( PDF ) Desenvolvimento do Inventário da Resposta Sexual na Gestação

Download PDF

ads:

Cibele Vieira Cunha Rudge

CIBELE VIEIRA CUNHA RUDGE

DESENVOLVIMENTO DO INVENTÁRIO DA RESPOSTA

SEXUAL NA GESTAÇÃO – PSRI

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e

Mastologia – área de Obstetrícia, da Faculdade

de Medicina de Botucatu – Unesp, para a

obtenção do título de Mestre.

ORIENTADORA

PROF. ADJUNTA IRACEMA DE MATTOS PARANHOS CALDERON

BOTUCATU – SP

2007

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Cibele Vieira Cunha Rudge

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO

DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus

Rudge, Cibele Vieira Cunha.

Desenvolvimento do inventário da resposta sexual

na gestação – PSRI / Cibele Vieira Cunha Rudge. –

Botucatu : [s.n.], 2007

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual

Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu,

2007.

Orientadora: Iracema de Mattos Paranhos Calderon

Assunto CAPES: 40101150

1. Gravidez - Sexo 2. Mulher -

Sexo 3.

Sexualidade feminina

CDD 613.95

Palavras-chave: Disfunção sexual feminina; Modelos

de resposta sexual humana; Nova classificação;

Sexualidade feminina

ads:

Cibele Vieira Cunha Rudge

PREFÁCIO

Em 2003, tive a oportunidade de aprender sexologia em um estágio excepcional

com o Prof Gerson Lopes, em Belo Horizonte. Fiquei encantada com esta área da

Medicina, que desconhecia por completo. Lembro-me que no primeiro dia de estágio

o Gerson me deu artigo da Rosemary Basson sobre o novo modelo de Resposta

Sexual Feminina e disse que era para discutirmos no dia seguinte...

Ao lê-lo, ou melhor, tentar, descobri que não sabia nem o modelo tradicional de

Resposta Sexual, nunca ouvira falar em Kaplan, Master & Johnson, muito menos em

todos aqueles termos técnicos em inglês!!! Imaginem, estava no fim do R3!!!

Naquela época pensava,

agora sei tudo de Obstetrícia

, mas comecei a me

questionar como as patologias, as internações e as orientações de proibições de

atividade sexual poderiam interferir na vida do casal, enquanto nós, obstetras, só

lembramos de proibir, mas nunca orientamos a vida sexual, o que vai acontecer, se

há riscos ou não. Todos estes questionamentos me levaram a pensar em fazer

mestrado que unisse sexualidade e gravidez. Surgiram, então, as perguntas mais

técnicas...

1º O que você vai querer saber?

2º Quais são os trabalhos que existem nesta área?

3º Você vai usar questionário?

Ao mesmo tempo em que as pessoas tentavam ajudar, sentia-me cada vez mais

encurralada, afinal não tinha resposta, e nenhuma idéia para nenhuma das

perguntas!!!

Iniciei uma pesquisa, com revisão da literatura. Mais uma decepção: falta de

trabalhos ou trabalhos antigos insuficientes para esclarecer minhas dúvidas.

E, para ajudar, tenho mãe especialista em diabete gestacional. Pensei como tema

“O impacto do diagnóstico de diabete gestacional sobre a sexualidade feminina”

(título inicial deste mestrado) - grande pretensão!!! Achei que seria fácil pois

aplicaria um questionário nas gestantes que realizaram GTT e Perfil Glicêmico no

Serviço de Diabete e Gravidez da Faculdade de Medicina de Botucatu, usaria as

Cibele Vieira Cunha Rudge

pacientes com diagnóstico negativo como grupo controle e as positivo como grupo

de estudo. Faria uma reavaliação em quatro semanas e estaria tudo pronto. Santa

ingenuidade!!!

Problemas iniciais:

Literatura

: entre os incontáveis livros sobre Diabete existentes na minha casa não

encontrei um capítulo sequer que falasse da sexualidade nas pacientes diabéticas,

se era igual, melhor ou pior do que alguém sem diabete.

Questionário

: tentei fazer um, mas com base em que? A Profa Carmita Abdo

sugeriu-me que usasse o mesmo do Estudo da Vida Sexual do Brasileiro, mas as

perguntas não atendiam os objetivos. Descobri que não existia nenhum questionário

validado para utilizar e que atendesse as minhas expectativas. Elaborei meu

primeiro questionário, mas como vocês verão foi um desastre, mais um banho de

água fria!!! Passei por momentos de total desinteresse, pensei várias vezes em

desistir, e fazer alguma coisa mais simples, onde minha mãe –

aí aproveitaria

mesmo o fato de ser filha da Dra Marilza –

pudesse me ajudar. Seria mais fácil

usar Banco de Dados sobre Diabete existente no Serviço.

Mas, sou filha da minha mãe e aprendi a não desistir tão fácil.

Comecei a dar aulas

em Congresso. O Gerson sempre teve confiança em mim, e por isso estava cada vez

mais envolvida com a sexologia. Não poderia desistir só porque a análise estatística

não respondia as perguntas. A Tia Cema (Profa Adjunta Iracema de Mattos

Paranhos Calderon) mostrava que tinha vontade de me ajudar, mas também não

sabia como!!!

Uma tentativa foi quando meu projeto da tese foi aceito no Congresso Mundial de

Sexologia do Canadá em 2004, para onde fui com esperança de que alguém pudesse

me ajudar... Mais uma ilusão!!!

O corpo técnico do GAP (Grupo de Apoio a Pesquisa da Faculdade de Medicina de

Botucatu) realmente me deu um apoio e tanto!!! A Tia Cida sempre me disse

não

jogue fora nada do que você escreveu, sempre serve para alguma coisa

, e não é que

ela tem razão!!! Uma pesquisa qualitativa foi proposta, com a gentileza da Profa Dra

Cibele Vieira Cunha Rudge

Wilza Carla Spiri e o apoio da Dra Luciane Kerche, mas desta vez quem não

permitiu que isto acontecesse foram as gestantes!!!

Até que para minha sorte veio ao Brasil o Dr X, um pesquisador italiano, que

forneceu ao Adriano Dias, epidemiologista do GAP, as dicas preciosas para alcançar

os resultados. Não sei seu nome, mas agradeço muito a este italiano, um verdadeiro

anjo que caiu do céu!!! Acho que o José Eduardo Corrente, estatístico do GAP, viu

poucas vezes um aluno de pós-graduação tão feliz quanto no dia em que o bendito

valor do alpha de Cronbach (famoso Combate) foi atingido!!!

Achei que havia finalizado, agora o meu questionário já era validado. Mas, mais uma

vez, eu estava enganada, ele era apenas consistente. Para validar era preciso a

opinião de especialistas, e também saber se tinha reprodutibilidade, ou seja,

quando aplicado por outros pesquisadores daria resultado semelhantes. O tempo

foi passando e já estávamos em novembro de 2006. Consegui grande número de

respostas dos acadêmicos, elogios que deram muito ânimo. Na hora de aplicar os

questionários contei com a ajuda de pessoas muito especiais, como a Izildinha,

Angélica, Maria das Dores, a Rita e a Márcia, bem como os residentes da FMB; e a

todos que fizeram parte desta longa jornada,

meu muito obrigada!!!

Olhando para trás vejo que cresci profissionalmente com todas estas dificuldades.

Aprendi, com a ajuda do GAP, a desenvolver o questionário. No Canadá tive a

oportunidade de conhecer vários dos autores citados no Capítulo 1, uma

experiência muito valiosa. E foi desenvolvendo o questionário que percebi a

necessidade de conhecer muito bem o novo modelo de resposta sexual feminina, de

entender as diferenças entre os modelos antigos e o atual, e as diferenças de

gênero. Enfim, toda a evolução da sexologia nestes últimos quarenta anos, dando

menor importância à genitalidade e as posições sexuais e valorizando muito a

satisfação sexual. Aprendi muito sobre a fisiologia da resposta sexual, entendo,

hoje, os diferentes comportamentos sexuais da gestante, e me sinto mais

preparada para avaliar o impacto de uma patologia sobre a vida sexual da gestante.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Existem muitos degraus que me separam do projeto inicial - “O impacto do

diagnóstico de diabete gestacional sobre a sexualidade feminina”. Mesmo que ainda

não tenha atingido o objetivo, acredito que caminhei muitos degraus. Finalmente,

“Tentar outra vez não é uma questão de arriscar para ver se vai dar certo; tentar

outra vez é mostrar a você que agora suas experiências lhe ensinam algo mais que

pode acrescentar e fazer diferença naquilo que deseja; tentar outra vez é

acreditar que o caminho agora é outro, mas o objetivo continua vivo no seu coração.

Sonhe com as alturas, mesmo que lhe mostrem o pântano como destino, e tente

outra vez...”

César Romão

Boa leitura,

Cibele

Cibele Vieira Cunha Rudge

Ao Cunha,

“Por saber que ao tentar possuir uma flor, verá sua beleza murchando, mas que se

apenas olhar uma flor num campo, esta permanecerá para sempre com ela” Por

compreender meus momentos de ausência e ter a compreensão de que nosso amor

não diminui por isso, ao contrário, sei que estás sempre na retaguarda esperando

para felicitar e compartilhar a alegria de cada uma das minhas conquistas, me

dando apoio nas derrotas e fazendo com que sempre aprendesse com elas.

Agradeço a Deus a possibilidade de amá-lo e ser amada.

Aos meus pais,

Felicidade

“Os pais podem dar alegria e satisfação para um filho,

mas não há como dar-lhe felicidade.

Os pais podem aliviar sofrimentos enchendo-o de presentes,

Mas não há como lhe comprar a felicidade.

Os pais podem ser bem-sucedidos e felizes,

Mas não há como emprestar a felicidade.

Mas os pais podem dar aos filhos

Dar muito amor, carinho, respeito,

Ensinar tolerância, solidariedade e cidadania,

Exigir reciprocidade, disciplina e religiosidade,

Reforçar a ética e a preservação da terra.

Pois é de tudo isto que compõe-se a auto-estima.

É sobre a auto estima que repousa a alma,

E é nesta paz que reside a felicidade”

Içami Tiba

Cibele Vieira Cunha Rudge

A minha mãe,

Por ter sempre me guiado na estrada da vida, por ter me ensinado a ser ética, pelo

amor incondicional aos filhos, pelo exemplo profissional. Ensinou-me a ser

vencedora dos meus próprios limites, mostrando-me que:

Quando não sabe, pergunta,

Quando não pode, não promete

Quando promete, faz

Quando sabe, assume

Quando assume, faz

Mãe, a você um dos meus grandes exemplos de vida !

Ao meu pai,

Por ter acreditado e me dado apoio nos sonhos de ontem, de hoje e de amanhã.

Meu obrigada a você não cabe em palavras, só posso mesmo agradecer a Deus a

benção de sua filha.

Aos meus irmãos (Raul, Vânia e Moema),

Que mesmo de longe, e a maneira deles, me deram todo apoio para passar por mais

esta etapa da vida. É muito importante ter o amor de vocês.

Aos meus avós, a tia Ruth e a Vó Lete,

Por mostrarem sempre a importância do conhecimento, humildade e honestidade,

por me fazer entender que estudo é um bem que ninguém lhe tira, e só acrescenta.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Ao Felipe e a Helena,

“Quando lhe disserem que alguma coisa que você acredita é impossível, tenha

paciência. Talvez essas pessoas não saibam realmente que a vida é um eterno ato

de transformar o impossível em realidade”

R Shinyashiki

Obrigada pelo carinho e alegria, que estes sorrisos lindos alegram a minha vida.

Aos meus cunhados (Tati e Guedinho),

Que trouxeram a alegria e o amor para a nossa pequena, mas, unida família.

A Mara,

Por ter me ajudado e me educado nos momentos em que minha mãe não estava

disponível, na elaboração desta tese me ditando os resultados, por tudo que já

fizeste por mim, Tata, muito obrigada! “Viver é sonhar no impossível e realizá-lo”.

