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ESTUDO COMPARATIVO DA INFLUÊNCIA
DO PREPARO NA ULTRA-SONOGRAFIA
DO ABDOME NUM SERVIÇO DE ONCOLOGIA
PAULA NICOLE VIEIRA PINTO
Dissertação apresentada à Fundação
Antônio Prudente para a obtenção do
título de Mestre
Área de concentração: Oncologia
Orientador: Rubens Chojniak
São Paulo
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca do Centro de Tratamento e Pesquisa
Hospital do Câncer A.C. Camargo
Pinto, Paula Nicole Vieira
Estudo comparativo da influência do preparo na ultra-sonografia do
abdome num serviço de oncologia / Paula Nicole Vieira Pinto -- São Paulo,
2006.
58p.
Dissertação(mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração: Oncologia.
Orientador: Rubens Chojniak
Descritores: 1. ULTRASONOGRAFIA. 2. ABDOME/ultrasonografia. 3.
GASES INTESTINAIS. 4. CÂNCER.
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DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Roney,
por sua dedicação sem limites
e aos meus filhos,
Guilherme e Leonardo,
por serem minhas fontes inesgotáveis de felicidade.
AGRADECIMENTOS
A realização desse trabalho só foi possível graças à colaboração direta e
indireta de muitas pessoas. Manifesto minha estima e minha gratidão a todas elas.
Ao Dr. Rubens Chojniak, pela orientação valiosa e cuidadosa e, acima de
tudo, pela confiança, estímulo e incentivo diário à produção científica.
À Dra. Marcela Silva Pecora e à Dra Liao Shin Yu, pela participação nos
exames, com dedicação incansável e pela amizade.
À Creuza Dal Bó e ao Dr Marcony Queiroz Andrade, pela orientação
estatística cuidadosa.
Ao Prof. Dr. José Augusto de Carvalho, pelo detalhamento e perfeccionismo
na revisão da língua portuguesa.
Aos colegas de trabalho do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer,
pelo apoio.
A toda equipe de funcionários do Departamento de Imagem, pela colaboração
preciosa.
Aos pacientes, que com sua disponibilidade e boa vontade, possibilitaram a
realização desse estudo.
RESUMO
Pinto PNV. Estudo Comparativo da influência do preparo na ultra-sonografia
do abdome num Serviço de Oncologia. São Paulo; 2006. [Dissertação de Mestrado-
Fundação Antônio Prudente]
Objetivo: O propósito desse estudo randomizado foi avaliar o efeito de três
diferentes preparos. Casuística e Método: Os exames do abdome foram realizados
no mesmo equipamento (Philip HDI 5000), por três radiologistas experientes, de
forma prospectiva em 611 pacientes ambulatoriais, no Departamento de Imagem do
Hospital do Câncer de São Paulo. Esses pacientes foram alocados em três grupos. No
protocolo III os pacientes realizaram apenas jejum e receberam água. No protocolo II
os pacientes receberam ainda adicionalmente medicação antifisética. E no protocolo
I, os pacientes receberam ainda além de todas as recomendações dos grupos II e III e
mais medicação laxativa. Resultados: Não houve diferença significativa entre a
qualidade dos exames entre os pacientes com ou sem medicação (p=0,562). Houve
melhora significativa na visualização da região mesogástrica nos pacientes do
protocolo I (p=0,003). Nos protocolos II e III houve menor freqüência de efeitos
colaterais (p=0,003). A obesidade e espessura aumentada da parede abdominal
apresentaram impacto significativo na imagem (p<0,001). Conclusão: Em
conclusão, esse estudo demonstrou que a visualização dos órgãos abdominais foi
satisfatório mesmo nos pacientes que realizaram apenas o jejum e receberam água.
Esse fato ilustra que o uso de medicação laxativa ou antifisética antes da ultra-
sonografia do abdome, se torna dispensável.
SUMMARY
Pinto PNV. Comparative study of the influence of the abdominal sonography
preparation in a oncologic center. São Paulo; 2006. [Dissertação de Mestrado-
Fundação Antônio Prudente].
Purpose: The aim of this study was to evaluate the effect of three different patient
preparations. Patients and Methods: Sonograms of the abdomen were prospectively
evaluated by three experient radiolgists in 611 ambulatory adult patients in Radiolgy
Department of Cancer Hospital in Sao Paulo. They were randomly enrolled in three
groups. In Protocol III patients fasted at least six hours, and received water, In
Protocol II patients who received additional antifoaming agent, and Protocol I
patients that received additional laxative medication. Results: No significant
difference was found between the examinations quality from medicated and no-
medicated patients (p=0,562). There was significant improvememt in visualization of
the mesogastric region in Protocol I patients (P>0,003). On the other hand, larger
frequency of side effects was reported in this group (p=0,003). The obesity and the
abdominal wall thickness had significant impact on the image quality (p<0,001).
Conclusion: In conclusion, this study has shown that visibility of abdominal organs
were satisfactory in Protocol I (no-medicated patients), who fasted and received only
water. It illustrates the fact that using laxative medication or antifoaming agent
before abdominal ultrasound examinations is not necessary.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Resultados do Projeto-Piloto 16
Tabela 2 Cálculo da amostra conforme a expectativa do resultado dos
preparos 17
Tabela 3 Distribuição das indicações mais freqüentes para USG do abdome 24
Tabela 4 Análise descritiva das variáveis escalares da população estudada 24
Tabela 5 Hábito Intestinal dos Pacientes 25
Tabela 6 Distribuição da população conforme o Índice de Massa Corpórea 25
Tabela 7 Distribuição dos tipos de preparo na amostra 26
Tabela 8 Classificação dada pelo paciente à execução do preparo 27
Tabela 9 Freqüência e apresentação dos sintomas após a realização do
preparo 28
Tabela 10 Freqüências absolutas e relativas dos achados dos dois
observadores 29
Tabela 11 Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo
das variáveis mensuradas nos três protocolos 30
Tabela 12 Distribuição das freqüências absolutas e relativas do sexo, do
hábito intestinal dos pacientes, da presença de quimioterapia e de
radioterapia em cada tipo de preparo 31
Tabela 13 Freqüências absolutas e relativas da variável classificação do preparo
mensurada nos três protocolos 32
Tabela 14 Distribuição dos sintomas para cada preparo 32
Tabela 15 Freqüências da caracterização das estruturas para o Primeiro e o
Segundo Observador 34
Tabela 16 Freqüências absolutas e relativas das variáveis mensuradas nos três
protocolos 35
Tabela 17 Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo das notas
subjetivas e objetivas dadas pelos observadores aos protocolos 36
Tabela 18 Análise da correlação do Índice de Massa Corpórea da população
com as médias das notas subjetivas e dos “scores” objetivos do
primeiro observador 37
Tabela 19 Análise das notas subjetivas e classificações objetivas do
primeiro observador em relação à espessura da parede abdominal 38
LISTA DE ABREVIATURAS
CBR Colégio Brasileiro de Radiologia
DP Desvio Padrão
N Número de Pacientes
IMC Índice de Massa Corpórea
USG Ultra-sonografia
WHO World Health Organization
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVOS 11
2.1 Objetivos primários 12
2.2 Objetivos secundários 12
3 MATERIAIS E MÉTODOS 13
3.1 Pacientes 14
3.2 Preparo do exame 15
3.3 Amostra 16
3.4 Coleta dos dados 17
3.5 Metodologia e análise dos dados 17
3.6 Análise estatística 20
3.7 Custo 21
3.8 Comissão de Ética em Pesquisa 21
4 RESULTADOS 22
4.1 Variáveis clínicas populacionais 23
4.2 Variáveis relacionadas ao preparo 26
4.3 Variáveis relacionadas aos exames 28
4.3.1 Análise do índice de concordância interobservador 28
4.3.2 Análise descritiva da população dos três preparos 29
4.3.3 Variáveis relacionadas aos sintomas clínicos após o preparo 31
4.3.4 Análise descritiva da visualização das estruturas nas ultra-sonografias
do abdome estudadas 33
4.4 Análise da qualidade do exame entre os protocolos 35
4.5 Análise da influência de IMC 37
4.6 Análise da influência da espessura da parede abdominal 38
5 DISCUSSÃO 39
6 CONCLUSÃO 47
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49
ANEXOS
Anexo 1 Termo de consetimento pós-informação
Anexo 2 Questionário paciente
Anexo 3 Questionário médico
1
________________INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
A ultra-sonografia do abdome é um dos métodos de imagem mais
freqüentemente utilizados na atualidade. Muito versátil, de aplicação relativamente
simples, apresenta um baixo custo operacional (SISLER e TILCOCK 1995).
Pacientes com queixas ou anormalidades abdominais são comumente encaminhados
para a ecografia do abdome como primeiro passo diagnóstico, ultrapassando em
muito os estudos com radiologia convencional (LEV-TOAFF et al. 1999).
