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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
PEDIATRIA
COMPARAÇÃO ENTRE DOIS MODOS
VENTILATÓRIOS EM ANESTESIA PEDIÁTRICA:
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME VERSUS
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
FABIANA AJNHORN
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Porto Alegre, Brasil, 2006
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http://www.livrosgratis.com.br
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:
PEDIATRIA
COMPARAÇÃO ENTRE DOIS MODOS
VENTILATÓRIOS EM ANESTESIA PEDIÁTRICA:
VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME VERSUS
VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO
FABIANA AJNHORN
Orientador: Prof. Dr. Jefferson Pedro Piva
Co-Orientadora: Prof. Dra. Elaine Aparecida Felix Fortis
A apresentação desta dissertação é exigência do Programa
de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Pediatria, da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, para
obtenção do título de Mestre.
Porto Alegre, Brasil, 2006
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A312c Ajnhorn, Fabiana
Comparação entre dois modos ventilatórios em anestesia
pediátrica: ventilação controlada a volume versus ventilação
controlada a pressão / Fabiana Ajnhorn ; orient. Jefferson
Pedro Piva ; co-orient. Elaine Aparecida Felix Fortis. – 2006.
98 f. : il. color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal Rio Grande
do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação
em Ciências Médicas: Pediatria. Porto Alegre, BR-RS, 2006.
1. Respiração artificial 2. Criança 3. Respiração com
pressão positiva 4. Ventilação de alta freqüência 5. Anestesia
geral I. Piva, Jefferson Pedro II. Fortis, Elaine Aparecida Felix III.
Título.
NLM: WO 440
Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA
A minha família por
historicamente
me ensinar a lutar.
Ao meu amor, Carlos,
pois sem amor não adianta lutar.
AGRADECIMENTOS
A todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho e,
em especial:
-A todos os funcionários do Bloco Cirúrgico do HCPA, em especial à equipe
de Ortopedia, pelo companheirismo.
-Às estudantes de medicina Ana Carolina Peçanha Antônio e Gabriela Cury
Thiessen por estarem presentes durante todo o desenvolvimento do trabalho.
-Ao Dr. Fábio Martins Vieira pelo seu exemplo profissional e apoio para
execução de meus projetos.
-Aos professores e contratados anestesiologistas pelo apoio e colaboração. À
Prof. Dra. Helena Arenson-Pandikow pelo apoio para meu crescimento profissional e
pessoal. À Sra.Vânia Hirakata do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) por
solucionar meus problemas em Estatística.
-A Takaoka pelo empréstimo do ventilador Nikkei, em especial ao Mateus
pelos ensinamentos , assistência e manutenção dedicada para a realização do meu
trabalho.
-Aos pacientes do HCPA, e em especial a suas mães por, mesmo em momentos
de angústia, ao entregarem seus filhos a nós, acreditarem nas mudanças para uma
próxima geração.
-Aos meus orientadores, Dr. Jefferson Pedro Piva e a Dra. Elaine Aparecida
Felix Fortis, que, durante este ciclo, foram como um pai e uma mãe para mim.
Estiveram sempre presentes, cada um sabendo exatamente a melhor forma de me
ajudar. Souberam esperar o meu tempo e ao mesmo tempo me incentivar a
continuar. Como pais souberam me orientar e tiveram o dom de me estender a mão
nas horas essenciais. Muito Obrigada
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO 1
2. REVISÃO DA LITERATURA 2
2.1. Ventilação Mecânica: História 2
2.2. Ventilação Mecânica e Anestesia Geral 6
2.3. Ventilação Mecânica e Terapia Intensiva 7
2.4. Ventilação Mecânica: Conceitos Funcionais 9
2.5. Monitorização da Mecânica Ventilatória e da Troca Gasosa 15
2.6. Aplicação Clínica e Experimental: VCV versus PCV 18
3. JUSTIFICATIVA DO ESTUDO 20
4. OBJETIVOS 22
5. PACIENTES E MÉTODOS 24
5.1. Delineamento do Estudo 24
5.2. Local de Realização do Estudo 24
5.3. Seleção da Amostra 24
5.4 Variáveis Estudadas 25
5.5. Seqüência de Procedimentos 30
5.6. Ajuste da Ventilação Mecânica 33
5.7. Manejo de Alterações Hemodinâmicas
e Respiratórias no Transoperatório 36
5.8. Equipamento – Aparelho de Anestesia 36
5.9. Análise Estatística 38
5.10. Aspectos Éticos 38
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40
7. ARTIGO 48
Resumo 48
Abstract 50
Introdução 52
Método 53
Resultados 58
Discussão 65
Referências 72
8. CONCLUSÕES 78
ANEXOS
ANEXO 1 - Avaliação Pré-Operatória
ANEXO 2 - Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO 3 - Avaliação Transoperatória
ANEXO 4 - Avaliação Pós-Operatória
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Imagem da Ventilação com "pulmão de aço"
na crise mundial da poliomielite. 3
Figura 2 - Formas das ondas fluxo x tempo dos modos de ventilação controlada a volume
VCV (A) e da ventilação controlada a pressão PCV (B). 11
Figura 3 - Sensor de fluxo (modelo infantil) conectado ao tubo orotraqueal. 32
Figura 4 - Aparelho de Anestesia Nikkei – Takaoka
(São Paulo, Brasil).
34
LISTA DE TABELAS
Tabela I - Características demográficas dos pacientes.
59
Tabela II - Valores das médias das variáveis hemodinâmicas estudadas
60
na ventilação mecânica em 4 momentos consecutivos.
Tabela III - Valores das médias da ventilometria e das trocas gasosas
61
estudadas na ventilação mecânica em 4 momentos consecutivos.
Tabela IV - Valores das médias das variáveis da mecânica respiratória
63
em 4 momentos consecutivos.
Tabela V - Valores das médias das variáveis gasométricas em
64
3 momentos consecutivos
LISTA DE ABREVIATURAS
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho
ANOVA Análise da variância
ASA American Society of anesthesiologists
BE Excesso de base (base excess)
CAM Concentração Alveolar Mínima
Cdyn Complacência dinâmica do sistema respiratório (ml.cm
-1
H
2
O)
CO
2
Dióxido de carbono (mmHg)
Cst Complacência estática do sistema respiratório (ml.cm
-1
H
2
O)
Curva PV Curva pressão versus volume (curva de complacência)
CRF Capacidade residual funcional
EVPP Estratégias de proteção pulmonar
FC Freqüência cardíaca - bat.min
-1
F
I
O
2
Fração de oxigênio inspirada
fR Freqüência respiratória (ciclos. min
-1
)
HaCO
3
Bicarbonato de sódio no sangue arterial (mEq.L
-1
)
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
IMV Ventilação mandatória intermitente
IV Via de infusão intravenosa
LPA Lesão pulmonar aguda
LPIV Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica
M Momento
min Minuto
O
2
Oxigênio
P Pressão
PaCO
2
Pressão parcial de CO
2
no sangue arterial (mmHg)
PAM Pressão arterial média (mmHg)
PANI Pressão arterial não invasiva
PaO
2
Pressão parcial do O
2
no sangue arterial (mmHg)
PaO
2
/FiO
2
Relação entre a pressão parcial do O
2
no sangue arterial e a fração de
oxigênio inspirada = índice de oxigenação
PCV Ventilação controlada a pressão (pressure controlled ventilation)
PEEP Pressão positiva no final da expiração (mmHg)
PeTCO
2
Pressão parcial CO
2
expiratório
Pmédia Pressão média da via aérea (cm H
2
O)
pH pH do sangue arterial
PPI Pressão de pico inspiratória (cm H
2
O)
P
PLAT
Pressão de platô (cm H
2
O)
Raw Resistência sistema respiratório (cmH
2
O.ml
-1
s
-1
.)
Relação I:E Relação do tempo inspiratório:tempo expiratório
SaO
2
Saturação da hemoglobina no sangue arterial (%)
SARA Síndrome de angústia respiratória aguda
t Tempo
tE Tempo expiratório
tet Tubo endotraqueal
Tnaso Temperatura nasofaríngea (ºC)
tI Tempo inspiratório
UTIP Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
V Volume (mL)
V’ Fluxo (L.min
-1
)
V
D
/V
T
Relação da ventilação do espaço morto fisiológico e volume corrente
VCV Ventilação controlada a volume (volume controlled ventilation)
VM Ventilação Mecânica
V
T
Volume corrente (mL)
RESUMO
Justificativa e Objetivos: Comparar as repercussões na mecânica respiratória e na troca
gasosa em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia ortopédica em posição lateral sob
anestesia geral, utilizando-se dois modos de ventilação mecânica: controlada a volume
(VCV) versus controlada a pressão (PCV), pois, em anestesia, o benefício de um modo em
relação ao outro não está bem estabelecido. Método: Ensaio clínico randomizado,
realizado entre julho de 2003 e junho 2005 envolvendo crianças (seis meses a 5 anos)
submetidas à cirurgia de correção de pé torto congênito no Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. No modo VCV o volume corrente para se obter 10ml.kg
-1
foi fixado. No modo
PCV a pressão de pico inspiratória para se obter 10 ml.kg
-1
foi fixada. Nos dois modos os
pacientes recebiam PEEP 5cmH
2
O e relação I:E
1:2. Os grupos foram comparados quanto
aos efeitos na mecânica ventilatória e na troca gasosa em 4 momentos ao longo da cirurgia
com duração de 2 a 3 horas. Os testes t de Student, ANOVA, e Qui- quadrado foram
utilizados para comparar os grupos. Resultados: 37 cirurgias de correção de pé torto
congênito entraram no estudo, sendo 18 no grupo VCV e 19 no PCV. Observou-se
redução do volume corrente expirado ao longo da cirurgia em ambos grupos: V
T
em M1
~119 ml enquanto em M4 foi ~113 ml (p=0,03), correspondendo a uma redução de 5% no
V
T
ao longo da cirurgia. O número de intervenções (ajustes na freqüência respiratória) ao
longo do tempo cirúrgico foi semelhante nos dois grupos. As demais variáveis não
diferiram. Conclusões: durante anestesia geral, em crianças saudáveis, o modo
ventilatório não influenciou a estabilidade cardioventilatória das crianças ao longo do
tempo cirúrgico no presente estudo.
Palavras-chave: Ventilação Mecânica; Ventilação controlada a volume; Ventilação
controlada a pressão; Anestesia Pediátrica
ABSTRACT
Objectives: To compare the repercussions on the respiratory mechanics and on the
gaseous exchange of pediatric patients submitted to orthopedic surgery in lateral position
under general anesthesia using two modes of ventilation: volume control ventilation
(VCV) versus pressure control ventilation (PCV), because, in anesthesiology, the
superiority of one over another is not well established. Methods: Randomized clinical
trial, conducted from July of 2003 through June 2005, involving children (from 6 months
to 5 years of age) submitted to surgery of correction of congenital clubfoot in the Hospital
de Clínicas de Porto Alegre. In the VCV mode, tidal volume to get 10ml.kg
-1
was fixed. In
the PCV mode, peak inspiratory pressure to get 10 ml.kg
-1
was fixed. In the two
ventilations modes the patients received a PEEP of 5cmH
2
O and relation I:E 1:2. The
groups were compared in relation to the effect in the mechanical ventilatory support and
the gaseous exchange at 4 times through surgery with duration of 2 the 3 hours. Student t
Test, ANOVA, and Qui-square had been used to compare the groups. Results: 37
surgeries of correction of congenital clubfoot were included in study, being 18 in the VCV
group and 19 in the PCV. Reduction of the exhaled tidal volume along of the surgery in
both groups was observed: V
T
M1 ~119 ml while in M4 was ~113 ml (p=0,03),
corresponding to a reduction of 5% in the V
T
through the surgery. The number of
interventions (adjustments in the respiratory
17
frequency) along the surgical period was similar in the two groups. Remaining variables had not
differed. Conclusions: In the present study, envolving healthy children submitted to the general
anesthesia using two modes of mechanical ventilation, we did not observed any interferency in the
cardio respiratory stability along the surgical period.
Key words: mechanical ventilatory support; volume control ventilation; pressure control
ventilation; pediatric Anesthesia.
18
INTRODUÇÃO
Milhões de pacientes todos os anos necessitam de ventilação mecânica durante a anestesia
geral. As estratégias ventilatórias comumente utilizadas incluem um volume corrente (V
T
) de
10ml.kg
-1
ou mais, e raramente a pressão positiva ao final da expiração é utilizada
1
. O controle do
paciente durante o transoperatório, garantindo uma adequada troca gasosa, é uma das atribuições
mais nobres que compete ao profissional anestesiologista. Como os desfechos deste suporte
ventilatório são de difícil avaliação, esta prática nem sempre recebe atenção adequada. No entanto,
com o surgimento de exames de imagem e exames moleculares, a hipótese de lesão pulmonar e
suas conseqüências, mesmo em pacientes sadios vem sendo questionada
1,2
.
Atualmente, com a sofisticação dos aparelhos de ventilação mecânica, as variáveis
fisiológicas podem ser medidas de forma não invasiva e contínua, proporcionando ao médico
diagnosticar o problema e tratá-lo de forma imediata. Assim, para se otimizar a estratégia
ventilatória, todo paciente com suporte ventilatório deve ter o controle da interação entre o
ventilador e o paciente, principalmente quando o paciente é da faixa etária pediátrica.
