Download PDF
ads:
Liliana Junqueira de Paiva Donatelli
ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO
EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO EM
PROFISSIONAIS DA ÁREA ODONTOLÓGICA DE
BAURU-SP
Botucatu 2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Liliana Junqueira de Paiva Donatelli
ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO
EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO EM
PROFISSIONAIS DA ÁREA ODONTOLÓGICA DE
BAURU-SP
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, UNESP, para obtenção do
título de Mestre em Saúde Pública.
Orientadora: Profª. Dr.ª Maria Cecília Pereira Binder
2007
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Donatelli, Liliana Junqueira de Paiva.
Acidentes ocupacionais envolvendo exposição a material biológico em
profissionais da área odontológica de Bauru-SP / Liliana Junqueira de Paiva
Donatelli. – 2007.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina Botucatu, Universidade
Estadual Paulista, 2007.
Orientador: Maria Cecília Pereira Binder
Assunto CAPES: 40600009
1. Biossegurança - Odontologia 2. Acidentes do trabalho 3. Doenças
ocupacionais - Odontologia 4. Profissionais da saúde - Fatores de risco
CDD 616.9803
Palavras-chave: Acidente do trabalho; Biossegurança; Dentistas; Estudantes
de odontologia; Exposição ocupacional
DEDICATÓRIA
A todos os profissionais da saúde
que, no exercício da sua profissão, acidentaram-se cuidando da saúde dos
pacientes e puseram em risco a sua.
AGRADECIMENTOS
À minha querida orientadora Profª.Drª. Maria Cecília Pereira Binder, minha
gratidão sempre. Pela sua amizade, dedicação, por sua orientação firme, clara,
com muito respeito, possibilitando meu crescimento e permitindo que eu
apresentasse o meu melhor.
Ao Prof. Dr Ildeberto Muniz de Almeida que abriu a primeira porta para o meu
ingresso na pós-graduação e me encantou com o estudo de acidentes. Obrigada
também pela sua contribuição com seus conhecimentos na banca de qualificação.
Ao Prof.Adj. Francisco Antônio de Castro Lacaz pela atenção e sugestões por
ocasião da banca de qualificação
À Dra Cristiane Rapparine pelas bibliografias enviadas, seu apoio e incentivo
Ao meu marido Reginaldo, por seu amor, companherismo, compreensão, nessa
jornada que caminhamos juntos.
Aos meus filhos Luiza e Felipe por existirem, por serem o grande incentivo para o
meu crescimento como pessoa, pela paciência.
Aos meus pais Fanny e Wagner que sempre foram um exemplo na minha vida.
À minha irmã Lucy, amiga preciosa e minha primeira professora.
À minha sobrinha Daniela e meu cunhado Mauro, que como dentistas me
ensinaram muito.
André, meu sobrinho, por fazer parte da minha vida.
À Elisângela e Neusa que me apoiaram e permitiram que com a sua eficiência e
carinho eu pudesse me ausentar tantas vezes.
Às amigas de jornada Tarcila e Ludmila que compartilharam momentos felizes e
ansiosos durante o mestrado.
À minha colega de mestrado Paula Opromolla pela ajuda com o programa Epi-Info,
inestimável.
À Enf. Heloísa Passos Guimarães pelas sugestões.
Às instituições que abriram as suas portas e me receberam:
Secretaria de Saúde Municipal de Bauru
SMI-Sessão de Moléstias Infecciosas da Prefeitura Municipal de Bauru, em
especial Dra Silvia que me deu todas as condições para a realização desse
trabalho, Enf. Maressa pela colaboração; Dra Marisdalva, pelas preciosas
informações.
Divisão de Saúde Coletiva-Vigilância Epidemiológica de Bauru Enf. Ilza.
Faculdade de Odontologia de Bauru USP, em especial Profª Drª Fidela Navarro
de Lima, sempre atenciosa;
Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração, em especial Dra
Claudia Sgaviolli, por sempre pronta colaboração.
À coordenação do SINABIO pelo fornecimento do banco de dados que permitiu a
comparação com os dados do Estado de São Paulo em especial Dra Marta
Ramalho, que colaborou imensamente durante adequação do banco de dados do
SINABIO.
Aos professores e colegas do Mestrado e a todos que contribuíram direta ou
indiretamente para a realização deste trabalho.
Às bibliotecárias da Unesp de Botucatu, Meire pela revisão das referências
bibliográficas, e Selma Maria de Jesus, pela confecção da ficha catalográfica
Ao Marcos pela digitação do banco de dados de profissionais.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Cristófoli Equipamentos de Biossegurança que deu o apoio financeiro para a
realização desse trabalho, das muitas oportunidades de aperfeiçoamento
profissional, além da confiança da sua área técnica- biossegurança- aos meus
cuidados. Em especial Ângela, Ater, Jane, Lourdinha- Obrigada!. Ao Douglas e
Deise, pelos momentos compartilhados. Ivete, Lize, Leonor, Letícia e Nilton, e
mais Elisabete,Vanda , Felipe, Luiza e Dileuza. A todos os funcionários da
Cristófoli e a cada um. Aos clientes que me incentivaram com suas dúvidas a
aprender sempre mais.
Minha homenagem especial ao Gerry.
RESUMO
DONATELLI, L.J.P. Acidentes ocupacionais envolvendo exposição a material
biológico em profissionais da área odontológica de Bauru-SP. 134f.
Dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva,
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista —
UNESP. Botucatu - SP, 2007.
Estudo epidemiológico descritivo de acidentes ocupacionais envolvendo exposição a
material biológico em cirurgiões-dentistas, auxiliares odontológicos, estudantes de
Odontologia, atuando na cidade de Bauru-SP, de 2000 a 2004. As fontes de
informações foram prontuários e fichas de notificação de acidentes. Os casos foram
descritos segundo atributos dos acidentados, serviço de ocorrência, objeto causador
da lesão, matéria orgânica envolvida na exposição, circunstância do acidente e
coeficiente de incidência. As providências adotadas antes e depois da ocorrência do
acidente, bem como acompanhamento sorológico dos acidentados também foram
descritos. Comparou-se, para o mesmo período, os resultados obtidos em Bauru
com os resultados do SINABIO em profissionais de Odontologia do estado de São
Paulo. Foram identificados 179 acidentes, envolvendo 174 profissionais. O maior
número de casos, quarenta e nove, ocorreu em 2000. Houve predomínio de casos
em mulheres e em jovens, sobretudo, estudantes de Odontologia. Constatou-se que
o procedimento odontológico envolvendo exposição percutânea com agulha
contaminada com sangue foi a circunstância do acidente predominante. Sondas,
brocas curetas e limas foram outros instrumentos envolvidos. A maioria dos
acidentados utilizava luvas e máscara, e estava vacinado contra hepatite B.
Observou-se que a realização de Anti-HBs pós vacinal foi efetuada raramente.
Grande parte dos pacientes-fonte era conhecido e, destes, apenas 39,2% teve
resultados de exames sorológicos para HIV registrados, 10,7% para HBV e 2,1%
para HCV. Medicação anti-retroviral foi ministrada em 85,5% dos casos; 3,9% dos
acidentados receberam gamaglobulina hiperimune para hepatite B; 19,0 % foram
vacinados contra hepatite B. Não foram registradas soroconversões para nenhum
dos três vírus considerados (HIV, HBV e HCV). Houve abandono de seguimento por
84,5% dos acidentados. Os resultados encontrados para profissionais de
Odontologia de Bauru foram semelhantes aos registrados para o estado de São
Paulo, pelo SINABIO, com exceções no tocante à ocupação e à vacinação. O
coeficiente de incidência só pode ser calculado para acadêmicos de Odontologia, foi
de 36,3/1000/ano. São discutidos aspectos referentes aos instrumentos de
notificação utilizados, à organização dos serviços de saúde que atendem o
acidentado, à importância da educação continuada para profissionais de
Odontologia quanto aos riscos de acidentes do trabalho, particularmente os que
envolvem exposição a material biológico. Sugere-se o desenvolvimento de
programas contemplem diferentes aspectos da prevenção de acidentes em
Odontologia (rotinas entremeadas com campanhas de vacinação contra hepatite B,
especialmente para auxiliares de Odontologia; atuação junto às faculdades e aos
acadêmicos; reforço das medidas de biossegurança na área odontológica).
Palavras-chave: Exposição ocupacional a material biológico, dentistas, estudantes
de Odontologia, auxiliares odontológicos, biossegurança, acidente do trabalho.
ABSTRACT
DONATELLI, L.J.P. Occupational accidents involving professionals and
students in the area of dentistry in Bauru-SP, through exposure to biological
material. 134p. Masters Degree dissertation. Post Graduation Programme in
Community Health, Botucatu Faculty of Medicine – São Paulo State University–
UNESP. Botucatu-SP, 2007.
A descriptive epidemiological study of occupational accidents involving biological
material exposure to dentists, dental assistants, and dentistry students in Bauru-SP,
from 2000 to 2004. Source information was obtained from patient charts and accident
notification forms. All cases were described according to the accident victims’
personal and professional details, the location of the accident, the device causing the
injury, the organic material exposed to, the circumstances of the accident, and the
index of accident incidence. Procedures taken before and after any accident are
described, as are the resulting serological proceedings. Results from Bauru were
compared with those of dentistry professionals from the State of São Paulo, during
the same period, registered by SINABIO (Notification System for Biological accidents
of the STD/AIDS programme of the Sao Paulo State Health Organization). 179
accidents were identified, involving 174 professionals. The majority of cases, 49,
occurred in 2000. Women and young people were more often affected, being mainly
those among dentistry students. The predominant circumstance for accidents
registered was during dentistry procedures involving percutaneous exposure with
needles contaminated by blood. Other devices involved in accidents were probes,
burs, curettes and files. The majority of accident victims were wearing gloves and
masks when the accident occurred and were hepatitis B vaccinated. The Anti-HB S
reaction test was rarely done. In most cases sources were known, and from these
only 39.2% had serological exam results registered for HIV, 10.7% for HBV and 2.1%
for HCV. 84.5% of the professionals involved in accidents did not follow all the post-
exposure procedures. Antiretroviral medication was administered in 85.5% of cases,
and 3.9% received gamaglobulin medication for hepatitis B; 19% were hepatitis B
vaccinated. Seroconvertions were not registered in any of the cases (HIV, HBV and
HCV). The results found for professionals in Bauru were similar to those registered in
the State of Sao Paulo by SINABIO. Differences were registered in relation to
vaccination and occupation. The index of accident incidences registered, for dentistry
students only, reached 36.3/1000 per year. Aspects related to the forms used in
occupational accidents notification, health service organizations which provide care
for people who have suffered accidents, and the importance of continuing education
for dentistry professionals regarding occupational accident risks – particularly those
that involve biological material exposure - are also discussed. The development of
programmes that provide distinct aspects of accident prevention in dentistry (routines
and vaccination programmes against hepatitis B, mainly for dentistry assistants; and
educational projects for academics in general; improving bio-safety measures in the
area of dentistry) are also suggested.
Key Words: Occupational exposure to biological material; dentists; dentistry
students; dental assistants; biosafety; occupational or workplace accidents.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA -1 - Conjunto de campos 5, 6 e 9 das fichas de notificação I, II e III, utilizadas pela
secretaria municipal de saúde de Bauru. Botucatu 2007...................................
44
FIGURA -2- Conjunto de campos 4, 7 e 8 da ficha de notificação IV utilizada pela
secretaria municipal de saúde de Bauru.SP. Botucatu
2007...................................................................................................................
45
FIGURA -3- Conjunto de campos 4, 7 e 8 da ficha de notificação V utilizada pela
secretaria municipal de saúde de Bauru-SP. Botucatu
2007....................................................................................................................
45
FIGURA -4 – Conjunto de campos 4, 7 e 8 da ficha de notificação VI utilizada pela
secretaria municipal de saúde de Bauru- SP Botucatu
2007....................................................................................................................
46
FIGURA -5 – Esquema do resultado do confronto dos documentos existentes na seção de
moléstias infecciosas (prontuários e fichas de notificação), com os existentes
na vigilância epidemiiológica (fichas de notificação), da Secretaria Municipal
de Saúde deBauru, de 2000 a 2004. Botucatu, 2007........................................
54
FIGURA - 6 - Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, em
profissionais de serviços odontológicos, ocorridos em Bauru-SP, de 2000 a
2004, segundo forma de captação e ano de ocorrência. Botucatu
2007....................................................................................................................
58
FIGURA -7 - Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, com
profissionais de serviços odontológicos, ocorridos em Bauru-SP,no período
de 2000 a 2004, segundo ocupação. Botucatu 2007.........................................
62
FIGURA - 8 – Resultados dos exames sorológicos dos pacientes-fonte, referentes aos
acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, com profissionais de
serviços odontológicos, ocorridos em Bauru-SP, de 2000 a 2004. Botucatu
2007....................................................................................................................
75
QUADRO -1- Resumo das diferenças de conteúdo e formato nas seis fichas de notificação
de acidentes ocupacionais envolvendo material biológico com profissionais
de saúde utilizadas no município de Bauru –SP, de 2000 a 2004. Botucatu
2007....................................................................................................................
48
QUADRO 2 Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico,,
ocorridos em Bauru-SP com profissionais de odontologia, no período de 2000
a 2004, quando o paciente-fonte era positivo para HIV e/ou HbsAg e seguimento do
acidente. Botucatu 2007.................................................................................
89
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico,
ocorridos, em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP, de 2000 a 2004,
segundo fonte de captação e ano de ocorrência.Botucatu 2007............................. 60
TABELA 2
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP, de 2000 a 2004, segundo serviço
de ocorrência. Botucatu 2007................................................................................... 60
TABELA 3
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP, segundo grupo etário e gênero.
Botucatu 2007........................................................................................................... 61
TABELA 4
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo grupo
etário categoria profissional. botucatu 2007............................................................. 64
TABELA 5
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP, de 2000 a 2004, segundo tipo de
exposição e fluido envolvido. Botucatu 2007............................................................ 66
TABELA 6
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo a fonte
de informação e atividade em execução por ocasião do acidente. Botucatu,
2007.......................................................................................................................... 67
TABELA 7
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo agente
da lesão. Botucatu, 2007.......................................................................................... 70
TABELA 8
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo
vacinação completa contra hepatite B e ocupação. Botucatu 2007. 79
TABELA 9
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo
realização de exames sorológicos para HIV, HBV e HCV, por ocasião do
acidente. Botucatu 2007........................................................................................... 83
TABELA 10
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo
resultado de exames sorológicos para HIV, HBV e HCV, por ocasião do acidente.
Botucatu 2007........................................................................................................... 83
TABELA 11
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico
emmprofissionais de odontologia, ocorridos em Bauru-SP, de 2000 a 2004,
segundo administração ou não de quimioprofilaxia por ocasião do acidente.
Botucatu 2007...........................................................................................................
84
TABELA 12
Distribuição dos acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, ocorridos,
em profissionais de Odontologia, em Bauru-SP,de 2000 a 2004, segundo
vacinação completa contra hepatite B. Botucatu 2007............................................. 87
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
Anti-HBc Anticorpos contra o antígeno “c” da hepatite B
Anti-HBe Anticorpos contra o antígeno “e” da hepatite B
Anti-HBs Anticorpos contra o antígeno “s” da hepatite B
Anti-HCV Anticorpos contra o vírus da hepatite C
Anti-HIV Anticorpos contra o vírus HIV
ARV Anti-retrovirais utilizados na quimioprofilaxia a HIV
AZT Zidovudina
CD4+ Linfócitos CD4 (auxiliares)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
DNA Ácido desoxirribonucléico
DST Doenças sexualmente transmissíveis
EIA “immunoassay enzyme”
ELISA “enzyme linked immunosorbent assey”
EPI Equipamento de proteção individual
HBeAg Antígeno “e” do virus da hepatite B
HBIG Himunoglobulina Hiperimune contra hepatite B
HBsAg Antígeno “s” do virus da hepatite B
HBV Vírus da hepatite B
HCV Vírus da hepatite C
IDV Indinavir
IP Inibidor de protease
PCR “Polymerase chain reaction”
RNA Ácido ribonucléico
SMI Seção de Moléstias Infecciosas –Secretaria Municipal da Saúde de Bauru
OBS-a partir de dezembro de 2004 passou a ser denominada
“Centro de Referência”–SAE (Serviços de Atendimento especializado)
-ADT (Assistência Domiciliar Terapêutica)-HD- ( Hospital Dia)
do Programa DST- AIDS da Prefeitura Municipal de Bauru- Secretaria Municipal
de Saúde
3TC Lamivudina
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 15
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................... 29
3 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 31
3.1 Geral ........................................................................................................................... 32
3.2 Específicos ................................................................................................................ 32
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................. 34
4.1 Casuística .................................................................................................................. 35
4.2 Métodos....................... .............................................................................................. 35
4.3 . Aspectos éticos........................................................................................................ 39
5 RESULTADOS E DISCUSÃO .......................................................................................... 40
5.1 Análise dos Modelos de ficha de Notificação de Acidente.................................... 42
5.2 Percurso do acidentado e fluxo de Notificação .................................................... 50
5.3 Registro dos Acidentes ............................................................................................ 52
5.4 Informações oriundas do banco SINABIO/odonto-2000-2004 .............................. 57
5.5 Número de casos segundo banco de dados .......................................................... 57
5.6 Descrição dos Acidentes ......................................................................................... 58
5.7 Cálculo dos coeficientes de incidência................................................................... 90
6. CONCLUSÕES................................................................................................................ 93
REFERÊNCIAS ................................. ................................................................................ 98
ANEXOS
ANEXO A
Cópia do Parecer da Comissão de Ética em Pesquisa da Prefeitura
Municipal de Bauru. ......................................................................................
112
ANEXO B
Cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP. ....................................................................
113
ANEXO C
Cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Odontologia de Bauru USP........................................................................... 114
ANEXO D Cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Hospital de
Reabilitação em Anomalias Craniofaciais – HRAC- USP-
Centrinho....................................................................................................... 115
ANEXO E
Cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa Universidade do
Sagrado Coração – USC............................................................................... 116
ANEXO F
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde –
Modelo I ...................... ...................... .........................................................
117
ANEXO G
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo II............................. .........................................................................
118
ANEXO H
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo III ........... .........................................................................................
119
ANEXO I
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo IV................................. ................................................................... 120
ANEXO J
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo V .............................................................................. ...................... 121
ANEXO K
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo VI .................................................................................................... 122
ANEXO L
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo SINABIO .........................................................................................
123
ANEXO M
Ficha de Notificação de Acidentes biológicos em Profissionais da Saúde
Modelo SINAN.............................................................................................
124
ANEXO N Formulário de transcrição de informações.................................................... 125
ANEXO O Manual de Codificação.................................................................................. 126
ANEXO P
Cópia do Protocolo de Mudança de Título da Dissertação...........................
134
1-INTRODUÇÃO
1- Introdução
16
Entende-se por acidente do trabalho, eventos bem configurados no
tempo e no espaço, cujas conseqüências, imediatas em grande parte dos casos,
permitem estabelecer facilmente o nexo causal com o trabalho. (BINDER;
ALMEIDA, 2003).
O Ministério da Previdência Social define como acidente do trabalho
aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, ou ainda pelo
exercício do trabalho de segurados especiais, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional, permanente ou temporária, que cause a morte, ou a perda,
ou a redução da capacidade para o trabalho. Também são enquadrados nesta
definição, os acidentes ocorridos no trajeto de ida e volta ao trabalho. Ainda
para fins previdenciários, as doenças profissionais, as doenças do trabalho são
equiparadas aos acidentes e as doenças provenientes de contaminação acidental
do empregado no exercício de sua atividade (BRASIL, 1991).
Em recente medida provisória, foi acrescida incapacidade acidentária
quando estabelecido o nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo
(BRASIL, 2006 b).
Os acidentes que ocorrem durante o percurso casa-trabalho e vice-
versa são denominados acidentes de trabalho
in itinere
ou de trajeto, enquanto
os que ocorrem no exercício do trabalho, são denominados acidentes de trabalho
típicos ou tipo.
Profissionais de segurança de grandes empresas ainda baseiam suas
análises na concepção dicotômica de acidentes do trabalho – ato inseguro /
condição insegura. E, na maioria dos casos, tais análises culminam na atribuição
de culpa ao trabalhador, pelo acidente sofrido. E negligência, descuido, exposição
desnecessária ao perigo, dentre outros, são termos frequentemente utilizados
para caracterizar o ato inseguro (ALMEIDA et al, 2000).
Binder e Almeida (2003) destacam que vários fatores capazes de
desencadear acidentes do trabalho estão, na maioria das vezes, presentes na
1- Introdução
17
situação de trabalho muito tempo antes de sua ocorrência. Sendo assim, os
acidentes podem ser prevenidos através da eliminação ou da neutralização desses
fatores.
Hale e Glendon (1987), enfatizam que, embora o último fator
desencadeante possa ter sido o comportamento do acidentado, esse
comportamento geralmente é irrelevante para prevenção de novos acidentes. Os
mesmo autores colocam que os acidentes do trabalho indicam que as capacidades
de controle do sistema foram excedidas e que os acidentes eram previsíveis
muito antes dessas capacidades terem sido excedidas.
O material utilizado na análise dos acidentes ocupacionais envolvendo
material biológico são freqüentemente as fichas de notificação de acidentes,
chamadas usualmente de fichas de investigação de acidente. O foco desses
estudos é direcionado às conseqüências dos acidentes.
Há vinte anos atrás, em artigo de revisão, Monteau e Pham (1988)
assinalavam que, nas últimas décadas, a concepção multicausal de acidentes do
trabalho ganhara força, ampliando progressivamente o olhar dos analistas destes
fenômenos para outra situações que não apenas as imediatamente precedentes à
lesão.
A teoria de sistemas considera que as empresas constituem sistemas
sócio-técnicos abertos, com finalidade de produção de bens ou serviços. Estes
sistemas por sua vez compõem-se de dois sub-sistemas, o técnico e o social.
Perturbações ocorridas no interior do sistema são capazes de desencadear
efeitos indesejáveis, dentre os quais, os acidentes do trabalho (MONTEAU;
PHAM, 1988)).
No caso dos serviços de saúde bucal, o sub-sistema técnico seria
representado pelos equipos, instrumentos,
design
da clínica, disposição dos
equipamentos, dentre outros aspectos. O sub-sistema social, pela forma como a
prestação de serviços se organiza, pelos odontólogos / acadêmicos / auxiliares
1- Introdução
18
com respectivas qualificações e experiência, pelos pacientes e suas
características etc. As perturbações poderiam ser representadas, por exemplo,
pelo movimento inesperado do paciente, por falha técnica do equipamento, dentre
outras.
Segundo Rassmussem et al.
1
(apud BINDER; ALMEIDA, 2003) e
Reason (1999), as ações humanas podem ser baseadas em:
• habilidades, resposta pré-programada, automática em que se utiliza
memória não consciente(exemplo:atividades manuais repetitivas)
• regras e prescrições: ao reconhecer um sinal, ocorre ativação do
procedimento adequado, com base em prescrições pré-estabelecidas
(exemplo: como executar determinada manutenção preventiva)..
