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Cristina Esteves Capela
Avaliação da dor, qualidade de vida
e sintomas secundários da
fibromialgia na população de Embu:
ansiedade e depressão
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Movimento, Postura e
Ação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Amélia Pasqual
Marques
São Paulo
2006
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2
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Antônio,
A minha mãe Armanda,
Ao meu irmão Rodrigo,
Para Carlos, como sempre, por tudo – que foi, que é e que ainda virá.
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3
AGRADECIMENTOS
A Prof ª Dra.Amélia Pasqual Marques que sempre se mostrou dedicada ao ensino e
prática clínica, pela oportunidade, credibilidade e confiança.
A Ana Assumpção pela dedicação, ética e sobretudo amizade.
Obrigada Ana!
A Alane Bento Cavalcante, Juliana Ferreira Sauer e Suellen Decario Chalot pela
amizade, dedicação e, principalmente, responsabilidade.
Ao Professor Dr. Carlos Alberto de Bragança
Pereira pela estatística.
A prefeitura do Município de Embu, diretores e funcionários das Unidades Básicas
de Saúde pela estrutura física e apoio pessoal.
A Lúcia Son, secretária do Curso de Fisioterapia, que gentilmente realizou os
agendamentos dos sujeitos para a coleta de dados.
As amigas, Adriana, Lucília, Fernanda, Cristiane, Maria Silvia, Carla,
Rose, Liu, Érika, Patrícia e Keyla pela amizade e presença nos momentos difíceis.
A Marli Alves, Coordenadora Acadêmica da Universidade Bandeirante de São
Paulo, pelo constante apoio e sobretudo pela amizade.
Aos professores Ricardo Gondo, Fernanda Patricia Borges Amaral e Adriano
Borges Amaral pela oportunidade do ingresso na área acadêmica.
4
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Commitee of Medical Journals
Editors (Vancouver). Requisitos uniformes para
manuscritos/International Commitee of Medical Journals Editors Rev.
Saúde Pública, 33(1), 1999.
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de
Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações,
teses e monografias da FMUSP. Elaborado por Anneliese Carneiro da
Cunha, Maria Julia A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva da S.
Aragão, Suely C. Cardoso, Valéria Vilhena. 2 ª ed. São Paulo: Serviço
de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
5
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................1
Dor....................................................................................................................1
Sintomas secundários da Fibromialgia: ansiedade e depressão.................7
Qualidade de vida..........................................................................................11
OBJETIVO................................................................................................................14
CASUÍSTICA E MÉTODOS...................................................................................15
Processo de Amostragem..............................................................................15
Equipe de pesquisadores..............................................................................17
Local da pesquisa..........................................................................................18
Material..........................................................................................................18
Procedimento.................................................................................................20
Análise estatística..........................................................................................21
RESULTADOS.........................................................................................................23
Características demográficas – 1 ª etapa.....................................................23
Sintomas de dor e cansaço matinal..............................................................25
Características demográficas – 2 ª etapa.....................................................26
Características da dor: localização..............................................................28
Avaliação dos sintomas da fibromialgia..................................................... 28
Qualidade de vida..........................................................................................35
DISCUSSÃO..............................................................................................................39
Avaliação da dor............................................................................................39
Avaliação dos sintomas secundários da Fibromialgia...............................42
6
Avaliação da qualidade de vida...................................................................45
Limitações do estudo....................................................................................48
CONCLUSÕES.........................................................................................................49
REFERÊNCIAS........................................................................................................50
ANEXO 1: Protocolo de Amostragem....................................................................59
ANEXO 2: Exemplo de Carta Convite...................................................................60
ANEXO 3: Termo de Consentimento Pós-Informação.........................................61
ANEXO 4: Protocolo de Avaliação de Fisioterapia: Fibromialgia......................62
ANEXO 5: Inventário de Ansiedade Traço e Estado............................................63
ANEXO 6: Escala de Depressão de Beck...............................................................65
ANEXO 7: Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36)......66
ANEXO 8: Aprovação do Comitê de ética.............................................................70
7
LISTAS
Lista de Tabelas
Tabela 1: Dados demográficos dos participantes em cada grupo (n=304).................27
Tabela 2: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pela Escala Analógica Visual da Dor....................................29
Tabela 3: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância do
Inventário de Ansiedade-Traço ..................................................................................31
Tabela 4: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo Inventário de Ansiedade-Estado....................................32
Tabela 5: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pela Escala de Depressão de Beck.........................................34
Tabela 6: Média e desvio padrão obtidos com o questionário SF-36.........................35
Tabela 7: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo SF-36..............................................................................36
Tabela 8: Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo Índice de Qualidade de Vida......................................... 37
Lista de Figuras
Figura 1: Distribuição dos sujeitos entrevistados em relação ao tipo de dor..............24
Figura 2: Freqüência dos locais de dor na amostra total.............................................25
Figura 3: Distribuição dos sujeitos nos grupos de dor e em relação ao cansaço
matinal.........................................................................................................................26
8
Figura 4: Locais de dor nos grupos com dor difusa e dor regional.............................28
Figura 5: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e limite superior da
dor avaliada pela Escala Analógica Visual da dor......................................................30
Figura 6: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e limite superior da
Ansiedade-Traço avaliada pelo IDATE......................................................................31
Figura 7: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e limite superior da
Ansiedade-Estado avaliada pelo IDATE....................................................................33
Figura 8: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e limite superior
avaliada pela Escala de Depressão de Beck................................................................34
Figura 9: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior da
qualidade de vida avaliada pelo SF-36.......................................................................36
Figura 10: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior pelo
Índice de Qualidade de vida........................................................................................38
9
RESUMO
Capela EC. Avaliação da dor, qualidade de vida e sintomas secundários da
fibromialgia na população de Embu: ansiedade e depressão [dissertação]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 80p.
A dor é freqüentemente descrita na literatura como uma das principais causas de
incapacidade, além de estar relacionada com alterações do sono, prejuízos na
capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida. Muitos estudos que
avaliam a dor utilizam os critérios classificatórios da fibromialgia propostos pelo
Colégio Americano de Reumatologia (ACR). A dor deve ser crônica e difusa, no
hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura e no eixo axial, além de
existir pontos dolorosos denominados tender points. O objetivo deste estudo foi
avaliar a dor, qualidade de vida e sintomas secundários da fibromialgia: ansiedade e
depressão na população adulta (35 a 60 anos) de Embu, Município da Grande São
Paulo. O estudo teve dois momentos distintos: no primeiro participaram 768
indivíduos e no segundo 304. Nas duas etapas, considerando a dor os participantes
foram divididos em três grupos: Dor Difusa (DD), Dor Regional (DR) e Sem Dor
(SD). Com a primeira amostra (n=768) foi realizado uma entrevista por telefone na
qual os sujeitos foram questionados em relação à presença de dor e cansaço matinal,
sendo posteriormente convidados a participar de uma avaliação nas Unidades
Básicas de Saúde. Com a sub-amostra (n=304) foi avaliada a dor através da Escala
Analógica Visual da Dor (VAS), a ansiedade com o IDATE, a depressão com a
Escala de Depressão de Beck (BDS) e a qualidade de vida pelo Medical Outcome
Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36). Os resultados da amostra inicial
mostraram que 76% dos sujeitos relataram algum tipo de dor e 24% relataram dor
difusa e crônica. Os resultados da sub-amostra sugerem que o Grupo DD apresentou
os sintomas mais intensos de dor, ansiedade, depressão e pior qualidade de vida,
seguidos pelo Grupo DR e SD com diferença estatisticamente significante (p<
0,000).
Descritores: 1. Dor; 2. Fibromialgia; 3. Ansiedade; 4. Depressão; 5. Qualidade de
vida; 6. Medição da dor.
10
SUMMARY
Capela EC. Assessment of pain, quality of life and FM secondary symptoms: anxiety
and depression in Embu population [dissertation] São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, 2006. 80p.
The pain is often described in the literature as one of the major causes of inability
besides being related to sleep disturbance, decrease of functional disability and
consequently of the quality of life. Many studies that assess pain use the classifying
criteria of fibromyalgia proposed by the American College of Rheumatology
(ACR).The pain must be widespread and chronic in both sides and upper and lower
body, trunk and limbs besides existing the presence of painful points called tender
points. The aim of this study was to assess the pain, quality of life and secondary
fibromyalgic symptoms anxiety and depression in adult population (35 to 60 years
old) from Embu, town of the state of São Paulo. The research had two parts: in the
first one 768 subjects participated and, in the second, 304. In both parts, the subjects
were divided in 3 groups considering the pain: Widespread Pain (WpP), Regional
Pain (RP) and Without Pain (WP). The first sample (n=768) was asked about the
presence of pain and morning stiffness in an interview by phone. After that they were
invited to be evaluated in Public Clinics. Pain Visual Analogical Scale (VAS), the
Anxiety-Trace Inventory, the Anxiety-State Inventory, Beck Depression Inventory
(BDI) and Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36) were used
in the second sample (n=304), whose results suggest that the group with Widespread
Pain (WpP) shows the most intense symptoms of pain, anxiety, depression and the
worst quality of life with statistically significant difference between the groups
(p<0,000).
Descriptors: 1. Pain; 2. Fibromyalgia; 3. Anxiety; 4. Depression; 5. Quality of life; 6.
Measurement of pain.
1
INTRODUÇÃO
Dor
A dor é tida como uma experiência sensorial e emocional desagradável.
Quando em caráter crônico, muitas vezes leva ao sofrimento, ansiedade, frustração,
raiva e alterações no humor que podem evoluir para um quadro de depressão. É
freqüentemente descrita na literatura como uma das principais causas de
incapacidade, além de estar relacionada com alterações do sono, prejuízos na
capacidade funcional e, conseqüentemente, na qualidade de vida.
Muitos estudos realizados para avaliar a dor difusa e crônica, levam em conta
os critérios classificatórios da Fibromialgia (FM) propostos pelo Colégio Americano
de Reumatologia (ACR). Estes foram estabelecidos em 1990 através de um estudo
multicêntrico. Embora estes critérios sejam freqüentemente questionados,
permanecem internacionalmente aceitos.
Dessa forma, a FM é definida como sendo uma síndrome reumática, que se
caracteriza por dores crônicas musculoesqueléticas há mais de três meses, no
hemicorpo direito e esquerdo, acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (região
cervical, face anterior do tórax, dorso e região lombar), de caráter crônico e difuso,
em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente específicos à palpação de
aproximadamente 4 kgf/cm
2
, conhecidos como tender points. (Wolfe et al., 1990)
relatam que é o segundo maior problema visto pelos reumatologistas na América e é
reconhecida como a maior fonte de incapacidade em alguns países Europeus e na
América do Norte (Reilly, 1993).
2
Nos Estados Unidos, encontra-se uma prevalência de FM em 2% da
população em geral, sendo que 3,4% dos pacientes são do sexo feminino e 0,5% do
sexo masculino, e a idade mais afetada está entre 60 e 79 anos (Wolfe et al., 1995).
Num estudo realizado no Canadá, onde se utilizou questionário administrado via
telefone, com posterior avaliação de reumatologistas, observou-se que a FM afeta
4,9% das mulheres adultas e 1,6% dos homens, e a prevalência é maior em pessoas
de meia idade, menor nível educacional e menor condição sócio-econômica (White
et al.,1999).
