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Evanilda Souza de Santana Carvalho
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS:
representações sociais da equipe de enfermagem
SALVADOR
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
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Evanilda Souza de Santana Carvalho
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS:
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia como requisito para
obtenção do grau de mestre na área de concentração
O Cuidar em Enfermagem no Processo de
Desenvolvimento Humano.
Orientadora: Profª Drª Dora Sadigursky
Co-orientadora: Profª Drª Fernanda Carneiro Mussi
SALVADOR
2006
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Evanilda Souza de Santana Carvalho
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS:
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação, Escola de Enfermagem
da Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do grau de
mestre, área de concentração O Cuidar em Enfermagem.
Aprovada em 16 de Dezembro de 2005
BANCA EXAMINADORA
Dora Sadigursky______________________________________________________
Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Federal da Bahia
Vera Lúcia Conceição de Gouveia Santos_______________________________
Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade São Paulo
Enêde Andrade Cruz___________________________________________________
Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Federal da Bahia
Álvaro Pereira______________________________________________________
Doutor em Enfermagem e Professor da Universidade Federal da Bahia
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Antonia e Expedito, pelas oportunidades criadas, apoio e contribuição
para a formação do sujeito que hoje sou. Em especial à minha mãe, a primeira cuidadora
com a qual pude experimentar o cuidado, além de me presentear com a vida, me
ensinou a viver, sonhar e lutar.
Às minhas irmãs Eliana, Neidinha e Ane, pela presença e apoio incondicional em todos
os momentos importantes de minha vida.
A Regi, meu companheiro, amigo e critico, sempre o primeiro ouvinte de minhas tantas
inquietações, pela atenção, companheirismo, compreensão e sobretudo por suas palavras
de estímulo.
Meus amados filhos, Frederico e Bernardo, minha luz, razão maior de minha felicidade.
Às pessoas que vivenciaram feridas infectadas, em algum momento de suas vidas,
estímulo maior desta investigação.
AGRADECIMENTOS
Este estudo é motivo e sinal de fase muito intensa de minha vida pessoal e profissional,
o que me impeliu a inventar o tempo-extra de plena dedicação. Ressaltou para mim a
força de uma vontade que faz transpor barreiras para o alcance de ideais. No entanto,
essa conquista, compartilho com todos que contribuíram para que eu chegasse até aqui
e, a eles dedico meus sinceros agradecimentos
A Deus. Impossível esquecer dAquele que, a cada viagem naquela estrada sempre
estivera ao meu lado, me guiando, me iluminando em direção aos meus sonhos e me
conduzindo de volta ao meu porto seguro.
À CAPES, pelo apoio financeiro na concessão de bolsa durante o período de junho a
dezembro de 2005, sem o que teria sido difícil a conclusão deste estudo.
À Coordenação do Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia, pelas oportunidades criadas, apoio e condução de mais
esta etapa em meu crescimento profissional.
À Profª Drª Dora Sadigursky minha estimada orientadora, sempre atenciosa, que
apontou os caminhos necessários, estabelecendo disciplina e limites para a construção
deste trabalho, e, sobretudo, pela amizade e zelo meu muito obrigado.
À Profª Drª Fernanda Carneiro Mussi, por suas críticas e sugestões valiosas, e pelo
carinho expresso em suas doces palavras de incentivo.
À Profª Drª Enêde Andrade da Cruz, que ao me apresentar a Teoria das Representações
Sociais, apresentou também sua paixão pela pesquisa social e me contagiou.
À Profª DrªVera Lúcia Conceição de Gouveia Santos, em primeiro lugar registro minha
admiração por seu espírito científico e por suas contribuições ao cuidado de pessoas em
situações especiais. Por suas considerações, disponibilidade e cuidado meticuloso na
avaliação deste estudo, meu sincero agradecimento.
Às secretárias da pós-graduação, D. Edivaldina e D. Alzira, sempre disponíveis a ajudar
em todos os momentos.
Às colegas Juliana, Silvone e Eliana, hoje amigas, que nas inúmeras de viagens,
ouviram, compartilharam, sugeriram e contribuíram para meu crescimento pessoal e
profissional.
Aos colegas do Mestrado, em especial à turma do Cuidar, Simone, Juliana, Thaís e
Roseane. Com vocês por perto, tudo ficava mais bonito e prazeroso.
Aos Professores do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da EEUFBA, Drª
Cristina Meira de Melo, Drª Norma Carapiá Fagundes, Drª Mirian Santos Paiva, Dr.
Álvaro Pereira, Drª Darci Oliveira Santa Rosa, Drª Sílvia Lúcia Ferreira, Drª Enilda
Rosendo do Nascimento, Dr.José Lucimar Tavares e Drª Regina Lúcia Mendonça
Lopes, que dedicam seus dias a defender o ensino público.
Ao estimado Professor José Jerônimo de Morais pela criteriosa revisão da língua
portuguesa, pelas palavras sábias e esclarecedoras.
Á Professora Graça Maria Dultra Simões, bibliotecária da Universidade Estadual de
Feira de Santana pela atenção e orientações prestadas.
Aos meus sogros D.Dete e Sr. Pinheiro, pelos preciosos cuidados aos meus pequenos
Pithuco e Bimbo.
Aos amigos, estes que são eternos porque só eles são capazes de compreender as
loucuras que cometemos ao perseguir nossos sonhos; meu agradecimento a Edna
Araújo, Elisete Café, Vera Patrícia Nobre, Maria Goreti Freitas, Rosangela Barros,
Norma Célia Almeida Lima, Andréa Sobral e Rita Góis.
Léia Barreto Del’Rey, além de colega, uma amiga, muitas vezes se sobrecarregando
para que eu estivesse estudando: nunca esquecerei sua simplicidade e amizade sincera.
Aos amigos José Bonifácio Pereira da Silva, Karine Azevedo Ferreira e Kátia Freitas,
pela atenção e solidariedade.
À Diretoria Geral e Coordenação de Enfermagem do HGCA na pessoa de Denise
Mascarenhas, Evaní Cerqueira e Sílvia Passos, pela compreensão e oportunidades
criadas.
À Secretaria Municipal de Saúde, Coordenação das Unidade Básicas de Saúde e
Coordenação do PACS/ PSF de Feira de Santana, pela anuência para a presente
investigação.
Aos meus colegas de trabalho das Unidade de Saúde da Queimadinha, e Clínica
Cirúrgica do HGCA, cujo respeito, consideração, incentivo e torcida organizada me
trouxeram aqui.
Aos profissionais Enfermeiras, Técnicas e Auxiliares de Enfermagem, sujeitos deste
estudo, por me permitir escutar suas crenças e conhecer suas práticas, meu respeito e
eterna gratidão.
Aos usuários, que permitiram ser observados em sua privacidade nos momentos de
cuidado.
Às minhas queridas e inesquecíveis Professoras da Graduação em Enfermagem da
Universidade Estadual de Feira de Santana. Porque vocês acreditaram e semearam, hoje
colhemos este fruto. Minha sincera gratidão.
Eu sou um homem invisível. Não, eu não sou um fantasma
[...] Eu sou um homem concreto de carne e osso, fibra e
líquidos - e de mim pode-se dizer até que tenho inteligência.
Eu sou invisível, entenda-se simplesmente por que as
pessoas recusam ver-me. Como a cabeça sem corpo [...].
Quando eles se aproximam de mim, eles vêem apenas o que
me cerca, vêem eles mesmos, ou construções de sua
imaginação - na realidade, tudo , exceto eu mesmo
(ELLISON, 1965 apud MOSCOVICI, 2003 p.30-31)
RESUMO
Trata-se de um estudo quantitativo e qualitativo, com o objetivo de apreender e analisar
as Representações Sociais elaboradas pelos profissionais da equipe de enfermagem que
cuidam de pessoas com feridas infectadas, através da determinação do núcleo central e
sistema periférico. Realizado em 3 unidades de saúde de Feira de Santana-Bahia, 2005.
Foram coletadas evocações livres de 132 profissionais de enfermagem, provocadas pela
expressão “Cuidar de pessoas com feridas infectadas” analisada pelo Software EVOC
(Vergés, 1992). E entrevistas de 33 profissionais as quais foram submetidas à análise
temática de Bardin (2000). Os resultados apontam que a estrutura das representações
sociais sobre cuidar de pessoas com feridas infectadas tem como elementos centrais
dor, odor, cuidado e secreção. O termo cuidado aparece com o sentido de cautela e
precaução, sinalizando o receio do contágio confirmado pela presença de outros termos
como infecção, purulenta, contaminação, descuidado e sujeira. Cognições como apoio,
carência, carente, debilitado, dependência e insegurança constituem o sistema
periférico, com conteúdos que resultam das experiências concretas da prática entre
quem cuida e quem é cuidado. Para a equipe de Enfermagem o sujeito de seus cuidados
é um “ser fragilizado” por dor física e psicológica, provocada pelos odores da ferida e o
isolamento social. Cuidar de pessoas com feridas infectadas, para os sujeitos deste
estudo, está representado por três categorias: “Cuidar como sofrimento”, por conviver
com uma pessoa sofrida e carente de atenção, pessoa discriminada e rejeitada, uma
pessoa envergonhada e constrangida, por sentir nojo e repulsa, temer o contágio, sentir-
se frustrado, inseguro e impotente; “Cuidar como obrigação”, por cumprir papel
profissional e por exigir um esforço para atender o outro. E, “Cuidar como
gratificação”, por aliviar o sofrimento do outro, sentir-se útil e recuperar e cicatrizar a
ferida. Conclui-se que, para eles cuidar dessas pessoas traz emoções ambíguas, que vão
da dor à gratificação e que, embora esses profissionais identifiquem as carências dos
seres cuidados, eles também são influenciados pela natureza repulsiva das feridas,
demonstrando através deste estudo que o que prevalece, ao cuidar dessas pessoas, é o
sofrimento.
Palavras-chave: Representações sociais, cuidar, enfermagem, feridas.
ABSTRACT
This is a quantitative and qualitative study with intent to learn and analyse the Social
Representations designed by professionals of the nursing team that takes care of people
with infected wounds, through the determination of the central nucleus and peripherical
system. This study was carried out in 3 health units in Feira de Santana-Bahia, 2005.
Sponthaneous evocations were collected from132 nursing professionals stimulated by
the frase “care of people winth infected wounds” analysed by the software EVOC
(Vergés,1992) as well as interviews of 33 professionals that were submitted to Bardin’s
(20000) thematic analysis. The results show that the structure of the social
representations as to the care of people with infected wounds, has central elements-
pain, smell, care and secretion. The term “care” comes with a meaning of caution and
precaution showing the fear of contamination confirmed by the presence of terms such
as - infection, purulence, contamination, negligence and dirt. Cognitions such as
support, privation, needy, weak, dependence and insecurity form the peripherical
system with contents that result from the concrete experiences in the practice between
the one who cares and the one who is cared for. For the nursing team the subject of its
care is a “fragilized being ” because of the physical and psychological pain caused by
the smells emanating from the wound and social isolation. Taking care of people with
infected wounds, for the subjects of this study is represented by three categories: “Care
as suffering” due to the coliving with a person that suffers and is needy of attention is
discriminated and rejected, is aslamed and uncomfortable because he/she feels
repulsion, is afraid of contamination, is frustrated, insecure and impotent. “Care as an
obligation” so to fulfill the professional paper and demand special effort to care for the
other. And “ Care as a reward” for relieving suffering, feel omself useful and heal the
wound. For them, taking care of these people brings up ambiguous emotions that range
from pain to reward. Even through these professionals identify the privations of the
ones being cared for, they are influenced by the repulsive nature of the wounds and
show through this study that what prevails while taking care of these people is
suffering.
Key words: social representation, care, nursing, wounds
LISTA DE ESQUEMAS
Esquema 1 - Plano de análise.............................................................................. 65
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Síntese do resultado do teste de associação livre de palavras
cuidando de pessoas com feridas infectadas................................... 73
Quadro 2 - Visualização do núcleo central-freqüência e ordem média de
palavras evocadas............................................................................ 75
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Perfil dos sujeitos da amostra para apreensão do Núcleo Central,
segundo variáveis sócio demográficas............................................ 71
Tabela 2 - Perfil dos sujeitos da amostra para apreensão das Representações
Sociais..............................................................................................
.
72
Tabela 3 - Distribuição das categorias e subcategorias simbólicas quanto ao
número de unidades de registro...................................................... 81
Tabela 4 - Distribuição das categorias e subcategorias simbólicas quanto ao
número de sujeitos entrevistados.................................................... 85
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Modelo de Análise das evocações através do quadro de quatro
casas................................................................................................... 63
Figura 2- Sinopse dos conteúdos das representações sociais da equipe de
enfermagem sobre cuidar de pessoas com feridas infectadas............ 89
Figura 3 - Síntese de análise da categoria 1-Cuidar como sofrimento................ 103
Figura 4 - Síntese de análise da categoria 2- Cuidar como obrigação ............. 105
Figura 5 - Síntese de análise da categoria 3- Cuidar com gratificação............... 109
Ficha Catalográfica
Carvalho, Evanilda Souza de Santana
C322c Cuidando de pessoas com feridas infectadas: representações
sociais da equipe de enfermagem / Evanilda Souza de Santana
Carvalho. – Salvador, 2005.
138 f. : il
Orientadora: Dora Sadigursky
Co-orientadora: Fernanda Carneiro Mussi
Dissertação (Mestrado em Enfermagem)-Escola de Enfermagem,
Universidade Federal da Bahia, 2005.
1. Cuidado em enfermagem. 2. Feridas. 3. Representações sociais –
Enfermagem. I. Sadigursky, Dora. II. Mussi, Fernanda. III. Escola de
Enfermagem. IV. Universidade Federal da Bahia. V. Título.
CDU: 616-083
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................
.
12
2
2.1
2.2
2.3
A PESSOA COM FERIDAS INFECTADAS E A EVOLUÇÃO DO
CUIDADO DE ENFERMAGEM..........................................................................
FERIDA INFECTADA............................................................................................
UM RESGATE DA HISTÓRIA DO CUIDADO DE FERIDAS............................
O CUIDAR/CUIDADO E SUAS IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADOR E A
PESSOA COM FERIDA INFECTADA..................................................................
17
17
20
27
3
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS.............................................
BASES TEÓRICO-METODOLÓGICAS...........................................................
TIPO DE ESTUDO.................................................................................................
O CENÁRIO DO ESTUDO.....................................................................................
UNIVERSO, AMOSTRA E SUJEITOS..................................................................
APROXIMAÇÃO COM O CAMPO E SUJEITOS DO ESTUDO.........................
COLETA DE DADOS: evocação livre, entrevista, observação .............................
ANÁLISE DE DADOS............................................................................................
38
43
43
45
48
49
55
61
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
6
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS................................
CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS..................................................................
A APREENSÃO DA ESTRUTURA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS........
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS ............................
O CONHECIMENTO DO SENSO COMUM DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM AO CUIDAR DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS........................................................................................................
CATEGORIA I – CUIDAR COMO SOFRIMENTO..........................................
CATEGORIA II – CUIDAR COMO OBRIGAÇÃO.............................................
CATEGORIA III– CUIDAR COMO GRATIFICAÇÃO......................................
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................
REFERÊNCIAS......................................................................................................
APÊNDICES...........................................................................................................
ANEXOS..................................................................................................................
68
69
73
80
87
90
102
106
111
116
123
136
1 INTRODUÇÃO
Quando aluna do Curso de Graduação em Enfermagem recordo-me que, na unidade onde exercia
prática da disciplina Fundamentos de Enfermagem, havia um paciente, em particular, do qual a maioria
das alunas, das enfermeiras e demais membros da equipe de enfermagem
1
evitavam uma aproximação.
Este era um homem com complicações cirúrgicas, uma extensa deiscência de sutura, fístula entero-
cutânea e estomia, e que demonstrava muita tristeza. A partir dessa percepção, um sentimento de
compaixão me aproximou daquela pessoa e fez com que eu me preocupasse em prestar-lhe mais
cuidados. Notei que aquele paciente, como tantos outros, em estado semelhante, era sempre o último a
receber os cuidados de higiene, a refeição e a ter seus curativos realizados. Primeiro cuidava-se dos
demais e, por último, do portador de ferida infectada e fétida.
Comecei a inquietar-me, ao perceber que os indivíduos que mais precisavam de cuidados eram
os que menos os recebiam, por parte da enfermagem. E, esses cuidados, eram feitos muito rapidamente
para “acabar logo”, pois os odores incomodavam muito os profissionais.
Depois da graduação, trabalhando como enfermeira, em uma unidade materno-infantil, observei
atitudes semelhantes dos profissionais de enfermagem, com as puérperas que evoluíam com infecção da
1
Equipe composta por enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem.
ferida cirúrgica pós-cesárea, e que necessitavam de isolamento. Elas ficavam sozinhas, porque havia
muita resistência para cuidar delas.
Posteriormente, tive a oportunidade de trabalhar na unidade Cirúrgica de um hospital de
referência para 121 municípios circunvizinhos, que recebe uma grande demanda de pessoas com feridas
infectadas como: necrose em pé diabético, erisipela bolhosa, gangrena, fasceíte necrotizante e
complicações cirúrgicas. Nesse contexto de atuação, também, observei repetir-se a dificuldade de
aproximação dos profissionais de enfermagem e outros da área de saúde, com aqueles indivíduos.
Percebia que o distanciamento dos profissionais e dos familiares e o sofrimento produzido pela ferida
contribuíam para os pacientes tornarem-se apreensivos, preocupados, tristes, deprimidos, retraídos,
cabisbaixos e desesperançados. Muitos deles relatavam que os profissionais pouco os visitavam e, quando
o faziam eram apressados em seu contato.
Tenho, constantemente, participado de cursos e seminários cujo tema tem sido “cuidando de
feridas”, ao invés de “cuidando de pessoas com feridas”. Centralizam as discussões na ação técnica do
procedimento, métodos de limpeza, tipos de soluções e coberturas, ou seja, reproduz-se o modelo
biomédico de assistência que prioriza as práticas centradas na ferida, no ambiente hospitalar e na cura, em
detrimento de uma concepção mais holística do indivíduo. Esse fato tem me feito refletir bastante sobre o
assunto, e trazido questionamentos que pretendo abordar neste estudo.
Parece natural, tanto para a enfermagem, quanto para os clientes, que, quando se tem uma ferida,
deva-se procurar uma sala de curativos, espaço apropriadamente equipado para realizar procedimentos
“curativos”, com o objetivo de curar a ferida. Entretanto, algumas pessoas retornam aos serviços
inúmeras vezes, sem obter o efeito desejado, “a cura”, e com queixas a cerca da qualidade do
relacionamento interpessoal.
Com freqüência, em minha experiência, as falas das pessoas com feridas referem
perda da auto-estima, medo da amputação, sofrimento pela peregrinação em busca de
atendimento, desemprego, necessidade de conseguir benefícios e aposentadorias,
isolamento familiar e abandono pelo parceiro. Lidar com essas questões culmina em
desgaste emocional, também para o cuidador.
Diversos trabalhos sobre esse tema denotam particular interesse nas modalidades técnicas de
curativos, no desenvolvimento de terapias tópicas, na validação de soluções de limpeza, desbridantes e
cicatrizantes, mas a abordagem da pessoa com uma ferida e a relação intersubjetiva com ela é pouco
explorada (MONETTA, 1998; BORGES e CHIANCA, 2000; CÂNDIDO, 2001; HESS, 2002; GOGIA,
2003). Essa relação, que envolve o compartilhar de sentimentos, imagens, desejos e expectativas entre o
ser cuidado e o ser cuidador, tem despertado meu interesse para explorar as crenças e valores elaboradas
pelos cuidadores em relação ao cuidar de pessoas com feridas infectadas, e tem-se constituído um desafio
para a minha prática profissional.
A literatura de enfermagem retrata que a realização do curativo visa cicatrizar as
feridas e promover conforto físico geral (DEALEY, 1996; BORGES e CHIANCA,
2000; CÂNDIDO, 2001; SANTOS, 2000; HESS, 2002; GOGIA, 2003; YAMADA,
2003). O mercado disponibiliza vasta opção de produtos para tratamento de feridas,
exigindo dos profissionais atualizações freqüentes. Porém, para cuidar de pessoas com
feridas, o fato de apenas conhecer os produtos e suas formas de uso, e focar os
interesses comerciais, institucionais e profissionais, pode corroborar para uma
assistência desumanizada. Nota-se, no cotidiano da prática da enfermeira, uma
preocupação com os recursos materiais, para suprir as salas de curativos, e com o
número de procedimentos para atender as exigências de produtividade da instituição de
saúde. Todavia, o cuidar restrito só às ações técnico-científicas pode ocasionar um
distanciamento dos profissionais em relação a sua clientela.
Concordo com Kreutz, Merighi e Gualda (2003) quando afirmam que, ao
valorizar a tecnologia e privilegiar meramente a competência técnica, a enfermagem
passa a conceber a pessoa como uma receptora passiva de cuidado. A questão, aqui, não
é a renúncia aos méritos da racionalidade médico-científica, mas considerar os seus
benefícios na preservação da saúde sem o sacrifício indevido da pessoa.
A abordagem do indivíduo com a ferida infectada exige conhecimento e habilidades que dêem
conta da atenção ao corpo biológico e da consideração das demais dimensões do ser humano. Cuidar da
pessoa demanda, portanto, não apenas domínio de técnicas científicas, mas de relacionamento
interpessoal.
As reflexões aqui apresentadas levaram-me a definir como objeto de pesquisa as representações
sociais da equipe de enfermagem sobre o cuidar de pessoas com feridas infectadas, e a indagar: O que
representa para a equipe de enfermagem cuidar de pessoas com feridas infectadas ? Portanto,
constituiram-se em objetivos deste estudo:
1. Apreender as representações sociais da equipe de enfermagem sobre o cuidar de pessoas
com feridas infectadas, construídas pela equipe de enfermagem.
2. Analisar as representações sociais apreendidas dos sujeitos, a partir da importância
atribuída por esses ao processo de cuidar.
Penso que este estudo poderá contribuir para o conhecimento dos valores e as crenças que
influenciam os comportamentos adotados, na prática, pela equipe de enfermagem, estimulando e
redirecionando reflexões sobre o cuidar de pessoas com feridas infectadas, valorizando o relacionamento
construído entre os sujeitos cuidadores e as pessoas cuidadas.
É importante considerar que os profissionais de enfermagem, inseridos nos campos de prática e
que participam da formação profissional de estudantes de enfermagem, influenciam por meio de seus
comportamentos, a construção pelo grupo de trabalho e pelos estudantes, “futuros cuidadores” de novas
imagens, valores e significados. Conhecer, portanto, as representações sociais desses profissionais
favorecerá a reflexão sobre a abordagem e implementação de conteúdos curriculares e a capacitação
profissional para o cuidar/cuidado das pessoas com feridas.
2 A PESSOA COM FERIDA(S) INFECTADA(S) E A EVOLUÇÃO DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM
2.1 FERIDA INFECTADA
A palavra ferida descreve uma ruptura nos tecidos do corpo, causada por injúria ou violência
externa, e, uma vez que interrompe a integridade da pele, a ferida é considerada uma imperfeição (VAN
RIJSWIJK, 2001).
Entende-se por ferida toda e qualquer lesão com perda da integridade de tecidos ou órgãos,
atingindo desde o tecido epitelial, até mucosas, músculos, tendões, ossos e/ou órgãos cavitários, com
prejuízo de suas funções básicas (MENEGHIN et al.2002). E pode ser classificada conforme sua
etiologia, o tempo de reparação e a profundidade das camadas de tecidos atingidas.
A ferida carrega uma diversidade de significados, podendo ser representada como chaga,
ferimento, pústula, úlcera, ulceração e, em seu sentido figurado, pode, ainda, ser dor, amargura, mágoa,
sofrimento ou injúria, afronta, agravo, desconsideração, insulto, ofensa, opróbio, ultraje (HOUAISS,
2003, p.323).
Por ferido entende-se alguém que possui ou carrega uma ferida, que está abatido, caído,
derrotado, derrubado, vencido e, no sentido figurado, estar impressionado, abalado, comovido,
emocionado, perturbado, ou lesionado, golpeado, machucado, magoado, ofendido, pisado. Pode, ainda,
ser injuriado, ofendido ou renhido, árduo, difícil, disputado, porfiado. (HOUAISS, 2003).
Outras representações da ferida são encontradas na cultura popular; entre elas podemos citar:
pereba, creca, carne podre, pé podre, referindo aos pés infectados, e escaras referindo-se às úlceras por
pressão.
Por definição, a ferida pode ser ainda: algo que penaliza, estigmatiza, desgraça,
deixa cicatriz.
Sobre o estigma Van Rijswijk (2001) afirma que, historicamente os indivíduos
que sofreram com feridas e injúrias foram banidos da sociedade e marcados pelo resto
de suas vidas. Ainda hoje, observa-se o preconceito e estigma que acompanha essas
pessoas, vinculados principalmente aos aspectos repulsivos das secreções e dos odores.
A ferida infectada está relacionada à presença de agentes infecciosos locais,
acrescida de reação inflamatória e morte tecidual, podendo apresentar exsudatos,
secreções, excreções e odores. (STOTTS, 2000; JORGE e DANTAS, 2003).
O exsudato é um “[...] fluído composto de células e debrís celulares que
escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais,
usualmente como resultado do processo inflamatório” (UNICAMP, 2001, p.9). O odor
deriva da ação bacteriana e da decomposição celular dos tecidos, que produzem
substâncias aromáticas.
Tanto as feridas agudas, quanto as crônicas apresentam risco de infecção que
aumenta a sujeição do paciente à bacteremia, sepsis, falência múltipla de órgãos e a
óbito. A infecção ocorre quando há um desequilíbrio entre a defesa do organismo e a
ação de agentes agressores (STOTTS, 2000).
A infecção da ferida é compreendida como agravamento da causa da lesão, pela
associação de fatores externos ou internos do paciente, que vêm a favorecer a invasão
bacteriana, destruição dos tecidos envolvidos, ampliação do tamanho e profundidade da
ferida.
Na tentativa de resgatar a integridade, o organismo aciona um conjunto
complexo de mecanismos fisiológicos de reparação. Quando esse processo encontra
obstáculos, a cicatrização torna-se retardada e complicada. Fatores que interferem na
cicatrização podem ser tanto sistêmicos como: má nutrição, desidratação, doenças
crônicas, tabagismo, imunodepressão, septicemia, idade, sexo,
medicação/radioterapia/quimioterapia, neoplasia maligna, estados de choque, quanto
locais: infecção, isquemia, necrose, hipotermia, pressão, força de cisalhamento, corpos
estranhos, dessecação, agentes citotóxicos, extensão, déficit de higiene e incontinência
(SILANE e OOT-GIROMINI, 1990; MERTZ, 1990; DEALEY,1996; STOTTS, 2000;
CÂNDIDO, 2001; HESS, 2002; GOGIA, 2003; MENEGHIN e VATTIMO, 2003).
Para Thomaz (2000, p.59) “a infecção é a causa isolada mais importante para o retardo da
cicatrização”. Ao examinar os fatores gerais e locais que interferem na cicatrização, a infecção é o final
comum de todas as feridas com retardo de cicatrização.
A presença da infecção retarda a cicatrização, porque provoca morte celular,
impedindo a produção de colágeno e a epitelização. A morte celular (necrose) amplia a
área da ferida, serve de meio de cultura para microrganismos patogênicos que, à medida
que crescem, decompõe cada vez mais tecidos, produzindo odores desagradáveis e
liquefação visualizada em forma de exsudatos (purulentos ou purossanguinolentos).
Afirma-se que uma ferida está infectada quando apresenta uma concentração
maior que 10
5
microorganismos por grama de tecido. Na presença de infecção a síntese
de colágeno sofre redução e há um aumento da lise celular, ocorrendo, também, uma
competição das bactérias pelos nutrientes que seriam utilizados para a cicatrização.
(MERTZ, 1990; GOGIA, 2003). No entanto algumas bactérias mais virulentas podem
causar infecção com número menor de microorganismos (10
3
).
A identificação da infecção faz-se por meio da observação dos sinais clínicos,
tais como eritema, edema, endurecimento e fragilidade tissular , pus, hipertermia,
creptação, dor, leucocitose e neutrofilia (GOGIA, 2003; DOW, 2001; SANTOS, 2000;
STOTTS, 2000; MERTZ,1990). E, por meio do exame bacteriológico:
[...] não para provar a existência da infecção,
fato que já foi comprovado pela observação
clínica. Esse exame tem como objetivo
identificar as bactérias que estão infectando a
lesão e depois selecionar os antibióticos
sistêmicos mais adequados. (FERREIRA;
POLETTI; SIMÃO, 1999, p.28).
De modo geral, a abordagem terapêutica para pacientes com ferida infectada é
sofrida, dolorosa e com alcance de resultados lentos, devido ao caráter invasivo das
intervenções cirúrgicas, de limpeza e desbridamentos.
O fato das feridas apresentarem necrose e drenagem de secreções purulentas,
muitas vezes indicam a necessidade de isolamento da pessoa, devido ao risco de
infecção cruzada, na unidade de tratamento, o que limita a convivência do paciente com
outras pessoas, inclusive a família.
Frequentemente, a pessoa com ferida infectada apresenta co-morbidades que
acentuam sua fragilidade e dependência de cuidados, condicionando-a ao internamento
hospitalar para tratamento. Sofre, também, risco de vida e, assim, vivencia a
proximidade da morte o que, muitas vezes, leva à depressão.
2.2 UM RESGATE DA HISTÓRIA DO CUIDADO DE FERIDAS
O homem primitivo necessitou experimentar modos de lidar com os problemas
que afetavam a sua saúde, descobrindo formas de tratamento e de cura. De acordo com
Donahue (1985) que passou a observar o comportamento dos animais no enfrentamento
das doenças, e percebeu que eles lambiam suas feridas para limpá-las, comiam ervas e
outros vegetais que atuavam como eméticos e purgantes, imergiam suas feridas na água
e realizavam outras práticas com efeitos positivos para seu bem estar. A partir dessa
observação, o homem primitivo desenvolveu seus próprios métodos de cuidar/curar.
Durante o período denominado era pré-cristã, prevalecia a crença de que espíritos
quase sempre malignos, que influenciavam na saúde e doença, encontravam-se nos seres
animados e inanimados, e as práticas de cura mística eram executadas por curandeiros. A
adoção dessas práticas por meio de rezas e rituais religiosos visavam a expulsão de
demônios causadores de doenças presentes no corpo. Os métodos físicos mais
empregados consistiam na utilização de substâncias de origem vegetal e mineral de sabor
repugnante, uso de fezes humanas e de animais (DONAHUE, 1985; WALDOW, 1998;
COLLIÉRE, 1999; KREUTZ, 1999; OGUISSO, 2005). As substâncias amargas, de
sabores e odores repulsivos e que provocavam ardência também eram utilizadas nos
ferimentos, para promover a cicatrização.
Em tempos primitivos, as práticas dos cuidadores, similares ao que hoje se
atribui ao papel da enfermagem, variavam em cada tribo, tendo em comum a prática
exercida por mulheres (mãe-esposa), permanecendo como consequência da divisão
sexuada do trabalho, posto que os homens saíam para a caça em busca do alimento e
proteção da tribo, enquanto a mulher ocupava-se de cuidar das crianças. Posteriormente,
as mulheres estenderam esse cuidado também aos doentes, “[...] indivíduos atingidos
pela enfermidade, a velhice, as lesões e outros processos incapacitantes”.(DONAHUE,
1985, p.31). A vivência freqüente com estas práticas favoreceu a mulher no
desenvolvimento de um conhecimento prático/empírico no tratamento e cura de feridas
e doenças, dentro de seu espaço privado.
A interdependência existente entre governo, religião, bem estar e saúde nos
primeiros centros da civilização, reproduziram práticas de cura comuns aos povos
primitivos, utilizando-se da magia, superstição e religião. Líderes religiosos
fundamentados nas crenças e mitos religiosos, responsabilizaram-se pela cura e
tratamento dos enfermos e feridos.
No século XIX, a chegada de Florence Nightingale, além de trinta e oito
enfermeiras, ao hospital de base de Scutarí na Turquia, contribuiu para a melhoria da
assistência de cerca de três a quatro mil feridos de guerra. Ao longo de seis meses
instituíram medidas sanitárias, fizeram melhorias na alimentação, vestiário, ambiente e
higiene, possibilitando reduzir os índices de mortalidade de 42,7% para 2,2%. Essas
conquistas demonstraram a visão ampliada de Florence no que tange ao cuidado dos
portadores de feridas (DONAHUE, 1985; GEOVANINI et al 2002).
Nesse período, desenvolveu-se uma gama de coberturas para curativos de fibras
vegetais tais como: “tecido de linho, a estopa feita de corda velha desfiada e penteada
até ficar macia; o cânhamo era feito de fibras de linho emaranhadas e quebradas; as
compressas, de linho branco raspado de um lado"[...] todos esses curativos eram lavados
e reutilizados várias vezes"(DEALEY, 1996, p.9), porém eram pouco absorventes. Após
as descobertas de Gangee, sobre o método de extração do óleo de algodão, os curativos
tornaram-se mais retentores de líquidos (DEALEY, 1996).
Em seu livro Notes on Nurse
2
, Florence Nightingale afirmava que “a cirurgia
remove a bala que constitui um obstáculo à cura de um membro, mas a natureza
cicatriza a ferida”. (NIGHTINGALE, 1989, p.146). Para esta, enfermeira pioneira,
enquanto a medicina se ocupa em remover o obstáculo, a enfermagem deve preocupar-
se em “manter o paciente nas melhores condições possíveis, a fim de que a natureza
possa atuar sobre ele”.(1989, p.95).
Sobre as úlceras por pressão, Florence Nightingale aconselhava: “[...] quando
houver algum perigo de sobrevir uma escara de decúbito, nunca deve ser colocado
cobertor sob o doente. O cobertor retém umidade e atua como um cataplasma”.(ibidem).
A umidade da pele consiste em um dos fatores associados ao aumento do risco para
desenvolvimento de úlceras por pressão, condição conhecida, na época, por escaras.
2
Notas sobre a enfermagem.
Os resultados positivos da experiência de Florence Nightingale foram difundidos
pelos demais hospitais militares da época. Com a gratificação recebida por seu trabalho
em Scutari, Nightingale decidiu fundar uma escola para formação de enfermeiras,
utilizando o St.Thomas Hospital como campo. Entre seus opositores o cirurgião, John
Flint South publicou: “No que diz respeito às enfermeiras ou assistentes de sala, estão
em posição semelhante a das assistentes de hotel, e necessitam de poucos ensinamentos
além da preparação de cataplasmas”.(DONAHUE, 1985, p.248).
No entanto, outros médicos como J.Henri Dunant, sensibilizado com os horrores
da guerra entre Áustria e França, e, após constatar a presença de apenas dois médicos
para cuidar de seis mil feridos recrutou pessoas para prover cuidados de enfermagem.
Inspirado no exemplo de Florence Nihgtingale, em 1863 na Criméia, Dunant propôs a
criação da Cruz Vermelha e, em 1864, os governantes de doze países celebraram a
Convenção de Genebra na qual constavam os princípios para o tratamento dos feridos
de guerra, a provisão de recursos humanos e materiais necessários para o atendimento
dos feridos, a utilização de um emblema único – a cruz vermelha. Esse emblema
tornou-se indissociável da figura da enfermeira (DONAHUE , 1985).
Segundo Donahue (1985), todos os governos concordaram em honrar as
enfermeiras da Cruz Vermelha, em reconhecimento da importância de seus cuidados aos
feridos de guerra. O símbolo da cruz passou então a sinalizar os uniformes de
enfermeiras e materiais para a prestação de cuidados.
A relevante participação das enfermeiras no salvamento dos soldados feridos nas
guerras (Revolução Americana, 1607 a 1777; Criméia, 1854 a 1856 ; Guerra de
Secessão, 1861 a 1865; I Guerra Mundial, 1914 a 1918; II Guerra Mundial 1939 a 1945
; Coréia 1950 1953; Vietnam 1961 a 1975), contribuiu para relacionar, definitivamente,
a imagem da enfermeira ao procedimento de cuidar de feridas e realizar
curativos.(MELLO e COSTA, 1993).
De acordo com relatos da Guerra de Secessão, levantados pela historiadora de
enfermagem Patrícia Donahue (1985, p.288), sabe-se que “as enfermeiras
administravam medicamentos, se ocupavam da alimentação e bandagem das feridas”. A
autora afirma, ainda, que naquela guerra, cerca de seiscentos e dezoito mil homens
morreram em conseqüência das feridas e de doenças, e os que sofreram feridas menos
graves tiveram que enfrentar as condições sanitárias inadequadas das unidades de
cuidado. A septicemia, a erisipela, a gangrena e o tétano foram as complicações mais
comuns entre os feridos.
Durante a primeira Guerra foram desenvolvidas soluções antissépticas com
objetivo de tratar a infecção e a gangrena dos soldados (DEALEY, 1996).
A constância das guerras estimulou a expansão das escolas de enfermagem em
toda Europa e América do Norte. Nas primeiras escolas norte-americanas, a exemplo do
Woman’s Hospital of Philadélphia, o curso de enfermagem tinha a duração de seis
meses e incluía conteúdos de cirurgia, medicina, obstetrícia, preparação de cataplasmas
e gessos, nutrição, dietética e métodos de cozinha.
Para Donahue (1985), as escolas americanas tinham o objetivo de preparar as
enfermeiras para cuidar dos pacientes por meio da aplicação de bandagens, e a rotina da
enfermeira, nas tendas de cuidado a feridos, durante a guerra da Coréia, consistia em
verificar e anotar na papeleta o pulso e a pressão arterial, transfundir sangue, aplicar
penicilina nas feridas abertas, cortar as roupas e expor as feridas, identificar os casos
graves e distribuir os pacientes de acordo com o tipo de tratamento que necessitavam.
Entre esses, a maioria apresentava feridas torácicas, abdominais e de extremidades.
Segundo Dealey (1996), antes de 1930, os curativos das alas cirúrgicas dos
hospitais eram realizados pelos médicos e estudantes de medicina. Posteriormente, o
procedimento foi delegado às freiras e, mais tarde, incorporado à prática da
enfermagem. A aproximação da enfermagem às pessoas com feridas concorreu para o
desenvolvimento de técnicas assépticas de curativo, nas quais se evitava tocar
diretamente no corpo dos pacientes.
Durante as décadas de 1930 e 1940 a enfermagem organizava tambores que
continham materiais para utilização em curativos: quadrados de gaze, bolas de algodão
e buchas (DEALEY, 1996). Na década de 1980, o uso dos tambores foi substituído por
“kits curativo
3
” envoltos por papel Kraft ou campos duplos de tecido de brim e, a partir
de 1980, por papel Grau cirúrgico.
Em 1980 ainda era comum o uso de medidas higienizadoras nos quartos de
pacientes. Tais medidas consistiam em manter bacias contendo permanganato de
potássio sob a cama das pessoas portadoras de feridas fétidas visando a redução de
odores desagradáveis. Os antissépticos foram amplamente difundidos nas unidades
hospitalares durante esse período, tais como o hipoclorito de sódio, iodo,
polivinipirrolidona, álcool, peróxido de hidrogênio 3% (água oxigenada) e a
clorohexidina.
Para a técnica de curativo recomendava-se o uso de chumaços de gaze
umedecidos com antissépticos, amplamente esfregados no leito da lesão. Após o
advento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, incorporou-se a esta prática o uso
de luvas de procedimento para proteção do cuidador frente ao risco de contrair a
doença.
3
composto de pinça anatômica, pinça anatômica com dente de rato, pinça pean e tentacânula; gazes e
bolas de algodão (Nota da autora).
Com o surgimento das especialidades em enfermagem, como a Estomaterapia e
Enfermagem Dermatológica, iniciou-se uma série de discussões nos ambientes de
prática assistencial e acadêmica, voltadas para a compreensão dos processos de
cicatrização e seus fatores intervenientes. O desenvolvimento dessas especialidades
estimulou as enfermeiras a buscarem novas formas de cuidar dessa clientela, ampliando
seu olhar, abandonando a visão restrita à ferida e buscando o cuidado integral do ser
humano, um cuidado com vistas na avaliação de fatores sistêmicos que interfiram na
cicatrização, tais como: nutrição, sono, repouso, uso de medicamentos, doenças crônico-
degenerativas, limitação motora e neurológica, dentre outras. Com isso, a enfermagem
dá um salto qualitativo para a assistência, apresenta resultados positivos no seu trabalho
ganhando visibilidade na equipe multiprofissional e enriquecendo o seu corpo de
conhecimentos.
Diante dos avanços da Enfermagem, percebidos pela construção, aplicação,
avaliação e difusão de conhecimentos da Estomaterapia e Dermatologia, as enfermeiras
substituem as antigas técnicas pela técnica da irrigação da ferida com solução salina
morna, como meio de favorecer a limpeza, manter o meio termoneutro, menos
traumático e menos doloroso ao paciente. As coberturas de gaze de algodão são, em
algumas situações, substituídas por coberturas bioativas que interagem com a ferida
promovendo a cicatrização e/ou a absorção de secreções e redução dos odores.
As abordagens mais integralizadoras e generalistas, menos centradas na ferida podem-se
constituir num reflexo ou como consequência de um novo paradigma para as ciências da saúde. Esse
novo paradigma, apreendido das ciências humanas, emerge como tentativa de escapar do modelo
cartesiano predominante e bastante sedimentado na cultura ocidental, em busca de abordagens holísticas
às pessoas com feridas.
Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que dói sem
necessariamente precisar de estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa,
uma perda irreparável ou uma doença incurável. A ferida é algo que fragiliza
e muitas vezes incapacita. (DANTAS, 2003, p.3).
Portanto, depreende-se dessa autora que cuidar da ferida de alguém vai muito
além dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Assim, estar atento à
subjetividade da pessoa, ao enfrentamento da situação de saúde/doença, à manifestação
de tristeza e medo, de atitudes de agressividade ou recusa dos cuidados, às crenças e
expectativas poderá revelar dados importantes para a solução de problemas que envolve
o contexto do cuidado da pessoa com a ferida. Conforme Remen (1993, p.42) “Ignorar a
esfera subjetiva faz com que determinados recursos e informações muito importantes se
tornem inacessíveis”. Esta autora reforça, ainda, que, ao desconsiderar a esfera
subjetiva, descartamos o que há de mais humano nas pessoas a que cuidamos e em nós
mesmos, por valorizarmos tudo aquilo que se expressa em números e dispensarmos
aquilo que só se expressa em palavras.
