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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES
DENTOESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II,
DECORRENTES DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
COM A TÉCNICA BIOPROGRESSIVA
ANDRÉ MASATO NOBUYASU
São Bernardo do Campo
2006
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES
DENTOESQUELÉTICAS NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II,
DECORRENTES DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO
COM A TÉCNICA BIOPROGRESSIVA
ANDRÉ MASATO NOBUYASU
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Metodista de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de MESTRE pelo
Programa de Pós-Graduação em
ODONTOLOGIA, Área de Concentração em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira
São Bernardo do Campo
2006
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DEDICATÓRIA
A Deus, que ilumina cada passo de nossa vida, por ter me fornecido condições de
vencer mais uma etapa, com tranqüilidade, saúde, paz e motivação.
Aos meus pais, Regina Helena de Oliveira Nobuyasu e Masato Nobuyasu, pelo
dom mais precioso do universo que é a vida, por isso já seria eternamente grato; por
todo o trabalho dobrado pelo sacrifício de seus sonhos em favor dos meus; que eu
possa retribuir tudo isso com a minha eterna gratidão. Simplesmente, MUITO
OBRIGADO.
Ao meu irmão Eduardo Tadato Nobuyasu (in memoriam), pelo grande amigo,
irmão, companheiro, que me espelho sempre em tudo que faço, sua garra,
determinação, humildade e amor pelos nossos pais e familiares foi essencial para
que eu pudesse estar aqui hoje.
À minha irmã Leda Tieko Nobuyasu, que sempre transmitiu palavras de incentivo e
de apoio.
A toda minha FAMÍLIA, tios, tias e primos, por se interessarem em acompanhar
minha trajetória, sempre vibrando e torcendo a cada nova conquista, que é apenas o
fruto da confiança, em mim depositada, meus mais sinceros agradecimentos.
Á minha namorada Carolina Passos, pelo apoio, carinho e incentivo constantes.
A minha eterna gratidão e respeito.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira pela eficiente e dedicada orientação no
transcorrer deste trabalho e pela confiança em mim depositada, que foram
fundamentais para a realização desta pesquisa. Além de um grande mestre, brindou-
me com sua amizade e sua contagiante alegria de viver, minha eterna gratidão.
Ao Coordenador do Curso, Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, pelo apoio,
constante incentivo e sugestões apresentadas na realização deste trabalho, a mais
sincera gratidão.
À Profa. Dra Cássia Lopes de Alcântara Gil pelo apoio, amizade, constante
incentivo e sugestões apresentadas na realização deste trabalho, meus sinceros
agradecimentos.
Aos Professores Dr. Danilo Furquim Siqueira, Dr. Marco Antonio Scanavini, Dra.
Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Dra. Fernanda Angelieri Dr. Savério
Mandetta, Dra. Silvana Bommarito, Dra. Liliana Avila Maltagliatti Brangeli, Dr.
Eduardo Kazuo Sannomiya e Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos que não
me ensinaram somente a prática de pesquisa, mas principalmente orientaram-me na
construção de um projeto de vida, pois são como cidadãos que cultuam valores
humanos e respeitam as mais variadas tendências de pensamentos.
Aos colegas de turma do mestrado: Gervásio, Marcio, Paulo, Geraldo, Junior
Glauber, Tatiana, Renata, Olívia, Mônica, Maria Cristina, Aline e Liana pela
amizade demonstrada e pelo companheirismo durante esta etapa de nossas vidas,
das quais sentiremos saudades.
Aos meus grandes amigos e parceiros de quarto Gervásio Gondo, Marcio
Figueiredo, Marco Lorenzetti e Mauro Piccioni.
À equipe de professores do Curso de Especialização em Ortodontia de Presidente
Prudente que cederam a amostra dos pacientes utilizados nesta pesquisa.
A Prof. Dra. Regina Aramaki, pela amizade e orientação que foi fundamental para
realização deste trabalho.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de São
Paulo: Ana, Celia, Edílson, Marilene e Paula, pela paciência e colaboração
dedicados durante o curso.
Aos funcionários da Biblioteca Central da UMESP, meus sinceros
agradecimentos pelos serviços prestados, e pelo ótimo humor com que atenderam
meus pedidos.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris pela orientação estatística.
A todos os pacientes e indivíduos da amostra os quais sem eles, este trabalho não
seria realizado. Obrigado!
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.
NOBUYASU, A. M. Estudo cefalométrico das alterações dentoesqueléticas na
má oclusão de classe II, decorrentes do tratamento ortodôntico com a técnica
Bioprogressiva. 2006. 125p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de
Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2006.
RESUMO
Este trabalho teve por finalidade avaliar as alterações dentoesqueléticas,
decorrentes do tratamento ortodôntico com a técnica Bioprogressiva, em jovens
brasileiros, leucodermas, portadores de má-oclusão de Classe II, por meio de
telerradiografias em norma frontal. A amostra constituiu-se de 25 indivíduos sendo
12 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com média de idade iniciais de 16
anos e 2 meses, observados por um período médio de 3 anos e 2 meses. Todos
estes pacientes foram radiografados no início e no final do tratamento, totalizando
assim, 50 telerradiografias em norma frontal para a realização deste estudo.
Baseando-se na metodologia empregada e nos resultados obtidos, constatou-se que
a mecânica provocou, respostas ortopédicas, como o aumento da porção inferior da
cavidade nasal, largura maxilar e respostas dentárias como movimento de corpo
para vestibular dos primeiros molares superiores, tanto de coroa como de raiz, além
de uma verticalização. Com a análise da variável AFAI (altura facial ântero-inferior),
concluiu-se que a mecânica provocou aumento vertical.
Palavras-chave: técnica Bioprogressiva; quadri-hélice; telerradiografia frontal, má-
oclusão de Classe II.
NOBUYASU, A.M. Assessment of dentoskeletal changes due to orthodontic
treatment with the Bioprogressive technique. 2006. 125p. Master´s dissertation
(Orthodontics) – Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo
do Campo, 2006.
ABSTRACT
This dissertation was carried out to assess dentoskeletal changes due to
orthodontic treatment with the Bioprogressive technique, in Brazilian youths,
leucoderma, showing Class II malocclusion, by means of teleradiographies in frontal
norma. The sample comprised 25 people, 12 male and 13 female subjects, an
average of 16 and 2 months years old, observed during an average period of 3
years and 2 months. All the patients were radiographed at the beginning and at the
end of the treatment, amounting to 50 teleradiographies in frontal norma. Based on
the adopted methodology and on the obtained results, one could find out that the
mechanics produced orthopedic responses such as the enlargement of the lower part
of the nasal cavity, maxillary width and dental responses such as body dislocation for
vestibular of the first upper molars, for both the corona as well as the root, besides
verticalization. By carrying out the analysis of the AFAI variable (antero-inferior facial
height), one concluded that the mechanics produced vertical enlargement.
Keywords: Bioprogressive technique; quad-helix; frontal teleradiography; Class II
malocclusion.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Quadri-hélice – estrutura metálica (fio 0,9mm), soldado às faces
linguais das bandas dos dentes de ancoragem (1
os
molares
superiores) 41
Figura 2 - Ativação de expansão: uma coroa clínica (0,8 mm) 43
Figura 3 - Ativação do torque vestibular de raiz (20
o
a 30
o
), com a utilização
do alicate tridente 43
Figura 4 - Semi-arco modificado para uso do elástico de Classe II 45
Figura 5 - a) Semi-arco modificado para elástico de Classe II, b) Ativação de
intrusão de 50 gramas/força, c) Ativação de distalização
(anteroposterior) de 2mm, d) Elástico Classe II com 120
gramas/força 45
Figura 6 - Desenho Anatômico 48
Figura 7 - Pontos cefalométricos 50
Figura 8 - Pontos projetados 51
Figura 9 - Linhas e planos de referência 53
Figura 10 - Grandezas lineares 55
Figura 11 - Grandezas lineares 56
Figura 12 - Grandezas angulares
57
Figura 13 - Valores iniciais e finais da variável NC-CN
75
Figura 14 Valores iniciais e finais da variável JL-JR 78
Figura 15 - Valores iniciais e finais da variável RSR 81
Figura 16 - Valores iniciais e finais da variável CSC 83
Figura 17 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL 84
Figura 18 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL 85
Figura 19 - Valores iniciais e finais da variável 6L.Z 86
Figura 20 - Valores iniciais e finais da variável 6R.Z 87
Figura 21 - Valores iniciais e finais da variável CIC 88
Figura 22 - Valores iniciais e finais da variável AFAI 90
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Valores médios de Ricketts et al. 11
TABELA 2 - Valores médios de Sato e Vigorito 11
TABELA 3 - Médias das idades iniciais, finais e tempo de tratamento em
meses e anos 40
TABELA 4 - Distribuição dos pacientes por sexo e mecânica 40
TABELA 5 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual 61
TABELA 6 - Média, desvio-padrão e teste “t” pareado para comparação dos
valores iniciais e finais das medidas estudadas 62
TABELA 7 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida NC-CN 62
TABELA 8 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida NC-CN 63
TABELA 9 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida JL-JR 63
TABELA 10 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e
Mecânica, na medida JL-JR
63
TABELA 11 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida RSR
64
TABELA 12 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e
Mecânica, na medida RSR 64
TABELA 13 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida CSC 64
TABELA 14 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida CSC 65
TABELA 15 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida A6-JL 65
TABELA 16 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida A6-JL 65
TABELA 17 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida 6A-JR 66
TABELA 18 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e
Mecânica, na medida 6A-JR 66
TABELA 19 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida 6L.Z 66
TABELA 20 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida 6L.Z
67
TABELA 21 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida 6R.Z
67
TABELA 22 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida 6R.Z 67
TABELA 23 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida CIC 68
TABELA 24 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida CIC 68
TABELA 25 - Média e desvio padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo
e tipo de Mecânica, para a medida AFAI 68
TABELA 26 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da
variação entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da
Mecânica, na medida AFAI 69
SUMÁRIO
RESUMO
..........................................................................................................VI
ABSTRACT
.....................................................................................................VII
LISTA DE FIGURAS
......................................................................................VIII
LISTA DE TABELAS
........................................................................................X
INTRODUÇÃO ..........................................................................................01
1 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 06
1.1 Alterações das Dimensões Transversais dos Arcos Dentários ao Longo
do Crescimento e do Desenvolvimento Craniofacial ...............................07
2.2 Tratamento Ortodôntico com Dispositivos da Técnica Bioprogressiva ...15
2 PROPOSIÇÃO............................................................................................... 35
3 MATERIAL E MÉTODO ................................................................................ 37
3.1 Material ................................................................................................... 39
3.2 Método .................................................................................................... 41
3.2.1 Método de confecção do aparelho quadro-hélice ......................... 41
3.2.2 Instalação e ativação do aparelho................................................. 42
3.2.3 Aparelhos utilizados durante o tratamento ortodôntico corretivo .. 44
3.2.4 Método radiográfico ...................................................................... 46
3.2.5 Cefalograma ................................................................................. 47
3.2.5.1 Desenho anatômico .......................................................... 47
3.2.5.2 Pontos cefalométricos de referência ................................. 49
3.2.5.3 Pontos projetados ............................................................. 50
3.2.5.4 Linhas e planos de referência ........................................... 52
3.2.5.5 Grandezas lineares ........................................................... 54
3.2.5.6 Grandezas angulares ....................................................... 56
3.3 Análise Estatística ................................................................................... 58
3.3.1 Erro do Método ............................................................................. 58
3.3.1.1 Erro intra-examinador........................................................ 58
3.3.1.2 Método estatístico.............................................................. 58
4 RESULTADOS .............................................................................................. 60
5 DISCUSSÃO ................................................................................................. 70
5.1 Erro do Método ........................................................................................ 72
5.2 Largura da Cavidade Nasal ..................................................................... 74
5.3 Largura Maxilar ........................................................................................ 77
5.4 Primeiros Molares Superiores .................................................................. 80
5.5 Primeiros Molares Inferiores .................................................................... 87
5.6 Altura Facial Ântero-Inferior ..................................................................... 89
5.7 Propostas para Novos Trabalhos ............................................................ 91
CONCLUSÃO..................................................................................................... 92
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................................94
APÊNDICES ................................................................................................................................100
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
O movimento que se chamou “Bioprogressiva” teve a sua origem em 1947 e
se baseou em dez princípios que foram desenvolvidos em uma tentativa de
comunicar uma compreensão do procedimento mecânico que a terapia poderia usar
no desenvolvimento de um plano de tratamento, incluindo a seleção de dispositivos
específicos para cada paciente.
De forma resumida estes dez princípios são: 1) o emprego de um acesso
sistemático para diagnóstico e tratamento pela aplicação do VTO (Objetivo Visual de
Tratamento) no planejamento do tratamento, avaliação de ancoragem e informações
de resultados; 2) controle de torque em todo o tratamento; 3) ancoragem muscular e
do osso cortical; 4) movimento de qualquer dente em qualquer direção com
aplicação da pressão adequada; 5) alteração ortopédica; 6) tratamento do trespasse
vertical antes do horizontal; 7) tratamento com arco segmentado; 8) conceito de
sobrecorreção; 9) correção da má-oclusão em uma seqüência progressiva de
tratamento, a fim de estabelecer ou restaurar a função normal; 10) eficiência no
tratamento com resultados de qualidade, utilizando um conceito de dispositivos pré-
fabricados.
O nono princípio da terapia bioprogressiva preconizado por RICKETTS
39
(1960), ou seja, a correção da má-oclusão, em uma seqüência progressiva de
tratamento a fim de estabelecer ou restaurar a função normal leva a uma série de
reflexões: o fator hereditário é muito importante na definição da face humana, mas
os adquiridos podem influenciar fortemente as áreas em que a função adequada faz
a diferença. O homem moderno, tanto pela ausência do uso adequado do sistema
estomatognático ou pela respiração bucal, devido mudanças ambientais, sofreu
muitas alterações no tamanho e no direcionamento do crescimento, além das
mudanças funcionais e de um posicionamento adequado da língua, e das
musculaturas periorais e posturais. Uma das conseqüências da ação desses fatores
é a falta de crescimento transversal dentoesquelético dos maxilares.
Para a obtenção de todos estes princípios relatados anteriormente, vários
dispositivos foram desenvolvidos e são utilizados rotineiramente pelos praticantes
da técnica. O aparelho quadri-hélice, indicado para a expansão do arco dentário
superior, foi originado do arco em “W” que era indicado para pacientes com fissura
palatina e foi descrito como um dos mecanismos mais significativos da “primeira
era” (1947-1952) de Ricketts. Segundo RICKETTS
37
(1970), este aparelho
promoveria expansão superior pela modificação na inclinação do longo eixo
dentário, expansão pela disjunção palatina e correção da rotação dos molares.
LANGLADE
27
(1998), descreveu que este aparelho também poderia promover a
contração do arco superior.
A expansão dentária e/ou esquelética na maxila tem como conseqüência um
ganho de distância transversal no arco inferior. Para agilizar e ao mesmo tempo
evitar um possível trauma na oclusão, RICKETTS
39
(1960) indicou para expansão
transversal do arco inferior o arco utilidade, também chamado de arco base ou
básico. Este consiste em uma unidade mecânica da Terapia Bioprogressiva, a partir
da qual emanam quase todos os demais arcos utilizados, com suas principais
funções e indicações: posicionar o molar inferior para permitir ancoragem cortical;
alinhamento dos incisivos superiores e inferiores; estabilização do arco superior e
inferior, permitindo tratamento dos segmentos laterais; efetuar o sobretratamento;
controlar o comprimento do arco e expansão inferior.
