( PDF ) Associação entre a recordação dos cuidados parentais e qualidade de vida na idade adulta

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

MÉDICAS: PSIQUIATRIA

ASSOCIAÇÃO ENTRE A RECORDAÇÃO DOS CUIDADOS

PARENTAIS E QUALIDADE DE VIDA NA IDADE ADULTA

Jacques José Zimmermann

Porto Alegre, 2005

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

ASSOCIAÇÃO ENTRE A RECORDAÇÃO DOS CUIDADOS

PARENTAIS E QUALIDADE DE VIDA NA IDADE ADULTA

Dissertação de Mestrado, apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências Médicas:

Psiquiatria como requisito para a obtenção do título de Mestre em Psiquiatria.

Jacques José Zimmermann

Aluno

Prof. Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck

Orientador

Prof. Dr. Martin Raimund Eisemann

Co-orientador

Porto Alegre, dezembro de 2005

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Catalogação-na-Publicação

Z73 Zimmermann, Jacques José

Associação entre a recordação dos cuidados

parentais e qualidade de vida na idade adulta / Jacques

José Zimmermann. – 2005.

84 f.

Dissertação (mestrado) — Programa de Pós-Graduação em Ciências

Médicas: Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Pio de Almeida Fleck,

co-orientador: Prof. Dr. Martin Raimund Eisemann.

1. Qualidade de vida 2. Relações pais-filho : Cuidados 3.

I. Fleck, Marcelo Pio de Almeida II. Eisemann, Martin

Raimund III. Título

NLM WA30

(Bibliotecária responsável: Elise Maria Di Domenico Coser – CRB-10/1577)

Índice

Agradecimentos 05

Resumo

• Português

• Inglês

Revisão da Literatura

• Estilo de cuidados parentais

• Psicologia Positiva

• Qualidade de Vida

Justificativa do Estudo 24

Hipóteses 24

Objetivos 25

Delineamento 26

Aspectos Éticos 26

Artigo Científico

• Português

• Inglês

Comentário final 74

Referências Bibliográficas 75

Anexos

• Termo de consentimento

• Dados demográficos

• Critério de Classificação Econômica do Brasil

• s-EMBU

• Inventário de Estratégias de Coping

• Escala de Reajustamento Social

• Inventário de Depressão de Beck

Agradecimentos

Agradeço aos meus pais, especialmente pelo exemplo de uma vida

dedicada ao ensino.

À minha esposa Anna Joaquina, companheira desta primeira

caminhada.

Ao Prof. Marcelo Pio de Almeida Fleck, pela confiança depositada em

mim e, acima de tudo, pelo exemplo de abnegação e ausência de fatuidade.

Agradeço também

Ao meu co-orientador Martin Eisemann pelo seu apoio e entusiasmo.

A Andréa Pinheiro pelo estímulo incessante; pela ajuda em momentos

críticos; e, sobretudo, pela nossa amizade de décadas.

A todos os colegas do grupo de pesquisa, especialmente aos amigos

Eduardo Chachamovich e Marcelo Berlim.

Aos professores Susan Folkman, Guus Van Heck, José Roberto Goldim

e Ricardo Gorayeb pela disponibilidade e pelas valiosas sugestões ao projeto.

À Vânia Hirakata, Sídia Maria Calegari Jacques e Daniela Benzano pela

assistência em bioestatística e pelos conhecimentos que me transmitiram.

Ao professor Ronaldo Bordin e seus colegas do Departamento de

Medicina Social da UFRGS, Dvora Joveleviths, Mauro Luiz Pozatti, Maria da

Glória de Leon Nunes e Jussara Carnevale, sem a colaboração dos quais não

teria sido possível a coleta de dados. À Clarissa Trentini por ter permitido a

experiência-piloto de coleta. À Paula Antunes pela ajuda no trabalho de

campo.

Resumo

Introdução: A ausência de cuidados parentais satisfatórios tem sido associada

a psicopatologia na vida adulta. Existem poucos estudos que associam

cuidados parentais com desfechos positivos em saúde. A hipótese do presente

estudo é a de que cuidados parentais favoráveis podem estar associados a

uma melhor qualidade de vida na idade adulta.

Método: Foram avaliados 303 alunos da Universidade Federal do Rio Grande

do Sul, Brasil, através de instrumentos de qualidade de vida (WHOQOL-bref),

cuidados parentais (s-EMBU), mecanismos de enfrentamento frente a

situações estressantes (Inventário de Estratégias de Coping), eventos de vida

(Escala de Avaliação de Reajustamento Social) e sintomas de depressão

(Inventário de Beck para depressão). Os dados obtidos foram analisados

através de uma regressão linear múltipla hierárquica utilizando o pacote de

software SPSS 12.

Resultados: Verificou-se que eventos precoces como o estilo de cuidados

parentais recordados pelos sujeitos podem influenciar a qualidade de vida

adulta; a qualidade de vida é influenciada por variáveis compreendidas num

extenso período cronológico, desde variáveis mais distais, como sexo e classe

social, até variáveis mais proximais, como a medida de depressão na última

semana. O calor emocional materno mostrou-se altamente correlacionado à

qualidade de vida global, no domínio psicológico e no de relações sociais dos

estudantes que participaram da pesquisa. Mesmo se tratando de população

não clínica, a medida de sintomas de depressão foi a variável preditora que

mais influenciou na qualidade de vida. As estratégias de enfrentamento

utilizadas frente a situações reais de estresse não se mostraram mediadoras

do desfecho.

Conclusão: Este estudo, portanto, substancia a noção empírica de que

cuidados parentais favoráveis podem estar associados a uma melhor qualidade

de vida na idade adulta. Os resultados apontam para uma validade

discriminante satisfatória do WHOQOL-BREF em população não clínica.

Abstract

Introduction: Inadequate parental care has been associated with adult life

psychopathology. Few studies have looked at the relationship of parental

rearing behavior and positive health outcomes in the offspring. The hypothesis

of the present study is that favorable parental rearing behavior might be

associated with better quality of life in adulthood.

Method: quality of life (WHOQOL-BREF), parenting style (s-EMBU), coping

strategies (Coping Strategies Inventory), life events (Social Readjustment

Rating Scale) and symptoms of depression (Beck Depression Inventory) were

assessed in 303 students of Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil.

Data analysis was performed by means of hierarchic multiple linear regression

with the SPSS 12 packet.

Results: A very remote variable such as early life childcare practices was able

to influence adult quality of life; quality of life was also influenced by variables

encountered along a large extent of time, from distal variables, such as sex and

social class, to the proximal ones, such as depression rating in the prior week.

Maternal emotional warmth was highly correlated to the global quality of life and

with the psychological and social relationships domains of the students who

participated of the study. Although this was a non-clinical population,

depression symptoms’ rating was the variable that predicted quality of life with

the greatest influence. Coping strategies used in circumstances of actual stress

were not mediators of the outcome.

Conclusion: This study thus supports the empirical notion that favorable

parental care is associated with better quality of life in adulthood. The

WHOQOL-BREF displayed satisfactory discriminant validity in this non-clinical

population.

Revisão da Literatura

Introdução

Ser criado por pais biológicos ou substitutos representa uma experiência

comum a todos os indivíduos. Conseqüentemente, o potencial impacto de tais

experiências precoces na adaptação e na psicopatologia da vida adulta tem

despertado grande interesse em psiquiatras e psicólogos.

“Os pais... muitas vezes ferem por serem implacáveis,

sempre ameaçando, ralhando, brigando, chicoteando ou batendo;

de tal forma, suas pobres crianças tornam-se tão desanimadas e

acovardadas que, mais tarde, jamais terão qualquer coragem ou

algum momento de compaixão nas suas vidas ou terão prazer em

qualquer coisa... Outros, no extremo oposto, também causam

tanto prejuízo: muita benevolência tem o mesmo efeito” (Burton,

1621).

O trecho citado, retirado da tese de Robert Burton A Anatomia da

Melancolia, nos mostra como a questão da importância da infância para o bem

estar da vida adulta já era examinada em tempo anterior, quatro séculos antes.

Estilo de cuidados parentais

Foi apenas no início do século vinte que a importância da infância para o

bem estar da vida adulta passou a ser examinada de uma perspectiva

científica. A importância do desenvolvimento infantil foi salientada pela teoria

psicanalítica, fundamentada em repetidas descrições de disfunção nos

cuidados parentais relatados por pacientes adultos que procuravam

atendimento. Freud sintetiza tal experiência no artigo A história do movimento

psicanalítico (1914):

“Ao longo deste trabalho, descobrimos o processo mental,

característico das neuroses. As associações do paciente

retrocediam, a partir da cena que tentávamos elucidar, até as

experiências mais antigas, e compeliam a análise, que tencionava

corrigir o presente, a ocupar-se do passado. Esta regressão nos

foi conduzindo cada vez mais para trás; a princípio parecia nos

levar regularmente até a puberdade; em seguida, fracassos e

pontos que continuavam inexplicáveis levaram o trabalho analítico

ainda mais para trás, até os anos da infância que até então

permaneciam inacessíveis a qualquer espécie de exploração.

Essa direção regressiva tornou-se uma característica importante

da análise. Era como se a psicanálise não pudesse explicar

nenhum aspecto do presente sem se referir a algo do passado.”

John Bowlby, ainda nos anos 30 do século passado, passou a postular a

hipótese de que nenhuma variável teria efeitos mais vastos no

desenvolvimento da personalidade do que as experiências infantis no núcleo

familiar:

“O ponto fundamental de minha tese é de que existe uma

forte relação causal entre as experiências de um indivíduo com

seus pais e a sua posterior capacidade de fazer vínculos afetivos,

e que certas variações comuns nesta capacidade, que se

manifestam como problemas maritais, dificuldades com crianças,

assim como em sintomas neuróticos e transtornos de

personalidade, podem ser atribuídas a matizes na forma como os

pais desempenham seus papéis.”

Desde então, as recordações de adultos das suas infâncias vem

exercendo significativa influência em teorias de personalidade e psicopatologia,

partindo do princípio de que as experiências precoces representam o principal

determinante tanto de características de personalidade desadaptadas quanto

de suas manifestações psicopatológicas (EISEMANN, 1997).

O Estilo de Parentagem refere-se ao tipo de cuidado, físico e emocional,

dispensado pelos pais ou cuidadores aos filhos. De uma maneira geral, os

modelos teóricos compreendem duas dimensões, que podem ser resumidas

como (1) aceitação/calor versus rejeição e (2) autonomia psicológica versus

controle/superproteção. O primeiro fator é compreendido em termos de

sentimentos negativos ou hostis dos pais dirigidos à criança, enquanto que o

segundo é composto de atitudes destinadas a proteger a criança de possíveis

danos. Na literatura, as avaliações retrospectivas de cuidados parentais tem

sido predominantemente realizadas por meio de dois instrumetos

extensamente utilizados, o Parental Bonding Instrument (PBI) (PARKER,

TUPLING e BROWN, 1979) e o questionário Egna Minnen Beträffande

Uppfostran (EMBU), que designa o acrônimo sueco para “memórias próprias

referentes à criação” (PERRIS, JACOBSSON, LINDSTRÖM, VON KNORRING

“The key point of my thesis is that there is a strong causal relationship

between an individual’s experiences with his parents and his later capacity to make

affectional bonds, and that certain common variations in that capacity, manifesting

themselves in marital problems and trouble with children as well as in neurotic

symptoms and personality disorders, can be attributed to certain common variations in

the ways that parents perform their roles.”