2.3 O CUIDAR/CUIDADO E SUAS IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADOR E A PESSOA COM
FERIDA INFECTADA
Ao buscar a representação da palavra cuidar, deparamo-nos com termos que
redundarão numa frase do senso comum citada por Colliére (1999), ou seja, significa
tomar conta de algo ou de alguém
4
. Nos dicionários, é possível encontrar cuidar como
imaginar, meditar, cogitar, julgar, supor; aplicar a atenção, o pensamento, a imaginação;
ter cuidado, fazer os preparativos; zelar, ter desvelo; prevenir-se; ter cuidado consigo
mesmo. (FERREIRA,1993; XIMENES, 2000).
Pensar sobre o cuidar/cuidado conduz-nos a refletir sobre as contribuições que a
prática de cuidar/cuidado pode trazer para a preservação não só do homem mas, de toda
4
Grifo nosso
forma de vida no planeta. Nesse sentido, o cuidar ganha uma dimensão ecológica e
ética, pois
[...] desde que surge a vida que existem os cuidados, por que é
preciso “tomar conta” da vida para que ela possa permanecer.
Os homens como todos os seres vivos, sempre precisaram de
cuidado, por que cuidar, tomar conta, é um acto de vida que
tem primeiro, e antes de tudo, como fim, permitir à vida
continuar, desenvolver-se e, assim, lutar contra a morte: morte
do indivíduo, morte do grupo, morte da espécie.
(COLLIÉRE,1999, p.27).
À Enfermagem cabe conceber seus modelos de cuidado profissional e apreender
como o cuidar é representado pelos cuidadores e por aqueles que a seus
cuidadosrecorrem, e como este cuidar/cuidado tem se reproduzido na prática.
Esse interesse da Enfermagem em conceber, delimitar, explorar e compreender
as facetas do cuidar/cuidado relaciona-se à necessidade de ampliação do seu corpo de
conhecimentos e de confirmação da importância de seu papel dentro da sociedade. Seus
estudos têm buscado explorar o cuidar sob várias perspectivas: antropológica, filosófica,
psicossocial e fenomenológica (WOLFF,1996).
Mas o que vem a ser cuidar? A palavra que se origina de cogitare-cogitatus
(latim) está vinculada à atitude de preservar, zelar, mostrar atitude de desvelo, interesse
e responsabilidade (BOFF, 1999). Cuidar, então, resulta na preocupação com o outro,
no respeito à sua integridade e sobretudo na preservação da dignidade humana.
Diariamente, adotamos medidas de cuidado para a preservação de nós mesmos,
de outras pessoas e daqueles que prezamos. Tomamos banho e escovamos os dentes ao
acordar, nos agasalhamos no frio ou vestimos roupas leves no calor, regamos as plantas
que embelezam o nosso jardim, conversamos e acarinhamos nosso bicho de estimação,
telefonamos e enviamos cartões e mensagens para os nossos amigos, enfim, sem esse
cuidar tudo que está ao nosso redor está ameaçado, inclusive nós mesmos.
Ao tratar desse tema na Enfermagem vale ressaltar que cuidar envolve uma
relação entre dois sujeitos: o ser que cuida e o que é cuidado. Desse modo, a relação do
cuidar/cuidado deve ser entendida como espaço de construção intersubjetiva uma vez
que envolve o simbólico e a troca de experiências entre pessoas com diversas
concepções e visões de mundo.
De acordo com Oliveira e Alvarenga (1993,p.60) essas relações são complexas e
compõem-se por
[...] uma verdadeira teia de relações da qual participam três
elementos: o ponto de vista do profissional sobre o objeto de
sua prática (suas representações); o contexto institucional onde
essa prática se desenvolve e as demandas trazidas pela
população atendida (suas representações).
A cada relação o cuidador e o ser cuidado re-elaboram o seu modo de ser e de
estar no mundo. Nesse sentido, cuidar deve ser precedido de intenção, ou seja, quem
cuida deve comprometer-se, envolver-se intencionalmente com aquele que necessita do
cuidado. O envolvimento mútuo favorecerá o encontro de ações humanizadoras e
emancipatórias, pelas quais é possível vislumbrar a independência do ser cuidado, a
partir do momento que ambos os sujeitos participam em papéis de igual importância na
busca de soluções e tomada de decisões.
Ao serem resgatadas as práticas de cuidar/cuidado primitivas, observa-se que
estas evoluíram a partir da ação instintiva de preservação das mulheres/mães que
cuidavam de suas crianças, doentes e idosos. Após esse período (pré-cristão), nota-se a
presença de práticas do cuidar ligadas ao poder mágico-sacerdotal, exercidas por
sacerdotes ou xamãs (feiticeiros). Posteriormente, o cuidar passa a ser executado por
leigos, mulheres de baixo valor moral e pessoas socialmente desclassificadas
(COLLIÉRE,1999; OGUISSO, 2005).
Sob influência do cristianismo, ocorre uma expansão de hospitais vinculados à
igreja e à prática da caridade e bondade atrelando o cuidar ao status de sacrifício por ser
exercido pelas mulheres consagradas (freiras). Nesse sentido, cuidar representa prestar
um serviço a Deus e a enfermagem é uma obra de caridade, possibilitando espiar culpas
e livrar-se dos pecados. Por fim, no século XIX Florence Nightingale inaugura um
modelo de cuidar/cuidado marcado por uma rígida disciplina militar, realizado por
damas respeitáveis da sociedade inglesa, o que lhe conferiu status profissional, já
agregando também alguns conteúdos científicos. Já no séc.XX, o uso de teorias
desenvolvidas pelas enfermeiras possibilita à enfermagem dar cunho científico à
profissão (OGUISSO, 2005; GEOVANINI et al.2002).
Percebe-se, então, que o cuidar foi e é exercido por diversos sujeitos ao longo
da trajetória histórica, sob influências de seu contexto social e sendo, prioritariamente,
exercido por mulheres, mas, não exclusivamente pela Enfermagem, como por outros
grupos.
Um grupo caracteriza-se por ser um conjunto de indivíduos que compartilham
determinadas normas na realização de uma tarefa. A repetição rotineira dessas normas e
atitudes são reveladas na estrutura e integração do eu individual e do eu grupal,
conferindo ao grupo uma identidade. (BLEGER ,1991; CRUZ, 2003). Nesse sentido, os
diversos profissionais da Enfermagem compõem um grupo de pessoas que interagem
em torno de práticas de cuidar de outras pessoas.
Essas práticas, segundo Moscovici (2003) são introjetadas e influenciam a
mente de cada um individualmente, mas não são pensadas, são, na verdade, “re-
pensadas, re-citadas e re-apresentadas”. Ainda para esse autor as Representações sociais
(RS) “[...] são o produto de uma seqüência completa de elaborações e mudanças que
ocorrem no decurso do tempo e são o resultado de sucessivas gerações”.
Como ressalta Roach, os programas de formação das profissões da saúde,
buscam qualificar a todos para cuidar, por meio de habilidades específicas, diferindo
apenas na forma como cuidam.(1993 apud WALDOW,1998, p.21). No caso da
enfermagem cuidar diz respeito a seu papel essencial, construído por meio da relação
interpessoal, com objetivos centrados na manutenção e reparação da vida.
Vale lembrar que outras profissões têm se preocupado em discutir o cuidar:
antropólogos, sociólogos, filósofos, médicos, psicólogos, arquitetos, teólogos, artistas e
políticos.(LEITE SILVA, 1997). Segundo esta autora, o cuidar/cuidado está presente,
também, em outras ocupações, a exemplo de cabeleireiros, massagistas, terapeutas,
domésticas e todos aqueles que se associam ao papel de ajuda para a preservação da
vida. No entanto, as ocupações e profissões mais conhecidas no desenvolvimento da
prática do cuidar estão vinculadas à saúde.
A compreensão do cuidar pela enfermagem sensibiliza o cuidador a perceber a
pessoa com ferida infectada, não como mero objeto receptor de desbridamentos e
curativos, mas como um sujeito-ator, com capacidades para pensar, decidir, agir e
transformar. Assim,
O outro, ser cuidado passa a ser colaborador no processo e com
responsabilidades no resultado de cuidar/cuidado. Sua história
de vida, sua experiência e cultura são considerados, bem como
sua individualidade e desejos. O ser cuidado passa a ter uma
identidade, deixa de ser objeto, sendo assim, passa a ser amado,
tocado e compreendido.(WALDOW, 1998, p. 25).
Um dos desdobramentos da concepção holística do cuidar é ouvir o ser cuidado,
torná-lo participativo, valorizar suas crenças, sua visão de mundo. Prestar cuidados que
sejam capazes de melhorar o corpo biológico e as demais dimensões do ser humano
contribuirá para um indivíduo mais pleno, participativo e não um mero receptor de
curativos. Ao envolver o ser cuidado no processo de cuidar/cuidado é possível
estabelecer uma relação de troca, na qual aquele, por sua vez, ao participar do seu
próprio cuidado, sente-se valorizado e comprometido com sua melhora.
Discutir o cuidar com o ser cuidado colabora para que a enfermagem assuma
uma atitude ético-humanística, considerando a afirmativa de Bonin de que “[...] apesar
do indivíduo ser concebido como o produto da história e da cultura, é também um ser
intencional e criativo, em constante transformação [...]”.(1998, p.60). Desse modo, a
relação passa a ser marcada pelo envolvimento, compromisso e responsabilidade, na
medida em que a enfermagem preocupa-se com o que o outro pensa, sente e deseja. O
cuidado torna-se, então, um espaço de crescimento mútuo.
Segundo Waldow (1992), para cuidar, a enfermagem deve levar em
consideração as particularidades de cada indivíduo, reforçando o comportamento de
auto-cuidado, visando não somente a cura de doenças, mas o estímulo à busca pela
liberdade e plenitude como ser humano.
A prática de cuidar, elaborada e construída em grupo, neste caso a equipe de
enfermagem, encontra-se alicerçada na cultura, valores e crenças de quem a vivencia,
sendo modificável por seus sujeitos ao compartilharem suas idéias em espaço comum.
Em outras palavras, a forma como cuidamos serve de incentivo, para quem é cuidado ou
para quem nos observa, a adotar semelhantes práticas. Portanto, se adotarmos modos de
cuidar mecânicos, condicionados pela obediência às normas rígidas e com pouco
interesse no ser humano estaremos abortando a possibilidade de formarmos e
transformarmo-nos em cuidadores mais criativos, sensíveis e solidários.
Considerando que as RS do cuidar de pessoas resultam de práticas socialmente
construídas, não podem ser compreendidas isoladas das condições do meio que as
delineiam. Conhecer o contexto permite elucidar as condições de produção, circulação,
funções e transformação das RS.(SPINK, 2004). Os ambientes de atuação da
Enfermagem, pela sua própria dinâmica, são marcados pela frieza das relações e pouco
contato humano.(WALDOW, 2004). Paradoxalmente, o cenário da assistência deveria
resgatar o ser humano através do cuidar em seu sentido ético e humano, no entanto está
mais compatível com atitudes do não-cuidado, carecendo de transformação.
Para que continuemos a existir e a cuidar do outro, torna-se imprescindível
cuidar de nós mesmos e de nossas relações. É na relação que se dá a troca de
experiências, imagens, sentimentos, afetos, comportamentos e valores, a qual constitui
oportunidade para a re-criação, disseminação e transformação dessas práticas de cuidar,
mediadas pela comunicação e influenciadas por seu contexto. (MOSCOVICI, 2003;
CRUZ,2003; SPINK,2004).
É preciso ampliar a visão para entender que o cuidar está voltado para todos os
sujeitos em sua integralidade, e não apenas para aqueles cuja saúde encontra-se
ameaçada, pois esta concepção, dentro da qual fomos condicionados, está centrada no
modelo biomédico e na fragmentação do sujeito em partes. Esse sujeito, considerado a
máquina de produzir bens e riquezas, que só tem valor quando está íntegro e produtivo
e, por isso, nos preocupamos apenas em consertar a parte deficiente, que atrapalha o
funcionamento do corpo. Ampliar essa visão para o alcance da representação do homem
em sua totalidade e de sua família, em seu contexto social, é o desafio para todos os
cuidadores de Enfermagem.
Ao reproduzir o reducionismo da biologia moderna, a medicina aderiu à divisão
cartesiana, negligenciando o tratamento do paciente como uma pessoa total, conforme
assegura Capra (1992). Tais padrões influenciaram a enfermagem por estar
historicamente atrelada às práticas médicas de cura. No entanto, somente isso não é
mais admissível nos dias de hoje. Sob influência do cartesianismo, a abordagem do
cuidado das pessoas com feridas está permeada por uma cultura tecnicista, fomentada
pelas recentes descobertas a cerca do processo cicatricial e das terapias tópicas
desenvolvidas pela indústria para o tratamento de feridas.
O advento de novas tecnologias para tratamento de feridas trouxe
inquestionáveis benefícios para os usuários e seus cuidadores, tais como conforto por
eliminação de odores, segurança, melhora da auto-imagem e auto-estima, redução do
número de trocas de curativos, e do risco de trauma da ferida e da dor, além de diminuir
o tempo gasto com procedimentos, que pode ser reservado para a interação entre as
pessoas. Cabe agora à enfermagem aliar todos esses benefícios tecnológicos aos
aspectos humanos do cuidado, por que “o processo de cuidar de pacientes com feridas
agudas e crônicas é muito mais amplo, científico e interdisciplinar do que cuidar de
feridas”. (SANTOS, 2000, p.303).
Ayello (2003, apud MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003,
p.8) , adverte os profissionais para mitos e crenças incorporados ao cotidiano e que são
utilizados como argumentos para a adoção de condutas; Ele ressalta que os profissionais
podem ser influenciados a adotar novos recursos da tecnologia como “substitutos do
cuidado
5
”. Valores como esses podem contribuir para uma abordagem do cliente pouco
eficaz e desumana. Destaco que minha posição não é contrária ao uso das tecnologias
para o tratamento de pessoas com feridas, mas contra o modo como elas estão sendo
utilizadas na prática, de modo a acreditar-se que as novas terapias tópicas podem
solucionar todos os problemas que envolvem a pessoa e sua ferida.
De acordo com Cruz (2003) e Jodelet (2005) é na comunicação que as trocas de
experiências dirigem as formas de agir. Acredito que pensar a tecnologia como
substituta do cuidado incorpora-se às práticas de cuidar a partir das trocas de
informações ocorridas entre os grupos durante as atualizações, cursos e treinamentos
5
Grifo nosso
dirigidos à propagação do consumo de produtos, quase sempre promovidos pela
indústria de coberturas. Pouca ou nenhuma ênfase é dada à discussão do custo-benefício
dessas tecnologias, de alternativas para torná-las acessíveis à maioria da população, e ao
relacionamento interpessoal, bem como dos limites impostos pela individualidade dos
sujeitos envolvidos no cuidado.
Pereira e Galperin (1995, p.139) abordam o cuidado como “a história
compartilhada por alguém que permite ao outro participar da experiência através de
pequenas doses de envolvimento pessoal, familiarizando-se com sentimentos situados
fora de sua própria experiência pessoal”.
Entendo cuidar como um ato que se faz através de um partilhar contínuo, por
envolver sentimentos, percepções e valores de ambas as partes – cuidador e ser cuidado,
essa relação promove uma mudança em quem cuida e naquele que é cuidado. Segundo
Watson (1998 apud WALDOW, 1998, p.165) “A arte da enfermagem inclui a
disponibilidade em receber o outro ser, em compreender sua experiência e em expressar
isso, permitindo que o outro também expresse seus sentimentos”. Nessa perspectiva,
observa-se, e é real, o fato de que as representações daqueles que cuidam de pessoas
com lesões infectadas, seja em hospitais ou domicílios, tais como: raiva, repulsa,
depressão, medo de contágio e piedade têm influenciado o processo do cuidar/cuidado
(DOMANSKI, 1999 apud MAGALHÃES, 2001, p.1).
O momento de prestação de cuidados à pessoa com ferida infectada possibilita a
interação e percepção de elementos não verbais que podem significar necessidades de
ajuda e intervenção de enfermagem. Não é raro perceber, ao realizar o curativo, que a
pessoa cuidada cobre a face ou adota uma postura encurvada para não ver a ferida,
denotando um sujeito frágil e carente de atenção.
O tratamento de pessoas com ferida infectada demanda prolongado tempo de acompanhamento
ambulatorial ou hospitalar. Para Magalhães (2001), esse período é importante por proporcionar a
construção de atitudes e vínculos entre os pacientes, enfermeiros e equipe, que decorrem da constante
permanência destes profissionais na prestação de cuidados. Constitui-se, então, um espaço rico para a
intersubjetividade entre cuidador e ser cuidado, com possibilidades de construção de um cuidado integral,
humanizado, comprometido com a emancipação do indivíduo com vistas ao seu auto-cuidado. Nesse
ínterim, ocorre a construção das RS consideradas
[...] uma visão funcional do mundo, que por sua vez, permite ao indivíduo
ou ao grupo dar sentido às suas condutas e compreender a realidade através
de seu próprio sistema de referências; permitindo assim ao indivíduo se
adaptar e de encontrar um lugar nesta realidade. (ABRIC, 2000, p.28).
Ao cuidar da pessoa com ferida infectada, a equipe de enfermagem tem a oportunidade de
desenvolver um novo olhar, de inteireza, sobre o ser humano que recorre a seus cuidados. Assim,
abandonar a prática reducionista permitir-lhe-á perceber o outro em sua totalidade, resgatando a noção do
ser humano em sua complexidade.
No entanto, esse profissional que cuida de pessoas com feridas também sofre impacto, lançando
mão de mecanismos de defesa, como tornar-se frio para evitar tocar em suas próprias “feridas”, em
conseqüência de um convívio diário do profissional com:
[...] um ser humano especialmente fragilizado, com odores e secreções, com
dores tanto no corpo quanto na alma. A auto estima destroçada, a dura e
prolongada recuperação e a perspectiva das complicações e seqüelas são
fantasmas que, geralmente acompanham o tratamento desse tipo de doente.
(DANTAS FILHO; 2003, p. 9).
Cuidar de pessoas com feridas infectadas pode ser marcado por sentimento de
medo por parte da equipe de enfermagem. Os profissionais temem contaminar-se, além
de ter que enfrentar a fragilidade do ser humano que porta uma ferida infectada. Desse
modo, cuidar deles representa conviver com pessoas em sofrimento, o que mobiliza
sentimentos de medo e provoca no profissional uma reflexão perante a condição
humana (CARVALHO E SADIGURSKY , 2004).
Situações de saúde/doença, que modificam a integridade da pele podem gerar
alterações na auto-imagem, ou seja, modificar o modo como o indivíduo vê a si mesmo,
assim como podem, ainda, motivar sentimentos negativos e auto-depreciativos.
Para Sapountzi-Krepia et al. (2001 apud SILVA e SILVA, 2002) as reações às
modificações do corpo físico são influenciadas pelo tipo de tratamento, os valores, a
família e cultura da pessoa. Segundo esses autores “[...] os pacientes respondem às
perdas de modo pessoal e a família, amigos e, principalmente, os profissionais da saúde
podem ajudá-los a aceitar essa imagem do corpo, agora modificada”.(p.77). Desse
modo, as abordagens normativas, padronizadas estão centradas na ferida, não atingem o
indivíduo que é singular em sua dor e em sua resposta à perda de integridade do corpo,
apenas o reduz ao padrão esperado de uma doença específica, num esquema de causa e
efeito.
É preciso que os profissionais estejam atentos para não se aterem somente ao
que assegura os protocolos, as normas, sob risco de tornar o cuidado cada vez mais
mecânico, mas, através de seu olhar sensível, atingir não apenas o fragmento do corpo
lesado, e sim um ser humano completo e que sofre.
A tendência de representar a pessoa como retrato de sua doença está presente
nas práticas de saúde da atualidade. Para Remen, ao chamarmos as pessoas que
cuidamos, por um número de leito ou pelo nome da doença, pode parecer inofensivo,
partindo de cuidadores ocupados tentando ser eficientes a priori. Embora essa autora
tenha discutido esses aspectos há cerca de dez anos, essa prática ainda é hábito
cristalizado e depende do senso comum, refletido na linguagem do cotidiano: “Vamos
admitir um pé diabético”, “Prepara material para o curativo da fasceíte”, “A erisipela
do quarto 112 precisa de dois curativos ao dia.”. Essa visão tem alicerçado e
justificado, até agora, as ações de cuidar/cuidado nas unidades de saúde.
(REMEN,1993, p.24).
Cada pessoa reage à ferida de uma maneira particular, individual, ímpar. Ao
adotarmos o uso de rótulos, desconsideramos essa individualidade e fingimos para nós
mesmos que já sabemos “tudo” sobre a quem chamamos de “erisipela”. Quando nos
envolvemos em um relacionamento de cuidar/cuidado, o sujeito passa a representar uma
pessoa importante para nós e, por isso, deveremos estar atentos para proporcionar um
ambiente adequado para o seu cuidado e observar as reações emocionais desse ser
humano que se apresenta com uma ferida, apreendendo, antes de tudo, que essa pessoa
humana é singular.
Considerando as repercussões que a ferida tem no estado psicológico da pessoa,
visto que sua ocorrência afeta a auto-estima, a auto-imagem e qualidade de vida, e por
acreditar que as crenças dos cuidadores influenciam o modo como se relacionam com
sua clientela, fazem-se necessários, estudos que contribuam para apreender essas
crenças, com vistas a incorporar novos conteúdos para a adoção de uma representação
ético-humanística do cuidado a ser prestado às pessoas com feridas infectadas.
3 A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS
A teoria das Representações Sociais foi elaborada por Serge Moscovici através
de investigações empíricas e elaborações teóricas sobre o conceito de representação,
publicada em 1961 na sua tese La psychanalyse, son image et son public
6
, cujo objetivo
era identificar e analisar o que ocorria quando um novo campo de conhecimento era
disseminado em uma dada população, neste caso a Psicanálise (FARR,1995).
Assim, a teoria das Representações Sociais tem sido utilizada, em vários estudos no campo da
saúde, por diversos pesquisadores com o objetivo de apreender a realidade vivida por trabalhadores e
usuários dos serviços, contribuindo para a compreensão dos elementos subjetivos da relação entre
cuidador e ser cuidado.
Nesse sentido, as representações da equipe de enfermagem, a cerca do cuidar de portadores de
feridas infectadas, constituem-se fenômenos sociais que, embora apreendidos individualmente, devem ser
compreendidos no seu ambiente de elaboração, expondo a visão da enfermagem sobre o seu cuidar.
A Representação Social refere-se a uma forma específica de conhecimento, no qual ressalta o
construído no senso comum, a partir do vivido no cotidiano dos sujeitos, elaborado nas relações sociais,
6
A psicanálise, sua imagem e seu público.
condicionando a forma de agir e pensar deles sobre a realidade percebida. É considerada como fator
importante na elaboração de condutas, na conformação e justificação de comportamentos adotados, e se
estabelece mediada pela linguagem (ARRUDA,1983; SPINK,1993; FERNANDES et al, 2002).
A representação consiste numa organização para a ação, por conduzir à adoção de
comportamentos e por alterar ou reconstituir os elementos do contexto em que o comportamento deve
existir. As RS são, assim, modificáveis à medida em que novos processos de comunicação, entre os
sujeitos, favorecem a emergência de novos conceitos e fenômenos.
Portanto, as RS “[...] são estratégias desenvolvidas por atores sociais para enfrentar a diversidade
e a mobilidade de um mundo que, embora pertença a todos, transcende a cada um
individualmente”.(JOVCHELOVITCH, 1998, p.74). Constitui-se num espaço potencial de fabricação
comum, onde cada sujeito vai além de sua própria individualidade para entrar em domínio diferente,
ainda que fundamentalmente relacionado: o domínio da vida comum, o espaço público (FERNANDES et
al, 2002).
As representações estruturam-se mediante os processos de objetivação e
ancoragem. A objetivação está diretamente relacionada com a constituição formal do
conhecimento por meio de imagens e símbolos que transcendem o nível simbólico e
abstrato, passando a operar como algo concreto e real. Para Arruda (1983, p.10) a
objetivação “é o processo que dá materialidade às idéias (abstratas) tornando-as
objetivas, concretas e palpáveis”.
A autora afirma que a ancoragem está relacionada à interpretação do sujeito sobre uma dada
realidade, pois “a partir de nossa bagagem racional, com seus conhecimentos, e também de nossa
experiência anterior à inserção social, ancoraremos o ‘objeto não identificado’ no cais do nosso universo
de idéias, transformando o que nos é desconhecido em algo familiar”.(1983, p.10).
Assim, a objetivação e a ancoragem são referidas como formas específicas, em que as
representações sociais estabelecem mediações, trazendo a produção simbólica para um nível quase
material, dando conta da concreticidade das representações sociais na vida social. Objetivar é, portanto,
congregar significados diferentes; ao assim fazer, os sujeitos sociais ancoram o desconhecido em uma
realidade conhecida e institucionalizada (JODELET, 1989).
Moscovici (1978) declara que as RS, por serem compartilhadas socialmente, compreendem
fenômenos psicossociais e atendem às funções de: elaborar condutas, o que permite compreender e
explicar a realidade, transmitir e difundir o saber, e orientar as comunicações sociais, guiando os
comportamentos e a prática.
Além dessas funções foram identificadas por Abric (2000). Segundo esse autor, as RS se
desdobram em quatro funções importantes na construção das relações e práticas sociais: a função de
saber conduz os sujeitos a adquirirem conhecimentos e agrega-os em um ambiente capaz de absorvê-los e
compreendê-los, estando em harmonia com seu funcionamento cognitivo e os valores aos quais se
somam, favorecendo, portanto, a compreensão e explicação da realidade, por constituir-se em um saber
prático; função identitária, através da qual os sujeitos se identificam dentro de um grupo social, mediante
a elaboração de normas e valores compartilhados; função de orientação, refere-se à propriedade que as
RS tem de produzir comportamentos, servindo como uma espécie de guia adotado pelos sujeitos para
conduzir, referenciar suas condutas e práticas frente às situações ou fatos; e a função justificadora que
permite justificar os comportamentos adotados. “[...] elas intervêm também na avaliação da ação,
permitindo aos atores explicar e justificar suas condutas em uma situação ou face a seus
parceiros”.(ABRIC, 2000, p.28-30).
As Representações Sociais são compostas por um duplo sistema: o núcleo
central e o sistema periférico.
O Núcleo Central é determinado por influências sócio-históricas, refere-se à
parte mais estável da representação, resiste a mudanças e independe do contexto
imediato. Está relacionado ao contexto geral determinante das normas e valores dos
indivíduos e grupos. Já o Sistema Periférico está associado aos determinantes imediatos
do contexto em que os sujeitos se encontram. Esse sistema permite a inserção de novos
conteúdos, comportamentos e práticas a partir das experiências do cotidiano (ABRIC,
2000, p.30-31).
Como o trabalho da Enfermagem se processa em ambientes onde a interação torna-se
ferramenta essencial na construção do cuidado, o cotidiano do grupo é permeado por valores e crenças
construídas na intersubjetividade desses sujeitos, emergindo, desse contexto, um conhecimento peculiar e
comum aos indivíduos que o compõem.
Vale salientar que, apesar das representações se cristalizarem, elas não são imutáveis, pois, por
meio de influências sociais, elas sofrem modificações são re-estruturadas. Elas são, também,
estruturantes, uma vez que dão significado à realidade e incorporam, numa rede de significados, aquilo
que é estranho (SPINK, 1993). Diante dessa construção dinâmica, novos significados, informações e
imagens se incorporam ao conhecimento (cristalizado-ancorado), permitindo re-elaborar o conhecimento
de um grupo, através das trocas na comunicação.
Acredito que as pessoas com feridas, bem como as que cuidam delas, estão cercadas de
estereótipos dentro dos próprios espaços de cuidado, e a Teoria das Representações sociais favoreceu a
exploração de tais conteúdos que se encontram cristalizadas na prática da Enfermagem, a partir do que
seus sujeitos comunicam e evocam.
No ambiente social do cuidado é possível observar e apreender sentimentos, atitudes e palavras
que expressam as imagens guardadas na memória dos profissionais, imagens essas construídas a cerca do
sujeito de sua prática, a cerca de si mesmos e sobre seu ambiente de trabalho. Conhecer as RS de um
grupo permite acessar conteúdos a cerca de suas necessidades.
Um estudo de representações exige que os sujeitos da pesquisa relatem informações advindas de
sua experiência a cerca do objeto sujeito estudado. Neste estudo o objeto - Cuidando de pessoas com
feridas infectadas - é representado por enfermeiras , técnicos e auxiliares de enfermagem, considerando a
estreita relação desses com o referido “objeto”.
As RS dos profissionais de enfermagem podem influenciar diretamente na qualidade da atenção
dada aos usuários, considerando que são as RS responsáveis pela escolha das atitudes que representam
socialmente a identidade do grupo e sua prática de cuidar.
4 BASES TEÓRICO-METODOLÓGICAS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Neste estudo exploratório, utilizei uma abordagem multimetodológica, considerando aspectos
quantitativos e qualitativos, fundamentados na Teoria das Representações Sociais (RS), com análise da
estrutura do seu Núcleo Central (NC), valorizando o conteúdo dos discursos e as cognições apreendidas
pela técnica de evocação livre de palavras.
Optei pelo caminho metodológico aqui descrito por tratar-se de um objeto complexo, que reflete
as minhas inquietações de enfermeira, professora e pesquisadora que cuida de pessoas e ensina parceiros
da equipe de enfermagem a cuidar de pessoas
Uma abordagem multimétodo justifica-se à medida que permite o acesso de
ampla amostra, variadas interações do indivíduo com o seu meio ambiente,
assim como a análise conjunta, que permite contemplar e comparar os
significados atribuídos conscientemente às suas comunicações, como forma
de inquirir até que ponto a elaboração do pensamento inconsciente encontra-
se relacionada com a elaboração do pensamento cognitivo (COUTINHO,
2001 apud SALES 2004, p.74).
Este estudo viabiliza a tradução do conhecimento do senso comum de um grupo que vive e
constrói seu mundo objetivo (a prática de cuidar de pessoas com feridas infectadas) a partir de seu mundo
subjetivo (suas crenças/significados/concepções de cuidar de pessoas com feridas infectadas). Possibilita,
ainda, conhecer o mundo simbólico construído por esses sujeitos dentro do mundo real do cuidado,
lembrando que esses mundos indissociáveis não estão prontos mas em constante mudança, pois a cada
aproximação, cada comunicação, cada troca favorece a mobilidade das imagens e a re-elaboração dos
significados, na relação sujeito-contexto e sujeito/sujeito.
De acordo com Polit e Hungler (2004), o estudo qualitativo em geral é descritivo, preocupa-se
com os indivíduos em seu ambiente natural em todas as suas complexidades, e baseia-se na premissa de
que os conhecimentos sobre os indivíduos só são possíveis com a descrição da experiência humana tal
como ela é vivida e definida por seus atores.
Para Richardson et al. (1985), a pesquisa qualitativa possibilita a compreensão
das características e significados de situações vivenciadas num determinado contexto, a
partir da descrição das diferentes formas de percepção dos sujeitos investigados e dos
problemas ou das situações que a eles se apresentam em seu cotidiano.
Por ser esta uma pesquisa também qualitativa, preocupou-se com o processo e não simplesmente
com os seus resultados, com o campo, como o ponto de partida para as análises a serem realizadas, e,
especialmente, com o significado do objeto em estudo (TRIVIÑOS, 1987).
Fundamentei este estudo nos pressupostos teórico-metodológicos das Representações Sociais de
Moscovici, por “[...] se constituir uma oportunidade de compreender a versão de um segmento particular
sobre a realidade percebida” (RODRIGUES, 1999, p.45-46), neste caso, o segmento da enfermagem. E,
para melhor compreensão, analisou-se a estrutura da Representação Social com base na Teoria do Núcleo
Central de Abric, por considerar que “toda representação está organizada em torno de um núcleo central
(...), que determina, ao mesmo tempo, sua significação e sua organização interna”(ABRIC, 1994, p.73
apud SÁ, 1996, p.67).
A escolha pela teoria Moscoviciana surgiu do interesse em apreender como o conhecimento, as
crenças e os valores são representados pelos membros da equipe de enfermagem ao cuidar de pessoas
com feridas infectadas, justificada pelo fato desse conhecimento ser construído no ambiente social do
hospital e da unidade de saúde.
Deu-se, a opção feita, também, por considerar que, para as pessoas com feridas infectadas, as RS
exercem importante influência no modo como os profissionais de enfermagem praticam o cuidado. E por
minha visão de mundo, fundamentada na importância do sujeito para a edificação e transformação de seu
próprio mundo, o que vem contribuir com a construção de um conhecimento ainda pouco explorado.
No que se refere à parte quantitativa, justificou-se por permitir apreender os aspectos do Núcleo
central das Representações Sociais da equipe de enfermagem de modo a enriquecer e aprofundar a análise
na exploração do fenômeno aqui estudado.
4.2 O CENÁRIO DO ESTUDO
A cidade de Feira de Santana, importante centro regional do Estado da Bahia,
localiza-se a 110 km da capital, Salvador, possui uma área de 1.363 km
2
e população
estimada em 519.173 habitantes, sendo em sua maioria adultos jovens, a segunda cidade
mais populosa do Estado (IBGE, 2004). Destaca-se por sua atividade comercial e
agropecuária. Por estar geograficamente situada em importante entroncamento
rodoviário que liga norte e sul do país através das BR324, BR 201 e BR116, atrai a
migração de pessoas em busca de melhores oportunidades de trabalho e de vida.
Dispõe de três escolas de enfermagem de nível superior, sendo uma pública e
duas privadas, e três escolas privadas de nível médio. Encontra -se na Gestão Plena do
processo de municipalização da saúde. Sua rede de serviços de saúde constitui-se de 3
Hospitais Gerais Públicos, 19 Unidades Básicas de Saúde e 83 Unidades de Saúde da
Família, além da rede complementar de serviços privados conveniados ao Sistema
Único de Saúde - SUS.
Desse universo foram escolhidas três organizações de saúde para campo de
pesquisa: O Hospital Geral Clériston Andrade, as Unidades de Saúde da Família e as
Unidades Básicas de Saúde .
Os locais referidos foram escolhidos como campo de estudo por possuírem um
significativo número de profissionais de enfermagem e, principalmente, por receberem
a maior demanda de pessoas com feridas infectadas da região.
O Hospital Geral Clériston Andrade (HGCA) é referência em assistência de alta
e média complexidade para a cidade de Feira de Santana e para 121 municípios
circunvizinhos. Classificado como hospital geral de médio porte, presta atendimento de
urgência e emergência. Possui 192 leitos, sendo 44 destinados à Clinica Médica, 44
Cirúrgicos, 5 de Terapia Intensiva, 8 Neonatal, 30 de Pediatria e 30 de Maternidade. O
setor de emergência atende as especialidades de cirurgia geral, ortopedia, angiologia,
pediatria, cirurgia bucomaxilofacial e clinica médica. Este hospital é utilizado como
campo de prática para as diversas escolas de enfermagem locais e dos municípios
vizinhos. Os usuários advindos das mais variadas localidades e camadas sociais têm
acesso aos serviços do hospital chegando em carros particulares ou ambulâncias de seus
municípios e, quando provenientes de Feira de Santana, chegam também por meio do
corpo de bombeiros e do Serviço Médico de Urgência (SAMU).
Em seu quadro funcional existem 80 enfermeiras dentre estas 3 são mestras, 5
estão cursando o mestrado, 20 são especialistas e as demais graduadas. As enfermeiras,
com mais de cinco anos de serviço naquela unidade hospitalar, foram selecionadas por
concurso e as mais recentes possuem contrato de trabalho provisório, que varia de um a
três anos. Parte delas atua em escalas fixas, nos turnos matutino e vespertino, de
segunda a sexta feira, e responde pela assistência e gerência das unidades de alocação.
As demais trabalham em escala de 12 horas e 24 horas, estando no hospital cerca de 10
vezes e 4 a 6 vezes por mês, respectivamente.
Os técnicos e auxiliares de enfermagem representam o maior número dos
profissionais de saúde, tanto no HGCA quanto nas demais instituições; embora
considerado, ainda, um número insuficiente, para garantir um cuidado integral,
representam a maior força de trabalho nesses contextos. No hospital, escalas de serviços
são mixtas, divididas entre períodos diurno e noturno. No HGCA, do total de 306
profissionais de nível médio (técnicos e auxiliares de enfermagem) 205 pertencem ao
quadro efetivo e 101 ao regime de contrato de trabalho temporário. Sua atuação consiste
em prestar assistência de enfermagem direta às pessoas incluindo cuidados na
alimentação, mobilização, higiene, administração de medicações, curativos, preparo e
encaminhamento para exames, dentre outros serviços.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi introduzido como estratégia para
reorganização da atenção básica à saúde, no Brasil, no ano de 1994. Em Feira de
Santana foram implantadas 66 Unidades de Saúde da Família (USF). Até o ano de 2004,
contava-se com 72 equipes, cada uma composta por 1 médico, 1 enfermeira, 2
auxiliares de enfermagem e Agentes Comunitários (ACS). O PSF possui uma
Coordenação Geral e supervisão, composta por 5 enfermeiras. Os profissionais são
selecionados por intermédio de uma Cooperativa, e não possuem nenhum vínculo
empregatício com a Secretaria Municipal de Saúde, assim como direitos trabalhistas, a
exemplo de férias, 13º salário, licença saúde ou maternidade. A carga horária diária de
trabalho é de 8 horas e as unidades não funcionam em finais de semana, feriados e no
período noturno.
As Unidades Básicas de Saúde foram as primeiras unidades implantadas no
município no período antecedente à reforma sanitária. Funcionam baseadas no modelo
biomédico e de vigilância à saúde e atendem à demanda espontânea da população que
busca serviços. Nelas, não há trabalho organizado de equipe, mas diversos profissionais
entre médicos, enfermeiros, nutricionista, odontólogos, técnicos e auxiliares de
enfermagem, atuam individualmente no cumprimento de tarefas determinadas pelas
respectivas coordenações da Secretaria de Saúde, em escalas diárias de 6 horas. A sala
de curativo compõe a estrutura física de todas as unidades de saúde do município, e as
atividades desenvolvidas nessas salas são frequentemente realizadas pelas técnicas e/ou
auxiliares de enfermagem.
No contexto das USF e UBS a enfermeira realiza consultas individuais,
palestras, visitas domiciliares, além de administrar os recursos e o funcionamento da
unidade, enquanto as técnicas e auxiliares de Enfermagem aplicam vacinas, fazem
curativos, nebulizações, preparam material para esterilização, auxiliam o médico nas
consultas e exames ginecológicos, dentre outras atividades.
4.3 UNIVERSO, AMOSTRA E SUJEITOS
Como universo ou população de estudo considerei todos os profissionais de enfermagem:
enfermeiras, técnicas e auxiliares de Enfermagem que, por ocasião da coleta de dados, atuavam no
cuidado às pessoas com feridas infectadas nas unidades de Ambulatório, Clínica Cirúrgica, UTI e
Emergência do Hospital Geral Clériston Andrade, nas Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas
de Saúde, totalizando 309 sujeitos. Desse universo desconsiderei os profissionais em licenças, férias e
finalização de contratos temporários.
Inicialmente utilizei uma amostra de 154 profissionais; desses excluí 22 sujeitos: aqueles que
participaram do teste para validação do instrumento de coleta de dados, os que preencheram de modo
incompleto as características sócio-demográficas no referido instrumento e aqueles que não atingiram o
número de 5 evocações previsto no estudo. Por fim, utilizei uma amostra de 132 sujeitos correspondente a
42,7% do universo ou população do estudo, para apreender a estrutura das RS.
Conforme prevê a pesquisa qualitativa (MINAYO, 2000) escolhi esses participantes de modo
intencional, por atuarem em unidades que prestam assistência de enfermagem a pessoas com feridas, e
conviverem na mesma equipe de trabalho.
Como critério de inclusão, defini a experiência mínima de um ano com o atual grupo de
trabalho, possibilitando a comunicação e troca de informações entre os sujeitos, dentro do contexto da
unidade de saúde. Essa intencionalidade atende à necessidade de apropriação do objeto pelos sujeitos
inseridos no mesmo contexto.
4.4 APROXIMAÇÃO COM O CAMPO E SUJEITOS DO ESTUDO
Observando os princípios éticos da pesquisa, encaminhei um ofício, elaborado
pela Coordenação da Pós Graduação da EEUFBA, à direção das instituições: Hospital
Geral Clériston Andrade (HGCA) e Secretaria Municipal de Saúde, solicitando
permissão para a realização deste estudo. Em seguida o projeto foi apreciado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana
recomendado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CONEP).
Em maio de 2005 iniciei os primeiros contatos com os sujeitos da pesquisa,
visitei os setores do Hospital Geral Clériston Andrade. Observei grande receptividade
por parte dos profissionais de enfermagem; acredito que o meu trabalho, dirigido às
pessoas com feridas naquela instituição, favoreceu a aproximação com o campo e os
sujeitos do estudo.
Por razões éticas, antes de realizar a entrevista e a observação, forneci
orientações sobre o projeto e seus objetivos ao (a) profissional entrevistado (a) e aos
usuários; solicitei autorização dos mesmos para observação do cuidado e ao profissional
para gravação das entrevistas. Mediante a concordância deles solicitei a assinatura de
três (3) vias do “Termo de Consentimento Informado” (Apêndice A), conforme
preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que considera pesquisa
com seres humanos aquela que “[...] individual ou coletivamente envolva o ser humano,
de forma direta ou indireta em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de
informações ou materiais ”.(BRASIL, 1996, p.5).Uma das vias do referido termo,
contendo também assinatura do investigador, foi entregue ao usuário (ser cuidado) e
outra ao profissional (cuidador), como garantia de compromisso entre os envolvidos, e a
terceira encontra-se em poder do pesquisador.
O presente estudo respeitou o direito dos sujeitos em aceitar, ou não, participar
desta pesquisa, e poder desistir ou anular o consentimento em qualquer fase da mesma,
sem prejuízos para seu desempenho profissional (no caso dos profissionais), ou para sua
assistência (no caso dos usuários). De todas essas equipes, apenas um profissional,
técnico de enfermagem do Campo Limpo III, recusou-se a participar.
A primeira unidade do hospital visitada foi a Clínica Cirúrgica, seguida da
Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica, Emergência, Ambulatório e Pediatria.