• conhecimentos: perante situações novas, sem regras pré-estabelecidas, o
operador define o objetivo a atingir e o plano operacional.
Rassmussem et al.
1
(apud BINDER; ALMEIDA, 2003) denominaram
erros apenas falhas que ocorrem nesta terceira situação, denominando as duas
primeiras de lapsos e de enganos.
Reason (1999) introduziu os conceitos de “erros ativos” e “erros
latentes”. Os erros ativos seriam produzidos pelos operadores que atuam na linha
de frente, e teriam conseqüências imediatas. Já os erros latentes seriam
cometidos pelos projetistas, diretores idealizados, podendo ficar “adormecidos”
por muito tempo. Segundo o autor, os melhores resultados são obtidos
aumentando-se a confiabilidade no sistema a partir da identificação - e
subseqüente neutralização ou eliminação - dos erros latentes.
Um dos aspectos importantes em termos de prevenção de acidentes
ocorridos com profissionais de saúde relaciona-se às circunstâncias do acidente.
Contribuem para a ocorrência de acidentes do trabalho com exposição a material
1
1
RASSMUSSEM, J.; DUNCAN, K.; LEPLAT,J. New Technology and human error. Chichester:John Wiley &
Sons: 1987.
1- Introdução
19
biológico as condições em que o tratamento odontológico é realizado, isto é, no
interior de uma cavidade diminuta - cavidade oral -, com grande proximidade
entre o paciente e o profissional, com utilização de instrumentos perfurantes e
cortantes, freqüentemente com presença de sangue, formação de aerossóis, com
paciente acordado, e podendo movimentar-se (RIBEIRO, 2005).
Uma das principais dificuldades na prevenção de acidentes do trabalho
que podem ocorrer durante a intervenção odontológica consiste em eventos como
por exemplo, paciente que se movimenta intempestivamente. No tocante às
atividades que antecedem ou que sucedem o procedimento em si, a existência de
condições para observância estrita das normas de precaução padrão e,
evidentemente, o efetivo seguimento destas, representam formas de prevenção
não negligenciáveis, como, por exemplo, o descarte adequado de materiais
pérfuro-cortantes (CDC, 2004).
Em recente estudo em servidores da Secretaria Municipal de Saúde de
Bauru, Abreu (2002)
encontrou, para as auxiliares odontológicas, coeficiente de
incidência de acidentes do trabalho típicos de 58,82 por 1000 e de 34,09 por
1000, para os dentistas.
Já para acidentes de trabalho com exposição a material biológico, a
partir dos dados de Abreu (2002), verifica-se que os coeficientes de incidência
em auxiliares odontológicas e dentistas, foram, respectivamente, 53,92 e 21,51
por 1.000. Estas cifras revelam a importância desses acidentes em Odontologia.
Os acidentes do trabalho em que ocorre contato com sangue ou outros
fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como casos de
emergência médica, uma vez que as intervenções para profilaxia da infecção pelo
vírus da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e pelo vírus da hepatite
B necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente (BRASIL, 1999,
2000, 2001, 2006a; CDC, 2001, 2003, 2005; SANTOS, 2000; RAPPARINE;
VITÓRIA; LARA, 2004, TEIXEIRA; SANTOS, 1999).
1- Introdução
20
São consideradas como exposições que podem trazer risco de
transmissão ocupacional do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e dos vírus
das hepatites B (HBV) e C (HCV):
• Exposições percutâneas - lesões provocadas por instrumentos perfurantes
e ou cortantes (agulhas, bisturi, vidros);
• Exposição em mucosas – quando fluidos biológicos atingem olhos, nariz,
boca ou genitália;
• Exposições cutâneas (pele não íntegra) – quando fluidos biológicos entram
em contato com pele apresentando solução de continuidade;
• Mordeduras humanas - quando envolvem presença de sangue (RAPPARINE;
VITÓRIA; LARA, 2004).
As pesquisas que avaliaram o risco de soroconversão para HIV, em
acidentes percutâneos em profissionais da Saúde em geral, encontraram risco de
0,3% (GOOCH et al., 1995, IPOLLITO; PURO; CARLIG, 1993).
Gerberding (1994), Gooch, et al. (1995) e Gooch et al (1998), até o
momento de realização de suas pesquisas, não haviam constatado nenhum caso
documentado de soroconversão para este vírus entre profissionais de
Odontologia, fato que se repetiu na revisão da literatura realizada por Bell
(1997).
Em publicação da Health Protection Agency Centre and Colaborators -
HPA (2005), que organiza a lista de relatos de casos de profissionais da saúde
que adquiriram HIV ocupacionalmente, dados inseridos até dezembro de 2002
revelam que há registro oficial de 106 casos comprovados de aquisição
ocupacional de HIV, dos quais 57 nos Estados Unidos e 49, em outros países,
incluindo o primeiro caso brasileiro (SEABRA SANTOS, MONTEIRO, RUIZ,
2002).
Em ampla revisão bibliográfica, Rapparini (2006a, 2006b) encontrou
mais três casos de aquisição de HIV em profissionais de saúde no Brasil, sendo
1- Introdução
21
que em um deles houve aquisição simultânea de vírus da hepatite C (HCV). Entre
esses, não havia nenhum profissional de Odontologia.
Na literatura internacional, entretanto, foram encontrados oito
profissionais da área odontológica, dois dos quais, dentistas, entre os 238 casos
prováveis de contaminação ocupacional pelo HIV (nos quais o profissional relata
acidente ocupacional com exposição a HIV, sem outros fatores de risco -
transfusão, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de drogas injetáveis,
parceiro HIV positivo -, porém sem a devida documentação através de exames
por ocasião do acidente) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION-CDC, 2006, DO et al. 2003, HPA, 2005).
Prüss-Üstün et al. (2003) estimam que a população de trabalhadores da
saúde varia entre 0,2 % e 2,5% em relação à população geral, formando um
contingente aproximado de 36 milhões de trabalhadores em 150 países (foram
considerados apenas médicos, dentistas, parteiras e enfermeiros). Estes autores
estimam que tais trabalhadores da saúde sofrem de 0,2 a 4,7 lesões
percutâneas/ano. A partir desses números, estes autores estimaram que,
anualmente, em todo o mundo, 1.000 profissionais se infectariam pelo HIV
(considerando o não recebimento de profilaxia antiretroviral), 16.000 pelo HCV e
66.000 pelo vírus da hepatite B (HBV).
Pode-se pensar na via inversa, ou seja, transmissão de patógenos para
os pacientes através do sangue de profissionais da saúde infectados. Gooch et al.
(1993), relataram o único caso documentado, até data de seu estudo, de
transmissão de HIV por um profissional - dentista da Flórida que infectou cinco
pacientes. A pesquisa descartou a possibilidade de transmissão cruzada por meio
da análise dos registros das fichas dos pacientes, como dias de consulta dos
contaminados e sorologia de 78 pacientes que compartilharam consultas nos
mesmos dias. A comparação genética dos HIV dos pacientes e do dentista
corroborou a hipótese da transmissão ter sido do dentista para os pacientes,
1- Introdução
22
ainda que a via de transmissão não tenha sido identificada. Posteriormente mais
um caso de transmissão de HIV foi atribuído ao mesmo profissional, elevando
para seis o número de pacientes infectados pelo dentista (CDC, 1993).
Segundo Gooch et al. (1993), o risco de contaminação do paciente pelo
vírus HIV, em diferentes estudos, variou 3,8 x 10
-8
a 3,8 x 10
–6
, para um único
procedimento odontológico invasivo realizado por profissional infectado. Estes
autores consideraram o risco mínimo.
Em relação ao vírus da hepatite B, Cleveland (1996) encontrou
prevalência de três a cinco vezes maior em dentistas, quando comparada à
prevalência na população geral, da mesma localidade, investigada antes da
disponibilidade da vacina. Após a vacinação, mesmo com boa aderência dos
profissionais, a prevalência diminuiu, porém, continuou acima do valor encontrado
para a população geral. Cleveland explica esta diferença, tanto pelo fato de parte
da população de dentistas, já infectada antes da vacinação, continuar
trabalhando, como pela possibilidade da vacina não ter imunizado a totalidade dos
vacinados.
Ciorlia e Zanetta, (2004) investigaram o significado epidemiológico dos
acidentes com material biológico, em relação às hepatites B e C. Estes autores
encontraram que, em dentistas, o risco de infecção para o vírus B 4,29 vezes
maior do que para a população geral; já para a hepatite C, não observaram
diferença.
Cleveland (1999), em artigo de revisão sobre o risco de infectar-se
pelo vírus da hepatite C em Odontologia, constatou que a taxa média de
soroconversão, após acidente pérfuro-cortante envolvendo fonte positiva para
hepatite C (calculada a partir dos resultados dos diferentes autores), foi de
1,8%.
Em estudo realizado por Santos (2000), baseado em questionários
enviados pelo correio para cerca de 4.000 dentistas em atividade, 1% dos
1- Introdução
23
respondentes, declarou-se portador do vírus da hepatite C. Entretanto, como a
grande maioria dos entrevistados referia não ter sido testada para o vírus, esta
porcentagem provavelmente está subestimada.
De modo geral, em profissionais do setor saúde, estudos a partir de
relatos espontâneos de acidentes são menos reveladores da ocorrência de
acidentes do trabalho do que aqueles que envolvem aplicação de questionários.
Em instituições militares de saúde americanas, Harte et al. (1998)
constataram sub-notificação de 90% dos acidentes, resultado que, segundo os
autores, aproximou-se dos obtidos em outros estudos com desenho semelhante.
A não notificação do acidente, observada no estudo de Harte et al. (1998), foi
explicada pelos acidentados:
• 58,4% - que o acidente envolvia instrumental estéril, por
exemplo, broca que ainda não tinha entrado em contato com
paciente;
• 16,7% - dificuldade no preenchimento das notificações;
• 8,3% - que estavam com o esquema vacinal para hepatite B
completo e ao mesmo tempo o paciente envolvido no acidente
apresentava histórico negativo (presumivelmente para HIV e
HBV).
Em Marília - SP, Fuonke (2001)
observou que, dos 55 acidentes
pérfuro-cortantes entre trabalhadores de saúde regidos pela Consolidação das
Leis do Trabalho - CLT, notificados ao sistema de vigilância epidemiológica do
SUS, apenas seis foram registrados pela Previdência Social. Por outro lado, a
autora observou 12 acidentes registrados na Previdência Social que não foram
notificados à vigilância epidemiológica. Esses dados apontam para existência de
falhas nesses dois sistemas de registro no município estudado.
No caso dos profissionais de Odontologia, os cirurgiões-dentistas
autônomos ou funcionários públicos estatutários, não se enquadram na
1- Introdução
24
obrigatoriedade de emissão de Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT,
quando sofrem acidente do trabalho. Entretanto, auxiliares odontológicas, bem
como cirurgiões-dentistas quando são empregados regidos pela CLT (BRASIL,
1943), ao se acidentar, devem ter o episódio seguido de emissão de CAT,
devidamente registrada no INSS (BRASIL, 1991).
Embora a legislação estabeleça que o acidente de trabalho envolvendo
material biológico constitui evento de notificação compulsória (BRASIL, 2004),
publicação posterior do Sistema de Informação de Agravos de Notificação,
SINAN, não contemplava ainda a notificação de tais agravos (BRASIL, 2005a).
As medidas de Precaução Universais propostas pelo CDC (Centers for
Diseases Control and Prevention), em 1985, depois atualizadas em 1987,
preconizavam uma série de recomendações para serem utilizadas universalmente
com a finalidade de evitar a transmissão de patógenos através dos serviços de
saúde, bem como proteger os profissionais envolvidos no tratamento de
pacientes, independentemente de diagnóstico. As medidas foram uma resposta à
epidemia de AIDS que tomava corpo à época. Essas recomendações, ainda em
vigor, preconizam o uso rotineiro de barreiras de proteção (luvas, aventais,
óculos de proteção ou protetores faciais, máscaras), quando existir possibilidade
de contato mucocutâneo com sangue ou outros materiais biológicos. Cuidados com
as agulhas, pérfuro-cortantes além dos procedimentos de desinfecção e
esterilização de instrumentais complementam as recomendações (CDC, 1985,
1987). No Brasil, em 2000 foi elaborada publicação especial aos dentistas
(BRASIL, 2000) e, mais recentemente, um manual de recomendações, pela
ANVISA (BRASIL, 2006a).
Cabe ressaltar a importância de medidas da organização do trabalho na
prevenção de acidentes, por exemplo, compatibilização entre número de
profissionais, de pacientes e tempo de atendimento, para limitar a execução de
atividades sob pressão de tempo. Da mesma forma, deve-se fornecer os
1- Introdução
25
elementos necessários ao cumprimento das normas/orientações/ prescrições,
para que possam ser realmente observadas. Por exemplo, deverá haver
recipientes para descarte de materiais pérfuro-cortantes próximo aos seus
locais de geração, deverá haver troca dos recipientes para descarte com a
freqüência recomendada; deverá haver instrumentos em número suficiente para
os atendimentos previstos, com folga para situações não previstas; deverá haver
equipamentos de esterilização compatíveis com as necessidades (BRASIL 2006a).
Uma grande característica dos serviços odontológicos é a produção de
aerossóis e, ou partículas pelos dos instrumentos rotatórios (canetas de alta e
baixa rotação), bem como pelos equipamentos de ultra-som para profilaxia e
remoção de tártaro (GRAZIANO 2000). Por este motivo, para evitar infecção
cruzada, faz-se necessária a colocação de barreiras protetoras, substituídas por
novas após cada consulta, nos locais de contato das mãos enluvadas dos dentistas
ou auxiliares com os equipamentos (refletor, puxador de gaveta, encosto da
cadeira).
Os equipamentos de proteção individual (EPI) também constituem
barreiras, desde que adequadas aos profissionais que as utilizam (tamanho
adequado) e com a atividade a ser realizada (por exemplo, luvas grossas de
borracha para lavagem de material). Todos os equipamentos de proteção
individual devem ser fornecidos pelo empregador e possuir registro no Ministério
do Trabalho e Emprego (BRASIL 1978).
A vacina contra hepatite B constitui medida primária de prevenção a
esta enfermidade. É administrada em três doses, no músculo deltóide, momento
zero, depois de dois meses e depois de seis meses após a primeira dose (BRASIL
2005c). Não está recomendada a revacinação em profissionais que obtiveram
imunidade. Preferencialmente o esquema vacinal deve estar completo (3 doses),
antes do início de atividades clínicas. As vacinas contra hepatite B produzidas
por engenharia genética são consideradas bastante seguras (RAPPARINE;
1- Introdução
26
VITÓRIA, LARA, 2004, WHO, 2005), apesar das suspeitas de aumento da
ocorrência de desordens neurológicas como esclerose múltipla e síndrome de
Guillain-Barré apresentadas por Hernan et al. (2004), outros autores
(NAISMITH; CROSS, 2004, YU; CHEUNG; KEEFFE, 2006) entendem não haver
associação comprovada. O CDC, em recente manual sobre hepatite B (CDC,
2006b) avalia as diferentes publicações sobre a relação entre desordens
neurológicas após aplicação da vacina, afirma não haver diferenças significativas
entre os vacinados e a população controle.
A imunidade conferida pela da vacina foi avaliada por diferentes
autores como sendo superior a 90% (YU; CHEUNG; KEEFFE, 2006). Observou-se
influência na imunidade por fatores como idade de vacinação, sexo, e obesidade,
entre outros (FISMAN; AGRAVAL; LEDER, 2002).
Estudos que avaliaram os motivos da não adesão dos profissionais de
Odontologia à vacinação revelam que os motivos alegados são: “esquecimento”,
“não saber a data”, “necessidade de maiores informações”, “medo” (inespecífico).
Nestes estudos não houve menção quanto à eficácia ou aos possíveis efeitos
colaterais, como motivos de não adesão à vacinação (BELÍSSIMO RODRIGUES,
2003 MARTINS; BARRETO, 2003).
Até o momento, não há vacinas contra a hepatite C ou contra a AIDS.
Recentemente o Ministério do Trabalho e Emprego publicou a Norma
Regulamentadora 32 ou NR-32 (BRASIL, 2005b), que normaliza as atividades dos
trabalhadores de serviços de saúde, em termos de saúde e segurança no
trabalho. Esta NR estabelece obrigatoriedade de programas de educação
continuada, de protocolos para acidentes envolvendo material biológico, programa
de vacinação, dentre outros.
A educação continuada é ferramenta fundamental para melhorar os
conhecimentos dos profissionais de saúde a respeito dos riscos biológicos a que
estão expostos, importante fator na aderência às medidas de precaução padrão,
1- Introdução
27
bem como às corretas providências após a ocorrência de acidentes. Estudos que
envolvem o comportamento humano são necessários para avaliar o impacto das
medidas de prevenção sobre o número de acidentes com material biológico (CDC
2004).
Mesmo quando medidas de precaução são adotadas, permanece o risco
residual. Assim sendo, é fundamental a existência de protocolos de acidentes que
devem ser seguidos de acordo com as recomendações no Ministério da Saúde
(RAPPARINE; VITÓRIA, LARA, 2004). É necessário que todos os profissionais
saibam como se conduzir após o acidente e qual serviço de saúde procurar.
Para evitar constrangimentos, especial cuidado deve ser tomado em
relação ao paciente cujo sangue foi envolvido na exposição, existindo sugestão de
termo de consentimento para coleta de exames do paciente-fonte (BRASIL
2006d). Havendo concordância, ambos deverão colher exames (paciente fonte:
teste rápido para detecção de anticorpos contra o vírus HIV (Anti-HIV), e
exames para hepatites B – antígeno “s” do vírus da hepatite B (HBsAg)-, e
anticorpos contra o vírus da hepatite C (anti HCV). Acidentado: colherá os
mesmos exames indicados para o paciente fonte, além da dosagem sorológica de
Anti-HBs para verificação de imunidade ao vírus B da hepatite.
Em termos de prevenção da infecção, pelo HIV está disponível na rede
pública a medicação profilática constituída de antiretrovirais. Cardo et al. (1997)
observaram que o efeito protetor do AZT (zivovudina) foi de 81%. O melhor
efeito da medicação foi obtido quando sua administração ocorreu até duas horas
após o acidente. Vários esquemas têm sido propostos, e devem ser avaliados
preferencialmente por especialista, porém, no caso de acidente com paciente-
fonte positivo para HIV a administração de terapia anti-retroviral não deverá
ser retardada (CDC 2001, 2005, RAPPARINE; VITÓRIA, LARA, 2004).
Em relação à hepatite B, caso o paciente fonte seja positivo e o
profissional acidentado não tenha sido vacinado ou não seja respondedor,
1- Introdução
28
recomenda-se administração de gamaglobulina hiperimune contra hepatite B
(HBIG), simultaneamente à dose de vacina contra hepatite B - inoculadas em
locais diferentes (RAPPARINE; VITÓRIA, LARA, 2004).
Quanto ao vírus da hepatite C, recomenda-se apenas o seguimento e,
mesmo que ocorra soroconversão, não está indicado de imediato o início de
tratamento com interferon, isso porque cerca de 15% dos indivíduos infectados
recuperam-se espontaneamente, evitando-se dessa forma os efeitos adversos
indesejáveis dessa medicação (RAPPARINE; VITÓRIA, LARA, 2004).
Além de todas as recomendações técnicas propostas em termos de
acompanhamento sorológico e medicação, faz-se necessário o acolhimento ao
acidentado, bem como esclarecimento das condutas e riscos associados à
exposição, à medicação. O amparo ao profissional acidentado visa diminuir a
angústia, o medo de se contagiar e a perda do emprego. Por conseqüência diminui-
se também a sub-notificação e a baixa adesão ao tratamento e seguimento
(RISSI et al. 2005; CANINI et al. 2002).
2.JUSTIFICATIVA
2 - Justificativa
30
Os elevados coeficientes de incidência dos acidentes ocupacionais
envolvendo material biológico em profissionais de Odontologia, aliado à
possibilidade de contaminação por patógenos como HIV, HBV e HCV, tornando
tais acidentes potencialmente muito graves, justificam este estudo.
3.OBJETIVOS
3 - Objetivos
32
3.1 - Geral:
Descrever a ocorrência de acidentes de trabalho típicos envolvendo
exposição a material biológico em profissionais de Odontologia que atuam em
Bauru – SP, visando subsidiar programas de prevenção.
3.2 - Específicos:
3.2.1 - Descrever a ocorrência dos acidentes de acordo com:
• Atributos dos acidentados (idade, sexo, ocupação).
• Tempo de trabalho na ocupação/profissão.
• Tipo de instituição ou serviço em que ocorreu o acidente (consultório
particular, instituição pública ou privada de assistência e, ou de ensino,
serviço de urgência).
• Circunstância do acidente, objetos causadores das lesões, tipo de
exposição, matéria orgânica envolvida na exposição
• Coeficientes de incidência para dentistas, acadêmicos e auxiliares
odontológicos de acordo com:
- Atributos pessoais
- Objetos causadores das lesões
3.2.2 - Descrever as providências adotadas pelos acidentados visando a
prevenção de doenças transmitidas por material biológico antes da ocorrência do
acidente (vacinação e uso de equipamento de proteção individual)
3.2.3 – Verificar se houve acompanhamento sorológico do acidentado e
resultados.
3.2.4 – Verificar as medidas s pós-exposicionais adotadas em relação
ao acidentado, para prevenção da AIDS e hepatite B.
3.2.5 – Comparar, para o mesmo período, os resultados obtidos em
Bauru com os resultados do SINABIO (Sistema de Notificação de Acidentes
3 - Objetivos
33
Biológicos do Programa Estadual DST/AIDS da Secretaria Estadual da Saúde do
Estado de São Paulo) para profissionais de Odontologia, referentes a 81
municípios que notificaram tais acidentes.
4.CASUÍSTICA E MÉTODOS
4 – Casuística e Métodos
35
4.1 - Casuística:
Profissionais de Odontologia que atuam em serviços localizados na
cidade de Bauru – SP, que se acidentaram ocupacionalmente com exposição a
material biológico nos anos de 2000 a 2004, e cujos acidentes foram notificados
à Seção de Moléstias Infecciosas , SMI
2
, da Secretaria Municipal de Saúde de
Bauru.
Em relação à ocupação, este estudo incluiu dentistas, auxiliares
odontológicos, acadêmicos, pós-graduandos e outros profissionais envolvidos no
atendimento odontológico.
4.2 - Métodos
4.2 1 Fontes de Informação
4.2.1.1. População de dentistas:
• Registro nominal dos dentistas inscritos no CRO (Conselho Regional de
Odontologia ) em Bauru.
• Cadastro dos Profissionais dentistas inscritos na APCD (Associação
Paulista de Cirurgiões-dentistas) regional Bauru, residentes em Bauru.
