( PDF ) Auto confiança, depressão, ansiedade e tensões em portadores de câncer de próstata avaliados por meio do Rorschach e escala de qualidade de vida

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Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Faculdade de Psicologia

Mestrado em Psicologia Social e da Personalidade

AUTOCONFIANÇA, DEPRESSÃO, ANSIEDADE E TENSÕES EM PORTADORES DE CÂNCER DE

PRÓSTATA AVALIADAS POR MEIO DA TÉCNICA DE RORSCHACH E ESCALA DE QUALIDADE

DE VIDA

ANA CRISTINA AZAMBUJA TOFANI

Dissertação para obtenção do Grau de Mestre

em Psicologia Social e da Personalidade

Orientador: Prof. Dr. Cícero E. Vaz

Porto Alegre

Janeiro de 2006

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DEDICATÓRIA

Para meu Pai,

Inspirador deste trabalho

Para minhas filhas,

Representantes de amor e dedicação

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AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que, de forma direta ou indireta, fizeram

parte dessa conquista, em especial:

- Ao Prof. Dr. Cícero Emídio Vaz, pela orientação neste trabalho e modelo de dedicação e

profissionalismo;

- Ao Grupo de Pesquisa “Técnicas Projetivas, Personalidade e Cultura”, pelo apoio e

aprendizagem;

- À Martina Marcondes de Carvalho pela dedicação, carinho, auxílio e empenho em suas

contribuições;

- À Juliana Iglesias por seu carinho e auxílio nas contribuições;

- Ao Dr. Rodolfo Coutinho Radke pela colaboração no início do Projeto;

- Ao Dr. Dante Sica Lee e sua equipe do Hospital de Câncer pela colaboração durante a

coleta de dados;

- Aos participantes da pesquisa;

- Ao Prof. João Feliz de Moraes pelo auxílio no levantamento estatístico;

- Ao Dr. Newton Barros pelo incentivo e empréstimo da sua Dissertação;

- À minha família e meus amigos pelo apoio emocional e compreensão.

Obrigada

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO.....................................................................................................

1. PROJETO DE PESQUISA....................................................................................

1.1. OBJETIVOS........................................................................................................ 11

1.2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA..................................................................... 12

1.2.1. Câncer de próstata...........................................................................................

1.2.2. Sexualidade Masculina....................................................................................

1.2.3. Qualidade de Vida............................................................................................

1.2.4. Portadores de câncer e condições psicológicas .............................................

1.2.4.1. Depressão....................................................................................................... 19

1.2.4.2. Ansiedade.......................................................................................................

1.2.4.3. Frustração......................................................................................................

1.2.4.4. Confiança........................................................................................................

1.2.4.5. Estresse...........................................................................................................

1.3. PROBLEMA........................................................................................................

1.4. HIPÓTESES DE PESQUISA.............................................................................

1.5. MÉTODO.............................................................................................................

1.5.1. Delineamento da Pesquisa...............................................................................

1.5.2. População..........................................................................................................

1.5.3. Amostra.............................................................................................................

1.5.4. Instrumentos.....................................................................................................

1.5.4.1. Técnica de Rorschach....................................................................................

1.5.4.2. Escala QV - Qualidade de Vida....................................................................

1.6. Procedimentos......................................................................................................

1.7. PLANO DE APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS...................................

1.8. CRONOGRAMA.................................................................................................

1.9. ORÇAMENTO....................................................................................................

REFERÊNCIAS ........................................................................................................

ANEXOS.....................................................................................................................

Escala sobre Qualidade de Vida................................................................................

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.........................................................

2. ARTIGO TEÓRICO: Câncer de Próstata, sentimento de impotencia e

fracasso ante os cartões IV e VI do Rorschach……………………………………

2.1. Câncer de Próstata……………………………………………………………..

2.2. Diagnóstico clínico e condições psicológicas…………………………………..

2.3. Sexualidade, poder e psiquismo……………………………………………….

2.4. Rorschach: Cartões IV e VI…………………………………………………...

2.5. Método……………………………………………...…………………………..

2.6. Resultados e Discussão…………………………………………………………

2.7. Considerações Finais…………………………………………...………………

2.8. Referências……………………………………………………………………...

3. ARTIGO TEÓRICO: Câncer de próstata, qualidade de vida e condições

emocionais...................................................................................................................

3.1. Câncer de Próstata, Diagnóstico e Prevalência……………………….............

3.2. Sexualidade Masculina……………………………………………………........

3.3. Qualidade de Vida……………………………………………………………...

3.4. Condições Emocionais………………………………………………………….

3.5. Considerações finais…………………………………………………………..

3.6. Referências……………………………………………………………………...

4. ARTIGO EMPÍRICO: Depressão, Ansiedade, Qualidade de Vida e a

Técnica de Rorschach em Pacientes com Câncer de Próstata..………………….

4.1. Depressão e Ansiedade…………………………………………………………

4.2. Sexualidade Masculina, Trabalho e Qualidade de Vida……………………..

4.3. Objetivos e hipótesis……………………………………………………………

4.4. Método…………………………………………………………………………..

4.4.1. Amostra……………………………………………………………………….

4.4.2. Instrumentos………………………………………………………………….

4.4.3. Procedimento…………………………………………………………………

4.5. Resultados e Discussão…………………………………………………………

4.6. Conclusões………………………………………………………………………

103

Referências…………………………………………………………………………..

105

CONSIDERAÇÕES FINAIS……………………………………………………….

113

APRESENTAÇÃO

Qualidade de Vida é uma expressão muito utilizada em nosso meio. Para conceituá-

la é importante ter alguns parâmetros desde os mais objetivos até os mais subjetivos.

Constituíram-se objetivos deste trabalho investigar características de personalidade de

pacientes portadores de câncer de próstata por meio do Rorschach e a qualidade de vida

desses pacientes. A pesquisa teve como amostra 30 pacientes com câncer de próstata,

Grupo de observação, e 30 não pacientes, homens sem este diagnóstico configurando o

Grupo controle. O Projeto, após a aprovação pela Comissão Científica da Faculdade de

Psicologia, pelo Comitê de Ética e Pesquisa da PUCRS e pela Comissão Científica e de

Ética em Pesquisa da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA)

foi executado nas dependências do Hospital de Câncer de Porto Alegre.

Estão sendo apresentados nesta Dissertação em formato de artigos:

- Cópia do Projeto

- Cópia da Carta de Aprovação do Comitê de Ética

- Resultados da pesquisa

Como resultados da pesquisa, foram elaborados três artigos, dois teóricos e um

empírico. Os três artigos estão sendo apresentados com a formatação segundo as normas de

cada periódico. Eis os artigos:

a) “Câncer de próstata, sentimentos de impotência e fracasso ante os Cartões IV e

VI do Rorschach”, já encaminhado à Revista Interamericana de Psicologia (RIP); Autores:

Ana C. A. Tofani (principal) e Cícero E. Vaz (segundo autor).

b) “Câncer de próstata, qualidade de vida e condições emocionais” a ser

encaminhado à Revista PSIYCHÊ; Autores: Ana C. A. Tofani (principal) e Cícero E. Vaz

(segundo autor). Nesse estudo teórico os autores contextualizam o câncer de próstata,

diagnóstico e tratamento, abordando conceitos e estudos sobre qualidade de vida e sobre

condições emocionais, que foram avaliadas através da técnica de Rorschach (sistema

Klopfer) e um questionário de qualidade de vida.

c) “Depressão, ansiedade, qualidade de vida e a técnica de Rorschach em pacientes

com câncer de próstata”; Autores: Ana C. A. Tofani (principal) e Cícero E. Vaz (segundo

autor). É feito estudo comparativo e correlacional com base em dados empiricos dos

instrumentos Rorschach e algumas questões da Escala de Qualidade de Vida (QV) entre

pacientes, homens com câncer de próstata (n=30) e não pacientes, homens (n=30) sem este

diagnóstico. Foram utilizados o teste U de Mann-Whitney para diferença de médias entre

os dois grupos, e o coeficiente W de Correlação de Pearson. Os resultados apontaram os

seguintes resultados: homens portadores de câncer de próstata apresentam indicadores de

auto-estima diminuída, ansiedade e depressão elevadas em comparação com os não

pacientes; foi encontrada correlação entre depressão como traço de personalidade avaliada

por meio do Rorschach e as questões pertinentes ao bem estar físico e emocional do QV.

Palavras-Chave: Rorschach; Qualidade de vida; Câncer de próstata; Depressão;

Ansiedade.

Área – CNPQ: 7.00.00.00-0 Ciências Humanas

Sub-área – CNPQ: 7.07.00.00-1 – Psicologia - Preocupação com a saúde

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Faculdade de Psicologia

Programa de Pós-Graduação em Psicologia

Mestrado em Psicologia Social e da Personalidade

QUALIDADE DE VIDA, AUTOCONFIANÇA, DEPRESSÃO, ANSIEDADE E

CAPACIDADE PARA ENFRENTAR TENSÕES EM PORTADORES

DE CÂNCER DE PRÓSTATA

PROJETO DE DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Ana Cristina Azambuja Tofani

Projeto de dissertação para obtenção do

Grau de Mestre em Psicologia

Área de concentração: Psicologia Social e da Personalidade

Orientador: Prof. Dr. Cícero E. Vaz

Porto Alegre

Novembro de 2004

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA P. 11

2. OBJETIVOS P. 11

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA P. 12

3.1. Câncer de próstata

P. 12

3.2. Sexualidade Masculina

P. 13

3.3. Qualidade de Vida

P. 15

3.4. Portadores de câncer e condições psicológicas

P. 16

3.4.1. Depressão P. 19

3.4.2. Ansiedade

P. 21

3.4.3. Frustração

P. 21

3.4.4. Confiança

P. 22

3.4.5. Estresse

P. 22

4. PROBLEMA

P. 23

5. HIPÓTESES DE PESQUISA

P. 23

6. MÉTODO

P. 23

6.1. Delineamento da Pesquisa

P. 23

6.2. População

P. 23

6.3.Amostra P. 23

6.4. Instrumentos

P. 24

6.4.1. Técnica de Rorschach

P. 24

6.4.2. Escala QV - Qualidade de Vida

P. 25

6.5. Procedimentos

P. 25

7. PLANO DE APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

P. 25

8. CRONOGRAMA

P. 26

9. ORÇAMENTO

P. 27

REFERÊNCIAS

P. 28

ANEXOS

P. 31

Escala sobre Qualidade de Vida P. 31

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido P. 35

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

Nos últimos anos, em função de nosso trabalho como psicóloga clínica, temos

atendido pacientes portadores de câncer. Na maioria dos casos a procura de atendimento

tem se dado por encaminhamento médico.

O câncer surge quando as células de alguma parte do corpo começam a crescer

sem controle, e usualmente assume forma de tumor. Os diferentes tipos de câncer podem

comportar-se de maneiras diferentes e respondem a distintos tratamentos, segundo a

National Comprehensive Câncer Network ( 2001).

O câncer de próstata é o segundo tumor maligno mais freqüente no sexo masculino

no Brasil. No passado, muitos destes casos eram diagnosticados tardiamente e os pacientes

morriam em pouco tempo.

Os assuntos relacionados com a sexualidade preocupam muito aos pacientes que

sofrem de câncer de próstata, e segundo a NCCN (2001) algumas sugestões podem ajudar

os homens a enfrentar este momento e buscar apoio em outras pessoas.

A entrada da Psicologia na área de saúde, segundo Gimenes (1994) ocorreu

formalmente por volta do século XX com o trabalho de Sigmund Freud nos seus “Estúdios

sobre la histeria” (1893-95). Este trabalho destaca que muitos dos sintomas físicos dos

pacientes possuem relação com aspectos emocionais.

O reconhecimento da interação entre aspectos físicos e psicológicos conduziu ao

desenvolvimento de abordagens multidisciplinares para o manejo das manifestações dos

pacientes oncológicos. Isto porque com o avanço tecnológico fundamentalmente da

medicina, houve um aumento da expectativa do tempo de vida. Atualmente há uma

preocupação cada vez maior com a qualidade de vida do paciente oncológico. Isso pode

ser entendido a partir de numerosos fatores, tais como: o aumento da sobrevida, a maior

disponibilidade de medicação específica, a redução de intervenções excessivamente

técnicas ou agressivas, os recursos da medicina paliativa e o advento da psicologia da

saúde (Veit, Chwartzmann e Barros, 1998).

A qualidade de vida envolve questões subjetivas, tais como a satisfação com a vida

e a diminuição do sofrimento e da dor física, psíquica, social e espiritual. Isto depende da

história de vida, características de personalidade e situação da doença, descritos pelo

próprio paciente. Os fatores envolvidos neste conceito tomam como base o conceito de

saúde ditado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) Segundo a OMS (1990), saúde é

o completo bem-estar físico, psíquico e social, ocorrendo conjuntamente, e não apenas a

ausência da doença ou enfermidade. A saúde não é uma qualidade da pessoa, mas é uma

qualidade de vida, na qual é necessário assumir uma forma própria e peculiar de viver.

Tendo em vista aspectos psicológicos e câncer da próstata, pretendemos neste

trabalho fazer uma avaliação da personalidade de pacientes portadores desta doença,

enfocando autoconfiança, depressão, ansiedade e capacidade para enfrentar situações

tensionantes.

2. OBJETIVOS

2.1. Efetuar um estudo sobre a qualidade de vida e as condições internas que os

pacientes portadores de câncer de próstata mobilizam para enfrentar a depressão e estresse.

2.2 Efetuar um levantamento quanto a condições de personalidade e qualidade de

vida do paciente portador de câncer da próstata.

2.3 Efetuar um estudo de correlação entre os indicadores de qualidade de vida dos

pacientes portadores de câncer de próstata e suas condições de personalidade.

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1 Câncer de próstata

O câncer de próstata é uma neoplasia maligna (câncer), do tipo adenocarcinoma em

95% dos casos, que nasce nos dutos prostáticos. A próstata é uma glândula que contribui

com sua secreção para a constituição do sêmen, e depende dela o mecanismo de contenção

urinária. Por fora da próstata existem feixes nervosos e de vasos sanguíneos responsáveis

pela ereção. Sendo assim o tratamento cirúrgico ou radioterápico pode comprometer a

ereção, por lesão dos feixes nervosos, ou levar à incontinência urinária em graus variados

(Sarkis, 2003). A biópsia do câncer de próstata é um procedimento diagnóstico invasivo e

doloroso, segundo Eisenberger (2004), que pode necessitar ser repetido. Isto talvez

explique porque alguns homens retardam estas intervenções.

Com base nas estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de

próstata é o segundo tumor maligno mais freqüente no sexo masculino no Brasil. Segundo

Sadi e Wroclawski (2003) no passado, a maioria dos casos eram diagnosticados em uma

fase tardia da doença e quase todos os pacientes morriam em pouco tempo. A partir de

1988 com a utilização do antígeno prostático específico (PSA), a mortalidade destes

pacientes parece declinar, e o tratamento selecionado adequadamente pode aumentar a

sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes. A Sociedade Brasileira de Urologia em

comunhão com a Associação Americana do Câncer (ACS) e com a Associação Americana

de Urologia (AUA) recomendam o toque retal associado à dosagem plasmática do antígeno

prostático específico (PSA) após os 50 anos de idade para o diagnóstico precoce deste

tumor. Rosenblatt (2002) destaca a importância de abordar os fatores prognósticos, o

estadiamento do câncer, as controvérsias e alternativas do tratamento para poder decidir

entre as opções de tratamento.

Pesquisas recentes apontam que descrições detalhadas dos possíveis tratamentos

para o câncer de próstata tendem a minimizar os riscos ou os efeitos colaterais associados

ao tratamento. Deutsch (2004) escreve no seu periódico que a Dra. Ângela Fagerlin (PhD)

pesquisadora da universidade de Ann Arbor, encontrou em apenas 44 publicações das 500

investigadas, as quatro opções de tratamento aos homens com câncer de próstata (espera,

cirurgia, radioterapia e hormonioterapia). Enfatiza que os esclarecimentos médicos são

indispensáveis, mesmo que os pacientes recebam materiais educacionais, pois alguns

destes materiais não descrevem os efeitos negativos do tratamento, e os pacientes

necessitam toda a informação para fazer a sua escolha.

As necessidades mais comuns dos pacientes com este diagnóstico são os medos em

relação à disseminação da doença, preocupação com as pessoas próximas e com as

mudanças na sensibilidade sexual (Lintz,2004).

O tratamento do câncer de próstata afeta a masculinidade e muitos homens se

tornam impotentes durante o mesmo, mas segundo Simkins (2002) os sobreviventes

valorizam a qualidade de vida possível como conseqüência deste tratamento. Bokhour

(2002) aponta modificações na qualidade de intimidade sexual, na interação com as

mulheres, nas fantasias e na percepção de sua masculinidade.

Pinheiro (2003) realizou um levantamento e concluiu que o crescimento de número

de casos novos do câncer de próstata está ocorrendo pelo diagnóstico mais precoce.

Estudos apontam diferenças na qualidade de vida e ajustamento social de pacientes

portadores de câncer de próstata e suas esposas. Detectaram que o estresse é mais forte no

período da cirurgia, e que no período pós-cirúrgico vai diminuindo após 1 ano,

principalmente quando há uma intervenção de suporte ao estresse do casal (Thornton,

Perez e Meyerowitz, 2004). Thornton (2002) destaca ainda em sua dissertação, a

importância de incluir nas pesquisas a evolução do casal observando os eventos negativos

e o stress mobilizados, bem como suas conseqüências.

A tendência do homem é não encarar abertamente seu fim da vida. Uma ocasião

em que esta consciência ocorre é quando sua vida está ameaçada por uma doença. O fato

de um paciente ser informado que é portador de câncer, já o conscientiza de sua finitude.

Para muitos pacientes, esta é uma doença fatal, mesmo com um número crescente de curas

reais ou de remissões significativas (Moraes, 1994).

O diagnóstico de câncer é freqüentemente acompanhado de depressão, que é

traduzida pelo fato de o paciente não conseguir manter uma atitude de aceitação interior.

Como não consegue negar a doença, vê-se obrigado a reconhecer que tem um câncer,

deprimindo-se diante dos acontecimentos, que pode ser no início da doença, ou surgir após

a cirurgia e outros tratamentos, onde em cada momento lhe é exigida nova readaptação

(Moraes, 1994).

Durante o 40º Congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, o mais

importante da área no mundo, que ocorreu em junho de 2004 em New Orleans (EUA),

foram apresentados dois estudos que revelaram um medicamento adotado na

quimioterapia, capaz de reduzir em 24% o risco de morte nos portadores de câncer de

próstata. Esta medicação já é adotada com sucesso no combate a tumores de mama e

pulmão. Uma das pesquisas contou com a participação do brasileiro Dr. Mário

Eisenberger, médico da conceituada instituição Johns Hopkins, de Baltimore. Em termos

práticos foi descoberto que em média é possível ganhar mais dois meses de vida, e que o

medicamento foi eficaz para os doentes que não respondem mais a uma terapia à base de

inibidores de hormônios (uma das formas utilizadas para combater o câncer de próstata).

Bock (2004) escreve que embora o resultado não pareça um grande avanço para a ciência é

um passo importante, pois é o primeiro estudo que mostra que a quimioterapia pode

aumentar a sobrevida desses pacientes, o que é significativo, conforme o Dr. Eisenberger (

Revista Isto É, 2004).

3.2 Sexualidade masculina

A sexualidade masculina está influenciada por uma série de mitos, modelos

culturais e falta de informação que faz com que uma das atividades mais prazerosas do

homem se encontre perturbada. O conhecimento da realidade e a informação clara podem

ajudar a viver muitos momentos agradáveis e a melhorar uma relação de um casal alterada,

ou evitar uma disfunção sexual.

Encontramos muito mais publicações sobre sexualidade feminina do que sobre a

masculina, o que pode levar a pensar que é mais fácil ser homem em nossa sociedade em

relação ao sexo. Em geral se pensa que a sexualidade feminina é misteriosa e complicada,

e que os genitais masculinos são a essência da simplicidade, pois parece que toda a

sexualidade está concentrada em um lugar, seu órgão genital.

Na 33ª Conferência (1932), Freud coloca que a distinção entre masculino e

feminino não é uma distinção psicológica, pois quando se diz “masculino”, geralmente

quer se dizer “ativo”, considerando que a célula sexual masculina é ativamente móvel e sai

em busca da célula feminina, que espera passivamente. Este é o modelo da conduta sexual

dos indivíduos durante o coito. Entretanto na mesma conferência Freud refere que as

mulheres podem demonstrar atividade em diversos sentidos, desde a amamentação de um

bebê, mas complementa referindo que a influência dos costumes sociais compelem as

mulheres a uma situação passiva.

No Proyeto de psicologia de 1895, Freud já afirmava que a tendência humana é a

busca do prazer e a evitação do desprazer. Em Más allá del principio de placer (1920)

Freud propõe um dualismo pulsional: pulsões de vida (que englobam as pulsões sexuais e

as de autoconservação) e pulsões de morte (ligadas a morte e destruição).

A simbolização do falo segue vigente em nossa cultura machista e obcecada pelo

poder. Kaplan (1986) refere que a fórmula é ereção= macho= viril = homem exitoso =

desejado pelas mulheres = admirado por todos os homens, e pobres dos que algum dia

falham (p.16).

Algumas influências psíquicas fazem com que o homem adulto perca sua

capacidade de resposta sexual. Masters e Johnson (1979) referem que a perda de interesse

no coito criada por aborrecimentos na relação é um dos fatores mais constantes: a rotina, a

escassa capacidade de variações dentro do relacionamento e o descuido pessoal aos poucos

interferem no desejo do homem, que trata de procurar mulheres mais jovens, ou satisfazer-

se com práticas masturbatórias. Além disto as preocupações econômicas num meio

altamente competitivo, a necessidade de trabalhar muitas horas, sem o descanso

correspondente, o stress e a fadiga vão minando tanto psicológica quanto organicamente

um homem, tornando mais difícil o acesso a sua vida erótica. Outros aspectos como os

excessos de ingestão de álcool, as enfermidades mentais e físicas diminuem as capacidades

eretivas e levam ao temor ao desempenho.