O estudo ultra-sonográfico possibilita a aquisição de imagens anatômicas,
dinâmicas, em tempo real, com representação das estruturas e órgãos em imagens
seccionais, em múltiplos planos de orientação espacial, sem utilizar radiação
ionizante (LEV-TOAFF et al. 1999; RODRIGUES et al. 2002). Apresenta a
vantagem de ser portátil, facilitando a avaliação de pacientes em estado crítico nos
diferentes setores do ambiente hospitalar, tais como o centro cirúrgico e a unidade de
terapia intensiva. Ainda fornece informações adicionais sobre a mobilidade de
estruturas e sobre o fluxo sanguíneo ou a vascularização com a utilização do recurso
do Doppler (LUND
et al. 1992).
Na prática clínica atual de um serviço oncológico, a ultra-sonografia do
abdome faz parte da maioria dos protocolos de estadiamento e acompanhamento da
progressão das neoplasias. Esse exame é incluído de forma rotineira nos protocolos
de estadiamento do tumor de Wilms, dos tumores hepáticos, do melanoma cutâneo,
do melanoma de coróide, da neoplasia de pâncreas, do carcinoma de células renais,
do adenocarcinoma de cólon, do câncer de ovário, dos tumores de vagina e
3
neoplasias de mama (ABRÃO et al. 2002a e b; ANELLI e PEREIRA 2002a e b;
BACHEGA JUNIOR e DAVID FILHO 2002; CHAPCHAP et al. 2002; CHOJNIAK
e PELLIZZON 2002; DE CAMARGO et al. 2002; LEOPOLDINO et al. 2002;
NEVES et al. 2002; ROSSI et al. 2002).
No entanto essa modalidade de imagem apresenta limitações decorrentes das
características intrínsecas ao próprio método, à resolução do equipamento utilizado, à
experiência do operador ou ainda ao paciente que devem ser compreendidas e
superadas (VOGEL et al. 1990; KREMKAU
e TAYLOR 1986).
Existem algumas variáveis que podem influenciar na qualidade do exame,
principalmente na avaliação do retroperitônio, tais como a interposição de gases
intestinais, o biótipo do paciente, a espessura da camada adiposa da parede anterior
do abdome, que atenua o feixe sonoro, interferindo negativamente na qualidade do
estudo (BARONI
et al. 2002).
A camada adiposa subcutânea causa uma imagem mais escura, com piora da
definição das margens das estruturas, devido à atenuação do feixe sonoro, podendo
resultar numa redução da acurácia diagnóstica. A camada muscular de forma isolada
tem menor influência na qualidade do estudo ecográfico (HABERKORN et al. 1993;
BREE e SCHWAB 1981). Também a obesidade tem um impacto negativo nos
resultados dos exames (SINAN et al. 2003).
A despeito das melhorias técnicas dos equipamentos, a imagem da ultra-
sonografia do abdome é freqüentemente comprometida por artefatos decorrentes dos
gases intestinais, e sua presença é muito familiar ao radiologista, representando a
causa mais comum de falha na qualidade da imagem (SURAMO et al. 1984; LOPES
et al. 2004; MEIRE e FARRANT 1978). A degradação da imagem por vezes é tão
4
severa que em alguns casos, faz-se necessária a utilização adicional de outra
modalidade de imagem (de maior custo), tal como a tomografia computadorizada.
Os artefatos relacionados ao gás intraluminal ocorrem sempre que o
encontramos interposto no campo de varredura do transdutor (Figura 2).
Caracterizam-se por causar uma sombra “suja” ou reverberação e são considerados
achados normais nos exames de abdome e pelve (SURAMO et al. 1985). A formação
deste artefato ocorre pois a velocidade de propagação do ultrassom nos tecidos
depende de suas propriedades físicas, sendo que no ar encontramos uma velocidade
muito baixa (aproximadamente 330m/s), enquanto que a média da velocidade nos
tecidos moles é de aproximadamente 1540m/s. Além da propagação, também
interfere na qualidade da formação da imagem a interface entre dois tecidos
justapostos com impedâncias acústicas diferentes. Onde a diferença entre as
impedâncias é que vai determinar a quantidade de energia que será transmitida ou
refletida. Assim quando encontramos uma interface entre tecidos que apresentam
impedâncias acústicas semelhantes, por exemplo, gordura/músculo, observamos que
metade da energia é transmitida e metade é refletida. Já nas interfaces formadas por
materiais com grande gradiente de suas impedâncias, encontramos extremos de
reflexão ou transmissão, por exemplo, na interface gordura/osso onde há uma
reflexão de 1% e na interface tecido/ar onde há uma reflexão de 100% da energia,
formando os artefatos de sombra ou reverberação.
O epigástrio, o pâncreas e as demais estruturas do retroperitônio são as áreas
anatômicas mais freqüentemente degradadas por artefatos decorrentes dos gases
intestinais (BREE e SCHWAB 1981). Como resultado, esses gases são causa
freqüente de prejuízo substancial na qualidade da imagem ultra-sonográfica, podendo
5
obscurecer as estruturas subjacentes, o que reduz a acurácia diagnóstica, podendo ou
não influenciar negativamente no resultado do exame (WINDLER et al. 1985;
LUND et al. 1992; WILSON et al. 1999).
O gás intraluminal pode ser decorrente do ar engolido ou, em sua maioria,
produzido pela fermentação das partículas alimentares, principalmente carboidratos
(FARDY e SULLIVAN 1988; VOGEL et al. 1990).
Figura 1 – Ultra-sonografia de abdome mostrando a região epigástrica, sem
interferência dos artefatos do gás intestinal facilitando a caracterização do pâncreas.
A realização do preparo, para qualquer tipo de exame, visa a deixar o paciente
num estado “ideal” para a avaliação das estruturas de interesse, com o intuito de
reduzir os artefatos e melhorar a qualidade da imagem, como podemos observar na
figura 1 (UNAL et al. 1998).
6
– Imagem ultra-sonográfica da região epigástrica com múltiplos artefatosFigura 2
esde o advento da ultra-sonografia, na década de 70, houve uma grande
evoluç
de sombra e reverberação causados pelos gases intestinais, prejudicando a
visualização das estruturas anatômicas profundas.
D
ão nos equipamentos grandes e estáticos em aparelhos portáteis e com muitos
recursos adicionais (WEISS et al. 1974; VOGEL et al. 1990). O preparo usado no
passado para limpeza do cólon, com a finalidade de melhorar a qualidade da imagem,
consistia numa combinação de restrição dietética, medicação laxativa e antifisética
(RIDER 1970; SOMMER et al. 1977; SOMMER e FILLY 1977). Sua realização
consumia tempo e causava, em alguns casos, importante desconforto abdominal
(BERNSTEIN e SCHWARTZ 1974; LEMBCKE et al. 1985; HELDWEIN et al.
1987).
7
Na atualidade, a maioria dos serviços de diagnóstico por imagem prescreve
um preparo simplificado para os pacientes que serão submetidos à ultra-sonografia
do abdome total, o qual inclui apenas o jejum (que permite melhor visualização da
vesícula biliar e ainda reduz a quantidade de conteúdo gastrintestinal proximal,
minimizando os artefatos no epigástrio) e ingestão de água (que permite adequada
visualização da bexiga e melhora a caracterização do pâncreas). O uso de dimeticona
(antifisético) e laxantes é reservado para os casos de estudo com Doppler de artérias
renais ou ilíacas. No entanto não há um consenso sobre o tipo de preparo a ser
utilizado, havendo ainda uma grande variação nas modalidades de preparo nos
diversos serviços de imagem, a despeito do desenvolvimento tecnológico dos
equipamentos. Cada serviço utiliza um determinado tipo de preparo, de acordo
apenas com a conveniência do paciente ou do médico que executa.
No Departamento de Imagem do Hospital do Câncer de São Paulo, a
ecografia do abdome corresponde a aproximadamente 25% dos estudos ultra-
sonográficos ambulatoriais. Rotineiramente, os pacientes são submetidos a um
preparo com medicação antifisética (dimeticona) e laxativa (bisacodil), com o intuito
de facilitar a visualização do retroperitônio, na detecção de linfonodomegalias e de
lesões pancreáticas. Exceto nos exames realizados em caráter de urgência onde os
pacientes não são submetidos ao preparo.
Com o propósito de reduzir a quantidade de gás gastrointestinal, vários
métodos ou drogas podem ser aplicados. O gás pode ser deslocado por compressão
mecânica, também pode se dispersar com agentes que reduzem a tensão superficial
do líquido intraluminal (dimeticona), ou ainda pode ser absorvido por um agente
8
particulado, agindo como contraste para o tubo digestivo, como a celulose
(HELDWEIN et al. 1987; SISLER e TILCOCK 1995).
A dimeticona é um silicone antiespumante que reduz a tensão superficial dos
líquidos digestivos causando rompimento das bolhas que retêm gases, produzindo a
coalescência dessas bolhas em outras maiores (DUCRET et al. 1986), favorecendo a
subseqüente expulsão do trato gastrointestinal, causando alívio do mal-estar
provocado pelos gases, mostrando um efeito benéfico sobre o meteorismo intestinal
em muitos estudos controlados. Como a dimeticona é fisiologicamente inerte, não
existem reações adversas (HELDWEIN et al. 1987). Essa técnica tem algum sucesso,
no entanto requer pelo menos 24 horas de preparação, o que pode ser um fator
limitante (ABU-YOUSEF e EL-ZEIN 2000).
