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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria
TESE DE DOUTORADO
Heterogeneidade Genética e Fenotípica no Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade em Adultos
Autor: Eugenio Horacio Grevet
Orientador: Prof. Dr. Paulo Silva Belmonte-de-Abreu
Co-orientador: Claiton Henrique Dotto Bau
Porto Alegre
2005
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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria
TESE DE DOUTORADO
Heterogeneidade Genética e Fenotípica no Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade em Adultos
Autor: Eugenio Horacio Grevet
Orientador: Prof. Dr. Paulo Silva Belmonte-de-Abreu
Co-orientador: Claiton Henrique Dotto Bau
Porto Alegre
2005
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“Cerca-nos uma natureza inconsciente, impassível, que não nos
entende, nem sequer nos vê, e donde não podemos esperar nem
socorro nem consolação.”
Eça de Queiroz, Correspondência de Fradique Mendes, VI.
5
“A trajetória da partícula está predeterminada no instante em que
se desloca e o que nos impede de saber-lhe o destino é o
desconhecimento de suas propriedades”
Paradoxo EPR (Einstein-Podolski-Rosen)
6
Agradecimentos
À nossa querida equipe de trabalho:
Carlos Salgado, Aline Fischer, Katiane Kalil, Marcelo Victor, Christiane Garcia, Nyvia
Oliveira Souza e Francine Marques que nestes últimos cinco anos de convívio
realizou um trabalho incansável e de extrema lealdade e dedicação.
Ao meu grande amigo Carlos Salgado, sem sua sensibilidade este trabalho e o da
equipe não teriam sido possíveis. Obrigado pela paciência e carinho.
Aos Mestres:
Prof. Dr. Paulo Silva Belmonte-de-Abreu, pelo carinho, a dedicação e a orientação
no sentido mais amplo da palavra que ele ofereceu durante todos estes anos de
aprendizado.
Prof. Dr. Claiton Henrique Dotto Baú. Muitas vezes devemos tanto a uma pessoa
que não temos sequer como lhe retribuir. Serei grato por toda minha vida pelo que
fez por minha formação científica e intelectual.
Prof. Dr. Luis Augusto Paim Rohde, que apesar de não ser meu orientador direto
nesta tese, é um exemplo para todos nós do PRODAH-Adultos pela sua dedicação,
pioneirismo e trabalho científico de excelência no Brasil e no mundo.
À minha mãe e irmãos:
Estela Maris Novaira, Nahuel e Gastón Grevet pelo exemplo de determinação, garra
e lealdade com os quais devemos sempre viver.
À minha mãe brasileira: Lacy Dorothy Tietzmann.
Ao amor de minha vida: Ana Cristina Tietzmann
Ao fruto deste amor:
Laura e Felipe, por dar sentido às nossas vidas.
7
Dedicatória
Dedico esta tese ao meu pai Enrique Ramiro Grevet, que apesar de nunca ter tido
a chance saber o que o acometia, sofreu durante toda sua vida as conseqüências do
TDAH.
8
Sumário
Lista de abreviaturas.................................................................................... 07
Lista de tabelas da revisão bibliográfica.................................................... 08
01. Resumo Geral.......................................................................................... 09
01.1. General Summary....................................................................... 11
02. Introdução................................................................................................ 12
03. Revisão da literatura............................................................................... 16
3.1 Introdução....................................................................................... 16
3.2 Características Clínicas.................................................................. 16
3.2.1 Desatenção....................................................................... 17
3.2.2 Hiperatividade................................................................... 19
3.2.3 Impulsividade.................................................................... 19
3.3 Critérios diagnósticos..................................................................... 20
3.4 Heterogeneidade............................................................................ 24
3.4.1 Gênero e TDAH................................................................ 25
3.4.2 Subtipos de TDAH............................................................ 27
3.4.3 Comorbidades e TDAH..................................................... 28
3.5 Etiologia.......................................................................................... 29
3.5.1 Componente genético do TDAH....................................... 30
3.5.2 Estudos moleculares......................................................... 31
04. Referências da introdução e da revisão literatura............................... 34
05. Objetivos ………..…..................................................................……….... 46
06. Artigo científico em português (estudo 1)……..………........................ 49
07. Artigo científico em inglês (estudo 2)................................................... 63
08. Artigo científico em português (estudo 2)............................................ 87
09. Artigo científico em inglês (estudo 3)................................................... 113
10. Artigo científico em português (estudo 3)............................................ 136
11. Discussão………….................................................................................. 160
11.1 referências bibliográficas da discussão....................................... 164
12. Conclusões gerais.................................................................................. 166
13. Anexos..................................................................................................... 167
13.01 Artigo do histórico e da epidemiologia doTDAH........................ 168
13.02 Manual de preenchimento do protocolo do ambulatório............ 186
13.03 KSADS-E para diagnóstico de TDAH......................................... 191
13.04 KSADS-E para diagnóstico de TOD.......................................... 202
13.05 M.I.N.I. (transtorno de conduta e anti-social)............................. 203
13.06 Protocolo de dados demográficos e clínicos.............................. 205
13.07 Folhas de resposta do SCID-I-R................................................ 211
13.08 MTA SNAP-IV............................................................................ 221
13.09 Escalas auto-aplicadas de Barkley............................................ 223
13.10 Temperament and character inventory (TCI)............................. 230
13.11 Consentimento informado.......................................................... 241
9
Lista de abreviaturas
5-HTT Gene do transportador de serotonina
5-HTTLPR Polimorfismo na região promotora do gene do
transportador de serotonina
alelo L Alelo longo (long) do gene do transportador de
serotonina
Alelo S Alelo curto (small) do gene do transportador de
serotonina
DAT1 Gene do transportador da dopamina
DRD4 Gene do receptor D4 da dopamina
CID-10 Classificação Internacional de Doenças versão 10
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual Version IV
KSADS-E Kiddies Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia Epidemiologic Version
TDAH Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
TOD Transtorno de Opositor Desafiante
DM Depressão Maior
PRODAH-Adultos Programa de Transtornos de Déficit de
Atenção/Hiperatividade em adultos
10
Lista de tabelas da revisão bibliográfica
Tabela 1. Critérios diagnósticos do CID-10 para o transtorno
hipercinético.........................................................................................................22
Tabela 2 Critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade........................................................................................23
11
1. Resumo Geral
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos é
relativamente pouco estudado, especialmente fora dos Estados Unidos e Europa.
Menos ainda é conhecido sobre a heterogeneidade do problema, caracterizada por
subtipos, comorbidades ou endofenótipos. No presente conjunto de estudos,
avaliamos uma amostra de pacientes adultos descendentes de europeus com
TDAH. Uma entrevista diagnóstica ampla identificou os desfechos clínicos que
incluíam a gravidade, os subtipos e as comorbidades. Inicialmente, os instrumentos
necessários para realizar o diagnóstico de TDAH e o transtorno opositor desafiante
(TOD) foram contextualizados para a sua utilização na idade adulta. A concordância
entre observadores foi aferida, demonstrando-se que o diagnóstico poderia ser feito
de maneira homogênea pela equipe de pesquisadores. A investigação da
heterogeneidade clínica teve por base uma amostra de 219 pacientes, sendo 117
(53,5%) do subtipo combinado, 88 (40%) desatentos e 14 (6,5%) hiperativos. Os
subtipos de TDAH mostraram-se válidos para adultos de ambos os sexos. A razão
homens:mulheres na amostra foi 1,1:1. O gênero não influencia a relação entre os
subtipos e as comorbidades. As mulheres apresentaram uma maior incidência de
transtornos de ansiedade e os homens maior incidência de transtornos por uso de
substâncias e transtorno de personalidade anti-social. Adultos com TDAH do subtipo
combinado, de ambos os sexos, obtiveram mais freqüentemente o diagnóstico de
transtorno de conduta e TOD do que indivíduos desatentos. Os dados também
sugerem uma equivalência transcultural do fenótipo de TDAH. O estudo de
associação avaliou 270 pacientes adultos com TDAH e 218 controles. O
polimorfismo 5-HTTLPR não se mostrou associado com o TDAH ou às
comorbidades avaliadas. Entretanto, os portadores do alelo S apresentaram níveis
mais elevados de desatenção e de procura de novidades. Este estudo nos permitiu
12
observar que uma menor expressão do transportador de serotonina pode acarretar
numa maior severidade do TDAH de adultos (maior desatenção) e influenciar o perfil
de temperamento apresentado por estes pacientes (maior procura de novidades).
Este conjunto geral de resultados estimula novos estudos sobre a heterogeneidade
genética e fenotípica do TDAH em adultos.
13
1.1 Geral Summary
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is relatively poorly investigated,
especially outside the United States and Europe. Even less is known about its
heterogeneity defined by subtypes, comorbidity or endophenotypes. In the present
thesis, we evaluated an adult European descent ADHD sample. A comprehensive
diagnostic interview identified the clinical outcomes including severity, subtypes and
comorbidity. Initially, the instruments to diagnose the disorder and oppositional
defiant disorder (ODD) were contextualized to use in adult patients. The interrater
reliability was measured, showing that the research team could obtain the ADHD
diagnosis homogenously. The investigation on the clinical heterogeneity was
performed with 219 patients, where 117 (53.5%) were combined, 88 (40%)
inattentive and 14 (6.5%) hyperactive. The adult ADHD subtypes presented cross-
gender validity. The male:female ratio was 1.1:1. Gender did not moderate the
relationship between subtypes and comorbidity. Women presented a higher
incidence of anxiety disorders and men a higher incidence of substance use
disorders and anti-social personality disorder. ADHD adults of the combined subtype
of both genders presented a higher frequency of conduct disorder and ODD than
inattentives. Data also suggested a cross-cultural equivalence of the ADHD
phenotype. The genetic association study evaluated 270 patients and 218 controls.
The 5-HTTLPR polymorphism was not associated with the ADHD diagnosis or
comorbidities. However, S allele carriers presented higher scores of inattention and
novelty seeking. These results suggest that a smaller expression of the serotonin
transporter results in a higher adult ADHD severity (higher inattention) and influence
the temperament profile (higher novelty seeking). The overall results stimulate further
research on the clinical and genetic heterogeneity of adult ADHD.
14
2. Introdução
O conhecimento científico sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperativi-
dade (TDAH) em adultos, apesar de ter evoluído enormemente e de ser
maciçamente difundido pelos meios de comunicação, apresenta vários desafios e
lacunas de conhecimento tanto para os clínicos como para os pesquisadores da
área. Podemos listar quatro aspectos relevantes que apresentam consideráveis
questionamentos: a) O diagnóstico de adultos apresenta vários pontos que são
motivos de debate na atualidade como a idade de início dos sintomas e a
confiabilidade do diagnóstico; b) dificuldades em padronizar e instrumentalizar os
critérios de adultos para reprodução de estudos com uma menor variabilidade entre
as diferentes amostras; c) A validade dos subtipos para ambos os sexos ainda é
questionada e d) Aspectos genéticos do transtorno em adultos ainda não foram
profundamente estudados. A presente tese busca explorar estes quatro aspectos
mencionados.
O TDAH um dos transtornos mentais mais estudados em crianças e pela
freqüência se constitui em um problema de saúde pública (Lesesne et al., 1999).
Caracteriza-se pela tríade de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Afeta 3% a
5% das crianças em idade escolar (Biederman e Faraone 2004; Rohde et al., 1999)
e os problemas comumente enfrentados pelos pacientes são o baixo desempenho
acadêmico e profissional e as relações interpessoais instáveis que trazem enormes
prejuízos na vida destes indivíduos (Dulcan 1997; Swanson et al. 1998; McGough et
al. 2005). O impacto do transtorno causado nos indivíduos afetados é amplificado
pelas altas taxas de comorbidade com outras doenças psiquiátricas. Cerca de 77%
dos pacientes apresentam outro transtorno psiquiátrico concomitante (Biederman et
al., 1993; Murphy e Barkley, 1996). Quarenta a sessenta por cento das crianças com
15
o transtorno manterão o diagnóstico pelo resto de suas vidas (Mannuzza et al.,
2003). Uma revisão profunda do histórico e da epidemiologia do TDAH encontra-se
no Anexo 1.
No início da década de 70, as primeiras coortes de pacientes com TDAH
demonstraram que o diagnóstico se mantinha em grande parcela das crianças
afetadas na vida adulta (Mannuzza et al., 2003). Os resultados destes estudos
contrariavam a idéia, corrente à época, da remissão do transtorno no início da
adolescência (Barkley, 1998). Desde então, os esforços têm se concentrado em
validar e caracterizar o diagnóstico em adultos.
Diferentemente do que ocorre com outros transtornos psiquiátricos, o TDAH é
o único transtorno em que os critérios diagnósticos que foram definidos para o
diagnostico de crianças e adolescentes são transpostos para indivíduos adultos.
Apesar de o diagnóstico ser guiado pelos mesmos critérios em todas as faixas
etárias, é muito difícil perguntar a um paciente adulto se: “Freqüentemente tem a
tendência de escalar a mobília” ou “freqüentemente tende a mudar de brincadeiras
antes que estas tenham terminado”. Em decorrência destas dificuldades e
inadequações, têm sido propostas modificações contextuais para adaptar tais
critérios para a idade adulta (Barkley e Biederman, 1997).
Também, os instrumentos diagnósticos utilizados em ambientes de pesquisa
foram idealizados para serem usados em crianças e adolescentes. Dessa maneira, é
comum efetuarem-se adequações dos critérios para poderem ser utilizados em
adultos. Os instrumentos mais adequados para a utilização por psiquiatras com
experiência clínica são aqueles que permitem que o clínico utilize sua experiência e
seu julgamento no processo diagnóstico. Os instrumentos que obedecem a tal
preceito são as entrevistas semi-estruturadas. O K-SADS-E é uma entrevista semi-
estruturada que segue integralmente os critérios do DSM-IV, apresenta uma versão
16
em português (Mercadante et al., 1995) e é amplamente utilizada em psiquiatria
infantil, porém, para ser utilizada em adultos, exige adaptações. Nossa equipe
efetuou estas adaptações seguindo critérios descritos como adequados para tornar
mais específico o diagnóstico de adultos. As seções de diagnóstico de TDAH e
Transtorno Opositor Desafiante (TOD) do K-SADS-E foram modificadas para serem
utilizadas no Ambulatório de TDAH do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(PRODAH-Adultos). Tais adaptações e o cálculo da concordância entre
observadores para o diagnóstico em adultos do TDAH e TOD utilizando o K-SADS-E
estão descritas no estudo1.
Apesar de que o diagnóstico de TDAH seja válido para adultos, o diagnóstico
dos diferentes subtipos (desatento, hiperativo e combinado) ainda está em processo
de validação para sua aplicação em adultos. A maior crítica que se faz aos critérios
diagnósticos do DSM-IV é ao fato de terem sido criados a partir da observação de
crianças encaminhadas a centros de tratamento especializado. Nestes centros, há
um predomínio de meninos com sintomas de externalização e poucas meninas com
o diagnóstico (Gaub e Carlson, 1997). Como em centros especializados no
tratamento de adultos existe um equilíbrio entre o número de homens e mulheres,
questionou-se se as mulheres realmente apresentariam o transtorno (Biederman et
al., 2004). Estudos realizados na última década demonstraram que homens e
mulheres apresentam prejuízos semelhantes quando comparados com controles
normais (Biederman et al., 1994). Porém, uma questão a ser resolvida quanto ao
diagnóstico em adultos é a de aferir se o diagnóstico dos subtipos de TDAH é
validado para homens e mulheres. O estudo número 2 é uma tentativa de validação
dos subtipos em adultos.
A clara caracterização do fenótipo de uma determinada entidade clínica
permite que se obtenham casos uniformes que facilitam a investigação das
17
possíveis etiologias. Ao longo dos últimos anos, inúmeros estudos têm demonstrado
alterações neuroquímicas de origem provavelmente genética no TDAH, em especial
no sistema das catecolaminas (Biderman, 2005; Faraone et al., 2005). O estudo das
causas genéticas do TDAH, assim como em qualquer outro transtorno psiquiátrico,
envolve estudos moleculares. Os estudos moleculares podem ser feitos através de
estudos caso-controle, nos quais se compara as freqüências alélicas de um
determinado gene candidato de um grupo de casos às de um grupo controle
(Cardon e Bell, 2001). Se a freqüência de um dos alelos for significantemente maior
entre os casos, verifica-se a associação do alelo deste gene com a doença.
Além de alterações nos sistemas catecolaminérgicos, tem sido proposto que o
sistema serotonérgico seria candidato a investigações no TDAH. O sistema
serotonérgico está envolvido na regulação da impulsividade e comportamento
violento em animais e em humanos. Nosso grupo investigou a participação do gene
da proteína transportadora de serotonina (5-HTT) com a intensidade dos sintomas
do TDAH. Os resultados deste estudo podem ser vistos no artigo número 3.
18
3. Revisão da literatura
3.1 Introdução
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno
psiquiátrico comum na infância, que acomete cerca de 3 a 7% das crianças em
diferentes áreas geográficas, etnias e culturas (Biederman e Faraone 2004; Rohde
et al., 1999). Apesar de iniciadas na infância, cerca de 40 a 60% de seus portadores
permanecem com o transtorno durante a vida adulta (Hechtman et al., 1984a;
Mannuzza et al., 1991; Biederman et al., 1996; Barkley et al., 2002; Mannuzza et al.,
2003; McGough e Barkley, 2004). Estudos recentes reforçam esta evidência,
mostrando que a prevalência de TDAH em adultos na população geral encontra-se
entre 2,5 a 4,5% (Kooij et al., 2005; Kessler et al., 2005).
Apesar do crescente interesse sobre o diagnóstico de TDAH em adultos, a
maior parte do conhecimento científico em TDAH é baseada em pesquisas
realizadas com crianças. Por isso, a transposição do conhecimento científico obtido
com crianças para a população de adultos sem a devida contextualização vem
sendo motivo de grande debate (McGough e Barkley, 2004; Barkley e Biederman,
1997; Wilens et al., 2004). Como muito do conhecimento sobre o TDAH é obtido
desta forma, estudos que avaliam a heterogeneidade do transtorno em adultos são
extremamente importantes. Outra necessidade fundamental é a de se obter
informações de amostras provindas de paises menos desenvolvidos.
3.2 Características Clínicas
O TDAH se caracteriza clinicamente pela tríade sintomatológica de
desatenção, hiperatividade e impulsividade. Diferentemente de outros transtornos
psiquiátricos como a esquizofrenia, por exemplo, onde há uma evidente quebra da
normalidade, o TDAH pode ser melhor entendido como um problema dimensional
19
(Wender, 1995). As três características clínicas do transtorno fazem parte do
comportamento de indivíduos normais. É possível alocar qualquer pessoa em algum
ponto das seguintes dimensões: 1) atenção – desatenção, 2) quietude –
hiperatividade e 3) moderação – impulsividade. Para se caracterizar tais sintomas
como problema médico, os mesmos devem estar presentes com uma intensidade
maior do que é visto em indivíduos normais da mesma faixa etária e estes devem
trazer um sofrimento significativo, assim como acarretar a longo prazo piores
desfechos clínicos (APA, 1994). Reforçando esta idéia, estudos recentes têm
demonstrado que indivíduos com diagnóstico de TDAH apresentam desvantagens
claras quando comparados com indivíduos sem o transtorno (Biederman et al., 1994;
Biederman et al., 2004).
Os sintomas nucleares do TDAH são a desatenção, a hiperatividade e a
impulsividade. Estes sintomas iniciam na infância, prejudicando o funcionamento em
pelo menos duas áreas da vida do indivíduo (APA, 1994). Entretanto, os sintomas se
modificam ao longo da vida do indivíduo. No caso da hiperatividade e impulsividade,
ocorre uma modificação ou diminuição dos sintomas (Hill e Schoener, 1996;
Biederman et al., 2000). Por exemplo, a hiperatividade motora pode dar lugar a uma
sensação subjetiva de inquietude. Por outro lado, alterações da função executiva
(desatenção) podem se tornar ainda mais proeminentes na vida adulta em
decorrência de aumento natural da complexidade e da intensidade das
necessidades laborais ou acadêmicas às quais os adultos são progressivamente
expostos (Biederman et al., 2000).
3.2.1 Desatenção
Modernamente, a atenção é caracterizada como uma função mental complexa
que está relacionada com níveis de alerta, vigilância, capacidade de selecionar
20
tarefas, capacidade de sustentar a atenção e capacidade de modificar a estratégia
em decorrência dos objetivos da tarefa (Barkley, 1998). Acredita-se que o TDAH não
seja apenas um problema atencional e sim uma alteração de um conjunto de
funções cerebrais complexas englobadas no que se denomina de função executiva
(Swanson, 2003; Fischer et al., 2005). A função executiva é um conjunto de
habilidades mentais que permitem a antecipação e o estabelecimento de metas, o
esboço de planos e programas, o início das atividades e das operações mentais, a
auto-regulação e o monitoramento das tarefas, a seleção precisa dos
comportamentos e as condutas, a flexibilidade cognitiva e sua organização no tempo
e espaço, para se obter resultados eficientes na resolução de problemas (Pineda,
2000; Swanson, 2003). Em Crianças com TDAH, as alterações da função executiva
prejudicam a capacidade de lidar com tarefas que exigem esforço atencional
continuado, principalmente para lidar com tarefas repetitivas de reduzida gratificação
imediata (temas escolares, estudar para prova, etc) (Biederman et al., 2004).
A desatenção é uma das principais causas de procura de atendimento em
ambulatório especializado em adultos com TDAH. Os sintomas de desatenção
podem se manifestar no adulto de forma sub-reptícia sendo percebidas como
problemas de motivação (dificuldades de iniciar, completar ou trocar de estratégia),
dificuldades em se organizar, dificuldades de ter a exata noção do tempo disponível
para a realização de tarefas e falta de concentração (Barkley et al., 2001). Não é
incomum que pacientes adultos com TDAH vivam uma vida caótica e problemática
sem se dar conta da causa subjacente (Montano, 2004). Os pacientes adultos com
TDAH, na maioria das vezes, não têm consciência de serem portadores de um
transtorno mental nem são percebidos como doentes pelos seus familiares, sendo
facilmente rotulados como ineficientes ou carentes de força de vontade (Weiss et al.,
1985; Weiss et al., 1999). Os problemas de trabalho e acadêmicos do indivíduo
21
ficam cada vez mais evidentes com o passar do tempo, dificultando a realização de
tarefas de alto desempenho características presentes na vida dos adultos bem
sucedidos.
3.2.2 Hiperatividade
Os sintomas de hiperatividade podem ser tanto motores quanto verbais. As
pessoas que sofrem do transtorno são mais inquietas, tendem a permanecer menos
tempo sentadas, mexem com as mãos e os pés de forma constante e apresentam
movimentos corpóreos grosseiros e desajeitados. Muitos destes pacientes realizam
movimentos sem uma finalidade objetiva aparente. Crianças com hiperatividade
apresentam dificuldades de permanecer sentadas em sala de aula por muito tempo.
Quando são obrigadas a sentar têm a tendência a se mexer na cadeira. Em suas
casas, tendem a correr sem nenhuma objetividade e tendem a subir na mobília ou
em lugares altos e perigosos. São descritos pela suas famílias como “maquininhas
que não param” ou “ligados na tomada”. Pacientes com TDAH falam em demasia e
a realizam vocalizações e ruídos sem uma motivação aparente (Barkley, 1998).
Em pacientes adultos, há uma tendência de ocorrer uma diminuição dos
sintomas de hiperatividade motora grosseira (Montano, 2004). Os adultos tendem a
relatar sintomas subjetivos de inquietação mental que os parentes e conhecidos
próximos muitas vezes identificam como manifestação de ansiedade (Wender,
1995).
3.2.3 Impulsividade
A impulsividade se caracteriza pela dificuldade de inibir a resposta
comportamental quando esta se faz necessária em resposta a uma demanda
22
situacional (Barkley, 1998). A dificuldade de controlar a resposta comportamental é
um dos sintomas mais importantes no TDAH. As crianças e adultos têm dificuldade
de retardar a gratificação, respondendo imediatamente e sem reflexão a
determinados estímulos ambientais.
Se na infância a impulsividade pode não acarretar grandes prejuízos, na idade
adulta pode tornar-se o sintoma que traz as piores conseqüências para a vida dos
pacientes (Weiss et al., 1985; Weiss et al., 1999). Em adultos, a impulsividade
adquire sua expressão máxima levando o indivíduo a tomar decisões precipitadas e
impensadas (Wender, 1995). A impulsividade dos pacientes adultos com TDAH é a
responsável pelo maior número de acidentes de carro, brigas conjugais, perda de
empregos, gastos impensados, negócios mal feitos, atitudes intempestivas, uso de
drogas ilícitas, práticas sexuais inseguras e aumento de doenças sexualmente
transmissíveis (Barkley et al., 1996; Barkley et al., 2004).
3.3 Critérios diagnósticos
Os critérios diagnósticos do TDAH têm se modificado muito nas últimas
décadas acompanhando as evidências epidemiológicas (Barkley, 1998).
Basicamente existem dois sistemas classificatórios vigentes na atualidade. O CID-10
da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1992) e o DSM-IV da Associação
Americana de Psiquiatria (APA, 1994). O primeiro é utilizado na Europa e utilizado
oficialmente no Brasil. O segundo é utilizado nos EUA e como critério diagnóstico
operacional da grande maioria das pesquisas científicas em TDAH. Os critérios
apresentados na CID são considerados muito restritivos, já que não permitem a
realização do diagnóstico de TDAH sem a presença de sintomas de hiperatividade
(ver tabela 1) (Pineda, 2002). Isto faz com que uma parcela significativa de
indivíduos com quadros de desatenção não sejam diagnosticados. A crítica que se
23
faz ao modelo americano é o inverso, o de se tratar de um sistema operacional
muito sensível e pouco específico para o TDAH acarretando em um aumento da
prevalência de indivíduos classificados como portadores de um transtorno
psiquiátrico. Apesar de não existir um consenso a respeito de qual é o sistema
operacional ideal, as evidências clínicas apontam para a existência de três subtipos
de TDAH que só podem ser diagnosticados se forem utilizados os critérios do DSM-
IV (APA, 1994; Graetz et al., 2001) (ver tabela 2).
O diagnóstico de TDAH em adultos ainda não atingiu a excelência de outros
diagnósticos psiquiátricos como o da Depressão, por exemplo. Atualmente os
esforços têm se concentrado em definir os sintomas presentes de acordo com a
idade do indivíduo (Hill e Schoener, 1996; Barkley e Biederman, 1996; Biederman et
al., 2000). Além da contextualização necessária dos sintomas para a faixa etária, a
maior polêmica quanto ao diagnóstico de adultos reside no critério de início dos
sintomas antes dos sete anos (Barkley e Biederman, 1996). Este aspecto é
obrigatório para se fazer o diagnóstico de TDAH pelos critérios do DSM-IV (APA,
1994); porém, o estudo de campo do DSM-IV para o TDAH (Appelgate et al., 1997)
demonstrou que o critério não é realista e que somente o subtipo hiperativo, que é o
subtipo mais raro, apresenta o início dos sintomas antes dos sete anos. Os subtipos
desatento e combinado apresentam a idade média do início dos sintomas e do
prejuízo após os sete anos (Appelgate et al., 1997). Vários centros de utilizam a
idade de início dos sintomas modificada de acordo com os achados de Appelgate e
colaboradores (1997).
24
Tabela 1. Critérios diagnósticos do CID-10 para o transtorno hipercinético
F 90 - TRANSTORNOS HIPERCINÉTICOS (WHO, 1992)
Nota: O diagnóstico para pesquisa de transtorno hipercinético exige a presença inquestionável de níveis
anormais de desatenção, hiperatividade e inquietação, que são invasivas nas situações, persistentes ao longo
do tempo e não causadas por outros transtornos, como autismo e transtornos afetivos.
G1. Desatenção. Pelo menos seis dos seguintes sintomas de desatenção têm persistido por pelo menos
seis meses, em um grau que é mal- adaptativo e inconsistente com o nível evolutivo da criança:
(1) com freqüência falha em prestar atenção em detalhes ou comete erros por descuido em trabalhos
escolares, atividades laborais ou outras;
(2) com freqüência falha em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(3) com freqüência parece não ouvir o que lhe está sendo dito;
(4) com freqüência falha em seguir instruções a termo ou em concluir trabalhos escolares, afazeres ou
obrigações no local de trabalho (não decorrente de oposição nem de falha em entender instruções);
(5) tem, com freqüência, comprometimento na organização de tarefas e atividades;
(6) com freqüência evita ou desgosta intensamente de tarefas tais como deveres escolares, que exigem
manutenção de esforço mental;
(7) com freqüência perde coisas necessárias para certas tarefas ou atividades, tais como anotações escolares,
lápis, livros, brinquedos ou ferramentas;
(8) é, com freqüência, facilmente distraído por estímulos externos; com freqüência se esquece de coisas no
curso das atividades diárias.
G2. Hiperatividade. Pelo menos três dos seguintes sintomas de hiperatividade têm persistido por pelo menos
seis meses, em um grau que é mal-adaptativo e inconsistente como nível evolutivo da criança:
(1) com freqüência mexe desassossegadamente as mãos ou os pés ou se contorce no assento;
(2) levanta do lugar na sala de aula ou em outras situações nas quais é esperado que permaneça sentado;
(3) com freqüência corre excessivamente de lá para cá ou sobe nos objetos em situações nas quais isso é
inapropriado (em adolescentes ou adultos, apenas sentimentos de inquietação podem estar presentes);
(4) é com freqüência indevidamente barulhento em brincadeiras ou tem dificuldade de se ocupar
tranqüilamente em atividades de lazer;
(5) exibe um padrão persistente de atividade motora excessiva que não é substancialmente modificado por
contexto ou demandas sociais.
G3. Impulsividade. Pelo menos um dos seguintes sintomas de impulsividade tem persistido por pelo menos
seis meses, em um grau que é mal-adaptativo e inconsistente com o nível evolutivo da criança:
(1) com freqüência responde sem pensar, antes que as questões tenham sido completadas;
(2) com freqüência falha em esperar em ordem ou aguardar sua vez em jogos ou situações de grupo;
(3) com freqüência interrompe ou se impõe aos outros (por ex., intromete-se nas conversas ou jogos alheios);
(4) com freqüência fala excessivamente sem o devido respeito às restrições sociais.
G4. O início do transtorno não ultrapassa a idade de 7 anos.
G5. Invasividade. Os critérios devem ser satisfeitos para mais do que uma situação isolada. Por exemplo, a
combinação de desatenção e hiperatividade devem estar presentes tanto em casa quanto na escola quanto em
um outro ambiente onde a criança seja observada, tal como uma clínica. Evidências de comprometimento de
várias situações exigirão normalmente informações de mais de uma fonte; relatos dos pais a respeito do
comportamento na sala de aula, por exemplo, provavelmente não serão suficientes.
G6. Os sintomas de G1-G3 causam angústia clinicamente significativa ou comprometimento no funcionamento
social, escolar ou ocupacional.
G7. O transtorno não satisfaz os critérios para transtornos invasivos do desenvolvimento
(F84.-), episódio maníaco (F30.-), episódio depressivo (F32.-) ou transtornos ansiosos (F41.-).
25
Tabela 2 Critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade
Critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (APA, 1994)
A. Tanto (1) ou (2)
(1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de 6 meses, em grau mal
adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) Freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de
trabalho ou outros
(b) Freqüentemente tem dificuldades de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) Freqüentemente parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
(d) Freqüentemente não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres
profissionais (não é devido a comportamento opositor ou incapacidade de entender as instruções).
(e) Freqüentemente tem dificuldades para organizar tarefas e atividades
(f ) Freqüentemente evita, reluta, detesta se envolver em tarefas que exijam esforço mental continuo (como
tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) Freqüentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares,
lápis, livros ou outros materiais)
(h) Freqüentemente é distraído por estímulos ambientais alheios à tarefa
(i ) Freqüentemente é esquecido em atividades diárias
(2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de Hiperatividade persistiram pelo período mínimo de 6 meses, em grau mal
adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em situações nas quais se espera que
permaneça sentado
(c) Freqüentemente corre ou escala em demasia em situações impróprias (em adolescentes ou adultos pode ser
apenas sensações subjetivas de inquietude)
(d) Freqüentemente tem dificuldades de brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) Freqüentemente está "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f ) Freqüentemente fala em demasia
Impulsividade
(g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completamente formuladas
(h) Freqüentemente tem dificuldades de esperar a sua vez
(i ) Freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p.ex., em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento estavam presentes antes dos sete anos de
idade.
C. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p.ex., na escola e em casa).
D. Deve haver claras evidências de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou oposicional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno
psicótico, nem são melhor explicados por outro transtorno mental (p.ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, tran
storno
dissociativo ou transtorno de personalidade).
Codificar com base no tipo:
314.00 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo combinado: se tanto o critério A1 quanto o critério A2 são satisfeitos
durante os últimos seis meses.
314.01 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento: se o critério A1é satisfeito, mas o
Critério A2 não é satisfeito durante os últimos seis meses
314.02 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo/impulsivo: se o critério A2 é
satisfeito, mas o critério A1 não é satisfeito durante os últimos seis meses.
Nota para codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não mais
satisfazem todos os critérios, especificar "em remissão parcial".
26
3.4 Heterogeneidade
O TDAH é um transtorno neurobiológico no qual fatores genéticos e
ambientais interagem resultando em uma apresentação clínica observável (fenótipo).
Em decorrência de combinações possíveis entre os fatores genéticos (genótipo) e os
fatores ambientais há variabilidade na apresentação clínica do TDAH
(Heterogeneidade) (Castellanos e Acosta, 2002). A heterogeneidade aumenta a
complexidade dos transtornos psiquiátricos tornando mais difíceis as abordagens
clínicas e as comparações dos resultados entre os diferentes estudos. Por isso, e
em decorrência do alto grau de comorbidade (Jensen et al., 1997; Millstein et al.,
1997; Biederman et al., 2004; McGough et al., 2005), se faz necessário que os
estudos neurobiológicos de TDAH sejam conduzidos em amostras com um fenótipo
bem definido (Castellanos e Acosta, 2002).
Inúmeros esforços têm sido empreendidos para melhorar a compreensão e a
identificação dos fatores determinantes da heterogeneidade do TDAH em adultos.
Contudo, são extremamente importantes três tipos de estudos no TDAH: a) Estudos
do perfil de comorbidades das amostras (Hechtman et al., 1984b; Shekim et al.,
1990; Mannuzza et al., 1993; Biederman et al., 1995; Murphy et al., 2002); b)
Estudos do efeito do gênero
1
sobre os desfechos clínicos (Biederman et al., 1994;
Biederman et al., 2004; Dalsgaard et al., 2002) e c) Estudos das diferenças entre os
subtipos de TDAH (Murphy et al., 2002; Millstein et al., 1997). Além disso, têm sido
estudados os aspectos neuropsicológicos e cognitivos do transtorno (Seidman et al.,
1998; Murphy et al., 2001; Schmitz et al., 2002) e os efeitos do envelhecimento
sobre a apresentação clínica do TDAH (Hill e Schoener, 1996; Biederman et al.,
2000).
1
O termo gênero é utilizado como sinônimo de sexo durante todo o texto. Optamos por esta denominação já que
é com a palavra “gender” que os investigadores da área se referem às questões ligadas ao sexo dos pacientes.
