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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS, ÂNTERO-
POSTERIORES E VERTICAIS DA MAXILA EM PACIENTES
SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
ASSISTIDA CIRURGICAMENTE
PAULO ROBERTO PELUCIO CAMARA
São Bernardo do Campo
2006
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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS, ÂNTERO-
POSTERIORES E VERTICAIS DA MAXILA EM PACIENTES
SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
ASSISTIDA CIRURGICAMENTE
PAULO ROBERTO PELUCIO CAMARA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia, da Universidade Metodista
de São Paulo – UMESP, para a obtenção
do título de MESTRE pelo programa de
Pós-graduação em ODONTOLOGIA, Área
de Concentração Ortodontia.
Orientadora: Prof.
a
Dra. FERNANDA CAVICCHIOLI GOLDENBERG
São Bernardo do Campo
2006
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Agradecimentos Especiais
A Deus por me dar saúde e permitir que eu concluísse este trabalho.
Aos meus pais Edson Camara e Yone Pelucio Camara
que com seus esforços tornaram possível minha formação profissional e pelo
espírito de amor e dedicação recebida no transcorrer de toda minha vida. Eu
amo vocês.
A minha amada Ellen, minha filha Isabela e meu filho Lucas.
Pelo imenso amor, inesgotável paciência e compreensão na busca da minha
realização profissional. Meu Deus como eu sou feliz.
Ao Coordenador do Curso,
Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini,
pelo apoio, constante incentivo e sugestões apresentadas na realização deste
trabalho, a mais sincera gratidão.
A Profa. Dra. FERNANDA CAVICCHIOLI GOLDENBERG,
pela eficiente e dedicada orientação no transcorrer deste trabalho, amizade,
apoio e atenção constante, minha eterna gratidão.
Ao Prof. Dr. Nivaldo Alonso
pelo apoio, amizade, constante incentivo e sugestões apresentadas na realiza-
ção deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Dr. Savério Mandetta, Dra.Liliana Ávila Maltagliati Brageli,
Dra. Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Dr. Danilo Furquim Siqueira, Dr. Edu-
ardo Kazuo Sannomiya, Dra. Silvana Bommarito e Dra. Fernanda Angelieri pe-
los ensinamentos transmitidos durante esta etapa de minha vida.
Ao amigo, Dov Goldenberg, pela colaboração, dedicação e pela especial par-
ticipação na realização deste trabalho.
Aos colegas e amigos, Tatiana, Liana, Chris, Aline, Renata, Glauber, Olívia
e Mônica pela amizade demonstrada e pelo companheirismo durante esta etapa de
nossas vidas, das quais sentiremos saudades.
Aos meus parceiros, Marcio e André. Sentirei saudades dos almoços, dos ca-
fezinhos e das conversas, como passa rápido o tempo.
Aos irmãos, que não são de sangue mas são de alma, Geraldo, Gervásio e
José Antonio (Junior), não existem palavras para determinar minha gratidão a vo-
cês. Obrigado pelos bons momentos.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia da Universidade Metodista de
São Paulo: Ana, Célia, Edílson, Marilene e Rosangela, pela paciência e colabora-
ção dedicada durante o curso.
Ao meu irmão Alexandre Pelúcio Camara, que sem a sua contribuição, ami-
zade, amor e confiança, eu não poderia realizar esta etapa.
Ao meu irmão Edson Luiz Pelucio Camara pela inspiração e exemplo de vida.
Ao meu grande amigo e incentivador desta jornada, Antonio Carlos, obrigado
irmão.
A Camila e Cíntia , pela dedicação, sempre contei com vocês, obrigado.
Ao Professor Ricardo Terras, Marcelo Virgilio, Fabio Di Gióia, Jesus Mari-
no e Sergio Rolan meu muito obrigado pela colaboração e dedicação no desenvol-
vimento da SAC.
A todos os Pacientes, sem o quais nada tem valor. Obrigado!
Resumo
CAMARA, PAULO ROBERTO PELUCIO CAMARA. Avaliação das altera-
ções transversais, antero-posterior do arco dentário e verticais do palato em
pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.
RESUMO
O presente trabalho teve por finalidade avaliar as alterações produzidas nos
arcos dentárias superiores de pacientes submetidos à expansão rápida da maxila
por meio de disjunção da sutura palatina mediana assistida cirurgicamente ERM-AC.
A amostra utilizada para a realização deste estudo foi composta de 34 pares de mo-
delos de gesso de 17 pacientes, sendo 6 do sexo masculino e 11 do sexo feminino.
Para cada paciente foram preparados 2 pares de modelos obtidos em diferentes
fases: inicial ,antes do procedimento operatório (T1) e três meses após o travamento
do parafuso expansor (T2). O dispositivo expansor utilizado nesta amostra foi o dis-
juntor tipo Hyrax. O procedimento cirúrgico adotado foi a osteotomia nas paredes
laterais da maxila sem o envolvimento da lâmina pterigóide, osteotomia da espinha
nasal à linha média dental (incisivos centrais anteriores), separação da sutura palati-
na mediana por meio de cinzel e separação do septo nasal. O início da ativação o-
correu no 3
o
dia pós-operatório sendo ¼ pela manhã e ¼ à noite, as ativações segui-
ram critérios clínicos para o controle da expansão. As medidas foram realizadas por
meio da máquina de medição tridimensional (SAC) baseado nas alterações nos três
planos vertical, sagital e transversal que ocorreram nos modelos de gesso. Os resul-
tados mostraram que houve uma expansão estatisticamente significante na região
dos caninos, primeiros pré-molares, primeiros molares e segundos molares, respec-
tivamente 6,03mm, 9,82mm, 8,66mm, 9,72mm e 5,67mm. As distâncias obtidas en-
tre os incisivos centrais e laterais não se mostraram estatisticamente significantes,
os valores obtidos foram respectivamente: 0,40mm e 4,12mm. As inclinações das
coroas dentais para vestibular mostraram um comportamento assimétrico, pois nos
primeiros molares os valores encontrados foram 6,89
0
(lado direito) e 9,56
0
(lado es-
querdo) e para os primeiros pré-molares os valores obtidos foram 3,26
0
para o lado
direito (estatisticamente não significante) e 4,74
0
para o lado esquerdo. Avaliando a
variável comprimento do arco maxilar, foi observada uma diminuição média entre os
intervalos analisados T1 28,20 mm e T2 26,56 mm variando – 1,64mm. Podemos
concluir que a ERM-AC produziu uma expansão maxilar com inclinação vestibular da
coroas dos dentes posteriores e diminuição no comprimento do arco maxilar, as ou-
tras variáveis analisadas não mostraram alterações estatisticamente significantes
nos intervalos medidos.
Summary
CAMARA, PAULO ROBERTO PELUCIO CAMARA. Evaluation of the trans-
versal alterations, antero-posterior of the dental and vertical arc of the palate in
patients submitted to the rapid maxillary expansion surgically assisted.
SUMMARY
The present work had to purpose evaluate the alterations produced in patients
submitted to the fast expansion of maxilla by means of disjunction of the palatine su-
ture median assisted surgically. The sample used to accomplish this study was com-
posed of 34 pairs of models of 17 patients, being 6 of the masculine sex and 11 of
the feminine sex. For each patient were prepared 2 pairs of models obtained in dif-
ferent phases: T 1 – initial (before the procedure pre-operations) and T 2 –
three month post-shutdown of the screw expansor. The device expansor used in this
sample was Hyrax appliance (13mm of expansion). The adopted surgical procedure
left from an osteotomy in the lateral walls of maxilla without the involvement of the
laminates Pterigoid, osteotomy of the nasal spine to the dental average line (previous
incisors), separation of the palatine suture median by means of chisel and separation
of nasal septum. The beginning of the activation occurred 3 days of the post-surgical
being ¼ by morning and ¼ at night, the activations followed clinical criteria for the
control of the expansion. The results show that there was a statistically significant
expansion in the cusped, first and second bicuspids teeth, first molar teeth and molar
teeth seconds, respectively 6,03mm, 9,82mm, 8,66mm, 9,72mm and 5,67mm. Space
obtained among central and lateral incisors did not show statistically significant, the
obtained values were respectively: 0,40mm and 4,12mm, such values resulted from
action of the alveolar fibers that resulted in a larger inclination mesial of the central
incisors and, in smaller intensity, of the lateral incisors. Evaluated the effects of the
entry examinations inclinations were noted that in the first molar teeth met itself sta-
tistically significant values, being 6,890 right sides and 9,560 sides on an average left.
For the first premolar teeth the obtained values were 3,260 to the side right, which
was considered statistically not significant and 4,740 to the side left statistically sig-
nificant. Evaluating the length of the arc to maxilar, an average reduction between
28,20mm analyzed intervals T1 mm and T2 26,56 mm was observed varying -
1,64mm. We can conclude that the ERM-AC produced an expansion to maxila with
inclination initial of the crowns of posterior teeth and reduction in the length of the arc
to maxila, the other analyzed variable had not statistically showed significant altera-
tions in the measured intervals. We can conclude that the RMESA produced an ex-
pansion to maxilar with inclination initial of the crowns of posterior teeth and reduc-
tion in the length of the arc to maxilar, the other analyzed variable had not statistically
showed significant alterations in the measured intervals.
Sumário
XVII
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................2
2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................5
2.1. Expansão Rápida da Maxila (ERM)........................................................6
2.2. Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente.............................21
3. PROPOSIÇÃO......................................................................................
40
4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................
42
4.1. Material .................................................................................................42
4.1.1. Amostra ........................................................................................42
4.1.2. Seleção dos Pacientes .................................................................42
4.2. Métodos ................................................................................................43
4.2.1. Procedimentos..............................................................................43
4.2.1.1. Documentação Ortodôntica....................................................43
4.2.1.2. Modelos de Gesso..................................................................46
4.2.2. Aparelho Expansor .......................................................................47
4.2.3. Técnica Cirúrgica..........................................................................48
4.2.4. Ativação do Parafuso Expansor....................................................50
4.2.5. Máquina Para Medição.................................................................50
4.2.5.1. Definição da Peça de Referência para Calibração da SAC....53
4.2.6. Descrição do equipamento utilizado para a medição ...................
54
4.2.7. Determinação dos Pontos de Referência na Arcada Dentária
Superior........................................................................................
55
4.2.8. Determinação do Plano Oclusal ...................................................57
4.2.9. Medidas Transversais...................................................................58
4.2.10. Inclinação dos Dentes Posteriores ...............................................59
4.2.11. Medidas do Comprimento do Arco Maxilar...................................
61
4.2.12. Medidas de Profundidade Palatina...............................................
62
4.2.13. Método Estatistico ........................................................................63
5. RESULTADOS......................................................................................66
XVIII
5.1. Análise do Padrão de Normalidade das Variáveis Estudadas ..............66
5.2. Análise do Erro do Método....................................................................68
5.3. Análise dos Efeitos da Expansão Maxilar Assistida Cirurgicamente.....70
6. DISCUSSÃO.........................................................................................86
6.1. Discussão Sobre o Tema e Método de Estudo.....................................86
6.1.2. Material.........................................................................................86
6.2. Método..................................................................................................87
6.3. Expansão Rápida Maxilar – ERM .........................................................88
6.4. Expansão Rápida Maxilar por Meio de Disjunção da Sutura Palatina
Mediana Assistida Cirurgicamente........................................................89
6.5. Medidas Transversais...........................................................................92
6.5.1. Distância Interincisivos Centrais Superiores.................................93
6.5.2. Distância Interincisivos Laterais Superiores .................................94
6.5.3. Distância Intercaninos Superiores................................................94
6.5.4. Distância Inter Pré-Molares (Primeiros) Superiores......................96
6.5.5. Distância Inter Pré-Molares (Segundos) Superiores.....................97
6.5.6. Distância Intermolares Superiores................................................98
6.5.7. Distância Intermolares (Segundos) Superiores ............................99
6.6. Inclinações dos Dentes Psteriores......................................................100
6.6.1. Inclinação do Primeiro Molar Superior Direito e o Esquerdo ......
101
6.6.2. Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores......................
102
6.7. Comprimento do Arco Maxilar.............................................................
102
6.8. Avaliação da Profundidade Palatina ...................................................
103
7. CONCLUSÕES...................................................................................105
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................107
ANEXOS.........................................................................................................119
APÊNDICES...................................................................................................122
Lista de Figuras
XX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - A, B, C e D – Fotos extrabucais do um dos pacientes da amostra. ..........43
Figura 2 - A, B e C – Fotos intrabucais lado direito, esquerdo e frontal. ...................44
Figura 3 - A e B – Fotos intrabucais oclusal superior e inferior. ................................44
Figura 4 - A, B, C e D – Fotos extrabucais após disjunção (três meses)...................44
Figura 5 - A, B e C – Fotos intrabucais: lado direito, esquerdo e frontal após
disjunção (três meses)..........................................................................45
Figura 6 - A e B – Fotos intrabucais: oclusal superior e inferior após disjunção com
Hyrax (três meses)................................................................................45
Figura 7 – vista oclusal modelo superior. ..................................................................47
Figura 8 – vista oclusal modelo inferior .....................................................................47
Figura 9 – Aparelho tipo Hyrax com quatro bandas sendo duas nos primeiros pré-
molares e duas nos primeiros molares. ................................................47
Figura 10 – Paquímetros digitais posicionados perpendicularmente formando os
eixos X (A) e Y (B). ...............................................................................
51
Figura 11 – Relógio palpador analógico formando o eixo Z. .....................................
52
Figura 12 – Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC - A – pés ajustáveis,
B – Base de alumínio............................................................................
52
Figura 13 – Suporte Articulado Esférico....................................................................52
Figura 14 – Marcadores de nível...............................................................................
53
Figura 15 – Peça referência em aço para calibração de medição.............................53
Figura 16 – Pontos demarcados................................................................................56
Figura 17 – determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior
direito (ponto 21)...................................................................................57
XXI
Figura 18 – determinação da altura da cúspide palatina do primeiro molar superior
esquerdo (ponto 26)..............................................................................57
Figura 19 – determinação da altura média das bordas incisais dos incisivos centrais
(ponto 1)................................................................................................57
Figura 20 - A, B e C – (A) -determinação da distância transversal utilizando a ponta
seca do palpador; (B) deslizando o paquímetro digital no sentido
transversal e (C) visão superior da medição.........................................58
Figura 21 – Medidas transversais lineares entre os dentes do lado direito e o lado
esquerdo...............................................................................................59
Figura 22 – Pontos utilizados para calcular o grau de inclinação dental. ..................60
Figura 23 – Gráfico sobre coordenadas Z e X...........................................................61
Figura 24 – Fórmula matemática utilizada para determinar a medida angular..........61
Figura 25 – Profundidade maxilar, a partir da mesial dos primeiros molar até o ponto
médio das incisais dos incisivos centrais superiores. ...........................62
Figura 26 – Ponta do relógio palpador apoiando sobre o ponto de maior
profundidade palatina............................................................................63
Figura 27 – Profundidade palatina na região do primeiro molar superior..................63
Figura 28 – Gráfico da variável distância interincisivos centrais superior no intervalo
T1 e T2..................................................................................................71
Figura 29 – Gráfico da variável distância interlaterais superior no intervalo T1 e T2.
72
Figura 30 – Gráfico da variável distância intercaninos superior no intervalo T1 e T2.
..............................................................................................................
73
Figura 31 – Gráfico da variável distância Interprimeiros pré-molares superior no
intervalo T1 e T2...................................................................................74
Figura 32 – Gráfico da variável distância Intersegundos pré-molares superior no
intervalo T1 e T2...................................................................................75
Figura 33 – Gráfico da variável distância Interprimeiros molares superior no intervalo
T1 e T2..................................................................................................76
XXII
Figura 34 – Gráfico da variável distância Intersegundos molares superior no intervalo
T1 e T2..................................................................................................77
Figura 35 – Gráfico da variável Inclinação molar direito no intervalo T1 e T2...........78
Figura 36 – Gráfico da variável Inclinação molar esquerdo no intervalo T1 e T2......79
Figura 37 – Gráfico da variável Inclinação pré-molar direito no intervalo T1 e T2.....80
Figura 38 – Gráfico da variável inclinação do pré-molar esquerdo no intervalo T1 e
T2..........................................................................................................81
Figura 39 – Gráfico da variável comprimento maxilar no intervalo T1 e T2...............82
Figura 40 – Gráfico da variável profundidade palatina molar no intervalo T1 e T2....83
Figura 41 – Gráfico da variável profundidade palatina pré-molares no intervalo T1 e
T2..........................................................................................................84
Lista de Tabelas
XXIV
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição dos pontos de referências utilizados. ......................................55
Tabela 2 - Teste de Kolmogorov - Smirnov para verificação da suposição de
normalidade.........................................................................................67
Tabela 3 - Correlação intraclasse de cada variável nos tempos inicial e final...........69
Tabela 4 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância
interincisivos centrais superior - teste pareado....................................71
Tabela 5 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância interlaterais
superior - teste pareado.......................................................................72
Tabela 6 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância intercaninos
superior - teste pareado.......................................................................73
Tabela 7 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância
Interprimeiros pré-molares superior - teste pareado............................74
Tabela 8 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância
Intersegundos pré-molares superior - teste pareado...........................75
Tabela 9 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância
Interprimeiros molares superior - teste pareado..................................76
Tabela 10 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância
Intersegundos molares superior - teste pareado. ................................77
Tabela 11 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinação do molar
direito - teste pareado..........................................................................78
Tabela 12 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos
molares esquerdos - teste pareado.....................................................79
Tabela 13 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos pré-
molares direitos - teste pareado. .........................................................80
Tabela 14 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos pré-
molares esquerdos - teste pareado.....................................................81
Tabela 15 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável comprimento
maxilar- teste t pareado.......................................................................82
XXV
Tabela 16 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável profundidade
palatina molar – teste t pareado. .........................................................83
Tabela 17 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável profundidade
palatina pré-molar - teste pareado.......................................................84
1
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
Uma dimensão transversal maxilar adequada é um importante requisito para
uma oclusão funcional e estável. Em pacientes esqueleticamente imaturos, a expan-
são rápida da maxila é o procedimento de escolha para corrigir esta condição, po-
dendo ser realizada ortopedicamente ou cirurgicamente, (Mazzonettto et al.
52
, 2002).
Contudo com a aproximação da maturidade esqueletal, a interdigitação óssea au-
menta com a fusão das suturas (Northway e Meade
55
, 1997), contribuindo para difi-
cultar a separação da maxila na sutura palatina mediana somente com forças orto-
pédicas, podendo levar a flexão dos alvéolos, inclinação dental e mínima expansão
maxilar. Os resultados são: recidivas, defeitos periodontais e más-oclusões, de a-
cordo com Bell e Epker
9
(1976) e Persson e Thilander
56
(1977).
A incidência da mordida cruzada posterior é de aproximadamente 10% a 15%
da população de adolescentes, segundo Phillips et al.
5
(1992), mostrando a impor-
tância de uma discussão ampla sobre os tipos de tratamentos.
Para pacientes adultos com mordida cruzada posterior esqueletal existem dois
tipos de tratamentos possíveis: expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente ou
osteotomia segmentada Le Fort I, porém o tratamento com osteotomia segmentada
tem mostrado um alto grau de morbidade e uma limitação na correção da deficiência
transversal (Thorn
70
,1960).
A ERM-AC libera as estruturas ósseas que resistem as forças expansivas, tra-
zendo vantagens como: diminuição do risco à saúde periodontal; aumento do fluxo
de ar nasal; melhora cosmética do corredor bucal e extrações dentais tornam-se fre-
3
qüentemente desnecessárias para correção de apinhamentos dos arcos dentais
conforme afirmam Persson e Thilander
56
(1977)
,
Silverstein e Quinn
66
(1997), Timms
e Orth
71
(1980)
Os resultados obtidos com a expansão cirúrgica indicam que independente
da osteotomia utilizada, há um aumento significativo da largura transversal maxilar,
correção da mordida cruzada posterior, redução da profundidade do palato e discre-
ta inclinação vestibular dos dentes posteriores Lines
49
(1975).