O bisacodil é um laxativo de contato de ação programada, que estimula o
peristaltismo intestinal através do mecanismo anti-reabsortivo. Após sua hidrólise na
mucosa do cólon, o bisacodil promove acúmulo de água e eletrólitos na luz intestinal.
Seus efeitos esperados e adversos são dependentes da dose utilizada (BROUWERS
et al. 1980). Como reações adversas, encontram-se mais freqüentemente desconforto
abdominal, diarréia, e mais amiúde, desequilíbrio hidroeletrolítico, tontura/síncope.
SANDERS e WRIGHT (1970), estudando os efeitos de vários laxantes,
demonstraram que Dulcolax é discretamente inferior no seu efeito laxativo. Por outro
lado, observaram-se menos efeitos colaterais com essa droga, sendo por isso
considerado efetivo, seguro e bem tolerado.
Na nossa experiência (Departamento de Imagem do Hospital do Câncer de
São Paulo) existe um número considerável de pacientes que relatam vários graus de
desconforto e intercorrências decorrentes do preparo.
9
Já foi bem estabelecido, em ensaios clínicos anteriores, que o preparo
intestinal para o Doppler de artérias ilíacas melhora a acurácia diagnóstica e reduz o
tempo de exame (WHITELEY et al. 1995 e 1998).
Muitos estudos tentaram determinar que os preparos podem ser dispensados.
SINAN et al. em 2003, demonstraram que, mesmo após uma refeição leve, se pode
ter uma qualidade de imagem satisfatória na ultra-sonografia do abdome, ilustrando o
fato de que a visibilidade dos órgãos abdominais foi semelhante nos pacientes com
ou sem jejum. Uma revisão bibliográfica de FARDY e SULLIVAN, em 1988,
também chamou a atenção para o efeito limitado da terapia farmacológica para
combater o gás intestinal.
O paciente oncológico demonstra uma grande variação, na apresentação
clínica de sua doença (dependendo do tipo de neoplasia), e ainda pode apresentar
intercorrências (reações adversas ao tratamento, infecção, recidiva e metástase), tanto
no período de tratamento quanto no acompanhamento pós-terapêutico, necessitando
assim de exames laboratoriais e de imagem capazes de fornecer informações precisas
em cada situação. A ultra-sonografia do abdome faz parte da maioria dos protocolos
de estadiamento e acompanhamento dos tumores (FERREIRA et al. 2002;
CAMACHO et al. 2003).
Além disso, na maioria dos casos, o paciente oncológico, geralmente com
idade avançada, apresenta grande facilidade de evoluir para a desnutrição, a
desidratação, podendo, então, apresentar maior susceptibilidade aos efeitos adversos
do preparo com laxantes.
10
Consistente com esses aspectos seria então o preparo com a adição de laxante
e antifisético, capaz de fornecer uma imagem ultra-sonográfica mais limpa que os
exames com preparo “simplificado”?
11
__________________OBJETIVOS
12
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS PRIMÁRIOS
O propósito deste estudo é comparar três tipos de preparos para ultra-
sonografia do abdome, utilizados na rotina clínica, quanto aos seus efeitos, na
qualidade da imagem e na sua aceitação pelos pacientes de um serviço oncológico.
2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Avaliar a influência das características físicas dos pacientes na qualidade da
imagem, tais como o Índice de Massa Corpórea (IMC) e a espessura da parede
abdominal anterior.
13
______MATERIAIS E MÉTODOS
14
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 PACIENTES
A população da amostra foi composta por pacientes adultos ambulatoriais
consecutivos, encaminhados para realizar ultra-sonografia do abdome no Setor de
Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer de São Paulo
de 16 de fevereiro de 2005 a 14 de junho de 2006. A amostra foi estimada em 600
pacientes consecutivos (200 para cada tipo de preparo), maiores de 18 anos. Esses
pacientes foram divididos de forma randomizada em três grupos que receberam
preparos diferentes para o exame.
Um consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente
participante deste estudo (anexo 1). Nele constam todas as informações sobre o
estudo e ainda uma orientação para que os pacientes não façam nenhum comentário
sobre o preparo ou sobre seus efeitos antes, durante ou após o exame com as pessoas
envolvidas na logística do Setor de Ultra-sonografia.
Os preparos foram entregues de forma aleatória pelo setor de marcação de
exames, no momento do agendamento, sendo entregues de forma consecutiva o
preparo 1, o preparo 2 e o preparo 3, repetindo essa seqüência sucessivamente. A
informação do tipo de preparo entregue permaneceu retida na recepção, não ficando
disponível para acesso dos médicos examinadores.
15
3.2 PREPARO DO EXAME
No Serviço de Diagnóstico por Imagem do Hospital do Câncer, prescreve-se
o preparo 1. Assim, os pacientes participantes do estudo não estavam sujeitos a
nenhuma medicação ou risco adicional ao que já é corrente na rotina do serviço.
Os três tipos de preparo para ultra-sonografia do abdome utilizados nesta
pesquisa foram:
Preparo 1:
• Mínimo de 6 horas de jejum;
• Ingestão de 4 copos de água 1 hora antes do exame;
• Ingestão de 1 comprimido de luftal® de 6 em 6 horas na véspera;
• Ingestão de 1 comprimido de dulcolax® (bisacodil) na noite anterior.
Preparo 2:
• 6 horas de jejum;
• Ingestão de 4 copos de água 1 hora antes do exame;
• Ingestão de 1 comprimido de luftal® de 6 em 6 horas na véspera.
Preparo 3:
• 6 horas de jejum;
• Ingestão de 4 copos de água 1 hora antes do exame.
16
3.3 AMOSTRA
A amostra foi determinada após a realização de um estudo-piloto com 30
pacientes que foram submetidos ao exame do abdome no Setor de Ultra-sonografia
do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer, entre os dias 10 e 24 de
setembro de 2004. Em 16 casos (53,4%), após a realização do preparo completo, foi
possível observar todas as estruturas profundas do retroperitônio. A cauda do
pâncreas foi a estrutura mais degradada pelos artefatos, não sendo caracterizada em
30% dos casos (os demais resultados do estudo-piloto podem ser encontrados na
tabela 1).
Tabela 1 - Resultados do Projeto-Piloto.
Projeto-Piloto (n=30)
Número das estruturas não-caracterizadas n(%)
Cabeça
Pâncreas
Corpo
Pâncreas
Cauda
Pâncreas
Região
Epigástrica
Região
Mesogástrica
Região
Hipogástrica
Hilo
Hepático
2(6,66) 4(13,33) 9(30,00) 5(16,66) 4(13,33) 4(13,33) 8(26,66)
Considerando-se a diferença entre os preparos 2 e 3 em relação ao padrão
encontrado nos exames com preparo 1 (usado no Hospital do Câncer), em torno de
11% a 13 %, respectivamente, um total de 600 casos foram alocados em 3 grupos
(200 em cada um) com um α de 95% (confiança) e β (poder do teste) de 20% (tabela
2).
17
Tabela 2 - Cálculo da amostra conforme a expectativa do resultado dos preparos.
α 95% e β 20%
Resultado do estudo-piloto
Preparo 1
Expectativa
Preparo 2
Expectativa
Preparo 3
Tamanho da
Amostra (n)
53% 45% 45% 1431 (inviável)
53% 42% 42% 762
→600
53% 40% 40% 549
Foram excluídos do estudo os pacientes que não apresentaram condições
clínicas de realizar o preparo, tais como pacientes com colostomia que apresentam
dificuldade em utilizar medicações laxativas.
3.4 COLETA DE DADOS DOS PACIENTES
Antes do exame cada paciente respondeu a um breve questionário (com
duração aproximada 3 minutos) a fim de relacionar seus dados pessoais e do seu
tratamento, a indicação clínica do exame, e a tolerância ao preparo (Anexo 2).
3.5 METOLOGIA E ANÁLISE DOS DADOS
Os pacientes foram examinados por três radiologistas (P.N.V.P., M.S.P.,
L.S.Y.), todos com mais de cinco anos de experiência, titulados pelo Colégio
Brasileiro de Radiologia; 59,1% (361) dos pacientes foi avaliada por dois médicos,
de forma independente, no mesmo horário e data, um a seguir ao outro. Foi utilizado
um único equipamento para a execução dos exames: Philips – ATL HDI 5000, com
18
transdutor convexo de multifreqüencial de 3,5 a 7,5 MHz, sendo a freqüência
determinada de acordo com o volume abdominal do paciente no momento do exame.
O tempo de execução do exame não foi alterado em relação à rotina do
serviço, já que se trata de um hospital-escola onde normalmente o paciente já é
examinado por dois médicos (residente e titular).