REVISÃO DA LITERATURA
Ventilação Mecânica: História
A ventilação mecânica (VM) é utilizada em pacientes submetidos à anestesia geral a fim de
manter uma adequada ventilação e troca gasosa
i
.
A ventilação, como manobra, data dos
primórdios da civilização, sendo encontradas referências no Antigo Testamento (Reis I-17:7 e Reis
II-4:34)
ii
.
O primeiro ventilador mecânico usado com sucesso foi o pulmão de aço de Drinker-Shaw,
em 1929, que gerava pressão negativa extratorácica expandindo os pulmões. Esta máquina tinha a
forma de um cilindro que cobria todo o corpo do paciente deixando para fora somente a cabeça sob
a influência da pressão atmosférica. Em 1931, August Krogh demonstrou grande interesse no
projeto de Drinker e montou o primeiro aparelho de ventilação elétrico com pressão negativa para
adultos. Em 1933, produziu uma versão compacta para crianças
3
.
O pulmão de aço, bem como as suas variações, foi usado por quase três décadas, tendo sua
maior aplicabilidade na epidemia da poliomielite que ocorreu no início de 1950 (Figura 1).
Ao final desta, começou a ser substituído por ventiladores com pressão positiva que
seriam mais compactos e melhorariam a sobrevida dos pacientes por manter estes
hemodinamicamente mais estáveis
3-5
.
Figura 1 - Imagem da
Ventilação com
"pulmão de aço" na crise mundial da poliomielite.
Nos EUA, na década de 60, aparelhos ciclados a pressão, como o Bennett e o Bird,
começaram a ser amplamente utilizados. Porém, apresentavam limitações que os tornavam
inadequados para várias situações clínicas. Naquela década, o conceito de aparelhos de
ventilação ciclados a volume começou a ser desenvolvido
3
.
A história de ventilação controlada/assistida em neonatos nos Estados Unidos recebeu
maior atenção em 1963 quando nasceu o filho prematuro de Jacqueline e John F. Kennedy, que
21
morreu de insuficiência respiratória por doença da membrana hialina dois dias após o
nascimento. A falta de conhecimento e de tecnologia adequada para tratar crianças nascidas com
esse tipo de problema tornou-se notícia pública estimulando a emergência de um novo campo
em medicina neonatal. Nas primeiras tentativas de ventilação mecânica em neonatos,
ventiladores adultos eram adaptados para fornecer pequenos volumes correntes e freqüências
respiratórias elevadas e conseqüentemente geravam altas pressões de pico. Os resultados foram
desastrosos. Durante a década de 60, crianças entubadas tinham uma mortalidade de 80%. A
incidência de barotrauma era tão alta, que alguns centros colocavam eletivamente dois drenos
torácicos quando a VM era iniciada. A próxima década de pesquisa trouxe melhoras importantes
na sobrevida de crianças prematuras
3,4
. Gregory e cols, em 1971, iniciaram com o uso de
pressão positiva no final da expiração (PEEP) nas vias aéreas para o tratamento da Síndrome do
Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (Membrana Hialina), ao reconhecer que o maior
problema fisiológico era o colapso pulmonar durante a expiração
3
. Em 1972, Kirby e cols
relataram o uso de um novo ventilador desenhado especificamente para crianças, com fluxo-
contínuo pressão-limitada e ciclado a tempo, registrado como Babybird. Esse sistema também
permitia respiração espontânea entre os ciclos ventilatórios, tecnicamente denominada
ventilação mandatória intermitente (IMV). Esse ventilador oferecia a vantagem de evitar
pressões inspiratórias altas e conseqüentemente o barotrauma. Entretanto, uma diminuição da
complacência pulmonar ou do circuito respiratório implicaria uma redução do volume corrente
que, inicialmente, só era diagnosticado por alterações em gasometrias seriadas
4,5
. Outro
ventilador nessa linha, o Sechrist IV-100B (Sechrist Industries, Anaheim, Calif), é um ventilador
eletrônico-pneumático, ciclado a tempo, limitado a pressão e com fluxo constante até hoje muito
utilizado em neonatologia
3
.
22
Na década 80 popularizaram-se os ventiladores microprocessados, os quais permitiam a
seleção de diferentes modos ventilatórios e de formas de onda de fluxo inspiratório, incluindo
um novo modo ventilatório que recebeu o nome de ventilação controlada a pressão (PCV)
iii
.
Com relação ao modo de ventilação controlada a volume (VCV), que habitualmente promove
uma onda de fluxo inspiratório com padrão constante (onda quadrada), o modo PCV veio
acrescentar um novo padrão de fluxo inspiratório denominado de desacelerado ou descendente,
visando atingir rapidamente o pico de pressão na via aérea e mantendo-a constante
7
. O Servo
900C (Siemens-Elema, Schaumburg) é um modelo de ventilador pneumático controlado
eletronicamente, ciclado a tempo, limitado a pressão, com fluxo constante ou não, ou com
geração constante de pressão que surgiu nessa época
8
.
Em relação à monitorização da ventilometria, até a década de 90, o uso de ventilômetro
mecânico (ventilômetro de Wright) permitia as medidas de volume minuto de forma
intermitente
9
. A introdução de transdutores de fluxo permitiram a monitorização em tempo real
de toda a ventilometria e das medidas da mecânica respiratória. Em neonatologia, a importância
clínica do volume corrente na ventilação limitada a pressão ficou mais evidente com a
introdução do monitor de volume denominado Bournes
8
. A partir desse momento, o
conhecimento empírico através da avaliação da expansão torácica, ou a realização de medidas
invasivas, como gasometrias seriadas, passou a ser complementada por esse tipo de monitor.
Hoje diversos ventiladores e aparelhos de anestesia já incorporam essa tecnolologia
disponibilizando essa informação em tempo real e de forma não invasiva.
Muitos avanços ocorreram na ventilação mecânica, mas nem mesmo os mais sofisticados
ventiladores têm a capacidade de viabilizar as trocas gasosas com a mesma eficácia obtida com
o processo de respiração fisiológica
6,10
.
23
Ventilação Mecânica e Anestesia Geral
A anestesia geral caracteriza-se por promover inconsciência, ausência ou atenuação das
respostas orgânicas a diferentes estímulos dolorosos. Estes efeitos são causados por diferentes
drogas no sistema nervoso central, entretanto, efeitos indesejáveis são observados em outros
sistemas. Os anestésicos deprimem a resposta ventilatória ao dióxido de carbono (CO
2
) e
deslocam o limiar de apnéia para níveis mais elevados de PaCO
2
.
Durante anestesia existe
diminuição da capacidade residual funcional (CRF), independente do tipo de ventilação
empregada, da duração da anestesia, do grau de relaxamento muscular e da fração inspirada de
O
2
(FiO
2
). Diversos estudos demonstram o surgimento de áreas com atelectasias que se
desenvolvem pela compressão dos tecidos pulmonares com conseqüente redução do volume
pulmonar. A redução da CRF compromete a função pulmonar por alterações na mecânica
pulmonar, na distribuição da ventilação/perfusão e nas trocas gasosas
7,10
.
Em anestesia pediátrica, diferente do que acontece em adultos, a freqüência de anestesia
geral é alta. A necessidade de facilitar as manobras cirúrgicas e o uso de bloqueadores
neuromusculares requer que o anestesiologista utilize a ventilação mecânica na maioria dos
casos
7
. A ventilação mecânica, entretanto, não é inócua. Seu emprego implica riscos próprios,
devendo sua indicação ser prudente e criteriosa e sua aplicação cercada de cuidados específicos
1,2
. Com o conhecimento da fisiologia respiratória, da fisiopatologia das doenças respiratórias e
do emprego de ventiladores de última geração, agora é possível desenvolver estratégias de
ventilação que possivelmente diminuirão a incidência de alterações indesejáveis ao paciente. Em
pediatria, as repercussões ou complicações da ventilação mecânica no transoperatório de
cirurgias freqüentes são pouco estudadas. Possivelmente, assim como na terapia intensiva, em
24
cirurgia pediátrica a estratégia ventilatória pode interferir diretamente na morbidade do paciente
levando a desfechos negativos no pós-operatório
5
.
Ventilação Mecânica e Terapia Intensiva
A ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) requer
seleção específica do ventilador e do modo ventilatório. Existem poucos estudos em crianças
com análise epidemiológica das estratégias ventilatórias empregadas em terapia intensiva. No
entanto, os livros de terapia intensiva apontam para uma tendência ao uso de modos regulados a
pressão
3-7
.
Um dos motivos para que ocorra tal preferência deve-se ao fato de que os ventiladores
antigos controlados a volume podiam ser usados apenas para crianças maiores de 10kg, pois os
menores volumes liberados (+ 100 ml) eram grandes para crianças menores
5
.
Além disso, outro fator limitante era o volume de condensação/compressão, que é a
quantidade de gás que permanece dentro do circuito do ventilador, não sendo transferido ao
paciente, e computado como volume corrente efetivo. Cada ventilador e seus circuitos possuem
diferentes fatores de compressão, que devem ser levados em consideração para o cálculo do
volume corrente efetivo transferido ao paciente
8,11
. Nos novos ventiladores esse fator já é
automaticamente compensado.
Outro problema ocorre devido à facilidade de ocorrer seletivação do tubo endotraqueal
(tet) na criança. Na hipótese de se deslocar o tubo endotraqueal ao se movimentar a criança, esse
25
pode ficar seletivo e, na ventilação com volume controlado, esse fator acaba aumentando a
pressão e o volume em um pulmão, causando barotrauma/volutrauma.
Poucos trabalhos em pediatria comparam os modos ventilatórios e seus desfechos. O que
se encontra são relatos históricos e adaptações do uso da ventilação conforme surgiam as
complicações
iv
. Hoje, com a melhora dos ventiladores e da monitorização, procura-se
estabelecer qual a melhor forma de ventilar uma criança de acordo com sua faixa etária e com a
doença existente. Por exemplo, até pouco tempo acreditava-se que o tratamento ventilatório de
escolha num episódio de asma grave seria ventilação controlada a volume (VCV). Estudo
recente, publicado por Sarnaik e cols, avaliou retrospectivamente o uso de ventilação controlada
a pressão (PCV) em crianças com asma aguda grave
13
. Baseado na hipótese de que a PCV
poderia ser mais vantajosa, por permitir uma ventilação mais uniforme, foram avaliados os
valores dos gases sangüineos, duração da VM e suas complicações
13
. Os resultados mostraram
que a PCV pode ser uma opção terapêutica no manejo dessas crianças. Relatos de caso com o
uso de pressão de suporte, ventilação não invasiva, ventilação de alta freqüência, sugerem que
os médicos estão utilizando vários modos disponíveis nos ventiladores existentes hoje em dia
13,14
.
A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIV) é um risco real decorrente
da utilização da ventilação mecânica. Foi descrita em pacientes portadores de Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda (SARA), e em incidentes ligados à técnica de ventilação
ocasionando barotrauma e volutrauma. O dano pulmonar ventilador-induzido tem sido associado
à excessiva pressão de insuflação transalveolar, ao excessivo volume corrente ou à inadequada
pressão ao final da expiração (PEEP)
14
. Trabalhos realizados em adultos com SARA mostram
que a redução do volume corrente é obrigatória, mas não se sabe qual é o nível suficiente dessa
26
redução
v
. A lesão pulmonar associada à ventilação mecânica com extravasamento de ar alveolar
denomina-se barotrauma, sendo responsável por enfisema intersticial, pneumomediastino,
pneumotórax, pneumoperitônio e enfisema subcutâneo
2
. Volutrauma indica lesões pulmonares
associadas com repetidas distensões e pressurização do tórax, e inclui alterações da
permeabilidade vascular, com uma cascata de reações inflamatórias e dano alveolar difuso.
Esta
resposta inflamatória com liberação de citocinas e mediadores é descrita como biotrauma
2,vi,vii
,14,15
.
Não se sabe se a LPIV ocorre em todos os pacientes quando se usam pressões inspiratórias
e volumes correntes altos ou apenas em pacientes com alguma doença sistêmica ou pulmonar
2,16-
18
. Um estudo recente acrescenta um dado interessante sobre este tema. Em modelo experimental
foi demonstrado que ventilar pulmão de animais com septicemia é diferente quando comparado
com pulmões normais ao se aplicar um V
T
10ml.kg
-1
com ou sem PEEP. Em coelhos com
septicemia transitória houve sinais de lesão pulmonar aguda com hipoxemia e alterações
histológicas pulmonares
1
.
Ventilação Mecânica: Conceitos Funcionais
Em relação ao ciclo respiratório, um ventilador deve ser capaz de inflar os pulmões do
paciente (fase inspiratória) e permitir o esvaziamento dos pulmões (fase expiratória). Ao ciclo
respiratório, pode ser incorporado um tempo em que não se permita que ocorra fluxo aéreo,
tanto na duração do tempo inspiratório, denominado de pausa inspiratória, como na expiração,
pausa expiratória, tornando a distribuição dos gases intrapulmonares mais homogênea, através
27
de ventilação colateral
19-22
.
A relação do tempo inspiratório (tI) e do tempo expiratório (tE) tem um papel
fundamental na magnitude dos fluxos inspiratório e expiratório. O fluxo inspiratório é um dos
fatores na determinação do volume de gás que alcançará os alvéolos no tI pré-fixado e que
sofrerá influências diretas da resistência e da complacência total do sistema respiratório
23,24
. Os
modernos ventiladores proporcionam o controle de fluxo, que pode ser constante, acelerado,
desacelerado, os quais, por sua vez, geram formas de ondas de fluxos dos tipos quadrada,
descendente ou senoidal
16,24,25
. Habitualmente, no modo PCV, o fluxo é desacelerado e a forma
da onda de fluxo gerada é descendente; no modo VCV com fluxo constante, a forma de onda é
quadrada (Figura 2). Alguns estudos afirmam que o padrão descendente pode distribuir melhor
a ventilação alveolar em relação a outros tipos de onda de fluxo
26
.