• Cadastro dos dentistas do quadro do Hospital de Reabilitação em
Anomalias Craniofaciais – HRAC-USP-Centrinho- Bauru
• Cadastro dos professores das Faculdades de Odontologia de Bauru: da
Universidade de São Paulo – FOB-USP, e do Sagrado Coração- USC .
• Catálogo Telefônico da cidade de Bauru.
• 4.2.1.2. População de acadêmicos:
Número de acadêmicos de Odontologia que realizam atividades clínicas,
por ano do estudo (2000-2005) fornecidos pelas respectivas faculdades.
2
A partir de dezembro de 2004 a SMI passou a ser denominada:“Centro de Referência”–SAE (Serviços de
Atendimento Especializado) -ADT (Assistência Domiciliar Terapêutica)-HD- ( Hospital Dia) do Programa
DST- AIDS da Prefeitura Municipal de Bauru- Secretaria Municipal de Saúde.
4 – Casuística e Métodos
36
4.2.1.3. População de auxiliares odontológicos
• Registro nominal dos auxiliares odontológicos (auxiliares odontológicos e
técnicos em higiene dental) inscritos no CRO (Conselho Regional de
Odontologia) em Bauru.
• Cadastro dos auxiliares odontológicos do quadro do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – HRAC-USP-Centrinho- Bauru
• Cadastro dos auxiliares odontológicos das Faculdades de Odontologia de
Bauru: USP, USC .
4.2.1.4 Dos acidentes de Trabalho ocorridos em Bauru
• Fichas de notificação de acidentes de trabalho envolvendo material
biológico em trabalhadores da saúde (anexos F, G, H, I, J e K),referentes
a episódios ocorridos com profissionais de Odontologia, encaminhadas para
a Seção de Moléstias Infecciosas (SMI), da Secretaria Municipal de
Saúde de Bauru.
• Prontuários dos acidentes pérfuro-cortantes ou envolvendo material
biológico em profissionais de odontologia de Bauru, selecionados entre
todos os acidentes de trabalho envolvendo material biológico existentes na
Seção de Moléstias Infecciosas da Secretaria (SMI) de Saúde da
Prefeitura Municipal de Bauru.
4.2.1.5 De acidentes do trabalho (SINABIO)
Banco de dados não nominal, referente a profissionais de Odontologia
(dentista/cirurgião-dentista/odontólogo/odontologista; auxiliar odontológico/
auxiliar de dentista; universitário de Odontologia /estudante de Odontologia/
acadêmico de Odontologia) que sofreram acidente do trabalho envolvendo
material biológico, de 2000 a 2004. Este banco, em formato compatível com o
programa Epi-Info, a pedido da autora, foi fornecido pelo Sistema de
4 – Casuística e Métodos
37
Notificação de Acidentes Biológicos do Programa Estadual DST/AIDS da
Secretaria Estadual da Saúde do Estado de São Paulo. Os dados deste banco
serão citados como SINABIO (odonto-2000-2004).
4.2.2 Formulário de transcrição de informações
Foi elaborada ficha para transcrição das informações provenientes das
diferentes fontes, contemplando as seguintes informações (anexo N):
• Identificação do acidentado
• Ocupação do acidentado
• Data e horário do acidente
• Local de trabalho do acidentado
• Agente causador, natureza e localização da lesão.
• Se paciente-fonte conhecido, sua situação sorológica para HIV, hepatite B
e hepatite C
• Esquema vacinal para hepatite B do acidentado
• Utilização ou não de equipamento de proteção individual (EPI) pelo
acidentado, na ocasião do acidente
• Realização, ou não, de testes sorológicos para HBV, HIV e HCV no
acidentado e resultados
• Realização de testes sorológicos no paciente-fonte para os patógenos
considerados, e respectivos resultados
• Indicação e realização - ou não - de quimioprofilaxia.
• Acompanhamento sorológico do acidentado para os patógenos HIV, HBV e
HCV, por seis meses após o acidente.
4 – Casuística e Métodos
38
4.2.3 Manual de Codificação (anexo O):
O preenchimento do formulário de transcrição das informações foi
preenchido de acordo com manual de codificação (anexo O) preparado com essa
finalidade.
4.2.4. Obtenção dos denominadores:
Para cada categoria - dentistas e auxiliares odontológicos -, a partir
das seis fontes de informações, foram construídas relações nominais ordenadas
alfabeticamente, para assegurar que não houvesse contagem repetida de
profissionais.
No caso dos acadêmicos que executavam atividades clínicas, as
faculdades de Odontologia forneceram o número de alunos matriculados por ano
do estudo.
4.2.5. Construção e gerenciamento do banco de dados
Utilizou-se o Programa Epi-Info versão 6.0 para construção e
gerenciamento do banco de dados.
Considerando que a casuística deste estudo foi composta através de
buscas em duas fontes de informação – prontuários e fichas de notificação -,
com o intuito de extrair o maior número de dados possível, optou-se pela criação
de três bancos de dados:
• Banco A, construído com os dados obtidos exclusivamente das fichas de
notificação de acidentes;
• Banco B, construído com os dados dos prontuários e, ou das fichas de
notificação de acidentes, visando a inclusão de todos os casos qualquer que
fosse a origem da informação.
• Banco C, construído com dados dos prontuários e das respectivas fichas de
notificação, visando coletar todas as informações, independentemente da
4 – Casuística e Métodos
39
fonte de informação, excluindo-se os casos onde só estava presente o
prontuário.
4.3 – Aspectos Éticos
Antes do início da coleta de informações, o projeto foi enviado às
instituições que seriam abordadas na pesquisa.
4.3.1. Comissão de Ética em Pesquisa da Prefeitura Municipal de Bauru
para aprovação, e autorização de manuseio e coleta de dados dos prontuários e
fichas de acidentes (anexo A).
4.3.2 Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de
Botucatu UNESP. Esse comitê recomendou o do projeto para aprovação dos
Comitês de Ética em Pesquisa das Instituições envolvidas (anexo B).
• Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru USP
(anexo C)
• Hospital de Reabilitação em Anomalias Craniofaciais - HRAC- USP -
Centrinho (anexo D)
• Universidade do Sagrado Coração – USC (anexo E)
5-RESULTADOS E DISCUSSÃO
5- Resultados e Discussão
41
Obtidas as aprovações do projeto pelos comitês de ética (Anexos A, B,
C, D e E) , foi possível iniciar a coleta de das informações necessárias à execução
do projeto. Uma primeira leitura das fichas de notificação revelou que algumas
informações não eram sistematicamente registradas, como tempo de trabalho do
acidentado na função, local da lesão e descrição, ainda que sumária, do acidente.
Diante disto houve necessidade de reformular alguns objetivos específicos
inicialmente propostos, particularmente fatores envolvidos na gênese do
acidente.
Inicialmente foram identificados 184 prontuários médicos e 141 fichas
de notificação de acidentes envolvendo profissionais de Odontologia.
Após leitura comparativa minuciosa, foram excluídos cinco prontuários
da casuística – três, por tratar-se de duplicatas; um, de acidente ocorrido, em
outra cidade, com acadêmico cursando Faculdade de Odontologia em Bauru;
finalmente, o quinto, por tratar-se de procedimento não odontológico, envolvendo
profissional de enfermagem.
Dessa forma, de janeiro de 2000 a dezembro de 2004, identificaram-
se 179 prontuários relativos a acidentes envolvendo 174 profissionais da área
odontológica. Um profissional apresentou quatro acidentes, e dois outros, dois
acidentes.
Cada prontuário deveria conter uma ficha de notificação de acidente,
com uma cópia arquivada na Seção de Moléstias Infecciosas – SMI - da
Secretaria Municipal de Saúde e outra, encaminhada ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica do Departamento de Saúde Coletiva da Secretaria Municipal de
Saúde de Bauru.
Neste estudo, entretanto, foram encontradas 141 fichas de
notificação, ao invés das 179 esperadas face ao número de prontuários, pois,
destes, 38 não continham a ficha de notificação.
5- Resultados e Discussão
42
5.1. Análise dos Modelos de Ficha de Notificação de Acidente
O estudo revelou a existência de seis modelos de ficha de notificação
de acidentes biológicos envolvendo profissionais da saúde (Anexos F, G, H, I, J,
K). Esses modelos receberam denominação com algarismos romanos de acordo
com a ordem cronológica em que foram introduzidos.
As fichas de número I, II e III, iguais em conteúdo diferiam apenas
na formatação, e foram consideradas em conjunto para a comparação.
A ficha número V serviu de base para elaborar o instrumento
denominado “formulário de transcrição de informações” (Anexo N),
complementada pelas informações adicionais constantes na ficha VI, de modo a
tornar o instrumento mais abrangente.
Comparando-se as fichas I, II e III com a ficha V, mais completa que
as anteriores, constata-se que as primeiras não possuem alguns campos para
registro de informações relevantes à caracterização do acidente e à adoção de
medidas profiláticas, tais como:
• em “
tipo de exposição
” não diferenciam pele íntegra de não íntegra;
• não possuem campos para descrição da ”
circunstância do acidente
” e para
registro de utilização de Equipamento de Proteção Individual - EPI,
• não possuem campo para registrar se o paciente-fonte é ou não conhecido;
• não possuem campo para registrar a realização de dosagem de anticorpos
Anti-HBs pós-vacinal.
• não possuem campo para registro da necessidade ou não de
quimioprofilaxia e, tampouco, para registro de recusa do acidentado em
recebê-la.
Os seis modelos de ficha de notificação utilizados apresentam
diferenças que podem acarretar erros de preenchimento, como detalhar-se-á a
seguir.
5- Resultados e Discussão
43
Na Figura 1 encontram-se alguns campos das fichas I, II e III:
• campo 5, para registro do “
Status sorológico do paciente fonte no
momento do acidente
”,
• campo 6, para “
Solicitação e resultados de exame do funcionário no
momento do acidente
”,
• campo 9, para “
Acompanhamento sorológico do acidente
”,
Podendo-se constatar nesta figura que situações diferentes possuem
códigos iguais:
• nos campos 5 e 6 o código 3 é “
em andamento
”
• no campo 9, o código 3 é “
indeterminado
”
Além de manter a mesma numeração para o código “3” utilizou-se o
termo “
indeterminado
” para designar resultado de exame inconclusivo.
A partir da ficha IV, o termo “
inconclusivo
”, referente a diagnóstico
sorológico, passou a ser utilizado nos campos 7 e 8 destinados aos resultados de
exames sorológicos (Figuras 3, 4 e 5).
Nas fichas IV, V e VI, (Figuras 2, 3 e 4 ), verifica-se que no campo 7,
referente às informações sorológicas do paciente fonte, aparecem os termos
“
desconhecido
”, e “
ignorado
”. As instruções de preenchimento não esclarecem
como diferenciá-los.
Ainda na Figura 1 o uso da palavra
“funcionário”
(item 6), para o
acidentado é inadequado, pois trata-se de acidentes em profissionais da saúde
independente de vínculo de trabalho. Da mesma forma, é incorreto dizer que o
acompanhamento sorológico é
“do acidente”
(item 9), ao invés de “
do acidentado
”.
5- Resultados e Discussão
44
FIGURA 1 – CONJUNTO DE CAMPOS 5, 6 e 9 DAS FICHAS DE NOTIFICAÇÃO I, II E III, UTILIZADAS PELA SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE BAURU. BOTUCATU 2007.
5 – “STATUS” SOROLÓGICO PACIENTE FONTE no momento do acidente
1- Positivo 2 – Negativo 3 - Em andamento 8 Não Realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |__| HBsAg |___| Anti-HBs|___| Anti-HCV |___|
6– SOLICITAÇÃO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONÁRIO no momento do acidente
1- Positivo 2 Negativo 3- em andamento 8 Não realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |___| data da coleta ___/___/____ Anti-HBs |___| data de coleta
___/___/___
HBsAg |___| data de coleta ___/___/____ Anti-HCV |___| data de
coleta ___/___/___
1- Realizado 2
– Não Realizado
|___|
CD4______________
|___| CARGA
VIRAL
9 - ACOMPANHAMENTO SOROLOGICO DO ACIDENTE
RESULTADOS 1- Positivo 2 Negativo 3 indeterminado 8 Não realizado 9 Ignorado
Data para sorologia para o HIV 0 (ZERO) ___/___/___ |___| Data para sorologia para o HIV 3 MESES ___/___/___
|___|
Data para sorologia para o HIV 6 SEM___/___/___ |___| Data para sorologia para o HIV 6 MESES___/___/___
|___|
Data para sorologia para o HCV ___/___/___ |___| Data para sorologia para o HBV 6 MESES___/___/___
|___|
O cuidado na elaboração da ficha de notificação, com redação clara e
padronização de códigos facilitaria a compreensão do funcionário/servidor que a
preenche, e minimizaria os erros de preenchimento.
As fichas IV, V e VI são semelhantes quanto ao campo para
“
circunstância do acidente
” (Figuras, 2, 3 e 4). Em relação ao preenchimento, as
instruções não esclarecem determinadas situações, como por exemplo: em caso
de anestesia durante procedimento odontológico cirúrgico, qual a casela a
preencher: administração de medicação, procedimento odontológico ou
procedimento cirúrgico? Na opinião da autora o campo poderia ser organizado de
modo a propiciar melhor descrição da circunstância do acidente.
Na ficha V, cronologicamente situada entre a ficha IV e VI, no campo
“
resultado de exames
”, o código “4” significa “
não realizado
”, enquanto, nas
outras duas, significa “em andamento”, conforme pode-se conferir nas Figuras 2,
3 e 4. O fato da ficha V estar cronologicamente entre as fichas IV e VI, pode
ser considerado dificuldade adicional de preenchimento.
5- Resultados e Discussão
45
FIGURA 2 – CONJUNTO DE CAMPOS 4, 7 E 8 DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO IV UTILIZADA PELA SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE BAURU. BOTUCATU 2007.
4 – CIRCUNSTÂNCIA DO ACIDENTE (marque com “X” na casela)
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO |___| |___| EV |___| IM |___| SC
PUNÇÃO VENOSA/ARTERIAL PARA COLETA DE SANGUE |___| NÃO ESPECIFICADA |___|
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO |___| PROCEDIMENTO
ODONTOLÓGICO |___|
REENCAPE DE AGULHA |___|
DESCARTE INADEQUADO COM PERF. CORTANTE EM SACO DE LIXO |___| EM BANCADA, CAMA , ETC.
|___|
OUTRO |___| QUAL|___|
7 - INFORMAÇÕES DO PACIENTE FONTE (no momento do acidente)
Paciente Fonte conhecido SIM |___| NÃO |___|
1- Positivo 2 – Negativo 3 - Inconclusivo 4 – Em andamento 7 Desconhecido 8 Não Realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |__| HBsAg |___| Anti-HBs|___| Anti-HCV |___|
8 – SOLICITAÇÃO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONÁRIO (no momento do acidente - Data zero)
1- Positivo 2 Negativo 3- Inconclusivo 4- em andamento 8 Não realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |___| data da coleta ___/___/____ Anti-HBs |___| data de coleta ___/___/___
HBsAg |___| data de coleta ___/___/____ Anti-HCV |___| data de coleta ___/___/___
FIGURA 3 – CONJUNTO DE CAMPOS 4, 7 E 8 DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO V UTILIZADA PELA SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE BAURU. BOTUCATU 2007.
4 – CIRCUNSTÃNCIA DO ACIDENTE (marque com “X” na casela)
|__|Administração De Medicação |__| Endovenosa |__| Intramuscular |__| Subcutânes |__| Intradérmica
|__|Punção venosa/arterial para coleta de sangue |__| Punção venosa/arterial não especificada |__| reencape de
agulha |__|
Dextro
|__| Descarte Inadequado com Mat. Perf. cortante em saco de lixo |__| Descarte Inadequado com Mat. Perf. Cortante em
bancada, cama,chão etc
|__| Lavanderia |__| Lavagem de material |__| Perfuração ou manipulação da caixa de mat.
perf.cortante
|__| Procedimento cirúrgico |__| Procedimento odontológico |__| Procedimento laboratorial
|__|Outro Qual________________________________
7 - INFORMAÇÕES DO PACIENTE FONTE (no momento do acidente)
Paciente Fonte conhecido SIM |___| NÃO |___|
1- Positivo 2 – Negativo 3 - Inconclusivo 4 – Não realizado 7 Desconhecido 8 Em andamento 9 Ignorado
Anti-HIV |__| HBsAg |___| Anti-HBs|___| Anti-HCV |___|
8 – SOLICITAÇÃO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONÁRIO (no momento do acidente - Data zero)
1- Positivo 2 Negativo 3- Inconclusivo 4- Não realizado 8 em andamento 9 Ignorado
Anti-HIV |___| data da coleta ___/___/____ Anti-HBs |___| data de coleta ___/___/___
HBsAg |___| data de coleta ___/___/____ Anti-HCV |___| data de coleta ___/___/___
Da mesma forma, o código “8” na ficha V (Figura 3) corresponde a
exame “
em andamento
”, enquanto nas fichas IV (Figura 2) e VI (Figura 4), a
exame “
não realizado
”.
5- Resultados e Discussão
46
FIGURA 4 – CONJUNTO DE CAMPOS 4, 7 E 8 DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO VI UTILIZADA PELA SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE BAURU. BOTUCATU 2007.
4 – CIRCUNSTÃNCIA DO ACIDENTE (marque com “X” na casela)
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO |__| Endovenosa |__| Intramuscular |__| Subcutânea |__| Intradérmica
PUNÇÃO VENOSA/ARTERIAL |__|PARA COLETA DE SANGUE |__|NÃO ESPECIFICADA
|__| DESCARTE INADEQUADO COM MAT. PERF. CORTANTE EM SACO DE LIXO
|__| DESCARTE INADEQUADO COM MAT. PERF. CORTANTE EM BANCADA, CAMA,CHÃO ETC |__|
LAVANDERIA
|__| REENCAPE DE AGULHA |__| PROCEDIMENTO CIRÚRGICO |__| PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO |__|
|__|DEXTRO |__|OUTRO QUAL...................................................................
7 - INFORMAÇÕES DO PACIENTE FONTE (no momento do acidente)
Paciente Fonte conhecido SIM |___| NÃO |___|
1- Positivo 2 – Negativo 3 - Inconclusivo 4 – em andamento 7 Desconhecido
8 Não realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |__| HBsAg |___| Anti-HBs|___| Anti-HCV |___|
CD4|__| ___________DATA___/___/___ CARGA VIRAL |___|___|___|___|___|___|__| LOG |___|.|___| Data ___/___/___
8 – SOLICITAÇÃO E RESULTADOS DE EXAMES DO FUNCIONÁRIO (no momento do acidente - Data zero)
1- Positivo 2 Negativo 3- Inconclusivo 4- em andamento 8 Não realizado 9 Ignorado
Anti-HIV |___| data da coleta ___/___/____ Anti-HBs |___| data de coleta ___/___/___
HBsAg |___| data de coleta ___/___/____ Anti-HCV |___| data de coleta ___/___/___
Estas mudanças de um modelo de ficha para outro, embora possam
parecer sem importância em análise superficial, podem acarretar erros de
preenchimento, como foi observado na comparação dos resultados das fichas de
notificação com os encontrados nos prontuários médicos, conforme será
apresentado à frente.
A ficha VI é similar à V, porém na primeira (ficha VI) em
“informações
do paciente fonte”
(item 7), em casos de positivos para HIV foram introduzidos
campos para resultados contagem de linfócitos T CD4+ (CD4+) e de carga viral.
As informações relativas a CD4+ informam o Estado do paciente-fonte, quando
ele for positivo para HIV e constituem um dos parâmetros para a definição de
caso de AIDS para fins de notificação epidemiológica (BRASIL, 1998,
KILSZTAJN, 2001).
Já a carga viral está associada a aumento de risco em função do maior
inóculo (BRASIL 1999, 2001, CDC 1998, 2001, 2005, RAPPARINE; VITÓRIA,
LARA, 2004), ainda que existam casos de soroconversão ocupacional com carga
viral indetectável (CARDO; CULVER; CIESIELSKI 1997). Trata-se de informação
5- Resultados e Discussão
47
relevante para decisão do tipo de profilaxia antiretroviral a ser escolhida
(BRASIL 1999, 2001, 2004a, CDC 1998, 2001, 2005, RAPPARINE; VITÓRIA,
LARA, 2004). É importante assinalar que, nos três casos com pacientes–fonte
positivos para HIV, o instrumento de notificação utilizado não possuía campo
para registro destas informações. Em dois casos a ficha de notificação era do
modelo IV e, em um caso a ficha de notificação do modelo III.
A ficha de notificação (Anexo L) disponível no sistema SINABIO
(SÃO PAULO, 2004) constitui, aparentemente, modificação da ficha V. Esta
ficha inclui campos para carga viral e CD4+ do paciente-fonte positivo para HIV,
o que a torna mais completa.
A partir de meados do segundo semestre de 2006, encerrado o
período de coleta de dados deste estudo, verificou-se que a SMI passou a
utilizar a ficha já padronizada pelo SINAN, suprime informações a respeito do
acidente e seguimento (Anexo M).
Entre as diferenças já apontadas e resumidas no Quadro 1, as fichas I,
II, III, IV e V contém o campo “
cargo ou função
”. A ficha V, além deste, possui
também o campo
“registro funcional”
, que, segundo a instrução, só deve ser
preenchido para o município de São Paulo. Na ficha VI o campo
“registro
funcional”
, foi mantido, com a instrução correspondente, porém o campo
”cargo/função”
, foi suprimido.
Na verdade, o termo
“cargo ou função”
deveria ser substituído por
“profissão/ocupação”
, que indica melhor a probabilidade de acidentar-se. Na
maioria das vezes observou-se que o servidor da SMI, ao preencher o campo
”cargo/função”
, nas fichas I, II, III, IV e V registrou profissão ou ocupação,
provavelmente intuindo a importância do registro desta informação. A nova ficha
do SINAN, implantada a partir do segundo semestre de 2006, utiliza o termo
“ocupação”
.
5- Resultados e Discussão
48
QUADRO 1 – RESUMO DAS DIFERENÇAS DE CONTEÚDO E FORMATO ENTRE AS SEIS FICHAS DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL
BIOLÓGICO COM PROFISSIONAIS DE SAÚDE UTILIZADAS NO MUNICÍPIO DE BAURU – SP, DE 2000 A 2004. BOTUCATU 2007.
CAMPOS FICHAS I, II E III
FICHA IV FICHA V FICHA VI
cargo ou função campo existente campo inexistente Ocupação do
acidentado
registro funcional campo inexistente
campo existente
tipo de exposição não diferencia pele íntegra de não íntegra diferencia pele íntegra de não íntegra
circunstância do acidente campo inexistente campo existente
uso de EPI campo inexistente campo existente
paciente fonte é conhecido campo inexistente campo existente
código “3” em andamento inconclusivo
código “4” código inexistente em andamento não realizado em andamento
solicit. e res. de exames do
funcionário no momento do
acidente
código “8” não realizado
em andamento não realizado
código “3” em andamento inconclusivo
código “4” código inexistente em andamento não realizado em andamento
código “7” código inexistente desconhecido
código “8” não realizado Em andamento não realizado
“status” sorológico paciente
fonte
CD4+-carga
viral
campo inexistente Campo existente
código “4” código inexistente em andamento não realizado em andamento acompanhamento sorológico do
acid.
código “8” não realizado
em andamento não realizado
realização Anti-HBs pós a vacina hep B campo inexistente campo existente
horário do início da ARV campo inexistente campo existente
quimioprofilaxia desnecessária? campo inexistente campo existente
recusa da ARV campo inexistente campo existente
motivo de interrupção de ARV campo inexistente campo existente
evolução do caso campo inexistente campo existente
..
