( PDF ) A influência do vínculo parental na reação emocional ao trauma em vítimas de violência sexual

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE MESTRADO

A INFLUÊNCIA DO VÍNCULO PARENTAL NA REAÇÃO

EMOCIONAL AO TRAUMA EM VÍTIMAS DE

VIOLÊNCIA SEXUAL

SIMONE HAUCK

Autora

Porto Alegre, 2005

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

CURSO DE MESTRADO

A INFLUÊNCIA DO VÍNCULO PARENTAL NA REAÇÃO

EMOCIONAL AO TRAUMA EM VÍTIMAS DE

VIOLÊNCIA SEXUAL

Dissertação de Mestrado, apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Ciências

Médicas: Psiquiatria como requisito para

obtenção do título de Mestre em

Psiquiatria.

SIMONE HAUCK

Autora

LÚCIA HELENA FREITAS CEITLIN

Orientadora

Porto Alegre, 2005

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS: PSIQUIATRIA

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Catalogação-na-Publicação

H368 Hauck, Simone

A influência do vínculo parental na reação emocional

ao trauma em vítimas de violência sexual / Simone Hauck.

– 2005.

123 f.

Dissertação (mestrado) — Programa de Pós-Graduação em Ciências

Médicas: Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.

Orientadora: Lúcia Helena Freitas Ceitlin.

1. Relações pais-filho 2. Trauma - Estupro 3. Abuso sexual infantil I.

Ceitlin, Lúcia Helena Freitas II. Título

NLM W795

(Bibliotecária responsável: Elise Maria Di Domenico Coser – CRB-10/1577)

“O indicador mais efetivo da capacidade do paciente de se recuperar de um

evento traumático ocorrido na idade adulta está relacionado à natureza

e à qualidade de seus primeiros relacionamentos.”

Garland, 2004

AGRADECIMENTOS

Agradeço a meus pais, Ricardo e Evelise, e a toda minha família por

acreditar nos seus sonhos. Agradeço também aqueles que fizeram parte do meu

caminho, ensinando-me a realizá-los.

Em especial, agradeço ao meu marido Sharbel, amado companheiro, ao meu

filho Henrique, “gestado” junto essa dissertação, a minha orientadora, Lúcia

Helena, pela sabedoria de orientar sem privar de autonomia, ao Dr. Raul Hartke e

aos professores Cláudio Eizirik e Sidnei Schestatsky pelo exemplo e apoio e as

minhas companheiras nessa jornada acadêmica, Luciana Terra e Letícia Kruel.

Agradeço ao FIPE – Fundo de Incentivo a Pesquisa, ao GPPG – Grupo de

Pesquisa e Pós-Graduação, a UFRGS – Universidade Federal do Rio Grande do

Sul, ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre e ao Serviço de Psiquiatria e seus

professores, eternos mestres e fonte de inspiração.

Por fim, agradeço às pacientes com as quais compartilhei sofrimento e

busquei entender o significado de nascer de novo.

RESUMO

Fundamentação: A importância da relação da criança com seus pais na

formação da personalidade é reconhecida desde os primórdios do estudo da

mente humana. Diversas psicopatologias foram associadas a distúrbios nessa

relação. No entanto, até onde sabemos não há estudos que investiguem o

impacto desses vínculos no desenvolvimento de psicopatologia após a exposição

a eventos traumáticos na vida adulta. Objetivo: O objetivo deste trabalho foi

investigar a associação entre a qualidade do vínculo percebido com os pais na

infância e a resposta emocional ao trauma na vida adulta em pacientes vítimas de

violência sexual. A hipótese de trabalho foi que esse vínculo seria um fator de

risco e resiliência para o desenvolvimento de psicopatologia após o evento

traumático. A associação poderia existir tanto por influir diretamente nas

características do indivíduo como na qualidade das suas relações atuais e da

rede social disponível. Como objetivo secundário foi realizada a adaptação

transcultural do Parental Bonding Instrument (PBI), para viabilizar da forma mais

fidedigna possível a investigação da percepção do vínculo com os pais na

infância. Método: Após revisar a literatura sobre risco e resiliência em situações

traumáticas, optou-se pelo uso do Parental Bonding Instrument (PBI) para

investigar a percepção do vínculo com os pais até os 16 anos.

Conseqüentemente, o primeiro passo do estudo consistiu na adaptação

transcultural deste instrumento. As mulheres que participaram do estudo foram

pacientes que denunciaram o estupro, tendo sido encaminhadas para tratamento

no Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico do Hospital de Clínicas

de Porto Alegre (NET-TRAUMA) em um período de nove meses. Os critérios de

inclusão foram: não apresentar violência física que necessitasse de cuidados

médicos específicos, além do atendimento ginecológico de rotina, e ter a primeira

avaliação psicológica entre o 2º e o 29º dia após o estupro. Os critérios de

exclusão foram retardo mental e sintomas psicóticos, que prejudicariam a

compreensão dos instrumentos. Trinta mulheres preencheram os critérios e todas

concordaram em participar, assinando consentimento informado. O estupro foi

confirmado por perícia médica realizada no Instituto Médico Legal como parte da

denúncia formal. Foi investigada a percepção sobre a qualidade do vínculo com

os pais na infância através do PBI, a gravidade dos sintomas agudos de

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) através da Davidson Trauma

Scale (DTS), a gravidade clínica através da Clinical Global Impressions Severity

of Illness Scale (CGI-S) e o diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo (TEA)

segundo critérios do DSM-IV. Dados clínico-demográficos foram coletados

ativamente através de entrevista semi-estruturada. Duas questões tipo Likert

sobre a percepção de apoio após o trauma foram acrescentadas a entrevista.

Resultados: A adaptação transcultural do PBI consistiu-se na equivalência

conceitual, na equivalência dos itens, na equivalência semântica, na equivalência

operacional e funcional, obtendo-se aprovação do autor do instrumento original da

versão final do PBI para o português brasileiro. Quanto a percepção do vínculo

com os pais na infância, a percepção de pais menos afetivos esteve diretamente

correlacionada com gravidade (P<0,05), mesmo quando controlando para outros

fatores através de modelos de análise hierárquica. Além disso, o diagnóstico de

TEA foi mais freqüente em mulheres que perceberam seus pais como menos

afetivos e mais controladores. Após a realização de modelos de regressão

hierárquica, além do afeto, a qualidade do apoio percebido esteve inversamente

correlacionada à gravidade dos sintomas de TEPT e a idade diretamente

correlacionada à gravidade clínica. Conclusão: A adaptação transcultural do PBI

alcançou os objetivos de equivalência, disponibilizando uma versão em português

brasileiro de um instrumento que tem se mostrado muito útil em pesquisas de

risco e resiliência nas últimas décadas. Os dados confirmando a hipótese do

papel dos vínculos precoces como um importante fator em termos de risco e

resiliência em situações traumáticas na vida adulta pode ser um aspecto

importante no entendimento de como algumas características individuais influem

na resposta ao trauma, levantando questões a serem exploradas em pesquisas

futuras.

ABSTRACT

Background: The importance of parental-child relationship in personality

development has been recognized since the primordial studies of human mind.

Several psychopathologies have been associated with disturbances in this

relationship. Nevertheless, there are no studies about the impact of these bonds in

psychopathology development after traumatic situations in adulthood. Objective:

The aim of this study was to examine the association of parental bonding

perceived in childhood and the emotional response to trauma in adult rape victims.

The study hypothesis was that parental bonding would be a resilience and/or a risk

factor for psychopathology after rape. The association could exist both by

influencing directly in individual characteristics and in the quality of current

relationships and social network. A secondary objective was the cross-cultural

adaptation of the Parental Bonding Instrument (PBI). Method: After reviewing the

literature about risk and resilience in traumatic situations, we decided to use the

Parental Bonding Instrument (PBI) to assess perceived parenting until the age of

sixteen. Therefore, the first step consisted in the cross-cultural adaptation of this

instrument. The subjects who took part in this study were women rape victims who

had formally denounced rape and were referred to psychiatric care at the Hospital

de Clínicas de Porto Alegre’s Trauma Unit Center during a ninth month period.

The inclusion criteria were: women who did not have physical injuries that required

medical attention other than routine gynecological assessment, and who had the

first psychological evaluation between the 2

and the 29

days after rape. The

exclusion criteria were mental retardation and psychotic symptoms, which would

hamper the understanding of the research instruments. Thirty women met the

criteria and all of them have agreed to be part of the study, and signed informed

consent forms. The rape was confirmed by forensic examination as part of the

formal legal process. The women were assessed regarding the perception of

parental bonding in childhood by means of the PBI and concerning the severity of

acute posttraumatic stress disorder (PTSD) symptoms through the Davidson

Trauma Scale (DTS). Clinical severity was assessed by means of the Clinical

Global Impressions Severity of Illness Scale (CGI-S). Clinical-demographic data

were actively inquired by means of a semi-structured interview. Two Likert type

questions were asked about the perceived support after the trauma. A semi-

structured interview, in accordance with the DSM-IV criteria, was done in order to

diagnose Acute Stress Disorder. Results: Regarding the cross-cultural adaptation

of PBI the following steps were performed: conceptual equivalence, item

equivalence, semantic equivalence, operational equivalence, functional

equivalence, and the approval of the final version by the author of the original

instrument. Concerning the perception of parental bonds in childhood, the

perception of having less affective parents was correlated with severity (P<0.05),

even when controlling for other variables using a hierarchical multivariate step

analysis. In addition ASD was more frequent in subjects with less affectionate and

more controlling fathers. After the multivariate hierarchical analysis, besides

affection, the perception of support was inversely correlated with PTSD symptoms

severity and age was directly correlated with clinical impairment. Conclusions:

The cross-cultural adaptation of PBI has reached the objectives of equivalence,

offering a Brazilian Portuguese version of an instrument that has been proven very

useful in risk and resilience studies in the last decades. The data confirming the

hypothesis of early bonds as an important factor in risk and resilience in traumatic

situations could be an important aspect in understanding how some individual

characteristics influence the traumatic response, raising questions to be

considered in further research.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 13

2 HIPÓTESES.................................................................................................. 29

3 OBJETIVOS .................................................................................................. 30

3.1 Objetivo Geral ....................................................................................... 30

3.2 Objetivos Específicos............................................................................ 30

4 PROCEDIMENTOS....................................................................................... 32

4.1 FASE 1 - Adaptação transcultural do Parental Bonding Instrument

(PBI) para o Português Brasileiro (ARTIGO 1)....................... 32

4.2 FASE 2 - Adaptação da Davidson Trauma Scale (DTS) para o

Português Brasileiro ............................................................... 33

4.3 FASE 3 - Estudo da associação entre o vínculo percebido com os

pais na infância e a resposta emocional ao trauma de

estupro (ARTIGO 2) ............................................................... 34

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS......................................................................... 36

6 ARTIGO 1 – Adaptação Transcultural para o português brasileiro do

“Parental Bonding Instrument (PBI)”’......................................... 38

7 ARTIGO 2

• INGLÊS - Parental bonding and emotional response to trauma: a study of

rape victims............................................................................... 57

