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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica
COMPARAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE
CINECORONARIOGRAFIAS DIAGNÓSTICAS ELETIVAS
ENTRE OS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO
NO ESTADO DE MINAS GERAIS
Roberto Veloso Gontijo
Belo Horizonte
2006
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1
Roberto Veloso Gontijo
COMPARAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE
CINECORONARIOGRAFIAS DIAGNÓSTICAS ELETIVAS
ENTRE OS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO
NO ESTADO DE MINAS GERAIS
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da
UFMG como requisito parcial para obtenção do grau
de Doutor em Medicina.
Orientador: Prof. Nilton Alves de Rezende
Belo Horizonte
2006
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2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITOR
Professor Ronaldo Tadêu Penna
PRO-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO
Professor Jaime Arturo Ramirez
Diretor da faculdade de medicina
Professor Francisco José Penna
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Professor Carlos Faria Santos Amaral
COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CLÍNICA MÉDICA
Professor Carlos Faria Santos Amaral (Coordenador)
Professora Maria da Consolação Vieira Moreira
Professor Antonio Carlos Martins Guedes
Professora Valeria Maria de Azeredo Passos
Professor Nilton Alves de Rezende
Professor Marcus Vinicius Melo Andrade
Representante Discente
Elizabete Rosária de Miranda
3
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Fluxograma das etapas para identificação dos pacientes
elegíveis para o estudo ................................................................
................
64
FIGURA 2 Fluxograma com as etapas para identificação dos casos
......................
70
FIGURA 3 Fluxograma das etapas para preenchimento do questionário
...............
70
4
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Causas de morte nos Estados Unidos, 1900................................
21
GRÁFICO 2 Causas de morte nos Estados Unidos, 1998................................
21
GRÁFICO 3 Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por
doenças cardiovasculares no Brasil entre 1980 e 2002
..........................
23
GRÁFICO 4 Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por
doenças coronárias no Brasil entre 1980 e 2002
................................
23
GRÁFICO 5 Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por
doenças cerebrovasculares no Brasil entre 1980 e 2002
.......................
24
GRÁFICO 6 Evolução da taxa de motalidade por doenças cardiovasculares
no período da transição epidemiológica nos Estados Unidos,
1900 -1996................................................................
................................
25
GRÁFICO 7 Percentual de DAC obstrutiva e não obstrutiva – SUS
...........................
88
GRÁFICO 8 Percentual de DAC obstrutiva e não obstrutiva – Cooperativa
Médica................................................................................................
.............
88
5
LISTA DE QUADRO
QUADRO 1 Percentual de obstrução coronariana e classificação da
adequação da indicação de cinecoronariografias de acordo
com série de autores, 2006................................................................
..........
60
6
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Estimativa da probabilidade (%) de DAC em pacientes
sintomáticos de acordo com o sexo, idade e as características
da dor torácica................................................................
................................
30
TABELA 2 Valor de remuneração (em Real) de exames cardiológicos
realizados pelo SUS e cooperativa médica, em Belo Horizonte,
2006................................................................................................
.................
39
TABELA 3 Distribuição de freqüência de pacientes do SUS e da
cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
................................
73
TABELA 4 Intervalos de classes nas distribuições de freqüência de idade
e sexo nos pacientes do SUS e da cooperativa médica. Belo
Horizonte, 2003 a 2005................................................................
.................
74
TABELA 5 Distribuição de freqüência dos fatores de risco para DAC nos
pacientes do SUS e da cooperativa médica. Belo Horizonte,
2003 a 2005 ................................................................
................................
75
TABELA 6 Tempo de espera entre a solicitação da coronariografia pelo
médico assistente e a sua realização em pacientes do SUS.
Belo Horizonte, 2003 a 2005................................
................................
75
TABELA 7 Indicação médica da cinecoronariografia de acordo com o
sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a 2005
................................
76
TABELA 8 Indicação médica da coronariografia de acordo com o sexo nos
pacientes do SUS. Belo Horizonte, 2003 a 2005
................................
77
TABELA 9 Indicação médica da coronariografia de acordo com o sexo nos
pacientes da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
...........
77
TABELA 10 Classificação da adequação da indicação da
cinecoronariografia pelo algoritmo em computador, segundo o
sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a 2005
................................
78
TABELA 11 Indicação médica da cinecoronariografia de acordo com o
percentual de obstrução coronariana em pacientes do SUS e
da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
.............................
79
7
TABELA 12 Classificação da adequação da indicação da
cinecoronariografia de acordo com o percentual de obstrução
coronariana em pacientes do SUS e da cooperativa médica.
Belo Horizonte, 2003 a 2005................................
................................
79
TABELA 13 Indicação médica da coronariografia de acordo com a
classificação da adequação das diretrizes da AHA/ACC/SBC,
em pacientes do SUS e da cooperativa médica. Belo
Horizonte, 2003 a 2005................................................................
.................
80
TABELA 14 Estatística Kappa entre o algoritmo em computador e os
cardiologistas A e B, de acordo com o sistema de saúde. Belo
Horizonte, 2003 a 2005................................................................
.................
81
TABELA 15 Estatística Kappa ponderado entre o algoritmo em computador
e os cardiologistas A e B, de acordo com o sistema de saúde.
Belo Horizonte, 2003 a 2005................................
................................
81
TABELA 16 Número de vasos com doença arterial coronariana obstrutiva
de acordo com o sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a
2005................................................................................................
.................
82
TABELA 17 Distribuição de freqüência de exames cardiológicos não-
invasivos conforme o sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003
a 2005................................................................................................
..............
82
TABELA 18 Distribuição de freqüência do número de testes cardiológicos
não-invasivos realizados por pacientes, no SUS e na
cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
................................
83
TABELA 19 Comparação das variáveis com presença de DAC obstrutiva
em pacientes do SUS. Belo Horizonte, 2003 a 2005
...............................
85
TABELA 20 Comparação das variáveis com presença de DAC obstrutiva
em pacientes da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a
2005................................................................................................
.................
86
TABELA 21 Resumo das comparações das variáveis independentes com a
presença ou ausência de DAC obstrutiva entre os pacientes do
SUS e da cooperativa médica. 2003 a 2005................................
.............
87
8
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACC - American College of Cardiology
AHA - American Heart Association
AVC - Acidente Vascular Cerebral
bpm - batimentos por minuto
CEP-SMSA - Comitê de Ética em Pesquisa - Secretaria Municipal de Saúde de
Belo Horizonte
CCS - Canadian Cardiovascular Society
CDC - Center for Diseases Control and Prevention
CE - Coronária esquerda
CENIC - Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares
CID - Classificação Internacional de Doenças
COEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CRM - Cirurgia de revascularização do miocárdio
DAC - Doença arterial coronariana
DCV - Doenças cardiovasculares
DATASUS - Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de
Saúde
ECG - Eletrocardiograma
EUA - Estados Unidos da América
FEVE - Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IC - Intervalo de Confiança
kg - Quilograma
mcg - Micrograma
MG - Minas Gerais
min - Minutos
mm - Milímetros
mmHg - Milímetros de mercúrio
n - Quantidade
OMS - Organização Mundial da Saúde
9
OR - Odds ratio
PBH - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte
PPI - Programação Pactuada Integrada
RNI - Relação normatizada internacional
RNM - Ressonância nuclear magnética
SBC - Sociedade Brasileira de Cardiologia
SBHCI - Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista
SOCESP - Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
ST - Segmento ST do eletrocardiograma
SUS - Sistema Único de Saúde
T - Onda T do eletrocardiograma
UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais
US$ - Dólar americano
vs. - Versus
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................
...............................
20
1.1 Importância global das doenças cardiovasculares
...........................
20
1.2 Doença arterial coronariana crônica................................
......................
27
1.3 Diagnóstico e estratificação de risco de paciente com
suspeita de doença aterosclerótica coronariana
...............................
29
1.3.1 Testes diagnósticos não-invasivos................................
.............................
30
1.3.2 Teste diagnóstico invasivo................................................................
...........
36
1.4 O uso da cinecoronariografia ................................
................................
39
1.5 Adequação médica da indicação da cinecoronariografia
................
45
2 OBJETIVOS................................................................
................................
61
3 CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................
...........
62
3.1 Tipo de estudo e revisão da literatura................................
...................
62
3.2 População estudada e amostra................................
...............................
63
3.3 Critérios de inclusão................................................................
..................
64
3.4 Critérios de exclusão................................................................
.................
65
3.5 Doença arterial coronariana obstrutiva ................................
................
66
3.6 Classificação da adequação da indicação médica da
cinecoronariografia................................................................
.....................
67
3.7 Coleta de dados................................................................
...........................
67
3.8 Análise dos dados................................................................
.......................
71
3.9 Comitê de ética................................................................
............................
72
4 RESULTADOS................................................................
..............................
73
4.1 População de estudo................................................................
..................
73
4.2 Características da população................................
................................
73
4.3 Fatores de risco para doenças cardiovasculares
..............................
74
4.4 Tempo de espera para realização da coronariografia no
SUS................................................................................................
..................
75
4.5 Indicação clínica da cinecoronariografia................................
..............
76
11
4.6 Classificação da adequação da indicação médica das
cinecoronariografias ................................................................
.................
77
4.7 Indicação médica, classificação da cinecoronariografia e o
percentual de obstrução coronariana................................
...................
78
4.8 Indicação médica e classificação da adequação da
indicação da coronariografia de acordo com as diretrizes
da AHA/ACC/SBC................................................................
.......................
80
4.9 Estatística kappa da classificação da adequação da
indicação médica da cinecoronariografia ................................
............
80
4.10 Características das lesões anatômicas dos vasos
coronarianos com DAC obstrutiva................................
.........................
81
4.11 Distribuição de frequência dos exames cardiológicos não-
invasivos................................................................................................
........
82
4.12 Distribuição de frequência do número de testes
cardiológicos não-invasivos realizados por paciente
......................
83
4.13 Comparação das variáveis independentes com a presença
de DAC obstrutiva................................................................
.......................
84
5 DISCUSSÃO................................................................
................................
89
6 CONCLUSÕES................................................................
..............................
99
7 PROPOSIÇÕES................................................................
............................
100
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................
..........................
101
APÊNDICES E ANEXOS................................................................
.............
110
APÊNDICE A PROTOCOLO PARA A COLETA DE DADOS................................
........
111
APÊNDICE B MANUAL DE PREENCHIMENTO DO PROTOCOLO
(QUESTIONÁRIO) ................................................................
........................
113
APÊNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
..................
121
ANEXO A RECOMENDAÇÕES PARA CINECORONARIOGRAFIA EM
PACIENTES COM SUSPEITA DE DAC OBSTRUTIVA,
PORTADORES DE ANGINA DE PEITO ESTÁVEL OU
ASSINTOMÁTICOS................................................................
......................
123
ANEXO B RECOMENDAÇÕES PARA CINECORONARIOGRAFIA EM
PACIENTES COM SUSPEITA DE DAC, PORTADORES DE
DOR TORÁCICA INESPECÍFICA................................
..............................
125
12
ANEXO C CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA DE PEITO DA SOCIEDADE
DE CARDIOLOGIA CANADENSE (CCS)................................
................
126
ANEXO D RESULTADOS DE TESTES CARDIOLÓGICOS NÃO-
INVASIVOS CONSIDERADOS DE ALTO-RISCO
................................
127
ANEXO E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA................................................................
...............
128
ANEXO F APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - COOPERATIVA
MÉDICA................................................................................................
..........
129
ANEXO G APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - UFMG
................................
130
ANEXO H APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - SMS/PBH
..............................
131
ANEXO I CARTA DE APRESENTAÇÃO DA COMISSÃO MUNICIPAL
DE ALTA COMPLEXIDADE - SMSA/SUS-BH................................
........
132
ANEXO J PARECER UFMG................................................................
.........................
133
ANEXO L CONTRATO UNIMED................................................................
..................
135
13
Ao meu inesquecível pai, que na sua humildade e
simplicidade e com poucas palavras, muito me
ensinou, À minha mãe, exemplo de dedicação,
obrigado pelas palavras de incentivo,
Aos meus irmãos, amigos de verdade,
À Dra. Cláudia M. A. Botelho, amiga dedicada de
muitos anos, obrigado pela sua companhia
Para Maria do Carmo, Fernanda e Renata, pela
compreensão, apoio e estímulo.
14
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes, pelo consentimento e interesse em participar desta pesquisa.
Pelo conteúdo enriquecedor de suas aulas, durante toda a fase de realização do
Mestrado e Doutorado: aos professores da Pós-graduação em Saúde Pública e
Clínica Médica.
Pela inestimável colaboração, paciência e oportunidade de crescimento, aos
colegas Fernando Augusto Proietti, Nilton Alves de Rezende, Carlos Faria Santos
Amaral e Maria da Consolação Vieira Moreira.
Às acadêmicas Ana Carolina, Flávia, Juliana, Letícia Cruz, Letícia Tanure, Luciana,
Maria Amélia e Roberta, pela participação e dedicação.
Aos diretores, médicos e funcionários do setor de hemodinâmica dos hospitais
participantes, pela valiosa colaboração.
À Dra. Sandra de Fátima Ferreira da Costa, Diretora da Gerência Regional de
Saúde de Belo Horizonte, pela disponibilidade em ajudar.
Pela cooperação, Dr. José Pedro Jorge Filho, Dra. Maria Cristina Ferreira
Drumond, Dra. Maria Passos Barcala e Sr. Anderson Ismael Martins.
Pelo treinamento e aulas ministradas, Dr. Carlos Henrique G. de Carvalho, Dr.
Hueverson Junqueira, Dra. Ivana Sena do Nascimento, Dr. José Luiz Barros Pena
e Dra Ivana Moura Abuhid.
15
“Doutor, eu já fiz tudo quanto é exame que o corpo
humano precisa”.
(Frase ouvida de um paciente em consultório)
16
RESUMO
Introdução: A doença isquêmica do coração é uma das principais causas de
morte no mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que o número global de
mortes por doença arterial coronariana aumentará de 7,1 milhões em 2002, para
11,1 milhões em 2020. Como conseqüência deste aumento e do desenvolvimento
tecnológico, houve um crescimento sem precedentes no número de exames
cardiológicos diagnósticos e terapêuticos nas últimas duas décadas. Entre estes,
destacam-se a cinecoronariografia diagnóstica e a angioplastia coronariana.
Sociedades de classe como a American Heart Association, American College of
Cardiology e a Sociedade Brasileira de Cardiologia, desenvolveram diretrizes para
a indicação da cinecoronariografia diagnóstica eletiva. Em que pese o
reconhecimento da importância destas diretrizes, não se sabe exatamente se as
mesmas estão sendo seguidas ou utilizadas corretamente.
Objetivos: Comparar a adequação da indicação de cinecoronariografias
diagnósticas eletivas entre os sistemas de saúde público (Sistema Único de
Saúde) e privado (cooperativa de trabalho médico) no Estado de Minas Gerais.
Casuística e Métodos: A população de estudo constituiu-se de pacientes maiores
de dezoito anos, de ambos os sexos, portadores de angina de peito estável, dor
torácica inespecífica ou assintomáticos, oriundos do Sistema Único de Saúde
(SUS) e de uma cooperativa de trabalho médico de Belo Horizonte que realizaram
cinecoronariografia diagnóstica eletiva. O tamanho da amostra calculado foi de 424
pacientes, sendo 126 da cooperativa médica e 298 do SUS. Os pacientes foram
identificados de forma não aleatória e entrevistados no dia da realização da
cinecoronariografia em oito hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte.
Através de entrevista inicial selecionavam-se aqueles que preenchiam os critérios
de elegibilidade aos quais era apresentado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. A identificação, as características e os dados antropométricos dos
pacientes compreenderam nome, endereço, município de origem, telefone, estado
civil, sexo, data de nascimento, idade, profissão, peso (em quilogramas) e altura
(em metros). Foram analisados os fatores de risco para doença arterial coronariana
(hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, tabagismo, diabete melito, história
familiar para doença arterial coronariana, sedentarismo e obesidade), a indicação
médica da cinecoronariografia, dados da história clínica atual e pregressa,
resultados de testes cardiológicos não-invasivos e da cinecoronariografia. Doença
arterial coronariana (DAC) obstrutiva foi definida como redução ≥ 50% do diâmetro
de pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores ou do tronco
principal da artéria coronária esquerda. A alocação da indicação da
cinecoronariografia nas classes I, IIa, IIb e III foi realizada por dois cardiologistas
independentes e por algoritmo de computador, de acordo com as diretrizes da
American Heart Association, American College of Cardiology e da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Esta alocação foi considerada como adequada para os
pacientes incluídos nas classes I e IIa, duvidosa para aqueles na classe IIb e
17
inadequada para os da classe III. Os dados foram analisados nos Softwares Epi-
Info 6.0 (CDC, Atlanta, GA) e Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, TX).
Considerações éticas: O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e pelas Comissões de
Ética de todas as instituições envolvidas.
Resultados: Foram avaliados 466 pacientes, sendo 321 (68,9%) do SUS e 145
(31,1%) da cooperativa medica. Os pacientes do SUS eram mais jovens e na
cooperativa médica predominou o sexo feminino. Houve diferença com
significância estatística e maior prevalência de hipertensão arterial (OR 2,39; IC
95% 1,49 a 3,82; p<0,01) e sedentarismo (OR18,6; IC95% 11,0 a 31,4; p<0,01)
nos pacientes do SUS. Em relação à indicação da coronariografia, observou-se no
SUS, maior proporção de pacientes com angina de peito estável (OR 2,37; IC
95%1,54 a 3,63; p<0,01) e dor torácica inespecífica (OR 2,07; IC 95%1,24 a 3,47;
p< 0,01) e menor proporção de pacientes assintomáticos (OR 0,17; IC 95% 0,10 a
0,28; p< 0,001). O percentual de pacientes alocados nas classes I e IIa foi de
32,1% e 35,9%, na classe IIb 65,4% (OR 2,26; IC 1,49 a 3,45; p<0,01) e 45,5% e
na classe III 2,5% (OR 0,11; IC 0,05 a 0,07; p< 0,01) e 18,6% respectivamente no
SUS e na cooperativa médica. Não se detectou DAC obstrutiva em 60,7% dos
pacientes do SUS e em 60,0% da cooperativa médica. Em ambos sistemas de
saúde pequeno percentual de pacientes realizou testes cardiológicos não-invasivos
de alta sensibilidade e especificidade para detecção de doença arterial
coronariana.
Conclusão: Verificou-se que 67,9% e 64,1% das coronariografias realizadas
respectivamente no SUS e na cooperativa médica foram alocadas nas classes IIb e
III e não se detectou DAC obstrutiva em 60,7% dos pacientes do sistema de saúde
público e em 60,0% dos pacientes do sistema privado . Os testes cardiológicos não
invasivos de alta sensibilidade e especificidade para detecção de DAC foram
realizados em pequeno número de pacientes. Estes dados indicam que as
diretrizes da American Heart Association, American College of Cardiology e da
Sociedade Brasileira de Cardiologia não estão sendo adequadamente seguidas
nos sistemas de saúde publico e privado em Minas Gerais.
Palavras-chave: 1. Angiografia coronária/utilização 2. Cateterismo
cardíaco/utilização 3. Cineangiografia/utilização 4. Diretrizes para a prática clínica
5. Sistema Único de Saúde 6. Sistemas pré-pagos de saúde
18
ABSTRACT
Background: By the year 2020, coronary artery disease will be the main cause of
death in the world. In Brazil, cardiovascular disease accounted for 34% of all deaths
reported in 1999 and coronary artery disease represented approximately half of
cardiovascular deaths. Currently, coronary angiography is the
standard procedure
to diagnose coronary artery disease (CAD) and an important tool for clinical
decision-making concerning patients with CAD. Due to the extensive use of
coronary angiography, utilization rates for this particular procedure are increasing
progressively and thus the American College of Cardiology, the American Heart
Association and the Brazilian Cardiology Society have established guidelines for
cardiac catheterization and coronary angiography. Nevertheless, the extent to
which these guidelines are being used in the Brazilian health care system is
unknown.
Aims: To evaluate the appropriateness of the criteria for the indication of elective
coronary angiography in CAD patients using the public and private health care
system in Minas Gerais, Brazil.
Methods: The study included male and female patients between the ages of 18
years old and who were serviced in the private and public health care system in
Minas Gerais, Brazil. This study group had clinical indications for elective coronary
angiography. Demographic data such as sex, age, height, weight and profession;
clinical data and particularly ischemic heart disease history; major coronary risk
factors such as hypertension, smoking behavior, lipid disorder, diabetes and CAD
family history; non-invasive cardiac test results (exercise stress test, rest and stress
echocardiography and myocardial perfusion scintigraphy) were collected during
patients hospital stay. Based on clinical data, patients were classified according to
coronary angiography indications as having stable angina, nonspecific chest pain or
asymptomatic. The clinical data and results of non-invasive cardiac tests were used
with the results of coronary angiography in a blade fashion, so that they could fit the
indications for the coronarygraphy as Class I, IIa, IIb or III, according to the
guidelines established by the American College of Cardiology, American Heart
Association and the Brazilian Cardiology Society. For the purpose of this study, the
indications included in classes I and IIa were considered to be appropriate, those
included in class IIb were considered uncertain, and finally those included in class
III were defined as inappropriate. Significant coronary artery stenosis was defined
as at least 50% lumen diameter narrowing of a major epicardial artery or its major
branches. Statistical analysis was performed using Epi-Info 6.0 (CDC, Atlanta, GA)
and Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, TX).
Ethical issues: The research project was approved by the ethical committee from
all institutions involved. Informed consent was obtained from all participants.
Results: A total of 466 patients were included in the study, 321 (68,9%) from the
public health system and 145 (31,1%) from the private system. Patients from the
19
public health service were younger than patients in the private health system and
females were predominant in the private system. Arterial hypertension (OR 2,39; CI
95% 1,49 to 3,82; p<0,01) and sedentary (OR 18,6; CI 95% 11,0 to 31,4; p<0,01)
predominated in the public service. Stable angina and unspecific chest pain were
detected more frequently in patients from the public health system. According to the
AHA/ACC guidelines, 32.1% of patients from the public health system and 35.9%
from the private health system were included in class I and IIa; 65.4% from the
public service and 45.5 % from the private system were allocated in class IIb and
2.5% and 18.6% of patients from the public and private system were included in
class III respectively. Sixty percent of patients did not show significant coronary
artery stenosis and in both health care systems only a few number of non-invasive
cardiac test to diagnose coronary artery disease were observed.
Conclusions: Coronarygraphy utilization rates were found to be highly uncertain or
inappropriate as demonstrated by the high prevalence of patients allocated in class
IIb and III and the high prevalence of normal coronarygraphy. Non-invasive tests
were performed in the minority of cases. Our study shows that both health care
systems are not following the guidelines for elective coronarygraphy.
Keywords: 1. Coronary artery disease 2. Coronary angiography/utilization 3.
Clinical guidelines/practice 4. Guidelines for clinical press 5. Public Health Sistem
6. Repaid helth sistem
20
1 INTRODUÇÃO
1.1 Importância global das doenças cardiovasculares
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morbi-
mortalidade nos países desenvolvidos e em grande parte dos países em
desenvolvimento (MANSUR et al., 2001).
