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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
FATORES CONDICIONANTES DA QUALIDADE
DO SISTEMA DE SAÚDE NA VISÃO DOS
MÉDICOS E DA POPULAÇÃO DO RECIFE
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA À UFPE
PARA OBTENÇÃO DE GRAU DE MESTRE
POR
RAFAEL DA SILVA ASSUNÇÃO
Orientador: Prof. Fernando Menezes Campello de Souza, Ph.D.
RECIFE, Novembro/2006
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“Dedico este trabalho à minha família, em especial às
minhas irmãs Carolina e Larissa.”
AGRADECIMENTOS
Agradeço, acima de tudo, a Deus por me dar tranqüilidade, serenidade em alguns
momentos de adversidade pessoal que atravessei ao longo do curso e por transmitir-me
inspiração na elaboração deste trabalho. Agradeço também:
• Ao prof. Fernando Menezes Campello de Souza, não só pela qualidade da orientação,
mas principalmente por ter-me contagiado, ao longo de cinco anos de convivência,
com o prazer de pesquisar, de ensinar e de estar continuamente aprendendo sobre
várias outras áreas do conhecimento. Sua paixão pela vida acadêmica mostrou-me
o que é ser professor na acepção da palavra. Sem dúvida, este é um dos maiores
legados que levo para a minha futura carreira como docente.
• À minha família, em especial à minha irmã Carolina, pelo incentivo que me foi dado
para a conclusão deste curso de pós-graduação, apesar das dificuldades financeiras
que enfrentamos ao longo dos últimos anos.
• A Diogo de Carvalho Bezerra, por ter-me ajudado e incentivado no início da elabo-
ração deste trabalho.
• A Cláudio José Montenegro de Albuquerque, pelos debates informais que muito me
ajudaram a compreender o problema da saúde.
• Aos meus amigos de mestrado, principalmente a Felipe, Fernanda, Sérgio e Paulo,
por compartilharem comigo várias horas de estudo no aprendizado de disciplinas do
curso.
• A todos os alunos integrantes do Grupo de Engenharia de Sistemas da UFPE que,
de uma forma ou de outra, contribuíram na consolidação deste trabalho.
• À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
financiamento de minha bolsa de estudos durante dois anos.
Muitíssimo obrigado!
Rafael da Silva Assunção.
iv
RESUMO
A questão da saúde no Brasil envolve diversos problemas, como a nítida presença de
falhas de mercado no setor e a existência de grandes conflitos de interesse entre os atores
do sistema. O objetivo deste trabalho é contribuir para uma melhor compreensão dos
problemas relativos à qualidade dos serviços de saúde no Brasil, de modo a servir de apoio
ao estabelecimento de políticas para o setor. Para isso, foram realizadas pesquisas com
médicos (331) e usuários de serviços de saúde da cidade de Recife (1415), em 2000 e 2001
respectivamente. O estudo consiste em uma análise exploratória de dados e mostra, entre
outros resultados, diferença de percepção entre médicos e usuários quanto à influência de
empresas de planos de saúde na qualidade da assistência médica. Como conclusões do
trabalho, destaca-se a necessidade de existir no país uma colaboração mútua de alguns
dos agentes do sistema de saúde, sendo isto factível somente por meio de mecanismos de
incentivos e penalidades.
Palavras-chave: Sistema de Saúde; Saúde Suplementar; Planos de Saúde.
v
ABSTRACT
The issue of the health sector in Brazil involves many problems such as the clear
presence of market flaws in the sector and the existence of large conflicts of interest among
the agents of the system. This work aims to contribute toward a better understanding
of the problems related to the quality of the health service in Brazil, in such a way as to
support the establishment of policies for the sector. With this aim, research was carried
out with doctors (331) and users of health services in the city of Recife (1415), in 2000
and 2001. The study consists of an exploratory data analysis and shows, among other
things, that doctors and users think differently about the influence of health insurance
companies on the quality of the medical care. In concluding this work, the need for a
mutual collaboration of several agents of the health system in the country stands out and
this will only be feasible through mechanisms of incentives and penalties.
Key words: Health System; Supplementary Health Care; Health Insurance Policies.
vi
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS iv
RESUMO v
ABSTRACT vi
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 A Seguridade Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3 A Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 O Sistema Único de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.5 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5.1 Objetivo Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.5.2 Objetivos Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.6 Justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.7 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.8 Organização da Dissertação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 SISTEMA DE SAÚDE 10
2.1 Características do Setor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2 Planos de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.1 Risco Moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2 Seleção Adversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2.3 Expansão dos Planos de Saúde no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.4 Atuação no Sistema de Saúde Brasileiro . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2.5 Modalidades de Operadoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
vii
2.2.6 Participação de Mercado das Operadoras . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.7 Evasão de Usuários e Crise no Setor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Usuários dos Serviços de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.3.1 Internet e Informação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4 Profissionais de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4.1 Desumanização no Exercício da Medicina . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.4.2 Erro Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.4.3 Relação Médico-Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.5 Estabelecimentos de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.6 Indústria de Equipamentos Médico-Hospitalares . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.6.1 Análise da Situação Atual do Parque Nacional . . . . . . . . . . . . 37
2.6.2 Principais Competidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2.7 Indústria de Fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.7.1 Estágios da Produção de um Medicamento . . . . . . . . . . . . . . 40
2.7.2 Marketing e Comercialização das Especialidades . . . . . . . . . . . 41
2.7.3 Características dos Medicamentos e de sua Demanda . . . . . . . . 43
2.7.4 Empresas Líderes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.7.5 Diagnóstico da Realidade Brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.7.6 Patentes de Fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.7.7 Lei dos Genéricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.7.8 Lucratividade Geral da Indústria Farmacêutica no Brasil . . . . . . 49
2.8 Governo e Agências Reguladoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2.8.1 Papel Regulador do Estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.8.2 Agências Reguladoras no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.8.3 Regime Regulatório em Saúde Suplementar . . . . . . . . . . . . . . 52
2.9 Qualidade em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.10 Pólo Médico de Recife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.10.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.10.2 Pontos a Ponderar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2.10.3 Potencialidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.10.4 Considerações Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
viii
3 PESQUISA COM USUÁRIOS 60
3.1 População Estudada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.2 Descrição da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.3 Influência dos Agentes na Qualidade dos Serviços de Saúde . . . . . . . . . 62
3.4 Influência de Outros Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde . . . . . 66
3.5 Características Importantes de um Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.6 Relacionamento com o Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.7 Erro Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.8 Comportamento do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.8.1 Demanda por Serviços de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.8.2 Outras Atitudes do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.9 Qualidade dos Serviços de Saúde no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
3.9.1 Serviços de Saúde Privados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.9.2 Serviços de Saúde Públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
4 PESQUISA COM MÉDICOS 82
4.1 População Estudada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.2 Descrição da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.3 Influência dos Agentes na Qualidade dos Serviços de Saúde . . . . . . . . . 84
4.4 Influência de Outros Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde . . . . . 88
4.5 Características Importantes de um Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.6 Relação Médico-Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.7 Erro Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
4.8 Prescrição de Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.9 Qualidade dos Serviços de Saúde na RMR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
5 CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E SUGESTÕES 101
5.1 A Seguridade Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5.2 O Sistema de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
5.3 Pesquisa com Médicos e Usuários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
5.4 Recomendações para Trabalhos Futuros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 107
ix
ANEXO 1 — QUESTIONÁRIO AOS USUÁRIOS 112
ANEXO 2 — QUESTIONÁRIO AOS MÉDICOS 120
ANEXO 3 — INSTRUÇÕES AOS ENTREVISTADORES 129
x
LISTA DE ABREVIATURAS
ABAR Associação Brasileira de Agências Reguladoras.
Abifarma Associação Brasileira da Indústria Farmacêutica.
Abramge Associação Brasileira de Medicina de Grupo.
Alanac Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais.
AMB Associação Médica Brasileira.
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
AVERMES Associação das Vítimas de Erros Médicos.
CF88 Constituição Federal de 1988.
CNAS Conselho Nacional de Assistência Social.
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
DIEESE Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos.
FACEPE Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco.
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
ISS Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza.
OTC Over-The-Counter.
P&D Pesquisa e Desenvolvimento.
xi
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios.
PS Plano de Saúde.
RAIS Relação Anual de Informações Sociais.
RMR Região Metropolitana do Recife.
SUS Sistema Único de Saúde.
Susep Superintendência de Seguros Privados.
TI Tecnologia da Informação.
TRIPS Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights.
UFPE Universidade Federal de Pernambuco.
UPE Universidade de Pernambuco.
xii
LISTA DE FIGURAS
2.1 Evolução do Registro de Operadoras no Brasil no Período de 1999 a 2006 . 22
3.1 Histograma da Idade dos Usuários Entrevistados . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.2 Histograma do Nível de Instrução dos Usuários Entrevistados . . . . . . . . 61
3.3 Área de Formação dos Usuários Entrevistados com Nível Superior ou Técnico 62
3.4 Influência dos Planos de Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.5 Influência dos Laboratórios Farmacêuticos na Qualidade dos Serviços de
Saúde, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.6 Influência das Instituições de Ensino na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.7 Influência dos Profissionais de Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.8 Influência dos Estabelecimentos de Saúde Privados na Qualidade dos Ser-
viços de Saúde, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.9 Influência dos Estabelecimentos de Saúde Públicos na Qualidade dos Ser-
viços de Saúde, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.10 Influência do Avanço na Aparelhagem Médica na Qualidade dos Serviços
de Saúde, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.11 Influência do Governo na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.12 Influência dos Conselhos de Medicina na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.13 Influência de Alguns Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião de Usuários sem Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
xiii
3.14 Influência de Alguns Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião de Usuários com Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.15 Influência do Computador na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.16 Influência da Internet na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.17 Influência dos Medicamentos Genéricos na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
3.18 Importância da Capacidade de um Médico Realizar Pesquisas na Opinião
do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.19 Importância da Formação Acadêmica de um Médico na Opinião do Usuário 67
3.20 Importância de Anos de Experiência Profissional de um Médico na Opinião
do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.21 Algumas Características Importantes de um Médico na Opinião do Usuário
sem Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.22 Algumas Características Importantes de um Médico na Opinião do Usuário
com Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.23 Efeito de Ter uma Boa Relação com o Médico na Qualidade do Atendi-
mento, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.24 Efeito de Ser “Fiel” ao Seu Médico na Qualidade do Atendimento, na Opi-
nião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.25 Efeito de Ter Muita Informação e Conhecimento sobre Medicina na Quali-
dade do Atendimento Médico, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . 69
3.26 Efeito de Ser Muito Exigente com o Médico na Qualidade do Atendimento,
na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.27 Efeito de Algumas Atitudes na Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário sem Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.28 Efeito de Algumas Atitudes na Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário com Plano de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.29 Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Usuário . 72
3.30 Busca do Usuário por Recebimento de Indenização em Caso de Erro Médico
(por Tipo de Usuário) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
xiv
3.31 Busca do Usuário por Recebimento de Indenização em Caso de Erro Médico
(por Nível de Instrução) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.32 Expectativa do Usuário por Sucesso no Recebimento de Indenização em
Caso de Erro Médico (por Tipo de Usuário) . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.33 Expectativa do Usuário por Sucesso no Recebimento de Indenização em
Caso de Erro Médico (por Nível de Instrução) . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.34 Número de Consultas Realizadas pelos Usuários nos Últimos 6 Meses (Ano
2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.35 Atitudes do Usuário em Caso de Problemas de Saúde que Não Precisam
de Internação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.36 Número de Exames Realizados pelos Usuários nos Últimos 6 Meses (Ano
2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.37 Comportamento do Usuário em Relação ao Uso de Remédios . . . . . . . . 77
3.38 Busca por Informação sobre Saúde e/ou Medicina na Internet pelo Usuário 78
3.39 Busca por Informação sobre Saúde e/ou Medicina na Internet pelo Usuário 78
3.40 Gráfico Box & Whisker da Opinião do Usuário sobre a Qualidade dos
Serviços de Saúde Privados (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.41 Gráfico de Setor da Qualidade dos Serviços de Saúde Privados na Opinião
do Usuário (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.42 Gráfico Box & Whisker da Opinião do Usuário sobre a Qualidade dos
Serviços de Saúde Privados (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.43 Gráfico de Setor da Qualidade dos Serviços de Saúde Privados na Opinião
do Usuário (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.44 Gráfico Box & Whisker da Opinião do Usuário sobre a Qualidade dos
Serviços de Saúde Públicos (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.45 Gráfico de Setor da Qualidade dos Serviços de Saúde Públicos na Opinião
do Usuário (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.46 Gráfico Box & Whisker da Opinião do Usuário sobre a Qualidade dos
Serviços de Saúde Públicos (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.47 Gráfico de Setor da Qualidade dos Serviços de Saúde Públicos na Opinião
do Usuário (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.1 Histograma da Idade dos Médicos Entrevistados . . . . . . . . . . . . . . . 82
xv
4.2 Titulação Máxima dos Médicos Entrevistados . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.3 Principal Atividade Enquanto Médico dos Entrevistados . . . . . . . . . . 83
4.4 Influência dos Planos de Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.5 Influência dos Laboratórios Farmacêuticos na Qualidade dos Serviços de
Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.6 Influência das Instituições de Ensino na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.7 Influência dos Profissionais de Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.8 Influência dos Estabelecimentos de Saúde Privados na Qualidade dos Ser-
viços de Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . 85
4.9 Influência dos Estabelecimentos de Saúde Públicos na Qualidade dos Ser-
viços de Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . 85
4.10 Influência do Avanço na Aparelhagem Médica na Qualidade dos Serviços
de Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.11 Influência do Governo na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.12 Influência dos Conselhos de Medicina na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4.13 Influência de Alguns Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.14 Influência de Alguns Fatores na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
4.15 Influência do Computador na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.16 Influência da Internet na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.17 Influência dos Medicamentos Genéricos na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.18 Correlação de Diversos Fatores Invervenientes na Qualidade do Sistema de
Saúde, na Opinião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
xvi
4.19 Correlação de Diversos Fatores Invervenientes na Qualidade do Sistema de
Saúde, na Opinião do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
4.20 Importância da Capacidade de um Médico Realizar Pesquisas na Opinião
do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.21 Importância da Formação Acadêmica de um Médico na Opinião do Usuário
e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.22 Importância de Anos de Experiência Profissional de um Médico na Opinião
do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.23 Algumas Características Importantes de um Médico na Opinião do Usuário 92
4.24 Algumas Características Importantes de um Médico na Opinião do Médico 92
4.25 Efeito de Ter uma Boa Relação com o Médico na Qualidade do Atendi-
mento, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4.26 Efeito de Ser “Fiel” ao Seu Médico na Qualidade do Atendimento, na Opi-
nião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4.27 Efeito de o Usuário Ter Muita Informação e Conhecimento sobre Medicina
na Qualidade do Atendimento Médico, na Opinião do Usuário e do Médico 93
4.28 Efeito de Ser Muito Exigente com Profissionais de Saúde na Qualidade do
Atendimento, na Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . 93
4.29 Efeito de Algumas Atitudes na Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.30 Efeito de Algumas Atitudes na Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.31 Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Médico . . 96
4.32 Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Usuário e
do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.33 Expectativa de Sucesso do Paciente no Recebimento de Indenização, na
Opinião do Usuário e do Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
4.34 Indicação do Médico na Prescrição de Medicamentos . . . . . . . . . . . . 98
4.35 Qualidade Típica dos Serviços de Saúde Privados e Públicos na Região
Metropolitana do Recife, na Opinião do Médico . . . . . . . . . . . . . . . 99
xvii
LISTA DE TABELAS
2.1 Evolução de Beneficiários da Saúde Suplementar no Acumulado de 2000 a
2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2 Reajustes de Planos de Saúde frente à Inflação . . . . . . . . . . . . . . . . 21
xviii
Capítulo 1 Introdução
1 INTRODUÇÃO
1.1 Antecedentes
Desde o final da década de oitenta, as reformas em curso no Brasil vêm represen-
tando uma mudança expressiva nas condições de acesso, no aparato institucional e nos
mecanismos de financiamento do sistema de saúde no país.
Com a promulgação da Constituição Federal do Brasil em 1988 (CF88), o direito
universal de acesso às ações e serviços de saúde passou a ser expressamente previsto na
Carta Magna. A saúde transformou-se em um direito social, a ser garantida pelo Estado
a todo o seu povo, manifestado como direito de acesso aos serviços sanitários, bem como
ao direito popular de participar nas decisões referentes à matéria.
A partir deste momento, tiveram início mudanças profundas nas condições de atendi-
mento à população. A legislação infraconstitucional que regulamentou a CF88 promoveu a
implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), que envolveu a unificação institucional
na esfera federal e a descentralização do sistema.
Nesse processo, o país teve, assim, uma política de saúde claramente definida cons-
titucionalmente, implicando, portanto, mudanças substantivas para sua operacionaliza-
ção. No entanto, a natureza, a complexidade e a abrangência dessas mudanças e suas
implicações em termos de situações e interesses existentes, associados ao momento polí-
tico e à eleição de governos não comprometidos com as teses centrais da reforma sanitária,
dificultaram a implementação dessa nova política de saúde.
1.2 A Seguridade Social
Como o estado de saúde afeta diretamente a capacidade produtiva dos indivíduos,
estando ao mesmo tempo relacionado à qualidade e ao tempo de vida, é de interesse da
grande maioria dos governos comprometidos com o desenvolvimento de seu país garantir
que toda a população possa usufruir de alguns desses bens e serviços. A existência de
um sistema de seguridade social resulta em ganhos de bem-estar para os indivíduos. Em
consonância com o disposto, esta foi a preocupação do constituinte originário de 1988 ao
introduzir a saúde na Carta Magna como um dever do Poder Público.
1
Capítulo 1 Introdução
No modelo de seguridade social, buscou-se romper com as noções de cobertura restrita
a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vínculos entre contribuições e benefí-
cios, gerando mecanismos mais solidários e redistributivos. Os benefícios passaram a ser
concedidos em bases mais equânimes, com fundamento nos princípios da justiça social, o
que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais.
Hoje, no Brasil, entende-se por seguridade social o conjunto integrado de ações de
iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos à saúde,
à previdência e à assistência social. Antes, esses direitos eram restritos à população
beneficiária da previdência. Com este novo modelo, o Estado, por meio de instrumentos
legais, propicia uma correção ou, ao menos, uma diminuição das desigualdades sociais
existentes.
Os princípios particulares da Seguridade Social estão espalhados pela CF88 e leis
securitárias. Dentre os mais importantes, destacam-se os abordados no Art. 194 do texto
constitucional, que, apesar de serem denominados objetivos, são verdadeiros princípios, a
saber (IBRAHIM, 2005):
1. universalidade da cobertura e do atendimento: qualquer pessoa, residente no
país ou apenas de passagem por ele, pode participar da proteção social patrocinada
pelo Estado;
2. uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços às populações urba-
nas e rurais: a partir da Constituição de 1988, as prestações securitárias passaram
a ser idênticas para trabalhadores rurais ou urbanos, não sendo lícita a criação de
benefícios diferenciados;
3. seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços: por
não ser possível à seguridade social proporcionar tudo à população, algumas pres-
tações são extensíveis somente a algumas parcelas populacionais, como, por exem-
plo, salário-família e auxílio-reclusão (seletividade). Além disto, os benefícios e os
serviços devem almejar a otimização da distribuição de renda no país, reduzindo
as desigualdades socioeconômicas entre as regiões e favorecendo as pessoas mais
carentes (distributividade);
4. irredutibilidade do valor dos benefícios: este princípio é nominal, e não real,
ou seja, diz respeito à correção do benefício, o qual deve ter seu valor atualizado,
2
Capítulo 1 Introdução
mas não garante o poder de compra em face de períodos inflacionários;
5. eqüidade na forma de participação no custeio: princípio dirigido ao legislador,
institui que este crie a contribuição de forma eqüitativa, justa, de acordo com a
capacidade econômica de cada um dos contribuintes, empresa e trabalhador;
6. diversidade da base de financiamento: a seguridade social apresenta uma diver-
sidade de fontes de financiamento, como empregadores, empregados, trabalhadores
autônomos, governo, concurso de prognósticos etc, de modo que oscilações setoriais
na arrecadação de contribuições não venham a comprometer o custeio;
7. caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão
quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregados, dos
aposentados e do Governo nos órgãos colegiados.
Os princípios orientadores da Seguridade Social não se aplicam igualmente a todos
os setores; a saber: a universalidade da cobertura e do atendimento são o eixo do novo
sistema de saúde; a uniformidade e a equivalência dos benefícios e sua irredutibilidade
são a base da reforma da previdência social; e a seletividade e a distributividade atuam
como princípios orientadores da política de assistência social.
1.3 A Saúde
Segundo o Art. 196 da CF88, “a saúde é direito de todos e dever do Estado”, ou seja,
independentemente de contribuição à seguridade social, qualquer pessoa, seja ela residente
ou apenas, por exemplo, de férias no país, tem o direito de obter atendimento na rede
pública de saúde.
Atualmente, a saúde é um segmento autônomo da seguridade social, com organização
distinta. Possui o escopo mais amplo de todos os ramos protetivos, já que não possui
restrição à sua clientela protegida.
Garantida constitucionalmente mediante políticas sociais e econômicas, a saúde visa
à redução do risco de doença e de outros agravos, com o acesso universal e igualitário às
ações e aos serviços necessários para sua promoção, proteção e recuperação.
A CF88 também evidenciou a possibilidade de assistência à saúde pela iniciativa pri-
vada, embora submetida à regulação, à fiscalização e ao controle do Estado, uma vez que
3
Capítulo 1 Introdução
as ações e os serviços de saúde são considerados como “de relevância pública” pelo texto
constitucional. Assim, a rede privada pode participar de forma complementar do Sistema
Único de Saúde, mediante contrato de direito público ou convênio, com preferência para
as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (Art. 199, §1
o
, da CF88).
No entanto, é vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às
instituições privadas com objetivo de lucro. Vale salientar que a CF88 não veda a criação
de empreendimentos voltados ao lucro na saúde. Apenas proíbe o aporte de recursos
públicos, salvo, evidentemente, a quitação de serviços prestados ao SUS. Ademais, restou
vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência
à saúde no país, salvo exceções previstas em lei.
1.4 O Sistema Único de Saúde
Criado pela CF88 e regulamentado pela Lei n.
o
8.080, de 19 de setembro de 1990, o
Sistema Único de Saúde (SUS) representa o modelo oficial público de atenção à saúde
em todo o país, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, oferecendo
assistência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população.
O processo de implantação do SUS teve como objetivo o estabelecimento, no território
nacional, de uma rede pública regionalizada e hierarquizada, de acordo com os seguintes
princípios e diretrizes constitucionais:
• universalização;
• integralidade da atenção, com prioridade para as atividades preventivas, sem pre-
juízo dos serviços assistenciais;
• igualdade no direito de acesso de toda a população brasileira às ações e serviços de
saúde, em todos os níveis de complexidade;
• descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
• participação social.
Por intermédio do SUS, toda a população brasileira tem direito a consultas, exames,
internações e tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas a ele, sejam públicas (da
esfera municipal, estadual e federal) ou privadas, contratadas pelo gestor público de saúde.
4
Capítulo 1 Introdução
Quando as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o
atendimento a toda a população de uma determinada região, o setor privado participa do
SUS de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço
ao Estado.
Além de outras atribuições, compete ao SUS, nos termos da lei:
I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a
saúde, além de participar da produção de medicamentos, equipamentos, imuno-
biológicos, hemoderivados e outros insumos;
II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do
trabalhador;
III – ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional,
bem como bebidas e águas para consumo humano;
VII – participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de
substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
O financiamento do SUS se dá pelo orçamento da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes (Parágrafo Único do
Art. 198 da CF88). Note-se, pois, que o SUS é uma responsabilidade financeira dos três
níveis de governo — federal, estadual e municipal.
As ações e os serviços devem ser ofertados de acordo com políticas e diretrizes aprova-
das por Conselhos de Saúde — compostos por representantes do governo, dos profissionais
de saúde, dos prestadores de serviços e dos usuários — vinculados institucionalmente aos
órgãos executivos da esfera federal, estadual e municipal.
A ação dos Conselhos é pautada por recomendações de Conferências de Saúde, reali-
zadas nas três esferas de governo, com a ampla participação dos vários segmentos sociais,
5
Capítulo 1 Introdução
convocadas, a cada quatro anos, pelo Poder Executivo para avaliar a situação de saúde e
propor diretrizes para a formulação da política de saúde.
No entanto, apesar de todo esse arcabouço constitucional existente, o Sistema Único
de Saúde está ainda muito longe de ser o “melhor plano de saúde” da população brasileira.
Longas filas no atendimento ambulatorial, carência de leitos, dificuldades na marcação de
cirurgias, tratamento desumano, entre outros aspectos, são apenas alguns dos infortú-
nios encontrados hoje por alguém, em território nacional, com necessidade de cuidados
gratuitos com a saúde.
A deficiência na prestação de serviços de saúde pela rede pública, ampla e abertamente
divulgada pela mídia, deu margem para que o sistema suplementar de saúde investisse
maciçamente no setor. Ocorre que, na expectativa de auferir ganhos expressivos com o
setor de saúde, a iniciativa privada vem realizando investimentos acima da demanda, ge-
rando uma capacidade ociosa que pode inviabilizar toda uma infra-estrutura já instalada.
Somem-se a isso os diversos conflitos existentes entre os agentes que compõem o sistema
de saúde, transformando a questão da assistência à saúde num problema difícil de ser
modelado.
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo Geral
1. Contribuir para uma melhor compreensão dos problemas relativos à qualidade dos
serviços de saúde no Brasil, de modo a servir de apoio ao estabelecimento de políticas
para o setor;
1.5.2 Objetivos Específicos
1. Discutir a influência de alguns atores do sistema de saúde (planos de saúde, profis-
sionais de saúde, usuários, estabelecimentos de saúde públicos e privados, indústria
de fármacos, indústria de equipamentos médico-hospitalares, governo e agências re-
guladoras) na qualidade dos serviços de saúde do país;
2. Detectar, entre perfis diferentes de usuários de serviços de saúde da cidade de Recife,
comportamentos diferentes em relação à demanda por serviços de saúde;
6
Capítulo 1 Introdução
3. Observar a opinião dos usuários sobre temas ligados à relação médico-paciente e ao
erro médico;
4. Confrontar a percepção do médico com a da população da cidade de Recife a respeito
da influência dos principais atores do sistema na qualidade dos serviços de saúde.
1.6 Justificativa
Com as campanhas institucionais modelando o Pólo Médico no Estado de Pernam-
buco, iniciou-se uma empreitada desenfreada na busca de instalação de unidades médico-
hospitalares, sem que um plano adequado de viabilidade e/ou exeqüibilidade para a Região
Metropolitana do Recife fosse devidamente traçado pelo setor empresarial de saúde.
Diante de vários conflitos e problemas existentes no sistema de saúde, o excesso de
implantação de unidades, meramente como forma de negócio, pode comprometer toda
uma cara estrutura já montada e em funcionamento.
O presente trabalho visa a identificar e analisar fatores intervenientes no sistema de
saúde bem como detectar possíveis diferenças de percepção entre dois de seus integrantes,
o médico e o próprio usuário, sobre questões relacionadas à qualidade do sistema.
A proposta desta dissertação é uma recomendação para trabalhos futuros feita por
Dubeux (2000) e integra o Projeto Vesalius, um estudo que busca “dissecar” os diversos
atores que compõem o sistema de saúde, lançando uma luz para os problemas que desafiam
o setor, assim como Andreas Vesalius, pai da anatomia, fez com cadáveres humanos no
século XVI, guardadas as devidas proporções, com o intuito de construir um corpo de
conhecimento mais embasado para a medicina.
1.7 Metodologia
A intervenção científica adotada no estudo foi uma análise exploratória de dados, de
caráter transversal, por ser o objetivo maior da pesquisa fornecer apenas uma indicação
da dinâmica do setor de saúde (um retrato instantâneo), mas não a dinâmica em si.
A metodologia baseou-se nas seguintes etapas básicas do processo de uma pesquisa de
campo:
7
Capítulo 1 Introdução
Planejamento e elaboração dos questionários de pesquisa: nesta etapa, foram
planejados os questionários de pesquisa (Anexos 1 e 2), determinando os dados a serem
coletados, de modo a permitir a inclusão dos mesmos nos métodos e análises estatísticas
e demais modelos quantitativos.
Levantamento de dados: esta fase compreendeu a realização de entrevistas com médi-
cos e usuários da cidade de Recife, nos anos de 2000 e 2001 respectivamente. Recomendou-
se aos entrevistadores (alunos de nível superior) que utilizassem algum mecanismo proba-
bilístico de escolha de modo a evitar vieses e inconsistências nas apurações (Anexo 3). O
número de amostras por questionário levou em conta a população em fluxo pelo sistema
de saúde sob estudo, ou seja, aquela pertinente ao Pólo Médico de Recife, de modo a
garantir sua representatividade, segundo o componente do sistema de saúde para o qual
as informações coletadas foram destinadas para estudo.