28
Figura 2 – Formas das ondas fluxo x tempo dos modos de ventilação controlada a
volume VCV (A) e da ventilação controlada a pressão PCV (B).
1- fluxo inspiratório; 2- fluxo zero, o que significa um tempo de pausa inspiratória; 3-
fluxo expiratório; 4- final da expiração, o fluxo expiratório vai a zero.
F l u x o
Te m p o
1
2
3
4
I N S P
E X P
1
2
3
4
F l u x o
Te m p o
1
2
3
4
I N S P
E X P
1
2
3
4
A
B
29
A pressão máxima que se estabelece nas vias aéreas do paciente, quando seus
pulmões são insuflados, é denominada de pressão de pico (PPI) ou pressão inspiratória máxima
ou pressão de boca, que pode ser mensurada na porção proximal do tubo endotraqueal e retrata a
pressão diferencial entre boca e alvéolo
20
. A PPI varia em função de variáveis inerentes tanto ao
paciente quanto ao ventilador, entre elas a complacência pulmonar, a resistência das vias aéreas
e o fluxo inspiratório. Mantido o mesmo volume corrente inspiratório, quanto maior for a
resistência, menor for a complacência e mais elevado for o fluxo inspiratório, maior será a
pressão gerada pelo aparelho. Em condições normais de mecânica respiratória, a PPI não
ultrapassa 15 ou 20 cmH
2
O em adultos. Os limites normalmente tolerados situam-se na faixa de
30 a 35 cmH
2
O
20,27
.
No decurso da inspiração, as pressões intrapulmonares progressivamente se elevam até o
ponto de equilíbrio, momento em que então cessa o fluxo aéreo. A pressão de vias aéreas
medida ao final de uma pausa inspiratória é denominada de pressão de platô (P
PLAT
)
28
.
Durante a expiração, o fluxo de gás da boca até o alvéolo ocorre até que o gradiente de
pressão deixe de existir. Isto ocorre quando as pressões alveolares igualam-se à pressão
atmosférica, ou para valores superiores à pressão atmosférica (pressão positiva), que oferece
resistência à saída do fluxo expiratório. A pressão positiva da via aérea medida ao final da
expiração é denominada de PEEP
24
.
Os efeitos indesejáveis, no sistema cardiovascular, durante a ventilação controlada são
basicamente resultantes da pressão positiva elevada dentro dos pulmões. Esta elimina total ou
parcialmente a pressão subatmosférica normalmente presente dentro do tórax. A extensão em
que isto ocorre depende da pressão gerada no interior dos pulmões e da complacência pulmonar.
A magnitude da pressão positiva e o tempo durante o qual ela atua são estimados pela pressão
30
média das vias aéreas (Pmédia). Os fatores que influenciam a Pmédia são a magnitude e o
padrão do fluxo inspiratório, a PPI, a relação I:E, a duração das pausas inspiratória e expiratória
e o nível de pressão no final da expiração. O fluxo lento diminui a relação I:E e a Pmédia,
conseqüentemente, reduz o risco de barotrauma e reduz as repercussões cardiovasculares
29
.
Algumas diferenças na regulagem e no comportamento dos modos VCV e PCV são
relevantes para o entendimento dos seus prováveis efeitos na respiração. No VCV, o
volume corrente é pré-fixado juntamente com a freqüência ventilatória e a relação I:E. O
ventilador gera um fluxo que é interrompido ao final da inspiração. Se existir a
programação de uma pausa inspiratória, o fluxo cessa antes do término do tempo
inspiratório programado. Após o término da fase inspiratória (tI + pausa inspiratória),
ocorre a ciclagem para a fase expiratória que, na maioria dos ventiladores
microprocessados, se processa por volume/tempo. O ciclo será finalizado quando o volume
inspirado atingir o volume controlado programado. O ajuste da fR repercute sobre o
controle do fluxo inspiratório. Para um mesmo V
T
na mesma relação I:E, quando se
aumenta a fR, o ventilador automaticamente busca aumentar o fluxo inspiratório na
tentativa de garantir o volume pré-fixado (volume controlado). A redução do tI e a
conseqüente elevação do fluxo inspiratório provoca, por vezes, maiores pressões sobre as
vias aéreas, principalmente em situações de baixa complacência, gerando uma distribuição
inadequada do fluxo para os alvéolos com constante de tempo elevada. A PPI resultante
será decorrente das interferências das propriedades mecânicas, como as alterações sobre a
resistência e a complacência
28
.
No modo PCV, o parâmetro pré-fixado é a pressão de pico nas vias aéreas (PPI).
Outros parâmetros a serem ajustados são o tI ou a relação I:E e a fR. O modo PCV tem a
31
vantagem de permitir que a pressão de distensão pulmonar e o tempo inspiratório sejam
titulados, permitindo a determinação e a manutenção da PPI
29,30
. A cada instante, o fluxo
será resultante do nível de pressão controlada programada e da mecânica respiratória do
paciente
28
. O fluxo é proporcional ao gradiente da pressão gerada entre a via aérea e o
interior dos pulmões e inversamente proporcional à resistência das vias aéreas. Assim
sendo, no início da fase inspiratória, o gradiente é alto e o fluxo é máximo, fazendo com
que a pressão controlada seja atingida. À medida que o volume intrapulmonar aumenta, o
gradiente de pressão diminui e o fluxo sofre uma desaceleração para permitir o controle da
pressão (pressão controlada). Quando esta pressão é atingida, o fluxo diminui
gradativamente (fluxo desacelerado), o suficiente para manter a pressão durante toda a
fase inspiratória. O V
T
resultante será variável e sofrerá influências da pressão regulada,
do tI e das variações da complacência e resistência
29
. As vias aéreas que estão abertas e
têm menores resistências receberão quantidades maiores de fluxo aéreo e alcançarão o
equilíbrio com a pressão pré-fixada mais rapidamente do que as vias aéreas com
resistências maiores. Quando as vias aéreas abertas estiverem cheias e as pressões
pulmonares alcançarem o equilíbrio com a pressão pré-fixada, o fluxo desacelerará,
enquanto as vias aéreas com resistências mais elevadas continuarão a receber fluxo. O
fluxo dentro dos pulmões continua, até que ocorra equilíbrio da PPI com todas as unidades
pulmonares (a onda de fluxo desacelerado chega a zero) ou até que o tempo inspiratório
ajustado termine a fase inspiratória antes que a pressão tenha se equilibrado em todas as
unidades alveolares. É essencial que o tempo inspiratório seja suficiente para que ocorra o
equilíbrio da PPI com todas as vias aéreas, sadias e doentes. Para avaliar a adequacidade
do tempo expiratório, deve ser observada a curva fluxo X tempo (Figura 2).
32
Esta onda mostra se o paciente teve tempo suficiente para expirar ao nível de PEEP
pré-ajustada, antes que o ventilador inicie o novo ciclo respiratório. É essencial certificar-
se de que o fluxo expiratório alcança o valor zero, de que não existe alçaponamento de ar,
que tem como conseqüência a geração de PEEP intrínseca ou auto-PEEP, com
repercussões hemodinâmicas indesejáveis
30,31
.
Monitorização da Mecânica Ventilatória e da Troca Gasosa
A monitorização respiratória junto ao paciente pode ser definida como “o conjunto de
métodos que objetiva a demonstração das alterações funcionais, de uma maneira idealmente
contínua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos,
fornecendo parâmetros para seu reajuste e prevenindo complicações”
32
.
Dessa forma, tendo o conhecimento dos mecanismos fisiológicos, podemos diagnosticar
e acompanhar a evolução e as repercussões das intervenções terapêuticas, adequando o suporte
ventilatório às necessidades dos pacientes e, assim, evitando complicações.
De uma maneira geral, o controle respiratório do paciente em ventilação mecânica pode
ser dividido em duas abordagens: a) monitorização da troca gasosa; b) monitorização da
mecânica ventilatória
32
. Como estes resultados representam um momento na evolução do
paciente, eles devem ser valorizados principalmente com medidas seriadas.
A troca gasosa consiste na principal função dos pulmões e, sendo a hipoxemia o evento
de maior gravidade, por comprometer diretamente a oferta de O
2
aos tecidos, a sua
monitorização é fundamental
2
. A oxigenação, comumente, pode ser medida diretamente pela
33
pressão parcial de O
2
(PaO
2
em mmHg) numa amostra de sangue, ou indiretamente, pela
oximetria de pulso, que avalia a porcentagem de saturação da hemoglobina pelo O
2
. A
ventilação pode ser avaliada pela pressão parcial do gás carbônico no sangue arterial (PaCO
2
em
mmHg), que reflete diretamente a produção de CO
2
, ou através da capnografia que mostra o CO
2
exalado ao final da expiração. Esses dados podem ser avaliados de forma isolada ou
combinados, por exemplo, com a fração inspirada de O
2
, gerando índices para avaliação do
paciente
32
.
Em relação à mecânica ventilatória, a obtenção dos valores de pressões, volumes, fluxos
e das curvas conseqüentes dessa interação disponibiliza ao médico maior controle no
tratamento/suporte que está sendo aplicado ao paciente, no caso, a ventilação mecânica. Com a
avaliação desses dados pode-se monitorar o funcionamento dos aparelhos, minimizando os
riscos e as complicações, além de se avaliar diretamente o modo utilizado. Medir fluxo, pressão
e volume permite o cálculo de propriedades fisiológicas básicas do sistema respiratório, como
complacência e resistência, otimizando o manejo do paciente grave ou auxiliando no zelo de
pacientes que, apesar de saudáveis, encontram-se em situações desfavorecidas, como num
procedimento cirúrgico
32
.
A complacência toracopulmonar é definida como a relação entre a variação de volume e
a pressão necessária para promover esta mudança, geralmente medida em ml.cmH
2
O
-1
. A
complacência estática do sistema respiratório pode ser obtida segundo o cálculo: Cst = V
T
/P
plat
-
PEEP
11
.
É importante ressaltar que, para os cálculos da mecânica respiratória, é fundamental,
além de o paciente não estar competindo com o ventilador, que as condições de ventilação sejam
mantidas as mesmas em todas as medidas realizadas, para podermos interpretá-las de forma
34
comparativa, ou seja, comparando a complacência de um determinado paciente durante horas ou
dias consecutivos de ventilação artificial
32
.
A complacência dinâmica (Cdyn) corresponde a um ponto da curva pressão-volume
determinado entre os limites máximos e mínimos de pressões geradas durante o ciclo
respiratório (final da inspiração e expiração), imediatamente ao terminar o fluxo gasoso. A Cdyn
pode ser obtida pelo cálculo: Cdyn = V
T
/P
PI
-PEEP
11
.
Normalmente a Cdyn é menor do que Cst em 10 a 20%. Uma queda na Cdyn indica uma
alteração no sistema respiratório devido a um problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a Cst
for aproximadamente normal, a alteração na Cdyn deve ser secundária a um aumento do
componente de resistência ao movimento dos gases. Por exemplo, os asmáticos apresentam
Cdyn reduzida. Entretanto, sua Cst é próxima do normal, uma vez que a elevada pressão
traqueal é secundária à resistência ao fluxo inspiratório
11
.
É importante considerar que os valores medidos representam uma média de várias
unidades do sistema e que, por esse motivo, podem estar incluídas unidades com altas e baixas
complacências. Durante a ventilação mecânica, mantidas as mesmas condições ventilatórias, a
piora da complacência deve ser pesquisada.
O controle de valores absolutos da pressão de pico evita tanto o barotrauma como o
volutrauma. Aumentos abruptos na pressão de pico quando estamos usando VCV gera a
hipótese de alguma obstrução no tubo endotraqueal. Já o conhecimento do volume corrente em
pacientes ventilados com PCV nos assegura o controle da variação deste, pois volumes baixos
facilitam o colapso pulmonar, assim como altos volumes podem causar volutrauma.
Detectar alterações em uma propriedade fisiológica como na complacência torna-nos
aptos a agir antes de haver mudanças nas trocas gasosas e, conseqüentemente, alterações na
35
função pulmonar que causem hipoxemia. Portanto, monitorizar a mecânica pulmonar durante a
ventilação nos permite detectar comprometimento pulmonar e otimizar as estratégias
ventilatórias. E, possivelmente, prevenindo ou tratando estas alterações na mecânica pulmonar,
poderíamos estar prevenindo, a longo prazo, o dano na histologia pulmonar.
Aplicação Clínica E Experimental: VCV versus PCV
A principal diferença entre os modos VCV e PCV reside no formato de onda de fluxo
inspiratório. Os trabalhos publicados avaliam essas diferentes ondas de fluxo na mecânica
ventilatória e na troca gasosa em pacientes em ventilação mecânica analisando variáveis como
PPI, Pmédia, P
PLAT
, PaO
2
, PaCO
2
e na distribuição de gases
33
.