A mortalidade por DCV, como é apresentada nas estatísticas de todos
os países, diz respeito ao conjunto de todas as doenças incluídas nos dez
grupamentos da Codificação Internacional de Doenças (CID-10) incluídas no
Capítulo IX, com os códigos I00 a I99, à exceção da cardiopatia chagásica e as
más-formações congênitas do aparelho circulatório (LAURENTI, 2005).
Durante os últimos anos, observou-se elevação relativamente rápida das
taxas de morbidade e mortalidade por DCV nos países em desenvolvimento,
incluindo o Brasil. Esse aumento é explicado, em parte, pela denominada transição
epidemiológica, caracterizada por redução na taxa de mortalidade decorrente de
doenças infecciosas e pelo aumento da taxa de mortalidade por doenças
cardiovasculares e por neoplasias. Estima-se que países em desenvolvimento
experimentarão no período pós-transição epidemiológica, duplicação das taxas de
morbidade e mortalidade por DCV, ocasionando custos sociais elevados,
atribuídos à avaliação clínica e manuseio destas doenças, assim como também à
perda de produtividade, com impacto não apenas individual e familiar, mas para a
sociedade como um todo (GUIMARÃES et al., 2005).
Antes de 1900, as doenças infecciosas e a desnutrição foram as
principais causas de morte nos Estados Unidos, que gradualmente foram sendo
21
substituídas pelas doenças cardiovasculares e neoplasias (GRÁF. 1 e 2).
0 10 20 30 40 50
Todas as outras causas
Difteria
Neoplasias malignas
Lesões acidentais
Nefrite crônica e esclerose renal
Lesões vasculares afetando Sistema Nervoso Central
Sintomas, senilidade, condições mórbidas
Doenças cardiovasculares
Gastrite, enterite e colite
Tuberculose
Pneumonia e influenzae
Porcentagem de todas as mortes
GRÁFICO 1 - Causas de morte nos Estados Unidos, 1900
Fonte - UNITED STATES, 2003.
0 10 20 30 40 50
Todas as outras causas
Homicídio
Doença hepática crônica*
Nefrite e nefrose
Diabetes mellitus
Pneumonia e influenzae
Lesões acidentais
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Câncer (todos os tipos)
Doenças cardiovasculares
Porcentagem de todas as mortes
*inclui cirrose
GRÁFICO 2 - Causas de morte nos Estados Unidos, 1998
Fonte - UNITED STATES, 2003.
As DCV foram responsáveis por mais de 10% de todas as causas de
morte no início do século passado e alcançaram mais de 40% ao seu final
(GAZIANO, 2005).
22
No Brasil, uma das características distintivas da epidemiologia das DCV
é a elevada proporção de óbitos pela doença cerebrovascular em comparação com
as demais causas de morte por DCV. A magnitude das taxas de mortalidade por
doenças arteriais coronarianas e cerebrovasculares merecem destaque nas ações
de saúde pública. Observou-se entre 1980 e 2002, na população de 20 aos 79
anos, uma redução da taxa de mortalidade ajustada por idade para doenças
coronarianas, cerebrovasculares e o total de DCV (GRÁF. 3, 4 e 5) em várias
regiões do país (LOTUFO, 2005). Segundo a última avaliação de causas de mortes
do Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS), em aproximadamente um milhão de mortes, cerca de 300 mil delas
se deveram às DCV. Em nosso país, a primeira causa de morte nesse grupo, é o
Acidente Vascular Cerebral (AVC), contrariamente ao que se observa nos Estados
Unidos, onde predominam as doenças coronarianas (NOBRE et al., 2006). As
mortes por doenças isquêmicas do coração e por doenças cerebrovasculares
constituem as principais causas de morte por DCV e, em conjunto representam
40% a 60% do total de óbitos (LAURENTI, 2005).
No Brasil existem pelo menos 900.000 indivíduos com angina de peito e
cerca de 18.000 novos casos da doença são diagnosticados a cada ano. Esta
estatística baseia-se num total de 30 casos de angina de peito estável para cada
caso de infarto agudo do miocárdio hospitalizado no período de um ano (CÉSAR et
al., 2004). Inquérito de base populacional realizado no Brasil em 2003 revelou
vários aspectos do binômio saúde-doença (SZWARCWALD et al., 2004),
destacando-se a proporção de 6,7% dos participantes com diagnóstico de angina
de peito (LOTUFO, 2005). Segundo informações sobre internações hospitalares
em 2003 pelo Sistema Único de Saúde (SUS), as DCV figuram em segundo lugar
23
entre os homens, depois das doenças respiratórias, e em terceiro lugar entre as
mulheres (BRASIL, 2003). As DCV representam atualmente o principal grupo de
causas de morte em todas as capitais dos Estados Federativos Brasileiros,
incluindo o Distrito Federal (BRASIL, 2003).
Gráfico 3 - Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por doenças cardiovasculares
no Brasil entre 1980 e 2002, na população entre 20 e 79 anos
Fonte: Adaptado de LOTUFO, 2005, p. 8.
GRÁFICO 4 - Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por doenças coronárias no
Brasil entre 1980 e 2002, na população entre 20 e 79 anos
Fonte: Adaptado de LOTUFO, 2005, p. 8.
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2002
Masc Fem
Taxas Ajustadas (%)
Ano
0
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Masc Fem
Taxas Ajustadas (%)
Ano
24
GRÁFICO 5 - Tendências das taxas de mortalidade ajustadas por idade por doenças
cerebrovasculares no Brasil entre 1980 e 2002, na população entre 20 e 79 anos
Fonte: Adaptado de LOTUFO, 2005, p. 9.
Na segunda metade do século XX houve um declínio na taxa de
mortalidade por DCV nos países desenvolvidos (GRÁF. 6), em decorrência do
maior acesso às novas tecnologias em saúde e campanhas de saúde pública,
propondo a adoção de medidas preventivas para DCV, como o controle dos
principais fatores de risco, combinando educação e manuseio direcionado para
indivíduos de alto risco. Investimentos em serviços médicos de urgência e
emergência, unidades coronarianas, uso de novas tecnologias diagnósticas e
terapêuticas colaboraram também para o declínio da taxa de mortalidade por DCV.
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Masc Fem
Taxas Ajustadas (%)
Ano
25
GRÁFICO 6- Evolução da taxa de mortalidade/100.000 habitantes por doenças cardiovasculares no
período da transição epidemiológica nos Estados Unidos, 1900-1996.
Fonte - Adaptado de UNITED STATES, 2003.
Por volta do ano de 2020, estima-se que ocorrerão anualmente 25
milhões de mortes por DCV e as doenças coronarianas ultrapassarão as doenças
infecciosas como principal causa de óbitos e incapacidades em todo o mundo. Esta
tendência global de aumento da mortalidade por DCV é atribuída às mudanças de
hábitos e comportamentos dos indivíduos durante o século XX (GAZIANO, 2005).
Segundo este autor, as DCV são responsáveis por 45% dos óbitos nos países com
economia de mercado estabilizada (Estados Unidos da América, Canadá, Europa
Ocidental, Japão, Austrália e Nova Zelândia), 55% naqueles com economia de
mercado emergente (estados socialistas da Federação Russa) e 23% nos países
com economia de mercado em desenvolvimento (China, Índia, países asiáticos,
África sub-saariana, América Latina e Caribe).
A despeito do declínio na taxa de mortalidade por DCV nos Estados
Unidos da América (EUA) a partir de 1968 e em países ocidentais, os custos com
saúde paradoxalmente aumentaram devido ao envelhecimento da população, que
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100
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400
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1900 1908 1916 1924 1932 1940 1948 1956 1964 1972 1980 1988
Total de doenças cardiovasculares
Doenças cardíacas
Infarto
Doença coronariana
Ano
Taxa
26
mantém os casos de DCV estáveis, e à incorporação de novas tecnologias, que
em tese, permitem tratamentos mais eficazes (CRIQUI, 2004).
No Brasil, o custo total com o tratamento das DCV assumiram a primeira
posição com quase 20% de todo o dispêndio com internações no sistema público.
Em relação às internações hospitalares pagas em 2003 para as DCV, verificou-se
que a maior proporção foi motivada pela insuficiência cardíaca, seguida pelas
doenças isquêmicas do coração (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS,
1993) e um quarto dos recursos foram destinados ao tratamento e/ou diagnóstico
das doenças arteriais coronarianas (LAURENTI, 2005). Em 1965, os EUA
gastaram 5,9% do produto interno bruto (42 bilhões de dólares) em saúde e em
2001, 14,1% (1,4 trilhões de dólares), ou seja, um aumento de 58,2% em trinta e
seis anos, representando um custo de US$ 5,035 per capita. Embora as taxas das
DCV estejam diminuindo nos países de economia de mercado estabilizada como
os EUA (GRÁF. 6), elas estão aumentando em outras regiões do mundo
(GAZIANO, 2005).
Estima-se que 65 milhões de americanos apresentam alguma forma de
doença cardiovascular, sendo responsáveis por cerca de 950.000 mortes anuais o
que equivale a mais de 40% do total de óbitos. A cada ano, cerca de 1,1 milhão de
americanos sofrem infarto do miocárdio, novo ou recorrente e mais de 40% destes
eventos são fatais (CRIQUI, 2004). A Doença Arterial Coronariana (DAC) foi
responsável por 18% das internações hospitalares nas duas últimas décadas,
gerando um custo anual de US$ 130 bilhões (AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY, 2004).
Na América Latina, as DCV são responsáveis por 31% dos óbitos e
estima-se que alcançará 38% em 2020. A doença arterial coronariana e os
27
acidentes vasculares cerebrais são responsáveis por 75% das DCV. Como vem
ocorrendo em países mais desenvolvidos, observou-se no período de 1969 a 1986
diminuição da taxa de mortalidade por DCV em alguns países da América Latina,
como Argentina, Chile, Colômbia, Uruguai e Venezuela (MANSUR et al., 2001).
1.2 Doença arterial coronariana crônica
A Doença Arterial Coronariana crônica (DAC) é mais comumente
secundária à obstrução das artérias coronárias por placas ateromatosas, podendo
também estar associada a anomalias congênitas, ponte miocárdica, arterite
coronariana em associação com vasculites sistêmicas e doença coronariana
induzida por radiação. Isquemia miocárdica e angina de peito podem ocorrer na
ausência de DAC, como no caso de doença valvar aórtica, miocardiopatia
hipertrófica ou dilatada, além de poder coexistir com outras formas de doenças
cardíacas (MORROW et al., 2005). Desconforto torácico é o sintoma predominante
em pacientes com angina de peito estável e infarto agudo do miocárdio. Entretanto,
a DAC também ocorre em pacientes nos quais o desconforto torácico pode estar
ausente, como acontece na isquemia miocárdica silenciosa. A importância da DAC
na sociedade contemporânea é atestada pelo número quase epidêmico de
pessoas acometidas. De acordo com dados do Framingham Heart Study, o risco
de se desenvolver DAC sintomática após 40 anos de idade é de 49% em homens e
32% em mulheres. A Organização Mundial de Saúde estima que o número total de
mortes por DAC aumentará de 7,1 milhões em 2002, para 11,1 milhões em 2020
(MORROW et al., 2005).
As informações obtidas de autópsias de indivíduos que faleceram por
28
causas externas ou mortes não-naturais (acidentes, homicídios e suicídios)
constituem as melhores estimativas de prevalência da DAC em pacientes
assintomáticos. Nestes, a prevalência no sexo masculino com idade inferior a 40
anos foi de 4% e de 11% naqueles com idade superior a 50 anos. Em mulheres,
estes índices foram de 0,7% e 5% respectivamente para as faixas etárias abaixo e
acima de 50 anos. A presença ou ausência de fatores de risco para DAC em
pacientes assintomáticos influencia sua prevalência, que é de 5% em homens com
60 anos de idade sem fatores de risco e de 16% quando estiver presente pelo
menos um fator de risco (GOLDMAN; BRAUNWALD, 2000). A análise isolada dos
fatores de risco para as doenças cardiovasculares mostrou correlação com a
presença e extensão (comprometimento de um, dois ou três vasos) de DAC em
54,5% das mulheres e em 39,3% dos homens (DOUGLAS; GINSBURG, 1996). É
importante enfatizar que cerca de 90% dos homens de meia idade ou idosos com
angina de peito típica apresentam DAC obstrutiva e em muitos destes pacientes
ela é multivascular. A prevalência de DAC obstrutiva em pacientes com angina de
peito típica, atípica e dor torácica inespecífica é de 93%, 66% e 14%,
respectivamente nos homens, e 72%, 36% e 6% nas mulheres (SCANLON et al.,
1999). No estudo Coronary Artery Surgery Study (CASS), Weiner et al. (1979)
verificaram que 62% das mulheres com angina de peito típica apresentaram DAC
obstrutiva, quando comparadas com 40% daquelas com angina de peito atípica e
4% daquelas com dor torácica inespecífica. Estudo realizado em Framingham por
Lerner e Kannel (1986), mostrou que 17% das mulheres com dor precordial
apresentaram eventos cardíacos em 14 anos de acompanhamento quando
comparadas a 44% dos homens.
Nos últimos anos houve grande avanço no conhecimento da
29
fisiopatologia das DCV, em especial da DAC. Paralelamente, observou-se um
progresso sem precedentes na abordagem terapêutica da DAC, principalmente
através da angioplastia transluminal e do implante de próteses endocoronarianas.
Estes avanços diagnósticos e terapêuticos resultaram indubitavelmente no
aumento da qualidade e expectativa da população.
1.3 Diagnóstico e estratificação de risco de pacientes com suspeita de
doença arterial coronariana
Considerando as diversas probabilidades diagnósticas, as várias formas
de apresentação da doença arterial coronariana crônica e os diferentes estágios da
doença, a abordagem do paciente deve ser feita por etapas. Essa estratégia
auxiliará na suspeita clínica de DAC e permitirá a escolha adequada dos testes a
serem realizados, tanto para a confirmação do diagnóstico como para a orientação
do tratamento (ZORNOFF et al., 2005). Estimativas de probabilidade de DAC
obstrutiva são baseadas primariamente nas características da dor, idade, sexo
(TAB. 1), fatores de risco para DAC e alterações no eletrocardiograma (ECG) de
repouso (WILLIAN et al., 2001). Os grandes avanços no conhecimento da
fisiopatologia e terapêutica da DAC enfatizam a necessidade de confirmação e
extensão da lesão coronariana em pacientes clinicamente suspeitos. Desta forma,
aliados ao quadro clínico, muitas vezes é necessária a realização de exames
complementares para a confirmação do diagnóstico e avaliação do prognóstico da
DAC. A decisão de realizar estes exames deve ser baseada na história clínica,
exame físico, e nos resultados dos exames cardiológicos não-invasivos (SHAW et
al., 1994).
30
O quadro clínico com descrição detalhada dos sintomas possibilita a
caracterização adequada do tipo de dor torácica e orienta o médico, com alto grau
de acurácia, no diagnóstico de DAC obstrutiva. Embora o exame físico seja
usualmente normal nos pacientes com angina de peito estável, a presença de
terceira ou quarta bulha, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal
da segunda bulha e crepitações basais bilaterais são achados sugestivos e
preditores de DAC (CÉSAR et al., 2004).
Os exames complementares utilizados para detecção de DAC podem
ser divididos em não-invasivos e invasivos.
TABELA 1
Estimativa da probabilidade (%) de DAC em pacientes sintomáticos de acordo com
o sexo, idade e as características da dor torácica
Dor não anginosa Angina atípica Angina típica
Idade
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
Fonte: GIBBONS et al., 2003
OBS.: Cada valor representa o percentual com DAC obstrutiva observado na cinecoronariografia.
1.3.1 Testes diagnósticos não-invasivos
A sensibilidade e a especificidade dos métodos diagnósticos não-
invasivos disponíveis atualmente permitem estabelecer, na maioria dos casos, o
diagnóstico e o prognóstico de DAC. São habitualmente realizados testes
bioquímicos, eletrocardiograma (ECG) de repouso e sob esforço (teste
ergométrico) e os métodos de imagem, que utilizam técnicas de medicina nuclear
31
ou ecocardiografia de repouso e sob estresse. Na utilização e interpretação de
testes diagnósticos deve-se aplicar o Teorema de Bayes (Thomas Bayes,
matemático inglês, 1702-1761), publicado postumamente em 1764 e que trata da
análise da probabilidade de um paciente ser considerado como portador de
determinado diagnóstico ou doença, quando é sabido que o mesmo apresenta
certos atributos, como, por exemplo, um resultado de teste anormal. Estes
princípios avaliam a confiabilidade e acurácia de qualquer teste diagnóstico e são
definidos não apenas pela sua sensibilidade ou especificidade, mas também pela
prevalência da doença na população em estudo.
O eletrocardiograma de repouso deve ser realizado em todos os
pacientes com sintomas sugestivos de DAC. Contudo, 50% dos pacientes com
angina de peito estável podem apresentar ECG de repouso com resultado normal.
Os achados mais freqüentes observados no ECG de repouso em pacientes com
DAC obstrutiva são as alterações inespecíficas da onda T e do segmento ST, com
ou sem onda Q anormal. A presença de arritmias cardíacas, como fibrilação atrial,
bloqueios atrioventriculares e taquiarritmia ventricular em pacientes com dor
torácica aumentam a probabilidade de DAC. O ECG realizado durante episódio de
dor precordial ocasionada por DAC altera-se em 50% dos pacientes nos quais o
ECG prévio de repouso não apresentava alterações isquêmicas. Pacientes
considerados de alto-risco e com alterações sugestivas de isquemia miocárdica no
ECG de repouso poderão ser encaminhados para a realização de coronariografia
sem a necessidade de realizar outros exames complementares (GIBBONS et al.,
2003).
O eletrocardiograma sob esforço (teste ergométrico) tornou-se um
dos exames com melhor relação custo/efetividade na prática cardiológica para a
32
estratificação de risco e prognóstico da DAC (MENEGHELO et al., 2005). Este
exame é particularmente útil em pacientes com dor torácica e com suspeita de
DAC e que não apresentam alterações no ECG de repouso, desde que sejam
capazes de alcançar determinada carga de esforço. Na presença de angina de
peito típica, infradesnivelamento do segmento ST de 1 mm ou mais tem valor
preditivo de 70% para se detectar DAC obstrutiva, aumentando para 90% com
depressão do segmento ST igual ou maior que 2mm. Escores (escore de Duke) ou
equações mais complexas, que incluam variáveis além do segmento ST, podem
aumentar a sensibilidade para detecção de DAC obstrutiva quando comparada
com a alteração isolada do segmento ST. O principal fator que contribui para
diminuir a sensibilidade do teste ergométrico é a incapacidade de muitos pacientes
não alcançarem o nível de esforço necessário para a sua melhor interpretação.
Alterações do segmento ST têm baixa especificidade nos pacientes em uso de
digital ou naqueles portadores de hipertrofia ventricular e alterações da
repolarização ventricular. Deve ser enfatizado que medicamentos antianginosos
reduzem a sensibilidade do ECG sob esforço (MORROW et al., 2005). Este exame
é menos sensível e possivelmente menos específico em mulheres, com taxas de
falso-positivos próximas a 50%, principalmente na pré-menopausa (WILLIAMS et
al., 2001).
O escore de Duke é uma forma de estratificar o risco de pacientes
portadores de angina de peito estável, por meio da utilização de equações
matemáticas (escores prognósticos) desenvolvidas através de variáveis clínicas e
ergométricas. O escore de Duke resulta da equação: tempo de esforço (em
minutos) – 5 X depressão do segmento ST (em milímetros) – 4 X o índice de
angina (CÉSAR et al., 2004). O índice de angina será zero, caso o paciente não
33
apresente dor torácica durante o teste ergométrico, um, se houver dor e dois
quando a dor causar a interrupção do teste. Entre pacientes ambulatoriais com
suspeita de DAC, 62% foram classificados no grupo de baixo risco (escore = +5),
isto é, taxa de sobrevida de 99% em quatro anos (taxa de mortalidade média anual
de 0,25%), 4% no grupo de alto risco (escore < - 10), com taxa de sobrevida de
79% em quatro anos (taxa de mortalidade média anual de 5%) e 34% no grupo de
risco moderado (escore -10 a +4), com taxa de sobrevida de 95% em quatro anos
(taxa de mortalidade média anual de 1,25%) (GIBBONS et al., 2003).
A tomografia computadorizada de alta resolução vem sendo
empregada para detectar e quantificar a presença de calcificação nas artérias
coronárias. Estudos recentes mostraram que a calcificação coronariana revelada
pela tomografia de alta resolução é um importante marcador de estenose
coronariana. Entretanto, outros estudos mostraram grande variabilidade na
identificação de cálcio nas artérias coronárias por este exame. Desta forma, a
realização da tomografia computadorizada para o diagnóstico de DAC permanece
controverso e ainda é objeto de pesquisas, sendo recomendação classe IIb, com
nível de evidência B (GIBBONS et al., 2003). A presença de grandes placas
observadas pela tomografia não deve ser utilizada como critério para realização da
angiografia coronariana, uma vez que a especificidade do exame para o
diagnóstico de DAC é de apenas 66%. A avaliação da calcificação coronariana
também não tem utilidade em indivíduos com o diagnóstico estabelecido de
doença coronariana, já que a mesma não influenciará a conduta médica. Ainda que
os resultados dos estudos com tomógrafos de múltiplos detectores (mais de 16
cortes simultâneos) pareçam ser promissores, não há evidência de que a mesma
irá substituir a cinecoronariografia convencional ou os métodos não-invasivos na
34
avaliação da doença coronariana (CÉSAR et al., 2004). A maior parte das
limitações deste exame se deve a mobilidade cardíaca, artefatos de movimento
provocados por ritmo cardíaco irregular e à incapacidade do paciente em se
manter em apnéia. Também não é possível analisar corretamente as porções
distais dos vasos, principalmente os territórios da artéria circunflexa, assim como
vasos com calibre inferior a 2 mm (MENEGHELO et al., 2005). Schuijf et al. (2006),
com o objetivo de avaliar a acurácia da tomografia computadorizada com múltiplos
detectores para detecção de DAC obstrutiva encontraram sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo de 94%, 97%, 97% e 93%,
respectivamente. Deve ser enfatizado que neste estudo 58% dos pacientes eram
portadores de DAC conhecida antes da realização da tomografia.
A ressonância nuclear magnética do coração é uma técnica não-
invasiva que vem apresentando intenso desenvolvimento nos últimos anos, com
resultados semelhantes aos da ecocardiografia e cintilografia miocárdica. Nas
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia as indicações do uso da
ressonância nuclear magnética em pacientes com angina de peito estável, suspeita
ou confirmada, são restritas e controversas (CÉSAR et al., 2004).
Os testes cardiológicos não-invasivos sob estresse (ecocardiograma e
cintilografia miocárdica) podem fornecer informações úteis para o diagnóstico e
estimativas do prognóstico em pacientes com DAC. Quando for possível, o
estresse através do esforço físico deve ser utilizado porque fornece melhores
informações que o estresse farmacológico (WILLIAMS et al., 2001).