Na cidade do México, Cardiel et al. (2002) estimaram a prevalência de
doenças reumatológicas avaliando amostras estratificadas de adultos residentes na
cidade, com um total de 1169 homens e 1331 mulheres. A prevalência de FM foi de
1,4%, perdendo somente para osteoartrite (2,3%) e lombalgia (6,3%). Nesta mesma
linha, Haq et al. (2005) verificaram que a prevalência de FM foi de 4,4% nas
comunidades adultas de Bangladesh, sendo 2,3% na comunidade urbana e 3,2% na
rural.
Na Espanha, a amostra nacional constitui-se de 2998 indivíduos extraídos das
19 comunidades autônomas do país, com idade maior ou igual a 20 anos e
selecionados de forma aleatória. Ao contato, realizado através de carta, 2192
responderam. Todos foram convidados a participar do exame clínico feito por
reumatologistas nos postos de saúde. Utilizando os critérios do (ACR), a FM foi a
quarta desordem reumatológica mais freqüente com prevalência de 2,4% (Carmona
et al., 2001).
Temos dois estudos realizados na América Latina, um deles é de Senna et al.,
2004, em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. A metodologia é semelhante à
3
aplicada nos demais estudos de prevalência usando o Programa Orientado para a
Comunidade que visa o controle de doenças reumáticas (COPCORD). A amostra foi
composta de 3038 pessoas, que responderam ao questionário e foram examinadas por
um reumatologista. A FM foi a segunda desordem reumatológica mais freqüente,
com prevalência de 2,5%. O outro estudo é de Assumpção et al. (2006), em Embu –
Município da Grande São Paulo, Brasil. Foi utilizado como metodologia os critérios
do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) estabelecidos em 1990. A amostra
foi composta de 768 sujeitos e a prevalência pontual da FM foi de 4,4%.
Croft et al. (1993) realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer a
prevalência de dor crônica e difusa em uma amostra da população adulta de
Cheschire, Inglaterra, em duas unidades de assistência à saúde. A amostra foi obtida
a partir dos cadastros de indivíduos entre 18 e 85 anos de idade. Foi enviado, a cada
um deles, por meio de correspondência, um questionário abordando a existência de
qualquer tipo de dor, localização e duração da mesma, sensação de tristeza ou
depressão, dados sobre capacidade funcional e outros sintomas físicos. Dos 2034
sujeitos cadastrados, retornaram 1319 questionários completos, dos quais 768 foram
provenientes de mulheres com idade média de 46 anos. A prevalência de dor crônica
e difusa encontrada, segundo critérios do (ACR), foi de 11,2%.
Storzhenko et al. (2004) em seu estudo, escolheram aleatoriamente 159
pessoas com idade entre 27 e 75 anos em Yekatering, Rússia. O questionário foi
postado e continha questões sobre dor (localização, tempo e intensidade), e
desordens psico-emocionais. A prevalência foi de 13,3%, sem diferença entre os
sexos, com associação a sintomas psico-emocionais, sendo a idade mais comum de
acometimento por volta de 43 anos.
4
Outro estudo que avaliou a dor foi o de Lindell et al. (2000) que verificaram a
prevalência de dor difusa e crônica, segundo o (ACR), na população do sudoeste da
Suécia entre 1995 e 1996. Foi realizada entrevista e exame clínico, incluindo
avaliação dos tender points com dolorímetro. Dentre os 2425 indivíduos com idade
entre 20 e 74 anos que iniciaram o estudo, 303 foram identificados com dor difusa e
crônica. Destes, 202 foram convidados e 147 aceitaram participar da avaliação. A
prevalência de FM foi estimada em 1,3% e a dor crônica em 4,2%.
Andersson et al. (1996) verificaram a relação entre dor difusa e crônica e os
achados clínicos e observaram que a dor difusa tem maior impacto sobre o indivíduo,
um pior prognóstico em relação à duração da dor e capacidade de trabalho, sem
contudo, ter sido encontrada uma causa específica para a presença da dor. Neste
mesmo estudo, 85% dos sujeitos que relataram dor crônica na pesquisa postal, foram
avaliados como portadores de dor crônica no exame físico, o que demonstra que a
realização de exame físico traz maior fidedignidade aos dados colhidos.
Bergman et al. (2001) estimaram a prevalência de dor crônica regional e dor
musculoesquelética difusa na população sueca adulta, através de pesquisa postal com
2425 sujeitos, utilizando os critérios do ACR, e sua associação com idade, sexo,
classe sócio-econômica, imigração e área de residência. Houve uma associação de
11,4% de dor crônica difusa com idade e sexo, que foi maior no grupo compreendido
entre 59 e 74 anos do que no grupo compreendido entre 20 a 34 anos. Houve também
maior associação com o sexo feminino, com o fato de ser imigrante, de residir em
áreas socialmente comprometidas, e com trabalho manual de baixo nível em
comparação com trabalho não manual de nível médio a alto. A associação da dor
crônica regional com essas características seguiu um padrão semelhante, contudo, as
5
variáveis estudadas apresentaram associação sócio-demográfica mais freqüente e
mais forte com a dor crônica e difusa, indicando que há diferenças fisiopatológicas,
no desenvolvimento e na preservação destas duas condições dolorosas.
Num estudo realizado na Suécia por Andersson (1994) com trabalhadores
rurais de 25 a 74 anos, o autor observou que 55% da população apresentava dor
persistente há três meses e após seis meses apenas 49% das mulheres relataram
múltiplas localizações de dor em relação aos homens, houve alta proporção de
sintomas musculoesqueléticos não específicos nos grupos que foram examinados, e a
prevalência foi maior em indivíduos com idade entre 50 e 59 anos (incluindo ambos
os sexos). Em 13% da população, as queixas de dor estavam relacionadas à redução
da capacidade funcional, e os sujeitos com dor difusa apresentavam dor de alta
intensidade, mais sintomas somáticos, eram mais depressivos e tinham pior
qualidade de vida.
Para descrever a epidemiologia da dor difusa, da população de Manchester, e
descrever suas características de modo mais fidedigno, Hunt et al. (1999) realizaram
seu estudo analisando 3004 sujeitos, com idades entre 18 e 65 anos, no Reino Unido.
A prevalência de dor crônica e difusa em Manchester foi de 4,7% e a maior
associação foi observada com distúrbios psicológicos, fadiga e baixos níveis de auto-
cuidado, além de crenças hipocondríacas e preocupação com sintomas corporais. Os
autores defendem a hipótese de que a dor crônica é caracterizada pela somatização.
Num estudo americano realizado entre os índios Pima, com o objetivo de
estabelecer a prevalência de doença nos ombros e dor crônica difusa, Jacobsson et al.
(1996) relataram prevalências menores que aquelas predominantes entre os
caucasianos, sendo que nenhum caso de dor crônica e difusa foi identificado. Os
6
autores sugerem que isto pode ser explicado por uma diferente percepção da dor ou
por diferentes padrões de fatores de risco nesta população.
Mikkelsson et al. (1997) avaliaram a prevalência e persistência dos sintomas
de dor musculoesquelética auto-relatada e falta de preparo físico ocasionada pela dor
em pré-adolescentes finlandeses durante um ano. Os autores observaram que a dor
difusa, determinada pelos critérios de ACR, foi encontrada em 7,5% das crianças e
persistiu em 29,7% delas pelo período de um ano. A falta de preparo físico foi mais
pronunciada em crianças que apresentavam os sintomas álgicos em mais que uma
área corporal. Cerca de metade destas crianças apresentavam queixas dolorosas
musculoesqueléticas, e o prognóstico de dor difusa deste grupo foi muito semelhante
aos relatos prévios sobre a população adulta.
Estudo realizado no Reino Unido por Kadam et al. (2005) durante três anos,
teve como objetivo investigar se a dor difusa e crônica é um fator predisponente para
a morbidade. Os resultados mostraram associação entre os dois aspectos e que o
controle da ansiedade reduziu significativamente a predisposição para a morbidade.
Como podemos observar nos estudos supra-citados, a dor é muito prevalente
na população em geral atingindo todas as idades e os dois gêneros. Em especial, os
pacientes com dor crônica, tem associados altos níveis de ansiedade e depressão
entre outros sintomas.
7
Sintomas secundários da Fibromialgia: ansiedade e depressão
Dentre os sinais freqüentemente associados à Síndrome da Fibromialgia,
podem estar presentes fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, rigidez
matinal e dispnéia. (Wolfe et al., 1990, Mahler & Wells, 1988).
Quando muito
intensos, estes sintomas interferem no âmbito econômico e social, prejudicando as
atividades de vida diária e a qualidade de vida dos indivíduos (Wolfe et al., 1995).
A depressão é definida por Chaplin (1985) em seu Dicionário de Psicologia
(Dictionary of Psychology) como um estado caracterizado por sentimentos de
inadequação, rebaixamento da atividade e pessimismo sobre o futuro, enquanto a
ansiedade é caracterizada por sentimentos de tensão e apreensão e por aumento da
atividade do sistema nervoso neuro-vegetativo.
Os fatores psicológicos associados à FM, como ansiedade e depressão,
influenciam na qualidade de vida do paciente e devem ser levados em consideração
durante sua avaliação e tratamento.
Ahles et al. (1991) pesquisaram 35 pacientes com FM, 33 com doença
reumatóide e 31 sem dor. Os participantes foram entrevistados por um psiquiatra ou
um psicólogo clínico usando a Entrevista Diagnóstica Psiquiátrica (PDI). Trata-se de
uma entrevista estruturada para o diagnóstico de 12 doenças psiquiátricas. A análise
dos resultados não revelou diferença significativa entre os três grupos em termos de
freqüência de qualquer diagnóstico psiquiátrico, maior depressão, alteração de
somatização ou alteração baseada em ansiedade. Contudo, o autor sugere que seja
notada a prevalência de alteração de somatização de 11,4% nas pacientes com FM.
8
Apesar de não ser estatisticamente significativa, a porcentagem é bem maior que a
observada nos sujeitos sem dor que mostrou ausência.
Bernatsky et al. (2005) avaliou a associação entre co-morbidades e consultas
médicas em mulheres com FM, e observaram que as co-morbidades psiquiátricas
foram independentes e positivamente associadas com maior número de consultas
médicas, como sugerido previamente por outros autores (Kersh et al., 2001; Walen et
al., 2001), e não houve diferença significativa entre os pacientes recrutados na
comunidade e os recrutados em centros médicos. Apenas 5% dos sujeitos relataram
depressão clínica (uma prevalência baixa), contudo, 68% dos sujeitos tiveram
pontuação positiva para sintomas de depressão, avaliado pelo Symptom Checklist -
90 -R (SCL-90R).
No estudo de Hughes et al. (2006), realizado no Reino Unido, observou-se
maior incidência de testes diagnósticos, prescrições e consultas médicas,
principalmente por depressão e fadiga, em comparação com sujeitos controle.
Thieme et al. (2004), que defendem a tese de que o tratamento deve enfocar
aspectos físicos e disfunções emocionais, também relatam em seu estudo, que
utilizou-se do Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV), que co-morbidades como ansiedade e
depressão têm proporções variáveis entre os portadores de FM, não havendo
diagnósticos homogêneos entre os pacientes, portanto, a avaliação não deve apenas
examinar a presença de dor difusa e número de tender points mas também a
presença de desordens afetivas.
