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FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
Dissertação de Mestrado
A APERCEPÇÃO FAMILIAR EM CRIANÇAS COM OU SEM
TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE,
TRANSTORNO DE CONDUTA E TRANTORNO DESAFIADOR OPOSITIVO
MAURA MARQUES DE SOUZA NUNES
Orientadora: Profª. Drª. Blanca Susana Guevara Werlang
Porto Alegre, março 2007
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2
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
A APERCEPÇÃO FAMILIAR EM CRIANÇAS COM OU SEM
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE,
TRANSTORNO DE CONDUTA E TRANSTORNO DESAFIADOR OPOSITIVO
Dissertação de Mestrado
MAURA MARQUES DE SOUZA NUNES
Profª. Drª. Blanca Susana Guevara Werlang
Orientadora
Porto Alegre, março de 2007.
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
A APERCEPÇÃO FAMILIAR EM CRIANÇAS COM OU SEM
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE,
TRANSTORNO DE CONDUTA E TRANSTORNO DESAFIADOR OPOSITIVO
MAURA MARQUES DE SOUZA NUNES
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Psicologia da
Faculdade de Psicologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do
Sul, como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre em
Psicologia Clínica.
Profª. Drª. Blanca Susana Guevara Werlang
Orientadora
Porto Alegre, março de 2007.
2
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
N972a NUNES, Maura Marques de Souza
A Apercepção familiar em crianças com ou sem
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno
de conduta e transtorno desafiador opositivo. / Maura
Marques de Souza Nunes. – Porto Alegre, 2007.
63 f.
Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica) –
Faculdade de Psicologia, PUCRS.
Orientação: Profa. Dra. Blanca Susana Guevara
Werlang.
1. Psicologia Clínica. 2. Transtorno de Déficit de
Atenção. 3. Transtorno de Conduta. 4. Transtorno
Desafiador Opositivo. 5. Hiperatividade. 6. Teste
Aperceptivo Familiar. 7. Ambiente familiar. I. Título.
CDD 155.4
616.89
Ficha elaborada pela bibliotecária Cíntia Borges Greff CRB 10/1437
3
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA CLÍNICA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Maura Marques de Souza Nunes
A Apercepção Familiar em Crianças com ou sem
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade,
Transtorno de Conduta e Transtorno Desafiador Opositivo
COMISSÃO EXAMINADORA
Profa. Drª. Blanca Susana Guevara Werlang
Presidente
Profª Drª Irani Iracema de Lima Argimon
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS
Profª Drª Luciana Castoldi
Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS
Porto Alegre, março de 2007.
4
Dedico a presente dissertação aos
meus pais, Léo e Neída, e a minha
irmã, Paula, que sempre
valorizaram as minhas conquistas e
torceram por mim, e ao meu marido,
Wagner, pela força, positividade,
carinho e compreensão a mim
dedicados, incansavelmente,
durante esses dois anos de pesquisa.
5
Como pode um homem fazer do mundo um lar?
Como e sob que aspectos ele deve lutar,
o que ele deve tentar mudar e superar dentro e fora de si mesmo
se quiser encontrar a segurança, as circunstâncias do amor,
o sossego da alma, o senso de identidade e honra,
que todos os homens têm em suas memórias ligados à idéia de família?”
(Miller, A. in Ackerman, N.,1986, p.38)
∗
∗
Ackerman, N. (1986). Diagnóstico e tratamento das relações familiares
. Porto Alegre: Artes Médicas.
6
AGRADECIMENTOS
Durante a realização deste trabalho, contei com a colaboração, apoio e carinho de
diversas pessoas, familiares, colegas de trabalho e estudo, professores e instituições, sem as
quais a conclusão do mesmo não seria possível. Por essa razão, quero registrar meus
agradecimentos sinceros.
Agradeço a minha família pelo amor e valorização a mim dedicados por todos esses
anos. A meus pais que proporcionaram a base para a minha formação profissional, e a
minha irmã, pelo exemplo de perseverança. Ao meu marido, Wagner, que durante esses
anos de convivência e estudo, se mostrou um verdadeiro companheiro e admirador
incondicional do meu percurso, em momentos sempre permeados com um bom-humor
contagiante.
A minha orientadora, Drª Blanca Guevara Werlang, pelo convívio e ensinamentos
sobre o que é ser uma pesquisadora. Obrigada pelo cuidado e exemplo de determinação e
comprometimento, características que admiro e que nortearam o meu trabalho.
Aos integrantes do grupo de pesquisa ‘Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos
e Não-Clínicos’, por todo apoio compartilhado. Em especial, às bolsistas de iniciação
científica, cujo auxílio, dedicação e intenso trabalho viabilizaram o andamento dessa
pesquisa. A Liza Fensterseifer, psicóloga e doutoranda do grupo, pela disponibilidade e
apoio sincero durante o desenvolvimento e finalização da pesquisa. Também agradeço às
psicólogas e colaboradoras do grupo Vivian Roxo Borges e a Samantha Dubugras Sá pela
colaboração nesse estudo.
À doutoranda Maisa Rigoni e à professora Margareth Oliveira da Faculdade de
Psicologia, da PUCRS, que colaboraram de forma preciosa com o meu trabalho. Ao
professor João Feliz, da Faculdade de Matemática, da PUCRS, que me forneceu grande
auxílio e disponibilidade no assessoramento da análise estatística dos dados de pesquisa.
À Direção da Escola Estadual de 1º e 2º Grau Paulo da Gama por permitir, no
segundo e primeiro semestres de 2005 e 2006, respectivamente, a realização deste estudo
nas dependências da instituição. Em especial, ao vice-diretor Ricardo Ferreira e a Lorena,
psicóloga da escola, pelo acolhimento e disponibilidade constantes dedicados durante esse
tempo. À Direção da Colégio Estadual Emílio Kemp, por viabilizar meu trabalho na
instituição. Também, às demais escolas públicas que, indiretamente, cooperaram para a
efetivação da pesquisa. Ainda, ao Serviço de Atendimento Psicológico – SAP, da PUCRS,
7
que disponibilizou suas dependências e pacientes em prol da pesquisa, especialmente à
professora Márcia Lisboa dos Santos que possibilitou minha inserção no serviço.
A CAPES pelo apoio financeiro para a realização desta pesquisa.
Agradeço também, a todos que se disponibilizaram a participar desta pesquisa – aos
pais que a mim confiaram suas crianças, autorizando que seus filhos participassem da
pesquisa e, especialmente, às crianças que, com sua inocência e espontaneidade, além da
colaboração sincera ao meu trabalho, me ensinaram muito durante nossos peculiares
encontros.
Muito obrigada!
8
SUMÁRIO
LISTA DE QUADROS ......................................................................................................... 09
LISTA DE TABELAS ...........................................................................................................
10
RESUMO................................................................................................................................
11
ABSTRACT............................................................................................................................
12
INTRODUÇÃO GERAL DA DISSERTAÇÃO..................................................................
13
1. ESTUDO TEÓRICO “Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e
Transtorno de Conduta: Aspectos Familiares e Escolares”...............................................
14
Introdução.................................................................................................................................
15
Transtornos de Conduta e de Déficit de Atenção/Hiperatividade............................................
17
Ambiente Familiar e Escolar....................................................................................................
19
2. ESTUDO EMPÍRICO “A Apercepção Familiar em Crianças com ou sem
Transtornos Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta e Transtorno
Desafiador Opositivo”............................................................................................................
27
Introdução................................................................................................................................ 28
Método..................................................................................................................................... 32
Delineamento .......................................................................................................................
32
Amostra ...............................................................................................................................
32
Instrumentos.........................................................................................................................
33
Procedimentos......................................................................................................................
36
Resultados............................................................................................................................ 37
Discussão..................................................................................................................................
41
CONSIDERAÇÕES FINAIS DA DISSERTAÇÃO............................................................
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................
50
ANEXOS.................................................................................................................................
55
Anexo 1 – Ficha de Dados Sociodemográficos....................................................................... 56
Anexo 2 – Carta aos pais ou responsáveis (estudantes do G1) ...............................................
58
Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (estudantes do G1) ....................... 59
Anexo 4 – Carta aos pais ou responsáveis (estudantes do G2) ...............................................
60
Anexo 5 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (estudantes do G2) ....................... 61
Anexo 6 – Carta da Comissão Científica ............................................................................... 62
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Definição operacional das categorias do sistema de categorização de respostas
ao FAT ....................................................................................................................
35
10
LISTA GERAL DE TABELAS
Tabela 1. Características sociodemográficas, percentis obtidos no Teste de Inteligência de
Raven e diagnóstico identificado no CBCL, do grupo G1 (n=16) .............................
37
Tabela 2. Características sociodemográficas e percentis obtidos no Teste de Inteligência de
Raven, do grupo G2 (n=16) ........................................................................................
38
Tabela 3. Distribuição das freqüências e porcentagens das categorias conflito e resolução
de conflito, por lâminas do Teste FAT, nos grupos G1 e G2 (n=32) .........................
39
Tabela 4. Distribuição das freqüências e porcentagens das categorias imposição de limites,
fronteiras e tipo de sistema, por lâminas do Teste FAT, nos grupos G1 e G2 (n=32)
40
11
RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e o Transtorno de Conduta
(TC) repercutem na vida da criança e do adolescente de forma invasiva, rompendo com o
desenvolvimento esperado para esta faixa etária. Os prejuízos causados ocorrem em
diversas áreas (relações interpessoais, inserção social) gerando problemas familiares e
pessoais. Por outro lado, muitas circunstâncias familiares adversas podem estar associadas
a problemas de comportamento nas crianças e adolescentes. Com base nisso, esta
dissertação aborda estes tópicos em duas seções, uma teórica e outra, empírica. O estudo
teórico, através de uma revisão da literatura, faz referência ao papel do ambiente familiar e
escolar na formação dos sujeitos, tanto no aspecto psíquico, como social e emocional,
tendo em vista o desenvolvimento global, saudável, da criança e do adolescente. Expõe as
características associadas dos transtornos de déficit de atenção/hiperatividade e de conduta,
destacando os fatores do ambiente familiar e escolar que podem favorecer para acentuar ou
minimizar as manifestações clínicas dos mesmos. O estudo empírico, responde ao projeto
de pesquisa que deu origem a esta dissertação, e teve como objetivo verificar se crianças
que apresentam Transtorno de Conduta, Transtorno Desafiador Opositivo e Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade tendem a dar, quando testadas com o Teste de
Apercepção Familiar (FAT), mais respostas que denotem a apercepção de um
funcionamento familiar mais conflitivo ou disfuncional do que as respostas dadas por
crianças sem estes transtornos. Participaram 32 crianças dos sexos masculino e feminino,
com idades entre 06 e 11 anos, divididas em dois grupos (G1 clínico e G2 não clínico) de
16 sujeitos. Os instrumentos utilizados foram: uma ficha de dados sociodemográficos, a
Child Behavior Checklist – CBCL, o Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven –
Escala Especial e o FAT. Os resultados mostraram associação significativa entre o tipo de
grupo não-clínico e a categoria de resposta conflito para as lâminas 4 (da loja, p=0,028), 11
(do atraso, p=0,017) e 18 (da viagem, p=0,003). Constata-se nas lâminas 7 (da cozinha,
p=0,020), 9 (das tarefas escolares, p=0,019), 11 (da hora de dormir, p=0,031) e 18 (da
viagem, p<0,001), que o grupo não-clínico encontrou mais soluções positivas para seus
conflitos, em comparação com o grupo clínico. Nos resultados para as categorias,
imposição de limites, fronteiras e tipo de sistema não foi identificada associação com
significância estatística.
Palavras-chave: Transtorno de Conduta; Transtorno Desafiador Opositivo; Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade; Teste Aperceptivo Familiar; Ambiente familiar.
Área conforme classificação CNPq:
7.07.00.00-1 (Psicologia)
Sub-área conforme classificação CNPq:
7.07.01.00-8 (Fundamentos e Medidas da Psicologia)
12
ABSTRACT
The Hyperactivity/Attention Deficit Disorder (HADD) and the Behavior Disorder (BD)
reflect on the life of the child and the adolescent in an invasive fashion, breaking up the
expected development for that age range. The damages caused occur in several areas
(social placement, interpersonal relations), generating family and personal problems. On
the other hand, many adverse family circumstances may be associated to problems of child
and adolescent behavior. Based on that, this thesis approaches these topics in two section,
theoretical and empirical. The theoretical study, through a revision of the literature, refers
to the role of the family and school environment in the background of the subjects, in both
the psychic and the social and emotional aspects, regarding the global, healthy
development of the child and the adolescent. It lays out the features associated to the
hyperactivity/attention deficit and behavior disorders, highlighting the factors within the
family and the school environments that may favor the accentuating or the minimizing of
their clinical manifestations. The empirical study responds to the research project that
originated this thesis and aimed at checking whether children with Behavior Disorder,
Oppositional Defiance Disorder and Hyperactivity/Attention Deficit Disorder, when tested
against the Family Apperception Test (FAT), tend to provide more responses that denote
the apperception of a more conflictive or dysfunctional family functioning than the
responses given by children without these disorders. 32 male and female children, aged 06
to 11, divided into two groups (G1 clinical and G2 non-clinical) of 16 subjects participated
The instruments used were: a sociodemographical data file, the Child Behavior Checklist –
CBCL, the Raven Color Progress Matrix Test – Special Scale and the FAT. The results
show significant association between the non-clinical group type and the conflictive
response category for pictures 4 (the shop, p=0.028), 11 (the delay, p=0.017) and 18 (the
trip, p=0.003). Pictures 7 (the kitchen, p=0.020), 9 (school tasks, p=0.019), 11(bed time,
p=0.031) and 18 (the trip, p<0.001) prove that the non-clinical group found more positive
solutions for their conflicts, as compared to the clinical group. In the results for categories,
limit imposition, boundaries and kind of system, no association with statistical significance
was found.
Key words: Behavior Disorder; Oppositional Defiance Disorder; Hyperactivity/Attention
Deficit Disorder; Family Apperception Test; Family environment.
13
INTRODUÇÃO GERAL DA DISSERTAÇÃO
A presente dissertação de mestrado é uma produção decorrente de um projeto maior
de pesquisa “Teste de Apercepção Familiar: Estudo de Fidedignidade e Validade”,
previamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética da PUCRS, financiado através do
Edital Ciências Humanas CNPq, que objetiva criar subsídios para a adaptação do Teste de
Apercepção Familiar (FAT) à realidade brasileira. O estudo foi desenvolvido no Grupo de
Pesquisa “Avaliação e Intervenção Psicológica em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela Professora Drª. Blanca Susana Guevara Werlang, integrante do Programa
de Pós-Graduação em Psicologia Clínica da Faculdade de Psicologia da PUCRS
Para realizar esta dissertação, foi elaborado, inicialmente, um projeto de pesquisa,
intitulado “A Apercepção Familiar em Crianças com ou sem Transtornos Déficit de
Atenção/Hiperatividade e de Comportamento Diruptivo”, aprovado pela Comissão
Científica da Faculdade de Psicologia da PUCRS. A partir da execução do projeto, foram
desenvolvidos dois estudos: um teórico, abordando o tema pesquisado e outro, empírico,
decorrente do trabalho de campo realizado.