O ecocardiograma sob estresse é útil para a avaliação da viabilidade
miocárdica em pacientes com DAC conhecida ou suspeita e no auxílio para a
tomada de decisões terapêuticas, tendo valor diagnóstico e prognóstico. O
35
estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões nutridas por uma
artéria com grau significativo de estenose e este evento é manifestado por
alteração transitória da contração segmentar. A sensibilidade da ecocardiografia
sob estresse é maior em pacientes com doença multiarterial ou com infarto do
miocárdio prévio e naqueles com lesões coronarianas que causam obstrução maior
que 70%, quando comparados a pacientes com estenoses de grau moderado
(CÉSAR et al., 2004). Este exame pode estabelecer o diagnóstico de isquemia
miocárdica com alta confiabilidade, podendo definir sua extensão e gravidade. Um
ecocardiograma sob estresse com resultado normal torna a presença de DAC
obstrutiva pouco provável. Em caso de teste com resultado anormal, identifica-se
um grupo de pacientes com alto-risco, nos quais a coronariografia estaria
justificada (PICANO, 2003).
A cintilografia miocárdica de repouso e sob estresse é superior ao
teste ergométrico para detecção da DAC, permitindo identificar doença
multivascular e determinar a magnitude de miocárdio isquêmico ou infartado.
Gibbons et al. (2003) verificaram que a cintilografia miocárdica apresentou uma
sensibilidade de 88% e especificidade de 72% para detecção de DAC. Este exame
é particularmente útil em pacientes com ECG de repouso com resultado normal e
naqueles nos quais o segmento ST não pode ser interpretado adequadamente,
como na hipertrofia ventricular esquerda, nas anormalidades da repolarização
ventricular, nos bloqueios de ramo e em pacientes em uso de glicosídeos
digitálicos (MORROW et al., 2005). Na avaliação da gravidade, estratificação de
risco e prognóstico, a cintilografia miocárdica tem como objetivo não apenas
identificar a presença de isquemia miocárdica, mas possibilitar que, no manejo da
DAC, haja uma estratificação de riscos de eventos cardíacos. Os aspectos da
36
cintilografia miocárdica mais importantes na análise da estratificação de risco e
prognóstico da DAC são a extensão da lesão e a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (CÉSAR et al., 2004). Na avaliação do prognóstico e acompanhamento,
Kaul et al. (1997) estudaram 382 pacientes e verificaram que o número de
segmentos anormais na cintilografia miocárdica foi o achado mais importante na
predição de futuros eventos cardíacos (KAUL et al., 1997).
Estudos comparativos entre o ecocardiograma e a cintilografia
miocárdica sob estresse mostraram que o ecocardiograma, além de possuir maior
especificidade para detecção de DAC, fornece melhor avaliação funcional e
anatômica do coração, apresenta maior comodidade, é mais disponível e de menor
custo. Por outro lado, a cintilografia miocárdica é mais sensível para detecção de
DAC obstrutiva, especialmente em pacientes com doença de vaso único
envolvendo a artéria circunflexa esquerda, ou com múltiplas alterações da
mobilidade da parede ventricular esquerda em repouso (GIBBONS et al., 2003). As
diretrizes para pacientes com doença arterial coronariana crônica suspeita ou
estabelecida indicam que a cintilografia miocárdica e o ecocardiograma sob
estresse são comparáveis para a tomada de decisão para a indicação da
cinecoronariografia (PICANO, 2003).
1.3.2 Teste diagnóstico invasivo
A cinecoronariografia é o procedimento de melhor acurácia para o
diagnóstico da aterosclerose coronariana, tanto obstrutiva como não obstrutiva
(WILLIAMS et al., 2001). É definida como a visualização radiográfica dos vasos
coronarianos após a injeção de contraste, o que permite o estudo da anatomia
37
coronariana e o grau de obstrução da luz arterial. A coronariografia convencional é
usada principalmente para determinar a presença e extensão da doença arterial
coronariana, para avaliar a possibilidade e adequação das várias modalidades
terapêuticas e como instrumento de pesquisa, para quantificar resultados de
tratamentos e a progressão ou regressão de aterosclerose coronariana (SCANLON
et al., 1999). É o teste cardiológico diagnóstico invasivo mais freqüentemente
realizado no hemisfério ocidental (BERNARDI et al., 2002). Em relação às contra-
indicações para a realização do exame, a única considerada absoluta é a recusa
por parte do paciente (TIMERMAN et al., 2000).
Embora a morbidade e mortalidade sejam consideradas baixas, a
coronariografia pode causar complicações graves (LASKEY et al., 1993). A
mortalidade varia de 0,14% a 0,75% conforme a população estudada e o local
onde o exame é realizado (SCANLON et al., 1999). Centros que realizam
cinecoronariografias em pacientes de baixo risco e os que o fazem de rotina nos
pacientes que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio tendem a
apresentar taxas de mortalidade mais baixas (GWOST et al., 1982). Estudos
recentes mostraram que serviços de hemodinâmica que realizam mais de 200
cateterismos cardíacos por ano e 75 cateterismos cardíacos por hemodinamicista
por ano, tendem a apresentar menos complicações e melhores resultados
(SCANLON et al., 1999).
Os custos financeiros da cinecoronariografia incluem a aquisição do
equipamento e sua manutenção, somados aos gastos com exames
complementares, materiais, medicamentos, honorários médicos, além das
despesas com o tratamento de complicações relacionadas ao procedimento e,
eventualmente, com coronariografias realizadas de forma inadequada que
38
requerem repetição do procedimento. Em 1987, aproximadamente 700.000
cinecoronariografias foram realizadas nos EUA e a Stanford University relatou um
custo médio de US$ 3,947 por exame em pacientes pós-infarto do miocárdio.
Quando a angiografia coronariana foi realizada ambulatorialmente, o seu custo por
exame foi reduzido em US$ 580. A realização do exame em grande escala
também tende a reduzir o seu custo (BERNSTEIN et al., 1992). Em 1992, nos
EUA, o custo do cateterismo cardíaco em pacientes internados, com menos de 65
anos, sem diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, foi em média US$ 10.880,
com grandes variações regionais. Assim, em Maryland o valor médio do
cateterismo cardíaco foi de US$ 6.400 e de US$ 17.600 na Califórnia, sendo que
80% dos gastos foram para cobertura de despesas hospitalares (SCANLON,
1999). No Reino Unido o custo do cateterismo cardíaco diagnóstico foi em média
de £ 686 (KEAVNEY et al., 1996). Estas variações de custos podem ser
decorrentes da realização de procedimentos terapêuticos associados ao
cateterismo cardíaco diagnóstico. Em Belo Horizonte, em uma cooperativa de
trabalho médico, o valor médio do cateterismo cardíaco diagnóstico em 2005, foi
de R$ 1.886,00 (hum mil oitocentos e oitenta e seis reais), compreendendo
despesa hospitalar (materiais, medicamentos e taxas) e honorários médicos
(BARCALA, 2006). O SUS remunera o cateterismo cardíaco diagnóstico o valor de
R$ 504,00 (quinhentos e quatro reais), incluindo-se neste montante os honorários
médicos e os gastos hospitalares (BRASIL, 2006).
Os exames cardiológicos têm remunerações diferentes no SUS e na
cooperativa médica, salientando-se que o valor pago pelo SUS para a cintilografia
miocárdica é superior à coronariografia convencional (TAB. 2).
39
TABELA 2
Valor de remuneração (em Real) de exames cardiológicos realizados pelo SUS e
cooperativa médica, em Belo Horizonte, 2006
EXAME SUS Cooperativa médica
Teste ergométrico 19,80 57,82
Ecocardiograma bidimensional Doppler 20,48 94,99
Ecocardiograma sob esforço 90,00 195,71
Cintilografia do miocárdio de repouso e sob estresse 608,22 572,40
Cinecoronariografia 504,43 1.886,00
Fonte - (SUS) Alta Complexidade [email protected] mensagem enviada em quinta-feira, 3
de agosto de 2006.
Fonte - cooperativa médica [email protected]>, 28 de julho de 2006.
1.4 O uso da cinecoronariografia
Como qualquer procedimento, a indicação da cinecoronariografia deve
basear-se na relação risco/benefício/custo. As diretrizes para a sua indicação
foram desenvolvidas por entidades como a American Heart Association, American
College of Cardiology (SCANLON, 1999; GIBBONS et al., 2003; BONOW;
DAVIDSON, 2005) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (CÉSAR et al., 2004;
FERES et al., 2005), que descrevem uma prioridade de classificação para a sua
indicação subdivididas em classe I, classe IIa e IIb e classe III.
Em 1991, nos EUA, a Society for Cardiac Angiography and Interventions
(SCA&I) registrou 92.157 cateterismos cardíacos realizados em 72 hospitais.
Destes, 74.999 foram diagnósticos e 17.160 terapêuticos. O resultado da
coronariografia foi normal em 20% dos casos e 6% apresentaram estenose
coronariana menor que 50%. Comparando-se com os dados de 1990, verificou-se
um crescimento de 28% de coronariografia diagnóstica e intervencionista neste
país (JOHNSON; KRONE, 1993).
Em 1993, também nos EUA, a cinecoronariografia foi o segundo
40
procedimento cardiológico invasivo mais freqüentemente realizado na população
geral e o primeiro em pacientes com mais de 65 anos. Naquele ano, 1.078.000
pacientes foram submetidos ao cateterismo cardíaco em regime de internação
hospitalar e 668.000 em regime ambulatorial (SCANLON et al., 1999). Com uma
população estimada em 259.918.588 habitantes em 1° de julho de 1993 constatou-
se que 0,7% da população fora submetida ao cateterismo cardíaco naquele ano
(UNITED STATES, 2002). Análises demográficas destes dados mostraram que o
cateterismo cardíaco foi mais freqüentemente realizado em homens brancos e com
idade acima de 65 anos (SCANLON et al., 1999). Anderson et al. (1993) relataram
que a taxa de utilização da coronariografia ajustada para a idade foi de
397/100.000 em Nova Iorque e 250/100.000 no Canadá.
Entre 1991 e 1995 houve um crescimento de 38% no número de
cateterismo cardíaco segundo dados obtidos do sistema americano Medicare
(SCANLON et al., 1999). Fazendo-se uma projeção de crescimento de 40% da
população acima de 45 anos nos EUA entre 1995 e 2010 e considerando-se o
aumento da utilização de cateterismo cardíaco, estima-se que em 2010 deverão
ser realizados aproximadamente 3.000.000 de cateterismos cardíacos (SCANLON
et al., 1999). O fato de pacientes com infarto agudo do miocárdio, admitidos em
hospitais que têm serviço de hemodinâmica serem submetidos à
cinecoronariografia três vezes mais do que aqueles admitidos em hospitais sem
este serviço fazem supor que a disponibilidade do equipamento de hemodinâmica
pode ser um dos fatores que explique este crescimento (EVERY et al., 1993). Deve
ser ressaltado que pacientes com infarto agudo do miocárdio, tratados por
cardiologistas não intervencionistas, têm probabilidades semelhantes de se
submeterem à cinecoronariografia em relação aos pacientes tratados por
41
cardiologistas intervencionistas, mas a probabilidade de realizarem angioplastia
coronariana ou cirurgia de revascularização do miocárdio é maior no grupo de
pacientes tratados por cardiologistas intervencionistas (DI SALVO et al., 1996).
Nos EUA, constatou-se uma diferença regional em relação ao uso da
cinecoronariografia. No estudo GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and
Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) a proporção de
realização de coronariografia variou substancialmente entre sete regiões
estudadas. No estado da Nova Inglaterra (USA) 52% dos pacientes com infarto
agudo do miocárdio realizaram a cinecoronariografia, enquanto que em outras
regiões, a freqüência de utilização foi maior, variando de 66% a 81%. Verificou-se
que a taxa de utilização estava estreitamente relacionada com a disponibilidade do
serviço de hemodinâmica em todas as regiões, exceto no estado de Nova
Inglaterra. A despeito destas variações regionais, não houve relação entre a taxa
de utilização do procedimento e sucesso nos resultados terapêuticos (SCANLON
et al., 1999).
Ainda nos EUA, Carlisle et al. (1997) mostraram que, em relação ao uso
da cinecoronariografia, angioplastia coronariana e a Cirurgia de Revascularização
do Miocárdio (CRM), houve diferenças raciais e étnicas associadas com o tipo de
seguro-saúde do paciente, exceto para aqueles que possuiam seguro privado. O
mesmo autor, estudando a relação entre o uso dos mesmos procedimentos
cardiovasculares, a condição sócio-econômica e a categoria da seguradora de
saúde, constatou que indivíduos residentes em áreas de elevada condição sócio-
econômica têm maior probabilidade de se submeterem aos procedimentos
cardiovasculares do que aqueles de condição sócio-econômica intermediária ou
baixa (CARLISLE; LEAKE, 1998).
42
A utilização de procedimentos cardíacos invasivos e a taxa de
mortalidade foram comparadas em 224.258 pacientes idosos beneficiários do
sistema Medicare nos EUA com 9.444 pacientes da Província de Ontário (Canadá),
que apresentaram infarto agudo do miocárdio (IAM). Os pacientes americanos
foram submetidos mais freqüentemente à cinecoronariografia, à angioplastia
coronariana e à cirurgia de revascularização do miocárdio durante os primeiros 30
dias após o IAM. Entretanto, a taxa de mortalidade em um ano foi semelhante nos
dois países, 34,3% nos EUA e 34,4% em Ontário. Desta forma, o fato do
cateterismo cardíaco e procedimentos terapêuticos terem sido realizados com
maior freqüência nos pacientes americanos, não se observou uma maior sobrevida
dos mesmos (TU et al., 1997).
Na Dinamarca, Niemann et al. (2000) realizaram estudo com o objetivo
de averiguar a variação regional da utilização da cinecoronariografia diagnóstica e
constataram uma taxa de uso duas a três vezes menor em pacientes da área rural
quando comparada com aqueles da área urbana. Estas diferenças não puderam
ser explicadas por divergências na prevalência de DAC relacionadas ao sexo, à
região, às desigualdades econômicas ou ao sistema de saúde. Os autores
consideraram que estas diferenças se deveram à disponibilidade do exame, à
qualificação do médico que o solicita e ao nível de instrução dos pacientes
(NIEMANN et al., 2000).
Na Alemanha, entre 1984 e 1996, o número de serviços de cardiologia
intervencionista aumentou seis vezes. Segundo registros do European Heart
Institute, foi o país da Europa que mais realizou procedimentos em hemodinâmica.
O número de cinecoronariografias passou de 45.000 em 1984, para 450.000 em
1996 e a angioplastia de 50 para 125.000 no mesmo período (PERLETH, 1999).
43
Na Itália, a utilização da cinecoronariografia tem crescido contínua e
progressivamente. Mais de 140.000 exames foram realizados em 1999,
representando um crescimento de 15% em relação a 1998, que por sua vez
mostrou um acréscimo de 22% em relação aos anos anteriores (RUBBOLI et al.,
2001).
A Seção de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da Sociedade
Espanhola de Cardiologia apresentou seus resultados no ano de 2002 quando
foram realizados 83.667 coronariografias diagnósticas e 34.723 intervencionistas,
representando um incremento de 5,1% e 11% respectivamente, em relação ao ano
de 2001 (HERNÁNDEZ et al., 2003).
Na Europa, com uma população estimada em 550 milhões de habitantes
em 1995, foram realizadas 1.065.485 cinecoronariografias diagnósticas,
significando um aumento de 15% em relação a 1994, indicando que 0,2% da
população realizou este exame naquele ano. Neste mesmo período houve um
crescimento de 24% na realização de angioplastia e 27% na colocação de
endopróteses coronarianas (WINDECKER et al., 1999). Os dados de 1999
mostraram um total de 1.452.751 procedimentos cardiovasculares diagnósticos e
452.019 angioplastias, correspondendo a um crescimento de 28% e 16%
respectivamente em relação a 1998. Neste período, a utilização de endopróteses
coronarianas aumentou 31% (ROTTER et al., 2003).
No Brasil, o crescimento exponencial da coronariografia intervencionista
está documentado na Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC),
órgão oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista (SBHCI) que, desde 1991, registra os procedimentos percutâneos
cardiovasculares terapêuticos realizados em nosso país, porém, não contabiliza os
44
cateterismos cardíacos diagnósticos (MANGIONE, 2005). Considerando os biênios
1992/1993 e 1996/1997, houve um crescimento de 33% na realização de
procedimentos terapêuticos (GUIMARÃES et al., 2003). Observou-se nos dados
computados até 2005 um incremento de 34,3% na utilização de procedimentos
percutâneos terapêuticos nos últimos 10 anos (www.sbhci.com.br Acesso em: 06
ago. 2006).
Em Belo Horizonte, dados de uma cooperativa de trabalho médico
revelaram um aumento crescente na realização de cateterismo cardíaco. Nesta
cooperativa, que contava com 422.000 usuários em 2002, verificou-se uma taxa de
utilização de cateterismo cardíaco de 1,2% (dados fornecidos pelo setor Gestão de
Regulação de Serviços de Saúde da Cooperativa de Trabalho Médico). Deve ser
ressaltado que estes percentuais estão bem acima dos 0,2% observados na
Europa (WINDECKER et al., 1999) e dos 0,7% nos EUA (SCANLON et al., 1999).
Nesta cooperativa foram realizados 2.710 cateterismos cardíacos diagnósticos em
2004 e 3.069 em 2005, representando um crescimento de 11,7%. Especificamente
para a cinecoronariografia, houve um aumento de 17,8% entre 2004 e 2005. Os
procedimentos hemodinâmicos terapêuticos apresentaram crescimento de 28,4%
neste mesmo período (BARCALA, 2006).
No SUS há pouca variação anual no número de cateterismos cardíacos
diagnósticos eletivos. Estes exames são realizados com base em um número fixo
mensal (cota) que cada hospital conveniado está autorizado a atender.
Mensalmente podem ser autorizados até 584 cateterismos cardíacos em Belo
Horizonte, distribuidos para os cinco hospitais credenciados, totalizando 7.008
exames por ano.
45
1.5 Adequação da indicação médica da cinecoronariografia
A adequação da indicação da cinecoronariografia baseia-se na
gravidade da apresentação clínica e no grau de isquemia provocada em testes
cardiológicos não-invasivos (SCANLON et al., 1999).
As diretrizes nacionais (CÉSAR et al., 2004) e internacionais (SCANLON
et al., 1999) dividem as indicações da cinecoronariografia em três classes: I, II (IIa,
IIb) e III (ANEXOS A e B). Os pacientes alocados na classe I são aqueles para os
quais o procedimento está indicado, por ser útil e benéfico. Na classe II são
agrupados os pacientes nos quais existem evidências conflitantes e/ou
divergências nas opiniões sobre a utilidade e eficácia do procedimento. Na ,sub-
classe IIa estão incluídos os pacientes em que o peso das evidências e opiniões
favorecem a utilidade e a eficácia do procedimento e na sub-classe IIb, condições
em que a utilidade e a eficácia do procedimento não estão bem estabelecidas por
evidências e opiniões. Os pacientes da classe III são aqueles em que existem
evidências e/ou concordância geral de que o procedimento não é útil ou benéfico e,
em alguns casos, pode ser prejudicial ao paciente (SCANLON et al., 1999). Nos
pacientes com suspeita de DAC, portadores de angina de peito estável, dor
torácica inespecífica ou assintomáticos, as alocações nas classes I, II (IIa, IIb) e III
baseiam-se nas características dos pacientes, no quadro clínico, nos fatores de
risco para DAC e nas alterações dos exames cardiológicos não-invasivos. No que
se refere à classificação das adequações das indicações da cinecoronariografia os
dados variam amplamente entre as muitas séries relatadas na literatura.
Chassin et al. (1987) avaliaram a classificação da adequação da
inidicação da coronariografia em 1667 pacientes provenientes do sistema Medicare
nos EUA. Estudaram três áreas geográficas, representando regiões com altas e
46
baixas taxas de utilização de cinecoronariografia. O percentual de indicação
adequada do exame foi semelhante nos três locais e em 17% dos pacientes a
indicação foi inadequada. Pacientes que não apresentaram angina de peito e que
não fizeram nenhum teste cardiológico não-invasivo sob estresse, constituíram o
grupo mais freqüente dos casos de indicação inadequada em todas as regiões.
Brook et al. (1990), também nos EUA, avaliaram se características
específicas dos pacientes (idade, sexo e raça), dos médicos (idade, certificação e
experiência com o procedimento) e dos hospitais (universitário, particular e número
de leitos) influenciariam a adequação da indicação da cinecoronariografia,
endoscopia digestiva alta e endarterectomia das carótidas. Avaliaram 3.583
prontuários médicos de pacientes maiores de 65 anos, sendo que deste total,
1.542 realizaram a cinecoronariografia. Em 1.187 (77%) pacientes a indicação da
coronariografia foi considerada adequada, utilizando-se os critérios de indicação do
método Delphi modificado (KOSECOFF et al., 1984). Verificaram que a
cinecoronariografia foi mais adequadamente indicada nos pacientes idosos, com
maior poder aquisitivo e que realizaram o exame em hospital universitário. Os
autores concluíram que para se analisar melhor adequação da indicação da
cinecoronariografia seria necessário uma avaliação particularizada do paciente,
considerar a competência do médico assistente e as características do hospital.
Leape et al. (1990) estudaram a relação entre a adequação da indicação
da coronariografia e a taxa de utilização do procedimento em 23 regiões
adjacentes de um mesmo estado nos EUA. Avaliaram a adequação da indicação
através de análise retrospectiva de prontuários médicos e utilizaram critérios de
indicações provenientes de consenso de especialistas. Verificaram que a indicação
inadequada da coronariografia variou de 8% a 75% de acordo com a região. Os
47
autores concluíram que pequenas variações na taxa de utilização da
cinecoronariografia poderiam ser explicadas pela indicação inadequada da mesma.
Diferenças na utilização de procedimentos cardiovasculares entre
homens e mulheres hospitalizados por doença coronariana, foram avaliadas em
Massachusetts e Maryland. Os autores verificaram que a probabilidade de realizar
a coronariografia foi 28% e 15% maior para os homens em relação às mulheres em
Massachusetts e Maryland respectivamente. Os resultados mostraram que as
mulheres hospitalizadas com doença coronariana realizaram menos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos do que os homens. Os autores verificaram que estas
diferenças poderiam representar níveis adequados de cuidados para homens e
mulheres, mas é também possível que reflitam a sub-utilização de procedimentos
nas mulheres ou utilização excessiva nos homens (AYANIAN; EPSTEIN, 1991).
Graboys et al. (1992) avaliaram a importância de uma segunda opinião
para a indicação de cinecoronariografia em 171 pacientes com DAC. Verificaram
que 80% dos pacientes elegíveis para o estudo não apresentaram indicação para
realização da cinecoronariografia, em 16% deles a indicação dependeria de novas
avaliações e em 4% o exame foi bem indicado. Após acompanhamento destes
pacientes por 46 meses, 26 (15,2%) faleceram em conseqüência de doença
cardíaca, 27 (15,8%) apresentaram angina de peito instável e 26 (15,2%)
realizaram CRM. Os autores concluíram que em grande parte dos pacientes com
angina de peito estável, controlados com medicamentos, a cinecoronariografia
poderia seguramente ser protelada. Embora os resultados deste estudo não
possam ser estendidos a todos pacientes com DAC, os autores supõem que nos
EUA, aproximadamente 50% das coronariografias foram realizadas
desnecessariamente ou poderiam ser adiadas (GRABOYS et al., 1992).
48
Bernstein et al. (1993) avaliaram a adequação da indicação da
cinecoronariografia em 1.335 pacientes em 15 hospitais no Estado de Nova Iorque,
através de estudo retrospectivo de prontuários médicos. Verificaram indicação
adequada em 76% dos exames, duvidosa em 20%, inadequada em 4% e não
detectaram DAC obstrutiva em 33% dos pacientes. A indicação inadequada
predominou nos pacientes assintomáticos (28%), portadores de angina de peito
estável (24%) e de dor torácica inespecífica ou após infarto recente do miocárdio.
