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JULIANA MAGALHÃES MACHADO BARBOSA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DAS
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO EM IDOSOS COM
INCONTINÊNCIA FECAL
BELO HORIZONTE
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
DEZEMBRO DE 2006
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JULIANA MAGALHÃES MACHADO BARBOSA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DAS
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO EM IDOSOS COM
INCONTINÊNCIA FECAL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Ciências da
Reabilitação da Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da
Universidade Federal de Minas Gerais como
requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Desempenho
funcional humano
Linha de pesquisa: Desempenho motor e
funcional humano
Orientadora: Profa. Dra. Rosângela Corrêa
Dias
Co-orientadora: Profa. Dra. Leani Souza
Máximo Pereira
BELO HORIZONTE
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
DEZEMBRO DE 2006
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AGRADECIMENTOS
A Deus, que me abençoou em toda a minha vida, principalmente nos momentos mais
difíceis e conduziu todas as minhas decisões.
A minha mãe, pelo incentivo, apoio, segurança, por ouvir minhas dúvidas, por acreditar
em meus sonhos e por fazer tantas renúncias em meu favor. A meu pai, pelo orgulho com
minhas conquistas e interesse em minhas atividades.
Ao Humberto, por me aturar, incentivar, ajudar e partilhar dos meus ideais. Sem você,
nada disto seria possível. Com você, tudo isto foi mais fácil. Amo você!
A Mariana, minha florzinha...por me inspirar e fazer acreditar em coisas que eu já havia
esquecido. Por ter agüentado minhas ausências e me fazer rir quando parecia impossível.
Desculpe filhinha, por tudo que deixei de fazer e dar. Você é a razão da minha vida!
A Dani, por partilhar das minhas dificuldades, me incentivar sempre e ter tanto orgulho de
mim, mesmo quando fico tão chata!
A vovó Cida, minha primeira lição sobre gerontologia, minha maior mestra. Aprendi mais
com a senhora do que em toda minha vida acadêmica. A dona Acilda, por cuidar da
Mariana com tanto carinho enquanto eu estava longe.
A equipe de gerontologia do UNI-BH: sem vocês, eu não teria conseguido. Agradeço pela
amizade, por me substituírem sempre que precisei, pelas sugestões preciosas e por
entenderem minhas limitações e ausências. É um orgulho fazer parte desta equipe.
A Lívia, pela motivação pessoal e profissional que sempre me inspirou e por ter
possibilitado a realização deste mestrado junto com o trabalho que me é tão valioso.
Obrigada pela amizade, respeito e consideração.
Ao meu Comitê de Especialistas, Luciana Moreno e Fernanda Saltiel, pela disponibilidade,
interesse, dedicação e sugestões pertinentes. É bom contar com colegas e amigas como
vocês.
A Josi, pelo apoio na coleta dos dados. Desejo sucesso na fisioterapia e na gerontologia.
Aos Drs. Lacerda e Marcílio, pela ajuda no recrutamento dos pacientes, valorização da
fisioterapia e sugestões durante o trabalho.
A Leani, pela amizade e por tudo o que aprendi e continuo aprendendo com você. Pela
importante contribuição, disponibilidade e por ser exemplo para mim há muito tempo.
A Rosângela, pela confiança, tranqüilidade, apoio, respeito, paciência e seriedade com
que me orientou. Por entender minhas limitações, reconhecer meus esforços, valorizar
minhas atitudes e me conduzir com tanto profissionalismo e amizade. Aprendi muito com
você, conte sempre comigo e obrigada por tudo!
Obrigada a todos!
4
RESUMO
A incontinência fecal (IF) é um dos grandes problemas dos idosos e gera conseqüências
físicas, sociais, emocionais e econômicas, que podem afetar sua qualidade de vida (QV).
A forma de lidar com a IF também pode afetar a QV e a adaptação à doença. O objetivo
deste estudo foi avaliar a qualidade de vida e as estratégias de enfrentamento em idosos
com IF. Foi realizada pesquisa de corte transversal, com 39 idosos com IF, residentes na
comunidade, clinicamente estáveis e sem sinais de comprometimento cognitivo. Os dados
foram coletados através de entrevista, utilizando um questionário clínico e demográfico, o
Fecal Incontinence Severity Index (FISI), a Escala de Depressão Geriátrica (GDS), o
Health Assessment Questionnaire (HAQ), o World Health Organization Quality of Life –
version abreviated (WHOQOL-BREF), o Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) e o
Inventário de Estratégias de Coping. Análise estatística descritiva, testes de Friedman,
Wilcoxon, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e o Índice de Correlação de Spearman, além da
Classification and Regression Tree (CART), foram utilizados adotando-se níveis de
significância de α=0,05 e 0,10. Os participantes tinham média de idade de 71,92 ± 7,11
anos, a maioria apresentou rastreio negativo para depressão (61,54%) e independência
funcional no HAQ (69,25%). Os escores do FISI foram igualmente distribuídos em quartis.
A presença de incontinência urinária foi observada em 69,23% dos participantes e o tipo
de IF mais relatado foi a urge-incontinência (74,36%). Apenas 48,72% dos indivíduos com
IF já havia feito tratamento para esta condição. O domínio comportamento do FIQL foi o
mais afetado pela IF (p=0,000) e os domínios resolução de problemas e suporte social
foram os mais e menos usados (p=0,001) para enfrentar a IF, respectivamente. As
variáveis mais fortemente associadas aos escores do FIQL foram idade, nota da GDS,
estado civil, gravidade da IF, renda familiar, circunstância da perda, domínios Confronto e
Reavaliação Positiva do Inventário de Estratégias de Coping e realização de tratamento
5
para IF. Os resultados confirmam que a IF afeta a qualidade de vida de idosos e que esta
medida, assim como as variáveis que podem afetá-la, deve ser incluída em sua avaliação.
A utilização de estratégias de enfrentamento baseadas no confronto afeta negativamente
a qualidade de vida de idosos com perda fecal.
Descritores: incontinência fecal, idosos, qualidade de vida, estratégias de enfrentamento.
6
ABSTRACT
Fecal incontinence (FI) is one of the major problems of the elderly which yields to physical,
social, emotional and economic consequences that may affect quality of life (QoL). The
way the elderly face FI also can affect QoL and adjustment to the condition. The objective
of this study was to evaluate QoL and coping strategies in elderly persons with FI. A cross-
sectional study was carried out with 39 community-dwelling elderly with FI, clinically stable,
and with no signals of cognitive deficits. Data was collected through an interview of clinical
and demographic issues along with the Fecal Incontinence Severity Index (FISI), the
Geriatric Depression Scale (GDS), the Health Assessment Questionnaire (HAQ), the
abbreviated version of the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF),
the Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) and the Inventory of Strategies of Coping.
Descriptive statistics, tests of Friedman, Wilcoxon, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, the
Spearman Correlation Index and the Classification and Regression Tree (CART) were the
statistic tests used, adopting a significance level of α=0.05 and 0.10. The mean age of
participants was 71.92 ± 7.11 years; the majority presented negative screening for
depression (61.54%) and functional independence in the HAQ (69.25%). FISI scores were
equally distributed in quartiles. Urinary incontinence was observed in 69.23% of the
participants and the most reported type of fecal loss was the urge-incontinence (74.36%).