Para o estudo teórico foi realizada uma revisão da literatura com o objetivo de
investigar e melhor compreender os fatores do ambiente familiar e escolar que podem estar
associados ao desenvolvimento dos transtornos de déficit de atenção/hiperatividade e de
conduta, ou mesmo reforçando suas manifestações clínicas.
No estudo empírico, são apresentados os resultados da pesquisa desenvolvida a
partir do objetivo de avaliar o tipo de respostas dadas ao Teste de Apercepção Familiar
(FAT) por crianças entre 06 e 11 anos de idade que apresentam o diagnóstico de
Transtorno de Conduta, Transtorno Desafiador Opositivo e Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade. Para tanto, utilizou-se os seguintes instrumentos: uma Ficha de
Dados Sóciodemográficos, o Child Behavior Checklist – CBCL, o Teste Matrizes
Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial e o Teste Aperceptivo Familiar – FAT.
Diante dessas considerações iniciais, os estudos possibilitaram, a partir de uma
perspectiva teórica e empírica, uma contribuição no campo de estudo da família e da
escola, assim como de transtornos, como o de déficit de atenção/hiperatividade, desafiador-
opositivo e de conduta, tendo em vista a possibilidade de que aspectos do ambiente escolar
e, especialmente, familiar, estejam associados a estes fenômenos tão delicados e
complexos.
14
ESTUDO TEÓRICO
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
e Transtorno de Conduta: Aspectos Familiares e Escolares
15
Introdução
A identificação de transtornos mentais na infância e na adolescência é fundamental
para o processo de desenvolvimento pessoal. O tratamento em fase precoce e o adequado
gerenciamento desses distúrbios no meio familiar e escolar podem possibilitar uma
adequada evolução das habilidades e das potencialidades da criança e do adolescente,
deixando pais e professores mais seguros na educação destes. Existem diversos transtornos
mentais que, durante o desenvolvimento, podem interferir tanto na aprendizagem, quanto
na socialização e formação da personalidade. Sabe-se que o Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade (TDAH) e o Transtorno de Conduta (TC) repercutem na vida da
criança e do adolescente de forma invasiva, rompendo com o desenvolvimento esperado
para esta faixa etária. Os prejuízos causados ocorrem em diversas áreas – relações
interpessoais, inserção social – gerando problemas familiares e pessoais, como baixa auto-
estima, frustrações, sensação de inadequação, além de importantes problemas de adaptação
ao ambiente acadêmico e de desempenho escolar.
O TDAH e o TC atingem um número significativo de crianças e adolescentes.
Devido à dificuldade de compreender e lidar com estes transtornos, muitas vezes, essa
população é estigmatizada no ambiente escolar, sendo considerados como alunos-
problema. Mais, ainda, como aqueles que não querem aprender, que atrapalham a dinâmica
de sala de aula e culpados por tudo o que acontece. Aliado a isso, muitos enfrentam
conflitos com a família, caracterizando um grupo de risco para comportamentos desviantes
mais graves. Assim, podem ser rejeitados e não receber a atenção necessária para que
progridam positivamente na trajetória pessoal e escolar. Torna-se imprescindível viabilizar
o acesso a informações precisas a respeito desses transtornos, desenvolvendo um trabalho
conjunto com as famílias e as escolas no que se refere à identificação de sintomas e ao
tratamento adequado a estas crianças e adolescentes.
A família é o espaço primordial para o desenvolvimento humano, inaugurando um
espaço de existência não só biológica, mas fundamentalmente psíquica. É o ambiente em
que a criança em desenvolvimento se constitui sujeito, com identidade peculiar, suscetível
às coisas do mundo, às relações, aos prazeres, às adversidades. É dela que a criança
depende, desde o nascimento, tanto para a sua sobrevivência, no atendimento de suas
necessidades básicas, quanto para um adequado desenvolvimento emocional e
psicossocial. Toda família constrói um jeito de ser, a partir da forma como se desenrolam
as relações entre seus membros, como circula o afeto, a comunicação e como lidam com as
adversidades da vida. Podem ser mais flexíveis ou rígidas em seu funcionamento, aspectos
16
que virão caracterizá-la como mais saudável ou disfuncional. A criança, envolvida no seu
contexto, lança um olhar particular a sua família, na qual um padrão de conduta
(relacionamento interpessoal, enfrentamento e resolução de problemas) se apresenta
tornando-se parte de uma trajetória singular. Tais componentes interacionais, aliados às
características da criança, poderão predizer um desenvolvimento adequadamente saudável
ou com alguma manifestação clínica. Sabe-se que comportamentos externalizantes
caracterizados por hiperatividade, impulsividade, oposição, agressão e até manifestações
anti-sociais desenvolvem-se, com freqüência, em contextos de adversidade ambiental, nos
quais a família se insere.
A escola, por outro lado, como instituição de ensino, e as ações pedagógicas dos
professores devem voltar-se para a formação de sujeitos ativos, reflexivos e participativos,
visando ao bem-estar, à saúde e ao desenvolvimento global do aluno. Assim, não é
possível separar os aspectos cognitivos, emocionais e sociais presentes nesse processo de
formação. A função da escola e dos professores é educar, trabalhando em conjunto com a
família, despertando e desenvolvendo, no aluno, competências e habilidades cognitivas e
sociais. Já o papel da família é fundamental para a inserção da criança na escola, pois é a
ela que cabe, desde cedo, a decisão sobre o que seus filhos precisam aprender e quais as
instituições que devem freqüentar. Sabe-se que a convivência e o relacionamento familiar
são fatores primordiais para o desenvolvimento individual, para a inserção da criança no
universo coletivo e para sua adaptação ao ambiente escolar. O relacionamento com os
professores e a convivência com os colegas também são fatores decisivos para o seu
desenvolvimento social. Entender o indivíduo como parte de um sistema, com elementos
que interagem entre si, influenciando cada parte e sendo por ela influenciado, traz uma luz
à compreensão acerca do desenvolvimento sadio ou disfuncional do ser humano,
contribuindo para a reflexão sobre os contextos familiar e escolar, que tanto podem ser
elementos de acolhimento, inclusão e segurança, como também fontes de sérios conflitos.
Diante desses aspectos, este estudo teórico tem como objetivo realizar uma revisão
teórica a respeito dos fatores do ambiente familiar e escolar que podem estar associados ao
desenvolvimento dos transtornos de déficit de atenção/hiperatividade e de conduta, ou
mesmo reforçando suas manifestações clínicas. Pretende-se colaborar com informações
referentes aos transtornos e à importância da família e da escola para um adequado
desenvolvimento infantil e, conseqüentemente, para um melhor gerenciamento das
manifestações clínicas abordadas, sem desconsiderar a importância dos demais fatores
associados ao desenvolvimento das mesmas.
17
Transtornos de Conduta e de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Entre 5% e 15% das crianças na primeira infância e 10% e 20% dos adolescentes,
apresentam problemas emocionais ou de conduta importantes (Lópes, 2004). Tal
incidência é preocupante quando se pensa nas repercussões desses problemas para o
desenvolvimento pessoal, a partir do sofrimento vivenciado. Na escola, são crianças que
tendem a ser excluídas ou mal compreendidas devido à dificuldade de lidar com os
sintomas do transtorno.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) tem uma prevalência
maior no sexo masculino e caracteriza-se por sintomas como hiperatividade e
impulsividade, com ou sem desatenção, ou somente por aspectos de desatenção
inapropriados à idade. O diagnóstico é norteado por um padrão persistente de sintomas,
que iniciam geralmente antes dos sete anos de idade, causando significativo prejuízo
escolar, social e ocupacional. São manifestações deste transtorno a desatenção (falta de
atenção a detalhes, trabalho confuso, dificuldade em manter atenção em atividades e de
persistir nessas até o final, dificuldade de concentração e organização, falta de cuidado
com seus materiais de trabalho, dificuldade em atender solicitações ou instruções), a
hiperatividade (inquietação, correr ou locomover-se de forma excessiva
inapropriadamente, falar demais, dificuldade em participar de atividades sedentárias) e a
impulsividade (impaciência, dificuldade para protelar respostas ou aguardar a sua vez,
intromissão nos assuntos alheios, comentários inoportunos, desobediência a instruções,
pegar objetos alheios, envolvimento em atividades perigosas devido ao sintoma). O TDAH
pode se manifestar com um padrão predominantemente desatento, ou predominantemente
hiperativo-impulsivo, ou através do tipo combinado, com ambos os padrões sintomáticos
(Niederhofer, Hackenberg & Lanzendorfer, 2004).
As crianças e adolescentes com TDAH, geralmente, são instáveis emocionalmente,
agindo de forma impulsiva e irritadiça, podendo apresentar dificuldades em participar de
atividades em grupo, falhas na produtividade e prejuízos no funcionamento acadêmico e
social. A sensação de inadequação, baixa auto-estima e adversidades no grupo social são
comuns em crianças com TDAH, o que provoca infelicidade e frustração, podendo gerar
comportamentos autodestrutivos ou autopunitivos (DSM-IV-TR, 2002).
Para confirmar o diagnóstico de TDAH, é necessário que os sintomas
característicos deste transtorno sejam freqüentes e se manifestem em mais de um contexto
social. Ocorrendo somente em um ambiente, podem ser manifestações representativas de
uma situação familiar caótica ou de um método de ensino inadequado (Rohde & Halpern,
18
2004). Muitas vezes, pode ocorrer que a criança e o adolescente, com este transtorno,
consigam ficar, por um bom tempo, quietos e atentos, como por exemplo, frente a um
programa de televisão ou diante do computador, o que pode ser explicado pelo fato de que
a atenção e o controle motor estão também ligados à motivação, despertada por atividades
consideradas interessantes, ou por tratar-se de atividades individualizadas, com estímulos
reduzidos em torno do indivíduo. É importante ressaltar que nem sempre a presença de
manifestações como desatenção, hiperatividade ou impulsividade confirmam a presença de
um diagnóstico de TDAH, podendo estar denunciando a ocorrência de outros problemas.
Estudos estimam que a freqüência do TDAH se situe entre 3% e 6% em crianças
em idade escolar, sendo este um dos motivos de maior procura de atendimento em clínicas
de saúde mental. A prevalência é maior no sexo masculino. Ainda, praticamente 50% das
crianças que têm TDAH, apresentam, também, transtorno desafiador opositivo ou
transtorno de conduta. Porém, é importante diferenciar o comportamento opositivo de uma
criança com TDAH, de uma atitude de não submissão às exigências dos outros. A criança e
o adolescente com TDAH, muitas vezes, resistem à execução de uma tarefa solicitada,
como uma defesa, devido a sua dificuldade em desempenhá-la bem. Os sintomas do
TDAH podem entrar em remissão na puberdade, ou persistirem até a adolescência, sendo
possível, em alguns casos, evoluir para um transtorno de conduta, ou persistir na vida
adulta (DSM-IV-TR, 2002; Faraone et al, 2003). Sabe-se ainda, conforme Lopes,
Nascimento & Bandeira (2005), que aproximadamente 67% das crianças e adolescentes
com TDAH ingressarão na vida adulta ainda com alguns sintomas do transtorno, tanto de
desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade, se não tratadas adequadamente.
O Transtorno de Conduta (TC) está associado a disfunções pessoais, familiares,
sociais e acadêmicas (Serra-Pinheiro, Guimarães & Serrano, 2005), assim como a um mau
prognóstico para a vida adulta, apresentando alto risco para depressão, tentativas de
suicídio (Capaldi, 1992), abuso de substâncias e complicações legais (Tremblay, 1994).
Este transtorno caracteriza-se por um padrão persistente de comportamento, no qual há
importantes violações de normas sociais ou direitos alheios. Estas manifestações
concentram-se em quatro grupos de sintomas: atos agressivos a pessoas e/ou a animais;
ações que provocam danos e/ou destruição de patrimônio; defraudação ou furto e sérias
violações de regras e normas. Este comportamento pode expressar-se em hostilidade,
provocações, agressão física e comportamento cruel com pessoas e animais. Crianças e
adolescentes com esse transtorno podem ser verbalmente abusivas, impudicas,
manipuladoras, desafiadoras e negativistas em relação aos adultos. São comportamentos
19
comuns encontrados no ambiente escolar: mentiras, falta às aulas e vandalismos. As
manifestações das condutas são variadas e estáveis, especialmente na família, escola e
comunidade. Três ou mais comportamentos, dos referidos, devem ter estado presentes nos
últimos 12 meses ou, ao menos, um deles nos últimos 6 meses, para caracterizar o
transtorno. As crianças e os adolescentes sofrem sérios prejuízos sociais e interpessoais
com este tipo de manifestação psicopatológica, pois não conseguem desenvolver vínculos
e, raramente, sentem-se culpadas ou responsabilizam-se pelo seu comportamento (Gorman
& Loeber, 2005).
O TC se desenvolve, mais comumente, em meninos, mas também ocorre em
meninas. Geralmente é diagnosticado antes dos 18 anos, podendo os sintomas ter início na
infância (antes dos 10 anos), ou na adolescência (após os 10 anos). Quanto mais cedo
iniciarem os comportamentos característicos, pior é o prognóstico, pois, nesse caso, a
propensão é de que persista o transtorno até a adolescência, com probabilidade de evoluir
para transtorno anti-social na adultez (DSM-IV-TR, 2002).
Ambiente Familiar e Escolar
A família é a unidade básica de experiência e crescimento, desempenho ou falha,
saúde ou doença (Ackerman, 1986). As funções da família têm dois objetivos, um interno
e outro externo: o primeiro tem relação com a função de proteção de seus membros; o
outro, com a acomodação a uma cultura e sua transmissão, tornando-se a matriz do
desenvolvimento psicossocial de seus integrantes. Compreendendo a família como um
sistema, a abordagem dos problemas individuais tem como enfoque o relacionamento da
pessoa e seu sistema familiar (Foley, 1990). Em famílias saudáveis, segundo Gameiro e
Sampaio (1985), as regras, os padrões e as fronteiras servem de guia para o crescimento
grupal e individual, viabilizando que percorram seu ciclo vital (nascimento de filhos,
educação e crescimento desses, adolescência e saída de casa, casal novamente só, velhice e
morte), livres para mudar e adaptar-se. Já em famílias disfuncionais, tais regras são usadas
para inibir a mudança e manter o status quo. Nesse caso, as fronteiras podem ir de um
extremo ao outro, podendo ser difusas (emaranhadas) ou rígidas demais (desligadas)
(Minunchin, 1982). Assim, o comportamento de um indivíduo na família está relacionado
ao comportamento dos outros e dele depende, e os padrões de interação transcendem à
qualidade dos membros individuais (Werlang, 2000). A qualidade da estabilidade das
relações familiares é determinada pela interação dos membros da família em seus
respectivos papéis, afetando a capacidade de lidar com o conflito familiar e restaurando o
20
equilíbrio após um transtorno emocional, o que caracteriza a flexibilidade de adaptação às
mudanças. Quando há falha em encontrar uma solução efetiva para o conflito, pode ocorrer
o colapso adaptativo de um indivíduo e doença emocional, caminho inverso ao
crescimento (Ackerman, 1986).
