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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
Estimativa do número de pessoas com diabetes no Brasil em
2006 – projeções de 1986-1988 a partir de mudanças
demográficas e nutricionais
Maria Eugênia Bresolin Pinto
Orientadora: Maria Inês Schmidt
Co-orientadora: Maria Inês Azambuja
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
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2
“525.600 minutos. 525.000 momentos para planejar. 525.600 minutos
Como se mede um ano em uma vida? Em dias? Em pores do sol? Em meias
noites? Em xícaras de café? Em metros? Em risadas? Em conflitos? Em
verdades que se aprende? Em vezes que se chora? Em caminhos trilhados?
Quem sabe se mede com estações de amor!”
Jonathan Larson
“A vida é aquilo que acontece enquanto fazemos planos para o futuro.”
John Lennon
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3
Agradecimentos
Agradeço aos meus pais, Paulo e Ana, que foram inspiração e apoio em
todos os momentos de minha vida. Graças a eles estou hoje completando mais
uma etapa de minha formação, que está longe de terminar. Espero poder ser
um pouco como eles em minha vida, vivendo-a sem nunca deixar de acreditar
que o amanhã ainda pode ser construído e o ontem é o alicerce do que hoje
estou vivendo.
Gostaria de agradecer ao meu irmão, meus amigos e colegas por
entender minhas ausências e meu cansaço neste período. Um agradecimento
em especial à Ângela, pela paciência e incentivo nas horas mais complicadas.
A Eliana Wendland que em vários momentos me acolheu na pesquisa e me
ensino sobre epidemiologia.
Ao programa de Pós-graduação em Epidemiologia que me permitiu
concluir mais esta etapa de formação acadêmica. Auxiliando a compreender a
importância de utilizar as informações epidemiológicas no planejamento,
gerenciamento e avaliação das ações de saúde, bem como na assistência
médica aos pacientes. A epidemiologia tem espaço na prática da medicina de
família, no seu dia a dia, e aplicar os conhecimentos deve fazer parte essencial
de nossa formação.
Agradeço, a minha orientadora, Maria Inês Schmidt, e a minha co-
orientadora, Maria Inês Azambuja, pela oportunidade de trabalhar com elas e
aprender muito sobre epidemiologia. É com o exemplo que nos espelhamos e
buscamos crescer profissionalmente e na vida e a imagem que vocês refletem
é muito inspiradora.
4
Sumário
Agradecimentos................................................................................................... 3
Resumo................................................................................................................
5
Lista de Abreviaturas.......................................................................................... 6
Listagem de Figuras............................................................................................ 7
Apresentação ......................................................................................................
8
1 - Revisão da Literatura
1.1 - Magnitude do Diabetes Melito para os Sistemas de Saúde..............
10
1.2 - Prevalência e estimativas de diabetes no mundo.............................
13
1.3 - Diabetes no Brasil ............................................................................
20
1.4 - A Epidemia de Obesidade.................................................................
23
1.5 - A Obesidade e a influência na prevalência do Diabetes..................
27
1.6 - Cálculos para estimar o número de pessoas com diabetes nos
municípios brasileiros..........................................................................................
30
1.7 - Referências ......................................................................................
32
2 – Objetivos........................................................................................................
39
3 – Artigo............................................................................................................. 40
4 – Considerações finais..................................................................................... 60
5
Resumo
A prevalência de diabetes na população brasileira é freqüentemente
descrita a partir de dados do Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes
Mellitus (EMPDM), realizado entre 1986 e 1988 em 9 capitais brasileiras. O
objetivo deste estudo é projetar esses achados para o ano de 2006,
considerando as mudanças demográficas e nutricionais da população no
período. Foram estimadas prevalência de diabetes específicas para categorias
de sexo, idade e IMC no EMPDM, levando em conta o desenho amostral do
estudo, em que o teste diagnóstico de diabetes e as medidas antropométricas
foram realizadas apenas em sub-amostras. A estrutura demográfica da
população brasileira foi obtida do IBGE para 1989, 2003 e 2006. Dados de
obesidade e sobrepeso da população brasileira foram estimados por dois
estudos nacionais, a Pesquisa Nacional de Saúde Nutricional (PNSN, 1989) e
Pesquisa de Orçamento Familiar (POF, 2003). A prevalência de diabetes
projetada para a população adulta brasileira em 1989 foi de 6,9%, chegando a
um total de 3,3 milhões de indivíduos com diabetes. Em 2006, levando em
conta mudanças demográficas e nutricionais, a prevalência estimada é de
7,3%, com um total estimado de 5,8 milhões de pessoas com diabetes.
Indivíduos com excesso de peso (IMC > 25 kg/m
2
) representam 59% do total
de indivíduos com diabetes em 1989 e aproximadamente 66%, em 2003 e
2006, esse aumento sendo mais acentuado entre os homens. Não existiu uma
diferença importante entre as projeções realizadas com e sem as mudanças
nutricionais.
6
Lista de abreviaturas
EMPD....................................................Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes
IMC............................................................................................Índice de Massa Corporal
PNSN.............................................................Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
POF...........................................................................Pesquisa de Orçamentos Familiares
SUS.............................................................................................Sistema Único de Saúde
OMS.................................................................................Organização Mundial de Saúde
IPM.............................................................................Incidência-Prevalência-Mortalidade
NHANES............................................. National Health and Nutrition Examination Survey
INCA......................................................................................Instituto Nacional de Câncer
ENDEF.........................................................Estudo Nacional sobre Despesas Familiares
PPV................................................................................Pesquisa sobre Padrões de Vida
SBD.................................................................................Sociedade Brasileira de Diabete
SBEM..........................................Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
IBGE............................................................Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
7
Listagem de figuras
Figura 1 – Comparação entre número de indivíduos com diabetes na
Holanda, calculado com o modelo estático e com o modelo dinâmico
(variação 1 – incidência constante; variação 2 – incidência crescente)....
14
Figura 2 - Tendência da prevalência de diabetes em mulheres e
homens, negros e brancos nos Estados Unidos........................................
16
Figura 3 - Modelo conceitual do programa DISMOD II........................... 18
Figura 4 – Modelo de Coorte de doenças................................................ 19
Figura 5 - Plano do modelo utilizado na Nova Zelândia para realizar as
estimativas de diabetes.............................................................................
20
Tabela 1 – Prevalência de diabetes em capitais brasileiras por faixa
etária e geral por cidade no Estudo Multicêntrico de Prevalência de
Diabetes....................................................................................................
21
Tabela 2 – Prevalência de diabetes por faixa etária e sexo em Ribeirão
Preto, SP..................................................................................................
22
Figura 6 – Prevalências de déficit peso, sobrepeso, obesidade peso na
população com 20 ou mais anos de idade, por sexo no Brasil –
períodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003...................................................
26
Figura 7 – Percentagem de diabete total que é diagnosticada pelos
estudos NHANES por categoria de IMC...................................................
28
Figura 8 – Contribuição relativa para projetar o aumento do número de
indivíduos com diabetes diagnosticados, 1996 a 2011 na Nova
Zelândia.....................................................................................................
29
Figura 9 – - Pirâmides populacionais de indivíduos com diabetes e
população em geral na Nova Zelândia......................................................
30
Tabela 3 – Como estimar a população com diabetes em municípios
pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia...................................................................
31
8
Apresentação
Nas últimas décadas, o diabetes tem se transformado numa das
principais doenças crônicas que acometem os indivíduos no mundo. O
crescimento do diabetes nos diferentes países, independente do seu grau de
desenvolvimento, já o configura como um problema de saúde pública, com
características até de epidemia em alguns países.
No Brasil estimativas de seu crescimento são obtidas de forma indireta.
O Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes (EMPD) de 1986-1989 foi a
pesquisa mais ampla de coleta de dados ocorrido no Brasil, até o momento.
Desde então, ocorreram mudanças demográficas da população e outras
transformações, que vêm contribuindo para o aumento de outro problema de
saúde associado ao diabetes, a obesidade, identificado pelo Índice de Massa
Corporal (IMC). Ao contrário do diabetes, a obesidade na população brasileira
tem sido bem documentada em vários estudos em âmbito nacional realizados
nas ultimas três décadas.
A descentralização da assistência, um dos princípios da
operacionalização do Sistema Único de Saúde (SUS), com a municipalização
da rede de saúde pública, transferiu para os municípios a responsabilidade
pela atenção aos portadores de diabetes. Esta patologia tem um alto custo
para o sistema de saúde. Desta forma, é necessário prever o ônus através de
um planejamento adequado por parte dos gestores, proporcionando uma
melhor alocação de recursos financeiros e de serviços de saúde. Portanto, é
fundamental que informações relevantes como o número de indivíduos
portadores da doença, sua distribuição na população e a assistência estejam
disponíveis, adequando o plano de atenção à realidade de cada município.
Com a perspectiva de poder gerar ferramentas que disponibilizem
a obtenção destas informações é que estamos propondo este trabalho. Esta
dissertação apresenta estimativas atuais da prevalência do diabetes no Brasil,
salientando a influência não apenas do envelhecimento da população mas
também das mudanças nutricionais, expressas pelo IMC nas estimativas do
número de indivíduos com diabetes no Brasil. A expectativa é a de auxiliar os
gestores a realizarem projeções mais próximas de sua realidade e,
9
conseqüentemente, um planejamento mais acurado para a atenção aos
portadores de diabetes.
10
1 - Revisão da Literatura
1.1 - Magnitude do Diabetes e seu impacto para os Sistemas de Saúde
A Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê um aumento da
prevalência das doenças crônicas não transmissíveis nos países em
desenvolvimento, em consonância com o crescimento da economia destes
países. Este fato se deve principalmente ao envelhecimento populacional e à
adoção do estilo de vida ocidental (americano) com aumento da exposição a
fatores de risco que o acompanham, como o fumo, a dieta rica em gorduras
saturadas e o sedentarismo (1-3).
O diabetes melito é uma doença crônica que vem atingindo um número
cada vez maior de pessoas no mundo inteiro, sendo considerado hoje um
problema de saúde pública que já alcança proporções epidêmicas (4).
O diabetes é uma disfunção metabólica de etiologia múltipla que se
caracteriza por hiperglicemia crônica resultante da deficiência na secreção de
insulina, da ação da insulina ou ambos. A classificação do diabetes envolve a
sua etiologia e os estágios clínicos em que a doença se encontra, sendo
utilizadas as denominações de diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, outros tipos
específicos e diabetes gestacional. O diabetes tipo 2 é o mais prevalente no
mundo, sendo responsável por aproximadamente 85 a 90% dos casos de
diabetes (5).
A mortalidade dos indivíduos com diabetes é maior do que a da
população em geral, principalmente pelos comprometimentos macrovasculares
e microvasculares característicos da doença, sendo a morte por patologias
cardiovasculares mais comum na população diabética do que na população em
geral. Na Inglaterra, Morgan et al encontraram uma mortalidade anual não
ajustada por idade em indivíduos com diabetes de 41,8/1.000 em comparação
com 10,1/1.000 da população em geral. O risco de mortalidade em indivíduos
com diabetes, em relação à população geral, diminui com a idade, embora
estime-se uma perda da expectativa de vida, na idade em que é feito o
diagnóstico, de aproximadamente 7 anos nos homens e de 7,5 anos nas
mulheres (6).