But, 48.72% of the individuals with FI already were submitted for treatment for this
condition. The coping domain of FIQL was more affected by FI (p=0,000) and problem
resolution and social support domains had been more and less used (p=0,001) to face FI,
respectively. The most strongly associated variables to the FIQL scores were age, GDS
score, marital status, FI severity, family income, circumstances of loss, Confrontive and
Positive Reappraisal domains of the Inventory of Strategies of Coping and had been on
treatment for FI. The results confirm that the condition affects QoL of elderly with FI and
7
that these outcome measurements, as well as other variable that might affect it, should be
a component of the evaluation. The use of confrontive-based strategies negatively affects
QoL of elderly persons with fecal loss.
Key words: fecal incontinence, elderly, quality of life, coping.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 - Comparação das medianas dos domínios do WHOQOL-BREF......... 40
Gráfico 2 - Comparação dos escores das medianas dos domínios do FIQL........ 41
Gráfico 3 - Comparação dos escores das medianas dos domínios do Inventário
de Estratégias de Coping ...................................................................
42
Figura 1 - Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em
relação ao domínio Estilo de Vida do FIQL.........................................
48
Figura 2 - Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em
relação ao domínio Comportamento do FIQL.....................................
49
Figura 3 - Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em
relação ao domínio Depressão do FIQL..............................................
50
Figura 4 - Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em
relação ao domínio Constrangimento do FIQL....................................
51
9
LISTA DE TABELAS
1 - Informações descritivas sobre as características sócio-demográficas da
amostra (n=39)................................................................................................
36
2 - Informações descritivas sobre as variáveis pesquisadas na avaliação
clínica da amostra...........................................................................................
37
3 - Informações descritivas relativas à caracterização da incontinência fecal e
dos sintomas proctológicos.............................................................................
39
4 - Associações estatisticamente significativas na análise bivariada entre os
domínios dos instrumentos de qualidade de vida e enfrentamento e destes
com a GDS, HAQ e FISI.................................................................................
44
5 - Resumo dos resultados da análise das associações entre as variáveis
independentes quantitativas e variáveis dependentes qualidade de vida
genérica e específica e estratégias de enfrentamento....................................
47
10
LISTA
DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
AVDs - ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA
AIVDs - ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIÁRIA
CART - CLASSIFICATION AND REGRESSION TREES ANALYSES
CIF - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SAÚDE
FIQL - FECAL INCONTINENCE QUALITY OF LIFE
FISI - FECAL INCONTINENCE SEVERITY INDEX
GDS - ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO
GIQLI - GASTROINTESTINAL QUALITY OF LIFE INDEX
HAQ - HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE
HCL/UFMG - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG
IA - INCONTINÊNCIA ANAL
IF- INCONTINÊNCIA FECAL
IU - INCONTINÊNCIA URINÁRIA
IMEG- INSTITUTO MINEIRO ESPECIALIZADO EM EXAMES
GASTROENTEROLÓGICOS
OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
SF-36 - MEDICAL OUTCOMES SHORT FORM – 36
SF-20 - MEDICAL OUTCOMES SHORT FORM – 20
SF-12 - MEDICAL OUTCOMES SHORT FORM – 12
QVRS - QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE
TCLE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UFMG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
UNI-BH CENTRO UNIVERSITÁRIO DE BELO HORIZONTE
WHOQOL - WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE
WHOQOL-BREF - WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE – VERSION
ABREVIATED
11
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO 1
1.1 – Envelhecimento Populacional Brasileiro.................................................. 1
1.2 – Conceito e Conseqüências da Incontinência Anal................................... 2
1.3 – Prevalência da Incontinência Fecal......................................................... 2
1.4 – Fisiopatologia da Incontinência Fecal...................................................... 4
1.5 – Diagnóstico e Avaliação Fisioterápica da Incontinência Fecal................. 6
1.5.1 – Avaliação da Qualidade de Vida ..................................................... 7
1.5.2 – Avaliação das Estratégias de Enfrentamento.................................. 10
1.6 – Justificativa .............................................................................................. 14
1.7 – Objetivos.................................................................................................. 16
1.7.1 – Objetivos Específicos....................................................................... 16
2 – METODOLOGIA.............................................................................................. 17
2.1 – Delineamento........................................................................................... 17
2.2 – Participantes............................................................................................. 17
2.3 – Instrumentação......................................................................................... 20
2.3.1 – Questionário Clínico-Sócio-Demográfico......................................... 20
2.3.2 – Fecal Incontinence Severity Index (FISI)…………………………… 21
2.3.3 – Escala de Depressão Geriátrica (GDS)........................................... 22
2.3.4 – Dimensão Física do Health Assessment Questionnaire (HAQ)....... 22
2.3.5 – Avaliação da Qualidade de Vida...................................................... 23
2.3.5.1 - Questionário Genérico: World Health Organizations Quality of
Life – version abbreviated (WHOQOL-BREF)………………….
23
2.5.3.2 – Questionário Específico: Fecal Incontinence Quality of Life
(FIQL).......................................................................................
24
2.3.6 – Inventário de Estratégias de Coping................................................ 25
12
2.4 – Procedimentos......................................................................................... 26
2.5 – Projeto Piloto............................................................................................ 27
2.6 – Análise Estatística ................................................................................... 29
3 – RESULTADOS................................................................................................. 35
3.1 – Caracterização demográfica, social e clínica dos participantes............... 35
3.2 – Respostas perdidas nas variáveis de desfecho primárias....................... 38
3.3 - Efeito da IF na qualidade de vida genérica e específica e
estratégias de enfrentamento utilizadas....................................................
40
3.4 - Associações entre qualidade de vida, enfrentamento e variáveis
Demográficas e clínicas: análise
bivariada................................................
43
3.5 - Associações entre qualidade de vida, enfrentamento e HAQ, GDS e
FISI: análise bivariada ..............................................................................
45
3.6 - Resultados da análise multivariada não paramétrica através de
Recursive Partitioning, utilizando a CART................................................
46
4 – DISCUSSÃO.................................................................................................... 52
5 – CONCLUSÃO................................................................................................... 70
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 72
APÊNDICES........................................................................................................... 82
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................ 82
Apêndice B – Cartilha sobre Incontinência Fecal Distribuída aos Idosos
Participantes ..............................................................................
85
Apêndice C – Questionário Clínico-Sócio-Demográfico.................................... 88
ANEXOS................................................................................................................. 90
Anexo A – Mini Exame do Estado Mental......................................................... 90
Anexo B - Parecer e Aprovação da Câmara do Departamento de Fisioterapia 91
13
– UFMG............................................................................................
Anexo C – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais.................................................................
92
Anexo D - FECAL INCONTINENCE SEVERITY INDEX (FISI), ESCALA
GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO (GDS) e HEALT
ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (HAQ).......................................
93
Anexo E - Questionário Genérico para Avaliação da Qualidade de Vida –
WHOQOL-BREF..............................................................................
95
Anexo F – Questionário Específico para Avaliação da Qualidade de Vida –
FIQL.................................................................................................
97
Anexo G – Inventário de Estratégias de Coping............................................... 99
14
1 - INTRODUÇÃO
1.1 - Envelhecimento Populacional Brasileiro
O Brasil começou seu processo de envelhecimento populacional a partir de 1960,
decorrente de uma associação entre a queda significativa da mortalidade, que vinha
acontecendo desde a década de 40 e o rápido declínio da fecundidade. O nível de
fecundidade no Brasil continua a cair desestabilizando a pirâmide etária, com
estreitamento progressivo de sua base e envelhecimento da população (1). Em 2000, o
Brasil possuía 8,6% de sua população composta por pessoas com mais de 60 anos*,
representando quase 15 milhões de idosos. As perspectivas indicam que até 2020, o
Brasil deverá ter mais de 30 milhões de idosos, que constituirão cerca de 13% da
população (2). Essa rápida mudança etária no país gera a necessidade de enfrentamento
dos problemas gerados pelas peculiaridades físicas, sociais e econômicas dos mais
velhos (3). Sob o aspecto da saúde, os idosos possuem mais doenças, que são
normalmente crônicas, usam mais medicamentos, consultam mais médicos e sofrem mais
internações hospitalares (1,3).
