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Émerson André Carrit Coneglian
Nascimento 27 de Maio de 1970
Filiação Edemir Santino Coneglian
Terezinha Bernadette Carrit de Sousa Coneglian
Naturalidade
Lençóis Paulista-SP
1989-1992 Curso de Odontologia - Faculdade de Odontologia de
Piracicaba- Unicamp
2001-2002 Curso de Especialização em Dentística Restauradora-
Faculdade de Odontologia de Bauru, FOB-USP
2003-2005 Curso de Pós-Graduação em Dentística Restauradora,
em nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia
de Bauru- USP
Associações • Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, secção
regional de Jaú
• Conselho Regional de Odontologia do Estado de
São Paulo
• Grupo Brasileiro de Professores de Dentística
• Sociedade Brasileira de Odontologia Estética
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A Deus: meu Pai, minha luz, meu guia;
À Nossa Senhora Aparecida: minha Mãe e protetora;
À Alice Pereira Alves e Maura Carrit de Sousa: meus dois anjos que
habitam o céu;
À minha Mãe Bernadette: minha coragem, meu refúgio;
Ao meu Pai Edemir: minha paciência;
Ao Prof. Dr. José Mondelli: meu exemplo;
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone: minha admiração;
Ao Prof. Dr. Rafael Lia Mondelli: minha amizade;
A meus sobrinhos Taísa, Renata, Renatinho, Laís e Matheus:
minha vida;
À minha irmã Andressa: minha alegria;
Aos meus amigos: minhas noites em claro...
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Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, exemplo de competência e
dedicação à odontologia, minha eterna gratidão pela orientação
deste trabalho, pela compreensão, pelo carinho e, acima de tudo,
pela amizade.
Ao Prof. Dr. José Mondelli: pesquisador, cientista, mestre e amigo,
um “ser humano” de fé e luz inigualável.
Minha Gratidão
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À Universidade do Sagrado Coração, pela valiosa oportunidade e
permissão para que fosse utilizado o Microscópio Comparador Mitutoyo,
onde foram realizadas as leituras dos desajustes e aos professores Renato
Carvalho, José Gilmar Batista e Walter da Silva Júnior.
Ao Laboratório Oral Art, de Bauru, e ao sr. Luciano Dumalack Saters pelo
escaneamento dos pilares e modelos de gesso, e ainda pelo auxílio técnico
prestado durante a realização deste trabalho.
A Nobel Biocare do Brasil, representada pelo sr. Orlando Meirelles, pela
atenção a minha pesquisa e doação das infra-estruturas confeccionadas
pelo Sistema Procera.
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Estou aqui porque pessoas verdadeiras e especiais caminharam
comigo acreditando em minha capacidade.
À Prof
a
. Dr
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. Maria Fidela de Lima Navarro, Diretora da Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, por acreditar em meu
potencial e ainda pela garra e competência com que administra esta
respeitada Instituição de Ensino.
Ao Prof. Dr. José Carlos Pereira, Presidente da Comissão de Pós-
Graduação, pela credibilidade e oportunidade que me foi concedida.
Ao Prof. Dr. Eduardo Batista Franco, Coordenador do Curso de Pós-
Graduação de Dentística em nível de Mestrado, pela amizade e orientação
para a padronização das moldagens.
Aos demais Professores Doutores do departamento de Dentística,
Áquira Ishikiriama, João Lúcio Coradazzi, Ricardo Marins de Carvalho, Mário
Honorato Silva e Souza Júnior e Maria Teresa Atta pelos ensinamentos
transmitidos e pela agradável convivência durante estes anos.
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À Prof
a
. Dr
a
. Odila, pelo incentivo, minha gratidão e admiração.
À Prof
a
. Dr
a
. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado (Cidinha),
pelas palavras de incentivo, carinho e confiança em mim depositada.
Ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, pelos dados estatísticos realizados.
Ao Prof. Dr. Rafael, à Fernanda, ao Giovanne e a Rafaela, e as
senhoras Marisa Lia Mondelli e Ana Luiza Francischone, pelo carinho com que
sempre me trataram.
A Prof
a
. Ana Elisa Akashi, pelo incentivo na confecção deste trabalho,
e a Srta. Vanessa pela simpatia e cordialidade.
Aos professores doutores Norberti Bernardinelli, Roberto Brandão,
Ivaldo Gomes, Clóvis Bramante e aos funcionários do Departamento de
Endodontia: Edmauro, Neide e Sueli pela colaboração e presteza.
Aos Professores e funcionários do Departamento de Materiais
Dentários: Dr. César Antunes de Freitas, Dr. Paulo Araújo, Alcides, Lô,
Sandrinha e em especial ao Dr. Paulo Francischone pela amizade, pelos
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ensinamentos transmitidos, e ainda pela concessão do laboratório onde foi
realizada parte desta pesquisa.
A todos os professores da FOB, que colaboraram com a minha
formação.
À Sra. Elisabeth Cariani, pelos ensinamentos transmitidos, pelo
incentivo, amizade e pela dedicação e competência nos trabalhos de revisão.
Aos funcionários do Departamento de Dentística: Ângela, Rita, Karen,
Zuleika, Maria, Patrícia e Júnior pela amizade encorajadora nas horas difíceis,
atenção e colaboração a cada momento.
Ao Nelson Queiroz, Alcides e Seu Dito, pela amizade e apoio nas
atividades laboratoriais.
À Valéria pela orientação e correção das referências bibliográficas e ao
meu amigo Kazuo pelo tratamento de imagens.
Aos funcionários da Biblioteca, Cybelle, Vera, Rita, Valéria, Maristela,
Maria Helena, Thereza, César, Ademir, Maria, Ana Paula, Maria Otília,
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Soninha, Fabiana, Marcelo, Maria Inês Mônica e Jane, exemplos de
dedicação e competência e amizade.
Aos funcionários da Secretaria e Clínica de Pós-Graduação: Giane,
Margareth, Ana Letícia, Eduardo e Cleusinha, que sempre me trataram com
carinho.
Aos meus colegas de turma de mestrado: Aninha, Adilson, Adriana,
Carla, Carla Porto, Cecília, Débora, Juliana Felippe, Juliana, Odirlei, Patrícia,
Miguel, Mônica, Rosana, Safira, Ticiane, e contemporâneos do Doutorado,
pelo convívio e aprendizado mútuo, e por Deus ter permitido trilharmos
juntos esta etapa tão importante de nossas vidas.
Aos meus irmãos Andréa, Edemir e Andrêssa, e meus Cunhados,
Renato, Simone e Elias pelo apoio em todos os momentos e por me fazerem
acreditar ainda mais na força da família.
A Dona Isa pela dedicação e carinho como minha segunda mãe.
Aos meus amigos Rafael Perez, Carlos Eduardo, Helber, Ericson, Luly,
Alexandre e Bruno pelo valioso apoio durante este trabalho. A Lucius, Deivid,
Plínio, Augusto, Etiene, Mikaela, Cláudio, Heloisa, Joseli, Érika, Aninha,
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Adriana, Renata, Cláudia, Zilei e Sofia, pelo apoio incondicional e por estarem
ao meu lado durante estes anos de convivência fazendo-me lembrar a cada
dia que nunca estaremos sozinhos enquanto vivermos o verdadeiro
significado da palavra amizade.
À cirurgiã-dentista Raquel Fortes Ferrari e às minhas secretárias: Bete,
Adriana e Jaqueline, pelo apoio, incentivo, paciência e dedicação, e pela
certeza de que através da união tudo é possível.
Aos meus pacientes pela compreensão e confiança em mim
depositada mesmo durante este período em que permaneci ausente.
Muito Obrigado !
Muito Obrigado !Muito Obrigado !
Muito Obrigado !
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LISTA DE FIGURAS…………………………………………………..................xii
LISTA DE TABELAS………………………………………………......…............xv
LISTA DE SIGLAS........................................................................................xvii
RESUMO.......................................................................................................xix
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................01
2. REVISÃO DA LITERATURA.....................................................................12
3. PROPOSIÇÃO...........................................................................................92
4. MATERIAL E MÉTODOS..........................................................................95
5. RESULTADOS........................................................................................115
6. DISCUSSÃO............................................................................................123
7. CONCLUSÕES........................................................................................142
ANEXO........................................................................................................144
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................152
ABSTRACT..................................................................................................169
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Figura 4.1 – Corpo de Prova (Pilar) confeccionado em titânio...................97
Figuras 4.2 A – Cápsula de plástico rígido que irá compor o conjunto
base/moldeira. B – Base para o escamoteamento dos troquéis.
C - Balança Sauter mod. K 1200; D – Padronização (por peso)
do material para moldagem. E - Moldagem do corpo de prova.
F – Molde de poliéter Impregum........................................100
Figuras 4.3 A – Scaner Procera Modelo 40 com sonda de contato de alta
precisão. B e C – Pilar de Titânio e Troquel de Gesso
posicionados para o escaneamento....................................105
Figuras 4.3 D e E– Imagens do Escaneamento em 3-D e início da definição
das margens do preparo. F e G – Desenhos das infra-
estruturas e determinação do material utilizado (alumina ou
zircônia)...........................................................................106
xiii
Figuras 4.5 A – Microscópio Mitutoyo utilizado para a leitura dos desajustes.
B – Mostrador digital do Cabeçote do Microscópio
Mitutoyo...........................................................................109
Figuras 4.5 C – Dispositivo especial em forma de prensa. D – Base móvel
para o escamoteamento dos pilares. E e F– Conjuntos:
pilar/infra-estrutura e pilar/troquel posicionados para leitura
dos desajustes..................................................................110
Figuras 4.5 G e H – Infra-estruturas de alumina e zircônia nos pilares de
titânio e troquéis de gesso. 4.5 I – Infra-estruturas
confeccionadas após o escaneamento direto dos pilares de
titânio (Co) e de gesso (T). 4.5 J – Infra-estrutura escaneada
no troquel de gesso e instalada sobre o pilar de titânio........112
Figuras 4.5 I – Esquema de mensuração dos desajustes.......................113
Figuras 4.5 J e K – Microscopia ilustrativa (150x) representando os ótimos
níveis de ajuste entre as infra-estruturas em relação aos pilares
de titânio e troquéis de gesso............................................114
xiv
FIGURA 5.1 – Representação gráfica das médias de desajustes (µm), dos
Grupos I e II, para cada uma das três situações
estudadas.........................................................................121
FIGURA 5.2 – Representação gráfica das médias dos desajustes gerais para
os grupos em relação aos materiais avaliados.....................122
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TABELA 5.1 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina sobre os
pilares de titânio...................................................................................117
TABELA 5.2 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia sobre os
pilares de titânio...................................................................................117
TABELA 5.3 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina sobre os
modelos de gesso.................................................................................118
TABELA 5.4 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia sobre os
modelos de gesso.................................................................................118
TABELA 5.5 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina
escaneadas nos troquéis de gesso sobre os pilares de titânio...................119
TABELA 5.6 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia
escaneadas nos troquéis de gesso sobre os pilares de titânio...................119
xvi
TABELA 5.7 – Análise de variância (ANOVA) a 2 critérios para as
mensurações repetidas de desajustes das infra-estruturas
(p<0.05)..............................................................................................120
TABELA 5.8 – Comparação entre as condições experimentais quanto às
medidas de desajustes das infra-estruturas pelo Teste de Tukey
(p<0.05)..............................................................................................120
TABELA 5.9 – Desajustes médios gerais dos Grupos I e II, em relação aos
diferentes materiais estudados...............................................................120
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2-D = duas dimensões
3-D = três dimensões
ºC = Grau centígrado
CAD = Computer Assisted Design
CAM = Computer Assisted Machine
Cl -= clínico
Co = controle
Desj. Méd. = Desajuste médio
D = Distal
Fig. = Figura
g = grama
G1 = grupo 1
G2 = grupo 2
L = Lingual
M = Mesial
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ml = mililitro
mm = milímetros
Mod. = modelo
T = troquel
USA = United States of América
V = vestibular
µm = Micrômetros
Resumo___________________________________________________________________________
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O objetivo deste trabalho foi avaliar o desajuste marginal vertical, de infra-
estruturas cerâmicas de alumina e zircônia, confeccionadas pelo sistema
Procera, após escaneamento direto do pilar e do troquel de gesso. Dez
pilares de titânio foram numerados e moldados com material à base de
poliéter, a fim de serem confecionados dez troqueis de gesso tipo quatro. Os
dez pilares e os respectivos troquéis de gesso foram escaneados, sendo que
para os números correspondentes de um a cinco foram confeccionadas infra-
estruturas de alumina (grupo I) e, para os de seis a dez, de zircônia (grupo
II). A mensuração dos valores dos desajustes foi realizada com auxílio de um
microscópio comparador Mitutoyo para as seguintes condições; infra-
estruturas confeccionadas após escaneamento direto do pilar de tiânio (Co),
após escaneamento direto do troquel de gesso (T) e infra–estruturas
confeccionadas após escaneamento do troquel de gesso e instaladas sobre
os pilares de titânio (Cl). Os valores foram submetidos ao teste de Variância
(ANOVA) a dois critérios e ao teste de Tukey com (p<0,05). De acordo com
os resultados obtidos foi possível estabelecer as seguintes conclusões:
medidos os desajustes marginais verticais para as condições experimentais
estudadas, os valores obtidos foram inferiores a 10µm; dentre as condições
Resumo___________________________________________________________________________
xxi
experimentais, a que exibiu pior resultado foi o conjunto troquel/alumina
(8.37µm), sendo que ocorreu diferença estatisticamente significante somente
para os conjuntos controle/zircônia (5,72µm) e clínico/alumina (5,76µm);
não houve diferenças estatisticamente significantes entre os materiais
estudados, alumina (6,77µm) e zircônia (6,37µm). Foi possível também
concluir que o método de escaneamento utilizado na produção de infra-
estruturas para Implantodontia, Prótese e Dentística é seguro tanto na
reprodutibilidade quanto na precisão de adaptação.
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As exigências estéticas e as novas tecnologias ocasionaram enormes
mudanças nas concepções das restaurações protéticas durante os últimos
anos. Este rápido desenvolvimento e a diversidade de materiais lançados no
mercado odontológico mantêm acesa a chama dos pesquisadores,
impulsionando-os à realização de constantes pesquisas, que constituem
bases científicas para os seres humanos continuarem seu incessante sonho
da busca pela perfeição e supremacia estética, respeitando sempre os
princípios biológicos e funcionais. “Foge hoje da técnica moderna em
odontologia todo profissional que não manipula a porcelana para seus
trabalhos de prótese. E isso se explica pelo renascimento desse material nos
domínios da arte restauradora, que tenha sob ponto de vista – a estética.”
(Coelho e Souza
11
, 1929).
Desde os primórdios, a estética sempre seduziu o homem, levando-o a
uma busca incansável do belo, tanto na natureza quanto nas artes, assim
como em seu próprio corpo. “Beleza é medida e simetria e virtude em todo
mundo” (Plato, Dialogues, Philebus)
62
. A combinação de cores, formas e
proporções harmônicas em busca da perfeição atravessaram séculos,
variando de acordo com a época, costumes e civilizações
40,41
. Estética e
Odontologia caminham juntas desde a antiga Grécia (Founchard-1794). “Os
Introdução_____________________________________________________________________
3
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Émerson André Carrit Coneglian
elementos predominantes da existência Ateniense foram à independência
das unidades sociais e uma cultura animada pelo espírito de beleza” (Hegel,
Filosofia da História)
62
. No entanto, nunca a “arte do sorriso” esteve tão em
evidência como nestes últimos 50 anos, passando nos dias atuais a um
padrão de excelência.
As cerâmicas são os mais antigos materiais restauradores
37
e
indubitavelmente, devido as suas propriedades ópticas, mecânicas e
biológicas, constituem os materiais mais esteticamente indicados
34,45,68
.
As cerâmicas ou porcelanas odontológicas têm como composição
básica o feldspato, a argila e a sílica, estando o feldspato em maior
quantidade
6,38,68
. Uma de suas características marcantes é possibilitar uma
reflexão de luz complexa assemelhando-a, do ponto de vista óptico, às
estruturas dentais
37
.
No entanto, as características mecânicas das cerâmicas não permitiam
sua indicação em áreas de elevada força mastigatória. Estudos de Katz e
Weistein possibilitaram à associação de uma estrutura metálica de suporte
(liga áurea) e uma cerâmica, e ainda, de acordo com SOUZA JÚNIOR. et al.
68
(2001), a estrutura metálica não permitia que a porcelana sofresse flexão,
aumentando acentuadamente a resistência nas áreas onde houvesse
incidência direta de força mastigatória. Assim surgiu a técnica denominada
restaurações metalocerâmicas, as quais podem ser empregadas em
praticamente todas as regiões da cavidade bucal.
Introdução_____________________________________________________________________
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Esta técnica foi amplamente difundida e utilizada, a partir de 1961,
porém a presença da estrutura metálica e a necessidade do uso de
opacificadores eram fatores limitantes à transmissão de luz o que, muitas
vezes, comprometia o resultado estético
40
. Outro problema a ser considerado
nas próteses metalocerâmicas é a presença de cinta metálica, que origina
uma zona de sombreamento na região cervical
73
e em muitos casos também
pode haver uma alteração da cor do tecido gengival, quando não se utiliza
ligas metálicas nobres
20
. Na tentativa de solucionar esses problemas, foram
desenvolvidas novas tecnologias buscando materiais cerâmicos com
resistência suficiente para serem empregados em coroas unitárias e,
eventualmente, em próteses fixas sem a necessidade de haver um substrato
metálico
19,20
. Nenhuma dessas tecnologias foi consagrada por apresentarem
falta de resistência mecânica, entretanto, estas tentativas não foram em vão,
e é importante ressaltar o trabalho pioneiro de MCLEAN; HUGHS
38
, que, em
1965, reforçaram a tradicional porcelana feldspática com cristais de óxido de
alumina, desenvolvendo assim uma cerâmica com melhor resistência a flexão
e duas vezes mais resistente à fratura, se comparada com as cerâmicas
feldspáticas normais. Apesar da melhora nas propriedades mecânicas, a
resistência adquirida ainda era insuficiente para uso na região posterior e em
próteses fixas. Por volta de 1970 e 1980, mesmo a atenção da classe
odontológica estando voltada para o desenvolvimento e aprimoramento das
resinas compostas, os sistemas cerâmicos continuaram sendo aprimorados
Introdução_____________________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
pelas indústrias que, não demoraram a lançar no mercado odontológico,
novos materiais cerâmicos. Quando associados, oferecem além de estética,
excelentes propriedades mecânicas, podendo assim serem usados
independentes das estruturas metálicas, iniciando uma nova fase da
odontologia denominada "metal free" ou livre de metal
20
.
Atualmente, a falta de resistência mecânica foi compensada com a
chegada dos novos sistemas cerâmicos
4,5,9,17,60
, através da incorporação de
alumina e zircônia às infra-estruturas, como as cerâmicas In-Ceram e
Procera
4,14 ,23,30,51,54,57,61,67
. Esses sistemas, livres de metais, podem ser
utilizados como estruturas de reforço melhorando as propriedades ópticas
das porcelanas. Esses novos materiais e suas propriedades são alvo de
constantes pesquisas clínicas e laboratoriais, a fim de que sejam garantidas
além da estética, a biocompatibilidade, funcionabilidade e resistência
suficientes para suportarem as cargas mastigatórias, estendendo assim a sua
utilização em um maior número de situações clínicas
18
.
Um material restaurador ideal, que atinja as exigências atuais, deve
combinar a estética e adaptação com propriedades mecânicas adequadas
que garantirão uma maior longevidade das restaurações protéticas
56
. A
adaptação marginal é considerada por muitos autores o fator mais
importante para garantir a longevidade das restaurações
protéticas
10,34,39,56,69,70
, devendo portanto ser motivo de estudo constante.
Introdução_____________________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
De acordo com HOLMES et al.
26
(1989), a adaptação marginal é um
importante critério clínico utilizado para garantir a longevidade das coroas
totais e é melhor definida como desadaptação cervical. Os autores
descrevem as medidas de desadaptação em diferentes locais e as definem
como fenda interna, fenda marginal, discrepância marginal vertical,
discrepância marginal horizontal, margem com sobrextensão, margem com
subextensão, discrepância marginal absoluta e de assentamento. Seja em
maior ou menor grau as restaurações indiretas apresentam uma
desadaptação marginal e um alívio interno, que será preenchido pelo agente
cimentante
20,58
, garantindo também seu escoamento para que a peça seja
perfeitamente estabilizada no preparo.
Um aspecto importante desse trabalho é realizar a observação do
desajuste cervical vertical (paralelo) em relação ao longo eixo da coroa. De
acordo com QUINTAS; OLIVEIRA; BOTTINO
56
, essa está relacionada ao tipo
de término do preparo, ao material restaurador e ao agente de união
utilizado. Já o desajuste horizontal (perpendicular ao longo eixo do dente) é
conseqüência da dissolução ou da abrasão do agente de fixação. Contudo,
esses dois tipos de desajuste estão correlacionados. Uma vez que o
desajuste cervical vertical aumenta a exposição do agente de fixação ao
meio bucal
56
, e quanto maior ele for , maior será a degradação marginal e a
dissolução do cimento
3,27,56,72
.
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A longevidade de uma restauração será tanto menor quanto maior for
o desajuste marginal e a dissolução do agente cimentante
70
. Segundo
MITCHELL; PINTADO; DOUGLAS
41
, 2001, é importante que as coroas totais
se adaptem ao dente preparado com precisão, já que deficiências marginais
predispõem ao acúmulo de placa e levam ao risco de doenças periodontais.
De acordo com FELTON et al.
15
, 1991, existe um relacionamento
quantitativamente significante entre a discrepância marginal e as inflamações
dos tecidos gengivais, em especial, para coroas localizadas
subgengivalmente. HOLMES, et al.
26
em 1954, já defendia um contorno
anatômico ideal das restaurações protéticas com finalidade de proteger os
tecidos gengivais e, segundo ele, isto deveria ser obtido com um
enceramento adequado sendo que durante o processo de cimentação os
excessos de cimento deveriam ser evitados. Segundo MONDELLI
43
, 1995, a
eventual distorção da cera no ato da remoção do troquel ou da cavidade
preparada e a alteração da forma pela libertação de tensões geralmente
interferem no resultado final do ajuste de uma fundição. A manipulação da
cera é o passo mais difícil e mais discutido do processo de fundição
odontológica. Para QUINTAS; OLIVEIRA; BOTTINO
56
, 2004, uma adaptação
marginal deficiente pode afetar, além da saúde periodontal, os contatos
oclusais, e uma linha de cimento muito espessa, além de favorecer a
formação de bolhas pode ainda favorecer a propagação de microtrincas.
Introdução_____________________________________________________________________
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Segundo PINHEIRO
53
, 1996, com a evolução dos componentes
protéticos sobre implantes, os equipamentos e indústrias tentaram
padronizar ao máximo os procedimentos, técnicas e dispositivos relativos a
estes componentes. Assim, a maioria dos componentes nas próteses sobre
implantes é confeccionada por um processo de usinagem computadorizada,
permitindo componentes precisamente iguais entre si e com um nível de
adaptação marginal por volta de 10 micrômetros.
A tecnologia Procera apresenta inúmeras indicações na Odontologia
Restauradora e reabilitadora
19,20,51
, a principal delas é a produção de infra-
estruturas cerâmicas confeccionadas pelo sistema Procera, que utiliza, para
tanto, tecnologia CADD - CAM (desenho dentário e manufatura auxiliado por
computador). Por meio de um “scaner” específico é realizado o
escaneamento de um troquel e as informações obtidas são convertidas em
pontos tridimensionais, que reproduzirão com maior fidelidade os contornos
do preparo dentário na tela do computador
18
. Através de um programa
(software) específico serão definidas as margens do preparo e estabelecida
espessura, o desenho e o registro do material a ser usado na produção da
infra-estrutura, que serão realizadas na Suécia ou nos EUA após o envio dos
dados pré-determinados via Internet. O sistema Procera dispõe atualmente
de duas opções para a produção dos dados do escaneamento do troquel:
configuração em 2-D, já conhecida no meio odontológico e em 3-D,
recentemente lançada
19
. Diferente da tecnologia habitual usada pelo sistema
Introdução_____________________________________________________________________
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Procera 2-D, onde a tela do computador somente mostra a silhueta do
preparo
20
, no escaneamento em 3-D, a tela do computador mostra uma
configuração tridimensional da área escaneada com a configuração do
próprio troquel. FRANCISCHONE, et al.