Bowlby, 50th Maudsley Lecture, Royal College of Psychiatrists, 1977 (APUD Birtchnell, 1993).

e PERRIS, 1980). Durante o processo de validação de ambos os instrumentos,

foram encontrados fatores semelhantes que poderiam até mesmo receber as

mesmas denominações; além disso, é possível verificar que diferentes

pesquisadores aplicando estes diferentes instrumentos em diferentes

populações tem obtido resultados semelhantes (ROJO-MORENO L,

LIVIANOS-ALDANA L, CERVERA-MARTINEZ G, DOMINGUEZ-

CARABANTES JA, 1999). Foram realizadas até mesmo meta-análises

utilizando os dois instrumentos, como se os fatores de ambos fossem

intercambiáveis, o que não parece ser recomendável (LIVIANOS-ALDANA E

ROJO-MORENO, 1999, 2003).

Livianos-Aldana e Rojo-Moreno (2003), além disso, procuraram avaliar a

validade de constructo do PBI e do EMBU. Aplicaram ambos os questionários a

738 estudantes de medicina e odontologia, e submeteram os dois modelos ao

método structural equation modeling com o software AMOS. Embora tenham

encontrado pequenas diferenças entre os dois modelos examinados, o modelo

de três fatores do EMBU mostrou-se mais ajustado aos dados, e portanto mais

adequado do que o modelo de dois fatores do PBI.

A partir das pesquisas de Perris (1980) na Universidade de Umea, as 14

escalas originais passaram a ser submetidas a uma série de análises fatoriais.

Verificou-se, em um grande número de estudos, três padrões parentais, que

demonstraram capacidade de generalização transcultural e que propiciaram a

elaboração de versões abreviadas do EMBU, da qual destacamos o s-EMBU

pelo seu desenvolvimento simultâneo em diferentes centros, como parte de um

projeto de psicopatologia e cuidados parentais. (ARRINDELL et al., 1999). As

três escalas resultantes deste processo foram:

Rejeição: criação caracterizada por castigos físicos, rejeição do sujeito

como um indivíduo, hostilidade, depreciação, falta de consideração pelos

pontos de vista e necessidades do sujeito e por punições.

Calor emocional: proporciona afeto e atenção carinhosa, ajuda o sujeito

com atividades que são importantes para ele, proporciona estímulo intelectual,

socorre lado a lado nos problemas, tem alta consideração pelos pontos de vista

do sujeito, que se sente capaz de ter confiança nos pais e pode solicitar ajuda.

Superproteção: comportamento parental indicativo de proteção de

experiências negativas em uma forma excessiva, alto grau de intrusão,

expectativa de saber tudo sobre as atividades do sujeito, altos padrões de

realizações particularmente em áreas como bons modos, escola e imposição

de regulamentos estritos.

Desde o início do desenvolvimento dos dois instrumentos, causava

inquietude a preocupação no sentido de que tais recordações pudessem ser

tendenciosas. Cedo, Parker (1981) demonstrou que escores do PBI obtidos de

observadores independentes tinham alta correlação com os escores de sujeitos

de pesquisa; Gerlsma (1994), por sua vez, revelou que as memórias de

experiências precoces se mantinham estáveis mesmo na presença de

alterações significativas na ansiedade, depressão ou hostilidade. Mais

recentemente, Wilhelm, Niven, Parker, e Hadzi-Pavlovic (2005) relataram os

resultados do acompanhamento de uma coorte por um período de 20 anos.

Eram 170 estudantes recém graduados no ano de 1978, que concordaram em

participar de um estudo longitudinal, tendo sido acompanhados em intervalos

de 5 anos (1983, 1988, 1993 e 1998). Encontraram coeficientes de reteste

satisfatórios nos escores do PBI dos sujeitos, comprovando a estabilidade a

longo prazo do PBI. Os escores de cuidados parentais mostraram-se mais

estáveis ao longo do tempo do que os de superproteção. Além disso, os

achados sugerem que as recordações de cuidados parentais não sofreram

influência considerável do sexo, história de depressão ou eventos de vida dos

sujeitos; as recordações sequer se alteraram frente a flutuações no humor ou

no nível de neuroticismo.

A disponibilidade destes dois instrumentos e as evidências de que as

experiências de cuidados precoces influenciavam a vulnerabilidade das

pessoas à subsequente psicopatologia deram origem a uma série de estudos

em populações clínicas que procuravam relacionar doenças mentais a

determinado padrão de cuidados parentais.

Pesquisas mais recentes passaram a considerar a qualidade dos

cuidados parentais relatada pelos indivíduos como um fator etiológico

significativo dentro de um modelo de vulnerabilidade psicopatológica (PERRIS,

1994). A relevância da parentagem como fator contribuinte para o

desenvolvimento de outros transtornos mentais foi investigada em diversos

estudos, como descreveremos a seguir.

Alguns padrões de cuidados parentais na infância, como o binômio

superproteção/falta de calor afetivo, têm sido considerados importantes fatores

de risco para o desenvolvimento de doenças afetivas na vida adulta, uma vez

que indivíduos com história de depressão descrevem seus pais como sendo

menos afetuosos e mais superprotetores do que os controles (PARKER, 1983;

PERRIS et al., 1994). Mackinnon, Henderson e Andrews, no entanto, em uma

regressão logística de dados de uma amostra não clínica de voluntários,

mostraram que mais do que superproteção, a falta de cuidado era o fator de

risco primário para o desenvolvimento de depressão (1993).

Examinando esta mesma questão em dados coletados de duas

populações de mulheres para uma série de estudos, Birtchnell (1993) verificou

na amostra de mulheres jovens uma associação altamente significativa entre

depressão e recordações de cuidados maternos insatisfatórios medidos pelo

PBI, mas não entre depressão e recordações de cuidados paternos

insatisfatórios. Inferiu que esta distinção apontava para uma direção de

causalidade que iria de cuidados insatisfatórios para a depressão, uma vez que

não haveria motivos para que mulheres deprimidas responsabilizassem suas

mães – e não seus pais - pelas suas recordações de uma infância sombria.

Birtchnell (1993) afirma que destes estudos emerge a idéia de que cuidados

maternos insatisfatórios predispõe as mulheres à subseqüente depressão.

Rojo-Moreno, Livianos-Aldana, Cervera-Martinez e Dominguez-

Carabantes (1999) utilizando o EMBU em um estudo caso-controle

compararam 50 pacientes no primeiro episódio depressivo com 50 controles

ajustados para idade, sexo e classe social. Verificaram que a deficiência no

calor afetivo e um alto índice de rejeição constituem atitudes parentais

significativamente mais freqüentes entre deprimidos do que entre os controles.

Interpretam estes resultados como evidências claras de um importante papel

desempenhado por circunstâncias remotas, como estilo de parentagem, para o

risco de desenvolver um distúrbio psicopatológico na vida adulta.

Rapee (1997), em artigo de revisão, afirma que há surpreendente

consistência na proposta de que rejeição e controle parental podem estar

positivamente relacionados com ansiedade e depressão na vida adulta.

Gerlsma, Emmelkamp e Arlindell (1990), em uma meta-análise concluíram que

alguns tipos de fobia se relacionavam com um estilo de cuidados parentais de

menos afeto e mais controle em comparação com controles saudáveis.

Turgeon L, O'Connor KP, Marchand A e Freeston MH (2002)

examinaram uma amostra de 43 pacientes com transtorno obsessivo

compulsivo, 38 pacientes com transtorno do pânico com agorafobia e 120

controles. Os sujeitos preencheram tanto o EMBU quanto o PBI. Não

encontraram diferenças entre os dois grupos de pacientes, mas em relação ao

grupo controle, os pacientes recordavam seus pais como mais protetores.

Concluem que a percepção, por parte destes pacientes de pais superprotetores

está ligada a transtornos de ansiedade, confirmando os achados de Gerlsma et

al. (1990) em pacientes fóbicos. Ponderam a possibilidade de que estilos de

cuidados parentais como superproteção podem ser fator de risco para o

desenvolvimento de transtornos de ansiedade.

Skagerlind, Perris e Eisemann (1996) compararam 53 esquizofrênicos

com controles saudáveis; verificaram que tais pacientes avaliavam ambos os

pais com pontuação mais alta do que os controles no fator rejeição e avaliavam

suas mães com menor pontuação no quesito calor emocional.

Emmelkamp e Heeres (1988) examinaram 43 pacientes adictos a

múltiplas drogas e 111 controles; encontraram diferenças significativas entre os

dois grupos em três escalas do EMBU: rejeição, falta de calor afetivo e

superproteção. Neste grupo de pacientes os resultados de rejeição por parte

dos pais foram mais importantes do que a falta de calor afetivo.

Ruchkin, Eisemann e Haglöff (1998), em pesquisa realizada na Rússia,

examinaram 133 delinqüentes adolescentes do sexo masculino recolhidos a

um centro de correção e 108 controles pareados de uma escola. Verificaram

que os problemas comportamentais estiveram altamente correlacionados com

rejeição e falta de calor emocional parentais, tanto nos delinqüentes como nos

controles; tal associação indica que o estilo de cuidados parentais pode

influenciar o desenvolvimento de problemas de conduta nestes adolescentes.

No estudo já citado, mas na população de mulheres mais velhas,

Birtchnell (1993) procurou determinar efeitos a longo prazo na saúde mental de

experiências precoces de perda e separação. De forma inesperada, nenhum

destes efeitos foram observados, mas ocorreu associação entre psicopatologia

e recordações de cuidados maternos insatisfatórios independente da

ocorrência ou não de perda ou separação. Da mesma forma que na amostra de

mulheres jovens, nenhuma associação com recordações de cuidados paternos

insatisfatórios foi observada.

Enns, Cox, e Clara (2002), visando a examinar se as experiências de

cuidados maternos tinham associação mais forte com psicopatologia adulta do

que as experiências ligadas aos cuidados paternos, investigaram a associação

entre cuidados parentais relatados e psicopatologia adulta em população não

clínica, uma amostra nacional representativa, no The National Comorbidity

Study. A aplicação do instrumento PBI revelou que a falta de cuidado parental

foi a variável mais associada com psicopatologia adulta e transtornos mentais.

Além disso, a associação entre lembranças de cuidados maternos e

psicopatologia foi, de uma maneira geral, mais forte do que a associação entre

experiências de cuidados paternos e psicopatologia.