Após os primeiros contatos com os sujeitos da pesquisa, decidimos juntos sobre o
momento oportuno para as entrevistas, de forma a não interferir na atividade que
desenvolvem, prejudicando o cuidado.
Como os participantes da pesquisa eram os membros da equipe de enfermagem,
as pessoas com feridas estavam sendo cuidadas por eles; assim sendo, no momento da
coleta de dados (observação), também delas foi solicitado o consentimento para a
realização da pesquisa, porque, de certo modo, estavam na posição de serem
observados.
No momento em que as pessoas com feridas aguardavam, em sala de espera, para
receber o cuidado, ter seu curativo feito, aproveitei para apresentar-me, falar sobre o
trabalho e solicitar-lhes permissão para a observação. Mais uma vez pude sentir a
receptividade e colaboração, tanto dos cuidadores, quanto dos usuários do serviço.
Durante a observação, pude notar que as pessoas que buscavam o cuidado me
dirigiram muitas perguntas relacionadas à orientação para o auto-cuidado, uso de
medicamentos e esclarecimentos de dúvidas. Nesse momento, senti certa inibição do
profissional com a minha presença, e até eles aproveitavam para fazer questionamentos
sobre tratamentos, uso de produtos e soluções mais adequados a cada lesão.
Ao abordar as pessoas com feridas infectadas deparei-me com um obstáculo: o
grau de alfabetização de algumas delas impedia assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido (TLE). Para evitar a interrupção da etapa de observação, nesses
casos, decidi usar material para registro digital. E, nos casos de pessoas com limitações
físicas e neurológicas optei por solicitar a autorização do acompanhante responsável.
Atualmente, na Emergência do HGCA, existe uma sala de pequena cirurgia,
feminina, masculina, pediátrica, sala de medicação e sala de nebulização. O cuidado que
deveria ser de emergência assume caráter de internação, devido à grande demanda
reprimida que se acumula nessa unidade, por falta de vagas nas unidades de internação.
Salas com capacidade para 10 pessoas em observação chegam a acomodar 30 ou 40,
além de seus respectivos acompanhantes. O ambiente é incompatível com o cuidado.
Barulhento, pouco ventilado, superlotado tanto por clientes, quanto por seus
acompanhantes e que aguardam ansiosamente por instalações e assistência mais dignas.
As pessoas internadas são acomodadas em macas, o cuidado é prestado sem a
possibilidade de respeito a privacidade do indivíduo, o sofrimento alheio é
compartilhado por todos, fato que amplia o sofrimento de cada um em particular.
A equipe de enfermagem é distribuída em plantões de 24 horas para enfermeiras
e de 12 horas para técnicos e auxiliares de enfermagem. Penso que esta distribuição
dificulta a interação entre a equipe de enfermagem e aqueles que necessitam de seus
cuidados, uma vez que o encontro entre ambos se estabelece a cada 5 ou 7 dias,
conforme a carga horária do contrato de trabalho.
O grande número de atribuições administrativas destinadas às enfermeiras, no
que diz respeito ao cumprimento de parcelas do tratamento médico e as gerenciais,
ocupa a maior parte de seu tempo, sobrando pouco espaço para o cuidado direto com as
pessoas.
Semelhante à Emergência, a Clínica Cirúrgica apresenta-se com lotação de
pessoas internadas acima de sua capacidade funcional. Além dos 44 leitos distribuídos
entre quartos e enfermarias, observa-se a presença de pessoas pós-operadas em macas,
aguardando vagas. O corredor exibe um fluxo intenso de pessoas, familiares,
profissionais, professores e estudantes das diversas áreas de saúde. Todos parecem
correr, estressados e ocupados. Muitos falam ao mesmo tempo, o telefone toca com
freqüência, quase sempre do outro lado da linha são famílias preocupadas em obter
notícias de algum ente querido.
As demais unidades, Clínica Médica, Pediatria e UTI, possuem um cenário
semelhante, diferenciando-se, apenas, no quantitativo de pessoas hospitalizadas, por ser
permitido nessas unidades a permanência de pacientes apenas conforme o número de
leitos disponíveis. No entanto, a presença de pessoas graves e com elevado grau de
dependência conta com insuficiente número de profissionais de enfermagem para a
assistência integral.
O HGCA atravessava um momento diferenciado, que interferiu indiretamente no
planejamento para a coleta de dados. O regime de contratação temporária para o
ingresso de profissionais provoca uma rotatividade acentuada desses entre as unidades.
A cada três anos os contratos se findam e há necessidade de substituição total do
quadro. Coincidentemente, o período de coleta se deu no período de finalização de
contratos, com chegada de novos profissionais. Desse modo, perdi a oportunidade de
pesquisar sujeitos que já experienciavam a assistência há mais de 1 ano. Tive, então,
que ampliar o tempo de estudo naquele hospital. Isto, porém, não prejudicou a coleta de
dados, dada a grande quantidade de profissionais de enfermagem naquele hospital.
Ao apresentar-me às unidades de PSF pude reencontrar colegas, ex-alunos, agora
técnicas de enfermagem e enfermeiras. Penso que essa aproximação foi favorável, por
haver eu compartilhado outras experiências com esses profissionais nos campos de
prática, durante o processo de nossa formação. Após apresentar os objetivos do estudo
aos profissionais, agendei momento propício para a entrevista, obedecendo, como
critério de inclusão dos participantes, a experiência há pelo menos um ano no Programa
de Saúde da Família (PSF). Devido à grande rotatividade de profissionais nas equipes,
foram eleitas as unidades do George Américo-I e George Américo-III, Campo Limpo I,
Campo Limpo III-AFAS, Campo Limpo-V (Conjunto Bom Viver) , Feira X-I, Feira X-
II, Feira X-III e Feira X-IV.
Em visita à unidade do Campo Limpo I, após explicitar os objetivos e a
natureza do estudo, as técnicas de enfermagem pediram para que eu aguardasse que elas
pedissem a opinião da enfermeira da equipe sobre a participação delas no estudo. Diante
disso, agendei um segundo momento para confirmação da participação delas no estudo,
desta vez em comum acordo com a enfermeira, que não se encontrava na minha primeira
visita à unidade.
As equipes de enfermagem do PSF são compostas por uma enfermeira e duas
auxiliares e/ou técnicas de enfermagem. As mesmas são responsáveis pelo atendimento
de aproximadamente 600 a 1000 famílias que vivem numa área adscrita. O atendimento
obedece a uma demanda organizada. A enfermeira ocupa-se de consultas à criança no
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (ACD), na bolsa alimentação e
controle de carências nutricionais; à mulher no pré-natal e planejamento familiar; ao
adulto com hipertensão e diabetes. Além disso, realiza palestras educativas das mais
variadas, conforme a necessidade da população, e as visitas domiciliares.
As pessoas que apresentavam feridas, ao chegarem à unidade, eram dirigidas à
sala de curativos e, inicialmente, eram atendidas por uma técnica ou auxiliar de
enfermagem. Essa, ao identificar situações que julgava ser incapaz de resolver sozinha,
solicitava à enfermeira para avaliar e traçar um plano de ação. A enfermeira, por sua vez,
solicitava a presença do médico, quando identificava a presença de infecção e necrose
que requeriam tratamento medicamentoso.
As pessoas acamadas e impossibilitadas de se dirigirem à unidade recebiam o
cuidado no domicílio, sendo os curativos realizados diariamente pelas técnicas ou
auxiliares de enfermagem, e a enfermeira, nas visitas domiciliares semanais, acompanha
a evolução da lesão.
Notei que as salas de realização de curativos apresentavam condições
inadequadas para o cuidado e careciam de melhorias, tais como adequação de pisos e
paredes que permitam a desinfecção, aeração, iluminação e ventilação, além da falta de
espaço para acomodar a autoclave para esterilização de materiais. Por esses motivos, os
profissionais das Unidades de Saúde da Família (USF) do Conjunto Habitacional Feira
X, ao receberem pessoas com feridas infectadas, prestavam uma primeira consulta e as
encaminhavam à Policlínica, situada no mesmo bairro, para curativos diários,
desbridamentos e drenagens de abcesso.
Durante a aproximação com os sujeitos das UBS, defrontei-me, dentre todos os
campos utilizados, uma dificuldade inicial, não por conta da vontade dos sujeitos, mas
pela pouca flexibilidade de suas agendas. Nessas unidades as salas de espera estavam
sempre cheias, a enfermeira era solicitada para atender consultas individualizadas e
orientações coletivas. Na Unidade Básica da Secretaria Municipal de Saúde a enfermeira
atuava nos diversos programas, tais como Diabetes e Hipertensão, Pré natal,
Planejamento Familiar, Acompanhamento de Crescimento e Desenvolvimento da
Criança, Desnutrição e Bolsa Alimentação, Imunização, Supervisão das salas de
curativos, nebulização e esterilização. Mais uma vez, neste cenário, notava a ausência de
uma enfermeira para atender à clientela com feridas, exceto quando complicavam e
necessitavam ser encaminhadas para outra unidade. O contato desse usuário com o
serviço restringia-se a receber os procedimentos (curativos) por parte do pessoal técnico-
auxiliar. As técnicas e auxiliares, por sua vez, também assumiam variadas tarefas e
atuavam sob as cobranças dos usuários quanto à demora do atendimento, porque como
estavam ocupadas com outras atividades, o atendimento às pessoas com feridas sempre
ficava para o final do expediente, sob a justificativa de constituir-se de atividades que
contactavam com materiais sujos e contaminados, necessitando de prevenção de infecção
cruzada.
4.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada, em todas as suas etapas, pela própria mestranda.
Adotei uma abordagem multimetodológica para apreensão do conteúdo das
Representações Sociais. Para essa apreensão, a utilização de variados métodos de coleta
e de análise (triangulação metodológica) é sugerida com vistas a enriquecer a
compreensão do fenômeno e fortalecer a confiança nas interpretações (CRUZ,
2003;SPINK, 1995).
Baseada nessas recomendações, optei por utilizar a entrevista semi-estruturada, a
observação estruturada e a técnica de evocação livre de palavras.
4.5.1 EVOCAÇÃO LIVRE
Utilizei a evocação livre, também denominada associação livre ou teste por
associação de palavras (OLIVEIRA et al. 2005) , para aquisição dos elementos que
compõem as RS.
Essa técnica permite apreender de modo espontâneo e descontraído projeções
mentais, até mesmo conteúdos implícitos ou latentes que podem ser ocultados nos
conteúdos discursivos (OLIVEIRA et al.2005); tem como objetivo conhecer os
estereótipos sociais partilhados pelos membros do grupo (BARDIN, 2004).
Segundo Abric (1994), embora baseado em produção verbal, o método permite
reduzir as dificuldades e limites das expressões discursivas comumente utilizadas nos
estudos de RS E permite acessar mais rápido o conteúdo das representações, o que não é
possibilitado por meio dos métodos clássicos de entrevista ou questionário. Além disso,
permite conhecer a estrutura interna das RS (OLIVEIRA et al, 2005)
Para De Rosa, apud Oliveira et al. (2005), a livre associação favorece a
atualização dos elementos implícitos ou latentes que seriam superados ou mascarados
nos discursos. Esta autora afirma, ainda, que a técnica revela:
as dimensões latentes que estruturam o universo semântico, específico das
representações estudadas (...) as associações livres permitem o acesso aos
núcleos figurativos da representação (...) Elas são capazes de sondar os
núcleos estruturais latentes das representações, enquanto as técnicas mais
estruturadas, como o questionário, permitiriam captar as dimensões mais
periféricas das representações sociais.(De Rosa apud OLIVEIRA et al., 2005
p.575)
Nos estudos de representações sociais essa técnica baseia-se em solicitar ao
entrevistado para verbalizar todas as palavras ou expressões que rememore, a partir de
um ou mais termos indutores.
Anterior à aplicação do termo proposto para este estudo, realizei um treino no
qual utilizei o termo indutor “micareta” para que os sujeitos tivessem compreensão do
método. Esse termo refere-se a uma festa popular (carnaval fora de época) que ocorre
anualmente na cidade de Feira de Santana, e foi escolhido por se tratar de fato de
conhecimento da população local, favorecendo a compreensão do método para os
sujeitos da pesquisa.
O termo “micareta” ajudou também para que os entrevistados se desligassem um
pouco das atividades que estavam realizando momentos antes do depoimento, o que
favoreceu a descontração de todos. Feito isso, apliquei o instrumento de “evocação livre
de palavras” com todos os profissionais que atenderam aos critérios de composição da
amostra, solicitando que citassem cinco palavras que viessem imediatamente à sua
lembrança ao ouvir a expressão: “cuidar de pessoa com ferida infectada”. Em
seguida, pedi que atribuíssem às palavras uma ordem de prioridade da mais para a
menos importante.
Neste estudo, registrei as respostas no instrumento de coleta na ordem em que
foram expressadas (Apêndice B), e solicitei ao entrevistado para enumerar as evocações
por ordem de importância. Para evitar que o sujeito fosse influenciado por outros
aspectos abordados na pesquisa, realizei a evocação livre antes de proceder à entrevista
(OLIVEIRA et al, 2005)
Considerando as recomendações do método, apliquei o instrumento de coleta
das de evocações livres de palavras em 132 profissionais, para atender à recomendação
numérica do método. Vale lembrar que este é um método quantitativo que permite
conhecer a estrutura do Núcleo Central e Sistema Periférico das RS.
O número de participantes do estudo é justificado pela exigência do método de
evocação livre de palavras (EVOC) que recomenda um universo mínimo de 100
sujeitos, por visar a avaliação da frequência de palavras comuns de um dado grupo
investigado. Considerando que os estudos de RS devem ter representatividade numérica
sobre o grupo de sujeitos envolvidos com o objeto para que seja possível afirmar que o
conteúdo apreendido trata-se de Representações Sociais e não meras opiniões
individuais.
Os dados das evocações foram submetidos ao software EVOC e a técnica de
quatro quadrantes de Vergés (1999) para a análise quantitativa dos dados, com base na
análise lexicográfica
7
.
Os dados quantitativos foram articulados com os qualitativos a partir da
construção do quadro de quatro casas, que consiste em considerar a freqüência e ordem
7
Lexicográfico, derivado de lexicografia que significa a arte , processo ou ocupação de fazer léxico ou
dicionário; arte ou prática de definir palavras. – MICHAELLIS (1998)
média de evocação dos termos produzidos, expondo assim, a estrutura das
Representações Sociais dos sujeitos do grupo estudado, permitindo compará-las com o
conteúdo de suas falas e os comportamentos observados durante o cuidado.
4.5.2 ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
A entrevista semi-estruturada, com roteiro previamente elaborado, testado e
corrigido (Apêndice B), foi efetivada após preenchimento dos dados demográficos e da
aplicação da técnica de associação livre de palavras. O roteiro foi constituído da questão
norteadora: O que é cuidar de pessoas com feridas infectadas, para você?
Minayo (2004) refere que essa técnica permite combinar perguntas fechadas e
abertas de forma que os depoentes respondam a questões com uma variedade de
alternativas previstas e ao mesmo tempo, exponham livremente suas idéias sobre o tema
proposto pelo investigador.
Segundo Lüdke e André (1986), a grande vantagem dessa sobre outras técnicas
de coleta de dados é que ela permite a captação imediata e coerente das informações
desejadas, com qualquer tipo de depoente, sobre os mais variados temas, permitindo
correções, esclarecimentos e adaptações, o que a torna eficaz para obter informações.
Embora não apresentasse riscos físicos, o presente estudo poderia causar
constrangimento ao usuário ou sensação de ter sua privacidade invadida, em virtude da
presença do pesquisador durante o cuidado. Poderia, ainda, desconfortar o entrevistado,
ao expor as próprias crenças e valores presentes na sua prática cotidiana, provocando
sentimento de “estar sendo avaliado” ou medo de ser criticado. As entrevistas com os
profissionais foram agendadas previamente, de acordo com a disponibilidade dos
mesmos, e realizadas em ambiente restrito à presença do investigador e do entrevistado,
preservando a privacidade, a integridade e bem estar dos envolvidos, atendendo à
Resolução 196/96(BRASIL, 1996).
Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A),
realizei todas as entrevistas, dentro das unidades em que se encontravam inseridos os
profissionais e, para atender à necessidade de privacidade dos mesmos, os depoimentos
foram colhidos nos consultórios das próprias unidades.
Durante a coleta dos depoimentos foi permitido que os sujeitos se expressassem
livremente sobre o tema; optei por uma escuta silenciosa, com interferências e
questionamentos apenas para esclarecimentos e retomada do tema da questão se
ocorresse dispersão do entrevistado. A duração das entrevistas foi variável. Notei um
discurso mais longo por parte dos técnicos e auxiliares de enfermagem ao retratarem as
suas vivências, e maior enfoque à carga emocional. Ao término dos relatos, os
participantes escutaram suas entrevistas e os questionei sobre o desejo de retirar ou fazer
acréscimos às suas falas, ficando por conta de cada um o encerramento da conversa.
Nenhum deles manifestou desejo de suprimir o conteúdo expressado, e 4 deles
complementaram suas respostas com opiniões sobre a necessidade de melhorar o cuidado
de enfermagem no contexto estudado.
As entrevistas foram gravadas em fitas de áudio, após concordância do
entrevistado, que ouviu seu conteúdo, tendo a oportunidade de solicitar a retirada ou
acréscimo de quaisquer informações. As fitas foram guardadas pela investigadora e
serão mantidas por cinco (5) anos; após esse período serão destruídas (queimadas),
atendendo ainda, ao que determina a Resolução 196/96 (BRASIL, 1996).
Como o estudo foi desenvolvido em três cenários de prática do cuidado, optei
por ouvir, transcrever e analisar os dados à medida que procedia à coleta de dados. Ao
observar que os discursos dos profissionais de enfermagem das Unidades de Saúde da
Família tornavam-se repetitivos, encerrei a coleta de dados nessas unidades,
continuando nas Unidades Básicas e Unidade Hospitalar, até alcançar a saturação dos
discursos, isto é , quando diversos sujeitos passaram a repetir conteúdos semelhantes em
suas falas, sem surgimento de elementos novos.
O anonimato dos sujeitos foi preservado; para tal medida, utilizei apenas a
enumeração das entrevistas, para a divulgação do conteúdo das observações e das falas
(BRASIL, 1996).
4.5.3 OBSERVAÇÃO ESTRUTURADA
Escolhi a observação estruturada com registro diário (Apêndice C), como
técnica complementar na coleta dos dados. Essa pode ser entendida como uma forma de
apropriação do mundo que cerca aquele a quem se observa. Ao apropriar-se dessa
técnica
o observador tem sua atenção centrada em aspectos da situação que estão
explicitamente definidos e para os quais estão previstos modos de registros
simples, rápidos, que não apelam para a memória e que reduzem os riscos de
equívoco. (LAVILLE e DIONNE, 1999, p.178).
Esse modo de observar exige do pesquisador um conhecimento consistente
acerca do contexto do estudo, e uma análise apurada dos “conceitos em jogo” para
evitar esquecimento de elementos importantes, o que significaría retornar ao início de
tudo (LAVILLE ; DIONNE, 1999).
A principal vantagem dessa técnica é permitir que os fatos sejam percebidos,
diretamente, sem interferências, situando o pesquisador frente à realidade (GIL, 1999).
Segundo Polit e Hungler (2004, p.269), a observação estruturada deve conter um
esquema de categorias, com “listagem de todos os comportamentos ou características
que o observador deve observar e registrar”. Para validá-la cientificamente,
sistematizei a observação por meio de um instrumento, de acordo com os interesses da
pesquisa. Além de ter servido de guia para a coleta de dados, esse instrumento
contribuiu para apreender o objeto em estudo.Utilizei-o (Apêndice C) também, durante
a observação da prática da equipe de enfermagem, nos momentos de cuidados gerais e
curativos em pessoas com feridas infectadas.
Os sujeitos observados foram do mesmo grupo de entrevistados que
desenvolveram cuidados às pessoas com feridas infectadas nas unidades de saúde,
durante o período da coleta de dados.
A observação foi realizada durante as visitas às unidades, obedecendo à dessas
unidades visando preservar, ao máximo, o contexto da prática, para evitar influência da
pesquisadora no cotidiano dos sujeitos.
4.6 ANÁLISE DE DADOS
4.6.1 ANÁLISE DAS EVOCAÇÕES LIVRES
Para análise e tratamento dos dados das evocações livres, utilizei o software
EVOC - Ensemble de programmes permettant l’analyse des evocations
8
, proposto por
Vergés e seus colaboradores, na França, em 1999, o qual possibilitou a Construção do
Quadro de Quatro Casas. A freqüência das evocações e a ordem dos termos elaborados
foram consideradas permitindo a construção de categorias e a identificação do conteúdo
das representações.
8
Conjunto de programas que permite a análise das evocações
A análise proposta por Vergés possibilita identificar os elementos que
representam o Núcleo Central das RS por meio da verificação da freqüência e da ordem
média das palavras evocadas. A freqüência média salienta o aspecto coletivo das
evocações, por apontar os termos recordados com mais freqüência, enquanto que a
ordem média ressalta o aspecto individual por levantar os termos evocados em menor
tempo, e expor a ordem estabelecida pelos sujeitos estudados.
A freqüência é obtida através da soma das frequências em que a palavra foi
evocada, em cada posição (quantas vezes na 1ª, 2ª,3ª, etc.). Já a ordem média é
alcançada atribuindo peso 1 à palavra evocada em primeiro lugar, peso 2 à evocada em
segundo e assim sucessivamente, de acordo com o número de evocações solicitadas.
Após somar o peso das palavras, esse produto é dividido pelo produto da soma das
freqüências das palavras evocadas em cada posição, o que equivalerá à ordem média
de evocação. Segundo Sá (1996) a análise articulada desses dois índices permite
destacar os elementos que provavelmente constituem o núcleo central da representação,
por sua saliência.
O software EVOC consiste em um conjunto de programas de informática, que
permite essa análise quantitativa e lexicográfica das evocações.
Neste estudo foi utilizada a versão 2.0, de 1999, que roda sobre plataforma
Windows. O programa submete as evocações a uma preparação e depuração do corpus
que, neste caso foi constituído por 616 palavras citadas que, após aproximação das
mesmas por semelhança de seus significados, resultou em um dicionário de 82 palavras
diferentes. Efetuadas as pré-análises, as seguintes fornecem sugestões de categorização
para os vocábulos, e seus agrupamentos, analisam os valores de freqüência e a ordem de
evocação, calculam médias simples e ponderadas, e fornecem um quadro com quatro
casas.
Figura 1- Modelo De Análise Das Evocações Através
Do Quadro De Quatro Casas
9
O quadrante superior esquerdo (FIGURA.1) incorpora elementos passíveis de
compor o Núcleo Central da representação por referir-se àquelas palavras mais
freqüentes e prontamente evocadas pelos sujeitos da pesquisa. Nesse quadrante,
visualizam-se os elementos que representam o caráter normativo da RS; esses elementos
tem relação com estabilidade da crença, dependentes da construção histórica,
9
OLIVEIRA et al.(2005, p.582)
Média das Ordens Médias
Ponderada de Evocação
>que
Elementos
da 1ªperiferia
>que
<que
ELEMENTOS DO NÚCLEO
CENTRAL
Elementos de contraste
>que
Elementos periféricos da 2ª
periferia
Média da freqüências
das palavras evocadas
sociológica e ideológica das práticas e da memória coletiva do grupo. As palavras
organizadas no quadrante inferior direito parecem constituir o sistema periférico da
representação, por se apresentarem em menor freqüência e serem as últimas evocadas.
Esses elementos do sistema periférico, segundo Abric (2000), são esquemas
organizados pelo Núcleo Central, que possibilitam a adaptação do grupo à realidade, em
função do convívio das experiências diárias originando representações mais
individualizadas e mais acessíveis.
De acordo com Sá (1996), elementos situados no quadrante superior direito,
podem progredir para o núcleo central ou compô-lo, e os do quadrante inferior esquerdo
, intermediários entre o núcleo central e o sistema periférico da representação, não são
analisáveis, por haver oposição entre os autores da teoria, ao aventarem que a análise
desses elementos é de função da teoria geral de RS e não da do Núcleo Central.
A proposta da Análise de Conteúdo Temática e da Construção de Quatro Casas
permitiu captar e apreender, nos discursos dos sujeitos, as representações, os valores, as
crenças, os conceitos, as percepções e as atitudes que permeiam o cotidiano da
enfermagem ao cuidar das pessoas com feridas infectadas, bem como, permitiu
conhecer a estrutura (núcleo central e sistema periférico) dessas representações.
4.6.2 ANÁLISE DAS ENTREVISTAS
Para a análise qualitativa e quantitativa dos depoimentos, utilizei o método de
Análise de Conteúdo Temática definido por Bardin (2004), como
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção / recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens (BARDIN, 2004 p. 37).
A análise de conteúdo temática pode ser utilizada para estudo de respostas a
questões abertas e semi-estruturadas, ou entrevistas individuais ou de grupo, e
comunicações de massa. Por ser o tema utilizado como unidade de registro para estudo
de motivações de opiniões, atitudes, valores, crenças e tendências, torna a análise
temática aplicável amplamente nas ciências sociais.
Para a Análise de Conteúdo, obedeci às etapas preconizadas por Bardin (2004) e
Vala (2001), como seguem (ESQUEMA 1):
PRÉ-ANÁLISE e
CONSTITUIÇÃO DO CORPUS
LEITURA FLUTUANTE
EXPLORAÇÃO DO MATERIAL
ou
CODIFICAÇÃO E SUBCATEGORIAS
CATEGORIZAÇÃO
TRATAMENTO DOS RESULTADOS, A
INFERÊNCIA E A INTERPRETAÇÃO
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS SOBRE
CUIDAR DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS
P
L
A
N
O
D
E
A
N
Á
L
I
S
E
ESQUEMA 1 - PLANO DE ANÁLISE
A PRÉ-ANÁLISE: Destaquei do conteúdo das entrevistas transcritas, as falas
referentes ao cuidar de pessoas com feridas infectadas mediante a leitura flutuante de
todo material coletado (entrevistas, observação), o que permitiu deixar-me invadir por
impressões sobre o conteúdo das mensagens emitidas.
A LEITURA FLUTUANTE consistiu do estágio que possibilitou a apreensão
das unidades de registro ou análise. Nesse estágio, identifiquei o conteúdo das
entrevistas, os parágrafos ou unidades de registro que se relacionavam ao Cuidar de
pessoas com feridas infectadas.
Nessa, fase, considerada fase de organização propriamente dita do material,
procedi a sistematização das idéias iniciais, para nortear o desenrolar das ações
seguintes, integrantes do plano de análise.
A exploração do material, referiu-se à CODIFICAÇÃO dos dados a partir da
extração das unidades de registro das entrevistas. Tais unidades equivalem ao fragmento
de conteúdo da mensagem, considerado como unidade base de análise. A unidade de
registro ou núcleo de sentido, considerado neste estudo, foi o tema. Nessa fase,
processei as operações de codificação referentes ao recorte,à enumeração, classificação
e categorização. A classificação refere-se ao ordenamento, por semelhança e diferenças,
do conteúdo das falas constantes nos dados.
Segundo Bardin (2004, p.99), “Fazer um análise temática consiste em descobrir
os - núcleos de sentido - que compõem a comunicação, e cuja presença ou freqüência de
aparição pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido”.
A CATEGORIZAÇÃO decorreu da análise de ocorrências e semelhanças
apresentadas pelas unidades de registro obtidas do conteúdo das entrevistas,
possibilitando definir três categorias e treze subcategorias, as quais denominei: Cuidar
como sofrimento, Cuidar como obrigação e Cuidar como gratificação. (Apêndice D).
Na etapa de TRATAMENTO DOS RESULTADOS, A INFERÊNCIA E A
INTERPRETAÇÃO, os resultados foram trabalhados para de tornarem reveladores de
significados. Realizei as inferências e interpretações baseada nos referenciais teóricos
que fundamentaram o estudo, retornando, sempre que necessário, à literatura para
contribuir com o processo de reflexão.
Ainda considerando as recomendações de Vala (2001), para compreensão de
aspectos importantes referentes à prática de cuidar de pessoas com feridas infectadas
pela equipe de enfermagem, foi considerada a freqüência das unidades de registro, e
destacados três tipos de unidades: unidade de contexto, o parágrafo; unidade de análise;
unidade de registro, a frase; e unidade de enumeração, a freqüência e percentagem;
tendo sido os últimos (freqüência, enumeração e percentagem) aproveitados para a
análise estatística e que, junto à técnica de evocação livre, permitiram apreender a parte
quantitativa deste estudo.
1 INTRODUÇÃO
Quando aluna do Curso de Graduação em Enfermagem recordo-me que, na unidade onde exercia
prática da disciplina Fundamentos de Enfermagem, havia um paciente, em particular, do qual a maioria
das alunas, das enfermeiras e demais membros da equipe de enfermagem
10
evitavam uma aproximação.
Este era um homem com complicações cirúrgicas, uma extensa deiscência de sutura, fístula entero-
cutânea e estomia, e que demonstrava muita tristeza. A partir dessa percepção, um sentimento de
compaixão me aproximou daquela pessoa e fez com que eu me preocupasse em prestar-lhe mais
cuidados. Notei que aquele paciente, como tantos outros, em estado semelhante, era sempre o último a
receber os cuidados de higiene, a refeição e a ter seus curativos realizados. Primeiro cuidava-se dos
demais e, por último, do portador de ferida infectada e fétida.
Comecei a inquietar-me, ao perceber que os indivíduos que mais precisavam de cuidados eram
os que menos os recebiam, por parte da enfermagem. E, esses cuidados, eram feitos muito rapidamente
para “acabar logo”, pois os odores incomodavam muito os profissionais.
Depois da graduação, trabalhando como enfermeira, em uma unidade materno-infantil, observei
atitudes semelhantes dos profissionais de enfermagem, com as puérperas que evoluíam com infecção da
ferida cirúrgica pós-cesárea, e que necessitavam de isolamento. Elas ficavam sozinhas, porque havia
muita resistência para cuidar delas.
10
Equipe composta por enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem.
Posteriormente, tive a oportunidade de trabalhar na unidade Cirúrgica de um hospital de
referência para 121 municípios circunvizinhos, que recebe uma grande demanda de pessoas com feridas
infectadas como: necrose em pé diabético, erisipela bolhosa, gangrena, fasceíte necrotizante e
complicações cirúrgicas. Nesse contexto de atuação, também, observei repetir-se a dificuldade de
aproximação dos profissionais de enfermagem e outros da área de saúde, com aqueles indivíduos.
Percebia que o distanciamento dos profissionais e dos familiares e o sofrimento produzido pela ferida
contribuíam para os pacientes tornarem-se apreensivos, preocupados, tristes, deprimidos, retraídos,
cabisbaixos e desesperançados. Muitos deles relatavam que os profissionais pouco os visitavam e, quando
o faziam eram apressados em seu contato.
Tenho, constantemente, participado de cursos e seminários cujo tema tem sido “cuidando de
feridas”, ao invés de “cuidando de pessoas com feridas”. Centralizam as discussões na ação técnica do
procedimento, métodos de limpeza, tipos de soluções e coberturas, ou seja, reproduz-se o modelo
biomédico de assistência que prioriza as práticas centradas na ferida, no ambiente hospitalar e na cura, em
detrimento de uma concepção mais holística do indivíduo. Esse fato tem me feito refletir bastante sobre o
assunto, e trazido questionamentos que pretendo abordar neste estudo.
Parece natural, tanto para a enfermagem, quanto para os clientes, que, quando se tem uma ferida,
deva-se procurar uma sala de curativos, espaço apropriadamente equipado para realizar procedimentos
“curativos”, com o objetivo de curar a ferida. Entretanto, algumas pessoas retornam aos serviços
inúmeras vezes, sem obter o efeito desejado, “a cura”, e com queixas a cerca da qualidade do
relacionamento interpessoal.
Com freqüência, em minha experiência, as falas das pessoas com feridas referem
perda da auto-estima, medo da amputação, sofrimento pela peregrinação em busca de
atendimento, desemprego, necessidade de conseguir benefícios e aposentadorias,
isolamento familiar e abandono pelo parceiro. Lidar com essas questões culmina em
desgaste emocional, também para o cuidador.
Diversos trabalhos sobre esse tema denotam particular interesse nas modalidades técnicas de
curativos, no desenvolvimento de terapias tópicas, na validação de soluções de limpeza, desbridantes e
cicatrizantes, mas a abordagem da pessoa com uma ferida e a relação intersubjetiva com ela é pouco
explorada (MONETTA, 1998; BORGES e CHIANCA, 2000; CÂNDIDO, 2001; HESS, 2002; GOGIA,
2003). Essa relação, que envolve o compartilhar de sentimentos, imagens, desejos e expectativas entre o
ser cuidado e o ser cuidador, tem despertado meu interesse para explorar as crenças e valores elaboradas
pelos cuidadores em relação ao cuidar de pessoas com feridas infectadas, e tem-se constituído um desafio
para a minha prática profissional.
A literatura de enfermagem retrata que a realização do curativo visa cicatrizar as
feridas e promover conforto físico geral (DEALEY, 1996; BORGES e CHIANCA,
2000; CÂNDIDO, 2001; SANTOS, 2000; HESS, 2002; GOGIA, 2003; YAMADA,
2003). O mercado disponibiliza vasta opção de produtos para tratamento de feridas,
exigindo dos profissionais atualizações freqüentes. Porém, para cuidar de pessoas com
feridas, o fato de apenas conhecer os produtos e suas formas de uso, e focar os
interesses comerciais, institucionais e profissionais, pode corroborar para uma
assistência desumanizada. Nota-se, no cotidiano da prática da enfermeira, uma
preocupação com os recursos materiais, para suprir as salas de curativos, e com o
número de procedimentos para atender as exigências de produtividade da instituição de
saúde. Todavia, o cuidar restrito só às ações técnico-científicas pode ocasionar um
distanciamento dos profissionais em relação a sua clientela.
Concordo com Kreutz, Merighi e Gualda (2003) quando afirmam que, ao
valorizar a tecnologia e privilegiar meramente a competência técnica, a enfermagem
passa a conceber a pessoa como uma receptora passiva de cuidado. A questão, aqui, não
é a renúncia aos méritos da racionalidade médico-científica, mas considerar os seus
benefícios na preservação da saúde sem o sacrifício indevido da pessoa.
A abordagem do indivíduo com a ferida infectada exige conhecimento e habilidades que dêem
conta da atenção ao corpo biológico e da consideração das demais dimensões do ser humano. Cuidar da
pessoa demanda, portanto, não apenas domínio de técnicas científicas, mas de relacionamento
interpessoal.
As reflexões aqui apresentadas levaram-me a definir como objeto de pesquisa as representações
sociais da equipe de enfermagem sobre o cuidar de pessoas com feridas infectadas, e a indagar: O que
representa para a equipe de enfermagem cuidar de pessoas com feridas infectadas ? Portanto,
constituiram-se em objetivos deste estudo:
1. Apreender as representações sociais da equipe de enfermagem sobre o cuidar de pessoas
com feridas infectadas, construídas pela equipe de enfermagem.
2. Analisar as representações sociais apreendidas dos sujeitos, a partir da importância
atribuída por esses ao processo de cuidar.
Penso que este estudo poderá contribuir para o conhecimento dos valores e as crenças que
influenciam os comportamentos adotados, na prática, pela equipe de enfermagem, estimulando e
redirecionando reflexões sobre o cuidar de pessoas com feridas infectadas, valorizando o relacionamento
construído entre os sujeitos cuidadores e as pessoas cuidadas.
É importante considerar que os profissionais de enfermagem, inseridos nos campos de prática e
que participam da formação profissional de estudantes de enfermagem, influenciam por meio de seus
comportamentos, a construção pelo grupo de trabalho e pelos estudantes, “futuros cuidadores” de novas
imagens, valores e significados. Conhecer, portanto, as representações sociais desses profissionais
favorecerá a reflexão sobre a abordagem e implementação de conteúdos curriculares e a capacitação
profissional para o cuidar/cuidado das pessoas com feridas.
3 A PESSOA COM FERIDA(S) INFECTADA(S) E A EVOLUÇÃO DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM
2.1 FERIDA INFECTADA
A palavra ferida descreve uma ruptura nos tecidos do corpo, causada por injúria ou violência
externa, e, uma vez que interrompe a integridade da pele, a ferida é considerada uma imperfeição (VAN
RIJSWIJK, 2001).
Entende-se por ferida toda e qualquer lesão com perda da integridade de tecidos ou órgãos,
atingindo desde o tecido epitelial, até mucosas, músculos, tendões, ossos e/ou órgãos cavitários, com
prejuízo de suas funções básicas (MENEGHIN et al.2002). E pode ser classificada conforme sua
etiologia, o tempo de reparação e a profundidade das camadas de tecidos atingidas.
A ferida carrega uma diversidade de significados, podendo ser representada como chaga,
ferimento, pústula, úlcera, ulceração e, em seu sentido figurado, pode, ainda, ser dor, amargura, mágoa,
sofrimento ou injúria, afronta, agravo, desconsideração, insulto, ofensa, opróbio, ultraje (HOUAISS,
2003, p.323).
Por ferido entende-se alguém que possui ou carrega uma ferida, que está abatido, caído,
derrotado, derrubado, vencido e, no sentido figurado, estar impressionado, abalado, comovido,
emocionado, perturbado, ou lesionado, golpeado, machucado, magoado, ofendido, pisado. Pode, ainda,
ser injuriado, ofendido ou renhido, árduo, difícil, disputado, porfiado. (HOUAISS, 2003).
Outras representações da ferida são encontradas na cultura popular; entre elas podemos citar:
pereba, creca, carne podre, pé podre, referindo aos pés infectados, e escaras referindo-se às úlceras por
pressão.
Por definição, a ferida pode ser ainda: algo que penaliza, estigmatiza, desgraça,
deixa cicatriz.
Sobre o estigma Van Rijswijk (2001) afirma que, historicamente os indivíduos
que sofreram com feridas e injúrias foram banidos da sociedade e marcados pelo resto
de suas vidas. Ainda hoje, observa-se o preconceito e estigma que acompanha essas
pessoas, vinculados principalmente aos aspectos repulsivos das secreções e dos odores.
A ferida infectada está relacionada à presença de agentes infecciosos locais,
acrescida de reação inflamatória e morte tecidual, podendo apresentar exsudatos,
secreções, excreções e odores. (STOTTS, 2000; JORGE e DANTAS, 2003).
O exsudato é um “[...] fluído composto de células e debrís celulares que
escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais,
usualmente como resultado do processo inflamatório” (UNICAMP, 2001, p.9). O odor
deriva da ação bacteriana e da decomposição celular dos tecidos, que produzem
substâncias aromáticas.
Tanto as feridas agudas, quanto as crônicas apresentam risco de infecção que
aumenta a sujeição do paciente à bacteremia, sepsis, falência múltipla de órgãos e a
óbito. A infecção ocorre quando há um desequilíbrio entre a defesa do organismo e a
ação de agentes agressores (STOTTS, 2000).
A infecção da ferida é compreendida como agravamento da causa da lesão, pela
associação de fatores externos ou internos do paciente, que vêm a favorecer a invasão
bacteriana, destruição dos tecidos envolvidos, ampliação do tamanho e profundidade da
ferida.
Na tentativa de resgatar a integridade, o organismo aciona um conjunto
complexo de mecanismos fisiológicos de reparação. Quando esse processo encontra
obstáculos, a cicatrização torna-se retardada e complicada. Fatores que interferem na
cicatrização podem ser tanto sistêmicos como: má nutrição, desidratação, doenças
crônicas, tabagismo, imunodepressão, septicemia, idade, sexo,
medicação/radioterapia/quimioterapia, neoplasia maligna, estados de choque, quanto
locais: infecção, isquemia, necrose, hipotermia, pressão, força de cisalhamento, corpos
estranhos, dessecação, agentes citotóxicos, extensão, déficit de higiene e incontinência
(SILANE e OOT-GIROMINI, 1990; MERTZ, 1990; DEALEY,1996; STOTTS, 2000;
CÂNDIDO, 2001; HESS, 2002; GOGIA, 2003; MENEGHIN e VATTIMO, 2003).
Para Thomaz (2000, p.59) “a infecção é a causa isolada mais importante para o retardo da
cicatrização”. Ao examinar os fatores gerais e locais que interferem na cicatrização, a infecção é o final
comum de todas as feridas com retardo de cicatrização.
A presença da infecção retarda a cicatrização, porque provoca morte celular,
impedindo a produção de colágeno e a epitelização. A morte celular (necrose) amplia a
área da ferida, serve de meio de cultura para microrganismos patogênicos que, à medida
que crescem, decompõe cada vez mais tecidos, produzindo odores desagradáveis e
liquefação visualizada em forma de exsudatos (purulentos ou purossanguinolentos).
Afirma-se que uma ferida está infectada quando apresenta uma concentração
maior que 10
5
microorganismos por grama de tecido. Na presença de infecção a síntese
de colágeno sofre redução e há um aumento da lise celular, ocorrendo, também, uma
competição das bactérias pelos nutrientes que seriam utilizados para a cicatrização.
(MERTZ, 1990; GOGIA, 2003). No entanto algumas bactérias mais virulentas podem
causar infecção com número menor de microorganismos (10
3
).
A identificação da infecção faz-se por meio da observação dos sinais clínicos,
tais como eritema, edema, endurecimento e fragilidade tissular , pus, hipertermia,
creptação, dor, leucocitose e neutrofilia (GOGIA, 2003; DOW, 2001; SANTOS, 2000;
STOTTS, 2000; MERTZ,1990). E, por meio do exame bacteriológico:
[...] não para provar a existência da infecção,
fato que já foi comprovado pela observação
clínica. Esse exame tem como objetivo
identificar as bactérias que estão infectando a
lesão e depois selecionar os antibióticos
sistêmicos mais adequados. (FERREIRA;
POLETTI; SIMÃO, 1999, p.28).
De modo geral, a abordagem terapêutica para pacientes com ferida infectada é
sofrida, dolorosa e com alcance de resultados lentos, devido ao caráter invasivo das
intervenções cirúrgicas, de limpeza e desbridamentos.
O fato das feridas apresentarem necrose e drenagem de secreções purulentas,
muitas vezes indicam a necessidade de isolamento da pessoa, devido ao risco de
infecção cruzada, na unidade de tratamento, o que limita a convivência do paciente com
outras pessoas, inclusive a família.