O tratamento com arco seccionado, é um processo básico de tratamento da
Terapia Bioprogressiva, no qual os arcos são segmentados a fim de que, a
aplicação de força em direção e em quantidade, seja mais vantajosa para os
movimentos dos dentes. As vantagens são: 1) permite que as forças leves e
contínuas sejam dirigidas a cada dente, como nos casos que utilizam o elástico de
Classe II, onde a força é menor quando dirigida contra o arco segmentado superior,
produzindo menos tensão sobre a ancoragem inferior; 2) controle mais eficiente da
raiz nos movimentos dentários; 3) reduz o atrito dos braquetes, fazendo com que a
força aplicada possa ser mais leve, mais eficiente e produzir menos tensão na
ancoragem.
A alteração ortopédica do complexo esquelético é o dogma principal da
Terapia Bioprogressiva. Antes dos movimentos ortodônticos definitivos para formar
a oclusão ideal, é necessária uma aceitável simetria entre maxila e mandíbula, para
permitir a estrutura final, sobre qual possa ser construída uma oclusão estética,
funcional e estável. Como descrito, temos os instrumentos não somente para
manter ou dirigir o crescimento (Ex: AEB cervical), mas para manipular fisicamente
a posição dos maxilares, promover uma rotação e expansão da maxila, com uma
aplicação adequada de força (RICKETTS
39
, 1960). No esquema de planificação do
tratamento, uma específica alteração ortopédica dos maxilares é alvo básico para
estabelecer uma harmonia tanto na oclusão como no perfil estético.
Apesar da grande aceitação da filosofia descrita por RICKETTS
39
(1960),
ainda são escassos os estudos concernentes as principais alterações e efeitos
decorrentes da mecânica utilizada pela Técnica Bioprogressiva. Baseado nisto, o
presente trabalho visa investigar as modificações dentoesqueléticas no sentido
vertical e transversal, por meio de telerradiografia em norma frontal, de um grupo de
pacientes com má oclusão de classe II, tratados com expansão lenta da maxila
(quadri-hélice) e a Terapia Bioprogressiva de RICKETTS
37
(1970).
1 REVISÃO DA LITERATURA
1 REVISÃO DA LITERATURA
A Revisão da Literatura foi dividida em dois tópicos: 1) Alterações das
dimensões transversais e verticais da face ao longo do crescimento e do
desenvolvimento craniofacial; e 2) Tratamento ortodôntico com dispositivos da
Técnica Bioprogressiva.
1.1 Alterações das Dimensões Transversais e Verticais da face ao
Longo do Crescimento e do Desenvolvimento Craniofacial
DAVIS
14
(1918) apud MULLICK
32
(1965), foi o primeiro pesquisador a utilizar a
telerradiografia em norma frontal para o estudo da anatomia craniofacial, com o
propósito de avaliar a assimetria das cavidades paranasais.
A utilização das telerradiografias em norma lateral e frontal, em pesquisas,
tornou-se possível a partir do dispositivo posicionador da cabeça, idealizado por
BROADBENT
8
(1931). Este dispositivo possibilitava a fixação da cabeça,
padronizando as avaliações cefalométricas, permitindo que fossem realizadas com
um alto grau de precisão, em situações e momentos diferentes. O autor destacou o
uso combinado das projeções frontais e laterais para obtenção do que ele
denominou “análise craniofacial”.
BJORK e SKIRIELER
6
(1974), estudaram radiograficamente o crescimento
transversal da maxila, utilizando-se do método do implante metálico. A amostra
controle foi formada por nove indivíduos com oclusão normal. Eles nunca haviam
recebido tratamento ortodôntico e foram acompanhados longitudinalmente, por
registros anuais, desde os 4 anos de idade até o final do crescimento. O crescimento
da largura da sutura palatina mediana foi determinado tanto por radiografias frontais,
como pelo aumento da distância entre os implantes metálicos inseridos na parte
inferior do processo zigomático-maxilar em cada lado. A forma das curvas e a
velocidade de crescimento que representaram o crescimento transverso da sutura
palatina mediana foram semelhantes à forma da curva que representava o
crescimento do corpo da maxila em altura, com ambas mostrando um crescimento
máximo na puberdade. O crescimento sutural transverso máximo na puberdade,
coincidiu com o momento máximo do crescimento facial medidos em radiografias de
perfil dos implantes. O momento que marcou o final do crescimento das suturas
também coincidiram, ocorrendo em média aos 17 anos de idade. O desenvolvimento
da largura da arcada dentária superior, medido pela distância entre os primeiros
molares, mostrou pequena alteração, mas o aumento total na largura da maxila foi
de ¼ do crescimento na largura da sutura palatina mediana. Para se avaliar se o
crescimento desta sutura foi da mesma dimensão em todo o seu comprimento,
foram inseridos implantes metálicos na parte anterior e lateral da maxila, em cada
lado da sutura palatina mediana, ao nível dos ápices dos incisivos centrais. Após a
correção da ampliação das radiografias frontais, o aumento da distância entre os
implantes laterais foi três vezes superior à dos implantes anteriores no mesmo
período de tempo. Isto demonstrou que a separação sutural das duas hemi-maxilas
foi maior na região posterior do que anterior, e conseqüentemente houve rotação no
plano transverso em relação às duas hemi-maxilas.
MELSEN
31
(1975), estudou o desenvolvimento pós-natal do palato duro por
meios microscópicos e radiográficos convencionais em material de autópsia de 33
rapazes e 27 meninas com idades de 0 a 18 anos. Os achados indicaram que o
crescimento em comprimento do palato duro continuado até a idade dos 13 aos 15
anos, era devido ao crescimento transversal da sutura e à aposição na margem
posterior do palato duro. Após esta idade, observou-se um estacionamento do
crescimento sutural, enquanto que a aposição óssea normal pareceu continuar até
aproximadamente os 18 anos. Durante o desenvolvimento pós-natal, a morfologia da
sutura transversal se altera. O desenvolvimento da sutura palatina mediana pode ser
dividida em três fases ou períodos. Primeiramente a sutura é curva, larga e tem a
forma de um Y; na segunda fase ela fica mais sinuosa e na terceira e última fase
ocorre uma interdigitação bastante forte entre as hemi-maxilas, o que torna
praticamente impossível uma abertura da sutura palatina mediana sem uma atuação
cirurgicamente assistida.
GUGINO
21
(1977), descreveu algumas medidas da análise frontal de Ricketts,
dividindo-as em cinco campos, para facilitar o entendimento. No campo I o autor
relacionou as medidas utilizadas para a compreensão dos problemas dentários,
relação molar, distância intermolares, distância intercaninos e linha média dental. No
campo II, as grandezas relacionando maxila e mandíbula, lado direito e esquerdo e
linha média maxilo-mandibular. As relações dos dentes com o esqueleto craniofacial
foram listadas no campo III, como a relação molar inferior com o plano jugal, direito e
esquerdo, a relação da linha média dental mandibular com plano maxilar mediano e
a inclinação do plano oclusal. A relação craniofacial foi descrita no campo IV, com a
grandeza simetria postural, apresentando a norma clínica de 0 grau e desvio-padrão
de 2 graus. As estruturas internas, descritas no campo V, foram largura nasal,
proporção nasal, maxilar, facial e proporção mandibular. No mesmo trabalho, o autor
enumerou os pontos cefalométricos utilizados para as análises frontal e lateral de
RICKETTS
42
(tabela 1).
RICKETTS et al.
42
(1982), publicaram na obra “Orthodontic diagnosis and
planning”, as normas clínicas para as grandezas obtidas na telerradiografia em
norma frontal, bem como os desvios clínicos e o incremento anual de cada
grandeza.
Tabela 1 - Valores médios de RICKETTS et al.
42
GRANDEZA
CEFALOMÉTRICA
NORMA CLÍNICA
8,5* e 9 ANOS
DESVIO
CLÍNICO
INCREMENTO
ANUAL
Simetria Postural 0.0º 2.0º não varia com a idade
Largura nasal* 25,0mm 2mm 0,7mm
Altura nasal 44,5mm 3mm 1,0mm
Largura maxilar 61,9 mm 3mm 0,6mm
Largura mandibular 76,1mm 3mm 1,4mm
Largura da face 115,7mm 3mm 2,4mm
SATO e VIGORITO
45
(1982), realizaram um trabalho com a finalidade de
determinar os padrões de normalidade para algumas medidas cefalométricas em
norma frontal e lateral. A amostra constitui-se de 40 adolescentes brasileiros, de
ambos os sexos, na faixa etária de 12 a 17 anos, com média de idade de 14 anos,
portadores de oclusão normal. Os autores encontraram diferenças estatisticamente
significantes entre os sexos, verificadas por meio do teste t, em nível de 0,01%, para
as seguintes grandezas: largura nasal, largura da maxila (tabela 2).
Tabela 2 - Valores médios de SATO e VIGORITO
45
Média Média GRANDEZA CEFALOMÉTRICA
Sexo Masculino Sexo Feminino
Largura Nasal (NC-CN) 31,17mm 30,00mm
Largura Maxilar (JL-JR) 67,25mm 63,72mm
Com objetivo de comparar algumas grandezas cefalométricas em
telerradiografias em norma frontal, OLIVEIRA
33
(1987), executou um estudo em
indivíduos com má-oclusões de Classe I e Classe II, 1ª divisão de Angle, utilizando
uma amostra formada por adolescentes, dos quais avaliou 112 telerradiografias em
norma frontal, e os respectivos modelos de gesso. O autor concluiu que os padrões
esqueléticos se caracterizavam diferentemente quanto ao sexo, e as diferenças
restringiam-se à altura nasal, às larguras da maxila e da face, sempre maiores no
grupo masculino. Concluiu também que os padrões cefalométricos, em vista frontal,
não se diferenciaram significativamente, tanto na má-oclusão de Classe I como
Classe II, divisão 1ª, observadas nos grupos de mesmo sexo.
ATHANASIOU et al.
2
(1992), afirmaram que todas as estruturas da face
aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15 anos de idade e que a distância
intermolares não sofreu nenhum tipo de aumento.
Segundo RICKETTS et al.
34
(1982), afirmaram que a distância intermolares
superiores seria de 60mm +/-1mm e a distância intermolares inferiores de 56mm +/-
2mm, após a erupção, não alterando com o crescimento.
OLIVEIRA e COSTA
34
(1993), pesquisaram as dimensões esqueléticas de
pacientes clinicamente simétricos, por meio da análise computadorizada de
telerradiografias em norma frontal. Concluíram que existiam diferenças
estatisticamente significantes em relação ao dimorfismo sexual para as seguintes
dimensões esqueléticas lineares: dimensão vertical nasal, dimensão vertical da
maxila e dimensão transversal da face.
LANGLADE
26
(1993), afirmou que a análise da telerradiografia em norma
frontal poderia ser considerada uma fonte muito importante de informações de
interesse ortodôntico, especialmente no sentido transversal para análise das
anomalias estruturais e dinâmicas. Apresentou a análise frontal preconizada por
RICKETTS
39
(1981), no entanto, a fim de melhor determinar o tipo facial e melhor
observar a assimetria propôs a inclusão dos seguintes planos: índice facial
morfológico, plano supra-orbitário, plano mastóideo, comprimento dos ramos
mandibulares direito e esquerdo e comprimento do corpo mandibular.
LANGLADE
28
(1994), afirmou que, para o diagnóstico em telerradiografias em
norma frontal, utilizando a análise de Ricketts, algumas medidas seriam
indispensáveis, como as larguras maxilar frontal, da cavidade nasal e do gônio da
mandíbula, bem como a relação do molar inferior ao plano jugal.
RICKETTS e GRUMMONS
41
(2003), afirmaram que “muitos clínicos não têm
usado a perspectiva frontal para os seus diagnósticos”. Assim, a finalidade deste
trabalho foi de: 1) atualizar os achados sobre morfologia e crescimento na dimensão
transversal; 2) simplificar a avaliação da simetria facial usando a análise frontal de
Ricketts; 3) descrever as aplicações clínicas e práticas das imagens e análises
anteroposteriores. Foram obedecidas a especificação das variações da largura
maxilar, da localização e marcas anatômicas frontais e anteroposteriores e métodos
de traçados frontais. As condições de assimetria foram tratadas diferencialmente. Os
resultados usando-se a informação facial frontal, as abordagens terapêuticas são
mais específicas e efetivas, quando são direcionadas para uma etiologia particular.
Os autores abordaram primeiramente o plano oclusal, linha média, localização do
queixo e estética do sorriso. Demonstraram as proporções da beleza facial e
harmonia do sorriso. A assimetria das partes faciais tem que ser considerada como a
regra e não como a exceção. Puderam concluir que os pacientes vêem a si mesmos
numa perspectiva frontal e não lateral, sendo importante a avaliação dos problemas
transversais e resultados dos tratamentos. A harmonia facial e a beleza do sorriso
são ótimas quando as linhas média facial e dental estão alinhadas. O plano oclusal
deve estar sempre nivelado ou quase no nível desejado. A largura maxilar deve ser
suficientemente extensa para estar em harmonia com o tipo facial e morfologia
individual do paciente. O queixo deve estar centrado o máximo possível. O melhor
desenvolvimento facial e a proporcionalidade existem quando os componentes
transversos esqueléticos e dentários estão otimizados e simétricos.
O objetivo do trabalho de GRUMMONS e RICKETTS
20
(2004), foi demonstrar
as necessidades e benefícios das aplicações do diagnóstico tridimensional, ilustrar
as aplicações clínicas práticas de imagens anteroposteriores e análises frontais e
salientar a utilização das análises frontais dos autores. Os métodos e aplicações da
análise frontal estão especificados e integrados na terapia facial, do sorriso, do
queixo e na terapia oclusal. As condições de assimetria devem ser diferencialmente
diagnosticadas e tratadas com efetividade. Detalham-se as análises frontais e as
imagens relacionadas e os traçados cefalométricos. Os resultados mostram
assimetria da face que é a regra e não a exceção. As linhas médias dentais e faciais,
o plano oclusal, a localização do queixo e a estética do sorriso são enfatizadas em
primeiro lugar. As proporções faciais suaves e harmônicas do sorriso podem ser
desenvolvidas independentemente da desproporção inicial da face. Os autores
concluíram que os pacientes quando se olham no espelho, tem uma perspectiva
frontal de sua face, assim isto traz prioridades quando da análise do problema. É
importante conhecer a etiologia da assimetria para se realizar o aconselhamento
genético. A harmonia facial e a beleza do sorriso são ótimos quando as linhas
médias facial e dental estão alinhadas. A largura da maxila deve ser suficiente para
entrar em harmonia com a morfologia facial do paciente individualmente. O plano
oclusal deve estar nivelado e o queixo centrado o mais possível.
2.2 Tratamento Ortodôntico com Dispositivos da Técnica
Bioprogressiva
Como relatado anteriormente, a técnica Bioprogressiva teve a sua origem em
1947 e vários dispositivos foram desenvolvidos para a realização do tratamento
ortodôntico, segundo os 10 princípios descritos por RICKETTS
40
(1960). Nesta parte
da Revisão da Literatura, serão descritos alguns artigos concernentes à técnica e
outros que julgamos importantes para posterior discussão dos resultados.