Parece necessário preservar a ilusão de que o homem não tem dúvidas, perguntas

ou preocupações sexuais, e que foi educado para não se permitir expressar seus

sentimentos. Kaplan (1986) destaca alguns mitos que influem na sexualidade masculina:

alguns homens transformam o sexo em obrigação como tantas outras que possuem na sua

vida diária, ao invés de vê-lo como uma maneira através da qual duas pessoas se

relacionam, e tratam de ter o maior prazer possível com a rigidez de seu pênis e orgasmos

alcançados. Esta preocupação leva a altos graus de ansiedade que pode até bloquear a

resposta sexual.

Um segundo mito refere que os homens têm aprendido que o sexo é de sua

responsabilidade. Este mito provém de duas velhas idéias sobre a natureza da

masculinidade: “ser homem significa ser líder e ativo” e “um verdadeiro homem necessita

pouco ou nada de uma mulher, tanto em termos de informação como de estimulação”

(Kaplan, 1986. p.36). Em contraposição com este mito o autor refere que a atividade sexual

com uma companheira é por definição algo compartilhado com ela, e não é real que o

homem deva fazer tudo sozinho. Há também o mito de que o homem sempre quer e está

disposto a uma relação sexual, sendo permitido somente às mulheres o direito de não

aceitar a relação. Diante disto não parece permitido que um homem queira somente um

carinho, um abraço, sem que isto seja um caminho para uma relação sexual. Parece ligar-se

a estes aspectos o mito de que sexo significa somente penetração, assim a ereção é a

“estrela do show sexual” (p.40), caso não ocorra o homem não se sente bem. É difícil em

nossa cultura conceber o sexo como algo relaxado, com interrupções, descanso, risos,

enfim como algo agradável e menos ansiogênico.

Leitzmann et al. (2004) realizaram um estudo para examinar a associação

entre a frequência da ejaculação e os possíveis riscos de subseqüente câncer de próstata.

Este estudo foi realizado através de questionários com 29342 homens no período de

fevereiro de 1992 até janeiro de 2000 na Harvard School of Public Health. Os resultados

sugerem que a freqüência de ejaculação pode estar associada à diminuição da

possibilidade de câncer de próstata; existem outras questões que devem ser pesquisadas

tais como: idade, história familiar, doenças venéreas, fumo e alimentação. Por outro lado

os pesquisadores envolvidos sugeriram como hipótese alternativa que a redução da

ejaculação é um risco para o câncer de próstata pela retenção de secreções carcinogênicas.

Outra hipótese implica na repressão da sexualidade num período em que houve muita

liberação sexual.

Visando conhecer as influências do gênero no enfrentamento do tratamento do

câncer, Gianini (2004) realizou um estudo e analisou o processo de enfrentamento de

homens com câncer de próstata e mulheres com câncer de mama. Neste estudo obteve os

seguintes resultados: os homens mostraram dificuldades em reconhecer e expressar seus

sentimentos quanto ao diagnóstico, para muitos destes pacientes a saúde ainda é vista como

“coisa feminina” (p.4). Muitos homens se sentiram isolados, impossibilitados de partilhar

seus medos, exceto com pessoas que também estivessem fazendo os mesmos tratamentos;

demonstraram maior dificuldade de lidar sozinhos com suas limitações físicas, de suportar

a interrupção brusca de suas atividades, de perder o papel de provedor da família. O

sofrimento emocional dos homens refere-se às limitações físicas, à diminuição da

capacidade de ereção, cansaço, fadiga e a retirada dos testículos, responsável pela

produção do hormônio masculino (testosterona), que inibe o crescimento do tumor, mas

que também interfere na ejaculação. Nos homens, os tratamentos quase invariavelmente

acarretam os conhecidos riscos da incontinência e da impotência que atingem a essência da

masculinidade. Observa ainda o autor que nos processos sociais, os homens são cobrados

para que assumam seus problemas de forma mais ativa, pois grandes manifestações

emocionais poderiam impossibilitar suas ações.

3.3 Qualidade de vida

Qualidade de vida envolve questões subjetivas. O que é valorado por uma pessoa

pode não ser por outra, e isso está relacionado com a sua história de vida, características de

personalidade e a situação atual. Quando falamos de qualidade de vida estamos diante de

um termo difícil de ser operacionalizado, que envolve aspectos como a satisfação com a

vida, além da diminuição do sofrimento e da dor, tanto física como psíquica, social e

espiritual. Certamente não cabe ao profissional decidir o que é importante para cada

paciente, pois é a própria pessoa que tem os melhores recursos para falar de sua história e

suas necessidades. Pacientes com sintomas controlados retomam a sua dignidade como

seres humanos, mesmo quando próximos à morte (Kovács, 1998).

Uma forma qualitativa de avaliação e mensuração de qualidade de vida é feita por

intermédio da própria história do sujeito, a qual nos apontará quais os aspectos de sua vida

que foram mais alterados pela doença, pelo seu avanço e pelos sintomas. Uma cuidadosa

monitorização destes aspectos sem dúvida facilitará uma melhor atenção àquilo que o

paciente considera como sofrimento. É pedido que o paciente fale de sua vida, desde que

recebeu o diagnóstico, deixando que se expresse à vontade. É importante facilitar a

comunicação das informações que os pacientes trazem no sentido de utilizar os próprios

termos descritivos para acessar o que eles definem e dão significado em sua própria vida.

Estas questões funcionam como um fio condutor e nos interessa principalmente a

maneira como o sujeito se expressa, podendo perceber a sua subjetividade ou forma de

compreender a vida, e o que é importante neste estágio de sua vida, sendo portador de uma

doença de prognóstico que pode ser ruim.

A qualidade de vida do paciente vai depender de suas esperanças, expectativas e a

realidade que enfrenta, segundo Barros (1996). O autor referiu que as dimensões que

integram o conceito são de difícil mensuração, e que um método confiável e consistente

para medir qualidade de vida deveria basear-se em informações advindas dos próprios

pacientes e não de seus médicos e enfermeiros. Nos casos oncológicos a medida da

qualidade de vida demonstra diferenças de resposta dos pacientes frente a tipos específicos

de câncer para avaliar o alívio dos sintomas e os benefícios da intervenção terapêutica.

Assim, o autor validou uma escala que leve em consideração a qualidade de vida de uma

forma global, (Anexo 1) que será utilizada neste trabalho.

Em seu trabalho com dois grupos diferentes de pacientes, Lepore (2003) observou

comportamentos positivamente mais saudáveis em busca de qualidade de vida nos

pacientes que receberam intervenção e discussão em grupo, diferentemente do grupo de

pessoas que só receberam intervenção.

Johansson et al. (2004) realizaram um estudo que levantou um ponto interessante

sobre o tratamento imediato, principalmente a remoção cirúrgica da próstata, indicando

que a sobrevivência prolongada não é a única consideração, porque a qualidade de vida é

uma edição importante. Outro estudo que destaca o impacto do tratamento na qualidade de

vida do paciente é o estudo de Potosky et al.(1999), onde os autores apontam que devem

ser avaliados os efeitos da cirurgia ou da radioterapia sobre as funções urinárias e sexuais.

Ellen Giarelli (2003) sugere em seu periódico que os serviços de enfermagem são

necessários depois da hospitalização para auxiliar o paciente e os cuidadores mais

próximos, principalmente a esposa, para lidar com os efeitos físicos e emocionais da

cirurgia de próstata. Isto se deve porque as esposas também se encontram despreparadas, e

este suporte facilita a adaptação do casal.

Pesquisas realizadas na Bahia e em São Paulo indicaram que o

acompanhamento emocional auxiliou muitos pacientes a lidarem com o impacto do

diagnóstico e a capacidade de reação diante do mesmo, ansiedades, depressão,

desesperança e melhoraram sua qualidade de vida (Macedo Filho, 1998; Veit,

Chwartzmann e Barros, 1998). Alguns trabalhos destacam os benefícios que os

pacientes obtém ao aprenderem a lidar com suas emoções e procurarem preservar

qualidade em sua vida (Macedo Filho, 1998; Bispo, 1998; Veit, Chwartzmann e Barros,

1998; Campos, 1998). No que tange a fatores tensionantes, Chochinov (2001) refere que

a psicoterapia tem demonstrado que auxilia na redução do estresse psicológico e dos

sintomas depressivos, além de melhorar a qualidade de vida.

3.4 Portadores de câncer e condições psicológicas

É recente o interesse pela investigação das relações existentes entre fatores

emocionais e a incidência e evolução do câncer. Esta abordagem vêm fornecendo subsídios

psicológicos para a prevenção, adaptação emocional e social do indivíduo nas diferentes

etapas de tratamento oncológico. Diante disto, o radioterapeuta americano Carl Simonton

(1987) observou que pacientes com um mesmo diagnóstico e prognósticos médicos tinham

evoluções diferentes, pois uns viviam mais do que outros. Percebeu que aqueles pacientes

que evoluíram melhor tinham em comum o desejo de não querer morrer por ter, por

exemplo, um projeto inacabado em andamento e que os prendia à vida. A observação de

que pacientes com um mesmo diagnóstico e prognóstico médicos tinham evoluções

diferentes, (uns vivendo mais, outros vivendo menos), levou o radioterapeuta americano

Simonton ( in Carvalho, 1994) a se perguntar sobre o fato.

Pacientes que se mostraram deprimidos, com profunda apatia e com uma atitude de

desistência diante da vida evoluíram pior. Entre estes, Carvalho (1994) refere que

Simonton observou que alguns afirmavam querer viver, mas adotavam atitudes

contraditórias em relação a esta afirmação, mantendo hábitos e estilos de vida pouco

saudáveis. Os pacientes que evoluíram melhor tinham como característica achar que de

alguma forma podiam influenciar o curso de suas doenças. Adotavam uma atitude muito

mais ativa em relação às suas vidas, em relação à doença e aos tratamentos médicos. Eram

pessoas mais participativas e não viam o processo de cura como algo a que devessem se

submeter passivamente, mas como algo que podiam participar de forma ativa. O autor

observou então que aspectos de personalidade e estados emocionais influenciavam sobre

condições físicas e que era necessário considerar o indivíduo como um todo.

A doença é uma experiência e uma metáfora, uma mensagem que precisa ser

ouvida e dissipada.(Rodrigues e Braga, 1998). Quando os pacientes se conectam com seus

sentimentos, reconhecendo-os e aceitando-os, e quando percebem que podem lidar com

emoções como o medo, podem desenvolver maior auto-confiança, quebrando o ciclo da

depressão e desesperança, aumentando assim sua capacidade de lidar consigo diante das

situações que enfrentam em sua vida.

Pensamentos e sentimentos não provocam e nem curam o câncer (LeShan, 1992),

mas os sentimentos afetam a química do organismo (que afeta o desenvolvimento ou a

regressão do tumor), assim como a química do corpo afeta os sentimentos, pois o estresse

interfere. Enfim, todos os aspectos do ser humano interagem e se influenciam

mutuamente. A escuta e a continência (holding) são imprescindíveis mesmo diante de um

pedido para morrer (pela dor, abandono, etc).

Elisabeth Kubler-Ross em sua obra “Sobre a morte e o morrer” (1969) aponta cinco

estágios pelos quais passa o doente desde o diagnóstico até a morte:1) Negação e

isolamento: como “Não pode ser comigo”; “não tenho nada”. 2) Raiva: quando a negação

não é mais possível surgem sentimentos de raiva e revolta. “Por que eu?” Esta raiva pode

estar relacionada à impotência e à falta de controle da própria vida. 3) Barganha: estratégia

do paciente tentando certo acordo para adiar um desfecho inadiável. 4) Depressão:

momento do contato efetivo com a doença e as suas perdas do corpo, das finanças, da

família, do emprego, do lazer. Tirar o paciente do seu processo de enlutamento pode

perturbar o seu processo, pois o procedimento mais adequado parece ser o de facilitar a sua

expressão. 5)Aceitação: os pacientes que viveram a sua doença e receberam apoio nos

estágios anteriores podem chegar a uma aceitação.

Embora nem todos os pacientes passem por todos os estágios até a aceitação nem

os vivenciam sempre na ordem descrita, a autora apontou a importância de se perceber que

os pacientes têm necessidades diferentes nos vários estágios da doença e que temos que

aproximar os olhos e ouvidos do corpo de nosso paciente e não das máquinas.

Destacamos aqui que os membros da família, principalmente os cuidadores mais

próximos ao receberem o diagnóstico de uma doença grave, passam pelos mesmos estágios

que o paciente, e a forma de enfrentamento vai depender da estrutura de cada um e da

relação entre eles. É freqüente surgir perda em vida, luto antecipado, ambivalência de

sentimentos, impotência, culpa e tentativa de reparação.

O paciente oncológico, angustiado pelo medo da morte, fica voltado para si mesmo

ou utiliza mecanismos psicológicos de defesa, que tem uma dupla finalidade: lutar contra a

angústia desencadeada diante da ameaça da doença e estabelecer uma nova maneira de

relacionamento com o meio e consigo mesmo (Moraes, 1994).

Em geral o primeiro mecanismo de defesa é a negação, que se neste momento

procurar auxílio, a psicoterapia terá como meta auxiliá-lo a aceitar a realidade, e iniciar o

tratamento propriamente dito. Inicialmente a negação pode ser uma crosta protetora, mas

se persistir por longo período enfraquece o relacionamento e impede o paciente de assumir

uma atitude mais responsável. Podem ocorrer mecanismos relacionados a uma postura

onipotente, com atuações maníacas intercalados por momentos de depressão. O terapeuta

pode propor-se a ajudar o paciente a perceber estas oscilações e vivenciar uma depressão

profunda por se dar conta de seu estado, partindo depois para uma elaboração da situação,

podendo propor-se a seguir com uma vida de qualidade. Afetivamente em geral os

pacientes ficam mais sensíveis, permitem que suas emoções apareçam e se relacionam de

maneira mais genuína com seus familiares. Ribeiro (1994) aponta ainda que nas sessões

quando os ressentimentos são trabalhados podem causar alívio para o paciente. Muitos

pacientes fazem uso da sublimação e outros quando a situação física permite passam a

ajudar voluntariamente outros pacientes ou a fazer uma prestação de serviço social,

sentindo-se úteis para os outros, referem sensação de bem-estar e conforto.

Cada um de nós tem um universo muito rico, repleto de dor, alegria, esperança,

tristeza, medo, orgulho, solidão, relacionamentos, isolamento, ódios, amores e tudo o mais

que artistas, escritores e poetas nos dizem fazer parte da condição humana.

A ausência de uma saída para cargas emocionais intensificadas afeta o corpo da

pessoa, segundo LeShan (1994). A perda de um relacionamento vital geralmente

antecede o desenvolvimento de uma malignidade fatal. O paciente de câncer possui maior

quantidade de emoções do que é capaz de expressar.

Mastrovito (in LeShan,1994), psiquiatra do Memorial Sloan-Kettering Cancer

Center, em Nova York, estudou um grupo de mulheres com câncer e descobriu que essas

pacientes possuíam um elevado grau de “autocontrole emocional, idealismo e senso de

responsabilidade”. Estas características são tidas como virtudes, quando no contexto

apropriado, mas até uma virtude pode ser levada a extremos. Se a responsabilidade e o

autocontrole forem rigidamente mantidos, em detrimento da expressão de sentimentos

verdadeiros, uma parte do eu é negada. Quando as tensões não são liberadas e a raiva é

reprimida, podem tornar-se mais fortes. Sabemos que isso acontece no desenvolvimento

de úlceras. Será que podemos negar a possibilidade de que isso também aconteça no

desenvolvimento do câncer ? (Leshan, 1994)

Silvermar (in LeShan,1994), da Harvard Medical School, observa que quando a

raiva, a tristeza ou a preocupação não encontram uma válvula de escape, acabam afetando

o corpo, e se houver uma tendência latente para desenvolver um câncer, a incapacidade

para expressar seus sentimentos irá atingir o corpo em algum ponto vulnerável.

LeShan (1994) diz que atualmente se torna cada vez mais claro que as explicações

físicas –meio ambiente, infecções ou genética- não oferecem uma resposta global; um

número cada vez maior de médicos e psicólogos busca informações adicionais com relação

à influência do estresse, da personalidade, das emoções. Observou ainda que parecia haver

uma correspondência geral entre o ritmo de desenvolvimento do câncer e o tempo

transcorrido desde que o indivíduo perdera o senso de significado da vida, representado por

um relacionamento vital.

A intervenção psicológica apresenta-se como um recurso que amplia os limites de

ação no atendimento das necessidades que surgem em cada momento da trajetória do

paciente: desde a situação de diagnóstico, passando por tratamentos que podem ou não

resultar em cura, chegando às situações posteriores de adaptação do paciente ou da família

às seqüelas concretas ou subjetivas com que se deparam. A família é um organismo

essencialmente dinâmico em que a doença de um de seus membros altera seu

funcionamento. A notícia de que um ente amado sofre de câncer pode produzir um grande

impacto, por isso indica-se que além de focar a atenção na ajuda à pessoa doente, haja

também a indicação de se atentar para os efeitos do trauma do diagnóstico sobre outros

membros da família (Veit, Chwartzmann e Barros,1998).

A ênfase do trabalho em equipe multiprofissional com o paciente oncológico deve

ser colocada no conforto, na dignidade e no auto-respeito do paciente, bem como propiciar

a ele o direito de receber explicações a respeito de sua doença, participando ativamente das

decisões quanto ao seu tratamento. Assim os pacientes não temerão o isolamento, o

abandono e a rejeição, mas ficarão confiantes na honestidade e na habilidade dos

profissionais, e com a certeza de que se algo puder ser realizado com eles, será em

conjunto, respeitando as deliberações. Não podemos esquecer que o paciente tem uma

percepção do que está acontecendo com ele e com as pessoas a sua volta. O que ele

precisa é de pessoas que possam lhe dar afeto e apoio nestes momentos difíceis de sua

vida.

A teoria psicanalítica, diz Ribeiro (1994), nos auxilia a fazer uma leitura da

situação da história do paciente e da família e algumas intervenções interpretativas. A

compreensão do momento como um todo e das emoções incluindo as do terapeuta são

imprescindíveis. Os aspectos transferenciais e contratranferenciais deverão guiar nossas

intervenções e nossa atuação. Os imprevistos são inúmeros como nas análises, e as

interrupções podem se dar por morte. As fantasias de morte, por exemplo, podem estar

presentes em várias pessoas e refletirem uma percepção da realidade.

Na sua dissertação Simkins (2002) destacou o efeito positivo dos grupos de

discussão entre pacientes, como uma possibilidade de escoamento das angústias que o

tratamento e as suas conseqüências mobilizam.

O psicólogo em sua atividade propõe-se a auxiliar o paciente e sua família quanto

as suas angústias de negação ou evitação do diagnóstico; compartilhar o sofrimento

ficando ao lado do paciente, algumas vezes até em silêncio, num momento que pode ser de

desespero e confusão para que este possa enfrentar a sua realidade; possibilitar que o

paciente se conecte com seus temores gradualmente, expressando suas fantasias através das

palavras, para que possam ser trabalhadas; refletir junto ao paciente sobre a qualidade de

suas relações com os outros e consigo próprio; auxiliar os pacientes a encontrarem recursos

internos e a valorizarem aspectos que até então estavam despercebidos; trabalhar suas

expectativas de recuperação e em relação ao seu futuro; auxiliar o paciente a participar

ativamente de seu tratamento; auxiliar o paciente a encontrar atividades significativas em

sua vida e adotar hábitos mais saudáveis; auxiliar pacientes e familiares a lidarem com os

diversos sentimentos e emoções mobilizadas, principalmente a depressão; trabalhar o

temor da morte, tendo em vista que embora possa ser inevitável, raramente encontra o

doente ou a família preparados; e principalmente enfocar o trabalho com o paciente na

preservação de qualidade de vida.

Nuzzo e Chiari (1987) escrevem um artigo que se baseia na literatura psicológica

do câncer como uma tentativa de fazer um esboço para entender o processo de câncer

através de uma interpretação particular em termos de culpa e papel das perdas na vida

destas pessoas. Entendem a repressão e a negação como mecanismos atribuídos à

hostilidade e constrição. A relação entre constrição e câncer é uma tentativa explicativa

tendo como referência o sistema científico biológico (imunológico). Quanto à hipótese da

perda relacionada à depressão, revisaram autores do século XVIII e XIX e encontraram a

melancolia e a tristeza como antecedentes do câncer. Encontraram também pesquisas

contemporâneas que enfatizaram o papel da depressão imediatamente após uma separação

de uma pessoa significativa ou uma perda de objetivo de vida. Citam um estudo que

descreve que o paciente oncológico tem um padrão centrífugo de relação familiar, onde a

precoce individuação, o mútuo isolamento e a distância de uns membros de outros é a

regra. Noutro estudo revisado referem personalidade específica e características defensivas

nos pacientes oncológicos, cujas hipóteses são que os pacientes com câncer perderam a

consciência de suas próprias necessidades ocultas e de seus desejos.

3.4.1 Depressão

A depressão pode ser definida como um estado afetivo doloroso, desprazeroso,

provocado às vezes pela perda de um objeto, frustração, fracasso, etc., segundo Valls

(1995). Nas ocasiões em que está se realizando o trabalho de luto, qualquer objeto que

recorde em algo o objeto perdido reativa a saudade deste. Se a saudade aumenta e a

realidade mostra a impossibilidade de satisfação, produz-se a dor psíquica.

Kaplan e Sadock (1984) definem a depressão como a uma emoção humana

normal, a um sintoma clínico e a um grupo de síndromes ou perturbações. O termo

“depressão tem diferentes significados em vários campos científicos, tais como

neurofisiologia, farmacologia, psicologia e psiquiatria”(p.316). Para o psicólogo,

depressão refere-se a qualquer decréscimo no desempenho cognitivo, perceptivo ou motor.