9
Sayar et al. (2004), acreditam que os problemas afetivos não são específicos
dos pacientes fibromiálgicos, mas a maneira com a qual eles são incorporados à vida
destes pacientes é merecedora de estudo.
Outras patologias crônicas também estão correlacionadas com a depressão.
Patten et al. (2005), descrevem síndrome de fadiga crônica e FM como sendo as
condições médicas de longo prazo mais fortemente associadas com a depressão
importante. Michielsen et al. (2005), relataram alta prevalência de depressão tanto
em pacientes com um diagnóstico (síndrome de fadiga crônica) quanto em pacientes
diagnóstico duplo (síndrome de fadiga crônica + FM), sem diferenças significativas
entre os diferentes diagnósticos quanto à atribuição de estilo, auto-estima e
depressão.
Zautra et al. (2005), não encontraram maior prevalência de ansiedade e
depressão quando compararam os índices afetivos positivos e negativos de
fibromiálgicos e portadores de osteoartrite, sob os aspectos de características
pessoais (traço) e contextuais (estado) avaliadas por questionário que acessou dados
demográficos e pessoais, mas sugerem que uma disfunção no índice afetivo positivo
(principalmente em semanas muito estressantes), é a característica chave da FM.
Segundo Aydin et al. (2006) desordens emocionais possivelmente estariam
associadas à disfunção sexual em mulheres. Pacientes fibromiálgicas pré-menopausa,
analisadas com o uso do Female Sexual Function Index (FSFI) e com o Beck
Depression Inventory (BDI), relataram pontuação significativamente maior na
avaliação da depressão, e índice significativamente menor de função sexual que o
grupo controle; 54,2 % das pacientes apresentaram disfunção sexual em comparação
com 15,8% do grupo controle.
10
Todavia, a co-existência de desordens emocionais e FM não parece ser mais
relevante em mulheres. Yunus et al. (2004) demonstrou em seu estudo que tanto
mulheres quanto homens portadores de FM possuem altos escores quando são
medidas variáveis psicológicas (como ansiedade, estresse e depressão), mas não há
diferença significativa quando se comparam estes escores entre os sexos.
Alguns trabalhos relacionam FM e depressão com aspectos familiares, que
sugerem que a FM é um espectro da desordem depressiva, na qual ambas
compartilham fatores de risco de caráter familiar (Raphael et al., 2004).
Trabalhos brasileiros mostram associações entre FM, desordens afetivas e
qualidade de vida. No estudo realizado com base em dados clínico-epidemiológicos
por Costa et al. (2005), 87% das pacientes fibromiálgicas referiram ter ansiedade e
39,2% depressão. A prevalência de depressão entre portadores de FM em
Florianópolis foi avaliada por Berber et al. (2005), com a utilização do General
Health Questionaire (GHQ-28), e 32,9% apresentaram depressão leve, 21,4%
depressão moderada, 12,9% depressão severa. Ainda no mesmo estudo, verificou-se
que a depressão era responsável por queda estatisticamente significativa dos escores
de qualidade de vida, analisada pelo SF-36, nas escalas de condicionamento físico,
funcionalidade física, percepção da dor, funcionalidade social, saúde mental,
funcionalidade emocional e percepção da saúde em geral, demonstrando assim a
influência negativa da depressão sobre a qualidade de vida dos pacientes portadores
de FM.
11
Qualidade de vida
Saúde é, por conseguinte, não simplesmente a ausência de doença, ela tem
alguma coisa positiva, uma prazerosa atitude ante uma aceitação jovial das
responsabilidades que a vida põe para o indivíduo (Nunes, 1999).
Em 1995, a Organização Mundial de Saúde (OMS), define qualidade de vida
como à percepção das pessoas de sua posição na vida, dentro do contexto de cultura
e sistema de valores nos quais elas vivem e em relação a suas metas, expectativas e
padrões sociais.
A avaliação da qualidade de vida através de questionários tem sido
reconhecida como uma importante área do conhecimento científico no campo da
saúde. Isto porque os conceitos de saúde e qualidade de vida se interpõem
considerados como satisfação e bem-estar nos âmbitos físico, psíquico,
socioeconômico e cultural – e a prioridade no tratamento de quaisquer doenças ou
síndromes tem sido cada vez mais, a busca pela saúde, em seu âmbito mais
abrangente, e a melhora da qualidade de vida (Santos, 2006). Neste sentido o uso de
questionários de qualidade de vida permite uma avaliação mais objetiva desta
combinação de fatores subjetivos. Na prática clínica, eles podem identificar os
âmbitos mais influenciados por determinada síndrome e avaliar a efetividade de uma
intervenção e da análise de custo-utilidade do tratamento (Carr, 1996).
Estes instrumentos podem ser específicos ou genéricos. Os instrumentos
específicos são capazes de avaliar de forma particular, determinados aspectos da
qualidade de vida, próprios de uma população com uma determinada doença. Já os
12
instrumentos genéricos foram desenvolvidos com o objetivo de estudar a qualidade
de vida de indivíduos com qualquer patologia, ou mesmo de indivíduos saudáveis.
Muito utilizado, o Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey
(Ware & Sherborne, 1992), é um instrumento genérico e multidimensional de
avaliação da qualidade de vida. O SF-36 tem sido utilizado como medida genérica de
avaliação da qualidade de vida em condições como artrite reumatóide e osteoartrite
(Dias, 1999), além da análise do impacto na qualidade de vida em pacientes com
Fibromialgia (Pagano, 2004). Além disso, já foi utilizado para avaliar a qualidade de
vida após intervenções medicamentosas e de um programa de exercícios (Valim,
2003).
Rojas et al. (2005) realizaram um estudo na Colômbia com o objetivo de
descrever as características clínicas e os indicadores de qualidade de vida em
pacientes com FM, além de avaliar possíveis co-morbidades. Para a avaliação da
qualidade de vida foi utilizado o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) e o
Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36). As co-morbidades
avaliadas pela equipe de pesquisadores foram diabetes, dislipidemia,
hipotireoidismo, hipertensão arterial e depressão. Os resultados sugerem diminuição
da qualidade de vida nos sujeitos com FM, sendo a depressão o primeiro fator
predisponente.
Os pacientes fibromiálgicos apresentam vários sintomas crônicos, além da
dor, que atuam negativamente sobre sua qualidade de vida (Martinez et al., 1999;
Wolfe et al., 1995; Henriksson & Burckhardt, 1996). A dor causa um impacto
negativo sobre o humor do indivíduo, deixando-o irritado, frustrado e ansioso
(Gaskin et al., 1992). White et al. (1999) relataram que dor, fadiga e fraqueza
13
subjetiva são os sintomas mais citados em relação ao prejuízo na capacidade de
trabalho, que conseqüentemente levam à diminuição do rendimento familiar e pior
qualidade de vida.
Epstein et al. (1999) realizaram um estudo multicêntrico em Washington, nos
Estados Unidos, para investigar desordens psiquiátricas e a qualidade de vida em
indivíduos com FM. Os autores utilizaram o SF-36 e o Structured Clinical Interview
for DSM-III-R. Os resultados mostraram que sujeitos com FM possuem uma
diminuição da capacidade funcional, aumento de desordens psiquiátricas e aflição
psicológicas significantes, além disso sugerem que níveis de ansiedade parecem ter
uma importante correlação na diminuição da capacidade funcional em indivíduos
com FM.
Picavet et al. (2003) realizaram um estudo na Holanda com o objetivo de
avaliar a qualidade de vida em indivíduos com doenças musculoesqueléticas. Foi
utilizado o SF-36 e o Euroquol Questionnaire (EQ-5D). Os resultados mostraram
que doenças musculoesqueléticas envolvem dor e redução da capacidade funcional e
a co-existência de doenças musculoesqueléticas deveriam receber atenção especial na
pesquisa e prática clínica devido a sua alta prevalência e ao impacto substancial na
qualidade de vida das pessoas.
Tuzun et al. (2004) também utilizaram o SF-36, concluíram que a FM piora a
qualidade de vida, e quando comparados com os portadores de síndrome de fadiga
crônica, demonstram que a síndrome de fadiga crônica afeta mais as condições
físicas dos indivíduos analisados, enquanto que na FM há maior impacto sobre a
saúde mental e física.
14
Apesar das conseqüências advindas da dor difusa e crônica, existem poucos
estudos sobre a avaliação da dor, sintomas secundários da FM, e o impacto sobre a
qualidade de vida na população brasileira, principalmente aqueles que utilizam os
critérios de classificação da dor propostos pelo Colégio Americano de Reumatologia
(ACR). Dessa forma justifica-se os estudos dos sintomas da Síndrome da
Fibromialgia no Brasil.
Objetivo
O presente estudo teve como objetivo avaliar a dor, qualidade de vida e
sintomas secundários da fibromialgia: ansiedade e depressão na população adulta (35
a 60 anos) de Embu, Município da Grande São Paulo.
15
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Processo de amostragem
A pesquisa amostrou a população de Embu – Município da Grande São
Paulo. O trabalho foi feito em dois momentos distintos: o primeiro quando foi
realizado o levantamento de indivíduos na faixa etária entre 35 e 60 anos
cadastrados, no ano de 2003, nas nove Unidades Básicas de Saúde (UBS’s) que
totalizou 3109 sujeitos e o segundo refere-se à avaliação realizada com a aplicação
dos protocolos nas UBS’s. Na primeira fase do trabalho e em posse dos dados dos
indivíduos (nome completo, idade, sexo, endereço, telefone), a equipe foi até uma
das Unidades para realizar o projeto piloto, porém o difícil acesso às ruas e a falta de
organização numérica das residências, foram fatores que levaram a equipe a adotar
outro procedimento de abordagem.
Optou-se então por realizar um levantamento de quantos indivíduos
cadastrados possuíam telefone. Visto que grande parte possuía linha telefônica e que
a aplicação do questionário era simples (Protocolo de Amostragem), decidiu-se que
este poderia ser aplicado por telefone. Com relação aos cadastros que não
apresentavam um número de telefone e com os nomes completos e endereços, foi
feita uma pesquisa no site de uma empresa de telefonia.
Dos 3109 sujeitos cadastrados nas UBS’s, 2269 possuíam telefone na
residência, portanto 73% da população inicial. A equipe entrou em contato, via
telefone, com os 2269 sujeitos e foi possível entrevistar 768 indivíduos do total de
cadastrados, os demais não estavam no domicílio no momento do contato telefônico.
16
Os indivíduos entrevistados responderam a um questionário com as seguintes
informações: dados pessoais, idade e sexo; presença ou não de dor, características da
dor, tempo de dor, local da dor e se acordava cansado ou não.
Para garantir a confiabilidade e adesão dos indivíduos à pesquisa, a equipe
reuniu-se e traçou um plano de abordagem. Durante as ligações, cada pesquisador
deveria, primeiramente, identificar-se, dizendo seu nome, curso de graduação e o
nome da instituição à qual o curso pertence. Em seguida, deveriam explicar como
haviam conseguido os dados da pessoa (através de seus cadastros nas UBS’s) e qual
o motivo da ligação (trata-se de uma pesquisa sobre dor que tem como objetivo a
investigação dos sintomas da Fibromialgia). Por fim, o indivíduo deveria dizer se
estaria interessado em participar da pesquisa, respondendo a três perguntas bem
simples. Caso a resposta fosse afirmativa, realizava-se a aplicação do Protocolo de
Amostragem (Anexo 1).