Ao se comparar as diferenças de indicação inadequada e duvidosa com aquelas
encontradas por Brook et al. (1990), deve-se considerar os critérios de indicação
do exame nas décadas de 80 e 90 e os mecanismos de controle criados para sua
liberação pelos sistemas de saúde. O percentual de indicação inadequada de 4%
difere significativamente dos resultados encontrados por Graboys et al. (1992),
onde 50% das coronariografias foram realizadas sem necessidade ou poderiam ser
adiadas. Segundo os autores, os dois estudos não são comparáveis, primeiro
porque as populações estudadas foram diferentes, segundo porque 89% dos
pacientes no estudo de Graboys foram encaminhados para a cinecoronariografia
de forma eletiva devido à angina de peito classe I ou II da Canadian Cardiovascular
Society (CCS) ou porque eram assintomáticos. As taxas de adequação das
indicações das coronariografias não variaram em função da localização do
hospital, do número de procedimentos realizados, da categoria do hospital
(universitário ou não) ou se o hospital estava capacitado ou não para realizar CRM.
Os autores concluíram que, embora a cinecoronariografia tenha sido pouco
indicada de maneira inadequada no Estado de Nova Iorque, muitos procedimentos
apresentavam indicações duvidosas, nas quais os riscos e os benefícios são
semelhantes ou desconhecidos (BERNSTEIN et al., 1993).
49
Bengtson et al. (1994) avaliaram em Göteborg, na Suécia a adequação
da indicação da cinecoronariografia em 831 pacientes portadores de angina de
peito estável, provenientes de uma população em lista de espera para realização
de cinecoronariografia, cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia.
Verificaram indicação adequada em 89% dos pacientes, duvidosa em 9% e
inadequada em 2%. Para a adequação da indicação da coronariografia os autores
utilizaram a metodologia Research and Development (BERNSTEIN et al., 1992). O
tempo médio em lista de espera para realização do procedimento foi de seis
meses. A maioria dos pacientes (93%) apresentou angina de peito classe II a IV da
CCS, a despeito da terapêutica antiisquêmica máxima e constataram DAC
obstrutiva em 87% destes pacientes. Comparando-se este estudo com o de Nova
Iorque (BERNSTEIN, 1993), verificou-se um menor percentual de
cinecoronariografias com indicação adequada, 76% em Nova Iorque e 89% na
Suécia. Os autores constataram uma maior porcentagem de pacientes sem DAC
obstrutiva em Nova Iorque (33%) quando comparados com os pacientes da Suécia
(13%) e concluíram que pesquisas sobre adequação da indicação de
coronariografias necessitariam de estudos randomizados adicionais.
McGlynn et al. (1994) compararam a adequação da indicação da
cinecoronariografia e a cirurgia de revascularização do miocárdio entre duas
províncias do Canadá (Ontário e British Columbia) e o Estado de Nova Iorque
(USA). Avaliaram prontuários de 533 pacientes no Canadá e 1.333 nos Estados
Unidos. A adequação da indicação do exame foi classificada como adequada,
duvidosa e inadequada de acordo com critérios próprios de cada país. Para a
cinecoronariografia, 9% dos casos canadenses e 10% dos casos americanos
foram classificados como indicação inadequada utilizando os critérios canadenses,
50
comparados com 5% e 4% respectivamente aplicando os critérios americanos. Em
relação à idade dos pacientes, verificaram que 5% dos pacientes canadenses e
11% dos americanos apresentaram idade superior a 75 anos. Quando os critérios
canadenses foram utilizados para classificar as indicações, os pacientes
americanos apresentaram maior percentual de indicação duvidosa em relação aos
canadenses, 39,1% vs. 33,2% respectivamente. Os critérios americanos foram
menos conservadores do que os canadenses, ou seja, um maior número de casos
americanos foram classificados com indicação adequada quando comparados com
os canadenses. Os autores verificaram que a taxa de indicação inadequada de
procedimentos cardiológicos foi baixa tanto no Canadá quanto nos Estados
Unidos, sugerindo que a regionalização destes procedimentos, que caracteriza
ambos os sistemas de saúde, contribuiu para a melhor tomada de decisões e que
diferenças na taxa de utilização entre idosos nestes países mereceria uma melhor
avaliação.
Na Inglaterra, Gray e Hampton (1994) avaliaram 675 pacientes
provenientes de três localidades diferentes e constataram que o percentual de
indicação adequada da coronariografia variou de 37% a 63%. A maioria dos
exames foi para avaliação de angina de peito estável e verificaram que cerca de
dois terços dos pacientes realizaram o teste ergométrico e que a cintilografia
miocárdica foi realizada em pequeno número de pacientes. Em 14% das
coronariografias não se detectou DAC obstrutiva. Os autores levantaram a
hipótese de que a indicação da coronariografia poderia refletir diferenças filosóficas
entre os médicos, e que o encaminhamento para a cinecoronariografia numa fase
tardia da doença, asseguraria de alguma forma que a maioria seria submetida a
algum tipo de intervenção (GRAY; HAMPTON, 1994).
51
Bernstein et al. (1994) analisaram retrospectivamente 1335 prontuários
de pacientes que realizaram a cinecoronariografia em trinta hospitais no Estado de
Nova Iorque (EUA) para avaliar diferenças na realização deste procedimento entre
homens e mulheres. Os critérios de adequação da indicação da cinecoronariografia
foram baseados no método Delphi (BERNSTEIN et al., 1992). Verificaram que a
taxa de indicação inadequada foi baixa e semelhante entre homens e mulheres,
4% e 5% respectivamente. Em 19% dos homens e em 22% das mulheres a
indicação da coronariografia foi considerada duvidosa.
Shaw et al. (1994) analisaram a influência do sexo na probabilidade de
se realizar exames cardiológicos adicionais, invasivos ou não, após teste sob
esforço com resultado anormal (teste ergométrico ou cintilografia miocárdica).
Avaliaram 872 pacientes com suspeita de DAC, com idade entre 45 e 65 anos,
referenciados para o St. Louis University Health Science Center (USA). O
percentual de teste sob esforço com resultado anormal foi semelhante em ambos
os sexos, porém, as mulheres foram encaminhadas em menor freqüência que os
homens para outros exames complementares. Os autores verificaram que
mulheres com suspeita de DAC realizaram menos testes cardiológicos
diagnósticos adicionais do que homens, embora a incidência de angina de peito,
de fatores de risco para DCV e alterações em exames cardiológicos não-invasivos
tenham sido semelhantes.
Com o propósito de comparar a adequação da indicação de
cinecoronariografia e CRM na década de 80, entre o Canadá e EUA, Roos et al.
(1994) analisaram 351 prontuários médicos de pacientes canadenses e 1.677 de
americanos. Verificaram que em 9% dos pacientes canadenses e em 15% a 18%
dos americanos a indicação da coronariografia foi inadequada. Os autores
52
constataram que muitos pacientes canadenses que realizaram a
cinecoronariografia e foram tratados clinicamente preencheriam, nos EUA, critérios
para a indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio e que as diferenças
de conduta para estes procedimentos entre estes países, dificultaram a
interpretação dos resultados.
Em Israel, Mozes e Shabtai (1994) avaliaram a adequação das
indicações de cinecoronariografias nos dois maiores hospitais-escola de Israel.
Duas enfermeiras entrevistarm 499 pacientes duas horas antes da coronariografia
para preenchimento de questionário e complementaram os dados com análise do
prontuário médico. A maioria dos pacientes apresentava IAM (59%) e 16,8%
realizaram CRM ou angioplastia coronariana (13,4%). A indicação da
cinecoronariografia foi considerada inadequada em 58% dos pacientes e a análise
multivariada demonstrou que a variável independente que se correlacionou com
este achado foi a realização da coronariografia em pacientes internados, quando
comparados com os ambulatoriais. Os autores concluíram que elevados
percentuais de coronariografias indicadas de maneira inadequada, no sistema
público de saúde em Israel, foram decorrentes de falhas de avaliação dos
pacientes.
Borowsky et al. (1995) compararam a adequação da indicação de
cinecoronariografia em pacientes acompanhados de forma regular e irregular por
cardiologistas. Verificaram que três meses após a realização do teste ergométrico,
a cinecoronariografia foi indicada de maneira adequada em 52% dos pacientes
acompanhados regularmente por cardiologista e em 38% daqueles não
acompanhados regularmente. Os percentuais elevaram-se para 74% e 44%
respectivamente, quando a cinecoronariografia foi realizada 12 meses após o teste
53
ergométrico. Os autores verificaram que, entre 3 e 12 meses após a realização do
teste ergométrico, os pacientes em controle clínico-cardiológico regular
apresentaram percentuais de indicação adequada de coronariografia mais
elevados em relação aos que não estavam em controle médico regular.
Noonan et al. (1995) avaliaram a adequação da indicação da
coronariografia em 292 prontuários de pacientes associados a um plano de saúde
da Harvard Community Health Plan, Massachussets portadores de DCV. Utilizaram
os critérios RAND (BERNSTEIN et al., 1992) para a classificação da adequação
das indicações do exame e constataram indicação adequada em 78% dos
pacientes, duvidosa em 16% e inadequada em 6%. Neste estudo, 26% dos
pacientes não apresentaram DAC obstrutiva (NOONAN et al., 1995).
Bressan et al. (1998) compararam a adequação da indicação da
cinecoronariografia em Padova e Cittadella na Itália, em pacientes portadores de
angina de peito estável, instável, dor torácica inespecífica, infarto agudo do
miocárdio e valvulopatias e utilizaram as diretrizes da American Heart
Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) para a classificação da
adequação da indicação do exame. Verificaram indicação adequada em 69,9% dos
pacientes de Padova e em 68% dos pacientes de Cittadella. Em 22,2% dos
pacientes de Padova e em 34% de Cittadella não verificaram DAC obstrutiva. No
grupo de pacientes portadores de angina de peito estável a indicação da
coronariografia foi adequada em 63% dos pacientes, duvidosa em 16% e
inadequada em 21% (BRESSAN et al., 1998).
Chaikhouni et al. (1998) avaliaram 3.900 cateterismos cardíacos
realizados no Qatar nos últimos 10 anos no Hamad General Hospital. Destes,
2.635 (90,5%) exames foram realizados em pacientes do sexo masculino, com
54
média de idade de 47 ± 9,2 anos. A maioria das indicações foi para os casos de
infarto agudo do miocárdio (43%), angina de peito instável (23%) e dor torácica
inespecífica. Não detectaram DAC obstrutiva em 24% dos pacientes, considerada
neste estudo como uma estenose maior de 50% da luz coronariana. Embora o
infarto agudo do miocárdio tivesse sido a indicação de cinecoronariografia mais
comum entre os pacientes mais jovens, um número expressivo deles (36,6%) não
apresentou DAC obstrutiva.
Pérez-Cardona et al. (1998) analisaram retrospectivamente 322
prontuários médicos de pacientes que realizaram cinecoronariografia no Centro
Cardiovascular de Porto Rico e Caribe em 1995, com o objetivo de verificar as
características demográficas, os fatores de risco para DCV, os achados
angiográficos e as complicações do procedimento. A média de idade foi de 60,4 ±
10,6 anos e 57,1% dos pacientes eram do sexo masculino. O tabagismo, a angina
de peito pós-infarto e o infarto agudo do miocárdio foram mais freqüentes entre os
homens. Em pacientes com DAC obstrutiva, a hipertensão arterial sistêmica, o
diabete melito e a hipercolesterolemia foram os fatores de risco predominantes.
Utilizaram as diretrizes da AHA/ACC para a classificação da adequação da
cinecoronariografia e verificaram que 86% dos pacientes foram alocados nas
classes I e IIa e em 38% deles não se detectou DAC obstrutiva. Deve ser
ressaltado que neste estudo os autores não obtiveram informações sobre os
resultados de testes cardiológicos não-invasivos.
Rubboli et al. (2001) avaliaram por meio de revisão de prontuários os
pacientes que realizaram cinecoronariografia no Maggiore Hospital em Bologna
(Itália) durante o ano de 1999 e utilizaram a classificação da adequação das
indicações das cinecoronariografias AHA/ACC para alocar os pacientes.
55
Verificaram indicações classes I e IIa em 72% dos pacientes e a classe IIb em
28%. Nenhum paciente foi alocado na classe III. Nos pacientes com angina de
peito estável, infarto antigo do miocárdio e ressuscitados pós-parada cardíaca em
ambiente extra-hospitalar, a indicação adequada foi significativamente maior,
variando de 74% a 100%, quando comparada com pacientes com infarto do
miocárdio recente (63%) e angina instável (59%). A prevalência de DAC obstrutiva
foi de 87% e apenas 3% dos pacientes apresentaram artérias coronarianas isentas
de obstruções. Os autores concluíram que a racionalização do uso da
coronariografia é possível na prática clínica e uma avaliação cuidadosa através de
exames cardiológicos não-invasivos antes da indicação da coronariografia é
provavelmente a variável mais importante em assegurar uma indicação adequada
do exame.
Carlisle et al. (1997) avaliaram diferenças na indicação de
procedimentos cardiovasculares entre negros americanos, latinos e asiáticos em
relação aos pacientes brancos, nas diversas categorias de seguro saúde nos EUA.
Analisaram 104.952 prontuários médicos-hospitalares de pacientes com suspeita
de DAC em Los Angeles (USA). Os autores encontraram diferenças raciais e
étnicas na utilização dos procedimentos cardiovasculares em todos os tipos de
seguro, exceto para os privados.
Na Dinamarca, Niemann et al. (2000) estudaram a variação regional na
indicação da cinecoronariografia em prontuários de 1.352 pacientes residentes em
área urbana e 339 residentes em área rural. Identificaram angina de peito estável
em 59% dos pacientes da área rural e em 56% dos pacientes da área urbana,
síndrome coronariana aguda em 10% dos pacientes da área rural e em 14% dos
pacientes da área urbana. Para os pacientes com doença cardíaca isquêmica, a
56
taxa de utilização da coronariografia foi duas a três vezes maior na área urbana em
relação aos pacientes da área rural. Em 45% das mulheres e em 22% dos homens
não se encontrou DAC obstrutiva. Sessenta e cinco por cento dos pacientes com
angina de peito estável da área rural e 57% da área urbana realizaram o teste
ergométrico. Os autores concluíram que não existe um padrão definido para a
indicação da coronariografia naquele país e consideraram que diferenças regionais
na taxa de utilização do procedimento poderiam ser devidas a diferentes
disponibilidades de serviços de hemodinâmica ou diferenças na formação
acadêmica dos médicos ou à diferenças em relação ao nível de informação dos
próprios pacientes.
Segundo Bashore et al. (2001), a taxa de cinecoronariografias com
resultados normais, ou seja, artérias coronarianas isentas de lesões ou com lesões
insignificantes (estenose da luz arterial coronariana < 50%) deveriam ser de 20% a
27% por serviço de hemodinâmica. Estes percentuais levaram em consideração os
pacientes sem DAC conhecida e que foram avaliados adequadamente antes da
indicação da coronariografia.
Em Berna, na Suíça, avaliou-se aleatoriamente 504 pacientes para
estudo da classificação da adequação da indicação da cinecoronariografia.
Utilizou-se para a classificação da adequação as diretrizes elaboradas por
consenso de especialistas daquele país e verificou-se que em 90% dos pacientes a
indicação foi considerada adequada; os outros 10% tiveram também indicação
adequada, porém, não se enquadraram nas diretrizes adotadas. Um terço dos
pacientes não realizou nenhum teste cardiológico não-invasivo sob estresse e
segundo os autores, as indicações das coronariografias foram consideradas
adequadas em virtualmente todos os casos (MÜLLER; MÉIER, 2001).
57
Madsen et al. (2002) analisaram 5.536 coronariografias realizadas entre
abril de 1999 a setembro de 2000 na Dinamarca. Encontraram angina de peito
estável em 38,2% dos pacientes, dor torácica inespecífica em 12% e isquemia
miocárdica silenciosa em 1,7%. O resultado do teste ergométrico foi anormal em
78,9% dos pacientes com angina de peito estável e em 35,3% dos pacientes com
dor torácica inespecífica. Nos pacientes com angina de peito estável, os resultados
mostraram que o teste ergométrico isolado, na maioria das vezes, não foi suficiente
para indicar a cinecoronariografia. Verificaram DAC obstrutiva em 81% dos
pacientes com angina de peito típica e em 28% dos pacientes com dor torácica
inespecífica. Segundo estes autores, a graduação da angina de peito de acordo
com a classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS) pode não auxiliar
na decisão de se indicar a coronariografia, porque em 24,4% dos pacientes com
sintomas mínimos encontrou-se estenose em tronco de coronária ou lesão
trivascular, condição que poderia se beneficiar com intervenção cirúrgica. Os
autores sugeriram que pacientes com angina de peito devem ser encaminhados
para a cinecoronariografia para o diagnóstico definitivo e estratificação de risco
baseados apenas nos sintomas clínicos. Em pacientes com dor torácica
inespecífica, com resultado de teste ergométrico anormal a coronariografia poderia
ser realizada, mas nos casos de teste ergométrico normal é pouco provável a
presença de DAC obstrutiva.
Farrehi et al. (2002) avaliaram retrospectivamente 7.668 prontuários
médicos de pacientes com dor torácica, que realizaram a cinecoronariografia em
três hospitais (privados e universitários) em Michigan e avaliaram os fatores que
contribuíram para a variabilidade relativamente alta (10% a 30%) de
coronariografias eletivas sem DAC obstrutiva. Excluíram os pacientes com angina
58
instável, infarto agudo do miocárdio, hipertrofia do miocárdio, fração de ejeção do
ventrículo esquerdo menor que 50% e com doença cardíaca valvar. Comparam os
resultados da coronariografia e os exames cardiológicos não-invasivos com estudo
semelhante realizado em Nova Iorque. A cintilografia miocárdica ou o
ecocardiograma sob estresse foram realizados em 80% dos pacientes de Michigan
e em 43% dos pacientes de Nova Iorque. Não encontraram DAC obstrutiva em
16,5% dos pacientes e a freqüência não foi muito diferente dos hospitais de Nova
Iorque (14,2%). Os autores concluíram que os resultados deste estudo contestam
o conceito de que exames autogerados pelos cardiologistas, ganhos financeiros ou
a qualidade dos exames cardiológicos não-invasivos influenciariam a indicação da
coronariografia. Sugeriram estudos prospectivos para se avaliar um algoritmo de
abordagem da dor torácica e que o percentual de coronariografias sem DAC
obstrutiva não substitui uma avaliação clinica adequada do paciente.
Para avaliar os gastos financeiros com saúde, Keavney et al. (1996)
analisaram os custos com pacientes com suspeita de DAC 12 meses antes e após
a realização da coronariografia. Avaliaram 69 pacientes com resultados de
coronariografias normais nos anos financeiros 1991-1992 e analisaram os gastos
com materiais, medicamentos, admissões hospitalares, consultas eletivas e de
urgência. Constataram que o custo médio anual com cada paciente antes da
cinecoronariografia foi de £656.89 e após o exame diminuiu £35,15 ao mês e em
18 meses as despesas com a realização da coronariografia foram recuperadas. Os
autores concluíram que pacientes com suspeita clínica de DAC foram grandes
consumidores de recursos de saúde e que avaliações precoces para estes
pacientes foram seguras e diminuíram custos em médio prazo para o sistema.
Em que pese a existência de trabalhos demonstrando o percentual de
59
utilização de cinecoronariografias em diversas partes do mundo, assim como as
diferenças raciais, étnicas e regionais, não se encontrou, na literatura consultada
estudos ou consensos que demonstrem a percentagem real da classificação da
adequação da indicação médica da coronariografia. No quadro 1 encontra-se uma
sinopse dos principais trabalhos abordando este assunto.
No Brasil, Gontijo et al. (2005) avaliaram 145 pacientes que realizaram
cinecoronariografia diagnóstica eletiva em uma cooperativa de trabalho médico.
Utilizara as diretrizes da AHA/ACC para a classificação adequação da indicação
das cinecoronariografias e verificou que 34,59% dos pacientes foram alocados nas
classes I e IIa, 45,5% na classe IIb, 20,0% na classe III e 60% dos pacientes não
apresentaram DAC obstrutiva (estenose arterial coronariana ≥ 50%). Deve ser
ressaltado que nesta cooperativa médica a análise prévia para a autorização ou
não de cateterismo cardíaco é mais administrativa do que técnica. Além disso,
muitos exames são autogerados, isto é, solicitados e realizados pelo mesmo
médico. No Sistema Único de Saúde (SUS) as autorizações para a realização do
cateterismo cardíaco eletivo são realizadas por uma comissão de médicos
cardiologistas, mediante análise prévia da solicitação do exame pelo médico
assistente e dos exames cardiológicos não-invasivos. Entretanto, não se tem
conhecimento da classificação da adequação da indicação deste exame neste
sistema de saúde. Estes aspectos motivaram a realização deste estudo.
60
QUADRO 1
Percentual de obstrução coronariana e classificação da adequação da indicação de
cinecoronariografias de acordo com série de autores, 2006
Percentual de
obstrução coronariana
(%)
Classificação
Autor Local Ano
n
=70
<70 =50 <50
I e IIa
(%)
IIb
(%)
III
(%)
Chassin et al. EUA 1987
1.977
72 a 81
17
Phibbs et al. EUA 1988
3.554
83 a
92
8 a
17
Gray et al. Inglaterra 1990
3.332
49 21
Brook et al. EUA 1990
1.542
77
Leape et al. EUA 1990
629
8 a
75
Johnson; Krone EUA 1993
92.157
74 26
Ribisl et al. EUA 1992
607 73 27
Bernstein et al. EUA 1993
1.335
67 33 76 20 4
Bengtson et al. Suécia 1994
1.156
87 13 89 9 2
Bersin et al. EUA 1994
1.001
63,3
36,4
Gray; Hampton Inglaterra 1994
675 86 14 37 a 63
Bernstein et al. EUA 1994
3379
73 a 77
19 a
22
4 a 5
Roos et al. Canadá 1994
2.028
9 a
18
Mozes and Shabtai Israel 1994
499 58
Shaw et al. EUAt 1994
840
65 a
81
19 a
35
McGlynn et al. USA, UK 1994
1.336
33%
a
39%
4% a
10%
Noonan et al. EUA 1995
292 74 26 78 16 6
Henderson et al. UK 1995
33.359
85,2
14,8
Bressan et al. Itália 1998
271 60,8 39,1
68 a 72
18 a
26
5 a
12
Chaikhouni et al. Qatar 1998
3900
76 24
Pérez-Cardona et al. Porto Rico
1998
332 62 38
Niemann et al. Dinamarca
2000
1691
55 a
78
22 a
45
Rubboli et al. Itália 2001
460 87 13 72 28
Müller; Meier Suíça 2001
504 90
Farrehi et al. EUA 2002
3047
16,5
Madsen et al. Dinamarca
2002
5536
67 33
La Veist et al. EUA 2002
7929
29 4 67
Petersen et al. USA 2003
20.970
79 a 86
14 a
21
Gontijo et al. Brasil 2005
145 40 60 34,5 45,5
20,0
61
2 OBJETIVOS
Ÿ Comparar a classificação da adequação das indicações de
cinecoronariografias diagnósticas eletivas entre pacientes com
suspeita de doença arterial coronariana nos sistemas de saúde
público e privado no Estado de Minas Gerais.