Carter, Joyce, Mulder, Luty e Sullivan (1999) examinaram 248 pacientes

deprimidos ambulatoriais para investigar as associações entre recordações de

cuidados parentais, avaliados com a aplicação do PBI, e transtornos de

personalidade. Não encontraram associações significativas entre patologia de

eixo I e nível de cuidado parental, exceto por abuso de substância; entretanto,

verificaram que a redução no nível de cuidados parentais estava

significativamente associada com um aumento concomitante na probabilidade

de ter um transtorno de personalidade em geral. Os dados deste estudo

sugerem que cuidados parentais deficientes podem ter um maior impacto em

transtornos de personalidade mais sujeitos à influência de fatores ambientais.

Desta forma, ponderam que em vez de um efeito direto, cuidados parentais

deficientes podem levar à depressão via desenvolvimento da personalidade.

A revisão da literatura sobre o tema sustenta que o estilo de

parentagem relatado pelo indivíduo pode ser considerado um fator

etiopatogênico importante, embora inespecífico, que exerce influência sobre a

vulnerabilidade individual (PERRIS, 1994; REISS et al., 1995). Padrões de

cuidados parentais podem contribuir para o desenvolvimento de patologias,

mas são uma influência entre uma série de outras. Conjectura-se uma etiologia

multifatorial para o desenvolvimento de psicopatologias, numa complexa

interação entre características biológicas, temperamento do indivíduo,

psicopatologia parental, comportamento parental, além de outros fatores

difíceis de determinar. Por exemplo, pode-se imaginar que as características

inatas da criança influenciam a forma com que os pais vão se relacionar com

ela.

Psicologia Positiva

O movimento da Psicologia Positiva, sob a liderança de Martin

Seligman, tem como questão central a idéia de que a ciência psicológica

descuidou-se da importante tarefa de compreender fenômenos psicológicos

como felicidade, otimismo, altruísmo, esperança, alegria, satisfação e outros

temas humanos. O movimento visava a romper com o viés de algumas

tradições epistemológicas de atenção quase exclusiva à patologia,

negligenciando o indivíduo satisfeito e as comunidades bem sucedidas, tão

importantes para a pesquisa quanto depressão, ansiedade, angústia ou

agressividade. Seligman ponderou que a psiquiatria e a psicologia investigaram

e procuraram entender a forma como pessoas sobrevivem e resistem sob

condições adversas, mas quase nada se sabia sobre como pessoas comuns se

desenvolvem em condições mais benignas. Desde a segunda guerra mundial,

a psicologia tornou-se, em grande parte, uma ciência ligada à cura. Convergiu

para a reparação de danos, estando ligada a um modelo de funcionamento

humano relacionado à doença. Ocorreu uma proliferação de pesquisas de

distúrbios psicológicos e de efeitos negativos de estressores ambientais como

divórcio dos pais, morte, abuso sexual e físico (SELIGMAN e

CSIKSZENTMIHALYI, 2000).

Vaillant (2000) afirma que a psiquiatria e a psicologia estiveram apenas

interessadas em entender de que forma mães frias e genes defeituosos

produzem doenças, “transformando ouro em chumbo”. Considera que doença

mental é um estado que pode ser definido de forma consistente, tendo limites

relativamente claros. Em contraste, saúde mental até bem pouco tempo

parecia estar mais ligada a julgamentos subjetivos do que à ciência

propriamente dita. Os psiquiatras referiam-se á saúde mental continuamente,

mas, até bem poucos anos, limitavam-se a estudar doença mental.

Outra consideração importante de Vaillant (2003) é a asserção de que

saúde mental não é simplesmente o antônimo de doença mental. Toma como

metáfora a questão dos médicos clínicos, que, assim que reconheceram que

saúde era mais do que ausência de sintomas, passaram a estudar fisiologia

humana em grandes altitudes, desenvolvendo medidas de saúde física positiva

para atletas, pilotos e, posteriormente, astronautas. Admite que saúde mental

acima da média é mais difícil de definir do que aptidão física, mas chama a

atenção para o modelo dos testes de inteligência, que seriam um dos poucos

exemplos de situação onde a psicologia procurou medir o positivo, e não

somente o patológico. Desta forma, o antônimo de retardo mental não é um QI

de 100, mas um acima de 130.

O foco exclusivo na patologia resultou em um modelo do ser humano

desprovido de características positivas, justamente as que fazem a vida valer a

pena. Criatividade, coragem, responsabilidade, perseverança, esperança,

sabedoria, espiritualidade, capacidade de fazer planos, ou são ignorados ou

entendidos como transformações de impulsos negativos, estes mais autênticos.

Em suma, psicologia positiva estuda os aspectos positivos da

experiência humana. Uma ciência da experiência subjetiva positiva, de traços

individuais positivos e de instituições positivas, empenha-se no sentido de

melhorar a qualidade de vida e prevenir o surgimento de patologias. Neste

sentido, é fundamental que os próprios indivíduos possam avaliar como são as

suas vidas. O conceito de qualidade de vida mostra-se democrático, na medida

em que confere a cada indivíduo o direito de decidir se sua vida vale a pena

(DIENER, 2000).

Qualidade de Vida

O desenvolvimento tecnológico da Medicina e ciências afins carreou

uma progressiva desumanização das mesmas. Os médicos, especialmente

oncologistas, passaram a se defrontar com dificuldades crescentes em

escolhas terapêuticas, uma vez que o aumento na sobrevida dos pacientes era

o principal desfecho avaliado nos ensaios clínicos. O conceito de qualidade de

vida (QV) surge neste contexto para contrapor o modelo médico mecanicista de

avaliação da erradicação de doença/sintoma, passando a levar em

consideração o ponto de vista do paciente. Desta forma, a preocupação como

o conceito de QV refere-se um movimento dentro das ciências humanas e

biológicas no sentido de valorizar parâmetros mais amplos do que o controle de

sintomas, diminuição de mortalidade ou aumento na sobrevida (FLECK, 1999).

Desde então, a avaliação da QV cresceu como disciplina formal, com

uma estrutura teórica coesa, métodos consagrados e diversas aplicações. Nos

últimos anos, a QV vem se tornando cada vez mais trivial como uma variável

útil para determinar, a partir da perspectiva do paciente, o impacto não

somente das doenças, mas também dos tratamentos médicos. Passou a ser

considerada a terceira dimensão a ser avaliada em ensaios clínicos - além da

eficácia e da segurança. Em resumo, a avaliação da QV colocou o paciente no

foco das investigações, dando valor aos seu pontos de vista (BERLIM, 2003).

Não há acordo comum no que diz respeito ao conceito de QV na

literatura. Há diversos conceitos afins, como qualidade de vida relacionada com

a saúde e estado subjetivo de saúde, centrados na avaliação subjetiva do

paciente. Considera-se que o termo QV é mais amplo, incluindo uma variedade

de potencial maior de condições que podem afetar a percepção do indivíduo,

seus sentimentos e comportamentos relacionados com o seu funcionamento

diário, incluindo - mas não se limitando - a sua condição de saúde e as

intervenções médicas (BULLINGER, 1993).

A QV é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a

percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do

sistema de valores no qual ele vive e em sua relação com seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL GROUP, 1994). Cabe

ressaltar duas ênfases desta definição: na natureza subjetiva do constructo de

QV da OMS e na necessidade de explorar todos os aspectos da vida

considerados como tendo um impacto significativo na qualidade de vida. Vinte

e quatro destes aspectos, denominados facetas, foram identificados no projeto

WHOQOL e agrupadas em domínios mais amplos. Desta forma, as facetas são

intensamente examinadas, determinando em que medida o sujeito está

satisfeito com as mesmas ou se sente incomodado por problemas nestas

áreas. QV é, portanto, uma experiência interna, influenciada pelo que está

ocorrendo “fora”, mas colorida por experiências anteriores do indivíduo, pelo

seu estado mental, personalidade e expectativas (ORLEY, 1998).

A OMS, através de um estudo simultâneo em 14 países, desenvolveu

um instrumento genérico para medir a qualidade de vida, o World Health

Organization Quality of Life assessment instrument (WHOQOL-100). Trata-se

de uma medida genérica de QV, multidimensional, composta de 100 itens

organizados em 24 facetas, avaliadas a partir de quatro questões cada uma. A

necessidade de uma versão breve deste instrumento, que exigisse menor

tempo para o seu preenchimento - mas que tivesse características

psicométricas satisfatórias - fez com que o Grupo de Qualidade de Vida da

OMS desenvolvesse uma versão abreviada do WHOQOL-100, o World Health

Organization Quality of Life assessment instrument Bref ( WHOQOL-BREF), a

partir do teste de campo de 20 centros. Este consta de apenas 26 questões,

duas gerais de QV, e as restantes 24 representam cada uma das facetas que

compõe o WHOQOL-100, de forma que cada faceta é avaliada por apenas

uma questão; além de um índice de QV global, apresenta quatro domínios:

físico, psicológico, relações sociais e ambiental. As questões de ambos os

instrumentos são respondidas em escala do tipo Lickert de 5 pontos. É

importante destacar que são instrumentos genéricos, não tendo seu uso restrito

a desfechos de saúde, podendo ser aplicados potencialmente em qualquer

pessoa (FLECK, 1999, 2000).

Justificativa do Estudo

Como se pode observar na da revisão de literatura de cuidados

parentais, são freqüentes as investigações sobre a correlação entre estilo de

cuidados parentais e transtornos mentais. No entanto, na crescente literatura

na linha da qualidade de vida, que engloba outros campos de pesquisa como

felicidade, bem estar subjetivo, saúde mental e psicologia positiva, surpreende

a ausência de estudos examinando a influência da criação na subsequente

qualidade de vida dos indivíduos. Em uma revisão de bancos de dados,

utilizando o Psyc INFO, Medline e LILACS, não foram encontrados dados da

possível associação entre estilo de cuidados parentais e qualidade de vida.

Em contraste com os estudos predominantes na literatura, nos quais o

estilo de cuidados parentais constitui o fator em estudo e os desfechos

enfocados são considerados “negativos”, como doenças psiquiátricas e

psicopatologia em geral, o presente estudo volta sua atenção para a qualidade

de vida como variável de desfecho. Este estudo procura examinar os

determinantes de qualidade de vida em população não clínica de adultos

jovens.

Hipóteses

A hipótese examinada foi a de que cuidados parentais favoráveis

poderiam estar associados a uma melhor qualidade de vida na idade adulta.

Desta forma, nossa hipótese era de que cuidados paternos e maternos

recordados como calor emocional estivessem positivamente associados aos

diferentes domínios da qualidade de vida e que cuidados paternos e maternos

recordados tanto como rejeição/punição ou controle/superproteção estariam

negativamente associados aos diferentes domínios da qualidade de vida.

Objetivos

Geral

O presente estudo busca estudar a associação entre medidas de

qualidade de vida e estilo de cuidados parentais recordados e examinar outras

variáveis associadas à qualidade de vida em adultos jovens saudáveis.

Específico

1) Avaliar a associação entre cuidados parentais recordados e os

quatro domínios e o domínio global do instrumento de

avaliação de qualidade de vida da Organização Mundial da

saúde (WHOQOL-bref);

2) Avaliar a influência de variáveis mediadoras ou confundidoras

como sexo, classe social, estilo de cuidados parentais

recordados, mecanismos de enfrentamento utilizados em

situação real de estresse, eventos de vida ocorridos no último

ano e sintomas de depressão na última semana.

