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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA
TESE DE DOUTORADO
AVALIAÇÃO DE UM
AVALIAÇÃO DE UMAVALIAÇÃO DE UM
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAP PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAPIA
IA IA
IA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
COGNITIVO COMPORTAMENTAL COGNITIVO COMPORTAMENTAL
COGNITIVO COMPORTAMENTAL
PARA
PARAPARA
PARA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
MARILENE ZIMMER
Orientador: Paulo Silva Belmonte de Abreu
Porto Alegre
2006
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Milhares de livros grátis para download.
i
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA
TESE DE DOUTORADO
AVALIAÇÃO DE UM
AVALIAÇÃO DE UMAVALIAÇÃO DE UM
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAP PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAPI
II
IA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
A COGNITIVO COMPORTAMENTAL A COGNITIVO COMPORTAMENTAL
A COGNITIVO COMPORTAMENTAL
PARA
PARAPARA
PARA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, como
requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor.
MARILENE ZIMMER
Orientador: Paulo Silva Belmonte de Abreu
Porto Alegre
2006
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ii
Z72a Zimmer, Marilene
Avaliação de um programa de terapia cognitivo
comportamental para pacientes com esquizofrenia / Marilene
Zimmer ; orient. Paulo Silva Belmonte de Abreu. – 2006.
xvi, 165 f.
Tese (doutorado) - Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação
em Ciências Médicas: Psiquiatria, Porto Alegre, BR-RS, 2006.
1. Esquizofrenia 2. Terapia cognitiva 3. Reabilitação I.
Abreu, Paulo Silva Belmonte de II. Título.
NLM: WM 203
Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA
TESE DE DOUTORADO
MARILENE ZIMMER
AVALIAÇÃO DE
AVALIAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE
AVALIAÇÃO DE UM
UMUM
UM PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAP PROGRAMA DE TERAP
PROGRAMA DE TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
IA COGNITIVO COMPORTAMENTAL IA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
IA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
PARA
PARAPARA
PARA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Paulo Silva Belmonte de Abreu
Presidente
Profa. Dra. Lucia Helena Ceitlin
UFRGS
Prof. Dr. Miguel Abib Adad
FFFCMPA
Profa. Dr. Flávio Kapczinski
UFRGS
Profa. Dra. Clarissa Severino Gama
HCPA/Suplente
Porto Alegre
2006
iv
“A esperança me chama,
e eu salto a bordo
como se fosse a primeira viagem.
Se não conheço os mapas,
escolho o imprevisto:
qualquer sinal é um bom presságio.”
Lya Luft, 2005.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha Mãe por ter me ensinado a lutar por meus sonhos.
Ao Dinarte pelo carinho, paciência e companheirismo. Com suas palavras de incentivo
me faz ser uma pessoa melhor.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Silva Belmonte de Abreu, pela experiência
profissional, e tranqüilidade com que sempre vê o lado positivo de tudo e encontra soluções.
Grata pela oportunidade de realizar este trabalho.
À Eloísa, pela amizade, conselhos, horas de escuta, pelo auxílio não só com as
entrevistas dos pacientes, mas pelo cuidado que teve comigo quando eu mais precisei. Serei
eternamente grata!
À Adriana Duncan, pela dedicação, qualidade profissional, parceria. Com suas palavras
de incentivo aliviava a carga de minha jornada. Sem a tua ajuda este trabalho não teria sido
possível. Muito obrigada!
A Daniela Laitano pela incansável ajuda na coleta dos dados. Muito Obrigada!
Ao Grupo de Pesquisa do Prodesq, em especial a Maria Inês e a Clarissa Gama pelos
ensinamentos, apoio na organização dos grupos e pela prontidão em buscar soluções.
Obrigada!
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria da
UFRGS.
Aos colegas do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria da
UFRGS, em especial ao Alexei, a Carmen, a Lísia, a Clarissa, ao Jair e a Daniela, pela
amizade, apoio e pelos momentos de descontração.
Ao Vagner e à Emília sempre prontos a ajudar.
À equipe do CAPS do HCPA pela acolhida e disponibilização de espaço para as
entrevistas.
À Vânia e ao Mathias pela supervisão estatística.
vi
À Lúcia e à Ana pelos ensinamentos e traduções dos artigos em inglês. Obrigada pelo
carinho com que sempre me acolheram.
Às amigas Dulce, Rose, Clarissa, Carmen e Lísia, obrigada pelo incentivo, apoio e
amizade.
À Lídia Macedo, obrigada pelas experiências compartilhadas, pelo apoio e palavras de
carinho que sempre me incentivaram a seguir adiante.
Aos médicos Dr. Ivan Antonello, Dr. Cláudio Krahe e Dr. Mendel Rabin, pela
competência, profissionalismo e dedicação ao exercício da medicina.
A todos os pacientes que participaram desta pesquisa, pelo carinho, dedicação e
ensinamentos compartilhados. Obrigada!
À banca examinadora, por terem aceitado o convite, Lucia Ceitlin, Flavio Kapczinski,
Miguel Abib Adad e Clarissa Severino Gama.
vii
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS v
LISTA DE ABREVIATURAS ix
APRESENTAÇÃO x
RESUMO xiii
ABSTRACT xv
INTRODUÇÃO 1
I. REVISÃO DA LITERATURA
Ia. Epidemiologia da Esquizofrenia 2
Ib. Diferenças de gênero na esquizofrenia 3
Ic. Déficits cognitivos 4
Id. Sintomas e respostas a tratamento 5
Ie. Interações entre medicação e funcionamento cognitivo 8
If. Metodologia de intervenções na esquizofrenia aspectos críticos 9
Ig. Evidências sobre abordagens cognitivas e comportamentais na esquizofrenia 11
Ih. Evidências de estudos sobre o programa de Terapia Psicológica
Integrada para Esquizofrenia (IPT) 15
Ii. Seleção das etapas do programa IPT 18
II QUESTÕES DE PESQUISA 21
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23
ARTIGO 1 (Versão em Português) 28
ARTIGO 2 (Versão em Português) 36
ARTIGO 3 (Versão em Português) 65
ARTIGO 3 (Versão em Inglês) 89
III CONSIDERAÇÕES FINAIS 108
ANEXOS 116
viii
ANEXO 1 – Descrição completa das etapas do programa IPT 117
ANEXO 2 – Descrição das 12 sessões do IPT passo-a-passo 130
ANEXO 3 - Aprovação do Comitê de Ética 140
ANEXO 4– Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 141
ANEXO 5 – Protocolo Sócio-Demográfico 142
ANEXO 6 – GAF 143
ANEXO 7 – EAFSO 144
ANEXO 8 – MMSE e Span de Palavras 145
ANEXO 9 – EAS 146
ANEXO 10 WHOQOL-BREF 149
OUTROS 153
Revisão técnica da tradução do livro “Terapia Integrada para Esquizofrenia IPT” 154
Artigo publicado no livro “Prática Educativa em Medicina” 158
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
CV Comunicação Verbal
DC Diferenciação Cognitiva
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
EMT Emotional Mangement Training
ES Effect size
fCBT functional Cognitive Behavioral Therapy
FDA Food and Drug Administration
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
HS Habilidades Sociais
IPSS International Pilot Study of Schizophrenia
IPT Terapia Psicológica Integrada para esquizofrenia
KB Estratégias de coping de Meichenbaum
MATRICS Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia
NEDES Needs of Patients with Schizophrenia
NIMH National Institute of Mental Health
PE Psicoeducação
PRODESQ Programa de Esquizofrenia e Demência do HCPA
PS Percepção Social
RCT Randomized Controlled Trials
RP Resolução de Problemas
SP Sub-Programa
TC Terapia Cognitiva
TCC Terapia Cognitivo-Comportamental
Token Token Economy Program
WAF Vocacional, Residential e Recreational
x
APRESENTAÇÃO
A assistência ao paciente com esquizofrenia tem experimentado mudanças
significativas nos últimos anos. As pesquisas com neurolépticos trouxeram avanços
importantes no tratamento da esquizofrenia, principalmente através de um melhor controle
dos sintomas, diminuição de efeitos colaterais e redução da necessidade de internações.
Apesar destes avanços, encontrar o melhor tratamento para a esquizofrenia continua
sendo um desafio.
Sabe-se que a complexidade dos prejuízos causados por esta doença prejudica a
interação social, a capacidade de tolerância ao estresse, a capacidade de o indivíduo cuidar de
si mesmo e interagir com a família.
Um plano terapêutico global tem sido apontado como a melhor estratégia para o
tratamento de quadros crônicos como a esquizofrenia, com programas que contemplem
recursos e habilidades para integrar uma abordagem farmacológica com intervenções
psicológicas e sociais. Desta forma surge o desafio de organizar programas de atuação
terapêutica e de reabilitação que levem em conta as necessidades dos pacientes.
Considerando o exposto, o presente projeto se justifica pelos seguintes aspectos: (1)
ausência de programas estruturados de reabilitação psicossocial; (2) baixa padronização de
técnicas e intervenções de programas de tratamento oferecidos atualmente; (3) necessidade de
medir efeitos de mudança com intervenção psicossocial; (4) dificuldades para medir a eficácia
de tratamentos não estruturados; (5) evidência de efeito de programas de reabilitação na
melhora do funcionamento global e cognitivo de pacientes esquizofrênicos, utilizados em
outros centros. Os objetivos deste estudo são avaliar a diferença de efeito de um estudo
randomizado controlado com 12 sessões de treinamento cognitivo-comportamental do
Programa de Terapia Psicológica Integrada (IPT) comparado a tratamento usual (TU), quanto
aos índices de melhora sobre cognição, funcionamento social e qualidade de vida em
pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo.
A presente tese de Doutorado partiu do interesse em buscar conhecimentos sobre
técnicas de reabilitação psicossocial com base em evidências clínicas. Assim teve início este
projeto que visa estudar o efeito da adaptação do Programa de Terapia Psicológica Integrada
xi
para Esquizofrenia (IPT)
a
. Esta abordagem consiste de em um programa estruturado, com
utilização de técnicas cognitivo-comportamental com ampla evidência de resultados positivos
em estudos realizados na Europa e Estados Unidos, sem estudos publicados no Brasil.
Esta tese foi estruturada em forma de artigos publicados e/ ou submetidos para
publicação. A primeira parte da tese (Introdução) traz uma revisão da literatura a partir da
busca no PubMed, utilizando os seguintes descritores: “cognitive-behavioral and
schizophrenia”, “rehabilitation and schizophrenia”, “IPT and schizophrenia”, e “CBT and
schizophrenia”: resultando da busca deste último termo 424 artigos, após a utilização
consecutiva de critérios de limite este número foi reduzindo: ensaio clínico (94 artigos), todos
adultos com 19 anos ou mais (85 artigos), período entre 1995-2006 (até fevereiro – 79
artigos), veja resultados no quadro abaixo (extraído do site do PubMed):
Search Most Recent Queries Result
#13
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, English, Clinical Trial, Female, Humans
65
#12
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, English, Clinical Trial, Male, Humans
66
#11
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, Spanish, Clinical Trial, Humans
0
#10
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, Russian, Clinical Trial, Humans
0
#9
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, Japanese, Clinical Trial, Humans
1
#8
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, Italian, Clinical Trial, Humans
0
#7
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, German, Clinical Trial, Humans
5
#6
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, French, Clinical Trial, Humans
2
#5
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, English, Clinical Trial, Humans
70
#4
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Entrez Date from 1995/02/01 to
2006/02/28, Clinical Trial, Humans
79
#3
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: All Adult: 19+ years, Clinical Trial, Humans 85
#2
Search cbt AND schizophrenia Field: All Fields, Limits: Clinical Trial 94
#1
Search cbt AND schizophrenia 424
Outra busca realizada na mesma base de dados utilizando o descritor IPT and
schizophrenia, teve um resultado muito limitado, apenas 6 estudos, razão pela qual foi entrado
em contato com Roder, um dos principais autores do IPT, para obter informações sobre
publicações avaliando a utilização desta técnica. Desta forma foi possível ter acesso aos dados
de uma meta-análise recentemente publicada pelo autor e colaboradores, onde são descritos os
a
Roder V, Brenner HD, Hodel B, Kienzle. Terapia Integrada da Esquizofrenia. São Paulo: Ed. Lemos, 2002.
xii
resultados de 28 estudos sobre ensaio clínico randomizado com utilização do IPT em
pacientes com diagnóstico de esquizofrenia.
Na Introdução são discutidos os resultados de estudos considerando os aspectos
desde a epidemiologia da esquizofrenia, interações entre tratamentos farmacológicos e
psicossociais, bem como a discussão das principais abordagens de intervenções utilizadas nos
últimos anos. Após é feita uma revisão dos estudos sobre ensaios clínicos randomizados com
o IPT. Posteriormente, é apresentada uma breve descrição das etapas do IPT, com
fundamentação sobre a utilidade de cada uma. Por último é feita a descrição das etapas que
foram utilizadas no presente estudo, com justificativa da exclusão de algumas etapas da
versão completa do IPT, com o objetivo de viabilizar sua aplicação em uma amostra de
pacientes com esquizofrenia de três Centros no Sul do Brasil.
A segunda parte consiste da apresentação dos resultados desta pesquisa em forma de
artigos. Os resultados de um estudo naturalístico sobre a aplicação do IPT foram descritos no
primeiro artigo. A partir destes resultados, foi realizado outro estudo que consta de uma
análise qualitativa de conteúdo sobre as percepções dos pacientes que participaram de grupos
de treinamento com o IPT, com o objetivo de fundamentar a adaptação da técnica para a nossa
realidade, cujos resultados foram apresentados no segundo artigo. E o terceiro artigo traz os
resultados de um ensaio clínico controlado randomizado, sobre os efeitos de 12 sessões do
programa IPT aplicado em pacientes do Programa de Esquizofrenia e Demências do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre – Prodesq-HCPA, comparado a tratamento usual. Dois artigos
trazem a versão em português e o outro em inglês, com base nos critérios para publicação
exigidos por cada uma das revistas as quais foram publicados e/ ou submetidos.
E por último são apresentadas as considerações finais com base na revisão da literatura
e nos resultados dos estudos, que sintetizam os principais achados desta pesquisa.
xiii
RESUMO
Existem evidências de resultados positivos sobre a aplicação do Programa de Terapia
Psicológica Integrada para Esquizofrenia (IPT) em diferentes centros de países como
Alemanha, Suíça, Holanda, Espanha, Estados Unidos e Canadá, e ausência de estudos nesta
área no Brasil. Diante das descobertas das pesquisas sobre novos fármacos para esquizofrenia,
nos deparamos com a necessidade de encontrar técnicas adequadas que auxiliem na
diminuição dos prejuízos causados pela doença no funcionamento social destes pacientes.
Entretanto, diante da ausência de programas estruturados de reabilitação psicossocial surge a
necessidade de medir efeitos dos programas de terapia utilizados, cuja solicitação por parte de
pacientes e familiares tem aumentado gradativamente. Objetivos: O objetivo maior deste
estudo é testar o efeito do IPT em pacientes esquizofrênicos em um centro no Sul do Brasil.
Dentro do processo foram gerados objetivos específicos a partir da revisão da literatura e
coleta de dados, que deram origem a 3 artigos: Artigo 1. Estudo naturalístico de 3 anos da
utilização do IPT, Artigo 2. Determinar as variáveis do IPT associadas à percepção subjetiva
dos pacientes esquizofrênicos tratados com esta técnica em três diferentes Centros no Sul do
Brasil e Artigo 3. Avaliar a diferença de efeito sobre o funcionamento (cognitivo, social e
familiar) e percepção de qualidade a qualidade de vida de pacientes esquizofrênicos
submetidos a um ensaio clínico randomizado de uma intervenção de 12 sessões do Programa
IPT comparado com tratamento usual. Métodos: O primeiro estudo teve um desenho
naturalístico com avaliação retrospectiva, o segundo consistiu de análise qualitativa de
conteúdo e o terceiro foi um ensaio clínico randomizado. Em todos os estudos os pacientes
tinham diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, com idade entre 18 e 65
anos. O primeiro estudo foi realizado em uma instituição privada. O segundo, contou com
participantes de três diferentes centros (Instituto de Capacitação e Reorientação Ocupacional -
ICARO/ Porto Alegre, Centro de Atenção Psicossocial do HCPA/ Porto Alegre e Centro de
Atenção Psicossocial de Tubarão/ SC). E o terceiro estudo, foi realizado com pacientes do
Programa de Esquizofrenia e Demências (Prodesq) do HCPA. Resultados: De forma
xiv
abreviada, os resultados dos três estudos proporcionam evidências de efeito clínico positivo
do IPT em pacientes esquizofrênicos do Sul do Brasil, sendo que o IPT foi aplicado em
formato reduzido em 12 sessões. O artigo 1 teve como resultado a evidência de resposta
positiva em favor dos pacientes esquizofrênicos comparados com transtorno de humor bipolar
que participaram de um programa de reabilitação psicossocial de técnica cognitivo-
comportamental com base no IPT. O artigo 2 teve como resultado a percepção de adequação
do IPT com sugestão de retirada das seguintes etapas: do subprograma de Diferenciação
Cognitiva (sistemas conceituais verbais, hierarquias conceituais, sinônimos, antônimos,
definição de palavras, cartões com palavras, palavras com diferente significado segundo o
contexto) e do subprograma de Comunicação Verbal (repetição segundo o sentido de frases
auto-formuladas, pergunta auto-formulada com resposta, o grupo entrevista um dos
participantes e comunicação livre), com evidências obtidas a partir da análise qualitativa de
conteúdo das verbalizações dos pacientes em grupos de discussão, específicos. E, por último,
o artigo 3 apresenta resultados positivos do ensaio clínico randomizado em uma amostra de
56 pacientes com diagnóstico CID-10 de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo,
comparando resultados de funcionamento (social, familiar, cognitivo) e percepção de
qualidade de vida em 20 pacientes com 12 sessões do programa IPT mais tratamento usual e
36 pacientes somente com tratamento usual. Os resultados evidenciaram uma melhora
significativa no funcionamento cognitivo, social, relações familiares, adequação social e
qualidade de vida em favor dos 20 pacientes nas 12 sessões do IPT quando comparados com
36 pacientes que receberam tratamento usual. Conclusões: O efeito médio encontrado nestes
estudos parece corresponder aos achados encontrados em estudos de outros países (média de
tamanho de efeito=0,8). De acordo com os resultados deste estudo foi possível verificar que
uma intervenção de 12 semanas do IPT apresenta efeitos positivos nas áreas avaliadas,
quando comparado a tratamento usual. Assim, com base nesses achados fica indicada a
execução de estudos mais amplos, com maior tempo de segmento, com comparação com
outras técnicas, além da necessidade de difusão desta técnica, através de treinamento de
equipes da rede pública de saúde mental.
xv
ABSTRACT
There is evidence for positive results on the employment of the Integrated
Psychological Therapy Program (IPT) for schizophrenia from different areas of countries like
Germany, Switzerland, the Netherlands, Spain, the United States, and Canada, as well as a
noted absence of Brazil-performed studies in this area. After the discovery of research on
new pharmaceuticals for schizophrenia treatments we are faced with the need of finding
newer and more adequate techniques to help into the lessening of those disorder-caused
handicaps and flaws on the social behavior of such patients that are affected by this illness.
However, in the absence of standardized psychosocial rehabilitation programs, the need arises
for effect measuring of those therapy programs that are currently being employed, for which
the request by patients and their families has been progressively growing. GOALS: The main
target for this study is that of testing the IPT effects upon schizophrenic patients in a large
Southern Brazilian urban center. As part of the process specific objectives were generated, as
following a literature survey and data collection, the three of which all originated scientific
papers.
Paper #1 -- A three-year-long naturalistic study on the employment of IPT; paper #2 --
A determination of IPT variables associated with subjective perception by schizophrenic
patients treated by this technique in three different Southern Brazilian health centers; paper
#3 -- An assessment on effect differences upon cognitive, social, and family functioning, as
well as life quality perception among schizophrenic patients subjected to a randomized
clinical experiment consisting of 12-session IPT-program intervention as compared to the
usual treatment. METHODS: The first study underwent a retrospective-evaluation
naturalistic design; the second, employed qualitative content analysis, all the while the third
was a randomized clinical assay. In all the aforementioned studies, the patients had been
diagnosed as schizophrenia or schizoaffective disorder, while their age brackets ranged
between 18 and 65 years. The first study was performed in a private facility. The second
spanned participants from three different health centers, to wit, the Instituto de Capacitação e
xvi
Reorientação Ocupacional [Qualification and Occupational Rehabilitation Institute] - ICARO
- from Porto Alegre, Rio Grande do Sul state; the Centro de Atenção Psicossocial do
HCPA/Porto Alegre [the Porto Alegre Clinical Hospital Psychosocial Care Center] and
the Centro de Atenção Psicossocial de Tubarão [Tubarão Psychosocial Care Center] of
Tubarão, Santa Catarina state. And the third study was conducted with patients from the
HCPA's Programa de Esquizofrenia e Demências [Schizophrenia and Dementiae
Program] (Prodesq). RESULTS: In a succinct way, results from these three studies afforded
evidences of positive IPT clinical effect upon Southern Brazil schizophrenic patients,
allowing for a 12-session of IPT application. Paper #1 resulted into evidencing a more
positive response of schizophrenic patients as compared to those bearing bipolar humor
disorder, as refers to those subjects who participated in a psychosocial rehabilitation program
employing IPT-based cognitive-behavioral technique. Paper #2 resulted on a perception of
the adequacy of this treatment, along with a suggestion for the withdrawal of the following
steps: the Cognitive Differentiation Subprogram (conceptual verbal systems, conceptual
hierarchies, synonyms, antonyms, word definition, word cards, sorting of words bearing
different meanings according to their contexts) and the Verbal Communication Subprogram
(self-formulated sentence repeating according to their meaning, self-directed questioning with
pertinent replies, group interview of one of their participants, and free communication),
according to evidence gleaned from qualitative analysis of specific patient verbalization
contents within discussion groups. Finally, Paper #3 shows positive results for a randomized
clinical experiment within a universe of 56 patients diagnosed as CID-10 Schizophrenia or
Schizoaffective disorder, comparing their functioning (social, familiar, cognitive) results with
their own perception of their life quality in a universe of 20 patients given IPT-program
sessions plus the usual treatment as compared to a control group of 36 patients receiving only
the usual standard treatment. CONCLUSION: The mean effect found in these studies seems
to correspond with those findings reached to in other countries' studies (effect size average =
0.8). According to the studies' results it was rendered possible to verify that an IPT 12-week
intervention affords positive effects upon the assessed areas as in comparison to the usual
standard treatment. Therefore, grounded on these findings, the designing of further and
broader studies is suggested, into which more segment time and the comparison to other
techniques should be added as well as the need for wider diffusion of this technique is
indicated, which could be accomplished by means of the training of Mental Health public
network teams.
1
INTRODUÇÃO
O progressivo aumento das pesquisas sobre fatores biológicos, neurocognitivos e
emocionais em esquizofrenia, tem trazido à tona a necessidade de buscar novas técnicas de
tratamento.
Considerada uma das doenças mais incapacitantes, se reveste de um grau de
comprometimento singular entre o restante das doenças mentais, pelos prejuízos que causa ao
indivíduo e sua família. É uma doença mental crônica, complexa, que deteriora a capacidade
das pessoas para pensar, dominar suas emoções e relacionar-se com os demais. As
conseqüências comportamentais se expressam na forma de isolamento social, incapacidade
para desempenhar papéis, diminuição da resistência ao estresse, prejudicando assim a
qualidade de vida desses indivíduos.
Considerando estes aspectos, de acordo com Obiols
1,
torna-se necessário entender que a
esquizofrenia não é um mal moral, nem somente uma etiqueta social, concepções estas
compartilhadas tanto por indivíduos como por muitos familiares quando se deparam com o
problema.
As investigações atuais sobre esquizofrenia são muito amplas e se subdividem em
múltiplas áreas de conhecimento. A própria complexidade da doença, faz com que,
inevitavelmente, se utilizem termos de difícil compreensão e referências a técnicas
desconhecidas pelo leitor.
Como a esquizofrenia é um transtorno heterogêneo, com manifestação de vários perfis
de sintomas, escores de incapacidade e déficits cognitivos, uma revisão exaustiva deste tema
excederia os propósitos desta tese. Desta forma, não foi incluído um capítulo especial sobre a
causa e/ou etiologia da esquizofrenia por se considerar que não existem evidências de uma
causa única ou a causa, pois se sabe que este transtorno surge pela interação complexa, ao
longo de um curso temporal de múltiplos fatores causais: genéticos, infecciosos, traumáticos,
2
tóxicos, sociais, dentre outros. Estes fatores podem atuar isoladamente ou em conjunto,
provocando o que se denomina esquizofrenia.
Para facilitar a compreensão, procuramos introduzir alguns conceitos básicos sobre a
doença e serão discutidos mais especificamente os aspectos psicossociais da esquizofrenia.
Ia. Epidemiologia da Esquizofrenia
Mari e Leitão
2
em uma revisão sobre estudos epidemiológicos da esquizofrenia
encontraram uma prevalência estimada entre 0,5% a 1%, sendo que as estimativas sobre
incidência sugerem a ocorrência de aproximadamente quatro casos novos por ano para uma
população de 10.000 habitantes, proporção esta que pode ficar entre 1 a 7 casos para cada
10.000 habitantes, dependendo dos critérios de diagnóstico utilizados. Segundo os autores, as
estimativas de incidência e prevalência de casos de esquizofrenia no Brasil são compatíveis
com as observadas em outros países.
Uma extensa revisão de 461 estudos
3
revela evidências de diferenças entre homens e
mulheres com esquizofrenia, principalmente quanto aos aspectos de interações hormonais, de
neurodesenvolvimento e psicossociais. Homens parecem ter maior propensão de
neurodesenvovimento para esquizofrenia do que mulheres, apresentando maior
vulnerabilidade também para outros transtornos mentais, incluindo aprendizagem,
comunicação e transtornos do desenvolvimento.
Quanto à idade de início, casos novos raramente ocorrem antes da puberdade e acima de
50 anos, ocorrendo mais precocemente em homens, com média de idade de 25 anos e para as
mulheres com média de 30 anos.
Segundo Mari e Leitão
2
, as mulheres apresentam um curso mais brando, com melhor
prognóstico e melhor possibilidade de adaptação social. Em um estudo foi encontrado que um
início precoce da doença (antes dos 18 anos) parece ser um preditor de desfecho social
desfavorável em mulheres, mas não em homens
4
. Um estudo de Chaves e cols.
5
encontrou
melhor funcionamento em mulheres.
Os dados epidemiológicos revelam que não existem diferenças na prevalência da
esquizofrenia em relação ao gênero. Entretanto, com base na revisão de estudos, parece haver
uma predominância de homens nas pesquisas: sete estudos apresentaram uma prevalência de
70% de homens
6,7
e os estudos de Usall e cols.
4
evidenciaram uma prevalência de 63%.
A diferença de gênero em esquizofrenia tem apontado alguns fatores que parecem estar
associados com idade de início, funcionamento pré-mórbido, curso da doença e
3
funcionamento social. Segundo Usall e cols.
4
pesquisas epidemiológicas têm freqüentemente
apresentado resultados discrepantes com os encontrados em muitos estudos recentes, os quais
tem apresentado maior incidência e prevalência de esquizofrenia em homens.
De acordo com Leung e Chue
3
parece que as diferenças de gênero na esquizofrenia,
embora sejam apontadas em alguns estudos, na maioria tem sido negligenciada a evidência de
possíveis diferenças entre homens e mulheres.
De acordo com Mari e Leitão
2
dados de estudos multicêntricos sugerem que os
indivíduos de países menos desenvolvidos apresentam um prognóstico melhor na
esquizofrenia. No estudo multicêntrico International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS)
2
,
foi observado que a proporção de pacientes com curso grave nos países desenvolvidos foi
significativamente maior do que a verificada em pacientes de países menos desenvolvidos. O
curso foi melhor quando se utilizaram critérios de diagnóstico mais abrangentes (46,5%
apresentaram melhora) e pior para critérios mais restritos (27,3% melhoraram). A partir dos
anos 50, houve uma melhora no prognóstico da esquizofrenia (48,5% apresentaram melhora),
entretanto, na última década analisada pelo estudo, houve um declínio na melhora para apenas
36,4%, provavelmente refletindo a utilização de critérios mais restritos nos últimos anos.
Ib. Diferenças de gênero em esquizofrenia
Embora as pesquisas epidemiológicas refiram que não há diferença quanto à incidência
e prevalência da esquizofrenia, os achados de estudos recentes contrariam esta afirmação,
visto que há uma marcada predominância de homens nos estudos. A diferença de gênero
(sexo masculino e sexo feminino) em esquizofrenia tem recebido amplo suporte empírico com
respeito à idade de início, funcionamento pré-mórbido, curso da doença, transmissão familiar
e fatores neurobiológicos
3,5
.
Em um estudo multicêntrico, Needs of Patients with Schizophrenia (NEDES), realizado
em cinco centros na Espanha
4
, 200 pacientes ambulatoriais foram seguidos por 2 anos, para
avaliar a influência do gênero e outras variáveis preditoras do funcionamento social,
utilizando modelo de análise separado para homens e mulheres, comparando dados basais
com os observados após 2 anos de seguimento. Não foi encontrada diferença significativa
para sintomatologia, mas o funcionamento social foi melhor nas mulheres. O gênero foi
significante preditor para funcionamento ocupacional e autocuidado. De acordo com os
autores, estes achados podem ser explicados pelas diferenças em expectativas de papel social
entre os sexos, visto que um início precoce não é comum em mulheres, mas também porque
4
um início tardio da doença permite às mulheres melhor desenvolvimento de habilidades
sociais. Os achados sugerem que, alguns fatores associados com o sexo feminino podem
ajudar a proteger contra uma forma mais severa de esquizofrenia ou evitar alterações quanto
ao funcionamento social. Estas diferenças encontradas entre gênero demonstram a influência
tanto de causas biológicas como psicossociais, o que indica provavelmente a existência de
fatores protetores em mulheres, como uma distinta expectativa em relação ao papel social que
é atribuído a cada um. Neste estudo, os achados também sugerem que o funcionamento social
parece ser influenciado por outras diferentes variáveis, tais como: a associação entre a idade
de início e sintomas negativos foi mais significativa nas mulheres, enquanto em homens, a
associação entre os fatores mais significativos foram duração da doença, sintomas negativos e
positivos.
Na revisão da literatura os estudos mostram que geralmente os homens representam de
70% a 80% das amostras
4,6,7
, sendo que os homens apresentam pior funcionamento,
apresentando significativa diferença nos resultados das avaliações de funcionamento social e
global
4
. Isto sugere que os homens tem pobreza no funcionamento social antes de seu
primeiro episódio de esquizofrenia, evidenciando que tal funcionamento pobre não foi
relatado somente em função do início da doença.
Evidências sugerem que muitos indivíduos tiveram os sintomas antes do
desenvolvimento de uma gama de habilidades necessárias para o funcionamento adulto.
Pessoas que desenvolveram sintomas na sua adolescência tardia e antes dos vinte anos podem
não ter conseguido completar com sucesso sua educação, adquirido alguma habilidade
vocacional, vivido independentemente, ou desenvolvido satisfatoriamente relações amorosas
8
.
Ic. Déficits cognitivos
De acordo com a literatura atual, existem claras evidências de que os déficits
cognitivos são uma das principais áreas de investigação sobre a esquizofrenia.
O conceito de déficit em esquizofrenia foi introduzido, segundo Galderisi e cols.