A depressão é uma das doenças mais comuns a que os seres humanos estão

sujeitos. Paradoxalmente é, provavelmente, o sintoma mais freqüente negligenciado e,

mesmo quando reconhecido, é provavelmente o sintoma isolado mais incorretamente

tratado na prática clínica. Sentimentos de tristeza, desapontamento e frustração são

acompanhamentos normais da condição humana, e o limite entre humor normal e

depressões anormais permanece indefinido.

Os pacientes de câncer apresentam uma incidência de depressão maior do que a

população geral, segundo Carvalho (2002). O autor adota como referência os critérios do

DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais – 4ª Edição), mas

com algumas adaptações. Os sintomas perda de peso, distúrbios de sono, fadiga ou perda

de energia e diminuição da habilidade de pensar ou de se concentrar perdem a

especificidade nos pacientes de câncer, pois estes podem ser desencadeados por outras

causas devido à doença e não à depressão. O autor coloca que nestes pacientes a perda de

peso deve ser substituída pela presença de aspecto deprimido, a insônia pode ser

substituída pela diminuição dos contatos sociais, a fadiga substituída por sentimentos de

autopiedade ou pessimismo, e ainda a diminuição de concentração ou habilidade de pensar

ser substituída por perda de reatividade e dificuldade de se animar. A dor é um elemento a

ser considerado ao se fazer diagnóstico psiquiátrico, e é sempre recomendável que a dor

seja removida antes de firmar este tipo de diagnóstico. Alguns pacientes podem apresentar

quadro de depressão em função dos próprios tratamentos quimioterápicos ou com

costicosteróides. Pacientes de câncer que apresentam depressões freqüentes tem maior

possibilidade de terem tido episódios depressivos na juventude. Outro ponto destacado

pelo autor quanto à instalação da depressão ou seu agravamento é a fragilidade de uma

rede social de apoio, já que pessoas com estrutura psíquica frágil, em geral têm dificuldade

em estabelecer uma rede de apoio significativa.

Alguns pacientes por não quererem ser um peso para a família, não partilham seus

sentimentos, aumentando o isolamento e a depressão. Em geral os homens apresentam

maior isolamento social do que as mulheres, além da preocupação com inabilidade para o

trabalho.

A depressão também aparece quando o paciente recebe o diagnóstico, segundo

Moraes (1994), pois alguns pacientes não conseguem aceitá-lo, e não conseguindo negar a

doença, vêem-se obrigados a reconhecê-la, deprimindo-se diante dos acontecimentos. Pode

aparecer no início da doença ou surgir após a cirurgia e outros tratamentos, exigindo a

cada momento novas readaptações.

Chochinov (2001) refere que a depressão clínica é relativamente comum e

freqüente em pacientes com câncer, mas é uma minoria que se torna clinicamente

deprimido. Em seu artigo, o autor revisa informações básicas para auxiliar a identificar

riscos de uma depressão maior, inclusive riscos de suicídio. O autor ainda aponta que

tristeza é uma emoção normal e esperada nos pacientes de câncer, que aos poucos vão

acomodando suas circunstâncias de saúde com o suporte familiar e dos amigos, e através

das várias opções de tratamento podem reestabelecer algum senso de equilíbrio. Entretanto

pacientes que experienciam depressão clínica ou uma síndrome depressiva experimentam

uma variedade de sintomas físicos e psíquicos que enfraquecem as capacidades funcionais

e ocupações sociais. Os fatores que aumentam o risco dos pacientes oncológicos

desenvolverem depressão clínica são: história de depressão com dois ou mais episódios

durante sua vida e pacientes que tem na família história de depressão ou suicídio.

Pacientes com dor severa são mais propensos à depressão do que pacientes com

pouca dor, segundo Spiegel (1994). O autor aponta que a depressão pode ser uma

amplificação da experiência de dor, pois a dor afeta a qualidade de vida e diminui o senso

de controle do paciente, tornando-o mais vulnerável e menos capaz de receber e beneficiar-

se com o suporte familiar e dos amigos.

3.4.2 Ansiedade

A ansiedade pode ser definida como um estado emocional desagradável no qual

existem sentimentos de perigo iminente, caracterizado por inquietação, tensão ou

apreensão, segundo Kaplan e Sadock (1984). A causa é geralmente um conflito

intrapsíquico inconsciente ou não reconhecido. A ansiedade está associada a um padrão

característico de descarga do sistema nervoso autônomo, envolvendo índice de respiração

alterado, marcha cardíaca aumentada, palidez, secura na boca, suor aumentado e distúrbios

musculoesqueléticos, envolvendo tremor e sensações de fraqueza.

Hall, Lindzey & Campbell (2000) comentam que a dinâmica da personalidade é

em grande extensão governada pela necessidade de gratificar as próprias necessidades por

meio de transações com objetos no mundo externo. O ambiente provê o organismo faminto

com alimento, e o sedento com água. Além de seu papel como fonte dos suprimentos, o

mundo externo desempenha um outro papel importante como moldador do destino da

personalidade. “O ambiente contém regiões de perigo e insegurança; ele pode ameaçar

assim como satisfazer”(p.60). Sabe-se que sentir medo é uma reação costumeira do

indivíduo à ameaça externa de dor e destruição com as quais não está preparado para lidar.

A pessoa ao ser ameaçada, normalmente é uma pessoa envolvida pelo sentimento de medo.

“Esmagado pela estimulação excessiva que não consegue controlar, o ego é inundado pela

ansiedade”(p.60). Neste sentido os autores referem que quando a ansiedade é despertada, a

pessoa é levada a fazer algo, como fugir da região ameaçadora, inibir o impulso perigoso

ou obedecer à voz da consciência.

Naturalmente as ligações entre as emoções e as reações corporais são difíceis de ser

estudadas pelos métodos científicos tradicionais, contudo os seres humanos sempre

tiveram esta consciência. Já dizia Galeno, médico grego do século II, que o surgimento do

câncer era atribuído a uma progressão da melancolia. Há um século, Sir James Paget (in

LeShan, 1994) referiu que são tão freqüentes os casos em que a ansiedade profunda, a

esperança adiada e o desapontamento são rapidamente seguidos pelo crescimento e

aumento do tumor, que não podemos duvidar que a depressão mental seja um poderoso

complemento para as outras influências que favorecem o desenvolvimento da formação

cancerosa. Essas idéias foram esquecidas, pois os métodos físicos de tratamento

progrediram rapidamente.

Chochinov (2001) refere que cada um de nós experiencia profundas emoções em

resposta ao tratamento de uma doença como o câncer. As implicações e incertezas deste

diagnóstico podem intensificar emoções. O choque ou descrença encontrada na descoberta

do tumor fica associado com sintomas como ansiedade, tristeza, irritabilidade, perda do

sono e distúrbios no apetite. Em geral os pacientes oncológicos expressam vários medos,

que incluem medo da inabilidade, da perda prévia de posição ou função ocupada,

dependência ou perda do controle e medo de perder a vontade de viver. Alguns pacientes

preocupam-se que as coisas irão se tornar intoleráveis, que poderão ser abandonados pelos

outros e temem antecipar o curso de sua morte. Entretanto depois de várias semanas

muitos pacientes experienciam uma certa condição de resolução para enfrentar a doença.

3.4.3 Frustração

De modo geral se entende que frustrar se refere ao sentimento causado pelo

fracasso de não ter obtido a satisfação. No texto “Introducción del narcisismo”( 1914),

Freud refere que a pessoa pode adoecer em função da frustração. E em seu trabalho “El

porvenir de una ilusión” (1927) o autor faz uma distinção entre frustração (como

insatisfação), proibição (como ocorre a frustração), e privação (estado emocional). É

inerente à condição humana.

Zimerman (2001) refere que o termo pode ter duas significações opostas em

psicanálise, mas que são complementares. A primeira sob a forma de privação, que pode

ocorrer, e que também é necessária para a estruturação do desenvolvimento. A segunda se

refere à frustração repetitivamente inadequada, que é um fator fortemente desestruturante.

3.4.4 Confiança

Quando as situações de conforto e as pessoas responsáveis por tais confortos

tornam-se familiares e identificáveis para o bebê, ele atinge um estado de aceitação de que

essas pessoas podem ausentar-se por um momento, que caracteriza o que Erikson (1985)

descreveu como confiança básica. Esta é uma realização social que o bebê vai adquirindo

uma confiança interna, que com o passar do tempo leva-o a confiar em si mesmo

(autoconfiança).

3.4.5 Estresse

Em o Novo Dicionário Aurélio (1986), encontramos que o termo estresse se refere

ao conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e

outras, capazes de perturbar-lhe a homeostase. Gimenes (1994) refere que o conceito de

estresse surge na literatura oncológica para explicar diferenças individuais no aparecimento

e desenvolvimento do câncer, pois há uma multiplicidade de situações estressantes que

fazem parte do estilo de vida do indivíduo (sobrecarga física e emocional no dia-a-dia,

perdas, hábitos alimentares, fumo, consumo de drogas, etc). Chochinov (2001) aponta que

manifestações iniciais de respostas de estresse agudo podem ser esperadas no diagnóstico

inicial ou mesmo durante o tratamento do paciente com câncer.

Amaral (1994) destaca que o estresse, o desamparo, traços de personalidade e o

estilo de vida estariam levando a uma queda do sistema imunológico, fazendo com que

este não consiga evitar o crescimento desordenado do câncer. A autora refere pesquisas

citadas por Simonton que observa que níveis elevados de estresse emocional aumentam a

suscetibilidade a doenças, pois o estresse pode vir a aumentar a produção de células

anormais, quando o corpo se encontra menos capacitado a destruí-las.

Carvalho (2002) refere que o apoio social é um modulador do estresse e é

importante no processo de ajuste psicológico.

Atualmente pesquisadores acreditam que as células cancerígenas estão quase que

constantemente presentes em todos nós, mas que em circunstâncias normais, nosso sistema

imunológico contra o câncer encontra e destrói essas células anormais, impedindo seu

crescimento ou disseminação. A questão é saber quais são as circunstâncias anormais que

podem impedir o sistema imunológico de realizar o seu trabalho. Qual o mecanismo físico

do corpo que é suficientemente influenciado pelos fatores psicológicos, formando uma

ligação entre as emoções e o colapso do sistema imunológico contra o câncer ? As

pesquisas atuais apontam para o sistema endócrino e os hormônios que ele produz.

Sabemos que determinados hormônios afetam o crescimento e a disseminação do câncer.

Também sabemos que fatores psicológicos, como situações de estresse, podem alterar o

equilíbrio hormonal. LeShan (1994) refere que seus pacientes com câncer foram afetados

por um padrão de estresse extraordinariamente consistente.

4. PROBLEMA

Como se apresentam as variáveis autoconfiança, depressão, ansiedade e a

capacidade para enfrentar situações tensionantes na vida, em pacientes portadores de

câncer da próstata?

5. HIPÓTESES DE PESQUISA

Objetivando responder ao problema formulado, efetuaremos um estudo

comparativo entre homens portadores de câncer prostático (CP) e homens sem esta

disfunção, formulando as seguintes hipóteses de trabalho:

H0 Homens portadores de CP se assemelham aos homens sem esta disfunção

quanto aos indicativos de autoconfiança.

H1 Homens portadores de CP apresentam indicativos de autoconfiança diminuída

em índice maior do que os homens sem esta disfunção.

H02 Homens portadores de CP se assemelham aos homens sem esta disfunção

quanto aos indicativos de depressão.

H2 Homens portadores de CP apresentam indicativos de depressão em índice maior

do que os homens sem esta disfunção.

H03 Homens portadores de CP se assemelham aos homens sem esta disfunção

quanto aos indicativos de ansiedade.

H3 Homens portadores de CP apresentam indicativos de ansiedade em índice maior

do que os homens sem esta disfunção.

H04 Homens portadores de CP se assemelham aos homens sem esta disfunção

quanto aos indicativos de baixa capacidade para enfrentar situações tensionantes.

H4 Homens portadores de CP apresentam indicativos de baixa capacidade para

enfrentar situações tensionantes em índice maior do que os homens sem esta disfunção.

6. MÉTODO

6.1 Delineamento da Pesquisa

Essa pesquisa trata de um estudo quantitativo comparativo quanto à qualidade de

vida de pacientes portadores de câncer de próstata considerando os recursos (condições

internas) e pacientes sem este diagnóstico.

6.2 População

A população a ser estudada constitui-se de pacientes portadores de câncer de

próstata que estejam em atendimento num hospital-escola de Porto Alegre.

6.3 Amostra

Na fase de preparação do projeto, foi feito um levantamento no local da futura

realização da pesquisa quanto ao número de pacientes com câncer de próstata, em

atendimento ambulatorial nos meses de março a setembro no período de 1992 a 2001. É

que o período previsto para a execução da pesquisa será de março a setembro de 2005.

Foram consultados o relatório de Azevedo, Motta e Osanai correspondente ao período

1992 até 1996, e o levantamento de 1997 a 2001 está sendo feito sob a coordenação de

Alice Medeiros Zelmanowicz. O número de pacientes portadores de câncer de próstata que

procuraram o ambulatório do hospital-escola em Porto Alegre, neste período foi de 1972

casos. O ano em que houve maior procura foi o de 2001, com um total de 340 pacientes

que procuraram atendimento. O Setor hospitalar não teve condições de informar os dados

precisos quanto à procura nos anos de 2002 e 2003.

A pesquisa será executada de março a setembro de 2005. A estimativa é que de

março a setembro de 2005 (7meses) haja uma demanda de 198 pacientes. Partindo desta

estimativa, serão avaliados 15% - percentual que consideramos razoável - da população,

198 portadores de câncer de próstata, que vierem a procurar o ambulatório no período de

março a setembro de 2005. Não foi possível contar com os dados da procura durante os

anos de 2002 e 2003. Razão pela qual foi feita a opção de tomar como referência para a

estimativa, o número de 198 paciente com câncer de próstata nos meses de março a

setembro de 2001.

A amostra se constituirá, portanto, de dois grupos de sujeitos:

Grupo 1 com 30 homens portadores de câncer de próstata, idade de 40 a 80 anos,

sem outra moléstia orgânica ou psíquica e

Grupo 2 constituído de 30 homens sem o diagnóstico de câncer de próstata e outra

moléstia orgânica ou psíquica.

O pareamento entre os sujeitos do grupo 2 com o grupo 1 se fará por faixa etária,

estado civil e condições sócio-econômicas.

6.4 Instrumentos

6.4.1 Técnica de Rorschach. O psicodiagnóstico de Rorschach foi elaborado por

Hermann Rorschach em 1918 na Suíça. É uma técnica de avaliação projetiva construída

para identificar a estrutura da personalidade da pessoa e o funcionamento de seus

psicodinamismos. O sistema de classificação adotado neste estudo foi o de Bruno Klopfer,

com adaptação de Vaz (1997). A técnica consiste em interpretar formas fortuitas

(Rorschach, 1978). Nesta técnica é possível avaliar como são organizadas e estruturadas as

percepções projetivas do sujeito diante de estímulos, as manchas de tinta. Este instrumento

procura avaliar, no sentido geral, alguns aspectos dinâmicos e a estrutura da personalidade,

entre os quais: as condições afetivo-emocionais, o controle geral, a natureza e liberação

dos impulsos emocionais, a capacidade de relacionamento interpessoal, a maneira de a

pessoa conviver com seus conflitos, suas frustrações e sua ansiedade, sua autoconfiança e

sentimentos depressivos (Vaz, 1997).

A interpretação dos dados do Rorschach é realizada a partir das respostas que são

classificadas em localizações, determinantes, conteúdos e fenômenos especiais. Os

determinantes são a expressão do modo como o examinando estabelece a relação entre o

mundo externo e seu mundo interno. As localizações dizem respeito ao modo como a

pessoa percebe racionalmente a realidade. Os conteúdos sofrem maior influência do meio

em que o sujeito está inserido. Os fenômenos especiais e seu significado simbólico, nos

cartões possuem uma avaliação qualitativa, que podem ser integrados aos dados

quantitativos.

Eis as variáveis do Rorschach e sua freqüência que serão utilizadas para o estudo

comparativo entre os dois grupos (Hipóteses alternativas 1, 2 , 3 e 4) de sujeitos são as

seguintes:

a) O determinante Cor Acromática (FC’, C’F, C’) como indicador de depressão;

b) O aumento do tempo de reação no cartão V como indicativo de baixa

autoconfiança;

c) A freqüência de espaço em branco (S), Determinantes sombreado radiológico

(Fk, kF, k) e Sombreado perspectiva e profundidade (FK, KF, K) para avaliar a

ansiedade e capacidade para enfrentar situações tensionantes.

6.4.2 Escala QV - Qualidade de Vida. Será utilizada a escala de Ferrel, Wisdom e

Wiezl (1989) traduzida, adaptada para a língua portuguesa e validada por Barros (1996),

com o nome Escala QV. A escala é constituída de 23 questões com quatro opções de

resposta e 2 questões adicionais com cinco opções de resposta. Apresenta itens

relacionados a aspectos físicos, psicológicos e sociais e um (1) especificamente

relacionado à crença religiosa.

6.5 Procedimento

O estudo será realizado em um Hospital de Câncer de Porto Alegre, onde já foi

feito contato com a equipe responsável pelos setores de oncologia e pesquisa. O Projeto de

Pesquisa também foi encaminhado à Comissão Científica e de Ética em Pesquisa da

ISCMPA, procedimento indispensável para a realização do trabalho.

Depois da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e Pesquisa e adotadas as

normas legais, será agendado junto ao ambulatório, dias e horários em sala disponível para

se proceder a avaliação dos sujeitos.

a) Procedimento com os portadores de câncer na próstata, Grupo 1. Será

encaminhada uma carta convite pessoal a todos os sujeitos portadores de câncer de

próstata, que estejam em atendimento médico na instituição, para participar de um trabalho

de pesquisa. No primeiro contato individual, após o sujeito ter recebido a carta-convite,

ser-lhe-ão explicados os objetivos da pesquisa, assim como também serão solicitadas sua

permissão, concordância e colaboração na pesquisa. Cada sujeito terá plena liberdade para

aceitar ou não participar da pesquisa. Será explicado também ao sujeito que após os

contatos individuais com todos os que receberam a carta convite serão sorteados

aleatoriamente 30 dentre todos os que compareceram e aceitaram participar do trabalho,

sujeitos

Após a escolha dos 30 sujeitos serão combinados dia e horário da avaliação, que

será realizada individualmente nas dependências do hospital. Será aplicado primeiramente

o Rorschach e logo depois o questionário pela própria pesquisadora

b)Procedimento com os não portadores de câncer de próstata, Grupo 2. Serão

contatados homens sem câncer da próstata, para pareamento com o Grupo 1 quanto a:

idade - de 40 a 80 anos, estado civil - casados, condições sócio-econômicas, bairro (de

preferência morando no mesmo bairro). Os contatos preliminares serão feitos por telefone.

Cada sujeito terá plena liberdade para aceitar ou não participar da pesquisa. Após a escolha

dos 30 sujeitos serão combinados dia e horário da avaliação, a ser realizada

individualmente. Será aplicado primeiramente o Rorschach e logo depois o questionário

de QV pela própria pesquisadora.

c) Critério para exclusão de sujeitos para pesquisa: pacientes portadores de outra(s)

moléstia(s) orgânica(s) ou psíquica(s).

7. PLANO DE APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Será feito estudo comparativo sobre os dados do Rorschach entre os dois grupos de

sujeitos da pesquisa, Grupo 1 – de sujeitos com câncer de próstata, Grupo 2 – de sujeitos

sem este diagnóstico. As variáveis do Rorschach, objetos do estudo comparativo, são

respostas de cor acromática (FC’, C’F, C’) no que tange à depressão; aumento do tempo de

reação no cartão V quanto à autoconfiança; freqüência de espaço branco (S), sombreado

radiológico (Fk, kF, k), sombreado perspectiva e profundidade (FK, KF, K) no que diz

respeito à ansiedade e capacidade para enfrentar situações tensionantes. Para este estudo

fica prevista a Análise de Variância com nível de significância, para aceitação, de ≤ .05.

Será feito estudo de correlação (Pearson) entre os itens da Escala QV com os dados

do Rorschach que indicam autoconfiança, depressão, ansiedade e capacidade para suportar

situações tensionantes. O nível de significância escolhido é também ≤ .05.

8. CRONOGRAMA

MÊS/ANO

2004 2005 2006

ATIVIDADES

Revisão de Literatura

Redação do projeto

Revisão e Entrega do Projeto

Avaliação do Comitê de Ética

Contato com os Locais de

aplicação

Aplicação no Hospital

Processamento dos dados

Análise dos dados

Redação final

Entrega da dissertação

Defesa

9. ORÇAMENTO

Material Permanente Unidades Preço Unitário Preço Total

Cartões da Técnica de Rorschach 1 R$ 380,00 R$ 380,00

Cronômetro 1 R$ 80,00 R$ 80,00

Despesa com a compra de Livros 20 R$ 40,00 R$ 800,00

Computador Pentium IV 2.4 GHz 1 R$ 2700,00 R$ 2700,00

Impressora Cannon Bublejet 1 R$ 240,00 R$ 240,00

Total de Material Permanente R$ 4200,00

Material de Consumo Unidades Preço Unitário Preço Total

Folhas de Papel A4 1500 R$ 0,02 R$ 30,00

Folhas de Papel Almaço 60 R$ 0,06 R$ 3,60

Protocolos da Técnica de Rorschach 40 R$ 1,00 R$ 40,00

-Cartucho de Impressora 4 R$ 50,00 R$ 200,00

Disquetes 10 R$ 1,00 R$ 10,00

Canetas 10 R$ 0,50 R$ 5,00

Borrachas 5 R$ 0,20 R$ 1,00

Lápis 10 R$ 0,25 R$ 2,50

Copias Xerox folha A4 3000 R$ 0,15 R$ 450,00

Despesas de transporte 3000 de gasolina R$ 1,90 R$ 570,00

Total do Material de Consumo R$ 1312,1

Total do Orçamento R$ 5512,1

As despesas com a realização da pesquisa serão por conta da pesquisadora.