• PORTUGUÊS - Vínculo parental e resposta emocional ao trauma: um

estudo de vítimas de estupro ......................................... 80

8 DISCUSSÃO ................................................................................................. 99

9 CONCLUSÃO................................................................................................105

10 REFERÊNCIAS........................................................................................... 107

ANEXOS ........................................................................................................... 116

1. Protocolo

2. PARENTAL BONDING INSTRUMENT – Versão para o português brasileiro

3. ESCALA DAVIDSON DE TRAUMA

4. CGI - ESCALA DE IMPRESSÃO CLÍNICA GLOBAL - Severidade da

Doença

5. Estresse Agudo: (2 dias até um mês após o trauma)

6. Escala de Percepção de Apoio

7. Termo de Consentimento Informado

1 INTRODUÇÃO

O trauma psíquico real e suas conseqüências para o indivíduo,

principalmente o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), adquiriu

importância científica e social, a partir do estudo das ¨neuroses de guerra¨ que ao

chamar atenção para esse diagnóstico, evidenciou que as situações traumáticas

poderiam ter como conseqüência psicopatologias de alta prevalência e morbidade

[1]. Desde a inclusão do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) no DSM-

III, em 1980, as conseqüências emocionais que podem advir da exposição a

situações traumáticas vêm sendo extensamente estudadas [2]. Breslau e cols.

encontraram uma prevalência de TEPT ao longo da vida de 11% para mulheres e

5,5% para os homens, enquanto Kessler e cols. encontraram nos Estados Unidos

(EUA) uma prevalência do transtorno ao longo da vida entre 8 e 12%, sendo em

média duas vezes mais freqüente nas mulheres [3, 4]. Utilizando os critérios do

DSM-III-R, os achados do US National Comorbidity Survey evidenciaram que

mais de 50% dos entrevistados haviam sido expostos a pelo menos um evento

traumático ao longo da vida, e que aproximadamente 8% destes homens e 20%

destas mulheres desenvolveram TEPT, sendo o estupro o trauma associado às

maiores taxas de morbidade com uma incidência de TEPT de 65% nos homens e

45,9% nas mulheres [4]. Em realidade, as vítimas de estupro provavelmente

constituem o maior grupo de pessoas com TEPT nos EUA [5], tendo um estudo

demonstrado que aproximadamente um quarto das mulheres afirmaram ter sido

vítimas de estupro e que, entre mulheres com TEPT, 50% haviam sido estupradas

[6, 7]. Diversos autores têm salientado a potencial gravidade do trauma de

estupro e algumas especificidades da psicopatologia desencadeada por este tipo

de trauma como uma maior incidência de transtornos alimentares, desordens

sexuais e transtornos de humor, além da já citada maior incidência de TEPT [5, 8-

14].

Não existem estudos epidemiológicos que investiguem a incidência de

estupro no Brasil. Os dados do IBGE mais recentes apontam que, em 2003, foram

denunciados 14.280 casos de estupro no Brasil, uma taxa de 15,9 casos por 100

mil habitantes do sexo feminino, sendo que 30,67% destas ocorrências foram

feitas nas capitais brasileiras. No Rio Grande do Sul, foram denunciados 1329

casos em 2003, totalizando 24,8 casos por 100 mil habitantes do sexo feminino

[15]. Em concordância com diversos autores, Jon G. Allen em seu livro “Coping

with Trauma: Hope Trough Understanding” diz que mais alarmante é o fato de que

esses dados são provavelmente subestimados, salientando o notório sofrimento

adicional a que são submetidas as vítimas durante os procedimentos legais ao

optar por denunciar a violência sexual [16-24]. Da mesma forma, diversos autores

vêm chamando a atenção para as possíveis conseqüências emocionais que

podem advir nas equipes que lidam com esses pacientes, incluindo terapeutas,

médicos, assistentes sociais, enfermagem, profissionais dos serviços de

emergência, entre outros, gerando, muitas vezes, além do risco de psicopatologia

(traumatização vicária), situações de grupo (na equipe de atendimento) e na

relação médico-paciente de difícil manejo [23, 25-27].

Segundo o DSM-IV, o diagnóstico de TEPT pressupõe que o indivíduo

preencha o critério “A1”, ou seja, vivenciar ou testemunhar um ou mais eventos

traumáticos, que envolvam morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou

uma ameaça à integridade física, própria ou de outros e o critério “A2” que implica

uma resposta emocional de medo intenso, impotência ou horror. Além disso, deve

preencher pelo menos 1 dos 5 critérios “B” (re-experienciação intrusiva), 3 dos 7

critérios “C” (evitação e embotamento) e 2 dos 5 critérios “D” (hyperarousal ou

excitabilidade aumentada). A duração dos sintomas deve ser superior a 1 mês,

além de causar sofrimento ou prejuízo significativo. O DSM-IV apresenta o

diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo que se aplica do 2º ao 29º dia após

o trauma e requer a presença de sintomas “A”,” B”, “C” e “D” e pelo menos 3 de 5

sintomas dissociativos (distanciamento ou ausência de resposta emocional,

redução de consciência quanto as coisas que o rodeiam, desrealização,

despersonalização e amnésia dissociativa), além de prejuízo funcional e exclusão

de patologias de base que pudessem explicar os sintomas [28]. O diagnóstico de

TEA vem sendo questionado como um bom “rastreador” de casos que

potencialmente mereceriam tratamento precoce, pois, embora de fato detecte

casos mais graves, exclui uma parcela de pacientes com sofrimento significativo e

que poderia se beneficiar de intervenção precoce ao priorizar os sintomas

dissociativos para o seu diagnóstico [29].

O TEPT tem sido associado a grande morbidade e prejuízo funcional, mesmo

em suas formas subclínicas, constituindo uma patologia que em mais de um terço

dos casos é crônica, estando presente vários anos após a ocorrência do trauma,

mesmo em indivíduos que receberam algum tipo de tratamento [3, 30]. Um

grande número de estudos vêm sendo realizados na tentativa de identificar os

fatores associados ao desenvolvimento e a manutenção dessa patologia. Por que

algumas pessoas desenvolvem sintomas bastante limitantes, enquanto outras se

recuperam relativamente “ilesas” de situações traumáticas de extrema gravidade?

A capacidade de se recuperar de um evento traumático pode ser definida em

termos de resiliência, um conceito emprestado da física onde originalmente se

refere à capacidade de um material de retornar a sua forma original após ser

deformado por uma força. Em termos psicológicos, o conceito de resiliência

implica um processo dinâmico que inclui uma adaptação positiva no contexto de

adversidade significativa. Estudos em crianças apontaram diversos fatores como

importantes na capacidade de resiliência individual, incluindo atributos individuais

da criança, aspectos familiares e características do ambiente social. Nas últimas

duas décadas o foco das pesquisas empíricas tem se voltado para o

entendimento do processo através do qual os fatores protetores agem conferindo

capacidade adaptativa aos indivíduos [31].

Pesquisas em indivíduos expostos a situações traumáticas na vida adulta

apontam diversos fatores que ocorrem antes, durante e após o evento traumático

como relevantes do ponto de vista de risco e resiliência. Além das

particularidades do trauma, o diagnóstico de TEA, a gravidade dos sintomas de

TEPT no período agudo e a dissociação peritraumática estão fortemente

correlacionados com a severidade e com a manutenção do quadro [29, 32-36].

Presença de doença psiquiátrica prévia, capacidade cognitiva, história passada

de trauma, características da personalidade do indivíduo, separação precoce dos

pais e qualidade da rede social e do suporte emocional disponíveis também têm

se mostrado particularmente importantes quando pensamos em vulnerabilidade

[3, 11, 37, 38]. Regehr e Marziali propõe a capacidade relacional e a presença de

problemas interpessoais como um possível constructo para entender a

contribuição do contexto social na resposta pós-traumática à violência sexual [14].

Do ponto de vista neurobiológico, a resposta normal ao estresse envolve o

reconhecimento da situação de perigo e o julgamento de sua intensidade,

processo que tem envolvimento direto da amidala, e o desencadeamento de uma

cascata de eventos que envolvem diversas zonas cerebrais. Dentre essas estão o

lócus cerulhos e suas projeções para os centros cerebrais de memória atenção e

emoção, a ponte reticular caudal, responsável pela ativação da resposta de

“sobressalto” (startle response), o hipotálamo lateral e a medula ventral rostral,

responsáveis pela ativação do sistema simpático, o trato solitário que ativa o

sistema parassimpático e a stria terminalis que ativará o eixo hipólamo-hipófise-

adrenal. Estudos recentes de neuroimagem têm confirmado a importância do

sistema límbico no desenvolvimento do TEPT e na regulação da resposta ao

estresse. Além da diminuição de volume do hipocampo, uma resposta exagerada

da amídala, juntamente com uma incapacidade de habituação dessa resposta

frente à exposição a estímulos negativos repetidos, têm sido implicados [39-41].

Um estudo de Sakamoto e cols. demonstrou uma ativação excessiva da área

hipocampal esquerda, associada à memória episódica e autobiográfica, em

oposição a uma diminuição de atividade da rede fronto-parietal ventral, associada

ao processamento da atenção visual. Esses achados são consistentes com a

ocorrência de sintomas de revivência e re-experienciação na vigência de

diminuição de atenção e da capacidade de concentração [42].

Na resposta normal ao estresse há um aumento do fator liberador da

corticotrofina (CRF) em nível central, promovendo a liberação de corticotrofina

pela hipófise que por sua vez levará ao aumento da adrenalina e do cortisol

circulantes liberados pela adrenal. No caso de uma resposta normal, estes níveis

voltarão ao basal algumas horas após o término do estressor [43, 44].

Paradoxalmente, uma série de estudos têm evidenciado que indivíduos com

TEPT têm níveis de cortisol mais baixos que controles normais e uma resposta

exacerbada no teste de supressão com dexametasona, tendo aqueles indivíduos

com níveis mais baixos de cortisol no período imediatamente após o trauma um

risco maior de desenvolver a doença [44]. No entanto, em conformidade com

achados em modelos animais, esses mesmos indivíduos apresentam um nível de

CRF aumentado [45, 46]. Uma das hipóteses mais recentes é a de que o cortisol

teria um papel importante na interrupção da resposta ao estresse, e que o TEPT

seria mais uma falha na recuperação, uma incapacidade de retornar ao estado

basal, do que uma resposta inicial alterada. Desta forma, a intensidade da

resposta imediata ao estressor e, conseqüentemente, a severidade real ou

percebida do trauma estariam longe de ser suficientes para o desenvolvimento de

um quadro de TEPT.

Uma das principais questões de pesquisa na última década diz respeito ao

papel do efeito tóxico dos glicocorticóides no desenvolvimento de uma resposta

anormal versus uma disfunção prévia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. O

papel tóxico dos glicocorticóides, particularmente do CRF, ganha importância

principalmente quando pensamos em traumas precoces, especialmente aqueles

ocorridos antes dos 3 anos de idade, quando as células do hipotálamo são

particularmente sensíveis a seu efeito [45, 46]. Atualmente, entende-se que a

vulnerabilidade e a capacidade de resiliência existiriam previamente ao evento

traumático e envolveriam os fatores constitucionais e a experiência prévia do

indivíduo, que poderiam sensibilizá-lo a uma disfunção neurobiológica frente à

cascata de respostas neurobiológicas e psicológicas desencadeadas pelo evento

traumático.

Ao revisar os fatores envolvidos no aumento de risco para o desenvolvimento

do TEPT, Yehuda (2004) conclui que a resposta inicial ao medo é biológica, mas

é influenciada pela interpretação subjetiva, que depende da história pessoal do

indivíduo. Nesse modelo, a recuperação de uma situação traumática envolveria o

confronto com a vulnerabilidade de uma forma que promovesse aprendizado e

resiliência. Uma resposta alterada ao “medo” em indivíduos suscetíveis pode

“perpetuar esse estado de medo”, levando a uma condição biológica

desadaptativa [44]. De fato, uma série de estudos têm apontado a interpretação e

a significação subjetiva do evento em si e dos sintomas desencadeados por ele

como centrais no desenvolvimento e na manutenção do TEPT [12, 13, 47-49].