9
, para
identificar subgrupos relativamente homogêneos de pacientes caracterizados pela presença de
sintomas negativos persistentes, tais como afeto embotado, pobreza de discurso, diminuição
de interesses, falta de objetivos e pobreza no funcionamento social. A maioria dos estudos
avalia aspectos cognitivos e sua interação com idade de início da doença, medicação, déficits
de funcionamento social e ocupacional, sintomas positivos e negativos, entre outros,
5
comparando com controles com e sem a doença, bem como avalia sua interação com vários
tipos de abordagens de tratamentos, tanto medicamentosa como de intervenções psicossociais.
Em vários estudos de primeiro episódio, os pacientes mostraram prejuízo cognitivo
equivalente aos prejuízos daqueles que têm estado doente por vários anos, particularmente na
área de memória. Estes prejuízos não parecem ser um efeito da medicação.
Existem várias associações significativas entre sintomas negativos e funcionamento
cognitivo
10
. Contudo, alguns achados sugerem
9
que a associação entre déficits e pobreza pré-
mórbida de ajustamento não é devido à presença de sintomas negativos, mas que poderiam
estar associados com o início precoce do processo da doença.
Estudos de indivíduos com risco para desenvolver esquizofrenia demonstraram que o
prejuízo cognitivo é detectável antes do primeiro episódio. Em uma coorte de 5.362 pessoas
nascidas entre 3 e 9 de março de 1946 na Inglaterra, Jones e colaboradores
11
seguiram estes
indivíduos avaliando o desenvolvimento cognitivo e social por muitos anos. A média dos
escores obtidos nos testes, em geral, foi mais baixas naqueles que desenvolveram
esquizofrenia do que os que não desenvolveram a doença. Entre as idades de 2 e 15 anos,
problemas com a fala foram mais freqüentes em casos do que em controles. Nos testes
educacionais para as idades de 8, 11 e 15 anos os déficits foram maiores nas áreas verbal, não-
verbal e habilidades matemáticas.
Um outro estudo de seguimento também revelou evidências de problemas de linguagem
e de habilidades aritméticas na idade entre 7 e 11 anos em crianças que posteriormente
desenvolveram esquizofrenia
12
.
Tipos específicos de déficits cognitivos podem ser detectados no início da adolescência
antes da manifestação da doença. Estes déficits aparentemente progridem na adolescência,
embora não estejam claros os aspectos relacionados ao declínio cognitivo após a manifestação
da doença, o que difere entre os casos
13,14
.
Id. Sintomas e respostas a tratamento
Muitos estudos referem encontrar associação entre sintomas positivos, negativos e
funcionamento cognitivo e social. Alguns achados sugerem que sintomas têm pequeno efeito
sobre atividades de vida diária
15
, outros que funções cognitivas têm maior poder preditivo
nesta função. Algumas pesquisas encontraram evidência de associação, somente entre
sintomas negativos.
6
Existem vários estudos examinando as relações de funcionamento de adaptação com
prejuízo cognitivo e sintomatologia
16,17
. Muitas pesquisas utilizando abordagem cognitivo-
comportamental encontram efeito positivo de redução sintomas.
No estudo de Addington e cols.
10
, não foi encontrada associação entre cognição e
sintomas positivos, mas entre sintomas negativos. Redução significativa de sintomas
psicóticos em geral e severidade de delírios foram encontradas por Temple e Ho
18
, cujos
achados sugerem que a terapia cognitivo-comportamental foi associada com grande redução
na severidade dos sintomas psicóticos e com melhora no funcionamento adaptativo.
Uma meta-análise indicou que terapia a cognitiva tem efeito significativo sobre a
melhora de pacientes com esquizofrenia que experimentam sintomas psicóticos persistentes
19
.
Outro estudo sugere vantagem de terapia cognitivo-comportamental (neste estudo
denominada de fCBT – functional Cognitive Behavioral Therapy) sobre psicoeducação na
redução de sintomas positivos, particularmente alucinações auditivas
20
.
Em uma recente e extensa revisão de estudos que avaliaram melhora de sintomas e
funcionamento cognitivo, Bell e Michara
21
referem que existe uma ampla variedade de
definições e diferentes medidas de neurocognição para diferentes amostras. Mas ainda não se
sabe com segurança se existe uma interação entre sintomas negativos e déficits em
neurocognição ou se os processos envolvidos são relativamente independentes da doença.
A maioria destes estudos trata sobre avaliação de efetividade de psicofármacos
comparada com outra intervenção. Estes autores realizaram um estudo com 267 pacientes
ambulatoriais para avaliar um programa de reabilitação cognitiva após 6 meses. Os resultados
mostraram uma modesta relação entre sintomas negativos e variáveis neuropsicológicas. Isto,
segundo os autores, evidencia que os sintomas negativos não são, diretamente, a causa dos
danos cognitivos ou vice-versa, pois eles não se modificam necessariamente juntos. Os
autores sugerem que, provavelmente, as intervenções dirigidas aos sintomas negativos não
modificam o desempenho neurocognitivo e as que são dirigidas aos déficits neurocognitivos
podem não trazer mudanças aos sintomas negativos.
Gold
19
aponta que déficits cognitivos e manifestação de sintomas necessitam de
enfoques terapêuticos diferentes, pois considera quatro diferenças básicas entre déficits
cognitivos e sintomas: (1) curso de desenvolvimento, (2) resposta à medicação antipsicótica,
(3) baixa correlação entre estes fatores e (4) déficits cognitivos podem ser fatores de risco
para o desenvolvimento de esquizofrenia.
7
Na busca pelo melhor tratamento, esforços estão sendo feitos na tentativa de
classificar os pacientes em termos de especificidade de sintomas e extensão do prejuízo
cognitivo
16
, como o estabelecimento da MATRICS (Measurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia – National Institute of Mental Health - NIMH)
22-24
. A
MATRICS, projeto liderado pelo NIMH, consistiu, até o momento, de 6 conferências, 5
comitês, com a participação de 250 pessoas, entre elas pesquisadores, representantes das
indústrias, do NIMH, Food and Drug Administration (FDA) e representantes de usuários.
Diante do crescimento de publicações a respeito da avaliação de tratamentos para
esquizofrenia, vem crescendo a variedade de critérios utilizados para avaliar estes estudos.
Freqüentemente as avaliações de tratamento utilizadas não são muito claras ou apropriadas.
Diante da necessidade de padronizar diretrizes de investigações, o projeto MATRICS, de
acordo com os autores, tem por objetivo gerar recomendações para estudos com humanos e
animais. Em um grupo de discussão realizado em abril de 2003, ocorreu a primeira reunião
para discussão da inclusão ou não do domínio sobre cognição no projeto MATRICS. Neste
mesmo grupo foram sugeridos 3 protocolos: (1) pesquisa de curto prazo (entre 3-5 anos) para
estudos humanos, (2) pesquisa de longo prazo (entre 5-10 anos) com humanos e (3) um
protocolo para modelos de pesquisa com animais, além de uma discussão sobre definições do
termo cognição. Considerando a cognição um dos aspectos centrais dos estudos sobre
esquizofrenia, esta área foi considerada um dos 7 domínios representados pela MATRICS –
Consensus Cognitive Battery para ensaio clínico em esquizofrenia. Os termos, definições e
subdomínios de cognição social, usados em pesquisa em esquizofrenia variam muito, o que
dificulta as comunicações nesse campo, tornando difícil fazer comparações diretas entre os
achados
23
.
Existem muitos estudos examinando as relações de funcionamento de adaptação com
prejuízo cognitivo e sintomatologia
16,17
.
Esforços continuam sendo feitos na tentativa de classificar os pacientes em termos de
especificidade de sintomas e extensão do prejuízo cognitivo. Os resultados dos estudos são
variáveis
16
. A relação entre função social adaptativa, sintomatologia e déficits cognitivos,
como cita o autor, é um importante campo de pesquisa e necessita mais investigação.
Avaliação de incapacidade de forma compreensiva deveria incluir uma ampla gama de
domínios de vida, os quais são necessários para o entendimento da influência de sintomas e
déficits cognitivos na vida do paciente com esquizofrenia. Em um estudo comparando 60
8
indivíduos com esquizofrenia a 30 controles saudáveis
16
, foi avaliada a relação entre funções
neurocognitivas e grau de incapacidade, não encontrando diferenças significativas.
Em um estudo recente de revisão
25
os achados sugerem vários temas importantes,
destacando que existem, principalmente, duas correntes muito diferentes quanto a déficits
cognitivos e idade dos indivíduos com esquizofrenia. A maioria dos estudos inclui indivíduos
entre 10 e 65 anos de idade, mas os resultados são estratificados por faixa etária como adulto-
jovem, meia-idade e indivíduos mais velhos, sendo que existem sólidas evidências de que os
prejuízos aumentam com o passar do tempo.
Em outro estudo
26
, foram avaliados dois grupos com seguimentos de 1 e 4 anos e
identificaram que os indivíduos com esquizofrenia sofrem de déficits de percepção visual,
organização, percepção espacial e orientação. Resultados similares foram encontrado por Lee
e Cheung
3
, evidenciando que estes déficits se agravam com o tempo.
Ie. Interações entre medicação e funcionamento cognitivo
Existem sólidas evidências dos benefícios da introdução do tratamento com
antipsicóticos em esquizofrenia. A maioria refere significativo declínio na severidade dos
sintomas
18,27
, sendo que investigações para desenvolvimento de novos fármacos representam
a maioria das publicações.
Muitos estudos controlados, comparando antipsicóticos de segunda geração e
convencional, têm focado o tratamento agudo da esquizofrenia
28
. Entretanto, existentem
muitas divergências na literatura quanto aos benefícios dos diferentes antipsicóticos
comparados nos estudos
29
.
Uma das razões desta discrepância pode ser devido aos diferentes tipos de populações
de esquizofrênicos envolvidos nas pesquisas
30
. Por outro lado, como destacam Bustillo e
cols.
31
, sintomas persistentes, após um adequado ensaio com um agente antipsicótico,
geralmente predizem menor resposta a outros medicamentos.
O estudo de Marder e cols.
28
comparou desfecho de sintomas, efeitos colaterais e
ajustamento social em pacientes ambulatoriais estáveis que receberam 2 anos de tratamento
de manutenção com risperidona ou haloperidol, comparados com dois tipos de intervenção
adicional: (1) In Vivo Amplified Skills Training - uma intervenção manualizada que, segundo
os autores, consiste de módulos de treinamento comportamental de habilidades de manejo da
medicação, solução de problemas sociais, e um administrador de caso para promover o
encorajamento do uso dessas habilidades aprendidas, na comunidade; (2) e outra com
9
treinamento de habilidades padrão
30
. Dos 63 indivíduos, que iniciaram o estudo, somente 29
completaram os 2 anos das intervenções randomizadas. Os resultaram mostraram que os
indivíduos tratados com risperidona tiveram índices mais altos de melhora de sintomas de
ansiedade e depressão, mas não de sintomas negativos. Os indivíduos, que receberam o
treinamento manualizado de habilidades apresentaram melhores índices de ajustamento
social, comparado com os que receberam treinamento de habilidades padrão. Os autores
sugerem que a risperidona facilitou a participação em tratamento psicossocial como
apresentado neste estudo.
Estudos de comparação de efeitos entre antipsicóticos convencionais e antipsicóticos
atípicos têm mostrado um impacto limitado nos déficits neuropsicológicos e cognitivos,
provavelmente devido ao grande número de efeitos colaterais
32
.
Em um ensaio clínico comparando pacientes medicados com não medicados, Daban e
cols.
32
investigaram a influência dos antipsicóticos no funcionamento cognitivo, em uma
população de pacientes com esquizofrenia de início recente, mas não encontraram diferença
significativa entre os dois grupos quanto a performance de tarefas cognitivas.
If. Metodologia de intervenções na esquizofrenia – aspectos críticos
A avaliação de um tratamento específico é mais completa quando os dados deste são
comparados com os de outro tipo de intervenção
33
.
A seguir serão apresentados os estudos que apreciaram criticamente as características
dos ensaios clínicos publicados recentemente sobre intervenções na esquizofrenia.
Gilbody e cols.
34
realizaram uma busca de publicações sobre ensaios clínicos
randomizados em esquizofrenia, através das publicações da base de dados Cochrane. Nesta
busca eles identificaram que, a maioria (86%) dos ensaios clínicos é realizada para testar a
eficácia de novos medicamentos, 97% das publicações eram em inglês, e destas 43% foram
realizadas na da América do Norte, 37% na Europa e 8% nos outros continentes. A maioria
dos estudos foi realizada com homens, sendo que a presença de mulheres é menos comum.
Existem critérios muito específicos para a inclusão de indivíduos nos estudos, como
diagnóstico estritamente de esquizofrenia (DSM ou CID), não é aceita a co-existência de
outros transtornos, problemas por abuso de substâncias e pensamentos de auto-agressão. Estes
autores encontraram a citação de 640 escalas psicométricas variando de complexidade, das
quais muitas medem freqüência e severidade de sintomas, sendo que, a maioria, foi criada
para a proposta do próprio estudo, sem a obtenção de validade e confiabilidade. Segundo os
10
autores, 1 em cada 3 ensaios inventou uma nova escala que não foi publicada previamente. Os
ensaios são geralmente de curto prazo, onde metade teve duração inferior a 6 semanas, sendo
encontrado que somente a quinta parte apresentou duração maior que 6 meses. Os autores
referem ainda que o uso de critérios restritos possa assegurar boa homogeneidade entre o
grupo de pessoas recrutadas, mas que as observações destas pessoas podem ter limitada
generalização.
Em uma meta-análise comparando o tamanho de efeito (effect size) de estudos sobre
terapia cognitiva (TC) na esquizofrenia, Gould et al
6
demonstram que a crescente aceleração
de pesquisas nesta área tem gerado uma série de questionamentos, desde a efetividade destas
técnicas para psicoses, bem como a questão dos problemas metodológicos dos estudos. Nesta
meta-análise, os autores selecionaram estudos de TC em esquizofrenia, que utilizaram grupo
controle, critérios de diagnóstico pelo DSM, e cujas medidas foram diminuição de sintomas e
modificação de crenças disfuncionais. Dos 25 artigos identificados, inicialmente, 18 foram
excluídos por que não preencheram os critérios estipulados. Entre os 7 estudos selecionados, a
maioria das amostras era composta por homens (70%), mas não encontraram evidências de
influência deste fator quanto a diferenças significativas em relação ao tamanho de efeito sobre
os achados. Em 6 destes estudos, a aplicação de TC foi individual e a média do número de
sessões foi de 13,6 sessões, mas não foram encontradas diferenças significativas em relação
ao tempo de tratamento e à mudança de sintomas. De acordo com os autores, os achados
sugerem que TC representa uma intervenção efetiva para o manejo dos sintomas estressantes
da esquizofrenia, cujas evidências demonstram que os resultados do efeito em longo prazo
parecem ser robustos.
Bustillo e cols
31
, em uma extensa revisão sobre intervenções psicossociais entre o
período de 1966 e março de 2000, destacam como novas duas modalidades de tratamento:
programas de suporte de emprego e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Os autores
encontraram na literatura várias intervenções descrevendo resultados positivos com sucesso,
principalmente para: terapia familiar e tratamento assertivo comunitário para prevenção de
recaída e re-hospitalização, treinamento em habilidades sociais para aprendizagem específica
de comportamento social, programa de suporte para obter emprego competitivo e terapia
cognitivo-comportamental para redução de alucinações auditivas. Sugerem que estes
resultados tendem a ser específicos e não abrangem as áreas secundárias de prejuízos
causados pela esquizofrenia, embora, segundo os autores, parece que para os objetivos destas
intervenções, a ausência de efeito sobre outras medidas não representa uma séria limitação.
11
Referem que TCC, com redução do sofrimento associado a sintomas psicóticos, é um
resultado altamente desejável, especialmente quando outros tratamentos têm falhado, e que a
demonstração direta do uso de aprendizagem de habilidades na comunidade é um desafio
metodológico que, segundo os autores, ainda precisa ser alcançado. Os autores destacam
ainda que, embora os estudos geralmente revelem vantagem sobre intervenções breves, em
termos de resultados principais apresentados, pouco se sabe a respeito da especificidade dos
vários tratamentos
31
.
Furukawa
35
, em uma carta ao editor, da mesma revista, faz críticas a este artigo citado
anteriormente, questionando a metodologia, referindo que falharam em não ter citado outros
estudos e aponta algumas contradições. Entretanto, o autor afirma que parecem importantes os
comentários feitos por Bustillo e colaboradores, pois na discussão apresentam uma série de
recomendações que deveriam ser observadas em futuras pesquisas, como já foi citado
anteriormente.
Ig. Evidências sobre abordagens cognitivas e comportamentais na
esquizofrenia
A reabilitação psicossocial em esquizofrenia envolve a utilização de intervenções para
ajudar pessoas com este transtorno a melhorar o nível de independência no funcionamento,
capacidade para lidar com sintomas, e melhora o nível de satisfação com a vida. Segundo uma
revisão de Glynn
30
as pesquisas sobre os novos antipsicóticos têm demonstrado, além da sua
efetividade em relação à diminuição de efeitos colaterais e melhor tolerabilidade, um aumento
da adequação das condições dos pacientes para participarem de programas de reabilitação
psicossocial. Em uma recente revisão da literatura, esta autora discute vários tipos de
intervenções, relacionando estas abordagens com a reabilitação psicossocial. Destaca as
intervenções familiares, TCC, treinamento em habilidades sociais, terapia psicodinâmica,
farmacoterapia e reabilitação vocacional. A autora é otimista em relação às novas estratégias
utilizadas por clínicos em reabilitação psicossocial e à utilização de manuais pelos
investigadores, dizendo: “Ajudar um indivíduo com esquizofrenia em direção a simples
controle de sintomas positivos e redução de recaídas fazendo a vida valer a pena ser vivida é
domínio da reabilitação psicossocial”.
Uma meta-análise
36
sobre programas de reabilitação cognitiva em esquizofrenia
avaliando 12 estudos encontrou um tamanho de efeito de 0,45, favorecendo estratégias de
aprendizagem. Neste estudo foram selecionadas as investigações que utilizaram prática de
12
habilidades cognitivas, aprendizagem ou reabilitação cognitiva, tanto aplicada em grupos
como individualmente, sempre comparadas a tratamento usual, e não com outra intervenção.
Segundo os autores a comparação entre diferentes estudos torna-se difícil devido à natureza
dos controles e tipos de intervenções aplicadas. Entre os achados, não foi encontrada
diferença significativa para tamanho de efeito sobre o tempo de duração do tratamento, com
média de número de sessões entre 7,7 e 33,0.
As intervenções psicossociais, terapia cognitiva, terapia cognitivo-comportamental,
treinamento de habilidades sociais, treinamento para solução de problemas, estão entre as
mais citadas na literatura. Embora os novos antipsicóticos venham favorecendo um novo
padrão de cuidados, permitindo em longo prazo melhor aderência e engajamento no
tratamento farmacológico, diminuição do índice de recaídas, para muitos indivíduos ainda é
insuficiente, necessitando de abordagens comportamentais, psicossociais, de re-orientação e
de aprendizagem de novas habilidades
7,8,16,17,28,29,31,37,38-41
.
Muitos estudos sobre terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia têm
utilizado novas estratégias como um plus para o tratamento
7,18,20,27,28,30,37,40
. Estas abordagens
têm focado o treinamento de habilidades para melhorar a adaptação do funcionamento social,
manejo com medicação, controle de sintomas, autocuidado, e com administração de
estratégias conduzidas por profissionais in vivo, ou seja, diretamente com pacientes em
contato com situações na comunidade, para o encorajamento e apoio para a generalização das
habilidades aprendidas. A maioria dos estudos mostra evidências de que estas novas
abordagens apresentam efeitos de melhora mais robustos do que o treinamento padrão.
Em outro estudo
30
foi utilizado um treinamento de habilidades sociais com reforço e
encorajamento para utilização destas habilidades aprendidas (In Vivo Ampliefied Skills
Training), comparado com treinamento de habilidades sociais padrão, sendo que os pacientes
recebiam também medicação antipsicótica (haloperidol ou risperidona), cujos resultados
foram apresentados em outro estudo
28
.
Uma das principais questões estudadas atualmente se refere à generalização das
habilidades aprendidas durante intervenções psicossociais. Segundo os autores, existem
muitos fatores que impedem a utilização na vida prática destas habilidades aprendidas, desde
obstáculos derivados dos sintomas, prejuízos neurocognitivos, bem como os relatados como
falta de oportunidades ambientais, falta de encorajamento e apoio, tanto da comunidade como
dos familiares ou cuidadores. A generalização das habilidades aprendidas com o uso de
orientações baseadas em observação clínica foi ampliada quando facilitada pelo
13
acompanhamento do terapeuta, com técnicas de reforço para aumentar as oportunidades e
encorajamento para aplicação dessas habilidades na vida diária. Os autores sugerem que é
provável que o treinamento em habilidades sociais, ampliado por esta modalidade de
intervenção in vivo pode ter melhores resultados se os procedimentos forem combinados com
programas sistemáticos e estruturados de intervenções para familiares e outro sistema natural
de apoio dos pacientes.
Em outro estudo foi avaliado um treinamento cognitivo - Compensatory Strategies to
Enhance Adaptative Functioning
7
, que consiste em um tratamento psicossocial designado
para melhorar adaptação funcional pelo uso de estratégias compensatórias em casa e no
ambiente de trabalho, para contornar os déficits cognitivos associados com esquizofrenia.
Foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, quanto a sintomas, motivação e
funcionamento global, e índice de recaídas. Todos os pacientes do treinamento cognitivo de
adaptação tiveram índice mais alto de melhora, comparados com os outros grupos. Apesar das
limitações mencionadas pelos autores, os resultados deste estudo sugerem que a utilização de
estratégias compensatórias pode aumentar o repertório de intervenções para ajudar pacientes
com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo na melhora do funcionamento social e
satisfação com a vida.
Em outro estudo foi encontrado um significativo declínio na severidade geral de
sintomas e melhora no funcionamento adaptativo nas seguintes áreas: trabalho, satisfação com
a vida e funcionamento em casa
18
.
Tarrier et al
38
em um ensaio clínico com abordagem mais intensiva que os comumente
usados, combinou treinamento de habilidades de solução de problemas para prevenção de
recaídas - Intensive cognitive behavior therapy plus routine care. Os dados sugerem que
existe uma considerável variação em como os pacientes respondem ao tratamento, o qual
coincide entre os grupos, considerando a natureza e severidade da esquizofrenia. Os autores
destacam que terapia cognitivo-comportamental usada como tratamento coadjuvante para
esquizofrenia crônica pode resultar em benefícios em curto prazo.
Esse modelo também foi utilizado em outro estudo em combinação com estratégias de
auto-estima, focando o tratamento de alucinações auditivas e delírios, sintomas de depressão e
ansiedade, prevenção de recaídas e solução de problemas associados com aderência ao
tratamento
42
. Essa intervenção foi comparada a outro grupo que recebeu Psicoeducação, que
incluiu demonstração da melhora no seguimento da medicação e índices de re-hospitalização
14
de pacientes. Os resultados no follow-up de 12 meses após o início do tratamento foram
menores do que os encontrados aos 6 meses após o término da intervenção.
Existe uma variação entre os estudos quanto à aplicação das intervenções em grupo ou
individual. Em uma avaliação de TCC
27
comparada com tratamento usual enriquecido com
manejo psiquiátrico compreensivo sobre medicação e manejo de caso clínico, que tinha como
objetivos principais incrementar a independência e reduzir a utilização dos serviços de saúde
mental, a intervenção foi aplicada individualmente. Os resultados foram: diminuição dos
sintomas positivos e negativos, que, segundo os autores, foi devido à aplicação das estratégias
do treinamento cognitivo-comportamental utilizadas, sugerindo que os efeitos na diminuição
nos sintomas não podem ser atribuídos somente ao efeito de medicação.
Um estudo de TCC comparada com um manual baseado no programa
psicoeducacional, foi denominada de fCBT – functional Cognitive Behavioral Therapy
20
. Este
treinamento consiste de uma nova proposta de TCC, com instruções baseadas em um manual
para sintomas psicóticos residuais, priorizando somente sintomas que interferem no progresso
de metas de funcionamento e incremento da motivação dos indivíduos para aprender manejo
de redução dos sintomas. O objetivo deste estudo foi avaliar se fCBT tem um maior impacto
nos sintomas e funcionamento que psicoeducação (PE). Os resultados foram redução das
vozes associada com o aumento do funcionamento na performance de independência e
recreação, para o grupo fCBT. Entretanto não foram encontradas diferenças significativas
entre os grupos quanto a redução dos sintomas, sugerindo que não houve vantagens de fCBT
sobre PE. Segundo os autores, contrariamente as expectativas, fCBT não melhorou
significativamente o funcionamento social, embora houvesse uma relação entre diminuição de
alucinações auditivas para os que receberam fCBT
20
.
A integração de técnicas bem estruturadas, com base em intervenções validadas
empiricamente como terapia cognitivo-comportamental e treinamento de habilidades sociais,
pode melhorar potencialmente o funcionamento, diminuindo rigidez e vulnerabilidades
cognitivas, melhorar habilidades individuais para lidar com estressores e melhorar a aderência
ao tratamento. Novas pesquisas com utilização de abordagem cognitivo-comportamental
devem ser dirigidas para pacientes de meia-idade com esquizofrenia, visto que os estudos
mais recentes geralmente são realizados com pacientes mais jovens
37-43
.
15
Ih. Evidências de estudos sobre o programa de Terapia Psicológica Integrada
para esquizofrenia (Integrated Psychological Therapy - IPT)
São evidentes os benefícios do tratamento com neurolépticos em episódios agudos e
na estabilização dos sintomas para evitarem recaídas em pessoas que sofrem de esquizofrenia,
como citados anteriormente. Entretanto, os medicamentos não ajudam os indivíduos a
melhorar a percepção de si mesmos, a compreender seus problemas, a ter um comportamento
social adaptado ou conseguir enfrentar adequadamente as situações da vida diária, nem
mesmo as de autocuidado.
Para melhor atender esses indivíduos, é necessária a combinação de tratamento com
neurolépticos e intervenções psicossoais para obter melhores resultados de qualidade de vida.
Os resultados das pesquisas mostram que a terapia cognitivo-comportamental traz bons
resultados de melhora do funcionamento social e diminuição de sintomas psicóticos
persistentes, sendo que nos últimos anos, excelentes estudos têm sido publicados sobre
avaliação de TCC. Estas revisões diferem em número de dimensões, incluindo duração da
intervenção, número de sessões, comparação de tratamentos, e desfechos após o tratamento e
resultados de seguimento
44
.
Segundo Roder e cols
45
os programas de intervenção psicossocial, empregados de
maneira isolada, dificilmente contribuem para um aumento significativo do nível de
funcionamento social do indivíduo, já que o que é aprendido só pode ser generalizado
parcialmente para a multiplicidade de exigências da vida real. Ainda que a necessidade de
uma interação dinâmica entre as intervenções terapêuticas biológicas, psicológicas e sociais
tenha cada vez mais aceitação, existem lacunas, inclusive em programas de tratamento
extensos e meticulosamente planejados. Segundo os autores até agora, nas diferentes terapias
praticamente não se prestou atenção aos processos mediadores entre disfunções
neuroquímicas e sintomas comportamentais. Na esquizofrenia, entre os processos
intermediários ou mediadores, estão afetados principalmente os processos da atenção e da
percepção, assim como de reconhecimento, integração e transformação de estímulos externos
e internos estão reunidos sob o conceito de cognição.
A revisão de resultados de pesquisas, com pacientes esquizofrênicos mostra que a
situação atual da reabilitação dos pacientes esquizofrênicos, em geral, ainda é insatisfatória.
Existe uma escassez na pesquisa desses problemas e uma carência de estudos bem controlados
para avaliar a eficácia de intervenções. Estas, na maioria dos ensaios não são claras e não
16
incluem métodos eficazes de terapia de comportamento cognitivo, o que dificulta a
generalização das habilidades aprendidas
45
.
Estudos demonstram que sujeitos tratados com IPT mostraram ganhos superiores,
quando comparados com controles, sugerindo que procedimentos que objetivam prejuízos
cognitivos causados pelo espectro da esquizofrenia melhoram a resposta dos pacientes na
reabilitação psiquiátrica padrão quanto ao domínio da competência social, ao menos em curto
prazo
46
.
Em uma recente meta-análise
47
foram revisados 28 estudos sobre a aplicação do IPT
no período de 1980 a 2003 (Tabela.1), totalizando 1.329 pacientes com esquizofrenia. Na
maioria dos estudos, foi encontrado tamanho de efeito favorável para o IPT quando
comparado a tratamento placebo ou cuidado padrão. Para esta meta-análise foram
selecionados estudos de alta qualidade, realizados em diferentes contextos, com pacientes
internados ou de ambulatório e outras condições. As áreas de funcionamento neurocognitivo,
comportamento social e de psicopatologia, foram avaliadas de diferentes formas (por peritos,
auto-relato, testes psicológicos). Existe evidência empírica apontando a superioridade de
intervenções cognitivo-comportamentais em comparação a outros tratamentos
psicoterapêuticos
33
.
De acordo com Muller e cols.
47
, as abordagens cognitivo-comportamentais podem ser
enquadradas seguindo 4 grandes grupos: (1) treinamento de habilidades sociais e resolução de
problemas (HS e RP); (2) reabilitação cognitiva e (3) terapia cognitivo-comportamental para
reduzir sintomas positivos persistentes (TCC); (4) abordagem psicoeducacional e terapia
familiar. Estudos de meta-análise têm validado a efetividade destas várias abordagens
6,25,33,36
,
sendo que a Terapia Psicológica Integrada (IPT)
45
tem como ponto forte na metodologia de
seus subprogramas o treinamento de habilidades sociais e resolução de problemas. A
aplicação de cada subprograma individual depende da orientação, recursos, diferentes
indicações para cada paciente, sendo que a seqüência mostrada na Figura 1 não é conclusiva,
podendo ser adaptada para cada caso. A heterogeneidade do padrão de aplicação do IPT nos
últimos 24 anos foi prioridade desta publicação. Tiveram especial interesse pelos estudos que
avaliaram o efeito global da terapia (definido como objetivo para todas as variáveis de
desfecho avaliadas) e que consideraram os três domínios de funcionamento de pacientes com
esquizofrenia (cognitivo, comportamento social e psicopatologia), sendo que também foram
considerados os moderadores de tipo de paciente, contexto e condições do local. Desta forma
foram selecionados somente aqueles estudos que preencheram os critérios de ensaio
17
controlado randomizado (RCT-randomized controlled trials), avaliação controlada de
medicação e avaliadores cegos. A média encontrada de duração de tratamento foi de 17,4
semanas ou 47,4 horas respectivamente. Em 92,8% dos estudos o principal terapeuta
envolvido foi um psicólogo e em 35,7% estudos foram psiquiatras treinados em IPT. A
superioridade do IPT mantida durante o pós-tratamento teve média de 8,1 meses.
Comparando estudos com pacientes internados ou exclusivamente ambulatoriais, foi
encontrada alta superioridade de significância dentro dos efeitos do IPT. Quando comparado
com o grupo controle, a alta superioridade do IPT foi somente demonstrada para pacientes
internados e a superioridade para pacientes ambulatoriais foi somente superficial marginal.