Ÿ Verificar a distribuição das características dos pacientes, os fatores
de risco para DCV, os achados angiográficos, os exames
cardiológicos não-invasivos, o grau de obstrução coronariana e a
indicação médica da cinecoronariografia;
Ÿ Correlacionar os resultados do cateterismo cardíaco com a
classificação da adequação e a indicação médica da
cinecoronariografia;
Ÿ Verificar o tempo médio de espera entre a solicitação da
cinecoronariografia pelo médico assistente e a sua realização no
sistema público.
62
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Tipo de estudo e revisão da literatura
Trata-se de estudo epidemiológico observacional do tipo transversal
para avaliar a adequação das indicações médicas de cinecoronariografias
diagnósticas eletivas, em clientes do SUS e de uma cooperativa de trabalho
médico no Estado de Minas Gerais. Em estudos transversais, também
denominados estudos de prevalência ou seccionais, as observações e
mensurações das variáveis de interesse são feitas simultaneamente. Os estudos
do tipo transversal são úteis não apenas para determinar a prevalência de
determinado problema em uma população definida, como também para avaliar a
situação de saúde vigente e planejar a utilização de serviços médico-hospitalares,
incluindo o estabelecimento de prioridades e intervenções administrativas ou
técnicas (JEKEL et al., 1999).
A revisão da literatura foi realizada no banco de dados Lilacs e Scielo no
período de 1982 a março 2006 usando como descritores as palavras-chave
angiografia coronária, cateterismo cardíaco e cineangiografia. A revisão no Medline
foi realizada utilizando-se o software Ovid (OVID Technologies Inc) de 1966 a
março 2006. Inicialmente utilizou-se a sintaxe “tree-cineangiography” para
identificação dos termos “MeSH”. Em seguida, os termos “MeSH” identificados
foram combinados com a palavra inglesa “appropriateness” precedidos da palavra
“and”. Todos os trabalhos resultantes desta pesquisa foram consultados.
63
3.2 População estudada e amostra
A população de estudo constituiu-se de pacientes do Sistema Único de
Saúde e de uma cooperativa de trabalho médico.
O Sistema Único de Saúde é um órgão criado pela Constituição Federal de
1988 e regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº
8.142/90, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à
Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer
cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto
(http//www.Sespa.pa.gov.br/Sus/sus.htm, Acesso em 01 maio 2006). Em Belo
Horizonte, o SUS atende através da Programação Pactuada Integrada (PPI) a
demanda de 805 (94%) municípios do Estado de Minas Gerais para a realização
de exames em hemodinâmica (www.saude.mg.gov. Acesso em: 25 set. 2006).
A cooperativa de trabalho médico é uma entidade privada de assistência
à saúde, constituída em 1º de abril de 1971, com sede e administração na cidade
de Belo Horizonte, tendo por missão prover soluções em saúde, valorizar o
trabalho médico e assegurar satisfação dos clientes. Esta cooperativa possui
atualmente 4.538 médicos e 600.000 clientes, sendo considerada a maior
cooperativa médica do País em volume de clientes e a oitava maior operadora de
planos de saúde (Canal Aberto, Boletim Informativo da Unimed-BH, Nº 105,
30/03/2006, Editorial). Atende diretamente 17 municípios e, através de intercâmbio,
62 cooperativas médicas do interior do Estado de Minas Gerais.
O calculo da amostra foi diferente para as duas populações. Calculou-se
a amostra (n=126) para os pacientes da cooperativa médica através do programa
de computador STATA 7.0 e utilizou-se a rotina “Sample size for the Kappa-statistic
interrater agreement” (REICHENHEIM, 2000), para os seguintes parâmetros:
64
Kappa esperado igual a 0,30, proporção de positivos para os dois observadores
igual a 0,80, precisão absoluta de 0,2, com intervalo de confiança de 95%. Para o
cálculo da amostra dos pacientes do SUS (n = 298) utilizou-se o programa Epinfo,
com os seguintes parâmetros: tamanho populacional: 3852 (número de
cateterismos diagnósticos realizados por ano); prevalência esperada = 30%;
precisão esperada = 5% (significando que a prevalência esperada pode variar de
25% a 35%) e erro tipo I (alfa) = 5%.
3.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo os pacientes maiores de 18 anos,
encaminhados para a cinecoronariografia diagnóstica eletiva, com suspeita de
DAC obstrutiva, portadores de angina de peito estável, dor torácica inespecífica ou
assintomáticos, independentemente da prévia realização de testes cardiológicos
não-invasivos e que preencheram os critérios de elegibilidade (FIG. 1).
FIGURA 1 - Fluxograma das etapas para identificação dos pacientes elegíveis para o estudo
As categorias clínicas de elegilibilidade foram definidas de acordo com
POPULAÇÃO: Clientes do SUS e da
Cooperativa Médica
65
os seguintes critérios:
Angina de peito estável, definida como uma síndrome caracterizada
por desconforto ou dor no tórax, mandíbula, ombro, dorso ou braço, provocada por
exercício físico ou estresse emocional e aliviada pelo repouso ou nitroglicerina
(SCANLON et al., 1999). A gravidade da dor foi avaliada e graduada de acordo
com a classificação de angina de peito da Sociedade de Cardiologia Canadense
(GIBBONS et al., 2003). Embora esta graduação seja pouco útil para o diagnóstico
de DAC e estimativa de risco, ela é importante para se avaliar a eficácia
terapêutica (WILLIAMS et al., 2001).
Dor torácica inespecífica é aquela em que nenhuma ou apenas uma
das três características da angina de peito típica esteja presente. O termo dor
torácica inespecífica é indício de baixa probabilidade de DAC (WILLIAMS et al.,
2001).
Pacientes assintomáticos são aqueles com DAC conhecida ou
suspeita, baseados na história clínica, evidência eletrocardiográfica, relato de IAM
prévio, comprovação através de coronariografia ou resultados anormais de testes
cardiológicos não-invasivos, mas sem sintomas (SNOW et al., 2004).
3.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo:
1) Pacientes que realizaram cinecoronariografia devido à angina de
peito instável, de Prinzmetal, IAM prévio ou recente.
2) Pacientes com DAC obstrutiva comprovada através de
cinecoronariografia prévia, angioplastia coronariana, CRM ou
66
relatório médico confirmando IAM no passado.
3) Pacientes que realizaram cateterismo cardíaco por outros motivos e
não para o estudo específico das artérias coronarianas.
4) Pacientes que após a leitura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE C), não concordaram participar do estudo.
5) Pacientes que realizaram um ou mais testes cardiológicos não-
invasivos (ECG sob esforço, ecocardiograma transtorácico ou
cintilografia miocárdica de repouso ou sob estresse), mas não
apresentaram os resultados dos mesmos no momento da entrevista.
A não realização destes testes não constituiu critério de exclusão.
3.5 Doença arterial coronariana obstrutiva
DAC obstrutiva foi definida como redução ≥ 50% do diâmetro de pelo
menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores ou do tronco
principal da artéria coronária esquerda, com base nos relatos da literatura (BERSIN
et al., 1994; CHAIKHOUNI et al., 1998; FARREHI et al., 2002; FAXON, 2004;
JOHNSON; KRONE, 1993; MADSEN et al., 2002; NIEMANN et al., 2000; PÉREZ-
CARDONA et al., 1998, PHIBBS et al., 1988; SCANLON et al., 1999, SCHUIJF et
al. 2006).
67
3.6 Classificação da adequação da indicação médica da cinecoronariografia
Neste trabalho utilizou-se as recomendações para a classificação da
indicação de cinecoronariografia da AHA/ACC e da SBC para os pacientes com
suspeita de DAC. Os pacientes foram alocados nas classes I, II (IIa, IIb) e III
(ANEXOS A e B). Estas classes e seus respectivos níveis de evidência (Anexo E)
sintetizam as indicações de cinecoronariografia como:
Classe I: condições nas quais existem evidências ou concordância geral de
que o procedimento é útil e efetivo.
Classe lI: condições nas quais existem evidências conflitantes ou divergências
de opinião sobre a utilidade e/ou eficácia do procedimento.
Classe IIa: referem-se às condições em que o peso da evidência/opinião é
favorável à utilidade/eficácia do procedimento.
Classe IIb: referem-se às condições em que a utilidade/eficácia do procedimento
está menos estabelecida pela evidência/opinião.
Classe III: condições nas quais existem evidências e/ou concordância geral de
que o procedimento não é útil/efetivo e em alguns casos, pode ser
prejudicial (GIBBONS et al., 2003).
A adequação da indicação da cinecoronariografia foi considerada
adequada para os pacientes alocados nas classes I e IIa, duvidosa para pacientes
alocados na classe IIb e inadequada para aqueles alocados na classe III (Rubboli
et al., 2001)
3.7 Coleta de dados
Os dados foram coletados em oito hospitais da região metropolitana de
68
Belo Horizonte, conveniados com o SUS e a cooperativa médica, entre abril de
2003 e outubro de 2005. O SUS autorizou anualmente 3852 cateterismos
cardíacos diagnósticos, com uma média mensal de 321 exames. A cooperativa
médica liberou anualmente 2580 exames, com média mensal de 215. Deve ser
enfatizado que na cooperativa médica não há limites de exames por hospital e no
SUS existe uma cota mensal fixa, diferenciada por hospital. Em ambos os
sistemas, existem uma análise prévia (administrativa ou técnica) da solicitação do
médico assistente para autorização da coronariografia (FIG. 2). Todos os pacientes
foram entrevistados pelo pesquisador principal ou por acadêmicos do 10º período
do curso de medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais para o preenchimento de questionário individual elaborado especificamente
para este estudo (APÊNDICE A). Os pacientes foram identificados de forma não
aleatória e entrevistados no dia da realização da cinecoronariografia, através de
busca ativa, no setor de hemodinâmica dos hospitais participantes. Os acadêmicos
de medicina foram previamente treinados pelo pesquisador principal e por médicos
que realizam exames cardiológicos não-invasivos, com o objetivo de se
familiarizarem com o instrumento de coleta de dados, interpretar os resultados dos
exames cardiológicos não-invasivos e calcular o escore de Duke (ANEXO D). Após
identificação e localização do paciente, apresentava-se ao mesmo ou ao seu
responsável legal o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que era
assinado em duas vias, ficando uma delas com o paciente e a outra arquivada com
o pesquisador principal. Mediante a aceitação do paciente ou seu responsável
legal, realizava-se uma entrevista para o preenchimento do questionário elaborado
especificamente para este estudo (APÊNDICE A). Ao final da entrevista solicitava-
se ao paciente o resultado dos exames cardiológicos não-invasivos realizados
69
(teste ergométrico, ecocardiograma ou cintilografia miocárdica) para a
interpretação de seus resultados e cálculo do escore de Duke. A anotação do
resultado da coronariografia no questionário foi feita em data posterior à realização
da mesma, após liberação do seu laudo definitivo pelo médico que a realizou. As
entrevistas seguiram as orientações do Manual de Preenchimento do Formulário
(APÊNDICE B). Neste manual encontram-se as orientações sobre perguntas e
respostas para cada um dos 84 itens que o compõe, visando a uniformização de
seu preenchimento pelos entrevistadores. Na elaboração deste manual foram
consideradas as numerações seqüenciais, a data da realização da
cinecoronariografia, o tempo de espera (em dias) para a realização do exame para
os pacientes do SUS, o hospital onde foi realizado o exame, nome do paciente,
endereço, município de origem, telefone, estado civil, sexo, data de nascimento,
idade, profissão, peso (em quilogramas) e altura (em metros), dados clínicos atuais
e pregressos. Foram também analisados os fatores de risco para DAC
(hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, tabagismo, diabete melito, história
familiar precoce para DAC, sedentarismo e obesidade), a indicação médica da
cinecoronariografia, resultados dos testes cardiológicos não-invasivos (ECG sob
esforço, ecocardiograma transtorácico de repouso e sob estresse e cintilografia
miocárdica de repouso e sob estresse) e da cinecoronariografia (FIG. 3).
Por determinação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP), a
indicação da cinecoronariografia feita pelo médico assistente não pode ser
confrontada com a do entrevistador, desde que o mesmo poderia ser considerado
também como sujeito da pesquisa.
O questionário foi considerado adequado após ajustes indicados pelo
pré-teste ao qual fora submetido. Para avaliar a concordância no preenchimento do
70
questionário entre o pesquisador principal e os acadêmicos de medicina, calculou-
se a estatística Kappa entre os mesmos, obtendo-se o resultado de 0,63,
considerada uma boa concordância (GORDIS, 2000).
FIGURA 2 - Fluxograma com as etapas para identificação dos casos
FIGURA 3 - Fluxograma das etapas para preenchimento do questionário
71
3.8 Análise dos dados
Todos os questionários foram digitados pelo pesquisador principal e os
dados foram analisados nos programas Epi Info versão 6.0 (DEAN et al., 1996)
Desenvolveu-se um algoritmo em computador específico para a análise dos dados
com o objetivo de classificar a adequação das indicações das cinecoronariografias
de acordo com as diretrizes da ACC, AHA e da SBC. Para confrontar as
classificações realizadas por este algoritmo, todos os questionários foram também
classificados por dois cardiologistas independentes (denominados A e B) sem o
conhecimento do resultado da coronariografia e familiarizados com as diretrizes da
AHA/ACC e SBC. Foram realizadas as seguintes análises: 1) estatística Kappa e
Kappa ponderado, entre o cardiologista A e B e entre estes e o algoritmo em
computador. Para o cálculo do Kappa ponderado atribuíram-se os seguintes pesos:
1,0 para concordância total; 0,66 para discordância “parcial”; 0,33 para
discordância “média” e 0,0 para discordância “máxima”; 2) distribuição de
freqüência da indicação médica da cinecoronariografia e da classificação da
adequação da indicação nas classes I, IIa, IIb e III; 3) comparação entre o
resultado da cinecoronariografia e a classificação da adequação da indicação
médica; 4) distribuição de freqüência dos fatores de risco para DAC, da extensão e
localização anatômica da lesão; 5) distribuição de freqüência dos exames
cardiológicos não-invasivos; 6) cálculo da média e mediana do tempo de espera
entre a solicitação da cinecoronariografia pelo médico assistente e a sua realização
no SUS. Este tempo não foi avaliado na cooperativa de trabalho médico por não
haver demanda reprimida para a sua autorização. As variáveis foram comparadas
através de tabelas de contingência, sendo utilizado o teste do qui-quadrado com
correção de Yates para comparação de proporções. Quando uma das freqüências
72
esperadas foi menor que cinco utilizou-se o teste de Fisher. A categoria
considerada como padrão está indicada nas tabelas com o valor 1,0 na coluna dos
valores de odds ratio. Considerou-se como significância estatística os valores de p
<0,05 e tendência de significância estatística os valores entre 0,05 e 0,10.
3.9 Comitê de ética
O Projeto desta Pesquisa assim como o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais (COEP), através dos pareceres 217/02 em 18 de
dezembro de 2002 (ANEXO F), 162/04 em 26 de agosto de 2004 (ANEXO G), pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
(CEP-SMSA/PBH) (ANEXO H) e pelas comissões de ética de todos hospitais
participantes.
73
4 RESULTADOS
4.1 População de estudo
No período de fevereiro de 2003
a setembro de 2005 foram avaliados
494 pacientes. Destes, 466 (94,3%) foram elegíveis para o estudo e 25 (5,1%)
foram considerados como perdas, por não apresentarem os resultados dos
exames cardiológicos não-invasivos durante a entrevista ou por não preencherem
critérios de elegibilidade. Três (1,9%) pacientes da cooperativa médica se
recusaram a participar do estudo (TAB. 3).
TABELA 3
Distribuição de freqüência de pacientes do SUS e da cooperativa médica.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
Recusas Perdas Elegíveis Total
n % n % n % n %
SUS
- - 18 72,0 321 68,9 399 68,6
Cooperativa
médica
3 100,0 7 28,0 145 31,1 155 31,4
Total
3 100,0 25 100,0 466 100,0 494 100,0
p=0,36
4.2 Características da amostra
Na cooperativa médica houve predomínio do sexo feminino (57,9%),
enquanto no SUS a distribuição foi semelhante entre os dois sexos. A média de
idade dos pacientes foi de 58 anos no SUS e 61,6 anos na cooperativa médica. Em
74
ambos os sistemas de saúde, o maior percentual de pacientes encontrava-se na
faixa etária entre 50 a 60 anos (31,8%) e 60 a 69 anos (32,2%). O percentual de
pacientes com idade igual ou superior a 70 anos foi quase o dobro na cooperativa
médica. Diferença com tendência de significância estatística foi observada em
relação ao sexo feminino, que predominou na cooperativa médica. Observou-se
ainda que os pacientes do SUS tinham idade inferior aos pacientes da cooperativa
médica pela comparação de médias e na comparação de proporções tomando os
pacientes com 70 anos ou mais como categoria padrão (TAB. 4).
TABELA 4
Intervalos de classes nas distribuições de freqüência de idade e sexo nos
pacientes do SUS e da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS
Cooperativa
Médica
Total Valor-p
OR IC95%
n % n % n %
20 – 29 1 0,3 - - 1 0,2 1,0*
30 – 39 17 5,3 3 2,1 20 4,3 0,04 4,28 1,06-20,1
40 – 49 52 16,2 16 11,0 68 14,6 0,02 2,46 1,13-5,36
50 – 59 106 33,0 42 29,0 148 31,8 0,03 1,91 1,04-3,51
60 – 69 100 31,2 50 34,5 150 32,2 0,19 1,51 0,83-2,75
≥ 70
45 14,1 34 23,4 79 16,9 1,0
TOTAL 321 145 466 100,0
Intervalo de
classes (anos)
Média 58
±10,7
61,6
± 10,3
<0,001
Sexo Feminino
158 49,2 84 57,9 0,08
* teste exato de Fisher
4.3 Fatores de risco para doenças cardiovasculares
A hipertensão arterial apresentou elevada prevalência no SUS (81,9%) e
na cooperativa médica (65,5%). Houve diferença com significância estatística e
75
maior prevalência nos pacientes do SUS para hipertensão arterial sistêmica e
sedentarismo e menor prevalência de diabete melito e tabagismo. Não houve
diferença nos dois grupos de pacientes em relação à hiperlipidemia, história
familiar para DAC e obesidade (TAB. 5).
TABELA 5
Distribuição de freqüência dos fatores de risco para DAC nos pacientes do SUS e
da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS (n=321)
Cooperativa
médica
(n=145)
Valor-p
OR IC 95%
Fatores de risco para DAC
n % n %
Hipertensão arterial 263 81,9 95 65,5 <0,01 2,39 1,49-3,82
Diabete melito 60 18,7 93 64,1 <0,01 0,13 0,08-0,20
Tabagismo 61 19,0 74 51,0 <0,01 0,23 0,14-0,35
Dislipidemia 126 39,3 64 44,1 0,37 0,82 0,54-1,24
História familiar 94 29,3 33 22,8 0,17 1,41 0,87-2,28
Sedentarismo 266 82,9 30 20,7 <0,01 18,6 11,0-31,4
Obesidade 52 16,2 29 20,0 0,38 0,77 0,45-1,32
4.4 Tempo de espera para realização da cinecoronariografia no SUS
O tempo de espera entre a solicitação médica da cinecoronariografia e a
sua realização foi avaliado em 258 (80,4%) pacientes do SUS. Verificou-se que o
tempo médio de espera foi de 78,5 dias (TAB. 6).
TABELA 6
Tempo de espera entre a solicitação da coronariografia pelo médico assistente e a
sua realização em pacientes do SUS. Belo Horizonte, 2003 a 2005
n (%) Média Mediana
Tempo de espera (dias) 258 (80,4) 78,5 40,0
76
4.5 Indicação clínica da cinecoronariografia
Comparando-se a proporção de pacientes segundo a indicação da
coronariografia, observou-se no SUS, maior proporção de pacientes com angina de
peito estável e dor torácica inespecífica e menor proporção de pacientes
assintomáticos. Observou-se elevado percentual (47,6%) de pacientes
assintomáticos na cooperativa médica (TAB. 7).
Entre os pacientes do SUS observou-se uma tendência de significância
estatística com menor proporção de pacientes do sexo masculino com angina de
peito e maior proporção de pacientes do sexo masculino assintomáticos (TAB. 8).
Entre os pacientes da cooperativa médica não foi observado, em relação ao sexo,
diferença com significância estatística para angina de peito; verificou-se,
entretanto, tendência de menor proporção de pacientes do sexo masculino entre os
pacientes com dor torácica inespecífica e maior proporção de pacientes do sexo
masculino entre os assintomáticos (TAB. 9).
TABELA 7
Indicação médica da cinecoronariografia de acordo com o sistema de saúde.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS
Cooperativa
médica
Total
Valor-
p
Indicação médica
n % n % n %
OR IC 95%
Angina de peito estável 178 55,4 50 34,5 228 48,9 <0,01 2,37 1,54-3,63
Classe I 93 29,0 24 16,6 117
Classe II 67 20,9 15 10,3 82
Classe III 15 4,7 6 4,1 21
Classe IV 3 0,9 5 3,4 8
Dor torácica inespecífica 100 31,2 26 17,9 126 27,0 <0,01 2,07 1,24-3,47
Assintomático 43 13,4 69 47,6 112 24,1 <0,001
0,17 0,10-0,28
Total 321 100,0 145 100,0 466 100,0
77
TABELA 8
Indicação médica da coronariografia de acordo com o sexo nos pacientes do SUS.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
Indicação médica Masculino Feminino Total
n % n % n %
Valor-p
OR IC 95%
Angina de peito 82 25,5 96 30,0 178 55,5 0,07 0,65 0,41-1,04
Dor torácica inespecífica 53 16,5 47 14,6 100 31,1 0,68 1,14 0,69-1,88
Assintomático 28 8,7 15 4,7 43 13,4 0,06 1,98 0,97-4,08
Total 163 50,7 158 49,3 321 100,0
TABELA 9
Indicação médica da coronariografia de acordo com o sexo nos pacientes da
cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Indicação médica Masculino Feminino Total
n % n % n %
Valor-p
OR IC 95%
Angina de peito 17 11,7 33 22,8 50 34,5 0,21 0,60 0,28-1,29
Dor torácica inespecífica 6 4,1 20 13,8 26 17,9 0,051 0,35 0,12-1,01
Assintomático 38 26,2 31 21,4 69 47,6 <0,01 2,82 1,35-5,93
Total 61 42,0 84 58,0 145 100,0
4.6 Classificação da adequação da indicação médica das
cinecoronariografias
A alocação dos pacientes nas classes I e IIa foi semelhante em ambos
sistemas de saúde. Verificou-se que 210 (65,4%) pacientes do SUS e 66 (45,5%)
da cooperativa médica foram alocados na classe IIb. Observou-se no SUS maior
proporção de pacientes alocados na classe IIb e menor proporção de pacientes na
classe III (TAB. 10).
Na cooperativa médica o número de pacientes alocados na classe III
(18,6%) foi muito superior aos do SUS (2,5%) e estatisticamente significativa (TAB. 10).
78
TABELA 10
Classificação da adequação da indicação de cinecoronariografia, pelo algoritmo em
computador, segundo o sistema de saúde.