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ANEXOS

Anexo 1. Escala QV (Barros 1996) -Escala sobre Qualidade de Vida

Data: Profissão:

Religião:

Estado Civil:

Nº: Renda Familiar:

Idade: Escolaridade:

Sexo:

Estamos interessados em saber algo sobre você e sua saúde. Para cada pergunta

assinale apenas uma resposta que sirva para o seu caso. Haverá sigilo de nossa parte.

Obrigado por responder.

1) Você tem dificuldade de se acostumar com sua doença?

( ) muita dificuldade

( ) média dificuldade

( ) pouca dificuldade

( ) nenhuma dificuldade

2) A doença atrapalha a sua vida?

( ) atrapalha muitíssimo

( ) atrapalha muito

( ) atrapalha um pouco

( ) não atrapalha

3) Você está preocupado com sua doença?

( ) estou muito preocupado

( ) estou preocupado

( ) estou um pouco preocupado

( ) não estou preocupado

4) Você está satisfeito com sua vida?

( ) nunca estive satisfeito com minha vida

( ) estou nada satisfeito

( ) estou pouco satisfeito

( ) estou satisfeito

( ) estou muito satisfeito

5) Você sente dor?

( ) sinto dor insuportável

( ) sinto muita dor

( ) sinto pouca dor

( ) não sinto dor

6) Você tem enjôo?

( ) tenho enjôo sempre

( ) tenho enjôo quase sempre

( ) tenho enjôo às vezes

( ) nunca tenho enjôo

7) Você tem vômitos?

( ) tenho vômitos sempre

( ) tenho vômitos quase sempre

( ) tenho vômitos às vezes

( ) não tenho vômitos

8) Seu intestino funciona bem?

( ) meu intestino funciona muito mal

( ) meu intestino funciona mal

( ) meu intestino funciona mais ou menos

( ) meu intestino funciona muito bem

9) Como está o seu paladar? (gosto pela comida)

( ) meu paladar está muito ruim

( ) meu paladar está mais ou menos

( ) meu paladar está bom

( ) meu paladar está ótimo

10) Você tem apetite?

( ) não tenho apetite

( ) tenho pouco apetite

( ) tenho apetite normal

( ) tenho muito apetite

11) Você se cansa facilmente?

( ) me canso sempre

( ) me canso seguido

( ) me canso às vezes

( ) nunca me canso

12) Você está preocupado com coisas que deixou de fazer (na família, no trabalho, em

casa)?

( ) estou muito preocupado

( ) estou um pouco preocupado

( ) ás vezes me preocupo

( ) não estou preocupado

13) Você continua a fazer as coisas que gosta?

( ) nunca mais fiz as coisas que gosto

( ) às vezes faço as coisas que gosto

( ) continuo fazendo as coisas que gosto

( ) faço mais seguido que antes as coisas que gosto

14) Você tem dificuldade de se acostumar ao tratamento?

( ) muita dificuldade

( ) média dificuldade

( ) pouca dificuldade

( ) nenhuma dificuldade

15) O tratamento atrapalha sua vida?

( ) atrapalha muitíssimo

( ) atrapalha muito

( ) atrapalha um pouco

( ) não atrapalha

16) Você se sente útil? (com serventia)

( ) me sinto nada útil

( ) me sinto um pouco útil

( ) me sinto útil

( ) me sinto muito útil

17) Você está satisfeito com sua aparência?

( ) nunca estive satisfeito

( ) não estou satisfeito com minha aparência

( ) estou mais ou menos satisfeito com minha aparência

( ) estou satisfeito com minha aparência

18) Após a doença, como ficou o seu sono?

( ) meu sono está muito ruim

( ) meu sono está ruim

( ) meu sono está mais ou menos

( ) meu sono está bom

19) Quanta atenção você recebe?

( ) não recebo atenção

( ) recebo pouca atenção

( ) recebo atenção normal

( ) recebo muita atenção

20) Após a doença, como ficou sua atividade sexual?

( ) não tenho atividade sexual

( ) tenho interesse, mas nào tenho atividade sexual

( ) tenho pouca atividade sexual

( ) minha atividade sexual está normal

( ) minha atividade sexual aumentou

21) Você é capaz de realizar suas tarefas pessoais (higiene, vestir-se)?

( ) não sou capaz de realizar minhas tarefas

( ) sou capaz de realizar algumas tarefas

( ) sou capaz de realizar quase todas minhas tarefas

( ) sou capaz de realizar todas minhas tarefas

22) Sua força física está:

( ) muito diminuída

( ) pouco diminuída

( ) está normal

( ) estou mais forte

23) Você está preocupado com os gastos com seu tratamento?

( ) estou muito preocupado

( ) estou preocupado

( ) estou um pouco preocupado

( ) não estou preocupado

24) Quanto carinho você recebe?

( ) não recebo carinho

( ) recebo pouco carinho

( ) recebo carinho normal

( ) recebo muito carinho

25) Após a doença, como ficou sua crença religiosa?

( ) nunca tive crença

( ) tenho pouca crença

( ) minha crença está normal

( ) minha crença aumentou

Anexo 2: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado participante:

Sou estudante do curso de Pós-graduação da Faculdade de Psicologia da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Estou realizando uma pesquisa sob

supervisão do professor Cícero E. Vaz, cujo objetivo é efetuar um estudo sobre a qualidade

de vida e as condições internas que os pacientes portadores de câncer de próstata

mobilizam para enfrentar a depressão e o estresse.

Sua participação envolve: uma entrevista breve; um questionário sobre qualidade de

vida; um teste psicológico (Rorschach) que não trata nem de acertos nem de erros,

contendo figuras sobre que você irá falar livremente; a duração total é de aproximadamente

1 hora e 30 minutos.

A participação nesse estudo é voluntária e se você decidir não participar ou quiser

desistir de continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo.

Na publicação dos resultados desta pesquisa, sua identidade será mantida no mais

rigoroso sigilo. Serão omitidas todas as informações que permitam identificá-lo.

Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará

contribuindo para a compreensão do fenômeno estudado e para a produção de

conhecimento científico.

Quaisquer dúvidas relativas à pesquisa poderão ser esclarecidas pela pesquisadora

fone (51) 32226269 ou pelo seu orientador Dr. Cícero E. Vaz, fone 3320 3633 ramal 220.

Atenciosamente,

Ana Cristina Azambuja Tofani Dr. Cícero E. Vaz

Matrícula: 04190521-7 Professor Supervisor/Orientador

Local e data:

Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia deste

termo de consentimento.

_____________________________

Nome e assinatura do participante

______________________________

Local e data

ARTIGOS RESULTANTES DA PESQUISA

I. ARTIGO TEÓRICO: CÂNCER DE PRÓSTATA, SENTIMENTO DE

IMPOTÊNCIA E FRACASSO ANTE OS CARTÕES IV E VI DO RORSCHACH

Ana C. A. Tofani

Mestranda em Psicologia e Membro Aspirante Graduada da SPPA

Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre

Cícero E. Vaz

Professor Titular da Faculdade de Psicologia

Pesquisador de Produtividade em Pesquisa do CNPq

SINOPSE

Câncer de próstata, sentimento de impotência e fracasso ante os cartões IV e VI do

Rorschach

Este artigo apresenta um estudo sobre sentimentos de impotência e fracasso com

base em dados empíricos extraídos dos cartões IV e VI da técnica de Rorschach, aplicado

em 25 pacientes com câncer de próstata, em atendimento ambulatorial, num hospital de

câncer. O Rorschach foi aplicado nas dependências do próprio hospital, após

consentimento livre e esclarecido dos pacientes e aprovação do Comitê de Ética do

estabelecimento hospitalar. Os resultados permitem concluir que, por se tratar de um órgão

que afeta a sensibilidade sexual masculina, a depressão e o sentimento de impotência estão

presentes em todos os pacientes, mesmo naqueles em que a enfermidade possa ser

temporária.

Palavras-chave: Rorschach; câncer de próstata; sexualidade; depressão.

ABSTRACT

Prostate Cancer, feelings of impotence and failure before cards IV and V of

Rorschach technique

A study on the feelings of impotence and failure, based on empirical data extracted

from cards IV and V of the Rorschach technique, was carried out with 25 prostate cancer

patients in a specialized cancer hospital. Rorschach was applied inside the hospital after

both the patients’ free and conscious consent and the approval of the hospital’s Ethics

Committee. The results allowed us to conclude that depression and impotence are feelings

that are present in all patients, even in those whose impotence may be temporary, since the

prostate is an organ that affects sexual male sensibility.

Key Words: Rorschach; prostate cancer; sexuality; depression.

SIPNOSIS

Cancer de apróstata, sentimiento de impotencia y fracaso frente a las tarjetas IV y VI

del Rorschach

Un estudio ha sido hecho sobre sentimientos de impotencia y fracaso basado en datos

empíricos extraidos de las tarjetas IV y VI de la técnica de Rorschach, aplicada en 25

pacientes con cancer de apróstata atendidos en policlinica de un hospital de cancer. El

Rorschach fue aplicado en el propio hospital luego de libre y claro consentimiento de los

pacientes y aprobación del Comité de Ética del hospital. Los resultados permiten concluir

que, por tratarse de un órgano que afecta la sensibilidad sexual masculina, la depresión y el

sentimiento de impotencia están presentes en todos los pacientes, hasta en los que la

impotencia puede ser temporaria.

Palabras clave: Rorschach; cancer de apróstata; sexualidad; depresión.

CÂNCER DE PRÓSTATA

O câncer surge quando as células de alguma parte do corpo começam a crescer sem

controle e, usualmente, assumem forma de tumor. Segundo a National Comprehensive

Cancer Network, os tipos de câncer podem comportar-se de maneiras diferentes e

respondem a distintos tratamentos (NCCN, 2001).

No Brasil, de acordo com o INCA (2004), o câncer de próstata é o segundo tumor

maligno mais freqüente no sexo masculino. No passado, muitos destes casos eram

diagnosticados tardiamente e, por isso, os pacientes morriam em pouco tempo.

A próstata é uma glândula exclusiva dos homens, situada logo abaixo da bexiga, de

aparência e volume muito semelhante a uma castanha. É responsável pela produção de boa

parte do líquido seminal. Com o envelhecimento, essa glândula está sujeita a duas

condições: aumento benigno (HPB – hiperplasia prostática benigna) e câncer de próstata.

Este, em muitos países, corresponde à segunda causa de morte. Gomes (2003) destaca que,

além da idade, devem ser considerados os fatores genéticos, raciais e de alimentação.

DIAGNÓSTICO E DEPRESSÃO

O diagnóstico de câncer da próstata pode ser feito a partir de dois exames básicos:

(1) o toque retal, para avaliar o volume da glândula e a presença de nódulos suspeitos, e (2)

o PSA (Prostatic Specific Antigen). Os temores mais freqüentes em pacientes com este

diagnóstico relacionam-se com a disseminação da doença e com as mudanças na

sensibilidade sexual (Lintz et al., 2004). Os assuntos relacionados com a sexualidade

preocupam muito aos pacientes que sofrem de câncer de próstata e, segundo a NCCN

(2001), algumas sugestões podem ajudar os homens a enfrentar este momento e a buscar

apoio em outras pessoas.

O tratamento do câncer de próstata afeta a masculinidade e contribui para que

muitos homens se tornem impotentes, mas, segundo Simkins (2002), os sobreviventes

valorizam a qualidade de vida possível como conseqüência deste tratamento. Bokhour et

al. (2002) aponta modificações na qualidade de intimidade sexual, na interação com as

mulheres, nas fantasias e na percepção de sua masculinidade.

Os pacientes com câncer apresentam uma incidência de depressão maior que a

apresentada pela população geral (Carvalho, 2002). O autor em destaque adota como

referência os critérios do DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos

Mentais, 4. ed.), mas com algumas adaptações. Os sintomas aqui representados por perda

de peso, distúrbios de sono, fadiga ou perda de energia e diminuição da habilidade de

pensar ou de se concentrar perdem a especificidade nos pacientes com câncer, pois podem

ser desencadeados por outras causas devido à doença e não pela depressão. O autor

comenta que, nestes pacientes, a perda de peso deve ser substituída pela presença de

aspecto deprimido; a insônia pode ser substituída pela diminuição dos contatos sociais; a

fadiga, substituída por sentimentos de autopiedade ou pessimismo, e ainda, a diminuição

de concentração ou habilidade de pensar, por perda de reatividade e dificuldade de se

animar.

A dor é um elemento a ser considerado ao se fazer diagnóstico psiquiátrico, e é

sempre recomendável que ela seja removida antes de firmar este tipo de diagnóstico.

Alguns pacientes podem apresentar quadro de depressão em função dos próprios

tratamentos quimioterápicos ou com costicosteróides. Pacientes com câncer que

apresentam depressões freqüentes têm maior possibilidade de ter tido episódios

depressivos na juventude. Outro ponto destacado pelo autor correspondente à instalação da

depressão ou de seu agravamento é a fragilidade de uma rede social de apoio, já que

pessoas com estrutura psíquica frágil, em geral, têm dificuldade em estabelecer uma rede

de apoio significativa.

A informação ao paciente de que ele é portador de câncer, já o conscientiza de sua

finitude. O diagnóstico da doença é freqüentemente acompanhado de depressão, traduzida

pelo fato de o paciente não conseguir manter uma atitude de aceitação interior. Como não

consegue negá-la, vê-se obrigado a reconhecer que tem um câncer, deprimindo-se no

início da doença, ou durante o tratamento (Moraes, 1994). As implicações e incertezas

deste diagnóstico, em geral, intensificam emoções, e o choque ou descrença encontrada na

descoberta do tumor, segundo Chochinov (2001), estão associados a sintomas de

ansiedade, tristeza e irritabilidade.

SEXUALIDADE PODER E PSIQUISMO

Em Proyeto de psicologia, de 1895, Freud já afirmava que a tendência humana é a

busca do prazer e a evitação do desprazer. Nos Três ensayos de teoria sexual (1905),

afirmou que a pulsão representa o conceito de algo que é limite entre o somático e o

psíquico, sendo que a parte psíquica foi denominada libido. Em Pulsiones y destinos de

pulsión (1915), Freud aponta que toda pulsão solicita a existência de quatro fatores: fonte

(necessidades pessoais e de sobrevivência); força (quantidade de excitação que tende à

descarga); finalidade (descarga de excitação para conseguir o retorno a um estado de

equilíbrio psíquico, segundo o princípio da constância) e objeto (o que é capaz de

satisfazer ou minimizar o estado de tensão interna proveniente das excitações do corpo).

Além dos fatores citados, as pulsões possuem como características o deslocamento

de uma zona corporal para outra, ou seja, de sua meta; a substituição de umas às outras, ao

passarem energia de uma pulsão para outra; a compulsão à repetição e às transformações.

Estas transformações incluem sublimações, mecanismos defensivos do ego e

ansiedade. No início da vida, as pulsões são unicamente de autoconservação, visando à

satisfação de necessidades essenciais (alimentação, amor e amparo) e, num segundo

momento, estas se tornam independentes das pulsões sexuais, que se destinam à satisfação

dos desejos libidinais e visam à preservação da espécie.

Em Más allá del principio de placer (1920), Freud propõe um dualismo pulsional:

pulsões de vida (que englobam as pulsões sexuais e as de autoconservação) e pulsões de

morte (ligadas à morte e à destruição). A libido passou a ser conceituada com energia,

vindo não somente da pulsão sexual, mas da pulsão de vida. No Esquema del psicoanálisis

(1938), o mesmo autor refere que outro ponto a destacar é que as duas pulsões básicas

produzem efeito de uma contra a outra, ou combinam-se entre si. Assim, o ato de comer é

uma destruição do objeto com a meta última da incorporação; o ato sexual, uma agressão

com o propósito da união mais íntima. Para Freud, “sexual” é um termo amplo, que não se

refere exclusivamente à função genital, pois abarca as atividades instintivas que se

manifestam de diversas formas e que têm por objetivo a obtenção de prazer.

Na 33ª Conferência (1932), Freud comenta que a distinção entre masculino e

feminino não é uma distinção psicológica, pois, quando se diz “masculino”, geralmente se

quer dizer “ativo”, considerando que a célula sexual masculina é ativamente móvel e vai

em busca da célula feminina, que espera passivamente. Este é o modelo da conduta sexual

dos indivíduos durante o coito.

Na obra de Freud, encontramos referências à figura do pai desde o período inicial

quando, num primeiro momento, referia um pai real sedutor e, num segundo momento, um

pai produto da fantasia, isto quando descrevia a etiologia da histeria. Nos Tres ensayos de

teoría sexual (1905), Freud ampliou o conceito de sexualidade, reconhecendo seu valor em

todas as realizações humanas. Inicialmente, a mãe é percebida como primeiro objeto de

amor por ser a fonte de alimento, prazer e vida; o pai assume um papel fundamental no

desenvolvimento psicossexual, na vigência do complexo de Édipo. A tarefa mais

importante do pai é a interdição do incesto. Para o menino, o pai que era um objeto de

identificação, é ao mesmo tempo um rival, quando este tenta se apropriar do primeiro

objeto de amor, a mãe. Em Totem y tabu (1913), o autor aponta as raízes arcaicas da

proibição do incesto real, e descreve que, em sociedades primitivas, a violação deste era

castigada. No caso do tabu, o contato proibido não deve ser entendido num sentido

exclusivamente sexual, mas num sentido de afirmar-se, de obter o controle, estando a

serviço da afirmação do sujeito no grupo. Uma boa relação com a mãe favorece a

vinculação futura com o pai.

Em 1938, Freud escreveu, em Moisés y la religión monoteísta, que o pai é um líder

de massas, que representa o grande, e descreve que, na humanidade, existe a necessidade

de uma autoridade que possa ser admirada. Este é um anseio pelo pai, pois muitas

características admiradas nos grandes homens são características paternas. É um misto de

admiração e terror. O pai deveria, na realidade, permitir que seu filho assumisse uma

posição viril.

A simbolização do falo segue vigente em nossa cultura machista e obcecada pelo

poder. Kaplan (1986) refere que a fórmula é ereção = macho = viril = homem exitoso =

desejado pelas mulheres = admirado por todos os homens, e pobres dos que falham. O

autor ainda destaca alguns mitos que influem na sexualidade masculina. Alguns homens,

por exemplo, transformam o sexo em obrigação como tantas outras que possuem na sua

vida diária, ao invés de vê-lo como uma maneira pela qual duas pessoas se relacionam, e

tratam de ter o maior prazer possível com a rigidez de seu pênis e orgasmos alcançados.

Esta preocupação leva a altos graus de ansiedade que podem até bloquear a resposta

sexual.

Um segundo mito refere que os homens têm aprendido que o sexo é de sua

responsabilidade. Este mito provém de duas velhas idéias sobre a natureza da

masculinidade: “ser homem significa ser líder e ativo” e “um verdadeiro homem” necessita

pouco de uma mulher, tanto em termos de informação como de estimulação (Kaplan,

1986). Em contraposição a esse mito, o autor refere que a atividade sexual com uma

companheira é, por definição, algo compartilhado com ela, e não é real que o homem deva

fazer tudo sozinho.

Há também o mito de que o homem sempre quer e está disposto a uma relação

sexual, sendo permitido somente às mulheres o direito de não aceitar a relação. Diante

disso, não parece permitido que um homem queira somente um carinho, um abraço, sem

que isso seja um caminho para uma relação sexual. Parece ligar-se a esses aspectos o mito

de que sexo significa somente penetração. Assim, a ereção é a “estrela do show sexual”.

Caso não ocorra, o homem não se sente bem. É difícil, em nossa cultura, conceber o sexo

como algo relaxado, com interrupções, descanso, risos, enfim, como algo agradável e

menos ansiogênico.

Quando a sexualidade masculina não é devidamente abordada, pode comprometer a

saúde do homem, revelando dificuldades, principalmente em relação à promoção de

medidas preventivas (Gomes, 2003). O autor cita um estudo realizado por Goldenberg, em

1991, com homens intelectualizados da classe média urbana brasileira. Este estudo aponta

para tensões diante do padrão de masculinidade tradicionalmente construído, nele existindo

marcos vigentes para a afirmação da identidade masculina, como a iniciação sexual com

prostitutas, a negação do homossexualismo, referência constante a um determinado padrão

de comportamento sexual masculino, desejo de corresponder às expectativas sociais, em

especial dos amigos e das mulheres, além do temor de serem questionados quanto a sua

masculinidade e ao seu poder.

A masculinidade não é algo dado, segundo Ramos (2000), mas algo que

constantemente o homem procura conquistar. Damatta (1997) aponta que a construção da

masculinidade é atravessada por pontos carregados de inseguranças provocadas

principalmente pelo medo do homossexualismo e da impotência. Gomes (2003) também

refere que, na construção da identidade masculina, pode estar embutido, de forma

contraditória, justamente o não cuidar de si, porque ser homem para alguns é ser alguém

que é poderoso e imbatível.

Visando conhecer as influências do gênero no enfrentamento do tratamento do

câncer, Gianini (2004) realizou um estudo e analisou o processo de enfrentamento de

homens com câncer de próstata e mulheres com câncer de mama. Neste estudo, obteve os

seguintes resultados: os homens mostraram dificuldades em reconhecer e expressar seus

sentimentos quanto ao diagnóstico (para muitos a saúde ainda é vista como “coisa

feminina”); muitos deles se sentiram isolados, impossibilitados de partilhar seus medos,

exceto com pessoas que também estivessem fazendo os mesmos tratamentos;

demonstraram, também, maior dificuldade de lidar sozinhos com suas limitações físicas, de

suportar a interrupção brusca de suas atividades e de perder o papel de provedores da

família.