Delineamento

Trata-se de um estudo com delineamento transversal, onde o desfecho

é a qualidade de vida e o fator em estudo é o estilo de cuidados parentais. O

cálculo do tamanho amostral, realizado através do coeficiente de correlação,

indicou a necessidade de recrutar 259 sujeitos hígidos para avaliar a

associação entre:

1. cuidados paternos e maternos recordados como calor emocional

e qualidade de vida global e nos domínios saúde física,

psicológico, relações sociais e ambiente;

2. cuidados paternos e maternos recordados como rejeição/punição

e qualidade de vida global e nos domínios saúde física,

psicológico, relações sociais e ambiente;

3. cuidados paternos e maternos recordados como

controle/superproteção e qualidade de vida global e nos domínios

saúde física, psicológico, relações sociais e ambiente;

Aspectos Éticos

O comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande

do Sul aprovou o projeto em 11 de dezembro de 2003 (número 2003226), na

reunião n. 24 ata n. 45 por estar adequado ética e metodologicamente de

acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Neste estudo foram aplicados questionários a indivíduos supostamente

hígidos, não havendo sido realizada nenhuma intervenção. De toda a bateria

de questionários, um único instrumento poderia detectar transtorno mental, o

Inventário de Depressão de Beck, pela sua capacidade de medir a severidade

de sintomas de depressão tanto em pesquisa quanto na prática clínica. Neste

instrumento, escores de 0-9 indicam ausência de sintomas significativos,

escores de 10-18 indicam sintomas de suaves a moderados, escores de 19-29

indicam sintomas de moderados a severos e escores de 30-63 indicam

depressão severa. Os sujeitos que apresentaram escores de 19 ou mais

elevados foram notificados individualmente através de contato telefônico, já

que no momento em que assinavam o termo de consentimento informavam

uma forma de serem contatados (ver em anexos).

Dos 297 respondentes, 19 tiveram escore no Inventário de Depressão

de Beck de 19 ou mais pontos. Cinco sujeitos não foram encontrados. Os 12

restantes tiveram suas situações avaliadas individualmente, tendo sido

encaminhados à avaliação psiquiátrica. Alguns já se encontravam em

atendimento, outros tinham planos de saúde; os restantes foram encaminhados

a ambulatórios para população de baixa renda ou rede pública.

ASSOCIAÇÃO ENTRE A RECORDAÇÃO DOS CUIDADOS PARENTAIS

E QUALIDADE DE VIDA NA IDADE ADULTA

Jacques José Zimmermann, Martin Eisemann, Marcelo Pio de Almeida

Fleck

Resumo

Para testar a hipótese de que cuidados parentais favoráveis podem estar

associados a uma melhor qualidade de vida na idade adulta, foram

entrevistados 303 alunos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

Brasil. Os dados obtidos foram analisados através de uma regressão linear

múltipla hierárquica utilizando o SPSS 12. Verificamos que uma variável

precoce como a forma da criação no início da vida se mostrou associada a

qualidade de vida adulta. O calor emocional materno foi o cuidado parental que

se mostrou mais correlacionado à qualidade de vida dos estudantes que

participaram da pesquisa. Os resultados apontam para uma validade

discriminante satisfatória WHOQOL-BREF em população não clínica.

Unitermos: cuidados parentais; qualidade de vida; depressão; estratégias

de enfrentamento; eventos vitais; população não clínica.

Introdução

A doença mental é um estado que pode ser definido de forma consistente,

tendo limites relativamente claros; em contraste, saúde mental até bem pouco

tempo parecia estar mais ligada a julgamentos subjetivos do que à ciência

propriamente dita. Saúde mental não é simplesmente o antônimo de doença

mental. Os psiquiatras referiam-se á saúde mental continuamente, mas, até

bem poucos anos, limitavam-se a estudar doença mental; entretanto,

verificamos o crescente interesse no estudo da saúde mental na literatura

(VAILLANT, 2003). Uma das linhas de estudo que se encarregou deste tema

foi a Psicologia Positiva, que avalia as experiências subjetivas positivas, os

traços positivos individuais associados a uma melhor qualidade de vida e a

prevenção de patologias em geral (SELIGMAN e CSIKSZENTMIHALYI, 2000).

Neste mesmo período, a avaliação da qualidade de vida cresceu como

uma disciplina com uma estrutura teórica coesa, apresentando-se como uma

importante característica de investigações clínicas, uma vez que leva em

consideração uma apreciação de como os pacientes se sentem e quão

satisfeitos estão com os tratamentos recebidos, além da avaliação tradicional

de desfechos em saúde (BERLIM, 2003).

Esta valorização da subjetividade deu origem a criação de uma série de

medidas de qualidade de vida, que procuram levar em consideração a

perspectiva do paciente. A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu

Qualidade de Vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no

contexto da cultura e do sistema de valores no qual ele vive e em sua relação

com seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. A OMS, através de

um estudo multicêntrico em quinze países, desenvolveu dois instrumentos

genéricos para medir qualidade de vida, o WHOQOL-100 e o WHOQOL-BREF

(WHOQOL GROUP, 1994; FLECK, 2000).

Existem poucos estudos que procuram determinar que variáveis, ao longo

do ciclo vital, podem ser determinantes da qualidade de vida em população

adulta não clínica. Conjeturamos que o estilo de parentagem poderia ser uma

delas.

Ser criado por pais biológicos ou substitutos representa uma experiência

universal. O impacto dos cuidados parentais no desenvolvimento da

personalidade e na psicopatologia da vida adulta dos indivíduos tem sido uma

questão de pesquisa freqüente (RICHTER e EISEMANN, 1996).

Desde o início do século XX, a importância da infância no bem estar da

vida adulta passou a ser examinada a partir de referenciais científicos. Com o

advento da psicanálise, a prática clínica revelou freqüentes relatos de cuidados

parentais inadequados na história pregressa de adultos que procuravam

atendimento. Desde então, as recordações de adultos das suas infâncias vêm

exercendo significativa influência em teorias de personalidade e psicopatologia,

partindo do princípio de que as experiências precoces representam o principal

determinante tanto de características de personalidade desadaptadas quanto

de suas manifestações psicopatológicas (EISEMANN, 1997).

O Estilo de Parentagem refere-se ao tipo de cuidado, físico e emocional,

dispensado pelos pais ou cuidadores aos filhos. De uma maneira geral, os

modelos teóricos compreendem duas dimensões, que podem ser resumidas

como aceitação/calor versus rejeição e autonomia psicológica versus

controle/superproteção. O primeiro fator é compreendido em termos de

sentimentos negativos ou hostis dos pais dirigidos à criança, enquanto que o

segundo é composto de atitudes destinadas a proteger a criança de possíveis

danos (ARRINDELL, 1999).

Pesquisas recentes passaram a considerar a qualidade dos cuidados

parentais relatada pelos indivíduos como um fator etiológico significativo dentro

de um modelo de vulnerabilidade psicopatológica (PERRIS, 1994). Alguns

padrões de cuidados parentais na infância, como o binômio superproteção/falta

de calor afetivo, têm sido considerados importantes fatores de risco para o

desenvolvimento de doenças afetivas na vida adulta (MACKINNON,

HENDERSON e ANDREWS, 1993; PARKER, 1983; PERRIS et al., 1994). A

relevância da parentagem como um fator contribuinte para o desenvolvimento

de outros transtornos mentais tem sido destacado, por exemplo, para

ansiedade (GERLSMA, EMMELKAMP e ARLINDELL, 1990; RAPEE, 1997),

esquizofrenia (KHALIL e STARK, 1992; SKAGERLIND, PERRIS e EISEMANN,

1996), alcoolismo e adição a drogas (EMMELKAMP e HEERES, 1988; VRASTI

e EISEMANN, 1994) e delinqüência juvenil (RUCHKIN, EISEMANN e

HAGLÖFF, 1998). Estes dados sugerem que o estilo de parentagem relatado

pelo indivíduo pode ser considerado um fator etiopatogênico importante,

embora inespecífico, que exerce influência sobre a vulnerabilidade individual

(PERRIS, 1994; REISS et al., 1995; ENNS, 2002).

Grande parte dos resultados destas pesquisas são fundamentados em

avaliações retrospectivas de cuidados parentais por meio de dois instrumetos

extensamente utilizados. O primeiro deles, o Parental Bonding Instrument (PBI)

(PARKER, 1979), compreende duas dimensões de cuidado e controle. O

segundo instrumento, o questionário Egna Minnen Beträffande Uppfostran

(EMBU), que designa o acrônimo sueco para “memórias próprias referentes à

criação”, tem uma versão original de 81 itens, respondidos de forma separada

para pai e para mãe, que estimam retrospectivamente o comportamento

parental (PERRIS, JACOBSSON, LINDSTRÖM, VON KNORRING e PERRIS,

1980). A partir das pesquisas de Perris (1980), verificou-se a capacidade de

generalização transcultural para três padrões (rejeição, calor emocional e

superproteção) que propiciaram a elaboração de versão abreviada do EMBU, o

s-EMBU de 23 itens (ARRINDELL et al., 1999).

Como se pode observar na revisão de literatura de cuidados parentais

acima descrita, ocorrem com freqüência na literatura investigações sobre a

correlação entre Estilo de Parentagem e diferentes transtornos mentais. No

entanto, pouco se sabe até o presente momento sobre estilo de parentagem e

qualidade de vida. Em uma revisão de bancos de dados, usando o Psyc INFO,

Medline e LILACS, não foram encontrados artigos investigando uma possível

associação entre Estilo de Parentagem e Qualidade de Vida.

Da mesma forma, uma maneira de avaliar as possíveis repercussões do

Estilo de Parentagem na vida adulta seria através das medida de Qualidade de

Vida. A suposição que orientou esta investigação foi a de que cuidados

parentais favoráveis estariam associados a uma melhor qualidade de vida na

idade adulta. Conjectura-se, ainda, que a associação entre a Qualidade de

Vida adulta e o Estilo de Parentagem pode ser intermediada por estratégias de

enfrentamento.

Na medida em que cuidados parentais e qualidade de vida são variáveis

distantes do ponto de vista temporal, é possível supor a existência de alguma

variável mediadora. Conjeturamos que os cuidados parentais poderiam

também exercer um efeito indireto na qualidade de vida adulta, mediados pelas

estratégias de enfrentamento utilizadas pelo sujeito frente a situações

estressantes. Ou seja, através de um processo de funcionamento no qual a

criação poderia determinar as estratégias de enfrentamento utilizadas, e estas,

por sua vez, poderiam determinar a percepção da qualidade de vida. De acordo

com Lazarus, estratégias de enfrentamento (coping) são os esforços cognitivos

e comportamentais destinados a administrar demandas internas e externas

(bem como os conflitos entre as mesmas), que são avaliadas como

sobrecarregando ou excedendo os recursos do indivíduo (LAZARUS, 1991).