Existem poucos artigos na literatura que associam quantidade de expansão ob-
tida e a inclinação dentoalveolar encontrada quando realizamos comparações entre
o período pré-expansão e período pós-expansão.
No desejo de serem obtidas respostas para certas questões, este trabalho tem
como objetivo analisar os efeitos da expansão rápida da maxila assistida cirurgica-
mente em pacientes adultos..
4
Revisão da Literatura
5
2. REVISÃO DA LITERATURA
Para uma melhor visualização e clareza do conteúdo da revisão da literatu-
ra,separamos em dois tópicos:
2.1. Expansão rápida da maxila (ERM).;
2.2. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERM-AC).
6
2.1. Expansão Rápida da Maxila (ERM)
Angell
1,
em 1860, foi pioneiro em usar um expansor com um sistema de parafu-
sos e realizar a expansão maxilar. O autor descreveu o aparelho estando adaptado
transversalmente ao palato de um paciente de 14 anos do sexo feminino. O autor
relatou que após duas semanas de ativação, o arco superior apresentava-se aumen-
tado transversalmente, com um diastema entre os incisivos centrais, demonstrando
que os ossos maxilares haviam se separados, permitindo posicionar o canino e eli-
minando a extração dentária.
Derichsweiler
32
(1953) realizou um estudo em cento e cinqüenta pacientes
submetidos à expansão rápida da maxila, comprovadas clinicamente pelo surgimen-
to de um diastema entre os incisivos centrais superiores, que regrediu espontanea-
mente após três meses de contenção. Ele utilizou-se de modelos de gesso, radio-
grafias oclusais e telerradiografias em norma frontal, obtidas no início do tratamento,
após a disjunção e após um ano de pós-disjunção, e concluiu que o alargamento
das fossas nasais foi de 2,0mm, o abaixamento da base nasal foi de 3,0mm, o valor
médio da expansão foi de 9,6mm entre os primeiros pré-molares e 6,0mm entre os
primeiros molares permanentes. O exame radiográfico revelou ainda um alargamen-
to dos maxilares, fossas nasais e véu palatino, com um melhor posicionamento do
septo nasal.
Thorne
70
(1960) fez um estudo radiográfico sobre os resultados alcançados pe-
la ERM e a estabilidade dos mesmos após o período de um a dois anos de conten-
ção, aplicado a um grupo de vinte e oito pacientes e observou um aumento de 1,3 a
7
5,6mm na base apical e 0,4 a 5,7mm na cavidade nasal, que se mantiveram está-
veis durante o período de contenção examinado.
Haas
37
(1961) publicou um estudo experimental feito em oito suínos, que foram
submetidos à ERM por 10 dias, com um total aproximado de 12 a 15mm de expan-
são, e que ajudou a sedimentar definitivamente o procedimento da expansão rápida
da maxila nos pacientes com atresia maxilar. Ele avaliou radiograficamente antes,
durante a após a ativação dos aparelhos expansores as alterações ocorridas, reali-
zando também estudos microscópicos. Posteriormente, animado com os resultados
obtidos, reproduziu o seu estudo em 10 pacientes da sua clínica, na faixa etária de
nove a dezoito anos de idade. O protocolo da ativação do parafuso expansor foi de
uma volta completa no dia da cimentação e então duas vezes por dia durante doze a
vinte e sete dias até que a suficiente largura palatal tenha sido atingida. Ele encon-
trou um deslocamento para baixo e para frente da maxila, com um retorno parcial à
sua posição original; os dentes inferiores tenderam a seguir os dentes da maxila in-
clinando lateralmente; a separação da sutura maxilar variou de 3.5 a 8mm; o aumen-
to da cavidade nasal variou de 2 a 4.5 mm, e a expansão ao nível dos terceiros mo-
lares variou de 1.5 a 5.5 mm. A largura da maxila não foi medida. O autor chegou às
seguintes conclusões: a) a pressão exercida no momento da ativação do parafuso
expansor desaparece rapidamente; b) podem surgir algumas injúrias no tecido mole
do palato; c) as avaliações observadas nas telerradiografias em norma frontal são
mais interessantes do que nas laterais; d) ocorre um aumento nas dimensões da
cavidade oral, especialmente nas distâncias intermolares e interincisivos superiores
e na largura nasal; e) a fase ativa é marcada pelo aparecimento de diastemas entre
os incisivos centrais superiores, com divergência das raízes e convergência das co-
roas, que se fechavam naturalmente entre quatro a seis meses, à custa da inclina-
8
ção das coroas em direção à linha média, provavelmente pela ação das fibras tran-
septais; f) verticalmente, ocorreu uma abertura da sutura palatina mediana de forma
triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; g) no arco inferior, os dentes
posteriores verticalizaram sem nenhuma mecânica, acompanhando os dentes supe-
riores; h) em 40% dos casos, também houve aumento na distância intercaninos.
Cleall et al
29
. (1965) realizaram a expansão rápida da maxila com aparelho
dentomucossuportados em seis macacos rhesus fêmeas, com idade entre 30 e 40
meses, comparáveis a humanos de 7 a 9 anos de idade. Dois macacos serviram de
controle. Os exames radiográficos e histológicos da maxila demonstraram que houve
a abertura da sutura palatina mediana, tendo o espaço intermaxilar sido preenchido
por tecido conjuntivo fibroso desorganizado, espículas ósseas irregulares e um infil-
trado inflamatório crônico. Porém houve uma reorganização tecidual subseqüente,
com intensa neoformação óssea na região da sutura, que aos seis meses de expan-
são, resultou na reconstituição de sua morfologia original. Com isso, houve um au-
mento na largura do arco dentário superior e da abóbada palatina. Os dentes póste-
ro-superiores inclinaram-se para vestibular durante a expansão, retornando às suas
posições iniciais após o período de contenção.
Em 1965, Haas
38
avaliou três casos clínicos que se beneficiaram com a expan-
são ortopédica da maxila e que seriam considerados complexos e instáveis, se tra-
tados apenas ortodonticamente. Houve um evidente movimento da maxila para bai-
xo e para frente, provavelmente devido à disposição das suturas maxilares. Como
conseqüência do deslocamento maxilar, surgiu um aumento na inclinação do plano
oclusal e mandibular, abertura de mordida e aumento na convexidade facial, no pla-
no frontal aconteceu um abaixamento do assoalho da fossa nasal na medida em
9
que os processos alveolares inclinam-se lateralmente e uma alteração na inclinação
do longo eixo dos primeiros molares permanentes. O autor acrescenta que o dias-
tema que se abre entre os incisivos centrais superiores corresponde aproximada-
mente à metade da abertura do parafuso expansor, devido a dois eventos: inclina-
ção dos processos alveolares e a rápida mesialização dos incisivos pela atuação
das fibras transeptais.
Haas
39
(1970) publicou sobre os fenômenos previsíveis que poderiam ocorrer
com a ERM, já descritos anteriormente. Descreveu os casos mais indicados para
este tipo de procedimento: 1) casos cirúrgicos e não cirúrgicos de Classe III, 2) ca-
sos de deficiência maxilar real e relativa, 3) casos de capacidade nasal insuficiente,
4) pacientes fissurados e 5) casos com problemas de espaço no arco superior, na
tentativa de se evitar as extrações dentárias. Em todo o artigo, o autor demonstrou a
necessidade de uma ancoragem máxima (dentomucossuportada), para promover
um maior movimento ortopédico do que ortodôntico durante a expansão, obtendo
sempre uma sobrecorreção do segmento posterior, para um bom relacionamento
das bases ósseas e para a estabilidade do tratamento.
Wertz
76
, em 1970, estudou as modificações esqueléticas promovidas pela ex-
pansão rápida da maxila com aparelho tipo Haas, em 60 pacientes com idades entre
7 e 29 anos. Foram utilizados modelos de gesso, radiografias oclusais e telerradio-
grafias em norma laterais e frontais, obtidas no início do tratamento, logo após a ex-
pansão e na época da remoção do aparelho que permaneceu por um período míni-
mo de três meses. O autor concluiu que: a maxila deslocou-se para baixo em todos
os casos, apresentando um comportamento muito variável no sentido ântero-
posterior, com recidiva deste deslocamento em 50% dos casos; o plano palatino a-
10
presentou diversos comportamentos porém predominou a rotação no sentido horário;
aumento no ângulo do plano mandibular retornando aos seus valores iniciais no pe-
ríodo de contenção; houve giro lateral do processo maxilar direito e esquerdo, com
fulcro próximo à sutura frontomaxilar, dando a abertura uma forma triangular com
base voltada para cavidade bucal; a abertura intermaxilar não se mostrou paralela,
visto que a separação foi maior na região anterior, diminuindo à medida que cami-
nha em direção a espinha nasal posterior; foi considerada excelente a estabilidade
das alterações transversais; a porção acrílica do expansor auxiliou na estabilização
da separação ortopédica dos segmentos maxilares; os incisivos centrais inclinaram-
se para lingual; houve extrusão e vestibularização dos dentes que serviram de anco-
ragem e finalizando o autor sugerem uma sobrecorreção para permitir a subseqüen-
te verticalização dos dentes posteriores.
Epker e Wolford
33
(1975) alertaram que, em pacientes com idade acima dos 16
anos, o insucesso na obtenção da expansão rápida da maxila é bastante comum,
normalmente resultado da fusão das suturas craniofaciais. Há mais inclinação den-
toalveolar.
Melsen
53
(1975), utilizando uma amostra de 60 cadáveres de indivíduos que
haviam falecido sem doença prévia, sendo 33 do sexo masculino e 27 do feminino,
com idade variando entre zero e 18 anos, realizou um estudo sobre o crescimento
pós-natal do palato duro a partir de blocos de tecidos removidos de autópsia. Após
preparar parte do material mineralizado para estudo microrradiográfico e parte em-
bebidos em parafina e corados pelo método hematoxilina-eosina para avaliação his-
tológica, ela observou que a morfologia da sutura intermaxilar modificava-se com o
crescimento, e que poderia ser dividida em três estágios, e chamou o estágio um
11
como sendo o período infantil, onde a sutura é ampla, curta e em forma de um “Y”; o
estágio dois corresponderia ao período juvenil, onde a sutura apresentava-se mais
sinuosa, e o estágio três, o período da adolescência, onde a sutura caracterizava-se
por um curso mais tortuoso e de pesada interdigitação. Segundo a autora, a caracte-
rística deste terceiro estágio determina a impossibilidade de separação da sutura
palatina, a não ser que haja uma fratura dos processos interdigitados. Verificou ain-
da que a superfície nasal do palato duro foi caracterizada por reabsorção até a idade
de 14 a 15 anos, enquanto que a superfície oral o foi por aposição, a qual continuou
na maioria dos indivíduos com idade acima dos 13 a 14 anos. Esses resultados indi-
caram que o crescimento em comprimento do palato duro até a idade de 13 a 15
anos deveu-se ao crescimento na sutura transversal e à aposição na margem poste-
rior do palato. Passado esta idade, houve uma interrupção desse crescimento sutu-
ral. O crescimento da sutura intermaxilar continua até os 16 anos nas meninas e 18
anos nos meninos. Porém, devido ao tamanho da amostra, ela não chegou a uma
conclusão definitiva sobre o momento exato do final do crescimento.
Wertz; Dreskin
77
, em 1977 estudaram 56 casos, por meios de telerradiografia
em norma lateral e frontal, em quatro fases distintas: pré-tratamento, pós-expansão,
pós-contenção e ao final do tratamento corretivo. Com idades entre 8 e 29 anos, os
pacientes usaram diferentes tipos de aparelhos de expansão rápida. Os resultados
foram comparados com o crescimento normal, para se identificar às alterações pro-
duzidas à mecânica e mostraram que: a expansão maxilar foi efetiva em todos os
casos, porém em pacientes com idades mais avançadas, ocasionou pequeno efeito
ortopédico; a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, durante a fase ativa,
porém no sentido ântero-posterior seu comportamento foi variável, desde uma suave
retrusão até protrusão, com recidiva de todas estas alterações durante o período de
12
contenção; o plano palatino não mostrou alterações significativas durante o período
de expansão e contenção; houve um aumento da cavidade nasal de 1,5mm em mé-
dia; o aumento da largura da base maxilar foi de 2,5mm atingindo até 8,0 mm em
pacientes jovens; também houve um deslocamento de 1,0 mm para baixo dos den-
tes posteriores e o ângulo do plano mandibular teve um aumento, porém com recidi-
va parcial ao final do tratamento.
Persson e Thilander
56
, em 1977, realizaram um estudo em 24 homens e mu-
lheres entre 15 e 35 anos que foram submetidos à necropsia, que tinham tido morte
recentemente e em geral de acidente. Foram dissecadas e examinadas as suturas
intermaxilar e a sutura palatina transversa. O grau de fechamento foi avaliado pela
tendência de obliteração encontrada e concluiu-se que: a sutura palatina pode mos-
trar obliteração durante o período juvenil, um marcado grau de obliteração é rara-
mente encontrado antes da terceira década de vida; existe um alto grau de variação
entre indivíduos em relação ao início do fechamento das suturas porém se dá de
posterior para a região anterior da maxila; a sutura fecha-se mais rapidamente na
porção oral do que na porção nasal; a literatura é falha supondo que o fechamento
inicia-se na mesma idade porem não avança com o mesmo grau de ossificação, há
uma grande variação individual; e a idade é o fator mais forte que indica inicio e o
avanço do fechamento das suturas.
Timms e Orth
71
, em 1980, realizaram uma investigação examinando os efeitos
horizontalmente e no arco dental posterior submetidos à expansão rápida maxilar,
existindo dúvidas se poderia atingir uma dimensão adequada nos ossos palatinos e
processo pterigóide. Foram registrados os aumentos da distância intermolar e interp-
terigoide em um grupo de 32 pacientes ortodônticos, sendo 12 do sexo masculino e
13
20 do sexo feminino com idades de 8 a 24 anos antes e após a expansão rápida
maxilar. O aumento percentual médio na largura interhamular para largura intermolar
era de 58% (média de 35% para 89%). Uma suave redução no aumento percentual
da largura interhamular para a largura intermolar nos pacientes com idades avan-
çadas sugerindo, assim que a idade é um fator, mas uma sutil correlação.
Chaconas e Caputo
26
, em 1982, realizaram um estudo em duas fases. Na pri-
meira determinaram, para cada tipo de aparelho, um gráfico relacionando a quanti-
dade de ativação com a força liberada. Na segunda fase, por meio de um modelo de
crânio humano com material fotoelástico, reproduziram todos os ossos craniofaciais,
analisando os locais de concentração de força os expansores eram ativados. Anali-
saram um aparelho removível (placa acrílica com parafuso), e quatro dispositivos
fixos, (Haas, Hyrax, Expansor Minn e quadrihélice). Os autores concluíram que: os
expansores tipo Haas e Hyrax liberam as maiores quantidades de força e que au-
mentavam no decorrer da ativação de forma progressiva. As forças liberadas pelos
aparelhos tipo Haas e Hirax concentram-se na região anterior do palato, progredindo
posteriormente em direção dos ossos palatinos, lâmina medial do processo pterigói-
de, osso zigomático e parede medial das órbitas.
Bishara e Staley
16
, em 1987, relataram que a etiologia da deficiência transver-
sal maxilar é multifatorial, podendo ser tanto de origem genética como ambiental.
Relataram que o aparelho expansor Hyrax é essencialmente um parafuso transmite
carga para uma armação de metal, sendo esta soldada a bandas ortodônticas ci-
mentadas em dentes. É preferível devido a possibilidade de menor irritação à muco-
sa palatina e facilidade de manutenção de higiene. Segundo os autores os efeitos da
expansão rápida da maxila nas estruturas faciais adjacentes são: deslocamento de
14
todos os ossos crânio-faciais diretamente articulados com a maxila sendo a exceção
do osso esfenóide; o ângulo da base do crânio se mantêm constante; deslocamento
assimétrico das maxilas; osso esfenóide como principal resistência contra a expan-
são. Os autores afirmam que a inclinação exibida pelos dentes de ancoragem, após
a expansão, deve-se a rotação das hemimaxilas estando o centro de rotação próxi-
mo à frontomaxilar e a movimentação dentária no interior do osso alveolar.
Defendendo a correção precoce das mordidas cruzadas posteriores, Silva Filho;
et al.
64
, em 1989, discorreram sobre as principais vantagens e motivos para esta in-
tervenção, se possível na dentadura decídua: 1) obtenção de respostas mais favorá-
veis, com aparelhos simplificados, devido à grande bioelasticidade óssea nas crian-
ças; 2) redirecionamento dos germes do dentes permanentes para posições mais
favoráveis; 3) proporcionar um melhor relacionamento entre as bases ósseas, permi-
tindo o crescimento e o desenvolvimento normais; 4) eliminação das posições ina-
dequadas da ATM, estabelecendo relações simétricas entre o côndilo e a fossa arti-
cular; 5) promover uma trajetória mandibular normal; 6) contribuir para a auto-
imagem mais favorável da criança, principalmente nos casos onde há comprometi-
mento estético. Além disto, os autores comentaram sobre as principais característi-
cas dos aparelhos removíveis e fixos, utilizados para a expansão lenta e rápida da
maxila. Os removíveis, para a expansão lenta são os aparelhos com mola Coffin,
Splint Coffin e parafusos expansores. O quadrihélice, o bihélice e o arco em W são
aparelhos fixos para expansão lenta, já o aparelho tipo Haas e Hyrax, são utilizados
para a ERM. Todos estes são exemplificados com casos clínicos e uma grande par-
te teórica para elucidar os pontos mais importantes.
15
Investigando o potencial de aumento no perímetro do arco superior e as altera-
ções dentárias decorrentes da ERM, Adkins et al.
2
, em 1990, analisaram 21 pacien-
tes, com idades variando de 11 anos e 6 meses até 17 anos, que necessitavam da
ERM como parte inicial do tratamento ortodôntico. Para a análise das alterações no
arco inferior, apenas 16 pacientes foram incluídos, uma vez que cinco estavam com
aparelho fixo, o que poderia interferir nos resultados finais. Todos os pacientes fo-
ram tratados com o aparelho tipo Hyrax e analisados com modelos de gesso obtidos
antes da expansão e após a contenção (período médio de 14,5 semanas). Para faci-
litar as medições, os pontos de referência foram marcados nos modelos, que foram
fotografados em uma visão oclusal, com uma máquina 35 mm e posteriormente digi-
talizados. As medidas para o estudo incluíam as distâncias intercaninos, interpré-
molares e intermolares superiores e inferiores, perímetro e comprimento Após a aná-
lise estatística dos dados, puderam observar:
• as expansões médias nas regiões de caninos, pré-molares e molares superi-
ores foram, respectivamente de 2,9 mm, 6,1 mm e 6,5 mm;
• diminuição média de 0,4 mm no comprimento do arco;
• inclinação lingual dos incisivos superiores no período de contenção;
• após a correção do movimento ântero-posterior dos incisivos, o perímetro do
arco mostrou um aumento médio de 4,7 mm;
• inclinação bastante variável dos pré-molares e molares superiores para vesti-
bular, sem demonstrar relação direta com a idade, largura inicial do palato e
quantidade de expansão; a expansão média observada foi de 6,0
0
.
• aumento do perímetro do arco superior de aproximadamente 0,7 vez a altera-
ção da largura interpré-molares;
16
• suave verticalização dos dentes inferiores, devido à expansão do arco superi-
or e às alterações nas forças resultantes da oclusão.
Majourau e Nanda
50
analisaram, em 1994, os efeitos biomecânicos da dimen-
são vertical durante a terapia com expansão rápida da maxila e afirmam que as for-
ças transversais liberadas durante a expansão rápida da maxila tem criado efeitos
colaterais indesejáveis em pacientes que apresentem tendência a mordida aberta
esquelética, abertura interlabial e padrão esquelético de classe II severo com altura
facial inferior grande e convexidade facial acentuada. A aplicação de forças extrabu-
cais durante a terapia com expansão rápida da maxila concomitantemente com o
uso de mentoneira com tração alta é descrita como um método para se controlar a
dimensão vertical. A expansão rápida maxilar causa rotação dos segmentos alveolar
posteriores e extrusão das cúspides linguais dos dentes maxilares posteriores, le-
vando a rotação para baixo e para trás da mandíbula, redução da sobremordida e
um aumento da abertura interlabial. Tais alterações são indesejáveis na maioria dos
pacientes.