A importância da comunicação no contexto familiar é fundamental para o
crescimento emocional de uma criança. A inconstância do comportamento dos pais leva,
conseqüentemente, a uma inconstância no comportamento dos filhos. Famílias saudáveis,
disfuncionais ou gravemente comprometidas, naturalmente, desenvolverão indivíduos com
um padrão de funcionamento coerente ao vivido na sua matriz familiar, levando para sua
vida ou sérias dificuldades ou padrões adequados de interação e vinculação. Em famílias
funcionais, há envolvimento, respeito, aceitação das diferenças, compartilhamento de
liderança por parte dos pais, encorajando a autonomia pessoal dos indivíduos. As
diferenças são resolvidas com negociação, e os sentimentos expressos abertamente.
Famílias com alguma disfuncionalidade, falhas na interação conjugal podem manter certo
nível de relacionamento parental, possibilitando um desenvolvimento sem muitas
dificuldades. No entanto, se a disfunção é crônica, com disputa de poder e submissão de
um dos cônjuges, os filhos podem desenvolver desordens de conduta, pois dependem
exclusivamente do membro dominante, levando, para sua vida social, problemas com
figuras de autoridade. Famílias caóticas ou gravemente disfuncionais são desorganizadas e
não conseguem cumprir suas tarefas, isolando-se do resto da comunidade. Os indivíduos
que nelas se desenvolvem são incapazes de serem autônomos, livres, ou constituírem
relacionamentos íntimos e dividir o poder (Cruz & Ramos, 2002). As dificuldades
escolares e os transtornos psiquiátricos, então, encontram terreno.
Por outro lado, alguns aspectos da vida familiar podem ser protetores no
desenvolvimento infantil, como calor humano e coesão familiar, proximidade com irmão
ou avós, adequada supervisão parental, boa relação com, pelo menos, um dos pais,
harmonia e apoio conjugal, participação nas atividades da criança, habilidade no manejo do
estresse, adaptação à mudança, capacidade de expressar sentimentos e disponibilidade a
sistemas de apoio (De La Barra, Toledo & Rodríguez, 2002; Niederhofer et al., 2004).
Assim, o ambiente familiar é um sistema em constante transformação, assegurando, se
saudável, um equilíbrio dinâmico (diferenciação individual e coesão grupal), tornando-se
fundamental para o desenvolvimento global da criança.
No que se refere ao ambiente escolar, sabe-se que este propicia o primeiro grupo
social no qual a criança se insere após a família, daí sua importância no processo de
21
desenvolvimento individual e social. Torna-se um ambiente de referência para o indivíduo
desde muito cedo, tanto no sentido educacional, quanto afetivo, pois é lá que as
identificações e demais vínculos seguirão em formação, sedimentando o desenvolvimento
psicológico, social e emocional iniciados na família. A forma como as relações com seus
pares e professores se estabelecem, e como o ambiente lida com suas manifestações
comportamentais ou afetivas serão fundamentais para que a criança siga um
desenvolvimento saudável, ou com alguma manifestação clínica. A escola, através do
sistema educacional adotado, certamente pode interferir reforçando, ou não, algum desvio,
mas também pode contribuir, através de um manejo adequado, com a reversão de alguma
sintomatologia e, até mesmo, conduzindo a um melhor prognóstico para a vida adulta.
O desempenho escolar depende de diferentes fatores: características da escola
(físicas, pedagógicas, qualificação do professor), da família (nível de escolaridade dos pais,
presença dos pais e interação dos mesmos com escola e deveres) e do próprio indivíduo. O
TDAH, especialmente o tipo desatento, está relacionado com um mau desempenho escolar
e, portanto, crianças e adolescentes com este distúrbio são um grupo de risco para a
repetência. Muitas vezes, crianças e adolescentes com este transtorno, têm dificuldade de
realizar sozinhas suas tarefas, principalmente quando o número de alunos em sala de aula é
expressivo, necessitando serem constantemente lembradas sobre o que tem a fazer,
precisando de um atendimento mais individualizado (Pastura, Mattos & Araújo, 2005).
Segundo Rohde & Benczik (1999) aproximadamente de 25 a 30 % das crianças e
adolescentes com TDAH têm problemas de aprendizagem secundários ou associados ao
transtorno. Crianças pré-escolares, de 3 a 6 anos apresentam mais sintomas de
hiperatividade associados a dificuldades em tolerar limites e frustrações. Já escolares têm
sintomas relacionados à desatenção, hiperatividade e impulsividade. No entanto, no
adolescente há mais evidência de desatenção e impulsividade. Assim, uma abordagem
múltipla ao transtorno, com intervenções psicossociais e psicofarmácológicas, parece mais
aconselhável, viabilizando à família e à escola informações claras e precisas sobre o
transtorno. No âmbito escolar, as intervenções devem ter o foco no desempenho escolar,
orientando os professores quanto à necessidade de uma sala bem estruturada, com rotinas
diárias previstas, sem estímulos distrativos e com estratégias de ensino ativas, não muito
longas, individualizando, dentro do possível, o atendimento ao aluno com TDAH.
De forma semelhante, a criança ou adolescente com problemas de conduta também
atravessam muitas dificuldades no ambiente escolar, tanto devido às manifestações clínicas
do transtorno, quanto aos sentimentos que mobilizam nos colegas e professores. A criança
22
resiste em freqüentar a escola, tem manifestações agressivas verbais ou físicas para com os
colegas e professores, desobedece muito, destrói objetos, tem condutas explosivas, entre
outras. Seu comportamento cria muitas dificuldades de convivência, tanto devido ao clima
gerado na aula, quanto ao próprio processo de ensino e aprendizagem da turma (Lópes,
2004). Problemas externalizantes antecedem as dificuldades escolares, mas também podem
ser exacerbados por elas.
É importante entender que o rendimento, na vida escolar e nos demais aspectos da
vida, somente pode ser explicados a partir de uma perspectiva global que considere, além
das capacidades inteligentes de caráter instrumental do ser humano, o manejo das emoções
e das relações sociais. Assim são fundamentais ações preventivas de apoio e orientação
junto à escola, na tentativa de encontrar soluções em conjunto para os conflitos entre os
professores e os alunos com o TC, buscando formas mais adequadas de manejar as
dificuldades do aluno. Quanto mais cedo o transtorno for identificado, maior oportunidade
terá o aluno de beneficiar-se com ações preventivas, que devem ocorrer, também, junto à
família (Bordin & Offord, 2000).
Muitas circunstâncias familiares adversas crônicas podem estar associadas a
problemas de conduta ou a outras desordens emocionais, nas crianças e adolescentes como,
por exemplo, enfermidade mental dos pais, discórdia marital, falecimentos, separações,
reconstituições familiares, famílias uniparentais ou numerosas, abandono emocional por
parte dos cuidadores, maus tratos, abuso emocional, até mesmo comportamento suicida dos
pais (De La Barra et al., 2002), entre outras. Ainda, sabe-se que transtornos de
comportamento e dificuldades escolares parecem ocorrer com maior freqüência em
famílias que apresentam alguma disfuncionalidade, nas quais há constante luta pelo poder
e dificuldades para estabelecer limites. Estudos realizados em diversos países analisaram a
associação entre ambiente familiar disfuncional e problemas de comportamento em
crianças (Serra-Pinheiro, Guimarães & Serrano, 2005). Vários indicadores foram
identificados como agressão física à criança, ameaça, relacionamento distante entre os pais
e a criança, conflitos entre os pais e a criança, famílias impulsivas e agressivas, alcoolismo,
má integração familiar e social, rechaço, irresponsabilidade no cuidado e atenção.
Da mesma forma, mudanças na estrutura familiar contribuem para mudanças no
comportamento e nos processos psíquicos internos de seus membros. Assim, perturbações
de personalidade e distúrbios na adaptação social podem ser mais bem entendidos como
um padrão influenciado pelos efeitos recíprocos da interação familiar. O comportamento
desviante passa a ser visto como a expressão funcional de interação emocional em relações
23
significativas, processo bidirecional, moldando sentimentos e ações (Ackerman,1986). São
ambientes familiares, muitas vezes, caracterizados por práticas violentas de agressão, falta
de afeto materno e conflitos entre os pais (Ferreira & Marturano, 2002).
Considerando os aspectos mencionados, um estudo que se propôs investigar as
diferenças entre as práticas educativas adotadas por mães de crianças, com ou sem
problemas de comportamento externalizante, em Pelotas/RS, demonstrou que as mães do
grupo clínico (com problemas de comportamento) relataram utilizar, com mais freqüência,
estratégias educativas com força coercitiva do que as do outro grupo. Tais práticas
coercitivas envolveriam privação emocional, ameaça de abandono, coação física e punição
(Alvarenga & Piccinini, 2001). Outro estudo, realizado com crianças escolares brasileiras
de 4 e 5 anos e suas mães, buscou prever comportamentos de externalização e
internalização infantis, analisando a relação conjugal e os estilos parentais. Os resultados
demonstraram que tanto o estilo autoritário materno, quanto a atitude conjugal conflituosa
são fatores de risco para comportamentos de externalização (Oliveira et al, 2002).
Em resposta a estresses internos e externos, crianças e adolescentes podem
desenvolver um TC que, também, pode estar associado a uma multiplicidade de fatores
estressores ou vulnerabilidades biopsicossociais. Entre os fatores ambientais e familiares,
situam-se: punição severa à agressividade da criança; tensão entre os pais; condições
domésticas caóticas e negligentes, situação em que a criança não consegue desenvolver
uma tolerância à frustração; métodos falhos na educação da criança; pais anti-sociais ou
psicóticos; reforço negativo ao comportamento desviante; abuso infantil; abuso de
substâncias; privação socioeconômica; situações em que as crianças adotam os valores de
sua própria subcultura (Mcardle, O’brien & Kolvin, 2002; Perepletchikova & Kazdin,
2004). Geralmente, pais de crianças com o transtorno diruptivo, no qual se inclui o TC,
apresentam excessiva preocupação com questões de poder, controle e autonomia (pais
passivo-agressivos e mães controladoras e deprimidas), podendo, até mesmo, apresentar
um transtorno de personalidade anti-social ou abuso de substâncias (Loukas, Zucker,
Fitzgerald & Krull, 2003; Serra-Pinheiro et al., 2005). Há casos, também, em que essas
crianças foram filhos indesejados.
Estudos sugerem que status socioeconômico e problemas de comportamento
apresentam uma relação mediada por processos de socialização, nos quais a punição,
modelos adultos agressivos e estressores incidentes sobre a família estão presentes
(Ackerman et al., 1999). Crianças maltratadas na família podem tornar-se violentas e
abusivas, repetindo um comportamento testemunhado, seja por modelagem ou por
24
identificação, assim como agressividade e discórdia parental, dentro de uma família,
podem estar associadas ao desenvolvimento de problemas de comportamento, até mesmo,
delinqüentes (Mcardle et al., 2002). A agressividade pode surgir como uma tentativa de
resolver os conflitos ou, simplesmente, como resultado de uma interação dinâmica entre
pessoas que desempenham diferentes papéis, o de agressor e o de vítima. Assim,
desenvolve-se um padrão de funcionamento familiar que perpetua um estilo relacional que
acompanhará o indivíduo durante sua vida.
No que se refere à instabilidade familiar, esta pode ser definida como um conjunto
de eventos que envolvem contínuas mudanças e falta de coesão na vida familiar da criança,
como várias mudanças residenciais, relacionamentos íntimos múltiplos do adulto com
envolvimento nos cuidados primários à criança, número de familiares com quem a criança
mora, entre outros. Há estudos que associam o comportamento delinqüente de uma criança
como resposta às expectativas inconscientes dos pais. Estes podem adotar padrões de
disciplinas excessivamente rígidos ou, até mesmo, inconsistentes, ou sem controle algum
(Perepletchikova & Kazdin, 2004). O vínculo existente, por exemplo, entre os pais de um
adolescente com algum distúrbio de conduta é, desde a infância, poderoso e caótico,
caracterizando uma incoerência de conduta, ou seja, passam da passividade ou submissão à
agressividade ou rejeição. Baseados em alguns autores, Outeiral & Felipe (2002) referem
que o pai se apresenta, muitas vezes, ausente, distante ou desvalorizado, e a mãe, um
caráter de superproteção e engolfamento.
Sabe-se, atualmente, que a origem do TDAH é multifatorial, associando-se tanto a
variáveis ambientais, quanto clínicas, ou com base neurobiológica (Castellanos &
Tannock, 2002). Muitas pesquisas sugerem a existência de componentes genéticos
(hereditariedade), apontando que 25% dos familiares, em primeiro grau, das crianças com
o transtorno, também o têm. Mulheres com complicações na gravidez e no parto, e
exposição a substâncias químicas, como chumbo, aumentam também as probabilidades de
que a criança tenha o transtorno. Entende-se, no entanto, que os sujeitos que apresentam
vulnerabilidade ao TDAH somente desenvolverão os sintomas se houver demanda
ambiental maior (Mcardle et al., 2002; Rohde & Halpern, 2004).
Estudos demonstram que fatores psicossociais, como privação emocional
prolongada, eventos psíquicos estressantes ou familiares, abuso ou negligência e múltiplos
lares adotivos, entre outros, que induzem à ansiedade, podem estar relacionados ao
desenvolvimento do transtorno (Dewolfe, Byrne & Bawden, 2000; Mcardle et al., 2002
DSM-IV-TR, 2002). Por outro lado, no caso de sintomas já existentes, alguns aspectos
25
familiares podem determinar a persistência ou, mesmo, o agravamento dos mesmos. Estes
aspectos podem ser: funcionamento familiar caótico, elevada discórdia conjugal, baixa
instrução materna, nível socioeconômico familiar inferior e famílias com somente um dos
pais ou abandonada pelo pai. Agressividade elevada parece também fazer parte das
interações familiares, contribuindo para comportamentos comuns ao TDAH –
comportamento agressivo e de oposição desafiante (Rohde & Benczik, 1999).
Este estudo refere, ainda, um estilo parental permissivo também como
conseqüência do transtorno, ao contrário de outras teorias que o situavam como causa do
mesmo. É possível que a presença de uma sintomatologia mais intensa leve a mais
dificuldades interacionais e alterações no estilo parental. Percebe-se, sim, que há uma
relação de bastante dependência entre a criança com TDAH e seu cuidador, especialmente
figura materna. Há uma tendência de que o cuidador proteja, em excesso, ou mesmo
infantilize a criança, devido às dificuldades, problemas familiares e escolares apresentados
desde tenra idade, decorrentes do transtorno. Muitas vezes, há conflitos entre os membros
devido à divergência na forma de lidar com os comportamentos da criança, assim como
intenso desgaste emocional. Entende-se que esses aspectos demonstram, de alguma forma,
uma característica de funcionamento familiar anterior ao transtorno, revelando uma família
com mais conflitos, falhas na comunicação, pouca coesão e relacionamentos menos sadios.
