( PDF ) Fatores ambientais e vulnerabilidade ao transtorno de personalidade borderline: Estudo caso-controle de traumas psicológicos precoces e percepção dos vínculos parentais em uma amostra brasileira de...

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE DOUTORADO

FATORES AMBIENTAIS E VULNERABILIDADE AO TRANSTORNO

DE PERSONALIDADE BORDERLINE: UM ESTUDO CASO-

CONTROLE DE TRAUMAS PSICOLÓGICOS PRECOCES E

VÍNCULOS PARENTAIS PERCEBIDOS EM UMA AMOSTRA

BRASILEIRA DE PACIENTES MULHERES

Tese de Doutorado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas: Psiquiatria, da

Universidade Federal do Rio Grande do

Sul, como requisito para a obtenção do

título de Doutor em Psiquiatria.

Sidnei Samuel Schestatsky

Autor

Paulo Belmonte de Abreu

Orientador

Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Co-orientadora

Porto Alegre, 2005

PROGRAMA DE PÓS

GRADUAÇÃO EM CIÊN

CIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA

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AGRADECIMENTOS

Uma vantagem em se concluir o doutorado mais velho é a longa lista de

pessoas amigas que se acumula ao longo dos anos. Se, por um lado, os

agradecimentos se arriscam ficarem maiores que a própria tese, também

reafirmam a satisfação de se ter tantas pessoas próximas por perto – em número

talvez até maior do que o autor esperasse.

Meu primeiro agradecimento vai para Dona Ida, que nos seus 83 anos, ainda

freqüenta a Universidade da Terceira Idade na UFRGS, vai a concertos na Ospa,

assiste a peças no Teatro São Pedro e faz reuniões de discussão de cinema com

suas jovens amigas de 75 anos. Ela foi meu principal modelo em desfrutar

interesses culturais amplos e diversificados, que tenho desenvolvido,

prazerosamente, ao longo da vida e das minhas atividades profissionais.

Depois, quero agradecer a duas pessoas ausentes. Seu Nestor, meu pai,

que, rodeado de livros policiais por todos os lados, me contagiou, desde pequeno,

com a magia daquelas páginas amareladas e misteriosas, cuja curiosidade

impulsionou que eu fosse o leitor quase compulsivo que sou.

Agradeço ao Dr. Roberto Pinto Ribeiro, falecido Professor Titular deste

Departamento, e meu analista pessoal por 12 anos. Das várias coisas que lhe sou

grato, está a de me ajudar a aliviar meus receios com as incertezas, com o novo e

com o desconhecido, e de não me sentir ameaçado pelo crescimento dos mais

jovens – mas de encontrar uma satisfação genuína em vê-los crescer, como

filhos, pacientes ou alunos.

Meus filhos, Gustavo, Pedro e Ricardo, são provavelmente o que de mais

precioso já contribuí para criar. A presença deles me enche diariamente de alegria

e disposição para ser uma pessoa melhor e mais capaz de compartilhar os

momentos em que estamos juntos. Agradeço-lhes o constante estímulo para

seguir crescendo, porque este é o único jeito, afinal, de poder ir acompanhando o

permanente crescimento deles.

Esta tese não teria sido possível se não tivesse contado com a cooperação

de inúmeros colegas do Departamento e do Serviço de Psiquiatria. Primeiro, por

me facilitarem, ao longo dos últimos dois anos, a diminuição de várias atividades

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docentes que me deu um tempo indispensável para dedicar à tese. Depois, por

terem a paciência e compreensão intermináveis para tolerar meus atrasos até

concluí-la.

Tenho um agradecimento especial a fazer aos Drs. Cláudio Eizirik, Paulo

Abreu e Lúcia Helena, por acreditarem no meu doutorado e por terem

incessantemente me apoiado e estimulado como amigos e colegas e, no caso do

Abreu e da Lúcia, como pacienciosos orientadores.

Minha equipe de pesquisa, a Simone, Luciana, Fabiana, Betina, Gabriela,

Cristiano, Denise, Renata e Rodrigo, merecem mais que um agradecido abraço.

Cada um deles correu atrás de um turbulento grupo de pacientes “borderline”,

reconhecidos como dos mais difíceis da clínica psiquiátrica, aplicando inúmeros

instrumentos e questionários. Fizeram-no com dedicação, determinação e boa

vontade além e acima do esperado – sem eles, a pesquisa não teria deslanchado

nem sido concluída. Faço um agradecimento especial à Simone: além da ajuda

em decolar o projeto, seguiu ajudando a mantê-lo no ar e a trazê-lo de novo ao

chão, na forma da presente tese.

Incluo nestes os agradecimentos outras duas incansáveis e dedicadas

colaboradoras, a Lúcia Mandler e a Mara Santos – que são as únicas pessoas

que conheço, no HCPA, que sempre encontram solução e respostas para tudo

que lhes for pedido. A Mara datilografou, formatou, corrigiu, imprimiu, modificou,

me cobrou e até xingou, quando necessário. A Lúcia praticamente administrou a

pesquisa, agendou os pacientes, conseguiu-lhes refeições, levou-os ao

laboratório, telefonou, telegrafou, guardou as verbas de pesquisa, fez recibos,

enfim, deu a estrutura indispensável para um projeto tão complexo.

Finalmente, à Sônia, minha querida e amorosa esposa e companheira. Foi

quem me carregou para o Doutorado, que começamos juntos. Foi no esforço e

dedicação dela que continuei me motivando para finalizá-lo – já que concluiu o

seu bem antes, sendo a primeira Doutora (mulher) em Psiquiatria pela UFRGS.

Mas a Soninha tem sido uma companheira carinhosa em todos os momentos, o

doutorado sendo apenas mais um dos inúmeros passeios que temos feito juntos,

ao longo da vida, e que sem dúvida seguiremos fazendo, sempre animados pelo o

que eu às vezes acho ser seu incompreensívelmente constante bom humor.

Mais uma vez, obrigado a todos.

“Time present and time past

Are both perhaps present in time future,

And time future contained in time past.”

T.S. Elliot, “Burnt Norton” (Four Quartets), 1942.

* O presente e o passado

Talvez estejam presentes no futuro

E o futuro contido no passado.

T.S. Elliot, “Burnt Norton”, (Quatro Quartetos), 1942.

RESUMO

Introdução: O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é um

transtorno mental grave e complexo, caracterizado por um padrão difuso de

instabilidade na regulação das emoções, auto-imagem, controle dos impulsos e

dos relacionamentos interpessoais. Estima-se que ocorra entre 1% a 2% da

população geral, sendo o mais comum dos transtornos de personalidade em

contextos clínicos, afetando cerca de 10% de todos os pacientes psiquiátricos

ambulatoriais e 15% a 20% dos internados. Caracteriza-se por grave

incapacitação profissional, substancial utilização dos sistemas de saúde mental e

uma taxa de mortalidade por suicídio de 10%, cinqüenta vezes maior do que a da

população geral. A co-ocorrência do TPB com patologias do Eixo I é comum,

como os Transtornos do Humor, Transtornos Ansiosos, Transtornos Alimentares e

Abuso de Álcool/Drogas, tornando piores o tratamento, a evolução e o

prognóstico destes quadros. No entanto, não há nenhum estudo com estes

pacientes – que tenham sido criteriosamente diagnosticados e usados

instrumentos padronizados – em populações clínicas ou não-clínicas de língua

portuguesa no Brasil ou na América do Sul. Objetivos: 1) descrever, do ponto de

vista clínico e demográfico, a presença desta patologia no nosso meio, e 2)

avaliar a existência ou não de fatores de risco ambientais, na infância e

adolescência (situações traumáticas e disfunção parental percebida), que se

associem com o diagnóstico de TPB na idade adulta, em pacientes internados e

de ambulatório, de três centros de referência nas cidades de Porto Alegre e Novo

Hamburgo (RS/Brasil). Material e Métodos: Desenvolveu-se, primeiro, um estudo

transversal (N=26), para caracterizar descritivamente a população clínica em

estudo. Depois, um estudo caso-controle pareado (N=23), tendo como desfecho o

diagnóstico de TPB e como fatores de exposição a ocorrência de eventos

traumáticos precoces (abusos emocional, físico, sexual e negligências física e

emocional) e a percepção dos vínculos familiares na infância (afeto e controle).

Constituíu-se uma amostra de conveniência de 26 casos para o estudo

transversal e de 23 pares de casos (pacientes com TPB) e controles (pessoas

normais), para o estudo caso-controle. Todos os casos foram, por acaso, do sexo

feminino, e idade entre 18 e 60 anos (média 33.6 ± 10.6 anos). Foram

diagnosticados tendo pelo menos cinco dos critérios para TPB (DSM-IV) e escore

≥ 8 na Entrevista Diagnóstica para Borderline - Revisada (DIB-R). Sujeitos com

inteligência clinicamente abaixo da média, diagnósticos de quadros orgânico-

cerebrais agudos ou crônicos e Esquizofrenia ou Transtorno Bipolar I presentes,

foram excluídos. Os controles, para serem incluídos, tiveram escores iguais ou

abaixo de sete no DIB-R, escores abaixo de sete no Self-Report Questionnaire e

nenhum diagnóstico presente na versão brasileira do Mini International Neuro-

psychiatric Interview (MINI). A amostra (N=23) foi pareada por sexo, idade (± 1

ano), escolaridade e classe sócio-econômica. Coletaram-se informações clínicas

e demográficas com Protocolo padronizado e desenvolvido para o estudo. Dados

sobre comorbidade foram colhidos pelo MINI. Evidências sobre abusos

(emocionais, físicos e sexuais) e negligências (emocional e física) foram obtidas

através da Entrevista sobre Experiências Familiares (FEI) e pelo Questionário de

Traumas na Infância (CTQ). As percepções que casos e controles tinham dos

seus vínculos maternos e paternos na infância foram obtidas pelo “Parental

Bonding Instrument”. Resultados: O grupo de casos constituíu-se de pacientes

gravemente doentes, com início precoce dos sintomas (16 ± 8.9 anos de idade) e

uma média de 4.3 ± 3.4 internações psiquiátricas ao longo da vida. Sintomas mais

freqüentes foram instabilidade afetiva (96.1%), sentimentos crônicos de vazio

(92.3%), crises de raiva intensas e injustificadas (84.6%), reações desesperadas

frente a abandonos (84.6%) e automutilações (84.6%). Apresentaram importante

risco de suicídio (84.6%), 76.9% com tentativas prévias e 3.8% (N=1), mesmo em

tratamento, cometeu suicídio durante o estudo. Os casos tiveram taxas altas de

comorbidade com Transtornos do Humor (76.9%) e Ansiosos (69.2%) e menores

com Transtornos Alimentares (30.7%) e Abuso de Álcool/Drogas (23.1%). A

média de comorbidades foi de 2.1 ± 0.9 diagnósticos do Eixo I por caso de TPB.

Os casos estavam bastante incapacitados funcionalmente: 69.3%

desempregados, afastados há 19 ± 20.7 meses do trabalho e 11.3%

precocemente aposentados por doença. A incapacitação global dos casos foi

significativamente maior que dos controles, quando medida pelo GAF (Global

Assessment Function), e similar aos índices mencionados na literatura. Cerca de

80% dos casos estava ou esteve em psicoterapia individual, com freqüência de

uma vez por semana (85.7%), durante mais de dois anos (26.3 ± 31.8 meses de

duração). Vinte e quatro (92.3%) vinha também em tratamento

psicofarmacológico de longa duração. Quanto às situações traumáticas precoces,

os casos estiveram significativamente mais expostos a abusos emocionais,

abusos físicos, abusos sexuais e negligência emocional, antes dos 16 anos de

idade. Em relação a eventos traumáticos em geral, os pacientes com TPB

estiveram mais expostos em todas as faixas etárias: antes dos 12 anos, dos 13

aos 16 anos e após os 17 anos. Nenhum dos casos, nem dos controles, deixou

de estar exposto a pelo menos um evento traumático ao longo da vida. Quanto

aos vínculos familiares percebidos, observaram-se, nos casos, diferenças

significativas tanto na presença de escores inferiores de afeto materno e

superiores de controle paterno, como na predominância de pais e mães do “tipo

Três” (restrição de liberdade + controle sem afeto) (Parker, 1979). Houve também

associação entre a ocorrência de abusos e negligência na infância com a

percepção de pais menos afetivos e mais controladores. Conclusões: 1) a

amostra sul-brasileira de pacientes com TPB foi basicamente semelhante às

apresentações clínico-demográficas tradicionalmente descritas para o TPB em

outras populações clínicas, o que é mais uma contribuição para a validação

transcultural desta categoria nosográfica; 2) as evidências de maior exposição,

por parte dos pacientes com TPB, a eventos traumáticos na infância e

adolescência, especialmente abusos emocionais, físicos e sexuais, confirmam a

hipótese, para esta amostra, da associação destas variáveis ambientais como

fatores de risco para o aumento de sua vulnerabilidade à psicopatologia

borderline na idade adulta; e 3) esta maior exposição a eventos traumáticos

ocorreu dentro de uma matriz familiar percebida como disfuncional., o que poderia

apontar para duas hipóteses: (a) um efeito aditivo da ocorrência de traumas

precoces com a disfunção nos vínculos parentais no desenvolvimento da futura

psicopatologia, ou (b) a possibilidade de que o impacto das situações traumáticas

possa ser mediado pela qualidade e intensidade da disfunção familiar, seja

aumentando os fatores de vulnerabilidade ou, ao contrário, fortalecendo os fatores

de resiliência da criança nas famílias percebidas como menos disfuncionais.

Estes achados foram redigidos sob a forma de dois artigos, onde se salientaram

as principais contribuições do estudo: 1) a primeira descrição clínica detalhada de

uma amostra de língua portuguesa de pacientes com TPB criteriosamente

diagnosticados; 2) a primeira observação da associação de situações traumáticas

na infância e adolescência com psicopatologia borderline na idade adulta em uma

população de pacientes de língua portuguesa; e 3) a primeira constatação, em

pacientes com TPB de língua portuguesa, da associação entre situações

adversas precoces e a percepção de vínculos parentais disfuncionais.

LISTA DE TABELAS

PORTUGUÊS

Tabela 1 – Características Demográficas dos Casos (Pacientes com TPB)

e Controles (Pessoas Normais)

....................................................... 208

Tabela 2 – Características Clínicas dos Pacientes com Transtorno

de Personalidade Borderline

............................................................ 209

Tabela 3 – Características clínicas das amostras emparelhadas ........................ 210

Tabela 4 – Freqüência dos Sintomas / Critérios Diagnósticos do Transtorno

de Personalidade Borderline pelo DSM-IV

....................................... 211

Tabela 5 – Suicidalidade e Mortalidade dos Transtornos de

Personalidade Borderline

................................................................. 212

Tabela 6 – Antecedentes Traumáticos na Infância e Adolescência ..................... 213

Tabela 7 – Outros Eventos Traumáticos antes dos 16 anos................................ 214

Tabela 8 – Graus de Incapacitação* .................................................................... 215

Tabela 9 – Características dos Tratamentos dos Pacientes com Transtorno

de Personalidade Borderline

............................................................ 216

Tabela 10 – Comorbidade de Patologias do Eixo I (atual e vida).

(inteira) com Transtorno de Personalidade Borderline*..................... 217

Tabela 11 – Comorbidade de patologias do Eixo I (agrupadas, atual).

e vida inteira) com Transtorno de Personalidade Borderline

........... 218

Tabela 12 – Itens do DIB-R de Pacientes Sul-Brasileiros (Schestatsky et al.,

2005) e norte-americanos (Zanarini et al. 1990)

................................ 219

Tabela 13 – Comorbidades de Eixo I de pacientes femininas com TPB em

Boston (Zanarini et al., 1998a) e Porto Alegre (Schestatsky et al.

2005) ................................................................................................. 220

Tabela 14 – Correlações entre Abusos e Negligências........................................ 221

Tabela 15 – Prevalências de Abuso Físico e Sexual em Pacientes com

Transtorno de Personalidade Borderline.............................................. 222

LISTAS DAS TABELAS

INGLÊS

Table 1 – Demographic Characteristics of Cases (BPD) and Normal Controls.... 223

Table 2 – Clinical Characteristics of Borderline Personality Disorder Patients..... 224

Table 3 - Clinical Characteristics of Paired Samples............................................ 225

Table 4 – Frequency of Symptoms / Diagnostic Criteria for Borderline

Personality Disorder (DSM-IV) .......................................................... 226

Table 5 – Suicidality and Mortality Rates of Borderline Personality

Disorder Patients Sample..................................................................... 227

Table 6 – Traumatic Antecedents in Childhood and Adolescence ....................... 228

Table 7 – Other Traumatic Events until 16 years old............................................ 229

Table 8 – Functional Disabilities........................................................................... 230

Table 9 – Treatment Characteristics of the Borderline Personality

Disorders Patients Sample................................................................... 231

Table 10 – Axis I Comorbidity (current and lifelong) in Borderline

Personality Disorder Patients ............................................................... 232

Table 11 – Axis I Comorbidity (grouped, current and lifelong) in

Borderline Personality Disorder Patients.............................................. 233

Tbale 12 – DIB-R Items of a Southern-Brazilian and a North-American

Borderline Personality Disorder samples ............................................. 234

Table 13 – Axis I Comorbidity in Borderline Personality Disorder Patients in

Boston and Porto Alegre-Novo Hamburgo ........................................... 235

Table 14 – Abuse and Neglect Correlations......................................................... 236

Table 15 – Prevalence of Sexual and Physical Abuse in Borderline ................... 237

Personality Disorder Patients

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 14

1.1 Estado atual das pesquisas sobre a patogênese dos TPB.......................... 15

2 REVISÂO DA LITERATURA ............................................................................. 22

2.1 Traumas e TPB............................................................................................ 22

2.2 TPB versus TEPT........................................................................................ 25

2.3 Modelos psicodinâmicos da relação entre traumas precoces e

predisposição à futura psicopatologia.................................................................... 26

2.4 Modelos psicobiológicos.............................................................................. 31

3 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 33

3.1 Objetivos secundários ................................................................................. 33

4 ARTIGOS ......................................................................................................... 34

ARTIGO 1 – INGLÊS: Demographic and clinical characteristics of a

south-brazilian female sample of Borderline Personality Disorder patients .... 35

ARTIGO 1 – PORTUGUÊS: Características demográficas e

clínicas de uma amostra brasileira de pacientes mulheres com

Transtorno de Personalidade Borderline ........................................................ 87

ARTIGO 2 - INGLÊS: Association between Borderline Personality

Disorder diagnosis, perceived parental bonding, and abuse and

neglect in childhood: a case-control study in a south-brazilian

sample of female patients ............................................................................... 145

ARTIGO 2 – PORTUGUÊS: Associação entre diagnóstico de

Transtorno de Personalidade Borderline, qualidade percebida do

vínculo com os pais e abuso e negligência na infância: estudo

caso-controle em uma amostra sul-brasileira de pacientes mulheres ............ 172

5 CONCLUSÕES E COMENTÁRIOS FINAIS...................................................... 201

6 LIMITAÇÕES..................................................................................................... 204

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 238

ANEXOS .............................................................................................................. 254

A – PROTOCOLO DE PESQUISA....................................................................... 255

B – CONSENTIMENTO INFORMADO – AUTORIZAÇÃO PARA

PARTICIPAÇÃO EM PROJETO DE PESQUISA (CASOS E

CONTROLES).............................................................................................. 260

C – ESCALA PARA NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO .............................................. 262

D – SRQ – 20....................................................................................................... 263

E – ENTREVISTA DIAGNÓSTICA PARA BORDERLINES (DIB-R) .................... 264

F – ENTREVISTA EXPERIÊNCIAS FAMILIARES (FEI) ...................................... 275

G – MINI............................................................................................................... 298

H – ESCALA DE AVALIAÇÃO GLOBAL DO FUNCIONAMENTO (GAF) ............ 324

I – QUESTIONÁRIO SOBRE ESTRESSORES AO LONGO DA VIDA ............... 325

J – QUESTIONÁRIO SOBRE TRAUMA NA INFÂNCIA (CTQ) ........................... 337

K – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TPB .................................................... 339

L – PARENTAL BONDING INSTRUMENT (PBI) ................................................. 340

1 INTRODUÇÃO

Os Transtornos de Personalidade Borderline (TPB) possuem alta morbidade e

comorbidades. Embora com prevalência estimada entre 1% a 2% na população

(Torgensen et al., 2001), sua presença nos contextos clínicos costuma estar super-

representada. Em pelo menos dois estudos (Skodol e Oldham, 1991; Widiger e Frances,

1989) os TPB constituíam cerca de 10% de todos os pacientes psiquiátricos

ambulatoriais e 20% dos hospitalizados. Além disto, entre os pacientes diagnosticados

como tendo algum transtorno de personalidade, os TPB contribuíam com um terço dos

em ambulatório e dois terços dos que foram internados.

A comorbidade dos TPB é também expressiva. Associam-se a Transtornos do

Humor (Docherty et al., 1986), de Ansiedade (Grunhaus et al., 1985), Abuso de

Substâncias, Transtornos Alimentares (Dulit et al., 1990), Transtornos Dissociativos,

Somatoformes, Factícios e de Controle dos Impulsos (Zanarini et al. 1989). Algumas das

taxas de suicídio apresentadas por estes pacientes, entre 3% a 9.5% (Brodsky et al.

1997), fazem deles um dos grupos psiquiátricos de mais alta taxa de mortalidade, abaixo

apenas da mortalidade de 15% descrita em pacientes com Transtornos do Humor

graves.

Entre as comorbidades, dados relativamente recentes enfatizam sua concomitância

com o diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) em cerca de 30%

dos casos (Swartz et al., 1990), suscitando questionamentos sobre a relação entre

ambos (Herman e van der Kolk, 1987). Com isto, deslocou-se em parte, para este pólo, o

eixo das questões sobre a interface entre os TPB e os Transtornos do Humor (Akiskal,

1994; Gunderson e Sabo, 1993; Gunderson e Phillips, 1991). Nesta mesma direção,

também se identificou taxas significativas de TPB entre pacientes sobreviventes de

abuso sexual na infância (Briere e Zaidi, 1989; Herman, 1986).

A comorbidade entre TPB e TEPT acompanhou-se da observação de uma

fenomenologia clínica bastante semelhante entre ambos (alterações na regulação dos

afetos, controle dos impulsos, teste de realidade, relações interpessoais e na integração

do self), chamando a atenção para um presumível papel etiológico dos traumas em

ambas as patologias. Uma das hipóteses consideradas é a de que o TPB seja um tipo de

TEPT crônico, assimilado e integrado a um desenvolvimento distorcido da personalidade,

ao qual Herman propôs chamar de “TEPT complexo” (Herman, 1992). Estudos mais

atuais, apoiados em evidências de neuro-imagens, sugerem que se considere uma nova

categoria nosológica no próximo DSM-V, à dos Transtornos Associados a Traumas

Psíquicos (“trauma-spectrum disorders”), incluindo algumas formas de depressões,

pânico, transtornos dissociativos, alimentares e alguns transtornos de personalidade,

como o borderline e o anti-social (Bremner, 2005).