Esses radiologistas responderam de forma independente a um questionário
após cada exame, a fim de registrar a visualização das estruturas profundas do
abdome, que geralmente sofrem maior interferência dos artefatos causados pelo gás e
pelo conteúdo intraluminal, tais como pâncreas (cabeça, corpo, cauda), os vasos do
retroperitônio (retroperitônio superior, médio e inferior) e o hilo hepático (Anexo 3).
Foi considerada uma divisão do abdome em nove regiões anatômicas:
hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco direito, mesogástrio,
flanco esquerdo, fossa ilíaca direita, hipogástrio, fossa ilíaca esquerda.
Também foi determinada a espessura da parede abdominal anterior, a fim de
refletir a distribuição da gordura corporal de forma mais acurada. Essa medida foi
tomada na região epigástrica, na linha média, considerando-se a maior medida entre
o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical (KAWAMOTO et al. 2004; SOYAMA et al.
2005), a fim de determinar se também a camada adiposa pode causar atenuação
significativa dessas estruturas.
Foi ainda fornecida pelos observadores uma nota subjetiva para a qualidade
do exame, com uma graduação de 0 a 6, onde foram considerados como ruins os
exames que obtiveram notas de 0 a 3, e considerados bons aqueles que receberam
notas de 4 a 6.
19
Foi determinada uma nota objetiva, denominada também como “score,”para
cada paciente por grupo de preparo, de acordo com a quantidade de estruturas
anatômicas visualizadas em cada caso (que variou de 0 a 7 estruturas), que também
forneceria uma classificação da qualidade do exame, sendo classificados como
exames ruins aqueles com scores de 0 a 3 e exames de boa qualidade aqueles com
scores de 4 a 7.
Os pacientes ainda foram avaliados conforme seu índice de massa corpórea
(IMC), calculado pelo peso do paciente dividido pelo quadrado de sua altura (peso /
altura
2
), para que também seja possível determinar a influência do biótipo do
paciente no resultado dos exames. Conforme o IMC os pacientes foram divididos em
baixo peso (IMC > 18,49), peso normal (IMC entre 18,50 e 24,99), sobrepeso (IMC
de 25,00 a 29,99) e obesidade (IMC ≥ 30) (WHO expert consulation 2004). Estudos
anteriores e a prática clínica demonstram, no entanto que também observamos
dificuldades em pacientes magros.
Foi, por fim, realizada uma análise do grau de concordância entre os dados
dos dois examinadores, para determinar se há diferença significativa entre eles.
Após a coleta de todos os dados, a pesquisa determinou:
a) A eficácia de cada preparo;
b) A tolerância dos pacientes aos preparos;
c) A concordância interobservador;
d) A comparação entre a tolerância, a eficácia dos preparos e os dados clínicos
dos pacientes (IMC, e espessura da parede abdominal anterior).
e) A comparação dos preparos entre si.
20
3.6 ANÁLISE ESTASTÍSTICA
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas, essa análise foi feita através da observação dos valores
mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e medianas. Para as
variáveis qualitativas, calcularam-se freqüências absolutas e relativas.
Para a análise da hipótese de igualdade de médias entre três grupos utilizou-se
a Analise de Variância a um fator. Quando a suposição de normalidade dos dados foi
rejeitada, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para avaliação de
dois grupos e de Kruskal-Wallis
para avaliação de três ou mais grupos.
Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções foi
utilizado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quando ocorreram
freqüências esperadas abaixo de 5).
Para se avaliar a concordância entre os observadores foi utilizado o índice de
concordância Kappa. Esse índice varia de 0 a 1, sendo que:
se Kappa
< 0,45, temos concordância marginal;
se 0,45 < Kappa < 0,75, temos boa concordância;
se Kappa > 0,75, temos ótima concordância.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% .
21
3.7 CUSTO
Não houve custo adicional na realização dos exames para esse projeto de
pesquisa, nem para os pacientes, nem para o hospital, já que as ultra-sonografias do
abdome em questão, de qualquer forma seriam realizadas, mesmo que a pesquisa não
estivesse em andamento.
3.8 COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA
O projeto dessa pesquisa foi submetido à comissão de ética em pesquisa do
Hospital do Câncer de São Paulo e foi aprovado em outubro de 2004.
22
________________RESULTADOS
23
4 RESULTADOS
No período de 16 de fevereiro de 2005 a 14 de junho de 2006 foram
realizados exames de 611 pacientes adultos ambulatoriais consecutivos no
Departamento de Imagem do Hospital do Câncer de São Paulo. Todos os pacientes
foram incluídos, durante a marcação do exame, na recepção do Departamento, depois
de serem orientados por funcionários do agendamento, previamente treinados, e
depois de fornecerem seu consentimento.
4.1 VARIÁVEIS CLÍNICAS POPULACIONAIS
Cento e cinqüenta pacientes (24,5%) eram do sexo masculino; e os
quatrocentos e sessenta e um (75,5%) restantes, do sexo feminino. A idade dos
indivíduos variou de 18 a 88 anos (média de 57,8 anos, DP=13,6, mediana de 59
anos). O peso dos pacientes variou de 35 kg a 120 kg (média de 67 kg, DP=13,14, e
mediana de 66 kg), a altura variou de 1,35m até 1,98m (média de 1,62m, DP=0,088 e
mediana de 1,60m) e o índice de massa corpórea (IMC) variou de 14 a 48 (média de
25,6, DP=4,51 e mediana de 25,32). Os resultados são encontrados na tabela 4.
Os pacientes realizaram os estudos ultra-sonográficos ambulatorialmente.
Quatrocentos e trinta e cinco eram pacientes oncológicos, submeteram-se ao exame
de abdome para estadiar a neoplasia, para fazer controles após o tratamento, sendo o
câncer de mama a neoplasia mais incidente (145 indivíduos), ou, ainda, para avaliar
intercorrências e comorbidades. Os pacientes não-oncológicos realizaram os exames
24
por dor abdominal ou realizaram exames de rotina pela história familiar de câncer.
Os motivos dos exames mais freqüentes podem ser encontrados na tabela 3.
Tabela 3 - Distribuição das indicações mais freqüentes para USG do abdome.
Motivo do exame N (%)
Carcinoma de mama 145 (23,7)
Rotina (história familiar de câncer) 53 (8,6)
Adenocarcinoma de cólon 47 (7,6)
Dor abdominal (não oncológico) 25 (4,1)
Melanoma 25 (4,1)
Tumor gástrico 24 (3,9)
Melanoma de coróide 21 (3,4)
Carcinoma de colo útero 21 (3,4)
Dos pacientes oncológicos, duzentos e quarenta e dois indivíduos foram
submetidos à quimioterapia, e duzentos e trinta e cinco realizaram radioterapia.
Tabela 4 – Análise descritiva das variáveis escalares da população estudada.
Variável Max Min Média DP Mediana
Idade
Peso
Altura
IMC
Espessura
88
120
1,98
48
45
18
35
1,35
14
03
57,8
67,0
1,62
25,6
15,8
13,6
13,1
0,088
4,51
6,70
59,0
66,0
1,60
25,0
15,0
Quatrocentos e noventa indivíduos foram questionados sobre o próprio hábito
intestinal. Desses 402 pacientes (82,04%) classificaram como normal o
funcionamento dos intestinos; 73 pacientes (14,9%) classificaram-se como
25
constipados; e os demais pacientes (n=15, 3,06%) consideraram o funcionamento do
intestino como diarréico (tabela 5).
Tabela 5 - Hábito Intestinal dos Pacientes.
Padrão Freqüência %
Normal
Obstipado
Diarréico
402
73
15
82,05
14,89
3,06
Total 490 100
Os pacientes foram subdivididos em quatro grupos, conforme o cálculo do
seu Índice de Massa Corpórea (IMC). A maioria dos indivíduos apresentou índice
normal (n=226, 38,7%) ou sobrepeso (n=223, 38,2%). A distribuição populacional
do IMC pode ser observada na tabela 6.
Tabela 6 - Distribuição da população conforme o Índice de Massa Corpórea.
Categorias Freqüência %
Baixo peso
Normal
Sobrepeso
Obeso
48
226
223
87
8,2
38,7
38,2
14,9
Total 584 100
Os indivíduos da amostra ainda foram avaliados conforme a espessura da
parede abdominal anterior, que variou de 3mm a 45mm (média=15,8, DP=6,7,
mediana=15mm). Um total de 584 pacientes foi dividido em dois grupos, a partir da
26
mediana: um num grupo com espessura menor ou igual a 15mm, e outro grupo com
parede maior ou igual a 16mm.
4.2 VARIÁVEIS RELACIONADAS AO PREPARO
Duzentos e um pacientes (32,9%) foram submetidos ao preparo 1, duzentos e
dez (34,4%) realizaram o preparo 2, e duzentos indivíduos (32,7%) realizaram o
preparo 3 (Tabela 7). Uma paciente foi excluída por possuir uma tela em toda a
parede abdominal, após hernioplastias repetidas, o que impossibilitou a realização do
exame, pela intensa atenuação do feixe sonoro, sendo sugerida a realização de
tomografia computadorizada do abdome. Outra paciente excluída foi uma gestante de
15 semanas, que apresentava deslocamento das alças pelo útero aumentado.