27
Para entender-se melhor a heterogeneidade clínica do TDAH é necessário
que se determinem possíveis “subfenótipos”. Este processo permite conhecer mais
amplamente o espectro das manifestações do TDAH tornando mais fidedigna a
execução de estudos clínicos, bioquímicos, de neuroimagem e de biologia
molecular. A descrição detalhada dos fenótipos é especialmente útil para os estudos
de associação de genes candidatos (Cardon e Bell, 2001).
3.4.1 Gênero e TDAH
O efeito do gênero sobre o TDAH tem sido bastante investigado nos últimos
anos (Gaub e Carlson, 1997; Biederman et al., 1994; Biederman et al., 2002;
Biederman et al., 2004). O interesse pelo efeito do gênero sobre transtorno é devido
às diferentes proporções entre os sexos ao longo do ciclo vital. Enquanto a razão
entre meninos e meninas em amostras clínicas varia de 6:1 a 9:1 (Gittelman et al.,
1985, Weiss et al., 1985, Arnold, 1996, Faraone et al., 1998), a razão entre homens
e mulheres em amostras clínicas e populacionais de adultos se aproxima de 1:1
(Wender et al., 1981, wender et al., 1985, Biederman et al., 1993, Biederman et al.,
1994, Murphy e Barkley, 1996). Têm sido postuladas três possíveis hipóteses para a
ocorrência deste fenômeno: (1) homens poderiam ser menos diagnosticados devido
ao declínio dos sintomas de hiperatividade e impulsividade com o passar do tempo
(Hill e Schoener, 1996; Biederman et al., 2000); (2) meninas com TDAH do tipo
desatento que não necessitaram tratamento durante a infância por não terem
apresentado comportamentos disruptivos como os apresentados por meninos (Gaub
e Carlson, 1997), estariam procurando tratamento na idade adulta quando entram
em contextos de maior complexidade, como o mercado de trabalho (Biederman et
al., 2004); e, finalmente, (3) mulheres estariam sendo diagnosticadas em demasia
devido à inclusão de casos falso-positivos (Biederman et al., 2004); As duas
28
primeiras razões parecem ser as que melhor explicam o fenômeno, porém, a
possibilidade de inclusão de casos falsos positivos, ou seja, de pacientes que não
teriam tido problemas de desatenção durante a infância, foi utilizada como
argumento para as críticas ao diagnóstico de TDAH (Timini et al., 2004; Timini e
Taylor, 2004). Vale destacar que um fato até pouco questionado era o da validade
do diagnóstico de TDAH para as mulheres adultas.
Tentando esclarecer estas dúvidas, Biederman e colaboradores realizaram
dois estudos (1994 e 2004) sobre a validade do TDAH para ambos os gêneros em
adultos. No primeiro estudo (Biederman et al., 1996) foram comparados 128
pacientes com diagnóstico de TDAH com 207 controles. O achado mais robusto foi o
de que pacientes com TDAH (homens e mulheres) tinham um maior
comprometimento clínico do que controles do mesmo sexo. O estudo de 2004
(Biederman et al., 2004) foi conduzido para replicar os achados prévios em uma
amostra maior e para testar especificamente se o gênero apresentava um efeito
moderador na relação entre TDAH e uma série de desfechos clínicos. O estudo
comparou 219 pacientes adultos com diagnóstico de TDAH a 215 controles com
relação ao padrão de comorbidades, desempenho acadêmico, cognitivo e global. Os
resultados anteriores foram confirmados demonstrando que pacientes de ambos os
sexos apresentavam maiores déficits cognitivos, maiores índices de depressão
maior (DM), de transtornos de ansiedade, de transtornos de uso de substâncias e de
personalidade anti-social. Adicionalmente, não foi evidenciada uma interação entre o
diagnóstico de TDAH e o gênero sobre os desfechos clínicos. Os autores concluíram
que a ausência de um efeito moderador do gênero reforçava a validade do
diagnóstico de TDAH em mulheres adultas, até então questionada.
Com relação às comorbidades, meninos têm maior probabilidade de
apresentarem sintomas disruptivos ou de externalização, enquanto as meninas
29
tendem apresentar problemas com ansiedade e depressão (Biederman et al., 2002;
Abikoff et al., 2002). Adultos de ambos os sexos apresentam uma incidência
aumentada de transtornos psiquiátricos, diferindo apenas no padrão destas
comorbidades. Enquanto mulheres apresentam incidência maior de bipolaridade,
depressão e transtornos de ansiedade (Millstein et al., 1997; McGough et al., 2005),
os homens apresentam uma maior incidência de transtorno de personalidade anti-
social e transtornos decorrentes do uso de substâncias (Millstein et al., 1997;
Biederman et al., 2004; McGough et al., 2005).
Dados recentes da literatura parecem demonstrar que as mulheres que
sofrem do transtorno podem apresentar um prognóstico, a longo prazo, em certos
aspectos pior do que os homens. Dalsgaard e colaboradores (2002) observaram que
as mulheres com TDAH apresentavam uma chance maior de serem internadas em
decorrência de outra doença psiquiátrica.
Fez-se necessária a descrição do efeito do gênero sobre os diferentes
desfechos clínicos, em diferentes culturas, não somente para se determinar que o
transtorno apresenta uma validade trans-gênero, como também, para se demonstrar
que o TDAH apresenta uma validade transcultural.
3.4.2 Subtipos de TDAH
Os subtipos de TDAH apresentam, além da óbvia diferença quanto à
apresentação clínica, diferenças quanto ao prognóstico e um perfil diferente entre si
com relação aos desfechos clínicos. Em crianças, o subtipo combinado está mais
associado a sintomas de externalização (agressividade, violência, delinqüência, etc.)
enquanto o subtipo desatento está mais associado a sintomas de internalização
(sintomas de ansiedade, humor e dificuldades cognitivas) (Levy et al., 2005).
Existem diferenças marcantes no que diz respeito aos tipos de prejuízos
30
apresentados pelos diferentes subtipos. Com relação ao prejuízo social, os
indivíduos do subtipo combinado apresentam os maiores danos, o subtipo desatento
ocupa uma posição intermediária enquanto o subtipo hiperativo é o menos
prejudicial à vida do indivíduo. Com relação ao prejuízo cognitivo, o subtipo
desatento parece ser o mais prejudicial, seguido pelo subtipo combinado e hiperativo
(Gadow et al., 2004). Outros estudos demonstraram que o subtipo desatento
apresenta um padrão de passividade e ingenuidade maior do que os demais
subtipos e seus portadores são percebidos pelos seus pares mais depreciativamente
(Canu e Carlson, 2003). Por outro lado, o subtipo combinado apresenta maiores
índices de agressividade e de diagnóstico de transtorno de conduta (Crystal et al.,
2001). Em adultos, basicamente as características observadas em crianças se
repetem. Em termos de comorbidades, indivíduos do subtipo combinado apresentam
maiores freqüências de transtorno opositor desafiante (TOD), bipolaridade e
transtornos decorrentes do uso de substâncias (Murphy et al., 2002; Millstein et al.,
1997). Estes também sofrem maiores problemas na vida acadêmica (Millstein et al.,
1997) e social (Murphy et al., 2002). O diagnóstico dos subtipos é fundamental para
se determinar que tipo de abordagem deve ser dada ao paciente e se estabelecer o
prognóstico. Cabe ressaltar que apenas utilizando-se os critérios do DSM-IV (APA,
1994) podemos chegar ao diagnóstico dos diferentes subtipos. Cabe salientar
também que são raros os estudos que descrevam o perfil de amostras de TDAH fora
dos paises desenvolvidos, principalmente dos EUA.
3.4.3 Comorbidades e TDAH
Pacientes com TDAH apresentam uma prevalência maior de comorbidades
do que pessoas sem TDAH. Este padrão é semelhante tanto em adultos como em
crianças (Biederman et al., 1994; Biederman et al., 2002; Biederman et al. 2004). De
31
modo geral, cerca de 70% dos indivíduos com TDAH apresentam pelo menos outra
patologia psiquiátrica (Biederman et al., 1993; Murphy e Barkley, 1996). As
comorbidades pioram o prognóstico do TDAH quando não são tratadas (Biederman
et al., 2004). Taxas similares de comorbidades ao longo da vida indicam que muitos
destes transtornos iniciam na infância trazendo graves conseqüências para os
indivíduos afetados (Biederman et al., 2004). De modo geral, pacientes com TDAH
apresentam aumento na prevalência de comorbidades ao longo da vida, havendo
um acréscimo significativo na incidência de transtorno de conduta, TOD, transtorno
de personalidade anti-social, transtornos decorrentes do uso de substâncias,
depressão maior e bipolaridade do que em pessoas sem TDAH. Enquanto as
mulheres tendem a apresentar mais transtornos do humor, transtornos de ansiedade
generalizada e múltiplos transtornos de ansiedade, os homens apresentam mais
freqüentemente o transtorno de personalidade anti-social e transtornos decorrentes
do uso de substâncias (Millstein et al., 1997; Biederman et al., 2004; McGough et al.,
2005). Na prática clínica, o gênero e a determinação do subtipo são fundamentais
para conduzir a investigação ativa das comorbidades. Da mesma maneira que
ocorre com o gênero, a descrição do padrão de comorbidades em amostras de
outras culturas e etnias é fundamental para um melhor entendimento do TDAH.
3.5 Etiologia
O TDAH é um transtorno multifatorial de etiologia não completamente
esclarecida que apresenta um forte componente genético (Biderman, 2005; Faraone
et al., 2005). A hipótese mais aceita até o momento é a de que existe um distúrbio
nos sistemas dopaminérgicos e noradrenérgicos que seriam os causadores
principais dos sintomas (Zametkin e Rapoport, 1987). Estudos funcionais e de
neuro-imagem evidenciaram alterações nas conexões entre áreas frontais e
32
estruturas das regiões subcorticais (Cummings, 1993). Estudos neurofuncionais
demonstraram que os cérebros de pacientes com TDAH apresentam anormalidades
estruturais, sendo as mais freqüentes a diminuição de volume das áreas frontais, de
regiões subcorticais e do cerebelo (Castellanos et al., 2002). Estas estruturas são
ricas em catecolaminas, as quais estão implicadas na fisiopatologia do transtorno.
As medicações eficazes no tratamento do TDAH regulam provavelmente estes
sistemas aumentando a disponibilidade de dopamina na fenda sináptica através do
bloqueio da recaptação de dopamina e noradrenalina (Elia et al., 1990). O aumento
da dopamina parece ser necessário para que um fármaco seja eficaz no tratamento
do TDAH (Zametkin e Rapoport, 1987).
Fatores ambientais também têm sido associados com um aumento na
incidência do TDAH. Os mais estudados são a exposição do feto a fumo materno, o
baixo peso ao nascer, e as adversidades e psicossociais (Biederman et al., 1995;
Mick et al., 2002). As Complicações perinatais (prematuridade, problemas de parto,
hipoxia, etc) também foram implicadas como fatores de risco do transtorno (Sprich-
Buckminster et al., 1993).
3.5.1 Componente genético do TDAH
Ao longo dos últimos anos, inúmeros estudos têm demonstrado que as
alterações neuroquímicas no TDAH são predominantemente de origem genética, em
especial alterações nos genes do sistema dopaminérgico (Servan-Schreiber et al.,
1998; Wickelgren et al., 1997). O estudo da genética do TDAH envolve dois tipos
diferentes de investigações: os chamados estudos genéticos clássicos e os estudos
moleculares.
Os estudos clássicos compreendem as pesquisas com famílias, com gêmeos
e com adotados. É por meio desse tipo de estudo que se confirma a existência de
33
um componente genético determinando ou influenciando no transtorno (Faraone et
al., 2005).
Para se definir quais genes estão envolvidos, utilizam-se os estudos
moleculares, nos quais possíveis marcadores genéticos ou os chamados genes
candidatos (genes possivelmente relevantes para a neurobiologia da característica)
são investigados. Uma maneira de se estudar a associação de determinados genes
com patologias psiquiátricas complexas é através estudos caso-controle (Cardon e
Bell, 2001). Nestes estudos tenta-se revelar associações existentes entre
determinadas características e os diferentes genes (Tannock, 1998; State et al.,
2000).
3.5.2 Estudos moleculares
Os estudos moleculares podem ser executados de diferentes maneiras, entre
as quais os estudos caso-controle. Nessas investigações, compara-se as
freqüências alélicas de um determinado polimorfismo em gene candidato entre um
grupo de casos e um grupo controle obtido da população geral. Se a freqüência de
um dos alelos for significantemente maior entre os casos, verifica-se a associação
do alelo com a doença.
A desregulação na neurotransmissão das catecolaminas, na qual está
incluído o sistema dopaminérgico, foi sugerida como contribuindo na fisiopatologia
do TDAH devido ao seu papel na atividade motora e desinibição (Faraone e
Biederman, 2002). O sistema neurotransmissor dopaminérgico tem sido o mais
estudado. Estudos neurofarmacológicos com medicações estimulantes (Zametkin e
Rapoport, 1987; Amara e Kuhar, 1993), modelos animais bioquímicos e de
comportamento (Giros et al., 1996; Gainetdinov et al., 1999; Jaber et al., 1999;
Russell et al., 2000) e estudos de neuroimagem em adultos com TDAH (Dougherty
34
et al., 1999; Krause et al., 2000; Faraone & Biederman, 2002) apóiam a idéia de que
disfunções dopaminérgicas sejam responsáveis pelas manifestações do TDAH.
Os resultados, porém, têm sido contraditórios e nenhum gene, nem mesmo os
mais estudados como o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado como um gene
fortemente envolvido no desenvolvimento deste transtorno. Isto se deve,
principalmente, à grande heterogeneidade genética associada à grande
complexidade da doença. Outro fator de confusão dos estudos moleculares é a
variabilidade de apresentação das amostras (heterogeneidade clínica). Isto ocorre
porque os padrões observados em grupos heterogêneos podem obscurecer cada
um dos mecanismos que, independentemente, causam o TDAH.
Nos últimos anos, tem sido proposto que outros sistemas estejam envolvidos
na etiologia do TDAH (Faraone et al., 2005). O sistema serotoninérgico é um destes
candidatos, visto que a baixa atividade desse sistema tem papel fundamental na
regulação da impulsividade e do comportamento violento em animais e em
humanos. No gene da proteína transportadora de serotonina (5-HTT), o principal
polimorfismo estudado é do uma inserção/deleção no promotor (5-HTTLPR), cuja
deleção gera um alelo curto chamado de alelo S (small) que estaria associada a
uma baixa recaptação de serotonina. Diversos estudos em crianças observaram a
associação entre o alelo L (large) com o TDAH (Manor et al., 2001; Kent et al., 2002;
Retz et al., 2002; Zoroglu et al., 2002; Beitchman et al., 2003; Curran et al., 2005),
enquanto que trabalhos com adultos sugeriram uma associação entre o alelo S e o
TDAH juntamente com outras características como violência e agressividade
(Cadoret et al., 2003; Retz et al., 2004).
A identificação dos possíveis genes de suscetibilidade é fundamental, uma
vez que a informação genética está diretamente relacionada ao tratamento e
prevenção. Um maior conhecimento dos determinantes genéticos permitirá uma
35
melhor caracterização dos diferentes tipos da doença, determinando condições mais
específicas, e, portanto, mais eficazes de tratamento. Além disso, a vulnerabilidade
ao TDAH poderá ser detectada precocemente, desenvolvendo-se, assim, estratégias
de prevenção (Cardon e Bell, 2001).
36
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48
5. Objetivos
Artigo 1 – Concordância entre observadores para o diagnóstico em adultos do
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtorno de oposição
desafiante utilizando o K-SADS-E
Objetivo geral:
• Determinar se o K-SADS-E apresenta confiabilidade diagnóstica entre
observadores para o diagnóstico de TDAH e TOD em uma amostra de pacientes
ambulatoriais adultos.
Objetivos específicos:
• Determinar os coeficientes Kappa para o diagnóstico de TDAH na infância e
atual.
• Determinar os coeficientes Kappa para o diagnóstico de TOD na infância e atual.
49
Artigo 2 - Ausência de efeito do gênero sobre os desfechos clínicos nos subtipos
de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos: uma contribuição
para a validação dos subtipos
Objetivo geral:
• Determinar o efeito do gênero sobre o padrão dos diferentes desfechos clínicos
(dados demográficos, história médica, problemas escolares, problemas sociais,
gravidade da doença e comorbidades) nos subtipos de TDAH.
Objetivos específicos:
• Verificar se existe um efeito moderador do gênero sobre os desfechos clínicos
(dados demográficos, história médica, problemas escolares, problemas sociais,
gravidade da doença e comorbidades) nos diferentes subtipos de TDAH na
amostra estudada;
• Caracterizar os efeitos principais do gênero e do subtipo nos diferentes
desfechos clínicos;
• Comparar os efeitos principais do gênero e do subtipo nos diferentes desfechos
clínicos com os resultados obtidos em outros países;
• Contribuir para a validação do diagnóstico dos subtipos de TDAH pelo DSM-IV
para homens e mulheres em adultos.
50
Estudo 3 - O gene do transportador da serotonina está associado com a
gravidade da desatenção e procura de novidades em adultos com TDAH
Objetivo geral:
• Verificar se existe uma associação entre o polimorfismo da região controladora
do gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR) e o TDAH em adultos.
Objetivos específicos:
• Avaliar se existe uma associação entre o polimorfismo da região controladora do
gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR) e os subtipos desatento,
hiperativo e combinado de TDAH.
• Verificar possíveis associações entre o polimorfismo da região controladora do
gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR) e as medidas de gravidade do
transtorno medidas pelo SNAP-IV nas dimensões de desatenção, hiperatividade,
impulsividade e oposição e desafio.
• Determinar se existe uma influência do polimorfismo da região controladora do
gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR) sobre as dimensões de
temperamento medidas pela TCI (procura de novidade, evitação de dano,
dependência de recompensa e persistência).
• Explorar possíveis associações entre o polimorfismo da região controladora do
gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR) e as comorbidades mais
freqüentes na amostra estudada
51
6 - ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS
(ESTUDO 1)
Artigo já publicado: Arquivos de Neuropsiquiatria 2005;63(2A):307-310.
52
CONCORDÂNCIA ENTRE OBSERVADORES PARA O DIAGNÓSTICO EM
ADULTOS DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE E
TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIANTE UTILIZANDO O K-SADS-E
Interrater Reliability for Diagnosis in Adults of Attention Deficit Hyperactivity
Disorder and Oppositional Defiant Disorder using K-SADS-E
Eugenio Horácio Grevet
3,4
, Claiton Henrique Dotto Bau
2,4
, Carlos Alberto Iglesias
Salgado
3,4
, Aline Fischer
3,4
, Marcelo Moraes Victor
4
, Christiane Garcia
4
, Nyvia
Oliveira de Sousa
4
, Luciana Nerung
4
, Paulo Belmonte-de-Abreu
1,4
.
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de Medicina
1
e
Departamento de Genética, Instituto de Biociências, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
2
. Alunos do Programa de Pós Graduação
em Psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
3
.
Ambulatório de Déficit de Atenção/Hiperatividade do Adulto do Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, RS, Brasil
4
.
Dr. Eugenio Horácio Grevet – Av. Taquara 586/606 – 90460-210 Porto Alegre RS –
Brasil. E-mail: [email protected]
53
RESUMO – O diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) e do Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) em adultos carece de
instrumentos adequados. Esta investigação visa avaliar a confiabilidade entre
observadores das seções do K-SADS-E adaptadas para os diagnósticos destes
transtornos em adultos. As adaptações realizadas se limitaram ao direcionamento
das perguntas ao próprio paciente, investigação do início dos sintomas em um
período mais tardio e abordagem de sintomas próprios de adultos. Seis avaliadores
treinados pontuaram 16 entrevistas gravadas. Os coeficientes Kappa foram de 1,00
para o diagnóstico de TDAH no passado, 0,91 para o subtipo no passado, 1,00 para
diagnóstico de TDAH atual e 0,95 para o subtipo atual. Os coeficientes Kappa para o
TOD foram de 1,00 para o diagnóstico no passado e 0,89 para o diagnóstico atual.
Todos os coeficientes tiveram um p<0,001. Os resultados demonstram excelente
concordância para os diagnósticos de TDAH e TOD em adultos utilizando a forma
adaptada da versão em português do K-SADS-E.
PALAVRAS-CHAVE: K-SADS-E, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade,
Transtorno de Oposição Desafiante, adultos, concordância entre avaliadores.
54
ABSTRACT – The diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and
Oppositional Defiant Disorder (ODD) in adults lacks adequate assessment
instruments. The aim of this investigation is to evaluate the interrater reliability of the
sections of K-SADS-E adapted for the diagnoses of these disorders among adults.
The adaptations were limited to asking questions directly to the patient, investigation
of a later onset of symptoms, and asking for adult specific symptoms. Six trained
raters scored 16 recorded interviews. Kappa coefficients were 1.00 for ADHD
diagnosis in the past, 0.91 for subtype in the past, 1.00 for ADHD diagnosis in the
present, 0.95 for subtype in the present, 1.00 and 0.89 for ODD diagnosis in the past
and present, respectively (all with p<0.001). These results reveal excellent
agreement for the ADHD and ODD diagnoses in adults using the adapted form of the
Portuguese version of K-SADS-E.
KEY WORDS: K-SADS-E, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Oppositional
Defiant Disorder, adults, interrater reliability.
55
INTRODUÇÃO
Entrevistas estruturadas e semi-estruturadas têm sido amplamente utilizadas
para o diagnóstico de transtornos psiquiátricos
1
. Infelizmente, no Brasil poucos
instrumentos foram traduzidos, validados ou testados quanto à sua concordância
entre avaliadores. Nesse contexto, são especialmente preocupantes os casos
específicos dos Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e
Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) em adultos. A maior parte dos
instrumentos para o diagnóstico de transtornos mentais nesta faixa etária não
contempla o TDAH e o TOD, ou seus critérios não se adaptam totalmente aos do
DSM-IV
2
e CID-10
3
. Este fato levou muitos serviços de TDAH em adultos a adaptar
seus instrumentos a partir daqueles utilizados em crianças
4
.
As entrevistas estruturadas mais utilizadas, compatíveis com o DSM-IV, e
contando com versão em português, são o SCID-I
5
e o MINI PLUS
6
. O primeiro não
contempla o diagnóstico de TDAH e TOD, enquanto o segundo apresenta critérios
não plenamente compatíveis com o DSM-IV para TDAH, além de não avaliar o TOD.
Uma outra limitação apresentada pelas entrevistas estruturadas é a presença de um
roteiro pré-determinado de perguntas ao qual o entrevistador fica restrito. Estas
entrevistas constituem muitas vezes limitações para clínicos bem treinados, já que
não permitem o uso do seu julgamento e experiência para fazer o diagnóstico. São
necessárias, então, entrevistas semi-estruturadas para TDAH e TOD para adultos
que permitam ao clínico utilizar sua experiência na determinação do diagnóstico. Tal
instrumento deve aliar a aplicabilidade em contextos clínicos com uma confiabilidade
testada. No Brasil, tem sido utilizadas as entrevistas semi-estruturadas K-SADS-E
7
e P-CHIPS
8,9
para o diagnóstico de TDAH e TOD em centros especializados em
crianças e adolescentes. Nesse sentido, o K-SADS-E foi descrito por investigadores
da área como amplamente compatível com os critérios diagnósticos do DSM-IV em
56
crianças e adolescentes.
O objetivo do presente trabalho é avaliar a adaptação das seções de TDAH e
TOD do K-SADS-E para a utilização em pacientes adultos e testar a sua
confiabilidade entre observadores.
MÉTODO
Adequações no instrumento
Algumas adequações foram realizadas no intuito de facilitar o uso em adultos
deste instrumento previamente criado para crianças e adolescentes. Para o
diagnóstico de TDAH e ODD na infância, de acordo com os critérios DSM-IV, é
necessária a presença de sintomas do transtorno antes dos sete anos de idade. No
entanto, para o diagnóstico em adultos, optamos por investigar o início das
manifestações dos 7 aos 12 anos de idade. Dois motivos justificam esta decisão: (1)
é aos sete anos que geralmente se evidenciam os primeiros problemas, quando a
criança entra na escola primária; e (2) esta faixa etária foi considerada adequada
para a evocação da sintomatologia em ambientes com alta prevalência de TDAH
10
,
reduzindo o risco de viés de evocação provocado pela exigência de lembrança de
comportamentos que antecedam à entrada na escola primária.
No primeiro bloco da seção diagnóstica para TDAH, modificamos a
apresentação da pergunta, fazendo-a de forma direta para o paciente (você...) ao
invés de fazê-la para um cuidador ou professor (ele...). Além disso, colocamos os
exemplos do K-SADS-E no pretérito (p.ex. “... tinha dificuldades para manter a
atenção? ”), mantendo-se os mesmos exemplos do instrumento para crianças e
adolescentes, sem modificar os pressupostos básicos para preenchimento dos
critérios do DSM-IV. Alguns exemplos utilizados foram modificados para contemplar
a sintomatologia de adultos. Por exemplo, as perguntas sobre
57
hiperatividade/inquietação: “Você freqüentemente sobe nos móveis ou corre à toa
em situações inadequadas? Sente necessidade de ficar constantemente em
movimento, fica mexendo em coisas sem muita objetividade? Você é muito
inquieto?” foram modificadas para: “Você sente a necessidade de ficar
constantemente em movimento, fica mexendo em coisas sem muita objetividade?
Você vivencia situações de inquietação”? A seção para TOD foi mantida sem
modificações da versão utilizada na infância e adolescência, exceto pela referência à
presença de sintomas no período dos 7 aos 12 anos e no último mês (os
instrumentos podem ser acessados no site www.ufrgs.br/psiq/prodah.html) ao invés
de questionar início antes dos sete anos.
Avaliação da concordância entre observadores
As seções de TDAH e TOD do K-SADS-E foram aplicadas em dezesseis
pacientes maiores de 18 anos que procuraram consecutivamente o ambulatório de
TDAH de adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) para avaliação
diagnóstica. Estes pacientes foram consultados previamente e preencheram
consentimento após informação, aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do
HCPA, sendo em seguida filmados nas entrevistas para a avaliação da
concordância. A filmagem foi conduzida por investigador capacitado (E.H.G.). Seis
pesquisadores, todos com titulação em psiquiatria de adultos, com idade média de
36,29 (DP±6,47) anos de idade e com experiência clínica de 12 (DP± 5,16) anos,
pontuaram, independentemente, o instrumento com base nas entrevistas filmadas.
Estes pesquisadores estavam familiarizados com o instrumento; receberam
treinamento teórico sobre como conduzir a entrevista; assistiram a mais de dez
entrevistas previamente e avaliaram pessoalmente mais de dez pacientes sob
supervisão de entrevistador treinado. Após a pontuação pela equipe foi efetuada a
58
análise de concordância. O diagnóstico de cada paciente foi reafirmado em comitê
clínico realizado pela equipe do ambulatório conduzida pelo coordenador (P.B.A.).
Esta metodologia é similar à empregada por Polanczyk e cols
11
. no estudo de
confiabilidade diagnóstica para o TDAH em crianças usando o K-SADS-E.
Análise da concordância
A analise da concordância entre avaliadores foi realizada conforme
metodologia apresentada por Siegel e Castellan
12
para coeficientes Kappa para
múltiplos observadores. Valores de P ≤ 0,05 foram aceitos como significativos.
Foram usados os critérios de Landis e Kock
13
para interpretar os valores dos
coeficientes obtidos. De acordo com estes critérios, a concordância é considerada
excelente quando os valores são superiores a 0,75, boa quando entre 0,59 e 0,74,
regular entre 0,40 e 0,58 e pobre quando se situam abaixo de 0,40.
RESULTADOS
A amostra foi constituída por 9 homens (56,25%) e 7 mulheres (43,75%), com
idade média de 33,18 (DP± 10,89) anos. A escolaridade média foi de 12,56 (DP±
2,55) anos. Todos os pacientes pertenciam à classe B segundo classificação feita
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
14
. Dentre os 16 pacientes,
12 apresentaram diagnóstico positivo para TDAH no passado, 10 para TDAH atual,
5 para TOD no passado e 5 para TOD atual. Com relação aos subtipos de TDAH no
passado, 4 pacientes foram considerados como combinados, 7 desatentos e 1
hiperativo. Já no atual, 9 eram do subtipo desatento e 1 era combinado.
Os valores de Kappa e os respectivos níveis de significância estão
apresentados na Tabela 1. A concordância foi de 1,00 (z=8,19; p<0,001) para o
diagnóstico de TDAH na infância, 0,91 (z=20,19; p<0,001) para o subtipo de TDAH
59
na infância, 1,00 (z=13,66; p<0,001) para o diagnóstico de TDAH atual e 0,95
(z=14,78; p<0,001) para o subtipo atual. Os valores obtidos para o TOD foram de
1,00 (z=10,64; p<0,001) para o diagnóstico de TOD no passado e de 0,89 (z=9,10;
p<0,001) para o diagnóstico de TOD atual.
DISCUSSÃO
A investigação e o diagnóstico clínico de TDAH em adultos ainda se
encontram em seus estágios iniciais. Até recentemente, este diagnóstico era
reservado apenas para crianças e adolescentes. Foi a partir dos trabalhos pioneiros
de Wender
15
nos anos 80, que o problema em adultos passou a receber maior
atenção. Porém, até os dias de hoje, ainda existem dificuldades psicométricas para
se chegar a um diagnóstico confiável na idade adulta. Mais de vinte anos após os
primeiros relatos de Wender
15
, os critérios diagnósticos continuam sem levar em
conta as modificações relacionadas com o avanço da idade
16
.
O uso de instrumentos diagnósticos específicos para o TDAH e TOD em
adultos pode trazer como benefício a melhor identificação destes problemas,
aumentando a cobertura de tratamento e melhorando o desfecho ocupacional, social
e pessoal de seus portadores, usualmente vistos como preguiçosos, pouco
esforçados e fracassados. Outro benefício, não menos importante, é a redução da
atribuição incorreta de diagnósticos, incluindo o de transtorno bipolar, com todas as
suas conseqüências.
No presente trabalho, as adaptações realizadas se restringiram à pessoa
verbal (“você”, ao invés de “ele”, já que a entrevista é dirigida ao próprio paciente);
início de sintomas mais tardio e a modificação de exemplos para esclarecer o
sintoma na vida adulta. Com isto não foi necessário alterar os construtos deste
instrumento, mas apenas contextualizar a sintomatologia para a faixa etária. A
60
modificação mais importante foi quanto à idade de início dos sintomas, para evitar o
viés de evocação
10, 17
. Sabe-se que informações referentes a períodos anteriores
aos sete anos mostram-se pouco confiáveis
10
. Esta adaptação vem ao encontro de
posicionamentos de outros centros de estudo de TDAH em adultos
18, 19
. A mesma
modificação foi proposta para a seção de TOD. Vale destacar que o método de
entrevista utilizado não difere do preconizado pelos autores do K-SADS-E para
pacientes adolescentes
20
. Foi possível aplicar as seções de TDAH e TOD do K-
SADS-E, com adaptações mínimas para diagnóstico em adultos, sem prejuízo da
confiabilidade diagnóstica.
Os resultados dos coeficientes Kappa obtidos são similares àqueles
encontrados em estudo semelhante conduzido em crianças e adolescentes
utilizando-se o K-SADS-E
7
. Estes resultados podem ter sido influenciados pelo nível
de experiência dos entrevistadores no diagnóstico de TDAH e TOD. No entanto,
acreditamos que o instrumento é acessível para a maioria dos clínicos e pode ser
utilizado por profissionais com pouca experiência clínica.
As adaptações e modificações realizadas nas seções para TDAH e TOD da
versão em português do K-SADS-E fazem dele um instrumento adequado e
confiável para o diagnóstico destes transtornos em pacientes adultos.
61
REFERÊNCIAS
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measures. Handbook of psychiatric measures. Washington (DC): American
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64
TABELA
Tabela 1 – Valor de Kappa para os diagnósticos atribuídos independentemente por 6
observadores treinados com o K-SADS-E.
Diagnóstico n* Z p Kappa
TDAH passado 12 8,19 <0,001 1,00
Subtipo
passado
12 13,66 <0,001 0,91
TDAH atual 10 13,66 <0,001 1,00
Subtipo atual 10 14,78 <0,001 0,95
TOD passado 5 10,64 <0,001 1,00
TOD atual 5 9,10 <0,001 0,89
* n se refere ao número de indivíduos com diagnóstico positivo para o transtorno
considerado dentre os 16 pacientes entrevistados.
65
7 - ARTIGO CIENTÍFICO EM INGLÊS
(ESTUDO 2)
Artigo no prelo no European Archives of Psychiatric and Clinical Neuroscience
66
Lack of gender effects on subtype outcomes in adults with attention-
deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes
Eugenio H. Grevet
1
, Claiton H. D. Bau
3
, Carlos A. I. Salgado
1
, Aline G. Fischer
1
,
Katiane Kalil
1
, Marcelo M. Victor
1
, Christiane R. Garcia
1
, Nyvia O. Sousa
1
, Luis A.
Rohde
1, 2
, and Paulo Belmonte-de-Abreu
1, 2
(1) Adult ADHD Outpatient Clinic, Clinical Hospital of Porto Alegre, Porto Alegre, RS,
Brazil
(2) Department of Psychiatry, Medical School, Federal University of Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
(3) Department of Genetics, Institute of Biosciences, Federal University of Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Corresponding author:
Dr. Eugenio Horacio Grevet
Av. Taquara 586/606
Porto Alegre, RS, Brazil
90460-210
Phone / Fax: (5551) 3321-2349
[email protected]
67
Abstract
The aim of the present study is to verify if gender modifies the clinical,
adaptative and psychological outcomes of adult attention-deficit/hyperactivity
disorder (ADHD) subtypes. We evaluated 219 clinically referred adult patients. The
interviews followed the DSM-IV criteria, using the K-SADS-E for ADHD and
oppositional defiant disorder and SCID-IV for comorbidities. Regression models were
used to analyze gender and subtype main effects and interactions in psychiatric
outcomes. In the initial sample, 117 patients (53.5%) were of the combined subtype,
88 (40%) were inattentives and 14 (6.5%) hyperactives. There were no significant
interactions between gender and subtype in any variable assessed. Men and women
did not differ in the relative frequency of each subtype. Patients of the combined
subtype in both genders presented a higher severity and increased rates of conduct
and ODD disorders than inattentives. The main effects of gender and subtype in this
sample are similar to those previously reported in other countries, suggesting the
cross-cultural equivalence of the phenotype. The absence of significant interactions
between gender and subtype suggests that, at least in clinical-based samples, DSM-
IV adult ADHD subtypes present cross-gender validity.
Key Words: ADHD, adults, DSM-IV, sex, subtype
68
Introduction
Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is highly prevalent in children and
adolescents worldwide (Biederman and Faraone 2004; Rohde et al. 1999). The
disorder is associated with both a broad range of negative outcomes for affected
subjects (Dulcan 1997; Swanson et al. 1998; McGough et al. 2005) and a serious
financial burden to families and society (National Institutes of Health 2000),
characterizing a major public health problem (Lesesne et al. 1999). Several
investigations have documented a high rate of persistence into adulthood (Hechtman
et al. 1984; Mannuzza et al. 1991; Biederman et al. 1996; Barkley et al. 2002;
Mannuzza et al. 2003; McGough and Barkley 2004). Recent population surveys in
adults found estimated DSM-IV prevalences of ADHD around 1% - 2.5% in the
Netherlands (Kooij et al. 2005) and 4.1% in the USA (Kessler et al. 2005).