1.1 Estado atual das pesquisas sobre a patogênese dos TPB

Em 1997, em uma influente revisão sobre a evolução das pesquisas de fatores

etiológicos ambientais no TPB, Zanarini identificou três gerações de estudos até então

desenvolvidos (Zanarini, 1997). A primeira enfocou questões levantadas pelos estudos

psicodinâmicos pioneiros de Masterson (1972), Kernberg (1975) e Adler e Buie (1979),

especialmente: 1) a perda dos pais na infância, por separação ou morte; e 2) relações

parentais perturbadas (Frank e Paris, 1981; Grinker et al., 1968; Gunderson et al., 1980;

Soloff e Millward, 1983; Walsh, 1977).

Quatro conclusões surgiram destes estudos: 1) separações prolongadas na infância

eram comuns e discriminantes para pacientes com TPB; 2) pacientes com TPB

percebiam usualmente suas relações com a mãe como conflitivas, distantes ou sem

envolvimento afetivo; 3) o fracasso do pai em estar presente, e emocionalmente

envolvido, era um aspecto mais discriminante destas famílias que os problemas com a

mãe; e 4) relações perturbadas com ambos os pais eram mais específicas para os

pacientes com TPB do que com cada um, isoladamente – o chamado “fracasso bi-

parental” (Goldberg et al., 1985).

A segunda geração de estudos, no início da década de 1990, refinou limitações

metodológicas da geração anterior e incorporou três avanços: 1) diagnósticos através de

entrevistas semi-estruturadas; 2) experiências da infância obtidas por instrumentos

padronizados; e 3) informações sobre os diagnósticos e experiências adversas da

infância coletadas de forma mascarada umas das outras.

Estes estudos centraram-se principalmente nas experiências de abuso físico e

sexual na infância e adolescência (Herman et al., 1989; Links et al., 1988; Ogata et al.,

1990; Salzman et al., 1993; Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990; Zanarini et al.,

1989). Foram três os achados mais importantes: 1) tanto o abuso físico quanto o sexual

foram relativamente comuns nas histórias da infância de pacientes borderline; 2) abusos

físicos não foram relatados de forma significativamente maior pelos pacientes borderline

do que pelos controles; e 3) o abuso sexual apareceu, de forma consistente e

significativa, mais descrito por pacientes borderline do que por seus controles com

depressão, ou com outros transtornos de personalidade.

A terceira geração de estudos começou a aparecer no final da década de 1990, com

algumas características conceituais e metodológicas em comum: 1) tendência a avaliar

uma gama maior de experiências adversas da infância ao invés de somente o abuso

sexual; 2) investigar detalhadamente parâmetros do abuso sexual – tipo, intensidade,

freqüência, duração, relação com o abusador; e 3) o uso de análises multivariadas na

determinação dos achados significativos (Dubo et al., 1997; Jordan et al., 1997; Mitton et

al., 1997; Paris & Zweig-Frank, 1997; Salzman et al., 1997; Silk et al., 1997; Zanarini et

al., 1997).

Surgiu atualmente uma quarta geração de pesquisas, publicada nos últimos cinco

anos e caracterizada por: 1) estudos genéticos (Siever et al, 2000) e neurobiológicos

(Skodol et al, 2000) sobre a etiologia dos TPB, e 2) estratégias metodológicas mais

robustas, com estudos prospectivos de populações de risco (Widom, 1999), amostras da

comunidade (Johnson et al., 2001; Silverman et al., 1996) e populações de gêmeos

(Bulik et al., 2001).

As conclusões mais críticas e atuais destas pesquisas são: 1) o papel da redução da

atividade neuroquímica serotonérgica central no descontrole dos impulsos agressivos

nos pacientes com TPB (Skodol et al., 2000); 2) a função do aumento da responsividade

dos sistemas colinérgicos na instabilidade afetiva dos pacientes com TPB (Skodol et al.,

2000); 3) evidências mais consistentes da influência genética na herdabilidade dos traços

subjacentes aos TPB

do que do desenvolvimento do TPB propriamente dito (Siever et

al., 2000); 4) presença de seqüelas permanentes em populações submetidas a abusos

na infância e adolescência, com aumento do risco de desenvolvimento de problemas

clínicos emocionais e comportamentais na idade adulta (Silverman et al., 1996); 5)

importância do abuso emocional no desenvolvimento dos TP, independente, embora

Neuroticismo, impulsividade, ansiedade, labilidade afetiva e apego inseguro.

sem excluí-los, dos abusos físicos e sexuais (Johnson et al., 2001); 6) confirmação da

relevância do contexto familiar e das vulnerabilidades individuais no impacto futuro das

vitimizações da infância (Widom, 1999); (e 7) em pares de gêmeos discordantes para

abuso sexual, a permanência do abuso sexual, quando grave, como um fator de risco

significativo no desenvolvimento de psicopatologia adulta de forma geral – mas não

específica (Bulik et al., 2001).

Todos os estudos mencionados foram feitos com populações de língua inglesa, não

se podendo concluir até que ponto os resultados encontrados podem ser transpostos da

cultura anglo-saxã, onde se originaram, para nossa cultura latino-americana. Não só a

produção brasileira é extremamente escassa sobre os TPB (Schestatsky, 1999), como

também não parece existir, até onde se revisou (280 artigos, nos últimos 10 anos, base

de dados LILACS), nenhuma pesquisa sobre a associação entre a exposição a situações

adversas na infância com psicopatologia borderline na idade adulta, seja em populações

hispano-americanas em geral, seja em populações brasileiras em particular, o que

mantém em aberto a questão da generalização dos achados internacionais sobre o tema.

Parte do delineamento desta tese, assim como seu objetivo geral, se incluiem dentro

da terceira geração dos estudos mencionados. É um estudo caso-controle retrospectivo,

que investiga, em nosso meio, se uma ampla gama de fatores de exposição ambiental do

tipo traumático, ocorridos na infância ou adolescência, contribuiria para aumentar a

vulnerabilidade das pessoas a virem a ter, no futuro, um diagnóstico de Transtorno de

Personalidade do tipo Borderline.

Compreendem-se como traumáticos eventos e/ou experiências psicologicamente

intensos, capazes de induzir estados mentais de medo, desespero e desamparo nas

crianças e adolescentes expostos. Entre eles, estudamos os abusos sexuais, físicos e

emocionais e as negligências físicas e emocionais – além de uma gama de eventos

traumáticos eventualmente presentes no cotidiano, como testemunho de violência

doméstica, perdas e separações dos pais, adoção e abortos, entre outros.

As definições dos abusos e negligências utilizadas foram as seguintes:

• Abuso sexual: contatos ou interações, entre um adulto e uma criança,

sendo ela usada para estimular sexualmente o perpetrador ou outra

pessoa que estiver observando. O abuso sexual pode também ocorrer

por alguém com menos de 18 anos, desde que este seja

significativamente mais velho que a vítima, ou quando o perpetrador se

encontrar em uma posição de poder ou controle em relação à criança (US

National Center on Child Abuse and Neglect, 1980);

• Abuso físico: punições ou agressões físicas consideradas socialmente

inapropriadas na sua intensidade e natureza, causando marcas no corpo

da criança – hematomas, lesões com solução de continuidade na pele,

queimaduras, fraturas ou quaisquer outras lesões que exijam cuidados

médicos – mesmo que estes não tenham sido procurados (Weaver e

Clum, 1993);

• Abuso emocional: comportamentos verbais e não-verbais com o objetivo

de ferir, humilhar ou controlar a criança, de intensidade e freqüência

superiores a eventuais explosões de impaciência nos cuidadores

(Sansone et al., 1998);

• Negligência física: incapacidade dos cuidadores de prover as

necessidades básicas da criança como alimentação, roupas, educação e

cuidados de saúde (US National Center on Child Abuse and Neglect,

1980);

• Negligência emocional: indisponibilidade parental para interagir

afetivamente com a criança por ausências prolongadas de casa ou

doenças psiquiátricas crônicas e recorrentes dos cuidadores, como

depressão, alcoolismo, abuso de drogas ou de sedativos (Draijer e

Langeland, 1999);

A hipótese principal deste estudo é a de que os adultos com diagnóstico de

Transtorno de Personalidade Borderline, de acordo com os critérios do DSM-IV e

do DIB-R, apresentarão uma associação significativamente maior com a presença

de situações traumáticas na infância e adolescência do que o grupo controle.

As hipóteses secundárias são:

• Pacientes com diagnóstico de TPB apresentarão um número maior de

situações traumáticas no passado, situações mais graves, com maior

freqüência e maior duração, do que o grupo controle.

• Pacientes com TPB associados com abuso sexual na infância

apresentarão sintomas mais graves (tentativas de suicídio, número de

internações hospitalares, impulsividade, automutilação, transtornos

alimentares, abuso de drogas, sintomas dissociativos e relações

interpessoais pobres) do que pacientes com TPB, mas sem abuso.

• Abuso sexual será o trauma infantil mais associado com o diagnóstico de

TPB.

• Abusos sexuais na infância serão preditores mais significativos de um

diagnóstico de TPB se cometidos por uma pessoa familiar do que por

uma pessoa estranha.

• Sujeitos do grupo controle com história de abuso sexual na infância,

mesmo sem ter diagnósticos psiquiátricos, apresentarão níveis de

adaptação social, familiar e ocupacional inferiores aos controles sem esta

história.

• Tanto no grupo de casos, quanto no de controles, a presença de traumas

graves na infância, especialmente abusos físico e sexual, estarão mais

associados com graus maiores de disfunção familiar, social e profissional.

• Pacientes com TPB apresentarão padrões maiores de disfunção parental

percebida que seus controles.

2 REVISÃO DA LITERATURA E QUADRO TEÓRICO

2.1 Traumas e TPB

O TPB tem sido associado à presença de traumas precoces desde o trabalho

pioneiro de Stern (1938). “Fatores que encontramos nestes pacientes”, escreveu Stern,

“incluem crueldade, negligência e brutalidade reais, durante muitos anos, por parte de

seus pais”. Ainda que outros clínicos tenham acrescentado também a alta freqüência de

incesto entre estes pacientes (Stone, 1981), a maior parte dos autores psicanalíticos

passou a se preocupar mais com a importância do mundo interno dos pacientes e de

suas fantasias inconscientes, relegando a um segundo plano a parte das observações

mais centrada na realidade objetiva dos traumas ocorridos (Gunderson e Sabo, 1993).

Antes que Herman e van der Kolk (1987) pusessem em relevo a superposição da

fenomenologia entre o TPB e TEPT, Browne e Finkelhor (1986) já haviam relatado que

vítimas de abuso sexual desenvolviam sintomas muito parecidos com os do TPB – mais

especificamente depressão, abuso de drogas, revitimização e auto-destrutividade.

Posteriormente, a associação entre abuso na infância e auto-destrutividade – o mais

prototípico dos sintomas borderline (Gunderson, 1984) foi confirmada (van der Kolk et al.,

1991), assim com uma ligação destes abusos com sintomas dissociativos na idade adulta

(Chu e Dill, 1990). Estes trabalhos estabeleceram a base para se começar a investigar

como tais experiências traumáticas poderiam contribuir no desenvolvimento do TPB

adulto.

A associação entre história de abuso sexual na infância e o diagnóstico de TPB foi

demonstrada em pelo menos seis outros estudos casos-controle com populações

clínicas de língua inglesa (Links e Monroe-Blum, 1990). Herman e Schatzow (1987)

apresentaram evidências de que mais de 80% das histórias de abuso sexuais em

mulheres eram válidas e puderam ser corroboradas por outras fontes. Bryer et al. (1984)

e Herman et al. (1989), sugeriram que havia uma relação dose-efeito entre a magnitude e

duração do abuso infantil e o desenvolvimento de características de um TPB.

Vários estudos que constataram os relatos de abuso físico e sexual pelos pacientes

com TPB, situaram o abuso físico perpretado pelos pais, ou outro adulto cuidador, entre

10% a 71% das amostras estudadas (Herman et al., 1989; Links et al., 1988; Ogata et al.,

1990; Salzman et al., 1993; Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990; Zanarini et al.,

1989a). Uma proporção de 0% a 33% dos pacientes relatou relações incestuosas com

um cuidador adulto com quem moravam. A investigação de abusos sexuais por parte de

estranhos à família, encontrou taxas de 16% a 71% desta ocorrência entre os pacientes

com TPB.

A associação entre abuso sexual e TPB manteve-se quando se controlou o sexo

dos pacientes (Herman et al., 1989) e diferenciou o TPB de outros transtornos

relacionados, como o TP Anti-social (Zanarini et al., 1989). Ogata e colegas (1990)

encontraram que o abuso sexual, mais do que abuso físico ou negligência parental,

predizia o diagnóstico de TPB, quando tentou diferenciar pacientes com TPB daqueles

com Depressão.

Não é possível, o entanto, afirmar que abusos sexuais determinem uma contribuição

única na etiologia dos TPB, ou que não sejam apenas marcadores de outros fatores,

como disfunção parental ou perdas e separações precoces dos cuidadores primários

(Links e van Reekum, 1993; Weaver e Clum, 1993). Alguns dos estudos citados também

revelaram que, além do abuso sexual, abuso físico, ser testemunha de violência

doméstica e experiências de separação precoces, discriminavam sujeitos com TPB de

uma variedade de outras populações psiquiátricas de pacientes internados e de

ambulatório (Ogata et al., 1990; Westen et al., 1990; Gunderson et al., 1989).

Tudo indica que as formulações etiológicas ambientais para o desenvolvimento dos

TPB devam atualmente considerar múltiplos caminhos para um mesmo resultado, ou

seja, para a confluência de fatores como vulnerabilidade de temperamento, estressores

sociais duradouros, processos psicodinâmicos associados e contextos familiares

disfuncionais (Links e Blum, 1990). Há sugestões de que os abusos tendem a ocorrer

dentro de climas familiares específicos (Finkelhor e Baron, 1986) e que famílias sexual e

fisicamente abusivas apresentam mais conflitos, menos expressão de afetos e menos

coesão (Moos e Moos, 1986). Mas mesmo que haja importantes correlatos familiares de

abusos precoces na determinação posterior do diagnóstico de TPB – a relação entre

abuso e clima familiar, por um lado, e sua contribuição independente para o resultado

final (TPB) por outro, não teve sua especificidade claramente determinada (Weaver e

Clum, 1993).

2.2 TPB versus TEPT

Uma das linhas de pesquisas atuais tem considerado a hipótese de que uma

patologia borderline prévia possa contribuir para maior vulnerabilidade ao surgimento do

TEPT, principalmente quando este ocorre frente a estresses de intensidade grave, mas

não-catastrófica, como antes exigido pelos critérios diagnósticos do DSM-III-R.

A hipótese de que um comprometimento prévio da personalidade intermediaria a

vulnerabilidade para o desencadeamento de quadros de estresse pós-traumático

(Bowman, 1999), também se adequaria aos dados epidemiológicos disponíveis de que

apesar de 38% da população estar exposta, mesmo a estresses catastróficos, apenas

cerca de 9% experimentaram uma reação crônica do tipo TEPT (Breslau et al., 1991).

Encontraram-se como fatores de risco para o desenvolvimento do TEPT: a) separações

prolongadas na infância, b) história familiar de comportamentos anti-sociais e c) ser do

sexo feminino (Breslau et al., 1991). Portanto, a presença ou não de traumas precoces,

seja via desenvolvimento de uma patologia borderline, seja como antecedentes primários

do TEPT, seria de enorme importância na constituição de maior ou menor

vulnerabilidadepara o enfrentamento de traumas futuros.

Outros sugeriram direção inversa na associação: a de que o TPB fosse

conceptualizado como uma “síndrome pós-traumática complexa” (Herman e van der

Kolk,1987). Neste modelo, as experiências traumáticas ou abusivas teriam seu efeito

patogênico primário quando o trauma fosse crônico – atuando sobre uma criança

desprotegida e isolada – e fazendo com que as respostas pós-traumáticas ao estresse

fossem desenvolvimentalmente incorporadas como estruturas de personalidade

desadaptadas (Herman, 1986; Herman e van der Kolk,1987). O TPB representaria então

uma adaptação intermediária à experiência traumática, mas mesmo assim

desenvolvimentalmente estruturada, ficando a meio caminho entre o TEPT e

desadaptações mais graves, como os Transtornos Dissociativos maiores.

Independente da direção da associação entre trauma e estruturas de personalidade,

parece haver uma associação constante, embora não-linear nem direta, entre a presença

de traumas na infância e maior vulnerabilidade a várias psicopatologias no futuro (Swett,

1990; Bryer, 1987) – não apenas do tipo TEPT ou TPB. Nesta última hipótese, esperar-

se-ia encontrar correlatos neurobiológicos de estresses crônicos, como, por exemplo, a

ativação persistente e hiper-responsividade dos circuitos hipotalâmico-hipofisários

(Raadscher et al., 1994; Coplan et al., 1996; Heit et al., 1997).

2.3 Modelos psicodinâmicos da relação entre traumas precoces e predisposição à

futura psicopatologia

Quem primeiro afirmou que experiências traumáticas infantis faziam parte

importante e constitutiva da etiologia das doenças mentais foi Freud, com sua primeira

Teoria do Trauma Sexual na infância (1896). Embora posteriormente deixasse de

considerar a primazia da sedução real como fator universal na gênese das neuroses, em

favor da sexualidade infantil e das fantasias inconscientes de sedução, Freud nunca

deixou de apreciar o componente traumático real como um fator etiológico significativo

(Freud, 1897). Em 1902 introduziu o conceito de “nachträglichkeit”, traduzido por

Strachey como “ação a posteriori” (“deferred action”), para descrever o mecanismo pelo

qual traços mnêmicos de um evento traumático infantil – que não puderam se integrar em

um contexto significativo quando ocorreram – eram ressignificados na adolescência, ou

idade adulta, adquirindo então toda a intensidade traumática original e ocasionando o

surgimento de sintomas de sofrimento psíquico acentuado.

Em 1916 Freud propôs o modelo etiológico das séries complementares,

surpreendentemente contemporâneo a alguns modelos atuais, em que a psicopatologia

adulta estaria determinada pela interação entre a constituição genética e as vivências das

interações ambientais da infância, acionada por um desencadeamento traumático atual.

Em “Luto e Melancolia” (Freud, 1917), ao propor o mecanismo da identificação

ambivalente com o objeto perdido, sugeriu que perdas precoces poderiam se constituir

em “pontos de fixação” que tornariam a pessoa vulnerável a desencadear reações

depressivas posteriorers diante de novas perdas no futuro.

Nemeroff (1999), ao introduzir estudo recente (Agid et al., 1999) sobre perdas

parentais precoces como fatores de vulnerabilidade para doenças psiquiátricas “maiores”

(Depressão Maior, Transtorno Bipolar e Esquizofrenia), expressou que a psicanálise

vinha obtendo corroborações significativas de algumas de suas teses básicas,

principalmente “com o aparecimento de relatos científicos atuais apoiando, com dados

impressionantes, o papel proeminente de experiências precoces indesejáveis no

estabelecimento de futura vulnerabilidade para doenças psiquiátricas”.

Outro postulado psicanalítico tradicional, considera a interação com a figura materna

como sendo o componente ambiental precoce mais importante para a criança. A

psicanálise desde sempre insistiu que a forma pela qual o bebê e sua mãe interagem

criaria dentro da mente do bebê a primeira representação interna, não apenas da outra

pessoa (a mãe), mas da própria interação, isto é, a representação de um relacionamento.

Estas representações iniciais seriam críticas para o subsequente desenvolvimento da

criança. A interação ocorre nos dois sentidos, ou seja, o modo como o bebê interage com

a mãe também influencia o comportamento materno para com ele. Um apego seguro

com a mãe provavelmente permite desenvolver na criança conforto e segurança consigo

mesma, além de confiança básica nos outros, enquanto que um apego inseguro deixaria

a criança muito mais ansiosa e confusa.

Uma das idéias chave da Teoria do Apego (Bowlby, 1969), e dos estudos cognitivos

e neurobiológicos do desenvolvimento, é a de que o processamento das representações

internas primitivas só pode ser induzido durante certos períodos críticos da vida da

criança. Durante estes períodos, o bebê e seu cérebro em desenvolvimento precisam

interagir com um ambiente adequadamente responsivo

, se houver expectativas de que

sua personalidade venha a se desenvolver satisfatoriamente (Kandel, 1999).

As primeiras evidências empíricas da importância entre as relações precoces das

mães com seus bebês surgiram com os estudos de Anna Freud e D. Burlingham (1944;

1973) sobre os efeitos traumáticos da II Guerra Mundial na desestruturação das famílias.

Spitz (1945) acrescentou mais dados confirmatórios, ao constatar a diferença no pior

desenvolvimento físico e emocional de um grupo de crianças de um orfanato, quando

comparadas com crianças cuidadas por suas mães delinqüentes em uma creche de uma

prisão feminina.

Harlow (1958; Harlow et al., 1965) ampliou estes trabalhos, ao elaborar um modelo

animal para o desenvolvimento do bebê baseado na observação das consequências da

separação precoce (por períodos 6 meses a 1 ano) de macacos recém-nascidos de suas

mães. Quando eles retornavam mais tarde à companhia de outros macacos, embora

fisicamente saudáveis, mostravam-se emocionalmente devastados. Isolavam-se em um

canto das jaulas, embalavam-se como crianças autistas, não interagiam, não lutavam,

não brincavam nem mostravam qualquer interesse sexual. Macacos mais velhos,

Este ambiente responsivo que tem sido variadamente denominado, na literatura psicanalítica, de “ambiente

medianamente previsível” (Hartmann, 1964), “ambiente suficientemente bom” (Winnicott, 1960) ou de

“reverie materna” (Bion, 1962).

submetidos a períodos iguais de isolamento, não apresentavam estes sintomas, o que

evidenciava que nos macacos, como em humanos, haveria também um período crítico

para o desenvolvimento emocional e social.

Os trabalhos de Anna Freud, Spitz e Harlow, encontraram em John Bowlby um

aprofundamento e uma extensão decisivos (Bowlby, 1960, 1969, 1973), ao

conceptualizar a interação entre bebês e seus cuidadores em termos psicobiológicos.

Bowlby formulou a idéia que o bebê indefeso mantém proximidade com a mãe através de

um sistema de padrões de respostas emocionais e comportamentais que chamou de

sistema de apego (“attachment system”). Concebeu-o como um sistema instintivo ou

motivacional inato, tal como a fome ou a sede, que organizaria os processos de

memórias do bebê e o dirigiria a buscar proximidade e comunicação com a mãe.

Do ponto de vista evolucionário, tal sistema aumentaria as chances de

sobrevivência do bebê, ao permitir que seu cérebro imaturo usasse as funções parentais

para organizar seus próprios processos vitais. Os mecanismos de apego seriam

espelhados por respostas emocionais sensíveis dos pais aos sinais da criança: as

respostas parentais serviriam tanto para amplificar e reforçar os estados mentais

positivos do bebê, quando para atenuar seus estados negativos, provendo-lhe uma base

emocionalmente segura quando estivesse perturbado. Pode-se supor que estas

experiências repetidas se tornem codificadas nos sistemas de memória implícita da

criança, sob a forma de expectativas sobre o mundo, que auxiliariam o bebê a sentir-se

mais confiante no enfrentamento de suas tarefas adaptativas posteriores.