O presente estudo objetiva testar a hipótese de que cuidados parentais

favoráveis podem estar associados a uma melhor qualidade de vida na idade

adulta.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo com delineamento transversal, onde o desfecho é

a Qualidade de Vida e o fator em estudo é o Estilo de Parentagem.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado através do coeficiente de

correlação, uma vez que as variáveis preditoras (tipo de cuidados parentais) e

de desfecho (qualidade de vida) eram contínuas. A magnitude do efeito foi

estimada como sendo o valor absoluto do menor coeficiente de correlação (r)

que desejávamos detectar. Em um estudo prévio (ARRINDELL, 1999),

verificou-se que 0,20 foi o menor valor de correlação (r) entre os itens do

instrumento s-EMBU. Portanto, supondo-se um nível de significância de 0.05 e

um poder do estudo de 0,90, calculou-se em 259 o número de indivíduos

necessários para se poder avaliar as diferentes correlações entre o s-EMBU e

o WHOQOL-BREF.

Optou-se por uma amostra de conveniência não clinicamente

referenciada, supostamente hígida; decidiu-se, então, convidar estudantes

universitários a participarem do estudo. No intuito de minimizar viéses de

seleção, como a presença predominante de alunos de determinado perfil,

solicitou-se autorização para pesquisar os alunos matriculados nas disciplinas

do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal do Rio Grande

do Sul no primeiro semestre de 2004. Este departamento ministra disciplinas

em diferentes cursos, o que nos permitiu pesquisar em alunos de dez turmas

dos cursos de nutrição, enfermagem, engenharia, farmácia, educação física e

medicina, além dos dados previamente obtidos em uma aplicação piloto no

curso de odontologia. O único critério de exclusão, foi ser menor de 18 anos,

pela impossibilidade de assinar o termo de consentimento sem autorização dos

pais. Após concordância em participar da pesquisa e assinatura do

consentimento, foram aplicados os seguintes instrumentos:

a) O fator em estudo, Estilo de Parentagem

, foi avaliado pelo instrumento

s-EMBU, que estima retrospectivamente o comportamento parental, definindo

três padrões:

Rejeição

: criação caracterizada por castigos físicos, rejeição do sujeito

como um indivíduo, hostilidade, depreciação, falta de consideração pelos

pontos de vista e necessidades do sujeito e por punições.

Calor emocional

: proporciona afeto e atenção carinhosa, ajuda o sujeito

com atividades que são importantes para ele, proporciona estímulo intelectual,

socorre lado a lado nos problemas, tem alta consideração pelos pontos de vista

do sujeito, que se sente capaz de ter confiança nos pais e pode solicitar ajuda.

Superproteção: comportamento parental indicativo de proteção de

experiências negativas em uma forma excessiva, alto grau de intrusão,

expectativa de saber tudo sobre as atividades do sujeito, altos padrões de

realizações particularmente em áreas como bons modos, escola e imposição

de regulamentos estritos.

b) O desfecho, a Qualidade de Vida foi avaliada pelo WHOQOL-BREF,

versão breve do instrumento WHOQOL-100, composto por 26 questões, que

cobrem quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e ambiente, além

de um escore de qualidade de vida global. Foi validado para o português

brasileiro (FLECK et al., 2000).

c) a variável intermediária estratégias de enfrentamento foi avaliada pelo

Inventário de Estratégias de Enfrentamento (FOLKMAN E LAZARUS, 1985).

Trata-se de um questionário com 66 itens que abrangem pensamentos e ações

utilizados para lidar com demandas internas ou externas de um evento

estressante específico. Contém oito escalas de estratégias de enfrentamento,

que são respondidas em uma escala tipo likert. Este instrumento é validado

para o Português brasileiro (SAVÓIA, 1999). Para esta pesquisa optou-se por

propor a situação da preparação para o exame vestibular como o evento

estressante que foi comum a todos os indivíduos e avaliar suas estratégias de

enfrentamento diante desta situação.

d) a variável intermediária sintomas de depressão foi avaliada pelo

Inventário de Depressão de Beck (BDI). O BDI é um dos instrumentos mais

utilizados para medir a severidade de sintomas de depressão, apresentando-se

útil na clínica e na pesquisa. O BDI é formado por 21 itens, em escala tipo likert

de 3 pontos, e apresenta duas sub-escalas: a cognitiva-afetiva, composta pelos

primeiros 13 itens do inventário e a somática, formada pelos demais itens. É

respondido pelo próprio sujeito a partir da sua avaliação subjetiva de como se

sentiu na última semana. Foi validado para o português brasileiro (CUNHA

2001).

e) a variável intermediária Life Events foi avaliada pela Escala de

Avaliação de Reajustamento Social (HOLMES E RAHE, 1967). Esta escala

baseia-se na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo se

reajuste à sociedade depois de mudanças significativas em sua vida crie um

desgaste que pode levar a doenças sérias. Trata-se de uma lista de

acontecimentos considerados significativos, onde é solicitado que os indivíduos

indiquem se experenciaram qualquer dos acontecimentos apontados no último

ano. Tais acontecimentos recebem escores e quanto maior o escore, maior a

possibilidade de dificuldades no reajustamento. Este instrumento encontra-se

traduzido para o português brasileiro (SAVOIA, 1999).

f) A classe econômica foi aferida com base no Critério de Classificação

Econômica do Brasil. Este instrumento enfatiza o poder de compra das famílias

urbanas, categorizando a família em cinco distintas classes sociais:

Classe Social Renda mensal (R$) Renda Anual (U$)

A 4648 24570

B 1669 8822

C 927 4900

D 424 2241

E 207 1094

g) Variáveis sócio-demográficas, como sexo, idade, número de irmãos,

ordem de nascimento, por quem o sujeito foi criado, se os pais estão vivos e se

estão separados foram sistematicamente coletados.

Em relação a potenciais confundidores, sabe-se que fatores como nível

sócio-econômico, escolaridade e depressão podem influenciar o desfecho

Qualidade de Vida. O nível sócio-econômico e a depressão foram aferidos,

conforme explicitado antes, por instrumentos próprios. A variável escolaridade

foi controlada nos critérios de inclusão.

Método de Análise Estatística

Os dados obtidos foram analisados através de uma regressão linear

múltipla hierárquica utilizando o software Statistical Package of Social Sciences

(SPSS 12, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). As variáveis dependentes foram

os quatro domínios de qualidade de vida e o escore global do WHOQOL-BREF,

de forma que foram feitas cinco regressões - físico, psicológico, relações

sociais, ambiente e global. A entrada das variáveis independentes no modelo

de regressão seguiu uma seqüência cronológica. Este encadeamento temporal

fez com que os blocos de preditores se dispusessem em uma seqüência que

vai dos determinantes mais distais até os mais proximais. Os fatores distais

tem a probabilidade de agir através de outros determinantes mais proximais

interrelacionados, também chamados de variáveis intermediárias ou

mecanismos. Desta forma, os blocos foram compostos por (1) variáveis sócio

demográficas, (2) cuidados parentais, (3) estratégias de enfrentamento no

período que antecedeu o exame vestibular, (4) eventos do último ano e (5)

medida de depressão na última semana. As variáveis sócio demográficas

foram mantidas em todos os modelos até o final; os demais os preditores eram

descartados ou mantidos caso tivessem uma contribuição significativa no

entendimento do modelo (p<0,05). Depois de mantidos, não eram mais

descartados mesmo que deixassem de ser significativos com o ingresso de

preditores mais proximais.

Resultados

Dos 303 alunos convidados a participar da pesquisa, 297 aceitaram; das

seis perdas, três alegaram estar sem tempo para preencher todos os

instrumentos, uma vez que sairiam antes de terminar o período de aula, e

outros três recusaram-se a participar da pesquisa sem qualquer justificativa.

Dos 297 respondentes, 168 eram do sexo feminino (56,6%) e 129 do sexo

masculino (43,4%). A média de idade foi de 22,6 anos (mediana de 22), com

desvio padrão de 4 anos. Eram predominantemente solteiros (94,6%) e com

ambos os pais vivos (94,6%). Haviam sido criados, na sua maioria (88,6%),

pelo pai e pela mãe, sendo procedentes de proles reduzidas (84,6% tendo dois

irmãos ou menos). As famílias eram na média classe B, sendo que 91,2% dos

indivíduos era de classe A ou B e apenas 8,8% de classe C ou D e nenhum de

classe E.

Tabela 1. Variável dependente: domínio psicológico - WHOQOL BREF

Coeficiente

Padronizado

(Beta)

Sig.

(Constante) 13,764 ,000

Sexo -,140 -3,080 ,002

Classe Social -,027 -,607 ,544

Rejeição paterna -,094 -1,922 ,056

Calor emocional materno ,147 2,920 ,004

Superproteção materna -,012 -,273 ,785

Confronto -,019 -,389 ,698

Afastamento -,032 -,715 ,475

Busca de suporte social ,084 1,660 ,098

Fuga e esquiva -,052 -1,033 ,303

Reavaliação positiva ,100 1,889 ,060

Escala de reajustamento social -,057 -1,186 ,237

Inventário de Depressão de Beck -,497 -8,945 ,000

Tabela 2. Variável dependente: domínio saúde física - WHOQOL BREF

Coeficiente

Padronizado

(Beta)

Sig.

(Constante) 11,167 ,000

Sexo -,068 -1,291 ,198

Classe Social -,019 -,355 ,723

Rejeição paterna -,029 -,508 ,612

Calor emocional materno ,011 ,189 ,850

Superproteção materna -,061 -1,145 ,253

Confronto -,023 -,404 ,686

Afastamento -,067 -1,260 ,209

Reavaliação positiva ,107 1,913 ,057

Escala de reajustamento social -,110 -1,944 ,053

Inventário de Depressão de Beck -,417 -6,570 ,000

Tabela 3. Variável dependente: qualidade de vida global - WHOQOL BREF

Coeficiente

Padronizado

(Beta)

Sig.

(Constante) 7,272 ,000

Sexo ,008 ,148 ,882

Classe Social ,087 1,657 ,099

Rejeição paterna -,063 -1,120 ,264

Calor emocional materno ,168 2,917 ,004

Superproteção materna -,047 -,886 ,376

Confronto -,041 -,724 ,469

Busca de suporte social ,110 2,035 ,043

Escala de reajustamento social -,038 -,682 ,496

Inventário de Depressão de Beck -,367 -5,888 ,000

Tabela 4. Variável dependente: domínio ambiental - WHOQOL BREF

Coeficiente

Padronizado

(Beta)

Sig.

(Constante) 9,135 ,000

Sexo ,005 ,100 ,920

Classe Social ,358 7,171 ,000

Rejeição materna -,169 -2,901 ,004

Calor emocional materno ,057 ,962 ,337

Confronto -,007 -,124 ,902

Afastamento -,068 -1,331 ,184

Aceitação de responsabilidade -,089 -1,433 ,153

Fuga e esquiva -,012 -,213 ,831

Resolução de problemas -,057 -1,019 ,309

Reavaliação positiva ,064 1,031 ,304

Escala de reajustamento social -,086 -1,602 ,110

Inventário de Depressão de Beck -,268 -4,396 ,000

Tabela 5. Variável dependente: domínio relações sociais - WHOQOL BREF

Coeficiente

Padronizado

(Beta)

Sig.