O Arco utilidade, também chamado de arco base ou básico, é uma unidade
mecânica da Terapia Bioprogressiva, desenvolvido por RICKETTS
40
(1960), quando
descreveu o método de confecção, ativação e principais funções. Suas indicações
são: posicionar o molar inferior para permitir ancoragem cortical; alinhar os incisivos
superiores e inferiores; estabilizar o arco superior e inferior, permitindo tratamento
dos segmentos laterais; efetuar o sobre-tratamento; controlar o comprimento do
arco e expansão inferior.
RICKETTS
40
(1960), efetuou um estudo em três grupos de pacientes com má-
oclusão de Classe II. Cada grupo foi tratado com um tipo de aparelho, sendo o
primeiro com ancoragem extrabucal, o segundo com elásticos intermaxilares e o
terceiro com ambos. Traçados cefalométricos foram realizados enfocando tanto a
maxila e suas estruturas adjacentes, como a mandíbula e as mudanças nos incisivos
e molares. Com os resultados obtidos, verificou que ocorreu uma alteração na
maxila, isto é, o plano palatino, a espinha nasal anterior e o ponto A, sofreram
alterações devido às forças extrabucais, mesmo quando eram empregadas somente
12 a 14 horas por dia. Os incisivos e os molares superiores também foram
movimentados para distal. Considerando esses resultados ponderou que se pode
prevenir o deslocamento anterior da maxila e provocar um crescimento para baixo e
para trás.
No ano de 1970, BUCK
9
afirmou que o aparelho em W modificado poderia ser
usado para tratar crianças com mordida cruzada posterior, que tivessem sido
corretamente diagnosticadas. O aparelho descrito era fixo e não necessitava da
cooperação do paciente, a não ser para a higiene oral normal. Os pacientes
deveriam ser observados em intervalos de três semanas durante todo o tratamento,
não havendo necessidade de contenção pós-tratamento.
RICKETTS
38
(1970), descreveu a importância da utilização do aparelho
quadri-hélice na expansão do arco superior em pacientes que apresentavam arcos
superiores hipodesenvolvidos, em forma de “v”, muitos estreitos, onde a síndrome
respiratória e a respiração bucal poderiam originalmente ter alterado a postura da
língua e a sua função normal. O autor relatou também o método de confecção e
ativação e as indicações, como: expansão dentária e/ou esquelética, rotação uni ou
bi lateral dos molares, pacientes com hábito de sucção do polegar, interposição
lingual e fendas labiopalatinas
CHACONAS, ALBA e LEVY
10
(1977), descreveram a evolução de vários
aparelhos expansores, fixos e removíveis. Segundo estes autores, o expansor fixo
do tipo quadri-hélice nasceu da engenhosidade de Ricketts, ao tentar adaptar um
expansor em arcos muito atrésicos de pacientes fissurados. De acordo com sua
revisão da literatura, a maioria dos aparelhos expansores removíveis constitui-se de
modificações de uma mola originalmente desenvolvida por COFFIN, em 1869, que
foi posteriormente substituída por uma placa com um parafuso expansor,
popularmente utilizada na Europa e preconizada por MARTIN SCHWARZ.
Para CHACONAS, ALBA e LEVY
10
(1977), o aparelho quadri-hélice poderia
ser usado para incrementar o alcance da força de expansão na maxila, e para
produzir mais flexibilidade aos aparelhos (molas helicoidais inicialmente
incorporadas no segmento posterior da arcada dentária superior). A modificação final
deste aparelho foi feita introduzindo-se mais duas molas na parte anterior do arco,
num total de quatro molas, criando-se assim o aparelho quadri-hélice. Basicamente
o aparelho é construído com fio 0,038 polegadas (0,975mm) de diâmetro e soldado
às bandas ortodônticas que são cimentadas nos primeiros molares permanentes ou
nos segundos molares decíduos, dependendo da idade do paciente. A ativação
inicial da expansão é realizada no paciente antes da cimentação do aparelho, e o
resultado visível é a expansão dos segmentos bucais e uma rotação dos dentes que
foram bandados. Os autores relataram que os 8mm iniciais de expansão colocados
antes da cimentação do aparelho, criavam 14 onças de força. Esta grandeza de
força foi considerada suficiente para produzir movimento dental, mas de um modo
geral não é suficiente para criar um efeito ortopédico em adultos, quando a sutura
palatina mediana já se encontra fechada. Contudo, em crianças nas fases da
dentição decídua ou durante o desenvolvimento de dentadura mista, a resistência à
sutura é patente, mas muitas vezes menor do que na área dentoalveolar. Assim,
este aparelho é capaz de expandir ortopedicamente a maxila em crianças e criar
uma relação maxilomandibular normal. O aparelho quadri-hélice não produz uma
força suficiente para criar um efeito ortopédico na maxila de um paciente adulto. A
magnitude das forças é suficiente apenas para movimentar os dentes e age para
expandir as unidades dentais nas arcadas.
Em 1980, BIRNIE e MCNAMARA
5
discutiram a gestão clínica e a construção
do aparelho quadri-hélice. Clinicamente, o aparelho tem um papel útil na má-
oclusão, quando a expansão moderada da arcada dentária superior é necessária;
este aparelho pode ser modificado para atuar como um estabilizador de espaço e
para promover movimentos adicionais menores dos dentes. O quadri-hélice é uma
mola de expansão fixa, e normalmente é usada em conjunto com outros sistemas de
aparelhos. O aparelho foi desenvolvido na forma de uma mola em W usada em
aparelhos removíveis originalmente descritos por COFFIN, em 1869. Com o
desenvolvimento dos aparelhos fixos, as molas do tipo W foram fixadas às bandas
dos primeiros molares superiores, enquanto que RICKETTS
38
, em 1970, aumentou a
flexibilidade da mola adicionando elos posteriores e subseqüentemente anteriores
para montar o aparelho quadri-hélice. O aparelho quadri-hélice é usado para
produzir expansão maxilar por movimentos ortodônticos e/ou movimentos
ortopédicos. A expansão é conseguida após vários meses, sendo, portanto, do tipo
lenta. As indicações desse aparelho são: a) expansão vestíbulo-palatina da arcada
dentária superior, quando a quantidade de expansão pode ser obtida pela inclinação
dos dentes nos segmentos bucais correspondentes. O aparelho pode ser usado
para corrigir mordida cruzada unilateral e/ou bilateral, ou para expandir arcadas
dentárias medianamente apinhadas antes do alinhamento dentário; b) aumento da
largura intermolares superiores; c) rotação dos primeiros molares superiores.
BETT
4
(1982), comentou que as variáveis de um tratamento, tais como idade
do paciente, taxa de expansão maxilar, magnitude da força transversal aplicada,
desenho do aparelho e protocolo de retenção, poderiam produzir uma série de
interações que afetariam os movimentos ortodônticos e ortopédicos durante os
procedimentos de expansão maxilar. O propósito do artigo foi rever as alterações
quantitativas e qualitativas dos tecidos encontrados na sutura palatina mediana e
nos dentes relacionados à área em questão, nos procedimentos de expansão
maxilar em humanos e animais. A associação das respostas dos tecidos relatados
com as variáveis no tratamento do paciente, como a idade e a taxa de expansão,
serviram como foco de discussão. Enquanto que a evidência acumulada parece
apoiar uma racionalização da correção precoce da maxila, usando-se um
procedimento lento de expansão, variáveis individuais deveriam ser consideradas na
determinação de um protocolo de tratamento que afetasse de um modo adequado a
quantidade e a qualidade das alterações durante expansão. A correção precoce da
mordida cruzada posterior com a expansão maxilar tem sido indicada para
redirecionar os dentes em desenvolvimento para uma posição mais adequada,
eliminar o posicionamento anterior da posição da ATM e os padrões de fechamento
da boca, promovendo alterações dentoesqueletais durante o período de crescimento
e reduzindo a complexidade e o tempo de tratamento.
CHACONAS e CAPUTO
11
(1982), com o propósito de observar as alterações
no complexo craniofacial decorrentes da expansão da maxila, realizaram um estudo
comparativo entre os aparelhos Haas, Hyrax, Minneexpander, quadri-hélice e uma
placa superior removível, com parafuso expansor. Este estudo foi realizado em duas
fases: 1ª) determinação da relação entre a ativação e a quantidade de força liberada.
Nesta etapa utilizaram modelos com todos os aparelhos, adaptados a um
mecanismo com células sensíveis, para a verificação da magnitude das forças; 2ª)
visualização fotoelástica das forças, ou seja, como as forças são transmitidas para
os dentes de suporte e para o complexo craniofacial. Para isto, duplicou-se um
crânio humano, confeccionando-se um modelo anatômico tridimensional com
materiais birrefringentes, para a simulação de todas as estruturas. Outros materiais
birrefringentes foram utilizados para a confecção dos dentes e ligamentos
periodontais. Todos os aparelhos foram instalados e ativados neste modelo, para
posterior análise. Concluíram que:
• os aparelhos Haas, Hyrax e o aparelho removível, desde que estáveis na
cavidade bucal, produziram as forças ortopédicas mais significantes com as
ativações subseqüentes;
• o aparelho Minne-expander apresentou a menor liberação de força a cada
ativação;
• o quadri-hélice não produziu forças ortopédicas, causando principalmente
alterações dentoalveolares. Nos casos de pacientes jovens, podem ocorrer
efeitos ortopédicos;
• a força produzida pelos aparelhos fixos localizou-se inicialmente na região
anterior do palato, caminhando para a posterior, em direção aos ossos
palatinos;
• as forças produzidas pelo aparelhos Haas, Hyrax e Mine-expander foram
irradiadas superiormente pelas lâminas perpendiculares dos ossos palatinos
até as estruturas anatômicas mais profundas, como o processo pterigóide do
osso esfenóide, o processo zigomático da maxila e a porção mediana das
órbitas (união dos ossos nasais e lacrimais), afetando as suturas
zigomaticomaxilar e zigomaticotemporal; e
• alterações semelhantes foram observadas no aparelho removível, porém
com as ativações seguidas, este perde a retenção, decaindo a força exercida
e conseqüentemente a sua eficiência.
FRANK e ENGEL
17
(1982), realizaram um estudo sobre a resposta média à
expansão maxilar com o aparelho quadri-hélice e observaram os seguintes
resultados significativos: 1) a expansão ortodôntica ou ortopédica não se
correlacionou com o tipo facial do paciente, entretanto a amostra possuía
praticamente pacientes braquifaciais; 2) as alterações ortodônticas incluíram um
aumento médio na distância intermolares superiores de 5,88 mm e um aumento
médio na largura intercaninos superiores de 2,74 mm. Estes aumentos foram
estáveis durante o tratamento ativo; 3) as alterações ortopédicas incluíram um
aumento médio de 0,92 mm na largura maxilar, o que incluiu cinco casos entre 20
deles, que demonstraram um aumento de 2,7 mm ou mais na largura maxilar. Os
autores concluíram que a expansão ortopédica moderada é possível com o quadri-
hélice, mas somente uma leve alteração ortopédica foi consistentemente
demonstrada. Foi determinada uma relação de 6:1 na quantidade do movimento
ortodôntico em relação ao ortopédico; 4) a largura nasal não mostrou diferenças
significativas relacionadas ao crescimento durante o tratamento; 5) não se observou
alteração significativa na distância intermolares inferiores.
SILVA FILHO, OLIVEIRA e CAPELLOZZA
47
(1985), avaliaram os efeitos da
expansão da arcada dentária superior, utilizando um aparelho fixo tipo quadri-hélice
em 33 crianças, nove do sexo masculino e 24 do sexo feminino, com uma idade
média de 8 anos e 3 meses, e que apresentavam mordida cruzada posterior. Foi
constatado um aumento nas dimensões transversais da arcada dentária suficiente
para promover a correção da mordida cruzada posterior num período médio de três
meses. Essa expansão se deu em função dos movimentos ortodônticos e
ortopédicos. O efeito ortodôntico foi revelado pela inclinação da coroa dos dentes
posteriores para vestibular, enquanto que o efeito ortopédico foi identificado pela
abertura da sutura palatina mediana.
No ano de 1988, URBANIAK et al.
49
, descreveram que o aparelho quadri-
hélice é um aparelho palatino fixo, constituído por um arco com quatro helicóides,
que produz expansão lenta das hemi-maxilas na área da sutura palatina mediana e
estaria indicado no tratamento da atresia maxilar e da mordida cruzada na dentição
decídua e na dentadura mista. Apesar do considerável sucesso no tratamento
clínico, existe pouca informação quantitativa acerca da força produzida por este
aparelho. Baseado nesta premissa, o propósito desta investigação foi caracterizar a
liberação de força “in vitro” do aparelho quadri-hélice. Foram fabricados aparelhos
em quatro tamanhos, com fio Elgiloy azul e aço inox e com diâmetros de 0,032 e
0,038 polegadas. A força aplicada em gramas para uma expansão de 8 mm, foi
determinada por uma máquina de teste mecânico Instron
®
. Os resultados mostraram
que a liberação de força do quadri-hélice é afetada significativamente por alterações
no tamanho do aparelho e diâmetro do fio, mas é independente do tipo de liga (aço
inox ou Elgiloy azul). Os resultados quantitativos desta investigação forneceram
informações valiosas para a escolha do aparelho e do tratamento dos pacientes com
constrição maxilar.
Neste estudo retrospectivo, HEROLD
22
(1989), comparou os efeitos da
expansão da maxila e a sua estabilidade a longo prazo, com o uso de três tipos de
aparelhos: expansão rápida da maxila, quadri-hélice e aparelho removível. Foram
estudadas as alterações das distâncias intercaninos e intermolares, tal como as
alterações da inclinação dos caninos e molares durante este período. O autor
concluiu que: 1) a expansão transversal da maxila resultou num aumento das
distâncias intercaninos e intermolares. Não se encontrou diferença estatisticamente
significante nas alterações produzidas nos três métodos de investigação; 2) do
mesmo modo, a recidiva ocorreu em todos os pacientes, independentemente do tipo
de aparelho usado; 3) durante a expansão, os caninos inclinaram-se mais para
vestibular com o uso dos três aparelhos; 4) todos os três aparelhos demonstraram
inclinação lingual dos caninos no período de contenção; 5) os molares dos grupos
dos aparelhos quadri-hélice e removível mostraram uma tendência a inclinar-se para
vestibular durante a expansão, enquanto que o grupo com expansão rápida da
maxila demonstrou uma menor inclinação, indicando que houve maior movimento do
corpo; 6) todos os três grupos de estudo demonstraram uma inclinação lingual dos
molares na fase de pós-retenção; 7) a expansão residual (intercaninos) observada
em consultas a longo prazo, foi essencialmente similar nos três grupos estudados; 8)
um número superior de pacientes com quadri-hélice mostraram recidiva da mordida
cruzada durante o período de acompanhamento do caso. Isto pode estar
relacionado a uma correção transversa insuficiente da relação interarco, mas, apesar
disto ter ocorrido marginalmente, este foi o método menos satisfatório para
expansão maxilar deste estudo; 9) o achado mais importante é que nenhum método
de expansão é substancialmente melhor que o outro, apesar de que,
surpreendentemente, no pequeno grupo envolvido na experiência, os aparelhos
removíveis funcionaram bem.
BOYSEN, ATHANASIOU e GJESSING
7
(1992), avaliaram de maneira
tridimensional as alterações dentoesqueléticas após a expansão lenta da maxila. A
amostra consistiu de 34 crianças com mordida cruzada simétrica posterior unilateral.