Durante a terapia com IPT em 4 estudos com pacientes internados foi encontrado um tamanho
de efeito maior que o encontrado nos pacientes ambulatoriais. De acordo com os achados
desta meta-análise o estado da doença não tem influenciado na eficácia do IPT. Em cada
estudo foi encontrada uma seleção diferente de subprogramas: onze estudos: 11 estudos
aplicaram Diferenciação Cognitiva, Percepção Social ou Comunicação Verbal (denominados
pelos autores de Subprograma Parte I – SP-parte I) e 5 estudos utilizaram somente
Habilidades Sociais e Resolução de Problemas Interpessoais (denominados de SP-parte II),
enquanto 9 estudos aplicaram o IPT completo. Todas as três variações mostram alta
significância global de efeitos na fase da terapia. SP-parte I mostrou forte peso de efeito no
domínio cognitivo e menor em comportamento social, quando comparados com aqueles que
receberam SP-parte II e IPT completo. Não foi encontrada correlação de efeito global quanto
à duração da terapia (expressa em semanas ou horas) e nem quanto à freqüência (expressa em
dias ou horas por semana). Por outro lado existe evidência de que um programa de terapia de
longa duração afeta favoravelmente a melhora na competência social. Os autores encontraram
um estudo que contraria este achado
47
, o qual mostrou pequena média de efeito (ES=.17) onde
foi aplicada somente uma sessão de terapia por semana. Müller e cols.
47
comentam que
geralmente só são publicados os estudos que mostraram resultados significativos. Na revisão
da literatura, as justificativas para a seleção de determinados subprogramas do IPT baseiam-se
em dois tipos de evidências: (1) dúvida quanto à possibilidade de generalização das tarefas
aprendidas, principalmente no caso de Diferenciação Cognitiva e Comunicação Verbal
48,49
; e
(2) prioridade de áreas a serem avaliadas pelo estudo como competência social e cognitiva,
onde alguns estudos avaliam todas estas áreas
50-53
e outros que se dedicam mais ao
treinamento para melhora da competência social. Nesses últimos, são utilizados os
subprogramas de habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais
54-58
.
18
Refletindo os constantes avanços ocorridos nas áreas de estudos principalmente sobre
cognição e funcionamento social na esquizofrenia, a concepção do IPT tem sido ampliada
com inclusão de abordagem de manejo da emoção e programa específico de terapia com
tópicos para treinamento de habilidades vocacionais, residencial e recreacional
55,56,59
.
Tabela 1 – Relação dos 28 estudos independentes sobre o IPT (n=1.329)
Autores País Intervenção N Contexto
1) Brenner et al. 1980,1987 D
a
IPT
1
43 I
2) Brenner et al. 1982
D SP4 ou SP2
2
28 I
3) Stramke & Hodel 1983 CH
b
SP2 18 I
4) Bender et al. 1987 D SP1+2 28 I
5) Brenner et al. 1987 D IPT 18 A
6) Hermanutz & Gestrich 1987 D IPT 64 I
7) Kraemer et al. 1987 D SP1+2+KB
3
30 I
8) Roder et al. 1987 CH IPT 17 I
9) Funke et al. 1989 D SP1+2 24 I
10) Heim et al. 1989 D SP1-3 65 I
11) Peter et al. 1989, 1992 D SP1-3 83 I
12) Hodel 1989 (published 1994) CH IPT 21 I
13) Kraemer et al. 1990 D SP1+2 vs P4 43 I
14) Olbrich & Mussgay 1990 D SP1 30 I
15) Roder et al. 1990 CH SP1 18 I
16) Schüttler et al. 1990, Blumenthal et al. 1993 D SP1-4 95 I
17) Hubmann et al. 1991 D SP4+Token
4
21 I
18) Gaag van 1992 NL
c
SP1+2 42 I
19) Takai et al. 1993 J
d
IPT 34 I
20) Theilemann 1993 D IPT 45 D IPT 45 I
21) Vallina et al. 1998 (published 2001) E
e
SP2-4+PE
5
35 A
22) Spaulding et al. 1999 USA
f
SP1-3+SST
6
91 I
23) Roder et al. 2000 CH SP4 143 I + A
24) Vauth et al. 2001 CH SP4+5 57 I
25) Vita et al. 2001 I
g
IPT 86 A
26) Briand et al. 2003 CDN
h
IPT+EMT
7
90 I + A
27) Penadés et al. 2003 E SP1+2 37 A
28) García et al. 2003 E SP2 23 A
(adaptado de 46-Muller et al., 2005)
1Completo IPT (SP1-5)
2IPT subprogramas: diferenciação cognitiva (SP1); percepção social (SP2); comunicação verbal (SP3); habilidades sociais (SP4); resolução
de problemas interpessoais (SP5)
3Estratégias de coping de acordo com Meichenbaum (1977)
4Token Economy Program
5Psicoeducação
6Treinamento Habilidades-Sociais - Libermann et al. (1985)
7Emotional Management Training - Hodel & Brenner (1996)
8Stabilized residual state
a-Alemanha, b-Suíza, c-Holanda, d-Japão, e-Espanha,, f-Estados Unidos, g-Inglaterra, h-Canadá
I – internados
A - ambulatório
Ii. Seleção das etapas do programa IPT
A seleção das etapas do IPT para este estudo foi feita com base em dois estudos
anteriores
60,61
, cujo objetivo principal foi fundamentar as estratégias de adequação da técnica
do IPT para nossa realidade, visando a criação de um manual reduzido, pela exclusão de
algumas etapas, para facilitar tanto o treinamento de profissionais, como viabilizar a sua
aplicação em pacientes ambulatoriais atendidos pela rede pública de saúde. Desta forma o
programa IPT foi planejado para ser aplicado em 12 semanas de tratamento cognitivo-
comportamental, com etapas extraídas do programa original descrito anterior.
19
O programa foi aplicado com freqüência semanal, com sessões de 60 minutos de
duração cada, onde trabalhamos as seguintes etapas dos módulos do IPT: diferenciação
cognitiva (exercício com cartões), percepção social (discussão de 10 slides), comunicação
verbal (repetição literal de frases), habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais.
Cada uma destas etapas segue um manual estruturado passo-a-passo (Anexo 1).
Incluímos ainda uma sessão de Psicoeducação, para abordagem dos aspectos sobre
reconhecimento dos sintomas, bem como importância da aderência ao tratamento.
Diferenciação Cognitiva – Foi utilizada somente a etapa de exercícios com cartões
(identificar diferentes formas geométricas, cores, números, dias da semana), buscando
melhorar a capacidade de atenção, concentração, formular conceitos e pensamento abstrato,
distinguir o essencial do irrelevante, classificar eventos de acordo com classes e categorias.
Foi trabalhado durante as 4 primeiras sessões.
Percepção Social - Descrição de cenas através de 10 slides de fotos com imagens da
vida cotidiana, selecionados de acordo com a realidade do grupo, levando em conta
complexidade cognitiva e carga emocional. Os objetivos deste módulo foram melhorar a
percepção visual de situações sociais, reduzir modelos desajustados de percepção de
contextos sociais, estabelecer esquemas mais adequados de interpretação de situações sociais,
atingir um uso melhor de experiências anteriores. Este módulo foi trabalhado da segunda até a
sexta sessão. No total foram trabalhados 10 slides, sendo dois em cada sessão.
Comunicação Verbal – foi trabalhada apenas a etapa de repetição literal de frases do
IPT. Os objetivos desta etapa foram melhorar a capacidade de escutar, compreender e
melhorar a memória. Estes exercícios foram trabalhados durante a quinta e sexta sessões com
frases selecionadas a partir da realidade dos pacientes.
Habilidades Sociais - Os temas foram escolhidos com base nas necessidades dos
pacientes e pelos principais aspectos levantados a partir das escalas aplicadas antes do
treinamento. Trabalhamos com exercícios cognitivos de complexidade crescente para
desempenho de interação social. Os principais objetivos foram, controlar ansiedade, romper
círculo vicioso de auto-reforço negativo, fomentar aspectos moleculares da conduta social,
com aumento gradual de exigência de desempenho. Estes exercícios foram trabalhados na
sétima e nona sessões.
Resolução de Problemas Interpessoais - tendo como objetivos o desenvolvimento de
estratégias seqüenciais para melhorar habilidades de identificação de problemas, desenvolver
capacidade de buscar soluções para problemas concretos, implementar raciocínio causa-
20
conseqüência e aumentar a probabilidade de uma conduta social eficaz. Este módulo foi
trabalhado na oitava, na décima primeira e décima segunda sessões.
Psicoeducação – Foi incluída também uma sessão de Psicoeducação que foi
trabalhada no décimo dia de treinamento. Esta abordagem teve como objetivos básicos
trabalhar aspectos relacionados à identificação dos sintomas, sinais de recaídas, cuidados
necessários, importância da medicação, bem como alternativas para diminuir os efeitos
secundários da medicação. Os principais objetivos esperados foram conhecer aspectos
relevantes da esquizofrenia e melhorar a adesão ao tratamento.
Tabela 2: Distribuição das etapas selecionadas em 12 sessões da intervenção IPT
Módulo Diferenciação
cognitiva
Percepção
Social
Comunicação
Verbal
Habilidades
Sociais
Resolução de
Problemas
Psicoeducação
Etapas
Selecionadas
Exercícios com
cartões
10 slides Repetição literal de
frases (6
sentenças)
Aplicação da
técnica a 4
situações práticas
Aplicação da
técnica a 6
situações
Informações gerais
sobre esquizofrenia
Sessões em que
foram aplicadas
1ª. 2ª. 3ª. 2ª. 3ª. 4ª.
5ª.
5ª. 6ª. 7ª. 9ª. 8ª. 11ª. 12ª. 10ª.
21
II. QUESTÕES DE PESQUISA
Os artigos que compõem esta Tese foram produzidos para responder questões de
pesquisa que foram surgindo a partir da revisão da literatura e dos achados da experiência
clínica em reabilitação psicossocial da autora.
Artigo 1 – “Mudanças no funcionamento social e ocupacional de portadores de
esquizofrenia e transtorno de humor expostos ao Programa de Psicoterapia Cognitivo-
Comportamental derivada de Roder: um estudo naturalístico de 3 anos”.
Questões de pesquisa:
A esquizofrenia causa um enorme prejuízo ao funcionamento social dos indivíduos,
sendo necessário, além do tratamento psicofarmacológico intervenções psicossociais. Existem
poucos estudos sobre o efeito de terapias de reabilitação psicossocial sobre o funcionamento
global dos pacientes com esquizofrenia, e, portanto, uma baixa estruturação dos programas
oferecidos. Em nossa experiência prática trabalhamos com o modelo do IPT integrado às
atividades de reabilitação psicossocial, com pacientes de diferentes diagnósticos. É possível
encontrar resultados positivos do IPT em nossa realidade como mostram estudos recentes? O
IPT é efetivo na melhora dos pacientes esquizofrênicos quando comparados com outros
transtornos como os de humor (transtorno uni e bipolar)?
Artigo 2 – “Análise Qualitativa de variáveis relevantes para a aplicação do programa
de Terapia Psicológica para Esquizofrenia (IPT) em pacientes esquizofrênicos de três centros
do Sul do Brasil”
A técnica do IPT foi desenvolvida na Suíça na década de 80 e tem se mostrado uma
das principais abordagens cognitivo-comportamentais para tratamento na esquizofrenia,
entretanto temos encontrado dificuldades na administração do programa, devido a alta
estruturação das etapas descritas no manual. Tendo em vista as diferenças culturais entre o
Brasil e a Europa, torna-se necessário adequar a técnica do IPT à nossa realidade. A opinião
crítica dos pacientes esquizofrênicos é muito importante para a elaboração do programa IPT.
Levar em conta estas críticas ajuda a melhorar a aderência dos pacientes ao programa de
tratamento.
22
Questões de pesquisa:
Quais são os aspectos da técnica do IPT que podem interferir na motivação e
continuidade do tratamento? O que leva os pacientes esquizofrênicos a abandonar o
treinamento com o IPT? É possível aplicar um programa desenvolvido em outro país
altamente estruturado em pacientes da nossa realidade?
Artigo 3 – “Estudo controlado de 12 semanas do programa de Terapia Psicológica
Integrada (IPT) com efeito positivo sobre funcionamento social em pacientes com
esquizofrenia”
A técnica original do IPT foi desenvolvida para ser aplicada ao longo de um ano em
pacientes esquizofrênicos. Estudos recentes demonstram efeito positivo do IPT completo ou
em uma combinação de subprogramas. Sua estruturação permite flexibilidade na condução
das etapas, por parte do terapeuta, mas o manual não especifica um tempo mínimo e máximo
para a aplicação de cada uma delas. Devido às dificuldades que temos encontrado com a
aplicação de longo prazo da técnica, torna-se necessário avaliar o efeito de uma intervenção
reduzida para testar sua aplicabilidade em nosso meio.
Questões de pesquisa:
Qual o efeito de uma intervenção com base no IPT, reduzida para ser aplicada em 12
semanas? A exclusão das etapas, que incluem abordagem de comunicação verbal, prejudica
os resultados de melhora esperados?
23
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short – and long-term effects of a “Training of Emotional Intelligence” and of the
“Integrated Psychologic Therapy Program” for schizophrenic patients? Fortschr Neurol
Psychiatr. 2001;60(11):518-25.
59. Roder V, Brenner HD, Müller D, Reisch T, Lachler M, Zorn P, et al. Effects of new
cognitive-behavioral therapy programs for improvement of specific social skilss of
schizophrenia - a controlled study. Nervenarzt. 2001;72(9):709-16.
60. Zimmer M, Godoy LA, Godoy JSP, Belmonte-de-Abreu PS. Mudança no funcionamento
social e ocupacional de portadores de esquizofrenia e transtorno de humor, expostos ao
Programa de psicoterapia Cognitivo-Comportamental derivado de Roder: um estudo
naturalista de 3 anos. Revista Brasileira de Psicoterapia. 2003;5(1):3-18.
61. Zimmer M, Dunca AV, Romanha R, Belmonte-de-Abreu OS. Análise qualitativa de
variáveis relevantes para a aplicação do Programa Integrado de Terapia para
Esquizofrenia (IPT) em pacientes esquizofrênicos do Sul do Brasil. (submetido)
28
ARTIGO 1
Mudanças no funcion
Mudanças no funcionMudanças no funcion
Mudanças no funcionamento social e ocupacional de portadores de
amento social e ocupacional de portadores de amento social e ocupacional de portadores de
amento social e ocupacional de portadores de
esquizofrenia e transtorno de humor expostos ao Programa de Psicoterapia
esquizofrenia e transtorno de humor expostos ao Programa de Psicoterapia esquizofrenia e transtorno de humor expostos ao Programa de Psicoterapia
esquizofrenia e transtorno de humor expostos ao Programa de Psicoterapia
Cognitivo
CognitivoCognitivo
Cognitivo-
--
-Comportamental derivada de Roder
Comportamental derivada de RoderComportamental derivada de Roder
Comportamental derivada de Roder:
::
:
um estudo naturalístico de 3 anos
um estudo naturalístico de 3 anosum estudo naturalístico de 3 anos
um estudo naturalístico de 3 anos
Changes in social and occupational functioning of patients with schizophrenia
and mood disorders exposed to the Program of Cognitive-Behavioral
Psychoterapy derived from Roder:
a 3-year naturalistic study
Este artigo foi aceito e publicado em Português pela Revista Brasileira de Psicoterapia.
Referência para citação:
Marilene Zimmer, Luiz Antônio Godoy, Jacintho Godoy, Paulo Belmonte-de-Abreu.
Mudanças no funcionamento social e ocupacional de portadores de esquizofrenia e transtorno
de humor expostos ao Programa de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental derivada de
Roder: um estudo naturalístico de 3 anos. Revista Brasileira de Psicoterapia. 2003;5(1):3-18.
29
30
31
32
33
34
35
36
ARTIGO 2
Análise qualitativa de variáveis relevantes para aplicação do Programa de
Terapia Psicológica Integrada (IPT) em pacientes com esquizofrenia no Sul do
Brasil
Qualitative analysis of relevant variables for the application of the Integrated
Psychological Therapy Program (IPT) on patients with schizophrenia in the south of
Brazil
Marilene Zimmer, Adriana Veríssimo Duncan, Paulo Silva Belmonte-de-Abreu
Submetido para publicação na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
Revista de Psiquiatria
Porto Alegre, 20 de abril de 2006.
Prezado(a)s Colegas,
Marilene Zimmer, Adriana Verissímo Duncan, Paulo Belmonte de Abreu
Recebemos seu artigo intitulado “Análise qualitativa de variáveis
relevantes para a aplicação do Programa de Terapia Psicológica Integrada
(IPT) em pacientes com esquizofrenia”. que recebeu o número “859” será
encaminhado de forma absolutamente anônima, para dois pareceristas. Brevemente
estaremos enviando-lhe o parecer desta avaliação.
Desde já agradecemos sua valiosa colaboração. Qualquer dúvida favor entrar
em contato com a Secretaria da Sociedade de Psiquiatria do Rio Grande do Sul -
Revista de Psiquiatria do RS, pelo fone/fax: (51) 3024.4846 ou e-mail:
Atenciosamente,
Carmem Emília Keidann
Flávio Shansis
Editora da Revista de Psiquiatria do RS Editor da Revista de
Psiquiatria do RS
Carta da revista incluir
Análise qualitativa de variáveis relevantes para a aplicação do Programa de
Terapia Psicológica Integrada (IPT) em pacientes com esquizofrenia de três
Centros do Sul do Brasil
Qualitative analysis of relevant variables for the application of the Integrated
Psychological Therapy Program (IPT) on patients with schizophrenia in the three
Centers of the south of Brazil
Análisis cualitativa de las variables relevantes para la aplicación del Programa de
Terapia Psicológica Integrada (IPT) en pacientes con esquizofrenia de tres Centros
del Sur de Brasil
Título abreviado: Terapia Psicológica Integrada (IPT) para esquizofrenia
Autores: Marilene Zimmer
1
, Adriana Veríssimo Duncan
2
, Paulo Belmonte-de-Abreu
3
1
Psicóloga, Mestre em Psiquiatria Social, Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria,
UFRGS, Programa de Esquizofrenia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA
2
Terapeuta Ocupacional
34
Psiquiatra, Professor, Departamento de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Coordenador Programa Esquizofrenia, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre (HCPA)
Estudo realizado no Serviço de Psiquiatria e medicina Legal do HCPA (Rua Ramiro
Barcelos, 2350 – Porto Alegre/RS).
Correspondência:
Marilene Zimmer
Rua: Baronesa do Gravataí, 344/101 – Menino Deus – CEP 90160-070 - Porto
Alegre, RS – Brasil. Fones: (051) 32267518 ou (051) 81224840
E-mail: [email protected]
Resumo:
Objetivos: São dois os propósitos deste estudo: apresentar as principais
dificuldades que temos encontrado com a aplicação do Programa de Terapia
Psicológica Integrada para Esquizofrenia IPT (Integrated Psychological Therapy),
desenvolvido na Alemanha, e fundamentar as estratégias que temos utilizado para
adaptar esta técnica a nossa realidade brasileira. Método: Abordagem qualitativa
com análise de dados através da análise de conteúdo das verbalizações dos
pacientes, em grupos de discussão realizados após sessões terapêuticas da técnica,
com três grupos de pacientes diagnosticados de esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo de acordo com DSM-IV, provenientes de três instituições diferentes
que trabalham com a aplicação do IPT – Instituto de Capacitação e Reorientação
Ocupacional (ICARO) e Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de
Tubarão/SC, totalizando 22 pacientes. Resultados: Foram levantadas as seguintes
categorias: repetição e monotonia; dificuldades de execução de alguns exercícios;
falta de utilidade prática de alguns exercícios; e necessidade de saber mais sobre a
doença. Também foram encontrados aspectos positivos da técnica relatados pelos
pacientes. Discussão: Os resultados evidenciam aspectos muito relevantes para
entender a motivação dos pacientes para a adesão ao tratamento com esta
abordagem desenvolvida em um país europeu. Nossos achados sugerem que as
diferenças culturais podem interferir na aplicação do IPT quanto a sua estruturação;
entretanto, a melhora de funcionamento como relatado pelos próprios pacientes nos
motivam a continuar buscando a adaptação dessa técnica para as características de
nossos pacientes. Contudo são necessários outros estudos no futuro, como ensaio
clínico controlado, para avaliar mais especificamente a efetividade da adaptação do
IPT para pacientes brasileiros.
Descritores: esquizofrenia, tratamento cognitivo-comportamental, IPT, reabilitação
psicossocial.
Abstract
Objectives: This study has two goals: (1) to present the principal difficulties that
have been found with the application of the Integrated Psychological Therapy (IPT)
program for schizophrenia developed in Germany; (2) to document the strategies that
have been used to adapt this technique to the Brazilian reality. Method: Qualitative
research approach with the analysis of data through the examination of the contents
of outpatients’ verbalizations in discussion groups carried out after IPT therapy
sessions with three groups of outpatients with schizophrenia or schizoaffective
disorder diagnosis, according to DSM-IV. These outpatients came from 3 different
institutions which work with the application of IPT – ‘Instituto de capacitação e
Reorientação Ocupacional (ICARO)’, the ‘Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do
Hospital das Clínicas de Porto Alegre (HCPA)’ and the ‘Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) de Tubarão /SC’, with a total of 22 outpatients. Results: The
following categories were found: repetition and monotony; difficulties of execution of
some exercises; no utility in doing of some exercises; need of knowing more about
the illness. Positive aspects were also related by the outpatients. Discussion: The
results evidence aspects which are very relevant for the understanding of the
outpatients’ compliance to a treatment that was developed in a European country.
Our findings suggest that cultural differences may interfere in the IPT application.
However, the improvement of functioning as related by the outpatients, gives us
motivation to continue searching for the adaptation of this technique to our
outpatients’ characteristics. Nevertheless, other studies are necessary in the future -
like the controlled clinical trial - to assess the effectiveness of the IPT adaptation to
Brazilian outpatients more specifically.
Key Words: schizophrenia, cognitive-behavioral treatment, IPT, psychosocial
rehabilitation.
Resúmen
Objetivos: Son dos los propósitos de este estudio: presentar las principales
dificultades que hemos encontrado para la aplicación del Programa de Terapia
Psicológica Integrada para la Esquizofrenia IPT (Integrated Psychological Therapy),
desarrollado en Alemania, y fundamentar las estrategias que hemos utilizado para
adaptar esta técnica a nuestra realidad brasileña. Método: Abordaje cualitativa de
investigación con análisis de los datos a través del análisis de contenido de las
verbalizaciones de los pacientes, en los grupos de discusión realizados al final de las
sesiones terapéuticas de la técnica, con tres grupos de pacientes diagnosticados de
esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo de acuerdo con el DSM-IV, provenientes
de tres diferentes centros que trabajan con la aplicación del IPT – Instituto de
Capacitação e Reorientação Ocupacional (ICARO), Centro de Atenção Psicossocial
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) y del Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) de Tubarão/SC, totalizando 22 pacientes. Resultados: Fueron
estipuladas las siguientes categorías: repetición y monotonía; dificultad para ejecutar
algunos de los ejercícios; falta de utilidad práctica de algunos de los ejercicios e
necesidad de saber más sobre la enfermedad. También fueron encontrados
aspectos positivos relatados por los pacientes sobre la técnica. Discusión: Los
resultados evidencian aspectos muy relevantes para el entendimiento de la
motivación de los pacientes para el tratamiento con esta abordaje desarrollado en un
país Europeo. Nuestros hallazgos sugieren que las diferencias culturales pueden
interferir en la aplicación del IPT; entretanto, los resultados positivos de la mejoría
del funcionamiento de los pacientes como relatado por ellos mismos, nos motivan a
continuar buscando la adaptación de esta técnica para las características de
nuestros pacientes. Todavía son necesarios otros estudios en el futuro, como
ensayo clínico controlado, para evaluar más específicamente la efectividad de la
adaptación del IPT para pacientes brasileños.
Palabras clave: esquizofrenia, terapia cognitivo-comportamental, IPT, rehabilitación
psicosocial.
Introdução
Atualmente, dentre os programas de reabilitação oferecidos para pacientes
com transtorno esquizofrênico, destaca-se o programa Integrated Psychological
Therapy (Terapia Psicológica Integrada) para esquizofrenia, doravante IPT,
desenvolvido por Brenner e cols.
1
, sendo reconhecido como o primeiro tratamento
sistemático manualizado para aplicação em grupos de pacientes com esquizofrenia
que combina estratégias psicossociais e cognitivas
2
. A versão alemã do manual do
IPT está na quinta edição
3
e já foi traduzido para 10 idiomas, o que evidencia a
aceitação deste programa de terapia cognitivo-comportamental.
O IPT consiste em um programa de psicoterapia cognitivo-comportamental
dividido em cinco subprogramas: diferenciação cognitiva, percepção social,
comunicação verbal, habilidades sociais e resolução de problemas interpessoais;
cada subprograma, por sua vez, está organizado em uma série de etapas de
complexidade crescente. O foco do trabalho psicoterápico dos três primeiros
subprogramas se concentra no desenvolvimento de funções cognitivas básicas. Os
dois últimos subprogramas focalizam o desenvolvimento de tarefas mais complexas
de aquisição de habilidades sociais para correção de interação social inadequada.
Este programa inclui instrução, aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e
reforço positivo. Os conteúdos da psicoterapia envolvem situações de diferentes
áreas da vida cotidiana, como convivência familiar, interação social, dificuldades de
execução de tarefas na vida diária, busca de trabalho, atividades em casa,
relacionamento interpessoal, convivência familiar, atividades de lazer e demais
relações sociais relevantes para os pacientes. O subprograma de Diferenciação
Cognitiva está dividido em três etapas: exercício com cartões; sistemas conceituais
verbais (hierarquias conceituais, sinônimos, antônimos, definições de palavras e
estratégias de busca). O subprograma de Percepção Social consiste na descrição e
análise de slides sobre imagens da vida cotidiana. O subprograma de Comunicação
Verbal inclui as seguintes etapas: repetição literal de frases; repetição segundo o
sentido de frases auto-formulada; pergunta auto-formulada e resposta; o grupo
interroga a um dos participantes sobre um tema determinada; comunicação livre. O
subprograma de Habilidades Sociais consiste na realização de role-playing sobre
dificuldades sociais dos pacientes tais como: saber iniciar e manter uma conversa;
pedir informações, recusar um pedido de forma assertiva; saber defender seu ponto
de vista, bem como aceitar a dos demais. E no último subprograma o de Resolução
de Problemas Interpessoais são tratados problemas individuais dos pacientes, com
estratégias passa-a-passo para buscar alternativas de solução.
Os autores da técnica vêm acompanhando as pesquisas realizadas sobre
avaliação do IPT nos últimos 24 anos em diferentes países (Suíça, USA, Canadá,
Japão, Alemanha, Holanda, Itália e Espanha), onde os estudos publicados avaliam a
aplicação do programa completo ou uma combinação de vários subprogramas,
totalizando uma amostra de 1329 pacientes esquizofrênicos, cujos resultados foram
apresentados em uma recente meta-análise
2
. Até o segundo semestre de 2005 não
foi encontrada nenhuma publicação com referência a estudos controlados sobre a
aplicação do IPT realizados no Brasil. Na meta-análise realizada por Muller e cols.
2
,
os autores encontraram 28 estudos, sendo que 14 foram realizados na Alemanha,
seis na Suíça, três na Espanha, e um em cada um dos seguintes países: Holanda,
Japão, Estados Unidos, Canadá e Inglaterra.
De acordo com Muller e cols.
2
, dos 28 estudos somente nove utilizaram o IPT
completo; nos demais, foi utilizada a combinação de alguns subprogramas, e em
quatro estudos foram acrescentadas outras técnicas ao IPT. Existem sólidas
evidências, derivadas de estudos controlados, indicando os benefícios do IPT na
melhora do funcionamento cognitivo e social e na redução da severidade de alguns
sintomas da esquizofrenia
2-11
.
Um dos autores (M. Zimmer) recebeu treinamento diretamente com Roder no
período de 1994-96, durante o Mestrado em Reabilitação Psicossocial, realizado em
Barcelona, Espanha. Desde então a primeira autora vem trabalhando com a
aplicação deste programa para pacientes esquizofrênicos e com treinamento sobre a
técnica para profissionais da saúde em cursos de extensão, seguido de supervisão e
discussão de casos. Entretanto temos experimentado algumas dificuldades quanto à
adaptação do IPT completo para a realidade de cada grupo de pacientes. Devido a
estas dificuldades, decidimos reunir o material dos técnicos que trabalham com o
IPT e realizar uma avaliação das percepções dos pacientes, através da análise de
conteúdo dos registros dos treinamentos, cujos resultados representam o principal
foco do presente artigo.
Desde 1999 desenvolvemos um programa de reabilitação psicossocial, cujo
início foi no Instituto de Capacitação e Reorientação Ocupacional (ICARO), em Porto
Alegre, RS, onde era utilizado o modelo da abordagem cognitivo-comportamental
proposta pelo IPT
1
. Neste mesmo período, teve início o processo de tradução do
manual do IPT para o português, com revisão técnica da primeira autora (M.
Zimmer), e acompanhamento de Roder.
O processo de desinstitucionalização dos doentes mentais no Brasil é
recente, se comparado aqueles de outros países, visto que falta a implementação de
políticas de tratamento e de reabilitação, que, embora existam, não estão sendo
colocadas em prática; faltam também estudos para orientar e avaliar as abordagens
de intervenção psicossocial que vem sendo utilizadas na comunidade brasileira
12
.
Em 2002, diante da ausência de modelos de reabilitação psicossocial testados, a
autora principal (M. Zimmer) iniciou juntamente com o grupo de pesquisa do
Programa de Esquizofrenia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Prodesq), a
realização de um ensaio clínico randomizado, para avaliar a eficácia do IPT, bem
como adaptação da técnica para a nossa realidade do Sul do Brasil.
Foi realizado um primeiro estudo sobre a utilização do IPT
9
com uma amostra
de 35 indivíduos, para avaliar a efetividade desta técnica em uma amostra de
pacientes de um serviço de reabilitação psicossocial de Porto Alegre. Apesar de
algumas limitações de um estudo naturalístico, foi possível verificar a melhora dos
pacientes esquizofrênicos comparando as medidas antes e depois da intervenção
até a perda de seguimento dos mesmos (perda de seguimento porque os pacientes
receberam alta da Instituição na qual estavam recebendo atendimento psicossocial e
ambulatorial ou porque desistiram do tratamento). Os índices de melhora foram
verificados quanto ao funcionamento geral e sócio-ocupacional, avaliados pela
Escala de Avaliação de Funcionamento Geral (GAF) e pela Escala de Avaliação de
Funcionamento Social e Ocupacional (EAFSO), ambas do DMS-IV-TR.
Nas reuniões de supervisão de aplicação do IPT, a partir de 2002, junto às
equipes do ICARO, do CAPS do HCPA e do CAPS de Tubarão/SC, foi possível
constatar que somente poucos pacientes consideravam importante ou se sentiam
motivados a participar de todas as etapas do IPT. A partir das discussões de casos,
começamos a identificar que vários fatores poderiam estar associados a estas
dificuldades: heterogeneidade dos participantes quanto a condições clínicas,
gravidade dos sintomas, tempo de evolução da doença, idade, condições sócio-
culturais, e talvez o fator mais importante fosse o aspecto cultural devido à origem da
técnica, desenvolvida na Alemanha, na década de 80, com todas as implicações
culturais e temporais que isso pode envolver.
O objetivo principal do presente estudo foi avaliar os principais aspectos da
aplicação da técnica IPT, através da análise de conteúdo das verbalizações dos
pacientes, em grupos de discussão realizados após sessões terapêuticas da técnica.
Com este estudo pretendemos fundamentar as estratégias que temos utilizado para
trabalhar com o IPT, e gerar evidências para a seleção de etapas que devem ser
priorizadas na elaboração do programa de treinamento, tendo em vista a estrutura
técnica da mesma, como modelo formal de tratamento para pacientes com
esquizofrenia.