A partir do exposto, evidencia-se que tanto a família quanto o contexto escolar têm
influência no desenvolvimento ou no controle de aspectos individuais relacionados aos
transtornos mentais na infância e na adolescência. Problemas de conduta e de
atenção/hiperatividade podem, a longo prazo, levar a sérias adversidades psicossociais para
o sujeito, o que ratifica a necessidade de investimentos em intervenção junto a esses
problemas, a fim de preveni-los, manejá-los e tratá-los.
Tanto a família quanto a escola, esta representada especialmente na figura dos
professores e coordenadores pedagógicos, podem conter, ou mesmo minimizar, as
conseqüências dos transtornos mentais desenvolvidos nas crianças e adolescentes, uma vez
que servem de boas fontes de identificação para a modelagem de comportamentos sadios.
O oposto também é esperado, quando estes contextos não conseguem manejar ou trabalhar
tais conseqüências, reforçando, ainda mais, os conflitos de seus filhos e alunos. Muitas
atitudes provenientes da família e da escola estimulam comportamentos inadequados, o
que pode ocorrer através de disciplina inconsistente, pouca interação positiva, práticas
educativas coercitivas, pouco monitoramento e supervisão insuficiente das atividades das
crianças e adolescentes. Isso provoca um prejuízo nas suas interações, intolerância à
26
frustração, dificuldade em lidar com adversidades e expressar sentimentos e opiniões e,
conseqüentemente, sérios problemas e dificuldades escolares.
É com a entrada da criança na escola, com suas exigências, rotinas e regras, que os
quadros do TDAH e TC se tornam mais claros. Nesse sentido, o papel do professor torna-
se fundamental, necessitando que busque maiores informações sobre os transtornos para
melhor compreendê-los e encontrar formas mais adequadas de intervenção e trabalho junto
aos alunos. Da mesma forma, os pais devem buscar informações nos meios disponíveis,
assim como ajuda profissional, diante de manifestações e comportamentos que tragam
dificuldades ao desenvolvimento de seus filhos, e também problemas familiares.
Diante disso, é importante que haja uma comunicação fluida entre pais e escola,
visando a um trabalho em conjunto, com o objetivo de alcançar uma maior aprendizagem,
qualidade de vida e um desenvolvimento saudável dos filhos/alunos. Salienta-se que nem a
família, nem a escola, sozinhas, darão conta destas questões. É preciso, sem dúvida, um
trabalho integrado, no qual a família possa estar inserida no contexto escolar, participando
e acompanhando o crescimento das crianças e dos adolescentes, que carecem, na
atualidade, de atenção e investimento adequados. Boa comunicação, atenção e afeto serão
sempre norteadores para atitudes mais acertadas com relação às crianças e adolescentes
com os transtornos analisados, os primeiros e mais importantes passos em direção às
demais intervenções, visando ao alívio do sofrimento desses sujeitos e a um prognóstico
mais favorável as suas questões.
27
ESTUDO EMPÍRICO
A Apercepção Familiar em Crianças com ou sem
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta e
Transtorno Desafiador Opositivo
28
Introdução
O homem é um ser de relações. Suas experiências e sua constituição são o resultado
da interação com o ambiente, na medida em que ele influencia e é influenciado pelo seu
contexto. Considerando que a família é a matriz e o ponto de partida para o
desenvolvimento global do sujeito, em seus aspectos biopsicossociais, fica evidente sua
importância para uma trajetória saudável da criança em constituição. Para Ackerman
(1986), a família é a unidade básica de experiência e crescimento, desempenho ou falha,
saúde ou doença.
A família funciona através de transações que, em repetição, fixam padrões de como,
quando e com quem se relacionar, o que regula o comportamento de seus membros. Ela
deve ser capaz de adaptar-se quando as circunstâncias mudam, sendo flexível em seus
padrões transacionais, e acessível a outros padrões, respondendo a mudanças e
reestruturando-se continuamente (Minuchin, 1982). Em famílias saudáveis, as regras e os
padrões servem de guia para o crescimento grupal e individual, mudando e adaptando-se
livremente, o que não ocorre em famílias disfuncionais, que se utilizam de tais regras para
inibir a mudança (Gameiro & Sampaio, 1985). Famílias saudáveis, disfuncionais ou
gravemente comprometidas, naturalmente desenvolverão indivíduos com um padrão de
funcionamento coerente ao vivido na sua matriz familiar, o que fará com que cada membro
leve para suas vidas sérias dificuldades ou padrões adequados de interação e vinculação
(Cruz & Ramos, 2002).
Problemas de comportamento são o resultado das trocas contínuas entre as
características da criança, as de seus cuidadores e de seu contexto social (Olson, Bates,
Sandy & Lanthier, 2000). Muitas circunstâncias familiares adversas podem estar
associadas a problemas de conduta nas crianças e adolescentes, tais como transtorno
mental dos pais, discórdia marital, perdas, separações, reconstituições familiares, famílias
uniparentais ou numerosas, abandono dos cuidadores, maus-tratos, abuso sexual,
comportamento suicida na família (DeKlyen & Speltz, 2001; De La Barra, Toledo &
Rodríguez, 2002; Feric, 2002; Menard, 2004). Problemas afetivos e de conduta, afirma
Lópes (2004), são muito comuns na infância, sendo que entre 5% e 15% das crianças na
primeira infância, e 10% e 20% dos adolescentes, apresentam importantes problemas
emocionais ou de conduta. Comportamentos externalizantes caracterizados por
hiperatividade, impulsividade, oposição, agressão, desafio e manifestações anti-sociais,
podem ser desenvolvidos com freqüência em contextos de adversidade ambiental (Ferreira
& Marturano, 2002). Crianças e adolescentes com esses comportamentos sofrem rejeição
29
em seus ambientes sociais, assim como vivenciam conflitos familiares, fracasso escolar e
dificuldades ocupacionais, além de caracterizarem um grupo de risco para comportamentos
desviantes futuros (Cunningham & Boyle, 2002; Ferreira & Marturano, 2002; Ison &
Morelato, 2002).
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – TDAH tem uma prevalência
maior no sexo masculino e caracteriza-se por sintomas como hiperatividade e
impulsividade, com ou sem desatenção, ou somente por aspectos de desatenção,
inapropriados à idade. O diagnóstico é norteado por um padrão persistente de sintomas,
que inicia geralmente antes dos sete anos de idade, causando significativo prejuízo escolar,
social e ocupacional. O TDAH pode se manifestar com um padrão predominantemente
desatento, ou predominantemente hiperativo-impulsivo, ou através do tipo combinado,
com ambos os padrões sintomáticos (DSM-IV-TR, 2002; Gadow et al., 2004; Niederhofer,
Hackenberg & Lanzendorfer, 2004; Andrade & Moraes, 2005). Para confirmar o
diagnóstico de TDAH é necessário que os sintomas característicos sejam freqüentes e se
manifestem em mais de um contexto social.
O TDAH é uma das razões de maior procura de atendimento em clínicas de saúde
mental infantis, com prevalência estimada de 3% a 7% da população geral de crianças em
idade escolar (Greenson, 2001; DSM-IV-TR, 2002, Faraone, Sergeant, Gillberg &
Biederman, 2003). Segundo Rohde e Benczik (1999), aproximadamente de 25% a 30 %
das crianças e adolescentes com TDAH têm problemas secundários de aprendizagem ou
associados ao transtorno. Por outro lado, crianças pré-escolares, de 3 a 6 anos, apresentam
mais sintomas de hiperatividade associados a dificuldades em tolerar limites e frustrações.
Já as crianças escolares têm sintomas relacionados à desatenção, hiperatividade e
impulsividade. No entanto, no adolescente há mais evidência de desatenção e
impulsividade. O TDAH, especialmente o tipo desatento, está relacionado com um mau
desempenho escolar e, portanto, crianças e adolescentes com este distúrbio são um grupo
de risco para a repetência (Pastura, Mattos & Araújo, 2005).
É importante observar que praticamente 50% das crianças que tem TDAH têm,
também, em co-morbidade, o transtorno desafiador opositivo ou de conduta. Porém, deve-
se diferenciar o comportamento de oposição de uma criança com TDAH, de uma atitude de
não submetimento às exigências dos outros. A criança e o adolescente com TDAH, muitas
vezes, resistem à execução de uma tarefa solicitada como uma defesa, devido a sua
dificuldade em desempenhá-la bem. Os sintomas do TDAH podem entrar em remissão na
puberdade ou persistirem até a adolescência, podendo, em alguns casos, evoluir para um
30
transtorno de conduta, ou persistir na vida adulta (Faraone et al., 2003). Conforme Lopes,
Nascimento e Bandeira (2005), aproximadamente 67% das crianças e adolescentes com
TDAH ingressarão na vida adulta ainda com alguns sintomas do transtorno, tanto de
desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade, se não tratadas adequadamente.
Sabe-se que a origem do TDAH é multifatorial, associando-se tanto a variáveis
ambientais, psicológicas ou, com base neurobiológica (Castellanos & Tannock, 2002).
Entende-se, no entanto, que os sujeitos que apresentam vulnerabilidade ao TDAH somente
desenvolverão os sintomas se houver demanda ambiental maior (Mcardle, O’Brien &
Kolvin, 2002). Estudos demonstram que fatores psicossociais como privação emocional
prolongada, eventos psíquicos estressantes ou familiares, abuso ou negligência, múltiplos
lares adotivos, entre outros, podem estar relacionados ao desenvolvimento do transtorno
(Rohde & Benczik, 1999; DeWolfe, Byrne & Bawden, 2000; Mcardle et al., 2002). As
famílias de crianças com o transtorno TDAH parecem apresentar mais conflitos, pouca
coesão e relacionamentos menos sadios (Smith, 2000).
O Transtorno de Conduta (TC) caracteriza-se por um padrão persistente de
comportamento, no qual há importantes violações de normas sociais ou de direitos alheios.
Estas manifestações concentram-se em quatro grupos de sintomas: atos agressivos a
pessoas e/ou animais; ações que provocam danos e/ou destruição de patrimônio;
defraudação ou furto e sérias violações de regras e normas. Mas, especificamente, este
comportamento pode expressar-se em hostilidade, provocações, agressão física e
comportamento cruel com pessoas e animais. As crianças e os adolescentes sofrem sérios
prejuízos sociais e interpessoais com este tipo de manifestação psicopatológica, pois não
conseguem desenvolver vínculos e raramente sentem-se culpados ou responsabilizam-se
pelo seu comportamento. O TC é mais comum em meninos e geralmente é diagnosticado
antes dos 18 anos, podendo os sintomas iniciarem na infância (antes dos 10 anos), ou na
adolescência (após os 10 anos). Este transtorno está associado a disfunções pessoais,
familiares, sociais e acadêmicas, assim como a um mau prognóstico para a vida adulta. Os
indivíduos com diagnóstico de TC apresentam alto risco para depressão, tentativas de
suicídio, abuso de substâncias e complicações legais (DSM-IV-TR, 2002; Lópes, 2004;
Gorman-Smith & Loeber, 2005).
A criança ou o adolescente com problemas de conduta atravessam muitas
dificuldades no ambiente escolar, devido às manifestações clínicas do transtorno e aos
sentimentos mobilizados nos colegas e professores. De maneira geral, problemas
externalizantes antecedem às dificuldades escolares, mas também podem ser exacerbados
31
por elas. Em resposta a estresses internos e externos, crianças e adolescentes podem
desenvolver um TC, que também pode estar associado a uma multiplicidade de fatores
estressores ou vulnerabilidades biopsicossociais. Perturbações de personalidade e
distúrbios na adaptação social podem ser mais bem entendidos como um padrão
influenciado pelos efeitos recíprocos da interação familiar. São ambientes familiares,
muitas vezes, caracterizados por práticas violentas, de agressão, falta de afeto materno e
conflitos entre os pais (Ferreira & Marturano, 2002). Entre os fatores ambientais e
familiares situam-se: punição severa à agressividade da criança; tensão entre os pais;
condições domésticas caóticas e negligentes, situação em que a criança não consegue
desenvolver uma tolerância à frustração; métodos falhos na educação da criança; pais anti-
sociais ou psicóticos; reforço negativo ao comportamento desviante; abuso infantil; abuso
de substâncias; privação socioeconômica; situações em que as crianças adotam os valores
de sua própria sub-cultura (Mcardle et al., 2002; Perepletchikova & Kazdin, 2004).
Estudos sugerem que o status sócio-econômico e os problemas de comportamento
apresentam uma relação mediada por processos de socialização, nos quais a punição, os
modelos adultos agressivos e estressores incidentes sobre a família estão presentes
(Ackerman et al., 1999). Crianças maltratadas na família podem tornar-se violentas e
abusivas, repetindo um comportamento testemunhado, seja por modelagem ou
identificação, assim como agressividade e discórdia parental dentro de uma família, podem
estar associadas ao desenvolvimento, até mesmo, de problemas de comportamentos
delinqüentes (Mcardle et al., 2002). A agressividade pode surgir como uma tentativa de
resolver os conflitos, ou simplesmente como resultado de uma interação dinâmica entre
pessoas que desempenham diferentes papéis, o de agressor e o de vítima. Assim,
desenvolve-se um padrão de funcionamento familiar que perpetua um estilo relacional que
acompanhará o indivíduo durante sua vida.
O Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) é definido por um padrão persistente de
comportamentos negativistas, hostis e desafiadores para com figuras de autoridade, com
duração de, pelo menos, seis meses. Os sintomas mais comuns são perda da paciência,
discussão com adultos, desafio ou recusa ativa a obedecer a solicitações ou regras dos
adultos, perturbação deliberada às pessoas, responsabilização dos outros por seus erros ou
mau comportamento, raiva, rancor, vingança. Evolutivamente, o transtorno de oposição
tem início na tenra infância, podendo desenvolver-se, em geral, antes dos 8 anos de idade,
não após a adolescência. Estudos demonstram a sua prevalência no sexo masculino (DSM-
IV-TR, 2002; Serra-Pinheiro, Guimarães & Serrano, 2005). Vários outros estudos com
32
TDO revelam uma associação com componentes ambientais e familiares (Edwards,
Barkley & Laneri, 2001; Greene, Biederman & Zerwas, 2002; Kadesjo, Hagglof, Kadesjo
& Gilberg, 2003; Serra-Pinheiro, Schmitz, Mattos & Souza, 2004).
