ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
CLAUDIA LUCIANA DE SOUSA MASCENA VERAS
CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA DE
MUNICÍPIOS DO ESTADO DA PARAÍBA – 2005
João Pessoa - PB
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
CLAUDIA LUCIANA DE SOUSA MASCENA VERAS
CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA DE
MUNICÍPIOS DO ESTADO DA PARAÍBA - 2005
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade
Federal da Paraíba como requisito parcial
para obtenção do título de mestre em
enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. RODRIGO PINHEIRO DE TOLEDO VIANNA
João Pessoa - PB
2007
ads:
CLAUDIA LUCIANA DE SOUSA MASCENA VERAS
CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA DE
MUNICÍPIOS DO ESTADO DA PARAÍBA - 2005
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade
Federal da Paraíba como requisito parcial
para obtenção do título de mestre em
enfermagem.
Dissertação Aprovado em _____/______/______
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
Orientador
___________________________________________________________________________
Profª. Drª. Maria Guadalupe Medina
Universidade Federal da Bahia – UFBA
Examinador
___________________________________________________________________________
Profª. Drª. Maria de Oliveira Filha
Universidade Federal da Paraíba - UFPB
Examinador
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ivo e Joselita.
A Ricardo (in memorian)
Ao meu filho, Jonas.
AGRADECIMENTOS
A Rodrigo, meu orientador, pelo incentivo e pela paciência com que me apontou os caminhos em todas as etapas da elaboração
desse trabalho.
A Ana Cláudia, pela valiosa contribuição com o processamento e a análise dos dados.
A Guadalupe, por sua leitura criteriosa e recomendações.
A minha irmã Maria Amélia, pela cumplicidade, pelo carinho, sempre, pela leitura do texto e sugestões.
Aos estudantes que colaboraram com a coleta dos dados: Allan, Daniel, Josyane e Poliana.
À equipe da Coordenação Estadual da Atenção Básica, Ana Isabel, Iraece, Jorge, Micheline e Rachel, pela ajuda com os contatos
com os secretários de saúde.
A Ivana, pela revisão bibliográfica.
A Rejane, pela revisão da ortografia.
A Giovanna , pela tradução do resumo.
Aos secretários de saúde que participaram das entrevistas.
Aos professores do Mestrado em Enfermagem, pela contribuição com a elaboração do projeto.
À minha “família paraibana”, pelo carinho, pela paciência e especialmente, pela presença constante nos momentos delicados:
Bárbara, Estelizabel, Jória, Lucineide, Fátima e Rosiani.
RESUMO
VERAS, Claudia Luciana de Sousa Mascena. Características da Organização da Atenção
Básica de municípios do Estado da Paraíba – 2005. 2007. 91 p. Dissertação (Mestrado em
Enfermagem). Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa-
PB.
A estratégia Saúde da Família tem se configurado como a principal forma de organização da
oferta de serviços da atenção básica e de fortalecimento dos sistemas municipais de saúde na
Paraíba, onde a maior parte dos municípios do estado, ou seja, 87%, possui menos de 20 mil
habitantes e, portanto, desenvolvem na sua maioria ações básicas de saúde. Entretanto há uma
escassez de estudos sobre as formas de organização assumidas efetivamente pela atenção
básica assim como sobre a utilização de instrumentos de avaliação que permitam definir
medidas de intervenção e aprimoramento. Este estudo, de caráter descritivo, com desenho
observacional transversal, analisou as características da organização da atenção básica de 15
municípios do estado da Paraíba no ano de 2005 e avaliou o desempenho desses municípios
segundo alguns indicadores de cobertura selecionados nas áreas de saúde da criança, saúde da
mulher, controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus. A análise de características da
gestão considerou as seguintes sub-dimensões da organização da atenção básica: métodos e
instrumentos de gestão, mecanismos de controle e avaliação da atenção básica, qualificação
de pessoal e fortalecimento do controle social no município. A partir dos critérios utilizados
para a caracterização da organização da atenção básica e da análise dos indicadores de
cobertura selecionados, os municípios foram classificados em situação satisfatória,
intermediária ou insatisfatória. Observou-se que, em relação à organização da atenção básica,
apenas dois dos municípios estudados obtiveram desempenho satisfatório, e desses, um
município permaneceu com desempenho satisfatório em todas as áreas estudadas. No que
concerne à cobertura das ações, o melhor desempenho dos municípios foi observado na área
de saúde da criança e a pior situação foi a da classificação dos indicadores de cobertura da
área de saúde da mulher.
Palavras chave: Atenção Básica, Avaliação, Saúde da Família.
ABSTRACT
VERAS, Claudia Luciana de Sousa Mascena. Characteristics of the Organization of the
Primary Health Care in counties in the State of Paraíba – 2005. 2007. 91 p. Dissertation
(Master’s degree in Nursing). Center of Health Sciences – Paraíba Federal University - João
Pessoa-PB.
The Family Health strategy has become the main type of organization of the primary health
care services, as well as the best one approach to strength the municipal health systems in
Paraíba, where the majority of the counties, 87% of them, have less than 20 thousand
inhabitants, and therefore undertake mainly basic health actions. However, there is a scarcity
of studies about the organizational forms effectively assumed by primary health care as well
as evaluation instruments that could lead to the identification of intervention and
improvement of measures. This is a descriptive, observational, cross sectional study, aiming
to analyze the characteristics of the organization of the primary health care in fifteen counties
in the State of Paraíba in the year 2005. The study evaluated the performance of these
counties according to some indicators of coverage selected in the areas of child health,
women’s health, control of blood pressure and diabetes mellitus. The analysis of management
characteristics considered the following sub dimensions of the organization of the primary
health care: management methods and instruments, control and evaluation of the primary
health care mechanisms, personnel qualification and strengthening of the social control. From
the criteria used for characterizing the organization of primary health care and from the
analysis of the selected indicators, the counties were classified into satisfactory, intermediate
or unsatisfactory categories. It was observed that in relation to the organization of primary
health care, only two of the counties had a satisfactory performance, and among these two,
one remained with satisfactory performance in all the studied areas. Still concerning the
primary health organization, it was observed that county’s health administrators do use
management instruments in bureaucratic way, when fulfilling some formalities, without,
however, worrying about their effective meaning. Concerning the coverage of actions, the
best performance in the counties was observed in the area of children’s health and the worst
was the classification of the indicators of area coverage of women’s health.
Key Words: Primary Health Care; Evaluation; Family Health Strategy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Localização geográfica dos municípios estudados no Estado da Paraíba ........ 36
Figura 2: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Processo de Territorialização”........................ 41
Figura 3: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Plano Municipal de Saúde”............................. 41
Figura 4: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Relatório de gestão” ....................................... 42
Figura 5: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Instrumentos de referência e contra-
referência” .........................................................................................................................
43
Figura 6: Distribuição percentual dos municípios, segundo pontuação obtida a partir
dos gradientes do critério “Rotinas e Normas de controle e avaliação da Atenção
Básica” ..............................................................................................................................
43
Figura 7: Distribuição percentual dos municípios estudados segundo pontuação obtida
a partir dos gradientes do critério “Indicadores de Avaliação” ........................................ 44
Figura 8: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Análise dos indicadores de saúde” ................. 45
Figura 9: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Plano/Projeto de qualificação de pessoal” ..... 45
Figura 10: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Participação do CMS na gestão” .................... 46
Figura 11: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a cobertura
populacional do Saúde da Família no ano de 2005 .......................................................... 48
Figura 12: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a média de
visitas domiciliares dos ACS no ano de 2005 ................................................................... 49
Figura 13: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
crianças menores de um ano cobertas pelo Saúde da Família no ano de 2005 ................. 51
Figura 14: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
crianças menores de um ano com vacinas em dia no ano de 2005 ................................... 52
Figura 15: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
gestantes cobertas pelo Saúde da Família no ano de 2005 ............................................... 54
Figura 16: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
acompanhamento das gestantes cadastradas nas ESF no ano de 2005 ............................. 55
Figura 17: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
gestantes cadastradas nas ESF com acompanhamento de pré-natal no ano de 2005 ....... 56
Figura 18: Distribuição percentual dos municípios estudados segundo a proporção de
portadores de hipertensão arterial cobertos pelo Saúde da Família ano de 2005 ............. 59
Figura 19: Distribuição percentual dos municípios, estudados segundo a proporção de 59
acompanhamento dos portadores de hipertensão cadastrados nas ESF no ano de 2005 ..
Figura 20: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
portadores de diabetes cobertos pelo Saúde da Família no ano de 2005 .......................... 61
Figura 21: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
acompanhamento dos portadores de diabetes cadastrados nas ESF no ano de 2005 ....... 62
Figura 22: Classificação dos municípios segundo avaliação da organização da gestão
na atenção básica .............................................................................................................. 63
Figura 23: Classificação dos municípios estudados, segundo os indicadores gerais ...... 64
Figura 24: Classificação dos municípios segundo indicadores relacionados à saúde da
criança .............................................................................................................................. 65
Figura 25: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados
à saúde da mulher ............................................................................................................ 65
Figura 26: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados
ao controle da hipertensão ............................................................................................... 66
Figura 27: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados
ao controle da diabetes .................................................................................................... 67
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Indicadores gerais ........................................................................................... 28
Quadro 2: Indicadores de saúde da criança ................................................................... 29
Quadro 3: Indicadores de saúde da mulher .................................................................................. 29
Quadro 4: Indicadores de controle da hipertensão arterial ........................................... 29
Quadro 5: Indicadores de controle do diabetes mellitus ............................................... 30
Quadro 6: Critérios para pontuação da avaliação da organização da gestão da atenção
básica e seus gradientes .................................................................................................... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Cobertura populacional do Saúde da Família dos municípios estudados no
ano de 2005 ....................................................................................................................... 48
Tabela 2: Média de visitas domiciliares dos Agentes Comunitários de Saúde por
família dos municípios estudados no ano de 2005 ........................................................... 49
Tabela 3: Cobertura das Equipes de Saúde da Família, do ano de 2005, em relação às
crianças menores de 1 ano dos municípios estudados ...................................................... 51
Tabela 4: Proporção de crianças menores de 1 ano cadastradas nas Equipes de Saúde
da Família e com vacinas em dia, no ano de 2005, segundo os municípios estudados .... 52
Tabela 5: Proporção de gestantes cobertas pelo Saúde da Família dos municípios
estudados no ano de 2005, segundo os municípios estudados .......................................... 54
Tabela 6: Proporção de acompanhamento das gestantes cadastradas nas Equipes de
Saúde da Família, no ano de 2005, segundo os municípios estudados ............................. 55
Tabela 7: Proporção de gestantes cadastradas nas Equipes de Saúde da Família com
acompanhamento de pré-natal no ano de 2005 segundo os municípios estudados .......... 56
Tabela 8: Proporção de portadores de hipertensão arterial cobertos pelo Saúde da
Família dos municípios estudados no ano de 2005 ........................................................... 58
Tabela 9: Proporção de acompanhamento dos portadores de hipertensão arterial
cadastrados nas Equipes de Saúde da Família dos municípios estudados no ano de
2005 .................................................................................................................................. 59
Tabela 10: Proporção de portadores do diabetes mellitus cobertos pelas Equipes de
Saúde da Família dos municípios estudados no ano de 2005 ........................................... 61
Tabela 11: Proporção de acompanhamento dos portadores de diabetes mellitus
cadastrados nas Equipes de Saúde da Família dos municípios estudados no ano de
2005 .................................................................................................................................. 62
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14
1.1 Objetivos .............................................................................................................. 17
2 MARCO REFERENCIAL ................................................................................. 18
3 PERCURSO METODOLÓGICO ..................................................................... 26
3.1 Tipo do estudo ..................................................................................................... 26
3.2 Universo do estudo ............................................................................................. 26
3.3 Sujeitos do estudo ............................................................................................... 26
3.4 Instrumentos de coleta, indicadores e fontes de dados .................................... 27
3.4.
1
Instrumentos de coleta de dados ........................................................................
27
3.4.
2
Indicadores e fontes de dados .............................................................................
27
3.5 Plano de análise ................................................................................................... 30
3.5.
1
Descrição dos municípios ....................................................................................
30
3.5.
2
Análise das características da organização da atenção básica ........................
30
3.5.
3
Análise dos indicadores .......................................................................................
33
3.5.
4
Classificação dos municípios ..............................................................................
33
3.6 Aspectos éticos ..................................................................................................... 34
4 FINANCIAMENTO ............................................................................................ 35
5 RESULTADOS .................................................................................................... 36
5.1 Perfil dos municípios ........................................................................................... 36
5.2 Organização da gestão da atenção básica ......................................................... 40
5.2.
1
Métodos e instrumentos de gestão .....................................................................
40
5.2.
2
Mecanismos de controle e avaliação da atenção básica ...................................
43
5.2.
3
Qualificação de pessoal .......................................................................................
45
5.2.
4
Fortalecimento do controle social ......................................................................
46
5.3 Indicadores .......................................................................................................... 46
5.3.
1
Indicadores gerais ..............................................................................................
46
5.3.
2
Saúde da criança ................................................................................................
50
5.3.
3
Saúde da mulher .................................................................................................
53
5.3.
4
Controle da hipertensão arterial ......................................................................
57
5.3.
5
Controle da diabetes mellitus ............................................................................
60
5.4 Classificação dos Municípios .............................................................................. 63
5.4.
1
A partir da organização da gestão da atenção básica ......................................
63
5.4.
2
A partir da avaliação dos indicadores selecionados .........................................
63
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 68
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................. 81
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 84
APÊNDICE A - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA ................................................. 88
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .... 91
1 INTRODUÇÃO
A elaboração da Constituição de 1988 consolidou a criação de um Sistema Único de
Saúde (SUS), organizado de acordo com diretrizes de descentralização. Logo em seguida,
entre 1989 e 1990, foram elaboradas as Leis Orgânicas da Saúde, 8.080 e 8.142, que dispõem
sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde e sobre a participação
da comunidade na gestão do SUS, respectivamente. A Constituição e as Leis Orgânicas
formam o arcabouço jurídico do SUS, que passou a ser norteado pelas Normas Operacionais
Básicas (NOB), inicialmente em 1991 (NOB 01/91) e, posteriormente, em 1993 e 1996 (NOB
01/03 e NOB 01/96).
A NOB 01/01 teve como propósito prover as instruções para a implementação do
SUS, operacionalizando as Leis Orgânicas através da realização de convênios entre a União,
os Estados e os municípios. Os critérios instituídos para a transferência dos recursos aos
Estados e municípios foram baseados no pagamento da produção de serviços (MENDES,
1998). Anteriormente à criação do SUS, e, particularmente, antes da implementação da
NOB 01/93, não era possível declarar que os municípios brasileiros tivessem “sistemas
municipais” de saúde, considerando que inexistia capacidade de gestão dos serviços
prestadores de saúde. A NOB 01/93 estabeleceu critérios de repasse de recursos por produção
de serviços, o que privilegiou os municípios com uma melhor infra-estrutura e maiores
possibilidades para gerir os recursos federais. A NOB 01/96 definiu critérios populacionais
para a transferência de recursos, de acordo com as responsabilidades dos municípios
(TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 2002).
Diferentes estratégias de descentralização foram implantadas ao longo de vários anos.
Uma das que foram apontadas pelo Ministério da Saúde para a implementação das ações
básicas de saúde foi o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1991, que
pode ser identificado atualmente como um dos pilares do processo de descentralização de
ações da Atenção Básica à Saúde.
O trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) tem como eixo central o
estabelecimento de um vínculo dos serviços de saúde com a comunidade através do contato
permanente com as famílias, facilitando assim o trabalho de vigilância e promoção da saúde
realizado. Além disso, o ACS desenvolve um elo cultural com a comunidade ao reunir os
saberes científico e popular (BRASIL, 2001).
14
O Programa Saúde da Família (PSF), implantado pelo Ministério da Saúde em 1994,
incorporou o trabalho já desenvolvido pelos ACS, ampliando sua atuação com a atuação de
uma equipe multiprofissional, composta minimamente por um médico, um enfermeiro, um
auxiliar de enfermagem e um grupo de ACS, propondo-se a utilizar uma prática de trabalho
pautada nos princípios e nas diretrizes do SUS, estabelecendo um vínculo entre os serviços de
saúde e a população, baseado na co-responsabilização das ações de promoção da saúde, da
prevenção de doenças e de recuperação (BRASIL, 2003b).
No Estado da Paraíba, a implantação do PACS contribuiu, de forma decisiva, para o
fortalecimento da construção dos Sistemas Municipais de Serviços de Saúde. O PACS foi
implantado no Estado, em 1991, em 86 dos 171 municípios existentes na época. Em 1998, as
ações dos ACS atingiam 60,1% da população paraibana, com atuação em todos os municípios
do Estado. Em dezembro de 2005 os municípios paraibanos contavam com a atuação de 7.343
ACS, de acordo com o cadastro da base de dados estadual do Sistema de Informação da
Atenção Básica (DATASUS).
Em 1994, foram implantadas as primeiras cinco equipes do PSF do Estado, no
município de Campina Grande. Posteriormente outros municípios implantaram novas equipes
do PSF, fazendo com que o número de equipes fosse ampliado para 73 até 1999. A partir
desse período a expansão ocorreu em um ritmo mais intenso, chegando a 348 equipes no
segundo semestre do ano 2000. De acordo com o SIAB, até novembro de 2005, estavam
atuando no Estado 1.134 Equipes de Saúde da Família (ESF), distribuídas nos 223 municípios
do Estado, o que representa uma cobertura populacional de 79,6% da população (Dados
coletados na base Estadual do SIAB – SES/PB). Dessa maneira, pode-se dizer que o PSF
constitui-se a principal estratégia para a organização da Atenção Básica na Paraíba. Cabe
ressaltar que a expansão do PSF no Estado mais significativa a partir de 1999, foi fortalecida
pela decisão do Ministério da Saúde para estabelecer mecanismo de transferência per capita
de recursos financeiros do governo federal aos governos municipais (PARAÍBA, 1999, 2000).
No Estado da Paraíba, a reorganização da atenção básica foi conduzida pela gestão
estadual de saúde, através de três estratégias: o fortalecimento do PACS, a implantação da
Estratégia Saúde da Família e a divulgação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica para
sua utilização enquanto instrumento de avaliação (FRANÇA; ARAÚJO; CARVALHO,
2000).