Os comprometimentos típicos desta faixa etária foram
agrupados como Síndromes Geriátricas, que compreendem a incontinência, as
instabilidades e quedas, a demência, a depressão e a imobilidade (3). A incontinência
pode ser subdividida em incontinência urinária (IU) e incontinência fecal (IF) (4). O
aumento no número de idosos e a conseqüente necessidade de cuidado especializado
colocam o envelhecimento bem sucedido como uma meta a ser atingida em todas as
áreas de saber e justificando estudos para a compreensão das condições incapacitantes
nesta população, inclusive da IF (1,4).
_______________________________
*
Idoso: aquele com idade igual ou superior a 60 anos, conforme critérios da Organização Mundial
de Saúde (OMS) para países em desenvolvimento e do Estatuto do Idoso no Brasil (2).
15
1.2 - Conceito e Conseqüências da Incontinência Anal
A IF é definida como a perda involuntária de fezes, em qualquer momento da vida
após a aprendizagem do uso do banheiro (5). Também pode ser caracterizada como a
incapacidade para manter o controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo
socialmente adequados (6,7). O termo incontinência anal (IA) é utilizado para englobar
tanto a perda involuntária de material fecal quanto de gases (8).
A incontinência é uma condição grave tanto para o paciente quanto para seus
cuidadores (4,5,9). Embora não aumente significativamente a mortalidade, a IF pode
trazer conseqüências físicas, incluindo lesões de pele, infecções urinárias, alterações
nutricionais e inatividade física; significativos custos econômicos, referentes ao uso de
proteção, diagnóstico, cuidados especializados, reabilitação e medicamentos e;
mudanças psicossociais, relacionadas à perda de independência, isolamento social e
impacto emocional (4,7,8,9,10,11,12,13,14,15).
Todas essas conseqüências podem afetar
a vida diária, a saúde geral e a qualidade de vida de pacientes incontinentes
(8,10,15,16,17). Entre os idosos, a incontinência é apontada ainda como a segunda causa
mais comum de institucionalização (10,16,18).
1.3 - Prevalência da incontinência fecal
A prevalência da IF é variável e pode ser bem maior que a descrita na literatura (5).
O problema pode ser sub-relatado porque os pacientes são relutantes em mencionar esta
condição aos profissionais de saúde, tanto pelo constrangimento quanto pelo
desconhecimento das possibilidades terapêuticas (4,9,10,17). Em estudo realizado no
Reino Unido (4), 54% dos idosos com IF nunca tinham relatado este problema aos seus
médicos e só 14,6% dos adultos incontinentes de uma cidade australiana procuraram o
médico por este motivo (7).
A prevalência depende ainda da utilização do conceito de IF
ou IA, considerando a freqüência mínima e duração da perda para inclusão nos estudos
16
(7,14,17). Jorge & Wexner (14) e Teunissen et al. (16) usaram como referência a perda
fecal com freqüência superior a duas vezes por mês; Perry et al. (12) consideraram
qualquer perda, em qualquer quantidade; Kalantar et al. (7) e Nelson et al. (17)
registraram apenas as perdas de fezes nos últimos 12 meses e na ausência de doenças
agudas. No estudo de Johanson & Lafferty (19), em 881 adultos americanos que
procuraram o clínico geral ou um gastroenterologista, a prevalência foi de 2,7; 4,5 e 7,1%
quando considerando episódios de incontinência ocorrendo uma vez por mês, semanal ou
diariamente, respectivamente. Em idosos, o sub-relato pode estar associado ainda à
percepção de que a IF é resultado do processo de envelhecimento e de que nada poderia
ser feito para evitá-la ou tratá-la (9,10).
Para a população em geral, Johanson & Lafferty (19) relataram que 18,4% dos
pacientes adultos que procuraram um médico já tiveram IF e que 10% destes restringiram
suas atividades devido a esta condição. Kalantar et al. (7) encontraram uma prevalência
da IF de 11,2% na população de uma cidade australiana, sendo 55% do sexo feminino,
com média de idade de 53 anos. Estes autores encontraram associação significativa entre
IF e idade dos participantes (p=0,003; χ
2
=11,75). Nelson et al. (17) em um estudo com
pessoas da comunidade de uma cidade americana, relataram que 2,2% da população
geral tinham incontinência a gases, líquidos ou fezes. Deste total, 30% eram idosos e
63% eram mulheres, sendo a idade e o sexo apontados pela literatura como fortemente
relacionados com a ocorrência de IA.
Entre os idosos institucionalizados e hospitalizados, a ocorrência da IF pode atingir
17 e 47%, respectivamente (5). Na população brasileira, estudo realizado no Ambulatório
de Geriatria do Hospital das Clínicas de São Paulo, encontrou prevalência de 10,9%, sem
distinção significativa entre os sexos (9).
Com relação à prevalência da IF entre os idosos
residentes na comunidade, os resultados dos estudos também variam. Perry et al. (12),
relataram que a ocorrência da IF aumentava com o aumento da idade, atingindo 2% dos
17
idosos com mais de 80 anos. Stenzelius et al. (20) encontraram relato de perda fecal em
16,9% dos idosos com mais de 75 anos e Kok et al. (18), relataram que a prevalência de
IF entre idosos residentes em uma cidade holandesa, era de 4,2% entre 65 e 84 anos e
16,9% nos que tinham mais de 85 anos. Em idosos comunitários no Reino Unido,
Edwards & Jones (4) encontraram uma prevalência de 3% da IF e forte correlação entre a
perda fecal, a idade e o sexo feminino.
Quando ocorrem simultaneamente IF e IU, tem-se uma condição denominada
incontinência dupla (9,16). Edwards & Jones (4) encontraram 1% dos 2818 idosos
comunitários entrevistados apresentando relato de incontinência dupla
e Meschia et al.
(21) relataram que 24% das 881 mulheres com incontinência urinária participantes da
pesquisa também tinham IA. Teunissen et al. (16), em um estudo com 5748 idosos
residentes na comunidade encontraram prevalência de 6% para a IF e 3% para a
incontinência dupla, sendo que estes valores aumentaram com o aumento da idade em
homens e mulheres.
1.4 - Fisiopatologia da incontinência fecal
A manutenção da continência anal depende do funcionamento normal do intestino,
especialmente do reto e ânus e, dos músculos do assoalho pélvico, que incluem os
esfíncteres anais interno e externo e o músculo elevador do ânus (5,6,14). O reto funciona
como um reservatório do conteúdo fecal, sendo que sua distensão desencadeia um
relaxamento reflexo do esfíncter anal interno e a passagem de uma parte deste conteúdo
para o canal anal, mecanismo conhecido como reflexo retoanal inibitório. A mucosa
ricamente inervada da parede anal permite a percepção da presença e da consistência do
conteúdo fecal, através do reflexo de amostragem. O desejo de adiar a defecação é então
concretizado através da contração voluntária dos músculos esfíncter externo e elevador
do ânus, que permitem o retorno do bolo fecal ao reto e seu armazenamento. O sistema
18
nervoso autônomo media a contração tônica do esfíncter anal interno durante a
continência e seu relaxamento durante a defecação, através do controle simpático e
parassimpático, respectivamente. Os músculos estriados do assoalho pélvico são
controlados pelo sistema nervoso somático através do nervo pudendo. Além do controle
reflexo medular, os estímulos podem ascender pela coluna lateral até o córtex motor
parassagital, tornando-se conscientes e sendo afetados pela ação do lobo frontal e suas
conexões (5,14,22,23). A manutenção da continência sofre influência ainda das
oscilações emocionais, decorrente da ação dos sistemas límbico e nervoso autônomo
sobre os mecanismos de controle da defecação e das variações dos hormônios sexuais
que influenciam o trofismo e a vascularização dos músculos estriados (23,24).