Capelozza Filho et al.
22
, em 1996, realizaram um estudo sobre a ERM em adul-
tos utilizando uma amostra de 38 pacientes, com idade média de 20 anos e 8 meses,
diagnosticados como tendo real ou relativa deficiência maxilar transversal. Eles usa-
ram o aparelho de Haas e ativaram o parafuso quatro quartos de volta nas primeiras
24 horas. Nos dias seguintes, eles ativaram dois quartos de volta pela manhã e à
noite para um total de quatro quartos de volta por dia até que fosse notado um dias-
tema na linha média. 18% da amostra falharam em demonstrar a separação e eles
foram indicados para procedimentos cirúrgicos. Efeitos colaterais indesejados como
17
dor, edema e/ou ulcerações foram freqüentes. Apenas 32% da amostra ficaram li-
vres de complicações. Houve uma moderada expansão da base óssea maxilar e
uma inclinação muito significante do osso alveolar, associada a uma inclinação dos
dentes de ancoragem.
Handelman
42
, em 1997, estudando cinco casos de pacientes adultos que apre-
sentavam deficiências transversais dos arcos maxilares, tratados com expansão não
cirúrgica com aparelho de expansão tipo Haas. A ativação do dispositivo de expan-
são foi ¼ diariamente. As expansões entre os molares ficaram nos valores de 3.9
mm a 7.5 mm, suficientes para corrigir a maloclusão. Segundo o autor a limitação na
taxa de ativação foi com o objetivo de limitar dor, edema e ulceração. Os resultados
foram discreta inclinação molar, divergência mandibular manteve-se estável e míni-
ma recessão gengival. Radiograficamente foi observado uma suave reabsorção ra-
dicular nos molares e pré-molares. Os traçados de contorno do palato mostraram
que a alteração mais significativa da deficiência maxilar aconteceu no processo al-
veolar ao invés da base óssea maxilar. Por esta razão a técnica é definida como ex-
pansão rápida maxilar alveolar e foi considerado pelo autor como uma alternativa a
aceitável para a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente.
Capelozza Filho e Silva Filho
23 e 24
, (1997 a/b), discorreram em dois artigos, so-
bre as considerações gerais e as aplicações clínicas da ERM. Inicialmente, salienta-
ram a importância do correto diagnóstico da mordida cruzada posterior e, sempre
que possível, o tratamento precoce desta má oclusão. Diferenciaram os principais
efeitos ortopédicos e ortodônticos decorrentes da ERM e as alterações analisadas
nas telerradiografias em norma lateral e frontal. Contestaram o avanço da maxila
como resultado da ERM, tão propagado na literatura, porém observaram um abai-
18
xamento da maxila e dos molares de ancoragem, ocasionando uma rotação para
baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a literatura pertinente, a mandí-
bula, ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como
o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo “y” de crescimento, bem como
da altura facial ântero-inferior. Conseqüentemente, observa-se um tênue aumento
do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial (NAP e ANB). Estas alterações
decorrentes da ERM são desfavoráveis para os pacientes que apresentam uma ten-
dência de crescimento vertical. Em uma visão frontal, destacou-se a visualização do
comportamento dos incisivos centrais superiores, o aumento da cavidade nasal (ter-
ço inferior) e da largura da maxila. Descreveram ainda o procedimento de ERM em
pacientes após a fase de crescimento, que pode ser realizado com o auxílio da ci-
rurgia ortognática.
Vanarsdall Jr.
73
, em 1997, comentado o trabalho de HALDELMAN de 1997, a-
firma que a visão pessimista sobre a expansão é baseada em parte por estudos
anatômicos da maturidade facial, pois mostram que a sutura mediana palatina e as
articulações maxilares, tornam-se mais rígidas e começam a se fusionar após os
vinte anos. O autor discordou da conduta em função das repercussões periodontais
e das inclinações dos molares e pré-molares para vestibular. O autor sugeriu que o
tratamento destes pacientes não deveria envolver expansão, pois em pacientes a-
dultos com atresia maxilar esquelética, não tratada, já apresentava recessão gengi-
val. Pacientes adultos com significativa discrepância transversal de maxila apresen-
tam freqüentemente: recessão gengival; pouco osso vestibular; alguma deiscência
de raiz; uma fina gengiva vestibular; compensação dental, de modo que a expansão
maxilar pode piorar o quadro de recessão gengival. O autor finaliza afirmando que
caso que requeiram mais de 8 mm de expansão; severa mordida cruzada unilateral
19
e paciente com severa recessão gengival são candidatos a expansão rápida maxilar
assistida cirurgicamente.
Braun et al.
18
, em 2000, escreveram sobre as forças biomecânica que atuam
durante a expansão rápida sutural maxilar. O micro deslocamento do osso no com-
plexo craniofacial foi avaliado por meio da holografia a laser durante a expansão da
sutura mediana palatina. Os autores usaram um aparelho tipo Hyrax para definir o
centro de rotação das metades maxilares em uma vista frontal e lateral. A análise
biomecânica do sistema de força da expansão maxilar é concomitantemente com os
achados holográficos e sugerem, forçosamente, que o fio de aço junto aos dentes,
para qualquer sistema, deveria ser o de maior diâmetro possível. No aparelho do
tipo Hyrax é recomendado que se aumente o diâmetro do parafuso assim como os
dois fios guias junto a ele. Os autores recomendam o uso de acrílico associado à
estrutura do dispositivo para evitar que aconteçam inclinações para vestibular das
metades maxilares.
A expansão rápida da maxila tem se tornado em procedimento amplamente uti-
lizado pelos cirurgiões e ortodontista para solucionar problemas de atresia maxilar,
Gurgel , Sant’Ana e Henriques
36
em 2001, afirma que apesar do sucesso em crian-
ças, pode apresentar falhas quando realizado em pacientes no final da adolescência
e na idade adulta que necessitam de expressivo efeito ortopédico. Várias técnicas
cirúrgicas tem sido sugeridas, porem as diferentes etapas do fechamento das sutu-
ras intermaxilar e pterigomaxilar, bem como o enrijecimento do pilar zigomático, são
áreas que competem como resistentes a expansão esquelética maxilar.
20
Em 2003, Silva Filho et al
65
, escreveram um ensaio sobre a expansão rápida
maxilar e a sua estabilidade. Foram acompanhados por quatro anos, pelo menos
três anos sem placa de contenção tipos Hawley, três pacientes tratados por meio da
expansão maxilar. Os autores afirmam a dificuldade de se manter estável os resul-
tados do tratamento ortodôntico pela tendência de retorno às características iniciais
da má-oclusão. Os autores concluem que os resultados não escondem a clara ten-
dência de recidiva em longo prazo e, por isto mesmo alertam os ortodontistas para
os cuidados que norteiam a melhor estabilidade pós-tratamento. Chama a atenção
para a necessidade de diagnóstico meticuloso, fatores de sobre-correção imediata,
contenção pós-expansão prolongada e mecânica subseqüente respeitando as di-
mensões transversais.
21
2.2. Expansão Rápida Maxilar Assistida Cirurgicamente
Brown
19
(1938) foi o primeiro a descrever uma expansão rápida da maxila com
a assistência de uma cirurgia. Nesta época, o autor imaginava que, separando a su-
tura palatina, ele estaria ajudando na mecânica de expansão da maxila. Esta técnica
ganhou destaque no final do século passado, com a evolução da cirurgia ortognática
e o interesse estético dos pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico.
Lines
49
, em 1975, publicou um estudo sobre expansão rápida maxilar por meio
de corticotomia. Os casos apresentados pelo autor eram pacientes fora da fase de
crescimento. O dispositivo de expansão utilizado foi o Hyrax,a osteotomia realizada
foi uma incisão no palato da espinha nasal posterior até o forame incisivo e foi com-
pleta com duas osteotomias nas paredes laterais da maxila que se estendia da aber-
tura piriforme até o tuber da maxila. Não houve qualquer complicação que contra-
indicasse a técnica cirúrgica. O autor conclui que a expansão maxilar pode ser indi-
cada para pacientes fora da fase de crescimento com o auxilio de osteotomias e que
a área de aumento de resistência não era a sutura palatina mediana, mas as suturas
zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal.
Bell e Epker
9
, em 1976, afirmam em seu estudo que as tentativas de expansão
maxilar em adultos são associadas com problemas. A inabilidade para a ativação e a
ausência de expansão não são problemas incomuns. Os dentes são meramente po-
sicionados lateralmente no osso, sem a abertura da sutura palatina mediana. Os
dentes inclinam juntamente com o osso alveolar que se curva. A sobrecorreção com
objetivo de se eliminar este efeito tem sido frustrante devido à ausência de controle
e predição da recidiva após a remoção do aparelho. Somando-se a estes problemas,
22
o tratamento da mordida cruzada unilateral tem se mostrado impossível, pelos meios
tradicionais de expansão, devido à oclusão cêntrica fisiológica que não pode ser
mantida. Vários tipos de osteotomias têm sido sugeridos, empiricamente, para facili-
tar o movimento lateral da maxila. A sutura palatina tem sido historicamente respon-
sabilizada como a primeira área problemática, devido ao aumento da resistência
mecânica a expansão em função de sua ossificação. Utilizando-se de um aparelho
expansor tipo hirax pode-se realizar a expansão com anestesia geral ou local com
sedação. Os autores sugerem variações nas osteotomias de acordo com a correção
desejada: correção de deficiência horizontal total bilateral da maxila com mordida
cruzada; correção de deficiência horizontal posterior bilateral da maxila com mordida
cruzada; correção de deficiência horizontal unilateral da maxila com mordida cruza-
da e correção de deficiência unilateral posterior da maxila com mordida cruzada. Os
autores concluem que a seleção da osteotomia é uma conduta adequada e segura
para o tratamento de deficiência maxilar bilateral e unilateral, por meio da liberação
da maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar.
Kennedy et al.
45
, em 1976, realizaram um estudo em macacos Rhesus. A sele-
ção deste modelo de animal se deve a similaridade de sua arquitetura musculoes-
queletal e dentição. Foram realizados registros iniciais de 16 animais do gênero
masculino e feminino e pesando cada aproximadamente 7 kilogramas. O aparelho
utilizado para produzir a expansão foi tipo Haas, o acrílico do aparelho foi estendido
até a mesial dos primeiros pré-molares e até a distal dos terceiros molares. Os ani-
mais foram divididos em quatro grupos. O grupo I (três animais) controle expansão
sem cirurgia, grupo II (cinco animais) recebeu uma osteotomia maxilar lateral, grupo
III (três animais) recebeu osteotomia somente no palato e grupo IV (cinco animais)
osteotomia na parede lateral maxilar e palato. Os resultados deste estudo mostra-
23
ram a seleção da osteotomia pode ajudar na expansão. A um significativo no au-
mento na quantidade de movimento lateral nos animais submetidos a uma prévia
osteotomia maxilar. A osteotomia mais efetiva segundo os autores foi a do grupo II
osteotomia bilateral zigomático da maxila. Um movimento da base da maxila pela
expansão pode ser conseguido pela redução da resistência lateral, via osteotomia
lateral da maxila, nasomaxilar e pterigomaxilar (grupo IV). Ainda segundo os autores,
as mucosas palatinas e nasais permaneceram intactas e uniformes. As estruturas
periodontais tiveram resultados semelhantes. Os pilares zigomáticos foram às áreas
de maior resistência à expansão. Assim as osteotomias para disjunção ficariam limi-
tadas às porções laterais e nasopalatal, desta forma se tem uma técnica simplificada
e conservadora, diminuindo o tempo e risco cirúrgico, amenizando o pós-operatório
e tornando um procedimento ambulatorial.
Uma simplificação da técnica cirúrgica foi sugerida em 1984 por Glassman
35
,
permitindo que a mesma fosse realizada em ambulatório. A osteotomia preconizada
pelo autor inicia-se 5mm acima dos ápices dentais, no fundo do vestíbulo. É feita
uma incisão do canino até o segundo molar. A osteotomia caminha da abertura piri-
forme em direção ao pilar zigomático, na parede lateral maxilar. A ativação do dispo-
sitivo de expansão é feita até o surgimento de uma área isquêmica na mucosa entre
os incisivos onde então se desativa o parafuso até que a isquemia desapareça. A-
pós três dias de pós-operatório inicia-se a ativação do dispositivo de expansão. Se-
gundo o autor a ativação deve ser de 1mm por dia. A abertura da sutura palatina
mediana foi confirmada através da avaliação radiográfica. O expansor deve ser tra-
vado após atingir as metas estabelecidas no planejamento e deve ser mantido por
três meses. Posteriormente uma placa de contenção deve ser usada por aproxima-
24
damente três meses. Segundo os autores, a técnica cirúrgica indicada diminui o
tempo e a morbidade cirúrgica e elimina a osteotomia na sutura palatina.
Turvey
72
, em 1985, mostrou a possibilidade de a expansão maxilar ser realiza-
da por meio de uma osteotomia Le Fort I segmentada em dois, três ou quatro peças,
de acordo com os objetivos ortodônticos. Foram tratados 104 pacientes, sendo 76
do sexo feminino e 28 do sexo masculino,a idade variou de 10 anos a 44 anos com
media de 24.7 anos. A quantidade de expansão variou de 3 mm a 10 mm. A seg-
mentação foi distribuída em: 62 pacientes em três segmentos, 33 pacientes em dois
segmentos e 9 pacientes em 4 segmentos ósseos. O autor concluiu afirmando que a
utilização desta técnica cirúrgica permite ao tratamento movimentos ósseos em vá-
rias direções, as complicações cirúrgicas foram raras e a estabilidade se mostrou
adequada.
Em 1987, Alpern e Yurosko
3
mostraram em seus estudos que a expansão rápi-
da da maxila utilizando um aparelho bite-plane, oferece ao ortodontista condições
para realizar tratamento em adultos com deficiência transversal maxilar. Os autores
afirmam ser possível realizaram a expansão rápida da maxila sem auxílio cirúrgico
em mulheres com idades de 16 anos ou mais e homens com 19 anos ou mais. Nos
pacientes adultos foram realizadas as expansões rápidas da maxila assistida cirurgi-
camente por meio de um dispositivo bite plane. Foi recomendado que o procedimen-
to fosse realizado em nível hospitalar, com anestesia geral. O “bite plane” é similar
ao Hyrax porém com acrílico cobrindo os dentes posteriores e foi cimentado previa-
mente à cirurgia. Foi realizada uma incisão na altura dos incisivos laterais se esten-
dendo até os segundos molares por vestibular, e uma osteotomia horizontal paralela
ao plano oclusal e acima dos ápices dentais e não havendo o envolvimento cirúrgico
25
da sutura palatina mediana. Na região da fissura pterigomaxilar foram separadas as
laminas pterigóides. A ativação se deu com a abertura de 6 a 8 quartos de voltas.
Segundo os autores os pacientes toleram bem o procedimento, com mínimo de san-
gramento e dor ou risco cirúrgico. Foram tratados 82 pacientes com menos de 25
anos com expansão rápida da maxila sem cirurgia utilizando o aparelho bite plane
com sucesso. 25 pacientes obtiveram expansão com o mesmo aparelho porem as-
sociado ao procedimento cirúrgico com idade média de 30 anos sendo 7 homens e
18 mulheres. Os autores concluem o trabalho afirmando ser possível tratar pacientes
adultos com deficiência transversais maxilar, pacientes acima de 22 anos até 43 a-
nos foram tratados por meio de um procedimento cirúrgicos conservadores com o
mínimo de risco, dor sendo os objetivos do tratamento atingidos.
Lehman et al.
48
utilizaram, em 1989, o procedimento de expansão rápida maxi-
lar assistido cirurgicamente no tratamento de 56 pacientes com deficiência maxilar
transversal e deformidades dentofaciais associadas. Foram 34 mulheres e 22 ho-
mens, com idade variando entre 19 e 47 anos. Os autores sugeriram uma técnica
cirúrgica conservadora. O dispositivo utilizado foi o Haas, a ativação seguiu o proto-
colo de 4/4 de ativação. O procedimento cirúrgico realizado em ambulatório.
Pogrel et al.
50
(1992) realizaram um trabalho com doze pacientes adultos sendo
8 do sexo feminino e 4 do sexo masculino, com idade variando de 16 a 32 anos,
mostrando uma média de 23 anos, que apresentavam deficiência maxilar transversal
maior que 5 mm, e que foram submetidos a ERM-AC, através de uma osteotomia
bilateral do suporte zigomático e osteotomia mediopalatina combinadas com o uso
de um aparelho dento-suportado no pós-operatório. A média obtida de expansão foi
de 7, 5 mm (variação de 6 a 13 mm) na região do primeiro molar, alcançada em três
26
semanas, e permaneceu estável depois de 12 meses, com uma recidiva média para
todo o grupo de 0,88 ± 0,48 mm. A morbidade ficou limitada a um pequeno descon-
forto pós-operatório. Os resultados indicaram que a ERM-AC é um processo seguro,
simples e confiável para obtenção de um aumento permanente na largura maxilar
esquelética em adultos.
Capelozza Filho et al.
21
. (1994) relatam que a ERMAC tem se tornado um pro-
cedimento rotineiro na clínica ortodôntica, depois de tentativas frustradas de ERM
convencional em pacientes fora da fase de crescimento e pacientes com algum
comprometimento periodontal, principalmente na área vestibular dos dentes posteri-
ores. Utilizaram para este estudo cinco pacientes da clínica privada dos autores, no
período de 1980 a 1990. O aparelho era semelhante ao descrito por Haas e a técni-
ca cirúrgica adotada executou as osteotomias vestibulares e anterior preconizada
por EPKER & WOLFORD
33
, evitando as osteotomias da sutura mediana da maxila e
da parede lateral do nariz. O parafuso expansor era ativado após a osteotomia, até
promover o rompimento da sutura mediana da maxila, evidenciada clinicamente pela
separação dos incisivos centrais superiores. Em seguida, o expansor era totalmente
desativado, e após um período médio de 48 a 72 horas, o expansor passava a ser
ativado 2/4 de volta ao dia, até que a expansão conseguida fosse considerada satis-
fatória. Os autores concluíram que a ERM-AC tem vantagens na qualidade e quanti-
dade da expansão obtida, estando indicada para pacientes fora da fase de cresci-
mento que: necessitem de uma grande expansão de base óssea; tenham perda ós-
sea horizontal na região posterior da maxila, mesmo que em nível aceitável para um
tratamento ortodôntico convencional; não aceitem o desconforto presumido na evo-
lução da ERM; tenham tentado, sem sucesso, a ERM; tenham mais de 30 anos de
idade.
27
Shetty et al.
62
(1994), estudaram a biomecânica da expansão maxilar cirúrgica
em adultos. O objetivo do trabalho foi o de avaliar a resposta do stress interno da
expansão palatina em modelo fotoelástico. Foi construído um modelo do crânio tri-
dimensional utilizando-se de um material fotoelástico e aplicado um dispositivo tipo
Hyrax. Foram realizados cortes sobre o material imitando as osteotomias utilizadas
para a expansão cirúrgica. Os resultando mostraram que a sutura palatina mediana
e a pterigomaxilar foram às primeiras áreas de resistência as forças expansivas. Os
efeitos das forças produzidas pelo aparelho manifestaram-se em áreas distantes da
aplicação das forças. Os autores concluíram, baseados nas observações, que uma
completa osteotomia nas suturas palatina mediana e pterigomaxilar são essenciais
para o sucesso da expansão em adultos. Em função das forças produzidas pelo a-
parelho serem ortopédicas é esperado que exista desconforto e dor para o paciente.
A dimensão transversal pode ser mais crucial do que as dimensões antero-
posterior ou vertical para se obter uma oclusão funcional e estável. Quando uma
discrepância maxilar transversal existe e é diagnosticada, os pacientes adultos têm
sido tradicionalmente tratados somente com expansão ortodôntica ou osteotomias
maxilares segmentada, resultando numa instabilidade maxilar transversal e recidiva
após a remoção do aparelho. Preocupado com isso, Betts et al.