Bowlby chamou de modelos operativos internos (“internal working models”) à

codificaçao mental das imagens do próprio self e das relações do mesmo com figuras

parentais significativas. Uma vez internalizados, estes modelos seguiriam operando de

forma inconsciente na mente da criança. Serviriam como uma bússola para orientá-la em

futuros comportamentos interpessoais, filtrando e organizando o que fosse percebido,

sentido e lembrado, a partir das relações mais precoces marcadas na sua mente.

Na linguagem das relações de objeto, os traumas poderiam afetar estas

representações do self (vivenciado, por ex., como mau ou desamparado) e dos outros

(por ex., sentidos como punitivos ou poderosos), contribuindo para moldar futuras

expectativas da criança em relação ao seu mundo, suas relações e objetivos na vida. O

tipo de apego de crianças traumatizadas poderia se caracterizar por evitação da

proximidade afetiva e por uma vigilância e sensibilidade hiper-alertas (Bowlby, 1984;

1988). Estes conceitos são aspectos básicos do TPB, conforme o DSM-IV, sendo

consistentes com uma perspectiva do Eixo II (Gunderson e Sabo, 1993).

Em linguagem neurofisiológica, o modelo do “kindling” poderia ser usado para

também explicitar este processo (Meyersburg, 1979): traumas infantis deixariam traços

duradouros nos sistemas regulatórios neurofisiológicos cerebrais. Estes seriam,

subseqüentemente, representados por uma hipersensibilidade a futuros estressores, que

evocariam os traumas originais – estressores que de outra forma não necessariamente

ultrapassariam os limites para desencadeamento das reações observadas (van der Kolk,

1987; Southwick, 1992). Estes seriam aspectos básicos do TEPT, consistentes com uma

perspectiva do Eixo I do DSM-IV.

2.4 Modelos psicobiológicos

Apesar de que anormalidades neurofisiológicas da serotonina tenham sido

propostas como o substrato neuroquímico para aspectos temperamentais do TPB,

explicando a presença característica de hostilidade e impulsividade nestes quadros

(Coccaro et al., 1989), esta anormalidade poderia ser simplesmente a condição de

“carrier” e resultante dos traumas precoces.

Recentemente, Yehuda (1998) propôs que, no TEPT, as disfunções do eixo

hipotálamo-hipofisário-adrenal (HHA) seriam diferentes das encontradas em outras

entidades psiquiátricas, como a Depressão Maior, onde o eixo estaria hipoativado.

Partindo do ponto de vista que eventos traumáticos podem precipitar outras patologias

além do TEPT, como Transtornos do Humor, de Ansiedade, de Abuso de Substâncias,

Alimentares, Dissociativos e de Personalidade (Shalev e Yehuda, 1998), a autora sugere

que haja reações também diferentes nas respostas neuroendocrinológicas envolvidas.

Especificamente, Yehuda relata que a direção da disfunção do eixo HHA do TEPT é

diametralmente oposta àquela da Depressão Maior e do estresse agudo ou crônico.

Nestes, classicamente se descrevem niveis aumentados de cortisol circulante,

diminuição da concentração e responsividade dos receptores glicocorticóides,

sensibilidade diminuída do HHA ao feedback negativo e uma progressiva

dessensibilização de todo eixo HHA. No TEPT, no entanto, haveria diminuição do cortisol

circulante, uma concentração e respostas aumentadas dos receptores glicocorticóides,

sensibilidade aumentada do HHA à inibição do feedback negativo e uma progressiva

sensibilização de todo o eixo HHA – que poderiam ser também “carriers”

neurofisiológicos importantes para se desenvolver um Transtorno de Personalidade

posterior à exposição aos traumas, ao invés de outras patologias. Estas evidências

confirmam, em parte, a hipótese de Kolb (1987), de que mudanças neuronais

ocasionadas pelo TEPT levariam a distúrbios neurofisiológicos que, por seu turno,

distorceriam a imagem corporal, o conceito de si mesmo e, ultimamente, a personalidade

como um todo.

3 OBJETIVO GERAL

Verificar se existe associação entre a exposição, na infância e adolescência

(O – 17 anos), a traumas psicológicos precoces e a presença do diagnóstico de

Transtorno de Personalidade Borderline na idade adulta.

3.1 Objetivos secundários

1) Caracterizar, do ponto de vista clínico e demográfico, a existência de

pacientes que se conformem ao diagnóstico de Transtorno de Personalidade

Borderline, conforme o DSM-IV, em uma população clínica sul-brasileira;

2) Investigar se existe diferença na freqüência dos tipos de traumas

encontrados nos casos e nos controles;

3) Avaliar as diferenças dos parâmetros de gravidade, duração e identidade

do agente do trauma, nos casos e nos controles;

4) Verificar a associação entre traumas precoces e disfunções de adaptação

social, familiar e ocupacional na vida adulta dos casos e dos controles;

5) Avaliar a interação entre traumas precoces e as eventuais disfunções no

contexto familiar dentro do qual ocorreram, conforme a percepção dos casos e

seus controles.

4 ARTIGOS

ARTIGO 1 - INGLÊS

DEMOGRAPHIC AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF A

SOUTH-BRAZILIAN FEMALE SAMPLE OF BORDERLINE

PERSONALITY DISORDER PATIENTS

DEMOGRAPHIC AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF A

SOUTH-BRAZILIAN FEMALE SAMPLE OF BORDERLINE

PERSONALITY DISORDER PATIENTS

Sidnei S. Schestatsky

, Lúcia H. F. Ceitlin

, Simone Hauck

Denise Sapper

, Gabriela Favalli

, Cristiano Frank

, Betina Kruter

Fabiana Ritter

, Rodrigo Grassi-Oliveira

, Luciana Terra

Renata Dotta

, Paulo Belmonte de Abreu

Associate Professors, Departament of Psychiatry, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),

and Staff Members, Service of Psychiatry, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brazil.

Psychiatrist, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

Psychiatrist, Novo Hamburgo Mental Health Center, RS, Brazil.

Psychiatric Residents, HCPA;

Psychiatric Resident, Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas

Clinical Psychologists

ABSTRACT

Objectives: 1) to assess the demographic and clinical profiles of a sample

of South-Brazilian patients with Borderline Personality Disorder (BPD) diagnoses,

and 2) verify the presence of risk factors for BPD in their childhood and

adolescence. Subjects and Methods: We conducted first a transversal study with

a sample composed of 26 adult cases (in-patients and outpatients) with BPD

diagnoses, recruited from three reference centers in Southern Brazil. Afterwards, a

case-control study ensued: cases (n=23) were paired to control subjects, randomly

selected from a list of employees of a teaching university hospital (Hospital de

Clínicas de Porto Alegre) and from an emergency service hospital (Hospital Pronto

Socorro de Porto Alegre), both from the city of Porto Alegre, RS, Brazil.) Results:

patients were by chance all women, mean age of 33.6 ± 10.6 years old, Caucasian

(95.6%), mean of 9.1 ± 3.6 years of education, and from C and D social classes.

Except for individual income, cases did not differ from controls regarding formal

and informal marital status or family income. Cases had more use of tobacco

(p=0.021), alcohol (p=0.008), and psychoactive substances (p=0.002) than

controls. Patients’ symptoms started early (16±8.9 years) as well as the age in

which treatment was sought for (21.7±8 years). Almost all cases (88.5%) had been

hospitalized at least once, and the mean number of hospitalizations was 4.3 ± 3.4.

More frequent symptoms were affective instability (96.1%), chronic feelings of

emptiness (92.3%), intense and unjustified anger outbursts (84.6%), desperate

reactions when facing abandonment (84.6%), and self-mutilation (84.6%). Cases

also presented high suicidality (84.6% current suicide risk, 76.9% previous suicide

attempts, and 3.8% completed suicides during the study). The mean number of

comorbidities was 2.1 ± 0.9 axis I diagnoses: 76.9% with Major Depressive

Disorder, 69.2% with Anxiety Disorders, 30.7% with Eating Disorders, and 23.1%

with Abuse/Dependence of Alcohol/Drugs. Significant differences between cases

and controls were found in exposure to emotional abuse (82.6% v. 17.4%;

p=0.000), physical abuse (60.8% v. 21.7%; p=0.022), and sexual abuse (52.2% v.

8.7%; p=0.006) before 16 years old. The same occurred with the total number of

traumatic events cases and controls were exposed to: 11.8±4.5 v. 6.4±3.1 events,

respectively (p=0.000). Cases presented higher degrees of distress than controls,

both assessed by the GAF (52.7±12.8 v. 87.9±13.2; p=0.000), and by the average

monthly individual income (R$ 253,00 ± 265,00 v. R$ 933,00 ± 699,00; p=0.000).

Most of patients (84.6%) were or have been under individual psychotherapy, for

more than 2 years (26.3±31.8 months). Twenty-four patients (92.3%) were also in

long-term psychopharmacological treatment. Conclusions: demographic and

clinical profiles, psychopathological spectrum, diagnostic criteria, frequency of

comorbidity, severity of symptoms, degree of distress, and high pattern of use of

medical and psychological treatments in the group of patients studied, is similar to

clinical samples of different cultures described in literature. There was also a

frequent history of exposure to traumatic risk factors during childhood and

adolescence, especially emotional, physical and sexual abuses.

Key words: Portuguese speaking borderline sample, severity, comorbidity,

treatment patterns, childhood physical and sexual abuses, neglect.

INTRODUCTION

Since its introduction in psychoanalytical and psychiatric literature the concept

of borderline has been surrounded by many controversies (Akiskal, 1994; 2004;

Akiskal et al., 1985; Gunderson and Elliot, 1985; Gunderson and Phillips, 1991;

Magill, 2004; Skodol et al., 2002). Although it has been circulating in the European

specialized literature since the end of the 19th century (Stone, 1986), it called the

attention of North-American specialists only in the 40s, when Stern provided it with

a formal status in an article that became a classic (Stern, 1938). Since then,

progressively, not only BPD – but also all the field of Personality Disorders (PD) –

became a predominantly North-American research and publication area,

generating both acknowledgements and criticisms (Akiskal, 1994; Tyrer et al.,

1991).

Tyrer, for instance, emphasized that most of the credit by the interest and

investigation in this area lied on the shoulders of “few and persistent American

colleagues, remarkably Gunderson, Jacobson, and Kernberg, for their studies on

the psychodynamics of the borderline and narcissistic personalities”, as well as on

another dedicated group of North American researchers, involved in more

accurate and reliable definition and description of those disorders, especially

Frances, Millon, Spitzer and Waldinger (Tyrer et al., 1991, p 464).

Other authors, instead of a positive contribution for the Personality Disorders

area development, felt it as a misunderstood nosological problem. They

considered borderline as a construct en vogue only in the United States,

“deserving little respect in Europe and the rest of the world” (Akiskal, 1994). From

this perspective, BPD diagnoses would be only a confounder for mental health

professionals, “between those who deify its unique supposed status”, and those

“who prefer to reclassify it in more familiar psychiatric disorder categories, as the

affective, anxious, epileptoid, chemical dependence, or sociopathy” (Akiskal, 2004,

p. 401).

Among the various consequences of this North American concentration of

clinical and research interests, two are especially remarkable. The first refers to

the amount of U.S. publications on the subject. The second is the absolute

predominance of English speaking patient populations of the studied samples

Beyond individually described cases, it was Grinker who conducted, in

Chicago, the first clinical study of a sample of 51 borderline patients, in which he

identified the “borderline syndrome” (Grinker et al., 1968). One year before,

Kernberg (1967) had published in New York the first of a series of psychodynamic

studies about the “borderline personality organization”. Since 1975, Gunderson et

al. (Gunderson, 1984; Gunderson and Singer, 1975; Zanarini et al., 1990) started

their projects trying to delineate better boundaries to descriptive characteristics,

diagnosis stability, and the long-term evolution of BPD patients. Those studies,

associated to an important study from Spitzer et al. (1979), contributed to the

definition of “Borderline Personality Disorder” criteria incorporated in the following

editions of the DSM (1980, 1987, 1994, and 2000).

With the introduction of those criteria in the DSM-III (1980), borderline

populations studies increased in the United States from only two (in 1975) to ten

(in 1980), reaching rapidly more than 100 publications per year since 1982

Although Dahl (1985) mentions early descriptions of patients with BPD in Switzerland, Germany, France,

Norway, and Japan, besides the United States, England and Scotland, most samples were of English-speaking

patients. Links, in 1988, still pointed to the absence of data from Canadian samples in that area, which began

to appear only afterwards.

(Blashfield e Intoccia, 2000). In 1990, there were at least 300 studied clinical

samples (Gunderson, 1994), and in 2000 there could be identified 2.182 studies

about BPD –overcome only by 3.876 studies about Antisocial Personality Disorder

(Skodol et al., 2002). A substantial part of those studies focused particular

attention on the relationship of early psychic trauma, especially physical and

sexual abuse, on the etiopathogeny of borderline disorders (Herman et al., 1989;

Links et al., 1988; Ogata et al., 1990; Paris et al., 1994; Shearer et al., 1990;

Westen et al., 1990; Zanarini et al., 1989).

In the early 90s, the World Health Organization and the American Department

for Problems with Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health, developed a joint pilot

project to evaluate an instrument that measured DSM-III-R and the CID-10 criteria

compatibility in the diagnostic of Personality Disorders in several countries around

the world (Loranger et al., 1991). Patients (n=716) from 11 countries in United

States, Europe, Africa, and Asia were studied

. The diagnosis of BPD was found in

14.5% (DSM-III-R criteria) and 19.4% (CID-10) in all countries, except for the city

of Nairobi, Kenya.

The first detailed study about BPD patients in the East was published by

Moriya et al. (1993), who identified 32 female patients in Keyo, Japan,

corresponding to the Western definition of borderline.Another study concluded that

Japanese BPD patients presented basically identical psychopathology to U.S.

patients (Ikuta et al., 1994). Besides the above mentioned countries,

communications about the presence of BPD patients were presented from clinical

samples from Canada (Links, 1988), New Zealand (Mulder, 1991), Norway

India, Switzerland, Netherlands, England, Luxemburg, Germany, Kenya, New York, Norway, Japan, and

Austria.

(Kjelsberg et al., 1991), Bulgaria (Onchev and Ganev, 1996), Egypt (Okasha et al.,

1996), Russia (Vetrogradova et al., 1997), Turkey (Senol et al., 1997), France

(Chabrol et al., 2001), Sweden (Ekselius et al., 2001), and Australia (Jackson and

Burgess, 2004).

Curiously, and to the best of our knowledge, no sample of Portuguese-

speaking patients (or Spanish-speaking samples in South America

) has been

object of more thorough investigation about clinical features or risk factors for

BPD. A review of Lilacs and Medline databases from 1987 to 1997 (Schestatsky,

1999), found no studies with criteria diagnosed borderline patients, and the use of

standardized instruments, in clinical or non-clinical populations from South

America. The same results were found when this search was extended to 2004.

In Brazil, a wide epidemiological study about national psychiatric morbidity

excluded the entire Personality Disorders category from the investigation (Almeida

Filho et al., 1997). Other Brazilian studies which assessed prevalence or morbidity

of mental diseases in the community (Andrade et al., 2002; Lima MS et al., 1996),

or in clinical populations (Andrade et al. 2004; Almeida et al. 1998; Fleitlich-Bilyk

and Goodman, 2004; Lavoisi et al., 2003; Negrão and Cordas, 1996), also made

that exclusion. An exception was a study by Rodrigues Torres and Del Porto

(1995), about comorbidity of Obsessive-Compulsive Disorder and Personality

Disorders, in São Paulo. However, as in Nairobi, no patient with BPD was

diagnosed in their sample of 40 patients.

With regard to risk factors, Kerr-Corrêa, in a careful review about sexual

abuse, physical diseases and mental disorders, concluded that “the issue was

There is a published study with Spanish speaking patients with BPD, but from Spain (Molina-Ramos et al,

2002).

poorly studied in Brazil and Latin America” (Kerr-Correa et al. 2000, p. 265),

suggesting that perhaps “it would be impossible to conduct an epidemiological

inquiry using questionnaires with such personal questions in Brazil” (Kerr-Correa

et al., 2000, p. 268). More recently, however, Grassi-Oliveira and Stein (2004)

concluded a study approaching childhood trauma and a model of prediction of

Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) in adulthood, in a sample of 93 patients in

Porto Alegre, without referring major difficulties to obtain answers to the their

questionnaires.

Considering that BPD patients are among the main users of mental health

system – they are the most frequent of personality disorders in clinical settings,

being 10% of all psychiatric outpatients and 15% to 20% of inpatients (Skodol and

Oldham, 1991) – the absence of BPD studies in Brazil is somewhat amazing. This

absence is even more remarkable considering the levels of functional and

professional impairment caused by the disorder (Sansone et al., 2003), as well as

its mortality rate by suicide

. It is also known that the significant comorbidity with

Axis I pathologies presented by BPD patients make the evolution, treatment, and

prognosis of those pathologies much more complicated (Baer et al., 1992; Gartner

et al., 1989; Noyes et al., 1990; Shea et al., 1990; Verheul et al., 1998).

The present investigation has the objective of fulfilling such lack of

knowledge. Part of this study has been planned as a case-control one, in order to

evaluate the exposure to early traumatic situations as risk factors to the

occurrence of BPD in adulthood, in a southern Brazilian clinical sample. The other

part is a transversal study that tried to describe the clinical and demographic

Around 10%, 50 times higher than the general population (Skodol et al., 2002).

profiles of a sample of south-brazilian BPD patients, who have been diagnosed as

presenting a Borderline Personality Disorder.

SUBJECTS AND METHODS

Study Design

We conducted first a transversal study (N=26), and then a paired-sample case-

control study (N=23), having the diagnosis of BPD as outcome and the exposure

to psychological trauma (emotional, physical, or sexual abuse, and emotional or

physical neglect, among others) as risk factors.

The definitions of abuses were the following:

a) emotional abuse: verbal and nonverbal behaviors with the objective of

hurting, humiliating, or controlling the child, with intensity and frequency superior to

eventual “jokes” (Sansone et al, 1998);

b) physical abuse: physical punishment or aggressions considered socially

inappropriate in their intensity and nature, which caused bruises in the body of the

child, like hematomas, lesions with continuity solutions in the skin, burns, fractures

or any other lesions which demanded medical care (even if this has not been

provided at the time) (Weaver and Clum, 1993);

c) Sexual abuse: contacts or interactions between an adult and a child, when

the child was used to stimulate sexually the perpetrator or the other person who

was watching. Sexual abuse can also be perpetrated by someone under 18 years

old, since he/she was significantly older than the victim, or when he/she was in a

position of power or control over the child (US National Center on Child Abuse and

Neglect, 1980);

d) emotional neglect: parental unavailability for affective interaction with the

children, due to long absences from home, or chronic and recurrent psychiatric

disorders as depression, alcohol dependence, drug or sedative abuse (Draijer and

Langeland, 1999);

e) Physical neglect: parental unavailability for providing basic needs of the

child like food, clothing, education, and health care (US National Center on Child

Abuse and Neglect, 1980);

Subjects

We studied a convenience sample of patients with a clinical diagnosis of BDP,

aged between 18 to 60 years old, and enrolled in outpatient and /or inpatients

treatment programs in two hospitals of Porto Alegre

, and one Community Health

Center in Novo Hamburgo, in the State of Rio Grande do Sul, Brazil, during 2003

and 2004. It was excluded patients with 1) under average clinically estimated

intelligence; 2) presence of organic acute or chronic brain disorders; and 3) current

diagnosis of Schizophrenia or Bipolar Disorder Type I (BD I).

Thirty clinically diagnosed cases were all female by chance. Two out of the

thirty cases were excluded due to current diagnosis of BD I, and two by having

only subtreshold BPD diagnosis, remaining a final sample of 26 cases. There were

no differences in demographic characteristics among excluded and not excluded

cases. This sample was the object of the transversal study.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre and Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre.

Twenty three cases of that sample were matched with the same number of

controls, wich were randomly selected from an employees list of two hospitals of

the city of Porto Alegre

. They were paired by gender, age (± 1 year), education,

and socioeconomic status. We were left with 23 pairs because in the control group

three subjects presented SRQ over 8 (2 with the diagnoses of Major Depression, 1

of Generalized Anxiety Disorder) and we were unable to substitute them.

The final sample was thus composed by 23 pairs of cases and controls – in

which we evaluated the association between the outcome (BPD) and the risk

factors (adverse factors in childhood and adolescence). The sample with 26 cases

was used for the unpaired intra-group calculation regarding the clinical features of

the cases. There were no differences in demographic characteristics among

excluded and not excluded cases or controls.

Instruments

a) Protocol used for demographic data register (age, race, marital status,

years of education, job status) and information about history of current and past

diseases, presence and quality of the triggering factors, and history and type of

previous treatments. The socioeconomic level was defined by the Escala Para

Nível Sócio-Econômico (Scale for Socio-economic Status), by the Associação

Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (www.anep.org.br).

b) Revised Diagnostic Interview for Borderlines – (DIB-R) (Zanarini et al.,

1989), Portuguese version (Schestatsky et al., unpublished). DIB-R assesses data

in four important areas for the diagnosis of BPD (affect, cognition, impulsive action

patterns, and interpersonal relations). Ninety-seven items are assessed regarding

the way the patient felt, thought and acted in the last two years, based on

information from the patient, and when possible complemented by data from family

and chart reviews.

c) Self-Report Questionnaire (SRQ-20) is a questionnaire to identify

psychiatric disorders in primary care (Harding et al., 1980), validated in national

and international studies (Mari and Williams, 1986). Its sensitivity ranges from

62.9% to 90% and the specifity from 44% to 95%. The SRQ-20 has twenty yes/no

questions: 4 about physical symptoms and 16 about “neurotic” symptoms. The cut-

off point used for the definition of case was ≥ 8. Scores equal or lower than 7 were

considered “non-case”.

d) MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview), translated to

Portuguese (Amorin, 2000), is a brief structured interview to classify major

psychiatric disorders. Validity and reliability studies comparing MINI and SCID-P

(Structured Clinical Interview for DSM-III-R Diagnoses) and CIDI (Composite

International Interview for CID-10) demonstrated that MINI has acceptably high

levels in those parameters (kappa between 0.51 and 0.90), sensitivity ≥ 0.70,

specificity and negative predictive values ≥ 0.85. Compared to the other

instruments, it has a shorter length of assessment (mean 18,7±16 min., and

median 15 minutes) (Sheehan et al., 1998).

e) Family Experiences Interview – FEI (Ogata et al., 1990). It is a semi-

structured interview that assesses information about traumatic experiences until

16 years old. Besides physical and sexual abuse, and physical neglect, it includes

items as loss due to death, parental divorce, or prolonged separation from them,

school problems, frequent residence moving, or long periods of caregivers

unemployment, generating yes/no answers.