As ligações foram feitas uma única vez para cada indivíduo e o período do
dia em que eram realizadas as ligações variaram de acordo com a disponibilidade de
cada um dos pesquisadores.
Quando as pessoas cadastradas não se encontravam ou não residiam no
endereço em questão, os pesquisadores perguntavam por outras pessoas que estavam
na faixa etária entre 35 e 60 anos, explicando às mesmas o motivo da ligação e se
estariam interessadas em participar da pesquisa. Mesmo quando a pessoa cadastrada
encontrava-se, perguntava-se por outras pessoas na mesma faixa etária que também
estivessem dispostas a responder ao questionário.
As 768 pessoas que foram contatadas por telefone, posteriormente foi feito
um novo contato através de uma carta (Anexo 2) enviada para a residência dos
17
indivíduos, convidando os mesmos a participar de avaliação a ser realizada na
Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima da residência do indivíduo. A carta
continha todas as explicações necessárias, tais como o motivo da pesquisa, o local e
dias da avaliação. Além disso, foi disponibilizado um número de telefone para que os
indivíduos pudessem entrar em contato com a equipe, agendando previamente um
dia e horário para a realização da avaliação.
Compareceram 304 indivíduos para avaliação da dor, qualidade de vida e
sintomas secundários da Fibromialgia, sendo as mesmas avaliadas cuidadosamente
pela equipe de fisioterapeutas. Todos os indivíduos foram submetidos aos mesmos
protocolos de avaliação.
No início da avaliação realizada nos postos de saúde, todos os sujeitos foram
informados pela equipe de pesquisadores sobre o conteúdo da pesquisa e
concordaram em assinar o termo de consentimento (Anexo 3).
Equipe de pesquisadores
A presente pesquisa foi realizada por uma equipe de seis pessoas, composta
por três alunas do Curso de Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, todas contempladas com bolsas de Iniciação Científica,
duas alunas de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação – área de concentração Movimento, Postura e Ação Humana e pela
orientadora do projeto. Toda a equipe foi previamente treinada para realizar a
entrevista por telefone e aplicação dos questionários na etapa subseqüente.
18
Local da pesquisa
A aplicação dos protocolos de avaliação foram realizados nas nove UBS`s do
município, seguindo o local onde o indivíduo foi cadastrado. Estas avaliações foram
realizadas aos sábados, com a abertura da UBS exclusivamente para a pesquisa.
Material
Foram utilizados os seguintes materiais:
♦ Protocolo de Amostragem – Fibromialgia (Anexo 1)
♦ Carta Convite (Anexo 2)
♦ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3)
♦ Protocolo com dados pessoais e história de dor (Anexo 4)
♦ Escala Analógica Visual da Dor (VAS) – Melzack & Katz (1996): avalia a
intensidade da dor, consistindo de uma reta de 10 centímetros de comprimento
desprovida de números, na qual há apenas indicação no extremo esquerdo de
“ausência de dor” e no extremo direito “dor insuportável”. Quanto maior o
escore, maior a intensidade de dor. O paciente é instruído a marcar um ponto que
indique a intensidade da dor (Anexo 4)
♦ Inventário de Ansiedade Traço e Estado (IDATE) – Spielberger (1979): avalia a
ansiedade que é considerado um sintoma secundário mas muito comum e,
freqüentemente, severa nos indivíduos com FM. Este inventário é composto por
duas escalas distintas: a escala de ansiedade-traço consiste de 20 afirmações,
solicitando dos sujeitos uma descrição de como se sentem em geral e a escala de
19
ansiedade-estado consiste em 20 afirmações, requisitando dos sujeitos à
indicação de como eles se sentem num determinado momento. O IDATE foi
planejado para ser auto-aplicável, o que pode ser feito de maneira individual ou
em grupo. Cada afirmação é composta por escores de 1 a 4. Nas duas escalas,
escores altos indicam níveis mais altos de ansiedade. A pontuação em cada
questionário varia de 20 a 80, e índices menores que 33 indicam ansiedade baixa,
entre 33 e 49 ansiedade média e maiores que 49 alto nível de ansiedade em
ambas as escalas (Anexo 5)
♦ Escala de Depressão de Beck – Beck (1961) foi validada para a língua portuguesa
por Gorenstein & Andrade (1996). Este instrumento avalia a depressão e consiste
em 21 grupos de afirmações. O escore máximo é 63 e valores de 0 a 10 indicam
ausência de depressão, deprimido leve entre 11 e 19, deprimido moderado entre
20 e 25 e deprimido grave acima de 26 (Anexo 6)
♦ Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF-36): é um instrumento
genérico de investigação de qualidade de vida (Ware & Sherborne, 1992), e
validado para língua portuguesa por Ciconelli (1997). Este questionário é
constituído por 36 itens, estratificados em oito domínios: capacidade funcional
(10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens),
vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens),
saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as
condições de saúde atual e a do ano anterior. Os valores variam no intervalo de 0
a 100 e quanto maior o escore, melhor é a qualidade de vida (Anexo 7).
20
Procedimento
A avaliação completa consistiu na aplicação dos protocolos com o objetivo de
avaliar a dor, ansiedade, depressão e qualidade de vida. A ordem da aplicação dos
questionários foi a seguinte: protocolo com dados pessoais e história da dor, Escala
Analógica Visual da Dor, SF-36, IDATE-traço, IDATE-estado e Escala de
Depressão de Beck.
Devido à dificuldade de leitura por parte de alguns participantes, os
questionários foram aplicados individualmente e com o auxílio dos pesquisadores,
evitando erros de preenchimento ou interpretação das questões. Todas as respostas
foram assinaladas pelos pesquisadores, com exceção da escala analógica visual,
realizada pelo entrevistado. As perguntas foram lidas para os indivíduos, conforme
treinamento prévio, sendo que cada avaliação completa levava cerca de duas horas,
no início, e uma hora e quinze minutos ao final da pesquisa.
Ética
Este trabalho foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética para Análise
de Projetos de Pesquisa – CAPPesq do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo, protocolo 162/04 (Anexo 8).
21
Análise estatística
Para o resumo descritivo dos dados foi utilizada a média e desvio padrão que
dão uma idéia das diferenças que eventualmente ocorrem entre os grupos. Para a
análise estatística foi utilizada uma análise de variância, fator único, para a
comparação dos três grupos: Dor difusa (DD), Dor Regional (DR) e Sem Dor (SD).
Todos os cinco índices apresentaram valores de p (nível de significância
descritivo) inferiores a 0,05, o que significa que os grupos são significativamente
diferentes. A conclusão é a de que todos os índices utilizados realmente possuem
poder de discriminação entre os grupos. Como ilustração dos resultados obtidos são
apresentados gráficos com os intervalos de confiança (95% de confiança). Ressalta-
se que os intervalos para o grupo DD foram os de mais altos valores e os intervalos
do grupo SD foram os menores.
Com relação aos valores dos cinco índices, tomamos suas formas originais e
normalizamos cada um para obtermos valores entre 0 e 10. Além disso, para cada um
dos cinco índices, quanto mais alto o valor pior o estado do indivíduo. O índice da
Ansiedade corresponde ao valor original do IDATE (Traço e Estado) multiplicado
por 10 e dividido por 80, cujos valores obtidos variam no intervalo de 0 a 10. O
índice obtido a partir da Escala de Depressão de Beck (BDS) corresponde ao valor
original do BDS multiplicado por 10 e dividido por 63. Conseqüentemente, seus
valores se situam no intervalo de 0 a 10. Para o SF-36, dividiu-se a média das
variáveis dos componentes do SF por 10. Dessa forma, o índice obtido, a partir deste
questionário, também assume valores entre 0 e 10 e valores mais altos indicam pior
qualidade de vida. O valor da Escala Analógica Visual da Dor (VAS) é o original,
22
pois sua variação já é de 0 a 10. Finalmente podemos definir um novo índice
denominado QL, obtido pela média de todos os índices. Evidentemente este também
satisfaz o fato de variar entre 0 e 10 e ter valores altos indicando baixa qualidade de
vida enquanto os baixos indicam uma melhor qualidade de vida.
23
RESULTADOS
Os resultados serão apresentados considerando as duas etapas em que foi
desenvolvido o trabalho: primeira cujos dados foram obtidos por telefone e segunda
quando os indivíduos foram avaliados nas Unidades Básicas de Saúde.
Características demográficas – 1ª Etapa
Na primeira etapa foram entrevistados 768 indivíduos. A média de idade e
desvio padrão foi 47,9 (7,2) anos. A amostra foi composta predominantemente por
indivíduos do gênero feminino, correspondendo a 77% (590/768) e o masculino
representou 23% (178/768).
Considerando os locais de dor, os 768 sujeitos foram classificados em três
grupos e sub-divididos de acordo com a dor aguda (duração de três meses ou menos)
ou dor crônica (mais de três meses), obtendo-se a seguinte classificação:
♦ Indivíduos Sem Dor (SD): composto por 185 sujeitos, correspondendo a 24,1%
da amostra com média de idade de 45,9 (7,2) anos.
♦ Indivíduos com Dor Regional (DR): este grupo composto por 388 sujeitos
(50,5% de 768), média de idade de 48,5 (7,1) anos, sendo 349 com dor crônica
(45,4% de 768) e 39 com dor aguda (5,1% de 768);
♦ Indivíduos com Dor Difusa (DD): foram classificados utilizando os critérios do
Colégio Americano de Reumatologia e este grupo representa 25,4%, ou seja, 195
24
sujeitos com média de idade de 49,0 (6,9) anos, sendo que 188 dor crônica
(24,5% de 768) e sete referiram dor aguda (0,9% de 768);
Visto que a amostra total é predominantemente feminina, este gênero também
prevalece em cada um dos grupos. No entanto, pode-se observar que o gênero
masculino apresenta sua maior freqüência no grupo Sem Dor, o qual representa 34%.
A relação entre as classificações de dor está ilustrada na Figura 1.
123
264
166
30
7
62
85
22
9
0
100
200
300
400
500
600
Feminino Masculino
Sem Dor Dor Regional e Crônica Dor Difusa e Crônica Dor Regional e Aguda Dor Difusa e Aguda
Figura 1: Distribuição dos sujeitos entrevistados em relação ao tipo de dor
25
Sintomas de dor e cansaço matinal
Nas entrevistas por telefone observou-se que, grande parte da amostra (76%),
apresentava dor. Além da classificação dos grupos, estas entrevistas permitiram
identificar que os locais de dor mais citados foram: coxas, pernas, coluna lombar,
coluna torácica, joelhos, antebraços e ombros. A Figura 2, ilustra a distribuição e a
freqüência dos locais de dor.
os na amostra total.