Belo Horizonte, 2003 - 2005
SUS Cooperativa Total
Classe
n % n % n %
Valor-p OR IC 95%
Classe I 70 21,8 38 26,3 108 23,2 0,45 0,82 0,51-1,32
Classe IIa 33 10,3 14 9,6 47 10,1 0,96 1,07 0,53-2,18
Classe IIb 210 65,4 66 45,5 276 59,2 <0,01 2,26 1,49-3,45
Classe III 8 2,5 27 18,6 35 7,5 <0,01 0,11 0,05-0,07
Total 321 100,0 145 100,0 466 100,0
4.7 Indicação médica, classificação da cinecoronariografia e o percentual de
obstrução coronariana
Entre os pacientes com DAC obstrutiva (obstrução =50%) observou-se
no SUS, maior proporção de pacientes com angina de peito estável e menor
proporção de assintomáticos. Verificou-se também no SUS, uma tendência de
diferença com significância estatística com maior proporção de pacientes com dor
torácica inespecífica com DAC (TAB. 11). Tanto nos pacientes do SUS, quanto nos
pacientes da cooperativa médica, observou-se maior percentual de pacientes
classe IIb sem DAC obstrutiva (TAB. 12).
79
TABELA 11
Indicação médica da cinecoronariografia de acordo com o percentual de obstrução
coronariana em pacientes do SUS e da cooperativa médica.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
Indicação
médica
SUS (n = 321) Cooperativa médica (n = 145)
Obstrução
< 50%
Obstrução
≥ 50%
TOTAL
Obstrução
< 50%
Obstrução
≥ 50%
TOTAL
Valor p OR IC
95%
n % n % n % n % n
Angina de
peito
95 29,6
83 25,9 178 29 20,0 21 14,5
50
<0,001
3,40
1,69
a
6,87
Dor torácica
inspecífica
74 23,1
26 8,1 100 21 14,5 5 3,4 26 0,07 2,76
0,93
a
8,72
Assintomatico 26 8,0 17 5,3 43 37 25,5 32 22,1
69
<0,01
0,13
0,06
a
0,28
TOTAL 195
60,7
126
39,3 321 87 60,0 58 40,0
145
Tabela 12
Classificação da adequação da indicação da cinecoronariografia de acordo com o
percentual de obstrução coronariana em pacientes do SUS e da cooperativa
médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Classificação
da indicação
SUS (n = 321) Cooperativa médica (n = 145)
Obstrução
< 50%
Obstrução
≥ 50%
TOTAL Obstrução
< 50%
Obstrução
≥ 50%
TOTAL
n % n % n % n % n % n %
Classe I 33 10,3 37 11,5 70 21,8 18 12,4
20 13,8
38 26,2
Classe IIa 20 6,2 13 4,1 33 10,3 7 4,9 7 4,8 14 9,7
Classe IIb 138 43,0 72 22,5 210 65,4 45 31,0
21 14,5
66 45,5
Classe III 4 1,2 4 1,2 8 2,5 17 11,7
10 6,9 27 18,6
TOTAL 195 60,7 126 39,3 321 100,0
87 60,0
58 40,0
145 100,0
80
4.8 Indicação médica e classificação da adequação da indicação da
coronariografia de acordo com as diretrizes da AHA/ACC e SBC
Em relação à indicação médica da coronariografia e a classificação da
adequação, verificou-se percentuais semelhantes de pacientes alocados nas
classes I/IIa, 32,1% no SUS e 35,8% na cooperativa médica. Para a classe IIb,
observou-se nos pacientes do SUS, percentual mais elevado em relação à
cooperativa médica, 65,4% e 45,5% respectivamente. Na cooperativa médica o
percentual de pacientes assintomáticos alocados na classe III foi superior aos
pacientes do SUS (TAB. 13).
Tabela 13
Indicação médica da coronariografia de acordo com a classificação da adequação
das diretrizes da AHA/ACC/SBC, em pacientes do SUS e da cooperativa médica.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
Classes de acordo com diretrizes da AHA/ACC/SBC
Classe I Classe IIa Casse IIb Classe III
TOTAL
SUS Coop SUS Coop SUS Coop SUS Coop
Indicação
Médica
n % n % n % n
%
n % n % n % n % n %
Angina
de peito
46 14,3 21 14,5 29 9,0 3 2,1 102 31,8 21 14,5 1 0,3 5 3,4 228 48,9
Dor tor.
inespec.
14 4,4 3 2,1 - - - - 80 24,9 19 13,1 6 1,9 4 2,8 126 27,0
Assintom 10 3,1 14 9,6 4 1,3 11
7,5 28 8,7 26 17,9 1 0,3 18 12,4 112 24,1
TOTAL 70 21,8 38 26,2 33 10,3 14
9,6 210 65,4 66 45,5 8 2,5 27 18,6 466 100
4.9 Estatística kappa da classificação da adequação da indicação médica da
cinecoronariografia
A concordância entre os cardiologistas A, e B e o algoritmo em
computador para a alocação dos pacientes segundo as diretrizes da
AHA/ACC/SBC foi considerada boa e excelente, de acordo com a estatística
Kappa e kappa ponderado, tanto para a cooperativa médica quanto para o SUS
(TAB. 14 e 15).
81
TABELA 14
Estatística Kappa entre o algoritmo em computador e os cardiologistas A e B, de
acordo com o sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Estatística Kappa
SUS Cooperativa médica
Cardiologista A vs. Cardiologista B
0,76 0,60
Cardiologista A vs. Algoritmo
0,56 0,52
Cardiologista B vs. Algoritmo
0,54 0,44
TABELA 15
Estatística Kappa ponderado entre o algoritmo em computador e os cardiologistas
A e B, de acordo com o sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Estatística Kappa ponderado
SUS Cooperativa médica
Cardiologista A vs. Cardiologista B
0,83 0,71
Cardiologista A vs. Algoritmo
0,68 0,70
Cardiologista B vs. Algoritmo
0,67 0,59
4.10 Características das lesões anatômicas dos vasos coronarianos com
DAC obstrutiva
Verificou-se maior percentual de acometimento uniarterial e triarterial
nos pacientes da cooperativa médica e uniarterial e biarterial nos pacientes do
SUS. A presença de DAC obstrutiva em três vasos e tronco da coronária esquerda
foi semelhante nos dois sistemas de saúde (TAB. 16).
82
TABELA 16
Número de vasos com DAC obstrutiva de acordo com o sistema de saúde.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS Cooperativa médica
Localização anatômica
n % n
%
Valor-p
OR IC 95%
Vaso único 46 35,5 25 41,0 0,55 0,79 0,40-1,54
Dois vasos 42 32,3 15 24,6 0,36 1,46 0,70-3,09
Três vasos 38 29,2 18 29,5 0,89 0,99 0,48-2,03
Lesão de tronco da CE 4 3,0 3 4,9 0,68* 0,61 0,11-3,59
TOTAL 130 100,0 61 100,0
* teste exato de Fisher
4.11 Distribuição de freqüência dos exames cardiológicos não-invasivos
Verificou-se que o teste ergométrico e o ecocardiograma transtorácico
foram os exames mais realizados em ambos os sistemas de saúde. O
ecocardiograma sob estresse foi realizado em apenas 10 (3,1%) pacientes do SUS
e em 13 (8,9%) da cooperativa médica e a cintilografia miocárdica em 24 (7,5%)
pacientes do SUS e em 47 (32,4%) da cooperativa médica. Observou-se no SUS
diferença com significância estatística com menor proporção de realização de
ecocardiograma convencional, ecocardiograma sob estresse e cintilografia
miocárdica e uma tendência de maior proporção de realização de teste ergométrico
(TAB. 17).
Tabela 17
Distribuição de freqüência de exames cardiológicos não-invasivos conforme o
sistema de saúde. Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS
Cooperativa
médica
n % n % Valor-p
OR IC95%
Teste ergométrico 240 74,8
96 66,2 0,07 1,51 0,97-2,37
Ecocardiograma convencional 108 33,6
71 48,9 <0,01 0,53 0,35-0,80
Ecocardiograma sob estresse 10 3,1 13 8,9 0,01 0,33 0,13-0,82
Cintilografia miocárdica de repouso
e sob estresse
24 7,5 47 32,4 <0,01 0,17 0,09-0,30
83
4.12 Distribuição de freqüência do número de testes cardiológicos não-
invasivos realizados por paciente
Verificou-se que 220 (68,5%) pacientes do SUS e 67 (46,2%) pacientes
da cooperativa médica realizaram apenas um exame cardiológico não-invasivo
antes da cinecoronariografia. Entre os pacientes do SUS observou-se menor
proporção de pacientes que realizaram dois ou três exames comparados aos
pacientes da cooperativa médica (TAB. 18).
TABELA 18
Distribuição de freqüência do número de testes cardiológicos não-invasivos
realizados por paciente, no SUS e na cooperativa médica.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
SUS
Cooperativa
médica
Total
Número de testes
n % n % n % Valor-p
OR IC 95%
Nenhum teste 25 7,7 8 5,5 33 7,1 1,0
1 220 68,5 67 46,2 287 61,6 0,91 1,05 0,41-2,59
2 68 21,1 52 35,9 120 25,8 0,07 0,42 0,16-1,07
3 6 1,9 16 11,0 22 4,7 <0,01 0,12 0,03-0,48
4 2 0,6 2 1,4 4 0,8 0,29* 0,32 0,03-3,93
Total 321 100,0 145 100,0 466 100,0
* teste exato de Fisher
84
4.13 Comparação das variáveis independentes com a presença de DAC
obstrutiva
Verificou-se que o diabete melito, as indicações médicas angina de
peito estável e assintomáticos e o teste ergométrico foram as variáveis que
apresentaram associação ou tendência de associação com DAC no SUS e na
cooperativa médica. Os demais testes cardiológicos não-invasivos não
apresentaram associação estatística devido ao pequeno percentual de pacientes
submetidos a estes exames. Dentre os fatores de risco para DAC, o diabete melito
apresentou aumento de risco nos dois grupos (com importante tendência de
significância estatística nos pacientes da cooperativa médica). A hipertensão
arterial esteve associada à DAC obstrutiva apenas nos pacientes da cooperativa
médica (TAB. 19, 20 e 21). Na TAB. 21 observa-se o resumo das comparações
das variáveis independentes com a presença/ausência de DAC obstrutiva.
Considerou-se tendência de significância estatística valores de p entre 0,05 e 0,15
e como aumento, a ocorrência de Odds Ratio (OR) > 1,0 e como proteção OR <
1,0.
85
TABELA 19
Comparação das variáveis com presença de DAC obstrutiva em pacientes do SUS.
Belo Horizonte, 2003 a 2005
Obstrução
≥ 50%
Obstrução
< 50%
n % n %
Valor-
p
OR
IC 95%
Sexo
Masculino 77 47,2
86 52,8 0,004 1,99
1,22-3,24
Feminino 49 31,0
109
69,0 1,0
Hipertensão
Sim 107 40,7
156
59,3 0,33 1,41
0,74-2,70
Não 19 32,8
39 67,2 1,0
Dislipidemia
Sim 65 51,6
61 48,4 <0,001
2,42
1,46-4,00
Não 56 30,6
127
69,4 1,0
Não sabe 5 41,7
7 58,3 0,52* 1,61
0,42-6,25
Tabagismo
Sim 30 49,2
31 50,8 0,11 1,65
0,90-3,03
Não 96 36,9
164
63,1 1,0
Diabete melito
Sim 32 53,3
28 46,7 0,02 2,02
1,10-3,72
Não 94 36,2
166
63,8 1,0
Não sabe 0 0,0 1 100,0
1,0* ... ...
História familiar
Sim 37 39,4
57 60,6 0,91 1,06
0,62-1,82
Não 77 37,9
126
62,1 1,0
Não sabe 12 50,0
12 50,0 0,35 1,63
0,64-4,17
Sedentarismo
Sim 103 38,7
163
61,3 0,78 0,88
0,47-1,66
Não 23 41,8
32 58,2 1,0
Obesidade
Sim 20 38,5
32 61,5 0,98 0,96
0,50-1,85
Não 106 39,4
163
60,6 1,0
Indicação Médica
Angina de peito estável 83 46,6
95 53,4 0,001 2,49
1,41-4,40
Dor torácica inespecífica 26 26,0
74 74,0 1,0
Assintomático 17 39,5
26 60,5 0,15 1,86
0,82-4,25
Teste ergométrico em esteira
Alterado com alto-risco 21 65,6
11 34,4 0,002 3,61
1,54-8,57
Ecocardiograma transtorácico convencional
Alterado com alto-risco 2 22,2
7 77,8 0,48* 0,44
0,06-2,56
Ecocardiograma transtorácico sob estresse e repouso
Alterado com alto-risco 1 50,0
1 50,0 1,0* 3,0 0,0-232,0
Cintilografia miocárdica de perfusão sob estresse e repouso
Alterado com alto-risco 5 45,5
6 55,5 1,0* 1,33
0,19-9,48
*Teste exato de Fisher
86
TABELA 20
Comparação das variáveis com presença de DAC obstrutiva em pacientes da
cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Obstrução
≥ 50%
Obstrução <
50%
N % n %
Valor-p
OR IC 95%
Sexo
Masculino 27 44,3 34 55,7 0,47 1,36 0,65-2,83
Feminino 31 36,9 53 63,1 1,0
Hipertensão
Sim 47 49,5 48 50,5 0,002 3,47 1,48-8,26
Não 11 22,0 39 78,0 1,0
Dislipidemia
Sim 28 43,8 36 56,3 0,52 1,32 0,64-2,75
Não 30 37,0 51 63,0 1,0
Tabagismo
Sim 10 17,2 19 65,5 0,64 0,75 0,29-1,89
Não 48 41,4 68 58,6 1,0
Diabete melito
Sim 17 56,7 13 43,3 0,064 2,33 0,95-5,75
Não 41 36,0 73 64,0 1,0
Não sabe 0 0,0 1 100,0 1,0* ... ...
História familiar
Sim 39 41,9 54 58,1 0,66 1,26 0,56-2,85
Não 16 36,4 28 63,6 1,0
Não sabe 3 37,5 5 62,5 1,0* 1,05 0,17-6,25
Sedentarismo
Sim 36 48,6 38 51,4 0,045 2,11 1,01-4,44
Não 22 31,0 49 69,0 1,0
Obesidade
Sim 12 36,4 21 63,6 0,81 0,83 0,34-2,00
Não 46 40,7 67 59,3 1,0
Indicação Médica
Angina de peito estável 21 42,0 29 58,0 0,08 3,04 0,89-11,01
Dor torácica inespecífica 5 19,2 21 80,8 1,0
Assintomático 32 46,4 37 53,6 0,029 3,63 1,12-12,50
Teste ergométrico em esteira
Alterado com alto-risco 8 57,1 6 42,9 0,06* 3,52 0,95-13,31
Ecocardiograma transtorácico convencional
Alterado com alto-risco 2 66,7 1 33,3 0,55* 3,57 0,23-104,0
Ecocardiograma transtorácico de estresse e
repouso
Alterado com alto-risco 2 100,0
0 0,0 0,15* ... ...
Cintilografia miocárdica de perfusão sob
estresse e repouso
Alterado com alto-risco 5 45,5 6 54,5 1,0* 1,19 0,24-5,77
87
*Teste exato de Fisher
88
TABELA 21
Resumo das comparações das variáveis independentes com a presença ou
ausência de DAC obstrutiva entre os pacientes do SUS e da cooperativa médica.
2003 a 2005
Grupo de pacientes
SUS Cooperativa médica
Sexo (masculino) Aumento -
Hipertensão arterial sistêmica - Aumento
Dislipidemia Aumento -
Tabagismo
Tendência
de aumento
-
Diabetes mellito Aumento Tendência de aumento
Sedentarismo - Aumento
Obesidade - -
Indicação médica – angina de peito Aumento Tendência de aumento
Indicação médica – assintomático
Tendência
de aumento
Aumento
Teste ergométrico com resultado alto-risco Aumento Tendência de aumento
4.14 Percentuais de pacientes portadores de DAC obstrutiva de acordo com a
classificação da adequação da indicação médica da cinecoronariografia, em
pacientes do SUS e da cooperativa médica. Belo Horizonte, 2003 a 2005
Verificou-se diminuição progressiva do percentual de DAC obstrutiva, da
classe I para a classe IIb tanto no SUS como na cooperativa médica (GRÁF. 7 e 8).
89
GRÁFICO 7 – Percentual de DAC obstrutiva e não obstrutiva - SUS
GRÁFICO 8 – Percentual de DAC obstrutiva e não obstrutiva – Cooperativa Médica
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II a II b III
DAC obstrutiva
DAC não
obstrutiva
Classe
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
I II a II b III
DAC obstrutiva
DAC não
obstrutiva
Classe
90
5 DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostraram que dois terços (65,4%) das
cinecoronariografias realizadas nos pacientes do sistema de saúde público e
aproximadamente metade (45,5%) daquelas do sistema de saúde privado foram
indicadas em condições nas quais a utilidade e eficácia do exame não estão bem
estabelecidas pelas evidências científicas estabelecidas pelas diretrizes da SBC,
da AHA e da ACC. Verificou-se que 32,1% dos pacientes do SUS e 35,9% da
cooperativa médica foram alocados nas classes I/IIa, 65,4% dos pacientes do SUS
e 45,5% da cooperativa médica na classe IIb, 2,5% dos pacientes do SUS e 18,6%
da cooperativa médica na classe III. A literatura registra uma taxa de indicação
inadequada de cinecoronariografia variando entre 2% a 58%, de acordo com os
critérios da AHA/ACC e RAND, utilizados para a classificação da adequação da
indicação de cinecoronariografias (BERNSTEIN et al., 1992). De acordo com estes
trabalhos, em Nova Iorque (USA) a indicação adequada da coronariografia foi
encontrada em 76% dos pacientes, a duvidosa em 20% e a inadequada em 4%
(BERNSTEIN et al., 1993). Quando se comparou a taxa de utilização da
cinecoronariografia entre os Estados Unidos e o Canadá, a indicação adequada foi
de 77% e 58% respectivamente, utilizando critérios americanos, e 76% e 51% de
acordo com critérios canadenses. Ainda neste estudo a indicação inadequada
variou de 4,2% a 10,2% e a duvidosa de 33,2% a 39,1% (McGLYNN et al., 1994).
Em outro estudo entre Canadá e Estados Unidos, a indicação inadequada da
cinecoronariografia foi encontrada em 9% e em 18% dos casos respectivamente
(ROOS et al., 1994). Em Israel o percentual de indicação inadequada foi de 58%
91
(MOZES et al., 1994). Na Inglaterra este percentual variou de 10% a 28% (GRAY,
1994). Na Suécia, em pacientes com angina de peito estável, verificou-se
indicação adequada da cinecoronariografia em 89% dos pacientes, duvidosa em
9% e inadequada em 2% (BENGTSON et al., 1994). Outros estudos nos Estados
Unidos e no Reino Unido relataram taxa de indicação adequada variando de 49% a
77% e inadequada de 17% a 21% respectivamente (CHASSIN et al., 1987; GRAY
et al., 1990).
Neste estudo, constatou-se que a classificação da adequação das
indicações de cinecoronariografias eletivas realizadas em Minas Gerais está em
desacordo com a maioria dos trabalhos encontrados na literatura. O encontro de
elevado percentual de pacientes alocados na classe IIb motiva alguns
questionamentos. Os custos relativamente menores para a realização deste exame
no Brasil, quando comparados aos países desenvolvidos, poderia ser uma das
razões para justificar o elevado número de exames realizados (três vezes mais que
os EUA e cinco vezes mais que na Europa). Além disso, muitos pacientes
realizaram a cinecoronariografia sem terem realizado exames cardiológicos não-
invasivos ou com interpretações equivocadas dos mesmos, principalmente o teste
ergométrico e o ecocardiograma transtorácico convencional (repouso). Este
aspecto pode ter contribuído para explicar o elevado percentual de
cinecoronariografias alocadas na classe IIb. Qual o motivo para a não realização
de testes cardiológicos não invasivos de alta sensibilidade e especificidade para o
diagnostico de DAC? O aspecto puramente financeiro não parece responder a este
questionamento, desde que, por exemplo, a cintilografia sob estresse é
remunerada com preço superior ao do cateterismo no sistema de saúde público.
Por outro lado, é conhecido (informação pessoal) de que “é mais fácil obter
92
autorização para realizar coronariografia do que cintilografia ou ecocardiograma
sob estresse no SUS”. Entretanto, esta afirmativa poderia ser um viés de
informação, em decorrência da não solicitação deste exame quando devidamente
indicado. O ecocardiograma sob estresse passou a fazer parte do rol de exames
complementares do SUS, a partir de 15/06/2004, com a publicação da portaria
1169 (www.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/ Port2004/GM/GM-1169.HTM). Por
outro lado, a dificuldade para o credenciamento de profissionais habilitados a
realizarem o ecocardiograma sob estresse, possivelmente relacionado à baixa
remuneração paga pelo SUS, pode justificar o pequeno número de
ecocardiogramas realizados. Por sua vez, estes aspectos não justificam o também
reduzido número de ecocardiogramas sob estresse realizados no sistema de
saúde privado.
Pode ser indagado se parte das cinecoronariografias não poderiam ter
sido autogeradas, isto é, solicitadas e realizadas pelo mesmo profissional. Embora
este dado não tenha sido avaliado por questões éticas, não se pode afastar a
possibilidade deste fator ter também contribuído para o elevado percentual de
exames com indicações duvidosas. O cardiologista e o hemodinamicista atuam em
um campo altamente dependente de tecnologias, que tem apresentado rápida
evolução na aplicação de novos conhecimentos e conseqüente elevação de
custos, tornando significativo o seu impacto econômico. Procurando aumentar suas
receitas, os hospitais e a indústria de tecnologias exercem influência sobre os
cardiologistas intervencionistas para realizarem mais procedimentos e aumentarem
seus ganhos e tentam também influenciar as diretrizes clínicas. Como resultado
destas interferências, considerações de ordem ética são oportunas. Um estudo
recente sobre autores de diretrizes clínicas mostrou que 87% deles têm algum tipo
93
de financiamento (honorário, cheque de viagem, emprego, suporte educacional ou
de pesquisa) feito pela indústria farmacêutica ou de equipamentos (CHOUDHRY et
al., 2002). Freqüentemente cardiologistas intervencionistas cumprem papéis
simultâneos de pesquisadores e médicos assistentes e cada vez mais, a indústria
fornece uma variedade de incentivos financeiros e não financeiros aos mesmos
(CAMERON et al., 2004). Deve ser ressaltada a interferência em decisões
editoriais de revistas médicas de grande impacto internacional pela indústria de
tecnologias, o que torna difícil a análise das pesquisas patrocinadas ou não pela
indústria e por sociedades corporativas, incluindo os coordenadores das diretrizes
clinicas (GODLEE, 2006). Desta forma, não pode ser afastada a hipótese de que a
interferência da “indústria de tecnologias” em saúde e de outras entidades possa
ter também contribuído pelos percentuais elevados de cateterismos cardíacos
realizados com indicação duvidosa em Minas Gerais. As variáveis que influenciam
a origem de vieses, inclusive os de ordem econômica e financeira, na idealização e
colocação em prática de diretrizes clínicas foram recentemente apontadas
(DETSKY, 2006).