Portanto, a continência depende do controle neurológico, hormonal e emocional,
bem como do volume e consistência das fezes, do tempo de trânsito colônico, da
sensação anorretal e da complacência retal (5,6,11,14,22). Desta forma, uma série de
diferentes condições pode afetar os mecanismos citados acima: mudança na consistência
das fezes, decorrente, por exemplo, do abuso de laxativos e de doenças inflamatórias do
intestino; redução da complacência retal, incluindo a retirada cirúrgica, neoplasias e
doenças do colágeno; alterações da sensibilidade anal, como na tabes dorsal e nas
neuropatias periféricas; comprometimento do controle neurológico central, como nos
acidentes vasculares encefálicos e nas demências e; anormalidades no mecanismo
esfincteriano, decorrentes de lesões obstétricas, desordens neurológicas desmielinizantes
e doenças inflamatórias (4,5,14,23,24).
Com o envelhecimento ocorre degeneração do esfíncter anal interno, que pode
causar redução progressiva das pressões de repouso (5,14). Também pode ocorrer
redução da complacência retal, da sensibilidade anal e atrofia muscular do assoalho
pélvico associadas ao aumento da idade (14,22). Esta última acarreta redução das
pressões de contração e se associa ao descenso perineal e ao aumento da latência do
19
nervo pudendo (14,22). A presença de impactação fecal, comum nos idosos, pode afetar
a sensação anal e a complacência retal, além de causar laceração muscular e
incontinência por transbordamento (5,22). A IF em idosos poderia estar associada ainda
aos comprometimentos cognitivos e físicos, que podem dificultar o acesso e a localização
do banheiro, causar desinibição social e incapacidade de evacuar sozinho (22).
A IF pode ser classificada em incontinência sensorial ou motora. Na incontinência
sensorial ocorre perda fecal sem a percepção do paciente, enquanto na incontinência
motora, o paciente percebe o desejo para evacuar mas não consegue impedir a perda
(23,24).
Quanto à classificação pelo tipo de material perdido, a incontinência pode ser
para fezes líquidas, pastosas ou sólidas e para flatus (19,23).
1.5 - Diagnóstico e Avaliação Fisioterápica da Incontinência Fecal
A avaliação e o diagnóstico da IF incluem a avaliação clínica, constituída pelos
sinais, sintomas e exame físico, além dos exames complementares, incluindo a
manometria anorretal, a retosigmoidoscopia, a defecografia, a eletromiografia anorretal, a
ultra-sonografia endoanal e a latência motora terminal do nervo pudendo (5,6,24).
O exame físico é dividido em inspeção, palpação e testes especiais e busca
identificar anormalidades estruturais nos mecanismos de controle da defecação, como por
exemplo, prolapsos, hemorróidas, cicatrizes, fibroses, impactação, sinais de
hipoestrogenismo, além de indicações de anormalidades neurológicas. Inclui também a
avaliação da capacidade de locomoção e posicionamento para defecar e das condições
da musculatura pélvica estriada, tais como força, resistência, elasticidade e tonicidade
muscular (5).
A história clínica é geralmente focada nos sinais e sintomas que caracterizam o
funcionamento intestinal, tais como: freqüência e duração das perdas e das evacuações,
consistência das fezes, presença de urgência, diarréia, flatulência e constipação e uso de
20
proteção. Inclui ainda um relato da história cirúrgica e de doenças em outros sistemas que
podem se relacionar com a ocorrência de incontinência, uso de medicações, hábitos
alimentares, avaliação do estado mental e emocional (5,14). Para uma melhor avaliação
da IA, vários autores têm proposto um sistema de quantificação, que considere a
intensidade e a freqüência da perda, através de uma graduação numérica da gravidade
(12,14,25,26). Esta avaliação permite a comparação da efetividade das propostas
terapêuticas e entre pacientes, grupos e tipos de tratamento. As escalas Continence
Grading Scale ou Índice da Incontinência Anal e Fecal Incontinence Severity Index (FISI)
são as mais utilizadas nos ensaios clínicos (8,13,14,25,27).
1.5.1 - Avaliação da Qualidade de Vida
O construto qualidade de vida foi definido pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e
sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas,
padrões e preocupações”, tendo sido reconhecido como importante para a tomada de
decisões clínicas, aprovação de novas intervenções, avaliação de programas e alocação
de recursos (28). Este construto é caracterizado pela subjetividade, multidimensionalidade
e bipolaridade (29,30,31).
Nos últimos anos, o resultado das intervenções passou a ser avaliado
considerando também a percepção dos pacientes em relação a seu bem-estar e
expectativas, inclusive nos aspectos físico, social, emocional e ocupacional (8,29,32). A
avaliação da qualidade de vida tem sido discutida e apontada como um indicativo ético,
profissional e econômico da otimização do diagnóstico e da eficiência do tratamento
(15,28,29,30,32,33). Neste contexto, a utilização da avaliação de qualidade de vida nos
aspectos que são relacionados ou afetados pela presença de doenças ou de tratamentos,
passou a ser denominada qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) (31,33). Para a
21
OMS, a avaliação da QVRS é essencial para a promoção e o cuidado de saúde em uma
concepção holística, em que o bem-estar do paciente é o objetivo principal (28). Este
conceito é apontado como um conjunto de medidas dos níveis da Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), proposta pela OMS (33).
Rockwood (6) discute a diferença da visão que o clínico e o paciente têm da IF.
Para o primeiro, o foco é a função esfincteriana e os resultados no controle da mesma,
sendo estes divididos em primários (fisiológicos e comportamentais) e secundários
(afetivos, sociais e cognitivos). Para o paciente, diversos aspectos da sua vida são
influenciados pela disfunção esfíncteriana e medir este ponto de vista pode favorecer a
busca de resultados centrados no paciente. Para avaliar a QVRS, torna-se necessária a
disponibilidade de medidas quantificáveis e reprodutíveis do impacto funcional, emocional
e social da doença avaliada (27,34). Instrumentos genéricos e específicos de avaliação da
qualidade de vida têm sido citados na literatura (6,15,30,35). Os questionários genéricos
podem favorecer uma melhor comparação entre diferentes doenças, populações ou
grupos, mas podem ser menos sensíveis para detectar mudanças menores ou mais
específicas (6,15,36). Os instrumentos específicos permitem avaliar particularmente o
impacto da IF nos aspectos que podem ser mais influenciados por ela e, portanto, que
podem demonstrar mudanças mais significativas (6,36).
A combinação dos dois tipos de
instrumentos pode favorecer uma avaliação de diferentes aspectos da qualidade de vida
(27).
Duas escalas têm sido mais freqüentemente citadas nos estudos para avaliação da
QVRS de indivíduos com IF: o Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) (37) e o Fecal
Incontinence Quality of Life (FIQL) (15).