Os primeiros trabalhos clínicos foram publicados na década de 60, feitos por Bergman,
avaliando a distribuição dos gases, conforme a variação da onda de fluxo, em pacientes
saudáveis durante anestesia geral
34,35
. Alguns estudos da década de 90, que comparam VCV e
PCV com enfoque na forma de onda de fluxo, mostraram pequena diferença entre os modos ou
não foram conclusivos com relação ao benefício de se usar uma das formas de onda de fluxo
37
.
Entretanto, a questão permaneceu em aberto e outras pesquisas mostraram resultados opostos
38
.
Outra questão com relação ao modo de realizar a ventilação mecânica reside em
estabelecer que grupo de pacientes se beneficiaria de cada tipo de modo ventilatório. Tugrul e
cols correlacionaram os valores de PaO
2
nos pacientes ventilados com PCV e VCV aos testes de
função pulmonar e encontraram uma correlação significativa dos pacientes que melhoraram com
PCV com os testes de função respiratória realizados no pré-operatório. Demonstraram que
36
pacientes com doença pulmonar restritiva beneficiam-se de um fluxo desacelerado por melhorar
a oxigenação e a distribuição alveolar
39
.
Especificamente com relação à influência do VCV versus PCV na troca gasosa, poucos
estudos apontam benefícios no PCV sobre a relação PaO
2
/FiO2
16,40
. Outros autores não
encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os dois modos ventilatórios
41-44
.
Com relação à eliminação de CO
2
e redução do espaço morto fisiológico, o modo PCV,
teoricamente proporciona menores níveis de PaCO
2
por sua propensão em promover melhor
distribuição dos gases intra-alveolares. Entretanto, a maioria dos estudos não evidencia qualquer
diferença significante entre VCV e PCV
39,41
.
Embora resultados conflitantes sejam freqüentes na literatura, as pesquisas sobre a
importância da forma da onda de fluxo inspiratório ou da aplicação dos modos
ventilatórios VCV e PCV permanecem estimulando diversos pesquisadores.
JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Em anestesia o benefício do uso de ventilação mecânica controlada a pressão em
relação à ventilação a volume não está bem estabelecido. Os poucos estudos que tentam
comparar diferentes modos ventilatórios em anestesia apresentam alguns problemas, como
casuística pequena, uso em diferentes tipos de cirurgia, pacientes com características
clínicas diferentes e ampla faixa etária.
Uma questão que persiste até o momento é se diferentes modos de ventilação
mecânica trazem conseqüências na complacência, resistência e volume corrente
administrado.
Esta questão é mais pertinente em pediatria, pois a criança está com o pulmão em
desenvolvimento e fatores externos podem interferir neste crescimento. Também a
tendência a atelectasias é maior nesta fase, pela própria estrutura da caixa torácica,
necessitando-se de várias estratégias para manter este equilíbrio.
Seria interessante que se realizasse um estudo envolvendo uma população
pediátrica, com uma situação clínica semelhante e submetida a um mesmo procedimento
38
cirúrgico, envolvendo pelo menos dois modos de ventilação mecânica controlada,
monitorizando-se as trocas gasosas e a mecânica pulmonar.
O pé torto congênito afeta principalmente crianças saudáveis. Imaginamos então
que a cirurgia dessa malformação congênita isolada, devido à sua duração média de 3
horas e por não abordar região abdominal ou torácica, fato que poderia alterar a mecânica
pulmonar no transoperatório, seria uma boa oportunidade de estudar a ventilação
pulmonar mecânica em pediatria.
OBJETIVOS
Objetivos Gerais
Comparar as repercussões na fisiologia respiratória ao se utilizar ventilação mecânica
controlada a pressão ou a volume em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia
ortopédica em posição lateral.
Objetivos Específicos
1. Avaliar as repercussões hemodinâmicas em pacientes pediátricos sob anestesia geral com
ventilação mecânica controlada a pressão ou a volume submetidos à cirurgia ortopédica em posição
lateral.
2. Avaliar as repercussões na troca gasosa em pacientes pediátricos sob anestesia geral com
ventilação mecânica controlada a pressão ou a volume submetidos à cirurgia ortopédica em posição
lateral.
3. Avaliar as repercussões respiratórias através da monitorização da ventilometria e da
mecânica respiratória em pacientes pediátricos sob anestesia geral com ventilação
mecânica controlada a pressão ou a volume submetidos à cirurgia ortopédica em posição
lateral.
PACIENTES E MÉTODOS
Delineamento do Estudo
Ensaio clínico randomizado, controlado e aberto.
Local de realização do estudo
O estudo foi realizado no Bloco Cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil.
Seleção da Amostra
Critérios de inclusão:
Foram incluídas crianças (6 meses a 5 anos), de ambos sexos, submetidas a cirurgia de
correção de pé torto congênito no Bloco Cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre
julho de 2003 e junho de 2005 e classificados como estado físico ASA I ou II.
Critérios de exclusão:
a. Pacientes com doença pulmonar ou história de asma grave, bronquiolite nos
últimos 3 meses, ou história de infecção de vias aéreas superiores na última
semana;
b. Internação em Unidade de Tratamento Intensivo com uso de ventilação mecânica,
exceto no período neonatal;
c. Doença hepática ou renal com repercussão sistêmica;
d. Alergia aos agentes anestésicos incluídos no protocolo;
e. Doença neuromuscular com repercussão na respiração;
f. Recusa do responsável pelo paciente em participar da pesquisa.
Variáveis estudadas
Dados da avaliação pré-anestésica geral
Idade (meses);
Sexo (masculino/feminino);
Peso (kilogramas);
Comprimento (centímetros);
Superfície corporal (m
2
) e obtida através da fórmula: [(peso x 4) +7] /(peso +90);
ASA (classificação do estado clínico do paciente avaliando o risco anestésico
ou probabilidade de morbiletalidade de acordo com a American Society of
Anesthesiologists - ASA) ver quadro 1;
43
Quadro 1 Classificação do estado físico segundo a American Society of Anesthesiologists
Classe 1: paciente saudável
Classe 2: paciente com doença sistêmica discreta
Classe 3: paciente com doença sistêmica grave, com limitação de atividade, mas não incapacitante
Classe 4:paciente com doença sistêmica incapacitante, com risco de vida
Classe 5:paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem cirurgia
Obs.: Adiciona-se um E a essa classificação quando a cirurgia é de emergência.
Os doadores de órgãos são classificados como classe 6.
* Modificado de Ana
M B Penna quadro retirado livro Manica
45
.
Jejum (horas): intervalo entre a última refeição e a avaliação pré-anestésica;
Alergia (questionado familiar sobre alergia a antibióticos, exames com contraste,
alimentos específicos ou a produtos com látex);
Doenças coexistentes (revisão de sistemas: convulsões, diabetes, outras anomalias
ósseas...);
Uso de drogas no último mês (antibiótico, corticosteróide, agonistas beta-
adrenérgico...).
Dados da avaliação pré-anestésica referentes ao parto
Nascimento (prematuro, a termo ou pósdata);
Peso ao nascimento (kilogramas);
Intercorrências ao nascimento (sim/não);
Complicações respiratórias ao nascimento (sim/não; uso de ventilação mecânica).
44
Dados da avaliação pré-anestésica referentes a via aérea
Asma, bronquiolite, broncopneumonia, coqueluche;
Náuseas e vômitos;
Refluxo gastroesofágico;
Queixas respiratórias nas últimas 6 semanas (coriza, tosse, dispnéia, sibilância).
Dados da avaliação pré-anestésica familiar
Tabagismo familiar.
Dados do transoperatório
Monitorização Transoperatória (Anexo III)
Monitorização Hemodinâmica e dados troca gasosa não-invasivos. Foram
monitorizados de forma não-invasiva e contínua pelo monitor multiparâmetro
Takaoka
(São Paulo, Brasil):
Freqüência cardíaca (FC) e eletrocardiograma contínuo obtido através do monitor
cardíaco na derivação DII utilizando-se cinco eletrodos;
Pressão arterial não-invasiva (PANI) → Medidas periódicas realizadas a cada cinco
minutos de pressão arterial sistólica, diastólica e média pelo método oscilométrico;
Saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso (SpO
2
)
→ Avaliada com sensor
colocado em uma das extremidades distais superiores do paciente, bem posicionado e
protegido de luz intensa. Além do valor absoluto da saturação o monitor também
registra a pletismografia mostrando a amplitude e a forma da onda de pulso;
45
Pressão parcial de CO
2
no final da expiração (PeTCO
2
) → Monitorização contínua da
fração expirada de gás carbônico (capnometria) e representação gráfica da curva de
pressão parcial de CO
2
em relação ao tempo (capnografia). Estas medidas foram feitas
com sistema aspirativo conectado com sensor de fluxo colocado entre o tubo
endotraqueal e as traquéias do sistema respiratório;
Analisador de gases anestésicos → Mensuração da concentração dos agentes
anestésicos presentes na mistura gasosa inalada e exalada pelo paciente, nesse caso
acoplado ao capnógrafo;
Temperatura nasofaringea (Tnaso) → Medida por sensor de temperatura colocado na
nasofaringe.
Monitorização da Ventilometria – dados fornecidos pelo monitor integrado ao
aparelho de anestesia
Volume corrente expirado (V
T
) → Nos momentos das coletas observavam-se os
valores apresentados pelo monitor durante um intervalo de 60 segundos e anotava-se o
valor com tendência a repetir-se (moda);
Freqüência Respiratória (fR);
Relação do tempo inspiratório: tempo expiratório (R I:E).
Monitorização da Mecânica Ventilatória - dados fornecidos pelo monitor integrado ao
aparelho, assim como o V
T
anotava-se o valor com tendência a repetir-se. Conforme
escrito no Manual de Operação do Aparelho de Anestesia Nikkei: “Todos os cálculos
são baseados nas medições de fluxo e pressão proximal. Os tempos são obtidos das
46
curvas de fluxo, os volumes da integral do fluxo, as pressões da curva de pressão,
complacência, resistência e trabalho do conjunto de pressão e fluxo”
46
.
Pico de pressão nas vias aéreas (PPI);
Pressão média nas vias aéreas (Pmédia);
Pressão de platô (Pplatô);
Pressão no final da expiração total (PEEP);
Complacência dinâmica (Cdyn);
Complacência estática (Cst) → Para obtenção do valor ideal de Cst, o procedimento
correto exigiria uma pausa inspiratória de, no mínimo, dois segundos. Em pediatria,
como trabalhamos com fR altas, torna-se inviável fazermos a medida com esse rigor,
por isso usamos o valor obtido pelo aparelho mesmo sabendo que esse possa não ser
fiel ao conceito de Cst;
Resistência total de vias aéreas (Raw).
Monitorização invasiva da Troca Gasosa obtida por coleta de três gasometrias
arteriais realizada pelo laboratório de urgência do HCPA pelo método Chiron.
pH;
PaO
2
;
PaCO
2
;
SaO
2
;
HCO
3
;
Excesso de Base (EB).
47
Seqüência de Procedimentos –
Protocolo Anestésico para os Pacientes Submetidos à Correção de Pé Torto
Congênito
Após aprovação do protocolo de estudo pela Comissão de Ética Médica da
Instituição, os pacientes portadores de pé torto congênito a serem submetidos à correção
ortopédica foram selecionados para participarem do estudo conforme os critérios de
inclusão.
Utilizamos um protocolo padronizado (Anexo I) para avaliação pré-anestésica de
todos os pacientes. O responsável pelo paciente foi informado sobre todas as etapas do
estudo, autorizando a participação pela assinatura do consentimento livre e esclarecido
(Anexo II). Os pacientes receberam pré-medicação com midazolam via oral 0,5mg.kg
-1
20-30 minutos antes de passar para a sala de cirurgia.
Participaram do estudo pacientes com estado físico ASA I ou II, idades entre 6
meses e 5 anos e de ambos os sexos. Os pacientes foram divididos em dois grupos,
utilizando-se tabela de randomização em blocos de oito através de sorteio simples: o grupo
1 foi ventilado com VCV e o grupo 2 foi ventilado com PCV, durante a coleta dos dados.
Na sala cirúrgica, a monitorização hemodinâmica foi realizada com o monitor de
multiparâmetros da marca Takaoka
composto por: cardioscópio, pressão arterial não-
invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo e termômetro nasofaríngeo.
A monitorização da ventilometria e da mecânica ventilatória constou de medidas
diretas, extraídas do monitor integrado ao ventilador do aparelho de anestesia modelo
Nikkei da Takaoka
. Esse monitor é independente do ventilador e mede o fluxo e a
48
pressão no sensor (modelo infantil) conectado à jusante do tubo orotraqueal (Figura 3).
(ver detalhes adiante)
Figura 3 – sensor de fluxo (modelo infantil)
conectado ao tubo orotraqueal.
Além da monitorização contínua de SpO
2
e PeTCO
2
,
avaliamos a troca gasosa
através de três gasometrias. As medidas dos gases sangüíneos foram obtidas por
cateterismo da artéria radial com extracath número 24, coletando-se 1 ml de sangue em
cada coleta para análise laboratorial, realizada no laboratório de urgência do HCPA, pelo
método Chiron. Durante o estudo foram coletadas um total de três amostras. O tempo
médio para obtenção do resultado variava entre 15-20 minutos.
Os pacientes foram encaminhados à sala cirúrgica pelo anestesista responsável 20-
30 minutos após a administração da medicação pré-anestésica. Após monitorização, os
pacientes receberam indução inalatória com sevoflurano e oxigênio a 100%, sendo obtido
acesso venoso periférico com extracath nº 22 ou 24. Foi administrado fentanil 2µg.Kg
-1
IV
e propofol 3mg.kg
-1
IV para intubação orotraqueal realizada por laringoscopia direta. Os
tubos para intubação orotraqueal foram selecionados pela seguinte fórmula: idade/4 + 3,5.