Otte e cols. demonstraram um aumento maior dos níveis de catecolaminas

frente à exposição a um vídeo com cenas de oficiais da polícia em situações de

estresse importante em recrutas da academia de polícia americana que foram

vítimas de trauma na infância quando comparados com seus colegas [50]. De

fato, uma série de estudos em modelos animais têm evidenciado a importância da

ocorrência de situações adversas no início da vida como modificadores definitivos

do sistema de resposta ao estresse, podendo ocasionar mudanças no

funcionamento mental e no comportamento [51]. Estudos em humanos

demonstram que o abuso e a negligência na infância, bem como outros tipos de

trauma infantil, estão consistentemente associados ao desenvolvimento de

transtornos de ansiedade na vida adulta [4, 52]. Seguindo os achados em

modelos animais [53-55] que apontam um aumento na concentração do CRF em

nível central e um aumento da resposta dos sistemas neurondócrino e simpático

ao estresse em animais adultos que foram expostos a situações traumáticas no

início da vida, Nemeroff (2004) propõe que a associação entre o trauma infantil e

a predisposição a transtornos de ansiedade poderia dever-se a um aumento da

resposta neuroendócrina ao estresse na vida adulta [56].

Além disso, diversos estudos que utilizaram modelos animais evidenciaram o

efeito protetor de experiências positivas na infância como o comportamento de

lamber e acariciar mais os filhotes no início de sua vida frente a eventos adversos

futuros, produzindo respostas mais adaptativas tanto do ponto de vista biológico

como cognitivo e emocional. De fato, a importância do comportamento do

cuidador em determinar o funcionamento neurobiológico infantil tem sido

evidenciada por uma série de estudos em modelos animais. A presença de

cuidado materno adequado em ratos, após receber choque elétrico no 2º dia de

vida, alterou a resposta do hormônio adrenocorticotrófico que retornou a níveis

normais [57]. Um estudo de Takahasi e cols. demostrou que filhotes de rato

cegados no 1º dia pós-parto que foram criados por suas mães naturais tinham o

seu pico de corticosterona perto do entardecer de acordo com o pico de suas

mães um dia após o procedimento, enquanto os filhotes cuidados por uma mãe

adotiva após o procedimento tinham o horário de seu pico de corticosterona

regulado pelo da mãe em torno da quarta semana, sugerindo uma

preponderância de fatores ambientais sobre os constitucionais na determinação

do ritmo circadiano do hormônio após um curto período de tempo.

Surpreendentemente, ratinhos cegos criados por mães cegas, naturais ou

adotivas, tinham seu ciclo de cortisol regulado de acordo com o da mãe após

período semelhante de tempo, independentemente da variação da luz,

demonstrando a superioridade da mãe/cuidador em influir na regulação

neuroendócrina acima da genética ou de outros fatores ambientais [58]. Hancock

e cols. encontraram uma predisposição aumentada da ocorrência de compulsão

alimentar em resposta ao estresse em ratos expostos a deficiência de cuidado

materno [59], enquanto Fish e cols. identificaram o impacto da qualidade da

relação precoce de cuidado na expressão do gene do receptor de glicocorticóide

hipocampal que teria influência direta na regulação do eixo hipotálamo-hipófise-

adrenal e no desenvolvimento emocional e cognitivo através da sua ação sobre

os mecanismos neurais subjacentes, predispondo o indivíduo a uma resposta

mais ou menos adaptativa a situações enfrentadas na vida adulta [60].

A transmissão do modelo de maternagem/cuidado parece depender

fortemente das vivências do indivíduo com seu cuidador, sendo que

independentemente de outros fatores, ratas separadas precocemente de suas

mães apresentaram comportamento materno disfuncional, com uma diminuição

do contato físico (comportamento de lamber e acariciar), apesar de uma

sexualidade preservada e da amamentação adequada de seus filhotes [61].

Quando examinadas transgeracionalmente, essas alterações seguem presentes

nas próximas gerações, independentemente da ausência de separação física [62].

De fato, a presença do comportamento de lamber e acariciar parece ser

determinante no desenvolvimento neuroendócrico, influenciando, por exemplo, a

ativação do hormônio liberador de corticotrofina e a inibição da expressão de

comportamentos e respostas neuroendócrinas ao estresse, através da ação do

ácido gama-amino-butírico (GABA) sobre o sistema noradrenérgico ventral [63].

O entendimento dos mecanismos subjacentes à influência do meio nas

características individuais pode vir a esclarecer e possibilitar a intersecção entre

os aspectos biológicos e alguns dos principais aspectos das teorias psicológicas

desenvolvidas ao longo dos últimos cem anos.

Do ponto de vista psicanalítico, o mundo interno da criança está profunda e

irrevogavelmente formado por suas primitivas relações com seus objetos

primários, representações internas das figuras importantes no início de sua.

Associadas às fantasias do bebê, essas representações determinam a natureza

de sua relação com o mundo. Os bons relacionamentos da infância são

internalizados para estruturar um núcleo estável e seguro da personalidade do

indivíduo. No início do Século XX, Freud postulou a existência de um “escudo

protetor” ou filtro de estímulos que teria a função de proteção do ego [64], e que

faria parte da função materna nos primeiros anos de vida. Em realidade, hoje

esse filtro poderia ser entendido como o resultado da internalização dessas

relações boas com os objetos primários e conferiria ao indivíduo uma maior ou

menor capacidade de lidar com eventos traumáticos futuros.

No processo de atribuir significado aos acontecimentos, o trauma atual fica

inconscientemente ligado a vivências do passado e o presente passa a ser vivido

como se fosse o passado. Quando passamos por um evento traumático,

experiências de medo, abandono e desamparo, vivenciadas no período de vida

inicial, vêm à tona, e, por um momento, o indivíduo se sentirá perdido,

extremamente vulnerável, abandonado pelos seus “objetos bons”: “alguém ou

alguma fez isso ou não impediu que acontecesse”. Há um sentimento

preponderante de desconfiança. Todos são suspeitos. Medo e ódio, juntamente

com o desejo de reverter o trauma, podem dominar o funcionamento mental. O

mundo parece divido em preto e branco. Objetos perigosos, sádicos e

perseguidores ganham força e a capacidade de simbolização é perdida [8]. É a

força dos bons relacionamentos internalizados que permitirá ao indivíduo uma

recuperação do equilíbrio, da estabilidade e da confiança em um mundo estável e

razoavelmente previsível [65]. Sentimentos de impotência, medo e terror levam a

uma ruptura das defesas contra a ansiedade, e o indivíduo torna-se incapaz de

funcionar normalmente. De todas as fontes internas de ansiedade a mais

esmagadora é a de morte, ou a ansiedade de aniquilação, que é “re-vivida”

intensamente. Há um luto necessário pela identidade e pela vida anteriores ao

trauma e definitivamente perdidas. O indivíduo nunca será o mesmo de antes do

trauma, mas este pode ser integrado e elaborado, deixando de ser um “corpo

estranho”, e uma vida criativa e mais flexível pode ser retomada: há novamente a

possibilidade de um futuro pessoal. Segundo Garland (2004), o indicador mais

efetivo da capacidade do paciente de se recuperar de um evento traumático

ocorrido na idade adulta está relacionado à natureza e à qualidade de seus

primeiros relacionamentos [8, 65].

A forma de entender, contextualizar e elaborar a memória traumática e os

sentimentos desencadeados pelo trauma é individual e terá correlação direta com

as experiências passadas do indivíduo. Dentre os aspectos considerados

importantes no desenvolvimento da personalidade e na capacidade de formar

vínculos saudáveis na vida adulta, a relação com os pais na infância parece ter

papel central e poderia influir diretamente na capacidade do indivíduo em superar

uma situação traumática, além de interferir no desenvolvimento neurobiológico do

indivíduo. Distúrbios nessa relação têm sido associados ao aumento de risco para

uma série de doenças mentais [66-73].

Na década de setenta, John Bolwby desenvolveu a teoria do apego que

considera a existência de um comportamento inato da criança de buscar o

cuidador, principalmente em situações de medo e perigo, que teria uma função

adaptativa de propiciar proteção no início da vida e desencadear o

comportamento de cuidado (afeto/ proteção) por parte do cuidador [74]. Esse

comportamento predomina nos três primeiros anos de vida e ressurge na vida

adulta sempre que o indivíduo está doente, com medo ou em situações de

mudança significativa. Relações atuais podem ser influenciadas ou

completamente distorcidas pelas experiências infantis com os pais. Até os três

anos o padrão seria sujeito a mudanças e mais dependente do comportamento

dos pais em relação à criança do que de características “inatas” desta, embora as

últimas também sejam importantes, principalmente em termos de resiliência [75].

Uma vez estabelecido o padrão, este tende a persistir, a não ser que aja alguma

intervenção terapêutica [76]. A relação da criança com seus pais é influenciada

por três aspectos principais: características da criança, dos pais e da relação

dinâmica entre eles. Além do comportamento da criança, a resposta dos pais no

sentido de estarem atentos, disponíveis, sensíveis as necessidades da criança e

confortando amorosamente em situações de medo em que ela busque proteção,

sem limitar sua autonomia, seria crucial no desenvolvimento da personalidade. Os

pais funcionariam como uma “base segura”, resultando em segurança e

competência para explorar e se relacionar com o mundo. O indivíduo se tornaria

confiante e esperançoso, aumentando o esforço mediante falhas/obstáculos,

sendo mais “resistente” a situações adversas, sentindo-se capaz de se ajudar e

de ser ajudado [76-78]. Poderia se pensar nesse padrão de vínculo como um fator

de resiliência, que facilitaria a adaptação do indivíduo a situações adversas na

vida adulta. Por outro lado, se os pais estão freqüentemente indisponíveis ou não

reconhecem as necessidades da criança, se estabelece o que Bolwby chamou de

apego inseguro ansioso-resistente e a criança torna-se “grudenta”,

excessivamente ansiosa em relação a separações e em sua exploração do

mundo. Outra possibilidade de apego inseguro é o ansioso-evitativo, que tende a

estabelecer-se quando a criança não recebe conforto ao buscar ajuda e

segurança e sim atitudes de rechaço, rejeição, levando-a a buscar viver sem

precisar de ninguém [76-78]. Nesses casos, quando a criança e seus cuidadores

falham em estabelecer o que é chamado apego seguro, o indivíduo estaria mais

sujeito a sensações de descontrole e imprevisibilidade que, na vigência de um

evento traumático, levariam a piora dos sintomas, aumentando o risco de

psicopatologia.

Podemos entender situações adversas importantes nas relações iniciais

como negligência e abuso físico ou emocional como traumas de apego que

podem impossibilitar a capacidade futura de formar relacionamentos com apego

seguro (18). Pessoas com vínculos primários disruptivos tendem a estabelecer

padrões de relacionamento mais conturbados na vida adulta, dispondo de pior

suporte social e emocional para lidar com as conseqüências do trauma atual [77,

78].