O sofrimento emocional dos homens refere-se às limitações físicas, à diminuição da

capacidade de ereção, ao cansaço, à fadiga e à retirada dos testículos, responsável pela

produção do hormônio masculino (testosterona), que inibe o crescimento do tumor, mas

que também interfere na ejaculação. Os tratamentos nos homens, quase invariavelmente,

acarretam os conhecidos riscos da incontinência e da impotência que atingem a essência da

masculinidade. Observa ainda Gianini (2004) que, nos processos sociais, os homens são

cobrados para que assumam seus problemas de forma mais ativa.

Quando os pacientes liberam seus sentimentos, reconhecendo-os e aceitando-os, e,

quando percebem que podem lidar com emoções, como o medo, podem desenvolver maior

autoconfiança, quebrando o ciclo da depressão e da desesperança, aumentando, assim, suas

condições de enfrentar o sofrimento (Carvalho, 1994).

Kübler-Ross (1994), em sua obra Sobre a morte e o morrer, aponta cinco estágios

pelos quais passa o doente desde o diagnóstico até a morte: (1) Negação e isolamento:

como “não pode ser comigo”; “não tenho nada”. (2) Raiva: quando a negação não é mais

possível, surgem sentimentos de raiva e revolta (“por que eu?”). Esta raiva pode estar

relacionada à impotência e à falta de controle da própria vida. (3) Barganha: estratégia do

paciente, tentando certo acordo para adiar um desfecho inadiável. (4) Depressão: momento

do contato efetivo com a doença e as suas perdas do corpo, das finanças, da família, do

emprego, do lazer. Tirar o paciente do seu processo de enlutamento pode perturbar o seu

processo, pois o procedimento mais adequado parece ser o de facilitar a sua expressão. (5)

Aceitação: os pacientes que viveram a sua doença e receberam apoio nos estágios

anteriores podem chegar a uma aceitação.

Em geral, o primeiro mecanismo de defesa utilizado pelo paciente é a negação.

Inicialmente, a negação pode ser uma crosta protetora, mas, se persistir por longo período,

ela enfraquece o relacionamento e impede o paciente de assumir uma atitude mais

responsável. Podem ocorrer mecanismos relacionados a uma postura onipotente, com

atuações maníacas intercaladas por momentos de depressão.

Sabe-se que sentir medo é uma reação costumeira do indivíduo à ameaça externa de

dor e destruição, com as quais não está preparado para lidar. “Esmagado pela estimulação

excessiva que não consegue controlar, o ego é inundado pela ansiedade” (Hall, Lindzey e

Campbell, 2000, p. 60). Neste sentido, os autores referem que, quando a ansiedade é

despertada, a pessoa é levada a fazer alguma coisa, como fugir da região ameaçadora, de

inibir o impulso perigoso ou de obedecer à voz da consciência.

De modo geral, entende-se que frustração é um sentimento de fracasso por não ter o

homem obtido a satisfação desejada. A frustração é inerente à condição humana. Para

Zimerman (2001), este termo pode ter duas significações opostas em psicanálise, mas que

são complementares. A primeira que pode ocorrer sob a forma de privação, também é

necessária para a estruturação do desenvolvimento. A segunda se refere à frustração

repetitivamente inadequada, que é um fator fortemente desestruturante.

Klopfer (1957), estudando as condições psicológicas nos portadores de câncer,

encontrou uma simbiose entre o paciente portador desta doença e a própria doença.

Considerou o tipo de câncer, a idade do paciente e sua personalidade para relacionar à

velocidade do desenvolvimento da doença nos pacientes. Observou, a partir do uso do

Rorschach, que os pacientes mais desligados de sua realidade tinham um câncer de

evolução mais lenta, enquanto que os pacientes mais dedicados à sua condição e

conectados à sua realidade sofriam mais. Além disso, apontou que pacientes que já

possuíam um ego frágil utilizavam suas defesas para dar uma sustentação ao ego e,

portanto, não sobraria energia para lutar contra a doença.

RORSCHACH: CARTÕES IV E VI

O Rorschach, como assim é conhecido, consiste numa técnica projetiva

desenvolvida por Hermann Rorschach, médico, nascido em Zurich, em 1884. A técnica por

ele desenvolvida experimentalmente e apoiada em pesquisas consiste em apresentar aos

pacientes 10 cartões com manchas de tinta escura (I, IV, V, VI e VII) coloridas (cartões II,

III, VIII, IX e X). Foi publicada em 1918. A partir daí inúmeros estudos têm sido feitos,

podendo-se afirmar que, a técnica de Rorschach como instrumento projetivo é

intensamente reforçado por um sistema quantitativo de apuração dos dados e avaliação da

personalidade, permitindo ao mesmo tempo avaliar elementos psicodinâmicos do

examinando. Além de traços de personalidade, podem também ser avaliada a condição

intelectual do sujeito, a ansiedade básica e situacional, a depressão, bem como as

condições afetivo-emocionais, o controle geral, a capacidade de suportar frustrações e

conflitos, impulsos, instintos, reações emocionais e nível de aspiração (Vaz, 2001).

Foram escolhidos como foco do estudo os cartões IV e VI. O cartão IV é

considerado o representativo da autoridade, do poder; nele podem aparecer as

identificações do sujeito com a figura representativa da autoridade. A mancha é compacta,

de cor preta muito densa, dando a idéia de algo pesado, formando uma base bastante

espalhada para a esquerda e para a direita, sendo que, nessas extremidades, o preto assume

aspecto de sombreado. Normalmente, o tempo de reação é prolongado, o que quer dizer

não se tratar de um estímulo simples para o examinando. Minkoska (citado por Vaz, 1997)

sintetiza bem e em poucas palavras as características deste cartão, quando diz que “é

qualquer coisa de ameaçador, de terrível, de impenetrável, de misterioso [...] grande, preto,

sombrio, maciço” (p.112). Vaz acrescenta que “a altura e a largura da base com esse quê

de maciço e preto, lembram austeridade e superioridade, desencadeando sentimentos de

angústia, medo da autoridade paterna, transformação de agressão em submissão e

arrependimento, impotência (...)” (Vaz, 1997 p. 112), são os sentimentos que ele desperta

em algumas pessoas. Respostas localizadas no eixo da mancha podem ser interpretadas

como indicativo de mobilização de angústia de caráter sexual.

O aspecto físico pode provocar a impressão geral de disforia, o que, em pessoas

com dificuldades de relacionamento ou de aceitação da autoridade paterna ou representada,

constitui-se fator de perturbação. O cartão IV representa, simbolicamente, a relação do

examinando com a figura representativa de autoridade (Portuondo, 1973; Vaz, 1997).

O cartão VI é, segundo alguns autores (Mucchielli, 1968; Portuondo, 1973; Vaz,

1997), interpretado, simbolicamente, como a representação da sexualidade. A área superior

da mancha assemelha-se ao pênis, o que facilita as associações fálicas, que podem ser

rapidamente reprimidas. A rejeição desse cartão, comentários depreciativos, críticas,

colocação da mão sobre a parte inferior para verbalização de conteúdo localizado na área

superior, ou o inverso, são sinais indicativos de dificuldades quanto à sexualidade.

DADOS EMPÍRICOS

O estudo tem por base dados empíricos extraídos dos cartões IV e VI do Rorschach

- sistema Klopfer - aplicado em pacientes portadores de câncer de próstata. Participaram da

pesquisa 25 pacientes portadores desta doença, situados na faixa etária de 48 e 83 anos,

com maior concentração entre 62 e 74 anos em atendimento ambulatorial num hospital de

câncer de Porto Alegre. Após ter sido aprovado o projeto de pesquisa pela Comissão de

Ética do Hospital e tomadas as devidas providências relativamente aos cuidados para com

os pacientes (convite pessoal, termo de consentimento esclarecido e informado), foi feita a

aplicação do Rorschach nas dependências do próprio hospital.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Freud, ao analisar o sonho, como linguagem simbólica, atribuía-lhe um caráter não

universal e não estereotipado, devido a dimensões culturais e individuais do paciente. Este

cuidado também deve ser considerado pelo leitor para a compreensão adequada dos

“recortes” feitos da técnica de Rorschach, estudados nos cartões IV e VI.

Um dos recortes que se destaca é a masculinidade, que é um conceito que, em

várias culturas, vem sendo impregnado de padrões de exigências sociais, que uma vez

internalizados funcionam como registros, que fazem com que o homem passe a exercer

papéis culturais por ele assumidos: poderoso, salvador, protetor e provedor. A técnica

projetiva do Rorschach veio sustentar os achados literários.

O percentual de respostas globais (28G/55R=50%) é superior a 30%, o que sugere

fuga, fantasia e visão prejudicada da realidade, uma vez que o índice clínico esperado seria

de 20% a 30% (Vaz, 1997). As respostas de detalhe comum (D) apresentam um índice de

10% (6D/55R=10%) e o índice esperado seria de 40% a 55%; o percentual, no caso, é

inferior a 40%, o que é comum ocorrer em pessoas com senso de realidade objetiva

prejudicada, em pessoas ansiosas e com dificuldades de estabelecer diferenciação sobre o

óbvio, quer por motivos de ordem racional, quer por perturbação de ordem emocional.

Seria de se esperar como normal um percentual de 10% a 17% de detalhe raro (dr), que

indica capacidade para se ligar a pequenas coisas, ao simples do quotidiano. Neste grupo, o

percentual é muito superior a 10% (21dr/55R=38%), sugerindo excentricidade (Vaz,

1997). Destaca-se o fato de serem homens preocupados com a doença, e que, em muitos

momentos, precisam “fugir” da realidade objetiva, ficando, conforme Sousa (1982),

impedidos de funcionar com a atividade sintetizadora, ao ser referir às respostas globais,

detalhe comum e incomum dentro do índice normal no Rorschach. O aumento do número

de respostas globais, associado à diminuição de detalhes comuns, é um indicativo de

prejuízo na percepção objetiva da realidade. Portuondo (1976) acrescenta que o número

elevado de detalhes raros é um indicador de depressão.

Entende-se, assim, a necessidade, nesses pacientes, de alguns mecanismos de

defesa para o enfrentamento da doença, que aparecem no Rorschach pela presença de

sombreado radiológico (Fk). A pessoa, diante de uma situação tensionante, fica ansiosa, e,

para se defender, usa a intelectualização como mecanismo de ajustamento (Vaz, 1997).

Esta é uma defesa que consiste em priorizar o uso do pensamento e de elaborações

abstratas para não fazer contato com os afetos e suas fantasias inconscientes. Portuondo

(1973) comenta que esta é uma forma de expressar os conflitos emocionais sem os viver

realmente. Outra defesa utilizada pelos pacientes, associada à idéia de mutilação, foi a

negação durante o inquérito, de resposta dada na fase da aplicação. Conforme Passalacqua

e Gravenhorst (1988), isto corre em pessoas com intensa “ansiedade de castração”, e que

tentam negá-la.

O grupo apresenta várias respostas relacionadas à sexualidade, que podem ser

indicadoras de conflitos com a própria sexualidade, de medo e angústia frente à

genitalidade. Homens com verbalizações contendo símbolos sexuais femininos, com certa

perplexidade, podem sofrer de retraimento sexual por angústia (Passalacqua e Gravenhorst,

1988). Associado a isso, observa-se alto índice de conteúdos anatômicos (oito no cartão IV

e cinco no VI), que, segundo Portuondo (1973, 1976), podem ser entendidos como uma

forma patológica de expressar a libido, como inadequada tentativa de sublimar os impulsos

sexuais, ou, simplesmente, um deslocamento desta para a preocupação corporal. O câncer

de próstata é uma doença agressiva, principalmente quando o tratamento é iniciado

tardiamente, que contribui para o paciente voltar-se para si mesmo, mobilizado em relação

à sexualidade e revisando sua vida para que possa enfrentá-la diante desta nova

contingência. Pode-se levantar a hipótese de que as angústias relacionadas a fatos reais se

ampliem para o temor de perder o controle das situações e o medo de tornar-se

sexualmente impotente.

Os 25 participantes da pesquisa não verbalizaram nenhuma resposta com o

determinante movimento animal (FM). A ausência de FM pode ocorrer, segundo Vaz

(1997), em pessoas sem iniciativa, ou altamente deprimidas e defensivas. Passalacqua e

Gravenhorst (1988) referem que a ausência de movimento animal está associada à

repressão intensa de tudo que está ligado às necessidades instintivas. Referem as autoras

que é um fenômeno especial encontrado em homens que passam por períodos de

impotência. No grupo em estudo, há elevada preocupação com a possibilidade da perda da

“potência” no sentido global e, diante disso, apresentam-se inibidos, como se sentindo

fracassados, retraídos individual e socialmente, e sem conseguir manifestar afeto.

O determinante que mais aparece é a forma pura, ou seja, o somatório de F+, F- e

F±, interpretado como a expressão lógica, racional e intelectual da percepção, como a

expressão do controle geral que a pessoa tem sobre seus dinamismos psíquicos, instintos,

reações afetivo-emocionais e impulsivas (Vaz, 1997). Neste grupo, o percentual de F está

acima de 50% no cartão IV (19F/30R=63%) e no cartão VI (15F/25R=60%), o que pode

ser entendido como um esforço dos sujeitos em manter o controle. O percentual de F+ é

uma das variáveis mais consistentes para indicar se o pensamento lógico está ou não

sofrendo interferência de ordem afetivo-emocional. É esperado um índice padrão F+%

maior ou igual a 80%. “Quando o percentual de F+ diminui numa pessoa intelectualmente

bem dotada, é sinal de que sofre interferências de fatores afetivos, especialmente estados

depressivos ou constritivos” (Serebrinski. In: Vaz, 1997). Pessoas com psicose,

esquizofrenia, transtorno neurótico, ansioso ou depressivo, apresentam percentual de F+

inferior a 80. Levando em consideração a freqüência de F+, em relação ao somatório de F,

nos cartões IV (13F+=68%; 6F± =32%) e VI (10F+=67%; 4F±=27% e 1F- =7%), nota-se

que a freqüência percentual média é inferior a 80, o que pode ser interpretado como

indicador de depressão nestes homens (não havia diagnostico prévio de esquizofrenia,

psicose ou transtornos no grupo de pacientes).

Os pacientes deste estudo possuem diferenças quanto ao prognóstico e formas de

tratamento médico, histórias e projetos de vida. O medo de lidar com os impulsos gera

inibição, fazendo com que eles procurem fugir de sua realidade, ou entrando em depressão

e aumentando o nível de ansiedade. Pode-se dizer que a impotência causada pela doença

ou pelos tratamentos, mesmo que transitória, é vivenciada, assim como a castração ou a

própria morte para os homens, que parecem desvitalizados.

As respostas com conteúdos verbalizados como preto e/ou cinza são interpretadas

como tendência de a pessoa para evitar estímulos que possam lhe mobilizar reações

emocionais e sentimentos. As cores acromáticas (FC’, C’F e C’) “expressam depressão

como traço de personalidade e não apenas reações depressivas transitórias, tipo depressão

situacional”, conforme Vaz (1997, p. 94). Quando o índice FC’ é menor que C’F+C’,

especialmente se houver a presença de C’ (pura), pode tratar-se de depressão crônica.

Portuondo (1973, 1976) aponta que respostas de C’ indicam certa cautela afetiva e ânimo

deprimido. Ele relaciona as respostas de cor acromática com as tendências autodestrutivas

relacionadas com pulsões de morte. Para este autor, C’ indica pânico, C’F indica temor e

FC’ seria a inquietude. Além disso, observam-se, pelas proporções dos dados do cartão IV

(1FC’<3C’F+1C’) e do cartão VI (2FC’>1C’), indicadores de retraimento reforçados por

outros elementos do Roschach, como choque de reação por dilatação, indicando

sentimento de incapacidade, de menos-valia e depressão acentuadamente grave; choque de

duração em pessoas tímidas, inseguras (Vaz, 1997); rejeição de cartão (Sousa, 1982). Há,

ainda, sinais de inibição e sentimentos de fracasso nos cartões IV e VI pelo choque ao

cinza e, no cartão VI, pela presença de conteúdo sexual, segundo Sousa (1982).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados obtidos permitem várias ponderações. Em pacientes com câncer de

próstata, estão fortemente presentes, nos cartões IV e VI do Rorschach, os sentimentos de

impotência e fracasso relacionados à sexualidade e ao papel de poder. Associados a esses

sentimentos, estão presentes, nesses pacientes estudados, a depressão, a diminuição da

capacidade de produção, assim como dificuldades de ajustamento e de adesão ao

tratamento.

A tendência à fuga de sua realidade objetiva para um retraimento narcísico, é fator

sentido pelo paciente como necessário para o enfrentamento da doença e dos tratamentos

indicados. Verifica-se a diminuição da capacidade de funcionamento do pensamento lógico

e de bloqueio dos processos associativos, com interferência nas condições afetivo-

emocionais.

O sentimento de impotência repercute como uma ferida na vida dos pacientes com

câncer de próstata. Embora haja uma evolução da Medicina em termos de possibilidades de

tratamento, observa-se que, por se tratar de um órgão que afeta a sensibilidade sexual

masculina, o sentimento de impotência está presente em todos os pacientes testados,

mesmo naqueles com impotência transitória.

A título de sugestão, convém destacar que esses pacientes necessitam de um espaço

em que suas angústias sejam trabalhadas. Seria adequada, além do tratamento orgânico,

uma intervenção com suporte afetivo-emocional.

AGRADECIMENTO

Os autores agradecem a:

Martina Marcondes de Carvalho, Bolsista de Iniciação Científica (BIC) do CNPq

Juliana Porciúncula, monitora da disciplina de Técnicas Projetivas

pela colaboração na classificação e tabulação dos dados do Rorschach.

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Endereços dos autores

Ana Cristina A. Tofani

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II ARTIGO TEÓRICO: CÂNCER DE PRÓSTATA, QUALIDADE DE VIDA E CONDIÇÕES

EMOCIONAIS

Ana Cristina Tofani

Cícero E. Vaz

Periódico: REVISTA PSICHÊ

RESUMO

O câncer de próstata é o segundo tumor maligno mais freqüente no sexo masculino no

Brasil. A evolução dos métodos de diagnóstico tem possibilitado avanços importantes.

Vários estudos mostram preocupação masculina com a sexualidade e com a qualidade vida

que poderá ser preservada e as limitações diante dos possíveis tratamentos. Este artigo visa

conceituar câncer de próstata, qualidade de vida e condições emocionais, e fundamentar

que uma doença como o câncer afeta na qualidade de vida e bem-estar físico e emocional

das pessoas.

Palavras-chave: Câncer de Próstata; Sexualidade Masculina; Qualidade de Vida e

Condições Emocionais.

ABSTRACT

The prostate cancer is the second most frequent malign tumor in the masculine sex in

Brazil. The diagnostic assessment methods have made important advances possible.

Several studies show masculine concern with sexuality and the quality of life that could be

preserved and with the limitations for possible treatments. This article aims the study

concept of prostate cancer, quality of life and emotional conditions, and point out that a

disease like cancer affects the quality of life and physical and emotional well being of

persons;

Key words: Prostate Cancer; Masculine Sexuality; Quality of Life; Emotional Conditions

Câncer de próstata, diagnóstico e prevalência

Parece que o homem latino-americano tem aos poucos se preocupado com a

prevenção; nos últimos anos a cultura do sintoma tem cedido espaço à cultura da saúde.

Vem aumentando o número de homens preocupados com saúde e com qualidade de vida,

apesar de alguns serem impelidos pelas companheiras a procurar o urologista, conforme

palavras de Cláudio Telöken (2005), coordenador do Serviço de Urologia da Santa Casa de

Misericórdia em Porto Alegre.

O câncer de próstata é o segundo tumor maligno mais freqüente no sexo masculino

no Brasil (INCA, 2004), e também é a segunda causa de morte em muitos países; segundo

Narod (1999) o aumento acentuado na incidência dos casos nos EUA nas últimas duas

décadas pode ser atribuído à introdução da dosagem sérica do PSA (antígeno prostático

específico) e a conscientização da população masculina em submeter-se a exames de

rotina. No passado, muitos destes casos eram diagnosticados tardiamente e os pacientes

morriam em pouco tempo. Para Gronberg (2003), além dos programas de rastreamento e

do emprego do PSA, houve uma redução na taxa de mortalidade por doença cardiovascular

(permitindo idade mais avançada aos indivíduos), talvez devido à influência de fatores

ambientais, dietéticos ou outros ainda não identificáveis.

A próstata é uma glândula exclusiva dos homens, situada logo abaixo da bexiga, de

aparência e volume muito semelhante a uma castanha. É responsável pela produção de boa

parte do líquido seminal. Com o envelhecimento a próstata está sujeita a duas condições:

aumento benigno (HPB- hiperplasia prostática benigna) e câncer de próstata.

Segundo Hanahan e Weinberg (2000) toda a neoplasia maligna é uma doença

genética. Por este aspecto filhos de portadores de câncer de próstata são orientados a

iniciar a avaliação a partir dos 40 anos. Gomes (2003) e Wroclawski e Ortiz (2003)

destacam que além da idade e da genética, devem ser considerados os fatores raciais e a

alimentação. Os autores concordam que há um aumento progressivo da presença da

doença, de acordo com a faixa etária; homens com pai ou irmão com câncer de próstata

tem triplicadas as chances de desenvolverem a doença; parece haver relação entre dietas

ricas em gordura animal e maior risco de câncer. Por outro lado, alguns alimentos parecem

ter um efeito protetor contra o câncer de próstata: licopeno (presente principalmente no

tomate), selênio, betacaroteno, zinco e vitamina E. O tecido da próstata é vulnerável à

oxidação, que acaba por danificá-lo. Pode ser esta a razão pela qual os tomates, que contém

um forte anti-oxidante, podem ser saudáveis para a próstata. Giovannucci (1993) publicou

um estudo apontando redução para 21% do risco de desenvolvimento de câncer de próstata

nos consumidores de tomate, especialmente após o cozimento; o autor constatou risco

aumentado do desenvolvimento de câncer avançado de próstata nos grandes consumidores

de gordura.