49
Foram utilizados tubos com balonete para evitar vazamento
47-49
. Antes da fixação do tubo
o paciente foi auscultado para verificação da expansão pulmonar bilateral. O balonete
seria inflado apenas se houvesse vazamento traqueal com pressão de pico inspiratório
entre 10 e 20 cmH
2
O e pela verificação da curva fluxo X volume obtida com a
monitorização da mecânica ventilatória na tela de macânica do aparelho de anestesia
Nikkei
. Junto ao balonete do tubo endotraqueal acoplamos uma dânula e um manômetro
de pressão, para que, se houvesse necessidade de inflar o balonete, não ultrapassássemos a
pressão que pudesse causar dano à mucosa traqueal do paciente. O limite superior de
pressão na insuflação do balonete utilizado foi de 20mmHg. Após fixação do tubo e
proteção ocular, o paciente foi posicionado lateralmente para realização do bloqueio
caudal ou bloqueio da inervação do pé (bloqueio de fossa poplítea ou ao nível do
tornozelo) com finalidade de analgesia pós-operatória. Utilizou-se bupivacaína 0,25% com
adrenalina 1:200.000 numa dose de 1ml.kg
-1
, não se ultrapassando a dose total de 3mg.kg
-
1
. A escolha do bloqueio foi por sorteio simples em cada grupo. No período em que não
tínhamos disponível estimulador de nervo periférico os pacientes foram sorteados para
receber bloqueio caudal ou ao nível do tornozelo. Como parte do procedimento cirúrgico
colocava-se um garrote pneumático na coxa do membro a ser operado com a finalidade de
diminuir o sangramento no transoperatório e melhorar a exposição das estruturas a serem
operadas.
A manutenção da anestesia foi realizada com anestésico inalatório com isoflurano,
utilizando-se uma mistura de oxigênio e ar comprimido medicinal, mantendo a FiO
2
de 0,5
e um fluxo total médio de 2l.min
-1
. A concentração alveolar mínima (CAM) do isoflurano
foi mantida em 1 CAM de acordo com a faixa etária (com variação de 1,3-1,7 CAM).
50
Após realização do bloqueio regional foi administrado atracúrio 0,5 mg.kg
-1
, sendo
aplicados 20% da dose inicial a cada 30 min ou antes das medidas de mecânica
ventilatória. Todos os pacientes foram descurarizados ao término do procedimento,
recebendo Neostigmine (0,03 mg.Kg
-1
) e Atropina (0,015 mg.kg
-1
) antes da extubação.
Após extubação, os pacientes foram encaminhados para a sala de recuperação pediátrica
em ventilação espontânea. (Anexo III)
Ajuste da Ventilação Mecânica
O ventilador do Aparelho de Anestesia Nikkei – Takaoka
(São Paulo, Brasil) foi
ajustado para liberar os variáveis ventilatórias de acordo com o modo em estudo: VCV ou
PCV (Figura 4).
51
Figura 4 - Aparelho de Anestesia Nikkei – Takaoka
(São Paulo, Brasil).
Nos dois modos a freqüência respiratória (fR) foi ajustada de acordo com a faixa
etária. Crianças 6 meses-1 ano, fR 25-30 ciclos. min
-1
; 1- 2 anos de idade, fR de 20-24
ciclos. min
-1
; 2-3 anos, fR 16-22 ciclos. min
-1
; e crianças 3-5 anos, fR 14-20 ciclos.min
-1
.
A relação de tempo inspiratório e tempo expiratório (R I:E) de 1:2, com pausa inspiratória
52
de 25% no grupo VCV. Todos os pacientes receberam PEEP 5 cmH
2
O. A pressão
máxima de segurança foi fixada em 35 cmH
2
0.
Todos os pacientes inicialmente eram ventilados no modo VCV com V
T
inicial de
10ml.kg
-1
. Nos pacientes alocados para o grupo VCV esse modo era fixado com onda de
fluxo quadrada.
Nos pacientes randomizados para o grupo PCV fazia-se o ajuste da pressão de via
aérea inspiratória para manter um volume corrente 10ml.kg
-1
. Uma vez obtido esse valor, a
pressão de pico era fixada e as intervenções necessárias eram feitas através do ajuste de
outras variáveis. No modo PCV, onda de fluxo desacelerado, o término do tempo
inspiratório pré-fixado foi monitorado através da curva fluxo X tempo, de forma a garantir
fluxo zero ao final da inspiração.
As medidas ventilatórias e hemodinâmicas realizadas de forma contínua e as
gasométricas foram registradas nos seguintes momentos para análise: M1 - paciente em
decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização no modo ventilatório alocado; M2 - 50
minutos após o início da cirurgia; M3 - depois da retirada do garrote com paciente em
Ventilação Mecânica (não era realizada a gasometria); M4 - final da cirurgia, paciente
ainda em Ventilação Mecânica. Todos os pacientes foram anestesiados e tiveram o
controle ventilatório realizado pelo mesmo anestesista (FA).
Manejo de Alterações Hemodinâmicas e Respiratórias no Transoperatório
53
O manejo de alterações transoperatórias obedeceu a condutas pré-
estabelecidas, sendo a hipoxemia diagnosticada por uma diminuição de SpO
2
em 5%
no valor basal ou níveis de PaO
2
inferiores a 60 mmHg. Ajustava-se a FiO
2
para 1,0
e, caso não se obtivesse melhora, fazia-se a manobra de recrutamento alveolar.
Nas alterações da ventilação como hipercarbia (PaCO
2
> 50 mmHg ou PeTCO
2
>
45 mmHg), aumentava-se a fR em 20%, de 2 em 2 ciclos. No caso de hipocarbia (PaCO
2
<
30 mmHg ou PeTCO
2
< 25 mmHg), reduzia-se a fR em 20% até correção, respeitando-se
o intervalo para cada faixa etária.
Os pacientes que eventualmente apresentassem alterações não solucionadas com as
intervenções acima seriam excluídos do estudo de forma a não comprometer o bem estar
do paciente.
Outras alterações na hemodinâmica ou suspeita de plano de anestesia inadequado,
isto é, analgesia, hipnose ou relaxamento muscular inadequados, foram corrigidas com
opióides, hipnóticos, expansão volêmica ou vasopressores.
Equipamento – Aparelho de Anestesia
Todos os pacientes foram ventilados com o Aparelho de Anestesia Nikkei Takaoka
. A K.Takaoka é uma empresa nacional que atua na área de aparelhos de anestesia,
ventiladores pulmonares, monitorização e oxigenioterapia. Antes de cada anestesia
realizava-se o checklist para verificação de qualquer tipo de irregularidade. Conforme
54
orientação do manual, ao se ligar o ventilador, informamos o peso do paciente para que o
aparelho pré-calculasse os parâmetros de ventilação adequados. O ventilador foi
conectado ao tubo endotraqueal através de um circuito respiratório sendo o sensor de fluxo
pediátrico conectado à jusante do tubo endotraqueal. Ao final da expiração verificava-se
se o fole encostava na parte superior da campânula, indicando que o fluxo total estava
adequado. O sistema com filtro de cal sodada coaxial e o fole são universais sendo usados
para pacientes neonatais a adultos. Ao utilizarmos inicialmente o sistema de Baraka na
indução do paciente, este era conectado com engate rápido. A realização da ventilação
mecânica no Aparelho de Anestesia Nikkei
foi feito com o Ventilador Monterey
eletrônico. O circuito respiratório faz parte do Ventilador Monterey e é constituído por um
conjunto de tubos corrugados, dois drenos, um intermediário em “Y” e um sensor de
fluxo. Acoplado ao aparelho de anestesia, dispúnhamos de um monitor eletrônico de
ventilometria e mecânica ventilatória: Ventcare. A monitorização da ventilação
incorporada ao aparelho propunha-se a conferir maior segurança quanto à precisão dos
volumes entregues e das pressões ajustadas. As curvas e gráficos podiam ser visualizadas
no monitor.
Análise Estatística
55
Os dados foram analisados usando-se um programa estatístico SPSS Windows
versão 12.02 (Statistical Package for Social Sciences). As variáveis contínuas foram
expressas em médias com o respectivo desvio padrão, sendo comparadas através do teste t
student ou através da ANOVA para medidas repetidas. As medidas categóricas foram
expressas em percentagem e comparadas através do teste Qui-quadrado. Neste estudo foi
assumida como diferença significativa entre os dois modos de ventilação uma diferença de
20% no volume expirado entre os dois grupos, para um alfa de 0,05 com poder de 80%.
Para tanto, uma amostra de 30 pacientes foi considerada satisfatória.
Aspectos Éticos
O projeto foi submetido à aprovação da Comissão de Ética e Pesquisa em Saúde do
Hospital. Projeto protocolado no GPPG nº 02434.
O familiar responsável pelo paciente foi devidamente orientado pelos
pesquisadores e, após a concordância de participar do estudo, foi assinado Consentimento
Livre e Esclarecido. (Anexo II)
Os autores consideraram que o estudo não expunha os pacientes a risco adicional,
visto que ambos os métodos de ventilação (volume ou pressão controlada) são utilizados
de forma rotineira e opcional em anestesia pediátrica. Da mesma forma, os exames que
foram utilizados nesta pesquisa são em sua grande maioria intervenções não invasivas e
com baixo poder iatrogênico. As únicas exceções foram as coletas sangüíneas para
gasometria arterial (três), que tiveram como principal objetivo reassegurar os valores de
56
CO
2
expiratório e SpO
2
e, adicionalmente, a segurança durante todo o procedimento
anestésico.
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ARTIGO
Resumo
Justificativa e Objetivos: Comparar as repercussões na mecânica respiratória e na troca gasosa em
pacientes pediátricos submetidos à cirurgia ortopédica em posição lateral sob anestesia geral,
utilizando-se dois modos de ventilação mecânica: controlada a volume (VCV) versus controlada a
pressão (PCV), pois, em anestesia, o benefício de um modo em relação ao outro não está bem
estabelecido. Método: Ensaio clínico randomizado, realizado entre julho de 2003 e junho 2005
envolvendo crianças (6 meses a 5 anos) submetidas à cirurgia de correção de pé torto congênito no
Hospital de Clínicas de Porto Alegre. No modo VCV o volume corrente para se obter 10ml.kg
-1
foi
fixado. No modo PCV a pressão de pico inspiratória para se obter 10 ml.kg
-1
foi fixada. Nos dois
modos os pacientes recebiam PEEP 5cmH
2
O e relação I:E
1:2. Os grupos foram comparados
quanto aos efeitos na mecânica ventilatória e na troca gasosa em 4 momentos ao longo da cirurgia
com duração de 2 a 3 horas. Os testes t de Student, ANOVA, e Qui-quadrado foram utilizados para
comparar os grupos. Resultados: 37 cirurgias de correção de pé torto congênito entraram no
estudo, sendo 18 no grupo VCV e 19 no PCV. Observou-se redução do
volume corrente expirado ao longo da cirurgia em ambos grupos: V
T
em M1 ~119 ml
enquanto em M4 foi ~113 ml (p=0,03), correspondendo a uma redução de 5% no V
T
ao
longo da cirurgia. O número de intervenções (ajustes na freqüência respiratória) ao longo
do tempo cirúrgico foi semelhante nos dois grupos. As demais variáveis não diferiram.
Conclusões: durante anestesia geral, em crianças saudáveis, o modo ventilatório não
influenciou a estabilidade cardioventilatória das crianças ao longo do tempo cirúrgico no
presente estudo.
Palavras-chave: Ventilação Mecânica; Ventilação controlada a volume; Ventilação
controlada a pressão; Anestesia Pediátrica.
67
Abstract
Objectives: To compare the repercussions on the respiratory mechanics and on the
gaseous exchange of pediatric patients submitted to orthopedic surgery in lateral position
under general anesthesia using two modes of ventilation: volume controled ventilation
(VCV) versus pressure controled ventilation (PCV), because, in anesthesiology, the
superiority of one over another is not well established. Methods: Randomized clinical
trial, conducted from July of 2003 through June 2005, involving children (from 6 months
to 5 years of age) submitted to surgery of correction of congenital clubfoot in the Hospital
de Clínicas de Porto Alegre. In the VCV mode, tidal volume to get 10ml.kg
-1
was fixed. In
the PCV mode, peak inspiratory pressure to get 10 ml.kg
-1
was fixed. In the two
ventilations modes the patients received a PEEP of 5cmH
2
O and relation I:E 1:2. The
groups were compared in relation to the effect in the mechanical ventilatory support and
the gaseous exchange at 4 times through surgery with duration of 2 the 3 hours. Student t
Test, ANOVA, and Chi-square had been used to compare the groups. Results: 37
surgeries of correction of congenital clubfoot were included in study, being 18 in the VCV
group and 19 in the PCV. Reduction of the exhaled tidal volume along of the surgery in
both groups was observed: Vt in M1 ~119 ml while in M4 was ~113 ml (p=0,03),
corresponding to a reduction of 5% in the V
T
through the surgery. The number of
interventions (adjustments in the respiratory frequency) along the surgical period was
similar in the two groups. Remaining variables had not differed. Conclusions: In the
present study, envolving healthy children submitted to the general anesthesia using two
modes of mechanical ventilation, we did not observed any interferency in the cardio
68
respiratory stability along the surgical period. Key words: mechanical ventilatory support;
volume control ventilation; pressure control ventilation; Pediatric Anesthesia.