5- Resultados e Discussão
49
Quando a notificação foi realizada por meio da ficha VI, muitas vezes
tal informação foi registrada em espaço, próximo aos dados de identificação do
acidentado.
Grande número de campos a preencher, instruções pouco precisas e,
sobretudo, modificações nos modelos das fichas podem ser considerados fatores
que dificultam o preenchimento adequado dos instrumentos de notificação dos
acidentes de trabalho abordados neste estudo.
A ficha V é semelhante à nova ficha de notificação (Anexo L) utilizada
pelo sistema (SÃO PAULO, 2004) antes da implantação da ficha do SINAN
(anexo M) atualmente utilizada pelo sistema, com as seguintes modificações:
supressão do termo “
desconhecido
” (campo 7, fichas V e VI), manutenção do
campo
“cargo ou função
”, acréscimo da “
carga viral e CD4
+”, em caso de paciente-
fonte HIV positivo.
Na ficha do SINAN (Anexo M), forma suprimidos os campos
referentes às informações quanto à carga viral e CD4+ em caso de paciente-
fonte positivo para HIV. Nesta ficha foi introduzido campo para registro de
resultado de exame sorológico para detecção de anticorpos contra o antígeno “c”
da hepatite B (Anti-HBc), quando segundo Rapparine et al (2004), e com o manual
de Hepatites Virais (SÃO PAULO 2002), recomenda-se somente o exame
sorológico do antígeno “s” do vírus da hepatite B (HBsAg).
Importantes modificações foram introduzidas na ficha de notificação
(Anexo M) a respeito da inserção do acidentado no mercado de trabalho e a
circunstância do acidente foi simplificada, facilitando o preenchimento. Porém
em relação ao agente envolvido na lesão não contempla instrumentos
odontológicos.
Foram suprimidos os campos de acompanhamento de exames do
acidentado, mas permaneceram os campos de evolução do caso.
5- Resultados e Discussão
50
Para todos os modelos de ficha de notificação, inclusive a do SINAN,
observou-se a incongruência quanto ao intervalo de uma semana para envio da
notificação ao Serviço de Vigilância Epidemiológica (uma semana) e o intervalo, na
melhor das hipóteses de quinze dias, para o recebimento dos resultados da
maioria dos exames sorológicos.
Os resultados deste estudo apontam a necessidade de
aperfeiçoamento da ficha de notificação visando torná-la mais clara e facilitar o
seu preenchimento.
5.2. Percurso do acidentado e fluxo da notificação
O atendimento do acidentado é realizado no Pronto Socorro Municipal
Central e:
5.2.1.Se o acidentado vier acompanhado do paciente fonte, para este
realiza-se o teste rápido para HIV e colhe-se sorologia para hepatite B e C.
Quanto ao acidentado, colhe-se sorologia para HIV, HBV e HCV.
A conduta adotada dependerá dos resultados:
• Se o teste rápido para HIV do paciente-fonte for positivo, inicia-se
imediatamente a quimioprofilaxia para HIV no acidentado e agenda-se,
para o mais breve possível, consulta com o infectologista, na Seção de
Moléstias Infecciosas - SMI. A medicação antiretroviral é fornecida em
quantidade suficiente para durar até a data agendada da consulta, quando
o caso será reavaliado.
• Se o teste rápido para HIV do paciente-fonte for negativo, não se inicia a
quiomioprofilaxia antiretroviral para o acidentado, mas agenda-se consulta
na Seção de Moléstias Infecciosas – SMI com o infectologista para
seguimento.
• Caso não seja possível realizar o teste rápido para HIV no paciente-fonte,
realiza-se o teste ELISA. Neste caso, inicia-se quiomioprofilaxia
5- Resultados e Discussão
51
antiretroviral para o acidentado, que é mantida até que se disponha do
resultado deste teste, agenda-se consulta na SMI com o infectologista
para seguimento.
O teste rápido tem a finalidade de subsidiar a decisão de instituir (ou
não) quimioprofilaxia para o acidentado e, não, para diagnosticar infecção por
HIV no paciente-fonte. Caso o resultado seja positivo, outros testes
confirmatórios devem ser oferecidos para o paciente-fonte (RAPPARINE;
VITÓRIA, LARA, 2004).
5.2.2. Se o acidentado não vier acompanhado do paciente-fonte,
realiza-se a coleta de sorologia para HIV (“enzyme linked immunoabsorbent
assey”- Elisa) e hepatites B e C no acidentado. Dependendo das informações
clínicas e epidemiológicas do paciente-fonte, inicia-se quimioprofilaxia do
acidentado e agenda-se consulta com infectologista na SMI.
Segundo informações da chefia de enfermagem do Pronto Socorro
Municipal Central, os resultados dos exames do acidentado, colhidos por ocasião
do acidente, assim como os do paciente-fonte devem ser retirados no
Hemonúcleo pelo acidentado.
Somente no caso de paciente–fonte conhecido e com sorologia negativa
para HIV e hepatites B e C, o acidentado terá alta e será dispensado do
seguimento, não necessitando colher novos exames.
A possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológica”), diante
da sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é
extremamente rara face a alta sensibilidade dos testes atuais. Resultados falso-
positivos ou falso-negativos devem sempre ser avaliados dentro do contexto
clínico e epidemiológico do paciente-fonte (RAPPARINE; VITÓRIA, LARA,
2004).
Em todos os outros casos (paciente fonte desconhecido, paciente
fonte com sorologia positiva para HIV e/ou hepatite B e/ou hepatite C), o
5- Resultados e Discussão
52
acidentado permanece em seguimento, conforme recomendações do Ministério da
Saúde (BRASIL 1999, 2001, RAPPARINE; VITÓRIA, LARA, 2004). Os exames
do seguimento são colhidos na SMI, e encaminhadas para o Instituo Adolfo Lutz
de Bauru, onde o acidentado deverá retirar os resultados e, de posse dos
mesmos, retornar à consulta com infectologista, na SMI. A sorologia para HIV é
colhida após 6 semanas e, novamente, após 3 e 6 meses do acidente. Para as
hepatites B e C, após 6 meses do acidente.
Esta sistemática, adotada para fluxo dos resultados de exames
sorológicos, depende de iniciativas do acidentado, o que, muito provavelmente, é
responsável por perda de informações, especialmente em relação ao paciente-
fonte, como será apresentado à frente.
Semanalmente a SMI envia os originais das fichas de notificação para
o Serviço de Vigilância Epidemiológica do Departamento de Saúde Coletiva, da
Secretaria Municipal da Saúde. E a segunda via é anexada ao prontuário médico
do acidentado, que permanece arquivado na Seção de Moléstias Infecciosas.
As fichas que chegam ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do
município. são arquivadas e os conteúdos são digitados no sistema SINABIO. Já
em meio eletrônico estes dados são encaminhados através da Direção Regional de
Saúde DIR X da Secretaria de Estado da Saúde ao SINABIO. Durante o período
de estudo este último passo não se efetivou por falha na transmissão eletrônica
de dados.
5.3. Registros dos acidentes
Em virtude da existência de 38 prontuários que não continham as
respectivas fichas de notificação de acidente, optou-se por verificar, na
Vigilância Epidemiológica, a existência em arquivo físico e em arquivo eletrônico,
das respectivas fichas de notificação desses trinta e oito prontuários.
5- Resultados e Discussão
53
Arquivo Físico do Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE):
Este arquivo continha fichas de notificação a partir de agosto de 2001,
e dos 141 prontuários (SMI), 92 correspondiam a acidentes ocorridos a partir de
agosto de 2001. Nestas condições, esperava-se encontrar neste arquivo 92
fichas de notificação. No entanto, foram encontradas 94.
Estas 94 fichas de notificação foram confrontadas com os prontuários
e com as fichas de notificação da Seção de Moléstias Infecciosas. Neste
confronto, observou-se para 85 fichas do SVE havia correspondentes entre os
92 prontuários existentes na SMI e que continham as respectivas fichas de
notificação. Ou seja, sete fichas de notificação, que, na SMI, estavam anexadas
aos respectivos prontuários, não “existiam” no arquivo físico do SVE (vide resumo
na figura 5).
Dos 38 prontuários que não continham as respectivas ficha de
notificação, 11 correspondiam a atendimentos efetuados a partir de agosto de
2001. No arquivo físico do Serviço de Vigilância Epidemiológica foram
encontradas cópias de duas fichas que correspondiam a dois desses onze
prontuários. Além disso, foram encontradas sete de fichas de notificação
referentes a acidentes para os quais não haviam sido encontrados prontuários ou
cópias de fichas de notificação na Seção de Moléstias Infecciosas (vide Figura
5). Teriam esses acidentados recebido orientação quanto à conduta adequada
frente ao acidente que sofreram? Se sim, como explicar a inexistência do
prontuário? E se não receberam orientação, quais os motivos?
Estes resultados indicam, pelo menos, a existência de falhas no
sistema de registro de informações de acidentes de trabalho envolvendo
material biológico em profissionais de Odontologia. É razoável supor que tais
falhas não se restrinjam a estes profissionais.
5- Resultados e Discussão
54
FIGURA 5– ESQUEMA DO RESULTADO DO CONFRONTO DOS DOCUMENTOS EXISTENTES NA SEÇÃO DE MOLÉSTIAS INFECCIOSAS (PRONTUÁRIOS E FICHAS DE
NOTIFICAÇÃO), COM OS EXISTENTES NA VIGILÂNCIA EPIDEMIIOLÓGICA (FICHAS DE NOTIFICAÇÃO), DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BAURU, DE 2000 A 2004.
BOTUCATU, 2007.
5- Resultados e Discussão
55
Arquivo eletrônico O Serviço de Vigilância Epidemiológica (SVE)
O Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de
Saúde é responsável pela digitação dos dados contidos nas fichas de notificação.
Estes dados em meio eletrônico, a seguir, são encaminhados à Direção Regional
de Saúde, DIR X, cuja área de abrangência é composta por 38 municípios
1
. Cabe à
Direção Regional de Saúde de Bauru enviá-los em meio eletrônico ao SINABIO
(Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos do Programa Estadual
DST/AIDS da Secretaria Estadual da Saúde do Estado de São Paulo).
No desenrolar deste estudo, a autora foi informada por membros do
Serviço de Vigilância Epidemiológica que a DIR X, por “problemas técnicos”, não
vinha enviando tais arquivos ao SINABIO, fato confirmado pela coordenação
deste Sistema. Conseqüentemente, as informações referentes a Bauru não
constam integram o banco de dados do sistema central do SINABIO.
Por solicitação da autora, o SVE emitiu relatórios relativos às
notificações contidas no banco de dados deste serviço. Confrontando-se estes
relatórios com as informações compiladas das fichas de notificação anexadas aos
prontuários da SMI, foram observadas várias discrepâncias:
• No arquivo eletrônico do SVE havia 23 notificações de casos em dentistas,
enquanto, nas fichas de notificação anexadas aos prontuários da SMI,
havia 34 casos (conforme item 5.6.3).
• No arquivo eletrônico do SVE não havia notificação de auxiliares de
Odontologia; enquanto, nas fichas de notificação anexadas aos prontuários
da SMI, havia 13 (conforme 1tem 5.6.3)
1
Agudos, Arealva , Avaí, Bariri, Balbinos; Barra Bonita, Bauru, Bocaina, Boracéia, Borebi; Brotas, Cabrália Paulista,
Cafelândia, Dois Córregos, Duartina, Guaiçara, Iacanga, Igaraçu do Tietê, Itajú, Itapuí, Jaú, Lençóis Paulista, Lins,
Lucianópolis, Macatuba, Mineiros do Tietê, Paulistânia, Pederneiras, Pirajuí, Piratininga, Pongaí, Presidente Alves,
Promissão, Reginópolis, Sabino, Torrinha, Uru.
5- Resultados e Discussão
56
• No arquivo eletrônico do SVE havia duas notificações de estudantes de
Odontologia, enquanto, nas fichas de notificação anexadas aos prontuários
da SMI, havia 84 (conforme item 5.6.3)
• No arquivo eletrônico do SVE foram também registrados 59 estudantes
universitários sem identificação quanto ao curso.
Esse confronto evidenciou a existência lacunas no arquivo eletrônico do
Serviço de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru.
Os acidentes ocupacionais envolvendo material biológico, em
profissionais da saúde, ainda não constam na lista de agravos de notificação
compulsória (BRASIL, 2006b), apesar da Portaria 777/2004 (BRASIL, 2004 b)
ter estabelecido sua notificação compulsória, a partir de 2004, Sistema de
Informações de Agravos de Notificação, SINAN. Tais desencontros aliados à
lentidão na aplicação prática da legislação, revela a precariedade que ainda
caracteriza o sistema de informação desses eventos. Até que ponto este fato
influi nas demais falhas identificadas neste estudo?
No tocante ao Estado de São Paulo, observa-se que dos 634 municípios,
apenas -81- que informa ao SINABIO acidentes ocorridos em profissionais de
Odontologia SINABIO (odonto 2000-2004). Para profissionais da saúde em geral
138 municípios notificaram acidentes ao SINABIO (SÃO PAULO, 2004).
A fragilidade de dados no Estado de São Paulo pode ser evidenciada
pela comparação do número total de acidentes envolvendo material biológico em
profissionais de saúde em todo o Estado (5391 acidentes de dezembro de 1999 a
outubro de 2003) com a totalidade observada na cidade do Rio de Janeiro (8639
acidentes de 2000 a 2003) (RIO DE JANEIRO, 2006).
Em que pese as dificuldades relatadas, no Brasil, apenas o Estado de
São Paulo, apenas este Estado e a cidade do Rio de Janeiro possuem sistemas
organizados de vigilância de acidentes ocupacionais envolvendo material biológico
em profissionais da saúde.
5- Resultados e Discussão
57
Existe também um sistema brasileiro de vigilância de acidentes de
notificação voluntária organizado pelo grupo Risco Biológico, que atualmente
conta com 28 centros colaboradores dos quais 27 iniciaram suas notificações a
partir de 2005, esperando-se que, futuramente, possam contribuir para a melhor
compreensão desses acidentes. Deste sistema, constam 929 acidentes, 6% dos
quais ocorridos entre dentistas, 0,4% entre estudantes de Odontologia e 0,5%
entre técnicas em higiene dental (RAPPARINE 2006b, RISCO BIOLÓGICO
2006).
5.4 Informações oriundas do banco SINABIO/odonto-2000-2004
O banco de dados, fornecido em meio eletrônico pela coordenação do
SINABIO, revelou que 738 acidentes de trabalho envolvendo material biológico
foram notificados por 81 (12,8%) municípios, dos 634 existentes no Estado de
São Paulo, no período de 2000 a 2004. Este banco, conforme pode-se conferir
em Casuística e Métodos, refere-se apenas a episódios ocorridos com
profissionais de Odontologia (dentista/cirurgião-dentista/odontólogo/
odontologista; auxiliar odontológico/auxiliar de dentista; universitário de
Odontologia/estudante de Odontologia/acadêmico de Odontologia).
A análise das informações contidas neste danço de dados revelou que o
município de São Paulo notificou 38,8% casos, seguido por Araraquara (7,6%),
São José dos Campos (7,3%), Taubaté (5,6%) e Marília (5,4%).
5.5 Número de casos segundo banco de dados
No Banco A, construído a partir dos dados registrados exclusivamente
nas fichas de notificação de acidentes, foram inseridos 141 casos. No banco B,
construído com os dados dos prontuários e, ou das fichas de notificação de
acidentes visando a inclusão de todos os casos, qualquer que fosse a origem da
informação, foram inseridos 179 casos. Finalmente, no Banco C, construído com
informações das fichas de notificação, e completadas com informações contidas
5- Resultados e Discussão
58
nos prontuários (excluídos 38 casos cujos prontuários não continham ficha de
notificação).
Em relação ao preenchimento, observou-se numerosas fichas de
notificação incompletas, com vários campos em branco, com destaque para tempo
de exercício na função e para fatores relacionados à gênese do acidente.
5.6 Descrição dos Acidentes
A Figura 6 apresenta a distribuição dos acidentes segundo ano de
ocorrência e fontes de captação. Nos casos sem informação quanto à data exata
de ocorrência do acidente, utilizou-se a data de atendimento na SMI. Nos anos
de 2000, 2001 e 2004, o número de acidentes captados por meio de prontuários
foi maior que o número de notificações.
FIGURA 6 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO,
OCORRIDOS DE 2000 A 2004, EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA DE BAURU, SEGUNDO FORMA DE
CAPTAÇÃO E ANO DE OCORRÊNCIA. BOTUCATU 2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2000 2001 2002 2003 2004 ig
Fichas e prontuários
Fichas de notificação
5- Resultados e Discussão
59
No período de estudo constatou-se a existência de 38 (21,2%)
prontuários médicos sem a correspondente ficha de notificação de acidente. O
maior número ocorreu em 2000 e correspondeu a 27,4% do total de casos. A
figura 6 revela também queda acentuada (superior a 50%) no número de casos de
2002 para 2003, e que se mantém em 2004. O desenho do estudo não
possibilitou inferir as causas dessa queda acentuada.
Já no Estado de São Paulo, conforme dados do SINABIO, o ano com
maior número de notificações em profissionais de Odontologia foi 2002. Em
relação à evolução do número de casos, em profissionais de saúde em geral, o
Boletim Epidemiológico do SINABIO revela queda de 20% no número de
notificações de 2002 para 2003, menos intensa do que a observada para
profissionais de Odontologia de Bauru. Entretanto, as informações do SINABIO
relativas a profissionais de Odontologia revelaram que, de 2002 para 2003 houve
incremento de 20% no número de casos (SÃO PAULO, 2004).
Estas discordâncias na evolução do número de notificações, segundo
fonte de informação da população abrangida, indicam fragilidade dos sistemas de
informação.
5.6.1 Fontes de Captação
Observa-se na Tabela 1 que, dos 179 acidentes captados, 78,8% foram
notificados e 21,2%, não. Em 45,4% dos casos notificados (64/141), as fichas de
notificação utilizadas, I, II e III, não possuíam campos destinados a diversas
informações, conforme apresentado no item 5.1.
A ficha IV, considerada a mais adequada pela autora por ter
introduzido informações importantes, e não criar códigos confundidores, foi
utilizada em 40,4% dos casos notificados. Por outro lado, as ficha V e VI,
apresentando alguns problemas descritos anteriormente, foram utilizadas,
respectivamente, em 5,0% e 9,2% dos casos.
5- Resultados e Discussão
60
TABELA 1 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS
COM PROFISSIONAIS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS, EM BAURU-SP, DE 2000 A 2004, SEGUNDO FONTE DE
CAPTAÇÃO E ANO DE OCORRÊNCIA. BOTUCATU 2007.
ANO DO ACIDENTE TOTAL
FONTE DE
CAPTAÇÃO
2000 2001 2002 2003 2004 S. inf.
N (%)
FICHA NOTIFICAÇÃO 25 37 45 19 14 1 141 (78,8%)
I-II-III 25 36 3 - - - 64
IV - 1 42 14 - - 57
V - - - 1 6 - 7
VI - - - 4 8 1 13
PRONTUÁRIOS 24 4 - - 6 4 38 (21,2%)
TOTAL 49 41 45 19 20 5 179 (100%)
5.6.2. Serviços em que os acidentes ocorreram
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos acidentes segundo o serviço
em que ocorreram. Para as instituições que concentram maior número de
profissionais de Odontologia (professores, auxiliares e acadêmicos) houve maior
número de episódios registrados.
TABELA 2 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO
MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS EM BAURU-SP, COM PROFISSIONAIS DE
SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS, DE 2000 A 2004, SEGUNDO SERVIÇO. BOTUCATU
2007
SERVIÇO ODONTOLÓGICO Nº (%)
FACULDADE DE ODONTOLOGIA 125 (69,8)
HOSP. COM ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO 10 (5,6)
CONSULTÓRIO PARTICULAR 14 (7,8)
OUTROS 18 (10,1)
SEM INFORMAÇÃO 12 (6,7)
TOTAL 179 (100)
Apesar de tratar-se de números brutos e não de incidência, o que não
permite afirmações quanto ao risco de acidentar-se, trata-se de instituições que
possuem protocolos de conduta detalhados para acidentes do trabalho
envolvendo material biológico (FOB 2000). Este fato pode ser considerado
crucial para que as vítimas recebam atendimento, facilitando a captação desses
episódios pelo sistema de vigilância.
5- Resultados e Discussão
61
5.6.3 Atributos dos acidentados
Os acidentes de trabalho são notificados de acordo com o local de
ocorrência, de sorte que todos os episódios desta casuísta ocorreram em
serviços de Odontologia do município de Bauru. Entretanto, em relação ao
Município de residência do acidentado observou-se:
• 1 caso de município ignorado
• 169 casos de residentes em Bauru
• 9 casos de residentes em outros municípios (Barra Bonita, Belo Horizonte,
Garça, Jaú, Lençóis Paulista, Mineiros do Tietê, Pederneiras, Pirajuí e
Reginópolis). Destas, apenas Belo Horizonte está situada a uma distância
maior que 100Km de Bauru.
Entre os profissionais que residiam fora do município, seis eram
acadêmicos de Odontologia e três, dentistas. O profissional residente em cidade
ignorada também era dentista.
TABELA 3 DISTRIBUIÇÃO DE ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS EM
BAURU-SP, COM PROFISSIONAIS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS, DE 2000 A 2004, SEGUNDO GRUPO ETÁRIO E
GÊNERO. BOTUCATU 2007.
Gênero
Masculino Feminino
TOTAL
Grupo
etário
Nº % Nº %
Nº %
> 20 - - 8 4,5 8 4,5
20-24* 25 14,1 74 41,8 99 55,9
25-29 8 4,5 26 14,7 34 19,0
30-34 2 1,1 12 6,8 14 7,8
35-39 1 0,6 5 2,8 6 3,3
40-44 2 1,1 11 6,2 13 7,3
45 e + 1 0,6 2 1,1 3 1,7
TOTAL* 39 22,0 138 77,8 177 100,0
*Excluídos dois casos: um, sem informação quanto ao gênero e outro, quanto à idade.
Total 178 (1 ignorada) Idade Mínima 18 Idade Máxima 57 Média 25,8
Desvio Padrão 7,369 Mediana 23 Moda 21
5- Resultados e Discussão
62
De acordo com a Tabela 3, os acidentes ocorreram majoritariamente
em mulheres. Esta distribuição reflete a maior inserção de mulheres no mercado
odontológico (INPRABE, 2003) A faixa etária de 20-24 anos predominou em
ambos os gêneros decorreu do elevado número de acadêmicos na casuística
(Figura 7 e Tabela 4).