Each event in FEI is evaluated on its frequency, severity, duration, perceived

emotional impact, age it occurred, and who was the perpetrator. The reliability for

all the items (weighted kappa) that indicate the occurrence of an event ranges

from 0.75 to 1.0. For the factors age, impact, and severity, it was under 0.75,

although only 6 out of the 150 items had kappa < 0,70.

f) Life Stressor Checklist – Revised (LSC-R) (Wolfe and Kimerling, 1997),

introduces further questions about events related to the onset of a post traumatic

stress disorder, as having “been present, or suffered, a severe automobile crash”,

“been exposed to natural disasters, like fire or floods”, “having an abortion”, “been

attacked, robbed or assaulted”. It is a 30-item self-report questionnaire for adults,

and it takes 15 to 30 minutes to be completed.

g) Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) (Bernstein and Fink, 1998;

Bernstein et al., 2003). It is a 28 item self-report retrospective questionnaire to

assess abuse and neglect in childhood and adolescence. Twenty-five questions

assess emotional abuse (EA), physical abuse (PA), and sexual abuse (SA), as

well as emotional neglect (EN), and physical neglect (PN). Other three items

constitute a “Minimization/Denial” subscale to control for answers with

questionable reliability. Each of the five subscales is composed of five statements

that begin with the phrase “while I was growing up...” and are scored on a five-

point Lickert scale, between “Never” and “Always” poles. The scale generates

continuous scores that range from 5 to 25 points in each of the subscales (EA, PA,

SA, EN, PN), and a total score (25 to 125) that sums the subscales of the different

abuses and neglects.

Opposite to the FEI, besides the abuses and neglects the CTQ does not

assess any other traumatic events, like, for instance, parental death or severe

disease in childhood. On the other hand, it generates continuous scores and adds

the measurement of two other constructs that are less precise in FEI: emotional

abuse and emotional neglect.

The CTQ evidenced good internal consistency coefficients: the subscales of

sexual abuse (α 0.93 to 0.95) and emotional neglect (0.82 to 0.92) are the most

reliable. Emotional abuse (α 0.84 to 0.89) and physical abuse (0.81 to 0.86) have

an acceptable reliability; only physical neglect (0.63 to 0.78) presents a borderline

internal consistency (Bernstein et al., 1994; Fink et al., 1995). Studies about the

validity of the CTQ also presented consistent results (Bernstein et al., 1997).

The used version has been translated and adapted to the Portuguese

language, under the name Questionário Sobre Traumas na Infância (QUESI),

which has shown a good reliability – α 0,87 (Grassi-Oliveira et al., 2004; Grassi-

Oliveira and Stein, 2004).

Procedures

This investigation and the consent forms were approved by HCPA Ethical

Committee (# 41-041).

After explaining the study (including the fact that due to the exploratory nature

of sensitive psychological areas, patients were assured of treatment if painful

emotions or symptoms emerged), and had they accepted to join it, all subjects

signed a written informed consent form.

The subjects were interviewed individually, and the interviewers monitored the

completion of all instruments, even the self-reporting ones. Cases had their

diagnosis of BPD reviewed by the team of researchers (psychiatrists, senior

residents psychiatry, clinical psychologists) according to the DSM-IV criteria.

Patients had to fulfill at least 5 of its criteria (see appendix J). Doubts were

discussed with the senior researcher (SSS), until a consensus was reached. All

subjects were also interviewed using the Portuguese version of the DIB-R, with an

adequate reliability (intraclass correlation coefficient = 0.98), and cases were

included only when they had scores equal or over eight. In general, the

instruments were completed in a single interview that lasted 3 hours.

Controls, after sorted out and paired, were interviewed with the MINI

(Sheehan DV et al, 1988), in order to exclude the presence of psychiatric

syndromes or disorders, which could serve as a confounding factor with the

outcome of BPD. They had to have DIB-R scores under 8 (mean 1.13 [± 1.71])

and no one could have a SRQ score over 7 (mean score 2.8 [± 2.7]). Presumed

healthy subjects then composed the control group.

Statistical analyses

Quantitative variables were described with mean and standard deviation.

When asymmetry was observed, the interquartile range and median were

obtained. In categorical values, the percentual and absolute frequencies were

described. The groups were compared using the Paired Samples T test

(symmetric continuous variables) and the Wilcoxon T Test (asymmetric and

ordinal small scale variables).

The McNemar test was used to compare dichotomous variables between

groups. When making intragroup comparisons of independent categorical

variables, Pearson’s Qui-Square and the Fisher’s Exact Test were used. In the

same situation, when the variables were quantitative, the independent samples T

test and the Mann-Whitney U test (in asymmetric situations) were used. Logistic

regression and multivariate analyses were performed to control and evaluate the

influence of singled out individual assessed variables. Significance level

established for the tests was α=0.05, and all analyses were done using the SPSS

for Windows software, version 12.0 (Norusis, 1986).

RESULTS

Demographic characteristics

We found no statistically significant difference between cases and controls

regarding age, ethnic group, years of education, and social class. Groups didn not

differ in marital status (single, married, divorced), or in number of partners, number

of divorces, living alone or not. Although family income of cases and controls didn

not show any significant difference, individual income did (p=0.000). More detailed

data are presented in Table 1.

Clinical Characteristics

Controls, by definition healthy subjects, were not comparable to cases in most

clinical parameters, except for the regular use of tobacco, alcohol, and other

psychoactive substances. (Table 3).

BPD patients reported early onset of symptoms (16.8 ± 8.9 years) and sought

treatment when they were in the average 21.7 ± 8.0 years old. Duration of current

symptoms was 145 ± 171 months. First hospital admissions occurred around

24.8±8 years old, and re-occurred with a high frequency: 88.5% of the patients

had at least one hospitalization, the mean being 4.3 ± 3.4 hospitalizations (Table

2).

Twenty patients (76.9%) reported triggering factors for their first outbreack of

symptoms, which were felt as severe (85%) and chronic (95%), including sexual

abuse, intrafamiliar violence, parental divorce, or early pregnancy. Eighteen

patients (76.9%) also mentioned triggering factors for the current crisis, 70.8%

being chronic (family conflicts), but of moderate severity (75%), like getting fired,

long length of unemployment, or separation from partner.

We found statistically significant differences in the smoking habit of the cases

and controls (p=0.021), and in alcohol (p=0.008) and psychoactive drugs

(p=0.002) use.

Psychopathology

Among the nine DSM-IV criteria for the diagnosis of BPD (minimum of 5),

cases fulfilled an average of 6.8 ± 1.2. Of the 10 points in DIB-R (cut-off point=8)

for the diagnosis of BPD, cases scored 9 ± 0.8 The most frequently observed

symptoms were emotional instability (n=25; 96.1%), chronic feelings of emptiness

(n=24; 92.3%), frantic efforts to avoid real or imagined abandonment (n=22;

84.6%), intense and unjustified anger outbursts (n=22; 84.6%), self-harm (n=22;

84.6%), suicidal behavior (n=18; 69.2%), compulsion to repeat self-destructive

behaviours (n=18; 69.2%), transient stress related dissociative symptoms (n=18;

65.4%), identity disturbance (n=15; 57.7%), unstable and intense interpersonal

relationships (n=14; 53.8%), transient stress related psychotic episodes (n=14;

53.8%), labile affect (n=14; 53.8%), and depressive or dysphoric mood (n=14;

53.8%). The complete list of symptoms is presented in Table 4.

All 26 patients (100%) presented at least one symptom of impulse

disregulation, affect disregulation, and disturbance of interpersonal relationships,

and 65.4% (17) had at least one transient psychotic symptom (Table 4).

Seven cases (26.9%) had attempted suicide recently and 20 (76.9%)

presented history of past suicide attempts. Current suicide risk was the main

reason of hospitalization in 22 (84.6%) cases. Twenty-two patients (84.6%) had

also self-harm history. One patient (3.8%) committed suicide

, during the two-year

length of this study, and another one died because of her refusal of treatment for a

diagnosed breast cancer – which evolved rapidly without treatment. The mortality

in the sample, in two years, was 7.6% (2/26) (Table 5).

Childhood abuse, neglect, and other traumatic events

The occurrence of traumatic events was assessed through questions that

resulted in dichotomous answers (yes/no) and through a self-report questionnaire

– CTQ – where the variables were measured in continuous mode. Statistically

significant differences between cases and controls were found in both: 52.2% of

the cases (n=12) reported sexual abuse before 16 years, against only 8.7% (n=2)

of controls (p=0.003). 73.9% (n=17) of the cases had experienced physical abuse

before 16 years old compared to 20.8% (n=5) of controls (p=0.013). Measured

While in day-hospital treatment, the patient jumped off a bridge, suffering, besides the violent fall, multiple

running over.

continuously, the differences persisted: p=0.001 for sexual abuse and p=0.005 for

physical abuse (Paired Sample T Test).

Abuses and neglects presented significant correlation. Emotional abuse, for

example, was correlated to all others, like physical abuse (Spearman’s rho

coefficient=0.710)

, sexual abuse (rho=0.420)

, emotional neglect (rho=0.449)

and physical neglect (rho=0.419)

. Correlations can be seen in Table 14.

Comparing cases and controls regarding lifelong exposure to general

traumatic events (parental divorce, death of a close person, orphanage stay,

severe accidents, viewing someone die, abortion, arrested parent – see complete

list of events in the Table 7), significant differences have been found in all age

groups. Patients with BPD were more exposed before 12 years old (3.4±2.9 v.

1.8±2.2) (p=0.052)

, from 13 to 16 years old (3.2±1.7 v. 1±1.5) (p=0.000), and after

16 years old (5.2±3.0 v. 3.8±2.4) (p=0.032). Total number of traumatic events was

also different (11.8±4.5 v. 6.4±3.1) (p=0.000). No case or control was free of

exposure to at least one traumatic lifelong event (Table 6).

Disability level

In the group of patients only 30.7% (8/26) were employed, and 11.5% (3/26)

were precociously retired. Among the unemployed, inactivity mean time was 19 ±

20. 7 months. Level of social, familiar and professional adaptation, assessed with

GAF, was very high: 52.7 ± 12.8. (Table 8).

More detailed data about these and other traumatic events will be presented in other communication.

Significant for p = 0.01 (two-sided).

Significant for p = 0.05 (two-sided).

Despite the borderline significance, as a function of the reduced sample size this value can be considered

significant.

Level of social, familiar and professional adaptation, assessed with GAF,

presented, as expected

, significant difference between cases and controls: 52.7 ±

12.8 v. 87.9 ± 13.2 (p= 0.000). (Table 8).

Treatments Status

Twenty-two patients (84.6%) were, or had been, in psychotherapeutic

programs (predominantly supportive individual psychotherapies), with an average

length of 26.3 ± 31.8 months, and in weekly sessions (n= 19; 85.7%). Ten patients

(46.2%) abandoned at least once their psychotherapies, before returning with

other therapists (average number of psychotherapies per patient was 2.3 ± 1.4).

Associated with psychological interventions, drugs were also prescribed drugs to

24 patients (92.3%): 20 (84.6%) with antidepressants, 18 (76.9%) with mood

stabilizers, 14 (57.7%) with antipsychotics and 12 (50%) with benzodiazepines.

(Table 9).

Comorbidity

Twenty patients (76.9%) presented a current diagnosis of Major Depression,

and eight (30.8%) of Dysthymia. Eight patients (34.6%) had diagnosis of Past

Hypomanic Episode, and one (3.8%) of Past Manic Episode.

Anxiety Disorders were diagnosed in eigtheen cases (69.2%), with the

following distribution: ten (38.5%) with Generalized Anxiety Disorder, eight (32%)

Panic Disorder, eight (30.6%) Post-Traumatic Stress Disorder, seven (26.9%)

Agoraphobia, six (23.1%) Social Phobia, and six (23.1%) Obsessive-Compulsive

Disorder. Lifelong diagnosis of Eating Disorders occurred in eight patients

As far as professional activities are concerned the comparison woul be meaningless: by definition, all

controls were actively working in the hospitals from where they were randomly selected.

(30.7%), divided in three cases (11.5%) of Anorexia Nervosa e five (19.2%) of

Bulimia. Six cases (23.1%) presented current diagnosis of Abuse/Dependence of

Alcohol/Drugs. No Antisocial Personality Disorder was diagnosed among cases

(Tables 10 and 11).

DISCUSSION

The sample of South Brazilian patients presented remarkable similarities with

borderline patients from most of the previously published studies with other clinical

populations (Akhtar et al., 1986). This included demographic characteristics as

women predominance (100% of the cases in our sample) – DSM-IV-TR (APA,

2000) also states that BPD is diagnosed mostly (75%) in women

, taking in

account a meta-analysis of 75 studies done by Widiger & Trull (1993), and 23

studies summarized by Akhtar et al. (1986). Predominance of Caucasian race

(Akhtar et al., 1986; Gunderson et al., 1975; Oldham et al., 1995; Swartz et al.,

1990; Weaver e Clum, 1993; Zanarini et al., 1997), under-average education, and

high prevalence in lower social classes were frequent findings (Samuels et al.,

2002; Torgersen et al., 2001) also found in our study.

Our sample had an earlier age of onset of their depressive, anxious, and

behavioral symptoms (16.8 ± 8.9 years)

, which replicated literature data – Dahl

(1985), after reviewing several studies, has concluded that the age of BPD onset

Despite the repeated clinical observations, also replicated in ours, epidemiological studies in community

samples did not confirm gender differences in BPD presentation. The cause of this difference between

clinical and community samples are unclear. The only Personality Disorder that appeared consistently related

to gender was the Antisocial, predominant in men, and the Histrionic in women (Torgensen, 2005).

Major Depressive Disorder, without co-occurrence with BPD, begins between 30-40 years (Blazer, 2000).

was between 18 and 20 years old, which was also reported by Links et al. (1988)

and Zanarini et al. (2001).

Comparing the age of onset of depressed patients with BPD (16.3 ± 6.1

years)

, depressed patients with other Personality Disorders (21.1 ± 10.2 years)

and depressed patients with no Personality Disorder (25.2 ± 11.7 years), Joyce et

al. (2003) found significant differences (p=0.001) for the early onset of symptoms

of those depressed patients with BPD. In community samples, it was detected that

Cluster B Personality Disorders had a higher prevalence in young people

(Samuels et al., 2002; Torgersen et al., 2001; Zimmerman and Coryell, 1989)

Some of the demographic similarities did not apply to an expectation that BPD

could be strongly associated to sociocultural variables (Alarcon, 2005; Millon and

Grossman, 2005; Paris, 1996; 1998). One of considered hypotheses was that

more traditional extended families, with less individualistic and competitive values,

and many members living near by (differently from nuclear families of developed

countries), could be able to provide better support to the need of closeness of

borderline patients, and higher tolerance for their impulsive behaviors. This could

contribute to decrease the expression of borderline disorder in clinical settings, or

it could occurr with distinct clinical and demographic characteristics (Paris, 1998;

Paris and Zweig-Frank, 1992; Miller, 1996). When compared with healthy controls,

our South-Brazilian patients have not confirmed this assumption, at least regarding

Practically the same mean age we found.

One of the possible explanations for higher prevalence of Personality Disorders in young people (especially

Antisocial and Borderline) is the fact that some their specific traits as impulsivity, aggressiveness, and

affective instability tend to be more present in adolescence and young adulthood, decreasing with age

(Stevenson et al., 2003), and being generally replaced by introversive and obsessive traits (Torgersen, 2005).

Samuels et al. also estimated that Cluster B Personality Disorders were inversely correlated with age, and the

chances of presenting one of them decreased 6% each year the age of the sample was increased (Samuels et

al., 2002).

ethnicity, gender, educational level, social class, or even its general clinical

presentation.

But there were indeed some differences worth of note, and their explanation

might be related to differences in the cultural setting (North-American, European,

and Brazilian) where BPD has been expressed. The main difference refers to

marital status. Most of the studies point to BPD patients as having more chance of:

1) never having been married, or 2) being more divorced (Modestin and Villiger,

1989; Nestadt et al., 1990; Shea et al., 1987; Swartz et al., 1990; Zimmerman and

Coryell, 1989). For example, in Oslo, Norway, BPD patients live more frequently

alone, and have never got married or lived with someone else (Torgersen et al.,

2001). In Iowa, Zimmerman and Coryell (1989) found that their BPD patients,

when they were married, got divorced more frequently than controls, and were

living alone more frequently at the time they were interviewed.

What we found in Porto Alegre and Novo Hamburgo is that BPD patients and

their healthy controls did not differ neither on being more or less lonely, having

been married or not, living or not with family or partner, or in their number of

divorces or partners. The rate of singles, around 32%, was equal in cases and

controls (p=1.000), and it was almost half of that reported by Dahl (1985) (where

65% of BPD patients in his reviewd studies were single), and much less than the

54.1% of single patients reported in a Canadian sample (Links et al., 1988).

Only a minority (13%) of our cases and controls lived alone (p=1.000), which

is totally in disagreement with samples from the Northern Hemisphere. It is

possible that more spontaneous expression of feelings, and the existence of more

flexible rules in privacy preservation, some of the cultural characteristics of Latin

American people (Alarcón et al., 1999), could be important aspects for southern

Brazilian patients being less lonely than their European and North-American

counterpart. The same applies to the frequency that patients went back to live with

their original families after being divorced, of being accepted with less tensions,

and consequently of remaining less lonely in the community.

Some other questions deserve further investigation, as the poor

representation of male gender in our patients (no cases in this sample) and

discrepancies in some comorbidities, like the absence of comorbidity with

Antisocial Personality Disorder – as well as the prevalence rates much lower than

the usually described in literature of drug and alcohol abuse/addiction

(Fyer et al.,

1988; Zanarini et al., 1989, 1998). It is quite possible that this lower than expected

prevalence of alcohol/drugs users among our cases is a sample bias. Most of

alcohol and drug abuse patients (and Antisocial Personalities commonly

associated to substance abuse) are treated in HCPA in different areas of its

Psychiatric Inpatient Unit, from where most of our cases were selected.

On the other hand, the presence of high rates of affective disregulation

(affective instability in 96.1% of the cases), impulse disregulation (self-harm in

84.6% of the cases), disturbances in interpersonal relationships (92.3% of chronic

feelings of emptiness), and transient psychotic symptoms (brief psychotic

episodes in 53.8% of the cases), approximated our sample to the classical

descriptions of this disorder in English-speaking populations (DSM-IV, 1994;

Gunderson, 1975; Zanarini et al., 1990).

This fact was more apparent in BPD diagnostic criteria: cases had, in average,

6.8 ± 1.2 of those criteria – 40% more than the 5 minimal required by DSM-IV. In

DIB-R, one of the first and more known diagnostic instruments of BPD in

international literature, the 26 cases reached mean scores of 9.0 ± 0.8, similar to a

sample of 33 cases from Boston (9.2 ± 0.7), and superior to 19 Japanese patients

(8.5 ± 0.6), with whom North-American cases were originally compared (Ikuta et

al., 1994)

The severity of cases was also present in the suicide risk (84.6%; n = 22),

current suicide attempts (26.9%; n = 7), past attempts history (76.9%; n = 20), and

in the mortality of 7.7% (n = 2) occurred in a short period of two years of follow-up.

Considering suicide only one of the two cases (and self-destructive behavior

in the patient who died refusing treatment for her breast cancer), the suicide rate

of 3.8 % was still in the lower limit of findings of other studies. While 75% of

occurrence of suicide attempts is described in the history of BPD inpatients

(Gunderson, 1984) – very near to the 76.9% rate we found – rates of completed

suicide varied from 3% to 10% in observed clinical populations (Brodsky et al.,

1997; Fyer et al., 1988; Gunderson, 1984; McGlashan, 1986; Paris et al., 1987;

Stone, 1990).

Several studies tried to assess factors that may contribute for this high rate of

suicidal behavior in BPD patients, since the simple and usual association with

Mood Disorders or Substance Abuse could not explain it (Fyer et al., 1988; Sollof

et al., 1994). Patients with Major Depressive Disorder comorbid with BPD

presented more suicidal behavior than patients with Major Depression alone,

independently of the severity of the depression (Malone et al., 1995).

Last decade studies found significant association between “suicidality”

and

self-harm with: a) history of physical and sexual abuse in childhood (Brodsky et al.,

The similarity of the higher scores in DIB-R between ours and Boston sample was probably due to the fact

that both, contrary to the Japanese outpatients, were composed of more severe cases, almost all hospitalized,

and with a high rate of comorbidities.

The term suicidality has been used to describe one of the DSM-IV nine criteria for the definition of Major

Depressive Disorder and that includes, together, suicidal ideation and suicidal behavior.

1995; Soloff et al., 2002), b) impulsivity (Brodsky et al., 1997), c) affective

instability (Yen et al., 2004), or d) a history of previous suicide attempts (Brodsky

et al., 1997) – all of those quite usual in BPD patients. We examined those

associations. The only significant in our sample were “Current Suicide Risk” with

history of “Previous Suicide Attempt” (p = 0.001), and with the total CTQ score,

which measures the sum of abuses and neglects in childhood (p = 0.007).

We found borderline significance in the association of “Current Suicide Risk”

with “Physical Abuse” (p = 0.057) and “Physical Neglect” (p = 0.057), and

suggestive trends for “Emotional Abuse” (p = 0.062) and “Sexual Abuse” (p =

0.093)

On the other hand, the fact that the sum of those abuses (emotional, sexual

and physical) and neglect (physical and emotional) is clearly associated to the

suicide risk (p = 0.007), together with the observation that such traumatic events

were highly correlated with each other (Table 14), allows us to consider that there

was also a significant association between “suicidality” and childhood abuse and

neglect in our cases.

An alternative interpretation, not mutually exclusive, is that with such a high

frequency of suicidal behavior in our BPD sample, the mere fact of being a patient

with a severe BPD is the most significant predictor of its chronic suicidality,

independently of other considered variables (Corbitt et al., 1996). Such hypothesis

also confirms findings of positive associations between history of previous suicide

attempts in patients with BPD and the number of comorbidities they presented

(Hawton et al., 2003; McHolm et al., 2003).

Given our small sample size, we have to consider the possibility of Type II Error, of not finding significant

association where they might exist. Further studies, with a larger sample size of Brazilian BPD patients, may

find the significance of each of these associations alone.

When this is examined we found significant differences between BPD cases,

with and without Axis I comorbidity, both with “current suicide risk” (p = 0.035) and

“past history of suicide attempts” (p = 0.05). These findings emphasize the

importance of considering comorbidities with Mood or Anxiety Disorders in

diagnosing and treating BPD cases – and vice versa.

As a matter of fact, the extensive comorbidity of BPD with other Axis I

disorders (Corruble et al., 1996; Gunderson et al., 2004; Huzdiak et al., 1996;

Oldham et al., 1995; Zanarini et al., 1998 a; Zanarini et al., 2004; Zimmermann

and Mattia, 1999) and Axis II disorders (Links et al., 1998; Nurnberg et al., 1991;

Zanarini et al., 1990; 1998b) is one of the most remarkable and distinctive

characteristics of BPD patients, a consistent finding in all studies where it has

been investigated. Although BPD may exist as the unique diagnosis, any sample

of patients which includes only these cases can not be considered representative

of BPD in clinical settings (Skodol et al., 2002), as BPD cases without Axis I

comorbidity have much less chance to present for a psychiatric evaluation. Our

sample fulfilled this criterion: the cases presented, on average, 2.11 ± 0.9

comorbid Axis I diagnosis

Stone (1979, 1981) was the first author to suggest that the main BPD “border”

was with affective disorders. In the following decades, evidence accumulated that

at least one of these frontiers, perhaps the most frequent and clinically important,

were effectively Mood Disorders. Initial studies (Akiskal, 1981; Andrulonis, 1982;

Baxter, 1984; Frances et al., 1984; McGlashan, 1983; Pope, 1983; Stone, 1981)

found frequencies of comorbidity between BPD and Major Depressive Disorder

ranging from 38% to 66% – comparable to what we found in our South-Brazilian

Because of limitations of the MINI, the comorbidity of the BPD with Axis II disorders was not examined,

except for the Antisocial PD – the only one included in the instrument.

sample (76.9% of current and lifelong Major Depressive Disorder). When

psychotic symptoms were included, and all Mood Disorders spectrum were

considered, comorbidity prevalence raised considerably, ranging from 58% - 93%

to 75% - 100% (Perry, 1985).

The nature of such comorbidity is still another source of heated controversies

(Akiskal, 1985; Gunderson and Eliot, 1985; Gunderson and Phillips, 1991,

Hirschfeld and Klerman, 1979; Magill, 2004; Skodol et al., 2002). As far as BPD is

concerned some authors consider this comorbidity a “mystification”: Akiskal et al.

(Akiskal, 1996; Akiskal, 2003; Akiskal, 2004; Akiskal et al., 2003a, b; Benazzi and

Akiskal, 2001), Judd et al. (2003), and Perugi et al. (2003), even deny BPD

existence as a valid nosological entity. They propose, instead, a “spectrum of

bipolar diseases”, which would include pathologies as diverse as BPD itself,

Histrionic Personality Disorder, atypical and hostile presentations of Depression,

Panic Disorder, Social Phobia, Eating Disorders, and Attention Deficit Disorder in

childhood, among others.

This increasing and broadening flexibility of bipolar diagnoses, on the other

hand, has also been harshly questioned as a serious risk of trivializing and

amplifying the diagnosis, making it meaningless from the therapeutic and research

perspectives (Baldessarini, 2000; Soares and Gershon, 1999).

But presuming the existence of the comorbidity between BPD and Axis I

pathologies, involved mechanisms might be the following, alone or in interaction:

a) Axis I diagnosis, as Major Depression, may be primary and lead to the

On the inverse direction, there are increasing evidences of comorbidity of Bipolar Disorder with Personality

Disorder (especially Cluster B and C), in 40% to 50% of the studiede cases. As expected, when this occurs,

patients with bipolar disorder present more difficult to control acute symptoms, and more severe residual

symptoms when in remission (Brieger et al., 2003; George et al., 2003; Swartz et al., 2005).

development of traits and behaviors found in BPD as secondary complications; b)

borderline pathology may be primary and predispose a later superimposed

development of Axis I disorders; c) BPD and some Axis I disorders may have no

relation whatsoever, but since they occur with high frequency in clinical

populations they would tend to co-occur and influence one another in the

expression and course of symptoms; and d) BPD and some of Axis I disorders

may share common etiological factors, which would raise their levels of co-

occurrence (Gunderson and Phillips, 1991).

More recent studies, using standardized diagnostic instruments, detected

variable but always present rates of comorbidity: Zimmermann and Mattia (1999)

found, in 59 BPD patients, 61% comorbid Major Depression, 29% Panic Disorder,

and 13% Alcohol/Substance Abuse. Skodol et al. (1999), in 240 BPD patients,

diagnosed 31.3% of Major Depression, 16% of Dysthymia, and 13.3% of Bipolar

Disorders.

Zanarini et al. (1998a) examined BPD comorbidity in a more extensive list of

Axis I pathologies (as we did in our study), with separated analyses for each

gender (male [n = 83] and female [n = 296]). Some of the results of his Boston

female sample were similar to the Porto Alegre results (Table 13). Although we

cannot compare the two samples with statistical tests, because of different sample

sizes, source of patients, selection criteria, used instruments and type of controls,

their similarity is at least illustrative: prevalence rates of grouped Mood Disorders

in Boston and Porto Alegre were 96.1% versus 97.6%; of Major Depression,

76.9% versus 84.8%; and of Dysthymia, 30.8% versus 38.9%.

Zanarini’s study excluded patients with Bipolar-I Disorder

and no data was

published about Bipolar-II Disorder. In our sample, past history of manic or

hypomanic episodes allow us to presume comorbid diagnoses with grouped

bipolar disorders (type I and II) around 34.6%, higher than both the 13.3% rate

found by Skodol et al. (1999), and the 20.6% found by Zimermann and Mattia

(1999). The meaning of those variations is not obvious, other than the

methodological differences between the studies.

Zanarini et al. research raises other interesting questions. One of them is the

Anxious Disorders prevalence of 90.5% in their sample, near to the 96.1% of the

Mood Disorders prevalence – and significantly more frequent in BPD patients than

in other Axis II Personality Disorders (58.6%) used as controls. The authors

propose that maybe anxiety is a more discriminating marker than depression in

BPD, what, theoretically, makes sense – after all, since the beginning, classical

descriptions by Grinker et al. (1968), and Kernberg (1975), have emphasized

feelings of anxiety (annihilation, fusion, separation), and phobias (ambivalent

monitoring of interpersonal proximity and distance) as the core affects of

borderline syndrome.

Our finding of 69.2% (n=18) prevalence of Anxiety Disorders is apparently

distant from the 90.5% of the North American sample. However, we did not assess

Simple Phobias, which MINI does not evaluate. If Simple Phobias were excluded

from sample calculations of Zanarini et al., prevalence of Anxious Disorders would

decrease to 60.13%, which is close to our finding.

Another question concerns the prevalence of BPD comorbidity with PTSD in

Zanarini et al. study. Although unexpectedly high (61%), twice the reported by

We adopted the criteria of exclusion of Bipolar-I Disorder only when the disease was currently active.

Hudziak et al. (1996) of 28%

, and the 30.8% we found, all are substantially lower

than 100%. Those rates do not confirm the hypothesis that BPD, as nosological

entity, should be better conceptualized as a complex and chronic form of PTSD

(Herman & Van der Kolk, 1987).

What be could said, with available data, is that traumatic situations in

childhood have a strong association with borderline psychopathology, and

considering borderline as a heterogeneous group of patients (Grinker et al., 1968;

Stone, 1990), it is possible to assume that one of its subgroups may have a close

interface with PTSD – which could even move this subgroup from Personality

Disorder category in Axis II to the Axis I disorders, i.e., from an anomalous

personality development to a modified and chronic anxiety disorder (Gunderson

and Sabo, 1993).

Even if BPD and PTSD do not merge in a single disorder, this will not reduce

the importance of childhood adversities association with Borderline Personality

Disorder, a consistently studied issue in last 25 years (Herman e van der Kolk

1987), especially on the role of physical and sexual abuses in psychopathological

development of personality (Herman et al., 1989; Link set al., 1988; Ogata et al.,

1990; Paris and Zweig-Frank, 1992; Paris et al., 1994; Salzman et al., 1993;

Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990; Zanarini et al., 1989) (Table 15).

Considering the limitations of difficult comparisons of those pioneer studies

with ours, we can observe in all high rates of physical and sexual abuse in the

childhood of BPD patients, always superior to the expected in normal population.

Zanarini et al. (1998) explain this difference with Hudziak et al. (1996) data by their use a cut-off point of 7

in DIB-R, instead of 8. This would allow more patients with borderline traits in their sample than the full

borderline syndrome – and could account for the finding of lower prevalence of PTSD. However, this

explanation does not fit with our data, which is similar to Hudziak’s, and we did use DIB-R cut-off point of 8

to diagnose our cases.

Physical abuse varied from 25%

(Shearer et al., 1990) to 73% (Paris et al., 1994)

– being our rate of 65.4% in Porto Alegre nearer to that upper limit.

Prevalence of sexual abuse varied from 40% (Shearer et al., 1990) to 71%

(Ogata et al., 1990; Paris et al., 1994); south-Brazilian findings were between

those two values, with 52.2% prevalence. When we identify the abuser, our

intrafamiliar abuse sample had the higher prevalence rate of those reported:

46.2% (6/13) of the patients were abused by their father, or stepfather, when they

were less than 16 years old. (Table 15).

In all reported studies, abuse was significantly more frequent in BPD patients

than in controls, which included depressed, eating disorders, and

alcohol/substance abuse patients, or patients with other personality disorders.

Although our small sample size, ours is one of the more strictly paired sample to

examine differences of adversities prevalence rates in childhood of BPD patients.

And it is the second study, as far as we know, to use healthy controls in the

comparison group – the first were recently published in Germany (Bandelow et al,

2005). Significant differences observed between cases physical (p=0.013) and

sexual abuse (p=0.003) compared to their controls, add another evidence that we

are dealing with a clinical BPD population that is similar to others around the world

as far as risk factors are also concerned.

It is important to mention, as part of the severity of our sample, the findings of

its high personal and professional disability levels

. Many studies have

Salzman et al (1993) reported lower rates, of 10%, for physical abuse, and 16% for sexual abuse, but their

cases were “volunteers with symptoms” instead of BPD inpatients or outpatients.

In a way, those would be expected: the concept of personality disorder (different from normal styles of

personality) implies that Personality Disorder diagnosis should only be made when personality traits are

sufficiently rigid and maladaptive as to lead to a clinically significant subjective suffering, or to social,

occupational and familiar disability (DSM-IV, 1994).

documented that patients with Personality Disorder presented higher rates of

unemployment, more job changes, and longer periods of disability (Modestin and

Villiger, 1989; Nakao et al., 1992; Paris et al., 1987; Swartz et al., 1990;

Zimmerman and Coryell, 1989). Younger age of onset of professional disability is

also associated to Cluster B Personality Disorder (Ekselius et al., 1996) and,

specifically in BPD patients, higher failure to return to work (Burton et al., 1997). In

global functioning scales, it has been proved for Personality Disorders a significant

level of functional disability (Johnson et al., 1996; Mehlum et al., 1991; Nurnberg

et al., 1989; Paris et al., 1987; Skodol et al., 2002).

Our sample replicates all those findings. Cases presented marked

unemployment rates (69.3%), long time of professional disability (19 ± 20.7

months), and early retirement (11.5%). Besides, global functioning measured by

GAF was similar to other studies (Barasch et al., 1985; Frances et al., 1984;

Nurnberg et al., 1989; Skodol et al., 2002). Skodol et al. (2002), for example,

found a GAF = 54.3 ± 9.3 in a U.S. sample of 175 BPD patients. Our south-

Brazilian sample GAF scores, even in very different social and economic

conditions, was surprisingly similar: 52.7 ± 12.8 (and, as expected, significantly

different [p = 0.000] from GAF = 87.9 ± 13.2 of our control group).

Other studies did not compute differences between patient’s family income

and patient’s own income. In our sample, cases and controls belonged to families

whose incomes did not differ significantly (p = 0.444): R$ 2.159,00 ± 2.885,00

(median= 1.240,00) v. R$ 1.719,00 ± 1.411,00 (median = 1.240,00)

. Not only

individual income between cases and controls was different (p =0.000), as most

interesting was the path both groups had along their lives: while individual income

In “reais”. During the study the equivalence with US dollars varied from U$ 1,00 = R$ 2,50 – 2,80 reais.

of healthy controls (R$ 933,00 ± 699,00; median = 700,00) was closer to their

origin family income (56,4% of family income)

, cases’ income (R$ 253,00 ±

265,00; median = 220,00) presented a clear decline (22% of the family income).

Such economic deterioration pattern has some similarity with the so-called

“drift hypothesis”, originally identified in more severe mental disorders, as

schizophrenia, which due to its early onset, chronicity, frequent psychiatric

hospitalizations, and substantial cognitive impairment, and reduces significantly

the chances of patients’ socio-economic advances (Kessler, 2000). Comparing to

schizophrenia, except for the severe and progressive cognitive impairment, BPD

patients of our sample had in commom its early onset, chronicity, recurrence,

frequent hospitalization – and global and socio-economic deterioration, which once

more emphasizes the severity of this personality disorder.

Other universal finding about BPD patients is their high use of health systems,

disproportional to their low prevalence rate (0.7 a 1.0%) in community samples

(Kessler et al., 1994; Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001). Previous findings

documented that BPD patients reported more psychiatric hospitalizations, more

use of outpatient psychotherapy, more visits to emergency services – and worse

implementation of therapeutic plans, when compared to other Personality

Disorders, or to Axis I diagnosis (Clarke et al., 1995; Skodol et al., 1983).

Bender et al. (2001) compared BPD to patients with Major Depression, and

found that they had higher chance of having received any kind of psychosocial

treatment

than depressed patients (odds ratio ranged from 1.89 [for

couples/family therapy] to 4.95 [for hospitalization]). As to medication, BPD

Percentages calculated from the medians due to the great variability of the means.

Individual, group, family, couple therapies, day-hospital, hospitalization, and residential treatment. The

only exception was self-help groups.

patients had twice more chances of having used antidepressants and

benzodiazepines than patients with Major Depressive Disorder, six times more of

mood stabilizers, and 10 times more of having used an antipsychotic (Bender et

al., 2001).

We found similar data on both frequency of hospitalizations and use of

individual psychotherapies (Table 9).

We also observed high rates of psychotherapy dropout. Borderline patients

dropout was first reported by Waldinger and Gunderson (1984). Gunderson et al.

(1989) followed 36 BPD patients in psychotherapy for 6 months, and observed at

the endpoint that 60% of the patients had interrupted their treatment. Perry et al.

(1999) calculated an average of interruptions of 21.8% ± 14.7 % for BPD patients

in 14 reviewed psychotherapy studies. Those data were comparable to the 40% of

treatment dropout in depressed patients with Cluster B Personality Disorders, in

the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (Shea et al.,

1990). Our sample presented a history of previously interrupted psychotherapeutic

treatments in 46.2% of the cases (10/26), with an average 2.3 ± 1.4

psychotherapies per patient.

Use of medication (antidepressants, mood stabilizers, antipsychotics, and

anxiolytics) was extremely high in our sample, higher than the North American

sample of Bender et al. (2001). One of the possible explanations, is that our south-

Brazilian sample was more severely ill (hospitalized, higher suicidality, more

psychotic symptoms, more history of hypomanic episodes in the past), while

Bender et al. cases were partly recruited through media advertising, and had many

subjects who were not even in treatment when they were selected for the study.

It is important to emphasize that, considering the high frequency of the

association of psychological and pharmacological treatments in our sample, we

can state that having a BPD diagnosis did not preclude BPD patients to receive

appropriate pharmacological treatment, in opposition to Akiskal’s assumption

(2004) that because of a BPD diagnosis patients run the risk of not obtaining the

benefit from an eventually needed pharmacological treatment.

In conclusion, we consider that the demographic, clinical severity,

psychopathological spectrum, comorbidity, disability level, and high pattern of use

of medical and psychological treatment which characterize the group of patients

we studied, as well as the prevalence of antecedents of emotional, physical, and

sexual abuse in childhood – allow us to conclude that there are patients with

Borderline Personality Disorder also in South Brazil, which resemble, in their basic

aspects, BPD patients already described in other countries, as the United States,

Canada, Europe, Japan, and Australia. We can also consider those findings as

another contribution for the transcultural validation of Borderline Personality

Disorder as a nosographic category.

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ARTIGO 1 - PORTUGUÊS

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS DE UMA AMOSTRA

BRASILEIRA DE PACIENTES MULHERES COM TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE BORDERLINE

CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS DE UMA AMOSTRA

BRASILEIRA DE PACIENTES MULHERES COM TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE BORDERLINE

DEMOGRAPHIC AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF A BRAZILIAN

SAMPLE OF FEMALE PATIENTS WITH BORDERLINE PERSONALITY

DISORDER

Sidnei S. Schestatsky

, Lúcia H.F.Ceitlin

, Simone Hauck

, Denise Sapper

Gabriela Favali

, Cristiano Frank

, Betina Kruter

, Fabiana Ritter

, Rodrigo

Grassi-Oliveira

, Luciana Terra

, Renata Dotta

, Paulo Belmonte de Abreu

Professores Adjuntos do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul e do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clinicas de Porto

Alegre, RS, Brasil.

Médica Psiquiatra do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS, Brasil

Médica Psiquiatra da Casa de Saúde Mental de Novo Hamburgo, RS, Brasil

Alunos do Programa de Residência Médica em Psiquiatria do HCPA, RS, Brasil

Aluno do Programa de Residência Médica em Psiquiatria do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas,

RS, Brasil

Psicólogas Clínicas, Porto Alegre, RS, Brasil

RESUMO

Objetivos: A investigação teve como objetivos avaliar o perfil demográfico e

clínico de uma amostra de paciente sul-brasileiros com diagnóstico de Transtorno

de Personalidade Borderline (TPB) e verificar a presença de fatores de risco na

infância e adolescência dos mesmos. Sujeitos e Métodos: Estudo caso-controle,

emparelhado. Uma amostra de conveniência foi constituída por 26 pacientes com

diagnóstico de TPB, de 18 a 60 anos, internados ou em tratamento ambulatorial

em três centros de referência do sul do Brasil. Destes, 23 casos foram

emparelhados com controles normais, extraídos aleatoriamente de listas de

funcionários do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Hospital Pronto Socorro

de Porto Alegre. Com a amostra original de 26 anos foi realizado um estudo

transversal, com vistas à descrição clínico-demográfica da mesma. Resultados:

Os pacientes eram todos, aleatoriamente, do sexo feminino, de cor branca

(95.6%), tendo em média 9.1 ± 3.6 anos de educação e com predominância das

classes sociais C e D. Com a exceção da renda individual, os casos não diferiram

significativamente dos seus controles em relação a estado civil, situação conjugal

ou renda familiar. Os casos fumavam (p = 0.021), bebiam (p = 0.008) e usavam

mais substâncias psicoativas (p = 0.002) que os controles. Do ponto de vista

clínico, os sintomas começaram cedo (16 ± 8.9 anos), assim como a busca de

tratamento (21.7 ± 8 anos). Quase todos os casos (88.5%) tinham tido pelo

menos uma internação psiquiátrica, com uma média de 4.3 ± 3.4. Sintomas mais

freqüentes foram instabilidade afetiva (96.1%), sentimentos crônicos de vazio

(92.3%), crises de raiva intensas e injustificadas (84.6%), reações desesperadas

frente a abandonos (84.6%) e automutilações (84.6%). Os casos apresentaram

alta suicidalidade (84.6% de risco de suicídio, 76.9% de tentativas de suicídio

prévias e 3.8% de suicídios consumados durante o período do estudo). A média

de comorbidade dos casos foi de 2.1 ± 0.9 diagnósticos do Eixo I, sendo de

76.9% com Depressão Maior, 69.2% com Transtornos Ansiosos, 30.7% com

Transtornos Alimentares e 23.1% com Abuso/Dependência de Álcool/Drogas.

Encontraram-se diferenças entre casos e controles na exposição a abuso

emocional (84.6% v. 17.4%; p = 0.000), abuso físico (65.4% v. 21.7%; p = 0.022),

abuso sexual (52.2% v. 9.1%; p = 0.006) e negligência emocional (15.34 ± 3.8 v.

11.4 ± 5.1; p = 0.008) antes dos 16 anos de idade. O mesmo ocorreu em relação

ao número total de eventos traumáticos: 11.8 ± 4.5 v. 6.4 ± 3.1 (p = 0.000). Como

esperado, os casos evidenciaram graus maiores de incapacitação que os

controles, tanto quando medidos pelo GAF (52.7 ± 12.8 v. 87.9 ± 13.2; p = 0.000),

como pela renda mensal média auferida (R$ 253,00 ± 265,00 v. R$ 933,00 ±

699,00; p = 0.000). Oitenta e quatro por cento dos pacientes estavam ou

estiveram em psicoterapia individual, com freqüência de uma vez por semana

(85.7%), durante mais de dois anos (26.3 ± 31.8 meses). Vinte e quatro (92.3%)

vinham também em tratamento psicofarmacológico de longa duração.

Conclusão: as características clínico-demográficas, espectro psicopatológico,

critérios diagnósticos, co-morbidade importante, gravidade dos sintomas, grau de

incapacitação e o alto padrão de uso de tratamentos médicos e psicológicos do

grupo de casos estudado, indicam que esta população sul-brasileira de pacientes

borderline é semelhante às populações de pacientes de outras culturas descritas

na literatura. Da mesma forma, estes pacientes tiveram uma prevalência

significativamente maior de exposição a fatores de risco traumáticos, durante a

infância e adolescência, especialmente a abusos emocional, físico e sexual.

Palavras-chave: transtorno de personalidade borderline, amostra brasileira, co-

morbidade, gravidade, padrões de tratamento, abusos físico e sexual na infância,

negligência.

ABSTRACT

Objectives: The objective of the present investigation was to assess the

demographic and clinical profiles of a sample of south-Brazilian patients with

Borderline Personality Disorder (BPD) diagnoses, and to verify the presence of

traumatic risk factors in their childhood and adolescence. Subject and Methods:

Paired-sample case-control study. A convenience sample was composed of 26

patients (in- and outpatients) with BPD diagnoses, 18 to 60 years old, from three

reference centers in Southern Brazil. Of those, 23 cases were paired to healthy

control subjects, randomly selected from a list of employees of the Hospital de

Clínicas de Porto Alegre and from the Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre,

RS, Brazil. The original sample of 26 patients was studied transversally in order to

know its demographical and clinical characteristics. Results: patients were all

women, Caucasian (95.6%), mean of 9.1 ± 3.6 years of education, and from C

and D social classes. Except for individual income, sample did not differ from

controls regarding formal and informal marital status or family income. Cases had

more use of tobacco (p = 0.021), alcohol (p = 0.008), and psychoactive

substances (p = 0.002) than controls. Symptoms started early (16 ± 8.9 years) as

well as the age in which treatment was sought for (21.7 ± 8 years). Almost all

cases (88.5%) had been hospitalized at least once, mean number of

hospitalizations in this sample being 4.3 ± 3.4. More frequent symptoms were

affective instability (96.1%), chronic feelings of emptiness (92.3%), intense and

unjustified anger outbursts (84.6%), desperate reactions when facing

abandonment (84.6%), and self-mutilation (84.6%). Cases also presented high

suicidality (84.6% current suicide risk, 76.9% previous suicide attempts, and 3.8%

completed suicides during the study). Cases mean number of comorbidities was

2.1 ± 0.9 Axis I diagnoses: 76.9% with Major Depressive Disorder, 69.2% with

Anxiety Disorders, 30.7% with Eating Disorders, and 23.1% with

Abuse/Dependence of Alcohol/Drugs. Significant differences between cases and

controls were found in exposure to emotional abuse (82.6% v. 17.4%; p = 0.000),

physical abuse (60.8% v. 21.7%; p = 0.022), sexual abuse (52.2% v. 9.1%; p =

0.006), and emotional neglect (15.34 ± 3.8 v. 11.4 ± 5.1; p = 0.008) before 16

years old. The same occurred regarding total number of traumatic events they

were exposed to: 11.8 ± 4.5 v. 6.4 ± 3.1 events, respectively (p = 0.000). As

expected, cases presented higher degrees of distress than controls, both

assessed by GAF (52.7 ± 12.8 v. 87.9 ± 13.2; p = 0.000) and average monthly

individual income (R$ 253,00 ± 265,00 v. R$ 933,00 ± 699,00; p = 0.000). Eighty-

four per cent of the patients were or have been under individual psychotherapy,

with one weekly session (85.7%), during more than 2 years (26.3 ± 31.8 months).

