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( )1- ECG 14 (AO_____ RV_____ RM _____) ( )2- ECG 15 ( )9- Não relatado
Sinais de fratura de base: ( )1- Sim ( )2- Não
Se sim favor circular o sinal manifestado:
(otorragia, otoliquorréia, rinoliquorréia, rinorragia, hematoma palpebral ou retro auricular)
Pupilas anisocóricas ( )1- Sim ( )2- Não
Ferida corto-contusa / escoriação em crânio ou face ( )1- Sim ( ) 2- Não
Déficit neurológico focal ( )1- Sim ( )2- Não Se sim, qual __________________________
Fontanela abaulada ( )1- Sim ( )2- Não ( )4- Não se aplica (fontanela fechada)
Traumas Associados ( )1- Sim ( ) 2- Não Não considerar escoriações
( )1- torácico ( ) 2- abdominal ( )4- cervical
( )8- músculo-esquelético ( ) 16- de face ( )32- outro: ___________
Exames complementares
( )1- Raio X de crânio ( ) 2- TC de crânio, motivo: _____________ ( )0- Não fez exame complementar
Achados à radiografia de crânio
Radiografia de crânio duvidosa ( ) 1- Sim ( ) 2- Não ( ) 9-Não fez radiografia de crânio
Interpretação da radiografia de crânio:
( )1- Fratura linear, local: ____________ ( )2- Afundamento, local: __________
( )4- Diastase de sutura, qual: __________ ( )8- Pneumoencéfalo, local: ___________
( )16- Corpo estranho, local: ____________ ( ) 32- Normal ( ) 99- Não se aplica
Achados à Tomografia Computadorizada de Crânio (Não preencher caso não tenha feito TCC)
Tomografia normal ( ) 1- Sim ( ) 2- Não ( ) 9- Não fez TCC
Hematoma subdural agudo ( ) 1- Sim ( ) 2- Não Se sim, local:
( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- Não relatado
( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
Hematoma extradural agudo ( ) 1- Sim ( ) 2- Não Se sim, local:
( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- Não relatado
( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
Hematoma intraparenquimatoso ( ) 1- Sim ( ) 2- Não Se sim, local:
( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- Não relatado
( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
Desvio da linha média ( )1- Sim ( )2- Não ( ) menor que 5 mm ( ) maior que 5 mm
Hemorragia subaracnóidea traumática ( ) 1- Sim ( ) 2- Não
Pneumoencéfalo ( ) 1- Sim ( ) 2- Não Se sim, local:
( ) 1- Parietal ( ) 2- Occipital ( ) 4- Temporal ( ) 8- Frontal ( ) 9- Não relatado
( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
Fratura de crânio ( ) 1- Sim ( )2- Não
- Se sim: ( ) com afundamento ( ) sem afundamento ( ) Lado direito ( ) Lado esquerdo
Local: ( )1- Parietal ( )2- Occipital ( )4- Temporal ( )8- Frontal
( )16- Base de crânio ( )9- Não relatado
Sinais de edema encefálico ( )1- Sim ( )2- Não ( ) 1-bilateral/difuso ( ) 2-hemisférico
Evolução
Internação ( )1- Sim ( )2- Não
Se sim, local: ( )1- Enfermaria ( )2- UTI ( ) 3- Ambulatório 5 ( ) 4- Transferência para outro
hospital Motivo: _______________________________________
Fez cirurgia ( )1- Sim ( )2- Não
Se sim, qual: ( ) 1- Craniotomia ( )2- Craniectomia ( ) 3- Outra:________________
Óbito ( )1- Sim ( )2- Não
Data: ___/___/___ Hora: _______ Motivo:__________________________
Alta ( ) assintomático ( ) sintomático Data: ___/___/___ Hora: _________
Contato posterior: ______ 1- Com sucesso 2- Sem sucesso