14
(1995). realizaram
um estudo onde enfatizaram a importância da identificação das características clíni-
cas e radiográficas da deficiência maxilar transversal e dos métodos usados para o
diagnostico e tratamento dessas deformidades no paciente adulto. A etiologia da
deficiência transversal é multifatorial, e inclui fatores congênitos de desenvolvimento,
além de fatores traumáticos e iatrogênicos. Um correto diagnóstico deve envolver
avaliação clinica e radiográfica, sendo o cefalograma póstero-anterior a mais ade-
quada para identificação e avaliação da discrepância esquelética transversal. Utili-
28
zando alguns pontos radiográficos da análise cefalométrica desenvolvida por Ric-
ketts, os autores chegaram a duas fórmulas. A primeira, denominada de largura dife-
rencial maxilo-mandibular, é obtida da medida radiográfica que vai da linha facial
fronto-lateral (GA-ZR e AG-ZL) até JR e JL, respectivamente; quando esta distância
for maior que 10 mm, está presente uma discrepância transversal entre a maxila e a
mandíbula. A diferença entre a distância média e 10, somado de cada um dos dois
lados, é a deficiência transversal total. A segunda, denominada de índice diferencial
transverso maxilo-mandibular – é calculada a partir da diferença maxilo-mandibular
esperada menos a diferença maxilo-mandibular medida. A diferença maxilo-
mandibular esperada é definida como a distância AG-GA esperada (idade) menos a
distância JL-JR esperada (idade). A diferença maxilo-mandibular real é definida co-
mo a medida AG-GA menos a medida JL-JR reais. Quando, em um paciente esque-
leticamente maduro (15,5 anos ou mais), o índice diferencial transverso maxilo-
mandibular for maior que 5 mm, a expansão cirúrgica pode ser indicada. Se o índice
diferencial for menor ou igual a 5 mm, a expansão ortopédica ou ortodôntica pode
corrigir efetivamente ou camuflar o problema esquelético transversal. Segundo os
autores, os benefícios do tratamento da deficiência transversal maxilar incluem: me-
lhora na estabilidade dentária e esquelética, uma menor necessidade de extrações
para produzir alinhamento e nivelamento, um aumento da visibilidade bucal durante
o sorriso, e ocasionalmente, uma melhora na respiração nasal.
Segundo Basdra et al.
7
(1995) as discrepâncias transversais maxilares são ro-
tineiramente corrigidas em paciente em crescimento com aparelhos que separam o
palato mediano e as suturas maxilares associadas. Este tipo de expansão palatina
rápida não é viável em adultos, entretanto, por causa do aumento da resistência das
suturas. Para estas situações, a expansão palatina assistida cirurgicamente é um
29
método alternativo que reduz a resistência da sutura palatina mediana fechada para
corrigir a constrição maxilar em adultos. Segundo os autores, a ERM-AC afeta ape-
nas o plano transverso do espaço. Pacientes com problemas esqueletais antero-
posteriores ou verticais são freqüentemente submetidos à osteotomia Le Fort I de
dois ou três segmentos. Contudo, eles acreditam que uma ERM-AC seguida a um
procedimento Le Fort I de um segmento tem menor risco de complicações e produz
uma expansão mais estável. Em casos de estreitamento unilateral ou assimétrico da
maxila, a ERM-AC também pode ser uma alternativa de tratamento, realizando uma
osteotomia apenas de um lado, criando uma situação diferente de ancoragem, e o
aparelho de expansão produzindo maior translação lateral deste lado. A sobrecorre-
ção de cerca de 2,5 mm por lado (5 mm no total) é usualmente indicada. Em ambas
as situações, a contenção é similar ao de um caso não cirúrgico: o aparelho de ex-
pansão deve permanecer no local por no mínimo três meses após ser encontrada a
correção desejada e depois uma contenção deve ser usada por mais um ano. Nos
casos onde é requerida a correção ortodôntica posterior à expansão, o aparelho de
contenção pode ser substituído após três meses por um arco palatino entre os mola-
res.
Strömberg e Holm
68
(1995) apresentaram um estudo em que realizaram a ERM-
AC em 20 pacientes adultos, com idade média de trinta e seis anos e três meses,
divididos em nove indivíduos do sexo feminino e onze do masculino. Foram feitos
exames radiográficos panorâmicos, telerradiografias em norma lateral e frontal e
modelos de estudo. Depois de instalado o aparelho expansor, os pacientes foram
operados sob anestesia geral, onde são feitos as osteotomias bilaterais Le Fort I,
mas não é feito nenhum esforço para separar a maxila da lâmina pterigóide. Após
sete dias de pós-operatório, o aparelho expansor começa a ser ativado, até que seja
30
conseguido um relacionamento transverso satisfatório. Em 9 casos, o tratamento foi
completado com cirurgia na maxila e/ou na mandíbula após a expansão palatal. Se-
gundo os autores, era obviamente possível fazer uma osteotomia Le Fort I segmen-
tada ou um procedimento cirúrgico total ao mesmo tempo, mas os tecidos palatinos
dificultavam a adaptação e poderia ocorrer uma recidiva transversal considerável.
Em 1996, Banning et al.
6
, avaliaram o tipo de trabalho necessário para avaliar
pacientes com deficiência maxilar transversa. Os autores definiram que em dentição
mista a expansão dentoalveolar lenta esta indicada para pacientes em dentição de-
cídua e dentadura mista. A expansão rápida maxilar esta indicada para dentadura
mista e paciente adulto jovem. A expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente é
aplicada quase que exclusivamente em paciente adulto. A escolha do tratamento
dependendo da maturidade esquelética e da idade. A técnica para expansão maxilar
assistida cirurgicamente utilizada na Academia Médica da Pensilvânia a maxila deve
ser separada a sutura palatina mediana, pilares maxilar e sutura pterigomaxilar, os
autores afirma ter bons resultados e estabilidades com esta técnica. A revisão da
literatura mostrou bons resultados com a cirurgia no tratamento da deficiência trans-
versal maxilar em pacientes adultos, podendo ser benéfica na prevenção das recidi-
vas e problemas periodontais.
Northway e Meade
55
(1997), avaliaram a diferença no efeito do tratamento en-
tre pacientes adultos submetidos se submeteram a ERM-AC com corticotomia vesti-
bular e os que receberam separação da sutura palatina mediana. foram compradas
as respostas e seqüelas e foram comparadas com pacientes adultos que sofreram
expansão ortopédica e pacientes adultos que receberam tratamento ortodôntico sem
expansão. As amostram eram distribuídas expansão não cirúrgica 15 pacientes sen-
31
do 9 do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Grupo de corticotomia vestibular, 7
pacientes todos do sexo feminino, grupo de cirurgia combinada corticotomia e osteo-
tomia da sutura palatina mediana, 15 pacientes sendo 5 do sexo masculino e 10 do
sexo feminino e grupo tratado ortodonticamente. Os resultados indicaram que a ex-
pansão maxilar em adulto era previsível e estável. A mordida cruzada corrigidas
permaneceram corrigidas, a profundidade palatina foi reduzida, a largura palatina
aumentada, porem em pacientes onde foi combinado com a cirurgia a inclinação
vestibular foi controlada. A condição vestíbulo gengival foi mais aceitável em adultos
expandidos com assistência cirúrgica.
Silverstein e Quinn
66
, em 1997 , afirmam que a deficiência maxilar pode ser tra-
tada ortodonticamente ou cirurgicamente com expansão palatina, contudo a estabili-
dade da expansão em longo prazo esta diretamente relacionado com a maturidade
esqueletal. Em pacientes onde encontramos as suturas fusionadas, o efeito obser-
vado na maioria dos casos é: inclinação dental; flexão do osso alveolar sem movi-
mento esqueletal; defeitos periodontais, se empurrados através da cortical óssea
alveolar e recessão gengival. Vantagens da expansão rápida assistida cirurgicamen-
te: saúde periodontal; aumento no fluxo de ar nasal; eliminação da falta de espaços
para o alinhamento dental; melhora cosmética do corredor bucal e muitas vezes a
eliminação de extrações dentais por falta de espaços. Indicações para expansão:
qualquer caso onde a expansão ortodôntica tenha falhado e há necessidade de se
romper à resistência das suturas; deficiências transversais maiores do que 5 mm,
pacientes com as suturas fusionadas. Segundo os autores, trata-se de um procedi-
mento fácil de baixa morbidade. Os riscos operatórios são mínimos: como hemorra-
gias; necroses por pressão do aparelho em cirurgias onde não aconteceu a separa-
ção das hemimaxilas.
32
Cistulli; Palmisano e Poole
28
, em 1998, examinaram 10 pacientes sendo 8 do
sexo masculino e 2 do sexo feminino com idade média de 27+- anos de idade, e que
apresentavam Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. O objetivo deste estudo pi-
loto foi investigar os efeitos da expansão rápida maxila. Todos os pacientes foram
tratados por meio da expansão rápida da maxila sendo que dos dez pacientes seis
necessitaram de assistência cirúrgica para a expansão. Os autores finalizam o traba-
lho afirmando neste estudo preliminar, que a expansão rápida maxilar pode ser um
tratamento alternativo adequados para determinados pacientes com apnéia obstruti-
va do sono.
Berger et al.
11
(1998), estudaram a estabilidade da expansão rápida maxilar
assistida cirurgicamente e compararam com a ortopédica. O objetivo da pesquisa foi
o de avaliar as alterações dentais e esqueléticas produzidas pelos dois métodos de
expansão. Foram divididos em dois grupos sendo o ortopédico constituído de 14
homens e 10 mulheres com idades variando de 6 a 12 anos com média de 8 anos e
6 meses. O segundo grupo (cirúrgico) constituído de 12 homens e 16 mulheres com
idades variando de 13 a 35 anos com idade média de 19 anos e 3 meses. Foram
realizados modelos de gesso e radiografias em norma lateral imediatamente antes e
após a disjunção e após um ano. Os autores concluíram que clinicamente não exis-
tem diferenças na estabilidade da expansão. Houve diferença estatisticamente signi-
ficante para a distância intercaninos e intermolares entre os dois grupos. Os resulta-
dos desse estudo permitiram aos autores concluírem que não há diferenças de
comportamento entre os 2 grupos.
Cureton e Cuenin
30
(1999), afirma que a proximidade das raízes dos incisivos
centrais superiores representam um problema a condução da expansão maxilar as-
33
sistida cirurgicamente. Durante da fratura da área interdental é possível ocorrer a
separação entre a superfície radicular e o osso. Caso ocorra é importante manter o
ligamento gengival intacto devido a anatomia das fibras gengivais. O rompimento
das fibras resulta em um reposicionamento mais apical da gengiva, não permitindo
uma neoformação óssea e a um defeito. Tratamento por meio de enxerto mostra-se
difícil. O autor sugere antes de se realizar a disjunção avaliar a posição das raízes
dos incisivos e realizar o seu afastamento ortodôntico.
Bertelle; Mercanti e Stella
13
(1999), afirmam que o controle da dimensão verti-
cal é importante nos pacientes que precisam de correção nos diâmetros transversais
maxilares, para realizar um correto plano terapêutico e não criar uma eventual face
longa. A pesquisa desenvolvida pelos autores, da ênfase as alterações verticais do
terço médio produzidas pela expansão palatina e relacionando-a com a técnica pro-
posta e a idade do paciente. Foram comparados aparelho expansor em W, aparelho
tipo Hyrax e a associação de Hyrax com corticotomia dos pilares zigomáticos bilate-
ralmente. Os resultados obtidos foram similares na expansão ortopédica em jovens
e na expansão cirúrgica, contudo o aumento da dimensão vertical causado pela ex-
pansão maxilar foi substancial em pacientes mais velho. Os autores concluíram que,
por meio dos dados encontrados, a expansão combinada à cirurgia é mais eficaz e
fisiológica para a correção das deficiências transversais da maxila em pacientes com
ausência de crescimento.
Schimming e Herzmann
61
(2000) realizaram um trabalho utilizando a técnica ci-
rúrgica descrita por Glassman
35
e colaboradores (1984), onde foi realizado a osteo-
tomia das paredes laterais e anteriores. Durante o período de 1991 a 1997 os auto-
res operaram 21 pacientes usando esta abordagem menos invasiva e obtiveram
34
bons resultados em 20 dos pacientes, 1 paciente da amostra desenvolveu fratura no
processo alveolar em um dos lados, devido à ossificação da sutura palatina mediana.
a expansão média atingida nos primeiros pré-molares foi em média de 5,9 mm e nos
primeiros molares de 6.0mm, e concluem que em pacientes acima dos 30 anos de
idade devesse realizar a separação da sutura palatina mediana.
Em 2001, Chung
27
e colaboradores investigaram os efeitos verticais e horizon-
tais na maxila por meio da terapia da expansão rápida maxilar assistida cirurgica-
mente em vinte pacientes. Foi utilizado um aparelho tipo Hass e avaliadas as teler-
radiografias em norma lateral, os ângulos SNA, FH-NA, SN-PP, A-N perp., ANS,
PNS, 1-NA, 1.NA, 1-SN e 1-Nperp. Foram avaliados em T1 e T2. Os autores conclu-
em que a maxilar foi deslocada suavemente para frente após a expansão maxilar
podendo não ser clinicamente significante; houve uma suave retroinclinação dos in-
cisivos maxilares e não houve variação significativa no deslocamento vertical maxilar
após a expansão.
Rabelo, P. et al.
59
(2002) descreveram o tratamento de um paciente de 21 anos
de idade, do sexo masculino, que apresentava uma mordida cruzada posterior bila-
teral, e que foi submetido à ERMAC, sob anestesia local, utilizando um expansor fixo
do tipo Hyrax. Foi feito uma osteotomia da abertura piriforme até a porção posterior
do pilar zigomáticomaxilar, sem a separação da lâmina pterigóide. O parafuso ex-
pansor do aparelho foi ativado até que um diastema entre os incisivos centrais fosse
observado. A partir do 3º dia após a cirurgia, o parafuso expansor foi ativado 2/4 de
volta ao dia, duas vezes ao dia, até que fosse alcançada a expansão desejada sem
necessidade de sobrexpansão. O aparelho foi mantido como contenção por 10 se-
manas, período suficiente para a neoformação óssea nas áreas das osteotomias. Os
35
autores concluíram que a ERMAC é um procedimento indicado para tratamento das
deficiências transversais verdadeiras em pacientes com maturidade esquelética. Ela
permite uma redução da resistência à expansão, através de osteotomias das pare-
des laterais da maxila em associação à osteotomia da sutura palatina mediana. A-
través do uso do expansor, microfraturas permitem a expansão de maneira seme-
lhante à expansão rápida não cirúrgica. A presença do diastema entre os incisivos
centrais evidencia o espaço criado na região anterior, que é maior do que se conse-
gue na porção posterior da maxila.
Para Mazzonetto et al.
52
. (2002) o aumento transversal de uma maxila atrésica
pode ser feito de duas formas: ortopédica e cirúrgica. A opção de tratamento depen-
derá do grau de maturação esquelética e da fusão das suturas. Se a expansão es-
quelética for realizada quando a sutura não esta consolidada, a expansão poderá
ser alcançada com sucesso. Contudo, para aqueles pacientes com a maturação es-
quelética completa, a expansão palatina rápida assistida cirurgicamente e a osteo-
tomia Le Fort I segmentada são as maneiras mais utilizadas para o tratamento. A
vantagem da primeira opção em relação a segunda é por não causar defeitos perio-
dontais interdentais e não necessitar da distalização dos caninos, além de necessitar
de um menor tempo de tratamento. Pacientes com comprimento do arco discrepante
e com incisivos superiores em posição vertical e sagital aceitáveis são candidatos
ideais para a ERM-AC. Para os autores, com a ERM-AC a articulação posterior da
maxila não é separada, e há um aumento maior na região dos caninos e menos nos
molares de ancoragem, enquanto a osteotomia Le Fort I segmentada produz uma
expansão maior na região dos molares que nos caninos, porque a parede nasal late-
ral e o processo palatino permanecem intactos, limitando a expansão posterior.
36
Segundo Takeuchi et al.
69
em 2002, a expansão rápida da maxila assistida ci-
rurgicamente é uma forma eficiente de tratamento da deficiência transversal maxilar.
Os autores relataram caso clínico de um paciente adulto com 18 anos e 7 meses,
que apresentava mordida aberta anterior e cruzada posterior necessitando uma cor-
reção maior do que 8 mm, a expansão obtida pelos autores foi de 6,3 mm nos cani-
nos superiores e 9,7 mm no primeiro molar. A recidiva após dois anos foi de 0,9 mm
nos caninos e 0,1 mm nos molares. Os autores concluem que se trata de uma forma
eficiente de se corrigir problemas na largura maxilar e apresenta pouca recidiva tor-
nando o tratamento seguro e estável.
Bernardes e Viera
12
em 2003, realizaram a expansão rápida maxilar assistida
cirurgicamente com um aparelho Haas em um paciente com idade de 36 anos, apre-
sentando má-oclusão de classe III, severa atresia maxilar e mordida aberta anterior.
Os autores ressaltaram que se ocorresse à perda de inserção gengival, o epitélio
desse tecido poderia migrar apicalmente, fato que resultaria em defeito ósseo verti-
cal na superfície mesial da raiz afetada. Os autores concluíram que a expansão rá-
pida maxilar assistida cirurgicamente seria o procedimento de escolha quando há
atresia maxilar severa em indivíduos com maturidade esquelética.
Massulo
51
(2003) fez uma avaliação cefalométrica de 29 indivíduos, com idade
média de 24 anos, variando de 17 a 40 anos, e que foram submetidos à expansão
rápida maxilar assistida cirurgicamente, com a utilização do aparelho fixo tipo Hyrax.
Ele analisou, por meio de telerradiografias em norma lateral e frontal, as alterações
que ocorreram na fase inicial, logo após a estabilização do parafuso expansor e com
três meses de contenção, e fez as seguintes considerações: a) houve um pequeno
deslocamento maxilar anterior logo após a estabilização do aparelho, com tendência
37
de retorno à posição inicial decorrido três meses de contenção; b) não ocorreram
alterações significativas nas larguras interorbital e interzigomática. Houve um au-
mento transversal significativo da distância interalveolar superior, nas larguras da
base óssea maxilar e da cavidade nasal logo após a estabilização do aparelho, que
tenderam a permanecer constante após três meses de contenção; c) constatou-se
um deslocamento inferior significativo na região maxilar posterior, logo após a esta-
bilização do aparelho que permaneceu constante após três meses de contenção. A
mandíbula deslocou-se significativamente para baixo e para trás logo após a estabi-
lização do aparelho, apresentando tendência de retornar à posição inicial durante o
período de contenção; d) tanto a distancia entre os ápices como as distâncias entre
as coroas dos incisivos centrais superiores aumentaram significativamente logo após
a estabilização do aparelho com tendência de retorno à posição inicial, principalmen-
te da distância entre as coroas. Conseqüentemente houve um aumento significativo
no ângulo interincisal após três meses de contenção; e) as distâncias intermolares
superiores e inferiores aumentaram significativamente logo após a estabilização do
aparelho, com tendência de redução da primeira medida e aumento da segunda
medida durante o período de contenção.
Anttila et al.
4
, em 2004, avaliaram 20 pacientes submetidos à expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente, sendo que 19 usaram aparelho tipo Hyrax e 1
tipo Haas. Foram analisadas as estabilidades do tratamento por meio dos registros
obtidos no tempo T2 (pós-expansão imediata) e T3 (pós-alinhamento e nivelamento
ortodôntico) com intervalo médio de 1 ano e 6 meses. As áreas medidas na largura
transversal foram: distância intercaninos, distância interpré-molares (primeiros e se-
gundos), distância intermolares (primeiros e segundos). Os autores concluíram que
a expansão é possível em adulto utilizando-se de técnica cirúrgica conservadora li-
38
berando-se a parede lateral maxilar desde abertura piriforme até a sutura pterigoma-
xilar; os resultados obtidos foram compatíveis com outros trabalhos e o sucesso
depende do grau de comprometimento do suporte ósseo e dental do caso.