O diagnóstico pode ser feito a partir de alguns exames tais como: 1- o toque retal,

que avalia o volume da glândula e a presença de nódulos suspeitos. O aumento da próstata

se faz lentamente e os primeiros sintomas demoram a aparecer. Quando os sintomas

urinários se manifestam e o diagnóstico é tumor maligno, é grande a probabilidade deste já

ter aumentado de tamanho e se espalhado para outras partes do corpo (Wroclawski e Ortiz,

2003). Daí a importância do toque retal mesmo que o homem esteja se sentindo bem e não

apresente problemas urinários 2- PSA (Prostatic Specific Antigen), ou seja, Antígeno

Específico da Próstata, que é uma substância (glicoproteina) produzida pela próstata com

função de liquefazer o sêmen. A dosagem é feita no sangue, e seus valores normais são de

0 a 4 ng/ml. Esta dosagem tende a se alterar todas as vezes que há doença de próstata,

principalmente um câncer. Catalona (1994) e Partin, Yoo, Carter & Pearson (1993) alertam

que valores acima de 4 ng/ml podem significar câncer de próstata; e quando o PSA supera

o valor de 10 ng/ml, a possibilidade de existir neoplasia é de cerca de 55%, estando

indicada a biópsia trans-retal ( I Consenso Brasileiro – Câncer de Próstata- 1998).

Em 1980 Papsidero e cols correlacionaram a presença do PSA elevado em homens

com câncer de próstata, mas foi em 1986 com sua introdução clínica, que o PSA tornou-se

o mais importante marcador tumoral disponível na Medicina, utilizado no rastreamento,

diagnóstico, estagiamento e seguimento dos pacientes com câncer de próstata. Os autores

esclarecem que este é um marcador próstato-específico, não câncer-específico. Segundo o

NCI (2005) a aprovação do “Food and Drug Administration” em 1986 foi o marco para a

iniciação do uso do PSA, e já no início da década de 1990 a incidência de câncer de

próstata começou a declinar.

A evolução dos métodos de diagnóstico tem possibilitado avanços importantes na

detecção precoce de neoplasias. Carvalhal (2004), bem como Gann e Han (2005)

destacam a importância dos dados pré-operatórios como o PSA, o estagiamento local e o

Gleason da biópsia prostática, que permitem ao médico predizer as chances de a doença

estar confinada ao órgão (e portanto possivelmente curável) e quando existem metástases

linfonodais. O sistema Gleason é usado na prática para a graduação histológica, o qual

valoriza o padrão glandular e a relação entre as glândulas e o estroma; é dada uma nota

para o padrão primário e uma nota para o padrão secundário (ex. 2+3), sendo observado

que as neoplasias mais diferenciadas tem grau baixo, de 2 a 4 e as mais indiferenciadas

apresentam graus maiores, de 8 a 10 (Epstein, Walsh, Carmichael, 1994).

Os autores também apontam que a evolução de técnicas de analgesia, durante um

bloqueio prostático podem permitir a obtenção de mais fragmentos para a biópsia

(observando que depende do volume da glândula e da condição de analgesia do paciente).

Nos casos de tratamento cirúrgico de neoplasias de próstata também houve progressão a

partir da técnica da prostatectomia radical anatômica por Walsh. A incontinência urinária,

após esta intervenção persiste em cerca de 8% dos pacientes após 18 meses da cirurgia. O

problema de maior prevalência, segundo Catalona (1999), é a incapacidade da manutenção

da potência sexual após a prostatectomia radical, devendo neste caso serem considerados

fatores tais como: a idade do paciente, a experiência do cirurgião e a preservação dos

feixes vasculonervosos (preservação bilateral ou unilateral). Diante das complicações que

interferem na potência e na continência urinária, Walsh, Marschke, Ricker & Burnett

(2000) realizaram um estudo com 62 pacientes com o uso de um vídeo intraoperativo que

permite identificar variações arbitrárias que possam ocorrer.

Canto (2001) referiu estudos realizados sobre a fisiopatologia de uma possível

regeneração da inervação lesada. Entretanto, em nossa realidade a disfunção erétil pós-

prostatectomia radical tem sido contornada com o uso de medicação por via oral ou mesmo

de colocação de próteses penianas. Schover, Fouladi, Warneke, Neese, Klein, Zippe &

Kupelian (2004) realizaram um estudo com um grupo de 1188 homens com disfunção

erétil em função do câncer de próstata e confirmaram a necessidade de uma intervenção

para modificar as crenças negativas dos homens que precisam ser auxiliados e mesmo os

que precisam de medicação para retomar a autoconfiança.

Pesquisas recentes apontam que descrições detalhadas dos possíveis tratamentos

para o câncer de próstata tendem a minimizar os riscos ou os efeitos colaterais associados

ao tratamento. Deutsch (2004) escreveu no seu periódico que a Dra. Ângela Fagerlin (PhD)

pesquisadora da universidade de Ann Arbor, encontrou em apenas 44 publicações das 500

investigadas, as quatro opções de tratamento aos homens com câncer de próstata (espera,

cirurgia, radioterapia e hormonioterapia). Enfatiza que os esclarecimentos médicos são

indispensáveis, mesmo que os pacientes recebam materiais educacionais, pois alguns

destes materiais não descrevem os efeitos negativos do tratamento, e os pacientes

necessitam toda a informação para fazer a sua escolha. Neste sentido Risko, Fleischmann,

Molnar, Schneider, & Varady (1996) apontam também a importância da influência da

relação médico-paciente na decisão da intervenção e tratamento.

As necessidades mais comuns dos pacientes com este diagnóstico são os medos em

relação à disseminação da doença, preocupação com as pessoas próximas e com as

mudanças na sensibilidade sexual (Lintz, 2004). Os assuntos relacionados com a

sexualidade preocupam muito aos pacientes que sofrem de câncer de próstata, e segundo a

NCCN (2001) algumas sugestões podem ajudar os homens a enfrentar este momento e

buscar apoio em outras pessoas.

Sexualidade masculina

Existem mais publicações sobre sexualidade feminina do que sobre a masculina, o

que pode levar ao entendimento de que é mais fácil ser homem em nossa sociedade em

relação ao sexo. Passa-se no imaginário das pessoas a idéia de que a sexualidade feminina

é misteriosa e complicada, e que os genitais masculinos são a essência da simplicidade,

pois parece que toda a sexualidade está concentrada em um lugar, seu órgão genital.

Freud (1923) no texto La organización genital infantil salienta que desde a infância

o menino valoriza o pênis, por ser um órgão do corpo que se excita facilmente, que se

modifica e é muito rico em sensações. É notável, arremata o autor, a pouca atenção que a

criança dá à outra parte dos genitais masculinos, o pequeno saco e seus conteúdos; e

exemplifica que, com o que ouve nas análises parece que os genitais masculinos não

incluem alguma coisa além do pênis. Descreve que ao completar o desenvolvimento, na

época da puberdade, a polaridade sexual coincide com masculino e feminino. O masculino

reúne o sujeito, a atividade e a posse do pênis, o feminino assume o objeto e a passividade.

A vagina é então estimada como abrigo do pênis, torna-se herdeira do ventre materno.

Neste sentido Mota (1996) destaca que os homens aprendem a valorizar a atividade

sexual como algo que legitima sua identidade masculina; ser homem é desempenhar o

papel de quem domina e “penetra”. Clarke (2002), após o Congresso Mundial sobre

Envelhecimento Masculino, descreveu em seu artigo que o único ponto de preocupação

masculina é a questão sexual. A autora referiu que os médicos salientam que homens em

geral são menos preocupados com saúde do que as mulheres, e que homens de todas as

idades desejam ereções melhores, e que este é um aspecto que os leva à consulta médica.

Harrod (2003) publicou um comentário no JAMA sobre sua experiência pessoal de

convivência por 10 anos com um câncer de próstata. Relatou que nos 6 primeiros anos teve

qualidade de vida em muitos níveis, mas nos últimos anos de vida sofreu com a evolução

da doença até ocorrer seu óbito. Seu comentário destaca que a perda de libido provocada

pelo câncer de próstata foi um sofrimento que ele não pôde prever. Passou a invejar a

capacidade de sentir desejo, que outros homens possuíam. Além disto, deu-se conta de que

a sexualidade masculina é excessivamente genital no seu foco, o que lhe causou grande

impacto pensando sobre o quanto havia perdido, o quanto sua esposa lhe dizia e ele não

valorizava sobre a importância do toque, da presença de um com o outro, da divisão de

sentimentos... Diante deste insight o autor descreveu como se considerou insensível, foi

com o auxílio de sua esposa, familiares, amigos, médicos e grupos realizados no hospital

que enfrentou a fase final e terminal da doença.

Ao estudar o tratamento de câncer de próstata, qualidade de vida e sexualidade

masculina, Robinson (in Haley 2003), tendo como base pesquisa realizada na universidade

de Calgary e no Tom Baker Câncer Centre destaca: os homens ao serem informados que

estão com câncer de próstata ficam ansiosos e resistem à idéia de procurar o atendimento

apropriado, levados pelo medo de perder a qualidade de vida que vinham tendo;

demonstram preocupações com a sexualidade; os homens devem receber informações

sobre os possíveis tratamentos e serem auxiliados na tomada de decisões.

A disfunção erétil é definida como uma consistente inabilidade para atingir ou

manter uma ereção suficiente para a performance sexual satisfatória. Johannes, Araujo,

Feldman, Derby, Kleinman & McKinlay (2000) realizaram um estudo com 1700 homens

(847 sem disfunção erétil) e observaram que a prevalência de disfunção erétil aumenta com

a idade e está associada a condições crônicas médicas e tratamentos como diabetes,

hipertensão e doenças do coração. Os autores observaram ainda que a disfunção erétil têm

incidência menor em homens de status socioeconômico elevado e de nível educacional

também elevado; imaginam que o nível educacional propicia condições médicas, e que é

mais comum problemas para atingir o orgasmo do que disfunção erétil neste nível

educacional.

Qualidade de vida

Qualidade de vida envolve questões subjetivas (Saunders, 1991; Kovács, 1998). O

que é valorado por uma pessoa pode não ser por outra, e isso está relacionado com a sua

história particular, características de personalidade e a situação atual. É um termo difícil

de ser operacionalizado, pois além do pressuposto comunicação médico-paciente, envolve

aspectos gerais de satisfação com a vida, diminuição do sofrimento e da dor, quer física

quer psíquica, social e espiritual (Kovács, 1998). Hodgson (1999) concorda com esta

colocação e acrescenta que na dimensão psicológica de qualidade de vida há uma

preocupação com a perda da função no lar, com as finanças, com o aumento de dor, perda

do controle e vulnerabilidade.

Uma forma qualitativa de avaliação e mensuração de qualidade de vida é feita por

intermédio da própria história do paciente, a qual pode apontar quais os aspectos que foram

mais alterados pela doença. Uma cuidadosa monitorização destes aspectos sem dúvida

facilitará uma melhor atenção àquilo que o paciente considera como sofrimento, como dor.

Johansson, Andren, Andersson & Dickman (2004) realizaram um estudo no qual

referem à remoção cirúrgica da próstata, indicando que a sobrevivência prolongada não é a

única preocupação dos pacientes, em relação à qualidade de vida; eles se preocupam com a

vida integral, ou seja, uma expectativa de vida integrada sob o ponto de vista físico,

psíquico e social.

São muitas opções de tratamento para o câncer de próstata, dependendo do estágio,

e nestas situações é fundamental a participação do paciente e de seus familiares,

considerando expectativas e preferências. Pentz (2002) destaca em seu artigo que os

homens que possuem um bom suporte social ficam mais capacitados a suportar as perdas

associadas ao câncer do que outros homens. Yan (2000) refere que um paciente pode optar

por ter menos anos de vida, mas manter sua potência sexual por mais tempo. Para

Rosenfeld, Roth, Gandhi & Penson (2004) a qualidade de vida (QV) é um aspecto

importante, sob o ponto de vista psicológico e não apenas físico. O estudo desses autores

realizado com 341 homens em atendimento ambulatorial, e aprovado pelo Memorial

Sloan_Kettering Câncer Center, aponta uma relação direta entre a doença câncer de

próstata em estágio avançado e qualidade de vida pobre dos pacientes com câncer de

próstata.

Carvalhal, Smith, & Ramos (1999) referem uma piora na qualidade de vida ligada à

incontinência urinária e à impotência sexual. Há também o impacto do tratamento com

radioterapia sobre as funções urinárias e sexuais na qualidade de vida do paciente

conforme Potosky, Harlan, Stanford & Gilliland (1999). Tem sido consenso geral que o

conhecimento dos dados de sobrevida, as taxas de complicações e as respostas ao

tratamento pelos sintomas não representam um valor suficiente para avaliar o impacto da

doença e seu tratamento. Na avaliação da QV do paciente deve-se considerar como ele se

sente física, psicológica e socialmente antes e após o tratamento. A impressão do médico

nem sempre condiz com a do paciente, segundo Macdonagh (1996). A longo prazo os

pacientes não ficam totalmente satisfeitos em saber que ficarão livres da doença, eles

querem saber se a qualidade de vida ficará afetada (Litwin, McGuigan, & Spall (1999) ;

McCammon, Kolm, Main, F. (1999).

Existe na literatura, conforme Howard (2004), maior inquietude dos pesquisadores

quanto aos aspectos físicos (incontinência e disfunção erétil) do que quanto aos aspectos

psicológicos (ansiedade, constrangimentos e auto-retraimento), no que tange ao câncer de

próstata. Para ele o lazer constitui-se um aspecto fundamental na qualidade de vida dos

pacientes. A qualidade de vida do paciente vai depender de suas esperanças, expectativas e

a realidade que enfrenta, diz Barros (1996).

Condições emocionais

O câncer continua sendo uma doença misteriosa, em termos de comunicação e

relacionamento médico-paciente. Receber esse tipo de diagnóstico mobiliza muitos

sentimentos no paciente que não estava preparado para ouví-lo. A tendência do homem é

não encarar abertamente o fim de sua vida. O comunicado do médico ao paciente

informando-lhe que ele é portador de câncer, já o conscientiza de sua finitude. Para

muitas pessoas na realidade, esta é uma doença fatal, mesmo que se leve em consideração

ser crescente o número de curas reais ou de remissões significativas (Moraes, 1994).

O paciente oncológico, angustiado pelo medo da morte, volta-se para si mesmo ou

utiliza mecanismos psicológicos de defesa, tendo em vista lutar contra a angústia

desencadeada diante da ameaça da doença e estabelecer uma nova maneira de

relacionamento com o meio e consigo mesmo (Moraes, 1994). O paciente entra em

depressão, e segundo a autora, a depressão pode aparecer no recebimento do diagnóstico;

alguns pacientes não conseguem aceitá-lo, e não conseguindo negar a doença, vêem-se

obrigados a reconhecê-la, deprimindo-se diante dos acontecimentos. A depressão pode se

manifestar após a cirurgia e outros tratamentos, exigindo a cada momento, novas

readaptações.

A inserção da Psicologia na área da saúde, segundo Gimenes (1994) ocorreu

formalmente por volta do século XX com o trabalho de Sigmund Freud nos seus “Estúdios

sobre la histeria” (Freud, 1893-95). Este trabalho destaca que muitos dos sintomas físicos

dos pacientes possuem relação com os aspectos emocionais.

A não liberação de cargas emocionais intensificadas afeta o corpo da pessoa,

segundo LeShan (1994). O paciente de câncer é altamente vulnerável ao sofrimento diante

de uma perda afetiva. Tem sido constatado que a perda de um relacionamento afetivo

geralmente antecede o desenvolvimento de uma malignidade fatal; o paciente de câncer

geralmente tem dificuldades de expressar as emoções (LeShan, 1994). O autor observa que

quando a raiva, a tristeza ou a preocupação não encontram uma válvula de escape, esses

sentimentos afetam o corpo, e se houver uma tendência latente para desenvolver um

câncer, a incapacidade para expressar seus sentimentos irá atingir o corpo em alguma parte

vulnerável.

Torna-se cada vez mais claro (LeShan, 1994) que as explicações físicas - meio

ambiente, infecções ou genética - não oferecem uma resposta global; um número cada vez

maior de médicos e psicólogos busca informações adicionais com relação à influência do

estresse, da personalidade, das emoções. Observou ainda que parecia haver uma

correspondência geral entre o ritmo de desenvolvimento do câncer e o momento em que o

indivíduo perde o senso de significado da vida.

O conceito de estresse (Gimenes, 1994) surgiu na literatura oncológica para

explicar diferenças individuais no aparecimento e desenvolvimento do câncer, pois há uma

multiplicidade de situações estressantes que fazem parte do estilo de vida do indivíduo

sobrecarga física e emocional no dia-a-dia, perdas, hábitos alimentares, fumo e consumo

de drogas.

Relacionando condições psicológicas e câncer Amaral (1994) destaca que o

estresse, o desamparo, traços de personalidade e estilo de vida estariam levando a uma

queda do sistema imunológico, contribuindo assim para o crescimento desordenado da

doença. A autora faz referência a resultados de pesquisas realizadas por Simonton em que

se constatou que níveis elevados de estresse emocional aumentam a suscetibilidade do

indivíduo ao adoecer.

Essas afirmativas reforçam o pressuposto do homem integral. A doença é uma

experiência e uma metáfora, uma mensagem que precisa ser ouvida e dissipada (Rodrigues

e Braga, 1998). Quando os pacientes se conectam com seus sentimentos, reconhecendo-os

e aceitando-os, e quando percebem que podem lidar com emoções ante o medo, podem

desenvolver maior autoconfiança, quebrando o ciclo da depressão e desesperança,

aumentando assim sua capacidade de lidar consigo diante das situações que enfrentam na

vida. Pensamentos e sentimentos não provocam e nem curam o câncer (LeShan, 1992),

mas os sentimentos afetam a química do organismo, assim como a química do corpo afeta

os sentimentos, ou seja, todos os aspectos do ser humano interagem e se influenciam.

Diante disto, a escuta e a continência (holding) são imprescindíveis no apoio a estes

pacientes.

O trabalho em equipe multiprofissional com o paciente oncológico deve ter como

focos o conforto, a dignidade e o respeito ao paciente, bem como propiciar a ele o direito

de receber explicações sobre a doença e participação ativa das decisões quanto ao seu

tratamento. Assim, ele não temerá o isolamento, o abandono e a rejeição, tornando-se

confiante na honestidade e na habilidade dos profissionais.

A teoria psicanalítica, diz Ribeiro (1994), auxilia ao psicólogo na compreensão da

história do paciente, da família e de algumas intervenções interpretativas. A compreensão

do momento como um todo e das emoções, incluindo as do profissional são

imprescindíveis. Os aspectos transferenciais e contratranferenciais deverão guiar as

intervenções e atuação do psicólogo e dos demais componentes de equipe multidisciplinar.

As fantasias de morte, por exemplo, podem estar presentes em várias pessoas e refletirem

uma percepção da realidade.

Alguns pacientes, por não quererem ser um peso para a família, não partilham de

seus sentimentos, aumentando o isolamento e a depressão. Em geral os homens, como

pacientes oncológicos, são mais susceptíveis ao isolamento social, mais vulneráveis a

preocupações e inabilidades para o trabalho do que as mulheres. Pacientes com dor severa

são mais propensos à depressão do que pacientes com pouca dor, segundo Spiegel (1994).

A depressão, diz o autor, pode ser uma amplificação da experiência de dor; a dor afeta a

qualidade de vida e diminui o senso de controle do paciente, tornando-o menos capaz de

receber ajuda e de se beneficiar do suporte da família e dos amigos.

A relação entre as reações emocionais e as corporais não é fácil ser estabelecida

com precisão pelos métodos científicos tradicionais. Galeno, médico grego do século II,

“atribuía o surgimento do câncer a uma propensão à melancolia” (LeShan, 1994, p. 75).

Há um século, Sir James Paget (in LeShan, 1994) referiu que são freqüentes os casos em

que a ansiedade profunda, a esperança adiada e o desapontamento contribuem para o

crescimento e aumento do tumor.

Chochinov (2001) refere que cada um de nós experiencia profundas emoções em

resposta ao tratamento de uma doença como o câncer. As implicações e incertezas deste

diagnóstico podem intensificar emoções. O choque ou descrença encontrada na descoberta

do tumor fica associado a sintomas como ansiedade, tristeza, irritabilidade, perda do sono

e distúrbios no apetite. Em geral os pacientes oncológicos são vulneráveis a vários tipos de

temor, como medo da inabilidade operacional, da perda prévia de posição ou função

ocupacional, da perda do controle, de se tornarem dependentes e de perderem a vontade de

viver. Dale (2004) alerta para os elevados índices de ansiedade de homens com este

diagnóstico, destacando que a psicoterapia diminui sensivelmente estes indicadores.

A ansiedade pode ser definida como um estado emocional desagradável no qual

existem sentimentos de perigo iminente, caracterizado por inquietação, tensão ou

apreensão, segundo Kaplan e Sadock (1984). “O ambiente contém regiões de perigo e

insegurança; ele pode ameaçar assim como satisfazer” (Hall Lindzey & Campbell 2000, p.

60). A causa é geralmente um conflito intra-psíquico inconsciente ou não reconhecido. A

ansiedade, continuam os autores, está associada a um padrão característico de descarga do

sistema nervoso autônomo, envolvendo índice de respiração alterado, marcha cardíaca

aumentada, palidez, secura na boca, suor aumentado e distúrbios músculo esqueléticos,

envolvendo tremor e sensações de fraqueza.