A primeira avalia a QVRS de pacientes com
doença gastrointestinal, independente do acometimento ou do órgão envolvido, sendo
apontado por alguns autores como um instrumento intermediário entre os genéricos e os
específicos (27). Não foram encontrados estudos publicados sobre sua validação e
22
adaptação para uso no Brasil. Já o FIQL, indicado pela American Society of Colon e
Rectum Surgery, foi desenvolvido para avaliar a QVRS de adultos com IF e foi validado
para a população brasileira por Yusuf et al. (8).
Os instrumentos específicos para avaliação da QVRS em indivíduos com IF
consideram que o efeito dessa condição na qualidade de vida é semelhante em diferentes
populações. Com relação à IF, as expectativas, experiências e estilo de vida são
diferentes entre uma jovem mãe e um homem idoso. Dessa forma, o enfrentamento e o
efeito desta disfunção na qualidade de vida das diversas faixas etárias devem ser
pesquisados. Diante do exposto, os instrumentos propostos para medir a IF precisam ser
sensíveis às necessidades do grupo estudado (6). Não foram encontrados, na literatura
consultada, instrumentos validados para a avaliação da qualidade de vida de idosos com
IF. O contínuo desenvolvimento e refinamento de instrumentos específicos de avaliação
da QVRS incluem desenvolver novos instrumentos para avaliar populações específicas ou
construir módulos diferenciados de acordo com a população (6).
Em 2001, Rothbarth et al. (13) avaliaram 35 mulheres com IF decorrente de trauma
obstétrico, com média de idade de 54 anos, através do GIQLI, do Short Form – 20 (SF-20)
e do Índice da Incontinência Anal. Os autores encontraram valores significativamente
menores no GIQLI e no SF-20 que os valores de referência para a população em geral,
indicando impacto da incontinência na qualidade de vida destas pessoas. No Brasil,
Santos & Silva (38), aplicaram a Escala de Qualidade de Vida de Flanagan em 41
pacientes com IA e relataramam efeito desta condição sobre a QVRS, especialmente no
domínio relações com outras pessoas. Estes autores encontraram correlação significativa
entre o escore de QVRS e a idade, a renda familiar, o sexo e o arranjo familiar.
O efeito da IF sobre a qualidade de vida dos idosos tem sido pouco investigado na
literatura. O’Keefe et al. (39) observaram que a presença de outras doenças crônicas não
influenciou o efeito da IF sobre os escores de QVRS. Nos idosos incontinentes, os
23
escores de qualidade de vida poderiam sofrer a influência de fatores associados à própria
incontinência, tais como gravidade, freqüência e uso de proteção ou de fatores mais
gerais, como uso de medicamentos, doenças associadas, atividades realizadas e suporte
social. Entretanto, nem o efeito da IF sobre a qualidade de vida de idosos, nem os fatores
associados a este efeito estão claramente definidos na literatura.
Chang (40) propõe um modelo conceitual de como as desordens gastrointestinais
podem afetar a QVRS. De acordo com o autor, variáveis relacionadas à doença,
principalmente a gravidade dos sintomas, presença de dor e urgência são somados ao
impacto psicossocial da mesma para determinar como a qualidade de vida será afetada.
Os fatores psicossociais podem incluir: efeitos adversos da vida anteriores à doença,
estresse na vida atual, características psicológicas, estratégias de enfrentamento e falta
de apoio social. Esta interação poderia ser afetada ainda por sintomas extra-intestinais,
como a fadiga.
Com base nos estudos revisados, os seguintes fatores poderiam se relacionar com
a qualidade de vida de idosos ou adultos incontinentes fecais:
Fatores sócio-demográficos:
Sexo: Embora sejam sugeridos diferentes mecanismos fisiopatológicos para a
ocorrência de IF em homens e mulheres, não há consenso se há diferença na gravidade
dos sintomas entre os dois sexos.
3,28
Idade: PERRY et al (2002) documentaram que a IF foi mais prevalente e mais
grave entre os idosos e infere que ela poderia ter um importante impacto na qualidade de
vida deste grupo.
10
Nível educacional:
a educação foi indicada como um importante fator na predição
das medidas genéricas e específicas de qualidade de vida em idosos com incontinência
urinária.
45
24
Emprego e condições de trabalho: O status de trabalho poderia ser afetado pela
IF e exercer efeito sobre a QVRS.
Arranjo familiar: Indivíduos jovens com incontinência continuam vivendo sós, mas
idosos incontinentes tendem a viver com outras pessoas, provavelmente não só em
função da incontinência, mas do aumento da dependência e incapacidade, com
necessidade de maior suporte informal.
21,31
Fatores Clínicos:
Diarréia: A consistência das fezes também poderia afetar de forma diversa os
portadores.
1,27,39
Constipação Intestinal: A presença de constipação pode precipitar ou agravar a IF,
pelas lesões que pode causar na musculatura perineal e no nervo pudendo. Apesar disto,
LOPES et al não encontraram correlação significativa entre constipação intestinal e a
ocorrência de IF, embora os idosos incontinentes utilizassem significativamente mais
laxativos que continentes.
39
Gravidade dos sintomas: ROCKWOOD et al (1999) ponderam que embora a
gravidade possa se relacionar à qualidade de vida, o mesmo nível de gravidade pode
afetar os pacientes de formas diferentes, dependendo de uma série de fatores, não
mencionados pelo autor.
29
Tempo de duração dos sintomas: DAMON et al (2003) encontraram forte correlação
entre os escores no GIQLI e a duração da desordem funcional.
Condições de saúde: Nenhum dos estudos revisados analisa se a associação entre a
IF e a pobre condição de saúde ou a presença de incapacidade tem efeito sobre os
escores de qualidade de vida.
Ansiedade e depressão: A depressão pode estar associada ao comportamento
regressivo que a incontinência representa e ao isolamento social, enquanto a ansiedade
poderia decorrer da ocorrência inesperada da perda ou da incerteza com o tratamento.
6
25
Incontinência urinária: A perda urinária tem efeitos negativos nas atividades de vida
diária, nas relações sociais, nas emoções e no bem-estar físico dos idosos.
45
Atividade sexual: A inibição psicológica e a necessidade de manejo da incontinência
durante o ato sexual poderia afetar a sexualidade destes pacientes.
6
Resultados da manometria anorretal: DAMON et al (2004) não encontraram
correlação entre nenhuma das variáveis manométricas e os escores no GIQLI em 79
pacientes com IF.
3
1.5.2 – Avaliação das Estratégias de Enfrentamento
Qualquer mudança na vida gera algum nível de estresse, cujos efeitos podem ser
positivos, quando melhoram o desempenho da pessoa ou negativos, quando ameaçam a
capacidade do indivíduo no ambiente. A reação às mudanças varia de pessoa para
pessoa e até no mesmo indivíduo, conforme o período de vida. As habilidades
desenvolvidas para lidar com as situações de estresse e se adaptar a elas são
denominadas estratégias de enfrentamento, em inglês coping. Elas são definidas como
esforços cognitivos ou comportamentais intencionais para controlar (vencer, tolerar ou
reduzir) demandas internas ou externas específicas que são avaliadas como excedendo
ou fatigando os recursos da pessoa (14,43,44,45,46).
A escolha da estratégia de enfrentamento depende do repertório individual, de
experiências anteriores, do agente estressor e do contexto, incluindo o gênero, as
condições de saúde, o tipo e a condição de controle do estressor, as crenças, as
habilidades para solucionar problemas, o relacionamento conjugal, as habilidades e
suporte social e os recursos materiais (43,44). Dependendo da qualidade e da
disponibilidade destes recursos, o indivíduo torna-se mais vulnerável ou mais resistente
aos efeitos adversos do estresse (44).