11
Os custos associados ao diabetes são elevados para o sistema de
saúde, como demonstrado por uma seguradora americana que gastava
aproximadamente três vezes mais com segurados com diabetes do que com os
sem a doença, levando a companhia a desenvolver programas específicos
para qualificar a assistência médica e a educação dos portadores para diminuir
os gastos com as complicações da doença (7). O custo com portadores de
diabetes tipo 2 projetado pelo Reino Unido para o ano 2000 é de 1.773.000
libras, chegando a 2.199.000 libras em 2040, um aumento de 24%. O excesso
de gastos com o diabetes, por ano, para o sistema de saúde, foi calculado em
900.000 libras no ano 2000 e projetado em 1.107.000 libras para o ano 2040.
Nestes cálculos estavam incluídos todos os gastos ambulatoriais, hospitalares,
em atenção primária e comunitária e gastos com medicamentos feitos pelo
National Health System da Inglaterra (8). No Canadá, a projeção referente
aos gastos gerais com portadores com diabetes é de um crescimento de 75%
entre os anos de 2000 e 2016, chegando a 110% na faixa etária dos 55 a 59
anos (9).
A discussão sobre a existência ou não da epidemia de diabetes tem
dividido as opiniões sobre quais fatores estariam influenciando o aumento do
diabetes no mundo (10-12). O termo “epidemia” vem sendo utilizado para
descrever um aumento na prevalência de diabetes. Entretanto, classicamente
este termo está relacionado ao aumento dos casos incidentes em um curto e
determinado período de tempo (13). O marcado aumento do número total de
casos de diabetes projetado em vários locais do mundo (14) leva em
consideração o envelhecimento das populações, sendo aparentemente o
crescimento populacional e a mudança na estrutura demográficas as mais
importantes para as predições de aumento do diabetes no mundo. Todavia, isto
explicaria o aumento da prevalência absoluta e não o aumento da prevalência
ajustada por idade.
Colagiuri et al (13) analisaram cinco fatores que poderiam influenciar o
número de pessoas com diabetes tipo 2: as mudanças na relação entre
diabetes diagnosticado e não diagnosticado, as modificações demográficas, o
inicio do diabetes em idade mais jovem, a melhoria da expectativa de vida
destes portadores e a incidência do diabetes. Eles realizaram uma modelagem
considerando quatro fatores, não sendo avaliado a relação entre
12
diagnosticados e não diagnosticados, e sua conclusão foi de que a melhoria da
expectativa de vida destes portadores, as mudanças demográficas na
população e a diminuição da idade de inicio do diabetes explicariam o aumento
de 20 a 30% da prevalência. Desta forma seria necessário um aumento da
incidência, maior do que o imaginado inicialmente, possivelmente secundário a
mudanças temporais em determinantes como a obesidade e o nível de
atividade física, para que fossem alcançados os valores de aumento da
prevalência projetados naquela poopulação.
Green et al (15) consideram que a diminuição da mortalidade pode
explicar o aumento da prevalência do diabetes, utilizando como exemplo a
Dinamarca, onde a incidência de portadores de diabetes que recebem
prescrição de medicamentos tem se mantido constante desde 1993 e a
mortalidade tem apresentado um leve declínio.
Todavia, é importante ressaltar que existe uma variação muito grande na
qualidade, no acesso e na continuidade de tratamentos ofertados e realizados
pelos portadores com diabetes nos diferentes paises e regiões do mundo,
assim sendo, este modelo provavelmente não reflete o que estaria
acontecendo, por exemplo, nos paises em desenvolvimento (10). A
modificação na prevalência causada pela diminuição da mortalidade também
não explicaria o crescimento do diabetes nas faixas etárias mais jovens
(16;17). A existência de poucos estudos de incidência de diabetes, apesar dos
vários estudos de prevalência, dificulta a análise de tendências temporais deste
indicador.
É consenso na literatura que os estudos de coorte populacionais são os
mais indicados para mensurar a incidência do diabetes, entretanto são caros,
difíceis de serem conduzidos e não ocorrem na freqüência ideal para fornecer
dados reais atuais. Alguns modelos epidemiológicos vêm sendo utilizados para
estimar parâmetros inexistentes nos dados dos paises (incidência, risco relativo
de mortalidade, etc), a fim de que se possa calcular o número de indivíduos
com diabetes, diagnosticada e não diagnosticada, nas diferentes populações
mundiais. Estas informações sobre o diabetes são fundamentais para o
entendimento do impacto da patologia na saúde geral da população (10;18). Os
gestores necessitam destes diferentes dados para o planejamento de
prioridades de ações de saúde e alocação dos recursos, assim como
13
adequação dos serviços de saúde e desenvolvimento de políticas públicas
preventivas, nos diferentes níveis de atuação.
1.2 - Prevalência e estimativas de diabetes no mundo
Em 1998, o Global Burden of Diseases Study (4) projetou uma evolução
do cenário mundial do diabetes no qual, no ano de 1995, existiriam 135 milhões
de indivíduos com diabetes no mundo e no ano de 2025, aproximadamente 300
milhões, sendo que o maior crescimento ocorreria nos países em
desenvolvimento, com um aumento de 170% no número de indivíduos com
diabetes, evoluindo de 84 para 228 milhões. A prevalência geral no mundo em
1995 era de 4% e foi descrito um aumento de 35%, chegando a 5,4% em 2025,
sendo que nos países em desenvolvimento este aumento seria de 48%, indo
de 3,3% para 4,9% (4). Estas projeções levaram em conta as variações de
prevalências das populações em áreas rural e urbana dos países, bem como
alterações nos grupos de faixa etária, entretanto como nem todos os dados
continham todos os grupos estudados (≥ 20 anos), foi realizada regressão
logística relacionando a idade com a probabilidade de desenvolver diabetes.
Estas prevalências foram aplicadas nas projeções de população das Nações
Unidas para alguns anos definidos (1995, 2000, 2025) para que pudesse ser
obtido o número de indivíduos para cada ano.
Um dos modelos usados para estimar incidência de doenças crônicas é
o de Incidência-Prevalência-Mortalidade (IPM) utilizado na Holanda para o
diabetes. Os resultados destas estimativas holandesas foram comparados com
os achados de 4 estudos de incidência realizados naquele país e em todas as
faixas etárias dos grupos observados as incidências foram semelhantes (19).
Ruwaard et al (20) apresentaram uma comparação entre dois modelos de
projeções, um estático e outro dinâmico. O modelo estático consistia em
considerar constantes ao longo dos anos as prevalências de diabetes por faixa
etária e utilizar como parâmetro de mudança apenas às modificações
demográficas da população. Desta forma pode ser identificada a influência
destas modificações na estimativa do número de diabetes. Já no modelo
dinâmico, a prevalência não é considerada estável e são necessárias outras
informações como a incidência (entrada de indivíduos no modelo) e o número
14
de indivíduos com diabetes que morreram ou se curaram (saída de indivíduos
do modelo), todavia neste estudo foi utilizada a redução da expectativa de vida
na idade de diagnóstico do diabetes como fonte de saída dos indivíduos. No
modelo dinâmico foram testados dois cenários, no primeiro uma incidência
constante e no segundo uma incidência crescente. Os resultados destes
modelos são comparados no Figura 1 (20).
Figura 1 – Comparação entre número de indivíduos com diabetes na
Holanda, calculado com o modelo estático e com o modelo dinâmico
(variação 1 – incidência constante; variação 2 – incidência crescente) *
Número de diabéticos (x1000)
150
200
250
300
350
400
1950 1965 1990 1995 2000 2005
Estático Dinâmico - Variação 1 Dinâmico - Variação 2
*adaptado do original em inglês de Ruwaard et al (20)
Várias estimativas sobre diabetes foram realizadas nos Estados Unidos,
utilizando diferentes metodologias. Em 1992, partindo do princípio que a
incidência do diabetes não sofreria modificação nos anos subseqüentes e que
a prevalência seria pouco alterada, foram aplicados os dados de prevalência
nas projeções de população do Census Bureau Americano e realizadas
projeções de 8 milhões de indivíduos com diabetes para 2000, 11 milhões para
2025 e 12 milhões para 2050 nos Estados Unidos (21). Contudo, na população
norte-americana a prevalência de diabetes diagnosticada vem crescendo
gradualmente nos últimos 40 anos, devido à contribuição da urbanização e do
crescimento da prevalência de obesidade (22). No National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) III realizado entre 1988-1994 identificou-se
15
uma prevalência de 5,1% (10.2 milhões extrapolado para a população
americana de 1997) de diabetes diagnosticada em indivíduos maiores de 20
anos de idade e 2,7% (5.4 milhões) de diabetes não diagnosticada. Na
população de 40-74 anos (ajustado para sexo, idade e raça) a prevalência
geral (diabetes diagnosticada e a não diagnosticada) foi de 12,3% (23). Este
estudo demonstrou variações em sub-grupos raciais sendo o diabetes 60%
mais comum na população negra não-hispânica e 90% mais comum na
hispânica em relação à população branca não-hispânica. As diferenças raciais
de prevalência, entre negros e brancos, vêm crescendo desde o final da
década de 60 como demonstrado na Figura 2, sendo os maiores índices
apresentados pelas mulheres negras. Esta aparente diferença entre raça e
sexo pode refletir alterações populacionais dos fatores de risco como
obesidade, atividade física, genética e outros fatores (22). Em 2001, Boyle et al
(24) apresentaram o impacto das mudanças demográficas na prevalência do
diabetes nos Estados Unidos, fazendo uma projeção de aumento de 165% no
número de indivíduos com diabetes diagnosticados entre 2000 (11 milhões,
prevalência de 4%) e 2050 (29 milhões, prevalência de 7,2%). Para realizar
estas projeções foi utilizada a variação da população em relação à distribuição
de sexo e faixas etárias, bem como a composição racial da população. Assim
foi possível prever as modificações das prevalências de diabetes em relação a
estes fatores. Uma análise de sensibilidade foi realizada, modificando as
projeções populacionais e as taxas de prevalência projetadas. Os achados
desta para 2000 até 2010 foram similares aos cenários inicialmente construídos
(variando 500.000), entretanto para o ano de 2050 a variação chegou a 8
milhões (17 e 25 milhões de indivíduos com diabetes). Um fator que vem
também contribuindo para a mudança do cenário do diabetes nos Estados
Unidos é o aumento da incidência do diabetes tipo II em crianças e
adolescentes nas últimas duas décadas, sendo que este aumento é atribuído
quase que completamente à epidemia da obesidade (25).