Uma das formas de avaliar a qualidade do vínculo entre a criança e seus

pais é através do padrão de comportamento dos pais, o qual mostrou-se mais

importante do que o comportamento da criança no estabelecimento de um vínculo

de qualidade em estudos de seguimento [75]. O Parental Bonding Instrument

(PBI) foi desenvolvido para medir a contribuição dos pais nesse vínculo, a partir

de análises fatoriais sucessivas de 114 itens retirados da literatura considerados

qualidades parentais importantes para o desenvolvimento normal. [79]. O PBI é

uma escala auto-aplicável tipo Likert (0 a 3) com 25 perguntas em relação ao pai

e a mãe, em que o sujeito responde o quão parecido aquele comportamento é

com o comportamento dos pais até os seus 16 anos. Mede dois constructos: o

primeiro, afeto, mais consistente e claramente bipolar (afeto, calor,

disponibilidade, cuidado, sensibilidade versus frieza e rejeição) e o segundo

nomeado controle ou proteção (controle, intrusão versus encorajamento da

autonomia) [79]. Existem divergências se uma análise de três fatores

independentes, separando o constructo controle/ proteção em 2 fatores, além do

fator afeto, em um fator que seria restrição da liberdade psicológica e outro a ser

nomeado encorajamento de autonomia não poderia melhorar as características

psicométricas desse instrumento, inclusive aumentando a sensibilidade do

instrumento para fatores de risco associados ao constructo controle/ proteção [45,

80-89].

O PBI foi amplamente utilizado nas últimas décadas, e a falta de afeto,

principalmente quando associada a excesso de controle (affectionless control), foi

associada a patologias na vida adulta como depressão, ansiedade, suicídio,

transtornos de personalidade entre outras [66-73, 90-94]. Recentemente, a

estabilidade do PBI em uma coorte de 20 anos em uma população primariamente

não clínica, controlando para gênero, saúde física e mental (incluindo alterações

de humor e neuroticismo), aspectos do estilo de vida, trabalho e rede social, além

de eventos de vida significativos (positivos e negativos), sendo o nascimento de

filhos uma variável independentemente analisada, demonstrou que o PBI é de

fato um instrumento psicometricamente robusto, estável ao longo do tempo e com

mínima influência das variáveis em estudo, consolidando-se como um instrumento

muito útil em pesquisas de risco e resiliência [95]. Além disso, o PBI foi adaptado,

validado e utilizado em diversas culturas sem alteração significativa do constructo

[81, 83, 96]. Da mesma forma, outros estudos demonstraram que fatores

emocionais e alterações de humor parecem não afetar a percepção desses

vínculos, mesmo quando o instrumento é primariamente aplicado em populações

severamente doentes e replicado após intervalos consideráveis de tempo [97, 98].

Estudos que utilizaram o PBI em vítimas de abuso sexual na infância

demonstraram que aquelas pessoas que perceberam seus pais como menos

afetivos e mais controladores não só apresentaram mais dificuldades de

ajustamento na vida adulta como foram mais expostas a abuso sexual na infância

[58, 99-101].

Não está claro, porém, se este segue sendo um fator de risco e resiliência

em traumas sofridos na vida adulta. Pode-se supor que aquelas pessoas com

relações iniciais de melhor qualidade teriam mais recursos para elaborar uma

situação traumática, enquanto aquelas com relações iniciais conturbadas

tenderiam a desenvolver maior sintomatologia e dificuldades de ajustamento após

o trauma, além de dispor de relações interpessoais atuais de pior qualidade.

Se pensarmos na equação etiológica de Freud [64], que apontava para a

importância da interação entre os fatores constitucionais e o ambiente no

processo saúde-doença, a integração das diferentes teorias e avanços científicos

da atualidade nos permite tentar compreender a resposta individual ao estresse

de forma mais abrangente. O papel das relações precoces tem se mostrado cada

vez mais importante, influindo diretamente nos diferentes fatores dessa equação,

seja diretamente na expressão gênica e no funcionamento neuroendócrino, seja

na formação da personalidade e dos esquemas cognitivos do indivíduo,

determinando a forma como esse irá interagir com o mundo.

2 HIPÓTESES

• Vítimas de estupro com uma melhor percepção da qualidade do vínculo com

os pais na infância, ou seja, maiores escores de afeto e/ou menores escores

de controle/restrição de autonomia teriam menos sintomatologia clínica no

período agudo.

• Pacientes com diagnóstico de TEA teriam maior gravidade de sintomas e

piores vínculos com os pais.

• O tipo de vínculo com os pais teria associação com as medidas de desfecho.

• Outros fatores associados a gravidade da sintomatologia aguda como idade,

gravidade do trauma, cognição (inferida por anos de estudo), momento da

avaliação, história prévia ou familiar de doença psiquiátrica, trauma prévio,

qualidade da rede de apoio conforme percepção da paciente e comorbidades

clínicas, embora pudessem influir nos desfechos, não anulariam a associação

quanto controlados estatisticamente.

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

• Investigar a associação entre o vínculo parental e a gravidade dos

sintomas em pacientes vítimas de estupro.

3.2 Objetivos específicos

• Realizar a adaptação transcultural do Parental Bonding Instrument (PBI;)

• Investigar a associação entre o vínculo parental e o diagnóstico de

transtorno de estresse agudo;

• Investigar a associação entre história passada de doença psiquiátrica e a

gravidade dos sintomas no período agudo;

• Investigar a associação entre história de trauma prévio e a gravidade dos

sintomas no período agudo;

• Investigar a associação entre fatores como a escolaridade, a idade e o

momento em que foi realizada a avaliação e a gravidade dos sintomas no

período agudo;

• Investigar a associação entre a percepção de apoio no período

peritraumático e a gravidade dos sintomas no período agudo.

4 PROCEDIMENTOS

4.1 FASE 1 - Adaptação transcultural do Parental Bonding Instrument (PBI)

para o Português Brasileiro (ARTIGO 1)

Nessa fase, dois grupos de psiquiatras traduziram independentemente o

instrumento original e aplicaram a sua versão independentemente (V1 e V2) em

grupos de indivíduos de nível educacional variado com diferentes diagnósticos

psiquiátricos, inclusive em pacientes vítimas de violência sexual semelhantes

aquelas do estudo principal. Após essa fase, os grupos se reuniram, realizando

ajustes no instrumento, o que gerou a versão 3 (V3).

Essa versão foi retro-traduzida por um tradutor independente fluente em

português, cuja língua nativa é o inglês e por um tradutor independente fluente em

inglês, cuja língua nativa é o português brasileiro. Foi realizada equivalência

semântica, a partir da metodologia sugerida por Herdman et al. [102], a partir do

que foram realizados ajustes que geraram a versão final, a qual foi novamente

retrotraduzida e enviada juntamente com a versão final em Português Brasileiro

ao autor do instrumento original que aprovou na íntegra a versão definitiva

(ANEXO 8).

4.2 FASE 2 - Adaptação da Davidson Trauma Scale (DTS) para o Português

Brasileiro

A DTS é uma escala composta por 17 perguntas que correspondem aos 17

critérios diagnósticos do DSM-IV e seus subgrupos. É necessário para o

preenchimento da escala que o indivíduo preencha o critério “A” do DSM-IV. O

paciente pontua de 1 a 4 cada um desses sintomas em relação à freqüência e ao

grau de sofrimento associado. A DTS encontra-se testada em sua versão original

quanto à validade e à confiabilidade, mediante os seguintes procedimentos:

confiabilidade teste-reteste (r=0,86), consistência interna (α=0,99), validade

concorrente (contra o CIDI; p<0,0001), convergente (r=0,78), discriminante

(r=0,04) e validade preditiva. O processo de adaptação da DTS para o Português

Brasileiro deu-se mediante discussão e tradução por um grupo de especialistas

composto por membros do NET-TRAUMA e do Grupo Hospitalar Conceição (sob

coordenação do Dr. Airton Stein). Como a DTS é uma adaptação dos 17 critérios

do DSM-IV, a tradução deste manual para o português foi respeitada, bem como

os ajustes necessários em alguns itens realizados pelo autor do instrumento

original, no sentido de ser um instrumento auto-aplicável. A aparência da escala e

o sistema de pontuação foram preservados. O Instrumento adaptado foi

primeiramente testado em uma amostra de pacientes de uma unidade de saúde

primária do GHC e, posteriormente, utilizado por Stein e colaboradores para um

estudo de rastreamento de TEPT nesta população [103, 104].

4.3 FASE 3 - Estudo da associação entre o vínculo percebido com os pais

na infância e a resposta emocional ao trauma de estupro

(ARTIGO 2)

Foram convidadas a participar do estudo as mulheres vítimas de estupro

encaminhadas para atendimento no NET-TRAUMA HCPA em um período de 9

meses, que tiveram o estupro confirmado por perícia no Instituto Médico Legal,

que não necessitaram de atendimento médico outro que não o atendimento

ginecológico de rotina (com o objetivo de homogeneizar as variáveis relacionadas

à gravidade do trauma), que compareceram para primeira avaliação entre o 2º e o

29º dia após o estupro, que não estivessem psicóticas ou apresentassem retardo

mental clinicamente evidente, e que concordaram em participar, assinando

consentimento informado. Trinta mulheres preencheram os critérios de inclusão/

exclusão e todas concordaram em participar do estudo.

A DTS (ANEXO 3) e o PBI (ANEXO 2) foram auto-preenchidos antes da

primeira consulta clínica, após a qual o(s) terapeuta(s), profissionais da área de

saúde mental, habituados ao atendimento desse tipo de caso, preencheram o

escore da gravidade clínica através da Clinical Global Impressions Severity of

Illness Scale (CGI-S) (ANEXO 4) [28, 105, 106]. Os dados clínico-demográficos

como escolaridade, idade, história psiquiátrica prévia, incluindo de trauma

passado e abuso sexual, bem como o tempo decorrido do estupro (dias) e o tipo

de agressor (conhecido versus desconhecido) foram pesquisados ativamente

através de entrevista semi-estruturada (ANEXO 1). Além disso, os módulos de

Depressão, Transtorno do Pânico e Ansiedade Generalizada do Mini International

Neuropsychiatric Interview foram aplicados retrospectivamente para investigar as

patologias mais associadas à gravidade do TEPT [107]. Foi realizada uma

entrevista semi-estruturada, segundo critérios do DSM-IV, para efetuar o

diagnóstico de Transtorno de Estresse Agudo (TEA) (ANEXO 5) [28]. A percepção

subjetiva da “eficácia” da rede de apoio por parte da paciente foi inferida através

de 3 perguntas em uma escala likert (0-4) (ANEXO 6). Após análise estatística, e

discussão do entendimento das perguntas com as pacientes em separado, optou-

se por avaliar a percepção de apoio considerando as 3 perguntas mas, também,

somente a 1ª e a 2ª , já que algumas das pacientes entenderam a pergunta 3: “Eu

fiquei triste com a maneira como as outras pessoas agiram”, como a ação do

estuprador.

5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Foi apresentado para todas as participantes do estudo um consentimento

livre e esclarecido (ANEXO 7), bem como todas as explicações quanto ao objetivo

e as questões éticas envolvidas foram reforçadas verbalmente. A coleta de dados

foi realizada em ambiente reservado. Esse tipo de entrevista apresenta risco para

as pacientes, no sentido de tocar em assuntos potencialmente estressantes do

ponto de vista psíquico. Porém, as entrevistas foram realizadas por

entrevistadores diretamente ligados ao atendimento dessas pacientes no

ambulatório, tendo experiência com esse tipo de situação. Nesse sentido, os

assuntos abordados nas entrevistas são bastante semelhantes àqueles discutidos

no tratamento clínico, e, sendo as pesquisadoras parte da equipe que faz esse

atendimento, isso diminui consideravelmente os riscos da entrevista no sentido de

uma possível re-traumatização ou da mesma ser entendida pela paciente como

uma invasão. Além disso, a paciente pôde optar por se retirar do estudo a

qualquer momento, sem prejuízo ao seu atendimento. O Projeto foi aprovado pelo

GPPG (03-267).