A Professora Iracema (Tia Cema),

Que com seu pequeno grande coração sempre me protegeu, ensinou e apoiou nos

momentos mais difíceis, um grande obrigada a minha mãe pequena!!! Pelo aceite em

ser minha orientadora, mestre e modelo de profissional. Ensinou-me que todo

trabalho com dedicação e comprometimento com metas dá certo.

A Tia Cida,

Por estar sempre disponível, ajudado na estatística na elaboração desta tese.

Obrigada de toda a vida à minha madrinha, comadre, mãe e tia postiça!!! Acho que

sou realmente especial pois também és a minha segunda mãe!!!

Cibele Vieira Cunha Rudge

Ao GAP da FMB,

Por todo interesse e disponibilidade na execução desta tese, meus sinceros

agradecimentos.

Aos residentes, docentes e alunos de pós-graduação do DGO-FMB, que me

auxiliaram no desenvolvimento deste trabalho. Agradeço a oportunidade do

desenvolvimento e da amizade.

Aos funcionários da pós-graduação,

Por sempre terem me lembrado de datas, prazos, sempre com muita disposição e

paciência, e sorriso nos lábios. Vocês não imaginam como são importantes na vida de

um pós-graduando!!!

A Patrícia,

Por estar sempre disponível, enviando-me trabalhos, enfim me agüentando!!!

A Marcelle,

Pela formatação, obrigada pela paciência, eficácia e rapidez.

Ao Gerson Lopes e ao Ricardo Cavalcanti,

Por todo conhecimento na área da sexologia, confiança em mim depositada e

insistindo que “tudo é difícil até ser fácil”.

Aos meus padrinhos, e a toda minha “família”

Pelo apoio e carinho desde sempre.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Aos meus amigos,

Por estarem sempre ao meu lado e entenderem meus momentos de ausência,

mostrando que não era ausência, mas sim crescimento.

As gestantes,

Por dividirem comigo seus sentimentos e fazerem da minha dúvida uma tese.

Obrigada a todas vocês.

A todos,

Só é possível acreditar na própria capacidade de alcançar alguma meta quando se

está aberto ao contínuo aprendizado e aprimoramento. Todos vocês foram

fundamentais para que meu sonho se tornasse realidade e minha missão se

transformasse em conquista. Obrigada a você que em algum momento cruzou

comigo nesta vida e ajudou- me a construir meu caminho, seja no caráter biológico,

psicológico ou espiritual. "Algumas pessoas passam pela nossa vida e simplesmente

passam. Outras ficam um pouco e deixam pegadas em nossos corações e nós nunca

mais seremos os mesmos".

Que Deus abençoe a todos.

Cibele Vieira Cunha Rudge

SUMÁRIO

CAPÍTULO I

Sexualidade Feminina − A evolução do conhecimento da resposta sexual, as

definições e classificações das disfunções sexuais femininas ..............................

Resumo ..................................................................................................................

Abstract ..................................................................................................................

INTRODUÇÃO .......................................................................................................

A evolução histórica do conhecimento da RSH .....................................................

Modelo linear da RSH de Master & Johnson .........................................................

Modelo de RSH de Kaplan ....................................................................................

Modelo de RS feminina diferenciada da RS masculina .........................................

Modelo de RSF de Basson ....................................................................................

Mecanismos reguladores do ciclo de RSF ............................................................

Classificação das DSF ...........................................................................................

CONCLUSÃO ........................................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................

CAPÍTULO II

Reliability and construct validity of the pregnancy sexual response inventory

(PSRI) ....................................................................................................................

Abstract ..................................................................................................................

INTRODUCTION ...................................................................................................

OBJECTIVES ........................................................................................................

MATERIALS AND METHODS ..............................................................................

STATISTICAL ANALYSES ...................................................................................

RESULTS ..............................................................................................................

Internal Consistency and Reliability .......................................................................

Content Validity ......................................................................................................

Inter-interviewer reliability ......................................................................................

COMMENT ............................................................................................................

REFERENCES ......................................................................................................

Appendix ................................................................................................................

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMB ...........................................

Cibele Vieira Cunha Rudge

CAPÍTULO

Padronizado para publicação na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Cibele Vieira Cunha Rudge

SEXUALIDADE FEMININA −

−−

− A EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO DA

RESPOSTA SEXUAL, AS DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÕES DAS

DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

WOMEN’S SEXUALITIES: THE EVOLUTION OF FEMALE SEXUAL

RESPONSE AND THE REVISED DEFINITIONS AND CLASSIFICATION OF

FEMALE SEXUAL DYSFUNCTION

Cibele Vieira Cunha Rudge

Gerson Pereira Lopes

Ricardo Cavalcanti

Iracema de Mattos Paranhos Calderon

Marilza Vieira Cunha Rudge

Trabalho desenvolvido na Universidade Estadual Paulista – Faculdade de Medicina da

Unesp de Botucatu, Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia, Disciplina

de Ginecologia.

Endereço para correspondência: Cibele Vieira Cunha Rudge. Av. Rei Alberto I, 248,

apto. 85. Cep:11030-380. Santos, SP. E-mail: cirud[email protected]

Cibele Vieira Cunha Rudge

Resumo

INTRODUÇÃO: Estimar a prevalência e a incidência de disfunção sexual feminina

(DSF) é importante para entender seu impacto na qualidade de vida, identificando

fatores de risco para adoção de medidas preventivas. OBJETIVO: Estudar a evolução

histórica do conhecimento da função e da disfunção sexual, o estado atual da arte e os

novos conceitos e classificações das DSF. MATERIAL E MÉTODOS: Os modelos

lineares de Masters & Johnson e Kaplan (Desejo, Excitação, Orgasmo e Resolução)

representaram avanço científico e facilitaram as pesquisas, porém o conceito focado

no genital não tem sido útil na orientação das disfunções sexuais. O novo modelo

descrito por Basson (2002) move o foco do início da RSF de desejo sexual

espontâneo genital para um ciclo responsivo, onde a motivação sexual é baseada na

intimidade, transformando o estímulo sexual em excitação e o prazer afetivo desta

excitação. Esta experiência física satisfatório leva posteriormente ao desejo sexual. Se

o resultado for emocional e fisicamente satisfatório aumentará a intimidade emocional

do casal. A classificação diagnóstica das DSF varia entre os diferentes sistemas

diagnósticos, CID-10 (OMS) e DSM-IV (Associação Americana de Psiquiatria) e

Classificação de Paris (2nd International Consultation on Sexual Dysfunction), sendo a

inclusão do critério de acentuado sofrimento pessoal o elemento essencial para o

diagnóstico.CONCLUSÃO: Mais estudos sobre a fisiologia da RSF são necessários

para identificar seus marcadores, entender melhor essa espiral ascendente e quando

e porquê ela se modifica − estica, achata ou rompe.

Palavras-chave: Nova classificação; Disfunção sexual feminina; Sexualidade

feminina; Modelos de resposta sexual humana.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Abstract

INTRODUCTION: Accurate estimates of prevalence/ incidence of female sexual

dysfunction (FSD) are important in understanding the true burden on quality of life, and

in identifying risk factors for prevention. PURPOSE: To study the historical evolution of

female sexual response, the state-of-the-art knowledge in women’s sexual response,

and the revised definitions and classifications of FSD. MATERIAL AND METHODS:

The Master & Johnson and Kaplan models (desire, arousal, orgasm and resolution)

was a great scientific advance, facilitated clinical research, however the concept one

linear sequence genitally focused events has not proven helpful in managing women’s

sexual dysfunctions. A new view of women’s sexual response published by Basson

(2002) moves the focus from spontaneous sexual drive to an inherently responsive

cycles, that reflects intimacy-based sexual motivation, processing of sexual stimuli to

arousal. Sexual desire to continue the physical experience is emotionally and

physically satisfying, emotional intimacy with the partner is increased. Diagnostic

classifications have varies among different diagnostic systems: ICD-10 (WHO), and

DSM-IV (American Psychiatric Association) and Paris classification (2nd International

Consultation on Sexual Dysfunction). An essential element of the new diagnostic

system is the inclusion of personal distress criterion for most of the diagnostic

categories. CONCLUSION: Further research is urgently need on female sexual

response physiology, to identify their markers and to better understanding the feedback

loops.

Keywords: Revised definitions; Female sexual dysfunction; Female sexuality; Human

sexual response cycles.

Cibele Vieira Cunha Rudge

A evolução do conhecimento da resposta sexual, as definições e

classificações das disfunções sexuais femininas

Women’s sexualities: the evolution of female sexual response and the

revised definitions of female sexual dysfunction sexualidade feminina

Introdução

A estimativa acurada da prevalência e da incidência de disfunção sexual

humana (DSH) é importante para o entendimento do real impacto da disfunção

sexual feminina (DSF) e masculina na qualidade de vida, na identificação de

fatores de risco e adoção de medidas preventivas

A alta prevalência de disfunções sexuais, evidenciada em estudos

recentes do Massachusetts Male Aging Study

e da Vida Sexual do Brasileiro

indica a possibilidade de haver um problema de saúde pública, um super-

dimensionamento no diagnóstico ou um desconhecimento da correta fisiologia

da RSH.

A maioria dos estudos é realizada focando a disfunção sexual e pouca

atenção tem sido dada à DSF. São raras as investigações sobre os pilares

fisiológicos e psicológicos da DSF e, em decorrência, poucos esquemas

terapêuticos estão disponíveis. A falta de ensaios clínicos decorre

provavelmente da ausência de definições e classificação das DSF.

A DSF é problema multifatorial combinando determinantes biológicos,

psicológicos e inter-pessoais; afeta 25 a 63% das mulheres e tem relação

direta com o avançar da idade

. Para muitas mulheres as disfunções sexuais

são consideradas fisicamente desconcertantes, emocionalmente estressantes

e socialmente excludentes e, portanto, com forte impacto na qualidade de vida

e nos relacionamentos inter-pessoais

A evolução histórica do conhecimento da função e da disfunção sexual,

o estado atual da arte, as diferenças entre homens e mulheres e os recentes

avanços no conceito e classificação da DSF são pré-requisitos importantes no

entendimento da DSF.

Cibele Vieira Cunha Rudge

A evolução histórica do conhecimento da RSH

Os estudos pioneiros consideravam a RSH como se homens e mulheres

tivessem comportamento sexual semelhante.

Os primeiros relatos sobre sexualidade humana datam do século XVIII,

mas estudos mais formais e rigorosos focados na satisfação sexual e nas

práticas sexuais foram publicados a partir de 1900. Hamilton & Macgowan

publicaram trabalho sobre relacionamento conjugal e Davis

, em 1929, relatou

a vida sexual de 2.200 mulheres da cidade de Nova York. Terman

, em 1938,

comparou a freqüência de relações sexuais desejadas e ocorridas em mais de

800 casais. Os trabalhos notáveis de Kinsey resultaram em dois livros

clássicos: O Comportamento Sexual do Homem

e O Comportamento Sexual

da Mulher

. Muitos desses trabalhos antigos focavam na satisfação sexual, na

habilidade em atingir o orgasmo e na freqüência de relações sexuais

desejadas. Esses trabalhos pioneiros foram publicados como livros com

espaço grande para a divulgação, descrição muito bem elaborada da

população, dos questionários aplicados e inúmeras tabelas descritivas.