No banco de dados de profissionais de Odontologia SINABIO (odonto-
2000-2004), a proporção quanto ao gênero foi semelhante: dos 738 profissionais
acidentados, 75,6% eram mulheres e, 24,2%, homens. A faixa etária também foi
preponderantemente jovem, com moda de 22 anos e mediana, 29.
Em faculdade do interior do Paraná, Ribeiro (2005) encontrou
freqüência ligeiramente superior no gênero feminino (57%). Para a população de
dentistas em cidade no interior de São Paulo, Belíssimo-Rodrigues (2003),
encontrou predominância feminina (63%), especialmente em grupos etários mais
jovens. A mesma autora encontrou população de dentistas com média de 34,5
anos, em concordância com o observado em pesquisa sobre o perfil do dentista
brasileiro realizado a pedido de entidades odontológicas (INPRABE, 2003).
FIGURA 7 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL
BIOLÓGICO, OCORRIDOS EM BAURU-SP, COM PROFISSIONAIS DE SERVIÇOS
ODONTOLÓGICOS, NO PERÍODO DE 2000 A 2004, SEGUNDO OCUPAÇÃO. BOTUCATU
2007.
ACADÊMICOS: 106
DENTISTAS: 53
A
A
U
U
X
X
I
I
L
L
I
I
A
A
R
R
E
E
S
S
1
1
7
7
5- Resultados e Discussão
63
A Figura 7 mostra predomínio de acidentes em acadêmicos de
Odontologia. Esta predominância provavelmente relaciona-se à maior notificação
de casos por parte das faculdades de Odontologia, bem como à maior
probabilidade de acidentar-se em atividades de treinamento acadêmico.
O período de formação de futuros profissionais deve ser considerado
momento privilegiado ao incentivo de práticas de prevenção de acidentes, não só
em função do número elevado de casos que têm sido constatados entre os
estudantes, mas em virtude de características da prática odontológica –
intervenções na boca, isto é, em cavidade diminuta que requer muita habilidade,
circunstância na qual a segurança depende, mais do que o desejado, do
desempenho do profissional. Nessas condições, a vacinação preventiva e o uso de
equipamentos de proteção individual adequado são medidas altamente
recomendáveis.
Dentre os acidentes de trabalho com exposição a material biológico
notificados na cidade do Rio de Janeiro, a categoria dentista contribuiu com 3%
dos casos (RIO DE JANEIRO, 2006) e, no Estado de São Paulo, com 2,8% (SÃO
PAULO, 2004). Tanto na cidade do Rio de Janeiro, como no Estado São Paulo, os
acadêmicos de Odontologia e as auxiliares odontológicas, não estão identificadas
nos boletins epidemiológicos (RIO DE JANEIRO, 2006, SÃO PAULO, 2004), o
que impede a comparação com os dados obtidos nesta pesquisa.
Ainda com vistas à prevenção, é necessário aprofundar a análise desses
acidentes visando identificar o maior número possível de fatores causais,
especialmente daqueles relacionados à organização do trabalho.
É interessante observar a perda da informação
”estudante de
Odontologia”
, por ocasião da digitação dos dados pela Vigilância Epidemiológica
(conforme foi esclarecido no item 5.3). Este fato pode contribuir para as
diferenças encontradas entre as proporções das profissões nos diferentes
bancos em relação à categoria
estudante de Odontologia
.
5- Resultados e Discussão
64
Em relação aos profissionais de Odontologia do Estado de São Paulo, no
banco fornecido pelo SINABIO (odonto-2000-2004), observou-se que:
• 54,2% eram dentistas (400/738)
• 27,2% eram acadêmicos de Odontologia (201/738)
• 18,6% eram auxiliares odontológicas (137/738)
A Tabela 4 apresenta os resultados do cruzamento faixa etária e
ocupação, possibilitando verificar que, dentre os acadêmicos acidentados,
86,8%% possuíam idades abaixo de 25 anos, o que, em relação à totalidade dos
casos corresponde a 51,4%.
TABELA 4 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS
EM BAURU-SP, COM PROFISSIONAIS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS, DE 2000 A 2004, SEGUNDO GRUPO
ETÁRIO E CATEGORIA PROFISSIONAL. BOTUCATU 2007.
DENTISTAS ACADÊMICOS
A
UXILIARES GER. S. INF. TOTAL
GRUPO
ETÁRIO
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
< 20
- 7
(
3,9
)
1
(
0,6
)
- 7
(
3,9
)
20-24
10 (5,6) 85 (47,5) 3 (1,7) 2 (1,1) 100 (55,9)
25-29
19 (10,6) 10 (5,6) 4 (2,2) 1 (0,6) 34 (19,0)
30-34
8 (4,5) 1 (0,6) 5 (2,8) - 14 (7,8)
35-39
1 (0,6) 2 (1,1) 3 (1,7) - 6 (3,5)
40-44
12 (6,7) - 1 (0,6) - 12 (6,7)
45 e +
3 (1,7) - - - 3 (1,7)
Sem inf.
- 1 (0,6) - - 1 (0.6)
TOTAL 53 (29,6) 106 (59,2) 17 (9,5) 3 (1,7) 179 (100)
Também, entre os dentistas que se acidentaram, houve predomínio das
faixas etárias jovens, embora, obviamente, menos acentuada do que entre os
acadêmicos. Dos 53 dentistas acidentados, 29 (54,7%), possuíam idades abaixo
de 30 anos.
Estudos que tratam de acidentes ocorridos com profissionais de saúde
em geral, relatam que o maior número de casos ocorre com auxiliares de
enfermagem (RIO JANEIRO, 2006, SÃO PAULO, 2004). Entretanto, quando são
5- Resultados e Discussão
65
considerados coeficientes, ao invés de números absolutos, os dentistas aparecem
como categoria importante (CAIXETA; BARBOSA-BRANCO, 2005).
Abreu (2003) estudando acidentes do trabalho típicos em servidores
da Secretaria Municipal da Saúde de Bauru encontrou, respectivamente
incidências de 58,8 e 34,1 por mil em auxiliares odontológicas e em dentistas. Os
dados de Abreu (2003) referem-se a acidentes de trabalho típicos, com ou sem
exposição a material biológico, diferindo desta dissertação, cuja casuística é
composta por acidentes do trabalho com exposição a material biológico.
Cabe assinalar que os auxiliares odontológicos são profissionais
treinados para auxiliar o dentista durante procedimentos odontológicos, bem
como efetuar a limpeza, acondicionamento e esterilização de instrumentais
utilizados. A falta de padronização na formação desses profissionais é mais um
fator a ser assinalado.
Na literatura científica há poucos estudos sobre acidentes do trabalho
em auxiliares odontológicos envolvendo material biológico. Garcia e Blank (2006),
estudando a ocorrência de acidentes com material biológico em dentistas e
auxiliares, de Florianópolis, encontraram valores semelhantes nas duas
categorias. Embora nesta dissertação, por falta de informação acerca da
população de auxiliares odontológicas, não tenha sido possível calcular a
incidência de acidentes nessa categoria profissional, chama a atenção a pequena
proporção de casos em comparação à dos dentistas (Figura 7).
5.6.4 Descrição do acidente-tipo
Em relação ao tipo de exposição, dos 179 acidentes identificados,
observa-se na tabela 5 que houve predomínio de acidentes percutâneos, com 94,4
%. Em relação ao fluido orgânico envolvido no acidente esta tabela revela
presença de:
5- Resultados e Discussão
66
• sangue, em 72,6 % dos casos;
• saliva, em 9,5%;
• outros fluidos, em 7,8 %;
• sem informação, 10,10% dos casos.
O predomínio de acidentes percutâneos e envolvendo sangue observado
neste estudo, está de acordo com dados de notificação de acidentes em
profissionais de saúde (RAPPARINE, 2006b, RIO DE JANEIRO, 2006, SÃO
PAULO, 2004). Da mesma forma, os números do SINABIO (odonto-2000-
2004), revelam predominância deste tipo de exposição – percutânea - (90,4%)
e da matéria orgânica envolvida – sangue - (71,3%). Para Ribeiro (2005,) os
acidentes percutâneos envolvendo sangue são mais freqüentemente
notificados, possivelmente por serem considerados potencialmente mais
graves quando comparados com acidentes envolvendo pele aparentemente
íntegra e saliva.
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS
EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA, EM BAURU-SP, DE 2000 A 2004, SEGUNDO TIPO DE EXPOSIÇÃO E
FLUIDO ENVOLVIDO. BOTUCATU 2007.
FLUIDO ENVOLVIDO NA EXPOSIÇÃO
TIPO DE EXPOSIÇÃO
SANGUE SALIVA OUTRO S. INF.
TOTAL
PERCUTÂNEA 124 (69,3%) 15 (8,4%) 14 (7,8%) 16 (8,9%) 169 (94,4%)
PELE 4 (2,2%) 2 (2,3%) 0 - 6 (3,3%)
MUCOSA OCULAR 2 (1,1%) - 0 - 2 (2,2%)
IGNORADO - - 0 2 (2,2%) 2 ( 2,2%)
TOTAL 130 (72,6%) 17 (9,5%) 14 ( 7,8%) 18 ( 10,0%) 179 (100%)
Os diferentes desenhos de estudos baseados em notificações (RIO DE
JANEIRO, 2006, SÃO PAULO, 2004), em questionários restrospectivos
(CAIXETA; BARBOSA BRANCO, 2005, GARCIA; BLANK, 2006; SIEW et al.,
1992), em questionários prospectivos (SIEW et al. 1995) e observacionais
5- Resultados e Discussão
67
(CLEVELAND et al. 1995), apesar da existência de diferenças nas circunstâncias
do acidente, revelam que as lesões mais freqüentes são percutâneas.
A Tabela 6, elaborada com informações provenientes dos prontuários e
das fichas de notificação, revela que a atividade em execução por ocasião do
acidente não foi informada em 44,7% dos casos.
Este fato esta estreitamente relacionado à inexistência de campo
apropriado para registro desta informação nas fichas de notificação dos modelos
I, II e III, pois, dos 64 casos notificados por meio destes modelos 62 não
informavam a atividade em execução e, numa única ficha, esta informação foi
registrada no campo destinado a observações.
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO
MATERIAL BIOLÓGICO ,OCORRIDOS EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA, EM
BAURU-SP, DE 2000 A 2004, SEGUNDO FONTE DE INFORMAÇÃO E ATIVIDADE EM
EXECUÇÃO POR OCASIÃO DO ACIDENTE. BOTUCATU, 2007.
FONTE DE INFORMAÇÃO
ATIVIDADE EM
EXECUÇÃO
F. NOTIF. PRONT.
TOTAL
Proc. odontológico 65 (46,1%) 11 (29,0%) 76 (42,5%)
Lavagem de material 11(7,8%) 2 (5,2%) 13 ( 7,3%)
Re-encape de agulha 4 (2,8%) 1 (2,6%) 5 (2,8%)
Descarte inadequado 3 (2,1%) 1 (2,6%) 4 (2,2%)
Atividade laboratorial - 1 (2,6%) 1 0,6%()
Sub-total 84 (59,6) 15 (39,5%) 99 (55,3%)
Sem informação 57*(40,4%)* 23 (60,5%) 80 (44,7%)
TOTAL 141(100%) 38 (100%) 179 (100%)
*Procedimento Odontológico - Inclui aplicação de anestesia.
** Das 64 fichas que não possuíam local para registrar a circunstância, 53 efetivamente não
possuíam a informação, 10 foram registradas nos prontuários correspondentes. Entre as ficha
onde existia o campo, 4 ficaram sem preenchimento,
Dos 77 acidentes notificados por meio de modelos de fichas que
possuíam campo para registro da atividade executada por ocasião do acidente,
este foi preenchido em 73 (95%).
Finalmente, entre os 38 casos em que os prontuários, foram a única
fonte de informação, a circunstância do acidente foi registrada em 15.
5- Resultados e Discussão
68
Estes resultados reforçam o óbvio, isto é, a ficha de notificação deve
contemplar os aspectos relevantes das circunstâncias envolvidas no acidente.
Como assinalado anteriormente (item 5.1), os campos “4” das fichas IV,
V e VI, dão margem a confusão quanto ao procedimento a assinalar -
odontológico, cirúrgico ou administração de medicação e, provavelmente
prejudicaram a precisão das informações registradas.
Nos 99 casos em que houve registro da circunstância do acidente,
houve predomínio de procedimento odontológico, clínico, cirúrgico ou
administração de anestesia (76,8% dos casos). Em 13,1% dos casos o acidente
ocorreu durante a lavagem de material; em 5,0%, durante o re-encape de agulha
e em 4,0%, relacionou-se ao descarte de pérfuro-cortantes em local inadequado
(fora do recipiente padrão).
A lavagem de material (13,1%) constitui atividade crítica, pois, muitos
materiais odontológicos (cimentos e resinas) são insolúveis em água e difíceis de
remover, implicando utilização de instrumentos cortantes e emprego de força.
Os cinco acidentes do trabalho, durante re-encape de agulha,
relacionam-se com características da administração de anestésicos em
Odontologia, que implica repetidas infiltrações, o que torna prática freqüente,
visando não deixar a agulha exposta. Por esse motivo poder-se-ia esperar a
ocorrência de maior número de casos, uma vez que a segurança durante este
procedimento depende exclusivamente da técnica adotada pelo profissional:
“pescar” a tampa da agulha na bandeja com o conjunto agulha-seringa, utilizando
apenas uma das mãos.
Os acidentes de trabalho durante procedimento de re-encape de
agulha em profissionais de Odontologia do Estado de São Paulo do SINABIO
(odonto-2000-2004) são superiores aos observados em Bauru: 9,2% (51/556)
dos casos em que a circunstância do acidente era conhecida. Na cidade do Rio de
Janeiro a circunstância do acidente - re-encape de agulhas - esteve presente em
5- Resultados e Discussão
69
13,2% dos acidentes (RIO DE JANEIRO, 2006), número que deve ser visto com
cautela, uma vez que trata de profissionais da saúde em geral.
Outras pesquisas sobre acidentes em Odontologia revelaram o hábito
de re-encapar as agulhas durante a administração de anestésico (BELÍSSIMO-
RODRIGUES, 2005, GOOCH et al., 1995).
A prática odontológica implica utilização de diversos instrumentos
pérfuro-cortantes em cavidade diminuta, com o paciente acordado e com
mobilidade, o que propicia a ocorrência de acidentes. Neste estudo constatou-se
que, dentre os casos em que a atividade em execução era conhecida, 76,8% dos
acidentes ocorreram durante realização de procedimento odontológico clínico ou
cirúrgico.
Quando se trata de atendimento a pacientes pediátricos, Siew et al.
(1995) verificaram que os acidentes eram mais freqüentes. Estes autores
observaram que em 82% dos casos os acidentes ocorreram fora da cavidade oral.
Como os instrumentos de notificação utilizados pelos sistemas de vigilância no
Brasil não contemplam tal aspecto, a maioria das pesquisas realizadas no país não
descreve se o acidente ocorreu ou não no interior da cavidade oral.
Os dados do SINABIO (odonto-2000-2004) para o Estado de São
Paulo revelam 88,1% dos acidentes em profissionais de Odontologia ocorreu
durante realização de procedimento odontológico (SÃO PAULO, 2004).
Quanto ao objeto que ocasionou a lesão, observa-se na Tabela 7 que as
agulhas contribuíram com 44,6% dos acidentes, com predomínio de agulhas com
lume, as mais utilizadas em Odontologia. A somatória dos demais instrumentos
envolvidos nos acidentes praticamente igualou a cifra encontrada para as agulhas,
constatando-se considerável contribuição de sondas, brocas, curetas e limas.
5- Resultados e Discussão
70
TABELA 7 – ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO,
OCORRIDOS EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA, EM BAURU-SP, DE 2000 A
2004, SEGUNDO AGENTE DA LESÃO. BOTUCATU 2007.
AGENTE DA LESÃO Nº %
AGU
LHA
CO
M L
U
ME
69
38,5
A
GULHA SEM LUME 11 6
,
1
SUB-TOTAL
(
AGULHA
)
80 44
,
6
SONDA 16 8
,
9
BROCA 15 8
,
4
CURETA 12 6
,
7
LIMA 11 6
,
1
EXTRATOR 5 2
,
8
LÂMINA 5 2
,
8
ESPÁTULA 3 1
,
7
MATRIZ 2 1
,
1
PONTA DE ULTRA-SOM 2 1
,
1
OUTROS INSTRUMENTOS
1
7 3
,
9
SUB-TOTAL
(
INSTRUMENTOS
)
78 43
,
6
DENTE 4 2
,
2
FLUIDO ORGÂNICO 2 1
,
1
SEM INFORMA
Ç
ÃO 15 8
,
4
TOTAL 179 100%
1 - calcador de banda, fio de aço, fórceps, grampo, lecron, ponta–hein, removedor de
cimento: um caso cada.
Diferentemente de
“circunstância do acidente”
todos os modelos das
fichas de notificação possuíam campo para registro de
“agente”,
de modo que em
apenas 8,4% dos casos não havia informação quanto ao agente.
A freqüência de agente causador da lesão nos dados de acidentes em
profissionais de Odontologia do Estado de São Paulo, SINABIO (odonto-2000-
2004) são semelhantes ao encontrados neste estudo. As agulhas representaram
50,5% dos agentes, enquanto outros instrumentos (incluindo lâminas de qualquer
natureza com 6,9%), perfizeram o total de 42,5%. Já para os profissionais de
saúde em geral, no Estado de São Paulo, as agulhas estiveram envolvidas em
68,7% dos casos (SÃO PAULO, 2004).
5- Resultados e Discussão
71
Outros autores que estudaram acidentes de trabalho em Odontologia
(BELÍSSIMO RODRIGUES, 2005, CLEVELAND et al., 1995, HARTE et al., 1998,
RIBEIRO, 2003, SIEW et al., 1992, SIEW et al., 1995), encontraram resultados
semelhantes aos deste estudo em relação ao agente.
A casuística deste estudo foi composta por acidentados que
demandaram assistência médica, o que pode significar acidentes mais graves, em
comparação aos que não demandaram. Esta pode ser uma explicação para
encontro de maior número de exposições percutâneas, quando comparadas às
encontradas por Ribeiro (2003), que pesquisou ocorrência de acidentes em
população de acadêmicos por meio de questionários. Essa autora encontrou que
89,4.% dos acadêmicos acidentados não procuraram atendimento médico.
Investigando o motivo disto encontrou que 54,1% dos acadêmicos relataram ter-
se baseado em critérios como “
baixa severidade da exposição”
,
“ausência de
sangue visível”, “anamnese do paciente”, “instrumento ou objeto que não havia
entrado em contato com paciente”
, entre outros. Em 20,5% dos casos os
acidentados alegaram
“falta de tempo”,
“necessidade de locomoção para Hospital
Universitário”,
“paciente já tinha sido dispensado”
,
“não quis tomar medicação”.
Belíssimo-Rodrigues (2005), estudando os acidentes percutâneos com
envolvimento de sangue na população de dentistas de Sertãozinho, encontrou que
90,5% dos acidentados realizaram apenas cuidados locais no ferimento e não
procuraram atendimento médico.
A literatura aponta grande sub-notificação de acidentes do trabalho
em geral (BINDER; CORDEIRO, 2003). Também no trabalho odontológico ocorre
a sub-notificação de acidentes (BELÍSSIMO RODRIGUES, 2005; GARCIA;
BLANK, 2006, RIBEIRO, 2003).
Cleveland et al. (1995), em estudo observacional de acidentes pérfuro-
cortantes em residentes de Odontologia de dois hospitais de Nova Iorque,
calcularam que estes se acidentavam, em média, três vezes ano. Entre dentistas,
5- Resultados e Discussão
72
números semelhantes foram encontrados por Siew et al. (1992), em estudo de
acidentes utilizando relatos espontâneos, através de questionários, tendo como
base o mês anterior à pesquisa, e por Siew et al. em 1995, em outro estudo,
desta vez prospectivo, através de questionários a serem respondidos a cada dia,
em período de vinte dias de atividade posteriores ao recebimento do mesmo.
Supondo-se que, em Bauru, o risco de dentistas acidentarem-se com
instrumentos pérfuro-cortantes seja semelhante ao observado nos três estudos
citados no parágrafo precedente, visto que a cidade conta com aproximadamente
900 dentistas, seria de se esperar 2.700 casos/ano, ou seja, 13.500 acidentes
nos cinco anos estudados, apenas entre os dentistas. Este número é superior ao
total de notificações para o conjunto de profissionais da saúde de todo o Estado
de São Paulo, notificados em igual intervalo de tempo (SÃO PAULO, 2004).
5.6.5 Uso de equipamentos de proteção individual
A legislação em vigor considera obrigatória a utilização dos seguintes
equipamentos de proteção individual durante a execução de procedimentos
odontológicos: luvas, máscara, óculos de proteção, avental e gorro (SÃO PAULO,
1999, BRASIL, 2000, 2006a) O protetor facial, de uso não obrigatório pode
substituir os óculos, porém não substitui a máscara.
No tocante às fichas de notificação, cabe informar que o campo
“
utilização de EPI”
surgiu a partir do modelo IV, persistindo nos modelos V e VI.
Entretanto, o gorro, de uso obrigatório segundo a legislação, não foi contemplado
em nenhum desses modelos de ficha, não sendo possível, por meio da notificação,
saber se estava sendo ou não utilizado por ocasião do acidente. Quanto à
proteção ocular, nestes três modelos está registrado uso de “óculos” ao invés de
óculos de proteção. Óculos com lentes corretivas não são considerados EPI, pois
possuem áreas desprotegidas que permitem penetração de partículas. Por esta
razão o conhecimento acerca do uso de óculos de proteção fica prejudicado.
5- Resultados e Discussão
73
A partir da implantação da ficha IV foram notificados 77 acidentes do
trabalho envolvendo material biológico. Para estes acidentes, excluindo-se o uso
de gorro, a ficha de notificação revelou que, em 39 casos, os acidentados
portavam todos os demais equipamentos de proteção individual, 31 acidentados
portavam alguns, três, nenhum e, em quatro casos a informação não havia sido
registrada.
Em relação às informações contidas nos prontuários, em apenas dois
casos havia referência à utilização de EPI pelo acidentado na ocasião do
acidente, sendo que em um foi assinalado o uso de alguns equipamentos (luva e
máscara), e em outro todos.
Computando-se todas as informações acerca da utilização de EPI, a
distribuição dos equipamentos portados pelos acidentados foi:
• Luvas – (68/75) 90,7% dos casos
• Máscaras –(60/75) 80,0% dos casos
• Aventais – (57/75) 76,0% dos casos
• Óculos e ou protetores oculares - 69,3% dos casos (com a ressalva da
impossibilidade de saber se eram EPI ou óculos com lentes corretivas).