Diversos aspectos da vida familiar podem ser protetores ou não no desenvolvimento
infantil. Estudos realizados em diversos países analisaram a associação entre ambiente
familiar disfuncional e problemas de comportamento em crianças. Assim, vários
indicadores foram identificados, como agressão física à criança, ameaça, relacionamento
distante entre os pais e a criança, conflitos entre os pais e a criança, famílias impulsivas e
agressivas, alcoolismo, má integração familiar e social, rechaço, irresponsabilidade no
cuidado e atenção. Dessa maneira, e com base no exposto, o objetivo deste estudo foi
verificar se crianças que apresentam Transtorno de Conduta, Transtorno Desafiador
Opositivo e Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade tendem a dar, quando
testadas com o instrumento projetivo Teste de Apercepção Familiar (FAT), mais respostas
que denotem a apercepção de um funcionamento familiar mais conflitivo ou disfuncional
do que as respostas dadas por crianças sem estes transtornos.
Método
Delineamento
O estudo foi quantitativo do tipo transversal, buscando a diferença entre grupos: G1
de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta
e Transtorno Desafiador Opositivo (população clínica) e G2 de crianças sem Transtornos
Psicopatológicos (população geral).
Amostra
A amostra constituiu-se por conveniência, sendo composta por 32 crianças dos sexos
masculino e feminino, com idades entre 06 e 11 anos, divididas em dois grupos de 16
sujeitos: o primeiro (G1) foi constituído por crianças com Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta e Transtorno Desafiador Opositivo e, o
segundo (G2), por crianças da população geral. Os grupos foram pareados quanto à idade e
ao sexo. As características apresentadas pelos componentes do grupo clínico (G1) deram
origem às características para a organização do grupo não-clínico (G2).
Para a inclusão dos sujeitos no grupo clínico os critérios foram: concordância dos
pais para o filho(a) participar do estudo, ausência de comprometimento intelectual,
apresentação de um dos diagnósticos de interesse, identificados pelo comportamento
33
descrito pelo professor que acompanhava a criança na escola, corroborado pelos pais ou
responsáveis, através do preenchimento do instrumento Child Behavior Checklist – CBCL.
Para a inclusão dos sujeitos no grupo não-clínico os critérios foram: concordância dos pais
para o filho(a) participar do estudo, ausência de comprometimento intelectual e de
comportamento psicopatológico.
O número de 32 sujeitos para a composição da amostra tomou como referência os
estudos de Buchanan (1987), Lundquist (1987) e Eaton (1988), que desenvolveram estudos
comparando as verbalizações dadas no Teste FAT de crianças e adolescentes da população
geral e clínica, com amostras que oscilaram entre 30 e 56 indivíduos.
Instrumentos
A fim de obter dados que caracterizassem os participantes do estudo foi utilizada
uma ficha de dados sociodemográficos. Foram administrados, também, os instrumentos
Child Behavior Checklist – CBCL para avaliar competência social e problemas de
comportamento; o Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial, para
excluir casos com suspeita de comprometimento intelectual; e o instrumento projetivo
Teste Aperceptivo Familiar – FAT.
Para a amostra clínica foi utilizado o CBCL, Inventário de Comportamento da
Infância e Adolescência (Bordin, Mari & Caieiro, 1995), que foi respondido por todos os
pais deste grupo de crianças. O Child Behavior Checklist – CBCL é um inventário
publicado originalmente em 1983, sendo revisado em 1991, abrangendo a faixa etária de 6
a 18 anos (Achenbach, 2001). O inventário se propõe a avaliar o comportamento de
crianças e adolescentes, através da percepção de seus pais ou cuidadores. Possui 138 itens:
20 destinados a avaliação da Competência Social (CS), com questões relacionadas ao
desempenho acadêmico, a atividades sociais e extracurriculares e 118 itens relativos à
avaliação dos Problemas de Comportamento (internalizantes ou externalizantes), situando
o sujeito em determinada categoria – normal, limítrofe ou clínica –, proporcionando boa
abrangência de sintomas comuns na infância e adolescência.
O Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial (Angelini et al.,
1999), para sujeitos com idades entre 5 e 11 anos e meio, é um teste não-verbal que avalia
o nível de inteligência, mais especificamente do fator “g”, proposto por Spearman. É
composto por um caderno de aplicação reutilizável e folhas de respostas. Não há limite de
tempo para a sua aplicação (com duração média de 15 a 20 minutos). Como uma tarefa a
ser cumprida, pode ser descrito como um teste de completamento e, em termos do tipo de
34
item, é um teste de escolha entre soluções alternativas. O caderno a ser administrado é
dividido em séries de matrizes ou desenhos que apresentam um problema introdutório, cuja
solução é clara, fornecendo um padrão para a tarefa, que se torna progressivamente mais
difícil. A Escala Especial compreende três séries (A, Ab, e B). As respostas são
classificadas como positivas ou negativas e cada resposta certa recebe um ponto, sendo que
o total de pontos é o escore obtido pelo sujeito. Este escore é transformado em percentil,
através do uso de uma tabela específica em associação com a idade do sujeito, o que faz
com que possa ser estimado o nível intelectual de cada participante da amostra.
O Teste Aperceptivo Familiar – FAT (Sotile, Julian III, Henry & Sotile, 1991) é um
instrumento projetivo descendente do Teste de Apercepção Temática (TAT) e do Teste de
Apercepção Temática Infantil (CAT). O Teste Aperceptivo Familiar – FAT, desenvolvido
com base na teoria sistêmica, apresenta situações fundamentais que podem revelar certos
aspectos das relações do contexto familiar. A técnica foi criada para identificar aspectos do
funcionamento e da estrutura familiar, sendo um teste do tipo que propõe a elaboração de
uma história a partir da cena constante em cada lâmina. É um instrumento projetivo
aperceptivo que, diferentemente de outras técnicas aperceptivas, não objetiva a exploração
de aspectos da dinâmica intrapsíquica do sujeito. A proposta é que através de seu conjunto
de imagens (lâminas), incentive o sujeito a elaborar narrações que denunciem dados sobre
a natureza dos vínculos afetivos, a qualidade das relações familiares, a identificação de
conflitos e estratégias para aspectos individuais e familiares. O FAT compreende 21
lâminas (para esta dissertação optou-se pela aplicação abreviada em que são utilizadas 13
lâminas), para as quais a criança deverá elaborar uma história sobre o que está ocorrendo,
enfatizando os acontecimentos que levaram a essa situação e qual foi o desfecho. Obtidas
as verbalizações para cada lâmina, deve-se realizar um inquérito (após cada história), para
aprofundar e esclarecer aspectos da narrativa. As histórias dadas ao FAT devem ser
coletadas em administração individual. Nesta dissertação, a aplicação (abreviada) foi
realizada em um único encontro, de aproximadamente 30 minutos, sendo que as
verbalizações foram gravadas em áudio, com prévia autorização do examinando e de seus
responsáveis. As verbalizações foram analisadas utilizando-se um sistema de categorização
de respostas proposto pelos autores do instrumento e que está sendo adaptado em um
projeto maior de pesquisa, que objetiva a adaptação do instrumento para a realidade
brasileira. Nesta dissertação foram avaliadas cinco categorias (e suas respectivas
subcategorias), conforme descrito no Quadro 1, a seguir.
35
Quadro 1. Definição operacional das categorias do sistema de categorização de respostas
ao FAT
Categorias Classificação
Familiar: divergência entre dois ou mais membros da família.
Conjugal: divergência entre o casal.
Outros: divergência entre indivíduos que não fazem parte da mesma
família ou quando houver conflito pessoal.
Conflito Manifesto
Predomínio de atitudes,
sentimentos, desejos,
opiniões e/ou ações
divergentes, discordantes,
evidenciando desarmonia,
desentendimentos.
Ausência: ausência de conflito.
Positiva: quando os personagens resolvem o conflito de forma
positiva.
Negativa ou irresolução: quando os personagens resolvem o conflito
de forma negativa ou quando não o resolvem.
Resolução do conflito
Presença ou não de
resolução do conflito e
características desta
resolução.
Não se aplica: quando há ausência de conflito.
Apropriada/ Obediente: apropriada imposição de limites pelos pais
e uma atitude de obediência dos filhos.
Apropriada/ Desobediente: apropriada imposição de limites pelos
pais e atitude de desobediência dos filhos.
Inapropriada/ Obediente: inapropriada ou ausência de imposição de
limites pelos pais e atitude de obediência dos filhos.
Inapropriada/ Desobediente: inapropriada ou ausência de imposição
de limites pelos pais e atitude de desobediência dos filhos.
Imposição de Limites
Atitude adequada ou
inadequada dos pais quanto
à imposição de limites
Não se aplica: sem informações sobre a imposição de limites.
Nítidas/ adequadas: regras de funcionamento definidas, permitindo
que os membros da família desempenhem suas funções/papéis
adequadamente; há linhas de autoridade e responsabilidade definidas.
Difusas/emaranhadas: não há regras de funcionamento definidas,
impedindo que os membros da família desempenhem suas funções/
papéis adequadamente; não há linhas de responsabilidade e autoridade
definidas, gerando fronteiras tênues e diferenciação familiar difusa.
Rígidas: regras de funcionamento rigidamente definidas ou que
prejudicam as relações entre os familiares. Membros sem interação
positiva, sem sentimentos de pertencimento a uma unidade familiar.
Confusas: um membro da família reage a um problema ou situação
de vida de algum outro membro, com excessiva preocupação
psicológica e/ou comportamental. Reação sem lógica construtiva para
a resolução do problema. Este item sempre está presente quando a
história indicar que a criança é envolvida no conflito conjugal.
Fronteiras
Fronteiras ou limites de um
sistema ou subsistema
familiar são os envelopes
dos territórios, físicos e
psíquicos, determinados
pelas regras que presidem
o estabelecimento das
relações entre os
familiares; têm uma função
de distinção interior-
exterior, de intercâmbio
entre sistemas, de proteção
e diferenciação de
subsistemas.
Não se aplica: sem informações sobre as fronteiras.
Aberto: família aberta para a inclusão de pessoas que não sejam da
família, aceitando que seus membros se envolvam em atividades ou
relacionamentos fora da família, apontando para o intercâmbio de
energia e informação com o exterior.
Fechado: família relutante ou contrária à inclusão de pessoas que não
sejam da família, não aceitando que seus membros se envolvam em
atividades ou relacionamentos fora da família, apontando para a falta
de intercâmbio de energia e informação com o exterior.
Tipo de sistema
Refere-se ao quão aberta
ou fechada é a família, em
relação às trocas que faz
com o exterior.
Não se aplica: sem informações sobre o tipo de sistema.
36
Procedimentos
Para o desenvolvimento desta investigação e para a coleta de dados das crianças do
grupo clínico (G1) e não-clínico (G2), foram efetuados contatos com instituições escolares
públicas da cidade de Porto Alegre, que tivessem alunos com idades entre 06 e 11 anos, a
fim de obter a autorização necessária para a testagem dos estudantes. Foi solicitada à
Direção e/ou à Coordenação Pedagógica das escolas a identificação de crianças com e sem
dificuldades de atenção, impulsividade, agressividade, hostilidade, negativismo e/ou
comportamento desafiador. Identificadas estas crianças e, após a comunicação por um
representante da instituição escolar, das características gerais da pesquisa aos pais ou
responsáveis, foi encaminhada a estes uma carta (ver anexo 2), acompanhada de uma Ficha
de Dados Sociodemográficos (ver anexo 1) e de um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (ver anexo 3), com o objetivo de explicar a natureza do trabalho e de obter a
autorização de participação da criança. De posse do consentimento de participação e da
ficha de dados, foi solicitado aos pais ou responsáveis pelas crianças do possível grupo
clínico (G1) que participassem de uma entrevista para o preenchimento do instrumento
CBCL (ver anexo 7). Após estes procedimentos, realizou-se a administração dos
instrumentos com as crianças, o que foi feito de forma individual, em dois encontros (um
para o Teste Raven e um para o FAT), na própria instituição, durante o período escolar. As
crianças da população geral (G2) foram localizadas nas mesmas instituições escolares, de
acordo com as características necessárias para o pareamento do grupo clínico, e foram
testadas, também, somente após o recebimento da carta (ver anexo 4) pelos pais e a
devolução do consentimento de participação (ver anexo 5) e da Ficha de Dados
Sociodemográficos à instituição escolar. Os pais do grupo não-clínico não responderam a
CBCL.
O material verbalizado pelas crianças nas lâminas 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 18 e
21 (do jantar, do castigo, da loja de vestidos, da faxina, do andar superior, do shopping
center, da cozinha, do atraso, das tarefas escolares, da hora de dormir, do jogo, da viagem,
do contato físico) do teste FAT, dos grupos G1 e G2, foi transcrito e avaliado por dois juízes
que fizeram avaliações independentes, com base num sistema de categorização de respostas
organizado no estudo maior em que está inserido este estudo. Posteriormente, realizou-se o
processamento e a análise estatística do material através do Teste Exato de Fisher, com o
intuito de verificar a associação entre as categorias do sistema de respostas do teste e o tipo
de grupo, clínico ou não-clínico. Foi utilizado o nível de significância de 5%.
37
Resultados
Algumas características sociodemográficas, os resultados obtidos no Teste Matrizes
Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial, para os grupos G1 e G2, assim como
os problemas de comportamento identificados na CBCL, para as crianças do G1, podem
ser visualizados nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Características sociodemográficas, percentil obtidos no Teste de Inteligência de
Raven e diagnóstico identificado no CBCL, do grupo G1 (n=16).
Sujeito Idade
Sexo Grupo
Familiar
Escolaridade Repetência
CBCL Raven
1 6 M Mãe, pai,
tia, 3
irmãos
Pré-escola Não TC 95
2 6 F Mãe, pai,
avó
Pré-escola Não TDAH 50
3 8 F Mãe,
irmão
1ª Não TC e
TDAH
70
4 8 M Mãe, pai,
irmão
1ª Sim TC e
TDAH
50
5 8 M Mãe, pai,
irmão
1ª Sim TC 50
6 8 M Mãe,
irmão
3ª Não TDAH 90
7 8 F Mãe, pai,
irmão
1ª Sim TDO e
TDAH
70
8 8 M Mãe,
irmão
2ª Sim TC 70
9 8 M Mãe, 2
irmãos
2ª Não TC e
TDAH
95
10 8 M Mãe, 2
irmãos
2ª Não TC 75
11 9 M Mãe, avós
3ª Não TDO 99
12 10 M Mãe, pai,
irmão
4ª Sim TDAH 50
13 10 F Pai, irmão
5ª Não TDO 70
14 10 M Mãe, pai,
tia, 3
irmãos
3ª Sim TC 50
15 11 M Mãe 4ª Não TDAH 80
16 11 F Mãe, pai,
2 irmãos
5ª Não TDAH 95
38
Tabela 2. Características sociodemográficas e percentis obtidos no Teste de
Inteligência de Raven, do grupo G2 (n=16)
Sujeito
Idade
Sexo
Grupo
Familiar
Escolaridade
Repetência
Raven
1 6 M Pai, mãe,
irmão
1ª Não 99
2 6 F Pai, mãe, 2
irmãos,avô
1ª Não 70
3 8 F Pai, mãe 3ª Não 99
4 8 M Avó 1ª Não 70
5 8 M Pai, mãe, 3
irmãos, avó
1ª Sim 60
6 8 M Pai, mãe,
irmão
2ª Não 90
7 8 F Pai, mãe,
irmão
2ª Não 95
8 8 M Pai, mãe,
irmão
3ª Não 90
9 8 M Pai, mãe,
irmão
3ª Não 90
10 8 M Mãe, avós,
tios, 2 irmãos
2ª Não 80
11 9 M Pai, irmão 1ª Não 70
12 10 M Pai, mãe,
irmão
4ª Sim 90
13 10 F Mãe, avós,
tios, 2 irmãos
5ª Não 75
14 10 M Mãe,
padrasto
4ª Não 75
15 11 M Mãe, pai,
avós, irmão
5ª Não 50
16 11 F Mãe, irmão 5ª Não 75
Neste estudo, para fins de análise dos dados, foi realizada, primeiramente, a análise
de concordância entre juízes, para a qual foi utilizado o critério mínimo de concordância de
80%, conforme Pasquali (2001). O índice de concordância entre os juízes na categorização
das respostas variou entre 82,2% e 91,4%.