Em relação à incidência de obstrução coronariana, os resultados
encontrados nos pacientes do SUS e da cooperativa médica estão também em
desacordo com aqueles relatados na literatura. Verificou-se que 60,7% dos
pacientes do SUS e 60,0% da cooperativa médica não apresentaram DAC
obstrutiva. Menos de 50% dos pacientes com angina de peito estável, em ambos
sistemas, apresentaram DAC obstrutiva. Segundo Bashore et al., (2001) o
percentual de coronariografias normais (artérias coronárias isentas de lesões ou
estenose menor de 50%) varia de 20% a 27%, por serviço de hemodinâmica, em
pacientes submetidos a coronariografias eletivas que foram adequadamente
94
avaliados. O elevado percentual de pacientes sem DAC obstrutiva, tanto no SUS
quanto na cooperativa médica pode ser um validador da elevada taxa de pacientes
com indicação duvidosa de cinecoronariografias encontradas em Minas Gerais.
Estes dados indicam que as diretrizes tanto nacionais como as internacionais não
estão sendo adequadamente seguidas em nosso estado.
Na cooperativa médica, ao contrário do relatado na literatura consultada,
houve um predomínio de pacientes do sexo feminino (57,9%) que realizaram a
coronariografia, sem justificativa aparente para esta diferença. No SUS os
percentuais foram semelhantes em ambos os sexos.
A média de idade dos pacientes foi de 58 anos no SUS e 61,6 anos na
cooperativa médica. O maior número de pacientes encontrava-se nas faixas etárias
de 50-59 (31,8%) anos e 60-69 (32,2%) anos em ambos os sistemas de saúde, e
comparável à maioria das séries relatadas na literatura.
A incidência de fatores de risco para DCV nos pacientes do SUS e da
cooperativa médica foi semelhante ao descrito na literatura. A hipertensão arterial
sistêmica, o diabete melito e o tabagismo foram mais freqüentes nos pacientes da
cooperativa médica. No SUS, 82,9% dos pacientes apresentaram sedentarismo e
81,9% hipertensão arterial sistêmica.
Em ambos os sistemas de saúde observou-se que o teste ergométrico e
ecocardiograma transtorácico foram os exames cardiológicos não-invasivos mais
realizados para se avaliar a indicação da cinecoronariografia. Para o teste
ergométrico, as incidências foram semelhantes aos relatados na literatura.
Entretanto, houve baixo percentual de solicitação de ecocardiograma e cintilografia
miocárdica de repouso e sob estresse no SUS e na cooperativa médica, como já
salientado anteriormente. Portanto, o elevado percentual de pacientes alocados na
95
classe IIb e sem DAC obstrutiva pode ter sido decorrente do pequeno número de
pacientes submetidos a exames cardiológicos não-invasivos de elevada
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC obstrutiva.
Quanto ao número de vasos coronarianos acometidos por obstruções
significativas, a lesão em vaso único variou de 35,5% a 41%, em dois vasos de
24% a 32%, em três vasos em 29% e a lesão de tronco de 3% a 5% dos pacientes
de ambos os sistemas de saúde. Não houve diferença significativa na proporção
dos pacientes do SUS e da cooperativa médica em relação ao número de vasos
acometidos, mas apenas discreta superioridade de lesão uniarterial em pacientes
da cooperativa médica e lesão biarterial em pacientes do SUS. Em comparação à
literatura, observou-se um acometimento maior em vaso único neste trabalho, mas
para o acometimento bi ou triarterial ou lesão de tronco da coronária esquerda, os
achados foram semelhantes. Chassin et al. (1987) verificaram o acometimento de
vaso único variando de 21% a 27%, lesão em dois vasos de 29% a 31%, lesão em
três vasos de 20% a 23% e lesão de tronco de 6% a 7% dos pacientes estudados.
Gray et al. (1990) encontraram lesão de tronco da coronária em 11%, lesão em
três vasos em 34% e lesão em dois vasos em 20% dos casos. Bernstein et al.
(1994), avaliaram 1.335 pacientes submetidos à coronariografia e verificaram lesão
em vaso único em 23%, lesão em dois vasos em 26,2%, lesão de três vasos em
38,9% e acometimento de tronco da coronária esquerda em 11,9%. Niemann et al.
(2000) avaliaram a variação de utilização de coronariografia no meio urbano e rural
e verificaram a presença de DAC obstrutiva em vaso único variando de 22% a
25%, lesão em dois vasos de 20% a 22%, lesão em três vasos de 28% a 36% e
lesão de tronco 7% a 12% dos casos estudados. Rubboli et al. (2001) encontraram
lesão em vaso único em 51%, lesão em dois vasos em 33% e lesão em três vasos
96
em 16% dos pacientes.
Verificou-se que os dois sistemas de saúde diferiram na indicação
médica da cinecoronariografia entre si e com os dados da literatura. Nos pacientes
do SUS a angina de peito estável representou 55,4% das indicações quando
comparadas com 34,5% na cooperativa médica. Por outro lado, pacientes
assintomáticos representaram 47,6% dos casos da cooperativa médica comparada
com 13,4% do SUS. Pacientes com dor torácica inespecífica representaram 31,2%
dos casos do SUS e 17,9% na cooperativa médica. Os elevados percentuais de
pacientes do SUS com dor torácica inespecífica (31,2%) e os assintomáticos da
cooperativa médica (47,6%) diferem do encontrado na literatura, que mostra
percentuais mais baixos para estas duas indicações. CHASSIN et al. (1987)
encontraram 11% de pacientes com dor torácica inespecífica e 3% assintomáticos
enquanto BERNSTEIN et al. (1994) encontraram 3% de pacientes com dor torácica
inespecífica e 6% assintomáticos. BRESSAN et al. (1998) relataram 4% pacientes
com dor torácica inespecífica e 19% assintomáticos e MADSEN et al.(2002) 12%
com dor torácica inespecífica e 1,7% assintomáticos. Não encontramos explicação
para esta discordância entre os dois sistemas e os dados da literatura. Poderia ser
interrogado se as formas diferentes de coleta dos dados entre os trabalhos
consultados justificariam estas discrepâncias. Na maioria deles a caracterização do
quadro clínico dos pacientes se baseou na análise retrospectiva de prontuários
médicos, enquanto nesta pesquisa, a caracterização clínica foi obtida através de
entrevista direta com os pacientes por equipe treinada e tendo como referência a
utilização de um questionário padronizado. Embora estas diferenças metodológicas
possam explicar, pelo menos em parte, estas discrepâncias, ela não justifica as
diferenças encontradas entre o sistema público e privado de atenção à saúde em
97
Minas Gerais, desde que a metodologia empregada foi a mesma.
O tempo médio de espera para a realização da cinecoronariografia foi de 78
dias para os pacientes do SUS. Na cooperativa médica, por não haver demanda
reprimida este tempo não foi avaliado. Esta espera variou de 35 dias em um
hospital não universitário na Itália (RUBBOLI et al., 2001) a 180 dias em hospitais
públicos da Suécia (BENGTSON et al., 1994). No Canadá e Reino Unido o tempo
de espera para a realização de procedimentos cardiológicos diagnósticos ou
terapêuticos eletivos chegou a ser superior a nove meses (CARROLL et al., 1995).
A longa espera para a realização de procedimentos cardiovasculares diagnósticos
ou terapêuticos pode ser fator responsável para risco de morte súbita, IAM,
hospitalizações desnecessárias e potencialmente contribuir para um pior
prognóstico da patologia de base. Pacientes com angina do peito, com teste de
estresse com resultado positivo e que estejam usando dois ou três medicamentos
para isquemia miocárdica devem ser priorizados para a realização de
cinecoronariografia, devendo ser evitado tempo de espera superior a duas
semanas (SALVATORE et al., 1999).
Deve ser questionado se as recomendações de indicação de
cinecoronariografias da AHA, ACC e SBC se aplicam às populações estudadas.
Não foi encontrado na literatura consultada estudos que critiquem estas diretrizes
sob o ponto de vista de sua aplicabilidade em diferentes populações. Em nosso
trabalho, assim como na literatura internacional, o percentual ou gravidade da
obstrução coronariana diminui à medida que a classificação da indicação médica
da cinecoronariografia se afastou da classe I. Esta observação pode ser um dos
indicadores que validam estas diretrizes para aplicação na população estudada.
Deve ser salientado que estas diretrizes são utilizadas em diversos países, mesmo
98
naqueles com grandes diferenças demográficas, culturais e de prevalência de
doenças crônico-degenerativas.
Quais seriam as possíveis conseqüências do excesso de exames de
alto custo e com indicações duvidosas para o sistema de saúde? Quando se
analisa a prática da assistência médica não se pode distinguir entre o sistema de
saúde público e privado, com ou sem fins lucrativos, desde que o sistema, como
um todo, é único. O processo de atenção à saúde no Brasil é fortemente
influenciado pelo modelo médico hegemônico. O abuso da utilização tecnológica
pode ser motivado não apenas pelo desejo de ajudar ao paciente, por ação
beneficente, mas também pode ocorrer por outros motivos. O receio de estar
descumprindo obrigações legais, o que resultaria em responsabilidade jurídica e
deontológica (medicina defensiva) pode também contribuir para esta prática, visto
que, há por parte dos clientes um vínculo de confiança que não pode ser
desmerecido por parte dos médicos. A preocupação tem origem no fato de haver
em nosso país - onde 80% da medicina é pública - também um setor de medicina
suplementar, a exemplo de outros países, onde os serviços são vendidos e
administrados por grupos financeiros. Neste sistema não existe paciente, existe
consumidor, e quem é consumidor compra serviços e produtos e essa relação leva
a exigências devidas e indevidas (CFM, 2006). Uma das principais razões para o
incremento de custos na área da saúde é a incorporação de novas tecnologias. Há
que se refletir também sobre o que se denomina “acumulação epidemiológica”
(MENDES, 1999), ou seja, a superposição de etapas no processo diagnóstico e
terapêutico, principalmente quando se convive simultaneamente com as doenças
próprias de países desenvolvidos, em desenvolvimento e subdesenvolvidos. O
Brasil é um exemplo típico desta complexidade epidemiológica, onde
99
aproximadamente 50% da taxa de mortalidade já se deve as DCV e causas
externas, ao lado da desnutrição e das diversas doenças infecciosas. Em países
do terceiro mundo, a demanda muitas vezes indiscriminada e acrítica por novas
tecnologias, tanto por parte dos profissionais de saúde, quanto por parte dos
usuários dos planos de saúde, público ou privado, cresce e pode levar a uma
ampliação das desigualdades existentes no sistema. Essa demanda é expansiva e
se deve, em parte, à ação do avanço científico. O acelerado consumo é resultante
tanto de maior disponibilidade de informações sobre métodos e instrumentos
científicos, quanto da influência exercida pelos meios de comunicação. A
tecnologia de ponta acaba sendo concebida como instrumental a ser perseguido,
eficaz e capacitado à resolução de todas as necessidades de saúde resultando
num verdadeiro “culto à tecnologia” (VOLNEI, 2000). O cientificismo excessivo da
prática médica atual, desvinculada do humanismo e da ética, levou o setor a uma
linha de ação cuja ligação entre o profissional médico e o usuário do sistema de
saúde passou a ser muito mais o exame e o equipamento, em detrimento do
relacionamento pessoal e profissional. Para que possamos subverter essa lógica é
necessário que se agregue ao conhecimento científico, os valores éticos e morais,
que são as bases dos objetivos sociais que devem direcionar a racionalidade
econômica, a fim de que sejam definidos os processos verdadeiramente
adequados para nortear as atividades do sistema de saúde vigente.
100
6 CONCLUSÕES
1. A comparação da classificação das adequações das indicações de
cinecoronariografias diagnósticas eletivas, entre pacientes dos
sistemas de saúde público e privado, mostrou em ambas instituições
elevado percentual de pacientes com indicação duvidosa (classe IIb);
2. Não se detectou DAC obstrutiva em 60,7% dos pacientes do SUS e
em 60% da cooperativa médica;
3. Os exames cardiológicos não-invasivos considerados de alta
sensibilidade e especificidade para detecção de DAC obstrutiva
foram realizados em baixo percentual de pacientes em ambos os
sistemas de saúde;
4. É possível que as diretrizes da AHA, da ACC e da Sociedade
Brasileira de Cardiologia para a indicação de coronariografias
diagnósticas eletivas não estejam sendo corretamente seguidas,
tanto no sistema público como no sistema privado de atenção à
saúde em Minas Gerais;
5. O tempo médio de espera para a realização da cinecoronariografia
nos pacientes do SUS foi de 78 dias.
101
7 PROPOSIÇÕES
Os resultados deste estudo mostraram que em dois terços das
cinecoronariografias no sistema público e quase metade daquelas do sistema
privado foram realizadas em condições nas quais a utilidade e eficácia do
procedimento não estão bem estabelecidas pelas evidências científicas atuais.
Desta forma, cooperações entre os sistemas público e privado, tanto no âmbito
administrativo como técnico devem ser encorajadas. Estas cooperações poderão
resultar em melhor conhecimento das diretrizes para as indicações de
cinecoronariografias, reduzindo o número de exames indicados de forma duvidosa
e inadequada e conseqüentemente os custos, com benefícios sociais para a
população. As seguintes proposições são sugeridas:
1. Implementação de diretrizes semelhantes para a indicação de
cinecoronariografias tanto no sistema público como no sistema
privado de atenção à saúde no Brasil;
2. Avaliação de resultados após a implementação destas diretrizes.
3. Realizar e comparar os resultados deste estudo com trabalhos
semelhantes em outros sistemas de atenção à saúde no Brasil.
4. Avaliar o percentual de exames autogerados;
5. Incentivar estudos para avaliação das causas do elevado percentual
de pacientes submetidos à coronariografia com indicação classe IIb,
sem DAC obstrutiva e o pequeno número de exames cardiológicos
não-invasivos realizados.
102
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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112
APÊNDICES
E
ANEXOS
113
APÊNDICE A
PROTOCOLO PARA A COLETA DE DADOS
COMPARAÇÃO DA ADEQUAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE
CINECORONARIOGRAFIAS DIAGNÓSTICAS ELETIVAS ENTRE OS SISTEMAS
DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO NO ESTADO DE MINAS GERAIS.
Identificação/características dos pacientes/dados antropométricos
1. Número do formulário: _____________
2. Número do prontuário: _____________ o Interno o Externo
3. Data do exame: ___/ ___/ ____
4. Hospital: 1 o BIOCOR 2 o HCL UFMG 3 o SANTA CASA 4 o M. TEREZA 5 o SOCOR
5. Nome: ___________________________________________________________________________
6. Endereço (rua/av.): ____________________________________________ 7. Bairro: ___________
8. Município: ___________________ 9. UF: ___ 10. CEP: ___________
11. Tel: (___) __________________ ou (___)__________________
12. Sexo: 1. o Masculino 2. o Feminino
13. Data de nascimento: ___/ ___/ ____ 14. Idade: ___
15. Profissão:____________________ 16. Peso: ___ (em kg) 17. Altura: ___ (em metros)
18. Respondente: __________________________________________________________________
Fatores de risco para doença aterosclerótica
19. Hipertensão arterial sistêmica 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
20. Dislipidemia 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
21. Tabagismo 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
22. Diabete melito 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
23. História familiar 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
24. Sedentarismo 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
25. Obesidade (calculada automaticamente pelo IMC) 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
Indicação médica da coronariografia
26. Indicação médica da coronariografia:
1. o angina de peito estável classe I 5. o dor torácica inespecífica
2. o angina de peito estável classe II 6. o assintomático
3. o angina de peito estável classe III 7. o rastreamento de DAC em assintomáticos
4. o angina de peito estável classe IV
Informações adicionais para classificação do paciente
27. Parada cardíaca prévia 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
28. Hospitalização recorrente por dor torácica inespecífica 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
29. Avaliação periódica após transplante cardíaco. 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
30. Taquicardia vent. monomórfica sustentada (> 30 seg). 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
31. Taquicardia vent. polimórfica não sustentada (< 30
seg).
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
32. Avaliação para transplante hepático, pulmonar ou
renal em pacientes ≥40 anos.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
33. Angina de peito em pacientes que preferem evitar a
revascularização, mesmo sendo ela indicada.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
34. Angina de peito em pacientes que não são candidatos
para revascularização ou nos quais a revascularização
não melhora a qualidade nem prolonga a vida.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
35. Paciente classe III ou IV da CCS que progride para a
classe I ou II com terapia medicamentosa.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
36. Testes não-invasivos seriados, usando mesmos 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
114
protocolos e com a mesma medicação, mostrando
piora progressiva das anormalidades.
37. Paciente com angina e suspeita de DAC, e que devido
à incapacidade, doenças ou impossibilidade de
realizar esforço físico, não pode ser adequadamente
estratificado por outros meios.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
38. Paciente classe I ou II da CCS, com intolerância,
insucesso ou recorrência dos sintomas durante terapia
medicamentosa adequada.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
39. Indivíduo cuja ocupação envolva a segurança de
outros (piloto, motorista ônibus, caminhão,
maquinista), que tenha resultados de exames
alterados, mesmo que não sejam alto-risco ou com
características clínicas que sugiram alto risco.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
40. Classe I ou II da CCS com isquemia em testes não
invasivos, mas sem critérios de alto-risco.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
41. Homem assintomático ou mulher pós-menopausa,
com ≥ 2 fatores de risco maiores e resultados de
exames não-invasivos anormais, porém, sem alto-
risco, sem DAC conhecida.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
42. Calcificação coronária à fluoroscopia, tomografia ou
outro teste de rastreamento.
1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
43. Se mulher: Menopausa: 1. o sim 2. o não 3. o não sabe informar
Exames cardiológicos não-invasivos de acordo com resultado impresso.
CODIFICAÇÃO 44 a 47:
(1) normal; (2) alterado sem alto-risco; (3) alterado, com alto-risco;
(4) não sabe; (5) inconclusivo; (6) não realizado
44. ___ Teste ergométrico em esteira (Score Duke University = _____)
45. ___ Ecocardiograma transtorácico convencional (fração de ejeção = ______)
46. ___ Ecocardiograma transtorácico sob estresse e repouso (fração de ejeção = ______)
47. ___ Cintilografia miocárdica de perfusão sob estresse e repouso (fração de ejeção =______)
Resultado da coronariografia
48. Coronariografia o 1. normal o 2. alterada
CODIFICAÇÃO 49 a 80: (0) não acometido; (1) obstrução < 50%; (2) obstrução ≥ 50%
49. ___ Artéria coronária principal esquerda (tronco) 65. ___ Circunflexa esquerda septo atrioventricular
50. ___ Descendente anterior esquerda 66. ___ Primeiro ramo esquerdo posterolateral
51. ___ Descendente anterior esquerda proximal 67. ___ Terceiro ramo esquerdo posterolateral
52. ___ Descendente anterior esquerda média 68. ___ Segundo ramo esquerdo posterolateral
53. ___ Descendente anterior esquerda distal 69. ___ Ramo esquerdo posterior descendente
54. ___ Primeira diagonal 70. ___ Artéria coronária direita
55. ___ Segunda diagonal 71. ___ Proximal
56. ___ Descendente ant. esq. perfurantes septais 72. ___ Médio
57. ___ Ramo intermediário 73. ___ Distal
58. ___ Terceira diagonal 74. ___ Ramo direito posterior descendente
59. ___ Circunflexa esquerda 75. ___ Ramo direito posterior atrioventricular
60. ___ Proximal 76. ___ Primeiro ramo direito posterolateral
61. ___ Distal 77. ___ Segundo ramo direito posterolateral
62. ___ Primeira obtusa marginal 78. ___ Terceiro ramo direito posterolateral
63. ___ Segunda obtusa marginal 79. ___ Ramo posterior septal descendente
64. ___ Terceira obtusa marginal 80. ___ Segmento marginal agudo
Adequação da indicação da coronariografia
81. o CLASSE I 82. o CLASSE IIa 83. o CLASSE IIb 84. o CLASSE III
Nome do entrevistador: ________________________________________________________________
115
APÊNDICE B
MANUAL DE PREENCHIMENTO DO QUESTIONÁRIO (APÊNDICE
A)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
QUESTÕES DE 1 A 19
1. Número do questionário: será preenchido previamente pelo pesquisador principal.
2. Numero do prontuário: número emitido pelo hospital à admissão de cada paciente.
3. Data do exame: é a data (dia, mês e ano) em que o paciente realizou a
coronariografia.
4. Local do exame: marcar o nome do hospital onde a coronariografia foi realizada.
5. Nome: escrever o nome completo do paciente.
6. Endereço: colocar o nome da rua ou avenida, número, apartamento, onde o paciente
reside.
7. Bairro: colocar o bairro onde o paciente reside.
8. Município onde o paciente reside.
9. Unidade da Federação onde o paciente reside.
10. CEP: colocar o código de endereçamento postal de residência do paciente.
11. Telefone: colocar o número do telefone do paciente ou referência precedido do
código do município.
12. Sexo: colocar o número referente ao sexo do paciente (1 - masculino, 2 - feminino)
13. Data de nascimento: colocar dia, mês e ano de nascimento do paciente.
14. Colocar a idade em anos do paciente, na data da realização da coronariografia.
15. Colocar a profissão do paciente (atenção para motorista de ônibus, piloto de avião,
maquinista e controlador de tráfico aéreo).
16. Peso (informado pelo paciente) anotado em quilograma.
17. Altura (informada pelo paciente), utilizando a unidade metro e frações.
18. Respondente: anotar o nome da pessoa que respondeu às perguntas.
FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CORONARIANA
QUESTÕES DE 19 a 25
116
Para este estudo, a hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, o tabagismo, o diabete
melito e a história familiar, foram considerados fatores de risco maiores.
19. Hipertensão arterial sistêmica: Níveis de 140 e 90 mmHg para as pressões
sistólica e diastólica respectivamente, foram considerados arbitrariamente por
diversas instituições de respeitabilidade internacional tais como a Organização
Mundial de Saúde, como o limite entre a normal e a hipertensão arterial. Considerar
sim, quando o paciente tiver conhecimento do diagnóstico da hipertensão arterial
feito por médico ou fizer uso de medicamentos para tal patologia, prescritos por
médico. Considerar não, quando negar o diagnóstico de hipertensão arterial e não
sabe informar, quando for o caso.
20. Dislipidemia: alterações do metabolismo lipídico, que induzem o aumento das taxas
sanguíneas das lipoproteínas, cujos componentes são modificados quanto à
estrutura e distribuição. Considerar sim, quando o paciente tiver conhecimento do
diagnóstico de dislipidemia feito por médico, fizer uso de medicamentos para tal
patologia, prescritos por médico ou apresentar resultados de exames: colesterol total
> 240 mg%, fração LDL > 130mg% e triglicérides > 200mg%. Considerar não,
quando negar o diagnóstico de dislipidemia ou valores abaixo dos níveis acima e
não sabe informar, quando for o caso.
21. Tabagismo: É a intoxicação decorrente do uso excessivo de tabaco ou nicotina. Não
existe nível de segurança no uso do tabaco. O risco do infarto do miocárdio e de
mortalidade por doença cardiovascular encontra-se aumentado em pessoas que
fumam mais de um cigarro por dia. Considerar sim quando o paciente informar que
fez uso de cigarro nos últimos 12 meses, em qualquer quantidade. Considerar não,
quando negar o uso de cigarro nos últimos 12 meses e não sabe informar, quando
for o caso.