Entretanto, o detalhamento excessivo revelou que os autores desenvolveram

suas próprias questões sem se preocupar com a compreensibilidade ou a

ordem das mesmas, o que pode ter influenciado nas respostas

Modelo linear da RSH de Master & Johnson

O marco da evolução do conhecimento da RSH aconteceu com as

pesquisas de Masters & Johnson

, de repercussão mundial, cujos

conhecimentos são usados até os dias de hoje. Elas contribuíram para a

sexologia tornar-se área de conhecimento. Esses autores desenvolveram o

primeiro modelo de RSH ao estudarem casais que tinham relações sexuais

monitoradas em laboratório, com início do ato sexual determinado pelo

pesquisador. É discutível se esses achados refletem a real RSH, pois o

momento do início do ato sexual era determinado pelos pesquisadores e os

autores escolheram um grupo seleto de homens e mulheres, justamente

caracterizadas pela habilidade em atingir o orgasmo nas relações intra-

vaginais

13,14

Cibele Vieira Cunha Rudge

Este modelo é conhecido como EPOR:− excitação (E), platô (P),

orgasmo (O) e resolução (R) e baseia-se numa seqüência linear e coordenada

de fases, focada nos eventos genitais com grande importância ao orgasmo

(Figura 1).

Figura 1. Modelo linear da RSH desenvolvido por Masters & Johnson

A excitação é comandada muito mais pela cultura que pela biologia. Em

alguns grupos humanos certos fatos ou situações são considerados

sexualmente excitantes, enquanto que, em outros grupos, os mesmos fatos e

situações são neutros do ponto de vista erótico. Os homens brasileiros são

mais sensíveis aos estímulos visuais que as mulheres e, por outro lado, as

mulheres são mais susceptíveis aos estímulos táteis, aos abraços, beijos e

carícias. A estimulação sexual pode também ser do tipo psicogênico, isto é,

provocada pela recordação de fatos eróticos vivenciados, pela divagação ou

pela criação fantasiosa de situações sexuais

A resposta do organismo ocorre com base em dois fenômenos

fisiológicos: vasocongestão (superficial e profunda) e miotonia (generalizada e

específica). Neste estudo de Masters & Johnson foram documentadas as

modificações genitais (Tabela 1) e extra-genitais (Tabela 2), masculinas e

femininas, que ocorrem durante o ato sexual

Cibele Vieira Cunha Rudge

MUDANÇAS GENITAIS

MULHER HOMEM

E O R E O R

Mamas Tumescência

, ereção

mamilo

Detumescência

involução

mamilo

Pênis Ereção Expulsão

com

contração da

uretra

Detumescênci

Vagina Lubrificação,

cor e volume

Contrações

musculares

, 5–18 –

1/3 inf.

Desapareciment

o da congestão

e distenção

Escroto

testículo

Elevação e

engrossament

– Retorno

Clitóris Tumescência

da glande e

corpo,

retração,

– Retorno, lenta

detumescência

Próstata

e ves.

Seminal

– Contrações,

inevitabilidad

e ejaculatória

e emissão de

fluidos

–

Grandes

lábios

Achatados,

afilados e se

abrem para

os lados

– Retorno Mama Ereção – Retorno

Pequeno

s lábios

2 a 3x de

diâmetro,

coloração

vermelho ou

vinhosa

Contrações

desde o

fundo ao

colo

Retorno

Útero Tamanho,

elevação

Retorno e

posição

Tabela 1. Mudanças genitais masculinas e femininas

Mudanças extra-genitais

E O R

↑ ↑↑ ↓

Musc

↑ ↑↑ ↓

Pele

rubor

↑rubor

Rápido

desaparecimento

Tabela 2. Modificações extra-genitais masculina e feminina

Cibele Vieira Cunha Rudge

Dos resultados obtidos, os autores publicaram dois livros: Human Sexual

Response, em 1966, e Human Sexual Inadequacy, em 1970, onde descrevem

o modelo de quatro fases da RSH.

A classificação das disfunções sexuais, bem como a atual terapia sexual

são dependentes desses trabalhos pioneiros de Masters & Johnson

12,17

. Esse

modelo tem sido criticado por feministas, pois Masters & Johnson

consideravam iguais as respostas sexuais masculina e feminina,

particularmente no uso do “assim chamado” ciclo de RS, que foi retratado como

modelo “normal“ de RS do homem e da mulher.

Modelo de RSH de Kaplan

Ao analisar os fracassos terapêuticos de pacientes submetidos ao

esquema terapêutico proposto por Masters & Jonhson

, ficou claro para Helen

Kaplan que um sub-grupo considerável de pacientes tinha pouca ou nenhuma

vontade sexual com seus parceiros. Em decorrência, desenvolviam impotência

ou disfunção do orgasmo por ter relação sexual sem vontade. Em outras

palavras, estas disfunções sexuais eram secundárias à falta de DESEJO

SEXUAL, demonstrando que os pacientes não eram resistentes ao tratamento,

mas estavam sendo tratados com base em diagnóstico incorreto

. Assim, em

1974, Kaplan refinou o modelo da RSH de Masters & Johnson e apresentou um

outro modelo de RSH, incorporando o conceito de desejo sexual a RSH

Criou-se, dessa maneira, o modelo de RSH, conhecido por DEO − desejo (D),

excitação (E) e orgasmo (O), que foi modificado pela mesma autora em 1979,

com a introdução da fase da resolução (DEOR)

. É também um modelo linear

trifásico, temporal e coordenado de fases, focado nos eventos genitais e na

ansiedade (Figura 2).

Cibele Vieira Cunha Rudge

Figura 2. Modelo linear da RSH desenvolvido por Kaplan

O modelo Kaplan (DEOR) de RSH envolve modificações fisiológicas que

acontecem após estímulo sexual positivo, em que a primeira fase é o desejo

sexual (D). Esta fase tem relação com SNC (sistema límbico, hipotálamo e

neocórtex), alguns hormônios (androgênios, estrogênios, progesterona e

prolactina), neurotransmissores (serotonina, dopamina, etc.) e estímulos

sexuais. Após o desencadeamento do desejo sexual, uma fase “encoberta” da

RS sem resposta corporal específica, inicia-se a fase da excitação (E) que é

caracterizada por dois fenômenos: (1) vasocongestão com acúmulo de sangue

em algumas regiões, superficial ou profunda, do corpo e (2) miotonia com

contrações musculares, generalizadas ou localizadas. Estas manifestações da

fase da excitação podem ser genitais ou extra-genitais. Quando há a

manutenção do estímulo sexual e integridade do sistema efetor, ocorre a

lubrificação genital na mulher e a ereção no homem. Essa fase é proveniente

do rico plexo vascular, dilatado e túrgido, da vagina e do pênis, decorrente da

vasocongestão. A fase do orgasmo (O) é aquela em que a excitação é máxima,

com grande vasocongestão e a miotonia é percebida com todas as suas

características de quantidade e ritmicidade na pelve. É acompanhada de

intensa sensação de prazer e seguida da fase de resolução (R) onde ocorre o

relaxamento e a involução de todos fenômenos descritos.

Este modelo de RSH foi referendado pela American Psychiatric

Association em 1994

e a classificação das disfunções sexuais definida pelo

Cibele Vieira Cunha Rudge

CID-10

, também seguem este modelo de RSH. Mas, para a confirmação

diagnóstica é necessária a constatação de sofrimento intenso e dificuldade

interpessoal, decorrentes do problema de disfunção sexual

Entretanto, como

este modelo de quatro fases é baseado nas características da resposta sexual

masculina, pode não ser adequado para descrever a RSF

. A falta de desejo

sexual espontâneo nas mulheres em relacionamentos de longa duração e o

fato da lubrificação ter pouca importância para a mulher são fatores que

contribuem para aumentar o diagnóstico errôneo das disfunções. Ainda mais,

este modelo DEOR não é útil no diagnóstico e conduta das mulheres com

disfunção sexual.

A maior contribuição de Kaplan foi a idéia de que o “pensar” do paciente

e suas cognições são cruciais no funcionamento sexual, pois os pacientes com

disfunções sexuais psicogênicas reforçam o problema com seus pensamentos

e a ansiedade sexual produz “anticorpos sexuais” sob a forma de atitudes

mentais negativas que inibem o desejo sexual.

É inegável que estes modelos lineares trouxeram grande avanço

científico na época e facilitaram as pesquisas clínicas e epidemiológicas, porém

há vários aspectos da RSF que não se enquadram nestes modelos de RSH. A

consciência do desejo sexual espontâneo foi definida como a fase inicial que

levava à excitação seguida do orgasmo e da resolução. Infelizmente, estes

modelos de progressão linear e seqüencial de fases, com foco na congestão e

na excitação genital mais do que a experiência subjetiva, têm valor limitado na

avaliação e conduta dos problemas sexuais femininos

. Apesar disso, estes

modelos de RSH constituem a base das definições oficiais sobre a DSF,

resultando em divergências e vieses entre os poucos estudos epidemiológicos

sobre disfunção/transtorno sexual disponíveis na literatura.

Modelo de RS feminina diferenciada da RS masculina

Os modelos tradicionais mostram semelhança nas RS masculina e

feminina, mas o avançar dos estudos evidencia que a mulher tem

comportamento sexual diferente do homem. Os primeiros estudos (1920−1970)

traziam informações em relação à satisfação sexual e à capacidade em atingir

o orgasmo. Com a publicação dos trabalhos de Masters & Johnson, as

Cibele Vieira Cunha Rudge

pesquisas passaram a envolver todos os aspectos do ciclo de RS. Os estudos

de Masters & Johnson e Kaplan consideravam que a RS era semelhante no

homem e na mulher e ocorria de forma linear e seqüencial.

A grande maioria das mulheres relata que o DESEJO SEXUAL não é o

principal motivo do início ou do aceite da atividade sexual, ou seja, o DESEJO

SEXUAL ESPONTÂNEO não é a primeira fase da RS nas mulheres; ainda

mais, nos relacionamentos de longa duração as mulheres raramente

apresentam DESEJO SEXUAL ESPONTÂNEO. Outro aspecto que contradiz o

modelo linear é que as fantasias sexuais focam na EXCITAÇÃO e não no

DESEJO, ou seja , na segunda fase de Kaplan e não na primeira. Para as

mulheres a sexualidade é uma integração corpo-mente e não só genital, como

descrito por Kaplan

No início da descrição dos modelos de RS a satisfação sexual tinha

pouca importância. Somente em 1988, Schein et al.

publicaram estudo que

analisava desejo, excitação, orgasmo, resolução e dispareunia e os

associavam com satisfação sexual. Isto levou ao auto-diagnóstico errôneo de

disfunção sexual em 43% das mulheres americanas. Para as mulheres a

satisfação sexual está mais ligada à intimidade emocional do casal do que aos

eventos genitais e, na verdade, é o que mais importa.

Muitas foram as críticas sobre o modelo de RS proposto por Kaplan.

Leonor Tiefer

afirma que há falsa noção de equivalência sexual entre homem

e mulher porque este modelo desconsidera o contexto relacional e o

nivelamento das diferenças entre mulheres. Basson et al.

referem que o

modelo de Kaplan é focado apenas na resposta genital, desconhece os

aspectos emocionais e apaga o contexto relacional. Esses conhecimentos da

RSH e as diferenças do desejo sexual feminino, evidenciada por relatos de

mulheres, mostram que é extenso o espectro de problemas no entendimento

do desejo sexual feminino: “é um distúrbio ou um entendimentoerrado”

A RSF varia de acordo com o ciclo de vida, a idade, a duração dos

relacionamentos e o grau de envolvimento sexual. As mulheres percebem mal

a vasocongestão pélvica e o modelo de RSF varia, de mulher para mulher e na

mesma mulher, na dependência do estímulo, da parceria e do contexto de vida.

Evidencia-se, portanto, a dificuldade em aceitar um modelo linear e único de

Cibele Vieira Cunha Rudge

RSH para homens e mulheres. Na verdade, a mulher busca a intimidade sexual

por estar bem e o homem busca a relação sexual para estar bem.

Modelo de RSF de Basson

Um novo modelo de RSF foi elaborado por Basson

levando em

consideração todos os aspectos da sexualidade feminina e serviu de base para

a adaptação da classificação das disfunções sexuais publicadas no Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Health Disorders

Este novo modelo de RSF é cíclico e modifica o foco do início da

resposta sexual da mulher. Considera-se que a RSF começa a partir de um

estado de neutralidade sexual, modificado na dependência de estímulo não-

sexual e da receptividade da mulher, e será tanto maior quanto maior a

intimidade emocional do casal. Este novo conceito dá cada vez mais

importância à sexualidade integral, como interação e integração entre duas

pessoas do que simplesmente a resposta genital.