Principais questões de pesquisa:
A percepção dos pacientes sobre os diversos aspectos abordados na técnica? Quais são
os aspectos da técnica do IPT que podem interferir na motivação e continuidade do
tratamento? O que leva os pacientes esquizofrênicos a abandonar o treinamento com o IPT? É
possível aplicar um programa, desenvolvido em outro país, parte da comunidade européia,
com diferente cultura, sistema de ensino e estrutura familiar e alta estruturação social, em
pacientes cobertos pelo Sistema SUS do Brasil de acesso universal porém com diferente
mescla étnica, social e cultural?
Método
Participantes
Participaram do estudo 22 pacientes adultos, com idade média de 39,05(dp
7,09), todos alfabetizados, com diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno
esquizoafetivo de acordo com DSM-IV, provenientes de três instituições diferentes
do Sul do Brasil, perfazendo três grupos assim distribuídos: (1) grupo de treinamento
com o IPT no ICARO-Porto Alegre/RS, 10 pacientes; (2) grupo do Centro de Atenção
Primeira do Hospital de Clínicas de Porto Alegre/RS (CAPS/HCPA), oito pacientes; e
(3) um grupo do CAPS de Tubarão/SC, quatro pacientes. Todos os pacientes
apresentavam um quadro de estabilidade dos sintomas (ausência de delírios e
alucinações), recebendo tratamento com neurolépticos, e apresentavam um quadro
crônico. Foram excluídos os casos que apresentavam sintomatologia ativa (presença
de delírios, alucinações e pensamento desorganizado), abuso de substância, outro
diagnóstico associado como retardo mental e transtorno de conduta. Todos os
pacientes que aceitaram participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Procedimentos de coleta de dados
Os dados foram coletados no período de 2002 a 2004, nos grupos em que foi
aplicado o IPT, acima configurados. Ao final de cada etapa, foram realizados grupos
de discussão onde era solicitado aos pacientes que fizessem uma avaliação dos
exercícios trabalhados: o que mais gostaram, o que acharam dos exercícios, qual o
grau de dificuldade que encontraram, o que não conseguiram fazer e quais aspectos
positivos consideraram mais importante para cada um. Para os que não participaram
ativamente da execução das tarefas, era solicitado que comentassem tais motivos.
Foram registradas todas as informações junto com o diário de acompanhamento do
treinamento. Após três meses de tratamento se observava que os pacientes já não
se mostravam motivados para continuar os exercícios. Então era solicitado que cada
um escrevesse e/ou verbalizasse o que mais gostava do treinamento e o que achava
menos interessante. Nos casos dos pacientes que não conseguiam escrever, eram
registradas as verbalizações na forma literal em que eram enunciadas.
Procedimentos de análise dos dados
Para a análise dos dados foram definidas a priori as seguintes categorias: (1)
repetição e monotonia; (2) dificuldades para realizar alguns exercícios; (3) falta de
utilidade prática para alguns exercícios; e (4) necessidade de saber mais sobre a
doença. Também foram agrupados os comentários sobre os aspectos positivos do
IPT.
Foram reunidos os textos de transcrição das verbalizações dos participantes
obtidos junto aos profissionais dos três centros. A análise de conteúdo desses textos
foi feita segundo Bardin
13,14
, seguindo o critério de agrupamento semântico, para
exemplificar as categorias pré-determinadas.
Resultados e discussão:
Quanto aos dados sócio demográficos, a idade média dos pacientes foi de
39,05 anos (dp 7,09), 54,5% tinha concluído a 5ª do ensino fundamental e 36,36%
tinham entre cinco e oito anos de escolaridade, sendo que todos os pacientes eram
alfabetizados. Não foram registradas perdas durante o período de três meses do
estudo. De acordo com a avaliação qualitativa deste estudo, foi evidenciada uma
dificuldade por parte dos pacientes em executarem os exercícios onde era solicitado
que escrevessem frases ou pequenos textos. Nas três instituições que participaram
deste estudo (ICARO-Porto Alegre/RS, CAPS-HCPA-Porto Alegre/RS e CAPS-
Tubarão/SC) os pacientes foram agrupados de acordo com a capacidade de
funcionamento global, definido através de entrevista clínica pelo psicólogo
responsável.
As principais críticas dos pacientes foram em relação aos primeiros
subprogramas do IPT (Tabela 1): Diferenciação Cognitiva (que compreende
exercícios com cartões: classificar cartões de acordo com classes e categorias -
formas geométricas, cores, números e dias da semana; e exercícios sobre definição
e classificação de palavras, encontrarem sinônimos e antônimos e descrição de
palavras de acordo com as circunstâncias); e Comunicação Verbal (que consiste de
exercícios sobre repetição literal de frases, elaboração de perguntas com respostas,
fórum de discussão sobre temas pré-definidos e entrevistas entre os participantes).
As categorias encontradas referente às críticas feitas em relação a estes exercícios
foram as seguintes:
(1) Repetição e monotonia
Os exercícios dos subprogramas de Diferenciação Cognitiva e Comunicação
Verbal são vivenciados como repetitivos e monótonos, como mostra a fala dos
pacientes: “Não gosto dos exercícios com os cartões, é sempre repetido”, “Acho sem
graça fica separando cartão, é muito chato”, “Fico cansado de separá essas carta”,
“Me cansa, ficá esperando o R escolher as carta”; “Eu gostaria de fazer outras
coisas, isso é cansativo”;
(2) Dificuldades para realizar alguns exercícios
Foram encontradas nos grupos dos três centros que participaram deste estudo,
dificuldades na execução dos exercícios onde era necessário que os pacientes
escrevessem frases, ou tomassem notas de instruções de tarefas para casa. Isso
pode ser exemplificado através das seguintes verbalizações: “Eu não gosto de
escrevê, minha letra não é boa”, “Eu aprendi a lê e escrevê, mas não sei juntá as
palavra, é muito difícil”; “Essa coisa de sabê sobre palavras é melhor pra quem
estuda”; “Eu nunca fui bom nisso, era melhor ter um dicionário”; “É mais fácil dá um
papelzinho anotado que a mãe faz pra mim em casa”; Fica mais fácil se tu dissesse
pra nós”, “Não dá, não sei escrevê, faz tempo que eu fui no colégio”, “Eu estudei,
mas nunca aprendi a escrevê direito, é muito difícil”; “Não consigo lê, os olhos ficam
embaralhado, por causa do remédio”; “Eu sinto dor de cabeça, tem que fazê muita
força pra lê”; “Isso aqui é muito difícil”; “Esta atividade é muito difícil, porque faz a
gente pensá”.
(3) Falta de utilidade prática para alguns exercícios
Os pacientes, na sua maioria, questionavam a execução das etapas de
Diferenciação Cognitiva e Comunicação Verbal que se referem aos exercícios
citados anteriormente, porque não encontram utilidade para os mesmos no seu dia-
a-dia. Os questionamentos, registrados através de suas opiniões, giram em torno de
“Para que serve esse tipo de trabalho?”; “Pra que serve esse monte de listas...”;
“Isso parece brincadeira de criança, eu não quero fazê”, “Acho que isso não serve
pra nada, é só faz de conta”.
(4) necessidade de saber mais sobre a doença
Em várias sessões os pacientes manifestaram preocupação e interesse sobre
a doença, o que pode ser identificado pelas seguintes verbalizações: “Nós podíamos
ficar falando da doença em vez desse jogo”, “É, a gente podia falá dos remédios que
fazem mal”, “Outro dia eu li que a esquizofrenia é um problema que não tem cura,
mas eu não acredito nisso”; “Eu acho que é bom a gente aprendê, eu queria sabê
mais da doença, o que é que eu tenho?”; “... eu acho que era melhor a gente ficar
falando dos problemas da doença”.
As verbalizações dos pacientes, descritas nas quatro categorias anteriores,
permitem afirmar que os pacientes têm dificuldades de participar de atividades mais
teóricas, como discussão de significado de palavras, elaboração de frases e
escrever pequenos textos. Em várias experiências com os diferentes grupos de
pacientes, que foram reunidos em cada uma das três instituições de acordo com o
grau de cronicidade e comprometimentos da doença, se tentou trabalhar com as
etapas de Sinônimos e Antônimos, Definição de Palavras e Escrever Perguntas e
Respostas. Foi possível evidenciar uma baixa motivação, desinteresse, bem como
dificuldades de execução das tarefas, principalmente de escrita e leitura. Nenhum
paciente era analfabeto, visto que 39,06% tinham completado a 5ª série do Ensino
Fundamental e 36,36% tinham entre cinco e oito anos de escolaridade. Levando em
conta que a idade média dos pacientes era de 39,05 (dp 7,09) anos, eles estavam
afastados dos estudos em torno de 25 a 30 anos, não tendo, na maioria dos casos,
o hábito de leitura e/ou escrita. Na organização dos grupos de treinamento, se
tomou o cuidado de agrupar os pacientes de acordo com a homogeneidade das
características tanto em nível de sintomas, como de condições cognitivas, e se pode
observar que, quanto menor o nível de escolaridade, mais difícil se tornava motivá-
los para as tarefas de Comunicação Verbal e se queixavam que tinham dificuldades
com leitura e escrita.
Devido ao pequeno número de participantes em cada instituição, nem sempre
foi possível ter um grupo completamente homogêneo, principalmente quanto ao
nível de escolaridade. Os que haviam concluído o 2º Grau ou iniciado uma
Faculdade não gostavam dos exercícios com os cartões e os de Comunicação
Verbal, sendo que a principal queixa desses pacientes era de que não encontravam
utilidade prática para esse tipo de exercícios.
Diante da repetição de comentários críticos e diminuição da participação dos
pacientes, se tomava nota e a cada sessão se procurava explicar com mais detalhes
o significado e a importância de seguir etapas, cada exercício era apresentado
detalhadamente, onde se ressaltava a importância de cada um e quais os benefícios
que poderiam trazer. Pelos relatos dos pacientes, foi possível perceber que, embora
se queixassem dos exercícios com cartões, tinham dificuldades de concentração e
não conseguiam repetir as instruções, quando era solicitado que separassem os
cartões considerando três critérios (por exemplo: separar o cartão com círculo, azul
e com dois dígitos) se atrapalhavam na execução da tarefa. Desta forma, os cartões
foram utilizados como introdutório nas sessões, onde eram aplicados alguns desses
exercícios e depois se passava para outro subprograma, como Percepção Social e
Comunicação Verbal. Esta estratégia faz parte da técnica do IPT, o que possibilita
trabalhar com exercícios de subprogramas diferentes em uma mesma sessão,
buscando melhorar a motivação e participação dos pacientes, nos diferentes grupos.
Foi possível observar que os pacientes entendem as instruções, mas não
gostam de participar de algumas etapas, preferem os exercícios práticos como os
dos subprogramas de Percepção Social, Habilidades Sociais e mais especificamente
os de Resolução de Problemas Interpessoais. Antes do início desses subprogramas
era solicitado que cada um pensasse em suas principais dificuldades no dia-a-dia,
para que fosse possível selecionar os temas que iriam ser trabalhados nas sessões
através de role-playing, se caracterizando como a primeira tarefa que deveriam
realizar em casa. Quase todos os pacientes apresentavam uma pequena lista de
dificuldades que encontravam no dia-a-dia. Para aqueles que não completavam esta
tarefa por escrito, se pedia que comentassem suas dificuldades, e suas
verbalizações eram registradas.
Com base nas verbalizações dos pacientes, se pode observar que um grande
número tinha curiosidade ou necessidade de saber mais sobre a doença. Em razão
desta necessidade, nos grupos do ICARO e do CAPS-HCPA foi organizado um
material em transparências para retroprojetor de fácil entendimento, com desenhos e
poucos textos explicativos sobre esquizofrenia, que foi extraído de um programa de
psicoeducação para familiares, proposto por Sotillo
15
, com base na teoria de Leff
16
.
No grupo do CAPS de Tubarão não foi preparado nenhum material audiovisual, mas
o assunto foi abordado em forma de discussão em grupo, onde eram respondidas as
dúvidas dos pacientes, bem como explicados os principais aspectos da
esquizofrenia e as principais abordagens de tratamentos recomendadas.
Contrastando com os aspectos críticos descritos nas categorias acima, nossos
achados evidenciam que os pacientes são capazes de destacar os aspectos
positivos da técnica. Foi possível observar que nos exercícios de Percepção Social,
Habilidades Sociais e Resolução de Problemas o crescimento da participação e
melhora dos pacientes era percebido por eles mesmos, como se pode verificar por
seus comentários: “Esse trabalho faz a gente pensá”; “A mãe diz que eu tô mais
calmo, não fico andando de um lado pro otro”; “Agora eu consigo vê TV, antes eu
não conseguia ficá sentado”; “É bom a gente conversá com o grupo, eu gosto, a
gente entende melhor as coisa”; “Eu gostei, é bom a gente tá aqui, tá me ajudando a
entendê as coisa”; Eu gosto de debate, a gente aprende com a idéia dos outros”.
Em todos os grupos foi percebido o crescimento do entusiasmo dos pacientes para
realizar as tarefas, e a justificativa para tal mudança era de que eles encontravam
maior utilidade para os exercícios, visto que poderiam lhes ajudar nos problemas
reais do dia-a-dia.
Quanto às discussões sobre o tema da doença (Psicoeducação) incluídas nos
grupos do ICARO e do CAPS-HCPA os pacientes manifestaram sua satisfação
através das seguintes verbalizações: “Eu fiquei aliviado de saber que outras pessoas
também sentem o que eu sinto”, “Agora eu entendo que esses pensamentos que eu
tenho são da doença”, “Tudo isso que foi mostrado aí eu tenho”, “Eu achava que os
remédios é que deixavam a gente assim”. As sessões onde foram abordados os
aspectos da doença passaram a ser as mais elogiadas pelos pacientes porque,
segundo as verbalizações deles, esta etapa tinha lhes ajudado a entender muitas
coisas sobre a doença e, foi percebido em todos os grupos que os pacientes
passaram a se interessar mais pelas tarefas, demonstrando maior motivação para
participar da execução das atividades e melhor integração grupal.
Considerações finais
Neste estudo nós procuramos analisar as percepções dos pacientes sobre sua
participação em um treinamento estruturado com base no manual do IPT, para
podermos propor adaptações desta técnica para a nossa realidade brasileira.
Através da análise qualitativa dos registros, cujos achados fundamentam o foco
principal do presente artigo, foram encontrados aspectos muito relevantes para
entender a participação dos pacientes no tratamento com esta abordagem
desenvolvida em um país Europeu. São evidentes as diferenças culturais entre
diferentes países, embora o Sul do Brasil tenha muita influência da cultura Européia.
Não estamos habituados à utilização de programas altamente estruturados, com
seguimento de etapas pré-definidas e com complexidade crescente. Por outro lado,
consideramos de fundamental importância o estudo de técnicas que nos possibilitem
avaliar os programas de reabilitação psicossocial, principalmente para atender
pacientes com esquizofrenia. Em nosso julgamento, o esforço para implementar e
manter uma intervenção para esquizofrenia requer o conhecimento de atividades
específicas e objetivos similares aos utilizados por outros centros que alcançaram
resultados positivos, por isso nosso interesse em adaptar a técnica do IPT para
facilitar sua utilização no Brasil.
Destacamos como pontos fortes da técnica do IPT as orientações para avaliar
e elaborar lista de problemas, instruir/educar o paciente sobre os objetivos do
modelo cognitivo e sua importância no treinamento das habilidades
comportamentais, incluindo automanejo através da recordação de instruções e
exercícios práticos de tarefas para serem realizados no ambiente dos pacientes.
De acordo com as evidências dos achados deste estudo, foi possível verificar
que as etapas de Diferenciação Cognitiva e Comunicação Verbal, apresentam níveis
de dificuldade para sua execução, sendo estas apresentadas como justificativas
para o baixo índice de motivação e participação dos pacientes nos grupos de
treinamento.
Nas reuniões de supervisão entre os três centros que trabalhavam com o IPT,
surgiu a proposta de testar a aplicação desta técnica, com a exclusão das etapas de
Diferenciação Cognitiva e Comunicação Verbal, e inclusão de uma etapa adicional
de Psicoeducação, abordando temas sobre a doença, em reforço ao que já foi
sugerido em um estudo realizado recentemente na Espanha
10
.
Por consenso dos técnicos dos três centros, se decidiu manter os exercícios
com cartões do subprograma de Diferenciação Cognitiva, com o objetivo de treinar a
concentração, atenção, memória e o foco nas atividades. Embora os pacientes
tenham criticado esta etapa, nos parece que a utilização destes exercícios é de
fundamental importância para se lograr a melhora do funcionamento cognitivo. Desta
forma foi sugerido se aplicar esta etapa como introdutória das sessões, ou seja,
aplicar alguns destes exercícios com o objetivo de melhorar a concentração para as
atividades seguintes.
Nossos achados evidenciam que as diferenças culturais podem interferir na
aplicação do IPT. Entretanto, os resultados positivos relatados pelos próprios
pacientes, de melhora no seu funcionamento do dia-a-dia, aliado as críticas
formuladas pelos mesmos, nos motivam a continuar buscando a adaptação desta
técnica, para as características de nossos pacientes.
Este estudo teve um número de pontos fortes, como a participação de três
diferentes centros que utilizaram a técnica do IPT, os quais oferecem serviços
especializados, com equipe multidisciplinar e serviço ambulatorial para pessoas com
diagnóstico do espectro da esquizofrenia.
Com base neste estudo, foi realizado um ensaio clínico randomizado com
pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, do Ambulatório de Esquizofrenia e
Demências – Prodesq, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA, utilizando o
IPT com a exclusão das etapas onde é necessário executar tarefas de leitura e
escrita, dos subprogramas de Diferenciação Cognitiva e Comunicação Verbal
(citadas anteriormente), e a inclusão de Psicoeducação, para testar a viabilidade de
adaptação da técnica, através destes critérios. Esses resultados são discutidos em
outro artigo, em fase de publicação
17
.
Finalizando, também se faz necessário destacar a necessidade de estudos
controlados de comparação entre o IPT e outras intervenções, em amostras maiores
de indivíduos brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia, para testar mais
especificamente os efeitos desta abordagem em nossa realidade, visto que em
nosso país não foram encontrados estudos publicados sobre a avaliação desta
técnica.
Agradecimentos: Este trabalho recebeu apoio em forma de bolsa de estudos através do: CNPq - CAPES – ICCTI -
FAPERGS, Ministério da Educação, Brasil. Nossos agradecimentos a Profa. Maria Lucia Tiellet (PUCRS), Graciela I. de Jou
(PUCRS), equipe do CAPS-HCPA, equipe do CAPS-Tubarão/SC.
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Program) with positive effect in social functioning on schizophrenic patients. Rev
Bras Psiquiatr. (no prelo).
Tabela 1. Percepção subjetiva dos pacientes sobre os subprogramas do IPT
Subprogramas Aspectos
positivos
Aspectos
negativos
Sugestões Decisão
Diferenciação
Cognitiva
bom para pensar
repetitivo, parece
coisa de criança,
cansativo, chato,
difícil a parte de
denifinir palavras
retirar as etapas de
definição de
palavras
manter somente a
etapa de exercícios
com cartões
Percepção Social
ajuda a se concentrar
sem comentários
negativos
mostrar mais fotos
manter todas as etapas
do subprograma
Comunicação
Verbal
melhora a concentração e a
memória
repetitivo, difícil ler,
difícil escrever, pouca
utilidade prática
fazer só a parte das
frases
manter a etapa de
repetição literal de
frases
Habilidades Sociais
ajuda a perder timidez, aprende a
conversar, é bom conversar em
grupo
sem comentários
negativos
Manter
manter todas as etapas
do subprograma
Resolução de
Problemas
Interpessoais
ensina como resolver os problemas
em casa, melhora o
comportamento, as coisas parecem
mais fáceis
sem comentários
negativos
Manter
manter todas as etapas
do subprograma
Necessidades de
saber mais sobre a
doença
seria bom a gente conversar sobre
a doença esquizofrenia, a gente
poderia aprender como acontece
pode incomodar ficar
falando dos problemas
da gente
incluir uma sessão
de conversa sobre a
doença
incluir uma sessão de
Psicoeducação
ARTIGO 3 (versão em Português)
Estudo controla
Estudo controlaEstudo controla
Estudo controlado
do do
do randomizado
randomizado randomizado
randomizado de 12 semanas do programa
de 12 semanas do programa de 12 semanas do programa
de 12 semanas do programa cognitivo
cognitivocognitivo
cognitivo-
--
-
comportamental IPT (
comportamental IPT (comportamental IPT (
comportamental IPT (Terapia Psicol
Terapia PsicolTerapia Psicol
Terapia Psicológica Integrada) com efeito positivo em
ógica Integrada) com efeito positivo em ógica Integrada) com efeito positivo em
ógica Integrada) com efeito positivo em
funcionamento social em pacientes com esquizofrenia
funcionamento social em pacientes com esquizofreniafuncionamento social em pacientes com esquizofrenia
funcionamento social em pacientes com esquizofrenia
Zimmer M
1
, Duncan AV
2
, Laitano D
3
, Ferreira EES
4
, Belmonte-de-Abreu P
5
Aceito para publicação (versão em inglês) na Revista Brasileira de Psiquiatria, protocolo 2341
A/2006.
Inserir carta de aceite da revista
Estudo controlado
Estudo controlado Estudo controlado
Estudo controlado randomizado
randomizado randomizado
randomizado de 12 semanas do programa
de 12 semanas do programa de 12 semanas do programa
de 12 semanas do programa cognitivo
cognitivocognitivo
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--
-
comportamental IPT (
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Terapia PsicolTerapia Psicol
Terapia Psicológica Integrada) com e
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funcionamento social em pacientes com esquizofrenia
funcionamento social em pacientes com esquizofreniafuncionamento social em pacientes com esquizofrenia
funcionamento social em pacientes com esquizofrenia
Zimmer, M
1
, Duncan AV
2
, Laitano, D
3
, Ferreira, EES
4
, Belmonte-de-Abreu, P
5
1
Psicóloga, Mestre em Psiquiatria Social, Programa de Esquizofrenia – Hospital de Clínicas
de Porto Alegre (HCPA)
2
Terapeuta Ocupacional
3
Psicóloga
4
Terapeuta Ocupacional, Programa de Neurociências - Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul (PUCRS)
5
Psiquiatra, Professor, Departamento de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio Grande do
Sul (UFRGS), Coordenador Programa Esquizofrenia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA)
Programa de Esquizofrenia – Prodesq
Serviço de Psiquiatria e Medicina Legal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
Marilene Zimmer
Rua: Baronesa do Gravataí, 344/101 – Menino Deus
CEP: 90160-070 - Porto Alegre/RS-Brasil
E-mail: [email protected]
Resumo
Objetivos: O presente estudo foi designado para avaliar o efeito de 12 sessões do programa
cognitivo comportamental IPT (Integrated Psychological Therapy – Integrierts
psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten), comparado ao tratamento
usual (TU), sobre cognição, ajustamento social e qualidade de vida em pacientes
ambulatoriais com esquizofrenia. Método: Cinqüenta e seis pacientes ambulatoriais adultos
(idade entre 18 e 65 anos) com diagnóstico de esquizofrenia CID-10 foram randomicamente
alocados para dois grupos diferentes: intervenção ativa (IPT), e tratamento usual (TU) (grupo
controle). As medidas de diferenças de resultado foram: qualidade de vida (WHOQOL-bref),
cognição (MMSE e span-palavras), funcionamento global (AGF-DSM-IV), funcionamento
social (EAFSO-DSM-IV) e adequação social (EAS). Resultados: Os achados sugerem que o
programa de 12 sessões do IPT mostrou efeito positivo sobre várias medidas de resultado
comparado ao grupo controle (TU): cognição domínios de orientação no tempo e no espaço
(p=0.045) e memória (p=0.031); adequação social geral (p=0.037), lazer e vida social
(p=0.051) e relações familiares (p=0.008); funcionamento global (p=0.000), funcionamento
sócio-ocupacional (p=0.000), e domínio psicológico da qualidade de vida (p=0.021).
Conclusão: A intervenção cognitivo-comportamental de 12 sessões do IPT demonstrou efeito
superior sobre cognição, adequação social e qualidade de vida comparada ao tratamento usual
(TU). Estudos com amostras maiores, seguimento de follow-up e medidas adicionais de
resultados são necessários para avaliar evidências mais específicas sobre dimensões de
funcionamento social, cognitivo e qualidade de vida em esquizofrenia.
Descritores: IPT, tratamento cognitivo-comportamental, qualidade de vida, adequação social,
cognição, esquizofrenia, reabilitação psicossocial.
Introdução
A esquizofrenia é o maior transtorno psiquiátrico associado com prejuízo,
caracterizada por várias recaídas, alternando com remissão parcial ou total dos sintomas
(1)
. A
evolução do curso está associada com considerável prejuízo tanto para os pacientes como para
seus familiares, encorajando o esforço de pesquisadores e clínicos para identificar a melhor
alternativa de cuido em esquizofrenia. A modalidade de tratamento e orientação teórica mais
eficiente e efetiva são algumas das questões que vem motivando pesquisadores na última
década
(2)
. O entendimento das bases biológicas da esquizofrenia proporcionou o
desenvolvimento de melhor terapia biológica para sintomas positivos (alucinações, delírios,
pensamento desorganizado), mas pequeno progresso na redução dos sintomas negativos
(2)
(como afeto embotado, pobreza de discurso, diminuição de interesses, falta de objetivos e
pobreza no funcionamento social), e sobre os déficits sociais e interpessoais na esquizofrenia.
O maior objetivo no tratamento da esquizofrenia é a redução de sintomas e prejuízo familiar,
social e profissional. Ensaios clínicos randomizados de terapia cognitivo-comportamental
como um plus aos antispicóticos, comparado com medicação, demonstram superioridade
sobre sintomas psicóticos, mas pequeno efeito sobre sintomas negativos
(5)
.
A revisão sistemática de intervenções não-famacológicas em pacientes esquizofrênicos
mostra limitada evidencia sobre desfechos como habilidade cognitiva e funcionamento social,
e uma carência de estudos controlados avaliando a eficácia dessas intervenções. Na maioria
dos estudos, as intervenções são mal definidas, com poucos estudos controlados para avaliar a
eficácia destas intervenções
(6)
. Em uma metanálise realizada por Mojtabai e cols.
(2)
,
combinando evidência de intervenções psicossociais e farmacológicas, mostrou efeito
significativo de intervenções combinadas. Entretanto, um grande número de estudos foi
excluído devido à baixa padronização e grande variabilidade de métodos. Os tratamentos
psicossociais compreendem intervenções sobre diferentes medidas de desfecho, tais como
autocuidado, habilidades sociais, funcionamento familiar, participação em grupo de auto-
ajuda, capacidade de iniciar e manter emprego, vida indepentente na comunidade. Diferentes
modalidades de intervenções tem sido descritas nos estudos, como psicoeducação,
treinamento de habilidades sociais, psicoeducação familiar, grupos de auto-ajoda, intervenção
vocacional
(7,8)
. Dentre as abordagens mais freqüentemente estudadas, está programa de
Treinamento em Habilidades Sociais (Social Skills Training Program - SST) de Liberman e
cols.
(9)
, baseado no trabalho sobre diferentes aspectos da vida social tais como medicação,
cuidado pessoal, manejo de sintomas, atividades de lazer e recreação. Estudos sobre
treinamento em habilidades sociais mostram evidência de efeito positivo sobre o
funcionamento pessoal e social, com considerável controvérsia sobre a possibilidade de
extensão dessas habilidades aprendidas, na vida diária
(8,9)
. Além disso, muitos estudos
focaram em diferentes medidas específicas sobre o comportamento, falhando no estudo de
mudanças no funcionamento social e comunitário
(10)
. O aprendizado social através de
representação de papéis (role-playing) foi introduzido por Liberman e colaboradores dentro
do Programa de Treinamento de Habilidades Sociais para melhorar comunicação não verbal
de contato visual, fluência verbal, gestos, expressões faciais, habilidades de conversação
assertiva e expressão emocional. O treinamento de habilidades estruturado e sistemático tem
mostrado superioridade sobre diferentes tratamentos psicológicos, tais como terapia de grupo
de apoio e terapia ocupacional
(11)
. Apesar de evidências da efetividade de treinamento de
habilidades sociais demonstrada em setings clínicos (unidades de internação e ambulatório),
existe evidência de pequena extensão destes efeitos sobre a vida diária das pessoas com
prejuízo cognitivo
(8,11)
.
Roder e colaboradores desenvolveram o Integriertes Psychologisches
Therapieprogramm für Schizophrene Patienten, na Alemanha. O Programa de Terapia
Psicológica Integrada (IPT – Integrated Psychological Therapy) em Inglês, tem um manual de
tratamento para esquizofrenia que tem mostrado ser efetivo em vários estudos controlados
(11-
16)
. O manual do IPT já foi traduzido para 10 línguas para uso em diferentes culturas. A
tradução para o Português foi supervisionada e revisada por Roder
(12)
em conjunto com um
dos autores do presente estudo (M.Zimmer). O programa IPT foi desenvolvido para reduzir
déficits cognitivos básicos em pacientes esquizofrênicos. Este programa consiste em um
treinamento cognitivo-comportamental dividido em cinco subprogramas: (1) diferenciação
cognitiva, (2) percepção social, (3) comunicação verbal, (4) habilidades sociais e (5)
resolução de problemas interpessoais. Cada subprograma está estruturado em etapas de
complexidade crescente. O foco dos três primeiros subprogramas está concentrado no
desenvolvimento de funções cognitivas básicas, tais como atenção, concentração, percepção e
motivação. Os dois últimos subprogramas têm como foco o desenvolvimento de tarefas mais
complexas de aquisição de habilidades sociais para correção de interação social inadequada e
para aumento da capacidade para resolver problemas da vida diária. As técnicas do IPT
incluem instrução, aprendizagem de modelos, role-playing, feedback e reforço positivo. Suas
atividades envolvem treinamento respostas adequadas em diferentes situações das atividades
da vida diária, como convivência familiar e social, lazer e demais interações sociais relevantes
para os pacientes. Vários estudos têm mostrado que os resultados para pacientes tratados com
IPT são superiores, quando comparados com grupos controle, sugerindo que treinamento com
foco cognitivo reduz os prejuízos e melhora a competência social
(17)
.
O principal objetivo deste estudo foi determinar o efeito de 12 sessões da intervenção
cognitivo-comportamental (IPT
(6)
) comparada ao tratamento usual (TU), sobre funcionamento
global, cognição (memória, concentração, atenção), funcionamento social e ocupacional,
adequação social, relacionamento familiar e qualidade de vida
(18)
. Estudos prévios
demonstraram efeito significativo do programa IPT durante 17,4 semanas (47,4 horas)
(16)
.
Estudos realizados em diferentes países, a média de ferquencia/duração do programa IPT foi
3 sessões por semana, de 6 meses a 1 ano de duração. Baseado em dois estudos prévios
(19,20)
,
um programa reduzido do IPT foi planejado, com redução da aplicação do manual e exclusão
de algumas etapas (significados de palavras, sinônimos, antônimos e comunicação verbal). Se
este programa reduzido mostrar eficácia, poderá facilitar o treinamento de profissionais e
viabilizar a sua aplicação em pacientes ambulatoriais atendidos pelo Sistema Público de
Saúde.
Método
1. Delineamento
A intervenção consistiu de um ensaio clínico randomizado controlado, envolvendo
indivíduos diagnosticados de esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo pela CID-10, tratados
como pacientes ambulatoriais no Programa do Ambulatório de Esquizofrenia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA). O objetivo principal foi determinar o efeito de 12 semanas
do programa cognitivo-comportamental IPT, em seis medidas de desfecho: (1) funcionamento
global; (2) sintomatologia; (3) funcionamento cognitivo (memória de trabalho, atenção e
concentração); (4) funcionamento sócio-ocupacional; (5) adequação social e (6) qualidade de
vida.