(Constante) 5,543 ,000

Sexo ,068 1,322 ,187

Classe Social ,140 2,740 ,007

Rejeição paterna -,056 -1,040 ,299

Calor emocional materno ,146 2,598 ,010

Confronto -,017 -,299 ,765

Busca de suporte social ,064 1,145 ,253

Fuga e esquiva -,055 -,987 ,324

Resolução de problemas ,143 2,662 ,008

Inventário de Depressão de Beck -,401 -6,917 ,000

A classe social foi a variável que mais se relacionou com o domínio

ambiental da qualidade de vida, relacionando-se também com o domínio

relações sociais.

A variável sexo apresentou correlação com o domínio psicológico da

qualidade de vida: ser do sexo feminino esteve associado a um menor escore

no instrumento de qualidade de vida.

No que diz respeito a cuidados parentais, o calor emocional materno

apresentou relação positiva com qualidade de vida global, no domínio

psicológico e no de relações sociais. No domínio ambiental, da mesma forma,

ocorreu correlação negativa entre rejeição materna e qualidade de vida. No

domínio psicológico, a variável rejeição paterna apresentou correlação negativa

com qualidade de vida.

O uso de algumas estratégias de enfrentamento no período preparatório

para o exame vestibular apresentou correlação com QOL; o uso da estratégia

reavaliação positiva apresentou correlação positiva com os domínios

psicológico e saúde física. O uso da estratégia resolução de problemas

apresentou correlação positiva com o domínio relações sociais e o uso de

busca de suporte social com a qualidade de vida global.

Os eventos ocorridos no último ano apresentaram correlação com o

domínio saúde física.

Houve importante correlação negativa entre sintomas depressivos e

qualidade de vida, mesmo se tratando de uma população com média do escore

do BDI de 7,1 pontos (mediana 6 pontos), sendo que escores até 9 pontos

indicam ausência de sintomas significativos. É digno de nota que o escore do

BDI é o que se apresenta mais relacionado com QOL em quatro das cinco

regressões; apenas no domínio ambiental o escore do BDI não é o mais

relacionado à QOL, mas aparece em segundo lugar.

LIMITAÇÕES

Tratando-se de um estudo transversal, temos a possibilidade de verificar a

ocorrência de associações, mas teremos dificuldade de estabelecer relações

causais, de forma que nossos achados apresentam estas limitações.

Além disso, pelo fato das respostas relativas ao Estilo de Parentagem

serem baseadas em recordações retrospectivas há uma natural preocupação

no sentido de tais recordações poderem ser tendenciosas. Um possível viés

deste tipo de estudo seria a hipótese de que um sujeito com uma boa

qualidade de vida no atual momento pudesse avaliar sua criação de forma

benevolente, ou mesmo indulgente. No entanto, duas razões nos levam a

questionar esta limitação. Em primeiro lugar, nosso dados mostram uma

seletividade que está de acordo com nossas hipóteses: o calor emocional

materno esteve associado à qualidade de vida global, e aos domínios

psicológico e de relações sociais, não estando associado aos domínios saúde

física e ambiental. Em segundo lugar, Parker demonstrou que escores do PBI

obtidos de observadores independentes tinham alta correlação com os escores

de sujeitos de pesquisa (1981); Gerlsma, por sua vez, revelou que as

memórias de experiências precoces se mantinham estáveis mesmo na

presença de alterações significativas na ansiedade, depressão ou hostilidade

(1994). Além disso, em um estudo publicado recentemente, Wilhelm encontrou

coeficientes de reteste satisfatórios nos escores do PBI de uma coorte

acompanhada por um período de vinte anos, comprovando a estabilidade a

longo prazo do PBI (2005).

Discussão

O calor emocional materno teve uma influência mais seletiva, mas de

forma muito consistente. O escore do BDI influenciou todos os domínios de

QOL. O exame das estratégias de enfrentamento não se mostrou tão

relacionado à QOL.

A correlação mais significativa que observamos foi entre qualidade de

vida e sintomas depressivos, uma variável considerada confundidora. Após

remover o efeito das outras variáveis, o escore do BDI foi o que mais se

relacionou com QOL em quatro das cinco regressões. Cabe ressaltar que se

trata de uma população não clínica, sem sintomas severos de depressão.

Ainda assim, mesmo a presença de sintomas depressivos leves produziu

importante impacto na qualidade de vida desta população.

Em termos da correlação mais significativa ligada ao fator em estudo,

aparece o calor emocional materno. Este se apresenta altamente

correlacionado à qualidade de vida dos estudantes que participaram da

pesquisa.

Visando, além de outras coisas, a examinar se as experiências de

cuidados maternos tinham associação mais forte com psicopatologia adulta do

que as experiências ligadas aos cuidados paternos, o The National Comorbidity

Study, investigou a associação entre cuidados parentais relatados e

psicopatologia adulta em população não clínica, uma amostra nacional

representativa. A aplicação do instrumento PBI revelou que a falta de cuidado

parental foi a variável mais associada com psicopatologia adulta e transtornos

mentais. Além disso, a associação entre lembranças de cuidados maternos e

psicopatologia foi, de uma maneira geral, mais forte do que a associação entre

experiências de cuidados paternos e psicopatologia. Nossos dados vão ao

encontro dos dados obtidos no The National Comorbidity Study, apesar das

populações estudadas serem tão diferentes. O estudo norte americano é de

base populacional e apresenta uma associação com psicopatologia. O

presente estudo é uma amostra de estudantes universitários do sul do Brasil

e associa cuidados paternos e uma variável positiva (qualidade de vida)

associando indiretamente com saúde mental. Em relação à maior associação

de recordações de cuidados maternos e psicopatologia em relação aos

paternos, os autores ponderam que estas observações podem refletir o maior

impacto do papel de mães que, no modelo de família tradicional, passam mais

tempo com os filhos (ENNS, 2002).

Nos modelos animais, considera-se negligência pós natal a exposição a

um ambiente precoce adverso, sendo que um dos aspectos mais salientes

neste ambiente é a interação entre o cuidador e o recém nascido. Desde os

estudos realizados no Wisconsin Primate Laboratory, nos anos 60 do século

passado, sabe-se que distúrbios crônicos no attachment materno infantil

alteram o desenvolvimento de primatas não humanos, abrindo o caminho para

o desenvolvimento de danos psicopatológicos. Da mesma forma, cuidados

parentais e cuidados eficientes podem reduzir o risco genético para

psicopatologia nestes mesmos primatas. Evidências apontam para a tese de

que o ambiente perinatal é um importante fator modulador do desenvolvimento

neurobiológico (SANCHEZ, 2001). Nossos resultados salientam a hipótese de

que o calor emocional materno pode, da mesma forma, ser um fator protetor do

desenvolvimento, trazendo como conseqüência uma melhor qualidade de vida

na idade adulta.

As estratégias de enfrentamento usualmente associadas aos piores

desfechos de saúde não estiveram associadas à qualidade de vida, sequer

negativamente. De uma maneira geral, nossas regressões hierárquicas

encontraram quatro estratégias de enfrentamento, ordinariamente associadas a

desfechos favoráveis de saúde, positivamente associadas à qualidade de vida

dos estudantes.

A associação entre reavaliação positiva, ou seja, entre esforços para dar

um sentido positivo às experiências e de buscar de crescimento pessoal nas

mesmas, e qualidade de vida nos domínios psicológico e saúde física,

confirmam, até certo ponto, achados de literatura, que mostram que esta

estratégia de enfrentamento está associada a melhora da saúde psicológica. A

estratégia resolução de problemas está ligada a esforços para alterar uma

determinada situação a partir da análise do problema. Apesar da literatura

associar esta estratégia a melhoras na saúde física e psicológica, não ocorreu

esta associação, mas sim correlação positiva com o domínio relações sociais, o

que se apresenta como um dado novo. E, finalmente, o uso de busca de

suporte social, onde o sujeito apresenta esforços de buscar apoio racional e

emocional, apresentou correlação positiva com a qualidade de vida global. A

literatura mostra que esta estratégia está associada a uma melhora na saúde

física, e a melhora ou piora do bem estar psicológico (FOLKMAN & LAZARUS,

1985, 1988; PENLEY, 2002).

Os eventos ocorridos no último ano apresentaram correlação com o

domínio saúde física corroborando as idéias de Thomas Holmes de que

eventos de vida, como divórcio, morte do cônjuge ou perda de emprego,

poderiam predispor as pessoas à doenças. Embora os métodos de pesquisa

utilizados nos anos 50 pudessem ser hoje considerados rudimentares,

pesquisas recentes, beneficiadas por avanços na imunologia e bioestatística,

propõe que o estresse leve a diminuição da função imune e, desta forma, à

doenças clínicas (LERNER, 1996).

Não existem estudos publicados na literatura que procurem relacionar

cuidados parentais à qualidade de vida. Entretanto, em um estudo ainda não

publicado de um dos autores, M.R.E., foram entrevistados 2948 sujeitos em

uma amostra representativa da população da Alemanha, no intuito de avaliar o

QRPRB, uma versão breve do EMBU. Os autores investigaram as relações

entre cuidados parentais e satisfação com a vida. Verificaram que sujeitos que

experenciaram cuidados parentais caracterizados como rejeição, punição, além

de pais controladores e com falta de calor afetivo, relataram um nível mais

baixo de satisfação com a vida do que sujeitos com uma história de criação

mais favorável. Nossos resultados confirmam os do estudo alemão, no sentido

de que sujeitos com uma criação mais favorável apresentam-se mais satisfeitos

na vida adulta.

Conclusões

1. A forma da criação no início da vida, medida pelas recordações

de cuidados parentais, esteve associada a qualidade de vida dos sujeitos de

pesquisa. Este estudo, portanto, substancia a noção empírica de que cuidados

parentais favoráveis podem estar associados a uma melhor qualidade de vida

na idade adulta.

2. A qualidade de vida é influenciada por variáveis compreendidas

num extenso período cronológico, desde variáveis mais distais, como sexo e

classe social, até variáveis mais proximais, como a medida de depressão na

última semana.

3. Mesmo se tratando de população não clínica, a medida de

depressão foi a variável preditora que mais influenciou na qualidade de vida.

4. As estratégias de enfrentamento utilizadas em situação real de

estresse não se mostraram mediadoras do desfecho.

5. Os resultados apontam para uma validade discriminante

satisfatória WHOQOL-BREF em população não clínica.

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STUDY ON THE ASSOCIATION BETWEEN THE RECOLLECTION OF

PARENTAL REARING AND QUALITY OF LIFE IN ADULTHOOD

Abstract

In order to test the hypothesis that favorable parental rearing might be

associated to better quality of life in adulthood, 303 students of Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Brazil, were investigated. The data obtained

were analyzed by means of hierarchic multiple linear regression. It was shown

that the remote variable of perceived child rearing practices could influence

adult quality of life. Maternal emotional warmth was highly correlated to the

quality of life of the students. The use of WHOQOL-BREF revealed satisfactory

discriminant validity in a non-clinical population.