Twenty-four of the patients (92.3%) were also in long-term

psychopharmacological treatment. Conclusion: demographic and clinical profiles,

psychopathological spectrum, diagnostic criteria, frequency of comorbidity,

severity of symptoms, degree of distress, and high pattern of use of medical and

psychological treatments in the group of patients studied, were similar to samples

of different cultures described in literature. There was also a frequent history of

exposure to traumatic risk factors during childhood and adolescence, especially

emotional, physical and sexual abuse.

Key words: borderline personality disorder, south-Brazilian sample, comorbidity,

severity, treatment patterns, childhood physical and sexual abuse, neglect.

INTRODUÇÃO

Desde sua introdução na literatura psiquiátrica e psicanalítica, o conceito de

“borderline” permaneceu cercado por inúmeras controvérsias (Akiskal, 1994;

2004; Akiskal et al., 1985; Gunderson and Elliot, 1985; Gunderson and Phillips,

1991; Magill, 2004; Skodol et al., 2002). Circulando na literatura européia

especializada desde fins do século XIX (Stone, 1986), a concepção de um

paciente borderline só começou a realmente ocupar a atenção dos especialistas

norte-americanos a partir da década de 1940, quando Stern deu-lhe um status

formal em um artigo que é hoje um clássico (Stern, 1938). A partir daí,

progressivamente, não só o paciente borderline – mas todo o campo dos

transtornos de personalidade (TP) – tornou-se uma área de pesquisas e

publicações predominantemente norte-americana, o que lhe rendeu tanto

reconhecimento como críticas (Akiskal, 1994; Tyrer et al., 1991).

Tyrer, foi um dos que enfatizou que o crédito pelo interesse e investigação

nesta área “repousava nos ombros de poucos e persistentes colegas americanos,

notavelmente Gunderson, Jacobson e Kernberg, pelos seus trabalhos na

psicodinâmica das personalidades borderline e narcisista”, assim como em um

outro dedicado grupo de pesquisadores “envolvidos na definição e descrição mais

precisas e confiáveis destes transtornos”, especialmente Frances, Millon, Spitzer

e Waldinger (Tyrer et al., 1991, p. 464).

Outros autores não viram nisto uma contribuição para o desenvolvimento da

área, mas apenas um problema nosológico equivocado: consideraram ser

borderline “um construto em moda apenas nos Estados Unidos, merecendo pouco

respeito na Europa e no mundo em geral” (Akiskal, 1994). Nesta perspectiva, o

diagnóstico de TPB serviria “só para continuar dividindo os profissionais da saúde

mental entre aqueles que deificam seu suposto estatuto nosológico único”, e

outros “que preferem reclassificá-lo dentro de categorias de transtornos

psiquiátricos mais familiares, como os afetivos, ansiosos, epileptóides, de

dependência química ou sociopatia” (Akiskal, 2004, p. 401).

Entre as várias conseqüências desta concentração de interesses clínicos e de

pesquisa norte-americanos, duas são especialmente chamativas. A primeira se

refere à quantidade de publicações norte-americanas a respeito. A segunda é a

predominância de populações de pacientes de língua inglesa na constituição das

amostras estudadas

Historicamente, o primeiro estudo com uma amostra clínica (51 pacientes

internados) que identificou a “síndrome borderline”, realizou-se em 1968 em

Chicago, por Grinker e colaboradores (Grinker et al., 1968). Um ano antes, em

Nova York, Kernberg publicara o primeiro de uma série de estudos

psicodinâmicos sobre as “organizações borderline de personalidade”. A partir de

1975, Gunderson e colaboradores (Gunderson, 1984; Gunderson e Singer, 1975;

Zanarini et al., 1990), iniciaram seus projetos para delimitar melhor as

características descritivas, a estabilidade do diagnóstico e a evolução a longo

prazo de pacientes borderline. Estes estudos, associados a um influente trabalho

de Spitzer et al. (1979), contribuíram para a definição dos critérios operacionais

Embora Dahl (1985) mencione, além dos Estados Unidos, Inglaterra e Escócia, descrições de pacientes

borderline na Suíça, Alemanha, França, Noruega e Japão, a maioria absoluta das amostras permaneceu sendo

de pacientes de língua inglesa. Links, em 1988, embora assinalasse a ausência de amostras canadenses neste

campo, a partir daí também elas se multiplicaram.

do “Transtorno de Personalidade Borderline” (TPB), mais tarde incorporados nas

sucessivas edições dos DSM (1980, 1987, 1994, 2000).

Com a publicação do DSM-III (1980), os estudos de populações borderline

aumentaram, nos estados Unidos, de apenas dois (em 1975) para dez, em 1980,

alcançando rapidamente mais de 100 publicações por ano (Blashfield e Intoccia,

2000, p. 473). Em 1990, contava-se com pelos menos 300 amostras clínicas já

estudadas (Gunderson, 1994) e em 2000 pôde se identificar 2.182 estudos sobre

o TPB – só superados por 3.876 do Transtorno de Personalidade Anti-Social

(Skodol et al., 2002). Parte substancial deles enfocava, com particular atenção, a

relação de traumas psíquicos precoces, especialmente físicos e sexuais, na

etiopatogenia dos transtornos borderline (Herman et al., 1989; Links et al., 1988;

Ogata et al., 1990; Paris et al., 1994; Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990;

Zanarini et al., 1989).

No início da década de 1990, a Organização Mundial da Saúde e o

Departamento Americano para Problemas com Álcool, Abuso de Drogas e Saúde

Mental desenvolveram um projeto conjunto para avaliar um instrumento que

compatibilizasse os critérios do DSM-III-R e da CID-10, na detecção diagnóstica

dos Transtornos de Personalidade, em vários países do mundo (Loranger et al.,

1991). Estudaram-se 716 pacientes, em 11 países, distribuídos entre os Estados

Unidos, Europa, África e Ásia

. O diagnóstico de TPB variou de 14,5% (com os

critérios do DSM-III-R) a 19,4% (com os do CID-10) em todos os países

investigados, excetuando a cidade de Nairobi, no Quênia (nenhum diagnóstico de

TPB).

Índia, Suíça, Holanda, Inglaterra, Luxemburgo, Alemanha, Quênia, Nova York, Noruega, Japão e Áustria.

O primeiro estudo sobre pacientes borderline no oriente foi publicado por

Moriya et al. (1993), que identificaram 32 pacientes femininas, em Keyo, no

Japão, correspondendo à definição ocidental de borderline. Outro estudo concluiu

que os pacientes borderline japoneses apresentavam psicopatologia basicamente

idêntica à dos norte-americanos (Ikuta et al., 1994). Surgiram comunicações da

presença de TPB também em amostras clínicas do Canadá (Links, 1988), Nova

Zelândia (Mulder, 1991), Noruega (Kjelsberg et al., 1991), Bulgária (Onchev e

Ganev, 1996), Egito (Okasha et al., 1996), Rússia (Vetrogradova et al., 1997),

Turquia (Senol et al., 1997), França (Chabrol et al., 2001), Suécia (Ekselius et al.,

2001) e Austrália (Jackson e Burgess, 2004).

Curiosamente, e até onde vai nosso conhecimento, nenhuma população de

pacientes de língua portuguesa (ou espanhola, pelo menos na América Latina

foi objeto de investigações mais rigorosas sobre as características clínicas ou os

fatores de risco para o Transtorno de Personalidade Borderline. Um levantamento

na base de dados Lilacs e Medline, no período de 1987-1997 (Schestatsky, 1999),

não encontrou nenhum estudo que abordasse amostras de pacientes borderline,

criteriosamente diagnosticados e usando instrumentos padronizados, envolvendo

populações clínicas ou não-clínicas da América Latina. A extensão deste

levantamento até 2004 revelou resultados idênticos.

No Brasil, um amplo estudo epidemiológico sobre morbidade psiquiátrica

nacional excluiu da investigação toda a categoria dos Transtornos de

Personalidade (Almeida Filho et al., 1997). Outros estudos brasileiros que

avaliaram prevalência ou morbidade de doenças mentais na comunidade

Há um estudo publicado com pacientes borderline de língua espanhola, mas na Espanha (Molina-Ramos et

al, 2002)

(Andrade et al., 2002; Lima MS et al., 1996), ou em populações clínicas (Andrade

et al., 2004; Almeida et al., 1998; Fleitlich-Bilyk e Goodman, 2004; Lavoisi et al.,

2003; Negrão e Cordas, 1996), fizeram o mesmo. Exceção foi o estudo de

Rodrigues-Torres e Del Porto (1995), sobre comorbidade do Transtorno

Obsessivo-Compulsivo com Transtornos de Personalidade, em São Paulo. No

entanto, como em Nairobi, não foi diagnosticado nenhum paciente com TPB nos

40 pacientes estudados.

No que se refere a fatores de risco, Kerr-Corrêa, em uma revisão sobre abuso

sexual, transtornos mentais e doenças físicas, concluiu que “o assunto era pouco

estudado no Brasil e na América Latina” (Kerr-Correa et al., 2000, p. 265),

sugerindo que talvez “fosse impossível realizar, no Brasil, um inquérito

epidemiológico utilizando questionários com perguntas tão pessoais” (idem, p.

268). Mais recentemente, Grassi-Oliveira e Stein (2004) concluíram um estudo

abordando traumas na infância dentro de um modelo de predição de Transtorno

de Estresse Pós-Traumático (TEPT), na idade adulta, em 93 pacientes da cidade

de Porto Alegre, sem referir maiores dificuldades nas respostas aos seus

questionários.

Considerando-se que os pacientes borderline estão entre os maiores usuários

do sistema de saúde mental – é o mais freqüente dos transtornos de

personalidade em contextos clínicos, sendo cerca de 10% dos pacientes

psiquiátricos ambulatoriais e 20% daqueles internados (Skodol e Oldham, 1991) –

chama atenção à ausência de estudos sobre eles no Brasil. Esta ausência é ainda

mais notável se observarmos os níveis de incapacitação profissional que

ocasionam (Sansone et al., 2003) e a taxa de mortalidade por suicídio que

100

apresentam

. Do ponto de vista clínico, sabe-se, também, que sua significativa

comorbidade com patologias do Eixo I torna mais complicada a evolução, o

tratamento e o prognóstico dos quadros associados (Baer et al., 1992; Gartner et

al., 1989; Noyes et al., 1990; Shea et al., 1990; Verheul et al., 1998).

A presente investigação teve como objetivos preencher em parte estas

lacunas. Planejou-se um estudo procurando avaliar a exposição a situações

traumáticas precoces como fatores de risco para a ocorrência de TPB na idade

adulta, em uma população clínica sul-brasileira. Concomitante, tentou-se definir o

perfil clínico e demográfico destes pacientes, no nosso meio, diagnosticados

como tendo Transtorno de Personalidade Borderline.

SUJEITOS E MÉTODOS

Delineamento

Desenvolveu-se: 1) um estudo transversal para obter o perfil clínico e

demográfico da amostra (N = 26) de pacientes com o diagnóstico de TPB; e 2)

um estudo caso-controle pareado (N= 23 pares), tendo como desfecho o

diagnóstico de TPB e como fatores de risco a exposição a traumas psicológicos

entre as idades de zero e 16 anos (abuso emocional, abuso físico, abuso sexual,

negligência emocional e negligência física, entre outros). As definições dos

abusos avaliados foram as seguintes:

Em torno de 10%, que é 50 vezes maior do que na população em geral (Skodol et al., 2002).

101

a) abuso emocional: comportamentos verbais e não-verbais com o objetivo

de ferir, humilhar ou controlar a criança, de intensidade e freqüência superiores a

eventuais “brincadeiras” (Sansone et al., 1998);

b) abuso físico: punições ou agressões físicas consideradas socialmente

inapropriadas na sua intensidade e natureza, que causaram marcas no corpo da

criança como hematomas, lesões com solução de continuidade na pele,

queimaduras, fraturas ou quaisquer outras lesões que exigiram cuidados médicos

(mesmo que estes não tenham sido providenciados) (Weaver e Clum, 1993);

c) abuso sexual: contatos ou interações entre um adulto e uma criança,

quando esta foi usada para estimular sexualmente o abusador, ou a outra pessoa

que estiver assistindo. O abuso pode também ser cometido por alguém com

menos de 18 anos, desde que seja significativamente mais velho que a vítima, ou

quando se encontrar em uma posição de poder ou controle em relação à criança

(US National Center on Child Abuse and Neglect, 1980);

d) negligência emocional: indisponibilidade parental para interagir efetiva e

afetivamente com a criança devido a ausências prolongadas de casa ou a

doenças psiquiátricas crônicas e recorrentes, como depressão, alcoolismo, abuso

de drogas ou de sedativos (Draijer e Langeland, 1999);

e) negligência física: indisponibilidade parental de prover as necessidades

básicas da criança como alimentação, roupas, educação e cuidados de saúde

(US National Center on Child Abuse and Neglect, 1980);

102

Sujeitos

Foram incluídos pacientes com diagnóstico clínico de Transtorno de

Personalidade Borderline, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 60 anos,

internados ou em tratamento ambulatorial em dois hospitais da cidade de Porto

Alegre

e de um Posto de Saúde da cidade de Novo Hamburgo, no estado do Rio

Grande do Sul, Brasil, durante o período de 2003 e 2004. Os critérios de

exclusão foram: 1) inteligência clinicamente abaixo da média, 2) presença de

quadros orgânico-cerebrais agudos ou crônicos, 3) diagnóstico presente de

Esquizofrenia ou de 4) Transtorno Bipolar Tipo I (TAB I).

Os 30 casos diagnosticados foram todos do sexo feminino. Destes, dois

foram excluídos por apresentarem diagnóstico clínico atual de TAB I e dois por

não confirmarem o diagnóstico de TPB, ficando uma amostra de 26 casos. Os

controles foram selecionados, aleatoriamente, de listas de funcionários do HCPA

e do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, sendo pareados por sexo, idade

(±1 ano), escolaridade e classe sócio-econômica. Do grupo dos controles, três

apresentaram SRQ maior que oito (dois com diagnósticos de Depressão Maior e

um com Transtorno de Ansiedade Generalizada) e quatro se recusaram a

participar do estudo.

A amostra final para a investigação dos fatores de risco ficou composta de 23

pares de casos e controles – na qual se estudou a associação entre o desfecho

(TPB) e fatores adversos na infância e adolescência. A amostra com 26 casos foi

utilizada para os cálculos não pareados e referentes às características clínicas da

mesma. Nenhum dos casos e controles excluídos apresentou diferenças

Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas de Porto Alegre.

103

significativas, em relação aos dados demográficos, com os que permaneceram no

estudo.

Instrumentos

a) Protocolo de registro de dados demográficos gerais (idade, cor, estado

civil, escolaridade, profissão) e informações sobre história das doenças atual e

passada, presença e qualidade de fatores desencadeantes, história e tipo de

tratamentos anteriores. O nível sócio-econômico foi definido pela Escala Para

Nível Sócio-Econômico, da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de

Mercado (www.anep.org.br).

b) Revised Diagnostic Interview for Borderlines – (DIB-R) (Zanarini et al.,

1989), O DIB-R coleta dados em quatro áreas consideradas importantes para o

diagnóstico de TPB (Afeto, Cognição, Padrões de Ação Impulsiva e

Relacionamentos Interpessoais). Avaliam-se 97 itens relacionados com o modo

como o paciente sentiu, pensou e agiu nos últimos dois anos, baseado nas

informações do paciente e complementado por dados de familiares ou

prontuários. Utilizou-se sua versão em português, que apresentou confiabilidade

adequada (coeficiente de correlação intraclasse = 0.98) (Schestatsky et al., 2003).

c) Self-Report Questionnaire (SRQ-20) é um questionário para identificar

transtornos psiquiátricos em atenção primária (Harding et al., 1980), tendo sido

validado em estudos internacionais e nacionais (Mari e Williams, 1986), com

sensibilidade variando de 62.9% a 90% e especificidade de 44% a 95%. Compõe-

se de 20 questões do tipo sim/não, quatro sobre sintomas físicos e 16 sobre

104

sintomas “neuróticos”. O ponto de corte utilizado para a definição de caso foi ≥ a

8. Igual ou abaixo de 7 foi considerado um “não-caso”.

d) MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) traduzida para o

português (Amorin, 2000), é uma entrevista estruturada breve para classificar

doenças psiquiátricas maiores. Estudos de validade e confiabilidade comparando

o MINI com o SCID-P (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Diagnoses) e o

CIDI (Composite International Interview for CID-10) mostraram que o MINI tem

níveis aceitavelmente altos nestes parâmetros (valores kappa entre 0.51 a 0.90),

com sensibilidade ≥ 0.70 e especificidade e valores preditivos negativos ≥ 0.85.

Possui, em relação aos outros dois instrumentos, um menor tempo de aplicação

(média de 18,7 ± 16 min., mediana de 15 minutos) (Sheehan et al., 1998).

e) Family Experiences Interview – FEI (Entrevista sobre Experiências

Familiares) (Ogata et al., 1990). Entrevista semi-estruturada que coleta

informações sobre experiências traumáticas até os 16 anos. Além de abuso

sexual e físico e negligência física, inclui também itens como perdas por morte,

separação dos pais ou afastamento prolongado dos mesmos, dificuldades na

escola, mudanças freqüentes de residência, períodos longos de desemprego dos

pais e outros eventos, gerando respostas dicotômicas tipo sim ou não.

Cada evento é avaliado em relação à sua freqüência, gravidade, duração,

impacto emocional percebido, idade em que ocorreu e quem perpetrou o abuso. A

confiabilidade para todos os itens (kappas ponderados) que sinalizam a

ocorrência de um evento variou de 0.75 a 1.0. Para os fatores de idade, impacto e

gravidade, ficou abaixo de 0.75, embora apenas seis dos 150 itens tenham tido

um kappa < 0,70.

105

f) Life Stressor Checklist – Revised (LSC-R) (Lista de eventos

estressores ao longo da vida – Revisada) (Wolfe e Kimerling, 1997).

Questionário auto-aplicável, de uso para adultos, com 30 itens e duração entre 15

a 30 minutos para ser completado. Introduz questões adicionais sobre eventos

condizentes com o desencadeamento de quadro de estresse pós-traumático,

como “ter presenciado ou sofrido um acidente grave de automóvel”, “ter estado

exposto a desastres naturais, como incêndios ou inundações”, “ter sofrido um

aborto”, “ter sido agredido, roubado ou assaltado”.

g) Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) (Bernstein e Fink, 1998;

Bernstein et al. 2003). Questionário auto-aplicável, com 28 itens, que mensura

abusos e negligências na infância e adolescência. Vinte e cinco questões avaliam

abusos emocional (AE), físico (AF) e sexual (AS), assim como negligência

emocional (NE) e física (NF). Outros três itens constituem uma subescala de

“Minimização/Negação”, que busca controlar as respostas com confiabilidade

questionável. Cada uma das cinco subescalas é composta de cinco afirmações

que começam com a frase “enquanto eu crescia...”, e são graduadas em uma

escala Lickert de cinco pontos, entre extremos “Nunca” e “Sempre”. A escala

fornece escores contínuos que variam de 5 a 25 pontos, para cada uma das

subescalas (AE, AF, AS, NE, NF) e um escore total (25 a 125) que soma as

subescalas dos diferentes abusos.

Ao contrário da FEI, o CTQ não avalia quaisquer outros eventos traumáticos

além de abusos e negligência. Por outro lado, gera respostas com escores

contínuos e acrescenta a medição de dois construtos que estão pouco precisos

na FEI: abuso emocional e negligência emocional.

106

O CTQ apresenta coeficientes de consistência interna adequados: as

subescalas de abuso sexual (alfas de 0.93 a 0.95) e negligência emocional (0.82

a 0.92) são as mais confiáveis. Abuso emocional (alfas de 0.84 a 0.89) e abuso

físico (0.81 a 0.86) têm uma confiabilidade aceitável; apenas negligência física

(0.63 a 0.78) possui uma consistência interna marginal (Bernstein et al., 1994;

Fink et al., 1995). Estudos sobre a validade do CTQ também apresentaram

resultados consistentes (Bernstein et al., 1997).

A versão usada foi traduzida e adaptada para português com o nome de

Questionário Sobre Traumas na Infância (QUESI), mostrando boa confiabilidade,

com um alfa de 0,87 (Grassi-Oliveira et al., 2004; Grassi-Oliveira e Stein, 2004).

Procedimentos

O projeto de pesquisa, assim como os termos de consentimento, foi aprovado

pelo Comitê de Ética do HCPA (No. 01-401).

Aceito o convite para participar e explicada a natureza do estudo

(assegurando-se atendimento necessário, caso emergissem emoções ou

sintomas penosos pelo conteúdo sensível de algumas questões), todos os

sujeitos assinaram um termo de consentimento esclarecido.

Os sujeitos foram entrevistados individualmente e o preenchimento dos

instrumentos, mesmo os auto-aplicáveis, foi monitorado pelos entrevistadores. Os

casos tiveram seus diagnósticos de TPB revisados pela equipe de pesquisadores

(médicos psiquiatras, médicos residentes de psiquiatria e psicólogas clínicas),

conforme os critérios do DSM-IV, tendo que preencher pelo menos cinco deles.

As dúvidas foram discutidas com um dos pesquisadores sênior (SSS), até que se

estabelecesse consenso. Todos foram entrevistados com a versão em português

107

do DIB-R, sendo incluídos apenas os que alcançaram escores igual ou maior a

oito. Os casos completaram os instrumentos em uma entrevista com duração de 3

horas.

Os controles foram entrevistados de forma a assegurar não apresentarem

nenhum transtorno psiquiátrico sindrômico que pudesse servir de fator de

confusão com o desfecho de TPB. Obtiveram escores no DIB-R inferiores a sete

(média 1.13 [± 1.71]) e nenhum teve escore do SRQ acima de sete (escore médio

de 2.8 [± 2.7]). Também não preencheram requisitos para os diagnósticos

psiquiátricos discriminados pelo MINI (Sheehan et al., 1988), caracterizando os

controles como sujeitos normais.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas através da média e desvio padrão.