17
, 2002, relataram que as principais
vantagens da técnica 3-D são: visualização do troquel na tela do computador
exatamente como ele é, ajuste marginal a cada grau, num total de 360
pontos contra 72 do programa 2-D, conferindo maior precisão à infra-
estrutura e desenho da imagem da estrutura a ser produzida, bem como o
material selecionado para ela. Através do Sistema Procera pode-se
confeccionar próteses unitárias ou próteses fixas em dentes naturais ou
implantes
19,20
. As infra-estruturas confeccionadas pelo Sistema Procera
passam por um rigoroso controle de qualidade e adaptação em todas as suas
fases
63
. Concomitantemente com o desenvolvimento dos sistemas cerâmicos,
nas últimas décadas, uma outra tecnologia preconizada por Per Ingvar
Branemark, a partir de suas pesquisas em animais, iniciadas em 1952, na
Suécia, resultou no sistema de implantes osseointegrados, amplamente
difundido e aceito pelos profissionais, tornando-se alvo de interesse para
classe odontológica e científica
19
.
Deve-se lembrar que mesmo a Odontologia tendo por princípio buscar
a manutenção e o restabelecimento da saúde bucal e a prevenção ocupando
um lugar de destaque, a fim de preservar as condições naturais de saúde do
ambiente bucal prevenindo-o de qualquer patologia. Nos casos em que
Introdução_____________________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
alterações ou ausências encontram presentes, deve-se procurar restabelecer
as condições de normalidade, tornando necessário o diagnóstico correto e a
inter-relação entre as diversas áreas da odontologia para o sucesso de um
tratamento
75
. Nesse sentido, os implantes osseointegrados se enquadram
sobre uma visão multidisciplinar e atualmente, após alguns progressos,
desenvolveram-se os chamados pilares de conexão, utilizados em clínica
geral, dentística, prótese convencional e próteses sobre implantes
19,20,34,53
.
A Osseointegração veio proporcionar mais uma opção para a
elaboração de planos de tratamento e condutas clínicas a serem realizadas
nos casos de ausências totais, parciais ou até mesmo de um único dente
19
. A
ausência de um elemento dentário é fato comum na clínica diária e, após a
introdução de implantes osseointegrados, estudos sobre a perspectiva do
sucesso, da reposição do elemento dental perdido, nestes casos, tornaram-
se necessários
2
. O uso de pilares de conexão para elementos unitários trouxe
algumas vantagens como: localização do implante no meio do rebordo
alveolar, melhor perfil de emergência, melhor contorno da restauração,
levando à melhor higiene e excelência do tecido gengival
2,19,20,53
.
Diferente do que ocorre na confecção de prótese unitária ou parcial
convencional, que sempre necessitam da moldagem e reprodução do
elemento dentário preparado, as próteses sobre implantes, no Sistema
Procera, possibilitam o escaneamento direto do pilar de conexão,
dispensando as fases de moldagem e confecção do troquel de gesso
4,5
. Essa
Introdução_____________________________________________________________________
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técnica é chamada de técnica direta. Na técnica indireta, o pilar de conexão
já está posicionado na boca, preparado, e nesse caso faz-se a moldagem e a
confecção do modelo e troquel de gesso, que será escaneado, à semelhança
da técnica clássica usada para dentes naturais
19,20
. Nesse caso, diferente dos
preparos protéticos em dentes naturais, o sistema de implante nos oferece a
possibilidade, por meio do pilar de conexão, de avaliar o desajuste marginal
vertical através de duas técnicas diferentes, direta e indireta, o que não é
possível, por hora, em preparos de dentes naturais.
A escassez de pesquisas a respeito dessas novas tecnologias e a
importância que as restaurações e próteses bem adaptadas representam
para a Odontologia nos motivou estudar esse assunto com maior
profundidade. Assim, pode-se avaliar tanto o grau de ajuste proporcionado
por alguns desses novos materiais, quando utilizado o sistema de
escaneamento em 3-D, quanto à reprodutividade e precisão do Sistema
Procera.
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2
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.
.
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NELSEN; WOLCOTT; PAFFENBERGER, em 1952, ao
pesquisar a troca de fluidos nas margens de restaurações
dentárias, ressaltaram que uma fenda na interface dente-
restauração só pode ser visualizada a olho nu quando as
discrepâncias forem de aproximadamente 50 µm ou superiores.
HOFFMAN, no ano de 1954, publicou um artigo discutindo
os problemas encontrados na confecção de coroas totais
fundidas. Afirmou que, desde o advento e aperfeiçoamento das
técnicas de fundição, as coroas metálicas fundidas têm
gradativamente substituído as coroas feitas por meio de cápsulas
marteladas sobre moldes, na escolha de restaurações para
reabilitações extensas. Disse ainda que muitos dos mesmos erros
encontrados na técnica de confecção das coroas por cápsula,
como sobressaliência das margens e contorno deficiente (devido
ao desgaste insuficiente da estrutura dental), repetiam-se nas
técnicas para confecção de coroas metálicas fundidas e as
vantagens de uma técnica de fundição mais precisa não eram
utilizadas em sua totalidade. Sugeriu a realização de um preparo
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Émerson André Carrit Coneglian
adequado observando as características anatômicas do dente,
cuidando para que a remoção do excesso de cera além do
contorno das margens fosse realizado antes da fundição,
evitando assim uma restauração com sobrecontorno. Enfatizava
um contorno ideal para a proteção da gengiva e se preocupou
também com o problema da adaptação. Em dentes com coroas
longas, a acomodação da coroa se fazia mais difícil e demorada,
sendo que um maior volume de ouro utilizado poderia implicar
em maior contração. Para resolver esse problema, foi
recomendada maior conicidade do preparo, não acarretando
perda da retenção devido ao comprimento das paredes axiais.
Chamou a atenção ainda para o fato de que, coroas preenchidas
com muito cimento ou com mistura muito espessa, não
permitiriam um completo assentamento da prótese. Para evitar,
alertou que a superfície oclusal interna da coroa não fosse
preenchida com agente cimentante, uma vez que poderia
desenvolver grande pressão hidráulica, impedindo o escoamento
do cimento para as áreas cervicais.
Vários métodos de reforço para a porcelana odontológica
com óxidos cerâmicos têm sido investigados. O objetivo do
trabalho, realizado em 1965, por MCLEAN; HUGHES, foi
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Émerson André Carrit Coneglian
desenvolver uma nova cerâmica odontológica que, quando
comparada às tradicionais, possuísse melhores propriedades
mecânicas e resistência à fratura. A alumina foi considerada a
mais adequada para este propósito. Várias misturas foram
preparadas, com diferentes tamanhos e tipos de partículas, na
tentativa de obter uma fase de reforço dentro da matriz de
vidro, mantendo boa transmissão de luz. Cristais de alumina de
menor tamanho de grão foram utilizados para a fase de reforço,
uma vez que a diminuição no tamanho dos grãos diminui a
porosidade e aumenta a resistência. Técnicas então foram
desenvolvidas e este princípio de reforço pode ser adaptado para
a construção de pontes e muitas outras formas de construções
odontológicas, mantendo a aparência estética dos métodos
convencionais e a facilidade de poder ser fundida diretamente
sobre o ouro.
MCLEAN; VON FRAUNHOFER publicaram, em 1971, um
trabalho onde mensuraram
in vivo
a espessura da linha de
cimento em restaurações indiretas antes da cimentação,
utilizando um material elástico (poliéter-Impregnum) entre o
dente e a restauração. O método para a avaliação
in vivo
da
espessura da película de cimento foi aplicado em quatro tipos de
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Émerson André Carrit Coneglian
restaurações: “inlays” de ouro, coroas totais em ouro, coroas
metalocerâmicas e coroas ocas de porcelana. Os preparos foram
realizados por um dos autores, sob condições clínicas, moldados
com poliéter e enviados ao laboratório de precisão para a
confecção das próteses. As restaurações foram provadas,
verificada a adaptação com sonda e radiografadas. Para simular
a cimentação foi utilizado como agente de fixação uma camada
de poliéter (Impregnum). Após 6 minutos, as restaurações foram
cuidadosamente removidas do preparo, para que a camada de
poliéter continuasse aderida. O interior da restauração foi então
preenchido com resina e, aguardado o tempo de polimerização,
esse material juntamente com um poliéter foi removido da
restauração. O conjunto resina-poliéter recebeu resina
externamente para que o filme de poliéter ficasse embutido e
pudesse ser seccionado, determinando assim sua espessura.
Discrepâncias nas margens cervicais na ordem de 10 e 160 µm
foram verificadas, ressaltando-se que desadaptações de 80 µm
ou menos são difíceis de ser detectadas radiograficamente ou
clinicamente com sondas. Os resultados demonstraram não haver
diferença estatisticamente significante para os grupos estudados
e os autores relataram que, em estudo clínico com mais de 1000
restaurações, apresentando aberturas nas margens cervicais
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semelhantes às relatadas neste estudo e avaliadas durante 5
anos, foram consideradas clinicamente satisfatórias. Assim,
segundo os autores, restaurações com aberturas marginais e
linhas de cimentação menores que 120 µm poderão ser
consideradas bem sucedidas.
ARAUJO; JORGENSEN, em 1986, após avaliaram a
influencia da espessura de materiais de moldagem e da altura da
área retentiva cervical na precisão dimensional de troquéis de
aço, de forma tronco-cônica, reproduzidos em gesso tipo IV.
Salientaram que a perda de precisão dos moldes é maior
principalmente quando se aumenta a espessura (1 até 4 mm) de
qualquer material de moldagem, do que a distorção promovida
pela extensão da área retentiva. Embora pequenas alterações no
diâmetro dos troquéis possam levar a restaurações com maiores
desajustes marginais, consideraram a imprecisão das diferentes
etapas para obtenção de restaurações fundidas, em particular a
técnica de escultura manual em cera, como responsável pelas
maiores alterações.
ABATTE; TJAN E WILLIS, em estudo laboratorial realizado
em 1989, compararam a adaptação marginal de sistemas de
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coroas cerâmicas. Os 4 grupos foram divididos em: coroas
metalocerâmicas com margem metálica, coroas metalocerâmicas
com uma margem facial de porcelana, coroas Cerestore e coroas
Dicor. Dois tipos de preparo foram feitos em dentes Ivorine: um
para coroas metalocerâmicas com terminação em chanfro e outro
com terminação em ombro arredondado para as coroas cerâmicas
totais, ambos apresentando 5 mm de altura e uma conicidade
axial de 5 graus. Quarenta troquéis de gesso, vinte para cada
preparo, foram confeccionados após moldagem com moldeiras
individuais e silicona de adição e divididos em grupos
experimentais de 10. As coroas foram fabricadas e cimentadas
sobre os troquéis e cada conjunto individualmente inserido em
anel fenólico com resina epóxica, sendo seccionadas vestíbulo-
lingualmente para a mensuração da abertura marginal; esta foi
realizada através de 3 pontos de referência pré-determinados
(100, 200 e 300 um), a partir da real margem de acabamento,
com a utilização de um microscópio de mensuração com vídeo,
micrômetro digital e intensificação de imagem em tela de
televisor com alta resolução (Mitutoyo). Os resultados indicaram
que todos os quatro sistemas de coroa produziram adaptação
marginal comparável e aceitável. As coroas totais de cerâmica
apresentaram várias trincas, durante o processo de cimentação,
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
19
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Émerson André Carrit Coneglian
em condições laboratoriais. Os autores sugeriram o aumento do
ângulo de convergência ou a incorporação de um canal interno
de escape para facilitar o escoamento do cimento e a fratura
total das coroas que em condições clínicas estejam sujeitas à
ação de forças mastigatórias.
As terminologias definindo adaptação e as técnicas usadas
para medi-la variam consideravelmente na literatura. Holmes et.
al., no ano de 1989, afirmaram que a adaptação pode ser mais
facilmente definida como “desadaptação” e que existem muitos
locais entre o dente a restauração onde esta mensuração pode
ser feita. Os autores descrevem medidas de desadaptação em
diferentes locais e as define como fenda interna, fenda marginal,
discrepância marginal vertical, discrepância marginal horizontal,
margem com sobrextensão, margem com sob extensão,
discrepância marginal absoluta, discrepância de assentamento. A
melhor alternativa é talvez a discrepância marginal absoluta, a
qual seria sempre a maior mensuração de erro da margem e
refletiria a total desadaptação daquele ponto.
No ano de 1990, MANTOVANI et al. analisaram o desajuste
cervical de coroas de liga de ouro obtidas a partir da moldagem
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de um troquel padrão de aço inoxidável que simulava um preparo
para coroas totais em dentes naturais. As moldagens foram
realizadas com materiais à base de mercaptana, silicona de
condensação e de adição. Sobre os troquéis de gesso-pedra,
coroas foram fundidas a partir do estabelecimento de três
condições de modelos de cera: esculpido diretamente sobre o
troquel-padrão de aço; esculpido sobre um troquel metalizado
com alívio de 30 µm de espessura e outro com espaçador de
40µm. Após a medição dos desajustes entre as coroas e os
troquéis de gesso-pedra, observaram que os troquéis com
espaçadores de 30µm e 40µm mostraram desajustes médios de
8µm e 9µm, respectivamente, ambos clinicamente aceitáveis. O
mesmo não acontecendo com as fundições obtidas do modelo
original, sem espaçador, que apresentaram um desajuste médio
de 284µm inadequado para o uso clínico. Os autores destacaram
que o uso de espaçadores tende a igualar o desajuste cervical de
coroas fundidas, qualquer que seja o elastômero utilizado na
moldagem.
FELTON, et al., em 1991, examinaram a relação entre a
adaptação marginal das coroas fundidas com a saúde do tecido
periodontal. Para isto, 42 restaurações foram selecionadas de 29
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pacientes escolhidos aleatoriamente, na faixa etária entre 39 e
71 anos, com coroas totais e pontes parciais fixas com tempo de
serviço de 8,6 anos em média. A configuração em forma de
chanfro constituiu o término de escolha para o preparo em todas
as próteses avaliadas. Três critérios foram utilizados: as coroas
foram colocadas na Universidade de Odontologia da Carolina do
Norte; foram observadas por um período mínimo de quatro anos;
as margens das coroas foram localizadas sub-gengivalmente.
Impressões intra-suculares das margens vestibulares das coroas
foram feitas usando materiais de polivinil-siloxano e os modelos
foram preparados e metalizados para uma avaliação de
escaneamento micrográfico, com o auxilio de um microscópio
eletrônico (SEM) (ETEC Autoscanm Hayward, California) com
magnificação de 40x. A medição de discrepância marginal foi
identificada em cada micrógrafo, em 10 pontos de mesmo
tamanho ao longo da margem, e depois tirado a média de cada
espécime. Indicadores periodontais de profundidade da bolsa,
volume de fluído gengival e índices gengivais foram reunidos
para medição clínica. Testes de probabilidade ajustada de
Bonferroni e o de correlação de Pearson foram feitos, mas
nenhuma correlação significativa foi encontrada entre a
discrepância marginal (0.16 +/- 0.13 mm) e a profundidade da
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bolsa (2.4 +/- 0.9 mm). Entretanto, uma forte correlação existiu
entre a discrepância marginal e o índice gengival. O mesmo
ocorreu entre as discrepâncias marginais e o volume de fluídos
gengivais. Esses resultados estabeleceram que existe um
relacionamento quantitativamente significativo entre a
discrepância marginal e as inflamações do tecido periodontal
para coroas com margens localizadas sub-gengivalmente. Há,
então, forte evidência para apoiar margens supra-gengivais para
coroas totais e pontes parciais fixas. Indicações para as margens
sub-gengivais incluiriam cárie, pré-existência de materiais
restauradores, abrasão ou fraturas dentais e aumento da
resistência e da forma de retenção em dentes com coroas
clínicas curtas. O tipo de material e a idade da restauração não
tiveram influência na resposta periodontal.
Considerando que os índices de dissolução dos agentes
cimentantes estão empiricamente relacionados ao grau de
abertura marginal e que esta dissolução resulta em cáries
recorrentes e perda de restaurações fundidas, JACOBS;
WINDELER, em 1991, realizaram um estudo com o propósito de
investigar a taxa de solubilidade do cimento de fosfato de zinco,
já que está relacionada com o grau de abertura marginal.
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Amostras padrão foram construídas para simular clinicamente
fendas marginais relevantes de 25, 50, 75 e 150 µm e suas
linhas de cimento subseqüentes. O estudo foi dividido em duas
fases. A fase 1 avaliou os efeitos de forças convexas na
dissolução do cimento em um ambiente dinâmico. Tanto a fase 1
quanto a fase 2 dos estudos demonstraram nenhuma diferença
significante na taxa de solubilidade do cimento dos grupos
testados para valores de 25, 50 e 75 µm. Entretanto, os grupos
de teste com valores de 150 µm demonstraram um aumento na
taxa de dissolubilidade do cimento. Os resultados das fases 1 e 2
não devem ser comparados, pois metodologias diferentes foram
usadas.
ANDERSSON; ODÉN, no ano de 1993, descreveram um
método de manufatura de uma coroa totalmente cerâmica
composta de um
coping
de alumina de alta pureza e
densamente sinterizado, recoberto por porcelana dental Vitadur
N. Esse trabalho detalha o método de confecção de
copings
individuais, através do processo de sinterização, resultando em
uma infra-estrutura em alumina de alta pureza (AL2O3 >
99,9%), com tamanho de grãos de 0,4 µm. Isto foi possível uma
vez que se levou em consideração a contração da sinterização da
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alumina, que por meio desse novo método de fabricação pode
ser compensada. A alumina é biocompatível e tem densidade,
tamanho do grão e resistência flexural dentro dos limites dos
valores exigidos pelo ISO 6474-1981, “implantes para cirurgia,
materiais cerâmicos baseados em alumina”.
GREY; PIDDOCK; WILSON, em 1993, realizaram um estudo
in vitro
com o objetivo de comparar a resistência à fratura e o
desajuste cervical médio de três tipos de coroas. Para isto, 33
coroas de forma e tamanho similares foram construídas para se
adaptar a um troquel (modelo padrão) confeccionado com uma
liga de cobre e zinco. Onze coroas foram fabricadas para cada
um dos seguintes grupos: metalocerâmicas, porcelana
aluminizada (Vitadur N) e um novo sistema totalmente cerâmico
baseado em um
coping
de alumina infiltrado por vidro (In-
Ceram). A precisão de adaptação de cada coroa foi calculada
utilizando-se uma silicona de baixa viscosidade (Fit Checker,
GC). Para determinar a precisão, as coroas foram assentadas
sobre o troquel mestre, sem a utilização da silicona, e pesadas
sobre uma balança eletrônica com precisão de 1mg (Ohaus Scale
Corp. NJ, USA). A espessura da película foi calculada pelo
conhecimento da área de superfície do troquel mestre, da
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densidade da silicona e do peso da película de silicona. Os
valores médios encontrados da espessura do silicone foram 95
µm para as coroas metalocerâmicas, 154 µm para as coroas
puras de porcelana e 123 µm para as coroas de In-Ceram. Esse
desajuste foi significante do ponto de vista estatístico entre os
três grupos. As coroas foram cimentadas sobre o modelo-padrão
com cimento de fosfato de zinco e aplicada uma carga com
velocidade constante para verificar a fratura das mesmas. Os
valores de resistência à fratura foram 1557 N, 916 N, 1609 N,
respectivamente. Para as coroas metalocerâmicas, todas as
fraturas ocorreram desde a porcelana de dentina até a interface
do metal. Nas coroas de porcelana pura ocorreu propagação de
trincas por toda a porcelana dentinária e núcleo. Já para o In-
Ceram, seis amostras fraturaram, à semelhança das coroas de
porcelana pura, e quatro amostras fraturaram, porém seus
núcleos permaneceram intactos. Os resultados desses testes
in
vitro
mostraram que as coroas confeccionadas utilizando o
sistema In-Ceram são significativamente mais resistentes e de
melhor adaptação do que as coroas de porcelana pura e possuem
resistência similar às coroas metalocerâmicas, apesar de sua
adaptação ser levemente inferior.
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KARLSSON, em 1993, levando em consideração o contraste
dos métodos de fundição convencionais para a produção de uma
coroa metálica e o sistema Procera, que se baseia na duplicação
do modelo e confecção do
coping
por processos industriais, no
qual alguns passos manuais foram excluídos, apresentou um
estudo onde avaliou - por meio de uma técnica de réplica - a
adaptação das coroas de titânio Procera ao troquel e ao dente
(
in vivo
) antes da cimentação. Para qualquer combinação, a
adaptação marginal foi superior e significativamente melhor nas
áreas oclusais e superfícies axiais, respectivamente. Além disso,
as coroas tiveram uma adaptação significativamente melhor ao
troquel do que ao dente. A discrepância marginal foi de
aproximadamente 60µm
in vitro
e 70µm
in vivo
, apesar de um
grande coeficiente de variação na mensuração dos dados.
Em estudos anteriores sobre adaptação de coroas totais
não avaliaram a adaptação interna de fundições antes da
cimentação. Argumentos teóricos e estudos laboratoriais têm
falhado em deixar claro qual é a configuração de linha de
acabamento mais desejada em termos de adaptação marginal.
Esse estudo, realizado por SYU et al., em 1993, verificou a
adaptação marginal e axial em coroas feitas para três preparos
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de dentes que possuem diferentes configurações de linha de
acabamento vestibular: ombro, ombro-biselado e chanfrado. As
coroas não foram cimentadas, mas foram seccionadas e
examinadas em seus respectivos troquéis. Não houve diferenças
significativas entre os grupos para fendas marginal e axial. A
adaptação marginal da coroa não foi influenciada por nenhuma
das três linhas de acabamento testadas e fundições com margens
de boa adaptação, menor que 10 µm, exibiram um espaço da
parede axial entre 15 µm e 33 µm.
PERSSON; ANDERSSON; BERGMAN, no ano de 1995,
mediante o desenvolvimento de um método alternativo para a
confecção de próteses fixas, através de uma máquina de
digitalização em combinação com o fresamento e erosão,
avaliaram a eficácia de uma sonda de contato com uma esfera de
safira na ponta. Esta sonda de contato de alta precisão, chamada
de leitor Procera, era utilizada para realizar a digitalização de
troquéis no sistema CAD-CAM. Para a realização deste estudo foi
utilizado como controle um prisma quadrangular, manufaturado
com alta precisão e de dimensões conhecidas. Esse prisma foi
escaneado e digitalizado com a utilização da sonda (leitor
Procera) e os valores obtidos, sobrepostos e comparados aos do
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prisma original, através da utilização de um programa de
computador, a fim de determinar a precisão da digitalização.
Após análise dos resultados, os autores concluíram que: 1. o
método proposto para a avaliação do leitor Procera é uma
valiosa ferramenta para o desenvolvimento futuro e o único
método presente até o momento nesse campo; 2. o leitor
Procera é um aparelho de alta precisão. O método descrito
oferece um bom controle de erros.