O Manual para Organização da Atenção Básica, publicado pelo Ministério da Saúde
em 1998, definiu o conjunto de ações da responsabilidade das gestões municipais de saúde,
15
constituindo-se um roteiro norteador para a organização da rede de serviços de saúde para os
gestores municipais de saúde (SOUSA et al., 2000).
Na Paraíba, a partir de 1999, sob a égide da implantação do referido manual, foi
constituído o Grupo de Condução da Atenção Básica, na Secretaria de Saúde do Estado,
composto pelas Coordenações de Planejamento, do PACS/PSF, de Vigilância
Epidemiológica, de Saúde e de Vigilância Sanitária. A partir de então, foram desencadeadas,
sob a coordenação desse grupo, oficinas de trabalho, com gestores municipais de saúde, na
perspectiva de qualificação das equipes das Secretarias Municipais de Saúde para a
organização da gestão da atenção básica, o que demonstra o movimento indutor dessa política
pela gestão estadual (PARAÍBA, 2000).
As estratégias e os critérios adotados para a implantação do Saúde da Família na
Paraíba, podem ser resumidos em ações que se caracterizaram primordialmente por um
período de divulgação e sensibilização dos gestores municipais de saúde, pela intensificação
da assessoria aos municípios, através da Secretaria de Estado da Saúde, e pelo
estabelecimento de parcerias entre as diferentes instâncias do SUS e as instituições
formadoras, iniciadas em 1998. Outras estratégias foram utilizadas, como a realização do I
Seminário Estadual do PACS/PSF na Paraíba, em agosto de 2000, reafirmando o
compromisso da gestão estadual com a organização da gestão da atenção básica nos
municípios. (VERAS et al., 2000).
Em dezembro de 1999, 100% dos municípios do Estado estavam habilitados em uma
das formas de gestão estabelecidas pela NOB-SUS/06. Nesse período 2118 municípios
estavam habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica, e apenas cinco, na gestão Plena de
Sistema. A habilitação dos municípios em uma dessas formas de gestão constituiu-se em um
movimento fundamental no processo de descentralização das ações de saúde, favorecido com
o aumento do aporte dos recursos federais repassados aos municípios e a configuração da
responsabilização do Estado pelas ações de maior complexidade da assistência. A estratégia
Saúde da Família, portanto, configurou-se como a principal forma de organização da oferta de
serviços da rede básica nos municípios paraibanos (PARAÍBA, 2000).
Supõe-se que esse processo ocorreu de forma distinta nos diversos municípios do
Estado. Entretanto, há uma escassez de estudos nessa área e ainda da utilização de
instrumentos de avaliação que permitam definição de medidas de intervenção. Nesse
contexto, é necessário um aprofundamento da análise das formas de organização da atenção,
em especial, da atenção básica, uma vez que a maior parte dos municípios do Estado, ou seja,
87%, possui menos de 20 mil habitantes e, portanto, desenvolvem ações básicas de saúde.
16
É importante conhecer quais os principais aspectos relacionados à organização da
atenção, de maneira que sejam identificados os limites para que ela possa atuar de forma mais
abrangente, na perspectiva da transformação das práticas sanitárias capazes de promover a
efetivação de um Sistema de Saúde equânime, universal e com qualidade, repercutindo na
melhoria das condições de saúde da população.
O estudo de aspectos relacionados à organização da atenção básica de municípios
paraibanos fortalece o desenvolvimento de outro projeto, a “Avaliação da Insegurança
Alimentar em Famílias Residentes em Municípios Paraibanos”, desenvolvido pelo grupo de
pesquisa Saúde e Sociedade, do Programa de Pós-graduação em Enfermagem, da UFPB,
cujos municípios participantes compõem o universo do presente estudo.
Os principais resultados esperados nesta pesquisa relacionam-se com o
aprofundamento das características da organização da atenção básica, em alguns municípios
do Estado da Paraíba no ano de 2005. Dessa forma, além de propiciar aos gestores um maior
conhecimento das formas de organização da atenção básica, nos seus respectivos municípios
de atuação, os resultados podem permitir uma comparação da situação da organização nesse
nível de atenção com os demais municípios desse grupo.
1.1 Objetivos
Objetivo geral:
Estudar as características da organização da atenção básica de municípios do Estado
da Paraíba no ano de 2005.
Objetivos específicos:
Descrever os municípios do estudo, segundo a localização geográfica, os dados
demográficos e a rede de serviços de saúde existente;
Estudar as características da organização da atenção básica dos municípios, a partir da
percepção dos gestores;
Analisar indicadores de cobertura selecionados de áreas estratégicas da NOAS;
Classificar os municípios, segundo o desempenho da organização da gestão e dos
indicadores de cobertura estudados.
17
2 MARCO REFERENCIAL
A formulação de atenção primária à saúde surgiu no Reino Unido, em 1920, oito anos
depois da instituição do seguro nacional de saúde na Grã Betanha, quando foi divulgado o
Relatório Dawson, estabelecendo a organização do sistema de serviços de saúde em três
níveis distintos de atenção: os centros de saúde primários, os centros de saúde secundários,
como apoio aos centros primários e os hospitais-escola, com a proposição da criação de
vínculos formais entre os três níveis e o detalhamento das funções de cada um. Esse relatório
serviu como base para a organização de sistemas de serviços de saúde em vários países, onde
existe uma definição clara de diferentes níveis de atenção e de funcionamento dos serviços de
saúde (STARFIELD, 2002; MENDES 2002).
Em 1977, a Assembléia Mundial de Saúde definiu a meta de Saúde para Todos no ano
2000. A partir da definição dessa meta, foram desencadeadas algumas atividades que vieram a
causar um impacto sobre a concepção de atenção primária, cujos princípios foram anunciados
na Conferência Internacional de Cuidados Primários em Saúde, realizada em Alma Ata, em
1978. As discussões ocorridas na Conferência de Alma Ata subsidiaram a definição de
Atenção Primária à Saúde, assim definida pela Assembléia Mundial de Saúde, em maio de
1979 (STARFIELD, 2002, p.31):
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente
acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles a
um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio do seu
desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral
do sistema de saúde do país, do que é função central, sendo o enfoque principal do
desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de
contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de
saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas
vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção
continuada à saúde.
Durante a Conferência de Alma Ata, além do reconhecimento da atenção primária
como parte integrante do sistema de atenção à saúde em todos os países, foram definidos
como componentes fundamentais da atenção primária à saúde a educação em saúde; o
saneamento ambiental; os programas de saúde materno-infantis, incluindo imunização e
planejamento familiar; a prevenção de doenças endêmicas locais; o tratamento adequado de
18
doenças e lesões comuns; o fornecimento de medicamentos essenciais; a promoção de
nutrição adequada e a medicina tradicional (STARFIELD, 2002).
As metas definidas em Alma Ata já foram alcançadas nos países industrializados, com
o desenvolvimento de ações de saúde, em que a atenção primária é considerada como serviço
“acessível”, e outras ações, desenvolvidas através de alguns programas específicos, como
abastecimento de água potável, saúde materno-infantil, ações de imunização e controle das
doenças endêmicas, tratamento básico de problemas de saúde e fornecimento de
medicamentos essenciais (STARFIELD, 2002).
Segundo Madel Luz (1986), “Política de Saúde é a forma histórica mais ou menos
explícita como o Estado conduz o problema das condições sanitárias da população”. A
conformação do Sistema de Saúde Brasileiro, assim como a definição da política de saúde, foi
histórica e socialmente determinada, configurando-se em um sistema de saúde voltado para a
manutenção do modo de produção e para os interesses econômicos vigentes.
É importante compreender que a evolução da atenção primária à saúde está
diretamente relacionada com os modelos assistenciais existentes. O sistema de saúde, no país,
passou do sanitarismo campanhista, do início do século XX até 1965, para um modelo médico
assistencial privatista, do início dos anos 60, até a segunda metade dos anos 80, até um
modelo plural, hoje vigente, que inclui, como sistema público, o Sistema Único de Saúde –
SUS. (MENDES, 1998, 1999).
A criação do SUS foi resultado de uma ampla mobilização, denominada de
movimento sanitário, que deu origem à Reforma Sanitária, fruto de uma mobilização social,
que congregou diversos grupos da sociedade, no âmbito da academia, dos serviços de saúde e
de seguimentos da sociedade civil organizada. Todos os grupos sociais envolvidos
produziram discussões no âmbito desse movimento, cujos produtos constituíram o alicerce
para o arcabouço jurídico do SUS, pautado no texto constitucional que garante a saúde como
direito de cidadania e dever do Estado (MERHY; MALTA; SANTOS, 2004). A Reforma
Sanitária brasileira culminou com a promulgação da Constituição Cidadã de 1988, que
estabeleceu a saúde como um direito de todos e dever do Estado e instituiu o SUS, conforme
o disposto no Capítulo II, da Seguridade Social, Artigo 198.
A efetivação do SUS foi normatizada através de um conjunto de Leis - as “Leis
Orgânicas da Saúde” (Leis 8.080 e 8.142). A Lei 8.080 dispõe sobre as condições para a
promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. A Lei 8.142 dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde e dá outras providências.
19
A descentralização do SUS foi baseada primordialmente na municipalização da saúde,
cujo processo teve início através da transferência da gestão da rede de atenção primária do
Estado para os municípios. A esse movimento da municipalização, seguiu-se uma nova
expansão da rede primária, resultante da criação de novas unidades básicas de saúde pelos
municípios. Além da preocupação com o aumento da quantidade de unidades, foi necessária a
mudança de sua qualidade, uma vez que a oferta da atenção primária deveria possibilitar a
concretização da integralidade das ações e dos serviços. (MENDES, 2002).
Para Mendes (2002), a organização de sistemas de serviços de saúde, com base na
atenção primária à saúde, é uma necessidade da conceituação moderna de um sistema
integrado de serviços de saúde. Essa concepção extrapola a idéia de uma oferta de ações de
saúde, fragmentada e desarticulada dos demais serviços de saúde, rompendo com a idéia da
assistência simplificada e de baixo custo.
A publicação das Normas Operacionais Básicas (NOB–SUS 01/93; NOB–SUS 01/96),
em 1993 e 1996, estabelecendo diferentes formas de gestão para os municípios, e diferentes
responsabilidades técnicas e operacionais, de acordo com as formas de gestão, foi um
elemento que pode ser considerado fundamental para o processo de descentralização das
ações de saúde .
A NOB-SUS 01/96 tem por finalidade principal o fortalecimento do poder público
municipal do papel de gestor da atenção à saúde dos seus munícipes. Através dessa norma
foram estabelecidas duas modalidades de gestão para os municípios: Plena de Atenção Básica
e Plena do Sistema Municipal de Saúde (BRASIL, 2003a).
A NOB-96 foi implantada a partir de 1998 e pode ser considerada como uma das
medidas definidas pelo Ministério da Saúde para o fortalecimento da atenção básica. Com a
implantação da NOB-96, foi iniciado um processo de expansão de habilitação dos municípios
na modalidade de Gestão Plena da Atenção Básica. A implantação do Piso de Atenção Básica
(PAB) garantiu o repasse de recursos de forma regular e automática, permitindo aos
municípios uma maior autonomia de gestão e, ao mesmo tempo, modificando a lógica do
financiamento por procedimentos (SOUSA et al, 2000).
Segundo Teixeira (2001), é importante diferenciar a noção de desconcentração da
noção de descentralização. Na primeira, ocorre o deslocamento das ações, atividades,
responsabilidades, dos serviços e dos recursos do centro para a periferia do sistema ou da
organização. A descentralização implica deslocamento do poder, da gestão, das atribuições e
das decisões para os níveis mais periféricos do sistema ou da organização.
Partindo do pressuposto da distinção entre a desconcentração e da descentralização, as
políticas de saúde, no Brasil, vêm passando por um período de desconcentração e migrando
20
para um processo de descentralização (PAIM, 2002). Os princípios do SUS - da
Universalidade, Eqüidade e Integralidade - e suas diretrizes - da Regionalização,
Hierarquização, Descentralização e Participação Popular – tiveram, nas referidas NOB’s a
constituição dos instrumentos de regulação do processo de descentralização, quando essas
normas, além de definir responsabilidades dos Estados e municípios, estabeleceram critérios
para transferência de recursos federais aos municípios (BRASIL, 2003b).
O Ministério da Saúde, ao publicar o Manual da Organização da Atenção Básica, em
1999, utilizou a definição de que “Atenção Básica é um conjunto de ações de caráter
individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas
para promoção à saúde, à prevenção de agravos, ao tratamento e à reabilitação” (BRASIL,
1999). Ibañez et al apontam que essa definição inclui alguns dos elementos definidos por
Barbara Starfield, como a porta de entrada e a integralidade da atenção, mas não leva em
conta aspectos, tais como a coordenação, o vínculo com o usuário, o enfoque familiar e a
orientação comunitária (IBAÑEZ et al, 2006).
Em 2002, através da Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS, publicada
inicialmente em 2001 e revisada em 2002 (NOAS-SUS 01/02), foram ampliadas as
responsabilidades e as ações estratégicas mínimas a serem desenvolvidas pelos municípios na
atenção básica e estabelecido um processo de regionalização, como estratégia de
hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade (Portaria GM/MS Nº 373,
de 27 de Fevereiro de 2002). Foram definidas por essa Norma Operacional as seguintes
responsabilidades e ações estratégicas mínimas de atenção básica: controle da tuberculose,
eliminação da hanseníase, controle da hipertensão, controle da diabetes mellitus, ações de
saúde bucal, ações de saúde da criança e ações de saúde da mulher. A publicação da NOAS,
portanto, reiterou a necessidade de se organizar a Atenção Básica, como fator primordial para
a estruturação dos Sistemas de Saúde e o processo de regionalização em todas as esferas de
gestão (BRASIL, 2002; BRASIL, 2003a).
Durante o período que se estende desde a implantação do SUS até o presente, têm sido
observadas várias modificações na implementação das ações de saúde e da própria
organização dos sistemas de saúde municipais. Persistem ainda alguns desafios, um dos quais,
que pode ser considerado como dos mais complexos, que se refere à baixa incorporação de
ações de avaliação pelos gestores e profissionais de saúde, em todos os níveis de gestão do
SUS.
São diversos os conceitos e as abordagens utilizadas na avaliação em saúde. Vieira-da-
Silva (1999) considera que a gama de instrumental metodológico disponível atualmente
21
permite que tanto as práticas, os programas de saúde e os serviços de saúde, quanto os
sistemas, locais ou nacionais, sejam avaliados.
Para Contandriopoulos (1997), avaliar consiste fundamentalmente em fazer um
julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um dos componentes de
uma intervenção, com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões. A avaliação pode ser
resultado da aplicação de critérios e normas, constituindo-se em uma avaliação normativa ou
a partir de métodos científicos, o que caracteriza a pesquisa avaliativa.
Uma intervenção é constituída por diversos meios físicos, humanos, financeiros,
simbólicos, organizados de uma determinada forma, para produzir bens ou serviços que
objetivam modificar uma situação-problema. Uma intervenção é formada por cinco
componentes: objetivos, recursos, bens ou atividades, efeitos e contexto, em um determinado
momento (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997).
Segundo Viera e Formigli (1994), as práticas de saúde, bem como outras práticas
sociais, podem configurar-se como objeto de avaliação nas suas diversas dimensões, quer seja
no cuidado individual, quer seja nos espaços de intervenção e organização, como políticas,
programas, serviços ou sistemas.
Geralmente as características ou os atributos dos serviços ou práticas a serem
avaliados estão relacionados com os problemas identificados. Os atributos podem estar
relacionados com a distribuição social dos recursos (cobertura, acesso e eqüidade), com o
efeito das ações (eficácia, efetividade e impacto), com os custos (eficiência), com a adequação
das ações ao conhecimento técnico científico disponível (qualidade técnico-científica) ou com
a satisfação dos usuários (satisfação, aceitabilidade) (VIEIRA-DA-SILVA, 1999).
A autora entende que é importante selecionar os atributos a serem utilizados para a
avaliação de situações-problema consideradas prioritárias, uma vez que, na prática, é inviável
trabalhar com todos os atributos. Em estudo sobre as estratégias para avaliação do processo de
descentralização das ações de saúde, no Brasil, Vieira-da-Silva (1999) considera que os
atributos de cobertura e efetividade são nucleares, embora aceite que a seleção possa depender
de algumas especificidades locais.
Um dos aspectos mais relevantes a serem considerados, no que se refere à organização
dos serviços, de saúde diz respeito à oferta das ações e serviços. É necessário conhecer em
que medida os recursos disponíveis atendem às necessidades da população. A avaliação da
cobertura mede a proporção da população, que é beneficiada por determinado programa ou
intervenção. A cobertura é considerada potencial quando se medem os recursos materiais ou
humanos disponíveis para uma ação. A cobertura real relaciona-se à proporção da população
que ,efetivamente, foi beneficiada por uma determinada ação (VIEIRA-DA-SILVA, 2005).
22
Observadas as diversas possibilidades e os distintos interesses, é imprescindível que a
prática da avaliação seja incorporada ao processo de trabalho em saúde e conduzida de
maneira a atender aos objetivos considerados por Contandriopoulos et al. (1997) como
“oficiais” de uma avaliação: ajudar no planejamento e na elaboração de uma intervenção
(objetivos estratégicos); fornecer informações para melhorar uma intervenção no seu decorrer;
determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, transformada
ou interrompida (objetivo somativo) ou para contribuir com o progresso do conhecimento,
para elaboração teórica (objetivo fundamental).
Medina e Aquino (2002) concebem que muitos são os desafios considerados para a
implementação da avaliação das ações de saúde, no âmbito do SUS, dos quais, cinco são os
mais instigantes: o objeto da intervenção – o processo saúde-doença, com sua multiplicidade
de determinações causais; a complexidade das ações e práticas que devem ser avaliadas; o
desafio, também ligado à natureza do seu objeto, que trata de ações concretas sob a
perspectiva da transformação das práticas de saúde, e dois desafios interligados, que se
referem à subjetividade dos processos de avaliação e o seu propósito de subsidiar a tomada de
decisões em saúde.