A partir do estado de neutralidade sexual, a mulher procura recompensa

não-sexual, ou seja, não-genital, caracterizada pelo aumento da intimidade

emocional e da sensação de bem-estar; em outras palavras, a mulher busca

ser amada, querida e acolhida. Diversas são as razões ou motivações que

tornarão esta mulher receptiva para o sexo; são motivações complexas e de

valores pessoais, como o aumento da intimidade com o parceiro, a melhora da

sua auto-imagem, o sentir-se atraente, feminina, amada e desejada e ter

capacidade de atrair. Outros aspectos, de certa forma estranhos, também são

motivações para torná-la mais receptiva para o sexo, redução de seus

sentimentos de ansiedade e culpa por uma baixa freqüência de relação sexual

por cobrança própria e do parceiro

Neste modelo, a mulher passa a aproveitar estímulos como beijos,

abraços, carícias nas mamas e, com o processar desses estímulos no sistema

límbico, tem a sensação de excitação mental subjetiva, que é influenciada por

fatores biológicos e psicológicos. Se esse estímulo sexual estiver de acordo

com sua vontade, por tempo suficiente e com perfeita integração entre o lado

biológico e o psicológico, haverá aumento da excitação e do prazer. O tipo de

estímulo sexual, o tempo e o contexto (erótico e interpessoal) são individuais. A

Cibele Vieira Cunha Rudge

conjugação destes fatores levará a excitação e desejo sexual responsivo,

originários da cascata de eventos que sucederam a etapa do desejo sexual. Se

tudo ocorrer em perfeita sintonia, essa mulher atingirá um estado de satisfação

sexual com ou sem orgasmo. Esta é a nova forma de entender a RSF, onde é

retirada a chamada “ditadura do orgasmo”, pois o objetivo inicial desta mulher é

o aumento da intimidade emocional e não o orgasmo. Se for atingido, o

orgasmo será um reforço positivo para este e para um próximo ciclo de RS.

O desejo sexual espontâneo também influencia a RSF, estimulando

ainda mais essa mulher e favorecendo sua receptividade para o ato sexual e

para o processamento cerebral do estímulo sexual, o que aumentará a

sensação de excitação subjetiva. A análise do ciclo leva ao entendimento da

RSF (Figura 3).

Figura 3. Ciclo de RSF (Basson, 2000).

Este ciclo tem duração contínua durante todo o ato sexual, numa

espécie de espiral ascendente. Apesar da denominação cycle of female sexual

response, o entendimento fisiológico mostra que a RSF é semelhante a uma

espiral progressiva e ascendente com fatores relacionados a esta relação

Cibele Vieira Cunha Rudge

sexual ou a outras anteriores, que levam à satisfação sexual, com ou sem

orgasmo (Figura 4).

Figura 4. Espiral que representa a RSF.

Mecanismos reguladores do ciclo de RSF

Os fatores que regulam este ciclo podem favorecer, interromper ou

modificar a RSF, são denominados feedback na literatura. Existem três tipos de

feedback − o da genitália, o das emoções e o da cognição, ou seja,

relacionados a aspectos biológicos, às emoções daquele determinado

momento e às suas crenças anteriores. Conforme os estímulos sexuais são

processados no sistema límbico para atingir a excitação, há aumento da

entrada de ocitocina para o sistema límbico (via aferente) e da liberação de

serotonina do sistema límbico para a medula (via eferente), que atinge os

órgãos genitais e ocasiona a vasocongestão. Vários outros hormônios e

neurotransmissores estão ligados à resposta sexual, entretanto, sabe-se

apenas que eles interferem, mas seu modo de ação ainda não é conhecido.

São citados a testosterona, os estrógenos, a prolactina, a dopamina, a

adrenalina, dentre outros. A vasocongestão é pobre ou ausente nas mulheres;

assim, o aumento da intimidade, e não a vasocongestão genital, é o fator

reforçador da RSF

A condição emocional da mulher tem atuação sobre o sistema límbico,

ou seja, as emoções são capazes de inibir ou favorecer a passagem do

estímulo para os genitais. São exemplos de emoções negativas: culpa,

Cibele Vieira Cunha Rudge

vergonha, timidez, ingenuidade. Por outro lado, as emoções

agradáveis/satisfatórias tornam-se reforço positivo para o ciclo de RSF.

Cognição é o conjunto de informações associado a sensações

experimentadas em algum momento da vida e que, por determinado motivo,

passaram a ser verdades. Essas verdades é que formam a cognição (os

pensamentos automáticos). Por exemplo, uma mulher com dificuldade de

atingir o orgasmo e que ouve do parceiro que ela é frígida, passa a aceitar essa

afirmação como verdade. Isto inibe ou bloqueia seu ato sexual, por acreditar

que não tem capacidade de atingir o orgasmo. Este fato é denominado

distorção cognitiva. A importância da cognição é que ela está relacionada com

a imagem que qualquer mulher faz de si mesma; se esta imagem for positiva,

ela fará com que este estímulo sexual seja processado em excitação, mas se a

imagem for negativa, terá como resultado hesitação, cautela ou,

provavelmente, embaraço frente ao estimulo sexual. O desejo sexual

espontâneo é influenciado pelo ciclo menstrual, pela gestação, pelo

envelhecimento, pelo tempo de relacionamento e pela troca de parceria. De

acordo com este modelo, a RSF é o resultado da integridade e da integração

entre o biológico, o cultural e o ambiente que rodeia a mulher.

Os conhecimentos atuais da RSF evidenciam que a relação sexual deve

trazer satisfação persistente e recorrente e, da mesma forma, a disfunção

sexual deve estar acoplada ao sofrimento persistente e recorrente. Este é um

avanço no conhecimento da sexualidade feminina, ou seja, ela é diferente da

masculina e assim deve ser reconhecida e entendida.

Classificação das DSF

Atualmente, existem três tipos de classificações das DS, relacionadas ao

entendimento da fisiologia da RS e, por conseqüência, à evolução do conceito

de DS.

1− Classificação diagnóstica da OMS

Define as disfunções sexuais masculinas e femininas como “várias

maneiras pelas quais um individuo é incapaz de participar de uma relação

sexual como ele ou ela gostaria”. Categorias específicas na nomenclatura do

CID−10 incluem: falta ou diminuição do desejo (F52.0); aversão sexual (F52.1);

Cibele Vieira Cunha Rudge

falha da resposta genital (F52.2); disfunção orgásmica (F52.3); vaginismo sem

causa orgânica (F52.5); dispareunia sem causa orgânica (F52.6); desejo sexual

hiperativo (F52.7).

A classificação do CID−10 baseia-se nos modelos de Masters &

Johnson

e de Kaplan

, ou seja, na seqüência linear, coordenada e

seqüencial de fases − DEOR, não contempla a RSF e, portanto, não contempla

a DSF.

2− Classificação da Associação Americana de Psiquiatria

, denominada

DSM−IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders).

Publicada em 1994, é uma classificação de disfunções psiquiátricas

relativas à nomenclatura de doenças mentais, que não foram elaboradas para

serem usadas na classificação das causas orgânicas de DSF No DSM−IV as

DS são definidas como “distúrbios sexuais no desejo e nas alterações

psicofisiológicas que caracterizam o ciclo de resposta sexual e que causam

sofrimento ou dificuldade interpessoal”. As categorias específicas do DSM−IV

incluem: desejo sexual hipoativo (302.71); aversão sexual (302.79); disfunção

orgásmica feminina (302.73); dispareunia (302.76); vaginismo (306.51).

No DSM−IV estabelece-se o critério de que a DS “causa sofrimento

intenso e dificuldade interpessoal”, enquanto que no CID−10 este aspecto está

presente, mas é mais sutil. Na verdade, em ambas as classificações é

reconhecida a necessidade de inclusão do critério sofrimento (distress) na

definição de DS.

O DSM−IV inclui uma categoria adicional de DS relacionada à condição

médica ou clínica e não apenas psicológica. Também, neste tipo de

classificação, o vaginismo, a dispareunia e a disfunção erétil são colocados em

separado, de acordo com a etiologia da DS.

O DSM−IV auxilia pouco o terapeuta sexual na escolha da melhor forma

de tratamento ou na predição do resultado terapêutico

. Estas dificuldades

apontam para a necessidade uma nova classificação diagnóstica, englobando

aspectos médicos, mentais e sexuais.

3− Classificação de Paris

Cibele Vieira Cunha Rudge

Em 1998, um grupo de 19 especialistas de cinco países, experts em

DSF, foi convocado pelo Sexual Function Health Council, da American

Foundation for Urologic Disease para uma conferência interdisciplinar de

consenso. Estes 19 especialistas, do Canadá, Dinamarca, Itália, Holanda e

EUA, tinham conhecimentos multidisciplinares, incluindo endocrinologia,

medicina de família, ginecologia, enfermagem, farmacologia, fisiologia,

psiquiatria, psicologia, reabilitação e urologia. O objetivo inicial do encontro foi

identificar um grupo multidisciplinar de especialistas em sexualidade feminina e

desenvolver uma agenda de trabalho, na forma de conferência.

Os métodos de trabalho incluíram revisão extensa de tópicos específicos

da área, discussão de grupos estruturados e voto de consenso, obtido por

fórmula matemática específica, conhecida como método de Rand. Os

especialistas foram orientados para que suas decisões fossem baseadas em

seus próprios conhecimentos e não naqueles das sociedades que

representavam

31,32

Na realidade, o consenso sintetizou a opinião de especialistas clínicos e

pesquisadores, e foi elaborado para desenvolver guidelines para uso em

procedimentos clínicos ou para a tomada de decisões diagnósticas. A grande

vantagem foi o custo-efetividade e os resultados dessa conferencia tiveram

ampla base de conhecimento. A principal desvantagem foi a limitação do

conhecimento e dos dados disponíveis e a natureza subjetiva das decisões

tomadas em grupo. O consenso foi publicado no Journal of Urology com a co-

autoria de todos os participantes

. Apesar do conhecimento atual disponível

ter nível de evidência 6, ou seja, resultante da opinião de especialistas

, a

forma como o consenso foi elaborado dá consistência às propostas de

definições e de classificação das DSH.

Em 2003, o 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions,

realizado em Paris

, expandiu a classificação das DSF e incluiu as causas

psicogênicas e orgânicas de desejo, excitação, orgasmo e DS associadas à

dor. Um elemento essencial do novo sistema diagnóstico é que o critério de

sofrimento pessoal (personal distress) é a base para se fazer o diagnóstico de

DSF. Uma nova categoria de dor sexual, a dor “não-coital”, foi adicionada e foi

recomendado um novo sistema com outros sub-tipos para o diagnóstico clínico.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Foram propostos guidelines com endpoints e outcomes bem definidos

(Tabela 3).

I- Disfunção sexual do desejo

a) desejo sexual hipoativo

b) aversão sexual

II- Disfunção sexual da excitação

a) subjetiva

b) genital

c) combinada

d) persistente

III- Disfunção orgásmica

IV- Disfunção sexual de dor

a) dispareunia

b) vaginismo

c) outras disfunções de dor sexual

Tabela 3. Classificação das DSF, de acordo com 2nd International Consultation on

Sexual Dysfunction

Assim, as definições de DSF recomendadas pelo Consenso de Paris

são as seguintes:

A) Disfunção de desejo sexual:

A1) desejo sexual hipoativo ou disfunção de interesse sexual: é a

deficiência persistente ou recorrente (ou ausência) de pensamentos ou

fantasias e/ou desejo para ser receptiva à atividade sexual e que cause

sofrimento pessoal. As motivações (aqui definidas como razão/incentivos) para

sair do estado de neutralidade sexual são escassas ou ausentes. A perda de

interesse é considerada como perda natural com o ciclo de vida e com a

duração do relacionamento.