26
De acordo com a Teoria de Estresse e Enfrentamento (46,47),
o enfrentamento
pode ser centrado no problema, com a função de controlar ou alterar o problema
causador do estresse, através de seu manejo ou modificação ou centrado na emoção,
para adequar a resposta emocional ao problema, normalmente quando a condição não
pode ser modificada (14,43,44,45,46,48). O primeiro pode ser direcionado externa ou
internamente, como a resolução de conflitos interpessoais e um pedido de ajuda a
terceiros ou a solução de problemas e planejamento. O enfrentamento centrado na
emoção pode usar estratégias somáticas ou emocionais, como uso de cigarros ou
tranqüilizantes, assistir televisão ou praticar atividade física (14,44,46). As duas formas de
enfrentamento podem estar inter-relacionadas, já que uma estratégia pode ter efeitos
indiretos na outra, ocorrendo em uma relação dinâmica e recíproca (45).
Outra classificação tem sido citada: o enfrentamento focado na aproximação ou no
afastamento (approach x avoidance), cada um deles subdivididos em cognitivo ou
comportamental. A aproximação refere-se a um enfrentamento ativo do agente estressor
no sentido de alterá-lo ou eliminá-lo, enquanto o afastamento utiliza estratégias para
evitar ou ignorar o problema (49). O componente cognitivo do enfrentamento é definido
como um esforço para mudar a percepção de um evento e o componente comportamental
é considerado como qualquer tentativa de alterar a situação. A aproximação cognitiva
consiste em estratégias de atenção usadas para reestruturar o problema de uma forma
mais favorável; já no afastamento cognitivo as estratégias refletem tentativas de
minimização do evento estressante. A aproximação comportamental inclui as estratégias
desenvolvidas para uma ação concreta visando atingir diretamente a situação e o
afastamento comportamental estratégias para buscar alternativas que favoreçam a
aceitação da situação (49).
Há diferentes formas de identificar e medir o enfrentamento, dentre elas, as
medidas do estilo de enfrentamento, que se referem principalmente à personalidade e
27
maneira típica de cada indivíduo lidar com o estresse e as medidas das estratégias de
enfrentamento, que visam compreender o que as pessoas fazem ou pensam em
situações estressantes (14,48).
É importante discutir ainda os desfechos decorrentes da estratégia de
enfrentamento (49). Uma meta apontada por Pucheu et al. (50) para a pesquisa das
estratégias de enfrentamento de uma doença é identificar quais os mecanismos de
enfrentamento geram melhor convivência ou resolução de um problema específico.
De
acordo com Roesch & Weiner (49), mudanças nos indicadores de saúde somática ou
psicológica podem resultar da forma de enfrentamento adotada, sendo citados: a redução
do estresse emocional, refletido em medidas de depressão ou estresse; a resolução do
conflito ou situação estressante; o funcionamento social normal; a redução das reações
psicológicas ou bioquímicas; o retorno às atividades pré-estresse e; a manutenção de
uma auto-avaliação positiva. Alguns autores têm demonstrado que atitudes que
favorecem uma melhor aderência ao tratamento ou desfechos mais favoráveis em
doenças específicas podem ser consideradas estratégias de enfrentamento mais
adaptativas (50). Determinadas estratégias de enfrentamento podem também mediar a
relação estressor-doença, favorecendo o controle ou o agravamento da doença, o que
segundo Roesch & Weiner (49) reforça a importância da avaliação destas estratégias em
diferentes doenças. Em pacientes com câncer, determinadas estratégias de
enfrentamento favorecem uma redução da morbidade e da mortalidade relacionada à
doença, após ajustamento com outras variáveis (51).
A relação entre qualidade de vida e enfrentamento, é discutida por Xavier et al.
(52), que consideram que a qualidade de vida depende da interpretação emocional que o
indivíduo dá aos fatos e eventos. No campo da saúde física, esta relação se refletiria na
grande variabilidade com que as pessoas lidam com suas capacidades de enfrentar as
limitações físicas e doenças e seria baseada nas percepções e valores que cada um dá à
28
sua condição de saúde. Portanto, duas pessoas com a mesma condição de saúde
poderiam ter QVRS muito diferentes devido a seus aspectos subjetivos e à forma como
encaram a doença.
Na insuficiência renal crônica, o enfrentamento focado no problema
não se associou à qualidade de vida e o enfrentamento focado na emoção apresentou
correlação negativa com os escores mentais da escala de QVRS, enquanto as condições
clínicas da patologia não se associaram aos escores de QVRS (50). Uma metanálise
realizada em 2001 (49) demonstrou que indivíduos que consideraram sua doença como
sendo controlada internamente, instável e controlável usaram estratégias de
enfrentamento focadas na aproximação ou na emoção e estavam mais bem ajustados
que indivíduos que consideravam sua saúde controlada por fatores externos ou casuais e
a doença incontrolável e estável. Este resultado sugere uma relação entre a estratégia de
enfrentamento adotada e o lócus de controle da saúde, que se refere à percepção do
indivíduo sobre quem ou o que detém o controle de sua condição de saúde. Esta crença
pode ser atribuída a fatores internos à pessoa, a fatores externos ou ao acaso (53, 54).
O enfrentamento pode variar com a idade e com as mudanças das condições de
vida e das experiências (52). Em idosos, o enfrentamento do próprio envelhecimento
parece depender de fatores objetivos da vida da pessoa e da interpretação subjetiva de
sua condição. Portanto, as variáveis internas, como suas atitudes emocionais diante dos
fatos da vida e as variáveis externas, como os recursos ambientais e financeiros,
poderiam determinar uma qualidade de vida positiva ou negativa na velhice (52).
Trentini
et al. (45), avaliaram de forma qualitativa, como os idosos enfrentavam as condições
crônicas de saúde, sendo identificadas como principais estratégias: ter fé em Deus,
buscar ajuda da família e de outras pessoas, trabalhar, freqüentar grupos de idosos,
cuidar da estética e do corpo, buscar tratamento médico e rejeitar as perdas naturais
conseqüentes do envelhecimento.
29
Na IF, Miner (11) aponta que as estratégias de enfrentamento adotadas podem
incluir ficar sempre próximo ao banheiro, utilizar roupas extras e apropriadas para que o
absorvente não fique nítido, de cor escura para não permitir a visualização de manchas e
fáceis de retirar, além de carregar roupas sobressalentes para o caso de necessidade de
trocas. Entretanto, na literatura pesquisada, não foram encontradas pesquisas sobre as
estratégias de enfrentamento utilizadas por idosos com IF, nem suas possíveis relações
com a qualidade de vida destes pacientes.
1.6 – Justificativa
:
A discussão das questões propostas acima, está de acordo com a tendência atual
da intervenção baseada em evidências, cujas justificativas se baseiam em estudos de boa
qualidade metodológica sobre as medidas de avaliação e intervenção utilizadas na prática
clínica. Antes da proposição de uma intervenção para minimizar os efeitos de uma doença
sobre a vida de um paciente, é necessário compreender as alterações que esta doença
causa nas estruturas e funções do corpo, bem como seus efeitos sobre as atividades e a
participação social de um indivíduo (55,56,57,58). Estas alterações podem ser
especialmente mensuradas pelas medidas de QVRS e estado funcional (28). Esta atitude
se baseia na diretriz atual da OMS de avaliar os efeitos das intervenções sobre os
indivíduos, suas famílias e seu ambiente (55,56,57). O presente estudo pode contribuir
para a compreensão da relação entre os níveis propostos na Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), proposta pela OMS, em idosos com IF e
direcionar uma sistematização do processo de avaliação que pode contribuir para uma
intervenção mais efetiva e para enriquecer o corpo de teorias, não só da profissão de
fisioterapia, mas das demais áreas envolvidas no cuidado de idosos incontinentes
(3,55,56,57).