Os pacientes passam por estágios de negação e isolamento, raiva, barganha e

depressão até a aceitação, como descreve Kubler-Ross (1994); e têm necessidades

diferentes nos vários estágios da doença. Chochinov (2001) refere que a depressão clínica

é relativamente comum e freqüente em pacientes com câncer, mas é uma minoria que se

torna clinicamente deprimida. Em seu artigo, o autor revisa informações básicas para

auxiliar a identificar riscos de uma depressão maior, inclusive riscos de suicídio. Para o

autor a tristeza é uma emoção normal e esperada nos pacientes de câncer, que aos poucos

vão acomodando suas circunstâncias de saúde com o suporte da família e dos amigos, e

através das várias opções de tratamento podem reestabelecer algum senso de equilíbrio.

Entretanto pacientes que experienciam depressão clínica ou uma síndrome depressiva

experimentam uma variedade de sintomas físicos e psíquicos do enfraquecimento das

capacidades funcionais e ocupações sociais. Os fatores que aumentam o risco dos pacientes

oncológicos desenvolverem depressão clínica são: história de depressão com dois ou mais

episódios durante sua vida e pacientes que tem na família história de depressão ou suicídio

(Chochinov, 2001).

Klopfer (1957) estudando as condições psicológicas nos portadores de câncer, com

a técnica de Rorschach, encontrou simbiose entre o paciente com câncer e sua doença. Ou

seja, estabeleceu correlação entre a evolução da doença com o desenvolvimento da

personalidade. Observou que os pacientes mais desligados de sua realidade tinham um

câncer de evolução mais lenta, enquanto que os pacientes mais dedicados à sua condição e

conectados à sua realidade sofriam mais. Pacientes que já possuíam um ego frágil

utilizavam suas defesas para dar sustentação ao ego, não sobrando energia para lutar contra

a doença.

Considerações finais

Pela revisão pode-se afirmar que foi drástico o aumento de câncer de próstata nos

últimos vinte anos, graças principalmente à utilização do PSA como um marcador

próstato-específico. Antes disso, os médicos dispunham do exame de toque retal, que

mobiliza o sentimento de masculinidade, quer pela posição do homem durante o exame,

quer pelo exame em si.

É compreensível a preocupação masculina quando há algum sintoma na próstata

tendo em vista que esta é uma glândula que contribui com sua secreção para a constituição

do sêmen. Dentro dela passam os dutos ejaculadores prostáticos e a uretra, da qual

depende o mecanismo de contenção urinária. Pelo lado de fora da próstata se localizam

feixes nervosos e vasos sangüíneos responsáveis pela ereção. Diante disso, quando há

câncer de próstata e é indicado o tratamento cirúrgico ou radioterápico; esse tratamento

pode lesionar os feixes nervosos e comprometer a ereção ou levar à incontinência urinária.

O comprometimento de ereção e a incontinência urinária mobilizam sentimentos de

impotência e fracasso nos homens. Mesmo que a impotência seja transitória, as fantasias e

temores dos pacientes refletem no enfrentamento do diagnóstico e tratamento indicado.

A partir do momento em que é identificado o câncer, a maior preocupação da

equipe multiprofissional passa a ser com a vida do paciente, a começar pela informação

adequada ao paciente sobre a doença em si, os riscos, o impacto da infertilidade temporária

ou permanente (esterelidade) e a incontinência urinária.

O aumento da expectativa de vida e a procura de uma longevidade com qualidade

têm desencadeado um interesse cada vez maior em identificar e tratar as doenças que

afetam os homens. A participação da psicologia nesta área da saúde passa a ser de um

trabalho em conjunto com o médico e a equipe oncológica, a partir do momento em que é

reconhecido que a etiologia e o desenvolvimento do câncer estão associados a fatores

psicológicos, comportamentais e sociais. Em alguns Centros de Tratamento de Câncer são

realizados grupos de suporte ao paciente e aos familiares com sugestões de estratégias tais

como ocupações e lazer para o enfrentamento da doença.

Observa-se que há maior organização no sentido de ampliar o foco da doença do

paciente para os sintomas de ansiedade e depressão, tendo em vista que estes interferem

diretamente no enfrentamento do diagnóstico e dos tratamentos posteriores. As incertezas

deste diagnóstico intensificam emoções. A ansiedade que não pode ser controlada pelo ego

se expressa como um padrão de descarga pelo diagnóstico recebido e temores de como se

dará a evolução.

O gênero e a identidade masculina remetem a questões ligadas ao padrão de

comportamento sexual do brasileiro e suas repercussões sobre a sexualidade

diferentemente de região para região do país, de classe social para classe social, assim

como de um momento histórico para outro.

A definição de o quê é próprio da natureza humana tem sofrido modificações ao

longo das últimas décadas. Entretanto, persiste a concepção que ser homem em nossa

cultura está relacionado à idéia de atividade sexual intensa. Além das características

biológicas que promovem a diferença dos sexos, existe o gênero, as características e as

significações sexuais que definem o que é ser masculino e feminino.

Estudos sobre comportamento sexual nas faixas etárias mais avançadas são

escassos e por vezes elucidam pouco, talvez porque por algum tempo a atividade sexual foi

socialmente aceita como uma característica do homem jovem. O ato da penetração ganha

importância e a ereção passa a ser considerada como desempenho obrigatório. A maioria

dos homens considera o desejo a partir do momento em que há ereção na relação. Entende-

se a partir desta posição que a identidade masculina dita um olhar dirigido por esta

premissa, impedindo que o homem possa desfrutar o prazer de estar em contato com outra

pessoa.

O câncer é uma das doenças que mais afeta a qualidade de vida, pois traz consigo o

estigma da morte incorporado à cultura humana. A qualidade de vida entendida como

relação entre domínios físicos, psicológicos e sociais que são influenciados pelas atitudes,

valores e saúde dos indivíduos. Então depende da capacidade que cada pessoa tem de

aceitar desconforto e limitações para ter satisfação na sua vida. Quando recebe este

diagnóstico o homem reage com medo de que, além de não ser curado, o câncer vá lhe

trazer sofrimento, humilhação, comprometimento físico e dor. A função sexual é

considerada por ele como fator essencial para a manutenção da qualidade de vida. A dor

causada por uma disfunção sexual parece ser mais incapacitante que os problemas físicos

relacionados às doenças crônicas, pois a satisfação com a vida sexual reflete na satisfação

com a vida de forma geral. A disfunção sexual compromete a auto-estima do indivíduo,

tendo como conseqüência tensões emocionais individuais e conjugais.

Embora haja muita coisa a ser descoberta sobre este assunto, pode-se afirmar que o

câncer afeta na qualidade de vida das pessoas. Uma abordagem mais atual considera o

homem em todos os níveis do ser humano, ou seja, aspectos físicos, psicológicos,

espirituais, relacionais e ambientais. Somente abordando o problema do câncer a partir do

ponto de vista da pessoa que tem a doença, poderão ser mobilizados recursos mais

adequados.

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III ARTIGO EMPÍRICO: DEPRESSÃO, ANSIEDADE, QUALIDADE DE VIDA E A TÉCNICA

DE RORSCHACH EM PACIENTES COM CÂNCER DE PRÓSTATA

Ana Cristina A. Tofani

Cícero E. Vaz

Periódico:

REVISTA BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA

RESUMO

Este trabalho procurou investigar características de personalidade de pacientes de

câncer de próstata por meio do Rorschach e da Escala de Qualidade de Vida (QV).

Participaram da pesquisa 60 homens com idades entre 48 e 83 anos divididos em dois

grupos. O grupo 1 foi composto por 30 pacientes com câncer de próstata, enquanto que o

grupo 2 foi constituído de 30 não pacientes. Para comparação dos dados entre os grupos foi

utilizado o teste U de Mann-Whitney para diferença de médias, e o coeficiente de

Correlação de Pearson entre as variáveis do Rorschach e algumas questões de bem-estar

físico e emocional da Escala de Qualidade de Vida (QV). Os resultados indicam que

portadores de câncer de próstata apresentam indicativos de autoconfiança diminuída, com

o aumento do sentimento de insegurança e da auto-percepção como homens, além de

impotentes, inúteis.

Destaca-se como característica de personalidade a depressão com prejuízo nos

processos de associação, no funcionamento do pensamento lógico e empobrecimento geral

de suas capacidades. As informações coletadas confirmam a necessidade do bom

relacionamento médico-paciente, especialmente no ato da comunicação do diagnóstico ao

paciente assim como nos próximos atendimentos.

Palavras-chave: Rorschach; Câncer de Próstata; Depressão; Ansiedade; Sexualidade

Masculina; Trabalho.

ABSTRACT

This work aimed to investigate personality characteristics of pacients with prostate cancer

by the use of the Rorschach and the Quality of Life Scale (QV). Sixty men has participated

of the research with ages from 48 to 83 years old, divided into two groups. Group 1 was

composed by thirty patients with prostate cancer, while group 2 was composed by thirty

non-patients. For the comparison of data between the two groups it was used the U of

Mann-Whitney test for the difference of mean study, and the Pearson Correlation

coefficient among the Rorschach variables and some questions of physical and emotional

well being of Quality of Life Scale (QV). The results point out individuals with prostate

cancer showed indicatives of diminished self-esteem, and increase of the feeling of

insecurity, and the self perception as men that are, beyond impotent, useless.

It is highlighted as a characteristic of personality the depression with prejudice in the

processes of association, in the functioning of logic thought, the general decrease of their

capacities. The data confirmed the necessity of a good doctor-patient relationship, specially

in the act of the communication about the diagnostic to the patient as well as in the next

meetings.

Key words: Rorschach; Prostate Cancer; Depression; Anxiety; Masculine Sexuality; Work.

O câncer de próstata é o segundo tumor maligno mais freqüente no sexo masculino

no Brasil.

Estudos de autópsia demonstram que 30% dos homens com mais de 50 anos

podem ter esse tipo de câncer, porém só uma pequena porção desses tumores se torna

clinicamente significante. A seleção do tratamento para o câncer de próstata depende da

combinação de um número de fatores que incluem a idade do paciente, a expectativa de

vida, o estagiamento do câncer, a comorbidade, e a qualidade de vida que inclui aspectos

relacionados à incontinência urinária, potência sexual e estresse.

O câncer restrito à

próstata é progressivo quando não tratado, sendo grave e letal nos pacientes jovens ou com

tumores indiferenciados e com menor agressividade biológica nos pacientes idosos ou com

tumores bem diferenciados.

Entre as medidas preventivas ressalta-se o toque retal. Segundo dados do Instituto

Nacional do Câncer

, o homem tem um grande preconceito em relação ao toque retal.

Apesar de ser uma medida de baixo custo, esse procedimento se transformou num tabu

porque mexe com o imaginário masculino, não por falta de informações acerca da

efetividade desta medida, mas porque fazer o toque retal pode mobilizar no homem o medo

de ser tocado em “uma zona proibida”. Pode ser medo de dor física ou simbólica, ou medo

de ter ereção, entre outros. Mesmo que o homem não sinta dor, experimenta no mínimo o

desconforto físico e psicológico de estar sendo tocado.

No imaginário masculino a ereção pode estar associada ao prazer, e não consegue

imaginá-la como uma reação fisiológica. Com isto muitos homens temem a possibilidade

de a ereção ser interpretada por quem o toca como um indicador de prazer. Outro ponto é

que para o processo ser menos evasivo é necessário que o homem fique descontraído, neste

caso alguns homens temem ser interpretados que o toque nessa parte seja algo comum ou

prazeroso. Gomes

refere que mesmo para os homens que conseguem aceitar

racionalmente o toque retal, não pode ser descartada a possibilidade de essa situação lhes

causar constrangimentos conscientes.

A incidência de câncer de próstata triplicou no período de 1986-1996. O

desenvolvimento do antígeno prostático específico PSA permitiu a detecção precoce da

doença, aumentando a possível longevidade masculina.

O aumento da próstata se faz

lentamente. Os primeiros sintomas demoram a aparecer. Daí a importância do toque retal

mesmo que o homem esteja se sentindo bem e não apresente problemas urinários. O valor

normal do PSA é até 4ng/ml. Entretanto este valor deve ser ajustado à idade e ao volume

da glândula.

Tomar conhecimento do diagnóstico de câncer é um fato muito estressante para os

pacientes e seus familiares que podem ficar ansiosos, se deprimir, e se mostrarem

estressados.

Depressão e ansiedade

É recente o interesse pela investigação das relações existentes entre fatores

emocionais e a incidência do câncer de próstata e sua evolução. Dentre esses fatores

destacam-se a depressão e ansiedade. Freud

diz que o melancólico se singulariza por

diminuição de sua auto-estima e empobrecimento de seu ego. O sentimento de

inferioridade é o inverso da auto-estima; tem origem na perda de recursos internos e no

fracasso para reações compensatórias. É uma tentativa de restituir imaginariamente uma

representação de si mesmo identificada com o ideal para salvaguardar a auto-estima.

Bégoin

sugere que os sentimentos depressivos são sentidos como estando contidos nas

partes femininas da personalidade, porque são identificados com a mãe que contém a

ansiedade e depressão primitivas dos bebês.

Simonton

pesquisando em radioterapia observou que pacientes com um mesmo

diagnóstico e prognósticos médicos tinham evoluções diferentes, pois uns viviam mais do

que outros. Pacientes com melhor evolução manifestavam um desejo de não querer morrer

e uma espécie de projeto inacabado em andamento que os prendia à vida. Os que se

mostravam deprimidos, com profunda apatia e desistência diante da vida evoluíram

positivamente; alguns deles afirmavam querer viver, mas adotavam atitudes contraditórias

em relação a esta afirmação, mantendo hábitos e estilos de vida pouco saudáveis.

pacientes que evoluíram melhor tinham como característica achar que de alguma forma

podiam influenciar o curso de suas doenças. Adotavam uma atitude muito mais ativa em

relação às suas vidas, em relação à doença e aos tratamentos médicos. Eram pessoas mais

participativas e não viam o processo de cura como algo a que devessem se submeter

passivamente, mas como algo de que podiam participar de forma ativa. Segundo o autor,

aspectos de personalidade e estados emocionais influenciavam sobre condições físicas do

paciente e que era necessário considerá-lo como um todo.

Para alguns autores existe relação entre repressão dos sentimentos e câncer, e

também a hipótese da perda relacionada à depressão.

Nuzzo e Chiari,

baseados em

revisão da literatura do século XVIII e XIX, comentam que a melancolia e a tristeza

antecedem a doença do câncer. Eles destacam a ênfase que pesquisas contemporâneas têm

dado ao papel da depressão sofrida imediatamente por uma pessoa após a separação de

outra muito querida, ou após a perda de um objetivo de vida.

Pennix, Guralnik, Pahor, Ferrucci, Cerhan, Wallace, & Havlik

realizaram um

estudo prospectivo por três anos em 4825 pessoas (1708 homens e 3117 mulheres) acima

de 71 anos e concluíram ser grande o risco de o câncer surgir correlacionadamente ao

humor deprimido, uma das características da depressão. Para os autores a depressão pode

aumentar a probabilidade de o homem desenvolver o câncer pela perda de atividade física,

consumo excessivo do álcool e desordens alimentares. O medo do diagnóstico de câncer

pode gerar ansiedade e depressão. Thomas & Weiss

referem que o ciclo ansiedade e

depressão intensificam a percepção de dor e de perda do controle.

Breitbart

destaca o valor do suporte terapêutico mesmo que como cuidado

paliativo nos casos de doença terminal, principalmente em função da depressão e do

sentimento de desesperança e inutilidade. A depressão é um sintoma freqüente em

pacientes de câncer avançado, em fase de cuidados paliativos, e necessitam

uma equipe

especializada para identificar o que é uma tristeza do que é uma doença depressiva.

Flaugher

aponta em sua dissertação os benefícios da música em casos de dor, ansiedade e

depressão nos indivíduos portadores de câncer.

Em estudo longitudinal, utilizando o Rorschach com 22 participantes, Belk

observou que os pacientes com câncer eram pessoas mais envolvidas interpessoalmente,

mais auto centradas e menos exatas em comparação com as participantes, sem câncer. A

autora destaca que o nível de estresse é elevado. Hartmann, Wang, Berg & Saether,

realizaram um estudo associando as variáveis do Rorschach com distúrbios depressivos,

em que foi possível identificar sérios déficits nas características de personalidade e na

cognição de indivíduos que possuíam o diagnóstico de depressão maior pelo DSM IV.

Como constructo da personalidade, a auto-estima age em estados emocionais

depressivos ou maníacos e constitui-se elemento fundamental na formação da identidade.

As expectativas de futuro estão diretamente influenciadas pelas oscilações de auto-estima.

A baixa auto-estima leva à autocrítica e rejeição severa, sentimento de inferiorização, auto-

reprovação, intensa idealização de um objetivo e maior sensibilidade a críticas, elogios e

necessidade de aprovação social.

Considerando aspectos de medidas preventivas Sunga et al.

escrevem sobre a

importância dos cuidados com os sobreviventes do câncer, observando a renovação dos

exames para controle médico e os efeitos colaterais dos tratamentos realizados

principalmente sobre a imagem corporal e a sexualidade.

A masculinidade conforme é vivida nas diferentes culturas, é algo que se constrói

ao longo do tempo. Os sinais de diminuição de virilidade que são decorrentes do declínio

da função testicular como diminuição da libido, queda do cabelo, perda de massa muscular

e vigor físico, insônia e nervosismo ocorrem pelo declínio de seu hormônio sexual

circulante e como conseqüência altera sua qualidade de vida.

Pesquisadores do Canadá,

estudaram 327 pacientes e concluíram que a insônia é

um sintoma frequentemente associado ao câncer de próstata, podendo ocorrer

independente da ansiedade e depressão, podendo ser influenciado pela presença de

sintomas físicos e psicológicos. Cukier

define o dormir como um estado produzido pelo

surgimento de uma pulsão de dormir, de caráter filogenético, cotidiano e alternante. É

semelhante ao regresso à vida intra-uterina que procura ausência de estímulos. O dormir,

cuja importância maior é restabelecer os ritmos intracorpóreos, é um processo eficaz que

permite criar as condições necessárias para restabelecer o mecanismo de alteração interna

anterior à ação específica.

Sexualidade masculina, trabalho e qualidade de vida

De modo geral, não se pode falar sobre os homens e sobre masculinidade sem

considerar o contexto sócio-cultural, educativo e a dinâmica inconsciente entre outras

variáveis. O bebê do sexo masculino tem que percorrer um trajeto de vida para completar

a formação de sua identidade. O menino passa por um trabalho psíquico para transformar

sua masculinidade anatômica em uma masculinidade psíquica para alcançar a

psicossexualidade masculina, assim como sua capacidade de trabalho.

No trabalho de “El creador literário y el fantaseo”, Freud

salienta que a maioria

dos seres humanos cria fantasias em épocas de suas vidas que são desejos ambiciosos e

servem à exaltação da personalidade.

Em 1930 referindo-se ao trabalho, Freud

escreveu “El mal estar en la cultura”,

que nenhuma outra técnica de condução de vida liga o indivíduo à realidade como a

insistência no trabalho, e que a possibilidade de deslocar sobre estes sentimentos

libidinosos, narcisistas e agressivos lhe conferem um valor indispensável para afiançar e

justificar a vida em sociedade. A atividade profissional pode promover uma satisfação

particular quando eleita livremente, ou quando são utilizadas sublimações.

Cukier

escreve sobre o trabalho ligado a uma forma genuína de tramitação

pulsional, esclarecendo que mesmo que falhe a inserção laborativa, o trabalho continua

toda a vida como alternativa para saídas criativas. O autor relaciona o trabalho ao poder, e

o trabalho psíquico deste ligado ao poder interior, que pode promover bem-estar. E, se

vinculado ao prazer de resgatar capacidades não desenvolvidas pode ser um processamento

pulsional que pode alcançar sua tramitação nos hobbies de acordo com os valores de cada

pessoa.

A diferença biológica entre os corpos masculino e feminino pode ser estudada

como uma diferença socialmente construída entre os gêneros e através da divisão de

trabalho. A natureza ativa do homem representada por seu corpo e por seus movimentos no

ato sexual lhe permitiu o direito de eleger-se como o dominador.

O significado atribuído

ao pênis no seu papel fertilizador, que carrega a força criativa e o poder assegura ao

homem a posição dominante em relação à mulher, extensiva às suas relações sociais. Neste

papel de dominador o homem tem que provar sua virilidade durante a vida de diversas

maneiras. A virilidade em seu sentido amplo é o que lhe dá honra e reconhecimento, mas

também está associada à agressividade. A autora pondera que para a construção deste

homem viril é necessário excluir o que possa ser visto como característica feminina; há,

portanto, uma luta constante para negar e rechaçar as vivências emocionais.

Foi realizada pesquisa homens com idade situada entre 48 e 83 anos, com maior

concentração entre 62 e 74, considerada faixa dos idosos. Moraes & Souza

realizaram um

estudo com 400 idosos e obtiveram como resultado que a saúde percebida (boa ou muito

boa) e crenças pessoais dadas à vida são fatores que influenciam o envelhecimento bem-

sucedido. Nesse trabalho os autores relatam que a desesperança e a depressão quando

presentes reduzem em 30% a qualidade de vida. Um dos resultados da análise dos dados

obtidos

sugerem que a dimensão psicológica e social influi na dimensão física de bem-

estar. Giacomoni

aponta o lazer e o trabalho como variáveis com elevada interferência no

bem-estar subjetivo. A longevidade é aumentada pela auto-percepção positiva.

3 3

Considerando a importância da qualidade de vida, alguns autores

escrevem sobre a

importância de que a detecção e o tratamento do câncer de próstata seja realizado sem

métodos invasivos. Litwin, McGuigan & Shpall,

descrevem que diante das opções de

tratamento o principal objetivo dos pacientes é preservar qualidade de vida. A atenção deve

ser sobre a qualidade e não sobre quantidade de vida.

A incontinência e a impotência

afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes portadores de câncer de

próstata.

Neste sentido Rosenfeld et al.

destacam que o estágio avançado de câncer está

associado a uma pobre qualidade de vida, esta associação não ocorre somente em função

da ansiedade e depressão, mas principalmente em função da incontinência urinária.