Tabela 7 - Distribuição dos tipos de preparo na amostra.
Protocolo Número de pacientes %
1
2
3
201
210
200
32,9
34,4
32,7
Total 611 100
27
A maioria dos pacientes (n=545, 89,2%) classificou como fácil a realização
do preparo para o exame do abdome. Quarenta e cinco pacientes (7,4%)
consideraram o preparo de execução regular. E os vinte e um indivíduos restantes
(3,4%) consideraram o preparo difícil de realizar. Nenhum paciente referiu
impossibilidade de terminar o preparo para o exame (Tabela 8).
Tabela 8 - Classificação dada pelo paciente à execução do preparo.
Classificação Freqüência %
Fácil
Regular
Difícil
Impossível
545
45
21
0
89,2
7,4
3,4
0
Total 611 100%
Quatrocentos e sessenta e um pacientes (75,5%) não referiram sintomas após
a execução do preparo. Dos cento e cinqüenta indivíduos que apresentaram sintomas;
91 (14,9%) referiram cólicas abdominais: 56 (61,5%) de grau leve, 20 (22,0%) de
grau moderado, 15 (16,5%) intensa; 97 (15,9%) pacientes apresentaram aumento
excessivo no número de evacuações: 47 (48,4%) em grau discreto, 38 (39,2%) em
grau moderado e 12 (12,4%) em grau intenso; 8,8% dos pacientes (n=54) queixaram-
se de fraqueza ou hipotensão: 40 (70,1%) em grau leve, 12 (22,2%) em grau
moderado, 2 (3,7%) em grau intenso. Sete pacientes (1%) apresentaram náuseas após
o preparo (Tabela 9).
28
Tabela 9 - Freqüência e apresentação dos sintomas após a realização do preparo.
Sintomas/Grau Freqüência %
Dor/Cólica:
• Ausente
• Leve
• Moderada
• Intensa
Diarréia:
• Ausente
• Leve
• Moderada
• Intensa
Fraqueza:
• Ausente
• Leve
• Moderada
• Intensa
520
56
20
15
514
47
38
12
557
40
12
02
85,1
9,2
3.3
2,5
84,1
7,7
6,2
2,0
91,2
6,5
2,0
0,3
4.3 VARIÁVEIS RELACIONADAS AOS EXAMES
4.3.1 Análise do Índice de Concordância Interobservador
Em trezentos e sessenta e um pacientes (59,1%), os exames foram avaliados
por dois observadores para análise da concordância. Os valores de Kappa variaram
de 0,53 para mesogástrio a 0,77 para corpo do pâncreas, sendo considerados índices
de boa a ótima concordância (Tabela 10). Foi determinada ainda a análise da
concordância das notas subjetivas dos dois observadores, onde o valor de Kappa foi
de 0,60 e para a concordância das notas objetivas (scores), onde o valor de Kappa foi
de 0,74.
29
Tabela 10 - Freqüências absolutas e relativas dos achados dos dois observadores.
Observador 1 x Observador 2
Neg1 Neg2 Neg1 Pos2 Pos1 Neg2 Pos1 Pos2
Local N % n % N % N % Kappa P
Cabeça 12 3,3 7 2,0 8 2,2 334 92,5 0,593 < 0,001
Corpo 23 6,4 7 1,9 5 1,4 326 90,3 0,775 < 0,001
Cauda 70 19,4 31 8,6 23 6,4 237 65,6 0,620 < 0,001
Epigástrio 84 23,2 27 7,5 23 6,4 227 62,9 0,671 < 0,001
Mesogástrio 74 20,5 31 8,6 41 11,3 215 59,6 0,530 < 0,001
Hipogástrio 87 24,0 37 10,3 37 10,3 200 55,4 0,545 < 0,001
Hilo 41 11,3 15 4,2 8 2,2 297 82,3 0,744 < 0,001
Tabela 10 – Neg1: estruturas não caracterizadas pelo primeiro observador, Neg 2:
estruturas não visualizadas pelo segundo observador; Pos1: estruturas visualizadas
pelo primeiro observador; Pos 2: estruturas visualizadas pelo segundo observador.
4.3.2 Análise Descritiva da População dos Três Preparos
As populações dos preparos 1, 2, e 3 foram semelhantes e não apresentaram
diferenças significativas em relação às variáveis mensuradas, tais como idade, peso,
altura, índice de massa corpórea, espessura da parede abdominal anterior (Tabela
11).
30
Tabela 11 - Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo das
variáveis mensuradas nos três protocolos.
Protocolo N Média DP Mediana Mínimo Máximo P
1 190 57,05 13,63 58,00 18,00 86,00
Idade 2 201 59,30 13,09 60,00 21,00 87,00 0,160
(1)
3 187 56,97 14,31 57,00 21,00 88,00
1 194 68,37 13,58 66,50 40,00 108,00
Peso 2 201 65,92 12,43 65,00 35,00 115,00 0,103
(1)
3 196 68,33 13,32 68,00 35,00 120,00
1 195 1,62 0,09 1,61 1,35 1,85
Altura 2 204 1,61 0,09 1,60 1,41 1,98 0,338
(1)
3 195 1,63 0,08 1,60 1,48 1,92
1 192 25,94 4,62 25,00 18,00 48,00
IMC 2 199 25,24 4,40 25,00 14,00 43,00 0,258
(1)
3 193 25,83 4,51 25,00 14,00 42,00
1 195 16,66 7,50 16,00 3,00 42,00
Espessura 2 203 15,35 5,91 15,00 4,00 40,00 0,124
(1)
3 197 15,61 6,61 14,00 4,00 43,00
(1)Nível descritivo de probabilidade da Análise de Variância a um fator
Não houve tampouco diferença estatística nos protocolos distintos entre as
freqüências do sexo, o hábito intestinal dos pacientes e a presença de tratamento
quimioterápico e radioterápico (Tabela 12).
31
Tabela 12 - Distribuição das freqüências absolutas e relativas do sexo, do hábito
intestinal dos pacientes, da presença de quimioterapia e de radioterapia em cada tipo
de preparo.
Variável Categoria Protocolo1
N(%)
Protocolo2
N(%)
Protocolo3
N(%)
P
Sexo
Hábito
Intestinal
Quimio
Radio
Masculino
Feminino
Constipado
Normal
Diarréico
Não
Sim
Não
Sim
50(24,9)
151(75,1)
24(14,6)
133(81,1)
7(4,3)
129(64,5)
71(35,5)
125(62,5)
75(37,5)
46(21,9)
164(78,1)
26(15,2)
141(82,5)
4(2,3)
123(58,9)
86(41,1)
118(56,5)
91(43,5)
54(27,0)
146(73,0)
23(14,8)
128(82,6)
4(2,6)
113(57,1)
85(42,9)
129(65,2)
69(34,8)
0,484
(1)
0,872
(1)
0,285
(1)
0,181
(1)
(1)Nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado
4.3.3 Variáveis Relacionadas aos Sintomas Clínicos após o Preparo
Pacientes submetidos ao Protocolo 1 apresentaram maior proporção de
sintomas (37,8%; n=76) do que aqueles submetidos aos Protocolos 2 (21,0%; n=44)
e 3 (15%; n=30). Os sintomas mais observados no grupo submetido ao Protocolo 1
foram: dor abdominal, referida como intensa em 7% dos pacientes versus 0,5% e
0,0%, respectivamente, para os indivíduos dos Protocolos 2 e 3; e aumento do
número de evacuações, referida por 52 (29,3) pacientes do Protocolo 1 e por 27
(12,9%) indivíduos do Protocolo 2 e 11 (5,5%) clientes do Protocolo 3. Não foi
observada diferença na proporção dos relatos de queda de pressão entre os três
protocolos (Tabela 14).
32
Observou-se maior proporção (p=0,003) de classificação do preparo como
regular (12,4%) e como difícil (5,0%) no grupo de pacientes do Protocolo 1, quando
comparados aos grupos de Protocolos 2 (5,2% de regular e 3,8% de difícil) e de
Protocolo 3 (4,5% de regular e 1,5% de difícil) (Tabela 13).
Tabela 13 - Freqüências absolutas e relativas da variável classificação do preparo
mensurada nos três protocolos.
Variável Categoria Protocolo1
N(%)
Protocolo2
N(%)
Protocolo3
N(%)
P
Classificação
do Preparo
Fácil
Regular
Difícil
166(82,6)
25(12,4)
10(5,0)
191(91,0)
11(5,2)
8(3,8)
188(94,0)
9(4,5)
3(1,5)
0,003
(1)
(1) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado
Tabela 14 - Distribuição dos sintomas para cada preparo.