Segundo Koudstaal et al.
46
. (2005), a hipoplasia transversal maxilar, em ado-
lescentes e adultos, é encontrada freqüentemente em pacientes sindrômicos e não
sindrômicos, incluindo pacientes com fissuras. Em pacientes com maturidade esque-
letal, a uni ou bilateral hipoplasia transversal pode ser corrigida pela expansão rápi-
da da maxila assistida cirurgicamente. O tratamento é uma combinação de procedi-
mentos cirúrgicos e ortodônticos e desenvolve espaço para o arco dental, permitindo
o alinhamento e nivelamento dos dentes. O tratamento também promove um alar-
gamento da base apical maxilar e a abóbada palatina e desta forma criando espaço
para a língua realizar uma correta deglutição prevenindo recidivas. Além de uma me-
lhora na respiração nasal associada a um aumento da válvula nasal. Os autores rea-
lizaram uma revisão da literatura sobre a expansão rápida da maxila assistida cirur-
gicamente e concluíram que: não existe consenso na literatura sobre a técnica cirúr-
gica; sobre o tipo de dispositivo expansor, apoio dental ou ósseo; não há consenso
sobre a causa e a quantidade de recidiva e se a sobrecorreção é necessária ou não
na finalização do tratamento. A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
porém sem uma base cientifica adequada.
39
Proposição
40
3. PROPOSIÇÃO
Após a revisão da literatura este estudo propõe-se, a partir da comparação dos
modelos de gesso de pacientes com atresia maxilar submetidos a ERM-AC entre os
períodos pré e pós-expansão; avaliar:
1- As possíveis alterações produzidas transversalmente no arco dentário su-
perior.
2- As possíveis alterações nas inclinações dentais dos primeiros pré-molares
e primeiros molares superiores.
3- As possíveis alterações no comprimento do arco maxilar;
4- As possíveis modificações na profundidade palatina na região dos primeiro
pré-molares e primeiros molares.
41
Material e Método
42
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1. Material
4.1.1. Amostra
A amostra utilizada para a realização deste estudo foi composta de 34 pares de
modelos de gesso de 17 pacientes, sendo 6 do sexo masculino e 11 do sexo femini-
no submetidos à expansão rápida da maxila por meio de disjunção da sutura palati-
na mediana assistida cirurgicamente, pertencentes ao Programa de Pós-Graduação
em Odontologia – Área de Concentração Ortodontia da Universidade Metodista de
São Paulo - UMESP e do Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial e Divisão de Cirur-
gia Plástica e Queimaduras do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP.
4.1.2. Seleção dos Pacientes
Os pacientes selecionados apresentavam as seguintes características: possuí-
am atresia maxilar superior a 5mm e ou mordida cruzada posterior bilateral ou unila-
teral; todos os pacientes eram adultos; não tinham sido submetidos a tratamento
ortodôntico prévio com ausência de síndromes ou outras patologias craniofaciais
específicas.
43
4.2. Métodos
4.2.1. Procedimentos
4.2.1.1. Documentação Ortodôntica
Para este trabalho as documentações ortodônticas tiveram o objetivo inicial de
comprovar as características da má-oclusão que cada paciente manifestava (T1) e
foram repetidas três meses após a finalização da expansão (T2).
A documentação constou de modelos de estudo em gesso; radiografia pano-
râmica; telerradiografia cefalométrica em norma lateral e frontal; radiografias periapi-
cais dos incisivos; radiografia oclusal; fotografias extrabucais (lateral, frontal e sor-
rindo) e intrabucais (frontal, lateral esquerda, direita, oclusal superior e inferior) e
exame clínico e da oclusão do paciente (Figuras 1 A, B, C e D; 2 A, B e C; 3 A e B; 4
A, B, C e D; 5 A, B e C; 6 A e B).
Para este estudo foram utilizados apenas modelos de gesso dos pacientes.
FIGURA 1 - A, B, C E D – Fotos extrabucais do um dos pacientes da amostra.
A B C D
44
FIGURA 2 - A, B E C – Fotos intrabucais lado direito, esquerdo e frontal.
FIGURA 3 - A E B – Fotos intrabucais oclusal superior e inferior.
FIGURA 4 - A, B, C E D – Fotos extrabucais após disjunção (três meses).
AB
C
AB
AB C D
45
FIGURA 5 - A, B E C – Fotos intrabucais: lado direito, esquerdo e frontal após disjunção (três
meses).
FIGURA 6 - A E B – Fotos intrabucais: oclusal superior e inferior após disjunção com Hyrax
(três meses).
A
B
C
AB
46
4.2.1.2. Modelos de Gesso
Para cada paciente foram preparados 2 pares de modelos obtidos em diferen-
tes fases: T 1 – inicial (antes do procedimento operatório) e T 2 – três meses após o
fechamento do parafuso (momento da remoção do aparelho expansor tipo Hyrax).
Os modelos de estudo em gesso foram obtidos visando uma perfeita reprodu-
ção das arcadas dentárias, para possibilitar medições precisas.
As moldagens das arcadas dentárias foram realizadas por meio de moldeiras
de estoque tipo Vernes, adequadamente selecionadas e individualizadas diretamen-
te na boca do paciente. Para isso, adaptou-se um rolete de cera utilidade sobre as
bordas das moldeiras, atingindo todo o sulco gengivo-labial, exercendo pressão sufi-
ciente para afastar lábios e bochechas. O material utilizado para as moldagens foi o
alginato da marca “Jell Trate”.
Os modelos foram vazados com gesso pedra branco, de marca Mossoró, em
bases de borrachas apropriadas. Posteriormente, executaram-se os recortes (Vigori-
to74 1977), com finalidade de obterem modelos com bases proporcionais às áreas
dento-alveolares (Figuras 7 e 8).
47
FIGURA 7 – vista oclusal modelo superior.
FIGURA 8 – vista oclusal modelo inferior
4.2.2. Aparelho Expansor
Para cada paciente foi construído um aparelho expansor do tipo Hyrax com pa-
rafuso com capacidade de expansão de 13 mm (Morelli®), e instalado uma semana
antes do procedimento operatório, conforme Figura 9.
FIGURA 9 – Aparelho tipo Hyrax com quatro bandas sendo duas nos primeiros pré-molares e
duas nos primeiros molares.
48
4.2.3. Técnica Cirúrgica
O procedimento cirúrgico padronizado e adotado obedeceu aos princípios de
uma osteotomia de maxila tipo Le Fort I, exceto por não abordar a lâmina pterigopa-
latina e ser associado a osteotomia sagital mediana da maxila.
O procedimento cirúrgico seguiu uma rotina, onde o paciente foi colocado em
decúbito dorsal horizontal sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. A anti-
sepsia foi realizada com PVPI aquoso, em seguida colocado campo estéril. A porção
posterior da orofaringe foi tamponada. Foram demarcadas as linhas de incisões com
verde brilhante, nos sulcos gengivo-labiais superior. Realizou-se a infiltração anesté-
sica da incisão e do descolamento maxilar com 10 ml de solução de lidocaína a
0,26% e adrenalina a 1:100.000, o septo nasal foi infiltrado com 10 ml da mesma
solução. Realizou-se então uma incisão na mucosa bucal junto à musculatura e o
periósteo, com bisturi número 15. Promoveu-se o descolamento subperiostal da ma-
xila desde a abertura piriforme medialmente até o limite póstero-lateral do pilar zi-
gomático-maxilar, bilateralmente, mantendo-se a integridade periostal, foi identifi-
cando o forame e o nervo infraorbitário.
Durante o descolamento realizou-se o tamponamento com gaze embebida em
solução anestésica, anteriormente utilizada, foi então descolado, de maneira subpe-
riostal, o assoalho narinário bilateralmente houve liberação subpericondral do septo
nasal e a desinserção do mesmo da canaleta óssea da maxila.
Com lápis de marcação marcou-se a linha média maxilar e foram retirados os
tamponamentos laterais. Foi demarcada a osteotomia dos pilares maxilares laterais,
mediais, transversais e horizontais ao nível da margem inferior da abertura piriforme,
49
bilateralmente e a osteotomia sagital da maxila, vertical, em posição interincisivos
centrais superiores, à direita da espinha nasal.
Assim, com uma serra reciprocante foram realizadas as osteotomias dos pila-
res laterais e mediais da maxila com irrigação continua de solução salina, aspiração
e proteção da mucosa nasal, a osteotomia dos pilares foi completada com osteóto-
mos 5 e 8 mm. A osteotomia do septo nasal ósseo (placa perpendicular do etmóide)
com osteótomo reto de 8mm.
A maxila foi tracionada para baixo com gancho, número 14, após osteotomia
sagital. O disjuntor foi ativado para checagem das osteotomias e posteriormente de-
sativado, mantendo-o com uma abertura de 1 mm.
Foi realizado o fechamento por planos, incluindo o fechamento do plano mús-
culo-periostal, para reposicionamento muscular com pontos separados de vicryl 3-0,
a sutura da mucosa oral com sutura contínua não ancorada de vicryl 4-0. Finalizan-
do a cirurgia foi feito à limpeza, aspiração da cavidade e removido o tamponamento
posterior da orofaringe.
A prescrição intra e pós-operatória incluiu a administração de antibioticoterapia
profilática com cefadroxil, utilização de antiinflamatórios não hormonais (Cetoprofeno)
e analgesia com dipirona sódica endovenosa e cloridrato de tramadol quando ne-
cessário.
O período programado de internação hospitalar foi de 24 a 48 horas.
50
4.2.4. Ativação do Parafuso Expansor
A ativação do parafuso expansor, do disjuntor tipo Hyrax, para a obtenção da
expansão rápida da maxila por meio de disjunção da sutura palatina mediana assis-
tida cirurgicamente, iniciou-se no 3º dia pós-operatório, sendo que o paciente foi ori-
entado a fazer 2 ativações durante o dia, sendo uma no período da manhã (1/4 de
volta) e outra no período noturno (1/4 de volta),ou seja com um intervalo de 12 horas
entre cada ativação, totalizando assim 2/4 de volta por dia, ou 0.5 mm até completar
a abertura total do parafuso ou até atingir os objetivos oclusais, conforme Bierde-
man
17
(1968). Depois de completado o período de ativações o parafuso foi travado
utilizando um fio de latão através do parafuso, impossibilitando a abertura ou o seu
fechamento.
4.2.5. Máquina Para Medição
As medidas foram realizadas por meio da máquina manual de medição tridi-
mensional – SAC (Santos, Antonellini e Câmara) projetada e desenvolvida pelos a-
lunos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração Or-
todontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista, juntamente com a
equipe da Escola do Senai Unidade Ary Torres.
Este equipamento foi construído a partir de uma máquina CNC (controle numé-
rico computadorizado), onde as medições são realizadas em três dimensões com
deslocamento dos três eixos X, Y e Z. Foi utilizado um sistema mecânico, por desli-
zamento de mancais em sapatas de latão, com ajuste para regular o deslizamento
51
de acordo com a folga gerada no decorrer das medições. Para facilitar o movimento
dos eixos X e Y, que correm perpendicularmente entre si, foi criado um sistema de
volantes com cabo de aço, onde diminuímos a força de trabalho permitindo que o
usuário realize o maior número de medições com sensibilidade, garantindo exatidão
e precisão.
Foram adaptados paquímetros digitais nos eixos X e Y para realização das
medições, permitindo deslocamento de até 280mm (marca Mitutoyo
®
CD-8 “C-B”)
otimizando a área de medição, (Figuras 10) . Para leitura no eixo Z utilizou-se um
relógio comparador analógico com cursor de medição de 50mm e de regulagem de
150mm (marca Mitutoyo
®
Comparador de 50mm, Figura 11 e 12). Para a fixação do
modelo de gesso, adaptou-se um suporte articulado esférico em um eixo que permi-
te movimentos de 360
0
, com escala de leitura de resolução de 1
0
e fixação, do mes-
mo, por meio de alavanca e mola (Figura 13).
A fim de garantir a estabilidade e a obtenção de precisão dos planos horizon-
tais, os pés são reguláveis e na base temos dois marcadores de nível, no sentido
dos eixos X e Y como mostra a figura 12.
FIGURA 10 – Paquímetros digitais posicionados perpendicularmente formando os eixos X (A)
e Y (B).
A
B
52
FIGURA 11 – Relógio palpador analógico formando o eixo Z.
FIGURA 12 – Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC - A – pés ajustáveis, B –
Base de alumínio.
FIGURA 13 – Suporte Articulado Esférico.
B
A
53
FIGURA 14 – Marcadores de nível.
4.2.5.1. Definição da Peça de Referência para Calibração da SAC
Foi confeccionado um bloco padrão denominado peça de referência ou ensaio,
pois esta peça apresenta bom acabamento e características geométricas precisa-
mente conhecidas, como descrito por WELBERT; et al.
75
(2003) ou seja calibrada. É
feita de aço e não sofre alterações como expansão e retração à temperatura ambi-
ental, requisito básico para tal finalidade, como mostra a figura 15.
Essa peça referência possui as seguintes medidas: 60mm x 60mm x 30mm e
devendo ser medida nos três eixos x, y e z, sempre que o operador for manipular a
SAC.
FIGURA 15 – Peça referência em aço para calibração de medição.
54
4.2.6. Descrição do equipamento utilizado para a medição
Para a realização das medições nos modelos e obtenção dos dados referentes
a estes, foram utilizados os seguintes materiais e equipamentos:
9 Máquina Manual de Medição Tridimensional – SAC
9 Microcomputador, Pentium
1
IV 3.9 GHZ;
9 Programa Excel Xp, comercializado pela firma Microsoft
2
, para arquivamen-
to dos dados obtidos nos diferentes grupos, permitindo posterior tratamento
estatístico;
9 Programa Word Xp, comercializado pela empresa Microsoft
2
, para edição da
pesquisa;
9 Programa Statistica
3
for Windows v. 5.1, para cálculos estatísticos.
Todos os materiais, equipamentos e programas utilizados pertencem à Facul-
dade de Odontologia da UMESP, disponíveis no Departamento de Pós-graduação
em Odontologia, área de concentração Ortodontia.
1
Intel Corporation – 2200 Mission College Blvd., Santa Clara, CA, E.U.A.
2
Microsoft – http://www.microsoft.com
3
StatSoft Inc., USA.
55
4.2.7. Determinação dos Pontos de Referência na Arcada Dentá-
ria Superior
No modelo de gesso superior de cada paciente foram demarcados pontos de
referência sobre as faces oclusais dos dentes, segundo Currier
31
em 1969,
que re-
comendou a demarcação de 19 pontos para a determinação da forma da arcada
dentária. Além destes, foram demarcados pontos referentes às cúspides palatinas
dos primeiros e segundos molares e primeiros e segundos pré-molares, conforme
Berger et al.
11
(1998), para as distâncias lineares transversais e também à face me-
sial dos primeiros molares superiores do lado direito e esquerdo os pontos foram
descritos na tabela 1 conforme figura 16.
TABELA 1 - Descrição dos pontos de referências utilizados.
Número do Ponto Descrição do ponto
1 Ponto médio entre os incisivos centrais superiores
2 Ponta cúspide distovestibular do segundo molar superior direito
3 Ponta da cúspide mesiovestibular do segundo molar superior direito
4 Ponta da cúspide distovestibular do primeiro molar superior direito
5 Ponta da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior direito
6 Ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior direito
7 Ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito
8 Ponta da cúspide do canino direito
9 Ponto médio da borda incisal do incisivo lateral superior direito
10 Ponto médio da borda incisal do incisivo central superior direito
11 Ponto médio da borda incisal do incisivo central superior esquerdo
12 Ponto médio da borda incisal do incisivo lateral superior esquerdo
13 Ponta da cúspide do canino esquerdo
56
14 Ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo
15 Ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo
16 Ponta da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior esquerdo
17 Ponta da cúspide distovestibular do primeiro molar superior esquerdo
18 Ponta da cúspide mesiovestibular do segundo molar superior esquerdo
19 Ponta da cúspide distovestibular do segundo molar superior esquerdo
20 Ponta da cúspide palatina do segundo molar superior direito
21 Ponta da cúspide palatina do primeiro molar superior direito
22 Ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito
23 Ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito
24 Ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo
25 Ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo
26 Ponta da cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior esquerdo
27 Ponta da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior esquerdo
28 Ponto de contato mesial do primeiro molar superior direito
29 Ponto de contato mesial do primeiro molar superior esquerdo
FIGURA 16 – Pontos demarcados.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 24
25
26
27
28 29
57
4.2.8. Determinação do Plano Oclusal
O nivelamento do plano oclusal por meio da Máquina Manual de Medição Tri-
dimensional - SAC foi realizado utilizando-se de dois pontos nas oclusais dos dentes
posteriores pontos 21 e 26 e o ponto 1 na região anterior. Utilizando-se do relógio
palpador analógico, determinamos a mesma distância vertical para cada ponto de
referência previamente demarcado (Figuras 17, 18 e 19).
FIGURA 17 – determinação
da altura da cúspide palatina
do primeiro molar superior
direito (ponto 21).
FIGURA 18 – determinação da
altura da cúspide palatina do
primeiro molar superior es-
querdo (ponto 26).
FIGURA 19 – deter-
minação da altura
média das bordas
incisais dos incisi-
vos centrais (ponto
1).
58
4.2.9. Medidas Transversais
As medidas transversais foram feitas após o posicionamento do modelo de
gesso, estando o plano oclusal nivelado. Foram medidas as distâncias lineares entre
os dentes do lado direito e esquerdo (Figura 20 A, B, e C). Apoiando a ponta do re-
lógio palpador nos dentes do lado direito, deslocou-se a ponta para o lado esquerdo
estando o paquímetro zerado no início do movimento, assim obtivemos o valor final
em milímetros.
FIGURA 20 - A, B E C – (A) -determinação da distância transversal utilizando a ponta seca do
palpador; (B) deslizando o paquímetro digital no sentido transversal e (C) visão superior da
medição.
As medidas de interesse foram assim definidas (Figura 21):
a) Distância interincisivos centrais: distância linear em mm obtida entre os pon-
tos 10 – 11;
b) Distância Interincisivos laterais: distância linear em mm obtida entre os pon-
tos 9 – 12;
c) Distância Intercaninos: distância linear em mm obtida entre os pontos 8 –
13 ;
A B C
59
d) Distância interpré-molares (primeiros): distância linear em mm obtida entre
os pontos 23 – 24 ;
e) Distância Interpré-molares (segundos): distância linear em mm obtida entre
os pontos 22 – 25 ;
f) Distância Intermolares (primeiros): distância linear em mm obtida entre os
pontos 21 – 26 ;
g) Distância Intermolares (segundos): distância linear em mm obtida entre os
pontos 20 – 27 .
FIGURA 21 – Medidas transversais lineares entre os dentes do lado direito e o lado esquerdo.
4.2.10. Inclinação dos Dentes Posteriores
Com o objetivo de determinar a quantidade de inclinação em graus, que os
dentes posteriores sofreram durante a expansão, realizou-se as medições das dis-
tâncias lineares horizontais das cúspides mesiovestibulares até as cúspides mesio-
60
palatinas dos primeiros molares superiores (figura 22) e a distância vertical das
mesmas cúspides, para cada dente. As medições foram realizadas também nos pri-
meiros pré-molares superiores do lado direito e do lado esquerdo, porém a partir das
cúspides palatinas e vestibulares.
Medidas lineares:
Primeiro pré-molar superior direito pontos: 7 – 23
Primeiro pré-molar superior esquerdo pontos: 14 – 24
Primeiro molar superior direito pontos: 5 – 21
Primeiro molar superior esquerdo pontos: 26 – 16
FIGURA 22 – Pontos utilizados para calcular o grau de inclinação dental.
7
23
14
24
5
21 26
16
61
As medidas horizontais foram colocadas sobre o eixo X, sendo Xa (cúspide
vestibular) e Xb (cúspide palatina). As medidas verticais foram colocadas sobre o
eixo Z, sendo Za (cúspide vestibular) e Zb (cúspide palatina, figura 23).