6 ARTIGO 1

“Adaptação Transcultural para o português brasileiro

do Parental Bonding Instrument”

(Aceito para publicação na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul)

Título:

Adaptação Transcultural para o português brasileiro do

“Parental Bonding Instrument (PBI)”

Cross-Cultural Adaptation of Parental Bonding Instrument (PBI) to

Brazilian Portuguese

Autores:

Simone Hauck

, Sidnei Schestatsky

, Luciana Terra

, Laís Knijnik

Patrícia Sanchez

, Lucia Helena Freitas Ceitlin

Local de Realização: Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre –

Núcleo de Estudos do Trauma (NET TRAUMA) e Departamento de Psiquiatria e Medicina

Legal da FAMED/UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço da Instituição: Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Psiquiatria.

Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco. CEP 900035-903. Fone:

21018294.

Autor responsável pela correspondência: Simone Hauck

Médica Especialista em Psiquiatria. Mestranda em psiquiatria pela UFRGS. Médica contratada do HCPA.

Médico Especialista em Psiquiatria. Mestre em Saúde Pública pela Harvard. Doutorando em psiquiatria pela UFRGS.

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS.

Psicóloga. Auxiliar de Pesquisa do Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma do HCPA (NET TRAUMA).

Médica Especialista em Psiquiatria. Supervisora e auxiliar de pesquisa do Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma

do HCPA (NET TRAUMA).

Médica Especialista em Psiquiatria. Mestranda em psiquiatria pela UFRGS.

Médica Especialista em Psiquiatria. Mestre em Saúde Pública pela Harvard. Doutora em Clínica Médica pela UFRGS.

Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da FAMED/UFRGS e do Pós-Graduação em

Ciências Médicas da UFRGS.

Endereço: Dra. Simone Hauck

Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Serviço de Psiquiatria.

Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco.

CEP 900035-903.

E-mail: [email protected]

Fone: (51) 91128585/ 30267251/ 21018439

Resumo:

Objetivo: O artigo apresenta a adaptação transcultural do Parental Bonding

Instrument (PBI), um questionário auto-aplicável desenvolvido em 1979 e usado desde

então para avaliar a percepção da qualidade do vínculo com os pais até os 16 anos.

Método: Foram realizadas as etapas de equivalência conceitual, equivalência dos itens,

equivalência semântica, equivalência operacional, equivalência funcional e aprovação da

versão final pelo autor original do instrumento. Resultados: Os critérios de equivalência

foram satisfeitos, tendo a versão final sido aprovada pelo autor do instrumento original.

Conclusão: A adaptação do PBI disponibiliza para uso um instrumento que já demonstrou

ser extremamente útil em pesquisas de risco e resiliência nas últimas décadas, ao avaliar a

percepção de características do comportamento dos pais tradicionalmente associadas ao

desenvolvimento da personalidade.

Descritores: Tradução, Pais, Apego ao Objeto, Instrumento de Vínculo Parental.

Abstract:

Objective: The aim of this article is to present the cross-cultural adaptation of the

Parental Bonding Instrument to Brazilian Portuguese, which is a self-reporting

questionnaire developed in 1979, and used since then to measure the subjective experience

of being parented to the age of 16 years. Method: The following steps were performed:

conceptual equivalence, item equivalence, semantic equivalence, operational equivalence,

functional equivalence and approval of the final version by the author of the original

instrument. Results: The study has reached the objectives of equivalence, and the final

Brazilian Portuguese version has been approved by the original author. Conclusions: As a

result, the study provides a Brazilian Portuguese version of an instrument that has been

proven very useful in risk and resilience studies in the last decades, assessing the

perception of parental characteristics traditionally related to personality development.

Keywords: Translating, Parents, Object Attachment, Parental Bonding Instrument.

Resumen:

Objetivo: El artículo presenta la adaptación transcultural del Parental Bonding

Instrument, un cuestionario auto-aplicable echo en 1979 y que se utilizó desde entonces

para evaluar la opinión de la calidad del enlace con los padres hasta los 16 años. Método:

Las etapas realizadas fueran la equivalencia del concepto, la equivalencia de ítems, la

equivalencia de la semántica, la equivalencia operacional y finalmente la aprobación de la

versión final por el autor original del instrumento. Resultados

: El estudio alcanzó objetivo

para satisfacer la equivalencia de los criterios, teniendo la versión final sido aprobada por

el autor del instrumento original. Conclusión:

Fue viabilizado para el uso un instrumento

que ya ha sido extremadamente útil en la investigación del riesgo y la resistencia en las

últimas décadas, al evaluar la opinión de las características del comportamiento de los

padres que tradicionalmente se asocian al desarrollo del personalidad.

Palabras clave: Traducción, Padres, Apego a Objetos, Instrumento del Enlace con los Padres.

Introdução:

A importância da relação com os pais na infância no desenvolvimento da

personalidade é tradicionalmente reconhecida pelos diferentes teóricos da psicologia.

Estudos em humanos e em modelos animais evidenciaram que, além dos aspectos

constitucionais, o comportamento real dos pais no sentido de oferecer carinho e proteção

sem restringir a autonomia é central no desenvolvimento da capacidade de lidar com

situações adversas na vida adulta e na diminuição do risco para psicopatologia, além de

possibilitar o estabelecimento de vínculos saudáveis

1-10

. Esse efeito parece ocorrer através

de fatores comportamentais, mas também devido a alterações neurobiológicas definitivas e

modelagem da expressão gênica, tendo impacto direto em fatores de risco e resiliência

herdados geneticamente

11-23

Com o objetivo de medir a contribuição do comportamento dos pais no

desenvolvimento de um vínculo adequado entre pais e filhos, o Parental Bonding

Instrument (PBI) foi elaborado em 1979 através de análises fatoriais sucessivas, a partir de

114 itens retirados da literatura e considerados qualidades parentais importantes para o

desenvolvimento normal

. O PBI é um instrumento auto-aplicável tipo Likert (0 a 3) com

25 perguntas em relação ao pai e à mãe, em que o sujeito responde o quão parecido aquele

comportamento é com o comportamento dos pais até os seus 16 anos. Este instrumento

mede dois constructos: o primeiro, afeto, mais consistente e claramente bipolar (afeto,

calor, disponibilidade, cuidado, sensibilidade versus frieza e rejeição) e o segundo controle

ou proteção (controle, intrusão versus encorajamento da autonomia).

O PBI foi amplamente utilizado nas últimas décadas, e a falta de afeto,

principalmente quando associada a excesso de controle (affectionless control), foi

associada a patologias na vida adulta como depressão, ansiedade, suicídio, transtornos de

personalidade entre outras

1-8; 25-29

. Recentemente, a estabilidade do PBI em uma coorte de

20 anos em uma população primariamente não clínica, controlando para gênero, saúde

física e mental, incluindo alterações de humor e neuroticismo, aspectos do estilo de vida,

trabalho e rede social, além de eventos de vida significativos (positivos e negativos), sendo

o nascimento de filhos uma variável independentemente analisada, demonstrou que o PBI

é, de fato, um instrumento psicometricamente robusto, estável ao longo do tempo e com

mínima influência das variáveis em estudo, consolidando-se como um instrumento muito

útil em pesquisas de risco e resiliência

. Além do mais, o PBI foi adaptado, validado e

utilizado em diversas culturas sem alteração significativa do constructo

31-35

. Além disso, já

foi consistentemente evidenciado que fatores emocionais e alterações de humor parecem

não afetar a percepção desses vínculos, mesmo quando o instrumento é primariamente

aplicado em populações severamente doentes e replicado após intervalos consideráveis de

tempo

35-36

A adaptação de instrumentos de pesquisa em diferentes culturas tem recebido atenção

especial por envolver questões culturais e de linguagem que podem comprometer de forma

importante a validade conceitual e as propriedades psicométricas do instrumento. A

adaptação de um instrumento para uma cultura diferente daquela para o qual foi

originalmente desenvolvido e validado envolve diversas etapas. Embora não haja

consenso, é bem estabelecido que a avaliação semântica é apenas um dos passos

necessários ao processo de adaptação.

O modelo de adaptação proposto por Herdman e colaboradores. (1998) utiliza uma

abordagem que admite a possibilidade de interlocução, mas não assume a priori a

equivalência entre constructos nas diferentes culturas. O roteiro proposto inclui a

apreciação da equivalência dos conceitos e dimensões apreendidas pelo instrumento

original na cultura alvo da nova versão, bem como a adequação de cada item do

instrumento no sentido de avaliar os conceitos na população onde o instrumento pretende

ser utilizado. Somente após essa etapa verifica-se a equivalência semântica, os aspectos

operacionais e, por fim, as propriedades psicométricas da nova versão

. Esse roteiro foi

utilizado em nosso meio por Moraes e colaboradores que adaptaram um sistema de

pontuação para a verificação da equivalência semântica na adaptação transcultural do

instrumento “Revised Conflict Tactics Scales (CTS2)” para identificar violência entre

casais no nosso meio

. Seguindo Moraes e colaboradores, Fiszman e colaboradores

utilizaram essa metodologia na adaptação do instrumento “Dissociative Experiences

Scale” em nossa cultura

Sendo assim, esse estudo tem por objetivo apresentar o processo de adaptação

transcultural do PBI para o português brasileiro no que diz respeito à equivalência

conceitual, equivalência dos itens, equivalência semântica, equivalência operacional,

equivalência funcional e aprovação da versão final pelo autor original do instrumento.

Método:

Foi utilizado nesse estudo uma adaptação do método utilizado por Moraes e

colaboradores para validação do instrumento CTS2

Avaliação da equivalência conceitual e de itens

Essa etapa constituiu na discussão dos conceitos e dos itens do instrumento por um

grupo de especialistas composto por dois psiquiatras, dois terapeutas de família, dois

psicanalistas, um psiquiatra da infância e da adolescência, uma assistente social e um

médico comunitário. O foco da discussão inicial foi a consideração das diferentes formas

de expressão de afeto em nosso meio, das peculiaridades da relação pais e filhos que

pudessem diferir nas diferentes culturas, bem como das questões relacionadas ao

cerceamento de liberdade e ao encorajamento de autonomia na nossa cultura. Após esta

etapa, cada item foi avaliado no sentido de verificar se este media a dimensão proposta em

nossa população, tanto em relação ao afeto, quanto ao controle (restrição versus

encorajamento de autonomia). Nessa primeira fase foi realizada uma revisão bibliográfica

que priorizou as publicações que deram origem ao instrumento, bem como aquelas que

utilizaram o PBI ao longo das últimas décadas. Essa etapa visa conhecer os conceitos e

definições teóricas que embasam o constructo, bem como as estratégias utilizadas para a

escolha dos itens que compõe a escala.

Avaliação da equivalência semântica

A avaliação da equivalência semântica foi composta por diversas etapas.

Primeiramente a equipe de pesquisa foi separada em dois grupos que realizaram a tradução

para o português brasileiro de forma independente, gerando as versões V1 e V2. Após essa

etapa, foi realizado um piloto que incluiu pacientes com diferentes psicopatologias, com

nível de instrução que variou entre um e 13 anos completos de estudo e estudantes de

psicologia, enfermagem e medicina voluntários. A idade dos participantes do primeiro

piloto variou de 16 a 67 anos. Um dos grupos aplicou a V1 em pacientes do Centro de

Atenção Primária do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (CAPS-HCPA) e em estudantes

de medicina e enfermagem voluntários, enquanto o outro grupo aplicou a V2 em pacientes

do ambulatório de psiquiatria do HCPA, em pacientes internados na Unidade de Psiquiatria

do HCPA e em estudantes de psicologia e medicina voluntários. Nessa fase o entendimento

dos itens foi cuidadosamente discutido com os participantes.