A seguir, foi realizada uma análise descritiva, buscando verificar a freqüência de
ocorrência de cada uma das categorias de resposta, do sistema de categorização. Na Tabela
3 pode-se observar a distribuição de freqüências e percentagens das categorias conflito e
resolução de conflito. Foi verificada, ainda, a associação entre o tipo de grupo (clínico e
não-clínico) e as categorias conflito e resolução de conflito. Constatou-se associação
estatisticamente significativa apenas nas lâminas 4 (p=0,028), 7 (p=0,020), 9 (p=0,019), 11
(p=0,017 e p=0,031) e 18 (p=0,003 e p<0,001).
39
Tabela 3. Distribuição das freqüências e porcentagens das categorias conflito e resolução
de conflito, por lâminas do Teste FAT, nos grupos G1 e G2 (n=32).
Conflito
Familiar, conjugal, outros
Resolução de Conflito
Positiva, negativa ou irresolução
p
Lâminas
FAT
G1
F %
G2
F %
p
G1
F %
G2
F %
Pos. 06 37,5 07 43,8
1
10
62,5
09
56,3
Neg. 04
25 02 12,5
Pos. 08 50 12 75
3 16 100
16 100
Neg. 08
50 04 25
Pos. 05 31,3 08 50
4 12 75 13 81,3 0,028
Neg. 07
43,8 05 31,3
Pos. 10
62,5 13 81,3
6 13 81,3
14 87,5
Neg. 03 18,8 01 6,3
Pos. 03
18,8 09 56,3
7 08 50 09
56,3
Neg. 05 31,3 -- --
0,020
Pos. 03
18,8 07 43,8
8 08 50,1 12 75,1
Neg. 05 31,3 05 31,3
Pos. 02
12,5 10 62,5
9 09 56,3 13 81,4
Neg. 07 43,8 03 18,8
0,019
Pos. 02
12,5 08 56,3
11 07 43,8 12 75 0,017
Neg. 05 31,3 03 18,8
0,031
Pos. 05
31,3 10
62,5
12 10 62,5 11 68,8
Neg. 05 31,3 01 6,3
Pos. 02
12,5 03
18,8
13 05 31,3 03 18,8
Neg. 03 18,8 -- --
Pos. 05
31,3 09
56,3
15 09 56,3 11 68,8
Neg. 04 25 02 12,5
Pos. 02
12,5 14
87,5
18
07
43,9
15
93,8
0,003
Neg. 05 31,5 01 6,3
0,001
Pos. 03
18,8 06
37,5
21 07 43,9 08 50
Neg. 04 25 02
12,5
*Fisher’s Exact Test p <0.005
Na Tabela 4 pode-se observar a distribuição de freqüências e porcentagens das
categorias imposição de limites, fronteiras e tipo de sistema. Não foram identificadas
associações em nível significativo entre estas categorias e os tipos de grupo.
40
Tabela 4. Distribuição das freqüências e porcentagens das categorias imposição de
limites, fronteiras e tipo de sistema, por lâminas do Teste FAT, nos grupos G1
e G2 (n=32).
Categoria: Imp Limites Categoria: Fronteiras Categoria: Tipo de sistema
G1 G2 G1 G2 G1 G2
F % F %
F % F %
F % F %
Apr/Ob
2 12,5 2 12,5 Nítid 3 18,8 2 12,5
Apr/Des
0 0 1 6,3 Difus 3 18,8 4 25
Abert
3 18,8 1 6,3
Inap/Ob
0 0 2 12,5 Rígid
0 0 0 0
1
Inap/Des
1 6,3 0 0
Confu
5 31,3 5 25
Fech 1 6,3 0 0
Apr/Ob
1 6,3 3 18,8 Nítid 1 6,3 4 25
Apr/Des
0 0 0 0 Difus 7 43,8 8 50
Abert
1 6,3 0 0
Inap/Ob
13 81,3 11 68,8 Rígid
7 43,8 1 6,3
3
Inap/Des
0 0 0 0
Confu
0 0 0 0
Fech 0 0 0 0
Apr/Ob
1 6,3 2 12,5 Nítid 3 18,8 4 25
Apr/Des
0 0 2 12,5 Difus 5 31,3 7 43,8
Abert
5 31,3 4 25
Inap/Ob
7 43,8 3 18,8 Rígid
2 12,5 0 0
4
Inap/Des
1 6,3 5 31,3
Confu
0 0 0 0
Fech 0 0 0 0
Apr/Ob
4 25 9 56,3 Nítid 6 37,5 7 43,8
Apr/Des
3 18,8 3 18,8 Difus 6 37,5 7 43,8
Abert
2 12,5 4 25
Inap/Ob
3 18,8 3 18,8 Rígid
1 6,3 0 0
6
Inap/Des
3 18,8 1 6,3
Confu
0 0 0 0
Fech 1 6,3 0 0
Apr/Ob
4 25 2 12,5 Nítid 4 25 4 25
Apr/Des
2 12,5 5 31,3 Difus 2 12,5 5 31,3
Abert
3 18,8 3 18,8
Inap/Ob
3 18,8 1 6,3 Rígid
0 0 1 6,3
7
Inap/Des
1 6,3 2 12,5
Confu
2 12,5 1 6,3
Fech 0 0 1 6,3
Apr/Ob
2 12,5 5 31,3 Nítid 2 12,5 5 31,3
Apr/Des
1 6,3 0 0 Difus 3 18,8 4 25
Abert
0 0 4 25
Inap/Ob
1 6,3 1 6,3 Rígid
2 12,5 0 0
8
Inap/Des
2 12,5 1 6,3
Confu
2 12,5 0 0
Fech 0 0 0 0
Apr/Ob
1 6,3 1 6,3 Nítid 2 12,5 6 37,5
Apr/Des
1 6,3 1 6,3 Difus 6 37,5 1 6,3
Abert
2 12,5 2 12,5
Inap/Ob
2 12,5 3 18,8 Rígid
1 6,3 0 0
9
Inap/Des
3 18,8 1 6,3
Confu
3 18,8 7 43,8
Fech 0 0 1 6,3
Apr/Ob
7 43,8 6 37,5 Nítid 8 50 6 37,5
Apr/Des
0 0 5 31,3 Difus 3 18,8 7 43,8
Abert
4 25 6 37,5
Inap/Ob
1 6,3 2 12,5 Rígid
0 0 0 0
11
Inap/Des
2 12,5 0 0
Confu
0 0 0 0
Fech 0 0 1 6,3
Apr/Ob
5 31,3 4 25 Nítid 4 25 6 37,5
Apr/Des
1 6,3 2 12,5 Difus 8 50 6 37,5
Abert
4 25 0 0
Inap/Ob
6 37,5 2 12,5 Rígid
2 12,5 1 6,3
12
Inap/Des
1 6,3 1 6,3
Confu
0 0 0 0
Fech 0 0 0 0
Apr/Ob
8 50 7 43,8 Nítid 11 68,8 12 75
Apr/Des
0 0 3 18,8 Difus 2 12,5 0 0
Abert
4 25 2 12,5
Inap/Ob
2 12,5 0 0 Rígid
0 0 0 0
13
Inap/Des
1 6,3 0 0
Confu
0 0 0 0
Fech 1 6,3 0 0
Apr/Ob
4 25 3 18,8 Nítid 4 25 2 12,5
Apr/Des
1 6,3 2 12,5 Difus 5 31,3 4 25
Abert
1 6,3 1 6,3
Inap/Ob
1 6,3 0 0 Rígid
1 6,3 0 0
15
Inap/Des
2 12,5 0 0
Confu
0 0 0 0
Fech 1 6,3 0 0
Apr/Ob
4 25 6 37,5 Nítid 7 43,8 4 25
Apr/Des
0 0 1 6,3 Difus 3 18,8 9 56,3
Abert
2 12,5 2 12,5
Inap/Ob
1 6,3 1 6,3 Rígid
2 12,5 0 0
18
Inap/Des
4 25 5 31,3
Confu
1 6,3 1 6,3
Fech 0 0 0 0
Apr/Ob
4 25 4 25 Nítid 7 43,8 4 25
Apr/Des
1 6,3 2 12,5 Difus 4 25 3 18,8
Abert
6 37,5 2 12,5
Inap/Ob
0 0 0 0 Rígid
0 0 0 0
21
Inap/Des
3 18,8 0 0
Confu
1 6,3 0 0
Fech 0 0 0 0
41
Discussão
Na amostra em estudo constataram-se diferenças nas características sócio-
demográficas dos participantes no momento em que as amostras clínica e não-clínica
foram comparadas. Este fato é apontado na literatura, referindo que comportamentos de
hiperatividade, impulsividade, oposição, agressão, desafio e manifestações anti-sociais,
associados, geralmente, a quadros psicopatológicos de TDAH, TC e TDO, têm sua origem
em uma multiplicidade de fatores estressores, ambientais ou vulnerabilidades
biopsicossociais. Dessa forma, parece que, em elementos de ordem sociodemográfica, já se
encontram alguns fatores de risco para tais comportamentos.
O primeiro aspecto a destacar é o maior número de repetências escolares nas
crianças do grupo clínico (seis), em comparação com as do grupo não-clínico (duas). Além
disso, é possível observar que o grupo clínico apresenta resultados no teste Raven
alocados, de maneira geral, mais em torno do percentil 60 do que o grupo não-clínico, em
que predominam mais resultados próximos ao percentil 80. Isso certamente sugere um
desempenho cognitivo e, provavelmente, acadêmico, mais elevado para os participantes do
G2. Estes dados vão ao encontro do apontado por Rohde e Benczik (1999), que sinalizam
que aproximadamente 25% a 30% das crianças e adolescentes com TDAH têm problemas
de aprendizagem secundários ou associados ao transtorno, o que se deve, muitas vezes, a
problemas de adaptação e dificuldades em lidar com os sintomas (Lópes, 2004). É
importante mencionar, ainda, que os problemas externalizantes, tais como os
comportamentos associados ao TDAH, tendem a anteceder as dificuldades escolares dos
indivíduos, mas também podem ser exacerbados por estas. Independente do diagnóstico,
Ackerman (1986) afirma que a escola, através do sistema educacional adotado, pode
interferir no quadro psicopatológico apresentado pela criança, reforçando algum desvio de
comportamento. Assim, parece ser possível pensar que, além da constelação de fatores que
pode se relacionar ao maior índice de repetências e a um desempenho cognitivo menos
favorável, entre as crianças do grupo clínico, há um modelo educacional inadequado e
pouco continente para com as dificuldades de alunos que demandam uma atenção
diferenciada.
As hipóteses diagnósticas apontadas pela CBCL, para os componentes do G1,
merecem uma breve discussão. Houve predominância de crianças com problemas de
conduta, uma vez que cinco têm TC, duas têm TDO, três têm TC e TDAH e uma TDO e
TDAH, o que equivale a 11 crianças, do total de 16. Numa sociedade dominada por
constantes atos carregados de agressividade não é surpreendente que facilmente sejam
42
localizadas e identificadas crianças com comportamentos em que primam aspectos como
impulsividade, raiva, vingança, violações de normas, entre outros. Entretanto, é bastante
preocupante a identificação deste tipo de problemas, que certamente são decorrentes de
uma multiplicidade de vulnerabilidades biopsicossociais. A preocupação maior, sem
dúvida, é de que estas crianças passam a compor um grupo de risco de difícil manejo
familiar, escolar e social.
O TDAH foi apontado como hipótese diagnóstica em nove crianças, sendo que
destas, cinco têm apenas este diagnóstico, e três, como mencionado acima, têm TDAH em
comorbidade com TC e uma, TDAH com TDO. Segundo Faraone e colegas (2003),
estima-se que entre 3% e 6% das crianças em idade escolar apresentam TDAH, o que
explica seu aparecimento em algumas das crianças do G1. Além disso, os autores referem
que aproximadamente 50% das crianças que têm TDAH têm, também, transtorno
desafiador opositivo ou transtorno de conduta. Uma possível forma de entender o
aparecimento do diagnóstico de TDAH pode ser encontrada quando se pensa nas
características da vida contemporânea. As exigências do mercado de trabalho e a situação
econômica de muitas famílias fazem com que os pais se envolvam mais com atividades
fora do núcleo familiar. Assim, tornam-se ausentes, estressados, ou mesmo, agressivos, o
que geralmente interfere na qualidade do relacionamento com os filhos. Há de se
considerar também, que o ritmo acelerado no dia-a-dia, dos pais, é um funcionamento que
passa a ser imitado.
Por fim, vale salientar que há, na amostra em estudo, um número maior de meninos,
uma vez que das 16 crianças do grupo clínico, 11 são do sexo masculino. Neste sentido,
sabe-se (DSM-IV-TR, 2002) que o TC, o TDAH e o TDO desenvolvem-se com maior
freqüência em meninos. Tem sido difícil para os estudiosos explicar estes achados, mas
algumas inferências são possíveis de ser levantadas. Neste sentido, com relação ao TDAH,
pensa-se que essa proporção se deva ao fato de que meninas, de maneira geral, apresentam
mais o transtorno com predomínio de desatenção, e menos sintomas de conduta em
comorbidade, o que incomoda menos às famílias, à escola e, por isso, são menos
encaminhadas para tratamento (Rohde & Halpern, 2004). Sintomas comportamentais
mobilizam muito mais os familiares e demais pessoas que convivem com a criança, o que
causa resistência no relacionamento e manejos inadequados, reforçando, por sua vez, o
comportamento considerado negativo.
Com relação aos dados da configuração dos grupos familiares é possível observar
que no G2 (não-clinico) três participantes não convivem com a figura paterna enquanto
43
que no G1, são sete as crianças que não tem o pai no lar. A presença da figura paterna
colabora na nossa sociedade com a função de representar regras, normas, limites, o que é
(quando o papel é desempenhado adequadamente) saudável para a aprendizagem e
adequado desenvolvimento infantil. Acompanhando as novas configurações familiares
observa-se também, em muitos dos participantes, a inclusão, no grupo familiar, de
componentes da família extensa como tios e avós.