A2) aversão sexual: falta de desejo sexual associada a ansiedade

extrema e/ou fobia antecipatória ou na tentativa de atividade sexual.

B) Disfunção sexual de excitação: é a inabilidade persistente ou

recorrente de obter ou manter excitação sexual suficiente, que causa

sofrimento e que pode ser expressa como a falta de excitação subjetiva ou

Cibele Vieira Cunha Rudge

genital (lubrificação/umidificação) ou outras respostas somáticas. Foram

recomendados os seguintes sub-tipos:

B1) disfunção sexual de excitação subjetiva: ausência ou diminuição

acentuada da sensação de excitação (excitação/prazer) de qualquer tipo de

estímulo sexual. A lubrificação vaginal ou outros sinais de excitação física de

resposta ainda ocorre.

B2) disfunção sexual de excitação − genital: ausência ou diminuição da

excitação genital. As mulheres com este tipo de disfunção relatam mínima

umidificação ou lubrificação vaginal em resposta a qualquer tipo de estímulo e

reduzida sensação sexual ao toque genital. A excitação sexual subjetiva ainda

ocorre com estímulo sexual nos genitais. As mulheres com este sub-tipo de

disfunção de excitação genital mostram que podem excitar-se por alguns

instantes ou situações como, por exemplo, vendo um filme erótico que satisfaz

seu parceiro; sendo beijada ou recebendo estimulação mamária. Há queixa de

perda importante da intensidade de qualquer resposta genital incluindo

orgasmo. Deve-se salientar que o relato da mulher de ausência ou diminuição

da umidificação ou lubrificação é a base da definição.

B3) disfunção sexual da excitação combinada: ausência ou diminuição

acentuada da sensação de excitação sexual ou prazer, em qualquer tipo de

estímulo, bem como a ausência ou diminuição acentuada da sensação genital

da excitação (umidificação vulvar e lubrificação). O que distingue estas

mulheres daquelas com disfunção sexual de excitação genital é a falta de

excitação subjetiva frente a qualquer tipo de estímulo sexual.

B4) disfunção sexual da excitação persistente: esta é uma definição mal

compreendida, mas recentemente mais reconhecida. Caracteriza-se por uma

excitação espontânea e perturbadora de excitação genital não desejada

(latejamento vaginal, pulsação, vibração) que ocorre na ausência de interesse

sexual e desejo. A excitação é seguida por um ou mais orgasmos e persiste

por horas ou dias.

C) Disfunção Orgásmica: mesmo com altos níveis de excitação há

ausência ou diminuição importante na intensidade da sensação do orgasmo ou

demora acentuada em atingi-lo, independentemente do estímulo sexual.

D)Disfunção sexual da dor:

Cibele Vieira Cunha Rudge

D1) dispareunia: dor persistente ou recorrente entrada da vagina ou na

penetração.

D2) vaginismo: dificuldade persistente ou recorrente da mulher permitir a

entrada do pênis, dedo ou qualquer objeto, mesmo que ela deseje. Geralmente

acompanhado de evitação, contração da musculatura pélvica e medo

antecipatório. Anormalidades físicas ou estruturais devem ser afastadas.

D3) dor não-coital: hipersensibilidade vulvar – vulvodinia.

Cada um desses diagnósticos deve ser ainda sub-dividido considerando-

se a cronologia, a fenomenologia, a origem etiológica e o nível de estresse

associado. De acordo com a cronologia, as disfunções sexuais são divididas

em primária e secundária (evidenciada após algum tempo de resposta normal).

A primária requer investigação mais detalhada em relação a infância,

adolescência e passado de relacionamentos, enquanto que as adquiridas

necessitam de inquérito minucioso em relação ao contexto (psicológico e

médico) que rodeia a disfunção.

A fenomenologia divide-se em geral e situacional. Os problemas

situacionais sugerem ausência de patologia orgânica na resposta sexual. Estes

podem ser adaptativos ou lógicos dentro de um contexto e tem grande

importância na terapia. O nível de sofrimento associado deve ser dividido em

nenhum, pouco, moderado e acentuado. Na ausência de sofrimento há

importância epidemiológica, mas, não clínica.

Em relação ao contexto, é necessário elucidar os fatores contextuais: do

passado, no momento atual e os médicos (ou fisológicos/orgânicos?). Os

fatores contextuais passados podem ser predisponentes, precipitantes ou

mantenedores de uma disfunção sexual. São eles, forma negativa de criação,

perdas, traumas − físicos, sexuais e emocionais, o histórico passado dos

relacionamentos e as restrições culturais e religiosas. Dentre os fatores atuais

devem ser considerados: dificuldades interpessoais, disfunção sexual do

parceiro, estimulação inadequada e contexto insatisfatório emocional e sexual.

Uma avaliação médica geral em relação a condições clínicas e

psiquiátricas, uso de medicações, abuso de substâncias e possível associação

com sofrimento são pré-requisitos para o entendimento da etiologia da DSF.

Recomenda-se que os descritores contextuais estejam incluídos em todos os

Cibele Vieira Cunha Rudge

diagnósticos. Estão em andamento estudos sobre a utilidade e validação

dessas recomendações na definição de DSF.

Estes novos conhecimentos da RSF mudaram a classificação das DSF,

pois a classificação do CID−10 está ligada à RSH baseada no modelo de

Kaplan. A classificação de Paris levou em consideração esse novo conceito da

RSF e apresenta mudanças sutis em relação à classificação anterior, mas

ainda não está de acordo com o ciclo de RSF. Provavelmente, ocorrerão novas

modificações na classificação de DSF que, em nosso ponto de vista, precisam

incluir a satisfação sexual, definir o orgasmo como um reforço e considerar que

a sua ausência não caracteriza, necessariamente, DSF.

Conclusão

Mais estudos sobre a fisiologia da RSF são necessários para identificar

seus marcadores, entender melhor essa espiral ascendente e quando e porquê

ela se modifica − estica, achata ou rompe.

Os estudos em neurobiologia ajudarão a compreender o processamento

das informações cerebrais, favorecendo as técnicas psicológicas para o

tratamento destas disfunções. A elaboração de questionários sobre RSF

orientados por esses novos conhecimentos e sua aplicação nas diferentes

fases da vida da mulher ampliarão os conhecimentos e permitirão distinguir o

normal do patológico e os fatores que influenciam positiva e negativamente no

ciclo de RSF. Isto, certamente, permitirá manejo mais fácil e mais eficiente das

portadoras de disfunção sexual.

Cibele Vieira Cunha Rudge

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lewis RW, Fugh-Meyer KS, Bosch R, Fugh-Meyer AR, Laumann EO, Lizza

E, et al. Epidemiologic. Risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med.

2004;1(1): 35–9.

2. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB.

Impotence and its medical and psychological correlates: results of the

Massachusetts male aging study. J Urology. 1994;151(1):54–61.

3. ABDO CHN – Descobrimento Sexual do Brasil. São Paulo: Summus

Editorial; 2004.

4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States:

prevalence and predictors. Am J Medical Association. 1999;281:537–41.

5. Basson RJ. Using a different model for female sexual response to address

women’s problematic low sexual desire. J Sex Marital Therapy.

2001;27:395–403.

6. Hamilton GV, Macgowan K. What is wrong with marriage? New York: A & C

Boni; 1929.

7. Davis K. Factors in the sex life of twenty-two hundred women. New York:

Harper; 1929.

8. Terman L. Psychological factors in marital happiness. New York: McGraw-

Hill; 1938.

9. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual behavior in the human male.

Philadelphia: WB Saunders; 1948.

10. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE, Gebhard, PH. Sexual behavior in the

human female. Philadelphia: WB Saunders; 1953.

Cibele Vieira Cunha Rudge

11. West S, ViniKoor L, Zolnoun D. A systematic review of literature on female

sexual dysfunction prevalence and predictors. Ann Rev Sex Res.

2004;15;40–172.

12. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little

Brown;1966.

13. Irvine JM. Disorders of desire. Philadelphia: Temple University Press; 1990.

14. Tiefer L. Historical, scientific, clinical, and feminism criticisms of “The human

sexual response cycle”. Ann Review of Sex Reaserch. 1991;2:1–23.

15. Cavalcanti e Cavalcanti. Tratamento clínico das inadequações sexuais. In:

Cavalcanti e Cavalcanti, editors. Fisiologia da resposta sexual humana.

2006. 3

ed. São Paulo: Rocca editora; 2006. p. 73–104.

16. Lopes GP. Sexualidade humana. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993.

17. Masters WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Boston: Little

Brown;1970.

18. Kaplan HS. Transtornos do desejo sexual: regulação disfuncional da

motivação sexual. Porto Alegre: Artmed; 1999.

19. Kaplan HS. The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel; 1974.

20. Kaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner/Mazel; 1979.

21. American Psychiatric Association: DSM-IV: Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders. 4

ed. Washington: DC; 1994.

22. World Healthy Organization. The ICD-10 classification of mental and

behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.

Geneva: Switzerland; 1992.

23. American Psychiatric Association: DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders. 4

ed. Washington: DC; 2000.

Cibele Vieira Cunha Rudge

24. Basson R, Brotto L. Sexual patophysiology and effects of sildenafil citrate in

estrogeneized women with acquired genital arousal disorder and impaired

orgasm. Br J Obstet Gynaecol. 2003;110:1014–24.

25. Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Graziottin A et al.

Revised definitions of women’s sexual dysfunction. J Sex Med.

2004;1(1):40–48.

26. Schein M, Zyzanski SJ, Levine S, Medalie JH, Dickman RL, Alemagno AS.

The frequency of sexual problems among famile practice patients. The

family Practice Reasearch J: 1988;7:122–34.

27. Tiefer L, Hall M, Tavris C. Beyond dysfunction: a new view of women’s

sexual problems. J Sex Marital Therapy. 2002;28(s):225–32.

28. Basson R. Women´s sexual desire – disordered or misunderstood? J Sex

Marital Therapy. 2002;28(s):17–28.

29. Basson R. Human sex response cycles. J Sex Marital Therapy.

2001;27:33–43.

30. Bancroft J, Graham CA, McCord C. Conceptualizating women’s sexual

problems. J Sex Marital Therapy. 2001;27:95–104.

31. Kahn KL, Kosekoff J, Chassin MR, Flynn MF, Fink A, Brook RH, et al.

Measuring the clinical appropriateness of the use o a procedure: can we

do it? Med Care. 1998;26:415.

32. Brook RH, Chassin MR, Fink A, Kosekoff J, Kahn KL, Salomon DH, et al. A

method for the detailed assessment of the appropriateness of medical

methodologies. Int J Technol Assess Health Care. 1986;2:53.

33. Basson R, Berman J, Arthur B, Derogatis L, Fergunson D, Leiblum S, et al.

Report of the International Consensus Development Conference on

Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J Urology.

2000;163:888–93.

Cibele Vieira Cunha Rudge

34. Atallah AN. Evidence-based medicine in Brazil. Sao Paulo Med J.

1999;117(4):143–4.

35. Basson R, Althof S, Dvis S, Kirsten FM, Golstein I, Leiblum S, et al.

Summary of recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex

Med. 2004;1(1):24–34.

Cibele Vieira Cunha Rudge

CAPÍTULO II

Padronizado para publicação no British Medical Journal

Cibele Vieira Cunha Rudge

RELIABILITY AND CONSTRUCT VALIDITY OF THE PREGNANCY SEXUAL

RESPONSE INVENTORY (PSRI)

PREGNANCY SEXUAL RESPONSE INVENTORY (PSRI)

Rudge CVC*, Calderon IMP*, Dias A**, Lopes GP***, Barbosa AP*, Corrente

JE**, Brasil MAM**, Rudge MVC*.

*Department of Obstetrics and Gynecology of Botucatu Medical School, São

Paulo State University (Unesp), Brazil.

** Research Group at Botucatu Medical School, Botucatu, SP, Brazil.

***Department of Sexology of MaterDei Hospital, Belo Horizonte, MG, Brazil.

*Rodovia Domingos Sartori, s/n. Distrito de Rubião Júnior, Botucatu, SP, Brazil.

CEP: 18618-000. E-mail: [email protected]; [email protected]

**Rodovia João Butgnoli, s/n. Distrito de Rubião Júnior, Botucatu, SP, Brazil.

CEP: 18618-000. E-mail:[email protected]

***Avenida do Contorno, 4747, sala 1707, 17º andar. Belo Horizonte, MG,

Brazil. CEP: 30110-001. E-mail: [email protected]

Cibele Vieira Cunha Rudge. Avenida Rei Alberto I, 248, ap. 85, Ponta da

Praia. Santos, SP. CEP 18602-120. Phone: 55-13-3261-8063. E-mail:

[email protected]

Cibele Vieira Cunha Rudge

ABSTRACT

INTRODUCTION: Pregnancy and birth mark a distinct period in women’s lifes.

However, most of the studies were published before Basson’s new model of female

sexual response. There is no specific questionnaire for evaluating sexuality during

pregnancy. OBJECTIVES: The present investigation was undertaken to develop a

Pregnancy Sexual Response Inventory (PSRI). MATERIAL AND METHODS: This

longitudinal study was conducted from 2004- 2006 at the Department of Obstetrics and

Gynecology of Botucatu Medical School, UNESP, Brazil. The IRB approved the study,

and informed, written consent was obtained. There were five phases in developing the

PSRI: (1) item selection; (2) item development; (3) internal consistency, reliability; (4)

content validation; and (5) inter-interviewer reliability. RESULTS AND DISCUSSION:

Phase 1: A qualitative-quantitative questionnaire was developed, but Cronbach’s alpha

coefficient was-3.2. Phase 2: The beta questionnaire, a 38-item semi-structured

interview resulting from the phase 1was developed.Phase 3: Sixty-two Brazilian

pregnant women were recruited from prenatal care. Cronbach’s alpha for the beta

PSRI was 0.79, showing good reliability. Phase 4: The survey questionnaire was

mailed to 25 academics with PhDs, 16 partially or totally validated the PSRI content,

with Kappa index of 88.8. Phase 5: The inter-interviewer reliability showed similarity

between the principal investigator and other interviewers, in all domains.

CONCLUSIONS: The final version of PSRI is a 38-item questionnaire in 10 domains of

sexuality, providing a brief, semi-structured interview for assessing the impact of

pregnancy on sexuality. Its further use as a research instrument remains to be

investigated.

Cibele Vieira Cunha Rudge

RELIABILITY AND CONSTRUCT VALIDITY OF THE PREGNANCY SEXUAL

RESPONSE INVENTORY (PSRI)

INTRODUCTION

Pregnancy and birth mark a distinct period in women’s lives. It is a time

of physical and psychological changes that commonly impact on women’s

physical wellbeing, mood, relationships and sexuality

. Many studies exploring

sexual activity during pregnancy and the possible correlated factors were

performed more than two decades ago and focused on genital response

2–14

However, they were published before Basson’s new model of female sexual

response

A variety of brief self-report measures have been developed for

assessing female and male function across a variety of sexual domains (e.g.

sexual desire, arousal, orgasm and satisfaction). These brief self-report

measures have been shown to have a high degree of reliability and validity and

to be sensitive to treatment interventions. A review of validated methods for

assessing female sexual dysfunction (FSD)

and a review of male and female

sexual dysfunction

did not refer to any specific questionnaire for evaluating

sexuality during pregnancy.

Changes in attitudes towards sexuality during pregnancy, the new model

for female sexual response proposed by Basson

, the limitations of

methodological flaws (including small sample sizes, samples unrepresentative

of the general population and retrospective data) and inconsistencies in the

results from published studies may limit the relevance of many investigations

An extensive literature search conducted at the beginning of the present

project revealed relatively few published validated instruments concerning

pregnancy and sexuality. A systematic review of the literature on FSD

prevalence and predictors showed that there was no valid assessment for

pregnancy and the postpartum period

. Barclay et al.

developed an

instrument for studying sexual relations between partners during pregnancy that

was validated, although the questionnaire was not published in their paper.

These authors presented the issues but not the questions.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Our decision to create a new inventory to clarify the impact of pregnancy

on sexuality and sexual activity was made on the basis of a variety of points: a)

difficulty in accessing the full questionnaire

; b) the only validated instrument

was unavailable; and c) the focus on genital response in existing

questionnaires

, and not on sexuality in general, as proposed by the Second

International Consultation on Sexual Dysfunctions, in Paris

OBJECTIVES

In the light of the limitations associated with the above mentioned

measures, the present investigation was undertaken to develop a Pregnancy

Sexual Response Inventory (PSRI). This would be a novel questionnaire for

evaluating the impact of pregnancy on women’s sexuality, and also their views

about the male response. The intention was to develop a PSRI with the

following characteristics:

1. It should be brief so that it can be used in a busy prenatal care clinic;

2. It should be easy to administer and interpret;

3. It should be broad in scope, reflecting the impact of pregnancy on female

sexual response;

4. It should be used for both low and high-risk pregnancies;

5. It should be tested and validated;

6. It should be fully accessible to researchers, independent of correspondence

with the authors.

MATERIALS AND METHODS

This longitudinal study was conducted at the Department of Obstetrics

and Gynecology of Botucatu Medical School, São Paulo State University

(Unesp), Brazil, which is an important public hospital attended by patients from

diverse socioeconomic backgrounds. Pregnant women of all education and

income levels, including women with and without private health insurance,

attend this clinic. The local Institutional Review Board gave its approval for the

study, and informed, written consent was obtained from all participants before

they were interviewed.

Cibele Vieira Cunha Rudge

All the pregnant women attending prenatal consultations between July

2004 and December 2006 were eligible to participate in this study. The subjects

were randomly selected from among those without sexual complaints. The

women who were interviewed were given assurances that the survey was

anonymous and that their responses would be kept strictly confidential. They

were informed that, through their participation, they would be collaborating

towards improving the knowledge of Brazilian sexuality during pregnancy. The

inclusion criterion was that the women should have a singleton pregnancy that

was between 14 and 35 weeks of gestation. The exclusion criteria included

medical or obstetric conditions that made sexual intercourse inadvisable (e.g.

placenta previa, antepartum hemorrhage and threatened preterm labor). A

semi-structured interview format was used. All the interviews were performed by

the same female researcher (Rudge, CVC) and took place in an undisturbed

room at the prenatal care clinic. They were performed immediately after

recruitment and were applied individually.

There were five phases in the development of the PSRI (Figure 1): (1)

item selection; (2) item development; (3) determination of internal consistency,

reliability and convergence; (4) content validity; (5) determination of inter-

interviewer reliability. Each phase represents a cross-sectional study.

Figure 1. Five phases in the development of the PSRI.

Cibele Vieira Cunha Rudge

PHASE 1 – ITEM SELECTION

The alpha questionnaire consisted of 45 items that were drawn up using

literature reviews, the Brazilian Sexual Life Study

, the Female Sexual Function

Index (FSFI)

and the Pregnancy and Sexuality Questionnaire (PSQ)

. It was

a qualitative-quantitative questionnaire that was developed in order to

understand how Brazilian pregnant women perceived their sexuality. The aim of

this initial phase was to meet basic criteria, i.e. to be clear and understandable,

to provide comprehensive response choices and to be relatively simple to

administer.

The domains used were the women’s sociodemographic status,

perception of sexuality and sexual behavior during pregnancy. The

sociodemographic details gathered were: age, marital status, education level,

occupation, obstetric history, religious affiliation, drug and alcohol abuse and

smoking. The domain of perception of sexuality covered all of the women’s

usual sexual activities, tenderness, condom use during pregnancy and

importance of sex life. The items comprising the domain of sexual behavior

during pregnancy were: frequency of sexual intercourse, sexual satisfaction,

arousal, sexual difficulties and dysfunction, sexual desire, orgasm, dyspareunia,

beginning of sexual intercourse and the pregnant woman’s opinion about her

partner’s sexual response: sexual satisfaction and difficulties during pregnancy.

Forty-two pregnant women participated in this phase. This first

questionnaire, named the alpha questionnaire, accepted more than one answer

for each question and was not drawn up in sequential order. An inspection was

made of the percentages of the subjects’ responses to individual questions. The

internal consistency and reliability of this first questionnaire was assessed using

Cronbach’s alpha coefficient

26,27

. Cronbach’s alpha coefficient was –3.2, thus

showing that the alpha version had very low reliability. It was decided to develop

a new questionnaire, using the knowledge acquired to develop an improved

beta version.

Cibele Vieira Cunha Rudge

PHASE 2 – ITEM DEVELOPMENT

In phase 2, the beta questionnaire was developed. This was a 38-item

semi-structured interview resulting from the phase 1 testing. It was drawn up

with three possible answers for each question, ranging from the worst to the

best option. Only one answer was accepted for each question. It was designed

to elicit information about demographic characteristics and sexuality before and

during pregnancy.

The demographic details sought were: mother’s age, gestational age,

partnership status and socioeconomic status, consisting of education level,

occupation, alcohol use, drug abuse, smoking during pregnancy, pregnancy

planning and condom use.

The questions relating to sexuality and sexual activity that were included

as items in the PSRI domains were based on issues within the new model for

female sexual response

, and were now divided into nine domains: frequency

of sexual activity; sexual satisfaction; arousal; sexual difficulties and

dysfunction; sexual desire; orgasm; dyspareunia; beginning of sexual

intercourse; pregnant woman’s opinion about partner’s sexual response,

including the man’s satisfaction and difficulties during pregnancy.

PHASE 3 – INTERNAL CONSISTENCY

Sixty-three Brazilian pregnant women were recruited from the prenatal

clinic of Botucatu Medical School, Unesp. After they had signed a consent

statement, the questionnaires were applied by the author (Rudge, CVC), in a

private place.

An inspection was made of the percentages of subjects’ responses. The

internal consistency and reliability of this questionnaire was calculated using

Cronbach’s alpha coefficient. Items with high item-total correlations were

considered to be more representative of the scale content than were the items

that demonstrated low item-total correlations. Cronbach’s alpha coefficient for

the beta version of the PSRI was 0.79. The demographic characteristics were

excluded from the Cronbach’s alpha coefficient analyses

In addition to providing a total sexual functioning score, the PSRI was

divided into 10 domains, eight of them relating to the woman’s feelings and two

Cibele Vieira Cunha Rudge

of them to her perceptions of her partner. The eight domains of female feelings

included: (a) Frequency, a three-item scale that assessed frequency of sexual

intercourse relating to pregnancy; (b) Desire: a three-item scale that assessed

the frequency of desire before and during pregnancy and participation in sexual

activity; (c) Arousal: a three-item scale that assessed the quality of sexual

activity before and during pregnancy; (d) Orgasm: a three-item scale that

assessed the frequency of orgasm before and during pregnancy; (e) Pleasure:

a three-item scale that assessed the enjoyment of sex life before and during

pregnancy; (f) Dyspareunia: a two-item scale that assessed pain during sexual

intercourse before and during pregnancy; (g) Intercourse start: a three-item

scale that assessed the start of participation in sexual activity before and during

pregnancy; (h) Female difficulties: a two-item scale that assessed any female

sexual difficulties before and during pregnancy. The woman’s perception of her

partner’s sexuality included: (i) Male sexual pleasure: a three-item scale that

assessed the female view of male pleasure before and during pregnancy; (j)

Male sexual difficulties: a two-item scale that assessed the female view of male

sexual difficulties before and during pregnancy.

PHASE 4 – CONTENT VALIDITY

Content validity is an essential methodological consideration in

developing a questionnaire. It is concerned with the adequacy with which

questions reflect the domains that are being measured.