Frequentemente, a pessoa com ferida infectada apresenta co-morbidades que
acentuam sua fragilidade e dependência de cuidados, condicionando-a ao internamento
hospitalar para tratamento. Sofre, também, risco de vida e, assim, vivencia a
proximidade da morte o que, muitas vezes, leva à depressão.
2.2 UM RESGATE DA HISTÓRIA DO CUIDADO DE FERIDAS
O homem primitivo necessitou experimentar modos de lidar com os problemas
que afetavam a sua saúde, descobrindo formas de tratamento e de cura. De acordo com
Donahue (1985) que passou a observar o comportamento dos animais no enfrentamento
das doenças, e percebeu que eles lambiam suas feridas para limpá-las, comiam ervas e
outros vegetais que atuavam como eméticos e purgantes, imergiam suas feridas na água
e realizavam outras práticas com efeitos positivos para seu bem estar. A partir dessa
observação, o homem primitivo desenvolveu seus próprios métodos de cuidar/curar.
Durante o período denominado era pré-cristã, prevalecia a crença de que espíritos
quase sempre malignos, que influenciavam na saúde e doença, encontravam-se nos seres
animados e inanimados, e as práticas de cura mística eram executadas por curandeiros. A
adoção dessas práticas por meio de rezas e rituais religiosos visavam a expulsão de
demônios causadores de doenças presentes no corpo. Os métodos físicos mais
empregados consistiam na utilização de substâncias de origem vegetal e mineral de sabor
repugnante, uso de fezes humanas e de animais (DONAHUE, 1985; WALDOW, 1998;
COLLIÉRE, 1999; KREUTZ, 1999; OGUISSO, 2005). As substâncias amargas, de
sabores e odores repulsivos e que provocavam ardência também eram utilizadas nos
ferimentos, para promover a cicatrização.
Em tempos primitivos, as práticas dos cuidadores, similares ao que hoje se
atribui ao papel da enfermagem, variavam em cada tribo, tendo em comum a prática
exercida por mulheres (mãe-esposa), permanecendo como consequência da divisão
sexuada do trabalho, posto que os homens saíam para a caça em busca do alimento e
proteção da tribo, enquanto a mulher ocupava-se de cuidar das crianças. Posteriormente,
as mulheres estenderam esse cuidado também aos doentes, “[...] indivíduos atingidos
pela enfermidade, a velhice, as lesões e outros processos incapacitantes”.(DONAHUE,
1985, p.31). A vivência freqüente com estas práticas favoreceu a mulher no
desenvolvimento de um conhecimento prático/empírico no tratamento e cura de feridas
e doenças, dentro de seu espaço privado.
A interdependência existente entre governo, religião, bem estar e saúde nos
primeiros centros da civilização, reproduziram práticas de cura comuns aos povos
primitivos, utilizando-se da magia, superstição e religião. Líderes religiosos
fundamentados nas crenças e mitos religiosos, responsabilizaram-se pela cura e
tratamento dos enfermos e feridos.
No século XIX, a chegada de Florence Nightingale, além de trinta e oito
enfermeiras, ao hospital de base de Scutarí na Turquia, contribuiu para a melhoria da
assistência de cerca de três a quatro mil feridos de guerra. Ao longo de seis meses
instituíram medidas sanitárias, fizeram melhorias na alimentação, vestiário, ambiente e
higiene, possibilitando reduzir os índices de mortalidade de 42,7% para 2,2%. Essas
conquistas demonstraram a visão ampliada de Florence no que tange ao cuidado dos
portadores de feridas (DONAHUE, 1985; GEOVANINI et al 2002).
Nesse período, desenvolveu-se uma gama de coberturas para curativos de fibras
vegetais tais como: “tecido de linho, a estopa feita de corda velha desfiada e penteada
até ficar macia; o cânhamo era feito de fibras de linho emaranhadas e quebradas; as
compressas, de linho branco raspado de um lado"[...] todos esses curativos eram lavados
e reutilizados várias vezes"(DEALEY, 1996, p.9), porém eram pouco absorventes. Após
as descobertas de Gangee, sobre o método de extração do óleo de algodão, os curativos
tornaram-se mais retentores de líquidos (DEALEY, 1996).
Em seu livro Notes on Nurse
11
, Florence Nightingale afirmava que “a cirurgia
remove a bala que constitui um obstáculo à cura de um membro, mas a natureza
cicatriza a ferida”. (NIGHTINGALE, 1989, p.146). Para esta, enfermeira pioneira,
enquanto a medicina se ocupa em remover o obstáculo, a enfermagem deve preocupar-
se em “manter o paciente nas melhores condições possíveis, a fim de que a natureza
possa atuar sobre ele”.(1989, p.95).
Sobre as úlceras por pressão, Florence Nightingale aconselhava: “[...] quando
houver algum perigo de sobrevir uma escara de decúbito, nunca deve ser colocado
cobertor sob o doente. O cobertor retém umidade e atua como um cataplasma”.(ibidem).
A umidade da pele consiste em um dos fatores associados ao aumento do risco para
desenvolvimento de úlceras por pressão, condição conhecida, na época, por escaras.
11
Notas sobre a enfermagem.
Os resultados positivos da experiência de Florence Nightingale foram difundidos
pelos demais hospitais militares da época. Com a gratificação recebida por seu trabalho
em Scutari, Nightingale decidiu fundar uma escola para formação de enfermeiras,
utilizando o St.Thomas Hospital como campo. Entre seus opositores o cirurgião, John
Flint South publicou: “No que diz respeito às enfermeiras ou assistentes de sala, estão
em posição semelhante a das assistentes de hotel, e necessitam de poucos ensinamentos
além da preparação de cataplasmas”.(DONAHUE, 1985, p.248).
No entanto, outros médicos como J.Henri Dunant, sensibilizado com os horrores
da guerra entre Áustria e França, e, após constatar a presença de apenas dois médicos
para cuidar de seis mil feridos recrutou pessoas para prover cuidados de enfermagem.
Inspirado no exemplo de Florence Nihgtingale, em 1863 na Criméia, Dunant propôs a
criação da Cruz Vermelha e, em 1864, os governantes de doze países celebraram a
Convenção de Genebra na qual constavam os princípios para o tratamento dos feridos
de guerra, a provisão de recursos humanos e materiais necessários para o atendimento
dos feridos, a utilização de um emblema único – a cruz vermelha. Esse emblema
tornou-se indissociável da figura da enfermeira (DONAHUE , 1985).
Segundo Donahue (1985), todos os governos concordaram em honrar as
enfermeiras da Cruz Vermelha, em reconhecimento da importância de seus cuidados aos
feridos de guerra. O símbolo da cruz passou então a sinalizar os uniformes de
enfermeiras e materiais para a prestação de cuidados.
A relevante participação das enfermeiras no salvamento dos soldados feridos nas
guerras (Revolução Americana, 1607 a 1777; Criméia, 1854 a 1856 ; Guerra de
Secessão, 1861 a 1865; I Guerra Mundial, 1914 a 1918; II Guerra Mundial 1939 a 1945
; Coréia 1950 1953; Vietnam 1961 a 1975), contribuiu para relacionar, definitivamente,
a imagem da enfermeira ao procedimento de cuidar de feridas e realizar
curativos.(MELLO e COSTA, 1993).
De acordo com relatos da Guerra de Secessão, levantados pela historiadora de
enfermagem Patrícia Donahue (1985, p.288), sabe-se que “as enfermeiras
administravam medicamentos, se ocupavam da alimentação e bandagem das feridas”. A
autora afirma, ainda, que naquela guerra, cerca de seiscentos e dezoito mil homens
morreram em conseqüência das feridas e de doenças, e os que sofreram feridas menos
graves tiveram que enfrentar as condições sanitárias inadequadas das unidades de
cuidado. A septicemia, a erisipela, a gangrena e o tétano foram as complicações mais
comuns entre os feridos.
Durante a primeira Guerra foram desenvolvidas soluções antissépticas com
objetivo de tratar a infecção e a gangrena dos soldados (DEALEY, 1996).
A constância das guerras estimulou a expansão das escolas de enfermagem em
toda Europa e América do Norte. Nas primeiras escolas norte-americanas, a exemplo do
Woman’s Hospital of Philadélphia, o curso de enfermagem tinha a duração de seis
meses e incluía conteúdos de cirurgia, medicina, obstetrícia, preparação de cataplasmas
e gessos, nutrição, dietética e métodos de cozinha.
Para Donahue (1985), as escolas americanas tinham o objetivo de preparar as
enfermeiras para cuidar dos pacientes por meio da aplicação de bandagens, e a rotina da
enfermeira, nas tendas de cuidado a feridos, durante a guerra da Coréia, consistia em
verificar e anotar na papeleta o pulso e a pressão arterial, transfundir sangue, aplicar
penicilina nas feridas abertas, cortar as roupas e expor as feridas, identificar os casos
graves e distribuir os pacientes de acordo com o tipo de tratamento que necessitavam.
Entre esses, a maioria apresentava feridas torácicas, abdominais e de extremidades.
Segundo Dealey (1996), antes de 1930, os curativos das alas cirúrgicas dos
hospitais eram realizados pelos médicos e estudantes de medicina. Posteriormente, o
procedimento foi delegado às freiras e, mais tarde, incorporado à prática da
enfermagem. A aproximação da enfermagem às pessoas com feridas concorreu para o
desenvolvimento de técnicas assépticas de curativo, nas quais se evitava tocar
diretamente no corpo dos pacientes.
Durante as décadas de 1930 e 1940 a enfermagem organizava tambores que
continham materiais para utilização em curativos: quadrados de gaze, bolas de algodão
e buchas (DEALEY, 1996). Na década de 1980, o uso dos tambores foi substituído por
“kits curativo
12
” envoltos por papel Kraft ou campos duplos de tecido de brim e, a partir
de 1980, por papel Grau cirúrgico.
Em 1980 ainda era comum o uso de medidas higienizadoras nos quartos de
pacientes. Tais medidas consistiam em manter bacias contendo permanganato de
potássio sob a cama das pessoas portadoras de feridas fétidas visando a redução de
odores desagradáveis. Os antissépticos foram amplamente difundidos nas unidades
hospitalares durante esse período, tais como o hipoclorito de sódio, iodo,
polivinipirrolidona, álcool, peróxido de hidrogênio 3% (água oxigenada) e a
clorohexidina.
Para a técnica de curativo recomendava-se o uso de chumaços de gaze
umedecidos com antissépticos, amplamente esfregados no leito da lesão. Após o
advento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, incorporou-se a esta prática o uso
de luvas de procedimento para proteção do cuidador frente ao risco de contrair a
doença.
12
composto de pinça anatômica, pinça anatômica com dente de rato, pinça pean e tentacânula; gazes e
bolas de algodão (Nota da autora).
Com o surgimento das especialidades em enfermagem, como a Estomaterapia e
Enfermagem Dermatológica, iniciou-se uma série de discussões nos ambientes de
prática assistencial e acadêmica, voltadas para a compreensão dos processos de
cicatrização e seus fatores intervenientes. O desenvolvimento dessas especialidades
estimulou as enfermeiras a buscarem novas formas de cuidar dessa clientela, ampliando
seu olhar, abandonando a visão restrita à ferida e buscando o cuidado integral do ser
humano, um cuidado com vistas na avaliação de fatores sistêmicos que interfiram na
cicatrização, tais como: nutrição, sono, repouso, uso de medicamentos, doenças crônico-
degenerativas, limitação motora e neurológica, dentre outras. Com isso, a enfermagem
dá um salto qualitativo para a assistência, apresenta resultados positivos no seu trabalho
ganhando visibilidade na equipe multiprofissional e enriquecendo o seu corpo de
conhecimentos.
Diante dos avanços da Enfermagem, percebidos pela construção, aplicação,
avaliação e difusão de conhecimentos da Estomaterapia e Dermatologia, as enfermeiras
substituem as antigas técnicas pela técnica da irrigação da ferida com solução salina
morna, como meio de favorecer a limpeza, manter o meio termoneutro, menos
traumático e menos doloroso ao paciente. As coberturas de gaze de algodão são, em
algumas situações, substituídas por coberturas bioativas que interagem com a ferida
promovendo a cicatrização e/ou a absorção de secreções e redução dos odores.
As abordagens mais integralizadoras e generalistas, menos centradas na ferida podem-se
constituir num reflexo ou como consequência de um novo paradigma para as ciências da saúde. Esse
novo paradigma, apreendido das ciências humanas, emerge como tentativa de escapar do modelo
cartesiano predominante e bastante sedimentado na cultura ocidental, em busca de abordagens holísticas
às pessoas com feridas.
Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que dói sem
necessariamente precisar de estímulos sensoriais; uma marca ou uma mágoa,
uma perda irreparável ou uma doença incurável. A ferida é algo que fragiliza
e muitas vezes incapacita. (DANTAS, 2003, p.3).
Portanto, depreende-se dessa autora que cuidar da ferida de alguém vai muito
além dos cuidados gerais ou da realização de um curativo. Assim, estar atento à
subjetividade da pessoa, ao enfrentamento da situação de saúde/doença, à manifestação
de tristeza e medo, de atitudes de agressividade ou recusa dos cuidados, às crenças e
expectativas poderá revelar dados importantes para a solução de problemas que envolve
o contexto do cuidado da pessoa com a ferida. Conforme Remen (1993, p.42) “Ignorar a
esfera subjetiva faz com que determinados recursos e informações muito importantes se
tornem inacessíveis”. Esta autora reforça, ainda, que, ao desconsiderar a esfera
subjetiva, descartamos o que há de mais humano nas pessoas a que cuidamos e em nós
mesmos, por valorizarmos tudo aquilo que se expressa em números e dispensarmos
aquilo que só se expressa em palavras.
2.3 O CUIDAR/CUIDADO E SUAS IMPLICAÇÕES PARA O CUIDADOR E A PESSOA COM
FERIDA INFECTADA
Ao buscar a representação da palavra cuidar, deparamo-nos com termos que
redundarão numa frase do senso comum citada por Colliére (1999), ou seja, significa
tomar conta de algo ou de alguém
13
. Nos dicionários, é possível encontrar cuidar
como imaginar, meditar, cogitar, julgar, supor; aplicar a atenção, o pensamento, a
imaginação; ter cuidado, fazer os preparativos; zelar, ter desvelo; prevenir-se; ter
cuidado consigo mesmo. (FERREIRA,1993; XIMENES, 2000).
Pensar sobre o cuidar/cuidado conduz-nos a refletir sobre as contribuições que a
prática de cuidar/cuidado pode trazer para a preservação não só do homem mas, de toda
13
Grifo nosso
forma de vida no planeta. Nesse sentido, o cuidar ganha uma dimensão ecológica e
ética, pois
[...] desde que surge a vida que existem os cuidados, por que é
preciso “tomar conta” da vida para que ela possa permanecer.
Os homens como todos os seres vivos, sempre precisaram de
cuidado, por que cuidar, tomar conta, é um acto de vida que
tem primeiro, e antes de tudo, como fim, permitir à vida
continuar, desenvolver-se e, assim, lutar contra a morte: morte
do indivíduo, morte do grupo, morte da espécie.
(COLLIÉRE,1999, p.27).
À Enfermagem cabe conceber seus modelos de cuidado profissional e apreender
como o cuidar é representado pelos cuidadores e por aqueles que a seus
cuidadosrecorrem, e como este cuidar/cuidado tem se reproduzido na prática.
Esse interesse da Enfermagem em conceber, delimitar, explorar e compreender
as facetas do cuidar/cuidado relaciona-se à necessidade de ampliação do seu corpo de
conhecimentos e de confirmação da importância de seu papel dentro da sociedade. Seus
estudos têm buscado explorar o cuidar sob várias perspectivas: antropológica, filosófica,
psicossocial e fenomenológica (WOLFF,1996).
Mas o que vem a ser cuidar? A palavra que se origina de cogitare-cogitatus
(latim) está vinculada à atitude de preservar, zelar, mostrar atitude de desvelo, interesse
e responsabilidade (BOFF, 1999). Cuidar, então, resulta na preocupação com o outro,
no respeito à sua integridade e sobretudo na preservação da dignidade humana.
Diariamente, adotamos medidas de cuidado para a preservação de nós mesmos,
de outras pessoas e daqueles que prezamos. Tomamos banho e escovamos os dentes ao
acordar, nos agasalhamos no frio ou vestimos roupas leves no calor, regamos as plantas
que embelezam o nosso jardim, conversamos e acarinhamos nosso bicho de estimação,
telefonamos e enviamos cartões e mensagens para os nossos amigos, enfim, sem esse
cuidar tudo que está ao nosso redor está ameaçado, inclusive nós mesmos.
Ao tratar desse tema na Enfermagem vale ressaltar que cuidar envolve uma
relação entre dois sujeitos: o ser que cuida e o que é cuidado. Desse modo, a relação do
cuidar/cuidado deve ser entendida como espaço de construção intersubjetiva uma vez
que envolve o simbólico e a troca de experiências entre pessoas com diversas
concepções e visões de mundo.
De acordo com Oliveira e Alvarenga (1993,p.60) essas relações são complexas e
compõem-se por
[...] uma verdadeira teia de relações da qual participam três
elementos: o ponto de vista do profissional sobre o objeto de
sua prática (suas representações); o contexto institucional onde
essa prática se desenvolve e as demandas trazidas pela
população atendida (suas representações).
A cada relação o cuidador e o ser cuidado re-elaboram o seu modo de ser e de
estar no mundo. Nesse sentido, cuidar deve ser precedido de intenção, ou seja, quem
cuida deve comprometer-se, envolver-se intencionalmente com aquele que necessita do
cuidado. O envolvimento mútuo favorecerá o encontro de ações humanizadoras e
emancipatórias, pelas quais é possível vislumbrar a independência do ser cuidado, a
partir do momento que ambos os sujeitos participam em papéis de igual importância na
busca de soluções e tomada de decisões.
Ao serem resgatadas as práticas de cuidar/cuidado primitivas, observa-se que
estas evoluíram a partir da ação instintiva de preservação das mulheres/mães que
cuidavam de suas crianças, doentes e idosos. Após esse período (pré-cristão), nota-se a
presença de práticas do cuidar ligadas ao poder mágico-sacerdotal, exercidas por
sacerdotes ou xamãs (feiticeiros). Posteriormente, o cuidar passa a ser executado por
leigos, mulheres de baixo valor moral e pessoas socialmente desclassificadas
(COLLIÉRE,1999; OGUISSO, 2005).
Sob influência do cristianismo, ocorre uma expansão de hospitais vinculados à
igreja e à prática da caridade e bondade atrelando o cuidar ao status de sacrifício por ser
exercido pelas mulheres consagradas (freiras). Nesse sentido, cuidar representa prestar
um serviço a Deus e a enfermagem é uma obra de caridade, possibilitando espiar culpas
e livrar-se dos pecados. Por fim, no século XIX Florence Nightingale inaugura um
modelo de cuidar/cuidado marcado por uma rígida disciplina militar, realizado por
damas respeitáveis da sociedade inglesa, o que lhe conferiu status profissional, já
agregando também alguns conteúdos científicos. Já no séc.XX, o uso de teorias
desenvolvidas pelas enfermeiras possibilita à enfermagem dar cunho científico à
profissão (OGUISSO, 2005; GEOVANINI et al.2002).
Percebe-se, então, que o cuidar foi e é exercido por diversos sujeitos ao longo
da trajetória histórica, sob influências de seu contexto social e sendo, prioritariamente,
exercido por mulheres, mas, não exclusivamente pela Enfermagem, como por outros
grupos.
Um grupo caracteriza-se por ser um conjunto de indivíduos que compartilham
determinadas normas na realização de uma tarefa. A repetição rotineira dessas normas e
atitudes são reveladas na estrutura e integração do eu individual e do eu grupal,
conferindo ao grupo uma identidade. (BLEGER ,1991; CRUZ, 2003). Nesse sentido, os
diversos profissionais da Enfermagem compõem um grupo de pessoas que interagem
em torno de práticas de cuidar de outras pessoas.
Essas práticas, segundo Moscovici (2003) são introjetadas e influenciam a
mente de cada um individualmente, mas não são pensadas, são, na verdade, “re-
pensadas, re-citadas e re-apresentadas”. Ainda para esse autor as Representações sociais
(RS) “[...] são o produto de uma seqüência completa de elaborações e mudanças que
ocorrem no decurso do tempo e são o resultado de sucessivas gerações”.
Como ressalta Roach, os programas de formação das profissões da saúde,
buscam qualificar a todos para cuidar, por meio de habilidades específicas, diferindo
apenas na forma como cuidam.(1993 apud WALDOW,1998, p.21). No caso da
enfermagem cuidar diz respeito a seu papel essencial, construído por meio da relação
interpessoal, com objetivos centrados na manutenção e reparação da vida.
Vale lembrar que outras profissões têm se preocupado em discutir o cuidar:
antropólogos, sociólogos, filósofos, médicos, psicólogos, arquitetos, teólogos, artistas e
políticos.(LEITE SILVA, 1997). Segundo esta autora, o cuidar/cuidado está presente,
também, em outras ocupações, a exemplo de cabeleireiros, massagistas, terapeutas,
domésticas e todos aqueles que se associam ao papel de ajuda para a preservação da
vida. No entanto, as ocupações e profissões mais conhecidas no desenvolvimento da
prática do cuidar estão vinculadas à saúde.
A compreensão do cuidar pela enfermagem sensibiliza o cuidador a perceber a
pessoa com ferida infectada, não como mero objeto receptor de desbridamentos e
curativos, mas como um sujeito-ator, com capacidades para pensar, decidir, agir e
transformar. Assim,
O outro, ser cuidado passa a ser colaborador no processo e com
responsabilidades no resultado de cuidar/cuidado. Sua história
de vida, sua experiência e cultura são considerados, bem como
sua individualidade e desejos. O ser cuidado passa a ter uma
identidade, deixa de ser objeto, sendo assim, passa a ser amado,
tocado e compreendido.(WALDOW, 1998, p. 25).
Um dos desdobramentos da concepção holística do cuidar é ouvir o ser cuidado,
torná-lo participativo, valorizar suas crenças, sua visão de mundo. Prestar cuidados que
sejam capazes de melhorar o corpo biológico e as demais dimensões do ser humano
contribuirá para um indivíduo mais pleno, participativo e não um mero receptor de
curativos. Ao envolver o ser cuidado no processo de cuidar/cuidado é possível
estabelecer uma relação de troca, na qual aquele, por sua vez, ao participar do seu
próprio cuidado, sente-se valorizado e comprometido com sua melhora.
Discutir o cuidar com o ser cuidado colabora para que a enfermagem assuma
uma atitude ético-humanística, considerando a afirmativa de Bonin de que “[...] apesar
do indivíduo ser concebido como o produto da história e da cultura, é também um ser
intencional e criativo, em constante transformação [...]”.(1998, p.60). Desse modo, a
relação passa a ser marcada pelo envolvimento, compromisso e responsabilidade, na
medida em que a enfermagem preocupa-se com o que o outro pensa, sente e deseja. O
cuidado torna-se, então, um espaço de crescimento mútuo.
Segundo Waldow (1992), para cuidar, a enfermagem deve levar em
consideração as particularidades de cada indivíduo, reforçando o comportamento de
auto-cuidado, visando não somente a cura de doenças, mas o estímulo à busca pela
liberdade e plenitude como ser humano.
A prática de cuidar, elaborada e construída em grupo, neste caso a equipe de
enfermagem, encontra-se alicerçada na cultura, valores e crenças de quem a vivencia,
sendo modificável por seus sujeitos ao compartilharem suas idéias em espaço comum.
Em outras palavras, a forma como cuidamos serve de incentivo, para quem é cuidado ou
para quem nos observa, a adotar semelhantes práticas. Portanto, se adotarmos modos de
cuidar mecânicos, condicionados pela obediência às normas rígidas e com pouco
interesse no ser humano estaremos abortando a possibilidade de formarmos e
transformarmo-nos em cuidadores mais criativos, sensíveis e solidários.
Considerando que as RS do cuidar de pessoas resultam de práticas socialmente
construídas, não podem ser compreendidas isoladas das condições do meio que as
delineiam. Conhecer o contexto permite elucidar as condições de produção, circulação,
funções e transformação das RS.(SPINK, 2004). Os ambientes de atuação da
Enfermagem, pela sua própria dinâmica, são marcados pela frieza das relações e pouco
contato humano.(WALDOW, 2004). Paradoxalmente, o cenário da assistência deveria
resgatar o ser humano através do cuidar em seu sentido ético e humano, no entanto está
mais compatível com atitudes do não-cuidado, carecendo de transformação.
Para que continuemos a existir e a cuidar do outro, torna-se imprescindível
cuidar de nós mesmos e de nossas relações. É na relação que se dá a troca de
experiências, imagens, sentimentos, afetos, comportamentos e valores, a qual constitui
oportunidade para a re-criação, disseminação e transformação dessas práticas de cuidar,
mediadas pela comunicação e influenciadas por seu contexto. (MOSCOVICI, 2003;
CRUZ,2003; SPINK,2004).
É preciso ampliar a visão para entender que o cuidar está voltado para todos os
sujeitos em sua integralidade, e não apenas para aqueles cuja saúde encontra-se
ameaçada, pois esta concepção, dentro da qual fomos condicionados, está centrada no
modelo biomédico e na fragmentação do sujeito em partes. Esse sujeito, considerado a
máquina de produzir bens e riquezas, que só tem valor quando está íntegro e produtivo
e, por isso, nos preocupamos apenas em consertar a parte deficiente, que atrapalha o
funcionamento do corpo. Ampliar essa visão para o alcance da representação do homem
em sua totalidade e de sua família, em seu contexto social, é o desafio para todos os
cuidadores de Enfermagem.
Ao reproduzir o reducionismo da biologia moderna, a medicina aderiu à divisão
cartesiana, negligenciando o tratamento do paciente como uma pessoa total, conforme
assegura Capra (1992). Tais padrões influenciaram a enfermagem por estar
historicamente atrelada às práticas médicas de cura. No entanto, somente isso não é
mais admissível nos dias de hoje. Sob influência do cartesianismo, a abordagem do
cuidado das pessoas com feridas está permeada por uma cultura tecnicista, fomentada
pelas recentes descobertas a cerca do processo cicatricial e das terapias tópicas
desenvolvidas pela indústria para o tratamento de feridas.
O advento de novas tecnologias para tratamento de feridas trouxe
inquestionáveis benefícios para os usuários e seus cuidadores, tais como conforto por
eliminação de odores, segurança, melhora da auto-imagem e auto-estima, redução do
número de trocas de curativos, e do risco de trauma da ferida e da dor, além de diminuir
o tempo gasto com procedimentos, que pode ser reservado para a interação entre as
pessoas. Cabe agora à enfermagem aliar todos esses benefícios tecnológicos aos
aspectos humanos do cuidado, por que “o processo de cuidar de pacientes com feridas
agudas e crônicas é muito mais amplo, científico e interdisciplinar do que cuidar de
feridas”. (SANTOS, 2000, p.303).
Ayello (2003, apud MANDELBAUM; DI SANTIS; MANDELBAUM, 2003,
p.8) , adverte os profissionais para mitos e crenças incorporados ao cotidiano e que são
utilizados como argumentos para a adoção de condutas; Ele ressalta que os profissionais
podem ser influenciados a adotar novos recursos da tecnologia como “substitutos do
cuidado
14
”. Valores como esses podem contribuir para uma abordagem do cliente
pouco eficaz e desumana. Destaco que minha posição não é contrária ao uso das
tecnologias para o tratamento de pessoas com feridas, mas contra o modo como elas
estão sendo utilizadas na prática, de modo a acreditar-se que as novas terapias tópicas
podem solucionar todos os problemas que envolvem a pessoa e sua ferida.
De acordo com Cruz (2003) e Jodelet (2005) é na comunicação que as trocas de
experiências dirigem as formas de agir. Acredito que pensar a tecnologia como
substituta do cuidado incorpora-se às práticas de cuidar a partir das trocas de
informações ocorridas entre os grupos durante as atualizações, cursos e treinamentos
14
Grifo nosso
dirigidos à propagação do consumo de produtos, quase sempre promovidos pela
indústria de coberturas. Pouca ou nenhuma ênfase é dada à discussão do custo-benefício
dessas tecnologias, de alternativas para torná-las acessíveis à maioria da população, e ao
relacionamento interpessoal, bem como dos limites impostos pela individualidade dos
sujeitos envolvidos no cuidado.
Pereira e Galperin (1995, p.139) abordam o cuidado como “a história
compartilhada por alguém que permite ao outro participar da experiência através de
pequenas doses de envolvimento pessoal, familiarizando-se com sentimentos situados
fora de sua própria experiência pessoal”.
Entendo cuidar como um ato que se faz através de um partilhar contínuo, por
envolver sentimentos, percepções e valores de ambas as partes – cuidador e ser cuidado,
essa relação promove uma mudança em quem cuida e naquele que é cuidado. Segundo
Watson (1998 apud WALDOW, 1998, p.165) “A arte da enfermagem inclui a
disponibilidade em receber o outro ser, em compreender sua experiência e em expressar
isso, permitindo que o outro também expresse seus sentimentos”. Nessa perspectiva,
observa-se, e é real, o fato de que as representações daqueles que cuidam de pessoas
com lesões infectadas, seja em hospitais ou domicílios, tais como: raiva, repulsa,
depressão, medo de contágio e piedade têm influenciado o processo do cuidar/cuidado
(DOMANSKI, 1999 apud MAGALHÃES, 2001, p.1).
O momento de prestação de cuidados à pessoa com ferida infectada possibilita a
interação e percepção de elementos não verbais que podem significar necessidades de
ajuda e intervenção de enfermagem. Não é raro perceber, ao realizar o curativo, que a
pessoa cuidada cobre a face ou adota uma postura encurvada para não ver a ferida,
denotando um sujeito frágil e carente de atenção.
O tratamento de pessoas com ferida infectada demanda prolongado tempo de acompanhamento
ambulatorial ou hospitalar. Para Magalhães (2001), esse período é importante por proporcionar a
construção de atitudes e vínculos entre os pacientes, enfermeiros e equipe, que decorrem da constante
permanência destes profissionais na prestação de cuidados. Constitui-se, então, um espaço rico para a
intersubjetividade entre cuidador e ser cuidado, com possibilidades de construção de um cuidado integral,
humanizado, comprometido com a emancipação do indivíduo com vistas ao seu auto-cuidado. Nesse
ínterim, ocorre a construção das RS consideradas
[...] uma visão funcional do mundo, que por sua vez, permite ao indivíduo
ou ao grupo dar sentido às suas condutas e compreender a realidade através
de seu próprio sistema de referências; permitindo assim ao indivíduo se
adaptar e de encontrar um lugar nesta realidade. (ABRIC, 2000, p.28).
Ao cuidar da pessoa com ferida infectada, a equipe de enfermagem tem a oportunidade de
desenvolver um novo olhar, de inteireza, sobre o ser humano que recorre a seus cuidados. Assim,
abandonar a prática reducionista permitir-lhe-á perceber o outro em sua totalidade, resgatando a noção do
ser humano em sua complexidade.
No entanto, esse profissional que cuida de pessoas com feridas também sofre impacto, lançando
mão de mecanismos de defesa, como tornar-se frio para evitar tocar em suas próprias “feridas”, em
conseqüência de um convívio diário do profissional com:
[...] um ser humano especialmente fragilizado, com odores e secreções, com
dores tanto no corpo quanto na alma. A auto estima destroçada, a dura e
prolongada recuperação e a perspectiva das complicações e seqüelas são
fantasmas que, geralmente acompanham o tratamento desse tipo de doente.
(DANTAS FILHO; 2003, p. 9).
Cuidar de pessoas com feridas infectadas pode ser marcado por sentimento de
medo por parte da equipe de enfermagem. Os profissionais temem contaminar-se, além
de ter que enfrentar a fragilidade do ser humano que porta uma ferida infectada. Desse
modo, cuidar deles representa conviver com pessoas em sofrimento, o que mobiliza
sentimentos de medo e provoca no profissional uma reflexão perante a condição
humana (CARVALHO E SADIGURSKY , 2004).
Situações de saúde/doença, que modificam a integridade da pele podem gerar
alterações na auto-imagem, ou seja, modificar o modo como o indivíduo vê a si mesmo,
assim como podem, ainda, motivar sentimentos negativos e auto-depreciativos.
Para Sapountzi-Krepia et al. (2001 apud SILVA e SILVA, 2002) as reações às
modificações do corpo físico são influenciadas pelo tipo de tratamento, os valores, a
família e cultura da pessoa. Segundo esses autores “[...] os pacientes respondem às
perdas de modo pessoal e a família, amigos e, principalmente, os profissionais da saúde
podem ajudá-los a aceitar essa imagem do corpo, agora modificada”.(p.77). Desse
modo, as abordagens normativas, padronizadas estão centradas na ferida, não atingem o
indivíduo que é singular em sua dor e em sua resposta à perda de integridade do corpo,
apenas o reduz ao padrão esperado de uma doença específica, num esquema de causa e
efeito.
É preciso que os profissionais estejam atentos para não se aterem somente ao
que assegura os protocolos, as normas, sob risco de tornar o cuidado cada vez mais
mecânico, mas, através de seu olhar sensível, atingir não apenas o fragmento do corpo
lesado, e sim um ser humano completo e que sofre.
A tendência de representar a pessoa como retrato de sua doença está presente
nas práticas de saúde da atualidade. Para Remen, ao chamarmos as pessoas que
cuidamos, por um número de leito ou pelo nome da doença, pode parecer inofensivo,
partindo de cuidadores ocupados tentando ser eficientes a priori. Embora essa autora
tenha discutido esses aspectos há cerca de dez anos, essa prática ainda é hábito
cristalizado e depende do senso comum, refletido na linguagem do cotidiano: “Vamos
admitir um pé diabético”, “Prepara material para o curativo da fasceíte”, “A erisipela
do quarto 112 precisa de dois curativos ao dia.”. Essa visão tem alicerçado e
justificado, até agora, as ações de cuidar/cuidado nas unidades de saúde.
(REMEN,1993, p.24).
Cada pessoa reage à ferida de uma maneira particular, individual, ímpar. Ao
adotarmos o uso de rótulos, desconsideramos essa individualidade e fingimos para nós
mesmos que já sabemos “tudo” sobre a quem chamamos de “erisipela”. Quando nos
envolvemos em um relacionamento de cuidar/cuidado, o sujeito passa a representar uma
pessoa importante para nós e, por isso, deveremos estar atentos para proporcionar um
ambiente adequado para o seu cuidado e observar as reações emocionais desse ser
humano que se apresenta com uma ferida, apreendendo, antes de tudo, que essa pessoa
humana é singular.
Considerando as repercussões que a ferida tem no estado psicológico da pessoa,
visto que sua ocorrência afeta a auto-estima, a auto-imagem e qualidade de vida, e por
acreditar que as crenças dos cuidadores influenciam o modo como se relacionam com
sua clientela, fazem-se necessários, estudos que contribuam para apreender essas
crenças, com vistas a incorporar novos conteúdos para a adoção de uma representação
ético-humanística do cuidado a ser prestado às pessoas com feridas infectadas.
3 A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS
A teoria das Representações Sociais foi elaborada por Serge Moscovici através
de investigações empíricas e elaborações teóricas sobre o conceito de representação,
publicada em 1961 na sua tese La psychanalyse, son image et son public
15
, cujo objetivo
era identificar e analisar o que ocorria quando um novo campo de conhecimento era
disseminado em uma dada população, neste caso a Psicanálise (FARR,1995).
Assim, a teoria das Representações Sociais tem sido utilizada, em vários estudos no campo da
saúde, por diversos pesquisadores com o objetivo de apreender a realidade vivida por trabalhadores e
usuários dos serviços, contribuindo para a compreensão dos elementos subjetivos da relação entre
cuidador e ser cuidado.
Nesse sentido, as representações da equipe de enfermagem, a cerca do cuidar de portadores de
feridas infectadas, constituem-se fenômenos sociais que, embora apreendidos individualmente, devem ser
compreendidos no seu ambiente de elaboração, expondo a visão da enfermagem sobre o seu cuidar.
A Representação Social refere-se a uma forma específica de conhecimento, no qual ressalta o
construído no senso comum, a partir do vivido no cotidiano dos sujeitos, elaborado nas relações sociais,
15
A psicanálise, sua imagem e seu público.
condicionando a forma de agir e pensar deles sobre a realidade percebida. É considerada como fator
importante na elaboração de condutas, na conformação e justificação de comportamentos adotados, e se
estabelece mediada pela linguagem (ARRUDA,1983; SPINK,1993; FERNANDES et al, 2002).
A representação consiste numa organização para a ação, por conduzir à adoção de
comportamentos e por alterar ou reconstituir os elementos do contexto em que o comportamento deve
existir. As RS são, assim, modificáveis à medida em que novos processos de comunicação, entre os
sujeitos, favorecem a emergência de novos conceitos e fenômenos.
Portanto, as RS “[...] são estratégias desenvolvidas por atores sociais para enfrentar a diversidade
e a mobilidade de um mundo que, embora pertença a todos, transcende a cada um
individualmente”.(JOVCHELOVITCH, 1998, p.74). Constitui-se num espaço potencial de fabricação
comum, onde cada sujeito vai além de sua própria individualidade para entrar em domínio diferente,
ainda que fundamentalmente relacionado: o domínio da vida comum, o espaço público (FERNANDES et
al, 2002).
As representações estruturam-se mediante os processos de objetivação e
ancoragem. A objetivação está diretamente relacionada com a constituição formal do
conhecimento por meio de imagens e símbolos que transcendem o nível simbólico e
abstrato, passando a operar como algo concreto e real. Para Arruda (1983, p.10) a
objetivação “é o processo que dá materialidade às idéias (abstratas) tornando-as
objetivas, concretas e palpáveis”.
A autora afirma que a ancoragem está relacionada à interpretação do sujeito sobre uma dada
realidade, pois “a partir de nossa bagagem racional, com seus conhecimentos, e também de nossa
experiência anterior à inserção social, ancoraremos o ‘objeto não identificado’ no cais do nosso universo
de idéias, transformando o que nos é desconhecido em algo familiar”.(1983, p.10).
Assim, a objetivação e a ancoragem são referidas como formas específicas, em que as
representações sociais estabelecem mediações, trazendo a produção simbólica para um nível quase
material, dando conta da concreticidade das representações sociais na vida social. Objetivar é, portanto,
congregar significados diferentes; ao assim fazer, os sujeitos sociais ancoram o desconhecido em uma
realidade conhecida e institucionalizada (JODELET, 1989).
Moscovici (1978) declara que as RS, por serem compartilhadas socialmente, compreendem
fenômenos psicossociais e atendem às funções de: elaborar condutas, o que permite compreender e
explicar a realidade, transmitir e difundir o saber, e orientar as comunicações sociais, guiando os
comportamentos e a prática.
Além dessas funções foram identificadas por Abric (2000). Segundo esse autor, as RS se
desdobram em quatro funções importantes na construção das relações e práticas sociais: a função de
saber conduz os sujeitos a adquirirem conhecimentos e agrega-os em um ambiente capaz de absorvê-los e
compreendê-los, estando em harmonia com seu funcionamento cognitivo e os valores aos quais se
somam, favorecendo, portanto, a compreensão e explicação da realidade, por constituir-se em um saber
prático; função identitária, através da qual os sujeitos se identificam dentro de um grupo social, mediante
a elaboração de normas e valores compartilhados; função de orientação, refere-se à propriedade que as
RS tem de produzir comportamentos, servindo como uma espécie de guia adotado pelos sujeitos para
conduzir, referenciar suas condutas e práticas frente às situações ou fatos; e a função justificadora que
permite justificar os comportamentos adotados. “[...] elas intervêm também na avaliação da ação,
permitindo aos atores explicar e justificar suas condutas em uma situação ou face a seus
parceiros”.(ABRIC, 2000, p.28-30).
As Representações Sociais são compostas por um duplo sistema: o núcleo
central e o sistema periférico.
O Núcleo Central é determinado por influências sócio-históricas, refere-se à
parte mais estável da representação, resiste a mudanças e independe do contexto
imediato. Está relacionado ao contexto geral determinante das normas e valores dos
indivíduos e grupos. Já o Sistema Periférico está associado aos determinantes imediatos
do contexto em que os sujeitos se encontram. Esse sistema permite a inserção de novos
conteúdos, comportamentos e práticas a partir das experiências do cotidiano (ABRIC,
2000, p.30-31).
Como o trabalho da Enfermagem se processa em ambientes onde a interação torna-se
ferramenta essencial na construção do cuidado, o cotidiano do grupo é permeado por valores e crenças
construídas na intersubjetividade desses sujeitos, emergindo, desse contexto, um conhecimento peculiar e
comum aos indivíduos que o compõem.
Vale salientar que, apesar das representações se cristalizarem, elas não são imutáveis, pois, por
meio de influências sociais, elas sofrem modificações são re-estruturadas. Elas são, também,
estruturantes, uma vez que dão significado à realidade e incorporam, numa rede de significados, aquilo
que é estranho (SPINK, 1993). Diante dessa construção dinâmica, novos significados, informações e
imagens se incorporam ao conhecimento (cristalizado-ancorado), permitindo re-elaborar o conhecimento
de um grupo, através das trocas na comunicação.
Acredito que as pessoas com feridas, bem como as que cuidam delas, estão cercadas de
estereótipos dentro dos próprios espaços de cuidado, e a Teoria das Representações sociais favoreceu a
exploração de tais conteúdos que se encontram cristalizadas na prática da Enfermagem, a partir do que
seus sujeitos comunicam e evocam.
No ambiente social do cuidado é possível observar e apreender sentimentos, atitudes e palavras
que expressam as imagens guardadas na memória dos profissionais, imagens essas construídas a cerca do
sujeito de sua prática, a cerca de si mesmos e sobre seu ambiente de trabalho. Conhecer as RS de um
grupo permite acessar conteúdos a cerca de suas necessidades.
Um estudo de representações exige que os sujeitos da pesquisa relatem informações advindas de
sua experiência a cerca do objeto sujeito estudado. Neste estudo o objeto - Cuidando de pessoas com
feridas infectadas - é representado por enfermeiras , técnicos e auxiliares de enfermagem, considerando a
estreita relação desses com o referido “objeto”.
As RS dos profissionais de enfermagem podem influenciar diretamente na qualidade da atenção
dada aos usuários, considerando que são as RS responsáveis pela escolha das atitudes que representam
socialmente a identidade do grupo e sua prática de cuidar.