Variável Categoria Protocolo1
N(%)
Protocolo2
N(%)
Protocolo3
N(%)
P
Sintomas
Dor
Abdominal
Aumento das
evacuações
Queda de
pressão
Não
Sim
Não
Leve
Moderada
Intensa
Não
Discreto
Moderada
Importante
Não
Leve
Moderada
Intensa
125 (62,2)
76 (37,8)
149 (74,1)
27 (13,4)
11 (5,5)
14 (7,0)
142 (70,6)
25 (12,4)
25 (12,4)
9 (4,5)
182 (90,5)
13 (6,5)
6 (3,0)
0 (0,0)
166 (79,0)
44 (21,0)
184 (87,6)
21 (10,0)
4 (1,9)
1 (0,5)
183 (87,1)
16 (7,6)
9 (4,3)
2 (1,0)
195 (92,9)
12 (5,7)
2 (1,0)
1 (0,5)
170 (85,0)
30 (15,0)
187 (93,5)
8 (4,0)
5 (2,5)
0 (0,0)
189 (94,5)
6 (3,0)
4 (2,0)
1 (0,5)
180 (90,0)
15 (7,5)
4 (2,0)
1 (0,5)
0,001
(1)
0,001
(1)
0,001
(2)
0,695
(2)
(1) nível descritivo de probabilidade do teste do qui-quadrado
(2) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
33
4.3.4 Análise Descritiva da Visualização das Estruturas nas Ultra-Sonografias
do Abdome Estudadas
Os seiscentos e onze exames ultra-sonográficos do abdome realizados pelos
radiologistas foram avaliados conforme a visualização das estruturas e dos dados
registrados nos questionários.
Em trezentos e sessenta e um pacientes (59,1%), os exames foram realizados
por dois radiologistas para determinação da concordância.
A Tabela 15 descreve as estruturas abdominais avaliadas, bem como as
proporções de visualização para cada observador.
A cabeça e o corpo do pâncreas foram as estruturas menos degradadas pelos
artefatos, sendo visualizadas em 567 pacientes (92,8%) e 561 indivíduos (91,8%),
respectivamente, para o primeiro observador; e caracterizados em 341 casos (94,5%)
e em 333 pacientes (92,2%), respectivamente, para cabeça e corpo do pâncreas pelo
segundo observador. Já o hipogástrio foi a região abdominal que mais sofreu
interferência dos artefatos, sendo bem caracterizado em 358 casos (58,6%) para o
primeiro observador, e em 237 dos indivíduos (65%) pelo segundo observador.
34
Tabela 15 - Freqüências da caracterização das estruturas para o Primeiro e o
Segundo Observador.
Primeiro Observador Segundo Observador
Estruturas Freqüência (%) Freqüência (%)
Cabeça do pâncreas
Sim
Não
Corpo do pâncreas
Sim
Não
Cauda do pâncreas
Sim
Não
Epigástrio
Sim
Não
Mesogástrio
Sim
Não
Hipogástrio
Sim
Não
Hilo hepático
Sim
Não
567 (92,8)
44 (7,2)
561 (91,8)
50 (8,2)
437 (71,5)
174 (28,5)
414 (67,8)
197 (32,2)
435 (71,2)
176 (28,8)
358 (58,6)
253 (41,4)
502 (82,2)
109 (17,8)
341 (94,5)
20 (5,5)
333 (92,2)
28 (7,8)
268 (74,2)
93 (25,8)
254 (70,4)
107 (29,6)
246 (68,1)
115 (31,9)
237 (65,7)
124 (34,3)
312 (86,4)
49 (13,6)
35
4.4 ANÁLISE DA QUALIDADE DO EXAME ENTRE OS
PROTOCOLOS
O pâncreas, a região epigástrica, a região hipogástrica e o hilo hepático foram
caracterizados com freqüências semelhantes nos três grupos de pacientes, dos
protocolos 1, 2 e 3. Apenas o mesogástrio foi mais bem-visto com o uso do protocolo
1 (80,1%), p=0,003. Os protocolos 2 (21,9%) e 3 (34,5%) não diferem entre si
(p=0,562). A tabela 16 descreve as proporções da visualização das estruturas, pelo
primeiro observador, em relação aos protocolos.
Tabela 16 - Freqüências absolutas e relativas das variáveis mensuradas nos três
protocolos.
Protocolo
1 2 3
Variável Categoria N % N % N % p*
Cabeça do Não 14 7,0 16 7,6 14 7,0 0,959
Pâncreas Sim 187 93,0 194 92,4 186 93,0
Corpo do Não 15 7,5 19 9,0 16 8,0 0,837
Pâncreas Sim 186 92,5 191 91,0 184 92,0
Cauda do Não 62 30,8 62 29,5 50 25,0 0,396
Pâncreas Sim 139 69,2 148 70,5 150 75,0
Epigástrio. Não 53 26,4 75 35,7 69 34,5 0,091
Sim 148 73,6 135 64,3 131 65,5
Mesogástrio Não 40
19,9
67 31,9 69 34,5
0,003
Sim 161
80,1
143 68,1 131 65,5
Hipogástrio Não 75 37,3 94 44,8 84 42,0 0,302
Sim 126 62,7 116 55,2 116 58,0
Hilo hepático Não 34 16,9 36 17,1 39 19,5 0,755
Sim 167 83,1 174 82,9 161 80,5
(*)Nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado
36
0
20
40
60
80
100
Cabeça Corpo Cauda Epig Meso Hipo Hilo
Local
%
1 2 3
p = 0,003
Figura 3 - Porcentagens dos achados em cada local, segundo protocolo l.
Não houve diferença significativa em relação às notas subjetivas fornecidas
pelos médicos examinadores, e tampouco em relação à classificação objetiva
(“score”) dada pela soma da quantidade de estruturas caracterizadas (tabela 17).
Tabela 17 - Valores de média, desvio-padrão, mediana, mínimo e máximo das notas
subjetivas e objetivas dadas pelos observadores aos protocolos.
Protocolo N Média DP Mediana Mínimo Máximo p
1 201 4,48 1,39 5,00 0,00 6,00
Nota 1 2 210 4,26 1,43 4,00 0,00 6,00 0,093
(2)
3 200 4,24 1,33 4,00 0,00 6,00
1 121 4,48 1,37 5,00 0,00 6,00
Nota 2 2 120 4,25 1,54 4,00 0,00 6,00 0,581
(2)
3 120 4,37 1,47 4,00 0,00 6,00
1 201 5,55 1,56 6,00 0,00 7,00
Score 1 2 210 5,25 1,62 6,00 0,00 7,00 0,079
(2)
3 200 5,30 1,67 6,00 0,00 7,00
1 121 5,71 1,60 6,00 0,00 7,00
Score 2 2 119 5,30 1,76 6,00 0,00 7,00 0,089
(2)
3 120 5,53 1,53 6,00 0,00 7,00
(2) Nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis
Nota 1: nota subjetiva dada ao exame pelo primeiro observador; Nota 2: nota subjetiva dada ao exame
pelo segundo observador; Score 1: classificação objetiva dada pela quantidade de estruturas
caracterizadas pelo primeiro observador; Score 2: classificação dada pela quantidade de estruturas
caracterizadas pelo segundo observador
37
4.5 ANÁLISE DA INFLUÊNCIA DE IMC
Não houve diferença entre as notas subjetivas e as objetivas dos Protocolos 1,
2 e 3, em relação aos subgrupos nutricionais de baixo peso (IMC < 18,49), peso
normal (IMC entre 18,50 e 24,99), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,99) e obesos (IMC
maior ou igual a 30) (Tabela 11).
Quando se comparou a qualidade do exame baseado nas notas e “scores” em
relação aos subgrupos nutricionais observou-se que os grupos de obesos e de
sobrepeso apresentaram piores resultados (p<0,001) que os grupos de baixo peso e de
peso normal (Tabela 18).
Tabela 18 - Análise da correlação do Índice de Massa Corpórea da população com
as médias das notas subjetivas e dos “scores” objetivos do primeiro observador.
Categorias Nota1
P=0,000
Score1
P=0,000
Baixo peso
Média
N
DP
Normal
Média
N
DP
Sobrepeso
Média
N
DP
Obeso
Média
N
DP
4,71
48
1,62
4,69
226
1,35
4,20
223
1,26
3,55
87
1,28
5,71
48
1,77
5,72
226
1,49
5,26
223
1,54
4,55
87
1,76
(1)Nível descritivo do teste de Kruskal Wallis
Foi realizado análise entre as médias das notas de dois grupos nutricionais,
por meio do teste de MannWhitney, que demonstrou que os grupos de baixo peso e
38
de peso normal não apresentaram diferença significativa entre si (p=0,523, para nota
subjetiva e p=0,581, par classificação objetiva). Quando comparamos as médias para
peso normal e sobrepeso encontramos diferença significativa (p<0,001, tanto par
nota subjetiva quanto para objetiva). O mesmo encontramos na comparação do grupo
de sobrepeso e de obeso que também demonstraram diferença (p<0,001 para nota
subjetiva e p=0,001 para classificação objetiva). Confirmando os achados do teste de
Kruskal Wallis.