As the PSRI is a new questionnaire, it was important that its credibility be

established. The PSRI was evaluated with regard to its validity and reliability,

which are the traditional criteria for evaluating the credibility of an instrument.

In this fourth phase, the 38-item questionnaire resulting from the phase 3

testing was sent by mail to an independent expert panel of 25 academics with

PhDs. Each candidate item was assessed for clinical relevance, breadth of

scope, ease of understanding, language level, brevity for use in a busy prenatal

care clinic and adequacy as an instrument for evaluating the influence of

pregnancy on FSR (female sexual response). The issues that these academics

were asked to assess were expressed in the form of the questions shown in

Table 1.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Table 1. Items comprising the “survey” questionnaire sent to 25 academics with PhDs,

with the associated endorsements possible.

Itens Yes (%) No (%) Some (%)

1- Are the questions in the PSRI broad in scope? yes no some

2- In your opinion, are more questions needed in order

to cover all the domains?

yes no suggestions

3- Will the questions be easy for OG or the health team

to understand?

yes no some

4- Are the words clear? yes no some

5- Are there enough questions in the PSRI regarding

screening for female sexual dysfunction at prenatal

consultations?

yes no suggestions

6- Are there enough questions in the PSRI for

evaluating the influence of pregnancy on female sexual

response?

yes no suggestions

Eighteen responses were received from these 25 academics with PhDs.

The researchers used the comments and suggestions to revise the PSRI. On

the basis of this process, 26 candidate items were selected for the reliability

phase.

PHASE 5 – INTER-INTERVIEWER RELIABILITY

Reliability refers to the stability of measurement exhibited when a

questionnaire is administered at different times (test-retest reliability) or by

different people (inter-interviewer reliability). Because the PSRI is a semi-

structured interview, inter-interviewer reliability is relevant to its development.

The test-retest procedure is difficult to assess in relation to pregnancy because

our prenatal care routine establishes four-week intervals between visits and this

interval is large enough for the subject’s behavior to change naturally as the

pregnancy progresses. Ten grad students in four different cities applied the

questionnaire without any previous training. The patients were recruited from

low-risk populations at primary health clinics.

Cibele Vieira Cunha Rudge

STATISTICAL ANALYSES

The first series of evaluations was performed on an item-by-item basis in

order to obtain items with adequate properties and clinical relevance for the final

inventory. The internal consistency and reliability of the PSRI items within each

factor were evaluated using Cronbach’s alpha coefficient

26,27

. The inter-

interviewer reliability was assessed by means of the Kappa Index

The data were analyzed using the SAS System computer program

RESULTS

The final PSRI model is shown in the Appendix and consists of a pool of

38 items that address aspects of female sexual function during pregnancy.

Internal Consistency and Reliability

Internal consistency, which is a correlational determination of the

goodness of fit of the items within a domain, is measured on a scale of 0-1.

Reliability is a measure of the relatedness of items within each factor.

Cronbach’s alpha coefficient was calculated to determine the internal

consistency and reliability of the beta version of the PSRI. A Cronbach’s alpha

coefficient of 0.73 was obtained for the 38-item PSRI, thus indicating good

internal consistency and reliability. Items 1-12, relating to demographic

characteristics, were then excluded and a new Cronbach’s alpha coefficient of

0.79 was found for the remaining 26 items. The total scores and the scores for

each domain subscale are shown in Table 2.

Content Validity

The validity refers to the degree to which a questionnaire measures what

it purports to measure. There are three forms of validity commonly identified:

content validity, construct validity and criterion validity. Content validity relating

to the adequacy with which questions reflected the domains measured was

used

The survey questionnaire was mailed to 25 academics with PhDs, of

whom 18 (72%) returned the survey by mail. Among these 18 academics who

returned the survey, 13 totally agreed (Kappa = 1.0), three partially agreed

Cibele Vieira Cunha Rudge

(Kappa = 0.67) and two disagreed (Kappa = 0.33). The researchers used the

comments and critical reviews they received to revise the PSRI with regard to

identification (partner age, partner schooling level, stability of partner

relationship and occupation) and changes to the order of the questions.

Some suggestions that open questions (why, which, how, etc.) should be

used and that more than one answer should be allowed for each question were

not accepted. This was because these approaches had already been eliminated

in going from the alpha to the beta questionnaire. The results are shown in

Table 3.

Kappa indices of more than 0.5 were considered to be good correlations.

Inter-interviewer reliability

The inter-interviewer reliability refers to the stability of measurement

exhibited when the questionnaire is administered by different people, in different

populations. Comparisons of the mean PSRI domain scores were made

between the main researcher (Rudge, CVC) and other interviewers and the

results are shown in Table 4. It was seen that there was no significant

difference between the main researcher and the other interviewers.

Table 2. Cronbach’s alpha coefficients for total PSRI score and domain scores.

Domains

Questions Cronbach’s alpha

PSRI (total score) --- 0.79

FEMALE PERCEPTION

Frequency 13, 14a, 14b, 14c 0.67

Desire 21a, 21b, 22 0.34

Arousal 18a, 18b 0.73

Orgasm 23a, 23b 0.94

Satisfaction 15a, 15b, 17a, 17b 0.72

Dyspareunia 24a, 24b 0.33

Intercourse start 25a, 25b 0.84

Female difficulties 19a, 19b 0.24

FEMALE PERCEPTION OF

PARTNERS

Male sexual satisfaction 16a, 16b 0.7

Male sexual difficulties 26a, 26b 0.22

Cibele Vieira Cunha Rudge

Table 3. Content validity of PSRI, as assessed by academics with PhDs.

Items Yes (%) No (%) Some (%)

1- Are the questions in the PSRI broad in scope? 72.2 16.6 11.1

2- In your opinion, are more questions needed in order

to cover all the domains? 27.7 72.2 --

3- Will the questions be easy for OG or the health

team to understand? 83.4 16.6 0

4- Are the words clear? 88.9 11.1 0

5- Are there enough questions in the PSRI regarding

screening for female sexual dysfunction at prenatal

consultations? 88.9 11.1 --

6- Are there enough questions in the PSRI for

evaluating the influence of pregnancy on female

sexual response? 88.9 11.1 --

Kappa index: 0.33 to 1.00.

Table 4. Comparisons* of mean PSRI domain scores between the main researcher

and other interviewers.

Domains

Rudge, CVC

Other interviewers

p-value

Frequency 1.8848 (±0.6946) 1.9497 (±0.7677) 0.617 ns

Desire 1.9787 (±0.9189) 1.9667 (±0.9153) 0.76 ns

Arousal 2.3252 (±0.6465) 2.3700 (±0.7199) 0.908 ns

Orgasm 2.1920 (±0.8102) 2.3800 (±0.7886) 0.212 ns

Satisfaction 2.5344 (±0.6609) 2.2700 (±0.7939) 0.065 ns

Dyspareunia 1.6260 (±0.4858) 1.5556 (±0.5207) 0.468 ns

Intercourse start 2.4667 (±0.7063) 2.3086 (±1.1070) 0.379 ns

Female difficulties 1.5556 (±0.6146) 1.6081 (±0.6674) 0.683 ns

About partners

Male sexual satisfaction 2.4538 (±0.6733) 2.2604 (±0.8996) 0.217 ns

Male sexual difficulties 1.7480 (±0.4360) 1.8500 (±0.3589) 0.187 ns

*T-test; ns: non significant.

COMMENT

This study documents the structure, internal consistency, content validity

and inter-interviewer reliability of the pregnancy sexual response inventory

(PSRI). This is a new questionnaire for evaluating sexuality and sexual activity

Cibele Vieira Cunha Rudge

during pregnancy. It was designed to be a clinical assessment instrument for

addressing health concerns regarding such matters.

Health professionals face a number of barriers to inquiring about their

patients’ sexual functioning, including concern about making their patients

embarrassed, patients’ lack of confidence in the professional’s knowledge of the

issues, time constraints and the professional’s own discomfort with talking about

sex

31–34

Over the past few years there has been growing interest among

healthcare providers in quantifying female sexual dysfunction (FSD) during

pregnancy. Moreover, obstetricians are interested not only in the direct effects

of a particular condition like pregnancy, but also in the impact of pregnancy or

the effect that the mother’s adaptation to pregnancy has on her general

wellbeing.

It is important that physicians, along with other healthcare workers in the

field of obstetrics, are able to provide advise regarding the emotional and sexual

aspects of pregnancy, including the changes that may be expected during this

period

. Sexuality and sexual activity during pregnancy are rarely discussed

between pregnant women and their physicians, although women feel that

attention should be given to these matters and wish to receive more

information

18,35–37

. Such concerns could be diminished if professionals had a

brief, valid, reliable and gender-specific self-report questionnaire for monitoring

sexual functioning

The PSRI was developed over a series of stages, including preselection

of the initial items, pretesting on volunteer pregnant women and then validation

of the internal consistency and reliability and the content

by a panel of expert

consultants. The results from the present investigation have demonstrated that

the PSRI has good internal consistency and reliability over its entire scale

(alpha = 0.79) and is suitable for use in assessing sexual function during

pregnancy in obstetric clinical samples.

With regard to the quality of previous papers relating to sexuality and

sexual activity during pregnancy, a systematic review of the literature on FSD

prevalence and predictors

showed that there are eleven studies for which the

validity of the outcome assessment is unknown

38–47

Cibele Vieira Cunha Rudge

There are five studies that appear to have used valid assessments of

outcomes in their questionnaires, with adequate discrimination between patients

who did and who did not have sexual dysfunction

49–52

However, the samples in these studies were clinic-based, which makes it

more difficult to generalize from their results to the population as a whole.

Woman who seek care may be different from those who do not, in ways that are

related to sexual dysfunction

. The instruments for studying sexual

relationships of partners during pregnancy are based on Barclay et al.

, in

accordance with the precepts of Kaplan’s model

18,53

. These were modified

versions of Barclay’s questionnaire, and the limitations of these studies need to

be taken into consideration. The sample size was relatively small, it was a

cross-sectional study and the partners were not questioned directly. Instead, the

women indicated their opinions about their partners’ feelings and concerns.

The test-retest procedure was difficult to assess in relation to pregnancy

because the prenatal care routine included an interval greater than two weeks.

A two-week period would have been ideal: short enough for the subject’s

behavior not to undergo the natural changes over the course of the pregnancy,

but long enough for subjects not to remember the responses they had given on

the first occasion

. The inter-interviewer reliability was examined and the

results confirmed that the instrument was reliable. In all domains the results

showed no significant differences between the main research and other

interviewers. These results are relevant as a clinical validated questionnaire to

be used in Brazil and other Portuguese language with review by specialized

team in cultural translation and adaptation. We did an English version, but it

requires a version in a language specific to each country. A translation was

produced but a back translated and a new validation should be done

In summary, The PSRI is 38-item clinical instrument providing a brief,

semi-structured interview for assessing the impact of pregnancy on sexuality.

Initial face validity and content validity testing of questionnaire items by an

expert panel was followed by testing inter-interviewer reliability. The PSRI, a

brief questionnaire on sexual functioning during pregnancy, may well be more

acceptable for prenatal healthcare providers than personal interviews on this

Cibele Vieira Cunha Rudge

sensitive topic. Since the PSRI is a clinical validated questionnaire, its further

use as a research instrument remains to be investigated.

Cibele Vieira Cunha Rudge

REFERENCES

1. Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Petru,E. Women’s perception of sexuality

during pregnancy and after birth. Aust NZ J Obstet Gynaecol

2006;46:282–287.

2. Falicov CJ. Sexual adjustment during first pregnancy and post partum. Am J

Obstet Gynecol 1973;117:991–1000.

3. Kenny JA. Sexuality of pregnant and breastfeeding woman. Arch Sex Behuv

1973;2:215–229.

4. Baxter S. Labour and orgasm in primiparae. J Psychosom Res 1974; 18:209-

216.

5. Holtzman LC. Sexual practices during pregnancy. J Nurse Midwifery

1976;21:29-38.