16
Figura 2 – Tendência da prevalência de diabetes
em mulheres e homens, negros e brancos nos
Estados Unidos*
* adaptado do original em inglês de Kenny et al (22)
Na província de Ontário (Canadá) foi utilizado um algoritmo
administrativo usando dados das altas hospitalares e dos boletins de
atendimento médicos para identificar indivíduos com diagnóstico de diabetes
no período de 1991-1999 e assim gerar dados de prevalência e incidência da
região. A prevalência encontrada na província variou de 4,58% a 9,58%, sendo
maior em Toronto, que é a maior cidade e apresenta grande variação étnica na
sua população. A prevalência teve um padrão crescente neste período, apesar
da incidência ser relativamente estável (26). No Canadá, o número de
indivíduos com diabetes projetados para o ano 2000 foi de aproximadamente
1.4 milhões e em 2016 de 2.4 milhões, uma progressão de 1 milhão em
apenas 16 anos, indicando um crescimento de 72% enquanto a população
canadense crescerá apenas 12% no mesmo período (9). O modelo empregado
para estas projeções foi o mesmo aplicado para Manitoba (Canadá), o qual
multiplica a população canadense estimada anualmente por dados de
prevalência, incidência e mortalidade de diabetes. Este modelo considera um
crescimento linear da mortalidade em cada faixa etária para corresponder às
mudanças nas taxas de mortalidade, bem como um aumento gradual na
prevalência e na incidência (27). Na população de Manitoba a prevalência de
diabetes não diagnosticada foi de 2.2%, sendo responsável por quase um terço
de todos os indivíduos com diabetes (28).
Masc Negro Fem Negro
Masc Branco Fem Branco
Anos
População %
Masc Negro Fem Negro
Masc Branco Fem Branco
Anos
População %
17
No Reino Unido em 2002, usando as tendências de crescimento da
população inglesa e aplicando a incidência de diabetes de estudos
americanos, foram criadas coortes, a partir deles foram feitas projeções muito
semelhantes as de King et al em 1998 (4) para o Reino Unido (8). Utilizando
dados secundários de um distrito do País de Gales foi encontrado uma
prevalência de 2.3%, produto da combinação de dados da atenção primaria,
secundária e terciária, mortalidade e migração (29). Em Skaraborg na Suécia,
uma coorte de 280 mil indivíduos foi seguida por 5 anos, sendo encontrada
uma incidência constante anual do diabetes tipo II de 265,6/100.000 (± 16,1) e
um aumento anual de 6% na prevalência no período de 1991-1995. O risco de
mortalidade entre os indivíduos com diabetes foi de 3,8 em relação à
população em geral, sendo que o risco relativo de mortalidade diminui com a
idade e na mesma faixa etária é maior nos indivíduos que tiveram o diagnóstico
de diabetes numa idade mais jovem (18).
Em 2004, utilizando o programa DISMOD II (30) com os dados dos 191
países integrantes da OMS, foi estimada a prevalência de diabetes para o ano
2000 e feita a projeção para 2030. Os achados chegam ao número de 171
milhões de indivíduos com diabetes no ano 2000, 11% a mais que a estimativa
anterior (4) e de 366 milhões no ano de 2030 (14). O programa DISMOD II, foi
usado como ferramenta analítica no Global Burden of Disease 2000 pela OMS.
Ele utiliza três informações (prevalência, casos fatais e remissão) para calcular
as projeções, também permitindo a combinação de outros dados como
incidência, risco relativo e duração da doença. O modelo conceitual do
programa (Figura 3) é que a partir de prevalência inicial e taxas de morte, tanto
aquela por causa de diabetes (casos fatais) como por outras causas, pode se
criar fluxos de doença, remissão e morte que permitem cálculos da prevalência
futura da doença. O programa utiliza tábuas de vida multi-estágio para formar
coortes de populações expostas à doença crônica em estudo, para efetivar os
cálculos (30;31).
18
Figura 3 – Modelo conceitual do programa DISMOD II*
* adaptado do original em inglês de Barendregt et al (30)
Os dados de incidência e prevalência de diabetes do continente
americano foram compilados por Barcelos e Rajpathak, que utilizaram apenas
os estudos que empregaram os critérios diagnósticos da OMS para diabetes.
No Caribe, a prevalência mais elevada foi de 17.9% (não ajustada) na Jamaica
e a menor foi de 4.9% em Santiago de Cuba, entretanto não foram encontrados
estudos na maioria dos países desta região. Na América Central nenhum
estudo preencheu os critérios de inclusão dos autores. Na América Latina a
maioria dos estudos apresentou dados de prevalência ajustada que variavam
de 6% a 9%, sendo as menores taxas encontradas entre os Índios Aymara do
Chile (1.5%), embora os índios Mapuche do mesmo país apresentassem
prevalência de 1% em 1985, num estudo mais recente (1998) ela subiu para
4,1% (3).
Na maioria dos países os dados existentes sobre diabetes não são
completos, impossibilitando a utilização das informações necessárias de
incidência, prevalência e mortalidade para a realização de projeções reais,
sendo imperativo o emprego de modelos epidemiológicos para suprir algum
destes dados nas estimativas. Hill et al apresentaram um modelo matemático
para estimar incidência tendo informações de prevalência das doenças
(Doença)
(Outras causas)
S
a
– população sem a
doença
C
a
- população com a
doença
M
a
– mortes por outras
causas
D
a
– morte pela doença
i – incidência
r – remissão
m – mortalidade por outras
causas
f – casos fatais
a
– faixas etárias
19
crônicas sem remissão, utilizando um modelo de coorte como demonstrado na
Figura 4. Este modelo é aplicável às doenças em que a prevalência aumenta
com a idade de forma linear. As estimativas realizadas para o diabetes por este
método quando comparadas com prevalências reais apresentam semelhanças
com exceção das idades extremas, abaixo de 25 anos e acima de 80 anos, nas
quais são um pouco mais altas (32).
Figura 4 – Modelo de Coorte de doenças*
*adaptado do original em inglês de Hill et al (32)
Na Nova Zelândia, o Ministério da Saúde em 2000 elegeu o diabetes
como prioridade e realizou um amplo estudo de projeções utilizando diferentes
cenários como demonstra a Figura 5, para construir de forma mais real tábuas
de vida multi-estágio que produziram as estimativas do diabetes naquele país
(33;34). A variação da prevalência de diabetes com a idade, assim como as
mudanças epidemiológicas da população em geral e as mudanças do sistema
de saúde, que seria responsável pela diminuição da mortalidade, foram
consideradas para a construção dos cenários. Um estudo realizado na
Austrália corrobora esta expectativa, demonstrando prevalências que variam
entre 0,3% no grupo mais jovem (25-34 anos) e 23% no grupo ≥75 anos, sendo
a prevalência tanto de diagnosticados quanto a de não-diagnosticados de 3,7%
(prevalência total 7,4%) (35).
Ausência de
Doença (x)
Doença
presente (y)
i
Morte
m
x
m
y
i – incidência
y – população com a doença
x – população sem a doença
m
x
– mortalidade população
não exposta
m
y
– população exposta
20
Figura 5 – Plano do modelo utilizado na Nova
Zelândia para realizar as estimativas de
diabetes
* adaptado do original em inglês do Ministério da
Saúde da Nova Zelândia (33)
1.3 - Diabetes no Brasil
As informações sobre prevalência e incidência de diabetes no Brasil são
limitadas. O maior estudo com amostra representativa da população foi o
Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes (EMPD), realizado no período
de 1986 a 1988, quando foram pesquisadas em áreas restritas de nove capitais
brasileiras a prevalência de diabetes na população urbana em indivíduos entre
30-69 anos. A prevalência geral encontrada foi de 7.4% e as prevalências por
faixa etárias estão apresentadas na Tabela 1, assim como a prevalência geral
por cidade (36).
Cenário Base
(B) 1996
Modificações
Demográficas
Cenário E
Mudanças
epidemiológicas
Cenário M
Cenário U
Cenário L
Limite inferior Limite superior
Intervalo de Incerteza
Cenário H
Mudanças no sistema
de saúde
Cenário D
21
Tabela 1 – Prevalência de diabetes em capitais
brasileiras por faixa etária e geral por cidade no
Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes *
*adaptado de Malerbi et al (36)
Existem alguns estudos em populações especificas, como a população
descendente de japoneses em São Paulo, onde foi observada a maior
prevalência de diabetes da América Latina, principalmente na segunda geração
de imigrantes japoneses. Neste estudo foi acompanhada uma população de
647 nipo-brasileiros de primeira (37,3 %) e segunda geração (62,7%), de 40 a
79 anos, no período de 1993-2000, sendo encontrada uma incidência geral de
30.9/1000/ano e de 38,2/1000/ano nos homens e de 25/1000/ano nas
mulheres. A prevalência em 1993 era de 22,6% (19,4-26) e em 2000 foi de
36,2% (33,6-38,8) (37).
Os municípios com menos de 20.000 habitantes constituem 72% dos
municípios do Brasil, o que representa 19% de toda a população do país. Na
tentativa de avaliar as condições de saúde dessas populações, foi realizado um
estudo na cidade de Bambuí, no interior de Minas Gerais, onde a prevalência
de diabetes no ano de 1997 foi de 2,33% na faixa etária de 18 a 59 anos e de
14,59% na população acima de 60 anos (38).
Em Ribeirão Preto, estado de São Paulo, no período de 1996 a 1997,
foram encontradas prevalências mais altas do que as encontradas no EMPD
uma década antes. Estes dados estão apresentados na Tabela 2. As
Prevalência
Faixas Etárias
30 – 39 2.7%
40 - 49 5.5%
50 – 59 12.7 %
60 - 69 17.4%
Cidades Prevalência
Ajustada
Belém 7.2%
Fortaleza 6.5%
João Pessoa 7.9%
Recife 6.4%
Salvador 7.9%
Brasília 5.2%
Rio de Janeiro 7.5%
São Paulo 9.7%
Porto Alegre 8.9%
22
prevalências encontradas foram, em relação à raça, para brancos de 11.6% e
para não-brancos 13.3% (39).
Tabela 2 – Prevalência de diabetes por faixa etária e sexo em Ribeirão
Preto, SP*
Faixas Etárias Mulheres (%) Homens (%) Total (%)
30-39 3 3.9 3.3
40-49 6.4 8.5 7.1
50-59 13.5 13.9 13.6
60-69 23.1 19.2 21.7
Total 12.1 12 12.1
* adaptado de Torquato et al (39)
Nos anos de 2002 e 2003, o Instituto Nacional de Câncer (INCA)
realizou um Inquérito Domiciliar sobre os comportamentos de risco e
morbidade referida de doenças e agravos não transmissíveis em 15 capitais
brasileiras e no Distrito Federal. A população estudada foi de indivíduos com 25
anos ou mais e os dados encontrados sobre diabetes referido foram elevados.
A prevalência geral mais alta foi encontrada em São Paulo (7%) e a mais baixa
em João Pessoa (3%), a maioria das outras capitais ficou em 5%. Na faixa
etária de 25 a 39 anos, a prevalência ficou em torno de 1% a 2% e na faixa
etária acima de 40 anos a prevalência ficou entre 9% e 14% (40).