É certo que muitos fatores influenciam o desenvolvimento de uma criança, sadio ou
não. Dentre eles está a família que, para Ackerman (1986), é a unidade básica de
experiência e crescimento, desempenho ou falha, saúde ou doença, e tem papel importante
no processo de socialização da criança. Entendendo a família como um sistema, no qual o
comportamento de um de seus membros está relacionado ao comportamento dos outros, e
dele depende, é fundamental que os problemas, tanto de ordem individual, quanto grupal,
sejam observados e abordados sob o enfoque interacional, ou seja, considerando-se o
relacionamento da pessoa com seu sistema familiar (Jackson, 1967; Werlang, 2000). Neste
contexto, é inevitável a existência de conflitos em qualquer núcleo familiar, fazendo parte
da dinâmica da vida. Os conflitos devem impulsionar o ser humano a enfrentá-los, a refletir
sobre eles, buscando possíveis soluções. No entanto, isso nem sempre ocorre, e a presença
de conflitos acaba transformando-se em barreiras que interferem no desenvolvimento e no
crescimento adequado dos indivíduos. O que ganha destaque, então, é o fato de que a
preocupação não deve estar relacionada à existência ou não de conflitos em uma família, e
sim, a sua capacidade ou não de resolvê-los de maneira adequada.
Dessa forma, no que se refere à presença de conflitos, visualizada na Tabela 3, é
possível observar que, de maneira geral, ela independe do grupo ao qual a criança pertence,
clínico ou não-clínico, o que reforça a idéia de que a presença de conflitos é algo que faz
parte da vida de qualquer ser humano. Apesar disso, em algumas lâminas constatou-se um
número maior de conflitos, registrados através das histórias contadas pelas crianças do
grupo não-clínico (G2). Houve associação significativa entre o tipo de grupo não-clínico e
a categoria conflito, para as lâminas 4 (da loja, p=0,028), 11 (do atraso, p=0,017) e 18 (da
viagem, p=0,003). Este achado pode ser discutido a partir da idéia de que as temáticas de
algumas lâminas parecem mobilizar mais intensamente, nessas crianças, o aparecimento de
conflito, em função da imagem que apresentam, nas quais há maior dimensão inerente à
desarmonia e à divergência. Assim, o fato de, em algumas lâminas, crianças do grupo não-
clínico tenderem a contar histórias nas quais há a presença mais marcante de conflito, pode
estar relacionado mais ao estímulo em si do que a questões pessoais que respondam a ele.
44
Por outro lado, pode-se pensar que as crianças do grupo clínico, no convívio constante com
os seus sintomas e com as dificuldades decorrentes destes, podem ter usado mais o
mecanismo de idealização e a desejabilidade social, fazendo um esforço no sentido de
idealizar os lares presentes nos estímulos do FAT, minimizando os aspectos do seu dia-a-
dia, desenvolvendo histórias com personagens felizes e sem conflitos.
Já que os conflitos estão presentes nas histórias contadas pelas crianças de ambos
os grupos, o que parece fazer a diferença é a capacidade de resolvê-los. Sabe-se que a
qualidade da estabilidade das relações familiares está diretamente relacionada à interação
dos membros da família, em seus respectivos papéis. Isso, por sua vez, afeta a capacidade
dos indivíduos de adaptar-se às mudanças, de lidar com eventuais conflitos e de restaurar o
equilíbrio, após uma adversidade. Havendo falha em encontrar uma solução efetiva para o
conflito, pode ocorrer o colapso adaptativo do indivíduo e, por conseqüência, pode surgir
um transtorno de ordem emocional, caracterizando-se o caminho inverso ao do
desenvolvimento sadio e do crescimento. Assim, é papel da família fornecer experiências
que capacitem o indivíduo a ajustar-se às diversas situações da vida, fornecendo, a partir
do padrão familiar de funcionamento, modelos para seu sucesso ou fracasso, nas esferas
pessoal, social e na solução de conflitos (Ackerman, 1986).
Parece importante, então, assinalar que a capacidade de resolução dos conflitos,
bem como o tipo de resolução adotado (positivo ou negativo) têm relação direta com a
qualidade de vida dos indivíduos, sua adaptação ao ambiente e seu estado emocional,
fatores que estão, por sua vez, associados aos padrões familiares de relacionamento e
enfrentamento de situações adversas. De acordo com esta idéia, é possível observar
(Tabela 3), nas lâminas 7 (da cozinha, p=0,020), 9 (das tarefas escolares, p=0,019), 11(da
hora de dormir, p=0,031) e 18 (da viagem, p<0,001), que o grupo não-clínico encontrou
mais soluções positivas para seus conflitos, em comparação com o grupo clínico. Assim,
constata-se associação significativa entre o tipo de grupo não-clínico e a categoria
resolução de conflito.
Vale salientar que a educação é tarefa da família, sendo esta o primeiro grupo social
do qual a criança faz parte, e a partir do qual desenvolverá características de
funcionamento e de relacionamento com o mundo. Comportamentos familiares, adequação
às regras da vida em sociedade, respeito às diferenças e aos papéis de cada membro da
família, bem como ao momento vivido por cada um dentro do ciclo evolutivo, irão servir
como exemplo de funcionamento para a criança em desenvolvimento. Sendo assim, a
inconstância do comportamento dos pais acarreta, conseqüentemente, a inconstância no
45
comportamento dos filhos. Famílias saudáveis, disfuncionais ou gravemente
comprometidas, naturalmente desenvolverão indivíduos com um padrão de funcionamento
coerente ao vivido na sua matriz familiar, que levarão para suas vidas, sérias dificuldades
ou padrões adequados de interação e vinculação adulta (Cruz & Ramos, 2002). Neste
contexto, fica claro que os transtornos de comportamentos infantis, tais como os
investigados no presente estudo, são, em parte, produtos das interações entre a criança e
sua família (Silva, 2000). Daí a importância da avaliação da apercepção que a criança tem
dos limites que lhe são impostos pelos pais.
Em relação, então, à categoria imposição de limites (Tabela 4), investigada através
das histórias contadas para as lâminas do FAT, é possível verificar que não houve
associação com significância estatística na comparação entre os grupos e as categorias.
Contudo, é importante observar que mais crianças do grupo clínico contaram histórias que
denotam uma imposição inapropriada de limites, sendo 64, contra 45 do grupo não-clínico.
Este resultado sugere, de certa forma, que as crianças com TC, TDAH e TDO, neste
estudo, demonstram uma apercepção de um ambiente familiar mais desorganizado e de
pais com atitudes, no que se refere à imposição de limites, mais inadequadas.
Sabe-se que o desenvolvimento de TC, TDAH e TDO está vinculado a uma
multiplicidade de fatores, tais como os genéticos, os neurobiológicos e os ambientais.
Dentre questões de ordem ambiental, alguns autores enfatizam a punição severa à
agressividade da criança, a tensão entre os pais, os métodos falhos na sua educação e o
reforço negativo ao comportamento desviante (Ackerman et al., 1999, Ferreira &
Marturano, 2002, Mcardle, O’Brien & Kolvin, 2002, DSM-IV-TR, 2002, Perepletchikova
& Kazdin, 2004). Conforme estes dados da literatura, não surpreende que as crianças do
grupo clínico perceberem seus pais como mais inapropriados, no que tange a sua forma e
capacidade de impor limites e de educá-las. Além disso, Lópes (2004) destaca que, com
esta dinâmica, a criança pode adotar o comportamento agressivo como uma tentativa de
resolver seus problemas e conflitos, desenvolvendo, assim, um padrão de funcionamento
familiar que perpetua um estilo relacional, que acompanhará o indivíduo durante sua vida.
As outras categorias analisadas – fronteiras e tipo de sistema – levam em
consideração o fato de que a família funciona através de transações que fixam padrões de
como, quando e com quem se relacionar, reforçando o sistema e regulando o
comportamento de seus membros. Estes padrões podem envolver regras universais que
governam a organização familiar, bem como as expectativas dos membros da família.
Assim se definem as fronteiras, conforme destaca Minuchin (1982), que servem para
46
proteger a diferenciação do sistema, preservando a autonomia funcional de suas partes.
Alguns autores referem que o vínculo existente entre os pais de uma criança ou adolescente
com algum distúrbio de conduta é poderoso e caótico, havendo incoerência em sua conduta
– passam da passividade ou submissão, à agressividade ou rejeição (Perepletchikova &
Kazdin, 2004). Além disso, famílias de crianças com TDAH parecem apresentar mais
conflitos, pouca coesão e relacionamentos menos sadios, sendo que seus membros não
costumam ter papéis e funções delimitados, tendo, conseqüentemente, dificuldades para
diferenciar-se uns dos outros (Smith, 2000).
Nos resultados para as categorias fronteiras e tipo de sistema (Tabela 4), também
não há associação com significância estatística. No entanto, é possível observar que mais
crianças do grupo não-clínico deram respostas categorizadas como fronteiras nítidas (66),
em relação à quantidade de crianças do grupo clínico (62), para o mesmo item. Em
contrapartida, mais crianças do grupo clínico deram respostas de fronteiras confusas,
rígidas ou difusas (89), em comparação com o grupo não-clínico (82).
Especificamente para a categoria tipo de sistema, na execução do presente estudo,
constatou-se que ela é difícil de ser avaliada, pois raramente aparece de forma clara e
definida na história contada pelas crianças. Como a proposta do FAT é que seja contada
uma história para cada uma das cenas-estímulo apresentadas (lâminas), que, de maneira
geral, ilustram situações predominantemente familiares, com pouca freqüência as histórias
tratam da inserção de outras pessoas/relações, que não dos membros familiares, e da reação
da família quanto a isso, o que impossibilita a pontuação desta categoria como sistema
aberto ou fechado, conforme sua conceituação (vide Quadro 1). Com este resultado,
considerando-se que esta pesquisa se insere em um estudo maior, que trata da adequação
do FAT para a realidade brasileira, fica como sugestão que a categoria tipo de sistema seja
excluída do sistema de categorização das respostas dadas ao teste.
Para finalizar, cabe salientar que o estudo de técnicas projetivas, aliado à pesquisa
científica, torna-se cada vez mais importante na atualidade, no sentido de disponibilizar
mais recursos confiáveis para a avaliação psicológica da população. Especialmente, em se
tratando de um instrumento projetivo com enfoque sistêmico, como o FAT, que possibilita
o acesso à apercepção familiar da criança, identificando o funcionamento familiar e
auxiliando na compreensão do seu próprio funcionamento, a partir das histórias contadas
na testagem.
A análise das respostas dadas ao FAT pelas crianças que participaram dessa
pesquisa, tanto do grupo com indicação psicopatológica – transtorno de déficit de
47
atenção/hiperatividade, desafiador opositivo e de conduta – como do grupo não-clínico,
não revelou diferenças estatísticas significativas na associação realizada entre os grupos.
No entanto, muitos achados foram importantes, teórica e empiricamente, a fim de estimular
novas pesquisas utilizando-se o teste, com a sugestão de que sejam realizados estudos com
amostras maiores, o que provavelmente possibilitará que sejam encontrados resultados
mais convincentes. É evidente que a compreensão do funcionamento familiar através do
olhar particular de uma criança propiciará uma maior compreensão dos transtornos
psicopatológicos, sobre os fatores associados a estes e, conseqüentemente, sobre os
possíveis trabalhos preventivos a serem realizados.
48
CONSIDERAÇÕES FINAIS DA DISSERTAÇÃO
O desenvolvimento desse estudo possibilitou inúmeras aprendizagens, tanto no
nível profissional, quanto pessoal. Inicialmente, pelo contato e mergulho no universo da
pesquisa proporcionado por uma dissertação de mestrado, o que é fascinante e instigante
àquele que nele se aventura. Também, pela aproximação a pessoas tão queridas, que em
nome da pesquisa e da cumplicidade que acontece em um grupo de estudo, se faz contar de
forma amiga e continente em um período em que o tempo urge.
Não menos importante, e de forma muito especial, o contato com as escolas que se
disponibilizaram à pesquisa tornou possível momentos de muito crescimento, pois ela traz
a tona um período da vida, em que toda e qualquer influência ou intervenção é essencial ao
desenvolvimento da criança ou adolescente, colocando em pauta temas complexos como
ensino/aprendizagem, diferenças, afetividade, respeito, limite, tolerância, enfim, questões
diretamente ligadas à saúde, no geral. Todos esses aspectos também se ligam à família, que
anteriormente e junto à escola trabalha em benefício da criança, para seu pleno
desenvolvimento biopsicossocial. A troca realizada com os pais e com as crianças que,
com inocência e espontaneidade, colaboraram com o trabalho, ensinou muito durante esse
percurso, proporcionando muitas reflexões e considerações sobre dinâmica familiar,
desenvolvimento saudável e disfuncional, ambiente escolar e sobre o instrumento utilizado,
o FAT.
Os resultados da pesquisa, demonstrando associação estatística significativa
somente para a categoria conflito e resolução de conflito no grupo não-clínico fazem
pensar que provavelmente a forma de resolver os conflitos é que pode contribuir para um
funcionamento familiar mais coerente e sadio, assim como para o de suas crianças,
conseqüentemente. Também remete a reflexões sobre o estilo parental que a
contemporaneidade demanda, aliado a questões pessoais, na correria do dia-a-dia, o que
influencia no manejo e intervenção junto às crianças. Isso, tanto no que se refere ao
ambiente familiar, quanto no escolar. Toda presença/influência é, por si só, uma
intervenção, e é na escola que a criança passa, muitas vezes, a maior parte do seu tempo,
no convívio com seus pares e professores, demandando cuidado e atenção por parte destes,
o que nem sempre é possível por questões pessoais e pela dinâmica institucional.
Dessa maneira, acredita-se que a presente dissertação, através dos estudos teórico e
empírico, proporcionou mais uma contribuição para o estudo dos transtornos
psicopatológicos abordados – déficit de atenção/hiperatividade, desafiador-opositivo e de
49
conduta – assim como para estudos da família e da instituição escolar. Trata-se de um
estudo inicial, que deixa dados e reflexões para aprofundamento em estudos futuros, mais
longos e com amostras maiores, a fim de investigar de forma detalhada as possíveis
associações entre transtornos psicopatológicos e ambiente familiar.
50
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Roizblatt, A., Valdés, M, Florenzano, R. Rodríguez, J., Serrano, T., Labra, J., Lara, P. &
López, M. (1997). Características familiares de adolescentes consultantes y no
consultantes en unidades de salud mental. Revista Chilena de Pediatria, 68 (2), pp.
113-118.
Serra-Pinheiro, M. A., Guimarães, M. M. & Serrano, M. E. (2005). A eficácia de
treinamento de pais em grupo para pacientes com transtorno desafiador de oposição:
um estudo piloto. Revista de Psiquiatria Clínica, 32 (2), pp. 68-72.