Considerando que os sistemas de desenho e manufatura
computadorizados, envolvendo alta tecnologia, se encontram em
constante crescimento, em 1995, RUSSEL, et al, realizaram uma
revisão de literatura sobre um novo método assistido por
computador para a fabricação de coroas e próteses parciais
fixas. Esse sistema, denominado Procera CAD-CAM
(Nobelpharma, atual Nobel BioCare), desenvolvido já em 1986,
possibilita restaurações de alta qualidade, em um reduzido
tempo de serviço e a custos satisfatórios para os laboratórios e
profissionais odontológicos. Segundo os autores, a redução no
custo para o dentista e, posteriormente ao paciente, é a maior
vantagem do sistema Procera. Ainda segundo eles, os benefícios
de custo combinados ao seu contínuo sucesso na fabricação de
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coroas e próteses parciais fixas que mantenham um ótimo
padrão de qualidade devem aumentar a aceitação dessa nova
tecnologia. Nesse artigo, os autores descrevem detalhadamente
os passos para a confecção, em titânio, de
copings
unitários e
infra-estruturas para próteses parciais fixas, utilizando o sistema
CAD-CAM.
VALDERRAMA et al., em 1995, compararam a adaptação
interna e marginal de coroas metalocerâmicas fabricadas por
usinagem de descarga elétrica e ligas para metalocerâmica
convencional. Os propósitos desse estudo foram: (1) comparar a
adaptação interna e marginal de coroas Procera titânio e coroas
de ouro/platina/paládio após cimentação e (2) comparar o efeito
da fusão de porcelana sobre a adaptação interna e marginal
desses dois tipos de coroas metalocerâmicas. Um primeiro molar
inferior de manequim foi preparado para coroa total, replicado
em metal moldado, para a obtenção de 80 troquéis de gesso tipo
IV. As coroas foram cimentadas com cimento de fosfato de zinco,
sendo as bases das amostras incluídas em resina epóxica. As
coroas foram seccionadas nos planos vestíbulo-lingual e
diagonal. As coroas foram medidas em nove locais. Os resultados
mostraram que não houve diferença estatística entre a abertura
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Émerson André Carrit Coneglian
marginal externa (desadaptação) das coroas de titânio e
ouro/platina/paládio. As discrepâncias marginais gerais das
restaurações neste estudo foram 61 um (+- 34um) para as
coroas metalocerâmicas de titânio e 47 um (+-17 um) para as
coroas metalocerâmicas de ouro/platina/paládio. A fusão da
porcelana não causou significante alteração na adaptação
marginal das subestruturas estudadas (Au-Pt-Pd e Ti). A
adaptação interna das coroas de Au-Pt-Pd foi melhor no aspecto
interno do chanfro, nas regiões de ponto médio das paredes
axiais e também na fossa central, sendo que nas áreas de ponta
de cúspide não houve diferença estatisticamente significante,
quando comparada à das coroas de titânio. Os
copings
de
titânio apresentaram alguma rebarba marginal após a usinagem.
HEGENBARTH, em uma mescla de curta revisão de
literatura e experiências pessoais com o sistema cerâmico de
óxido de alumínio, no ano de 1996, discorreu detalhadamente os
passos técnicos para a confecção de restaurações totalmente
cerâmicas através do sistema Procera. Esse sistema fornece
propriedades óticas e estéticas, com cores naturais, ótima
resistência flexural e excelente adaptação. Segundo ele, os
copings
confeccionados através do sistema CAD-CAM Procera
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Émerson André Carrit Coneglian
apresentam uma adaptação marginal igual ou até superior às
estruturas de fundição metálica. Ainda define o sistema Procera
como a representação da simbiose entre tecnologia
computadorizada e criatividade do técnico de laboratório, com
inúmeras vantagens de aceitabilidade clínica.
PINHEIRO, em 1996, avaliou a influência de alguns tipos de
ligas na adaptação de infra-estruturas sobre pilares Cera One
usados em implantes na técnica Branemark. Foram obtidas
fundições a partir das coifas poliacrílicas pré-fabricadas (DCA
131) com diferentes tipos de ligas metálicas (titânio, ouro
cerâmico, ouro tipo IV, níquel-crômo, prata-paladium). Os
processos de inclusão foram feitos de forma convencional para
todas as ligas metálicas, com exceção de liga de titânio, para a
qual se usou forno especial da J. Morita (CYCLARC). As fundições
obtidas eram assentadas sobre o pilar Cera One e medida a
discrepância marginal. Esses mesmos procedimentos foram
realizados para as infra-estruturas de cerâmica (DCB 128) e de
ouro (DCB 160) pré-fabricados através de torno eletrônico,
também do sistema de implantes Branemark. Foi verificado
também o ajuste marginal de infra-estruturas DCB 160 e DCB
128 sobrefundidas, respectivamente, com liga de ouro e
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Émerson André Carrit Coneglian
porcelana. As leituras de adaptação foram dadas em µm, a partir
de um projetor óptico Starret VB 300. Os resultados mostraram
melhor ajuste marginal das infra-estruturas pré-fabricadas de
ouro e cerâmica e suas respectivas sobrefundições quando
comparadas as infra-estruturas fundidas a partir das cápsulas
poliacrílicas. Dentre as fundidas, os melhores resultados foram
para as infra-estruturas de titânio seguidas pela de ouro
cerâmico, ouro tipo IV, prata-paladium e, por último, de níquel-
crômo.
Em trabalho realizado por MONDELLI, em 1996, foram
avaliados cinco preparos para coroa total e cinco M.O.D.,
variando sua altura e forma de retenções adicionais, frente a
testes de desajuste cervical e resistência à remoção por tração
axial. A partir de preparos de um molar inferior e um molar
superior extraídos, foram obtidos troquéis metálicos fundidos em
níquel-cromo para as coroas totais e as restaurações M.O.D.,
respectivamente. Os 10 grupos estudados foram divididos em: 5
preparos para coroa total (G.1 – altura axial normal, sem
retenções adicionais; G.2 – altura axial diminuída, sem retenções
adicionais; G.3 – altura axial diminuída, com 4 canaletas de
retenção; G.4 – altura axial diminuída com caixa oclusal; G.5 –
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Émerson André Carrit Coneglian
altura axial diminuída com 4 orifícios de retenção.) e 5 preparos
M.O.D. (G.6 – altura axial normal, sem retenções adicionais; G.7
– altura axial diminuída sem retenções adicionais; G.8 – altura
axial diminuída, com 4 canaletas de retenção; G.9 – altura axial
diminuída, com 4 canaletapinos de retenção; G.10 – altura axial
diminuída com 4 orifícios de retenção). Após o enceramento dos
troquéis metálicos, as coroas e restaurações metálicas para os
testes foram fundidas em cobre-alumínio. Cinco fundições foram
obtidas para cada grupo testado e cada uma destas ensaiadas
três vezes, em um total de 15 ensaios para cada grupo. Depois
das peças ajustadas sobre os troquéis metálicos, o conjunto
(base-troquel-fundição) era levado ao micrômetro para a
realização da leitura da altura do conjunto no mostrador do
micrômetro e esta anotada como medida inicial de adaptação.
Após a cimentação com fosfato de zinco era realizada uma nova
medida da altura, sendo que a diferença entre esta e a primeira
correspondia ao valor da desadaptação em função da
interposição do agente cimentante entre as restaurações e as
paredes cavitárias. O conjunto era armazenado por 24 horas a 37
+/- 1º C e levado à máquina de ensaios Universal para a
realização do teste de resistência à remoção por tração axial.
Pelos resultados obtidos e a análise estatística realizada,
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Émerson André Carrit Coneglian
conclui-se que os preparos para coroa total (G.1, G.2, G.3, G.4 e
G.5), os grupos G.1 (28,08 µm; 54,62kgf) e G.2 (12,56 µm;
24,18kgf) apresentaram as maiores e menores médias de
desajuste e resistência, respectivamente. Os grupos G.3, G.4 e
G.5 apresentaram desajustes (21,80 µm, 14, 72 µm e 18,34 µm)
e resistências (39,02kgf, 39,62kgf e 39,94kgf) intermediários aos
grupos G.1 e G.2, com diferenças estatisticamente significantes
em relação a esses dois grupos. Uma das conclusões dos autores
foi que a altura dos preparos teve influência direta no desajuste
cervical e a confecção de retenções adicionais aumentou
consideravelmente a resistência à remoção por tração das coroas
metálicas.
Após a introdução da técnica de osseointegração e sua
utilização por mais de 30 anos na Suécia, e quase 10 anos na
América do Norte. Nem uma definição formal do que é a
adaptação aceitável entre as próteses sobre implante e os
“abutments” ou um método consistente para verificar
clinicamente esta adaptação foram estabelecidos. Este artigo
publicado por JEMT et al., em 1996, apresenta os resultados das
investigações realizadas em quatro centros dos Estados Unidos e
Suécia durante os últimos dois anos, para o desenvolvimento de
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Émerson André Carrit Coneglian
sistemas e métodos para mensurar a adaptação. Foram
apresentados e discutidos quatro sistemas: dois deles são
baseados em técnicas de contato (Sistema MyLab Nobelpharma,
Göteburgo, Suécia e Sistema da Universidade de Washington),
um é baseado no uso de um laser como fonte de leitura (Sistema
da Universidade de Michigan) e um sistema fotométrico. Todos
esses sistemas são capazes fornecer dados em valores
coordenados tridimensionais x, y e z que podem ser
transformados em dados lineares e angulares, que caracterizam
a superfície de contato do
abutment
ou as réplicas de
abutment
e seus componentes nas infra-estruturas das próteses. Um ponto
único centralizado, computado a partir dos dados coletados, foi à
unidade de medida usada para comparar os sistemas. Apesar de
apresentarem pequenas variações quanto à precisão de seus
resultados, todos os quatro métodos puderam detectar
desadaptações relevantes no assentamento clínico; entretanto,
apenas o sistema fotométrico pode ser usado intraoralmente. É
importante enfatizar que uma medição confiável (em níveis
micrométricos), com o uso dessas técnicas, são difíceis de
alcançar, com exceção do método MyLab (Nobelpharma), que
apresentou os melhores resultados.
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Émerson André Carrit Coneglian
RAMOS JUNIOR, em 1997, publicou um estudo cuja
proposta foi realizar a comparação entre infra-estruturas para
coroas metalocerâmicas obtidas por três diferentes técnicas
utilizando ligas alternativas de níquel-cromo. O desajuste
cervical e retenção friccional foram os aspectos analisados. As
amostras eram constituídas por trinta molares humanos
extraídos. Depois de terem sido preparados, os dentes foram
moldados e troquéis foram confeccionados, sendo a amostra
dividida em três grupos: GI foi aliviado com quatro camadas de
verniz Tru-fit. Os grupos GII e GIII não receberam alívio e foram
confeccionados por dois diferentes laboratórios dentais. O
desajuste marginal foi mensurado em diferentes áreas usando
microscópio Mitutoyo. Os valores médios para essas variáveis
foram: GI: (52, µm); GII: (83,5 µm); GIII: (61,3 µm); Em
relação à retenção friccional os valores obtidos foram de 276 gf,
427 gf e 317 gf para os grupos GI, GII e GIII, respectivamente.
As análises não demonstraram diferenças estatísticas entre os
grupos para quaisquer das variáveis estudadas. Os autores
concluíram que as técnicas se equivalem no que tange ao ajuste
cervical obtido e retenção friccional antes da cimentação.
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Émerson André Carrit Coneglian
Neste artigo, publicado no ano de 1997, RAZZOOG; LANG;
MCANDREW descreveram a técnica de criação, usando a
tecnologia CAD-CAM, de
copings
personalizados Procera
AllCeram para
abutments
de implantes CeraOne. O autor coloca
essa técnica como uma alternativa aos procedimentos
convencionais para a confecção de restaurações totalmente
cerâmicas, que podem ser usadas em praticamente todas as
situações de implantes unitários. Acrescentam ainda que estes
copings
de Procera AllCeram possuem a capacidade de mascarar
o metal e desenvolver ótimas restaurações que reproduzem as
características dos dentes naturais, com transmissão de luz e
estética excelente.
SULAINMAN et al., em 1997, compararam,
in vitro
, a
adaptação marginal de três sistemas (In-Ceram, Procera e IPS
Empress) utilizados para confecção de coroas totalmente
cerâmicas. Foi analisada a discrepância marginal em três
estágios de fabricação:
coping
, revestimento cerâmico e
aplicação do “glaze”. Para isso foi confeccionado um troquel
metálico de um incisivo central superior, preparado para receber
uma coroa totalmente cerâmica. Esse troquel foi moldado 30
vezes a fim de confeccionar 30 troquéis de gesso tipo 4, que
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Émerson André Carrit Coneglian
foram divididos em 3 grupos de 10 em cada um, servindo de
base para a produção das coroas totais de In-Ceram, Procera e
IPS Empress, as quais foram mensuradas em suas discrepâncias,
para cada estágio de confecção. As medidas foram feitas nas
faces vestibular, lingual, mesial e distal por um microscópio
digital Nikon SMZ-U, com amplificação de 225 X, após fixação
das restaurações no troquel por um dispositivo em forma de
mola, com um grampo, aplicando uma força de 3 libras (1,36kg).
Os autores relataram desconhecer qualquer estudo conduzido
para examinar o efeito da aplicação de porcelana na discrepância
marginal das restaurações totalmente cerâmicas. Após a
realização dos testes, concluíam que para os sistemas totalmente
cerâmicos não foi observada nenhuma diferença significativa na
discrepância marginal para os diferentes estágios de fabricação
da coroa:
coping
, revestimento e glazeamento. No entanto, a
superfície lingual da coroa cerâmica apresentou uma
discrepância significativamente maior do que todas as outras
superfícies, sendo que as superfícies vestibular, mesial e distal
não apresentaram diferenças significativas entre si em seus
valores de discrepância. Este estudo também determinou e
concluiu que a média de discrepância marginal nas coroas
totalmente cerâmicas em ordem decrescente foi: In-Ceram (161
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µm), Procera (83 µm) e IPS Empress (63 µm), estando os dois
últimos dentro dos critérios de discrepância marginal aceitáveis
de 120 µm, propostos por McLean e von Fraunhofer em 1971.
ANDERSSON et al., em trabalho de 1998, descreveu
detalhadamente o que chamou de um novo caminho para
alcançar coroas totalmente cerâmicas: o sistema Procera. Este
sistema trabalha com o conceito de desenho e fabricação de
coroas totalmente cerâmicas auxiliadas por computador. Essas
coroas compõem-se de
copings
manufaturados, de óxido de
alumínio de alta pureza e densamente sinterizados, combinados
com a aplicação, através de um técnico de laboratório, de uma
porcelana de revestimento compatível. O artigo apresenta, de
forma resumida, os dados dos muitos estudos que foram
conduzidos em clínicas e laboratórios por todo o mundo sobre as
coroas de Procera AllCeram com relação à resistência, precisão
de adaptação, estabilidade de cor, cimentação,
biocompatibilidade, características de desgaste e avaliação
clínica, por serem esses fatores que preocupam profissionais ao
fabricarem restaurações totalmente cerâmicas com esse novo
tipo de sistema. A evidência relatada nesses estudos demonstrou
claramente que as coroas de Procera AllCeram representam uma
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combinação de tecnologia computadorizada e criatividade técnica
na qual um prognóstico positivo pode ser feito. Como conclusão,
os autores afirmaram que esse novo sistema é promissor, mas
sua utilização ainda está restrita às coroas unitárias. Entretanto,
com o desenvolvimento continuado, a possibilidade de pontes
parciais fixas posteriores e anteriores totalmente cerâmicas
múltiplas são claras para o futuro.
FRANCO, em 1998 realizou um trabalho para avaliar o
comportamento morfo-dimensional de moldes obtidos pela
técnica de re-embasamento de moldagem, utilizando materiais à
base de polisulfeto, silicona de reação por adição e poliéter,
comparativamente à técnica convencional simples com os
mesmos materiais, por meio da análise do desajuste de uma
coroa metálica de referência ou de medição junto aos troquéis
de gesso tipo IV que foram obtidos a partir dos diferentes
materiais e técnicas de moldagem. A avaliação do desajuste foi
realizada a partir da adaptação da coroa metálica de medição
nos troquéis de gesso em função das diferentes condições
experimentais, utilizando para assentamento um corpo de massa
250g para análise do desajuste, em µm, foi utilizado um
microscópio de profundidade, realizando-se a leitura em quatro
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pontos eqüidistantes demarcados na coroa de referência. Uma
das conclusões apresentada nesse trabalho foi que: a adaptação
da coroa metálica padrão nos troquéis de gesso obtidos a partir
de moldes confeccionados com silicona de reação por adição e
poliéter, pela técnica convencional, mostrou-se respectivamente
mais próxima das dimensões do troquel metálico quando
comparada ao grupo moldado com polisulfeto, sendo essa
diferença estatisticamente significante.
LIN et al, realizaram em 1998 um estudo para avaliar a
adaptação marginal interna de
copings
Procera usando
diferentes preparos dentais. As variáveis estudadas foram: tipo
de término cervical, forma da superfície oclusal, presença nas
ondulações nas faces proximais dos términos e formas de
retenção auxiliar. Cento e vinte (120) dentes de ivorine foram
preparados com 10 graus de expulsividade nas paredes axiais,
moldados e as réplicas feitas com gesso tipo IV. Montaram e
digitalizaram os troquéis conforme a especificação do fabricante;
os
copings
foram cimentados com cimento de fosfato de zinco,
removidos os excessos e as bases das amostras incluídas em
resina epóxica, sendo os mesmos seccionados e pontos
predeterminados mensurados. A mensuração foi realizada com
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aumento de 400x no microscópio óptico Nikon. Com relação aos
términos estudados (lâmina de faca, chanfro, ombros
arredondados com espessuras de 0,5 e 0,8 mm), as amostras de
lâmina de faca revelaram os maiores valores de desadaptação
marginal, variando de 79 a 135 µm, em relação aos demais
términos, que apresentaram valores variando entre 38 e 64 µm,
56 a 68 µm e 34 a 51 µm, respectivamente. Variações na altura
vertical na linha de término interproximal não afetaram, contudo,
a adaptação marginal. Concluíram que términos em lâmina de
faca, sulcos retentivos profundos e morfologia oclusal
aprofundada não são bem reproduzidos usando o sistema
Procera, mas todas as outras formas de términos e variações no
preparo estudadas são aceitas clinicamente e reproduzíveis por
este sistema.
MAY et al., em 1998, avaliaram
in vitro
a adaptação
marginal de coroas Procera AllCeram, fabricadas pela tecnologia
CAD-CAM. Os preparos foram realizados em dentes ivorine (pré-
molares e molares) com uma única configuração: convergência
com angulação de 10 graus, término em chanfro de 1.3 a 1.5mm
e redução oclusão de 2 mm. Todos os ângulos do preparo foram
arredondados. Foram confeccionadas coroas totalmente
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cerâmicas com
copings
Procera e aplicação de porcelana,
conforme recomendações do fabricante. As mesmas foram
posicionadas sobre os modelos-mestre com silicona de adição,
por 10 min., sob carga de 1,36kg, simulando o agente de fixação
e também com o propósito de copiar as características internas
do preparo. Após a polimerização da silicona, as coroas foram
cuidadosamente removidas, permanecendo a silicona intacta
sobre o troquel, reproduzindo assim o espaço tridimensional
entre a coroa e o modelo-mestre e também a topografia interna
da coroa. Para mensurar as dimensões mais próximas das
aberturas entre a margem da coroa cerâmica e do modelo-mestre
foi utilizado um sistema vídeo-gráfico a laser, que possui a
capacidade de digitalizar corpos em três dimensões. A fenda
marginal interna, na parede axial, nas pontas de cúspide e na
porção oclusal também foi mensurada. A abertura marginal
média medida para os pré-molares e molares foi de 56µm e
63µm, respectivamente. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os dentes, mas houve diferença entre os locais
de medição. Após análise de todos os resultados, os autores
concluíram que as dimensões da fenda marginal, adaptação
interna e precisão do ajuste de coroas confeccionadas pelo
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sistema Procera AllCeram foram menores que 70µm e, portanto,
clinicamente aceitáveis.
ODÉN, et al., em 1998, avaliaram usando o critério da
Associação Odontológica da Califórnia (CDA) o desempenho das
coroas Procera AllCeram por um período de cinco anos. Cem
coroas foram fabricadas e cimentadas em 55 molares, 28 pré-
molares e 17 incisivos/caninos nas arcadas superiores e
inferiores em 58 pacientes (20 homens e 38 mulheres). Os
pacientes foram tratados por 4 clínicos gerais e, após a
confecção das coroas totais, estas foram avaliadas inicialmente e
uma vez ao ano durante 5 anos, por dois examinadores, nos
quesitos: superfície, cor, forma anatômica e integridade
marginal. Das 97 coroas Procera AllCeram restantes após os
cinco anos de estudo, apenas três apresentaram fratura que
envolvia tanto a porcelana de revestimento quanto o
coping
de
óxido de alumínio e duas apresentaram fratura ocorrendo
somente a porcelana de revestimento. Uma outra coroa foi
refeita por cárie recorrente. Para o quesito integridade marginal,
inicialmente 95 coroas foram classificadas como excelentes e 5
coroas julgadas aceitáveis. Decorridos os cinco anos de
avaliação, 76 coroas foram classificadas como excelentes e 15
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coroas foram classificadas como aceitáveis para a integridade
marginal. Dentro das limitações do estudo, os autores concluíram
que, através de utilização dos critérios da CDA, as coroas de
Procera AllCeram podem ser usadas em todas as áreas da boca.
Os sistemas para a confecção de coroas totalmente
cerâmicas vêm se desenvolvendo continuamente a fim de que
suas aplicações clínicas sejam aprimoradas. Um sistema de
coroas totalmente cerâmicas (Procera, Nobel Biocare,Westmont,
IL), que utiliza uma tecnologia computadorizada e procedimentos
industriais para a fabricação precisa de
copings
, foi
recentemente introduzido. Utilizando este sistema, porcelana
aluminizada é queimada sob o
coping
de óxido de alumínio de
alta pureza e alta resistência a fim de fabricar restaurações
totalmente cerâmicas, estéticas, biocompatíveis e funcionais,
com margens que permitem atingir adaptações precisas. Neste
artigo, publicado em 1998, PRESTIPINO; INGBER; KRAVITZ
apresentam uma discussão das considerações clínicas e
laboratoriais que envolvem a fabricação, cimentação e utilização
destes sistemas totalmente cerâmicos. Os autores salientaram
que, nos últimos anos, o sistema (Procera, Nobel Biocare) tem
demonstrado características óticas e físicas positivas em
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numerosas avaliações clínicas. Concluíram que naquela época o
sistema estava indicado para restaurações em coroas unitárias e
que suas aplicações clínicas se expandiriam para coroas
múltiplas posteriores e anteriores.
Em artigo de 1998, Razzoog; Lang apresentam resultados
clinicamente relevantes de projetos de pesquisa que têm levado
à aplicação de rotina de restaurações totalmente cerâmicas,
fabricadas através do sistema Procera AllCeram (Nobel Biocare,
AB, Göteborg, Suécia), desenvolvido em 1986 pelo Dr. Matts
Andersson da Nobel Biocare, com a ajuda da Dra. Agneta Odén,
da Procera Sandvik, Estocolmo, Suécia. Através de uma revisão
de literatura, são discutidas as freqüentes dúvidas dos clínicos
odontológicos relacionadas a este novo sistema totalmente
cerâmico. As mais freqüentes são: qual a resistência dessa nova
coroa totalmente cerâmica, qual a precisão de adaptação, qual a
sua capacidade de mimetizar o dente natural, sua durabilidade,
as melhores técnicas para sua cimentação e se ela pode ser
colada ao dente. Com relação à adaptação marginal, os autores
enfatizam o trabalho de McLean e von Fraunhofer, (1971), no
qual estabeleceram que uma desadaptação menor do que 120 µm
é considerada clinicamente aceitável pela maioria dos
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profissionais. Assim, o trabalho realizado por May et al, em
1997, é também citado nessa revisão de literatura, que
encontrou uma média de adaptação marginal em torno de 63 µm
para coroas de molares e de 55 µm para coroas pré-molares
confeccionadas pelo sistema Procera AllCeram, o que o fizeram
concluir que as coroas de porcelanas totais confeccionadas por
tal sistema apresentam uma desadaptação marginal inferior a 70
µm.