Quando se trata de acidente pérfuro-cortante envolvendo agulhas com
lume, existe redução importante (não quantificada) da penetração de sangue
quando se utiliza luva de látex. Esta proteção chega a 80% quando se trata de
agulha sem lume (CDC, 2003).
Nesse estudo não foi possível determinar a localização da lesão, visto
que as fichas não contemplavam esse aspecto. Algumas pesquisas revelam que, em
sua maioria, as lesões percutâneas ocorrem nas mãos (RIO DE JANEIRO, 2006,
SIEW et al., 1995). Assim sendo, o uso de luvas, por diminuir a quantidade de
matéria orgânica em contato com a pele da mão, ofereceria proteção parcial ao
acidentado.
5- Resultados e Discussão
74
Nesta casuística foram observados dois acidentes envolvendo
exposição de mucosa ocular, cuja ficha de notificação registrava não utilização
de máscara facial e utilização de
“óculos”
. O fato destes dois acidentados terem
sofrido exposição de mucosa ocular com material biológico, levam à pergunta:
seriam os tais “óculos”, óculos de proteção?
No Estado de São Paulo, segundo dados do SINABIO (odonto-2000-
2004), entre os profissionais de Odontologia que se acidentaram, o EPI utilizado
com maior freqüência foram as luvas, (93,3% dos casos), seguido pelas máscaras
(61,4%), pelos aventais (53,9%) e, em último lugar, pelos óculos (43,5%).
A partir de 1985, o CDC vem preconizado a utilização das Precauções
Universais, reiteradas em anos posteriores (CDC, 1985, 1987, 1993, 2003). Entre
essas precauções, hoje denominadas Precações Padrão, inclui-se a utilização de
EPI. No Brasil, o uso desses equipamentos tem sido recomendado pelo Ministério
da Saúde (BRASIL 2000, 2006a) e, no Estado de São Paulo, através de legislação
própria (SÃO PAULO, 1999). Apesar disso, vários trabalhos realizados entre
dentistas brasileiros mostram que muitos profissionais ainda não aderiram ao uso
desses equipamentos (BELÍSSIMO RODRIGUES, 2005, GARCIA; BLANK, 2006,
SANTOS, 2000, TEIXEIRA; SANTOS, 1999).
5.6.6 Resultados sorológicos do paciente fonte
Conforme pode-se observar na Figura 8, dos 179 pacientes-fonte, 140
eram conhecidos; porém, nem todos realizaram exames sorológicos.
Nesta figura, chama a atenção a disparidade da proporção de exames
sorológicos realizados para HIV quando comparados aos exames sorológicos para
as hepatites B e C. Constata-se que 75,0% dos acidentados realizaram sorologia
para HIV e, menos de 50%, para as hepatites B e C. Segundo a chefia do Pronto
Socorro Municipal Central informou à autora, todos os pacientes-fonte que
chegam ao serviço e concordam com a realização dos exames colhem sorologia
5- Resultados e Discussão
75
para as três doenças. Entretanto, a disparidade observada conflita com esta
informação. Além disso, observou-se que, para as hepatites B e C, houve registro
largamente majoritário de resultados “
em andamento
”, respectivamente, 94,7% e
76,5%. Já em relação à sorologia para HIV observou-se registro de “em
andamento” em 48,1% dos casos.
Cabe assinalar que resultado “
em andamento
” pode ser traduzido por
exame solicitado, seguido de coleta de sangue para realização de sorologia. Quais
seriam então as explicações para as discrepâncias constatadas neste estudo?
Uma das hipóteses é que o acidentado não tenha ido buscar o resultado do
exame. Outra, a falta de
kits
de testes sorológicos para as hepatites. Tais
hipóteses foram aventadas tanto pela chefia médica, quanto pela enfermagem da
SMI.
FIGURA 8 – RESULTADOS DOS EXAMES SOROLÓGICOS DOS PACIENTES FONTE REFERENTES AOS ACIDENTES
OCUPACIONAIS ENVOLVWNDO MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS,
179 CASOS
5 CASOS: PACIENTE
FONTE DESCONHECIDO
140 CASOS: PACIENTE
FONTE CONHECIDO
34 CASOS: SEM
INFORMAÇÃO SOBRE
PACIENTE FONTE
106 P.F. COM
SOROLOGIA HIV
57 P.F. COM
SOROLOGIA HEP. C
68 P.F. COM
SOROLOGIA HEP. B
2
casos:
+
3
casos:
+
52
casos:
-
51
casos:
andam.
14
casos:
-
52
casos:
andam.
3
casos:
-
54
casos:
andam.
* Um dos pacientes-fonte positivo para HIV era também positivo para hepatite B (caso também incluído
entre os pacientes-fonte com sorologia positiva para hepatite B)
5- Resultados e Discussão
76
A elevada proporção de pacientes-fonte que não realizaram exames
sorológicos para hepatite B, bem como os numerosos casos de resultados
“em
andamento
” dentre os que coletaram tais exames, pode ter contribuído para que
tenham sido encontrados apenas dois casos com sorologia positiva para hepatite
B e nenhum caso, para hepatite C. Como foi descrito em “
fluxo de atendimento ao
acidentado
” (item 5.2), o registro das informações dos resultados dos exames
realizados, tanto nos prontuários, como nas fichas de notificação, depende da
obtenção destes resultados pelo acidentado nos serviços em que foram
realizados. E mais, que ele leve tais resultados à Seção de Moléstias Infecciosas
(SMI), para o devido registro, uma vez que esta seção não controla tais
informações.
Ainda na Figura 8, verifica-se que foram encontrados três pacientes-
fonte com sorologia positiva para HIV. Destes, um deles apresentava sorologia
positiva para hepatite B, segundo informações contidas no prontuário. Neste
prontuário não estava arquivado o formulário com o resultado dos exames e a
informação acerca da condição sorológica do paciente-fonte foi dada pelo
acidentado. A ficha de notificação deste acidente (cujo paciente-fonte era
positivo para HIV e para hepatite B) continha apenas os dados pessoais do
acidentado e todas as demais informações foram recuperadas do prontuário.
Este acidente não foi notificado oficialmente como envolvendo paciente-fonte
positivo para HIV e para hepatite B. Apesar da ausência dos resultados dos
exames sorológicos do acidentado, foi registrado que este recebeu gamaglobulina
hiperimune contra hepatite B, vacina para hepatite B e medicação anti-retroviral.
Com relação aos profissionais de Odontologia acidentados noEstado de
São Paulo - SINABIO (odonto-2000-2004), verificou-se que o paciente-fonte
era conhecido em 76,3% dos casos.
No tocante aos pacientes-fonte conhecidos, observou-se que, em
relação aos resultados sorológicos para HIV:
5- Resultados e Discussão
77
• 6,9% dos casos foram positivos
• 67,7% foram negativos,
• 14,2% não realizaram o exame
• 11,2% não havia informações sobre o resultado.
Em relação à hepatite B:
• 1,2% foram positivos,
• 49,7% foram negativos,
• 24,0% não realizaram o exame,
• 21,3% não havia informação sobre o resultado;
Em relação à hepatite C
• 2,1% foram positivos,
• 0,35% foram inconclusivos,
• 47,6% foram negativos,
• 24,3% não realizaram o exame,
• 21,31 % não havia informações sobre o resultado
Os dados para profissionais de saúde do Estado de São Paulo,
descritos no boletim epidemiológico de acidentes (SÃO PAULO, 2004), revelam
que em 60% dos casos o paciente-fonte era conhecido. Destes, 85% possuíam
registro de resultado para a sorologia de HIV, dentre os quais 13% eram
positivos. Os autores reiteram que a prevalência encontrada entre os pacientes-
fonte não reflete a prevalência na população em geral, mas revela preocupação
maior dos profissionais de saúde em procurar atendimento quando o acidente
envolve paciente-fonte sabidamente positivo para HIV ou AIDS (SÃO PAULO,
2004). Em relação à hepatite B, dos pacientes-fonte conhecidos, havia registro
de resultados para 52 % dos exames, dentre os quais 2,8% positivos. Para
hepatite C, encontraram-se 6,9% casos positivos dentre os 525 em que havia
registro de resultado do exame. Em 48% dos casos com paciente-fonte
5- Resultados e Discussão
78
conhecido, havia registro de resultado de exames para hepatites (SÃO PAULO,
2004).
Provavelmente existe maior interesse, tanto do acidentado como do
paciente-fonte, pelo resultado da sorologia para HIV, em relação às hepatites B
e C. A desinformação entre profissionais e estudantes de Odontologia sobre os
diversos riscos biológicos a que estão sujeitos foi observada por diversos
autores (DE MELLO; GONTIJO FILHO, 2000; SENNA; GUIMARÃES;
PORDEUS, 2005, SPOSTO et al.,2003), bem como a aderência parcial quanto às
ações de prevenção como a utilização de EPI, durante o procedimento (GARCIA;
BLANK, 2006; RIBEIRO, 2003; BELISSIMO RODRIGUES, 2005).
Os resultados deste estudo, que concordam os observados por outros
autores, apontam para a necessidade de implementação de ações voltadas ao
esclarecimento dos riscos em relação às hepatites junto aos profissionais de
Odontologia visando prevenção dessas doenças.
5.6.7 – Avaliação e acompanhamento dos acidentados
5.6.7.1 - Vacinação contra Hepatite B antes do acidente
O risco de transmissão ocupacional da hepatite B é conhecido desde
1949, mas, somente após a epidemia de AIDS, passou a se dar maior atenção aos
riscos de contaminação por via sanguínea (RAPPARINE; CARDO, 2006).
Pesquisas sobre a prevalência do vírus da hepatite B, realizadas por
Cleveland (1996), durante vários congressos anuais da ADA (American Dental
Association), em dentistas voluntários presentes nestes eventos, revelaram
queda na prevalência de anticorpos para hepatite B ao longo dos anos. Para a
autora, este resultado está relacionado à aderência crescente desses
profissionais à vacinação, bem como pela aposentadoria progressiva dos dentistas
que se contaminaram em períodos em que as medidas de prevenção eram mais
restritas do que em períodos recentes (CLEVELAND, 1996). Ainda assim, a
5- Resultados e Discussão
79
prevalência do vírus entre os dentistas (85 % dos quais vacinados) permaneceu
superior à da população geral.
Neste estudo, dentre os acidentados, a maior proporção de
vacinados com as três doses da vacina para hepatite B (77,3%) foi observada
entre os dentistas, seguidos pelos acadêmicos (67,9%) conforme a Tabela 8.
TABELA. 8 DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS OCORRIDOS EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA
EM BAURU, DE 2000 A 2004, SEGUNDO VACINAÇÃO COMPLETA CONTRA HEPATITE B E OCUPAÇÃO. BOTUCATU
2007.
Vacina contra Hepatite B
Vacinado Não Vacinado S. inform.
TOTAL
Ocupação
Nº % Nº % N %
Nº %
DENTISTA 41 77,3 8 15,1 4 7,6 53 29,6
ACADÊMICO 72 67,9 18 17,0 16 15,1 106 59,2
AUXILIARES
ODONTOLÓGICOS
6 46,1 5 38,5 2 15,4 13 7,2
OUTROS/SI 1 14,3 3 42,8 3 42,8 7 3,9
TOTAL* 120 67,0 34 19,0 25 14,0 179 100,0
Os dados do SINABIO (odonto 2000-2004) revelaram que, para o
Estado de São Paulo, 84,5% dos dentistas, 76,6% dos acadêmicos de Odontologia
e 62,% dos auxiliares odontológicos haviam sido vacinados com as três doses da
vacina para hepatite B.
Os resultados encontrados nesta dissertação foram semelhantes aos
observados em estudo realizado em Montes Claros - MG, segundo o qual 74,7%
dos entrevistados haviam seguido esquema vacinal completo (MARTINS;
BARRETO, 2003).
Dados mais recentes apontam que, na cidade do Rio de Janeiro, 80,5%
dos dentistas acidentados no período acumulado de 1997 a 2005, haviam
recebido esta vacina. É interessante observar que, entre os profissionais da
saúde em geral, acidentados nessa cidade, a vacinação contra hepatite B vem
5- Resultados e Discussão
80
aumentando progressivamente: de cerca e 25% em 1997, para cerca de 75% em
2005 (RIO DE JANEIRO, 2006).
Belíssimo Rodrigues (2005) encontrou aderência de 88,9% às três
doses da vacina, para a população de dentistas de Sertãozinho. Nesse mesmo
estudo foi avaliada a falha vacinal, por meio da realização de exames Anti-HBs
em todos os profissionais que participaram do estudo. De acordo com os
resultados das dosagens desse anticorpo, entre os que tomaram pelo menos uma
dose da vacina, 17,3% não haviam sido imunizados e, entre os que receberam três
ou mais doses, 19,9%. Porém, o relato de vacinação foi verbal, não tendo sido
exigida comprovação, o que pode ter prejudicado a acurácia da avaliação. A
autora informa que 87,2% dos profissionais não realizou dosagem de anticorpos
anti-HBS logo após a vacinação e reitera a importância da realização deste
exame, pois, mesmo entre aqueles que relataram três doses da vacina, quase 20%
não haviam sido imunizados. E mais, desconheciam essa condição.
Ainda em relação à falha vacinal, o Boletim Epidemiológico do Estado
de São Paulo (SÃO PAULO, 2004) descreve que entre os 1.732 profissionais de
saúde acidentados que relatavam ter recebido três doses da vacina, e que
realizaram a dosagem de anticorpo anti-Hbs, apenas 71% haviam sido imunizados.
Para explicar este resultado, aventaram-se as hipóteses:
• teria havido falha nas informações verbais prestadas pelos acidentados,
que não apresentaram documento comprobatório da vacinação;
• teria havido intervalo de muitos anos entre a vacinação e a dosagem de
anticorpos, contribuindo para redução nos títulos de Anti-HBs;
• teria havido problemas na interpretação dos exames, com conseqüente
preenchimento incorreto das fichas.
Os resultados observados para os profissionais de Odontologia
SINABIO (odonto-2000-2004), foram semelhantes aos observados para os
profissionais de saúde em geral, apresentados no parágrafo precedente: 77,6%
5- Resultados e Discussão
81
de imunização entre os vacinados cujo resultado da dosagem de anticorpo Anti-
HBs havia sido registrado.
Neste estudo, apenas 12,5% (15/120) dos acidentados vacinados
haviam realizado dosagem de anticorpos Anti-Hbs após completar a vacinação.
Ribeiro (2003), no Paraná, estudando população de acadêmicos
observou que 82,8% dos alunos haviam recebido três doses da vacina, 9,8% duas
doses, 0,8% uma dose e 6,6%, nenhuma.
Belíssimo Rodrigues (2005) analisou também a prevalência de
marcadores sorológicos do HBV entre os dentistas de Sertãozinho, encontrando:
um (0,7%) profissional portador crônico (HBsAg positivo, Anti-HBc positivo e
Anti-HBs negativo). Encontrou outro profissional Anti-HCV positivo (confirmado
a seguir por técnica de PCR “
polymerase chain reaction
” para detecção do RNA-
HCV), que também apresentava imunidade para hepatite B por contato. Estes
dois dentistas exerciam a profissão há mais de 20 anos, o que pode corroborar a
hipótese, descrita por vários autores de risco acumulado para adquirir doenças
infecciosas relacionadas ao trabalho.
Nesta dissertação encontrou-se 13 auxiliares odontológicas
propriamente ditas. Destes profissionais 46,1% estavam vacinados.
Santos (2000) verificou que a porcentagem de auxiliares odontológicos
sabidamente vacinados (25%) contra hepatite B estava muito aquém da
observada para os dentistas para os quais prestam serviço (88%). Entre pessoal
de apoio hospitalar (serventes, auxiliares de limpeza, trabalhadores de
lavanderia) que se acidentaram, apenas 35,4% estavam com esquema vacinal
completo; 21,7% com esquema completo; 35,4% sem nenhuma dose e 7,5% sem
informação (CANINI et al., 2005).
Considerando a gravidade potencial da hepatite B e o risco de
contaminação de profissionais de Odontologia, a ampliação da cobertura vacinal,
sobretudo no tocante aos auxiliares de Odontologia merece esforço das
5- Resultados e Discussão
82
autoridades e dos próprios dentistas no sentido de promovê-la. A divulgação da
importância da realização da dosagem de anticorpos Anti-HBs pós-vacinal, bem
como a disponibilização deste exame são cruciais como medidas preventivas em
relação a esta enfermidade.
A Norma Regulamentadora Nº 32 (NR-32), recentemente editada pelo
Ministério do Trabalho (BRASIL, 2005), destinada à normalização das condições
de trabalho dos profissionais da saúde, estabelece que cabe ao empregador
manter em dia a vacinação de seus empregados.
O novo protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL 2006d) prescreve
adicionalmente o exame de Anti-HBc Total para o paciente fonte. O documento
esclarece que, no caso do paciente-fonte ser negativo para HBsAg e positivo para
Anti-HBc total, isto indica hepatite B aguda e a fonte deve ser considerada
positiva para hepatite B. Também cita a existência da vacina hiperantigênica, que
está indicada para acidentados não respondedores a um ou dois esquemas de
vacinação completa à hepatite B, complementarmente à administração da
gamaglobulina hipererminune contra este vírus, no caso de estar disponível. O
exame Anti-HBs para o paciente-fonte não é solicitado, pois embora possua
campo para preenchimento em alguns dos modelos de fichas (IV, V e VI; anexos
J, K e L), não há registros da sua realização no presente estudo, o que parece
lógico, pois o seu resultado não altera a prescrição de medicação ao acidentado.
5.6.7.2 – Resultados dos exames sorológicos dos acidentados
Segundo informações obtidas pela autora junto à chefia do Pronto
Socorro Municipal Central, tanto os acidentados quanto os pacientes-fonte
atendidos neste serviço colhem amostras de sangue para realização de exames
sorológicos para HIV, hepatite B e hepatite C.
5- Resultados e Discussão
83
A maioria dos acidentados que compõem a casuística deste estudo
realizou tais exames, como mostra a tabela 9, observando-se predomínio de
sorologia para HIV, em comparação com as sorologias para hepatites B e C.
TABELA 9 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS ENVOLVENDO
MATERIAL BIOLÓGICO, OCORRIDOS EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA, EM
BAURU-SP, DE 2000 A 2004, SEGUNDO REALIZAÇÃO DE EXAMES SOROLOGICOS
PARA HIV HBV E HCV, POR OCASIÃO DO ACIDENTE.,BOTUCATU 2007.
EXAMES REALIZADOS
EXAME SOROLÓGIDO
SIM N (%) NÃO N(%)
HIV 165 (92,2) 14 (7,8)
HBV -154 (86,0) 25 (14,0)
HCV -149 (83,2) 30 (16,8)
O elevado número de resultados “
em andamento
”, conforme revela a
Tabela 9, leva à suspeita de que a maioria dos acidentados não foi buscar os
resultados dos exames sorológicos ou então, tendo retirado os resultados no
Hemonúcleo, não retornou à consulta na SMI. Em ambas situações, perdeu-se
informação para o sistema de notificação. Pode-se supor que tais exames
provavelmente apresentaram resultados negativos sem, entretanto, ser possível
descartar eventual exame com resultado positivo que tenha permanecido
ignorado pelo acidentado, ou então, levando o a consultar-se com médico
particular, solicitando a não notificação do caso.
TABELA 10 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO A
MATERIAL BIOLÓGICO OCORRIDOS EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA, EM
BAURU-SP, DE 2000 A 2004, SEGUNDO RESULTADO DE EXAMES SOROLOGICOS PARA
HIV HBV E HCV, COLHIDOS POR OCASIÃO DO ACIDENTE. BOTUCATU 2007.
RESULTADO DE EXAMES
EXAME
SOROLÓGIDO
POSITIVO
N (%)
NEGATIVO
N (%)
EM ANDAMENTO
N (%)
TOTAL
HIV - 30 (22,2) 135 (81,8) 165
HBV - 12 (7,8) 142 (92,2) 154
HCV - 11 (7,4%) 138 (92,6) 149
5- Resultados e Discussão
84
Estes resultados indicam que esta perda de informações pelo sistema
decorre da forma como o fluxo de informações está organizado: a inclusão dos
resultados dos exames sorológicos no sistema depende da iniciativa do
acidentado. E mais, os resultados dos exames efetuados nos pacientes-fonte são
entregues ao acidentado, o que configura grave infração ética.
A Tabela 10 revela também que houve maior proporção de registro de
resultados sorológicos para HIV – mais de 20% contra menos de 10% para as
hepatites B e C.
Em relação às sorologias para HIV, HBV e HCV dos acidentados,
colhidas por ocasião do acidente, foi detectado erro de preenchimento de uma
ficha, na qual sorologia para HIV constava como positiva e, no prontuário, como
negativa (informação correta).
O elevado número de casos cujos exames sorológicos foram assinalados
como “
em andamento”
prejudica a análise dos resultados deste estudo.
Os dados do boletim epidemiológico referentes aos casos de
HIV/AIDS notificados na cidade de Bauru (SÃO PAULO, 2005) revelam a
existência de 1.562 casos acumulados de AIDS de 1982 a 2004. Esta mesma
fonte revela a existência de 178 casos de exames sorológicos positivos para HIV
em gestantes e crianças sob risco de transmissão perinatal, acumulados de 1991,
a 2004.
5.6.7.3 – Quimioprofilaxia e gamaglobulina hiperimune
TABELA 11 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO A
MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA DE BAURU-SP, DE 2000
A 2004, SEGUNDO ADMINISTRAÇÃO OU NÃO DE QUIMIOPROFILAXIA POR OCASIÃO DO
ACIDENTE. BOTUCATU 2007.
QUIMIOPROFILAXIA NÚMERO (%)
Iniciada 153 (85,5)
Não Iniciada 11(6,1)
Sem Informação 15(8,4)
TOTAL 179
5- Resultados e Discussão
85
A Tabela 11 apresenta os resultados segundo administração ou não de
quimioprofilaxia logo após o acidente: dos 179 acidentados, 153 (85,5%) iniciaram
quimioprofilaxia para HIV imediatamente após o acidente; para 11 (6,1%), não
houve indicação desta medida e, em 15 (8,4%) não foi registrada nenhuma
informação.
Dentre os 11 casos sem indicação de quimioprofilaxia, nove
correspondiam a acidentes envolvendo paciente-fonte conhecido, com sorologia
negativa para HIV; um caso, a acidente ocorrido durante lavagem de material
envolvendo matéria orgânica
“outra”
, sem realização de sorologia para HIV do
paciente-fonte; e, finalmente, um caso envolvendo matéria orgânica “outra”
durante procedimento odontológico, e com realização de exames sorológicos no
paciente-fonte, sem registro dos resultados. Neste último caso também não
havia registro de eventual recusa do acidentado em receber a quimioprofilaxia.
A evolução revelou que, dentre os 179 acidentados, a quimioprofilaxia
era desnecessária para 61 (34,1%) dentre os quais 50 haviam iniciado a
medicação. O resultado sorológico negativo para HIV foi o fator decisivo para
suspensão dos medicamentos em 16 desses 50 casos. Nos demais (34 casos), a
decisão de interromper a quimioprofilaxia baseou-se em outros critérios que não
o sorológico.