Partindo da necessidade de implementação de processos avaliativos em saúde, o
Ministério da Saúde vem desenvolvendo uma política voltada para a institucionalização da
avaliação das ações e dos serviços de saúde. No que concerne à atenção básica à saúde, foi
consolidada a política de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica, através da
Coordenação de Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica/ DAB/ SAS, em que as
ações desenvolvidas são para além do investimento na ampliação dos serviços, na perspectiva
da melhoria contínua da qualidade das ações, dos serviços e de práticas de saúde. Com esse
objetivo, vêm sendo desencadeadas ações que visam ao fortalecimento dos sistemas de
monitoramento e de avaliação, nas três esferas de gestão do SUS (BRASIL, 2005).
A avaliação de ações e serviços de saúde, nas suas diferentes dimensões, deve
possibilitar aos gestores de saúde o conhecimento necessário para o desencadeamento das
medidas de ajuste necessárias à melhoria da qualidade das ações desenvolvidas e, portanto,
precisam estar incorporadas às práticas de gestão em saúde.
23
3 PERCURSO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de estudo
Foi realizado um estudo observacional, transversal, para analisar a organização da
atenção básica de municípios do Estado da Paraíba, no ano de 2005, e avaliar o desempenho
desses municípios, segundo alguns indicadores de cobertura, selecionados nas seguintes áreas:
saúde da criança, saúde da mulher, controle da hipertensão arterial e diabetes mellitus.
3.2 Universo do estudo
Fizeram parte deste estudo os 15 municípios do projeto “Avaliação da Insegurança
Alimentar em Famílias Residentes em Municípios Paraibanos”, desenvolvido pelo grupo de
pesquisa Saúde e Sociedade, do Programa de Mestrado em Enfermagem, quais sejam:
Araruna, Areial, Aroeiras, Bananeiras, Bernardino Batista, Boqueirão, Cacimba de Dentro,
Esperança, Itabaiana, Nova Floresta, Pedras de Fogo, Picuí, São José dos Ramos, Queimadas
e Umbuzeiro.
3.3 Sujeitos do estudo
Participaram deste estudo os 14 secretários de saúde e um assessor do secretário dos
municípios selecionados. Esses sujeitos foram selecionados através dos seguintes critérios:
deveriam ser secretário municipal de saúde ou seu representante, há, pelo ao menos, dois
meses, e, no momento da entrevista, concordar com a realização da entrevista com a
utilização de um gravador.
24
3.4 Instrumento de coleta, indicadores e fonte de dados
3.4.1 Instrumento de coleta de dados
O estudo se propôs a analisar os municípios, no que se refere às características da
organização da atenção básica. Para tanto, foi elaborado de um instrumento de coleta de
dados, organizado sob a forma de um formulário de entrevista, destinado aos gestores
municipais de saúde (APÊNDICE A). Esse formulário considerou a dimensão da organização
da gestão da atenção básica e as seguintes sub-dimensões: métodos e instrumentos de gestão,
mecanismos de controle e avaliação da atenção básica, qualificação de pessoal e
fortalecimento do controle social no município.
No que diz respeito aos métodos e aos instrumento de gestão, foram definidos os
seguintes critérios: processo de territorialização, plano municipal de saúde, relatório de gestão
e instrumentos de referência e contra-referência. No que concerne aos mecanismos de
controle e avaliação da atenção básica, foram observadas a existência de normas e rotinas de
controle e avaliação da atenção básica, a definição de indicadores de avaliação e a análise dos
mesmos. Em relação à qualificação de pessoal considerou-se a existência de um plano ou
projeto para qualificação de profissionais da atenção básica. E relacionado ao fortalecimento
do controle social do município, foi considerada a forma de participação do Conselho
Municipal de Saúde no processo de planejamento, desenvolvimento e avaliação das ações e
de serviços de saúde.
3.4.2 Indicadores e fontes de dados
Selecionaram-se para o estudo onze indicadores de cobertura da atenção básica. Todos
eles têm, como fonte principal de dados o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e
correspondem à cobertura das ações desenvolvidas pelas Unidades de Saúde da Família. É
importante destacar ainda que os indicadores selecionados são divididos em áreas estratégicas
da NOAS, como pode ser observado abaixo:
Indicadores gerais: Cobertura populacional do Saúde da Família ( Indicador 1) e
média de visitas domiciliares dos ACS por família( Indicador 2);
25
Saúde da criança: Proporção de crianças menores de um ano, cobertas pelo Saúde da
Família (Indicador 3), e proporção de crianças menores de um ano com vacina em dia
(indicador 4);
Saúde da mulher: Proporção de gestantes cobertas pelo Saúde da Família (Indicador
5), proporção de acompanhamento das gestantes cadastradas (Indicador 6) e proporção
de gestantes com acompanhamento de pré-natal (Indicador 7);
Controle da hipertensão arterial: Proporção de portadores de hipertensão arteial
cobertos pelo Saúde da Família (Indicador 8) e proporção de acompanhamento dos
portadores de hipertensão (Indicador 9);
Controle do diabetes mellitus: Proporção de portadores do diabetes mellitus cobertos
pelo Saúde da Família (Indicador 10) e proporção de acompanhamento dos portadores
de diabetes cadastrados (Indicador 11).
Optou-se por não se trabalhar com as demais áreas estratégicas da NOAS: saúde bucal,
controle da tuberculose e eliminação da hanseníase, devido à insuficiência de informações no
SIAB, ou por se tratar de doenças infecciosas de baixa prevalência nesses municípios. Os
dados, foram obtidos no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, e são referentes ao ano
de 2005. Os quadros de 1 a 5 apresentam os indicadores utilizados no estudo, bem como os
seus métodos de cálculo e fonte de dados.
Quadro 1: Indicadores gerais
Indicador Método de cálculo Fonte
(Indicador 1)
SIAB /
IBGE
(Indicador 2) SIAB
26
Quadro 2: Indicadores de saúde da criança
Indicador Método de cálculo Fonte
(Indicador 3)
SIAB /
IBGE
(Indicador 4) SIAB
Quadro 3: Indicadores de saúde da mulher
Indicador Método de cálculo Fonte
(Indicador 5)
SIAB /
SINASC
(Indicador 6) SIAB
(Indicador 7) SIAB
* Média de nascidos vivos do SINASC dos três anos anteriores ao período observado.
Quadro 4: Indicadores de controle da hipertensão arterial
Indicador Método de cálculo Fonte
(Indicador 8)
SIAB /
IBGE
(Indicador 9) SIAB
* Prevalência de 22% da população acima de 40 anos de cada município.
27
Quadro 5: Indicadores de controle do diabetes mellitus
Indicador Método de cálculo Fonte
(Indicador 10)
SIAB /
IBGE
(Indicador 11) SIAB
* Prevalência de 8% da população acima de 40 anos de cada município.
3.5 Plano de análise
3.5.1 Descrição dos municípios
A primeira fase da análise da pesquisa foi destinada ao estudo do perfil dos municípios
incluídos no estudo. Para tanto, procedeu-se a descrição dos mesmos a partir de informações
disponíveis nos Cadernos de Saúde do DATASUS. Essas informações são referentes à
localização geográfica, população residente, rede de serviços de saúde implantada, forma de
habilitação e aos recursos transferidos para atenção básica.
3.5.2 Análise das características da organização da atenção básica
A partir das respostas dos gestores às perguntas do formulário de entrevista, foram
definidos gradientes para cada critério, que definem as sub-dimensões avaliadas no
instrumento de coleta de dados. Para cada gradiente, foi estabelecida uma pontuação: os
municípios que mais se aproximaram da situação esperada receberam pontuação quatro; os
que apresentaram situação intermediária, pontuação dois, e aqueles que não estabeleciam
nenhuma relação com a situação esperada receberam pontuação zero. Dessa forma, foram
construídas três categorias para a classificação da situação do município, no que diz respeito à
organização da atenção básica: insatisfatória, intermediária e satisfatória. O Quadro 6
28
apresenta os critérios selecionados para a análise em cada sub-dimensão, o gradiente e a sua
respectiva pontuação.
Quadro 6: Critérios para se pontuar a avaliação da organização da atenção básica e seus
gradientes
Sub-dimensão Critério Gradiente Pontuação
Métodos e
instrumentos
de gestão
Processo de
territorialização
Não possui mapas ou não conhece a
experiência
0
Sim, a experiência envolveu o
mapeamento das áreas e micro-áreas
dos ACS
2
Sim, a experiência envolveu o
mapeamento das áreas e micro-áreas e
outros aspectos da territorialização
(caracterização do território e
cadastramento familiar)
4
Plano municipal de
saúde
Não possui plano 0
Sim, o plano foi elaborado pelo gestor e
por profissionais de saúde.
2
Sim, o plano foi elaborado por equipe da
SMS, com a participação da população.
4
Relatório de gestão
Não possui ou não são citadas as fontes
de informação.
0
Sim, o relatório contém informações
sobre a execução financeira das ações
de saúde.
2
Sim, o relatório contém informações dos
SIS e das atividades desenvolvidas.
4
Instrumentos de
referência e contra-
referência
Não possui instrumento de referência e
contra-referência
0
Sim, existe referência estabelecida ou só
existe instrumento de referência.
2
Sim, existem referência estabelecida e
instrumento de referência e contra-
referência.
4
(continua)
(conclusão)
29
Quadro 6: Critérios para se pontuar a avaliação da organização da atenção básica e seus
gradientes
Sub-dimensão Critério Gradiente Pontuação
Mecanismos
de controle e
avaliação da
atenção básica
Rotinas e normas de
controle e avaliação
da Atenção Básica
Não possui normas e rotinas de controle
e avaliação
0
Sim, possui apenas rotina de avaliação 2
Sim, possui rotinas de controle e de
avaliação
4
Indicadores de
avaliação
Não possui indicadores de avaliação
definidos
0
Sim, indicadores pontuais ou restritos a
uma única área
2
Sim, indicadores definidos pelo próprio
município e indicadores do Pacto da
Atenção Básica
4
Análise dos
indicadores de saúde
Não analisa 0
Sim, cita quem analisa 2
Sim, cita quem analisa e comenta como
é feita a análise
4
Qualificação
de pessoal
Plano/Projeto de
qualificação de
pessoal
Não possui Plano/Projeto de qualificação
de pessoal
0
Sim, mas não são realizadas pelo
município
2
Sim, e incluem iniciativas próprias do
município
4
Fortalecimento
do controle
social
Participação do CMS
na gestão
Não há participação do CMS no
planejamento, desenvolvimento e
avaliação das ações e serviços de saúde
0
Sim, há participação dos Conselheiros
nas reuniões do CMS apenas na
aprovação de projetos ou apenas na
avaliação de ações
2
Sim, há participação dos Conselheiros
nas reuniões do CMS tanto para
deliberação de ações como para
avaliação da gestão da saúde
4
3.5.3 Análise dos indicadores
Os indicadores selecionados para o estudo foram inicialmente analisados através de
tabulação e, posteriormente, classificados e agrupados de acordo com a proximidade dos
valores dos indicadores, com a apresentação dos resultados de cada município na forma
gráfica.
30
3.5.4 Classificação dos municípios
Os 15 municípios estudados foram classificados de duas maneiras distintas:
inicialmente, foram agrupados, tendo-se como referência os resultados obtidos com a
pontuação da análise da organização da atenção básica do formulário de entrevistas e, em
seguida, agrupados através da análise dos indicadores selecionados em cada área (Indicadores
gerais, Saúde da criança, Saúde da mulher, Controle da diabetes e Controle da hipertensão).
Em cada área analisada, os municípios foram classificados entre aqueles com situação
satisfatória, intermediária e insatisfatória.
A metodologia utilizada para a classificação baseou-se na divisão dos indicadores
investigados de cada município em tercis. Os municípios eram pontuados da seguinte forma:
os que apresentavam indicadores mais fracos recebiam pontuação zero (0), os que
apresentavam indicadores intermediários recebiam pontuação dois (2) e os municípios com
indicadores mais fortes recebiam pontuação quatro (4). Em cada área da NOAS avaliada, a
pontuação dos indicadores era somada e dividida novamente em tercis. Nesse momento os
municípios eram classificados entre aqueles com situação satisfatória (soma da pontuação dos
indicadores alta), intermediária (soma da pontuação dos indicadores média) e insatisfatória
(soma da pontuação dos indicadores baixa). O parâmetro utilizado para a divisão dos tercis foi
a amplitude dos indicadores dos municípios.
3.6 Aspectos éticos
Este projeto foi apresentado ao Colegiado do Programa de Pós-graduação em
Enfermagem, e, posteriormente, encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da UFPB. Todas as etapas foram orientadas pelos princípios éticos da
Resolução 196/96, que dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa
envolvendo seres humanos. Os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, comprovando a anuência da sua participação na pesquisa. (APÊNDICE B)
31
4 FINANCIAMENTO
Este projeto recebeu apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico - CNPq, processo no. 503359/2003-03, edital CT-Agronegócio –
01/2003, e da Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Paraíba – FAPESQ – Projeto Nº 1-
005/04, de acordo com o edital 001/04 – FAPESQ/MS/CNPq.
32
5 RESULTADOS
5.1 Perfil dos Municípios
A pesquisa foi realizada em quinze municípios paraibanos, localizados em quatro
regiões do Estado: o Agreste paraibano, a Mata paraibana, a Borborema e o Sertão. A maior
parte desses municípios, (10), está situada no Agreste: Araruna, Areial, Aroeiras, Bananeiras,
Cacimba de Dentro, Esperança, Itabaiana, Nova Floresta, Queimadas e Umbuzeiro. Esses
municípios estão situados nas microrregiões de Campina Grande, do Curimataú Ocidental,
Curimataú Oriental, Esperança, Umbuzeiro, Brejo e Itabaiana.; os municípios de Boqueirão e
Picuí localizam-se na Borborema, microrregião do Cariri Oriental. Pedras de Fogo e São José
dos Ramos estão localizados na Mata Paraibana, nas microrregiões do Litoral Sul e de Sapé e
apenas o município de Bernardino Batista fica no Sertão, microrregião de Cajazeiras.
Figura 1: Localização geográfica dos municípios estudados no Estado da Paraíba.
33
A) Agreste Paraibano:
O município de Araruna está localizado na microrregião do Curimataú Oriental, II
Núcleo Regional de Saúde, com uma população de. 17.324 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. Está habilitado na Gestão Plena de Sistema (NOAS), e seu
valor do PAB fixo anual é de R$ 156.420,00. Para as ações da atenção básica, Araruna conta
com sete Equipes de Saúde da Família (ESF) e sete Equipes de Saúde Bucal (ESB), as quais
estiveram responsáveis pelo acompanhamento de uma média de 4.009 famílias, até dezembro
de 2005. A atenção hospitalar é realizada em um hospital privado, de caráter filantrópico, que
dispões de 65 leitos para internação, distribuídos nas quatro clínicas básicas, a sala médica,
cirúrgica, obstétrica e pediátrica.
Areial está localizado na microrregião de Esperança, III Núcleo Regional de Saúde,
com uma população de 6.015 habitantes, segundo a estimativa populacional do IBGE para
2005. Está habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica, e o valor do PAB fixo anual é de
R$ 62.040,00. Para as ações de atenção básica o município conta com 3 ESF e 1 ESB. Essas
equipes estiveram responsáveis pelo acompanhamento de uma média de 1.692 famílias até
dezembro de 2005.
O município de Aroeiras está localizado na microrregião de Umbuzeiro, III Núcleo
Regional de Saúde, com uma população de 19.180 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. Está habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica, e o
valor do PAB fixo anual é de R$ 196.212,00. Para as ações de atenção básica, o município
conta com cinco ESF e cinco ESB. Essas equipes estiveram responsáveis pelo
acompanhamento de uma média de 3.654 famílias até dezembro de 2005. A atenção
hospitalar é realizada em um hospital privado, de natureza filantrópica, que dispõe de 31
leitos para internação, distribuídos nas clínicas médica, cirúrgica e obstétrica.
O município de Bananeiras está localizado na microrregião do Brejo Paraibano, II
Núcleo Regional de Saúde, com uma população 20.964 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. Está habilitado na Gestão Plena de Sistema, e o valor do
PAB fixo anual é de R$ 215.136,00. Para as ações de atenção básica, Bananeiras conta com
seis ESF e 3 ESB,. responsáveis pelo acompanhamento de uma média de 3.695 famílias até
dezembro de 2005. A atenção hospitalar é realizada em um hospital público, municipal, que
dispõe de 30 leitos para internação, distribuídos entre as quatro clínicas básicas. Funcionam,
ainda, no município uma policlínica com especialidades, um serviço de fisioterapia, um
serviço de odontologia e uma unidade móvel de odontologia.
34
Cacimba de Dentro está localizado na microrregião do Curimataú Oriental, II Núcleo
Regional de Saúde, com uma população de 16.281 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005, com habilitação em Gestão Plena de Atenção Básica, e o
valor do PAB fixo anual de R$ 171.792,00. Para as ações de atenção básica, existem no
município sete ESF e sete ESB. Essas equipes estiveram responsáveis pelo acompanhamento
de uma média de 3.665 famílias até dezembro de 2005.
O município de Esperança fica na microrregião do Cariri Oriental, III Núcleo Regional
de Saúde, com uma população de 28.527 habitantes, de acordo com a estimativa populacional
do IBGE para 2005. Está habilitado na Gestão Plena de Sistema. Com PAB fixo anual no
valor de R$ 278.64,00, conta com dois hospitais, sendo um do quais público municipal, e o
outro, de natureza filantrópica, os quais possuem um total de 55 leitos, distribuídos nas quatro
clínicas básicas: médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica. As ações de serviço especializado,
as consultas e os procedimentos de diagnose são realizados nas duas Policlínicas e no serviço
de laboratório municipal. Para as ações de atenção básica, à saúde o município conta com um
ambulatório do Sindicato dos Trabalhadores Rurais, 11 ESF e 11 ESB. Essas equipes foram
responsáveis pelo acompanhamento de uma média de 7.086 famílias até dezembro de 2005.
Itabaiana é um município que está localizado na microrregião de Itabaiana, XII Núcleo
Regional de Saúde, com uma população de 24.421 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. O município está habilitado na Gestão Plena de Atenção
Básica, com o valor do PAB fixo anual de R$ 261.420,00. Para as ações de atenção básica,
conta com oito ESF e oito ESB,. equipes responsáveis pelo acompanhamento de 6.975
famílias até dezembro de 2005. A atenção hospitalar é realizada em um hospital privado,
filantrópico, que dispõe de 82 leitos para internação, distribuídos nas quatro clínicas básicas:
médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica.
O município de Nova Floresta está localizado na microrregião do Curimataú
Ocidental, IV Núcleo Regional de Saúde.Sua população é de 10.778 habitantes, de acordo
com a estimativa populacional do IBGE para 2005. É habilitado na Gestão Plena de Atenção
Básica, e o valor do PAB fixo anual é de R$ 95.832,00. Para as ações de atenção básica, Nova
Floresta dispõe de quatro ESF e quatro ESB. Essas equipes foram responsáveis pelo
acompanhamento de 2.271 famílias até dezembro de 2005. Nesse município existe um
hospital público municipal, que dispõe de 21 leitos para internação, distribuídos nas quatro
clínicas básicas: médica, cirúrgica, obstétrica e pediátrica.
Queimadas fica na microrregião de Campina Grande, III Núcleo Regional de Saúde.
Sua população é de 38.210 habitantes, segundo a estimativa populacional do IBGE para 2005.
Está habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica, com valor do PAB fixo anual de R$
35
337.752,00, contando com 15 ESF e 15 ESB Para as ações de atenção básica. Essas equipes
acompanhavam uma média de 9.205 famílias até dezembro de 2005. Queimadas dispõe de um
hospital privado, contratado, com 10 leitos distribuídos nas clínicas cirúrgica, médica e
obstétrica.
O município de Umbuzeiro cuja população é de 8.512 habitantes, está localizado na
microrregião de Umbuzeiro, III Núcleo Regional de Saúde.Com PAB fixo anual de R$
116.100,00, esta habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica, contando com quatro ESF e
quatro ESB.Até dezembro de 2005, essas equipes acompanhavam uma média de 2.347
familias.
B) Municípios da Borborema:
O município de Boqueirão se localiza na microrregião do Cariri Oriental, III Núcleo
Regional de Saúde. Com uma população de 15.867 habitantes, conforme a estimativa
populacional do IBGE para 2005, o município está habilitado na Gestão Plena de Atenção
Básica, com valor do PAB fixo anual de R$ 234.240,00. Para as ações de atenção básica
Boqueirão conta com sete ESF e sete ESB. Essas equipes acompanharam uma média de 4.020
famílias até dezembro de 2005.
Situado na microrregião do Seridó Oriental Paraibano, IV Núcleo Regional de Saúde,
o município de Picuí, cuja população é de 18.820 habitantes, de acordo com o IBGE (2005),
esta habilitado na Gestão Plena de Sistema (NOAS), com R$ 193.944,00 relativos ao valor do
PAB fixo anual. Picuí dispõe de seis ESF e seis ESB para as ações de atenção básica. Essas
equipes acompanharam uma média de 5.090 famílias até dezembro de 2005. A população de
Picuí é atendida em dois hospitais: um público estadual, com 46 leitos distribuídos nas
clínicas cirúrgica, médica e pediátrica, e um privado, de natureza filantrópica, que dispõe de
32 leitos, distribuídos nas quatro clínicas básicas.
C) Mata Paraibana:
O município de Pedras de Fogo está localizado na microrregião do Litoral Sul, XII
Núcleo Regional de Saúde, com uma população 26.075 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. O município está habilitado na NOAS 01/02, sob a forma
de Gestão Plena de Sistema, e o valor do PAB fixo anual é de R$ 248.640,00. Para as ações
de atenção básica, Pedras de Fogo conta com nove ESF e nove ESB. Essas equipes ficaram
responsáveis pelo acompanhamento de uma média 6.277 famílias até dezembro de 2005. As
ações de serviço especializado, as consultas e os procedimentos de diagnose são realizados na
Policlínica. A atenção hospitalar acontece no hospital público municipal, que dispõe de 50
36
leitos para internação, distribuídos nas quatro clínicas básicas: médica, cirúrgica, obstétrica e
pediátrica.
São José dos Ramos está localizado na microrregião de Sapé, XII Núcleo Regional de
Saúde, com uma população de 4.988 habitantes, segundo estimativa populacional do IBGE
para 2005. Está habilitado na Gestão Plena de Atenção Básica, e o valor do PAB fixo anual é
de R$ 48.480,00. Para as ações de atenção básica, conta com duas ESF e duas ESB. Essas
equipes estiveram responsáveis pelo acompanhamento de uma média de 1.281 famílias até
dezembro de 2005.
D) Sertão:
O município de Bernardino Batista está localizado na microrregião de Cajazeiras, IX
Núcleo Regional de Saúde, com uma população de 2.777 habitantes, segundo a estimativa
populacional do IBGE para 2005. Está habilitado na forma de Gestão Plena de Atenção
Básica, e o valor do PAB fixo anual é de R$ 24.876,00. Para as ações de atenção básica,
dispõe de uma ESF e uma ESB, que estiveram responsáveis pelo acompanhamento de uma
média de 746 famílias até agosto de 2005.
5.2 Organização da Gestão na Atenção Básica
5.2.1 Métodos e instrumentos de gestão
Na Figura 2, observa-se a distribuição percentual dos municípios, segundo pontuação
obtida a partir dos gradientes do critério “Processo de Territorialização”. Na referida figura,
verifica-se que a maioria dos municípios estudados, oito ou 53,4% deles (Areial, Bananeiras,
Boqueirão, Itabaiana, Picuí, Queimadas, São José dos Ramos e Umbuzeiro), não possui
mapas das áreas de abrangência das Unidades de Saúde da Família ou os gestores
desconhecem a experiência da territorialização das áreas de Saúde da Família. Em cinco
municípios (Bernardino Batista, Esperança, Cacimba de Dentro, Nova Floresta e Pedras de
Fogo), a experiência com a territorialização envolveu somente a elaboração do mapeamento
das áreas das equipes de Saúde da Família e das micro-áreas dos ACS, e em dois municípios,
apenas, o processo envolveu, além da elaboração do mapeamento das áreas e micro-áreas, a
caracterização do território e o cadastramento familiar (Araruna e Aroeiras).
37
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 2: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Processo de Territorialização”.
Na Figura 3, é apresentada a distribuição percentual dos municípios estudados, de
acordo com a pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Plano Municipal de
Saúde”. Verifica-se que a maioria dos municípios estudados, ou seja, oito deles, recebeu
pontuação zero. Isso caracteriza, de acordo com os critérios estabelecidos no estudo, a não
existência de Planos Municipais de Saúde nos seguintes municípios: Aroeiras, Bananeiras,
Boqueirão, Bernardino Batista, Esperança, Queimadas, São José dos Ramos e Umbuzeir. Três
desses municípios (Araruna, Cacimba de Dentro e Nova Floresta) possuem Planos Municipais
de Saúde, elaborados pelo gestor e pelos profissionais de saúde, e em quatro deles (Areial,
Itabaiana, Pedras de Fogo e Picuí) os planos são elaborados pela equipe da Secretaria
Municipal de Saúde, juntamente com a população.
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 3: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Plano Municipal de Saúde”.
38
Na Figura 4, é apresentada a distribuição percentual dos municípios, segundo
pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Relatório de gestão”. Seis dos municípios
estudados (Areial, Bananeiras, Nova Floresta, Esperança, Queimadas e Umbuzeiro) (40%)
não possuem Relatório de Gestão ou não são citadas as fontes de informação para elaboração
do mesmo pelos gestores. Em dois (Aroeiras e São José dos Ramos) municípios, o Relatório
de Gestão se baseia nas informações sobre a execução financeira das ações de saúde, e em
sete, a maioria deles, o relatório contém apenas informações dos Sistemas de Informação em
Saúde e das ações de saúde desenvolvidas (Araruna, Bernardino Batista, Picuí, Boqueirão,
Cacimba de Dentro, Pedras de Fogo e Itabaiana).
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 4: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Relatório de gestão”.
A Figura 5 apresenta a distribuição percentual dos municípios estudados, segundo
pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Instrumentos de referência e contra-
referência”. Segundo a referida figura, dois municípios (Areial e Picuí) não possuem
instrumento para referência e contra-referência. Na maioria dos municípios, ou seja, 12
(Araruna, Aroeiras, Bananeiras, Boqueirão, Bernardino Batista, Cacimba de Dentro,
Esperança, Itabaiana, Nova Floresta, Queimadas, São José dos Ramos e Umbuzeiro), existem
serviços de referência definidos ou apenas instrumento de encaminhamento para tais serviços.
Em apenas um município (Pedras de Fogo), os serviços de referência estão definidos e existe
instrumento definido para a referência e contra-referência.
39
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 5: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Instrumentos de referência e contra-referência”.
5.2.2 Mecanismos de controle e avaliação da atenção básica
A Figura 6 apresenta a distribuição percentual dos municípios estudados, de acordo
com a pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Rotinas e Normas de controle e
avaliação da Atenção Básica”. Em cinco deles (Bananeiras, Bernardino Batista, Boqueirão,
Cacimba de Dentro e Esperança), não há nenhuma norma e rotina de controle e avaliação da
atenção básica, oito possuem apenas rotinas em relação à avaliação da atenção básica (Areial,
Aroeiras, Itabaiana, Nova Floresta, Pedras de Fogo, Picuí, Queimadas e Umbuzeiro) e em
apenas dois (Araruna e São José dos Ramos), existem normas e rotinas de controle e de
avaliação da atenção básica.
40
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 6: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Rotinas e Normas de controle e avaliação da Atenção
Básica”.
A Figura 7 apresenta a distribuição percentual dos municípios estudados, segundo
pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Indicadores de Avaliação”. De acordo
com os gestores entrevistados, em quatro municípios (Bernardino Batista, Boqueirão,
Itabaiana e São José dos Ramos) não há definição de indicadores de avaliação da atenção
básica; em sete (Aroeiras, Bananeiras, Cacimba de Dentro, Esperança, Picuí, Queimadas e
Umbuzeiro), existem indicadores ou grupo de indicadores definidos pelo próprio município e,
em quatro (Araruna, Areial, Nova Floresta e Pedras de Fogo), são utilizados para avaliação os
indicadores do Pacto da Atenção Básica além de outros definidos pela equipe da Secretaria
Municipal de Saúde.
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 7: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Indicadores de Avaliação”.
41
Na Figura 8, consta a distribuição percentual dos municípios estudados, segundo
pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Análise dos indicadores de saúde”. Em
cinco municípios (Bananeiras, Bernardino Batista, Esperança, Queimadas e São José dos
Ramos), não foi identificada pelos gestores a forma de análise dos indicadores; em oito
(Araruna, Areial, Aroeiras, Boqueirão, Picuí, Cacimba de Dentro, Itabaiana e Pedras de
Fogo), os gestores mencionam a existência da análise, identificando o responsável por ela e,
em dois municípios (Nova Floresta e Umbuzeiro), os gestores identificaram não apenas o
responsável pela análise como também citaram a forma como são realizadas.
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 8: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Análise dos indicadores de saúde”.
5.2.3 Qualificação de pessoal
A Figura 9 apresenta a distribuição percentual dos municípios estudados, de acordo
com pontuação obtida a partir dos gradientes do critério “Plano/Projeto de qualificação de
pessoal”. Quatro dos municípios (Bananeiras, Queimadas, Umbuzeiro e São José dos Ramos)
não possuem plano ou projeto para qualificação de pessoal; sete (Araruna, Aroeiras,
Boqueirão, Cacimba de Dentro, Esperança, Picuí, Nova Floresta) desempenham algum tipo
de atividade de qualificação de pessoal, embora não seja uma iniciativa do município e outros
quatro municípios (Areial, Bernardino Batista, Itabaiana e Pedras de Fogo) desenvolvem
planos ou projetos para qualificação de pessoal da atenção básica por iniciativa própria.
42
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 9: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Plano/Projeto de qualificação de pessoal”.
5.2.4 Fortalecimento do controle social
A distribuição dos municípios estudados, de acordo com a pontuação obtida a partir
dos gradientes do critério “Participação do CMS na Gestão”, esta expressa na Figura 10.
Verifica-se que, em dez, dos quinze municípios, não há participação do CMS nas atividades
de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações de saúde (Areial, Bananeiras,
Boqueirão, Esperança, Nova Floresta, Pedras de Fogo, Picuí, Queimadas, São José dos Ramos
e Umbuzeiro); em cinco (Araruna, Aroeiras, Bernardino Batista, Cacimba de Dentro e
Itabaiana), constata-se o envolvimento dos conselheiros nas reuniões do CMS, para aprovação
dos projetos ou avaliação das ações. Nenhum dos gestores entrevistados mencionou a
participação do CMS nesse processo.
43
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 10: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo pontuação obtida a
partir dos gradientes do critério “Participação do CMS na gestão”.
5.3 Indicadores
5.3.1 Indicadores gerais
A Tabela 1 mostra a cobertura populacional do Programa de Saúde da Família, dos
municípios estudados no ano de 2005. Segundo os dados observados na referida tabela, a
cobertura populacional dos municípios variou entre 72,6 e 100%. O município que ofereceu o
menor acesso às Unidades de Saúde da Família foi Aroeiras, que cobria 72,6% da população
residente no município. Na Figura 11, verificamos que a maioria dos municípios estudados
(40%), apresentaram cobertura populacional de 90 a menos de 100% (Boqueirão, Cacimba de
Dentro, Picuí, Esperança, Araruna e Itabaiana) e que 33,3% dos municípios cobriam 100% da
população residente (Areial, Bernardino Batista, Queimadas, São José dos Ramos e
Umbuzeiro); 26,7% apresentaram cobertura populacional abaixo de 90% (Pedras de Fogo,
Nova Floresta, Bananeiras e Aroeiras).
Na Tabela 2 , está expressa a média de visitas domiciliares dos ACS, por família, de
cada município do estudo. Os resultados revelam que o município com melhor desempenho
nesse indicador foi Bernardino Batista, onde as famílias cadastradas pelas Equipes de Saúde
da Família (ESF) receberam, em média, 1,5 visitas por mês. A média mais baixa foi
observada no município de Queimadas (0,83). Segundo a distribuição percentual desse
44
indicador apresentado na Figura 12, em quatro municípios (Bernardino Batista, Pedras de
Fogo, Cacimba de Dentro e Boqueirão) observamos uma média de mais de uma visita
domiciliar por mês. A maioria dos municípios estudados apresentou, no ano de 2005, média
de visita domiciliar entre 0,9 e 1 (Araruna, São José dos Ramos, Esperança, Umbuzeiro,
Picuí, Itabaiana, Bananeiras, Aroeiras, Nova Floresta, Areial).
Tabela 1: Cobertura populacional do Cronograma de Saúde da Família dos municípios
estudados no ano de 2005.
Município População estimada
1
População cadastrada
2
Cobertura
3
Areial................................ 6.016 6.962 100,0
Bernardino Batista............ 2.779 3.169 100,0
Queimadas........................ 38.210 38.630 100,0
São José dos Ramos......... 4.990 5.075 100,0
Umbuzeiro........................ 8.515 9.053 100,0
Boqueirão......................... 15.868 15.821 99,7
Cacimba de Dentro........... 16.281 16.190 99,4
Picuí.................................. 18.821 18.162 96,5
Esperança......................... 28.524 27.024 94,7
Araruna............................. 17.326 16.014 92,4
Itabaiana........................... 24.419 22.222 91,0
Pedras de Fogo................. 26.073 23.428 89,9
Nova Floresta................... 10.777 8.968 83,2
Bananeiras........................ 20.966 16.158 77,1
Aroeiras............................ 19.179 13.927 72,6
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
1
Estimativa populacional do IBGE para o ano de 2005.
2
População cadastrada nas ESF no ano de 2005.
3
Proporção da população cadastra nas ESF em relação à população estimada.
Fonte: DATASUS – SIAB e IBGE.
Figura 11: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a cobertura
populacional do Saúde da Família no ano de 2005
45
Tabela 2: Média de visitas domiciliares dos Agentes Comunitários de Saúde por família, dos
municípios estudados no ano de 2005.
Município
Famílias
cadastradas
1
Visitas do ACS
2
Média de visitas
por família
Bernardino Batista............ 746 1.116 1,50
Pedras de Fogo................. 6.277 7.448 1,19
Cacimba de Dentro........... 3.665 3.982 1,09
Boqueirão......................... 4.020 4.221 1,05
Araruna............................. 4.009 3.884 0,97
São José dos Ramos......... 1.281 1.228 0,96
Esperança......................... 7.086 6.778 0,96
Umbuzeiro........................ 2.347 2.208 0,94
Picuí.................................. 5.090 4.783 0,94
Itabaiana........................... 6.975 6.526 0,94
Bananeiras........................ 3.695 3.445 0,93
Aroeiras............................ 3.654 3.401 0,93
Nova Floresta................... 2.271 2.101 0,92
Areial................................ 1.692 1.546 0,91
Queimadas........................ 9.205 7.637 0,83
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal de famílias acompanhadas pelas ESF.
2
Média mensal de visita domiciliar dos ACS.
3
Número de visitas do ACS em relação ao número de famílias acompanhadas.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
Figura 12: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a média de visitas
domiciliares dos ACS no ano de 2005
46
5.3.2 Saúde da Criança
A Figura 13 traz distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a
proporção de crianças menores de um ano, cobertas pelo Saúde da Família, dos municípios
estudados no ano de 2005. Segundo as informações apresentadas na referida figura, a maioria
dos municípios avaliados apresentou 100% de cobertura. São eles: São José dos Ramos, Nova
Floresta, Pedras de Fogo, Boqueirão, Picuí, Queimadas, Umbuzeiro, Areial, Itabaiana e
Cacimba de Dentro. A menor cobertura foi observada em Bananeiras, porquanto o município
cobria, em 2005, apenas 76% das crianças menores de um ano – Tabela 3. Podemos observar,
ainda, na Figura 13, que 20% dos municípios estudados cobriam menos de 90% das crianças
nessa faixa etária (Esperança, Aroeiras e Bananeiras) e que, em 13,3%, deles, as coberturas
variaram entre 90 e menos de 100%.
Ao analisarmos a proporção de crianças com vacina em dia, observamos que os
municípios estudados detêm proporções entre 99% e 68,2%, sendo o maior percentual
observado no município de São José dos Ramos, e o menor, em Aroeiras – Tabela 4. Em sete
municípios (São José dos Ramos, Bernardino Batista, Areial, Esperança, Boqueirão, Cacimba
de Dentro e Pedras de Fogo), o percentual foi maior que 95%; em quatro municípios
(Bananeiras, Picuí, Nova Floresta e Itabaiana), percentuais entre 90% e 95%; e em outros
quatro municípios (Queimadas, Araruna, Umbuzeiro e Aroeiras), proporções inferiores a 90%
- Figura 14.
47
Tabela 3: Cobertura das Equipes de Saúde da Família, do ano de 2005, em relação às
crianças menores de 1 ano dos municípios estudados.
Município
Crianças menores de 1
ano estimadas
1
Crianças menores de 1
ano cadastradas
2
Cobertura
3
São José dos
Ramos.......... 72 84 100,0
Nova
Floresta.................... 126 139 100,0
Pedras de Fogo................. 395 427 100,0
Boqueirão......................... 260 273 100,0
Picuí.................................. 292 305 100,0
Queimadas........................ 502 523 100,0
Umbuzeiro........................ 135 140 100,0
Areial................................ 122 125 100,0
Itabaiana........................... 319 324 100,0
Cacimba de Dentro........... 239 240 100,0
Bernardino Batista............ 73 72 98,2
Araruna............................. 284 271 95,5
Esperança.......................... 496 444 89,4
Aroeiras............................ 261 215 82,4
Bananeiras........................ 357 271 76,0
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
1
Número de crianças menores de 1 anos, estimado pelo IBGE, para o ano 2005.
2
Média mensal de crianças menores de 1 ano, cadastradas nas ESF.
3
Proporção do número de crianças menores de 1 ano cadastradas nas ESF em relação as crianças estimadas.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
Figura 13: Distribuição percentual dos municípios estudados segundo a proporção de
crianças menores de um ano cobertas pelo Saúde da Família no ano de 2005.
48
Tabela 4: Proporção de crianças menores de 1 ano cadastradas nas Equipes de Saúde da
Família e com vacinas em dia, no ano de 2005, segundo os municípios estudados.
Município
Crianças menores de 1
ano cadastradas
1
Crianças menores de 1
ano com vacinas em dia
2
Proporção
3
São José dos Ramos........ 84 83 99,0
Bernardino Batista.......... 72 70 98,0
Areial.............................. 125 122 97,7
Esperança........................ 444 433 97,5
Boqueirão........................ 273 265 97,0
Cacimba de Dentro......... 240 230 95,9
Pedras de Fogo................ 427 408 95,6
Bananeiras....................... 271 255 93,9
Picuí................................ 305 283 92,7
Nova Floresta.................. 139 129 92,6
Itabaiana.......................... 324 297 91,6
Queimadas...................... 523 467 89,3
Araruna........................... 271 241 88,9
Umbuzeiro...................... 140 119 85,0
Aroeiras........................... 215 147 68,2
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal de crianças menores de 1 ano, cadastradas nas ESF.
2
Média mensal de crianças menores de 1 ano cadastradas nas ESF e com vacinas em dia.
3
Proporção do número de crianças menores de 1 ano com vacinas em dia em relação as crianças cadastradas nas ESF.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).
Figura 14: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
crianças menores de um ano, com vacinas em dia, no ano de 2005.
49
5.3.3 Saúde da Mulher
A Tabela 5 apresenta a proporção de gestantes cobertas pelo Saúde da Família de cada
município estudado no ano de 2005. A maior proporção de cobertura de gestantes foi
observada no município de São José dos Ramos (66,2%), e a menor, em Aroeiras (27,9%).
Pode-se observar, na Figura 15, que, em sete municípios estudados, a cobertura era de menos
de 40% (Itabaiana, Esperança, Queimadas, Araruna, Nova Floresta, Bananeiras e Aroeiras);
em seis, a cobertura foi entre 40% e 60% (Areial, Umbuzeiro, Boqueirão, Picuí, Pedras de
Fogo e Cacimba de Dentro) e, em dois, a cobertura registrada foi maior que 60% (São José
dos Ramos e Bernardino Batista).
Na Tabela 6, está expressa a situação dos municípios estudados em relação ao
acompanhamento das gestantes cadastradas. Esse acompanhamento variou de 95,3%
(Queimadas) a 99,8% (Esperança). Em 20% dos municípios estudados (Araruna, Nova
Floresta e Queimadas), foram observadas proporções inferiores a 98%; em 26,7% (São José
dos Ramos, Picuí, Areial e Itabaiana), proporções entre 98% a menos de 99%; e em 53,3%
dos municípios (Esperança, Pedras de Fogo, Bernardino Batista, Umbuzeiro, Bananeiras,
Boqueirão, Aroeiras e Cacimba de Dentro), a cobertura observada foi maior que 99%. Essas
informações estão apresentadas na Figura 16.
A proporção de gestantes com acompanhamento de pré-natal no ano de 2005 está
demonstrada na Tabela 7. A menor proporção (82,8%) foi observada no município de
Itabaiana, e a maior (97,3%), em Pedras de Fogo. Em cinco dos municípios (Umbuzeiro,
Araruna, Queimadas, Aroeiras e Itabaiana), a proporção de gestantes com acompanhamento
de pré-natal foi menor que 90%; em seis (Boqueirão, Cacimba de Dentro, Picuí, Areial, Nova
Floresta e Bananeiras), essa proporção variou entre 90 a 95%, e em quatro (Pedras de Fogo,
São José dos Ramos, Esperança e Bernardino Batista), foi maior que 95%. (Ver Figura 17)
50
Tabela 5: Proporção de gestantes cobertas pelo Saúde da Família dos municípios estudados
no ano de 2005 segundo os municípios estudados.
Município Gestantes cadastradas
1
Gestantes esperadas
2
Cobertura
3
São José dos Ramos......... 56 85 66,2
Bernardino Batista............ 33 52 62,5
Areial................................ 60 110 54,1
Umbuzeiro........................ 72 135 53,3
Boqueirão......................... 153 329 46,6
Picuí................................. 160 372 42,9
Pedras de Fogo................. 191 470 40,7
Cacimba de Dentro........... 131 324 40,4
Itabaiana........................... 159 400 39,7
Esperança......................... 249 630 39,5
Queimadas........................ 261 670 39,0
Araruna............................. 146 385 37,9
Nova Floresta................... 73 202 36,1
Bananeiras........................ 134 424 31,7
Aroeiras............................ 97 350 27,9
Fonte: DATASUS – SIAB e SINASC.
1
Média mensal do número de gestantes cadastras nas Equipes de Saúde da Família.
2
Gestantes estimadas para o ano de 2005 calculado a partir da média de nascidos vivos, disponível no SINASC, de 2000 a 2003.
3
Proporção de gestantes cadastradas nas ESF em relação as gestantes esperadas.
Fonte: DATASUS – SIAB e SINASC.
Figura 15: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
gestantes cobertas pelo Saúde da Família no ano de 2005.
51
Tabela 6: Proporção de acompanhamento das gestantes cadastradas nas Equipes de Saúde da
Família, no ano de 2005, segundo os municípios estudados.
Município
Gestantes
cadastradas
1
Gestantes
acompanhadas
2
Proporção
3
Esperança......................... 249 248 99,8
Pedras de Fogo................. 191 191 99,7
Bernardino Batista............ 33 32 99,5
Umbuzeiro........................ 72 72 99,4
Bananeiras........................ 134 133 99,4
Boqueirão......................... 153 152 99,3
Cacimba de Dentro........... 131 130 99,3
Aroeiras............................ 97 96 99,0
São José dos Ramos......... 56 56 98,7
Picuí.................................. 160 157 98,5
Areial................................ 60 59 98,0
Itabaiana........................... 159 156 98,0
Araruna............................. 146 140 96,2
Nova Floresta................... 73 70 95,7
Queimadas........................ 261 249 95,3
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica.
1
Média mensal do número de gestantes cadastras nas Equipes de Saúde da Família.
2
Média mensal do número de gestantes acompanhadas pelas Equipes de Saúde da Família.
3
Proporção de gestantes acompanhadas pelas ESF em relação ao total de gestantes.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 16: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
acompanhamento das gestantes cadastradas nas ESF no ano de 2005.
52
Tabela 7: Proporção de gestantes cadastradas nas ESF com acompanhamento de pré-natal, no
ano de 2005, segundo os municípios estudados.
Município
Gestantes
cadastradas
1
Gestantes
com pré-natal
2
Proporção
3
Pedras de Fogo................. 191 186 97,3
Esperança......................... 249 241 97,0
São José dos Ramos......... 56 54 96,3
Bernardino Batista............ 33 31 96,2
Boqueirão......................... 153 145 94,5
Cacimba de Dentro........... 131 122 93,4
Picuí.................................. 160 148 93,0
Areial................................ 60 55 92,3
Nova Floresta................... 73 67 91,8
Bananeiras........................ 134 123 91,7
Umbuzeiro........................ 72 63 87,7
Araruna............................. 146 127 87,2
Queimadas........................ 261 227 86,9
Aroeiras............................ 97 85 86,8
Itabaiana........................... 159 132 82,8
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal do número de gestantes cadastras nas Equipes de Saúde da Família.
2
Média mensal do número de gestantes cadastradas nas ESF com acompanhamento de pré-natal.
3
Proporção de gestantes com acompanhamento de pré-natal em relação ao total de gestantes.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 17: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
gestantes cadastradas nas ESF com acompanhamento de pré-natal no ano de 2005.
53
5.3.4 Controle da hipertensão arterial
A Tabela 8 apresenta a proporção do número de portadores de hipertensão arterial,
cobertos pelo Saúde da Família dos municípios estudados, no ano de 2005. Essa cobertura
variou de 50 a 100%, sendo a menor delas observada no município de Bananeiras.
Observamos, na Figura 18, que a grande maioria dos municípios estudados cobria 100% dos
portadores de hipertensão (Boqueirão, Areial, Umbuzeiro, Itabaiana, Pedras de Fogo,
Esperança, Queimadas, São José dos Ramos, Picuí, Cacimba de Dentro e Nova Floresta). Em
três municípios, a cobertura estava no intervalo entre 80 e menos de 100% (Aroeiras, Araruna
e Bernardino Batista), e apenas o município de Bananeiras apresentou cobertura de menos de
80%, como apontado anteriormente.
O acompanhamento aos portadores de hipertensão pode ser avaliado na Tabela 9 e na
Figura 19. Segundo as informações apresentadas, a grande maioria dos municípios estudados
(nove deles) acompanhava, em média, mais de 95% dos hipertensos cadastrados nas ESF todo
mês. São eles: São José dos Ramos, Cacimba de Dentro, Araruna, Bernardino Batista.
Umbuzeiro, Picuí, Bananeiras, Pedras de Fogo e Itabaiana. A maior proporção de
acompanhamentos foi observada no município de São José dos Ramos (99,9%), e a menor, no
município de Queimadas (85,9%).
Tabela 8: Proporção de portadores de hipertensão arterial, cobertos pelo Saúde da Família,
dos municípios estudados, no ano de 2005.
Município Hipertensos cadastrados
1
Hipertensos estimados
2
Cobertura
3
Boqueirão......................... 1492 936 100,0
Areial................................ 607 381 100,0
Umbuzeiro........................ 781 521 100,0
Pedras de Fogo................. 1859 1371 100,0
Esperança......................... 2377 1778 100,0
Itabaiana........................... 1871 1587 100,0
Queimadas........................ 2587 2219 100,0
São José dos Ramos......... 309 267 100,0
Picuí.................................. 1267 1170 100,0
Cacimba de Dentro........... 1026 988 100,0
Nova Floresta................... 681 669 100,0
Aroeiras............................ 1035 1186 87,3
Bernardino Batista............ 130 151 85,9
Araruna............................. 811 983 82,5
Bananeiras........................ 628 1257 50,0
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal do número de hipertensos cadastros nas Equipes de Saúde da Família.
2
Prevalência de 22% da população de cada município.
3
Proporção de hipertensos cadastrados nas ESF em relação ao número de hipertensos estimados.
54
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 18: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
portadores de hipertensão arterial cobertos pelo Saúde da Família ano de 2005.
Tabela 9: Proporção de acompanhamento dos portadores de hipertensão arterial cadastrados
nas ESF dos municípios estudados no ano de 2005.
Município
Hipertensos
cadastrados
1
Hipertensos
acompanhados
2
Proporção
3
São José dos Ramos......... 309 308 99,9
Cacimba de Dentro........... 1026 1014 98,8
Bernardino Batista............ 130 128 98,7
Umbuzeiro........................ 781 766 98,1
Picuí.................................. 1267 1243 98,0
Bananeiras........................ 628 614 97,6
Araruna............................. 811 788 97,2
Pedras de Fogo................. 1859 1801 96,9
Itabaiana........................... 1871 1802 96,3
Boqueirão......................... 1492 1418 95,0
Esperança......................... 2377 2247 94,6
Aroeiras............................ 1035 970 93,7
Nova Floresta................... 681 625 91,8
Areial................................ 607 530 87,3
Queimadas........................ 2587 2222 85,9
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal do número de hipertensos cadastros nas Equipes de Saúde da Família.
2
Média mensal do número de hipertensos acompanhados pelas Equipes de Saúde da Família.
3
Proporção de hipertensos acompanhados pelas ESF em relação ao total de hipertensos cadastrados.
55
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 19: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
acompanhamento dos portadores de hipertensão cadastrados nas ESF no ano de 2005.
5.3.5 Controle da diabetes mellitus
A Tabela 10 mostra a proporção de portadores de diabetes cobertos pelo Saúde da
Família no ano de 2005. Essa cobertura variou de 28,6 a 84,1%, sendo a menor a do
município de Bernardino Batista, e a maior, a de Boqueirão. Na Figura 20, observa-se a
distribuição percentual dos municípios estudados, segundo esse indicador. Três municípios
apresentaram menos de 40% de cobertura (Cacimba de Dentro, Bananeiras e Bernardino
Batista); seis, cobertura entre 40 e 70% (Picuí, São José dos Ramos, Nova Floresta, Aroeiras,
Queimadas e Araruna), e outros seis, cobertura superior a 70% (Boqueirão, Pedras de Fogo,
Itabaiana, Areial, Umbuzeiro e Esperança).
No que é referente ao acompanhamento mensal dos portadores de diabetes cadastrados
nas ESF, ficou claro que, a maioria dos municípios estudados, no ano de 2005,
acompanhavam, em média, 98% dos diabéticos cadastrados no Saúde da Família. Os que
apresentaram essa proporção de acompanhamento foram: Cacimba de Dentro, Bananeiras,
Umbuzeiro, Araruna, Berrnardino Batista, São José dos Ramos e Picuí – Figura 21. Quatro
municípios apresentaram acompanhamento entre 95% e 98% (Boqueirão, Aroeiras, Esperança
e Itabaiana), e outros quatro, acompanhamento de menos de 95% dos diabéticos cadastrados
(Pedras de Fogo, Nova Floresta, Areial e Queimadas). O município com maior proporção de
acompanhamento foi Cacimba de Dentro (99,9%), e o com menor proporção foi Queimadas
(91,9%) – Tabela 11.
56
Tabela 10: Proporção de portadores do diabetes mellitus cobertos pelas Equipes de Saúde da
Família dos municípios estudados no ano de 2005.
Município
Diabeticos
cadastrados
1
Diabeticos
estimados
2
Cobertura
3
Boqueirão............................. 286 340 84,1
Pedras de Fogo..................... 389 499 77,9
Itabaiana............................... 442 577 76,6
Areial................................... 104 139 75,1
Umbuzeiro........................... 138 189 72,8
Esperança............................. 458 646 70,9
Picuí..................................... 252 426 59,2
São José dos Ramos............. 56 97 57,7
Nova Floresta....................... 134 243 55,2
Queimadas........................... 411 807 50,9
Aroeiras............................... 188 431 43,6
Araruna................................ 153 357 42,9
Cacimba de Dentro.............. 135 359 37,5
Bananeiras........................... 141 457 30,9
Bernardino Batista............... 16 55 28,6
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica.
1
Média mensal do número de diabéticos cadastros nas Equipes de Saúde da Família.
2
Prevalência de 8% da população de cada município.
3
Proporção de diabéticos cadastrados nas ESF em relação ao número de diabéticos estimados.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 20: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
portadores de diabetes cobertos pelo Saúde da Família no ano de 2005.
57
Tabela 11: Proporção de acompanhamento dos portadores de diabetes mellitus cadastrados
nas ESF dos municípios estudados no ano de 2005.
Município
Diabéticos
cadastrados
1
Diabéticos
acompanhados
2
Proporção
3
Cacimba de Dentro................ 135 134 99,9
Bananeiras............................. 141 140 99,4
Umbuzeiro............................. 138 137 99,3
Bernardino Batista................. 16 16 98,9
Araruna.................................. 153 151 98,5
São José dos Ramos.............. 56 55 98,2
Picuí....................................... 252 248 98,1
Boqueirão.............................. 286 279 97,4
Aroeiras................................. 188 182 96,6
Esperança.............................. 458 441 96,4
Itabaiana................................ 442 423 95,8
Pedras de Fogo...................... 389 368 94,7
Nova Floresta........................ 134 125 92,9
Areial..................................... 104 97 92,4
Queimadas............................. 411 377 91,9
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
1
Média mensal do número de diabéticos cadastros nas Equipes de Saúde da Família.
2
Prevalência de 8% da população de cada município.
3
Proporção de diabéticos cadastrados nas ESF em relação ao número de diabéticos estimados.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 21: Distribuição percentual dos municípios estudados, segundo a proporção de
acompanhamento dos portadores de diabetes cadastrados nas ESF no ano de 2005.
58
5.4 Classificação dos Municípios
5.4.1 A partir da avaliação da organização da atenção básica
Na Figura 22, consta a classificação dos municípios com a consolidação dos critérios
utilizados na avaliação da sua situação quanto à organização da gestão na atenção básica
(Figuras 1 a 9). De acordo com a metodologia do estudo, a pontuação obtida em cada um dos
nove critérios foi somada. A soma da pontuação obtida permitiu a classificação dos resultados
como satisfatório, intermediário ou insatisfatório. Assim, seis municípios (Umbuzeiro,
Boqueirão, São José dos Ramos, Esperança, Queimadas, Bananeiras) tiveram um desempenho
considerado insatisfatório, sete (Itabaiana, Aroeiras, Cacimba de Dentro, Nova Floresta,
Areial, Bernardino Batista e Picuí) apresentaram desempenho intermediário, e apenas dois
(Araruna e Pedras de Fogo), um desempenho satisfatório.
Fonte: Levantamentos obtidos através de entrevistas com os gestores, 2006.
Figura 22: Classificação dos municípios, segundo avaliação da organização da gestão na
atenção básica.