Muitos pacientes querem conhecer o prognóstico do caso e tomam as decisões

considerando a qualidade de vida.

Muitos fatores afetam o prognóstico tais como: tipo

e localização do câncer, estágio da doença, idade do paciente, saúde geral e resposta ao

tratamento do tumor.

Barros

afirma que as dimensões que integram o conceito são de difícil

mensuração, e que um método confiável e consistente para medir qualidade de vida

deveria basear-se em informações advindas dos próprios pacientes e não de seus médicos e

enfermeiros. Nos casos de pacientes oncológicos a medida da qualidade de vida

demonstra diferenças de resposta dos pacientes frente a tipos específicos de câncer para

avaliar o alívio dos sintomas e os benefícios da intervenção terapêutica. O autor validou

uma escala que leva em consideração a qualidade de vida de uma forma global.

Eventos associados ao câncer de próstata e o conseqüente tratamento da doença

provocam sintomas físicos que apresentam um impacto negativo na qualidade de vida.

OBJETIVO E HIPÓTESES

O objetivo desta pesquisa é efetuar um estudo sobre alguns aspectos da

personalidade, por meio da técnica de Rorschach, e qualidade de vida em pacientes

portadores de câncer de próstata (G1) comparativamente a um grupo controle (G2) com as

seguintes hipóteses alternativas de trabalho:

H1 - Homens portadores de portadores de câncer de próstata apresentam indicativos

de autoconfiança diminuída em índice maior do que os homens sem esta disfunção.

H2 - Homens portadores de câncer de próstata apresentam indicativos de depressão

em índice maior do que os homens sem esta disfunção.

H3 - Homens portadores de câncer de próstata apresentam indicativos de ansiedade

em índice maior do que os homens sem esta disfunção.

H4 - Homens portadores de câncer de próstata apresentam indicativos de baixa

capacidade para enfrentar situações tensionantes em índice maior do que os homens sem

esta disfunção.

MÉTODO

Amostra

É feito um estudo comparativo correlacional quanto a alguns aspectos da

personalidade e à qualidade de vida de pacientes portadores de câncer de próstata que

vinham, por ocasião da testagem, em atendimento num hospital-escola de Porto Alegre e

homens sem este diagnóstico.

A amostra se constituiu de dois grupos: Grupo 1 (G1) 30 pacientes, homens

portadores de câncer de próstata, idade de 48 a 83 anos, sem outra moléstia orgânica ou

psíquica e Grupo 2 (G2) com 30 homens, não pacientes, sem o diagnóstico de câncer de

próstata e outra moléstia orgânica ou psíquica. O pareamento entre os sujeitos do G2 com o

G1 se fez por faixa etária, estado civil e condições sócio-econômicas.

Instrumentos

a) Técnica de Rorschach. Para avaliar as condições de personalidade foi utilizado o

método de Rorschach. Trata-se de uma técnica projetiva elaborada por Hermann

Rorschach em 1918 na Suíça. O sistema de classificação adotado neste estudo foi o de

Bruno Klopfer, com adaptação de Vaz.

As variáveis do Rorschach e sua freqüência

utilizadas para o estudo comparativo entre os dois grupos (Hipóteses alternativas 1, 2, 3 e

4) de participantes são: determinante Cor Acromática (FC’, C’F, C’) como indicador de

depressão; aumento do tempo de reação no cartão V e perseveração de conteúdo como

indicativos de baixa autoconfiança; a freqüência de espaço branco(S); Determinantes

sombreado radiológico (Fk, kF, k) e Sombreado perspectiva e profundidade (FK, KF, K)

para avaliar a ansiedade e capacidade para enfrentar situações tensionantes.

b) Escala QV. Para avaliar aspectos da qualidade de vida foi utilizada a escala de

Ferrel, Wisdom e Wiezl

traduzida, adaptada para a língua portuguesa e validada por

Barros,

com o nome Escala QV. Esse instrumento é constituído de 23 questões com

quatro opções de resposta e 2 questões adicionais com cinco opções de resposta. Apresenta

itens relacionados a aspectos físicos, psicológicos e sociais e um (1) especificamente

relacionado à crença religiosa.

Procedimento

O projeto de pesquisa, após ser aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa e ter

atendido às normas legais, foi executado em um Hospital de Câncer de Porto Alegre. Foi

aplicado primeiramente o Rorschach em cada participante, e logo depois o questionário,

pela própria pesquisadora.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a aplicação dos instrumentos foi realizada a classificação das Localizações,

dos Determinantes e Conteúdos dos protocolos do Rorschach, aplicado em 30 pacientes

com câncer de próstata e 30 participantes sem este tipo doença. O trabalho de classificação

foi feito às cegas, sucessivamente por um primeiro e um segundo classificador,

devidamente treinado para essa tarefa, integrantes do Grupo de Pesquisa Personalidade,

Cultura e Técnicas Projetivas da PUCRS.

Na análise estatística foram utilizados, por meio do SPSS v 12.0, o teste U de

Mann-Whitney para diferença de médias entre os dois grupos, e o coeficiente de

Correlação de W de Pearson para o estudo correlacional quanto às variáveis do Rorschach

e algumas Questões da Escala de Qualidade de Vida.

Serão apresentados em seguida: os dados descritivos nas Tabelas 1A e 1B contendo

os elementos básicos gerais para o tratamento estatístico e o estudo sobre as 4 hipóteses

alternativas com a respectiva discussão, assim como as conclusões.

TABELA 1A

Estatística descritiva: Determinantes do Rorschach de pacientes com câncer de

próstata (n=30) e Grupo controle (n=30)

Grupos

C’,

C’F,

FC’

FC’ C’F C’

combinat

K +

KF +

Soma 24 6 10 8 13 11 5

Media ,80 ,20 ,33 ,27 ,43 ,37 ,17

DP 1,562

,484 1,155 ,907 ,971 ,615 ,461

Mínimo 0 0 0 0 0 0 0

Máximo

6 2 6 4 4 2 2

Pacientes com

câncer de

próstata

N 30 30 30 30 30 30 30

Soma 3 3 0 0 5 16 9

Media ,10 ,10 ,00 ,00 ,17 ,53 ,30

DP ,305 ,305 ,000 ,000 ,461 ,776 ,750

Mínimo 0 0 0 0 0 0 0

Máximo

1 1 0 0 2 3 3

Controle

N 30 30 30 30 30 30 30

Soma 27 9 10 8 18 27 14

Media ,45 ,15 ,17 ,13 ,30 ,45 ,23

DP 1,171

,404 ,827 ,650 ,766 ,699 ,621

Mínimo 0 0 0 0 0 0 0

Máximo

6 2 6 4 4 3 3

Total

N 60 60 60 60 60 60 60

TABELA 1B

Estatística descritiva: Fenômenos especiais do Rorschach de pacientes com câncer de

próstata (n=30) e Grupo controle (n=30)

Cartões mais rejeitados

Fenômenos

especiais

Grupos

Perseveração

Sent

Incapacidade

IV VI VII IX

Soma 29 41 6 6 6 6

Media ,97 1,37 ,20 ,20 ,20 ,20

DP 1,903 1,712 ,407 ,407 ,407 ,407

Mínimo 0 0

Máximo 6 5

Pacientes

com câncer

de próstata

N 30 30 30 30 30 30

Soma 1 18 2 4 4 3

Media ,03 ,60 ,7 ,13 ,13 ,10

DP ,183 ,968 ,254 ,346 ,346 ,305

Mínimo 0 0

Máximo 1 3

Controle

N 30 30 30 30 30 30

Soma 30 59 8 10 10 9

Media ,50 ,98 ,13 ,17 ,17 ,15

DP 1,420 1,432 ,343 ,376 ,376 ,360

Mínimo 0 0

Máximo 6 5

Total

N 60 60 60 60 60 60

1. Confirmou-se a hipótese alternativa: homens portadores de câncer de

próstata (G1) apresentam indicativos de autoconfiança diminuída em índice maior do que

os homens sem esta disfunção (G2). Observa-se que o G1 apresenta elevado número de

respostas com perseveração de conteúdo (media .97) em comparação com o grupo 2

(média ,03) conforme Tabela 2. Este fenômeno se caracteriza pela repetição do mesmo

conteúdo em três cartões sucessivos do Rorschach.

Passalacqua e Gravenhorst

Portuondo

observam que as pessoas deprimidas são levadas a este processo de

perseveração pela inércia de seu pensamento e limitações de seus interesses. As pessoas

ansiosas e deprimidas, segundo Sousa

expressam auto-depreciação e dúvida na

linguagem, pois estando bloqueados os processos associativos, eles pensam com

dificuldade e são vítimas de sentimentos de insuficiência e de inadequação intelectual.

Freud

e Caminha

ao descreverem a diminuição da auto-estima do deprimido referem

que o sentimento de inferioridade se origina na perda de recursos internos. Por outro lado,

aparecem, embora sem diferença estatística nos pacientes (G1), por isso não consta na

tabela, verbalizações com o fenômeno especial simetria, indicador de insegurança interna;

é a busca de uma realidade que lhe propicie segurança e auto-suficiência.

TABELA 2

Estatística comparativa: Sentimento de incapacidade e perseveração presentes nos pacientes com

câncer de próstata e nos participantes do grupo controle

Grupos N Média DP Sig

Pacientes

com câncer

de próstata

30 1.37 1,712 .05

Sentimento

incapacidade

Controle 30 .6 ,968

Pacientes

com câncer

de próstata

30 ,97 1,903 .01

Perseveração

Controle 30 ,03 ,183

2. Confirmou-se a hipótese alternativa: o Grupo 1 (G1) apresenta indicativos de

depressão em índice maior do que os homens sem esta disfunção. O determinante cor

acromática (FC’, C’F, C’), indicador de depressão, aparece no G1 em índice médio

superior ao do G2 (G1= .80 e G2= .10, Tabela 1A) com nível p= 0,000 conforme Tabela 3.

TABELA 3

Estatística comparativa: Espaço branco (S), Forma precisa (F+), Cor acromática

(FC´, C´F, C´) do Rorschach de pacientes com câncer de próstata (n=30) e nos

participantes do grupo controle (n=30)

S F+-

M+, M-,

M+-

C’, C’F,

FC’

C’F C’

M-

Whitney

401.500 365.000 244,000 351,000 390,0 405,0

Wilcoxon

866.500 830.00 709,000 816,000 855,0 870,0

Z -1.064 -1.264 -3,228 -2,097 -2,051 -1,761

Sig.

Bicaudal

.287 .206 ,001 ,036 ,040 ,078

As respostas em que a pessoa inclui o preto e/ou o cinza da mancha, consideradas

acromáticas, são classificadas como FC’, ou C’F, ou C’

conforme a

combinação com a forma, ou sem essa combinação. As respostas de cor acromática são

interpretadas

como “tendência de a pessoa evitar estímulos que possam mobilizar no

examinando reações emocionais e sentimentos para o mundo exterior” (p.94). Para

Portuondo;

Adrados

e Vaz

as respostas acromáticas indicam cautela afetiva e

depressão; Adrados

acrescenta ainda que estas respostas também têm relação com

sentimentos de inferioridade, inadequação afetiva e ansiedade. Além disso, continua Vaz,

respostas de tipo FC’, C’F e C’ indicam depressão como traço de personalidade e não

apenas como reações depressivas transitórias. Pode ser considerado de bom prognóstico a

presença de 1FC´ num protocolo de Rorschach desde que o índice de F+ e M não seja

baixo, que FC´ não seja menor do que a soma C´F+C´ e não haja sentimentos de

incapacidade como fenômeno especial. Donde, pode-se inferir que a depressão presente no

grupo dos pacientes com próstata oncológica é comprometedora.

As respostas com F+% revelam o pensamento lógico em seu aspecto de precisão,

coerência e organização.

Segundo Klopfer

as respostas de forma revelam o

papel que o controle intelectual ou consciente desempenha no equilíbrio emocional total da

personalidade. Constata-se neste grupo correlação negativa entre F+ e as respostas

acromáticas (FC’, C’F, C’), conforme Tabela 4; ou seja, diminuição do funcionamento

adequado do pensamento lógico associado ao aumento da depressão como traço de

personalidade.

TABELA 4

Correlações entre condições depressivas (C´,C´F,FC´), Funcionamento do pensamento lógico (F+) e

Desempenho (Rorschach) de pacientes com câncer de próstata

C´,C´F,FC´ F+ Resposta

Coorelação de

Pearson

1 -,289(*) ,036

Sig. (unicaudal) . ,013 ,392

C´,C´F,FC´

N 60 60 60

Coorelação de

Pearson

-,289(*) 1 ,792(**)

Sig. (unicaudal) ,013 . ,000

F+

N 60 60 60

Coorelação de

Pearson

,036 ,792(**) 1

Sig. (unicaudal) ,392 ,000 .

Resposta

N 60 60 60

*Sig. 0.05

** Sig 0.01 .

Os dados obtidos nesta amostra confirmam a revisão da literatura quanto ao quadro

depressivo do paciente oncológico.

O elevado número de respostas com sentimento

de incapacidade indica que diante dos cartões as pessoas apresentam bloqueio do processo

associativo, são vítimas do sentimentos de incapacidade e de insegurança

chegando a

expressar verbalizadamente “não posso”, “não dá para falar nada nessa mancha”!

A disposição deprimida diminui o número de respostas de movimento humano

(M+, M-, M+-) e o número de respostas de cor cromática (FC) de boa qualidade (Tabela

3). Muitos autores

concordam com esta posição, pois as pessoas deprimidas

estão com a vida interior, a imaginação, a sensibilidade e a capacidade de relacionamento

sob controle constritivo. Pode-se dizer que elas se sentem seguras dentro de suas normas

de vida rigidamente estabelecidas num clima de monotonia em função da doença.

Klopfer

acrescenta que a falta de respostas de movimento humano indica repressão do

uso da imaginação.

3. Confirmou-se a hipótese alternativa: Homens portadores de câncer de próstata

apresentam indicativos de ansiedade em índice maior do que os homens sem esta

disfunção. O G1 apresenta espaço branco (S), indicativo de ansiedade situacional em

índice médio mais elevado que o G2 (G1= .43 e G2= .17); com nível de significância de p=

0,01 (Tabela 3, p.92).

O espaço branco é a expressão dos sentimentos de insegurança, de desprazer, da

tensão diante da barreira a ser transposta, é a expressão da ansiedade situacional do

examinando.

Adrados

referindo-se à estereotipia de respostas aponta esta como uma

proteção provocada pela ansiedade, porque às vezes, uma rigidez do pensamento, ao

mesmo tempo que bloqueia as potencialidades intelectivas, protege as relações

interpessoais, evitando uma conduta espontânea que poderia trair a fragilidade e ansiedade

interna.

4. Não se confirmou a hipótese alternativa: Homens portadores de câncer de

próstata apresentam indicativos de baixa capacidade para enfrentar situações

tensionantes em índice maior do que os homens sem esta disfunção. Era esperado que os

índices das respostas sombreado perspectiva (K, K+KF) aparecessem significativamente

mais elevado no G1 do que G2; os resultados médios K = .03 e .30 no G1 e no G2

respectivamente, K+KF = .37 e .53 no G1 e G2 respectivamente não indicam diferença

significativa

Chama atenção o fato de os pacientes portadores de câncer de próstata não estarem

trabalhando, ou porque haviam se aposentado ou porque se aposentaram em função da

doença. Já os homens do grupo controle trabalhavam. A revisão da literatura permite

afirmar que o trabalho liga o indivíduo à realidade, relaciona-se ao poder e tem sido um

indicador de qualidade de vida. Santos

descreve estudos em sua tese de que a ansiedade é

mais elevada em pessoas que não desenvolvem nenhum tipo de atividade com objetivos na

vida. Em sua pesquisa a autora constatou, no grupo de idosos com envelhecimento bem-

sucedido, ser baixa a incidência de depressão como traço de personalidade.

Foi encontrada correlação entre depressão como traço de personalidade avaliada

por meio do Rorschach e as questões pertinentes

- ao bem estar emocional do QV: 12 e 16

- ao bem estar físico do QV: Questões 5 e 8

No que diz respeito a depressão e bem-estar emocional da Escala de Qualidade de

Vida (QV) foi constatado que:

a) Existe correlação negativa entre a variável C´do Rorschach e a questão 12

que diz “Você está preocupado com coisas que deixou de fazer?”(Pearson -.270); e

correlação positiva entre a variável FC’ do Rorschach e a questão 16 que diz “Você se

sente útil?” (Pearson .267) conforme Tabela 5. Essas questões estão relacionadas a perdas

conforme revisões

referidas na fundamentação teórica. Os pacientes portadores de

câncer de próstata apresentam auto-estima diminuída, sentem-se pouco úteis, demonstram

sofrimento ao perderem o papel de provedores da família, principalmente por terem

interrompido a atividade de trabalho.

TABELA 5

Correlações entre as variáveis do Rorschach indicadoras de depressão (C´,C´F, FC´),

Perseveração e as Questões 12 e 16 (bem estar emocional) e 5 e 8 (bem estar físico)

da Escala de Qualidade de Vida

Bem estar emocional Bem estar físico

Rorschach QV Rorschach

QV Rorschach QV

Preocupação

com coisas que

deixou de fazer

Q12

Você se

sente útil

Q 16

C´, C´F,

C´

Seu

intestino

funicona

bem Q 8

Perserveração

Você sente

dor Q 5

C´, C´F, C´

Coef Corr

Pearson

-270* 267* -321* 256*

Sig

(bicaudal)

.03 .03 .04 .04

b) Existe correlação positiva entre a presença do Fenômeno especial

Perseveração do Rorschach e a questão número 5 de QV “Você sente dor”? (Pearson .256)

e correlação negativa entre a variável C´do Rorschach e a questão 8 que diz “Seu intestino

funciona bem?” (Pearson .321) conforme Tabela 5. Observa-se na revisão

que a

depressão pode ser uma ampliação da experiência de dor, porque a dor afeta a qualidade de

vida, tornando o paciente mais vulnerável. Observa-se que quanto mais deprimido se sente

o paciente menos adequadamente funciona seu intestino, região simbolicamente ligada ao

prazer.

CONCLUSÕES

Os resultados encontrados na amostra em estudo, permitem concluirmos:

1. Homens portadores de câncer de próstata apresentam indicativos de

autoconfiança diminuída, com o aumento do sentimento de insegurança e da auto-

percepção como homens, além de impotentes, inúteis.

2. Destaca-se como característica de personalidade do portador de câncer de

próstata a depressão. Esse traço de personalidade acarreta prejuízo nos processos de

associação, no funcionamento do pensamento lógico e empobrecimento de suas

capacidades gerais.

3. As informações coletadas confirmam a necessidade do bom relacionamento

médico-paciente, especialmente no ato da comunicação do diagnóstico ao paciente assim

como nos próximos atendimentos.

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100

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O conceito de saúde não é meramente a ausência de enfermidade, sua dimensão é

mais ampla, vinculada ao bem estar social e individual. A medicina moderna em acordo

com a definição de saúde da OMS está voltada para a qualidade de vida das pessoas.

Observa-se na atualidade uma busca frenética de satisfação, fugacidade de

relacionamentos, com uma hiper-sexualização que busca apenas o prazer e prescinde de

qualquer relação mais profunda. Nas marcas dessa cultura que busca a beleza, é proibido

ser feio, envelhecer e aceitar os sinais do tempo. Portanto, a sexualidade deve ser jovem,

dinâmica, elástica e a vida sexual dos idosos, em geral, é considerado um tema pouco

atraente e um alvo de menor interesse. Esta dimensão de que amor e sexualidade são

prerrogativas exclusivas da juventude podem levar a uma diminuição da auto-estima. Da

mesma forma que se sabe que existem modificações fisiológicas, psicológicas e sociais,

também se sabe que a sexualidade além de ser um fenômeno cultural e variável com o

grupo etário, tem uma dimensão pessoal e humana. A condição normal do envelhecimento

produz uma gradual diminuição da atividade sexual e uma possibilidade de inapetência

sexual.

Uma falha erétil antecipa o fracasso, produz ansiedade e depressão levando a uma

diminuição das sensações sexuais e uma alteração da fisiologia da ereção, que pode levar a

uma nova falha. Esta é uma possibilidade que pode ocorrer com homens que estejam com

saúde, sendo que nos portadores de câncer é uma possibilidade com maior chance de

ocorrer por todo o quadro. Nessa pesquisa ficou evidente que os homens com câncer

apresentam elevado nível de ansiedade e muitos indicadores de depressão, não apenas

funcional mas já como traço, como estrutura da personalidade.

O indivíduo deprimido apresenta um padrão de pensamento negativo em relação a

si próprio, em relação ao mundo e em relação ao futuro. São pensamentos em torno de

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perdas e baixa auto-estima. Estas pessoas se consideram sem valor, indesejáveis e

desprezados por todos; o mundo é visto como sendo cheio de obstáculos, o futuro é incerto

e cheio de frustrações e sofrimentos. A crença central faz com que o indivíduo distorça

suas vivências, a conseqüência é a apatia, o não enfrentamento das situações, podendo

apelar para a fuga e a evitação, o pessimismo, a auto-depreciação e a crença de que vai

fracassar.

Os indivíduos ansiosos superestimam o perigo e subestimam sua capacidade de

enfrentamento diante de situações perigosas. Esta forma de pensar mantém a ansiedade e

prejudica o desempenho, aumentando assim o senso de vulnerabilidade e sensação de

perigo.

Durante a coleta de dados os pacientes do Hospital manifestaram satisfação e de

certa forma agradecimento pelo espaço oferecido para falarem dos sentimentos em relação

à doença. O grupo controle também se beneficiou com o espaço e ficou bastante destacado

que os homens que ainda não haviam procurado um urologista manifestaram que é

importante a prevenção.

Uma outra impressão que ficou na pesquisadora foi que o processo de aplicação dos

instrumentos já funcionava como uma intervenção.

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