30
Como as pessoas idosas podem ter outras condições de saúde que afetam sua
QVRS, o efeito da IF pode ser diferente nesta população (28). Entretanto, poucos estudos
avaliam estas variáveis associadas (13,27,34,39) e menos ainda suas peculiaridades na
população idosa (20,39). Uma possível adaptação psicológica e comportamental à
incontinência, traduzida pelas formas de enfrentamento da doença pelos idosos e pela
aceitação da mesma como inerente ao processo de envelhecimento, confirma a
necessidade de uma investigação mais detalhada da questão (39). Os escores de QVRS
em uma população com uma doença específica poderiam ser associados ao impacto das
condições clínicas objetivas no bem-estar físico e psicológico do paciente ou à falha dos
mecanismos de enfrentamento em reduzir os efeitos do estresse induzido pela doença
crônica (50).
Um adequado dimensionamento do problema pode contribuir para que os vários
profissionais que prestam assistência ao idoso, se não forem capazes de restabelecer a
continência, possam direcionar suas abordagens terapêuticas para o restabelecimento da
qualidade de vida e para uma melhor forma de enfrentamento desta condição. Em último
plano, uma intervenção mais adequada pode reduzir o número de internações
hospitalares e institucionalizações, o custo com a incontinência e a favorecer a reinserção
social do idoso incontinente (9).
31
1.7 - Objetivos
Avaliar a qualidade de vida e os fatores associados a ela e as estratégias de
enfrentamento em idosos da comunidade com incontinência fecal.
1.7.1 - Objetivos específicos:
1) Caracterizar uma amostra de idosos com IF quanto a seus dados demográficos,
sociais e clínicos;
2) Pesquisar o efeito da IF na qualidade de vida de pessoas idosas, avaliada genérica
e especificamente;
3) Levantar quais as estratégias utilizadas pelos idosos com perda fecal para
enfrentar este problema;
4) Investigar as relações entre a qualidade de vida e a forma de enfrentamento em
idosos com IF e entre qualidade de vida e variáveis clínicas, demográficas,
funcionalidade, possível depressão e gravidade da IF.
32
2 - METODOLOGIA
2.1 - Delineamento
Foi realizado um estudo descritivo, de corte transversal, para investigar a qualidade
de vida e as estratégias de enfrentamento, bem como as relações entre elas e com as
variáveis sócio-demográficas e clínicas, em idosos com incontinência fecal.
2.2 – Participantes
Participaram 39 indivíduos com idade igual ou maior a 60 anos; com sintoma de IF,
de acordo com a definição da International Continence Society (passagem incontrolável e
recorrente de material fecal) (59); residentes na comunidade; clinicamente estáveis e que
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - APÊNDICE A).
O tamanho da amostra foi calculado tomando-se o instrumento específico de
avaliação da qualidade de vida em pessoas com incontinência fecal, como a variável
resposta da pesquisa. Como não foram encontrados estudos sobre os desvios padrão dos
escores deste instrumento para indivíduos idosos, foi utilizado o desvio padrão
conservativo, com um intervalo de confiança de 95% e um erro tolerável de 1 ponto
(17%), que na fórmula abaixo resultou em 38,39 participantes, que foi arredondado para
39.
e= Z. S/√ n
onde: e (erro padrão ± 1); Z (valor tabelado para intervalo de confiança de 95% =
1,96) e S (desvio padrão conservativo = 3,161)
33
Para garantir que o número de participantes permitisse a avaliação da associação
entre as variáveis de desfecho selecionadas, o teste de associação do Pearson também
foi considerado para cálculo da amostra. Considerando um tamanho de efeito médio
(0,50) e um poder de 0,90, com o nível de significância de 0,05, foi indicado que com 37
participantes essas associações poderiam ser avaliadas (60).
Foram adotados como critérios de exclusão: apresentar doenças em estágio agudo;
residir em instituições de longa permanência e apresentar possibilidade de déficit
cognitivo, indicado através de rastreamento pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM),
versão para uso no Brasil (ANEXO A) (61). Este teste foi escolhido por sua simplicidade,
rápida aplicação e ampla utilização, além de já ter tido sua confiabilidade confirmada em
diversos estudos (61). Foram adotados os valores de corte sugeridos por Bertolucci et al.
(62), de acordo com a escolaridade: 13 pontos para analfabetos (sensibilidade 82,4% e
especificidade 97,5%), 18 pontos para pessoas com 1 a 8 anos de escolaridade
(sensibilidade 75,6% e especificidade 96,6%) e, 24 pontos para aqueles com mais de 8
anos de escolaridade (sensibilidade 80,0% e especificidade 95,6%).
Após a aprovação desta pesquisa na Câmara do Departamento de Fisioterapia da
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ANEXO B) e no Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o número ETIC 393/05
(ANEXO C), os idosos com incontinência fecal foram selecionados dos seguintes
serviços: Ambulatório de Distúrbios da Defecação do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – 11 idosos; Instituto Mineiro de Exames
Gastroenterológicos (IMEG) – 4 idosos; Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do
Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH) – 5 idosos; Ambulatórios de Fisioterapia
Motora e Respiratória do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH) – 9 idosos;
grupos de convivência de idosos – 10 idosos. Nos três primeiros, serviços de referência
de pacientes com incontinência fecal para avaliação médica ou fisioterápica, os
34
participantes foram selecionados a partir dos prontuários e aqueles que preencheram os
critérios de participação, foram convidados a participar, após assinatura do TCLE. Nos
outros ambulatórios de fisioterapia do UNI-BH e nos grupos de convivência de idosos, foi
realizado levantamento prévio, através de ficha de seleção, com as seguintes questões:
“o sr.(a) possui dificuldade para controlar o intestino (perde fezes sem o controle)?”; “o
sr.(a) perde fezes (suja a roupa) porque não dá tempo de chegar até o banheiro ou
porque acha que é gases ou quando está com diarréia”; “o sr.(a) poderia nos ajudar
respondendo a algumas perguntas, sem nenhum exame ou teste físico, em local e hora
agendados previamente e indicados pelo sr.(a)?”; “se apresentar este problema para
controlar o intestino e estiver de acordo em participar da pesquisa, por favor, preencha os
dados abaixo. Seus dados serão mantidos em absoluto sigilo.” As fichas foram entregues
a todos os pacientes/participantes destes serviços, que preencheram e devolveram em
caixa lacrada. Aqueles que concordaram em participar e preencheram os critérios de
seleção, participaram da pesquisa, após assinarem o TCLE. Os participantes foram
selecionados e sucessivamente entrevistados até a composição da amostra de 39
participantes indicada pelo cálculo estatístico. Em todos os locais, foi obtida autorização
dos coordenadores e, no caso do HCL/UFMG, da Diretoria de Extensão, Ensino e Pesquisa
do Hospital das Clínicas da UFMG.
Antes do início da coleta de dados, foram explicitados os objetivos e procedimentos
da pesquisa e todos os itens do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram lidos
e esclarecidos, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (63).
Aos voluntários participantes da pesquisa, foi oferecida gratuitamente uma cartilha
sobre o tema Incontinência Fecal (APÊNDICE B).