Metade das crianças foi tratada com aparelho quadri-hélice e a outra metade com
aparelho removível. A avaliação das alterações foi feita com modelos de estudo e
cefalogramas laterais e frontais, antes do tratamento, no final da expansão maxilar,
com um período de três meses de retenção, e um período de três meses de pós-
retenção. Os resultados mostraram que a expansão foi suficiente para a arcada
dentária em ambos grupos. A expansão verificada na região molar no grupo do
quadri-hélice deveu-se principalmente à translação vestibular dos dentes, e no grupo
de aparelho removível devido à sua inclinação vestibular. O grupo do quadri-hélice
mostrou expansão maxilar superior ao grupo de aparelho removível, ainda que a
expansão maxilar em ambos os grupos tenha sido relativamente pequena.
Um estudo realizado por COOK, SELLKE e BEGOLE
12
(1994), avaliou o
controle da dimensão vertical na correção da má oclusão de Classe II, 1
a
divisão,
utilizando dois tratamentos diferentes, o aparelho extrabucal cervical e este mesmo
aparelho extrabucal em conjunto com o arco utilidade no arco inferior, e comparou
com um grupo controle de jovens com má oclusão de Classe II, que não se
submeteram à correção ortodôntica. Para tanto utilizaram três grupos, com 30 jovens
cada, em fase de crescimento, verificando as alterações entre o início e o final do
tratamento, com telerradiografias em norma lateral. Os grupos tratados não
utilizaram nenhum outro dispositivo ortodôntico durante o período de estudo (15
anos – 18 meses), além dos já mencionados. Todos os pacientes fizeram uso do
aparelho extrabucal cervical ancorado nos primeiros molares superiores
permanentes, com uma força de 450 gramas/força, e com uma angulação de 20
o
do
arco externo em relação ao interno, para evitar uma movimentação de inclinação dos
molares. Os resultados, obtidos com as medidas analisadas, mostraram que o
aparelho extrabucal cervical produziu a correção da relação molar de Classe II, por
alterações tanto ortopédicas como ortodônticas na maxila, sem que ocorresse a
extrusão dos molares superiores além do pertinente ao crescimento normal, não
tendo produzido rotação da mandíbula e aumento da altura facial ântero-inferior. A
ausência de rotação mandibular e extrusão dos molares durante o tratamento com o
aparelho extrabucal foi observada deste mesmo modo, também, para os pacientes
dolicofaciais, dos quais a literatura formava uma expectativa de piora no padrão
facial com a utilização do aparelho cervical. A utilização do arco utilidade inferior,
preconizado pela técnica bioprogressiva para conter a extrusão dos molares
inferiores, não demonstrou efeito significante quanto ao controle da rotação
mandibular em relação aos demais grupos.
LADNER e MUHL
25
(1995), realizaram um estudo retrospectivo sobre as
alterações dentais e esqueléticas que ocorriam durante o período de tratamento
ortodôntico, feito em modelos dentais, desde o pré-tratamento até o pós-tratamento.
Foram examinados 60 casos, na fase da dentadura mista, sendo que 30 casos
tiveram expansão maxilar realizada com expansor palatino fixo (expansão rápida da
maxila) e 30 casos com expansão lenta da maxila com aparelho quadri-hélice.
Todos os casos foram terminados com aparelhos fixos edgewise. Apesar dos dois
grupos terem demonstrado quantidades semelhantes de expansão maxilar, o grupo
de expansão rápida demonstrou uma média superior de expansão esquelética. Além
disso, existiu uma relação maior entre a expansão esquelética e a dentoalveolar no
grupo de expansão rápida, mas não no grupo do quadri-hélice. A expansão nos
molares inferiores foi em média maior no grupo que usou o quadri-hélice. Não existiu
diferença no grau de rotação molar ou na forma da arcada dentária superior ou
inferior entre os dois grupos. Os autores concluíram que: 1) os três fatores que
deveriam explicar a variabilidade na largura intermolar superior mostraram uma
maior variabilidade no grupo quadri-hélice do que no grupo de expansão rápida.
Contudo, os fatores deixaram uma quantidade enorme de variabilidade não
explicada em ambos os grupos; 2) a idade foi somente correlacionada à expansão
maxilar e não a qualquer dos três fatores, propostos como responsáveis pela
expansão dentoalveolar; 3) apesar de ambos aparelhos terem alcançado
quantidades semelhantes na expansão dentoalveolar, o aparelho de expansão
rápida produziu maior expansão esquelética. Além disso, não existiu relação
significativa entre a expansão dentoalveolar e a esquelética no grupo de expansão
rápida, ao contrário do que ocorreu no grupo quadri-hélice; 4) tanto o grupo quadri-
hélice e de expansão rápida, demonstraram aumentos significativos na largura
intermolar do dentes inferiores. A expansão foi superior no grupo quadri-hélice. A
diferença que ocorreu deve-se, provavelmente, à diferença na discrepância
transversa inicial entre os grupos e não entre os aparelhos por si só; 5) apesar do
aparelho de expansão rápida não ter a possibilidade de rodar os molares que tem o
quadri-hélice, não existiu diferença no grau de rotação molar no final da terapia com
aparelho edgewise; 6) apesar do aparelho de expansão rápida não poder expandir
diferenciadamente os molares e caninos como pôde o quadri-hélice, não existiu
diferença nas formas finais da arcada dentária superior ou inferior no final da terapia
completa com aparelho edgewise.
Com o propósito de comparar os aspectos esqueléticos e dentários entre três
diferentes métodos de expansão na fase da dentadura mista, SANDKÇIOGLU e
HAZAR
43
(1997), estudaram três grupos com 10 pacientes cada, com média de
idade entre 6 anos e 6 meses e 8 anos e 9 meses. O primeiro grupo foi tratado com
placas removíveis para expansão semi-rápida da maxila; o segundo grupo com
aparelho quadri-hélice para expansão lenta; e o terceiro grupo com aparelho
convencional fixo do tipo Hyrax para expansão rápida da maxila. O tratamento
recebido por grupo foi:
1. o grupo de expansão semi-rápida recebeu uma ativação de ¼ de volta do
parafuso da placa, realizada pelos pais, em dias alternados. O aparelho foi usado
durante 24 horas, exceto durante as refeições. O período ativo foi de 5 meses e
meio. O mesmo aparelho foi utilizado como contenção por 7 meses.
2. o grupo de expansão lenta recebeu ativações do aparelho quadri-hélice
semanalmente. O tratamento ativo foi de 56 dias em média. O aparelho foi
deixado de 3 a 4 meses como contenção.
3. o grupo de expansão rápida recebeu ativações de ¼ de volta duas vezes ao dia.
A expansão foi atingida em média após 19,2 dias. O período de contenção com o
Hyrax foi de 3 meses.
Os autores obtiveram os seguintes resultados:
a. com o uso da placa removível as alterações no plano transversal foram maiores
do que no plano sagital e vertical;
b. um aumento da altura facial anterior foi maior no grupo com aparelho quadri-
hélice, provavelmente devido à maior inclinação vestibular dos molares
superiores;
c. o ângulo SN.Go-Gn aumentou significativamente somente no grupo Hyrax;
d. devido ao maior tempo de tratamento, o arco inferior dos pacientes tratados com
a placa removível apresentou alterações e uma melhor oclusão; e
e. pela radiografia oclusal, a abertura da sutura palatina mediana pôde ser
observada em todos os pacientes com Hyrax e em metade dos pacientes com os
dois outros aparelhos.
BENCH
3
(1998), descreveu a versatilidade do arco utilidade e os
mecanismos seccionais com o aparelho quadri-hélice, dispositivos que são parte
integrante da técnica Bioprogressiva. Salientou que uma das principais vantagens do
quadri-hélice é a possibilidade de expandir a maxila e estabelecer a função e a
forma normal da arcada dentária superior. É também um auxiliar útil no tratamento
das má-oclusões de Classe II, em especial nos casos em que a rotação dos molares
é necessária como parte do tratamento. A expansão das estruturas alveolares só é
feita depois de serem correlacionadas as medições dos modelos de estudo com as
medições obtidas nas radiografias cefalométricas frontais. Em termos de expansão
da maxila, o quadri-hélice pode conseguir em 3 a 4 meses o que outro aparelho
levaria muito mais tempo e com várias alterações da arcada dentária superior.
ERDINÇ et al.
16
(1999), fizeram um trabalho retrospectivo sobre as alterações
ocorridas durante o tratamento de pacientes com mordida cruzada posterior na fase
de dentadura mista, após o uso da placa de expansão e quadri-hélice. Foram
avaliadas e comparadas às mudanças resultantes do crescimento e
desenvolvimento, ocorridas em um grupo controle de pacientes com idade e tipo de
má oclusão semelhante. O grupo que utilizou placa de expansão possuía 13
pacientes, e o grupo do quadri-hélice, 14 pacientes. O grupo-controle foi formado por
10 crianças com mordida cruzada posterior na dentadura mista. O material de
pesquisa foi formado por modelos ortodônticos de estudo e radiografias
cefalométricas frontais e laterais. Foi observado nesta investigação que a expansão
transversal foi obtida com o uso dos dois aparelhos testados. Contudo, o período
médio de tratamento foi de 1 ano e 2 meses para a placa de expansão e 6 meses
para o aparelho quadri-hélice. Apesar de a mordida cruzada posterior ter sido
corrigida, num período relativamente curto de tempo, o aparelho quadri-hélice
causou considerável inclinação vestibular dos primeiros molares permanentes
superiores. Caso o aparelho quadri-hélice com o seu sistema de travamento venha a
ser preferido pelo profissional, devido ao período de tratamento ser mais curto, a sua
grande vantagem é de não necessitar da cooperação do paciente. Os autores
recomendaram reduzir o grau de ativação do aparelho. Isto deve ser feito a fim de se
evitar a inclinação vestibular não desejável dos primeiros molares permanentes
superiores.
RICKETTS
36
(2000), afirmou que, em 1947, a “doutrina das limitações” estava
na moda. O tratamento precoce era condenado exceto para a extração em série.
Esta atitude confundiu os colegas dentistas e pediatras, os quais estavam
disciplinados para manter espaço na arcada dentária quando se perdiam dentes
decíduos somente para testemunhar mais tarde a extração dos quatro pré-molares.
Além disso, a rejeição ao tratamento da má-oclusão de Classe II, 1
a
divisão, quando
os dentes estavam tão protruídos que podiam fraturar, não era aceitável para os
profissionais não ortodontistas. A impressão que se tinha naquela época, era que os
ortodontistas de certo modo atrasavam o início do tratamento para seu próprio
benefício sem pensar no interesse dos pacientes em realizarem o mais breve
possível o tratamento ortodôntico. As conclusões obtidas pelas pesquisas com o uso
de métodos contínuos como fios metálicos, era de que as alterações esqueléticas
eram possíveis e que a dominância do padrão da morfologia genética era tão
grande, que incluía padrões inalteráveis nos músculos, e que qualquer tratamento
feito durante a dentição decídua deveria ser tão temporário, que não teria efeito
qualquer no desenvolvimento da oclusão permanente. Os argumentos contra os
aparelhos extrabucais com apoio na cabeça e com puxada forte nos molares eram:
perigoso para a criança; provocava rotação vestibular dos molares, alterava o plano
oclusal contrariamente ao seu desenvolvimento normal; causava compressão no
côndilo e inibia o crescimento mandibular, rodando a mandíbula para baixo; o plano
oclusal não poderia inclinar, pois causaria interferência funcional e negaria a curva
oclusal normal; a inclinação do plano oclusal tornava necessário a força de torque
nos incisivos inferiores; o plano oclusal inclinado propiciava a irrupção dos incisivos
inferiores e enfraqueceria a ancoragem da mandíbula; a direção da força comprimia
a pequena abertura nasal e poderia inibir ainda mais a respiração nasal; seria
necessário o uso de 20 horas diárias do aparelho para que estas horas fossem
equivalentes a 10 horas de tração cervical; muitas vezes era necessário um arco
completo que poderia impedir a ação ortopédica. Entretanto, os objetivos principais
do tratamento precoce baseavam-se em cinco conceitos: 1) obter uma alteração
esquelética ou estrutural; 2) providenciar a oportunidade de uma alteração funcional
no ambiente bucal; 3) utilizar a possibilidade individual de crescimento para a
correção ortodôntico/ortopédica; 4) eliminar os de hábitos prejudiciais,
principalmente a respiração bucal; 5) usar as forças de desenvolvimento oclusal para
a correção ortodôntico/ortopédica.
A indicação do aparelho quadri-hélice em indivíduos acometidos por fendas
lábio-palatinas foi descrita por PAIVA et al.
35
(2002). Afirmaram ser extremamente
importante restabelecer a estética e a função, porém, em muitos casos, ocorrem
alterações como atresia transversal e deficiência sagital da arcada dentária superior,
principalmente, nos casos de fendas transforame unilaterais. Por essa razão, a
incidência de mordida cruzada posterior é extremamente alta nestes indivíduos. O
aparelho quadri-hélice, freqüentemente utilizado para o tratamento dessa má
oclusão, tem proporcionado bons resultados nestes casos. Suas vantagens superam
aquelas obtidas com os aparelhos removíveis contudo, são menos recomendados
em casos de mordida cruzada esquelética, em virtude da magnitude de força
liberada e da impossibilidade de se obter alterações esqueléticas, como se verifica
na expansão rápida da maxila de pacientes normais. Porém, a ausência de osso na
área do palato duro torna esse dispositivo ortodôntico um forte aliado no tratamento
dos pacientes fissurados.
DONOHUE, MARSHMAN e WINCHESTER
15
(2004), compararam o aparelho
quadri-hélice e o expansor palatal de níquel titânio, em um grupo de 28 pacientes
(19 femininos e nove masculinos) que apresentavam mordida cruzada posterior.
Modelos de estudo feitos em cada ativação foram medidos para determinar a média
de expansão maxilar, vistos por meio dos primeiros molares e primeiros pré-molares.
Os resultados preliminares sugeriram que Qx e Nt são expansores maxilares
igualmente eficazes.
MC NALLY e SPARY
30
(2005), compararam o uso do quadri-hélice e do arco
de expansão na correção da mordida cruzada. Um ensaio clínico prospectivo,
aleatório, apoiado em medições laboratoriais preliminares foi realizado. A hipótese
nula foi que não existiria diferença de efetividade clínica nos dois aparelhos de
expansão em termos de correção da mordida cruzada. Utilizaram uma amostra de
60 pacientes na fase da dentadura mista, que necessitavam de expansão maxilar
como parte do plano de tratamento, aleatoriamente selecionados para o tratamento
com quadri-hélice ou com arco de expansão. A ativação do arco de expansão usado
no estudo foi de 10mm de expansão e para os aparelhos quadri-hélice foi de 7mm. A
expansão intermolares e intercaninos foi medida após 12 semanas. A opinião dos
pacientes foi avaliada por meio de um questionário. Os resultados mostraram que o
aparelho quadri-hélice e o arco de expansão foram igualmente efetivos em suas
funções. Após 12 semanas, os dois tipos de arco tinham produzido expansões
intermolares, com média de 4,54mm e 5,09mm, e expansões intercaninos de
1,41mm e 2,12mm, respectivamente. Os dois tipos de aparelho foram considerados
como desconfortáveis pela maioria dos pacientes, sendo que o quadri-hélice afetou
principalmente a língua e o arco de expansão as bochechas. Quanto à aparência,
25% não gostaram do quadri-hélice e 70% não gostaram do arco de expansão. Os
autores concluíram que a hipótese nula foi confirmada. Contudo, o arco de expansão
mostrou várias vantagens sobre o quadri-hélice, o que tornou esta alternativa mais
barata e viável para ser utilizada rotineiramente.