A partir do piloto, o grupo se reuniu para elaborar uma terceira versão (V3),

considerando os resultados obtidos e rediscutindo os aspectos relacionados à equivalência

dos itens. Foi, então, verificada a equivalência semântica entre a V3 e a versão original do

instrumento (OR). Existem diversos critérios a serem considerados na fase de equivalência

semântica, que engloba o significado referencial (idéias e objetos), conotativo (resposta

emocional evocada por cada palavra e pela sentença como um todo), afetivo (uma palavra

da tradução pode refletir um julgamento moral do tradutor, por exemplo), além da própria

questão da estruturação gramatical da sentença, em que, de fato, se deve modificar a ordem

das palavras no sentido de manter o significado ou a ênfase do original sempre que

necessário. Com esse objetivo, optou-se por apresentar a V3 a dois tradutores

independentes que não conheciam o instrumento original, não psiquiatras, um deles tendo

como língua nativa o inglês e fluente em português (T1) e outro tendo como língua nativa

o português e fluente em inglês (T2). A partir dessas retro-traduções e da comparação com

o instrumento original (OR), os autores pontuaram a equivalência entre os pares de itens e

o instrumento original quanto ao significado referencial com notas variando de 0-100%

(A1) e ao significado geral (A2) seguindo o sistema de pontuação de Morais e

colaboradores: “IN” inalterado, “PA” pouco alterado, “MA” muito alterado e “CA”

completamente alterado

38, 39

. Essa pontuação foi realizada por 3 autores de forma

independente, e o grupo discutiu eventuais divergências com o objetivo de obter um

consenso.

Avaliação da equivalência operacional e funcional

A equivalência operacional consiste na possibilidade da utilização do questionário na

mesma formatação, modo de administração e métodos de mensuração do instrumento

original. O quanto o instrumento mede em nosso meio o que se propõe a medir na cultura

onde foi originalmente desenvolvido constitui a equivalência funcional. Nesse sentido a

versão final do PBI (ANEXO 1) foi novamente aplicada em uma população semelhante à

do primeiro piloto, quando foram verificadas a equivalência operacional e a equivalência

funcional.

Por fim, a versão final foi novamente retro-traduzida e apresentada ao autor do

instrumento original, juntamente com a discussão das diferentes etapas do processo de

adaptação.

Resultados:

Apreciação da equivalência conceitual e de itens

A discussão do grupo de especialistas e a revisão bibliográfica sugeriram que os

conceitos relacionados ao comportamento parental e utilizados na elaboração do

instrumento eram igualmente relevantes nas diferentes culturas. Além disso, de forma

geral, os itens foram considerados adequados na avaliação das duas dimensões estudadas:

afeto

, calor, disponibilidade, cuidado, sensibilidade versus frieza e rejeição e controle e

intrusão versus encorajamento da autonomia. Foi considerada também a utilização prévia

do PBI em culturas bastante distintas sem modificação do constructo e com propriedades

psicométricas semelhantes, bem como sua capacidade de discriminar populações com

diferentes patologias nas diferentes culturas em que já foi validado. A partir do primeiro

piloto, o grupo reconsiderou os aspectos relacionados à equivalência dos itens, a partir do

entendimento do significado dos mesmos pelos sujeitos e levando em conta a versão

original do instrumento. No item 16 a tradução de “Made me feel like I wasn’t wanted” por

“Fazia com que eu sentisse que não era desejado” foi interpretada por uma parte dos

sujeitos no sentido sexual, optando-se pela palavra “querido” na versão resultante. Além

disso, o item 20 foi modificado, a partir do piloto, porque diversos sujeitos entenderam que

“Sentia que eu não poderia cuidar de mim mesmo, a menos que ela/ele estivesse por perto”

referia-se a um sentimento do sujeito e não dos pais. Optou-se, então, por acrescentar

ela/ele no início da frase: “Ela/ele sentia que eu não poderia cuidar de mim mesmo, a

menos que ela/ele estivesse por perto”. Essa etapa deu origem à terceira versão (V3).

Avaliação da equivalência semântica

Quanto ao significado referencial utilizou-se a média das avaliações quando houve

divergência nos resultados. Nos itens pontuados com uma equivalência inferior a 90% (2,

11, 17 e 20), houve uma rediscussão da adequação da tradução para o português. Quanto

ao significado geral não houve divergência entre os juízes, e todos os itens foram

considerados inalterados, exceto o 11 e o 17. Durante essa etapa, optamos por substituir a

palavra “triste” por “chateado” na questão 17 por critério conotativo.

Finalmente, a versão final (Anexo 1) foi aplicada novamente em uma população

piloto, que não referiu dificuldades no preenchimento do instrumento; porém, em termos

de equivalência operacional, discutimos com o autor do instrumento original a

possibilidade de apresentar a versão para o pai e a mãe em separado, devido à conjugação

dos adjetivos conforme o gênero na nossa cultura. Apresentamos a versão final (ANEXO

1) conforme o modelo de formatação do original, que foi novamente retro-traduzida e

enviada ao autor do instrumento original. Na discussão da versão final com o autor, ele

considerou adequadas as duas formas de operacionalização, bem como a versão final do

PBI para o português brasileiro “... close enough to be completely acceptable” (...

“suficientemente semelhante para ser completamente aceitável”).

Discussão:

A equivalência funcional de uma adaptação transcultural supõe que o instrumento

mede o que se propõe nas diferentes culturas e engloba todo o processo descrito, além da

avaliação das propriedades psicométricas do instrumento na cultura para o qual se pretende

utilizá-lo. Nesse sentido, é importante comparar se os resultados dos estudos que utilizem

este instrumento em nosso meio serão semelhantes àqueles encontrados em outras culturas,

bem como se faz necessário para a sua validação final a utilização de estudos de análise

fatorial, da consistência interna através do teste α de Cronbach

e a medida adequada dos

itens através da análise de itens de Rasch

No entanto, o presente estudo disponibiliza para uso uma versão inicial

criteriosamente adaptada quanto aos aspectos de equivalência conceitual, equivalência de

itens e equivalência semântica de uma ferramenta de pesquisa de risco e resiliência

amplamente utilizada nas últimas décadas, estável ao longo do tempo e aparentemente

representativa da parentagem real. É importante salientar que o conhecimento dos aspectos

do relacionamento pais e filhos que promovem saúde mental possibilita o desenvolvimento

de estratégias de saúde pública em nível primário como a educação dos pais no sentido de

estarem cientes desses aspectos. Além disso, o reconhecimento da importância do

comportamento dos pais na formação da personalidade tem encontrado ressonância em

estudos atuais que demonstram o impacto direto desse comportamento na modelagem

neurobiológica e comportamental.

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PARENTAL BONDING INSTRUMENT – Versão para o português brasileiro

Este questionário lista várias atitudes e comportamentos dos pais. Conforme você se lembra da sua MÃE/PAI até os seus

16 anos, faça uma marca no parêntese mais apropriado ao lado de cada afirmativa.

Muito

Parecido

Moderadamente

Parecido

Moderadamente

Diferente

Muito

Diferente

1. Falava comigo com uma voz meiga e amigável

( ) ( ) ( ) ( )

2. Não me ajudava tanto quanto eu necessitava

( ) ( ) ( ) ( )

3. Deixava-me fazer as coisas que eu gostava de fazer

( ) ( ) ( ) ( )

4. Parecia emocionalmente frio (a) comigo

( ) ( ) ( ) ( )

5. Parecia compreender meus problemas e preocupações

( ) ( ) ( ) ( )

6. Era carinhoso (a) comigo

( ) ( ) ( ) ( )

7. Gostava que eu tomasse minhas próprias decisões

( ) ( ) ( ) ( )

8. Não queria que eu crescesse

( ) ( ) ( ) ( )

9. Tentava controlar todas as coisas que eu fazia

( ) ( ) ( ) ( )

10. Invadia minha privacidade

( ) ( ) ( ) ( )

11. Gostava de conversar sobre as coisas comigo

( ) ( ) ( ) ( )

12. Freqüentemente sorria para mim

( ) ( ) ( ) ( )

13. Tendia a me tratar como bebê

( ) ( ) ( ) ( )

14. Parecia não entender o que eu necessitava ou queria

( ) ( ) ( ) ( )

15. Deixava que eu decidisse coisas por mim mesmo

( ) ( ) ( ) ( )

16. Fazia com que eu sentisse que não era querido (a)

( ) ( ) ( ) ( )

17. Podia me fazer sentir melhor quando eu estava chateado

( ) ( ) ( ) ( )

18. Não conversava muito comigo

( ) ( ) ( ) ( )

19. Tentava me fazer dependente dele (a)

( ) ( ) ( ) ( )

20. Ele (a) sentia que eu não poderia cuidar de mim mesmo, a

menos que ele (a) estivesse por perto

( ) ( ) ( ) ( )

21. Dava-me tanta liberdade quanto eu queria

( ) ( ) ( ) ( )

22. Deixava-me sair tão freqüentemente quanto eu queria

( ) ( ) ( ) ( )

23. Era superprotetor (a) comigo

( ) ( ) ( ) ( )

24. Não me elogiava

( ) ( ) ( ) ( )

25. Deixava-me vestir de qualquer jeito que eu desejasse

( ) ( ) ( ) ( )

ANEXO 1

TABELA 1. PROCESSO DE ANÁLISE DE EQUIVALÊNCIA SEMÂNTICA

V3 Este questionário lista várias atitudes e comportamentos dos pais. Conforme você se lembra de sua MÃE/PAI até os

seus 16 anos, faça uma marca no parêntese mais apropriado ao lado de cada afirmativa.

T1 The following questionnaire deals with the attitudes and behaviour of parents. Tick the closest answer according to

what you remember of your MOTHER/FATHER until you reached 16 years of age.

T2 This questionnaire lists several parent’s attitudes and behaviors. According to what you remember from your

MOTHER/FATHER until you were sixteen years old; mark the most appropriate parenthesis beside each affirmative.

VO This questionnaire lists various attitudes and behaviors of parents. As you remember your MOTHER/FATHER in

your first 16 years would you place a check in the most appropriate brackets next to each question.

V3 Muito Parecido/ Moderadamente Parecido/ Moderadamente Diferente/ Muito Diferente

T1 Very Similar/ Similar/ Different/ Very Different

T2 Very Likely/ Moderately Likely/ Moderately Different/ Very Different

VO Very Like/ Moderately Like/ Moderately unlike/ Very unlike

Itens (V3):

1. Falava comigo com uma voz meiga e amigável

T1 Spoke with me in a soft friendly voice

T2 Talked to me in a gentle and friendly voice

VO Spoke to me with a warm and friendly voice

100%

2. Não me ajudava tanto quanto eu necessitava

T1 Did not help me even when I needed help

T2 Didn’t help me as much as I needed

VO Did not help me as much as I needed

67%

100%

3. Deixava-me fazer as coisas que eu gostava de fazer

T1 Allowed me to do the things that I liked to do

T2 Let me do the things I liked to do

VO Let me do the things I liked doing

100%

4. Parecia emocionalmente fria (o) comigo

T1 Seemed emotionally cold with me

T2 Seemed emotionally cold with me

VO Seemed emotionally cold with me

100%

V3 Versão 3/ T1 tradutor, cuja língua nativa é o inglês, fluente em português/ T2 tradutor, cuja língua nativa é o português,

fluente em inglês/VO Versão original/ A1 Pontuação da equivalência referencial/ A2 Pontuação da equivalêncoia geral

7 ARTIGO 2 - INGLÊS

PARENTAL BONDING AND EMOTIONAL RESPONSE TO

TRAUMA: A STUDY OF RAPE VICTIMS

(Aceito para publicação no Journal of Psychotherapy Research)

Parental bonding and emotional response to trauma:

a study of rape victims

Simone Hauck

, Sidnei Schestatsky

, Luciana Terra

, Letícia Kruel

and

Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Running head: Parental bonding and trauma

Corresponding Author: Simone Hauck, M. D. Hospital de Clínicas de Porto Alegre,

Serviço de Psiquiatria. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco,

900035-903. Porto Alegre – RS – Brasil.