Depois de obtido as medidas desejadas, aplicou-se uma fórmula matemática
(Figura 24), com a finalidade de determinar a quantidade de inclinação de cada den-
te antes (T1) e após a expansão (T2). Foi estabelecido que os valores dos dentes
com inclinações vestibulares eram positivas, e as inclinações palatinas os valores
negativos.
FIGURA 23 – Gráfico sobre coordenadas Z e X.
π
θ
180
.
⎟
⎟
⎠
⎞
⎜
⎜
⎝
⎛
−
−
=
ab
ab
XX
ZZ
arctg
FIGURA 24 – Fórmula matemática utilizada para determinar a medida angular.
4.2.11. Medidas do Comprimento do Arco Maxilar
O comprimento do arco maxilar foi mensurado a partir da determinação de
uma linha da união entre as faces mesiais dos primeiros molares superiores (pontos
Z
X
a
b
Zb-Za
Xb-Xa
62
28 e 29) e uma linha perpendicular a esta, indo até o ponto médio entre os incisivos
(ponto 1), conforme Armando et al.
5
em 2002 (Figura 25).
FIGURA 25 – Profundidade maxilar, a partir da mesial dos primeiros molar até o ponto médio
das incisais dos incisivos centrais superiores.
4.2.12. Medidas de Profundidade Palatina
Foi medida a profundidade do palato em relação ao plano oclusal transversal
na altura dos primeiro molares, pontos 21 e 26 ou segundos molares 20 e 27 na au-
sência dos primeiros, e na região dos primeiros pré-molares, pontos 23 e 24 ou se-
gundos pré-molares, pontos 22 e 25, quando ausentes (Figura 26).
O plano (linha) oclusal transverso para os primeiros molares, conforme Arman-
do et al.
5
(2002), foi determinado a partir das cúspides mesiopalatinas e também foi
realizado sobre as cúspides palatinas dos primeiros pré-molares, conforme mostra a
28
29
1
63
figura 27. Uma vez determinado o plano, com o uso de relógio palpador utilizando
uma ponta esférica determinou-se o ponto de maior profundidade junto ao plano
transverso.
FIGURA 26 – Ponta do relógio palpador apoiando sobre o ponto de maior profundidade pala-
tina.
FIGURA 27 – Profundidade palatina na região do primeiro molar superior
4.2.13. Método Estatistico
Toda a análise estatística foi realizada pelo programa de computador SPSS for
Windows versão 11.5.1
64
Após a mensuração das medidas lineares e obtenção dos resultados, foi reali-
zada a verificação do erro sistemático intra-observador, utilizando-se o índice de cor-
relação intraclasse.
Para a determinação do erro do método foram selecionados aleatoriamente
50% da amostra obtida, ou seja, 16 modelos de gesso de indivíduos da amostra.
Estas foram submetidas a uma nova medição após no mínimo uma semana, utili-
zando-se os mesmos materiais e observando-se os mesmos critérios anteriormente
empregados.
COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DE CADA TEMPO
Para a comparação das médias de cada variável entre os dois tempos T1 e T2 ,
utilizou se o teste t pareado.
AVALIAÇÃO DE NORMALIDADE DOS DADOS
Para verificar se os dados apresentaram distribuição normal, foi aplicado o tes-
te de Kolmogorov-Smirnov.
65
Resultados
66
5. RESULTADOS
Os valores obtidos das mensurações dos modelos de gesso de cada paciente
para avaliação das alterações dentárias ocorridas nos intervalos T1 e T2 em suas
médias, desvio padrão e comparação com aplicação dos testes estatísticos, encon-
tram-se dispostos nas tabelas e nos gráficos que se seguem.
Os resultados das avaliações do erro sistemático encontrados pelo teste t pa-
reado estão nas tabela que acompanham a análise de cada variável e do erro casual
medido pela formula de Dahlberg, nos dois tempos esta na tabela 3.
5.1. Análise do Padrão de Normalidade das Variáveis Estudadas
Realizou-se o teste de Kolmogorov – Smirnov para cada variável nos tempos
T1 e T2, a fim de verificar o padrão de normalidade de cada uma. Na Tabela 2, veri-
ficou-se que todas as variáveis encontravam-se dentro dos padrões de normalidades
(p>0,05), sendo possível então as realizações de testes paramétricos para as com-
parações entre as médias nas fases T1 e T2.
67
TABELA 2 - Teste de Kolmogorov - Smirnov para verificação da suposição de normalidade.
Diferença mais extrema
Variáveis
N
Absoluta Positiva Negativa
Z
Nível des-
critivo (p)
Profundidade palatina - Molar- T1
17 ,127 ,108 -,127 ,525 ,946
Profundidade palatina - Molar- T2
17 ,178 ,120 -,178 ,734 ,654
Profundidade palatina - Pré-Molar- T1
17 ,160 ,160 -,150 ,658 ,780
Profundidade palatina - Pré-Molar- T2
17 ,217 ,136 -,217 ,895 ,400
Inclinação do molar direito - T1
17 ,109 ,096 -,109 ,448 ,988
Inclinação do molar direito - T2
17 ,086 ,086 -,082 ,355 1,000
Inclinação do molar esquerdo - T1
17 ,170 ,170 -,133 ,699 ,713
Inclinação do molar esquerdo - T2
17 ,124 ,101 -,124 ,510 ,958
Inclinação do pré-molar direito - T1
17 ,147 ,146 -,147 ,605 ,858
Inclinação do pré-molar direito - T2
17 ,150 ,150 -,080 ,619 ,838
Inclinação do pré-molar esquerdo - T1
17 ,140 ,084 -,140 ,576 ,894
Inclinação do pré-molar esquerdo - T2
17 ,091 ,070 -,091 ,375 ,999
Distância interincisivos centrais superior - T1
17 ,161 ,108 -,161 ,662 ,773
Distância interincisivos centrais superior - T2
17 ,242 ,242 -,129 ,997 ,273
Distância interlateral - T1
17 ,159 ,107 -,159 ,656 ,783
Distância interlateral - T2
17 ,135 ,135 -,108 ,556 ,916
Distância intercaninos - T1
16 ,169 ,093 -,169 ,676 ,750
Distância intercaninos - T2
16 ,110 ,110 -,094 ,439 ,991
Distância interprimeiro pré-molares - T1
17 ,105 ,073 -,105 ,431 ,992
Distância interprimeiro pré-molares - T2
17 ,129 ,082 -,129 ,533 ,939
Distância intersegundos pré-molares - T1
15 ,120 ,120 -,088 ,464 ,983
Distância intersegundos pré-molares - T2
15 ,166 ,146 -,166 ,645 ,800
Distância interprimeiros molares - T1
16 ,182 ,135 -,182 ,726 ,667
Distância interprimeiros molares - T2
16 ,190 ,106 -,190 ,760 ,611
Distância intersegundos molares - T1
16 ,160 ,078 -,160 ,640 ,807
Distância intersegundos molares - T2
16 ,167 ,126 -,167 ,669 ,763
Comprimento do arco maxilar - T1
17 ,134 ,078 -,134 ,551 ,922
Comprimento do arco maxilar - T2
17 ,155 ,145 -,155 ,638 ,810
68
5.2. Análise do Erro do Método
Para a analise do erro do método foram estudas as diferenças entre as mensu-
rações obtidas em dois conjuntos diferentes de modelos de gesso dos mesmos pa-
cientes, no qual foram aleatoriamente selecionados 50% da amostra, e realizadas as
mensurações em intervalos de 15 dias entre o primeiro conjunto e o segundo. Assim,
a principal questão da análise de erros foi verificar para quais variáveis houve dife-
renças significativas entre as medidas alcançadas a partir dos diferentes modelos de
gesso. As análises foram feitas considerando-se as medições T1 e T2 do experi-
mento.
Para a constatação do erro do método intra-examinador foi realizado o teste e
correlação intraclasse em que, valores de correlação próximos a 1 indicam a exis-
tência de repetitibilidade do procedimento. Foram considerados valores abaixo de
0,8 como erros estatisticamente significantes.
69
TABELA 3 - Correlação intraclasse de cada variável nos tempos inicial e final.
Intervalo de confiança de 95%
Variáveis
Correlação
Intra-
classe
Limite
inferior
Limite
superior
F P
Altura palatina - Molar- T1 1,0000 1,00 1,00 228.022,74 0,000
Altura palatina - Molar- T2 1,0000 1,00 1,00 172.459,89 0,000
Altura palatina - Pré-Molar- T1 1,0000 1,00 1,00 323.200,71 0,000
Altura palatina - Pré-Molar- T2 1,0000 1,00 1,00 155.309,40 0,000
ângulo do molar direito - T1 0,9998 1,00 1,00 12.240,11 0,000
ângulo do molar esquerdo - T1 1,0000 1,00 1,00 111.796,23 0,000
ângulo do molar direito - T2 0,9999 1,00 1,00 19.147,49 0,000
ângulo do molar esquerdo - T2 0,9994 1,00 1,00 3.535,48 0,000
ângulo do pré-molar direito - T1 0,9998 1,00 1,00 12.955,43 0,000
ângulo do pré-molar esquerdo - T1 0,9992 1,00 1,00 2.591,24 0,000
ângulo do pré-molar direito - T2 0,9490 0,79 0,99 38,19 0,000
ângulo do pré-molar esquerdo - T2 0,9987 0,99 1,00 1.554,17 0,000
Distância interincisivos centrais superior - T1 0,9977 0,99 1,00 854,43 0,000
Distância interincisivos centrais superior - T2 0,9916 0,96 1,00 237,88 0,000
Distância interlateral - T1 0,9999 1,00 1,00 15.613,60 0,000
Distância interlateral - T2 0,9998 1,00 1,00 8.869,75 0,000
Distância intercaninos - T1 0,9999 1,00 1,00 14.158,06 0,000
Distância intercaninos - T2 0,9999 1,00 1,00 24.022,05 0,000
Distância interprimeiro pré-molares - T1 0,9996 1,00 1,00 4.861,40 0,000
Distância interprimeiro pré-molares - T2 0,9999 1,00 1,00 29.330,87 0,000
Distância intersegundos pré-molares - T1 0,9999 1,00 1,00 38.269,84 0,000
Distância intersegundos pré-molares - T2 0,9998 1,00 1,00 8.522,28 0,000
Distância interprimeiros molares - T1 1,0000 1,00 1,00 63.731,62 0,000
Distância interprimeiros molares - T2 0,9999 1,00 1,00 21.251,90 0,000
Distância intersegundos molares – T1 0,9999 1,00 1,00 21.378,20 0,000
Distância intersegundos molares – T2 1,0000 1,00 1,00 62.729,59 0,000
Comprimento do arco maxilar - T1 0,9979 0,99 1,00 948,99 0,000
Comprimento do arco maxilar - T2 0,9995 1,00 1,00 4.413,93 0,000
70
5.3. Análise dos Efeitos da Expansão Maxilar Assistida Cirurgica-
mente
Foram avaliados as alterações transversais, inclinações dentoalveolares, com-
primento do arco maxilar e alterações na profundidade palatina decorrentes da dis-
junção da sutura palatina mediana assistida cirurgicamente por meio de modelos de
gesso em dois momentos, T1 e T2. Para tanto foram calculadas as medias das me-
didas analisadas. Para a verificação dos efeitos promovidos pela terapia, empregou-
se o teste t para dados pareados, como constam nas tabelas e os gráficos das vari-
áveis a seguir.
71
TABELA 4 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância interincisivos
centrais superior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
distância interincisivos
centrais superior
8,22 0,65 8,62 1,22
0,40
-1,51
0,1511 ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 28 – Gráfico da variável distância interincisivos centrais superior no intervalo T1
e T2.
Os valores medidos não foram estatisticamente significantes.
distancia interincisivos centrais
8
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
Distância inter-incisivos centrais
superior - T1
Distância inter-incisivos centrais
superior - T2
mm
72
TABELA 5 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância interlaterais su-
perior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1
t
p
Média
distância inter-laterais
superior
19,50 2,18 23,62 2,24
4,12
distância
inter-
laterais
superior
19,50
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 29 – Gráfico da variável distância interlaterais superior no intervalo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os in-
cisivos centrais estatisticamente significantes, variando em média 4,12 mm.
distância interincisivos laterais
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Distância interlateral - T1 Distância interlateral - T2
mm
73
TABELA 6 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância intercaninos su-
perior - teste pareado
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
distância intercaninos
superior
29,85 2,53 35,87 2,41
6,03
-18,92
0,0000
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 30 – Gráfico da variável distância intercaninos superior no intervalo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os ca-
ninos estatisticamente significantes, variando em média 6,03 mm.
Distância Intercaninos
15
20
25
30
35
40
Distância intercaninos - T1 Distância intercaninos - T2
mm
74
TABELA 7 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância Interprimeiros
pré-molares superior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
distância Inter
primeiros pré-
molares superior
25,51 2,59 35,33 2,82
9,82
-27,33
0,0000
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 31 – Gráfico da variável distância Interprimeiros pré-molares superior no interva-
lo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os in-
cisivos centrais estatisticamente significantes, variando em média 9,82 mm.
Distância Interprimeiros pré-molares
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
Distância inter primeiro pré-
molares - T1
Distância inter primeiro pré-
molares - T2
mm
75
TABELA 8 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância Intersegundos
pré-molares superior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
distância Interse-
gundos pré-
molares superior
30,96 3,32 39,62 4,62
8,66
-6,33
0,0000
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 32 – Gráfico da variável distância Intersegundos pré-molares superior no interva-
lo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os in-
cisivos centrais estatisticamente significantes, variando em média 8,66 mm.
Distância intersegundos pré-molares
20
25
30
35
40
45
Distância inter segundos pré-
molares - T1
Distância inter segundos pré-
molares - T2
76
TABELA 9 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância Interprimeiros
molares superior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Interprimeiros
molares superior
36,03 4,27 45,75 3,99
9,72
-24,74
0,0000
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 33 – Gráfico da variável distância Interprimeiros molares superior no intervalo T1
e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os in-
cisivos centrais estatisticamente significantes, variando em média 9,72 mm.
Distância interprimeiros molares
20
25
30
35
40
45
50
Distância inter primeiros molares -
T1
Distância inter primeiros molares -
T2
77
TABELA 10 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável distância Intersegundos
molares superior - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
distância Interse-
gundos molares
superior
43,39 4,14 49,07 4,68
5,67
-9,45
0,0000
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 34 – Gráfico da variável distância Intersegundos molares superior no intervalo T1
e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na distância entre os in-
cisivos centrais estatisticamente significantes, variando em média 5,67 mm.
Distância inter segundos molares
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Distância inter segundos molares -
T1
Distância inter segundos molares -
T2
mm
78
TABELA 11 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinação do molar direi-
to - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 T p
Inclinação molar
direito
7,28 8,02 14,17 7,18
6,89
-5,12
0,0001
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 35 – Gráfico da variável Inclinação molar direito no intervalo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na inclinação vestibular
dos molares posteriores estatisticamente significativos, variando em média 6,89
0
.
inclinação molares direito
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Angulação do molar direito - T1 Angulação do molar direito - T2
graus
79
TABELA 12 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos molares
esquerdos - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Inclinações mola-
res esquerdos
4,01 9,48 13,57 9,45
9,56
-4,34
0,0005
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 36 – Gráfico da variável Inclinação molar esquerdo no intervalo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na inclinação vestibular
dos molares posteriores estatisticamente significativos, variando em média 9,56
0
.
Inclinações dos molares esquerdo
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Inclinações dos molares esquerdo
- T1
Inclicações dos molares esquerdo
- T2
graus
80
TABELA 13 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos pré-
molares direitos - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Inclinações dos pré-
molares direito
-5,58 10,11 -2,32 7,97
3,26
-1,93
0,0715 ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 37 – Gráfico da variável Inclinação pré-molar direito no intervalo T1 e T2.
Os valores medidos não são estatisticamente significantes.
Inclinação prémolar direito
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Inclinação do premolar direito - T1 Inclinação do prémolar direito - T2
graus
81
TABELA 14 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável Inclinações dos pré-
molares esquerdos - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t P
Inclinações dos pré-
molares esquerdo
-7,33 7,37 -2,58 7,68
4,74
-4,92
0,0002
*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 38 – Gráfico da variável inclinação do pré-molar esquerdo no intervalo T1 e T2.
Observando os valores medidos nota-se um aumento na inclinação vestibular
dos pré-molares posteriores do lado esquerdo estatisticamente significativos, varian-
do em média 4,74
0
.
inclinação prémolar esquerdo
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Inclinação do prémolar esquerdo - T1 Inclinação do prémolar esquerdo - T2
82
TABELA 15 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável comprimento maxilar-
teste t pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Profundidade maxi-
lar
28,20 2,33 26,56 2,99
-1,64
3,26
0,0050*
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 39 – Gráfico da variável comprimento maxilar no intervalo T1 e T2.
Os valores medidos para profundida maxilar apresentaram valores estatistica-
mente significantes.
comprimento do arco maxilar
25.5
26
26.5
27
27.5
28
28.5
Profundidade maxilar - T1 Profundidade maxilar - T2
mm
83
TABELA 16 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável profundidade palatina
molar – teste t pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Profundidade
palatina – Molar
22,64
2,91
22,35
2,88
-0,30 1,31
0,2101ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 40 – Gráfico da variável profundidade palatina molar no intervalo T1 e T2.
Os valores medidos não se mostraram estatisticamente significante.
Profundidade palatina-molar
22.15
22.2
22.25
22.3
22.35
22.4
22.45
22.5
22.55
22.6
22.65
22.7
Profundidade palatina - Molar- T1 Profundidade palatina - Molar- T2
mm
84
TABELA 17 - Comparação entre os intervalos T1 e T2 da variável profundidade palatina
pré-molar - teste pareado.
Variável T1 T2
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
T2-T1 t p
Profundidade pala-
tina - Pré-Molar
14,97 3,54 15,05 3,32
0,07
-0.19 0,8494 ns
* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
ns – diferença estatisticamente não significante
FIGURA 41 – Gráfico da variável profundidade palatina pré-molares no intervalo T1 e T2.
Os valores medidos não se mostraram estatisticamente significante.
Profundidade Palatina pré-molares
14.92
14.94
14.96
14.98
15
15.02
15.04
15.06
Profundidade palatina - Pré-
Molar- T1
Profundidade palatina - Pré-
Molar- T2
mm
85
Discussão
86
6. DISCUSSÃO
6.1. Discussão Sobre o Tema e Método de Estudo
O presente trabalho tem a finalidade de responder questionamentos que o or-
todontista se faz, diante da atresia maxilar ou mordida cruzada posterior esquelética,
na clínica diária.
A importância do tema se deve a alta prevalência que atresia maxilar apresenta
segundo Phillips et al.
57
(1992), uma variação em torno de 10 a 15% em jovens e
30% nos adultos em tratamento em clínicas ortodôntico-cirúrgicas. O tratamento por
meio da expansão rápida maxilar, mostra-se limitado quanto aos resultados obtidos
com a ERM em pacientes adultos conforme; Wertz
76
(1970), Northway e Meade
55
(1997) e Silva et al.
63
(1999), e sua complicações. Assim a expansão rápida maxilar
por meio da disjunção da sutura palatina mediana assistida cirurgicamente (ERM-AC)
torna-se uma terapia segura e eficiente para a solução das deficiências maxilares
esqueléticas conforme Kennedy et al.
45
(1976) Souza et al.
67
(2002).
6.1.2. Material
A seleção dos pacientes que compuseram esta amostra foi baseada no diag-
nóstico ortodôntico: a anamnese, exame clínico, análise dos modelos e avaliação
radiográfica.
87
Utilizou-se também o índice diferencial transversal maxilomandibular obtido nas
telerradiografias póstero-anteriores, com o objetivo de avaliar a discrepância maxi-
lomandibular transversal inicial e caracterizar a amostra, conforme preconizado por
Betts et al.
14
(1995).