King et al (4) em 1998 projetaram que o Brasil teria aproximadamente 5
milhões de indivíduos com diabetes em 1995, atingindo quase 6 milhões em
2000 e 11 milhões e 600 mil em 2025, com prevalências de 5.2%, 5.5% e
7.2%, respectivamente, sendo utilizados nestas projeções os dados de
prevalência do EMPD no Brasil. Novas projeções foram feitas pela OMS para o
Brasil em 2004, onde foram utilizados dados do EMPD e o programa DISMOD
II (14). As estimativas foram de 4,6 milhões para o ano 2000 e 11,3 milhões em
2030. Esta perspectiva deixa o Brasil em oitavo lugar em número de indivíduos
com diabetes no mundo e ocuparia em 2030 o sexto lugar, ultrapassando o
Japão e a Rússia.
A mortalidade por diabetes no Brasil tem sido pouco estudada e em
geral, os estudos baseiam-se na causa básica de mortalidade. Lessa analisou
a mortalidade proporcional do diabetes no período de 1950 a 1985,
encontrando maiores proporções de morte por diabetes na faixa etária de 50 a
23
69 anos, onde ocorre a maior prevalência, e em mulheres. A tendência da
mortalidade proporcional pelo diabetes nas capitais brasileiras no período de
1950-1975 foi crescente, apresentando uma razão média de 3,4 e uma
variação da razão entre as regiões de 2,6 no Sudeste e de 6,3 no Centro-
Oeste. No segundo período analisado de 1977-1985, a razão média foi de 1,5
para as capitais. O diabetes, como causa básica de morte, foi mais alta na faixa
etária de 50 a 69 anos (41).
Alguns estudos analisaram a mortalidade por causa múltipla
demonstrando que o diabetes como causa de morte tem sido sub notificado.
No estado de São Paulo o diabetes apareceu como causa básica de morte em
4%, mas foi mencionado em 10,1% dos atestados de óbito (42).
Num estudo mais recente realizado no Rio de Janeiro, pacientes com
diabetes tipo II atendidos em hospital universitário entre 1994-1996 foram
acompanhados por 7 anos. A conclusão do estudo foi de que os indivíduos
com diabetes tinham três vezes mais excesso de mortalidade do que a
população em geral, principalmente pelo maior risco cardiovascular destes
indivíduos (43).
1.4 - A Epidemia de Obesidade
No contexto das doenças crônico-degenerativas como diabetes tipo 2, a
obesidade tem sido um fator de risco determinante e prevalente e que vem
influenciando profundamente a morbi-mortalidade das populações do mundo. A
OMS estima que existam no mundo mais de um bilhão de adultos com
sobrepeso e destes, 300 milhões com obesidade (44). O excesso de peso pode
ter um efeito potencial na diminuição da expectativa de vida (45;46).
A medida usual para aferir o excesso de peso é o Índice de Massa
Corporal (IMC), definido como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado
da altura em metros. A OMS (47) define como normal o indivíduo com IMC
entre 20 e 24,9 Kg/m
2
, sobrepeso com IMC de 25 a 29,9 Kg/m
2
e obesidade
com IMC igual ou maior do que 30 Kg/m
2
. A prevalência do excesso de peso
vem crescendo de forma variada em todo o mundo e este aumento é mais
evidenciado nos países que apresentam crescimento econômico rápido (11). A
24
obesidade varia de 5% na China e Japão a 75% nas regiões urbanas de
Samoa e os gastos dos serviços de saúde dos países desenvolvidos com o
excesso de peso variam de 2 a 6% (44), chegando em alguns casos a quase
7% como nos Estados Unidos (48). Esta epidemia de excesso de peso vem
ocorrendo por muitos fatores, incluindo uma mudança global no padrão
alimentar (aumento da ingesta energética e de alimentos refinados, com
resultante crescimento no consumo de gorduras, de sal e de açúcares e
diminuição no consumo de fibras, carboidratos complexos, frutas e verduras) e
uma diminuição da atividade física (natureza sedentária do trabalho moderno,
transportes, urbanização das civilizações, atividades de lazer menos ativas)
(44;47).
Os dados do NHANES, no período de 1999-2002, demonstram que 65%
da população americana acima de 20 anos tem excesso de peso (sobrepeso
ou obesidade) (49). Na última década ocorreu um crescimento importante na
prevalência de obesidade nos Estados Unidos de 12% em 1991 para 17,9%
em 1998, atualmente ela está ao redor de 20% (48). O Reino Unido vem
enfrentando um aumento substancial na última década, sendo que no ano de
1993, em indivíduos com mais de 16 anos, a prevalência de obesidade entre as
mulheres era de 16,5% e em apenas 4 anos cresceu para 19,5% e nos
homens, passou de 13% para 17% (47), alcançando níveis similares aos norte-
americanos.
No Brasil, o estado nutricional da população foi avaliado em estudos de
base populacional com ampla representatividade em 1974-1975 (Estudo
Nacional sobre Despesas Familiares - ENDEF), 1989 (Pesquisa Nacional sobre
Saúde e Nutrição - PNSN) (50), 1997 (Pesquisa sobre Padrões de Vida - PPV)
e 2003 (Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF) (51), proporcionando um
panorama amplo da evolução do excesso de peso nas últimas três décadas.
O PPV foi realizado nas regiões sudeste e nordeste, assim sendo,
Monteiro et al realizaram uma comparação entre o ENDEF e o PNSN,
suprimindo as amostras das demais regiões e encontraram uma tendência de
aumento da prevalência de obesidade em todas as faixas etárias e em ambos
os sexos (52). No período de 1975 e 1989 houve um aumento no IMC de 1
Kg/m
2
nos homens e 1,5 Kg/m
2
nas mulheres (53). No período de 1989 a 1997
ocorreu uma tendência que não havia sido documentada em nenhum outro
25
país em desenvolvimento: uma redução na prevalência de obesidade de 28%
em mulheres de classe sociais mais elevadas e urbanas (52;54).
O consumo de alimentos no Brasil mudou radicalmente no período de
1974 a 2003, ocorrendo um acréscimo de 400% no consumo de produtos
industrializados (refrigerantes e bolachas) e um aumento sistemático da ingesta
de gorduras saturadas (51;55). Os dados da PNSN (50) de 1989 mostraram
que 27% da população masculina brasileira maior de 18 anos apresentava
sobrepeso ou obesidade e a prevalência chegava a 38% da população
feminina. Estes achados comparados com 15 anos antes demonstraram um
aumento na prevalência de excesso de peso de 100% entre os homens e de
70% entre as mulheres (52). Em 2003 (51), a prevalência de excesso de peso
(sobrepeso e obesidade) entre os homens foi de 50% e entre as mulheres de
53,1%. O crescimento é mais expressivo entre mulheres nas populações de
renda mais baixa e moradoras da região rural e nos homens em todas as faixas
de renda e nas regiões urbanas. Monteiro et al (52) demonstraram que esta
tendência crescente de excesso de peso tem sido encontrada nos moradores
de área rural e urbana e também entre as classes sociais alta e baixa. Os
homens de classe social mais baixa e moradores de áreas rurais apresentam a
menor prevalência de obesidade (ao redor de 1%) e os de classe social mais
privilegiada e moradores das cidades uma prevalência mais elevada, em torno
de 9%. A tendência entre as mulheres é um pouco diferente, também
crescente na sua maioria, mas no subgrupo da classe social mais alta e urbana
existe uma tendência ao estacionamento e eventual declínio da prevalência
(11); este comportamento verificado em curto espaço de tempo no Brasil só foi
observado em paises nórdicos num período de tempo bem mais longo
(52;54;56).
Na comparação do ENDEF, PNSN e POF (Figura 6) fica claro o
declínio do déficit de peso em ambos os sexos e um aumento constante do
excesso de peso e obesidade nos homens e um padrão constante, com um
leve declínio nas mulheres no último estudo (51). A OMS faz uma previsão
alarmante para o Brasil de que a prevalência de sobrepeso e obesidade em
2005 nos homens seria de 55% e chegaria a 67% em 2015 e entre as mulheres
os números são ainda maiores de 62% em 2005 e 74% em 2015 (2).
26
Figura 6 – Prevalência de déficit de peso e excesso de peso (sobrepeso e
obesidade) na população com 20 ou mais anos de idade, por sexo no Brasil –
períodos 1974-1975, 1989 e 2002-2003*
*adaptado da Pesquisa de Orçamento Familiares, IBGE(51)
Na região sul, a prevalência de obesidade é um pouco mais elevada do
que no restante do Brasil, assemelhando-se aos países desenvolvidos. No
PNSN a prevalência de sobrepeso estimada para adultos maiores de 18 anos
era de 26,97% nos homens e 27,98% nas mulheres e de obesidade era de
7,15% nos homens e 15,2% nas mulheres (50). Gigante et al. realizaram em
Pelotas, em 1997, um estudo encontrando uma prevalência de sobrepeso de
40% e de obesidade de 21% numa população de 20 a 69 anos, sendo que a
obesidade foi significativamente mais elevada entre as mulheres (25%) do que
entre os homens (15%). A relação entre o nível sócio econômico e a obesidade
foi inversa entre as mulheres e direta entre os homens (57), corroborando os
achados dos estudos nacionais.
Uma clara tendência atual é o crescimento do excesso de peso entre
crianças e adolescentes (47). Anteriormente uma preocupação dos paises
desenvolvidos, hoje já é uma preocupação mundial, atingindo os paises em
desenvolvimento e em alguns casos tornando-se um problema maior do que a
desnutrição (58). Nos Estados Unidos, a prevalência de sobrepeso (IMC ≥
percentil 95 na tabela de crescimento com IMC por sexo e idade) na faixa
etária de 6-11 quadruplicou (4%-16%) no período de 1976 a 2002 e triplicou
(6%-16%) na faixa de 12-16 anos no mesmo período (59;60).
Feminino
10,2
28,6
7,8
12,8
40,7
5,8
39,2
12,7
5,4
Deficit de peso Excesso de peso Obesidade
ENDEF 1974-1975 PNSN - 1989 POF -2002-2003
Masculino
7,2
18,6
2,8
3,8
29,5
5,1
2,8
41
8,8
Deficit de peso Excesso de peso Obesidade
27
Estes achados apontam para uma clara necessidade de ações públicas
de promoção da saúde e prevenção do ganho de peso pelos gestores de
saúde e Organização Mundial da Saúde (47), com a adoção de hábitos
saudáveis de vida (mudança no padrão alimentar e na freqüência de atividade
física).
1.5 - A obesidade e sua influência na prevalência do Diabetes
As alterações na estrutura da dieta (baixa ingesta de fibras, aumento do
consumo de gorduras saturadas, açúcares e outras formas de carboidrato
refinado) - e redução da atividade física no Brasil vêm contribuindo para o
aumento da obesidade, que é apontada como um dos principais fatores de
risco para o diabetes tipo 2 (61). A relação entre obesidade e diabetes vem
sendo estudada sob diferentes ângulos, na tentativa de determinar como estas
duas epidemias podem ser abordadas pelos serviços de saúde, nas
populações mais expostas. Hu et al demonstraram que o risco de desenvolver
diabetes é 90 vezes maior quando o IMC aumenta de 24 para 39 (62). Também
existem evidências sobre a relação da duração da obesidade com o
desenvolvimento do diabetes (63;64), indivíduos com uma exposição longa, de
10 anos ou mais, a um IMC de 30 kg/m
2
têm o risco dobrado de desenvolver
diabetes (64;65). Em um estudo realizado em Pelotas, que avaliou a
prevalência de obesidade em adultos e seus fatores de risco, os indivíduos
com diabetes apresentaram um risco 2,6 vezes maior de serem obesos do que
os indivíduos sem estas patologias (57). Em outro estudo realizado em
Ribeirão Preto, a prevalência de diabetes foi mais alta do grupo de IMC ≥ 30
kg/m
2
(22,6%) do que no geral (12,1%) (39).
A razão de 1:1,56 entre homens e mulheres nas prevalências de
diabetes observadas numa comunidade árabe em Israel parece ser atribuível
apenas à obesidade, tendo em vista que as mulheres desta região apresentam
altas prevalências de obesidade após a adolescência (66). O percentual de
obesas entre as diabéticas é de 77,5% e a idade de inicio da doença nas
mulheres (48 anos) é 11 anos mais precoce que nos homens (59 anos). Na
região de Murcia (Espanha), caracterizada por uma alta taxa de obesidade e de
28
um estilo de vida sedentário, a prevalência de diabetes também é alta, sendo
mais alta entre os homens (12,7%) do que entre as mulheres (9,6%) (67).
A análise da tendência das prevalências de diabetes total, nos últimos
40 anos nos Estados Unidos, por categorias de IMC apresentou uma relativa
estabilidade, mesmo que a prevalência da obesidade na população norte-
americana tenha crescido. O aumento da obesidade entre os indivíduos
americanos com diabetes fica evidente pelo aumento do IMC médio de 27
Kg/m
2
no NHANES 1 (1971-1974) para 33 kg/m
2
no NHANES 1999-2000. A
proporção total do diabetes que foi diagnosticada (versus não-diagnosticada)
teve um aumento tênue no período entre 1976 e 2000, com exceção da
categoria de IMC ≥ 35 kg/m
2
, que subiu de 40,8% para 82,5% (Figura 7) (68).
O Estudo Australiano de Diabete, Obesidade e Estilo de Vida (AusDiab),
realizado entre 1999-2000, estudou o impacto e a prevalência do diabetes
naquele país, encontrando diabetes em 7.4% da população amostrada, sendo
a prevalência mais alta na categoria de IMC ≥ 30 kg/m
2
. Ao comparar os
achados com os de um estudo anterior realizado no país numa população rural,
as prevalências de diabetes aumentaram em todas as categorias de IMC (35).
Figura 7 – Percentagem de diabete total que é
diagnosticada pelos estudos NHANES por
categoria de IMC*
*adaptado do original em inglês de Gregg et al(68)
Na Nova Zelândia foi desenvolvido um modelo com tábuas de vida multi-
estágio para projetar a epidemia de diabetes. Ao avaliar a contribuição dos
fatores para o aumento da prevalência de diabetes diagnosticada, as
Possibilidade de
aumento (%)
Categorias de IMC
Possibilidade de
aumento (%)
Categorias de IMC
Possibilidade de
aumento (%)
Categorias de IMC
49.2 47.5 51.8 99.8 62.4
Possibilidade de
aumento (%)
Categorias de IMC
Possibilidade de
aumento (%)
Categorias de IMC
49.2 47.5 51.8 99.8 62.4
29
alterações demográficas (estrutura etária, étnica e tamanho da população)
contribuiriam com 61%, a melhoria da assistência ao diabético (qualificação do
sistema de saúde e diminuição da mortalidade) com 9% e a prevalência de
obesidade com 30% (Figura 8) (34;69;70) .
Figura 8 – Contribuição relativa para projetar o aumento do número de
indivíduos com diabetes diagnosticados, 1996 a 2011 na Nova Zelândia*
*adaptado do original em inglês do Ministério da Saúde da Nova Zelândia (33;34)
A população diabética é tradicionalmente mais velha do que a população
em geral (Figura 9) (70), todavia sua distribuição etária vem se modificando
com o aumento do número de casos nas faixas etárias mais jovens,
provavelmente influenciado pela idêntica mudança na estrutura etária do
excesso de peso (66;71;72). O crescimento do sobrepeso e da obesidade em
crianças e adolescentes é um fato preocupante em todo o mundo e tem sido
alvo de campanhas e programas de prevenção (44). A incidência de diabetes
em crianças e adultos jovens vem crescendo (25), sendo um fenômeno
observado naqueles que apresentam IMC acima de 25 Kg/m
2
e mais
acentuadamente nos que estão acima de 30 Kg/m
2
(16).
Tamanho População 30%
Estrutura Etária 20%
Prevalência
Obesidade
30%
Sistema de Saúde**
5%
Tendência Secular
Mortalidade 4%
Mix Étnico
11%
** Se refere a redução de casos fatais de diabetes em excesso
A Tendência Secular de Mortalidade. Ajustado por sexo e idade.
Tamanho População 30%
Estrutura Etária 20%
Prevalência
Obesidade
30%
Sistema de Saúde**
5%
Tendência Secular
Mortalidade 4%
Mix Étnico
11%
** Se refere a redução de casos fatais de diabetes em excesso
A Tendência Secular de Mortalidade. Ajustado por sexo e idade.
30
Figura 9- Pirâmides populacionais de indivíduos com diabetes
(esquerda) e população em geral (direita) na Nova Zelândia
*adaptado do original em inglês de Tobias et al(70)
1.6 - Cálculos para estimar o número de pessoas com diabetes nos
municípios brasileiros
O conhecimento da prevalência e conseqüentemente do número de
indivíduos com diabetes é um importante determinante dos gastos atuais com a
doença, assim como uma previsão dos gastos futuros com complicações.
O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao
Diabetes Mellitus foi implementado em 2000 no Brasil em resposta à
necessidade de estabelecer diretrizes e metas para a reestruturação do
diagnóstico e assistência destas patologias no SUS. As quatro etapas do Plano
foram: a capacitação dos profissionais da rede básica; campanhas de
informação e identificação dos casos suspeitos; confirmação diagnóstica e
inicio do tratamento; e acompanhamento dos indivíduos portadores de diabetes
e hipertensão (73). Para planejar a distribuição e o abastecimento de
medicamentos para o tratamento destas patologias foi criado o Programa
Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes
Mellitus (portaria 371/GM março/2002) para ser executado pelas instâncias
federal, estadual e municipal, sendo fundamental para isto o cadastramento
dos indivíduos nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades do Programa
de Saúde da Família. O ministério da saúde do Brasil disponibiliza no site do
Idade (anos) Idade (anos)
% população % população
Idade (anos) Idade (anos)
% população % população
31
Sistema de Informações em Hipertensão e Diabetes o número de pacientes
cadastrados no sistema para receber medicamentos. No período de janeiro de
1999 e maio de 2006 existiam ao redor de 1,1 milhões de pessoas com
diabetes cadastradas (74)
Para que o planejamento de ações nos municípios possa ocorrer são
necessárias informações que nem sempre estão disponíveis, como o número
de indivíduos com diabetes do local. Com a intenção de auxiliar os municípios
a obter estes e outros dados importantes para a implantação de serviços de
assistências aos indivíduos com diabetes, a Sociedade Brasileira de Diabete
(SBD) em parceria com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia (SBEM) criaram uma “Proposta Básica para a Assistência ao
Diabético no Município”(75). Neste documento é sugerido uma forma de
calcular o número estimado de indivíduos com diabetes em municípios com
mais de 100.000 habitantes, através da utilização da população geral do
município, a porcentagem da distribuição populacional por faixa etária e a taxa
de ocorrência de diabetes (Tabela 3).
Tabela 3 – Exemplo de como estimar a população com diabetes em
municípios, como proposto pela Sociedade Brasileira de Diabetes e Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Faixa etária
Porcentagem da
população no
município
Taxa de ocorrência do
diabetes
Abaixo de 30 anos 60% 0,10%
Entre 30 e 69 anos 37% 7,60%
70 anos ou mais 3% 20%
Exemplo: município de 100.000 habitantes
Faixa etária População
Número de indivíduos
com diabetes
Abaixo de 30 anos 60.000 60
Entre 30 e 69 anos 37.000 2.812
70 anos ou mais 3.000 600
NÚMERO ESTIMADO TOTAL DE
INDIVÍDUOS COM DIABETES
3.472
Fonte site da Sociedade Brasileira de Diabetes (76)
32
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2 – Objetivos
Os objetivos desta dissertação são:
• Estimar a prevalência de diabetes tipo II em capitais brasileiras, em
1986-88 de acordo com categorias de Índice de Massa Corporal (IMC),
sexo e faixa etária, utilizando dados do Estudo Multicêntrico de
Prevalência de Diabetes.
• Realizar projeções do número de indivíduos com diabetes para o Brasil,
por sexo e idade, para os anos de 1989, 2003 e 2006, levando em conta
as prevalências de 1986-88 e a evolução demográfica e nutricional da
população brasileira no período.
• Comparar as projeções de prevalência e número de indivíduos com
diabetes para o Brasil, por sexo e idade, com e sem levar em conta a
evolução no estado nutricional;
40
ARTIGO
Estimativa do número de pessoas com diabetes no Brasil em 2006 –
projeções de 1986-1988 a partir de mudanças demográficas e nutricionais
Maria Eugenia Bresolin Pinto*; Maria Inês Azambuja**; Eliana Wendland***;
Maria Inês Schmidt**; Bruce Duncan**
* Aluna do Mestrado do Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
** Professora do Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
*** Aluna do Doutorado do Pós-Graduação em Epidemiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Endereço para correspondência:
Maria Eugenia Bresolin Pinto
Rua Felicíssimo de Azevedo 1400/501 Porto Alegre – RS
CEP 90540-110 - Brasil
E-mail: [email protected] Telefone: 51 3334748
41
Resumo
A prevalência de diabetes na população brasileira é freqüentemente descrita a
partir de dados do Estudo Multicêntrico de Prevalência de Diabetes (EMPD),
realizado entre 1986 e 1988 em 9 capitais brasileiras. O objetivo deste estudo é
projetar esses achados para o ano de 2006, considerando as mudanças
demográficas e nutricionais da população no período. Foram estimadas
prevalências de diabetes específicas para categorias de sexo, idade e IMC no
EMPD, levando em conta o desenho amostral do estudo, em que o teste
diagnóstico de diabetes e as medidas antropométricas foram realizados apenas
em sub-amostras. A estrutura demográfica da população brasileira foi obtida do
IBGE para 1989, 2003 e 2006. Dados de obesidade e sobrepeso da população
brasileira foram estimados por dois estudos nacionais, a Pesquisa Nacional de
Saúde Nutricional (PNSN, 1989) e Pesquisa de Orçamento Familiar (POF,
2003). A prevalência de diabetes projetada para a população adulta brasileira
em 1989, em adultos de 30-69 anos de idade, foi de 6,8%, chegando a um total
de 3,3 milhões de indivíduos com diabetes. Em 2006, levando em conta
mudanças demográficas e nutricionais, a prevalência estimada é de 7,3%, com
um total estimado de 5,8 milhões de pessoas com diabetes. Indivíduos com
excesso de peso (IMC ≥ 25 kg/m
2
) representam 59% do total de indivíduos com
diabetes em 1989 e aproximadamente 66%, em 2003 e 2006, esse aumento
sendo mais acentuado entre os homens.