E-mail: [email protected]

Word count: 3305

Tables: 3

Trauma Unit Center, Adult Psychiatry Division, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Federal University of the State of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

ABSTRACT

The aim of this study was to examine the impact of parental bonding as a resilience and/or

a risk factor for psychopathology after rape. Women rape victims referred to our Trauma

Unit Center were assessed regarding the perception of parental bonding in childhood, acute

posttraumatic stress disorder symptoms, acute stress disorder (ASD), clinical severity, and

other variables frequently associated with acute symptoms in traumatized patients. The

perception of having less affective parents was correlated with severity (P<0.05). In

addition ASD was more frequent in subjects with less affectionate and more controlling

fathers. The early bonds could be an important aspect in understanding how some

individual characteristics influence the traumatic response, raising questions to be

considered in further research.

Background

Since Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) was introduced to DSM-III in 1980, emotional

consequences of exposure to traumatic events have been extensively studied. Using the

DSM-III-R criteria, the US National Comorbidity Survey reported that more than 50% of

the interviewed subjects had been exposed to at least one major traumatic event during

their lifetime, and that approximately 8% of men and 20% of women developed PTSD.

Rape was associated to the highest morbidity rates, with an PTSD incidence of 65% in men

and 49.5% in women [4].

One of the main unanswered questions is: Why do some people develop PTSD and others

do not, when exposed to similar traumatic events? Several factors that happen before,

during and after the traumatic event have been considered to be relevant from the point of

view of risk and resilience. Besides trauma characteristics, severity of PTSD symptoms

during the acute phase and peritraumatic dissociation are highly correlated with the

severity and the maintenance of the clinical manifestations [32, 33, 35, 36]. The presence

of psychiatric disorders, past history of trauma, the subject’s personality traits, and

available emotional support are especially important when considering vulnerability [3, 11,

37, 38]. Regehr and Marziali have suggested that the capacity of establishing relationships

and the presence of interpersonal problems may probably be an adequate construct in

understanding the role of the social context in the posttraumatic response to sexual

violence [14].

Reviewing the factors that increase the risk for developing PTSD, Yehuda states that the

initial response to fear is biological but it is also influenced by subjective interpretation

which depends on the person’s history. In this model, recovery from trauma would involve

confronting human vulnerability in such a way that it promotes learning and resilience. The

altered response to fear in vulnerable individuals can perpetuate the state of fear leading to

the development of a maladaptive biological condition [44]. In fact, several studies have

shown that the subjective interpretation and meaning of the event and of the symptoms are

central to the development and maintenance of PTSD [12, 13, 47-49].

Understanding, contextualizing and working through traumatic memories and feelings

triggered by trauma are a very personal issue that is directly correlated to the subject’s past

experiences. Among the factors considered to be relevant both for the development of

personality and for the ability to develop healthy bonds in adulthood, parenting during

childhood seems to play an essential role and it could have a direct influence on the

subject’s capacity to overcome the traumatic situation. Disturbances in this relationship

have been associated to higher risk to develop mental illnesses in general [67, 71, 124,

125]. Contemporary studies on developmental psychology confirm the importance of

believes in self-efficacy in facing threatening situations, which, according to Bowlby’s

attachment theory, relies largely upon the perception of parents as a psychological secure

base [74, 126, 127]. One could think about this bonding pattern as a resilience factor that

would render easier the adaptation to adverse situations in adulthood. Furthermore people

with disruptive bonds in childhood would tend to establish far more disturbed relationship

patterns in adulthood, with less social and emotional support to deal with the trauma

consequences. One of the ways to assess child-parent bonding quality is the observation of

the behavioral patterns of their parents, and this has been shown to be more important than

the mere behavior of the child in follow-up studies [75]. In 1979, Parker developed the

Parental Bonding Instrument (PBI) in order to assess this bond [70].The PBI has been

broadly used in the past decades showing that lack of care, especially when associated to

excessive control (affectionless control), is related to psychopathology in adulthood such

as anxiety, suicide, and personality disorders [72, 128, 129].

Studies employing the PBI in childhood sexual abuse victims have demonstrated that

subjects who perceived their fathers as less caring and more controlling displayed more

disturbed adjustment problems in adulthood and were exposed to more sexual abuse during

childhood [58, 99-101, 105].

However it is not known whether this perception about the parents is a risk or a resilience

factor in adulthood trauma. It may be supposed that people with better early relationships

would have more resources to work through unfavorable situations, while those with

disturbed early relationships, besides having worse interpersonal relationships in

adulthood, would tend to develop more symptoms and to develop more troubled

adjustments after trauma, perhaps due to deeper feelings of lack of control, hopelessness,

helplessness, and unpredictability.

Method

Subjects

During a nine month period, women rape victims who have formally denounced rape and

were referred to our Trauma Unit Center, who didn’t need additional medical support other

than routine gynecological assistance, and who had the first psychological evaluation

between the second and the twenty-ninth day after rape were invited to be part of the study.

The exclusion criteria were mental retardation and psychotic symptoms, which would

hamper the understanding of the research instruments. Thirty women met the criteria and

all of them have agreed to be part of the study and signed informed consent forms. The

rape was confirmed by forensic examination as part of the formal legal process.

Instruments

Bonding quality with parents was measured by the Parental Bonding Instrument (PBI), a

self-applied Likert type scale (0 to 3) with 25 questions, in which the subject answers how

much that behavior is similar to his/her parents’ behavior when he/she was sixteen years

old or younger. PBI measures two constructs: the first one, the affection dyads (affection,

warmth, availability, caring, sensibility versus coldness and rejection) and the second one,

protection (control, intrusion versus autonomy encouraging), both related to parental

characteristics considered as very important in the development of personality. PBI has

been widely used over the past decades and has been validated in several countries with

unchanged constructs [81, 83]. Studies with siblings, twins and other relatives confirm that

PBI, in addition to being a reliable instrument, measures actual parenting quite well.

Testing and retesting studies, one of them with an 11-year interval, confirm its stability

over time; follow-up studies of different clinical groups, including inpatients, show that

mental illnesses do not influence significantly on the perception of parental bonding [80,

90, 130]. A recent paper presented the stability of the PBI over a 20-year period in a non-

clinical cohort, controlling for state depression, neuroticism, gender, lifetime major

depression diagnosis, and positive and negative life events, increasing the confidence in the

PBI as a valid measure of perceived parenting over time [95]. The cross-cultural adaptation

of PBI was performed using the method proposed by Herdman et al [102] and the final

Brazilian Portuguese version of the PBI has been approved by the original author. The

subjects answered about their fathers and mothers separately (or the person who has been

perceived as having the father/mother function), and the scores were considered both

together and independently.

The severity of PTSD symptoms was measured by the Davidson Trauma Scale (DTS), a

self-applied scale composed of 17 questions, which correspond to the 17 diagnostic criteria

of DSM-IV and its sub-groups (intrusion and re-experience, avoidance and numbing, and

hyperarousal). The subjects grade from 1 to 4 for each of the symptoms according to its

frequency and associated distress. The original DTS has been tested for validity and

reproducibility using the following procedures: testing-retesting reliability (r=0.86),

internal consistency (α= 0.99), concurrent validity (compared to CIDI; p<0.0001),

convergent validity (r=0.78), discriminating validity (r= 0.04) and predictive validity

[131]. The Brazilian Portuguese version was used by Stein in assessing PTSD symptoms in

a Brazilian Primary Care Unit [132].

The clinical severity was accessed through the Clinical Global Impressions Severity of

Illness Scale (CGI-S). Clinical-demographic data such as schooling, age, psychiatric

history, past trauma and sexual abuse, time elapsed since rape, type of aggressor (known or

unknown), and whether the patient felt guilt or not about the rape were actively inquired by

means of a semi-structured interview. Two Likert type questions were asked about the

perceived support after the trauma, being “0” not true and “4” extremely true. The first

question was: “I felt that other people were sympathetic towards me”, and the second one

was: “I felt others understood what I had been through”, resulting in a score that was used

to infer the perception of support. In addition, the Depression, Panic Disorder and

Generalized Anxiety modules of the Brazilian Portuguese version of the Mini International

Neuropsychiatry Interview were retrospectively applied in order to assess the most

common disturbances associated with the severity of PTSD [107]. A semi-structured

interview, in accordance with the DSM-IV criteria, was done in order to diagnose Acute

Stress Disorder.

Statistical Analysis

The analysis was performed using SSPS 12.0, with the assistance of the Hospital de

Clínicas de Porto Alegre Post Graduation and Research Department. Correlation of

quantitative variables was assessed by the Pearson or Spearman methods. The difference

between means was assessed by the Student T test for independent variables, two-tailed.

For comparing symptom severity among the different parenting types the One-Way

ANOVA procedure was used and when there were significant differences the Least

Significant Difference Test (LSD) was performed. Liner regression was performed

considering the PBI scores that reached statistical significance (P< 0.05) as independent

variables and the DTS and CGI scores as dependent ones. Finally a hierarchical model was

created based on a conceptual framework that had the objective of describing the

hierarchical relationships between risk factors and the total DTS and CGI scores. This has

the advantage of avoiding that distal factors are improperly adjusted for proximate factors

with a consequent reduction or elimination of the distal variables effects [133]. Those

variables that reached a P level < 0.05 entered the next multivariate analysis step.

Results

The sample was composed of 30 patients. The mean age was 27.8 years (SD 11.73), the

mean time elapsed between trauma and the assessment was of 13.37 days (SD 9.71), mean

schooling was of 9.27 years (SD 3.08); 13 subjects had a history of psychiatric disorder, 7

subjects had experienced at least one major trauma in the past, 4 women had history of

sexual abuse and 22 mentioned family history of psychiatric disorders. When asked, 20

women claimed to have felt guilty about the traumatic event. Seven of the perpetrators

were known to the victims, which probably reflects the characteristics of the sample:

women who have formally denounced rape.

The mean CGI-S score was 4.47 (SD 1.47). The mean DTS score was 83.27 (SD 26.22).

Using 40 as the cut-off point (0.95 specificity and 0.69 sensitivity following the main

validation study), 29 of the 30 subjects would probably be diagnosed as having PTSD, and

considering the DSM-IV criteria 27 of the 30 women would be diagnosed as having PTSD,

not considering the temporal criterion. Nonetheless, only 13 of them would meet the

current criteria for Acute Stress Disorder (ASD), despite the functional impairment and the

clinical severity presented. The mean CGI score of subjects with ASD was 5.15 (SD 1.57)

versus 3.94 (SD 1.09) in women without the diagnosis, demonstrating that these diagnostic

criteria detect the most severe cases. However, according to Marshall, it may fail to

identify many subjects with significant distress when it gives priority to dissociative

symptoms and requires the presence of three of five dissociative symptoms for a diagnosis

[134]. The average score for affection was 22.03 (SD 10.03) for mothers and 21.10

(SD10.65) for fathers; and controlling/protection scores were 19.27 (SD 9.59) and 19.10

(SD 9.46), respectively.