Figura 2: Freqüência dos locais de dor na amostra total
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Cabeça
Toráx Ant
Abdome
Ombros
Braços
Cotovelos
Antebraços
Punho-Mãos
CervicalTorácica
Lombar
Quadris
Coxas
Joelhos
Pernas
Torn-Pés
Tudo
Dor Difusa e Aguda
Dor Regional/Localizada e Aguda
Dor Difusa e Crônica
Dor Regional/Localizada e Crônica
Locais de Dor
(Amostra total (n=768))
Freqüência
Coxas 37%
Pernas 35%
Coluna Lombar 34%
Coluna Torácica 30%
Joelhos 26%
Antebraços 23%
Ombros 21%
Tornozelos e pés 21%
Cabeça 17%
Punhos e mãos 17%
Braços 15%
Cotovelos 15%
Coluna cervical 13%
Abdome 9%
Tórax anterior 8%
Quadris 8%
Corpo todo 2%
26
Também foi avaliada a presença de cansaço matinal e este foi mais freqüente
nos indivíduos com dor, particularmente naqueles com dor crônica. Dos 768
indivíduos avaliados, dois sujeitos não souberam responder a esta questão. A
distribuição dos sujeitos de acordo com o cansaço matinal está ilustrada na Figura 3.
45
19
192
6
150
140
20
155
1
38
0
100
200
300
400
500
Acorda Cansado Não Acorda Cansado
Sem Dor Dor Regional e Aguda Dor Regional e Crônica Dor Difusa e Aguda Dor Difusa e Crônica
Figura 3: Distribuição dos sujeitos nos grupos de dor e em relação o cansaço matinal
Características demográficas – 2 ª Etapa
Os 768 sujeitos entrevistados por telefone foram convidados, através de carta,
a participar de uma avaliação completa na UBS mais próxima de sua residência.
Nesta avaliação compareceram 304 indivíduos, e considerando a dor foram divididos
em três grupos:
♦ Indivíduos com Dor Difusa (DD): segundo os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia, 106 sujeitos todos com dor crônica;
♦ Indivíduos com Dor Regional (DR): 151 sujeitos, sendo sete com dor aguda e
144 com dor crônica;
♦ Indivíduos Sem dor (SD): 47 sujeitos.
27
A Tabela 1 mostra as características demográficas dos sujeitos que
compareceram para avaliação nas UBS’s e as porcentagens dentro de cada grupo.
Do total da amostra 244 eram mulheres (80,2%), com média de idade de 49,1 (6,8)
anos
. Observamos que 214 indivíduos são casados e apenas quatro freqüentaram
uma universidade. Do total da amostra, 121 trabalham fora e 81 são donas-de-casa.
Tabela 1: Dados demográficos dos participantes em cada grupo (n=304)
Grupos
DD (n= 106) DR (n = 151) SD (n = 47)
Variáveis Demográficas
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
IDADE (anos)
Feminino
49,4 (6,7) 49,6 (6,9) 47,4 (5,6)
Masculino
51,4 (7,3) 51,8 (6) 50,2 (7,2)
SEXO
Feminino
97 (92%) 117 (77%) 30 (64%)
Masculino
9 (8%) 34 (23%) 17 (36%)
ESTADO CIVIL
Solteiro
11 (10%) 18 (12%) 4 (9%)
Casado
69 (65%) 106 (70%) 39 (82%)
Outros
26 (25%) 27 (18%) 4 (9%)
ESCOLARIDADE
Sem Estudo
84 (80%) 110 (72%) 34 (72%)
Ensino Fundamental Completo
9 (8%) 19 (13%) 6 (13%)
Ensino Médio Completo
11 (10%) 19 (13%) 6 (13%)
Ensino Superior Completo
1 (1%) 3 (2%) 0 (0%)
Sem Resposta
1 (1%) 0 (0%) 1 (2%)
OCUPAÇÃO
Trabalha fora
46 (43%) 58 (39%) 17 (36%)
Do lar
31 (29%) 37 (24%) 13 (28%)
Desempregado
3 (3%) 5 (3%) 1 (2%)
Outros
26 (25%) 51 (34%) 16 (34%)
28
Características da dor: localização
Os locais de dor desta amostra (n=304) mostraram um padrão bastante
semelhante ao observado na amostra total (n=768). A coluna lombar, torácica e
cervical e os membros inferiores seguidos por antebraços e ombros, foram os locais
mais citados, como ilustra a Figura 4.
0%
4%
8%
12%
16%
Cabeça
Tórax
Abdome
Ombro
Braço
Cotovelo
Antebraço
Punho e Mão
Coluna Cervical
Coluna Torácica
Coluna Lombar
Quadril
Coxa
Joelho
Perna
Tornozelo e Pé
Corpo Todo
Dor Difusa Dor Regional
Figura 4: Locais de dor nos grupos com dor difusa e dor regional
Avaliação dos sintomas da fibromialgia
O procedimento realizado na segunda etapa da pesquisa consistiu na
avaliação de sintomas e no impacto na qualidade de vida. Os resultados deste estudo
foram obtidos pela comparação das médias (M), erro padrão (EP), limite inferior
(LimInf) e limite superior (LimSup) dos participantes dos grupos Dor difusa, Dor
regional e Sem dor, nos seguintes sintomas: dor, ansiedade, depressão e da
qualidade de vida.
29
Avaliação da dor pela Escala Analógica Visual (VAS)
Os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite superior da dor
avaliada pela VAS nos grupos, estão descritos na Tabela 2. Como pode ser visto os
valores mais altos referem-se ao Grupo de Dor difusa e os menores ao Grupo Sem
dor. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,000).
Tabela 2 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pela Escala Analógica Visual da Dor.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n =47)
Significância
p
Média / EP
6,39 (0,27) 5,12 (0,26) 2,17 (0,43)
0,000*
Lim inf
5,85 4,60 1,33
Lim sup
6,93 5,63 3,02
* valores estatisticamente significantes
Na Figura 5, podem ser vistos os intervalos de confiança dos três grupos e
como não há intersecção entre eles, pode-se afirmar que os três são diferentes entre
si.
30
Intervalos de confiança para os grupos
DD=1 DR=2 SD=3
1
2
3
4
5
6
7
01234
Grupos
Escala Analógica Visual da Dor
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 5: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior
e superior da dor avaliada pela VAS
Avaliação da Ansiedade
Ansiedade – Traço
Os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite superior da
ansiedade avaliada pelo Inventário de Ansiedade-Traço nos grupos, estão descritos
na Tabela 3. Como podemos observar os menores valores referem-se ao Grupo Sem
dor e os mais altos ao Grupo de Dor difusa e crônica. Houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p<0,000).
31
Tabela 3 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância do
Inventário de Ansiedade-Traço nos três grupos.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n =47)
Significância
p
Média / EP
5,06 (0,16)
4,23 (0,14)
3,46 (0,23)
0,000*
Lim inf
4,73
3,94
2,99
Lim sup
5,39 4,53 3,93
*valores estatisticamente significantes
Na Figura 6, podem ser vistos os intervalos de confiança obtidos com o
Inventário de Ansiedade-Traço. Como não há intersecção os três grupos podem ser
considerados diferentes.
Intervalos de confiança para os grupo
DD=1 DR=2 SD=3
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
01234
Grupos
Ansiedade-Traço
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 6: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior
e superior da Ansiedade-Traço avaliada pelo IDATE
32
Ansiedade – Estado
Os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite superior da
ansiedade avaliada pelo Inventário de Ansiedade-Estado, estão descritos na Tabela 4.
A exemplo dos dados do Idate-Traço, os maiores valores referem-se ao Grupo com
Dor difusa e os menores ao Grupo Sem dor. Houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p<0,000).
Tabela 4 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo Inventário de Ansiedade-Estado.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n =47)
Significância
p
Média / EP
4,96 (0,16)
4,06 (0,15)
3,11 (0,25)
0,000*
Lim inf
4,63 3,76 2,61
Lim sup
5,30 4,37 3,61
* valores estatisticamente significantes
Na Figura 7, podem ser vistos os intervalos de confiança dos três grupos
obtidos com o Inventário de Ansiedade-Estado. Através do gráfico podemos observar
que, os grupos são diferentes uma vez que não há intersecção entre eles.
33
Intervalos de confiança para os grupos
DD=1 DR=2 SD=3
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
01234
Grupos
Ansiedade-Estado
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 7: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior
da Ansiedade-Estado avaliada pelo IDATE
Depressão
Os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite superior da
depressão avaliada pela Escala de Depressão de Beck, estão descritos na Tabela 5.
Os maiores valores são encontrados no Grupo com Dor difusa e crônica e os menores
referem-se ao Grupo Sem dor. Houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p<0,000).
34
Tabela 5 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pela Escala de Depressão de Beck.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n = 106)
Significância
p
Média / EP
2,62 (0,13)
2,20 (0,12)
1,39 (0,14)
0,000*
Lim inf
2,36 1,95 1,11
Lim sup
2,89 2,45 1,68
*valores estatisticamente significantes
Na Figura 8, podem ser vistos os intervalos de confiança obtidos pela Escala
de Depressão de Beck e não havendo intersecção indica que os três grupos são
estatisticamente diferentes.
Intervalos de confiança para os grupos:
DD=1 DR=2 SD=3
1
1,5
2
2,5
3
01234
Grupos
Depressão
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 8: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior
avaliada pela Escala de Depressão de Beck
35
Qualidade de vida
Na Tabela 6, temos a média e desvio padrão da qualidade de vida avaliada
pelo SF-36. O grupo DD possui as médias mais baixas quando comparado com os
demais grupos, sugerindo que estes indivíduos possuem pior qualidade de vida.
Tabela 6 – Média e desvio padrão obtidos com o questionário SF-36.
A Tabela 7, mostra os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite
superior dos sintomas avaliados pelo SF-36 com valores normalizados de 0 a 10,
sendo dez o pior valor. Como pode ser visto os valores mais altos referem-se ao
grupo com Dor difusa e crônica e os menores referem-se ao grupo Sem dor. Houve
diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,000).
Grupo DD
(n =47)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n = 106)
Domínios
Média ± DP Média ± DP Média ± DP
Capacidade Funcional
52 ± 26 60 ± 29
86 ± 16
Aspectos Físicos
33 ± 39 49 ± 43
75 ± 38
Dor
36 ± 19 44 ± 21
67 ± 29
EGS
44 ± 23 56 ± 24
71 ± 21
Vitalidade
41 ± 21 54 ± 22
69 ± 22
Aspectos Sociais
56 ± 30 69 ± 27
82 ± 25
Aspectos Emocionais
55 ± 45 62 ± 43
80 ± 36
Saúde Mental
47 ± 22 57 ± 23
72 ± 19
36
Tabela 7 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo SF-36.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n = 151)
Grupo SD
(n = 47)
Significância
p
Média / EP
5,46 (0,18)
4,39 (0,16)
2,44 (0,24)
0,000*
Lim inf
5,10 4,06 1,95
Lim sup
5,83
4,73 2,93
* valores estatisticamente significantes
Na Figura 9 podem ser observados os intervalos de confiança nos grupos,
obtidos pelo questionário genérico de qualidade de vida (SF-36). Pode-se notar que
os grupos são diferentes uma vez que não há intersecção entre eles.
Intervalos de confiança para os grupos
DD=1 DR=2 SD=3
1
2
3
4
5
6
7
01234
Grupos
Qualidade de vida
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 9: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior
da qualidade de vida avaliada pelo SF-36
37
Índice de Qualidade de Vida (QL)
Considerando os sintomas avaliados e a qualidade de vida, foi elaborado um
Índice de Qualidade de Vida com valores variando de 0 a 10, sendo zero o melhor e
10 o pior valor. Os valores da média, erro padrão, limite inferior e limite superior,
estão descritos na Tabela 8. Os valores mais altos deste índice referem-se ao Grupo
com Dor difusa e crônica indicando que eles têm pior qualidade de vida e os menores
ao Grupo Sem dor. Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
(p<0,000).