Pré-análise dos dados: baseou-se na verificação das informações coletadas, conside-
rando a consistência entre questionários e/ou entre respostas obtidas, dados perdidos,
pontos de influência e pontos fora-da-curva (outliers), entre outros, promovendo a ade-
quação amostral para as análises descritivas e inferenciais previstas.
Revisão de literatura: refere-se à fundamentação teórica adotada para tratar o tema
e o problema de pesquisa. Por meio da análise da literatura publicada, buscou-se traçar
um quadro teórico e estruturar conceitualmente aquilo que dará sustentação ao desenvol-
vimento da pesquisa.
Explicações dos resultados da pesquisa a partir do conhecimento a priori: a
partir das inferências estatísticas realizadas e com base no conhecimento a priori obtido
com a revisão de literatura, foram propostas explicações para as divergências de opiniões
entre médicos e usuários de serviços de saúde da cidade de Recife, sobre fatores interve-
nientes na qualidade do sistema.
1.8 Organização da Dissertação
O trabalho foi estruturado em cinco capítulos, apresentando na sua Introdução (Capítu-
lo 1) o papel da Seguridade Social para o país, o objetivo geral da dissertação, bem como
8
Capítulo 1 Introdução
seus objetivos específicos, a justificativa e a metodologia utilizada.
O Capítulo 2, partindo de um referencial teórico sobre o tema, é destinado a uma
visão geral dos atores que compõem o sistema de saúde e busca evidenciar os principais
problemas existentes no setor de saúde e os conflitos que peculiarizam a relação entre seus
agentes. Problemas e potencialidades do Pólo Médico de Recife também são abordados
aqui.
No Capítulo 3, são comparadas as opiniões de diferentes perfis de usuários de serviços
de saúde da cidade de Recife, sobre temas ligados à saúde. Procurou-se detectar diferenças
de percepções principalmente entre pessoas assistidas apenas pela seguridade social e
usuários com plano de saúde.
Os resultados obtidos da pesquisa realizada com os médicos da Região Metropolitana
do Recife (RMR) são apresentados no Capítulo 4, por meio de figuras que comparam sua
opinião com a dos usuários de serviços de saúde, sobre assuntos relacionados ao sistema.
Por fim, o Capítulo 5 apresenta comentários e conclusões da revisão de literatura
levantada, uma síntese dos principais resultados obtidos com a pesquisa realizada com
médicos e usuários de serviços de saúde da cidade de Recife, bem como recomendações
para trabalhos futuros.
9
Capítulo 2 Sistema de Saúde
2 SISTEMA DE SAÚDE
2.1 Características do Setor
O mercado de bens e serviços de saúde apresenta diversas peculiaridades que dificil-
mente são encontradas em outros setores da economia: o primeiro aspecto é a natureza
intrínseca desses bens, isto é, por estarem diretamente associados à vida, do ponto de
vista individual, não existe saciedade em relação a esses bens e serviços; a segunda carac-
terística está associada ao ambiente de mercado no qual os bens e serviços de saúde são
consumidos, caracterizado como um ambiente de imprevisibilidade da necessidade de cui-
dados de saúde e, por conseguinte, da demanda que pode acometer qualquer pessoa, em
qualquer local e a qualquer momento; por último, a existência de informação assimétrica
entre os agentes provedores e consumidores desses bens e serviços (ANDRADE, 2000).
Tipicamente os serviços de saúde são classificados como bens meritórios, uma vez que
a utilização individual promove benefícios que vão além daqueles gozados pelo consu-
midor. Um bem de mérito é aquele cujo consumo satisfaz as necessidades consideradas
socialmente prioritárias, cabendo ao poder público a sua definição, estímulo, fomento
e provisão (BRASIL, 2005). Como exemplo, pode-se mencionar a vacina, que, além do
consumidor imediato, também propicia efeitos e benefícios indiretos a outros indivíduos
devido à quebra da cadeia de contágio.
É oportuno salientar que a consideração dos bens e serviços de saúde como bens
meritórios não implica a necessidade de financiamento e provimento público. A escolha
dos mecanismos de provimento e financiamento desses bens e serviços está relacionada à
discussão sobre quais são os mecanismos mais eficientes para garantir à população o acesso
aos bens meritórios. Além disso, cabe investigar em que medida esse setor apresenta
peculiaridades que tornem ineficiente o provimento privado.
A dinâmica desse sistema é caracterizada pela ação de várias entidades e agentes; entre
eles, podem-se citar:
• profissionais de saúde;
• indústria de equipamentos médico-hospitalares;
• empresas de planos de saúde;
10
Capítulo 2 Sistema de Saúde
• estabelecimentos de saúde;
• indústria de fármacos;
• população;
• governo e agências reguladoras.
Nesse sistema, os consensos são mínimos porque os interesses são muito antagônicos.
Para uma boa compreensão dos problemas que envolvem esse segmento, é fundamental
analisar as características de cada um de seus atores.
2.2 Planos de Saúde
Incerteza e distribuição não uniforme dos gastos ao longo do tempo são duas caracte-
rísticas fundamentais presentes no consumo individual de serviços de saúde. As pessoas,
de regra, não sabem quando irão ficar doentes. Na eventualidade de precisar de cuidados
médicos especiais, os custos associados ao tratamento podem ser bem elevados. Além
disso, na medida em que o indivíduo envelhece, a tendência é que haja um aumento das
despesas com cuidados de saúde (MAIA; ANDRADE; OLIVEIRA, 2004).
Do ponto de vista do bem-estar social, é melhor para os indivíduos se associarem,
realizando divisão do risco entre todos aqueles que compõem a população. O agente
intermediador desta divisão de risco é a seguradora, que calcula o risco médio associado
à população e financia o fluxo de gastos realizados por meio dos recursos auferidos com
os indivíduos que não estão utilizando os serviços (PINDYCK; RUBINFELD, 1999).
O estabelecimento de um contrato de seguro-saúde, público ou privado, envolve, ne-
cessariamente, três grupos de agentes:
1. o segurador, que pode ser o governo ou seguradoras privadas;
2. os provedores (prestadores) de cuidados médicos, que, uma vez mais, podem ser
públicos ou privados;
3. e os segurados (beneficiários).
Entretanto, o setor de seguro-saúde apresenta falhas de mercado que justificam a
intervenção do Estado na economia para corrigir desvios de eficiência, evitar a extinção
11
Capítulo 2 Sistema de Saúde
de empresas do mercado e propiciar à maior parte da população a faculdade de aderir
a esse tipo de cobertura. Quando isso acontece, está-se diante de fenômenos típicos de
mercados onde não há condição de perfeita competição, a saber (CASTRO, 2002):
a) risco moral;
b) seleção adversa;
c) externalidades;
d) distribuição desigual da informação;
e) existência de barreiras.
A seguir, pretende-se discutir as principais falhas de mercado que ocorrem no setor de
planos de saúde, suas inter-relações e conseqüências.
2.2.1 Risco Moral
O chamado risco moral (moral hazard em inglês) no contexto da saúde é, classicamente,
uma mudança de comportamento do indivíduo ao demandar mais serviços ou cuidados
médicos do que normalmente necessitaria se não estivesse coberto por uma seguradora.
Em função de não ter de suportar o custo total do atendimento, uma pessoa que possui
total cobertura de seguro-saúde tende a visitar o médico com maior freqüência do que no
caso de não possuir seguro ou de a cobertura ser limitada (GODOY; SILVA; BALBINOTTO
NETO, 2004).
Assim, na relação entre o paciente e a seguradora, o problema de risco moral ocorre na
presença de seguro pleno na medida em que, nesse caso, os usuários tendem a sobreutilizar
os serviços já que o custo marginal do serviço demandado é zero. Isto é o que acontece
especialmente no caso da demanda por consultas médicas (STANCIOLI, 2002).
Por não possuírem incentivos para racionalizar a escolha e o uso de provedores, os
indivíduos tipicamente utilizam em excesso os serviços médicos. Em contrapartida, a
seguradora, ao observar esse comportamento do consumidor, simplesmente incorpora esses
custos adicionais no momento de realizar o cálculo dos gastos esperados, provocando
elevação dos prêmios de risco.
O problema do risco moral na saúde, além de ocorrer na relação beneficiários-segura-
dora, acontece também na relação provedores-seguradora. Na relação de contratos entre
12
Capítulo 2 Sistema de Saúde
os provedores e a fonte financiadora, que pode ser a seguradora, se o financiamento for
privado, ou o governo, se o financiamento for público, o problema de risco moral decorre
da indução de demanda por serviços médicos gerada pelos provedores.
Os provedores podem sobreutilizar o volume de serviços tanto para elevar seus ren-
dimentos diretos, se o sistema de reembolso for por procedimento (fee-for-service), como
para tentar garantir a certeza de um diagnóstico correto, caso existam ganhos de repu-
tação. Procedimentos errôneos podem ocasionar danos à reputação do médico ou gastos
com processos judiciais, gerando perda de utilidade aos provedores (ANDRADE, 2000).
De acordo ainda com Andrade (2000), o sistema de reembolso gera incentivos para os
médicos determinarem maior nível de demanda. Como os pacientes geralmente são leigos,
não possuindo informação suficiente para julgar se o procedimento determinado é necessá-
rio, o provedor tem livre arbítrio para determinar a necessidade de qualquer procedimento
de diagnóstico e tratamento. Por ter sua renda elevada, o médico possui incentivos a de-
terminar o maior volume de serviços de saúde. Como observado anteriormente, além do
rendimento direto, o uso excessivo de serviços pode ser também ocasionado pela medicina
defensiva.
Diante do exposto, note-se que o médico apresenta um papel de destaque na economia
do setor, na medida em que atua não só no lado da oferta — prestando o serviço — quanto
no lado da demanda — enquanto agente do paciente que, por não possuir informações
suficientes para a tomada de decisões, tenderá a consumir os serviços de acordo com o
indicado pelo médico.
Um sistema de remuneração utilizado nos EUA para conter problemas com a sobreutili-
zação de serviços provocado pelo sistema fee-for-service consiste no capitation, mecanismo
de remuneração dos participantes em que o prestador assume os riscos da assistência rece-
bendo da seguradora, em contrapartida, uma importância fixa em dólar por paciente, por
período de tempo (ANDRADE, 2000). Este sistema apresenta como principal problema a
subutilização de recursos, pois o paciente tende a receber um tratamento insuficiente já
que provedores ganham mais limitando a assistência.
Para minorar a sobreutilização de serviços por parte dos provedores, as segurado-
ras tradicionalmente determinam sistemas de divisão de custos com os segurados. Os
principais mecanismos utilizados são franquias, limites de dispêndio, co-pagamentos e
co-seguros.
Os co-pagamentos e co-seguros constituem, respectivamente, em um valor específico ou
13
Capítulo 2 Sistema de Saúde
fração da tarifa cobrada pelo serviço prestado, cujo pagamento é de responsabilidade dos
segurados e geralmente realizado no ato do provimento do serviço. O limite de dispêndio
corresponde ao valor máximo que o beneficiário pode gastar em um ano. Entretanto,
segundo Sallai & Sant’anna (2003), é vedada a utilização deste mecanismo no Brasil. Já
a franquia é um limite inferior de dispêndio até o qual o indivíduo é responsável por 100%
do pagamento dos provedores. Os quatro mecanismos têm o intuito de racionalizar o uso
dos serviços médicos, impondo sobre o consumidor um custo marginal.
No Brasil, as empresas de plano de saúde também utilizam outros mecanismos para
evitar o uso indiscriminado de serviços de saúde, tais como exclusão de alguns proce-
dimentos com finalidade estética, limitação do número de exames complementares bem
como exigência de guias de autorização para a realização desse tipo de serviço.
Já no mercado de saúde dos Estados Unidos, na tentativa de evitar problemas ad-
vindos de risco moral, utiliza-se o managed care, ou seja, um modelo de gestão em que
“médicos generalistas” (uma espécie de clínico geral) são responsáveis por todos os enca-
minhamentos referente ao acesso do assegurado ao serviço de saúde, evitando, assim, a
procura desnecessária a especialistas, bem como a sobreutilização de exames sofisticados.
Isso, porém, tem feito com que o segurado norte-americano perca a liberdade de procurar
especialistas diretamente (GODOY; SILVA; BALBINOTTO NETO, 2004).
Com o managed care, a prevenção contra doenças é valorizada na medida em que o
médico generalista acompanha o assegurado por um longo período, incentivando-o a ter
hábitos mais saudáveis de vida.
2.2.2 Seleção Adversa
A segunda falha de mercado presente em serviços de saúde se refere ao problema de
seleção adversa. Este fenômeno resulta tipicamente da incapacidade da operadora de
plano de saúde de diferenciar os segurados quanto ao seu estado de saúde. Os segurados
são heterogêneos com respeito aos seus custos esperados e possuem mais informação sobre
seu risco do que a seguradora, que não é, em princípio, capaz de diferenciá-lo (ALVES,
2004).
Na ausência de dificuldades dessa natureza e de dispositivos legais impeditivos, as
seguradoras cobrariam prêmio de risco calculado em função da expectativa de gastos dos
indivíduos, por intermédio da análise dos seus fatores de risco (experience rating). A
14
Capítulo 2 Sistema de Saúde
conseqüência deste sistema de tarifação é que indivíduos com maior risco, como idosos e
portadores de doenças crônicas, iriam pagar prêmios mais elevados.
Em virtude dos resultados perversos sobre os indivíduos com elevado grau de risco,
a utilização da tarifação pelo sistema experience rating é comumente criticada por vários
especialistas no assunto. Segundo os críticos, esse sistema gera efeitos perversos sobre a
distribuição de renda do país e, em alguns casos, determina a exclusão de grupos sociais
do mercado de serviços de saúde (ANDRADE, 2000).
Para proteger estes grupos sociais excluídos do mercado privado, uma alternativa seria
regulamentar o provimento de bens e serviços de saúde e determinar a impossibilidade de
discriminação entre os indivíduos, o que resultaria em seleção adversa de consumidores.
Neste caso, a seguradora seria obrigada a cobrar uma tarifa única para todos os in-
divíduos (community rating). Ao cobrar o prêmio de risco médio, somente os indivíduos
com risco maior que o risco médio da sociedade iriam comprar o plano de seguro, confi-
gurando, portanto, outro problema de seleção adversa de consumidores (GODOY; SILVA;
BALBINOTTO NETO, 2004).
Há um custo para a seguradora na obtenção de informação sobre os tipos dos agentes.
Naturalmente, o indivíduo de alto risco não tem incentivo a se “revelar” para a seguradora,
no que concerne ao seu risco e, conseqüentemente, ao seu custo esperado.
Nesta hipótese, os pacientes, mais informados sobre seu verdadeiro estado de saúde, só
demandariam planos de seguro quando realmente fossem utilizá-los. Somente os indiví-
duos de alto risco comprariam planos de seguro, configurando, portanto, seleção adversa
de consumidores.
Muito embora a assimetria de informação seja freqüentemente apontada na literatura
como elemento gerador de seleção adversa, empiricamente a sua importância pode ser
bastante reduzida com a introdução de exames médicos quando da realização dos contratos
junto às seguradoras.
Atualmente no Brasil, quando o indivíduo adere a um plano de saúde, as empresas do
setor não realizam um levantamento de informações sobre os hábitos de vida e consumo
dos indivíduos, o que lhe permitiria mapear o seu risco, reduzindo-se assim a seleção
adversa ao premiar as pessoas com práticas mais saudáveis de vida (pessoas que não
fumam, bebem pouco, praticam esportes e estão dentro da faixa de peso recomendada
pelos médicos, por exemplo). Bahia (2001) salienta, no entanto, que a aplicação de
questionários de auto-avaliação pode ser percebida como um instrumento punitivo pelo
15
Capítulo 2 Sistema de Saúde
indivíduo, estimulando respostas que não representam o estilo de vida do cliente avaliado.
Com efeito, as empresas de plano de saúde não apresentam nenhum estímulo para
motivar seus usuários a adotar hábitos que possam proporcionar-lhes menos gastos com
o reembolso dos serviços de saúde aos provedores.
Por outro lado, uma prática muito usada pelas empresas seguradoras no país para
evitar a seleção adversa no mercado de seguros de saúde é a imposição de cláusulas sobre
doenças preexistentes e a exigência de tempos de carência para tratamentos específicos.
Note-se, pois, que medidas como essa não contribuem para uma mudança de postura do
usuário, servindo apenas como barreira para entrada de novos beneficiários.
2.2.3 Expansão dos Planos de Saúde no Brasil
Segundo Costa (2004), alguns fatores estruturais contribuíram para a expansão das
empresas de planos de saúde em todos os segmentos de renda, a saber:
1. diminuição gradativa do financiamento público à saúde, decorrente da política de
ajuste fiscal e da mudança na composição de despesas do setor de saúde;
2. aumento do poder de barganha das seguradoras devido à grande oferta de profis-
sionais de saúde, sobretudo médicos, nas regiões demográficas mais prósperas do
país;
3. baixo percentual da população capaz de custear diretamente os serviços de que
necessita, sobretudo os intensivos em tecnologia;
4. descontentamento da classe média com a qualidade dos serviços ofertados pelo SUS,
resultado da demora no atendimento ambulatorial, da longa fila de espera na marca-
ção de cirurgias, da carência de leitos, enfim, da falta de infra-estrutura, e também
de outros aspectos valorizados por esse perfil de usuário tais como a hotelaria, a
presteza e o atendimento personalizado.
A partir de 1988, com a promulgação da Constituição Federal, a expansão do princípio
da universalização pelo SUS foi acompanhada de mecanismos de racionamento, longas filas
de espera, enfim, queda na qualidade dos serviços de atendimento médico, afastando do
sistema público segmentos da classe média, principalmente em regiões mais prósperas do
Brasil.
16
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os Estados de São Paulo,
Minas Gerais e Rio de Janeiro concentravam, em 2003, 68,5% de todos os beneficiários de
planos de saúde no país. No Estado do Maranhão, por exemplo, apenas 6% da população
tem algum tipo de cobertura de planos e seguros de saúde, enquanto em São Paulo esse
percentual chega a 39%. Nota-se, portanto, que o crescimento dos planos de assistência
à saúde deu-se de modo desigual nas regiões do território nacional.
O segmento de planos e seguros de saúde tem como clientela principal a população
inserida no mercado formal de trabalho, ou seja, com vínculo de emprego. A Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) evidenciou, em 1999, que 70% dos titulares
de planos de assistência à saúde acessam aos serviços de saúde mediante a intermediação de
empresas empregadoras, enquanto apenas 30% do total de segurados estabelecem vínculo
pela compra direta individual (IBGE/PNAD, 1999).
2.2.4 Atuação no Sistema de Saúde Brasileiro
Os planos de saúde realizam a interface do binômio usuário versus entidade médico-
hospitalar. Não participam de nenhuma gestão na qualidade do serviço médico que será
prestado ao comprador do seguro, o que evidencia que o centro das atenções dessas empre-
sas está mais voltado para a venda de planos assistenciais do que com a própria prestação
do serviço de saúde. Com efeito, as operadoras deixam de gerir a saúde e acabam atuando
apenas no repasse financeiro aos credenciados, contribuindo, assim, para o insucesso do
sistema como um todo.
Atualmente essas empresas impõem regras unilaterais de atendimento, sem apresen-
tar qualquer base objetiva para as restrições de parâmetros de qualidade, tanto para os
usuários — adquirentes do seguro de saúde — quanto para os profissionais de saúde e
unidades médico-hospitalares. Assim, na relação com os profissionais de saúde, os planos
de saúde constantemente vêm interferindo na assistência médica ao segurado, ao limitar o
tipo de tratamento prescrito, o tempo necessário de internação e até mesmo os remédios
utilizados e suas dosagens.
Ademais, para conter o efeito do risco-moral tanto na relação com os segurados quanto
com os provedores, as operadoras de seguro-saúde adotam como práticas mais comuns a
auditoria de contas, a burocracia excessiva, limites de utilização, autorizações prévias
e o direcionamento de exames e procedimentos. Essas práticas são usadas como forma
17
Capítulo 2 Sistema de Saúde
de restringir o segurado ao acesso à assistência médica. Nos bastidores, existe inclusive
pressão sobre o médico para conter ao máximo a solicitação de exames, sob a ameaça de
descredenciamento.
Além disso, com a vigoração do Art. 32 da Lei n.
o
9.656/98, instituindo o ressarcimento
ao SUS, uma medida que obriga as operadoras a restituir o SUS, em caso de serviços
prestados pelo Sistema Público constarem nos respectivos contratos particulares, pelos
gastos realizados com o tratamento de pessoas filiadas a planos privados de assistência à
saúde, muitas operadoras ainda não cumprem a determinação da Lei, sob a alegação de
que o dispositivo fere a CF88 (REIS, 2003).
Os planos de saúde também vêm dificultando ao máximo ou pelo menos protelando
o pagamento dos serviços prestados pelas entidades de saúde, por meio de glosas, por
exemplo. Para demonstrar essa situação, algumas empresas de plano de saúde chegam ao
ponto de glosar o ressarcimento do serviço prestado caso a solicitação de um determinado
exame por um médico seja realizada utilizando-se tinta de caneta diferente. Em termos
práticos, medidas como essa vêm dificultando e atrasando a obtenção de receitas dos
provedores de serviços de saúde.
2.2.5 Modalidades de Operadoras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia federal vinculada ao
Ministério da Saúde, classifica e segmenta, quanto ao estatuto jurídico, as empresas ope-
radoras de planos de assistência à saúde em:
Administradoras – empresas que administram exclusivamente Planos Privados de As-
sistência à Saúde financiados por outra operadora, sem assumir o risco decorrente
da operação desses planos. Não possuem rede própria, credenciada ou referenciada
de serviços médico-hospitalares ou odontológicos para oferecer aos beneficiários da
sua contratante;
Autogestão – sistema fechado com público específico, sem fins lucrativos, vinculado
a empresas (públicas ou privadas) ou a sindicatos e associações, podendo ser pa-
trocinadas ou não-patrocinadas pelas companhias a ela vinculada. O atendimento
médico-hospitalar é oferecido por empresas a seus funcionários, com administração
direta ou terceirizada;
18
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Cooperativas Médicas – entidades organizadas por médicos que prestam serviços mé-
dico-hospitalares e ambulatoriais aos seus associados, constituídas conforme o dis-
posto na Lei n.
o
5.764, de 16 de dezembro de 1971;
Cooperativas Odontológicas – sociedades sem fins lucrativos, que operam exclusiva-
mente planos odontológicos, constituídas conforme o disposto na Lei n.
o
5.764, de
16 de dezembro de 1971;
Instituições Filantrópicas – entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados
de Assistência à Saúde e tenham obtido certificado de entidade filantrópica junto ao
Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de utilidade pública
federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual
ou municipal junto aos governos estaduais e municipais;
Medicina de Grupo – convênio que presta serviços médico-hospitalares com recursos
próprios e contratados, cobrando valor per capita fixo;
Odontologia de Grupo – convênio odontológico firmado entre empresas, ou entre em-
presa e pessoa física. São empresas de direito privado que garantem a execução dos
serviços odontológicos seja por sua própria clínica ou pelas clínicas credenciadas a
elas, que podem ser pessoa física ou jurídica;
Seguradoras Especializadas – permitem livre escolha de médicos e hospitais, por meio
do sistema de reembolso de despesas no limite da apólice contratada. São pessoas
jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima que operam o seguro enqua-
drado como plano ou produto de saúde definido pela Lei n.
o
9.656, de 03 de junho
de 1998, nos termos do seu artigo 1
o
, inciso I e §1
o
, devendo, para tanto, realizar
essa atividade com exclusividade, isto é, sem atuar em outros ramos do seguro.
2.2.6 Participação de Mercado das Operadoras
A Tabela 2.1 mostra a participação de mercado das operadoras bem como a variação
do número de usuários no acumulado de 2000 a 2004 (SANDES, 2005). Note-se que ape-
nas as cooperativas registraram aumento (11,65%) no número de usuários. No período,
sofreram queda seguradoras de saúde (6,64%), empresas de medicina de grupo (2,93%) e
19
Capítulo 2 Sistema de Saúde
de autogestão (3,28%). Juntas, essas três últimas operadoras representam quase 60% dos
beneficiários do país.
Tabela 2.1: Evolução de Beneficiários da Saúde Suplementar no Acumulado de 2000 a 2004
Modalidade de Participação Variação
Operadora no Mercado de Usuários
Medicina de Grupo 32,38% -2,93%
Cooperativas 25,73% 11,65%
Autogestão 14,12% -3,28%
Seguradoras 12,51% -6,64%
Fonte: ANS (apud SANDES, 2005).
Para escapar do controle do órgão regulador, as empresas de planos de assistência à
saúde estão investindo em contratos coletivos — não regulados pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS). Ao mesmo tempo, têm reduzido a oferta de planos individuais
e familiares e elevado os preços desses produtos. De acordo com números da ANS (apud
SANDES, 2005), em dezembro de 2000, os planos coletivos representavam 21,2% (8 mi-
lhões) dos 37,7 milhões de contratos de saúde no mercado e, em março de 2005, eles já
correspondiam a 42,4% (17,26 milhões) dos 40,7 milhões dos planos no mercado.
A tendência é que as operadoras saiam do mercado dos planos individuais, para fugir
da ingerência da ANS na definição do índice de reajuste anual das mensalidades. Nos
planos coletivos, o aumento é definido entre as empresas, sem a interferência da agência
reguladora.
2.2.7 Evasão de Usuários e Crise no Setor
A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) estima uma evasão de 5 mi-
lhões de beneficiários do sistema privado, de 2000 a 2004. A explicação para essa evasão
gradativa dos beneficiários pode ser entendida pelos sucessivos aumentos das mensalida-
des.
Com base em uma média ponderada entre planos individuais, familiares e coletivos, o
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) elaborou um estudo mostrando que
entre 2000 e 2003 os aumentos das mensalidades dos planos de saúde ficaram acima da
inflação medida pelo Índice de Custo de Vida do Departamento Intersindical de Estatística
e Estudos Socioeconômicos (DIEESE), em São Paulo. A Tabela 2.2 deixa bem clara a
20
Capítulo 2 Sistema de Saúde
disparidade dos aumentos concedidos às operadoras pela ANS no período de 2000 a 2003.
Tabela 2.2: Reajustes de Planos de Saúde frente à Inflação
2000 2001 2002 2003
Planos de 15,43% 29,69% 24,25% 19,16%
Saúde
Índice de 7,21% 9,42% 12,91% 9,52%
Custo de Vida
Fonte: DIEESE.
A justificativa apontada freqüentemente pela Abramge é de que as altas crescentes dos
planos se devem à obrigação legal de as operadoras introduzirem continuamente novos
procedimentos médicos, sem descartar os antigos. Além disso, há o sério problema da
busca indiscriminada por serviços de saúde pelos beneficiários. Vê-se, pois, que há uma
necessidade de educar os usuários.
Segundo pesquisa realizada pela Capitolio Consulting, com base em 900 balanços das
operadoras, relativos ao exercício de 2004, publicada no Jornal do Brasil em maio de 2005,
as operadoras de planos de saúde registraram, entre 2003 e 2004, um aumento de 14,8% no
ativo total. Em termos reais, considerando a variação do IGP-M, houve um crescimento
real de 2,4%, sem grande variação diante do desempenho no período 2002/2003 (2,7%).
O estudo revela também um faturamento aproximado de R$ 26 bilhões em mensalida-
des dos planos/seguros, ativo total de R$ 14,5 bilhões, patrimônio líquido já constituído
de R$ 5,9 bilhões e provisões técnicas não comprometidas de R$ 1,7 bilhão.
Os números grandiosos, porém, não refletem a realidade de algumas empresas, espe-
cialmente as de pequeno porte (empresas com até 20 mil beneficiários). Basta observar
que 5,7% das operadoras são responsáveis por quase 64% do faturamento do setor, o que
demonstra, segundo a consultoria, elevado grau de concentração entre as empresas de
grande porte.
Das empresas pesquisadas pela Capitolio Consulting, 28,3% tiveram prejuízo em 2004,
o que representa uma melhora em relação a 2003, quando o índice foi de 32,1%. No
entanto, 54,4% das empresas que ficaram no vermelho em 2003 repetiram os resultados
negativos em 2004. Segundo o estudo, 30% das operadoras registraram variação negativa
no patrimônio líquido e mais de 8% apontaram patrimônio líquido negativo ou passivo a
descoberto. Em relação à liquidez, as modalidades que mostram maiores problemas são
21
Capítulo 2 Sistema de Saúde
as de filantropia (66,3%), medicina de grupo (34,3%) e odontologia de grupo (26,2%).