Palavras Chaves: Diabetes, Obesidade, Índice de Massa Corporal, Brasil,
Prevalência .
42
Introdução
O diabetes tipo 2 tem sido crescentemente reconhecido como um
problema de saúde pública em todo o mundo. Embora possa ser tratado
efetivamente, sua detecção e adesão ao tratamento ainda são baixas. A OMS
estimou que em 2000 haveria 171 milhões de pessoas com diabetes, o
equivalente a 2,8% da população mundial
1
. Sua alta morbimortalidade e
manifestação crescente em pessoas mais jovens têm resultado em enormes
perdas para a sociedade, tanto em custos financeiros como em anos e
qualidade de vida perdidos.
No Brasil o quadro não parece ser diferente. Dados recentes sugerem
que pessoas com diabetes apresentam mortalidade 3,6 vezes maior do que a
população em geral para mesma idade e sexo
2
. Embora políticas de controle
do diabetes tenham sido desenvolvidas nas duas últimas décadas, maior
engajamento neste esforço formalizou-se em 2001, com a elaboração do Plano
de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus
3
.
Uma das dificuldades para o planejamento de qualquer intervenção é
dimensionar o problema. Estudos de prevalência de base populacional têm um
custo elevado, o que impossibilita, na prática, sua realização sistemática
4
.
Assim sendo, diferentes métodos, como captura e recaptura
5
e modelos
epidemiológicos
1
6-10
, vêm sendo utilizados para calcular o número estimado
de casos e projetar a epidemia do diabetes em todo o mundo.
Os dados de prevalência de diabetes no Brasil são escassos
11-14
. O
primeiro grande estudo de prevalência no Brasil foi realizado em capitais
brasileiras entre 1986 e 1988 e seus resultados são ainda usados para estimar
a prevalência no Brasil
11,12
. A partir de dados deste estudo, a Organização
Mundial da Saúde (OMS) estimou, a partir de mudanças demográficas, que o
Brasil teria 4,6 milhões de diabéticos no ano 2000 e 11,3 milhões no ano de
2030
1
.
É discutível se o aumento na prevalência de diabetes observado em
países desenvolvidos e em desenvolvimento tenha resultado apenas das
mudanças demográficas verificadas mundialmente ou também do real aumento
na sua incidência. No segundo caso, o aumento da obesidade poderia ser o
fator principal determinante
15
. A OMS estima que existam no mundo mais de
43
um bilhão de adultos com excesso de peso e, dentre eles, 300 milhões com
obesidade
16
. A exposição prolongada à obesidade
17,18
, Índice de Massa
Corporal (IMC) igual ou superior a 30 kg/m
2
e o aumento progressivo do IMC
ao longo da vida
19
aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2. A
mudança na distribuição etária do diabetes, com aumento de casos nas faixas
etárias mais jovens, acompanha o padrão de freqüência que a obesidade
também vem apresentando
20,21
, o que reforça o papel crescente da obesidade
no aumento real de casos de diabetes em várias populações do mundo.
No Brasil, vários estudos nutricionais de base populacional foram
realizados em diferentes momentos como 1975 (Estudo Nacional sobre
Despesas Familiares - ENDEF), 1989 (Pesquisa Nacional sobre Saúde e
Nutrição - PNSN)
22
, 1997 (Pesquisa sobre Padrões de Vida - PPV) e 2003
(Pesquisa de Orçamentos Familiares - POF)
23
, proporcionando um panorama
amplo da evolução do excesso de peso nas últimas três décadas. Segundo
alguns estudos, o padrão de crescimento do excesso de peso apresentado
pela população brasileira na sua maioria não difere do padrão observado
mundialmente, com exceção do segmento de mulheres urbanas de classe
social mais alta que apresenta uma diminuição do excesso de peso nos últimos
anos
24,25
. A OMS faz uma previsão para o Brasil de que a prevalência de
sobrepeso e obesidade em 2005 nos homens seria de 55% e chegaria a 67%
em 2015; entre as mulheres os números seriam ainda maiores, de 62% em
2005 e 74% em 2015
26
.
Na ausência de estudos populacionais recentes que estimem a
prevalência de diabetes no Brasil, e de posse de vários estudos sobre a
evolução da obesidade, o objetivo deste trabalho é estimar o número de
pessoas com diabetes no Brasil em 1989, 2003 e 2006, levando em conta não
apenas as mudanças demográficas registradas desde 1986-88, como também
a variação observada na prevalência de obesidade nesse período.
Métodos
A prevalência de diabetes no Brasil foi estimada a partir do Estudo
Multicêntrico de Prevalência do Diabetes (EMPD)
11,12
, um inquérito domiciliar
realizado em nove capitais brasileiras (Belém, Brasília, Fortaleza, João Pessoa,
Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo) entre 1986 e 1988.
44
A amostra foi constituída de adultos entre 30 e 69 anos residentes em áreas
seletas dessas capitais, obtidos por amostragem probabilística de setores
censitários. O estudo foi conduzido em duas fases, na primeira fase
participaram 21726 indivíduos que responderam a um questionário, no qual
fazia parte a questão “Algum médico já lhe informou que você tem diabetes?” e
realizaram uma glicemia capilar em jejum. Na segunda fase, participaram 4707,
sendo feita uma entrevista mais detalhada, medidas antropométricas e um
teste de tolerância à glicose com 75g de (TTG) em 2h. Foram selecionados
para essa segunda fase todos os indivíduos com glicemia de jejum na primeira
fase entre 100 e 199 mg/dl e uma sub-amostra (1/6) dos indivíduos com
glicemia menor que 100 mg/dl. Casos com diagnóstico prévio de diabetes e
glicemia de jejum maior ou igual a 200 mg/dl participavam da segunda fase,
mas não realizavam o TTG. Pela inexistência de medidas antropométricas na
fase 1 os dados obtidos da fase 2 foram expandidos para a amostra original,
utilizando-se pesos derivados de frações amostrais específicas para categorias
de sexo e faixa etária.
O diabetes foi definido com base nos critérios da OMS de 1985
27
(glicemia 2h após a ingestão de 75g de glicose igual ou superior a 200 mg/dL).
Foram incluídos na classificação de diabetes também indivíduos com glicemia
de jejum igual ou superior a 200 mg/dL e indivíduos que referiam ter
diagnóstico médico de diabetes na fase 1. O IMC foi calculado pela relação
peso/altura
2
, sendo o peso em quilogramas e a altura em metros e então
categorizado em menor de 25 kg/m
2
(baixo peso ou normal); 25-29,9 kg/m
2
(sobrepeso) e maior ou igual a 30 kg/m
2
(obeso).
Tendo em vista que os dados necessários para o calculo do IMC só
estavam presentes na segunda fase, as prevalências para os estratos de IMC
foram estimadas pressupondo-se perdas não sistemáticas de participantes
entre as fases 1 e 2 nas categorias de IMC. Para cada estrato de sexo, faixa
etária e categorias de IMC foi utilizado a seguinte fórmula para determinar a
prevalência de diabetes:
(N
DM Hx
* P
DM Hx
+ N
DM >200
* P
DM >200
+ N
DM 100-200
* P
DM 100-200
+ N
DM <100
* P
DM <100
)
(N
Total Hx
* P
DM Hx
+ N
Total >200
* P
DM >200
+ N
Total 100-200
* P
DM 100-200
+ N
Total <100
* P
DM <100
)
45
Onde:
N
DM Hx
= número de casos com diabetes
P
DM Hx
= ¥peso dos casos com diabetes
N
DM >200
= número de casos com diabetes (glicemia jejum ≥ 200 mg/dL)
P
DM >200
= ¥peso da sub-amostra com GJ ≥ 200 mg/dL
N
DM 100-200 =
número de casos com diabetes (GJ 100-200 mg/dL e TTG ≥ 200 mg/dL) P
DM 100-200
=
peso da sub-amostra com GJ 100-200 mg/dL
N
DM <100 =
número de casos com diabetes (GJ < 100 mg/dL e TTG ≥ 200 mg/dL)
P
DM <100
= ¥peso da sub-amostra com GJ < 100 mg/dL
N
Total Hx
= número total de casos com diabetes
N
Total >200
= número total de indivíduos com glicemia jejum ≥ 200 mg/dL
N
Total 100-200 =
número total de indivíduos com GJ 100-200 mg/dL
N
Total <100 =
número total de indivíduos com GJ < 100 mg/dL
¥ pesos das sub-amostras foram calculados como o inverso da razão entre os indivíduos da
fase 2 pela fase 1 de cada um dos 4 resultados do rastreamento da fase 1.
As prevalências de diabetes assim obtidas foram então utilizadas para
projetar estimativas populacionais para os anos de 1989, 2003 e 2006. Dados
sobre o tamanho da população brasileira em estratos de sexo e idade para
esses anos foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE)
28
. As freqüências relativas de categorias de IMC nesses estratos foram
obtidas dos estudos PNSN de 1989
22
e POF de 2002-2003
23
, ambos de base
populacional, e realizados pelo IBGE a partir de amostras probabilísticas das
áreas rural e urbana e de todas as regiões do Brasil.
Para estimar a prevalência de diabetes para o ano de 1989, tomou-se a
população do ano estratificada por faixas etárias e sexo, bem como por
categorias de IMC segundo a PNSN de 1989 e multiplicou-se pela prevalência
de diabetes específica para cada uma das categorias, obtidas do EMPD. As
projeções para os anos de 2003 e 2006 seguiram o mesmo processo,
utilizando estimativas de tamanho populacional do IBGE específicas para cada
ano e distribuição de categorias de IMC estimadas por amostra probabilística
da população brasileira (POF, 2002-2003
23
).
As análises foram efetuadas usando o programa SPSS versão 10.1
29
.
Os cálculos para as projeções foram realizados em planilhas do programa
Excel versão 2002
30
.