4 BASES TEÓRICO-METODOLÓGICAS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Neste estudo exploratório, utilizei uma abordagem multimetodológica, considerando aspectos
quantitativos e qualitativos, fundamentados na Teoria das Representações Sociais (RS), com análise da
estrutura do seu Núcleo Central (NC), valorizando o conteúdo dos discursos e as cognições apreendidas
pela técnica de evocação livre de palavras.
Optei pelo caminho metodológico aqui descrito por tratar-se de um objeto complexo, que reflete
as minhas inquietações de enfermeira, professora e pesquisadora que cuida de pessoas e ensina parceiros
da equipe de enfermagem a cuidar de pessoas
Uma abordagem multimétodo justifica-se à medida que permite o acesso de
ampla amostra, variadas interações do indivíduo com o seu meio ambiente,
assim como a análise conjunta, que permite contemplar e comparar os
significados atribuídos conscientemente às suas comunicações, como forma
de inquirir até que ponto a elaboração do pensamento inconsciente encontra-
se relacionada com a elaboração do pensamento cognitivo (COUTINHO,
2001 apud SALES 2004, p.74).
Este estudo viabiliza a tradução do conhecimento do senso comum de um grupo que vive e
constrói seu mundo objetivo (a prática de cuidar de pessoas com feridas infectadas) a partir de seu mundo
subjetivo (suas crenças/significados/concepções de cuidar de pessoas com feridas infectadas). Possibilita,
ainda, conhecer o mundo simbólico construído por esses sujeitos dentro do mundo real do cuidado,
lembrando que esses mundos indissociáveis não estão prontos mas em constante mudança, pois a cada
aproximação, cada comunicação, cada troca favorece a mobilidade das imagens e a re-elaboração dos
significados, na relação sujeito-contexto e sujeito/sujeito.
De acordo com Polit e Hungler (2004), o estudo qualitativo em geral é descritivo, preocupa-se
com os indivíduos em seu ambiente natural em todas as suas complexidades, e baseia-se na premissa de
que os conhecimentos sobre os indivíduos só são possíveis com a descrição da experiência humana tal
como ela é vivida e definida por seus atores.
Para Richardson et al. (1985), a pesquisa qualitativa possibilita a compreensão
das características e significados de situações vivenciadas num determinado contexto, a
partir da descrição das diferentes formas de percepção dos sujeitos investigados e dos
problemas ou das situações que a eles se apresentam em seu cotidiano.
Por ser esta uma pesquisa também qualitativa, preocupou-se com o processo e não simplesmente
com os seus resultados, com o campo, como o ponto de partida para as análises a serem realizadas, e,
especialmente, com o significado do objeto em estudo (TRIVIÑOS, 1987).
Fundamentei este estudo nos pressupostos teórico-metodológicos das Representações Sociais de
Moscovici, por “[...] se constituir uma oportunidade de compreender a versão de um segmento particular
sobre a realidade percebida” (RODRIGUES, 1999, p.45-46), neste caso, o segmento da enfermagem. E,
para melhor compreensão, analisou-se a estrutura da Representação Social com base na Teoria do Núcleo
Central de Abric, por considerar que “toda representação está organizada em torno de um núcleo central
(...), que determina, ao mesmo tempo, sua significação e sua organização interna”(ABRIC, 1994, p.73
apud SÁ, 1996, p.67).
A escolha pela teoria Moscoviciana surgiu do interesse em apreender como o conhecimento, as
crenças e os valores são representados pelos membros da equipe de enfermagem ao cuidar de pessoas
com feridas infectadas, justificada pelo fato desse conhecimento ser construído no ambiente social do
hospital e da unidade de saúde.
Deu-se, a opção feita, também, por considerar que, para as pessoas com feridas infectadas, as RS
exercem importante influência no modo como os profissionais de enfermagem praticam o cuidado. E por
minha visão de mundo, fundamentada na importância do sujeito para a edificação e transformação de seu
próprio mundo, o que vem contribuir com a construção de um conhecimento ainda pouco explorado.
No que se refere à parte quantitativa, justificou-se por permitir apreender os aspectos do Núcleo
central das Representações Sociais da equipe de enfermagem de modo a enriquecer e aprofundar a análise
na exploração do fenômeno aqui estudado.
4.2 O CENÁRIO DO ESTUDO
A cidade de Feira de Santana, importante centro regional do Estado da Bahia,
localiza-se a 110 km da capital, Salvador, possui uma área de 1.363 km
2
e população
estimada em 519.173 habitantes, sendo em sua maioria adultos jovens, a segunda cidade
mais populosa do Estado (IBGE, 2004). Destaca-se por sua atividade comercial e
agropecuária. Por estar geograficamente situada em importante entroncamento
rodoviário que liga norte e sul do país através das BR324, BR 201 e BR116, atrai a
migração de pessoas em busca de melhores oportunidades de trabalho e de vida.
Dispõe de três escolas de enfermagem de nível superior, sendo uma pública e
duas privadas, e três escolas privadas de nível médio. Encontra -se na Gestão Plena do
processo de municipalização da saúde. Sua rede de serviços de saúde constitui-se de 3
Hospitais Gerais Públicos, 19 Unidades Básicas de Saúde e 83 Unidades de Saúde da
Família, além da rede complementar de serviços privados conveniados ao Sistema
Único de Saúde - SUS.
Desse universo foram escolhidas três organizações de saúde para campo de
pesquisa: O Hospital Geral Clériston Andrade, as Unidades de Saúde da Família e as
Unidades Básicas de Saúde .
Os locais referidos foram escolhidos como campo de estudo por possuírem um
significativo número de profissionais de enfermagem e, principalmente, por receberem
a maior demanda de pessoas com feridas infectadas da região.
O Hospital Geral Clériston Andrade (HGCA) é referência em assistência de alta
e média complexidade para a cidade de Feira de Santana e para 121 municípios
circunvizinhos. Classificado como hospital geral de médio porte, presta atendimento de
urgência e emergência. Possui 192 leitos, sendo 44 destinados à Clinica Médica, 44
Cirúrgicos, 5 de Terapia Intensiva, 8 Neonatal, 30 de Pediatria e 30 de Maternidade. O
setor de emergência atende as especialidades de cirurgia geral, ortopedia, angiologia,
pediatria, cirurgia bucomaxilofacial e clinica médica. Este hospital é utilizado como
campo de prática para as diversas escolas de enfermagem locais e dos municípios
vizinhos. Os usuários advindos das mais variadas localidades e camadas sociais têm
acesso aos serviços do hospital chegando em carros particulares ou ambulâncias de seus
municípios e, quando provenientes de Feira de Santana, chegam também por meio do
corpo de bombeiros e do Serviço Médico de Urgência (SAMU).
Em seu quadro funcional existem 80 enfermeiras dentre estas 3 são mestras, 5
estão cursando o mestrado, 20 são especialistas e as demais graduadas. As enfermeiras,
com mais de cinco anos de serviço naquela unidade hospitalar, foram selecionadas por
concurso e as mais recentes possuem contrato de trabalho provisório, que varia de um a
três anos. Parte delas atua em escalas fixas, nos turnos matutino e vespertino, de
segunda a sexta feira, e responde pela assistência e gerência das unidades de alocação.
As demais trabalham em escala de 12 horas e 24 horas, estando no hospital cerca de 10
vezes e 4 a 6 vezes por mês, respectivamente.
Os técnicos e auxiliares de enfermagem representam o maior número dos
profissionais de saúde, tanto no HGCA quanto nas demais instituições; embora
considerado, ainda, um número insuficiente, para garantir um cuidado integral,
representam a maior força de trabalho nesses contextos. No hospital, escalas de serviços
são mixtas, divididas entre períodos diurno e noturno. No HGCA, do total de 306
profissionais de nível médio (técnicos e auxiliares de enfermagem) 205 pertencem ao
quadro efetivo e 101 ao regime de contrato de trabalho temporário. Sua atuação consiste
em prestar assistência de enfermagem direta às pessoas incluindo cuidados na
alimentação, mobilização, higiene, administração de medicações, curativos, preparo e
encaminhamento para exames, dentre outros serviços.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi introduzido como estratégia para
reorganização da atenção básica à saúde, no Brasil, no ano de 1994. Em Feira de
Santana foram implantadas 66 Unidades de Saúde da Família (USF). Até o ano de 2004,
contava-se com 72 equipes, cada uma composta por 1 médico, 1 enfermeira, 2
auxiliares de enfermagem e Agentes Comunitários (ACS). O PSF possui uma
Coordenação Geral e supervisão, composta por 5 enfermeiras. Os profissionais são
selecionados por intermédio de uma Cooperativa, e não possuem nenhum vínculo
empregatício com a Secretaria Municipal de Saúde, assim como direitos trabalhistas, a
exemplo de férias, 13º salário, licença saúde ou maternidade. A carga horária diária de
trabalho é de 8 horas e as unidades não funcionam em finais de semana, feriados e no
período noturno.
As Unidades Básicas de Saúde foram as primeiras unidades implantadas no
município no período antecedente à reforma sanitária. Funcionam baseadas no modelo
biomédico e de vigilância à saúde e atendem à demanda espontânea da população que
busca serviços. Nelas, não há trabalho organizado de equipe, mas diversos profissionais
entre médicos, enfermeiros, nutricionista, odontólogos, técnicos e auxiliares de
enfermagem, atuam individualmente no cumprimento de tarefas determinadas pelas
respectivas coordenações da Secretaria de Saúde, em escalas diárias de 6 horas. A sala
de curativo compõe a estrutura física de todas as unidades de saúde do município, e as
atividades desenvolvidas nessas salas são frequentemente realizadas pelas técnicas e/ou
auxiliares de enfermagem.
No contexto das USF e UBS a enfermeira realiza consultas individuais,
palestras, visitas domiciliares, além de administrar os recursos e o funcionamento da
unidade, enquanto as técnicas e auxiliares de Enfermagem aplicam vacinas, fazem
curativos, nebulizações, preparam material para esterilização, auxiliam o médico nas
consultas e exames ginecológicos, dentre outras atividades.
4.3 UNIVERSO, AMOSTRA E SUJEITOS
Como universo ou população de estudo considerei todos os profissionais de enfermagem:
enfermeiras, técnicas e auxiliares de Enfermagem que, por ocasião da coleta de dados, atuavam no
cuidado às pessoas com feridas infectadas nas unidades de Ambulatório, Clínica Cirúrgica, UTI e
Emergência do Hospital Geral Clériston Andrade, nas Unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas
de Saúde, totalizando 309 sujeitos. Desse universo desconsiderei os profissionais em licenças, férias e
finalização de contratos temporários.
Inicialmente utilizei uma amostra de 154 profissionais; desses excluí 22 sujeitos: aqueles que
participaram do teste para validação do instrumento de coleta de dados, os que preencheram de modo
incompleto as características sócio-demográficas no referido instrumento e aqueles que não atingiram o
número de 5 evocações previsto no estudo. Por fim, utilizei uma amostra de 132 sujeitos correspondente a
42,7% do universo ou população do estudo, para apreender a estrutura das RS.
Conforme prevê a pesquisa qualitativa (MINAYO, 2000) escolhi esses participantes de modo
intencional, por atuarem em unidades que prestam assistência de enfermagem a pessoas com feridas, e
conviverem na mesma equipe de trabalho.
Como critério de inclusão, defini a experiência mínima de um ano com o atual grupo de
trabalho, possibilitando a comunicação e troca de informações entre os sujeitos, dentro do contexto da
unidade de saúde. Essa intencionalidade atende à necessidade de apropriação do objeto pelos sujeitos
inseridos no mesmo contexto.
4.4 APROXIMAÇÃO COM O CAMPO E SUJEITOS DO ESTUDO
Observando os princípios éticos da pesquisa, encaminhei um ofício, elaborado
pela Coordenação da Pós Graduação da EEUFBA, à direção das instituições: Hospital
Geral Clériston Andrade (HGCA) e Secretaria Municipal de Saúde, solicitando
permissão para a realização deste estudo. Em seguida o projeto foi apreciado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de Santana
recomendado pelo Conselho Nacional de Pesquisa (CONEP).
Em maio de 2005 iniciei os primeiros contatos com os sujeitos da pesquisa,
visitei os setores do Hospital Geral Clériston Andrade. Observei grande receptividade
por parte dos profissionais de enfermagem; acredito que o meu trabalho, dirigido às
pessoas com feridas naquela instituição, favoreceu a aproximação com o campo e os
sujeitos do estudo.
Por razões éticas, antes de realizar a entrevista e a observação, forneci
orientações sobre o projeto e seus objetivos ao (a) profissional entrevistado (a) e aos
usuários; solicitei autorização dos mesmos para observação do cuidado e ao profissional
para gravação das entrevistas. Mediante a concordância deles solicitei a assinatura de
três (3) vias do “Termo de Consentimento Informado” (Apêndice A), conforme
preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que considera pesquisa
com seres humanos aquela que “[...] individual ou coletivamente envolva o ser humano,
de forma direta ou indireta em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de
informações ou materiais ”.(BRASIL, 1996, p.5).Uma das vias do referido termo,
contendo também assinatura do investigador, foi entregue ao usuário (ser cuidado) e
outra ao profissional (cuidador), como garantia de compromisso entre os envolvidos, e a
terceira encontra-se em poder do pesquisador.
O presente estudo respeitou o direito dos sujeitos em aceitar, ou não, participar
desta pesquisa, e poder desistir ou anular o consentimento em qualquer fase da mesma,
sem prejuízos para seu desempenho profissional (no caso dos profissionais), ou para sua
assistência (no caso dos usuários). De todas essas equipes, apenas um profissional,
técnico de enfermagem do Campo Limpo III, recusou-se a participar.
A primeira unidade do hospital visitada foi a Clínica Cirúrgica, seguida da
Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica, Emergência, Ambulatório e Pediatria.
Após os primeiros contatos com os sujeitos da pesquisa, decidimos juntos sobre o
momento oportuno para as entrevistas, de forma a não interferir na atividade que
desenvolvem, prejudicando o cuidado.
Como os participantes da pesquisa eram os membros da equipe de enfermagem,
as pessoas com feridas estavam sendo cuidadas por eles; assim sendo, no momento da
coleta de dados (observação), também delas foi solicitado o consentimento para a
realização da pesquisa, porque, de certo modo, estavam na posição de serem
observados.
No momento em que as pessoas com feridas aguardavam, em sala de espera, para
receber o cuidado, ter seu curativo feito, aproveitei para apresentar-me, falar sobre o
trabalho e solicitar-lhes permissão para a observação. Mais uma vez pude sentir a
receptividade e colaboração, tanto dos cuidadores, quanto dos usuários do serviço.
Durante a observação, pude notar que as pessoas que buscavam o cuidado me
dirigiram muitas perguntas relacionadas à orientação para o auto-cuidado, uso de
medicamentos e esclarecimentos de dúvidas. Nesse momento, senti certa inibição do
profissional com a minha presença, e até eles aproveitavam para fazer questionamentos
sobre tratamentos, uso de produtos e soluções mais adequados a cada lesão.
Ao abordar as pessoas com feridas infectadas deparei-me com um obstáculo: o
grau de alfabetização de algumas delas impedia assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido (TLE). Para evitar a interrupção da etapa de observação, nesses
casos, decidi usar material para registro digital. E, nos casos de pessoas com limitações
físicas e neurológicas optei por solicitar a autorização do acompanhante responsável.
Atualmente, na Emergência do HGCA, existe uma sala de pequena cirurgia,
feminina, masculina, pediátrica, sala de medicação e sala de nebulização. O cuidado que
deveria ser de emergência assume caráter de internação, devido à grande demanda
reprimida que se acumula nessa unidade, por falta de vagas nas unidades de internação.
Salas com capacidade para 10 pessoas em observação chegam a acomodar 30 ou 40,
além de seus respectivos acompanhantes. O ambiente é incompatível com o cuidado.
Barulhento, pouco ventilado, superlotado tanto por clientes, quanto por seus
acompanhantes e que aguardam ansiosamente por instalações e assistência mais dignas.
As pessoas internadas são acomodadas em macas, o cuidado é prestado sem a
possibilidade de respeito a privacidade do indivíduo, o sofrimento alheio é
compartilhado por todos, fato que amplia o sofrimento de cada um em particular.
A equipe de enfermagem é distribuída em plantões de 24 horas para enfermeiras
e de 12 horas para técnicos e auxiliares de enfermagem. Penso que esta distribuição
dificulta a interação entre a equipe de enfermagem e aqueles que necessitam de seus
cuidados, uma vez que o encontro entre ambos se estabelece a cada 5 ou 7 dias,
conforme a carga horária do contrato de trabalho.
O grande número de atribuições administrativas destinadas às enfermeiras, no
que diz respeito ao cumprimento de parcelas do tratamento médico e as gerenciais,
ocupa a maior parte de seu tempo, sobrando pouco espaço para o cuidado direto com as
pessoas.
Semelhante à Emergência, a Clínica Cirúrgica apresenta-se com lotação de
pessoas internadas acima de sua capacidade funcional. Além dos 44 leitos distribuídos
entre quartos e enfermarias, observa-se a presença de pessoas pós-operadas em macas,
aguardando vagas. O corredor exibe um fluxo intenso de pessoas, familiares,
profissionais, professores e estudantes das diversas áreas de saúde. Todos parecem
correr, estressados e ocupados. Muitos falam ao mesmo tempo, o telefone toca com
freqüência, quase sempre do outro lado da linha são famílias preocupadas em obter
notícias de algum ente querido.
As demais unidades, Clínica Médica, Pediatria e UTI, possuem um cenário
semelhante, diferenciando-se, apenas, no quantitativo de pessoas hospitalizadas, por ser
permitido nessas unidades a permanência de pacientes apenas conforme o número de
leitos disponíveis. No entanto, a presença de pessoas graves e com elevado grau de
dependência conta com insuficiente número de profissionais de enfermagem para a
assistência integral.
O HGCA atravessava um momento diferenciado, que interferiu indiretamente no
planejamento para a coleta de dados. O regime de contratação temporária para o
ingresso de profissionais provoca uma rotatividade acentuada desses entre as unidades.
A cada três anos os contratos se findam e há necessidade de substituição total do
quadro. Coincidentemente, o período de coleta se deu no período de finalização de
contratos, com chegada de novos profissionais. Desse modo, perdi a oportunidade de
pesquisar sujeitos que já experienciavam a assistência há mais de 1 ano. Tive, então,
que ampliar o tempo de estudo naquele hospital. Isto, porém, não prejudicou a coleta de
dados, dada a grande quantidade de profissionais de enfermagem naquele hospital.
Ao apresentar-me às unidades de PSF pude reencontrar colegas, ex-alunos, agora
técnicas de enfermagem e enfermeiras. Penso que essa aproximação foi favorável, por
haver eu compartilhado outras experiências com esses profissionais nos campos de
prática, durante o processo de nossa formação. Após apresentar os objetivos do estudo
aos profissionais, agendei momento propício para a entrevista, obedecendo, como
critério de inclusão dos participantes, a experiência há pelo menos um ano no Programa
de Saúde da Família (PSF). Devido à grande rotatividade de profissionais nas equipes,
foram eleitas as unidades do George Américo-I e George Américo-III, Campo Limpo I,
Campo Limpo III-AFAS, Campo Limpo-V (Conjunto Bom Viver) , Feira X-I, Feira X-
II, Feira X-III e Feira X-IV.
Em visita à unidade do Campo Limpo I, após explicitar os objetivos e a
natureza do estudo, as técnicas de enfermagem pediram para que eu aguardasse que elas
pedissem a opinião da enfermeira da equipe sobre a participação delas no estudo. Diante
disso, agendei um segundo momento para confirmação da participação delas no estudo,
desta vez em comum acordo com a enfermeira, que não se encontrava na minha primeira
visita à unidade.
As equipes de enfermagem do PSF são compostas por uma enfermeira e duas
auxiliares e/ou técnicas de enfermagem. As mesmas são responsáveis pelo atendimento
de aproximadamente 600 a 1000 famílias que vivem numa área adscrita. O atendimento
obedece a uma demanda organizada. A enfermeira ocupa-se de consultas à criança no
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (ACD), na bolsa alimentação e
controle de carências nutricionais; à mulher no pré-natal e planejamento familiar; ao
adulto com hipertensão e diabetes. Além disso, realiza palestras educativas das mais
variadas, conforme a necessidade da população, e as visitas domiciliares.
As pessoas que apresentavam feridas, ao chegarem à unidade, eram dirigidas à
sala de curativos e, inicialmente, eram atendidas por uma técnica ou auxiliar de
enfermagem. Essa, ao identificar situações que julgava ser incapaz de resolver sozinha,
solicitava à enfermeira para avaliar e traçar um plano de ação. A enfermeira, por sua vez,
solicitava a presença do médico, quando identificava a presença de infecção e necrose
que requeriam tratamento medicamentoso.
As pessoas acamadas e impossibilitadas de se dirigirem à unidade recebiam o
cuidado no domicílio, sendo os curativos realizados diariamente pelas técnicas ou
auxiliares de enfermagem, e a enfermeira, nas visitas domiciliares semanais, acompanha
a evolução da lesão.
Notei que as salas de realização de curativos apresentavam condições
inadequadas para o cuidado e careciam de melhorias, tais como adequação de pisos e
paredes que permitam a desinfecção, aeração, iluminação e ventilação, além da falta de
espaço para acomodar a autoclave para esterilização de materiais. Por esses motivos, os
profissionais das Unidades de Saúde da Família (USF) do Conjunto Habitacional Feira
X, ao receberem pessoas com feridas infectadas, prestavam uma primeira consulta e as
encaminhavam à Policlínica, situada no mesmo bairro, para curativos diários,
desbridamentos e drenagens de abcesso.
Durante a aproximação com os sujeitos das UBS, defrontei-me, dentre todos os
campos utilizados, uma dificuldade inicial, não por conta da vontade dos sujeitos, mas
pela pouca flexibilidade de suas agendas. Nessas unidades as salas de espera estavam
sempre cheias, a enfermeira era solicitada para atender consultas individualizadas e
orientações coletivas. Na Unidade Básica da Secretaria Municipal de Saúde a enfermeira
atuava nos diversos programas, tais como Diabetes e Hipertensão, Pré natal,
Planejamento Familiar, Acompanhamento de Crescimento e Desenvolvimento da
Criança, Desnutrição e Bolsa Alimentação, Imunização, Supervisão das salas de
curativos, nebulização e esterilização. Mais uma vez, neste cenário, notava a ausência de
uma enfermeira para atender à clientela com feridas, exceto quando complicavam e
necessitavam ser encaminhadas para outra unidade. O contato desse usuário com o
serviço restringia-se a receber os procedimentos (curativos) por parte do pessoal técnico-
auxiliar. As técnicas e auxiliares, por sua vez, também assumiam variadas tarefas e
atuavam sob as cobranças dos usuários quanto à demora do atendimento, porque como
estavam ocupadas com outras atividades, o atendimento às pessoas com feridas sempre
ficava para o final do expediente, sob a justificativa de constituir-se de atividades que
contactavam com materiais sujos e contaminados, necessitando de prevenção de infecção
cruzada.
4.5 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada, em todas as suas etapas, pela própria mestranda.
Adotei uma abordagem multimetodológica para apreensão do conteúdo das
Representações Sociais. Para essa apreensão, a utilização de variados métodos de coleta
e de análise (triangulação metodológica) é sugerida com vistas a enriquecer a
compreensão do fenômeno e fortalecer a confiança nas interpretações (CRUZ,
2003;SPINK, 1995).
Baseada nessas recomendações, optei por utilizar a entrevista semi-estruturada, a
observação estruturada e a técnica de evocação livre de palavras.
4.5.1 EVOCAÇÃO LIVRE
Utilizei a evocação livre, também denominada associação livre ou teste por
associação de palavras (OLIVEIRA et al. 2005) , para aquisição dos elementos que
compõem as RS.
Essa técnica permite apreender de modo espontâneo e descontraído projeções
mentais, até mesmo conteúdos implícitos ou latentes que podem ser ocultados nos
conteúdos discursivos (OLIVEIRA et al.2005); tem como objetivo conhecer os
estereótipos sociais partilhados pelos membros do grupo (BARDIN, 2004).
Segundo Abric (1994), embora baseado em produção verbal, o método permite
reduzir as dificuldades e limites das expressões discursivas comumente utilizadas nos
estudos de RS E permite acessar mais rápido o conteúdo das representações, o que não é
possibilitado por meio dos métodos clássicos de entrevista ou questionário. Além disso,
permite conhecer a estrutura interna das RS (OLIVEIRA et al, 2005)
Para De Rosa, apud Oliveira et al. (2005), a livre associação favorece a
atualização dos elementos implícitos ou latentes que seriam superados ou mascarados
nos discursos. Esta autora afirma, ainda, que a técnica revela:
as dimensões latentes que estruturam o universo semântico, específico das
representações estudadas (...) as associações livres permitem o acesso aos
núcleos figurativos da representação (...) Elas são capazes de sondar os
núcleos estruturais latentes das representações, enquanto as técnicas mais
estruturadas, como o questionário, permitiriam captar as dimensões mais
periféricas das representações sociais.(De Rosa apud OLIVEIRA et al., 2005
p.575)
Nos estudos de representações sociais essa técnica baseia-se em solicitar ao
entrevistado para verbalizar todas as palavras ou expressões que rememore, a partir de
um ou mais termos indutores.
Anterior à aplicação do termo proposto para este estudo, realizei um treino no
qual utilizei o termo indutor “micareta” para que os sujeitos tivessem compreensão do
método. Esse termo refere-se a uma festa popular (carnaval fora de época) que ocorre
anualmente na cidade de Feira de Santana, e foi escolhido por se tratar de fato de
conhecimento da população local, favorecendo a compreensão do método para os
sujeitos da pesquisa.
O termo “micareta” ajudou também para que os entrevistados se desligassem um
pouco das atividades que estavam realizando momentos antes do depoimento, o que
favoreceu a descontração de todos. Feito isso, apliquei o instrumento de “evocação livre
de palavras” com todos os profissionais que atenderam aos critérios de composição da
amostra, solicitando que citassem cinco palavras que viessem imediatamente à sua
lembrança ao ouvir a expressão: “cuidar de pessoa com ferida infectada”. Em
seguida, pedi que atribuíssem às palavras uma ordem de prioridade da mais para a
menos importante.
Neste estudo, registrei as respostas no instrumento de coleta na ordem em que
foram expressadas (Apêndice B), e solicitei ao entrevistado para enumerar as evocações
por ordem de importância. Para evitar que o sujeito fosse influenciado por outros
aspectos abordados na pesquisa, realizei a evocação livre antes de proceder à entrevista
(OLIVEIRA et al, 2005)
Considerando as recomendações do método, apliquei o instrumento de coleta
das de evocações livres de palavras em 132 profissionais, para atender à recomendação
numérica do método. Vale lembrar que este é um método quantitativo que permite
conhecer a estrutura do Núcleo Central e Sistema Periférico das RS.
O número de participantes do estudo é justificado pela exigência do método de
evocação livre de palavras (EVOC) que recomenda um universo mínimo de 100
sujeitos, por visar a avaliação da frequência de palavras comuns de um dado grupo
investigado. Considerando que os estudos de RS devem ter representatividade numérica
sobre o grupo de sujeitos envolvidos com o objeto para que seja possível afirmar que o
conteúdo apreendido trata-se de Representações Sociais e não meras opiniões
individuais.
Os dados das evocações foram submetidos ao software EVOC e a técnica de
quatro quadrantes de Vergés (1999) para a análise quantitativa dos dados, com base na
análise lexicográfica
16
.
Os dados quantitativos foram articulados com os qualitativos a partir da
construção do quadro de quatro casas, que consiste em considerar a freqüência e ordem
16
Lexicográfico, derivado de lexicografia que significa a arte , processo ou ocupação de fazer léxico ou
dicionário; arte ou prática de definir palavras. – MICHAELLIS (1998)
média de evocação dos termos produzidos, expondo assim, a estrutura das
Representações Sociais dos sujeitos do grupo estudado, permitindo compará-las com o
conteúdo de suas falas e os comportamentos observados durante o cuidado.
4.5.2 ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
A entrevista semi-estruturada, com roteiro previamente elaborado, testado e
corrigido (Apêndice B), foi efetivada após preenchimento dos dados demográficos e da
aplicação da técnica de associação livre de palavras. O roteiro foi constituído da questão
norteadora: O que é cuidar de pessoas com feridas infectadas, para você?
Minayo (2004) refere que essa técnica permite combinar perguntas fechadas e
abertas de forma que os depoentes respondam a questões com uma variedade de
alternativas previstas e ao mesmo tempo, exponham livremente suas idéias sobre o tema
proposto pelo investigador.
Segundo Lüdke e André (1986), a grande vantagem dessa sobre outras técnicas
de coleta de dados é que ela permite a captação imediata e coerente das informações
desejadas, com qualquer tipo de depoente, sobre os mais variados temas, permitindo
correções, esclarecimentos e adaptações, o que a torna eficaz para obter informações.
Embora não apresentasse riscos físicos, o presente estudo poderia causar
constrangimento ao usuário ou sensação de ter sua privacidade invadida, em virtude da
presença do pesquisador durante o cuidado. Poderia, ainda, desconfortar o entrevistado,
ao expor as próprias crenças e valores presentes na sua prática cotidiana, provocando
sentimento de “estar sendo avaliado” ou medo de ser criticado. As entrevistas com os
profissionais foram agendadas previamente, de acordo com a disponibilidade dos
mesmos, e realizadas em ambiente restrito à presença do investigador e do entrevistado,
preservando a privacidade, a integridade e bem estar dos envolvidos, atendendo à
Resolução 196/96(BRASIL, 1996).
Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A),
realizei todas as entrevistas, dentro das unidades em que se encontravam inseridos os
profissionais e, para atender à necessidade de privacidade dos mesmos, os depoimentos
foram colhidos nos consultórios das próprias unidades.
Durante a coleta dos depoimentos foi permitido que os sujeitos se expressassem
livremente sobre o tema; optei por uma escuta silenciosa, com interferências e
questionamentos apenas para esclarecimentos e retomada do tema da questão se
ocorresse dispersão do entrevistado. A duração das entrevistas foi variável. Notei um
discurso mais longo por parte dos técnicos e auxiliares de enfermagem ao retratarem as
suas vivências, e maior enfoque à carga emocional. Ao término dos relatos, os
participantes escutaram suas entrevistas e os questionei sobre o desejo de retirar ou fazer
acréscimos às suas falas, ficando por conta de cada um o encerramento da conversa.
Nenhum deles manifestou desejo de suprimir o conteúdo expressado, e 4 deles
complementaram suas respostas com opiniões sobre a necessidade de melhorar o cuidado
de enfermagem no contexto estudado.
As entrevistas foram gravadas em fitas de áudio, após concordância do
entrevistado, que ouviu seu conteúdo, tendo a oportunidade de solicitar a retirada ou
acréscimo de quaisquer informações. As fitas foram guardadas pela investigadora e
serão mantidas por cinco (5) anos; após esse período serão destruídas (queimadas),
atendendo ainda, ao que determina a Resolução 196/96 (BRASIL, 1996).
Como o estudo foi desenvolvido em três cenários de prática do cuidado, optei
por ouvir, transcrever e analisar os dados à medida que procedia à coleta de dados. Ao
observar que os discursos dos profissionais de enfermagem das Unidades de Saúde da
Família tornavam-se repetitivos, encerrei a coleta de dados nessas unidades,
continuando nas Unidades Básicas e Unidade Hospitalar, até alcançar a saturação dos
discursos, isto é , quando diversos sujeitos passaram a repetir conteúdos semelhantes em
suas falas, sem surgimento de elementos novos.
O anonimato dos sujeitos foi preservado; para tal medida, utilizei apenas a
enumeração das entrevistas, para a divulgação do conteúdo das observações e das falas
(BRASIL, 1996).
4.5.3 OBSERVAÇÃO ESTRUTURADA
Escolhi a observação estruturada com registro diário (Apêndice C), como
técnica complementar na coleta dos dados. Essa pode ser entendida como uma forma de
apropriação do mundo que cerca aquele a quem se observa. Ao apropriar-se dessa
técnica
o observador tem sua atenção centrada em aspectos da situação que estão
explicitamente definidos e para os quais estão previstos modos de registros
simples, rápidos, que não apelam para a memória e que reduzem os riscos de
equívoco. (LAVILLE e DIONNE, 1999, p.178).
Esse modo de observar exige do pesquisador um conhecimento consistente
acerca do contexto do estudo, e uma análise apurada dos “conceitos em jogo” para
evitar esquecimento de elementos importantes, o que significaría retornar ao início de
tudo (LAVILLE ; DIONNE, 1999).
A principal vantagem dessa técnica é permitir que os fatos sejam percebidos,
diretamente, sem interferências, situando o pesquisador frente à realidade (GIL, 1999).
Segundo Polit e Hungler (2004, p.269), a observação estruturada deve conter um
esquema de categorias, com “listagem de todos os comportamentos ou características
que o observador deve observar e registrar”. Para validá-la cientificamente,
sistematizei a observação por meio de um instrumento, de acordo com os interesses da
pesquisa. Além de ter servido de guia para a coleta de dados, esse instrumento
contribuiu para apreender o objeto em estudo.Utilizei-o (Apêndice C) também, durante
a observação da prática da equipe de enfermagem, nos momentos de cuidados gerais e
curativos em pessoas com feridas infectadas.
Os sujeitos observados foram do mesmo grupo de entrevistados que
desenvolveram cuidados às pessoas com feridas infectadas nas unidades de saúde,
durante o período da coleta de dados.
A observação foi realizada durante as visitas às unidades, obedecendo à dessas
unidades visando preservar, ao máximo, o contexto da prática, para evitar influência da
pesquisadora no cotidiano dos sujeitos.
4.6 ANÁLISE DE DADOS
4.6.1 ANÁLISE DAS EVOCAÇÕES LIVRES
Para análise e tratamento dos dados das evocações livres, utilizei o software
EVOC - Ensemble de programmes permettant l’analyse des evocations
17
, proposto por
Vergés e seus colaboradores, na França, em 1999, o qual possibilitou a Construção do
Quadro de Quatro Casas. A freqüência das evocações e a ordem dos termos elaborados
foram consideradas permitindo a construção de categorias e a identificação do conteúdo
das representações.
17
Conjunto de programas que permite a análise das evocações
A análise proposta por Vergés possibilita identificar os elementos que
representam o Núcleo Central das RS por meio da verificação da freqüência e da ordem
média das palavras evocadas. A freqüência média salienta o aspecto coletivo das
evocações, por apontar os termos recordados com mais freqüência, enquanto que a
ordem média ressalta o aspecto individual por levantar os termos evocados em menor
tempo, e expor a ordem estabelecida pelos sujeitos estudados.
A freqüência é obtida através da soma das frequências em que a palavra foi
evocada, em cada posição (quantas vezes na 1ª, 2ª,3ª, etc.). Já a ordem média é
alcançada atribuindo peso 1 à palavra evocada em primeiro lugar, peso 2 à evocada em
segundo e assim sucessivamente, de acordo com o número de evocações solicitadas.
Após somar o peso das palavras, esse produto é dividido pelo produto da soma das
freqüências das palavras evocadas em cada posição, o que equivalerá à ordem média
de evocação. Segundo Sá (1996) a análise articulada desses dois índices permite
destacar os elementos que provavelmente constituem o núcleo central da representação,
por sua saliência.
O software EVOC consiste em um conjunto de programas de informática, que
permite essa análise quantitativa e lexicográfica das evocações.
Neste estudo foi utilizada a versão 2.0, de 1999, que roda sobre plataforma
Windows. O programa submete as evocações a uma preparação e depuração do corpus
que, neste caso foi constituído por 616 palavras citadas que, após aproximação das
mesmas por semelhança de seus significados, resultou em um dicionário de 82 palavras
diferentes. Efetuadas as pré-análises, as seguintes fornecem sugestões de categorização
para os vocábulos, e seus agrupamentos, analisam os valores de freqüência e a ordem de
evocação, calculam médias simples e ponderadas, e fornecem um quadro com quatro
casas.
Figura 1- Modelo De Análise Das Evocações Através
Do Quadro De Quatro Casas
18
O quadrante superior esquerdo (FIGURA.1) incorpora elementos passíveis de
compor o Núcleo Central da representação por referir-se àquelas palavras mais
freqüentes e prontamente evocadas pelos sujeitos da pesquisa. Nesse quadrante,
visualizam-se os elementos que representam o caráter normativo da RS; esses elementos
tem relação com estabilidade da crença, dependentes da construção histórica,
18
OLIVEIRA et al.(2005, p.582)
Média das Ordens Médias
Ponderada de Evocação
>que
Elementos
da 1ªperiferia
>que
<que
ELEMENTOS DO NÚCLEO
CENTRAL
Elementos de contraste
>que
Elementos periféricos da 2ª
periferia
Média da freqüências
das palavras evocadas
sociológica e ideológica das práticas e da memória coletiva do grupo. As palavras
organizadas no quadrante inferior direito parecem constituir o sistema periférico da
representação, por se apresentarem em menor freqüência e serem as últimas evocadas.
Esses elementos do sistema periférico, segundo Abric (2000), são esquemas
organizados pelo Núcleo Central, que possibilitam a adaptação do grupo à realidade, em
função do convívio das experiências diárias originando representações mais
individualizadas e mais acessíveis.
De acordo com Sá (1996), elementos situados no quadrante superior direito,
podem progredir para o núcleo central ou compô-lo, e os do quadrante inferior esquerdo
, intermediários entre o núcleo central e o sistema periférico da representação, não são
analisáveis, por haver oposição entre os autores da teoria, ao aventarem que a análise
desses elementos é de função da teoria geral de RS e não da do Núcleo Central.
A proposta da Análise de Conteúdo Temática e da Construção de Quatro Casas
permitiu captar e apreender, nos discursos dos sujeitos, as representações, os valores, as
crenças, os conceitos, as percepções e as atitudes que permeiam o cotidiano da
enfermagem ao cuidar das pessoas com feridas infectadas, bem como, permitiu
conhecer a estrutura (núcleo central e sistema periférico) dessas representações.
4.6.2 ANÁLISE DAS ENTREVISTAS
Para a análise qualitativa e quantitativa dos depoimentos, utilizei o método de
Análise de Conteúdo Temática definido por Bardin (2004), como
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por
procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção / recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens (BARDIN, 2004 p. 37).
A análise de conteúdo temática pode ser utilizada para estudo de respostas a
questões abertas e semi-estruturadas, ou entrevistas individuais ou de grupo, e
comunicações de massa. Por ser o tema utilizado como unidade de registro para estudo
de motivações de opiniões, atitudes, valores, crenças e tendências, torna a análise
temática aplicável amplamente nas ciências sociais.
Para a Análise de Conteúdo, obedeci às etapas preconizadas por Bardin (2004) e
Vala (2001), como seguem (ESQUEMA 1):
PRÉ-ANÁLISE e
CONSTITUIÇÃO DO CORPUS
LEITURA FLUTUANTE
EXPLORAÇÃO DO MATERIAL
ou
CODIFICAÇÃO E SUBCATEGORIAS
CATEGORIZAÇÃO
TRATAMENTO DOS RESULTADOS, A
INFERÊNCIA E A INTERPRETAÇÃO
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS SOBRE
CUIDAR DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS
P
L
A
N
O
D
E
A
N
Á
L
I
S
E
ESQUEMA 1 - PLANO DE ANÁLISE
A PRÉ-ANÁLISE: Destaquei do conteúdo das entrevistas transcritas, as falas
referentes ao cuidar de pessoas com feridas infectadas mediante a leitura flutuante de
todo material coletado (entrevistas, observação), o que permitiu deixar-me invadir por
impressões sobre o conteúdo das mensagens emitidas.
A LEITURA FLUTUANTE consistiu do estágio que possibilitou a apreensão
das unidades de registro ou análise. Nesse estágio, identifiquei o conteúdo das
entrevistas, os parágrafos ou unidades de registro que se relacionavam ao Cuidar de
pessoas com feridas infectadas.
Nessa, fase, considerada fase de organização propriamente dita do material,
procedi a sistematização das idéias iniciais, para nortear o desenrolar das ações
seguintes, integrantes do plano de análise.
A exploração do material, referiu-se à CODIFICAÇÃO dos dados a partir da
extração das unidades de registro das entrevistas. Tais unidades equivalem ao fragmento
de conteúdo da mensagem, considerado como unidade base de análise. A unidade de
registro ou núcleo de sentido, considerado neste estudo, foi o tema. Nessa fase,
processei as operações de codificação referentes ao recorte,à enumeração, classificação
e categorização. A classificação refere-se ao ordenamento, por semelhança e diferenças,
do conteúdo das falas constantes nos dados.
Segundo Bardin (2004, p.99), “Fazer um análise temática consiste em descobrir
os - núcleos de sentido - que compõem a comunicação, e cuja presença ou freqüência de
aparição pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido”.
A CATEGORIZAÇÃO decorreu da análise de ocorrências e semelhanças
apresentadas pelas unidades de registro obtidas do conteúdo das entrevistas,
possibilitando definir três categorias e treze subcategorias, as quais denominei: Cuidar
como sofrimento, Cuidar como obrigação e Cuidar como gratificação. (Apêndice D).
Na etapa de TRATAMENTO DOS RESULTADOS, A INFERÊNCIA E A
INTERPRETAÇÃO, os resultados foram trabalhados para de tornarem reveladores de
significados. Realizei as inferências e interpretações baseada nos referenciais teóricos
que fundamentaram o estudo, retornando, sempre que necessário, à literatura para
contribuir com o processo de reflexão.
Ainda considerando as recomendações de Vala (2001), para compreensão de
aspectos importantes referentes à prática de cuidar de pessoas com feridas infectadas
pela equipe de enfermagem, foi considerada a freqüência das unidades de registro, e
destacados três tipos de unidades: unidade de contexto, o parágrafo; unidade de análise;
unidade de registro, a frase; e unidade de enumeração, a freqüência e percentagem;
tendo sido os últimos (freqüência, enumeração e percentagem) aproveitados para a
análise estatística e que, junto à técnica de evocação livre, permitiram apreender a parte
quantitativa deste estudo.
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
As representações sociais dos membros da equipe de Enfermagem apresentam a
realidade de um mundo construído e desvendado por eles através de suas falas, e
compreendido como um prolongamento deles, uma vez que as crenças, elaboradas no
meio social por seu grupo de pertença, explicam e justificam as atitudes e
comportamentos adotados ao cuidar de pessoas com feridas infectadas.