Segundo ainda a Capitolio Consulting , o índice de sinistralidade da saúde suplementar
brasileira (indicador que mostra quanto as empresas gastaram com seus clientes em relação
ao arrecadado com as mensalidades dos planos) estava em 80,9%, quando o máximo
recomendado seria 75% . Isso significa que, para cada R$ 100,00 que entra no caixa,
R$ 80,90 são pagos aos médicos, hospitais, laboratórios e clínicas médicas. O restante é
usado nas despesas administrativas das operadoras.
Apesar dos aumentos das mensalidades acima da inflação, estes percentuais da Ca-
pitolio Consulting mostram o desequilíbrio do setor, que está trabalhando com margens
muito apertadas. Para agravar a situação, o setor passa por um processo de “saneamento”
por parte da ANS, com a retirada do mercado das operadoras com graves desequilíbrios
financeiros, como mostra a Figura 2.1.
Figura 2.1: Evolução do Registro de Operadoras no Brasil no Período de 1999 a 2006
Nesse ritmo de queda, esse fenômeno pode provocar uma concentração no setor, pre-
judicando prestadores de serviço, com o “achatamento” dos valores pagos devido ao maior
poder de barganha das operadoras, e usuários, com a elevação dos preços e, conseqüente-
mente, a falta de condições para continuar no sistema.
22
Capítulo 2 Sistema de Saúde
2.3 Usuários dos Serviços de Saúde
No Brasil, cerca de um quarto da população possui cobertura de pelo menos um plano
de saúde. O percentual de usuários aumenta conforme o rendimento mensal familiar. Para
não precisar fazer uso dos serviços ofertados pelo SUS, a maior parte dos beneficiários
compromete uma fatia considerável de seu orçamento com os planos privados.
No entanto, a queda da renda da população, os altos preços cobrados pelos planos e
os sistemáticos reajustes das mensalidades acima da inflação colocam o consumidor numa
situação difícil e angustiante. Sem ter como pagar as mensalidades, muitos migram para
operadoras mais baratas, com qualidade de serviço inferior, ou até desistem de ter um
plano (FUTEMA, 2005).
De acordo com estimativas da Abramge, por ano cerca de 1 milhão de usuários mi-
gram dos planos privados para o SUS. Trata-se de um drama concreto, real e que se
agrava à medida que o consumidor vai envelhecendo e, sob o olhar frio das operadoras,
transformando-se num cliente muito caro.
Os usuários que, não raras as vezes, estão desprotegidos e têm pouco ou quase ne-
nhum poder de articulação, podem dar sua parcela de contribuição para mudar o atual
quadro em que se encontra hoje a saúde. Para isso, basta deixar de adotar uma postura
inadequada na busca por serviços de saúde, inclusive de valorizar o excedente de exa-
mes complementares — por vezes desnecessários — como forma de sentirem-se assistidos
adequadamente, e de aceitar a preponderância da quantidade sobre a qualidade.
Esse comportamento inconseqüente de buscar formas muitas vezes desnecessárias de
assistência médica provoca elevação dos custos da operadora, que nada mais faz do que
transferi-los a seus beneficiários. O usuário precisa ser reeducado e deixar de exigir exames
sofisticados quando não há indicação, pois o sistema de saúde não dispõe de recursos
infinitos para atender as necessidades de saúde da população.
2.3.1 Internet e Informação
Nos últimos anos, tem ocorrido uma verdadeira explosão no número de sites sobre
medicina e saúde na web. Antes esse conteúdo era direcionado principalmente para a
comunidade de profissionais de saúde (www.bibliomed.com.br). Agora, começa a se vol-
tar também para os usuários que buscam na internet uma forma de dialogar com o
23
Capítulo 2 Sistema de Saúde
médico e de aprender a respeito de sua doença e suas possíveis terapias (www.md.com;
www.cardiol.br). Os sites com informações sobre doenças e tratamentos estão mudando
a relação entre médicos e pacientes.
Hoje, nas salas de consulta, há um novo perfil de paciente. Informado sobre matérias
de saúde que recolhe principalmente na internet, ele prepara uma série de perguntas
sobre sua doença, arrisca sugerir remédios e exames, e, no limite, até coloca em dúvida
o tratamento prescrito pelo especialista. No Brasil, estima-se que mais de 10 milhões
de internautas acessem páginas de informações médicas com regularidade (BUCHALLA,
2005).
A mudança de comportamento do paciente ao exigir uma troca mais intensa de in-
formações com seus médicos tem levado a que seja rediscutido o modelo atual em que
o especialista simplesmente solicita uma bateria de exames ou indica um determinado
tratamento, sem que haja um maior esclarecimento ao paciente sobre os propósitos dos
procedimentos prescritos. Até que ponto isso pode ser positivo?
Um paciente bem informado não aceita com resignação as decisões do seu médico. Ao
aprender sobre a própria doença, ele pode ajudar o médico a tomar decisões. Além disso,
força indiretamente o médico a manter-se atualizado sobre o que acontece nos principais
centros de saúde.
Segundo Botsaris (2001), muitos médicos, por se sentirem testados ou até mesmo
ameaçados, não gostam de pacientes que perguntam bastante, questionam sua conduta
e exigem explicações detalhadas sobre o diagnóstico ou o tratamento. Para se prote-
gerem de pacientes mais questionadores nas consultas, costumam usar termos técnicos
(“medicinês”), acreditando que o leigo não tem formação para compreender as sutilezas
da medicina. Isso geralmente ocorre com profissionais que têm uma formação acadêmica
deficiente e não se interessam por uma educação continuada.
Hoje o especialista tem de estar mais atualizado do que nunca para atender à expec-
tativa de seus pacientes. Não há outra forma de ser na era da internet. Médicos que
não estavam habituados a conversar detalhadamente com seus pacientes estão tendo de
mudar de atitude, sob pena de perdê-los a outros companheiros de profissão. A web está
ajudando a estabelecer um maior diálogo entre médicos e pacientes.
No entanto, deve-se atentar para o perigo de existirem vários dados errados sobre
doenças em circulação na web. A demanda por informações médicas levou a uma pro-
liferação de sites, mas vários deles apresentam equívocos, são imprecisos ou alarmistas.
24
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Outro problema é que, mesmo quando reúnem dados corretos, nem sempre os pacientes
dispõem de capacidade de absorção para as informações obtidas (BUCHALLA, 2005).
Nessa nova realidade proporcionada pela internet, as consultas com esse perfil de
usuário ficaram mais longas. Os médicos gastam boa parte do tempo para esclarecer
dúvidas trazidas pelos pacientes. É uma mudança significativa na relação médico-paciente
— e irreversível, visto que a web está gradativamente mais acessível à população, tornando-
se um enorme consultório informal.
A boa relação médico-paciente é aquela em que o segundo, munido de todos os dados
sobre seu problema, é incentivado pelo primeiro a ponderar os riscos e os benefícios do
tratamento prescrito e a opinar sobre a alternativa mais adequada a seus anseios (SILVA,
2002). Segundo o cirurgião Marco Tulio Baccarini Pires, de Belo Horizonte, diretor do
site nacional da Bibliomed, “a decisão compartilhada, fruto de um bom diálogo, é a melhor
solução para os dois lados, pois possibilita maior adesão à terapia e menor probabilidade
de desentendimentos futuros”.
É evidente, portanto, que ter informação é sempre melhor do que a falta dela, e o
acesso crescente das pessoas leigas a um enorme acervo de informações de todo tipo,
facilmente disponível, é uma tendência sem volta. Cabe ao médico, pois, adaptar-se a
essa nova realidade. Eles precisarão reencontrar novamente seu lugar e readquirir sua
autoridade nesse novo mundo, sabendo coexistir com a falta de formação do leigo e com
a diversidade de informação propiciada principalmente pela internet.
2.4 Profissionais de Saúde
Em saúde, diversos são os profissionais que atuam diretamente na prestação de serviço
aos pacientes; entre eles, podem mencionar-se: enfermeiros, auxiliares de enfermagem,
acupunturistas, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, psicanalistas, médicos de uma
maneira geral, entre outros.
Por lidarem diretamente com a vida e o bem-estar físico e psíquico de outras pessoas,
sua função na sociedade ganha uma dimensão muito maior quando comparado a várias
outras categorias profissionais. Não obstante esse aspecto, seu papel dentro do sistema
de saúde, do ponto de vista econômico, também é de extrema relevância. Basta citar, por
exemplo, que cabe ao médico prescrever medicamentos, solicitar determinados exames
complementares, encaminhar o paciente para procedimentos cirúrgicos, etc.
25
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Entretanto, por não terem sua importância devidamente reconhecida pelo Ente Pú-
blico e pelas operadoras de planos de saúde no Brasil, seja por meio de melhores condições
de trabalho (setor público) ou de uma remuneração mais digna, os profissionais de saúde
vêm afetando a cadeia assistencial na medida em que, não raras as vezes, exercem de ma-
neira desumana sua profissão, não estabelecendo um relacionamento médico-paciente que
possa ser apontado como adequado, ou até mesmo se comportam de maneira não-ética
ao induzir demandas por serviços de saúde sem haver uma real necessidade (principal-
mente na solicitação de exames complementares), aumentando assim o custo do sistema
de saúde.
2.4.1 Desumanização no Exercício da Medicina
Os profissionais da área da saúde, agentes de fundamental relevância dentro do sistema,
vêm gradativamente desumanizando-se no exercício de seu trabalho. Com o acelerado
progresso técnico e científico no contexto da saúde, a subjetividade dos pacientes, com
freqüência, parece ser relegada a um segundo plano.
A doença, muitas vezes, passou a ser o objeto do saber reconhecido cientificamente,
desarticulada do ser que a abriga e no qual ela se desenvolve. Atualmente, nota-se uma
atenção muito maior à doença do que ao próprio ser doente, reforçando o triste retrado
da desumanização em que se encontra hoje a medicina (MARTINS, 2003).
Se vivo estivesse, William Osler (1849-1919), médico canadense, com reconhecida ati-
vidade nos Estados Unidos e radicado na Inglaterra, notório internacionalmente por de-
fender uma medicina mais humanista, certamente não estaria nada satisfeito com o rumo
que a medicina está tomando.
Botsaris (2001) aponta como possíveis causas para a perda da humanidade na medicina
os seguintes fatores: excesso de tecnicismo; desprezo pela subjetividade dos pacientes;
formação médica incompleta e pouco direcionada para seus aspectos humanos.
Em meio a tantos avanços tecnológicos e possibilidades de melhoria da assistência
hospitalar e de sua humanização, os recursos, todavia, parecem estar mais associados a
propostas de investimentos na estrutura física dos prédios, na alta e moderna tecnologia e a
outros processos que não, necessariamente, impliquem mudanças na cultura organizacional
em prol da humanização do trabalho e do cuidado enquanto expressão da ética.
Sem dúvida, tais medidas podem ser relevantes numa instituição. Contudo, não podem
26
Capítulo 2 Sistema de Saúde
descaracterizar a dimensão humana que necessita estar na base de qualquer processo de
intervenção na saúde, principalmente no que diz respeito à pretendida humanização de um
hospital. Entretanto, como falar em humanização do cuidado, se os próprios trabalhadores
são tratados, freqüentemente, de forma desumana?
Os profissionais de saúde vêm recebendo baixas remunerações, o que praticamente os
obriga, para manter uma boa renda familiar, a trabalhar em mais de um estabelecimento
de saúde, sob jornadas extremamente prolongadas e extenuantes. Assistem impotentes à
exploração das operadoras de planos de saúde e ao enriquecimento dos donos de equipa-
mentos e instalações hospitalares em detrimento aos cada vez mais aviltantes salários que
recebem.
Segundo Varella (2004),
“aos médicos, que atendem a troco de tão pouco, só resta a alternativa
de explicar à população que é tarefa impossível trabalhar nessas condições e
pedir descredenciamento em massa dos planos que oferecem remuneração vil.
É mais respeitoso com a medicina procurar outros meios de ganhar a vida do
que universalizar o cinismo injustificável do ‘eles fingem que pagam, a gente
finge que atende’.”
Para que os trabalhadores de saúde possam exercer a profissão com honra e dignidade,
respeitar o outro e sua condição humana, dentre outros, necessitam manter sua condição
humana também respeitada, ou seja, trabalhar em adequadas condições, receber uma
remuneração justa e o reconhecimento de suas atividades e iniciativas. Logo, fica evidente
que os profissionais, na maioria das instituições de saúde, estão aquém da reconhecida
valorização de si e do seu trabalho.
Especificamente no setor público, com os crescentes cortes de verbas federais e estadu-
ais, muitas instituições enfrentam dificuldades para se manterem. Em alguns estabeleci-
mentos de saúde, não há infra-estrutura necessária para o atendimento, faltam aparelhos,
e as condições de trabalho são inadequadas.
O quadro profissional limitado, a deficiência de recursos materiais e as condições in-
salubres de trabalho, com freqüência, aumentam a insegurança e favorecem a insatisfação
no trabalho no setor público. O clima desfavorável tem contribuído progressivamente para
relações de desrespeito entre os próprios profissionais, bem como para a geração de uma
assistência fragmentada e, cada vez mais, desumanizada.
27
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Todo esse conjunto de fatores contribui para a ocorrência de um sério problema no
setor de saúde que cada vez mais vem crescendo no país: o erro médico.
2.4.2 Erro Médico
Segundo o Conselho Federal de Medicina, erro médico é definido como “o mau resul-
tado ou resultado adverso decorrente da ação ou da omissão do médico, por inobservância
de conduta técnica, estando o profissional no pleno exercício de suas faculdades men-
tais”. Quando houver culpa, pode verificar-se por três vias principais (ZAMPIERI JÚNIOR;
ZAMPIERI, 1998):
1. imperícia: decorrência da “falta de observação das normas técnicas”, por despreparo
prático ou insuficiência de conhecimento do médico;
2. imprudência: o médico, por ação ou omissão, assume procedimentos de risco para
o paciente sem respaldo científico ou, sobretudo, sem esclarecimentos à parte inte-
ressada.
3. negligência: falta de diligência, desídia, implicando desleixo ou preguiça; falta de
cuidado capaz de determinar responsabilidade por culpa; apontada como a forma
mais freqüente de erro médico no serviço público; enquadram-se nesta categoria os
esquecimentos de pinças, gazes, compressas e outros materiais usados em cirurgia.
Alguns outros casos comuns de erro médico são:
• diagnóstico errado ou demorado;
• erro na cirurgia;
• tratamento inadequado (iatrogenia);
• mau uso do instrumento;
• alta hospitalar indevida;
• falta de higiene nos procedimentos clínicos;
• maus resultados em cirurgias plásticas.
28
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Uma das características do médico sujeito a processos por erro médico, atualmente, é
ter vários empregos — vários locais onde exerce as suas atividades médicas — e, geral-
mente, sem as condições adequadas para o exercício da medicina corretamente.
Além disso, de acordo com a presidente da Associação das Vítimas de Erros Médicos
(AVERMES), com sede no Rio de Janeiro, Célia Destri, os erros médicos são decorrentes
da má-formação dos profissionais de saúde em âmbito universitário, da chamada “comer-
cialização da medicina”, onde são estabelecidos convênios com empresas que pagam valores
irrisórios aos médicos pelas consultas efetuadas.
Segundo Senise (1996), o problema afeta a todos, inclusive as classes média e alta,
chamando a atenção para o fato de que os erros de procedimento e diagnóstico médico
ocorrem em instituições “cinco estrelas” com mais freqüência que os pacientes possam
imaginar.
No entanto, a maior parte dos casos de erros médicos acontece mesmo é nas insti-
tuições públicas de assistência à saúde, onde se concentram os atendimentos à camada
mais pobre da população e as condições de trabalham são tipicamente precárias. Nestes
estabelecimentos, por um problema cultural, os pacientes questionam menos a conduta
dos médicos.
Em muitos casos, processos contra médicos têm sido motivados a partir de um simples
mal entendido. A falta de um diálogo mais aprofundado e de uma explicação sobre eventu-
ais complicações com o tratamento são responsáveis por problemas que seriam facilmente
evitáveis. Dessa forma, há hoje o exagero de o paciente ver seu problema de saúde curado,
mas interpretar um efeito colateral adverso (que seria perfeitamente previsível, mas que
não lhe foi informado) como uma falha no tratamento, um erro profissional (DANTAS,
2006).
Atualmente não existem estatísticas sistemáticas e oficiais sobre o número de processos
por erro médico no Brasil, apenas levantamentos gerais e avaliações pessoais, impressões
sobre o aumento paulatino do número de ações judiciais contra médicos. Aceita-se que
é entendimento corrente, no meio jurídico, de que houve um recrudescimento bastante
significativo no número de novas ações contra médicos (SOUZA, 2006).
Ademais, há um entendimento mundial de que nos países mais desenvolvidos ocorre
um maior número de processos por erro médico e que, quanto menos desenvolvido o país,
menor o número de processos por erro médico. Isto não quer dizer que nestes países o
número de erros médicos seja menor. O Brasil, mesmo sem dados oficiais do número
29
Capítulo 2 Sistema de Saúde
de casos de processos por erro médico, está abaixo do número dos países desenvolvidos
do planeta, mas provavelmente acima, em número de ações judiciais, dos países menos
desenvolvidos.
Paradoxalmente, a medicina nos EUA, tão prestigiada por sua qualidade na mentali-
dade colonizada dos brasileiros, é recordista mundial de processos judiciais. Dificilmente
hoje se encontra lá um médico que trabalhe sem um seguro específico (BOTSARIS, 2001).
No Brasil, o número de ações judiciais vem aumentando, não se podendo afastar que, da
mesma forma que ocorreu nos EUA, em breve se tenha uma grande demanda por seguros
específicos pelos médicos.
Aspectos Jurídicos
Para um entendimento correto do erro médico dentro do sistema jurídico brasileiro, é
pertinente mencionar que a responsabilidade do médico pode ser: ético-profissional (por
intermédio dos Conselhos de Medicina), cível e penal.
Na Responsabilidade Penal, competência da Justiça Criminal, o médico, quando lhe
imputada uma conduta antijurídica nesta área, poderá estar sendo acusado de um crime.
O acusador, representando a sociedade, via de regra, será o Promotor de Justiça, membro
do Ministério Público. Em caso de condenação, o médico sofrerá uma pena que poderá
ser privativa de liberdade.
Quando imputada ao médico uma conduta antijurídica no terreno do Direito Civil, é
devido à ocorrência de algum prejuízo patrimonial ou extrapatrimonial a algum paciente,
estando a questão no terreno da Responsabilidade Civil. Facultativamente — se assim
julgar conveniente — o paciente processará o médico na Justiça Civil, por meio de um
advogado, buscando impor ao profissional uma condenação pecuniária, ressarcindo-se do
prejuízo que julgue ter sofrido.
Se, porventura, a acusação ao médico for de uma infração ética, estar-se-á no terreno
da Responsabilidade Ética. A competência para decidir se houve realmente uma infração
ética é dos Conselhos de Medicina. O paciente, por intermédio de um advogado, se assim
julgar conveniente, ou o próprio Conselho de Medicina, ex officio, acusarão o médico. Este,
se julgado culpado, sofrerá uma sanção com repercussão na sua atividade profissional, ou
seja, advertência, suspensão, censura ou até mesmo proibição definitiva do exercício da
Medicina.
30
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Vale ressaltar que o médico pode responder, por exemplo, a um processo ético-pro-
fissional, ao mesmo tempo responder a uma indenização na esfera cível e a um processo
crime, ou seja, uma responsabilidade não exclui as outras. Mais informações sobre o
assunto podem ser encontradas em Souza (2006).
Identificar um erro médico pode ser muito difícil, já que alguns procedimentos (como
as cirurgias) são naturalmente arriscados. Como compete, via de regra, ao paciente, que é
quem acusa, fazer a prova do erro do médico, por ser a medicina uma área do conhecimento
bastante diferenciada, tem aquele dificuldade de provar em juízo o erro do médico.
Além disso, há ainda a famosa “máfia de branco”, que entra em ação quando um
juiz nomeia um perito (um médico que irá julgar o procedimento clínico), e o acusado
procura alguém que seja amigo desse perito. Um médico protege o outro, ocorrendo
o famoso corporativismo, afirma Célia Destri, presidente da Associação das Vítimas de
Erros Médicos (AVERMES), com sede no Rio de Janeiro.
Medidas Preventivas
Para se prevenir de situações que ensejem processos judiciais, por danos aos pacientes,
o médico deveria tomar medidas preventivas que se situam no correto exercício profissio-
nal, por meio da adoção de determinadas condutas, como as elencadas a seguir (SOUZA,
2006):
1. sempre utilizar o procedimento adequado na investigação, diagnóstico e tratamento;
2. manter-se atualizado;
3. utilizar apenas procedimentos aceitos pela comunidade científica (médica);
4. não extrapolar, no atendimento ao paciente, os limites da sua especialidade médica;
5. preocupar-se em manter uma boa relação médico-paciente;
6. não dar informações sobre o paciente sem seu expresso — por escrito — consenti-
mento ou, se for o caso, de seu representante legal;
7. não receitar para quem não examinou pessoalmente (por exemplo, por telefone) e
não fornecer atestado médico ou similar sem ter examinado o paciente;
31
Capítulo 2 Sistema de Saúde
8. realizar um minucioso e sistemático preenchimento do prontuário do paciente, que
deve ser o mais completo quanto possível;
9. realizar consultas, quando necessário, a colegas com mais experiência e/ou conheci-
mento em determinadas áreas da medicina;
10. não trabalhar em locais sem condições técnicas para o exercício de uma adequada
medicina.
Esta lista é meramente exemplificativa e está longe de ser exaustiva. Além dessas
medidas preventivas, não deve o profissional médico comprometer-se com um resultado
específico, haja vista o grau de aleatoriedade que acompanha os procedimentos médicos.
Deve sim utilizar os meios adequados de tratamento, agindo com diligência, prudência e
perícia.
Note-se que a responsabilidade civil do médico não é idêntica à dos outros profissionais,
já que a sua obrigação é de meio e não de resultado (atualmente já existe jurisprudên-
cia excetuando casos de cirurgia plástica). De acordo com Souza (2006), se assumir a
responsabilidade pela obtenção de um resultado determinado, estará qualquer médico
transformando a sua obrigação de meios em uma obrigação de resultado; e, não obtendo,
mesmo que parcialmente, com o tratamento realizado o resultado prometido ao paciente,
será inadimplente, faltoso, devedor na relação contratual, com as evidentes implicações
legais e econômicas daí decorrentes, qual seja, a possibilidade de vir a ser responsabilizado
judicialmente pelos prejuízos que o paciente julgue ter sofrido com o tratamento médico.
Já as medidas preventivas que o paciente poderia adotar são (LIMA; VAZ, 2005):
1. verificar se o profissional é habilitado no Conselho Federal de Medicina, por meio,
por exemplo, do site www.portalmedico.org.br;
2. informar-se se o médico possui título de especialista ou residência na área em que
atua, principalmente em caso de necessidade de cirurgia;
3. pedir explicação detalhada dos riscos do tratamento, previsão de recuperação de uma
cirurgia, efeitos colaterais do medicamento receitado. Um profissional qualificado
deve ser capaz de tirar todas as dúvidas em linguagem clara;
4. dar preferência ao médico que já conhece o histórico do paciente. Médicos que
realizam a consulta sem pressa e fazem muitas perguntas tendem a errar menos;
32
Capítulo 2 Sistema de Saúde
5. pedir indicação a um médico de confiança, mesmo que de outra especialidade, con-
tribui para a garantia de um bom atendimento.
2.4.3 Relação Médico-Paciente
O relacionamento médico-paciente tem passado por alterações extremamente impor-
tantes nos últimos anos. As numerosas e constantes notícias que aparecem nos meios de
comunicação sobre profissionais com sérios problemas de formação, os erros médicos, o
caos da atenção médica pública, os abusos dos planos de saúde, a facilidade de acesso a
informações sobre saúde, entre outros aspectos, abalaram o papel meio divino e infalível
que o médico assumia em relação aos seus pacientes.
A confiança no especialista existente há alguns anos já não se observa tão facilmente
entre os usuários, principalmente os da classe média. Um exemplo disso é o enorme
aumento nas chamadas “consultas de segunda opinião”, que ocorrem quando o paciente
desconfia do que o médico diagnosticou ou prescreveu, e procura um segundo ou terceiro
especialista.
A relação médico-paciente, apontada freqüentemente como um aspecto fundamental
e quase sagrado desde os tempos de Hipócrates (460 a.C.– 377 a.C.) , está em franca
degeneração, e não só no Brasil. Este é um problema que atinge diretamente a qualidade
da assistência médica, pois sabe-se que o simples fato de o paciente acreditar e confiar no
médico já é um grande passo para que a própria eficácia da terapia ocorra (LUZ, 2004).
Uma das causas desencadeadoras desse cenário é a má remuneração do médico. Por
receber pouco pela prestação do serviço, ele tem realizado consultas cada vez mais curtas
na tentativa de recuperar sua condição econômica por meio do volume de atendimento,
comprometendo assim a qualidade da assistência aos pacientes. Nada mais justo que,
após dedicar seis anos de estudo na graduação, dois ou três na residência e mais outros
em especialização, o médico tenha um retorno financeiro por todo o investimento realizado
ao longo desses oito ou nove anos de empenho acadêmico.
Segundo Varella (2004),
“o bom exercício da medicina exige, além do exame físico cuidadoso, ob-
servação acurada, atenção à história da moléstia, à descrição dos sintomas,
aos fatores de melhora e piora, uma análise, ainda que sumária, das condições
de vida e da personalidade do paciente”.
33
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Para que esse tipo de atendimento possa ser prestado, é preciso que a dignidade do
médico seja reconstituída, a começar por sua condição econômica. Assim, ele teria mais
tempo para se dedicar ao paciente, informá-lo sobre riscos de um determinado tratamento,
evitando-se dessa forma eventuais complicações que possam surgir.
Portanto, o resgate da relação médico-paciente é um primeiro passo a ser dado a fim
de que o custo do sistema de saúde apresente reduções significativas e duradouras, pois
médicos que não dispõem de tempo para fazer um exame físico cuidadoso dos pacientes
e para escutar suas queixas acabam solicitando exames complementares de forma desne-
cessária. A economia que hoje os plano de saúde têm com o preço da consulta resulta
em contas expressivas reembolsadas aos hospitais, onde vão parar os pacientes por falta
de diagnóstico precoce, aos laboratórios e centros de exames por imagem, cujas redes se
expandem vertiginosamente pelas cidades brasileiras (VARELLA, 2004).
2.5 Estabelecimentos de Saúde
A demanda por serviços de saúde gerada pela solicitação indiscriminada de exames
complementares e pela incapacidade do setor público de atender à totalidade da população
tornou atraente o mercado de saúde privado em todo o território nacional. Os altíssimos
investimentos realizados no setor não são obras do acaso. O mercado de saúde, ao longo
dos últimos dez anos, mostrou-se ser muito rentável, o que explica o aparecimento de
diversos hospitais de médio e grande porte, clínicas especializadas, laboratórios e centros
de imagem nas principais cidades brasileiras.
Os estabelecimentos de saúde, entretanto, vêm apresentando desafios com a utilização
de insumos que podem ser classificados em três categorias: má-utilização, subutilização e
sobreutilização de recursos (VIEIRA FILHO, 2005).
A má-utilização está relacionada a perdas, a desperdícios e à má prática médica,
gerando normalmente, neste último caso, a necessidade de serviços adicionais para tratar
os resultados de um evento adverso com medicamento ou um diagnóstico tardio.
A segunda categoria é a subutilização de recursos. Neste caso, os pacientes não são
submetidos a exames complementares quando há de fato necessidade ou então não rece-
bem outros cuidados dos quais iriam beneficiar-se, podendo afetar a cadeia de saúde como
um todo, já que o problema tende a se agravar, gerando custos futuros. Este problema
é tipicamente encontrado no capitation, mecanismo de remuneração em que o estabeleci-
34
Capítulo 2 Sistema de Saúde
mento de saúde recebe da seguradora uma importância fixa por paciente, por período de
tempo, assumindo os riscos da assistência.
O terceiro aspecto é o sério problema da sobreutilização de recursos, representado
pelo uso desnecessário da assistência. “Os pacientes recebem cuidados que na melhor
das hipóteses não os ajudam, expondo-os a mais riscos que benefícios potenciais”, afirma
Vieira Filho (2005). O problema da sobreutilização proveniente do sistema de remuneração
fee-for-service é a principal queixa das operadoras quando se referem ao sistema.
Ademais, os estabelecimentos de saúde vêm sofrendo sérios problemas de gestão e de
processos de controle. Boa parte dos hospitais, inclusive os da rede privada, não conhece
exatamente seus custos. Os indicadores gerenciais não são utilizados de modo a direcionar
a instituição a tomar decisões corretas.
Sem um sistema de informação para executivos adequado, muitos diretores acabam de-
cidindo pelo “tino administrativo”, sem considerar adequadamente aspectos quantitativos
importantes, em situações como, por exemplo, a aquisição de equipamento de imagem.
Assim, o setor empresarial de saúde, equivocadamente, tem calculado a capacidade de
pagamento do investimento com base somente na sua capacidade de produção, sem con-
siderar a demanda do mercado como limitante (FREITAS, 2002).
No receio de ficar fora do mercado, os estabelecimentos de saúde têm sido levados
a extremos no processo de investimento em procedimentos médicos intensos em capital
(diagnóstico por imagem e terapia), a ponto de firmar compromissos orçamentários que
não permitem a amortização dos recursos alocados nos prazos idealizados pelo setor em-
presarial. A oferta excessiva de serviços de saúde em várias instituições médicas vem
gerando uma capacidade ociosa acima do suportável, uma concorrência acirrada e, às
vezes, predatória.
O aumento da competitividade no setor tem forçado muitos gestores a procurar saídas
em tecnologia da informação (TI) para aprimorar os controles, reduzir custos e melhorar
a gestão. Por meio de todo o aparato tecnológico existente, atualmente já é possível dimi-
nuir muitos custos variáveis da produção dos serviços hospitalares, identificando perdas e
reduzindo desperdícios, aumentando a eficácia e a eficiência dos processos.
Entretanto, a implantação deste recurso por si só não é capaz de resolver os sérios
problemas das instituições. Elas precisam, antes de mais nada, dar treinamento ade-
quado a seus funcionários, incentivá-los a utilizar a tecnologia no seu cotidiano e usar TI
principalmente para o desenvolvimento de um sistema de informação gerencial.
35
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Vale ressaltar que a informatização é hoje um processo essencial para a tomada de
decisões, mas ela sozinha não é capaz de gerar informação. É preciso ter pessoas com
formação adequada para que a informação seja produzida, e os profissionais de informática
são apenas um meio para isso.
Diante do exposto, os investimentos em TI são, pois, uma tentativa de enxugar os
gastos com uma infra-estrutura cada vez mais cara e de rápida obsolescência que o setor
de saúde vem exigindo, principalmente com os procedimentos relacionados a equipamentos
médico-hospitalares de alto valor.
2.6 Indústria de Equipamentos Médico-Hospitalares
Deve-se à indústria de equipamentos médico-hospitalares a grande evolução em que se
encontram hoje os serviços de saúde, em particular o diagnóstico de doenças por imagem.
Esses equipamentos, em sua maioria produzidos fora do país, vêm permitindo uma melhora
significativa no diagnóstico, na prevenção e no tratamento de doenças.
No entanto, o problema desse avanço tecnológico está associado ao custo de aquisição
que, praticamente na totalidade dos casos, são pagos em moeda estrangeira, forçando os
estabelecimentos de saúde a realizar financiamentos difíceis de serem honrados. Sob o
medo de perder competitividade no mercado, os estabelecimentos privados de saúde estão
cada vez mais investindo em procedimentos médicos (diagnóstico e terapia) intensos em
capital.
Com isso, a relação com esses fornecedores tem tomado uma direção única, fazendo com
que os estabelecimentos de saúde sejam fortemente influenciados pelos grandes produtores
internacionais no seu processo de introdução de novos equipamentos. Perdem, assim, não
só autonomia e controle sobre o processo de decisão de investimentos como também sobre
os procedimentos médicos, a fortiori.
“O mercado em geral é amoral e visa ao lucro e não ao benefício das pessoas”, afirma
o cardiologista Nelson Albuquerque Souza e Silva, do Rio de Janeiro. De acordo ainda
com Souza e Silva (2004), a prática clínica não pode ser direcionada apenas pelo mercado,
por meio da introdução de novas tecnologias.
“O uso da tecnologia sem adequada avaliação científica, em detrimento
do cuidado clínico, das melhorias das condições de vida das populações e do
36
Capítulo 2 Sistema de Saúde
cuidado com o meio ambiente, retira a dimensão humana e ética da medicina
e a reduz a uma técnica limitada em seus resultados e benefícios. Mais ainda,
reparte o ser humano em órgãos ou peças separadas de uma máquina a ser
reparada com ferramentas”.
2.6.1 Análise da Situação Atual do Parque Nacional
A situação atual do parque nacional de equipamentos causa preocupação em virtude
da alta concentração de equipamentos de imagem em locais muito próximos. Isto tem
provocado uma demanda forçada de procedimentos médicos, principalmente em diagnós-
ticos efetuados por equipamentos de alto custo e complexidade, com elevados custos de
manutenção e operação. Estes procedimentos excessivos têm uma grande participação no
custo crescente do sistema de saúde.
O desconhecimento da quantidade de equipamentos médico-hospitalares existentes na
rede de saúde dificulta o controle e o planejamento nesta área. A conseqüência dessa falta
de informação fica mais evidente no momento da avaliação da relação custo-benefício dos
investimentos feitos em cada uma das áreas clínicas do setor de saúde, dos impactos da
aquisição sobre o custo de manutenção e da real capacidade de atendimento do sistema
em termos nacionais, regionais e locais (CALIL, 2001).
Praticamente nenhum controle sobre a importação destes equipamentos vem sendo
feito, tanto por parte do governo federal, como das próprias secretarias estaduais de
saúde.
Outro fator importante para o controle dos equipamentos da rede de saúde é o co-
nhecimento de sua qualidade. Para tanto, é necessário a coleta de dados sobre a idade
dos equipamentos, a condição de funcionamento, o número de pessoas treinadas para sua
operação, sua capacidade de atendimento, a confiabilidade, a disponibilidade e a mante-
nabilidade do equipamento.
No setor público, tipicamente, as análises para concessão de equipamentos são feitas,
em parte, com base na força política de alguns solicitantes e, eventualmente, na qualidade
de algumas propostas apresentadas pelas Secretarias de Saúde e pelos hospitais da rede
pública. A avaliação para concessão de equipamentos deveria considerar, entre outros
aspectos, a concentração de um mesmo tipo de equipamento ainda em funcionamento na
região e se realmente a complexidade tecnológica do equipamento solicitado não poderia
37
Capítulo 2 Sistema de Saúde
ser substituída por outro tipo mais simples, de menor custo operacional e igualmente
eficaz.
Não raras as vezes, observam-se na rede pública casos em que hospitais que possuem
equipamentos de maior complexidade tecnológica não apresentam condições de arcar com
seus custos de manutenção. Este alto custo de serviço pode ser decorrência da distância do
representante técnico, do alto custo contratual da manutenção, do alto gasto com insumos
e da baixa produtividade do equipamento resultante, por exemplo, da falta de pessoas
especializadas para sua operação ou da alta concentração de um mesmo equipamento na
região.
Diante de todas essas questões levantadas, nota-se uma visível transferência de capitais
para a indústria estrangeira de equipamentos médico-hospitalares. Devido à falta de
coleta de dados, é difícil realizar uma estimativa de quanto o sistema de saúde deixaria
de gastar com a racionalização dos custos advindos da aquisição, manutenção e operação
de equipamentos médico-hospitalares.
2.6.2 Principais Competidores
Os principais competidores dessa indústria são empresas dos Estados Unidos, da Ale-
manha e do Japão, os três países com maiores Produto Interno Bruto (PIB) do mundo.
Em razão da capacidade tecnológica das empresas e do sistema produtivo, aliada à curva
etária dos Estados Unidos, as empresas norte-americanas representam mais de 40% da
produção mundial de equipamentos médico-hospitalares, possuindo expressiva participa-
ção de mercado em diversos segmentos dessa indústria. A participação do Japão é de
aproximadamente 18% do mercado mundial e se faz presente principalmente em equipa-
mento radiológico e de ultra-som, enquanto a Alemanha, com cerca de 11%, destaca-se
em equipamentos de imagem e implantes (FURTADO, 2001).
Os mercados mais atraentes são, atualmente, os dos países ricos, mas as perspecti-
vas de crescimento dos países em desenvolvimento são superiores, em razão do processo
de envelhecimento populacional que estes países vêm experimentando, do aumento da
esperança de vida segundo indicadores de saúde internacionais, do aperfeiçoamento do
sistema de saúde, resultado de reformas, ampliação da cobertura, privatização de hospi-
tais e aumento de gastos públicos em saúde (GUTIERREZ; ALEXANDRE, 2004). Assim,
as estratégias comerciais das grandes empresas conciliam a defesa de suas posições nos
38
Capítulo 2 Sistema de Saúde
mercados dos países mais ricos com uma expansão mais agressiva nos mercados mais
dinâmicos.
Em grande parte, as empresas líderes do mercado atuam com desenvoltura na área de
equipamentos médico-hospitalares por possuírem um certo grau de desenvolvimento preté-
rito em outros segmentos industriais (é o caso, por exemplo, da General Eletric, Siemens,
Philips), o que possibilitou uma acumulação de capacidades competitivas, sobretudo ex-
periência produtiva e internacionalização dos seus mercados de atuação, e permitiu uma
rápida inserção no mercado.
As empresas dominantes do setor oferecem “soluções globais” aos seus clientes, isto é,
um pacote que engloba um conjunto de elementos materiais (os equipamentos, os insumos
usados nos equipamentos) e imateriais (aplicativos, procedimentos, assistência técnica)
que tornam a dispendiosa aquisição de equipamentos mais atrativa.
Além disso, o uso do equipamento geralmente está associado a um conjunto de insumos
físicos e químicos relativamente dispendiosos que ampliam a relação entre comprador e
fornecedor, colocando o usuário numa relação de dependência mais ou menos prolongada
em relação ao vendedor.
Para se ter noção da importância dessa indústria para um país, atualmente, as em-
presas norte-americanas de equipamentos médico-hospitalares propiciam à economia de
seu país um superavit grande e sistemático. Esta indústria, além de ser responsável por
injetar volumosas cifras na economia dos Estados Unidos, proporciona à sua população
empregos altamente qualificados e rentáveis (FURTADO, 2001).
2.7 Indústria de Fármacos
O avanço da medicina atual não se deve apenas à introdução de novas tecnologias
pelas empresas de equipamentos médicos-hospitalares. A indústria de fármacos também
vem contribuindo significativamente com pesquisa e desenvolvimento de novas drogas,
patrocínios de revistas, congressos e encontros da classe médica, que ajudam a proliferar
o conhecimento e estimulam o aprendizado contínuo nos profissionais de saúde.
39
Capítulo 2 Sistema de Saúde
2.7.1 Estágios da Produção de um Medicamento
Para entender melhor a indústria de fármacos, é conveniente distinguir os seguintes
estágios da produção de um medicamento (QUEIROZ; GONZÁLES, 2001):
1
o
estágio: pesquisa e desenvolvimento de novos princípios ativos (fármacos); é a etapa
mais cara e complexa do processo, com valores da ordem de dezenas de milhões de
dólares, e exige altos níveis de capacitação tecnológica.
2
o
estágio: produção industrial de fármacos; requer certa capacitação tecnológica, espe-
cialmente de processo, mas exige gastos de desenvolvimento muito menores. Carac-
teriza-se por ser uma etapa essencialmente de processos químicos.
3
o
estágio: produção de especialidades farmacêuticas (medicamentos), definindo as apre-
sentações dos princípios ativos. Destaca-se por ser uma etapa essencialmente física,
em que fármacos e adjuvantes são misturados, colocados em sua forma final e em-
balados.
4
o
estágio: marketing e comercialização das especialidades.
Os dois primeiros estágios correspondem a atividades de natureza químico-farmacêutica
e concentram a maior parte das dificuldades tecnológicas da produção de um medica-
mento. Os dois últimos estágios compreendem atividades estritamente farmacêuticas. A
produção de especialidades lida essencialmente com processos físicos, não químicos, e sua
tecnologia é relativamente simples e difundida.
Outra característica importante desse setor está na tendência a manter verticalizada
a produção, ou seja, as multinacionais farmacêuticas atuam em todos os estágios de
fabricação de um medicamento, desde a pesquisa e o desenvolvimento de novos fármacos
até o marketing e a comercialização das especialidades.
A necessidade de investir altas quantias em P&D explica em certa medida um traço
típico dessa indústria: a forte vocação internacional. Dificilmente a amortização dos
custos de desenvolvimento de um novo produto poderá ser consumada num único mercado
nacional, por maior que ele seja. Assim, as empresas são compelidas a registrar patentes
de suas descobertas na maior parte dos países do mundo.
40
Capítulo 2 Sistema de Saúde
2.7.2 Marketing e Comercialização das Especialidades
Costuma-se dividir o mercado internacional de produtos farmacêuticos para uso hu-
mano em ético e não-ético. Entende-se por produtos éticos os que têm sua propaganda e
promoção dirigidas fundamentalmente às profissões médica, farmacêutica e afins. Incluem
o conjunto dos medicamentos vendidos exclusivamente por meio de receita médica ou, em
alguns casos, os produtos de balcão, os chamados OTC (Over-The-Counter).
Os não-éticos compõem a maior parte dos produtos OTC, que dispensam receita mé-
dica para serem comercializados e representam uma fração relativamente pequena do
mercado mundial.
A cada uma dessas categorias de medicamentos corresponde um certo padrão compe-
titivo. No caso dos produtos não-éticos, a concorrência está baseada fundamentalmente
na fixação e exploração de marcas por meio de intensa publicidade. No segmento dos
medicamentos éticos patenteados, o maior e mais dinâmico deles, a capacidade de lançar
novos produtos é a grande arma competitiva das empresas, tarefa difícil e custosa que
restringe o mercado às grandes firmas multinacionais da indústria farmacêutica.
No caso dos genéricos, o marketing e a capacidade inovativa têm menor importância.
A competição em preços é fundamental, o que impõe atenção à tecnologia de processo e
às escalas mínimas de produção.
Mesmo fornecendo produtos cujo destino final é o paciente, o setor farmacêutico tem
no médico o profissional autorizado a prescrever seu uso, o que obriga os laboratórios a
dedicarem grande parte de sua energia e criatividade ao estabelecimento de estratégias
de marketing direcionadas a esse profissional de saúde.
O médico deveria prescrever o produto que julga mais adequado ao paciente, baseando
sua decisão naquele medicamento que oferece ao paciente melhor relação custo-benefício,
maior segurança e melhor qualidade, mas nem sempre é isso o que acontece.
No mercado de saúde, o médico geralmente se predispõe a prescrever um medicamento
quando um determinado laboratório investe em programas de educação médica, patro-
cina sua participação em congressos ou traz palestrantes internacionais para contribuir
com seu aperfeiçoamento profissional. A indústria farmacêutica sabe que a fidelização a
marcas por parte dos médicos influencia não só o usuário final como também a decisão
dos estabelecimentos de saúde no momento da aquisição de produtos. Por isso, boa parte
dos esforços dos laboratórios são voltados para o marketing médico.
41
Capítulo 2 Sistema de Saúde
No entanto, alguns médicos oportunistas se aproveitam da situação e se comportam
de maneira não-ética ao receber propina para prescrever medicamentos de determinados
laboratórios farmacêuticos ou de farmácias de manipulação (BOTSARIS, 2001).
De acordo ainda com Botsaris (2001),
“a queda dos níveis éticos da medicina — que fizeram dela um dos mais
nobres ofícios — está relacionada à falta de valores estáveis na sociedade mo-
derna, assim como o esmagamento do médico, como profissional, frente às
poderosas forças econômicas que dominam o mercado”.
Nos países em que a atividade médica é mais bem compreendida, ninguém restringe
nem considera ações de marketing farmacêutico uma forma aética de convencimento do
profissional, pois sabe-se que, se o medicamento não for bom, o médico não vai prescrever,
e nenhuma ação de marketing será capaz de modificar isso.
Vale salientar que, nesses países, é praticamente impossível uma pessoa comprar um
medicamento na farmácia sem o receituário médico, diferentemente do que acontece no
Brasil. Aqui, os órgãos competentes não fiscalizam de forma a garantir a exigência do
receituário ou a coibir a troca no balcão da marca prescrita pelo médico sem seu conhe-
cimento ou anuência.
Ademais, a legislação brasileira em vigor permite a distinção dos chamados “medica-
mentos não sujeitos à prescrição médica” (definidos por alguns como “anódinos”). Com
isso, é cada vez mais muito comum observar nos meios de comunicação do país, em es-
pecial na televisão, propagandas de medicamentos influenciando hábitos de consumo da
população, muitas vezes de forma abusiva e enganosa. A advertência do Ministério da
Saúde presente obrigatoriamente nos anúncios publicitários (“a persistirem os sintomas,
o médico deverá ser consultado”) vem servindo, sobretudo, como um “convite oficial” à
automedicação.
É pertinente alertar que esses produtos não são isentos de ações negativas sobre o
organismo dos usuários, podendo levar ao aparecimento de reações adversas graves, inte-
rações com outros medicamentos e/ou alimentos, mascaramento dos sintomas de doenças
potencialmente graves e intoxicações decorrentes do uso abusivo e irracional, podendo
inclusive comprometer decisivamente a vida do usuário.
Outra questão importante é a indução ao consumo de medicamentos pela atuação
de balconistas de farmácias, incorporando o papel do médico ao agir como “prescrito-
42
Capítulo 2 Sistema de Saúde
res”, incentivados pelos proprietários dos estabelecimentos, por meio do pagamento de
comissões, o que representa um estímulo para a prática da “empurroterapia”, inclusive de
medicamentos de qualidade e eficácia duvidosas.
Por fim, vale ressaltar que o marketing farmacêutico tem também o papel de levar
aos médicos as informações de que eles precisam. São informações correlacionadas, ou
não, aos seus produtos, que dizem respeito à eficácia, à segurança e ao custo dos trata-
mentos e também a novos achados e evidências científicas relativos a diferentes doenças
ou tratamentos. Tudo isto constitui um processo de difusão de conhecimento altamente
proveitoso e necessário para os profissionais de saúde.
2.7.3 Características dos Medicamentos e de sua Demanda
Resultantes de intensa pesquisa básica e contínuo avanço científico, os medicamentos
apresentam a característica singular de ser um bem relativamente caro e necessário. A
inovação tecnológica é o fundamento da concorrência nesta indústria internacionalizada,
cujos estímulos decorrem da expectativa de retorno econômico e dependem de externali-
dades, principalmente infra-estrutura e questões regulatórias.
Sob a ótica econômica, a demanda por medicamentos apresenta problemas de assi-
metria de informação, pois o paciente-consumidor detém menos conhecimento do que os
prescritores, que, por sua vez, detêm menos informações do que os laboratórios farma-
cêuticos. O pagador (principal), que é quem arca com os custos dos cuidados de saúde e
que pode ser o próprio paciente ou uma instituição, coloca-se nas mãos de um terceiro,
normalmente o médico (agente), que é quem decide em seu nome sobre os medicamentos
a serem consumidos em cada situação, por meio da prescrição médica.
Há que se destacar ainda que, no caso específico dos medicamentos, além da qua-
lificação e certificação na dimensão da necessidade, outros aspectos relacionados com a
sua qualidade intrínseca também não são passíveis de uma avaliação e certificação pelo
consumidor. Por isso, são chamados de bens credenciais (credence goods), pois apenas um
expert pode atestar seus atributos de qualidade.
Essa natureza credencial dos medicamentos acarreta uma outra dimensão de assi-
metria de informações que garante às marcas pioneiras e líderes uma grande vantagem
competitiva, fundamentada na sua reputação e credibilidade com os agentes e os consu-
midores (MACHADO-DOS-SANTOS, 2001).
43
Capítulo 2 Sistema de Saúde
2.7.4 Empresas Líderes
As empresas farmacêuticas realizam esforços notáveis em pesquisa e desenvolvimento
para obter um fluxo contínuo de novos produtos, condição essencial para manter suas
(instáveis) fatias de mercado.
Os gastos em P&D atingem cifras elevadas em comparação com outras indústrias,
ultrapassando freqüentemente o valor de 10% das vendas. Assim, o fato de essas atividades
de P&D serem extremamente custosas, além de requererem pessoal altamente qualificado,
implica a existência de grandes barreiras à entrada de novas empresas neste segmento
industrial.
As multinacionais farmacêuticas atuam de forma verticalizada, isto é, em todos os
estágios de fabricação. No entanto, centralizam em seus países de origem os estágios de
P&D de novos fármacos e sua produção industrial (o que compreende a indústria far-
moquímica, onde se concentram a maior parte das dificuldades tecnológicas da produção
de um medicamento), e distribuem-se por diversos países na produção de especialidades
farmacêuticas (medicamentos) e na realização de marketing e comercialização dos medi-
camentos.
Assim, essas empresas conseguem retirar ao máximo proveito do comércio intrafirma
e do monopólio (temporário) resultante das inovações tecnológicas. Além disso, para
fazer face aos custos crescentes de P&D e às necessidades de adquirir rapidamente outras
capacitações, as empresas líderes vêm promovendo fusões e incorporações.
2.7.5 Diagnóstico da Realidade Brasileira
Apesar de dominado por grandes empresas privadas internacionais, o mercado mun-
dial de medicamentos é marcado por forte intervenção governamental, o que confere ao
ambiente institucional da indústria uma série de características que repercutem sobre seu
padrão de concorrência e sua dinâmica.
As idéias de laissez-faire, desregulamentação, confiança nas “forças do mercado” pas-
sam distante da realidade da indústria farmacêutica. Os governos intervêm pesadamente,
estimulando a prescrição de genéricos, controlando preços ou margens de lucro das em-
presas, atividades de marketing, condições de segurança e de eficiência dos medicamentos,
entre outros aspectos.
Com base nas características mundiais, cabe agora levar em conta as especificidades do
44
Capítulo 2 Sistema de Saúde
setor farmacêutico no Brasil. A indústria aqui instalada reproduz diversas características
observadas em nível mundial, mas também apresenta peculiaridades muito importantes,
a saber (QUEIROZ, 1993):
1. forte internacionalização: embora numericamente as firmas estrangeiras não passem
de 20% das empresas farmacêuticas que atuam no mercado nacional, mais de 80%
deste mercado é ocupado por elas;
2. baixo nível de integração vertical: o segmento químico-farmacêutico (produtor de
insumos) é ainda pouco desenvolvido, apesar do crescimento registrado nos anos
recentes. Isto, em parte, pode ser atribuído ao amplo domínio exercido pelas mul-
tinacionais.
Apesar de a produção de medicamentos no Brasil ter aumentado nos últimos anos,
segundo dados da Associação Brasileira da Indústria Farmoquímica, o investimento em
pesquisa e desenvolvimento de fármacos continua incipiente. Os recursos para pesquisa
provêm basicamente das agências estaduais e federal de fomento, embora alguns labo-
ratórios privados comecem a apostar em parcerias com as universidades, o que poderá
minimizar a defasagem do Brasil em relação a outros países, quanto aos investimentos
privados em P&D.
O principal obstáculo para as empresas nacionais é sua fragilidade perante os compe-
tidores internacionais. O faturamento dessas empresas ainda é insuficiente para investir
em P&D na escala adequada. Apesar dessa limitação orçamentária, os laboratórios nacio-
nais estão realizando pesquisas, buscando explorar o nicho dos fitomedicamentos (como
por exemplo o laboratório Hebron, localizado na cidade de Caruaru-PE, pioneiro em fi-
tomedicamentos no país), no qual o custo de desenvolvimento é significativamente mais
baixo.
2.7.6 Patentes de Fármacos
A patente é uma concessão de exclusividade dada pelo Estado para quem tenha criado
algo técnico novo, que não seja óbvio para as pessoas que trabalham com aquela tecnologia,
e que seja passível de utilização em um meio produtivo (indústria, agricultura, pesca, etc.).
No Brasil, ao registrar um medicamento original, o laboratório é beneficiado pela Lei
das Patentes (Lei n.
o
9.279, de 14 de maio de 1996). Isto quer dizer que durante um certo
45
Capítulo 2 Sistema de Saúde
período de tempo, que pode chegar até 20 anos, a fórmula do remédio é uma propriedade
exclusiva de quem a criou, não podendo ser reproduzida sem a sua licença, salvo em alguns
casos previstos em lei ou em acordos internacionais.
Como qualquer investidor, a indústria farmacêutica precisa da venda do produto, não
só para retornar os volumosos investimentos em P&D, mas também para poder continuar a
investir. Considere-se também que o investimento em novas drogas ou medicamentos pode
ser caracterizado como de alto risco: a cada fase de desenvolvimento de um produto, uma
empresa pode, simplesmente, concluir pela impossibilidade de seu lançamento, e, nesse
caso, ela perderá totalmente o investimento realizado.
A patente é tipicamente um instrumento para garantir o retorno dos investimentos
realizados pela indústria, que espera o retorno por meio da comercialização dos produtos
e ainda pelo pagamento de royalties (direitos de propriedade). Sua existência é de funda-
mental importância a fim de estimular a pesquisa e o desenvolvimento de novos remédios
para a cura de novas doenças, favorecendo a sociedade como um todo.
A questão das patentes nesse mercado envolve, ao mesmo tempo, os interesses econô-
micos das grandes indústrias de um setor com alta lucratividade — que alegam o alto
custo do desenvolvimento de inovações — e o fato de esses produtos serem essenciais para
a vida dos cidadãos.
Por outro lado, a patente é também um instrumento anticompetitivo, na medida
em que estabelece um monopólio, sendo vantajosa para os países que têm capacidade
industrial e massa crítica para enfrentá-lo.
O monopólio de grandes empresas sobre algumas drogas pode prejudicar o acesso
a certos tipos de tratamentos. Diante disso, o Brasil, um dos primeiros signatários da
Convenção de Paris (primeiro tratado de patentes do mundo, assinado em 1883), defende
a flexibilização das leis internacionais de patentes para medicamentos e o acesso amplo e
irrestrito aos insumos de saúde.
Para coibir os abusos relativos ao monopólio de grandes empresas, o acordo TRIPS
(Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) prevê a concessão de licença de uso
da patente sem a autorização do proprietário. Trata-se da licença compulsória. Em caso
de abuso de poder econômico e nos casos de interesse público e emergência nacional, o
Estado pode conceder a licença compulsória da patente para possibilitar a produção local
do produto patenteado. A simples possibilidade da utilização dessa prerrogativa tem
obrigado as multinacionais a reduzir os preços sem, no entanto, anular os seus elevados
46
Capítulo 2 Sistema de Saúde
lucros.
A licença compulsória deve ser utilizada, portanto, como um instrumento de barganha,
como em 2001 quando o até então Ministro da Saúde, José Serra, conseguiu reduzir o preço
de medicamentos antiaids pressionando os grandes laboratórios.
2.7.7 Lei dos Genéricos
Em 10 de fevereiro de 1999, entrou em vigor no Brasil a Lei n.
o
9.787, alterando a
Lei n.
o
6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabe-
lece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos
farmacêuticos e dá outras providências.
Popularmente conhecida como Lei dos Genéricos, a Lei n.
o
9.787 determina que, além
do nome comercial, as caixas de remédios indiquem também o nome genérico do produto,
ou seja, o nome da substância que age sobre a doença. Esta substância é chamada princípio
ativo.
Antes de começar uma discussão sobre o tema, é conveniente definir alguns termos
presentes na Lei:
Medicamento Similar: aquele que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos,
apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, poso-
logia e indicação terapêutica, preventiva ou diagnóstica, do medicamento de referên-
cia registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir
somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de vali-
dade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículos, devendo sempre ser identificado
por nome comercial ou marca.
Medicamento Genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador,
que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após a expiração
ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, compro-
vada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum
Brasileira (DCB) ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional
(DCI).
Medicamento de Referência: produto inovador registrado no órgão federal respon-
sável pela vigilância sanitária e comercializado no país, cuja eficácia, segurança e
47
Capítulo 2 Sistema de Saúde
qualidade foram comprovadas cientificamente junto ao órgão federal competente,
por ocasião do registro.
Produto Farmacêutico Intercambiável: equivalente terapêutico de um medicamento
de referência, comprovados, essencialmente, os mesmos efeitos de eficácia e segu-
rança.
Bioequivalência: consiste na demonstração de equivalência farmacêutica entre produ-
tos apresentados sob a mesma forma farmacêutica, contendo idêntica composição
qualitativa e quantitativa de princípio(s) ativo(s), e que tenham comparável biodis-
ponibilidade, quando estudados sob um mesmo desenho experimental.
Biodisponibilidade: indica a velocidade e a extensão de absorção de um princípio ativo
em uma forma de dosagem, a partir de sua curva concentração/tempo na circulação
sistêmica ou sua excreção na urina.
A diferença básica entre o medicamento genérico e o medicamento similar reside no
fato de que os “genéricos” são apresentados pelo nome da sua denominação química,
sem marca comercial, e os “similares”, apesar de manterem a mesma composição química
de um determinado medicamento de marca consagrada, denominado de medicamento de
referência, têm estampada na embalagem a sua composição química e a sua própria marca
comercial.
A Lei, ao exigir que o laboratório indique na caixa do remédio o princípio ativo do
medicamento, permite que o consumidor possa realmente escolher o que vai comprar, es-
timulando a concorrência e forçando indiretamente os laboratórios de produtos de marca
a baixarem seus preços para conquistá-lo. Com a nova política instituída no país, a redu-
ção de preços dos medicamentos decorre também da diminuição dos custos de marketing
que é feito sobre o médico. Estima-se que 40% do custo final do produto provenha de
campanhas publicitárias (VâNIA, 2003).
Enquanto a fiscalização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) não
for rigorosa o bastante, é recomendável que o usuário tome certos cuidados como, por
exemplo, pedir ao médico que indique os laboratórios mais confiáveis que produzem me-
dicamentos similares e dar preferência às farmácias com boa reputação no mercado.
No entanto, é importante ressaltar que, na hipótese do médico não prescrever o nome
genérico do medicamento, o consumidor não deve simplesmente substituí-lo, mas, sim,
48
Capítulo 2 Sistema de Saúde
procurar o médico e solicitar a alteração da receita para o nome genérico ou similar do
medicamento.
2.7.8 Lucratividade Geral da Indústria Farmacêutica no Brasil
A partir da Lei de Genéricos, observa-se um crescimento da participação das indústrias
nacionais que hoje lideram a produção de genéricos no Brasil. A lucratividade geral da
indústria farmacêutica, no entanto, segundo dados da Associação Brasileira da Indústria
Farmacêutica (Abifarma), vem caindo.
Em 1998, as vendas brutas de medicamentos no mercado brasileiro chegaram a US$
10,35 bilhões, com 1,65 bilhões de unidades vendidas. Em 1999, após a aprovação da lei
dos genéricos e de outras medidas do governo federal, os lucros foram de US$ 7,61 bilhões,
com 1,60 bilhões de unidades vendidas — número próximo ao do ano anterior. Em 2000,
os lucros caíram ainda mais, US$ 7,48 bilhões com 1,47 bilhões de unidades vendidas.
A Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Nacionais (Alanac) indica como limi-
tantes do crescimento da produção brasileira de medicamentos:
• tímidas campanhas informativas sobre genéricos, voltadas à população e aos médi-
cos;
• desinteresse das farmácias na venda de produtos baratos;
• demora para a realização de testes de bioequivalência, necessários para a comercia-
lização dos medicamentos;
• ausência de financiamentos para a compra de equipamentos.
2.8 Governo e Agências Reguladoras
Percebe-se que, como regra geral, esses atores citados estão constantemente buscando
maximizar o ganho individual em detrimento do coletivo, com prejuízo para toda a socie-
dade brasileira. Essa postura dos diversos agentes dos sistemas público e privado (finan-
ciadores, prestadores de serviços e indústrias de insumos, entre outros) vem decisivamente
contribuindo para agravar o atual quadro da saúde no país.
49
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Por apresentarem interesses próprios e muitas vezes conflitantes, cabe ao governo pro-
mover o equilíbrio dessas forças por meio de legislações específicas e da atuação eficaz de
agências reguladoras.
2.8.1 Papel Regulador do Estado
Em todo o mundo, os sistemas que ofertam cuidados de saúde operam com algum nível
de intervenção governamental. Alguns países intervêm um pouco mais, outros menos, mas,
em essência, constata-se que a tese dos mercados livres não representa a melhor maneira
de alcançar níveis adequados de eficiência e resultados satisfatórios no campo dos cuidados
em saúde.
O Estado, de alguma maneira, sempre interferiu nas relações econômicas. Inicialmente
o fazia editando leis para disciplinar genericamente a ação dos agentes privados. Poste-
riormente, essa intervenção se intensifica, e a interferência estatal no domínio econômico
passa a envolver a própria exploração da atividade econômica por ente estatal (empresas
públicas, sociedades de economia mista).
A lógica da intervenção estatal prevalecente há pouco tempo era centrada na supre-
macia do interesse público (entendido como interesse do Estado-nação) sobre os interesses
privados. Ao governante de turno, competia decidir, a partir de sua leitura política dos
interesses gerais da sociedade, quanto, de que modo e em favor de quem se daria sua ação
na ordem econômica.
A atividade econômica acabava por padecer de uma enorme instabilidade, pois as
decisões políticas são necessariamente cambiantes (fruto da natural necessidade de aco-
modação dos interesses políticos e das premências da alternância de poder) e buscam
responder às demandas mais imediatas (próprias do ambiente político). Além disso, num
contexto de intervenção predominantemente direta na economia, os objetivos perseguidos
pelo Estado são de natureza geral, sobretudo sem grande preocupação com o equilíbrio
específico do setor onde recai essa intervenção (MARQUES NETO, 2003).
O que é relevante para o advento da atividade regulatória estatal não é a supressão
da intervenção estatal direta na ordem econômica, mas basicamente a separação entre o
operador estatal e o ente encarregado da regulação do respectivo setor.
A partir do exercício da atividade regulatória pelas agências, a ação estatal passa a
depender do equilíbrio entre os interesses privados (competição, respeito aos direitos dos
50
Capítulo 2 Sistema de Saúde
usuários, admissão da exploração lucrativa de atividade econômica) com as metas e os
objetivos de interesse público (universalização, redução de desigualdades, modicidade de
preços e tarifas, maiores investimentos, etc.). A intervenção regulatória é muito mais
pautada pelo caráter de mediação do que pela imposição de objetivos e comportamentos
ditados pela autoridade.
Ademais, a atividade de regulação estatal envolve funções muito mais amplas que a
função regulamentar, pois abrange atividades coercitivas, adjudicatórias, de coordenação
e organização, funções de fiscalização, sancionatórias e de conciliação. Sem essa plenitude
de funções, não se pode falar em atividade regulatória. Vale salientar que regular não é
sinônimo de regulamentar, pois, como visto, seu escopo é muito mais abrangente que o
simples ato de regulamentar (MARQUES NETO, 2003).
É essencial à noção de moderna regulação que o ente regulador estatal dialogue e
intereja com os agentes sujeitos à atividade regulatória, buscando não apenas legitimar
sua atividade, como também tornar a regulação mais qualificada e aderente às necessidades
e perspectivas da sociedade.
2.8.2 Agências Reguladoras no Brasil
A mudança significativa da forma como o Estado intervém na ordem econômica torna
necessário o surgimento de instrumentos aptos a viabilizar essa nova forma de intervenção;
dentre estes mecanismos, as agências reguladoras despontam como um dos aparatos mais
eficazes.
As agências tomaram no direito brasileiro a configuração de autarquias em regime
especial, às quais o legislador conferiu autonomia financeira, estabilidade dos dirigentes,
ausência de subordinação hierárquica com o órgão vinculado, enfim, privilégios específicos
a tal ponto que ela possa ser considerada dotada de independência administrativa.
Uma característica importantíssima desses organismos é o fato de não estarem sujeitos
a orientações ou a controle governamental quanto à condução de sua atividade. Devem
primordialmente conduzir suas decisões na busca do equilíbrio do sistema, atuando sem-
pre que possível com transparência, permeabilidade e neutralidade, de modo a receber
e processar demandas e interesses dos regulados, dos consumidores e do próprio poder
político (MARQUES NETO, 2003).
A partir da Reforma do Aparelho do Estado de 1995, diversas agências regulado-
51
Capítulo 2 Sistema de Saúde
ras vêm sendo criadas no Brasil para a supervisão das atividades de diversos setores do
mercado. O surgimento das agências é fruto de uma profunda mudança na relação do
aparelho estatal com a sociedade, particularmente com a ordem econômica. Seu papel na
economia de um setor diz respeito à: correção das falhas de mercado relacionadas com as
externalidades; correção de assimetrias de informação e poder; maximização da eficiência
em mercados caracterizados pela concentração de poder econômico e naqueles onde as
barreiras à entrada são significativas.
2.8.3 Regime Regulatório em Saúde Suplementar
No Brasil, até fins da década de 1990, o mercado de planos e seguros de saúde
desenvolveu-se em um contexto institucional de baixa regulação. Parte do setor referente
às seguradoras de saúde obedecia à legislação geral de seguros privados, submetendo-se à
regulamentação da Superintendência de Seguros Privados (Susep), autarquia federal vin-
culada ao Ministério da Fazenda, responsável pela regulamentação da atividade de seguro
(ARANTES, 2004).
A constituição do marco regulatório pela Lei n.
o
9.656/98, que dispõe sobre os planos
e seguros privados de assistência à saúde, e a criação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) em 2000, por meio da Lei n.
o
9.961, alteraram expressivamente esse
cenário, a partir da definição de novas regras de entrada no mercado das operadoras e da
saída de empresas do setor, protegendo, assim, os consumidores (COSTA, 2004).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia especial do Ministério da Saúde,
é o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garan-
tam, em todo o território nacional, assistência suplementar à saúde. Possui autonomia
administrativa, financeira, patrimonial e de gestão dos próprios recursos humanos.
A ANS pretende dar segurança ao consumidor, garantindo a capacidade econômico-
financeira das operadoras para cumprir os contratos firmados, além de assegurar a trans-
parência e a competitividade do setor (CONASS, 2005). Na dimensão econômico-financeira,
a regulação pela ANS tem como escopo definir as condições de entrada, de permanência e
de saída do setor e exigir a constituição de reservas e garantias das operadoras de seguro.
A ação da ANS deve promover o equilíbrio entre os consumidores, agentes econômicos
e o Estado, buscando que os poderes normatizador, regulador e fiscalizador da Agência
sejam exercidos com independência.
52
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Sua atuação visa a assegurar a sustentabilidade econômica e social das atividades de-
sempenhadas por agentes do mercado e se faz presente no gerenciamento das informações
que são coletadas tanto junto a esse mercado (operadoras e prestadores de serviço), quanto
junto aos consumidores. A qualidade da regulação produzida associa-se à qualidade do
fluxo de informações processadas no interior da Agência e ao grau de representatividade
dos interesses que consegue alcançar (ARAUJO, 2004).
No momento, o país precisa de uma reformulação institucional da ANS e do próprio
marco regulatório, para que sejam preservados os interesses de usuários, operadoras, pres-
tadores de serviço e para viabilizar uma melhor regulamentação do mercado pela Agência.
2.9 Qualidade em Saúde
Em qualquer sociedade moderna e desenvolvida, gerir pela qualidade é, atualmente,
um imperativo em todas as áreas de atividade, e a saúde não pode ser exceção. Melhorar
a qualidade, a acessibilidade e a eficiência dos serviços de saúde são desafios a serem
alcançados pelas nações.
Nesse sentido, os sistemas de saúde em diversos países vêm se esforçando para criar,
a tempo, as condições necessárias à prestação de cuidados de saúde de acordo com os
mais elevados padrões de qualidade aceitos internacionalmente e a otimização da relação
custo/efetividade dos serviços prestados à população.
No entanto, existe uma grande diversidade de conceitos e de perspectivas sobre o que é
qualidade em saúde, por vezes, divergentes e, em alguns casos mesmo, antagônicos (SOUZA
JÚNIOR, 2004). Esta diversidade torna as questões relacionadas com a qualidade na
prestação de cuidados de saúde difíceis e complexas de abordar.
Diferentemente do que se observa na literatura clássica sobre o assunto, qualidade
no setor de saúde não é simplesmente a satisfação do usuário. Os consumidores não
têm compreensão da complexidade dos serviços que lhes são prestados e muitas vezes só
observam as relações interpessoais, a hotelaria e sua experiência durante a internação.
Segundo Vieira Filho (2005), “qualidade em saúde está relacionada, sobretudo, com o
grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de resultados clínicos dese-
jáveis, a custos adequados, e que sejam consistentes com a prática profissional corrente”.
Sua gestão não deve ser encarada somente como uma metodologia, utilizada para
melhorar o desempenho organizacional, nem um problema puramente técnico e econômico;
53
Capítulo 2 Sistema de Saúde
deve, também, ser vista como uma questão ética e moral.
Além disso, a gestão da qualidade em saúde não deve ser feita apenas para benefí-
cio das instituições, mas sim para um melhor atendimento dos que as utilizam e para
uma melhoria permanente voltada para o atendimento das necessidades, expectativas e
satisfação da população que recorre aos serviços de saúde.
Para alcançar estes objetivos, é indispensável garantir que as instituições que pres-
tam cuidados de saúde disponham de mecanismos que permitam avaliar, de uma forma
sistemática, os cuidados prestados, a utilização adequada dos recursos disponíveis e os
parâmetros de qualidade em todas as fases do processo.
2.10 Pólo Médico de Recife
2.10.1 Introdução
No final da década de 70 e início dos anos 80, começou a despontar na cidade de Re-
cife uma aglomeração espontânea de clínicas e hospitais nas redondezas da Ilha do Leite.
A iniciativa foi motivada pela proximidade com o Hospital Pedro II, onde funcionava
a Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco. Apesar da ausência
de intervenção ou incentivo público, foram instalando-se novos hospitais privados, clíni-
cas, laboratórios de análises, centros de diagnóstico por imagem, somando investimentos
estimados em R$ 200 milhões.
Com a instalação de vários estabelecimentos de saúde, atividades correlatadas e com-
plementares acompanharam o ritmo de investimento, podendo-se hoje constatar no Pólo a
presença de comércio varejista de produtos farmacêuticos, artigos médicos e ortopédicos,
comércio atacadista de medicamentos, empresas de produção e manutenção de equipa-
mentos, serviços de informática e automação, produção de medicamentos, de roupas pro-
fissionais, de descartáveis, serviços de lavanderia, de esterilização, de coleta e tratamento
de lixo, entre outros.
A relevância e o potencial do pólo médico para a economia do Recife podem ser mensu-
rados pela arrecadação do Imposto Sobre Serviços (ISS), que alcançou R$ 7,9 milhões no
ano de 2003 (4,7% do total arrecadado), concentrada em 90 empresas do setor de saúde.
Além disso, o volume de empregos formais gerados pelas atividades diretamente ligadas
ao Pólo é estimado em 34,7 mil.
54
Capítulo 2 Sistema de Saúde
Aproximadamente 93% dos estabelecimentos são de pequenas e médias empresas que
empregam, respectivamente, em torno de três a dez empregados por estabelecimento. As
maiores entidades se concentram nas atividades de atendimento hospitalar, apresentando
uma média de 75 pessoas empregadas (emprego formal), segundo dados do Ministério
do Trabalho (RAIS), o que confere a essas grandes empresas, em geral, algum poder de
definir estratégias empresariais e rumos para o setor. Atualmente, o Pólo Médico de Recife
é referência regional, apresentando também um bom destaque em âmbito nacional.
2.10.2 Pontos a Ponderar
Alguns veículos de comunicação e entidades importantes como a FACEPE (Fundação
de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco) costumeiramente divulgam
o Recife como sendo o segundo pólo médico do Brasil sem explicitar qual a variável ou o
critério utilizado em tal avaliação.
Segundo Freitas (2002), em termos de número de leitos hospitalares, públicos e pri-
vados, a cidade do Recife tem a quarta maior quantidade do país, sendo superada por
São Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte, nessa ordem. Freitas (2002) mostra ainda
que, em relação ao número de equipamentos de diagnóstico por imagem e ao número de
estabelecimentos de saúde, Recife ocupa entre as capitais estaduais a quinta e a sétima
posição respectivamente.
Iludidos com a crença de que o Pólo Médico de Recife fosse o segundo do país, muitos
médicos e empresários investiram nos últimos anos um volume relativamente elevado de
capital na aquisição de equipamentos de diagnóstico por imagem e de novas instalações. O
crescimento acima da demanda foi motivado pela expectativa de que o Recife se tornaria
rapidamente um pólo de atração regional da demanda nordestina, o que, na prática, não
se verificou plenamente.
As razões para o desempenho abaixo do esperado do pólo recifense podem ser mais
bem compreendidas pelo exame dos seus principais problemas (SICSU; LIMA, 2004):
1. excesso de capacidade instalada;
2. falta de planejamento empresarial;
3. redução da clientela local ligada aos planos de saúde;
55
Capítulo 2 Sistema de Saúde
4. baixo nível de renda da população;
5. baixa remuneração pelos serviços de saúde prestados;
6. hegemonia das operadoras de planos de saúde e dos grandes hospitais;
7. carga tributária elevada;
8. deficiência na formação de recursos humanos;
9. falta de apoio governamental e institucional (apoio tecnológico e qualificação pro-
fissional);
10. limitações quanto à cooperação entre os agentes envolvidos.
O primeiro aspecto a ser analisado é o excesso de capacidade instalada. A expansão
dos investimentos do Pólo tem evoluído em proporção muito maior do que o crescimento
da demanda. Sem um planejamento adequado, o setor empresarial de saúde em Recife tem
cometido excessos na aquisição de equipamentos de diagnóstico por imagem, na moder-
nização de suas instalações e na oferta de serviços de saúde, inviabilizando a amortização
dos recursos alocados nos prazos idealizados.
Some-se a isso a redução da clientela associada aos planos de saúde, em vista de
perdas de níveis de renda e de emprego em geral, dos reajustes das mensalidades acima
da inflação, ao lado do baixo nível de remuneração da população nordestina.
Devido à alta concentração de entidades médico-hospitalares na cidade e à inexistência
de parceria ou união no setor, o poder de barganha dos estabelecimentos de saúde, em
geral, acaba por ser muito baixo frente aos planos de saúde. Sem ter uma grande re-
ceita arrecadada por serviços particulares, os estabelecimentos privados de saúde acabam
sujeitando-se aos baixos valores oferecidos pelas operadoras.
Diferentemente do que acontece com os estabelecimentos de saúde de porte inferior, os
grandes hospitais da cidade ainda conseguem enfrentar em melhores condições as opera-
doras de planos de saúde na negociação de tabelas de preços e de condições de pagamento,
pois apresentam uma considerável participação no mercado e atuam de forma verticali-
zada em diversas atividades de prestação de serviços de saúde, entre elas o diagnóstico de
doenças por imagem.
Diante disso, nota-se, em geral, uma profunda dependência do Pólo em relação às
operadoras de planos de saúde, que, apesar de muitas estarem em crise, ainda detêm
56
Capítulo 2 Sistema de Saúde
um grande poder no setor de saúde. A hegemonia das operadoras e a inexistência de
um público demandante, de altíssimo padrão de renda na região, em volume que pudesse
substituí-las, são apontadas como um dos principais elementos que têm levado o setor
empresarial a repensar as estratégias do Pólo.
Outro problema freqüentemente apontado por empresários do setor é a aplicação da
maior alíquota (5%) do ISS em Recife para o setor de saúde. Em 2000, o setor de saúde
encontrava-se em primeiro lugar no ranking do ISS, proporcionando naquele ano R$ 12,9
milhões aos cofres da Prefeitura de Recife, apenas com esse tributo.
Com a evasão de beneficiários dos planos de saúde a partir de 2001, a arrecadação
registrada em 2003 foi de R$ 7,9 milhões, o que resultou numa queda de arredação desse
setor para os cofres públicos de quase 40%. Por causa da crise no setor, hoje as em-
presas do Pólo Médico de Recife ocupam o segundo lugar no ranking de arrecadação do
ISS da Prefeitura da Cidade, deixando o primeiro posto para instituições financeiras e
securitárias.
A deficiência na qualificação de mão-de-obra de nível médio, especificamente técnico
e auxiliar de enfermagem, também é outra dificuldade apontada pelas entidades médico-
hospitalares. Ademais, atualmente não se observa uma articulação com as instituições
locais de ensino e pesquisa, faltando ainda o apoio dos órgãos oficiais para superação de
problemas no setor.
O Pólo Médico de Recife é mais um exemplo dentre outros existentes no Brasil onde
há fraca articulação interfirmas, quase nenhuma cooperação entre os agentes e uma parti-
cipação limitada das instituições de apoio tecnológico no suporte à superação dos gargalos
e à introdução de inovações de caráter endógeno.
Desse cenário, resultam atualmente dificuldades financeiras e operacionais nos estabe-
lecimentos médico-hospitalares, o que coloca em dúvida suas possibilidades de consolida-
ção e expansão futura.
2.10.3 Potencialidades
A excelência dos serviços médicos na cidade de Recife é, sem dúvida, um ponto a se
destacar. A estrutura física e tecnológica implantada na cidade oferece não só à popu-
lação local como também à região Nordeste uma diversidade de procedimentos clínicos
complexos e uma gama sofisticada de exames por imagem.
57
Capítulo 2 Sistema de Saúde
A constituição do Pólo não teve a preocupação maior com a especialização em determi-
nadas especialidades e a concentração nessas, o que poderia ter criado marcas específicas
que identificassem o Pólo Médico do Recife, como ocorreu em outras regiões do país.
No entanto, diferentemente do que acontece, por exemplo, no Pólo Médico de São
Paulo, toda essa moderna infra-estrutura disponível e este variado mix de serviços não
vêm conseguindo atrair significativamente grandes demandas de outras regiões, por uma
série de razões, entre elas, a atuação dos profissionais de saúde.
É de conhecimento corrente no setor de saúde que os profissionais da área, principal-
mente médicos, atuam como indutores de demanda de outros Estados da Região para os
pólos. Como muitos destes fazem seus cursos de mais alto nível em outras regiões do país,
ou mesmo no exterior, há uma tendência de indicarem aos seus clientes que se desloquem
para os centros e locais onde se especializaram, quando há necessidade de tratamentos e
procedimentos mais exigentes em especialização. Assim, deslocam a demanda por serviços
de saúde para outros centros e acabam enfraquecendo as empresas locais.
Para que essa postura se modifique, é necessário consolidar e ampliar os núcleos de
excelência acadêmica nas instituições do Estado, como UFPE, UPE e o Centro de Pesquisa
Aggeu Magalhães, entre outros. Tal postura irá, pouco a pouco, canalizar a demanda
regional para o Pólo Médico do Recife.
Além disso, uma estratégia sistemática de realização em Recife de congressos, sim-
pósios, palestras, enfim, eventos ligados à área, poderá dar maior visibilidade ao Pólo, à
sua infra-estrutura e a suas competências consolidadas, ainda pouco conhecidas em várias
regiões do país e mesmo do Nordeste. Maiores detalhes sobre o assunto podem ser vistos
em Sicsu & Lima (2004).
2.10.4 Considerações Finais
O Pólo Médico de Recife vem contribuindo decisivamente na economia do Estado,
por oferecer empregos e propiciar renda à população da capital, constituindo-se como
um segmento que abriga profissionais qualificados de diferentes áreas, com remuneração
superior à média observada no Recife.
Além disso, nos últimos anos, o Pólo alcançou um nível de investimentos em novos
empreendimentos que trouxe um impacto bastante positivo na geração de novos postos de
trabalho, em uma economia que apresentava sérios problemas de crescimento. Vale res-
58
Capítulo 2 Sistema de Saúde
saltar também que o setor de saúde é um dos segmentos que mais têm gerado arrecadação
para os cofres públicos.
Ocorre que a expansão do Pólo Médico do Recife se verificou num ambiente marcado
pela ausência de uma maior articulação entre os agentes, o que resultou em ações sem um
planejamento sistemático e adequado. Com isso, num fenômeno típico do capitalismo,
vem sendo formada uma capacidade de prestação de serviços bem acima da demanda,
acirrando ainda mais a concorrência.
Hoje o Pólo atravessa uma fase de acomodação em que poderão ser subtraídas algumas
empresas do núcleo principal (hospitais, centros de atendimento de urgência e emergência,
clínicas, laboratórios de análises, serviços de complementação diagnóstica ou terapêutica,
etc.), além de empresas de segmentos de apoio, com vistas a uma melhor adequação à
real dinâmica do mercado.
Portanto, se o Pólo surgiu como um movimento espontâneo, com baixa intervenção
estatal, a superação de sua crise atual, sua consolidação e expansão futura requerem
uma atuação mais efetiva de diferentes instâncias do setor público junto com entidades
e empresas que formam a cadeia produtiva aqui analisada. Sem esse conjunto de ações,
dificilmente os desafios do setor poderão ser superados.
Diante da importância do tema, o Capítulo 3 a seguir mostra como alguns perfis de
usuários de serviços de saúde da cidade de Recife percebem diversas questões levantadas
nesta revisão de literatura.
59
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
3 PESQUISA COM USUÁRIOS
Parte integrante do Projeto Vesalius (DUBEUX, 2000), este capítulo busca identificar
percepções diferentes entre usuários de serviços de saúde da cidade de Recife, sobre os
diversos fatores e/ou agentes que influenciam na qualidade do sistema, bem como sobre
outras questões pertinentes ao tema, com base na revisão de literatura levantada no
Capítulo 2.
3.1 População Estudada
Realizada com usuários de serviços de saúde da cidade do Recife, esta pesquisa ocor-
reu no primeiro semestre do ano de 2001 e contou com a participação de estudantes de
graduação e pós-graduação em Engenharia de Produção e Engenharia Eletrônica, da Uni-
versidade Federal de Pernambuco. O questionário da pesquisa bem como as instruções aos
entrevistadores para a coleta dos dados se encontram respectivamente nos (Anexos 1 e 3)
deste trabalho.
Apesar de todo o cuidado no dimensionamento da amostra e nas recomendações para
a realização das entrevistas, ainda sim foram detectados vieses de seleção. Note-se, a
seguir, na Seção 3.2, o viés da amostra quanto ao nível de instrução e ao percentual de
usuários com plano de saúde na capital pernambucana.
Vale ressaltar que este estudo é de caráter observacional e transversal, conforme ex-
plicado na Seção 1.7. A intenção da pesquisa foi analisar as relações entre as variáveis, e
não obter uma representação da população da cidade de Recife.
3.2 Descrição da Amostra
Os estudantes (48 entrevistadores no total) foram instruídos a entrevistar os usuários
de acordo com os números de entrevistados por sexo e para cada faixa etária, presentes
no (Anexo 3). Entrevistas incompletas e inconsistentes foram devidamente descartadas
das análises (149 entrevistados).
Assim, no total, foram obtidas 1415 entrevistas (50% de cada sexo). A média de idade
da população do estudo foi de 36 anos, sendo a mínima 12 e a máxima 87. A Figura 3.1
mostra o histograma da idade dos usuários entrevistados.
60
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.1: Histograma da Idade dos Usuários Entrevistados
Do total de entrevistados, 23% possuíam nível de instrução até o ensino fundamental,
29% terminaram ou ainda estavam cursando o nível médio, 44% já ingressaram ou con-
cluíram o nível superior ou curso técnico, e apenas 4% possuíam título de mestrado ou
doutorado. A Figura 3.2 mostra o histograma do nível de instrução dos usuários.
Figura 3.2: Histograma do Nível de Instrução dos Usuários Entrevistados
Quanto à área de formação dos entrevistados que fizeram curso técnico ou superior, a
maior concentração é de pessoas da área de Ciências Sociais ou Humanas (31%), e da área
de Ciências Exatas ou Tecnologia (26%). Apenas 13% dos entrevistados tinham formação
na área de Ciências Biológicas ou da Saúde. A Figura 3.3 mostra o gráfico de setor da
área de formação dos usuários entrevistados.
61
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.3: Área de Formação dos Usuários Entrevistados com Nível Superior ou Técnico
Em relação à adesão a operadoras de planos de saúde, 61% dos entrevistados disseram
possuir algum tipo de cobertura (seguro patronal ou privado).
3.3 Influência dos Agentes na Qualidade dos Serviços
de Saúde
No Capítulo 2 deste trabalho, mostrou-se a influência de agentes e entidades na qua-
lidade do sistema de saúde. Para saber a opinião dos usuários de serviços de saúde sobre
o tema, perguntou-se que tipo de repercussão (negativa, neutra ou ambivalente, posi-
tiva) esses fatores exercem na saúde. Em uma escala de (1) Negativa a (3) Positiva, as
Figuras 3.4 a 3.12 trazem uma comparação da percepção de dois tipos de usuários: os
assistidos apenas pela seguridade social (sem PS) e os que possuem algum tipo de plano
de saúde (com PS).
Quando comparadas as opiniões desses dois perfis de usuário sobre essas questões,
o teste não-paramétrico de Mann-Whitney U, no nível de significância de 5%, detecta
diferenças estatisticamente significativas entre os seguintes fatores:
• laboratórios farmacêuticos;
• estabelecimentos de saúde privados;
• estabelecimentos de saúde públicos;
62
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.4: Influência dos Planos de Saúde
na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião do Usuário
Figura 3.5: Influência dos Laboratórios Far-
macêuticos na Qualidade dos Serviços de
Saúde, na Opinião do Usuário
Figura 3.6: Influência das Instituições de En-
sino na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário
Figura 3.7: Influência dos Profissionais de
Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário
• avanços nos equipamentos médicos;
• profissionais de sáude.
Dessa forma, usuários com plano de saúde consideram todos esses fatores com uma
tendência mais positiva do que pessoas assistidas apenas pela seguridade social, com
exceção apenas dos estabelecimentos de saúde públicos, que são vistos com uma influência
mais negativa na qualidade dos serviços de saúde.
Foram feitas também outras análises inferenciais (Sign-Test) que permitiram obter, na
percepção do usuário, uma ordenação (ranking) da influência desses fatores na qualidade
dos serviços de saúde. As Figuras 3.13 e 3.14 mostram, respectivamente, o resultado das
análises obtidas a partir das opiniões de usuários assistidos apenas pela seguridade social
e de pessoas com plano de saúde.
63
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.8: Influência dos Estabelecimentos
de Saúde Privados na Qualidade dos Serviços
de Saúde, na Opinião do Usuário
Figura 3.9: Influência dos Estabelecimentos
de Saúde Públicos na Qualidade dos Serviços
de Saúde, na Opinião do Usuário
Figura 3.10: Influência do Avanço na Apa-
relhagem Médica na Qualidade dos Serviços
de Saúde, na Opinião do Usuário
Figura 3.11: Influência do Governo na Qua-
lidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário
Figura 3.12: Influência dos Conselhos de Medicina na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário
64
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.13: Influência de Alguns Fatores na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
de Usuários sem Plano de Saúde
Figura 3.14: Influência de Alguns Fatores na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
de Usuários com Plano de Saúde
Apesar do considerável aumento do custo da saúde no Brasil pela introdução de novas
tecnologias no mercado, para usuários sem plano de saúde, avanços nos equipamentos mé-
dicos representam o fator mais positivo na qualidade dos serviços de saúde no país. Esta-
belecimentos de saúde privados, profissionais de saúde e instituições de ensino apresentam
a mesma influência para esse perfil de usuário. Em seguida, laboratórios farmacêuticos
e conselhos de medicina possuem, sem diferença estatisticamente significativa entre um e
outro (no nível de significância de 5%), uma ação que tende a ser neutra ou ambivalente
(Figura 3.13).
Dentre todos esses fatores, as empresas de plano de saúde são vistas como o fator de
maior neutralidade (ou talvez ambivalência) na qualidade dos serviços. Por outro lado,
o Governo é apontado como o fator que mais influencia negativamente na qualidade dos
serviços de saúde.
Já usuários com plano de saúde acreditam que os fatores mais positivos para a quali-
dade dos serviços de saúde são, em ordem decrescente (Figura 3.14):
1. Avanços nos equipamentos médicos;
2. Estabelecimentos de saúde privados e profissionais de saúde, sem diferença estatis-
ticamente significativa entre eles (no nível de significância de 5%);
3. Instituições de ensino;
4. Conselhos de medicina.
Laboratórios farmacêuticos e empresas de planos de saúde apresentam uma tendência
65
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
mais neutra ou ambivalente, com diferença estatística entre eles. Novamente, o Governo
é visto como o agente mais negativo dentre todos esses outros fatores levantados.
3.4 Influência de Outros Fatores na Qualidade dos
Serviços de Saúde
Procurou-se também saber a opinião dos usuários com e sem plano de saúde sobre
a influência dos medicamentos genéricos, do computador e da internet na qualidade dos
serviços de saúde do país. O resultado pode ser visto nas Figuras 3.15 a 3.17.
Figura 3.15: Influência do Computador na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Usuário
Figura 3.16: Influência da Internet na Qua-
lidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário
Figura 3.17: Influência dos Medicamentos Genéricos na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário
As análises inferenciais mostram valores de p-level estatisticamente significativos no
teste não-paramétrico de Mann-Whitney U, no nível de significância de 5%, para todos
66
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
esses fatores observados. Percebe-se que esses aspectos, na opinião tanto de quem não
tem plano de saúde quanto de quem possui, apresentam uma tendência mais para positivo
do que negativo na qualidade dos serviços de saúde. Ademais, fica evidente que usuários
com cobertura de uma seguradora atribuem uma valor mais positivo para esses fatores do
que pessoas sem plano de saúde.
Desses três aspectos analisados, destaca-se a percepção do usuário quanto ao papel
positivo que a internet vem exercendo como fonte de informação sobre saúde ou medicina.
Apesar de ainda poucos usuários no país terem acesso a esse recurso, fica muito clara a
importância atribuída a esse fator, pelo paciente, na qualidade dos serviços de saúde.
3.5 Características Importantes de um Médico
Os entrevistados foram perguntados sobre a importância de algumas características
que um médico deveria possuir, atribuindo conceitos que iam de (1) Nenhuma a (5)
Enorme (importância). Foram comparadas as opiniões de pessoas que têm ou não plano de
saúde, sobre os seguintes aspectos: capacidade de um médico realizar pesquisas; formação
acadêmica do médico; e anos de experiência profissional do médico. Os resultados podem
ser vistos nas Figuras 3.18 a 3.20.
Figura 3.18: Importância da Capacidade de
um Médico Realizar Pesquisas na Opinião do
Usuário
Figura 3.19: Importância da Formação Aca-
dêmica de um Médico na Opinião do Usuário
Note-se que, no nível de significância de 5%, o teste de Mann-Whitney U aponta dife-
rença estatisticamente significativa nas análises das Figuras 3.18 e 3.19, ou seja, pessoas
que possuem plano de saúde tendem a atribuir uma importância maior na capacidade de
um médico realizar pesquisas e na sua formação acadêmica do que quem é assistido apenas
67
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.20: Importância de Anos de Experiência Profissional de um Médico na Opinião do
Usuário
pela seguridade social, muito provavelmente por possuírem um nível de escolaridade maior.
Já a questão de o médico ter muita experiência profissional é igualmente importante para
os usuários que têm ou não plano de saúde (Figura 3.20).
Para usuários sem plano de saúde, formação acadêmica e experiência profissional não
apresentam diferença estatisticamente significativa (Sign-Test, no nível de significância
de 5%) em termos de importância (ver Figura 3.21). Esse perfil de entrevistado ainda
considera a capacidade de um médico realizar pesquisas como a característica de menor
importância em relação às outras duas.
Já para pessoas com plano de saúde, a formação acadêmica de um médico é a carac-
terística mais importante, seguida pela experiência profissional. Novamente a capacidade
de realizar pesquisas para esse perfil de usuário é a característica menos valorizada.
Figura 3.21: Algumas Características Im-
portantes de um Médico na Opinião do
Usuário sem Plano de Saúde
Figura 3.22: Algumas Características Im-
portantes de um Médico na Opinião do
Usuário com Plano de Saúde
68
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
3.6 Relacionamento com o Médico
O efeito de atitudes do usuário no relacionamento com o médico foi levantado nessa
pesquisa. Por meio de uma escala de (1) Negativo a (3) Positivo, o entrevistado respondeu
sobre o efeito de ter uma boa relação com o médico; de ser “fiel” ao seu médico, ou seja,
consultar-se sempre com ele; de ter muita informação e conhecimento sobre Medicina; e
de ser muito exigente com o médico. Mais uma vez foram comparadas as percepções de
indivíduos que possuem ou não plano de saúde. As Figuras 3.23 a 3.26 comparam as
opiniões desses dois perfis de usuários.
Figura 3.23: Efeito de Ter uma Boa Relação
com o Médico na Qualidade do Atendimento,
na Opinião do Usuário
Figura 3.24: Efeito de Ser “Fiel” ao Seu Mé-
dico na Qualidade do Atendimento, na Opi-
nião do Usuário
Figura 3.25: Efeito de Ter Muita Informa-
ção e Conhecimento sobre Medicina na Qua-
lidade do Atendimento Médico, na Opinião
do Usuário
Figura 3.26: Efeito de Ser Muito Exigente
com o Médico na Qualidade do Atendimento,
na Opinião do Usuário
O teste não-paramétrico de Mann-Whitney U, no nível de significância de 5%, detectou
diferença de percepção somente sobre o efeito de ter uma boa relação com o médico e de
69
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
ser “fiel” a ele na qualidade do atendimento médico, entre usuários que têm plano de saúde
(com PS) ou não (sem PS).
Das análises feitas, chama a atenção o fato de usuários com plano de saúde darem
menos importância à fidelidade ao médico do que quem é assistido apenas pela seguridade
social (Figura 3.24).
O “livrinho” com a relação de médicos conveniados ao plano de saúde do segurado
contribui para isso, na medida em que restringe o usuário de plano de saúde no momento
de escolha de um profissional de sua confiança. Por não poder se consultar com quem
gostaria inicialmente, a fidelidade ao médico perde importância, e outros critérios de
escolha do segurado passam a ter um destaque maior, como a localização do consultório
do especialista, por exemplo. Os médicos, por uma série de razões, geralmente não gostam
muito disto.
Ademais, esperava-se que usuários com planos de saúde, por possuírem um nível de
escolaridade maior que o de pessoas assistidas apenas pela seguridade social, atribuíssem
uma importância maior ao efeito de ter muita informação e conhecimento sobre Medicina e
de ser muito exigente com o médico na qualidade do atendimento. Entretando, a pesquisa
mostra que não há diferença de percepção entre eles.
Dentre essas atitudes estudadas, os usuários tendem a valorizar mais o bom relacio-
namento com o médico e, em seguida, o conhecimento sobre saúde e/ou medicina (ver
Figuras 3.27 e 3.28). A fidelidade ao médico é o terceiro aspecto mais positivo para
usuários assistidos pela seguridade social. A atitude de ser exigente é vista por esse
perfil de entrevistado como o menos positivo. Já para pessoas com plano de saúde, a
fidelidade ao médico e a grande exigência com esse profissional são atitudes sem diferença
estatisticamente significativa entre elas.
3.7 Erro Médico
O problema do erro médico também foi outro aspecto abordado. Perguntou-se aos
usuários qual a principal causa da ocorrência de erros dessa natureza. As opções do
questionário eram:
(1) Acidente ou acaso, sem culpa de ninguém.
(2) Falta de equipamento ou de infra-estrutura.
(3) Falhas no equipamento ou infra-estrutura.
70
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.27: Efeito de Algumas Atitudes na
Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário sem Plano de Saúde
Figura 3.28: Efeito de Algumas Atitudes na
Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário com Plano de Saúde
(4) Cansaço, esgotamento.
(5) Descaso ou negligência.
(6) Incompetência ou falta de preparo.
(7) Problemas com os medicamentos e produtos de saúde.
(8) NDR.
A Figura 3.29 traz uma comparação das respostas dos entrevistados que têm ou não
plano de saúde. Para ambos os perfis de usuários, incompetência ou falta de preparo
é a principal causa da ocorrência de erros médicos (32% para os sem plano de saúde e
37% para aqueles com plano de saúde), seguida de perto por descaso ou negligência (28%
contra 34%). Cansaço e esgotamento foram a terceira causa apontada por ambos.
Quando perguntados sobre a possibilidade de procurar uma forma de receber alguma
indenização em caso de erro médico, verificou-se que, em uma escala de 0 a 1, usuários com
plano de saúde tendem mais a buscar essa alternativa do que pessoas assistidas apenas
pela seguridade social (ver Figura 3.30).
Além disso, percebe-se por meio da Figura 3.31 que, com o aumento da escolaridade,
também aumenta o interesse dos usuários pelo direito de recorrer às vias legais. Isto
explica o motivo de existir nos países mais desenvolvidos um número maior de processos
por erro médico.
Portanto, se houver no Brasil uma melhoria na qualidade do ensino e no nível de ins-
trução da população nos próximos anos, a tendência é de que ocorra no país um aumento
expressivo não só no número de ações judiciais por erro médico como também na demanda
por seguros específicos pelos médicos, como forma de proteção contra eventuais prejuízos
71
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.29: Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Usuário
pecuniários em caso de condenação pela justiça.
Na hipótese do usuário buscar indenização por erro médico, perguntou-se se ele achava
que iria ter sucesso. A Figura 3.32 mostra que usuários sem plano de saúde são mais
incrédulos sobre a questão (43% disseram sim) quando comparados a usuários com plano
de saúde (57% responderam sim). Isto explica parcialmente a razão de usuários sem plano
de saúde entrarem menos com uma ação judicial por erro médico do que beneficiários de
uma seguradora (Figura 3.30).
Quando analisada a escolaridade dos entrevistados, observa-se que a confiança maior
na obtenção de sucesso no recebimento de indenização em caso de erro médico reside entre
pessoas que cursam ou já concluíram nível Superior ou Técnico (ver Figura 3.33).
3.8 Comportamento do Usuário
A qualidade do sistema de saúde de um país depende necessariamente do comporta-
mento de sua população assistida. Nesta seção, busca-se mensurar e explicar a demanda
dos usuários por serviços de saúde (consultas e exames complementares), bem como o uso
da web como meio de obtenção de informações sobre saúde e/ou medicina pela população
recifense, e discutir um pouco o critério do consumidor na escolha de remédios.
72
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.30: Busca do Usuário por Recebi-
mento de Indenização em Caso de Erro Mé-
dico (por Tipo de Usuário)
Figura 3.31: Busca do Usuário por Recebi-
mento de Indenização em Caso de Erro Mé-
dico (por Nível de Instrução)
Figura 3.32: Expectativa do Usuário por
Sucesso no Recebimento de Indenização em
Caso de Erro Médico (por Tipo de Usuário)
Figura 3.33: Expectativa do Usuário por
Sucesso no Recebimento de Indenização em
Caso de Erro Médico (por Nível de Instru-
ção)
3.8.1 Demanda por Serviços de Saúde
No ano de 2003, realizou-se na cidade de Recife uma nova pesquisa que procurou
avaliar o estado de saúde da população, dimensionada de forma semelhante à pesquisa de
2001. No total, foram entrevistados 1686 usuários de serviços de saúde.
Por ser um dado mais recente e por ter sido perguntado na pesquisa de 2003 o nú-
mero de exames realizados pelo usuário — fato não ocorrido na pesquisa de 2001, serão
apresentados aqui alguns resultados da pesquisa de 2003 sobre a demanda por serviços
médicos.
Retirando-se da amostra pessoas que se consultaram mais de 24 vezes com o médico
(7 entrevistados) a fim de evitar o viés de pontos fora-da-curva, em relação ao número de
73
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
consultas médicas realizadas nos últimos 6 meses, usuários com plano de saúde vão, em
média, 33,5% mais vezes ao médico do que pessoas sem plano de saúde (ver Figura 3.34).
Figura 3.34: Número de Consultas Realizadas pelos Usuários nos Últimos 6 Meses (Ano 2003)
Se usuários com plano de saúde apresentam em média uma renda maior, melhores
condições de vida, estando menos sujeitos teoricamente a problemas de saúde do que
pessoas sem cobertura de um plano, como explicar sua maior demanda por consultas
médicas? Ou os usuários com plano de saúde estão consultando demais os médicos (“têm
direito”, pois pagam prêmios às seguradoras), ou os sem plano estão desleixados com sua
própria saúde (ou ambos!).
Geralmente quem é assistido apenas pela seguridade social, para evitar o desgaste de
enfrentar as longas filas do atendimento público, deixa para ir ao médico quando não lhe
resta outra alternativa, ou seja, quando seu estado clínico já está bem acentuado.
Já o beneficiário de seguradoras entende que, por ter o pagamento fixo e vinculado
ao plano, e não aos serviços de saúde que lhe são diretamente prestados, pode elevar
a freqüência de utilização na hipótese de seguro pleno e, indiretamente, os custos dos
eventos (risco moral na relação segurado-seguradora).
Com esse comportamento inconseqüente do consumidor, as operadoras de planos de
saúde relatam à ANS o uso indiscriminado da cobertura assistencial, por meio de de-
monstrações contábeis e do índice de sinistralidade. Informado sobre o desequilíbrio entre
consumidores e operadoras, o órgão regulador, para manter a sustentabilidade econômica
e social das atividades desempenhadas, autoriza o reajuste do preço das mensalidades dos
planos, muitas vezes acima da inflação.
Muitos usuários, não podendo arcar com os sucessivos aumentos, migram assim para
operadoras mais baratas e com qualidade de cobertura inferior, ou até mesmo desistem do
74
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
benefício, aumentando desta forma ainda mais as longas filas de atendimento no SUS. Com
isso, no final das contas, quem sai realmente perdendo é toda a população. Portanto, é
preciso criar neste país uma cultura de repúdio ao uso indiscriminado de serviços de saúde.
Nesta conjuntura, quem não pode pagar por uma cobertura de uma seguradora, em
vez de consultar-se com um médico em casos de problemas de saúde que não requerem
internação, acaba recorrendo mais à orientação de familiares e/ou amigos, à indicação de
balconistas de farmácias e à tratamentos alternativos do que pessoas cobertas por uma
seguradora, como mostra a Figura 3.35.
Figura 3.35: Atitudes do Usuário em Caso de Problemas de Saúde que Não Precisam de Inter-
nação
Quanto ao número de exames realizados nos últimos 6 meses, suprimindo-se da amostra
usuários que realizaram mais de 1 exame por semana, em média, num período de 6 me-
ses (5 entrevistados), pelos mesmos motivos anteriormente explicados, novamente pessoas
com cobertura de uma seguradora apresentam, em média, cerca de 30% de exames solici-
tados a mais do que pessoas assistidas apenas pela seguridade social (ver Figura 3.36).
Afinal, seriam esses exames necessários mesmo? Os resultados do trabalho de Freitas
(2002) mostram que não. Este fenômeno de risco moral ocorre tipicamente na relação
provedores-seguradora, devido ao sistema de reembolso por procedimento (fee-for-service),
que gera incentivos (elevação da renda) para que médicos e estabelecimentos de saúde
menos éticos determinem uma maior demanda por exames complementares sem uma real
75
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.36: Número de Exames Realizados pelos Usuários nos Últimos 6 Meses (Ano 2003)
necessidade.
Por serem leigos, os pacientes geralmente não têm informação suficiente para julgar se o
exame solicitado é de fato imprescindível, ficando a decisão ao livre arbítrio do especialista.
Para a sustentabilidade e a viabilidade do sistema, é preciso, pois, que provedores menos
éticos (médicos em conluio com estabelecimentos de saúde) deixem de encarar os cuidados
com a saúde como uma boa oportunidade, acima de tudo e de todos, de fazer negócios.
3.8.2 Outras Atitudes do Usuário
Uso de Remédios
A aprovação da Lei dos Genéricos, ao exigir dos laboratórios a indicação do princípio
ativo na caixa dos remédios, estimulou o consumidor a escolher outros medicamentos que
não fossem necessariamente os de marca.
Com relação ao uso de remédios, na pesquisa, foram dadas ao entrevistado as seguintes
atitudes como alternativas:
(1) Tomar exatamente os remédios indicados pelo médico.
(2) Procurar genéricos/equivalentes mais baratos.
(3) Tomar apenas o que for dado de graça pelo hospital ou posto de saúde.
(4) Não tomar remédio algum.
(5) NDR.
A Figura 3.37 revela que 50% dos usuários com plano de saúde tomam exatamente o
remédio prescrito pelo médico e 41% procuram genéricos ou medicamentos similares mais
76
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
baratos. Por outro lado, 18% das pessoas sem plano de saúde disseram tomar apenas o
que for dado gratuitamente pelo hospital ou posto de saúde.
Figura 3.37: Comportamento do Usuário em Relação ao Uso de Remédios
Embora a aprovação da Lei dos Genérios tenha estimulado uma maior concorrência
e forçado os laboratórios de produtos de marca a reduzirem suas margens de lucro para
conquistar o consumidor, ainda sim isto, por si só, não foi suficiente para viabilizar o
acesso de toda a população a esses produtos.
É lamentável constatar que quase um quinto das pessoas sem plano de saúde na
cidade de Recife tome apenas o que for dado de graça pelo estabelecimento de saúde.
Prefeitura e Governo Estadual precisam investir fortemente na distribuição gratuita de
medicamentos à população mais carente nos postos de saúde, pois pacientes que não
tratam precocemente de seu bem-estar físico e psíquico com remédios indicados por um
especialista terminam desenvolvendo ainda mais a doença, e, do ponto de vista econômico,
aumentam consideravelmente as despesas de hospitais conveniados ao SUS, onde vai parar
esse perfil de usuário por falta de cuidados adequados.
Internet e Informação
A presença da rede mundial de computadores no mundo contemporâneo vem favore-
cendo uma troca incessante de informações pelo mundo. O usuário de serviços de saúde
77
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
pode hoje contar com uma quantidade considerável de sites sobre saúde e medicina. Ter
conhecimento sobre o assunto, como mostra esta pesquisa, é um aspecto positivo apontado
pela população recifense.
Embora o acesso permanente à internet seja ainda privilégio de poucos no país, o
usuário que pode usufruir da rede vem despertando gradativamente o interesse por esse
meio de informação, como forma de poder ter um melhor diálogo com o médico.
Neste sentido, perguntou-se aos entrevistados se alguma vez eles utilizaram a web para
encontrar informação sobre medicina e/ou saúde. A Figura 3.38 mostra que quase 40%
das pessoas com plano de saúde já utilizaram a rede mundial de computadores para obter
esse tipo de informação, contra menos de 15% de usuários sem plano.
Figura 3.38: Busca por Informação sobre
Saúde e/ou Medicina na Internet pelo Usuá-
rio
Figura 3.39: Busca por Informação sobre
Saúde e/ou Medicina na Internet pelo Usuá-
rio
Essa grande diferença está associada, obviamente, a outras característivas que usuários
com plano de saúde possuem como, por exemplo, uma maior escolaridade e condições de
acesso graças à sua renda também maior. A Figura 3.39 deixa bem claro que o interesse
por esse assunto por intermédio da internet está associado ao nível de escolaridade.
3.9 Qualidade dos Serviços de Saúde no Brasil
Avaliar corretamente a qualidade dos serviços de saúde a partir da percepção do usuário
é uma tarefa difícil, uma vez que os pacientes não têm noção da complexidade dos serviços
que lhe são prestados e muitas vezes julgam a qualidade do serviço apenas pelas relações
interpessoais, a hotelaria e sua experiência durante a internação. Apesar dessa dificuldade
78
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
natural, perguntou-se aos usuários qual era sua percepção em relação à qualidade típica
dos serviços de saúde privados e públicos no Brasil.
3.9.1 Serviços de Saúde Privados
Em uma escala que ia de (1) Péssima a (5) Ótima — escala de Likert, usuários com
nível de instrução até o ensino fundamental consideram, em média, boa a qualidade típica
dos serviços privados (ver Figura 3.40). Para pessoas que estão cursando ou já concluíram
o nível superior ou curso técnico, a qualidade dos serviços de saúde privados no país está
entre razoável e boa. Note-se que, na medida em que o grau de escolaridade aumenta,
a valoração da qualidade diminui. A Figura 3.41 faz uma comparação dos percentuais
de respostas dos entrevistados com níveis de instrução diferente, sobre a qualidade dos
serviços de saúde privados.
Figura 3.40: Gráfico Box & Whisker da Opi-
nião do Usuário sobre a Qualidade dos Ser-
viços de Saúde Privados (1)
Figura 3.41: Gráfico de Setor da Qualidade
dos Serviços de Saúde Privados na Opinião
do Usuário (1)
Comparando-se agora a opinião de quem tem ou não plano de saúde (Figura 3.42),
pessoas assistidas apenas pela seguridade social tendem a valorizar mais os serviços pres-
tados por entidades privadas, apesar de teoricamente não desfrutarem desses serviços.
Essa constatação evidencia claramente a presença constante do marketing que vem sendo
feito sobre a hotelaria e os modernos equipamentos de imagem dos estabelecimentos pri-
vados de saúde, pois quem efetivamente utiliza os serviços de saúde privados aponta a
qualidade num patamar inferior, entre razoável e bom. A Figura 3.43 traz os percentuais
de respostas sobre a qualidade dos serviços de saúde privados, dos usuários que têm ou
não plano de saúde.
79
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
Figura 3.42: Gráfico Box & Whisker da Opi-
nião do Usuário sobre a Qualidade dos Ser-
viços de Saúde Privados (2)
Figura 3.43: Gráfico de Setor da Qualidade
dos Serviços de Saúde Privados na Opinião
do Usuário (2)
3.9.2 Serviços de Saúde Públicos
De forma análoga, foram realizas análises sobre a opinião dos entrevistados sobre os
serviços de saúde públicos. Novamente a valoração da qualidade cai quando se comparam
as opiniões dos usuários com maiores níveis de instrução, com a ressalva de não ter
sido detectada diferença estatisticamente significativa (teste não-paramétrico de Mann-
Whitney U), no nível de significância de 5%, entre as percepções de pessoas com nível
Médio e nível Superior ou Técnico (completo ou incompleto), como pode ser visto na
Figura 3.44. A Figura 3.45 compara os percentuais de respostas dos entrevistados com
níveis de instrução diferente, sobre a qualidade dos serviços de saúde públicos.
Figura 3.44: Gráfico Box & Whisker da Opi-
nião do Usuário sobre a Qualidade dos Ser-
viços de Saúde Públicos (1)
Figura 3.45: Gráfico de Setor da Qualidade
dos Serviços de Saúde Públicos na Opinião
do Usuário (1)
Quando confrontada a opinião de quem precisa dos serviços de saúde públicos com
80
Capítulo 3 Pesquisa com os Usuários
a percepção de quem tem cobertura de uma seguradora, a qualidade é apontada como
ruim por ambos, mas vale salientar que pessoas com plano de saúde têm uma visão mais
negativa dos serviços ofertados pelo ente público, apesar de não utilizá-los de uma forma
geral (Figura 3.46).
Sem dúvida alguma, as longas filas, as condições precárias de atendimento e o trata-
mento desumano à população, freqüentemente divulgados pela mídia, corrobaram para
denigrir cada vez mais a imagem das instituições públicas de saúde no país. A Figura 3.47
mostra os percentuais de respostas sobre a qualidade dos serviços de saúde públicos, dos
usuários que têm ou não plano de saúde.
Figura 3.46: Gráfico Box & Whisker da Opi-
nião do Usuário sobre a Qualidade dos Ser-
viços de Saúde Públicos (2)
Figura 3.47: Gráfico de Setor da Qualidade
dos Serviços de Saúde Públicos na Opinião
do Usuário (2)
Com a finalidade de comparar a opinião do usuário com a do médico, o Capítulo 4 a
seguir traz revelações interessantes sobre a maneira como esses dois atores do sistema de
saúde percebem diversos fatores intervenientes na qualidade da assistência médica.
81
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
4 PESQUISA COM MÉDICOS
Após analisar a opinião de diferentes perfis de usuários de serviços de saúde, é perti-
nente agora comparar a maneira como médicos e usuários da cidade de Recife percebem
diversos fatores intervenientes na qualidade dos serviços de saúde. Este capítulo é mais
um objeto de discussão do Projeto Vesalius (DUBEUX, 2000).
4.1 População Estudada
No ano 2000, realizou-se uma pesquisa com médicos da Região Metropolitana do Recife
(RMR), com perguntas semelhantes às efetuadas com usuários de serviços de saúde em
2001. A amostra foi dimensionada com base em informações obtidas com o Conselho
Regional de Medicina. Estudantes de graduação em Engenharia Eletrônica e de mestrado
em Engenharia de Produção (22 alunos no total) foram responsáveis pela coleta dos dados.
O questionário da pesquisa se encontra no (Anexo 2) deste trabalho.
4.2 Descrição da Amostra
Foram realizadas 331 entrevistas com médicos (56% do sexo masculino e 44% do sexo
feminino). A média de idade da população do estudo foi de 41 anos, sendo a mínima 24
e a máxima 75. A Figura 4.1 mostra o histograma da idade dos médicos entrevistados.
Figura 4.1: Histograma da Idade dos Médicos Entrevistados
82
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Quanto à titulação máxima, 38% dos entrevistados realizaram alguma modalidade de
especialização, 36% possuíam residência médica e 12% dos médicos detinham o título de
mestrado ou doutorado. A Figura 4.2 traz os percentuais de titulação máxima de todos
os médicos entrevistados.
Em relação à principal atividade enquanto médico, a Figura 4.3 mostra que a maior
parte dos entrevistados da amostra (55%) concentrava seus esforços em diagnósticos clí-
nicos e prescrições. Com 19% de participação, a realização de procedimentos cirúrgicos
foi a segunda atividade com maior percentual de médicos entrevistados da amostra.
Figura 4.2: Titulação Máxima dos Médicos
Entrevistados
Figura 4.3: Principal Atividade Enquanto
Médico dos Entrevistados
No tocante ao tipo de instituição de trabalho, 21% dos entrevistados atuavam como
médico principalmente no setor privado, 61% disseram exercer a medicina tanto no setor
público quanto no privado, e 18% dos médicos tinham o setor público como principal local
de atuação.
Nessa amostra, 76% dos entrevistados disseram trabalhar como médico em até 4 locais
diferentes (hospitais, clínicas, consultórios, etc.), sendo que a quantidade máxima obser-
vada foi 8 estabelecimentos, e a moda foi 2. Ademais, 52% dos médicos afirmaram possuir
consultório próprio, e 44% manifestaram ser sócio ou proprietário de instituição de saúde
(hospital, clínica, laboratório, etc.).
83
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
4.3 Influência dos Agentes na Qualidade dos Serviços
de Saúde
Nesta seção, foram comparadas as opiniões dos usuários e dos médicos da cidade de
Recife sobre a influência de alguns agentes ou entidades na qualidade dos serviços de
saúde. Em uma escala de (1) Negativa a (3) Positiva, as Figuras 4.4 a 4.12 trazem uma
comparação da percepção desses dois tipos de agente do sistema de saúde.
Figura 4.4: Influência dos Planos de Saúde
na Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opi-
nião do Usuário e do Médico
Figura 4.5: Influência dos Laboratórios Far-
macêuticos na Qualidade dos Serviços de
Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico
Figura 4.6: Influência das Instituições de En-
sino na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário e do Médico
Figura 4.7: Influência dos Profissionais de
Saúde na Qualidade dos Serviços de Saúde,
na Opinião do Usuário e do Médico
No nível de significância de 5%, o teste não-paramétrico de Mann-Whitney U detectou
diferenças de opiniões estatisticamente significativas em relação à influência dos seguintes
fatores: planos de saúde, estabelecimentos de saúde privados e públicos, avanço na apare-
lhagem médica e conselhos de medicina. As influências de laboratórios farmacêuticos e do
84
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.8: Influência dos Estabelecimentos
de Saúde Privados na Qualidade dos Servi-
ços de Saúde, na Opinião do Usuário e do
Médico
Figura 4.9: Influência dos Estabelecimentos
de Saúde Públicos na Qualidade dos Servi-
ços de Saúde, na Opinião do Usuário e do
Médico
Figura 4.10: Influência do Avanço na Apare-
lhagem Médica na Qualidade dos Serviços de
Saúde, na Opinião do Usuário e do Médico
Figura 4.11: Influência do Governo na Qua-
lidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário e do Médico
Figura 4.12: Influência dos Conselhos de Medicina na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário e do Médico
85
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
governo apresentaram diferença marginalmente significativas (p-level < 0, 10). Em relação
à influência de instituições de ensino e de profissionais de saúde, não foram detectadas
diferenças de percepções entre médicos e usuários.
Dessas análises, destaca-se a nítida diferença de percepção entre médicos e usuários
sobre a influência que as empresas de planos de saúde vêm exercendo na qualidade dos
serviços de saúde no país.
Para os médicos, essas instituições vêm atuando de forma mais para negativo do que
positivo na qualidade do sistema, na medida em que as constantes interferências dos
auditores das empresas de planos de saúde nos tratamentos prescritos aos usuários têm
afetado de forma danosa a assistência médica aos pacientes.
Por outro lado, por receberem pouco das operadoras de planos de saúde pela presta-
ção de serviço, os médicos vêm realizando consultas cada vez mais rápidas como forma de
recuperar sua situação financeira pelo volume de atendimento, prejudicando assim o rela-
cionamento médico-paciente, considerado tão importante pela medicina desde os tempos
de Hipócrates.
Com isso, ao despenderem pouco tempo na consulta do paciente, os médicos não raras
as vezes solicitam desnecessariamente exames complementares quando um bom exame
clínico já seria por si só suficiente para diagnosticar o problema, elevando assim o custo
do sistema de saúde. Persistindo-se esse quadro, a tendência é que o bom relacionamento
médico-paciente seja cada vez mais raro de ser observado no país.
Já o usuário entende como neutra a influência das empresas de plano de saúde na
qualidade dos serviços de saúde. Essa percepção reflete o fato de essas empresas não
participarem de nenhuma gestão na qualidade do serviço médico que será prestado ao
comprador do seguro, atuando apenas como interface do binômio usuário versus entidade
médico-hospitalar.
Nas Figuras 4.13 e 4.14, encontra-se uma ordenação (na percepção do usuário e do
médico respectivamente) da influência de todos esses fatores na qualidade dos serviços de
saúde.
Análises inferenciais (Sign-Test) mostram que, na opinião do usuário, os fatores que
têm uma atuação mais para positivo do que negativo na qualidade do sistema são, em
ordem decrescente:
1. Avanço nos equipamentos médicos;
86
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.13: Influência de Alguns Fatores na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Usuário
Figura 4.14: Influência de Alguns Fatores na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Médico
2. Estabelecimentos de saúde privados;
3. Profissionais de saúde;
4. Instituições de ensino;
5. Conselhos de medicina e laboratórios farmacêuticos, sem diferença estatisticamente
significativa entre os dois (no nível de significância de 5%).
Para o usuário, as empresas de plano de saúde são apontadas com uma tendência
neutra na qualidade dos serviços. Já os dois fatores que influenciam mais negativamente a
qualidade do sistema são, para esse perfil de entrevistado, o governo e os estabelecimentos
de saúde públicos, nessa ordem (ver Figura 4.13).
Na percepção do médico, os fatores que atuam claramente de forma mais para positiva
do que negativa na qualidade do sistema de saúde são, em ordem decrescente:
1. Avanço nos equipamentos médicos;
2. Estabelecimentos de saúde privados;
3. Profissionais de saúde, conselhos de medicina e instituições de ensino, sem diferença
estatisticamente significativa entre os três (no nível de significância de 5%).
Para esse profissional de saúde, laboratórios farmacêuticos apresentam uma tendência
neutra ou talvez ambivalente na qualidade dos serviços de saúde. Já os três fatores que
atuam mais negativamente no sistema são, nessa ordem (ver Figura 4.14):
87
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
1. Governo;
2. Empresas de planos de saúde; e
3. Estabelecimentos de saúde públicos.
4.4 Influência de Outros Fatores na Qualidade dos
Serviços de Saúde
Comparou-se também a opinião dos usuários e dos médicos sobre a influência dos
medicamentos genéricos, do computador e da internet na qualidade dos serviços de saúde
do país. O resultado pode ser visto nas Figuras 4.15 a 4.17.
Figura 4.15: Influência do Computador na
Qualidade dos Serviços de Saúde, na Opinião
do Usuário e do Médico
Figura 4.16: Influência da Internet na Qua-
lidade dos Serviços de Saúde, na Opinião do
Usuário e do Médico
Figura 4.17: Influência dos Medicamentos Genéricos na Qualidade dos Serviços de Saúde, na
Opinião do Usuário e do Médico
88
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
As análises inferenciais mostram valores de p-level estatisticamente significativos no
teste não-paramétrico de Mann-Whitney U, no nível de significância de 5%, para todos
esses fatores observados. Em termos práticos, o médico considera o computador e a
internet fatores com uma influência mais positiva na qualidade dos serviços do que na
percepção do usuário.
Já quando a questão é sobre medicamentos genéricos, o usuário percebe esse fator
com uma influência mais positiva na qualidade dos serviços de saúde do que na opinião
do médico. Provavelmente os profissionais de medicina entrevistados naquela época ainda
estavam receosos da capacidade da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
de fiscalizar a eficácia e a qualidade dos medicamentos genéricos que passaram a ser
produzidos também por laboratórios menores em todo o território nacional.
Some-se a isso o fato de a sanção da Lei dos Genéricos ter representado um corte
drástico da indústria farmacêutica no patrocínio de congressos, simpósios e encontros da
classe médica, o que pode ter levado os médicos entrevistados a ver com restrições os
efeitos positivos advindos da presença desses produtos no mercado de saúde.
Por meio da técnica de Análise de Conglomerados (método de Ward e distância 1 −
correlação de Pearson), as Figuras 4.18 e 4.19 sintetizam a forma como usuários e médicos
visualizam a correlação entre alguns fatores intervenientes na qualidade do sistema de
saúde.
Figura 4.18: Correlação de Diversos Fatores
Invervenientes na Qualidade do Sistema de
Saúde, na Opinião do Usuário
Figura 4.19: Correlação de Diversos Fatores
Invervenientes na Qualidade do Sistema de
Saúde, na Opinião do Médico
89
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Note-se que, para o usuário, profissionais de saúde estão mais correlacionados a ins-
tituições de ensino do que qualquer outro fator interveniente na qualidade do sistema de
saúde (Figura 4.18), enquanto, para os médicos, estes profissionais estão mais associados
a estabelecimentos de saúde privados (Figura 4.19).
4.5 Características Importantes de um Médico
Os médicos também foram perguntados sobre a importância de algumas características
que um profissional de sua área deveria possuir para exercer bem a medicina, atribuindo
conceitos que iam de (1) Nenhuma a (5) Enorme (importância). As Figuras 4.20 a 4.22
trazem uma comparação entre as respostas dos médicos e dos usuários sobre os seguintes
aspectos: capacidade de um médico realizar pesquisas; formação acadêmica do médico; e
anos de experiência profissional do médico.
Figura 4.20: Importância da Capacidade de
um Médico Realizar Pesquisas na Opinião do
Usuário e do Médico
Figura 4.21: Importância da Formação Aca-
dêmica de um Médico na Opinião do Usuário
e do Médico
No nível de significância de 5%, o teste de Mann-Whitney U aponta diferença estatis-
ticamente significativa nas análises de todos esses aspectos. Dessa forma, o usuário de
serviços de saúde tende a valorizar mais a capacidade de um médico realizar pesquisas e
a formação acadêmica dele do que o próprio médico (ver Figuras 4.20 e 4.21).
Note-se que o usuário entende como grande a importância de um médico realizar
pesquisas para exercer bem a medicina, enquanto os próprios médicos acreditam ser de
importância razoável essa característica. Os médicos ainda seguem muito aquela máxima:
“medicina é ver doentes”.
Quanto à experiência profissional do médico, esse atributo não é tão valorizado pelo
90
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.22: Importância de Anos de Experiência Profissional de um Médico na Opinião do
Usuário e do Médico
usuário quando comparado com a percepção do médico (Figura 4.22). Por ser a Medicina
um ramo do conhecimento que exige um tempo de dedicação prática maior do que a
vasta maioria dos cursos de outras áreas, talvez tenha sido por isso a razão de os médicos
valorizarem mais a experiência profissional do que os usuários. De fato, a Medicina não
tem teoria, não possui uma epistemologia hipotético-dedutiva, e sim teleológico-finalista.
Colocando-se em uma ordenação (ranking) esses aspectos, a Figura 4.23 mostra que,
para os usuários, dentre esses três itens, a formação acadêmica do médico é a característica
mais valorizada, seguida de sua experiência profissional e de sua capacidade de realizar
pesquisas. O leigo não sabe que boa formação acadêmica e pesquisa são dois aspectos
indissociáveis.
Já a Figura 4.24 deixa claro que, para os médicos, a experiência profissional é o
atributo mais importante. Em segundo lugar, está a formação acadêmica, e em último, a
capacidade de realizar pesquisas.
4.6 Relação Médico-Paciente
Sabe-se que muitos aspectos envolvem a relação médico-paciente. Para se conhecer o
impacto de alguns fatores na qualidade do atendimento de saúde recebido pelo paciente,
perguntou-se também ao médico qual o efeito de um bom relacionamento paciente-médico;
da “fidelidade” do paciente ao seu médico; de o paciente ter muita informação e conheci-
mento sobre Medicina; e de o usuário ser muito exigente com os profissionais de saúde.
Em uma escala de (1) Claramente Negativo a (5) Claramente Positivo, o entrevistado
possuiu também como alternativas:
91
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.23: Algumas Características Im-
portantes de um Médico na Opinião do
Usuário
Figura 4.24: Algumas Características Im-
portantes de um Médico na Opinião do Mé-
dico
(1) Claramente negativo.
(2) Mais negativo que positivo.
(3) Neutro.
(4) Mais positivo do que negativo.
(5) Claramente positivo.
(6) Não sei.
Para poder comparar com a opinião do usuário, converteu-se essa escala para:
(1) Negativo.
(2) Neutro.
(3) Positivo.
As Figuras 4.25 a 4.28 comparam as percepções de médicos e usuários. Para todos esses
aspectos, o teste de Mann-Whitney U detectou diferenças estatisticamente significativas,
no nível de significância de 5%, entre as opiniões desses dois agentes do sistema de saúde.
Tanto médicos quanto usuários acreditam que todos esses fatores analisados apresentam
uma tendência mais para positivo do que negativo.
Com base no exame dos testes de Mann-Whitney U das Figuras 4.10 e 4.25, a pes-
quisa mostra que os médicos atualmente dão mais importância ao avanço na aparelhagem
médica e menos ao rapport médico-paciente quando comparadas essas duas questões à
opinião do usuário. O reflexo disto é que hoje no Brasil os concursos para residência
de especialidades associadas a procedimentos e exames subsidiários (onde há necessidade
de equipamentos de imagem) são bastante concorridos, enquanto os de cirurgia e clínica
(onde a relação médico-paciente é primordial) estão cada vez mais desprestigiados. A dis-
92
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.25: Efeito de Ter uma Boa Relação
com o Médico na Qualidade do Atendimento,
na Opinião do Usuário e do Médico
Figura 4.26: Efeito de Ser “Fiel” ao Seu Mé-
dico na Qualidade do Atendimento, na Opi-
nião do Usuário e do Médico
Figura 4.27: Efeito de o Usuário Ter Muita
Informação e Conhecimento sobre Medicina
na Qualidade do Atendimento Médico, na
Opinião do Usuário e do Médico
Figura 4.28: Efeito de Ser Muito Exigente
com Profissionais de Saúde na Qualidade do
Atendimento, na Opinião do Usuário e do
Médico
paridade na remuneração do médico por tipo de serviço prestado explica esse fenômeno.
Ademais, pelo teste de Mann-Whitney U da Figura 4.27, nota-se que o usuário tende a
valorizar mais o interesse do paciente na busca por conhecimento sobre medicina do que o
médico. Isto deixa bem claro que muitos médicos ainda sentem algum desconforto quando
deparam com um paciente bem informado sobre medicina e/ou saúde. Geralmente esse
perfil de usuário, antes de se consultar com um especialista, costuma ler muito sobre o
assunto, gosta de sugerir exames e remédios, até duvida do tratamento prescrito pelo
profissional, atingindo assim o ego do médico, maculando seu arquétipo de semideus que
sempre o caracterizou perante a sociedade.
Quanto ao elevado nível de exigência para com os profissionais de saúde, curiosamente
os médicos valorizam mais esse aspecto do que os próprios usuários (ver Figura 4.28). Pode
93
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
parecer meio contraditória essa constatação, principalmente pelo fato de os médicos se
sentirem incomodados ao depararem-se com um paciente bem informado sobre medicina,
como mostra a pesquisa, mas talvez a idéia aqui seja mais abrangente, ao incluir também
uma exigência maior junto a outros profissionais de saúde como enfermeiros, auxiliares de
enfermagem e nutricionistas, por exemplo.
A “fidelidade” do paciente ao médico é outros aspecto apontado pelos médicos de forma
mais positiva do que na percepção do usuário (Figura 4.26). Sem dúvida, o “livrinho” com
a relação de médicos conveniados ao plano de saúde do segurado é um fator que tem levado
o usuário a dar uma importância menor à fidelidade ao médico.
Diante disso, organizou-se uma ordenação (ranking) para avaliar quais são os aspectos,
dentre esses quatro levantados na pesquisa, mais importantes na qualidade do atendimento
de saúde. As Figuras 4.29 e 4.30 mostram respectivamente as percepções de usuários e
médicos sobre o tema.
Figura 4.29: Efeito de Algumas Atitudes na
Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Usuário
Figura 4.30: Efeito de Algumas Atitudes na
Qualidade do Atendimento Médico, na Opi-
nião do Médico
Percebe-se que, na opinião do usuário, os aspectos mais positivos são, em ordem
decrescente:
1. Um bom relacionamento médico-paciente;
2. Elevado nível de informação do paciente sobre medicina e/ou saúde;
3. A “fidelidade” do paciente com o médico;
4. Elevado nível de exigência do paciente para com os profissionais de saúde.
Já na percepção do médico, os fatores mais positivos são, em ordem decrescente:
94
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
1. Um bom relacionamento médico-paciente;
2. A “fidelidade” do paciente com o médico;
3. Elevado nível de exigência do paciente para com os profissionais de saúde;
4. Elevado nível de informação do paciente sobre medicina e/ou saúde.
4.7 Erro Médico
Apesar da falta de estatísticas sistemáticas e oficiais sobre o número de processos
por erro médico no Brasil, é entendimento corrente, no meio jurídico, de que houve um
aumento paulatino no número de novas ações contra médicos.
Para saber a opinião dos médicos sobre o motivo desse problema, perguntou-se a eles
qual a principal causa da ocorrência de erros médico. As opções do questionário eram:
(1) Acidente ou acaso, sem culpa de ninguém.
(2) Falta de equipamento ou de infra-estrutura.
(3) Falhas no equipamento ou infra-estrutura.
(4) Cansaço, esgotamento.
(5) Descaso ou negligência.
(6) Incompetência ou falta de preparo.
(7) Problemas com os medicamentos e produtos de saúde.
(8) NDR.
A Figura 4.31 mostra a opinião dos médicos por área de atuação, ou seja, no setor
privado, setor público/privado e setor público. Em essência, nota-se que as percepções
dos médicos por área de atuação são bem parecidas.
Quando comparadas as opiniões de médicos e usuários sobre a principal causa de
ocorrência de erros médicos (ver Figura 4.32), 17% dos médicos apontaram como acidental
ou casual a ocorrência desse problema, contra 8% dos usuários; 13% dos médicos disseram
ser por falta de equipamentos ou infra-estrutura, contra 4% dos usuários; 20% dos médicos
alegaram motivo de cansaço ou esgotamento, contra 10% dos usuários. No entanto, quase
70% dos usuários entrevistados apontaram a negligência ou a incompetência como causas
de erro médico, contra aproximadamente 30% dos médicos entrevistados.
Questionou-se também quem deveria, na maioria dos casos, ser responsabilizado pela
ocorrência de um erro médico. Para 70% dos usuários e aproximadamente 50% dos mé-
95
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Figura 4.31: Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Médico
Figura 4.32: Principal Causa da Ocorrência de Erros Médicos, na Opinião do Usuário e do
Médico
dicos entrevistados, o responsável pelo acontecimento de erros dessa natureza deveria ser
o próprio médico. O hospital é a segunda alternativa mais apontada tanto por médicos
quanto por usuários (10% e 15% respectivamente). No entanto, 35% dos médicos entrevis-
tados responderam NDR (nenhuma das respostas), por acreditarem em outro responsável
96
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
não presente entre as alternativas do questionário ou por não se sentirem à vontade em
responder tal pergunta.
Quando o assunto é a expectativa de sucesso do paciente no recebimento de indeniza-
ção, a Figura 4.33 mostra que os médicos são mais otimistas do que os próprios usuários
(70% dos médicos contra aproximadamente 50% dos usuários acreditam no êxito do pa-
ciente).
Figura 4.33: Expectativa de Sucesso do Paciente no Recebimento de Indenização, na Opinião do
Usuário e do Médico
4.8 Prescrição de Medicamentos
Antes da vigência da Lei dos Genéricos em 1999, no ato da consulta, o médico cor-
riqueiramente prescrevia o nome de fantasia da droga. Por serem produtos de marca,
tipicamente esses produtos apresentavam valores expressivos, dificultando o acesso da
população, em especial a mais carente.
Agora, médicos e pacientes têm à disposição a alternativa de utilização dos medica-
mentos genéricos e similares. Essa mudança permitiu que o consumidor pudesse realmente
escolher o que vai comprar, estimulando a concorrência e forçando os laboratórios a bai-
xarem seus preços para conquistá-lo.
Para saber o comportamento dos médicos da RMR sobre o tema, foi perguntado que
tipo de medicamento geralmente ele prescreve. As opções do questionário eram:
(1) Medicamentos de marcas específicas.
(2) Medicamentos de marcas específicas, junto com genéricos e/ou similares equiva-
lentes.
97
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
(3) Um princípio ativo, deixando a escolha do medicamento específico para o paciente.
(4) NDR.
Na Figura 4.34, nota-se que 24% dos médicos do setor privado ainda prescreviam
medicamentos de marcas específicas, contra 15% dos médicos do setor público. Talvez a
desconfiança da eficácia e da qualidade dos medicamentos genéricos produzidos também
por laboratórios menores tenha contribuído para que alguns médicos ainda insistissem em
prescrever apenas medicamentos de marcas específicas a seus pacientes.
Figura 4.34: Indicação do Médico na Prescrição de Medicamentos
Vale salientar que a Associação Médica Brasileira (AMB) delimita como obrigação
ética e profissional do médico a “prescrição de medicamentos de qualidade que garantam
segurança ao paciente e a eficácia do tratamento”. Ela não menciona, portanto, o dever do
médico de prescrever medicamentos genéricos ou similares mais baratos que o de marca.
4.9 Qualidade dos Serviços de Saúde na RMR
Diante da importância do Pólo Médico de Recife para a economia municipal e das
constantes informações equivocadas divulgadas pelos meios de comunicação sobre sua
dimensão e qualidade, foi perguntado aos médicos qual era, afinal, a qualidade típica dos
serviços de saúde públicos e privados na Região Metropolitana do Recife.
98
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
Em uma escala de (1) a (7), as opções presentes no questionário eram:
(1) A pior do país.
(2) Uma das piores do país.
(3) Abaixo da média do país.
(4) Mais ou menos na média do país.
(5) Acima da média do país.
(6) Uma das melhores do país.
(7) A melhor do país.
A Figura 4.35 mostra que, para os médicos, a qualidade dos serviços de saúde privados
da RMR está acima da média do país, porém ainda não pode ser considerada entre as
melhores do Brasil. Apesar de todo o investimento que vem sendo feito nos últimos dez
anos na modernização das instalações médico-hospitalares e na aquisição de avançados
equipamentos de imagem pelo setor privado na RMR, isso não tem sido suficiente para,
na opinião dos médicos, figurar o Pólo Médico de Recife entre os melhores do país em
termos de qualidade.
Figura 4.35: Qualidade Típica dos Serviços de Saúde Privados e Públicos na Região Metropoli-
tana do Recife, na Opinião do Médico
Quando o assunto é a qualidade dos serviços de saúde públicos da RMR, os médicos
consideram-na abaixo da média do país (ver Figura 4.35). Equipamentos sem uma manu-
tenção adequada, cancelamento de cirurgias em cima da hora por falta de medicamentos
ou de materiais descartáveis, falta de infra-estrutura e de condições adequadas de trabalho
são apenas algumas das queixas freqüentemente apontadas por quem trabalha no setor
público de saúde.
Nos últimos anos, a falta de governos (municipal e principalmente estadual) compro-
99
Capítulo 4 Pesquisa com os Médicos
metidos com a ampliação e a melhoria significativa da qualidade dos serviços de saúde
públicos na RMR dificulta um bom e adequado exercício da medicina. Infelizmente, o
quadro atual da saúde pública no Estado tende a piorar ainda mais com o aumento da
demanda provocado pela crescente evasão da população recifense coberta por planos de
saúde.
Diante disso, aos representantes públicos (municipais e estudais), restam duas decisões:
permanecerem na inércia entre o discurso e a prática, e assistirem, num horizonte próximo,
a um caos na saúde pública sem precedência na história do Estado; ou reverem prioridades
e alocarem com eficiência os recursos públicos na mesma magnitude que o setor exige.
Por fim, o Capítulo 5 a seguir suscita comentários sobre a Seguridade Social (Capí-
tulo 1) e conclusões da revisão de literatura levantada no Capítulo 2, sintetiza os principais
resultados obtidos com as pesquisas realizadas com médicos e usuários de serviços de saúde
da cidade de Recife (Capítulos 3 e 4), e recomenda alguns trabalhos futuros na área de
Economia da Saúde.
100
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
5 CONCLUSÕES, COMENTÁRIOS E SUGESTÕES
5.1 A Seguridade Social
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988 no Brasil, o modelo de proteção
social foi redefinido, passando a adotar o conceito de Seguridade Social, integrada pelo
conjunto das ações referentes à saúde, à previdência e à assistência social.
No que diz respeito à saúde, a obrigação do Estado de garantir este direito a todos
deveria efetivar-se “mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco
de doença e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário às ações e
serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde” (Art. 196, CF88).
Para assegurar esse direito, a Carta Magna determinou a implantação do Sistema
Único de Saúde (SUS) no país, estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e
regionalizada, de acesso universal, oferecendo atenção integral sob a égide do princípio da
eqüidade.
Entretanto, com a universalização da assistência à saúde e o conseqüente aumento
da demanda, os mecanismos instituídos constitucionalmente para solucionar o problema
do financiamento não foram devidamente seguidos. A Contribuição Provisória sobre a
Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira
(CPMF) nunca foi totalmente aplicada no SUS.
De cada cheque que um brasileiro emite, atualmente 0,38% do valor é descontado da
conta bancária para a CPMF. Ocorre que esta receita, em vez de ir em sua maior parte
para o SUS, é hoje usada no combate à fome e principalmente para cobrir rombos com
a Previdência Social. Ademais, não é só a CPMF que fica devendo à saúde. A Emenda
Constitucional 29 prevê gasto mínimo com saúde de 15% do orçamento para prefeituras
e 12% para os Estados, mas nem sempre as contrapartidas estaduais e municipais são
cumpridas.
Com isso, as mudanças idealizadas pelo novo conceito de Seguridade Social apenas
aumentaram o contingente de pessoas que passaram a ter acesso gratuito à saúde, sem
aumentar a qualidade nem elevar suficientemente a quantidade da prestação da assistência.
Por seu turno, legisladores e poder executivo ignoraram as mudanças estruturais que
deveriam ser implementadas, trazendo prejuízos ao funcionamento do serviço.
101
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
5.2 O Sistema de Saúde
Num ambiente onde os interesses são muito antagônicos, um dos poucos consensos
existentes é de que o atual modelo nacional de prestação de serviços de saúde é deficiente
e merece urgente reforma. Os diversos atores dos sistemas público e privado (financiadores,
prestadores de serviços e indústrias de insumos, entre outros) precisam entender que a
reformulação do modelo assistencial e os frutos dessa mudança não têm como acontecer
no curto prazo, pela complexidade das ações necessárias e seus respectivos tempos de
maturação.
A solução para os graves problemas presentes no sistema de saúde passa inicialmente
pela diminuição de conflitos de interesses que, atualmente, têm levado os diversos atores a
agirem de modo a maximizar o ganho individual em detrimento do coletivo, com prejuízos
diretos e indiretos para toda a população brasileira. Assim, o que se observa hoje é um
sistema fragmentado e autofágico, em que os recursos coletivos disponíveis são explorados
ao máximo pelas partes. Isto tem silenciosa e decisivamente contribuído para agravar a
crise do sistema de saúde no país.
A essência desse problema está na estrutura de incentivos que verdadeiramente impul-
siona cada um dos participantes do sistema de saúde. Para torná-lo viável, é necessário
existir colaboração mútua de alguns de seus agentes (médicos, planos de saúde, usuários),
por meio de mecanismos de incentivos e penalidades.
A título de ilustração, note-se que atualmente os médicos estão em permanente conflito
com as operadoras de planos de saúde, na medida em que, ao não receberem delas um
valor justo pelas consultas ou pelo tratamento realizado aos segurados, e por não terem
incentivos, solicitam desnecessariamente exames complementares ou submetem o paciente
a tratamentos mais onerosos.
Para conter o excesso de despesas com o segurado, as operadoras de planos de saúde
deveriam perceber o médico como um parceiro, motivando esse profissional de saúde, por
meio, por exemplo, de incentivos econômicos, a fazer um exame clínico mais acurado nos
pacientes e a submetê-los a tratamentos menos dispendiosos, mas igualmente eficazes.
Como afirma William Edwards Deming, especialista em gerenciamento da qualidade,
“não há fórmulas de operar milagres da Qualidade quando toda a cultura,
da sociedade em geral e a específica de cada setor, conspira contra ela ou
quando a ânsia por resultados a curto prazo é comum a todos”.
102
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
Portanto, a qualidade em saúde precisa ser um esforço conjunto, de toda a cadeia
assistencial. Enquanto a tecnologia continuar a inovar cumulativamente, o Governo não
investir fortemente na prevenção de doenças na população mais carente, os profissionais
de saúde, em especial o médico, receberem remunerações irrisórias pelos serviços presta-
dos, a relação médico-paciente não for resgatada, as operadoras de seguro não oferecerem
benefícios aos seus clientes para o uso racional dos serviços de saúde e a população não for
devidamente educada e esclarecida quanto às conseqüências do uso irresponsável de ser-
viços de saúde, dificilmente os estabelecimentos médico-hospitalares conseguirão reduzir,
no fim da cadeia assistencial, os gastos do sistema de maneira expressiva e consistente.
5.3 Pesquisa com Médicos e Usuários
Analisar a maneira como médicos e usuários, dois dos principais atores do sistema,
percebem diversos aspectos relacionados à questão da saúde é um caminho para entender
e assim tentar atenuar os conflitos presentes no setor. Em síntese, a pesquisa mostrou,
entre outros aspectos, que:
• Apesar do aumento significativo do custo da saúde e do volumoso aporte de recursos
para empresas estrangeiras, a indústria de equipamentos médico-hospitalares é o
ator do sistema (entre os demais pesquisados) que mais vem contribuindo para a
qualidade dos serviços de saúde no Brasil, tanto na opinião do usuário quanto na
do médico;
• Os laboratórios farmacêuticos, embora produzam insumos fundamentais à recupera-
ção da saúde dos indivíduos e invistam no patrocínio de encontros da classe médica
(uma forma de difundir novos achados científicos e de atualizar os conhecimentos
dos profissionais de sáude), ocupam uma posição modesta (5
o
lugar) em relação
aos demais atores quanto a seu papel na qualidade dos serviços de saúde, tanto na
percepção do usuário quanto na do médico;
• As operadoras de planos de saúde são vistas pelo usuário com uma atuação neutra na
qualidade dos serviços de saúde, o que transparece o fato de essas empresas atuarem
apenas na interface entre usuários e provedores, não participando de nenhuma gestão
na qualidade do serviço médico que será prestado ao comprador do seguro;
103
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
• Já para os médicos, os planos de saúde vêm desempenhando um papel mais para
negativo do que positivo na qualidade dos serviços de saúde, na medida em que as
constantes interferências dos auditores dessas empresas nos tratamentos prescritos
aos usuários têm restringido de forma danosa a assistência médica aos pacientes.
Além disso, o baixo valor pago aos médicos pelas consultas realizadas tem feito
com que o atendimento médico seja cada vez mais rápido, prejudicando assim a
boa relação médico-paciente, aspecto importantíssimo e cada vez mais raro de ser
observado na Medicina praticada neste país, tendendo inclusive a desaparecer num
futuro não muito distante se a atual conjuntura do sistema não modificar para
melhor;
• Quanto à influência dos medicamentos genéricos na qualidade dos serviços de saúde,
o usuário percebe esse fator de forma mais positiva do que o médico. Receios quanto
à capacidade da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) de fiscalizar
a eficácia e a qualidade dos medicamentos genéricos que passaram a ser produzidos
também por laboratórios menores em todo o território nacional e o corte drástico
da indústria farmacêutica no patrocínio de encontros da classe médica podem ter
levado os médicos entrevistados a ver com restrições os efeitos positivos advindos
da presença desses produtos no mercado de saúde;
• Apesar da aprovação da Lei dos Genéricos, beneficiando principalmente a população
mais carente no acesso a remédios mais baratos, quase um quinto das pessoas sem
planos de sáude na cidade de Recife toma apenas o que for dado gratuitamente pelos
postos de saúde;
• Usuários com plano de saúde vão 33,5% mais vezes ao médico do que pessoas as-
sistidas apenas pela seguridade social, o que demonstra provavelmente a ocorrência
do problema de risco moral na relação segurado-seguradora;
• Quem não pode arcar com a cobertura de uma seguradora, em vez de consultar-se
com um médico em casos de problemas de saúde que não requerem internação, acaba
recorrendo mais à orientação de familiares e/ou amigos, à indicação de balconistas de
farmácias e à tratamentos alternativos do que pessoas cobertas por uma seguradora;
104
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
• Para os médicos, a qualidade dos serviços de saúde privados da Região Metropolitana
do Recife está acima da média do país, mas ainda não pode ser considerada entre
as melhores do Brasil.
5.4 Recomendações para Trabalhos Futuros
A Economia da Saúde é um ramo do conhecimento muito amplo e que ainda requer
bastante estudo no país. Como recomendações para trabalhos futuros, pode-se mencionar
o seguinte:
1. Estimar a economia para o Sistema Único de Saúde pela existência de um sistema
suplementar de saúde no país, levando-se em consideração, entre outros aspectos,
fatores como a renúncia fiscal e o atendimento de beneficiários de planos de saúde
pelo SUS;
2. Comparar o modelo assistencial de saúde brasileiro com o de países mais desenvol-
vidos, como, por exemplo, a França, a Alemanha, o Reino Unido, os Estados Unidos
e o Japão;
3. Discutir o marco regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
confrontá-lo com a experiência de outros países com o tema;
4. Com o crescente aumento dos gastos em saúde, estimar o custo de oportunidade
das operadoras de planos de saúde por não reembolsarem devidamente os médicos
pelas consultas realizadas;
5. Estudar os mecanismos de pagamento utilizados nos serviços de saúde, bem como
seu impacto na qualidade da assistência médica;
6. Diante da importância do Pólo Médico do Recife para a economia do município,
realizar uma pesquisa de satisfação com usuários de serviços de saúde para avaliar
uma série de questões pertinentes sobre a qualidade do atendimento médico que
vem sendo prestado na cidade, tais como o tempo de espera para ser atendido, o
tempo das consultas médicas e aspectos relacionados à relação médico-paciente;
105
Capítulo 5 Conclusões, Comentários e Sugestões
7. Dimensionar o atual parque de equipamentos médico-hospitalares na Região Metro-
politana do Recife, levando em consideração não só a quantidade como a qualidade
da tecnologia utilizada, tanto no setor público quanto no privado;
8. Passados mais de cinco anos da aprovação da Lei dos Genéricos, analisar o com-
portamento e o perfil dos médicos quanto à prescrição de medicamentos genéricos
e/ou similares, apontar os motivos para uma eventual não-indicação desses produtos
aos pacientes, bem como estudar o comportamento do usuário em relação ao tema
proposto.
Para a consolidação de um modelo assistencial viável à população, o Brasil precisa,
antes de mais nada, abandonar o subjetivismo amador que vem dominando as decisões
dos poderes executivo e legislativo no âmbito da saúde. Sem grandes investimentos em
pesquisas na área de Economia da Saúde, o país fica sujeito a impressões pessoais sobre
o problema.
Comparar, discutir, analisar, dimensionar, estimar, enfim, quantificar são, pois, inicia-
tivas indispensáveis para um rumo promissor das decisões em saúde. Sem a plenitudade
dessas ações, não há como transmitir segurança aos diversos atores do sistema de saúde de
que mudanças na lei ou no marco regulatório das agências reguladoras trarão benefícios
consistentes e duradouros a todos a médio ou longo prazo.
106
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111
Anexo 1 Questionário aos Usuários
ANEXO 1 — QUESTIONÁRIO AOS
USUÁRIOS
01) Qual o seu sexo?
(1) Masculino (0) Feminino
02) Qual a sua idade? anos
03) Qual o seu nível de instrução?
(01) Sem instrução
(02) Sabe ler e escrever
(03) Primário incompleto
(04) Primário completo
(05) 1
◦
Grau incompleto
(06) 1
◦
Grau completo
(07) 2
◦
Grau incompleto
(08) 2
◦
Grau completo
(09) Superior incompleto ou curso téc-
nico
(10) Curso superior completo
(11) Mestrado
(12) Doutorado
04) Em que área você fez curso técnico ou superior?
(1) Não fiz curso superior ou técnico.
(2) Ciências exatas ou tecnologia.
(3) Ciências biológicas ou da saúde.
(4) Ciências sociais e humanas.
(5) Artes ou afins.
(6) Ciências rurais, animais ou agrárias.
112
Anexo 1 Questionário aos Usuários
(7) Militar.
(8) Nenhuma das respostas acima.
05) Qual a sua faixa de renda domiciliar?
(1) Até R$ 500,00 mensais.
(2) De R$ 500,00 a R$ 1.000,00 mensais.
(3) De R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00 mensais.
(4) De R$ 2.000,00 a R$ 3.000,00 mensais.
(5) De R$ 3.000,00 a R$ 4.000,00 mensais.
(6) Mais de R$ 4.000,00 mensais.
06) Você tem seguro-saúde?
(1) Não (somente a previdência social).
(2) Seguro patronal.
(3) Seguro privado.
07) Você tem acesso a um computador:
(1) Em casa?
(0) Não (1) Sim
(2) No trabalho?
(0) Não (1) Sim
(3) Em qualquer outro local?
(0) Não (1) Sim
08) Qual o seu nível de conhecimento em usar o computador?
(1) Muito Fraco
(2) Fraco
(3) Razoável
(4) Bom
(5) Muito Bom
09) Você tem acesso à Internet:
(1) Em casa?
113
Anexo 1 Questionário aos Usuários
(0) Não (1) Sim
(2) No trabalho?
(0) Não (1) Sim
(3) Em qualquer outro local?
(0) Não (1) Sim
10) Quantas horas por semana, em média, você passa na Internet? horas.
11) Há quanto tempo você usa a Internet?
(0) Não uso.
(1) 0-1 ano.
(2) 1-2 anos.
(3) 2-3 anos.
(4) 3-4 anos.
(5) Mais de 4 anos.
12) Você usou alguma vez o computador e a Internet para encontrar informação sobre
Medicina e/ou saúde em geral?
(0) Não (1) Sim
13) Você lê publicações científicas da área médica?
(1) Raramente ou nunca.
(2) Ocasionalmente.
(3) Regularmente ou sempre.
14) Qual a importância que você acha que tem o conhecimento de como realizar e
interpretar pesquisas científicas para que alguém seja um bom médico?
(1) Nenhuma
(2) Pouca
(3) Mediana
(4) Grande
(5) Enorme
(6) Não sei
15) Na sua opinião, para que alguém seja um bom médico, qual a importância de se ter
formação acadêmica? (Boa faculdade, especialização, pós-graduação, etc.)
114
Anexo 1 Questionário aos Usuários
(1) Nenhuma
(2) Pouca
(3) Mediana
(4) Grande
(5) Enorme
(6) Não sei
16) Na sua opinião, para que alguém seja um bom médico, qual a importância de se ter
anos de experiência profissional?
(1) Nenhuma
(2) Pouca
(3) Mediana
(4) Grande
(5) Enorme
(6) Não sei
17) Quantas consultas médicas você teve nos últimos seis meses? consultas
18) Com quantos tipos diferentes de médico você se consultou nos últimos seis meses?
tipos diferentes
19) O médico que você efetivamente consulta é:
(1) Aquele que estiver de plantão no hospital ou posto de saúde.
(2) Um que eu escolho a partir da lista dada pelo meu plano de saúde.
(3) Um que eu ache que seja o melhor, independente de plano de saúde.
(4) NDR.
20) Da lista abaixo, qual a característica mais importante de um médico para que você
escolha consultar-se com ele?
(1) Ser credenciado pelo seu plano de saúde.
(2) Ter disponibilidade de consultas no curto prazo.
(3) Ter consultório numa localização conveniente.
(4) Ter consultório e sala de espera bonitos, espaçosos e confortáveis.
(5) Ser melhor do que a média dos médicos da sua área.
(6) NDR.
21) Caso você tenha total liberdade de escolha, você prefere se tratar com o médico:
(1) Que tenha mais anos de experiência.
(2) Que tenha a melhor formação acadêmica.
115
Anexo 1 Questionário aos Usuários
(3) Que tenha os equipamentos mais modernos e atualizados.
(4) Que seja mais simpático e atencioso.
(5) NDR.
22) Na sua opinião, qual é a qualidade típica dos serviços de saúde privados no Brasil?
(1) Péssima
(2) Ruim
(3) Razoável
(4) Boa
(5) Ótima
(6) Não sei
23) Na sua opinião, qual é a qualidade típica dos serviços públicos de saúde no Brasil?
(1) Péssima
(2) Ruim
(3) Razoável
(4) Boa
(5) Ótima
(6) Não sei
24) Na sua opinião, como está sendo a influência dos fatores abaixo na qualidade dos
serviços de saúde do país? Se não tiver opinião, responda (6) Não sei.
A) As empresas de seguro-saúde.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
B) Os laboratórios farmacêuticos.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
C) Os laboratórios de análises.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
D) Os hospitais e clínicas privados.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
E) Os hospitais e clínicas públicos.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
F) Os conselhos de medicina.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
G) O governo.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
H) As instituições de ensino.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
116
Anexo 1 Questionário aos Usuários
I) Os profissionais de saúde em si.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
J) Avanços na aparelhagem médica.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
K) Os medicamentos genéricos.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
L) A globalização.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
M) O computador.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
N) A Internet.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
O) Matemática e Estatística.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
25) Na sua opinião, qual o efeito das atitudes a seguir na qualidade do atendimento
médico que um paciente recebe? Use a escala abaixo.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
A) Ter uma boa relação com o médico.
B) Ser “fiel” ao seu médico, ficar sempre com ele ou ela.
C) Ter muita informação e conhecimento sobre Medicina.
D) Ser muito exigente com o médico.
26) Quanto tempo você normalmente espera para ser atendido quando vai a um consul-
tório médico ou centro de saúde?
(1) Até 30 minutos.
(2) De 30 a 60 minutos.
(3) De 60 a 90 minutos.
(4) De 90 a 120 minutos.
(5) De 2 a 3 horas.
(6) De 3 a 4 horas.
(7) De 4 a 6 horas.
(8) Mais de 6 horas.
117
Anexo 1 Questionário aos Usuários
27) O que você acha do tempo que você costuma esperar para ser atendido pelo médico?
(1) É pouco tempo, geralmente sou atendido rapidamente.
(2) É um tempo que não é curto, mas é normal e aceitável.
(3) É um tempo muito longo, mas ainda vale a pena.
(4) É tempo demais, inaceitável a ponto de me fazer procurar outro médico.
28) Na sua opinião, ser você mesmo ou alguém da sua família vítima de erro médico é
algo:
(1) Quase impossível de acontecer.
(2) Difícil de acontecer.
(3) Que tem alguma chance de acontecer.
(4) Fácil de acontecer.
(5) Quase certo de acontecer.
29) Na sua opinião, quando ocorrem erros médicos, na maioria das vezes é por:
(1) Acidente ou acaso, sem culpa de ninguém.
(2) Falta de equipamento ou de infra-estrutura.
(3) Falhas no equipamento ou infra-estrutura.
(4) Cansaço, esgotamento.
(5) Descaso ou negligência.
(6) Incompetência ou falta de preparo.
(7) Problemas com os medicamentos e produtos de saúde.
(8) NDR.
30) Na sua opinião, quem deve, na maioria dos casos, ser responsabilizado pelo erro
médico?
(1) O médico.
(2) O hospital.
(3) As companhias de seguro.
118
Anexo 1 Questionário aos Usuários
(4) Os centros de exame médico.
(5) Os fabricantes de equipamentos.
(6) Os laboratórios e fabricantes de medicamentos.
(7) O governo.
(8) NDR.
31) Em caso de erro médico, você procuraria uma forma de receber alguma indenização?
(1) Certamente que não.
(2) Talvez sim, talvez não.
(3) Certamente que sim.
32) Caso resolva buscar indenização por erro médico, você acha que terá sucesso?
(0) Não (1) Sim
33) Quando você precisa cuidar de problemas de saúde que não precisam de internação,
o que é que você faz na maioria dos casos?
(1) Consulto um médico ou posto de saúde e procuro seguir a receita indicada.
(2) Peço a orientação de familiares e/ou amigos.
(3) Vou à farmácia e peço ao balconista para me indicar um remédio.
(4) Uso tratamentos alternativos.
(5) NDR.
34) Com relação ao uso de remédios, você costuma:
(1) Tomar exatamente os remédios indicados pelo médico.
(2) Procurar genéricos/equivalentes mais baratos.
(3) Tomar apenas o que for dado de graça pelo hospital ou posto de saúde.
(4) Não tomar remédio algum.
(5) NDR.
119
Anexo 2 Questionário aos Médicos
ANEXO 2 — QUESTIONÁRIO AOS
MÉDICOS
01) Qual o seu sexo?
(1) Masculino (0) Feminino
02) Qual a sua idade? anos.
03) Em quantos locais diferentes (hospitais, clínicas, consultórios, etc.) você atua como
profissional médico?
04) Você atua como médico:
(1) Principalmente no setor privado.
(2) Tanto no setor público quanto no privado.
(3) Principalmente no setor público.
05) Você tem consultório próprio?
(1) Sim (0) Não
06) Você é sócio ou proprietário de instituição de saúde (hospital, clínica, consultório,
laboratório, etc.)?
(1) Sim (0) Não
07) Qual a sua faíxa de renda global como profissional médico?
(01) Até R$ 1.000,00 mensais.
(02) De R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00 mensais.
120
Anexo 2 Questionário aos Médicos
(03) De R$ 2.000,00 a R$ 3.000,00 mensais.
(04) De R$ 3.000,00 a R$ 4.000,00 mensais.
(05) De R$ 4.000,00 a R$ 5.000,00 mensais.
(06) De R$ 5.000,00 a R$ 6.000,00 mensais.
(07) De R$ 6.000,00 a R$ 7.000,00 mensais.
(08) De R$ 7.000,00 a R$ 8.000,00 mensais.
(09) De R$ 8.000,00 a R$ 9.000,00 mensais.
(10) De R$ 9.000,00 a R$ 10.000,00 mensais.
(11) De R$ 10.000,00 a R$ 11.000,00 mensais.
(12) De R$ 11.000,00 a R$ 12.000,00 mensais.
(13) De R$ 12.000,00 a R$ 13.000,00 mensais.
(14) De R$ 13.000,00 a R$ 14.000,00 mensais.
(15) Mais de R$ 14.000,00 mensais.
08) Qual a sua principal atividade enquanto médico(a)?
(1) Diagnósticos clínicos e prescrições.
(2) Realização de procedimentos cirúrgicos.
(3) Diagnósticos e/ou tratamentos via equipamentos.
(4) Realização de exames laboratoriais.
(5) Realização de estudos e pesquisas epidemiológicas.
(6) Outro tipo de atividade.
09) Há quanto tempo você se formou em Medicina? anos.
10) Qual a sua titulação máxima?
(1) Graduação em Medicina.
(2) Residência médica.
(3) Fellowship.
(4) Especialização.
(5) Mestrado.
(6) Doutorado.
11) Você já teve aceito algum trabalho de sua autoria em:
A) Congresso, seminário ou encontro nacional de Medicina?
121
Anexo 2 Questionário aos Médicos
(0) Não (1) Sim
B) Congresso, seminário ou encontro internacional de Medicina?
(0) Não (1) Sim
C) Periódico nacional de Medicina?
(0) Não (1) Sim
D) Periódico internacional de Medicina?
(0) Não (1) Sim
12) Você tem computador:
A) Em casa?
(0) Não (1) Sim
B) No consultório?
(0) Não (1) Sim
C) Em outro local?
(0) Não (1) Sim
13) Você tem acesso à Internet:
A) Em casa?
(0) Não (1) Sim
B) No consultório?
(0) Não (1) Sim
C) Em outro local?
122
Anexo 2 Questionário aos Médicos
(0) Não (1) Sim
14) Há quanto tempo você usa computador? anos meses.
15) Há quanto tempo você usa a Internet? anos meses.
16) Qual o seu conhecimento do uso do computador no que diz respeito a utilizar:
A) Editor de textos.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
B) Planilha eletrônica.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
C) Banco de dados.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
D) Software de estatística.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
E) Internet/Navegação.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
F) Internet/e-mail.
(1) Não sei usar (2) Sei alguma coisa (3) Domino bem
17) Qual o seu domínio de língua inglesa?
(1) Mínimo (2) Modesto (3) Razoável (4) Bom (5) Ótimo
18) Como você classificaria o seu conhecimento sobre a metodologia da pesquisa cientí-
fica em Medicina?
(1) Mínimo (2) Modesto (3) Razoável (4) Bom (5) Ótimo
19) Como você classificaria o seu conhecimento do uso de técnicas estatísticas?
(1) Mínimo (2) Modesto (3) Razoável (4) Bom (5) Ótimo
20) Você lê publicações científicas da área médica?
(1) Raramente ou nunca.
(2) Ocasionalmente.
123
Anexo 2 Questionário aos Médicos
(3) Regularmente ou sempre.
21) Qual a importância que você dá aos fatores a seguir para que alguém possa ser um
bom médico? Use a escala abaixo:
(1) Nenhuma (2) Pouca (3) Razoável (4) Grande (5) Enorme
A) Ter uma boa formação acadêmica.
B) Ter a capacidade de ser um bom pesquisador.
C) Saber usar bem o computador e a Internet.
D) Saber inglês.
E) Saber outras línguas estrangeiras além do inglês.
F) Manter-se atualizado com a pesquisa médica.
G) Manter-se atualizado com relação aos novos produtos médicos.
H) Experiência prática.
22) Qual seria o seu nível de interesse num website que disponibilizasse gratuitamente
conteúdos e software sobre estatística médica e metodologia científica?
(1) Nenhum (2) Pouco (3) Razoável (4) Muito (5) Imenso
23) Na sua opinião, qual é a qualidade típica dos serviços de saúde privados na RMR?
(1) A pior do país.
(2) Uma das piores do país.
(3) Abaixo da média do país.
(4) Mais ou menos na média do país.
(5) Acima da média do país.
(6) Uma das melhores do país.
(7) A melhor do país.
24) Na sua opinião, qual é a qualidade típica dos serviços públicos de saúde na RMR?
(1) A pior do país.
(2) Uma das piores do país.
124
Anexo 2 Questionário aos Médicos
(3) Abaixo da média do país.
(4) Mais ou menos na média do país.
(5) Acima da média do país.
(6) Uma das melhores do país.
(7) A melhor do país.
25) Você é contra ou a favor da Medicina Baseada em Evidência?
(0) Sou contra.
(1) Sou a favor.
(2) Não tenho opinião definida.
(3) Não sei o que é Medicina Baseada em Evidência.
26) Na sua opinião, como está sendo a influência dos fatores abaixo na qualidade dos
serviços de saúde do país? Se não tiver opinião, responda (6) Não sei.
A) As empresas de seguro-saúde.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
B) Os laboratórios farmacêuticos.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
C) Os laboratórios de análises.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
D) Os hospitais e clínicas privados.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
E) Os hospitais e clínicas públicos.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
F) Os conselhos de medicina.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
G) O governo.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
H) As instituições de ensino.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
125
Anexo 2 Questionário aos Médicos
I) Os profissionais de saúde em si.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
J) Avanços na aparelhagem médica.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
K) Os medicamentos genéricos e afins.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
L) A globalização.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
M) O computador.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
N) A Internet.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
O) Matemática e Estatística.
(1) Negativo (2) Neutro ou ambivalente (3) Positivo
27) Na sua opinião, qual o impacto dos diversos fatores abaixo na qualidade do atendi-
mento de saúde recebido pelo paciente segundo a escala a seguir?
(1) Claramente negativo.
(2) Mais negativo que positivo.
(3) Neutro.
(4) Mais positivo do que negativo.
(5) Claramente positivo.
(6) Não sei.
A) Um bom rapport paciente-médico.
B) A “fidelidade” do paciente ao seu médico.
C) Um elevado nível de informação do paciente acerca de Medicina.
D) Um elevado nível de exigência para com os profissionais de saúde.
E) Tentativas anteriores de autotratamento.
126
Anexo 2 Questionário aos Médicos
28) Você se preocupa com a possibilidade de vir a cometer um erro médico?
(1) Não (2) Um pouco (3) Razoavelmente (4) Muito
29) Na sua opinião, os erros médicos como um todo ocorrem, na maioria das vezes, por:
(1) Acidente ou acaso, sem culpa de ninguém.
(2) Falta de equipamento ou de infra-estrutura.
(3) Falhas no equipamento ou infra-estrutura.
(4) Cansaço, esgotamento.
(5) Descaso ou negligência.
(6) Incompetência ou falta de preparo.
(7) Problemas com os medicamentos e produtos de saúde.
(8) NDR.
30) Na sua opinião, quem deve, na maioria dos casos, ser responsabilizado pela ocor-
rência de um erro médico?
(1) O médico.
(2) O hospital.
(3) As companhias de seguro.
(4) Os centros de exame médico.
(5) Os fabricantes de equipamentos.
(6) Os laboratórios e fabricantes de medicamentos.
(7) O governo.
(8) NDR.
31) Em caso de erro médico, você acha que, na maioria dos casos, o paciente ou a sua
família deveria receber alguma indenização?
(1) Certamente que não.
(2) Talvez sim, talvez não.
(3) Certamente que sim.
127
Anexo 2 Questionário aos Médicos
32) Caso resolva buscar indenização por um erro médico qualquer, você acha que um
paciente terá sucesso?
(0) Não (1) Sim
33) Quando prescreve um medicamento, você geralmente indica:
(1) Medicamentos de marcas específicas.
(2) Medicamentos de marcas específicas, junto com genéricos e/ou similares equi-
valentes.
(3) Um princípio ativo, deixando a escolha do medicamento específico para o pa-
ciente.
(4) NDR.
128
Anexo 3 Instruções aos Entrevistadores
ANEXO 3 — INSTRUÇÕES AOS
ENTREVISTADORES
PESQUISA REALIZADA COM OS USUÁRIOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE.
I – Cada aluno deve entrevistar 40 pessoas, sendo 21 mulheres e 19 homens;
II – Devem ser observados os números de entrevistados para cada faixa etária, conforme
o quadro abaixo:
Faixa Etária N
o
de Entrevistados
0-19 6
20-24 5
25-29 4
30-34 4
35-39 4
40-44 4
45-49 3
50-59 5
60-69 3
> 70 2
Total 40
III – Cada aluno deve distribuir os 40 entrevistados pelos bairros da sua área (especifi-
cados abaixo);
IV – Não deve haver nenhum viés de seleção dos entrevistados. Pense num mecanismo
probabilístico de escolha. Por exemplo: imagine uma linha numa determinada po-
sição da calçada. O primeiro que passar será abordado ou qualquer coisa do gênero;
V – Os sujeitos devem ser informados quanto aos objetivos da pesquisa e tranqüilizados
quanto ao completo anonimato das suas respostas;
129
Anexo 3 Instruções aos Entrevistadores
VI – Absolutamente todas as perguntas precisam ser respondidas, sem nenhuma exceção,
devendo ser descartados todos os sujeitos que deixarem qualquer um dos itens do
questionário sem resposta;
VII – Todas as perguntas devem ser apresentadas aos respondentes conforme a sua redação
no questionário, porém o entrevistador deve explicá-las da melhor forma que puder,
sempre que isso se mostre necessário;
VIII – Quando em dúvida, os sujeitos devem responder com a melhor estimativa ou opinião
que possam emitir;
IX – Todas as respostas devem ser anotadas nas suas respectivas folhas e, em seguida,
digitadas via formulário eletrônico em MS Excel 2000 (já fornecido).
ÁREAS DO RECIFE
ÁREA 1 (5%)
BAIRROS: Aflitos, Apipucos, Casa Forte, Espinheiro, Graças Jaqueira, Parnami-
rim, Poço, Tamarineira e adjacências.
ÁREA 2 (44%)
BAIRROS: Afogados, Areias, Barro, Bongi, Caxangá, CDU, Cohab, Cordeiro, Cu-
rado, Engenho do Meio, Estância, Ibura, Iputinga, Ilha do Retiro, Ipsep, Jardim
São Paulo, Madalena, Mangueira, Mustardinha, Prado, Sancho, San Martin, Teji-
pió, Torre, Torräes, Várzea e adjacências.
ÁREA 3 (28%)
BAIRROS: Água Fria, Alto José Bonifácio, Alto José do Pinho, Alto do Mandu,
Alto Sta. Terezinha, Arruda, Beberibe, Cajueiro, Campina do Barreto, Campo
Grande, Casa Amarela, Dois Irmãos, Encruzilhada, Fundão, Linha do Tiro, Maca-
xeira, Monteiro, Morro da Conceição, Nova Descoberta, Torreão, Vasco da Gama e
adjacências.
130
Anexo 3 Instruções aos Entrevistadores
ÁREA 4 (8%)
BAIRROS: Boa Vista, Cabanga, Derby, Ilha do Leite, Ilha Joana Bezzerra, Pais-
sandú, Santo Amaro, Santo Antônio, São José e adjacências.
ÁREA 5 (15%)
BAIRROS: Boa Viagem, Imbiribeira, Pina e adjacências.
131
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