22. Diabete melito: O diabete melito é um distúrbio crônico caracterizado por
comprometimento do metabolismo da glicose e de outras substâncias produtoras de
energia, bem como pelo desenvolvimento tardio de complicações vasculares e
neuropáticas. Considerar sim, quando o paciente tiver conhecimento do diagnóstico
de diabetes tipo 1 ou tipo 2 feito por médico há pelo menos 12 meses, ou fizer uso
de medicamento(s) prescrito(s) por médico(s), para tal patologia, ou apresentar
glicemia em jejum > 126mg% ou pós-prandial > 200mg%. Considerar não, quando
negar o diagnóstico de diabetes tipo 1 ou tipo 2 e não sabe informar, quando for o
caso.
23. História familiar para doença arterial coronariana: Significa relato infarto do
117
miocárdio, morte súbita ou angina de peito em parentes de primeiro grau (pais,
irmãos, filhos), menores de 55 anos para homens e menores de 65 anos para
mulheres (ABC, volume 83, Suplemento II, Setembro 2004) Anotar sim, caso o
paciente preencha um dos critérios e anotar não, quando o paciente negar casos de
IAM, morte súbita ou angina de peito em parentes de primeiro grau e não sabe
informar, quando for o caso.
24. Sedentarismo: pessoas que praticam exercícios físicos menos que cinco vezes por
semana, por menos de 30 minutos são consideradas pela literatura como
sedentárias. Anotar não, quando o paciente fizer exercício aeróbico durante 30
minutos e 5 vezes por semana (BRAUNWALD et al., 2005), sim, quando a meta
acima não foi atingida e não sabe informar, quando for o caso.Os mecanismos pelos
quais os exercícios físicos diminuem o risco cardiovascular permanecem incertos,
mas provavelmente incluem efeitos favoráveis na pressão sanguínea, perda de
peso, perfil lipídico e melhora a tolerância à glicose (BRAUNWALD et al., 2001).
Exercícios melhoram também a função endotelial, a fibrinólise, reduz a reatividade
plaquetária e a propensão a trombose.
25. Obesidade: Para este estudo será considerado obeso o indivíduo que apresentar
Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 30. IMC = peso (kg) : (altura)
2
.
INDICAÇÃO MÉDICA DA CINECORONARIOGRAFIA
QUESTÃO 26
26. Marcar uma única opção a qual corresponde à indicação médica da
cinecoronariografia. A indicação será determinada pela análise das informações
obtidas em entrevista com o paciente ou seu responsável. Por questões éticas
determinadas pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais (COEP) a indicação médica da cinecoronariografia assim obtida, não pode
ser confrontado com o do médico assistente que gerou a solicitação de autorização
para a realização do exame, uma vez que este deveria ser também considerado
sujeito da pesquisa.
Angina de peito estável: definida como uma síndrome caracterizada por desconforto ou
dor no tórax, mandíbula, ombro, dorso ou braço, provocada por exercício físico ou
estresse emocional e aliviada pelo repouso ou nitroglicerina (SNOW et al., 2004). A
gravidade da dor foi avaliada e graduada de acordo com a classificação de angina
de peito da Sociedade de Cardiologia Canadense (GIBBONS et al., 2003). Embora
esta pontuação seja pouco útil para o diagnóstico de DAC e estimativa de risco, ela
é importante para se avaliar a eficácia terapêutica (WILLIAMS et al., 2001).
118
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA DE PEITO SEGUNDO A SOCIEDADE DE
CARDIOLOGIA CANADENSE (CCS)
CLASSE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO
CLASSE I
Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca
m
angina de peito, esta ocorre aos esforços prolongados e intensos, como
correr ou carregar peso.
CLASSE II
Discreta limitação para atividades habituais. A angina de peito ocorre ao
caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives, subir
escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse emocional,
ou apenas pouca horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar
dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições
normais.
CLASSE III
Limitação com atividades habituais. A angina de peito ocorre ao caminhar
um quarteirão plano ou subir um lance de escada.
CLASSE IV
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto
(alimentar, trocar de roupa ou tomar banho) – os sintomas anginosos
podem estar presentes no repouso.
Dor torácica inespecífica: é aquela em que nenhuma ou apenas uma das três
características da angina de peito típica esteja presente. O termo dor torácica
inespecífica significa baixa probabilidade de DAC (WILLIAMS et al., 2001).
Assintomáticos: são pacientes com DAC conhecida ou suspeita, baseados na história
clínica, evidência eletrocardiográfica, relato de IAM prévio, comprovação através de
coronariografia ou resultados anormais de testes cardiológicos não-invasivos, mas
sem sintomas (SNOW et al., 2004).
Rastreamento de DAC: quando a cinecoronariografia tenha sido indicada para
pacientes assintomáticos, com fins exclusivos de rastreamento.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE
QUESTÕES DE 27 A 43
27. Parada cardíaca prévia: é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular útil
e suficiente (TIMMERMAN, 2000). Anotar sim caso o paciente tenha relatório médico
que informe ter sido reanimado de parada cardíaca, em algum momento de sua
vida. Anotar não, caso não tenha história de ressuscitação cardíaca no passado e
não sabe, quando for o caso.
119
28. Hospitalização recorrente por dor torácica inespecífica: anotar sim quando o
paciente já se internou mais de uma vez por dor torácica inespecífica, anotar não
caso tenha se internado uma ou nenhuma vez por causa de dor torácica inespecífica
e não saber informar quando for o caso.
29. Anotar sim quando o cateterismo tenha sido indicado para avaliação periódica após
transplante cardíaco, não quando negar o transplante e não sabe informar quando
for o caso.
30. Taquicardia Ventricular é definida pela presença de pelo menos três batimentos
ventriculares consecutivos numa freqüência superior a 100 bpm. É dita monomórfica
quando os complexos QRS tiverem a mesma morfologia e sustentada quando durar
mais de 30 segundos. Anotar sim quando houver passado de taquicardia ventricular
monomórfica sustentada (>30 segundos) diagnosticada por médico ou documentada
por ECG, anotar não quando negar e não sabe quando for o caso.
31. Taquicardia Ventricular é definida como polimórfica quando os complexos QRS
apresentarem morfologias diferentes e não sustentada, quando durar menos de 30
segundos. Anotar sim quando houver passado de taquicardia ventricular polimórfica
não sustentada (< 30 segundos) diagnosticada por médico, ou documentada por
eletrocardiograma; anotar não, quando negar e não sabe informar, quando for o
caso.
32. Anotar sim caso a coronariografia tenha sido indicada como exame para avaliação
para transplante hepático, pulmonar ou renal em pacientes maiores de 40 anos, não
ou não sabe informar quando for o caso.
33. Anotar sim, se o paciente não estiver de acordo com a necessidade de alguma
intervenção cirúrgica (angioplastia, colocação de endoprótese coronariana ou
cirurgia de revascularização do miocárdio) após a cinecoronariografia. Anotar não,
quando o paciente concorda com procedimento cirúrgico, caso a cinecoronariografia
o indique. Não sabe informar quando for o caso.
34. Anotar sim quando se tratar de paciente portador de angina de peito submetido à
cinecoronariografia, porém, não tem indicação para revascularização ou nos quais
ela não melhorará a qualidade, nem prolongará a sua vida. Anotar não ou não sabe
quando for o caso.
35. Anotar sim, caso o paciente tenha progredido da classe III ou IV da CCS, para a
classe I ou II, com a terapia medicamentosa. Anotar não ou não sabe informar se for
o caso.
36. Anotar sim, caso a cinecoronariografia tenha sido indicada baseada em piora
progressiva de testes seriados não-invasivos, usando mesmos protocolos e mesmas
medicações. Anotar não ou não sabe informar, se for o caso.
120
37. Anotar sim, caso a cinecoronariografia tenha sido indicada em decorrência do
paciente apresentar incapacidade física, outras doenças ou impossibilidade de
realizar esforço e não pode ser avaliado por testes não-invasivos. Anotar não ou não
sabe informar, se for o caso.
38. Anotar sim, caso a cinecoronariografia tenha sido indicada em paciente classe I ou II
da CCS, com intolerância, insucesso ou recorrência dos sintomas durante a terapia
medicamentosa adequada (combinação de pelo menos duas drogas das seguintes
classes: beta bloqueador, antagonistas de cálcio e nitratos (Bengtson et al. ,1994).
Anotar não ou não sabe informar se for o caso.
39. Anotar sim, caso a profissão do paciente envolva a segurança de outros (piloto de
avião, controlador de vôo, motorista de ônibus ou maquinista), cujo resultado de
exame cardiológico não-invasivo seja alterado, mesmo não sendo alto-risco ou com
características clínicas que sugiram alto-risco.
40. Anotar sim, caso o paciente apresente angina classe I ou II da CCS com isquemia
em testes não-invasivos, mas sem critérios de alto-risco nos exames cardiológicos
não-invasivos. Anotar não ou não sabe informar se for o caso.
41. Anotar sim, caso o paciente seja do sexo masculino assintomático ou mulher pós-
menopausa, com dois ou mais fatores de risco maiores (hipertensão arterial,
dislipidemia, tabagismo, diabete melitos e história familiar) e com resultados de
exames cardiológicos não-invasivos anormais, porém, sem alto-risco e sem DAC
conhecida. Anotar não ou não sabe informar se for o caso.
42. Anotar sim, caso o paciente apresente calcificação coronária à fluoroscopia,
tomografia ou outro teste de rastreamento. Anotar não ou não sabe informar, se for o
caso.
43. Anotar sim, para as pacientes com relato de menopausa e não se for o caso. O
estado pós-menopausa é reconhecido como fator de risco para DAC, independente
da idade e tem peso similar ao de ser do sexo masculino (PAMELA, 1996).
EXAMES CARDIOLÓGICOS NÃO-INVASIVOS
QUESTÕES 44
a 47
44. Preencher de acordo com o resultado impresso do teste ergométrico se o mesmo
foi normal, alterado sem a presença de critérios para alto-risco, ou alterado com
achados de critérios para alto-risco, se o paciente não sabe informar a respeito do
resultado, se inconclusivo, ou não realizado. Fazer a equação para o cálculo do
escore da Duke University e anotar o resultado:
Escore = tempo total de esforço - (5 x infradesnivelamento ST) - (4 x índice de
angina de peito)
Tempo total de esforço
121
Índice de angina de peito: 0 = ausência de dor durante o exame
Índice: 1 = dor típica durante o exame
Índice: 2 = dor típica que obriga a suspensão do teste. Será considerado alto-risco
quando o escore da Duke University for ≤ -11.
45. Preencher de acordo com o resultado impresso do ecocardiograma bidimensional
transtorácico convencional, se o mesmo foi normal, ou alterado sem a presença de
critérios para alto-risco, ou alterado com critérios de alto-risco, se o paciente não
sabe informar a respeito do resultado, se inconclusivo, ou não realizado. Anotar o
valor da fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Será considerado resultado com
alto-risco quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) for < 35%.
46. Preencher de acordo com o resultado impresso do ecocardiograma bidimensional
transtorácico sob estresse e repouso; se o mesmo foi normal, ou alterado sem a
presença de critérios para alto-risco, ou alterado com critérios de alto-risco, se o
paciente não sabe informar a respeito do resultado, se inconclusivo, ou não
realizado. Anotar o valor da fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Será
considerado resultado alto-risco: a) quando a FEVE for < 35% em repouso ou pós-
esforço, b) evidência de isquemia miocárdica extensa ou desenvolvimento de
mobilidade anormal da parede (envolvendo mais de 2 segmentos) com baixas doses
de dobutamina (≤ 10 mg/kg/min) ou freqüência cardíaca baixa (< 120 bpm).
47. Preencher de acordo com o resultado impresso da cintilografia miocárdica
perfusional; se a mesma foi normal, alterada sem a presença de critérios de alto-
risco, alterada com critérios de alto risco, se o paciente não sabe informar a respeito
do resultado, inconclusiva, ou não realizada.
Anotar o valor da fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Considerar alto-risco nas
seguintes situações: a) Disfunção ventricular severa com FEVE < 35% em repouso
ou sob estresse, b) grande defeito de perfusão induzido pelo estresse
(particularmente se for em parede anterior), c) múltiplos e moderados defeitos de
perfusão induzidos pelo estresse, d) grande defeito fixo de perfusão com dilatação
do ventrículo esquerdo ou captação pulmonar de tálio aumentada, e) defeito
moderado de perfusão induzido pelo estresse com dilatação ventricular esquerda.
RESULTADO DA CORONARIOGRAFIA
QUESTÃO 48
48. Marcar 1 se o resultado da coronariografia foi normal e 2 se foi alterada.
DESCRIÇÃO ANATÔMICA DA LESÃO
QUESTÕES DE 49 A 80
Marcar no espaço à direita de cada número (localização anatômica) a codificação
correspondente:
122
0 - vaso não acometido
1 - vaso com obstrução < 50%
2 - vaso com obstrução ≥ 50%
ADEQUAÇÃO DA INDICAÇÃO MÉDICA DA CORONARIOGRAFIA
QUESTÃO 81
81. Preencher o quadro de acordo com a classificação conforme recomendações para
angiografia coronária da ACC e AHA (Anexos A e B).
classe I, classe IIa, classe IIb e classe III.
123
APÊNDICE C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
FACULDADE DE MEDICINA
DEP. DE CLÍNICA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está convidado(a) para participar do projeto COMPARAÇÃO DA
ADEQUAÇÃO DAS INDICAÇÕES DE CINECORONARIOGRAFIAS
DIAGNÓSTICAS ELETIVAS ENTRE OS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICO E
PRIVADO NO ESTADO DE MINAS GERAIS.
Leia ou ouça atentamente as informações a seguir antes de dar o seu
consentimento.
A Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
através de Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e a Secretaria
Municipal de Saúde, estão realizando uma pesquisa entre seus clientes. O objetivo
é analisar a adequação das indicações médicas do exame cateterismo das artérias
do coração, visando aprimorar e padronizar a sua indicação. Com isto pretende-se
aumentar a qualidade da assistência médica aos clientes.
Ao concordar em participar você permitirá que seja realizada uma entrevista com
uma estudante do quinto ano de medicina. Esta estudante foi devidamente treinada
e está autorizada a entrevistá-lo (a). Terá duração aproximada de 15 minutos e
constará de perguntas sobre sua vida pessoal, hábitos de vida e problemas de
saúde, atuais e passados. Você mostrará à entrevistadora os seus exames de
coração já realizados. Você não será examinado e não haverá coleta de sangue ou
outro material biológico. Toda informação pessoal obtida nesta pesquisa é
124
considerada CONFIDENCIAL. Os relatórios e resultados deste estudo serão
publicados na forma de textos, tabelas, gráficos e figuras, sem nenhuma forma de
identificação individual.
Você também pode e deve fazer todas as perguntas que julgar necessárias, assim
como recorrer a seu médico para maiores informações se assim entender.
Sua participação é totalmente voluntária e poderá se recusar a participar ou retirar
seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem
prejuízo no seu atendimento médico. Para maiores informações sobre este estudo,
você poderá se comunicar com o investigador responsável, Dr. Roberto Veloso
Gontijo, telefones (31) 32247111, 99819324, no horário de 8-12 horas e de 14-18
horas, de segunda à sexta-feira.
Declaro que li e entendi as informações relativas a este estudo. Concordo em
participar voluntariamente desta pesquisa.
Nome:___________________________________________
Belo Horizonte, de de
Assinatura do participante ou
Responsável
Assinatura do entrevistador
Telefone do Comitê de Ética em Pesquisas da UFMG: 34994592
125
ANEXO A
RECOMENDAÇÕES PARA CINECORONARIOGRAFIA EM
PACIENTES COM SUSPEITA DE DAC OBSTRUTIVA,
PORTADORES DE ANGINA DE PEITO ESTÁVEL OU
ASSINTOMÁTICOS
CLASSE I
1. Angina de peito classe III e IV da Canadian Cardiovascular Society (CCS) em terapia
medicamentosa (Nível de evidência: B).
2. Critérios para alto-risco em testes cardiológicos não-invasivos (Anexo D),
independente da gravidade da angina de peito (Nível de evidência: A).
3. Pacientes recuperados de parada cardíaca ou com taquicardia ventricular
monomórfica sustentada (>30 seg) ou taquicardia ventricular polimórfica não
sustentada (< 30 seg.) (Nível de evidência: B).
CLASSE IIa
1. Angina de peito classe III ou IV da CCS, que evoluem para classe I ou II com terapia
medicamentosa (Nível de evidência: C).
2. Testes seriados não-invasivos usando protocolos idênticos, num mesmo nível de
terapia medicamentosa, apresentando piora progressiva (Nível de evidência: C).
3. Pacientes com angina de peito e suspeita de doença arterial coronariana, que
devido à incapacidade física, doença, ou recusa, não pode ter o risco
adequadamente estratificado por outros meios (Nível de evidência: C).
4. Angina de peito classe I ou II da CCS com intolerância à terapia medicamentosa
adequada (inclui, pelo menos 2 de 3 drogas antianginosas – nitratos – bloqueadores
de canal de cálcio – beta bloqueadores, em doses submáximas ou máximas
associadas a antiagregantes plaquetários) que não respondem, ou pacientes que
têm recorrência dos sintomas mesmo com terapia apropriada (Nível de evidência:
C).
5. Indivíduos cujas profissões envolvam segurança de outros (piloto de avião,
controladores de vôo, motoristas de ônibus ou maquinistas) que têm resultados de
exames cardiológicos não-invasivos anormais, mas sem critérios de alto-risco, ou
126
múltiplas características clínicas que sugerem alto-risco (Nível de evidência:C).
CLASSE IIb
1. Angina de peito classe I ou II da CCS com isquemia no teste cardiológico não-
invasivo, mas sem critérios de alto-risco (Nível de evidência: C).
2. Homem assintomático ou mulher na pós-menopausa com 2 ou mais fatores de risco
maiores e testes cardiológicos não-invasivos alterados, mas sem critérios de alto-
risco, e sem doença coronariana comprovada.
3. Pacientes assintomáticos com infarto do miocárdio prévio, com função ventricular
esquerda de repouso normal e isquemia miocárdica em testes cardiológicos não-
invasivos, mas sem critérios de alto-risco (Nível de evidência: C).
4. Avaliação periódica após transplante cardíaco (Nível de evidência: C).
5. Candidato a transplante de fígado, pulmão ou rim em pacientes com ≥ 40 anos de
idade, como parte de uma avaliação para transplante (Nível de evidência: C).
CLASSE III
1. Angina de peito em pacientes que preferem evitar a revascularização do miocárdio,
mesmo sendo ela indicada (Nível de evidência: C).
2. Angina de peito em pacientes que não são candidatos à revascularização
coronariana ou nos quais ela é improvável de melhorar a qualidade ou
prolongamento da vida (Nível de evidência: C).
3. Como teste de rastreamento para doença arterial coronariana em pacientes
assintomáticos (Nível de evidência: C).
4. Após cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia coronariana, quando
não há evidência de isquemia em testes não-invasivos, a menos que haja
declaração de consentimento com objetivos de pesquisa (Nível de evidência: C).
5. Calcificação coronária à fluoroscopia, tomografia computadorizada ultra-rápida ou
outros testes de rastreamento sem critérios listados acima (Nível de evidência: C).
127
ANEXO B
RECOMENDAÇÕES PARA CINECORONARIOGRAFIA EM
PACIENTES COM SUSPEITA DE DAC, PORTADORES DE DOR
TORÁCICA INESPECÍFICA
CLASSE I
Testes cardiológicos não-invasivos com achados de alto-risco (Nível de
evidência: B)
CLASSE IIa
Nenhum.
CLASSE IIb
Pacientes com hospitalizações recorrentes para dor torácica que têm testes
cardiológicos não-invasivos anormais ou duvidosos (Nível de evidência: B).
CLASSE III
Todos outros pacientes com dor torácica inespecífica (Nível de evidência: C).
128
ANEXO C
CLASSIFICAÇÃO (GRADUAÇÃO) DA ANGINA DE PEITO
SEGUNDO A SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA CANADENSE (CCS)
CLASSE DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO
CLASSE I
Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca
angina. Angina de peito ocorre com esforços prolonga
dos e intensos,
como correr ou carregar peso.
CLASSE II
Discreta limitação para atividades habituais. A angina de peito ocorre
ao caminhar ou subir escadas rapidamente, caminhar em aclives,
caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento
, ou
sob estresse emocional, ou apenas poucas horas após o despertar.
A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais
de um lance de escada em condições normais.
CLASSE III
Limitação com atividades habituais. A angina de peito ocorre a
o
caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada.
CLASSE IV
Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto
(alimentar, trocar de roupa ou tomar banho) –
os sintomas anginosos
podem estar presentes no repouso.
129
ANEXO D
RESULTADOS DE TESTES CARDIOLÓGICOS NÃO-INVASIVOS
CONSIDERADOS DE ALTO-RISCO
(SCANLON, P.J.; FAXON, D.P.; AUDET, A.M. CARABELLO, B.; DEHMER, G.J.;
EAGLE, K.A.; LEGAKO, R.D.; LEON, D.F. ACC/AHA guidelines for coronary
angiography. J. Am. Coll. Cardiol., New York, v. 33, n. 6, p. 1756-1824, May
1999).
1. Disfunção ventricular esquerda grave em repouso (FEVE < 35%)
2. Escore prognóstico de teste ergométrico da Duke University ≤ - 11
3. Disfunção ventricular esquerda grave ao esforço (FEVE < 35%)
4. Defeito extenso de perfusão à cintilografia de perfusão miocárdica (sobretudo
se envolve a parede anterior)
5. Múltiplos defeitos transitórios de perfusão à cintilografia miocárdica, de
extensão moderada.
6. Defeito extenso e fixo de perfusão à cintilografia de perfusão miocárdica, com
dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento da captação pulmonar de Tálio.
7. Defeito moderado e transitório de perfusão à cintilografia miocárdica de
estresse com dilatação do ventrículo esquerdo ou aumento da captação
pulmonar de Tálio.
8. Alteração localizada da contratilidade miocárdica no ecocardiograma sob
estresse, envolvendo > de 2 segmentos e surgindo com baixas doses de
dobutamina (≤ 10 mcg/kg/min) ou com FC (freqüência cardíaca) baixa
(< 120 bpm).
9. Evidência de isquemia miocárdica extensa no ecocardiograma sob estresse.
Escore Duke University = tempo total de esforço - (5 x infradesnivelamento
ST) - (4 x índice de angina de peito)
Tempo total de esforço ⇒ em minutos
Índice de angina de peito: 0 = ausência de dor durante o teste ergométrico
Índice: 1 = dor típica durante o esforço no teste ergométrico
Índice: 2 = dor típica durante o esforço no teste ergométrico que obriga a
suspensão do mesmo
130
ANEXO E
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA
A
Os dados são derivados de múltiplos ensaios clí
nicos randomizados,
envolvendo um grande número de pacientes.
B
Os dados são derivados de um número limitado de ensaios clínicos
randomizados, não randomizados com pequeno número de pacientes ou
análise de estudos observacionais.
C
Os dados derivam de consenso de especialistas.
131
ANEXO F
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - COOPERATIVA MÉDICA
132
ANEXO G
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - UFMG
133
ANEXO H
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA - SMS/PBH
134
ANEXO I
CARTA DE APRESENTAÇÃO DA COMISSÃO MUNICIPAL DE ALTA
COMPLEXIDADE - SMSA/SUS-BH
135
ANEXO J
PARECER UFMG
136
137
ANEXO L
CONTRATO UNIMED
138
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
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