Embora a construção das crenças seja processada por cada sujeito
individualmente, elas se derivam das interações e comunicações intergrupais
estabelecendo a homogeneidade de visão de mundo, compartilhada por todos que fazem
parte do grupo.
As enfermeiras, técnicas e auxiliares de Enfermagem em seu cotidiano cuidam
de pessoas com feridas e vivenciam com elas parte do enfrentamento da doença.
Curativos freqüentes obrigam esses profissionais a lidar com a ferida infectada, temidas
pelo risco de contágio. A decomposição de partes de um corpo humano que ainda vive,
repercute em sofrimento psíquico, tanto para os pacientes quanto para seus cuidadores.
Nesse cotidiano, os cuidadores disseminam as imagens apreendidas sobre o
sujeito de seus cuidados fazendo dessas imagens, um cenário do qual são, ao mesmo
tempo, construtores e peças integrantes. Assim, a realidade retratada por esse grupo de
pertença lhes é particular, uma vez que, para compartilhar das mesmas imagens, torna-
se imperioso compartilhar, também, do mesmo contexto histórico-social.
Neste capítulo, são apresentadas as características dos sujeitos pesquisados,
impressões obtidas na observação e as representações da equipe de enfermagem sobre
“Cuidar de pessoas com feridas infectadas”. Inicialmente, conforme os objetivos deste
estudo, abordo a estrutura das RS, seguida da análise quantitativa das unidades de
registro extraídas dos discursos, o que corresponde à parte quantitativa deste estudo;
posteriormente apresentarei a análise qualitativa das entrevistas, representadas por três
categorias, treze subcategorias e 282 unidades de registro.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS
As características sócio-demográficas dos sujeitos da pesquisa para apreensão do NC, constam
da Tabela 1. Salienta que participaram da pesquisa 132 profissionais de Enfermagem, sendo 46
enfermeiras (34,8%) , 62 técnicos (47,0%) e 24 auxiliares de Enfermagem (18,2%), que atuam no cuidado
de adultos portadores de feridas infectadas, inseridos em três instituições de saúde (Tabela 1). Observou-
se uma predominância de profissionais de nível médio (técnicos e auxiliares de enfermagem), o que
caracteriza a divisão social do trabalho de Enfermagem, com o que o pessoal de nível médio assume
ações consideradas menos complexas dos cuidados, enquanto as enfermeiras assumem ações técnico-
gerenciais.
Do total de entrevistados, 129 eram do sexo feminino (97,7%) e apenas 3 do sexo masculino
(2,3%). No contexto estudado, a mulher representa a principal força de trabalho de uma profissão que
nasceu da prática de mulheres em seus domicílios e se estendeu para outros espaços , a exemplo do
hospital e unidades de saúde pública. Ressalta que os participantes se caracterizam como indivíduos
adultos jovens.
Desses, 48 atuam nas unidades de PSF (36,4%), 14 nas Unidades básicas de Saúde (10,6%) e 70
no Hospital Geral (53,0%). Apesar da ampliação das equipes de saúde da família e unidades básicas de
saúde voltadas para a atenção preventiva, tais dados demonstram que o sistema hospitalar ainda se
mantém como o maior empregador de mão de obra da enfermagem, no qual as ações curativas figuram
em primeiro lugar.
Quanto ao tempo de trabalho 105 profissionais atuam entre 2 a 5 anos (79,5%) essa característica
deve-se a contratação temporária de profissionais, o que favorece uma rotatividade comprometedora dos
mesmos; apenas 16 atuam entre 6 a 10 anos (12,1%), 4 profissionais já atuam há 11 e 15 anos (3,1%) e 7
deles têm entre 16 a 20 anos (5,3%) representando os profissionais concursados e, portanto, com vínculo
efetivo nas instituições. (ver Tabela 1)
Tabela 1 PERFIL DOS SUJEITOS DA AMOSTRA PARA APREENSÃO DO
NÚCLEO CENTRAL SEGUNDO VARIÁVEIS SÓCIO
DEMOGRÁFICAS – FEIRA DE SANTANA, BAHIA, 2005.
Os seguintes 33 sujeitos entrevistados, cujo perfil consta na Tabela 2, foram extraídos do
contingente de sujeitos submetidos à técnica de evocação livre de palavras; dentre eles 12 enfermeiras, 14
técnicas e 7 auxiliares de enfermagem. Através da tabela 2 (abaixo) é possível visualizar que o perfil
sócio-demográfico desses sujeitos assemelha-se ao dos sujeitos da amostra utilizada para o estudo do
núcleo central das RS sobre cuidar de pessoas com feridas infectadas (Tabela 1, p.71) , diferenciando-se
na idade com 12,1% das profissionais com + de 50 anos o que representa um aumento de mais de 100% e,
no quantitativo atuante na área hospitalar com redução de 53,0%para 39,4%.
Idade Nº %
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 acima
42
41
41
8
31,8
31,1
31,1
6,0
TOTAL 132 100,0
Sexo
Feminino
Masculino
129
3
97,7
2,3
TOTAL 132 100,0
Categoria profissional
Enfermeira
Técnico
Auxiliar
46
62
24
34,8
47,0
18,2
TOTAL 132 100,0
Local de trabalho
PSF
UBS
HGCA
48
14
70
36,4
10,6
53,0
TOTAL 132 100,0
Tempo de trabalho
2 a 5 anos
6 a 10 anos
11 a 15 anos
16 a 20 anos
105
16
4
7
79,5
12,1
3,1
5,3
TOTAL 132 100,0
Tabela 2 PERFIL DOS SUJEITOS DA AMOSTRA PARA APREENSÃO DAS
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS – FEIRA DE SANTANA, BAHIA,
2005.
5.2 A APREENSÃO DA ESTRUTURA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS
O grupo estudado evocou inicialmente 660 palavras, sendo que 263 diferentes.
(QUADRO 1)
Idade Nº. %
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 acima
9
10
10
4
27,3
30,3
30,3
12,1
TOTAL 33 100,0
Sexo
Feminino
Masculino
32
1
97, 0
3,0
TOTAL 33 100,0
Categoria profissional
Enfermeira
Técnico
Auxiliar
12
14
7
36,4
42,4
21,2
TOTAL 33 100,0
Local de trabalho
PSF
UBS
HGCA
15
5
13
45,5
15,1
39,4
TOTAL 33 100,0
Tempo de trabalho
2 a 5 anos
6 a 10 anos
11 a 15 anos
16 a 20 anos
26
3
3
1
78,8
9,1
9,1
3,1
TOTAL 33 100,0
Número de sujeitos 132
Número total de palavras evocadas 660
Número de palavras diferentes evocadas/analisadas 82
Freqüência média das evocações 7,51
Ordem média das evocações 2,94
Número de evocações desprezadas 44
Número total de evocações analisadas 616
Quadro 1 - SÍNTESE DO RESULTADO DO TESTE DE ASSOCIAÇÃO LIVRE DE
PALAVRAS CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS- FEIRA
DE SANTANA - BAHIA, 2005.
Conforme recomenda Tura (1997 apud CRUZ, 2003), foram desprezadas 44
palavras que haviam sido citadas apenas uma vez, e aproximadas às palavras com os
mesmos significados, para tornar mais consistente, representativa e limpa a análise.
Finalmente 616 palavras evocadas configuraram o corpus dentre as quais 82 eram
diferentes.(QUADRO 1, p. 73).
Obteve-se uma ordem média de evocações de 2,94 e uma freqüência média de
palavras em torno de 7,51; a partir desses foi possível a construção das linhas divisoras
dos quatro quadrantes, demonstrados através dos eixos vertical e horizontal, no quadro
2 (p.75).
Observa-se, nesse quadro, que os elementos dor, odor, cuidado e secreção
aparecem no quadrante superior esquerdo, como principais, por figurarem com maior
número de aparições na ordem das evocações, sugerindo que tais elementos integram o
núcleo central da representação social do cuidar de pessoas com feridas infectadas.
Foram prontamente evocadas com mais freqüência, e estão relacionadas diretamente aos
aspectos físico-biológicos que envolvem a ferida e a manipulação da mesma. A
presença dessas cognições, nesse quadrante, é julgada como mais importante para os
sujeitos estudados e capazes de orientar suas condutas. Para Abric (2000), tais condutas
podem estar atreladas à história ou memória coletiva do grupo, ao seu sistema de
normas e valores, ao tipo de envolvimento do grupo no cenário social . Nota-se, ainda,
uma forte influência dos aspectos emocionais dos cuidadores nos termos sofrimento,
angústia, depressão e sensibilidade.
O termo dor, encontrado com maior freqüência e mais prontamente evocado,
reflete uma experiência desagradável e expressa a repercussão dessa experiência tanto
no plano físico, quanto psicológico para os profissionais. Os demais termos
representam, também, outras emoções compartilhadas por esses sujeitos, como:
depressão, sofrimento e angústia indicando uma dimensão afetiva da representação.
Cognições como odor respalda a natureza repulsiva, temida e indesejável das
características da ferida, e leva a supor que a ferida tem forte impacto sobre as práticas
dos profissionais e sobre o sujeito que a possui; a essa cognição se acrescenta a idéia de
repugnância expressa em termos como secreção, purulenta, contaminação, sujeira e
infecção. A presença do odor, neste quadrante, pode explicar o afastamento e rejeição
dos membros da equipe de enfermagem em relação às pessoas com feridas infectadas.
Essa situação leva-me aos questionamentos: como se afastar de pessoas tão carentes e
discriminadas, sem ampliar seu sofrimento? Como reconhecer suas necessidades e
cuidar, estando tão distante ?
O termo cuidado aparece, nesse 1º quadrante, com o sentido de cautela,
precaução, prudência e advertência. Sinaliza uma perspectiva de receio do contágio
confirmado pela presença de outros termos, nesse mesmo quadrante, como infecção,
purulenta, contaminação, descuidado e sujeira. A presença desses elementos vem
confirmar a assertiva de Sales (2003) de que uma cognição pode ter várias
interpretações, e essas podem modificar-se de acordo com a palavra a elas aproximada,
ou seja o termo ‘cuidado’ integrado à palavra ‘sujeira’ apresenta significado diferente
do que se associado à palavra ‘afeto’.
QUADRO 2 -VISUALIZAÇÃO DO NÚCLEO CENTRAL - CUIDANDO DE
PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS; FREQÜÊNCIA E ORDEM MÉDIA DE
PALAVRAS EVOCADAS. FEIRA DE SANTANA - BAHIA, 2005.
Embora em menor freqüência, os termos sensibilidade e ajuda surgem, nesse 1º
quadrante, como atributos necessários aos profissionais que cuidam de pessoas com
essa problemática. Nesse sentido, a centralidade da representação está ancorada nas
características da ferida e em conteúdos afetivos.
O sofrimento pode estar relacionado à dor física provocada pelos curativos, à
trajetória e ao prolongado tempo dispendido para o tratamento das feridas, e/ou às
perdas vividas pelo indivíduo que possui a ferida, no que se refere a sua auto-imagem,
auto-estima, autonomia e liberdade. Encontram-se, também, os termos depressão e
angústia, podendo ser interpretados como formas mais graves do sofrimento
psicológico a que as pessoas com feridas estão sujeitas, sentimentos também
compartilhados pelos profissionais. Estes sentimentos são constituídos, no contexto
mais amplo, e considerados determinantes das atitudes e comportamentos assumidos
pela equipe, frente às pessoas com feridas de que esse grupo cuida.
Vale ressaltar que tais imagens se confundem com as dos próprios clientes, uma
vez que os profissionais de enfermagem relatam as experiências daqueles receptores de
seus cuidados, assumindo a posição de porta voz de sua clientela.
Nota-se, também, que elementos como sofrimento, depressão, infecção e
descuidado, presentes no 1º quadrante podem estar inativos, mas podem ser acionados,
dependendo das relações do grupo com sua prática de cuidar de pessoas com feridas
infectadas. Essas evocações, retratam a importância que os sujeitos da equipe de
enfermagem atribuem à ferida, e a repercussão psico-emocional vivida.
As representações sociais são compostas por dois sistemas sócio-cognitivos que
atuam de modo particular e, também, complementam-se, pois o sistema central, é rígido
e estável, enquanto o sistema periférico é mais flexível (SÁ, 1996). O núcleo central é
derivado das condições históricas, sociológicas e ideológicas, responsáveis pela
“definição das normas e valores dos indivíduos ou grupos”, consistindo, assim, na parte
mais estável que confere homogeneidade e permanência ao longo do tempo, relacionado
a um contexto geral. É mais resistente às mudanças. (SÁ, 1996).
O sistema periférico refere-se ao conteúdo móvel e evolutivo da representação,
e está exposto no quadrante inferior direito. Neste estudo, cognições como apoio,
carência, carente, debilitado, dependência e insegurança explicam que tais conteúdos
advêm do resultado das experiências concretas da prática entre quem cuida e quem é
cuidado, que permitem inferir que o sujeito como um “ser fragilizado”, ocupa o
imaginário do cotidiano da equipe de enfermagem.
“A representação produz, também, um sistema de antecipações e expectativas
[...] não obedece a uma interação e não depende de seu desenvolvimento; ela a precede
e a determina” (Abric,1987 apud ABRIC, 2000, p.30). Esse aspecto prescritivo das RS
induz os profissionais a pré-julgar os sujeitos de seu cuidado, antes mesmo de interagir
com eles. Ao abordar uma pessoa que possui uma ferida infectada e necessita de
cuidados, quem cuida espera encontrar um ser frágil, dependente, pouco ativo,
deprimido, cheio de secreções e odores. Na prática, não é raro observar profissionais
entrando nas salas de curativos e quartos de isolamento já portando máscaras e luvas,
sem antes conhecer, tocar ou interagir com o paciente de que irão cuidar, mobilizados
por suas crenças, sedimentadas essas no passado, ao cuidarem de casos análogos, ou por
relatos de terceiros, relacionando imagens e estabelecendo comparações, previsões,
expectativas.
De acordo com Sá (1996, p.80), as prescrições/descrições de natureza
incondicional, rígida, constituem o núcleo central; e as prescrições condicionais
atrelam-se ao sistema periférico. Dito de outro modo, o núcleo central dita as atitudes e
comportamentos do que “deve-se fazer” e que, neste estudo, é representado por termos
como odor, secreção, infecção, purulenta , sujeira e contaminação que parecem
caracterizar as feridas infectadas, e por sentimentos como: angústia, sensibilidade e dor,
advindos da vivência com pessoas que apresentam aquelas afecções. O sistema
periférico por sua vez, reflete aqueles comportamentos que “em tal condição, é preciso
fazer isso” (SÀ, p.80), figurados, neste estudo, como as necessidades biológicas e
psicológicas dos seres cuidados .
Com base nessa observação de Sá, o Núcleo Central das RS aqui retratadas pode
determinar que os profissionais de enfermagem “devem evitar o sofrimento e a
contaminação”, enquanto que o sistema periférico pode sugerir aos cuidadores a
“necessidade de cuidar do sujeito cujo corpo físico e emocional está carente de
atenção”.
O sistema periférico envolve os “elementos mais acessíveis, mais vivos e mais
concretos” (ABRIC, 2000 p.31), diretamente dependentes do contexto. Os elementos
do sistema periférico integram o núcleo central (NC) da representação com a realidade
na qual as RS são produzidas e postas em funcionamento. Mais flexíveis, esses
elementos, permitem uma adaptação das RS às alterações do ambiente (contexto). A
transformação de uma RS decorre das alterações no sistema periférico, porque este
permite “mudança de ponderação, interpretações novas, deformações funcionais
defensivas e integração condicional de elementos contraditórios” (FLAMENT 1994,
apud ABRIC, 2000). Embora dotado dessa capacidade de mudança é ele que confere
estabilidade ao Núcleo Central.
Das cognições que asseguram o núcleo central, destacam-se apoio, cuidar,
melhorar como atitudes necessárias a quem cuida; acamado, debilitado, carência,
dependência, insegurança relacionados a aspectos físicos e emocionais do paciente, e
material e precaução como recursos técnicos para cuidar, todos caracterizando as
imagens, sentimentos e comportamentos vividos no cotidiano e que constituem o
sistema periférico.
Com base nessas RS, ao elaborar uma imagem a cerca de uma pessoa com
ferida infectada, sería comum que os profissionais de enfermagem pensassem “vou
sofrer, mas como tenho que cuidar, tenho que me proteger”; tais sentimentos
antecipam o contato com a pessoa a ser cuidada, pois se relaciona ao conteúdo do
Núcleo Central das RS em questão, no entanto ao interagir face a face com a pessoa
ferida os cuidadores poderão elaborar “como ele é frágil e sofrido! Preciso prestar-lhe
cuidado e atenção”. Assim tornam-se claras as influências do contexto imediato no
Sistema Periférico.
Os elementos do Sistema Periférico articulam-se com os do Núcleo Central,
notando-se a integração direta dos aspectos relativos às características das feridas,
como medo de contágio e as dimensões afetivas presentes em ambos os elementos da
representação. Percebe-se, também, uma diversidade de cognições do sistema
periférico, entre elas: apoio, diálogo, acolhimento e informações, evidenciando uma
possível transformação das RS a partir das novas informações e interações do
cotidiano, que podem estar relacionados ao novo paradigma das práticas de cuidar,
absorvidos e discutidos no contexto do estudo, como ambiente de formação
profissional, fortemente influenciado por mudanças e iniciativas dos órgãos
formadores a ele vinculados.
Percebe-se que no Núcleo Central, outras palavras evocadas como angústia,
depressão, sensibilidade e sofrimento, demonstram que os membros da equipe de
enfermagem identificam a pessoa receptora desses cuidados como alguém em condição
crítica, do ponto de vista psico-emocional, e necessitada de ajuda.
No quadrante superior direito os elementos curativo, higiene, medicação,
tratamento, necrose, lesão, medo e rejeição e no quadrante inferior esquerdo os termos
ansiedade, baixa auto-estima, constrangimento, preocupação, lesões e sepse, menos
evocados, estão mais aproximados do Núcleo Central.
5.3 CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS
As categorias e subcategorias apreendidas dos discursos são apresentadas na
Tabela 3, analisadas e discutidas. Observa-se, na Tabela 3, que foram identificadas
pela equipe de enfermagem 282 unidades de registro relacionadas a cuidar de pessoas
com feridas infectadas. Foram elas codificadas por sua semelhança e agrupadas em três
categorias e treze subcategorias. As categorias expressam as representações sobre o
cuidar de enfermagem das pessoas com feridas infectadas, e denominaram-se: Cuidar
como sofrimento (CCS), Cuidar como obrigação (CCO) e Cuidar como gratificação
(CCG).
A Categoria 1- Cuidar como sofrimento (CCO) agregou 86,5% do total de
unidades de registro e se expressa pelas oito subcategorias nela agrupadas: Conviver
com pessoa sofrida e carente de atenção (Cpsca); Conviver com pessoa descriminada e
rejeitada (Cpdr); Conviver com pessoa envergonhada e constrangida (Cpvc); Sentir-se
inseguro e impotente (Simp); Sentir dor e piedade (Sdp); Sentir-se frustrado (Sfr);
Sentir nojo e repulsa (Snr) e Temer o contágio (Tmc).
Na subcategoria “Conviver com pessoa sofrida e carente de atenção” foram
classificadas 20,5% das unidades de registro, e “Conviver com pessoa envergonhada e
constrangida” 6,0%. Elas parecem revelar o fato de que o profissional percebe, ao
cuidar dessas pessoas, uma trajetória de sofrimento tanto físico, quanto psico-
emocional, por terem
seus corpos despidos, invadidos, traumatizados por constantes intervenções de
curativos, desbridamentos e exames. Isso vem corroborar Dantas Filho (2003, p.9),
quando ele refere que, ao cuidar de pessoas com feridas os profissionais se deparam
com “um ser humano especialmente fragilizado, com odores e secreções, com dores
tanto no corpo, quanto na alma”; segundo esse mesmo autor os profissionais
experimentam o sofrimento, dado ao impacto que as feridas provocam em quem se
dispõe a tratá-las.
Tabela 3 - DISTRIBUIÇÃO DAS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS
SIMBÓLICAS CONFORME O NÚMERO DE UNIDADES DE REGISTRO -
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS:REPRESENTAÇÕES
SOCIAIS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM - FEIRA DE SANTANA, BAHIA, 2005.
CATEGORIAS SUBCATEGORIAS CÓDIGOS
UNIDADES DE REGISTRO
SUBTOTAL TOTAL
F % F %
Cuidar como sofrimento (CCS) CCS 244 100% 244 86,5
-Conviver com pessoa
sofrida e carente de atenção
Cpsca 58 23,7 20,5
- Sentir -se inseguro e
impotente
Simp 54 22,1 19,1
- Sentir nojo e repulsa Snr 42 17,2 14,9
-Sentir dor e piedade Sdp 24 9,8 8,5
- Sentir -se frustrado Sfr 22 9,0 7,8
- Conviver com pessoa
envergonhada e
constrangida
Cpvc 17 6,9 6,0
- Conviver com pessoa
discriminada e rejeitada
Cpdr 14 5,7 4,9
- Temer o contágio Tmc 13 5,3 4,6
Cuidar como obrigação (CCO) 14 5,0
-Cumprir o papel profissional Cpp 7 50,0 2,5
- Esforçar-se para atender o
outro
Eao 7 50,0 2,5
Cuidar como gratificação(CCG) 24 8,5
-Aliviar o sofrimento do ser
cuidado
Assc 11 45,8 3,9
- Recuperar e cicatrizar a
ferida
Rcf 8 33,3 2,8
-Sentir-se útil Sut 5 20,8 1,7
TOTAL
282 100
A subcategoria “Conviver com pessoa discriminada e rejeitada”, com 4,9%
das unidades de registro, expõe o modo como as pessoas que possuem feridas
infectadas são tratadas socialmente, dentro e fora das unidades de saúde.
Nesse sentido, a condição de sofrimento do outro é capaz de mobilizar a
compaixão e estreitar a aproximação da equipe de enfermagem com pessoas cuja
situação de saúde/doença vem acompanhada de características repulsivas, que em
geral, induz ao afastamento dos cuidadores e das outras pessoas. Dantas Filho (2003)
ressalva que os profissionais são tentados a afastar-se dos doentes e de suas
dificuldades, evitando a todo custo “tocar” em suas próprias feridas e na dos outros.
Acredito que a imagem de um ser frágil pode contribuir para elaboração de atitudes
que venham a proporcionar o cuidado e a minimizar a rejeição provocada pela natureza
das feridas.
A subcategoria “Sentir-se inseguro e impotente (Simp)” agregou 19,1% das
unidades de registro, demonstrando a dificuldade sentida pela equipe de enfermagem
de lidar com as questões emocionais de seus clientes com feridas infectadas. Outro
aspecto importante, representado por essa subcategoria, refere-se ao vínculo direto
desses sentimentos com a dificuldade ou impossibilidade de alcançar a cura, denotando
que o cuidar/cuidado em si, papel central e finalidade da enfermagem, ainda, tem sido
pouco compreendido por seus exercentes, talvez porque ainda seja um tema pouco
explorado nos espaços acadêmicos e da prática assistencial.
A subcategoria “Sentir nojo e repulsa (Snr)”, com 14,9% do total das unidades
de registro, demonstra que as características físicas da ferida infectada podem ter forte
influência no comportamento de quem cuida. O conteúdo desta subcategoria foi
emitido por 13 dos 33 sujeitos entrevistados, representando assim o conteúdo da fala
de 39,4% do total de sujeitos entrevistados (ver Tabela 4).
As subcategorias “Sentir dor e piedade (Sdp)” e “Sentir-se frustrado (Sfr)”
agruparam respectivamente 8,5 e 7,8% das unidades de registro, e vinculam-se a
sentimentos que surgem da convivência com o sofrimento das pessoas com feridas
infectadas da submissão a rotinas de curativos, do estigma da doença, do isolamento
familiar e social, além das alterações de auto-imagem e auto-estima.
Os sentimentos de dor e piedade, nojo e repulsa foram encontrados em estudos
de Domansky (1999 apud MAGALHÃES, 2001), e ressaltados também no Núcleo
Central da representação dos profissionais sujeitos deste estudo através, das cognições
dor, sofrimento, depressão e angústia.
A subcategoria “Temer o contágio (Tcc)” refere-se a 4,6% das unidades de
registro e pode significar que a interação contínua da equipe que cuida com os sujeitos
de seu cuidado, está permeada por temores de contrair um mal, seja pela infecção da
ferida, seja pelos sentimentos de angústia e solidão, experimentados pelos doentes.
Também apontados em estudos de Domansky (1999 apud MAGALHÃES, 2001) essa
subcategoria confirma achados da exploração da estrutura da representação, uma vez
que evidenciou cognições como contaminação e cuidado presentes no Núcleo Central,
estando a cognição ‘cuidado’ em mesmo quadrante que termos como sujeira, secreção
e contaminação adquire o sentido de prevenção e precaução, o que salienta o receio de
contágio por parte dos profissionais. Os termos precaução e risco foram também
citados e figuram no Sistema Periférico. (Quadro 2)
A categoria “Cuidar como obrigação (Cco)” com 5,0% das unidades de registro
retrata a experiência de sentimentos paradoxais pelos profissionais. Parecem viver um
conflito, precisando se esforçar para cuidar daqueles que lhes causam tanto medo e
sofrimento. Para responder a essa demanda ancoram suas atitudes em imagens de que a
pessoa com ferida infectada é frágil e, no compromisso profissional, como obrigação.
A categoria “Cuidar como gratificação (Ccg)”, com 8,5% do total de unidades
de registro, abriga três subcategorias: Aliviar o sofrimento do ser cuidado, com 3,9%;
Recuperar e cicatrizar a ferida, e Sentir-se útil. Representa o único aspecto
compensador do cuidar de pessoas com feridas infectadas, no relato dos profissionais
de enfermagem. Essa categoria representa o bem estar experimentado pelos sujeitos
que cuidam, principalmente quando observam a recuperação de seus clientes. Ao
explorar a estrutura da representação, a cognição “gratificação” aparece no Sistema
Periférico, cujo sentido se aproxima do prazer em cuidar, da parte positiva dessa
prática.
Para análise quantitativa, considerei o número de sujeitos em que os conteúdos
das foram encontrados, tais conteúdos foram resumidos na Tabela 4, com o intuito de
discutir a importância das categorias e suas respectivas subcategorias. Das três
categorias encontradas ressalta “Cuidar como sofrimento”, representada pelo conteúdo
de pelo menos um depoimento de 72,7% dos entrevistados, seguida da categoria
“Cuidar como gratificação”,
destacada por 36,3% deles e “Cuidar como obrigação”, presente no discurso de 18,1%
dos sujeitos investigados.
Observa-se na Tabela 4 que 39,4% dos entrevistados atribuíram maior
relevância à subcategoria “Conviver com uma pessoa sofrida e carente de atenção”.
Essa se apresenta como uma das mais importantes na prática da enfermagem, por
significar o modo como o profissional vê o ser humano que necessita de seus cuidados,
imagem capaz de influenciar as atitudes assumidas por esse profissional, denotando
uma visão sensível para com o outro. Junto à subcategoria “Conviver com uma pessoa
sofrida e carente de atenção”, anteriormente descrita, emitida por igual número de
entrevistados destaca-se a subcategoria “Sentir nojo e repulsa” emitida no discurso de
39,4% dos sujeitos.
Tabela 4 - DISTRIBUIÇÃO DAS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS
SIMBÓLICAS QUANTO AO NÚMERO DE SUJEITOS ENTREVISTADOS -
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS - FEIRA DE
SANTANA, BAHIA, 2005.
CATEGORIAS SUBCATEGORIAS UNIDADES DE
REGISTRO
SUJEITOS
F %
Cuidar como sofrimento (CCS) 244 24 72,7
-Conviver com pessoa
sofrida e carente de atenção
58 13 39,4
-Sentir-se inseguro e
impotente
54 11 33,3
- Sentir nojo e repulsa 42 13 39,4
-Senti dor e piedade 24 5 15,1
-Sentir-se frustrado 22 7 21,1
-Conviver com pessoa
envergonhada e
constrangida
17 5 15,1
-Conviver com pessoa
discriminada e rejeitada
14 5 15,1
- Temer o contágio 13 4 12,1
Cuidar como obrigação (CCO) 14 6 18,1
-Cumprimento do papel 7 3 9,0
profissional
- Esforço para atender o outro 7 3 9,0
Cuidar como gratificação (CCG) 24 12 36,3
- Aliviar o sofrimento do ser
cuidado
11 10 30,3
- Recuperar e cicatrizar a
ferida
8 7 21,2
- Sentir-se útil 5 2 6,0
TOTAL 282 33 100,0
A subcategoria “Sentir nojo e repulsa” refere-se à natureza repugnante do cuidar de
pessoas com feridas, e ganha evidência ao ser avaliada quanto ao número de sujeitos
que a emitiram em seus depoimentos. Isso sugere que os aspectos desagradáveis do
contato com as feridas têm influência sobre a vivência no cotidiano desses
profissionais, pois criam situações de conflito com as quais lutam, para não revelar seu
desconforto aos que necessitam de seus cuidados, o que viria a ampliar o sofrimento e
constrangimento de ambas as partes. Em terceiro lugar , a subcategoria “Sentir-se
inseguro e impotente” emergiu do discurso de 33,3% dos entrevistados; Nela
atribuíram importância maior aos seus sentimentos de insegurança diante da situação
do doente, porque os profissionais se sentem impotentes para atingir a aspiração maior
que é a recuperação dele e a cicatrização da ferida.
Ressalta-se, ainda, em quarto lugar, a subcategoria “Aliviar o sofrimento do ser
cuidado”, da categoria “Cuidar como gratificação”, com 30,3% dos entrevistados ,
relacionada a aspectos positivos da relação do cuidar/cuidado. Dessa subcategoria
depreende-se que, apesar dos aspectos negativos que permeiam o cuidar de pessoas
com feridas infectadas, dessa prática é possível experienciar sentimentos de prazer e
realização, ao perceber que o sofrimento do outro se torna menor a partir de uma ação
profissional.
Percebe-se, por meio dessa análise, que elementos encontrados na crença dos
profissionais revelam que o conviver com pessoas com feridas infectadas, na
constatação deste estudo, está claramente influenciado por elementos psico-afetivos e
com evidente sensibilidade dos profissionais. Para esses sujeitos, as pessoas com
feridas infectadas são seres humanos fragilizados, e eles (os profissionais) se tornam
também fragilizados pela sua prática de cuidar de outros seres humanos, em condição
de extremo sofrimento.
A observância com maior freqüência de aspectos negativos ressalta a visão dos
entrevistados quanto aos diversos motivos causadores de padecimento e à frustração
que permeia a prática profissional. O distanciamento, o relacionamento impessoal pode
ser justificado pelas emoções negativas, receios e sensação de fracasso que antecipam
as atitudes de um profissional que se vê insuficiente para alcançar seus objetivos.
5.4 O CONHECIMENTO DO SENSO COMUM DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
AO CUIDAR DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS
As representações sociais, elaboradas pelos membros da equipe de
enfermagem, fundamentam suas condutas ao cuidar de pessoas com feridas infectadas.
O convívio, dentro da unidades de saúde, entre esses profissionais e os usuários veicula
imagens e elementos simbólicos através da linguagem falada ou escrita. As imagens
construídas por esses sujeitos sofrem influências do contexto social no qual estão
inseridos, no caso, o hospital, a unidade básica e a unidade de saúde da família, além
das concepções do meio social externo. Essas imagens, advindas desses vários
contextos, funcionam como uma espécie de argamassa que faz a sua aderência
tornando as RS sólidas na cultura desses profissionais.
Ao se relacionar com as pessoas de que cuida, a equipe de Enfermagem fabrica
um mundo de imagens, significados e, por meio de suas atitudes dá origem às suas
representações. De acordo com Jovchelovitch (1998), essas representações, por sua
vez, permitem uma conciliação entre o sujeito e o mundo que ele próprio descobre e
constrói.
A experiência de cuidar de pessoas com feridas inicia-se na formação
profissional e se complementa na experiência prática do dia-a-dia, quando da execução
das tarefas; dos curativos, trocas de fraldas, mudanças de decúbito, auxílio ao banho;
nas rotinas de registro em prontuários e passagens de plantão, ações vividas no contexto
da unidade assistencial.
Desse modo, as trocas comunicacionais, necessárias para a realização de um
trabalho de grupo, se fazem através da interlocução dos sujeitos do grupo entre si, dos
sujeitos do grupo com aqueles aos quais assistem e, dos sujeitos do grupo consigo
mesmos, intersubjetivamente, através de seus sentimentos, receios e percepções
individuais.
Assim, ao cuidar, os profissionais de enfermagem delineiam seus
comportamentos cuja direção aponta para as pessoas que necessitam de sua ação
profissional .
A consistência das imagens possibilita que os cuidadores (equipe de
enfermagem) adotem comportamentos que são justificados por suas crenças.
Considerando que “um objeto social é sempre apreendido como algo associado a um
grupo” (MOSCOVICI,1978, p. 261) e que, todo o grupo formado por profissionais de
enfermagem interage com pessoas com feridas infectadas. As suas representações,
sobre o referido objeto de estudo foram identificadas a partir dos discursos, evocações
e práticas de seus integrantes.
Essas imagens serão qualitativamente apresentadas a seguir, mostrando que a
construção do conhecimento, nesse grupo, é complexa e varia entre as próprias
representações e as imagens que acreditam não sejam suas (embora o sejam), e sim dos
receptores de seus cuidados. E serão identificadas por meio de três categorias:
1. Cuidar como sofrimento; 2. Cuidar como obrigação e 3. Cuidar como gratificação.
A apresentação da Figura 2 permitirá uma melhor compreensão a cerca dessas
representações.
Por intermédio do conteúdo obtido das entrevistas e a construção do
conhecimento do senso comum da equipe de enfermagem, sobre o cuidar de pessoas
com feridas infectadas, foi possível analisar as unidades temáticas, das quais
emergiram três categorias e treze subcategorias, acompanhadas dos variados
significados atribuídos, pelos entrevistados, a cerca de seu cotidiano profissional. A
primeira categoria, composta de oito subcategorias, descreve as imagens que os
cuidadores elaboram sobre a pessoa que recebe os cuidados de enfermagem, enquanto
que a segunda categoria aponta para o sentimento de estar submisso à disciplina do
trabalho, e a terceira categoria destaca os sentimentos positivos quanto ao resultado
satisfatório da atividade de cuidador. Tais categorias foram divididas em subcategorias
para melhor apreensão de seus conteúdos, e analisadas à luz da Teoria das
Representações Sociais, a qual permitiu-se trazer reflexões sobre as questões que
envolvem a relação de cuidar, que tanto me inquietaram na minha trajetória
profissional.
A construção desse conhecimento baseia-se na representação que enfermeiras,
técnicas e auxiliares de enfermagem atribuem à sua vivência com pessoas portadoras
de feridas, pessoas que, diariamente, buscam auxílio nas unidades de saúde.
Figura 2. Sinopse dos conteúdos das representações sociais da equipe de enfermagem
sobre cuidar de pessoas com feridas infectadas, Feira de Santana, Bahia,
2005
CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS INFECTADAS
Conviver com uma
pessoa sofrida e
carente de atenção
Impotência
Insegurança
Desesperança
Conviver com uma
pessoa discriminada e
rejeitada
Odor desagradável
Aspecto da ferida
Discriminação/rejeição
CUIDAR COMO
OBRIGAÇÃO
Sentir nojo e repulsa
Temer o contágio
Sentir-se frustrado
Sentir-se útil
Odor desagradável
Aparência da ferida
Receio de contaminação
Uso de proteção
Medo de sofrer
Evolução negativa da ferida
Sofrimento do paciente
Impotência para sanar o mal
CUIDAR COMO
SOFRIMENTO
Conviver com uma
pessoa envergonhada e
constrangida
Constrangimento
Aspecto da ferida
Cumprir papel
profissional
Sentir-se inseguro e
impotente
Sentimento de incapacidade
Limitação para ajudar
CUIDAR COMO GRATIFICAÇÃO
Aliviar o sofrimento
do outro
Recuperar e
cicatrizar a ferida
Esforçar-se para
atender o outro
5.4.1 CATEGORIA I – CUIDAR COMO SOFRIMENTO
5.4.1.1 SUBCATEGORIA–CONVIVER COM UMA PESSOA SOFRIDA E
CARENTE DE ATENÇÃO
As trocas estabelecidas entre os membros da equipe de enfermagem e as
pessoas com feridas infectadas promovem a construção das Representações Sociais,
desses profissionais, os quais concebem os receptores dos seus cuidados como pessoas
em situação de risco psicológico, fragilizadas pelo estigma da ferida, pelo isolamento
social, pelo desconforto de seus odores e pela desfiguração física. Assim, a equipe de
enfermagem projeta suas representações para a figura do paciente, como se essas
fossem imagens próprias dele sobre a vivência da ferida e dependência dos cuidados.
Os conteúdos das falas relacionam-se tanto às características pessoais dos pacientes
cuidados como aos aspectos
relacionados a reações sociais a que esses pacientes estão expostos como apresentadas
a seguir:
Cuidar de pessoas com feridas infectadas requer muito cuidado, porque o
paciente chega debilitado, irritado e precisando de ajuda (ent.29)
[...] cabisbaixo, triste porque está com aquilo (a ferida) [...](ent.16)
[...] impotente, impossibilitado de realizar suas ações perante a
sociedade e perante a sua família [...] angústiado[...] ele fica preso a um
leito e a uma assistência médica e de enfermagem que acaba deixando ele
ali.(ent.4)
[...] toda vez que a gente abre o curativo dele, ele olha assim [...]parece
que pra ele o mundo desmorona ele fica totalmente abalado [...](ent.16)
Segundo Noddings, cuidadores são capazes de perceber duplamente uma
realidade, enxergar o mundo do outro através de seu olhar. “[...] pode ver as coisas
tanto de sua perspectiva quanto daquela do objeto do cuidado” (2003, p.85-86).
A equipe de enfermagem ancora a imagem daquele que possui ferida infectada
como um ser frágil, incapaz e inseguro. Percebe-se que essa imagem corrobora para
que se cristalize na visão reducionista de um ser dependente, passivo e incapaz de agir
e reagir frente à sua situação de saúde, reproduzida pela formação clínica focada na
doença e não no doente.
Esses discursos confirmam o aspecto descritivo prescritivo das cognições
apontado
por Sá (1996, p.80). Para esse autor as RS “como forma de pensamento social prático
que são, suas descrições do objeto representado implicariam sistematicamente em
prescrições de algum tipo de ação por parte dos indivíduos ou grupos detentores de tais
conhecimentos compartilhados”. Na medida em que a equipe descreve o sujeito de
seus cuidados como incapaz, passivo e dependente, isso implicará em uma ação por
parte dessa equipe, ao denomina-lo por uma ferida suja, infectada ou contaminada e,
conseqüente a essa imagem, um comportamento será acionado, na relação entre esse
sujeito, no qual a patologia sobressai à pessoa.
Durante o cuidado, os procedimentos eram feitos muito rapidamente para dar
conta de uma fila de espera, entretanto os profissionais dessas unidades demonstravam
interesse em conhecer as causas do ferimento, fazendo perguntas sobre a história da
situação de saúde, tais como : O que aconteceu? Há quanto tempo o Sr. está assim?
Teve febre? Observei que tais questões estavam relacionadas a conhecer a situação
clínica que envolve a ferida; como não há uma sistematização para a consulta, dados
relevantes sobre a pessoa deixavam de ser valorizados, a exemplo de ocupação, hábitos
alimentares, medidas utilizadas para sanar o problema, consumo de álcool, doenças
crônicas, sono e repouso, sentimentos, dentre outros. Após realizar o procedimento, a
pessoa saia da sala apenas com a recomendação de retornar no dia seguinte para troca
de curativos; não observei informações para o auto-cuidado e ou/ mudanças, ou adoção
de hábitos de cuidado a saúde geral.
Tais atitudes vêm corroborar a afirmativa de Remen (1993) de que os
profissionais de saúde tendem a valorizar a parte doente das pessoas que dependem de
seus cuidados, o que os impede de visualizar as potencialidades das partes saudáveis
que estas pessoas ainda preservam. Isso se confirmou nos contextos desse estudo, ao
observar que, no tempo em que as pessoas portadoras de feridas se mantiveram na
unidade, a comunicação entre elas e os profissionais de enfermagem estava sempre
voltada para a ferida e os procedimentos de curativo.
Durante os procedimentos notei que os profissionais entravam nos quartos e
logo iniciavam a disposição de materiais para realizar o curativo. A pessoa mantinha-se
passiva enquanto o profissional realizava sua tarefa, limitando-se a falar quando
necessitava de colaboração do ser cuidado para mudar de posição, de modo a favorecer
o procedimento. Raras vezes observei profissionais darem informações sobre o que
iriam fazer, perguntar se a pessoa consentia com a realização do procedimento, ou
explicar os possíveis desconfortos a surgir daquele cuidado.
A pessoa ficava totalmente exposta, nua, sem que houvesse proteção de
biombos, e por vezes estudantes, médicos, residentes e professores entravam nos
quartos para observar o procedimento, sem que fosse solicitada autorização ao cliente,
desse modo desconsiderando sua vontade e privacidade.
5.4.1.2 SUBCATEGORIA–CONVIVER COM UMA PESSOA DISCRIMINADA E
REJEITADA
As representações da ferida, o estigma e preconceito ligados a ela, presentes na
sociedade, estão associados à imagem da hanseníase, construídos e veiculados em
textos religiosos, literatura e cinema e fazem parte, também, do cotidiano desses
sujeitos. Os profissionais de enfermagem participam de uma sociedade que
historicamente segregou, exilou e anulou a participação de pessoas cujas feridas lhe
provocassem sentimentos negativos. Assim, a representação tem como uma de suas
funções explicar os comportamentos adotados pelo grupo, o qual está impregnado
pelos preconceitos presentes no cotidiano dos cuidadores. (MOSCOVICI, 2003;
JODELET,2005; ABRIC,2000).