O material utilizado nesta pesquisa constituiu-se de 34 pares de modelos de
gesso de 17 pacientes, sendo 6 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, o número
de indivíduos do sexo masculino e feminino não foi pré-determinado. As medidas
foram realizadas diretamente sobre os modelos de gesso, obtidos após uma cópia
fiel com alginato, tendo em conseqüência os dentes representados adequadamente
como referiram Gilmore e Little
34
(1984) e Hunter e Priest
44
(1960), os quais obtive-
ram mais segurança em medidas feitas sobre modelos do que aquelas feitas direta-
mente na boca do paciente.
6.2. Método
O dispositivo de escolha para realizarmos a expansão foi o disjuntor tipo Hyrax,
pela facilidade de higienização por parte do paciente. A técnica cirúrgica indicada
apresenta respaldo na literatura conforme Epker e Wolford
33
, 1975.
O método de medição utilizado neste trabalho foi inédito e baseado em um sis-
tema CNC (controle numérico computadorizado), onde as medições são realizadas
em três dimensões com deslocamento dos eixos X, Y e Z. A máquina utilizada neste
experimento apresentava as mesmas características de medição em três dimensões,
e foi desenvolvida pelos alunos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia,
88
Área de Concentração em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade
Metodista.
O objetivo foi o de obter uma precisão nas medições realizadas em modelos de
gesso, dos pacientes submetidos à terapia expansora, e permitir a reprodutibilidade
das medições como podemos verificar na tabela 3,
A máquina apresenta um sistema de calibração para permitir exatidão às medi-
ções. Outra vantagem com este sistema é a possibilidade de trocas da ponta utiliza-
da para se realizar as medições sobre os modelos de gesso, como por exemplo pon-
ta seca ou ponta esférica, de acordo com a necessidade.
Antes de ser discutido os resultados foi feito uma discussão sobre ERM e
ERM-AC.
6.3. Expansão Rápida Maxilar – ERM
Segundo Haas
37,38
(1961, 1965), a expansão rápida maxilar provoca disjunção
dos ossos maxilares quando a força exercida sobre os dentes de ancoragem e sobre
os processos alveolares supera o limite necessário para o movimento ortodôntico,
transformando-se em força ortopédica que promove a abertura da sutura intermaxi-
lar e desta forma posicionando as bases ósseas dentária maxilar em harmonia com
a base óssea dentária mandibular ( Angell
1
1860; Derichsweiler
32
1953; Cleall, et
al.
29
1965; Takeuchi et al.
69
2002, Majoauro e Nanda
50
1994).
89
Alguns autores preconizam a expansão maxilar para o tratamento das deficiên-
cias transversais, sendo que o tratamento precoce pode receber uma abordagem
onde a expansão pode ocorrer por diferentes mecanismos: expansão rápida; expan-
são semi-rápida e expansão lenta, segundo Sandikçioglu e Hazar
60
(1997), Bertelle;
Mercanti e Stella
13
(1999), Chaconas e Caputo
26
(1982). A abordagem precoce se-
gundo Silva Filho et al,
64
1989, apresenta algumas vantagens: a bioelasticidade da
estrutura óssea permitindo que aparelhos simples de expansão possam produzir
resultados favoráveis; redirecionamento dos germes dentais para posições mais a-
dequadas; melhora no relacionamento entre as bases ósseas influenciando no cres-
cimento e desenvolvimento normais; melhora na relação côndilo fossa articular, eli-
minando posições inadequadas da ATM; nos casos em que se nota comprometi-
mento estético e contribuir para a auto-imagem do paciente. Porém, a medida em
que há o amadurecimento ósseo aumenta a interdigitação na área da sutura palatina
mediana, aumentando a resistência óssea às forças ortopédicas de expansão, e a-
pesar de muitas vezes os resultados transversais terem sido atingidos, ocorrem mui-
tas inclinações nas coroas dos dentes posteriores, que são indesejáveis para o tra-
tamento.
6.4. Expansão Rápida Maxilar por Meio de Disjunção da
Sutura Palatina Mediana Assistida Cirurgicamente.
Obter uma dimensão transversal adequada é importante para uma oclusão
funcional e estável (ALPERN e YUROSKO
3
, 1987 e BETTS
15
, 1996; RABELO et
al.
59
, 2002). Segundo Betts
15
(1996), quando um paciente necessita de tratamento
90
cirúrgico maxilar associado à discrepância na largura maxilomandibular, pode-se
optar pela osteotomia segmentada maxilar ou a ERM-AC. A principal diferença, en-
tre os dois métodos, é a quantidade de aumento transversal obtido na região dos
caninos, criado pelo parafuso expansor, e a sua utilização como um dispositivo de
contenção durante o período de cicatrização. A expansão por osteotomia segmenta-
da, produz um aumento maior na direção posterior do que na anterior e se os teci-
dos palatinos forem estirados, a expectativa de recidiva será maior, aumentando os
riscos de necrose asséptica sobre o palato, segundo Turveyl.
72
(1985) e Phillips et
al.
57
(1992).
A expansão rápida da maxila por meio de disjunção da sutura palatina mediana
assistida cirurgicamente se faz necessária diante de: maturidade esquelética, defici-
ência transversal maxilar; mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral, corredor
bucal aumentado e casos onde a expansão rápida maxilar ortopédica falhou, devido
ao aumento da resistência óssea imposta pelas suturas que se articulam com a ma-
xila conforme Koudstaal et. al.
46
(2005) e Melsen
53
(1975) ainda, segundo Cistulli et
al.
28
(1998), a expansão maxilar pode ser indicada para pacientes com atresia maxi-
lar e que apresentam apnéia obstrutiva do sono.
Diante da deficiência transversal maxilar, deve-se buscar uma adequação entre
as bases ósseas apicais maxilar e mandibular e não apenas entre os arcos dentários
superior e inferior (Haas
38
, 1965; Betts
15
, 1996;). De acordo com Haas
38
(1965) é
possível posicionar transversalmente a base dentária maxilar com a base óssea
mandibular por meio da expansão rápida maxilar e assim estabelecer harmonia en-
tre elas.
91
Vários trabalhos confirmam o sucesso da expansão rápida maxilar (ortopédica)
em crianças e adolescentes sem maturidade esquelética (Angell
1
, 1860; Haas
37, 38,40
,
1961; 1965 e 1980). Porém, Wertz
76
(1970), Wertz et al
77(
1977), Lines
49
(1975),
Melsen
53
(1975) Bell e Epker
9
(1976), Bell e Jacobs
10
(1979), Glassman et
al.
35
(1984), Bishara e Stanley
16
(1987), Pogrel et al.
58
(1992), Capelozza Filho et
al.
22,23,24
, (1996, 1997), Gurgel et al.
36
(2001) e Koudstaal et al.
46
(2005) concordam
que a rigidez das estruturas ósseas faciais dos pacientes aumenta com maturidade
óssea esquelética dificultando e reduzindo o efeito resultante da ERM. A sutura in-
termaxilar em paciente adulto (sem crescimento) raramente pode ser aberta sem a
assistência cirúrgica (Haas
41
2001; Basdra et.al.
7
1995; Banning et al.
6
1996; Bernar-
des e Vieira
12
2003).
Para Schimming et al.
61
(2000), Alpern e Yurosko
3
(1987), em pacientes adulto,
com maturidade esqueletal, tratados com expansão rápida maxilar ortopédica, fre-
qüentemente encontram-se problemas tais como inclinação vestibular dos dentes de
suporte do expansor, interferências oclusais promovidas pelas cúspides palatinas,
deiscência óssea e recessão gengival. Byloff e Mossaz
20
(2004) afirmaram que as
inclinações dos dentes posteriores não são apenas em função dos movimentos den-
tais, mas também em função da rotação lateral das metades maxilares livres de re-
sistência sugerindo que recidivas podem ser o resultados da inclinação dental, mas
também uma recidiva esquelética.
Persson e Thilander
56
(1977) relataram que o fechamento da sutura palatina
mediana não ocorre uniformemente e que a obliteração inicia-se pela porção poste-
rior e porção bucal. Portanto, uma osteotomia adicional pode ser mais vantajosa no
segmento posterior do que no anterior (SHETTY et.al.
62
1994).
92
Podemos também observar intercorrências quando realizamos a expansão rá-
pida maxilar por meio de disjunção da sutura palatina mediana assistida cirurgica-
mente segundo Cureton e Cuenin
30
(1999). Lanigan e Mintz
47
(2002), realizaram
uma ampla revisão da literatura sobre complicações que acompanham este tipo de
procedimento. Forças ortopédicas significativas podem ser transmitidas a sítios ana-
tômicos distantes como a base do crânio ou as órbitas (SHETTY et.al.
62
1994,
BRAUN et. al.
18
2000, BROWN
19
1938) Fraturas irregulares podem acontecer, os
autores recomendam que a disjunção da lâmina pterigomaxilar por meio de serras
micro-oscilantes. A expansão no intra-operatório deve ser de no máximo 1 mm (4/4
de ativação) e a ativação diária em torno de ¼ ou 2/4 (0,25mm a 0,50mm).
Vários estudos como de Glassman et al.
35
(1984), Lehman et al.
48
(1984), Antil-
la et al.
4
(2004) afirma que a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente pode
ser realizada utilizando-se um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, e que
quando comparada com outras técnicas cirúrgicas mais invasivas, os resultados se
mostraram favoráveis quanto à amplitude da expansão e a estabilidade atingida. A
Amostra estudada por Anttila et al.
4
(2004) mostrou que 50% dos pacientes apresen-
tavam idade acima dos 30 anos.
6.5. Medidas Transversais
Foram avaliadas as distâncias transversais dos incisivos centrais, laterais, ca-
ninos, primeiros pré-molares, segundos pré-molares, primeiros molares e segundos
molares. A avaliação ocorreu em dois tempos distintos: T1 antes da ativação do apa-
93
relho disjuntor e T2 após o período de três meses da finalização da ativação do apa-
relho disjuntor. Os resultados foram avaliados por grupo de dentes com o objetivo de
verificar se a separação foi homogênea entre os vários grupos de dentes ou não.
6.5.1. Distância Interincisivos Centrais Superiores
Foram avaliadas as alterações transversais nos intervalos T1 e T2 entre os in-
cisivos centrais, sempre comparando lado direito com o lado esquerdo. Os resulta-
dos encontrados mostraram-se estatisticamente não significantes, conforme mostra
as tabelas 4, ilustrada nos gráfico da figuras 28. A média das diferenças (T2 – T1)
entre os intervalos encontrados foi um aumento de 0,40mm para os incisivos cen-
trais, porém clinicamente foi observado no tempo T2 um aumento na inclinação dos
incisivos centrais para mesial, tal efeito foi responsável pelos valores estaticamente
não significantes. Conforme Haas
39
, 1970, o incisivo central move-se mesialmente
pela ação das fibras elásticas transeptais que estão conectando os incisivos centrais.
Assim como a abertura da sutura as coroas convergem enquanto as raízes divergem
(Massulo
51
,2003). Durante este ciclo, que normalmente leva mais ou menos 4 me-
ses, a inclinação axial destes dentes podem variar até 50
0
(Haas
39
,1970; Chung
et.al.
27
2001).
94
6.5.2. Distância Interincisivos Laterais Superiores
Foram avaliadas as alterações transversais nos intervalos T1 e T2 entre os in-
cisivos laterais. Os resultados encontrados mostraram-se estatisticamente significan-
tes, conforme mostra as tabelas 5, ilustrada nos gráfico da figuras 29. Para os incisi-
vos laterais a variação média observada foi um aumento de 4,12mm. Uma variação
maior do que a ocorrida sobre os incisivos centrais e menor do que a variação en-
contrada para os caninos, sugerindo a influência da ação das fibras transeptais so-
bre os incisivos laterais, que provavelmente, se movimentam mesialmente porém
com uma intensidade menor.
6.5.3. Distância Intercaninos Superiores
Foram avaliados as alterações transversais nos intervalos T1 e T2, os resulta-
dos encontrados mostrou que houve um aumento nas distâncias entre os caninos do
lado direito e esquerdo considerado estatisticamente significantes, conforme mostra
a tabela 6 e ilustrado no gráfico da figura 30. A média das diferenças (T2 – T1) entre
os intervalos encontrados foi de 6,03 mm.
Adkins et al.
2
(1990) avaliaram um grupo de pacientes jovens submetidos a
ERM e encontraram um aumento da distância intercaninos que variou dentro da mé-
dia de 2,9mm. Os valores encontrados por Cavassan et al.
25
(1993) para a distância
intercaninos em pacientes com idades que variaram de 12 anos a 18 anos (média de
12a e 9m), tratados por meio da ERM utilizando-se de um disjuntor tipo Haas foi um
aumento de 3,28 mm.
95
Moussa et al.
54
(1995), estudaram 55 pacientes jovens submetidos a ERM e
avaliando as distâncias intercaninos em modelos de gesso, observaram um aumento
médio de 3,6mm.
Handelman et al.
43
(2000) realizaram um estudo avaliando as alterações pro-
duzidas pela ERM em 47 pacientes adultos, as alterações observadas nos caninos
foram um incremento nas distâncias em média de 2,8mm.
Capelozza et al.
21
(1994) avaliaram 5 pacientes submetidos à ERM-AC, utili-
zando-se da abordagem cirúrgica descrita por Epker e Wolford
33
em 1980, uma os-
teotomia da parede lateral e separação da sutura palatina mediana a partir de uma
osteotomia na espinha nasal anterior (com ajuda do cinzel para separação da sutura)
e osteotomia do septo nasal (sem o envolvimento da lâmina pterigóide), os valores
encontrados pelos autores mostrou um aumento médio da distância de 2,5 mm, o
que mostrou pouca expansão na região dos caninos.
Bays e Greco
8
(1992), utilizando-se de técnica cirúrgica menos invasiva (corti-
cotomia bucal) encontrou uma variação média para os caninos de 4,5mm. Os acha-
dos de Anttila et al.
4
(2004) para a variação distância intercaninos em T1 e T2 foi de
4,1mm em média (procedimento cirúrgico pouco invasivo) e Northway e Meade
55
(1997) utilizando-se corticotomia bucal encontrou uma expansão média para os ca-
ninos de 4,3mm.
Byloff e Mossaz
20
(2004) obtiveram um ganho transversal por meio da ERM-AC
(técnica cirúrgica mais invasiva, segundo os autores), foi em média de 5,19 mm. A
variação encontrada por Berger et al.
11
(1998) para a distância intercaninos, entre o
intervalo T1 (pré-cirurgia) e T2 (três meses pós-cirúrgico) foi de 4,84mm. Stromberg
96
e Holm
68
(1995), liberando-se a sutura palatina, parede lateral da maxila e junção
pterigomaxilar, à distância intercaninos em média encontrado foi de 5,0mm. Os
trabalhos analisados mostraram que ocorreram aumentos na distância menor do
que o encontrando neste trabalho, apenas o trabalho de Byloff e Mossaz
20
(2004)
mostrou um valor próximo ao encontrado.
6.5.4. Distância Inter Pré-Molares (Primeiros) Superiores
Foram avaliadas as alterações transversais nos intervalos T1 e T2. Os resulta-
dos encontrados mostraram um aumento nas distâncias entre os primeiros pré-
molares estatisticamente significantes, conforme mostra a tabela 7 e ilustrada no
gráfico da figura 31. A média das diferenças (T2 – T1) entre os intervalos encontra-
dos foi de 9,82 mm.
Handelman et al.
43
(2000) encontrou um aumento nas distâncias entre os pri-
meiros pré-molares com variação média de 4,7mm nas ERM com o dispositivo tipo
Haas.
Adkins et al.
2
(1990) encontraram uma variação de 6,1mm para o primeiro pré-
molar. O ganho médio de expansão para os primeiros pré-molares segundo estudo
de Cavassan et al.
25
(1993) utilizando a ERM e aparelho tipo Haas foi de 6,61mm.
Avaliando casos submetidos a ERM-AC, Capelozza et al.
21
(1994), observaram
um aumento nas distâncias entre os primeiros pré-molares que variou em média
7,6mm. Os valores encontrados nos achados de Anttila et al.
4
(2204) foi de 6,8mm
97
em média. Byloff e Mossaz
20
(2004) encontraram em seus estudos uma variação
para os primeiros pré-molares de 8,08mm. Estudos de Schimming et al.
61
(2000)
utilizando uma técnica cirúrgica conservadora descrita por Glassman
35
(1984), verifi-
caram uma expansão média nos primeiro pré-molares de 5,9mm.
O valor encontrado no presente estudo se mostrou superior aos encontrados
na literatura, e o trabalho de Byllof e Mossaz
20
(2004) mostraram valores que se a-
proximaram dos encontrados.
6.5.5. Distância Inter Pré-Molares (Segundos) Superiores
Avaliando-se as alterações transversais nos intervalos T1 e T2, os resultados
encontrados mostraram que houve um aumento nas distâncias entre os segundos
pré-molares estatisticamente significantes, conforme mostra a tabela 8 e ilustrado no
gráfico da figura 31. A média das diferenças (T2 – T1) entre os intervalos encontra-
dos foi de 8,66 mm. O comportamento dos segundos pré-molares (8,66mm de varia-
ção) foi similar aos primeiros pré-molares (9,82mm de variação), acompanhando o
movimento transversal produzido. A diferença de 1,16mm (entre os primeiros e os
segundos pré-molares) se deve provavelmente ao apoio das bandas sobre os pri-
meiros pré-molares (mais estáveis) e nos segundos pré-molares apenas um apoio
por lingual (fio de aço estendido onde foi realizada uma solda junto à banda do pri-
meiro molar indo até a banda do primeiro pré-molar) conforme figura 9.
O ganho médio de expansão para os segundos pré-molares, segundo estudo
de Cavassan et al.
25
(1993), foi de 6,42mm ERM. Segundo os achados de Anttila et
98
al.
4
(2004), a variação encontrada para esta variável no intervalo T1 e T2 foi de
7,2mm em média. Handelman et al.
43
(2000) encontrou nos segundos pré-molares
uma variação média de 5,5mm.
Em casos tratados por meio da ERM-AC Byloff e Mossaz
20
(2004) encontraram
para os segundos pré-molares uma diferença entre o intervalo T1 e T2, foi de
8,26mm.
6.5.6. Distância Intermolares Superiores
As alterações transversais nos intervalos T1 e T2, dos primeiros molares supe-
riores mostraram um aumento na distância entre estes dentes estatisticamente signi-
ficantes, conforme mostra a tabela 9 e ilustrado no gráfico da figura 33. A média en-
tre os intervalos encontrados foi de 9,72 mm. O valor encontrado nos primeiros mo-
lares é muito próximo ao encontrado nos primeiros pré-molares (9,82), o que mos-
trou um comportamento similar sobre os dentes que receberam o apoio de bandas e
estavam conectados diretamente com o parafuso expansor.
Adkins et al.
2
(1990) observaram um aumento médio de 6,5mm para o primeiro
molar. O ganho em expansão para os primeiros molares por meio da expansão rápi-
da maxilar, segundo estudo de Cavassan et al.
25
(1993), foi de 6,16mm. No estudo
de Moussa et al.
54
(1995) a variação encontrada para os molares foi de 6,7mm.
Em casos submetidos a ERM-AC Capeloza et al.
21
(1994) encontrou uma vari-
ação média para os primeiros molares de 6,2mm. medindo somente a diferença na
99
região dos primeiros molares, Pogrel et al.
58
(1992), encontrou um aumento que va-
riou em média 7,5mm, utilizando-se de uma osteotomia na parede lateral e uma os-
teotomia médiopalatina. Bays e Greco
8
(1997) encontraram para os primeiros mola-
res superiores uma variação média de expansão entre T1 e T2 5,8mm e cuja técnica
cirúrgica os autores definiram como corticotomia bucal, Northway e Meade
55
(1997)
observou uma variação de 5,9mm para os primeiros molares usando também a cor-
ticotomia bucal como técnica cirúrgica. Os achados de Anttila et al.
4
(2004) para esta
variável foram em média , no intervalo T1 e T2, de 7,2mm os achados de Berger et
al.
11
(1998) para a variação das distâncias intermolares entre os intervalos de tempo
T1 e T2 foi de 5,78mm (casos de ERMAC). Estudos de Schimming et al.