4.6 ANÁLISE DA INFLUÊNCIA DA ESPESSURA DA PAREDE
ABDOMINAL
Analisando a espessura da parede abdominal observamos que os pacientes
com espessura da parede abdominal maior que 16mm apresentaram piores notas que
aqueles indivíduos com espessura menor ou igual a15mm (Tabela 19).
Tabela 19 - Análise das notas subjetivas e classificações objetivas do primeiro
observador em relação à espessura da parede abdominal.
Categorias Nota 1 P Score1 P
Parede < 15mm
Média
N
DP
Parede > 16mm
Média
N
DP
4,56
311
1,38
4,07
284
1,33
0,000
5,54
311
1,62
5,17
284
1,61
0,001
Nível descritivo do teste de Mann Whitney
39
__________________DISCUSSÃO
40
5 DISCUSSÃO
A população estudada no presente estudo foi composta pelos pacientes
adultos ambulatoriais do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer, que se
submeteram à ultra-sonografia do abdome. Essa amostra heterogênea foi composta
por pacientes oncológicos e não oncológicos, o que corresponde à realidade da
população estudada, que freqüenta o Setor de Ultra-sonografia desse serviço
oncológico de referência. A amostra determinada de 600 pacientes visou a minimizar
a heterogeneidade da população.
A qualidade dos exames ultra-sonográficos do abdome sofre influência da
resolução do equipamento, da formação e da técnica do operador, e ainda sofre
interferência das características físicas do paciente e dos artefatos produzidos pelos
gases intestinais (SURAMO et al. 1985; WINDLER et al. 1985; KREMKAU e
TAYLOR 1986). Como os artefatos causados pelo excesso de gases intestinais são
interferências mais freqüentes na visualização das estruturas abdominais, eles se
tornaram alvo de muitas pesquisas, na busca de um exame melhor com sua retirada.
Os preparos para os exames de imagem foram, então, amplamente testados e são
utilizados com a finalidade de minimizar os artefatos, produzindo uma imagem mais
limpa e de melhor qualidade.
No presente estudo, todos os exames foram realizados num mesmo modelo de
equipamento (Philips ATL HDI 5000), pelos mesmos operadores (titulados pelo
CBR, que apresentaram boa ou ótima concordância interobservador), em condições
41
predeterminadas de preparo, a fim de reduzir as interferências externas aos resultados
encontrados.
Não existe consenso na rotina clínica atual sobre quando ou qual tipo de
preparo deva ser utilizado. Muitos estudos anteriores testaram preparos diferentes,
alguns sugeriram o uso de contraste oral (SISLER e TILCOCK 1995; LEV-TOAFF
1999), outros sugeriram uso associado de substância antiespumante e laxativos
como forma de reduzir a quantidade dos gases para os diversos estudos de imagem
(SOMMER et al. 1977; SOMMER e FILLY 1977; BERNSTEIN e SCHWARTZ
1974; VOGEL et al. 1990, SUDDUTH RH et al.1995). No entanto outros trabalhos
defenderam que não é necessário, nem efetivo, fazer preparo algum, sendo
dispensável até mesmo o jejum (SUORANTA et al. 1979; SINAN et al. 2003).
Trabalhos anteriores de WHITELEY et al. (1995 e 1998) defenderam o uso
do preparo para os estudos com Doppler das artérias ilíacas, tendo resultados que
confirmam uma melhora na extensão em centímetros da caracterização desses vasos
com o uso do preparo.
Dessas referências bibliográficas contraditórias e mesmo, a partir da nossa
experiência, pareceu-nos necessário reavaliar a importância e a influência do preparo
na imagem da ultra-sonografia do abdome, através de um estudo prospectivo e
randomizado.
Os pacientes receberam os preparos de forma randômica, e os três grupos
resultantes, protocolos 1, 2 e 3, não apresentaram diferença significativa em relação
às médias e medianas encontradas para as seguintes variáveis: sexo (p=0,484), idade
(p=0,160), peso (p=0,103), altura (p=0,338), índice de massa corpórea (p=0,258),
espessura da parede abdominal (p=0,124) e hábito intestinal (p=0,872) dos pacientes.
42
Assim, as populações dos três grupos de preparos foram semelhantes, não havendo
característica populacional de nenhum desses grupos (idade, peso, altura, sexo, IMC,
espessura da parede, hábito intestinal) que pudesse interferir de forma positiva ou
negativa no desempenho dos preparos.
Os preparos foram bem tolerados pelos pacientes. A maioria dos indivíduos
considerou os preparos como fáceis de realizar (545 pacientes/ 89,2%), e ainda, 514
pacientes (84,1%) não referiram sintomas com os preparos. Nenhum paciente referiu
impossibilidade de finalizar o preparo. Esse achado concorda com o que foi
encontrado no estudo de UNAL et al. em 1998.
O protocolo 1, que incluía jejum, medicação laxativa e antifisética, foi o
preparo de maior complexidade e, por esse motivo, classificado com maior
freqüência pelos pacientes como de execução regular (25 indivíduos/ 12,4%) e difícil
(10 pacientes/ 5,0%), apresentando diferença significativa, quando comparado aos
outros dois preparos (p=0,003).
Além do consumo de tempo e de trabalho, a realização do preparo 1 também
causou maior número e maior intensidade de sintomas nos pacientes (p=0,001). Uma
diferença estatística significativa foi observada quando comparamos os seus efeitos
com os efeitos adversos decorrentes dos preparos 2 e 3. Houve um maior número de
dor ou cólica abdominal moderada (11 pacientes/ 5,5%) ou intensa (14 indivíduos/
7,0%) e, ainda, um aumento excessivo no número de evacuações, em grau moderado
(25 pacientes/ 12,4%) ou intenso (9 indivíduos/ 4,5%), nos pacientes do protocolo 1.
Achados esses decorrentes do uso adicional do laxante nesse grupo, a freqüência e a
intensidade dos sintomas, em alguns casos, transformaram efeitos esperados em
adversos, o que também observamos na rotina desse serviço oncológico.
43
UNAL et al. em 1998, num estudo que utilizou medicações laxativas e de
limpeza dos cólons, em três grupos distintos, também descreveram num questionário,
os sintomas adversos ao uso do preparo com laxantes, encontrando dor abdominal,
náuseas e vômitos. Efeitos colaterais, como diarréia, e dor abdominal, também foram
relacionados ao uso de extrato de sena na pesquisa de HELDWEIN et al. (1987).
Usando dimeticona, água e rotação dos pacientes para melhorar a
visualização do pâncreas, ABU-YOUSEF e EL-ZEIN (2000) não referiram reações
adversas, como náuseas, vômitos ou cólicas nos seus pacientes. Do mesmo modo,
nos protocolos 2 e 3 dessa pesquisa, que usou água e medicação fisiologicamente
inerte, também não encontramos quantidades significativas de sintomas colaterais.
A sensação de fraqueza ou de hipotensão foi referida de forma semelhante
pelos três tipos diferentes de preparo, sem diferença significativa entre os pacientes
deste estudo. O referido sintoma, possivelmente decorrente da hipoglicemia,
encontrada igualmente em todos os preparos, foi relacionado ao jejum prolongado.
A quantidade de estruturas abdominais visualizadas foi semelhante nos três
tipos de preparos utilizados, não havendo significância estatística em quase todas as
estruturas, como encontramos também na descrição de HELDWEIN et al. (1987), em
que os quatro diferentes preparos utilizados não apresentaram efeitos sobre a
visualização sonográfica do pâncreas, aorta ou rins.
Exceção, apenas, encontramos na visualização da região mesogástrica,
periumbilical, que foi significativamente caracterizada com maior freqüência em
pacientes submetidos ao uso adicional da medicação laxativa, do protocolo 1
(p=0,003). A região mesogástrica contém maior número de alças aglomeradas, que
sofre possivelmente maior influência dos laxantes. O retroperitônio pode ser bem
44
avaliado pela ultra-sonografia, porém a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética são as modalidades de escolha para demonstrar toda a extensão dessa
região anatômica (RUBENSTEIN et al. 2003).
SUORANTA et al. (1979) compararam o uso de dimeticona e placebo, não
encontrando diferença significativa entre os resultados dos dois grupos,
recomendando que essa medicação não fosse utilizada como preparo para os exames
de imagem, pela sua ineficiência em reduzir a quantidade dos gases intestinais.
Também encontramos achado semelhante no presente estudo, onde não houve
diferença entre as notas objetivas e subjetivas nos protocolos 3 e 2, que usaram
somente jejum e jejum associado a dimeticona, respectivamente.
SURAMO et al. (1985) estudaram 750 pacientes, utilizando drogas, alteração
na posição do paciente e enchimento gástrico durante o exame. O pesquisador
observou que a colocação do paciente em posição ereta foi mais eficiente em
fornecer uma imagem mais limpa do pâncreas, quando comparado ao efeito da
dimeticona e do enchimento do estômago.