Hoje eu estou com aquele paciente? Eu não acredito!E muitas vezes eles
(os pacientes) eles até ouvem esse tipo de comentário e se sentem
rejeitados.(ent.3)
[...]as pessoas se sentem [...] como se estivessem rejeitadas, às vezes. Por
mais que a gente explique mas eu acho que no intimo a pessoa sente um
pouco de rejeição por parte da equipe.[...]o paciente acha que está dando
trabalho [...] principalmente quando tem odor.(ent.6)
Percebe-se, pelos relatos dos profissionais, que atitudes de descuidado e não
cuidado estão presentes no cotidiano desse cuidar específico, segundo eles
[...] as pessoas o discriminam pelo cheiro, então ele é o ultimo a ser
cuidado, o último a tomar banho, o ultimo a ser tratado do ferimento. Ás
vezes a equipe até esquece dele [...](ent.4)
[...] infelizmente tem colegas que não olha (a ferida) quer fazer o curativo
rápido pra mandar embora.(ent.31)
Para Waldow (1995, p.20) atitudes de não cuidado ou de descuidado, em
situações de dependência ou carência, desvalorizam a pessoa, o que, além de
despersonalizá-la, amplia sua vulnerabilidade, causa impotência e sentimentos de
perda. As pessoas cuidadas poderão sentir-se ,ainda, traídas por aqueles que deveriam
cuidá-las e defendê-las.
5.4.1.3 SUBCATEGORIA–CONVIVER COM UMA PESSOA ENVERGONHADA E
CONSTRANGIDA
Nesse contexto, observei que muitas das pessoas apresentavam situações de
risco de complicações e cronificação da ferida, e que não eram valorizadas por falta de
uma consulta de enfermagem ou clínica, a exemplo de diabetes, hipertensão, lúpus
eritematoso, hanseníase, leishmaniose, herpes, anemia , desnutrição, dentre outras. Tal
desvalorização pode ser explicada por Spink (2003)
Para a referida autora, indivíduos em situações ameaçadoras, seja pelo risco de
contágio ou por contestar a ordem estabelecida, tendem à exclusão social, a exemplo de
exclusão física, como ocorre nos leprosários e hospitais psiquiátricos. (SPINK, 2003)
Semelhantemente a essas antigas práticas, pode-se comparar a atual
localização dos quartos de isolamento e as salas de curativos das unidades de saúde,
nos quais se acomodam pessoas com feridas, sempre distantes dos profissionais e dos
demais usuários do serviço.
Nesse cenário, os profissionais assistem e se reportam como se sentem as
pessoas que se apresentam com feridas. Como é possível conferir através dos
depoimentos a seguir:
[...] pro paciente é constrangedor porque o paciente já esta com a ferida
ali [...] se sente mal! com dor também[...] se sente constrangido por estar
com a ferida contaminada.[...]ele não se sente à vontade devido ao
procedimento que vai ser realizado, muitas vezes é um procedimento
doloroso[...](ent.10)
[...] o paciente ele mesmo sente a questão do odor, então ele se sente às
vezes com receio tem vergonha. [...]eles acham que a gente tem
nojo(emt.8)
[...] se sente incomodado com o cheiro, às vezes tem vergonha da
19
equipe,
vergonha da própria família (ent.4)
A maioria das pessoas com feridas infectadas, presentes nesse ambiente
estudado, são adultos em fase produtiva de suas vidas e, ao serem acometidas por essa
condição perdem a autonomia, a liberdade e necessitam submeter-se à intervenção de
outras pessoas para o seu cuidado físico-corporal. Esses limites impõem condições de
dor, sofrimento e solidão a esses indivíduos que se expressam em forma de ira, raiva e
agressividade. Os profissionais, por sua vez, podem entender tais comportamentos
como aspectos de personalidade, ou apenas transgressões ao tratamento. Nota-se, aquí,
a importância da reflexão dos cuidadores, para entender os aspectos psicológicos que
envolvem as pessoas nessa condição.
5.4.1.4 SUBCATEGORIA – SENTIR-SE INSEGURO E IMPOTENTE
Menzies (1970 apud SPINK, 2003, p.146) relata a existência de sentimentos
fortes e contraditórios, observados no cotidiano do trabalho de enfermeiras, tais como
“piedade, compaixão, amor; culpa, ansiedade, ódio e ressentimento, em relação aos
pacientes que fazem emergir tais sentimentos. [...]”
Mesmo que você tenha ou não tenha sentido segurança[..]. você tem que
passar isso pro paciente.(ent.11)
[...] aflige muito, ao mesmo tempo que você tenta ajudar você está
limitado(ent.26)
19
“da” = em relação à...
Segundo esse autor, para que as enfermeiras dêem conta das tarefas que lhes
causam ansiedade e sofrimento, elaboram mecanismos de defesa, a exemplo da
fragmentação do relacionamento enfermeira/paciente; despersonalização,
categorização e negação da importância do indivíduo; distanciamento e negação de
seus sentimentos; ritualização de tarefas rotineiras; redução da responsabilidade por
meio de verificações e contra-verificações e de hierarquização de autoridade.
Cuidar dessas pessoas representa repulsa, desconforto e nojo para os
cuidadores. Para que esses sentimentos não os impeçam de dar aos pacientes os
cuidados necessários, estabelecem-se rotinas, distanciam-se os profissionais da
interação e do relacionamento interpessoal, enquanto o indivíduo (des) atendido sofre
uma personificação de sua doença, sendo considerado como um caso, um número.
Desse modo, enfermeiros transferem essa responsabilidade para os auxiliares,
fundamentadas na hierarquia institucional e, assim, evitam o contato estreito e humano
para não encarar de frente tais sentimentos. E se esforçam, utilizando imagens de um
sujeito-paciente fragilizado, vulnerável e carente de cuidados, para lidar com tais
emoções conforme se evidencia no discurso abaixo:
[...] Deus dá o dom à gente pra trabalhar com esses materiais sujos [...]
porque senão a gente nem entra porque tem odor fétido, tem muita
secreção e você pensa que mesmo de luva é sua mão que tá ali. Mas depois
que você entra e vê um ser humano uma pessoa sofrida você esquece de
tudo e faz.(ent.31)
Observei, também, que profissionais delegavam o cuidado e o procedimento do
curativo aos familiares do paciente e/ou acompanhantes, sem que houvesse preparo dos
mesmos para tal tarefa, causando um desvio de responsabilidades, uma distorção de
funções dentro do contexto hospitalar, confirmando a assertiva de Menzies (1970 apud
SPINK, 2003, p.146) sobre a redução de responsabilidades e hierarquização de
autoridade. Tal delegação de tarefas era justificada pelos profissionais como uma forma
de efetivar seu trabalho.
No contexto do hospital, os profissionais se demonstravam ainda mais
estressados, apressados e cansados dada a sobrecarga de tarefas, ampliadas por um
contexto tumultuado, desorganizado, superlotado de pessoas cada vez mais carentes de
cuidado. Nesse local o cuidado pareceu-me ainda mais desumano e distante do acolher,
ouvir, apoiar, compreender e minimizar a dor e o sofrimento experimentado pelas
pessoas com feridas infectadas.
Além do cuidado fragmentado, os recursos materiais nas unidades eram
desfavoráveis ao cuidado. Havia deficiência na manutenção de equipamentos; a
reposição de produtos para limpeza das feridas não atendia à demanda semanal de
curativos; a inexistência de coberturas tópicas adequadas; tudo levava os profissionais a
improvisar tratamentos, constantemente. Durante o período de observação e entrevistas,
os profissionais aproveitavam o espaço para expor suas preocupações com a
inadequação dos recursos para cuidar dessas pessoas, como na fala seguinte:
A gente fica também incapaz.[...]até, porque a gente não pode fazer muita
coisa.Me sentí incapaz.... mãos atadas,a gente não pode fazer muita coisa.O
que a gente pode fazer é ir lá fazer o curativo dele, quando a gente tem o
material [...](ent.29)
Emerge, do teste de evocação livre de palavras, em elenco de medidas
necessárias na abordagem local das feridas: foram citadas as cognições curativo (32
vezes), higiene (31vezes), medicação (21 vezes) e tratamento (21 vezes) demonstrando
a importância dada pelos sujeitos aos procedimentos. Considera-se, dentro da prática de
cuidar de pessoas com feridas, que o mínimo que se deve oferecer a essas pessoas é o
procedimento do curativo. Segundo o relato dos profissionais e o que observei nas
unidades, muitas vezes nem isso se torna possível devido à escassez de material, o que
provoca sentimento de impotência nos profissionais de enfermagem, principalmente
porque, sem realizar os curativos necessários, distancia-se cada vez mais o objetivo
principal desses profissionais, que é obter a cura, na qual está centrada sua motivação
para cuidar dessas pessoas.
5.4.1.5 SUBCATEGORIA – TEMER O CONTÁGIO
As características das feridas infectadas com seus tecidos em decomposição,
seus odores e a desfiguração do indivíduo que as possui, promovem um choque, um
impacto de medo no cuidador que, ao deparar-se com um ser humano semelhante a si
naquela situação, lembra-se da sua própria vulnerabilidade e de poder ficar na mesma
situação; por isso, os cuidadores experimentam o medo da contaminação como um
fantasma (uma sombra, um espectro) presente na relação de cuidado daquelas pessoas.
Expressam que há um
[...] medo disso, dessa contaminação se disseminar[...]. Não só pra
gente[...] O medo de infecção, eu sempre tive esse medo de contrair
infecção. E às vezes eu tive de fazer cara dura mesmo prá enfrentar esse
tipo de situação. Porque às vezes sei lá (silencio prolongado) precisa sair
mais de perto, entendeu? – E ai quando você tem esse medo como é que
você cuida dele? [...] eu enfrento, sempre enfrentei, mas fica aquela
sensação ruim, não é uma coisa confortável.(ent.11).
A respeito desse medo de contaminar-se, Jodelet (2005) refere que a
convivência com excrementos, tais como fezes e urina “excreções mortas”, e
materiais orgânicos como a exsudação, saliva, muco nasal, “secreções vivas”, pode
provocar comportamentos diferentes nas pessoas. Os profissionais de enfermagem
vivenciam situações em que é preciso efetuar troca de fraldas e lençóis de seus
pacientes, devido a sujidade de fezes e urina, como também manipular feridas
exsudativas quando da realização de curativos. No entanto, lidar com as secreções
advindas da ferida parece causar maior impacto sobre os cuidadores do que as demais.
Para a referida autora, as excreções mortas estão associadas a efeitos curativos dentro
das crenças da medicina popular; já as secreções vivas são atribuídas valores tanto
positivos quanto negativos, estando estes últimos vinculados a um risco poluente e de
contágio, relacionado, diretamente, àquele que as produz, nesse caso, o paciente,
exercendo, assim, uma representação de perigo do qual o cuidador deseja afastar-se.
O temor, o receio do contágio, nessa relação, apresenta-se como algo capaz de
impedir o envolvimento necessário para cuidar; pode motivar o afastamento completo
ou a frieza nas atitudes do cuidar/cuidado. Nas evocações a cognição de medo foi
emitida 13 vezes, e de insegurança 4 vezes.
Por outro lado, a necessidade de prevenir o contato com secreções e materiais
da ferida, exige o uso de máscaras, gorros, capas, luvas, óculos, tornando o contato
humano ainda mais limitado e frio. Assim, é preciso atentar para esses limites,
impostos pela situação da ferida com infecção, sob o risco de esquecer dos seres
humanos que estão envolvidos nessa relação (cuidador e ser cuidado). A orientação
prévia, dada aos pacientes, sobre a necessidade de proteção individual do profissional
contra a contaminação, poderá ajudá-los a compreender a postura do cuidador e
fortalecer a confiança entre ambos.
5.4.1.6 SUBCATEGORIA –SENTIR NOJO E REPULSA
De acordo com Pitta (2003) o espaço de convívio com pessoas doentes ou
lesadas, com freqüência impõe uma rotina de atividades que “envolvem a execução de
tarefas agradáveis ou não, repulsivas e aterrorizadoras”; muitas vezes requerem ajustes
e adequações defensivas para o desempenho de tarefas (p.62). Os discursos expressam
sentimentos pouco aceitáveis em quem escolheu cuidar do outro como profissional; por
isso, repulsa e nojo são considerados sentimentos negativos que “precisam ser
escondidos ou negados”, pois um profissional que cuida não “deve sentir”. Desse modo
os profissionais referem que:
[...] a gente tem nojo deles, dessas coisas todas.(ent.8);
[...] eu vi aquilo (a ferida) eu senti aquele calafrio, fiquei toda arrepiada,
fiquei perdida (ent.25)
[...]se eu estivesse na situação daquele paciente? Uma pessoa fosse lá me
ver morrendo de nojo[...]eu ia ficar pior do que já estava[...]não dá nem
pra imaginar que uma pessoa tá com nojo de me tocar [...](ent.16)
Para atender às necessidades de cuidados daqueles que possuem feridas
infectadas, o profissional lança mão de mecanismos de defesa, como a negação de seus
sentimentos, para continuar atuando com as questões repulsivas de seu trabalho e
evitando sentimentos perturbadores que lhe causem culpa e ansiedade. O nojo e a
repulsa foram apontados por Domansky (2001 apud MAGALHÃES) como sentimentos
freqüentes na relação de pessoas que cuidam de outras com feridas, confirmada também
por Carvalho e Sadigursky (2004)
Carvalho e Sadigursky (2004) discutem que o profissional de enfermagem ao
encontrar pacientes que se apresentem sujos, dissimula sua reação de nojo e repulsa para
que o paciente não perceba suas sensações. Na prática, pude observar que os curativos e
demais cuidados, a exemplo do banho, higiene, coleta de exames, oferta de alimentos,
são feitos rapidamente, para abreviar a permanência do profissional no ambiente da
assistência; e a comunicação verbal , necessária a uma boa interação, é quase que
inexistente. Por isso questiono: como é possível cuidar assim? Evitando-se tocar, falar,
escutar?
5.4.1.7 SUBCATEGORIA – SENTIR-SE FRUSTRADO
Tal aspecto corrobora a afirmação de Noddings (2003, p49) de que “o
sentimento não é tudo o que está envolvido no cuidado, mas ele está essencialmente
envolvido”, não podendo ser desconsiderado. Essa autora, destaca ainda que “Se
conseguirmos entender como o cuidado é complexo e intrincado, até mesmo subjetivo,
poderemos talvez estar melhor equipados para enfrentar os conflitos e os sofrimentos
que ele ás vezes induz.”(p.25). O encontro do cuidador com alguém que tem uma
ferida infectada é permeado por uma “dor psicológica” representada, por esse cuidador,
como frustrante, traumatizante, sentimentos de impotência e inutilidade. Para os
profissionais de enfermagem a experiência de cuidar constitui algo
[... ]traumatizante pra mim, pelo sofrimento dele. Ele sofria e a gente
também [...] Pela dor do ser humano. (demonstrou emoção ao recordar-se
do cliente, apresentou voz trêmula e lágrimas) é muito penalizante, é
sofrido demais! (ent.2)
[...] às vezes você perde a esperança, a expectativa daqui a pouco está
tudo bem, acontece o pior tem uma queda no estado geral dele [...]A gente
pensa que ele não vai sair e ele acaba saindo e o que a gente aposta ele
não sai. [...] Uma angústia (nesse momento muda a entonação da voz e
franze a testa e demonstra dor), é como se a gente tivesse nadado, nadado
e morresse na praia.(ent.9)
Nesse contexto de cuidar, sentimentos contraditórios coexistem. Profissionais
do cuidado experimentam um conflito marcado ora por sentimentos de solidariedade,
ora por atitudes de descuidado. Silva e Erdman afirmam que, nesse contexto,
“pensamentos e sentimentos se misturam num turbilhão de esperanças e desesperanças,
de alegrias e desventuras, de ódio e de amores.(1995,p.168).
A complexidade dos sentimentos que surgem dessa prática, necessita ser
valorizadas e trabalhadas, de modo que os profissionais se fortaleçam para enfrentar
esses desafios, e consigam atingir a pessoa humana que carece de seus cuidados; uma
vez que esses sentimentos não sejam discutidos, poderão os profissionais experienciar
um processo de adoecimento.
5.4.1.8 SUBCATEGORIA – SENTIR DOR E PIEDADE
Depreende-se dos discursos que o sofrimento vivido pelo doente se extende a
seus cuidadores. Isso está relacionado à convivência diária com a trajetória de dor e de
perdas experienciadas por aqueles que dependem de seus cuidados. Os profissionais de
enfermagem não só assistem a esse cenário de dor, como, de maneira empática,
absorvem parte dela para si.
Eu acho muito dolorido pra mim como pessoa, cuidar de pessoas
infectadas.(ent.8)
Porque um dia todo mundo vai morrer, mas não sofrer tanto[...]teve
colegas que entravam e saiam chorando[...]porque não agüentavam ver
tanto sofrimento.(ent.9
A primeira parte é um sentimento de pena (ent.11)
Quanto mais íntimo for o relacionamento do profissional com aqueles de quem cuida,
mais propenso estará a experimentar sentimentos de angústia. E, no intuito de evitar tais
sentimentos, adota-se a fragmentação das tarefas, visando diminuir ao mínimo o tempo
de contato entre profissionais e doentes.(PITTA, 2003). Esse fato se opõe aos objetivos
da relação do cuidar/cuidado que tem, no envolvimento emocional gradativo, um meio
de produzir sentimentos de cumplicidade e confiança entre os sujeitos envolvidos.
Nesse sentido, passa a configurar não como uma relação de ajuda, mas uma relação
marcada pelo não cuidado o que acentua, nos doentes, sentimentos de inadequação,
medo, frustração e raiva.
Leite Silva (1998,p.77) afirma que “nem sempre é fácil para os seres
cuidadores o fazer com sensibilidade, principalmente quando este fazer é acompanhado
de dor e sofrimento dos seres cuidados[...] eles se deparam com suas ambiguidades
entre o dever e o não querer fazer”. Nesse sentido, observa-se, nesse cenário, um
conflito evidente, onde o profissional penalizado pelas dores dos doentes, ao tentar se
proteger, se afasta daqueles de quem deveria se aproximar/cuidar. Tal recusa a uma
aproximação e envolvimento pode ser geradora de sentimentos de culpa, no cuidador.
5.4.2 CATEGORIA II – CUIDAR COMO OBRIGAÇÃO
Embora não gostando de fazer curativo em pessoas com feridas infectadas e,
apesar do medo da contaminação, o cuidador presta os cuidados porque este é o seu
trabalho, esta é a sua obrigação profissional. Essa tarefa faz parte de suas atribuições e
lhe foi delegada pela (o) enfermeira(o) ou superior institucional, além de que os
próprios pacientes os procuram. Daí o fato de, mesmo não gostando, eles terem que
fazê-lo. Quanto a isso, destacaram-se duas subcategorias: Cumprimento do papel
profissional (Cpp) e Esforço para atender o outro (Eao).
Conviver com uma
pessoa sofrida e
carente de atenção
Conviver com uma
pessoa discriminada
e rejeitada
Conviver com uma
pessoa
envergonhada e
constrangida
CUIDAR COMO SOFRIMENTO
“[...] precisa de um cuidado de
orientação tanto da parte do auxiliar
como também da enfermeira e até de
um médico. (ent.29)”
“[...] toda vez que a gente abre o curativo
dele ele olha assim [...]parece que prá ele
o mundo desmorona;ele fica totalmente
abalado(ent.16)”
“E ai ele chegava com a mão dentro de
um saco de tanta secreção que tinha a
mão do senhor. Ninguém queria
fazer(ent.29”)
“às vezes tem vergonha da equipe,
vergonha da própria família (ent.4)”
“ele se sente constrangido.(ent.28)”
“ sempre os pacientes passavam prá mim
que em casa eles eram descriminados até
pela própria família(ent.11)”
“[...] ele chega sempre se justificando
por que a ferida está suja, por que tem
aquele odor[...].(ent.30)”
Senti dor e piedade
A primeira parte é um sentimento de
pena(ent.11)
Eu acho muito dolorido pra mim como
pessoa, cuidar de pessoas
infectadas.(ent.8)
[...]você olha pra cara do paciente
você tem pena(ent.9); eu morro de
pena!(ent.9)
Sentir-se inseguro e
impotente
Sentir-se frustrado
Sentir nojo e repulsa
[...] aflige muito, ao mesmo tempo que
você tenta ajudar você está
limitado(ent.26)
Estava fazendo uma coisa que achava
inútil! (ent.10);Que estava fazendo tudo
em vão[...](ent.10)
“[...] é constrangedor no momento que
a gente percebe o sofrimento daquele
paciente.(ent.6)”
“Que às vezes a gente está desanimado
pra fazer aqueles curativos e nunca que
melhora.(ent.13)”
[...] às vezes o odor incomoda (ent.4);[...]
infelizmente a gente se acostuma com o
odor (ent.9);[...]
[...]é frustrante quando eu tento salvar
aquela lesão e que você vê que evolui pra
uma amputação(ent.4
[...] a pessoa se sente assim até
constrangido. Por agente tá ali tocando
nele [...] a gente tem nojo deles, dessas
coisas todas.(ent.8);[...] me causou
impacto a aparência da ferida.(ent.19)
Temer o contágio
Com alguma coisa que possa contaminar
a gente com vários tipos de doença então
a gente tem que ter nosso cuidado.( ent.8)
O medo disso, dessa contaminação se
disseminar(ent.11)
bote a touca, a gente vai conversar com
ele. (ent.25);
Figura 3 - Síntese de análise da categoria 1-Cuidar como sofrimento-Cuidando de
pessoas com feridas infectadas: representações sociais da equipe de enfermagem- Feira
de Santana-Bahia, 2005.
5.4.2.1 SUBCATEGORIA - CUMPRIR PAPEL PROFISSIONAL
O ambiente do cuidado é lugar disciplinador, segundo padrões estabelecidos
para a produção de tarefas; exige dos profissionais cumprimento de seus papéis, muitas
vezes de tarefas desagradáveis. Ao deparar-se com esses dilemas, cumprir seu papel
profissional é encarado como obrigação, submissão à ordem do lugar.
Não vou dizer que cuidar de feridas é o tipo de coisa que eu gosto de
fazer, [...] eu fazia porque eu tinha que tá aqui no ambulatório o paciente
procurava e eu sei que mesmo não gostando eu tento me dedicar ao
máximo ao que eu estou fazendo. (ent.11)
De acordo com Waldow (2001), a motivação para cuidar advém de um
sentimento compulsivo para ajudar e para fazer o bem no intuito de atender, de forma
consciente, a princípios e valores morais, estejam cuidadores gostando ou não dessa
escolha. Ainda para essa autora é comum que trabalhadoras de enfermagem cumpram
suas tarefas sem apresentar “real envolvimento, um compromisso (moral) com a
profissão ou atividade”, demonstrando atitudes frias e distantes para com aqueles que
recebem seus cuidados. Algumas atuam apenas como forma de obter remuneração e
garantir-lhes meios de subsistência, embora haja cuidadoras sensíveis, que realizam
seu trabalho “com compromisso, envolvimento e prazer” (p.137-138).
5.4.2.2 SUBCATEGORIA – ESFORÇAR-SE PARA ATENDER O OUTRO
Ao lidar com a fragilidade de outra pessoa, os cuidadores tomam consciência
de sua própria fragilidade e de como ela é inerente ao ser humano. A tomada dessa
consciência torna o cuidador sensível à dor e ao sofrimento. Cuidar de pessoas
mobiliza sentimentos, e esses estão, muitas vezes, sublimados pela falta de
oportunidade de expressão; porém, a exposição dos sentimentos permite aos
cuidadores conscientizarem-se dos seus limites e possibilidades.
Pode-se conhecer esse teor afetivo nas enunciações a seguir:
Mesmo que você tenha ou não tenha sentido segurança..... você tem que
passar isso pro paciente você não vai passar insegurança pro paciente que
é muito ruim. Tem que passar segurança pra ele.(ent.11)
[...]importante do profissional de saúde é nunca se deprimir [...]diante do
paciente a gente não deve se deprimir(ent.20)
A gente tem assim aquele sentimento de tristeza que dá por ver um ser
humano ali com aquela doença. E eu acho isso triste também, mas eu tento
não passar pra ele, eu tento passar ânimo pra ele. (ent.33)
Figura 4 - Síntese de análise da categoria 2- Cuidar como obrigação - Cuidando de
pessoas com feridas infectadas-representações sociais da equipe de
enfermagem- Feira de Santana-Bahia,2005.
CUIDAR COMO OBRIGAÇÃO
Não vou cuidar de feridas dizer que é o tipo de coisa
que eu gosto de fazer, (ent.11);[...] eu fazia porque eu
tinha que está aqui no ambulatório(ent.11)
Então você tem que cuidar dele! .(ent.10);a gente está
fazendo por que tem que fazer, mas não vai dar
certo.(ent.10);
o paciente procurava atendimento e eu sei que mesmo não
gostando eu tento me dedicar ao máximo o que eu estou
fazendo. (ent.11); o paciente procurava e eu sei que mesmo
não gostando eu tento me dedicar ao máximo o que eu
estou fazendo. (ent.11);
[...]importante do profissional de saúde é nunca se
deprimir, (ent.20);mesmo que ele se deprima aqui de junto
do paciente, eu sou muito chorona(ent.20)
Cumprir papel profissional Esforço para atender o outro
5.4.3 CATEGORIA III– CUIDAR COMO GRATIFICAÇÃO
Nesta categoria fica evidente que, apesar das dificuldades envolvidas, esse
mesmo encontro que provoca dor e sofrimento, é capaz de promover sentimentos
positivos nos cuidadores, ao perceberem que sua ação minimiza o sofrimento daqueles
que dependem de seu cuidado e atenção. Revelando, assim, uma representação de
dualidade entre dor e prazer, tristeza e alegria, impotência e utilidade.Os referidos
sentimentos são representados por três subcategorias: Aliviar o sofrimento do ser
cuidado; Sentir-se útil e Recuperar e cicatrizar a ferida.
Para Martins e Ramos, a idéia de sacrificio permeia o cotidiano da
Enfermagem, no entanto essa aceitação é acompanhada pelo desejo de compensação;
nesse sentido a imagem de sacrifício é modificada e ganha outro valor na vontade de
ajudar. Segundo as referidas autoras “No quotidiano isto pode parecer como normas a
cumprir, como formas específicas do ‘fazer’ assistência, como atitudes roteirizadas,
que adquirem a capacidade de tornarem-se, no ato mesmo de sua realização, o próprio
prazer, a contrapartida”.(1995,p.55).
A compensação pela dor sofrida, a contrapartida obtida dos sacrifícios da
obrigação de cuidar do sujo, do fétido e pútrido, está em sentir o bem estar que seus
cuidados promovem no outro, na importância do próprio ato de cuidar.
5.4.3.1 SUBCATEGORIA – ALIVIAR O SOFRIMENTO DO OUTRO
Cuidar está relacionado com atitudes de zelo para confortar, apoiar, acolher e
minimizar o sofrimento. Conforme Colliére (1999, p.49) “[...] os cuidados são fonte de
prazer, de satisfação, expressão de uma relação; pacificam, acalmam, aliviam,
dispersam os tormentos tentando evitar o sofrimento.” Observa-se que, para os
profissionais de enfermagem , apesar de todos os aspectos negativos de sua prática,
cuidar de pessoas com feridas infectadas pode ser
[...] uma ação gratificante porque a gente está diminuindo o
sofrimento de alguém, amenizando o sofrimento de
alguém[...](ent.6)
uma experiência gratificante [...] vê que melhorou o estado geral
dele. A auto estima dele melhorou.(ent.5);
A maior gratificação [...] você não poder olhar pro paciente e com
15 dias ou 20 dias ver o paciente bem(ent.20);
5.4.3.2 SUBCATEGORIA – SENTIR-SE ÚTIL
Depreende-se dos discursos que cuidar possibilita uma auto-valorização por
parte dos profissionais, esse sentimento confere sensação de bem estar diante do
trabalho escolhido, dado o senso humanitário e a relevância da profissão, disseminada
em diversos contextos sociais. Os profissionais destacam, nas falas a seguir, os
aspectos positivos da relação de troca através da qual é possível obter prazer, segundo
eles
[...] às vezes que eu me sinto amada por eles, (ent.32); eu me sinto
valorizada como profissional, [...] me sinto útil por eles e tento
resolver da melhor forma possível que ele seja bem atendido.
(ent.32);
dar banho pra ter um limpeza, quando eu faço isso eu me sinto
muito útil.(ent.7)
Mayeroff (1990) defende que o cuidado é capaz de proporcionar a auto
realização e, por meio dela os seres humanos, podem experienciar o significado da
própria vida, e, nesse sentido, os profissionais podem encontrar a sua realização
profissional.
5.4.3.3 SUBCATEGORIA - RECUPERAR E CICATRIZAR A FERIDA
O conteúdo das falas traduz um conhecimento ancorado no cuidado de
reparação com objetivo de cura. Embora os elementos psicológicos e emocionais sejam
expressivos como a depressão, o estigma e a auto-estima diminuída, aos quais, estes
sujeitos são susceptíveis, o que se pode depreender dos depoimentos é que a
gratificação do trabalho da Enfermagem é obtida, antes pela observância do processo
de cura das feridas, do que pelo cuidado em si, nesse longo processo que pode
culminar, ou não, com a cura. Os sujeitos do estudo ressaltaram que cuidar é:
[...] uma ação gratificante porque além da gente diminuir o sofrimento de
alguém, amenizando o sofrimento de alguém a gente ta fazendo um
trabalho com o propósito de cura [...](ent.6)
[...] a gente está levando motivação, está levando a cura, está levando
ânimo e a pessoa que está com a ferida infectada ela quer ver em nós um
resultado pra aquilo que ela está sentindo, ela quer ver em nós alguma
coisa, alguma força então quando a gente cuida de uma pessoa com ferida
infectada a gente está levando esse pacote: ânimo, alegria, motivação
[...]( ent.33)
Tais comportamentos vêm confirmar a forte influência do modelo biomédico
na formação de enfermeiros e demais profissionais de enfermagem, modelo esse que
valoriza as partes em detrimento do todo e, em função disso, entende a cura como a
tarefa mais importante do processo de saúde e doença dos indivíduos, subestimando a
importância do cuidar, nesse cenário de perdas e emoções, envolvidos no processo de
viver/adoecer/morrer.
Para Waldow (2001) “[...] o cuidado é imprescindível em todas as situações de
enfermidades, incapacidades e durante o processo de morrer. Na ausência de alguma
enfermidade e no cotidiano dos seres humanos, [...] tanto como uma forma de viver
como de se relacionar” (p.129).
A íntima relação entre o cuidar e o curar conduz ao fortalecimento da crença da
importância desse último, porque curar só se faz possível através do cuidar, não sendo
possível, porém, atingir a cura sem ter como objetivo primordial o cuidar. Entretanto, a
supervalorização do curar relaciona-se, também, com o prestígio das práticas exercidas
pelos homens e, paralelamente, ao desprestígio das práticas exercidas pelas mulheres
ao longo da história. E obedece à lógica da divisão social do trabalho, na qual nota-se a
desvalorização das práticas manuais, quando os procedimentos de curativos das
feridas, inicialmente realizados por médicos, são delegados às enfermeiras e, a partir
destas, delegadas aos demais profissionais da equipe de enfermagem.
Aliviar o sofrimento do
outro
Sentir-se útil
Recuperar e cicatrizar a
ferida
CUIDAR COMO GRATIFICAÇÃO
[...] tenho o prazer de cuidar da
pessoa prá proporcionar o
melhor,(ent.24);[...] quando a
gente vê que as coisas estão
melhorando eu acho que é uma
coisa boa pra gente,(ent.12)
[...] é gratificante pra gente quando
a gente vê aquela ferida
fechando[...](ent.30)
e eu tenho o prazer de no outro dia
fazer, abrir e ver que
melhorou(ent.24);
[...] às vezes que eu me sinto
amada por eles, (ent.32);eu me
sinto valorizada como profissional,
(ent.32);me sinto útil por eles e
tento resolver da melhor forma
possível que ele seja bem atendido.
(ent.32);
Figura 5- Síntese de análise da categoria 3- Cuidar como gratificação - Cuidando de
pessoas com feridas infectadas: representações sociais da equipe de
enfermagem - Feira de Santana-Bahia,2005.
Acredito que, se os cuidadores compreenderem o cuidar apenas como ações
capazes de obter a cura, isso pode gerar neles, sentimentos de incapacidade para atingir
tais objetivos, ou seja impotência diante do estado dos pacientes.
se sente muito gratificante e,
muitos que entraram aqui saíram
numa boa(ent.12);então é muito
gratificante prá gente.(ent.12)
[...] me sinto útil[...](ent.7);dar
banho pra ter um limpeza, quando
eu faço isso eu me sinto muito
útil.(ent.7);
O objetivo maior da gente é que ele
tenha cura. (ent.32);a gente ta
fazendo um trabalho com o
propósito de ... de cura
[...](ent.6);[...] maior cuidado prá
que a cada dia que eu faço (o
curativo) eu vejo a melhora daquele
ferimento(ent.24);
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo buscou apreender e analisar as Representações Sociais (RS) da
equipe de enfermagem ao cuidar de pessoas com feridas infectadas. Considerando que a
relação construída pelos sujeitos que cuidam sofre influência das construções subjetivas
de suas crenças, ideologias e valores, as RS permitiram acessar uma versão dessa
realidade por seus próprios atores.
Diante do distanciamento daqueles que cuidam, frente a um ser cuidado que
porta ferida infectada, busquei resposta para os motivos desta distância, dessa
impessoalidade freqüente na maioria dos cuidadores.
No discurso, a maioria dos sujeitos demonstrou uma preocupação com as
pessoas que possuem feridas, evidenciadas na exposição de sentimento/emoção
ocorrido nas entrevistas, mas, ao observá-los na prática, notei que falam pouco com o
paciente, raras são as vezes que prestam orientações para o auto cuidado.
A presença de ferida gera, no individuo, demandas em todas as suas dimensões,
mas a assistência oferecida é restrita ao corpo biológico, prestada por profissionais de
pouca sensibilidade e preparo para as questões psico-emocionais.
Ao explorar a estrutura das RS evidenciaram-se do Núcleo Central cognições
relacionados à experiência do outro em ser portador de ferida e à experiência
profissional de cuidar desse “outro”, através dos termos infecção, odor, dor e
sofrimento. No Sistema eriférico, imagens advindas do convívio direto com o ser
cuidado salientaram aspectos quanto às atitudes esperadas pelo profissional, como
apoio, cuidar, melhorar, precaução e acolhimento, e as imagens que ele nutre a cerca
dos receptores de seus cuidados figuradas nos termos carência, carente, debilitado e
acamado.
Os resultados apontam que a estrutura das representações sociais sobre cuidar de
pessoas com feridas infectadas, tem como elementos centrais dor, odor, cuidado e
secreção. O termo cuidado aparece com o sentido de cautela e precaução, sinalizando o
receio do contágio confirmado pela presença de outros termos, como infecção,
purulenta, contaminação, descuidado e sujeira. Cognições como apoio, carência,
carente, debilitado, dependência e insegurança constituem o Sistema periférico, com
conteúdos que resultam das experiências concretas na prática entre quem cuida e quem
é cuidado, revelando que, para a equipe de Enfermagem, o sujeito de seus cuidados é
um “ser fragilizado” por dor física e psicológica, provocada pelos odores da ferida e
pelo isolamento social. Ainda para esses profissionais, cuidar de pessoas com feridas
infectadas traz conseqüências e emoções ambíguas, como receio do contágio, piedade,
sofrimento e, ao mesmo tempo, gratificação em obter a cura. Embora esses profissionais
identifiquem as carências dos seres cuidados, eles são influenciados pela natureza
repulsiva das feridas e demonstram ao longo deste estudo, que cuidar dessas pessoas é
um sofrimento.
Ao apreender as RS da equipe de enfermagem, quanto a sua prática de cuidar,
observei que as atitudes desses profissionais estão diretamente influenciadas por seu
contexto. A convivência dos grupos, nos espaços de cuidar, encontra-se mediada por
atos de comunicação, tais como as passagens de plantão, os relatórios e os registros em
prontuários. Desse modo, estabelece-se um contexto propício à construção de crenças e
à propagação de imagens.
Nesse sentido, cuidar de pessoas com feridas infectadas, para os sujeitos deste
estudo,está representado por três categorias: Cuidar como sofrimento, Cuidar como
obrigação e Cuidar como gratificação, com predominância da primeira que se refere ao
sofrimento. Profissionais de Enfermagem sofrem ao cuidar de pessoas nessa
condição.Também eles carecem de escuta e de cuidado emocional; e ao passo em que
identificam necessidades de acolher, cuidar e ouvir os sujeitos de sua prática, estão
envoltos por um contexto que favorece o parcelamento do cuidado, assim como uma
visão fragmentada sobre os indivíduos nele inseridos.
Os usuários enfrentam o estigma da “ferida”. O isolamento e a rejeição causada
pelos odores e secreções dificultam o acesso às informações, aos serviços e ao apoio
social, muitas vezes são barrados na própria recepção das unidades. Situações como
estas estão fundamentadas na representação do nojo, da repulsa e de medo do contágio,
experienciada pelos cuidadores e demais profissionais.
Essa experiência ocorre num cenário complexo que envolve muitos atores, para
apreender essa realidade, utilizei os aportes teóricos fornecidos pelas Representações
Sociais, por permitir conhecer sentimentos, preconceitos, imagens e comportamentos.
Desse estudo, depreende-se que os profissionais de enfermagem cuidam de
pessoas em suas várias dimensões, com notada valorização da parte biológica apesar da
compaixão explícita em seus discursos e emoções. Padecem ao conviver com pessoas
com feridas, ao escutar seus relatos de trajetórias vividas em busca de assistência.
Afligem-se ao conhecer a rejeição da família e, principalmente, ao assistir alguém cujo
corpo se decompõe em secreções de odores pútridos e que se desfigura lentamente.
Angustiam-se por não saber lidar com o sofrimento do outro e/ou com seu próprio
sofrimento, seus medos e a necessidade de enfrentar situações repulsivas; por isso para
eles cuidar dessas pessoas é um sofrimento, o qual é enfrentado devido a sua
responsabilidade ético-profissional, porque, também para eles, cuidar é uma
obrigação.
O medo da aproximação, do contágio e do confronto com o sofrimento alheio,
os conduz a atitudes de dissimulação dos verdadeiros sentimentos. Profissionais de
enfermagem sofrem e choram escondido, ocultam-se em capas e máscaras. É preciso
omitir das pessoas cuidadas que eles, cuidadores, também se sentem tristes, temerosos,
inseguros e impotentes. A rapidez com a qual se realiza os curativos é grande aliada
para esconder tais emoções; as justificativas de inúmeras tarefas complementam o
discurso de que não pode demorar, afagar, ouvir e compartilhar. Torna-se, então, uma
relação unilateral, em que um dos sujeitos presta ações com objetivo de higiene e cura, e
o outro resignadamente recebe, afinal não há escolha.
Em sua prática diária, conviver com o sofrimento do outro promove também
motivação para cuidar; quando dessa relação, ao identificar que suas ações são capazes
de minimizar a dor, curar e melhorar a condição do outro, os profissionais
experimentam que cuidar é gratificante.
Espero, com este estudo, contribuir para a edificação de novos conteúdos
científicos a cerca desse cuidar específico, visto que evidenciou imagens, crenças e
sentimentos paradoxais em uma realidade construída, vivida e retratada pelos
profissionais de Enfermagem. Isso permite uma nova perspectiva do cuidar, a partir da
valorização das percepções dos próprios sujeitos do cuidado.
O conhecimento das crenças que permeiam essas relações constitui, para mim o
primeiro passo que aponta para a necessidade de investimento não só na qualificação
técnica, quanto na formação humanística dos futuros profissionais. O sofrimento
psíquico, evidente nesse cenário, pode provocar distúrbios de comportamento,
depressão e outras manifestações afetivas nos profissionais. Para que eles possam adotar
práticas mais humanas, necessitam, essencialmente, de compreensão e oportunidade
para discutir e trabalhar suas emoções. Profissionais de enfermagem não são máquinas
insensíveis, ao contrário, são vulneráveis e carentes, sendo essencial olhar para eles não
como meros prestadores de procedimentos, mas como seres humanos que cuidam de
outros. Portanto, devem também ser cuidados.
Considerando que as RS são tecidas nas relações de trocas entre os profissionais
que compartilham o mesmo ambiente e as mesmas práticas, dentro das unidades de
cuidado, acredito que a exploração dos achados deste estudo possam contribuir para a
re-construção de práticas e atitudes, mediadas por um conhecimento novo sobre os
sentimentos, percepções e expectativas dos próprios profissionais de Enfermagem que
podem orientar novas propostas para a formação e capacitação profissional, com vistas
a um modelo de atenção à saúde, centrado na pessoa, na qualidade de vida e nas
relações entre profissionais e usuários dos serviços de saúde. O estudo das RS
constituiu, assim, um instrumento capaz de salientar tanto os aspectos a serem
reforçados, quanto os aspectos a serem reconstruídos, nas áreas de ensino, pesquisa e
extensão sobre o cuidar/cuidado.
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APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
TÍTULO DO PROJETO: “CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS: representações sociais da equipe de enfermagem”.
Feira de Santana,___/___/ 2005.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) a participar de um estudo com objetivo de conhecer as
crenças e valores que influenciam o modo com o qual os profissionais de enfermagem cuidam
de pessoas com feridas infectadas, no Hospital Geral Clériston Andrade, nas Unidades de Saúde
da Família e Unidades Básicas do município de Feira de Santana. Trata-se de um projeto de
pesquisa desenvolvido no Mestrado da Escola de Enfermagem Universidade Federal da Bahia
pela Mestranda Evanilda Souza de Santana Carvalho.
Conforme determina a Resolução N. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata
dos aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos o trabalho requer a participação
voluntária dos profissionais de enfermagem e das pessoas portadoras de feridas.
Serão entrevistados profissionais que cuidam de pessoas com feridas e os que
coordenam e/ou supervisionam os profissionais que cuidam. Os depoimentos serão gravados
onde poderão falar livremente sobre o Cuidar de pessoas com feridas infectadas e sua vivência
como cuidador.
Serão observados profissionais do mesmo grupo de entrevistados que durante o período
da pesquisa prestarem cuidados às pessoas com feridas. A observação será realizada no
ambiente de realização de cuidados depois da autorização dos envolvidos: a pessoa portadora de
feridas e o profissional que lhe prestará assistência.
Apenas os profissionais serão solicitados a conceder entrevista, a mesma será gravada
em fita de áudio. Após sua concordância este poderá ouvir a fita e retirar ou acrescentar
quaisquer informações. O material de gravação será arquivado pela autora por um período de
(5) cinco anos e após esse período será destruído (queimado).