61
(2000)
utilizando uma técnica cirúrgica conservadora descrita por Glassman
35
(1984), verifi-
caram uma expansão média nos primeiro molares de 6,0 mm. Os achados de S-
tromberg e Holm
68
(1995) foram de 8,3mm em média para distância intermolar. Os
valores encontrados nos artigos levantados foram menores que os encontrado neste
trabalho.
6.5.7. Distância Intermolares (Segundos) Superiores
Os resultados encontrados para esta variável mostraram-se estatisticamente
significantes, conforme mostra a tabela 10 e ilustrado no gráfico da figura 34. A mé-
dia das diferenças (T2 – T1) entre os intervalos encontrados mostrou um aumento
de 5,67mm. Para casos submetidos a ERM-AC, Anttila et al.
4
(2004) encontrou no
intervalo T1 e T2 em média uma variação de 5,1mm , a técnica utilizada por estes
autores foi a descrita por Glassman et al.
35
(1984) e Lehman et al.
48
(1984), não in-
100
vasivas. Byloff e Mossaz
20
(2004) avaliaram e encontraram valores médios para os
segundo molares em média de 5,48mm, a técnica cirúrgica envolveu uma corticoto-
mia vestibular da abertura piriforme até a fissura pterigóide, osteotomia na espinha
nasal anterior se estendendo até os incisivos o pterigoide também foi separado em
ambos os lados.
Os achados para esta variável apresentaram pouca variação entre os autores,
mostrando um comportamento similar na expansão do segundo molar superior. Tal-
vez a ausência de apoio sobre os segundos molares foi o responsável por uma me-
nor variação sobre este dente. Quanto à técnica cirúrgica os autores pesquisados
realizaram procedimentos menos invasivos como Anttila et al.
4
(2004) e mais invasi-
vos como Byllof e Mossaz
20
(2004) e os resultados apresentaram a mesma variação,
de forma que a falta de expansão não se relaciona com a técnica cirúrgica e sim a,
provável, falta de um apoio adequado sobre estes dentes.
6.6. Inclinações dos Dentes Psteriores
As inclinações dos dentes posteriores foram avaliadas nos primeiros pré-
molares e primeiros molares lados direito e esquerdo nos tempos T1 e T2, com obje-
tivo de quantificar a movimentação vestibular dos dentes de apoio do aparelho dis-
juntor tipo Hyrax. Acreditando que a inclinação vestibular destes dentes podem inter-
ferir negativamente sobre os objetivos do tratamento ortodôntico. Realizamos a me-
dição e calculamos as variações para estes dentes.
101
6.6.1. Inclinação do Primeiro Molar Superior Direito e o Esquerdo
Foram calculadas as inclinações dos primeiros molares superiores direito e o
esquerdo nos intervalos de tempo T1 e T2, com a finalidade de quantificar a movi-
mentação ocorrida. Os valores encontrados foram estaticamente significantes con-
forme mostram as tabelas 11 e 12 e foram ilustradas pelos gráficos das figuras 35 e
36. A variação observada em média foi de 6,89
0
, mostrando uma significativa incli-
nação para vestibular no molar lado direito e ,para o molar lado esquerdo, foi obser-
vada uma inclinação vestibular média de 9,56
0
para vestibular. Os resultados obser-
vados mostraram um comportamento assimétrico para este grupo de dentes, onde
os dentes do lado esquerdo apresentaram uma inclinação maior para vestibular, po-
dendo ser uma característica da amostra analisada. A metodologia empregada para
esta amostra nos permite medir individualmente a quantidade de inclinação que ca-
da elemento dental sofreu.
A variação observada em casos submetidos a ERM segundo Adkins et al.
2
(1990) foi em média de 6,0
0
para os molares, porém tal resultado se mostrou variá-
vel. Segundo Cavassan et al.
25
(1993) o grau de inclinação médio encontrado em
pacientes submetidos à expansão rápida maxilar foi, para os primeiros molares do
lado direito e esquerdo de 9,34
0
, conforme já observado em outros trabalhos como
os Haas
37,38,39
(1961, 1965, e 1970) e Wertz
76
(1970).
102
6.6.2. Inclinação dos Primeiros Pré-Molares Superiores
Foram calculadas as inclinações dos primeiros pré-molares superiores direito e
o esquerdo nos intervalos de tempo T1 e T2, com a finalidade de quantificar a mo-
vimentação. Os valores encontrados para os primeiros pré-molares foram conside-
rados estaticamente não significantes conforme a tabela 13 mostra e ilustrado pelo
gráfico da figura 37 A variação observada em média foi de 3,26
0
. Porém a inclinação
vestibular medida para os primeiros pré-molares lado esquerdo mostrou-se estatisti-
camente significante conforme a tabela 14 mostra e é ilustrado pelo gráfico da figura
38. A variação encontrada foi de 4,74
0
. A inclinação medida para estes dentes tam-
bém mostrou um comportamento assimétrico quanto a movimentação vestibular dos
dentes posteriores.
Adkins et al.
2
(1990) avaliaram as inclinações dos pré-molares e concluíram
que a variação média foi de 6,0
0
, porém os resultados mostraram-se muito variáveis.
Podemos considerar que a inclinação mais acentuada se deve em parte a grande
expansão atingida nos achados nas variações transversais nos subitens do item 6.3.
6.7. Comprimento do Arco Maxilar
Foram avaliadas as variações lineares encontradas a partir de uma linha esta-
belecida na mesial dos primeiros molares (pontos 28 e 29) até as médias das inci-
sais dos incisivos superiores (ponto 1) nos intervalos de tempo T1 e T2. média da
diferença encontrada (T2 – T1) mostra que houve uma redução nos valores antes e
após a disjunção e que foram considerados estatisticamente significantes conforme
103
mostra a tabela 5.16, ilustrada no gráfico 5.14. A variação média encontrada foi de
(-) 1, 64 mm. Adkins et al.
2
encontraram uma variação média de (-) 0,4mm , movi-
mento lingual dos incisivos superiores. O que representa uma diminuição no com-
primento do arco maxilar com movimento para palatino dos incisivos central superio-
res, tal movimento é conseqüência do diastema criado entre os incisivos centrais
superiores.
6.8. Avaliação da Profundidade Palatina
O objetivo desta medida foi o de avaliar a possível alteração na profundidade
do palato nas áreas dos primeiros pré-molares e primeiros molares. Os valores en-
contrados mostraram não ser estatisticamente significante, conforme mostram as
tabelas 5.3 e 5.4 e os gráficos 5.1 e 5.2. A variação de 0.07mm (T2-T1) para os pré-
molares e de 0,30mm (T2-T1) para os molares, corroboram com os resultados obti-
dos em estudos de expansão rápida da maxila realizada por Cavassan et. al.
25
(1993). Estudos de Northway e Meale
55
(1997), discutindo o efeito da expansão so-
bre a profundidade palatina, mostraram que o grupo de pacientes submetidos à ex-
pansão rápida maxilar não apresentou mudanças estatisticamente significantes na
profundidade do palato na altura região dos primeiros pré-molares e molares, porém
o grupo cirúrgico (corticotomia bilateral maxilar) mostrou uma variação estatistica-
mente significante. Houve uma diminuição média em milímetros na altura palatina na
região dos pré-molares de 1,3mm e 1,9mm na região dos molares.
104
Conclusões
105
7. CONCLUSÕES
Segundo a metodologia adotada e diante dos resultados obtidos para a amos-
tra selecionada julgou-se válido afirmar:
Quanto às alterações transversais, houve um aumento estatisticamente signifi-
cante nas distâncias transversais na região dos caninos, primeiros e segundos pré-
molares, primeiros e segundos molares.
Houve um aumento estatisticamente significante nas inclinações dos primeiros
molares dos lados direito e esquerdo e dos primeiros pré-molares apenas do lado
esquerdo. sugerindo um comportamento assimétrico dos dentes avaliados a partir
da ERM-AC
Foram observadas alterações quanto ao comprimento do arco maxilar nos in-
tervalos analisados, mostrando uma diminuição com movimento palatino dos incisi-
vos centrais superiores.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes nas profundi-
dades palatinas das regiões dos primeiros molares e primeiros pré-molares nos in-
tervalos analisados.
106
Referências Bibliográficas
107
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Ortodontia: base para iniciação São Paulo, Artes Médicas, 1977, p. 323 –
325.
75. WELBERT, L.S.; et al. Comparação de resultados de medições de máquinas de
medir por coordenadas com diferentes tecnologias. Sociedade Brasileira
de Metrologia, Recife 01/05-2003.
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77. WERTZ, R.; Dreskin, M. Midpalatal suture opening: A normative study. Am J
Orthod. v.71, n.4, Apr., 1977.
117
*
De acordo com normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas, com adaptações
sugeridas pelas Normas para Apresentações de Monografias, Dissertações e Teses recomen-
dada para uso no âmbito do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concen-
tra
ç
ão em Ortodontia
,
da Universidade Metodista de São Paulo
,
revisadas em 19.09.2002.
118
Anexos
119
ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Obrigatório Para Pesquisas Cientificas em Seres Humanos – Resolução CNS 196/96)
Artigo I.
COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA
5. CEAPP
I –
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________
Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data Nasc.:____/____/_____
Endereço:_______________________________________ Cidade:___________________
CEP:_____________________________ Telefone :DDD(___)_______________________
2 – Responsável Legal:______________________________________________________
Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data Nasc.:____/____/_____
Endereço:_______________________________________ Cidade:___________________
CEP:_____________________________ Telefone:DDD(___)_______________________
1. II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1 – Titulo do Protocolo de Pesquisa: Avaliação Cefalométrica em Norma Frontal das altera-
ções ocorridas em pacientes submetidas à Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgica-
mente
2 – Pesquisador: Paulo Roberto Pelucio Camara
Cargo/Função: Mestrando em Ortodontia Inscrição Conselho Regional Nº:34426 SP
Disciplina:
Ortodontia
Curso de: Odontologia Faculdade de: Odontologia UMESP
2. III – EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicar): Identificar e tratar as deficiências ma-
xilares transversais, melhorando a função oclusal e estética facial e dental.
2 – procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedi-
mentos que são experimentais (explicar): Será instalado um aparelho ortodôntico apoiado
através de bandas (anéis que envolverão os primeiros pré-molares e primeiros molares supe-
riores) que estarão soldadas a um parafuso expansor, posteriormente o paciente será enca-
minhado para a realização de um procedimento cirúrgico sob anestesia geral com finalidade
de diminuir a resistência óssea e permitir a expansão maxilar.
3 – desconfortos e riscos esperados (explicar): Idas a faculdade com mais freqüência e neces-
sidade de deslocamento ao Hospital das Clinicas da Faculdade de medicina da Universidade
de São Paulo no departamento de Cirurgia Plástica e Queimados, setor de deformidades
craniofaciais.
120
Desconforto com a colocação do aparelho que ficará preso aos dentes durante todo o perío-
do da expansão e contenção. Desconforto pós-operatório da cirurgia realizada na maxila
com os seguintes sintomas: dor, edema, e possíveis sangramentos, que serão controlados a-
través de medicamento anti-inflamatório. O aparelho ficará por um período aproximado de 4
a 6 meses. Eventuais riscos trans-cirúrgicos serão de responsabilidade do HC e da equipe
médica responsável pelo procedimento. As avaliações feitas pós-cirurgia estarão isentas de
quaisquer riscos aos pacientes
4 – benefícios que poderão ser obtidos (explicar): Melhora a função respiratória, a estética
facial, o posicionamento dos dentes, e elimina da atresia maxilar.
5 – procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o individuo (explicar): As de-
formidades apresentadas apresentam como única forma de tratamento a intervenção orto-
dôntica-cirúrgica
6 – esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento,
a qualquer duvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados
com a pesquisa e o tratamento do individuo:
(X) Sim ( ) Não
7 – esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e dei-
xar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e trata-
mento:
(X) Sim ( ) Não
8 – compromisso sobre a segurança de que não se identificará o individuo além das fotos de
frente, perfil e sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com
sua privacidade:
(X) Sim ( ) Não
9 – compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que
esta possa afetar a vontade do individuo em continuar participando:
(X) Sim ( ) Não
3. IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme
registro nos itens 1 á 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, do
Projeto de Pesquisa referido no inciso II.
São Paulo,_____ de _______________ de ________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura do pesquisador
RG. Paulo Roberto Pelucio Camara
CRO-SP 34426
Testemunha
RG.
NOTA: Este termo deverá ser elaborado em três vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal,
outra deverá ser juntada à pasta do paciente e a terceira via deverá estar de posse do pesquisador.
121
Apêndices
122
APÊNDICES
Tabela 2: Medidas de posição e dispersão das variáveis nos diferentes tempos e nas duas medições
Variáveis
Váli
dos
Não-
Váli
dos
Média
Mediana
Desvio
padrão
Mínimo
Máximo
Idade 17 0 24,12 21,9055 6,34492 17,33 37,65
Profundidade palatina - Molar- T1 17 0 22,64 22,8400 2,91183 16,86 26,25
Profundidade palatina - Molar- T2 17 0 22,35 23,1800 2,87878 16,17 26,65
Profundidade palatina - Pré-Molar- T1 17 0 14,97 15,2800 3,53560 7,85 22,60
Profundidade palatina - Pré-Molar- T2 17 0 15,05 15,2300 3,31867 7,35 22,00
Angulação do molar direito - T1 17 0 7,28 8,7952 8,01735 -10,75 19,00
Angulação do molar direito - T2 17 0 14,17 15,1240 7,17593 3,54 30,96
Angulação do molar esquerdo - T1 17 0 4,01 6,4831 9,47841 -13,45 17,69
Angulação do molar esquerdo - T2 17 0 13,57 15,8210 9,45055 -6,29 26,27
Angulação do prémolar direito - T1 17 0 -5,58 -3,3533 10,10654 -20,39 15,57
Angulação do prémolar direito - T2 17 0 -2,32 -2,4681 7,96818 -13,49 15,52
Angulação do prémolar esquerdo - T1 17 0 -7,33 -6,1384 7,37315 -27,51 2,86
Angulação do prémolar esquerdo - T2 17 0 -2,58 -1,3943 7,68422 -17,08 9,23
Distância inter-incisivos centrais superior - T1 17 0 8,22 8,3600 ,64708 6,71 9,02
Distância inter-incisivos centrais superior - T2 17 0 8,62 8,1200 1,22272 6,70 11,40
Distância interlateral - T1 17 0 19,50 20,2200 2,18430 15,51 22,68
Distância interlateral - T2 17 0 23,62 23,5300 2,24072 20,85 28,80
Distância intercaninos - T1 16 1 29,85 30,1100 2,53025 24,20 33,75
Distância intercaninos - T2 16 1 35,87 35,9050 2,41301 31,36 40,03
Distância inter primeiro pré-molares - T1 17 0 25,51 25,8600 2,58833 20,86 30,84
Distância inter primeiro pré-molares - T2 17 0 35,33 35,4500 2,82264 29,60 40,00
Distância inter segundos pré-molares - T1 15 2 30,96 30,8800 3,31865 25,54 36,53
Distância inter segundos pré-molares - T2 15 2 39,62 40,9400 4,62382 26,92 45,80
Distância inter primeiros molares - T1 16 1 36,03 37,2050 4,27492 27,00 41,46
Distância inter primeiros molares - T2 16 1 45,75 46,1550 3,98668 38,24 50,72
Distância inter segundos molares - T1 16 1 43,39 43,5650 4,14124 34,01 50,27
Distância inter segundos molares - T2 16 1 49,07 50,0300 4,67532 41,55 57,15
Comprimento maxilar - T1 17 0 28,20 28,3900 2,32879 24,49 31,61
Comprimento maxilar - T2 17 0 26,56 27,3000 2,98982 18,30 29,73
123
Gráfico 1: Box – Plot da Profundidade Palatina – Molar entre tempos
1717N =
Profundidade palatina - Molar
T2T1
28
26
24
22
20
18
16
14
Gráfico 2: Box – Plot Profundidade Palatina – Pré-Molar entre tempos
1717N =
Profundidade palatina - pré-molar
T2T1
30
20
10
0
13A
7A
2A
13A
7A
2A
124
Gráfico 3: Box – Plot da Angulação do Molar Direito entre tempos
1717N =
Angulação do molar direito
T2T1
40
30
20
10
0
-10
-20
Gráfico 4: Box – Plot da Angulação do Molar Esquerdo entre tempos
1717N =
Angulação do molar esquerdo
T2T1
30
20
10
0
-10
-20
125
Gráfico 5: Box – Plot do Angulação do Pré -Molar Direito entre tempos
1717N =
Angulação do pré-molar direito
T2T1
20
10
0
-10
-20
-30
14A
Gráfico 6: Box – Plot do Angulação do Pré -Molar Esquerdo entre tempos
1717N =
Angulação do prémolar esquerdo
T2T1
20
10
0
-10
-20
-30
-40
8A
126
Gráfico 7: Box – Plot da distância Inter-Incisivos Centrais Superior entre tem-
pos
1717N =
Distância inter-incisivos centrais superior
T2T1
12
11
10
9
8
7
6
16A
11A
Gráfico 8: Box – Plot da distância Interlateral entre tempos
1717N =
Distância interlateral
T2T1
30
28
26
24
22
20
18
16
14
127
Gráfico 9: Box – Plot da Distância Intercaninos entre tempos
1616N =
Distância intercaninos
T2T1
50
40
30
20
9A
Gráfico 10: Box – Plot da Distância Inter Primeiros Pré-Molares entre tempos
1717N =
Distância inter primeiro pré-molares
T2T1
50
40
30
20
10
128
Gráfico 11: Box – Plot da Distância Inter Segundos Pré-Molares entre tempos
1515N =
Distância inter segundos pré-molares
T2T1
50
40
30
20
17A
Gráfico 12: Box – Plot da Distância Inter Primeiros Molares entre tempos
1616N =
Distância inter primeiros molares
T2T1
60
50
40
30
20
129
Gráfico 13: Box – Plot da Distância Inter Segundos Molares entre tempos
1616N =
Distância inter segundos molares
T2T1
60
50
40
30
12A
Gráfico 14: Box – Plot da Profundidade Maxilar entre tempos
1717N =
Profundidade maxilar
T2T1
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
9A
130
Gráfico 15: Box – Plot da Angulação Incisivo Central Superior – Direito entre
tempos
1717N =
angulação incisivo central superior-Direito
T2T1
30
20
10
0
-10
Gráfico 16: Box – Plot da Angulação Incisivo Central Superior – Esquerdo entre
tempos
1717N =
angulação incisivo central superior-Esquerdo
T2T1
30
20
10
0
-10
-20
10A
11A
10A
131
Gráfico 17: Box – Plot da Angulação Incisivo Lateral Superior – Direito entre
tempos
1616N =
angulação incisivo lateral superior-Direito
T2T1
30
20
10
0
-10
-20
2A
Gráfico 18: Box – Plot da Angulação Incisivo Lateral Superior – Esquerdo entre
tempos
1717N =
angulação incisivo lateral superior-Esquerdo
T2T1
30
20
10
0
-10
11A
132
Gráfico 19: Box – Plot da Inclinação Pré-Molar Superior - Direito entre tempos
1717N =
inclinação pré-molar superior - Direito
T2T1
10
0
-10
-20
-30
Gráfico 20: Box – Plot da Inclinação Pré-Molar Superior - Esquerdo entre tem-
pos
1717N =
inclinação pré-molar superior - Esquerdo
T2T1
10
0
-10
-20
-30
133
Gráfico 21: Box – Plot da Inclinação Molar Superior - Direito entre tempos
1717N =
inclinação molar superior - Direito
T2T1
20
10
0
-10
-20
-30
Gráfico 22: Box – Plot da Inclinação Molar Superior - Esquerdo entre tempos
1717N =
inclinação molar superior - Esquerdo
T2T1
20
10
0
-10
-20
-30
134
Autorização:
Autorizo a cópia de todo ou parte do presente trabalho por meios reprográficos,
exclusivamente com finalidade de estudo e pesquisa.
É vedado qualquer tipo de uso comercial na reprodução do mesmo.
Paulo Roberto Pelucio Camara
São Bernardo do Campo, 09 de Março de 2006
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