Introdução
69
A ventilação mecânica (VM) é utilizada em pacientes submetidos à anestesia geral
visando manter uma adequada ventilação e troca gasosa
1
. A ventilação, como manobra,
data dos primórdios da civilização, sendo encontradas referências no Antigo Testamento
(Reis I-17:7 e Reis II-4:34). A evolução tecnológica dos aparelhos, aliada ao melhor
entendimento da fisiopatologia dos pacientes e sua inter-relação com os parâmetros
ventilatórios, têm resultado em menor trauma e diminuição da lesão pulmonar induzida
pela ventilação mecânica (LPIV)
1,2
. Até a década de 90, a maioria dos ventiladores de
anestesia disponibilizava apenas a ventilação controlada a volume ou a ventilação limitada
a pressão com fluxo contínuo. Recentemente, o modo de ventilação controlada a pressão
tem sido incorporado aos aparelhos de anestesia, já como ocorria naqueles utilizados em
terapia intensiva
3,4
.
Os novos ventiladores permitem leituras mais precisas dos parâmetros ofertados ao
paciente, assim como medidas de volumes, complacência e resistência. A ventilação
controlada a pressão (PCV) é um modo no qual o ventilador libera o fluxo inspiratório
com padrão desacelerado, determinando rápido aumento na pressão de vias aéreas. Esta
pressão previamente estabelecida é mantida durante toda inspiração, cuja duração é
determinada em função da freqüência respiratória. Dessa forma, diferente da ventilação
controlada a volume, o volume corrente e o fluxo inspiratório variam em função da
pressão estabelecida, do tempo inspiratório e das características de resistência e
complacência do sistema respiratório
5-8
.
Teoricamente, em função de um fluxo inicial alto para atingir rapidamente a
pressão determinada, seguida de uma desaceleração do fluxo para manter a pressão
constante nas vias aéreas durante toda a inspiração, a PCV melhoraria a distribuição do
70
gás inspirado e as trocas gasosas, otimizando a relação ventilação-perfusão
5,7,8
. Por outro
lado, sabe-se que, em pacientes anestesiados, a formação de atelectasias é precoce, e a
alteração da complacência nestes pacientes, sem ajuste nos picos de pressão, poderia levar
a uma diminuição do volume corrente com conseqüente hipoxemia
9
. Entretanto,
sobretudo em anestesia pediátrica, persiste aberta a questão sobre as possíveis vantagens
no uso da ventilação controlada a pressão (PCV) versus ventilação controlada a volume
(VCV)
10
.
Nesse estudo comparamos as repercussões na mecânica respiratória e na troca
gasosa em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia ortopédica em posição lateral sob
anestesia geral, utilizando-se dois modos de ventilação mecânica: controlada a volume
versus controlada a pressão.
Método
Entre julho de 2003 e junho de 2005, conduzimos um ensaio clínico controlado,
randomizado e aberto, no qual foram incluídas crianças (seis meses a cinco anos), de
ambos os sexos, submetidas à cirurgia de correção de pé torto congênito no Bloco
Cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Brasil), classificadas como estado
físico ASA I e II. Foram excluídos pacientes com doença pulmonar ou asma grave;
bronquiolite nos últimos três meses; história de infecção de vias aéreas superiores na
última semana; internação em Unidade de Tratamento Intensivo com uso de ventilação
mecânica, exceto no período neonatal; alergia aos agentes anestésicos incluídos no
71
protocolo; doença neuromuscular com repercussão na ventilação ou recusa do responsável
pelo paciente em participar da pesquisa. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e necessitava que os pais ou
responsáveis lessem e firmassem o consentimento informado livre e esclarecido.
O paciente incluído no estudo foi alocado para um dos dois grupos, utilizando-se a
tabela de randomização em blocos de oito através de sorteio simples: o grupo 1 foi
ventilado em VCV e o grupo 2 foi ventilado em PCV durante o período de coleta dos
dados.
Os pacientes receberam pré-medicação com midazolam via oral 0,5 mg.kg
-1
20-30
minutos antes da cirurgia. Na sala cirúrgica iniciava-se a monitorização não-invasiva com
eletrocardiograma na derivação DII, pressão arterial não-invasiva (PANI) com medida da
pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), saturação da
hemoglobina pela oximetria de pulso (SpO
2
)
,
capnografia para medição da concentração
expiratória de dióxido de carbono (PeTCO
2
) e monitoramento da temperatura nasofaríngea
(Tnaso) através do monitor multiparâmetro Takaoka
(São Paulo, Brasil). Além da
monitorização contínua da SpO
2
e PeTCO
2
, avaliamos a troca gasosa através de três
gasometrias arteriais coletadas durante a cirurgia.
O volume corrente (inspiratório e expiratório), assim como os dados da mecânica
ventilatória (complacência dinâmica e estática, pressão de pico inspiratório, pressão de
platô, pressão média de vias aéreas, resistência do sistema respiratório e pressão positiva
ao final da expiração) foram extraídos do monitor integrado ao ventilador do aparelho de
anestesia Nikkei (Takaoka
).
A indução da anestesia foi inalatória com sevoflurano e oxigênio a 100% em
72
sistema sem absorvedor, avalvular, tipo duplo T de Baraka. A seguir foi obtido acesso
venoso periférico com extracath nº 22 ou 24. Foi realizado citrato de fentanila 2 µg.Kg
-1
IV e propofol
®
3mg.kg
-1
IV para intubação orotraqueal realizada por laringoscopia direta.
Os tubos traqueais com balonete foram selecionados pela seguinte fórmula: idade/4 + 3,5
11-16
. Após fixação do tubo e proteção ocular o paciente foi posicionado lateralmente para
realização do bloqueio caudal ou bloqueio da inervação do pé ( a nível de fossa poplítea
ou de tornozelo) com finalidade de analgesia pós-operatória. Os pacientes foram
posicionados conforme rotina para essa cirurgia em decúbito lateral com o membro a ser
operado para baixo. Nesse colocava-se um garrote pneumático que era inflado antes da
incisão, para diminuição do sangramento durante a cirurgia.
A manutenção foi realizada com anestesia inalatória com isoflurano em 1
Concentração Alveolar Mínima (CAM) de acordo com a faixa etária (com variação de
1,3-1,7 CAM), utilizando-se uma mistura de oxigênio e ar comprimido medicinal,
mantendo a FiO
2
de 0,5 com fluxo total médio de 2l.min
-1
. Após a realização do bloqueio
regional foi administrado atracúrio 0,5 mg.kg
-1
, sendo aplicadas mais 20% da dose inicial
a cada 30 minutos ou antes das medidas de mecânica ventilatória. Ao final do
procedimento cirúrgico, antes da extubação, o relaxamento muscular de todos os pacientes
foi revertido com Neostigmine (0,03 mg.Kg
-1
) e Atropina (0,015 mg.kg
-1
). Após a
extubação, os pacientes foram encaminhados para a sala de recuperação pediátrica em
ventilação espontânea.
73
Ajuste da Ventilação Mecânica – Protocolo do estudo
O ventilador do Aparelho de Anestesia Nikkei – Takaoka
(São Paulo, Brasil) foi
ajustado para liberar os variáveis ventilatórias de acordo com o modo em estudo: VCV ou
PCV.
Nos dois modos a freqüência respiratória (fR) foi ajustada de acordo com a faixa
etária: crianças 6 meses-1 ano de idade, fR 25-30 ciclos. min
-1
; 1- 2 anos de idade, fR de
20-24 ciclos. min
-1
; 2-3 anos, fR 16-22 ciclos. min
-1
; e crianças 3-5 anos, fR 14-20 ciclos.
min
-1
. Utilizamos a relação de tempo inspiratório e tempo expiratório (R I:E) de 1:2, e uma
pausa inspiratória de 25% do tempo inspiratório no grupo VCV. Os pacientes dos dois
grupos receberam PEEP 5 cmH
2
O. A pressão máxima de segurança foi fixada em 35
cmH
2
0.
Todos os pacientes inicialmente eram ventilados no modo VCV com V
T
inicial de
10ml.kg
-1
. Nos pacientes alocados para o grupo VCV esse modo era fixado com onda de
fluxo quadrada.
Nos pacientes randomizados para o grupo PCV fazia-se o ajuste da pressão de via
aérea inspiratória para manter um volume corrente de 10ml.kg
-1
. Uma vez obtido esse
valor, a pressão de pico era fixada e as intervenções necessárias eram feitas através do
ajuste de outras variáveis. No modo PCV, onda de fluxo desacelerado, o término do
tempo inspiratório pré-fixado foi monitorado através da curva fluxo X tempo, de forma a
garantir fluxo zero ao final da inspiração.
As medidas ventilatórias, hemodinâmicas e gasométricas foram realizadas nos
seguintes momentos: M1 - paciente em decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização
no modo ventilatório alocado; M2 - 50 minutos após o início da cirurgia; M3 - após
74
retirada do garrote com paciente em VM (não era realizada a gasometria); M4 - final da
cirurgia, paciente ainda em VM. Todos os pacientes foram anestesiados e tiveram o
controle ventilatório realizado pelo mesmo anestesista (FA).
Manejo de Alterações Hemodinâmicas e Respiratórias no Transoperatório
O manejo de alterações transoperatórias obedeceu a condutas pré-
estabelecidas, sendo a hipoxemia diagnosticada por uma diminuição de SpO
2
em 5%
no valor basal ou níveis de PaO
2
inferiores a 60 mmHg. Ajustava-se a FiO
2
para 1,0
e, caso não se obtivesse melhora, fazia-se a manobra de recrutamento alveolar.
Nas alterações da ventilação como hipercarbia (PaCO
2
> 50 mmHg ou PeTCO
2
>
45 mmHg), aumentava-se a fR em 20%, de 2 em 2 ciclos. No caso de hipocarbia (PaCO
2
<
30 mmHg ou PeTCO
2
< 25 mmHg), reduzia-se a fR em 20% até correção respeitando-se
o intervalo para cada faixa etária.
Os pacientes que eventualmente apresentassem intercorrências que não
respondessem a esses ajustes seriam excluídos do estudo.
Outras alterações na hemodinâmica ou suspeita de plano de anestesia inadequado,
isto é, analgesia, hipnose, relaxamento muscular inadequados, foram corrigidas com
opióides, hipnóticos, expansão volêmica ou vasopressores.
Análise Estatística
75
Os dados foram analisados usando um programa estatístico SPSS Windows
versão 12.02. As variáveis contínuas foram expressas em médias com o respectivo
desvio padrão, sendo comparadas através do teste t student ou através da ANOVA
para medidas repetidas. As variáveis categóricas foram expressas em percentagem e
comparadas através do teste Qui-quadrado. Neste estudo foi assumida como diferença
significativa entre os dois modos de ventilação uma diferença de 20% no volume
expirado entre os dois grupos para um alfa de 0,05 em um poder de 80%. Para tanto,
uma amostra de 30 pacientes foi considerada satisfatória.
Resultados
Entre julho de 2003 a julho 2005 foram realizadas 37 cirurgias para correção de pé
torto congênito, sendo 18 pacientes alocados no Grupo VCV e 19 no Grupo PCV. A idade
média em ambos os grupos foi ao redor dos 23 meses, com peso em torno dos 12
kilogramas; acima de 60% pertenciam ao sexo masculino. Não observamos diferenças nas
características dos pacientes e nos dados pré-anestésicos dos grupos em estudo (Tabela I).
O tempo cirúrgico nos dois grupos não diferiu, sendo de 158 + 42 minutos no
grupo VCV e 145 + 62 minutos no grupo PCV (p=0,32) .
Tabela I - Características demográficas dos pacientes
variável
VCV
n=18
PCV
n=19 p
Idade (meses) 22,2 + 12,1 23,8+13,7 0,697
Sexo Masculino (%) 15 (83) 12 (63) 0,269
Peso (kg) 11,9 + 3,3 12,1 +3,8 0,907
Comprimento (cm) 83,7 +10,2 80,4 +11,2 0,357
Superfície Corp (m
2
) 0,5 + 0,1 0,5 +0,1 0,811
76
ASA I (%) 8 (47) 8 (42) 0,505
Jejum (hs) 8,4 +1,0 8,24 +1,3 0,663
Alergia* (%) 3 (17) 3 (17) 0,655
Doença Coexistente (%) 3 (14) 7 (16) 0,260
Cirurgia Prévia (%) 4 (14) 10 (17) 0,149
Prematuridade (%) 5 (29) 3(17) 0,443
Peso Nascimento 2,9 +1,0 2,9 +1,0 0,823
Queixa Respiratória (%) 11 (61) 9 (47) 0,611
Hematócrito % 32,9 +2,8 33,4 +3,2 0,610
Hemoglobina g/dl 10,7 +1,1 10,8 +1,0 0,770
Tabagismo Familiar (%) 13 (77) 10 (53) 0,255
Resultados em média ± Desvio Padrão
Legenda: VCV (ventilação controlada a volume);PCV(ventilação controlada a pressão)
* n=18 grupo pcv
Não observamos diferenças nas médias das variáveis hemodinâmicas nos diversos
momentos entre os grupos. Os pacientes apresentaram alterações hemodinâmicas na FC,
PAD, PAM e Tnaso ao longo da cirurgia de forma homogênea (Tabela II).