Contrapondo nossos achados, muitos trabalhos encontraram melhora na
qualidade das imagens ultra-sonográficas do abdome como uso do preparo, como foi
defendido por VOGEL et al. (1990); BERNSTEIN e KASICH (1974); MEIRE
e
FARRANT (1978).
Os pacientes deste estudo foram subdivididos em quatro subgrupos diferentes
(baixo peso, peso normal, sobrepeso e obesidade) conforme a distribuição
populacional do Índice de Massa Corpórea. Um maior IMC, encontrado nos
pacientes obesos e com sobrepeso, influenciou negativamente na qualidade dos
exames, prejudicando a caracterização das estruturas analisadas, independentemente
45
do tipo de preparo realizado, recebendo dos observadores notas subjetivas mais
baixas nos exames, inferindo exames de qualidade inferior e também notas objetivas
(“scores”) piores, relacionadas a uma menor quantidade e estruturas caracterizadas
nesses pacientes.
A obesidade aumenta a ecogenicidade das estruturas na imagem ecográfica,
diminui a resolução e causa uma atenuação do feixe sonoro posterior, reduzindo a
visualização e podendo obscurecer as estruturas profundas. SINAN et al. 2003
sugeriram que a obesidade também apresentou pequena influência nos seus
resultados, quando avaliaram a necessidade do jejum para a ultra-sonografia de
abdome. BREE e SCHWAB (1981) analisaram a significância de uma maior
quantidade de gordura mesentérica como causa de imagem ultra-sonográfica
insatisfatória.
A espessura do subcutâneo da parede abdominal é uma outra variável que
influenciou os resultados dos exames do abdome. Dividimos a população em dois
grupos, a partir da mediana da espessura encontrada na população (15mm). O grupo
de pacientes que apresentou maior espessura da camada subcutânea da parede
abdominal, maior que 16mm de espessura, apresentou resultados inferiores nos
exames, estando esse fato associado à distribuição irregular da gordura corporal,
algumas vezes mais concentrada na região do abdome. A espessura e a composição
das camadas dessa parede também interferem na qualidade da imagem, causando
atenuação do feixe sonoro e alteração da ecogenicidade da imagem. Os achados do
estudo de HABERKORN et al. (1993) concordam com os nossos, confirmando que o
aumento da espessura do subcutâneo prejudica a imagem da ultra-sonografia do
46
abdome. Esse estudo de 1993 encontrou menor influência da camada muscular na
qualidade da imagem.
Diante de uma melhora pouco expressiva, observada em apenas uma região
anatômica das sete regiões estudadas, e ainda considerando que o preparo com
laxantes causou um maior número e maior grau de intensidade de reações adversas,
este estudo propõe que os preparos que incluem medicação laxativa e antifisética
sejam dispensados para a realização da ultra-sonografia do abdome, quando o
objetivo for acompanhar ou estadiar neoplasias.
Propomos assim, que um preparo que inclui apenas o jejum torna-se
suficiente para fornecer condições adequadas para a realização da ultra-sonografia do
abdome num serviço oncológico.
47
_________________CONCLUSÃO
48
6 CONCLUSÃO
Analisando os dados dos exames do abdome dos seiscentos e onze pacientes
ambulatoriais do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do
Hospital do Câncer de São Paulo, podemos concluir que:
• Não houve diferença significativa entre os preparos na maioria das
regiões/estruturas anatômicas avaliadas;
• Não houve diferença significativa entre as notas subjetivas e “scores”
nos três grupos de preparo;
• Houve maior freqüência e intensidade de sintomas no grupo
submetido ao preparo com medicação laxativa (Protocolo 1);
• O biótipo do paciente foi capaz de causar maior interferência na
qualidade da imagem que o tipo de preparo;
• O preparo sem medicação foi suficiente para fornecer uma imagem
adequada na ultra-sonografia de abdome num serviço oncológico.
49
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50
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_____________________ANEXOS
Anexo 1 - Termo de Consentimento Pós-informação
Hospital do Câncer de São Paulo
Fundação Antônio Prudente
Escola de Cancerologia Celestino Bourroul
Termo de Consentimento Pós-informação
1 Dados de identificação do sujeito da pesquisa:
a) Nome:__________________________________b) RG:___________________
c) Sexo: ( )M ( )F d) Telefone: ( )____________________
2 Dados sobre a pesquisa:
a) Título do Projeto de Pesquisa: Estudo comparativo da influência do preparo na
ultra-sonografia do abdome total num serviço de oncologia
b) Pesquisador: Paula Nicole Vieira Pinto CRM-SP: 89560
c) Função: Médica Radiologista do Setor de Ultra-sonografia do Hospital do Câncer
3 Avaliação do risco da pesquisa:
Não há risco para o paciente, pois os três tipos de preparo empregados na
pesquisa são de uso rotineiro na prática clínica atual em diversos serviços de
diagnóstico por imagem. Não existem dados na literatura que possam determinar se o
uso do preparo sem medicação (laxante e luftal) possa prejudicar o resultado do
exame. Porém, em todos os casos onde existe dúvida diagnóstica, já faz parte da
rotina desse serviço indicar outro exame complementar que possa esclarecer a
questão.
4 Custo da pesquisa:
Não será necessário nenhum pagamento adicional pelo exame que faz parte de
uma pesquisa.
5 Informações ao paciente:
Pelo fato de não haver nenhum consenso nas técnicas de aplicação do preparo
para a ultra-sonografia do abdome e pelo fato de que diferentes serviços de imagem
utilizam variados tipos de preparo de acordo com sua própria conveniência, surgiu a
idéia de realizar um estudo que pudesse comparar os três tipos de preparo para a
ultra-sonografia do abdome, mais comumente utilizados na prática atual. A fim de
confirmar o tipo de preparo ideal, que resulte numa imagem de boa qualidade,
definiu-se a necessidade ou não de limpeza intestinal. A pesquisa tem, então, o
objetivo de comparar o desempenho desses preparos nas imagens de ultra-sonografia
(todos já usados rotineiramente em diversos serviços de diagnóstico por imagem),
determinando ainda a aceitação desses preparos pelos pacientes e observando a
maneira como os preparos interferem na qualidade das imagens do ultra-som
(facilitando ou não a visualização dos órgãos profundos). Por meio da pesquisa,
poderemos afirmar se existe necessidade de se fazer um preparo com laxantes e
luftal, ou se apenas o jejum é suficiente, já que, na nossa experiência, muitos
pacientes apresentam desconforto abdominal com o uso de laxantes. A ultra-
sonografia do abdome para os pacientes que aceitarem participar da pesquisa será
realizado como de rotina, mas eles não serão submetidos a procedimentos adicionais
(o hospital já utiliza o preparo mais completo). Será apenas necessário que eles
respondam a um pequeno e simples questionário (com nome, peso, altura, presença
de cirurgia ou tratamento prévio) e digam se houve dor, diarréia após o preparo. Os
médicos que realizarão o exame não deverão ser informados sobre o tipo de preparo
realizado. A não-participação ou desistência da pesquisa não causará interferência no
seu tratamento. A participação neste estudo é voluntária, e sua autorização pode ser
retirada a qualquer momento.
6 Confidencialidade
As informações que forem coletadas neste estudo serão compartilhadas entre
médicos e pesquisadores. No entanto o paciente não será identificado em nenhum
relatório. Serão mantidos como confidenciais sua identidade e outros registros de sua
identificação.
7 Consentimento do paciente:
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de
Pesquisa.
São Paulo, ___-___-___
_______________________________ ___________________________
Assinatura do paciente Paula Nicole Vieira Pinto
Em caso de dúvida contactar:
Dra. Paula Nicole Vieira Pinto- Departamento de Imagem- Tel: 32725000 Ramal:1046
Coordenador da Comissão de Ética Médica do Hospital do Câncer- Tel: 32725000
Ramal:1113 ou 1117.
Anexo 2 – Questionário paciente
Questionário Paciente:
Nome:
Data de Nascimento:
Motivo do exame:
Data do exame:
Cirurgia prévia? Qual?
Quimioterapia? ( ) Sim ( ) Não
Radioterapia? ( )Sim ( )Não
Peso:
Altura:
Considerações sobre o preparo:
( ) Fácil ( )Regular ( )Difícil ( ) Impossível de concluir
Sintomas após o preparo:
a)Nenhum sintoma ( )
b)Dor ou cólica abdominal ( ) leve ( ) moderada ( )intensa
c)Aumento do n
o
de evacuações ( ) discreto ( ) moderado ( ) importante
d)Queda de pressão ou fraqueza ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa
e)Outros:
Anexo 3 – Questionário examinador
Questionário Examinador:
Nome do Paciente:
RGH:
Estruturas avaliadas:
Pâncreas: ( ) Cabeça ( ) Corpo ( ) Cauda
Vasos do retroperitônio: ( ) Epigástrio ( ) Mesogástrio ( ) Hipogástrio
Hilo hepático: ( ) Sim ( ) Não ( ) Fígado alto
Nota (de 0 a 3):
Espessura: _________mm
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