2 PROPOSIÇÃO
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho foi avaliar, por meio de análise das
telerradiografias em norma frontal inicial (pré-tratamento) e final (após o tratamento
ortodôntico corretivo com a Técnica Bioprogressiva), as alterações:
• esqueléticas (transversais da maxila e AFAI);
• dentárias ( primeiros molares superiores e inferiores).
3 MATERIAL E MÉTODO
3 MATERIAL E MÉTODO
A amostra para este estudo foi composta por 50 telerradiografias em norma
frontal, obtidas de 25 pacientes, tratados com aparelho ortodôntico fixo, seguindo as
recomendações da Técnica Bioprogressiva (RICKETTS et al., 1982). Esta amostra foi
obtida a partir da seleção de pacientes que receberam tratamento ortodôntico no Curso
de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente
– Universidade do Oeste Paulista (FOPP-UNOESTE). As seguintes características
foram observadas nos pacientes:
• nascidos na região de Presidente Prudente-SP;
• leucodermas;
• atresia maxilar;
• portadores de má oclusão de classe II.
3.1 Material
O material para a análise e para a comparação constou de duas telerradiografias
em norma frontal (póstero-anterior), de cada paciente selecionado, realizadas no início
do tratamento (documentação inicial) e após remoção total do aparelho (Expansão lenta
a maxila + Ortodontia Corretiva), totalizando 50 radiografias. Como o tempo entre as
duas tomadas radiográficas foi relativamente longo, a influência do crescimento e
desenvolvimento craniofacial foi considerada e, portanto, utilizaram-se as medidas
obtidas por SATO; VIGORITO (1982), RICKETTS et al. (1982) e GUGINO (1977) para
comparações (Controle). A inclusão de uma amostra controle sem tratamento foi
inviável devido às questões éticas.
Todos os pacientes foram tratados pelos alunos do Curso de Especialização da
FOPP-UNOESTE, seguindo uma padronização dos procedimentos de instalação,
ativação, contenção e remoção do quadri-hélice. Este aparelho foi utilizado como parte
inicial do tratamento e durante todo o período de contenção (seis meses), com a
posterior instalação de aparelho ortodôntico nos arcos superior e inferior. As médias das
idades iniciais, finais e do tempo de tratamento estão ilustradas na Tabela 3.
Os 25 pacientes avaliados tinham média de idade ao início do tratamento de
13 anos (de 10a 7m a 16a 11m), e média de idade ao final do tratamento de 16 anos
e 2 meses (de 13a 3m a 20a 3m). O tempo médio de tratamento foi de 3 anos e 2
meses (de 2a 6m a 3a 10m). Dos pacientes, 12 (48%) eram do sexo masculino e 13
(52%) do sexo feminino.
Tabela 3 - Médias das idades iniciais, finais e tempo de tratamento em meses e anos
Idade Inicial Idade Final Tempo de tratamento
Anos 13a 16a 2m 3a 2m
Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a mecânica de
correção da Classe II:
- Grupo AEB: nove pacientes, sendo quatro do sexo feminino e cinco do
masculino, tratados com o AEB KHG;
- Grupo Semi-arco (S.A.): 16 pacientes, sendo nove do sexo feminino e sete do
masculino, tratados com o semi-arco modificado de RICKETTS (1960).
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes por sexo e mecânica
Sexo Mecânica Nº pacientes
AEB 5
Masculino
S.A. 7
AEB 4
Feminino
S.A. 9
3.2 Método
3.2.1 Método de construção do aparelho quadri-hélice
A construção detalhada do aparelho quadri-hélice foi descrita por RICKETTS
(1970). Para a construção do quadri-hélice soldado, os primeiros molares superiores
(16 e 26) foram primeiramente bandados, para posterior moldagem para a obtenção
do modelo e a confecção da estrutura metálica (fio 0,9mm). A adaptação da
estrutura metálica das bandas foi feita por meio de procedimentos de soldagem.
Os aparelhos foram construídos no laboratório da Disciplina de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente. A Figura 1 ilustra o aparelho
utilizado nesta pesquisa.
Figura 1 - Quadri-hélice – estrutura metálica (fio 0,9mm), soldado às faces linguais
das bandas dos dentes de ancoragem (1
os
molares superiores)
3.2.2 Instalação e ativação do aparelho
Para a cimentação dos aparelhos, com o cimento ionomérico Fuji ORTHO LC
(GC Corporation, Tokyo, Japan), realizou-se uma readaptação das bandas aos
dentes de suporte. Após esta verificação, procedeu-se a uma profilaxia prévia para a
limpeza da superfície do esmalte dos dentes englobados pelos aparelhos, com uma
taça de borracha, pedra pomes e água em baixa rotação. Removeu-se todo o
resíduo com um jato de água/ar em abundância, não permitindo assim que qualquer
remanescente de pedra pomes permanecesse aderido ao esmalte. Com roletes de
algodão, fez-se o isolamento relativo do campo e em seguida a secagem total dos
dentes.
A ativação foi realizada antes da cimentação, sendo padronizada em uma
coroa de expansão (8mm) (Figura 2), com 20º a 30º de torque vestibular de raiz
(Figura 3), produzindo uma força de 400 a 600 gramas/força (14 a 21 onças)
(LANGLADE, 1993). Cimentou-se um lado primeiro, para depois cimentar-se do
outro lado, para que o cimento pudesse adquirir sua resistência máxima, durante o
tempo de presa. Nesta mesma consulta, elucidou-se sobre os efeitos do aparelho,
os métodos de higienização, os cuidados a serem tomados. Considerou-se
satisfatória a expansão quando se observaram os contatos diretos das cúspides
palatinas dos dentes póstero-superiores com as cúspides vestibulares dos póstero-
inferiores. O período de utilização (instalação e contenção ativa) durou em média
seis meses e posteriormente a esta fase, o tratamento ortodôntico com os aparelhos
fixos foi iniciado.
Figura 2 - Ativação de expansão: uma coroa clínica (8mm)
Figura 3 - Ativação do torque vestibular de raiz (20
o
a 30
o
), com a utilização
do alicate tridente
3.2.3 Aparelhos utilizados durante o tratamento ortodôntico corretivo
Os 25 pacientes receberam tratamento ortodôntico corretivo, seguindo os
princípios da técnica Bioprogressiva, descrita por RICKETTS (1960).
Para a
realização do tratamento, foram utilizados acessórios da técnica, com ranhura .018”
x .030”. Foram empregados fios de aço inoxidável redondos de diâmetros de .014” e
.016” para o nivelamento, assim como fio quadrado eugiloy .016” x .016” para a
confecção dos seguintes dispositivos: arco utilidade, alças de nivelamento, retração
e arcos ideais para aplicação dos torques individuais.
Todos os tratamentos foram realizados sem extração e para a correção da
Classe II, foram utilizados aparelhos extrabucais ou semi-arco modificado
(RICKETTS, 1960). O arco externo do AEB foi inclinado 15
o
para cima em relação
ao arco interno, o qual se encaixava nos tubos redondos dos primeiros molares
superiores, e uma tira elástica cervical que dava origem às forças necessárias, as
quais apresentavam uma intensidade entre 400 e 600 gramas/força.
O semi-arco, descrito inicialmente por RICKETTS (1960), confeccionado com
fio eugiloy 0,016’’ x 0,016’’, foi instalado do primeiro molar até o canino superior,
ativado em sua extremidade anterior produzindo 50 gramas/força de intrusão (evitar
a extrusão do canino), servindo de apoio para o uso do elástico de Classe II, com
aproximadamente 120 gramas/força. As Figuras 4 e 5 ilustram o semi-arco
modificado.
No arco inferior foram utilizados, para expansão e preparo de ancoragem, o
arco utilidade (eugiloy 0,016’’ x 0,016’’), com ativação entre 150 e 200 gramas/força
e o bi-hélice (fio de aço 0,8mm), com ativação de uma coroa clínica, produzindo uma
força próxima de 150 a 200 gramas/força (RICKETTS, 1960).
Figura 4 - Semi-arco modificado para uso do elástico de Classe II
Figura 5 - a) Semi-arco modificado para elástico de Classe II, b) Ativação de
intrusão de 50 gramas/força, c) Ativação de distalização
(anteroposterior) de 2mm, d) Elástico Classe II com 120
gramas/força
a
b d c
Após o período de tratamento ativo, utilizou-se como contenção no arco
superior a placa removível de Hawley e a barra 3/3 no arco inferior.
3.2.4 Método radiográfico
As telerradiografias utilizadas foram obtidas em norma frontal (radiografia
póstero-anterior), seguindo as normas e recomendações do Departamento de
Radiologia da Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente - Universidade do
Oeste Paulista. O aparelho descrito neste capítulo pertence ao Centro de Radiologia
Odontológica de Presidente Prudente - PRO.
As tomadas radiográficas foram realizadas em um aparelho de raios X da
marca SIEMENS, modelo ORTHOPHOS CD, regulado para uma exposição de 77
KVp, 14 mA, a uma distância focal de 1,52m e com duração média de 2 segundos.
Padronizou-se a posição da cabeça no cefalostato, segundo as normas descritas por
RICKETTS (1981), de modo que ao introduzir as olivas metálicas nos seus
respectivos meatos, o paciente permanecesse de frente para o chassi e que
houvesse apenas um leve toque no seu nariz. Além disto, numa visão lateral,
observou-se o paralelismo do Plano de Frankfurt em relação ao solo, em ambos os
lados. Orientou-se os pacientes para permanecerem com os lábios em posição de
repouso e em máxima intercuspidação habitual. Foram utilizados filmes da marca
KODAK “X-OMAT XK1”, de tamanho 18 X 24cm, sem écrans intensificadores.
Apesar deste tipo de aparelho apresentar um fator de magnificação (efeito de
ampliação) da imagem radiográfica de 6%, não se realizou nenhum tipo de correção
dos valores obtidos para posterior análise.
3.2.5 Cefalograma
As medidas foram tomadas por meio do programa Radiocef 2.0,
desenvolvido e comercializado pela empresa Radiomemory que o cedeu para esta
pesquisa. O programa, desenvolvido especialmente para a realização de traçados
cefalométricos, oferece vários recursos para a melhor localização dos pontos
cefalométricos, como a maior ou menor luminosidade, o maior ou menor contraste, o
realce de bordas, o aumento ou a diminuição do tamanho da imagem total ou zoom
em regiões de interesse. Nesta pesquisa, foi necessário desenvolver integralmente a
análise para a incidência radiográfica frontal.
3.2.5.1 Desenho anatômico (Figura 6)
A visualização das seguintes estruturas anatômicas, seguindo as
recomendações de GUGINO (1977) e MAZZIEIRO (1994), foi necessária para
posterior demarcação dos pontos cefalométricos:
a) Cavidade nasal;
b) Bordas laterais do crânio e processo mastóide;
c) Órbitas;
d) Suturas frontozigomáticas;
e) Arco zigomático;
f) Mandíbula;
g) Borda lateral da maxila;
h) Espinha nasal anterior;
i) Primeiros molares superiores;
j) Primeiros molares inferiores.
Figura 6 - Desenho Anatômico
3.2.5.2 Pontos cefalométricos de referência (Figura 7)
Pontos cefalométricos utilizados na elaboração do cefalograma:
A) Pontos ZL e ZR - Pontos zigomáticos bilaterais sobre a margem medial da
sutura frontozigomática, na intersecção das órbitas.
ZL - Esquerdo; ZR – Direito.
B) Pontos NC e CN - Pontos do contorno da cavidade nasal, na área de maior
largura da porção inferior, na perspectiva frontal.
NC - Esquerdo; CN – Direito.
C) Pontos JL e JR - Pontos bilaterais sobre os processos jugais, na intersecção dos
contornos da tuberosidade e do pilar zigomático.
JL – Esquerdo; JR – Direito.
D) Pontos AG e GA - Pontos bilaterais na margem inferior das protuberâncias
antigonial, localizados na intersecção dos contornos gonial e antigonial.
AG – Esquerdo; GA – Direito.
E) Ponto ENA - Extremidade da espinha nasal anterior, logo abaixo da cavidade
nasal e acima do palato duro.
F) Ponto Me - Ponto do bordo inferior da sínfise, diretamente inferior à
protuberância mental e do centro do trigomium mentali.
Figura 7 - Pontos cefalométricos
3.2.5.3 Pontos Projetados (Figura 8)
Pontos cefalométricos projetados sobre estruturas anatômicas e/ou planos de
referência:
A) Pontos CS e SC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas dos
primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada paralela e
superiormente 4mm ao plano de oclusão (Plano determinado pela oclusão dos
primeiros molares esquerdos e direitos).
ENA
CN
ZL
NC
JL
AG
GA
Me
JR
ZR
B) Pontos RS e SR - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das raízes dos
primeiros molares superiores, determinados por uma reta traçada paralela e
superiormente 18mm ao plano de oclusão.
C) Pontos CI e IC - Pontos localizados nas superfícies vestibulares das coroas dos
primeiros molares inferiores, determinados por uma reta traçada paralela e
inferiormente 4mm ao plano de oclusão.
D) Pontos A6 e 6A - Pontos determinados pelas projeções das superfícies vestibulares
dos primeiros molares superiores, perpendicularmente ao plano de oclusão.
Figura 8 - Pontos projetados
RS
SR
SC
CS
CI
6A
A6
IC
3.2.5.4 Linhas e planos de referência (Figura 9)
A) Plano Z - Linha de referência da posição horizontal da cabeça, determinado pela
união dos pontos ZL e ZR.
B) Linha NC-CN - Linha determinada pelos pontos NC e CN, indicando a maior
largura da cavidade nasal, na sua porção inferior.
C) Linha JL-JR - Linha determinada pelos pontos JL e JR, demonstrando a largura da
maxila.
D) Plano Oclusal - Plano determinado pela oclusão dos primeiros molares esquerdos e
direitos.
E/F) Plano Frontal dos Dentes - Plano determinado pela união dos pontos JR-GA, no
lado direito e JL-AG, no lado esquerdo.
G) Linha ENA – Me - Linha determinada pela união dos pontos ENA e Me.
Figura 9 - Linhas e planos de referência
A) Plano Z
B) Linha NC-CN
C) Linha JL-JR
D) Plano Oclusal
E) JL-AG
F) JR-GA
G) Linha ENA-Me
A
B
C
D
E
F
G
3.2.5.5 Grandezas lineares (Figuras10 e 11)
A) Largura da Cavidade Nasal (NC-CN) - Distância, em milímetros, determinada
entre os pontos NC e CN.
B) Largura da Maxila (JL-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre os
pontos JL e JR.
C) Distância Interápices dos Molares Superiores (RSR) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos RS e SR.
D) Distância Intercoroas dos Molares Superiores (CSC) - Distância, em
milímetros, determinada entre os pontos CS e SC.
E) Distância Intercoroas dos Molares Inferiores (CIC) - Distância, em milímetros,
determinada entre os pontos CI e IC.
F) Relação entre o Primeiro Molar Superior Esquerdo e o Plano Frontal dos
Dentes (A6-JL) - Distância, em milímetros, determinada entre o ponto A6 e o
plano JL-AG, no lado esquerdo. A partir do ponto A6, traça-se uma perpendicular
ao plano JL-AG.