2. Participantes
Cinqüenta e seis pacientes ambulatoriais consecutivos tratados entre agosto e
novembro de 2003 que aceitaram participar do ensaio clínico e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP)/MS e pelo Office for Human Research Protections (OHRP)/USDHHS,
como Institutional Review Board (IRB0000921- projeto 02-331).
Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade entre 18 e 65 anos, diagnóstico CID-
10 de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, não ter outro diagnóstico associado como
retardo mental ou doença cerebral orgânica, não ter história de abuso de droga no último ano,
não estar participando de nenhum programa de reabilitação ou atividade regular como estudo
ou trabalho, e morar na região metropolitana de Porto Alegre; apresentando sintomatologia
estável (sem mudança de medicação, sem hospitalização e sem consulta a emergência
psiquiátrica) e sem sintomas agudos (delirios, alucianções, pensamento desorganizado,
maneirismos, deserientação, e sentimentos de trsiteza persistentes), nos últimos 6 meses; e
estar em acompanhamento psiquiátrico (psicofarmacológico).
O tamanho da amostra para este estudo foi estimado com base nos dados de estudos
prévios do IPT
(6)
, com diferenças de tratamento ativo e grupo controle estimada em 42% com
β=80% e α=0,5%. Devido a baixa aderência ao tratamento em esquizofrenia, a razão entre as
amostras foi de 1:2 (1 intervenção ativa IPT para cada 2 tratamento usual - TU). O tamanho
da amostra final obtido foi de 54 pacientes (18 para IPT e 36 para TU). Os participantes foram
randomicamente alocados em 2 grupos IPT e dois grupos TU, correspondendo a períodos,
um por ano. Para a alocação dos pacientes foi usado o programa de computador para gerar
números através do programa PEPI.
3. Instrumentos
Para todos os sujeitos que participaram no estudo, foi feito um inventário da história
clínica e dados sócio-demográficos. Além disso, vários instrumentos foram aplicados e são
descritos a seguir. Todos os instrumentos tinham critério de validação Brasileira, e foram
aplicados em dois momentos: antes (baseline) e depois do final do tratamento. As primeiras
quatro esclas foram aplicadas por avaliadores treinados, enquanto as duas últimas foram auto-
administradas.
1) OPCRIT – Operational Criteria Cheklist for Psychotic Illness
O OPCRIT é uma entrevista semi-estruturada que consiste de um sistema operacional
que consta de 90 itens que avaliam o curso, desfecho, estressores, sinais e sintomas de
transtornos psiquiátricos, associados a um algorítimo computadorizado gerando um
diagnóstico de acordo com 13 sistemas de classificação, incluindo CID-10. O OPCRIT avalia
várias dimensões do comportamento: aparência e comportamento, discurso e forma do
pensamento, afeto e aspectos associados, crenças e idéias anormais, e percepções anormais.
No presente estudo, o diagnóstico de esquizofrenia foi feito usando o OPCRIT/CID-10
(21-26)
.
2) Brief Psychiatric Rating Scale
A Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) consiste de uma enetrevista não estruturada
incluindo18 itens: preocupação somática, ansiedade, retraimento afetivo, desorganização
conceitual, sentimentos de culpa, tensão, maneirismos e postura, idéias de grandeza, humor
depressivo, hostilidade, desconfiança, alucinações, retardamento motor, falta de cooperação
com a entrevista, delírios, afeto embotado, excitação e desorientação. Cada item tem um
escore de 0 a 6 para avaliar o grau de severidade: 0 = ausente, 1 = muito leve, 2 = leve, 3 =
moderado, 4 = moderadamente grave, 5 = grave e 6 = extremamente grave
(27)
.
3) Mini-exame do Estado Mental
O Mini-exame do Estado Mental (MMSE) contém 11 questões que avaliam funções
cognitivas específicas (orientação no tempo e espaço, linguagem, memória e capacidade
construtiva visual). O escore total vai de 0 a 30 pontos
(28-31)
.
4) Avaliação Global do Funcionamento
(A Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF) foi usada para avaliar o
funcionamento global usando o critério do Eixo V do DSM-IV. A avaliação é baseada no
comportamento do paciente no último mês usando uma escala contínua de 1 a 100, onde o
escore 1 representa pior funcionamento; o escore mais altos indicam melhor funcionamento e
menos sintomas
(32-34)
.
5) Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional
A Escala de Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional (EASFO) quantifica o
nível do funcionamento social e ocupacional do sujeito em uma escala contínua de 0 a 99,
avaliando o desempenho de atividades diárias, com escores altos indicando melhor
funcionamento. Esta escala é recomendada para identificar mudanças no ajustamento social e
relações interpessoais durante o programas de tratamento
(32,35,36)
.
6) WHOQOL-BREF
O WHOQOL-BREF é um insnstrumento de avaliação da qualidade de vida da OMS
(World Health Organization Quality of Life), consta de 26 questões, 24 retadas para quatro
domínios (físico, psicológico, relações sociais, e meio ambiente) e 2 questões sobre qualidade
de vida geral
(37)
.
7) Escala de Adequação Social
A Escala de Adequação Social (EAS) é composta por 54 questões em subescalas
específicas: trabalho fora de casa; trabalho em casa; vida social e lazer; relação com a família
(incluindo pais, irmãos, cunhados e outros membros da família que não moram na mesma
casa); relação marital; relação com os filhos; e manejo de dinheiro. No presente estudo, três
das sete subescalas foram utilizadas: trabalho em casa (avaliando a adaptação para as tarefas
de casa e o interesse em atividades domésticas); vida social e lazer (avaliando amizade,
solidão, atividades sociais e de lazer, expressão de sentimentos, desconforto, aborrecimentos);
e relações familiares (avaliando a habilidade para lidar com conflitos, discórdias, decepções,
discussões, sentimentos de culpa e preocupações com a saúde dos familiares). As outras
subescalas foram excluídas porque avaliam áreas específicas (como trabalho fora de casa,
relação marital, relação com os filhos e manejo de dinheiro) que são irrelevantes para os
pacientes avaliados
(38,39)
.
4. Intervenção de 12 sessões do IPT
As 12 sessões da intervenção IPT foram baseadas em dois estudos anteriores
conduzidos pelos autores do presente estudo
(19,20)
, nos quais foi mostrado ser melhor aceio
pelos pacientes esquizofrênicos nas etapas de repetição de frases, percepção social,
habilidades sociais e resolução de problemas. O manual da intervenção foi designado para
incluir um sessão de 60 minutos por semana por um período de 3 meses, com descrição passo-
a-passo de cada etapa do IPT
(12)
. Além disso, o estudo incluiu uma sessão adicional de
psicoeducação, junto com exercícios designdaos para melhor reconhecimento dos sintomas e
a adesão ao tratamento. A intervenção completa foi conduzida por uma psicóloga clínica,
previamente treinada pelo autor do IPT (Roder). Os seguintes módulos de exercícios do IPT
foram utilizados: Diferenciação Cognitiva (exercícios com cartões); Percepção Social (10
slides); Comunicação Verbal (etapa de repetição de frases); Treinamento de Habilidades
Sociais e Resolução de Problemas Interpessoais. Diferenciação Cognitiva, trabalhado nas 4
primeiras sessões, compreendeu exercícios com cartões especiais (identificação de formas,
cores, números e nomes de dias da semana), focando na concentração, atenção, memória de
trabalho, diferenciação do relevante-irrelevante, categorização de eventos e conceito de
abstração. O segundo módulo (Percepção Social), aplicado da segunda a sexta sessão, usando
10 slides, treinou a habilidade de descrição de cenas, através de discussão e análise em grupo
de imagens da vida diária. A complexidade cognitiva e emocional das imagens foi
considerada. Este módulo teve 4 objetivos: melhorar a percepção visual de situações sociais,
reduzir modelos desajustados de percepção de contextos sociais, estabelecer estratégias mais
adequados de interpretação de situações sociais, e atingir um melhor uso de experiências
anteriores. O terceiro módulo, Comunicação Verbal, foi trabalhado na quinta e na sexta
sessõese foi aplicada somente a etapa de repetição literal de frases do IPT, selecionadas a
partir da realidade de vida diária dos pacientes. (ex.: “Está chovendo muito hoje”, “Quando
cheguei na parada de ônibus, o ônibus já tinha partido”). Os objetivos desta etapa foram
melhorar a capacidade de escutar, compreender e memorizar. O módulo de Treinamento de
Habilidades Sociais, aplicado na sexta e sétima sessões, empregou a metodologia de role-
playing, selecionando tarefas da vida diária de acordo com as necessidades dos pacientes, e
exercícios cognitivos de complexidade crescente. Este módulo teve três objetivos principais:
controlar ansiedade social; interromper círculo vicioso de auto-reforço negativo; melhorar o
desempenho social. O módulo de Resolução de Problemas Interpessoais, empregado na
oitava, nona, décima-primeira e décima-segunda sessões, tratou da identificação de
problemas, raciocínio causa-conseqüência e efetividade de comportamento social. Foi
incluída uma sessão adicional de psicoeducação na décima sessão, trabalhando a identificação
de sintomas, sinais de recaídas e identificação de necessidades, bem como o uso de
medicação, manejo de efeitos secundários e adesão ao tratamento. Os principais objetivos
deste módulo foram aumentar o conhecimento sobre a doença (esquizofrenia) e melhorar a
adesão ao tratamento. A seqüência do programa está descrita na Tabela 1.
5. Tratamento Usual (TU)
A intervenção TU consistiu de entrevista individual com os pacientes ambulatoriais,
conduzidas uma vez a cada quinze dias com o residente de psiquiatria, de acordo com o
modelo usual padrão de cuidados. Todos os casos foram individualmente revisados e
discutidos, e os pacientes foram monitorados semanalmente em rounds clínicos com o
supervisor.
6. Procedimentos
O banco de dados (database) do Programa do Ambulatório de Esquizofrenia
identificou 272 pacientes elegíveis para o estudo. Na primeira fase de seleção foram
entrevistados seqüencialmente 80 pacientes, dos quais 50 foram excluídos (30 não
preencheram os critérios de inclusão; 18 se recusaram a participar do estudo e 2 por razões
não especificadas). Dos 30 que inicialmente aceitaram participar do estudo, 4 se recusaram a
assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, no dia da randomização. Na segunda
fase de seleção, 90 pacientes foram entrevistados, e 54 destes foram excluídos (43 não
preencheram os critérios de inclusão; 9 se recusaram a participar do estudo e 2 por razões não
especificadas). Dos 36 pacientes que foram randomizados na segunda fase de seleção, 6 se
recusaram a participar do estudo imediatamente após a randomização. A amostra total
compreendeu 56 pacientes, recebendo a intervenção em dois períodos. No primeiro período,
10 pacientes ambulatoriais com IPT e 16 pacientes ambulatoriais com TU; no segundo
período, 10 pacientes ambulatoriais com IPT e 20 com TU (Figura 1). Depois de assinaram o
termo de consentimento informado, cada participante recebeu um códico numérico e
completou o Protocolo de Informações Pessoais. A randomização foi feita através do uso da
tabela gerada usando o pacote estatístico PEPI. Dos 4 pacientes do primeiro estudo que não
aceitaram participar, 1 desistiu por ter iniciado atividade profissional remunerada, outro por
ter retomado estudos acadêmicos e 2 por mudança de idéia. Os pacientes selecionados para o
grupo IPT foram submetidos a sessões semanais em grupo e tiveram consultas com um
médico psiquiatra a cada duas semanas. Os pacientes do grupo TU seguiram o protocolo de
tratamento original e tiveram consultas com um médico psiquiatra a cada duas semanas.
7. Análise Estatística
A análise das freqüências e associações foram medidas usando o Pacote Estatístico
para Ciências Sociais (SPSS), versão 11.0. O Teste “t” de Student para amostras
independentes e o teste qui-quadrado foram utilizados para comparações entre os grupos
sobre os dados basais. A ANOVA para medidas repetidas foi utilizada para comparações
paramétricas, das diferenças de AGF, EAFSO, MMSE e Span-Palavras, WHOQOL-bref e
EAS, em relação a hipótese de interação. O teste de Mann-Whitney foi usado para as
comparações entre os grupos sobre simptomatologia medida pela BPRS. A ANOVA para
medidads repetidas foi usada comparações não-paramétricas, analizando as diferenças das
escalas AGF, EAFSO, MMSE e span de palavras, WHOQOL-BREF e EAS, quanto à
hipótese de interação.
Resultados
O final da amostra consistiu de 56 pacientes (42 homens e 14 mulheres). Como pode ser
visto na Tabela 2, 17 homens e 3 mulheres compuseram o grupo IPT (n = 20), euanquanto o
grupo TU consistiu de 25 homens e 11 mulheres. Os pacientes foram mantidos com o mesmo
regime de medicação no período do estudo, durante o qual não foi evidenciado sinais de
descompensação da doença, e não foram registradas perdas durante o estudo. A maioria
(95%) dos pacientes foi diagnosticada de esquizofrenia. A média de idade de início da doença
no grupo IPT foi de 20,8 anos, com desvio padrão (DP) de ± 5,2 anos, comparado com 22,17
± 6,56 anos no grupo TU. O tempo de evolução da doença foi de 15,25 ± 8,2 anos no grupo
IPT e 17,14 ± 8,48 anos no grupo TU .
As características sócio-demográficas, bem como os escores dos dados basais da
escala AGF, EAFSO, MMSE e Span Palavras Test, EAS e WHOQOL-bref, foram similares
entre os grupos. O funcionamento global, como determinado usando a escala AGF, melhorou
significativamente no grupo IPT após as 12 semanas de tratamento (p = 0,000). A escala AGF
avalia o nível de funcionamento, o qual é diretamente influenciado pela gravidade dos
sintomas. Ess difere da EAFSO, a qual avalia o nível de funcionamento social e ocupacional
não influenciado diretamente pelos sintomas
(32)
. A BPRS avaliou a sintomatologia revelando
uma diferença significativa entre os grupos em termos de média de desconfiança no escore de
dados basais (0,84 no grupo IPT e 1,80 no grupo TU; p=0,046, Mann-Whitney test), mas esta
diferença não foi significativa entre os grupos após o final do estudo. Também houve
diferença significativa entre os grupos (favorecendo o grupo IPT) no escore de retraimento
afetivo da BPRS, ao final do estudo (p = 0,017, Mann-Whitney test). Como mostra na Tabela
3, a diferençasignificativa entre os grupos (novamente favorecendo o grupo IPT) foi
observada nos escores de cognição do MMSE ao final do estudo: orientação no tempo e no
espaço, memória e capacidade de reprodução visual (p = 0,045). Os pacientes do grupo IPT
também mostraram melhora altamente significativa em memória verbal (p = 0,031, ANOVA
para medidas repetidas), avaliada usando o Teste de Span de Palavras (10 palavras ditadas e
repetidas pelos sujeitos). Em adição, o funcionamento sócio-ocupacional, como medido
usando a EAFSO, melhorou significativamente no grupo IPT, com escore antes da
intervenção de 34,70 ± 4,27) para o escore de 39,5 ± 5,36 depois da intervenção (p = 0,000).
Na escala EAFSO, o escore entre 31 e 40, descrito no DSM-IV
32
como “prejuízo importante
em diversas áreas, tais como trabalho, escola e relacionamento familiar”. Embora esta
diferença tenha sido significativa, com magnitude de efeito de d = 1,447 (considerada
magnitude grande, segundo Cohen
(40)
), a melhora no funcionamento sócio-ocupacional não
chegou a atingir a classificação do nível seguinte da escala (41 em uma escala de 1 a100),
descrito no DSM-IV
32
como “sério prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou
escolar”. Em outras palavras, a diferença nos escores da EAFSO depois da intervenção
refletiu melhora dos pacientes, como reportados pelos pacientes e seus familiares, em áreas
específicas, principalmente quanto ao funcionamento social e ocupacional, como o aumento
no envolvimento nas atividades em casa e no relacionamento familiar. A adequação social,
como avaliada usando a EAS, mostrou magnitude de efeito de d = 0,887, através da grande
melhora na adequação social geral (p = 0,037) e relações familiares (p = 0,008) que foi
melhor no grupo IPT. Lazer e vida social também mostraram uma tendência forte de melhora,
favorecendo o grupo IPT (p = 0,051) comparando com o grupo TU. O efeito no domínio
psicológico como medido usando o WHOQOL-BREF, também foi encontrado ser
significativamente melhor no grupo IPT (p = 0.021). Os escores da qualidade de vida,
medidos através de 2 questões esécíficas do WHOQOL-BREF foram baixos em ambos os
grupos, contudo esta diferença foi significativa entre os grupos (p = 0,037).
Discussão
Os resultados do presente estudo demonstraram que o efeito de 12 sessões do
programa IPT foi superior sobre o TU, em pacientes ambulatoriais diagnosticados com
esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo. Embora estudos prévios conduzidos em outros
países tenham mostrado que o IPT, tem efeito positivo, uma recente metanálise
(16)
, publicada
em dezembro de 2005, demonstrou que não existem estudos sistemáticos com esta técnica no
Brasil, provavelmente devido a complexidade e o tempo envolvido na aplicação da
intervenção completa. Entretanto muitos estudos
11-17
têm aplicado intervenções com versões
reduzidas do IPT e tem obtido resultados favoráveis. Por essa razão, nosso principal objetivo
foi determinar se o manual de 12 sessões semanais com base no IPT seria suficiente para
produzir melhora no funcionamento social de pacientes esquizofrênicos ambulatoriais. Se ista
melhora pudesse ser demonstrada, daria suporte para recomendar o uso do IPT com pacientes
atendidos pelo Sistema Público de Saúde. Os resultados demonstraram evidência de que 12
sessões do programa cognitivo-comportamental do IPT têm um efeito positivo.
Os resultados positivos podem ser atribuídos ao foco específico de atividades através
de várias etapas do tratamento. Os principais problemas diários relatados pelos pacientes antes
da intervenção do IPT foram dificuldades de concentração, falta de memória, comunicação
deficiente com os familiares, falta de motivação para realizar tarefas em casa, insegurança,
dificuldade de fazer compras e administrar o dinheiro, timidez (para pedir informações e
iniciar ou manter uma conversa com outras pessoas). Os problemas de atençaõ, concentração
e memória foram tratados durante o treinamento através dos exercícios com os cartões,
descrição e discussão dos slides de cenas da vida cotidiana, etapa de repetição de frases e a
interação com o grupo. A sentença de repetição de frases focou a importância da atenção
concentrada, bem como o interesse nas atividades e interação com o grupo. Entre os pacientes
do grupo IPT, existe uma melhora significativa na memória, concentração, orientações no
tempo e no espaço, como avaliado usando o MMSE, evidenciaram uma melhora significativa
(p = 0.045; com magnitude, d = 0,854). Nenhum dos pacientes estava empregado ou tinha
alguma atividade regular no início do estudo. Entretanto, ao final do estudo, houve um
aumento no interesse pelas atividades fora de casa. A qualidade de vida, como medida
usando o WHOQOL-BREF, teve um diminuiçõ similar em ambos os grupos. Isto poderia ser
atribuído ao aumento do insigth e consciência sobre as dificuldades pessoais do spacientes.
Este domínio foi avaliado através de duas questões em relação a avaliação do próprio
indivíduo sobre sua qualidade de vida (“Como você avaliaria sua qualidade de vida?” e
”Quão satisfeito você está com sua saúde?”). O programa IPT provavelmente favoreceu o
incremento da consciência sobre o comportamento objetivo e limitações. Por outro lado
deixamos de explorar o declínio no grupo TU. Estudos futuos, envolvendo amostras maiores,
seriam necessários para investigar estes fatores.
Outro aspecto peculiar deste estudo foi à incorporação de uma sessão de
Psicoeducação sobre esquizofrenia (definição de sintomas, identificação de sinais de recaída,
importância do seguimento do tratamento, necessidade contínua de medicação e como lidar
com os efeitos colaterais, e os benefícios das atividades práticas). Contudo, vários estudos
também incluíram ou excluíram diferentes módulos do IPT. No estudo de Lemos e cols. foi
incluído um módulo de psicoeducação, para pacientes e familiares, e o subprograma de
diferenciação cognitiva foi excluído
(14)
. Este subprograma foi excluído devido à dúvida
quanto à possibilidade de generalização destes exercícios, para atividades de vida diária, e por
que estes exercícios foram mais indicados para o tratamento de déficits primários relatados
pela vulnerabilidade da esquizofrenia. Os autores argumentaram que a intervenção cognitiva
não tem um impacto significativo sobre o comportamento de pacientes ambulatoriais, e não
consideram importante para o treinamento social. Em uma recente metanálise sobre 28
estudos com sobre o IPT
16
, publicados entre 1980 e 2003 (14 foram da Alemanha; 6 da Suíça;
3 da Espanha; 1 da Holanda; 1 do Japão; 1 dos Estados Unidos; 1 da Inglaterra e 1 do
Canadá). Destes 28, somente 9 utilizaram o programa completo. Dos outros 19 estudos
restantes, somente 5 incluíram o subprograma de comunicação verbal. Em 5 estudos,
somente 2 aplicaram os subprogramas do IPT associados a outras abordagens. Outro achado
importante dessa metanálise foi que somente 5 dos 28 estudos avaliados envolveram pacientes
ambulatoriais exclusivamente, 2 envolvendo pacientes em modelos mistos de cuidados
(internação e ambulatório) e 21 envolvendo somente pacientes internados. Os 9 estudos
empregando o programa completo do IPT foram conduzidos na Alemanha, Suíça ou Japão, e
12 dos 28 estudos utilizaram os subprogramas de diferenciação cognitiva e percepção social,
sugerindo a importância do treinamento cognitivo para a melhora do funcionamento social e
reabilitação
(17)
. Dentro dos estudos com o IPT não houve uniformidade nos critérios de
seleção dos subprogramas, e diferentes critérios foram usados para quantificar mudanças
(13,17)
.
Esta falta de uniformidade aumenta as dificuldades envolvendo a implementação do
tratamento, na possibilidade de implementação e em determinar a extensão de mudanças
adquiridas com o programa IPT na vida diária
(14,19)
. Müller e cols. investigaram o efeito do
IPT em diferentes amostras e instituições, bem como em diferentes condições
16)
. Contudo,
alguns autores, argumentam que em grupos heterogêneos, sem déficits específicos ou com
déficits em diferentes áreas de funcionamento, somente a aplicação completa do IPT poderá
produzir um efeito mais robusto.
Limitações do estudo
A principal limitação do estudo foi devido ao pequeno tamanho da amostra. A
avaliação da mudança de sintomas foi limitada pela diferença de período pré e pós na
aplicação de escalas padronizadas durante a intervenção. O uso diário de psicofármacos
também não foi controlado.
Considerações finais
Nosso objetivo principal foi avaliar os efeitos 12 sessões (uma sessão por semana) do
programa cognitiv-comportamental, em comparação com aqueles que receberam o tratamento
usual (TU), em cognição (memória, atenção, concentração), funcionamento global, social e
ocupacional, adequação social e qualidade de vida em pacientes esquizofrênicos. O obejetivo
secundário foi a criação de um manual do IPT. 12 semanas do programa IPT resultou em
melhora em várias áreas quando comparado com tratamento usual. Portanto, nós podemos
afirmar que seria recomendada para o tratamento de pacientes atendidos pelo Sistema Público
de Saúde Mental. Isto pode ser feito para grupos treinados usando o manual citado acima, e o
processo de reabilitação poderia ser acelerado através envolvimento dos profissionais de
saúde mental. Os atuais modelos de reabilitação psicossocial em esquizofrenia recomendam a
aplicação de técnicas específicas (em geral mais complexas que as tipicamente oferecidas
pelos serviços de atenção psicossocial). Como base nos achados do presente estudo, nós
sugerimos que os programas de reabilitação incluam abordagens cognitivo-comportamentais
como o IPT, que realmente demonstram efeito sobre as funções cognitivas básicas e
funcionamento motor. Sabe-se que as abordagens em grupos apresentam melhores resultados
em pacientes com esquizofrenia e são também mais viáveis devido ao seu baixo custo de
implementação.
O presente estudo tem vários pontos fortes: estudo de ensaio clínico controlado com
diagnóstico feito através de instrumentos de avaliação padronizados; avaliadores cegos para a
alocação de tratamento; uso de manual de tratamento passo-a-passo; emprego de estratégias
de reforço da adesão ao protocolo; seleção de terapeuta treinado pelo autor (Roder); e 12 anos
experiência (por parte de um dos autores) com abordagem coginitivo-comportamental em
pacientes com esquizofrenia.
Finalmente, nós sugerimos que estudos futuros, envolvendo amostras maiores e longo
período de seguimento, sejam conduzidos para confirmar nossos achados em relação aos
efeitos do IPT sobre dimensões específicas na vida de pacientes com esquizofrenia ou
transtorno esquizoafetivo. Estudos adicionais deverão também comparar a eficácia de
diferentes tratamentos psicossocias. Dentro desta linha, torna-se evidente a necessidade de
estudos futuros com diferentes estratégias para avaliação de características preditivas
associadas com boa resposta. Adicionalmente, nós devemos concentrar em estudos de
dimensões de diferentes categorias de antipsicóticos (velha e nova geração, típico e atípico) e
tratamento psicossocial.
(8)
.
Agradecimentos:
Este trabalho recebeu apoio em forma de bolsa de estudos através do: CNPq - CAPES – ICCTI - FAPERGS,
Ministério da educação, Brasil. Nossos agradecimentos aos que também contribuíram para a execução desta
pesquisa: Maria Inês Lobato, Clarissa Gama, Alexei Gil, Carmen Lúcia Leitão de Azevedo, Lísia Rejane
Guimarães, Rejane Jonhan, Ana Paula Antunes, Ernesto, Vânia, Mathias, Érico e demais residentes de
psiquiatria do HCPA no período de 2003 a 2005 e à equipe do CAPS-HCPA.
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Figura 1 – Recrutamento de pacientes e processo de randomização
Fig. 1. Diagrama de acordo com modelo CONSORT, JAMA, 2001.
Segunda Seleção (n=90)
Excluídos (n=54)
- Não critérios inclusão (n=43)
- Recuram participar (n=9)
- Outras razões (n=02)
Randomização (n=30)
Análise
Grupo IPT (n=20)
Grupo TU (n=36)
Intervenção IPT (n=10)
Controle TU (n=20)
Banco dados Prodesq
Pacientes Elegíveis (n=272)
Primeira Seleção (n=80)
Excluídos (n=50)
- Não critérios inclusão (n=30)
- Recusaram participar (n=18)
- Outras razões (n=02)
Participaram IPT (n=10)
Participaram TU (n=16)
- Recusaram TU (n=4)
Randomização (n=36)
Intervenção IPT (n=13)
Controle TU (n=23)
Participaram IPT (n=10)
- Recusaram IPT (n=3)
Participaram TU (n=20)
- Recusaram TU (n=3)
Tabela 1 – Distribuição das etapas nas 12 sessões da Intervenção IPT
Subprograma Diferenciação
cognitiva
Percepção
social
Comunicação
verbal
Habilidades
sociais
Resolução
Problemas
Psicoeducação
Selecção
etapas
Exercícios
com cartões
10 slides Repetição literal
verbal de frases
(6 frases)
Aplicação de todas
as etapas
4 situações práticas
Aplicação de todas
as etapas
6 situações práticas
Informação geral
sobre esquizofrenia
Session
1ª 2ª 3ª
2ª 3ª 4ª 5ª 5
ª
6ª 7ª 9ª 8
ª
11ª 12ª 10ª
Tabela 2 – Características demográficas da amostra (n = 56)
p IPT
(n = 20)
TU
(n = 36)
Teste-t
χ
χχ
χ
2
test
Sexo
Masculino
Feminino
17
3
25
11
0,205
Idade média
em anos ± DP
36,05 ± 7,09
39,31 ± 8,85
0,164
Diagnóstico CID-10
Esquizofrenia
T. Esquizoafetivo
19
1
34
2
0,731
Idade início doença
em anos ± DP
20,80 ± 5,19
22,17 ± 6,55
0,266
Duração da doença
em anos ± DP
15,25 ± 8,18
17,14 ± 8,47
0,422
Anos de Educação
Até 5 anos, n (%)
5 a 8 anos, n (%)
9 a 11 anos, (%)
Mais de 11 anos, (%)
5 (25%)
5 (25%)
8 (40%)
2 (10%)
18 (50%)
8 (22.2%)
8 (22.2%)
2 (5.6%)
0.287
Estado Civil
Solteiro, n (%)
Casado, n (%)
Separado, n (%)
14 (70%)
2 (10%)
4 (20%)
28 (77,77%)
5 (13,89%)
3 (8,33%)
0,367
Curso (Opcrit)
Episódios múltiplos
boa recuperação, n (%)
Episódios múltiplos
recupração parcial, n (%)
Transtorno contínuo
crônico, n (%)
Transtorno crônico
com deterioro, n (%)
1 (5%)
7 (35%)
9 (45%)
3 (15%)
4 (11%)
6 (16.7%)
13 (36.1%)
13 (36.1%)
0.198
SD: desvio padrão
Tabela 3 – Diferença de médias antes e depois de 12 semanas de intervenção comparando 20 sujeitos do grupo IPT e 36 do
grupo TU (teste ANOVA para medidas repetidas)
Medidas
IPT
(n=20)
TU
(n=36)
ANOVA
Medidas
Repetidas p
Antes Depois Antes Depois
AGF
1
34,70 (4,27) 39,50(5,36) 35,25(5,46) 33,81(5,12) 0,000
EAFSO
2
34,20(5,31) 43,25(6,54) 35,81(5,56) 34,14(4,53) 0,000
MMSE
3
26,65(2,37) 27,15(2,64) 25,06(3,70) 24,22(3,92) 0,045
Span-Palavras
4
4,35(1,72) 4,95(1,82) 4,11(1,47) 4,42(1,81) 0,031
WHOQOL-bref
5
Físico
Psicológica
Rel.Sociais
Ambiente
QV Geral
36,59(26,64)
38,70(25,07)
35,75(28,00)
36,16(22,66)
71,82(18,09)
36,83(27,14)
40,08(26,84)
36,35(29,59)
37,63(26,38)
39,15(27,82)
35,45(24,53)
40,30(25,74)
35,84(26,49)
38,30(25,53)
61,81(21,33)
32,95(21,86)
34,44(23,17)
32,25(20,52)
34,92(23,11)
35,63(24,89)
0,384
0,021
0,414
0,215
0,000
EAS
6
Trab.Casa
Lazer
Rel.Familiares
Geral
1,54(0,44)
2,56(0,43)
1,94(0,54)
2,02(0,33)
1,61(0,61)
2,28(0,61)
1,68(0,53)
1,86(0,47)
1,84(0,71)
2,68(0,69)
1,99(0,50)
2,15(0,46)
1,92(0,72)
2,78(0,88)
2,20(0,68)
2,27(0,61)
0,955
0,051
0,008
0,037
(1) AGF – Avaliação Global de Funcionamento
(2) EAFSO – Escala de Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional
(3) MMSE – Mini-Exame do Estado Mental
(4) Span-palavras – repetição 10 palavras
(5) WHOQOL-bref – Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde
(6) EAS – Escala de Adequação Social
ARTIGO 3 (versão em Inglês)
A twelve-week randomized controlled study of the cognitive-behavioral
Integrated Psychological Therapy program: positive effect on the social
functioning of schizophrenic patients
Estudo controlado randomizado de 12 semanas do programa cognitivo-comportamental IPT
(Terapia Psicológica Integrada) com efeito positivo sobre o funcionamento social em pacientes
com esquizofrenia
Marilene Zimmer,
1
Adriana Veríssimo Duncan,
2
Daniela Laitano,
3
Eloisa Elena Ferreira,
4
Paulo
Belmonte-de-Abreu
5,6
1
Psychologist, Masters Degree in Social Psychiatry, Schizophrenia Program – Hospital de Clínicas
de Porto Alegre (HCPA)
2
Occuptional Therapy
3
Psychologist
4
Neuroscience Program, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto
Alegre, Brazil
5
Department of Psychiatry, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre,
Brazil
6
Schizophrenia Program, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, Brazil
Programa de Esquizofrenia (Prodesq, Schizophrenia Program), Psychiatry and Legal Medicine
Clinic, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, Brazil.