5.4.2 A partir da avaliação dos indicadores selecionados
Na Figura 23 observamos a classificação dos municípios segundo os indicadores
gerais, a cobertura populacional e a média de visitas domiciliares. De acordo com as
informações apresentadas na referida figura, apenas dois municípios (ou 13,3%) apresentaram
59
situação satisfatória (Bernardino Batista e Cacimba de Dentro); em nove (ou 60%), a situação
intermediária (Araruna, Areial, Boqueirão, Esperança, Pedras de Fogo, Picuí, Queimadas, São
José dos Ramos e Umbuzeiro), o que representa a maioria dos municípios investigados e
quatro (ou 26,7%) apresentaram situação insatisfatória (Itabaiana, Nova Floresta, Aroeiras e
Bananeiras). Os dois municípios com situação satisfatória, Bernardino Batista e Cacimba de
Dentro, mostraram indicadores de cobertura populacional 100% e 99,4% respectivamente, e
indicadores de média de visita domiciliar de 1,50 e 1,09. Dos quatro em que a situação foi
considerada insatisfatória, os que apresentaram pontuação mais baixa foram Aroeiras e
Bananeiras. A primeira apresentou cobertura populacional de apenas 72,6% e média de visita
domiciliar de 0,93. Já em Bananeiras, a cobertura populacional de 77,1%, e média de visita do
ACS, de 0,93.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 23: Classificação dos municípios estudados, segundo os indicadores gerais.
No que concerne à área de Saúde da Criança, é importante destacar que a grande
maioria dos municípios do estudo (86,7%) foram classificados com situação satisfatória. São
eles: Araruna, Areial, Boqueirão, Picuí, Bernardino Batista, Itabaiana, Cacimba de Dentro,
Nova Floresta, Pedras de Fogo, Queimadas, São José dos Ramos, Esperança e Umbuzeiro. Na
Figura 24, está expresso, que apenas os municípios de Bananeiras e Aroeiras não estavam
nesse nível de classificação e foram classificados com situação intermediária e insatisfatória,
respectivamente. O município que recebeu menor pontuação foi Aroeiras, este com uma
proporção de crianças menores de um ano, cobertas pelo Saúde da Família, de 82,4%, e
proporção de menores de um ano, com vacinas em dia, de 68,2%.
60
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 24: Classificação dos municípios segundo, indicadores relacionados à Saúde da
Criança.
Na Figura 25, observamos a classificação dos municípios, segundo indicadores
relacionados a Saúde da Mulher. Aqui a maioria dos municípios (46,7%) foram classificados
com situação intermediária. São eles: Areial, Boqueirão, Esperança, Picuí, Umbuzeiro,
Bananeiras e Cacimba de Dentro. Constatamos ainda, que apenas três municípios (Bernardino
Batista, Pedras de Fogo e São José dos Ramos) foram classificados com situação satisfatória e
quatro (Aroeiras, Itabaiana, Nova Floresta, Araruna e Queimadas) com situação insatisfatória.
O município com maior pontuação acerca dos indicadores de Saúde da Mulher foi Bernardino
Batista que em 2005, apresentou cobertura de 62,5% das gestantes estimadas, proporção de
acompanhamento de 99,5% e proporção de gestantes com pré-natal em dia de 96,2%. Os
municípios com menor pontuação foram Queimadas e Araruna. Eles apresentaram os
seguintes indicadores, respectivamente: proporção de gestantes cobertas, de 39% e 37,9%;
proporção de acompanhamento das gestantes cadastradas, de 95,3% e 96,2%; e proporção de
gestantes com pré-natal em dia, de 86,9% e 87,2%.
61
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 25: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados à
Saúde da Mulher.
A Figura 26 traz a classificação dos municípios segundo os indicadores relacionados
ao controle da hipertensão arterial. Os resultados revelam que a maioria dos municípios
estudados (Bernardino Batista, Itabaiana, Picuí, Cacimba de Dentro, Pedras de Fogo, São José
dos Ramos, Umbuzeiro, Araruna, Aroeiras, Boqueirão, Nova Floresta e Esperança)
apresentou situação satisfatória, ou seja, doze municípios (ou 80%). Três (ou 20%) foram
classificados com situação intermediária (Areial, Bananeiras e Queimadas), e nenhum foi
classificado com situação insatisfatória. Vale lembrar que a cobertura mais baixa de
portadores de hipertensão foi observada no município de Bananeiras (50%) e a menor
proporção de acompanhamento (85,9%) observada no município de Queimadas .
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 26: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados ao
controle da hipertensão.
62
Na Figura 27 consta a classificação dos municípios, segundo os indicadores
relacionados ao controle da diabetes. A maioria dos municípios foram classificadas com
situação satisfatória (Boqueirão, Umbuzeiro, Esperança, Itabaiana, Pedras de Fogo, Picuí e
São José dos Ramos). Observamos também, que cinco municípios (ou 33,3%) foram
classificados com situação intermediária (Araruna, Areial, Cacimba de Dentro, Bernardino
Batista e Bananeiras), e três (ou 20%), classificados com situação insatisfatória (Aroeiras,
Nova Floresta e Queimadas). É importante evidenciar que, dentre os municípios classificados
com situação satisfatória, destacam-se Boqueirão e Umbuzeiro, com pontuações mais altas.
Fonte: DATASUS – Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).
Figura 27: Classificação dos municípios estudados, segundo indicadores relacionados ao
Controle da Diabetes.
63
6 DISCUSSÃO
Este trabalho realizou um estudo das características da organização da atenção básica
de 15 municípios do Estado da Paraíba, no ano de 2005, através da análise do desempenho
desses municípios em relação às sub-dimensões da organização da atenção básica e aos
indicadores de cobertura selecionados. Em todos os municípios estudados, as ações da
atenção básica à saúde estão pautadas nos princípios organizativos da estratégia Saúde da
Família, cujas unidades operacionais são as Unidades de Saúde da Família.
Considerando o princípio organizativo da estratégia Saúde da Família, da adscrição da
clientela e sua vinculação a uma área de abrangência de uma ESF e a importância da
territorialização para esse processo, foram analisadas as suas características nos municípios
estudados. A concepção de território-processo, utilizada por Mendes e colaboradores (1995),
transcende à idéia de um território-solo, naturalizado como um espaço físico acabado,
definido apenas por critérios geopolíticos. O território-processo é, além de um território-solo,
um território econômico, político, cultural e epidemiológico, um espaço em permanente
construção, o qual não é simétrico, e cujo esquadrinhamento deve revelar a distribuição dos
problemas de saúde, de acordo com as condições de vida dos diferentes grupos populacionais.
Esses autores discutem ainda sobre uma importante concepção de território, que está
relacionada à operacionalização da estratégia Saúde da Família: o território-área, que delimita
a área de responsabilidade de uma equipe, e o território micro-área, o espaço que permite a
identificação das condições de vida e das diferentes necessidades dos grupos populacionais
que nele se encontram. A vinculação das equipes de Saúde da Família à população da sua área
de responsabilidade deve se dar pela adscrição da clientela. A definição da área de
abrangência e o cadastramento das famílias que residem nessa área são atividades essenciais
para a efetivação da adscrição da clientela. O processo de territorialização da área de
abrangência de uma unidade básica de saúde envolve as seguintes etapas: a análise das
condições de vida e de saúde da população adscrita, o mapeamento da área e das micro-áreas
e o planejamento local das atividades. (MENDES, 1995 e AQUINO, 2001).
Em mais da metade (53,4%) dos municípios estudados os gestores desconhecem como
se deu o processo de territorialização, embora 12, desses 15 gestores entrevistados, tenham
comentado sobre a existência dos mapas. Em apenas dois municípios, a experiência relatada
envolveu o mapeamento da área, das micro-áreas, a caracterização do território e o
cadastramento das famílias. Em nenhuma das experiências relatadas foi possível identificar
aspectos relativos à análise da situação de saúde ou do planejamento local das atividades. Essa
64
situação demonstra uma fragilidade em relação a uma etapa considerada fundamental na
implantação das equipes de Saúde da Família: a territorialização. Essa situação pode
comprometer a própria organização do trabalho das equipes, considerando que o
conhecimento da área de abrangência pelos membros da equipe e a existência de mapas são
fundamentais para a mudança das práticas sanitárias.
Um outro aspecto relevante para a organização da gestão do sistema dos serviços de
saúde diz respeito às decisões do gestor sobre as ações de saúde que serão desenvolvidas, que
resultem das percepções do governo e das necessidades da sociedade. Essas ações devem ser
configuradas no Plano Municipal de Saúde e aprovadas pelo Conselho Municipal de Saúde. O
Plano Municipal de Saúde deve conter minimamente a caracterização das condições
socioeconômicas, epidemiológicas e de gestão do sistema, as diretrizes e metas pretendidas
em um determinado período, em relação à atenção e à gestão, e o processo de monitoramento
e avaliação das ações (BRASIL, 2006 b).
Mais da metade dos municípios estudados (53,3%) não possui Plano de Saúde, ao
contrário dos demais, embora que em apenas quatro (ou 26,7%), o Plano foi elaborado com a
participação da população. Sendo assim, percebemos que a formalização das ações
pretendidas pela gestão é frágil e que, quando presente, não engloba as necessidades
identificadas pela população.
O Relatório de Gestão, por sua vez, deve mostrar as ações realizadas, os resultados ou
metas alcançadas, em função das programadas, o grau de eficiência, eficácia e efetividade
alcançado pelos serviços, em função dos recursos aplicados, e ainda possibilitar a tomada de
decisões em virtude do trabalho que vem sendo desenvolvido. O relatório deve conter, de
modo geral, a programação física e financeira do orçamento, a comprovação dos resultados
alcançados, a demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no
setor saúde, as transferências recebidas de outras instâncias do SUS e outros documentos
adicionais (BRASIL, 2006 b). Em nenhum dos municípios, foi possível identificar, através da
descrição dos gestores acerca das fontes de informação utilizadas para a elaboração do
referido relatório, a existência dos conteúdos esperados. Em 40% dos municípios, não existe
relatório ou o gestor desconhece as informações nele contidas. Nos outros municípios, os
relatórios contêm apenas parte das informações, como indicadores de saúde e ações
desenvolvidas.
Em vários dos instrumentos de Legislação e Normatização do SUS, o Plano Municipal
de Saúde e o Relatório de Gestão são considerados responsabilidades mínimas para todos os
níveis de gestão, e em algumas situações, condicionantes para a liberação de transferência de
recursos financeiros. Em 11 municípios, os gestores afirmaram a existência do Plano
65
Municipal de Saúde e, em nove do Relatório de Gestão. Entretanto a investigação a respeito
do processo de elaboração e de seus conteúdos revelou o desconhecimento e a falta de
compreensão da sua finalidade sua existência, para a maioria dos municípios, cumpre apenas
uma exigência formal.
Quanto aos aspectos relacionados à regulação do acesso à assistência foi investigada a
existência de um instrumento padronizado que permita a organização do fluxo para a
referência especializada. A maior parte da referência especializada desse grupo de municípios
é intermunicipal, e os principais serviços estão localizados em João Pessoa e em Campina
Grande. Considerando que uma grande parte das consultas e dos exames especializados são
realizados fora da rede própria do município, a existência de um instrumento de organização
desse fluxo é fundamental, e a elaboração desse instrumento deveria ser uma preocupação dos
municípios de pequeno porte, cuja referência é inter-municipal.
Na maioria dos municípios estudados, (12), é utilizado um instrumento apenas para o
encaminhamento, o GERA (Guia de Encaminhamento de Referência Ambulatorial). Esse
instrumento é próprio da Diretoria de Regulação do município de João Pessoa, para o registro
dos encaminhamentos para a autorização de cirurgias eletivas e exames de média e alta
complexidade. O GERA foi criado com a finalidade de organizar e controlar a origem dos
usuários, confirmando a procedência dos municípios, conforme pactuação, e de permitir aos
municípios de origem o controle dos encaminhamentos e do tipo de atendimento. Nesse caso,
o GERA é utilizado para as referências intermunicipais. Em dois municípios, não existe
nenhum instrumento e, em apenas um, Pedras de Fogo, há um formulário específico com a
parte da contra-referência destacável. A inexistência de tal mecanismo impede a comunicação
formal entre profissionais de diferentes níveis de atenção, comprometendo o princípio da
integralidade.
Em relação às ações relacionadas ao campo da avaliação das práticas de saúde, foram
analisados aspectos referentes às normas e rotinas de avaliação da atenção básica, os
indicadores utilizados na avaliação e o método de análise dos indicadores selecionados. Cinco
dos municípios estudados não atuam como nenhum tipo de rotina em relação ao controle e à
avaliação da atenção básica. A maior parte deles, (oito), detêm normas referentes à avaliação,
e apenas dois, normas de controle e de avaliação. Embora mais da metade dos gestores
tenham afirmado a existência de normatização da avaliação da atenção básica, não as
especificaram. O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica parece ser considerado como o
principal instrumento de avaliação identificado pelos gestores. Os indicadores desse Pacto
foram mencionados pela maior parte dos gestores, quando indagados sobre a definição de
indicadores utilizados na avaliação. Quatro dos municípios estudados (Araruna, Areial, Nova
66
Floresta e Pedras de Fogo) utilizam indicadores definidos pela própria equipe da gestão
municipal, além dos indicadores do Pacto.
É importante ressaltar que, embora a maior parte dos gestores tenha identificado a
existência de indicadores de avaliação, não citam nas suas respostas, o conhecimento de como
é feita a análise desses indicadores, cuja responsabilidade foi atribuída aos coordenadores da
atenção básica e aos profissionais de saúde. Apenas os municípios de Nova Floresta e
Umbuzeiro comentaram sobre a forma de análise desses indicadores. Nesses municípios
procedeu-se a uma comparação entre os indicadores do SIAB e do SIM e reuniões para
discussão dos resultados com os profissionais das ESF.
Assim, percebe-se que, nos municípios estudados, a utilização dos indicadores de
saúde para avaliação das ações é bastante incipiente. A maior parte dos gestores que
mencionou essas práticas referiu-se à avaliação de indicadores de resultados, como o
Coeficiente de Mortalidade Infantil e a ocorrência de óbitos maternos. Em nenhuma das
entrevistas, foram citadas outras dimensões da avaliação, como de cobertura e acessibilidade
dos serviços, satisfação dos usuários ou custo das ações. Portanto, fica clara a necessidade de
se incorporar a avaliação à gestão do sistema de serviços de saúde, de maneira que esta seja
efetivamente utilizada no processo de tomada de decisão.
Um aspecto também relevante para a reorganização das ações de saúde é a
qualificação dos profissionais das equipes de saúde e da própria gestão. Para a maioria dos
municípios estudados, existem ações de capacitação de pessoal, embora, em apenas quatro
municípios, essas ações sejam iniciativas próprias da gestão municipal. A maior parte dos
gestores mencionou a qualificação dos ACS, em parceria com o Ministério da Saúde e a
Secretaria de Estado da Saúde (SES), como o projeto de qualificação de pessoal da atenção
básica. Foram ainda relacionadas as capacitações oferecidas pela SES. De modo geral,
observou-se que as ações referentes à qualificação das equipes são bastante incipientes, cuja
importância foi ao mesmo tempo, reconhecida pelos os gestores. Entretanto, as dificuldades
operacionais, mencionadas pelos gestores, em especial, nos municípios de menor porte,
parecem se sobrepor à necessidade de efetivação das ações de qualificação de pessoal.
Por último, foram analisadas as características relativas ao controle social, que engloba
as práticas de fiscalização e de participação nos processos deliberativos relacionados à
formulação das políticas de saúde e de gestão do SUS. Existem mecanismos
institucionalizados de garantia da participação e do controle social, como as Conferências de
Saúde e os Conselhos Municipais de Saúde. Cada nível de gestão precisa ter o seu Conselho
de Saúde funcionando adequadamente. Em 13 municípios os Conselhos estão implantados e
funcionando regularmente, entretanto, em 10 deles não há participação dos conselheiros no
67
planejamento das ações, tampouco no seu acompanhamento e avaliação. Nos demais, a
participação dos conselheiros se dá apenas na participação de reuniões do Conselho para a
aprovação de alguns projetos ou de avaliação de algumas ações. Nenhum dos gestores
mencionou a participação dos Conselhos na deliberação acerca do planejamento de algumas
ações ou definição de prioridades.
Embora os Conselhos Municipais estejam implantados e funcionando regularmente é
possível perceber que existe uma grande fragilidade no controle social e, mais uma vez ficou
evidente que são cumpridos apenas os aspectos formais do processo. Portanto, verifica-se que
as normas são cumpridas apenas sob o ponto de vista burocrático e não existe uma sintonia
entre aquilo que é preconizado e o que é executado.
Se considerarmos a forma como esses instrumentos parecem ser utilizados na prática,
percebemos que será necessário um grande esforço por parte dos gestores municipais de
saúde, para que todo o elenco de dispositivos existentes para a organização da gestão possa
contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, e estes, por sua vez, possam
influir na melhoria das condições de saúde da população.
No que se refere à organização da gestão da atenção básica, foram percebidos os
aspectos relacionados à capacidade de organização dos serviços de saúde. Em que medida as
normas e os diversos instrumentos de gestão instituídos são capazes de contribuir com esse
processo é uma questão que merece continuar sendo investigada. A escassez de estudos que
abordem a utilização de diferentes instrumentos de gestão, em municípios paraibanos,
dificulta a articulação das situações identificadas com outras, de natureza semelhante.
Os indicadores selecionados para a avaliação da cobertura das ações básicas, nos
municípios estudados, referem-se a quatro das principais áreas de responsabilidade da atenção
básica: saúde da criança, saúde da mulher, atenção aos portadores de hipertensão arterial e
diabetes. Essas, além de serem áreas consideradas prioritárias, dizem respeito a grupos
populacionais expressivos, quer pelas características demográficas, como é o caso das
crianças e das mulheres, quer pela magnitude dos agravos, em relação à hipertensão arterial e
ao diabetes. Para cada uma das áreas, foram analisados indicadores de cobertura, o que
possibilita uma avaliação da situação do município em relação à oferta das ações da atenção
básica. Assim, foram identificadas diferentes situações relacionadas a cada uma dessas áreas,
em cada um dos municípios estudados. A análise foi iniciada a partir dos indicadores de
cobertura populacional pela estratégia Saúde da Família.