Tabela II – Valores das médias das variáveis hemodinâmicas estudadas na ventilação
mecânica em 4 momentos consecutivos.
Variável Grupo Momento Ao longo Entre
tempo grupos
M1 M2 M3 M4
Freqüência VCV
124±19 125±21 134±21 134±21
<0,01 0,23
cardíaca
(ciclos.min
-1
)
PCV
123±18 119±23 124±17 131±21
77
Pressão VCV
60,9±11,9 63,7±14,6 57,9±12,0 60,2±12,9
0,02 0,67
Arterial
Média
(mmHg)
PCV
61,3±8,9 60,9±8,4 56,2±7,3 61,5±10,7
Temperatura VCV
36,3±0,6 36,5±0,6 36,9±1,0 36,9±0,9
<0,01 0,80
nasofaríngea PCV
36,2±0,7 36,5±0,7 36,8±0,8 36,8±0,8
(°C)
Resultados em média ± Desvio Padrão
VCV (ventilação controlada a volume) n=18;PCV(ventilação controlada a pressão) n=19
M1- paciente em decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização no modo ventilatório
alocado; M2 - 50 minutos após o início da cirurgia; M3 – após retirada do garrote
pneumático; M4 – final da cirurgia, paciente ainda em Ventilação Mecânica.
Observamos através da ventilometria que, em ambos os grupos, ocorreu redução
no volume corrente expirado ao longo da cirurgia: V
T
no M1 ~119 ml enquanto no M4 foi
~113 ml (p=0,03). Esta redução foi homogênea, não apresentado diferenças entre os
grupos (p=0,52) (Tabela III).
Tabela III – Valores das médias da ventilometria e das trocas gasosas estudadas na
ventilação mecânica em 4 momentos consecutivos.
Variável Grupo Momento Variação Variação
tempo grupos
M1 M2 M3 M4
V
T
(ml) VCV 119,6±34,1 115,6±36,3 116,2±35,8 113,9±36,6 0,03 0,52
PCV 121,2±37,2 118,2±34,9 113,2±39,2 113,4±39,5
Freqüência VCV 20,7±3,2 20,9±2,8 21,2±2,8 21,0±2,7 0,54 0,71
Respiratória PCV 20,9±2,6 20,7±1,9 21,0±2,0 20,9±1,9
O
2
VCV 53,0±4,1 52,1±1,7 49,31±12,3 50,3±13,0 0,27 0,56
inspiratório PCV 54,9±5,9 52,2±1,7 52,25±1,9 4,0±8,1
SpO
2
VCV 98,4±0,7 98,3±0,99 98,4±0,9 98,4±0,8 0,21 0,35
PCV 98,6±0,6 98,4±1,02 98,7±0,8 98,6±0,7
78
PeTCO
2
VCV 32,5±4,9 32,6±6,1 35,2±5,8 32,2±9,9 0,07 0,73
PCV 30,9±5,7 31,8±4,9 35,5±5,0 32,4±9,9
Resultados em média ± Desvio Padrão
VCV (ventilação controlada a volume)n=18; PCV(ventilação controlada a pressão)n=19
M1- paciente em decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização no modo ventilatório alocado; M2 - 50
minutos após o início da cirurgia; M3 – após retirada do garrote pneumático; M4 – final da cirurgia ,
paciente ainda em Ventilação Mecânica.
Medidas obtidas no monitor Takaoka integrado ao aparelho de anestesia Nikkei. Relação I:E fixada em
1:2 V
T
:volume corrente expirado; SpO
2
: saturação da hemoglobina pela oximetria de pulso; PeTCO
2
:
Pressão parcial CO
2
expiratório
Os valores da pressão de pico inspiratória (PPI) e os da pressão média (Pmédia)
não diferiram entre os grupos. A média de todos os tempos para as medidas de PPI foi de
24,2cmH
2
O no grupo VCV, e de 22,3 cmH
2
O no grupo PCV (p=0,125). A Pmédia
mostrou valores similares entre os grupos: VCV 10,4 cmH
2
O e PCV 10,4 cmH
2
O (p=
0,892) (Tabela IV).
As medidas de complacência dinâmica (Cdyn) e complacência estática (Cst)
obtidas em ambos os grupos não revelaram diferença. No grupo VCV os valores iniciais
de Cdyn estiveram ao redor de 6,6 + 2,5 ml.cmH
2
O
-1
e situaram-se no M4 em 6,7 + 2,8
ml.cmH
2
O
-1
; enquanto no grupo PCV no momento inicial, foi de 8,0 + 4,1 ml.cmH
2
O
-1
,
atingindo 7,6 + 3,8 ml.cmH
2
O
-1
no momento final. Em ambos os grupos a complacência
dinâmica não apresentou diferenças ao longo do tempo (p=0,34) e tampouco entre os
grupos (p=0,3). A resistência do sistema respiratório medida na expiração também não
diferiu entre os grupos e ao longo da cirurgia (Tabela IV).
79
Tabela IV – Valores das médias das variáveis da mecânica respiratória em 4 momentos
consecutivos.
Variável Grupo Momento Variação Variação
tempo grupos
M1 M2 M3 M4
PPI VCV 23,8±4,5 24,3±3,7 24,3±3,8 24,6±4,4 0,92 0,11
PCV 22,9±4,6 22,2±3,6 22,1±3,6 22,0±3,6
Pmédia VCV 10,8±2,2 9,9±1,5 10,3±1,0 10,6±1,7 0,63 0,33
PCV 10,6±1,8 10,6±1,6 10,6±1,7 10,1±1,4
Pplat VCV 20,7±3,5 21,3±3,3 20,9±5,2 21,4±5,3 0,86 0,38
PCV 20, 7±4, 7 20,3±3,4 19,9±3,4 19,9±3,3
PEEP VCV 5,7±0,5 5,8±0,4 5,9 ±0,2 5,7±1,0 0,48 0,51
PCV 5,8±0,4 5,9±0,3 5,8±0,3 5,9±0,2
Raw VCV 43,7±13,7 44,2±15,2 43,5±12,5 49,1±23,7 0,44 0,27
PCV 40,8±11,7 39,8±9,5 39,4±8,9 39,1±9,8
80
Cst VCV 7,9±2,6 7, 8±3,5 7,7±3,2 7,9±3,4 0,17 0,39
PCV 9,3±4,9 8,7±3,8 8,6±4,0 8,5±4,2
Cdyn VCV 6,6±2,5 6,6±2,6 6,8±2,8 6,7±2,8 0,34 0,30
PCV 8,0±4,1 7,58±3,9 7,8±3,8 7,6±3,8
Resultados em média ± DP. VCV (ventilação controlada a volume) n=18; PCV (ventilação controlada a
pressão) n=19 M1- paciente em decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização no modo ventilatório
alocado; M2 - 50 minutos após o início da cirurgia; M3 – após retirada do garrote; M4 – final da cirurgia ,
paciente ainda em Ventilação Mecânica .Medidas obtidas no monitor Takaoka integrado ao aparelho de
anestesia Nikkei. Relação I:E fixada em 1:2PPI: pressão de pico inspiratória (cm H
2
O); Pmédia: pressão
média da via aérea (cm H
2
O); Pplat: pressão de platô (cm H
2
O); PEEP: pressão positiva no final da
expiração (cm H
2
O); Raw: resistência no sistema respiratório (cmH
2
O/L/s);Cst: complacência estática do
sistema respiratório (ml.cm
-1
H
2
O); Cdyn: complacência dinâmica do sistema respiratório (ml.cm
-1
H
2
O)
Em relação às trocas gasosas, a PaO
2
média
nos dois grupos foi semelhante: no
Grupo VCV PaO
2
~
234mmHg e no Grupo PCV PaO
2
~
221mmHg (p=0,429) (Tabela V).
A média da PaCO
2
do grupo VCV foi de 36,6 mmHg; no grupo PCV foi de 37,5
mmHg, não sendo observadas diferenças significativas entre os grupos (p=0,582) e ao
longo do tempo(Tabela V).
Tabela V – Valores das médias das variáveis gasométricas em 3 momentos consecutivos.
Momento
Variável Grupo Ao longo Entre
M1 M2 M4 tempo grupos
pH VCV 7,37±0,06 7,36±0,04 7,33±0,04 <0,001 0,87
PCV 7,39±0,06 7,36±0,06 7,33±0,06
PaCO
2
VCV 36,3±5,7 36,0±3,6 37,6±4,3 0,10 0,92
PCV 36,4±6,3 37,1±4,9 38,5±5,5
HCO
3
VCV 20,7±2,4 19,8±2,1 19,3±1,8 <0,001 0,95
PCV 21,3±2,2 20,4±2,2 19,7±2,1
81
CO
2
T VCV 21,8±2,5 20,9±2,1 20,4±1,9 <0,001 0,95
PCV 22,5±2,3 21,5±2,2 20,9±2,2
EB VCV -3,78±2,64 -4,93±2,30 -6,03±2,04 0,02 0,39
PCV -2,99±2,21 -4,44±2,58 -4,28±4,73
PaO
2
VCV 224,5±60,1 226,8±59,4 239,1±44,5 0,77 0,86
PCV 217,5±65,7 221,6±55,6 221,3±40,9
Resultados em média ± DP. VCV (ventilação controlada a volume)n=18; PCV(ventilação controlada a
pressão)n=19 pH mEq/l; pCO
2
mmHg; HCO
3
mEq/l; CO
2
T mEq/l; E.B.(excesso base)mEq/l; PO
2
mmHg
M1- paciente em decúbito lateral, 5-10 minutos após estabilização no modo ventilatório alocado; M2 - 50
minutos após o início da cirurgia; M4 – final da cirurgia , paciente ainda em Ventilação Mecânica .
O pH inicial no grupo VCV era de 7,37 mEq/l enquanto no PCV era de 7,39
mEq/l e no M4 observou-se uma redução significativa (p<0,01), com o pH situando-se em
7,33 mEq/l em ambos grupos. As mesmas diferenças foram observadas em relação ao
HCO
3
sérico (Tabela V).
Os ajustes realizados na ventilação mecânica ao longo da cirurgia foram por hipo
ou hipercarbia, sem diferença entre os grupos. No grupo VCV seis pacientes tiveram
algum ajuste na ventilação ao longo do procedimento e no grupo PCV cinco pacientes
(p=0,915). Não houve nenhum caso de hipoxemia no transoperatório que necessitasse de
aumento de FiO
2.
Discussão
82
Poucos estudos têm se preocupado com a estratégia ventilatória aplicada em
anestesia pediátrica. O presente estudo é, neste sentido, inédito por testar em
crianças, durante cirurgia eletiva, qual seria o modo ventilatório que proporcionaria
menos alterações nas trocas gasosas e na mecânica ventilatória, tendo como
principais achados: a) Redução do volume corrente expirado ao longo da cirurgia
independente do modo de ventilação utilizado; b) O modo ventilatório (PCV ou
VCV) não alterou a mecânica respiratória, as trocas gasosas e a hemodinâmica dos
pacientes, que apresentaram comportamento semelhante ao longo do tempo; c) O
número de intervenções (ajustes na freqüência respiratória) ao longo do tempo
cirúrgico foi semelhante nos dois grupos.
Os modos ventilatórios descritos como VCV ou PCV são classificados,
respectivamente, conforme o controle do volume corrente ou da pressão máxima
inspiratória nas vias aéreas
5
. Em nosso trabalho demonstramos que os dois modos
são igualmente efetivos e, quando se obtém o mesmo volume de ar corrente nos dois
modos com a mesma relação I:E, o que continua dicernindo-os é a forma da onda de
fluxo entregue ao paciente.
Nosso estudo mostrou uma diminuição do V
T
ao longo da cirurgia, mesmo no
grupo VCV, no qual esse, teoricamente, deveria manter-se fixo. Apesar de
significativa a diminuição do V
T
foi + 5%, correspondendo a menos de 1ml.kg
-1
.
Uma hipótese para a diminuição do volume corrente pode ser devido a algum
vazamento pequeno pelo tubo endotraqueal não percebido pela ausculta e não
vizualizado pela curva fluxo X volume. Apesar de tradicionalmente em pediatria não
se utilizar tubos com balonete até os 8-10 anos de idade, atualmente algumas
83
vantagens têm sido apontadas com seu uso
13,14
. Uma delas seria o menor vazamento
de gás anestésico em comparação aos tubos sem balonete, com conseqüente
diminuição da poluição ambiental em sala cirúrgica e maior precisão no volume
ofertado
11,12
. Mesmo quando se usa tubos com balonete, espera-se que, ao se aplicar
uma PPI > 20cmH
2
O, exista algum vazamento, de forma que a pressão do balonete
não esteja excessiva, causando isquemia tecidual. Como a PPI nos dois grupos variou
de 22-24,6 cmH
2
O, é esperado um pequeno vazamento ao redor do tubo, e isto pode
ocasionar a diferença correspondente ao volume fixado do que era medido
16
.
A existência de vazamento no sistema respiratório (conexões) também poderia
ser questionada, entretanto, excluímos esse fato, pois, sempre antes de o aparelho de
anestesia ser utilizado, este era testado conforme as orientações contidas no manual
para verificação de possíveis vazamentos ou falhas.
Outra questão é em relação à precisão do aparelho de anestesia. Apesar de
não encontrarmos nenhuma citação no manual deste aparelho, sabe-se que a maioria
dos ventiladores trabalham com uma variabilidade entre os ciclos
17
.