A disponibilização do teste sorológico rápido (30 minutos) para HIV
deve diminuir a administração desnecessária de anti-retrovirais (paciente-fonte
com resultado negativo ao teste). Isto significa economia de US$27,43 por
acidentado, considerando-se os custos da medicação e o custo do teste. Além
disso, o acidentado não receberá drogas que não são inócuas, mas, ao contrário,
costumam desencadear várias reações. Acrescentam-se ainda os benefícios
psicológicos, a diminuição do absenteísmo e a agilidade no acompanhamento do
acidentado (MACHADO et al. 2001). Em Bauru, o teste rápido passou a ser
5- Resultados e Discussão
86
disponível no início de 2004, conforme informações da chefia da enfermagem do
Pronto Socorro à autora.
Após a publicação pelo Ministério da Saúde (BRASIL 2001) do Manual
de condutas em exposição ocupacional a material biológico, que passou a não
indicar quimioprofilaxia para a maioria dos casos nos quais o paciente-fonte é
desconhecido, verificou-se diminuição de administração de anti-retrovirais em
acidentes ocupacionais envolvendo material biológico em profissionais da saúde
(RAMALHO et al. 2004)
Sabe-se que o melhor benefício da quimioprofilaxia anti-retroviral
ocorre quando administrada nas primeiras duas horas após o acidente (BRASIL,
1999, 2001, 2004, CARDO, 1997, CDC 2001, 2005, RAPPARINE; VITÓRIA;
LARA, 2004). Entretanto, neste estudo, apenas em 3,3% dos casos foi possível
determinar que a quimioprofilaxia iniciou-se neste período (primeiras duas horas
após o acidente). Em 70,6% dos acidentes a quimioprofilaxia iniciou-se
sabidamente nas primeiras 24 horas. Não foi possível também determinar a taxa
de abandono da quimioprofilaxia. Figueiredo e colaboradores (2005), verificaram
que o abandono do uso de anti-retrovirais mostrou-se importante tanto em
profissionais de saúde expostos ocupacionalmente (50,8%), como em vítima de
violências sexual (47,1%).
No banco de dados de profissionais de Odontologia SINABIO (odonto
2000-2004) a administração de anti-retrovirais por, pelo menos, um dia ocorreu
em 30% dos casos (225/738). No Estado de São Paulo, a profilaxia antiretroviral
foi administrada em 53,81% dos casos (2901/5931) (SÃO PAULO, 2004).
A Tabela 12 apresenta os resultados relativos à vacinação contra
hepatite B dos acidentados, revelando que a maioria dos acidentados (81%) havia
sido vacinada.
Dos 34 acidentados não vacinados, 25 (73%) receberam uma dose
desta vacina após o acidente e, destes, seis também receberam gamaglobulina
5- Resultados e Discussão
87
hiperimune. Dentre os demais, não vacinados (nove acidentados), um não recebeu
a vacina e, para oito, não havia nenhuma informação registrada.
TABELA 12 – DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO A
MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA DE BAURU-SP, DE
2000 A 2004, SEGUNDO VACINAÇÂO COMPLETA CONTRA HEPATITE B. BOTUCATU
2007.
VACINA CONTRA HEPATITE B NÚMERO (%)
Vacinação completa 120 (67,0)
Não vacinados 34(19,0)
Sem informação 25(14,0)
TOTAL 179
Um sétimo acidentado, cujo paciente-fonte era negativo para hepatite
B, recebeu gamaglobulina hiperimune contra hepatite B e uma dose de vacina para
hepatite B. Trata-se de profissional que, embora vacinado anteriormente,
apresentou Anti-HBs negativo. Neste caso a falta de informações quanto às
datas dos exames constituem fator limitante para avaliação dos critérios para a
adoção da conduta adotada.
A medida profilática mais eficaz para hepatite B é, sem dúvida, a
vacinação completa que deve ser seguida da realização de dosagem sorológica de
Anti-HBs para verificar se houve imunização e, para profissionais que não
adquirirem imunidade, a administração de duas doses (com intervalo de um mês)
de gamaglobulina hiperminune contra hepatite B está indicada como medida após
o acidente envolvendo paciente-fonte positivo para o vírus. Maior eficácia é
alcançada quando a primeira dose é administrada de 24 a 48 horas após o
acidente, e ineficaz, se após uma semana (BRASIL; 1999, 2001; RAPPARINE et al
2004). Assim sendo, as seguintes informações devem estar disponíveis neste
período de tempo:
• “status” sorológico do paciente fonte para hepatite B - o resultado,
conforme informado pela chefia da SMI - fica pronto em 15 dias.
5- Resultados e Discussão
88
• condição de imunidade do acidentado em relação a hepatite B: no caso de
ter sido vacinado e não possuir resultado de anti-HBs pós vacinal -
informação só estará disponível em 15 dias.
A dosagem de Anti-HBs pós-vacinal é fundamental para orientar a
decisão quanto à prevenção. Entretanto, entre os 120 acidentados vacinados, ela
foi realizada apenas em 15 (12,5%).
5.6.7.4 Seguimento dos acidentados
Em relação ao seguimento, apesar de não ter ocorrido nenhuma
soroconversão em relação aos patógenos estudados, o dado considerado mais
importante foi o abandono do seguimento por 80,4% dos acidentados, o que pode
encobrir soroconversões. Neste estudo, chama a atenção esta elevada
porcentagem de abandono do seguimento.
Três pacientes-fonte apresentaram sorologia positiva para HIV e os
acidentados que se contaminaram com os respectivos materiais biológicos
receberam profilaxia anti-retroviral expandida. Um paciente-fonte, além de
positivo para HIV, apresentou sorologia positiva para HBsAg e o acidentado que
se contaminou com seu material biológico não havia sido vacinado para hepatite B.
Este acidentado foi vacinado e recebeu gamaglobulina hiperimune específica.
Um quarto acidentado, cuja situação quanto à vacinação para hepatite
B era ignorada, contaminou-se com material de paciente-fonte com sorologia
positiva para HBsAg. Este acidentado colheu exames sorológicos, porém, tanto o
prontuário como a ficha de notificação, não continham informações referentes a
eventuais retornos, bem como registro de resultados dos exames ou de
administração de vacina e de gamaglobulina hiperimune HBIG.
5- Resultados e Discussão
89
QUADRO 2 – RESUMO DO RESULTADO DO ACOMPANHAMENTO DOS CASOS DE ACIDENTES OCUPACIONAIS COM EXPOSIÇÃO A MATERIAL BIOLÓGICO EM
PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA DE BAURU-SP, DE 2000 A 2004, QUANDO O PACIENTE-FONTE ERA POSITIVO PARA HIV E/OU HBsAg. BOTUCATU 2007.
Paciente
Fonte
Positivo
Situação relativa à
Vacinação Contra
Hep. B pré- acidente
Conduta pós acidente Resultados de exames do acidentado pós-acidente
Acidentado
Vacina
Hep
Anti HBs
Pós V
HBIG VACINA QUIMIOPROFILAXIA
Imediatamente
apóa Acidentet
6 sem 3meses 6 meses
Acadêmico A HIV sim não não não AZT+3TC+indinavir S/ resultados
S/
resultado
Sem
resultados
Negativo
HIV,HCV, HVB e
anti HBs positivo
Auxiliar A HIV S/inf - não sim AZT+3TC+crixivam
HIV neg HCV neg
HBsAg neg
S/
resultado
HIV neg
Anti Hbs pos
HIV neg HCV neg
Auxiliar B HIV e HbsAg não - sim sim AZT+3TC+indinavir S/resultados
Sem
resultado
S/resultado S/ resultado
Acadêmico B
HbsAg
(s outras inf)
sim S/inf S/inf S/inf AZT+3TC susp S/resultados
Sem
resultado
S/ resultado S/ resultado
5- Resultados e Discussão
90
Constatou-se que, mesmo entre acidentados contaminados com material
biológico de pacientes-fonte com resultados sorológicos positivos para HIV e
HVB, informações relevantes não foram registradas e, eventualmente, pode ter
havido abandono, pelo menos, de parte do seguimento.
Verificou-se que o único caso em que o acidentado cumpriu
praticamente todas as etapas do seguimento, tratava-se de servidor que
trabalhava em centro de referência em AIDS.
As condutas e seguimento dos acidentados cujos pacientes-fonte foram
positivos para HIV e/ou HBV estão resumidas no Quadro 2.
5.6.8 Comparação entre as fichas de notificação e os dados dos
prontuários
As divergências de informações contidas nas fichas de notificação com
as dos prontuários aconteceu em 29,8% dos casos em que os dois documentos
estiveram disponíveis (42/141). Das 141 fichas de notificação existentes, o
prontuário médico possibilitou completar dados para 43. Nestas, encontraram-se
divergências de informações em sete, o que evidencia a importância da
capacitação dos responsáveis pelo preenchimento das fichas de notificação.
Estes resultados indicam também o valor da utilização dos prontuários, efetuado
neste estudo.
5.7. Cálculo dos coeficientes de incidência
5.7.1 Auxiliares odontológicos:
Em 2004, em Bauru, estavam registradas no Conselho Regional de
Odontologia – CRO, 95 auxiliares odontológicas. Esta cifra, somada a 27
registros de outras instituições, elevou o número de auxiliares identificadas para
122.
Este estudo identificou, em Bauru, 876 dentistas. Em virtude da
existência de três faculdades de Odontologia que, além de cursos de graduação,
5- Resultados e Discussão
91
ministram cursos de especialização, de aperfeiçoamento e, ou de pós-graduação,
muitos dentistas atuam enquanto alunos (aperfeiçoamento, especialização,
mestrado ou doutorado), enquanto outros, como professores ligados às
instituições que oferecem cursos. Nestas condições, comparada à prática
odontológica em consultórios privados, a proporção de auxiliares odontológicas
pode ser menor.
A grande discrepância observada neste estudo entre o número de
dentistas e de auxiliares odontológicas, em que pese a consideração do parágrafo
precedente, aponta para prática de não registro de auxiliares no CRO por parte
dos responsáveis pelos consultórios (dentistas), freqüente em outros municípios,
como citam Garcia; Blank (2006).
O perfil dos dentistas no Brasil identificado por pesquisa realizada
através de amostra aleatoriamente simples, composta por profissionais
proporcionalmente distribuídos por região revelou que 43% dos dentistas
trabalham com apoio de auxiliares (INBRAPE, 2003). Já em Florianópolis, Garcia;
Blank (2006) encontraram 41% dos dentistas trabalhando com auxiliares.
Neste estudo, a identificação de 122 auxiliares, em contraposição aos
876 dentistas levou à suspeita da fragilidade desse número como denominador e
à opção de não calcular o coeficiente de acidentes para a categoria de auxiliar
odontológica.
5.7.2. Cirurgiões-dentistas.
O cruzamento nominal dos dentistas de Bauru, registrados em todas as
fontes de informação utilizadas neste estudo, como exposto no item 4.3,
possibilitou identificar 876 profissionais. Entretanto, ao comparar os nomes dos
dentistas acidentados com a relação de profissionais identificados, verificou-se
que, desta relação não constavam os nomes de 20 (de 45 acidentados). Este
resultado levou à suspeita da existência de falhas nas fontes de informações
5- Resultados e Discussão
92
utilizadas para construção dos denominadores, o que levou a autora a optar por
não calcular o coeficiente de incidência de acidentes envolvendo material
biológico para os dentistas.
5.7.3. Coeficiente de incidência estudantes de Odontologia
Para os acadêmicos não houve problemas de denominador, pois, o
número de estudantes em atividade clínica foi fornecido, ano a ano, pelas
universidades da cidade de Bauru. O número médio anual de acadêmicos foi 584,
e, nos cinco anos, foram notificados 106 acidentes. O coeficiente de incidência
de acidentes do trabalho com exposição a material biológico calculado foi de
36,3casos/1000acadêmicos/ano.
6-CONCLUSÕES
6 – Conclusões
94
Este estudo revelou a existência de falhas no sistema de informações e
nos procedimentos recomendados para controle e prevenção de agravos à saúde -
em particular das hepatites B e C e da AIDS - em profissionais de odontologia
que sofreram acidentes do trabalho com exposição a material biológico. Tais
falhas, discutidas ao longo da apresentação dos resultados, podem comprometer
os esforços que vêm sendo envidados nacionalmente visando o controle de
doenças transmitidas por meio de fluidos biológicos em profissionais de saúde – e
não somente em profissionais de odontologia. Diante do exposto, considerou-se
pertinente apresentar as seguintes sugestões:
6.1. No tocante à ficha de notificação:
• reavaliar a necessidade de manutenção dos campos para registro de
resultados de exames sorológicos obtidos após intervalo incompatível com
o tempo previsto para encaminhamento da notificação dos acidentes;
• efetuar apenas modificações necessárias (por exemplo, as decorrentes de
avanços dos conhecimentos), preservando ao máximo as características
dos itens não modificados, de modo a não introduzir dificuldades e, ou
confusões durante o preenchimento;
• previamente à implantação de fichas introduzindo modificações, informar
e preparar os responsáveis pelo seu preenchimento;
• supervisionar os profissionais encarregados do preenchimento das
notificações e revisar periodicamente as fichas preenchidas.
6.2. No tocante ao fluxo de informações:
• estabelecer fluxo adequado de encaminhamento de resultados de exames
de modo que independam de iniciativas dos acidentados, inclusive no que
diz respeito aos pacientes-fonte;
• buscar periodicamente possíveis falhas, de modo que todos os casos de
acidente com exposição a material biológico tenham a ficha de notificação
preenchida e devidamente encaminhada;
6 – Conclusões
95
• criar mecanismo capaz de identificar precocemente eventuais falhas no
sistema (como, por exemplo, o não envio de arquivos ao SINABIO).
6.3. No tocante aos acidentados, visando conseguir sua adesão ao
seguimento e diminuir o abandono:
• garantir que tenham bom acolhimento e que sejam devidamente
informados acerca da importância dos procedimentos indicados e do
seguimento;
• reestruturar o fluxo de atendimento, retirando do acidentado a
responsabilidade pela busca de resultados de exames;
• estabelecer mecanismos de busca de faltosos ao seguimento (por exemplo,
por telefone).
6.4. No tocante às instituições envolvidas no processo, estabelecer
canais de comunicação e mecanismos de coordenação.
6.5. No tocante às Universidades:
• reforçar a importância da manutenção dos protocolos já utilizados e
recomendar a exigência de comprovação de vacinação previamente à
iniciação clínica (por exemplo, por ocasião da matrícula), bem como
resultado da dosagem de anticorpos anti-hepatite B para verificar se
efetivamente houve imunização.
6.6. No tocante às auxiliares de odontologia:
• desenvolver ações junto ao Conselho Regional de Odontologia (CRO),
Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD) e Associação
Brasileira de Odontologia (ABO), com o objetivo de conseguir a adesão
destas entidades para que seus afiliados registrem estas auxiliares no
CRO, bem como providenciem meios para sua adequada formação;
• divulgar junto a estes profissionais a importância da vacinação anti-
hepatite B seguida da dosagem dos anticorpos específicos, bem como
facilitar ao máximo seu acesso a estes procedimentos.
6 – Conclusões
96
6.7. No tocante aos consultórios odontológicos, divulgar para os
dentistas:
• a importância da vacinação contra hepatite B e, sobretudo, da realização
do teste para verificação da imunidade pós-vacinal;
• a necessidade da existência de protocolos adequados e por escrito a
serem seguidos em caso de acidentes do trabalho com exposição a
material biológico, pelos próprios e em sues auxiliares.
6.8. No tocante aos serviços que congregam numerosos
profissionais:
• procurar atingir o coletivo de trabalhadores por meio de ações educativas;
• programar vacinação contra hepatite B, de preferência no próprio local de
trabalho, seguida de coleta de sangue para dosagem de anticorpos
específicos.
6.9. Face aos resultados obtidos, cabem sugestões endereçadas à
eliminação e, ou neutralização de fatores causais envolvidos na gênese do
acidente-tipo, dentre as quais:
• disponibilização de recipientes para descarte de pérfuro-cortantes
instalados em locais próximos à sua geração, em tamanho adequado à
demanda, assim como substituição correta dos mesmos. É fundamental que
os profissionais sejam instruídos a utilizá-los de modo seguro;
• análise da disponibilidade e possibilidade de uso de dispositivos de
segurança que evitem o re-encape das agulhas carpule nos procedimentos
de analgesia;
• fornecimento de EPI em quantidade, qualidade e tamanho adequado aos
profissionais e à demanda de atendimento, bem como de medidas que
visem a aderência do uso por parte dos profissionais.
Outros fatores de risco de acidentes do trabalho, não analisados neste
estudo, merecem ser considerados, particularmente os relacionados à
6 – Conclusões
97
organização do trabalho (adequação do número de pacientes e de
procedimentos ao período de atendimento, introdução de pausas para
descanso durante a jornada, adequação da carga de trabalho aos recursos
disponíveis, dentre outros).
REFERÊNCIAS
∗
∗
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023:informação e documentação – Referências -
Elaboração. Rio de Janeiro, 2002. 24p.
NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. List of Journals indexed in Index Medicus. Washington, 2003. 306Pp.
Referências
99
ABREU, M. H. Acidentes de trabalho e doenças em servidores da Secretaria
Municipal de Saúde de Bauru. 2002. 213f.Dissertação (Mestrado em Saúde
Pública)-Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista-UNESP.
Botucatu, 2002.
ALMEIDA, I.M.; BINDER, M.C.P.; FISCHER, F. M. Blaming the Victim: Aspects
of the Brazilian Case. Int. J. Health Serv. v.30, p.71-85, 2000.
BELL, D. M. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in
healthcare workers: an overview. Am.J.Med., v. 102, supl.5B, p. 9-15, 1997.
BELLÍSSIMO RODRIGUES, W. T. Avaliação do perfil sorológico para
hepatites B e C e exposição ocupacional em cirurgiões-dentistas de
Sertãozinho, SP. 2003. 174 p.:Dissertação de (Mestrado- Clínica Médica)-
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, USP. Ribeirão Preto.,
BELTRAMI, E,M. et al. Risk and Management of Blood-Borne Infections in
Healthcare Workers. Clin. Microbiol. Ver., v. 3, n.3 , p. 385-407.
BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Acidentes do trabalho: acaso ou descaso. In:
MENDES, R. Patologia do Trabalho. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2003. cap. 18. p
769-808.
BINDER, M. C. P.; CORDEIRO, R. Sub-registro de acidentes do trabalho em
localidade de Estado de São Paulo 1997. Rev. Saúde Pública v.37, n.4, p. 409-
416, 2003.
BRASIL. Tribunal Regional do Trabalho. 2. Região. Serviço de Jurisprudência e
Divulgação. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 9 ago 1943. Consolidação das
leis do trabalho Decreto-lei nº 5.452, de 1º de maio de 1943.
Referências
100
BRASIL. Ministério do Trabalho. Portaria n 3214 de 8 de julho de 1978.
Normas Regulamentadoras do Capítulo V. Título II da Consolidação das leis
do trabalho.
Brasília, 1978.
BRASIL. Presidência da República Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos.
Lei 8213, de 24 de julho de 1991.Dispõe sobre os Planos de Benefícios da
Previdência Social e dá outras providências.Brasília, 1991.
BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação
Nacional de DST e AIDS. Revisão da definição nacional de caso de AIDS em
indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de vigilância epidemiológica
Brasília: Ministério da Saúde, 1998
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação
Nacional de DST e AIDS. Exposição Ocupacional a Material Biológico-hepatite
e HIV: manual de condutas. Brasília: Ministério da Saúde, 1999. 24p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação
Nacional de DST E AIDS. Controle de infecções e a prática odontológica em
tempos de AIDS: manual de condutas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. 118p.
BRASIL- Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde coordenação
nacional de DST e AIDS. Manual de condutas em exposição ocupacional a
material biológico. Brasília, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 777, de 28 de abril de 2004. Dispõe
sobre os procedimentos técnicos para a notificação de agravos à saúde do
trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de
Saúde – SUS. Brasília, 2004.
Referências
101
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde-Instrução
Normativa Nº 2 Regulamenta as atividades da vigilância epidemiológica co relação
à coleta, fluxo e a periodicidade de envio de dados da notificação compulsória de
doenças, por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SINAN. Brasília, 2005a.
BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria MTE nº 485, de 11 de
novembro de 2005. NR 32-Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de
Saúde. Brasília, 2005b.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde -
Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de aconselhamento em
hepatites virais. Brasília, 2005c. 54p.
BRASIL. Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Serviços
Odontológicos: prevenção e controle de riscos. Brasília, 2006a. 156 p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria Nº 5,
inclui doenças à relação de notificação compulsória, define agravos de notificação
imediata e a relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos
Laboratórios de Referência Nacional ou regional. Brasília, 2006b.
BRASIL. Presidência da República Casa Civil Subchefia para Assuntos Jurídicos.
Medida Provisória Nº 316, de 11 de agosto de 2006.Altera as Leis nº 8212 e
8213 ambas de 24 de julho de 1991 e 9796, de 5 de maio de 1999, e aumenta os
benefícios da previdência social. Brasília, 2006 c.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações programáticas Estratégicas. Exposição a materiais biológicos. Brasília,
2006d. 76p.
Referências
102
CAIXETA, R. B.; BARBOSA-BRANCO, A. Acidente de trabalho, com material
biológico, em profissionais de saúde de hospitais públicos do Distrito Federal,
Brasil, 2002/2003. Cad. Saúde Pública, v. 21, n. 3, p.737-746, 2005.
CANINI, S. R. S; et al. Acidentes com pérfuro-cortantes entre trabalhadores
de enfermagem de um hospital universitário do interior paulista Rev. Latino-am
Enfermag., v. 10, n. 2, p.172-178, 2002.
CANINI, S. R. S.; GIR, E ; MACHADO, A. A. Acidentes com material biológico
entre trabalhadores dos serviços de apoio hospitalar. Rev Latino-am Enfermag.
Ribeirão Preto, v. 13, n.4, p. 497-500, 2005.
CARDO, D. M.; et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care
workers after percutaneous exposure. N. Engl. J. Med., v.337, p.1485-1490,
1997.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
1
. Recommendations for preventing
transmission of infection with T-lymphotropic virus type III/Lymphadenopaty-
associated virus in the workplace. MMWR, v.34, n.45, p.682-686 e p.691-695,
1985.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Recommendations for prevention of HIV
HIV transmission in health-care settings. MMWR, v.36, n.2, p.1-18S, 1987.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Surveillance for
Occupationally Acquired HIV Infection – United States, 1981-1992 MMWR,
v.41, n.43, p.823-825, 1992
1
Até o ano de 1991, o nome da Instituição era apenas “Centers for Disease Control”
Referências
103
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Investigations
of Persons Treated by HIV-Infected Health-Care Workers-United States.
MMWR, v.42, n.17, p.329-337, 1993.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Updated U.S.