SADAN; HEGENBARTH, mediante uma revisão de literatura,
relataram em 1998 os avanços relacionados às restaurações
cerâmicas e discorreram sobre a introdução do sistema Procera
Allceram (Nobel Biocare, AB, Göteborg) como sendo um método
prático e simplificado para otimizar os resultados estéticos
através da utilização deste sistema totalmente cerâmico de alta
resistência. Relatam que, desde a descoberta de McLean, em
1963, através da incorporação de cristais de óxido de alumínio
de alta pureza no interior da matriz de vidro, tal composto
cerâmico tem sido reconhecido como material de aumentada
resistência em relação às porcelanas feldispáticas, sem
comprometer as propriedades estéticas. Um dos problemas é
que, durante a sinterização do óxido de alumínio ocorria uma
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contração de 12% a 20% da peça protética; no entanto, essa
contração foi compensada com o desenvolvimento do sistema
Procera AllCeram (Nobel Biocare, AB, Göteborg), utilizando-se do
mesmo óxido de alumínio de alta pureza e densamente
sinterizado, resultando em
copings
com menor risco de trincas e
defeitos na restauração. Estes
copings
são obtidos através de
um processo de manufatura industrial, entretanto, o
recobrimento cerâmico de tais
copings
é realizado de maneira
tradicional. Fundamentados na revisão realizada, os autores
afirmaram que muitos sistemas totalmente cerâmicos utilizados
anteriormente apresentavam limitações de uso. A alta resistência
e adaptação do
coping
de Procera possibilitam a utilização
dessas restaurações em qualquer segmento da arcada dentária.
Contudo, algumas precauções observadas em qualquer sistema
de restaurações totalmente cerâmicas também devem ser
aplicadas para coroas Procera, incluindo o controle de
parafunção, métodos para estabelecer uma oclusão harmoniosa e
adequados pontos de contato. Os autores relatam ainda os
benefícios das restaurações realizadas com o sistema Procera,
descrevendo os passos clínicos e laboratoriais para a sua
fabricação. Apresentam ainda um caso clínico e concluem que o
conceito Procera apresenta uma inovadora e única abordagem
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para a fabricação de
copings
totalmente cerâmicos, onde o
trabalho intensivo, o gasto de tempo e a sensibilidade técnica
dos procedimentos para a fabricação do mesmo são eliminados.
O processo de fabricação industrial resulta em
copings
resistentes e bem adaptados, possibilitando aos profissionais e
técnicos de laboratório criação de restaurações estéticas,
resistentes e duráveis de uma maneira prática e simplificada.
Considerando que infra-estruturas de zircônia TZP devem
ter vantagens em comparação aos
copings
Procera AllCeram,
devido às suas propriedades mecânicas, LUTHARD; SANDKUHL;
REITZ, em 1999, fizeram um estudo para investigar a precisão
de adaptação e a resistência à fratura de coroas totalmente
cerâmicas feitas com essa infra-estrutura, em comparação com
os
copings
de Alumina (Procera AllCeram). Infra-estruturas de
zircônia foram fabricadas após uma digitalização ótica, utilizando
um sistema Precident-DCS modificado. A resistência à fratura
média e a discrepância marginal vertical das infra-estruturas de
zircônia e dos
copings
de Alumina foram determinadas. A
resistência de adesão de cerâmicas de revestimento em
superfícies de zircônia TZP pré-tratadas também foi examinada
utilizando um teste específico e de resistência ao cisalhamento.
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Para determinar a discrepância marginal vertical dos
copings
feitos de zircônia e alumina foi utilizado um microscópio
eletrônico de escaneamento. Em relação à discrepância marginal,
os resultados mostraram que a precisão de adaptação dos
copings
analisados com ambos os materiais foi excelente, sendo
que a pequena taxa de variação nos valores para os
copings
de
alumina foi considerada notável. Segundo os autores, o fato
pode ser explicado uma vez que, para a confecção dos
copings
de alumina Procera a digitalização foi realizada diretamente
sobre os troquéis metálicos mestre; como para o sistema
Precident-DCS, utilizado na confecção de infra-estruturas de
zircônia, a digitalização direta sobre o metal não é possível, os
troquéis tiveram que ser moldados e reproduzidos em resina
epóxica, o que poderia causar alguma diferença nos valores da
discrepância. Os resultados gerais mostraram que os dois
sistemas estudados alcançaram um nível de qualidade
(resistência à fratura, precisão de adaptação) que garante uma
ampla aplicação clínica.
O critério mais importante para a aceitabilidade clínica de
uma restauração indireta é o grau de adaptação marginal. Em
próteses sobre implantes também se torna necessária à obtenção
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de adequada adaptação marginal para a manutenção da saúde
periimplantar e obtenção da longevidade da prótese. Neste
trabalho, realizado por MANHÃES, no ano de 1999, avaliou-se,
in
vitro
, a adaptação marginal do
abutment
de CeraOne (Nobel
Biocare SDCA 334 – Gotemburgo, Suécia) e cinco tipos de coifas:
coifa cerâmica pré-fabricada CeraOne (DCA 127), In-Ceram
(Vita-Alemanha), coifa pré-fabricada poliacrílica do sistema
CeraOne (DCA 131), IPS Empress (Ivoclar-Schaan, Liechtenstein)
e Fortune (Williams –Amherst, NY, Labordental-São Paulo). As
coifas foram acertadas em um intermediário CeraOne (SDCA 334)
e a adaptação marginal avaliada por intermédio de um
microscópio Mitutoyo TM – modelo 5050, segundo critérios de
ajuste e desajuste marginal, em seis pontos determinados pelo
sextavado do intermediário. Após análise estatística dos
resultados, concluiu a autora que as coifas cerâmicas pré-
fabricadas CeraOne (DCA 127) exibiram maior quantidade de
ajuste e os menores valores de desajuste (5,6µm), sendo
consideradas a melhor opção restauradora sobre intermediários
CeraOne. As coifas de In-Ceram apresentaram resultados muito
satisfatórios (desajuste 21,6µm), assim como as coifas IPS
Empress (desajuste 26,9µm). Esses dois sistemas são
considerados aceitáveis para a utilização sobre intermediários.
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As coifas de porcelana fundidas sobre refratário (Fortune) não
exibiram resultado satisfatório (desajuste 75,8µm), quando
comparadas aos demais grupos, sendo considerada uma técnica
desaconselhável para a utilização sobre intermediários CeraOne.
AKASHI, em 2000, avaliou o desajuste marginal e a
resistência à remoção por tração de cilindros de ouro (DCB 160,
Nobel Biocare) adaptados e cimentados, com quatro tipos
diferentes de cimentos provisórios, sobre pilares de conexão
(25478, Nobel Biocare). A finalidade do trabalho foi verificar a
influência de tais agentes cimentantes na adaptação marginal e
na resistência à tração. As medidas da linha de cimento foram
obtidas através de um Microscópio Comparador de Medição
(Mitutoyo, Japão). As medições foram realizadas antes e depois
da cimentação, com o objetivo de avaliar o grau de ajuste
passivo do cilindro de ouro ao pilar de conexão, sendo que as
medidas obtidas antes da cimentação foram usadas como grupo
controle (G-0). Um dispositivo especial, em forma de prensa, foi
utilizado para garantir o posicionamento dos cilindros sobre o
pilar de conexão e a correta medição dos desajustes antes da
cimentação. Na cimentação, foi utilizada uma carga constante de
5 kls para promover um assentamento padronizado dos cilindros
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de ouro ao pilar de conexão. Após a cimentação de cada grupo,
os corpos de prova foram submetidos ao teste de tração por
meio de uma Máquina de Teste Universal (Dianamômetros Kratus
Ltda, SP). Os resultados mostraram desajuste cervical vertical
semelhante para os quatro grupos de cimentos considerados,
sem diferenças estatisticamente diferentes entre eles. Já com
relação ao teste de tração, o grupo G-4 (Dycal) apresentou a
maior resistência à remoção por tração quando comparado com
os cimentos provisórios utilizados nos demais grupos: (G-1) –
Tempbond (Kerr), (G-2) – Tempbond NE (Kerr) e (G-3) – Improv
(Sterioss).
BOENING, et al., em 2000, considerando: a pouca
existência de artigos sobre a adaptação clínica de coroas
totalmente cerâmicas; o fato da estabilidade de cor, resistência
e precisão de adaptação ser os principais requisitos para as
mesmas; as coroas confeccionadas pelo sistema Procera
AllCeram, através de
copings
de óxido de alumínio sinterizado,
suprirem esses requisitos, os autores realizaram um estudo
clínico a fim de determinar a precisão da adaptação,
in vivo
, de
coroas Procera AllCeram em dentes humanos. A adaptação
clínica de 80 coroas Procera AllCeram posteriores e anteriores foi
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avaliada por uma técnica de réplica, utilizando uma silicona de
adição leve para preencher o espaço entre a superfície interna
da coroa e a superfície do dente e uma silicona de adição pesada
para estabilizar a película mais leve. Depois da remoção das
coroas artificiais, as réplicas foram segmentadas e medições da
espessura da película foram feitas com o auxílio de um
microscópio MZ 12 (Leitz, Wetzlar, Alemanha), com magnificação
de 30x. Obtidos os resultados e realizada a análise estatística,
obteve-se que: a menor média da largura do desajuste marginal
ficou entre 80 e 95 µm nos dentes anteriores e entre 90 e 145
µm nos dentes posteriores. A maior média da largura dos
intervalos marginais variou entre 80 a 180 µm nos dentes
anteriores e de 115 a 245 µm nos dentes posteriores. Dentro das
limitações do estudo, os autores concluíram que: 1- a precisão
de adaptação alcançada pela Procera AllCeram ficou dentro do
padrão aceitável clinicamente; 2 – as coroas posteriores
mostraram uma tendência de desajuste marginal maior quando
comparadas com as coroas anteriores; 3- as variações nos
valores máximos foram grandes para ambas as coroas, anteriores
e posteriores; 4– a adaptação de uma coroa pode variar
consideravelmente em relação às margens das coroas; 5-
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influências da localização dos preparos dentais em relação às
larguras de desajustes marginais não foram descobertas.
LÖVGREN, et al., em 2000, considerando que a
biocompatibilidade do titânio tem sido bem documentada, mas
resultados clínicos de restaurações de titânio com recobrimento
cerâmico não foram conclusivos, apresentaram no ano de 2000
as conclusões de um estudo de cinco anos de análise de coroas
unitárias e próteses parciais fixas (FDP) com infra-estrutura de
titânio, realizadas pelo sistema Procera, e recobertas por
cerâmica de baixa fusão. Todos os pacientes em uma clínica
pública em Kungshamn, na Suécia, que necessitavam de coroas
ou FDPs durante um período de dois anos foram convidados a
participar do estudo. Um total de 260 pacientes recebeu 333
restaurações Procera com recobrimento cerâmico (242 coroas
unitárias e 91 FDPs). Registros clínicos foram feitos anualmente
e as restaurações foram avaliadas de acordo com os padrões de
qualidade da Associação Odontológica da Califórnia. No
acompanhamento de cinco anos, 198 (76%) pacientes foram
examinados e 24% perdidos durante o estudo. Praticamente
todas as restaurações de Procera foram julgadas como
satisfatórias, tanto no momento da instalação quanto nos
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exames de acompanhamento. No entanto, no quesito integridade
marginal, as coroas unitárias apresentaram um desempenho mais
uniforme durante os cinco anos, o mesmo não ocorrendo com as
próteses fixas, principalmente após o segundo ano de
acompanhamento. Uma coroa e uma FDP foram refeitas devido a
extensas fraturas do recobrimento cerâmico. Duas FDPs tiveram
fraturas na solda, mas apenas uma FDP foi recolocada. Algumas
complicações menores ocorreram, como por exemplo, pequenas
fraturas da porcelana que puderam ser polidas (6% das coroas
unitárias, 13% das FDPs), ou restaurações soltas, que foram
cimentadas novamente. Outras complicações registradas não
tiveram relação com o sistema Procera, mas sim com cáries
dentárias, núcleos soltos e fraturas na raiz. Os resultados
clínicos durante um período de cinco anos para as restaurações
de titânio com recobrimento cerâmico, utilizando-se o sistema
Procera, foram satisfatórios, podendo ser uma alternativa
adequada para coroas unitárias e próteses fixas.
OTTL, et al., em 2000, consideraram o sistema Procera
AllCeram como indicado para a confecção de coroas totalmente
cerâmicas em restaurações unitárias, nas regiões posteriores e
anteriores. Com este sistema também é possível criar uma
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superestrutura livre de metal nos
abutments
de CeraOne
utilizados para o sistema de implantes Branemark ou coroas de
abutment
de óxido de alumínio preparadas individualmente. Os
copings
de Procera são fabricados usando uma tecnologia CAD-
CAM e apresentam excelentes propriedades mecânicas. O
recobrimento cerâmico realizado sobre os
copings
oferece uma
excelente estética, um padrão de desgaste favorável e uma ideal
estrutura de superfície para evitar a inflamação nos tecidos
periodontais ou peri-implantares. O artigo oferece uma visão
geral dos estudos científicos prévios, descreve procedimentos
clínicos e laboratoriais e apresenta o relato de casos. Os autores
apontaram as coroas realizadas pelo sistema Procera como sendo
restaurações estéticas e funcionais. Finalizando o artigo, fazem
um breve relato clínico onde, após terem instalado 50 coroas
Procera, em sua instituição de ensino, nos últimos três anos,
apenas três delas tiveram que ser refeitas devido a fraturas
detectadas durante o período de acompanhamento.
Considerando que um melhor resultado estético em
restaurações de dentes anteriores pode ser obtido através da
combinação de coroas livre de metal e pinos intra-radiculares
estéticos, SEGALLA, et al, em 2000, relataram a resolução de um
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caso clinico, no qual foi empregado um pino de dióxido de
zircônio sobre uma coroa de porcelana pura, cujo
coping
foi
confeccionado em óxido de alumínio altamente puro e
densamente sinterizado, através do Sistema Procera,
restabelecendo a função estética satisfatoriamente. Como
conclusão, os autores descrevem que o Sistema Procera AllCeram
pode ser considerado uma valiosa alternativa para restaurações
protéticas livres de metal, uma vez que as propriedades
mecânicas e biológicas alcançadas com sua utilização parecem
atender satisfatoriamente as necessidades clinicas; porém,
consideram que a indicação precisa para o uso do Sistema
Procera AllCeram ainda devem ser motivo de estudo, visto as
indicações para sua utilização serem apenas para coroas
protéticas unitárias e próteses fixas de até três elementos.
Salienta que, como a tecnologia empregada por este sistema tem
custo elevado, isto constitui um fator que ainda restringe sua
utilização de forma indiscriminada.
XIBLE, em 2000, comparou a resistência adesiva ao
cisalhamento presente entre os componentes de três diferentes
sistemas de núcleo intra- radiculares. Foram utilizados pinos de
cerâmica à base de dióxido de zircônia (Cosmopost), e pinos de
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titânio (Tenax). Os preenchimentos testados foram a resina
composta fotopolimerizável (Tetric Ceram) e porcelana vítrea
fundível (IPS Empress Post). Concluiu que: o grupo em que
foram utilizados pinos de titânio com preenchimento de resina
composta foi o que apresentou maiores valores numéricos de
adesão, já o grupo em que foram utilizados pinos de zircônia
com preenchimento de resina apresentou os menores valores de
adesão.
Segundo MITCHELL; PINTADO; DOUGLAS, 2001, é
importante que coroas artificiais se adaptem ao dente preparado
com precisão, já que deficiências marginais predispõem acúmulo
de placa e levam ao aumento do risco de doenças periodontais.
Muitos métodos de avaliação da adaptação marginal são
descritos na literatura, mas a maioria das abordagens é limitada
por métodos destrutivos de avaliação e/ou pequenos pontos de
medição. Este estudo comparou
in vitro
a adaptação marginal
de quatro tipos de coroas completas em dentes pré-molares
humanos, com o uso de profilometria não-destrutiva. Este
método determina se a adaptação foi influenciada pelo tipo de
coroa ou morfologia da superfície do dente, superfícies com ou
sem sulco. Quatro grupos de espécimes receberam preparos para
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coroas totais: grupo BA, feito com uma liga de adesão e uma
linha de acabamento chanfrado; grupo G, liga de ouro com linha
de acabamento chanfrado; grupo PC, porcelana com linha de
acabamento chanfrada; grupo PS, porcelana com linha de
acabamento de ombro. Foi mensurada a adaptação marginal
(como discrepância marginal absoluta), desde as margens da
linha de acabamento dos dentes até as margens das coroas (CE)
e as distâncias verticais das margens (LE). Uma análise de
discrepância para tipo de coroa e morfologia de superfície do
dente revelou diferenças significativas entre os tipos de coroas
para todos os parâmetros de medição, a não ser pelo vertical
(LE). O efeito da morfologia da superfície não foi significativo,
também a não ser pelo vertical. Para todos os parâmetros,
exceto o vertical, o
ranking
de discrepância de adaptação
marginal de maior para menor foi o seguinte: grupo PC, G, BA e
PS. Para distâncias verticais, o
ranking
foi PS, BA, G, e PC.
Profilometria foi usado como um método não destrutivo e preciso
para avaliar a adaptação marginal absoluta para os diferentes
tipos de coroas. As adaptações marginais variaram
continuamente ao redor da circunferência de cada coroa e
fizeram com que a avaliação clínica de precisão de adaptação se
tornasse subjetiva e árdua.
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Neste artigo de 2001, MCLEAN apresenta uma revisão
individualizada da evolução das cerâmicas dentais no século XX.
O autor discursa sobre o desenvolvimento dos finos pós de
porcelana queimados a vácuo ou em baixa pressão
(desenvolvidos por Vines et al., em 1958) e das porcelanas
queimadas a vácuo, aderidas a ligas de ouro (introduzidas por
Weinstein et al. no início dos anos 60), quando foi descrita a
técnica para restaurações metalocerâmicas. O trabalho abrange
ainda o desenvolvimento das porcelanas reforçadas com alumina,
leucita e dos sistemas cerâmicos para confecção de coroas totais
livres de metal. O autor conclui que no último século foi vista
uma revolução na estética dentária, onde através do
desenvolvimento das próteses adesivas (facetas
inlays
)
juntamente com a melhora dos agentes de adesão resinosos foi
possibilitada a adoção de abordagens mais conservativas nas
restaurações dentárias. Acrescenta ainda que, no século XXI, o
desafio para produzir cerâmicas de alta resistência sem sacrificar
a translucidez pode até ser resolvido, mas as restaurações
metalocerâmicas provavelmente permanecerão por muito tempo.
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ODMAN; ANDERSSON relataram em 2001 um estudo sobre
coroas de Procera AllCeram. O objetivo desse estudo foi avaliar
as coroas de Procera AllCeram na prática, por período de 5 a 10
anos. Algumas das coroas de Procera AllCeram estavam entre as
primeiras confeccionadas usando esse sistema. Doze
profissionais em 9 clínicas do serviço público da Suécia
implantaram 87 coroas unitárias tanto na arcada superior quanto
inferior, no período entre 1989 e 1995, em 50 pacientes. O
sistema de avaliação de qualidade da Associação Odontológica
da Califórnia foi usado para avaliar a integridade marginal e
estética das mesmas. Depois de 5 a 10 anos, uma taxa de
sobrevivência de 97,7% após 5 anos e 93,5% após 10 anos, e
uma taxa de sucesso acumulativo de 97,7% e 92,2%,
respectivamente, foi registrada. Seis coroas (7%) foram
consideradas como fracassos e cinco dessas seis (6%) tiveram
que ser refeitas devido a traumas, bruxismo e fratura oclusal. A
integridade marginal foi considerada excelente ou aceitável em
92% das coroas (37% excelentes e 55% aceitáveis), 6% tiveram
que ser reparadas e em 2% já haviam sido feitos. Depois do
exame final as coroas tinham funcionado por um período de 5 a
10,5 anos. Pareceu não haver variações na integridade marginal
com o passar do tempo. Sangramentos foram relatados com mais
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freqüência em dentes com coroas de Procera AllCeram (39%) do
que em dentes controle – do lado oposto (27%). Os pacientes
relataram a estética como excelente. Os resultados deste estudo
confirmaram os resultados clínicos que têm sido registrados em
outros estudos semelhantes, em coroas totalmente cerâmicas
construídas em núcleo de alumina. Os resultados ainda estão em
concordância com aqueles registrados sobre as coroas
metalocerâmicas. Esses resultados indicam um bom prognóstico
para coroas de Procera AllCeram também para os dentes
posteriores.
As limitações estéticas causadas pelas próteses
metalocerâmicas e a falta de resistência mecânica das cerâmicas
odontológicas, para que possam ser usadas com maior segurança
e estética em coroas unitárias, próteses fixas e sobre implantes,
tanto na região anterior quanto posterior, vêm sendo resolvidas
com o desenvolvimento dos novos sistemas cerâmicos reforçados
com alumina e zircônia. DA ROSA; GRESSLER descrevem em
trabalho de 2001 um caso clínico em que o paciente apresentava
ausências dos dentes 14, 15, 16, 24 e 26 (compensadas por uma
precária prótese removível) e severas alterações de oclusão –
com grande desequilíbrio da biomecânica do sistema
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estomatognático e evidente alteração estética. Após tratamento
prévio com próteses provisórias, devolvendo ao paciente uma
adequada relação oclusal, foi realizado o tratamento definitivo
no arco superior com próteses fixas livres de metal In-Ceram
Zircônia que, por suas características de ausência de margem
metálica, alta fidelidade marginal, biocompatibilidade e
resistência mecânica, proporcionam um trabalho tanto
esteticamente satisfatório quanto seguro do ponto de vista
funcional. Os autores destacam que, para dentes que
apresentam interoclusal insuficiente, preparo dentário
inadequado e, principalmente, pacientes portadores de
parafunção, o uso do In-Ceram Zircônia pode ser limitado ou
estar contra-indicado. Concluem que o sistema In-Ceram, em
virtude das melhorias de qualidade estética que pode oferecer e
da resistência mecânica alcançada pelo acréscimo de moléculas
de zircônio, pode ser indicado para próteses fixas e sobre
implantes, podendo fazer parte do dia-a-dia com muita
segurança, sendo claro que, como todo material existente na
odontologia, deve ter suas indicações respeitadas.
Em trabalho publicado em 2001, SEGAL, expõe importantes
considerações a respeito dos sistemas cerâmicos livres de metal,
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enfocando e tecendo paralelos sobre as características de
composição, resistência flexural, adaptação marginal e taxa de
sucesso clínico dos sistemas Procera AllCeram (Nobelpharma AB
& Sandvik Hard Materials, Stockholmo, Suécia) e In-Ceram. Para
o sistema Procera o autor encontrou na literatura taxas de
sucesso de 96,9% e, para o In-Ceram, de 98,4%. O propósito do
estudo foi revisar a sobrevivência das 546 coroas de In-Ceram
colocadas nos dentes posteriores e anteriores em período de 6
anos. Durante esse período, um consistente protocolo de preparo
e cimentação foi seguido. Todas as coroas foram preparadas,
cimentadas e periodicamente avaliadas pelo mesmo profissional,
em uma clínica particular. No entanto, as coroas foram
fabricadas por vários técnicos e laboratórios comerciais. As
coroas anteriores obtiveram uma taxa de sucesso de 98,9%, as
posteriores 99,2%, sendo a taxa de sucesso total de 99,1%.
Contudo, concluiu-se que o seguimento de um rigoroso protocolo
de cuidados no preparo e cimentação das coroas resulta em altos
índices de sucesso para as aquelas totalmente cerâmicas
anteriores e posteriores e que as coroas totalmente de alumina
são duráveis e ótima opção estética para dentes posteriores e
anteriores.