Financing: This study received financial support in the form of scholarship grants from the
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), the Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), the Instituto de Cooperação Científica e
Tecnológica Internacional (ICCTI), the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do
Sul (FAPERGS) and the Brazilian Ministry of Education.
Conflicts of interest: none
Submitted: April 27, 2006
Accepted: October 18, 2006
Correspondence
Marilene Zimmer
Rua Baronesa do Gravataí, 344/101 – Menino Deus - 160-070 Porto Alegre, RS, Brazil
Phone: (55 51) 3228-7518 / (55 51) 8122-4840
E-mail: marilenezimmer@gmail.com
Abstract
Objectives: The present study was designed to evaluate the effect of twelve weekly sessions of
the cognitive-behavioral program originally known as the Integriertes Psychologisches
Therapieprogramm für Schizophrene Patienten, designated the Integrated Psychological Therapy
(IPT) program in English, on cognition, social adjustment and quality of life in schizophrenic
outpatients, comparing it to the effect of treating such patients as usual. Method: Fifty-six adult
outpatients (from 18 to 65 years of age) with ICD-10-based diagnoses of schizophrenia were randomly
assigned to two different groups: active intervention (IPT group); and treatment as usual (control
group). Outcome measures were quality of life (as determined using the World Health Organization
Brief Quality of Life Assessment Instrument), cognition (Mini-Mental State Examination and Word
Recall Test), global functioning (DSM-IV Global Assessment of Functioning scale), social functioning
(Social and Occupational Functioning Assessment Scale) and social adjustment (Social Adjustment
Scale). Results: The findings suggest that, in comparison with treatment as usual (control group), the
twelve-session IPT program had a positive effect on several outcome measures: cognition in the
domains of spatiotemporal orientation (p = 0.051) and memory (p = 0.031); overall social adjustment
(p = 0.037), leisure/social life (p = 0.051) and family relations (p = 0.008); overall functioning (p =
0.000); social-occupational functioning (p = 0.000); and quality of life in the psychological domain (p =
0.021). Conclusion: The twelve-session cognitive-behavioral IPT intervention demonstrated
superiority over treatment as usual in its effects on cognition, social adjustment and quality of life.
Studies involving larger samples, longer follow-up periods and additional outcome measures are
needed in order to assess the specific effects on dimensions of social functioning, cognitive
functioning and quality of life in patients with schizophrenia.
Keywords: Quality of life; Social adjustment; Cognition; Schizophrenia; Social support
Resumo
Objetivos: O presente estudo foi designado para avaliar o efeito de 12 sessões semanais do
programa cognitivo-comportamental IPT (Integrated Psychological Therapy – Integriertes
psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten – Terapia Psicológica Integrada),
comparado ao tratamento usual sobre o funcionamento cognitivo, ajustamento social e qualidade de
vida em pacientes ambulatoriais com esquizofrenia. Método: Cinqüenta e seis pacientes
ambulatoriais adultos (idade entre 18 e 65 anos) com diagnóstico de esquizofrenia pela CID-10, foram
aleatoriamente designados para dois grupos: intervenção ativa (IPT) e tratamento usual (grupo
controle). As diferenças de medidas de resultados foram em qualidade de vida (Quality of Life Scale
abridged versionf), cognição (Mini-Mental State Examination e word-span), funcionamento global
(Global Assessment of Functioning-DMS-IV), funcionamento social (Social and Occupational
Functioning Scale-DSM-IV) e ajustamento social (Social Adjustment Scale). Resultados: Os achados
sugerem que 12 sessões do programa IPT mostraram um efeito positivo sobre várias medidas de
resultado comparado ao grupo controle (tratamento usual): cognição nos domínios de orientação no
tempo e no espaço (p = 0,045) e memória (p = 0,031); ajustamento social geral (p = 0,037), lazer e
vida social (p = 0,051), relações familiares (p = 0,008); funcionamento global (p = 0,000);
funcionamento sócio-ocupacional (p = 0,000); e qualidade de vida no domínio psicológico (p = 0,021).
Conclusão: A intervenção cognitivo-comportamental de 12 sessões do IPT demonstrou
superioridade de efeito sobre cognição, ajustamento social e qualidade de vida comparado ao
tratamento usual. Estudos com amostras maiores, maior tempo de seguimento (follow-up) e medidas
adicionais de desfechos são necessários para avaliar efeitos específicos sobre dimensões de
funcionamento cognitivo, social e qualidade de vida em esquizofrênicos.
Descritores: Qualidade de vida; Ajustamento social; Cognição; Esquizofrenia; Impacto
psicossocial / reabilitação
Introduction
Schizophrenia is a major psychiatric disorder associated with multiple relapses and an alternating
pattern of partial or total symptom remission.
1
This pattern is of course associated with considerable
damage to and burden on patients and families, encouraging researchers and clinicians to put forth
considerable effort to identify better alternatives for treating schizophrenia. The search for more
efficient and cost-effective interventions has driven clinicians and researchers over the last decade.
2
Increased understanding of the biology of schizophrenia has provided better biological therapies for
the treatment of positive symptoms (hallucinations, deliriums and disorganized thought), which have
little effect on negative symptoms
2
(restricted mood, poverty of speech, reduction of interests, lack of
objectives, poor social functioning and anhedonia) or on social and interpersonal deficits in
schizophrenia.
3
The major goals in the treatment of schizophrenia moved from symptom reduction to
family, social and professional improvement.
4
Randomized controlled clinical trials of cognitive-
behavioral therapy plus antipsychotics compared with medication alone demonstrated superiority over
psychotic symptoms, but small effects over negative symptoms.
5
Systematic reviews of
nonpharmacological interventions in schizophrenic patients have provided limited evidence regarding
clinically meaningful outcomes such as cognition and social functioning, and few controlled studies
have assessed the efficacy of these interventions. In most cases, the interventions were poorly
designed and failed to include standardized methods of cognitive-behavioral therapy.
6
A meta-analysis
carried out by Mojtabai et al., combining evidence from psychosocial and pharmacological
interventions, showed a significant effect of combined intervention.
2
However, a great number of
studies were excluded from the analysis due to low standardization and large variability of methods.
The psychosocial treatments comprised interventions aimed at different outcomes, such as self-care,
social skills, family functioning, involvement in self-help groups, capacity for getting/keeping a job and
independent life in the community. Various modalities have been described: psychoeducation; social
skills training; family psychoeducation; self-help groups; and vocational intervention.
7-8
Among the
most frequently studied interventions is the Social Skills Training Program devised by Liberman et al.,
which focuses on different aspects affecting social life, such as medication, personal care and
symptom management, leisure and entertainment activities.
9
Studies of social skills training have
provided evidence of improved personal and social functioning, although there is considerable
controversy as to whether these learned skills can be extrapolated to daily life.
8-9
In addition, most
studies have focused on specific behavioral measures and have not studied changes in social and
community functioning.
10
In the Social Skills Training Program, Liberman et al. introduced social
learning through role playing, which addresses improvement in nonverbal communication such as eye
contact, verbal fluency, gestures, facial expressions, assertive conversational skills and emotional
expression. Structured social skills training has proven superior to various psychological treatments,
such as supportive group psychotherapy and occupational therapy.
11
Although the evidence of
effectiveness of social skills training demonstrated in clinical settings (inpatient and outpatient
facilities), there is evidence of small extension of these effects over daily life in people with cognitive
impairment.
8,11
Roder et al. developed the Integriertes Psychologisches Therapieprogramm für Schizophrene
Patienten in Germany. Known as the Integrated Psychological Therapy (IPT) program in English, it is
a manual-based treatment for schizophrenia that has been shown to be effective in several controlled
studies.
11-16
The IPT manual has been translated into more than 10 languages for use in different
cultures. The translation to Portuguese was supervised and reviewed by Roder
12
in conjunction with
one of the authors of the present study (M. Zimmer). The IPT program was developed to reduce basic
cognitive deficits in schizophrenic patients. This program consists of cognitive-behavioral training
divided into five subprograms: 1) cognitive differentiation; 2) social perception; 3) verbal
communication; 4) social skills; and 5) interpersonal problem solving. Each subprogram consists of
steps of increasing complexity. The first subprogram is centered on the development of basic cognitive
functions (attention, concentration, perception and motivation). The last two subprograms focus on
social skills, social interaction and problem-solving abilities. The IPT techniques include instruction,
model learning, role-playing, feedback and positive reinforcement, with the response training on family
and social interaction, leisure and relevant social interactions. Various studies have shown that
outcomes for IPT-treated patients are superior to those obtained in controls, suggesting that cognitive
training reduces damage and improves social competence.
17
The main goal of this study was to determine the effect of a twelve-session cognitive-behavioral
intervention (IPT
6
) compared to that of treatment as usual (TaU), on general functioning, cognition
(memory, concentration, and attention), social-occupational functioning, social adequacy, family
relationship and quality of life.
18
Previous studies have demonstrated significant effects of an IPT
program lasting 17.4 weeks (47.4 hours).
16
In studies performed in various countries, the average
frequency/duration of IPT programs was 3 sessions per week/for 6 months to 1 year. Based on two
previous studies,
19-20
an abbreviated IPT program was devised, involving minimal application of the
manual and the exclusion of some stages (meaning of words, synonyms, antonyms and verbal
communication). If this reduced program proves effective, it will facilitate the training professionals and
will allow the program to be applied to outpatients served by the Public Health System.
Method
1. Design
The intervention consisted of a randomized controlled trial involving individuals with ICD-10-
diagnosed schizophrenia or schizoaffective disorder treated as outpatients in the Schizophrenia
Outpatient Program of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). The primary goal was to
determine the effect of a twelve-week cognitive-behavioral IPT program on six major outcome
measures: 1) global functioning; 2) symptomatology; 3) cognitive functioning (work memory, attention
and concentration); 4) social-occupational functioning; 5) social adjustment; and 6) quality of life.
2. Participants
Fifty-six consecutive outpatients treated between August and November of 2003 agreed to
participate in the trial and gave written informed consent. The study design and the consent form used
were approved by the Ethics Committee of the HCPA.
The inclusion criteria were as follows: being between 18 and 65 years of age; ICD-10-diagnosed
schizophrenia or schizoaffective disorder; presenting no concomitant mental retardation or organic
brain disease; having no history of drug use within the preceding year; not being a participant in any
other rehabilitation program; not being engaged in regular life activities such as study or work; being a
resident of the greater metropolitan area of Porto Alegre; presenting stable symptomatology (no
changes in medication, no hospitalizations and no emergency psychiatric consultations) and the
absence of acute symptoms (delusion, hallucinations, disorganized speech mannerisms, disorientation
and persistent sadness) for the last 6 months; and being in psychiatric (psychopharmacological)
follow-up treatment.
The sample size estimation for this study was based on data from previous IPT studies,
6
with
differences in active and control treatment estimated at 42%, with a β = 80% and an α = 0.5%. Due to
low treatment compliance in schizophrenia, the ratio between samples was 1:2 (1 IPT outpatient for
every 2 TaU outpatients). The final sample consisted of 54 (18 IPT and 36 TaU) outpatients.
Participants were randomly divided into two IPT groups and two TaU groups, corresponding to two
one-year periods. Patient allocation involved the computer generation of random numbers using the
PEPI program.
The investigation was approved by the Ethical Committee of the HCPA as on IRB by the Office for
Human Research Protections (IRB0000921- project 02-331)
3. Instruments
For all subjects participating in the study, a sociodemographic and clinical history inventory was
taken. In addition, various instruments were applied and are described below. All instruments used
Brazilian validation criteria and were applied at two time points: at baseline and at the end of
treatment. The first four scales were applied by trained raters, whereas the last two were self-
administered. The raters were blinded as to the treatment group to which a given patient belonged.
1) Operational criteria checklist for psychotic illness
The Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness (OPCRIT) is a semistructured computerized
diagnostic interview consisting of 90 items used to evaluate course, outcome, stressors, signs and
symptoms of psychiatric disorders, accompanied by a computerized algorithm generating a diagnosis
according to 13 classification systems, including the ICD-10. The OPCRIT assesses various
dimensions of behavior: appearance and behavior; discourse and formal thought; affection and
associated aspects; beliefs and abnormal ideas; and abnormal perceptions. In the present study,
diagnoses of schizophrenia were made using OPCRIT/ICD-10 criteria.
21-26
2) Brief Psychiatric Rating Scale
The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) consists of an unstructured interview including 18 items:
somatic concern; psychic anxiety; emotional withdrawal; conceptual disorganization; feelings of self-
depreciation and guilt; somatic anxiety; specific motor disturbances; overly-inflated self-esteem;
depressive mood; hostility; suspiciousness; hallucinations; psychomotor retardation;
uncooperativeness; unusual thought content; blunted or inappropriate affect; psychomotor agitation;
and disorientation/confusion. Each item is scored from 0 to 6 to denote the degree of severity: 0 =
absent; 1 = very mild; 2 = mild; 3 = moderate; 4 = moderately severe; 5 = severe and 6 = extremely
severe.
27
3) Mini-Mental State Examination and word-span
The Mini-Mental State Examination (MMSE) contains 11 questions assessing specific cognitive
functions (spatiotemporal orientation, language, memory and visual constructive capacity). The total
score ranges from 0 to 30 points. In addiction the wor-span consist of 0 words dictated and repeated
by the subject.
28-31
4) Global Assessment of Functioning scale
The Global Assessment of Functioning (GAF) scale is used to assess global functioning using
DSM-IV Axis V criteria. The assessment is based on patient behavior in the preceding month and uses
a continuous scale ranging from 1 to 100, a score of 1 representing the worst functioning; the higher
scores denoting better functioning and fewer symptoms.
32-34
5) Social and Occupational Functioning Assessment Scale
The Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) quantifies the level of social
and occupational functioning of the subject on a continuous scale ranging from 0 to 99, assessing the
performance of daily activities, higher scores denoting better functioning. This scale is recommended
for identifying changes in social adjustment and interpersonal relations during treatment programs.
32,35-
36
6) World Health Organization Brief Quality of Life Assessment Instrument
The World Health Organization Brief Quality of Life Assessment Instrument (WHOQOL-BREF) is a
questionnaire comprising 26 questions, 24 related to four domains (physical, psychological and social
relationships, and environment) and 2 regarding quality of life in general.
37
7) Social Adjustment Scale
The Social Adjustment Scale (SAS) is composed of 54 questions in seven specific subscales:
employment; housework; social life and leisure; family relationships (with parents, siblings, in-laws and
other members of the extended family); marital relationships; parent-child relationships; and token
economy management. In the present study, three of the seven subscales were employed: housework
(assessing adaptation to household chores and interest in domestic activities); social life and leisure
(assessing friendships, loneliness, leisure activities, social activities, expression of feelings,
discomfort, annoyance); and family relationships (assessing the ability to deal with conflicts,
disagreements, disappointments, arguments, feelings of guilt and preoccupation with the health of
relatives). The other subscales were excluded because they assess specific areas (such as exercise,
marital relationships, parent-child relationships and token economy management) that are irrelevant
for the patients evaluated.
38-39
4. The twelve-session IPT Intervention
The twelve-session IPT Intervention was based on two previous studies conducted by the authors
of the present study,
19-20
in which it was shown to be more well accepted by schizophrenic patients in
the items sentence repetition, social perception, social skills and problem-solving. The manual-based
intervention was designed to include one 60-min session per week for a period of 3 months, with a
step-by-step description of each IPT
(12)
stage. The study included one additional psycho-education
session, together with exercises designed to improve symptom recognition and treatment compliance.
The entire intervention was performed by a clinical psychologist previously trained the IPT author
(Roder). The IPT modules employed the following exercises: Cognitive Differentiation (exercise cards);
Social Perception (10 slides); Sentence Repetition steps of Verbal Communication; Social Skills
Training; and Interpersonal Problem-Solving. Cognitive Differentiation, covered during the first 4
sessions, comprised exercises using special cards (identification of shapes, colors, numbers and the
names of days of the week)days and focusing on concentration, attention, working memory, essential-
irrelevant differentiation, event categorization and concept building. The second module (Social
Perception), applied from the second to the sixth session using 10 slides, trained the ability of scenario
description through group discussion and analysis of daily life images. The cognitive complexity and
the emotional characteristics in the images were then considered. This module has four objectives: to
improve visual perception of social situations; to reduce inappropriate perceptions of social contexts;
to establish more appropriate strategies for interpreting social situations; and to achieve better use of
previous experiences. The third module, Verbal Communication, was used in the fifth and sixth
sessions and only applied to the literal repetition of IPT verbal sentences related to the daily lives of
the patient (e.g., “It’s raining a lot today.”; “When I got to the bus stop, the bus had already left.”). The
goals of this module were to improve patient capacity to listen, understand and memorize. The Social
Skills Training module, applied from the seventh to ninth sessions, employed role-playing
methodology, selecting daily life activities according to patient needs, and cognitive exercises of
increasing complexity. This module had three major objectives: to reduce social anxiety; to interrupt
negative self-reinforcement; and to increase social performance. The Interpersonal Problem-Solving
module, employed in the eighth, ninth, eleventh and twelfth sessions, dealt with problem identification,
cause-effect reasoning and effective social behavior. An additional psychoeducation session was
included in the tenth session, working on the identification of symptoms, relapses and needs, as well
as on the use of medication, treatment compliance and the management of drug side effects. The
principal goals of this module were to increase patient knowledge regarding the illness (schizophrenia)
and to improve treatment compliance. The program sequence is described in Table 1.
5. Treatment as usual
The TaU intervention consisted of individual outpatient consultations, conducted once every two
weeks with psychiatry residents, according to the usual standard of care. All cases were individually
reviewed and discussed, and the patients were monitored weekly in clinical rounds with the staff.
6. Procedures
The Schizophrenia Outpatient Program database identified 272 outpatients as being eligible for
inclusion in the study. In the first selection phase, 80 consecutive outpatients were interviewed, of
which 50 were excluded (30 failed to meet the inclusion criteria; 18 declined to participate; and 2
dropped out for unspecified reasons). Of the 30 patients that initially accepted to participate in the
study, 4 refused to give written informed consent at randomization. In the second selection phase, 90
patients were interviewed, and 54 of those were excluded (43 failed to meet the inclusion criteria; 9
declined to participate; and 2 dropped out for unspecified reasons). Of the 36 patients that were
ramdomized in the second selection phase, 6 refused to give participate in the study after immediately
randomization. Therefore, the total final sample comprised 56 patients receiving intervention in two
periods. In the first period, 10 IPT outpatients and 16 TaU outpatients were treated; and, in the second
period, 10 IPT outpatients and 20 TaU outpatients (Figure 1). After giving written informed consent,
each participating patient received a numerical code and completed a Personal Information Protocol
form. Randomization was achieved through the use of a random table generated using the PEPI
package. There were 4 patients who dropped out: 1 due to becoming employed; 1 due to enrolling in
an academic program; and 2 due to changing their minds. Outpatients selected for the IPT group were
submitted to weekly group sessions and had consultations with an attending physician every two
weeks. Outpatients in the TaU group followed the original treatment protocol and had consultations
with an attending physician every two weeks.
7. Statistical analysis
The analyses of frequencies and associations were made using the Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS), version 11.0. The Student’s t-test for independent samples and chi-square
test were used for group comparisons of baseline data. The Mann-Whitney test was used for group
comparisons of symptomatology, as measured using the BPRS. The ANOVA was used for repeated
measures for parametric comparisons, analyzing differences regarding the interaction test hypothesis
in GAF scale, SOFAS, MMSE, Word Recall Test, WHOQOL-BREF and SAS scores.
Results
The final sample consisted of 56 patients (42 males and 14 females). As can be seen in Table 2,
17 males and 3 females composed the IPT group (n = 20), whereas the TaU group consisted of 25
males and 11 females (n = 36). Patients were maintained on the same drug regimen throughout the
study period, during which there was no evidence of illness decompensation, and there were no
losses. The great majority (95%) of the patients were diagnosed with schizophrenia. Mean age at the
onset of the illness in the IPT group was 20.8 years, with a standard deviation (SD) of ± 5.2 years,
compared with 22.17 ± 6.56 years in the TaU group. The duration of the illness was 15.25 ± 8.2 years
in the IPT group and 17.14 ± 8.48 years in the TaU group.
Sociodemographic characteristics, as well as baseline GAF scale, SOFAS, MMSE, Word Recall
Test, SAS and WHOQOL-BREF scores, were similar between the two groups. Global functioning, as
determined using the GAF scale, improved significantly in the IPT group after the twelve weeks of
treatment (p = 0.000). The GAF scale assesses the level of functioning, which is directly influenced by
symptom severity. It differs from the SOFAS, which assesses the level of social and occupational
functioning not directly influenced by symptoms.
32
The BPRS assessment of symptomology revealed a
significant difference between the groups in terms of mean suspiciousness score at baseline (0.84 in
the IPT group and 1.80 in the TaU group; p = 0.046, Mann-Whitney test), although this difference was
not significant at the study endpoint. There was also a significant difference between the groups
(favoring the IPT group) in BPRS emotional withdrawal score at the study endpoint (p = 0.017, Mann-
Whitney test). As shown in Table 3, significant differences between the groups (again favoring the IPT
group) were observed in MMSE cognitive scores at the study endpoint: spatiotemporal orientation;
memory; and capacity for visual reproduction (p = 0.045). Patients in the IPT group also presented
significantly greater improvement in verbal memory (p = 0.031, ANOVA for repeated measurements),
as assessed using the word-span Word Recall Test (10 words dictated and repeated by the subject).
In addition, social-occupational functioning, as measured using the SOFAS, increased significantly in
the IPT group, from a pre-intervention score of 34.20 ± 5.31 to a post-intervention score of 43.25 ±
6.54 (p = 0.000). On the SOFAS, a score between 31 and 40 described in the DSM-IV
32
as
“significant damage in several areas, such as work, school and family relationships”. Although this
difference was found to be significant (magnitude of effect, d = 1.447, which is considered large
according to Cohen
40
), the improvement in social-occupational functioning failed to reach the next
level (41 on a scale of 1 to 100), described in the DSM-IV
32
as “serious damage to social functioning
either occupationally or academically”. In other words, the post-intervention difference in SOFAS
scores reflects patient improvement, as reported by patients and relatives, in specific areas, mainly in
social-occupational functioning, such as increased involvement in household tasks and in family
relationships. Social adjustment, as assessed using the SAS, displayed a magnitude of effect of d =
0.887, although greater improvements in general social adjustment (p = 0.037) and family
relationships (p = 0.008) were seen in the IPT group. Leisure and social life also showed a strong
trend toward improvement, favoring the IPT group (p = 0.051) over the TaU group. The effect on the
psychological domain as measured using the WHOQOL-BREF, was also found to be significantly
greater in the IPT group (p = 0.021). The overall quality of life, measured by two questions by
WHOQOL-BREF, scores were low in both groups, although there was a significant difference between
the groups (p = 0.037).
Discussion
The results of the present study demonstrate that the effect of the twelve-session IPT program was
superior to that of TaU among outpatients diagnosed with schizophrenia or schizoaffective disorder.
Although previous studies conducted in other countries have shown that IPT has positive effects, a
recent meta-analysis,
16
published in December of 2005, demonstrated that there have been no
systematic studies of this technique in Brazil, probably due to the complexity of and the time involved
in performing a complete intervention. However, many authors
11-17
have applied shortened versions of
the IPT program and have obtained favorable results. Therefore, our main goal was to determine
whether a twelve-week, manual-based IPT program would improve social functioning in outpatients
with schizophrenia. If such an improvement could be demonstrated, it would support the
recommendation of the use of IPT in patients served by the Public Health System. Our results provide
evidence that a twelve-session cognitive-behavioral IPT program has a positive effect.
The positive results can be attributed to the focus on specific activities throughout the various
stages of treatment. The major daily-life problems reported by patients before the IPT intervention
were related to poor concentration, faulty memory, deficient communication with the family, lack of
motivation for household tasks, insecurity, shopping/token economy management, and
shyness/inhibition (in asking for information and holding conversations with others). Problems of
attention, concentration and memory were addressed during the training through card exercises, slide
presentations and discussion of daily-life scenarios, sentence repetition and modeling of group
interaction. The sentence repetition stage focused on the importance of concentrated attention, as well
as on interest in activities and group interaction. Among the IPT outpatients, there was a significant
improvement in memory, concentration and spatiotemporal orientation, as assessed using the MMSE
(p = 0.045; magnitude of effect, d = 0.854). None of the patients were employed or had regularly
scheduled activities at the study outset. However, by the study endpoint, there was increased interest
in seeking activities outside the home. Quality of life, as measured using the WHOQOL-BREF,
decreased to a similar degree in both groups. This could be attributed to increased patient insight into
and awareness regarding personal difficulties. This domain is assessed through two questions
regarding individual general self evaluation of quality of life (“How would you evaluate your quality of
life?”; “How satisfied are you with your health?”). The IPT program probably favored increased
personal awareness regarding objective behavior and limitations. However, the reason for the
worsening in TaU group outpatients is unknown. Further studies, involving larger samples, would be
necessary in order to investigate these factors.
Another unusual aspect of this study was the incorporation of a psychoeducation session on
schizophrenia (symptom definition; identification of signs of relapse; importance of treatment
compliance; continued need for medication; strategies for dealing with side-effects; and the benefits of
practical activities). Nevertheless, various studies have also included or excluded different IPT
modules. In the study conducted by Lemos et al., a psychoeducational module for patients and
families was included, and the cognitive differentiation subprogram was excluded.
14
This program was
excluded due to concerns regarding the possibility of generalizing those exercises to daily life
activities, and because those exercises were more indicated for the treatment of primary deficits
related to schizophrenia vulnerability. The authors questioned whether or not the cognitive intervention
has a significant impact on outpatient behavior and did not consider it important for social training. In a
recent meta-analysis of 28 IPT studies
16
published between 1980 and 2003 (14 from Germany; 6 from
Switzerland; 3 from Spain; 1 from the Netherlands; 1 from Japan; 1 from the USA; 1 from England;
and 1 from Canada). Of the 28 studies, only 9 employed the full program. Of the 19 remaining studies,
only 5 included the verbal communication subprogram. Of those 5 studies, only 2 used IPT
subprograms accompanied by other approaches. Another important finding of that meta-analysis is
that only 5 of the 28 studies involved outpatients exclusively, 2 involving patients in mixed models of
care (inpatient and outpatient) and 21 involving inpatients only. The 9 studies employing the complete
program were conducted in Germany, Switzerland or Japan, and 12 of the 28 used the cognitive
differentiation and social perceptionmodules, suggesting the importance of cognitive training for
improving social functioning and rehabilitation.
17
Among prior IPT studies, there was no uniformity in
selection criteria for subprograms, and different criteria were used to quantify changes.
13,17
This lack of
uniformity increases the difficulty involved in treatment implementation, in the possibility of
implementation and in determining the extent of changes in daily life achieved with the IPT
program.
14,19
Müller et al. investigated the effect of IPT in different samples and institutions, as well as
under different conditions.
16
However, the authors state that, among heterogeneous groups, without
nonspecific deficits in different areas of functioning, the complete IPT application produced a more
robust effect.
Limitations of the study
The major limitation of the study was the small sample size. In addition, the evaluation of the
symptoms was limited by varying intervals between pre-intervention and post-intervention applications
of standardized scales. Furthermore, the daily use of drugs was not monitored.
Final considerations
Our primary goal was to compare the effects of a twelve-session (one session per week) cognitive-
behavioral program, in comparison with those achieved through the use of TaU, on cognition
(memory, attention and concentration), global functioning, social-occupational functioning, social
adjustment and quality of life in patients with schizophrenia. A secondary goal was the creation of an
IPT manual. The twelve-week IPT program resulted in improvements in various areas when compared
to TaU. Therefore, we can argue that the IPT technique should be recommended for the treatment of
patients served by the Mental Health Public System. This could be accomplished by groups trained
using the manual cited above, and the rehabilitation process could be accelerated through the
involvement of mental health professionals. The current models of psychosocial rehabilitation in
schizophrenia recommend application of specific rehabilitation techniques (in general more complex
than those typically employed by psychosocial teams). Based on the findings of the present study, we
suggest that rehabilitation programs include cognitive-behavioral approaches, such as IPT, that have
been shown to have an effect on basic cognitive and motor functions. It seems that group approaches
present better results in patients with schizophrenia and are also feasible due to the low cost of their
implementation.
The present study has several strengths: being a randomized controlled clinical trial with diagnoses
made through the use of standardized assessment instruments; blinded raters used in the treatment
allocation; the use of a step-by-step treatment manual; employing reinforcement strategies to increase
compliance; selection of a therapist trained by the author (Roder); and twelve years of experience (on
the part of the authors) with the cognitive-behavioral approach in schizophrenic patients.
Finally, we suggest that further studies, involving larger samples and longer follow-up periods, be
conducted in order to confirm our findings regarding the effects of IPT effects on specific dimensions
of the life of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Such studies should also compare
efficacy in different psychosocial environments. If we follow this line of reasoning, it seems evident that
additional studies, employing different treatment strategies for the assessment of predictive
characteristics associated with good responses also be conducted. In addition, we should concentrate
on the study and dissemination among different categories of antipsychotic drugs (first-generation,
second-generation, typical and atypical) and psychosocial treatment.
8
Acknowledgements
Our thanks to those who collaborated in conducting this study (Maria Inês Lobato, Clarissa Gama,
Alexei Gil, Carmen Lúcia Leitão de Azevedo, Lísia Rejane Guimarães, Rejane Jonhan, Ana Paula
Antunes, Ernesto, Vânia, Mathias and Érico), as well as to the other 2003–2005 HCPA psychiatry
residents and to the CAPS-HCPA staff.
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Figure 1 – Flow diagram of progress through the phases of a randomized trial
Fig. 1. Fluxogram according to CONSORT, JAMA, 2001.