The perception of the mother’s affection was inversely associated with the total DTS score

and the severity of the symptoms of avoidance and hyperarousal; the intensity of perceived

affection by the subjects in their bond with their fathers had inverse statistical significance

with all severity scores. There was an association (p<0.05) between time (days) elapsed

since rape and the re-experiencing DTS’ cluster, and between age and CGI score (TABLE

1). Linear regression was performed considering the DTS score as the dependent variable

with mother affection as the independent one (b=-0.415; t(1)=-2.415; P=0.023), with

father affection as the independent one (b=-0.538; t(1)=-3.316; P=0.003) and with

combined affection score as the independent one (b=-0.623; t(1)=-4.134; P=0.000). The

same procedure was made considering the CGI as the dependent variable regarding the

father affection (b=-0.540; t(1)=-3.337; P=0.002) and combined affection score (b=-0.531;

t(1)=-3.257; P=0.003).

The patients with the diagnosis of ASD had statistically significant less affective fathers

than those who did not have this diagnosis (16.5 versus 24.35; t(27)=-2.066; P=0.049), and

their fathers were perceived as more controlling than the fathers of those without the

diagnosis (23.75 versus 15.82; t(27)=2.404; P=0.023). The only statistically significant

qualitative variable associated both with CGI and total DTS scores was history of

psychiatric disorder (TABLE 2).

Starting with the cutoff points established in the population study done in Sidney and

replicated in other validation studies, one may sort four types of bonds: “1” optimal

parenting (affection with no control), “2” controlling affection, “3” affectionless control

and “4” negligent. The affectionless control, or type three, is the most commonly

associated to psychopathology [71, 90]. In this study, 20% of the population corresponded

to type 1 in relation to both fathers and mothers; 23.3% corresponded to type 2 in respect

of the mother and 26.7% with regard to the father. Type 3 had an incidence of 40% in both

cases, while type 4 was observed in 16.7% of the mothers and 10% of the fathers. The

One-Way ANOVA was performed both for the mothers’ and the fathers’ types of

parenting, but there were only a significant difference between groups for the fathers, both

in DTS score (F=4.182; df=3; P=0.016) and in CGI score (F=3.537; df=3; P=0.029).When

the LSD test was performed, this difference was located between groups 1 and 3 for all

outcomes, agreeing with other studies.

After establishing the Hierarchical Models, the variables that remained statistically

significant (P<0.05) in relation to CGI score were affection and perceived support, and in

relation to DTS score, affection and time elapsed since rape (TABLE 3).

Discussion

The main limitation of this study is the number of subjects and the specific characteristics

of the sample, which could prevent the data from generalization. On the other hand, the

design was specifically made to homogenize the trauma variables as much as possible,

rendering it possible to compare the PBI scores within the group, controlling for variables

that are also traditionally associated with symptom severity. Although the magnitude of

these associations needs further research, the perception of having less affective parents

was highly correlated with the severity of acute phase symptoms of PTSD and to clinical

impairment. Moreover the diagnosis of ASD, associated with severity and dissociative

symptoms, was more frequent in subjects with less affectionate and more controlling

fathers. Also in agreement with studies of other psychopathologies, the type 3, or

affectionless control, was associated with the greatest severity, and also the type 1, or

optimal parenting, with lesser symptoms.

Considering that the severity of acute symptoms, dissociative symptoms and ASD are

clearly associated with the development of PTSD and with its prognosis [32-36, 135], one

may state that childhood experiences, especially parental bonding, may be proven to be

very important for resilience/vulnerability of the subjects when facing traumatic situations,

even in adulthood, despite the age it occurred.

It may be supposed, considering the psychodynamic theory, that feelings of helplessness,

impotence, terror, hopelessness and many others, when facing traumatic events, would

appear to match the core personality experiences, and the perception about the world and

about oneself, most of which derived from childhood experiences. The great emphasis

given to the interpretation and meaning of the event itself and to PTSD symptoms could be

related to the fact that healthy subjects face the situation with hope, looking for help, and

trying to learn and to transform the traumatic experience. On the other hand failure to

overcome the trauma may be reinforced by hopelessness, by the idea that trauma just

confirms feelings of disability, impotence and submission thus reinforcing the perception

of “failure of the primary object”, and that the world really is a dangerous and threatening

place and people are not reliable [8]. It becomes impossible to trust in oneself, in other

people, in the world, and therefore the subject becomes highly vulnerable, feeling in

imminent danger.

Alternatively, one may consider the learned helplessness theory, primarily developed by

Seligman, which was based on the fact that animals that were early exposed to inescapable

shock were unable to escape when facing escapable situations latter. This failure to escape

did not dissipate in time, but could be broken by forcing exposing to an escape contingency

[136-139]. Applied to humans, the pessimistic-optimistic dyad was associated with coping,

physical and psychological health in a large number of studies [140-143]. One could

understand the parental-child relationship as a central aspect in perceiving failure versus

success in childhood, reinforcing hope and fight versus hopelessness and passive style,

leading to a better capacity in overcoming the traumatic situation, in opposition to a sense

of incompetence and persistent failure.

Furthermore, considering recent studies that have demonstrated the impact of traumatic

situations in childhood neurobiological function, it’s worth to point out the importance of

perceived parenting as a potential stressful situation in childhood that could lead to

neurobiological “printings” that may be related to latter capacity of coping and social

adjustment, besides interfering with physical and psychological health [51, 144-146].

Acknowledging that aspects of the parent-child relationship generate adults more apt to

face adverse situations, one might suggest the development of public health strategies, such

as educating parents about aspects of the family’s relationships that are associated with

resilience and mental health. It seems to us that the results obtained in this study were quite

significant, pointing to the need of more studies in this area in order to confirm and to

extend them to other types of trauma and of population. The fact that the association with

the father is more important than with the mother may reflect the reaction to the type of

trauma (rape), and agrees with other authors who studied child abuse. [58, 99-101].

Another important aspect to be considered is the diagnosis made in the acute phase, that

permits recognizing who is at greater risk and who would possibly benefit from early

interventions. It is likely that, at least in the most severe traumas, with higher PTSD

incidence, current ASD criteria may be inaccurate, thus leaving unanswered questions:

Which patients should be treated in the acute phase and with which type of intervention?

And how would these interventions affect prognosis? What are the primary intervention

attitudes? After major traumas, virtually everyone develop some degree of distress.

Besides the severity of acute phase symptoms, an investigation of the perceptions about the

world, about oneself, and about the others, together with the assessment of the early and

current relationships, could help in identifying those who need early interventions, and

guide interventions in terms of improving social and emotional support.

In spite of the present lacking of definitive answers, the authors’ objective is raising

attention to aspects of trauma research, as those related to parental bonds, which could lead

to broader conceptualizations, raising new questions about the intersection between

biological and psychosocial fields.

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TABLE 1 – Correlation (Pearson’s r) Between Quantitative Variables and Outcome

Scores

CGI DTS DTSR DTSA DTSH

Affection Mother

-0.28 -0.42* -0.22 -0.41* -0.51**

Affection Father

-0.54** -0.54** -0.46* -0.52** -0.46*

Combined Affection

-0.53** -0.62** -0.45* -0.59** -0.64**

Control Mother

-0.01 0.14 0.27 0.05 0.08

Control Father

0.27 0.17 0.08 0.13 0.23

Combined Control

0.15 0.195 0.235 0.090 0.213

Time (days)

-0.14 -0.32 -0.42* -0.17 -0.28

Age

0.43* 0.33 0.24 0.29 0.34

Schooling

-0.20 -0.09 -0.02 -0.09 -0.17

Perceived Support

-0.27 0.02 -0.04 0.03 0.08

DTSR re-experiencing cluster score at DTS

DTSA avoidance cluster score at DTS

DTSH hyperarousal cluster score at DTS

0. P < 0.05

** P < 0.01

TABLE 2 – Compared Means (Independent Samples Test, two-tailed)

Values expressed in means

± SD

HPD history of psychiatric disorder

PHT previous history of trauma

PAH previous abuse history

FHPD family history of psychiatric disorder

n CGI DTS

HPD

Yes

t(28) = 2.497; P= 0.019*

5.15 (±0.98)

3.94 (±1.52)

t(28)= 2.389; P= 0.024*

95.38 (SD 17.52)

74.00 (SD 28.38)

PHT

Yes

t(28)= 1.454; P= 0.157

5.14 (±0.90)

4.26 (± 1.51)

t(28)= 1.355; P= 0.18

94.86 (SD 16.07)

79.74 (SD 27.93)

PHA

Yes

t(28)= 0.419; P= 0.678

4.75 (± 1.26)

4.42 (± 1.47)

t(28)= 1.713; P= 0.138

97.75 (± 16.40)

81.04 (± 26.95)

FHPD

Yes

t(28)= 1.707; P= 0.099

4.73 (± 1.39)

3.75 (± 1.39)

t(28)= 1.411; P= 0.169

87.27 (± 27.72)

72.25 (±18.79)

Guiltiness

Yes

t(28)= 1.880; P= 0.071

4.80 (±1.36)

3.80 (± 1.40)

t(28)= 1.455; P= 0.157

88.10 (± 22.12)

73.60 (± 32.05)

TABLE 3 – Hierarchical Models

CGI DTS

Step one (Model 1)

Age

Schooling

Affection

Control

b P

0.33 0,054

-0.16 0,315

-0.46 0,007**

0.07 0,680

b P

0.19 0,252

-0.08 0,614

-0.58 0,001**

0.14 0,386

Step two (Model 2)

HPD

PHT

PAH

FHPD

b P

0.11 0,634

0.30 0,239

-0.28 0,158

0.19 0,272

b P

0.17 0,467

0.16 0,516

-0.08 0,690

0.09 0,583

Step three (Model 3)

Guiltiness

Time (days)

Support

b P

0.24 0,162

-0.31 0,067

-0.34 0,036*

b P

0.19 0,229

-0.39 0,017*

-0.08 0,598

HPD history of psychiatric disorder

PHT previous history of trauma

PAH previous abuse history

FHPD family history of psychiatric disorder

7 ARTIGO 2 - PORTUGUÊS

VÍNCULO PARENTAL E RESPOSTA EMOCIONAL AO TRAUMA:

UM ESTUDO DE VÍTIMAS DE ESTUPRO

PARENTAL BONDING AND EMOTIONAL RESPONSE TO

TRAUMA: A STUDY OF RAPE VICTIMS

Vínculo parental e resposta emocional ao trauma:

um estudo de vítimas de estupro

Parental bonding and emotional response to trauma:

a study of rape victims

Simone Hauck

, Sidnei Schestatsky

, Luciana Terra

, Letícia Kruel

and

Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Cabeçalho: Vínculo Parental e Trauma

Correspondência: Simone Hauck, M. D. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de

Psiquiatria. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Largo Eduardo Zaccaro Faraco, 900035-903.

Porto Alegre – RS – Brasil.

E-mail: [email protected]om.br

Contagem de Palavras: 3648

Tables: 3

Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico, Serviço de Psiquiatria, Hospital de Clínicas de

Porto Alegre.

Universidade Federal do Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar o impacto do vínculo parental como fator de risco e

resiliência no desenvolvimento de psicopatologia após estupro. Mulheres vítimas de

violência sexual referidas para tratamento no Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma

Psíquico foram avaliadas quanto a percepção do vínculo com os pais na infância, sintomas

agudos de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtorno de Estresse Agudo

(TEA), severidade clínica e outras variáveis comumente associadas com sintomas agudos

em vítimas de trauma. A percepção de pais menos afetivos foi associada com severidade

(p<0,05). Além disso, o diagnóstico de TEA foi mais freqüente em pacientes com pais

menos afetivos e mais controladores. Os vínculos precoces podem ser um aspecto

importante no entendimento da forma como as características individuais influem na

resposta ao trauma, levantando questões a serem investigadas em pesquisas futuras.