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AYUB, em 2002, realizou um estudo onde propôs avaliar o
espaço disponível para o agente cimentante de infra-estruturas
(I.E.) de quatro sistemas cerâmicos, através da espessura de
película obtida pela técnica do cimento análogo. Confeccionou-se
um troquel padrão metálico simulando o preparo para coroa total
cerâmica em pré-molar superior. Obteve-se 40 troquéis que
foram divididos aleatoriamente em 4 grupos de 10: G1 – I.E.
para coroas metalocerâmicas; G2 – I.E. para coroas Procera; G3
– I.E. para coroas IPS Empress 2; e G4 – I.E. para coroas
InCeram. As I.E. foram cimentadas com silicona leve, que após
polimerização, foi incluída em uma silicona densa e seccionada
longitudinalmente no sentido vestíbulo lingual, originando duas
hemifaces contendo a película de cimento, que foi levado ao
microscópio para a leitura de 7 pontos em quatro regiões. RI –
Axio-Cervical; RII – Axio-Oclusal; RIII – Ponta de cúspide; e RIV
– Oclusal, obtendo como resultado (µm – média e desvio
padrão). Para a Região I (Axio-Cervical) foram obtidos os
seguintes resultados em micrômetros: G1 – metalocerâmica
(32,4); G2 – Procera (109,7); G3 – IPS Empress 2 (48,4); e G4 –
InCeram (53,1). Uma das conclusões deste trabalho foi que, o
Grupo III (Procera) apresentou uma espessura de película
significativamente maior do que os demais em todas as regiões.
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GEMALMAZ; ERGIN, em 2002, apresentaram os resultados
de um estudo que teve o propósito de avaliar o “desempenho”
clínica de coroas IPS Empress. Trinta e três coroas totalmente
cerâmicas foram colocadas em 20 pacientes. Vinte coroas foram
cimentadas com o cimento resinoso Variolink II, de baixa
viscosidade, em combinação com o adesivo Syntac Classic; as
dezessete restantes, cimentadas com Variolink II, em
combinação com Syntac Single. Todos os procedimentos foram
feitos pelo mesmo profissional. Usando o sistema de avaliação
de qualidade da Associação Odontológica da Califórnia (AOC),
dois avaliadores calibrados examinaram as coroas nos quesitos:
integridade marginal, forma anatômica, superfície e cor, por um
período de 12 a 41 meses, com uma média de 24,56 meses após
a colocação das mesmas, cuja taxa de sobrevivência foi
calculada através da análise estatística. Valores obtidos para
placa e condições gengivais foram comparados com os dentes
controle por meio de teste específico. Com base nos critérios da
AOC, 94,6% das coroas foram classificadas como satisfatórias.
Foi registrada fratura em apenas uma das coroas. Um dente
tratado endodônticamente apresentou falha devido a
deslocamento do pino pré-fabricado. Nenhuma diferença
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significativa foi observada para a saúde gengival das coroas que
tinham margens supra-gengivais. Entretanto, as coroas com
margens sub-gengivais e que apresentavam um leve sobre-
contorno mostraram maior quantidade de sangramento e
inflamação gengival quando comparadas com os dentes naturais
contralaterais sugerindo então que o risco de inflamação
gengival pode ser reduzido quando as margens das coroas
localizarem-se acima do nível gengival. Através desse estudo em
vivo, os autores concluíram que as coroas totalmente cerâmicas
fabricadas pelo sistema IPS Empress, cimentadas utilizando
diferentes sistemas adesivos, funcionaram satisfatoriamente com
uma relativamente baixa taxa de fratura em um período médio
avaliado de 24,56 meses.
KUGEL; PERRY; ABOUSHALA apresentaram, em 2003, o
relato de três casos clínicos, utilizando sistemas para a
confecção de coroas totalmente cerâmicas de alta resistência. O
primeiro caso é referente a uma paciente que apresentava
erosão na região cérvico-palatina dos incisivos centrais
superiores, ocasionado por refluxos ácidos decorrentes de
bulimia. Os referidos dentes apresentavam núcleo metálico
fundido e coroas provisórias, que foram removidas, a fim de ser
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realizado o re-preparo dos dentes para receberem coroas de
Procera AllCeram, cimentadas com Panavia. Segundo os autores,
a escolha para a confecção de coroas totalmente cerâmicas com
infra-estrutura em Procera Alumina foi feita por possuírem a
capacidade de promover boa estética, mascarando os núcleos
metálicos e, por serem resistentes ao ataque ácido, também
devem ser resistentes aos ácidos estomacais. Assim, a porção
cérvico-palatina das coroas foi deixada sem recobrimento
cerâmico, terminando em uma faixa do próprio material do
coping
. O segundo e terceiro casos clínicos foram realizados
utilizando infra-estruturas de zircônia confeccionadas por
sistemas CAD/CAM. Aspectos relevantes dos materiais cerâmicos
reforçados por alumina e zircônia também foram discutidos.
MONDELLI; CONEGLIAN; MONDELLI apresentaram em
trabalho de 2003, uma ampla abordagem quanto à utilização das
facetas indiretas de porcelana como tratamento reabilitador
estético e funcional dos dentes anteriores. Na introdução foi
feito um histórico enfocando os primórdios da estética e o
desenvolvimento das restaurações cerâmicas, incluindo as
porcelanas aluminizadas de média concentração até os novos
sistemas para a confecção de porcelanas reforçadas com silicato
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de lítio (IPS Empress II) e sinterizadas através do sistema
CAD/CAM (Procera AllCeram). Além da revisão bibliográfica,
casos clínicos utilizando facetas estéticas confeccionadas com
diferentes porcelanas odontológicas foram mostrados. Os autores
ressaltam que as restaurações estéticas associadas aos
requisitos biológicos, funcionais e mecânicos são um fator
colaborador não só na reabilitação odontológica, mas também na
satisfação pessoal, elevação da auto-estima e sociabilidade,
tendo reflexos diretos na melhoria de vida dos pacientes.
Concluem que, devido aos avanços das cerâmicas odontológicas,
dos sistemas adesivos e dos agentes de cimentação resinosos, as
facetas estéticas indiretas confeccionadas em porcelana podem
ser empregadas na região anterior para o restabelecimento da
estética e função dos dentes comprometidos, sendo considerada
atualmente como procedimentos restauradores seguros, eficazes
e com baixas porcentagens de fratura e deslocamento.
Estudos sobre discrepância marginal em coroas unitárias
usando vários sistemas e materiais resultaram em deduções
ambíguas devido aos pequenos tamanhos das amostras e
números de medições limitados por espécime. O propósito do
estudo, realizado em 2003, por YEO; YANG; LEE, foi comparar a
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adaptação marginal das coroas unitárias anteriores fabricadas
por diferentes sistemas. As discrepâncias marginais
in vitro
de
três diferentes sistemas totalmente cerâmicos (Celay In-Ceram,
In-Ceram convencional, IPS Empress 2) e um grupo controle de
restaurações metalocerâmicas foram avaliadas e comparadas
mensurando a dimensão da fenda marginal entre as coroas e o
preparo do dente. As coroas foram fabricadas para um incisivo
central superior extraído com uma margem de ombro de 1 mm e
paredes afuniladas com 6 graus pelo processo de fresamento.
Trinta coroas por sistema foram fabricadas. As mensurações das
coroas foram registradas com um microscópio ótico, de precisão
0,1 µm, com 50 pontos espaçados aproximadamente 400µm ao
redor da margem circunferêncial. O critério de 120µm foi usado
como o máximo valor de intervalo marginal aceitável
clinicamente. A média das dimensões das aberturas marginais e
dos desvios-padrão foram calculadas e os dados submetidos à
análise de variância. Os valores médios e desvios- padrão
obtidos foram: 87 +/- 34µm para o grupo controle, 83 +/- 33µm
para o Celay In-Ceram, 112 +/- 55µm para a In-Ceram
convencional, e 46 +/- 16µm para o IPS Empress 2. Diferenças
estatisticamente significante foram encontradas entre os grupos
estudados. Comparado com o grupo controle, o grupo IPS
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Empress 2 teve discrepâncias marginais significativamente
menores e o grupo de In-Ceram convencional exibiu
discrepâncias marginais significativamente maiores. Não houve
diferença significante entre o Celay In-Ceram e o grupo controle.
Dentro das limitações deste estudo, as discrepâncias marginais
estiveram todas dentro do padrão aceitável clinicamente de
120µm. Entretanto, o sistema IPS Empress 2 exibiu os menores e
mais homogêneos valores de discrepância marginal, enquanto o
sistema In-Ceram convencional apresentou os maiores e mais
variáveis valores de discrepância marginal comparado com as
coroas metalocerâmicas (controle).
SANTOS, em 2003, realizou um trabalho que teve o
objetivo de avaliar o comportamento clínico de restaurações, do
tipo inlay e onlay, confeccionadas com dois sistemas cerâmicos:
cerâmica convencional (Duceram, Dentsply-Degussa) – D e
cerâmica prensada (IPS Empress, Ivoclar-Vivadent) – IPS pelo
período de 02 anos. Oitenta e seis restaurações, sendo 44 IPS e
44 D, foram cimentadas em 35 pacientes de ambos os sexos,
com idade média de 35 anos. Vinte e sete pré-molares e
cinqüenta e nove molares receberam preparos cavitários classe
II, em um total de 33 onlays e 53 inlays. Todas as restaurações
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foram fixadas com cimento resinoso dual (Variolink II, Ivoclar-
Vivadent), sob isolamento absoluto. Os procedimentos
operatórios foram realizados por um único operador. As
avaliações foram feitas por dois examinadores independentes, no
baseline
, após 01 e 02 anos, usando um critério USPHS
modificado, quanto aos aspectos: sensibilidade pulpar,
reincidência de cárie, fratura, reprodução de cor, descoloração
marginal, integridade marginal e textura superficial. No término
deste período, 100% destas restaurações foram consideradas
clinicamente excelentes ou aceitáveis. Não houve diferença
estatisticamente significante entre as cerâmicas testadas. Pode-
se concluir que os dois tipos de restaurações demonstraram, por
meio dos critérios avaliados, um excelente desempenho clínico
no período de dois anos.
O propósito do estudo, desenvolvido em 2003 por SUÁREZ,
et al., foi determinar a influência de duas configurações de
linhas de acabamento na precisão marginal das coroas de
Procera AllCeram. Vinte espécimes mecanizados de latão foram
fabricados para coroas totais. Dois términos de linhas de
acabamento foram usados: chanfrado e de ombros arredondados.
As coroas de Procera AllCeram foram fabricadas e a adaptação
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Émerson André Carrit Coneglian
delas aos troquéis foi registrada nas margens lingual e
vestibular. Um programa de análise de imagem (Leica Qwin color
RVA) conectado a uma lupa de grandeza Leica MZ 12 com uma
câmera Sony (CCD) foi usado para mensurar o intervalo. Cada
lado foi mensurado três vezes e seu valor médio calculado. Os
resultados foram submetidos a análises estatísticas usando teste
de Student e teste pareado de Student. Concluiram que a
precisão de adaptação alcançada pelos
copings
de Procera
AllCeram encaixavam-se dentro da taxa aceitável clinicamente.
Também não foram encontradas influências de mensuramento no
preparo do dente, na largura do intervalo axial e marginal. A
adaptação marginal não foi influenciada pelo tipo de linha de
acabamento. A linha de acabamento chanfrada demonstrou um
contorno horizontal e vertical, enquanto a de ombros
arredondados demonstrou um contorno horizontal e boa
adaptação vertical. A adaptação interna variou
significativamente, dependendo da linha de acabamento usada.
Uma adaptação interna deficiente foi produzida com a linha de
acabamento de ombros arredondados, mas estudos futuros sobre
esse fator ainda são necessários. Os valores registrados para a
adaptação marginal foram menores do que os registrados na
parede axial.
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Émerson André Carrit Coneglian
ALBERT; EL-MOWAFY, em 2004, publicaram um estudo
onde investigaram o efeito de diferentes tipos de cimentos sobre
a micro-infiltração e adaptação marginal em coroas de
porcelana. Oitenta molares extraídos foram divididos em dois
grupos: PAC (Procera AllCeram) e MC (metalocerâmico). Os
dentes do primeiro grupo denominado PAC (Procera AllCeram)
foram preparados para receber coroas de Procera AllCeram,
enquanto o outro grupo MC foi preparado para receber coroas
metalocerâmicas.
Copings
foram feitos seguindo técnicas-
padrão: para o grupo PAC foram confeccionados
copings
de
0,6mm de espessura e para o grupo MC foram confeccionados
copings
em ouro. Os grupos foram então subdivididos para
cimentação com fosfato de zinco, ionômero de vidro, ionômero
de vidro modificado por resina e cimento resinoso. Os espécimes
foram sujeitos a ciclos térmicos antes dos testes de infiltração e
então seccionados no sentido vestibulolingual. A infiltração foi
determinada utilizando cinco
scores
(0 - 4), sob grandeza de
30x, com o auxílio do microscópio ToolMakers, Mitutoyo, modelo
TM-201. Novas medições para determinar os valores da micro
infiltração foram realizadas através de imagens impressas
captadas com uma câmera intra-oral. A adaptação marginal
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Émerson André Carrit Coneglian
também foi avaliada com o auxílio do mesmo microscópio sob
grandeza de 30x; para isto, uma linha reta ligando o ponto mais
baixo da margem do
coping
até o ponto axial da linha de
acabamento do dente foi usada para representar a quantidade de
abertura marginal. Isto foi feito em oito pontos diferentes das
margens dos
copings
. Após os testes, uma associação
significativa foi encontrada entre o tipo de cimento e o grau de
infiltração. Com o fosfato de zinco, 76% da Procera AllCeram e
90% dos
copings
metalocerâmicos demonstraram extensa
infiltração. Com o ionômero de vidro, 49% do Procera AllCeram e
66% dos
copings
metalocerâmicos obtiveram zero de infiltração;
com ionômero de vidro de resina modificada, 10% do Procera
AllCeram e 84% dos
copings
metalocerâmicos tiveram zero de
infiltração. Com cimentação de resina, 34% do Procera AllCeram
e 96% dos
copings
metalocerâmicos obtiveram zero de
infiltração. Os
copings
de Procera AllCeram tiveram a média de
intervalo de adaptação maior (54µm) comparadas aos
metalocerâmicos (29 µm). Em ambos os tipos de coroas o uso de
cimento resinoso resultou como a maior percentagem de
score
zero de infiltração, enquanto a cimentação com fosfato de zinco
resultou como a maior percentagem de extensa infiltração.
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Émerson André Carrit Coneglian
Materiais cerâmicos são os materiais de escolha para
prover restaurações indiretas funcionais, bio-compatíveis e
estéticas por um longo período. Em artigo publicado em 2004,
BLATZ; SADAN; KERN descreveram dois grupos de cerâmicas
odontológicas: à base de sílica (que recebem condicionamento
ácido), compreendendo as porcelanas feldspáticas e as
feldspáticas reforçadas por leucita; as que não são à base de
sílica e não recebem condicionamento ácido, compreendendo as
cerâmicas de alta resistência reforçadas por óxidos de alumínio e
de zircônio, utilizados, entre outros, na confecção de
copings
para coroas unitárias totalmente cerâmicas ou próteses parciais
fixas. Como principais representantes das cerâmicas de alta
resistência reforçadas por óxidos de alumínio e de zircônio, os
autores descreveram o sistema cerâmico de óxido de alumínio
infiltrado por vidro denominado In-Ceram Alumina e o sistema
cerâmico de óxido de alumínio de alta pureza e densamente
sinterizado denominado Procera AllCeram. Os autores
ressaltaram também que as cerâmicas reforçadas por óxido de
zircônia apresentam propriedades físicas superiores e vêm
crescendo em popularidade, sendo indicadas para pinos
endodônticos, pilares de conexão para implantes,
copings
para
coroas unitárias totalmente cerâmicas e próteses parciais fixas
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
convencionais. Além do sistema In-Ceram zircônia, um crescente
número de sistemas CAD/CAM usam cerâmicas reforçadas por
óxidos de zircônio para
copings
e
frameworks
(Procera
AllZirkon, Lava, Cercon, Cerec inLab).
Em um estudo,
in vitro
, realizado no ano de 2004 COLI;
KARLSSON objetivaram determinar a adaptação marginal interna
dos
copings
cerâmicos de dióxido de zircônia fabricados usando
uma técnica CAD/CAM recentemente introduzida (Denzir). Dois
modelos- mestre foram produzidos em metal, reproduzindo um
incisivo central superior direito e um primeiro pré-molar. Duas
moldagens com silicona foram utilizadas para cada um dos
modelos mestre e cinco troquéis de gesso com os
copings
cerâmicos correspondentes foram produzidos para cada uma das
impressões, em um total de 20
copings
. A réplica de silicona da
desadaptação do
coping
cerâmico para o troquel de gesso
correspondente e modelo mestre foi seccionado vestibulo-lingual
e mesiodistalmente. As secções obtidas foram mensuradas nos
locais oclusais, axiais e marginais usando um microscópio. Vinte
e quatro mensurações para cada réplica foram feitas. O teste
Student foi usado para detectar diferenças significativas na
desadaptação entre o
coping
-troquel de gesso e o
coping
-modelo
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
mestre. Para todas as combinações a adaptação marginal foi
superior nas porções oclusal e axial. No geral, a desadaptação
entre o
coping
e o troquel de gesso não diferiu
significativamente da desadaptação detectada entre o
coping
e
o modelo mestre. Entretanto, melhor adaptação foi registrada
para o primeiro pré-molar na porção oclusal, na combinação
coping
-troquel de gesso, comparada à combinação
coping
-
modelo mestre. A discrepância marginal média entre os
copings
e modelos mestre foi de menos de 50 µm, com variação
de 0 a 115 µm. A precisão alcançada pelo processo de confecção
Denzir para a produção de
coping
de dióxido de zircônio é boa,
dentro das taxas de aceitabilidade clínica.
COLI, P.; KARLSSON, S., investigaram em 2004, a precisão
de um novo programa da Dentronic (CAD/CAM), utilizado na
fabricação de copings de dióxido de zircônio, com espaço interno
pré-determinado. Dois modelos mestres foram produzidos em
resina acrílica. Um deles foi escaneado pelo leitor Decim. O
Decim Producer então fabricou 10 copings Denzir (Dentronic) -
um novo material restaurador odontológico - a partir de blocos
pré-fabricados de dióxido de zircônio. Cinco copings foram
preparados, visando um espaço interno de no máximo 45 µm. Os
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Émerson André Carrit Coneglian
outros cinco copings foram preparados com um espaço interno
de 90 µm. O segundo modelo mestre foi usado para testar os
copings produzidos. O espaço interno obtido dos copings
cerâmicos foi avaliado através de medições separadas dos
modelos mestre e das superfícies mais internas dos copings. Os
modelos mestre foram mensurados em pontos pré-determinados
com um Microscópio Universal Zeiss. Os copings de dióxido de
zircônia foram mensurados com um instrumento em contato nos
pontos correspondentes aos medidos nos modelos mestre. O
primeiro grupo apresentou um espaço interno médio para o
modelo mestre de 41 µm, e de 53 µm para o modelo de teste. No
geral, o espaço interno das paredes axiais dos modelos mestre
foi menor do que os encontrados nas paredes oclusais. O
segundo grupo obteve um espaço interno médio de 82 µm para o
modelo escaneado, e de 90 µm para o modelo de teste. O
objetivo em relação ao espaço interno dos copings foi atingido
pelo fabricante. A técnica CAD/CAM testada apresentou alta
precisão na fabricação de copings de dióxido de zircônia. Os
autores relataram que, o espaço entre a superfície do coping e a
superfície correspondente do dente preparado pode ser definido
como discrepância ou fenda, sendo que a discrepância nesta
interface pode ser interna e/ou marginal. A discrepância interna
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Émerson André Carrit Coneglian
é a desadaptação do coping às superfícies axial e oclusal/incisal.
A discrepância marginal pode ser definida como a dimensão
vertical da linha de término do preparo à margem cervical da
restauração, e a fenda marginal pode também ser definida como
discrepância horizontal, perpendicular ao eixo axial do dente.
A necessidade estética dos pacientes impulsionou o
desenvolvimento das próteses livre de metal. Atualmente, novos
materiais e tecnologias computadorizadas contribuem para o
alcance das características funcionais e estéticas ideais.
CORDEIRO, L. reproduziu em artigo de 2004 os relatos e
experiências profissionais de diversos pesquisadores e
professores da área odontológica a respeito do desenvolvimento,
utilização e prognóstico das próteses livre de metal. Discorreu
sobre as diversas tecnologias criadas em conjunto com os
sistemas computadorizados (CAD/CAM) e os processos de
confecção dos diversos sistemas que possibilitam confeccionar
uma restauração totalmente cerâmica. Entre eles, o Procera
(Nobel Biocare), Empress (Ivoclar-Vivadent), In-Ceram (Vita) e
Cerec (Cirona).
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Émerson André Carrit Coneglian
O alto grau de desenvolvimento tecnológico e científico
voltado ao tratamento reabilitador das próteses sem metal,
especialmente neste momento onde o cenário mundial está
convergindo e aceitando cada dia mais seu uso, vem consolidar a
importância deste tema para a odontologia atual. Tais próteses
são confeccionadas com um elevado grau de tecnologia e
precisão, visando uma excelente estética e suprindo os anseios
atuais dos profissionais e pacientes. FRANCISCHONE;
CONEGLIAN; CARVALHO, publicaram, em 2004, um trabalho que
teve por objetivo apresentar de forma clara e didática as
indicações, contra-indicações, técnicas e limitações dos novos
sistemas cerâmicos livres de metal, fornecendo fundamentos e
subsídios para a elaboração de um correto planejamento e
confecção de coroas totais. Diversos sistemas cerâmicos
atualmente disponíveis no mercado foram abordados, bem como
a técnica de confecção de
coping
de ouro puro, pelo método de
eletrodeposição. Em especial, os sistemas Procera (Nobel
Biocare), Empress (Ivoclar-Vivadent), In-Ceram (Vita) foram
abordados com maior ênfase. Na conclusão os autores salientam
que, apesar da crescente aceitação e utilização das coroas livres
de metal, estas vêm somar-se às próteses metalocerâmicas e não
substituí-las de forma absoluta. Como qualquer tecnologia
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emergente, a consagração dos sistemas de próteses totais sem
metal dependerá de pesquisas e acompanhamentos clínicos em
longo prazo.
POTIKET; CHICHE; FINGER, visando comparar a resistência
à fratura de coroas totalmente cerâmicas e coroas
metalocerâmicas, publicaram em 2004 os resultados dessa
comparação. Quarenta incisivos centrais superiores receberam
preparos para coroas totais e foram divididos em quatro grupos:
G1 – (controle), coroas metalocerâmicas (JRVT High Noble
Alloy); grupo AC4, coroas com
copings
de óxido de alumínio
0,4mm (Procera AllCeram); grupo AC6, coroas com
copings
de
óxido de alumínio 0,6mm (Procera AllCeram); grupo ZC6, coroas
com
copings
de cerâmica de zircônio de 0,6mm (Procera
AllZirkon). As coroas receberam tratamento adesivo e foram
cimentadas com Panavia 21 e armazenadas em solução salina por
7 dias. A resistência à fratura foi testada com uma máquina de
ensaios universal (Instron 4411) com velocidade de 2 mm por
minuto. Uma carga axial foi aplicada na margem incisal, sob
ângulo de 30 graus do longo eixo do dente. As coroas foram
carregadas até que a fratura da coroa ou do dente ocorresse. No
entanto, todas as fraturas aconteceram no dente natural, sendo
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Émerson André Carrit Coneglian
que durante os testes nenhuma coroa totalmente cerâmica ou
metalocerâmica sofreu deslocamento do dente preparado ou
apresentou fraturas. Os autores concluíram que não houve
diferença estatisticamente significante em relação à resistência
do dente restaurado usando as coroas com
copings
de óxido de
alumínio de 0,4 e 0,6 mm,
copings
de cerâmica de zircônio de
0,6mm e coroas metalocerâmicas.