Despite of the growing interest over the diagnosis of ADHD in adults, most of
the knowledge in ADHD still relies on research with children. The extrapolation of
information generated from children to adults has been a subject of great debate
(McGough and Barkley 2004; Barkley and Biederman 1997; Wilens et al. 2004).
The DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) divides ADHD in 3
subtypes for children and adults (inattentive, hyperactive and combined). Unlike
childhood ADHD, there is a shortage of investigations on adult ADHD subtypes
(Murphy et al. 2002). Millstein et al. (1997) classified 56% of patients as combined,
37% as inattentive, and only 2% as the hyperactive-impulsive subtype. They
detected that individuals of the combined subtype had a higher prevalence of
comorbid oppositional defiant disorder (ODD), substance abuse and dependence
disorders, and more educational problems. Murphy et al. (2002) evidenced similar
rates with 60% of combined, 38% of inattentive and 2% of hyperactive subtype
subjects. The combined/hyperactive cluster was more likely to have ODD, to
69
experience police arrests, interpersonal hostility, and to have attempted suicide
compared to the inattentive subtype.
Adult ADHD patients are more impaired than controls, regardless of gender
(Biederman et al. 1994). Biederman et al. (2004) also verified that the increase in the
frequency of psychiatric disorders in ADHD patients compared with the control group
was equivalent in men and women. Therefore, the lack of interaction between
diagnosis and gender on clinical outcomes supported the cross-gender validity of
adult ADHD diagnosis. However, although there is evidence that the ADHD diagnosis
is valid in both genders, it is not clear if subtypes in adults present cross-gender
validity.
Only two investigations assessed the cross-gender validity of ADHD subtypes,
both with children. The first study reported significant interactions between gender
and ADHD subtype for social problems, schoolwork difficulties, and self-esteem
(Graetz et al. 2005). The results suggested the existence of gender-specific risks for
symptom expression that may possibly have been overlooked in previous studies
failing to separate by subtype or including only those with the combined subtype. On
the other hand, a second investigation did not evidence interaction effects
(Biederman et al. 2005). These studies were based on the same rationale suggested
by Biederman et al. (2004). According to the authors, one way to validate a clinical
entity is to determine if the clinical phenotype is different for male cases versus
female cases. If the association between the subtypes and clinically relevant
outcomes is not moderated by gender, it would be reasonable to interpret the
findings to be supportive of the validity of ADHD subtypes for both genders (cross-
gender validity).
The two objectives of the present study were: 1) assess the main effects of
gender and current ADHD subtypes on clinical, adaptative and psychological
70
outcomes in a Latin American culture; and 2) test for interactions between gender
and subtypes, contributing to the cross-gender validation of ADHD subtypes.
Methods
Sample
The recruitment process started with local newspaper articles on ADHD including the
telephone number of the adult ADHD outpatient clinic of the Clinical Hospital of Porto
Alegre (a major teaching hospital). Two hundred and nineteen self-referred adult
ADHD patients of European descent, recruited from September 2002 to July 2004,
comprised the initial sample. Patients were investigated and treated after a screening
interview that confirmed ADHD diagnosis. All measurements were performed after
recruitment, prior to the initiation of treatment for ADHD. Subjects of the hyperactive
subtype (N= 14) were excluded from the analyses due to the small size of this group.
Therefore, the final sample size was 205. Other exclusion criteria were evidence of
clinically significant neurological diseases, current or past history of psychosis and IQ
≤ 70 (Kaplan et al. 1991). The project was approved by the Ethics Committee of the
Hospital, and all patients signed an informed consent.
Diagnostic process
The interviewers in this research were all psychiatrists extensively trained in the
application of all instruments in the research protocol. The diagnostic procedures for
ADHD and ODD followed the DSM-IV criteria (American Psychiatric Association
1994) using the respective sections of the Portuguese version of K-SADS-E
(Mercadante et al. 1995). The K-SADS-E is a semi-structured interview for children
and adolescents aged 6 to 18 years which assesses current episodes and the
severest episode in the past (lifetime) of DSM-IV psychiatric disorders in children
71
(Ambrosini 2000). The only adaptation to adulthood symptoms (Grevet et al. 2005)
was the adjustment of the criterion for onset of symptoms to age 12 or earlier instead
of 7 or earlier as reported by others (Murphy and Barkley 1996; Murphy et al. 2002).
In the clinical practice, adolescents and adults frequently fail to provide precise recall
on age of onset (Rohde et al. 2000). This adjustment is justified because no evidence
exists to show that this criterion of onset by age 7 distinguishes valid from invalid
cases (Barkley and Biederman 1997, Rohde et al. 2000). Moreover, the DSM-IV field
trial also found that use of this criterion significantly diminished the reliability of the
diagnosis (Applegate et al., 1997). The Kappa coefficients of interrater agreement for
the K-SADS-E were 1.00 (z=8.19; p<0.001) for the childhood ADHD diagnosis, 0.91
(z=20.19; p<0.001) for childhood subtype, 1.00 (z=13.66; p<0.001) for current ADHD
diagnosis and 0.95 (z=14.78; p<0.001) for current subtype diagnosis. Kappa
coefficients regarding ODD were 1.00 (z=10.64; p<0.001) for the childhood diagnosis
and 0.89 (z=9.10; p<0.001) for the current ODD diagnosis (Grevet et al. 2005).
All comorbid psychiatric disorders presented in Tables III and IV, except
ADHD, ODD and anti-social personality disorder were derived from the structured
interview SCID-IV-R (First et al. 1998). The diagnosis of conduct and anti-social
personality disorder was obtained using the appropriate sections of the Mini-
International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). This instrument is a short
structured diagnostic interview for DSM-IV and ICD-10 psychiatric disorders.
(Sheehan et al. 1998).
The severity of current ADHD and ODD symptoms was assessed by the self-
administered SNAP-IV Rating Scale (Swanson 1992). The instrument includes items
from the DSM-IV criteria for ADHD and ODD. It is based on a 0 to 3 rating scale: Not
at All = 0, Just A Little = 1, Quite A Bit = 2, and Very Much = 3. Scores on the SNAP-
72
IV are calculated by summing the scores on the items in the subset and dividing by
the number of items in the subset.
Barkley's current and childhood symptoms scales (self-report forms) address
current and past ADHD symptoms listed in the DSM-IV diagnostic criteria (Barkley
and Murphy 1998). The subset of the scale used in our study asks patients to report
how often their symptoms interfere in 10 areas of life activities.
The research protocol also included the assessment of demographic and
education data, medical history and social problems. Socio-economic status was
scored in five major cathegories according to the Brazilian Institute of Geography and
Statistics census protocol (IBGE 2002).
Statistical analysis
The gender differences according to current ADHD subtype were assessed by the
Pearson chi-square test. Continuous and categorical outcomes were analyzed by
linear and logistic regressions, respectively.
The regression analyses were performed in two steps for each dependent
variable (clinical data, psychological and adaptative functioning). The first step
assessed the effects of gender, subtype and the interaction between gender and
subtype. If the interaction were significant, it would be kept in the model, and the
main effects of gender and subtype would be evaluated in the same analysis. If the
interaction term were not significant, it would be removed in order to obtain more
precise values for the main effects of gender and subtype, as reported by Biederman
et al. (2004). All tests were 2-tailed and significance level was set at 0.05. The
analyses were performed with the SPSS statistic software.
73
Results
Sample and demographic characteristics
Considering the initial sample of 219 patients, 117 (53.5%) were of the combined
subtype, 88 (40%) were inattentives and 14 (6.5%) hyperactives. The final sample
resulted in 205 individuals, with 57% of the combined subtype and 43% of the
inattentive subtype.
The male:female ratio of the sample was 1.1:1. Fifty of the 109 men (45.9%)
presented the ADHD inattentive subtype while 59 (54.1%) had the combined
subtype. Among the 96 women, 38 (39.6%) presented the inattentive and 58 (60.4%)
had the combined subtype. Men and women did not differ in relation to current
subtype diagnosis (X
2
= 0.82, p= 0.36).
The average age of the sample was 34.45 years (±10.89). Women were
significantly older than men (w=-3.23, p=0.001). Men and women did not differ in
income (w=1.67, p=0.10) and education (t=-1.49, p=0.14) (Table 1).
Interaction effects
There were no significant gender by subtype interaction effects in any variable
assessed (see Tables 1, 2, 3 and 4). Therefore, the interaction terms were excluded
in subsequent analyses focusing on effects of gender and ADHD subtypes
separately.
Medical, adaptative and psychological history
Gender. Males with ADHD presented a higher incidence of past occurrence of head
traumas (w=5.88, p=0.01), bone fractures (w=16.59, p<0.001), school suspensions
(w=9.25, p=0.002), school expulsions (w=4.13, p=0.04) and car accidents (w=6.44,
74
p=0.01) than women with the disorder. Men also received earlier ADHD diagnosis
(t=-3.03, p=0.003) and psychiatric treatment (t=-2.56, p=0.01).
Subtype. Individuals of the combined subtype presented more school suspensions
(w=11.64, p=0.001), school expulsions (w=4.36, p=0.04) and problems with authority
and discipline (w=15.83, p<0.001) than those presenting the inattentive subtype
(Table 1).
INSERT TABLE 1 ABOUT HERE
Severity of the disorder
Gender. Males and females did not differ on the severity of any current ADHD and
ODD symptoms as assessed by the SNAP-IV Rating Scale. However, women
reported more problems in functioning in areas of life activity for the last 6 months
(t=-3.36, p=0.001).
Subtype. Individuals of the combined subtype presented higher SNAP-IV ODD
scores (t=5.61, p<0.001). They also reported higher problems in functioning in life
activity for the last 6 months (t=2.06, p=0.04), and during childhood (t=2.60, p=0.01).
As expected, patients of the combined subtype presented higher scores in
hyperactivity (t=10.80, p<0.001), impulsivity (t=9.76, p<0.001) and overall SNAP-IV
scores (t=7.03, p<0.001) (Table 2).
INSERT TABLE 2 ABOUT HERE
Lifetime comorbidities
Gender. Females had a higher prevalence of multiple (>2) anxiety disorders (w=5.30,
p=0.02) and generalized anxiety disorder (GAD) (w=4.00, p=0.04). Males presented
75
a higher frequency of any substance use disorders (w=15.37, p<0.001), alcohol
dependence (w=7.61, p=0.006) and alcohol abuse (w=4.08, p=0.04).
Subtype. The combined subtype had increased prevalence of conduct disorder
(w=7.96, p=0.005) diagnoses.
There were no gender or subtype differences in the following diagnoses: Any
comorbidity, MDD, bipolar disorder (BD), panic disorder, agoraphobia, social phobia,
obsessive-compulsive disorder (OCD), post-traumatic stress disorder (PTSD),
substance abuse and dependence and childhood ODD (Table 3).
INSERT TABLE 3 ABOUT HERE
Current comorbidities
Gender. Females presented more comorbidity with specific phobias (w=4.35, p=0.04)
and GAD (w=5.20, p=0.02). Males had more substance use disorder (w=7.34,
p=0.007), alcohol abuse (w=4.55, p=0.03) and anti-social personality disorder
(w=5.93, p=0.01).
Subtype. The combined ADHD subtype was associated with more frequent current
ODD diagnosis (w=6.37, p=0.01).
The presence of MDD, dysthymia, BD, multiple anxiety disorders, panic
disorder, agoraphobia, social phobia, OCD, alcohol dependence, substance abuse
and dependence did not differ in relation to subtype or gender (Table 4).
INSERT TABLE 4 ABOUT HERE
76
Discussion
The results of this study suggest two major findings: (a) gender does not moderate
the effect of adult ADHD current subtypes on clinically relevant outcomes, supporting
the cross-gender validity of adult ADHD subtypes; and (b) the main effects of gender
and subtype are similar to those reported in other samples, suggesting a cross-
cultural equivalence of the ADHD phenotype.
Gender and subtype distribution
The frequencies of each subtype in this study are very similar to those reported in
other samples (Millstein et al. 1997; Murphy et al. 2002). Our results from a different
culture also reinforce previous findings suggesting that clinically referred male and
female adults have similar prevalences of ADHD diagnosis (Wender et al. 1981;
Wender et al. 1985; Biederman et al. 1993; Biederman et al.1994; Murphy and
Barkley, 1996). In addition, men and women did not differ in the relative frequency of
each subtype, consistently with previous findings (Millstein et al., 1997; Biederman et
al., 2004).
The adult pattern in all mentioned studies contrasts with the childhood
ADHD pattern, where boys have a higher rate of the combined subtype than girls
(Biederman et al. 2002).
Main effect of gender
Our data confirm previous reports showing that ADHD females present a higher
frequency of simple phobia (Millstein et al. 1997), GAD and multiple anxiety disorders
(McGough et al. 2005), and males more antisocial and substance use disorders
(Millstein et al. 1997; Biederman et al. 2004; McGough et al. 2005). The fact that
males reported more childhood medical and behavioral problems is consistent with
other studies suggesting that ADHD boys are more likely to have disruptive
77
behavioral disorders compared with girls (Biederman et al. 2002; Abikoff et al. 2002).
In our study, women were older at the first ADHD diagnosis and treatment, and at the
time of enrollment in this study. These findings are also consistent with previous
findings showing that ADHD boys have an earlier average age at ADHD diagnosis
and treatment. The most feasible explanation could be the increased frequency of
disruptive and externalizing behavior and substance abuse in boys compared to girls
that would develop more serious problems later in adolescence and adulthood (Gaub
and Carlson 1997).
Main effect of subtypes
The results regarding the main effect of subtype agree with previous findings
suggesting that individuals of the combined subtype present higher frequencies of
ODD (Murphy et al. 2002; Millstein et al. 1997), school (Millstein et al. 1997) and
social problems (Murphy et al. 2002). Consistently with these outcomes, combined
individuals in our study also presented impaired functioning in areas of life activities.
However, there were no subtype differences in the frequencies of bipolar and
substance use disorders, as opposed to previous data (Millstein et al. 1997). We
think that sample size is a likely reason for the discrepancies among studies
regarding the frequencies of less common comorbidities. Additionally, the
comorbidity pattern of each subtype in a multifactorial disorder like ADHD may be
influenced by genetic or environmental differences in each country.
Interaction effects
There are no previous gender by subtype interaction analyses on adult ADHD. For
this reason, the only possible comparison with the present data is with samples of
children. The two previous gender by subtype interaction analyses on ADHD
78
conducted using samples of children (Biederman et al. 2005; Graetz et al. 2005) did
not find interactions involving comorbidities. More research is needed in order to
confirm the cross-gender validity of ADHD subtypes in children and adults.
Limitations
Our results should be understood in the context of some methodological limitations.
We assessed a clinical referred sample. Thus, our findings should not be
extrapolated to the general population. In addition, the present sample was limited to
patients of European descent because the vast majority of the population of Porto
Alegre, the capital of the southernmost state of Brazil, is European derived (Salzano
and Freire-Maia 1970). For this reason, these results should not be generalized to
the Brazilian population as a whole, since other regions have a more complex ethnic
composition. Despite our relatively large sample, the stratification of genders,
subtypes and comorbid diagnoses generated some low cell values, especially in less
prevalent disorders. These results should be interpreted with caution, until another
study with a larger sample size is performed. This kind of inherently detailed analysis
generates a large set of comparisons. However, we regarded adjustment methods
such as Bonferroni correction not applicable in this case since the objective is the
careful description of frequency distributions, including small differences.
The absence of a control group might limit the precise estimative on the
increased comorbidity rates of adult ADHD. Nevertheless, an additional comparison
of our data with a population-based survey in Porto Alegre (Almeida-Filho et al. 1997)
revealed a higher psychiatric morbidity in both genders in our study. For example, in
the population-based sample, the prevalence of MDD was 5,2% in males and 8,8%
in females (Almeida-Filho et al. 1997), while in the ADHD sample the respective
frequencies are 19,2% and 30,2%. These prevalences are parallel with a US study of
79
gender effects on ADHD (Biederman et al. 2004), where the MDD prevalences in the
control sample were 5% (males) and 7% (females), while in the ADHD sample, 21%
and 23%.
Finally, we restricted our analysis to current ADHD subtype. Since
hyperactivity symptoms decrease over time, some patients met criteria for combined
subtype as children, but are currently categorized as inattentives. Future studies
should evaluate the clinical outcomes of individuals that change of subtype.
Concluding remarks
Adult ADHD is a relatively new diagnosis in psychiatry (Wender et al. 1985) and little
studied outside US, especially in developing countries. These findings in a Latin
American sample agree with previous characterizations of the main effects of gender
and subtype on adult ADHD, supporting the cross-cultural equivalence of the adult
ADHD phenotype. Another noteworthy point is that the pure hyperactive subtype is
rare in this and other samples. The existence and validity of a pure hyperactive
subtype should thus be further clarified in larger samples.
Adults of both genders presented a worse outcome pattern if they were of the
combined subtype. The absence of interaction effects between gender and subtype
suggest that, at least in clinical-based samples, DSM-IV adult ADHD inattentive and
combined subtypes present cross-gender validity.
Acknowledgments:
Thanks are due to the following Brazilian funding agencies: The National Council for
Scientific and Technological Development (CNPq), Coordination for the Improvement
of Higher Education Personnel (CAPES), Foundation for the Support of Research of
the State of Rio Grande do Sul (FAPERGS), the Fund for the Support of Research of
the Clinical Hospital of Porto Alegre (FIPE-HCPA).
80
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89
8 - ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS
(ESTUDO 2)
Artigo no prelo no European Archives of Psychiatric and Clinical Neuroscience
90
Ausência de efeito do gênero sobre os desfechos clínicos nos subtipos de
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos: uma contribuição
para a validação dos subtipos
Eugenio H. Grevet
1
, Claiton H. D. Bau
3
, Carlos A. I. Salgado
1
, Aline G. Fischer
1
,
Katiane Kalil
1
, Marcelo M. Victor
1
, Christiane R. Garcia
1
, Nyvia O. Sousa
1
, Luis A.
Rohde
1, 2
, Paulo Belmonte-de-Abreu
1, 2
(1) Ambulatório de TDAH em Adultos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, RS, Brasil
(2) Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
(3) Departamento de Genética, Instituto de Biociências, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Correspondência:
Dr. Eugenio Horacio Grevet
Avenida Taquara 586/606
Porto Alegre, RS, Brasil
90460-210
Fone / Fax: (51) 3321-2349
[email protected]
91
Resumo
O objetivo do presente estudo é investigar se o gênero modifica os desfechos
clínicos, adaptativos e psicológicos dos subtipos de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) em adultos. Foram avaliados 219 pacientes adultos com TDAH tratados no
ambulatório de TDAH de adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O
diagnóstico seguiu os critérios do DSM-IV e as entrevistas foram realizadas com a
versão em português do K-SADS-E para o TDAH e transtorno Opositor Desafiante
(TOD). As comorbidades psiquiátricas foram avaliadas utilizando-se o SCID-IV para
transtornos do eixo I. Modelos de regressão foram aplicados para testar os efeitos
do gênero e subtipo e suas interações sobre os desfechos psiquiátricos. Na amostra
inicial, 117 paciente (53,5%) foram diagnosticados como sendo do subtipo
combinado, 88 (40%) do desatento e 14 (6,5%) do hiperativo. Não foram observadas
interações de gênero x subtipo para nenhuma variável estudada. Homens e
mulheres não diferiram na freqüência relativa de cada subtipo. Pacientes do subtipo
combinado, em ambos os gêneros, apresentam uma quadro de TDAH mais grave e
um aumento nas freqüências de transtorno de conduta e transtorno opositor
desafiante do que os desatentos. Os efeitos isolados do gênero e do subtipo são
similares àqueles descritos em outros países, sugerindo uma equivalência
transcultural do fenótipo. A ausência de interações gênero x subtipo sugere que,
pelo menos em amostras clínicas, os subtipos de TDAH do DSM-IV são válidos para
ambos os gêneros em adultos.
Descritores: Déficit de atenção/hiperatividade, adultos, DSM-IV, gênero, subtipo,
validação.
92
Introdução
O TDAH afeta crianças e adolescentes ao redor do mundo (Biederman e Faraone
2004; Rohde et al. 1999). O TDAH está associado com uma ampla gama de
desfechos negativos nos indivíduos afetados (Dulcan 1997; Swanson et al. 1998;
McGough et al. 2005) e altos custos financeiros para as famílias e para a sociedade
(National Institutes of Health 2000), tornando-se um problema relevante de saúde
pública (Lesesne et al. 1999).
Investigações recentes têm demonstrado que há uma
alta incidência de persistência do TDAH em adultos (Hechtman et al. 1984;
Mannuzza et al. 1991; Biederman et al. 1996; Barkley et al. 2002; Mannuzza et al.
2003; McGough e Barkley 2004). Estudos populacionais em adultos encontraram
prevalências estimadas de TDAH, pelo DSM-IV, de 1 a 2,5% na Holanda (Kooij et al.
2005) e 4,1% nos EUA (Kessler et al. 2005).
Apesar do crescente interesse sobre o diagnóstico de TDAH em adultos, a
maior parte do conhecimento científico em TDAH é baseada em pesquisas
realizadas com crianças. Por isso, a extrapolação inadvertida de tais conhecimentos
sem uma adequada contextualização para adultos vem sendo motivo de grande
debate (McGough e Barkley 2004; Barkley e Biederman 1997; Wilens et al. 2004).
O DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) divide o TDAH em três
subtipos diferentes em crianças e adultos (desatentos, hiperativos e combinados).
Diferentemente do que ocorre com as crianças, existem poucos dados na literatura
sobre os subtipos no TDAH de adultos (Murphy et al. 2002). Milstein et al.(1997),
descreveram uma amostra em que 56% dos pacientes foram classificados como
combinados, 37% como desatentos e apenas 2% como hiperativos - impulsivos.
Eles verificaram que indivíduos do subtipo combinado apresentavam mais
freqüentemente o diagnóstico de TOD, abuso e dependência de substâncias e um
maior número de problemas escolares. Murphy et al. (2002), diagnosticaram os
93
pacientes de sua amostra de adultos com TDAH como sendo 60% do subtipo
combinado, 38% do subtipo desatento e 2% hiperativos. Eles também observaram
que adultos combinados tinham uma probabilidade maior de apresentar TOD,
hostilidade interpessoal, paranóia, tentativas de suicídio e prisões do que pacientes
do subtipo desatento.
Pacientes adultos com TDAH são mais prejudicados do que os controles,
independentemente do gênero (Biederman et al. 1994). Biederman et al. (2004),
também demonstraram que uma maior freqüência de transtornos psiquiátricos nos
pacientes com TDAH, comparados com o grupo controle, era equivalente em
homens e mulheres. Portanto, a ausência de interação entre diagnóstico e gênero
nos desfechos clínicos reforçava a validade do diagnóstico de TDAH em adultos.
Entretanto, embora exista evidência de que o diagnóstico de TDAH é válido para
ambos os gêneros, não está claro se os subtipos em adultos apresentam validade
em ambos os gêneros.
Apenas dois estudos avaliaram a validade nos gêneros dos subtipos de
TDAH, ambos em crianças. O primeiro estudo mostrou interações significativas entre
gênero e subtipos de TDAH para problemas sociais, dificuldades escolares e auto-
estima (Graetz et al. 2005). Os resultados sugerem a existência de riscos
específicos, ligados ao gênero, para a expressão de sintomas, que podem ter sido
omitidos em estudos prévios, que falham em separar por subtipos ou incluem
apenas os pacientes com subtipo combinado. Por outro lado, o segundo estudo não
evidencia efeitos de interação (Biederman et al. 2005). Estes estudos foram
baseados na mesma lógica sugerida por Biederman et al. (2004). De acordo com os
autores, uma forma de validar uma entidade clínica é determinar se o fenótipo clínico
é diferente entre casos masculinos e casos femininos. Se a associação entre os
subtipos e desfechos clinicamente relevantes não é moderada pelo gênero, seria
94
lógico interpretar que os achados reforçam a validade dos subtipos de TDAH em
ambos os gêneros (validade entre gêneros).
Os dois objetivos do presente estudo são: 1) Investigar o impacto do gênero e
do subtipo de TDAH sobre os desfechos clínicos, adaptativos e psicológicos em uma
amostra brasileira; e 2) Testar as interações entre gênero e subtipos de TDAH,
contribuindo para a validação para ambos os sexos dos subtipos em adultos.
MÉTODOS
Amostra
O processo de seleção começou com a publicação de artigos em um jornal local
sobre TDAH que incluíam o telefone do Ambulatório de TDAH em adultos do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (um hospital escola). Compuseram a amostra
inicial, 219 pacientes adultos (maiores de 18 anos), de descendência européia, que
procuraram atendimento e foram recrutados no período de setembro de 2002 até
julho de 2004. Os pacientes foram investigados e tratados após uma entrevista de
triagem que confirmava o diagnóstico de TDAH. Todas as medidas foram realizadas
após o recrutamento e antes do início do tratamento para TDAH. Os pacientes do
subtipo hiperativo (n = 14) foram excluídos da análise devido ao pequeno número de
indivíduos. A amostra final foi constituída por 205 indivíduos. Outros critérios de
exclusão foram: evidência de doença neurológica significativa, história atual ou
passada de psicose e Q.I. ≤ 70 (Kaplan et al. 1991). O projeto foi aprovado pelo
comitê de ética do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Os pacientes participaram
de maneira voluntária e assinaram um termo de consentimento pós-informação
aprovado pelo comitê de ética do hospital.
95
Processo Diagnóstico
Os entrevistadores eram todos psiquiatras, extensivamente treinados na aplicação
de todos os instrumentos do protocolo de pesquisa. O procedimento diagnóstico
para TDAH e TOD seguiu os critérios do DSM-IV (American Psychiatric Association
1994) usando-se a versão em português do K-SADS-E. (Mercadante et al. 1995). O
K-SADS-E é uma entrevista semi-estruturada para crianças e adolescentes com
idade entre 6 e 18 anos que avalia episódios atuais e o episódio mais severo
ocorrido no passado (ao longo da vida) de transtornos psiquiátricos em crianças do
DSM-IV (Ambrosini 2000). A única adaptação para a sintomatologia apresentada por
adultos (Grevet et al. 2005), foi o critério de início dos sintomas o qual foi ajustado
para uma idade entre 7 e 12 anos ao invés de antes dos 7 anos de idade, da mesma
maneira que já foi relatada por outros pesquisadores da área (Murphy e Barkley
1996; Murphy et al. 2002). Na prática clínica, adolescentes e adultos freqüentemente
falham em fornecer dados precisos a respeito da idade de início (Rohde et al. 2000).
Este ajuste se justifica porque não existem evidências de que mostrem que este
critério de início aos 7 anos diferencie casos válidos de inválidos (Barkley e
Biederman 1997, Rohde et al. 2000). Além disso, o estudo de campo do DSM-IV
também mostrou que o uso deste critério diminuiu significativamente a confiabilidade
do diagnóstico (Applegate et al., 1997). Os coeficientes Kappa para a concordância
entre observadores da versão em português do K-SADS-E foram 1,00 (z=8,19;
p<0,001) para o diagnóstico de TDAH na infância, 0,91 (z=20,19; p<0,001) para o
subtipo na infância, 1,00 (z=13,66; p<0,001) para o diagnóstico atual de TDAH e
0,95 (z=14,78; p<0,001) para o diagnóstico do subtipo atual.
Para o diagnóstico de
TOD, foram 1,00 para o diagnóstico na infância (z=10,64; p<0,001) e 0,89 (z=9,10;
p<0,001) para o diagnóstico atual (Grevet et al. 2005).
96
Todas as comorbidades psiquiátricas são apresentadas nas Tabelas III e IV,
exceto TDAH, TDO e transtorno de personalidade anti-social foram derivados da
entrevista estruturada SCID-IV-R (First et al. 1998). Os diagnósticos de transtorno de
conduta e anti-social de personalidade foram obtidos utilizando-se as seções
apropriadas do Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Este
instrumento é uma entrevista diagnóstica estruturada curta para transtornos
psiquiátricos do DSM-IV e ICD-10 (Sheehan et al. 1998).
A severidade dos sintomas de TDAH e TOD foi avaliada utilizando-se a
escala auto-aplicável SNAP-IV (Swanson 1992). O instrumento inclui itens dos
critérios do DSM-IV para TDAH e TOD. Está baseada em uma escala de
classificação de 0 a 3: Nada= 0; Um pouco= 1; bastante = 2; Demais=3. Os escores
na SNAP-IV são calculados somando-se os escores nos itens do subconjunto e
dividindo-se pelo número de itens do subconjunto.
As escalas de Barkley para sintomas atuais e na infância (formulários auto-
aplicáveis) referem-se aos sintomas atuais e passados de TDAH listados nos
critérios diagnósticos do DSM-IV (Barkley e Murphy 1998). Os subitens da escala
utilizados em nosso estudo questionavam os pacientes sobre o quanto seus
sintomas interferiam em 10 áreas de atividades da vida.
O protocolo de pesquisa também incluiu dados demográficos, escolares,
história médica e problemas sociais. O nível sócio-econômico foi avaliado através de
um questionário estruturado utilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística nos censos demográficos (IBGE 2002).
97
Análise Estatística
As distribuições dos gêneros de acordo com os subtipos de TDAH foram analisadas
pelo teste de qui-quadrado. As variáveis contínuas e categóricas foram analisadas
por regressão linear e logística, respectivamente.
As regressões foram realizadas em duas etapas para cada tipo de variável
(clínica, psicológica ou de funcionamento adaptativo). No primeiro passo, os efeitos
do gênero, do subtipo e a interação do gênero x subtipo foram analisados. Se o
termo de interação fosse significativo, era mantido no modelo, sendo os efeitos
principais do gênero e subtipo também descritos a partir da mesma análise. Caso o
termo de interação não fosse significativo, era removido da análise, para que
somente os efeitos principais do gênero e do subtipo fossem então reanalisados de
maneira mais precisa conforme descrito por Biederman et al. (2004).
Todos os testes foram bi-caudais para e o nível de significância estabelecido
em 0,05. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico
SPSS (versão 11.5, SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
Características demográficas da amostra
Considerando a amostra inicial de 219 pacientes, 117 (53,5%) eram do subtipo
combinado, 88 (40%) eram desatentos e 14 (6,5%) hiperativos. A amostra final
resultou em 205 indivíduos, com 57% do subtipo combinado e 43% do subtipo
desatento.
A razão homens:mulheres, na amostra, foi 1,1:1. Cinqüenta dos 109 homens
(45,9%) apresentaram o subtipo desatento do TDAH enquanto 59 (54,1%) tiveram o
98
subtipo combinado. Entre as 96 mulheres, 38 (39,6%) eram desatentas e 58 (60,4%)
tinha o subtipo combinado. Homens e mulheres não diferiram em relação ao
diagnóstico atual de subtipo (X
2
= 0,82; p= 0,36).
A média de idade foi de 34,45 anos (±10,89). As mulheres eram mais velhas
do que os homens (w=3,23; p=0,001). Homens e mulheres não diferiram em relação
ao nível sócio-econômico (w=1,67; p=0,10) e aos anos de escolaridade (t=1,49;
p=0,14) (Tabela 1).
Efeitos da interação
Não foram observados efeitos da interação entre o gênero e o subtipo sobre
qualquer variável estudada (Tabelas 1, 2, 3 e 4). Desta maneira, os termos de
interação foram excluídos das análises subseqüentes que se focalizaram no gênero
e nos subtipos separadamente.
História médica, adaptativa e psicológica
Gênero: Os homens apresentaram uma maior incidência de traumas cranianos
(W=5,88, p=0,01), fraturas ósseas (w=16,59, p<0,001), suspensões (w=9,25,
p=0,02), expulsões (w=4,13, p=0,04) e acidentes de carro (w=4,44, p=0,01) do que
as mulheres com o transtorno. Os homens também tiveram o seu diagnóstico de
TDAH mais jovens do que as mulheres (t=3,03, p=0,003)e receberam tratamento
psiquiátrico mais precocemente (t=2,56, p=0,01).
Subtipo: Indivíduos do subtipo combinado apresentaram maiores taxas de
suspensões (w=11,64, p=0,001), expulsões escolares (w=4,358, p=0,04) e
problemas com autoridade e disciplina (w=15,83, p<0,001) do que indivíduos do
subtipo desatento (Tabela 1).
99
INSERIR TABELA 1 AQUI
Gravidade do transtorno
Gênero: Homens e mulheres não diferiram na severidade dos sintomas atuais de
TDAH e TOD avaliados pela escala SNAP-IV. No entanto, as mulheres
apresentaram mais problemas no funcionamento em diferentes áreas da vida nos
últimos 6 meses (t= -3,36, p=0,001).
Subtipo: Indivíduos do subtipo combinado apresentaram escores de TOD mais
elevados (t=5,61, p<0,001). Eles também relataram problemas maiores na
habilidade de funcionar em áreas da vida diária nos últimos 6 meses (t=2,06,
p=0,04) e durante a infância (t=2,60, p=0,01). Além disso, conforme era esperado,
os pacientes do subtipo combinado apresentaram escores mais elevados em
hiperatividade (t=10,80, p<0,001), impulsividade (t=9,76, p<0,001) e valores totais no
SNAP-IV (t=7,03, p<0,001) (Tabela 2).
INSERIR TABELA 2 AQUI
Comorbidades ao longo da vida
Gênero: As mulheres apresentaram uma prevalência maior de transtornos de
ansiedade múltiplos (>2) (w=5,30; p=0,02) e transtorno de ansiedade generalizada
(TAG) (w=4,00; p=0,04). Homens apresentaram mais freqüentemente diagnósticos
de transtornos por uso de substância (w=12,28; p<0,001), dependência de álcool
(w=7,61; p=0,006) e abuso de álcool (w=4,08; p=0,04).
Subtipo: O subtipo combinado foi associado a uma prevalência maior de TOD
(w=12,10; p=0,001) e transtorno de conduta (w=7,96; p=0,005).
100
Os diagnósticos de presença de comorbidade, depressão maior (DM),
transtorno de humor bipolar (THB), transtorno do pânico, agorafobia, fobia social,
transtorno obsessivo compulsivo (TOC), transtorno do estresse pós-traumático
(TEPT), abuso de substâncias e dependência de substâncias não diferiram em
relação ao gênero ou subtipo (Tabela 3).
INSERIR TABELA 3 AQUI
Comorbidades atuais
Gênero: As mulheres apresentaram maior comorbidade com fobias específicas
(w=4,35, p=0,04) e TAG (w=5,20, p=0,02). Os homens apresentaram mais
transtorno de uso de substância (w=7,34, p=0,007), abuso de álcool (w=4,55,
p=0,03) e transtorno de personalidade anti-social (w=5,93, p=0,01).
Subtipo: O subtipo combinado foi associado mais freqüentemente ao diagnóstico de
TOD (w=6,37; p=0,01).
Não houve diferenças entre os gêneros ou subtipos quanto à presença de
DM, distimia, THB, transtornos de ansiedade múltiplos, transtorno do pânico,
agorafobia, fobia social, TOC, dependência de álcool, dependência e abuso de
substância (Tabela 4).
INSERT TABLE 4 ABOUT HERE
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo sugerem dois achados principais: (a) o gênero não
modera o efeito dos subtipos sobre desfechos clínicos relevantes, reforçando a idéia
de que os subtipos de TDAH são válidos para adultos de ambos os sexos; (b) os
101
principais efeitos de gênero e subtipo são similares a aqueles citados em outras
amostras, sugerindo uma equivalência transcultural dos fenótipos de TDAH.