Havendo assimetria, obteve-se a mediana e a amplitude interquartil. Nas

variáveis categóricas, descreveram-se freqüências absolutas e percentuais. Os

grupos de casos e controles foram comparados com o Teste t de Student para

amostras emparelhadas (variáveis contínuas simétricas) e o Teste t de Wilkoxon

(variáveis assimétricas e ordinais de escala pequena). Nas comparações de

variáveis dicotômicas entre os grupos, empregou-se o Teste t de McNemar. No

caso das comparações dentro do mesmo grupo, envolvendo variáveis categóricas

independentes, utilizou-se o Teste de Qui-quadrado de Pearson e o Teste Exato

de Fisher, quando indicado. Na mesma situação, sendo as variáveis quantitativas,

usaram-se o Teste t de Student (para amostras independentes) e o Teste U de

Mann-Whitney nas situações de assimetria. Realizou-se regressão logística e

análise multivariada para controlar e avaliar a influência das diferentes variáveis

108

examinadas. O nível de significância estabelecido para os testes foi de P = 0.05 e

todos os cálculos foram realizados pela versão Windows para o programa SPSS,

edição 12.0 (Norusis, 1986).

RESULTADOS

Características demográficas

Não houve diferenças quanto à idade, cor, escolaridade e classe social entre

casos e controles. Os dois grupos também não diferiram em relação ao estado

civil (solteiros, casados, separados), número de companheiros, número de

separações ou no fato de estar morando sozinho ou não. Embora a renda familiar

de casos e controles não evidenciasse diferença, isto ocorreu em relação à renda

individual (p= 0.000). Dados mais detalhados podem ser vistos na Tabela 1.

Características clínicas

Por serem os controles pessoas saudáveis, não se prestaram para

comparações com os casos na maioria dos parâmetros clínicos (exceto no uso

regular de nicotina, álcool e outras substâncias psicoativas).

Os pacientes com TPB relataram início precoce dos sintomas (16.8 ± 8.9

anos) e procuraram tratamento em média com 21,7 ± 8 anos de idade. A duração

dos sintomas atuais foi de 145 ± 171 meses. As primeiras internações ocorreram

em torno dos 24,8 ± 8 anos e se repetiram com freqüência: 88,5% dos pacientes

tiveram pelo menos uma hospitalização psiquiátrica ao longo da vida, média de

4.3 ± 3.4 internações. (Tabela 2).

109

Vinte pacientes (76.9%) referiram fatores desencadeantes para os primeiros

sintomas, sentidos como graves (85%) e crônicos (95%), incluindo abuso sexual,

violência intrafamiliar, separação dos pais ou gravidez precoce. Dezoito (76.9%)

seguiram mencionando desencadeantes para as crises atuais, 70.8% de tipo

crônico (conflitos familiares), mas de gravidade considerada moderada (75%),

como demissão do emprego, longo período de desemprego ou separação do

companheiro.

Constataram-se diferenças no hábito de fumar dos casos e dos controles (p =

0.021), assim como no uso de álcool (p = 0.008) e de drogas (p = 0.002). (Tabela

3).

Psicopatologia

Dos nove critérios do DSM-IV para o diagnóstico de TPB (mínimo de cinco),

os casos preencheram em média 6.8 (± 1.2). Nos 10 pontos no DIB-R (ponto de

corte = 8), os casos alcançaram escores médios de 9 ± 0.8. Sintomas mais

observados nos casos foram instabilidade afetiva (n= 25; 96.1%), sentimentos

crônicos de vazio (n=24; 92.3%), reações desesperadas frente a abandonos

(n=22; 84.6%), crises de raiva intensas e injustificadas (n=22; 84.6%),

automutilações (n=22; 84.6%), comportamentos suicidas (n=18; 69.2%),

compulsão a condutas autodestrutivas (n=18; 69.2%), colapsos transitórios frente

estresses (n=17; 65.4%), distúrbios de identidade (n=15; 57.7%), relacionamentos

intensos e instáveis (n= 14; 53.8%), episódios psicóticos temporários diante de

estresses (n=14; 53.8%), afeto lábil (n=14; 53.8%) e humor depressivo ou

disfórico (n=14; 53.8%). A Tabela 4 apresenta a lista completa da freqüência dos

sintomas encontrada na amostra.

110

Todos os 26 pacientes (100%) apresentaram pelo menos um sintoma de

desregulação dos impulsos e dos afetos, ou de perturbação dos relacionamentos

interpessoais, e 65.4% (n=17) tiveram pelo menos um sintoma psicótico

transitório.

Sete casos (26.9%) haviam feito tentativa de suicídio recente e 20 (76.9%)

apresentavam história de tentativas de suicídio prévias. Risco de suicídio atual foi

o motivo principal das internações em 22 (84.6%) dos casos. Também 22 dos

casos (84.6%) tinham história de automutilações. Uma das pacientes (3.8%)

cometeu suicídio, de forma traumática

, durante o período de dois anos do

estudo, e outra veio a morrer precocemente pela recusa a tratar seu câncer de

mama. A mortalidade na amostra, em dois anos, foi de 7.6% (2/26). (Tabela 5).

Abusos e negligências na infância e adolescência

A ocorrência de eventos traumáticos foi avaliada através de respostas

dicotômicas (sim/não) da Entrevista sobre Experiências Familiares (FEI), e de

modo contínuo pelo Questionário sobre Eventos Traumáticos na Infância (CTQ).

Nas análises pareadas dicotômicas (McNemar), encontraram-se diferenças entre

casos e controles na exposição a abusos emocionais (82.6% [n=19] dos casos v.

17.4% [n=4] dos controles; p = 0.000), a abusos físicos (60.8% [n=14] v. 21.7%

[5]; p = 0.022), e a abusos sexuais (52.2% [n=12] v. 8.7% [n=2]; p = 0.006) antes

dos 16 anos.

Medido de forma contínua, pôde-se avaliar o construto “negligência

emocional” (não captado adequadamente pela FEI), cuja ocorrência nos casos

diferiu dos controles (15.3 ± 3.8 v. 11.4 ± 5.1; p = 0.008)

. As diferenças se

A paciente, enquanto em tratamento em hospital-dia, se jogou de um viaduto e sofreu, além da queda

violenta, múltiplo atropelamento.

Dados mais detalhados sobre estes e outros eventos traumáticos serão apresentados em outra comunicação.

111

mantiveram para abuso emocional (15.5 ± 4.4 v. 8.5 ± 4.8; p = 0.000), abuso físico

(11.9 ± 5.9 v. 8.4 ± 5.5; p = 0.055) e abuso sexual (10.9 ± 6.7 v. 7.4 ± 5.4; p =

0.043) (Teste de t para amostras emparelhadas). Houve uma discrepância entre

ambas as medições: avaliada de forma dicotômica, não houve diferença na

negligência física entre casos e controles (26.9% [n=6] v. 17.4% [n=4]; p = 0.754).

O CTQ evidenciou o contrário: 10.4 ± 3.9 v. 7.9 ± 3.6; p = 0.017.

(ver Tabela 6).

A exposição aos abusos e negligências agrupados foi também diferente entre

casos e controles nas duas medições: 86.9% (n=20) v. 30.4% (n=4); p = 0.000; o

CTQ Total encontrou escores de 62.9 ± 17.9 para os casos versus 43.3 ± 19.5

para os controles (p = 0.001).

Abusos e negligências também evidenciaram correlações significativas uns

com os outros. Abuso emocional, por exemplo, correlacionou-se com todos os

demais, como abuso físico (coeficiente rho de Spearman = 0.710)

, abuso sexual

(rho = 0.420)

, negligência emocional (rho = 0.449)

e negligência física (rho =

0.419)

. As correlações todas podem ser vistas na Tabela 14.

Ao se comparar casos e controles em relação a eventos traumáticos em geral

(separação dos pais, morte de pessoa próxima, ficar em orfanato, sofrer acidentes

graves, presenciar alguém morto, abortar, ter familiar preso – ver lista completa

de eventos nos anexos F e I) a que estiveram expostos ao longo da vida,

observou-se diferenças em todas as faixas etárias. Os pacientes estiveram mais

expostos antes dos 12 anos (3.4 ± 2.9 v. 1.8 ± 2.2) (p = 0.052)

, dos 13 aos 16

Dados mais detalhados sobre estes e outros eventos traumáticos serão apresentados em outra comunicação.

Significativo para p = 0.01 (bicaudal)

Significativo para p = 0.05 (bicaudal)

Embora a significância marginal, considerando-se o N reduzido da amostra considerou-se o valor como

significativo.

112

anos (3.2 ± 1.7 v. 1 ± 1.5) (p = 0.000) e após os 17 anos (5.2 ± 3.0 v. 3.8 ± 2.4) (p

= 0.032). O número total de eventos traumáticos foi também diferente (11.8 ± 4.5

v. 6.4 ± 3.1) (p = 0.000). Nenhum dos casos, nem dos controles, deixou de estar

exposto a pelo menos um evento traumático ao longo da vida. (Tabela 6).

Nível de incapacitação

No grupo de casos, 69.3% (816/23) estavam desempregados e 13.0% (3/23)

estava precocemente aposentado. Entre os desempregados, a média de tempo

de inatividade foi de 19 ± 20,7 meses. Também o nível de adaptação social,

familiar e profissional, medido pelo GAF, evidenciou, como seria de esperar,

diferença entre casos e controles: 52.7 ± 12.8 v. 87.9 ± 13.2 (p= 0.000) (Tabela 8).

Tratamentos

Vinte e dois pacientes (84.6%) estavam ou estiveram em psicoterapia

(predominantemente de apoio), com duração média de 26.3 ± 31.8 meses e

freqüência de uma vez por semana (n=19; 85.7%). Dez (46.2%) abandonaram

suas psicoterapias, antes de retornar a elas com outros terapeutas (número

médio de psicoterapias por paciente: 2.3 ± 1.4). Ao lado das intervenções

psicológicas, 24 (92.3%) estavam também medicados: 20 (84.6%) com

antidepressivos, 18 (76.9%) com estabilizadores do humor, 14 (57.7%) com

antipsicóticos e 12 (50%) com benzodiazepínicos (Tabela 9).

Comorbidade

Vinte pacientes (76.9%) apresentaram diagnósticos atuais de Depressão

Maior e oito (30.8%) de Distimia. Oito (30.8%) tiveram, no passado, diagnóstico

de Episódio Hipomaníaco e um (3.8%) de Episódio Maníaco.

113

Os Transtornos de Ansiedade agrupados foram diagnosticados em dezoito

(69.2%) dos casos: dez (38.5%) com Ansiedade Generalizada, oito (30.6%) com

Transtorno do Pânico, oito (30.6%) com Transtorno de Estresse Pòs-Traumático,

sete (26.9%) com Agorafobia, seis (23.1%) com Fobia Social e seis (23.1%) com

Transtorno Obsessivo-Compulsivo. O diagnóstico para a vida inteira de

Transtornos Alimentares ocorreu em oito casos (30.8%), sendo três (11.5%) de

Anorexia Nervosa e cinco (19.2%) de Bulimia. Seis (23.1%) apresentaram

diagnósticos atuais de Abuso/Dependência de Álcool/Drogas. Não foi

diagnosticado nenhum Transtorno de Personalidade Anti-Social. (Tabelas 10 e

11).

DISCUSSÃO

A amostra de pacientes sul-brasileiros apresentou notáveis semelhanças com

pacientes borderline de outras populações de TPB estudadas (Akhtar et al.,

1986). Isto incluiu características demográficas típicas, como o predomínio de

mulheres (100% dos nossos casos): o DSM-IV-TR (APA, 2000), por exemplo,

afirma que o TPB é diagnosticado mais em mulheres (75%)

, baseando-se em

uma meta-análise de 75 estudos realizada por Widiger e Trull (1993) e em outros

23 estudos sumarizados por Akhtar (Akhtar et al., 1986). Outros achados

freqüentes, também presentes em nosso estudo, foram a predominância de cor

branca (Akhtar et al., 1986; Gunderson et al., 1975; Oldham et al., 1995; Swartz et

Apesar de repetidas observações clínicas, também reproduzidas na nossa amostra, é preciso assinalar que

estudos epidemiológicos em amostras não-clínicas não confirmaram diferenças de gênero na apresentação do

TPB, com prevalência semelhante em homens e mulheres. A causa desta discrepância entre amostras clínicas

e não clínicas não é clara. O único TP que apareceu consistentemente relacionado a gênero foi o Anti-Social,

predominante em homens, e o Histriônico nas mulheres (Torgensen, 2005).

114

al., 1990; Weaver e Clum, 1993; Zanarini et al., 1997), educação inferior à média

e maior prevalência em classes sociais desfavorecidas (Samuels et al., 2002;

Torgersen et al., 2001).

Os casos tiveram uma idade mais jovem de início dos sintomas depressivos,

ansiosos e comportamentais (16.8 ± 8.9 anos) do que outras populações clínicas

descritas

, mas de acordo com os dados da literatura sobre TPB: Dahl (1985),

após revisar vários estudos, concluiu que a idade do início do TPB era entre 18 e

20 anos, dados concordantes com os de outros autores (Links et al., 1988;

Zanarini et al., 2001).

Comparando a idade do início dos sintomas entre: a) pacientes deprimidos

com TPB (16.3 ± 6.1 anos)

, b) pacientes deprimidos com outros Transtornos de

Personalidade (21.1 ± 10.2 anos), e c) pacientes deprimidos sem nenhum

Transtorno de Personalidade (25.2 ± 11.7 anos), Joyce et al. (2003) verificaram

diferenças (p=0.001) para o início precoce dos sintomas nos pacientes borderline

deprimidos. Em amostras não-clínicas também se detectou que os Transtornos de

Personalidade do grupo B apresentavam maior prevalência em pessoas jovens

(Samuels et al., 2002; Torgersen et al., 2001; Zimmerman e Coryell, 1989)

Alguns dos achados demográficos não se enquadraram na expectativa de

que o TPB pudesse estar mais fortemente associado a variáveis sócio-culturais

(Alarcon, 2005; Millon e Grossman, 2005; Paris, 1996; 1998). Uma destas

A Depressão Maior, sem co-ocorrência com TPB, tem em média início entre 30-40 anos (Blazer, 2000).

Praticamente igual à média de idade que encontramos.

Uma das explicações da prevalência maior em jovens (especialmente dos Transtornos de Personalidade

Anti-social e Borderline) seria de que traços característicos, como impulsividade, agressividade e

instabilidade afetiva, tendem a estar mais presentes na adolescência e em adultos jovens, diminuíndo com a

idade (Stevenson et al., 2003), substituídos por traços obsessivos e de introversão (Torgersen, 2005). Samuels

e associados estimaram que os Transtornos de Personalidade do grupo B se correlacionavam inversamente

com a idade, e que as chances de ter algum deles declinava 6% a cada ano em que aumentava a idade da

amostra (Samuels et al., 2002).

115

hipóteses é a de que famílias de estrutura mais tradicional e ampliada, com

valores menos individualistas e competitivos, com vários membros vivendo

próximos uns dos outros (diferente das famílias nucleares dos países

desenvolvidos), fossem capazes de prover maior apoio à necessidade de

proximidade dos pacientes borderline e de oferecer-lhes maior tolerância para

suas condutas impulsivas. Isto contribuiria para diminuir a probabilidade da

expressão do transtorno borderline em contextos clínicos, ou para que ele

ocorresse com características clínicas e demográficas distintas (Paris, 1998; Paris

e Zweig-Frank, 1992; Miller, 1996) – o que não se confirmou com os pacientes

sul-brasileiros da amostra, pelo menos em relação à raça, gênero, escolaridade,

classe social e nem à sua apresentação clínica geral. Por outro lado, houve

discrepâncias demográficas e clínicas dignas de nota, cuja explicação poderia ser

diferenças no contexto cultural (norte-americano, europeu, sul-brasileiro) em que

o TPB se expressou. A principal delas, do ponto de vista demográfico, se refere

ao estado civil e conjugal. Numerosos estudos apontaram que pacientes com

Transtornos de Personalidade tinham maiores chances: 1) ou de nunca terem

casado, ou 2) de estarem mais separados (Modestin e Villiger, 1989; Nestadt et

al., 1990; Shea et al., 1987; Swartz et al., 1990; Zimmerman e Coryell, 1989). Por

exemplo, em um estudo em Oslo, na Noruega, pacientes com TPB estavam

morando mais sozinhos e, com mais freqüência, nunca tinham casado ou morado

com alguém (Torgersen et al., 2001). Em Iowa, Estados Unidos, Zimmerman e

Coryell (1989) encontraram que seus pacientes com TPB, quando casavam, se

separavam mais frequentemente que os controles e viviam mais sozinhos no

momento da entrevista.

116

O que se encontrou em Porto Alegre e Novo Hamburgo foi que os pacientes

com TPB e seus controles não diferiram nem quanto a serem mais ou menos

sozinhos, terem estado ou não casados, estarem vivendo ou não com a família ou

com companheiro, terem tido mais separações ou maior número de companheiros

(Tabela 1). A taxa de 32 % de solteiros foi semelhante nos casos e controles

(p=1.000) e quase a metade das registradas por Dahl (1985) – 65% dos pacientes

com TPB nos estudos que revisou eram solteiros – e inferior aos 54.1% de

solteiros de uma amostra canadense (Links et al., 1988).

Apenas uma minoria (13%) dos nossos casos e controles morava sozinha

(p=1.000), constatação discordante das amostras do hemisfério norte. É possível

que a expressão mais espontânea de sentimentos e a presença de normas mais

flexíveis na preservação da privacidade, características culturais dos latino-

americanos (Alarcón et al., 1999), sejam aspectos importantes para o fato das

pacientes sul-brasileiras serem menos sozinhas que suas congêneres européias

e norte-americanas. O mesmo vale para a freqüência com que, uma vez

separadas, as pacientes retornavam e eram aceitas, sem maiores pressões, para

morar com suas famílias de origem, ficando menos tempo sozinhas na

comunidade.

Restaram questões que merecem melhor investigação no futuro, como a

representação ausente do gênero masculino nos casos sul-brasileiros e variações

clínicas nos tipos de algumas comorbidades, como a ausência de Transtorno de

Personalidade Anti-social na amostra e prevalências muito inferiores de

Abuso/Dependência a Álcool e Drogas do que o usualmente descrito na literatura

(Fyer et al., 1988; Zanarini et al., 1989; 1998). É possível que a prevalência menor

que a esperada de usuários de álcool/drogas entre os casos seja um viés de

117

amostragem: a maior parte dos casos de Dependência de Álcool/Drogas (e das

Personalidades Anti-Sociais, freqüentemente associadas ao abuso de

substâncias) trata-se, no HCPA, em áreas distintas da sua Unidade de Internação

Psiquiátrica, de onde a maior parte dos casos da amostra foi selecionada.

Por outro lado, a presença de altas taxas de sintomas de descontrole afetivo

(instabilidade afetiva em 96.1% dos casos), descontrole dos impulsos

(automutilações em 84,6% dos casos) e perturbações do relacionamento

interpessoal (92,3% de sentimentos crônicos de vazio), aproximou a amostra das

descrições clássicas deste transtorno em populações de outras culturas (DSM-IV,

1994; Gunderson, 1975; Zanarini et al., 1990). (Tabela 12).

Isto também foi aparente nos critérios diagnósticos para o TPB: os casos

tiveram, em média, 6.8 ± 1.2 deles – 40% a mais que o mínimo de cinco

preconizados pelo DSM-IV. No DIB-R, uns dos primeiros e mais conhecidos

instrumentos diagnósticos do TPB na literatura internacional, os 26 casos

alcançaram escores médios de 9.0 ± 0.8, semelhantes aos de uma amostra de 33

casos da cidade de Boston (9.2 ± 0.7) e superiores a de 19 pacientes japoneses

(8.5 ± 0.6) com quem os norte-americanos foram originalmente comparados (Ikuta

et al., 1994). A semelhança dos escores maiores no DIB-R da nossa amostra e da

norte-americana deve-se, provavelmente, a que ambas, diferentemente dos

pacientes ambulatoriais japoneses, continham casos mais graves, quase todos já

hospitalizados e com alta taxa de comorbidade.

A gravidade dos casos também esteve presente no risco de suicídio (84.6%;

n=22), nas tentativas de suicídio atuais (26.9%; n=7) e nas já acontecidas (76.9%;

n=20), assim como na mortalidade de 7.7% (n=2) ocorrida em um curto período

de dois anos de acompanhamento.

118

Mesmo considerando suicídio apenas um dos casos (e como comportamento

autodestrutivo o da paciente que morreu recusando tratamento do seu câncer de

mama), a taxa de 3.8% de suicídio, apesar do curto período de follow-up, está

ainda dentro do limite do encontrado em outros estudos

Diversos estudos tentaram avaliar fatores que pudessem contribuir para a alta

taxa de comportamentos suicidas em pacientes borderline, já que a simples e

habitual associação com Transtornos do Humor, ou com Abuso de Substâncias,

não foi suficiente para explicá-la (Fyer et al., 1988; Sollof et al., 1994). Além disto,

pacientes com Depressão Maior co-ocorrendo com TPB apresentaram

comportamentos suicidas maiores que aqueles apenas com Depressão Maior,

mas sem TPB, independente da gravidade da depressão (Malone et al., 1995).

Estudos da última década encontraram associações significativas entre

“suicidalidade”

e automutilações com história de abusos físico e sexual na

infância (Brodsky et al., 1995; Soloff et al., 2002), com impulsividade (Brodsky et

al., 1997) e instabilidade afetiva (Yen et al., 2004), ou com história de tentativas

de suicídio no passado (Brodsky et al., 1997) – todos bastante comuns nos

pacientes com TPB. Testamos estas associações e as únicas significativas foram

a de “Risco de Suicídio Atual” com história de “Tentativas de Suicídio Prévias” (p

= 0.001) e com o “Escore Total do CTQ”, que mede a soma de abusos e

negligências na infância (p = 0.007).

Encontramos significâncias marginais da associação de “Risco de Suicídio

Enquanto se descreve 75% de ocorrência de tentativas de suicídio na história de pacientes com TPB

internados (Gunderson, 1984) – próximo dos 76.9% que encontramos – em relação a suicídios consumados

as taxas variam de 3% a 10% nas populações clínicas acompanhadas (Brodsky et al., 1997; Fyer et al., 1988;

Gunderson, 1984; McGlashan, 1986, Paris et al.,1987; Stone, 1990).

O termo suicidalidade tem sido usado para descrever um dos nove critérios do DSM-IV para episódio

depressivo maior e que inclui, juntos, ideação suicida e comportamentos suicidas.

119

Atual” com “Abuso Físico” (p = 0.057) e “Negligência Física” (p = 0.057), e

tendências sugestivas para “Abuso Emocional” (p = 0.062) e “Abuso Sexual” (p =

0.093)

. Por outro lado, o fato da soma destes abusos (emocional, sexual e físico)

e negligências (física e emocional) estar claramente associada ao “Risco de

Suicídio” (p = 0.007), aliado à observação de que estes diferentes eventos

traumáticos estiveram altamente correlacionados uns com os outros na amostra

(Tabela 13), permite afirmar haver, também nos casos estudados, uma

associação significativa entre “suicidalidade” e abusos e negligências na infância.