Restaurações protéticas com adaptação marginal deficiente
podem afetar a saúde periodontal e oclusão. Muitos estudos têm
avaliado a precisão de adaptação de restaurações totalmente
cerâmicas antes e após a cimentação. Em 2004 QUINTAS;
OLIVEIRA; BOTTINO apresentaram os resultados de um estudo
cujo objetivo foi avaliar a discrepância marginal vertical
in vitro
de
copings
cerâmicos variando o término cervical, o material
cerâmico e o agente de fixação. Dois modelos-padrão foram
usinados em aço inoxidável nas dimensões de um molar
preparado, sendo um com término em chanfro largo e outro em
ombro arredondado; cada molar foi duplicado e troquéis em
gesso tipo IV foram produzidos. A partir dos mesmos,
confeccionaram-se sessenta
copings
do material Empress 2,
sessenta em In-Ceram e sessenta em Procera, resultando 180
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
copings,
sendo noventa para cada tipo de término. Para
cimentação foram utilizados cimento de fosfato de zinco, cimento
de ionômero de vidro modificado por resina (Fuji Plus) e cimento
resinoso (Panavia F). O conjunto modelo-padrão/
coping
cerâmico foi parafusado em um dispositivo em forma de morsa. A
mensuração de pontos pré-determinados foi realizada por um
aparelho projetor de perfil (modelo PJ300, Mitutoyo, América
Corp., Aurora, III). Os
copings
Procera apresentaram os
menores valores de discrepância marginal antes e após a
cimentação (25/44 µm) quando comparados ao Empress 2
(68/110 µm) e aos
copings
In-Ceram Alumina (57/117 µm),
independentemente das linhas de terminações e cimentos
utilizados. Os autores concluíram, considerando cada fator
separadamente, que a técnica de fabricação cerâmica pareceu
ser o fator mais importante testado para avaliação da
discrepância vertical de
copings
totalmente cerâmicos, com
valores significantemente menores para os
copings
de Procera.
Em artigo escrito em 2004, RAIGRODSKI apresentou uma
revisão da evolução e do desenvolvimento dos materiais e
tecnologias usados para próteses parciais fixas totalmente
cerâmicas. Sistemas totalmente cerâmicos de alta resistência
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usados nas próteses parciais fixas se tornaram disponíveis para a
recolocação de dentes perdidos. Novos materiais de núcleo
foram desenvolvidos e evoluíram na última década, sendo os
policristais de zircônia tetragonal yttrium (Y-TZP) os mais
contemporâneos. Segundo os autores, varias técnicas baseadas
nos sistemas CAD/CAM, utilizando cerâmicas reforçadas com
óxido de zircônia, foram desenvolvidas e aperfeiçoadas, a fim de
promover restaurações satisfatórias em relação à resistência,
adaptação marginal e estética. Apesar dos resultados iniciais
serem limitados, estudos e acompanhamentos clínicos
envolvendo a utilização de tais materiais, para a confecção de
coroas totalmente cerâmicas unitárias e próteses parciais fixas,
são encorajadores no sentido de garantir um sucesso estético e
funcional em longo prazo.
Em 2004, TAN; DUNNE publicaram um relato clínico onde
se realizou a comparação estética entre uma coroa
metalocerâmica implanto suportada sobre um
abutment
metálico fundido; com uma coroa totalmente cerâmica, sobre um
abutment
de zircônia confeccionado pelo sistema Procera.
Ambas as coroas foram testadas sobre o mesmo incisivo central
superior esquerdo, com o término da linha de preparo localizado
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Émerson André Carrit Coneglian
no limite da margem gengival, sendo que, após uma delas ser
escolhida pelo paciente, a mesma foi definitivamente cimentada.
Na fase de análise, o paciente declarou um resultado estético
aceitável para ambas as restaurações. Contudo, sutis diferenças
entre as duas restaurações foram notadas. Quando examinados
os
abutments
intra – oralmente, ficou aparente que os
abutments
metálicos fundidos apresentavam uma margem
gengival acinzentada, enquanto o
abutment
de zircônia não. O
profissional declarou que as coroas metalocerâmicas possuíam
um valor levemente abaixo dos dentes naturais adjacentes,
enquanto as coroas totalmente cerâmicas exibiram um padrão de
cor melhor. Curiosamente, ambos, a paciente e seu esposo
preferiram a restauração metalocerâmica. Os autores comentam
também algumas vantagens do
abutment
metálico sobre o
abutment
de zircônia, uma vez que o
abutment
metálico
fundido pode ser encerado até atingir o contorno desejado,
reproduzindo também um adequado perfil de emergência pré-
estabelecido pela restauração provisória. Segundo os autores,
em alguns casos, onde se faz necessária uma re-angulação, o
uso dos
abutments
de zircônia pode ser limitado. Acrescido a
isso, preparos realizados sobre o
abutment
de zircônia podem
criar tensões que poderiam enfraquecer a cerâmica e induzir a
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propagação de trincas e, por ser totalmente branco, pode se
tornar um problema quando uma tonalidade de valor mais baixo
for necessária.
DAS NEVES, em 2005, realizou um trabalho para verificar a
avaliação do ajuste marginal de diferentes componentes
protéticos estéticos sobre o intermediário CeraOne. Para a
obtenção dos corpos de prova foram utilizados dez cilindros de
ouro; dez coifas de óxido de alumina; e dez de Procera AllCeram
escaneadas, adaptados sobre o intermediário CeraOne fixado
sobre uma base de latão de forma cilíndrica. Foram avaliados os
desajustes antes e após a cimentação com o elastômero, com e
sem vibração, constituindo três grupos de dez corpos de prova.
Utilizou-se um microscópio comparador Mitutoyo (Japan) com
aumento de 150 vezes para a leitura das medidas e com precisão
de 1 µm. Os valores do desajuste marginal obtidos em
micrômetros pela técnica do cimento análogo com e sem
vibração, respectivamente, foram as seguintes: G1 – Cilindro de
ouro pré-fabricado (20,83; 20,32); G2 – Coifa cerâmica de
alumina pré-fabricada (22,00; 19,98); G3 – Coifa Procera
AllCeram escaneada (24,98; 25,48). Após análise estatística,
pode-se concluir que: A – as três condições estudadas
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apresentaram valores de desajustes marginais estatisticamente
semelhantes entre si; B – Não houve diferença estatisticamente
significante na diminuição do desajuste com a utilização da
vibração nas três condições experimentais estudadas.
FRADEANI, et al. publicaram, em 2005, o resultado de um
estudo onde avaliaram o desempenho clínico de coroas Procera
AllCeram colocadas em três clínicas odontológicas particulares
durante período de 5 anos. Duzentas e cinco coroas de Procera
AllCeram (50 anteriores e 155 posteriores) foram avaliadas em
um estudo prospectivo durante um período médio de 23 meses,
com o mínimo de 6 meses e máximo de 60 meses. As
restaurações foram consideradas falhas quando a estética e a
função estivessem comprometidas, requerendo assim a
substituição das coroas. A sobrevivência foi determinada com o
uso das taxas de Kaplan-Meier, na qual receberam sobrevivência
geral de 96,7%, sendo 100% para as coroas anteriores e 95,15%
para as posteriores. Os autores concluíram que o sistema
Procera AllCeram parece apresentar um bom prognóstico para
coroas posteriores e um excelente prognóstico para coroas
anteriores.
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
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NAERT; VAN DER DONCK; BECKERS relataram, em 2005, os
resultados de um estudo
in vitro
e
in vivo
dos índices de
adaptação marginal e comportamento clínico de restaurações
totalmente cerâmicas. No estudo laboratorial a adaptação
marginal dos
copings
foi mensurada em três estágios: antes e
depois da cimentação e também após o seccionamento das
coroas. Para a realização do estudo clínico, 300 coroas
totalmente cerâmicas de Procera foram instaladas em 165
pacientes, entre 1994 e 1998, e acompanhadas por período de
até cinco anos. Antes do final de 2000 os pacientes foram
chamados para a avaliação das restaurações, utilizando-se o
índice de qualidade da Associação Odontológica da Califórnia, a
apreciação dos próprios pacientes, assim como a reação
periodontal. Os dados laboratoriais revelaram uma média de
adaptação marginal de 30 µm, antes e após a cimentação dos
copings
de óxido de alumínio sobre os dentes. Entretanto, na
parte mais interna do chanfrado, a distância aumentou para 135
µm. No estudo clínico, apenas uma coroa se fraturou, enquanto
em 6% delas ocorreram pequenas fraturas, que foram somente
polidas. Na última visita, 1,8% das margens foram classificadas
como inaceitáveis. Setenta e dois e setenta e oito das
restaurações foram classificadas como excelentes nos quesitos
Revisão da Literatura_____________________________________________________________
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superfície, cor e forma anatômica, respectivamente. Para o
estudo laboratorial, os autores puderam concluir que a
mensuração
in vitro
revelou uma excelente adaptação marginal,
que não diminuiu após o procedimento de cimentação. O estudo
in vivo
, mediante as baixas taxas acumulativas de falha (4,5%),
durante o acompanhamento clínico médio de 2,7 anos, mostrou
resultados favoráveis para as coroas totalmente cerâmicas de
Procera; sendo que, em uma escala de zero a dez, 87% dos
pacientes emitiram notas superiores a sete para a estética e
funcionabilidade de suas coroas.
Proposição______________________________________________________________________
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P
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o
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Após avaliar a revisão de literatura pertinente ao assunto, pôde-se
verificar que os valores de desajuste marginal das infra-estruturas para
coroas totais sem metal têm constituído uma preocupação para clínicos e
pesquisadores. Entretanto, para alguns novos sistemas de confecção de tais
infra-estruturas com diferentes materiais, como o “Procera All-Ceram” e
“Procera All-Zircon”, a escassez de trabalhos e publicações científicas torna-
se evidente. Por esta razão, este trabalho
in vitro
propôs:
3.1- Medir microscopicamente o desajuste marginal vertical de infra-
estruturas cerâmicas, confeccionadas em alumina e zircônia,
pelo Sistema Procera, nas seguintes condições:
a - após escaneamento direto sobre o pilar de titânio;
b – após escaneamento direto sobre o modelo de gesso;
c – infra-estrutura escaneada no troquel de gesso e instalada
sobre o pilar de titânio.
Proposição______________________________________________________________________
94
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3.2- Após a mensuração dos desajustes, avaliar comparativamente os
valores obtidos em relação às condições experimentais de cada
grupo.
3.3 Avaliar comparativamente os valores gerais de desajuste entre
os dois grupos de materiais utilizados, alumina e zircônia.
Material e Métodos______________________________________________________________
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4.1. Pilares de Titânio
Para esta pesquisa, foram manufaturados com auxílio de sistema
computadorizado, 20 padrões em titânio, simulando pilares de conexão para
próteses sobre implantes ou preparos totais de pré-molares para prótese
convencional. Dentre os 20 pilares confeccionados, 10 foram aleatoriamente
escolhidos e numerados a fim de serem utilizados neste trabalho. Assim
constituíram-se dois grupos: G1 referente aos pilares de número 1 a 5, que
serviriam como grupo controle para as infra-estruturas confeccionadas em
porcelana aluminizada, e G2 referente aos números de 6 a 10, que serviriam
de grupo controle para as infra-estruturas confeccionadas com porcelana
reforçada com zircônia. Os corpos de prova confeccionados em titânio
apresentavam as seguintes características (Fig. 4.1):
- altura do preparo: 5,0mm
- diâmetro cervical: 4,5mm
- altura das facetas: 3,5mm
- inclinação das paredes axiais: 8º
- parede gengival chanfrada de 0,6mm de profundidade axial
Material e Métodos______________________________________________________________
97
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Figura 4.1 – Corpo de Prova (Pilar) confeccionado em titânio.
4.1.1 – Determinação dos pontos de referência
Como os pilares não apresentavam distinções entre suas faces, com
auxílio de uma ponta diamantada, K.G. Sorensen, foi realizado uma
demarcação similar em cada pino, na face que seria correspondente a porção
vestibular. Esta demarcação também serviu de referência para o início do
escaneamento de cada pilar para obter o desenho computadorizado das
infra-estruturas. Com auxílio de uma Máquina Fresadora Cardoso - Modelo
55C-20, Indústria Brasileira foram demarcados na porção superior dos pilares
Material e Métodos______________________________________________________________
98
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4 pontos, um a cada 90°, que serviram como referência para as leituras dos
desajustes. Os referidos pontos representavam as porções vestibulares,
mesiais, linguais e distais dos pilares.
4.2. Moldagem dos Pilares e Confecção dos Troquéis de Gesso
Os pilares de titânio constituíram os padrões a partir dos quais foram
obtidos, após a etapa de moldagem, os respectivos troquéis de gesso. Assim,
cada um dos dez pilares foi moldado individualmente, utilizando a
metodologia descrita a seguir, e os respectivos troquéis de gesso foram
confeccionados.
4.2.1. Obtenção dos moldes
Para a obtenção dos moldes e com base na metodologia adotada por
FRANCO
21
, 1998, optou-se para o procedimento de moldagem utilizar
cápsulas de plástico rígidas que constituíram um conjunto base/moldeira
(Fig. 4.2. A) possibilitando a padronização das moldagens. A base de uma
das cápsulas foi preenchida com resina acrílica e, inserido em sua porção
central um dos pilares de titânio previamente isolado com três camadas de
Cel-Lac, isolante para resina, da S.S. White. Constituiu-se dessa maneira
Material e Métodos______________________________________________________________
99
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Émerson André Carrit Coneglian
uma base única para o escamoteamento dos dez pilares, cuja parte inferior
de cada pilar a ser moldado, se encaixava na resina e sobre esta era aplicada
uma camada de cera nº 7 Wilson, Polidental, a fim de garantir a estabilidade
do mesmo. A parte superior do pilar, referente ao preparo, ficava exposta
para que pudesse ser moldada. (Fig. 4.2 B). A porção antagonista da cápsula
plástica, previamente perfurada, foi preenchida com o material de moldagem
e, quando encaixada no conjunto base escamoteável/troquel, permitia a
copia precisa do preparo e término do mesmo (Figs. 4.2 E e F). Este
procedimento foi repetido dez vezes, uma para cada pino que era
escamoteado a cada moldagem. Assim, obtiveram-se dez moldes nos quais
foram confeccionados os dez respectivos troquéis de gesso. Todos os
moldes, assim como a manipulação do gesso e confecção do troquel, foram
realizados a uma temperatura de 23° C +- 2 e umidade de 55% +- 5,
controladas através de um condicionador de ar (Admiral Royal Springer -
Modelo 2100, Refrigeração S/A Brasil) e de dois desumidificadores (Oásis –
Modelo 300 – EBCO – USA).
Material e Métodos______________________________________________________________
100
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.2 A – Cápsula de plástico rígido que irá compor o conjunto
base/moldeira. B – Base para o escamoteamento dos troquéis. C - Balança
Sauter mod. K 1200; D – Padronização (por peso) do material para
moldagem. E - Moldagem do corpo de prova. F – Molde de poliéter
Impregum.
Material e Métodos______________________________________________________________
101
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
4.2.2. Material de Moldagem
Para a obtenção dos moldes foi utilizado um material de moldagem a
base de poliéter, média viscosidade, denominado Impregum Soft 3M/ESPE,
lote 10103, fabricação maio de 2003 e data de validade 30 meses.
O proporcionamento das pastas base e catalisadora foi estabelecido
em peso utilizando uma balança Sauter mod. K 1200. Foram pesados 1,3g
de pasta base para 0,2g de pasta catalisadora num total de 1,5g (Figs. 4.2 C
e D). As mesmas foram manipuladas com auxílio de uma espátula, sobre um
bloco de papel, durante 45 segundos até a obtenção de uma mistura
homogênea. Respeitando um tempo de trabalho de 2’30” com o material, o
molde foi preenchido com Impregum, sendo o mesmo também aplicado
sobre a porção superior do pilar a ser moldada. Cada molde obtido foi
metodicamente avaliado quanto à presença de bolhas de ar e definição das
margens do preparo; e quando um destes dois quesitos apresentavam-se
insatisfatórios, o molde era descartado e a moldagem refeita. O tempo de
presa recomendado pelo fabricante foi de 6 minutos. O tempo gasto para a
obtenção dos moldes e padronização das moldagens foi de duas horas.
Material e Métodos______________________________________________________________
102
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
4.2.3. – Obtenção dos troquéis
Após a obtenção do molde alojado na porção antagonista da cápsula
plástica, e baseando-se na metodologia utilizada por RAMOS JÚNIOR.
58
,
1997, a cápsula (moldeira) foi contornada com fita crepe 1cm além de suas
bordas, a fim de conter o gesso a ser vazado e fornecer altura ao troquel
resultante. O molde foi vazado com auxílio de um vibrador e para tanto foi
utilizado Gesso especial (tipo IV) Durone (Dentisply). A manipulação do
gesso foi na proporção de 19ml de água para 100g de pó. Depois de
vazados, aguardou-se uma hora até que houvesse a separação
molde/modelo com posterior identificação dos troquéis. Os troquéis foram
numerados de 1 a 10, correspondendo à numeração de seus respectivos
pilares e moldes. A fim de promover uma extensão do comprimento da base
dos troquéis, os mesmos foram contornados com fita crepe 3cm além da
base instituída inicialmente. O gesso foi vazado e como resultado final
obteve-se um modelo com 4,5cm de altura, sendo 4cm referente à base do
troquel e 0,5cm correspondente à altura do preparo.
Material e Métodos______________________________________________________________
103
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
4.3 – Escaneamento dos Pilares e dos Troquéis de Gesso
Os escaneamentos dos preparos dos 10 pilares de titânio e dos 10
respectivos troquéis de gesso foram realizados por um técnico especializado
através de um Scaner Procera Modelo 40 (Fig. 4.3 A), obtendo imagens em
3-D. Os registros foram enviados via internet para a estação de produção
em Lorbalinda, EUA, onde foram confeccionadas as infra-estruturas. Tanto os
pilares como os troquéis de gesso foram escaneados seguindo a seqüência
de numeração (1 a 10), para facilitar a posterior identificação das infra-
estruturas. A diferença foi que para os escaneamentos de 1 a 5 foi solicitada
a confecção de infra-estrutura de alumina, com espessura de 0,6mm e para
os escaneamentos de 6 a 10, infra-estruturas de zircônia de 0,6mm de
espessura.
Segundo FRANCISCHONE; VASCONCELOS
20
, 2002, para se iniciar a
leitura da superfície dos preparos, seja diretamente sobre os pilares de
titânio, ou sobre os respectivos troquéis de gesso, basta posicionar o pilar ou
troquel na base do scaner, em posição vertical (Figs. 4.3 B e C). Esta base
através de um dispositivo especial permite a rotação do troquel em torno do
seu eixo axial. Uma esfera de safira contata a superfície do pilar (ou do
troquel), conforme ele gira em torno do seu eixo vertical. Uma leve pressão
de 17g mantém a ponta da sonda, que contém a esfera de safira, em
contato com a superfície do pilar/troquel. Esta sonda de contato de contato
Material e Métodos______________________________________________________________
104
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
de alta precisão
54
é chamada de leitor Procera. A cada rotação de 360°, a
sonda sobe automaticamente 200µm, uma outra linha de pontos é obtida e
assim sucessivamente, gerando no final do processo um total médio de
25.000 a 50.000 pontos. A evolução do Scaner Procera permitiu a passagem
de uma leitura e configuração 2-D para 3-D. Na leitura do pilar ou do troquel
de gesso através da sonda, na configuração 2-D, a conferência do preparo
era feita a cada 5º, ou seja, numa circunferência com 360º, faziam-se 72
leituras. Já no sistema 3-D a leitura é feita a cada grau, num total de 360
leituras para conferir os limites e nitidez do preparo
17, 20
. Esses pontos
obtidos através do escaneamento do preparo em 3-D reproduzirão com
maior fidelidade os contornos do preparo dentário (Figs. 4.3 D e E) na tela
do computador que através de um programa específico de software,
possibilita a checar as margens do preparo grau a grau, definindo-as com
precisão e estabelecendo ainda uma espessura uniforme ou personalizando a
forma da infra-estrutura e o registro do material a ser usado na produção
19,20 (Figs. 4.3 F e G). O tempo médio de leitura é de 3 minutos por
pilar/troquel.
Material e Métodos______________________________________________________________
105
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Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.3 A – Scaner Procera Modelo 40 com sonda de contato de alta
precisão. B e C – Pilar de Titânio e Troquel de Gesso posicionados para o
escaneamento.
Material e Métodos______________________________________________________________
106
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Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.3 D e E– Imagens do Escaneamento em 3-D e início da definição
das margens do preparo. F e G – Desenhos das infra-estruturas e
determinação do material utilizado (alumina ou zircônia).
4.4 – Confecção das Infra- Estruturas
As infra-estruturas foram confeccionadas por um processo de
sinterização e fresagem, sendo que o método de manufatura foi auxiliado
por computador
4,24
.
Material e Métodos______________________________________________________________
107
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
4.4.1 – Confecção das Infra-Estruturas de Alumina
As infra-estruturas de alumina foram confeccionadas pelo sistema
Procera AllCeram (Nobel Biocare)
4,5,17,59
, e segundo ANDERSSON e ODEN
5
,
1993, resultam em um casquete de alta pureza (99,9% Al2O3), densamente
sintetizado. Após a compactação do pó de óxido de alumínio sobre um
troquel refratário, reproduzido 20% maior do que o troquel original, a forma
externa do casquete é determinada através de um desgaste por
fresagem
18,20
. A sinterização é então realizada a uma temperatura de 1550 º
C, durante 1 hora
5
. Esse processo promove a condensação das moléculas de
óxido de alumínio, produzindo uma superfície livre de poros, extremamente
resistente
17
e com ótimos níveis de adaptação marginal
64
. O aumento do
troquel original é necessário para compensar a contração média de 15% a
20% das partículas de óxido de alumínio durante a sinterização
17
.
4.4.2 – Confecção das Infra-Estruturas de Zircônia
O sucesso alcançado após vários anos de acompanhamento clínico das
coroas Procera AllCeram, e a necessidade de expandir suas indicações,
acabaram por introduzir no mercado odontológico as porcelanas reforçadas
por zircônia. A densa sinterização de partículas de óxido de zircônia
estabilizado por Ytria, dá origem a uma estrutura branco-leitosa,
Material e Métodos______________________________________________________________
108
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Émerson André Carrit Coneglian
extremamente resistente que pode servir de base estrutural para as próteses
livre de metal. Apoiando-se nessa tecnologia foi lançada, em abril de 2001, a
coroa Procera AllZirkon
18
. O processo de obtenção da infra-estrutura de
zircônia seguiu os mesmos passos realizados para a confecção das infra-
estruturas de alumina, sendo que, para este estudo, ambas foram
confeccionadas com 0,6mm de espessura. Após a confecção do casquete de
alumina ou zircônia, o mesmo passa por um rigoroso controle de qualidade e
é enviado, por correio, ao laboratório onde o escaneamento foi realizado.
4.5 – Leitura de Desajustes
Para a leitura dos desajustes utilizou-se o microscópio Mitutoyo TM –
modelo 5050, código 176-811A, com o aumento de 150 vezes (ocular de 15
vezes e objetiva de 10 vezes); cabeçotes micrométricos (código 164-162);
mostrador digital embutido e precisão de 1µm (Figs. 4.5 A e B). Dois
examinadores previamente calibrados realizaram um total de três leituras em
cada ponto. Cada examinador realizou uma leitura individual e a terceira foi
feita em conjunto.
Material e Métodos______________________________________________________________
109
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Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.5 A – Microscópio Mitutoyo utilizado para a leitura dos desajustes.
B – Mostrador digital do Cabeçote do Microscópio Mitutoyo.