G) Relação entre o Primeiro Molar Superior Direito e o Plano Frontal dos
Dentes (6A-JR) - Distância, em milímetros, determinada entre o ponto 6A e o
plano JR-GA, no lado direito. A partir do ponto 6A, traça-se uma perpendicular ao
plano JR-GA.
H) Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI) - Distância, em milímetros, determinada
entre os pontos ENA e Me.
Figura 10 - Grandezas lineares
A) NC-CN
B) JL-JR
C) RS-SR
D) CS-SC
E) CI-IC
A
B
C
D
E
Figura 11 - Grandezas lineares
F) A6-JL
G) 6A-JR
H) AFAI
3.2.5.6 Grandezas angulares (Figura 12)
A) Longo eixo do primeiro molar superior esquerdo (6L.Z) – Medida angular
entre o longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular.
Determina-se o longo eixo, traçando-se uma reta que passa pelo ponto médio da
F
G
H
superfície oclusal da coroa e o ponto médio na região da furca. Esta deve se
prolongar até o plano Z.
B) Longo eixo do primeiro molar superior direito (6R.Z) – Medida angular entre o
longo eixo deste dente e o plano Z, obtida pelo lado vestibular. Determina-se o
longo eixo, traçando-se uma reta que passa pelo ponto médio da superfície
oclusal da coroa e o ponto médio na região da furca. Esta deve se prolongar até
o plano Z.
Figura 12 - Grandezas angulares
A) 6L.Z
B) 6R.Z
B
A
3.3 Análise Estatística
1
3.3.1 Erro do Método
3.3.1.1 Erro intra-examinador
Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por
DAHLBERG (apud HOUSTON, 1983), cuja fórmula é:
n
erro
d
2
2
∑
=
onde, d = diferença entre 1
a
. e 2
a
. medições
n = número de radiografias retraçadas
3.3.1.2 Método estatístico
Utilizou-se o “software” STATISTICA for Windows (Stat. Soft. Inc. USA) para a
realização da análise, baseada nos seguintes critérios:
- Estatística descritiva: médias, desvios-padrão, valor máximo e valor mínimo para
todos os grupos;
1
Orientação do Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris – Professor Doutor do Departamento de
Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo.
- Teste “t” pareado: comparação dos dados intragrupos (médias das medidas
Inicial e Final);
- Análise de Variância (ANOVA) a dois critérios: comparação das variações
entre a fase inicial e final, devido ao Sexo e à Mecânica.
Em todos os testes estatísticos, adotou-se nível de significância de 5% (ZAR,
1996).
4 RESULTADOS
4 RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de DAHLBERG13 estão mostrados
na Tabela 5.
TABELA 5 - Média, desvio-padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de
Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual
1ª Medição 2ª Medição
Medida
média dp média dp
t p Erro Casual
NC-CN 29,83 2,88 29,55 2,42 1,237 0,284 ns
0,39
JL-JR 65,32 4,92 65,58 5,27 0,838 0,449 ns
0,48
RSR 54,75 7,42 55,29 7,00 1,848 0,138 ns
0,56
CSC 57,39 3,96 57,25 3,71 0,637 0,559 ns
0,34
A6-JL 9,48 0,90 9,46 1,25 0,076 0,943 ns
0,45
6A-JR 8,19 1,25 8,19 1,36 0,011 0,991 ns
0,25
6L.Z 83,44 5,98 83,51 6,42 0,100 0,925 ns
1,02
6R.Z 85,16 4,32 85,45 4,22 0,260 0,808 ns
1,59
CIC 55,16 2,82 54,88 2,80 5,037 0,007 * 0,21
AFAI 60,77 6,01 61,17 6,63 1,114 0,328 ns
0,59
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 6 - média, desvio-padrão e teste “t” pareado para comparação dos valores
iniciais e finais das medidas estudadas
Inicial Final
Medida
média dp média dp
diferença
t p
NC-CN 28,56 2,58 30,47 2,65 1,91 10,915 <0,001*
JL-JR 63,91 3,46 65,97 3,58 2,06 8,861 <0,001*
RSR 52,68 4,41 57,29 4,27 4,61 14,660 <0,001*
CSC 57,27 3,43 61,68 3,16 4,41 17,534 <0,001*
A6-JL 8,36 1,70 6,55 1,70 -1,81 8,998 <0,001*
6A-JR 8,10 1,60 6,37 1,54 -1,73 12,474 <0,001*
6L.Z 82,21 3,53 84,27 2,27 2,06 3,589 0,001*
6R.Z 82,89 3,14 84,34 2,30 1,45 2,964 0,007*
CIC 55,29 2,97 58,73 2,95 3,44 13,523 <0,001*
AFAI 59,64 4,59 62,07 3,86 2,43 3,825 <0,001*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 7 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo
de Mecânica, para a medida NC-CN
Sexo Mecânica média dp
AEB 2,23 0,56
Masculino
S.A. 1,90 0,79
AEB 2,37 0,49
Feminino
S.A. 1,54 1,12
TABELA 8 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida NC-CN
F p
Sexo 0,097 0,759 ns
Mecânica 2,554 0,125 ns
Interação 0,459 0,506 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 9 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e tipo
de Mecânica, para a medida JL-JR
Sexo Mecânica média dp
AEB 3,19 0,67
Masculino
S.A. 2,19 0,84
AEB 1,68 1,33
Feminino
S.A. 1,52 1,20
TABELA 10 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na
medida JL-JR
F p
Sexo 6,191 0,021 *
Mecânica 1,777 0,197 ns
Interação 0,916 0,349 ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
TABELA 11 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida RSR
Sexo Mecânica média dp
AEB 5,63 0,51
Masculino
S.A. 4,13 2,27
AEB 3,72 1,00
Feminino
S.A. 4,80 1,32
TABELA 12 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na
medida RSR
F p
Sexo 0,925 0,347 ns
Mecânica 0,107 0,746 ns
Interação 4,054 0,057 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 13 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida CSC
Sexo Mecânica média dp
AEB 5,47 0,74
Masculino
S.A. 3,95 1,50
AEB 3,98 0,51
Feminino
S.A. 4,39 1,31
TABELA 14 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida CSC
F p
Sexo 1,103 0,306 ns
Mecânica 1,227 0,280 ns
Interação 3,709 0,068 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 15 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida A6-JL
Sexo Mecânica média dp
AEB -1,97 1,23
Masculino
S.A. -1,74 1,15
AEB -1,47 0,69
Feminino
S.A. -1,94 1,02
TABELA 16 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida A6-JL
F p
Sexo 0,118 0,734 ns
Mecânica 0,079 0,782 ns
Interação 0,619 0,440 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 17 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida 6A-JR
Sexo Mecânica média dp
AEB -1,63 0,84
Masculino
S.A. -1,97 0,40
AEB -1,47 0,75
Feminino
S.A. -1,72 0,82
TABELA 18 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e Mecânica, na
medida 6A-JR
F p
Sexo 0,457 0,506 ns
Mecânica 0,969 0,336 ns
Interação 0,025 0,876 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 19 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida 6L.Z
Sexo Mecânica média dp
AEB 1,40 1,99
Masculino
S.A. 1,68 4,09
AEB 2,42 2,02
Feminino
S.A. 2,58 2,83
TABELA 20 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida 6L.Z
F p
Sexo 0,574 0,457 ns
Mecânica 0,030 0,864 ns
Interação 0,002 0,964 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 21 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida 6R.Z
Sexo Mecânica média dp
AEB 2,30 2,74
Masculino
S.A. 1,06 3,90
AEB 1,24 1,52
Feminino
S.A. 1,38 1,15
TABELA 22 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida 6R.Z
F p
Sexo 0,121 0,732 ns
Mecânica 0,261 0,615 ns
Interação 0,413 0,528 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 23 - Média e desvio-padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida CIC
Sexo Mecânica média dp
AEB 4,74 0,76
Masculino
S.A. 3,27 1,51
AEB 2,63 0,64
Feminino
S.A. 3,21 1,11
TABELA 24 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida CIC
F p
Sexo 5,220 0,033 *
Mecânica 0,869 0,362 ns
Interação 4,703 0,042 *
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns - diferença estatisticamente não significante
TABELA 25 - Média e desvio padrão da variação entre Inicial e Final, por Sexo e
tipo de Mecânica, para a medida AFAI
Sexo Mecânica média dp
AEB 3,61 1,04
Masculino
S.A. 2,69 4,51
AEB -0,76 4,34
Feminino
S.A. 2,97 0,94
TABELA 26 - Análise de Variância a dois critérios aplicada aos valores da variação
entre Inicial e Final para avaliar o efeito do Sexo e da Mecânica, na
medida AFAI
F p
Sexo 2,642 0,119 ns
Mecânica 1,242 0,278 ns
Interação 3,413 0,079 ns
ns - diferença estatisticamente não significante
5 DISCUSSÃO
5 DISCUSSÃO
Para facilitar a visualização e a interpretação dos resultados obtidos com o
auxílio das análises estatísticas, ilustrados no capítulo anterior, discutiremos
separadamente as variáveis analisadas em norma frontal, nos dois grupos
submetidos ao tratamento ortodôntico com a Técnica Bioprogressiva, assim como o
erro do método empregado, conforme a seguinte ordem:
•
Erro do Método
•
Largura da Cavidade Nasal
•
Largura Maxilar
•
Primeiros molares superiores
•
Primeiros molares inferiores
•
Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI)
5.1 Erro do Método
O estudo das alterações dentoesqueléticas transversais e verticais da face
decorrentes do tratamento ortodôntico/ ortopédico dos pacientes Classe II, foi
realizado utilizando-se a telerradiografia, em norma frontal (radiografia ântero-
posterior), uma vez que concordamos com MULLICK
32
(1965), que afirmou que esta
é a única maneira disponível para se verificar o crescimento e as alterações
transversais da face e com, LANGLADE
26,28
(1993, 1994) que descreveu que a
análise da telerradiografia, em norma frontal, poderia ser considerada uma fonte
muito importante de informações de interesse ortodôntico, especialmente no sentido
transversal para análise das anomalias estruturais e dinâmicas.
Apesar das vantagens deste tipo de radiografia para tal avaliação, utilizada a
partir de 1918 por DAVIS
14
, existem algumas desvantagens neste método
radiográfico, como a dificuldade de obtenção de pontos de referência estáveis
(RICKETTS
39
, 1981) e principalmente a grande sobreposição de imagens das
estruturas craniofaciais (SATHER
44
, 1963), dificultando a delimitação precisa de
certas estruturas anatômicas e a obtenção das medidas cefalométricas para a
análise. Uma das partes mais críticas é a região das raízes dos dentes superiores,
pois estas apresentam-se indefinidas, devido à grande sobreposição das imagens
radiográficas nesta área. Contudo, a região das coroas, principalmente, as
superfícies vestibular e oclusal, apresentam relativa facilidade de visualização,
sendo delimitadas com o auxílio de gabaritos específicos para uma padronização
dos traçados (MAZZIEIRO
29
,1994). A utilização deste tipo de gabarito pode
determinar posições imprecisas das raízes dos molares superiores e influenciar os
resultados finais, porém este demonstra-se como o método mais confiável para a
delimitação destas estruturas.
GIL
18
, em 1995, estudou a precisão na marcação dos pontos cefalométricos
na análise frontal de Ricketts, utilizando um crânio seco, posicionado de maneira
convencional no cefalostato. A marcação dos pontos foi efetuada por 36 estudantes,
em fase final do Curso de Especialização em Ortodontia, orientados previamente. Os
resultados foram submetidos à análise estatística, sendo que as porcentagens de
erros variaram entre 17,6 e 89,8%, conforme diferentes pontos. A autora considerou
como causas principais a falta de conhecimento da anatomia radiográfica, por parte
dos operadores e a falta de definição precisa dos pontos.
Além da sobreposição das imagens radiográficas, GOLDREICH et al
19
. (1998)
citaram mais alguns fatores, que somados, podem causar sensíveis erros na análise
final das telerradiografias: projeção do objeto no filme (fator de magnificação das
radiografias); erro na localização e no registro dos pontos cefalométricos,
concordando com HOUSTON
23
(1983); erros na realização dos traçados e nas
mensurações.
Na tentativa de demonstrar a confiabilidade dos traçados cefalométricos, das
medidas obtidas e conseqüentemente dos resultados, apesar das dificuldades
relatadas, realizou-se a avaliação da metodologia empregada, para a obtenção do
erro do método. Foram retraçadas e medidas novamente, como preconizado por
HOUSTON
23
(1983), JANSON
24
(1998) e SILVA
48
(1997), as radiografias de cinco
pacientes, selecionados aleatoriamente, após um período mínimo de dois meses,
para a verificação do erro intra-examinador. Aplicou-se o teste “t” pareado (variáveis
dependentes), para a verificação do erro sistemático e a fórmula de DAHLBERG
13
(1940), para estimar a ordem de grandeza dos erros casuais.
A Tabela 5 ilustra as médias, os desvios-padrão das duas medições (1º e 2º
tempo), e os valores do erro sistemático e do erro casual. A única variável que
apresentou diferença estatisticamente significante foi a CIC, ou seja, a distância
entre as superfícies vestibulares dos primeiros molares inferiores. Este tipo de erro
alerta para a existência de deficiências na padronização dos métodos, em uma ou
várias etapas, tais como o traçado dos cefalogramas, a demarcação dos pontos, o
traçado das linhas e planos e as mensurações (SCAVONE JÚNIOR
46
, 1996). Apesar
disto, o erro casual desta medida foi de 0,21mm, ou seja, um valor muito baixo,
sendo lícito afirmar que a precisão das medidas foi mantida dentro de parâmetros
aceitáveis para a pesquisa, sem qualquer repercussão sobre os resultados e
conclusões desta investigação.
5.2 Largura da Cavidade Nasal
Apesar de não ser um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico/
ortopédico, o aumento na largura da cavidade nasal foi analisado e os valores
lineares médios iniciais e finais dos dois grupos, estão dispostos na Tabela 6 e na
Figura 13.
28,56
30,47
25
26
27
28
29
30
31
Inicial Final
NC-CN
Figura 13 - Valores iniciais e finais da variável NC-CN
As medidas realizadas na fase inicial (28,56mm) demonstram valores médios
inferiores, quando comparadas às determinadas por SATO e VIGORITO
45
(1982).
Os valores finais (30,47mm), ou seja, após a remoção do aparelho fixo, se
aproximaram dos valores normativos, indicando um aumento da largura inferior da
cavidade nasal e uma tendência de normalização das dimensões nasais
(MAZZIEIRO
29
, 1994; SATO; VIGORITO
45
, 1982). Os valores médios encontrados
por SATO e VIGORITO
45
(1982) para o sexo masculino foram de 31,17mm, com um
desvio-padrão de 2,28mm e para o sexo feminino de 30,0mm, com desvio-padrão de
2,56mm. Os valores finais, obtidos nesta amostra estudada, também se
aproximaram dos encontrados por GUGINO
21
(1977), em pacientes com média de
idade de 16 anos e meio, nos quais esta variável apresentava um valor médio de
30,6mm, com um desvio-padrão de 2,0mm, para ambos os sexos.
mm
Acredita-se que estas alterações foram em decorrência do próprio
crescimento transversal da cavidade nasal. Segundo RICKETTS et al
42
. (1982), o
crescimento anual desta medida é de 0,5mm por ano e, segundo GUGINO
21
(1977),
este valor aumenta em 0,7mm. Partindo da premissa de que a idade inicial dos
pacientes foi de 13 anos e a idade final de 16 anos e 2 meses, a medida de NC-CN
deveria aumentar 1,5mm, baseando-se nos estudos de RICKETTS et al
42
e 2,1mm
nos de GUGINO
21
. Pela Tabela 6, também se observa a diferença entre as médias
iniciais e finais, que foi de 1,91mm, ou seja, mostrou uma alteração transversal
esperada devido apenas ao crescimento, sem influência do tratamento realizado.