Public Health Service Guidelines for Management of Occupational Exposures to
HVB, HVC and HIV. Recommendations for Post exposure Prophylaxis. MMWR,
v.50, n.11, p.1-52, 2001.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Guidelines for
infection control in dental heath-care settings. MMWR, v. 52, n.17, p.1-66,
2003.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Workbook for
designing, implementing, and evaluation a sharp injury prevention program 2004.
Disponível em <http//www.cdc.gov/sharpssafety>.Acesso em: 19 jul.2005.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. Updated U.S.
Public Health Service Guidelines for Management of Occupational Exposures to
HIV. Recommendations for Post exposure Prophylaxis. MMWR, v.54, n.9, p.1-17,
2005.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. - CDC. Surveillance of
healthcare personnel with HIV/AIDS, as of December of 2002. Disponível
<http//www.cdc.gov/ncidod/dhqp/bp_hiv_with.html>. Acesso em: 13jul. 2006.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION - CDC. A
comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of Hepatitis B
virus infection in the United States. MMWR, v.55, n.16; p.1-40, 2006.
Referências
104
CIORLIA, L. A. S.; ZANETTA, D. M. T. Significado epidemiológico dos acidentes
de trabalho com material biológico: Hepatites B e C em profissionais da saúde
Rev. Bras. Méd. Trab., v.2, n.3, p.191-199, 2004.
CLEVELAND, J. L. Hepatitis B and infection among dentist 1983-1992. JADA,
v.127 p. 1385-1390. 1996.
CLEVELAND, J. L. et al.. Risk and prevention of hepatites C virus infection
JADA, v. 130, p. 641-647, 1999.
CLEVELAND, J. L; et al Percutaneous injuries in Dentistry: an observational
study. JADA, v. 126, p.745-751, 1995.
DETINGER, C. M. et al. Anti-HBs Persistance and response to Hepatitis B
Vaccine Boost Yup’ik Esquimos after HB vaccination. 43nd annual meeting of
IDSA, October 2005 6-9, Res 1028. San Francisco, 2005.
DE MELO, G.B.; GONTIJO FILHO, P.P; Survey of the knowledge and practice of
infections control among dental practioners. Braz. J. Infect. Dis., v 4, n.6,
p.291-295, 2000
DO, A.N. et al. Occupationally acquired human immunodeficiency virus (HIV)
infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in
the USA Infect. Control. Hosp. Epidemiol., v.24, n.2, p.86-96, 2003
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU. Manual de Biossegurança. Bauru:
Universidade de São Paulo, 2000.
FIGUEIREDO, R.M. et al. Aderência à profilaxia com antiretroviral pós-
exposição por profissionais de saúde e vítimas de violência sexual. Rev. Cienc.
Med., v.14, n.5, p.399-403, 2005 .
Referências
105
FISMAN, D. N.; AGRAVAL, D.; LEDER, K. The effect of age on immunologic
response to recombinant hepatitis B vaccine: a meta-analysis. Clin. Infect.
Dis.,v.35, p.1368-1375, 2002.
FUONKE,A. Acidentes do trabalho em Marília. 2001. Dissertação (Mestrado
em Saúde Pública) Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista-.
Botucatu.
GARCIA, L.P.; BLANK, V.L.G.;Prevalência de exposições ocupacionais de
cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário a material biológico. Cad
Saúde Pública, v.22, n.1,p. 97-108, 2006.
GERBERDING, J.L. Incidence and prevalence on human immunodeficiency virus,
hepatitis B, hepatitis C and cytomegalovirus among health care personnel at risk
for blood exposure: Final report from a longitudinal study. J.Infec. Dis, v. 170,
p.1410-1417, 1994.
GOOCH, B.F.; et al. The CDC cooperative needlestick surveillance group.
Percutaneous Exposures to HIV-Infected blood among dental workers enrolled
in the CDC needlestick study. JADA, v.126, p.127-142, 1995.
GOOCH, B.F.; et al. Lack of Evidence for Patient-to-Patient Transmission of HIV
in a Dental Practice. JADA, v.124, p.38-44, 1993.
GOOCH, B.F.; et al. Occupational blood exposure and HIV infection among oral
and maxillofacial surgeons. Oral Surg. Med. Oral Pathol. Radiol. Endod., v.85,
n.2, p. 128-134, 1998.
GRAZIANO, K. U.; GRAZIANO, R. W. Limpeza, desinfecção e esterilização de
artigos odontológicos e cuidados com o ambiente. In APECIH- ASSOCIAÇÃO
Referências
106
PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. Controle
de infecção na prática odontológica. São Paulo, 2000.cap 4, P.11-24.
HALE, A. R.; GLENDON, A. I. Individual Behaviour in the control of danger .
Elsevier, Amsterdam. 1987.
HARTE,J.; et al. The Influence of Dental Unit Design on Percutaneous Injury.
JADA, v.129, p.1725-1731, 1998.
HEALTH PROTECTION AGENCY CENTRE AND COLLABORATORS.
Occupational transmission of HIV Summary of Published Reports March
2005 Edition: Data to the end of December 2002. Disponível em
<http//www.hpa.org.uk/infections/topics_az/bbv/intl_HIV_tables_2005.pdf>
Acesso em: 13 jul. 2006.
HERNAN, M. A. et al. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple
sclerosis. A prospective study. Neurology, v. 63, p.838-842, 2004.
INBRAPE 2003. pesquisas. Perfil do dentista brasileiro Disponível em:
<http//www.cfo.org/download/pdf_perfil_CD.pdf>. Acesso: 13 jul. 2006.
IPPOLITO, G; PURO, V.; CARLI, G. The risk of occupational human
immunodeficiency virus infection in health care workers. Arch. Intern. Med., v.
153, p.1451-1458, 1993
IPPOLITO, G. et al. Simultaneous infection with HIV and hepatitis C virus
following occupational conjunctival blood exposure. JAMA, v 280, n.1, p. 28,
1998.
KILSZTAJN, S. Critérios de notificação e tendência temporal da epidemia de
AIDS no Estado de São Paulo. Rev. Bras. Epidemiol. , v.4, n.2, p.96-104, 2001.
Referências
107
LOPES, L. K. O. et al. Atendimento a profissionais vítimas de acidentes com
material biológico em um hospital de doenças infecto contagiosas. Rev. Eletr.
Enfermag., v. 6, n.3, 2004. disponível em:< www.fen.ufg.br
>. Acesso em 13 jul
2006.
MACHADO, A. A. Risco de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (hiv)
em profissionais da saúde. Rev Saúde Pública, São Paulo, vol 26 n.1. p.54-56,
1992
MACHADO, A. A. Advantages of HIV-1 test in occupational accidents with
potentially contaminated material among health care workers. Rev. Inst. Med.
trop.,v.43, n.4, p.199-201, 2001.
MARTINS, A. M. E. B. L; BARRETO, S. M. Vacinação contra a hepatite B entre
cirurgiões dentistas Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.37, n.3, p.333-338, 2003.
MARZIALE, M. H. P.; NISHIMURA, K. Y. N.; FERREIRA, M. M Riscos de
Contaminação ocasionados por acidentes de trabalho com material pérfuro-
cortante entre trabalhadores de enfermagem Rev Latino-am Enfermag.,
v.12,n.1, p.36-42, 2004.
MONTEAU, M.; PHAM, D. L’accident du travail: évolution des conceptios. In
BEOYER, C.L.; SPERANDIO, J-C. (org). Traité de Psychologie Industrielle. PUF,
1988. C.36. p.703-727.
NAISMITH, R. T.; CROSS, A. H. Does the hepatitis B vaccine cause multiple
sclerosis? Neurology, v.63, p.772-773, 2004.
PANLILIO, A. L. et al. The cost of managing occupational exposures to HIV.
43nd annual meeting of IDSA, October 6-9, San Francisco. Res 766, 2005.
Referências
108
PRÜSS-ÜSTÜN, A.; RAPITI, E.,;HUTUN, Y. Sharp injuries:global burden of
disease from sharps injuries to health-care workers. Geneva: World Health
Organization, 2003 (WHO Environmental Burden of Disease Series, n.3).
RAMALHO, M.; MONTEIRO, A. N. C.; SANTOS, N. J. S. Redução de uso de anti-
retrovirais após publicação do novo consenso do Ministério da Saúde. Bol.
Epidemiol. v.2, n.1, p. 7-8, 2004.
RAPPARINI, C. Occupational HIV infection among health care workers exposed
to blood and body fluids in Brazil. Am. J. Infect. Control. v. 34, p.237-240,
2006.
RAPPARINI, C. Acidentes do trabalho com material biológico em serviços de
saúde brasileiros. 2006b. 255f. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro>
RAPPARINI, C.; CARDO, D. Principais doenças diagnosticadas em profissionais da
saúde. In: MASTROENI, M.A. Biossegurança aplicada a laboratórios e serviços
de saúde. 2.ed. São Paulo. Atheneu, 2006. cap. 12, p. 207-221.
RAPPARINE, C.; VITÓRIA, M. A. A.; LARA, L. T R Recomendações para
atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico
HIV e hepatites B e C. Disponível em:
<http//www.riscobiologico.org/resources/4888.pdf>. Acesso em: 30 jan. 2006.
REASON, J. Latent errors and system disasters In ____ Human error. 2 e.
Cambrigde: Cambrigde University Press, 1999. Cap.7, p.173-216.
RIBEIRO, P. H. V. Acidentes com material biológico potencialmente
contaminado em alunos de um curso de odontologia do interior do Paraná.
Referências
109
2005. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Universidade de São Paulo.
Ribeirão Preto.
RIO DE JANEIRO. Coordenação do programa estadual de DST/AIDS município
RJ Acidentes de trabalho com material biológico-1997 a 2005. Disponível
em: <http//www.saude.rio.rj.gov.br/media/acidentes_relatorio_1997a2005.pdf>
Acesso em: 13 jul. 2006.
RISCO BIOLÓGICO. Projeto PSBIO Sistema de Vigilância de acidentes do
Projeto Riscobiologico Disponível em
<http//www.riscobiologico.org/software/software.asp> Acesso em: 21 nov. 2006.
RISSI, M. R. R.; MACHADO, A. A.; FIGUEIREDO, M. A. C. Profissionais de saúde
e AIDS: um estudo sobre crenças e afetos associados à experiência de
exposição acidental a material biológico potencialmente contaminado. Cad.
Saúde Pública,.v. 21,n.1,p.283-291, 2005.
SANTOS, M. V. Avaliação da aplicação de medidas de prevenção e controle
de infecção em estabelecimentos de assistência odontológica na cidade de
São Paulo:
estudo observacional da prática e da formação profissional. 2000.
Dissertação (Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias) - Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.
SÃO PAULO (ESTADO). Resolução SS- 15- Norma Técnica Especial referente ao
funcionamento de estabelecimentos de Assistência Odontológica. São Paulo,
1999.
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Divisão de Hepatites. CVE. Guia de
Orientações Técnicas Hepatites B e C. São Paulo,2002.
Referências
110
SÃO PAULO. Coordenação do programa estadual de DST/AIDS Estado de São
Paulo Bol. Epidemiol.v.2, n.1, p.1-16, 2004.
SÃO PAULO. Coordenação do programa estadual de DST/AIDS Estado de São
Paulo. Bol. Epidemiol.v.5, n.1, dez. 2005.
SEABRA SANTOS N.J. ; MONTEIRO, A.L.C.; RUIZ, E.A.C. The first case of
AIDS due to occupational exposure in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador,
v.6, p.140-141. 2002.
SENNA, M. I B.; GUIMARÃES, M. D. C.; PORDEUS, I. A. Atendimento
odontológico de portadores de HIV/AIDS: fatores associados à disposição de
cirurgiões-dentistas do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, v.21, n.1, p.217-225, 2005.
SIEW, C.; CHANG, S. B.; GRUNINGER, S. E.; VERRUSIO, A. C.; NEIDLE, E. A.
Self reported percutaneous injuries in dentists: implications for HVB, HIV
transmission risk. JADA, v. 123, p.36-44, 1992.
SIEW, C. et al. Percutaneous Injuries in Practicing Dentists. A prospective
study using a 20-day diary. JADA,
v. 126, p.1227-1234, 1995.
SPOSTO, M. R. et al. Avaliação do conhecimento sobre a infecção HIV de
estudantes de odontologia antes e após palestra informativa. J. Appl. Oral
Sci., v.11, n.2, p.125-132, 2003.
TEIXEIRA, M.; SANTOS, M. V. Responsabilidade no controle de Infecção
,
Rev.
Assoc.Paul. Cir. Dent., v. 53, n.3, p.177-189, 1999.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. International travel and health. Situation
as on 1 January, Geneva: WHO, 2005.p. 85-313.
Referências
111
YU, A.S.; CHEUNG, R.C., KEEFFE, E.B. Hepatitis B Vaccines. Infect. Dis.
North. Am., v.20, p.27-45, 2006.
125
ANEXO N FORMULÁRIO DE TRANSCRIÇÃO DE INFORMAÇÕES
1. Nº 2.LOCAL AT. 3 .DATA NOT. 4.DATA AT.
5. NOME 6. HORÁRIO AT.
7. SEXO. 8.GEST. 9. IDADE 10.PROFISSÃO 11. TEMPO NA PROF.
12 END.
13.MUN 14.CEP -
15. TIPO DE EXPOSIÇÃO
16. MAT ORG
17. CIRCUNST. DO AT
18.OUTRA CIRCUNST.
19.AGENTE CAUSAL 20. OUTRO USO EPI 21. LUVA 22. MÁSCARA
23.P. FACIAL 24.AVENTAL 25. BOTA 26. ÓCULOS
27. PAC. FONTE CONHECIDO
28. ANTI-HIV
29. C. VIRAL 30.
DATA
31. CD4 32. DATA
33. HBSAG 34. ANTI-HBS 35. ANTI-HCV
ACIDENTADO:
EXAMES FEITOS
36. ANTI-HIV
37. HBSAG
38. ANTI-HBS
39. ANTI-HCV
40. VACINA HEPATITE B 41. ANTI-HBS PÓS VAC
42. QUIMIO ANTI RETROVIRAL DESNECESSÁRIA 43..RECUSA DE QUIMIOPROFILAXIA
PROF. EFETUADA 44.HBIG 45. V. HB
46. ANTIRETROVIRAL 47. DATA 48. TEMPO PÓS AT
ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO:
49.HIV 6 SEM. 50. DATA
51.HIV 3 M
52.DATA
53.HIV 6 M
54.DATA
55. SOROCONVERSÃO HIV
ADESÃO À PROFILAXIA 56. Nº DE DIAS
57. HBV – 6 MESES 58. DATA 59. SOROCONVERSÃO HBV
60. HCV – 6 MESES 61. DATA 62. SOROCONVERSÃO HCV
63. EVOLUÇÃO DO CASO 64. DATA DA SAÍDA
65. FONTE INFORMAÇÃO
66. OBSERVAÇÕES
67. CONFLITO 68. ACRESCENTA INFORMAÇÃO 69 RETORNO
126
ANEXO O Manual de Codificação
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
ACIDENTES PÉRFURO CORTANTES OU ENVOLVENDO MATERIAL
BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DE ODONTOLOGIA DE BAURU -
SP
MANUAL DE CODIFICAÇÃO
127
Dados gerais Acidente
Variável nº 1- Registrar o número atribuído ao formulário
Variável nº 2- Registrar a Instituição onde ocorreu o acidente de trabalho. Escolher
uma das opções:
1. Faculdade de Odontologia de Bauru,
2. Centrinho,
3. USC,
4. UNIP,
5. Consultório Particular, Clínica Odontológica
6.Faculdade de Odontologia sem especificar qual
7. Outros
9. Sem informação
Variável nº 3 - Registrar a data de notificação do acidente dd/mm/yyno Banco A e
data do atendimento na SMI no Banco B
Variável nº 4 - Registrar a data do acidente dd/mm/yyyy.
Variável nº 5 - Registrar o nome do acidentado.
Variável nº 6 - Registrar a hora do acidente
Variável nº 7 - Registrar sexo do acidentado:
1.Masculino 2. Feminino 9. Ignorado
Variável nº8 – Registrar se gestação:
1. Sim 2. Não 9. Sem informação
Variável nº 9 - Registrar a idade do acidentado em anos.
Variável nº 10 - Registrar a profissão do acidentado:
1. Dentista morador de Bauru
2. Dentista não morador de Bauru
3. Auxiliar
4. Acadêmico – Estudante, Aluno
7. Outros
Variável nº 11 - Registrar tempo na profissão do acidentado, em anos.
Variável nº 12 - Registrar o endereço de residência do acidentado
Variável nº 13 – Município da residência do acidentado
Variável nº 14 – CEP da residência do acidentado
Variável nº 15- Registrar tipo de exposição:
128
1. percutânea 4. mucosa oral
2. mucosa ocular 5. pele íntegra
3. pele não íntegra 7. outro
9. sem informação
Variável nº 16 – Registrar o material orgânico envolvido no acidente
1. sangue 7. outro
2. saliva 9. sem informação
Variável nº 17 – Registrar a circunstância em que o AT ocorreu:
1. administração de medicação 5. descarte inadequado de lixo
2. procedimento cirúrgico 6. descarte inadequado exceto lixo
3. re-encape de agulha 7. outra
4. procedimento odontológico 8. Ficha não permite saber
9. ignorada
Variável nº 18 – Descrever a “outra” circunstância, se houver.
Variável nº 19 - Registrar o agente causador do acidente entre as opções:
1. agulha com luz
2. agulha sem luz
3. lâmina/lanceta
7. outros
9. ignorado
Variável nº 20 – Se outro agente causador do acidente registrar qual
Variável nº 21 – Uso de luvas:
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 22 - Uso de máscara:
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 23 – Uso de proteção facial:
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
129
Variável nº24– Uso de avental
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 25 – Uso de bota
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 26 – Uso de óculos
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
PACIENTE FONTE – Para Banco B registrar os resultados se houver
Variável nº 27 -Registrar se o paciente-fonte é conhecido
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Para fichas, 1,2 e 3 se houver referência aos exames do paciente-fonte, é
considerado paciente-fonte conhecido
Variável nº 28 - Sorologia Anti-HIV:
1. Positiva 4.Em andamento
2. Negativa 6. Não realizada
3.Inconclusiva 9. Ignorada
Variável nº 29 - Se sorologia Anti HIV positivo, registrar a carga viral
Variável nº 30 – Registrar a data de realização da carga viral
Variável nº 31 – Registrar o CD-4+
Variável nº 32 - Registrar data do CD-4+
Variável nº 33 – HBsAg
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 34 - Anti-HBs
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 35 - Anti-HCV
1. Positivo 4. Em andamento
130
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
ACIDENTADO
Variável nº 36 - Resultado de sorologia Anti- HIV
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 37 – Resultado HBsAg
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 38 – Resultado Anti-HBS.
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 39 - Resultado Anti-HCV
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 40 – Registrar se tomou vacina contra Hepatite B:
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 41 - Se sim (39), registrar se realizou Anti-HBs após vacinação:
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 42 - Registrar se foi considerada desnecessária administração de
quimioprofilaxia anti-retroviral para HIV:
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
Variável nº 43 – Registrar se o acidentado recusou quimioprofilaxia
131
1. Sim 2. Não 8.Ficha não permite saber 9. sem informação
PROFILAXIA EFETUADA
Variável nº 44 - Registrar se foi administrada Gamaglobulina Hiperimune B (HBIG)
entre as opções:
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 45 Registrar se foi vacinado neste momento contra Hepatite B entre as
opções
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 46 - Registrar se foi administrado algum esquema anti-retrovirais
(qualquer esquema) entre as opções
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 47 - Registrar a data de início da profilaxia antiretroviral dd/mm/yyyy
Variável nº 48- Registrar o tempo depois do acidente que foi iniciada a
quimioprofilaxia antiretroviral entre as opções:
1. Até duas horas após o acidente
2. No mesmo dia do acidente
3. a partir do dia seguinte após acidente
9. sem informação na ficha de Notificação de Acidente
Acompanhamento Sorológico
Variável nº 49 - Registrar a sorologia para HIV após 6 semanas do acidente entre as
opções:
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 50- Registrar a data da realização do exame anti HIV- após 6 semanas
dd/mm/yyyy
Variável nº 51 - Sorologia para HIV 3 meses registrar o resultado entre as opções:
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 52 - Registrar a data da realização do teste após 3 meses do acidente
dd/mm/yyyy
132
Variável nº 53 - Sorologia para HIV 6 meses registrar o resultado entre as opções:
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 54 - Registrar a data da realização do teste após 6 meses do acidente
dd/mm/yyyy
Variável nº 55 - Registrar se houve Soroconversão para HIV entre as variáveis:
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 56 - Registrar o número de dias ## de uso de anti-retrovirais
Acompanhamento Sorologia HBV
Variável nº 57 - Registrar o resultado sorologia para HBV 6 entre as opções:
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 58 - Registrar a data realização do exame HBV pós 6 meses
dd/mm/yyyy
Variável nº 59 - Registrar se houve soroconversão para HBV entre as opções:
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 60 - Registrar o resultado da sorologia para HCV 6 após meses entre as
opções:
1. Positivo 4. Em andamento
2. Negativo 6. Não realizado
3.Inconclusivo 9. Ignorado
Variável nº 61- Registrar a data realização do exame HCV pós 6 meses
dd/mm/yyyy.
Variável nº 62 - Registrar se houve soroconversão para HCV entre as opções:
1. Sim 2. Não 9. sem informação
Variável nº 63- Registrar a Evolução do caso entre as opções:
1. Alta sem soroconversão 5.Abandono
133
2. Alta com soroconversão 7. Outros- alta sem resultado
exames
3. Alta paciente fonte negativo 9. Sem informação
4. Em seguimento
Variável nº 64 - Registrar a data da saída dd/mm/aaaa
Variável nº 65 - Registrar as fontes de informação entre as opções:
1. Ficha de AT modelo 1 4. Ficha de AT modelo 4
2. Ficha AT modelo 2 5. Ficha de AT modelo 5
3. Ficha AT modelo 3 6. Ficha de AT modelo 6
Variável nº 66 - Registrar observações pertinentes a conflitos, discrepância e outros
dados relevantes:
Variáveis 67,68 e 69 – Somente para o Banco B-
Variável nº 67 Registrar se houve conflito entre o que foi preenchido na ficha
do Banco A e o que foi encontrado na ficha médica. Detalhar conflito em
Observações.
1. Sim 2. Não 9. Sem ficha de AT
Variável nº 68 Registrar se alguma informação foi acrescentada em relação ao
que havia sido preenchido no Banco A. Detalhar em observações.
1. Sim 2. Não
8. No caso do acréscimo ter sido em razão de deficiência do tipo de ficha. Caso haja
outros acréscimos também é considerado como 8.
9. Sem ficha de AT
Variável 69 Registrar se o acidentado retornou para nova consulta na SMI:
1. Sim 2. Não retornou- sem motivo conhecido
3. Não retornou - em razão de alta
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo