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THIAGO DA ROCHA RODRIGUES
ESTUDO CLÍNICO DE SÍNCOPE EM PACIENTES COM PERDAS DE
CONSCIÊNCIA E DE TÔNUS POSTURAL, CONVULSÕES E
ELETROENCEFALOGRAFIA NORMAL OU COM ACHADOS
INESPECÍFICOS PARA EPILEPSIA.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2006
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THIAGO DA ROCHA RODRIGUES
ESTUDO CLÍNICO DE SÍNCOPE EM PACIENTES COM PERDAS DE
CONSCIÊNCIA E DE TÔNUS POSTURAL, CONVULSÕES E
ELETROENCEFALOGRAFIA NORMAL OU COM ACHADOS
INESPECÍFICOS PARA EPILEPSIA.
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, na forma de
coletânea de artigos, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em
medicina.
Orientadora: Prof
a
. Dr
a
. Maria da Consolação Vieira Moreira
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
BELO HORIZONTE
2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor : Professor Ronaldo Tadeu Pena
Pró-Reitor de Pós-Graduação: Professor Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa: Professor Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor: Prof. Dr. Francisco Jose Penna
Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Dr. Francisco José Penna
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
Chefe do departamento: Prof. Dirceu Bartolomeu Greco
Coordenador do curso de Pós-Graduação em Clínica Médica: Prof Dr. Carlos Faria
Santos Amaral
COLEGIADO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Faria Santos Amaral
Subcoordenador: Prof
a
. Dr
a
. Maria da Consolação Vieira Moreira
Prof. Antonio Carlos Martins Guedes
Profa. Valéria Maria de Azevedo Passos
Prof. Nilton Alves de Rezende
Representante discente
Herberth César Miotto (representante discente titular)
Rachel Menezes Guerra (1º suplente)
Fausto Aloísio Pedrosa Pimenta (2º suplente)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
A comissão examinadora, abaixo assinada, aprova a dissertação de mestrado
intitulada “ Estudo Clínico de Síncope em Pacientes com Perdas de Consciência e
de Tônus Postural, Convulsões e Eletroencefalografia Normal ou com Achados
Inespecíficos para Epilepsia ”, apresentada em sessão pública pelo autor Thiago da
Rocha Rodrigues, aluno do curso de Pós Graduação em Clínica Médica, área de
concentração em Clínica Médica, do Departamento de Clínica Médica da
Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do título de Mestre em
Clínica Médica, realizada em 07 / 06 / 2006.
Profa. Dra. Maria da Consolação Vieira Moreira – Faculdade de Medicina -
Universidade Federal de Minas Gerais - Orientadora
Prof
.
Dr. César Jose Grupi – Universidade de São Paulo (USP - INCÓR)
Prof. Dr. Francisco Eduardo Costa Cardoso – Faculdade de Medicina - Universidade
Federal de Minas Gerais
Prof. Dr. Hélio Lima de Brito Júnior – Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Juiz de fora.
Prof. Dr. Sebastião Nataniel Silva Gusmão – Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (suplente)
DEDICATÓRIA:
A meus pais, José Antônio e Judith, que não me faltaram em absolutamente nada e a
quem devo muito mais do que a minha própria existência;
A meus sogros, Nassim e Luzita, sem dúvida nenhuma meus segundos pais;
A minha mulher Bisé, a quem amo incondicionalmente;
A minhas filhas, Lú e Nana, meus imensos tesouros;
A meus irmãos Gilberto e Júnia, amigos inestimáveis e de qualquer hora;
A meus sobrinhos Gu, Ló, Maurício, Henrique, Clara, Ana Teresa e Alice, fontes de
alegrias e boas recordações;
A meus cunhados Flávia, Jurandir, José Márcio, Beth, Alexandre, Viviane, Júnior e
Lucia, amigos verdadeiros;
A meu irmão Antônio Maurício, neurologista, que nos aguarda para o reencontro feliz,
em algum lugar da eternidade.
AGRADECIMENTOS
À Dra. Maria da Consolação Vieira Moreira, Professora adjunta do departamento de
clínica médica da Faculdade de Medicina da UFMG e minha orientadora, sem a qual eu
não teria conseguido escrever esta dissertação.
Ao Dr. José Maurício Siqueira e sua equipe do NATE ( Núcleo Avançado para o
Tratamento das Epilepsias) do Hospital Felício Rocho, composta pelas Dras. Érika
Machado Viana, Miriam Fabíola Studart e Andréia Julião de Oliveira , cujo apoio
irrestrito desde a idéia inicial e o início do trabalho foram fundamentais para o
desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Instituto Mineiro de Cardiologia que proporcionou-me a propedêutica cardiológica
essencial para o desenvolvimento desse trabalho.
Ao Hospital Felício Rocho, instituição que serviu de base para este estudo.
Aos meus professores da Pós Graduação, Dr. Carlos Faria Santos Amaral, Emília
Sakurai, Valéria Maria de Azevedo Passos pelo apoio e competência.
Ao curso de Pós Graduação em Clínica Médica, surpresa agradável, por ter me
proporcionado um curso de qualidade muito acima da esperada.
Aos pacientes, pela solidariedade.
EPÍGRAFE:
Trecho de uma carta do filósofo e escritor Humberto Eco ao cardeal italiano
Carlo Maria Martini, publicado na revista italiana Liberal em março de 1995 e no livro
“Em que crêem os que não crêem” em 2000.
“Caro Carlo Maria Martini,
não me considere desrespeitoso se me dirijo ao senhor chamando-o por seu nome
próprio, sem referir-me às vestes que enverga. Entenda-o como um ato de homenagem e
de prudência. De homenagem, pois sempre me impressionou o modo como os
franceses, quando entrevistam um escritor, um artista, uma personalidade política,
evitam usar apelativos redutivos, como professor, eminência ou ministro. Há pessoas
cujo capital intelectual é dado pelo nome com que assinam as próprias idéias. Assim, os
franceses se dirigem a qualquer pessoa, cujo maior título é o próprio nome, com “diga-
me, Jacques Maritain”, “diga-me, Claude Lévi-Strauss”. É o reconhecimento de uma
autoridade que se manteria mesmo se o sujeito não tivesse se tornado embaixador ou
acadêmico da França. Se eu tivesse que me dirigir a Santo Agostinho (e também por
essa vez, não me julgue excessivamente irreverente), não o chamaria de “Senhor Bispo
de Hipona” (pois muitos outros depois dele também foram bispos daquela cidade), mas
de Agostinho de Tagasta...”
RESUMO
Eletroencefalografias normais não excluem a possibilidade de epilepsias em pacientes
com convulsões. Anticonvulsivantes são freqüentemente prescritos. Síncopes também
podem acompanhar-se de convulsões e serem confundidas com epilepsia. Ambas as
síndromes estão associadas a aumento de mortalidade. Objetivos – Avaliar a proporção
de pacientes encaminhados ao neurologista com convulsões, perdas de consciência,
quedas e eletroencefalografias normais, que apresentem causas para síncopes. Avaliar
quais as causas cardiológicas mais freqüentes de síncopes nesta população e quais os
testes diagnósticos mais úteis. Revisar a literatura sobre o tema perdas transitórias de
consciência e convulsões. Métodos – Foi um estudo transversal com 49 pacientes
consecutivos, com idades de 6 a 85 anos (40.9 ± 24,3). Todos os pacientes foram
submetidos a exame clínico, ECG e ecocardiografia. Testes de inclinação, Holter-24-h e
massagens de seio carotídeo foram realizados quando necessários. Estudo
eletrofisiológico foi realizado em pacientes com cardiomiopatia ou palpitações
taquicárdicas. Resultados – Anticonvulsivantes haviam sido prescritos a 31 PTs
(63.3%). Síncope neurocardiogênica foi detectada em 20 pacientes (40.8%), arritmias
graves em 6 (12.2%), hipersensibilidade de seio carotídeo em 6 (12.2%), hipotensão
postural em 3 (6.1%), estenose aórtica grave em 1 (2,0%), hipersensibilidade
carotideana e síncope vasovagal em 1 (2.0%) e associação de síncope e epilepsia em 4
(8,2%). Nenhuma causa foi encontrada em 14 (28.6%) pacientes. Dentre as arritmias,
houve 2 bloqueios atrioventriculares totais, 1 taquicardia ventricular sustentada, 1
taquicardia atrial rápida e 2 taquicardias reentrantes nodais. Diagnósticos presumíveis
para síncope foram encontrados em 35 (71.4%) pacientes. Pacientes com e sem
anticonvulsivantes apresentaram 64.5% e 83.3% de causas para síncope,
respectivamente (OR = 0.20 – IC 95% 0.09 a 1.54 – p = 0.20). Conclusões Esta
população apresentou alta proporção de causas presumíveis para síncopes. As causas
mais comuns foram síncopes neurocardiogênicas, arritmias cardíacas graves e
hipersensibilidade de seio carotídeo. O uso de anticonvulsivantes não diferenciou os
grupos com e sem síncopes. Arritmias potencialmente letais podem estar presentes.
Palavras chave: Síncope, convulsão, epilepsia, eletroencefalografia, arritmias cardíacas.
SUMÁRIO
Pagina
1 Considerações iniciais 1
2 Objetivos 4
2.1 Objetivo geral 4
2.2 Objetivos específicos 4
3 Artigo de revisão: Perdas transitórias de consciência e convulsões: Epilepsia ou
síncope? 5
3.1 Abstract and Keywords 5
3.2 Resumo e palavras chaves 6
3.3 Introdução 7
3.4 Considerações epidemiológicas para as síncopes 7
3.5 Considerações epidemiológicas paras as epilepsias 9
3.6 Definições 10
3.7 Relevância do problema 15
3.8 Diferenciação clínica entre síncope e epilepsia 24
3.9 Conclusões 25
3.10 Referências bibliográficas 26
3.11 Figura 1 37
3.12 Tabelas 38
3.12.1 Tabela 1: Classificação internacional das crises epilépticas 38
3.12.2 Tabela 2: Causas de síncopes 39
3.12.3 Tabela 3: Critérios da história clínica que ajudam a diferenciar síncopes
de epilepsias 40
3.12.4 Tabela 4: Evidências clínicas que auxiliam a distinção de epilepsias e
síncopes 41
4 Original article: Transient Loss of Consciousness, Convulsions and Falls in Patients
with Normal or Nonspecific Electroencephalographic Findings: Syncope or Epilepsy?
An Analysys of a Series of 49 Consecutive Cases. 42
4.1 Abstract and keywords 42
4.2 Introduction 44
4.3 Objectives 45
4.4 Méthods 46
4.4.1 Ethical aspects 46
4.4.2 Statistical analysis 46
4.4.3 Patient selection 47
4.4.4 Study design 47
4.5 Results 49
4.6 Discussion and limitations 55
4.7 Conclusions 59
4.8 References 61
4.9 Figures 67
4.9.1 Figure 1: 67
4.9.2 Figure 2 68
4.9.3 Figure 3 69
4.9.4 Figure 4 70
4.9.5 Figure 5 71
4.10 Tables 72
4.10.1 Table 1: Cardiological diagnosis considered presumptive causes of
syncope 72
4.10.2 Table 2: Baseline clinical characteristics 73
5 Considerações finais 74
6 Summary 78
7 Anexos 80
A – Drogas anticonvulsivantes utilizadas 80
B – Uso de anticonvulsivantes 81
C – Pacientes excluídos ou perdidos 82
D – Exames que identificaram causas de síncopes 83
E – Idades médias e tipos de diagnósticos 84
F - Questionário aplicado aos pacientes e testemunhas 85
G – Termo de consentimento livre e esclarecido 88
H- Protocolo da pesquisa 91
I – Aprovação do projeto pelo comitê de ética em pesquisa da UFMG 105
J - Aprovação pelo comitê de ética em pesquisa do
Hospital Felício Rocho 106
Pag:
1
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Ao formar-me cardiologista, logo interessei-me pelo emergente campo das
arritmias cardíacas e eletrofisiologia clínica. Esta área sempre fora explorada por poucos
cardiologistas devido às dificuldades inerentes à subespecialidade, às dificuldades
didáticas, às dificuldades de acesso à propedêutica complexa que este campo exige e,
surpreendentemente, ao temor que as arritmias cardíacas provocam em pacientes e nos
próprios clínicos e cardiologistas. Este medo advém principalmente do fato de que as
mortes súbita e cardíaca são, na maioria das vezes, mediadas em seus instantes finais
por graves arritmias cardíacas. À medida que a eletrofisiologia clínica e o conhecimento
das arritmias cardíacas apresentavam um estrondoso desenvolvimento nas décadas de
80 e 90, o cardiologista clínico foi se afastando deste campo, deixando-o livre para os
chamados “eletrofisiologistas” e “arritmologistas”. Trata-se, certamente, de um
equívoco, pois as arritmias podem e devem ser amplamente conhecidas por todos os
cardiologistas. Da mesma forma, a avaliação das síncopes foi sendo negligenciada pelos
cardiologistas em geral, ficando o estudo das mesmas também para aqueles que se
dedicam às arritmias. Outro equívoco, pois as causas das síncopes extrapolam em muito
as arritmias cardíacas. É dever de todo cardiologista ter domínio do tema síncope, pois
poucos são os pacientes que poderão ter acesso direto ao eletrofisiologista. Além do
mais, a síncope também suscita o medo aos médicos, pois, não raras vezes, ela é o
prenúncio da morte súbita e da morte cardíaca. Consideram eles, erroneamente, que esta
afecção clínica deva, portanto, ser avaliada sempre por um subespecialista.
Ao longo dos anos, sempre procurei exercer uma cardiologia mais voltada para
as arritmias cardíacas e para o estudo das síncopes, sem no entanto deixar de exercer
uma cardiologia geral. Uma das vantagens desta postura é que não se pode compreender
estas duas síndromes se não conhecermos profundamente todas as áreas da cardiologia.
Ao montar um laboratório de análise de arritmias e síncopes, logo percebi que,
Pag:
2
surpreendentemente, os neurologistas encaminhavam pacientes com grandes chances de
diagnósticos arrítmicos e cardiológicos. Com freqüência, estes pacientes estavam em
uso ou já haviam usado anticonvulsivantes. Algumas vezes, estes pacientes
continuavam a apresentar perdas de consciência, a despeito da medicação antiepiléptica.
Ao mesmo tempo, a literatura médica vinha apresentando relatos de casos refratários a
estas drogas
1
e com diagnósticos posteriores de síncopes de causas cardiovasculares.
Além do mais, poucos foram os estudos
(2,3,4,5,6)
publicados em periódicos internacionais
que procuraram quantificar de forma sistemática o problema do erro diagnóstico na
epilepsia e a possibilidade de confusão com síncopes. Estes estudos apresentaram
resultados discrepantes, com erros diagnósticos que variaram de 20 a 67% dos casos
com suspeita de epilepsia. Esta discrepância deve-se principalmente a diferenças
metodológicas e de critérios de inclusão e exclusão de pacientes. Portanto, percebi que
conhecimentos básicos de neurologia também seriam de muita valia na abordagem das
perdas de consciência, com ou sem convulsões associadas.
Estes fatos conduziram-me ao interesse pelo objeto desta tese, que tem o intuito
final de aproximar cardiologistas e neurologistas no estudo das síncopes e das
convulsões, sintomas que são basicamente neurológicos, mas cujas causas e
mecanismos revelam uma conexão entre os sistemas cardiovascular, nervoso central e,
particularmente, o sistema nervoso autônomo. Embora seja conhecido que as síncopes
1
LINZER, M. et al. Cardiovascular causes of loss of consciousness in patients with presumed epilepsy: A
cause of the increased sudden death rate in people with epilepsy? The American Journal of Medicine,
v.96,p.146-
154,1994.
2
SANDER, JW.;O´DONOGHOUE MF. Epilepsy: getting the diagnosis right. BMJ, v.314, p 198-
199,1997.
3
SMITH D, DEFALLA BA, CHADWICK DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of
epilepsy in a specialist clinic. QJ MED, v.92, P 15 – 23,1999.
4
ZAIDI A. et al. Misdiagnosis of epilepsy. Many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J AM
COLL CARDIOL v.36,181-184,2000.
5
RAZVI SS, PASCUAL J, SMITH PE. Tilt table testing in patients referred from an epilepsy clinic.
SEIZURE, v. 12, n.5, p. 295-299, 2003.
6 GRUBB BP. et al. Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head up tilt testing. ANN
INTERN MED V.115, p. 871-876, 1991.
Pag:
3
possam ser acompanhadas por convulsões, a magnitude deste problema permanece
pouco estudada e estabelecida. A compreensão destes fatos em muito auxiliará, tanto
cardiologistas quanto neurologistas, na abordagem e tratamento destes pacientes.
Para esta dissertação, foi escolhida a forma de coletânea de artigos. O trabalho
consiste de um artigo de revisão da literatura e um artigo original, em que foi analisada
a nossa experiência referente ao tema.
Pag:
4
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a proporção de pacientes que apresentam causas presumíveis para
síncopes em uma série de pacientes encaminhados aos neurologistas com convulsões,
perdas de consciência e de tônus postural (quedas), mas com eletroencefalografias
(EEG) normais ou com alterações inespecíficas para epilepsia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Avaliar quais diagnósticos cardiológicos relacionados a síncopes são mais
freqüentes nesta série de pacientes;
2) Comparar algumas características clínicas das convulsões em pacientes com e sem
causas presumíveis para síncopes.
3) Avaliar quais os testes cardiológicos de maior utilidade na detecção de síncopes
nesta população.
4) Revisar a literatura médica que trata das perdas transitórias de consciência
associadas a convulsões, suas causas e sua relevância clínica.
Pag:
5
3 ARTIGO DE REVISÃO – Perdas Transitórias de Consciência associadas a
Convulsões: Epilepsia ou Síncope ?
3.1 ABSTRACT AND KEYWORDS
Transient loss of consciousness associated with convulsions is often considered as
epilepsy, regardless of the results of the interictal electroencephalography (EEG).
Anticonvulsants are often prescribed. Syncope can also occasionally be associated with
convulsions. Both syndromes represent a common clinical problem to neurologists and
cardiologists and can be misdiagnosed. Misdiagnoses of epilepsy may have serious
consequences, like refractoriness of therapy, unnecessary use of anticonvulsants,
adverse psychological effects and, possibly, masking of major cardiovascular diseases.
Both conditions are associated with increased mortality, particularly sudden death. A
careful medical history with a detailed description of the events surrounding the spells is
helpful to distinguish the 2 conditions. Although gold standard tests are usually not
available, several tests can be used, like EEG, 24-hour video-EEG, tilt table testing,
prolonged electrocardiographic monitoring systems, electrophysiological studies,
carotid sinus massage and others. Cardiologic assessment should be performed in
seizure patients unresponsive to therapy or with atypical presentations, nondiagnostic
EEG´s, family history of sudden death, history of major cardiovascular diseases and
prodromal symptoms suggestives of syncope. The most frequent cardiovascular causes
of transient loss of consciousness are neurally mediated syncopes (vasovagal responses
and carotid sinus hypersensitivity) and severe cardiac arrhythmias.
Keywords: syncope, epilepsy, convulsion, electroencephalography, sudden death.
Pag:
6
3.2 RESUMO E PALAVRAS CHAVES
As perdas transitórias de consciência associadas a convulsões são freqüentemente
consideradas como epilepsia, a despeito dos resultados do eletroencefalograma (EEG)
entre as crises. Os anticonvulsivantes são freqüentemente utilizados nesta situação. As
síncopes também podem associar-se a convulsões. Ambas as síndromes representam
um problema clínico comum para neurologistas e cardiologistas, que podem confundir
os seus diagnósticos. O diagnóstico equivocado de epilepsia pode ter importantes
conseqüências, como a refratariedade ao tratamento, o uso desnecessário de
anticonvulsivantes, o trauma psicológico pelo estigma da doença e, possivelmente, a
não identificação de doenças cardiovasculares graves. Ambas as condições estão
associadas a aumento de mortalidade, particularmente da morte súbita. Uma anamnese
cuidadosa, com uma descrição detalhada dos eventos próximos às crises, pode
contribuir para a distinção das 2 síndromes. Embora os exames do tipo padrão-ouro não
sejam usualmente disponíveis, vários testes podem ser utilizados, como o EEG, o vídeo-
EEG de 24 horas, o teste de inclinação, os sistemas de monitorização
eletrocardiográficas prolongadas, estudos eletrofisiológicos , massagens de seios
carotídeos e outros. A avaliação cardiológica deve ser realizada em pacientes com
convulsões que apresentem refratariedade ao tratamento, EEG´s não diagnósticos,
história familiar de morte súbita, história prévia de doença cardíaca grave, sintomas
prodrômicos sugestivos de síncopes e naqueles com apresentações clínicas atípicas. As
causas cardiológicas que mais freqüentemente associam-se a perdas de consciência são
as síncopes neuromediadas (reações vasovagais e hipersensibilidade de seio carotídeo) e
arritmias cardíacas graves.
Palavras chaves: síncope, epilepsia, convulsão, eletroencefalografia, morte súbita.
Pag:
7
3.3 INTRODUÇÃO
Perdas transitórias de consciência, síncopes, epilepsias e convulsões são
fenômenos clínicos comuns e de difícil abordagem na prática clínica de neurologistas e
cardiologistas. Não raramente estes profissionais têm dificuldade na avaliação destes
pacientes. Os fatores que dificultam a abordagem diagnóstica são vários, destacando-se
a similaridade de sintomas entre estas condições, a natureza episódica das crises, a
indisponibilidade de exames do tipo “padrão-ouro” e a ocorrência freqüente de exames
clínicos e laboratoriais normais entre as crises. Perdas de consciência de origem
cardiovascular podem ser encaminhadas ao neurologista, bem como aquelas de origem
neurológica serem referidas ao cardiologista. Portanto, é necessário que ambos os
especialistas unam esforços na avaliação destes pacientes. Freqüentemente, perdas de
consciência associadas a convulsões são consideradas como epilepsia, mesmo que a
eletroencefalografia (EEG) entre as crises seja normal. Um diagnóstico equivocado de
epilepsia pode ter como conseqüências a refratariedade ao tratamento instituído, a
exposição desnecessária a anticonvulsivantes e a seus efeitos adversos, os efeitos
psicológicos relacionados ao estigma da doença epiléptica, limitações sociais e
ocupacionais e a possibilidade de não se diagnosticar condições cardiológicas graves e
passíveis de tratamento.
3.4 CONSIDERAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS PARA AS SÍNCOPES
A síncope é uma observação comum na prática clínica. No estudo de
Framingham, Soteríades et al.
1
seguiram 7814 pacientes por um período de 17 anos
(1971 a 1988). Neste período, as síncopes foram detectadas em 822 pacientes. Este
número corresponde a uma incidência de 6,2 / 1000 pacientes / ano na população geral e
de 10,6 / 1000 pacientes / ano em pacientes portadores de cardiopatias. A incidência
acumulada em 10 anos foi 6,2% na população geral e 10,6% nos cardiopatas, tendo
Pag:
8
aumentado com a idade, particularmente após os 70 anos. As causas mais comuns foram
as síncopes vasovagais (21,2%), as causas cardíacas (9,5%) e hipotensões ortostáticas
(9,4%). As síncopes de causas indeterminadas corresponderam a cerca de 36,6%. As
etiologias discriminadas por sexo encontram-se na FIG. 1. O prognóstico em relação às
suas causas também foi avaliado. Os riscos relativos para “mortes por qualquer causa”,
“infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana” e “acidente vascular cerebral
fatal e não fatal” foram, respectivamente, 1.31 (IC 95% 1.14 a 1.51), 1.27 (IC 95% 0.99
a 1.64) e 1.06 (IC 95% 0.77 a 1.45). Assim somente o desfecho “morte por qualquer
causa” esteve significativamente aumentado. No entanto, quando se analisa as síncopes
de etiologias cardíacas, os riscos relativos para os mesmos desfechos foram,
respectivamente, 2.01 ( IC 95% 1.48 a 2.73), 2.66 (IC 95% 1.69 a 4.19) e 2.01 (1.06 a
3.80), todos eles significativamente aumentados. O desfecho “mortes por qualquer
causa” também esteve aumentado nas síncopes de origem desconhecida e nas perdas de
consciência de origem neurológica, com riscos relativos respectivos de 1.32 (IC 95%
1.09 a 1.60) e 1.54 (IC 95% 1.12 a 2.12). Não houve aumento de mortalidade ou de
qualquer outro desfecho nas síncopes vasovagais. Em outro estudo de Framingham,
Savage et al.
2
realizaram avaliações anuais em 2336 homens e 2873 mulheres, com
idades de 30 a 62 anos, por um período de 26 anos. A prevalência encontrada foi de 3%
em homens e de 3,5% em mulheres. A incidência anual foi de 6% em pacientes com
mais de 75 anos. Nos idosos, a prevalência foi de 5,6% contra 0,7% em pacientes com
idades de 35 a 44 anos. Quando são consideradas as síncopes isoladas, estima-se que 20
a 30% da população terá pelo menos um episódio em vida
(3,4,5)
. A maioria destes
pacientes (40 a 85%) não tem recorrências
6
. Alguns estudos
(7,8)
revelam ainda que as
síncopes são responsáveis por cerca de 3 a 5% dos atendimentos dos serviços de
urgência e 1 a 3% das internações hospitalares.
Pag:
9
3.5 CONSIDERAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS PARA AS EPILEPSIAS
Estima-se que, aproximadamente, 1% da população nos Estados Unidos da
América apresentará epilepsia até os 20 anos de idade
9
. A epilepsia é uma das condições
neurológicas mais comuns no mundo, principalmente em consultórios de neurologia
pediátrica. Sua incidência e prevalência aumentam na infância, reduzem na fase adulta e
voltam a aumentar na população idosa. Assim, nos países desenvolvidos da Europa
ocidental
10
a incidência é de cerca de 70 / 100.000 / ano em crianças, 30 / 100.000 / ano
na faixa etária de 20 a 64 anos e 100 / 100.000 / ano na população acima de 65 anos.
Provavelmente, a incidência e prevalência são maiores nos países em desenvolvimento
do que naqueles desenvolvidos. Em um levantamento de 32 estudos epidemiológicos na
América Latina, determinou-se uma prevalência para toda a vida de 17,8 / 1000 e uma
incidência de 77,9 a 190 / 100.000 / ano
11
. No Reino Unido, estima-se uma prevalência
e incidência de 5,15 / 1000 e 80,8 / 100.000 / ano, respectivamente
12
. Fatores
etiológicos, como doenças cerebrovasculares, tumores, álcool, traumas encefálicos,
fatores congênitos e infecções neurológicas são, em geral, identificados em cerca de um
terço dos casos
13
. Em relação ao prognóstico, a mortalidade é cerca de 2 a 3 vezes mais
elevada em relação à população geral pareada por faixa etária
14
. Pacientes refratários
têm uma mortalidade cerca de 40 vezes maior do que aqueles que entraram em
remissão. As causas de morte podem estar relacionadas às crises epilépticas
propriamente, à afecção que ocasionou a epilepsia ou a causas não relacionadas à
doença propriamente dita. As mortes súbitas perfazem cerca de 17% dos casos e suas
causas permanecem pouco elucidadas. Os fatores que parecem aumentar o risco de
morte súbita são a refratariedade e não aderência ao tratamento, trauma craniano
recente, história de alcoolismo e uso de vários anticonvulsivantes e/ou psicotrópicos.
Tomson et al.
15
relatam uma incidência de morte súbita de cerca de 0,35 / 1000 / ano em
Pag:
10
epilepsias de início recente, de 1 a 2 / 1000 / ano nas formas crônicas e de 3 a 9 / 1000 /
ano nos casos refratários, sendo a sua ocorrência maior entre os 20 e 40 anos.
3.6 DEFINIÇÕES
Síncope é uma perda súbita e transitória de consciência, acompanhada por perda
do tônus postural, com recuperação rápida, espontânea e usualmente completa, que
ocorre por uma redução crítica e transitória do fluxo sanguíneo cerebral (5 a 20
segundos), principalmente para o sistema reticular ativador ascendente
16
. O diagnóstico
da síndrome é dado pelas características anamésticas obtidas de forma minuciosa do
paciente e, muitas vezes, de uma testemunha do evento, uma vez que o paciente pode
não se lembrar do episódio. A própria definição do termo é a referência para o seu
diagnóstico durante a anamnese. Na história clínica, constata-se a súbita perda de
consciência e do tônus postural. Isto implica que o paciente apresenta queda se ele não
estiver apoiado ou se não for amparado por alguma pessoa. Como a causa é uma
redução crítica e acentuada do fluxo sanguíneo cerebral, a perda de consciência deve,
necessariamente, ser transitória e com rápida recuperação, pois, caso contrário, haveria
certamente alguma lesão cerebral. Desta forma, uma perda prolongada de consciência
deve levantar a suspeita de alguma condição neurológica como acidente vascular
cerebral, ataque isquêmico transitório, epilepsia, trauma encefálico, comas metabólicos,
intoxicações etc. A perda prolongada de consciência, provocada por corte do fluxo
sangüíneo cerebral, traduzir-se-ia, em última instância, em uma morte súbita cardíaca ou
em seqüela neurológica permanente. Portanto, por definição, a síncope é uma síndrome
clínica em que se observa uma recuperação rápida e completa do paciente sem seqüela
neurológica.
Epilepsia é uma outra condição clínica que freqüentemente é acompanhada por
perda de consciência, mas que é definida como uma perturbação súbita e intermitente do
Pag:
11
sistema nervoso central, provocada por uma descarga neuronal excessiva e
desordenada
17
. Ao contrário das síncopes, o corte do suprimento sanguíneo cerebral não
faz parte da gênese do fenômeno. A perda de consciência é comumente quase
instantânea e, como demonstrado pelo EEG simultâneo, é acompanhada por um
paroxismo de atividade elétrica que ocorre em todo o córtex cerebral e tálamo. Esta
condição pode acompanhar-se de súbitas sensações prodrômicas visuais, olfativas ou
psíquicas (auras), bem como perdas de consciência, movimentos convulsivos ou uma
combinação destes fenômenos. O termo convulsão
17
, muitas vezes usado erroneamente
para designar epilepsia, refere-se apenas a contrações musculares involuntárias, súbitas
e intensas, que freqüentemente acompanham as crises epilépticas. O quadro clínico das
epilepsias é bastante variado (TAB. 1)
18
. De uma forma geral, consideram-se epilépticos
os pacientes que apresentam perdas de consciência acompanhadas por convulsões.
Além destes sintomas, as perdas de tônus postural (quedas), amnésias e estados de
confusão mental também podem estar presentes nas crises epilépticas. No entanto, como
pode-se perceber pela classificação internacional das crises epilépticas
18
, nem todos os
ataques acompanham-se por convulsões, perdas de consciência ou perdas de tônus
postural. As epilepsias do tipo “pequeno mal”, ou “ausências” geralmente não se
acompanham por perdas de tônus postural. As epilepsias “acinéticas” usualmente não
apresentam convulsões e as “ epilepsias parciais simples” podem não apresentar perdas
de consciência. Por outro lado, as síncopes também podem acompanhar-se por
convulsões, amnésia, quedas, confusão mental e desta forma simular crises epilépticas.
Portanto, o diagnóstico diferencial entre síncopes e epilepsias é freqüentemente difícil e
pode gerar diagnósticos duvidosos. Vários autores estudaram a possibilidade de
confusões diagnósticas entre estas 2 síndromes. Zaidi et al.
19
aplicaram uma
propedêutica convencional para síncope em 74 pacientes previamente diagnosticados
Pag:
12
como epilépticos, 36 dos quais em uso de anticonvulsivantes. Os autores encontraram
diagnósticos alternativos de síncopes em 31 pacientes (41.9%), incluindo em 13
(36.1%) dos 36 que usavam anticonvulsivantes. Eles concluíram que uma avaliação
cardiológica específica para síncopes pode mudar diagnósticos prévios de epilepsia e
deve ser considerada em pacientes com perdas de consciência e convulsões. Os
diagnósticos mais encontrados foram as síndromes neuromediadas (diagnosticadas nos
testes de inclinação), a hipersensibilidade de seios carotídeos (identificada através de
massagens de seios carotídeos) e as bradiarritmias com pausas prolongadas (detectadas
por monitores implantáveis). Smith et al.
20
encontraram diagnósticos alternativos de
síncopes em 26 % de um total de 184 pacientes de clínicas de epilepsia que estavam
em uso de anticonvulsivantes. Um grupo de 92 pacientes considerados refratários
apresentou 13% de diagnósticos equivocados. Os diagnósticos clínicos alternativos mais
freqüentes foram as síncopes e os ataques pseudoepilépticos de origem psicogênica.
Segundo os autores, as maiores causas de erros diagnósticos foram a história clínica
incompleta e falhas na interpretação do EEG. Este estudo incluiu pacientes com EEG´s
alterados, mas não fez menção à proporção de pacientes com atividade epileptiforme.
Os autores também não realizaram uma propedêutica específica para exclusão de
síncope. Este diagnóstico foi excluído através da história clínica e exame neurológico.
Sander et al.
21
, em um estudo comunitário, mostraram que 49 pacientes (23%), de um
total de 214 com diagnóstico de epilepsia primária, também apresentavam diagnósticos
equivocados, enquanto outros 26 (12%) tiveram diagnósticos incertos. Razvi et al.
22
avaliaram os resultados de testes de inclinação em pacientes provenientes de clínicas de
epilepsia. Testes positivos para síncope vasovagal foram detectados em 27 de 45
pacientes (60%) em uso de anticonvulsivantes e em 12 de 19 pacientes (63%) com
suspeitas diagnósticas de epilepsia. Wayne et al.
23
relataram a presença de 26 pacientes
Pag:
13
(5,1%) com convulsões em uma série de 510 pacientes com diagnósticos de síncopes.
Grubb et al.
24
aplicaram testes de inclinação potencializados com isoproterenól a 15
pacientes com convulsões refratárias a anticonvulsivantes. Todos os pacientes
apresentavam pelo menos 3 EEG´s normais, ressonância magnética do encéfalo normal
e constatação de perda de tônus postural em pelo menos 1 ocasião. Os testes de
inclinação basais demonstraram síncopes vasovagais em 6 pacientes (40%) e os
sensibilizados com isoproterenól em 4 (27%), perfazendo um total de 67% de exames
positivos e com reprodução das convulsões. Os autores denominaram o quadro clínico
de síncope associado a convulsão como “síncope convulsiva”. Os testes de inclinação
foram repetidos em 5 pacientes cujos exames haviam sido positivos. Todos eles foram
monitorados com o EEG. Durante as convulsões os exames mostraram alentecimento
difuso das ondas cerebrais, o que não é típico de epilepsia. Os autores concluíram que o
teste de inclinação é uma importante ferramenta para o diagnóstico diferencial entre
epilepsias e síncopes associadas a convulsões. Nestes estudos, os diagnósticos
cardiovasculares foram os mais comuns, especialmente as síncopes reflexas, do tipo
neurocardiogênicas (vasovagais) e por hipersensibilidade de seio carotídeo. Estas
síncopes podem acompanhar-se de convulsões e levarem ao diagnóstico errôneo de
epilepsia.
Para tornar o problema ainda mais complexo, as condições ideais para uma
propedêutica “padrão-ouro”
25
, tanto para o diagnóstico das síncopes quanto das
epilepsias, não encontram-se usualmente disponíveis na prática clínica. O EEG é, sem
dúvida, o exame mais importante para a confirmação diagnóstica das epilepsias, mas é
importante ressaltarmos as suas limitações. A epilepsia é diagnosticada em bases
clínicas, com apoio do EEG e da videoeletroencefalografia de 24 horas. Um EEG
negativo não exclui a epilepsia pois a sua sensibilidade é limitada. Hofnagels et al.
26
,
Pag:
14
por exemplo, encontraram uma sensibilidade de 40% e uma especificidade de 95% para
o EEG no período interictal. O achado de atividade epileptiforme dobrou a possibilidade
de epilepsia e a sua ausência manteve a probabilidade inalterada. Van Donselaar et al.
27
encontraram uma sensibilidade de 48% em EEG´s interictais feitos após leve privação
do sono, em pacientes após um primeiro de ataque de convulsão. O valor preditivo para
a recorrência das crises foi de 83% para descargas epileptiformes, 41% para
anormalidades não epilépticas e 12% para exames normais. Degen
28
detectou uma
sensibilidade de 63% para descargas epileptiformes em pacientes epilépticos após
privação do sono. Schreiner et al.
29
encontraram uma sensibilidade maior (70,7%) para
pacientes após a primeira convulsão. Nos pacientes com EEG´s basais negativos, o
exame após privação do sono conseguiu detectar alterações epilépticas em 48% dos
casos. O risco relativo para a recorrência dos sintomas foi de 4,5 (IC 95% 1,8 a 11,3 – p
= 0,001). No estudo de Doppelbauer et al.
30
, a sensibilidade de 77% para atividade
epileptiforme no período entre as crises somente foi alcançada após a realização de pelo
menos 5 EEG´s. Destes dados, pode-se concluir que EEG´s negativos não excluem
epilepsias. Assim, muitos pacientes podem ser considerados epilépticos mesmo com
exames normais ou com achados inespecíficos. O diagnóstico leva em conta relatos
clínicos de abalos mioclônicos e rigidez muscular que podem acompanhar episódios de
perdas de consciência. Aqueles pacientes com convulsões e com descargas
epileptiformes ao EEG têm alta probabilidade de realmente serem epilépticos, pois o
exame tem boa especificidade e valor preditivo positivo.
Portanto, podemos perceber que a perda transitória de consciência devido a
redução crítica do fluxo sanguíneo cerebral define a síncope, enquanto aquela
provocada por descarga neuronal excessiva determina a epilepsia. No entanto, perdas de
consciência também podem ser geradas por outras causas, como traumas encefálicos,
Pag:
15
acidentes vasculares cerebrais, comas metabólicos, intoxicações e distúrbios
psiquiátricos. Desta forma, a força-tarefa da sociedade européia de cardiologia, em suas
diretrizes para síncopes
31
, aconselha o uso do termo genérico “perdas transitórias de
consciência” quando a causa não está definida.
3.7 RELEVÂNCIA DO PROBLEMA
As conseqüências de um diagnóstico equivocado de epilepsia em pacientes com
síncopes são várias. A primeira é a possibilidade de não se detectar doenças
cardiológicas graves. As síncopes podem estar associadas a cardiopatias estruturais
adquiridas ou congênitas ou a alterações genéticas causadoras de arritmias
potencialmente fatais e morte súbita. As principais causas cardiológicas relacionadas a
síncopes e morte súbita são estenose aórtica grave
32
, taquicardia ventricular associada a
cardiopatia estrutural
33
, bradiarritmias
34
, dissecção de aorta
35
, embolia pulmonar
36
,
síndrome de QT longo congênito e adquirido
37
, síndrome de Brugada
38
, cardiomiopatia
hipertrófica
39
, displasia arritmogênica do ventrículo direito
40
, cardiopatia chagásica
41
,
cardiopatias congênitas complexas
42
, taquicardia ventricular catecolaminérgica
43
,
síndrome de Wolf Parkinson White
44
e bloqueio atrioventricular total congênito
34
.
Além do mais, as síncopes podem ter um impacto importante na qualidade de vida do
paciente. Cerca de 76% dos pacientes apresentam alguma restrição em suas atividades
habituais, 64% restringem a condução de automóveis e 39% alteram as suas atividades
profissionais
45
. Cerca de 73% dos pacientes com síncopes desenvolvem depressão e / ou
ansiedade, principalmente se não for definida uma causa
(46,47)
. Neste sentido, é notório
que a simples descoberta de uma síndrome vasovagal como causa das perdas de
consciência é, por si só, o tratamento do paciente. A constatação deste diagnóstico e a
orientação quanto ao bom prognóstico levam à redução e, eventualmente, à eliminação
Pag:
16
total das perdas de consciência em grande número de pacientes. Outra importante
questão é a dos traumas, que ocorrem em cerca de 17 a 35% dos pacientes
(48,49)
. Podem
ocorrer traumatismos menores em 10 a 29%, fraturas em 5 a 7% (principalmente em
idosos) e acidentes de trânsito em 1 a 5% dos pacientes
(50,51)
. Aproximadamente 10%
das quedas em idosos também são devidas a esta síndrome
5
, sendo que 20% da
população acima de 65 anos apresenta relatos de quedas. Outro aspecto relevante refere-
se aos custos da propedêutica. Aproximadamente 1 milhão de pessoas são avaliadas
para síncopes nos Estados Unidos da América. Cerca de 3 a 5% das consultas em
serviços de emergência são devidas a síncopes, sendo que 35% destes pacientes são
internados
(53,54)
. As principais causas de síncopes
31
estão enumeradas na tabela 2.
Outros efeitos de um diagnóstico equivocado de epilepsia são a refratariedade ao
tratamento, a exposição desnecessária a anticonvulsivantes e seus efeitos adversos, o
estigma psicológico da doença epiléptica e, até mesmo, eventos cardiovasculares graves
e morte súbita. Linzer et al.
55
levantaram a possibilidade de condições clínicas
cardiovasculares graves serem responsáveis, em parte, pelas taxas elevadas de morte
súbita em epilépticos. Foram estudados 12 pacientes com diagnósticos de epilepsia, 11
dos quais em uso de anticonvulsivantes. Todos eram considerados refratários ao
tratamento. Diagnósticos de síncopes arrítmicas ou neurocardiogênicas foram realizados
em todos os pacientes. Os autores relatam a observação de vários pacientes recuperados
de aparentes paradas cardíacas em que as únicas alterações encontradas foram testes de
inclinação repetidamente positivos e com assistolias prolongadas. Neste estudo, foram
identificados 4 pacientes com “torsades des pointes”, um tipo de taquicardia ventricular
polimórfica grave e com risco de morte súbita.
Uma possível razão para confusão diagnóstica entre as 2 condições clínicas
refere-se à história natural de pelo menos algumas das causas de síncopes. Sabe-se, por
Pag:
17
exemplo, que as síncopes vasovagais têm bom prognóstico e podem desaparecer
espontaneamente. Baron-Esquivias et al.
56
avaliaram o prognóstico de longo prazo das
síncopes vasovagais em 334 pacientes sem tratamento, num seguimento de 30 ± 21
meses. Não houve nenhuma morte e 70% dos pacientes não apresentaram recorrências.
Portanto, é possível que pacientes com quadros convulsivos de origem vasovagal em
tratamento com anticonvulsivantes não tenham recorrências e sejam, erroneamente,
considerados como sucesso terapêutico. Além disto, existem alguns estudos não
controlados
(57,58)
que mostram um possível benefício do clonazepan, tanto na síndrome
vasovagal como em alguns tipos de epilepsia. Kadri et al.
57
trataram com clonazepan 35
pacientes com síncopes vasovagais refratárias a várias medidas terapêuticas. Foi obtida
melhora significativa em 89% dos casos, indicando que esta medicação pode melhorar
os sintomas tanto das síndromes vasovagais quanto de algumas formas de epilepsia.
Outros estudos
(59,60,61,62)
controlados não conseguiram demonstrar a superioridade de
vários medicamentos em relação aos placebos nas síndromes neuromediadas. Estes
dados sugerem que estas opções farmacológicas possam atuar como placebos nas
síndromes vasovagais.
Outro resultado negativo de um diagnóstico equivocado é o impacto emocional
de uma doença profundamente estigmatizante. A epilepsia está relacionada a desordens
psiquiátricas em 19 a 62% dos pacientes. Destaca-se, particularmente, a depressão,
presente em um estudo em 18,5% dos casos
63
. Estas desordens podem estar ligadas
diretamente ao distúrbio neurológico em si, mas também sofrem influência significativa
do estigma da doença. Johnson et al.
64
mostraram a relação entre a depressão e
ansiedade com a piora dos escores de qualidade de vida em epilépticos. A freqüência e
cronicidade das crises de convulsões estiveram relacionadas a maiores graus de
ansiedade, depressão e impacto na qualidade de vida. Outros estudos
(65,66)
também
Pag:
18
sugerem que desordens do humor, especialmente a depressão, são até mais freqüentes
na epilepsia do que em outras doenças crônicas. Curiosamente, pode-se destacar a
história do famoso escritor inglês Graham Greene
67
, cujos pais receberam por meio de
um famoso neurologista da época (1920), o diagnóstico de que seu filho era portador de
epilepsia. Inicialmente, o diagnóstico foi omitido ao filho. Quando Greene finalmente
veio a saber da doença, ele confessa ter considerado seriamente a possibilidade de
suicídio. Anos mais tarde, o diagnóstico não foi confirmado. Portanto, o diagnóstico
correto pode evitar sofrimentos desnecessários.
Outra grave conseqüência poderia advir da possibilidade de não se detectar uma
causa cardiológica com risco de morte súbita. De fato, a morte súbita é um problema
real na epilepsia. No Reino Unido, por exemplo, estima-se que ocorram cerca de 1000
mortes de epilépticos por ano, sendo aproximadamente a metade delas súbitas e
inesperadas
68
. Segundo estudo de Walczak et al.
69
, em acompanhamento mensal de
4578 epilépticos, 18% das mortes foram súbitas e a incidência foi de 1,21 / 1000
pacientes / ano. Os fatores de risco relacionados foram a presença de convulsões tônico-
clônicas generalizadas, o uso de mais de 2 drogas anticonvulsivantes e coeficiente de
inteligência (QI) < 70. Alguns estudos de necropsia
(70,71)
feitos em epilépticos vítimas
de mortes súbitas não revelaram alterações estruturais neurológicas. Estes trabalhos
evidenciaram ausência de vestígios toxicológicos da droga anticonvulsivante prescrita
na maioria dos pacientes, o que revela não aderência ao tratamento. Outros estudos
(72,73)
baseados em poucos casos testemunhados sugerem que conseqüências diretas da
convulsão como a apnéia e o edema pulmonar poderiam estar relacionados em alguns
casos. Reeves et al.
74
levantam a hipótese de que a descarga epiléptica provoque
bradiarritmias graves com conseqüente choque cardiogênico. Foram analisadas
monitorizações ambulatoriais simultâneas de EEG e ECG de 23 pacientes nos quais as
Pag:
19
convulsões antecederam bradiarritmias graves. Este achado foi denominado de
“síndrome da bradicardia ictal”. A epilepsia do lobo temporal foi responsável por 20
destes 23 casos. O tratamento foi realizado com o uso de anticonvulsivantes e
marcapassos cardíacos, sendo estes últimos, segundo os autores, para minimizar o risco
de morte súbita. Outro estudo interessante de bradiarritmias cardíacas relacionadas a
epilepsia foi o de Rugg-Gunn et al
75
. Os autores acompanharam a evolução de 20
pacientes epilépticos com monitores de eventos eletrocárdiográficos implantáveis
(subcutâneos) com capacidade de monitoração por períodos de até 18 meses. Foram
extraídos registros eletrocardiográficos durante 377 episódios de convulsões. A
bradicardia ictal ocorreu em 8 convulsões (2,1% das crises) em 7 pacientes, sendo que
4 destes (21%) apresentaram bradicardias graves e potencialmentes letais. Estes
pacientes foram tratados com marcapassos cardíacos. Os autores concluíram que
assistolias graves podem ser possíveis causas de morte súbita na epilepsia. Neste estudo,
porém, como a monitorização é puramente eletrocardiográfica, não se pode estabelecer
o que ocorreu primeiro, se a convulsão ou a bradiarritmia. Da mesma forma que Linzer
et al.
55
e Grubb et al.
24
descreveram graves arritmias cardíacas antecedendo crises
convulsivas, o inverso também pode ocorrer, ou seja, a própria crise epiléptica pode
anteceder ou causar uma bradiarritmia ou assistolia grave, que, por si só, poderiam
causar síncopes ou agravar um estado de perda de consciência. Kouakam C.
76
et
al.
descreveram 8 pacientes com perdas de consciência e convulsões em que a
videoeletroencefalografia mostrou descargas epileptiformes antecedendo assistolias
prolongadas, que variaram de 12 a 30 segundos. Este quadro foi definido pelos autores
como “epilepsia arritmogênica”. Dos 8 pacientes, 6 foram tratados com
anticonvulsivantes, mas 2 deles foram submetidos a implante de marcapassos cardíacos.
Pag:
20
Estes estudos ilustram a complexidade das relações entre síncopes, convulsões e os
sistemas cardiovascular e nervoso central.
Outra questão que se levanta é a razão pela qual somente uma minoria de
pacientes com síncopes apresente convulsões. Passman et al.
77
, em parte, respondem a
esta indagação em pacientes com síncopes neurocardiogênicas (vasovagais). Eles se
reportaram a 694 testes de inclinação, estudando 222 deles que foram positivos.
Sintomas neurológicos foram encontrados em 21 pacientes (9,5%), sendo convulsões
tônico-clônicas em 11 (5%), convulsões focais em 7 (3%), disartria ou afasia em 2 e
sintomas de epilepsia de lobo temporal em 1. Os autores verificaram que, durante a
positivação do teste, a hipotensão arterial (P = 0,04), as bradicardias (P < 0,01) e
assistolias (P = 0,03) foram mais acentuadas nos pacientes com convulsões tônico-
clônicas e sintomas neurológicos do que naqueles sem estes sintomas. Eles levantaram
a hipótese de que uma redução mais acentuada do fluxo sanguíneo cerebral poderia
explicar uma maior propensão para a ocorrência de convulsões durante as reações
vasovagais. De fato, convulsões são relativamente comuns nas síncopes
neurocardiogênicas, onde não apenas ocorrem bradicardias, assistolias e hipotensão
arterial, mas também vasoconstrição cerebral concomitante, o que compromete
enormemente o fluxo sangüíneo cerebral. Estudos com Doppler transcraniano
demonstram este comportamento paradoxal da circulação cerebral durante a reação
vasovagal
78
. Quando seria de se esperar uma vasodilatação arterial cerebral
compensatória, como ocorre na hipotensão ortostática, ocorre o contrário, ou seja,
vasoconstrição. Este fato ajuda-nos a diferenciar, no teste de inclinação, pacientes com
hipotensão arterial ortostática e pacientes com síncope vasovagal. Nos primeiros,
percebe-se usualmente uma maior tolerância à queda da pressão, sendo a tontura e a
eventual perda de consciência mais graduais. Na reação vasovagal a tolerância é menor,
Pag:
21
a perda de consciência é mais rápida e pode até mesmo anteceder uma queda mais
acentuada da pressão arterial. Estes fatos sugerem que a vasoconstrição cerebrovascular
possa anteceder a hipotensão sistêmica. Dan et al.
79
,em um elegante estudo,
compararam as alterações hemodinâmicas sistêmicas e cerebrovasculares em 8
pacientes com testes de inclinação positivos versus 7 pacientes com testes negativos.
Nos exames positivos, os sintomas prodrômicos como tontura, diaforese, mal estar e /
ou náuseas antecederam a hipotensão arterial sistêmica em uma média de 155 segundos.
No doppler transcraniano , as alterações relacionadas à vasoconstrição arterial cerebral
antecederam a hipotensão sistêmica em 67 segundos em média. Nos exames negativos,
o doppler transcraniano não mostrou alterações do fluxo sanguíneo cerebral. Além do
mais, na síncope vasovagal raramente ocorre perda de consciência sem hipotensão
arterial ou bradicardia. Nestes casos, o diagnóstico só pode ser confirmado em testes de
inclinação que utilizam a monitoração com doppler transcraniano. Este método
demonstra a queda do fluxo sanguíneo cerebral no momento da síncope, enquanto a
pressão arterial sistêmica mantém-se normal. Grubb et al.
80
descreveram 5 pacientes que
apresentaram síncopes no teste de inclinação sem hipotensão arterial sistêmica. O
doppler transcraniano mostrou aumento da resistência arterial cerebral concomitante
com a perda de consciência. Os autores denominaram este evento como “síncope
cerebral”.
Outro aspecto relevante é que o mesmo paciente pode apresentar perdas de
consciência com convulsões em algumas ocasiões e síncopes simples em outras.
Estudos de reprodutibilidade dos testes de inclinação podem fornecer explicações para
este fato. Quando se repetem testes de inclinação positivos verifica-se uma boa
reprodutibilidade. No entanto, as formas e intensidades das respostas vasovagais não
têm boa reprodutibilidade, ou seja, elas variam de exame para exame. O mesmo
Pag:
22
paciente pode apresentar uma forma cardioinibitória grave num dia e em outro uma
forma vasodepressora ou mista de ocorrência mais gradual e menos acentuada
81
. Este
fato poderia explicar a ocorrência de síncopes convulsivas em determinados momentos
e síncopes simples em outros, pois o grau de hipofluxo cerebral poderia variar de um
evento para o outro. O inverso também pode ocorrer, ou seja, uma convulsão provocada
por epilepsia pode ser erroneamente confundida com síncope. Epilepsias acinéticas
16
,
por exemplo, caracterizam-se por perda abrupta da consciência, quedas ao solo (muitas
vezes violentas e com traumas), rápida recuperação da consciência e ausência de
confusão pós comicial. Este quadro lembra uma síncope verdadeira, mas pode ser
precedido por abalos mioclônicos e o EEG é usualmente bastante alterado, com
descargas epileptiformes multifocais ou generalizadas. Um estudo sobre as causas de
síncopes em 510 casos
23
estimou o diagnóstico de epilepsia em 26 pacientes (5,1%).
Nesta série, o diagnóstico mais freqüente foi a síncope neurocardiogênica, em 298 casos
(58%). Dados do estudo de Framingham
1
revelam que, de 727 pacientes com
diagnóstico de síncope, 4,9% apresentavam convulsões verdadeiras. Hofnagels et al.
82
observaram que apenas 31% dos médicos avaliando pacientes com perdas de
consciência puderam concordar se a epilepsia era ou não a causa dos sintomas. A
dificuldade diagnóstica pode ser mais acentuada se as convulsões são atípicas ou não
testemunhadas.
Outra situação possível que dificulta a abordagem das perdas de consciência
com convulsões, é aquela em que pacientes com síncopes vasovagais verdadeiras
podem ser erroneamente considerados como epilépticos se o EEG interictal mostrar
alterações sugestivas de epilepsia. É o que demonstra Donfrancesco R et al.
83
em relato
de 4 pacientes de uma clínica neurológica que apresentavam desmaios, quedas e EEG´s
interictais com alterações sugestivas de epilepsia. Estes pacientes eram considerados
Pag:
23
epilépticos. No entanto, os testes de inclinação reproduziram as síncopes espontâneas,
que foram acompanhadas por reações vasovagais típicas nas 3 formas habituais
(vasodepressora, cardioinibitória e mista). Eiris-Puñal et al.
84
realizaram testes de
inclinação em 9 crianças e adolescentes com diagnósticos de epilepsia, EEG´s interictais
com alterações epileptiformes e em uso de anticonvulsivantes. Eles foram selecionados
devido a pródromes sugestivos de síncopes. Todos os testes foram positivos para
síncope vasovagal. Sabe-se que raramente EEG´s podem apresentar descargas
epileptiformes em pacientes não epilépticos. Estudos de triagem em aeronautas
costumam utilisar EEG´s para identificar candidatos a pilotos que poderiam tornar-se
epilépticos. Em alguns países, os candidatos com EEG´s alterados podem inclusive ser
excluídos da aviação por receio de epilepsia no futuro. No entanto, o valor preditivo
para a ocorrência futura de epilepsia é muito baixo em pacientes assintomáticos.
Gregory et al.
85
avaliaram EEG´s de 13658 homens sadios. Descargas epileptiformes
inequívocas foram encontradas em 69 pacientes (0,5%). Destes, 43 foram seguidos por
um período de 5 a 29 anos, sendo que apenas 1 paciente (2%) desenvolveu epilepsia.
Portanto, é possível que pacientes com síncopes verdadeiras apresentem EEG´s
alterados e possam ser erroneamente considerados como epilépticos. Esta situação é
mais provável em pacientes idosos. Hughes et al.
86
compararam EEG´s de 166
epilépticos versus 122 pacientes com síncopes, todos idosos. Descargas epileptiformes
foram encontradas em 93% dos epilépticos e em 49% dos pacientes com síncopes. O
fato de quase 50% dos idosos com síncopes apresentarem alterações
eletroencefalográficas sugestivas de epilepsia demonstra uma relação complexa entre
mecanismos cerebrais e cardíacos . Os autores levantam a hipótese de que a atividade
epileptiforme em idosos com síncope pode ser levemente epileptogênica e, associada a
Pag:
24
mecanismos cardiovasculares adicionais, poderia gerar ataques de perdas de
consciência.
3.8 DIFERENCIAÇÃO CLÍNICA ENTRE SÍNCOPE E EPILEPSIA
A avaliação “padrão-ouro” para o diagnóstico diferencial das perdas transitórias
de consciência acompanhadas por convulsões requer a monitoração simultânea do EEG,
eletrocardiograma (ECG), pressão arterial sistêmica e Doppler de fluxo transcraniano
exatamente no momento das crises. O padrão típico do EEG correspondente a
hipoperfusão sanguínea cerebral
87
mostra alentecimento progressivo das ondas cerebrais
até a faixa θ, seguido por curtas salvas de ondas δ superimpostas às ondas lentas. Se a
hipoperfusão persiste, o EEG vai-se aplanando. Este aspecto é bastante distinto do que
ocorre nas crises epilépticas verdadeiras, em que o EEG mostra atividade rítmica difusa
ou localizada, usualmente de contornos agudos e pontiagudos. Estudos de modelos
animais
88
sugerem que as ondas lentas cerebrais associadas a hipoperfusão sanguínea
cerebral são devidas a inativação de regiões sensíveis à hipóxia do diencéfalo e
mesencéfalo. Esta inativação liberaria a atividade elétrica da formação reticular
bulbopontina, que é relativamente resistente à anóxia. Desta forma, a atividade
mioclônica surgiria como conseqüência da descarga de neurônios motores excitatórios
da formação reticular bulbopontina, uma vez que a hipóxia removeria as influências
inibitórias das estruturas corticais. Assim, as perdas de consciência e convulsões que
ocorrem com pressões arteriais sistêmicas normais, ausência de arritmias, fluxo
sanguíneo cerebral ao Doppler transcraniano normal e com presença de atividade
epileptiforme ao EEG configuram o ataque epiléptico verdadeiro. As crises convulsivas
que são antecedidas por arritmias graves e/ou hipotensão arterial sistêmica, queda do
fluxo sanguíneo ao Doppler e alentecimento progressivo das ondas cerebrais ao EEG
definem um quadro de síncope.
Pag:
25
No entanto, como esta abordagem propedêutica não é disponível na prática
clínica usual, é necessário que a distinção entre as 2 síndromes seja feita em bases
clínicas e com exames mais simples. A história clínica (TAB. 3 e 4) pode dar
importantes informações que ajudam a diferenciar síncopes de epilepsias
89
. Sheldon et
al.
90
aplicaram um questionário anamnéstico de 118 itens a 539 pacientes com causas
estabelecidas de perdas de consciência. Foram estudados 102 pacientes com epilepsia
(50 epilepsias parciais complexas e 52 epilepsias generalizadas primárias) e 437 com
síncopes ( 267 com quadros vasovagais, 90 com taquicardias ventriculares e 80 com
outras arritmias, tais como bloqueios atrioventriculares e taquicardias
supraventriculares). Eles desenvolveram um escore de pontos para a diferenciação das 2
condições clínicas. Os sintomas que tiveram maior e menor poder preditivo para
epilepsia encontram-se na tabela 4.
3.9 CONCLUSÕES
Perdas de consciência transitórias associadas a convulsões são, usualmente,
consideradas diagnósticas de epilepsia, a despeito do resultado do EEG. No entanto, não
se pode descartar a possibilidade de síncopes no diagnóstico diferencial, principalmente
em casos atípicos para o neurologista, refratários ao tratamento anticonvulsivante, com
sintomas prodrômicos sugestivos de causas cardiológicas (palpitações, sudorese,
náuseas, pré-síncopes, precordialgia etc.), sem auras típicas, com EEG´s normais ou
com alterações inespecíficas e com histórias de cardiopatia estrutural ou de morte súbita
entre familiares. Em todos estes casos, sugere-se uma avaliação cardiológica
especificamente direcionada para o diagnóstico de síncopes.
Pag:
26
3.10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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37
3.11 FIGURAS
Figura 1: Proporção de causas de síncopes de acordo com o sexo no estudo de Framingham no
período de 1971 a 1998.
Legendas: D = causa desconhecida; VSVG = síncope vasovagal; C = causa cardíaca; O = outras causas;
Hipo = hipotensão ortostática; E = epilepsia; Méd = hipotensão medicamentosa; AVC = acidente vascular
cerebral ou ataque isquêmico transitório. Eixo Y refere-se a porcentagem. Adaptado da ref. 1.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
D VSVG C O Hipo E Med AVC
Masc.
Fem.
Pag:
38
3.12 TABELAS
3.12.1
TABELA 1 - Classificação Internacional das Crises Epilépticas – adaptado da ref. 18
I. Epilepsias generalizadas (bilaterais, simétricas, sem início focal)
A – Tônicas, clônicas, tônico-clônicas (grande mal)
B –
Ausências (pequeno mal)
1. Simples (apenas perda de consciência)
2. Complexas (convulsões discretas e movimentos automáticos)
C – Síndrome de Lennox-Gastaut
D – Epilepsia mioclônica juvenil
E – Espasmos infantis (Síndrome de West)
F – Epilepsias acinéticas (atônicas)
II Epilepsias parciais ou focais (inícios focais e localizados)
A – Simples (sem perdas de consciência)
1. Motoras (jacksonianas, epilepsia benigna da infância, epilepsia parcial
contínua)
2. Somatosensoriais (olfativas, auditivas, visuais, gustatórias e
vertiginosas)
3. Autonômicas
4. Psíquicas
B – Complexas (com distúrbios de consciência)
III Síndromes epilépticas especiais
A – Epilepsias mioclônicas
B – Epilepsias reflexas
C – Desordem convulsiva com afasia adquirida
D – Convulsões febris da infância
E – Convulsões histéricas
Adaptado da referência 18.
Pag:
39
3.12.2
TABELA 2 - Causas de síncopes
Reflexos neuromediados
Síncope vasovagal
Hipersensibilidade de seio carotídeo
Síncopes situacionais (hemorragias, tosse, evacuação, dor visceral, micção,
instrumentos de sopro)
Pós exercícios
Pós prandial
Neuralgia do glossofaríngeo
Hipotensão ortostática
Insuficiência autonômica primária
Insuficiência autonômica pura, doença de Parkinson, atrofia de múltiplos
sistemas
Insuficiência autonômica secundária
Diabetes, neuropatia amilóide
Drogas e álcool
Hipovolemia (hemorragia, diarréia, doença de Addison)
Arritmias cardíacas
Doença do nó sinusal
Distúrbios da condução atrioventricular*
Taquicardias supraventriculares
Taquicardias ventriculares sustentadas*
Canalopatias genéticas (síndrome de QT longo congênito, síndrome de
Brugada)*
Síndrome de QT longo adquirido (pró-arritmia)*
Taquicardia ventricular catecolaminérgica*
Torsades des pointes (taquicardia ventricular polimórfica)*
Disfunções de marcapassos e desfibriladores*
Doenças cardíacas estruturais
Valvopatias obstrutivas*
Infarto / isquemia aguda do miocárdio*
Cardiomiopatias obstrutivas*
Cardiomiopatias dilatadas*
Mixomas atriais
Dissecção aguda de aorta*
Tamponamento cardíaco*
Embolia pulmonar*
Hipertensão pulmonar
Adaptado da ref. 30
* Causas com risco de morte súbita
Pag:
40
3.12.3
TABELA 3: Critérios de história clínica que ajudam a diferenciar síncopes de
epilepsia
Favorece epilepsia Favorece síncope
Achados durante a Convulsões prolongadas Convulsões < 15 s. e que
perda de consciência e de início simultâneo c/ iniciam-se após a perda
a perda de conciência. de consciência
Convulsões hemilaterais
Automatismos
Morder a língua
Face cianótica
Sintomas antes do Aura Náusea, vômito, sudorese,
Evento desconforto abdominal,
tontu- ra e borramento
visual(sínco-
pe neuromediada).
Sintomas após o evento Confusão prolongada Curta duração
Dor muscular palidez, náusea e vômito
(síncope vasovagal)
(adaptado da ref. 87)
Pag:
41
3.12.4
TABELA 4 – Evidências clínicas que auxiliam a distinção de epilepsias e síncopes
______________________________________________________________________
Evidências a favor de epilepsias
______________________________________________________________________
Cortes na língua Halucinações prodrômicas
Torções da cabeça Dor muscular pós-ictal
Sudorese na cama Confusão mental pós-ictal
Cianose Cefaléia pós-ictal
Contrações de membros Alterações prodrômicas do humor
Tremores prodrômicos Comportamentos anormais
Evidências a favor de síncopes
______________________________________________________________________
Pré-síncopes Náuseas prodrômicas
Pré-síncopes no calor Ausência de amnésia
Pré-síncopes em punções Sudorese prodrômica
Pré síncopes pós exercíceos Palpitações prodrômicas
Pré-síncope de pé Insuficiência coronariana
Qualquer pré-síncope Posição de pé prolongada
Dor precordial
Adaptado da ref. 74
Pag:
42
4 ORIGINAL ARTICLE
Transient Loss of Consciousness, Convulsions and Falls in Patients with Normal or
Nonspecific Electroencephalographic Findings: Syncope or Epilepsy? An Analysis of a
Series of 49 Consecutive Cases.
4.1 ABSTRACT AND KEYWORDS
Normal electroencephalographs do not rule out epilepsy in patients with seizures.
Purposes To evaluate the proportion of patients referred to neurologists with presumed
epilepsy and normal electroencephalograms and who have an alternative cause of
syncope. Methods This is a cross-sectional study of 49 consecutive patients aged 6-85
years (40.9 ± 24.3) presenting faints, falls, convulsions and normal
electroencephalograms, who were referred to neurologists before going to cardiologists.
All patients underwent clinical examination, electrocardiography and echocardiography.
Tilt tests, 24-h Holters and carotid massages were offered as needed.
Electrophysiological studies were performed in patients with cardiomyopathy or severe
palpitations. Results Anticonvulsants had been prescribed to 31 patients (63.3%).
Neurocardiogenic syncope was found in 20 (40.8%) patients, severe cardiac arrhythmias
in 6 (12.2%), carotid sinus hypersensitivity in 6 (12.2%), postural hypotension in 3
(6.1%), aortic stenosis in 1 (2.0%), vasovagal syncope plus carotid hypersensitivity in 1
and syncope plus epilepsy in 4. No cause of syncope was found in 14 (28.6%) patients.
There were 2 complete atrioventricular blocks, 1 sustained ventricular tachycardia, 1
atrial tachycardia and 2 AV nodal reentrant tachycardias. A presumptive diagnosis of
syncope was found in 35 patients (71.4%). Patients on or not on anticonvulsants had
64.5% and 83.3% diagnosis of syncope, respectively (OR=0.20; 95% CI 0.09 - 1.54; p =
0.20). Conclusions Potentially lethal arrhythmias and syncopes can be present in this
population. The most common diagnoses were neurocardiogenic syncope, severe
Pag:
43
arrhythmias and carotid hypersensitivity. A history of use of anticonvulsants did not
differentiate syncope from epilepsy.
Keywords: Syncope, convulsion, epilepsy, electroencephalography.
Pag:
44
4.2 INTRODUCTION
The diagnosis of syncope can usually be made by taking a detailed history with
the patient and or a witness. Its definition is the reference guide for diagnosis. It is
defined as an abrupt and transient loss of consciousness associated with loss of postural
tone and followed by a rapid, complete and spontaneous recovery
1
. It is caused by an
abrupt and transient (5 to 20 seconds) interruption of cerebral blood flow. Loss of
postural tone is essential for diagnosis of syncope, but not for epilepsy. It means that
patients fall (if not supported) and have no neurological sequelae. A longer period of
critical reduction of blood flow to the brain would lead to sequelae or sudden death.
Epilepsy is defined as an intermittent derangement of the nervous system due
presumably to a sudden, excessive, disorderly discharge of cerebral neurons
2
. This
condition may give rise to a sudden disturbance of sensation, loss of consciousness,
impairment of psychic function, convulsive movements or some combination thereof.
Convulsions are defined as an intense paroxysm of involuntary muscular
contractions
2
. Seizure is a generic term and involves paroxysmal events, such as sudden
motor convulsions or disturbances of sensory or psychic function. Convulsions, loss of
consciousness and loss of postural tone may be caused either by epilepsy or, less
frequently, by syncope. Therefore, both conditions may be misdiagnosed and should be
differentiated. Indeed, Wayne
3
and Grubb
4
noticed the possibility of diagnostic
confusion between these two syndromes. It may well be possible that patients with
syncope be diagnosed as having epilepsy or vice-versa. The problem is aggravated by
the fact that both conditions have no gold standard laboratory test
5
. The
electroencephalography (EEG) is undoubtedly the most important tool for diagnosis of
epilepsy, but like any other test, it must be analyzed together with clinical data and has
limited sensitivity. The interictal EEG has a sensitivity of approximately 50%. This
Pag:
45
figure can rise up to 80-90% with appropriate activating measures
6,7,8
. Therefore, a
normal interictal EEG does not rule out epilepsy and antiepileptic drugs are often
prescribed to patients with these clinical characteristics. The consequences of a
misdiagnosis of epilepsy are many and include refractoriness to therapy, unnecessary
use of anticonvulsant drugs and their adverse effects, the psychological burden of this
diagnosis
(9,10,11,12)
and even the risk of cardiovascular collapse and sudden death
13
.
Indeed, either syncope or epilepsy
(14,15,16,17,18)
is related to increased risk of sudden
unexpected death. In the case of epilepsy, the reasons remain highly unclear. Linzer et
al.
13
propose the hypothesis that cardiovascular causes could in part contribute to
increased sudden death rate in seizure patients. The unnecessary use of anticonvulsants
is also another problem. If we consider the fact that many causes of syncopes are self-
limited
19
and do not recur (like neurocardiogenic syncope), it is possible that an
anticonvulsant will have a false therapeutic effect in a patient with a misdiagnosis of
epilepsy. For example, clonazepan, a drug that is advocated for some forms of seizures,
is referred as having therapeutic efficacy in patients with recurrent or refractory
neuromediated syncopes
(20,21)
. Hence, these patients may use these drugs unnecessarily
for many years. In contrast, patients with true epilepsy can also be diagnosed as having
syncope. In fact, data from the Framingham study
22
reveal that, in 727 patients
evaluated for syncope, seizures were found in 4.9% of cases.
4.3 OBJECTIVES
The main purpose of this study was to evaluate the proportion of patients that
seek neurological clinics with convulsions, loss of consciousness, loss of postural tone
(falls) and normal or nonspecific EEG findings, which have a presumed cause of
syncope. In other words, what is the chance that neurologists, dealing with such
patients, have a syncopal case instead of epilepsy? Our secondary objectives were to
Pag:
46
evaluate what are the most frequent alternative diagnoses, what are the most useful tests
that differentiate syncope from epilepsy and to compare some clinical characteristics of
patients with and without diagnostic findings of syncope.
4.4 METHODS
4.4.1 Ethical aspects –
Patients were enrolled without regard to gender, race or ethnic background. The
study was approved by the Research Ethics Committees of the Universidade Federal
de Minas Gerais and Hospital Felicio Rocho. A written informed consent was obtained
from all patients (or guardians) participating in the study.
4.4.2 Statistical analysis
The software “EPIINFO” version 6 was used to calculate the number of patients
to be included. It was taken into account the epidemiological study of Framingham
22
that showed a 10-year cumulative incidence of syncope of 6% in the general population
and of 10% in patients with cardiomyopathy. The study by Zaidi et al
23
was also
considered and estimated the presence of 41% alternative diagnosis of syncope in
patients with suspected epilepsy, most of which with normal EEG. Since our study had
no control group, our alternative hypothesis was that the study group would have a
higher prevalence of syncope than the general population. Therefore, considering a
prevalence of 12.5% of syncope in the general population, a 25% expected prevalence
in our series of patients, a confidence interval of 95% and an α error of 0.05, a study
with 46 patients was designed. The software used for statistical analysis was “Prizm
Graphpad” (San Diego - CA – USA). The data are presented as proportions, mean
values ± SD and 95% confidence intervals. Comparisons between proportions were
calculated using contingency tables and Fisher´s exact test for tables with two rows and
two columns and the chi-square test for tables with more than two rows. Comparisons
Pag:
47
between two means were calculated by unpaired t test. Comparisons among three or
more means were performed by one-way ANOVA. A two-tailed p value < 0.05 was
considered significant.
4.4.3 Patient selection
The study group included men and women with: 1) Ages from 5 to 85 years; 2)
Loss of consciousness; 3) Loss of postural tone - patients had to fall on the ground,
unless they were seated, lying or were supported by another person; 4) Convulsions,
defined as involuntary and paroxysmal muscular contractions (tonic or clonic) during
faint; and 5) Normal or nonspecific EEG findings. Also important, patients had to be
spontaneously referred to a neurologist before going to a cardiologist. If a particular
patient had all these clinical characteristics, but was referred to a cardiologist first,
he/she was not included. The exclusion criteria were patients with: 1) EEG with
diagnostic findings of epilepsy, since the specificity of the test is high
24
; 2) Imaging
tests of the brain (computed tomographies or magnetic resonance) showing tumors,
infarcts, hemorrhage or hydrocephalus; 3) History of previous stroke, transient ischemic
attacks or cerebral hemorrhage; 4) Dementia or mental retardation; and 5) Psychiatric
disorders.
4.4.4 Study design
It was a cross-sectional study performed at the Medical School of the
Universidade Federal de Minas Gerais and Hospital Felicio Rocho, Belo Horizonte,
Brazil. Patients were referred from the neurology department, division of clinical and
surgical treatment of epilepsy of Hospital Felicio Rocho (22 patients from 100
evaluated in the study period), and from other neurologists (27 patients), including those
from the emergency room (3 patients). Recruitment of patients began in September,
2004 and was concluded in March, 2006.
Pag:
48
Patients that fulfilled the inclusion and exclusion criteria were invited to
participate in the study. After neurological assessment, including a normal or non-
diagnostic EEG, they were evaluated for syncope. Patients were assigned to the study
only if the EEG was spontaneously required by neurologists because of suspected
epilepsy. The syncope assessment was based on the guidelines of the European Society
of Cardiology
25
and was adapted for the study (FIG. 1). The adjustments included the
fact that neurological examination was obligatory and preceded the cardiac evaluation.
Another difference was that our study did not include external and implantable loop
recorders. All patients underwent a clinical examination, ECG and echocardiography. If
a diagnosis of syncope was not achieved at this point, patients were assigned to two
groups. Group 1 had normal cardiac assessment and group 2 had structural heart disease
(ischemic or non-ischemic). A 24-hour Holter
26
and tilt table testing
(27,28)
were
offered as
a first step to group 1 patients. If supraventricular or ventricular tachycardias were
suspected, an electrophysiological study
(29,30)
was performed. This study was offered as
a first step to group 2 patients. If this test was negative, Tilt table testing, Holters and
stress testing
31
were provided as needed. Carotid sinus massage
(32,33)
was performed in
all patients older than 40 years, except those with contraindications (previous stroke,
transient ischemic attacks, carotid murmurs or recent myocardial infarction). This
massage was a delicate five-second compression of the right and left carotid sinus, at an
inclination of 0º and 60º. Positive diagnostic findings were asystole >3.0 s. and/or a fall
of systolic blood pressure > 50 mmHg associated with syncope/pre-syncope. Tilt table
testing was performed at an inclination of 60
o
for 30 minutes. Sublingual isosorbide
dinitrate (1.25 mg) was given after this period if necessary
(34,35)
. Positive diagnostic
findings of tilt testing were syncope/pre-syncope associated with asystole > 3.0 s. and/or
a sudden fall in systolic blood pressure (>50 mm Hg) with or without slowing of heart
Pag:
49
rate to less than 40 beats per minute. A slow and progressive arterial hypotension, with
or without compensatory rise of heart rate
36
was considered a positive finding only if
not associated with a nitrate stimulated protocol (exaggerated response to nitrates). This
response was considered as diagnostic of orthostatic hypotension. The positive
diagnostic findings of electrophysiological studies
(25,37)
were symptomatic sinus node
recovery time > 2.0 s., corrected sinus node recovery time > 1 s., His-Purkinje interval >
100 ms, infra-His block at an atrial cycle length > 320 ms., induction of supraventricular
tachycardia with hypotension and induction of sustained monomorphic ventricular
tachycardia. The diagnoses that would be considered presumptive for syncopes
25
are
shown in TAB. 1.
4.5 RESULTS
The baseline clinical characteristics of patients are shown in TAB. 2. The study
included 49 consecutive patients, 22 (44.9%) of which were men. Age ranged from 6 to
85 years (mean 40.96 ± 24.31). One or more antiepileptic drugs had been prescribed to
31 (63.3%) patients. Neurally mediated syncopes were diagnosed in 20 patients
(40.8%), severe cardiac arrhythmias in 6 (12.2%), carotid sinus hypersensitivity in 6
(12.2%), postural hypotension in 3 (6.1%) and severe aortic stenosis in 1 (2.0%). There
were 2 causes for syncope in 1 patient (vasovagal syncope plus carotid sinus
hypersensitivity). No cause of syncope was found in 14 (28.6%) patients. Both syncope
and epilepsy were clearly detected in at least 4 patients (epilepsy plus carotid
hypersensitivity in 2 and epilepsy plus vasovagal syncope in 2). The cardiac
arrhythmias were third-degree atrioventricular block in 2 patients, sustained
monomorphic ventricular tachycardia in 1, AV nodal reentrant tachycardia in 2 and a
fast atrial tachycardia in a child with Wolf-Parkinson-White syndrome. From the 4
patients with structural heart disease, 1 had sustained ventricular tachycardia, 1 had
Pag:
50
complete atrioventricular block, 1 had postural hypotension and 1 had no diagnosis.
There were 2 cases of severe arrhythmias in group 1 (patients with normal cardiac
assessment). A 22-year-old woman developed a complete atrioventricular block with
loss of consciousness and generalized tonic-clonic convulsions. She had a previous
history of several pre-syncopal episodes and idiopathic second-degree AV block. After
pacemaker implantation, she became asymptomatic. There was also a 17-year-old
patient with a 7-year diagnosis of refractory epilepsy and a family history of premature
sudden death in 6 relatives. His clinical evaluation, echocardiography and ECG were
normal. He had been previously unresponsive to phenytoin, phenobarbital and
carbamazepin, as well as some combination of these drugs. He was referred by the
neurologist for cardiac evaluation. This patient had a convulsion during a longer than 2-
minute asystole in tilt table testing, which required prompt cardiopulmonary
resuscitation maneuvers.
Therefore, an alternative diagnosis of presumed syncope was found in 35
(71.4%) patients. Tilt table testing was performed in 39 patients and was diagnostic in
22 (56.4%). Vasovagal syncopes were disclosed in 20 and orthostatic hypotension in 2
patients. Carotid sinus massages were performed in 13 patients and were positive in 6
(46.2%). Electrophysiological studies were performed in 5 patients, 1 of which had
structural heart disease and 3 had severe palpitations before the spells. This test was
diagnostic in 4 patients (80%). The only patient with a normal electrophysiological
study was a 32-year-old man, with a normal echocardiography, who had 2 episodes of
faints associated with convulsions. He had a complete right bundle branch block, left
anterior hemiblock, QRS duration of 0.20s. and a non-sustained ventricular tachycardia
on Holter recording. Tilt testing was normal as well as sorology for Trypanossoma
cruzi. Despite all these abnormalities and a family history of sudden death, his
Pag:
51
electrophysiological study was unrewarding. Clinical examination (which included
ECG) was diagnostic in 3 patients, echocardiography in 1 (aortic stenosis) and Holter in
1 (atrial tachycardia). The neurally mediated responses in tilt tests were cardioinhibitory
in 8 patients, vasodepressor in 9 and mixed in 3. There were 2 patients with orthostatic
hypotension detected by tilt table testings, 1 of which had a dysautonomic response.
Orthostatic hypotension (primary autonomic failure) was detected in 1 patient by
clinical examination.
Regarding the questionnaire that was applied to patients, the following were
observed: patients with and without antiepileptic drugs had 64.5% and 83.3%
presumptive diagnosis of syncope, respectively (OR= 0.20; 95% CI 0.09 to 1.54; p =
0.20). This difference was not significant. The proportion of presumptive syncope was
also assessed in regard to the duration of loss of consciousness. No significant
difference was found between proportion of syncope in patients with duration of loss of
consciousness < 1 minute, 1 to 5 minutes and > 5 minutes (p = 0.26). The presence or
absence of presumptive syncope was also compared in groups with and without
postictal drowsiness. Syncope was present in 70.8% of patients with mental confusion
after the spell and in 72% of those without (OR = 0.94; 95% CI 0.27 to 3.26; p= 1.0).
This difference was also not significant. Even when the duration of this state of mental
confusion and drowsiness after the spell was stratified in periods of < 1min, 1 to 5
minutes and > 5 minutes, there was not a significant difference (p = 0.11). When the
duration of the postictal drowsiness was divided in less than 5 minutes and more than 5
minutes, syncope was found in 77.1% in the first group and in 53.8% in the latter (OR =
2.9; 95% CI 0.75 to 11.1; p = 0.16). Thus, if convulsions were present, the presence or
absence of postictal drowsiness in itself did not differentiate the groups with or without
diagnosis of syncope. The age of patients was 29.3 ± 18.3 years in neuromediated
Pag:
52
syncopes, 77 ± 5.7 in carotid sinus hypersensitivity, 70.3 ± 22 in orthostatic
hypotension, 46.5 ± 28.2 in cardiac arrhythmias and 35.5 ± 17.9 in those without
diagnostic findings of syncope and/or presumptive epilepsy (p < 0,0001). Patients with
orthostatic hypotension and carotid hypersensitivity aged 74.8 ± 12.4 as compared to
34.1 ± 20.2 years in all other patients (p < 0.0001). The age of patients with carotid
sinus hypersensitivity and ortosthatic hypotension did not differ (p = 0.48). Similarly,
the age of patients with neurally mediated faints and those with no causes for syncopes
did not differ (p = 0.33).
Brief descriptions of some patients are shown below.
Neurally mediated syncope – An 11-year-old girl with an 8-year history of faints
associated with tonic convulsions was referred by the neurologist. She had been treated
with valproic acid from 3 to 8 years and with oxcarbamazepine from 8 to 11 years of
age. Despite these medications, she continued to have seizures with approximately 1
episode per year. She had normal cardiac and neurological assessment, as well as EEG
and echocardiography. An upright tilt table testing was then performed. After 8 minutes
of administration of sublingual isosorbide dinitrate (1.25 mg) she developed a tonic-
clonic convulsion associated with loss of consciousness, asystole of 6.4 seconds (FIG.
2) and profound hypotension. Oxcarbamazepine was then withdrawn and she was
placed on non-pharmacological orientation for neurally mediated syncope.
Supraventricular tachycardia – A 6-year-old girl had frequent episodes of faints, falls
and tonic-clonic convulsions. She had a normal neurological assessment, as well as
EEG and computed tomography of the brain. She was then referred to a cardiologist,
because most of her spells were preceded by rapid palpitation, pallor and shortness of
breath. The ECG showed a Wolf-Parkinson-White pattern and the 24-hour Holter
recording revealed frequent, fast, prolonged and non preexcited atrial tachycardias. An
Pag:
53
electrophysiological study was performed and showed that the accessory pathway had a
long anterograde refractory period that did not participate in the arrhythmia circuit. Fast
and non-preexcited atrial tachycardia was concluded to be responsible for the spells.
She was then placed on the antiarrythmic propafenone and became asymptomatic. There
were 2 more patients with supraventricular tachycardias associated with faints, falls and
seizures, one of which had been on anticonvulsants for several years. Both of them had
AV nodal reentrant tachycardias and became asymptomatic after radiofrequency
ablation. In contrast to all other patients of this study, these 3 patients referred severe
palpitations before the episodes of loss of consciousness.
Sustained monomorphic ventricular tachycardia – A 52-year-old man had a history
of ischemic cardiomyopathy, with 2 previous myocardial infarction. He had 1 episode
of sudden loss of consciousness that was accompanied by tonic-clonic convulsion,
pallor, diaphoresis and cyanosis of extremities that lasted for approximately 5 minutes.
He came to the emergency room after spontaneous recovery and was evaluated by a
neurologist. Since the computed tomography scan and EEG showed no abnormality, he
was referred to cardiologic evaluation. The echocardiography showed an ejection
fraction of 32%. An electrophysiological study was then performed and programmed
ventricular stimulation induced a sustained monomorphic ventricular tachycardia (FIG.
3) that had to be promptly cardioverted. The patient had an automatic defibrillator
implanted and became asymptomatic for a 9-month follow up.
Third-degree atrioventricular block – A 66-year-old woman with ischemic dilated
cardiomyopathy was on regular treatment with her cardiologist, taking furosemide,
enalapril, carvedilol, digoxin and spironolactone. In December 2004, she was admitted
on another hospital emergency room after an episode of loss of consciousness and tonic-
clonic convulsion, with a rapid recovery. After a normal neurological and
Pag:
54
electroencephalographic evaluation she was discharged from hospital. One month later,
she was admitted again in our emergency room after another episode of faint and
seizure. Her admission ECG showed complete atrioventricular block with a very slow
idioventricular escape rhythm (FIG. 4). Her echocardiography showed an ejection
fraction of 27%. An atrio-biventricular pacemaker with defibrillator was then implanted
and the patient reported no more faints and convulsions for 12 months.
Carotid sinus hypersensitivity – A 78-year-old man had several unwitnessed episodes
of loss of consciousness in the previous 3 years. In August 2005, he presented 2
episodes of faints while lying in bed. Her wife noted tonic and clonic movements of the
head and arms during the spell. He was immediately brought to the emergency room
and was evaluated by a neurologist. His clinical, electroencephalographic and
tomographic examination were normal. He was then referred to our cardiologic
assessment, which showed no abnormalities, except for the carotid massage that
revealed a sinus arrest of 6.08 seconds (FIG. 5). The asystole was followed by loss of
consciousness associated with clonic movements of the head and arms. The patient had
a double chamber pacemaker implanted and became completely asymptomatic during a
6-month follow-up. There were 5 other patients with carotid hypersensitivity, 2 of
which clearly had both diagnosis (epilepsy and reflex asystoles due to carotid pressure).
One of these patients only became completely asymptomatic after both pacemaker and
anticonvulsant therapy.
Postural hypotension – An 85-year-old patient was evaluated by a neurologist after
several episodes of faints, convulsions and falls. All episodes had a slow recovery, with
approximately 1-hour postictal drowsiness, a fact that was highly suggestive of
epilepsy. An upright tilt table testing was performed and showed progressive and severe
hypotension followed by loss of consciousness. After rapid repositioning of the table at
Pag:
55
0
o
, arterial pressure and consciousness were immediately normalized. In contrast to
what had happened in his spontaneous spells, he had no drowsiness. Interestingly, it was
noticed later that his relatives used to place him in a sitting position after every episode,
while awaiting him to awake. This fact might possibly had maintained a prolonged
hypotensive state that could explain the prolonged postictal mental confusion.
Aortic stenosis – A 44-year-old patient presented several episodes of loss of
consciousness and generalized tonic-clonic convulsions that were unresponsive to
phenytoin in the last year. The EEG and computed tomography scan were normal. The
patient was referred to our cardiologic work-up that revealed a severe aortic stenosis.
The aortic transvalvular gradient was 60 mmHg at cardiac catheterization and
echocardiography. Aortic valve replacement was then indicated, but phenytoin was not
withdrawn.
4.6 DISCUSSION AND LIMITATIONS
There are some other similar studies in the literature
(38,39,40)
showing a
significant proportion of misdiagnoses of epilepsy. Alternative cardiologic diagnoses
were found in 20 to 26% of patients in epileptic clinics. These studies showed that
cardiovascular conditions, such as reflex syncopes (neurally mediated reactions and
carotid hypersensitivity) and arrhythmias were the most common cardiologic causes of
the spells. These studies differ from ours mainly by the fact that patients had established
diagnosis of epilepsy and were chosen without a previous screening by a neurologist.
They also did not have the same strict selection criteria such as the necessity of loss of
postural tone and the exclusion of patients with brain lesions. Linzer et al.
13
studied a
selected series of 12 patients diagnosed as having epilepsy, 11 of which on
anticonvulsant therapy. All patients had normal or nonspecific EEG findings and were
refractory to therapy. All these patients were subsequently found to have neurally
Pag:
56
mediated or arrhythmic causes of loss of consciousness. All patients improved after
treatment of the cardiovascular abnormalities. The authors pointed out that potentially
fatal arrhythmias were present in this series of patients, like torsades des pointes and
prolonged asystoles. They suggest that an undiagnosed cardiac abnormality can
contribute to the increased rate of sudden death in patients with presumed epilepsy. The
study most similar to ours was that by Zaidi et al
23
, who evaluated 74 patients with
diagnosis of epilepsy, 36 of which taking anticonvulsant drugs. A cardiologic diagnostic
work-up for syncopes was performed and showed that 31 patients (42%) had alternative
diagnosis, including 13 out of 36 patients with antiepileptic drugs. Tilt table testing was
positive in 19 patients (25.7%), 1 patient had a prolonged asystole during a venous
cannulation, 7 patients had carotid hypersensitivity and 2 patients had severe
bradiarrhythmias detected in implantable loop recorders. The authors concluded that
cardiologic assessment could modify previous diagnosis of epilepsy. Another similar
study by Grubb et al.
4
included 15 patients with seizure-like episodes of faints
unresponsive to anticonvulsant therapy. All patients had at least 3 normal interictal
EEG´s. Tilt table testing potentiated by isoproterenol was performed and was positive in
67% of patients. These patients presented tonic-clonic activity during the neuromediated
responses in the tests. Interestingly, the tests were repeated in 5 patients in conjunction
with EEG. The neuromediated responses elicited in these tests were associated with
diffuse brain wave slowing in EEG. These EEG findings are not typical of epileptic
seizures, but are due to critical reduction of blood flow to the brain. In fact, Passman et
al.
41
demonstrated that a severe or prolonged hypotension, bradycardia or asystole
during positive responses in tilt testing were associated with neurological symptoms,
like tonic-clonic convulsions, aphasia, dysarthria and temporal lobe seizure. The authors
Pag:
57
hypothesized that the magnitude and or duration of cerebral blood flow reduction could
explain the neurological symptoms.
The proportion of patients with presumed causes of syncope found in our series
was higher than expected by the authors and clearly higher than in the general
population. It can be explained by some factors, such as strict inclusion and exclusion
criteria. In order to avoid a bias that would favor cardiologic diagnoses, only patients
that were spontaneously referred to neurologists before going to cardiologists were
accepted in the study. However, most neurologists participating in the study were highly
trained and experienced in the management of epilepsy. They possibly tended to refer
the patients whose clinical picture (despite the presence of convulsions) was not very
suggestive of epilepsy or those who did not respond to anticonvulsant therapy.
Furthermore, our selection criteria may also exclude out some kinds of epilepsy. For
example, the exclusion of patients with abnormal brain imaging tests tends to exclude
secondary forms of epilepsy
2
. The criterion “loss of postural tone”, essential for the
diagnosis of syncope, tends to exclude absence seizures (petit mal)
2
. The criterion “loss
of consciousness” probably excludes patients with simple partial or focal seizures
2
. A
normal EEG tends to exclude many patients with epilepsy, since the specificity of this
test is high
24
. If all patients from an epilepsy clinic were included without a screening by
neurologists, the results of this study could be different. In fact, it is noteworthy that
among 525 new patients evaluated in our epilepsy clinic during the study period, only
22 (4,2%) met the inclusion criteria and were referred to our cardiologic assessment.
Nevertheless, this study reproduced a situation that is fairly common in clinical practice
and tried to gain insight into the proportion of these patients that have a syncopal spell,
instead of an epileptic seizure. Our results are in agreement with recent studies of
syncope
(42,43,44,45)
that showed similar proportions of diagnosis. These studies showed
Pag:
58
that neurally-mediated conditions (vasovagal, orthostatic hypotension and carotid
hypersensitivity) were the most frequent causes of syncope and accounted for 56% of
cases. The second most common cause was cardiac disease, which accounted for 14%
of cases; in that, arrhythmic mechanisms were responsible for 11%. Neurological
causes were also similar to our study, accounting for 9% of cases.
This study has some limitations. As shown by the aforementioned
studies
(42,43,44,45)
, the sensitivity of the diagnostic algorithm is limited, could miss about
20% (range 17.5 to 26%) of syncopal diagnosis and theoretically underestimate the
cases of syncope. The absence of implantable loop recorders
(46,47)
in our study could
also further underestimate syncope. In addition, none of the cardiologic and
neurological tests can be considered gold standards, some patients may have both
conditions together (syncope and epilepsy) and the finding of a cardiologic diagnosis
does not rule out the possibility of epileptic seizure. In fact, an 82-year-old woman
clearly had both diagnoses. She had a history of syncopes, pre-syncopes, falls and
seizures, despite the use of phenytoin and oxcarbamazepine. EEG, echocardiography,
ECG and tilt test were all normal. However, carotid sinus massage produced asystole of
6.5 seconds with pre-syncope. A cardiac pacemaker was then implanted and
anticonvulsants were withdrawn. The patient became asymptomatic for several months,
until a generalized tonic-clonic convulsion reappeared. After reintroduction of
antiepileptic drugs she had no more symptoms. It was concluded that this patient had
both epilepsy and symptomatic carotid hypersensitivity.
Therefore, it was not our objective to establish an obligatory causal relationship
between the clinical picture and the cardiologic diagnoses that were found. Because of
the absence of gold standard tests and the possibility of coexistence of syncope and
Pag:
59
epilepsy in the same patient, we preferred to use the term “presumptive” to refer to the
cause of syncope.
4.7 CONCLUSIONS
Patients with convulsions, loss of consciousness, falls and normal or nonspecific
EEG comprise a high proportion of presumptive causes of syncopes. If we take into
consideration that the spells were not very much convincing to an experienced
neurologist, the possibility of syncope should be raised and the patient should be
referred to cardiologic assessment. The most common causes of syncope in this series
were neurally mediated syncopes, followed by severe arrhythmias and carotid sinus
hypersensitivity. Neurally mediated syncope was predominant in young healthy
persons, severe arrhythmias in patients with structural heart disease or severe
palpitations before the spells and carotid hypersensitivity and orthostathic hypotension
in the elderly. Potentially lethal arrhythmias can be present in this population, mainly in
those with cardiomyopathy. However, even in the group with normal hearts, life
threatening arrhythmias with hemodynamic collapse were found. The most useful test
was tilt table testing, mainly in young and healthy patients. The second most important
test was carotid sinus massage in the elderly. Although performed in a few patients,
electrophysiological study was very important in patients with cardiomyopathy or a
history of palpitations preceding the spells. A history of anticonvulsant therapy did not
help to differentiate the groups with and without presumptive causes of syncope.
Similarly, a history of postictal drowsiness did not discriminate between these two
groups. Both syncope and epilepsy may be present in the same patient. Finally, it is
important to remember that our diagnoses are best considered presumptive, since no
gold standard tests for syncopes were performed. Therefore, the results of these tests
Pag:
60
should be carefully analyzed, together with all clinical data and expertise of
neurologists.
Pag:
61
4.8 REFERENCES:
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Pag:
67
4.9 FIGURES
4.9.1 Figure 1
Study design
Convulsion, loss of consciousness and loss of postural tone
Neurological evaluation and EEG (optional CT/MRI)
Cardiologic evaluation ECG and Echo
Cardiomyopathy Normal cardiac assessment
EP Tilt testing (CSM, Holter, stress
test)
Tilt test (CSM, Holter, stress test) EP (if suspected
tachyarrhythmia)
Figure 1- Flow diagram of the study
Legend: EEG = electroencephalography – CT = brain computed tomography – MRI = Magnetic
resonance image of the brain - ECG = electrocardiogram - Echo = echocardiography – EP =
electrophysiological study –
CSM = carotid sinus massage
Spontaneous referral to neurologist
Normal or non-diagnostic EEG
Informed consent
Pag:
68
4.9.2 Figure 2
A
B
Figure 2 - Tilt table testing. After 8 minutes of 1.25 mg sublingual isosorbide dinitrate, the patient
developed a sudden and rapid slowing of heart rate, followed by a 6.4 seconds asystole, profound
hypotension, faint and seizure. Rhythm strips A and B are continuous.
Pag:
69
4.9.3 Figure 3
Figure 3 - Sustained monomorphic ventricular tachycardia induced by programmed ventricular
stimulation is
shown in lead V6. The arrows indicate the end of ventricular stimulation and the beginning of
arrhythmia.
Pag:
70
4.9.4 Figure 4
Figure 4 - ECG at admission in emergency room after an episode of faint and
seizure. It shows a complete atrioventricular block with a very slow idioventricular
escape rhythm. Heart rate was 34 beats per minute.
Pag:
71
4.9.5 Figure 5
Figure 5 - Right-sided carotid sinus massage with a 6.08 seconds sinus arrest . The patient
presented transient loss of consciousness and convulsion that reproduced his spontaneous spells . From
left to right , the first arrow points , approximately to interruption of the massage , the second
arrow to loss of consciousness , the third arrow to beginning of convulsion and the fourth arrow to
return of cardiac beats after a punch in the chest.
Pag:
72
4.10 TABLES
4.10.1 TABLE 1- Cardiological diagnosis considered to be presumptive causes of syncopes in the
study
Neurocardiogenic syncopes (cardioinhibitory, vasodepressor and mixed forms)
Carotid hypersensitivity
Orthostatic hypotensive states
Sustained monomorphic ventricular tachycardia
Supraventricular tachycardia with hypotension
Advanced atrioventricular blocks
Sick sinus syndrome
Acute myocardial infarction
Obstructive cardiomyopathy (aortic stenosis, aortic dissection, pulmonary embolism,
atrial myxoma and hypertrophic cardiomyopathy)
Torsades des pointes
Congenital or acquired channelopathies (long QT syndromes, short QT syndrome and
Brugada syndrome)
Cathecolaminergic polymorphic ventricular tachycardia
Vertebrobasilar ischemia
Pag:
73
4.10.2
TABLE 2 - Baseline clinical characteristics
Number (%, 95% CI or standard deviation)
Age (years) – range (mean ± SD) 6 - 85 (40.9 ± 24.3)
Female (%)/male (%) 27 (55.1%)/22 (44.9%)
Structural heart disease 5 (10.2%)
Normal cardiac assessment (%) 44 (89.8%)
Previous myocardial infarction 1 (2.0%)
Ischemic cardiomyopathy (%) 2 (4.1%)
Dilated cardiomyopathy (%) 1 (2.0%)
Aortic stenosis (%) 1 (2.0%)
Ejection fraction 67.6 ± 13.7 % ( 95% CI 62.4 to 72.8%)
Diastolic left ventricle diameter 48.7 ± 5.3 % (95% CI 46.6 to 50.7%)
Systolic left ventricle diameter 30.6 ± 5.7 % (95% CI 28.3 to 32.8%)
Arterial hypertension 13 (26.5%)
Use of antihypertensive agents 13 (26.5%)
Diabetes 2 (4.1%)
Use of antiepileptic drugs (%) 31 (63.3%)
Computed tomography or magnetic resonance of the brain 39 (79,6%)
Prodromal symptoms sugestives of syncopes 37 (75,5%)
Symptoms always in the upright position 36 (73,5%)
Patients unresponsive to anticonvulsants 20 (40,8%)
Family history of sudden death 6 (12,2%)
Pag:
74
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É importante salientar que 63.3% dos pacientes incluídos neste estudo estavam
em uso, ou já haviam usado 1 ou mais medicações antiepilépticas desde que
apresentaram os seus primeiros episódios convulsivos. Os anticonvulsivantes utilizados
encontram-se relatados nos ANEXOS A e B. Este fato demonstra que a população
estudada caracteriza uma importante fatia da clínica neurológica de consultórios e de
serviços de urgência médica. A suspeita de epilepsia na série de pacientes estudada está
demonstrada pelo fato de que todos os pacientes foram espontaneamente referenciados
ao neurologista antes do cardiologista e pela alta proporção de uso prévio de
anticonvulsivantes. Este fato demonstra também que mesmo neurologistas experientes
podem ter dificuldade de diferenciar síncopes de epilepsias. Portanto, estes
profissionais, bem como todos aqueles que se envolvem na avaliação destes pacientes,
devem sempre estar atentos para possíveis causas cardiológicas. É também importante
ressaltar que alguns pacientes com convulsões e perdas de consciência foram excluídos
do estudo. As causas das exclusões ou perdas estão expostas no ANEXO C. Uma delas
foi a ausência de avaliação prévia do neurologista, que ocorreu em 2 pacientes que se
apresentaram ao serviço de urgência após convulsão, mas cujo diagnóstico de bloqueio
atrioventricular total foi detectado já na avaliação inicial do cardiologista. Excluiu-se
também 2 pacientes que não conseguiram realizar o estudo eletrofisiológico antes do
término da pesquisa. Um paciente também foi excluído porque todas as convulsões
ocorreram durante o sono, não se podendo comprovar a perda do tônus postural,
necessária para a inclusão no estudo. Chama a atenção o fato de que nenhum paciente
recusou participar do estudo. Todos eles demonstraram interesse na possibilidade de se
encontrar um diagnóstico alternativo para epilepsia. Este fato corrobora a impressão do
grande estigma que a doença epilética carrega consigo.
Pag:
75
Os dados encontrados neste estudo corroboram pesquisas prévias que também
demonstraram a possibilidade de confusão diagnóstica entre síncope e epilepsia. No
entanto, nossa maior contribuição consistiu em quantificar diagnósticos alternativos em
pacientes com suspeita de epilepsia, EEG´s não diagnósticos e quadros clínicos
inconclusivos para o neurologista. Os estudos mencionados anteriormente referem-se ou
a pacientes com diagnósticos estabelecidos de epilepsia, ou pacientes refratários aos
anticonvulsivantes ou a pacientes selecionados em que diagnósticos cardiológicos
alternativos haviam sido previamente estabelecidos. Na presente pesquisa, os critérios
de seleção incluíram pacientes com suspeita de epilepsia, muitos dos quais, com
diagnósticos duvidosos. Foram incluídos pacientes encaminhados pelos próprios
neurologistas, que muitas vezes, não estavam convencidos do diagnóstico de epilepsia,
apesar da presença de convulsões. Além do mais, todos os pacientes apresentaram perda
de tônus postural, dado essencial ao diagnóstico de síncope, mas não de epilepsia. Como
podemos perceber pela análise da classificação internacional das epilepsias
2
, várias
delas não se encaixam nos critérios de inclusão do estudo, como as epilepsias de
“pequeno mal” (ausência de quedas), epilepsias acinéticas (ausência de convulsões) e
epilepsias parciais simples (ausência de perda de consciência). Estes fatos ajudam a
explicar a maior proporção de diagnósticos alternativos de síncope neste estudo em
relação aos outros.
Este estudo também fornece informações em relação aos exames que mais
podem ajudar na elucidação diagnóstica destes casos. Estes exames estão relacionados
no ANEXO D. Percebe-se claramente que o teste de inclinação foi o exame que mais
contribuiu para a definição dos casos, seguido pela massagem de seio carotídeo e do
estudo eletrofisiológico. Se incluirmos a massagem de seio carotídeo como parte do
7
COMISSION on classification and terminology of the international league against epilepsy: Proposal for
revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizires. Epilepsia,v.22,
p.489,1981.
Pag:
76
exame clínico, vamos notar que este último constituir-se-á em importante ferramenta
diagnóstica. Outro achado surpreendente foi a importância do estudo eletrofisiológico.
Ele foi diagnóstico em 4 dos 5 exames realizados (80%). O seu resultado foi conclusivo
em 1 paciente com cardiomiopatia isquêmica e em todos os 3 pacientes que relataram
palpitações taquicárdicas precordiais acentuadas antecedendo os desmaios e convulsões.
Outra questão abordada pela pesquisa foi a possibilidade de arritmias cardíacas
potencialmente letais. É sabido que a morte súbita está aumentada tanto em pacientes
com síncopes quanto naqueles com epilepsia. Portanto, é possível que causas comuns a
ambas as síndromes possam estar envolvidas. Foi possível detectar arritmias graves e
potencialmente letais em 4 dos 49 (8,2%) pacientes avaliados. Foram diagnosticados 2
bloqueios atrioventriculares totais, 1 taquicardia ventricular monomórfica sustentada e 1
assistolia (parada sinusal) de aproximadamente 2 minutos em um jovem com história
de morte súbita precoce em 6 membros de sua família. É interessante ressaltar, que 2
destas arritmias ocorreram em pacientes com cardiopatia estrutural, mas as outras 2
ocorreram em pacientes sem cardiopatias. Embora a questão da morte súbita na
epilepsia esteja ainda mal definida, é possível que arritmias cardíacas graves estejam
envolvidas neste processo em alguns pacientes.
Esta pesquisa visou lançar informações adicionais em relação ao tema das perdas
de consciência que se acompanham de convulsões e ao diagnóstico diferencial entre
síncopes e epilepsias. No entanto, é importante salientar que não foi intenção do estudo
estabelecer relação causal de certeza entre os achados diagnósticos de síncope e a
convulsão. Isto deve-se ao fato de que os exames utilizados não podem ser considerados
“padrão-ouro” para o diagnóstico tanto de síncope quanto de epilepsia. Na realidade, na
prática clínica usual este “padrão-ouro” raramente está disponível para o médico.
Portanto, os achados diagnósticos de síncope deverão ser analisados com cuidado e em
Pag:
77
conjunto com o neurologista. Os pacientes deverão ser seguidos clinicamente e,
eventualmente, os diagnósticos poderão ser reavaliados. Não se pode perder a
perspectiva de que as 2 condições clínicas podem estar presentes no mesmo paciente.
Também não foi objetivo da pesquisa avaliar a resposta ao tratamento instituído e nem a
proporção de pacientes que puderam suspender a medicação anticonvulsivante. A
conduta terapêutica que foi estabelecida para estes pacientes foi tomada sempre em
conjunto com o neurologista e não fez parte do escopo da pesquisa. Da mesma forma, a
conduta de se suspender o anticonvulsivante foi sempre tomada pelo neurologista e
também não fez parte do escopo do estudo.
Muitas outras questões podem ainda ser levantadas em pesquisas futuras. Qual a
participação das síncopes cardiovasculares na refratariedade de pacientes com epilepsias
verdadeiras? Qual a proporção de síncopes em pacientes com convulsões e EEG´s com
alterações específicas de epilepsia ? Qual a real participação de causas cardiovasculares
na morte súbita de pacientes com diagnósticos de epilepsias? Qual a proporção de
pacientes que apresenta as 2 condições simultaneamente e como a ocorrência de uma
delas poderia influenciar no aparecimento ou agravamento da outra? Qual a proporção
de pacientes que, após uma avaliação cardiológica, conseguem livrar-se dos
anticonvulsivantes e, mesmo assim, ficar livres das recorrências das crises de desmaios
e convulsões? Outra questão interessante a ressaltar é que os estudos de sensibilidade e
especificidade do EEG no diagnóstico da epilepsia não contaram com uma avaliação
cardiológica específica para a exclusão de síncopes. Portanto, qual seria a sensibilidade
e especificidade do EEG após esta avaliação cardiológica?
Pag:
78
6 SUMMARY
Normal electroencephalographs (EEG) do not rule out epilepsy in patients (PT) with
seizures. Anticonvulsants are often prescribed. Syncopes can also be associated with
convulsions and be misdiagnosed. Both syndromes are associated with increased
mortality. Purposes To evaluate the proportion of PTs referred to neurologists with
presumed epilepsy and normal EEGs who have an alternative cause of syncope. To
evaluate the most frequent cardiological diagnoses and the most useful tests. To review
the literature about transient loss of consciousness and convulsions. Methods This is a
cross-secctional study with 49 consecutive PTs aged from 6 to 85 years (40.9 ± 24.3)
presenting faints, falls, convulsions and normal EEGs, who were referred to
neurologists before going to cardiologists. All PTs underwent clinical examination,
electrocardiography and echocardiography. Tilt tests, 24-h Holters and carotid massages
were offered as needed. Electrophysiological studies were performed in PTs with
cardiomyopathy or severe palpitations. Results Anticonvulsants had been prescribed to
31 PTs (63.3%). Neurocardiogenic syncope (NCS) was found in 20 (40.8%) PTs, severe
cardiac arrhythmias in 6 (12.2%), carotid hypersensitivity (CH) in 6 (12.2%), postural
hypotension in 3 (6.1%), aortic stenosis in 1 (2.0%), NCS plus CH in 1 and syncope
plus epilepsy in 4. No cause of syncope was found in 14 (28.6%) PTs. There were 2
complete atrioventricular block, 1 sustained ventricular tachycardia, 1 atrial tachycardia
and 2 AV nodal reentrant tachycardias. A presumptive diagnosis of syncope was found
in 35 PTs (71.4%). PTs on and not on anticonvulsants had 64.5% and 83.3% diagnoses
of syncope, respectively (OR=0.20; CI 95% 0.09 to 1.54). Conclusions Potentially
lethal arrhythmias and syncopes can be present in this population. The most common
diagnoses were NCS, severe arrhythmias and CH. History of anticonvulsants did not
differentiate the groups with and without syncope.
Pag:
79
Key words: Syncope, convulsion, epilepsy, electroencephalography, cardiac
arrhythmias.
Pag:
80
7 ANEXOS
ANEXO A
Distribuição dos anticonvulsivantes utilizados por 31 (63%) dos 49 PTs estudados no
período de 2004 a 2006.
ANTICONVULSIVANTE N
o
PTs
FENITOÍNA 12
OXCARBAMAZEPINA 11
CARBAMAZEPINA 9
FENOBARBITAL 9
ÁCIDO VALPRÓICO 5
OUTROS 3
Pag:
81
ANEXO B
Número de anticonvulsivantes utilizados pelos 49 PTs do estudo no período de 2004 a
2006.
NÚMERO DE ANTICONVULSIVANTES
NÚMERO DE PACIENTES
O 18
1 21
2 4
3 OU MAIS 6
Pag:
82
ANEXO C
Pacientes excluídos ou encaminhados mas não incluídos no período de 2004 a 2006.
Motivo Número
Não concordância em participar do estudo 0
Impossibilidade de constatação da perda de tônus postural (perdas de
consciência durante o sono)
1
Impossibilidade de realização do estudo eletrofisiológico antes do
término da pesquisa
2
Encaminhamento prévio ao cardiologista por bloqueio AV total 2
Encaminhamento errado (perdas de consciência sem convulsões) 4
Pag:
83
ANEXO D
Importância dos testes diagnósticos na detecção de causas presumíveis para síncope nos
49 PTs estudados no período de 2004 a 2006.
Teste diagnóstico N
o
de exames
realizados
N
o
de pacientes com exames
conclusivos (positividade %)
Teste de inclinação 39 22 (56%)
Nenhum exame conclusivo 49 14 (28,5%)
Massagem de seio caortídeo 13 6 (46%)
Estudo eletrofisiológico 5 4 (80%)
Exame clínico (ECG incluído) 49 3 (6%)
HOLTER 39 1 (2,6%)
Ecocardiograma 49 1 (2%)
Pag:
84
ANEXO E :
Idades médias e desvios padrões por de tipos de diagnósticos encontrados nos 49
pacientes estudados no período de 2004 a 2006
Diagnóstico Média Desvio padrão
Hipersensibilidade de seio
carotídeo
77 5,7
Hipotensão ortostática 70 22
Arritmias 46,5 18,2
Epilepsia 35,5 18,9
Síncope vasovagal 29,3 18,3
As diferenças entre os grupos foi significativa ( p < 0,0006 – Teste de Kruskal-Wallis).
Pag:
85
ANEXO F
Tabela: Questionário aplicado pelo pesquisador a pacientes e / ou testemunhas
Você perde a consciência ?
Há quanto tempo você perde a consciência (meses) ?
Quantas vezes já perdeu a consciência?
Você apresenta cheiros esquisitos antes dos desmaios?
Você apresenta alucinações antes dos desmaios?
Já apresentou perdas de consciência em ambientes de muito calor?
Costuma sentir tontura e vistas embaralhando antes dos desmaios?
Costuma apresentar enjôo ou vontade de vomitar antes dos desmaios?
Costuma estar muito tempo de pé antes dos desmaios?
Costuma estar de pé, sentado ou deitado antes dos desmaios?
Já teve algum desmaio em momentos de muito esforço físico?
Qual a sua atividade no momento do desmaio?
Costuma apresentar sudorese antes dos desmaios?
Costuma ficar pálido antes dos desmaios?
Costuma apresentar palpitação (coração disparado) antes dos desmaios?
Costuma apresentar dor no peito antes dos desmaios?
Costuma sentir falta de ar antes dos desmaios?
Costuma apresentar ameaças de desmaios que não chegam a acontecer?
Apresenta solavancos (movimentos bruscos) com braços e pernas durante os desmaios?
O seu corpo fica enrijecido durante as crises?
Por quanto tempo o seu corpo fica enrijecido ou com solavancos?
Por quanto tempo fica sem consciência?
Pag:
86
A sua cabeça fica curvada para trás durante os desmaios?
Apresenta movimentos bruscos e repetitivos com a face?
Apresenta olhar fixo para um único local durante as crises?
A sua barriga fica enrijecida durante as crises?
Durante os desmaios você responde quando chamado?
Você se lembra do acontecido?
Após acordar, você fica confuso?
Por quanto tempo você fica confuso?
Você já mordeu a língua durante as crises?
Quantas vezes já mordeu a língua?
Você já machucou a cabeça?
Quantas vezes já machucou a cabeça?
Você já apresentou traumas em outras regiões do corpo?
Você fica com os lábios ou extremidades roxas durante os desmaios?
Você fica com dores musculares após os desmaios?
Você fica com dor de cabeça após os desmaios?
Quanto tempo em média (minutos) você demora para acordar dos desmaios?
Você já desmaiou ou quase desmaiou durante punções para exames de sangue?
Qual a sua atividade no momento do desmaio?
Você já desmaiou ou quase desmaiou logo após exercíceos físicos intensos?
Qual é a posição que as pessoas costumam te deixar na hora do desmaio?
Já usou ou está usando algum anticonvulsivante?
Qual ou quais anticonvulsivantes já foram prescritos para você?
Você já apresentou um ou mais desmaios após o início dos anticonvulsivantes?
Você já urinou durante os desmaios?
Pag:
87
Você já evacuou durante os desmaios?
Você tem história na família de morte súbita?
As respostas referentes a tempo foram: < 1 min.; 1 a 5 min.; > 5 min. e não sabe
As respostas referentes a atividade e posição foram: de pé, sentado, deitado, andando,
correndo, dirigindo, esporte recreativo, esporte competitivo, ginástica, não sabe ou
nenhum destes. As demais respostas foram : “sim” , “não” e “não sabe”.
Pag:
88
ANEXO G
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DO PROJETO DE PESQUISA
“ESTUDO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE SÍNCOPE EM PACIENTES
COM CONVULSÕES, PERDAS DE CONSCIÊNCIA E DE TÔNUS POSTURAL,
MAS COM ELETROENCEFALOGRAMA NORMAL OU COM ALTERAÇÕES
INESPECÍFICAS PARA EPILEPSIA”.
INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS
Este trabalho será desenvolvido no ambulatório de epilepsias do Hospital Felício
Rocho (NATE) e em conjunto com a equipe de neurologia e cardiologia deste hospital.
Os pacientes serão atendidos neste ambulatório e a propedêutica cardiológica será
realizada no Instituto Mineiro de Cardiologia e Hospital Felício Rocho.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS:
Dr. Thiago da Rocha Rodrigues ( mestrando)
Dra. Maria da Consolação Vieira Moreira (Orientadora)
Dra. Érika Machado Viana ( pesquisador associado)
Dra. Miriam Fabíola Studart ( pesquisador associado)
Dra. Andréa Julião de Oliveira ( pesquisador associado)
Dr. Jose Maurício Siqueira ( pesquisador associado)
INTRODUÇÃO
Você foi encaminhado para um neurologista para avaliação e tratamento de um
quadro de perda de consciência (desmaio) e convulsão. Existe a possibilidade de que o
seu diagnóstico seja de epilepsia (convulsão). O exame mais usado para o diagnóstico
de epilepsias é o eletroencefalograma. No entanto, o seu eletroencefalograma foi normal
ou pouco alterado, o que não afasta o diagnóstico de epilepsia. Alguns pacientes com
epilepsias podem ter eletroencefalogramas normais ou muito pouco alterados. Ao
mesmo tempo, é sabido que alguns problemas cardíacos também podem provocar
desmaios, que podem simular convulsões. Obviamente, as causas cardiológicas também
não alteram o eletroencefalograma. Por este motivo, é possível que alguns pacientes,
que estejam sendo tratados como epilépticos, tenham, na realidade, alguma condição
cardiológica provocadora de desmaios. Nestes casos, o tratamento poderia sofrer
alguma modificação.
OBJETIVO
O maior objetivo deste estudo é avaliar a probabilidade de uma causa
cardiológica para pacientes encaminhados ao neurologista com suspeita de convulsão
(epilepsia), mas que apresentem eletroencefalograma normal ou pouco alterado.
PROCEDIMENTOS
Os pacientes serão primeiramente avaliados por um neurologista, que fará um
exame clínico neurológico e um eletroencefalograma. Os pacientes que preencherem os
critérios de inclusão do estudo e aceitarem participar deste trabalho serão encaminhados
para uma consulta cardiológica com eletrocardiograma. De acordo com o cardiologista,
poderão ser feitos um ou mais dos seguintes exames: ecocardiograma (ultrassom do
Pag:
89
coração), Holter-24 horas ( registro de um eletrocardiograma por 24 horas), teste
ergométrico ( teste de esforço em uma esteira ou bicicleta), exames de sangue e teste de
inclinação ( exames em uma mesa que faz movimentos de elevações e descidas).
RISCOS E DESCONFORTOS
Todos estes exames são seguros e fazem parte da prática rotineira em
cardiologia, e, especificamente para avaliar pessoas com desmaio semelhantes aos seus.
Nenhum destes exames oferece maiores desconfortos ao paciente e nenhum deles tem
caráter experimental.
O eletrocardiograma: É um exame que estuda a ativação elétrica do coração e as
arritmias cardíacas. Não oferece nenhum desconforto ou risco para o paciente.
O ecocardiograma: é um ultrasom do coração e estuda a forma e a função do coração.
Também não oferece nenhum risco ou desconforto ao paciente.
O Holter-24 horas: É um pequeno gravador de eletrocardiograma que é colocado na
cintura do paciente junto com alguns eletrodos que são fixados no peito. O paciente irá
para casa com este sistema e retornará 24 horas após para a sua devolução. Este exame
serve para avaliarmos a possibilidade de arritmias cardíacas e não oferece riscos.
Teste ergométrico: É um teste de esforço realizado em uma esteira ou bicicleta
ergométrica. O paciente andará em cima da esteira/bicicleta até cansar-se. Enquanto ele
anda neste aparelho, o cardiologista registra eletrocardiogramas e mede a pressão
arterial. O exame é bastante seguro, mas o paciente pode raramente sentir dor no peito,
tontura ou arritmias cardíacas. Nestes casos, no entanto, estaremos diante de algum
diagnóstico que precisa ser realizado.
Exames de sangue:os riscos são mínimos. O paciente sente uma pequena dor no
momento da punção para a retirada da amostra de sangue, podendo surgir um pequeno
hematoma local..
Teste de inclinação: É um teste em que o paciente é colocado em uma cama que inclina
o seu corpo a 60
o
graus com a cabeça para cima e com os pés apoiados, durante alguns
minutos. Durante a inclinação, o paciente tem o eletrocardiograma e a pressão arterial,
continuamente medidos. Poderá haver queda da pressão arterial e algumas arritmias que
podem levar a desmaios. Se isto ocorrer, a cama é rapidamente retornada a 0
o
grau e a
pressão arterial retorna ao normal imediatamente. Nestes casos, a queda da pressão
poderá ser a causa dos desmaios e o tratamento poderá sofrer alguma mudança. Não há
risco de queda, pois o paciente fica seguro por correias.
Este estudo não contempla avaliações chamadas invasivas, que contenham
algum risco (estudo eletrofisiológico, por exemplo). Caso elas sejam necessárias,
independente do estudo em questão, a indicação será discutida com você e com o seu
médico assistente para posterior decisão.
BENEFÍCIOS
Esta avaliação não apresenta nenhum risco para a sua saúde. Caso seja
encontrada alguma causa cardiológica para os seus desmaios, o seu tratamento poderá
sofrer alguma mudança necessária e benéfica. Além disto, algumas causas cardiológicas
de desmaios podem oferecer riscos para o paciente. A descoberta destas condições
poderá melhorar muito a qualidade e a eficácia do seu tratamento e de futuros pacientes
com o mesmo problema. Este estudo refere-se apenas a aspectos diagnósticos e você
será encaminhado ao seu médico assistente, que definirá o tratamento recomendado.
Pag:
90
Não haverá nenhum ônus para você em relação às consultas médicas e nem a
nenhum dos exames pertinentes ao estudo, independente de você Ter sido proveniente
de clínicas de SUS, convênios ou particulares.
Participação voluntária
Sua participação neste estudo é totalmente voluntária. Você poderá desistir de
participar a qualquer momento. Caso você não queira participar, ou resolva retirar-se
posteriormente do estudo, não haverá nenhum prejuízo para o seu tratamento. Você tem
toda a liberdade para fazer quaisquer perguntas relacionadas à pesquisa aos
investigadores. Estes se comprometem a proporcionar-lhe todas as informações
requeridas antes, durante e após o estudo.
Confidencialidade
Toda a informação obtida sobre você será mantida em poder do pesquisador
principal. Apenas pessoas envolvidas neste estudo terão acesso a estas informações.
Dados de identificação pessoal serão removidos das fichas relativas ao estudo e
guardados em arquivo separado, no sentido de manter a confidencialidade das
informações.
Se você desejar conversar sobre o estudo, ou achar que não foi bem tratado, ou
foi por alguma razão prejudicado, você deverá entrar em contacto com o pesquisador
principal, o Dr. Thiago da Rocha Rodrigues, telefone 3227-4513 ou 88626198. Você
poderá ainda entrar em contacto com o CEP do Hospital Felício Rocho,
telefone.33397221 ou com o COEP da UFMG no telefone 34994592.
Se você concorda em participar deste estudo assine seu nome na linha embaixo.
_________________________________________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável legal
_________________________________________________________________
Assinatura da testemunha
_________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador
Data: ___/ ___/___
Pag:
91
ANEXO H
PROTOCOLO DE PESQUISA
PROTOC2.DOC OU ETICPROT.897(3)
I.1. TÍTULO DO PROJETO:
ESTUDO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE SÍNCOPE EM PACIENTES COM CONVULSÕES,
PERDAS DE CONSCIÊNCIA E DE TÔNUS POSTURAL, MAS COM ELETROENCE
FALOGRAFIA
NORMAL OU COM ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS PARA EPILEPSIA.
I.2. PESQUISADOR RESPONSÁVEL*
Nome: Thiago da Rocha Rodrigues (Mestrando em Pós Graduação|)
Identidade: M-1.358.960 SSP-MG CPF: 469.786.746-72
Endereço: Rua Piauí 1195 Apto. 1001 – Belo – Horizonte – MG
Correspondência: Bairro Funcionários – CEP 30150-321
Telefone: (031) 3227-4513 Fax: 031-32753681
Correio
eletrôni
Nome: Maria da Consolação Vieira Moreira (Orientadora)
Identidade: M-26830 SSP-MG CPF: 089.446.286-53
Endereço: Rua Bernardo Guimarães 630 Apto. 601 – Belo – Horizonte – MG
Correspondência: Funcionários CEP 30140-080
Telefone: (031) 3224-7601
99834475
Fax:: (31) 32247601
Correio
eletrônico:[email protected]
* Orientador(a) e Aluno(a) em caso de programas de mestrado ou doutorado. O princípio
da co-responsabilidade é válido. Para alunos(as) de graduação, somente o(a) orientador(a).
I.3. INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL:
HOSPITAL FELÍCIO ROCHO
FACULDADE DE MEDICINA, UFMG
I.4. PROJETO APROVADO EM
Diretor da Unidade
Chefe do Departamento
Recebido na Comissão de Ética
da UFMG em
Para o relator em
Pag:
92
Parecer avaliado em reunião de
Aprovado:
Diligência/pendências:
Não aprovado:
II. TÍTULO DO PROJETO
ESTUDO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE SÍNCOPE EM PACIENTES COM CONVULSÕES,
PERDAS DE CONSCIÊNCIA E DE TÔNUS POSTURAL MAS COM ELETROENCEFALOGRAMA
NORMAL OU COM ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS PARA EPILEPSIA.
II. SUMÁRIO DO PROJETO (NÃO EXCEDA O
ESPAÇO ABAIXO)
Cerca de 30 a 40% dos pacientes (PTs) com diagnóstico de epilepsia apresentam
eletroencefalograma (EEG) normal, pouco alterado ou com achados inespecíficos.
Alguns estudos indicam que 20 a 30% dos PTs encaminhados para tratamento de
epilepsia não têm epilepsia verdadeira. Síncope cardiovascular é a condição clínica que
mais freqüentemente pode confundir o diagnóstico. O erro diagnóstico pode ter como
conseqüência desde a refratariedade ao tratamento até a possibilidade de morte súbita
cardíaca. O objetivo primário deste estudo é avaliar a prevalência de síncope de origem
cardiovascular em pacientes encaminhados para a clínica neurológica com diagnóstico
firmado ou suspeito de epilepsia, mas com EEG normal ou com achados inespecíficos.
Os objetivos secundários são avaliar quais os diagnósticos cardiológicos mais freqüentes
por faixa etária e quais os achados clínicos que devem levar o clínico, cardiologista ou
neurologista a diferenciarem síncopes de epilepsias. Serão incluídos PTs encaminhados
para a clínica neurológica com convulsões, perdas de consciência e de tônus postural,
mas que apresentem eletroencefalograma (EEG) normal ou com achados inespecíficos.
Serão excluídos PTs com convulsões tônico-clônicas generalizadas, prolongadas e com
EEG com alterações típicas de epilepsia; epilepsias secundárias a lesões bem definidas
como acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) prévio, tumores,
hidrocefalia e outros; doenças e síndromes neuromusculares degenerativas, retardo
mental, doenças psiquiátricas e demência. Também serão excluídos pacientes com
síncopes convulsivas que tenham sido primariamente encaminhados para o
cardiologista. Os pacientes que preencherem estes critérios serão encaminhados para
avaliação cardiológica que consistirá, inicialmente, de consulta cardiológica com ECG e,
subseqüentemente, de acordo com as diretrizes de avaliação de síncope, dos exames:
ecocardiograma, teste ergométrico, Holter-24 horas, massagem de seio carotídeo e teste
de inclinação. Os pacientes responderão a um questionário elaborado para a
caracterização pormenorizada de vários aspectos clínicos relativos aos episódios de
perdas de consciência. Através desta sistemática, avaliaremos a prevalência, em uma
clínica especializada em epilepsias, de pacientes com síncopes cardiovasculares e
quando a avaliação cardiológica deveria ser indicada nos pacientes com suspeita de
epilepsia.
Palavras-chave (8 palavras, no máximo):
Convulsões, epilepsia, síncope, teste de inclinação, eletroencefalograma.
Data prevista para o início do projeto:
01 de setembro de 2004
Pag:
93
Data prevista para o encerramento:
01 de maio de 2006
Declaração de apoio institucional
Eu confirmo ter lido este protocolo e, se a proposta for financiada, o trabalho será
realizado e administrado pelo Departamento/Instituição, de acordo com as condições
gerais do edital e das normas do Conselho Nacional de Saúde. Eu também confirmo que
o Pesquisador Principal é funcionário desta instituição.
Nome: Data:
Cargo:
II. DESCRIÇÃO DA PESQUISA
II.1. Objetivos da pesquisa / Hipóteses a testar
II.2. Antecedentes científicos, relevância e justificativa da pesquisa (explicitando as
referências bibliográficas)
II.3. Descrição detalhada e ordenada do projeto de pesquisa (material e métodos,
casuística)
II.4. Plano de coleta e análise dos dados
II.5. Análise crítica dos possíveis riscos e benefícios
II.6. Plano de divulgação dos resultados
II.7. Explicitação dos critérios para interromper ou suspender a pesquisa
II.1. Objetivos da pesquisa /
//
/ Hipóteses a testar
Objetivo primário: Avaliar a prevalência de condições clínicas cardiovasculares que
sabidamente provocam síncopes verdadeiras em pacientes encaminhados para a clínica
neurológica com convulsões, perdas de consciência e de tônus postural, mas com EEG
normal ou com achados inespecíficos.
Objetivos secundários: Avaliar quais as causas cardiológicas mais freqûentes que
provocam síncopes na população estudada, de acordo com a faixa etária; avaliar quais os
achados clínicos que devem levantar a suspeita de síncope verdadeira em pacientes com
suspeita de epilepsia.
II.2. Antecedentes científicos, relevância e justificativa (explicitando as referências
bibliográficas)
Cerca de 20 a 30% dos pacientes com diagnóstico de epilepsia podem ter o
diagnóstico incorreto (1) e, muitos deles podem ter uma síncope cardiovascular
verdadeira, com movimentos musculares bruscos e anormais, devidos a hipóxia
cerebral, o que é difícil de diferenciar de epilepsia verdadeira. Estes pacientes podem
apresentar sintomas convulsivos refratários aos anticonvulsivantes e,
alternativamente, podem melhorar com o tratamento cardiológico específico (2). Um
estudo recente de pacientes encaminhados para uma clínica especializada de
epilepsia e em uso de anticonvulsivantes,evidenciou erro diagnóstico em 26% dos
casos (3). Em outra pesquisa realizada em pacientes da comunidade (4), o erro
Pag:
94
diagnóstico foi confirmado em 23% e suspeito em outros 12%. Em ambos os
estudos, a síncope cardiovascular foi a causa do erro diagnóstico na maioria dos
casos. A síncope cardiovascular é causada por uma condição hemodinâmica aguda e
transitória, causada por uma taqui ou bradiarritmia ou por hipotensão arterial grave e
súbita. Supõe-se que, nestes casos, haveria uma hipóxia cerebral aguda e
generalizada, que, dependendo de sua intensidade, seria a responsável pelos
movimentos musculares convulsivos. Neste sentido, um estudo recente de Passman
R et al. (5) mostrou que, de 222 testes de inclinação positivos para o diagnóstico de
síncope vasovagal, 18 pacientes (8%) tiveram sintomas neurológicos, sendo 11 (5%)
com movimentos musculares tônico-clônicos e 3 com convulsões focais. O grupo de
pacientes com sintomas convulsivos teve pressões arteriais sistólicas e freqüências
cardíacas durante as crises significativamente menores do que aqueles que não
tiveram tais sintomas. Além da síncope vasovagal, outras causas cardiovasculares
têm sido relatadas esporadicamente como causadoras de confusão diagnóstica com
convulsões. Destas, destacam-se a hipersensibilidade de seio carotídeo (6) e a
síndrome de QT longo congênito (7). Convulsões febris têm sido relatada na
síndrome de Brugada, em associação com taquicardias ventriculares polimórficas
graves (8). Uma causa rara, mas que ocorre esporadicamente em crianças, é a
taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (9). Estas crianças podem
apresentar síncopes, algumas vezes com convulsões, na vigência de taquicardia
ventricular polimórfica associada a estresse físico ou emocional. Potencialmente, na
presença de cardiopatias estruturais graves, a síncope pode inclusive ser o prenúncio
de morte súbita, principalmente se a causa não for detectada. A propósito, também a
morte súbita tem sido relatada em pacientes em tratamento para epilepsia, podendo
ser responsável por 2 a 17% das mortes (10). No Reino Unido, ocorrem
aproximadamente 1000 mortes súbitas por ano em pacientes com diagnóstico de
epilepsia, sendo cerca da metade súbitas e inexplicadas (11). A incidência é até 40
vezes maior em jovens com epilepsia do que aqueles sem epilepsia (12). Muitos
casos podem ser conseqüência da própria convulsão (13), mas poucos são os casos
esclarecidos. Alguns são relacionados a arritmias (14). A refratariedade ao
tratamento tem sido implicada como fator de risco (15,16), o que pode dever-se à
gravidade do caso, mas também a erro diagnóstico. A fisiopatologia da morte súbita
na epilepsia não é bem conhecida, mas possíveis causas cardiovasculares associadas
podem estar presentes. A síncope neurocardiogênica é uma causa comum de perda
transitória de consciência, podendo ser responsável por até cerca de 40% destes
eventos na população geral (17). Na maioria das vezes, o diagnóstico pode ser
realizado baseado na história clínica, na exclusão de cardiopatias estruturais graves e
na realização do exame “Teste de Inclinação”. No entanto, alguns pacientes com
síncopes verdadeiras podem ser erroneamente classificados como sendo portadores
de doença neurológica, como epilepsia, pois ela pode vir acompanhada de atividade
semelhante a convulsões e, mesmo, a déficits neurológicos focais. O teste de
inclinação pode ajudar a esclarecer estes casos, pois ele pode demonstrar atividade
tipo convulsão, associada à hipotensão arterial grave, em até dois terços dos
pacientes com diagnóstico de epilepsia e com resposta não satisfatória aos
anticonvulsivantes (18-19).
O eletroencefalograma é o exame complementar mais comumente utilizado para
o diagnóstico da epilepsia. No entanto, a sensibilidade de um único exame em 4
trabalhos foi de apenas 40%, 48%, 63% e 70.7%, respectivamente (20, 21, 22,23).
Hoefnagels et al. estudando pacientes com diagnóstico de convulsões, encontraram
atividade epileptiforme no EEG interictal em 40% apenas dos pacientes, com
Pag:
95
especificidade de 95%. Em casos duvidosos em relação à possibilidade de síncope, o
EEG alterado dobrou a possibilidade diagnóstica de epilepsia. Com a
hiperventilação, a sensibilidade aumentou para 57%, com pequena redução da
especificidade para 84%. Portanto, torna-se evidente que o EEG é um auxílio
diagnóstico que só pode ser de valor quando os seus resultados são bem
correlacionados com a história e o exame clínico do paciente. Também é evidente
que nem todos os pacientes que têm epilepsia têm o EEG alterado, bem como nem
todas as convulsões são de origem neurológica. Até que ponto a baixa sensibilidade
do EEG é uma limitação intrínseca do exame ou deve-se à presença de outro
diagnóstico não detectado? Este trabalho procurará abordar esta questão. No entanto,
uma relação de causa entre as “convulsões” e as possíveis etiologias cardiovasculares
só poderá ser estabelecida em bases clínicas e individuais, baseada na confrontação
dos achados clínicos e neurológicos. Teoricamente, os pacientes podem apresentar as
duas condições simultâneas e independentes. Podem ainda, apresentar as duas
situações, mas uma agravando ou precipitando a outra. Estas possibilidades serão
discutidas no trabalho, embora o objetivo primário será a avaliação da prevalência de
condições cardiovasculares que levem a síncope na população estudada,
independente das relações de causa e efeito.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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of outcome. Seizure 1992;1:7-10.
2) Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick A P. Misdiagnosis of
Epilepsy: Many Seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol
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management of epilepsy in a specialist clinic. Q J Med 1999;92:15-23.
4) Scheepers B, Clough P, Pickles C. The misdiagnosis of epilepsy: findings of a
population study. Seizure 1998;5:403-6.
5) Passman R, Horvath G, Thomas J, Kruse J, Shah A, Goldberger J, Kadish A.
Clinical Spectrum and Prevalence of Neurologic Events Provoked by Tilt Table
Testing. Arch Intern Med. 2003;163:1945-1948.
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convulsive syncope. Arch Intern Med 2002;162(12):1416-9.
9) Lahat H, Eldar M, Nissenbaum E, Bahan T, Friedman E, Khouri A, Lorber A,
Kastner DL, Goldman B, Pras E. Autossomal recessive catecholamine or exercise-
induced polymorphic ventricular tachycardia: clinical features and assignment of the
disease gene to chromosome 1p13-21. Circulation 2001;Jun 12;103(23):2822-7.
10) Ficker DM. Sudden unexplained death and injury in epilepsy. Epilepsia.2000;41
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11) Reynolds E. Editorial. Sudden death in the shadows of epilepsy. UK government´s
action plan for epilepsy needs great commitment. BMJ 2003;326:349-350.
12) Annegers JF, Coan SP. SUDEP:overview of definitions and review of incidence
data. Seizure 1999;8:347-52.
Pag:
96
13) Langan Y, Nashef L, Sander JW. Sudden unexplained death in epilepsy: a series of
witnessed deaths. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:211-13.
14) Nei M, Ho RT, Sperling MR.EKG abnormalities during partial seizures in refractory
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15) Walczak TS, Leppick IE, D’Amélio M, et al. Incidence and risk factors in sudden
unexplained death in epilepsy: a prospective cohort study.Neurology 2001;56:519-
525.
16) Pedley T A, Hauser W A.Commentary: Sudden death in epilepsy: a wake up call for
management. The Lancet,2002;359:1790-1.
17) Kapoor WN. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine
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18) Almquist A, Goldemberg IF, Milstein S, et al. Provocation of bradicardia and
hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained
syncope. N Engl J Med.1989;320:346-351.
19) Grubb BP, Wolf D, Samoil D, et al. Recurrent unexplained syncope in the elderly. J
Am Geriatr Soc. 1992;40:1123-1128.
20) Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J,Roos RA, Van Dijk JG, Kamphuissen
HÁ. Syncope or seizure? The diagnostic value of the EEG and hyperventilation test
in transient loss of consciosness. J Neurol Neurosurg Psychiatr.1991;54(11):953-6.
21) Van Donselaar CA, Schimsheimer RJ, Geerts AT, Declerck AC. Value of the
electroencephalogram in adult patients with untreated idiopathic first seizures. Arch
Neurol.1992;49(3):231-7.
22) Dengen R. A study of the diagnostic value of waking and sleep EEGs after sleep
deprivation in epileptic patients on anticonvulsive therapy. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol.1980;49(5-6):577-84.
23) Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first
unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr.2003;34(3):140-4.
Utilize, no máximo, 5 páginas, numerando-as 3a.,3b. etc
II.3. Descrição detalhada e ordenada do projeto de pesquisa (material e métodos,
casuística)
Objetivo primário – Avaliarar a prevalência de condições clínicas
cardiovasculares que sabidamente provocam síncopes verdadeiras em pacientes
encaminhados para a clínica neurológica com convulsões, perdas de consciência e de
tônus postural, mas com EEG normal ou com achados inespecíficos.
Objetivos secundários – Avaliar quais as causas cardiológicas mais freqûentes
que provocam síncopes na população estudada, de acordo com a faixa etária; avaliar
quais os achados clínicos que devem levantar a suspeita de síncope verdadeira em
pacientes com suspeita de epilepsia.
Critérios de inclusão – Pacientes encaminhados para a clínica neurológica com
quadro de convulsões, perdas de consciência e de tônus postural, mas com EEG normal
ou com achados inespecíficos para epilepsia.
Critérios de exclusão – Pacientes com convulsões tônico-clônicas generalizadas,
prolongadas e com EEG com alterações típicas de epilepsia; Pacientes com convulsões
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relacionadas a alterações intracerebrais como acidentes vasculares cerebrais (isquêmicos
ou hemorrágicos), hematomas, tumores, hidrocefalia e outras; Doenças e síndromes
neuro-musculares degenerativas, retardo mental, demência e doenças psiquiátricas;
Pacientes com perdas de consciência e convulsões, mas que foram primariamente
encaminhados ao cardiologista antes do neurologista; Pacientes sem perda do tônus
postural.
Cálculo da amostra
Considerando-se uma prevalência de 12,5% de síncopes em um corte transversal
na população geral (1) e que esperamos encontrar cerca de 25% de pacientes com
síncopes verdadeiras na população estudada (2), se fossemos comparar os pacientes
deste estudo com a população geral, para um alfa (nível de significância) de 0,05, um
intervalo de confiança de 95% e um poder 90%, deveremos estudar cerca de 46
pacientes. Considerando-se uma provável perda de 10% dos pacientes alocados para a
pesquisa, faremos o estudo de 79 pacientes.
1) Soteriades E.S., Evans J. C., Larson M.G. et al. Incidence and prognosis of
syncope. The New England Journal of Medicine 2002;347(12):878-85.
2) Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick A P. Misdiagnosis of
Epilepsy: Many Seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll
Cardiol 2000;36:181-4.
Métodos
Os pacientes serão examinados pelo neurologista. Se preencherem os critérios de
exclusão e inclusão, serão convidados a participar do estudo. Após esclarecimento
dos objetivos do estudo, leitura e compreensão do termo de consentimento livre e
esclarecido o mesmo será assinado pelo voluntário. Em seguida, os pacientes serão
encaminhados para o cardiologista e submetidos a exame clínico cardiológico.. Será
feita anamnese com um questionário (1) elaborado para a descrição detalhada do
episódio de convulsão (anexo 1). Os dados deste questionário serão codificados e
aplicados na base de dados do programa “EPIINFO” para análise estatística. Em
seguida, será feito exame físico e ECG. De acordo com as diretrizes de avaliação de
síncope, será realizado, posteriormente e se necessário, ecocardiograma, teste
ergométrico, Holter 24H e teste de inclinação. Pacientes com indicação para estudo
eletrofisiológico, serão formalmente indicados para este estudo, pois o exame será
necessário independentemente da pesquisa que está sendo realizada. Ele poderá
continuar participando do trabalho, embora o exame não faça parte da pesquisa, por
se tratar de exame invasivo. Após esta avaliação será possível avaliar a prevalência
de condições cardiovasculares, presentes nesta população, que podem provocar
síncopes convulsivas de etiologia cardiovascular. Não será objetivo primário deste
estudo estabelecer relação causal de certeza entre a condição cardiovascular e a
convulsão. Esta relação será realizada em bases clínicas juntamente com o
neurologista e não fará parte das conclusões primárias do estudo.
II.4. Plano de coleta e análise dos dados
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Os pacientes serão examinados pelo neurologista do ambulatório do Sistema
Único de Saúde (SUS) de epilepsias do Hospital Felício Rocho, no setor de consultórios
de neurologia do Hospital Felício Rocho e nos consultórios particulares dos
neurologistas deste hospital. Também serão incluidos pacientes encaminhados ao
pesquisador, que é cardiologista, provenientes de neurologistas de outros hospitais e que
preencham os critérios de inclusão.
II.5. Análise crítica dos possíveis riscos e benefícios
Será oferecido ao paciente uma propedêutica cardiológica não invasiva, não
experimental e de uso rotineiro para propedêutica de síncope. Os exames não oferecem
riscos ou desconfortos significativos. O achado de uma causa cardiológica para a perda
de consciência e convulsão pode ter um grande benefício para o paciente, pois pode
explicar possíveis refratariedades terapêuticas e descobrir causas potencialmente de risco
para o paciente. Algumas destas causas, se não detectadas e tratadas, podem inclusive
trazer riscos para os pacientes. Todos os pacientes com diagnóstico de doenças
cardiovasculares e/ou neurológicas serão orientados e encaminhados para tratamento
indicado.
II.6. Plano de divulgação dos resultados
Os pacientes serão incluídos consecutivamente no período de setembro de 2004 a
setembro de 2005. Os dados serão analisados e divulgados até maio de 2006, com a
apresentação de tese de mestrado. Posteriormente, o trabalho será submetido para
publicação em revista científica da área.
II.7. Explicitação dos critérios para interromper ou suspender a pesquisa
A pesquisa será interrompida após atingirmos o número planejado de pacientes.
II.8. Local da pesquisa (detalhar as instalações dos serviços, centros, comunidades e
instituições nas quais se processarão as várias etapas da pesquisa; Demonstrativo da
existência de infraestrutura necessária ao desenvolvimento da pesquisa e para atender os
eventuais problemas dela resultantes):
As consultas serão realizadas no ambulatório de SUS do Hospital Felício Rocho
e nos consultórios de convênios do mesmo. Os exames de ecocardiograma, teste
ergométrico e Holter-24H serão realizados no Instituto Mineiro de Cardiologia e
Hospital Felício Rocho. Em ambos os locais há infraestrutura para atendimento de
pacientes neurológicos e cardiopatas, incluindo cardioversores elétricos e material e
medicamentos para atendimento de urgência.
II.9. Orçamento financeiro detalhado (recursos, fontes e destinação, bem como a
forma e o valor da remuneração do pesquisador) - preencher as folhas específicas
As consultas cardiológicas serão realizadas sem ônus no ambulatório de SUS do
Hospital Felício Rocho. Pacientes portadores de planos de saúde serão atendidos nos
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consultórios de convênios do Hospital. Todos os exames complementares fazem parte da
rotina de avaliação de pacientes com síncope. Os exames dos pacientes provenientes do
SUS serão realizados sem ônus. Os exames dos pacientes que possuírem convênios com
as instituições participantes serão feitos através dos mesmos.
II.10. Explicitação de existência ou não de acordo preexistente quanto à propriedade das
informações geradas (demonstrando a inexistência de qualquer cláusula restritiva quanto
à divulgação pública dos resultados, a menos que se trate de caso de obtenção de
patenteamento; neste caso, os resultados devem se tornar públicos tão logo se encerre a
etapa de patenteamento).
Se houver acordo ou contrato, incluí-lo.
Não existe nenhum acordo para a obtenção de propriedade das informações
geradas pela pesquisa. Os dados e conclusões do estudo tornar-se-ão públicos e sem
qualquer restrição para divulgação através dos meios científicos adequados.
II.12. Declaração que os resultados da pesquisa serão tornados públicos, sejam eles
favoráveis ou não.
Os resultados deste trabalho serão divulgados nos meios científicos independente dos
resultados serem favoráveis ou não. Os resultados serão apresentados em defesa de
tese de mestrado do departamento de clínica médica da UFMG e, a seguir,
publicados em revistas científicas.
II.13. Declaração sobre o uso e destinação do material e/ou dados coletados
Os dados coletados serão utilizados única e exclusivamente para o propósito dessa
pesquisa e, todos os pacientes envolvidos, terão garantidos a sua total privacidade no
momento da sua divulgação. Somente os médicos envolvidos no projeto terão acesso aos
dados.
III. INFORMAÇÕES RELATIVAS AOS SUJEITOS DA
PESQUISA
III.1. Descrição das características da população a estudar (tamanho, faixa etária,
sexo, cor (classificação do IBGE), estado geral de saúde, classes e grupos sociais, etc.
Caso se trate de pesquisa em grupos vulneráveis, justificar as razões para o
envolvimento destes grupos).
Serão incluídos 46 pacientes com idade de 5 a 80 anos, de ambos os sexos e
qualquer cor ou classe social. Serão incluídos também, pacientes menores de idade,
cujos consentimentos serão assinados pelos pais ou responsáveis legais. A inclusão deste
grupo justifica-se por que eles estão expostos a possíveis causas cardiológicas de risco
para a sua saúde e que podem confundir-se com convulsões de origem neurológica e
porque os exames são considerados não invasivos. As possíveis causas cardiológicas
neste grupo podem explicar refratariedades terapêuticas e riscos à saúde. Destas causas,
destacam-se a síndrome de QT longo congênito, taquicardia ventricular
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catecolaminérgica, síndromes vasovagais e cardiopatias congênitas. A detecção destas
afecções clínicas traria grande benefício a este grupo de pacientes.
III.2. Descrição dos métodos que possam afetar diretamente os sujeitos da pesquisa
Será aplicado um questionário de anamnese aos pacientes, para a descrição
detalhada do evento de perda de consciência (Anexo 1). Será feito exame físico e
eletrocadiograma. Quando necessário, serão realizados os exames de ecocardiograma,
teste ergométrico, Holter-24H e teste de inclinação. Nenhum destes exames oferecem
riscos de lesões físicas ou orgânicas aos pacientes. Nenhum destes exames tem caráter
experimental e todos são de aplicação rotineira na cardiologia, e, especificamente, na
propedêutica de síncope.
III.3. Identificação das fontes de material para a pesquisa (tais como espécimens,
registros e dados a serem obtidos de seres humanos), com indicações se esse material
será usado especificamente para os propósitos da pesquisa ou se será usado para outros
fins.
Os dados serão coletados, inicialmente, por consultas cardiológicas e ECG dos
pacientes do ambulatório de epilepsias do Hospital Felício Rocho que preencham os
critérios de inclusão e sem critérios de exclusão, já citados. Serão também aceitos
pacientes encaminhados dos consultórios dos neurologistas do Hospital que
preencham os mesmos critérios. Estes pacientes, caso assinem os termos de
consentimento livre e esclarecido, serão encaminhados para propedêutica
cardiológica, visando o diagnóstico de uma possível síncope verdadeira. A
propedêutica a ser oferecida aos pacientes incluirá apenas métodos considerados
“não invasivos”, ou seja, exames considerados de risco muito baixo,seguros e de uso
rotineiro em cardiologia, tais como o ecocardiograma, ECG, Holter, teste
ergométrico e teste de inclinação, que serão indicados de acordo com cada caso
específico.
Os dados obtidos com esta pesquisa serão utilizados apenas para os propósitos da
mesma.
III.4. Descrição do plano de recrutamento de indivíduos e os procedimentos a serem
seguidos
Os pacientes serão recrutados no período de setembro de 2004 a setembro de
2005. A análise dos dados e a redação do trabalho serão realizadas até maio de 2006,
quando será apresentada a defesa da tese de mestrado. Posteriormente, o trabalho será
submetido para publicação em revista científica.
III.5. Anexar o formulário de consentimento livre e esclarecido (de acordo com o item
IV da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde), específico para a pesquisa,
para a apresentação do Comitê de Ética em Pesquisa, com informações sobre as
circunstâncias nas quais o consentimento será obtido, quem irá tratar de obtê-lo e a
natureza das informações a serem fornecidas aos sujeitos da pesquisa.
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III.6. Descrição de quaisquer riscos, com avaliação de sua possibilidade e gravidade
A propedêutica utilizada na pesquisa é a mesma indicada para exames de rotina
em cardiologia e para propedêutica de síncope, e constará dos seguintes exames:
ECG: Não oferece qualquer risco ou desconforto para o paciente;
Ecocardiograma: Não oferece qualquer risco ou desconforto para o paciente;
Holter: Não oferece qualquer risco inerente ao exame, mas apresenta um certo
desconforto, pois utiliza eletrodos aderidos à pele por um período de 24 horas;
Teste ergométrico: É considerado um exame de risco muito baixo, com possibilidade
muito pequena de provocar infarto do miocárdio em pacientes com fatores de risco para
doença aterosclerótica coronariana. Pode provocar angina de peito e arritmias cardíacas.
O paciente é levado a fazer um esforço físico grande, até cansar-se.
Teste de inclinação: É um teste em que o paciente é colocado em uma mesa de
inclinação. O exame pode reproduzir o sintoma do paciente, como o desmaio com queda
da pressão arterial e bradicardia acentuada. Se isto ocorrer, a mesa e retornada a zero
grau e o paciente melhora imediatamente. Neste caso, o diagnóstico do paciente pode
sofrer uma modificação fundamental para o seu tratamento.
III.7. Descrição das medidas para proteção ou minimização de quaisquer riscos
eventuais (quando apropriado, descrever as medidas para assegurar os necessários
cuidados à saúde, no caso de danos aos indivíduos; e os procedimentos para
monitoramento de coleta de dados para prover a segurança dos indivíduos, incluindo as
medidas de proteção a confidencialidade das informações obtidas)
Os exames “Teste ergométrico” e “Teste de inclinação” são considerados de
risco baixíssimo para o paciente. No entanto, devem ser realizados em local com
condições para atendimento médico de urgência.
III.8. Explicitar se há previsão de ressarcimento de gastos (quais) aos sujeitos da
pesquisa (a importância referente não poderá ser de tal monta que possa interferir na
decisão do indivíduo ou responsável de participar ou não da pesquisa)
Os pacientes não terão nenhum ônus adicional e, portanto, não terão necessidade
de ressarcimento. Não está previsto remuneração para os pesquisadores.
Termo de Compromisso
Termo de Compromisso do pesquisador responsável em cumprir os termos da Resolução
196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Eu, Thiago da Rocha Rodrigues, médico sob o registro no CRMMG de 17751,
declaro que cumprirei todos os termos da resolução 196, de 10 de outubro de 1996, do
Conselho Nacional de Saúde.
V. QUALIFICAÇÃO DOS PESQUISADORES
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Curriculum vitae simplificado (modelo PRPq) do pesquisador responsável e de cada um
dos demais participantes
Os curriculum vitae de todos os participantes se encontram disponíveis no Sistema
LATTES.
ANEXO 1
QUESTIONÁRIO PARA DESCRIÇÃO DAS CRISES. (aplicado sob orientação
médica e, se possível, com alguma testemunha dos episódios – familiares, cônjuge,
pais, filhos etc.).
1) Você perde a consciência ?
2) Há quanto tempo isto vem ocorrendo?
3) Quantas vezes isto já ocorreu?
4) Você apresenta cheiros esquisitos antes dos episódios?
5) Antes das crises você apresenta alucinações?
6) Antes da crise você estava em ambiente de muito calor?
7) Antes da crise você sentiu tontura e vistas embaralhando?
8) Antes da perda de consciência, você sentiu enjôo e vontade de vomitar?
9) Você ficou muito tempo de pé antes da perda de consciência?
10) Antes do desmaio você estava em pé, sentado ou deitado?
11) No momento do desmaio, você estava realizando algum esforço físico intenso?
12) Se a resposta anterior foi “sim” , o que você estava fazendo?
13) Antes do desmaio você ficou suando?
14) Antes do desmaio você ficou pálido?
15) Antes do desmaio você sentiu palpitação (sensação de coração disparado) ?
16) Antes do desmaio você sentiu dor no peito?
17) Antes do desmaio você sentiu falta de ar?
18) Você costuma apresentar ameaças de desmaios?
19) Apresenta movimentos bruscos (solavancos) com os braços e pernas durante as
crises?
20) O seu corpo fica enrijecido?
21) Por quanto tempo o seu corpo fica balançando e enrijecido?
22) Por quanto tempo você fica sem consciência?
23) A sua cabeça fica curvada para trás?
24) Apresenta movimentos bruscos e repetitivos com a face?
25) Apresenta olhar fixo para um único local durante as crises?
26) A sua barriga fica enrijecida?
27) Durante a perda de consciência você responde quando chamado?
28) Você se lembra do acontecido?
29) Após acordar, você fica confuso?
30) Por quanto tempo você fica confuso?
31) Você já mordeu a língua durante as crises?
32) A mordedura da língua ocorre sempre ou só algumas vezes?
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33) Você já machucou a cabeça?
34) O trauma na cabeça ocorre sempre ou só algumas vezes?
35) Você já apresentou traumas em outras regiões?
36) Você fica com os lábios ou as extremidades roxas durante as crises?
37) Após o desmaio você apresenta dores musculares?
38) Após os desmaios você apresenta dor de cabeça?
39) Após o desmaio, você acorda rapidamente?
40) Você já desmaiou ou quase desmaiou durante punções para exames de sangue?
41) Você já desmaiou ou quase desmaiou após exercícios intensos?
42) Qual foi a posição que as pessoas te deixaram durante os desmaios?
43) Estava em uso algum anticonvulsivante?
44) Se a última resposta foi sim, qual deles estava usando?
45) Após o anticonvulsivante, você continuou tendo desmaios?
46) Estava em uso de alguma outra medicação?
47) Se a última resposta foi sim, quais?
1) Sheldon R, Rose S, Ritchie D et al. Historical criteria that distinguish syncope from
seizures. J Am Coll Cardiol.2002;40:142-8.
ANEXO 2
Os resultados do exame “Teste de inclinação” serão codificados e catalogados no banco
de dados do “Epiinfo” de acordo com os critérios:
ACHADOS DO EXAME “TESTE DE INCLINAÇÃO
1) Teste de inclinação basal positivo ou negativo
2) Teste de inclinação sensibilizado: sim ou não
3) Teste sensibilizado com nitrato sublingual, isoproterenol ou inclinação de 80
o
?
4) Teste positivado com quantos minutos de inclinação basal?
5) Teste positivado com quantos minutos de sensibilização?
6) Resposta vasodepressora pura, cardioinibitória ou mista?
7) Pressão arterial mínima durante a positivação do exame
8) Freqüência cardíaca mínima durante a positivação do teste
9) Apresentou assistolia durante a positivação?
10) Quanto tempo de assistolia?
11) Qual a freqüência cardíaca antes da positivação?
12) O teste reproduziu o sintoma
13) Apresentou convulsão durante o teste
14) Apresentou movimentos tônico-clônicos durante a síncope?
15) Quanto tempo duraram os movimentos tônico-clônicos?
16) O paciente lembra-se da perda de consciência durante a positivação?
17) Foi realizado massagem de seio carotídio (MSSC)?
18) Apresentou assistolia durante a MSSC?
19) Duração da assistolia durante a MSSC;
20) Apresentou hipotensão arterial durante a MSSC?
21) Apresentou reprodução dos sintomas durante a MSSC ?
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22) Pressão arterial mínima durante a MSSC;
23) Freqüência cardíaca mínima durante a MSSC;
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ANEXO I - Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG
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106
ANEXO J - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Felício Rocho
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