Distribuição por gênero e subtipo
As freqüências relativas dos subtipos são muito semelhantes àquelas descritas em
outras amostras de adultos (Millstein et al. 1997; Murphy et al. 2002). Nossos
resultados reforçam a idéia que, mesmo em uma cultura diferente, pacientes de
ambos os sexos de amostras clínicas apresentam prevalências similares de
diagnóstico de TDAH (Wender et al. 1981; Wender et al. 1985; Biederman et al.
1993; Biederman et al.1994; Murphy e Barkley, 1996). Além disso, homens e
mulheres não diferiram nas freqüências relativas de cada subtipo, concordando com
achados prévios (Millstein et al., 1997; Biederman et al., 2004). O padrão de
distribuição por subtipos, em todos os estudos mencionados, contrasta com o
padrão de TDAH em crianças, onde meninos apresentam-se em maior número com
subtipo combinado do que meninas (Biederman et al. 2002).
Efeito do gênero
Nossos dados confirmam achados prévios que demonstraram que mulheres com
TDAH apresentam uma freqüência aumentada de fobia específica, TAG e
transtornos de ansiedade múltiplos (Millstein et al. 1997), enquanto homens mais
transtornos de personalidade anti-social e de uso de substâncias (Millstein et al.
1997; Biederman et al. 2004; McGough et al. 2005). O fato de que os homens
apresentaram uma freqüência maior de problemas médicos e de comportamento
durante a infância é coerente com outros estudos, sugerindo que meninos com
TDAH são mais sujeitas a apresentarem transtornos disruptivos do comportamento
do que meninas (Biederman et al. 2002; Abikoff et al. 2002). Em nosso estudo, as
102
mulheres eram mais velhas na época do primeiro diagnóstico de TDAH e do primeiro
tratamento, assim como no momento do ingresso na investigação. Estes dados
também são coerentes com achados prévios demonstrando que meninos com TDAH
têm uma idade menor no momento do primeiro diagnóstico e tratamento.
Possivelmente, isso se daria devido a uma maior freqüência de comportamentos de
externalização e disruptivos, além de uso de substâncias nos meninos, quando
comparados ao gênero feminino, que desenvolveria problemas mais sérios
tardiamente na adolescência ou na idade adulta (Gaub e Carlson 1997).
Efeito do subtipo
Os resultados referentes ao efeito do subtipo estão em sintonia com o conhecimento
existente, sugerindo que pacientes do subtipo combinado apresentam uma
freqüência aumentada de TOD (Murphy et al. 2002; Millstein et al. 1997),
problemas
escolares (Millstein et al. 1997) e problemas sociais (Murphy et al. 2002).
Concordando com estes resultados, indivíduos do subtipo combinado em nosso
estudo apresentaram um pior funcionamento em diversas áreas da vida. Contudo,
não houve diferença entre subtipos nas freqüências de transtorno bipolar e de uso
de substâncias em oposição a achados prévios (Millstein et al. 1997). Nós pensamos
que o tamanho da amostra é uma provável razão para as discrepâncias entre os
estudos em relação à freqüência das comorbidades menos comuns. Adicionalmente,
o padrão de comorbidade de cada subtipo em um transtorno multifatorial como o
TDAH deve ser influenciado por diferenças genéticas e ambientais em cada país.
Efeitos de interação
Não existem análises prévias da interação de gênero x subtipos de TDAH em
adultos. Por isso, a única comparação possível com os presentes dados é com
103
amostras de crianças. As duas análises prévias de interação de gênero x subtipos
de TDAH realizadas em amostras de crianças (Biederman et al. 2005; Graetz et al.
2005) não mostraram interações envolvendo comorbidades. Mais pesquisas são
necessárias a fim de confirmar a validade entre gêneros dos subtipos de TDAH em
crianças e adultos.
Limitações
Nossos resultados devem ser entendidos no contexto de algumas limitações
metodológicas. Nós investigamos uma amostra clínica referida a um hospital
terciário, portanto, tais resultados não podem ser extrapolados para a população
geral. A amostra atual é limitada a pacientes de origem européia porque a vasta
maioria da população de Porto Alegre, a capital do estado mais ao sul do Brasil, tem
esta descendência (Salzano e Freire-Maia 1970). Em decorrência disso, nossos
resultados não podem ser generalizados para a população brasileira como um todo
já que outras regiões têm uma composição étnica mais complexa. Apesar de a
amostra ser relativamente grande, a estratificação de gêneros, subtipos e
diagnósticos comórbidos gerou valores pequenos em algumas caselas,
especialmente em transtornos menos prevalentes. Este tipo de análise detalhada,
que busca uma descrição abrangente, inevitavelmente gera comparações múltiplas.
Estes dados devem ser interpretados com cautela até que outro estudo, com uma
amostra maior, seja realizado. Entretanto, não achamos conveniente aplicar a
correção de Bonferroni já que o objetivo deste tipo de estudo é a descrição das
freqüências dos diagnósticos, inclusive os que apresentam pequenas diferenças.
A ausência de um grupo controle limita a estimativa precisa do aumento na
prevalência de comorbidades psiquiátricas em adultos com TDAH. Entretanto, uma
comparação adicional de nossos dados com um estudo baseado em dados
104
populacionais de Porto Alegre (Almeida-Filho et al. 1997) observa-se uma maior
morbidade psiquiátrica, em ambos os gêneros, em nosso estudo. Por exemplo, no
estudo populacional a presença de DM é de 5,2% em homens e 8,8% em mulheres,
enquanto que na amostra de TDAH é de 19,2% e 30,2% respectivamente. Estas
prevalências encontram um paralelo em um estudo americano de efeito de gênero
sobre TDAH (Biederman et al. 2004) onde a prevalência de DM no grupo controle foi
de 5% para homens e 7% para mulheres, enquanto que nos pacientes com TDAH
as prevalências respectivas foram de 21% e 23%.
Finalmente, nós restringimos nossa análise a subtipos atuais de TDAH. Já
que sintomas de hiperatividade diminuem com o tempo, alguns pacientes
preenchiam critérios para subtipo combinado na infância mas eram categorizados no
momento atual como desatentos. Estudos futuros poderão avaliar os desfechos
clínicos de indivíduos que mudam de subtipo.
Considerações Finais
O TDAH em adultos é um diagnóstico relativamente novo na psiquiatria (Wender et
al. 1985) e pouco estudado fora dos Estados Unidos, especialmente em países em
desenvolvimento. Estes achados em uma amostra latino-americana são
semelhantes aos achados prévios, quanto aos efeitos isolados do gênero e do
subtipo em adultos com TDAH reforçando a equivalência transcultural do fenótipo de
TDAH em adultos. Outro ponto notável é que o subtipo hiperativo puro foi raro tanto
nesta quanto em outras amostras. A existência e a validade de um subtipo hiperativo
puro precisam ser melhor esclarecidas em amostras maiores.
Adultos de ambos os gêneros apresentaram um pior padrão de desfechos
quando eram do subtipo combinado. A ausência de efeitos de interação entre
gêneros e subtipos sugere que, ao menos em amostras clínicas, os subtipos
105
desatento e combinado do TDAH, em adultos, do DSM-IV apresentam validade
entre os gêneros.
Agradecimentos:
Agradecemos às seguintes agências de financiamento: Conselho Nacional de
Desenvolvimento Tecnológico e Científico (CNPq), Coordenação de Auxílio à
Pesquisa de Ensino Superior (CAPES), Fundação de Auxílio à Pesquisa do Estado
do Rio Grande do Sul (FAPERGS), Fundo de Suporte à Pesquisa do Hspital de
Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HCPA).
106
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115
9 - ARTIGO CIENTÍFICO EM INGLÊS
(ESTUDO 3)
116
The serotonin transporter gene is associated with the severity of
inattention and novelty seeking in adults with ADHD
Eugenio H. Grevet
1
, Francine Z. C. Marques
1,3
, Carlos A. I. Salgado
1
, Aline G.
Fischer
1
, Katiane Kalil
1
, Marcelo M. Victor
1
, Christiane R. Garcia
1
, Nyvia O.
Sousa
1
, Paulo Belmonte-de-Abreu
1, 2
and Claiton H. D. Bau
1,3
(1) Adult ADHD Outpatient Clinic, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, RS, Brazil
(2) Department of Psychiatry, Medical School, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
(3) Department of Genetics, Institute of Biosciences, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil
Running title: 5-HTTLPR and adult ADHD
Correspondence to Eugenio Horacio Grevet, Av. Taquara 586/606, CEP 90460-
210, Petrópolis, Porto Alegre, RS, Brazil. Tel and Fax: (55) 51 3321 2349
E-mail: [email protected]
Funding sources: CNPq, CAPES, FIPE-HCPA, PRONEX, FAPERGS
117
Abstract
The serotonin transporter gene (5- HTT; SLC6A4) is one of the most studied
genes in neuropsychiatric genetics, being associated with several diagnoses
and traits. The role of 5-HTT in different psychiatric disorders and behavior
characteristics suggests that its variation may influence the comorbidity pattern
and the severity of attention deficit/hyperactive disorder (ADHD). The present
study tested for possible associations between the 5-HTTLPR control region
polymorphism with ADHD, including subtypes, severity, temperament
measurements and psychiatric comorbidities. The polymorphic site was
genotyped in 270 adult patients with ADHD and 218 controls, all of them
Brazilians of European descent. A comprehensive diagnostic interview identified
ADHD related characteristics, including severity, subtypes and comorbid
disorders. Temperament was evaluated with the Temperament and Character
Inventory (TCI). The 5-HTTLPR polymorphism was not associated with ADHD
or comorbid disorders. However, carriers of the s allele had higher inattention
and novelty seeking scores. These results are consistent with the spectrum of
phenotypes related to the 5-HTTLPR polymorphism and suggest that this gene
may regulate symptom dimensions of ADHD and other related behavioral
phenotypes.
Key Words: personality, serotonine, inattention, temperament, severity
118
Introduction
There is a large amount of evidence supporting the association between the
serotonin transporter gene (5- HTT; SLC6A4) and some psychiatric disorders
and phenotypes (Anguelova et al 2003a). In addition, ADHD is one of the most
heritable psychiatric disorders with 76% of its clinical presentation explained by
genetic influence (Faraone et al. 2005).
Neurotransmission mediated
by serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT)
contributes to many physiologic functions (Lesch et al., 1996). The 5-HTT gene
(SLC6A4) is located on chromosome 17q11.1-q12 (Ramamoorthy et al., 1993),
comprising 14 exons spaning ~35kb (Lesch et al., 1994; Bengel et al., 1997).
The transcriptional control region polymorphism (5-HTTLPR) is located ~1kb
upstream of the 5-HTT gene transcription initiation site and is composed of 16
tandem repeat elements of 20 to 23 base pairs (bp) (Heils et al., 1996). A
common deletion/insertion polymorphism has been described in this region. The
long and short variants have 528 bp (L allele) and 484 bp (S allele), with the
deletion extending from bp -1255 to bp -1212 (Heils et al., 1996). The effects of
the 5-HTTLPR polymorphism variability on functional gene expression were
determined studying the relationships between 5-HTTLPR genotype, 5-HTT
gene transcription, and 5-HT uptake activity in human lymphoblastoid cell lines.
Lymphoblasts homozygous for the L form of the 5-HTTLPR produced twice
higher concentrations of 5-HTT mRNA than did cells containing one or two
copies of the S form (Lesch et al., 1996; Collier et al., 1996).
Meta-analyses supported a role of the S allele in the predisposition to
bipolar disorder (Anguelova et al., 2003a), suicide (Anguelova et al., 2003b; Lin
and Tsai, 2004) and trait anxiety (Sen et al., 2004; Schinka et al., 2004). Caspi
119
et al. (2003) showed a gene-environment interaction involving the S allele of 5-
HTTLPR and life events in the severity of depression.
Several association studies, with families (Manor et al., 2001; Kent et al.,
2002; Langley et al., 2003) or case – control (Beitchman et al., 2003; Curran et
al., 2005; Lakatos et al., 2003; Seeger et al., 2004; Zoroglu et al., 2002)
reported an association the 5-HTTLPR and ADHD in children samples. There
are also negative findings, but the overall results of research with child ADHD
suggest an odds ratio for the long allele (the opposite of that found in other
disorders) of 1.31 (95% CI 1.09 –1.59) (review in Faraone et al., 2005).
Despite several similarities in the clinical presentation and treatment
response (Biederman et al., 2004; Dulcan, 1997), adult ADHD present
significant differences when compared with child ADHD (McGough and Barkley,
2004). The clinical samples of children have a higher proportion of boys of the
combined subtype (Biederman et al., 2002), while adult samples have a similar
distribution for gender and subtypes (Murphy and Barkley, 1996; Millstein et al.,
1997). The reason for those differences might be related to sample sources and
referral reasons (Biederman et al., 2004; Gaub and Carlson, 1997).
There are no association studies with the 5-HTTLPR polymorphism in
large adult ADHD samples. Some studies (Cadoret et al., 2003; Retz et al.,
2004) evaluated ADHD symptoms in adult samples of individuals with violent
behavior. Differently from children with ADHD, Retz et al. (2004) found a
significant excess of the short (S) allele and the S/S genotype in patients
characterized by recurrent and overt physical violent behavior and ADHD, but
without a diagnosis of personality disorder. Cadoret et al. (2003) observed in a
sample of adult adoptees that male individuals with the short variant were more
120
likely to have higher symptom counts for conduct disorder, aggressivity, and
ADHD. In contrast, among females, the short variant (SS, SL) was associated
with lower levels of such behavior. Wodarz et al. (2004) and Johann et al.
(2003) failed to detect association between the 5-HTTLPR and alcoholism with
comorbid ADHD.
The aim of the present study is to investigate the association between
the 5-HTTLPR polymorphism and ADHD in a large sample of adult ADHD
patients.
Methods
Sample
Two hundred and seventy adult ADHD patients of European descent
comprised the initial sample. They were evaluated in the adult ADHD outpatient
clinic of the Clinical Hospital of Porto Alegre (a major teaching hospital) from
September 2002 to June 2005. The exclusion criteria were evidence of clinically
significant neurological diseases and current or past history of psychosis and IQ
≤ 70 (Kaplan et al. 1991).
The control group for allele and genotype frequencies is composed of
236 European Brazilian blood donor males assessed in a blood bank. The
control sample was in principle designed to be non-screened, representative of
the gene frequencies in Porto Alegre. It was therefore not interviewed for
psychiatric diagnoses. The expected frequency of ADHD in this group is the
same as in the general population.
121
Diagnostic process
The diagnostic procedures for ADHD and ODD followed the DSM-IV criteria
(American Psychiatric Association 1994) using the Portuguese version of K-
SADS-E (Mercadante et al. 1995). The only adaptation to adulthood symptoms
(Grevet et al. 2005) was the adjustment of the criterion for onset of symptoms to
age 12 or earlier as reported by others (Murphy and Barkley 1996; Murphy et al.
2002). The considerations of Applegate et al. (1997) on the age of onset of
problems based on DSM-IV field trials were followed. Current and lifetime
psychiatric comorbidities were assessed using SCID-IV-R (First et al. 1998).
The M.I.N.I (Sheehan et al. 1998) was applied to the diagnoses of conduct and
anti-social personality disorders. The severity of current ADHD and ODD
symptoms were assessed by the SNAP-IV Rating Scale (Swanson 1992).
Temperament dimensions (novelty seeking, harm avoidance, reward
dependence and persistence) were evaluated using the temperament and
character inventory (TCI) (Cloninger et al., 1993; Cloninger et al., 1994).
The severity measurements were not evaluated in one individual and the
TCI scores in 4 individuals, decreasing the final sample sizes for these analyses
to 269 and 266, respectively. All individuals sampled (patients and controls)
signed an informed consent approved by the Ethics Committees of the Hospital
and the Federal University of Rio Grande do Sul.
Laboratory Methods
The DNA was extracted (Lahiri and Nurnberger, 1991), and the polymorphic
region 5-HTTLPR was amplified using the polymerase chain reaction (PCR)
adapted from Seeger et al. (2001) and Manor et al. (2001). The PCR products
122
were analyzed on 2.5% agarose gel stained with ethidium bromide. The PCR
amplification of the 5-HTT promoter resulted in a 484-bp PCR product for the S
allele and a 528-bp PCR product for the L allele (Heils et al., 1996).
Statistical analysis
Allele frequencies were estimated by gene counting. The genotype and allele
frequency comparisons between ADHD patients (including subgroups) and
controls were performed with the chi-square test. The association with the
presence of comorbidities with considerable frequency in our sample was also
tested by chi-square (nicotine and alcohol dependence, conduct disorder, major
depressive disorder, any bipolar disorder and multiple (>2) anxiety disorders.
Continuous variables (SNAP and TCI scores) were analyzed by ANOVA.
Considering the prior evidence from gene expression studies indicating that L/S
and S/S genotypes are not distinguishable biochemically, we also compared the
L/L genotype with the combined group of L/S plus S/S (Lesch et al., 1996).
Results
Genotype and allele frequencies of 5-HTTLPR polymorphism in patients and
controls are presented in Table 1. Both samples are in Hardy-Weinberg
equilibrium (control subjects: χ
2
= 0.003; P = NS; patients: χ
2
= 3.2; P = NS).
The frequencies of the 5-HTTLPR genotypes and alleles among patients and
controls did not differ (Table 1). The S allele frequency in our control sample
(44.5%) was similar to those reported in other European derived control groups,
varying from 29% (Hammoumi et al., 1999) to 46% (Preuss et al., 2000).
123
ADHD subjects with the SS or SL genotypes presented higher SNAP-IV
inattention scores (F= 6.10; P= 0.01) (Table 2). There were no differences in the
hyperactivity, impulsivity, ODD and total scores. The 5-HTTLPR genotypes and
alleles did not differ in any of the comorbidities evaluated (Table 3).
The association between the 5-HTTLPR polymorphism and temperament
dimensions in ADHD patients is described in Table 4. Carriers of the S allele
presented higher novelty seeking scores (F= 6.20; P = 0.01) (Table 4).
Discussion
In the present sample, ADHD patients and controls did not differ on 5-HTTLPR
genotype and allele frequencies. However, SNAP inattention and TCI novelty
seeking scores were higher among carriers of the S allele.
Up to now, results of the HTTLPR polymorphism in child ADHD have
been controversial, but several studies suggested a week effect of the L allele
(Beitchman et al., 2003; Curran et al., 2005; Kent et al., 2002; Langley et al.,
2003; Lakatos et al., 2003; Manor et al., 2001; Seeger et al., 2004; Zoroglu et
al., 2002). The present association with ADHD severity is in the opposite
direction of these reports in children samples. However, the association of the S
allele with inattention and novelty seeking is plausible in an adult psychiatric
sample considering the overall association findings of this allele in psychiatric
disorders, namely bipolar disorder (Anguelova et al., 2003a), suicide behavior
(Anguelova et al., 2003b; Lin and Tsai, 2004) and trait anxiety (Sen et al., 2004;
Schinka et al., 2004). Two studies demonstrated an association of the S allele
and comorbid ADHD in violent adult patients (Cadoret et al., 2003; Retz et al.,
124
2004). Kremer et al. (2005) found an association between the presence of the S
allele and higher scores of novelty seeking.
Interestingly, the traits associated with the S allele in the present study
are also associated with bipolar disorder, which is consistently associated the S
allele (Anguelova et al., 2003a). A recent epidemiologic study (Kessler et al.,
2005) showed that bipolar disorder and ADHD are in the same cluster of highly
comorbid psychiatric disorders. Novelty seeking was reported to be higher in
bipolar disorder patients (Tillman et al., 2003; Young et al., 1995). Moreover,
attentional dysfunction has been associated with bipolar illness (Najt et al.,
2005).
An alternative interpretation of these findings would consider the natural
history of ADHD. While hyperactivity and impulsivity tend to decrease over time,
inattention tends to persist (Biederman et al., 2000; Hill and Schoene, 1996).
The HTTLPR polymorphism was shown to interact with environmental stressors
to predict depressive symptoms (Caspi, 2003; Kendler, 2005). Carriers of the S
allele could manifest higher ADHD severity in adulthood if this gene X
environment interaction is present in ADHD symptoms. These developmental
effects could explain the discrepant findings obtained in child and adult samples
regarding the HTTLPR.
The present results should be considered together with sample
characteristics. The study group is composed solely of Brazilians of European
descent. In a multifactorial disorder like ADHD, it is possible that the same
association might not be found in a different culture or ethnic group. However,
the clinical presentation of adult ADHD in Brazil is similar to other published
samples (Grevet et al., in press). Although the present sample size is among
125
the largest in the adult ADHD literature, the cell sizes for the comorbidity
analyses are sometimes low. This limitation might explain why we could not
detect an association between the S allele and the comorbidity with bipolar or
anxiety disorders.
These analyses should be replicated in independent samples of adult
ADHD patients to confirm the role of the S allele in inattention severity and
novelty seeking. If replicated, these results would suggest that the behavior
phenotype associated with the lower expression of the serotonin transporter
includes the severity of adult ADHD.
Acknowledgements
Thanks are due to the following Brazilian funding agencies: The National
Council for Scientific and Technological Development (CNPq), Coordination for
the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), Foundation for the
Support of Research of the State of Rio Grande do Sul (FAPERGS), the Fund
for the Support of Research of the Clinical Hospital of Porto Alegre (FIPE-
HCPA). Luciana Nerung helped in data collection of ADHD patients.
126
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138
10 - ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS
(ESTUDO 3)
139
O gene do transportador da serotonina está associado com a gravidade da
desatenção e procura de novidades em adultos com TDAH
Eugenio H. Grevet
1
, Francine Z. C. Marques
1,3
, Carlos A. I. Salgado
1
, Aline G.
Fischer
1
, Katiane Kalil
1
, Marcelo M. Victor
1
, Christiane R. Garcia
1
, Nyvia O.
Sousa
1
, Paulo Belmonte-de-Abreu
1, 2
e Claiton H. D. Bau
1,3
(1) Ambulatório de TDAH em adultos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto
Alegre, RS, Brasil
(2) Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
(3) Departamento de Genética, Instituto de Biociências, Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
Título rápido: 5-HTTLPR e TDAH em adultos
Correspondência para Eugenio Horacio Grevet, Avenida Taquara 586/606, CEP
90460-210, Petrópolis, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone e Fax: (55) 51 3321 2349
E-mail: [email protected]
Entidades Financiadoras: CNPq, CAPES, FIPE-HCPA, PRONEX, FAPERGS
140
Resumo
O gene do transportador de serotonina (5-HTT; SLC6A4) é um dos mais
estudados em genética neuropsiquiátrica e está associado a diversos diagnósticos
psiquiátricos e a traços de comportamento. O papel do 5-HTT na psiquiatria
sugere que a sua variabilidade possa influenciar os padrões de comorbidades e a
gravidade do transtorno de déficit de atenção/Hiperatividade (TDAH). O objetivo
deste estudo é verificar as possíveis associações entre o polimorfismo da região
controladora (5-HTTLPR) com o TDAH, incluindo subtipos, medidas de gravidade
e temperamento e as comorbidades mais freqüentes. O sítio polimórfico foi
genotipado em 270 pacientes adultos com TDAH e 218 controles, todos brasileiros
de descendência européia. Uma entrevista diagnóstica ampla identificou os
desfechos clínicos que incluíam a gravidade, os subtipos e as comorbidades. O
temperamento foi avaliado com o inventário de temperamento e caráter (TCI). O
polimorfismo 5-HTTLPR não se mostrou associado com o TDAH ou as
comorbidades avaliadas. Entretanto, os portadores do alelo S apresentaram níveis
mais elevados de desatenção e de procura de novidades. Estes resultados são
consistentes com o espectro de fenótipos relacionados com o polimorfismo 5-
HTTLPR e sugerem que o gene possa regular dimensões do TDAH e outros
fenótipos comportamentais relacionados.
Palavras-chave: personalidade, serotonina, desatenção, temperamento,
gravidade
141
Introdução
Existe uma vasta gama de evidências demonstrando a associação entre o gene
do transportador de serotonina (5-HTT; SLC6A4) e um grupo de transtornos e
fenótipos psiquiátricos (Anguelova et al 2003a). Além disso, o TDAH é um dos
problemas psiquiátricos com maior herdabilidade, sendo que 76% da variação em
sua apresentação clínica pode ser atribuída a fatores genéticos (Faraone et al.
2005).
A serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) participa de muitas funções
fisiológicas (Lesch et al., 1996). O gene 5-HTT (SLC6A4) encontra-se no
cromossomo 17q11.1-q12 (Ramamoorthy et al., 1993), distribuído em 14 exons e
~35kb (Lesch et al., 1994; Bengel et al., 1997). A região polimórfica controladora
da transcrição (5-HTTLPR) está localizada ~1kb a montante do ponto de início da
transcrição do gene 5-HTT, sendo composta de 16 elementos repetidos em
tandem de 20 a 23 pares de base (pb) (Heils et al., 1996). Um polimorfismo
freqüente do tipo inserção/deleção foi descrito na região. As variantes longa e
curta apresentam 528 pb (alelo L, ou longo) e 484 pb (alelo S, ou curto), com a
deleção se estendendo da base -1255 até a -1212 (Heils et al., 1996). Os efeitos
do polimorfismo 5-HTTLPR na expressão funcional do gene foi determinada
estudando as relações entre o genótipo 5-HTTLPR, a transcrição do 5-HTT, e a
eficiência na recaptação da serotonina em linhagens de células linfoblatóides
humanas. Linfoblastos homozigotos para a forma L do 5-HTTLPR produziram
concentrações duas vezes maiores do mRNA do 5-HTT do que células com uma
ou duas cópias do alelo S (Lesch et al., 1996; Collier et al., 1996).
142
Meta-análises confirmaram o papel do alelo S na predisposição ao
transtorno bipolar (Anguelova et al., 2003a), suicídio (Anguelova et al., 2003b; Lin
e Tsai, 2004) e traços de ansiedade (Sen et al., 2004; Schinka et al., 2004). Caspi
et al. (2003) demonstraram a existência de uma interação envolvendo o alelo S do
5-HTTLPR e eventos de vida na determinação da gravidade da depressão.
Vários estudos de associação, com famílias (Manor et al., 2001; Kent et al.,
2002; Langley et al., 2003) ou caso-controle (Beitchman et al., 2003; Curran et al.,
2005; Lakatos et al., 2003; Seeger et al., 2004; Zoroglu et al., 2002) descreveram
uma associação entre o polimorfismo de inserção/deleção de 44-pb (5-HTTLPR)
na região promotora do SLC6A4 e o TDAH em amostras de crianças. A despeito
de alguns estudos terem encontrado achados negativos, os resultados dos
diversos estudos com crianças sugerem uma razão de chance (OR) para o alelo L
(o alelo oposto ao encontrado em outros transtornos) de 1.31 (95% CI 1.09 –1.59)
(revisão em Faraone et al., 2005).
Apesar das similaridades entre as apresentações clínicas e resposta
terapêutica (Biederman et al., 2004; Dulcan, 1997), adultos com TDAH
apresentam diferenças significativas quando comparados com crianças com
TDAH (McGough e Barkley, 2004). As amostras clínicas de crianças apresentam
maiores proporções de meninos do subtipo combinado (Biederman et al., 2002),
enquanto que os adultos têm uma distribuição mais homogênea quanto ao gênero
e o subtipo (Murphy e Barkley, 1996; Millstein et al., 1997). As razões para tais
diferenças entre os grupos etários estão relacionadas com a origem das amostras
e as fontes de encaminhamento (Biederman et al., 2004; Gaub e Carlson, 1997).
Não existem estudos de associação com o polimorfismo do 5-HTTLPR em
143
amostras grandes de adultos com TDAH. Alguns estudos (Cadoret et al., 2003;
Retz et al., 2004) avaliaram sintomas de TDAH em amostras de adultos com
comportamento violento. Diferentemente do que ocorre em crianças, Retz et al.
(2004) encontraram uma aumento significativo da freqüência do alelo curto (S) e
do genótipo S/S em pacientes caracterizados por um comportamento violento e
TDAH, porém sem diagnóstico de transtorno de personalidade. Em uma amostra
de adultos adotados, Cadoret et al. (2003) observaram que os indivíduos
masculinos com a variante curta eram propensos a ter mais sintomas de
transtornos de conduta, agressividade e TDAH. Contrariamente, nas mulheres, as
variantes curtas (SS, SL) foram associada com níveis mais baixos de tais
comportamentos. Wodarz et al. (2004) e Johann et al. (2003) não detectaram uma
associação entre o 5-HTTLPR e o alcoolismo tendo o TDAH como comorbidade.
O objetivo do presente estudo é investigar a associação entre o
polimorfismo 5-HTTLPR e o TDAH em uma amostra relativamente grande de
pacientes adultos com TDAH.
Métodos
Amostra
Duzentos e setenta pacientes adultos de descendência européia com TDAH
compuseram a amostra inicial. Estes indivíduos foram avaliados no ambulatório de
TDAH em adultos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de setembro
de 2002 a junho de 2005. Os critérios de exclusão foram evidência de doença
neurológica, presença de psicose ao longo da vida e QI ≤ 70 (Kaplan et al. 1991).
144
O grupo controle para as freqüências alélicas e genotípicas foi composto de
236 doadores de sangue homens de origem européia avaliados em um banco de
sangue. A amostra controle foi planejada para ser representativa das freqüências
gênicas da população de Porto Alegre. Estes indivíduos não foram avaliados para
diagnóstico psiquiátrico; portanto, a freqüência esperada de TDAH nesse grupo é
o mesma da população geral.
Processo diagnóstico
O processo diagnóstico para TDAH e TOD seguiu os critérios diagnósticos do
DSM-IV (American Psychiatric Association 1994). Foi utilizada a versão em
português do KSADS-E (Mercadante et al. 1995). A única adaptação necessária
para se diagnosticar adultos (Grevet et al. 2005) foi um ajustamento no critério de
idade de início dos sintomas para a idade de até 12 anos ou inferior utilizando-se a
metodologia sugerida por diversos autores (Murphy e Barkley 1996; Murphy et al.
2002). Foram seguidas as considerações de Applegate et al. (1997) sobre idade
de início, baseadas nos trabalhos de campo do DSM-IV. As comorbidades atuais e
ao longo da vida foram diagnosticadas utilizando-se o SCID-IV-R (First et al.
1998). O M.I.N.I (Sheehan et al. 1998) foi aplicado para o diagnóstico de
transtorno de conduta e de transtorno anti-social de personalidade. A gravidade
dos sintomas atuais foi avaliada pela escala SNAP-IV (Swanson 1992).
As dimensões de Temperamento (procura de novidades, evitação de dano,
dependência de recompensa e persistência) foram avaliadas usando-se o
“temperament and character inventory” (TCI) (Cloninger et al., 1993; Cloninger et
al., 1994).
145
As medidas de gravidade não foram avaliadas em um indivíduo e os
escores do TCI em 4 indivíduos, diminuindo o tamanho final da amostra para 269
e 266 pacientes, respectivamente. Todos os indivíduos da amostra (pacientes e
controles) assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido aprovado
pelos comitês de ética do Hospital de Clínicas e da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
Métodos laboratoriais
O DNA foi extraído (Lahiri e Nurnberger, 1991), e a região polimórfica 5-HTTLPR
foi amplificada utilizando-se a reação em cadeia da polimerase (PCR) adaptada de
protocolos de Seeger et al. (2001) e Manor et al. (2001). Os produtos do PCR
foram analisados em géis de agarose a 2,5% corados com brometo de etídio. A
amplificação por PCR do promotor do 5-HTT resultou em produtos de 484-pb para
o alelo S e 528-pb para o alelo L (Heils et al., 1996).
Análise estatística
As freqüências alélicas foram calculadas por contagem direta. As comparações do
genótipo e das freqüências alélicas entre os pacientes com TDAH (incluindo-se os
subtipos) e os controles foram realizadas com o teste de qui-quadrado. As
associações com as comorbidades mais prevalentes também foram testadas pelo
qui-quadrado (dependência de nicotina e álcool, transtorno de conduta, transtorno
depressivo maior, qualquer transtorno bipolar e transtornos de ansiedade múltiplos
(>2)). As variáveis contínuas (escores do SNAP e do TCI) foram analisadas por
ANOVA. Levando-se em consideração os estudos de expressão do gene do
146
transportador de serotonina indicando que os genótipos L/S e S/S não são
distinguíveis entre si bioquimicamente, também comparamos o genótipo L/L contra
a combinação dos grupos L/S mais S/S (Lesch et al., 1996).
Resultados
As freqüências alélicas e genotípicas do polimorfismo 5-HTTLPR em pacientes e
controles estão representadas na Tabela 1. Ambas as amostras estão em
equilíbrio de Hardy-Weinberg (controles: χ
2
= 0.003; P = NS; pacientes: χ
2
= 3.2; P
= NS). As freqüências genotípicas e alélicas do polimorfismo do 5-HTTLPR em
pacientes e controles não diferem entre si (Tabela 1). A freqüência do alelo S em
nosso grupo controle (44.5%) foi similar àquelas descritas em outros grupos
controles de descendentes de europeus, variando de 29% (Hammoumi et al.,
1999) a 46% (Preuss et al., 2000).
Os pacientes com TDAH com o genótipo SS ou SL apresentam escores
maiores de desatenção no SNAP-IV (F= 6.10; P= 0.01) (Tabela 2). Nos escores de
hiperatividade, impulsividade, oposição e desafio ou totais não houve diferenças.
Os genótipos e alelos do 5-HTTLPR não diferiram em nenhuma comorbidade
avaliada (Tabela 3).
O resultado das associações entre o polimorfismo 5-HTTLPR e as
dimensões de temperamentos nos pacientes com TDAH estão descritos na Tabela
4. Os portadores do alelo S apresentam escores maiores em procura de
novidades (F= 6.20; P = 0.01) (Tabela 4).
147
Discussão
Na presente amostra, os pacientes com TDAH e os controles não diferiram quanto
ao genótipo e à freqüência alélica do 5-HTTLPR. Entretanto, os escores de
desatenção do SNAP e de procura de novidades do TCI foram maiores entre os
portadores do alelo S.
Até agora, os resultados do polimorfismo HTTLPR em crianças com TDAH
têm sido controversos, porém vários estudos sugerem um efeito tênue do alelo L
(Beitchman et al., 2003; Curran et al., 2005; Kent et al., 2002; Langley et al., 2003;
Lakatos et al., 2003; Manor et al., 2001; Seeger et al., 2004; Zoroglu et al., 2002).
A associação entre o alelo S e a gravidade do TDAH vai na direção contrária aos
achados em amostras de crianças. Entretanto, a associação do alelo S com
desatenção e procura de novidade é plausível com os achados do alelo S em
outros transtornos psiquiátricos, destacando-se o transtorno bipolar (Anguelova et
al., 2003a), comportamento suicida (Anguelova et al., 2003b; Lin e Tsai, 2004) e
sintomas de ansiedade (Sen et al., 2004; Schinka et al., 2004). Dois estudos
demonstraram uma associação do alelo S e comorbidade com TDAH em
pacientes adultos com comportamento violento (Cadoret et al., 2003; Retz et al.,
2004). Kremer et al. (2005) encontraram uma associação entre o alelo S e maiores
escores de procura de novidades em fumantes.
As medidas associadas com o alelo S no presente estudo também foram
associadas com o transtorno bipolar (que foi consistentemente associado com o
alelo S) em outros estudos (Anguelova et al., 2003a). Um estudo epidemiológico
recente (Kessler et al., 2005) mostrou que o transtorno bipolar e o TDAH estão em
um mesmo grupo de transtornos altamente comórbidos. Níveis mais elevados de
148
procura de novidades foram descritos em pacientes bipolares (Tillman et al., 2003;
Young et al., 1995). Além disso, problemas com desatenção têm sido associados
ao transtorno bipolar (Najt et al., 2005).
Uma interpretação alternativa para estes achados deve considerar a história
natural do TDAH. Enquanto a hiperatividade e a impulsividade diminuem com o
passar do tempo, a desatenção tende a permanecer estável (Biederman et al.,
2000; Hill e Schoene, 1996). Foi demonstrado que o polimorfismo HTTLPR
interage com estressores ambientais na predição de sintomas depressivos (Caspi,
2003; Kendler, 2005). Os portadores do alelo S poderiam manifestar uma maior
gravidade do TDAH na idade adulta se esta interação entre ambiente e gene
estivesse presente. O efeito do desenvolvimento poderia explicar as discrepâncias
dos achados de crianças e adultos quanto ao HTTLPR.
Os resultados deste estudo devem levar em conta algumas características
da amostra. O grupo estudado é composto somente de brasileiros de origem
européia. Em um transtorno multifatorial como o TDAH, é possível que as mesmas
associações não venham a ocorrer em grupos étnicos e culturais diferentes.
Entretanto, a apresentação clínica do TDAH de adultos no Brasil é semelhante a
outras descritas em outros paises (Grevet et al., no prelo). Apesar da presente
amostra ser uma das maiores já descritas em adultos, o número de indivíduos em
certas caselas quando foram analisadas as comorbidades é relativamente baixo.
Esta limitação pode explicar porque não detectamos uma associação entre o alelo
S e comorbidades tais como o transtorno bipolar e o de ansiedade.
Estes achados devem ser replicados em amostras independentes de
adultos com TDAH para se poder confirmar o papel do alelo S na gravidade da
149
desatenção e na procura de novidade. Se replicados, os resultados deste estudo
sugerem que uma menor expressão do transportador de serotonina pode acarretar
uma maior gravidade do TDAH de adultos.
Agradecimentos
Agradecemos às seguintes agências de financiamento: Conselho Nacional de
Desenvolvimento Tecnológico e Científico (CNPq), Coordenação de Auxílio à
Pesquisa de Ensino Superior (CAPES), Fundação de Auxílio à Pesquisa do
Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), Fundo de Suporte à Pesquisa do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HCPA).
150
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162
11. Discussão
Os três artigos que compõem esta tese abordam o problema do diagnóstico e da
heterogeneidade genética e fenotípica do TDAH. Embora a maior parte dos dados já tenha
sido discutida nos artigos, será aqui realizada uma abordagem integrada do conjunto de
resultados. O presente conjunto de estudos constitui uma das primeiras investigações fora
dos Estados Unidos e Europa a avaliar os subtipos do TDAH em adultos. Mais
especificamente, este foi o primeiro trabalho a demonstrar que os subtipos são válidos em
ambos os sexos. A caracterização adequada do fenótipo, aliada ao tamanho amostral, nos
permitiu uma base sólida para o início dos estudos genéticos com a mesma amostra. São
aqui apresentadas, pela primeira vez, associações entre um dos genes mais estudados na
psiquiatria (5-HTT) com características sintomatológicas relevantes do TDAH.
Os resultados apresentados foram extraídos de uma amostra de pacientes adultos
descendentes de europeus com TDAH. O primeiro estudo (Grevet et al., 2005) foi centrado
em uma subamostra de 16 pacientes, voltada para o instrumento diagnóstico. A amostra do
segundo estudo (Grevet et al., in press) foi composta de 219 pacientes, sendo 117 (53,5%)
do subtipo combinado, 88 (40%) do subtipo desatento e 14 (6,5%) do hiperativo. A razão
homens:mulheres na amostra foi de 1,1:1. A média de idade foi de 34,45 anos (±10,89
anos). Homens e mulheres não diferiram em relação à freqüência de cada subtipo, nível
sócio-econômico e aos anos de escolaridade. No terceiro estudo a amostra foi expandida
para 270 pacientes adultos que não diferiam significativamente da primeira amostra aferida.
No primeiro estudo (Grevet et al., 2005) foram realizadas modificações nos critérios
diagnósticos do DSM-IV (APA, 1994) necessárias para uma melhor caracterização da
sintomatologia do TDAH em adultos. O objetivo, na fase inicial do ambulatório de TDAH de
adultos, era padronizar a metodologia diagnóstica para uma melhor caracterização da
amostra a ser estudada nos estudos clínicos e moleculares posteriores. Com este propósito,
foi necessário efetuar modificações nos instrumentos existentes, sendo as mais importantes
163
na idade de início dos sintomas e a contextualização dos itens diagnósticos. Como a
concordância entre os diferentes avaliadores foi elevada (Grevet et al., 2005) o instrumento
passou a ser utilizado pela equipe para o diagnóstico de adultos com suspeita de TDAH. Um
aspecto fundamental do K-SADS-E (Mercadante et al., 1995), que pesou consideravelmente
na escolha do instrumento como padrão de entrevista, foi a possibilidade da utilização do
julgamento clínico do entrevistador para determinar a validade das informações fornecidas
pelo paciente. Trata-se, assim, de uma contribuição com relevância específica para o Brasil,
a adaptação da versão em português do instrumento K-SADS-E (Mercadante et al., 1995)
para adultos.
O segundo estudo (Grevet et al., in press) teve como um de seus objetivos a
descrição da amostra quanto a: 1) padrão demográfico dos pacientes atendidos no
ambulatório, 2) perfil da prevalência das diferentes comorbidades e a sua distribuição entre
os sexos e subtipos, e 3) comparação da prevalência das comorbidades na amostra com
aquelas apresentadas em outros países e no estudo epidemiológico de morbidade
psiquiátrica realizada por Almeida Filho e colaboradores na cidade de Porto Alegre (1997).
Além da descrição detalhada da amostra, foi possível, em decorrência do grande tamanho
amostral, testar pela primeira vez na literatura a validade dos subtipos de TDAH para
adultos. Cabe ressaltar que o suporte para a validação obtido nesse estudo não é garantia
absoluta de que essa classificação do TDAH não possa ser aprimorada. É muito provável
que novos conhecimentos a ser obtidos em estudos populacionais e tendo em conta dados
sobre a etiologia do problema venham a modificar substancialmente a maneira como
entendemos a heterogeneidade do TDAH, incluindo tanto os subtipos como também as
comorbidades. Por exemplo, muitos estudos têm sido desenvolvidos sobre endofenótipos no
TDAH (Castellanos e Tannock, 2002, Doyle et al., 2005). A perspectiva é que eles viabilizem
uma nova compreensão do desenvolvimento do transtorno.
164
A área dos estudos genéticos de associação tem apresentado um rápido avanço na
psiquiatria. O número de genes estudados é enorme, inclusive no TDAH (Faraone et al.,
2005). Portanto, qualquer trabalho nessa área é extremamente limitado na sua abrangência.
Optamos por estudar o gene 5-HTT porque ele é um dos mais estudados na psiquiatria
como um todo (Faraone et al., 2005). Tendo em conta a grande quantidade de
comorbidades psiquiátricas na nossa amostra de TDAH, e os dados que sugerem
correlações importantes, por um lado, entre o TDAH e o transtorno bipolar (Kessler et al.,
2005), e por outro, entre o 5-HTT e o transtorno bipolar, imaginamos que esse gene poderia
contribuir no entendimento da heterogeneidade do TDAH. Os resultados obtidos
confirmaram parcialmente a hipótese inicial, e abriram a perspectiva para outros estudos
genéticos na mesma amostra.
A visão geral proporcionada pelo conjunto de artigos é a de que tanto a divisão do
TDAH em subtipos, como também a avaliação dimensional da gravidade (desatenção e
hiperatividade/impulsividade) são estratégias válidas e talvez fundamentais tanto na
abordagem clínica do transtorno, como também na pesquisa da sua etiologia. Existe uma
tendência crescente, na psiquiatria, no sentido de buscar uma visão cada vez mais
detalhada da heterogeneidade (Castellanos e Tannock, 2002), tendo em vista o
desenvolvimento de abordagens preventivas e terapêuticas personalizadas.
Qualquer delineamento de pesquisa tem aspectos de robustez e limitações. Não
temos um grupo controle com avaliação psiquiátrica. Portanto, os artigos ora prescindiram
dessa necessidade, ora utilizaram-se da comparação com dados publicados referentes à
população de Porto Alegre (Almeida Filho et al., 1997). No estudo genético, assumiu-se que
a freqüência do TDAH no grupo controle, obtido no hemocentro do Rio Grande do Sul, seria
relativamente pequena, incapaz de prejudicar o estudo de associação. Essa limitação foi
resultado de uma opção consciente no sentido de aumentar ao máximo o tamanho amostral
165
dos casos com TDAH. Sem isso, não seria possível a abordagem voltada para a
heterogeneidade do transtorno.
Pelo que foi aqui discutido, fica claro que muito resta a fazer na pesquisa do TDAH
em adultos. Com o banco de dados disponível, e ainda em ampliação, pretendemos abordar
outros aspectos da etiologia e heterogeneidade do TDAH em adultos.
166
11.1 Referências bibliográficas da discussão
ALMEIDA-FILHO N, MARI J DE J, COUTINHO E, FRANCA JF, FERNANDES J, ANDREOLI
SB, BUSNELLO ED. Brazilian multicentric study of psychiatric morbidity. Methodological
features and prevalence estimates. Br J Psychiatry 171:524-9, 1997.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Fourth Edition. Washington, DC, 1994.
CASTELLANOS FX, TANNOCK R. Neuroscience of attention- deficit/hyperactivity disorder: the
search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 3(8):617-28, 2002.
DOYLE AE, WILLCUTT EG, SEIDMAN LJ, BIEDERMAN J, CHOUINARD VA, SILVA J,
FARAONE SV. Attention-deficit/hyperactivity disorder endophenotypes. Biol Psychiatry
57(11):1324-35,2005.
FARAONE SV, PERLIS RH, DOYLE AE, SMOLLER JW, GORALNICK J, HOLMGREN MA,
SKLAR P. Molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry
57:1313–23, 2005.
GREVET EH, BAU CH, SALGADO CA, FICHER A, KALIL K, VICTOR MM, GARCIA C, SOUSA
NO, ROHDE LA, BELMONTE-DE-ABREU P. Lack of gender effects on subtype outcomes in
adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur
Arch Psychiatry Clin Neurosci, in press.
GREVET EH, BAU CH, SALGADO CA, FICHER A, VICTOR MM, GARCIA C, DE SOUSA NO,
NERUNG L, BELMONTE-DE-ABREU P. Interrater reliability for diagnosis in adults of
attention deficit hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder using K-SADS-E. Arq
Neuropsiquiatr 63(2A):307-10, 2005.
KESSLER RC, CHIU WT, DEMLER O, MERIKANGAS KR, WALTERS EE. Prevalence,
severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey
replication. Arch Gen Psychiatry 62:617-27, 2005.
167
MERCADANTE MT, ASBAHAR F, ROSÁRIO MC, AYRES AM, KARMAN L, FERRARI MC,
ASSUMPÇÃO FB, MIGUEL EC. K-SADS, entrevista semi-estruturada para diagnóstico em
psiquiatria da infância, versão epidemiológica. FMUSP São Paulo 1995.
168
12. Conclusões gerais
O presente estudo teve por objetivo explorar a heterogeneidade fenotípica e genética
do TDAH em adultos. Três estudos foram conduzidos no intuito de investigar áreas pouco
exploradas da apresentação clínica e dos fatores etiológicos. No primeiro estudo, os
instrumentos necessários para realizar o diagnóstico de TDAH e TOD foram
contextualizados para a sua utilização na idade adulta. Também, a concordância entre
observadores foi aferida e demonstrou-se que o diagnóstico poderia ser feito de maneira
homogênea pela equipe de pesquisadores. No segundo estudo, a validade dos subtipos foi
testada e o perfil de comorbidades foi descrito tanto na sua prevalência geral como o efeito
isolado do gênero e dos subtipos foram descritos. Os resultados demonstraram que os
subtipos de TDAH são válidos para adultos de ambos os sexos (esta é uma contribuição
inédita para a literatura do TDAH em adultos). Com relação ao sexo dos indivíduos, foi
possível demonstrar que as mulheres apresentam uma maior incidência de transtornos de
ansiedade e os homens apresentam maior incidência de transtorno de abuso de substâncias
e transtorno de personalidade anti-social. Quanto aos subtipos, adultos com TDAH do
subtipo combinado de ambos os sexos apresentaram uma maior incidência de transtorno de
conduta e TOD do que indivíduos desatentos. Nossos dados também sugerem uma
equivalência transcultural do fenótipo de TDAH. No terceiro estudo, testamos, pela primeira
vez em adultos com TDAH, a influência do polimorfismo do transportador de serotonina (5-
HTT) sobre o TDAH. Este estudo nos permitiu observar que uma menor expressão do
transportador de serotonina pode acarretar numa maior severidade do TDAH de adultos
(maior desatenção) e influenciar o perfil temperamento apresentado por estes pacientes
(maior procura de novidades).
169
13-ANEXOS
170
ARTIGO CIENTÍFICO EM PORTUGUÊS
(ANEXO 1)
Cápitulo de livro organizado por: Anna Hounie
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ana Cristina de Vasconcellos – CRB / 6 - 505
Manual clínico do transtorno de déficit de atenção / hiperatividade
M294 [recurso eletrônico] / Walter Camargos Junior, Ana Gabriela Hounie,
(organizadores). – Belo Horizonte : Editora Info, 2005.
1 CD-ROM
Inclui referências.
ISBN: 8599516019.
1. Distúrbio da falta de atenção com hiperatividade. 2. Crianças
hiperativas. 3. Transtorno bipolar. 4. Psicoterapia. 5. Prognóstico.
6. Neuropsicologia. 7. Psicofarmacologia. I. Camargos Junior, Walter.
II. Hounie, Ana Gabriela.
NLM : WS 350.8.A8
171
Histórico e Epidemiologia do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Marcelo Victor
2
, Eugênio Grevet
3
, Paulo Belmonte-de-Abreu
4
.
1. Histórico
1.1. Conceito
1.2. “Der Struwwelpeter”
1.3. Still e a Abordagem Clínica
1.4. Von Ecônomo e a Etiologia Infecciosa
1.5. Bradley e as Anfetaminas
1.6. A Fase da Hiperatividade
1.7. Wender, Douglas e a Nova Fase de Desatenção
1.8. Era dos Manuais Diagnósticos
1.9. A Persistência nos Adultos
2. Epidemiologia
2.1 Introdução
2.2 Aspectos Culturais
2.3 Tendências Históricas dos Critérios Diagnósticos
2.4 Sexo e Idade
2.5 Origem da Amostra
2.6 Tipo de Rastreamento (Screening)
2.7 Perdas Amostrais
2.8 Tipo de Fonte de Informação
2.9 Uso de Medicação
2.10 Avaliação de Prejuízo
2.11 Avaliação de Comorbidades
2.12 Variações Culturais: Cultura Latino-Americana
2.13 Critérios para Adultos
3. Conclusão
2
Médico Psiquiatra, mestrando pela UFRGS, Ambulatório de TDAH em Adultos do HCPA
3
Médico Psiquiatra, doutorando pela UFRGS, Ambulatório de TDAH em Adultos do HCPA
4
Médico Psiquiatra, Master of Health Sciences, PhD, Professor do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRGS,
Coordenador do Programa de TDAH de Adultos do HCPA.
Endereço para correspondência: Rua Dona Laura/204. CEP: 90430-090- Porto Alegre/RS. Telefone: 51-3321-1814. [email protected]
172
4. Bibliografia
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é uma síndrome de início
na infância reconhecida pela medicina desde o século XIX. Este capítulo descreve a história
e a epidemiologia deste transtorno, examinando de maneira crítica as principais evidências e
questões metodológicas. A conceituação do TDAH variou ao longo dos anos, dependendo
da teoria de causalidade predominante em cada período. Devido a mudanças de conceitos,
os critérios de definição de caso variaram, e em conseqüência, a sua prevalência. O TDAH
recebeu muitos nomes ao longo deste período, mas permanece como uma das condições
mais comuns na infância e adolescência, estendendo-se numa proporção considerável dos
casos até a vida adulta.
1. Histórico do TDAH:
1.1 Conceito:
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos infantis
mais comuns e tem uma longa tradição na história da medicina. Recebeu vários nomes
durante a sua existência, tais como lesão cerebral mínima, disfunção cerebral mínima,
transtorno hipercinético, transtorno de déficit de atenção e TDAH, sendo também uma das
condições infantis mais estudados pela psiquiatria. A hiperatividade, a desatenção e a
impulsividade fundamentam a atual definição e classificação do TDAH, mas os termos
utilizados para nomeá-lo mudaram, permanecendo até hoje em discussão. A relação
hierárquica entre estes três elementos também variou ao longo do tempo, dependendo das
explicações causais e evidências acumuladas. Entretanto, a noção básica de alterações de
atenção, atividade motora e impulsividade causando dificuldades para seus portadores
permaneceu relativamente constante.
Embora as características principais do TDAH tenham permanecido estáveis ao longo de
sua história, suas fronteiras diagnósticas sofreram considerável variação. Este conceito
básico está presente nas duas classificações mais em uso atualmente, a CID e o DSM.
Entretanto, há uma diferença na abrangência do conceito de TDAH entre ambas, sendo a
primeira (CID), mais restrita, e a segunda (DSM) mais ampla.
O desenvolvimento de manuais e critérios diagnósticos no final do século XX contribuiu
para o controle do problema da confiabilidade, mas deixou em aberto a questão da validade
do diagnóstico psiquiátrico. Uma vez que os sinais e sintomas dos transtornos mentais estão
amplamente distribuídos na população, porém com freqüência, intensidade e impacto maior
nos pacientes do que na população geral, a sua simples ocorrência não define a presença
de um transtorno mental. Existe a necessidade adicional de definir e validar um limiar para a
presença ou ausência de um transtorno (1). A tarefa se torna mais complexa quando se
173
verifica que a nosologia psiquiátrica atual utiliza critérios descritivos, como presença de
sinais e sintomas, e observação de curso e resposta ao tratamento, sem levar em
consideração possíveis causas. Dentro deste processo diagnóstico, existe a necessidade
adicional de uso de julgamento clínico sobre a relevância dos sinais e sintomas, baseada em
uma avaliação dos prejuízos funcionais causados pelos mesmos (2).
Mesmo após a conclusão deste trabalho de formulação diagnóstica, persiste em aberto a
questão da validade deste diagnóstico, uma vez que não existe um padrão-áureo para o
diagnóstico psiquiátrico. Em conseqüência, a definição de caso deve ser feita através de um
julgamento clínico, apoiado no uso de evidências de pesquisa e consensos clínicos sobre os
limites do normal e do patológico.
A tendência contemporânea de Medicina Baseada em Evidências (Evidence-Based
Medicine) se aplica também para a revisão de critérios diagnósticos, mas no caso do TDAH
ainda é necessário um referendo de comitês de peritos das Entidades envolvidas
(Associação Americana de Psiquiatria e Organização Mundial de Saúde). Devido a isto,
encontramos algumas discrepâncias quanto a freqüência, curso e prognóstico do TDAH.
Apesar disto, os estudos sistemáticos já definiram de forma satisfatória o quadro clínico, os
achados laboratoriais, a história familiar, as bases genéticas, a resposta ao tratamento e o
diagnóstico diferencial (3), justificando a validade do diagnóstico de TDAH para a prática
clínica. Os capítulos posteriores deste manual descrevem de forma sistemática as
evidências disponíveis em cada um destes aspectos. Apesar de ter um consenso no meio
clínico, este diagnóstico segue controverso no meio leigo, sendo freqüentemente atacado
por profissionais de outras áreas e pela mídia. Variadas razões concorrem para estas
críticas, entre elas: (a) a observação de que os critérios de definição do transtorno variam ao
longo dos anos, (b) o fato de que o diagnóstico deve ser formulado basicamente a partir de
observação clínica, (c) a ausência de cura para o transtorno, (d) a exigência de tratamentos
prolongados com medicações com potencial de abuso (4). Um posicionamento em defesa
da entidade TDAH pelos médicos não deve impedir nestes o reconhecimento de que as
divergências são saudáveis para o progresso da ciência. Algumas questões permanecem
sem consenso e existem diferenças importantes no diagnóstico e conduta entre alguns
países (5, 6, 7, 8, 9).
1.2 “Der Struwwelpeter”
A história do TDAH na psiquiatria geralmente é descrita como tendo começado com
Heinrich Hoffmann (1809-1894), psiquiatra alemão famoso por escrever contos e poemas
para crianças. Em 1845 ele publicou um livro que logo se tornou um best-seller, “Der
Struwwelpeter”, equivalendo em português a “Pedro, o agitado” (10). Numa série de textos,
ele descreve as péssimas maneiras de um garoto que apresenta muitas características do
que hoje é descrito como TDAH. Seus textos eram didáticos e baseados no que se
denominava “pedagogia negra”, ou seja, educar pelo medo, já que as punições para
comportamentos inadequados eram muito rigorosas e suas conseqüências freqüentemente
trágicas. Brincar com fogo, por exemplo, resulta em morte por queimadura em um dos
poemas do autor. Os textos de Hoffmann obtiveram ampla aceitação como literatura infantil
pedagógica, mas seus personagens “travessos” não contribuíram para o interesse médico
naquelas crianças, que permaneceram sendo consideradas mal-educadas, em vez de
portadoras de um transtorno mental.
1.3 Still e a Abordagem Clínica:
George Still e Alfred Tredgold são considerados os primeiros pesquisadores a abordar
cientificamente um conjunto de 43 casos cuja descrição se aproxima da definição atual do
TDAH, numa série de três textos de aulas publicados em 1902, no Lancet (11). Estas
174
crianças apresentavam um quadro de agressões, desafio, indisciplina, crueldade,
delinqüência, insensibilidade à punição, hiperatividade e sérias dificuldades para manter a
atenção nas tarefas que realizavam. Cerca de metade delas tinha retardo mental associado,
e algumas também apresentavam tiques. O quadro era supostamente secundário a lesões
cerebrais que causavam defeitos na consciência moral, na relação cognitiva ao ambiente e
na inibição volitiva. O termo degeneração, em voga na época, se aplicava ao que hoje
seriam crianças diagnosticadas provavelmente como TDAH, Retardo Mental (RM),
Transtorno Opositivo Desafiador (TOD), Síndrome de Tourette (TS) e Transtorno de
Conduta (TC). Naquela época já havia a idéia de que o transtorno iniciava precocemente,
antes dos oito anos, com a maioria dos casos sendo do sexo masculino (3:1), e uma noção
de que tinha uma origem hereditária ou adquirida. Um mérito de Still foi o de ter sido o
primeiro a chamar a atenção para a síndrome numa revista científica, delimitando de forma
ampla o conceito de TDAH, embora incluindo na época sintomas atualmente descritos em
outras categorias diagnósticas. Além disto, lançou idéias ainda hoje inspiradoras, como a de
falta de “inibição volitiva” na explicação do diagnóstico.
1.4. Von Ecônomo e a Etiologia Infecciosa:
Uma epidemia de encefalite letárgica, também chamada de doença de Von Ecônomo,
assolou a Europa e América do Norte, a partir de 1917 até metade da década de 20 (12).
Muitas crianças sobreviventes desta doença apresentaram seqüelas comportamentais de
desatenção, hiperatividade motora, impulsividade, dificuldades cognitivas e sociais,
delinqüência e agressividade. Algumas das características descritas nestas crianças foram
incorporadas ao conceito de TDAH hoje utilizado. A relação entre infecção cerebral e
desatenção-hiperatividade confirmava a idéia inicial de Still de que haveria uma lesão
cerebral responsável pela síndrome. Logo a seguir, outras causas foram sendo associadas
ao transtorno: trauma de nascimento, sarampo, intoxicação por chumbo e epilepsia. Não
demorou muito para que o diagnóstico da síndrome de lesão cerebral passasse a ser
aplicado a qualquer problema psicológico envolvendo aqueles sintomas, houvesse ou não
evidências de lesão ou seqüela cerebral.
1.5 Bradley e as Anfetaminas:
A modificação diagnóstica subseqüente ocorreu na década de 30 nos E.U.A., a partir do
trabalho de um psiquiatra, Charles Bradley, que estudava crianças institucionalizadas com o
uso de pneumoencefalografia (13). Como muitas das crianças estudadas apresentavam uma
forte dor de cabeça após o procedimento, ele experimentou benzedrina, um derivado
anfetamínico, no intuito de aumentar a produção de líquor mais rapidamente e aliviar este
sintoma. Notou, com surpresa, que houve grande melhora comportamental em algumas
crianças, e passou a estudar mais sistematicamente o assunto (14). Nascia aqui um dos
tratamentos mais importantes na psicofarmacologia infantil: o uso de derivados
anfetamínicos para o TDAH. Tal fato também ajudou a validar a utilidade desta entidade
nosológica na prática médica.
1.6 A Fase da Hiperatividade:
A idéia da presença de uma lesão cerebral entrou em declínio no final dos anos 60 (15)
pela constatação de que nem sempre havia evidência de dano cerebral nos casos
estudados. O conceito de lesão foi gradualmente substituído pelo de disfunção cerebral, e
posteriormente, pelo de hiperatividade. O DSM-II (16) de 1968 já descreve uma categoria
diagnóstica de “Reação Hipercinética da Infância”.
175
1.7 Wender, Douglas e a Nova Fase de Desatenção:
Ao longo dos anos 70, vários pesquisadores começaram a criticar a centralidade
concedida a hiperatividade na síndrome. Wender (12) desenvolveu uma descrição de várias
características dos pacientes com TDAH que desviou o foco da hiperatividade para outros
aspectos: dificuldades no controle motor, dificuldades no aprendizado, desatenção
persistente, descontrole de impulsos, dificuldades no relacionamento interpessoal e
descontrole na regulação das emoções. Duas novidades foram apresentadas aqui. Em
primeiro lugar, a idéia de que poderia existir um quadro apenas com desatenção, sugestão
que rapidamente ganhou terreno entre os especialistas. Em segundo lugar, a noção de que
estes descontroles emocionais -fúrias repentinas, explosões, irritações, reatividade
emocional acentuada, etc. - também pudessem figurar como critério do diagnóstico. Esta
segunda sugestão foi recebida com mais reservas e acabou não prevalecendo como critério
diagnóstico formal do TDAH, apesar de ter sido incluída nos chamados Critérios de Utah
para a síndrome (17). Outra importante pesquisadora a desafiar a primazia da clínica de
hiperatividade neste transtorno foi Virginia Douglas (18). Ela também desenvolveu a idéia da
existência de um quadro de desatenção na ausência de hiperatividade. Através de testes
objetivos, concluiu que a dificuldade na atenção sustentada e no controle dos impulsos eram
mais importantes na formação dos prejuízos encontrados nestas crianças de que o aumento
da atividade motora.
1.8 A Era dos Manuais Diagnósticos:
O desenvolvimento seguinte aconteceu com a publicação de novas edições de Critérios
diagnósticos. Em 1978 a Organização Mundial da Saúde publicou a 9
a
Edição do CID (20)
na qual manteve a hiperatividade como aspecto central na definição e mesmo no nome do
transtorno. Em 1980 a Associação Americana de Psiquiatria publicou a 3
a
Edição do seu
Manual Diagnóstico (DSM-III) (19). Este manual representou um grande avanço para a
pesquisa em psiquiatria por descrever de forma objetiva e quantificável os critérios dos
transtornos mentais, permitindo uma maior confiabilidade diagnóstica. Os critérios da 3
a
edição do DSM foram formulados num momento de críticas a primazia da hiperatividade, e
consagraram a síndrome infantil do Transtorno de Déficit de Atenção, descrevendo a
desatenção e a impulsividade como elementos centrais na síndrome. A revisão do DSM
(DSM-III-R) (21) de 1987 incorpora a validação empírica para os 14 critérios utilizados para o
diagnóstico e ponto de corte para a consideração da síndrome (22). A quarta Edição (DSM-
IV) (23) vai além, reorganizando 18 critérios diagnósticos em dois blocos: (a) desatenção e
(b) hiperatividade/impulsividade, requerendo para o diagnóstico um mínimo de 6 de uma lista
de 9 sintomas (24). Com isto resolveu a disputa histórica entre a desatenção e a
hiperatividade/impulsividade, retirando qualquer hierarquia entre estas dimensões. O DSM-
IV estabelece três subtipos: (1) predominantemente desatento (2) predominantemente
hiperativo/impulsivo, e (3) combinado. A revisão do texto do DSM-IV, publicada sob a rubrica
de DSM-IV-TR (25), em 2000, não alterou estes três critérios de forma significativa. Já a
décima Edicção da CID (CID-10) (26) de 1992, por sua vez, manteve a definição de TDAH
sob o nome Transtorno Hipercinético. Estas diferenças na definição e abrangência
permanecem até hoje e resultam em diferenças importantes nas estimativas de prevalência
e conduta entre diversos países.
1.9 A Persistência nos Adultos:
A síndrome do TDAH foi a princípio considerada como um quadro ocorrendo
basicamente em crianças, regredindo gradualmente com a idade. Wender (17) foi um dos
176
primeiros a considerar a possibilidade de permanência da síndrome no adulto. Hoje em dia
já está bem estabelecido que uma proporção substancial das crianças se mantém com
transtorno após a adolescência, o que já foi incluído nos critérios da CID e DSM.
INSERIR TABELA 1
INSERIR TABELA 2
2. Epidemiologia:
2.1 Introdução:
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) ocorre em todas as faixas etárias
da população, sendo considerado um dos transtornos mais comuns na infância, com uma
prevalência segundo o DSM-IV-TR (25) de cerca de 3 a 7% nas crianças em idade escolar.
A literatura nesta faixa etária é bastante desigual e sujeita a inúmeras influências. Existe
evidência de alta variabilidade entre diferentes populações, com taxas de ponto-prevalência
entre 0,78% em escolares de Hong Kong (27) e 26% em estudantes americanos (28). Uma
revisão de 19 estudos encontrou uma variabilidade nas taxas de ponto-prevalência entre 2 e
17% (29). Outra revisão de 50 estudos utilizando diversas versões do DSM encontrou
prevalências semelhantes entre diversos países, mas excluiu sistematicamente os estudos
utilizando a CID, impedindo a comparação entre os sistemas diagnósticos (30). Uma meta-
análise rigorosa de amostras escolares e comunitárias selecionou 85 estudos entre 1978 e
2004, identificando idade escolar, gênero masculino, fonte de informação e critério
diagnóstico como os principais responsáveis pela variação na prevalência nos estudos de
TDAH (31). O mesmo estudo identificou que a variabilidade dos achados refletia
essencialmente diferenças metodológicas. Quando os mesmos critérios foram aplicados,
uma proporção considerável da variabilidade na prevalência desapareceu (32), apesar de
permanecer ainda sem resolução a questão de validade do diagnóstico (CID versus DSM).
Diversos fatores podem influenciar os achados dos estudos epidemiológicos, tais como
diferenças reais entre as populações, sexo, idade e classe social, critérios diagnósticos, tipo
de amostras (clínicas, escolares ou comunitárias), definição de prejuízo no desempenho e
tipos de contextos atingidos pelo transtorno, tipos de instrumentos de screening utilizados,
ponto de corte (“cut-off”) empregado, fontes de informação (familiares, professores e/ou
pacientes), forma de combinação de informações, instrumentos adicionais (escalas ou
entrevistas clínicas), entre outros. A heterogeneidade de métodos de diagnóstico dificulta a
interpretação das discrepâncias na literatura, e acabam tendo conseqüências na prática
clínica (33), devido a variação no número de indivíduos que serão tratados (9). Uma
conseqüência foi o aumento de quatro vezes no número de crianças tratadas nos E.U.A.
entre 1987 e 1997 (34).
Os estudos epidemiológicos em relação ao diagnóstico da síndrome apresentam as
mesmas dificuldades encontradas no diagnóstico psiquiátrico em geral. O diagnóstico do
TDAH é baseado em comportamentos que também são observados em populações
normais, tem pelo menos três apresentações e não possui um grupo central de sintomas
específicos. A seguir são comentados os principais problemas metodológicos existentes em
relação ao diagnóstico, com o objetivo de habilitar o leitor a percorrer e se orientar na
literatura existente sobre a epidemiologia do transtorno.
177
2.2 Aspectos Culturais:
Embora freqüentemente desconsiderados e difíceis de medir, os fatores culturais podem
influenciar a percepção e a tolerância aos sintomas por parte dos pesquisadores,
profissionais e sociedade em geral e, conseqüentemente, a chamada prevalência
administrativa (grau de reconhecimento institucional) da condição (7, 8, 35). Os professores
são muito importantes na detecção do transtorno, e são influenciados por fatores ambientais,
como o número de alunos dentro da classe, treinamento prévio, experiência e atitudes frente
ao comportamento admissível socialmente e preferências sobre práticas disciplinares para
os desviantes das normas culturais e sociais (36).
2.3 Tendências Históricas dos Critérios Diagnósticos:
Os critérios diagnósticos do TDAH sofreram numerosas mudanças ao longo dos últimos 100
anos. Embora as diversas definições refiram-se grosseiramente à mesma síndrome, elas
refletem interesses particulares e concepções etiológicas que resultam em diferentes
estimativas de prevalência (37). Seus critérios diagnósticos representam a
operacionalização do conceito do transtorno predominante no momento. Apesar dos dois
maiores sistemas classificatórios atuais, o DSM e a CID terem tentado uniformizar suas
definições, não conseguiram eliminar todas as diferenças.
A primeira explicação para a diferença nas estimativas de prevalência reside nas
diferenças de critérios entre a versão DSM-IV-TR (25) e a CID-10 (26). Estas duas edições
apresentam critérios e categorias clínicas diferentes para definir o TDAH. A CID-10 possui
uma única categoria, de Transtorno Hipercinético, que não existe no DSM-IV-TR, e que é
caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em várias áreas
de relação da criança, com prejuízo difuso e início antes dos seis anos de idade. No DSM-
IV-TR, estes comportamentos são descritos dentro do subtipo combinado. A CID-10 também
restringe mais o diagnóstico em presença de comorbidades. Estas diferenças têm
conseqüências nas taxas de prevalência, com cerca de 1-2% das crianças recebendo o
diagnóstico quando os critérios da CID-10 são aplicados. Por exemplo, um grande estudo
epidemiológico no Reino Unido encontrou taxas de prevalência do Transtorno Hipercinético
de 1,4% (38). Já o DSM-IV-TR não exige prejuízo tão difuso, requer idade de início antes
dos sete anos e é mais flexível em relação ao diagnóstico na presença de comorbidades,
resultando em médias mais altas de prevalência, entre 4 e 8 % (7). Além disso, o DSM-IV-
TR é mais inclusivo que a CID-10. A idade de início dos sintomas foi arbitrariamente
estipulada em 7 anos no DSM-IV-TR. Alguns peritos sugerem que este critério seja
abrandado (39), uma vez que os sintomas do subtipo desatento podem ser notados após os
sete anos de idade. Um estudo em escolas nos E.U.A. que incluiu casos com início de
sintomas após os sete anos de idade resultou em aumento de prevalência de 22% (40).
Mesmo entre as diferentes Edições da DSM há diferenças importantes nas taxas de
prevalência. Uma revisão sistemática de amostras comunitárias entre 6 e 12 anos resultou
em uma prevalência de 6,8% para o DSM-III e 10,3% para o DSM-III-R (41). O DSM-IV e o
DSM-IV-TR, atualmente em uso, possuem critérios mais inclusivos que o DSM-III-R. A
simples comparação dos critérios do DSM-IV com o DSM-III-R em uma mesma amostra de
crianças aumentou a prevalência em até 60% em alguns estudos (42).
2.4 Sexo e Idade:
A prevalência do TDAH varia de acordo com a idade estudada, sofrendo um decréscimo
na adolescência e idade adulta. Uma coorte de 1420 crianças avaliadas seqüencialmente
demonstrou uma queda na prevalência do TDAH, de 2,2% aos 9 anos para 0,3% aos 16
178
anos (44). Meninas são comumente menos afetadas e menos tratadas que meninos, com
taxas de 1,6%, comparado com 5,1%, em um estudo de 8771 indivíduos de 3 a 18 anos nos
E.U.A. (34). Algumas amostras clínicas encontraram proporções entre meninos e meninas
de até 9 para 1, embora a maioria dos estudos situe-se entre 2 a 3 para 1 (45, 46, 47). Uma
maior proporção de casos do subtipo desatento entre as meninas poderia ser a responsável
pela menor prevalência neste sexo, refletindo na verdade um baixo reconhecimento do
subtipo neste gênero (40).
2.5 Origem da Amostra:
A maioria dos estudos em TDAH é realizada com amostras clínicas de crianças. Estes
trabalhos têm a vantagem de envolverem avaliações extensas para cada indivíduo, e a
desvantagem de que estas crianças não representam a maioria das crianças na
comunidade, uma vez que amostras clínicas tendem a incluir casos mais graves e
complicados. Amostras comunitárias freqüentemente levam em conta apenas a informação
dos pais ou responsáveis, sem a opinião dos professores, enquanto amostras de escolas
tendem a contabilizar apenas a informação dos professores. Assim, o desafio da pesquisa
epidemiológica em população geral é o de avaliar um grande número de pessoas com uma
metodologia que dê acesso adequado à psicopatologia de interesse.
2.6 Tipo de Rastreamento (Screening):
Os estudos epidemiológicos de base populacional geralmente utilizam um primeiro
instrumento, como uma escala de sintomas, para rastreamento da população estudada,
seguido de uma avaliação mais extensa dos casos considerados positivos para confirmação
diagnóstica. A utilização de instrumentos de rastreamento baseados em CID-10 ou DSM-IV
pode alterar a prevalência encontrada. A Escala de Conners para pais e professores (48) e o
Child Behavior Checklist (CBCL) (49) freqüentemente são utilizadas para rastreamento de
TDAH. Estas escalas definem dimensões cujos extremos são considerados de importância
clínica. As estimativas de prevalência estão relacionadas ao ponto de corte estabelecido
nestas escalas de sintomas, e podem variar amplamente com o mesmo (50). O uso de
escalas para pais e professores ou entrevistas sobre o comportamento da criança nos
últimos 6 meses continuam a ser os mais importantes procedimentos diagnósticos
disponíveis (36). Mas o uso apenas de entrevistas clínicas pode subestimar a prevalência
real do transtorno. As taxas de prevalência encontradas são maiores quando o diagnóstico é
feito por escalas e menores quando por entrevistas clínicas estruturadas (51). Por outro
lado, o uso de escalas ou entrevistas diagnósticas estruturadas ao invés de entrevistas
clínicas semi-estruturadas pode não permitir o julgamento clínico necessário à avaliação de
casos mais complexos, provavelmente aumentando as taxas de prevalência, com inclusão
de pacientes que apresentam outros diagnósticos. (52). Além disto, alguns instrumentos
utilizam escalas com quatro possibilidades de resposta, de acordo com a freqüência, e a
escolha do ponto de corte da freqüência pode alterar significativamente a prevalência
(quando se define "freqüentemente" e "muito freqüentemente" como item positivo, se obtém
taxas mais altas de prevalência do que quando se inclui somente o “muito freqüentemente”)
(53, 40).
2.7 Perdas Amostrais:
A maneira com que os estudos lidam com as perdas amostrais também influencia a
prevalência. Pais que se recusam a responder sobre casos selecionados pelos professores
179
podem corresponder a falsos negativos. Os pais podem não aceitar diagnósticos
psiquiátricos por temor a estigmatização ou rotulagem, ou por serem contra medicações por
princípio. Um estudo americano obteve uma prevalência de TDAH de 12,7% baseado em
dados completos, e estimou 16,1% com a suposição, sem confirmação, de que as perdas
que ocorreram por recusa de participação dos pais envolviam casos positivos (40).
2.8 Tipo de Fonte de Informação:
O DSM-IV-TR não especifica exatamente como deve ser combinada a informação de
diferentes fontes. A ausência de padronização neste processo influencia quem vai ser
considerado um caso e em que subtipo será enquadrado. As estimativas de prevalência são
particularmente sensíveis a quem vai ser perguntado, ao que vai ser perguntado e a como a
informação vai ser combinada (36). Alguns estudos exigem algum grau de concordância
entre pais e professores, pelo menos, por exemplo, três sintomas em outro contexto, além
dos seis sintomas em algum contexto principal (escola ou família) (40). Outros estudos
requerem pelo menos quatro sintomas no contexto adicional (54), e outros utilizam uma
simples combinação de informações de diferentes fontes para cada sintoma (24) ou então
seis sintomas em cada um dos dois contextos diferentes (55). Cada uma destas abordagens
produz diferente estimativa de prevalência. Jensen et al (56) demonstraram que há aumento
na prevalência de TDAH quando a informação é obtida de pais e crianças (15,1%)
comparada à informação coletada apenas dos pais sem a criança (11,9%).
2.9 Uso de Medicação:
Alguns estudos excluíram pacientes que já tinham o diagnóstico e que estavam
medicados e com menos de seis sintomas, diminuindo a prevalência real do transtorno (42),
enquanto outros incluíram estas crianças se elas estivessem sintomáticas durante o ano
anterior à pesquisa (40).
2.10 Avaliação de Prejuízo:
Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são comuns na infância e
podem estar presentes mesmo no adulto que não apresenta prejuízo funcional. Estão
continuamente distribuídos na população e só são considerados como suficientes para um
diagnóstico psiquiátrico quando são anormais para o nível de desenvolvimento da criança e
quando causam um prejuízo funcional evidente. O ponto de corte utilizado vai definir a
prevalência encontrada naquela população. Estudos que apenas aplicam escalas de TDAH
sem levar em conta o prejuízo associado inflam as taxas de prevalência com pessoas que
não podem ser consideradas doentes pelos critérios atuais que exigem desempenho
prejudicado. Assim, Wolraich et al (53) encontraram uma redução na prevalência de 12,5%
para 7% em uma amostra após aplicarem o critério de ocorrência de prejuízo no
desempenho da pessoa. Por outro lado, pessoas portadoras de quadros subclínicos (ou
seja, um número insuficiente de sintomas) porém com disfunção, embora não sejam
relevantes para a pesquisa epidemiológica, podem ter importância nos contextos clínicos,
exigindo tratamento apesar de não preencherem completamente os critérios para o
diagnóstico. Isto é particularmente interessante quando se revisa os critérios do DSM-IV-TR,
que exige o número mínimo de seis sintomas em pelo menos uma das dimensões de
desatenção ou hiperatividade/impulsividade. Desta forma, um sujeito pode apresentar 10
sintomas (cinco em cada dimensão), além de prejuízo funcional em vários contextos, e
mesmo assim não receber o diagnóstico. Alguns estudos (57) sugerem o uso de escalas
como a Escala de Avaliação Global de Funcionamento, a CGAS (58) para a determinação
de prejuízo funcional. Professores muito cobrados pelos pais e pela escola podem ser pouco
180
tolerantes com os alunos e tenderem a considerá-los “em prejuízo” (e conseqüentemente,
casos) mais facilmente. Nos E.U.A., portadores de TDAH são considerados elegíveis para
serviços especiais de educação que lhes dão algumas vantagens escolares, o que pode ter
aumentado a entrada de crianças em tratamento (34). Por outro lado, sendo estes recursos
limitados, os professores também podem evitar sugerir o diagnóstico, caso os serviços
especiais estejam lotados.
2.11 Avaliação de Comorbidades:
Diferentes condições clínicas, como transtorno de conduta, transtornos cognitivos,
transtorno opositor desafiante, depressão, transtorno bipolar e ansiedades podem mimetizar
e confundir o diagnóstico, alterando as taxas de prevalência se não especificamente
abordados e discriminados (36). Este problema pode ser mais evidente quando escalas
estruturadas são aplicadas por entrevistadores sem treinamento clínico, sem avaliar as
comorbidades especificas. As estimativas das comorbidades também variam com o tipo de
instrumento de medida utilizado para sua determinação.
2.12 Variações Culturais: Cultura Latino-Americana:
Pineda et al (45) avaliaram a prevalência de TDAH em uma amostra de 341 escolares
entre 4 e 17 anos na Colômbia, encontrando 17,1% de indivíduos com o transtorno, sendo
9,4% combinados, 6,7% desatentos e 1% hiperativos. Crianças dos estratos sócio-
econômicos inferiores foram duas vezes mais afetadas que as dos mais altos. Outro estudo
venezuelano apresentou uma estimativa de 10,15% de prevalência, com 394 escolares entre
3 e 13 anos, sendo 7,61% do subtipo combinado, 0,51% desatentos e 2,03% hiperativos
(46). Em ambos os estudos, as taxas em meninos foram mais altas do que em meninas
(21,8% para 10,9% e 7,1% para 3,05%, respectivamente).
No Brasil, Guardiola et al, (59) avaliaram 484 indivíduos em escolas públicas e privadas
de Porto Alegre, encontrando uma prevalência de 18% utilizando o DSM-IV, mas sem
informações dos pais. Cerca de 25% dos meninos e 11% das meninas foram considerados
positivos para o transtorno. A estimativa foi reduzida para 3,5% quando se associou critério
neuropsicológico ao DSM-IV (entretanto, este critério não faz parte da definição psiquiátrica
atual do transtorno). Também em Porto Alegre, Rohde et al (57) avaliaram em escolas
públicas 1013 adolescentes de 12 a 14 anos, utilizando o DSM-IV e um ponto de corte de 70
ou menos na escala CGAS (58) como definidor de prejuízo. Cerca de 5,8% dos
adolescentes apresentaram o transtorno, com uma comorbidade de 47,8% para transtorno
de conduta e opositor-desafiante. Dos casos identificados, 52,2% foram do subtipo
combinado, 34,8% do desatento e 13% de hiperativo/impulsivo. Vasconcelos et al (47)
avaliaram 403 crianças de baixa renda de 6 a 15 anos em uma única escola pública de
Niterói (RJ), sem avaliar de forma sistemática as comorbidades. Encontraram uma
prevalência total de 17,1%, distribuídos em 39,1% do subtipo desatento, 37,7% de
combinado e 23,2% de hiperativo/impulsivo. Dias et al.(60) validaram o Questionário
Abreviado de Conners (48) para professores em uma amostra de 979 crianças em escolas
públicas de João Pessoa, encontrando uma prevalência de 4,1% para meninos e 1,8% para
meninas naquele grupo. Em outro estudo de Andrade et al. (61) em uma amostra de 116
adolescentes infratores entre 12 e 19 anos, os achados de TDAH foram muito mais
expressivos: 54% apresentaram o transtorno, além de diversas outras comorbidades.
Merece destaque o fato de que 93% destes infratores nunca foram tratados para qualquer
transtorno psiquiátrico.
2.14 Critérios para Adultos:
181
A prevalência do TDAH em adultos está na dependência dos critérios diagnósticos e
da definição de remissão utilizada para esta faixa etária. A definição de remissão tem todas
as complexidades da definição de início de transtorno, ou seja, quando o limiar de sintomas
é atingido, em intensidade ou quantidade. Como regra, uma certa proporção dos pacientes
com TDAH apresenta uma atenuação dos seus sintomas com a idade. Alguns estudos de
longa duração são baseados em amostras clínicas altamente selecionadas, que
provavelmente incluem pacientes com mais comorbidades e prejuízo no desempenho do
que casos de TDAH na população geral (36). Em uma amostra acompanhada por quatro
anos (62), 120 pacientes com TDAH pelo DSM-III-R obtiveram uma redução dos seus
sintomas, mas raramente alcançaram remissão funcional satisfatória, definida pelos autores
como pontuação abaixo de um terço do máximo de sintomas possível e escores acima de 60
na escala GAF. Existem três estudos longitudinais que seguiram crianças até a fase adulta.
Weiss et al (63) acompanharam por 15 anos 63 crianças hiperativas, sem utilizar critérios
diagnósticos formais nos adultos, e evidenciaram que cerca de metade se manteve na vida
adulta com sintomas de intensidade leve a severa e com prejuízo funcional. Manuzza et al
(64) acompanharam 207 crianças em duas amostras. Aos 25 anos, cerca de 11% em uma
das amostras e 4% noutra tinha permanecido com o diagnóstico de TDAH. Rasmussen e
Gilberg (65) acompanharam 61 crianças por cerca de 15 anos. Aos 22 anos de idade, 49%
da amostra apresentava "marcados" sintomas de TDAH. Murphy e Barkley (66) avaliaram
720 motoristas buscando revalidação para suas licenças de direção e encontraram 4,7% de
casos de acordo com os critérios da DSM-IV. Populações mais específicas, embora com
resultados pouco generalizáveis, podem apresentar índices bem mais significativos do
transtorno. Assim, Eyestone e Howell (67) avaliaram 102 presidiários masculinos pelo DSM-
III-R e critérios de Utah (17), e encontraram uma prevalência de 25,5% de TDAH nesta
amostra. Em um recente estudo de 1000 adultos de amostra representativa da população
americana avaliada por telefone, determinou prevalência de cerca de 3% de acordo com o
DSM-IV para TDAH. Adicionalmente, um terço dos mesmos recebeu o diagnóstico após os
18 anos (68).
3.Conclusão:
Os desenvolvimentos do diagnóstico do TDAH acompanharam a história da psiquiatria
ao longo do último século. Muito esforço foi despendido na busca de um esclarecimento
deste quadro. A situação evoluiu de uma nosologia inicial confusa para a era atual dos
manuais diagnósticos e dos estudos sistemáticos com amostras representativas. Mesmo
assim, a pesquisa epidemiológica do TDAH segue enfrentando dificuldades substanciais. A
determinação da distribuição do transtorno na população permanece em discussão e está na
dependência de diversos fatores, entre eles o modo como a condição é definida e de como
os estudos de prevalência são delineados e implementados. Em diversos momentos da
pesquisa epidemiológica sobre o TDAH, são necessárias decisões entre variadas opções
metodológicas que vão influenciar significativamente as estimativas finais obtidas. Estas
opções expõem a sensibilidade dos critérios diagnósticos e instrumentos de pesquisa a
mudanças relativamente pequenas de conteúdo ou método de pesquisa. Estas escolhas
idealmente devem ser claramente e consensualmente definidas, além de baseadas na
melhor evidência empírica disponível, para que as taxas de prevalência encontradas possam
ser mais comparáveis e menos discrepantes do que são atualmente. Mesmo assim, este
transtorno é considerado um dos mais freqüentes na infância e adolescência, permanecendo
em um número considerável de adultos sob a forma de um problema que requer atenção e
tratamento continuados.
182
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186
Anexos - tabelas 1 e 2
Diretrizes Diagnósticos para Transtorno Hipercinético na CID-10
As características fundamentais são atenção comprometida e hiperatividade: ambas são necessárias para o diagnóstico e devem
ser evidentes em mais de uma situação (p. ex. casa, classe, clínica).
A atenção comprometida é manifestada por interromper tarefas prematuramente e por deixar atividades inacabadas. As crianças
mudam freqüentemente de uma atividade para outra, parecendo perder o interesse em uma tarefa porque se distraem com outras
(embora estudos de laboratório geralmente não mostrem um grau inusual de distratibilidade sensorial ou perceptiva). Esses déficits
na persistência e na atenção devem ser diagnosticados apenas se forem excessivos para a idade e QI da criança.
A hiperatividade implica em inquietação excessiva, em especial em situações que requerem calma relativa. Pode, dependendo da
situação, envolver correr e pular ou levantar do lugar quando é esperado ficarem sentadas, loquacidade e algazarra excessivas ou
inquietação e se remexer. O padrão para julgamento deve ser que a atividade é excessiva no contexto do que é esperado na situação
e por comparação com outras crianças da mesma idade e QI. Este aspecto de comportamento é mais evidente em situações
estruturadas e organizadas que necessitam de um alto grau de autocontrole de comportamento.
Os aspectos associados não são suficientes ou mesmo necessários para o diagnóstico, mas ajudam a sustentá-lo. Desibinição
em relacionamentos sociais, imprudência em situações que envolvem algum perigo e zombarias impulsivas das regras sociais (como
mostradas por intromissões e interrupções das atividades dos outros, respostas prematuras a questões antes que elas tenham sido
completadas ou dificuldades de esperar a sua vez ) são todas características de crianças com esse transtorno.
Transtornos de aprendizado e inabilidade motora ocorrem com bastante freqüência e devem ser codificados separadamente (sob
F80- F89) quando presentes; eles não devem, entretanto, ser parte do diagnóstico real do transtorno hipercinético.
Sintomas de transtorno de conduta não são critérios nem de exclusão nem de inclusão para o diagnóstico principal, mas a sua
presença ou ausência constitui a base para a principal subdivisão do transtorno.
Os problemas característicos de comportamento devem ter início precoce (antes da idade de 06 anos) e longa duração.
Entretanto, antes da idade de entrada na escola, a hiperatividade é difícil de ser reconhecida devido à ampla variação
normal; somente níveis extremos devem levar a um diagnóstico em crianças pré-escolares.
O diagnóstico de transtorno hipercinético pode ainda ser feito na vida adulta. Os fundamentos são os mesmos, mas a atenção e a
atividade devem ser julgadas com referência a normas apropriadas do desenvolvimento. Quando a hipercinesia esteve presente na
infância, mas desapareceu e foi seguida por outra condição, tal como transtorno de personalidade anti-social ou abuso de substância,
a condição atual, em vez da anterior, é codificada.
187
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade DSM-IV-TR
A. Ou (1) ou (2)
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível
s
envolvimento:
t
enção:
e
qüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
o
m freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
o
m freqüência parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
o
m freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento
o
sição ou incapacidade de compreender instruções)
o
m freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
m
freqüência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres
s
a)
o
m freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou out
r
os materiais)
f
acilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
m
freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente
com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas
de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completamente formuladas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento estavam presentes antes dos 7 anos de
idade.
C. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de um comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno
Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno
Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
Codificar com base no tipo:
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o Critério A1 quanto o Critério A2 são satisfeitos
durante os últimos 6 meses.
F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: Se o Critério A1 é satisfeito, mas o
Critério A2 não é satisfeito durante os últimos 6 meses.
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: Se o Critério A2 é satisfeito,
mas o Critério A1 não é satisfeito durante os últimos 6 meses.
F90.1 Transtorno Hipercinético de Conduta. Transtorno Hipercinético associado a Transtorno de Conduta (categoria existente apenas no CID-
10, o DSM-IV-TR lista ambos os transtornos como entidades distintas).
Nota para a codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não mais satisfazem
todos os critérios, especificar "Em Remissão Parcial".
188
Manual de Preenchimento do Protocolo do Ambulatório
189
Manual de Preenchimento do Protocolo do Ambulatório de TRANSTORNO DE
DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) DO ADULTO do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA)/UFRGS.
O ambulatório de TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
(TDAH) DO ADULTO do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)/UFRGS tem por
objetivo o atendimento a pacientes portadores de transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade associado à pesquisa. O atendimento é realizado por médicos psiquiatras e
psicólogos ligados a diversos projetos de pesquisa. Os pacientes chegam ao ambulatório
através da procura espontânea (auto-identificação do diagnóstico devido à divulgação da
mídia) ou pelo encaminhamento da ASSOCIAÇÃO GAÚCHA DE DÉFICIT DE ATENÇÃO
(ADGA). Inicialmente realiza-se uma entrevista semi-estruturada com fins diagnósticos.
Uma vez preenchendo os critérios diagnósticos conforme o DSM IV para TDAH, e não
apresentando nenhum critério de exclusão (sintomas psicóticos no presente ou passado ou
alguma patologia neurológica) os pacientes são orientados quanto à finalidade do estudo
através da leitura e assinatura do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO. Os
pacientes que não preenchem os critérios diagnósticos de TDAH ou apresentam algum
critério de exclusão são encaminhados a outros serviços para acompanhamento. Após esta
etapa inicial, a avaliação segue completando-se o restante do protocolo de pesquisa.
O protocolo de pesquisa compreende, desde o momento da avaliação inicial do paciente até
a avaliação do resultado do tratamento, as seguintes escalas:
• K-SADS (DSM-IV) para TDAH – passado
• K-SADS (DSM-IV) para TDAH – presente
• Escala para avaliação do TRANSTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE (atual e
passado).
• Escala de avaliação de TRANSTORNO DE CONDUTA ANTI-SOCIAL (antes e depois
dos 15 anos).
• Preenchimento dos dados demográficos, clínicos e história do desenvolvimento
psicomotor do paciente.
• SCID I – IV
• MTA SNAP – IV
• ESCALA DE SINTOMAS ATUAIS E PASSADOS – questionário pessoal.
• ESCALA DE SINTOMAS ATUAIS E PASSADOS – questionário preenchido por
familiar ou pessoa íntima.
• INVENTÁRIO DE TEMPERAMENTO E CARÁTER (TCI).
• Coleta de sangue.
• Aplicação de testagem neuropsicológica.
• Início do tratamento (escala inicial).
• Avaliação pós-tratamento (escala final).
Instruções de preenchimento das escalas e condução do seguimento do paciente:
No primeiro contato com o paciente, informa-se o mesmo da finalidade do ambulatório
(pesquisa) e de que o mesmo só seguirá em atendimento caso preencha os critérios de
inclusão sem nenhum dos critérios de exclusão. O atendimento será mantido por um período
de 6 meses, período em que o paciente deve procurar outro local para manutenção posterior
do seu tratamento. O tratamento será medicamentoso, direcionado aos sintomas de déficit
190
de atenção e/ou hiperatividade levando-se em consideração alguma co-morbidade por
ventura presente.
Inicia-se o atendimento pela aplicação da escala K-SADS (DSM-IV).
1. APLICAÇÃO DA ESCALA K-SADS (DSM-IV):
O primeiro instrumento a ser aplicado é o K-SADS (DSM-IV) para TDAH - passado e atual. O
entrevistador deve ler cada uma das perguntas de A1 a A9, de B1 a B9, de C1 a C3, conforme elas
são escritas, repetir e esclarecer se necessário, inclusive com exemplos. Deverá ser circulado, para
cada pergunta o número "0" se a reposta for "ausente" e o numero "1" se a resposta for "presente".
Após coletar todas essas respostas com o paciente, o entrevistador deverá checar se o início dos
sintomas foi antes dos 7 anos, e preencher os itens de CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS com base nas
respostas anteriores do paciente. Preenchidos os critérios diagnósticos, para TDAH - passado e
atual, subtipos hiperativo, desatento OU combinado deve-se avançar para o passo seguinte.
2. ASSINATURA DO TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Solicitar a assinatura, em duas vias, do TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO que deve ser
lido para o paciente e esclarecidas as dúvidas sobre o mesmo. Uma das cópias fica com o paciente e
a outra fica arquivada junto com os demais componentes do protocolo.
3. APLICAÇÃO DA ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA TRANSTORNO OPOSICIONAL
DESAFIANTE:
Deverá ser aplicada a Entrevista estruturada para TRANSTORNO OPOSICIONAL
DESAFIANTE - atual e passado. O entrevistador deve ler as perguntas conforme elas são
escritas, repetir e esclarecer se necessário, inclusive com exemplos. Deverá ser circulado,
para cada pergunta de 1 a 8, atual e passado, o número "0" se a reposta for "ausente" e o
numero "1" se a resposta for "presente". Ao final das 8 perguntas, o entrevistador deverá
preencher os itens de CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS com base nas respostas anteriores do
paciente.
4. APLICAÇÃO DA ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA TRANSTORNO CONDUTA ANTI-
SOCIAL:
O entrevistador deve ler as perguntas conforme elas são escritas, repetir e esclarecer se
necessário, inclusive com exemplos. Deverá iniciar com as perguntas "1 - antes dos 15
anos" de "a" a "f", explicando ao paciente que para responder ele deverá pensar no seu
comportamento antes dos 15 anos; e após o entrevistador deverá passar para as perguntas
"2 - depois dos 15 anos" de "a" a "f", explicando ao paciente que para responder ele deverá
pensar no seu comportamento depois dos 15 anos. Para cada pergunta o entrevistador
deverá circular "SIM" OU "NÃO", de acordo com a resposta do paciente. Com base nas
respostas do paciente, o entrevistador deverá responder à pergunta: Há pelo menos 3
respostas "SIM" em 2 - depois dos 15 anos? Deverá assinalar "SIM" ou "NÃO", concluindo
ou excluindo o diagnóstico de CONDUTA ANTI-SOCIAL.
5. PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO SOBRE DADOS DEMOGRÁFICOS E
CLÍNICOS:
O entrevistador deverá preencher todos os campos, conforme indicação no próprio
questionário, perguntando ao paciente.
Observações:
191
• No item ANOS DE ESTUDO deverá se preencher SEM contar os anos de repetência.
Por exemplo: 1o grau - 1a a 8a séries: 8 anos, 2o grau: 1a a 3a séries: mais 3 anos,
etc. Faculdade: contar o número de anos padrão do curso (ex: medicina - 6 anos),
não levando em conta quantos anos a pessoa levou efetivamente para se formar.
• No item HISTÓRIA FAMILIAR deverá se indicar: não=0, sim=1 ou não sabe=2 se há
ou não HF de transtorno psiquiátrico em familiares de primeiro grau (pai, mãe, irmãos
ou filhos). INDICAR NÚMERO DE FILHOS E NÚMERO DE IRMÃOS QUE O
PACIENTE POSSUI. Após, deverá se indicar na tabela a quantidade pessoas
acometidas. Por exemplo: 3 de 5 irmãos acometidos por uso de álcool: deverá se
preencher na junção da coluna "irmãos" e da linha "álcool": 3/5. (nunca se inclui o
paciente).
• No item USO DE NICOTINA marcar o período de uso em anos. Por exemplo: se usou
nicotina dos 15 aos 25 anos, marcar: 10 anos de uso. No ítem número de cigarros por
dia, computar quantos cigarros o paciente fuma por dia. Se o paciente usa de 2 a 3
maços por dia, fazer a média (20+40=60/2=30 – deverá se computar 30).
• No item DATA DO DIAGNÓSTICO preencher com a data em que foi feito o
diagnóstico anteriormente, se houve; ou com a data atual se o TDAH foi
diagnosticado nesse momento.
• No item IDADE DO PRIMEIRO TRATAMENTO COM PSIQUIATRA OU
NEUROLOGISTA preencher com a idade do tratamento anterior, se houver, ou com
a idade atual, se esse for o primeiro tratamento.
• No item IDADE DO DIAGNOSTICO DE DÉFICIT DE ATENÇAO, DISRITMIA, LESÃO
CEREBRAL MÍNIMA preencher com a idade em que primeiro se fez algum desses
diagnóstcos, ou com a idade atual se essa é a primeira vez que o paciente recebe tal
diagnóstico.
6. PREENCHIMENTO DO SCID I – IV:
O entrevistador deverá fazer as perguntas conforme o próprio manual do SCID I - IV, que
deverá ter em mãos, e anotar as repostas nas folhas de respostas, que fazem parte do
material do paciente. As folhas de respostas devem ser preenchidas circulando-se os
números: "1", se diagnóstico ausente ou "3", se diagnóstico presente, para cada transtorno
psiquiátrico, quando indicado, seguindo-se as instruções de preenchimento do próprio SCID
I - IV.
7. INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DOS SEGUINTES QUESTIONÁRIOS:
O entrevistador deverá instruir o paciente a preencher os questionários abaixo. Os
questionários deverão ser preenchidos pelo paciente, ou pessoa íntima, quando indicado,
em casa, com base nas instruções contidas em cada um desses questionários e nas
instruções dadas pelo entrevistador.
• MTA SNAP - IV - instruir o paciente a marcar com um "X" nos campos
correspondentes a "nem um pouco", "um pouco", "bastante", ou "demais" para cada
pergunta de "1" a "26", de acordo com o que ele (paciente) achar que melhor
descreve seu comportamento nas situações das referidas perguntas.
• ESCALA DE SINTOMAS ATUAIS - QUESTIONÁRIO PESSOAL - instruir o paciente
a preencher o questionário circulando os números "0", "1", "2" ou "3",
correspondentes respectivamente a "nunca ou raramente", "algumas vezes",
"freqüentemente" ou "muito freqüentemente", de acordo com o que ele (o paciente)
achar que melhor descreve a freqüência com que os comportamentos ou situações
192
descritos se manifestam nele. Orientar o paciente a prestar atenção nos enunciados
e os momentos da vida a que eles se referem (por exemplo: "durante os últimos 6
meses", "dos 5 aos 12 anos"). Se o ítem “idade de início dos sintomas” for
preenchido com desde sempre, computar “1”. Se forem marcadas duas idades de
início, considerar a menor.
• ESCALA DE SINTOMAS ATUAIS - QUESTIONÁRIO PREENCHIDO POR FAMILIAR
OU PESSOA ÍNTIMA - instruir o paciente a solicitar que algum familiar ou pessoa
íntima, de preferência que tenha tido contato com o paciente na infância, preencha o
questionário, baseado nas mesmas instruções dadas ao paciente para o
preenchimento do questionário anterior. Em comparação com o anterior, esse
questionário é acrescido, no final, de um conjunto de questões, que devem ser
preenchidas circulando-se "sim" ou "não". Se o ítem “idade de início dos sintomas”
for preenchido com desde sempre, computar “1”. Se forem marcadas duas idades de
início, considerar a menor.
• INVENTÁRIO DE TEMPERAMENTO E CARÁTER - instruir o paciente a ler o
cabeçalho da primeira página do instrumento, que indica como responder ao
questionário. O paciente deverá marcar "V" ou "F" para cada uma das 240 questões,
de acordo com o que melhor descreve suas opiniões pessoais e sentimentos.
Orientar o paciente a marcar o "V" ou "F" ao lado do número da questão, à esquerda.
• O paciente deverá trazer os questionários preenchidos na consulta seguinte, o que é
importante enfatizar quando o paciente for instruído no preenchimento dos
questionários.
Observações importantes:
1. Esses questionários todos deverão ser preenchidos em geral em duas consultas, mas
não há um número de consultas determinado. Na primeira consulta serão entregues
os questionários de autopreenchimento, que deverão ser entregues ao entrevistador
de preferência na consulta seguinte.
2. Em uma das consultas de avaliação o paciente deverá ser conduzido por um dos
pesquisadores ao laboratório, para coleta de sangue (2 tubos de 4 ml cada, com
EDTA), com a autorização para a referida coleta, que deverá ser entregue ao
funcionário que efetuar a mesma, preenchendo-se o nome do paciente e a data da
coleta.
3. Em uma das consultas de avaliação o paciente deverá ser encaminhado à psicóloga,
para marcar data e horário para a realização da testagem neuropsicológica, que faz
parte da avaliação.
TRATAMENTO:
Após todos os passos descritos, a avaliação do paciente estará completa. Com base nos
transtornos diagnosticados pelos instrumentos utilizados, o paciente deve ser medicado.
Inicialmente, deve-se medicar a(s) comorbidade(s), ou o(s) transtorno(s) coexistente(s).
Após a estabilização do(s) mesmo(s) o paciente pode então ser medicado para o TDAH.
Esses passos devem ser discutidos com os pacientes, que deverão estar cientes do
risco/benefício do(s) tratamento(s), assim como de outras alternativas terapêuticas.
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO:
A dose deve ser ajustada para cada paciente, chegando-se em uma determinada dose
que, idealmente, reduza satisfatoriamente os sintomas com poucos (ou nenhum) efeitos
adversos. Após um mês com doses adequadas, devem ser preenchidos os instrumentos
de avaliação pós-tratamento.
193
K-SADS-E
194
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
K-SADS (DSM-IV)
– ATUAL -
A) DESATENÇÃO
A1. INCAPACIDADE DE PRESTAR ATENÇÃO AOS DETALHES
Você freqüentemente não consegue prestar atenção aos detalhes?
Você freqüentemente comete erros nas tarefas, no trabalho, durante outras atividades?
Você comete erros banais por falta de atenção?
0)Ausente 1) Presente
A2. DIFICULDADE EM MANTER A ATENÇÃO (FOCO)
Você tem dificuldades em manter a atenção?
Você em geral tem problemas em fixar a atenção nas tarefas, em projetos ou em atividades
recreativas? (ex. Ler por muito tempo)
0)Ausente 1) Presente
A3. PARECE NÃO OUVIR
Você freqüentemente parece não escutar o que lhe esta sendo dito?
Seus familiares, colegas e amigos freqüentemente se queixam que você parece não estar prestando
atenção (devaneando) ou não ouvindo o que lhe dizem?
As pessoas se queixam que você não ouve o que lhe dizem?
A4. NÃO SEGUE AS INSTRUÇÕES
Você freqüentemente não segue as instruções que lhe são dadas?
Você freqüentemente não consegue terminar uma tarefa, deveres ou obrigações no trabalho? (ex.
seguir corretamente uma receita, ler um manual de instruções?)
0)Ausente 1) Presente
A5. DIFICULDADES DE SE ORGANIZAR
Você freqüentemente tem dificuldades de se organizar em tarefas, no trabalho ou nas atividades?
0)Ausente 1) Presente
A6. EVITAÇÃO
OU DESAGRADO PROFUNDO POR TAREFAS MENTAIS
Você tem a tendência a evitar ou não gostar de tarefas que demandem esforço mental contínuo (ex.
leitura, trabalhos burocráticos, escrever, estudar)?
0)Ausente 1) Presente
A7. FREQÜENTEMENTE PERDE OU ESTRAVIA COISAS
Você perde coisas com freqüência? Especialmente aquelas que são necessárias para realizar tarefas e
atividades (ex. chaves, ferramentas, contas, material de escritório).
0)Ausente 1) Presente
195
A8. FACILMENTE DISTRAÍDO
Você se distrai facilmente por estímulos externos?
Qualquer coisa consegue lhe tirar a atenção do que está realizando?
( ex. Em lugares públicos não consegue conversar por se distrair facilmente)
0)Ausente 1) Presente
A9. MUITAS VEZES ESQUECE
Você se esquece facilmente de coisas que tem que realizar tais como encontros, pagar contas, entregar
coisas no prazo certo?
0)Ausente 1) Presente
B) HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE
HIPERATIVIDADE
B1. IRREQUIETO
Você freqüentemente fica remexendo com suas mãos ou pés?
Você freqüentemente se contorce na sua cadeira?
0)Ausente 1) Presente
B2. DIFICULDADES EM PERMANECER SENTADO
Você tem dificuldade de ficar sentado por muito tempo em sua cadeira trabalhando, estudando,
fazendo as refeições ou no cinema?
0)Ausente 1) Presente
B3. HIPERATIVIDADE/INQUIETAÇÃO
Você sente a necessidade de ficar constantemente em movimento, ficar mexendo em coisas sem muita
objetividade?
Você vivencia situações de inquietação? (ex. sensação subjetiva de inquietação)
0)Ausente 1) Presente
B4. DIFICULDADES DE REALIZAR ATIVIDADES DE LAZER CALMAMENTE
Você tem dificuldades em empreender atividades de lazer calmamente ou sozinho?
0)Ausente 1) Presente
IMPULSIVIDADE
B5. DISPARA RESPOSTAS
Você freqüentemente responde antes que alguém tenha acabado de fazer as perguntas (afobado)?
0)Ausente 1) Presente
196
B6. DIFICULDADES DE ESPERAR SUA VEZ
Você tem dificuldades de esperar em filas ou esperar a sua vez em atividades ou situações em grupo?
0)Ausente 1) Presente
B7. MUITAS VEZES “LIGADO NA TOMADA” OU AGE COMO “SE TIVESSE UM
MOTORZINHO DENTRO DE VOCÊ”
Você freqüentemente se sente “ligado na tomada” ou como se “tivesse um motorzinho”?
0)Ausente 1) Presente
B8. FREQÜENTEMENTE FALA DEMAIS
Você fala demais o tempo todo, mais do que as outras pessoas? Isto é um problema para você?
0)Ausente 1) Presente
B9. INTERROMPE OU SE INTROMETE MUITAS VEZES
Você fala ou interrompe os outros quando estes estão falando, sem esperar que tenham terminado?
Freqüentemente?
0)Ausente 1) Presente
C. CONTEXTOS
C1. COLÉGIO OU FACULDADE
Esses sintomas são percebidos no seu local de estudo? Você tem dificuldades no seu local de estudo?
0)Ausente 1) Presente
C2. TRABALHO
Esses sintomas são percebidos no seu local de trabalho? Você tem problemas no trabalho?
0)Ausente 1) Presente
C3. CASA
Esses sintomas são percebidos em casa? Você tem problemas em casa?
0)Ausente 1) Presente
Outros Exemplos de Contextos
Áreas
1.Em casa com minha família
2.Trabalho
3.Interações sociais
4.Atividades comunitárias
5.Nos estudos
6.Namoro ou casamento
7.Finanças
8.Condução de veículos
9.Lazer
10.Responsabilidades diárias
197
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
1) Seis (ou mais) dos sintomas de desatenção (A1 a A9)
0) Ausentes 1) Presentes
OU/E
2) Seis (ou mais) dos sintomas de Hiperatividade/Impulsividade (B1 a B9).
0)Ausentes 1) Presentes
3) prejuízo em dois ou mais contextos;
0) Ausentes 1) Presentes
Diagnóstico TDAHA
0) Ausente 1) Sublimiar 2) Presente
Diagnóstico Subtipo
1) Desatento 2) Hiperativo 3) Combinado
198
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
K-SADS - folha de resposta - (DSM-IV)
– ATUAL -
Nome do paciente:
Número:
A) DESATENÇÃO
A1. 0)Ausente 1) Presente
A2. 0)Ausente 1) Presente
A3. 0)Ausente 1) Presente
A4. 0)Ausente 1) Presente
A5. 0)Ausente 1) Presente
A6 0)Ausente 1) Presente
A7 0)Ausente 1) Presente
A8. 0)Ausente 1) Presente
A9. 0)Ausente 1) Presente
B) HIPERATIVIDADE
B1 0)Ausente 1) Presente
B2. 0)Ausente 1) Presente
B3. 0)Ausente 1) Presente
B4. 0)Ausente 1) Presente
IMPULSIVIDADE
B5. 0)Ausente 1) Presente
B6. 0)Ausente 1) Presente
B7. 0)Ausente 1) Presente
B8. 0)Ausente 1) Presente
B9 0)Ausente 1) Presente
C. CONTEXTOS
C1. 0)Ausente 1) Presente
C2. 0)Ausente 1) Presente
C3. 0)Ausente 1) Presente
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
1) Seis (ou mais) dos sintomas de desatenção
(A1 a A9)
0) Ausentes 1) Presentes
OU/E
2) Seis (ou mais) dos sintomas de
Hiperatividade/Impulsividade (B1 a B9).
0)Ausentes 1) Presentes
3) prejuízo em dois ou mais contextos;
0) Ausentes 1) Presentes
Diagnóstico TDAHA
0) Ausente 1) Sublimiar 2) Presente
Diagnóstico Subtipo
1) Desatento
2) Hiperativo
3) Combinado
199
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
K-SADS (DSM-IV)
PASSADO (ENTRE OS 7 E 12 ANOS)
A) DESATENÇÃO
A1. INCAPACIDADE DE PRESTAR ATENÇÃO AOS DETALHES
Você freqüentemente não conseguia prestar atenção aos detalhes?
Você freqüentemente cometia erros nas tarefas, nos temas de casa, no trabalho, durante outras
atividades?
0)Ausente 1) Presente
A2. DIFICULDADES DE MANTER
A ATENÇÃO
Você tinha dificuldades em manter a atenção?
Você em geral tinha problemas em fixar a atenção nos temas de casa, nas tarefas, em projetos ou em
atividades recreativas?
0)Ausente 1) Presente
A3. PARECIA
NÃO OUVIR
Você freqüentemente parecia não escutar o que lhe estavam dizendo?
Seus familiares, colegas e amigos freqüentemente se queixavam que você parecia não estar prestando
atenção (devaneando) ou não ouvindo o que lhe diziam?
As pessoas se queixavam que você não ouvia o que lhe diziam?
0)Ausente 1) Presente
A4. NÃO SEGUIA AS INSTRUÇÕES
Você freqüentemente não seguia as instruções que lhe eram dadas?
Você freqüentemente não conseguia terminar uma tarefa, os deveres de casa ou obrigações no
trabalho?
0)Ausente 1) Presente
A5. DIFICULDADES DE ORGANIZAÇÃO
Você freqüentemente tinha dificuldades de se organizar nos temas, em tarefas, no trabalho ou
atividades?
0)Ausente 1) Presente
A6. EVITAVA OU TINHA UM DESAGRADO PROFUNDO POR TAREFAS MENTAIS
Você tinha a tendência a evitar ou não gostar de tarefas que lhe demandavam esforço mental continuo
(ex. temas, leitura, trabalhos burocráticos, escrever, estudar)?
0)Ausente 1) Presente
A7. FREQÜENTEMENTE PERDIA OU ESTRAVIAVA COISAS
Você perdia coisas com freqüência? Especialmente aquelas que eram necessárias para realizar tarefas e
atividades (ex. material escolar, chaves, ferramentas)?
200
0)Ausente 1) Presente
A8. FACILMENTE DISTRAÍDO
Você se distraia facilmente por estímulos externos?
Qualquer coisa conseguia lhe tirar a atenção daquilo que estava realizando?
0)Ausente 1) Presente
A9. MUITAS VEZES ESQUECIA
Você facilmente se esquecia de coisas que tinham que ser realizadas tais como encontros, provas,
entregar temas no prazo certo, pagar contas, etc.?
0)Ausente 1) Presente
B) HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE
HIPERATIVIDADE
B1. IRREQUIETO
Você freqüentemente ficava remexendo com suas mãos ou pés?
Você freqüentemente se contorcia na sua cadeira?
0)Ausente 1) Presente
B2. DIFICULDADES EM PERMANECER SENTADO
Você tinha dificuldade de permanecer sentado por muito tempo em sua cadeira em sala de aula, no
trabalho, estudando, fazendo as refeições ou no cinema?
0)Ausente 1) Presente
B3. HIPERATIVIDADE/INQUIETAÇÃO
Você freqüentemente subia nos móveis ou corria à toa em situações inadequadas? Sentia necessidade
de ficar constantemente em movimento, ficava mexendo em coisas sem muita objetividade? Você era
muito inquieto?
0)Ausente 1) Presente
B4. DIFICULDADE DE REALIZAR ATIVIDADES DE LAZER CALMAMENTE
Você tinha dificuldade de brincar calmamente?
Você tinha dificuldade em empreender atividades de lazer calmamente ou sozinho?
0)Ausente 1) Presente
IMPULSIVIDADE
B5. DISPARAVA RESPOSTAS
Você freqüentemente respondia antes que alguém tivesse acabado de fazer as perguntas (era afobado)?
0)Ausente 1) Presente
201
B6. DIFICULDADE DE ESPERAR SUA VEZ
Você tinha dificuldade de esperar em filas ou esperar a sua vez em atividades ou situações em grupo?
0)Ausente 1) Presente
B7. MUITAS VEZES “LIGADO NA TOMADA” OU AGIA COMO “SE TIVESSE UM
MOTORZINHO DENTRO DE VOCÊ”
Você freqüentemente se sentia “ligado na tomada” ou como se “tivesse um motorzinho dentro de
você”?
0)Ausente 1) Presente
B8. FREQÜENTEMENTE FALA DEMAIS
Você falava demais o tempo todo, mais do que as outras pessoas? Isto era um problema para você?
0)Ausente 1) Presente
B9. INTERROMPIA OU SE INTROMETIA MUITAS VEZES
Você falava ou interrompia os outros quando estes estavam falando, sem esperar que tivessem
terminado? Freqüentemente?
0)Ausente 1) Presente
C. CONTEXTOS
C1. ESCOLA
Esses sintomas eram percebidos no seu local de estudo? Você tinha dificuldades no seu local de
estudo?
0)Ausente 1) Presente
C2. TRABALHO
Esses sintomas eram percebidos no seu local de trabalho? Você tinha problemas no trabalho?
0)Ausente 1) Presente
C3. CASA
Esses sintomas eram percebidos em casa? Você tinha problemas em casa?
0)Ausente 1) Presente
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
1) Idade de início entre os 7 anos e os 12 anos de idade;
0) Ausentes 1) Presentes
2) Seis (ou mais) dos sintomas de desatenção (A1 a A9)
202
0) Ausentes 1) Presentes
OU/E
3) Seis (ou mais) dos sintomas de Hiperatividade/Impulsividade (B1 a B9).
0)Ausentes 1) Presentes
4) prejuízo em dois ou mais contextos;
0) Ausentes 1) Presentes
Diagnóstico TDAHA
0) Ausente 1) Sublimiar 2) Presente
Diagnóstico Subtipo
1) Desatento 2) Hiperativo 3) Combinado
203
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
K-SADS – Folha de resposta - (DSM-IV)
– PASSADO -
Nome do paciente:
Número:
A) DESATENÇÃO
A1. 0)Ausente 1) Presente
A2. 0)Ausente 1) Presente
A3. 0)Ausente 1) Presente
A4. 0)Ausente 1) Presente
A5. 0)Ausente 1) Presente
A6 0)Ausente 1) Presente
A7 0)Ausente 1) Presente
A8. 0)Ausente 1) Presente
A9. 0)Ausente 1) Presente
B) HIPERATIVIDADE
B1 0)Ausente 1) Presente
B2. 0)Ausente 1) Presente
B3. 0)Ausente 1) Presente
B4. 0)Ausente 1) Presente
IMPULSIVIDADE
B5. 0)Ausente 1) Presente
B6. 0)Ausente 1) Presente
B7. 0)Ausente 1) Presente
B8. 0)Ausente 1) Presente
B9 0)Ausente 1) Presente
C. CONTEXTOS
C1. 0)Ausente 1) Presente
C2. 0)Ausente 1) Presente
C3. 0)Ausente 1) Presente
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO
1) Idade de início antes os 7 anos e os 12
anos de idade;
0) Ausentes 1) Presentes
2) Seis (ou mais) dos sintomas de desatenção
(A1 a A9) 0) Ausentes 1) Presentes
OU/E
3) Seis (ou mais) dos sintomas de
Hiperatividade/Impulsividade (B1 a B9).
0)Ausentes 1) Presentes
4) prejuízo em dois ou mais contextos;
0) Ausentes 1) Presentes
Diagnóstico TDAHA
0) Ausente 1) Sublimiar 2) Presente
Diagnóstico Subtipo
1) Desatento
2) Hiperativo
3) Combinado
204
TRANSTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE
PACIENTE:
NÚMERO:
1) FREQÜENTEMENTE PERDE A PACIÊNCIA
Ele/ela muitas vezes perde a paciência?
Descontrole quando contrariado?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
2) FREQÜENTEMENTE DISCUTE
Ele/ela freqüentemente discute muito com outras pessoas?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
3) RECUSA-SE A OBEDECER A PEDIDOS
Ele/ela recusa-se a fazer as coisas (p.ex. tarefas) que terceiros lhe solicitem?
Ele/ela desobedece ou tem dificuldades de seguir as regras?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
4) ABORRECE OS OUTROS PROPOCITALMENTE
Ele/ela faz as coisas para aborrecer propositalmente a terceiros?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
5) FREQÜENTEMENTE CULPA OS OUTROS
Ele/ela freqüentemente culpa os outros pelos seus erros?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
6) FACILMETE ABORRECIDO PELOS OUTROS
É fácil deixar ele/ela aborrecido(a) ou zangado? Freqüentemente?
Mesmo por fatos que parecem sem importância?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
7) FREQÜENTEMENTE ZANGADO OU MELINDRADO
Ele/ela fica muitas vezes zangado(a) ou melindrado(a)?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
8) MALVADO E VINGATIVO
Ele/ela é malvado(a) ou vingativo(a)/
Ele/ela tenta tirar satisfação freqüentemente com os outros?
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
PARA PREENCHER OS CRITÉRIOS 4 DOS SINTOMAS
ACIMA DEVEM SER POSITIVOS.
PASSADO 0)Ausente 1) Presente ATUAL 0)Ausente 1) Presente
OBS: 1) Os sintomas devem ocorrer mais que nas outras pessoas 2) causar prejuízo social, acadêmico ou
ocupacional 3) O transtorno não deve ocorrer no transcurso de um Transtorno psicótico ou do humor 4) O paciente
não deve preencher os critérios para personalidade Anti-social
205
M.I.N.I
Seção Transtorno de conduta e Transtorno de
personalidade Anti-social
206
NOME: ___________________________________________ Nº: ______________
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL
1 Antes dos 15 anos:
a. Freqüentemente faltou à escola ou passou a noite fora de casa? NÃO SIM
b. Freqüentemente mentiu, passou a perna! enganou os outros ou roubou? NÃO SIM
e. Brutalizou, ameaçou ou intimidou os outros? NÃO SIM
d. Destruiu ou incendiou coisas porque quis? NÃO SIM
e. Fez sofrer animais ou pessoas porque quis? NÃO SIM
f. Forçou alguém a ter relações sexuais com você? NÃO SIM
HÁ PELO MENOS 2 RESPOSTAS “SIM” EM P1? NÃO SIM
2 NÃO COTAR "SIM” AS RESPOSTAS ABAIXO SE OS COMPORTAMENTOS DESCRITOS
ACONTECEM UNICAMENTE EM CONTEXTOS POLÍTICOS OU RELIGIOSOS
ESPECÍFICOS.
Depois dos 15 anos:
a. Freqüentemente teve comportamentos que os outros achavam irresponsáveis, como
não pagar as dividas, agir impulsivamente ou não querer trabalhar para assegurar o
mínimo necessário? NAO SIM
b. Fez coisas ilegais (mesmo que não tenha sido preso), como destruir a propriedade
alheia, roubar, vender droga ou cometer um crime? NÃO SIM
c. Freqüentemente foi violento fisicamente, inclusive com seu(sua) companheiro (a)
ou seus filhos? NÃO SIM
d. Freqüentemente mentiu, passou a perna ou enganou os outros para obter dinheiro
ou prazer ou mentiu apenas para se divertir? NÃO SIM
e. Expôs pessoas a perigos sem se preocupar com elas? NÃO SIM
f. Não sentiu nenhuma culpa depois de ter mentido, ferido, maltratado ou roubado
alguém, ou destruído a propriedade alheia? NÃO SIM
HÁ PELO MENOS 3 RESPOSTAS “SIM” EM 2?
NÃO SIM
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE ANTI-
SOCIAL VIDA INTEIRA
207
Protocolo de Dados Demográficos e Clínicos
208
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
SERVIÇO DE PSIQUIATRIA
AMBULATÓRIO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE EM ADULTOS
DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________ Tel: (__ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __)
Endereço: _______________________________________________________________________
Paciente nº:_____ Prontuário: _______________ Data da 1ª consulta < / / > ( dd/mm/aa )
Sexo (0 = feminino, 1 = masculino) Nascimento ___/___/___ <d/m/a> Idade _____
Nacionalidade: (0 = Brasileira; 1 = Estrangeira) Especifique local: __________________________
Etnia (0 = européia, 1 = africana, 2 = asiático; 3 = ameríndia; 4 = mestiço) Especifique: _________
Cor (0 = branca, 1 = negra, 2 = parda, 3 = outra) Se outra, especifique _______________________
Situação Conjugal ( 0 = solteiro, 1 = casado/marital, 2 = separado/divorc; 3 = viúvo )
Ocupação (0 = estudante; 1 = c/ocup; 2 = s/ocup (não aposentado); 3 = do lar; 4 = aposentado;
5 = aposentado por doença; 6 = Estudante c/ ocup) Especificar: __________________
Renda Individual (0 = não; 1 = sim) Número de salários mínimos ( ___ ___ ___)
Renda Familiar em salários mínimos: ( ___ ___ ___ )
NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO
ITEM
Não tem 1 2 3 4 5 6 ou +
TV
0 2 4 6 8 10 12
Rádio
0 1 2 3 4 5 6
Banheiro
0 2 4 6 8 10 12
Carro
0 4 8 12 16 16 16
Empregada
0 6 12 18 24 24 24
Telefone
0 5 5 5 5 5 5
Geladeira
0 2 2 2 2 2 2
INSTRUÇÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA
Pontos
Analfabeto/Primário incompleto 0
Primário completo/Ginasial incompleto 1
Ginasial completo/Colegial incompleto 3
Colegial completo/Superior incompleto 5
Superior completo 10
Classe A [35 ou + pontos] (1) Classe D [5-9 pontos] (4)
Classe B [21-34 pontos] (2) Classe E [0-4 pontos] (5)
Classe C [10-20 pontos] (3)
Escolaridade (0 = analf; 1 = 1º G inc.; 2 = 1º G compl.; 3 = 2º G inc.; 4 = 2º G compl.; 5 =
3º G inc.; 6 = 3º G compl.; 7 = Pós-graduação inc.; 8 = Pós-graduação compl. )
Nº de anos de estudos – não computar anos de repetência – (___ ___ )
209
Procedência (0 = POA; 1 = GPOA; 2 = Interior RS; 3 = fora do RS; 4 = estrangeiro )
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Gravidez complicada? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Uso de substâncias psicoativas durante a gravidez? (0= não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Especifique: ( ) álcool ( ) tabaco ( ) cocaína ( ) maconha ( ) BZD ( ) anfetamínicos
Parto complicado? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Convulsões na infância? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Infecções do SNC? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Indícios de história Infecções trato respiratório (streptococo)? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
História de TCE? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Fraturas ósseas? (0 =não; 1 = sim, 2 = n.s.) Quantas: ____________________________________
Outras doenças? (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.) Se sim, quais? ______________________________
HISTÓRIA FAMILIAR
Doenças psiquiátricas (0 = não; 1 = sim , 2 = n.s.) quais? (anote na tabela)
Obs: indicar quantos filhos e irmãos acometidos sobre o total deles.
NÚMERO DE FILHOS:_________ NÚMERO DE IRMÃOS:__________
filhos Irmãos mãe Pai
1.TDAH
2.Aprendizado
3.RM
4.Psicoses
5.THB
6.DM
7.Suicídio
8.Ansiedade
9.Tic/Tourette
10.Álcool
11.Substâncias
12.Internações
psiquiátricas
13Epilepsia
210
PERFIL PSICOSSOCIAL
Problemas de aquisição da fala e da linguagem (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s. ) Especifique:_________
Atraso na aquisição da marcha: (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Atraso no controle dos esfíncteres: (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.) Especifique:___________________
Alterações de motricidade fina (0 = não; 1 = sim, 2 = n.s.)
Problema com matéria específica? (0 = não; 1 = sim ) Quais?_______________________________
Repetência escolar? (0 = não; 1 = sim ) Quantas?________________________________________
Problema com autoridade ou disciplina (0 = não; 1 = sim )
Suspensões? (0 = não ; 1 =sim) Quantas?________________________________________
Expulsões? (0 = não; 1 = sim)Quantas?________________________________________________
Problemas com a lei/policia? (0 = não; 1 = sim )Especifique: ______________________________
Sofreu acidente de trânsito? (0 = não; 1 = sim ) QUANTOS: _______________________________
Uso de nicotina (0 = não; 1 = sim ) nº de cigarros/d: ______; período de uso: __________(ANOS)
PERFIL CLÍNICO
Tipo de TDAHA segundo DSM-IV: (0 = nenhum; 1 = desatento; 2 = hiperativo; 3 = misto)
Diagnostico (código do DSM-IV - aplicar mais de um código, hierarquicamente, se comorbidade)
[__ __ __. __ __]; [__ __ __ . __ __]; [__ __ __.__ __]
Data do diagnostico < / / > ( dd / mm / aa )
Tratamento psiquiátrico prévio (0 = não; 1 = sim)
Idade do primeiro tratamento com Psiquiatra ou Neurologista ( __ __ )
(SE NÃO TIVER TTO ANTERIOR, ANOTAR IDADE ATUAL)
Idade do diagnóstico de Déficit de Atenção, Disrritmia, Lesão cerebral Mínima ( __ __ )
(SE NÃO TIVER DIAGNÓSTICO ANTERIOR, ANOTAR IDADE ATUAL)
Tratamento farmacológico prévio (0 = não; 1 = sim )
211
FÁRMACO
cronológico
Dose
(mg/d)
Datas início
e fim de uso
Dosagem
sérica (s/n)
Efeitos
colateraisS/N
Observações
Tratamento psicoterápico prévio (0 = não; 1 = sim )
Especificar tipo ( 0 = psicod; 1 = cogn-comp; 2 = comp; 3 = grupo; 4 = outro )
EXAMES LABORATORIAIS
Hb Htc Leu Ur Crea TGO TGP BilT BI T4 TSH EEG TCC SPECT HIV
NSA
S/ alt
Alterado
NSA: não se aplica.
TESTES PSICOMÉTRICOS
QIT (total) ____________; QIV (verbal) _______________; QIE (execução) ______________;
SPANP (Palavras)______; SPAND ( dígitos ) ________; Stroop ___________; Wisconsin:_____;
Outros: ____________________________.
PROCEDIMENTOS PROPOSTOS
Tratamento farmacológico:
FÁRMACO
Dose
Data de
início
Tempo de
uso proposto
Dosagem
sérica
Efeitos
colateraisS/N
Observações
Tratamento psicoterápico (0 = não; 1 = sim )
Especificar tipo ( 0 = psicod; 1 = cogn-comp; 2 = comp; 3 = grupo; 4 = psicoeducativo; 5 = outro )
212
OBSERVAÇÕES
213
Folhas de Respostas do SCID-I-R
214
Ambulatório de Déficit de
Atenção/Hiperatividade no Adulto
HCPA/UFRGS
SCID I – IV
Folhas de Respostas
Nome do Paciente:
Número:
215
TRANSTORNOS DO
HUMOR
A.1
Episódio
do Humor
A
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
Diagnóstico 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
A.8 características
melancólicas
A)
1) 0 1
2) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
Diagnóstico 0 1
Diagnóstico 0 1
A.10
Características
Atípicas
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
Diagnóstico 0 1
C) 0 1
Diagnóstico 0 1
A.12
Episódio
Depressivo Maior
Passado
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
Diagnóstico 0 1
B 0 1
C 0 1
D 0 1
Diagnóstico 0 1
A.18
Episódio Maníaco
A)
1) 0 1
2) 0 1
Diagnóstico 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
Diagnóstico 0 1
C 0 1
D 0 1
Diagnóstico 0 1
A. 24
Episódio
Hipomaníaco
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
Diagnóstico 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E ) 0 1
F ) 0 1
Diagnóstico 0 1
A. 28
216
Episódio Maníaco
Passado
A)
1) 0 1
2) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
Diagnóstico 0 1
C 0 1
D 0 1
Diagnóstico 0 1
A.33
Episódio
Hipomaníaco
Passado
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
Diagnóstico 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E ) 0 1
F) 0 1
Diagnóstico 0 1
A.38
Transtorno
Distímico
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
Diagnóstico 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
H) 0 1
Diagnóstico 0 1
A.42
Características
Atípicas
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
Diagnóstico 0 1
Diagnóstico 0 1
A.43
Transtorno do
Humor devido a
Condição Médica
Geral
A
1) 0 1
2) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
1
2
3
4
A.45
Transtorno do
Humor induzido
por Substâncias
A
1) 0 1
2) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Diagnóstico 0 1
D.1
Critérios para
Transtorno
bipolar I
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
Diagnóstico 0 1
D. 2
Critérios para
Transtorno
bipolar II
A) 0 1
B) 0 1
217
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
D.3
Ciclagem Rápida
A) 0 1
D.4
Padrão Sazonal
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
D.5 Outros
Transtornos
Bipolares
A) 0 1
B) 0 1
Diagnóstico 0 1
Se B) igual a 1
1
2
3
4
D.6 Critérios
para Transtorno
Depressivo
Maior
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
Se C) igual a 1
1
2
D.7
Padrão Sazonal
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
D.8 Transtorno
Depressivo SOE
A) 0 1
B) 0 1
1
2
3
4
5
6
Diagnóstico 0 1
D.10A Humor
Diferencial
A) 0 1
B) __ __ __
D. 10B Se
transtorno Bipolar
6
7
Diagnóstico 0 1
Se ñ 6 ou 7
Idade de inicio__
__ anos
D. 10C Se
transtorno
Unipolar
6
7
Se ñ 6 ou 7
Idade de inicio__
__ anos
D.11A Se
episódio recente
Maníaco
1
2
3
4
5
Se nenhum dos
anteriores
Idade de inicio
__ __ anos
D.11B Se
episódio recente
Misto
1
2
3
4
5
Se nenhum dos
anteriores
Idade de inicio
__ __ anos
D.11C Se
episódio recente
depressivo
1
2
3
4
5
Se nenhum dos
anteriores
Idade de inicio
__ __ anos
D.12 Curso
longitudinal
1
2
TRANSTORNOS
PSICÓTICOS
218
B. Sintomas
Psicóticos
Associados
B
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
10) 0 1
11) 0 1
12) 0 1
13) 0 1
14) 0 1
15) 0 1
Diagnóstico 0 1
TRANSTORNOS
USO DE
SUBSTÂNCIAS
E. Transtorno do
uso, abuso e
dependência de
Álcool
E)
1) 0 1
Diagnóstico 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
10) 0 1
11) 0 1
12) 0 1
13) 0 1
14) 0 1
15)Diagnóstico 0 1
16)Diagnóstico 0 1
E. Transtorno do
uso, abuso e
dependência de
outras Substâncias
17) 0 1
18) 0 1
19) 0 1
20) 0 1
21) 0 1
22)Diagnóstico 0 1
23) 0 1
24) 0 1
25) 0 1
26) 0 1
27) 0 1
28) 0 1
29) 0 1
30) 0 1
31)Diagnóstico 0 1
32)Diagnóstico 0 1
TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE
F.1 Transtorno
do Pânico
A)
1) 0 1
2) 0 1
B) 0 1
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
10) 0 1
11) 0 1
12) 0 1
13) 0 1
Diagnóstico
0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico
0 1
F.4 Transtorno do
Pânico com
Agorafobia
A)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.6 Cronologia do
Transtorno do
Pânico
Gravidade atual
219
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F.7 Agorafobia
sem Transtorno do
Pânico
A)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
Diagnóstico 0 1
B) 0 1
C) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.10 Cronologia
da Agorafobia sem
Pânico
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F.11 Fobia Social
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
H) 0 1
I) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.15 Cronologia
da Fobia Social
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F.16 Fobia
Específica
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.15 Cronologia
da Fobia
Específica
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F. 20 Transtorno
Obsessivo-
Compulsivo
A
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
B
1) 0 1
2) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.24 Cronologia
do TOC
Gravidade atual
1
220
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F.25 Transtorno
do estresse Pós-
Traumático
A)
1) 0 1
2) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
Diagnóstico 0 1
C)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
Diagnóstico 0 1
D)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
Diagnóstico 0 1
E) 0 1
F) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.30 Cronologia
do TEPT
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
F.31 Transtorno
de Ansiedade
Generalizada
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
Diagnóstico 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.35 Cronologia
do TAG
Gravidade atual
1
2
3
Idade de início __
__ anos
F.36 Transtornos
de Ansiedade
devido a Condição
Médica Geral
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
Diagnóstico 0 1
Se 1
1
2
3
F.38 Transtornos
de Ansiedade
Induzido por
Substância
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
F.40 Transtorno
de Ansiedade SOE
A) 0 1
B) 0 1
221
C)
1
2
3
4
Diagnóstico 0 1
TRANSTORNOS
SOMATOFORMES
G.1 Transtorno
Somatoforme
A) 0 1
B)
B.1)
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
H) 0 1
I) 0 1
J) 0 1
K) 0 1
L) 0 1
Diagnóstico 0 1
B.2)
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
F) 0 1
G) 0 1
H) 0 1
I) 0 1
Diagnóstico 0 1
B.3)
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Diagnóstico 0 1
B.4)
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Diagnóstico 0 1
Diagnóstico 0 1
G.7 Transtorno de
Dor Crônica
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
Idade de início __
__ anos
1
2
G.8 Transtorno
Somatoforme
Indiferenciado
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Idade de início __
__ anos
E) 0 1
F) 0 1
Diagnóstico 0 1
G.10 Hipocondria
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Idade de início __
__ anos
F) 0 1
Diagnóstico 0 1
G.12 Transtorno
Dismórfico do
Corpo
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
Diagnóstico 0 1
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
H1. Anorexia
Nervosa
A) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
Diagnóstico 0 1
H.3 Cronologia da
Anorexia Nervosa
Gravidade atual
1
2
222
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
H.4 Bulimia Nervosa
A)
1) 0 1
2) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Diagnóstico 0 1
Diagnóstico 0 1
H.6 Cronologia da
Bulimia Nervosa
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
H.7 Transtorno do
Comer Compulsivo
A)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
Diagnóstico 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
H.9 Cronologia do
Transtorno do Comer
Compulsivo
Gravidade atual
1
2
3
Remissão
4
5
6
Tempo último
ataque __ __ __
meses
Idade de início __
__ anos
J.1 Transtorno do
Estresse Agudo
A)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
Diagnóstico 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
J.2 Cronologia do
Estresse Agudo
A) 0 1
Tempo último
ataque __ __ __
meses
J.3 Transtorno
Depressivo Menor
A)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
B) 0 1
C) 0 1
D) 0 1
Diagnóstico 0 1
J.5 Transtorno Misto
Ansioso- Depressivo
A) 0 1
B)
1) 0 1
2) 0 1
3) 0 1
4) 0 1
5) 0 1
6) 0 1
7) 0 1
8) 0 1
9) 0 1
10) 0 1
Diagnóstico 0 1
C) 0 1
D) 0 1
E) 0 1
Diagnóstico 0 1
223
MTA - SNAP-IV
224
Nome do Paciente: ___________________________________________ Número:__________
Para cada item escolha a coluna que melhor descreve você:
MTA SNAP-IV
Nem um
pouco
Um pouco Bastante Demais
1 Falho em prestar atenção aos detalhes ou cometo erros por falta de
cuidado em trabalhos ou em tarefas
2 Tenho dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer
3 Pareço não escutar quando me falam diretamente
4 Não sigo instruções e falho em terminar tarefas ou obrigações.
5 Tenho dificuldades para organizar tarefas ou obrigações
6 Evito, não gosto ou reluto em envolver-me em tarefas que me exijam
manutenção de esforço mental.
7 Perco coisas necessárias para minhas atividades (chaves, livros, lápis,
material de trabalho, contas)
8 Sou distraído por estímulos do ambiente.
9 Sou esquecido nas atividades diárias
10 Sou Irrequieto com as mãos ou pés ou me remexe na cadeira
11 Abandono minha cadeira em situações nas quais esperam que permaneça
sentado
12 Sou inquieto, não consigo me manter em um mesmo lugar
13 Tenho dificuldade de me envolver silenciosamente em atividades de lazer
14 Estou a mil ou freqüentemente ajo como se estivesse “a todo vapor”.
15 Falo em demasia
16 Dou respostas precipitadas antes das perguntas serem completadas
17 Tenho dificuldade para aguardar minha vez
18 Interrompo ou me intrometo com os outros (ex. intrometo-me em
conversas)
19 Me descontrolo
20 Discuto com os outros
21 Ativamente desafio ou me recuso a seguir os pedidos dos chefes ou as
regras
22 Faço coisas para incomodar os outros de propósito
23 Culpo os outros pelos meus erros ou má conduta
24 Sou sensível ou facilmente incomodado pelos outros
25 Sou raivoso ou ressentido
26 Sou malvado ou vingativo
225
Escalas Auto Aplicadas de Barkley
226
Escala de sintomas atuais – questionário pessoal
Nome ________________________ Número___ ___ ___ Data ___/___/_____
Instruções: Por favor, circule o número próximo a cada item que melhor descreva seu comportamento
durante os últimos 6 meses
.
Itens Nunca
ou rara-
mente
Algumas
vezes
Freqüen-
temente
Muito
freqüen-
temente
1. Não consigo dar a devida atenção a detalhes ou cometo
enganos por descuidos no meu trabalho
0 1 2 3
2. Sou inquieto com as mãos, os pés ou quando sentado 0 1 2 3
3. Tenho dificuldade em manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
0 1 2 3
4. Levanto-me de minha cadeira em situações em que se
espera que fique sentado
0 1 2 3
5. Não presto atenção quando se dirigem a mim 0 1 2 3
6. Sinto-me inquieto 0 1 2 3
7. Não sigo instruções e não concluo tarefas 0 1 2 3
8. Tenho dificuldade em me envolver em atividades de lazer
em silêncio
0 1 2 3
9. Tenho dificuldade em organizar atividades e tarefas 0 1 2 3
10. Sinto-me “ligado na tomada” ou “movido a jato” 0 1 2 3
11. Evito, não gosto, ou reluto em fazer trabalhos que exigem
esforço mental prolongado
0 1 2 3
12. Falo demais 0 1 2 3
13. Perco coisas necessárias para tarefas e atividades 0 1 2 3
14. Respondo perguntas antes que sejam completadas 0 1 2 3
15. Distraio-me facilmente 0 1 2 3
16. Tenho dificuldade em esperar a minha vez 0 1 2 3
17. Sou esquecido nas atividades cotidianas 0 1 2 3
18. Interrompo os outros e sou intrometido 0 1 2 3
Que idade você tinha quando estes problemas com a atenção, impulsividade ou hiperatividade
começaram? _____ anos.
Em que extensão estes problemas que você acabou de assinalar interferem em sua capacidade nas seguintes áreas:
Áreas Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüente-
mente
Muito freqüen-
temente
1.Em casa com minha família 0 1 2 3
2.Trabalho 0 1 2 3
3.Interações sociais 0 1 2 3
4.Atividades comunitárias 0 1 2 3
5.Nos estudos 0 1 2 3
6.Namoro ou casamento 0 1 2 3
7.Finanças 0 1 2 3
8.Condução de veículos 0 1 2 3
9.Lazer 0 1 2 3
10.Responsabilidades diárias 0 1 2 3
227
Instruções: circule o número que melhor descreve seu comportamento nos últimos 6 meses.
Comportamentos Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüente-
mente
Muito fre-
qüentemente
1. Perco as estribeiras 0 1 2 3
2. Discutir 0 1 2 3
3. Sou desafiador ou me recuso a seguir
regras
0 1 2 3
4. Deliberadamente irrito os outros 0 1 2 3
5. Culpo aos outros pelos meus erros ou
maus comportamentos
0 1 2 3
6. Os outros Irritam-me facilmente 0 1 2 3
7. Sou irritado e ressentido 0 1 2 3
8. Sou rancoroso ou vingativo 0 1 2 3
Escala de sintomas na infância (5 a 12 anos) questionário preenchido pelo paciente
Nome ________________________ Data ___/___/_____
Instruções: Por favor, circule o número próximo a cada item que melhor descreva seu comportamento
dos 5 aos 12 anos
.
Itens Nunca
ou
rarament
e
Algumas
vezes
Freqüent
e-mente
Muito
freqüen-
temente
1. Não consiguia manter atenção firme a detalhes ou cometia
enganos por descuido nos estudos
0 1 2 3
2. Era inquieto com mãos, pés ou ao sentar-me 0 1 2 3
3. Tinha dificuldade em manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
0 1 2 3
4. Levantava-me de minha cadeira em situações em que se
esperava que ficasse sentado
0 1 2 3
5. Não ouvia quando se dirigiam a mim 0 1 2 3
6. Sentia-me inquieto 0 1 2 3
7. Não seguia instruções e não concluía tarefas 0 1 2 3
8. Tinha dificuldade em me manter em silêncio nas atividades
de lazer
0 1 2 3
9. Tinha dificuldade para me organizar em atividades e
tarefas
0 1 2 3
10. Sentia-me “ligado na tomada” ou “movido a jato” 0 1 2 3
11. Evitava, não gostava, ou relutava em fazer trabalhos que
exigiam esforço mental prolongado
0 1 2 3
12. Falava demais 0 1 2 3
13. Perdia objetos necessários para realizar tarefas e
atividades
0 1 2 3
14. Respondia a perguntas antes que fossem completadas 0 1 2 3
15. Distraia-me facilmente 0 1 2 3
16. Tinha dificuldade em esperar a minha vez 0 1 2 3
17. Era esquecido para realizar atividades cotidianas 0 1 2 3
18. Interrompia e era intrometido com os outros 0 1 2 3
228
Em que extensão estes problemas que você acabou de assinalar interferiam em sua capacidade nas seguintes áreas
quando você tinha de 5 a 12 anos
:
Áreas Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüen-
temente
Muito freqüen-
temente
1.Em casa com minha família 0 1 2 3
2.Trabalho 0 1 2 3
3.Interações sociais 0 1 2 3
4.Atividades comunitárias 0 1 2 3
5.Nos estudos 0 1 2 3
6.Namoro ou casamento 0 1 2 3
7.Finanças 0 1 2 3
8.Condução de veículos 0 1 2 3
9.Lazer 0 1 2 3
10.Responsabilidades diárias 0 1 2 3
Instruções: circule o número que melhor descreve seu comportamento
quando você tinha de 5 a 12 anos
Comportamentos Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüente
-mente
Muito
freqüen-
temente
1. Perdia as estribeiras 0 1 2 3
2. Discutia 0 1 2 3
3. Era desafiador ou me recusava a seguir regras 0 1 2 3
4. Deliberadamente irritava os outros 0 1 2 3
5. Culpava os outros pelos meus erros ou maus
comportamentos
0 1 2 3
6. Os outros Irritavam-me facilmente 0 1 2 3
7. Era irritado e ressentido 0 1 2 3
8. Era rancoroso ou vingativo 0 1 2 3
229
Escala de sintomas atuais
Questionário preenchido por familiar ou pessoa íntima
Nome ________________________ Data ___/___/_____
Identificação do informante ____________________________________
Instruções: Por favor, circule o número próximo a cada item que melhor descreva o comportamento do paciente
durante os últimos 6 meses
.
Itens Nunca ou
rarament
e
Algumas
vezes
Freqüen-
temente
Muito
freqüen-
temente
1. Não consegue dar a devida atenção a detalhes ou
comete enganos por descuidos no seu trabalho
0 1 2 3
2. É inquieto com as mãos, os pés ou quando sentado 0 1 2 3
3. Tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
0 1 2 3
4. Levanta-se de sua cadeira em situações em que se
espera que fique sentado
0 1 2 3
5. Não presta atenção quando se dirigem a ele 0 1 2 3
6. Sente-se inquieto 0 1 2 3
7. Não segue instruções e não conclui tarefas 0 1 2 3
8. Tem dificuldade em se envolver em atividades de lazer
em silêncio
0 1 2 3
9. Tem dificuldade em organizar atividades e tarefas 0 1 2 3
10. Sente-se “ligado na tomada” ou “movido a jato” 0 1 2 3
11. Evita, não gosta, ou reluta em fazer trabalhos que
exigem esforço mental prolongado
0 1 2 3
12. Fala demais 0 1 2 3
13. Perde coisas necessárias para tarefas e atividades 0 1 2 3
14. Responde perguntas antes que sejam completadas 0 1 2 3
15. Distrai-se facilmente 0 1 2 3
16. Tem dificuldade em esperar sua vez 0 1 2 3
17. É esquecido nas atividades cotidianas 0 1 2 3
18. Interrompe os outros e é intrometido 0 1 2 3
Em que extensão estes problemas que você acabou de assinalar interferem na vida do paciente nas seguintes áreas:
Áreas Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüen-
temente
Muito freqüen-
temente
1.Em casa com a família 0 1 2 3
2.Trabalho 0 1 2 3
3.Interações sociais 0 1 2 3
4.Atividades comunitárias 0 1 2 3
5.Nos estudos 0 1 2 3
6.Namoro ou casamento 0 1 2 3
7Finanças 0 1 2 3
8Condução de veículos 0 1 2 3
9.Lazer 0 1 2 3
10.Responsabilidades diárias 0 1 2 3
230
Instruções: circule o número que melhor descreve o comportamento
do paciente nos últimos 6 meses
Comportamentos Nunca ou
raramente
Algumas
vezes
Freqüente-
mente
Muito freqüen-
temente
1. Perde as estribeiras 0 1 2 3
2. Discute 0 1 2 3
3. É desafiador ou se recusa a
seguir regras
0 1 2 3
4. Deliberadamente irrita os outros 0 1 2 3
5. Culpa os outros pelos seus
erros ou maus comportamentos
0 1 2 3
6. Os outros Irritavam-no
facilmente
0 1 2 3
7. É irritado e ressentido 0 1 2 3
8. É rancoroso ou vingativo 0 1 2 3
escala de sintomas na infância (5 a 12 anos)
questionário preenchido por familiar ou pessoa íntima
Nome ________________________ Data ___/___/_____
Identificação do informante ____________________________________
Instruções: Por favor, circule o número próximo a cada item que melhor descreva o comportamento do paciente
dos 5 aos 12 anos.
Itens Nunca
ou rara-
mente
Algumas
vezes
Fre-
qüente-
mente
Muito
fre-
qüen-
temente
1. Não conseguia manter atenção firme a detalhes ou cometia
enganos por descuido nos estudos
0 1 2 3
2. Era inquieto com mãos, pés ou ao sentar-se 0 1 2 3
3. Tinha dificuldade em manter a atenção em tarefas ou
atividades de lazer
0 1 2 3
4. Levantava-se de sua cadeira em situações em que se
esperava que ficasse sentado
0 1 2 3
5. Não prestava a atenção quando lhe dirigiam a palavra 0 1 2 3
6. Era inquieto 0 1 2 3
7. Não seguia instruções e não concluía tarefas 0 1 2 3
8. Tinha dificuldade em se manter em silêncio nas atividades
de lazer
0 1 2 3
9. Tinha dificuldade para se organizar em atividades e tarefas 0 1 2 3
10. Parecia “ligado na tomada” ou “movido a jato” 0 1 2 3
11. Evitava, não gostava, ou relutava em fazer trabalhos que
exigiam esforço mental prolongado
0 1 2 3
12. Falava demais 0 1 2 3
13. Perdia objetos necessários para realizar tarefas e
atividades
0 1 2 3
14. Respondia a perguntas antes que fossem completadas 0 1 2 3
15. Distraia-se facilmente 0 1 2 3
16. Tinha dificuldade em esperar sua vez 0 1 2 3
17. Era esquecido para realizar atividades cotidianas 0 1 2 3
18. Interrompia e era intrometido com os outros 0 1 2 3
231
Com que idade do paciente surgiram os problemas que você acabou de
assinalar?
______anos
Em que extensão estes problemas que você acabou de assinalar interferiam na capacidade do paciente
nas seguintes áreas, quando ele tinha de 5 a 12 anos:
Áreas Nunca ou
raramente
Algumas vezes
Freqüen-
temente
Muito freqüen-
temente
1.Em casa com sua família 0 1 2 3
2.Trabalho 0 1 2 3
3.Interações sociais 0 1 2 3
4.Atividades comunitárias 0 1 2 3
5.Nos estudos 0 1 2 3
6.Namoro ou casamento 0 1 2 3
7.Finanças 0 1 2 3
8.Condução de veículos 0 1 2 3
9.Lazer 0 1 2 3
10.Responsabilidades diárias 0 1 2 3
Instruções: circule o número que melhor descreve o comportamento
quando o paciente tinha de 5 a 12 anos
Comportamentos Nunca ou
raramente
Algumas vezes
Freqüente-
mente
Muito freqüen-
temente
1. Perdia as estribeiras 0 1 2 3
2. Discutia 0 1 2 3
3. Era desafiador ou se recusava
a Seguir regras
0 1 2 3
4. Deliberadamente irritava os
outros
0 1 2 3
5. Culpava os outros pelos seus
erros ou maus comportamentos
0 1 2 3
6. Os outros Irritavam-no
facilmente
0 1 2 3
7. Era irritado e ressentido 0 1 2 3
8. Era rancoroso ou vingativo 0 1 2 3
Instruções: Por favor, indique se o paciente apresentava alguma das seguintes características
entre os 5 e 18 anos
1. Freqüentemente provocava, ameaçava ou intimidava os outros Não Sim
2. Freqüentemente envolvia-se em lutas corporais Não Sim
3. Usava armas que poderiam causar sérios danos físicos aos outros
( e.g.: bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca ou revólver )
Não Sim
4. Era fisicamente cruel para com os outros Não Sim
5. Era fisicamente cruel para com animais Não Sim
6. Cometia assaltos Não Sim
7. Forçava pessoas a manter relações sexuais Não Sim
8. Deliberadamente ateava fogo em objetos para causar sérios danos Não Sim
9. Deliberadamente destruía propriedade alheia Não Sim
10. Arrombava carros, prédios ou residências Não Sim
11. Freqüentemente mentia para obter vantagens, favores ou evitar
obrigações
Não Sim
12. Furtava objetos de valor Não Sim
13. Freqüentemente pernoitava fora de casa, apesar da proibição dos pais
( idade: ______ anos )
Não Sim
14. Fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia com os
pais, em abrigos ou pensões protegidas. Quantas vezes? __________
Não Sim
15. "Matava aulas" freqüentemente. Com que idade? _________ anos Não Sim
232
TCI
Temperament and Character Inventory
233
Anexo 1
INVENTÁRIO DE TEMPERAMENTO E CARÁTER
Neste encarte, você encontrará afirmações que as pessoas usam para descrever suas ações, opiniões, interesses e outros
sentimentos pessoais.
Cada afirmação pode ser respondida com VERDADEIRO ou FALSO. Leia as afirmações e
decida qual alternativa descreve melhor você.
Tente descrever como você NORMALMENTE ou GERALMENTE age e sente e não apenas como
você está se sentindo exatamente agora.
Nós pedimos que você preencha este questionário à caneta. Quando você tiver terminado,
por favor, devolva o encarte.
COMO RESPONDER AO QUESTIONÁRIO
• Para responder cada questão, basta assinalar o círculo correspondente à letra V, que
significa VERDADEIRO, ou à letra F, que significa FALSO, no número
correspondente à questão.
• Leia cada frase com atenção, mas não perca tempo demais para decidir a resposta.
• Responda a TODAS as questões, mesmo que você não tenha certeza se a resposta
melhor é VERDADEIRO ou FALSO.
• Lembre-se: não há respostas certas ou erradas – apenas descreva suas opiniões
pessoais e sentimentos.
QUESTÕES
Verdadeiro Falso
1. Muitas vezes, tento coisas novas apenas por divertimento ou
emoção, mesmo que a maioria das pessoas ache isso uma perda
de tempo.
2. Em geral, confio em que tudo dará certo, mesmo em situações que
deixem muitas pessoas preocupadas
3. Muitas vezes, fico profundamente comovido(a) por uma fala
delicada ou por uma poesia.
4. Muitas vezes, sinto que sou vítima das circunstâncias.
5. Geralmente, consigo aceitar as pessoas como elas são, mesmo
quando elas são muito diferentes de mim.
6. Acredito que milagres aconteçam.
7. Gosto de me vingar de quem me agride.
8. Muitas vezes, quando estou concentrado(a) em alguma coisa,
perco a noção da passagem do tempo.
9. Freqüentemente, sinto que minha vida tem pouco objetivo ou
significado
10. Gosto de ajudar a encontrar soluções para problemas para que
todo mundo possa seguir em frente.
11. Eu, provavelmente, conseguiria realizar mais do que faço, mas não
vejo finalidade para me esforçar mais do que o necessário para ir
levando.
12. Muitas vezes, sinto-me tenso(a) e preocupado(a) em situações
novas, mesmo quando os outros acham que há pouco com o que
se preocupar.
234
13. Muitas vezes, faço as coisas baseado(a) em como me sinto no
momento, sem pensar em como elas eram feitas no passado.
14. Geralmente, faço as coisas à minha maneira – ao contrário de
ceder às vontades das outras pessoas.
15. Muitas vezes, sinto-me tão ligado(a) às pessoas ao meu redor que
é como se não houvesse separação entre nós.
16. Em geral, não gosto de pessoas que tenham idéias diferentes de
mim.
17. Na maioria das situações, minhas reações naturais são baseadas
em bons hábitos que eu tenha desenvolvido.
18. Eu faria praticamente qualquer coisa dentro da lei para me tornar
rico(a) e famoso(a), mesmo que perdesse a confiança de muitos
dos velhos amigos.
19. Sou muito mais reservado(a) e controlado(a) que a maioria das
pessoas.
20. Com freqüência, tenho que parar o que estou fazendo porque
começo a me preocupar sobre o que pode estar errado.
21. Gosto de discutir abertamente minhas experiências e sentimentos
com meus amigos ao invés de guardá-los comigo.
22. Tenho menos energia e me canso mais rapidamente que a maioria
das pessoas.
23. Muitas vezes, sou chamado(a) de “distraído(a)”, pois fico tão
envolvido(a) no que estou fazendo que perco de vista todo o resto.
24. Raramente me sinto à vontade para escolher o que eu quero fazer.
25. Muitas vezes, levo em consideração os sentimentos dos outros
tanto quanto os meus próprios
26. Na maior parte do tempo, eu preferiria fazer alguma coisa um
pouco arriscada (como correr de automóvel em descidas muito
altas e curvas fechadas) ao contrário de ficar quieto(a) e inativo(a)
por algumas horas.
27. Muitas vezes, evito encontrar estranhos porque fico inseguro(a)
com pessoas que não conheço.
28. Gosto de agradar os outros o tanto quanto posso.
29. Gosto muito mais das maneiras “antigas e comprovadas” de fazer
as coisas do que experimentar maneiras “novas e melhoradas”.
30. Em geral, não sou capaz de fazer as coisas segundo a prioridade
que elas têm para mim, devido à falta de tempo.
31. Freqüentemente, faço coisas para ajudar a proteger animais e
plantas da extinção.
32. Muitas vezes, gostaria de ser mais esperto(a) que todos os outros.
33. Fico satisfeito(a) ao ver meus inimigos sofrerem
34. Gosto de ser muito organizado(a) e, sempre que posso,
estabelecer regras para as pessoas.
35. É difícil para mim manter os mesmos interesses por muito tempo
porque minha atenção freqüentemente se desloca para outras
coisas.
36. Pela repetição de certas práticas, adquiri bons hábitos que são
mais fortes que muitos impulsos momentâneos ou que a
persuasão.
37 Em geral, sou tão determinado(a) que continuo a trabalhar muito
depois de várias pessoas terem desistido.
38. Fico fascinado(a) por muitas coisas na vida que não podem ser
235
explicadas cientificamente.
39. Tenho inúmeros maus hábitos que gostaria de poder superar.
40. Muitas vezes, espero que alguém providencie uma solução para
meus problemas.
41. Com freqüência, gasto dinheiro até “ficar liso(a)” ou então ficar
cheio(a) de dívidas.
42. Acho que terei muita sorte no futuro.
43. Recupero-me mais devagar de pequenas doenças ou do estresse
do que a maioria das pessoas.
44. Não me aborreceria de ficar sozinho(a) o tempo todo.
45. Muitas vezes, tenho lampejos inesperados da clareza de algo ou
intuições enquanto estou descansando.
46. Não me importa muito se os outros gostam de mim ou da maneira
como faço as coisas
47. Em geral, tento conseguir o que quero para mim mesmo(a), pois,
de qualquer modo, não é possível satisfazer a todos.
48. Não tenho paciência com pessoas que não aceitam minhas
opiniões.
49. Acho que não compreendo muito bem as pessoas.
50. Não é preciso ser desonesto(a) para ter sucesso nos negócios.
51. Algumas vezes, sinto-me tão ligado(a) à natureza que tudo parece
fazer parte de um único organismo vivo.
52. Nas conversas me saio muito melhor ouvindo do que falando.
53. Perco a paciência mais depressa que a maioria das pessoas
54. Quando tenho que encontrar um grupo de estranhos, fico mais
tímido(a) que a maioria das pessoas.
55. Sou mais sentimental que a maioria das pessoas.
56. Pareço ter um “sexto sentido” que, algumas vezes, me permite
saber o que está para acontecer.
57. Quando alguém me machuca de alguma forma, geralmente tento
revidar.
58. Minhas atitudes são, em grande parte, determinadas por influências
fora do meu controle.
59. A cada dia procuro dar mais um passo em direção aos meus
objetivos.
60. Muitas vezes, gostaria de ser mais forte do que todos os outros.
61. Gosto de pensar a respeito das coisas por um longo tempo antes
de tomar uma decisão
62. Sou mais trabalhador(a) que muita gente.
63. Muitas vezes, preciso tirar um cochilo ou um período de descanso
extra, pois me canso facilmente.
64. Gosto de ser útil aos outros.
65. Mesmo que exista algum problema temporário que eu precise
resolver, sempre acho que tudo acabará bem.
66. É difícil para mim gostar de gastar dinheiro comigo, mesmo tendo
economizado bastante.
67. Em geral, fico calmo(a) e seguro(a) em situações que, para muitas
pessoas, representariam perigo físico.
68. Gosto de guardar meus problemas para mim mesmo(a)
69. Não me importo em discutir meus problemas pessoais com
pessoas que conheci há pouco tempo ou superficialmente.
70. Gosto mais de ficar em casa do que viajar ou conhecer novos
236
lugares.
71. Não acho que seja inteligente ajudar pessoas fracas que não
podem ajudar a si mesmas.
72. Não consigo ficar com a consciência tranqüila se eu tratar outras
pessoas injustamente, mesmo que sejam injustas comigo.
73. As pessoas geralmente me dizem como se sentem.
74. Muitas vezes, gostaria de ficar jovem para sempre.
75. Normalmente, fico mais aborrecido(a) pela perda de um grande
amigo do que a maioria das pessoas.
76. Algumas vezes me senti como se fizesse parte de algo sem limites
ou fronteiras no tempo e no espaço.
77. Algumas vezes sinto uma ligação espiritual com outras pessoas
que não posso explicar em palavras.
78. Tento ser atencioso(a) aos sentimentos dos outros, mesmo que
eles tenham sido injustos comigo no passado.
79. Gosto quando as pessoas podem fazer tudo o que querem sem
regras rígidas ou regulamentos.
80. Provavelmente ficaria descontraído(a) e seguro(a) ao encontrar um
grupo de estranhos, mesmo se eu fosse comunicado(a) de que
eles não eram cordiais
81. Normalmente fico mais preocupado(a) com que alguma coisa
possa dar errado no futuro do que a maioria das pessoas.
82. Em geral, penso sobre todos os fatos detalhadamente antes de
tomar um decisão.
83. Acho mais importante ser simpático(a) e compreensivo(a) com os
outros do que ser prático(a) e racional.
84. Muitas vezes, sinto uma forte sensação de unidade com tudo que
está ao meu redor.
85. Muitas vezes, gostaria de ter poderes especiais como o Super-
Homem.
86. As pessoas me controlam demais.
87. Gosto de compartilhar o que aprendi com outras pessoas.
88. As experiências religiosas me ajudaram a compreender o
verdadeiro propósito de minha vida.
89. Freqüentemente, aprendo muito com as pessoas.
90. A repetição de certas práticas tem me permitido ficar bom(boa) em
muitas coisas que me ajudam a ser bem-sucedido(a).
91. Em geral, consigo fazer os outros acreditarem em mim, mesmo
quando sei que o que estou dizendo é exagerado ou mentiroso.
92. Preciso de muito descanso extra, de apoio ou de que transmitam
confiança para me recuperar de pequenas doenças ou tensões.
93. Sei que há regras no modo de viver que ninguém pode violar sem
que venha a sofrer mais tarde.
94. Não quero ser mais rico(a) que todos.
95. Eu arriscaria de bom grado a própria vida para fazer do mundo um
lugar melhor.
96. Mesmo depois de pensar a respeito de alguma coisa por um longo
tempo, aprendi a confiar mais nos meus sentimentos do que em
minhas razões lógicas.
97. Algumas vezes senti que minha vida estava sendo dirigida por uma
força espiritual maior que qualquer ser humano.
98. Geralmente, gosto de ser malvado(a) com quem foi malvado
237
comigo.
99. Tenho reputação de ser muito prático(a) e de não agir pelas
emoções.
100. É fácil para mim organizar meus pensamentos enquanto falo com
alguém.
101. Muitas vezes, reajo tão fortemente a notícias inesperadas que digo
ou faço coisas de que me arrependo.
102. Fico profundamente comovido(a) por apelos sentimentais (por
exemplo, quando me pedem para ajudar crianças aleijadas).
103. Normalmente me esforço muito mais que a maioria das pessoas,
pois quero sempre fazer o melhor de que sou capaz.
104. Tenho tantos defeitos que não gosto muito de mim.
105. Tenho pouquíssimo tempo para procurar soluções a longo prazo
para meus problemas.
106. Muitas vezes, não posso lidar com os problemas porque não sei o
que fazer.
107. Muitas vezes, gostaria de poder parar o tempo.
108. Odeio tomar decisões baseadas somente em minhas primeiras
impressões.
109. Prefiro gastar dinheiro a economiza-lo.
110. Normalmente tenho facilidade em exagerar a verdade para contar
uma história mais engraçada ou fazer uma piada com alguém.
111. Mesmo havendo problemas numa amizade, quase sempre tento
mantê-la apesar de tudo.
112. Se eu ficar embaraçado(a) ou humilhado(a), supero isso
rapidamente.
113. É extremamente difícil ajustar-me a mudanças em minha forma
costumeira de fazer as coisas porque fico muito tenso(a),
cansado(a) ou preocupado(a).
114. Normalmente exijo razões práticas muito boas antes de aceitar
mudar minhas antigas maneiras de fazer as coisas.
115. Preciso muito de ajuda dos outros para me treinar a adquirir bons
hábitos.
116. Acho que percepção extra-sensorial (PES, como telepatia ou
premonição) seja realmente possível.
117. Gostaria de ter amigos próximos e calorosos ao meu lado a maior
parte do tempo.
118. Com freqüência, fico tentando a mesma coisa repetidas vezes,
mesmo não tendo tido muito sucesso por um longo tempo.
119. Quase sempre estou relaxado(a) e despreocupado(a), mesmo
quando quase todos estão com medo.
120. Acho filmes e canções tristes um tanto chatos.
121. As circunstâncias, muitas vezes, forçam-me a fazer coisas contra a
minha vontade.
122. Sinto dificuldade em tolerar pessoas que sejam diferentes de mim.
123. Acho que a maioria das coisas tidas como milagres são apenas
acaso.
124. Gostaria de ser mais gentil ao invés de me vingar quando alguém
me agride.
125. Muitas vezes, fico tão encantado(a) com o que estou fazendo que
fico totalmente concentrado(a) naquilo – é como se eu estivesse
“desligado(a)” do tempo e do espaço.
238
126. Não acho que eu tenha um verdadeiro sentido de objetivo para
minha vida.
127. Tento cooperar com os outros tanto quanto é possível.
128. Estou satisfeito(a) com as minhas realizações e tenho pouco
desejo de fazer melhor.
129. Muitas vezes sinto-me tenso(a) e preocupado(a) em situações
desconhecidas, mesmo quando os outros acham que não há risco
algum.
130. Muitas vezes, sigo meus instintos, palpites ou intuições sem
examinar completamente todos os detalhes.
131. As outras pessoas muitas vezes acham que sou independente
demais porque não faço o que elas querem.
132. Muitas vezes, sinto uma forte ligação espiritual ou emocional com
todos os que me cercam.
133. Em geral, é fácil para mim gostar de pessoas que tenham valores
diferentes dos meus.
134. Tento trabalhar o mínimo possível, mesmo quando os outros
esperam mais de mim.
135. Ter bons hábitos tornou-se uma “segunda natureza” em mim – eles
são ações espontâneas e automáticas quase que o tempo todo.
136. Não me preocupa o fato de que, muitas vezes, os outros saibam
mais do que eu a respeito de alguma coisa.
137. Em geral, tento me imaginar no lugar da outra pessoa, para poder
realmente compreende-la
138. Princípios como justiça e honestidade desempenham papel
pequeno em alguns aspectos da minha vida.
139. Sei economizar dinheiro melhor que a maioria das pessoas.
140. Raramente deixo-me aborrecer ou frustrar: quando as coisas não
vão bem, simplesmente passo para outras atividades.
141. Mesmo quando os outros acham que isso não é importante,
freqüentemente insisto em fazer as coisas de modo rigoroso e
ordeiro.
142. Sinto-me muito confiante e seguro(a), em quase todas as situações
sociais.
143. Meus amigos têm dificuldades em saber como me sinto porque
raramente lhes falo a respeito das minhas opiniões pessoais.
144. Odeio mudar meu modo de fazer as coisas, mesmo se muita gente
me diz que há um modo novo e melhor de faze-las.
145. Acho tolice acreditar em coisas que não podem ser explicadas
cientificamente.
146. Gosto de imaginar meus inimigos sofrendo.
147. Tenho mais energia e demoro mais a me cansar que a maioria das
pessoas.
148. Gosto de prestar muita atenção aos detalhes em tudo o que faço.
149. Muitas vezes, paro o que estou fazendo porque fico preocupado(a),
mesmo quando meus amigos me dizem que tudo vai dar certo.
150. Muitas vezes, gostaria de ser mais poderoso(a) que todo mundo.
151. Em geral, sou livre para escolher o que vou fazer.
152. Com freqüência, fico envolvido(a) no que estou fazendo que, por
algum tempo, esqueço onde estou.
153. Membros de uma equipe raramente recebem sua parte justa.
154. Na maior parte do tempo, eu preferiria fazer alguma coisa arriscada
239
(como saltar de pára-quedas ou voar de asa delta) que ficar
quieto(a) e inativo(a) por algumas horas.
155. Como eu, freqüentemente, gasto muito dinheiro impulsivamente,
fica difícil para mim economizar dinheiro, mesmo para algum
projeto especial como umas férias.
156. Não mudo meu jeito de ser para agradar a outras pessoas.
157. Não fico tímido(a) com estranhos de jeito nenhum.
158. Freqüentemente, cedo aos desejos dos amigos.
159. Gasto a maior parte do tempo fazendo coisas que parecem
necessárias, mas não realmente importantes para mim.
160. Não acho que princípios religiosos ou éticos acerca do que é certo
ou errado devam ter muita influência em decisões de negócio.
161. Muitas vezes, tento colocar de lado meus próprios julgamentos, de
modo que eu consiga compreender melhor o que as outras
pessoas estão vivenciando.
162. Muitos dos meus hábitos tornam difícil para mim realizar objetivos
que valham a pena.
163. Tenho feito verdadeiros sacrifícios pessoais com a intenção de
fazer do mundo um melhor – como tentar evitar guerras, pobreza e
injustiças.
164. Nunca me preocupo com coisas terríveis que poderiam acontecer
no futuro.
165. Quase nunca fico tão agitado(a) a ponto de perder o controle.
166. Muitas vezes, desisto de um trabalho se ele demora muito mais do
que pensei que fosse demorar.
167. Prefiro começar uma conversa do que ficar esperando que os
outros falem comigo.
168. Na maior parte do tempo, perdôo logo qualquer um que tenha
agido errado comigo.
169. As minhas ações são, em grande parte, determinadas por
influências fora do meu controle.
170. Muitas vezes tenho de mudar minhas decisões, porque eu tivera
um palpite falso ou me enganara em minha primeira impressão.
171. Prefiro esperar que alguém tome a iniciativa e indique o modo de
fazer as coisas.
172. Em geral, respeito as opiniões dos outros.
173. Tive algumas experiências que tornaram meu papel na vida tão
claro para mim, que me senti muito entusiasmado(a) e feliz.
174. Divirto-me em comprar coisas para mim.
175. Acredito ter eu mesmo(a) experimentado a percepção extra-
sensorial.
176. Acredito que meu cérebro não esteja funcionando adequadamente.
177. Meu comportamento é fortemente guiado por certos objetivos que
estabeleci para minha vida.
178. De modo geral, é tolice promover o sucesso de outras pessoas.
179. Muitas vezes, gostaria de poder viver para sempre.
180. Normalmente, gosto de ficar indiferente e “desligado(a)” das outras
pessoas.
181. É mais provável eu chorar em um filme triste que a maioria das
pessoas.
182. Recupero-me de pequena doenças ou estresse mais rapidamente
que a maioria das pessoas.
240
183. Muitas vezes, quebro regras e regulamentos quando acho que
posso me safar bem disso.
184. Preciso exercitar muito mais o desenvolvimento de bons hábitos
antes que seja capaz de confiar em mim mesmo(a) em diversas
situações tentadoras.
185. Gostaria que as pessoas não falassem tanto quanto fala.
186. Todos deveriam ser tratados com díade e respeito, mesmo que
eles pareçam ser insignificantes ou maus.
187. Gosto de tomar decisões rápidas para que eu possa levar adiante o
que tem que ser feito.
188. Em geral, tenho sorte em tudo o que tento fazer.
189. Em geral, estou certo(a) de que posso facilmente fazer coisas que
muitas pessoas considerariam perigosas (como por exemplo, dirigir
um automóvel em alta velocidade numa pista molhada ou
escorregadia).
190. Não vejo sentido em continuar trabalhando em algo a não ser que
haja uma grande possibilidade de que dê certo.
191. Gosto de explorar novas maneiras de fazer as coisas.
192. Gosto mais de economizar dinheiro do que gastá-lo com
divertimentos ou emoções.
193. Os direitos individuais são mais importantes que as necessidades
de qualquer grupo.
194. Já tive experiências pessoais nas quais me senti em contato com
um poder espiritual divino e maravilhoso.
195. Já tive momentos de muita alegria nos quais subitamente tive uma
sensação clara e profunda de estar intimamente ligado(a) a tudo o
que existe.
196. Bons hábitos tornam mais fácil para mim fazer as coisas da
maneira que quero.
197. A maioria das pessoas parece mais desembaraçada que eu.
198. Os outros e as circunstâncias, muitas vezes, são os responsáveis
por meus problemas.
199. Tenho muito prazer em ajudar os outros, mesmo que eles tenham
me tratado mal.
200. Muitas vezes, sinto-me como parte da força espiritual da qual
depende toda a vida.
201. Mesmo quando estou com amigos, prefiro “não me abrir muito”.
202. Em geral, posso fica ocupado(a) o dia inteiro sem ter que me forçar
a isso.
203. Quase sempre penso a respeito de todos os fatos detalhadamente
antes de tomar uma decisão, mesmo quando as pessoas exigem
uma decisão rápida.
204. Não sou muito bom(boa) em me justificar para me livrar das
enrascadas quando sou apanhado(a) fazendo algo errado.
205. Sou mais perfeccionista que a maioria das pessoas.
206. O fato de algo estar certo ou errado é apenas uma questão de
opinião.
207. Acho que minhas reações naturais são agora, em geral,
condizentes com meus princípios e meus objetivos a longo prazo.
208. Acredito que toda vida dependa de algum poder ou ordem espiritual
que não possam ser completamente explicados.
209. Acho que ficaria confiante e relaxado(a) ao encontrar estranhos,
241
mesmo se eu fosse informado(a) de que eles estão zangados
comigo.
210. As pessoas acham fácil recorrer a mim em busca de ajuda, apoio e
um “ombro amigo.
211. Demoro mais que a maioria das pessoas para me empolgar com
novas idéias e atividades.
212. Tenho problemas em mentir, mesmo quando pretendo poupar os
sentimentos de alguém.
213. Existem algumas pessoas de quem eu não gosto.
214. Não quero ser mais admirado(a) que todos os outros
215. Muitas vezes, quando olho alguma coisa comum, ocorre algo
maravilhoso – tenho a sensação de estar vendo essa novidade
pela primeira vez.
216. A maioria das pessoas que conheço preocupam-me apenas com
elas mesmas, não importa quem fique ferido.
217. Em geral, sinto-me tenso(a) e preocupado(a) quando tenho que
fazer algo novo e desconhecido.
218. Muitas vezes, esforço-me ao ponto da exaustão ou tento fazer mais
do que realmente posso.
219. Algumas pessoas acham que sou muito avarento(a) ou pão-duro
com meu dinheiro.
220. Relatos de experiências místicas são provavelmente apenas
interpretações de desejos ou esperanças.
221. Minha força de vontade é fraca demais para vencer as fortes
tentações, mesmo sabendo que sofrerei as conseqüências.
222. Odeio ver alguém sofrer.
223. Sei o que quero fazer na minha vida.
224. Regularmente, levo um tempo considerável avaliando se o que
estou fazendo é certo ou errado.
225. As coisas costumam dar errado para mim a menos que eu seja
muito cuidadoso(a).
226. Se estou me sentido aborrecido(a), em geral me sinto melhor ao
redor de amigos do que sozinho(a).
227. Não acho que seja possível compartilhar sentimentos com alguém
que não tenha passado pelas mesmas experiências.
228. Muitas vezes, as pessoas acham que estou em outro mundo
porque fico completamente desligado(a) de tudo o que está
acontecendo ao meu redor.
229. Gostaria de ter aparência melhor do que todos os outros.
230. Menti bastante nesse questionário.
231. Geralmente, evito situações sociais em que teria que encontrar
estranhos, mesmo se estou seguro(a) de que eles serão amigáveis.
232. Adoro o desabrochar das flores na primavera tanto quanto adoro
rever um velho amigo.
233. Em geral, encaro uma situação difícil como um desafio ou
oportunidade.
234. As pessoas envolvidas comigo precisam aprender como fazer a
coisas do meu modo.
235. A desonestidade só causa problemas se você for apanhado(a).
236. Em geral, sinto-me muito mais confiante e com energia que a
maioria das pessoas, mesmo depois de uma pequena doença ou
estresse.
242
237. Gosto de ler tudo quando me pedem para assinar qualquer papel.
238. Quando nada de novo está acontecendo, geralmente, começo a
procurar algo que seja emocionante ou excitante.
239. Às vezes, fico aborrecido(a).
240. De vez em quando, falo das pessoas “por trás”.
243
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