Second Selection (n=90)
Excluded (n=54)
- Not meeting inclusion criteria (n=43)
- Refused to participate (n=9)
- Other reasons (n=02)
Randomized (n=30)
Analyzed (n=56)
Group IPT (n=20)
Group TaU (n=36)
Allocated to intervention IPT (n=10)
Allocated to control TaU (n=20)
Database Prodesq
Eligibility (n=272)
Primer Selection (n=80)
Excluded (n=50)
- Not meeting inclusion criteria (n=30)
- Refused to participate (n=18)
- Other reasons (n=02)
Received IPT (n=10)
Received TaU (n=16)
- Refused TaU (n=4)
Randomized (n=36)
Allocated to intervention IPT (n=13)
Allocated to control TaU (n=23)
Received IPT (n=10)
- Refused IPT (n=3)
Received TaU (n=20)
- Refused TaU (n=3)
Table 1 - Distribution of stages over the course of the twelve sessions of the IPT intervention
Subprogram Cognitive
differentiation
Social
perception
Verbal communication Social skills Problem solving Psychoeducation
Selection
stages
Exercises with
cards
10 slides Literal repetition of verbal
sentences (6 sentences)
All proposed stages
4 practice situations
All proposed stages
6 practice situations
General
information on
schizophrenia
Session
1
st
2
nd
3
rd
2
nd
3
rd
4
th
5
th
5
th
6
th
7
th
9
th
8
th
11
th
12
th
10
th
Table 2 – Demographic characteristics of the sample (n = 56)
IPT
(n = 20)
TaU
(n = 36)
p
t-test
χ
χχ
χ
2
test
Gender
0.205
Male 17 25
Female 3 11
Mean age
in years ± SD (range)
36.05 ± 7.09
39.31 ± 8.85
0.164
ICD-10 diagnosis
0.731
Schizophrenia 19 34
Schizoaffective disorder 1 2
Age of onset
in years ± SD (range)
20.80 ± 5.19 22.17 ± 6.55 0.266
Illness duration
in years ± SD (range)
15.25 ± 8.18 17.14 ± 8.47 0.422
Years of education
0.287
Up to 5 years, n (%) 5 (25%) 18 (50%)
5 to 8 years, n (%) 5 (25%) 8 (22.2%)
9 to 11 years, n (%) 8 (40%) 8 (22.2%)
Over 11 years, n (%) 2 (10%) 2 (5.6%)
Marital status
0.367
Single, n (%) 14 (70%) 28 (77.77%)
Married, n (%) 2 (10%) 5 (13.89%)
Separated, n (%) 4 (20%) 3 (8.33%)
Course (OPCRIT)
0.198
Multiple episodes,
good recovery, n (%)
1 (5%)
4 (11%)
Multiple episodes,
partial recovery, n (%)
7 (35%)
6 (16.7%)
Continuous chronic
disorder, n (%)
9 (45%)
13 (36.1%)
Chronic disorder with
impairment, n (%)
3 (15%)
13 (36.1%)
SD: standard deviation
Table 3 – Mean differences before and after 12-weeks comparing 20 subjects on IPT group and 36 in TaU group (ANOVA for
repeated measures)
Scales
IPT
(n=20)
TaU
(n=36)
ANOVA
Repeated
measures –
p
Before After Before After
GAF
1
± SD (range)
34.70 ± 4.27 39.50 ± 5.36 35.25 ± 5.46 33.81 ± 5.12 0.000
SOFAS
2
± SD (range)
34.20 ± 5.31 43.25 ± 6.54 35.81 ± 5.56 34.14 ± 4.53 0.000
MMSE
3
± SD (range)
26.65 ± 2.37 27.15 ± 2.64 25.06 ± 3.70 24.22 ± 3.92 0.045
Word-Span
4
± SD (range)
4.35 ± 1.72 4.95 ± 1.82 4.11 ± 1.47 4.42 ± 1.81 0.031
WHOQOL-bref
5
Physical ± SD (range)
Psychological ± SD (range)
Pers.Accomplishment ± SD
(range)
Environment ± SD (range)
Overall quality
of life ± SD (range)
36.59 ± 26.64
38.70 ± 25.07
35.75 ± 28.00
36.16 ± 22.66
71.82 ± 18.09
36.83 ± 27.14
40.08 ± 26.84
36.35 ± 29.59
37.63 ± 26.38
39.15 ± 27.82
35.45 ± 24.53
40.30 ± 25.74
35.84 ± 26.49
38.30 ± 25.53
61.81 ± 21.33
32.95 ± 21.86
34.44 ± 23.17
32.25 ± 20.52
34.92 ± 23.11
35.63 ± 24.89
0.384
0.021
0.414
0.215
0.000
SAS
6
Housework ± SD (range)
Leisure/social
life ± SD (range)
Family
Relationships ± SD (range)
Overall ± SD (range)
1.54 ± 0.44
2.56 ± 0.43
1.94 ± 0.54
2.02 ± 0.33
1.61 ± 0.61
2.28 ± 0.61
1.68 ± 0.53
1.86 ± 0.47
1.84 ± 0.71
2.68 ± 0.69
1.99 ± 0.50
2.15 ± 0.46
1.92 ± 0.72
2.78 ± 0.88
2.20 ± 0.68
2.27 ± 0.61
0.955
0.051
0.008
0.037
(1) GAF – Global Assessment of Functioning
(2) SOFAS – Social and Ocupational Functioning Assessment Scale
(3) MMSE – Mini-Mental State Examination
(4) Word-Span – Repetion ten words
(5) WHOQOL-Bref – Word Health Organization Quality of Life
(6) SAS – Social Adjustment Scale
III. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As considerações finais desta tese de doutorado estão apresentadas em forma de
tópicos, de acordo com os objetivos do estudo.
• Revisão da literatura
De acordo com essa revisão da literatura foi encontrado que existem algumas evidências
que contrariam os dados históricos sobre esquizofrenia. Como por exemplo, nos estudos
epidemiológicos são descritos que a esquizofrenia apresenta uma prevalência de 0,5% a 1%,
em ambos os sexos, sem diferenças entre culturas, cor, raça, e país de origem (Mari & Leitão,
2000). Por outro lado, encontra-se na literatura algumas evidências de que existem algumas
diferenças de gênero como idade de início mais cedo nos homens do que nas mulheres. As
expectativas de papéis sociais são diferentes para homens e mulheres. O início precoce da
doença não é comum nas mulheres, o que permite a elas melhor desenvolvimento de
habilidades sociais. A presença de homens representa de 70-80% das dos estudos revisados.
Alguns estudos evidenciam que a presença de déficits e pobreza pré-mórbida de
ajustamento estariam associados com o início precoce do processo da doença (Jones e cols.,
1994; Done e cols., 1994). Mas ainda existe uma necessidade de aprofundar esses achados,
através de um maior número de estudos de seguimento, que não são realizados devido aos
altos custos.
Existe uma carência de estudos mais controlados nos países em desenvolvimento como
destacado pelo estudo de Gilbody e cols. (2002). Nessa revisão os autores encontraram que
86% dos estudos em esquizofrenia são conduzidos com o objetivo de testar novos
medicamentos, e sabe-se que a indústria farmacêutica investe maciçamente nesses tipos de
pesquisa. Destacam também que 97% das publicações são em inglês onde: 43% são da
América do Norte; 37% da Europa e 8% nos outros continentes. Levando em conta que o
Brasil entra nessa parcela dos 8%, essa carência de publicações fica ainda mais gritante
quando vamos procurar estudos sobre as aspectos psicológicos da esquizofrenia.
Nessa revisão da literatura também foi possível verificar que existem muitas diferenças
entre os critérios de avaliação dos estudos e as dimensões selecionadas como foco dos
mesmos. Os estudos diferem em termos de dimensões, tipos de intervenção, duração das
intervenções, desfechos selecionados, tipos de seguimento e variedade de tipos de abordagem
de tratamentos. (Rathod & Turkington, 2005)
Também se pode evidenciar que pouca atenção é dada aos processos cognitivos básicos
como atenção, percepção, concentração, reconhecimento, integração e transformações de
estímulos internos e externos. (Roder e cols, 2002)
Quanto às abordagens de técnicas de tratamento, foi possível verificar que existem
diferentes denominações e siglas para identificar essas técnicas. Por outro lado, se pode
verificar que muitas vezes os pressupostos são os mesmos, mas existe uma tendência a criar
novos nomes e siglas. As abordagens de terapia cognitivo-comportamental foram as que
apresentaram o maior número de siglas, como por exemplo: fCBT, VAST, CSEAF, ICBT,
KB, Token, IPT.
No Brasil ainda não existem programas estruturados de reabilitação psicossocial, com
base em aplicação de técnicas específicas. Pode-se observar uma baixa padronização de
programas de tratamento, ausência de sistematização de avaliações de tratamentos, bem como
existe a necessidade de medir efeitos de mudança com intervenções psicossoais.
Existem evidências de efeitos positivos de programas e técnicas de reabilitação
psicossocial utilizados em outros países. Por outro lado, são evidentes as diferenças culturais
entre os países. Pela nossa experiência, observamos que os pacientes demonstram estar pouco
habituados e/ou motivados para participar de programas altamente estruturados, com
seguimento de etapas pré-definidas e com complexidade crescente.
Cabe destacar que consideramos de fundamental importância o estudo de técnicas que
nos possibilitem aplicar e avaliar programas de reabilitação psicossocial, principalmente para
atender pacientes com esquizofrenia. Nossos achados em estudos com o IPT evidenciam que
as diferenças culturais podem interferir na aplicabilidade do programa, entretanto, se
evidenciou resultados positivos sobre o funcionamento dos pacientes, que nos motivam a
continuar aplicando essa técnica para propor adaptações para as características de nossos
pacientes.
Parece evidente a necessidade de padronização tanto de instrumentos de medidas como
de critérios para elaboração e avaliação de estudos, principalmente os de ensaio clínico. Esta
preocupação tem sido apresentada de forma ainda insipiente em nossa realidade, ao contrário
de outros países, como do projeto do grupo MATRICS (Measurement and Treatment
Research to Improve Cognition in Schizophrenia – National Institute of Mental Health -
NIMH) (Green & Nuechterlein, 2004; Green, Oliver, Crawley, Penn, & Silverstein, 2005;
Bromley, 2005) que definiram uma bateria de testes neuropsicológicos que deverão ser
utilizados nos estudos de ensaios clínicos americanos, para que possam receber aprovação do
FDA (Food and Drug Administration).
Estudos futuros devem ser dirigidos com o objetivo de investigar os instrumentos que
estão sendo mais utilizados para avaliar tratamentos com esquizofrênicos no Brasil, com o
objetivo de definir diretrizes de padronização dos mesmos, o que seria de fundamental
importância para que os achados pudessem ser generalizados. Talvez não seja necessário criar
novos instrumentos, nem criar novas técnicas com nomes diferentes, mas aprofundar as
investigações para verificar qual metodologia seria adequada a realidade dos grupos de
pacientes.
Finalizando, nessa revisão não pretendemos esgotar cada um dos aspectos levantados,
até mesmo porque se torna quase impossível acompanhar o crescente número de publicações.
Nosso objetivo principal foi fazer uma revisão sobre as últimas pesquisas quanto aos
principais aspectos da esquizofrenia como epidemiologia, relação entre as variáveis de
sintomas e principais déficits cognitivos, interações com os medicamentos e tipos de
tratamentos com abordagens psicossociais que estão sendo mais utilizados. Também nos
pareceu importante apresentar alguns dados que possam levantar questionamentos, sem a
pretensão de que sejam conclusivos, mas esperamos que possam ser úteis como motivadores
para novas pesquisas.
• Artigo 1
- Comparando os portadores de esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo com os
portadores de diagnóstico de transtorno de humor - uni/bipolar, antes e depois da aplicação do
IPT, verificou-se uma mudança significativa nos dois grupos, quanto a melhora dos sintomas
e do funcionamento social e ocupacional, .
- Foi observado um ganho semelhante nos dois grupos de pacientes, contrariando a
noção de que o ganho em esquizofrenia é mais limitado.
- Os dados revelam que os pacientes portadores de esquizofrenia respondem ao
tratamento psicossocial, com isto também se encontra evidência de efeito favorável de IPT
tanto para esquizofrênicos quanto para bipolares.
- Apesar do pequeno tamanho da amostra (17 com esquizofrenia/transtorno
esquizoafetivo e 18 com transtorno uni/bipolar), foi possível verificar uma modificação
marcada de sintomas e mais reduzida de funcionamento social nos pacientes
Esquizofrênicos/Esquizoafetivos, comparados com portadores de Transtornos Afetivos
Uni/Bipolares.
- Devido ao delineamento, com exposição à psicoterapia cognitivo-comportamental
aliada a técnicas de reabilitação convencionais, não foi possível definir se a diferença foi
devida à intervenção específica. Para tal se fez necessária a comparação de duas intervenções
diferentes no mesmo grupo de transtornos.
• Artigo 2
- Neste estudo nós procuramos analisar as percepções dos pacientes sobre sua
participação em um treinamento estruturado com base no manual do IPT, para podermos
propor adaptações desta técnica para a nossa realidade brasileira.
- Foram encontrados os seguintes aspectos relevantes quanto à percepção dos
pacientes em relação ao programa IPT:
- As principais críticas dos pacientes foram em relação aos primeiros subprogramas do
IPT:
- Diferenciação Cognitiva (que compreende exercícios com cartões: classificar cartões
de acordo com classes e categorias - formas geométricas, cores, números e dias da semana; e
exercícios sobre definição e classificação de palavras, encontrarem sinônimos e antônimos e
descrição de palavras de acordo com as circunstâncias).
- Comunicação Verbal (que consiste de exercícios sobre repetição literal de frases,
elaboração de perguntas com respostas, fórum de discussão sobre temas pré-definidos e
entrevistas entre os participantes).
- Os exercícios desses subprogramas são vivenciados como repetitivos e monótonos,
como mostra a fala dos pacientes: “Não gosto dos exercícios com os cartões, é sempre
repetido; “Acho sem graça fica separando cartão, é muito chato”; “Fico cansado de separá
essas carta”; “Me cansa, ficá esperando o R escolher as carta”; “Eu gostaria de fazer
outras coisas, isso é cansativo”.
- Os participantes desse estudo manifestaram ter dificuldade na execução dos exercícios
onde era necessário escrever frases, ou tomar notas de instruções de tarefas para casa.
Apontaram também que não encontram utilidade para esses exercícios dos primeiros
subprogramas no seu dia-a-dia.
- Através desse estudo foi possível verificar que os pacientes sentem dificuldade de
participar de atividades mais teóricas, como discussão de significado de palavras, elaboração
de frases e escrever pequenos textos. Foi possível evidenciar uma baixa motivação,
desinteresse, bem como dificuldades de execução das tarefas, principalmente de escrita e
leitura. Nenhum paciente era analfabeto, pois a maioria tinha cursado o ensino fundamental.
Entretanto, a maioria desles estava afastado dos estudos em torno de 25 a 30 anos, não tendo o
hábito de leitura e/ou escrita.
- Contrastando com os aspectos críticos levantados, nossos achados evidenciam que os
pacientes são capazes de destacar os aspectos positivos da técnica. Foi possível observar que
nos exercícios de Percepção Social, Habilidades Sociais e Resolução de Problemas o
crescimento da participação e melhora dos pacientes era percebido por eles mesmos e seus
familiares.
- Com base nas verbalizações dos pacientes, se pode observar que um grande número
tinha curiosidade ou necessidade de saber mais sobre a doença. Quanto às discussões sobre o
tema da doença (Psicoeducação) os pacientes manifestaram sua satisfação através das
seguintes verbalizações: “Eu fiquei aliviado de saber que outras pessoas também sentem o
que eu sinto”, “Agora eu entendo que esses pensamentos que eu tenho são da doença”,
“Tudo isso que foi mostrado aí eu tenho”, “Eu achava que os remédios é que deixavam a
gente assim”.
- As sessões onde foram abordados os aspectos da doença passaram a ser as mais
elogiadas pelos pacientes porque, segundo as verbalizações deles, esta etapa tinha lhes
ajudado a entender muitas coisas sobre a doença e, foi percebido em todos os grupos que os
pacientes passaram a se interessar mais pelas tarefas, demonstrando maior motivação para
participar da execução das atividades e melhor integração grupal.
- São evidentes as diferenças culturais entre diferentes países, embora o Sul do Brasil
tenha muita influência da cultura Européia. Os pacientes demonstram estar pouco habituados
à utilização de programas altamente estruturados, com seguimento de etapas pré-definidas e
com complexidade crescente.
- Em nosso julgamento, o esforço para implementar e manter uma intervenção para
esquizofrenia requer o conhecimento de atividades específicas e objetivos similares aos
utilizados por outros centros que alcançaram resultados positivos, por isso nosso interesse em
adaptar a técnica do IPT para facilitar sua utilização no Brasil.
- Nossos achados evidenciam que as diferenças culturais podem interferir na aplicação
do IPT. Entretanto, os resultados positivos relatados pelos próprios pacientes, de melhora no
seu funcionamento do dia-a-dia, aliado as críticas formuladas pelos mesmos, nos motivam a
continuar buscando a adaptação desta técnica, para as características de nossos pacientes.
- Com base neste estudo, foi realizado um ensaio clínico randomizado com pacientes
com diagnóstico de esquizofrenia, do Ambulatório de Esquizofrenia e Demências – Prodesq,
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA, utilizando o IPT com a exclusão das etapas
onde é necessário executar tarefas de leitura e escrita, dos subprogramas de Diferenciação
Cognitiva e Comunicação Verbal (citadas anteriormente), e a inclusão de Psicoeducação, para
testar a viabilidade de adaptação da técnica, através destes critérios. Esses resultados são
discutidos no próximo artigo.
• Artigo 3
- Uma recente metanálise coordenada pela equipe de Roder e coolaboradores, publicada
em dezembro de 2005, demonstrou que não existem estudos sistemáticos com esta técnica no
Brasil, provavelmente devido a complexidade e o tempo envolvido na aplicação da
intervenção completa.
- Esse foi o primeiro estudo controlado realizado com o IPT no Brasil.
- O principal objetivo desse estudo foi determinar se um programa de 12 sessões (uma
sessão por semana) com base no IPT seria suficiente para produzir melhora no funcionamento
social de pacientes esquizofrênicos ambulatoriais. Para a seleção das etapas foram
considerados os resultados de estudos anteriores e a revisão da literatura. Essa seleção contou
com a excllusão de algumas etapas, e a inclusão de uma sessão de Psicoeducação, como
descrito no artigo 2.
- De acordo com os achados desse estudo, a intervenção de 12 semanas do IPT resultou
em melhora em várias áreas quando comparado com tratamento usual.
- Na revisão da metanálise sobre 28 estudos com o IPT, publicados entre 1980 e 2003,
foi encontrado que somente 9 dos 28 estudos avaliados empregaram o programa completo.
- As variações na seleção dos subprogramas não seguiram um critério específico, com
razões que variaram de acordo com áreas priorizadas para medir mudanças, dificuldades de
seguimento de determinadas etapas ou falta de clareza quanto a possibilidade de
generalização das mudanças atingidas pelos pacientes durante o tratamento.
- Os autores do IPT, sugerem que para os casos de grupos heterogêneos, com indicação
não específica, ou para pacientes com déficits em várias áreas de funcionamento, somente a
aplicação completa do programa pode produzir um efeito mais robusto.
- De acordo com nosso achados, podemos afirmar que esse programa de 12 sessões do
IPT seria recomendado para o tratamento de pacientes atendidos pelo Sistema Público de
Saúde Mental.
- Isto pode ser feito para grupos treinados (combase no manual do IPT), e o processo de
reabilitação poderia ser acelerado através do envolvimento dos profissionais de saúde mental.
- Os atuais modelos de reabilitação psicossocial em esquizofrenia recomendam a
aplicação de técnicas específicas (em geral mais complexas que as tipicamente oferecidas
pelos serviços de atenção psicossocial).
- Como base nos achados do presente estudo, nós sugerimos que os programas de
reabilitação incluam abordagens cognitivo-comportamentais como o IPT, que realmente
demonstram efeito sobre as funções cognitivas básicas e funcionamento motor.
- O processo de desinstitucionalização no Brasil é lento, existe uma carência de políticas
claras e aplicáveis, bem como o domínio de técnicas de reabilitação psicossocial por parte dos
profissionais da saúde mental.
- Consideramos que o esforço requerido para implementar e manter uma intervenção de
reabilitação psicossocial para esquizofrenia, como o treinamento para o domínio de técnicas
específicas, vai além do mero desenvolvimento de trabalhos manuais, geralmente oferecidos
pelos serviços de atenção psicossocial.
- Parece consolidado pela literatura que as abordagens em grupo, apresentam resultados
e efeitos na esquizofrenia e que estas abordagens também são mais viáveis devido ao baixo
custo de implementação (treinamento e aplicação).
- Finalmente, nós sugerimos que estudos futuros, envolvendo amostras maiores e longo
período de seguimento, sejam conduzidos para confirmar nossos achados em relação aos
efeitos do IPT sobre dimensões específicas na vida de pacientes com esquizofrenia ou
transtorno esquizoafetivo.
- Estudos adicionais deverão também comparar a eficácia de diferentes tratamentos
psicossocias.
- Dentro desta linha, torna-se evidente a necessidade de estudos futuros com diferentes
estratégias para avaliação de características preditivas associadas com boa resposta.
- Adicionalmente, nós devemos também concentrar eforços em estudos de dimensões de
diferentes categorias de antipsicóticos (velha e nova geração, típico e atípico) e tratamento
psicossocial.
ANEXOS
ANEXO 1
Descrição completa das etapas do programa IPT
O Programa de Terapia Psicológica Integrada para Esquizofrenia - IPT (Integrated
Psychological Therapy for Schizophrenia) é um tratamento estruturado desenvolvido por
Roder e colaboradores, na Suíça, tendo seu manual traduzido para o português
b
por um dos
autores (M. Zimmer) a qual foi treinada ao longo de 1 ano por Roder, em um curso de
Especialização em Reabilitação Psicossocial, realizado em Barcelona/Espanha, no período de
1994 a 1995. Para a elaboração do IPT, ou autores consideraram desde os primeiros
conhecimentos psiquiátricos sobre esquizofrenia (Bleuler, Kraepelin, Berze e Gruhle)
a
, até
resultados de pesquisas psiquiátricas e psicológicas mais recentes. Desta forma foi
desenvolvido um programa terapêutico composto de cinco subprogramas, orientados à terapia
de transtornos perceptivos, da atenção e cognitivos, e também a déficits específicos de
comportamento social típicos da esquizofrenia. Os cinco subprogramas são: diferenciação
cognitiva, percepção social, comunicação verbal, habilidades sociais e resolução de problemas
interpessoais. (ver Figura 1).
Figura 1 - Subprogramas do IPT
b
Roder V, Brenner HD, Hodel B, Kienzle. Terapia Integrada da Esquizofrenia. São Paulo: Ed. Lemos, 2002.
Resolução de Problemas Interpessoais
Habilidades Sociais
Comunicação Verbal
Percepção Social
Diferenciação Cognitiva
O IPT é uma modalidade de terapia cognitivo-comportamental em grupo, planejada
para restabelecer déficits cognitivos básicos que impedem respostas mais adequadas dos
pacientes esquizofrênicos. Cada subprograma contém um conjunto de etapas que seguem um
padrão de complexidade crescente. O foco do trabalho psicoterápico dos primeiros
subprogramas se concentra-se no desenvolvimento de funções cognitivas básicas, tais como
déficits de atenção, concentração, percepção e motivação. Os dois últimos subprogramas têm
como base o desenvolvimento de tarefas mais complexas de aquisição de habilidades sociais
para correção de interação social inadequada. Cada etapa está concebido de tal maneira que, à
medida que aumenta a duração da terapia, aumentam gradualmente as exigências ao indivíduo
e ao grupo. Desenvolver habilidades para conseguir um equilíbrio adequado nas emoções e
nos afetos também desempenha um papel particularmente importante dentro de cada
subprograma. O IPT inclui instrução, aprendizagem de modelos, “role-playing”
(interpretação de papel), “feedback” (apreciação crítica) e reforço positivo. Os exercícios de
cada subprograma devem ser sempre realizados no início com material terapêutico neutro
(orientação à tarefa), na medida em que se supõe que não representa nenhum estresse
emocional para os indivíduos. No decorrer da terapia, são introduzidos de forma
consecutiva conteúdos emocionalmente estressantes. Nos dois últimos subprogramas é dada
ênfase ao enfrentamento do estresse emocional. Os conteúdos da psicoterapia envolvem
situações de diferentes áreas da vida cotidiana, como convivência familiar, conduta social,
vida em geral, atividades de lazer e demais relações sociais relevantes para os indivíduos.
Considerações preliminares para utilização da técnica
Os déficits de atenção /percepção têm efeitos sobre os sistemas de organização.
Os danos cognitivos interagem reciprocamente com os estressores sociais,
reforçando-se mutuamente os efeitos.
Se os processos cognitivos não são modificados, o tratamento será total ou
parcialmente ineficaz: trata-se de um círculo vicioso.
Para lograr uma terapia efetiva, primeiramente temos que desenvolver os processos
básicos da atenção, percepção e cognitivos.
As habilidades básicas como concentração, formação de conceitos, capacidade de
abstração, capacidade perceptiva e memória devem ser praticadas em primeiro
lugar, para depois poder desenvolver formas mais complexas de conduta social.
Estrutura do Grupo
Tamanho: ideal de 5 a 6, no máximo 8 pacientes.
Características dos indivíduos:
1. Homogeneidade entre inteligência e déficits no processamento da informação.
2. Inteligência acima da média – não se aconselha a 1
a
parte do programa, pelo
simples motivo dos pacientes não se sentirem motivados, pois não vêem a
necessidade nem sentido nos exercícios.
3. Inteligência abaixo da média – não suportam a carga emocional de habilidades
sociais e resolução de problemas.
4. O subprograma de diferenciação cognitiva também é indicado para diagnóstico
orgânico cerebral.
5. Evitar no mesmo grupo variação de diagnóstico – ideal esquizofrenia.
Duração da sessão: varia de 30 a 90min.
Freqüência: de duas a três vezes por semana, dependendo do subprograma.
Número de sessões: para completar o programa, o número de sessões depende das
condições do grupo (gravidade dos transtornos, cronificação, motivação).
Descrição das Etapas
1 – Diferenciação Cognitiva
1.1 – Fundamentos teóricos
Os transtornos cognitivos geralmente são definidos como uma incapacidade para
dirigir os processos de atenção, de percepção e do pensamento para distinguir entre as
características relevantes das irrelevantes, para classificar o percebido em relações
apropriadas e superiores, para orientar diferentes sucessões de idéias e esquemas de
pensamento já existentes e para combinar e dar sentido aos pensamentos. A tarefa da atenção
é selecionar as informações de acordo com a importância antes de seu processamento. Esta
função é conhecida em psicologia experimental como modelo de filtro, a qual nos indivíduos
que sofrem de esquizofrenia está defeituosa, já que a informação insignificante ou irrelevante
não pode ser descartada. As conseqüências disto são falta de concentração, distração, falta de
constância e tendência a se cansar rapidamente. Esta incapacidade para selecionar e processar
informação relevante dá lugar a sentimentos de insegurança e ansiedade. Esta incapacidade
para selecionar e processar informação relevante dá lugar a sentimentos de insegurança e
ansiedade. Os indivíduos com esquizofrenia são, portanto, incapaz de organizar inicialmente a
informação que recebem para ordená-la em seqüências, ou, ainda para observar os vínculos
que possam existir entre muitos dos estímulos que recebem.
1.b – Objetivos
O objetivo das três etapas da diferenciação cognitiva (exercícios com cartões, sistemas
conceituais verbais e estratégias de busca) é formular conceitos e pensamento abstrato,
distinguir o essencial do irrelevante, classificar eventos de acordo com classes e categorias e
desenvolver estratégias de formação de conceitos.
1.c – Estrutura
O programa de diferenciação cognitiva está dividido em 3 etapas: (1) Exercício com
cartões e (2) Sistemas conceituais verbais: (a) hierarquias conceituais; (b) sinônimos; (c)
antônimos; (d) definições de palavras; (e) estratégias de busca.
Etapa 1 – Exercício com cartões
O material utilizado nesta etapa consiste de cartões, que se diferenciam por cores,
números, dias da semana e formas. Os participantes do grupo, sentados em círculo, recebem
de 10 a 15 cartões. Na primeira sessão são examinadas todas as características. Pede-se, que
separem os cartões com características em comum; por cores; forma; algarismos.
Gradativamente vai se aumento o número de critérios para a separação dos cartões. Quando
todos conseguem realizar o exercício sem dificuldades, se passa para a etapa seguinte.
Etapa 2 – Sistemas conceituais verbais
Para facilitar a compreensão e manter a atenção concentrada do grupo, se utiliza
quadro ou flip-chart para escrever. Os participantes, sentam-se em semicírculo. Pede-se que
escolham uma palavra ou o terapeuta escreve no quadro palavras isoladas ou parte de uma
frase (ex. fazer as malas). Os participantes são motivados a dizer outras palavras que estão
relacionados com a palavra ou frase escolhida anteriormente. Ir anotando no quadro (sem
restrições quanto a adequação).
(a) Hierarquias conceituais - A etapa seguinte consiste da leitura e classificação ou
agrupamento das palavras escritas, de acordo com classes e categorias definas pelo grupo.
Logo se solicita que classifiquem as que são adequadas, que justifiquem a escolha, e escolham
um conceito superior (genérico) no qual podem incluir essas palavras (exemplo: artigos de
banho). Este procedimento se repete até que todas as palavras referidas estejam organizadas
por conceitos que as agrupem. As palavras devem ser selecionadas inicialmente de acordo
com ênfase no objetivo (neutra), para depois se trabalhar com palavras com ênfase afetiva
(carga emocional, estressante).
(b) Sinônimos - Os participantes do grupo devem escrever em uma folha os sinônimos
de uma palavra dada previamente. Depois cada um lê em voz alta e se escreve no quadro. Em
seguida se solicita que escrevam uma frase com a palavra original e depois ir substituindo
pelos sinônimos. O grupo deve escolher qual palavra é mais adequada para a frase e deve
estimulado a justificar esta decisão.
(c) Antônimos - Este exercício segue a mesma seqüência que o de sinônimos. Às
vezes, é necessário que o terapeuta esclareça algumas palavras. É importante não complicar as
tarefas para o grupo. O terapeuta deve explicar as tarefas com clareza, de forma que
correspondem ao respectivo nível do grupo.
(d) Definições de palavras - Escreve-se uma palavra e se solicita ao grupo que
explique como se pode definir esta palavra. Neste exercício se pode utilizar a técnica de
“role-playing”, neste seria importante contar com a ajuda de um co-terapeuta. Exemplo: o
grupo senta-se em círculo ao redor do terapeuta e este apresenta o co-terapeuta como se fosse
de outra cidade e os participantes deverão explicar para ele o que é “cuia de chimarrão”. Esta
explicação deve ser o mais completa possível, para que “o visitante de outra cidade entenda a
descrição”, no caso deste exemplo.
(e) Cartões com palavras - O material consiste de cartões com duas palavras onde
uma delas está sublinhada. Cada participante recebe um cartão e lê, para todos, as duas
palavras, sem dizer qual está sublinhada. Depois deve escolher uma palavra que dê uma pista
sobre a palavra sublinhada, para que os outros participantes descubram. Então cada um diz
qual é a palavra que considera estar sublinhada. Dependendo do grupo, é indicado que se
escreva as duas palavras no quadro, para facilitar a associação.
(f) Palavras com diferente significado, segundo o contexto - O material deste exercício
consiste, dentro do possível, em objetos concretos ou palavras escritas da mesma maneira,
mas que têm significados diferentes. O objetivo deste exercício é destacar os diferentes
conteúdos semânticos de uma palavra, quando esta é empregada em contextos distintos.
Exemplo: “folha” – material: uma folha de papel e uma folha de árvore. Pede-se a cada
indivíduo que forme uma frase com a palavra “folha” (nesta frase deve ficar claro a que tipo
de folha a pessoa está se referindo). “As árvores necessitam das folhas para a fotossíntese”.
“Nas folhas de papel podemos escrever”. Cada um anota as características comuns e as
diferenças, e busca-se um consenso entre o grupo. Desta forma estaremos trabalhando com
formação de conceitos.
Etapa 3 – Estratégias de busca
Solicita-se a um dos participantes que observe bem todos os objetos e sua distribuição
na sala e depois se retire. O exercício consiste em remover um objeto de lugar enquanto a
pessoa escolhida estiver na outra sala, e depois ela terá que identificar o que foi retirado ou
trocado de lugar. Os outros participantes podem sinalizar com “quente ou frio”, mas não
podem dizer o que foi retirado. Neste exercício se pode incluir, que aquele que erra pode
pagar uma “prenda” (dizer um verso, cantar uma música).