Resultados
A Tabela 1 mostra as prevalências de diabetes obtidas do banco de
dados do EMPD e a Tabela 2 as prevalências das categorias de IMC
estimadas na amostra da Fase 1 do EMPD e as obtidas nas PNSN e POF do
46
IBGE, informações adotadas para as projeções do número de indivíduos com
diabetes para os anos de 1989, 2003 e 2006. Na tabela 3 é apresentada a
distribuição da população brasileira por sexo e faixa etária para esses anos.
A Tabela 1 mostra que a prevalência geral de diabetes no EMPD foi de
6,9%, sendo de 6,7% para os homens e de 7,2% para as mulheres. Como
esperado, observa-se um aumento progressivo nas prevalências com o
aumento do IMC e da idade, tanto em homens como em mulheres. Nota-se,
também, que as prevalências de diabetes para as categorias de IMC ≥ 30
foram maiores nas mulheres e no total em todas as faixas etárias, todavia
entre os homens isto não ocorreu nas faixas etárias extremas.
Pode-se ver na Tabela 2 que as prevalências de sobrepeso e de
obesidade no EMPD, realizado em nove capitais brasileiras (1986-1988) são
maiores do que as do PNSN, realizado em amostra de população brasileira
(urbana e rural) em época semelhante (1989) e até mesmo maiores que as do
POF, realizado em 2002-2003, respectivamente, 13,7%, 10% e 11,1%. Entre
os homens a prevalência de obesidade na amostra do EMPD é de 11,4%,
enquanto que em 1989 é de 5,8% e chega em 2002-2003 em 8,9%. É
interessante notar que, a prevalência da obesidade nas mulheres teve uma
tendência à diminuição (0,8%) entre 1989 (13,9%) e 2003 (13,1%) e no EMPD
fosse de 14,7%..Comparando-se dados do PNSN e do POF, observa-se um
aumento discreto entre os dois períodos, mais acentuado entre os homens: a
prevalência de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) foi de 31,7% em
1989 e de 41,1% em 2003. As prevalências aumentam com a idade nos dois
estudos, até a faixa etária de 55-64 anos.
A estimativa da evolução no número de indivíduos com diabetes no
Brasil nos anos de 1989, 2003 e 2006, levando em conta apenas a variação na
composição demográfica da população é apresentada na Tabela 4. Os
números são maiores em mulheres do que em homens em todos os anos
projetados. Observa-se ainda que a estimativa do número de pessoas com
diabetes cresceu, aproximadamente, de 3,4 milhões em 1989 para 5,25
milhões em 2003 e para 5,75 milhões em 2006. O crescimento ocorreu em
todas as faixas etárias. Isto representa prevalências de diabetes de 6,9%
(1989), 7,1% (2003) e 7,2% (2006) para a população brasileira de 30 a 69
anos.
47
A Tabela 5 mostra que, ao considerar também a evolução da
prevalência de obesidade no período entre 1989 e 2003, o número de
indivíduos com diabetes aumentou de aproximadamente 3,3 milhões em 1989
para 5,3 milhões em 2003, e 5,8 milhões em 2006. A prevalência de diabetes
utilizando as mudanças nutricionais e demográficas é de 6,8% (1989), 7,2%
(2003) e 7,3% (2006). A categoria indicativa de sobrepeso (IMC 25-29,9)
apresenta 35% do total de homens com diabetes no ano de 1989 e 43% nos
anos de 2003 e 2006. Nas mulheres com diabetes a distribuição nas categorias
de IMC em 1989, 2003 e 2006 foi semelhante, sendo que a categoria de
sobrepeso contribui com 36% e a de obesidade com 33% das mulheres com
diabetes estimadas.
Comparando-se os dados das tabelas 4 e 5 nota-se que as projeções
que utilizam ou não as categorias de IMC na projeção são semelhantes. Ao
considerar a evolução do IMC de 1989 a 2006, estima-se 86.000 indivíduos a
menos em 1989, 86.000 indivíduos a mais em 2003 e 95.000 indivíduos a mais
com diabetes em 2003 do que na projeção meramente demográfica.
Discussão
Os resultados aqui apresentados demonstram um aumento na
prevalência estimada do diabetes no Brasil no período de 1989 e 2006. A
prevalência na faixa etária de 30-69 anos em 1989 era estimada em 6,8%, mas
as mudanças demográficas e nutricionais observadas na população brasileira
permitem estimar para 2006 uma prevalência de 7,3% (em números absolutos
de 5,8 milhões de indivíduos com diabetes). Nas categorias de IMC maior e
igual a 25 kg/m
2
encontramos 59% dos indivíduos com diabetes em 1989 e
aproximadamente 66% em 2003 e 2006.
A utilização de modelos envolve não apenas estimar o número esperado
de casos para um dado momento no tempo, mas tenta explicar os
determinantes na ocorrência da variação. As projeções que levam em conta as
mudanças demográficas (tabela 4) consideram o envelhecimento da população
e projetam um aumento de 2,3 milhões de pessoas com diabetes entre os anos
de 1989 e 2006, um crescimento de 67%. Ao compararmos os 5,25 milhões
que estimamos para 2003 com os 4,6 milhões projetados pela OMS para o
Brasil em 2000
1
, temos uma diferença positiva de 650.000 indivíduos em três
48
anos, muito próxima à diferença positiva (500.000) de nossa projeção para três
anos depois (2006).
Embora haja projeções de um marcado aumento do número total de
casos de diabetes em vários locais do mundo
1
, ainda existe discussão sobre
seus determinantes e o caráter “epidêmico” de sua ocorrência
31-33
. Atribui-se
às mudanças demográficas o maior peso no aumento do diabetes no mundo.
Todavia, vários autores consideram que isto explicaria o aumento da
prevalência nas faixas etárias mais velhas e não o aumento da prevalência nos
mais jovens
20,21,33
. Colagiuri et al apontam que a melhoria da expectativa de
vida destes indivíduos, bem como as mudanças demográficas na população e
a diminuição da idade de inicio do diabetes seriam responsáveis pelo
acréscimo de 20 a 25% na prevalência
32
. Entretanto, na Nova Zelândia,
estima-se que o aumento da prevalência do diabetes seja influenciado em 30%
pela prevalência da obesidade e 61% pelas mudanças demográficas
6
. As
mudanças demográficas foram consideradas igualmente em nossas projeções,
desta forma procuramos analisar a influência que as mudanças nutricionais
geram nas estimativas. Nas nossas projeções encontramos apenas um
aumento de 95.000 casos de diabetes com as projeções que utilizaram as
mudanças nutricionais em 2006, o equivalente a 1,6% do total estimado. A
maior prevalência de obesidade em mulheres, em conjunto com sua maior
longevidade resulta em um número de mulheres obesas com diabetes que é o
dobro do que o número de homens com mesmo IMC.
Pressupondo que a tendência de crescimento da obesidade e do
sobrepeso no Brasil não se alterou nos últimos 15 anos, embora os dados de
2006 ainda não existam, podemos supor que ao utilizarmos as prevalências de
2003 os achados estão levemente sub-estimados e que é esperado um
pequeno número maior de pacientes com diabetes para este ano do que o
estimado por nós com estes dados. Nos Estados Unidos, calcula-se que 65-
75% da incidência do diabetes na população branca poderia ser evitada, se
toda a população tivesse um IMC que não se ultrapassa 25 kg/m
2
, ou seja, se
não existisse excesso de peso
34
. No Brasil, isto não seria diferente tendo em
vista que 66% dos indivíduos com diabetes projetados para 2006 tem excesso
de peso. Entretanto o crescimento da obesidade em faixas etárias cada vez
mais baixas, pode levar a um aumento muito maior na prevalência do diabetes,
49
o que terá potencialmente influência na redução da expectativa de vida dos
indivíduos que estão nascendo nesta era
35
. O crescimento da prevalência de
sobrepeso, nos estudos de estado nutricional brasileiros, é mais marcante nas
faixas etárias de 35 a 54 anos entre os homens e se a tendência de
crescimento de excesso de peso se manter, haverá um número bem maior de
obesos e conseqüentemente mais indivíduos susceptíveis a desenvolver
diabetes. Um dado importante é de que a obesidade vem crescendo entre
crianças e adolescentes e com isto o surgimento de casos de diabetes tipo 2
36,37
que até alguns anos atrás não eram diagnosticados nestas faixas etárias.
Isto aumentará os casos de diabetes nas faixas etárias mais baixas e inflará os
gastos com assistência medicamentosa, com exames e hospitalizações por
complicações do diabetes.
A Sociedade Brasileira de Diabetes e a Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia elaboram uma fórmula para estimar o número de
indivíduos com diabetes nos municípios brasileiros, com o intuito de auxiliar os
gestores na implantação de serviços de acompanhamento de indivíduos
diabéticos
38
. Com este método se estima que existam para toda a população
brasileira em torno de 7 milhões de indivíduos com diabetes em 2006, com
uma prevalência de 3,75%. Na faixa etária de 30-69 anos seriam 5,4 milhões,
uma diferença negativa de mais de 400.000 de nossa projeção para o mesmo
ano.
Um aspecto a ser analisado é de que os dados do EMPD são apenas de
capitais brasileiras, enquanto as prevalência de IMC para 1989 e 2003 são
representativos das populações rural e urbana do Brasil,. Isto pode ter
determinado uma estimativa maior de diabetes no estudo do que no país na
época de sua realização, tendo em vista que as freqüências de IMC do EMPD
são notavelmente mais altas do que da população brasileira. Um segundo
aspecto foi a utilização do banco da fase 2 para a expansão para a fase 1,
inferindo semelhança de características de categorias de IMC da sub-amostra
na amostra expandidas. Estes dois fatores podem ter gerado um número
menor de pessoas com diabetes nas estimativas que consideram as mudanças
nutricionais. Um terceiro aspecto a ser analisado foi a não utilização de outros
fatores que podem influenciar o número de pacientes com diabetes, como a
50
mortalidade geral e específica (acesso a serviço de saúdes, qualidade do
tratamento) e variações étnicas da população
Conclusões
Ao realizarmos estimativas do número de indivíduos com doença crônica
estamos fornecendo dados para os gestores planejarem as ações de saúde e
alocação de recursos financeiros e humanos para a assistência dos pacientes.
O dimensionamento da influência do excesso de peso nos cálculos do número
de indivíduos com diabetes é importante, tendo em vista que este é um fator
modificável, enquanto os fatores demográficos utilizados em outras projeções
não são modificáveis.
A prevenção do diabetes deverá seguir o mesmo caminho da prevenção
da obesidade e isto envolve mudanças de estilo de vida (diminuição do
sedentarismo e modificação nos padrões alimentares) através de diferentes
estratégias que abranjam toda a população. O planejamento da assistência
dos pacientes com diabetes e da prevenção desta patologia é importante para
o gestor, que lida com recursos financeiros e humanos escassos.
Ao não considerarmos a influência da obesidade e do sobrepeso ao
realizarmos os cálculos de projeção do número de indivíduos com diabetes
estamos também subestimando o problema. Quando as estimativas são acima
do real estamos planejando e avaliando as ações de saúde em relação ao
diabetes de forma almejar metas inatingíveis. Outros estudos devem ser
realizados para analisar a influência da obesidade no aumento do diabetes,
bem como estudos que avaliem o impacto do diabetes tipo 2 nos indivíduos
com menos de 30 anos e as conseqüências disto na epidemiologia do diabetes
no Brasil.