4.5.1 – Estabilização das Infra-Estruturas
Segundo a proposta deste trabalho, as infra-estruturas não seriam
cimentadas, e para que as mesmas fossem estabilizadas sobre os respectivos
pilares e troquéis de gesso, foi seguida a metodologia descrita por AKASHI
2
(2000) e NEVES
48
(2005). Através de um dispositivo em forma de prensa,
contendo uma base móvel em alumínio para o encaixe e escamoteamento
dos pilares, (Figs 4.5 C e D) as respectivas infra-estruturas foram
posicionadas sobre o preparo e estabilizadas através da porção superior do
dispositivo. (Fig 4.5 E). Este dispositivo continha uma mola que, à
semelhança da metodologia utilizada por MANHÃES
34
(1999), aplicava uma
carga de aproximadamente 500g sobre o conjunto pilar/infra-estrutura. O
mesmo procedimento foi aplicado ao conjunto troquel/infra-estrutura. (Fig.
4.5 F). No entanto, como as bases do troquel de gesso foram aumentadas
Material e Métodos______________________________________________________________
110
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Émerson André Carrit Coneglian
nas mesmas dimensões do conjunto base de alumínio/pilar, para que ambos
ficassem com altura padronizada, recebendo assim a mesma carga de 500g
durante seu período de estabilização, os mesmos foram encaixados
diretamente no dispositivo em forma de prensa, não sendo necessário a
utilização da base de alumínio.
Figuras 4.5 C – Dispositivo especial em forma de prensa. D – Base móvel
para o escamoteamento dos pilares. E e F– Conjuntos: pilar/infra-estrutura e
pilar/troquel posicionados para leitura dos desajustes.
Material e Métodos______________________________________________________________
111
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
4.5.2 – Seqüência das Leituras
Como dito anteriormente, na realização desse trabalho, para a
avaliação dos desajustes marginais, foram determinados dois grupos de
acordo com os materiais e demarcação numérica utilizadas: Grupo I (G I) –
infra-estruturas de alumina sobre quaisquer corpos de prova numerados de 1
a 5; Grupo II (G II) – infra-estruturas de zircônia sobre quaisquer corpos de
prova numerados de 6 a 10 (Figs. 4.5 G e H); sendo que para cada grupo
foram propostas três situações a serem analisadas (Figs. 4.5 I e J).
A seqüência das leituras dos quatro pontos de referência previamente
demarcados nos corpos de prova foi realizada de acordo com as três
condições propostas em cada grupo: Co (Controle), onde foram lidos os
desajustes das infra-estruturas confeccionadas após escaneamento direto
dos os pilares de titânio; Tr (Troquel), leitura dos desajustes das infra-
estruturas confeccionadas após o escaneamento direto do troquel de gesso;
e Cl (Clínica), leitura dos desajustes após transferência das infra-estruturas
do troquel de gesso para os pilares de titânio, simulando uma situação
clínica.
Material e Métodos______________________________________________________________
112
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.5 G e H – Infra-estruturas de alumina e zircônia nos pilares de
titânio e troquéis de gesso. 4.5 I – Infra-estruturas confeccionadas após o
escaneamento direto dos pilares de titânio (Co) e de gesso (T). 4.5 J –
Infra-estrutura escaneada no troquel de gesso e instalada sobre o pilar de
titânio.
4.5.3 – Determinação dos valores do desajuste
No presente trabalho, foi analisado desajuste marginal vertical, em
quatro pontos pré-determinados nos corpos de prova. Para tanto, foi
determinada a distância (em linha reta) entre o ponto referente ao término
Material e Métodos______________________________________________________________
113
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
do preparo e o início da infra-estrutura (figura 4.5 I), e os valores registrados
no mostrador digital do Microscópio. Para cada um dos corpos de provas
foram realizadas 12 leituras, três para cada um dos quatro pontos
determinados, referentes às faces: vestibular, mesial, lingual e distal. Foram
realizadas 340 leituras, 12 para cada um dos 10 corpos de prova das três
situações propostas.
Figuras 4.5 I – Esquema de mensuração dos desajustes.
Material e Métodos______________________________________________________________
114
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Émerson André Carrit Coneglian
Figuras 4.5 J e K – Microscopia ilustrativa (150x) representando os ótimos
níveis de ajuste entre as infra-estruturas em relação aos pilares de titânio e
troquéis de gesso.
4.6 Análise Estatística
Os dados foram descritos por meio de tabelas e gráficos com
parâmetros de média e desvio padrão. Os valores obtidos foram submetidos
ao teste de Análise de Variância (ANOVA) a dois critérios (grupo e tipo de
material) e ao teste de comparação múltipla de Tukey. Em todos os testes foi
adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Para todos os testes
estatísticos, foi utilizado o programa Statistica for Windows, versão 5.1
(StatSoft, Inc.).
Resultados_____________________________________________________________________
116
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5
5
.
.
R
R
e
e
s
s
u
u
l
l
t
t
a
a
d
d
o
o
s
s
Primeiramente foram determinados os valores individuais, em
micrômetros, obtidos nos pontos lidos ao microscópio para cada um dos
corpos de prova de acordo com as três condições experimentais. O mesmo
ponto foi lido três vezes a fim de se obter a média entre eles e maior
confiabilidade dos dados (tabelas em anexo). Os valores médios obtidos
foram descritos nas tabelas (5.1 a 5.6) a fim de se obter um desajuste médio
total para os Grupos I e II em relação a cada uma das três situações
propostas. Tais valores foram, então, descritos na tabela (5.9) obtendo-se
assim o desajuste médio total para o Grupo I e Grupo II. Esses valores finais
obtidos refletiram e possibilitaram a comparação do desajuste total para os
materiais do Grupo I (alumina) e do Grupo II (zircônia). O teste referente à
Análise de Variância (ANOVA) a 2 critérios para as mensurações repetidas de
desajustes das infra-estruturas (p<0.05) e a comparação entre as condições
experimentais (Teste de Tukey) estão representados nas tabelas 5.7 e 5.8,
respectivamente.
Resultados_____________________________________________________________________
117
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
TABELA 5.1 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina sobre os
pilares de titânio
Desajuste Médio Total Grupo I ( Co ) = 6,18
TABELA 5.2 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia sobre os
pilares de titânio
Grupo II
Vestibular
Mesial
Lingual Distal
Desaj. Med.
Co 6 6,0 5,7 5,3 7,7 5,92
Co 7 8,7 5,0 5,0 8,7 6,85
Co 8 5,0 6,0 5,0 5,0 5,25
Co 9 5,3 5,0 5,0 5,3 5,15
Co 10
5,3 5,7 5,0 5,7 5,42
Desajuste Médio Total Grupo II ( Co ) = 5,71
G
rupo I
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Med.
Co1
7,0 6,7 7,0 7,7 7,10
Co2
8,3 6,3 7,7 6,7 7,25
Co3
6,3 6,0 6,0 6,3 6,15
Co4
5,3 5,3 5,0 5,3 5,22
Co5
5,3 5,3 5,3 5,0 5,22
Resultados_____________________________________________________________________
118
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
TABELA 5.3 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina sobre os
modelos de gesso
Grupo I
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Med.
T 1 10,0 6,7 6,0 8,7 7,85
T 2 7,0 11,0 6,3 8,0 8,07
T 3 12,7 10,7 9,7 12,0 11,27
T 4 5,7 6,7 5,0 5,3 5,67
T 5 7,7 9,3 11,3 7,7 9,00
Desajuste Médio Total Grupo I ( T ) = 8,37
TABELA 5.4 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia sobre os
modelos de gesso
Grupo II
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Med.
T 6 10,3 6,7 6,3 5,7 7,25
T 7 5,3 5,0 5,3 5,7 5,32
T 8 5,3 6,3 7,3 5,3 6,05
T 9 5,0 6,0 6,0 11,3 7,07
T 10 5,3 10,0 5,3 5,0 6,40
Desajuste Médio Total Grupo II ( T ) = 6,41
Resultados_____________________________________________________________________
119
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TABELA 5.5 – Desajustes médios das infra-estruturas de alumina
escaneadas nos troquéis de gesso sobre os pilares de titânio
Grupo I
Vestibular
Mesial
Lingual Distal
Desaj. Med.
Cl 1 5,3 6,3 5,7 6,3 5,90
Cl 2 5,7 6,7 6,0 6,0 6,10
Cl 3 5,7 7,3 5,7 5,3 6,00
Cl 4 5,7 5,3 6,3 5,0 5,57
Cl 5 5,0 5,7 5,0 5,3 5,25
Desajuste Médio Total Grupo I ( Cl ) = 5,76
TABELA 5.6 – Desajustes médios das infra-estruturas de zircônia
escaneadas nos troquéis de gesso sobre os pilares de titânio
Grupo II
Vestibular
Mesial
Lingual Distal
Desaj. Med.
Cl 6 10,7 7,7 5,0 11,3 8,67
Cl 7 5,3 5,0 5,0 5,7 5,25
Cl 8 5,3 9,0 7,0 5,3 6,65
Cl 9 5,0 5,3 6,0 13,0 7,32
Cl 10
5,7 11,0 6,0 5,0 6,92
Desajuste Médio Total Grupo II ( Cl ) = 6,96
Resultados_____________________________________________________________________
120
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TABELA 5.7 – Análise de variância (ANOVA) a 2 critérios para as
mensurações repetidas de desajustes das infra-estruturas (p<0.05).
Fonte de
variação
GL
QM
GL
erro
QM erro
F P
Grupo 2 5,520813 24 1,302838 4,237527 0,026542*
Material 1 1,252563 24 1,302838 0,961411 0,336613
Grupo x Material 2 6,216493 24 1,302838 4,771500 0,018002*
GL = grau de liberdade
QM = quadrado médio
* = diferença estatisticamente significante (p<0,05)
TABELA 5.8 – Comparação entre as condições experimentais quanto às
medidas de desajustes das infra-estruturas pelo Teste de Tukey (p<0.05).
Condições experimentais Média dos desajustes (µ
µµ
µm) ±
±±
± DP
Controle Zircônia 5,72 ± 0,67
Clínico Alumina
5,76 ± 0,35
Controle Alumina
6,19 ± 0,98
Troquel Zircônia
6,42 ± 0,79
Clínico Zircônia
6,96 ± 1,23
Troquel Alumina
8,37 ± 2,03
Os valores unidos pela barra não apresentam diferenças estatisticamente
significantes (p>0,05)
TABELA 5.9 – Desajustes médios gerais dos Grupos I e II, em relação aos
diferentes materiais estudados.
G I G II
Co 6,19 5,72
T 8,37 6,42
Cl 5,76 6,96
Média = 6,77 6,37
Resultados_____________________________________________________________________
121
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Émerson André Carrit Coneglian
FIGURA 5.1 – Representação gráfica das médias de desajustes (µm), dos
Grupos I e II, para cada uma das três situações estudadas.
Resultados_____________________________________________________________________
122
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
FIGURA 5.2 – Representação gráfica das médias dos desajustes gerais para
os grupos em relação aos materiais avaliados.
Discussão______________________________________________________________________
124
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6
6
.
.
D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
ã
ã
o
o
A fim de facilitar o entendimento e por motivos didáticos, a discussão
deste trabalho foi dividida em duas partes: discussão da metodologia e
discussão dos resultados em função das condições experimentais testadas.
1.1 DISCUSSÃO DA METODOLOGIA
Um dos maiores desafios da odontologia restauradora atual é
conseguir restaurações funcionais, estéticas, biocompatíveis e bem
adaptadas nas áreas marginais. O desajuste marginal é um dos critérios mais
importantes a ser considerado na avaliação da aceitabilidade clínica de uma
restauração indireta
34,56,70
, estando diretamente relacionado com a
longevidade das mesmas
10,37,69,72
.
Nesse sentido, as indústrias e pesquisadores estão trabalhando no
desenvolvimento de materiais que, além de suprirem a necessidade estética
e funcional, com auxílio dos novos sistemas Cad-Cam, de desenho e
manufatura auxiliados por computador, têm produzido infra-estruturas
cerâmicas com consideráveis níveis de resistência
54
e excelência em
adaptação marginal
24,34,36,48,70
. Isto possibilitou aos profissionais e técnicos
Discussão______________________________________________________________________
125
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
de laboratório a criação de restaurações estéticas, resistentes e duráveis de
uma maneira prática e simplificada
64
.
Diferentemente da odontologia restauradora clássica, foi possível,
como proposto neste trabalho, avaliar o desajuste marginal vertical de infra-
estruturas cerâmicas confeccionadas pelo sistema Procera, após o
escaneamento direto sobre pilar de titânio e sobre o modelo de gesso.
VALDERRAMA et al.
74
, 1995 e SULAIMAN, et al.
70
, 1997, se
preocuparam em avaliar os índices de desajuste em diferentes fases de
confecção das coroas totais. Concluíram que a aplicação e queima da
porcelana não causam alterações na adaptação marginal das infra-
estruturas. Segundo QUINTAS; OLIVEIRA; BOTTINO
56
, 2004, durante as
fases de confecção das infra-estruturas, é que se verificam os principais
desajustes cervicais entre os materiais cerâmicos. Assim, neste trabalho
optou-se avaliar o desajuste das infra-estruturas de alumina e zircônia antes
da aplicação da cerâmica de recobrimento.
Segundo JEMT et al.
28
, 1996, há uma dificuldade mostrada na
literatura tanto na padronização da nomenclatura a respeito da adaptação,
quanto dos métodos para mensurá-la.
Considerando a diversidade semântica encontrada (na literatura
especializada) em relação ao termo adaptação marginal, associada à
definição dada por HOLMES
26
, 1989, na qual o lexema
adaptação
pode
Discussão______________________________________________________________________
126
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
melhor ser definido como
desadaptação
medida em diferentes locais entre o
dente e a restauração, fez-se necessário, estabelecer a definição dos termos,
locais e aparelho utilizados para a mensuração dos desajustes.
A terminologia utilizada para definir o desajuste cervical ou abertura
marginal é bastante complexa, variando de autor para autor
1,26,34,36,56,69
. Em
alguns casos, como o ocorrido neste estudo e nos trabalhos realizados por
VALDERRAMA, et al.
74
, 1995, e QUINTAS; OLIVEIRA; BOTTINO
56
, 2004;
devido às características dos corpos-de-prova e do aparelho utilizado para
mensuração, o desajuste cervical coincidiu com o desajuste cervical vertical.
Segundo HOLMESet al.
26
, 1989, tal desajuste, deve ser mensurado
paralelamente ao longo eixo de inserção da coroa e pode também ser
chamado de discrepância marginal vertical. Para esta pesquisa adotou-se o
termo desajuste marginal vertical, determinado pelo valor corresponde à
medida perpendicular entre a margem da restauração e do preparo (Fig 4.5
I), isto é, o espaço vertical que eventualmente existe entre as faces do
troquel e da infra-estrutura.
Além da definição da terminologia utilizada para mensurar os
desajustes, foi também necessário estabelecer uma padronização dos locais
onde os mesmos foram medidos. Na literatura especializada, a demarcação
variou entre 3 a 10 pontos de referência: 3 pontos (ABATTE; TJAN; FOX
1
,
1989), 4 pontos (RAMOS JÚNIOR
58
, 1997; SULAIMAN et al.
70
, 1997), 6
pontos, (AKASHI
2
, 2000; NEVES
48
, 2005); 6 e 8 pontos (BOENING, et
Discussão______________________________________________________________________
127
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
al.
10
,2000); 7 pontos (AYUB
8
, 2002); 8 pontos (ALBERT; EL-MOWAFY
3
,
2004); 9 pontos (VALDERRAMA et al.
74
, 1995) e 10 pontos (FELTON et al.
15
,
1991). Devido à uniformidade das infra-estruturas e dos baixos resultados
dos desajustes obtidos no teste piloto, não foi considerado necessário à
demarcação de um grande número de pontos e em concordância com
RAMOS JÚNIOR
58
, 1997 e SULAIMAN
70
, 1997, para esse trabalho, foram
utilizados quatro pontos de referência, representado as faces vestibular,
mesial, lingual e bucal.
Em relação aos instrumentos e métodos utilizados para mensuração
dos desajustes marginais, não há também padronização para os diversos
trabalhos presentes na revisão da literatura, onde encontramos: medida da
massa ou técnica do cimento análogo (MC LEAN e VON FRAUHOFER
39
, 1971;
GREY et al.
23
, 1993; AYUB,
8
2002; NEVES
48
, 2005), seccionamento (SYU et
al.
72
, 1993), microscópio digital (ABBATE et al.
1
, 1989; SULAIMAN et al.
70
,
1997), microscópio eletrônico (FELTON et al.
15
, 1991), microscópio óptico
(LIN et al.
31
, 1998), microscópio refletor (GEMALMAZ et al.
22
, 1997),
micrômetro (MONDELLI
44
, 1996); laservideografia (MAY et. al.
36
, 1998),
projetor óptico e de perfil (PINHEIRO
53
, 1996; QUINTAS; OLIVEIRA;
BOTTINO
56
, 2004) e Microscópio Comparador Mitutoyo (RAMOS JÚNIOR
58
,
1997; MANHÃES
34
, 1999; AKASHI
2
, 2000; AYUB
8
, 2002; NEVES
48
, 2005).
Este último instrumento de medição relacionado, isto é, Microscópio
Discussão______________________________________________________________________
128
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
Comparador Mitutoyo, como citado no capítulo 4, foi também o escolhido
para mensurar os desajustes durante a realização deste trabalho.
Segundo RAZZOOG, LANG e MCANDREW
59
, 1997, durante as fases de
confecção de uma coroa total, deve-se estabelecer uma padronização de
procedimentos, a fim de garantir molde e modelo precisos, exigindo para
tanto que o profissional conheça e domine as técnicas utilizadas executando-
as com atenção e critério. Diversos autores
12,13,21,25,52,65
atribuem aos passos
de moldagem, confecção de modelo, enceramento e fundição, a causa de
possíveis desajustes ocorridos durante a confecção de restaurações pela
técnica indireta. A confecção das infra-estruturas utilizadas nesta pesquisa foi
realizada através dos Sistemas Procera All-Ceram e Procera All-Zircom, que
dispensam as fases de enceramento e fundição. Assim, visando minimizar as
possíveis distorções resultantes dos procedimentos de moldagem e
confecção de modelo, uma padronização rigorosa durante a execução destes
passos foi adotada a fim de que fossem obtidos moldes e troquéis de gesso
com distorção mínima. Devido à padronização adotada e utilização de um
casquete plástico com diâmetro e profundidade adequada foi possível à
obtenção de um molde com uma espessura do material de moldagem ideal
7
em torno de 2mm entre o preparo moldado e as paredes do casquete (fig
4.2 F). Isto, associada à correta confecção dos modelos de gesso e o
controle da temperatura e umidade em ambas as fases
21,58
, resultaram numa
cópia fiel do padrão (pilar) com resultados precisos de adaptação para
Discussão______________________________________________________________________
129
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
ambos os grupos estudados. Deve-se lembrar que o recorte do troquel para
a definição das margens do preparo é um passo crítico, executado com
precisão, pois um erro neste procedimento pode levar a uma falha na linha
de terminação e no escaneamento, e por conseqüência refletir
negativamente na manufatura e adaptação da peça protética
20
.
De acordo com ANDERSON et al.
4
, 1993, o no Sistema Procera, os
procedimentos de enceramento e fundição podem ser eliminados, e uma vez
realizado o escaneamento direto do pilar ou de um modelo de gesso bem
reproduzido, através da utilização de um processo de manufatura auxiliado
pelo sistema Cad-Cam, pode-se obter infra-estruturas com padrões de
adaptação excelente, inclusive quando comparados a outros sistemas
cerâmicos
56
. RAZZOOG; LANG; MC ANDREW
59
, 1997, destacam que se erros
ocorrem durante as fases de moldagens e confecção de modelo, estes
refletirão no resultado final. Porém, se métodos de padronização, como os
descritos anteriormente, são utilizados minimizando ou até anulando
possíveis falhas ocorridas até a fase de obtenção do modelo de gesso,
teoricamente, as fases seguintes, escaneamento e confecção das infra-
estruturas, se realizadas dentro dos padrões determinados no Sistema
Procera, discrepâncias na adaptação marginal das infra-estruturas, em
qualquer uma das três situações avaliadas neste trabalho, não deverão
ocorrer, uma vez que possíveis erros dimensionais ocorridos durante a
digitalização ou processos seguintes de manufatura podem ser controlados
Discussão______________________________________________________________________
130
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
ou corrigidos
17,59
. Os passos referentes ao enceramento, inclusão e fundição
são considerados críticos, uma vez que, estão susceptíveis a possíveis
variações de temperatura e umidade, da cera utilizada, do material de
revestimento, da forma anatômica obtida pós-enceramento e do tipo de ligas
utilizadas. HOFFMAN
25
, em 1954, salientou que mesmo com o
aperfeiçoamento das técnicas de fundição pelo processo de cera perdida,
problemas como os supramencionados persistiam. Em 1985, ARAÚJO e
JORGENSEN
7
relataram que embora pequenas alterações no diâmetro
dos troquéis possam levar a restaurações com maiores
desajustes marginais, consideraram a imprecisão das diferentes
etapas para obtenção de restaurações fundidas, em particular a
técnica de escultura manual em cera, como responsável pelas
maiores alterações. Segundo SULAIMAN et al.
70
, 1997, quanto
maior o número de passos e mais sensíveis às técnicas, mais
possibilidades de erros técnicos podem acontecer.
Discussão______________________________________________________________________
131
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
1.2 – Discussão dos Resultados
Em relação ao desajuste marginal de coroas totais, muitas pesquisas
envolvendo diferentes tipos de
materiais
3,10,22,23,29,31,32,33,35,44,46,48,49,50,53,56,58,66,69,70,72,74,76
, e sistemas de
confecção, foram e ainda vêm sendo realizadas porém, até a presente data
nenhuma padronização de valores ideais foi determinada.
No ano de 1952, NELSEN; WOLCOTT; PAFFENBARGER
47
, ao pesquisar
a troca de fluidos nas margens das restaurações dentárias, ressaltaram que
uma fenda na interface dente-restauração só pode ser visualizada a olho nu
quando as discrepâncias forem aproximadamente ou superiores a 50 µm. MC
LEAN e VON FRAUNHOFER
39
, em 1971, realizaram um trabalho que se
tornou clássico. Neste avaliaram o desajuste de inlays, coroas totais em
ouro, coroas de porcelana e coroas metalocerâmicas. Valores de discrepância
nas margens cervicais na ordem de 10 a 160 µm foram verificados. Ainda,
acompanharam e avaliaram clinicamente mais de 1000 restaurações durante
cinco anos, determinando que um desajuste de até 120 µm, para uma
restauração protética já cimentada, seria clinicamente aceitável.
Acrescentaram que desajustes inferiores a 80µm ficam difíceis de ser
detectados com sonda exploradora ou exames radiográficos.
Os resultados desta pesquisa serão comparados aos diferentes valores
de desajustes encontrados na literatura especializada. No entanto, deve-se
Discussão______________________________________________________________________
132
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
ressaltar que, para tanto, foi tomado como base trabalhos nos quais a
mensuração
in vitro
dos desajustes envolveram metodologias diferentes,
assim como o processo de confecção das infra-estruturas que para esta
pesquisa foi realizado utilizando o processo de escaneamento em 3D,
diferente dos trabalhos encontrados até então, todos utilizando tecnologia
2D. Os dados obtidos neste estudo revelaram índices de desajustes
marginais muito inferiores ao valor de 120µm, determinados por MCLEAN;
VON FRAUNHOFER
39
, como clinicamente aceitável. Tanto para os grupos de
materiais (GI: alumina e GII: zircônia), como para as condições
experimentais estudadas, através das tabelas 5.1 a 5.6 e 5.9, além das
figuras 5.1 e 5.2 observa-se que os valores encontrados revelaram índices de
desajuste marginal cervical inferiores a 10µm, caracterizando excelentes
níveis de adaptação marginal.