2 – Percepção Social
2.a – Fundamentos teóricos
O processo da percepção visual inclui a recepção da informação e a assimilação da
informação. Então, perceber significa observar e reconhecer. Em indivíduos com
esquizofrenia, na área da recepção de informação está particularmente afetada a atenção
seletiva, por isso os pacientes se distraem facilmente, têm dificuldades para focalizar e para
destacar a relevância dos estímulos, como foi explicado anteriormente. De acordo com
estudos recentes, considera-se que um transtorno da atenção seletiva pode influir diretamente
no pensamento formal, nas comunicações, e inclusive na experiência emocional. Segundo
Roder e cols.
a
, geralmente todos os transtornos das funções cognitivas podem afetar outros
planos funcionais superiores, como por exemplo, a interação social e o desempenho de
funções.
2.b – Objetivos
Consiste em melhorar a percepção visual das situações sociais. Reduzir os modelos
desajustados de percepção de contextos sociais, resultantes de informação incompleta ou
fragmentada. Estabelecer esquemas mais adequados de interpretação de situações sociais.
Atingir melhor utilização das experiências aprendidas anteriormente e melhorar a capacidade
de manejar problemas da vida real. Resumindo, o objetivo do programa de percepção social é
melhorar e facilitar a compreensão e a interpretação de situações sociais.
2.c – Estrutura
O suproprograma de percepção social está dividido em 3 etapas: (1) Recolhimento de
informação; (2) Interpretação e discussão; (3) Definição de um título. Para realizar este
exercício é necessário o uso de equipamento como projetor de slides ou microcomputador. O
material consiste de um conjunto de 40 slides, com imagens da vida cotidiana (exemplo:
pessoas passeando, trabalhando, conversando, praticando esportes, etc). Estas imagens foram
classificadas segundo as dimensões de: complexidade cognitiva (quantidade de informações
da imagem contida no slide - quanto mais informações maior complexidade cognitiva e maior
o grau de dificuldades) e carga emocional (tipo de sentimentos que a imagem pode despertar
nos indivíduos, por exemplo: imagens de pessoas discutindo, chorando, em uma Igreja,
cemitério, Natal - quanto maior a carga emocional maior pode ser o estresse). Deve-se
começar a atividade de percepção social com slides de baixa complexidade cognitiva e baixa
carga emocional. Na medida em que os participantes do grupo melhoram a capacidade de
executar a tarefa, o nível de complexidade deve ser aumentado gradativamente. Os slides
devem ser escolhidos de acordo com as características, necessidades e nível de competência
dos integrantes do grupo. A imagem do slide é projetada e os participantes do grupo devem
estar sentados em semicírculo de forma que todos possam observar o slide sem dificuldades.
Etapa 1 – Recolhimento de informação:
Mostra-se um slide e o terapeuta estimula o recolhimento de detalhes, pedindo a cada
integrante do grupo que ajude a identificar os detalhes da imagem. É aconselhável ir anotando
em um quadro as informações. Em casos de slides mais complexos, pode-se dividir em etapas,
por exemplo: “primeiro analisaremos só o lado esquerdo”. Este enfoque da percepção facilita
o manejo da quantidade de estímulos para os pacientes.
Etapa 2 – Interpretação e discussão
Nesta etapa, os participantes dão sua interpretação do slide e analisam as diversas
opiniões dadas. Podem aparecer duas ou três interpretações para um mesmo slide, quando se
trata de uma imagem mais complexa ou ambígua. Então o terapeuta procura estabelecer um
acordo a respeito da imagem que está sendo analisada. É importante estimular que cada um
possa dar sua opinião, evitando as interpretações de simples concordância com o colega,
deve-se estimular a argumentação das opiniões. As informações recolhidas na etapa 1 devem
fundamentar as interpretações. Podemos utilizar alguns estímulos para facilitar a
interpretação. (Exemplos: Estímulo para a interpretação: Terapeuta - Por favor, Da. M. pode
nos dizer que expressão tem os olhos da moça? Fundamentação da interpretação: Terapeuta -
Bem, Da. M. como descobriu? Estímulo para a discussão de grupo: Terapeuta - Sim, que
dizem os demais a respeito?)
Quando se chega a um consenso grupal em relação às várias interpretações, o
terapeuta reitera as diferentes interpretações do grupo, menciona em que sentido se
assemelham e em qual se diferenciam, e pede aos integrantes do grupo que comentem
detalhes da informação visual da etapa 1, e que justifiquem as diferentes interpretações.
Etapa 3 – Definição de um título
Depois que as etapas 1 e 2 foram trabalhadas suficientemente, finalmente se pede ao
grupo que encontre um título para descrever a imagem. Cada integrante do grupo deve dar um
título; quando trabalhamos com um co-terapeuta, este deve ser o último a dizer um título, para
não influenciar os pacientes. Escrevemos todos os títulos no quadro, pedindo que cada um
fundamente sua escolha e depois o grupo escolhe o mais adequado, através de uma votação.
3 – Comunicação verbal
3.a – Fundamentos teóricos
Este subprograma se constitui em um vínculo entre a prática de funções cognitivas
básicas e habilidades mais complexas para a competência social. Portanto é pré-requisito que
os dois subprogramas – diferenciação cognitiva e percepção social tenham logrado seus
objetivos de forma suficiente para os pacientes. Sempre que possível empregar recursos
visuais (projetor de slides, retro-projetor, quadro, e material para escrever), pois contribui para
focalizar a atenção. Recomenda-se usar perguntas abertas ao grupo, que não podem ser
respondidas somente com monossílabos “sim/não”.
3.b Objetivos
Treinar as três habilidades básicas dos amplos processos verbais de comunicação: escutar
(respeito e atenção ao que os outros dizem); compreender (determinação correta do conteúdo
da comunicação transmitida); responder (formular e enviar uma resposta relevante).
Etapa 1 – Repetição literal de frases
O material consiste de cartões com frases que variam segundo duas dimensões: grau de
dificuldade (número de palavras: 5-10, 11-15 e 16-20) e conteúdo emocional (frases neutras
ou emocionalmente significativas). Um integrante do grupo deve ler a frase enquanto os
outros devem prestar atenção para repetirem a mesma frase palavra por palavra. Enquanto um
repete a frase, os demais devem prestar atenção para confirmar se a frase foi repetida
corretamente. A cada instrução dada, é fundamental solicitar ao grupo que repita o que está
sendo solicitado, todos devem repetir até que fique bem claro. Em todos os exercícios é de
fundamental importância o “feedback” (apreciação crítica sobre a execução da tarefa)
informativo por parte do terapeuta. O paciente não deve ser deixado sozinho, todos os
comentários devem ser reforçados imediatamente. Este exercício deverá começar com frases
neutras, de 5 a 10 palavras por frase. É muito importante que o material de terapia esteja
estritamente relacionado com o cotidiano dos pacientes.
Etapa 2- Repetição segundo o sentido de frases auto-formuladas
Nesta etapa o material consiste de cartões contendo uma palavra que deve servir de
estímulo, primeiro com ênfase no objetivo e depois no afetivo. Cada integrante do grupo
recebe um cartão, com uma palavra-estímulo. Pedimos a um integrante do grupo que formule
uma frase com a palavra que recebeu. Pedimos a outro participante que pense em outra frase
cujo significado seja o mesmo. Os demais participantes devem prestar atenção para ver se a
segunda frase corresponde ao sentido da frase original. Pode ocorrer que um membro do
grupo repita a frase palavra por palavra, então pedimos que outro avalie, damos um feedback
de que foi repetida palavra por palavra, mas que na realidade ele deveria ter explicado a frase
com outras palavras repetindo o mesmo sentido.
Etapa3 – Pergunta autoformulada e resposta
O grupo escolhe uma área de temas (ex: unidade, hobby, poluição ambiental).
Pedimos ao grupo que pense em palavras associadas ao tema (30 no máximo), que serão
escritas no quadro pelos participantes. Cada participante deve contribuir com no mínimo uma
palavra. O grupo deve conferir se estão de acordo com o tema. Ao lado fazemos uma lista de
pronomes interrogativos (que, como, por que, quando, onde, qual). Pedimos para que cada um
escolha uma palavra da lista e um pronome interrogativo. Cada um deverá formular uma
pergunta sobre o tema. Depois devem escolher quem deverá responder sua pergunta. O grupo
avalia se a pergunta foi pertinente ao tema e se a resposta estava relacionada com a pergunta.
Etapa 4 - O grupo interroga a um dos participantes sobre um tema determinado
Nesta etapa se trabalha sem materiais de apoio. No começo é conveniente interrogar
um paciente junto com um co-terapeuta. A tarefa consiste em um fazer perguntas ao outro,
relacionadas ao tema escolhido previamente, e a avaliação é análoga a da etapa anterior. O
terapeuta deverá classificar os temas escolhidos pelo grupo como emocionalmente neutros e
emocionalmente significativos, e começar com os primeiros. O tema deve ser um desafio para
os participantes, mas não uma sobrecarga (notícia de jornal, tarefa de fim de semana, cinema).
Etapa 5 – Comunicação livre
O objetivo é que o paciente aprenda a se concentrar em questões delimitadas e
comente somente um aspecto de um tema (artigos de jornais, contos curtos, provérbios ou
ditados). Quando o grupo tem bom rendimento, os objetivos deste exercício podem ser
expandidos e incluir a avaliação de aspectos não verbais da comunicação (olhar, tom de voz,
gestos, etc), além dos verbais. A primeira tarefa poderia ser encontrar temas de discussão,
citados acima. É importante que o tema seja do interesse de todos, para que se sintam
motivados para realizar o exercício. Depois da escolha do tema, se faz um comentário geral, e
a seguir vamos estimulando que cada um possa fazer seu comentário. Novamente o grupo
avalia se os comentários estão de acordo com o tema, se há relação entre perguntas e
respostas. É fundamental para este exercício a avaliação do processo de comunicação. Se o
terapeuta propõe temas, estes devem ser aceitos pelo grupo. Entretanto, se o grupo está
suportando uma determinada tarefa e demonstra grande interesse numa direção que não havia
sido prevista nem planejada, o terapeuta deve respeitar e seguir os interesses do grupo sempre
que possível.
4 – Habilidades Sociais
4.a - Objetivos
O propósito deste subprograma é melhorar as habilidades sociais, verbais e não
verbais dos participantes, através de uma série de “role-playing”. É importante deixar um
espaço de tempo entre uma sessão e outra, para que os pacientes possam realizar os exercícios
na sua vida cotidiana. O tempo ideal de duração de cada sessão é de 1h30min, fazendo alguns
minutos de descanso entre uma etapa e outra. É de fundamental importância o aumento
gradual do nível de exigência emocional, começando com situações de padrão
emocionalmente neutro, com menor carga emocional, antes de passar para conteúdos mais
estressantes. A gravação das sessões, pode ser uma alternativa para trabalhar com o
aprendizado das habilidades treinadas. Os pacientes entendem melhor o feedback verbal,
quando podem relacioná-lo diretamente com aspectos de sua própria conduta, através das
cenas gravadas. É recomendável iniciar as gravações somente depois que o grupo já estiver
familiarizado com este subprograma, ou seja, lá pela 5a. sessão. Os comentários, sobre o
feedback, devem ser feitos através de perguntas específicas e diretas, sobre os conteúdos
relacionados com as tarefas e os temas.
Etapa 1 – Elaboração cognitiva
Esta etapa consiste da preparação do “role-playing”: entrega prévia da situação a
praticar; definição do objetivo; elaboração do diálogo; definição de um título; antecipação das
dificuldades; delegação de funções de observação; estimação do nível de dificuldade
percebido. As situações sociais devem ser escolhidas com base nas necessidades dos
integrantes do grupo. A situação a ser trabalhada pode ser escrita em um cartão ou ser anotada
no quadro. Quando anotada, pedimos que um participante leia o que está escrito e vamos
fazendo uma roda de repetição para ver se todos entenderam. O terapeuta deve estabelecer
claramente a associação entre o objetivo específico de um “role-playing” e a explicação clara
e objetiva da tarefa. Trabalhamos com o grupo a escolha da situação. Pedimos que ajudem na
elaboração de um diálogo. Solicitamos que 2 integrantes sirvam de exemplo para a primeira
demonstração, quando trabalhamos em dupla com um co-terapeuta, podemos fazer a primeira
demonstrar para depois pedirmos aos integrantes do grupo que repitam.
Etapa 2 – Execução do “role-playing”
O grupo senta-se em semicírculo. Antes de iniciar a execução do “role-playing”, o
grupo deve avaliar a dificuldade da situação dando uma pontuação de 1 (muito fácil) a 5
(muito difícil). A execução do “role-playing” deve iniciar com os pacientes que acharam a
tarefa mais fácil, os quais devem ficar no centro do grupo. A razão para pedir aos outros
participantes do grupo que avaliem o nível de dificuldade percebido antes de começar com o
“role-playing” é para fazer uma comparação, após a execução da tarefa, e também serve para
diminuir a ansiedade. Aos demais participantes são distribuídas as tarefas de: observar a
entonação da voz, o volume da voz, a velocidade da linguagem, se a voz é amistosa ou não e a
adequação dos gestos e do olhar. Esta é uma forma de diminuir a tensão, ansiedade e medo, e
também de manter todos os integrantes do grupo envolvidos com a tarefa. Após cada
execução, se faz uma rodada de “feedback”, e, quando for possível, se pode passar o vídeo da
cena gravada para que cada um possa ver sua atuação e sugerir os aspectos que podem ser
melhorados e os objetivos alcançados. Este comentário representam dois objetivos básicos:
primeiro dar reforço positivo, segundo propor modificações concretas de conduta, orientadas
pelas observações dos demais integrantes do grupo. Devem ser evitados “feedbacks”
negativos, transformando-os em formulações positivas. Após essa roda de feedback, se passa
a outra dupla que deverá executar omesmo “role-playing”, levando em conta as observações
sobre a representação anterior. Ao final quando todos tiverem executado a tarefa, e se chegou
a melhor forma de execução escolhida pelo grupo, se repete o “role-playing” para que todos
possam observar e aprender.
Etapa 3 - Tarefa para casa
Cada sessão de terapia termina com uma tarefa para casa, uma medida especialmente
importante para a generalização dos efeitos da terapia. Devem ser tarefas fáceis, possíveis de
serem realizadas sem provocar ansiedade e estresse. As experiências devem ser analisadas no
início da sessão seguinte. É conveniente que os pacientes anotem a tarefa dada, como
realizaram, quais as dificuldades encontradas e como se sentiram ao final.
5 – Resolução de problemas interpessoais
5.a - Objetivos
Este subprograma é o menos padronizado e estruturado de todos os subprogramas.
Também varia quanto às formas de proceder e quanto à seqüência das etapas de terapia.
Como no subprograma de habilidades sociais, os problemas devem ser praticados mediante a
execução de “role-playing”, antes de sua transferência para a vida diária. Ao final também se
dá uma tarefa para casa. Este subprograma consiste de uma série de passos que são
detalhadamente explicados ao grupo: identificação e análise do problema; processamento
cognitivo do problema; elaboração de alternativas de solução; discussão das alternativas de
solução; decisão por uma alternativa de solução; colocar em prática na vida diária; avaliação
sobre a aplicação prática da alternativa de solução escolhida para resolver o problema, na
sessão seguinte de terapia. São tratados exclusivamente problemas individuais de cada
paciente. Os problemas que se referem a todo o grupo são tratados no subprograma de
habilidades sociais.
Procedimento terapêutico:
O terapeuta explica como resolver o problema seguindo um roteiro passo-a-passo e
discutindo as sugestões dadas pelo grupo. Considerando a urgência das situações
problemáticas apresentadas, as possibilidades dos indivíduos do grupo para se beneficiarem
com determinados “role-playing”, e a dinâmica de grupo como um todo, o terapeuta
determinará que situação-problema mencionada será representada durante a sessão
terapêutica.
Tratamento do problema selecionado:
Solicita-se ao paciente, cujo problema foi escolhido para ser trabalhado na sessão, que
descreva a situação-problema em detalhes. Motiva-se a participação dos outros pacientes que
desejem compartilhar problemas similares e/ou experiências, o que favorece a coesão grupal.
Por exemplo: “Quem passou por algo parecido?” O paciente que apresenta o problema deve
ser motivado a buscar alternativas de solução para o mesmo, com base nas sugestões do
grupo. Também se incentiva aos outros integrantes do grupo que proponham alternativas de
solução para o mesmo. Depois de uma análise das vantagens e desvantagens de cada uma das
alternativas de solução, o paciente é incentivado a escolher uma das alternativas que considera
mais fácil de aplicar. Antes da realização do “role-playing”, se analisa o conteúdo verbal da
situação. Para reduzir a ansiedade, o co-terapeuta pode desenvolver o “role-playing” antes da
pessoa designada. Após a representação, realiza-se o “feedback” sobre o desempenho e se
propõe soluções concretas. A participação dos pacientes é necessária para encontrar soluções
que sejam praticáveis desde os próprios pontos de vista deles. É difícil implementar soluções
que não foram propostas ou geradas pelo grupo. O terapeuta, portanto, deverá evitar os
planejamentos muito rígidos concebidos por ele previamente, já que isto pode ter o efeito de
eliminar as decisões e as possíveis ações dos integrantes do grupo, reduzindo a motivação.
Pelo contrário deverá promover um enfoque criativo da resolução terapêutica de problemas,
com base em técnicas de dinâmica de grupo. Pode-se propor a análise de um outro problema
na mesma sessão terapêutica. No tratamento de um problema, o terapeuta deve cuidar que se
trabalhe exclusivamente o “aqui e agora” do conflito. O módulo de resolução de problemas
deve estender-se como um processo de longa duração, podendo ser realizado por semanas ou
meses. Mediante esta forma de proceder, se possibilita aos indivíduos que gradualmente
melhorem suas relações interpessoais, de acordo com a realidade do ambiente onde vivem,
melhorando a qualidade de vida de todos.
ANEXO 2
Descrição das 12 sessões da intervenção IPT passo-a-passo
1ª. Sessão de treinamento
I - Dinâmica de grupo para quebra gelo: Formar duplas, de preferência de quem não se
conhece. De 5 a 7 minutos, conversarem para se conhecerem. No grande grupo um apresenta
o outro. Ninguém pode se apresentar pessoalmente. Pedir que complementem a apresentação.
Relato sobre a experiência.
II – Explicar o objetivo da pesquisa, como vai funcionar, a importância da
participação. III – Apresentar as principais dificuldades apresentadas nos questionários:
- os familiares decepcionam
- sentem-se solitários, desconfortáveis, aborrecidos
- quiseram contrariar os familiares ao menos uma vez
- discutiram ao menos uma vez
- não conseguem falar sobre sentimentos
- não têm amigos
- dependência familiar
- não fazem tarefa em casa
- não preparam comida
- não sabem lidar com dinheiro
- não sabem calcular
- dificuldade de memória
IV – Ver principais dificuldades no grupo
V – Exercícios com cartões
- dar alguns cartões para cada um e explicar o que estão vendo
- separar dois números
- separar dois números e dia da semana
- separar dois números, dia da semana, cartões azuis
- separar dois números, dias da semana, círculo azul
VI – Fechamento da atividade e combinação do próximo dia.
2ª. Sessão de Treinamento
I – Técnica para quebra gelo: Em duplas um particpante entrevista o outro,
perguntando 3 coisas que mais gosta, apresentar, dizendo o nome do colega.
II – Retomar as tarefas da sessão anterior:
Pede-se aos participantes eles expliquem o que foi feito com o maior número de
detalhes possível, e promover a comunicação entre eles. (separar por dois números/dígitos, +
dia da semana, + cartões círculo azul).
III – Distribuir 10 cartões para cada um:
- separar por forma geométrica
- separar os triângulos azuis
- separar triângulos amarelos com um dígito/número
- separar triângulos vermelhos com um dígito e dia da semana
IV – Exercício com slide:
- Explicar o que é a tarefa: descrever uma cena que nós vamos ver, cada um dirá o
que está vendo na foto.
- Primeiro olhar a imagem e pedir que descrevam a cena
- slide 02 (dois homens e um bebê numa praça)
- vamos descrever o que cada um está vendo
- depois vemos se todos concordam com o que foi dito e buscamos um consenso
- escolher um título (anota sugestões e faz uma votação), buscar um consenso
- slide 01 – repete mesmo procedimento
3ª. Sessão de Treinamento
I – Dinâmica de grupo para melhorar conhecimento: Em duplas (sorteio) um
participante entrevista o outro, perguntando 3 coisas que não gosta. Apresentar ao grupo,
dizendo ao grupo o nome do colega e do que não gosta.
II – Retomar a sessão anterior:
- 1º ver quem lembra das coisas que o outro mais gosta.
- 2º Retomar os exercícios trabalhados com os cartões e quais foram as dificuldades
- 3º Exercício com os slides. Quantos foram trabalhados, quais eram as cenas, os
títulos
- sobre o horário e dias de greve
III – Distribuir 10 cartões a cada um:
- separar quadrados
- quadrados com dois dígitos
- quadrados com dois dígitos e dia da semana
- cada um escolhe dois critérios/características e separar seus cartões
- explicar ao grupo as características que cada um escolheu
IV – Exercício com slides:
- Retomar como fazemos este exercício (ver características, selecionar, dar um
título)
- Slide nº 03 (mulheres fumando e conversando)
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
- Slide nº 08 (lazer, divertimento, praça)
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso para o título
4ª. Sessão de Treinamento
I – Dinâmica de grupo para melhorar motivação ao trabalho em grupo: cada um
escreve em uma folha o que espera desse trabalho em grupo.
II – Retomar a sessão anterior:
- 1º ver quem lembra das coisas que o outro não gosta.
- 2º Retomar os exercícios trabalhados com os cartões e quais foram as dificuldades
- 3º Exercício com os slides. Quantos foram trabalhados, quais eram as cenas, os
títulos. Lembram o que é critério/característica?
III – Distribuir 10 cartões a cada um:
- um de vocês escolhe:
- separar 1 critério (cartões amarelos)
- separar por 2 critérios (cartões amarelos com dois dígitos)
- separar por 3 critérios (cartões amarelos com dois dígitos e círculos)
- cada um escolhe dois critérios/características e separar seus cartões
- explicar ao grupo as características que cada um escolheu
IV – Exercício com slides:
- Retomar como fazemos este exercício (ver características, selecionar, dar um
título)
- Slide nº 31 (mulheres se penteando)
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
- Slide nº 05 (homem e mulher brincando sentados)
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
5ª. Sessão de Treinamento
I – Dinâmica de grupo para melhorar a comunicação: jogo do telefone sem fio, digo
uma frase e passamos, outro diz uma frase e passamos. Avaliação da tarefa.
II – Retomar a sessão anterior:
- 1º Retomar os exercícios trabalhados com os cartões e quais foram as dificuldades
- 2º Exercício com os slides. Quantos foram trabalhados, quais eram as cenas, os
títulos.
- 3º Critérios e características, lembram?
- 4º qual foi a primeira tarefa para casa (escrever o que esperam do trabalho:
- melhorar memória)
III – Exercício de repetição literal de frases:
- com ênfase no objetivo
- com ênfase no afetivo
IV – Exercício com slides:
- Retomar como fazemos este exercício (ver características, selecionar, dar um
título)
- Slide nº 06 (pessoas fazendo compras) – deixar uns 5-10min e apagar
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
- Slide nº 20 (casal conversando) – deixar uns 5-10min e apagar
- Para melhorar a memória vamos olhar o slide com atenção (5min), depois eu retiro
e tentamos lembrar dos detalhes
- Descrever o que lembram e anotar no quadro
- Conferir o que foi descrito olhando novamente o que foi descrito
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
6ª. Sessão de Treinamento
I – Dinâmica de grupo para melhorar comunicação: caminhar pela sala olhando nos
olhos dos colegas. Quando for dado o sinal, todos devem parar, olhar para o colega em frente
e observar uma característica. Sentados em círculo cada um relata o que observou.
II – Retomar a sessão anterior:
- 1º Jogo do telefone-sem-fio, quem lembra das frases?
- 2º Exercício de repetição das frases, quem lembra de alguma frase?
- 3º Exercício com os slides, como trabalhamos? Quantos foram trabalhados, quais
eram as cenas, os títulos.
III – Exercício de repetição literal de frases:
(a) com ênfase no objetivo:
1. “hoje faremos pizza e salada no grupo de cozinha”
2. “darei um livro para meu irmão pelo seu aniversário, mas não sei qual”
3. “hoje eu não vou a terapia ocupacional porque tenho que arrumar meu quarto”
(b) com ênfase no afetivo
1. “Você não pode me dizer o que está acontecendo? Você esteve o dia inteiro de
mau humor comigo!”
IV – Exercício com slides:
- Retomar como fazemos este exercício (deixar o slide 5min, retirar, descrever
características, selecionar, dar um título)
- Slide nº 17 (mulher chorando)– deixar uns 5-10min e apagar
- Descrever o que estão vendo e anotar no quadro
- Fazer uma avaliação do que foi dito e buscar um consenso
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
- Slide nº 21 (pedreiros trabalhando) – deixar uns 5-10min e apagar
- Para melhorar a memória vamos olhar o slide com atenção (5min), depois eu retiro
e tentamos lembrar dos detalhes
- Descrever o que lembram e anotar no quadro
- Conferir o que foi falado olhando novamente o que foi descrito
- Dar um título – trabalhar melhor esta etapa
V – Cada um elege uma dificuldade que tem em casa ou na vida para começarmos a
trabalhar na próxima semana, trazer anotado na próxima sessão.
7ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: conversar sobre o que fizeram, como estão se sentindo.
II – Ver quem trouxe a tarefa de casa
- uma situação que deseja melhorar
III – Explicar passando algumas lâminas como será a nova etapa
IV – Da tarefa de casa:
- anotar no quadro o que trouxeram – agrupando semelhanças
- selecionar prioridade – da mais simples e fácil e descartar o que não se pode
resolver no grupo
- Temas selecionados
(a) ir ao supermercado e farmácia – 1º. Tema
(b) acordar cedo e motivação
(c) mal entendimento/discórdia/disussões
(d) seguir tratamento
(e) falar de sentimentos
(f) lazer
V – Exercício de habilidades sociais:
1 – Primeira Etapa
- selecionar uma situação
- definição do objetivo
- elaboração de um diálogo
- definição de um título
- antecipação de dificuldades (pontuação de 1 a 5)
- entrega prévia de funções de observação (clareza da voz, volume da voz,
velocidade da linguagem, gentileza)
- estimação do nível de dificuldade
2 – Segunda Etapa – todos devem fazer - em duplas
- demonstração do role play
- role play
- feedback
- transferência para a vida real
VI – Tarefa de casa:
- cada um deverá pedir uma informação e trazer na próxima consulta como foi a
tarefa. Anotar dificuldades e como se sentiu.
8ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: Ver como estão utilizando em casa as tarefas aprendidas.
II – Ver quem trouxe a tarefa de casa
- Pedir uma informação
- Como foi, dificuldades
III – Retomar o que fizemos na semana passada – quais foram os temas
IV – Das prioridades que foram selecionadas:
* Tema - acordar cedo e motivação
V – Resolução de Problemas:
1 – Etapas
- identificação e análise do problema
- processamento cognitivo do problema
- geração de soluções alternativas
- avaliação das soluções alternativas
- decisão por uma solução
- transferência para a vida real
- feedback
VI – Tarefa de casa:
- acordar cedo com despertador e fazer alguma atividade
- fazer algo que dê prazer e descrever motivação
9ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: conversar sobre o que fizeram nos últimos diass.
II – Ver quem trouxe a tarefa de casa
- Fazer algo que dê prazer, com motivação
- Acordar cedo
- Como fizeram, quais as dificuldades encontradas
III – Retomar o que fizemos na semana passada – quais foram os temas
IV – Das prioridades que foram selecionadas:
* Tema - mau entendimento/discórdia/ discussões em casa
V – Exercício de habilidades sociais:
1 – Primeira Etapa
- selecionar uma situação
- definição do objetivo
- elaboração de um diálogo
- definição de um título
- antecipação de dificuldades (pontuação de 1 a 5)
- entrega prévia de funções de observação (clareza da voz, volume da voz,
velocidade da linguagem, gentileza)
- estimação do nível de dificuldade
2 – Segunda Etapa – todos devem fazer - em duplas
- demonstração do role play
- role play
- feedback
- transferência para a vida real
VI – Tarefa de casa: ajudar em casa para diminuir as discussões. Podem começar por
arrumar a própria cama, varrer a casa, ajudar a lavar a louça sem que ninguém peça.
10ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: conversar sobre o que fizeram, sobre o tempo, como estão...
II – Ver quem trouxe a tarefa de casa
- Sobre conversar em casa sem discutir
- Como foi, dificuldades
- Falaram sobre as dificuldades em casa, principalmente sobre a autoridade dos pais
- dificuldade de selecionar, não ter com quem falar ( o quê e para quem)
- conflito de gerações (pais mais velhos, ser cuidado pela vó)
- Falaram das discussões em casa.
- Estratégias que tentaram utilizar:
Manter a calma
Falar baixo
Sair do local
Pedir ajuda (vizinho, amigo)
Falar com amigos, avós
Falar com o médico
No final desta sessão surgiram questões sobre a doença e uso de drogas
IV – Das prioridades que foram selecionadas:
* Tema - seguir tratamento – psicoeducação
- lâminas sobre a doença com imagens auto-explicativas
- discussão sobre sintomas, cuidados...
- importância de seguir o tratamento
- ir nas consultas médicas
- não apenas tomar o medicamento, mas seguir o que o médico prescreve também
como alternativa para ocupar o tempo com alguma atividade, ajudar em casa...
- promover a participação do grupo quanto aos aspectos abordados
11ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: conversar sobre o que fizeram, se estão conseguindo seguir o que
estão aprendendo
II – Retomar como trabalhamos – o que lembram sobre a doença cuidados necessários
III – Das prioridades que foram selecionadas:
* Tema - falar de sentimentos
IV - Resolução de Problemas:
1 – Etapas
- identificação do problema
- análise do problema
- processamento cognitivo do problema
- geração de soluções alternativas
- avaliação das soluções alternativas
- decisão por uma solução
- transferência para a vida real – como podemos seguir estas dicas
- feedback
V - Tarefa de casa – trazer uma idéia sobre alternativa de lazer.
12ª. Sessão de Treinamento
I – Aquecimento: retomar o treinamento para fazer o fechamento ao final
II – Retomar como se trabalha com esta etapa – sobre o que falamos
III – Tarefa de casa – trazer uma alternativa de lazer
IV – Das prioridades que foram selecionadas:
* Terma – alternativa de lazer e avaliação final – 13/09
V – Retomar as etapas para resolver um problema:
1 – Etapas
- identificação do problema
- análise do problema
- processamento cognitivo do problema
- geração de soluções alternativas
- avaliação das soluções alternativas
- decisão por uma solução
- transferência para a vida real – como podemos seguir estas dicas
- feedback
VI – Avaliação do treinamento.
- O que acham que melhoraram
- O que mais gostaram
- O que não gostaram
V – Avisar que serão chamados para uma entrevista de seguimento após 12 meses de
treinamento.
Anexo 3
Aprovação do Comitê de Ética
ANEXO 4
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 5
Protocolo Sócio-Demográfico
ANEXO 6
GAF
ANEXO 7
EAFSO
ANEXO 8
MMSE e Span-palavras
ANEXO 9
EAS
ANEXO 10
WHOQOL-BREF
OUTROS
REFERÊNCIAS REVISÃO TÉCNICA DA TRADUÇÃO DO LIVRO
“TERAPIA INTEGRADA PARA ESQUIZOFRENIA”
ARTIGO PUBLICADO NO LIVRO
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