Estes achados são concordantes com FRANK e ENGEL
17
(1982), que em um
estudo sobre os efeitos do quadri-hélice, chegaram à conclusão de que este
mecanismo não foi efetivo no aumento da largura nasal.
Nas Tabelas 7 e 8 pode-se verificar a ausência de diferenças estatisticamente
significantes entre os sexos e entre as mecânicas utilizadas, concluindo que os
aparelhos (AEB e Semi-arco modificado) utilizados para a correção da Classe II não
influenciaram de maneira diferente esta variável.
5.3 Largura Maxilar
A distância linear entre os pontos JL e JR determina a largura maxilar, que
pode ser aumentada durante a expansão maxilar, mecânica ortodôntica e o
crescimento, conforme as afirmações de BOYSEN, ATHANASIOU e GJESSING
7
(1992), ADIMARI et al
1
. (1994), LADNER e MUHL
25
(1995) e FRANK e ENGEL
17
(1982). Esta medida, observada nas telerradiografias em norma frontal, apresenta-se
como um ótimo parâmetro para o diagnóstico das mordidas cruzadas posteriores
com envolvimento esquelético e para a visualização das alterações transversais da
base maxilar após a terapia expansionista. Utilizando-se os valores normativos
descritos por GUGINO
21
(1977) ou SATO e VIGORITO
45
(1982), pode-se comparar
os valores iniciais pré-expansão e observar o grau de atresia maxilar e a
necessidade da realização da expansão, auxiliando no diagnóstico e no plano de
tratamento. Segundo GUGINO
21
, a norma clínica, para ambos os sexos é de
64,9mm e para SATO e VIGORITO
45
, o valor normativo médio para o sexo
masculino é de 67,25mm (desvio-padrão de 3,38mm) e para o sexo feminino de
63,72mm (desvio-padrão de 2,19mm).
Os valores médios inicial e final para esta variável, observada nos dois
grupos, estão dispostos nas Tabelas 6, 9 e 10. A média final dos valores,
encontrados para os dois grupos, ou seja, após o término do tratamento, aumentou
e se aproximou dos valores normativos descritos por SATO e VIGORITO
45
(1982)
representando uma normalização das dimensões transversais da maxila.
63,91
65,97
62
63
64
65
66
67
inicial final
JL-JR
Figura 14 - Valores iniciais e finais da variável JL-JR
Inúmeros são os estudos que avaliaram apenas o efeito do quadri-hélice nas
dimensões transversais superiores (RICKETTS
37,38
, 1956,1970; CHACONAS; ALBA;
LEVY;
10
1977; BIRNIE; MACNAMARA
5
, 1980; FRANK; ENGEL
17
, 1982;
CHACONAS; CAPUTO
11
, 1982; HEROLD
22
, 1989; SANDIKÇIOGLU; HASAR
43
,
1997)
em fases precoces, porém, ainda são escassos os estudos a respeito das
alterações após o tratamento ortodôntico completo e na fase da dentadura
permanente completa. LADNER e MUHL
25
(1995), avaliaram as alterações
dentoesqueléticas de 30 pacientes tratados com expansão lenta da maxila (quadri-
hélice) e com aparelho fixo edgewise e concluíram que as maiores alterações foram
dentoalveolares.
Os resultados encontrados para a distância JL-JR, ilustrados na Tabela 6,
indicam um aumento estatisticamente significante dos valores, da fase inicial para a
final, nos dois grupos estudados, ou seja, houve um aumento na largura maxilar,
mm
Segundo RICKETTS et al
42
. (1982) este valor teria um incremento anual de 0,6mm
ou seja, para este grupo de estudo a maxila deviria apresentar um aumento máximo
de 1,9mm. Pela análise dos resultados, observa-se um aumento médio de 2,06mm,
o que está muito próximo do valor esperado apenas com o crescimento e
desenvolvimento craniofacial normal. Para CHACONAS et al
10
. (1977), o aparelho
quadri-hélice não produz uma força suficiente para criar um efeito ortopédico na
maxila de um paciente adulto, mas é capaz de expandir ortopedicamente a maxila
em crianças e criar uma relação maxilomandibular normal. Fato este encontrado
também por CHACONAS e CAPUTO
11
(1982).
As Tabelas 9 e 10 ilustram as comparações entre as diferenças médias das
variáveis analisadas nos dois grupos (S.A e AEB) e para os sexos. Estas tabelas
demonstram a ausência de diferenças estatisticamente significantes para a variável
JL-JR no grupo mecânica, ou seja, independente do tipo de mecânica utilizada, os
efeitos sobre a maxila foram semelhantes. Houve uma padronização nos
procedimentos de expansão lenta da maxila e alinhamento e nivelamento (Técnica
Bioprogressiva), porém, para a correção da Classe II, foram utilizados dois
dispositivos, descritos anteriormente. Apesar da ausência de diferenças
estatisticamente significantes (Tabelas 9 e 10), observa-se que os aumentos
conseguidos no grupo do AEB foram maiores do que no grupo S.A., talvez devido à
abertura do arco interno do extrabucal.
Na comparação entre os sexos, houve diferenças estatisticamente
significantes, denotando um dimorfismo sexual, devido a um crescimento maior nos
indivíduos do sexo masculino. OLIVEIRA
33
(1987) e OLIVEIRA e COSTA
34
(1993),
também, verificaram que os padrões esqueléticos se caracterizavam diferentemente
quanto ao sexo, com valores sempre maiores no grupo masculino. Por outro lado, na
última análise, pode-se observar a ausência de diferenças na interação entre sexo e
mecânico, concluindo que as respostas foram semelhantes.
5.4 Primeiros Molares Superiores
Parece indiscutível o envolvimento dentoalveolar durante o procedimento de
expansão lenta e mecânica ortodôntica com a técnica Bioprogressiva. Mesmo com a
predominância das alterações ortopédicas, os efeitos ortodônticos, provocados pela
liberação das forças de expansão e conseqüente compressão do ligamento
periodontal, representados pela inclinação lateral dos processos alveolares e
subseqüente vestibularização dos dentes de ancoragem, são evidentes. Estas
respostas dentoalveolares, apresentam-se, em maior magnitude, em detrimento dos
efeitos ortopédicos, nos indivíduos com mais idade e conseqüentemente, maior
resistência óssea, segundo CHACONAS e CAPUTO
11
(1982), URBANIAK et al
49
.
(1988), ADIMARI et al
1
. (1994) e LADNER e MUHL
25
(1995). A movimentação dos
primeiros molares superiores, em decorrência da expansão, mecânica ortodôntica e
dispositivos para a correção da Classe II foi avaliada com auxílio de seis medidas
cefalométricas, sendo quatro lineares (RSR, CSC, A6-JL e 6A-JR) e duas angulares
(6L.Z e 6R.Z). As variáveis RSR e CSC avaliam o posicionamento transversal dos
molares superiores, respectivamente, ao nível radicular e coronário. O
comportamento destas variáveis durante os períodos estudados adquire
fundamental importância, pois demonstra o tipo de movimentação dentária ocorrida,
ou seja, se houve maior movimento de inclinação ou de corpo. Os valores médios,
ao início e ao final do tratamento, podem ser observados nas Tabelas 6 e nas
Figuras 15 e 16.
A medida linear RSR apresentou alterações estatisticamente significantes do
início (52,68mm) para o final do tratamento (57,29mm), demonstrando um aumento
médio de 4,61mm na distância intermolares ao nível radicular. Este resultado pode
ter ocorrido devido a uma movimentação para vestibular da porção radicular dos
molares de ancoragem ou pelo crescimento transversal normal. Na comparação com
a análise de variância (ANOVA) entre os dois grupos estudados (AEB e SA), não
houve dimorfismo sexual e diferença entre os dois tipos de mecânicas de Classe II,
ou seja, o AEB (KHG) apresentou efeitos semelhantes ao semi-arco modificado de
Ricketts para esta variável (Tabelas 11 e 12).
52,68
57,29
50
52
54
56
58
Inicial Final
RSR
Figura 15 - Valores iniciais e finais da variável RSR
mm
De forma semelhante à variável descrita anteriormente, a medida linear CSC
apresentou alterações estatisticamente significantes do início para o final do
tratamento, demonstrando um aumento médio de 4,41mm na distância intermolares.
Utilizando-se os valores normativos descritos por RICKETTS et al
42
. (1982), pode-se
comparar os valores iniciais pré-expansão e observar o grau de atresia e a
necessidade de expansão. Segundo RICKETTS et al
42
., a norma clínica, para ambos
os sexos é de 60mm (desvio-padrão de 2,4mm). O aumento observado de 57,27mm
para 61,68mm (Figura 16) pode ter ocorrido devido a uma movimentação para
vestibular da porção coronária dos molares de ancoragem ou pelo crescimento
transversal normal. A média final, ou seja, após o término do tratamento, está um
pouco acima dos valores normativos descritos por RICKETTS et al
42
, representando
uma normalização e sobrecorreção das dimensões transversais dos primeiros
molares superiores.
BJORK e SKIRIELLER
6
, em 1974, em um estudo com implantes metálicos
verificaram que o desenvolvimento da largura da arcada dentária superior, medido
pela distância entre os primeiros molares, mostrou pequena alteração dos 4 anos de
idade até final do crescimento. ATHANASIOU et al
2
., em 1992, também afirmaram
que todas as estruturas da face aumentaram no sentido transversal dos 6 aos 15
anos de idade e que a distância intermolares não sofria nenhum tipo de aumento.
As Tabelas 13 e 14 ilustram as comparações entre os incrementos médios
das variáveis analisadas nos dois grupos e entre os sexos, concluindo-se que não
houve diferenças nestas avaliações.
57,27
61,68
50
52
54
56
58
60
62
Inicial Final
CSC
Figura 16 - Valores iniciais e finais da variável CSC
Concordando com RICKETTS
38
(1970) e LANGLADE
27
(1998), os molares de
ancoragem, quando analisados por estas duas variáveis, apresentaram uma
inclinação vestibular associada a uma movimentação de corpo, talvez, devido à
eficiência do aparelho quadri-hélice no controle de torque e à mecânica com a
técnica bioprogressiva, que segue o princípio de controle de torque do início ao final
do tratamento.
As outras duas medidas lineares, A6-JL e 6A-JR, utilizadas na avaliação dos
primeiros molares superiores, indicam a distância entre a projeção do ponto A6 ou
6A, ao plano dentário frontal correspondente (JL-AG e JR-GA). A Tabela 6 e as
Figuras 17 e 18 ilustram os valores para os dois grupos, ao início e ao final do
tratamento. A norma clínica preconizada por GUGINO
21
(1977) é de 6,3mm e os
valores acima deste, indicam a necessidade de expansão do arco superior com uma
conseqüente diminuição neste valor.
mm
Com o auxílio da análise estatística, ilustrada na Tabela 6, observou-se uma
diminuição significante nos valores após a expansão, indicando uma
vestibularização destes dentes, em decorrência das alterações esqueléticas e
dentoalveolares, provocadas pela mecânica empregada, concordando com literatura
pertinente (RICKETTS et al.
42
, 1982; LANGLADE
26
, 1993; ADIMARI et al.
1
., 1994;
BOYSEN; ATHANASIOU; GJESSING
7
, 1992). Os valores iniciais dos dois grupos,
apresentavam-se maiores do que a norma preconizada por GUGINO
21
(1977),
demonstrando a necessidade de expansão do arco superior. Ao final da terapia,
todos os valores (lado direito e esquerdo) mostraram-se dentro dos parâmetros de
normalidade.
As Tabelas 15 a 18 demonstram a ausência de diferenças estatisticamente
significantes para as variáveis A6-JL e 6A-JR entre os dois grupos e entre os sexos,
podendo-se concluir que o AEB (KHG) apresentou efeitos semelhantes ao semi-arco
modificado de RICKETTS et al.
42
para esta variável.
8,36
6,55
3
5
7
9
Inicial Final
A6-JL
Figura 17 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL
mm
8,1
6,37
3
5
7
9
Inicial Final
6A-JR
Figura 18 - Valores iniciais e finais da variável A6-JL
As medidas angulares 6R.Z e 6L.Z determinam as variações nas inclinações
dos primeiros molares superiores e os seus valores podem ser visualizados na
Tabela 6 e Figuras 19 e 20. Estas variáveis apresentaram aumentos estatisti-
camente significantes do início para o final da observação, o que demonstra uma
tendência de verticalização dos molares de ancoragem ao final do tratamento.
Segundo HEROLD
22
(1989), os primeiros molares superiores dos pacientes
tratados com o aparelho quadri-hélice mostraram uma tendência a inclinar-se para
vestibular durante a expansão, o que levaria a uma diminuição dos valores
angulares. Acredita-se que o aumento dos mesmos se deu devido à mecânica
ortodôntica posterior, promovendo uma posição ideal para estes dentes superiores.
ERDINÇ et al
16
. (1999) verificaram que apesar da mordida cruzada posterior ter sido
corrigida num período relativamente curto de tempo, o aparelho quadri-hélice causou
considerável inclinação vestibular dos primeiros molares permanentes superiores.
mm
Nas Tabelas 19 a 22, verificou-se que não existiu diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos durante a fase inicial e final, quando foi realizada a
comparação entre os sexos e o tipo de mecânica para a correção da Classe II. Com
base nisto, conclui-se que o AEB (KHG) apresentou efeitos semelhantes ao semi-
arco modificado de Ricketts para esta variável.
Baseados na análise destas duas variáveis angulares, conclui-se que houve
uma expansão de corpo (coroa e raiz), concordando com RICKETTS et al.
42
(1982)
e LANGLADE
26
(1993) devido à pré e à pós-ativação do torque no quadri-hélice e
controle de torque com a mecânica com a técnica Bioprogressiva.
82,21
84,27
75
77
79
81
83
85
Inicial Final
6L.Z
Figura 19 - Valores iniciais e finais da variável 6L.Z
graus
82,89
84,34
75
77
79
81
83
85
Inicial Final
6R.Z
Figura 20 - Valores iniciais e finais da variável 6R.Z
5.5 Primeiros Molares Inferiores
A variação transversal dos primeiro molares inferiores, ou seja, as alterações
na distância entre estes dentes foram analisadas com a medida linear CIC, que
segundo RICKETTS et al
42
. (1982) e ATHANASIOU et al.
2
(1992), não altera com o
crescimento.
A Tabela 6 ilustra os valores médios iniciais e finais, além da diferença entre
estes valores (3,44mm). Utilizando-se os valores normativos descritos por
RICKETTS, pode-se comparar os valores iniciais pré-expansão e observar o grau de
atresia e a necessidade de expansão, auxiliando no diagnóstico e no plano de
tratamento. Segundo RICKETTS et al
42
. (1982), a norma clínica, para ambos os
graus
sexos é de 56mm (desvio-padrão de 2,4mm). A média final dos valores encontrados
para os dois grupos, ou seja, após o término do tratamento, se aproximou dos
valores normativos descritos por RICKETTS, representando uma normalização das
dimensões transversais dos primeiros molares inferiores. Esta alteração pode estar
ligada à expansão do arco superior e à mecânica com arco utilidade e ao bi-hélice
para expansão do arco inferior, segundo os princípios de RICKETTS
40
(1960).