A oximetria de pulso e a PaO
2
não se modificaram ao longo da cirurgia nos
dois modos ventilatórios. A ventilação (PeTCO
2
e PaCO
2
) também não alterou,
devendo ser considerado o fato de que as intervenções eram feitas na fR justamente
para manter PeTCO
2
dentro dos limites previamente estabelecidos.
A formação de atelectasias e áreas com pobre ventilação pulmonar acontecem
durante anestesia geral tanto em adultos como em crianças. Em um estudo
prospectivo, avaliando crianças anestesiadas com e sem PEEP (5cmH
2
O), observou-
84
se que a freqüência de atelectasias foi menor quando empregada a manobra de
recrutamento alveolar em ambos os grupos
9
. Estes resultados mostraram a
importância do recrutamento pulmonar para melhorar a oxigenação e a
complacência pulmonar. Sabe-se que o tecido pulmonar colapsado além de reduzir a
complacência pulmonar também piora a oxigenação do sangue arterial
9,18-21
. Em
nosso trabalho, apesar de não termos feito avaliação por imagem de áreas com
atelectasias, não encontramos diminuição na PaO
2
nesses pacientes. E, embora não
tenhamos medido separadamente a complacência pulmonar, a complacência do
sistema respiratório não se alterou.
Bergman, na década de 60, estudou os modos VCV e PCV conforme a
diferença da onda de fluxo na distribuição dos gases sangüíneos, em pacientes
adultos saudáveis durante anestesia geral, não mostrando benefício de um modo em
relação ao outro
7,8
. Nossos resultados de acordo com os publicados por Bergman em
adultos, mostraram que o comportamento pulmonar em crianças saudáveis
submetidas à anestesia geral não é influenciado pelo modo ventilatório, diferente dos
pacientes que necessitam de ventilação por insuficiência ventilatória
7,8
.
A maioria dos estudos comparando VCV versus PCV foi realizada em
adultos com lesão pulmonar aguda
22-24
. Em um estudo que avaliou em 10 pacientes
com insuficiência respiratória grave os efeitos cardiorrespiratórios do modo
ventilatório, a troca de VCV para PCV foi associada com melhora significativa na
PaO
2
, oferta de O
2
, consumo de O
2
e a pressão de pico inspiratório diminuiu,
sugerindo que a PCV pode ser um modo benéfico no tratamento da insuficiência
respiratória grave
22
.
Outro estudo retrospectivo avaliou 40 pacientes com asma
85
grave necessitando de VM. A PCV foi utilizada como estratégia inicial, diferente do
modo que esses autores consideravam tradicional para essa patologia (VCV). Esse
trabalho avaliando a medida de gases sangüineos apresentou resultados adequados
com esse modo ventilatório no tratamento de crianças em mal asmático, mostrando-
se uma opção terapêutica
25
. Nosso trabalho não apontou tal diferença, talvez pelos
critérios de inclusão, pois estudamos crianças sem patologias pulmonares graves. As
medidas escolhidas para avaliação foram insuficientes para detectar tal diferença
sutil ou somente por serem mensuradas a nível de marcadores moleculares.
Em relação às alterações no pH e EB ocorridas nas gasometrias arteriais,
observamos que foram similares nos dois grupos e ocorreram principalmente no
momento após liberação do garrote pneumático. Provavelmente esse achado
represente metabólitos liberados acumulados durante o período em que o membro
inferior ficou isquêmico
26
. Apesar dessa diferença significativa entre o início e o fim
da cirurgia, os valores permaneceram normais.
Menos de 50% dos pacientes em cada grupo precisaram de algum ajuste na
ventilação mecânica no transoperatório desta cirurgia com duração de 2-3 horas sem
diferença entre os modos. Uma vez que tínhamos estabelecido padrões iniciais para
ventilar crianças sem comprometimento pulmonar, foi possível nos dois modos ter um
desempenho adequado
27
. Esses ajustes, caracterizados por aumento ou diminuição da
freqüência respiratória, foram necessários para atender ao protocolo que previa uma
estratégia ventilatória com um limite estreito nos níveis de PeTCO
2
e PaCO
2
T. Foram
pequenos ajustes e não houve nenhum caso de hipoxemia.
86
Um estudo recente realizado por Brégeon e cols acrescenta um dado importante
sobre este tema
28
. Em modelo experimental ele demonstrou que ventilar pulmão de
animais com septicemia é diferente quando comparado com pulmões normais ao se aplicar
um V
T
10ml.kg
-1
com ou sem PEEP. Em coelhos com septicemia transitória ventilados
com V
T
10ml.kg
-1
houve sinais de lesão pulmonar aguda com hipoxemia e alterações
histológicas . Já em coelhos normais com a mesma estratégia ventilatória não houve
alterações
29
. Esse trabalho, de acordo com o nosso, mostrou que essa estratégia
ventilatória em pacientes com pulmões normais não é lesiva diferentemente do que ocorre
em pulmões doentes.
A escolha dessa situação clínica se tornou possível à medida que não existe uma
opção padrão de como ventilar crianças no transoperatório. Também surgiu da
necessidade de estudar melhor a faixa etária pediátrica, uma vez que a maioria dos
trabalhos publicados somente abrange a população adulta
29-33
. Dos trabalhos que estudam
adultos, a maioria é caracterizada por pacientes com doenças graves. Os trabalhos
publicados em pediatria ou estudam alterações na mecânica pulmonar conseqüentes da
correção cirúrgica, ao longo do tempo ou referentes a mudanças na posição do paciente
19,35,36
. Nosso estudo visou restringir-se inicialmente a uma determinada situação clínica
para, no futuro, estabelecer os benefícios de um modo ou de outro na presença de
situações mais complexas. Também buscou uma população com função pulmonar
supostamente normal, pois estes refletem, em geral, a população de crianças submetidas a
cirurgias eletivas.
Uma crítica que poderia ser feita quanto à técnica anestésica utilizada no estudo foi
o fato de não termos utilizado monitorização do relaxamento muscular, que, por sua vez,
87
foi compensada complementando-se a droga de acordo com sua farmacocinética . Não há
como afastar que tenham sido utilizadas doses maiores, entretanto este é um fator que, se
ocorreu, imagina-se que afetou ambos os grupos. Uma outra limitação seria relacionada à
ampla faixa etária de nossa amostra, que abrangia de 6 meses a 5 anos. Entretanto, deve-se
ressaltar que 70% pacientes encontravam-se entre 12 e 36 meses.
Muitos avanços têm sido feitos nos testes de função pulmonar durante ventilação
mecânica em pediatria. A maioria das técnicas de mensuração são sofisticadas e aplicáveis
apenas para fins de pesquisa. Nosso estudo buscou verificar se o uso da ventilação
controlada a volume ou da ventilação controlada a pressão traria diferenças nas trocas
gasosas e na mecânica respiratória através de ajustes fixos e de outros que pudessem
variar de acordo com a monitorização clínica e laboratorial utilizando recursos disponíveis
na nossa prática.
Apesar de a ventilação mecânica em anestesia pediátrica estar fortemente
vinculada aos recursos tecnológicos presentes nos centros cirúrgicos, essa tecnologia
encontra-se cada vez mais disponível, cabendo a nós desfazer mitos que surgiram no
período em que a anestesia em pediatria não passava de uma adaptação do que era
realizado em adultos ou do que se praticava em UTIP. Hoje, com a disposição de
uma monitorização mais refinada, podemos obter junto ao paciente mudanças na
mecânica respiratória, sendo possível intervir de forma mais precoce nos volumes e
pressões utilizadas antes de haver alterações nas trocas gasosas.
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CONCLUSÕES
Os resultados de nosso estudo nos permitem as seguintes conclusões:
Em cirurgia ortopédica, em posição lateral, de crianças ASA I ou II, a utilização de
ventilação mecânica controlada a pressão ou a volume não apresentou diferenças nas
repercussões hemodinâmicas durante todo o procedimento.
A troca gasosa foi mantida estável e sem diferença entre os pacientes pediátricos
com ventilação mecânica controlada a volume ou a pressão sob anestesia geral em posição
lateral.
Volume corrente diminuiu em ambos os grupos ao longo do período anestésico,
não podendo ser descartada a possibilidade de um pequeno escape de ar ao redor do tubo
endotraqueal, sem causar, entretanto, repercussão clínica.
A complacência do sistema respiratório foi semelhante nos pacientes submetidos aos dois
modos ventilatórios ao longo do tempo cirúrgico. Confirma-se ser esta uma cirurgia que
95
não interfere na mecânica pulmonar; também se confirmam o modo e os parâmetros
ventilatórios adotados no que se refere à mecânica e as trocas gasosas como adequados.
96
ANEXOS
i
ii
iii
iv
v
vi
vii
ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAR DO PROJETO DE PESQUISA
NOME DO ESTUDO: Alterações na mecânica respiratória e troca gasosa em cirurgia ortopédica
infantil. Comparação entre duas modalidades ventilatórias : ventilação controlada a volume (VCV)
e ventilação controlada a pressão (PCV).
INSTITUIÇÃO: Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Pesquisador responsável: Prof.Dr.Jefferson Piva e Dra.Fabiana Ajnhorn. Fone: 99667956
Nome do paciente:_______________________________________
Está sendo realizado um estudo no Bloco Cirúrgico do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (HCPA) para avaliar a função pulmonar de crianças durante a anestesia.
Atualmente, milhares crianças são submetidas à cirurgia com anestesia geral necessitando o
uso de ventilação mecânica. Isto exige que o anestesista saiba qual a melhor forma de
ventilar os pulmões para que não interfira com a sua saúde e desenvolvimento de seu filho.
O senhor (a) terá que responder algumas perguntas antes da cirurgia, dentro
das primeiras 24 horas, após a operação e na alta hospitalar. À seguir, receberá um
telefonema por semana durante 4 semanas. A anestesia de seu filho será realizada conforme
a rotina do HCPA., acrescentando-se a coleta de 3 amostras de sangue arterial. A anestesia
consistirá de anestesia geral associada a um bloqueio anestésico para diminuição da dor no
pós-operatório.Para que seus pulmões funcionem normalmente é necessário que eles sejam
“ventilados”. Nesse estudo vamos utilizar duas formas de ventilação: uma denominada “à
volume” e uma forma alternativa denominada “à pressão”. Será realizado um sorteio para
saber qual dos dois tipos de ventilação será utilizado durante a cirurgia. Todos os pacientes,
durante a realização da cirurgia com anestesia geral têm seus pulmões ventilados utilizando
uma dessas duas formas de ventilar. O que nós queremos comparar é se o coração e os
pulmões se comportam da mesma maneira ou não nos dois tipos de ventilação. Além disso,
queremos saber se mais tarde, até um mês após a cirurgia haverá alguma diferença na sua
recuperação de seu filho.
A coleta de amostras de sangue arterial no transoperatório será realizada
enquanto seu filho estiver anestesiado, dessa forma ele não sentirá dor. A quantidade de
sangue coletada será pequena no máximo 1ml por coleta. Podem ocorrer, raramente,
algumas complicações na coleta de sangue, tais como formação de coágulos, lesão de
nervos próximos, redução do fluxo sangüineo, hematoma ou infecção no local da punção.
A autorização para participação de seu filho é voluntária. Se concordar, será
utilizada uma das duas formas de ventilar em sua cirurgia. Você receberá visitas de um
médico da equipe da Anestesia, da sua internação até a alta do hospital. Depois, em casa,
você receberá telefonemas, um a cada semana, totalizando quatro telefonemas. Este estudo
segue as condições estabelecidas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3. POSSÍVEIS RISCOS E DESCONFORTOS
A decisão de ventilar os pulmões à volume ou à pressão não modifica a
incidência de complicações do procedimento cirúrgico. Os riscos são os mesmos nos dois
tipos de ventilação e estão relacionados com a aplicação do aparelho ventilador para
substituir a sua respiração. É esperada, pelo uso de ventilador, alteração no equilíbrio dos
vasos sanguíneos e do coração, com queda da pressão e modificações do comportamento
do pulmão. O uso de monitores e a presença constante do Anestesista permitem que estas
sejam tratadas rapidamente e não interfiram com a sua saúde. Menos freqüentemente pode
ocorrer ruptura da membrana do pulmão (pneumotórax) ou ar dentro da pele (enfisema
subcutâneo).
Gostaríamos de esclarecer que eventualmente poderá surgir alguma
complicação ainda não descrita.
O investigador responsável poderá excluí-lo do estudo, independente de seu
consentimento, caso julgue necessário para o melhor encaminhamento do seu caso ou se o
senhor (a) não cumprir o programa estabelecido.
6O senhor (a) pode desistir de participar a qualquer momento. Suas decisões
de não participar ou de deixar a pesquisa depois de iniciada não afetará o atendimento
médico posterior.
7Todas as informações obtidas neste estudo bem como o prontuário hospitalar
poderá ser publicado com finalidade científica, mantendo-se o sigilo quanto à identificação
dos pacientes.
Declaro ter lido - ou me foram lidas - as informações acima antes de assinar
este formulário. Foi-me dada ampla oportunidade de fazer perguntas, esclarecendo
plenamente minhas dúvidas. Autorizo a participação de ______________________________
no presente projeto de pesquisa.
Porto Alegre,______ de _____________de 2004.
--------------------------------------------------------------- -------------------------------
Nome do responsável Vínculo ou parentesco
-----------------------------------------------------------------------------------------
Assinatura responsável pelo paciente
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