No Brasil, no ano de 2005, a cobertura média do Programa Saúde da Família foi de
40,2%, sendo encontrada a maior cobertura no Estado de Sergipe (89,7%), e a menor, no
68
Distrito Federal (6,4%). O Estado da Paraíba encontra-se em terceiro lugar, em ordem
decrescente, com cobertura de 80,8% da população residente no Estado (DATASUS, 2006).
Tendo como base de comparação os dados do Brasil, percebe-se, portanto, a alta cobertura
populacional das Equipes de Saúde da Família (ESF) dos municípios analisados, onde a
menor cobertura observada foi de 72,6%, referentes ao município de Aroeiras. Verificou-se,
ainda, que 40% dos municípios estudados (seis municípios) apresentou, em 2005, coberturas
entre 90 a 100%.
A alta cobertura populacional, observada nos municípios estudados, reflete o padrão
alcançado por municípios de pequeno porte, ou seja, com população menor que 20.000
habitantes, em todo o Brasil. Nesses municípios, segundo estudo realizado pelo Ministério da
Saúde, constatou-se uma rápida expansão da cobertura do PSF, em comparação com
municípios de médio e grande porte (BRASIL, 2006). É importante destacar que a maioria
dos municípios aqui estudados possui população menor que 20.000 habitantes e que, portanto,
necessitam de um pequeno número de ESF para cobrir 100% da população. O tamanho da
população dos municípios pode ser considerado o principal fator facilitador na implantação
das equipes de Saúde da Família desses municípios.
Entre as diretrizes organizativas do PSF, estão a adscrição da clientela e o
estabelecimento de vínculo entre as equipes de Saúde da Família e a população assistida.
Dentre as atividades desenvolvidas pelas equipes, destacam-se as visitas domiciliares
realizadas pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), principal elo entre a equipe e a
comunidade, cuja importância reside na manutenção de um contato permanente com as
famílias de suas respectivas áreas de atuação. Espera-se que cada família cadastrada por uma
ESF receba, pelo menos, uma visita domiciliar do ACS por mês (BRASIL, 2001). No Brasil,
no ano de 2005, a média mensal de visitas domiciliares do ACS, por família, foi de 1,1. Os
Estados que apresentaram maior média foram Alagoas, Maranhão e Acre (1,3), e o Estado
com menor média foi o Rio Grande do Sul (0,7). A Paraíba apresenta a 4ª maior média (1,0),
juntamente com mais sete Estados, a saber: Mato Grosso do Sul, Piauí, Ceará, Roraima,
Goiás, Pernambuco e Mato Grosso. Dentre os Estados com maior média de visita domiciliar,
por família, dois são da Região Nordeste (Alagoas e Maranhão) e um da Região Norte (Acre).
No que diz respeito aos municípios estudados, verifica-se que apenas quatro
apresentaram média de visitas domiciliares superior à média do Brasil (Bernardino Batista,
Pedras de Fogo, Cacimba de Dentro e Boqueirão). A grande maioria deles, 10 municípios,
apresentou médias entre 0,9 e menos de 1,0 (Araruna, São José dos Ramos, Esperança,
Umbuzeiro, Picuí, Itabaiana, Bananeiras, Aroeiras, Nova Floresta, Areial), média inferior ao
esperado, ou seja, pelo menos uma visita por família no mês.
69
Em relação aos indicadores de cobertura das ações de saúde da criança destacam-se
aqueles relacionados ao acompanhamento desse grupo. Uma importante atividade para o
acompanhamento das crianças menores de um ano é a sua identificação, através do
cadastramento, podendo esse ser considerado como o passo inicial do trabalho. A partir do
cadastro são estabelecidas as ações a serem desenvolvidas para esse grupo etário, de acordo
com as necessidades de saúde reconhecidas.
A média mensal da cobertura de menores de um ano, no Brasil, no ano de 2005, é de
30,8%; a maior média é observada no Piauí (70,6%), e a menor, no Distrito Federal (4,9%). A
Paraíba está em segundo lugar na média dessa cobertura mensal. Segundo as informações do
DATASUS, o Estado cobre, mensalmente, 69,9% das crianças nessa faixa etária. É
importante destacar então, que os municípios incluídos neste estudo possuem altas coberturas
em relação aos menores de um ano. Todos os municípios apresentaram coberturas acima da
média do Brasil, sendo a menor (76%, Bananeiras) superior à maior média do Brasil.
O acompanhamento da situação vacinal das crianças cadastradas representa uma
atividade essencial para a prevenção dos agravos imuno-preveníveis. O uso de vacinas é um
dos principais mecanismos da Saúde Pública para o combate às doenças infecciosas no país, o
que tem contribuído, de forma determinante para a redução da morbi-mortalidade por esse
grupo de doenças, em crianças de zero a cinco anos.
No Brasil, em 2005, a média mensal da proporção de crianças menores de um ano,
com vacinas em dia, foi de 95,5%. O Estado que apresentou maior média no referido ano foi
Minas Gerais (100%), e a menor média dessa proporção foi verificada no Distrito Federal
(74,6%). A Paraíba encontra-se apenas em décimo sexto lugar no ranking desse indicador. No
Estado, 91,5% das crianças cadastradas, em média, são vacinadas mensalmente. Observou-se
um percentual superior à média do Brasil em sete dos municípios estudados (São José dos
Ramos, Bernardino Batista, Areial, Esperança, Boqueirão, Cacimba de Dentro e Pedras de
Fogo) ou, ainda, em 46,6% deles. Portanto, pode-se constatar que a maioria dos municípios
estudados detêm média da proporção de menores de um ano com vacinas, em dia inferior à do
Brasil, onde a menor média observada foi de 68,2%, no município de Aroeiras. Entretanto, é
importante ressaltar que foram observadas proporções acima de 90% de crianças com vacina
em dia, na maioria dos municípios, fato possivelmente facilitado pelas altas coberturas de
acompanhamento de menores de um ano.
Em relação à atenção à saúde da mulher, mereceram destaque os indicadores
relacionados à assistência pré-natal, por se constituir uma ação estratégica, dentre aquelas
realizadas para a população feminina, no âmbito da atenção básica à saúde.
70
A Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher deve estar voltada para a população
feminina acima de 10 anos de idade. Segundo a estimativa populacional do IBGE para 2005,
a população feminina é de 93.513.055, o que representa mais da metade da população
brasileira (50,8%). A atenção integral à saúde da mulher constitui-se um conjunto de ações de
promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executada nos diferentes níveis de
atenção à saúde, da atenção básica à alta complexidade. Dentre as ações da atenção básica,
destacam-se o planejamento familiar, a atenção ao pré-natal e as ações de prevenção do
câncer do colo de útero e de mama (BRASIL, 2004).
Um dos principais objetivos do cadastramento das gestantes é a captação desse grupo
para o acompanhamento de pré-natal, que se constitui um passo fundamental para o
acolhimento da mulher, desde o início da sua gravidez, ao fim da gestação, buscando
assegurar o bem-estar materno e infantil (BRASIL, 2005b).
Todas as gestantes identificadas nas áreas de abrangência das Equipes de Saúde da
Família devem ser cadastradas. Após o cadastramento, elas devem ser acompanhadas nos
serviços de saúde e receber, no mínimo, uma visita domiciliar do ACS. São consideradas
acompanhadas as gestantes que receberem uma visita domiciliar do ACS ao mês, durante a
qual devem ser registradas, além das informações iniciais, como nome, data da última regra,
data provável do parto, as informações referentes ao acompanhamento do pré-natal, como
data da vacina Toxóide Tetânica, estado nutricional, fatores de risco e data das consultas de
pré-natal, seja médica ou de enfermagem (BRASIL, 1998).
No Brasil, no ano de 2005, a média mensal de acompanhamento das gestantes
cadastradas no Saúde da Família foi de 95,9% (DATASUS – SIAB, 2006). A maior média foi
verificada em Minas Gerais (100%), e a menor, no Distrito Federal (70,5%). A Paraíba
apresenta a décima primeira maior média do país, com 97,3% das gestantes cadastradas,
recebendo acompanhamento mensal em 2005. Verifica-se, então, a alta proporção de
acompanhamento das gestantes cadastradas no Saúde da Família dos municípios
acompanhados neste estudo. Ficou evidente que apenas dois municípios (Nova Floresta e
Queimadas) apresentaram proporções abaixo da média do Brasil e que a menor proporção de
acompanhamento foi de 95,3%. A maior cobertura de gestantes foi observada em São José
dos Ramos, onde 66,2% das gestantes estimadas são cobertas pelo Saúde da Família.
É importante enfatizar que os valores observados de acompanhamento de gestantes
são maiores que a cobertura das gestantes cadastradas em relação às esperadas. Podem-se
associar essas baixas proporções à inexistência ou insuficiência de ações que favoreçam à
captação precoce das gestantes para as ações do pré-natal.
71
Outro indicador utilizado em relação à assistência pré-natal foi a proporção de
gestantes cadastradas no Saúde da Família e com acompanhamento de pré-natal em dia, que é
também empregada para avaliar a cobertura dos serviços de pré-natal das Unidades de Saúde
da Família (USF). A gestante com pré-natal em dia é aquela que, no mês de referência,
recebeu, pelo menos, um atendimento pré-natal, com médico ou enfermeiro em uma unidade
de saúde (BRASIL, 1998). A média desse indicador, no Brasil, no ano de 2005, foi de 86,2%
(DATASUS, 2006). O Estado com maior proporção foi o Ceará (94,2%) e o com menor
proporção foi o Distrito Federal (61,9%). A Paraíba apresentou a décima maior proporção do
país, onde 88,9% das gestantes do Saúde da Família realizavam o acompanhamento de pré-
natal mensalmente. Observa-se, segundo os dados apresentados neste estudo, que os
municípios acompanhados mostram altas coberturas de pré-natal. Apenas em um município,
Itabaiana, houve proporção média inferior à média do Brasil. A maioria dos municípios do
estudo apresentou proporção média do acompanhamento de pré-natal de 90 a 95%.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus são doenças crônicas não transmissíveis de
prevalência elevada no Brasil e no mundo. Em virtude da magnitude desses problemas, foram
utilizados alguns indicadores para avaliar as ações desenvolvidas nessa área, nos municípios
estudados.
No Brasil, as doenças do aparelho circulatório compõem a principal causa de morte.
No ano de 2003, o número de óbitos atingiu 274.068. As doenças cérebro-vasculares foram
responsáveis por 34% dos óbitos, no sexo feminino, e 32% no sexo masculino (BRASIL,
2005 b).
O cadastro dos hipertensos está relacionado às ações de busca ativa para a
identificação e o diagnóstico de novos casos, e as baixas coberturas apontam para a
necessidade de implementação dessas ações. A partir do cadastramento de um portador de
hipertensão arterial, deve ser estabelecida a rotina do seu acompanhamento. Cada hipertenso
deve receber, pelo menos, uma visita domiciliar do ACS em cada mês, quando são coletadas
informações a respeito das ações relacionadas ao controle do agravo, como a realização de
dieta e de exercícios físicos, nível da pressão arterial, uso regular da medicação, se for o caso,
e a data da última consulta médica ou de enfermagem relacionada ao controle da hipertensão
(BRASIL, 1998).
Para cada um dos municípios, foi calculado o número de hipertensos estimados, com
base na prevalência de 22% da população acima de 40 anos. Dessa forma, verificou-se que a
grande maioria dos municípios estudados cobria 100% dos portadores de hipertensão. A
menor cobertura observada foi a do município de Bananeiras, onde apenas 50% dos
hipertensos estimados estavam cadastrados pelas equipes de Saúde da Família em 2005.
72
Todos os outros municípios do estudo apresentaram coberturas de mais de 80%. O cálculo da
estimativa de casos de hipertensão, comparada ao número de hipertensos cadastrados no
município, torna possível a avaliação da necessidade de implementação da busca ativa para o
diagnóstico de novos casos, em especial, nas situações onde a cobertura é muito inferior ao
número de casos esperados.
São considerados acompanhados os portadores de hipertensão arterial que receberem,
pelo menos, uma visita domiciliar do ACS mensalmente. No Brasil, em 2005, a média mensal
da proporção de acompanhamento dos portadores de hipertensão arterial, cadastrados no
Saúde da Família, foi de 91,3%. A maior proporção foi verificada em Alagoas (97,7%) e a
menor, em Rondônia (71,4%). A Paraíba apresentou a décima sétima maior proporção de
acompanhamento. No Estado, 92,5% dos hipertensos do Saúde da Família recebiam, pelo
menos, uma visita do ACS. Através dessas informações, nota-se a alta proporção de
acompanhamento dos hipertensos dos municípios estudados. Apenas dois deles (Areial e
Queimadas) apresentaram proporção média de acompanhamento mensal dos portadores de
hipertensão arterial inferior à média brasileira. A grande maioria (60%) mostrou uma
proporção de acompanhamento de mais de 95%.
O diabetes é definido como um Estado hiperglicêmico crônico, acompanhado de
complicações agudas e crônicas, que podem incluir dano, disfunção e falência de órgãos, em
especial dos rins, nervos, coração e vasos sangüíneos, caracterizando-se como uma doença
comum e de incidência crescente (BRASIL, 2004).
A cobertura dos portadores de diabetes é um indicador que permite avaliar, de forma
indireta, o acesso desses indivíduos aos serviços de saúde. O indicador pode, ainda, subsidiar
o planejamento, através da utilização dos dados de cadastro, norteando novas ações de
atenção aos portadores do diabetes mellitus.
Os valores das coberturas dos portadores de diabetes estimados dos municípios
estudados são inferiores, se comparados à proporção de cobertura em relação ao número de
casos de hipertensão arterial calculado. Essa cobertura variou de 28,6 a 84,1%, sendo a menor
a do município de Bernardino Batista, e a maior, a de Boqueirão. O diagnóstico do diabetes
mellitus, além da identificação de sinais e sintomas, requer a realização de exame laboratorial.
Embora a medida da glicose plasmática, em jejum, seja considerada um procedimento básico,
a exigência desta pode dificultar o rastreamento dos portadores.
É importante apontar a simplicidade da realização do procedimento para verificação
da pressão arterial, como elemento facilitador no rastreamento dos portadores de hipertensão,
o que pode favorecer sua identificação. O mesmo não acontece em relação à identificação de
casos novos de diabetes, na maioria das vezes, em virtude dos aspectos relacionados, já
73
citados anteriormente, que dificultam o diagnóstico dos casos. É importante salientar que, nos
municípios onde a cobertura de diabéticos cadastrados em relação aos estimados é baixa, é
necessária a implementação das ações de busca ativa para o diagnóstico dos casos.
Considerando que todos os municípios estudados ofertam serviços de laboratório,
próprios ou contratados, pode-se supor que não há dificuldade de acesso para a realização da
medida da glicose plasmática. Portanto, é importante que sejam definidas estratégias para a
qualificação dos profissionais das equipes de Saúde da Família para as ações de controle do
diabetes mellitus, que favoreçam o diagnóstico dos casos e o cadastramento dos portadores.
A partir do cadastramento de um portador de diabetes deve ser estabelecida a rotina do
seu acompanhamento. Cada diabético deve receber, no mínimo uma visita domiciliar do ACS
em cada mês, quando são coletadas informações a respeito das ações relacionadas ao controle
do agravo, como realização de dieta e exercícios físicos regularmente, uso de insulina ou de
hipoglicemiante oral e a data da última consulta médica ou de enfermagem relacionada ao
controle do diabetes (BRASIL, 1998).
No Brasil, em 2005, a proporção de acompanhamento dos portadores de diabetes
mellitus cadastrados no Saúde da Família foi de 83,6%. A maior proporção foi verificada no
Estado do Rio de Janeiro (98,2%), e a menor, em São Paulo (53,6%). A Paraíba apresentou
apenas a vigésima maior proporção de acompanhamento (79,8%), valor superior apenas aos
encontrados nos Estados de Rondônia, Ceará, Minas Gerais e São Paulo. De acordo com essas
informações, os municípios estudados apresentaram altas proporções de acompanhamento dos
diabéticos. Todos apresentaram proporção superior à média do Brasil, e nenhum, apresentou
menos de 90% de acompanhamento.
O cumprimento das responsabilidades da atenção básica para o controle da hipertensão
e da diabetes, definidos pela NOAS 01/02, quais sejam: o diagnóstico dos casos, o
cadastramento dos portadores, o tratamento dos casos, o diagnóstico precoce das
complicações, o primeiro atendimento de urgência e as medidas preventivas, podem ser
facilitados através da identificação precoce dos casos e do vínculo estabelecido entre os
portadores e as Unidades de Saúde da Família. Esses são considerados aspectos fundamentais
para o controle desses agravos.
A partir dos critérios utilizados para a caracterização da organização da atenção básica
nos municípios e do desempenho destes no tocante a alguns indicadores de cobertura, os
municípios foram classificados em situação denominada satisfatória, intermediária ou
insatisfatória. De modo geral, observou-se que os municípios foram classificados
distintamente nas diferentes situações analisadas, não sendo possível distinguir um município
pelo seu desempenho, como satisfatório ou insatisfatório, no conjunto das áreas analisadas.
74
Frente a tal situação, pode-se destacar que apenas o município de Pedras de Fogo obteve um
desempenho satisfatório na maioria das áreas analisadas, ou seja, cinco das seis classificações.
Inicialmente, os municípios foram classificados quanto ao seu desempenho em relação
às sub-dimensões da organização da atenção básica. Para essa classificação, foram analisadas
quatro sub-dimensões. A primeira delas diz respeito aos métodos e instrumentos de gestão; a
segunda relaciona-se com os mecanismos de controle e avaliação da atenção básica, a terceira
concerne à qualificação de pessoal, e a última dimensão, ao fortalecimento do controle social.
Nesse item, apenas os municípios de Araruna e Pedras de Fogo obtiveram
desempenho satisfatório. O município de Pedras de Fogo permaneceu com desempenho
satisfatório no tocante à classificação para as áreas da NOAS estudadas, e intermediário,
apenas na classificação dos indicadores gerais, que considerou a cobertura populacional pelo
Saúde da Família e a média de visitas domiciliares pelos ACS.
O restante dos municípios analisados apresentou um comportamento contrário à
expectativa, em que se esperava observar uma relação entre o desempenho dos municípios,
nos aspectos relacionados à organização da gestão e à avaliação dos indicadores de cobertura
selecionados. Isso não ocorreu, contrariando a lógica implícita em alguns estudos avaliativos,
que buscam uma coerência entre os diferentes critérios estudados.