Com a aplicação da análise de variância, ilustrada nas Tabelas 23 e 24,
observa-se dimorfismo sexual para esta variável, devido a maiores aumentos no
sexo masculino. Não houve diferença em relação à mecânica, quando analisada
isoladamente, porém, houve diferença quando as variáveis sexo e mecânica foram
avaliadas conjuntamente (interação). O maior aumento ocorreu no grupo AEB sexo
masculino (4,74mm), seguindo o mesmo padrão observado no arco superior para o
valor RSR.
55,29
58,73
50
52
54
56
58
60
Inicial Final
CIC
Figura 21 - Valores iniciais e finais da variável CIC
mm
5.6 Altura Facial Ântero-Inferior (AFAI)
A expansão dentoalveolar, a extrusão dentária (decorrente da expansão), a
mecânica ortodôntica e o crescimento, podem provocar certas alterações na maxila
e conseqüentemente nas estruturas contíguas, como a rotação horária da
mandíbula. Na maxila provoca extrusão e vestibularização dos molares de
ancoragem e da inclinação dos processos alveolares, e na mandíbula sofre uma
rotação para baixo e para trás. Ao girar no sentido horário, a mandíbula induz
alterações cefalométricas significativas, como o aumento da altura facial ântero-
inferior, do eixo “y” de crescimento e do ângulo do plano mandibular, além de uma
pequena tendência de abertura da mordida, sendo desfavoráveis para os pacientes
com padrão de crescimento excessivamente vertical. Para a comparação e análise
das alterações verticais observadas nos pacientes desta pesquisa, utilizou-se a
variável (AFAI), que avalia as alterações na altura facial ântero-inferior.
Os valores médios nas fases inicial e final, para a medida AFAI estão
dispostos na Tabela 6 e na Figura 22. Observou-se um aumento de 2,43mm desta
medida pós-tratamento ortodôntico, como relatado por SANDIKÇIOGLU e HAZAR
43
(1997), devido aos fatores comentados anteriormente, como o novo posicionamento
dos molares de ancoragem, a mecânica para correção da Classe II e a rotação da
mandíbula no sentido horário. Apesar de ser estatisticamente significante, este valor
parece não ter tanta relevância clínica. COOK, SELLKE e BEGOLE
12
(1994),
verificaram que a utilização do arco utilidade inferior, preconizado pela técnica
bioprogressiva para conter a extrusão dos molares inferiores, não demonstrou efeito
significante quanto ao controle da rotação mandibular.
Nas Tabelas 25 e 26, verificou-se que não existiu diferença estatisticamente
significante, quando foi realizada a comparação entre os sexos e entre o tipo de
mecânica para a correção da Classe II. Com base nisto, conclui-se que o AEB
(KHG) apresentou efeitos semelhantes ao semi-arco modificado de RICKETTS et
al.
42
para esta variável.
59,64
62,07
56
58
60
62
64
inicial final
AFAI
Figura 22 - Valores iniciais e finais da variável AFAI
mm
5.7 Propostas para Novos Trabalhos
Para ampliação de trabalhos referentes ao tema estudado propomos:
•
Avaliação do real efeito do quadri-hélice, com a análise de uma radiografia após
o período de três meses (período ativo).
•
Estudo comparativo de pacientes Classe II, tratados com a Técnica Biopro-
gressiva e outro grupo com a Técnica Edgewise.
•
Estudo comparativo de pacientes Classe II, tratados com a Técnica Biopro-
gressiva e um Grupo Controle não tratado ortodonticamente.
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Baseado na amostra estudada, na metodologia empregada e nos resultados
obtidos, julga-se lícito concluir, que:
•
Em relação às alterações esqueléticas (do início ao final do tratamento):
-
houve um aumento estatisticamente significante na largura da cavidade nasal
(1,91mm);
-
houve um aumento estatisticamente significante na largura maxilar (2,06mm);
-
houve um aumento estatisticamente significante na AFAI (2,43mm);
•
Em relação às alterações dentárias (do início ao final do tratamento):
-
os primeiros molares superiores apresentaram um movimento de corpo para
vestibular, estatisticamente significante, tanto de coroa como de raiz (4,41mm
e 4,61mm);
-
os primeiros molares superiores apresentaram uma verticalização estatisti-
camente significante, com aumento dos valores angulares (2,06
o
e 1,45
o
).
-
os primeiros molares inferiores apresentaram um movimento para vestibular,
estatisticamente significante, de coroa (3,44mm)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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(Mestrado em Ortodontia) – Instituto Metodista de Ensino Superior, São
Bernardo do Campo, 1987.
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Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1996.
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alterações dentárias e esqueléticas ocorridas na dentição mista após o uso do
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erupção no tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 1, após 2 anos.
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Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 1997.
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ANEXOS
ANEXO A
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP-UMESP
A partir desta discussão o CEP-UMESP considera o protocolo de pesquisa aprovado.
O CEP-UMESP lembra que a condição de aprovação exige o que segue:
•
Que sejam encaminhados ao CEP-UMESP relatórios anuais sobre o andamento
da pesquisa (parciais e finais);
•
Que sejam notificados ao CEP-UMESP eventos adversos que tenham ocorrido
no curso da pesquisa e que sejam significativos do ponto de vista ético e
metodológico;
•
Que sejam notificadas eventuais emendas e modificações no protocolo de
pesquisa.
São Bernardo do Campo, 16 de junho de 2005
Prof. Dr. Lauri Emilio Wirth
Coordenador do CEP-UMESP
Campus Rudge Ramos
Rua do Sacramento, 230, Rudge Ramos
09640-000 São Bernardo do Campo' SP
Tel.: (11) 4366-5600
Campus Vergueiro
Av. Senador Vergueiro, 1301, Jardim do Mar
09750-001 . São Bernardo do Campo' SP
Tel.: (11) 4366-5400
Campus Plana Ita
Rua Dom Jaime de Barros Camara, 1000 Planalto
09B95-400 . São Bernardo do Campo' SP
Tel.: (11) 4366-5300
www.metodista.br
Comitê de Ética em Pesquisa - CEP-UMESP
19/05/05 - 059084/05
Universidade
Metodista
de São Paulo
Título do Projeto de Pesquisa: Estudo cefalométrico das alterações dentoesqueléticas na má
oclusão de classe II, decorrentes do tratamento ortodôntico com a Técnica Bioprogressiva
Pesquisador Responsável: André Masato Nobuyasu
Curso / Faculdade: Pós-Graduação em Odontologia
O Comitê de Ética em Pesquisa reunido em 16/06/05 del
iberou como segue sobre o protocolo
em questão:
O projeto de pesquisa tem como objetivo avaliar e comparar as alterações transversais e
verticais em telerradiografia em norma frontal de pacientes submetidos a tratamento
ortodôntico com a Técnica Bioprogressiva. Serão realizados acompanhamentos
radiográficos em intervalos regulares com o objetivo de verificarmos se há alterações no
sentido transversal e vertical da maxila. O protocolo está aprovado, de acordo com as
exigências éticas contidas na Resolução CNS 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.
APROVADO
APÊNDICES
APÊNDICE A
Valores individuais para todas as variáveis analisadas no
grupo AEB, na fase pré-expansão
Paciente
NC-CN JL-JR RS-SR CS-SC CI-IC
Alan A, S, 26,47 63,48 52,85 57,33 55,57
Danilo G, P, 29,16 63,33 54,87 57,59 55,89
Henrique R, F, 27,77 62,52 49,12 52,50 51,50
Jefferson F, M, 24,73 59,01 48,78 53,87 52,17
Leandro G, L, 34,54 69,09 57,57 63,67 60,96
Tatiane A, S, C, 28,47 64,08 54,19 62,33 60,30
Vanessa M S, 25,08 60,96 45,40 52,17 51,83
Vanessa A, S, 28,11 61,98 50,47 57,58 55,21
Yasmin M, S, 29,16 61,98 52,16 57,57 55,20
Paciente A6-JL 6A-JR AFAI 6L.Z 6R.Z
Alan A, S, 6,42 7,19 60,86 82,36 83,54
Danilo G, P, 5,38 6,70 57,98 85,13 86,85
Henrique R, F, 11,35 10,49 63,67 85,42 83,28
Jefferson F, M, 8,75 7,39 58,94 81,58 77,25
Leandro G, L, 9,54 9,47 63,67 83,63 83,30
Tatiane A, S, C, 5,11 3,27 69,43 75,45 77,5
Vanessa M S, 9,62 10,05 58,28 82,38 77,37
Vanessa A, S, 7,58 7,89 55,88 81,46 82,87
Yasmin M, S, 5,53 6,48 54,53 79,92 82,82
APÊNDICE B
Valores individuais para todas as variáveis analisadas no
grupo AEB na fase pós-expansão
Paciente NC-CN
JL-JR RS-
SR
CS-SC CI-IC
Alan A, S, 28,82 66,04 57,95 62,36 59,99
Danilo G, P, 31,83 67,06 59,95 63,67 60,63
Henrique R, F, 29,83 66,38 55,21 58,25 56,56
Jefferson F, M, 26,08 62,41 54,55 59,98 57,94
Leandro G, L, 37,27 71,50 63,67 68,07 64,69
Tatiane A, S, C, 30,14 65,04 57,91 66,04 63,00
Vanessa A, M, S, 27,47 61,30 47,76 56,91 53,53
Vanessa A, S, 30,82 65,36 55,21 61,30 58,25
Yasmin M, S, 31,85 64,03 56,23 61,31 58,26
Paciente A6-JL 6A-JR AFAI 6L.Z 6R.Z
Alan A, S, 6,06 4,28 64,01 85,92 84,82
Danilo G, P, 4,16 5,01 62,00 85,22 86,86
Henrique R, F, 8,96 8,73 67,06 84,84 85,69
Jefferson F, M, 5,17 6,62 64,08 85,10 84,21
Leandro G, L, 7,25 8,47 66,04 84,03 84,15
Tatiane A, S, C, 2,66 2,39 62,32 80,12 79,98
Vanessa A, M, S, 8,75 7,49 60,28 82,42 79,99
Vanessa A, S, 6,20 6,77 55,88 83,07 82,91
Yasmin M, S, 4,37 5,16 56,58 83,27 82,62
APÊNDICE C
Valores individuais para todas as variáveis analisadas
no grupo Semi-arco na fase pré-expansão
Paciente NC-CN
JL-JR RS-SR
CS-SC
CI-IC
Amanda S, C, 28,11 62,35 51,14 54,53 53,17
André L, D, 31,25 67,06 56,9 59,62 56,24
Breno A, R, M, 34,25 73,23 66,73 63,33 59,61
Caroline M, S, 27,43 62,33 50,86 54,27 53,93
Cintia L, V, M, 28,13 61,64 48,11 55,22 52,86
Claudia C, Vieira 31,16 65,03 54,53 59,27 57,24
Fernando S, M 27,84 68,71 55,62 61,36 58,31
Larrissa B, O, 29,13 66,38 54,93 59,99 58,26
Lilian M, B, 29,14 58,59 47,09 53,53 52,55
Luiz R, H, 28,11 65,11 53,51 58,59 55,54
Marília P, F, 24,39 58,95 47,76 54,86 52,16
Michel L, 31,84 62,66 52,84 55,22 53,51
Natalia S, Dias 27,77 63,71 50,12 53,49 51,14
Rafael O, L, S, 27,10 68,75 57,91 61,64 60,29
Ricardo C, L, 29,47 63,04 51,48 56,91 54,87
Yara C, L, 25,40 63,67 52,16 55,20 53,85
Paciente A6-JL 6A-JR AFAI 6L.Z 6R.Z
Amanda S, C, 8,07 7,43 58,60 82,31 83,99
André L, D, 10,17 9,62 70,78 83,40 86,99
Breno A, R, M, 10,14 8,82 61,64 93,49 91,75
Caroline M, S, 9,91 8,63 56,90 79,87 81,18
Cintia L, V, M, 9,11 6,45 55,91 78,13 81,87
Claudia C, Vieira 7,07 8,42 58,25 81,52 79,36
Fernando S, M 9,03 10,53 64,74 77,70 80,99
Larrissa B, O, 7,19 7,71 58,59 80,14 84,75
Lilian M, B, 8,96 7,27 58,25 83,69 84,56
Luiz R, H, 8,06 9,22 58,59 84,64 82,09
Marília P, F, 6,97 7,65 52,17 78,58 82,35
Michel L, 9,30 9,91 58,93 83,16 83,51
Natalia S, Dias 11,39 9,04 60,30 85,78 82,68
Rafael O, L, S, 8,00 7,53 61,64 80,91 83,52
Ricardo C, L, 7,84 8,46 61,98 79,70 82,94
Yara C, L, 8,52 6,93 50,55 84,84 85,02
APÊNDICE D
Valores individuais para todas as variáveis analisadas
no grupo Semi-arco na fase pós-expansão
Paciente NC-CN
JL-JR RS-SR CS-SC CI-IC
Amanda S, C, 30,91 65,03 55,56 59,95 56,91
André L, D, 32,77 68,87 57,65 60,44 57,02
Breno A, R, M, 34,88 74,51 68,08 67,73 62,32
Caroline M, S, 28,12 64,69 57,23 59,95 57,93
Cintia L, V, M, 29,81 62,35 52,49 59,27 56,23
Claudia C, Vieira 30,49 64,02 57,64 62,73 59,33
Fernando S, M 30,83 71,12 61,98 65,37 62,32
Larrissa B, O, 30,57 68,14 58,75 63,07 60,04
Lilian M, B, 32,19 59,94 50,46 56,56 54,19
Luiz R, H, 30,49 68,76 59,61 63,33 61,30
Marília P, F, 25,41 60,29 53,17 57,91 55,54
Michel L, 34,21 65,42 58,37 60,76 57,04
Natalia S, Dias 29,80 66,74 55,55 58,94 55,56
Rafael O, L, S, 29,14 70,85 62,99 66,06 63,67
Ricardo C, L, 30,82 64,35 55,21 60,62 57,58
Yara C, L, 27,20 65,11 59,07 61,48 58,35
Paciente A6-JL 6A-JR AFAI 6L.Z 6R.Z
Amanda S, C, 5,2 5,11 60,33 83,48 83,84
André L, D, 9,83 7,35 68,26 86,18 87,48
Breno A, R, M, 7,59 7,34 62,65 87,34 84,85
Caroline M, S, 7,86 7,14 59,28 82,56 82,98
Cintia L, V, M, 7,79 4,61 58,94 82,87 85,03
Claudia C, Vieira 6,52 5,07 61,30 82,49 79,90
Fernando S, M 8,34 9,01 66,72 83,88 83,43
Larrissa B, O, 6,38 6,21 61,20 82,57 85,85
Lilian M, B, 6,82 6,78 60,96 86,55 85,92
Luiz R, H, 6,84 7,42 66,41 85,62 86,46
Marília P, F, 5,17 6,57 55,54 85,93 82,48
Michel L, 7,68 7,95 67,77 88,37 88,36
Natalia S, Dias 7,52 6,94 63,01 82,88 84,16
Rafael O, L, S, 5,90 5,34 65,70 83,76 84,86
Ricardo C, L, 4,16 5,89 59,62 79,58 83,76
Yara C, L, 6,47 5,63 55,69 88,74 87,99
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