Keywords: parental rearing; quality of life; depression; coping; life events;

non-clinical population.

Introduction

Mental illness can be consistently defined, with relatively sharp limits, in

contrast to mental health, which until recently rather seemed to be based on

subjective judgments than on scientific parameters. Mental health is not just the

opposite of mental illness. Psychiatrists constantly refer to mental health, but

until very recently, only studied mental illness. There has been a growing

interest to study mental health (VAILLANT, 2003). Positive Psychology is one of

the study lines developing this area, as it assesses positive subjective

experiences associated to a better quality of life and as preventive of illnesses,

in general (SELIGMAN and CSIKSZENTMIHALYI, 2000).

Simultaneously, the assessment of quality of life has become a subject in

itself with its own theoretical structure, displaying its important features in

clinical investigation by taking into account how patients feel and how satisfied

they are with their treatments. In addition it allows an evaluation of healthcare

outcomes (BERLIM, 2003).

This appreciation of subjectivity gave rise to the creation of a series of

tools for the measurement of quality of life from a patient perspective. The

World Health Organization (WHO) has defined Quality of Life “…as the

individual’s perception of his/her position in life, in the context of the culture and

the value system he/she lives and in relationship with his/her goals,

expectations, standards and concerns”. The WHO has developed, in a fifteen-

country multi-center study, two generic instruments to measure quality of life:

the WHOQOL-100 and the WHOQOL-BREF (WHOQOL GROUP, 1994;

FLECK, 2000).

Only a few studies attempted to establish which variables during the life

cycle may represent determinants of quality of life in non-clinical adult

populations. Assumingly, parenting style might be one of them.

Being brought up by biological or surrogate parents represents a universal

experience. Accordingly, the impact of parental care on the personality

development and of adulthood psychopathology of individuals has been a

frequent research question (RICHTER & EISEMANN, 1996).

From the early 20

century, the impact of childhood on adult well-being

has been examined scientifically. With the development of psychoanalysis,

clinical practice has revealed numerous reports of inadequate parental care in

the history of adults seeking treatment. Subsequently, recollections of adults` of

childhood have been significantly influencing theories about personality and

psychopathology, concluding that early experiences represent the major

determinant both of maladapted personality traits and of its psychopathological

manifestations (EISEMANN, 1997).

Parenting style refers to the kind of care, physical and emotional,

dispensed by the parents or caretakers to their children. In general, the

theoretical models comprise two aspects, which can be summarized as

acceptance/warmth versus rejection and psychological autonomy versus

control/overprotection. The first aspect is understood in terms of negative or

hostile feelings of parents towards their children while the second o is

comprising attitudes meant to protect the child from possible harm

(ARRINDELL, 1999).

Recent investigations have considered the quality of parental care

reported by individuals as a significant etiological factor within a model of

psychopathological vulnerability (PERRIS, 1994). Some patterns of parental

care during childhood, such as the dyad overprotection/lack of emotional

warmth, have been regarded as important risk factors for the development of

affective disorders in adulthood (MACKINNON, HENDERSON and ANDREWS,

1993; PARKER, 1983; PERRIS et al., 1994). The relevance of parenting as a

contributing factor in the development of other mental disorders has been

highlighted, e.g. anxiety (GERLSMA, EMMELKAMP and ARLINDELL, 1990;

RAPEE, 1997), schizophrenia (KHALIL and STARK, 1992; SKAGERLIND,

PERRIS and EISEMANN, 1996), alcoholism and drug addiction (EMMELKAMP

and HEERES, 1988; VRASTI and EISEMANN, 1994) and juvenile delinquency

(RUCHKIN, EISEMANN and HAGLÖF, 1998). These data suggest that the

parenting style reported by the subject is an important etiopathogenic factor,

although non-specific, influencing individual vulnerability (PERRIS, 1994;

REISS et al., 1995; ENNS, 2002).

Many results of these investigations were based on retrospective

assessments of parental care by means of two widely used instruments. The

first one, Parental Bonding Instrument (PBI) (PARKER, 1979), encompasses

the aspects of care and control. The second instrument, the Egna Minnen

Beträffande Uppfostran (EMBU), which designates the Swedish acronym for

“my memories of upbringing”, has an original version of 81 items, to be

answered separately for the father and for the mother (PERRIS, JACOBSSON,

LINDSTRÖM, VON KNORRING and PERRIS, 1980). In the work of Perris

(1980), the transcultural generalizability of three factors (rejection, emotional

warmth and overprotection) was verified, which also were established in a

shortened 23-item version (ARRINDELL et al., 1999).

In the literature on parental care reviewed above, there are several studies

investigating the relationship between parenting style and different mental

disorders. However, little is known yet, about the relation of parenting style to

quality of life. A review of databases, i.e. PsycINFO, Medline and LILACS, no

papers on parenting style and quality of life were found.

A way of assessing possible repercussions of parenting style onto

adulthood could be through measuring quality of life. The present investigation

was based on the hypothesis that favorable parental care was associated to

better quality of life in adulthood. Conjectures are also made on the mediating

effect of coping strategies on the association between adult quality of life and

parenting style.

As parenting care and quality of life are temporally distinct variables, it can

be assumed that some mediating variable exists. Furthermore, parental care

could exert an indirect effect on the adult quality of life, mediated by the coping

strategies utilized by the subject facing stressful situations. Assuming that

upbringing determines coping strategies which in turn, impact onto quality of

life. According to Lazarus, coping consists of cognitive and behavioral efforts to

manage internal and external demands (as well as conflicts between them), that

are appraised as taxing or exceeding the resources of the person (LAZARUS,

1991).

The aim of the present study is to test the hypothesis that favorable

parental care is associated to a better quality of life in adulthood.

Material and Methods

In this cross-sectional study quality of life is the outcome (dependent) and

parenting style, the predictive variable.

Sample size was calculated by using the correlation coefficient, since the

predictive variables (type of parental care) and those of outcome (quality of life)

were continuous. The effect magnitude was estimated as the absolute value of

the smallest correlation coefficient (r) we wished to detect. In a previous study

(ARRINDELL, 1999), the smallest correlation coefficient (r) found was

0.20 among the s-EMBU instrument items. Therefore, assuming 0.05

significance level and 0.90 study power, the calculated number of subjects

needed to assess the different correlations between the EMBU and WHOQOL-

BREF variables was 259.

Since a non-medically-referred convenience sample, supposedly healthy,

was preferred, university students were invited to participate in the study. In

order to minimize selection biases, such as the predominance of a certain

student profile, we asked permission to study those enrolled in courses of the

Department of Social Medicine at Universidade Federal do Rio Grande do Sul

in the first semester of 2004. The courses of this Department are taught in

different Schools, allowing the inclusion of ten groups of students from the

Schools of Nutrition, Nursing, Engineering, Pharmacy, Physical Education,

Medicine, in addition to the data previously obtained in a pilot-study at the

School of Dentistry. The only exclusion criterion was an age of below

18, since this necessitated a parental authorization for signing the informed

consent forms. After agreeing to participate in the study and signing the consent

forms, the following instruments were administered:

a) The factor under study, Parenting Style

, was assessed by means of the

s-EMBU instrument (PERRIS, JACOBSSON, LINDSTRÖM, VON KNORRING

and PERRIS, 1980), which retrospectively estimates parental behaviour in

terms of three factors:

Rejection: upbringing characterized by punishment, rejection of the subject

as an individual, hostility, depreciation, and lack of consideration for points of

view and needs of the subject.

Emotional warmth: delivers affection and tender attention, helps the

subject with activities important to him/her, provides intellectual stimulation, side

by side help in troubles, has high consideration for the subject’s points of view,

who feels capable of trusting the parents and asking for help.

Overprotection: parental behavior indicative of excessive protection from

negative experiences, high degree of intrusion, expectation of knowing

everything about the subject’s activities, high standards of accomplishments,

especially concerning good manners and school and imposing strict regulations.

b) The outcome variable, Quality of Life

was assessed by means of the

WHOQOL-BREF, the short version of the WHOQOL-100 instrument, composed

of 26 questions, covering four domains: physical, psychological, social

relationships and environment, besides a global quality of life score. It had been

validated for Brazilian Portuguese (FLECK et al., 2000).

c) The assumed intermediating variable coping was assessed with the

Coping Strategies Inventory (FOLKMAN & LAZARUS, 1985) comprising 66

items encompassing thoughts and actions utilized for dealing with internal or

external demands of a specific stressful event. It contains eight scales of coping

strategies, answered by a Likert-type scale. This instrument has been validated

for Brazilian Portuguese (SAVÓIA, 1999). For this study, the situation chosen

as the stressful event was that of preparing for the university entrance exams,

common to all subjects, with the assessment of their coping strategies facing

this situation.

d) The intermediating variable symptoms of depression were assessed

with the Beck Depression Inventory (BDI). BDI is one of the mostly utilized

instruments to measure the severity of symptoms of depression, both for clinical

and research purposes. BDI comprises 21 items, to be answered according a

three point Likert-type scale with two sub-scales: a cognitive-affective one,

composed by the first 13 items of the inventory and a somatic one, made up by

the remaining items. It is answered by the subject himself/herself based on

his/her subjective assessment of how he/she felt in the previous week. It has

been validated for Brazilian Portuguese (CUNHA 2001).

e) The intermediating variable Life Events was assessed with the Social

Readjustment Rating Scale (HOLMES and RAHE, 1967) which is based on the

premise that the energy one requires to readjust to society after significant

changes in one’s life can increase stress levels and make one susceptible to

serious illnesses. It consists of a list of events considered significant. The

subjects are asked to check whether they experienced any of the events listed

in the previous year. Such events are rated and the higher the score, the

greater is the difficulty in readjusting. This instrument had been translated into

Brazilian Portuguese (SAVOIA, 1999).

f) The socio-economical class was assessed according to the Brazilian

Economical Classification Criterion (Critério de Classificação Econômica do

Brasil). This instrument regards the buying power of urban families, categorizing

them in five distinct social classes:

Social Class

Annual Income

(U$)

A 24570 to 41196

B 8822 to 14822

C 4900

D 2241

E 1094

g) Socio-demographic variables, such as sex, age, number of siblings,

birth order, by whom the subject was brought up, whether the parents are living

and whether they are separated, were systematically obtained.

Possible confounders, such as socio-economical level, schooling and

depression were considered.

Statistical Analysis

The data obtained were analyzed by means of hierarchic multiple linear

regression, using the Statistical Package of Social Sciences (SPSS 12, SPSS

Inc., Chicago, Illinois, USA). The dependent variables were the four quality of

life domains and the WHOQOL-BREF global score, thus yielding five regression

calculations - physical, psychological, social relationships, environment and

global. The independent variables were entered chronologically into the

regression equation. This temporal approach caused the predictor blocks to be

arranged in sequence from the most distal determinants to the most proximal

ones. The distal factors have the probability of acting through other more

proximal interrelated determinants, also known as intermediate variables or

mechanisms. Thus the blocks were composed by (1) socio-demographic

variables, (2) parental rearing, (3) coping in the period preceding the university

entrance exams, (4) events in the previous year and (5) depression in the

previous week. The socio-demographic variables were maintained in every

model at all times; the other predictors were discarded, or otherwise maintained

in case they significantly contributed in the model (p<0.05). Once included, they

were kept, even if becoming non-significant after the addition of more proximal

predictors.