6. Lumley J. Sexual feelings in pregnancy and after childbirth. Aust NZ J Obstet

Gynaecol 1978;18:114–117.

7. Reamy K, White SE, Daniel1 WC, LeVine ES. Sexuality and pregnancy: a

prospective study. J Reprod Med 1982;27:321–327.

8. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy

and after childbirth. Br J Obstet Gynuecol 1981;88:882-889.

9. Solberg DA, Butler J, Wagner NN. Sexual behavior in pregnancy. N Engl J

Med 1973;288:1093–1103.

10. Perkins RP. Sexual behavior and response in relation to complications of

pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1979;134:498–505.

11. Kumar R, Brant HA, Robson KM. Childbearing and maternal sexuality: a

prospective survey of 119 primiparae. J Psychosom Res1981:25:373–383.

12. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston: Little Brown

Co; 1966. pg. 141–168.

13. Tolor A, DiGrazia PV. Sexual attitudes and behavior patterns during and

following pregnancy. Arch Sex Behav 1976;5:539–551.

Cibele Vieira Cunha Rudge

14. Christensen E, Hertoft P. Sexual activity and attitude during pregnancy and

the post partum period. In: Forleo R, Pasini W, editors. Medical Sexology.

Littleton, Massachusetts: PSG Publishing Company; 1980:357-364.

15. Basson RJ. Using a different model for female sexual response to address

women´s problematic low sexual desire. J Sex Marital Ther 2001;27:395–

403.

16. Rosen R. Assessment of female sexual dysfunction: review of validates

methods. Fertility & Sterility 2002;77(4):Suppl 89-93.

17. Corona G, JAnnini EA, Maggi M. Inventories for male and female sexual

dysfunctions. Int J Impot Res 2006;18:236–250.

18. Bartellas E, Crane J, Daley M, Bennett K, Hutchens D. Sexuality and sexual

activity in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:964–968.

19. West SL, Vinikoor LC, Zolnoun D. A systematic review of literature on

female sexual dysfunction prevalence and predictors. An Rev Sex

Res.2004;15:40–172.

20. Barclay L, Bond M, Clark M. Development of an instrument to study the

sexual relationship of partners during pregnancy. Australian J Adv Nurs

1992;10(2):14–21.

21. Schilling LM, Katarzyna K, Lundahl K, Dellavalle R. Inaccessible novel

questionnaires in publishied medical research: hidden methods, hidden

costs. American J of Epidemilogy, 2006; 164: 1141-44

22. Kaplan HS. Disorders of sexual desire. New York: Brunner Mazel; 1979.

23. Basson R, Lue TF, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. Sexual

medicine sexual dysfunctions in men and women. 2

International

Consultation on Sexual Dysfunctions. Paris Edition; 2004.

24. Abdo C. ABDO CHN – Descobrimento Sexual do Brasil. São Paulo:

Summus Editorial; 2004.

25. Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, et al. The

female sexual function index (FSFI): a multidimensional self-report

Cibele Vieira Cunha Rudge

instrument for assessment of female sexual function. J Sex Marital Therapy

2000;26:191–208.

26. Bland JM, Altman DG. Statiscs notes: Cronbach’s alpha. BMJ

1997;314:572.

27. Nunnally JC. Psychometric theory. 2

ed. New York: McGraw-Hill; 1990.

28. Basson R. Recent advances in women’s sexual function and dysfunction.

Menopause 2004;11(Suppl nov/dec):714–725.

29. Cohen H, Cohen J. A coeeficient of agreement for nominal scales. Educat

PsychplMeasurement 1960;10:37–46.

30. SAS Institute. The SAS system for windows. V 8.2. Cary: SAS Institute;

2001.

31. Keller A, McGarvey EL, Clayton AH. Reliability and construct validity of the

changes in sexual functioning questionnaire short-form (CSFQ-14). J Sex

Marital Ther 2006;32:43–52.

32. Humphrey S, Nazareth I. GPs’ views on their management of sexual

dysfunction. Family Practice 2001;18:516–518.

33. Murphy BC. Educating mental health professionals about gay and lesbian

issues. J Homosex 1992;22:229–246.

34. Sack S, Drabant B, Perrin E. Communication about sexuality: An initiative

across the core clerkships. Academic Med 2002;77:1159–1160.

35. Kumar R, Brant HA, Robson KM. Childbearing and maternal sexuality: a

prospective survey of 119 primiparae. J Psychosom Res 1981;25:373–383.

36. Glazener CM. Sexual function after childbirth: women´s experiences,

persistent morbidity and lack of professional recognition. Br J Obstet

Gynaecol 1997;104:330–335.

37. Solberg DA, Butler J, Wagner NN. Sexual behavior in pregnancy. N Engl J

Med 1973;24:1098–1103.

Cibele Vieira Cunha Rudge

38. Morof D, Barrett G, Peacock J, Victor CR, Manyonda I. Postnatal

depression and sexual health after childbirth. Obstet Gynecol

2003;102:1318–1325.

39. Oboro V0, Tabowei T0. Sexual function after childbirth in Nigerian women.

Int J Gynaecol Obstet 2002;78:249–250.

40. Grant A, Gordon B, Mackrodat C, Fern E, Truesdale A, Ayers S. The

Ipswich childbirth study: one year follow up of alternative methods used in

perineal repair. Int J Obstet Gynaecol 2001;108:34–40.

41. Sayle AE, Savitz DA, Thorp JMJ, Hertz-Picciotto I, Wilcox AJ. Sexual

activity during late pregnancy and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol

2001;97:283–289.

42. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual

functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort

study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:881–888;

discussion 888–890.

43. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women's

sexuality after childbirth: a pilot study. Arc Sex Behavior 1999;28:179–191.

44. Bogren LY. Changes in sexuality in women and men during pregnancy. Arc

Sex Behavior 1991;20:35–45.

45. Sleep J, Grant A. West Berkshire perineal management trial: three year

follow up. Br Med J 1987;295:749–751.

46. Ellis DJ, Hewat RJ. Mothers' postpartum perceptions of spousal

relationships. J Obstet Gynecol Neonatal Nursing 1985;14:140–146.

47. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy

and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:882–889.

48. Bonierbale M, Lancon C, Tignol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual

dysfunction in 4557 depressed patients in France. Current Med Res Opnion

2003;19:114–124.

Cibele Vieira Cunha Rudge

49. Ekselius L, von Knorring L. Effect o sexual function of long term treatment

with selective serotonin reuptake inhibitors in depressed patients treated in

primary care. J Clin Psychopharmacol 2001;21:154–160.

50. Ezlin P, Mathieu C, van Den Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K.

Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients type 1 diabetes.

Diabetes Care 2003;26:409–414.

51. Montejo AL, llorca G, Isquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of

sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective

multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study

of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry

2001;62(suppl.3):10–21.

52. Schein M, Zyzanski SJ, Levine S, Medalie JH, Dickman RL, Alemagno SA.

Thefrequency of sexual problems among famile pratice. J Research

1988;7:122–134.

53. Fok WY, Chan L, Yuen P. Sexual behaviour and activity in chinese pregnant

women. Acta Scandinavica 2005:84:934–938.

54. Quirk FH, Heiman JR, Rosen RC, Laan E, Smith MD, Boolell M.

Development of a sexual function questionnaire for Clinical Trials of Female

Sexual Dysfunction. J Women’s Health Gender. Based Medicine

2002;11(3):277–289.

Cibele Vieira Cunha Rudge

Appendix. Items comprising the final version of the PSRI:

I - Demographic characteristics

1- Mother’s age:

Partners’ age:

2- Gestational age:

3- Partnership status?

(1) married/ living together

(2) single

(3) other_______

4- Education Level:

(1) basic level

(2) high school

(3) college/university

5- Religion

(1) Catholic

(2) Evangelical

(3) others_________

6- Do you work?

(1) no

(2) yes, and I have a job

(3) yes, but now I am unemployed

7- Do you have children?

() no

() just one

() two or more

8- Do you smoke?

() yes, often or very often

() yes, but just sometimes

() no

9- Do you drink?

() yes, often or very often

() yes, but just sometimes

() no

10- Do you use illicit drugs?

() yes, often or very often

() yes, but just sometimes

() no

11- Did you plan your pregnancy?

() yes

() no

12- Do you use condoms?

() no

() yes, but I stopped before I became

pregnant

() yes, often or very often

II- Sexual Behavior/ Activity - before and during pregnancy

13-In your opinion, did your frequency of

sexual activity change after you became

pregnant?

(1) yes, it decreased

(2) no, it’s the same

(3) yes, it increased

14a- Before your pregnancy, how many times

per week were you having sexual

intercourse?

(1) none

(2) 1-2 times

(3) 3 or more times

14b- In the first trimester of pregnancy, how

many times per week were you having sexual

intercourse?

(1) none

(2) 1-2 times

(3) 3 or more times

14c- At present, how many times per week

are you having sexual intercourse?

(1) none

(2) 1-2 times

(3) 3 or more times

Cibele Vieira Cunha Rudge

15a- How would you rate your sex life before

you became pregnant (0 = lowest, 10 =

highest)?

(1) 0-3

(2) 4-7

(3) 8-10

15b- How would you rate your sex life at

present (0 = lowest, 10 = highest)?

(1) 0-3

(2) 4-7

(3) 8-10

16a- How do you think your partner would rate

his sex life before you became pregnant (0 =

lowest, 10 = highest)?

(1) 0-3

(2) 4-7

(3) 8-10

16b- How do you think your partner would rate

his sex life at present (0 = lowest, 10 =

highest)?

(1) 0-3

(2) 4-7

(3) 8-10

17a- Were you getting any pleasure from your

sex life before you became pregnant?

(1) no

(2) it was OK I suppose

(3) yes

17b- Were you getting any pleasure from your

sex life during pregnant?

(1) no

(2) it was OK I suppose

(3) yes

18a- How would you rate your arousal before

the pregnancy?

(1) poor/ very poor

(2) regular

(3) excellent

18b- How would you rate your arousal during

the pregnancy?

(1) poor/ very poor

(2) regular

(3) excellent

19a- Were you having any sexual difficulties

before the pregnancy?

(1) yes

(2) no

19b- Have you been having any sexual

difficulties during the pregnancy?

(1) yes

(2) no

20- Do these difficulties distress you?

(1) yes

(2) a bit

(3) no

21a- How often were you experiencing sexual

desire (were you feeling sexual desire) before

the pregnancy?

(1) a few times a week

(2) once a day

(3) others (depending on the occasion )

21b- How often have you been experiencing

sexual desire (have you been feeling sexual

desire) during the pregnancy?

(1) a few times a week

(2) once a day

(3) others (depending on the occasion )

22- What happened to your sexual desire

after you became pregnant?

(1) it decreased

(2) it is the same

(3) it increased

23a- How often were you achieving orgasm 23b- How often have you been achieving

Cibele Vieira Cunha Rudge

before the pregnancy?

(1) never/rarely

(2) sometimes

(3) often or very often

orgasm during the pregnancy?

(1) never/rarely

(2) sometimes

(3) often or very often

24a- Were you experiencing pain during

sexual intercourse before you became

pregnant?

(1) yes

(2) no

24b- Have you been experiencing pain during

sexual intercourse, during the pregnancy?

(1) yes

(2) no

25a-The intercourse start before pregnancy

was:

(1) forced, without any desire

(2) partner usually made the first move

(3) spontaneously or spontaneously with

stimuli

25b- The intercourse start during pregnancy

is?

(1) forced, without any desire

(2) partner usually makes the first move

(3) spontaneously or spontaneously with

stimuli

26a- In your opinion, do you think your partner

was having any sexual difficulty before the

pregnancy?

(1) yes

(2) no

26b- In your opinion, do you think your partner

has been having any sexual difficulty during

the pregnancy?

(1) yes

(2) no

Cibele Vieira Cunha Rudge

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMB.

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 