Uma interpretação alternativa, não excludente, é que com tão alta freqüência

de comportamentos suicidas nos pacientes com TPB (84.6% de risco de suicídio

atual e de automutilações; 76.9% de história prévia de tentativas de suicídio), o

próprio fato de ser um paciente borderline grave seja o preditor mais significativo

de sua suicidalidade crônica, independente de outras variáveis consideradas

(Corbitt et al., 1996). Tal hipótese se conforma igualmente com achados de

associações positivas entre história de tentativas de suicídio prévias em pacientes

com TPB e o número de comorbidades que eles apresentavam (Hawton et al.,

2003; McHolm et al. 2003).

Ao examinarmos estas associações, também encontramos diferença

significativa entre os casos de TPB com e sem co-morbidade de Eixo I, com

“Risco Atual de Suicídio” (p = 0.035) e “História Passada de Tentativas de

Suicídio” (p = 0.057). Estes achados ressaltam o peso e a importância de se levar

sempre em consideração a presença, no diagnóstico e tratamento de casos com

Dado o pequeno tamanho da amostra, é preciso considerar a possibilidade do erro Tipo II, de deixar de

encontrar associações significativas onde talvez existam. Futuros estudos, com uma amostra maior, talvez

evidenciem a significância de cada uma destas associações.

120

Transtornos do Humor ou de Ansiedade, da comorbidade com TPB – e vice-

versa.

A extensa comorbidade dos TPB com outros transtornos do Eixo I (Corruble

et al., 1996; Gunderson et al., 2004; Huzdiak et al., 1996; Oldham et al., 1995;

Zanarini et al., 1998 a; Zanarini et al.. 2004; Zimmermann e Mattia, 1999) e do

Eixo II (Links et al., 1998; Nurnberg et al., 1991; Zanarini et al., 1990; 1998b) é

uma das características mais marcantes e distintivas dos TPB, encontradas em

todos os estudos em que foi investigada.

Embora o diagnóstico de TPB possa existir como diagnóstico único, qualquer

amostra de pacientes que se limite a estes casos, não pode ser considerada

como representativa dos TPB em contextos clínicos (Skodol et al., 2002): casos

de TPB sem comorbidade com Eixo I têm muito menos probabilidade de se

apresentarem para avaliação psiquiátrica. A amostra preencheu também este

critério de representatividade de amostras clínicas de TPB – os casos tiveram, em

média, 2.11 ± 0.9 diagnósticos de Eixo I co-ocorrendo com seus diagnósticos de

TPB

Stone (1979, 1981) foi o primeiro a sugerir que a principal fronteira dos TPB

fosse, ao invés das esquizofrenias, as desordens afetivas. Nas décadas

seguintes, acumularam-se evidências de que pelo menos um destes limites,

talvez o mais freqüente e clinicamente importante, fosse realmente os

Transtornos do Humor. Trabalhos iniciais (Akiskal, 1981; Andrulonis, 1982;

Baxter, 1984; Frances et al., 1984; McGlashan, 1983; Pope, 1983; Stone, 1981)

encontraram freqüências de comorbidade entre TPB e Episódio de Depressão

Maior variando de 38% a 66% – comparável, mas um pouco abaixo, à encontrada

Por limitações do MINI, não se examinou a co-morbidade do TPB com transtornos do Eixo II, com exceção

do TP Anti-Social.

121

na amostra sul-brasileira (76.9% de Episódio Depressivo Maior atual e para a vida

inteira). Quando, naqueles estudos, se incluiu sintomas psicóticos e considerou-

se todo o espectro dos Transtornos de Humor, a prevalência da comorbidade se

elevou para 58%-93%, até 75%-100% (Perry, 1985).

A natureza desta co-morbidade dos TPB é ainda fonte de muitas

controvérsias (Akiskal, 1985; Gunderson e Eliot, 1985; Gunderson e Phillips,

1991, Hirschfeld e Klerman, 1979; Magill, 2004; Skodol et al., 2002). Alguns a

consideram uma “mistificação”: Akiskal e colaboradores (Akiskal, 1996; Akiskal,

2003; Akiskal, 2004; Akiskal et al., 2003a, b; Benazzi e Akiskal, 2001; Judd et al.,

2003; Perugi et al., 2003), negam mesmo a existência do TPB como uma

entidade nosológica válida. Propôem, ao invés, um “espectro de doenças

bipolares”, incluindo patologias tão diversas como o próprio Transtorno de

Personalidade Borderline, o Transtorno de Personalidade Histriônico, formas

atípicas e hostis de depressão, Transtorno do Pânico, Fobia Social, Transtornos

Alimentares e o Transtorno de Déficit de Atenção na infância, entre outros.

Por outro lado, a elasticidade cada vez maior do conceito de Transtorno

Bipolar tem sido bastante questionada, com o argumento que se corre o risco de

diluição do diagnóstico, tornando-o sem sentido do ponto de vista terapêutico e de

pesquisa (Baldessarini, 2000; Soares e Gershon, 1999).

Assumindo a existência

desta comorbidade, ou co-ocorrência, entre TPB e patologias do Eixo I, os

mecanismos envolvidos poderiam ser os seguintes: a) os transtornos de eixo I,

como a Depressão Maior, podem ser primários e levar ao desenvolvimento de

Por outra parte, tem havido evidências de co-morbidade do próprio TAB com Transtornos de Personalidade

(especialmente do grupo B e C), em 40% a 50% dos casos. Como seria de esperar, quando ela ocorre os

pacientes bipolares apresentam sintomas agudos de mais difícil controle e sintomas residuais mais graves na

fase de remissão (Brieger et al., 2003; George et al., 2003; Swartz et al., 2005).

122

traços e condutas encontrados nos TPB como complicações secundárias; b) a

patologia borderline pode ser primária e predispor o desenvolvimento superposto

de distúrbios do Eixo I; c) o TPB e algumas doenças do Eixo I podem não ter

nenhuma relação entre si, mas porque ocorrem com freqüência nas populações

clínicas, tenderiam a co-ocorrer e influenciar-se mutuamente quanto à expressão

e curso dos sintomas; e d) TPB e alguns dos transtornos do Eixo I podem

compartilhar fatores etiológicos em comum o que aumentaria sua co-ocorrência

(Gunderson & Phillips, 1991).

Estudos mais recentes, com instrumentos diagnósticos padronizados,

detectaram taxas variáveis, mas sempre presentes, desta comorbidade:

Zimmermann e Mattia (1999) encontraram, em 59 pacientes com TPB, 61% de

Depressão Maior, 29% de Transtorno do Pânico e 13% de Abuso

Álcool/Substâncias. Skodol et al. (1999), em 240 pacientes com TPB,

diagnosticaram 31.3% de Depressão Maior, 16% de Distimia e 13.3% de

Transtornos Bipolares.

Zanarini et al. (1998a) examinaram a comorbidade do TPB dentro de uma

lista mais extensa de patologias do Eixo-I (como também se fez no presente

estudo), com análises separadas por gênero (pacientes TPB masculinos [n = 83]

e femininos [n = 296]). Alguns dos índices da amostra feminina, da cidade de

Boston, foram parecidos com os de Porto Alegre - Novo Hamburgo (Tabela 12) e

não deixam de ser ilustrativos, mesmo não sendo possível fazer testes

estatísticos para mensurá-los (dado que os tamanhos das amostras, origem e

critérios de seleção dos pacientes, instrumentos usados e tipos de controles

foram diferentes). As prevalências dos Transtornos do Humor agrupados, nos

pacientes borderline de Boston e de Porto Alegre - Nova Hamburgo (96.1%

123

versus 97.6%), de Depressão Maior (76.9% versus 84.8%) e de Distimia (30.8%

versus 38.9%) foram bastante parecidos. O estudo de Zanarini teve como critérios

de exclusão pacientes com TAB-I

; além disto, não publicou dados sobre a

ocorrência de comorbidade com TAB-II. Em nossa amostra, a história passada de

episódios maníacos ou hipomaníacos permitiu que presumíssemos diagnósticos

de co-morbidade com transtornos bipolares agrupados (tipo I e II) em torno de

34.6%, que são superiores aos relatados em outros estudos: 13.3% encontrados

por Skodol e colegas (1999) e 20.6% por Zimermann e Mattia (1999). O

significado destas variações não é óbvio, exceto das diferenças metodológicas

existentes entre os estudos.

A pesquisa de Zanarini e associados suscita mais questões interessantes.

Uma delas é a prevalência encontrada de 90.5% de Transtornos Ansiosos –

próxima dos 96.1% de Transtornos do Humor – e mais freqüentes nos TPB que

nos outros Transtornos de Personalidade de Eixo II (58.6%) que serviram de

controles. Os autores propõem que a ansiedade talvez seja um marcador mais

discriminante que a depressão nos TPB, o que, teoricamente, faz sentido – afinal,

as descrições clássicas dos pacientes borderline feitas por Grinker et al. (1968) e

Kernberg (1975), desde o início enfatizaram os sentimentos de ansiedade (de

aniquilação, de fusionamento, de separação) e as fobias (monitoramento

ambivalente das distâncias de aproximação e afastamento), como afetos centrais

da síndrome borderline.

Achamos uma prevalência de 69.2% (n=18) de Transtornos Ansiosos,

distante dos 90.5% da amostra norte-americana. Faltou-nos, no entanto, medir as

Fobias Simples, que o MINI não avalia. Se as Fobias Simples forem retiradas dos

Adotamos como critério de exclusão o diagnóstico de TAB I apenas quando ele fosse atual.

124

cálculos da amostra de Zanarini et al., a prevalência dos transtornos ansiosos, na

sua amostra, cairia para 60.13%, mais próxima da que encontramos.

Outra questão importante é a prevalência da comorbidade do TPB com o

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT): no estudo de Zanarini e colegas,

apesar de inusitadamente alta (61%), praticamente o dobro da registrada por

Hudziak e associados (1996) de 28%

, e dos 30.8% do nosso estudo, as três são

substancialmente menores que 100%. Isto contraria a hipótese de que o TPB,

como entidade nosológica, seja melhor conceitualizado como uma forma crônica

e complexa de TEPT (Herman & Van der Kolk, 1987).

O máximo que se pode dizer, com os dados disponíveis, é que as situações

traumáticas infantis podem ter uma associação significativa com a psicopatologia

borderline adulta e que, considerando-se os borderline como um grupo

heterogêneo de pacientes (Grinker et al., 1968; Stone, 1990), é possível que um

dos seus subgrupos tenha uma interface próxima com o TEPT. Se assim fosse,

talvez se pudesse mover este subgrupo do lugar de um Transtorno de

Personalidade do Eixo II, para o Eixo I, isto é, de um desenvolvimento anômalo da

personalidade para uma forma modificada e crônica de um Transtorno de

Ansiedade (Gunderson e Sabo, 1993).

Por outro lado, mesmo que TPB e TEPT não se confundam, nem por isto se

reduz a importância da associação dos traumas na infância com o Transtorno de

Personalidade Borderline, um tema vigorosamente pesquisado nos últimos 25

anos (Herman e van der Kolk 1987), principalmente sobre o papel dos abusos

Zanarini et al. (1998) justificam sua discrepância com os dados de Hudziak et al. (1996), sugerindo que

estes ao usarem um ponto de corte de 7 no DIB-R (ao invés de 8), teriam admitido mais pacientes com traços

borderline do que com a síndrome borderline plena, explicando assim a menor prevalência de TEPT na

amostra. A explicação não se aplica, no entanto, em relação à nossa amostra (com índices semelhantes aos

de Hudziak), onde se usou o escore de 8, no DIB-R, para diagnosticar os casos.

125

físicos e sexuais no desenvolvimento psicopatológico da personalidade (Herman

et al., 1989; Link set al., 1988; Ogata et al., 1990; Paris e Zweig-Frank, 1992;

Paris et al., 1994; Salzman et al., 1993; Shearer et al., 1990; Westen et al., 1990;

Zanarini et al., 1989).

Mesmo não sendo possível comparar, metodologicamente falando, estes

estudos pioneiros com o nosso pode-se observar em todos a presença de altas

taxas de abuso físico e sexual na infância dos pacientes com TPB, sempre

superiores às esperadas na população normal (Tabela 9). Os abusos físicos

variaram de 25%

(Shearer et al., 1990) a 73% (Paris et al., 1994) – sendo os

60.8% encontrados em Porto Alegre e Novo Hamburgo mais próximos do limite

superior.

A prevalência de abuso sexual variou de 40% (Shearer et al., 1990) a 71%

(Ogata et al., 1990; Paris et al., 1994), tendo os 52.2% da amostra brasileira

ficado entre os dois. Ao se discriminar a identidade do abusador, os abusos

intrafamiliares tiveram, na nossa amostra, a maior prevalência das relatadas –

46.2% (6/13) das pacientes foram abusadas pelo pai, ou padrasto, com menos de

16 anos de idade (Quadro 3).

Quanto aos abusos e negligências emocionais na infância, estes são eventos

traumáticos dos mais pesquisados nos últimos anos, mostrando-se igualmente

importantes e associados de maneira significativa com diversas psicopatologias

na idade adulta (Spertus et al., 2003). A força desta associação no

desencadeamento de Transtornos de Personalidade em geral, e do TPB em

particular, foi mostrada tanto em estudos retrospectivos, com populações clínicas

(Laporte et al., 1996; Oldham et al., 1996; Weaver et al., 1993), quanto em

Salzman et al (1993) relatou taxas menores, de 10% para abuso físico e 16% para abuso sexual, mas seus

casos eram “voluntários com sintomas” e não pacientes com TPB hospitalizados ou de ambulatório.

126

estudos prospectivos, com amostras da comunidade (Johnson et al., 1999; 2001;

Mulden et al., 1996).

Os achados de significância do abuso e negligência emocionais na nossa

amostra se incluem, e confirmam, a importância desta nova abordagem na

pesquisa de antecedentes traumáticos na infância de pacientes com TPB. Em

todos os estudos citados, os abusos foram significativamente maiores nos

pacientes com TPB que nos seus grupos controles (em geral de pacientes

deprimidos ou com outros transtornos de personalidade). Apesar do tamanho

pequeno, a nossa é uma das poucas estritamente emparelhadas a examinar, em

pacientes com transtorno borderline, estas diferenças de prevalência de abusos e

negligências na infância. E é a segunda, até onde sabemos, a usar controles

saudáveis na comparação – a primeira foi recentemente publicada na Alemanha

(Bandelow et al. 2005). As diferenças significativas verificadas entre diferentes

formas de abusos e negligências sofridos pelos casos em relação aos controles,

acrescentam mais uma evidência de estarmos lidando com uma população clínica

de pacientes borderline semelhante às dos seus congêneres ao redor do mundo.

Também é importante mencionar, como evidência da gravidade da amostra

estudada, o grau de incapacitação pessoal e profissional que apresentavam.

Muitos estudos documentaram que pacientes com Transtorno de Personalidade

tinham maiores taxas de desemprego, mudanças mais freqüentes de emprego e

períodos maiores de incapacitação (Modestin e Villiger, 1989; Nakao et al., 1992;

Paris et al., 1987; Swartz et al., 1990; Zimmerman e Coryell, 1989). Também se

O que não deixou de ser esperado: o próprio conceito de transtorno de personalidade (diferente de estilos

normais de personalidade) implica que o diagnóstico de Transtorno de Personalidade deva ser feito apenas

quando os traços de personalidade forem suficientemente rígidos e desadaptados a ponto de levar, ou a um

sofrimento subjetivo, ou a uma incapacitação social, ocupacional e familiar, clinicamente significativos

(DSM-IV, 1994).

127

associou aos Transtornos de Personalidade do grupo B uma idade mais jovem de

início de incapacitação profissional (Ekselius et al., 1996) e, especificamente para

o TPB, maior fracasso de retorno ao trabalho (Burton et al., 1997). Nas medidas

de funcionamento global, comprovou-se, nos Transtornos de Personalidade, um

grau significativo de incapacitação funcional (Johnson et al., 1996; Mehlum et al.,

1991; Nurnberg et al., 1989; Paris et al., 1987; Skodol et al., 2002).

Nossa amostra ratifica todos estes achados. Os casos apresentaram

acentuadas taxas de desemprego (69.3%), tempo longo de incapacitação

profissional (19 ± 20.7 meses) e aposentadorias precoces (11.5%). Além disto, o

escore do desempenho global medido pelo GAF foi semelhante aos de outros

estudos (Barasch et al., 1985; Frances et al., 1984; Nurnberg et al., 1989; Skodol

et al., 2002). Skodol et al. (2002), por exemplo, encontrou em amostra de 175

pacientes borderline um GAF = 54.3 ± 9.3. O GAF da amostra sul-brasileira,

mesmo em condições sociais e econômicas tão diferentes das dos Estados

Unidos, foi surpreendentemente semelhante: 52.7 ± 12.8 (e diferente [p = 0.000]

do GAF = 87.9 ± 13.2 dos seus controles normais) (Tabela 7).

Outros trabalhos não computaram as diferenças entre a renda das famílias de

origem e a renda obtida pelos pacientes. Na nossa amostra, tanto casos como

controles pertenciam a famílias de origem cujas rendas não diferiram (p = 0.444):

R$ 2.159,00 ± 2.885,00 (mediana = 1.240,00) v. R$ 1.719,00 ± 1.411,00 (mediana

= 1.240,00). Mas não só a renda individual entre casos e controles foi diferente (p

=0.000): outro dado chamativo foi a trajetória econômica que os dois grupos

tiveram no decorrer da vida. Enquanto a renda individual dos controles normais

(R$ 933,00 ± 699,00; mediana = 700,00) tendeu a ficar mais próxima da renda da

128

família de origem (56,4% daquela)

, a dos casos (R$ 253,00 ± 265,00; mediana =

220,00) evidenciou um franco declínio em relação à renda familiar de origem

(22% da mesma).

Este padrão de deterioração econômica dos casos tem semelhança com a

chamada “drift hypothesis”

, originalmente identificado nas doenças mentais mais

graves, como as esquizofrenias, que com seu início precoce, cronicidade,

internações psiquiátricas freqüentes e substancial comprometimento cognitivo,

reduzem de forma significativa as chances de avanços sócio-econômicos dos

pacientes acometidos (Kessler, 2000). Em relação à esquizofrenia, portanto,

excetuando o grave e progressivo comprometimento cognitivo, os TPB da

amostra se assemelharam no início precoce, cronicidade, recorrência, internações

freqüentes – e deterioração global e econômico-social importantes, o que reforça,

uma vez mais, a gravidade deste transtorno de personalidade.

Outro achado universal sobre os TPB é o alto uso que fazem dos sistemas de

saúde, desproporcional à sua baixa prevalência (de 0.7 a 1.0%) na comunidade

(Kessler et al., 1994; Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001). Achados

anteriores documentaram que pacientes com TPB relatam mais internações

psiquiátricas, maior uso de psicoterapia em ambulatório, mais visitas a serviços

de emergência – e pior implementação dos planos terapêuticos estabelecidos,

quando comparados com outros Transtornos de Personalidade ou com

diagnósticos do Eixo I (Clarke et al., 1995; Skodol et al., 1983).

Percentuais calculados a partir das medianas devido a grande variabilidade das médias.

“Drift” significa ficar à deriva, ser levado pela correnteza, mover-se passivamente e sem direção (Houaiss,

1992). A hipótese sugere que, incapacitados em enfrentar o fluxo dos eventos de vida, os pacientes vão

progressivamente, descendo nas suas condições sociais e econômicas, quando comparados às famílias de

origem.

129

Bender et al. (2001) encontraram, comparando com pacientes com

Depressão Maior, que os TPB tinham uma chance muito maior de terem recebido

qualquer tipo de tratamento psicossocial

(psicoterapia individual, em grupo, de

família, de casal, hospital-dia, internação psiquiátrica e pensões protegidas) que

os pacientes deprimidos (as razões de chance variaram de 1.89 [para terapia de

casais/família] a 4.95 [para hospitalização]). Quanto à medicação, os TPB tiveram

duas vezes mais chances de terem usado antidepressivos e ansiolíticos, seis

vezes mais a de terem usado estabilizadores do humor e 10 vezes mais a de

terem usado antipsicóticos, do que pacientes com Depressão Maior e sem TPB

(Bender et al., 2001).

Encontramos dados semelhantes, tanto na freqüência das internações

psiquiátricas como na utilização de psicoterapias individuais (Tabela 8).

Em relação às psicoterapias observaram-se abandonos freqüentes dos

tratamentos psicoterápicos. Esta é uma ocorrência comum nos TPB (Waldinger e

Gunderson, 1984). Gunderson et al. (1989) acompanharam, por 6 meses, 36

pacientes com TPB em psicoterapia e verificaram que 60% haviam interrompido.

Perry et al. (1999) calcularam uma média de interrupções de psicoterapias de

21.8% ± 14.7 % nos pacientes com TPB, em 14 estudos avaliados. Os dados são

comparáveis com os 40% de abandonos encontrados em pacientes deprimidos,

com Transtornos de Personalidade do grupo B, no Estudo Colaborativo para

Depressão do NIMH (Shea et al., 1990). Nossa amostra apresentou história de

tratamentos psicoterápicos interrompidos em 46.2% dos casos (10/26), com uma

média de 2.3 ± 1.4 psicoterapias por paciente.

Com a exceção, apenas, dos grupos de auto-ajuda.

130

O uso de medicação (antidepressivos, estabilizadores do humor,

antipsicóticos, ansiolíticos) foi extremamente alto na amostra sul-brasileira,

superior ao da amostra norte-americana de Bender et al. (2001) (Ver tabela). Uma

das explicações plausíveis é que nossa amostra tenha usado mais medicação por

serem mais gravemente doente (pacientes mais hospitalizados, com maior

suicidalidade, mais sintomas psicóticos, mais história de episódios hipomaníacos

no passado), enquanto que a amostra dos casos norte-americanos foi constituida

através de anúncios na mídia, contendo sujeitos que não estavam em tratamento,

e muitos ainda em processo de avaliação quando foram selecionados para o

estudo.

Quando se olha para a freqüência da concomitância de tratamentos

psicológicos e medicamentosos da nossa amostra, pode-se afirmar que o fato dos

pacientes terem tido um diagnóstico de TPB, não os impediu, ao contrário da

suposição de Akiskal (2004), que por causa deste diagnóstico tenham deixado de

se beneficiar dos tratamentos farmacológicos necessários.

Finalizando, consideramos que as características demográficas, de gravidade

clínica, espectro psicopatológico, co-morbidade, grau de incapacitação e alto

padrão de uso de tratamentos médicos e psicológicos do grupo de pacientes que

estudamos, além da prevalência de antecedentes de abusos físico e sexual na

infância – nos permitem concluir que também existem pacientes com Transtornos

de Personalidade Borderline no sul do Brazil. E que estes se assemelham, em

vários aspectos, com os pacientes borderline descritos nos Estados Unidos,

Canadá, Europa, Japão e Austrália. Pode-se, da mesma forma, considerar que tal

achado seja mais uma contribuição para a validação transcultural do Transtorno

de Personalidade Borderline como categoria nosográfica.

131

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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