Results

Of the 303 students invited to participate in the study, 297 agreed; of the

six refusing, three allegedly had no time to fill all the instruments, as they were

leaving the class period before it ended, and three other simply refused to be

part of the study. Of the 297 respondents, 168 were females (56.6%) and 129,

males (43.4%). Mean age was 22.6 years (median = 22; sd=4). They were

mostly single (94.6%) and with both parents alive (94.6%). Most (88.6%) had

been brought up by the father and by the mother, coming from small sibships

(84.6% with two siblings or less). Mean family social class was B, with 91.2% of

the individual in classes A or B and only 8.8% in classes C or D and none in

class E.

Table 1. Dependent Variable: Psychological health domain- WHOQOL

BREF

Standardized

Coefficient

Beta

Sig.

(Constant) 13.764 .000

Sex

-.140

-3.080

.002

Social class -.027 -.607 .544

Father rejection

-.094

-1.922

.056

Mother emotional warmth

.147

2.920

.004

Mother overprotection -.012 -.273 .785

Confrontative coping -.019 -.389 .698

Distancing coping -.032 -.715 .475

Seeking social support .084 1.660 .098

Escape-avoidance -.052 -1.033 .303

Positive reappraisal

.100

1.889

.060

Holmes & Rahe Scale -.057 -1.186 .237

Beck Depression Inventory

-.497

-8.945

.000

Table 2. Dependent Variable: Physical health domain - WHOQOL BREF

Standardized

Coefficient

Beta

Sig.

(Constant) 11.167 .000

Sex -.068 -1.291 .198

Social class -.019 -.355 .723

Father rejection -.029 -.508 .612

Mother emotional warmth .011 .189 .850

Mother overprotection -.061 -1.145 .253

Confrontative coping -.023 -.404 .686

distancing coping -.067 -1.260 .209

Positive reappraisal

.107

1.913

.057

Holmes & Rahe Scale

-.110

-1.944

.053

Beck Depression Inventory -.417

-6.570

.000

Table 3. Dependent Variable: Global Quality of Life - WHOQOL BREF

Standardized

Coefficient

Beta

Sig.

(Constant) 7.272 .000

Sex .008 .148 .882

Social class .087 1.657 .099

Father rejection -.063 -1.120 .264

Mother emotional warmth

.168

2.917

.004

Mother overprotection -.047 -.886 .376

confrontative coping -.041 -.724 .469

Seeking social support

.110

2.035

.043

Holmes & Rahe Scale -.038 -.682 .496

Beck Depression Inventory

-.367

-5.888

.000

Table 4. Dependent Variable: Environment domain - WHOQOL BREF

Standardized

Coefficients

Beta

Sig.

(Constant) 9.135 .000

Sex .005 .100 .920

Social class

.358

7.171

.000

Mother rejection

-.169

-2.901

.004

Mother emotional warmth .057 .962 .337

confrontative coping -.007 -.124 .902

distancing coping -.068 -1.331 .184

Accepting responsibility -.089 -1.433 .153

Escape-avoidance -.012 -.213 .831

Planful problem-solving -.057 -1.019 .309

Positive reappraisal .064 1.031 .304

Holmes & Rahe Scale -.086 -1.602 .110

Beck Depression Inventory

-.268

-4.396

.000

Table 5. Dependent Variable: Social relationships domain- WHOQOL

BREF

Standardized

Coefficients

Beta

Sig.

(Constant) 5.543 .000

Sex .068 1.322 .187

Social class

.140

2.740

.007

Father rejection -.056 -1.040 .299

Mother emotional warmth

.146

2.598

.010

Confrontative coping -.017 -.299 .765

Seeking social support .064 1.145 .253

Escape-avoidance -.055 -.987 .324

Planful problem-solving

.143

2.662

.008

Beck Depression Inventory

-.401

-6.917

.000

Social class was the variable most related to the domain “environment of

quality of life” and also related to the domain “social relationships”.

Gender correlated with the psychological domain of quality of life: being

female was associated with a lower score.

Regarding parental care

, mother emotional warmth was positively

correlated with global quality of life and with the psychological and social

relationships domains. As concerns the environment domain, a negative

correlation was observed between maternal rejection and quality of life. In the

psychological domain, the variable paternal rejection yielded a negative

correlation with quality of life.

The use of coping strategies

in the period of preparing for the university

entrance exams was correlated with QOL; a positive reappraisal strategy

showed a positive correlation with the psychological and physical health

domains. The problem solving strategy revealed a positive correlation with the

social relationships domain and “seeking social support” with global quality of

life.

Events occurring in the previous year correlated with the physical health

domain.

There was marked inverse relationship between depressive symptoms

and quality of life, even though our sample had a mean BDI score of 7.1

(median=6), when scores up to 9 indicate the absence of significant symptoms.

It is noteworthy that the BDI score appeared as the variable most related with

QOL in four out of five regressions; only in the environment domain the BDI

score was not the most related to QOL, but the second one.

Limitations

As a cross-sectional study, any causality of the found associations cannot

be confirmed, which represents a limitation of our findings.

In addition, due to the fact that the answers regarding parenting style are

based on retrospective recollections, there is a natural concern that those might

be biased. A bias of this type of study might be that an individual with good

quality of life at the present moment could have benevolently, or even

indulgently, evaluated his/her upbringing. On the other hand, we question these

limitations for two reasons. First, our data show a specific pattern in accordance

with our hypotheses: maternal emotional warmth was associated with global

quality of life and the psychological and social relationships domains, but

unrelated with the physical health and environment domains. Furthermore,

Parker (1981) has demonstrated that the parenting scores obtained by

independent observers were highly correlated with the scores of research

subjects. In addition, Gerlsma (1994) has found that memories of early

parenting experiences remained stable even in the presence of significant

changes in anxiety, depression or hostility. Furthermore, in a recently published

study, Wilhelm (2005) found satisfactory retest coefficients for PBI scores of a

cohort followed during a twenty-year period, demonstrating the long-term

stability of retrospective accounts of parenting.

Discussion

The Depression score (BDI) influenced all QOL domains. Maternal

emotional warmth had a rather selective but consistent influence on quality of

life. On the other hand, coping strategies were not strongly related to QOL.

The most significant correlation was observed between quality of life and

depressive symptoms, considered as a confounding variable. After removing

the effect of the other variables, the BDI score was most strongly related with

QOL in four out of five regressions. Even though this was a non-clinical

population, with no severe symptoms of depression, the presence of mild

depressive symptoms exerted a strong impact onto the quality of life of this

population.

Maternal emotional warmth yielded the most significant correlations with

the quality of life of the participating students.

With the aim, among others, of examining whether the experiences of

maternal care had a stronger association with psychopathology in adulthood

than the experiences connected to paternal care, The National Comorbidity

Study investigated the associations of reported parental care and adult

psychopathology in a non-clinical, representative general population sample.

Applying the PBI instrument, it was demonstrated that the lack of parental care

was the variable most associated with adult psychopathology. In addition, the

association between memories of maternal care and psychopathology was, in

general, stronger than the association between experiences of paternal care

and psychopathology. Our data agree with those obtained in The National

Comorbidity Study, despite the large differences between the populations

studied. The North-American study was general population-based,

demonstrating an association with psychopathology. The present study involves

a sample of university students of Southern Brazil and associates parental care

and a positive variable (quality of life), indirectly associated with mental health.

Regarding the greater association between memories of maternal care,

compared to paternal care, and psychopathology, the authors argue that these

observations may be due to the greater impact of the role of mothers who, in

the traditional family model, spend more time with their children (ENNS, 2002).

In animal models, the early exposure to an adverse environment is

considered a post-natal neglect. One of the most important aspects in such

environments is the interaction between the caretaker and the newborn. Since

the 1960`s, after studies from the Wisconsin Primate Laboratory, it is known

that chronic disorders in mother-child attachment change the development of

non-human primates, easing the way for the development of psychopathology.

Also, parental care and efficient care may reduce the genetic risk for

psychopathology in the same primates. There is evidence showing that the

perinatal environment represents an important modulating factor in the

neurobiological development (SANCHEZ, 2001). Our results highlight the

hypothesis stating that maternal emotional warmth may, likewise, be a

protecting factor during development and consequently result in improved

quality of life in adulthood.

The coping strategies usually concurring with the poorest health outcomes

were not associated to quality of life. In general, our hierarchic regressions

disclosed four coping strategies as positively associated to the students’ quality

of life, which normally are associated to favorable health outcomes.

The association between positive reappraisal, i.e., the effort to give

positive meaning to experiences and to seek personal growth, and the

psychological and physical health domains of quality of life, confirm, to a certain

extent, data from the literature showing that this coping strategy is associated to

improvement of psychological health. The problem-solving strategy is linked to

efforts to change a given situation after analyzing the problem. Although there

are suggestions in the literature to associate this strategy to improvements in

physical and psychological health, this association did not occur. However, the

finding that this strategy has positive correlation with the social relationships

domain is new. Finally, the seeking social support strategy, when the subject

puts energy into searching rational and emotional support, showed positive

correlation with global quality of life. It is shown in the literature that this strategy

is associated to improvement in physical health and to improvement or

worsening of psychological well-being (FOLKMAN & LAZARUS, 1988;

PENLEY, 2002).

Events having occurred in the previous year were correlated with the

physical health domain, corroborating the ideas of Thomas Holmes, that life

events, such as divorce, death of spouse or loss of job might predispose people

to illnesses. Although the research methods employed in the fifties may be

considered as outdated by now, recent investigations based on advances in

immunology and biostatistics suggest that stress causes a reduction in immune

function and subsequently leads to medical illnesses (LERNER, 1996).

To our knowledge, there are no published studies attempting to relate

parental care to quality of life. However, in a yet unpublished study by one of

the authors, M.E., 2948 subjects in a representative sample of the population in

Germany were interviewed with the aim of assessing the QRPRB, a short

version of the EMBU. The authors have investigated the relationship between

parental care and satisfaction with life. They observed that subjects who had

experienced parental care characterized as rejection, punishment as well as

with controlling parents lacking affective warmth, reported a lower level of

satisfaction with life than subjects with a more favorable history of upbringing.

Our results agree with those of the German study, in that subjects with more

favorable upbringing are more satisfied in adulthood.

Conclusions

1. The style of upbringing in early life was associated to quality of life. Thus,

the present study substantiates the empirical notion

stating that favorable parental care may be associated

with better quality of life in adulthood.

2. Quality of life is influenced by variables covering a long time, from distant

variables, such as gender and social class, to proximal

ones, such as depression ratings from the prior week.

3. Even though this was a non-clinical population, depression was the

predictive variable with the largest influence on quality of

life.

4. The coping strategies used when preparing for the university entrance

exams were no mediators of the outcome.

5. The WHOQOL-BREF proved satisfactory discriminant validity in a non-

clinical population.

REFERENCES