Este estudo embora não ofereça riscos físicos, às pessoas nele envolvidas, poderá causar
constrangimento ao usuário devido a exposição de sua condição de portador de ferida podendo
sentir sua privacidade invadida com a presença do pesquisador. E os profissionais poderão
sentir-se avaliados, ou com medo de serem criticados ao expor sua prática, seus valores e
crenças.
Visando reduzir estes riscos, será preservado a privacidade e o anonimato de ambos, o
direito de aceitar ou não participar desta pesquisa e poder desistir ou anular este consentimento
em qualquer fase da mesma, caso decida, sem prejuízos para seu desempenho profissional ou
para sua assistência.
Os resultados deste estudo serão publicados na dissertação e artigos científicos. Os
pesquisadores não estão sendo remunerados para a realização desse estudo, assim como os
entrevistados não receberão benefícios financeiros para a sua participação no mesmo. As
despesas do projeto estão a cargo da mestranda.
Qualquer dúvida ou problema que venha ocorrer durante este estudo, você poderá entrar
em contato com as autoras através do Programa de Pós-graduação da EEUFBA pelo telefone
(71) 3245-8224. Agradecemos sua atenção.
Assinatura do (a) usuário(a) Ass. do(a) profissional Ass.da
Investigadora
1ª via usuário
2ª via profissional
3ª via investigador
APÊNDICE B – Roteiro para Coleta de Dados
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
TÍTULO DO PROJETO: “CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS: representações sociais da equipe de enfermagem”.
ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS
a) PERFIL DO ENTREVISTADO
1.Sexo: Feminino [ ] Masculino [ ]
2. Idade:___________
3. Formação: Enfermeira [ ]
Técnico de Enfermagem [ ]
Auxiliar de Enfermagem [ ]
4. Tempo de formação: _________
5. Tempo de atuação: _________
b) ROTEIRO PARA TÉCNICA DA EVOCAÇÃO
1. Fale cinco palavras que lhe vêm imediatamente à lembrança em relação à “cuidar
de pessoa com ferida infectada”
[ ] ___________[ ]___________[ ] ___________[ ]____________[ ] __________
2. Enumere da mais para a menos importante.
[1ª]___________[2ª]___________[3ª] ___________[4ª]____________[5ª] __________
c) ROTEIRO DE ENTREVISTA
1. O que é cuidar de pessoas com feridas infectadas para você?
APÊNDICE C – Roteiro de Observação
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
TÍTULO DO PROJETO: “CUIDANDO DE PESSOAS COM FERIDAS
INFECTADAS: representações sociais da equipe de enfermagem”.
ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO
1 Quando o profissional se organiza para cuidar detém-se apenas no material ou
preocupa-se também em conhecer a pessoa que necessita do cuidado?
2 Como o cuidador se dirige à pessoa a ser cuidada? Pelo nome, pelo número?
3 Explica o que vai fazer / ou inicia o cuidado diretamente sem pedir licença à pessoa
com a ferida?
4 Durante o procedimento interage com a pessoa a ser cuidada? Demonstra interesse
pela pessoa ? Com o que?
5 O que demonstra sua expressão facial enquanto cuida da pessoa com ferida
infectada?
6 Realiza alguma orientação com objetivo de desenvolver habilidades de auto-
cuidado? De que tipo?
7 Na passagem de plantão como se refere ao ser cuidado ao transmitir informações
sobre o mesmo.?
APÊNDICE D – Unidades de Registro
CATEGORIA
Cuidar com sofrimento
UNIDADES DE REGISTRO (u.r.)
SUBCATEGORIA
Conviver com pessoa sofrida e
carente de atenção (u.r.58)
[...] daquele uma pessoa daquela sofrida você esquece de tudo e faz porque bom é fazer e
ver limpo.(ent.31);[...] impotente, impossibilitado de realizar suas ações perante a
sociedade e perante a sua família [...](ent.4);angústiado [...](ent.4);ela fica presa a um
leito e a uma assistência médica e de enfermagem que acaba deixando ele ali.(ent.4);O
paciente já chega com receio(ent.16);e a gente também já tá com aquele
receio(ent.16);[...] cabisbaixo,(ent.16);triste por que está com aquilo (a
ferida)(ent.16);[...] toda vez que a gente abre o curativo dele ele olha assim [...]parece
que prá ele o mundo desmorona(ent.16);ele fica totalmente abalado [...](ent.16);Cuidar de
pessoas com feridas infectadas requer muito cuidado, porque o paciente chega
debilitado,(ent.29);Irritado e precisando de ajuda.(ent.29);Na maioria das vezes eles não
tem condições de se dirigir até um posto, até um setor de saúde pra ter realmente o
cuidado(ent.29);[...] precisa de um cuidado de orientação tanto da parte do auxiliar como
também da enfermeira e até de um médico. (ent.29);[...] tem pacientes que já ta ali no
maior mau humor da vida.(ent.1);[...]ele se sente com insegurança, daí nós temos que
passar pra ele a segurança que nós podemos ajudar ele,(ent.3);ajudar a curar essa
ferida,(ent.3);sabendo também a proteção para conosco (ent.3);[...] com a auto-estima
baixa,(ent.2);uma pessoa nervosa, ,(ent.2);sem fé sem perspectiva daquele ferimento
sarar,(ent.2);[...] são pessoas carentes, ,(ent.2);às vezes até carência de alimentação,
carência pelo meio que eles convivem,(ent.2);[...] esse ferimento às vezes ta bom no
hospital enquanto a gente ta cuidando e às vezes vai pra casa. ,(ent.2);E não tem
medicação,(ent.2);não tem remédio, ,(ent.2);não tem uma boa alimentação,(ent.2);não tem
uma higiene, aí voltam com o ferimento ainda mais agravado ainda.(ent.2);[...] ele se
sentiu mal, ele entrou em depressão[...](ent.10);ele se sentia mal ele as vezes falava que
tava podre.(ent.10);E muitas vezes eles (os pacientes) eles até ouvem esse tipo de
comentário e se sentem rejeitados.(ent.3);[...] eles são muito carentes.(ent.3);[...]muitos
deles tem problema familiar, problema financeiro(ent.3);[...]as pessoas se sentem [...]
como se estivessem rejeitadas, às vezes.(ent.6);Por mais que a gente explique mas eu
acho que no intimo a pessoa sente um pouco de rejeição por parte da equipe.[...].(ent.6);E
ai ele chegava com a mão dentro de um saco de tanta secreção que tinha a mão do senhor.
Ninguém queria fazer(ent.29);Porque tinha muito secreção prá lhe dizer ele vinha com a
mão dentro do saco, a quantidade de secreção que caia.Todos os dias eu fazia o curativo
dele quando via chamava o médico, a enfermeira avaliava, mandava pro Clériston fazia
desbridamento e voltava hoje ele tá com a mão boa. (ent.29);[...] infelizmente tem colegas
que não olha (a ferida)(ent.31);quer fazer o curativo rápido prá mandar
embora.(ent.31);então você precisa tá se trabalhando o tempo todo pra não emitir nenhum
tipo de preconceito, de juízo de valor, (ent.26);pra que esse paciente não se sinta
menosprezado, (ent.26);desvalorizado por ser portador daquilo (ent.26);A lição que não
importa o tamanho da ferida, não importa a característica dela se ela tá com odor se ela
tá com secreção, se ela tá necrosada, se ela ta purulenta, não importa! O que importa é
você cuidar! (ent.10);[...] cuidar é tentar acolher de uma forma que ele se sinta confiante,
seguro e não envergonhado.(ent.28);[...] já chegam com vergonha(ent.30);se escondendo
às vezes com muita atadura e fechando aquele local e com mau cheiro [...] (ent.30);Nos
pegamos também pessoas que tem, tá com ferida infectada e que não tem ninguém da
família prá orientar ou prá cuidar e isso é que é a maior dificuldade, onde pessoas que a
gente fica assim é... sem saber o que fazer, é terrível! .(ent.28);[...] por mais que a gente
tente fazer com que esse paciente melhore sua auto-estima. Fica difícil porque quando ele
chega em casa está na solidão não tem quem faça comida.(ent.28);[...] a maioria deles é
aposentado a quantidade de dinheiro que ganha não é suficiente prá cobrir todas as
necessitas ai fica difícil pra eles.(ent.32);[...] você sabe que ali ela e muito
carente,(ent.32);ela chega muito doente, muito precisando da gente.[...] eu também estou
um tanto carente. Ai quando eles me procuram eu recebo de alegria. (ent.32);[...] da auto
estima, dele estar fragilizado ele tá com vontade daquilo, que aquilo seja
passageiro.(ent.28);[...] o menino tava debilitado.(ent.28);[...] eles se rejeitam e [...] a
gente não pode entrar nessa [...].(ent.30);[...] ele estava bastante deprimido, (ent.30);ele
chorava ele tinha vergonha, (ent.30);ele não queria que a gente visse ele nú, então ele...
quando a gente chegava lá nos primeiras vezes que agente chegou ele não abria nem o
olho da vergonha que ele sentia de tá ali. A ferida sujava a cama toda[...].(ent.30)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Conviver com pessoa discriminada
e rejeitada (u.r.14)
Eu sempre tive muito assim...a pessoa que tá com a ferida infectada ela sempre... sempre
os pacientes passavam prá mim que em casa eles eram descriminados até pela própria
família(ent.11).;Eu tenho um paciente mesmo que ele relatava que até o banho tinha que
tomar no quintal e que muitas e muitas vezes tava chovendo e tinha que tomar banho no
quintal, (ent.11);porque eles (a família) não deixavam usar o banheiro da casa, até ver
televisão(ent.11);porque não queria que ele ficasse na sala com as
pessoas.[...].(ent.11);[...] as pessoas o discriminam pelo cheiro, (ent.4);então ele é o
ultimo a ser cuidado, (ent.4);o último a tomar banho o ultimo a ser tratado do
ferimento(ent.4);Ás vezes a equipe até esquece dele [...](ent.4);Hoje eu estou com aquele
paciente? Eu não acredito!(ent.2);[...] lá no Viveiros ninguém queria pegar ai ia pro
Feira X [...] Porque do odor.(ent.29);falta a aceitação das pessoas da família por que tem
uma ferida crônica,(ent.32);por que tem nojo deles. (ent.32);uma pessoa que tem direito à
unidade de saúde a gente recusar,(ent.28);que direito a gente tem de recusar essa pessoa
que tá passando por tanto sofrimento. .(ent.28)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Conviver com pessoa
envergonhada e constrangida
(u.r.17)
[...] ele vê o profissional fazer uma coisa dessa (tampona o nariz), ou uma cara feia ou
dar um sinal, qualquer gesto que o paciente perceba que o profissional está ali, sentindo o
odor característico (ent.10);então o paciente sente mais mal ainda[...] (ent.10);o paciente
acha que está dando trabalho [...] principalmente quando tem odor.(ent.6);[...] o paciente
ele mesmo sente a questão do odor,(ent.4);então ele se sente às vezes com receio tem
vergonha [...](ent.4);se sente incomodado com o cheiro,(ent.4);às vezes tem vergonha da
equipe, vergonha da própria família (ent.4);[...] pro paciente é constrangedor porque o
paciente já ta com a ferida ali [...] se sente mal! com dor também (ent.10);[...] se sente
constrangido por ele estar com a ferida contaminada.[...](ent.10);ele não se sente à
vontade devido já ao procedimento que vai ser realizado, muitas vezes é um procedimento
doloroso[...](ent.10);[...] desconforto que ele sente no momento do curativo.(ent.28);[...]
tem que ter o cuidado nesse acolhimento porque a primeira coisa que a gente percebe é o
olhar do paciente, e a sua fisionomia ele está constrangido(ent.28);e eles ficam
observando se você está com nojo,(ent.28);se você tá repugnando.(ent.28);No primeiro
momento que a gente pega alguém, que na unidade e que está com essa ferida, que está
com odor ele se sente constrangido.(ent.28);[...] alguns familiares entendiam que aquela
ferida incomodava não só ele tanto a eles como paciente.(ent.30);[...] ele chega sempre se
justificando por que a ferida está suja, por que tem aquele odor[...].(ent.30)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Sentir dor e piedade (u.r.24) [...] e a gente tem que não ver só o lado da doença, mas vê o lado psicológico também,
(ent.2);É doloroso vê, porque você quando você abre o curativo e vê que vai fazer o
curativo, você olha pra cara do paciente você tem pena(ent.9); eu morro de
pena!(ent.9);Há pena principalmente naqueles curativos, aquela ferida que vai demorar
um bom tempo(ent.9);Eu particularmente eu tenho pena! .(ent.9);[... ] foi traumatizante
pra mim, até hoje quando eu entro no quarto eu lembro dele, pelo sofrimento dele.(ent.2);
Ele sofria e a gente também [...] Pela dor do ser humano.(ent.2);É muito estranho
(demonstrou emoção ao recordar-se do cliente, apresentou voz trêmula e lágrimas) é
muito penalizante,(ent.2);é sofrido demais!(ent.9);É muito sofrido.(ent.9);Porque um dia
todo mundo vai morrer, mas não sofrer tanto(ent.9);quanto aquele menino sofreu pra
morrer!(ent.9); teve colegas que entravam e saiam chorando(ent.9);porque não
agüentavam ver tanto sofrimento.(ent.9);Eu acho muito dolorido pra mim como pessoa,
cuidar de pessoas infectadas.(ent.8);É como se aquela ferida fosse em mim(ent.8);Aquilo
ali me dói(ent.8);às vezes mesmo a gente sente aquele tecido necrosado que não dói mas
mesmo assim aquilo ali dói(ent.8); É dolorido pra gente trabalhar com esse
pessoal(ent.8);./. [...] porque eu sei que aquilo ali é dolorido(ent.8);,/ aquilo ali dói e me
dói por dentro vendo aquilo ali [...](ent.8);[...] influencia o lado emocional da gente
também porque você tem que aprender a trabalhar com uma pessoa que tá sentindo dor, /
com uma pessoa que está sofrendo ... com coisas agradáveis e desagradáveis[...] feridas
de odor fétido com secreções[...](ent.26);A primeira parte é um sentimento de
pena(ent.11);vem a pena e depois vem aquele sentimento: será que estou fazendo a coisa
certa, me batia às vezes insegurança.(ent.11)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Sentir-se inseguro e impotente
(54 u.r.)
A gente não vê evolução nenhuma só tristeza, tristeza(ent.31);Então prá mim cuidar é
gratificante mas também e triste quando você não vê evolução(ent.31);quando você não vê
a cura, não sabe de onde tá vindo e corre de todos os meios não vê evolução é
triste.(ent.31);Eu tentava passar pra ele positivo! Mas eu mesmo me sentia
negativo(ent.10); eu própria me sentia negativa(ent.10);como profissional que não é prá
passar o negativo, não é pra mostrar, prá passar o negativo, não passava pra
ele.(ent.10);[...]mas eu própria sentia negativo pra poder fazer um curativo
daquele.(ent.10);Eu achava assim que eu tava fazendo uma coisa que não tava sendo... eu
achava inútil! /Que estava fazendo tudo em vão que tudo o que a gente tava fazendo ali,
por aquele paciente que não ia ver a resposta nenhuma que era em vão/ [...] eu tava
fazendo aquilo mas eu tentava mostra que aquilo ia dar certo e eu achava que não, isso
não vai dar certo não,/ a gente ta fazendo por fazer, por que tem que fazer, mas não vai
dar certo.(ent.10);[...]importante do profissional de saúde é nunca se deprimir,
(ent.20);mesmo que ele se deprima aqui de junto do paciente, eu sou muito
chorona(ent.20);[...]diante do paciente a gente não deve se deprimir. (ent.20);Mesmo que
você tenha ou não tenha sentido segurança..... você tem que passar isso pro
paciente.(ent.11);você não vai passar insegurança, pro paciente que é muito
ruim.(ent.11);Tem que passar segurança pra ele.(ent.11);A gente fica também
incapaz.(ent.29);até, porque a gente não pode fazer muita coisa.(ent.29);Me sentí
incapaz.... mãos atadas,(ent.29);a gente não pode fazer muita coisa.(ent.29);O que a gente
pode fazer é ir lá fazer o curativo dele, quando a gente tem o material [...](ent.29);[...] é
horrível.(ent.29);[...] ás vezes assim tem alguma medicação que o SUS não disponibiliza
[...] aflige muito, ao mesmo tempo que você tenta ajudar você está limitado(ent.26);[...]
você tenta fazer seu melhor(ent.26);mas você sabe que poderia ter feito um pouquinho
mais, (ent.26);mas infelizmente você está limitado. (ent.26);A gente tem aquele sentimento
de tristeza que dá por ver um ser humano ali com aquela doença.(ent.33);E eu acho isso
triste também, mas eu tento não passar pra ele,(ent.33);eu tento passar ânimo pra ele,
(ent.33);Meu Deus! Tem ser humano nessa condição!(ent.5);Ele não merece
isso,(ent.5);como nenhum paciente merece isso.(ent.5);[...] uma ferida grande na qual a
gente vai tratando cada dia que passa a gente vai vendo aquela ferida sendo cicatrizada e
com o paciente também vendo a sua melhora.A gente se sente feliz (ent.3);porque a gente
sabe que a gente pode tá ajudando alguém (ent.3);Cuidar da ferida, cuidar... é sempre
pensar positivo(ent.10);que você vai cuidar ali hoje... amanhã você vai encontrar
melhor(ent.10); depois você vai encontar melhor, ir até a fase de cicatrização. (ent.10);Eu
sei que tem que cuidar,(ent.10);não importa se ele vai ficar é bem, se vai cicatrizar se
não(ent.10);Por que além de ser um ser humano, é vida! (ent.10);Ele tá vivendo. O ser
humano tá vivo!(ent.10);Ele é um paciente ele não é um óbito. É uma pessoa, um ser
humano, um ser vivo então você tem que cuidar da ferida não importa se ele vai
cicatrizar, se não vai! Não importa se vai cicatrizar ou não.(ent.10);, tanto o paciente se
sentir bem como o profissional se sentir bem, saber que ele está ajudando aquele paciente
ali [...] .(ent.10);Eu não gosto muito não.(ent.9);Demoram muito, às vezes você perde a
esperança, a expectativa daqui a pouco está tudo bem acontece o pior tem uma queda no
estado geral dele [...](ent.9);A gente pensa que ele não vai sair e ele acaba saindo e o que
a gente aposta ele não sai. [...](ent.9);Uma angústia (nesse momento muda a entonação
da voz e franze a testa e demonstra dor), é como se agente tivesse nadado, nadado e
morresse na praia.(ent.9);Pra mim e o pior de tudo é a perda,(ent.9);a gente faz, faz, faz
por que é satisfatório você fazer e ver o paciente ir embora.(ent.9);[...] sentia mal em
saber que eu tava fazendo um curativo num paciente, grave.(ent.10);Que o paciente tava
mal! E eu tava sentindo também mal! (ent.10);A gente fica triste quando segue um curso
que a gente não desejaria por exemplo uma grande infecção, o internamento.
(ent.19);Estava fazendo uma coisa que achava inútil! (ent.10);Que estava fazendo tudo em
vão[...](ent.10);que não ia ver a resposta devido ao quadro do próprio
paciente[...](ent.10);a gente está fazendo por que tem que fazer, mas não vai dar
certo.(ent.10)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Sentir-se frustrado (u.a.22) [...]é frustrante quando eu tento salvar aquela lesão e que você vê que evolui pra uma
amputação(ent.4);então o sentimento é frustrante(ent.4)[...] o emagrecimento,
desnutrição, a própria condição física do paciente então isso pra mim e
frustrante.(ent.4);Eu acho muito dolorido pra mim como pessoa, cuidar de pessoas
infectadas(ent.8);É como se aquela ferida fosse em mim [...](ent.8);/É dolorido pra gente
trabalhar com esse pessoal me dói por dentro vendo aquilo ali [...](ent.8);[...] é
constrangedor no momento que a gente percebe o sofrimento daquele
paciente.(ent.6);Que às vezes a gente está desanimado pra fazer aqueles curativos e nunca
que melhora.(ent.13);[...] está sempre fazendo aqueles curativos e nada de melhora, nada
melhora (ent.13);Sei lá a gente vê aqui as pessoas muito cheias de vida e aquela
esperança de viver e de repente você vê com uma perna amputada, me marcou
muito.(ent.13);[...] ele tinha confiança que ele ia ficar bom, de repente eu o vi com a
perna amputada, aquilo eu fiquei...(longo silencio) E até hoje não apaga da mente da
gente (ent.13);[...] até hoje eu não consegui, foi uma coisa que ficou assim na minha
cabeça, se você vê o paciente que você está cuidando e de repente você vê a perna
amputada...! Ah! isso é triste!(ent.13);A gente fica também incapaz .(ent.16);porque a
gente não pode fazer muita coisa. .(ent.16);Me sentí incapaz.... mãos atadas.(ent.16);, a
gente não pode fazer muita coisa. .(ent.16);O que a gente pode fazer é ir lá fazer o
curativo dele, quando a gente tem o material[...] é horrível.(ent.16);Pra mim e o pior de
tudo é a perda,(ent.9);a gente faz, faz, faz por que é satisfatório você fazer e ver o paciente
ir embora.(ent.9);A gente tem assim aquele sentimento de tristeza que dá por ver um ser
humano ali com aquela doença(ent.30);E eu acho isso triste também,(ent.30);Quando não
há melhora[...]a gente se sente derrotada[...].(ent.30)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE ANÁLISE
[...] às vezes o odor incomoda (ent.4);[...] infelizmente a gente se acostuma com o odor
Sentir nojo e repulsa (42 u.r.) (ent.9);[...] com máscara, com nojo .(ent.3);[...] a pessoa se sente assim até constrangido.
Por agente tá ali tocando nele [...] a gente tem nojo deles, dessas coisas todas.(ent.8);[...]
me causou impacto a aparência da ferida.(ent.19);Porque a ferida estava feia, bastante
necrosada, coleção de pus e(ent.19);também pelo sofrimento do paciente, porque ele mal
falava9ent.19);Ao redor, uma aparência muito feia. (ent.19);[...] a gente olha pra uma
ferida feia pode está com odor bem pesado mesmo assim a gente tem que olhar e agir
naturalmente ... [...] (ent.25);[...] eu vi aquilo (a ferida) eu senti aquele calafrio, fiquei
toda arrepiada, fiquei perdida (ent.25);[...] ele perguntou: minha mão está podre?
(ent.25);E os meus olhos encheram de lágrimas (olhos lacrimejam no momento da
entrevista) (ent.25);[...]a ferida já não está mais com aquele cheiro como estava,(ent.13) a
gente também já se sente melhor,(ent.13)a perna não está mais com aquele cheiro que
estava, já está melhor,(ent.13);Porque se eu tivesse na situação daquele paciente? Uma
pessoa fosse lá me ver morrendo de nojo(ent.16);eu ia ficar pior do que já
estava(ent.16);não dá nem pra imaginar que uma pessoa tá com nojo de me tocar
[...](ent.16);[...] a gente não sente nojo porque a gente já fez outros curativos em tanto
estágio(ent.16);o nojo já não tem nem mais importância, eu mesmo a esse altura já não
sinto9ent.16);não tem mais condição de ter nojo não!(ent.16);[...] com esses materiais
sujos [...] Deus dá o dom à gente [...] porque senão a gente nem entra porque tem odor
fétido(ent.31);tem muita secreção e você pensa que mesmo de luva é sua mão que está
ali.(ent.31);Pode ser o cansaço, pode ser também [...]Não estão preparados prá ver
coisas feias(ent.12);por que tem uns curativos que não são coisa bonita.(ent.12;São
coisas feias.(ent.12);[...]eles acham que a gente tem nojo(ent.8);[...] tentar não mostrar
repugnância.Mesmo que a pessoa sinta assim o odor .(ent.28);[...] porque quando chega
está ali cheio de moscas.(ent.28);É constrangedor prá gente.(ent.28);[...] o
constrangimento é pela questão da aparência do paciente;além do odor tem aquela
aparência de sujo.(ent.28);[...] tinha muita secreção purulenta e aquilo me chocou
naquele primeiro momento.(ent.31);[...] infelizmente tem colegas que não olha quer fazer
rápido pra mandar embora.(ent.31);[...] por mais mau cheiro que tivesse a gente estava
aqui pra isso e pra tentar melhorar realmente.(ent.30);[...] eu não entro nessa de ter nojo
[...].(ent.30;[..] a gente não tem nojo.( ent.8);a gente tem assim um receio (muda a
entonação de voz) em ter os cuidados com a gente.( ent.8);[...] Com alguma coisa que
possa contaminar a gente com vários tipos de doença então a gente tem que ter nosso
cuidado.( ent.8);Ás vezes não está preparado[...] sente aquele odor característico da
ferida e não tem uma mascara no momento [...].(ent.10);[...] sentia mal em saber que eu
tava fazendo um curativo num paciente, grave?;Que o paciente tava mal! E eu tava
sentindo também mal! (ent.10)
SUBCATEGORIA UNIDADES DE REGISTRO
Temer o contágio (13 u.r.)
Ai eu chamei a enfermeira que ainda tava aqui na unidade ela também se tratava muito do
curativo, ela foi conversou comigo, ai ela falou olha bote a máscara de
proteção(ent.25);bote a touca, a gente vai conversar com ele. (ent.25);O medo disso,
dessa contaminação se disseminar que tive vários casos aqui de pseudomonas .(ent.11);O
medo disso se disseminar.(ent.11);Não só pra gente, não só cuidado com a gente
mesmo.(ent.11);como cuidado, porque nossa sala de curativos é uma sala em que a gente
não dispõe de muito recursos.(ent.11);O medo de infecção, eu não vou te negar.(ent.11);eu
sempre teve esse medo de contrair infecção.(ent.11);E às vezes eu tive de fazer cara dura
mesmo prá enfrentar esse tipo de situação. .(ent.11); Porque às vezes sei lá (silencio
prolongado) precisa sair mais de perto, entendeu? .(ent.11) ; E ai quando você tem esse
medo como é que você cuida dele? [...] eu enfrento, sempre enfrentei, mas fica aquela
sensação ruim, não é uma coisa confortável. .(ent.11);sempre falando com ele que ele vai
melhorar e ter todos os cuidados para não ter reinfecção(ent.2);tenho o cuidado de fazer a
técnica correta prá não trazer mais prejuízo do que o paciente já tem com aquele
ferimento.(ent.24)
CATEGORIA
Cuidar com obrigação (u.a.14)
UNIDADES DE REGISTRO
SUBCATEGORIA
Esforçar-se para atender o outro
(u.r.7)
.[...]importante do profissional de saúde é nunca se deprimir, (ent.20);mesmo que ele se
deprima aqui de junto do paciente, eu sou muito chorona(ent.20);[...]diante do paciente a
gente não deve se deprimir. (ent.20);mas eu tento não passar pra ele, eu tento passar
ânimo pra ele, (ent.33);a gente ta fazendo um trabalho com o propósito de ... de cura
[...](ent.6).;[...] a gente ali tá levando, tá levando motivação, tá levando a cura, tá
levando ânimo e a pessoa tá com a ferida infectada(ent.6) ela que ver em nós o resultado
prá aquilo que ela tá sentindo, ela quer ver em nós alguma coisa, alguma força então
quando a gente cuida de uma pessoa com ferida infectada a gente tá levando esse pacote:
ânimo, alegria, motivação [...](ent.33);
Cumprimento do papel
profissional (7 u.r ) Não vou cuidar de feridas dizer que é o tipo de coisa que eu gosto de fazer, (ent.11);[...]
eu fazia porque eu tinha que está aqui no ambulatório(ent.11);o paciente procurava e
eu sei que mesmo não gostando eu tento me dedicar ao máximo o que eu estou fazendo.
(ent.11);Então você tem que cuidar dele! .(ent.10);Cuidar para o paciente ficar bem,
paciente tem que ficar bem.(ent.10);a gente está fazendo por que tem que fazer, mas não
vai dar certo.(ent.10);Cuidar para o paciente ficar bem, paciente tem que ficar
bem(ent.10);Tenho também a humildade de fazer com muito profissionalismo, não com
pena, mas com aquela humildade de fazer com se fosse uma pessoa...uma pessoa
minha(ent.24)
CATEGORIA
Cuidar com gratificação
UNIDADES DE REGISTRO
SUBCATEGORIA
Sentir-se útil (u.r 5) [...] às vezes que eu me sinto amada por eles, (ent.32);eu me sinto valorizada como
profissional, (ent.32);me sinto útil por eles e tento resolver da melhor forma possível que
ele seja bem atendido. (ent.32);[...] me sinto útil[...](ent.7);dar banho pra ter um limpeza,
quando eu faço isso eu me sinto muito útil.(ent.7);
Aliviar o sofrimento do ser
cuidado (u.r.11)
[...] uma ação gratificante porque alem da gente diminuindo o sofrimento de alguém,
amenizando o sofrimento de alguém[...](ent.6);uma experiência gratificante [...] vê que
melhorou o estado geral dele. A auto estima dele melhorou.(ent.5);A maior gratificação
[...] você não poder olhar pro paciente e com 15 dias ou 20 dias ver o paciente
bem(ent.20);A gente vê que a gente cuidou daquele paciente chegando àquele bom estado,
saber que a gente vai poder dar alta aquele paciente e o paciente também se sentiu bem
[...](ent.25) eu senti gratificada.(ent.25);;[...] prazer de está fazendo alguma coisa que foi
pra o que a gente se propôs. (ent.7);A gente se sente feliz porque a gente sabe que está
ajudando alguém (ent.3);tanto o paciente se sentir bem como o profissional se sentir bem,
saber que ele está ajudando aquele paciente ali [...] .(ent.10);[...] tenho o prazer de cuidar
da pessoa prá proporcionar o melhor,(ent.24);[...] quando a gente vê que as coisas estão
melhorando eu acho que é uma coisa boa pra gente,(ent.12);se sente muito gratificante e,
muitos que entraram aqui saíram numa boa(ent.12);então é muito gratificante prá
gente.(ent.12);era muito gratificante pra gente e tentar colocar dele que aquilo não é uma
ferida porque ele quer, aquilo aconteceu por uma diabetes ou por qualquer outro
motivo.(ent.30)
Recuperar e cicatrizar a ferida (8
u.r.)
O objetivo maior da gente é que ele tenha cura. (ent.32);a gente ta fazendo um trabalho
com o propósito de cura [...](ent.6);[...] maior cuidado prá que a cada dia que eu faço (o
curativo) eu vejo a melhora daquele ferimento(ent.24);e eu tenho o prazer de no outro dia
fazer, abrir e ver que melhorou(ent.24);.[...] quando ele sair, como ele ficou tão bem,
quando fechou tudo é muito bom, e muito boa a experiência, eu gosto muito!(ent.20);[...] é
gratificante pra gente quando a gente vê aquela ferida fechando[...](ent.30);[...] acho
gratificante que você vê aquela ferida cicatrizada, o paciente bem.[...](ent.5);[...]vendo
aquela ferida sendo cicatrizada e com o paciente vendo a sua melhora. (ent.3);
APÊNDICE E – Dicionário EVOC
DICIONÁRIO EVOC ( 1ªleitura )
001 1 cuidado 2* curativo 3 tratamento 4 amor 5 apoio-emocional
002 1* trauma 2 necrose 3 diabetes 4 descuido 5 curativo
003 1 assepsia 2 Medo-do-cliente 3 necrose 4* curativo 5
Melhor-conforto
004 1* dor 2 Auto-estima 3 cura 4 tratamento 5 medicamento
005 1 infecção 2 edema 3 descaso 4* falta-de-higiene 5
Procedimento-incorreto
006 1 diabetes 2 tratamento 3 soluções 4 pomadas 5* mãos
007 1 purulenta 2 fétida 3* necrose 4 crostas 5 hipertermia
008 1 problema 2 medo 3 insegurança 4* cura 5 apoio
009 1* sofrimento 2 infecção 3 antibiótico 4 curativo 5 higiene
010 1 dor 2* ajuda 3 sofrimento 4 necessidade 5 tratamento
011 1 tristeza 2 preocupação 3* baixa-autoestima 4 insegurança 5 risco
012 1* contaminação 2 odor 3 cuidados 4 curativo 5 higiene
013 1 infecção 2 contaminação 3 cuidados 4* tratamento 5 atenção
014 1 angústia 2 medo 3 aflição 4 esperança 5* fé
015 1 Mal-cheiro 2 cuidado 3* assepsia 4 curativo 5 orientação
016 1* dor 2 cuidado 3 carinho 4 medo 5 amizade
017 1 Falta-cuidado 2 sujo 3 limpa 4* séptica 5 extensão
018 1 dor 2 sofrimento 3 limpeza 4* cura 5 curativo
019 1 limpar 2* tratar 3 cuidar 4 melhorar 5 sarar
020 1 curativo 2 necrose 3 limpeza 4 papaína 5* educação-em-saúde
021 1 ação 2 cuidado 3 atenção 4 dedicação 5* vínculo
022 1 higiene 2 curativo 3 cuida 4 medicação 5* orientação
023 1 cuidado 2 tratamento 3* orientação 4 limpeza 5 curativo
024 1 atenção 2* orientação 3 positividade 4 cuidado 5 tratamento
025 1* acolhimento 2 cuidado 3 atenção 4 apoio 5 higiene
026 1 contaminação 2 necrose 3 Risco-de-morte 4
Paciente-em-setor-separado * Sala-reservada
027 1* abandono 2 higiene 3 condições 4 formação 5 material
028 1 secreção 2 odor 3 dor 4 crônico 5* tratamento
029 1 curativo 2 medicação 3 encaminhamento 4* avaliação 5 revisão
030 1 dor 2 constrangimento 3* preconceito 4 sujeira 5 tristeza
031 1 odor 2 edema 3 lesão 4 necrose 5* mal-amada
032 1 sofrida 2 sentimental 3 Mal-cuidada 4 afastada 5* odor
033 1 Baixa-auto-estima 2* desnutrida 3 carente 4 fadiga 5 evasão
034 1 deprimido 2 constrangimento 3 antibiótico 4* curativo 5
Medo-da-falta-de-material
035 1* pobreza 2 ignorante 3 carência 4 doença 5 desamor
036 1* doença 2 carência 3 dificuldade 4 rejeição 5 locomoção
037 1 doente 2 carente 3 cuidado 4 higiene 5* deprimida
038 1 sensibilidade 2 constrangimento 3 vontade 4 agressividade 5*
fragilidade
039 1 Carência-nutricional 2 pús 3 secreção 4 curativo 5* limpeza
040 1* pús 2 secreção 3 odor 4 desconforto 5 dor
041 1 desnutrição 2 Falta-higiene 3 abandono 4* trauma 5 dependência
042 1 vergonha 2 odor 3 irritabilidade 4 infecção 5* debilitado
043 1 Falta-higiene 2 doença 3 Baixa-resistência 4*
Baixa-condição-financeira 5 assistência
044 1 dor 2 sofrimento 3* cura 4 insatisfação 5 esperança
045 1 vergonha 2 preconceito 3 higiene 4 curativo 5* cuidador
046 1 Falta-higiene 2 pobreza 3* local-fazer-curativo 4 material 5
vergonha
047 1 odor 2 secreção 3 necrose 4* sofrimento 5 dor
048 1 secreção 2* edema 3 rubor 4 Odor-fétido 5 necrose
049 1* necrose 2 secreção 3 edema 4 vermelhidão 5 odor
050 1* odor 2 sujeira 3 pús 4 contaminação 5 repúdio
051 1 dor 2 sofrimento 3 cuidado 4 tratamento 5* higiene
052 1* curativo 2 odor 3 bactérias 4 higiene 5 cuidado
053 1 tratamento 2 rejeitada 3 infecção 4 antibióticos 5 carente
054 1* sofrida 2 ansiosa 3 discriminação 4 odor 5 dor
055 1* Falta-de-higienização 2 Falta-de-informação 3
Falta-de-conhecimento 4 purulenta 5 sangramento
056 1 higiene 2 cuidado 3 tratamento 4 informação 5* providências
057 1 escaras 2 evolução 3 contaminação 4 odor 5* septicemia
058 1 secreção 2 odor 3 tristeza 4* angústia 5 dor
059 1 doente 2 cicatrização 3 informações 4 acompanhamento 5*
emocional
060 1 Falta-de-higienização 2 contaminação 3 Falta-de-técnica 4*
medicação-errada 5 Falta-oxigenação
061 1 secreção 2 purulenta 3 serosa 4 fétida 5* necrosada
062 1 dor 2* preocupação 3 curativo 4 tamanho 5 orientação
063 1 dedicação 2 técnica 3 dor 4* higiene 5 medicar
064 1* ajuda 2 dor 3 remédio 4 solução 5 curativo
065 1 odor 2 dor 3 necrose 4 doença 5* óbito
066 1* higienização 2 odor 3 Técnica-incorreta 4 infecção 5 óbito
067 1 odor 2* dor 3 Baixa-estima 4 febre 5 curativo
068 1 preconceito 2 estigma 3* tratamento 4 vergonha 5 medo
069 1* cuidado 2 curativo 3 antibioticoterapia 4 apoio 5 limpeza
070 1* dor 2 secreção 3 gravidez 4 umidade 5 sensibilidade
071 1 secreção 2 dependente 3 insatisfeita 4* carente 5 satisfazer
072 1 sepse 2 dor 3 odor 4* cuidado 5 profilaxia
073 1 ajuda 2 conforto 3 infecção 4 mobilização 5* curativo
074 1* dor 2 infecção 3 debilitado 4 acamado 5 hospital
075 1* dor 2 ansiedade 3 curativo 4 Tempo-de-tratamento 5 medicação
076 1* dor 2 incerteza 3 medo 4 cura 5 atenção
077 1 dor 2 odor 3* colaboração 4 compreenda 5 melhor
078 1 pena 2 atenção 3 cuidado 4 profissionalismo 5* responsabilidade
079 1 cuidado 2 trabalho 3 importante 4* seriedade 5 sofrimento
080 1* sensível 2 carente 3 corajosa 4 medrosa 5 envergonhada
081 1 dor 2 sofrimento 3 piedade 4 angústia 5* remédio
082 1 dor 2 odor 3 depressão 4 higiene 5* medicação
083 1 depressão 2 imobilização 3* assepsia 4 tratamento 5 lesão
084 1 dor 2 Coisa-feia 3* ajuda 4 material 5 ação
085 1* Falta-de-cuidado 2 desconhecimento 3 Má-nutrição 4 odor 5
secreção
086 1* dor 2 sangramento 3 secreção 4 necrose 5 hiperemia
087 1 trauma 2* sepse 3 paraplégico 4 Doente-renal 5 facada
088 1 odor 2 secreção 3 desolamento 4 bactéria 5* curativo
089 1 Maus-tratos 2 descuidado 3 debilitada 4 pobreza 5* desatenção
090 1 sofrimento 2* dor 3 odor 4 curativo 5 gratificação
091 1* desnutrição 2 andarilho 3 diabetes 4 idosos 5 acamado
092 1* infecção 2 Odor-fétido 3 Secreção-purulenta 4 dor 5 edema
093 1 curativo 2* sofrimento 3 Odor-fétido 4 desbridamento 5 medicação
094 1 escara 2 abscesso 3* infecção 4 Extração-de-unha 5 Pós-
operatório
095 1 acamado 2* paciente 3 Banho-de-leito 4 curativo 5 mobilização
096 1 odor 2 secreção 3* vulnerabilidade 4 cuidado 5 paciente
097 1 cuidado 2 atenção 3 tratamento 4 higiene 5* diálogo
098 1* baixa-auto-estima 2 ansiosa 3 nervosismo 4 agressividade 5
carência
099 1 insegurança 2 rejeição 3 baixa-auto-estima 4 cuidado 5*
compromisso
100 1 lesão 2* cliente 3 sentimento 4 odores 5 família
101 1 depressão 2* medo 3 sofrimento 4 dependência 5 peocupação
102 1* odor 2 secreção 3 curativo 4 desbridamento 5 demora
103 1 carência 2 cuidado 3 proteção 4 limitação 5* dependência
104 1 Auto-estima 2 cuidado 3 orientação 4* tratamento 5 cura
105 1* odor 2 localização 3 cuidados 4 produtos 5 conforto
106 1 odor 2* secreção 3 extensa 4 purulenta 5 necrose
107 1 cuidados 2* técnica 3 orientações 4 tranquilizar 5 amor
108 1 pús 2* odor 3 sofrimento 4 carência 5 prognóstico
109 1 desânimo 2 medo 3 tristeza 4* motivação 5 cura
110 1* amor 2 carinho 3 atenção 4 dedicação 5 prioridade
111 1 cuidado 2* interesse 3 higiene 4 determinação 5 Auto-cuidado
112 1 tratamento 2 higiene 3 técnica 4* acolhimento 5 avaliação
113 1 odor 2 repulsa 3* cuidado 4 persistência 5 assistência
114 1 cuidado 2* atenção 3 curativo 4 diálogo 5 precaução
115 1* cuidado 2 apreensão 3 expectativa 4 ferida 5 medo
116 1 pena 2 sensibilidade 3 humildade 4 prazer 5* cuidado
117 1 Auto-cuidado 2 asseio 3 orientações 4* adesão 5 cuidados
118 1 tratamento 2 segurança 3 dedicação 4 orientação 5* acolhimento
119 1 dor 2 tristeza 3 confiança 4 receio 5* satisfação
120 1 tristeza 2* dor 3 medo 4 pavor 5 vergonha
121 1 higiene 2 tratamento 3* alimentação 4 dinheiro 5 ajuda
122 1 dor 2 tristeza 3 preocupação 4 cuidado 5 nojo
123 1 escaras 2* cuidados 3 medicação 4 limpeza 5 dor
124 1 dor 2 preocupação 3 tristeza 4 insegurança 5* cura
125 1 doença 2 sofrimento 3* cuidar 4 remédio 5 otimizar
126 1 Ferida-purulenta 2 dor 3 curativo 4 limpeza 5* técnica
127 1 infecção 2 assepsia 3 ajuda 4 atenção 5* conhecimento
128 1 dor 2* odor 3 Falta-de-cuidado 4 prevenção 5 Cuidados-
paramentais
129 1* dor 2 exclusão 3 discriminação 4 desespero 5 vergonha
130 1* dor 2 gemência 3 odor 4 vergonha 5 exclusão
131 1* odor 2 secreção 3 contaminação 4 dor 5 necrose
132 1* dor 2 sofrimento 3 incômodo 4 tristeza 5 vergonha
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética
ANEXO B – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos
ANEXO C – Ofício de apresentação ao Hospital Geral Clériston Andrade
ANEXO D – Ofício de apresentação à Secretaria Municipal de Saúde
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