51
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55
Tabela 1 - Prevalência de diabetes em capitais brasileiras, em estratos
caracterizados por IMC, sexo e faixa etária, utilizando dados do Estudo
Multicêntrico de Diagnóstico de Diabetes 1986-1988
12
Faixas
etárias
Homens Mulheres Total
IMC < 25
IMC 25 -
29,9 IMC > 30 Total IMC < 25
IMC 25 -
29,9 IMC > 30 Total IMC < 25
IMC 25 -
29,9 IMC > 30 total
30-34 0,7 0,9 1,8 0,9 1,2 3,8 7,1 2,3 1,1 2,6 5,3 1,8
35-44 2,4 3,0 11,2 3,5 1,5 3,8 12,6 3,6 1,7 3,6 11,8 3,5
45-54 5,8 13,9 12,6 9,4 4,3 9,2 15,1 7,9 4,8 10,5 14,2 8,3
55-64 12,2 16,8 14,6 14,0 9,8 15,3 20,5 13,5 10,2 15,5 18,0 13,2
65-74 11,1 12,2 23,6 13,3 16,0 20,1 31,3 20,4 14,4 17,2 28,5 17,9
total 4,9 7,8 11,8 6,7 4,1 8,9 15,7 7,2 4,3 8,5 14,1 6,9
De acordo com os critérios diagnóstico da OMS de 1985
27
IMC = Índice de Massa Corporal
56
Tabela 2 - Prevalência de obesidade e outras categorias de estado nutricional
no Estudo Multicêntrico de Diagnóstico de Diabetes e no Brasil em estratos
populacionais definidos por sexo, faixa etária.
Faixas
etárias
Homens Mulheres Total
IMC <
25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥
30
IMC <
25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥
30
IMC <
25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥ 30
Estudo Multicêntrico de Diagnóstico de Diabetes
30-34 59,7 31,5 8,8 69,0 22,6 8,4 66,1 25,4 8,5
35-44 51,5 39,0 9,5 61,0 25,1 14,0 58,5 28,8 12,7
45-54 54,1 33,6 12,3 47,3 34,8 17,9 49,2 34,6 16,2
55-64 53,7 30,8 15,6 49,2 34,6 16,3 50,4 33,8 15,8
65-74 53,3 32,3 14,3 47,2 32,7 20,1 49,3 32,5 18,1
total 54,4 34,2 11,4 56,0 29,3 14,7 55,6 30,7 13,7
1989*
25-34 74,8 21,3 3,9 69,1 23,1 7,8 71,9 22,2 5,9
35-44 64,3 29,3 6,4 54,7 32,1 13,2 59,4 30,7 9,9
45-54 63,1 29,5 7,4 45,3 34,7 20,0 53,8 32,2 14,0
55-64 64,3 27,9 7,8 48,6 33,5 18,0 56,0 30,9 13,2
> 65 71,6 23,4 5,0 49,7 32,4 17,9 59,4 28,4 12,2
total 68,3 25,9 5,8 56,2 29,9 13,9 62,0 28,0 10,0
2002-2003**
30-34 58,9 32,9 8,2 65,7 23 11,3 62,3 28 9,7
35-44 51,7 37 11,3 58,6 28,6 12,8 55,3 32,6 12,1
45-54 48,5 39,1 12,4 47,4 34,2 18,4 47,9 36,5 15,6
55-64 50 38,1 11,9 42,6 35,6 21,8 46,1 36,8 17,1
65-74 56,1 33,7 10,2 46,7 36,2 17,1 50,9 35,1 14
total 58,9 32,2 8,9 60 26,9 13,1 59,4 29,5 11,1
* Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN)
22
** Pesquisa do Orçamentos Familiares (POF)
23
IMC = Índice de Massa Corporal
57
Tabela 3 – Distribuição da população adulta brasileira por categorias de sexo e
faixa etária para os anos de 1989, 2003 e 2006
Faixas
etárias
Homens Mulheres Total
1989
30-34 5.257.265 5.523.094 10.780.359
35-44 7.705.887 8.117.154 15.823.041
45-54 5.335.062 5.631.675 10.966.737
55-64 3.572.071 3.882.153 7.454.224
65-74 1.921.895 2.200.520 4.122.415
total 23.792.180
25.354.596
49.146.776
2003
30-34 6.885.598
7.011.094 13.896.692
35-44 12.216.797
13.100.641
25.317.438
45-54 8.269.483
9.160.410 17.429.893
55-64 5.070.746
5.774.963 10.845.709
65-74 3.020.163
3.645.135 6.665.298
total 35.462.787
38.692.243
74.155.030
2006
30-34 7.117.920 7.208.884 14.326.804
35-44 12.810.643
13.582.496 26.393.139
45-54 9.260.138 10.320.591 19.580.729
55-64 5.574.364 6.401.941 11.976.305
65-74 3.289.519 3.996.749 7.286.268
total 38.052.584
41.510.661 79.563.245
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
28
58
Tabela 4 - Estimativa do número de indivíduos com diabetes no Brasil em
1989, 2003, 2006 levando em conta mudanças demográficas e de acordo com
sexo e faixa etária.
Faixas etárias Homens Mulheres
Total
1989
30-34 46.739 127.353 174.092
35-44 266.035 292.887 558.922
45-54 500.930 447.494 948.423
55-64 499.814 522.227 1.022.041
65-74 254.859 449.337 704.197
total 1.568.377
1.839.298
3.407.676
2003
30-34 61.216 161.664 222.880
35-44 421.768 472.704 894.471
45-54 776.454 727.887 1.504.341
55-64 709.513 776.847 1.486.361
65-74 400.499 744.322 1.144.821
total 2.369.449
2.883.425
5.252.874
2006
30-34 63.281 166.225 229.506
35-44 442.269 490.090 932.360
45-54 869.470 820.075 1.689.546
55-64 779.981 861.188 1.641.169
65-74 436.218 816.120 1.252.338
total 2.591.219
3.153.699
5.744.919
De acordo com os critérios diagnóstico de 1985 da OMS
27
59
Tabela 5 - Estimativas do número de indivíduos com diabetes no Brasil em
1989*, 2003**, 2006** levando em conta as mudanças demográficas e
nutricionais por categorias de IMC, sexo e faixa etária
Faixas
etárias
Homens Mulheres Total
IMC < 25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥ 30
total IMC < 25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥ 30
total IMC < 25
IMC 25 -
29,9
IMC ≥ 30
total
1989
30-34 29.286 10.059 3.768 43.112 47.286 48.112 30.800 126.199 76.572 58.171 34.568 169.311
35-44 118.227 67.051 55.413 240.691 65.358 98.486 134.663 298.507 183.586 165.537 190.076 539.199
45-54 196.539 219.101 49.947 465.587 109.655 180.555 170.018 460.228 306.194 399.655 219.966 925.815
55-64 280.447 167.425 40.551 488.423 185.332 198.723 142.706 526.760 465.779 366.148 183.256 1.015.183
65-74 152.993 54.969 22.588 230.551 175.050 143.350 123.293 441.692 328.043 198.319 145.881 672.243
total 777.492 518.605 172.267 1.468.364
582.682 669.225 601.480 1.853.387
1.360.174
1.187.830
773.747 3.321.751
2003
30-34 30.211 20.358 10.323 60.892 57.106 60.731 56.498 174.334 87.317 81.089 66.820 235.226
35-44 150.730 134.375 154.148 439.253 112.964 141.488 211.554 466.006 263.694 275.863 365.702 905.259
45-54 234.227 450.435 129.033 813.695 186.839 289.206 254.171 730.216 421.066 739.641 383.204 1.543.911
55-64 309.476 324.327 88.275 722.077 241.657 314.614 257.816 814.087 551.133 638.940 346.091 1.536.164
65-74 188.454 124.192 72.703 385.348 272.301 265.389 195.214 732.904 460.754 389.580 267.917 1.118.252
total 882.887 1.033.328
444.158 2.360.373
813.761 1.010.696
918.756 2.743.213
1.783.964
2.125.114
1.429.734
5.338.812
2006
30-34 31.231 21.045 10.671 62.946 58.717 62.444 58.092 179.252 89.947 83.489 68.762 242.199
35-44 158.057 140.907 161.641 460.605 117.119 146.692 219.335 483.146 275.176 287.599 380.976 943.751
45-54 262.287 504.395 144.491 911.173 210.502 325.834 286.363 822.699 472.789 830.230 430.853 1.733.872
55-64 340.212 356.538 97.042 793.792 267.894 348.771 285.807 902.471 608.106 705.309 382.849 1.696.263
65-74 205.261 135.268 79.187 419.716 298.567 290.988 214.045 803.600 503.828 426.256 293.232 1.223.316
total 965.817 1.137.109
482.360 2.585.286
894.082 1.112.285
1.005.549
3.011.917
1.949.846
2.332.883
1.556.672
5.839.402
IMC = Índice de Massa Corporal
* Categorias de IMC da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
22
** Categorias de IMC da Pesquisa de Orçamentos Familiares
23
De acordo com os critérios diagnóstico de 1985 da OMS
27
60
4 - Considerações Finais
A prevalência geral de diabetes encontrada foi menor do que a
apresentada pelo EMPD originalmente. Isto pode ter ocorrido em virtude dos
bancos que nos foram disponibilizados para a realização dos cálculos que
estavam sujos e não existiam informações de como havia sido realizado a
limpeza original. A inexistência de medidas antropométricas na primeira fase do
EMPD impossibilitaria os cálculos por categorias de IMC. Da mesma forma
como foi necessário o cálculo de pesos para sexo e faixa etária na expansão
da sub-amostra, talvez fosse importante o mesmo tipo calculo para categorias
de IMC, entretanto isto é inviável, sendo necessária a inferência de uma
distribuição semelhante da sub-amostra para com a amostra da fase 1.
Encontramos uma diferença de 2,5 milhões de pessoas com diabetes
entre 1989 e 2006, principalmente em função das mulheres e das categorias de
IMC acima de 25 kg/m
2
. A pequena diferença (30.000 casos) entre as
projeções que utilizaram apenas as mudanças demográficas e a que também
utilizou as mudanças nutricionais deve ser testada com dados de outros
estudos para que conclusões definitivas possam ser obtidas. Entretanto este
tipo de analise pode apresentar dados capazes de auxiliar os gestores a
planejar e avaliar as ações de saúde a serem realizadas em relação ao
diabetes.
Enquanto estudos de incidência e prevalência de base populacional não
puderem ser realizados as projeções são a melhor ferramenta para fornecer
dados aos administradores da saúde. Para tanto é fundamental que sejam
realizados com a maior precisão, por isto a utilização das mudanças
nutricionais, além das demográficas demonstra o seu valor.
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