A análise das tabelas 5.7 e 5.8 e da figura 5.1 demonstraram que das
seis condições experimentais estudadas, a que exibiu pior resultado foi a do
conjunto troquel-alumina GI (T), sendo que a diferença estatisticamente
significante (p< 0,05) ocorreu somente para as condições controle-zircônia
GII (Co) e clínico-alumina GI (Cl). As demais condições, como representado
na tabela 5.8, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes
(p> 0,05). A apreciação cuidadosa da tabela 5.3 possibilitou verificar que,
com exceção da condição T4, as médias totais de desajuste para as
condições T1, T2, T3 e T5 foram maiores do que as médias totais de
Discussão______________________________________________________________________
133
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
desajuste para praticamente todas as outras condições estudadas. Este fato
pode ser explicado, pois em alguns casos há uma maior dificuldade em
definir claramente a linha de terminação do preparo no modelo de gesso,
sendo que, nos troquéis referentes às condições T3 e T5 esta linha se
apresentava espessada ficando difícil sua correta determinação. Apesar da
condição troquel-alumina ter apresentado um valor de desajuste de 8,37 µm
e diferir significativamente de outras duas condições avaliadas, este fato, não
influenciou de forma negativa nos níveis de ajuste obtidos para as condições
e materiais estudados (tabela 5.9).
Após a análise geral de todos os resultados, pode-se concluir que o
Sistema Procera CAD/CAM com escaneamento em 3D apresentou excelentes
níveis de adaptação marginal, caracterizando alta precisão na manufatura de
infra-estruturas tanto de óxido de alumínio como de óxido de zircônia; ou
seja, para os diferentes grupos estudados. A tabela 5.9 e a figura 5.2
reportam de forma clara o supra-descrito, uma vez que, quando determinado
a média geral do desajuste marginal vertical para os grupos GI (6,77 µm) e
GII (6,37 µm), verificou-se que os resultados das mesmas apresentaram
valores praticamente idênticos. Guardadas as devidas proporções em relação
às diferentes metodologias descritas na literatura especializada, os valores de
desajuste marginal apurados neste trabalho mostraram nitidamente
inferiores ao dos trabalhos descritos a seguir, fazendo-nos supor que tais
Discussão______________________________________________________________________
134
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
valores menores de desajuste são provavelmente reflexos do escaneamento
em 3D.
COLI; KARLSSON
13
, em 2004, determinaram
in vitro
a adaptação
marginal de infra-estruturas de dióxido de zircônia fabricadas por uma
técnica CAD/CAM, denominada Denzir. As discrepâncias marginais médias
foram determinadas no conjunto infra-estrutura/ modelo de gesso e infra-
estrutura/modelo mestre metálico, em preparos para dentes anteriores e
posteriores, não apresentando diferenças estatisticamente significantes entre
si. Os valores médios de desajuste cervical obtidos para ambas as situações
foram inferiores a 50µm. Estes valores, apesar de clinicamente aceitáveis,
são bem superiores aos encontrados nesta pesquisa. LUTHARD; SANDKUHL;
REITZ
33
, em 1999, compararam,
in vitro,
a adaptação marginal de infra-
estruturas de alumina confeccionadas pelo Sistema Procera e de zircônia,
confeccionadas pelo Sistema Precident-DCS. Para as infra-estruturas
confeccionadas pelo Sistema Procera o escaneamento foi realizado
diretamente sobre o troquel metálico. Segundo os autores, o fato do Sistema
Precidente-DSC, não permitir o escaneamento de estruturas metálicas, fez-se
necessário à moldagem e reprodução dos troquéis em resina epóxica, fato
este que justificaria os menores valores de adaptação marginal obtidos por
este sistema quando comparado ao Procera.
Em 1996, PINHEIRO
53
avaliou a influência de alguns tipos de ligas na
adaptação de infra-estruturas sob pilares CeraOne usados em implantes,
Discussão______________________________________________________________________
135
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
observando notáveis valores de ajuste marginal para infra-estruturas pré-
fabricadas de ouro (9,55µm) e cerâmica (13,33 µm), e suas respectivas
fundições quando comparadas às infra-estruturas fundidas a partir das
cápsulas poliacrílicas (53,78 µm). MANHÃES
34
, em 1999, após avaliar,
in
vitro
, a adaptação marginal de coifas sobre
abutmant
de CeraOne, obteve os
seguintes resultados de desajuste: coifa pré-fabrificada CeraOne (DCA 127 –
Nobel), 5,6µm; coifa poliacrílica CeraOne (DCA 131, Nobel) 16,6µm; coifas
de alumina In-Ceram, 21,6µm; Coifas IPS Empress, 26,9µm e coifa de
porcelana feldspática Fortuna, 75,8µm. A coifas pré-fabricada DCA 127, foi
considerada a melhor opção restauradora sobre intermediários CeraOne.
NEVES
48
, em 2005, após avaliarem o ajuste marginal,
in vitro
, de
componentes protéticos sobre os pilares de Cera-One, cimentados com
elastômeros, com e sem vibração, obtiveram respectivamente, os seguintes
valores: Cilindro de ouro pré-fabricado (20,83; 20,23). Coifa cerâmica de
Alumina Pré-Fabricada (22,00; 19,98) e Coifa Procera All-Ceram escaneada
(24,98; 25,48). Os valores para as condições estudadas não foram
estatisticamente significante. Os trabalhos “in vitro” de PINHEIRO
53
,
MANHÃES
34
e NEVES
48
revelam resultados de adaptação excelentes, sendo
superiores aos demais encontrados na literatura e descritos a seguir. No
entanto com exceção dos valores de desajuste (5,6µm) de coifas pré-
fabricadas (DCA 127 – NOBEL), descrito por MANHÃES
34
, os desajustes
médios tanto para as condições experimentais quanto para os grupos de
Discussão______________________________________________________________________
136
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
materiais utilizados nesta pesquisa continuam a ser provavelmente os
menores até a presente data.
AYUB
8
, 2002, avaliando o espaço disponível em diferentes regiões
para o agente cimentante de infra-estruturas cerâmicas, confeccionadas a
partir de um troquel padrão metálico, constatou que as infra-estruturas
confeccionadas pelo sistema Procera apresentaram uma espessura de
película significantemente maior do que as demais em todas as regiões
avaliadas. Para a região Axio-Cervical, os valores de desajuste para os
grupos estudados foram: metocerâmica (32,4µm); Procera (109,7µm); IPS
Empress2 (48,4µm); e IN-Ceram (53,1µm). Apesar das dificuldades de
estabelecer comparações entre resultados obtidos por diferentes autores, os
valores desta pesquisa
8
para o grupo Procera não estão em concordância
com alguns trabalhos encontrados na literatura
36,56,70
. SULAIMAN et al
70
, em
1997, compararam,
in vitro
, a adaptação marginal de três sistemas
cerâmicos: In-Ceram, Procera e IPS Empress. As discrepâncias marginais
foram analisadas para as infra-estruturas, após a aplicação da cerâmica de
revestimento, e após a aplicação do glaze. Os valores médios das
discrepâncias marginais verticais foram: In-Ceram (161 µm), Procera (83
µm) e IPS Empress (63 µm). Não foram observadas diferenças significantes
nos valores de discrepância marginal para as diferentes situações analisadas.
MAY
36
et al., em 1998, avaliaram
in vitro
a adaptação marginal de coroas
Procera AllCeram sobre preparos totais de pré-molares e molares,
Discussão______________________________________________________________________
137
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
encontrando valores para fendas marginais de 56µm e 63µm,
respectivamente. QUINTAS; OLIVEIRA; BOTTINO
56
, em 2004, avaliaram a
discrepância marginal vertical,
in vitro,
de infra-estruturas cerâmicas
variando o término cervical, o material cerâmico e o agente de fixação. Para
tanto confeccionaram 60 infra-estrututas de Empress 2 (dissilicato de lítio),
60 de Procera (alumina) e 60 de In-Ceram (alumina). As infra-estruturas de
Procera apresentaram os menores valores de discrepância marginal antes e
após cimentação (25/44µm) quando comparados ao Empress 2 (68/110µm)
e In-Ceram (57/117µm), independente das linhas de terminações e cimentos
utilizados. Os melhores valores de adaptação obtidos através do Sistema
Procera, segundo os autores, podem ser atribuídos a uma simplificação no
número de passos requeridos e a técnica de manufatura.
Os valores de desajuste revelados nesta pesquisa merecem
interpretação cuidadosa, visto que são médias obtidas por coroas
diretamente assentadas sobre pilares e troquéis de gesso através de um
estudo “in vitro”. Concordamos com FRANCISCHONE; VASCONCELLOS
20
,
2002, quando advertem que tais dados não podem ser transferidos
diretamente para as condições clínicas, nas quais inúmeros outros fatores
influenciariam uma linha de desajuste maior. Variações da linha de
terminação (LIN et al.
31
, 1998; SUAREZ et al.
69
2003), altura e inclinação do
preparo (MONDELLI
44
, 1996; HOFMAN
25
, 1954), afastamento gengival,
técnica e material de moldagen (FRANCO
21
,1998), confecção do troquel,
Discussão______________________________________________________________________
138
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
técnica e agente de cimentação (ALBERT; EL MOWAFY
3
, 2004), são fatores
que se não forem criteriosamente determinados e executados podem
influenciar negativamente na adaptação de uma restauração protética.
Ainda, segundo FRANCISCHONE, VASCONCELLOS
20
, 2002, para a
confecção de uma infra-estrutura de alumina sinterizada, o troquel em gesso
recortado ou um pilar para implante antes de ser fixado na boca do paciente
pode ser submetido ao scaner para registrar seus detalhes de forma e
contorno. Para os autores
20
, a vantagem de se realizar o escaneamento
direto sobre o pilar de implante é a eliminação das fases de moldagem do
preparo que refletirá uma melhor adaptação marginal das infra-estruturas.
Esta suposição não está de acordo com o mostrado nesta pesquisa; pelo
menos em condições laboratoriais, se houver uma padronização nos
procedimentos de moldagem é possível conseguir resultados semelhantes
em ambas as situações. No entanto, se os profissionais na clínica de
odontologia conseguissem uma padronização técnica dos procedimentos
envolvendo a confecção de uma coroa total seja ela sobre dentes naturais ou
implantes, e ultrapassassem as interferências clínicas a fim de obter modelos
de gesso que reproduzissem fielmente os preparos originais, mediante os
resultados desta pesquisa
in vitro
, pode-se salientar que as infra-estruturas
confeccionadas pelo Sistema Procera, através do escaneamento em 3D,
sejam elas em alumina ou zircônia (Tabela 5.8), revelariam índices
admiráveis de adaptação marginal.
Discussão______________________________________________________________________
139
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
Segundo RAZZOOG e LANG
60
, 1998, os clínicos odontológicos
apresentavam inúmeras dúvidas relacionadas aos novos sistemas totalmente
cerâmicos. Entre estas principais dúvidas estão à resistência das novas
coroas cerâmicas, qual a precisão de adaptação, os resultados estéticos e
sua capacidade de mimetizar os dentes naturais, sua durabilidade e a melhor
técnica de cimentação. Em 1998, PRESPITINO; INGBER; KRAVITZ
55
,
apresentaram uma discussão das considerações clínicas e laboratoriais que
envolvem a fabricação, adaptação, cimentação e utilização do sistema
Procera AllCeram, Nobel Biocare. Salientaram que tal sistema tem
apresentado características ópticas e físicas muito positivas. ÒDEN et al.
49
,
em 1998, avaliou o desempenho de 100 coroas de Procera AllCeram por um
período de cinco anos, utilizando para tanto o critério da Associação
Odontológica da Califórnia , sendo que para o critério de integridade
marginal, decorrido este período, 95 coroas foram classificadas como
excelente e cinco julgadas aceitáveis. Em 2001, ODMAN E ANDERSSON
50
publicaram um estudo onde avaliaram 87 coroas unitárias de Procera
AllCeram, instaladas em 50 pacientes, num período variando de cinco a dez
anos. Algumas destas coroas estavam entre as primeiras confeccionadas
usando este sistema. Depois de cinco a dez anos, seis coroas foram
consideradas como fracasso, sendo que cinco destas tiveram que ser refeitas
devido a trauma bruxismo e fratura oclusal. A integridade marginal foi
considerada excelente ou aceitável em 92% das coroas (37% excelentes e
Discussão______________________________________________________________________
140
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
55% aceitáveis), 6% tiveram que ser reparadas e 2% já tinham reparos. Em
2005, FRADEANI et al.
16
publicaram o resultado de um estudo onde
avaliaram o desempenho clínico de 205 coroas de Procera AllCeram (50
anteriores e 155 posteriores), durante um período de até cinco anos, com
tempo médio de dois anos. As restaurações foram consideradas falhas
quando a estética e função estivessem comprometidas, requerendo assim a
substituição das coroas. A sobrevivência foi determinada com o uso das
taxas de Kaplan-Meier, na qual receberam sobrevivência geral de 96,7%,
sendo 100% para as coroas anteriores e 95,15% para as posteriores.
Também em 2005, NAERT; VANDER DONCK; BECKERS
46
relataram os
resultados de um estudo
in vitro e in vivo
dos índices de adaptação marginal
e comportamento clínico de coroas totalmente cerâmicas confeccionadas
pelo Sistema Procera. Para a realização do estudo clínico 300 coroas foram
instaladas e acompanhadas por um período de até 5 anos. A avaliação
seguiu o índice de qualidade da Associação Odontológica da Califórnia e a
apreciação dos próprios pacientes. Os dados dos estudos laboratoriais
revelaram uma média de adaptação marginal de 30µm, antes e após a
cimentação das infra-estruturas de óxido de alumínio sobre os dentes sendo
considerada pelos autores uma excelente adaptação marginal, que não
diminuiu após o procedimento de cimentação. No estudo clínico, apenas uma
coroa se fraturou, enquanto 6% apresentaram trincas que foram somente
polidas. Com relação às margens, 1,8% foram consideradas inaceitáveis
Discussão______________________________________________________________________
141
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
após o acompanhamento clínico médio de dois anos. O estudo
in vivo
apresentou baixas taxas de falha acumulativa 4,5%, durante o mesmo
período. Os resultados foram considerados favoráveis para as coroas
totalmente cerâmicas de Procera, sendo que, em uma escala de zero a dez,
87% dos pacientes emitiram nota superior a sete para a estética e
funcionabilidade de suas coroas.
Dessa forma, desde que cuidados clínicos e laboratoriais sejam
tomados a fim de possibilitar a correta confecção do modelo de gesso e
reprodução fiel do preparo original, infra-estruturas em alumina e zircônia,
confeccionadas pelo Sistema Procera, com tecnologia de escaneamento em
3-D, apresentarão excelentes índices de precisão e adaptação marginal.
Conclusões_____________________________________________________________________
143
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
7
7
.
.
C
C
o
o
n
n
c
c
l
l
u
u
s
s
õ
õ
e
e
s
s
De acordo com os resultados deste estudo, foi possível estabelecer as
seguintes conclusões:
• medidos os desajustes marginais verticais para as condições
experimentais estudadas, os valores obtidos foram inferiores a 10µm;
• dentre as seis condições experimentais, a que exibiu pior resultado foi
o conjunto troquel/alumina, sendo que ocorreu diferença
estatisticamente significante somente para os conjuntos
controle/zircônia e clínico/alumina;
• não houve diferenças estatisticamente significantes entre os materiais
estudados, alumina e zircônia.
• Foi possível também concluir que o método de escaneamento utilizado
na produção de infra-estruturas para Implantodontia, Prótese e
Dentística é seguro tanto na reprodutibilidade quanto na precisão de
adaptação.
Anexo_________________________________________________________________________
145
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
A
A
n
n
e
e
x
x
o
o
Descrição dos valores individuais, em micrometros, obtidos nos pontos lidos
ao microscópio para cada infra-estrutura de alumina (Grupo I), e zircônia
(Grupo II) de acordo com as três situações determinadas (A, B e C). O
mesmo ponto foi lido três vezes a fim de se obter a média entre eles e maior
confiabilidade dos dados.
Anexo_________________________________________________________________________
146
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
A) Grupo I - (Co): infra-estruturas de alumina sobre os pilares de titânio
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal Desaj. Med.
5
5
5
9
6,00
Co1 7
7
9
6
7,25
9
8
7
8
8,00
Média
7,0
6,7
7,0
7,7
7,10
9
8
7
8
8,00
Co2 8
6
8
5
6,75
8
5
8
7
7,00
Média
8,3
6,3
7,7
6,7
7,25
7
7
6
7
6,75
Co3 5
5
7
5
5,50
7
6
5
7
6,25
Média
6,3
6,0
6,0
6,3
6,15
5
5
5
6
5,25
Co4 6
6
5
5
5,50
5
5
5
5
5,00
Média
5,3
5,3
5,0
5,3
5,22
5
6
5
5
5,25
Co5 6
5
6
5
5,50
5
5
5
5
5,00
Média
5,3
5,3
5,3
5,0
5,22
Anexo_________________________________________________________________________
147
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
A) Grupo II - (Co): infra-estruturas de zircônia sobre os pilares de titânio
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal Desaj. Med.
7
6
5
8
6,50
Co6 6
5
6
7
6,00
5
6
5
5
5,25
Média
6,0
5,7
5,3
6,7
5,92
8
5
5
7
6,25
Co7 9
5
5
5
6,00
9
5
5
14
8,25
Média
8,7
5,0
5,0
8,7
6,85
5
7
5
5
5,50
Co8 5
5
5
5
5,00
5
6
5
5
5,25
Média
5,0
6,0
5,0
5,0
5,25
5
5
5
5
5,00
Co9 5
5
5
5
5,00
6
5
5
6
5,50
Média
5,3
5,0
5,0
5,3
5,15
5
6
5
6
5,50
Co10
6
6
5
5
5,50
5
5
5
6
5,25
Média
5,3
5,7
5,0
5,7
5,42
Anexo_________________________________________________________________________
148
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
B) Grupo I - (T): infra-estruturas de alumina sobre os modelos de gesso
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Méd
9
6
5
8
7,00
T1 6
6
5
7
6,00
15
8
8
11
10,50
Média
10,000
6,667
6,000
8,667
7,85
7
11
6
7
7,75
T2 5
6
5
8
6,00
9
16
8
9
10,50
Média
7,000
11,000
6,333
8,000
8,07
10
9
10
10
9,75
T3 18
10
6
13,000
11,75
10
13
13
13
12,25
Média
12,667
10,667
9,667
12,000
11,27
7
7
5
5
6,00
T4 5
7
5
6
5,75
5
6
5
5
5,25
Média
5,667
6,667
5,000
5,333
5,67
8
12
14
6
10,00
T5 7
10
9
8
8,50
8
6
11
9
8,50
Média
7,667
9,333
11,333
7,667
9,00
Anexo_________________________________________________________________________
149
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
B) Grupo II - (T): infra-estruturas de zircônia sobre os modelos de gesso
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Méd
11
8
8
6
8,25
T6 10
7
5
5
6,75
10
5
6
6
6,75
Média
10,333
6,667
6,333
5,667
7,25
6
5
6
6
5,75
T7 5
5
5
5
5,00
5
5
5
6
5,25
Média
5,333
5,000
5,333
5,667
5,32
6
7
7
6
6,50
T8 5
6
7
5
5,75
5
6
8
5
6,00
Média
5,333
6,333
7,333
5,333
6,05
5
6
6
13
7,50
T9 5
5
7
11
7,00
5
7
5
10
6,75
Média
5,000
6,000
6,000
11,333
7,07
5
9
5
5
6,00
T10 6
10
6
5
6,75
5
11
5
5
6,50
Média
5,333
10,000
5,333
5,000
6,40
Anexo_________________________________________________________________________
150
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
C) Grupo I – (Cl): infra-estruturas de alumina escaneadas nos troquéis de
gesso sobre os pilares de titânio
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Méd
5
7
6
6
6,00
Cl 1 5
5
5
6
5,25
6
7
6
7
6,50
Média
5,333
6,333
5,667
6,333
5,90
5
8
7
6
6,50
Cl 2 5
5
5
5
5,00
7
7
6
7
6,75
Média
5,667
6,667
6,000
6,000
6,10
5
7
5
5
5,50
Cl 3 5
7
5
5
5,50
7
8
7
6
7,00
Média
5,667
7,333
5,667
5,333
6,00
6
6
6
5
5,75
Cl 4 5
5
7
5
5,50
6
5
6
5
5,50
Média
5,667
5,333
6,333
5,000
5,57
5
6
5
5
5,25
Cl 5 5
6
5
6
5,50
5
5
5
5
5,00
Média
5,000
5,667
5,000
5,333
5,25
Anexo_________________________________________________________________________
151
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
C) Grupo II - (Cl): infra-estruturas de zircônia escaneadas no troquéis de
gesso sobre os pilares de titânio
Vestibular
Mesial
Lingual
Distal
Desaj. Méd
12
8
5
12
9,25
Cl 6 9
8
5
10
8,00
11
7
5
12
8,75
Média
10,667
7,667
5,000
11,333
8,67
6
5
5
6
5,50
Cl 7 5
5
5
5
5,00
5
5
5
6
5,25
Média
5,333
5,000
5,000
5,667
5,25
6
10
7
5
7,00
Cl 8 5
10
8
6
7,25
5
7
6
5
5,75
Média
5,333
9,000
7,000
5,333
6,65
5
5
6
16
8,00
Cl 9 5
6
7
13
7,75
5
5
5
10
6,25
Média
5,000
5,333
6,000
13,000
7,32
6
11
7
5
7,25
Cl 10
5
11
5
5
6,50
6
11
6
5
7,00
Média
5,667
11,000
6,000
5,000
6,92
Referências Bibliográficas________________________________________________________
153
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
R
R
e
e
f
f
e
e
r
r
ê
ê
n
n
c
c
i
i
a
a
s
s
B
B
i
i
b
b
l
l
i
i
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Abstract_______________________________________________________________________
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Émerson André Carrit Coneglian
A
A
b
b
s
s
t
t
r
r
a
a
c
c
t
t
The aim of this study was to evaluate the vertical discrepancy of alumina and
zircon ceramic copings, manufactured by the Procera System, after scanning
directly from the stone die and the titanium abutment. Ten titanium
abutments were numbered and modeled with polyester impression material,
in order to manufacture ten dies of stone. The ten abutments and stone dies
were scanned, and copings of alumina (Group I) were manufactured for the
correspondent numbers of one to five and zircon copings for the
correspondent numbers of six to ten. The measuring of the discrepancy was
done with the help of a microscope Mitutoyo for the following conditions:
copings manufactured after the direct scanning from the titanium abutment
(Co), after the direct scanning from the stone die (T), and copings
manufactured after the stone die scanning and placed over the titanium
abutments (CI). The values were evaluated using the Variance test (ANOVA)
in two criteria and using the Tukey test with (p<0,05). According to the
results it was possible to establish the following conclusions: the values
obtained in the measurement of the vertical discrepancies for the studied
experimental conditions were inferior than 10µm; among the experimental
conditions, the one which showed the worst result was the group stone die /
Abstract_______________________________________________________________________
171
______ _______________ ____________ ____________ ___
Émerson André Carrit Coneglian
alumina (8.37µm), since that a significantly statistic difference occurred only
for the groups control / zircon (5.72µm) and clinical / alumina (5.76µm);
there were no significantly statistic differences among the studied materials,
alumina (6.77µm) and zircon (6.37µm). It was possible also to conclude that
the scanning method utilized in the copings manufacturing is safe for
reproducibility as well as the fit precision.
Coneglian, E. A. C.
C756a Avaliação do desajuste marginal de infra-estruturas ceâmicas de
alumina e zircônia, confeccionados pelo sistema procera, após
escaneamento direto do preparo e do troquel de gesso./ Émerson
André Carrit Coneglian – Bauru, 2005.
171p ; il. ; 30 cm.
Dissertação, (Mestrado)-Faculdade de Odontologia de Bauru/USP.
Orientador: Prof.
Dr. Carlos Eduardo Francischone
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total
ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e/ou meios
eletrônicos.
Assinatura do autor:_____________________________________________
Data:_____/_____/_____
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