Tabela 8 – Média, erro padrão, limite inferior, limite superior e significância dos
sintomas apresentados pelo Índice de Qualidade de Vida.
Grupo DD
(n = 106)
Grupo DR
(n= 151)
Grupo SD
(n = 47)
Significância
P
Média / EP
4,90 (0,14)
4,00 (0,12)
2,51 (0,18)
0,000*
Lim inf
4,62 3,75 2,16
Lim sup
5,18 4,25 2,87
*valores estatisticamente significantes
Na Figura 10, temos os intervalos de confiança nos três grupos obtidos pelo
Índice de Qualidade de Vida, dessa forma observamos que os três grupos são
diferentes uma vez que não há intersecção.
Ao observarmos todos os itens avaliados: os limites inferiores e superiores
não fazem intersecção, portanto, as diferenças entre os grupos são significativas e
confirma que os grupos são diferentes.
38
Intervalos de confiança para os grupos
DD=1 DR=2 SD=3
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
01234
Grupos
Índice de Qualidade de Vida
Lim Inf
Média
Lim Sup
Figura 10: Intervalos de confiança, valores médios, limite inferior e superior
pelo Índice de Qualidade de vida
39
DISCUSSÃO
Avaliação da dor
O objetivo deste estudo foi avaliar a dor, qualidade de vida e sintomas
secundários da fibromialgia na população de Embu: ansiedade e depressão. Os dados
mostraram que a maioria dos sujeitos avaliados, relatou alguma forma de dor e que
os sintomas de ansiedade e depressão são mais intensos nos indivíduos que tem
níveis mais altos de dor, além de apresentarem pior qualidade de vida.
Em nosso estudo 24% tinha dor difusa e crônica e a maioria eram mulheres.
A literatura mostra valores mais baixos do que os encontrados nesta pesquisa e
apenas o estudo de Blyth et al. (2001), realizado na Austrália, apresenta valores que
se aproximam deste estudo: 20% das mulheres e 17,1% dos homens relataram dor
crônica. Neste mesmo estudo os homens na faixa etária de 65 a 69 anos apresentaram
prevalência de 27% e nas mulheres 31% no grupo com idade mais avançada (80-84
anos). Bergman et al. (2001) também verificaram maior associação da dor com o
sexo feminino, com o fato de residir em áreas socialmente comprometidas e com a
realização de trabalho manual que exige maior esforço físico.
Nesta pesquisa a predominância do gênero feminino aumenta conforme a
complexidade da dor, sendo 90% no grupo com Dor difusa e crônica, 77% com Dor
regional e 64% no grupo Sem dor. Este resultado mostra semelhança com a
literatura, que descreve que o gênero feminino pode ser um fator predisponente e
freqüentemente relacionado à presença de dor (Rustoen, 2004). Acredita-se que esta
40
relação esteja fundamentada tanto em fatores biológicos hormonais (Wiesenfeld-
Hallin, 2005) quanto sociais (Saastamoinen, 2005).
Neste estudo a prevalência de mulheres pode ser atribuída ao predomínio das
mesmas nos trabalhos domésticos tornando-as mais disponíveis ao contato telefônico
residencial e a alta prevalência de dor difusa e crônica pode estar relacionada à
presença de vários fatores predisponentes agindo concomitantemente na população
avaliada. Segundo a literatura, gênero feminino, baixa escolaridade, ocupações não
remuneradas ou que envolvem muito esforço físico (domésticas, do lar, trabalhadores
da construção civil, entre outros) são fatores de risco para a dor (Wijnhoven, 2006).
O tipo de atividade profissional também pode estar relacionada à maior
freqüência de dor na coluna lombar e torácica e articulações dos membros inferiores.
Este resultado é muito semelhante ao descrito por Català et al., em 2002, que aponta
como local de dor mais freqüente os membros inferiores seguidos por coluna
cervical, coluna lombar e cabeça, sucessivamente, com valores entre 20 e 22%. Já no
estudo de Hong Kong (Ng, 2002), a dor de cabeça ocorre em aproximadamente 49%
dos indivíduos, seguida por dor na lombar, com valor bem menos expressivo,
aproximadamente 11%. Esta discrepância sugere que os locais de dor têm alguma
relação com fatores socioeconômicos, culturais e/ou étnicos, que só poderiam ser
melhores esclarecidos com estudos específicos para este fim.
Também é importante salientar que a população aqui avaliada apresenta más
condições de moradia, jornada dupla de trabalho, pouco lazer, sedentarismo,
executam trabalhos que exigem esforço físico e tem difícil acesso a serviços de
reabilitação, que neste caso poderiam minimizar este intenso quadro álgico.
41
Croft et al. (1993) realizaram um estudo na população adulta de Cheschire,
Inglaterra e a prevalência de dor difusa e crônica encontrada, segundo os critérios do
Colégio Americano de Reumatologia (ACR), foi de 11,2%. Os autores relatam que
este valor é inferior ao encontrado em outros estudos com a população inglesa e isso
pode estar relacionado ao pobre retorno dos questionários uma vez que a pesquisa foi
feita por correio. Resultados semelhantes foram obtidos por Ng et al. (2002) com a
população adulta de Hong Kong que mostrou uma prevalência de dor difusa e
crônica de 10,8%, porém 38,3% da amostra relatou que o trabalho foi afetado e
70,8% que a dor tinha interferido nas atividades de vida diária. Em nosso estudo
também foram observados níveis altos de dor interferindo com a qualidade de vida
(Tabela 6).
Outros autores também encontraram valores de dor difusa e crônica
inferiores ao de nosso estudo. Storzhenko et al. (2004) encontraram 13,3%, na
população adulta de Yekaterinburg, Rússia e Lindell et al. (2000) utilizando os
critérios de ACR, encontraram a prevalência de 4,2% na população do sudoeste da
Suécia. Entretanto, Andersson (1994), em seu estudo constatou que 55% da
população estudada apresentava dor persistente há três meses enquanto destes 49% a
apresentavam há seis meses. Em 13% da população, as queixas de dor estavam
relacionadas à redução da capacidade funcional e os sujeitos com dor difusa
apresentavam dor muito intensa, eram mais depressivos e tinham pior qualidade de
vida. Achado semelhante foi verificado em nosso estudo, pois à medida que aumenta
a complexidade da dor, os sujeitos são mais depressivos e, conseqüentemente,
apresentam uma pior qualidade de vida.
42
Avaliação dos sintomas secundários da Fibromialgia: ansiedade e depressão
Neste estudo, os resultados mostraram que indivíduos com Dor difusa e
crônica possuem níveis mais altos de ansiedade quando comparados com os demais
grupos. Resultados semelhantes foram encontrados por Strine et al. (2005) que
realizaram um estudo em Columbia (USA) com moradores saudáveis de uma
comunidade americana e verificaram que 15% dos sujeitos avaliados relataram
sintomas de ansiedade freqüentes. Observaram ainda que sujeitos com níveis mais
altos de ansiedade relatam dor, distúrbio do sono e angústia/aflição mental freqüente,
além de fumarem e beberem mais, serem mais obesos e sedentários. Para Macfarlane
et al. (1999) a ansiedade está associada com a dor difusa e crônica e os autores
sugerem ainda que médicos reumatologistas deveriam encaminhar os sujeitos para
uma avaliação de desordem mental, a fim de verificar se os sintomas relatados são de
caráter físico ou psicossomático.
Papageorgiou et al. (2002) verificaram que o curso natural da dor difusa e
crônica em um período de sete anos apresentou pouca variação e que a proporção de
sujeitos que mudaram do grupo de Dor difusa e crônica para o grupo Sem dor ou
vice-versa, no período de sete anos, foi muito baixa. Isto sugere que a dor uma vez
estabelecida parece persistir, especialmente, se acompanhada por outros sintomas
somáticos, como ansiedade e depressão, que foram os sintomas avaliados em nossa
pesquisa.
Para Kroenke (2003) sintomas somáticos são a principal causa de visitas
médicas e também a razão predominante pela qual os pacientes com desordens
mentais comuns, como ansiedade e depressão, procuram ajuda médica. Pelo menos
43
33% dos sintomas somáticos são de causa desconhecida e esses sintomas são
crônicos ou recorrentes em 20 a 25% dos pacientes. O autor sugere que sintomas
somáticos múltiplos ou de causa desconhecida estão fortemente associados com
desordem de ansiedade e depressão co-existente.
A avaliação da ansiedade em populações especiais, como por exemplo, na
Síndrome da Fibromialgia foi avaliada por Pagano et al. (2004), quando concluíram
que indivíduos com FM apresentam maiores níveis de ansiedade do que indivíduos
saudáveis.
Raphael et al. (2006) realizaram uma pesquisa apenas com mulheres de 35 a
60 anos de várias etnias, e observaram que o risco de desordens de ansiedade durante
a vida, particularmente, desordem compulsiva obsessiva e desordem do stress pós-
traumático foi aproximadamente cinco vezes mais alto entre mulheres com FM.
Esses dados também mostraram que a relação das desordens de ansiedade e a FM
podem ser mais freqüentes do que anteriormente pensado e sugerem um aumento nas
desordens de ansiedade em indivíduos com FM.
Pesquisas epidemiológicas sugerem que a fibromialgia pode ser o ponto final
de um estresse persistente, e co-morbidades como ansiedade e depressão devem ser
consideradas sintomas importantes quando avaliadas na população em geral.
Segundo Arnold et al. (2006) existe uma substancial co-morbidade psiquiátrica
durante a vida de indivíduos com FM. Os resultados têm implicações clínicas e
teóricas importantes, incluindo a possibilidade que a FM possa dividir essas ligações
fisiopatológicas com algumas desordens psquiátricas. Em nosso estudo constatou-se
que indivíduos com dor difusa e crônica tinham níveis mais altos de ansiedade, ou
seja, supõe-se que exista relação entre dor e ansiedade.
44
Segundo Verhaak et al. (1998) há uma relação positiva entre dor difusa e
crônica e desordens psicológicas também apontando para a característica benigna ou
sem explicação orgânica da dor. Benjamin et al. (1988) relataram que houve maior
classificação da dor em pacientes com doenças mentais sem uma patologia orgânica,
do que naqueles com patologia orgânica. Pode-se supor que um número substancial
de casos de dor crônica é a expressão de depressão ou outra forma de desordem
psicológica. Contudo, a ausência de uma doença orgânica para a dor crônica não
conduz automaticamente a um diagnóstico psiquiátrico.
A depressão é um sintoma importante sendo apontada como um dos mais
freqüentes em pacientes fibromiálgicos (Gaskin, 1992). A avaliação da depressão em
populações especiais, como por exemplo, na Síndrome da Fibromialgia foi avaliada
por Santos et al. (2006) que concluíram que estes pacientes tem índices mais altos de
depressão do que os saudáveis. Neste estudo a depressão foi avaliada pela Escala de
Depressão de Beck e que segundo Giesser et al. (1997), tem bom poder
discriminativo em pacientes com dor difusa e crônica, sendo capaz de discriminar,
eficientemente, entre sujeitos com ou sem depressão.