No que concerne à cobertura das ações, o melhor desempenho dos municípios
estudados foi observado na área de saúde da criança, onde 86,7% obtiveram classificação
satisfatória, e apenas dois municípios (Bananeiras e Aroeiras) ficaram fora dessa
classificação. A pior situação observada foi a da classificação dos indicadores de cobertura da
área de saúde da mulher, em que cinco municípios tiveram desempenho insatisfatório. As
ações de atenção à saúde da mulher e da criança são, historicamente, consideradas como
prioritárias na formulação de políticas de saúde, entretanto o comportamento das coberturas,
nessas duas áreas, não apresentou um resultado semelhante. Na cobertura das ações de saúde
da mulher apenas 20% dos municípios obtiveram classificação satisfatória.
Para o controle da hipertensão arterial, 80% dos municípios alcançaram um
desempenho satisfatório, e nenhum município foi classificado como insatisfatório. Em relação
às ações de cobertura para o controle do diabetes mellitus, a proporção de municípios com
desempenho satisfatório foi inferior (46,7%) ao resultado observado no controle da
hipertensão arterial, o que guarda uma coerência com as proporções de cobertura e de
acompanhamento observadas para esses dois agravos.
A análise da classificação dos municípios em relação às áreas estudadas evidenciou
que o melhor desempenho ocorreu na área de saúde da criança, e o segundo melhor, na
cobertura das ações de controle da hipertensão arterial. A cobertura referente ao programa de
75
controle do diabetes mellitus obteve um comportamento inferior ao observado no controle da
hipertensão arterial, e a cobertura relativa às ações de saúde da mulher apresentou o pior
desempenho.
76
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo teve como objetivo descrever as características da organização da atenção
básica de municípios paraibanos, através de aspectos relacionados à utilização de alguns
instrumentos de gestão e de indicadores de cobertura das áreas de atenção à saúde da mulher,
da criança, do controle da hipertensão arterial e do diabete mellitus. A partir dos resultados
observados, foi possível verificar o desempenho de cada um dos municípios estudados.
O percurso metodológico apresenta limitações e a escassez de estudos para a avaliação
do desempenho de municípios, no tocante às ações básicas de saúde na Paraíba, constituíram
uma dificuldade para o estabelecimento de uma relação entre os municípios estudados e os
demais municípios do Estado.
Uma consideração de ordem geral, em relação aos municípios estudados, é de que eles
não representam um agrupamento por um determinado critério, como por exemplo, a
localização geográfica ou outra característica. Portanto, não se pretendeu aproximar os
municípios a partir de uma determinada característica que não seja o próprio resultado da
análise dos indicadores selecionados.
O segundo comentário diz respeito às informações utilizadas para a avaliação das
características da gestão da atenção básica e dos indicadores de cobertura selecionados. As
informações relativas à organização da atenção básica referem-se à percepção dos gestores
entrevistados acerca de cada um dos critérios definidos. Assim, o desconhecimento do gestor
foi considerado como gradiente para a análise dos seguintes critérios: Processo de
Territorialização, Relatório de Gestão e Análise dos Indicadores de Saúde. Dessa forma, o
desempenho dos municípios em relação à organização da gestão da atenção básica está
diretamente relacionado com o próprio conhecimento do gestor acerca da utilização dos
instrumentos de gestão analisados. Essa situação ficou evidenciada em algumas situações em
que o entrevistado estava no início de sua gestão. No caso dos indicadores de cobertura
analisados, foram utilizados dados secundários, e as possíveis inconsistências ocasionadas
pelo sub-registro ou por falhas nos Sistemas de Informação em Saúde podem resultar em
distorções da situação real.
O cumprimento da formalidade no tocante à existência de instrumentos de gestão,
como o Plano Municipal de Saúde e o Relatório de Gestão, e ainda do funcionamento regular
do Conselho Municipal de Saúde e a definição de indicadores de avaliação, não estão
associados com sua efetiva utilização. Muitos gestores praticamente desconhecem a finalidade
77
de tais instrumentos e, especialmente, não valorizam a sua potencialidade enquanto um
instrumento de gestão.
As altas coberturas populacionais da estratégia Saúde da Família, observadas, refletem
a expansão da cobertura que se deu no Brasil, em especial, nos municípios com população
abaixo de 20 mil habitantes. Essas coberturas, entretanto, não são uniformes em todas as áreas
estudadas.
O resgate do processo de implantação e expansão do Saúde da Família, na Paraíba,
mostra que o movimento indutor dessa política, iniciado pelo Ministério da Saúde, no Estado,
protagonizado pela Secretaria Estadual de Saúde, obteve uma resposta positiva por parte das
secretarias municipais de saúde. Entretanto ainda não é possível observar se a expansão da
cobertura corresponde também a uma melhoria da qualidade das ações.
O caráter descritivo deste estudo permitiu uma visão de importantes aspectos
relacionados à organização da atenção básica, a partir das sub-dimensões analisadas: os
métodos e instrumentos de gestão, os mecanismos de controle e avaliação da atenção básica, a
qualificação de pessoal e o fortalecimento da atenção básica. A partir dessa análise, foi
possível observar uma forte tendência dos gestores municipais de saúde a utilizarem os
instrumentos de gestão de forma burocrática, onde somente se observa o cumprimento de
algumas formalidades, mas sem a apreensão do real potencial de uso destes instrumentos.
Os indicadores de cobertura, que refletem a disponibilidade das ações e dos serviços
de saúde não são utilizados pelos gestores para a avaliação da gestão e, ao contrário do que se
esperava inicialmente, os melhores resultados observados na avaliação das sub-dimensões da
organização da atenção básica não implicaram melhores resultados no desempenho dos
municípios na oferta dessas ações.
Em relação à análise dos indicadores de cobertura, o melhor desempenho dos
municípios foi constatado na área de saúde da criança, e o pior, na cobertura das ações de
saúde da mulher.
O conjunto das sub-dimensões estudadas compõe um grupo de informações de
fundamental importância para a caracterização da organização da atenção básica ao mesmo
tempo em que apontam na direção da realização de novos estudos avaliativos, como por
exemplo, o desempenho dos municípios no que se refere aos indicadores de resultado das
áreas estudadas. As ações de avaliação para a gestão em saúde são de fundamental
importância no processo de fortalecimento do SUS no nosso país. Incorporá-las como prática
sanitária é um desafio que se coloca aos gestores do SUS e os estudos desta natureza podem
contribuir com novas percepções a serem consideradas para a melhoria da qualidade dos
serviços de saúde.
78
REFERÊNCIAS
AQUINO, R. Conhecendo o território. In: Manual para Treinamento Introdutório das
Equipes de Saúde da Família. Salvador: Pólo de Capacitação, Formação e Educação
Permanente de Pessoal para a Saúde da Família, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios.
Ministério da Saúde. Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde. Brasília,
DF, 2006 (b).
BRASIL. Ministério da Saúde. Documento Técnico. Avaliação para Melhoria da
Qualidade. Qualificação da Estratégia Saúde da Família. Brasília; DF, 2005 (a).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério:
atenção qualificada e humanizada. Manual técnico, Brasília, DF, 2005 (b).
BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação do Plano de Reorganização da Atenção à
Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil. Brasília, DF, 2004.
BRASIL. Ministério de Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS.
Legislação do SUS. Brasília, DF, 2003 (a).
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS.
Para entender a gestão do SUS. Brasília, DF 2003 (b).
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 373, de 27 de fevereiro de 2002. NOB n.º 01.
2002. Norma Operacional de Assistência à Saúde. Brasília, DF, n. 1, 2002.
BRASIL. Portaria n.º 95, de 26 de janeiro de 2001. NOB n.º01/2001.Norma Operacional
de Assistência à Saúde. Brasília, DF, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica Guia Prático do
Programa Saúde da Família. Brasília, DF, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual para a Organização da Atenção Básica.
Brasília, DF, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. SIAB: Manual do Sistema de Informação da Atenção
Básica. Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília, DF, 1998.
79
CONTANDRIOPOULOS, A. P., CHAMPAGNE, F., DENIS J., PINEAULT, R.
Avaliação na Área de Saúde: Conceitos e Métodos. In: HARTZ, Z. et al. Avaliação em
Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. cap. 2, p. 29-47.
DATASUS. Informações de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br. Acesso em
30.mar.2006.
FRANÇA, J. M., ARAÚJO, L. M., CARVALHO, A.L.B. A Gestão do SUS na Paraíba
(1996-1999): construção de estratégias para a conformação de um novo modelo de
atenção à saúde. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, p. 6-18, 2000.
HARTZ, Z. M. de A. (Org.). Avaliação em Saúde: dos Modelos Conceituais à Prática na
Análise da Implantação de Programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997.
IBAÑEZ, N., ROCHA, J. S. Y., CASTRO, P. C., RIBEIRO, M. C. A. R., FORSTER, A.
C., NOVAES, H. M. D., VIANA, A. L. A. Avaliação do desempenho da atenção básica
em municípios com mais de 100 mil habitantes no Estado de São Paulo: pesquisa com
usuários e profissionais de saúde. Cadernos de Atenção Básica: Estudos Avaliativos,
São Paulo, parte 2, p. 55-88, 2006.
LUZ, M. As instituições médicas no Brasil: instituição e estratégia de hegemonia. 3. ed.
Rio de Janeiro: Graal, 1986.
MENDES, E. V. A Atenção Primária à Saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde
Pública do Ceará, 2002.
MENDES, E. V. Uma Agenda para a Saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1999.
MENDES, E. V. A descentralização do sistema de serviços de saúde no Brasil: novos
rumos e um outro olhar sobre o nível local. In: MENDES, E. V. (Org.) A Organização da
Saúde no Nível Local. São Paulo: Hucitec, 1998. cap. 1, p. 17-55.
MENDES, E.V.; TEIXEIRA, C.F.; ARAÚJO, E.C.; CARDOSO, M.R.L. Distrito
sanitário: conceitos-chave. In: MENDES, E. V. (Org.). Distrito sanitário: O processo
social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 3. ed. São Paulo:
HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO, 1995.
MEDINA, G., AQUINO, R. Avaliando o Programa de Saúde da Família. In: Sousa, M.
(Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec, 2002. cap. 8, p.135-151.
80
MERHY, E. E.; MALTA, D. S.; SANTOS, F. P. Desafios para os gestores do SUS hoje:
compreender os modelos de assistência à saúde no âmbito da reforma sanitária brasileira e
a potência transformadora da gestão. In: FREESE. E. (Org.) Municípios: a gestão da
mudança em saúde. Recife: Editora Universitária da UFPE, 2004.
MILLER, W. L.; CRABTREE, B. F. The Dance of Interpretation. In: Doing Qualitative
Research. 2. Edition. London New Delhi: Sage Publications, 1999. p. 127-143.
PAIM, J. S. Saúde: política e reforma Sanitária. Salvador: Ed. ISC – CEBES, 2002.
PARAÍBA. (Estado) Secretaria da Saúde. Relatório de Gestão: 1999. Relatório Técnico.
João Pessoa, 2000.
PARAÍBA. (Estado) Secretaria de Saúde. Relatório de Gestão: 1996-1998. Relatório
Técnico. João Pessoa, 1999.
STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Avaliação do processo de descentralização das ações de
saúde. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4. n. 2, p. 331-339, 1999.
VIEIRA-DA-SILVA, L. M.; FORMIGLI, V. L A. Avaliação em Saúde: limites e
perspectivas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 1994. v.10 n.1. Disponível
em: <http://www.scielo.br> Acesso em: 9 nov. 2006.
VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em
saúde. In: HARTZ, Z. M. de A. e VIEIRA-DA-SILVA, L.M. (Org.): Avaliação em
Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz; Salvador: EDUFBA, 2005. p. 15-39.
SOUSA, M. F. A Cor-Agem do PSF. São Paulo: HUCITEC, 2001.
SOUSA, M. F. et al. Gestão da Atenção Básica: redefinindo contextos e possibilidades.
Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, p. 7-14.
TEIXEIRA, C. Um pouco de história...reconstruindo o debate sobre modelos de
atenção à saúde no Brasil. In: TEIXEIRA, C. (Org.) Promoção e Vigilância da Saúde.
Salvador: ISC-CEPS, 2002. p. 11-19.
81
TEIXEIRA, C.; PAIM, J.; VILASBÔAS, A. L. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância
da Saúde. In: TEIXEIRA, C. (Org.) Promoção e Vigilância da Saúde. Salvador: ISC-
CEPS, 2002. p.23-57.
VERAS, C. L. S. M. et al. O Saúde da Família na Paraíba: do processo de implantação
aos resultados. Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, p. 26-34, 2000.
82
APÊNDICE A - FORMULÁRIO DE ENTREVISTA
ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
Município: ________________________________________________
Forma de gestão: __________________________________________
N° de Agentes Comunitários de Saúde: _________________________
N° de Unidades de Saúde da Família (USF): _____________________
Outros serviços de saúde (no âmbito da atenção básica e outros níveis da atenção):
Métodos e instrumentos de planejamento e gestão
1. Possui mapas de abrangência de todas as USF?
1 Sim 0 Não, em resposta negativa, por quê?
1.1 Comente sobre a experiência municipal com o processo de territorialização das
USF.
2. Todas as unidades de saúde estão cadastradas no SIA/SUS?
1 Sim, para qual período? _________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê?
3. Existe Plano Municipal de Saúde para o quadriênio (2001-2004)?
1 Sim 0 Não, em resposta negativa, por quê?
3.1 Comente sobre o processo de elaboração do Plano Municipal de Saúde.
4. A referência e contra-referência para serviços de maior complexidade estão
estabelecidas?
1 Sim, qual o instrumento utilizado para encaminhamento para outros serviços?
__________________________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê?_____________________
83
5. O relatório de gestão é elaborado anualmente?
1 Sim 0 Não Em resposta negativa, por quê?
5.1 Quais os insumos utilizados para elaboração do relatório de gestão?
Coordenação e Operacionalização do Sistema Municipal de Saúde
6. A população é cadastrada por USF?
1 Sim 0 Não, em resposta negativa, por quê?
7. Alimentação mensal dos Sistemas de Informação em Saúde
8.1 SIM 1 Sim 0 Não
8.2 SINASC 1 Sim 0 Não
8.3 SINAN 1 Sim 0 Não
8.4 SIA/SUS 1 Sim 0 Não
8.5 SIH/SUS 1 Sim 0 Não
8.6 SIAB 1 Sim 0 Não
Mecanismos de controle e avaliação da atenção básica
8. Existem rotinas e normas do controle e avaliação
1 Sim, quais são as rotinas e normas definidas? ___________________
_______________________________________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê? __________________________
_______________________________________________________
9. Existem contratos de prestação de serviços assistenciais?
1 Sim, para quais serviços? _____________________________
_______________________________________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê?
10. Existem indicadores definidos para avaliação
1 Sim,
11.1 Quais são os indicadores definidos?
11.2 Como são analisados estes indicadores?
11.3 Quais são as fontes de informação dos indicadores definidos?
0 Não, em resposta negativa, por quê?
Administração e desenvolvimento de Pessoal para Atenção Básica
11. Existe plano/projeto de qualificação de recursos humanos para atenção básica?
1 Sim 0 Não, em resposta negativa, por quê?
11.1 Comente sobre as experiências do município em relação à qualificação para
atenção básica.
12. Existem mecanismos de contratação e remuneração dos profissionais definidos?
1 Sim, quais são os mecanismos definidos? ___________________
_________________________________________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê? _______________________
84
Fortalecimento do controle social no município
13. O Conselho Municipal de Saúde (CMS) está implantado e funcionando regularmente?
1 Sim, com que freqüência?
0 Não, em resposta negativa, por quê?
16. Há participação do CMS no processo de planejamento, desenvolvimento e avaliação
das ações e serviços de saúde?
1 Sim, como se dá a participação do CMS? ___________________
_________________________________________________________
0 Não, em resposta negativa, por quê? _______________________
_________________________________________________________
Aspectos relacionados à organização da gestão
17. Quais são as lições aprendidas em relação à organização da gestão da atenção básica e
quais as principais dificuldades a serem superadas?
(Gostaria que o Sr. (a) comentasse sobre as experiências que considera relevantes para a
organização da gestão e sobre as dificuldades relacionadas ao papel do gestor, aos
recursos humanos, à infra-estrutura, aos recursos financeiros e outros).
85
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é __________________________________ e gostaria de entrevistá-lo
sobre a organização da atenção básica e das estratégias de gestão no seu município.
As questões que serão abordadas nesta entrevista dizem respeito aos métodos e
instrumentos de planejamento e gestão, coordenação e operacionalização do sistema de
municipal de saúde, mecanismos de controle e avaliação da atenção básica, administração e
desenvolvimento de recursos humanos para a atenção básica, fortalecimento do controle
social e aspectos relacionados à organização da gestão.
Este trabalho faz parte do projeto de pesquisa Situação de segurança alimentar das
famílias residentes em municípios do interior do Estado da Paraíba, desenvolvido pela
UFPB, com financiamento do CNPq e da FAPESQ.
Para a entrevista utilizaremos um formulário semi-estruturado e gostaríamos de pedir
sua autorização para gravar a entrevista com um gravador. Caso seja do seu interesse,
colocaremos a transcrição da entrevista à sua disposição para apreciação.
O(a) Senhor(a) não é obrigado (a) a participar da pesquisa e se não o fizer isto não vai
lhe trazer prejuízos. O Senhor(a) poderá desistir de participar da pesquisa a qualquer
momento e por qualquer motivo.
Nós garantimos que apenas os pesquisadores vão ter conhecimento das informações
que o Senhor(a) nos der. Os resultados deste trabalho deverão ser divulgados em revistas
científicas, mas com a garantia de que, em nenhuma circunstância, os entrevistados poderão
vir a ser identificados.
Se todas as suas dúvidas forem esclarecidas, pedimos o seu consentimento para incluí-
lo como participante da pesquisa.
Responsável pela pesquisa
Claudia Luciana de Sousa Mascena Veras
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-graduação em Enfermagem – Tel. (83) 3216-7109
AUTORIZAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu_________________________________________________________, concordo em
participar da Pesquisa Organização da Atenção Básica e das Estratégias de Gestão no Estado
da Paraíba.
__________________, ______ de _____________________ de 2005.
_________________________ ___________________________
Assinatura do entrevistador Assinatura do entrevistado
86
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