Serra-Pinheiro, M. A., Schmitz, M., Mattos, P. & Souza, I. (2004). Transtorno desafiador
de oposição: uma revisão de correlatos neurobiológicos e ambientais, co-morbidades,
tratamento e prognóstico. Revista de Psiquiatria Clínica, 26 (4), pp. 273-276.
54
Silva, A. T. B. (2000). Problemas de comportamento e comportamentos socialmente
adequados: sua relação com as habilidades sociais educativas de pais. Dissertação de
Mestrado não-publicada, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos.
Smith, D. P. (2000). An examination of the interaction between Attention Deficit/
Hyperactivity Disorder, the family environment, and criminal behavior. Dissertation
Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 60 (4252), 8-B.
(University Microfilms Nº AAI9944333)
Sotile, M., Julian III, A., Henry, S. E. & Sotile, M. O. (1991). Family Apperception Test –
F.A.T. Manual. Los Angeles: Wps, Western Psychologi.
Tremblay, R. E., Phil, R. O., Vitaro, F. & Dobkin, P. L. (1994). Predicting Early Onset of
Male Antisocial Behavior from Preschool Behavior. Archive Gen Psychology, 51, 732-
738.
Werlang, B. G. (2000). Avaliação inter e transgeracional da família. In J. A.Cunha (Org).
Psicodiagnóstico V. (pp.141-150). Porto Alegre: Artes Médicas Sul.
55
ANEXOS
56
ANEXO 1
FICHA DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
1
Instituição: ___________________________________________________________
Data: __________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO(A) CRIANÇA
Nome: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: _______/ _______/ _______ Idade: _____________
Série Atual: _____________
Repetiu alguma série?
( ) Não ( ) Sim Quantas vezes?____________________
Qual série?________________________
Como tem sido atualmente, seu desempenho na escola?
( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Já foi suspenso(a) ou expulso(a) da escola? Por que?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Os professores têm queixas a seu respeito?
( ) Não ( ) Sim
Quais são as queixas?
( ) Falta de atenção ( ) Desorganização ( ) Falta de interesse
( ) Não realiza as tarefas escolares ( ) Conduta inadequada: palavrões, brigas
( ) Outras
Desde quando?_______________________________________________________
Apresenta alguma doença Física? ( ) Não ( ) Sim
Qual?______________________________
Apresenta alguma doença Psicológica? ( ) Não ( ) Sim
Qual?______________________________________________
Faz ou fez algum tipo de tratamento?
( ) Não ( ) Sim
Quais?____________________________________________
Toma medicamentos? ( ) Não ( ) Sim
Quais medicamentos?_________________________________
1
Organizada pelo grupo de pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela profª Drª Blanca Susana Guevera Werlang.
57
DADOS FAMILIARES:
Com quem mora a criança?
( ) Pai Idade:_______ Ocupação:________________
Escolaridade: ______________________________________
( ) Mãe Idade:_______ Ocupação:________________
Escolaridade: ________________________________________________
( ) Madrasta/Padrasto Idade:_______ Ocupação:________________
Escolaridade:______________________________________________________
( ) Irmãos: Quantos?____________
Idade: _____ Sexo:____ Escolaridade:____________
Idade: _____ Sexo:____ Escolaridade:____________
Idade: _____ Sexo:____ Escolaridade:____________
( ) Avô/Avó
( ) Outros: _______________________________(Especifique)
RENDA FAMILIAR:
Até 1 salário mínimo ( )
1 a 3 salários mínimos ( )
3 a 5 salários mínimos ( )
Acima de 5 salários mínimos ( )
DOS ITENS ABAIXO, ASSINALE QUAIS E QUANTOS VOCÊ POSSUI EM SUA
RESIDÊNCIA.
Itens Não tem Tem
Televisão a cores 0 1 2 3 4 ou +
Rádio 0 1 2 3 4 ou +
Banheiro 0 1 2 3 4 ou +
Automóvel 0 1 2 3 4 ou +
Empregada mensalista 0 1 2 3 4 ou +
Aspirador de pó 0 1 2 3 4 ou +
Máquina de lavar 0 1 2 3 4 ou +
Videocassete e/ou DVD 0 1 2 3 4 ou +
Geladeira 0 1 2 3 4 ou +
Freezer (aparelho independente
ou parte da geladeira duplex)
0 1 2 3 4 ou +
58
ANEXO 2
Carta aos pais ou responsáveis (estudantes do G1)
2
Porto Alegre, ______ de __________ de 2005.
Senhores Pais ou Responsáveis,
Através desta, gostaríamos de lhes explicar que estamos realizando um trabalho de
pesquisa com crianças entre 6 e 11 anos e meio, estudantes de escolas públicas e privadas,
do sexo masculino e feminino. Este estudo está vinculado ao Programa de Pós-Graduação
em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, aqui
representado pela psicóloga Maura Marques de Souza Nunes.
Sabemos através de nossa experiência profissional que a família é fundamental para
o desenvolvimento psicossocial da criança. Dessa maneira, este estudo tem como principal
objetivo verificar o tipo de respostas dadas ao Teste de Apercepção Familiar (FAT) por
crianças entre 06 e 11 anos e meio. Este instrumento compreende 21 lâminas que
apresentam cenas da vida cotidiana que podem mostrar certos aspectos das relações do
contexto familiar. Gostaríamos, então, de contar com sua valiosa colaboração, no sentido
de autorizar a participação de seu filho(a) na pesquisa. Para isso é necessário que os pais
ou responsáveis preencham uma ficha de dados sociodemográficos, assinem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e compareçam à escola para responder ao Child
Behavior Checklist – CBCL, um inventário para avaliar o comportamento infantil. A
criança deverá responder, a dois instrumentos: o Teste Matrizes Progressivas Coloridas de
Raven - Escala Especial para avaliar o nível de rendimento intelectual e o Teste de
Apercepção Familiar – FAT). Os instrumentos serão aplicados dentro do próprio contexto
escolar (em dois encontros), com a respectiva autorização institucional, não devendo
acarretar em danos ao andamento normal das atividades curriculares. Em princípio, o
maior incômodo a que seu filho(a) estará submetido será a disposição de tempo para
responder aos instrumentos, e o maior benefício será a participação em um trabalho
científico.
As informações obtidas através dos instrumentos serão de caráter confidencial; a
elas só terão acesso os pesquisadores diretamente envolvidos na pesquisa, que analisarão
os dados do ponto de vista estatístico de sua representatividade para o grupo de crianças
em estudo. Com isso, pretendemos manter o caráter científico, ético e profissional da
referida pesquisa.
Desde já agradecemos muito a sua colaboração e solicitamos que a Ficha de Dados
Demográficos, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em anexo, sejam enviados
completamente preenchidos, através de seu filho(a), para a escola, em um prazo de dois
dias. Uma cópia desta carta, bem como do Termo de Consentimento ficarão com você.
_____________________________ _____________________________
Profa Blanca S. Guevara Werlang Maura Marques de Souza Nunes
Psicóloga CRP 07/ 2126 Psicóloga CRP 07/11547
Orientadora da Pesquisa Mestranda em Psicologia
2
Organizada pelo grupo de pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela profª Drª Blanca Susana Guevera Werlang.
59
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (estudantes do G1)
3
Estamos solicitando sua autorização para que seu filho(a) possa participar da
presente pesquisa, que está vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) através do grupo de
pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos” coordenado pela
Dra. Blanca Guevara Werlang. Este estudo tem como principal objetivo investigar o tipo
de respostas dadas ao Teste de Apercepção Familiar (FAT) por crianças entre 06 e 11 anos
e meio. Tal estudo prevê a participação de crianças entre 6 e 11 anos e meio, estudantes de
escolas públicas e privadas, do sexo masculino e feminino. Para tanto é necessário que as
crianças respondam a dois instrumentos (o Teste Matrizes Progressivas Coloridas de
Raven - Escala Especial e o Teste de Apercepção Familiar – FAT). Essa atividade será
realizada na própria instituição escolar, sem prejuízo das atividades escolares, em 2
encontros de aproximadamente 30 minutos, sob a coordenação da psicóloga responsável
pelo estudo, Maura Marques de Souza Nunes. Os dados obtidos através destes
instrumentos serão mantidos em sigilo e colocados anonimamente à disposição do
pesquisador responsáveis pelo estudo. O maior desconforto para as crianças será o tempo
de que deverá dispor para responder aos instrumentos. O benefício será a contribuição
pessoal para o desenvolvimento de um estudo científico.
Eu, ______________________________________ (nome do pai, mãe ou responsável pela
criança) fui informado dos objetivos especificados acima, de forma clara e detalhada.
Recebi informações específicas sobre o procedimento no qual meu filho(a) estará
envolvido(a), do desconforto previsto, tanto quanto do benefício esperado. Todas as
minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos
esclarecimentos a qualquer momento através do telefone (51) XXXXX da psicóloga Maura
Marques de Souza Nunes, ou através do telefone (51) XXXXX em que poderei contatar
com a Drª Blanca Werlang, professora orientadora deste estudo. Sei que novas informações
obtidas durante o estudo me serão fornecidas e que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participação do meu filho(a) na pesquisa em face dessas informações.
Fui certificado de que as informações por meu filho(a) fornecidas terão caráter
confidencial.
Declaro que recebi cópia do presente termo de consentimento livre e esclarecido.
Nome do Responsável: _______________________________________
_______________________________________ _________
Assinatura do Responsável Data
______________________________________ _________
Maura Marques de Souza Nunes Data
Mestranda em Psicologia PUCRS
3
Organizado pelo grupo de pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela profª Drª Blanca Susana Guevera Werlang.
60
ANEXO 4
Carta para os pais ou responsáveis (estudantes do G2)
4
Porto Alegre, ______ de __________ de 2005.
Senhores Pais ou Responsáveis,
Através desta, gostaríamos de lhes explicar que estamos realizando um trabalho de
pesquisa com crianças entre 6 e 11 anos e meio, estudantes de escolas públicas e privadas,
do sexo masculino e feminino. Este estudo está vinculado ao Programa de Pós-Graduação
em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, aqui
representado pela psicóloga Maura Marques de Souza Nunes.
Sabemos através de nossa experiência profissional que a família é fundamental para
o desenvolvimento psicossocial da criança. Dessa maneira, este estudo tem como principal
objetivo verificar o tipo de respostas dadas ao Teste de Apercepção Familiar (FAT) por
crianças entre 06 e 11 anos e meio. Este instrumento compreende 21 lâminas que
apresentam cenas da vida cotidiana que podem mostrar certos aspectos das relações do
contexto familiar. Gostaríamos, então, de contar com sua valiosa colaboração, no sentido
de autorizar a participação de seu filho(a) na pesquisa. Para isso é necessário que os pais
ou responsáveis preencham uma ficha de dados sociodemográficos e assinem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. A criança deverá responder, a dois instrumentos: o
Teste Matrizes Progressivas Coloridas de Raven - Escala Especial para avaliar o nível de
rendimento intelectual e o Teste de Apercepção Familiar – FAT). Os instrumentos serão
aplicados dentro do próprio contexto escolar (em dois encontros), com a respectiva
autorização institucional, não devendo acarretar em danos ao andamento normal das
atividades curriculares. Em princípio, o maior incômodo a que seu filho(a) estará
submetido será a disposição de tempo para responder aos instrumentos, e o maior benefício
será a participação em um trabalho científico.
As informações obtidas através dos instrumentos serão de caráter confidencial; a
elas só terão acesso os pesquisadores diretamente envolvidos na pesquisa, que analisarão
os dados do ponto de vista estatístico de sua representatividade para o grupo de crianças
em estudo. Com isso, pretendemos manter o caráter científico, ético e profissional da
referida pesquisa.
Desde já agradecemos muito a sua colaboração e solicitamos que a Ficha de Dados
Demográficos, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em anexo, sejam enviados
completamente preenchidos, através de seu filho(a), para a escola, em um prazo de dois
dias. Uma cópia desta carta, bem como do Termo de Consentimento ficarão com você.
_____________________________ _____________________________
Profa Blanca S. Guevara Werlang Maura Marques de Souza Nunes
Psicóloga CRP 07/ 2126 Psicóloga CRP 07/11547
Orientadora da Pesquisa Mestranda em Psicologia
4
Organizada pelo grupo de pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela profª Drª Blanca Susana Guevera Werlang.
61
ANEXO 5
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (estudantes do G2)
5
Estamos solicitando sua autorização para que seu filho(a) possa participar da
presente pesquisa, que que está vinculada ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) através do grupo de
pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos” coordenado pela
Dra. Blanca Guevara Werlang. Este estudo tem como principal objetivo investigar o tipo
de respostas dadas ao Teste de Apercepção Familiar (FAT) por crianças entre 06 e 11 anos
e meio. Tal estudo prevê a participação de crianças entre 6 e 11 anos e meio, estudantes de
escolas públicas e privadas, do sexo masculino e feminino. Para tanto é necessário que as
crianças respondam a dois instrumentos (o Teste Matrizes Progressivas Coloridas de
Raven - Escala Especial e o Teste de Apercepção Familiar – FAT). Essa atividade será
realizada na própria instituição escolar, sem prejuízo das atividades escolares, em 3
encontros de aproximadamente 30 minutos, sob a coordenação da psicóloga responsável
pelo estudo, Maura Marques de Souza Nunes. Os dados obtidos através destes
instrumentos serão mantidos em sigilo e colocados anonimamente à disposição do
pesquisador responsáveis pelo estudo. O maior desconforto para as crianças será o tempo
de que deverá dispor para responder aos instrumentos. O benefício será a contribuição
pessoal para o desenvolvimento de um estudo científico.
Eu, ______________________________________ (nome do pai, mãe ou responsável pela
criança) fui informado dos objetivos especificados acima, de forma clara e detalhada.
Recebi informações específicas sobre o procedimento no qual meu filho(a) estará
envolvido(a), do desconforto previsto, tanto quanto do benefício esperado. Todas as
minhas dúvidas foram respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos
esclarecimentos a qualquer momento através do telefone (51) XXXXX da psicóloga Maura
Marques de Souza Nunes, ou através do telefone (51) XXXXX em que poderei contatar
com a Drª Blanca Werlang, professora orientadora deste estudo. Sei que novas informações
obtidas durante o estudo me serão fornecidas e que terei liberdade de retirar meu
consentimento de participação do meu filho(a) na pesquisa em face dessas informações.
Fui certificado de que as informações por meu filho(a) fornecidas terão caráter
confidencial.
Declaro que recebi cópia do presente termo de consentimento livre e esclarecido.
Nome do Responsável: _______________________________________
_______________________________________ _________
Assinatura do Responsável Data
_______________________________________ _________
Maura Marques de Souza Nunes Data
Mestranda em Psicologia PUCRS
5
Organizado pelo grupo de pesquisa “Avaliação e Intervenção em Grupos Clínicos e Não-Clínicos”,
coordenado pela profª Drª Blanca Susana Guevera Werlang.
62
ANEXO 6
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