Achado semelhante foi encontrado na pesquisa de Kassam & Patten (2006),
que analisaram dados do Canadian Community Health Survey (CCHS) sobre a
participação na força de trabalho de pacientes com FM e depressão importante.
Relataram que a prevalência de depressão é três vezes maior em sujeitos
fibromiálgicos, cuja principal característica é a dor, quando comparados com não
portadores desta síndrome, e a co-existência de FM e depressão estão associadas à
menor freqüência de participação no trabalho.
45
Segundo, Berber et al. (2005) a depressão pode influenciar negativamente a
qualidade de vida dos pacientes, por aumentar a sensação de dor e incapacidade,
tornar a adesão ao tratamento mais difícil e diminuir a qualidade das relações sociais.
O paciente apresenta tendência ao isolamento e sentimentos de derrota e frustração.
Nossos resultados mostraram que o Grupo com Dor difusa e crônica têm índices
mais altos de depressão quando comparado com os Grupos de Dor Regional e Sem
dor, mostrando uma associação entre intensidade de dor e altos índices de depressão
(Tabela 5). Resultado semelhante foi observado por Poleshuck et al. (2006), que
verificaram que mulheres têm maior risco tanto para a dor quanto para depressão do
que homens mas afirma que ainda é pouco conhecida a freqüência e as implicações
da dor e depressão entre mulheres. Elliott et al. (2003) sugerem que a depressão é o
principal obstáculo no alívio da dor.
Avaliação da qualidade de vida
Através deste estudo pode-se verificar que indivíduos com dor difusa e
crônica tem pior qualidade de vida quando comparado com o grupo de Dor Regional,
e Sem Dor. O instrumento genérico para avaliação da qualidade de vida (SF-36) foi
utilizado também por Bennet et al. (2005) com o objetivo de avaliar a melhora do
quadro álgico em sujeitos com dor difusa e crônica e Valim et al. (2003) que
comparam os efeitos da atividade aeróbica na melhora da dor difusa e crônica
sugerindo melhora da qualidade de vida.
Elliott et al. (2003), concluíram que o SF-36 pode ser uma ferramenta clínica
útil para avaliar a qualidade de vida em pacientes com dor crônica. Além disso, os
46
autores encontraram em seu estudo que existe correlação entre a depressão e dor
difusa e crônica. Achados semelhantes foram encontrados em nossa pesquisa onde os
sujeitos com dor difusa e crônica tiveram piores escores do SF-36 e níveis mais altos
nos sintomas avaliados (ansiedade e depressão), sugerindo uma relação entre a
qualidade de vida e os sintomas referidos (Tabela 6).
Para Rojas et al. (2005) que avaliaram a qualidade de vida em uma amostra
populacional na Colômbia bastante semelhante à nossa, os resultados sugerem
substancial diminuição da qualidade de vida em indivíduos com dor difusa e crônica,
sendo a depressão o principal fator predisponente para a diminuição da qualidade de
vida. Achado semelhante foi encontrado por Martinez et al. (1999), que concluíram
que a dor difusa e crônica impõe um impacto negativo na qualidade de vida dos
indivíduos.
Os diversos fatores que interferem na qualidade de vida dos indivíduos com
dor difusa e crônica têm sido estudados. Davis et al. (2001) sugerem que entre as
mulheres com dores crônicas são particularmente vulneráveis aos efeitos negativos
do estresse, vivenciando a situação de estresse por mais tempo e aumentando a
vigência da dor. Martinez et al. (1995) observaram um impacto econômico e na
qualidade de vida da FM semelhante à artrite reumatóide. O impacto na qualidade de
vida é tão grande que pode afetar também os familiares como o observado por
Neumann & Buskila (2000), que observaram uma pior qualidade de vida em parentes
de pessoas com FM do que na sua ausência, atribuindo os achados ao estresse nas
famílias com um membro fibromiálgico.
Alguns estudos comparam a qualidade de vida de sujeitos com dor difusa e
crônica com outras patologias. Schlenk et al. (1998) compararam a qualidade de vida
47
de pacientes com dor difusa e crônica em relação a pacientes com câncer de próstata,
síndrome da imunodeficiência adquirida, incontinência urinária, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) e hiperlipidemia. Verificaram que sujeitos com dor difusa
e crônica apresentavam o menor índice de vitalidade e o maior nível de dor e sua
conseqüente interferência nas atividades de vida diária com comparação aos
pacientes com as demais condições. Em comparação aos indivíduos saudáveis, os
pacientes com FM, incontinência urinária, síndrome da imunodeficiência adquirida e
DPOC apresentavam qualidade de vida inferior.
Bennet (1996) discute a avaliação da capacidade funcional dos pacientes com
dor difusa e crônica pelos profissionais de saúde. O autor afirma que a avaliação real
da incapacidade funcional é difícil de ser realizada em estados de dor crônica porque
está baseada somente na autopercepção do paciente em ser capaz de realizar as
atividades usuais. Geralmente, parece não haver uma concordância entre os achados
do exame clínico e aquilo que os pacientes alegam. Isso se deveria ao fato de que a
dor é uma sensação puramente subjetiva e a dor crônica não pode ser compreendida
em termos do modelo de doença relacionada com uma patologia com lesão tecidual.
48
Limitações do estudo
♦ Os pacientes selecionados para a realização da pesquisa foram os indivíduos
cadastrados nas Unidades Básicas de Saúde no ano de 2003, portanto, é uma
população que habitualmente procura o posto de saúde para solucionar pequenas
dificuldades que surgem no seu cotidiano tais como, procura por cursos, verificar
pressão arterial, acompanhar parentes, etc.
♦ A compreensão dos questionários: devido à dificuldade de leitura por parte da
maioria dos participantes, os questionários foram aplicados individualmente e
com o auxílio dos pesquisadores, evitando erros de preenchimento ou
interpretação das questões. Todas as respostas foram assinaladas pelos
pesquisadores, com exceção da escala Analógica Visual da Dor, realizada pelo
entrevistado. As perguntas foram lidas para o indivíduo, contudo mesmo assim
alguns participantes tiveram dificuldade de compreensão dos questionários,
principalmente, no instrumento genérico para avaliar a qualidade de vida.
49
CONCLUSÕES
Este estudo revelou que na população adulta das Unidades Básicas de Saúde
do município de Embu, São Paulo, a dor crônica e difusa está presente em 24 % da
amostra e que o grupo com Dor difusa e crônica apresenta os sintomas mais intensos
de dor, ansiedade, depressão e pior qualidade vida, seguido pelo grupo de Dor
Regional e Sem Dor.
50
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59
ANEXO 1 – Protocolo de Amostragem
Data:
1. DADOS DO ENTREVISTADO (A)
Nome:
Endereço:
Telefone: Idade: ______ anos
Tem dor: ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo : _____meses ou _____anos
Assinale na figura o (s) local (s) que você sente dor:
Acorda mais cansado (a) do que quando foi dormir? ( )Sim ( )Não
60
ANEXO 2 – Exemplo de Carta Convite
Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina
________________________________________________
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL
CURSO DE FISIOTERAPIA
Rua Cipotânea, nº 51 – Cidade Universitária
Cep.05360-160 – São Paulo – SP
Tel.(11) 3091-7451 – Fax. (11) 3091-7462
E-mail:
São Paulo, 20 de abril de 2005
Prezado Sr (a):
Desde o ano passado estamos fazendo uma pesquisa sobre dor e queremos agradecer
a sua colaboração respondendo, por telefone, algumas perguntas sobre dor e sono.
Agora precisamos dar continuidade ao estudo e para isso é necessário que as pessoas
que responderam às perguntas por telefone sejam avaliadas pessoalmente. Essa avaliação
consiste de perguntas sobre dor, sono, capacidade de trabalhar, ansiedade, depressão e
qualidade de vida.
Em virtude disso, vimos convidá-lo a comparecer na Unidade Básica de Saúde de
Pinheirinho, para a realização de uma avaliação de mais ou menos uma hora no dia 30 de
abril, sábado. O horário será das 9:00 às 16:00. Por favor, marque seu horário pelo telefone
3091-7451 ou 3091-7464, com Lúcia.
A equipe de pesquisadores é composta de professores, fisioterapeutas e estudantes de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo que estarão à disposição para quaisquer
esclarecimentos.
Agradecemos sua colaboração
Atenciosamente,
Prof ª Dra. Amélia Pasqual Marques e Equipe
Professora do Curso de Fisioterapia da USP
61
ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA:
Nome do Paciente: ..................................................................................
Sexo: M( ) F( )
Data de Nascimento:........../........../..........
Endereço:.....................................................N ° .............Apto: ................
Bairro: ..........................................................Cidade: ...............................
CEP: .....................................Telefone: DDD (..........) ..............................
II. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO:
Estou ciente de que estou participando de pesquisa científica e que todos
os dados e informações por mim concedidos serão totalmente sigilosos, não
sendo revelados de forma alguma minha identificação.
Estou ciente também que não sou obrigado a participar deste estudo,
podendo desistir a qualquer momento.
São Paulo, ______de _____________________,_________.
___________________________________________
(Assinatura do Paciente)
62
ANEXO 4 - Protocolo de Avaliação de Fisioterapia: Fibromialgia
Data:
1 - DADOS DO(A) PACIENTE:
Idade: Sexo: Cor:
Peso: Altura: IMC:
Profissão Atual: Profissão Anterior:
Nível de escolaridade: ( )Sem estudo ( )1º grau incompleto ( )1º grau completo
( )2º grau incompleto ( )2º grau completo ( )universitário
Estado Civil: ( )Casado(a) ( )Solteiro(a) ( )Separado(a) ( )Viúvo(a)
Diagnóstico Médico:
Medicamentos:
2 - HISTÓRIA (Tempo de dor/ local da dor em ordem decrescente de intensidade/ período
do dia em que a dor é mais intensa/ melhora ou piora da dor/ qualidade do sono e tipo de
colchão e travesseiro)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA DOR
“Marque na linha abaixo onde está a dor que você está sentindo agora.”
|___________________________________________________|
Sem dor Dor insuportável
63
ANEXO 5 – Inventário de Ansiedade-Traço
Leia cada pergunta e faça um “x” no número à direita que melhor indicar como você
geralmente se sente.
Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se
aproximar de como você se sente geralmente.
QUASE SEMPRE.....................4
FREQUENTEMENTE.............3
ÀS VEZES................................. 2
QUASE NUNCA...................... 1
GERALMENTE
1. Sinto-me bem 1 2 3 4
2. Canso-me facilmente 1 2 3 4
3. Tenho vontade de chorar 1 2 3 4
4. Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4
5. Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões
rapidamente 1 2 3 4
6. Sinto-me descansada 1 2 3 4
7. Sou calma, ponderada e senhora de mim mesma 1 2 3 4
8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma
que não consigo resolver 1 2 3 4
9. Preocupo-me demais com coisas sem importância 1 2 3 4
10. Sou feliz 1 2 3 4
11. Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4
12. Não tenho muita confiança em mim mesma 1 2 3 4
13. Sinto-me segura 1 2 3 4
14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4
15. Sinto-me deprimida 1 2 3 4
16. Estou satisfeita 1 2 3 4
17. Às vezes, idéias sem importância entram na cabeça 1 2 3 4
e ficam me preocupando
18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo 1 2 3 4
tirá-los da cabeça
19. Sou uma pessoa estável 1 2 3 4
20. Fico tensa e perturbada quando penso em meus problemas 1 2 3 4
do momento
64
Inventário de Ansiedade-Estado
Leia cada pergunta e faça um “x” no número à direita da afirmação que melhor
indicar como você se sente agora, neste momento de vida.
Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar uma resposta que mais
se aproxime de sua opinião.
NÃO...................................1
UM POUCO.......................2
BASTANTE.......................3
TOTALMENTE.................4
AGORA, NESSA FASE DA MINHA VIDA
1. Sinto-me calma 1 2 3 4
2. Sinto-me segura 1 2 3 4
3. Estou tensa 1 2 3 4
4. Estou arrependida 1 2 3 4
5. Sinto-me à vontade 1 2 3 4
6. Sinto-me perturbada 1 2 3 4
7. Estou preocupada com possíveis infortúnios 1 2 3 4
8. Sinto-me descansada 1 2 3 4
9. Sinto-me ansiosa 1 2 3 4
10. Sinto-me “em casa” 1 2 3 4
11. Sinto-me confiante 1 2 3 4
12. Sinto-me nervosa 1 2 3 4
13. Estou agitada 1 2 3 4
14. Sinto-me uma pilha de nervos 1 2 3 4
15. Estou descontraída 1 2 3 4
16. Sinto-me satisfeita 1 2 3 4
17. Estou preocupada 1 2 3 4
18. Sinto-me super-excitada e confusa 1 2 3 4
19. Sinto-me alegre 1 2 3 4
20. Sinto-me bem 1 2 3 4
65
ANEXO 6 - Escala de Depressão de Beck
Avaliação da depressão - Escala de depressão de Beck (Beck et al., 1961, traduzida e validada em português por Gorenstein &
Andrade, 1996). Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações. Por favor, leia cada uma delas e faça um circulo em
volta do número com afirmação que melhor descreve como você se sentiu na última semana, incluindo hoje. Se mais do que
uma afirmação dentro de um grupo se aplicar, circule cada uma. Certifique-se de ter lido todas as afirmações as afirmativas,
antes de fazer sua escolha.
1
0
1
2
3
Não me sinto triste
Sinto-me triste
Sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair
disto
Estou tão triste e infeliz que não posso agüentar
12
0
1
2
3
Não perdi o interesse nas outras pessoas
Interesso-me menos do que eu costumava
Perdi a maior parte de meu interesse nas outras
pessoas
Perdi todo o interesse nas outras pessoas
2
0
1
2
3
Não estou particularmente desencorajado quanto
ao futuro
Sinto-me desencorajado quanto ao futuro
Sinto que não tenho nada pelo que esperar
Sinto que o futuro é sem esperança e que as
coisas não podem melhorar
13
0
1
2
3
Tomo decisões quase tão bem como em outra época
Adio minhas decisões mais do que costumava
Tenho maior dificuldade em tomar decisões
Não consigo mais tomar decisões
3
0
1
2
3
Não me sinto fracassado
Sinto que falhei mais que o indivíduo médio
Quando olho para trás em minha vida tudo o que
vejo é uma série de fracassos
Sinto que sou um fracasso completo como
pessoa
14
0
1
2
3
Não sinto que minha aparência seja pior do que
costumava ser
Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem
atrativos
Sinto que há mudanças permanentes em minha
aparência
Considero-me feio
4
0
1
2
3
Tenho tanta satisfação como costumava ter
Não consigo gostar das coisas da maneira como
costumava gostava
Não consigo sentir mais satisfação com coisa
alguma
Estou insatisfeito ou entediado com tudo
15
0
1
2
3
Consigo trabalhar tão bem quanto antes
Preciso de um esforço extra para começar qualquer
coisa
Tenho que me esforçar muito até começar a fazer
qualquer coisa
Não consigo fazer nenhum trabalho
5
0
1
2
3
Não me sinto particularmente culpado
Sinto-me culpado boa parte do tempo
Sinto-me culpado a maior parte do tempo
Sinto-me culpado o tempo todo
16
0
1
2
3
Durmo tão bem quanto de hábito
Não durmo tão bem quanto costumava
Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de
hábito e tenho dificuldade para voltar a dormir
Acordo várias horas mais cedo do que costumava e
tenho dificuldade para voltar a dormir
6
0
1
2
3
Não sinto que esteja sendo punido
Sinto que posso estar sendo punido
Espero ser punido
Sinto estar sendo punido
17
0
1
2
3
Não fico mais cansado do que de hábito
Fico cansado com mais facilidade do que costumava
Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
7
0
1
2
3
Não me sinto desapontado comigo mesmo
Sinto-me desapontado comigo mesmo
Sinto-me aborrecido comigo mesmo
Eu me odeio
18
0
1
2
3
Meu apetite não está pior do que de hábito
Meu apetite não está tão bom quanto costumava ser
Meu apetite está muito pior agora
Não tenho mais nenhum apetite
8
0
1
2
3
Não sinto que seja pior que qualquer pessoa
Critico minhas fraquezas ou erros
Culpo-me o tempo todo por minhas falhas
Culpo-me por todas as coisas ruins que
acontecem
19
0
1
2
3
Não perdi muito peso se é que perdi algum
ultimamente
Perdi mais de 2,5 Kg
Perdi mais de 5,0 Kg
Perdi mais de 7,5 Kg
9
0
1
2
3
Não penso em suicídio
Tenho pensamentos de me matar mas não os
levaria adiante
Gostaria de me matar
Eu me mataria se tivesse oportunidade
Estou deliberadamente tentando perder peso,
comendo menos.
( ) SIM ( ) NÃO
10
0
1
2
3
Não costumo chorar mais que o habitual
Choro mais agora do que costumava fazer
Atualmente choro o tempo todo
Eu costumava conseguir chorar, mas não
consigo, mesmo que queira
20
0
1
2
3
Não me preocupo mais do que o de hábito com
minha saúde
Preocupo-me com problemas físicos com dores e
aflições, ou perturbações no estômago ou prisão de
ventre
Estou muito preocupado com problemas físicos e é
difícil pensar em outras coisas
Estive tão preocupado com meus problemas físicos
que não consegui pensar em outra coisa
11
0
1
2
3
Não me irrito mais agora que em qualquer outra
época
Fico molestado ou irritado mais facilmente do
que costumava
Atualmente sinto-me irritado o tempo todo
Absolutamente não me irrito com as coisas que
costumavam irritar-me
21
0
1
2
3
Não tenho observado qualquer mudança recente em
meu interesse sexual
Estou menos interessada por sexo do que costumava
Estou bem menos interessado por sexo que
costumava
Perdi completamente o interesse por sexo
ESCORE TOTAL:
66
ANEXO 7 - Medical Outcome Study Short-Form 36 Health Survey (SF- 36):
INSTRUÇÕES: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos
manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de
vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja
inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
1. Em geral, você diria que sua saúde é:
(circule uma)
Excelente............................................................................................... 1
Muito boa............................................................................................... 2
Boa......................................................................................................... 3
Ruim....................................................................................................... 4
Muito ruim.............................................................................................. 5
2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
(circule uma)
Muito melhor agora do que há um ano atrás............................................ 1
Um pouco melhor agora do que há um ano atrás..................................... 2
Quase a mesma coisa do que há um ano atrás......................................... 3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás......................................... 4
Muito pior agora do que há um ano atrás............................................... 5
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido à sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste
caso, quanto?
(circule um número em cada linha)
Atividades
Sim.
Dificulta muito
Sim.
Dificulta
pouco
Não.
Não dificulta
de modo
algum
A) Atividades vigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar de
esportes árduos
1
2
3
B) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer casa
1
2
3
C) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
D) Subir vários lances de escada 1 2 3
E) Subir um lance de escadas 1 2 3
F) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
G) Andar mais de 1 Km 1 2 3
H) Andar vários quarteirões 1 2 3
I) Andar um quarteirão 1 2 3
J) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
67
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguinte problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde
física? (circule um número em cada linha)
Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de
tempo que dedicava ao seu trabalho
ou a outras atividades?
1
2
B) Realizou menos tarefas do que
gostaria?
1 2
C) Esteve limitado no seu tipo de
trabalho ou em outras atividades?
1
2
D) Teve dificuldade para fazer seu
trabalho ou outras atividades (p.ex.:
necessitou de um esforço extra)?
1
2
5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema
emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
(circule um número em cada linha)
Sim Não
A) Você diminuiu a quantidade de
tempo que se dedicava ao seu trabalho
ou a outras atividades?
1
2
B) Realizou menos tarefas do que
gostaria?
1 2
C) Não trabalhou ou não fez qualquer das
atividades com tanto cuidado como
geralmente faz?
1
2
6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferem nas suas atividades sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou
em grupo?
(circule uma)
De forma nenhuma................................................................... 1
Ligeiramente............................................................................ 2
Moderadamente........................................................................... 3
Bastante................................................................................... 4
Extremamente.......................................................................... 5
7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas ?
(circule uma)
Nenhuma................................................................................... 1
Muito leve................................................................................. 2
Leve........................................................................................... 3
Moderada.................................................................................. 4
Grave......................................................................................... 5
Muito grave............................................................................... 6
68
8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto trabalho fora ou dentro de casa)?
(circule uma)
De maneira alguma.................................................................... 1
Um pouco.................................................................................. 2
Moderadamente......................................................................... 3
Bastante..................................................................................... 4
Extremamente............................................................................ 5
9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se
aproxime da maneira como você se sente.
(circule um número para cada linha)
Todo o
Tempo
A
maior
parte
do
tempo
Uma
boa
parte
do
tempo
Algum
a parte
do
tempo
Uma
pequen
a parte
do
tempo
Nunca
A) Quanto tempo você tem se
sentido cheio de vigor, cheio
de vontade, cheio de força?
1
2
3
4
5
6
B) Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa?
1
2
3
4
5
6
C) Quanto tempo você tem se
sentido tão deprimido que nada
pode animá-lo?
1
2
3
4
5
6
D) Quanto tempo você tem se
sentido calmo ou tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
E) Quanto tempo você tem se
sentido com muita energia?
1
2
3
4
5
6
F) Quanto tempo você tem se
sentido desanimado e abatido?
1
2
3
4
5
6
G) Quanto tempo você tem se
sentido esgotado?
1
2
3
4
5
6
H) Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
I) Quanto tempo você tem se
sentido cansado?
1
2
3
4
5
6
10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parente, etc...)?
(circule uma)
Todo o tempo............................................................................. 1
A maior parte do tempo.............................................................. 2
Alguma parte do tempo.............................................................. 3
Uma pequena parte do tempo..................................................... 4
Nenhuma parte do tempo........................................................... 5
69
11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A
maioria
das
vezes
falsa
D
efinitivamente
f
alsa
A) Eu costumo adoecer um
pouco mais facilmente
que as outras pessoas
1
2
3
4
5
B) Eu sou tão saudável
quanto qualquer pessoa
que eu conheço
1
2
3
4
5
C) Eu acho que a minha
saúde vai piorar
1
2
3
4
5
D) Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
70
Anexo 8 – Aprovação do Comitê de ética
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