35
2.3 – Instrumentação
Os dados foram coletados através da utilização dos seguintes instrumentos: 1)
questionário clínico-sócio-demográfico; 2) para caracterizar os participantes quanto ao
nível de gravidade da IF, presença de possível depressão e funcionalidade foram
aplicados o Fecal Incontinence Severity Index – FISI, a Escala de Depressão Geriátrica –
GDS e a dimensão física do Health Assessment Questionnaire – HAQ; 3) como medidas
de qualidade de vida foi aplicado o questionário genérico de qualidade de vida (World
Health Organization Quality of Life – version abreviated – WHOQOL-BREF) e o
questionário específico de qualidade de vida relacionada à incontinência fecal (Fecal
Incontinence Quality of Life – FIQL); 4) para avaliar o enfrentamento dos sintomas foi
aplicado o Inventário de Estratégias de Coping.
2.3.1 – Questionário Clínico-sócio-demográfico
O questionário clínico-sócio-demográfico foi desenvolvido pelos pesquisadores,
embasados pela literatura (APÊNDICE C), tendo sido aplicado para caracterização da
amostra. Consistiu dos dados pessoais do participante, profissão e realização de trabalho
remunerado e condições econômicas. Através deste instrumento foram avaliadas também
as doenças, problemas de saúde e histórico médico dos participantes, com ênfase nas
ocorrências proctológicas, ginecológicas e urológicas. Para melhor caracterizar os
sintomas associados à perda fecal, foram incluídos dados referentes ao hábito intestinal,
características da IF (duração e circunstância), uso de proteção, uso de medicamentos e
prática de atividade física.
36
2.3.2 – Fecal Incontinence Severity Index (FISI)
A gravidade da IF foi avaliada pelo Fecal Incontinence Severity Index (FISI –
ANEXO D) (25), instrumento sugerido pela American Society of Colon and Rectal
Surgeons. Trata-se de um questionário de auto-relato, que mede exclusivamente a
freqüência de ocorrência dos possíveis tipos de incontinência anal (IA), não sendo
influenciado por parâmetros subjetivos indiretamente associados à gravidade, como o uso
de proteção e mudanças no estilo de vida (6). O FISI utiliza um sistema de graduação da
freqüência mensal, semanal ou diária de perda anal objetivo. Para aplicação deste
instrumento, uma classificação de freqüência é apresentada ao entrevistado, que deve
indicar aquela que melhor descreve cada tipo de perda fecal que ele experimenta. O
escore de gravidade é determinado pela soma dos escores de cada tipo de IA e varia de 0
a 61 (6,25). Este instrumento apresenta correlação significativa com os domínios estilo de
vida, enfrentamento/comportamento e constrangimento, avaliados pelo FIQL (25). Embora
não tenham sido encontrados estudos sobre suas propriedades psicométricas, é um
instrumento muito utilizado nos estudos recentes sobre diagnóstico, prognóstico e
tratamento da IF (41,64,65,66). Até o momento, o FISI não foi traduzido, adaptado
transculturalmente e validado para a população brasileira. Entretanto, considerando a
importância da avaliação da gravidade da IF, a ausência de instrumentos validados para
medir esta variável no Brasil e o sistema de perguntas e respostas objetivo,
possivelmente com pequena interferência cultural, este instrumento foi selecionado e
traduzido pelas pesquisadoras.
37
2.3.3 – Escala de Depressão Geriátrica (GDS)
A Escala de Depressão Geriátrica (GDS – ANEXO D) também foi utilizada para
avaliação dos idosos incontinentes. A GDS é freqüentemente utilizada para o rastreio de
depressão em idosos e foi desenvolvida por Yesavage et al. (67). Tem demonstrado boa
validade e confiabilidade para avaliar transtornos depressivos e versões reduzidas têm
sido propostas como alternativas às 30 questões propostas originalmente. A versão da
GDS com 15 perguntas (GDS-15) é a mais utilizada na prática clínica. No Brasil, Almeida
& Almeida (68) relataram índices de sensibilidade de 85,4% e de 73,9% de especificidade
para o ponto de corte de cinco. Os mesmos autores observaram correlação significativa
da GDS-15 com a Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, sugerindo que a mesma
pode medir confiavelmente a gravidade da depressão. Embora os escores obtidos por
estes autores tenham indicado pequena consistência dos itens individualmente, o escore
total revelou boa confiabilidade teste-reteste (68).
2.3.4 – Dimensão Física do Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Para avaliar a funcionalidade associada ao estado de saúde, optou-se pela
utilização da dimensão física do Health Assessment Questionnaire (HAQ – ANEXO D).
Este instrumento avalia a dificuldade para realizar atividades instrumentais de vida diária,
definidas pela OMS como a capacidade de realizar ações cotidianas mais complexas que
as atividades básicas de vida diária. Estas atividades são indicadoras de funções sociais
como administrar o orçamento doméstico, utilizar o telefone e fazer compras (69).
Trata-se
de um questionário de fácil e rápida administração, cujas perguntas são divididas em oito
sub-grupos, para os quais o entrevistado relata sua dificuldade para realizar cada
atividade durante a última semana, com escores de 0 (sem qualquer dificuldade) a 3
(incapaz de fazer) (70). O HAQ é amplamente utilizado na literatura e sua dimensão
Incapacidade ou Habilidade Física foi adaptada para a população brasileira por Ferraz et
38
al. (70). Em recente revisão de literatura sobre os instrumentos de avaliação funcional
para idosos, Paixão et al. (69), encontraram a citação de 11 instrumentos para avaliação
de AIVDs, dos quais apenas o HAQ foi validado para uso no Brasil.
Esta versão traduzida
foi considerada apropriada por 90% dos pacientes participantes do estudo de validação
para o Brasil e apresentou coeficientes de confiabilidade teste-reteste de 0,905 e inter-
observador de 0.830 para o escore total (70).
2.3.5 - Avaliação da Qualidade de Vida:
2.3.5.1 - Questionário Genérico: World Health Organization Quality of Life –
Version Abbreviated (WHOQOL-BREF)
A qualidade de vida dos idosos incontinentes foi avaliada por um instrumento
genérico, o WHOQOL-BREF (ANEXO E). Trata-se de um questionário, desenvolvido pelo
World Health Organization Quality of Life Group (Grupo WHOQOL), para medir qualidade
de vida em adultos. A partir do desenvolvimento do conceito de QVRS pela OMS, esta
instituição iniciou um processo de desenvolvimento de instrumentos multidimensionais,
que possam avaliar a QVRS num contexto transcultural (28). Seguindo metodologia de
trabalho rigorosa, que incluiu a colaboração de 16 países, participação de especialistas e
critérios de adaptação claramente estabelecidos, foi desenvolvido o World Health
Organization Quality of Life instrument (WHOQOL-100). Com seis domínios, divididos em
24 facetas e pontuado em uma escala do tipo Likert, o WHOQOL-100 pode ser muito
extenso para determinadas aplicações, o que levou ao desenvolvimento de sua versão
abreviada, o WHOQOL-BREF, seguindo a mesma metodologia de trabalho (28,71).
O WHOQOL-BREF possui 26 questões, que compõem os domínios físico,
psicológico, relações sociais e meio ambiente e pode ser auto-administrado, assistido ou
aplicado pelo examinador. Foi adaptado para a língua portuguesa por Fleck et al. (72),
apresentando boa consistência interna (α de Cronbach de 0,91 para as 26 questões),
39
validade discriminativa (exceto para o domínio 3), validade concorrente, validade de
conteúdo e confiabilidade teste-reteste (coeficiente de correlação variando de 0,69 a 0,80
entre os domínios), com características psicométricas semelhantes às do instrumento
original (72,73).
Recentemente, o WHOQOL Group desenvolveu um instrumento para avaliar a
qualidade de vida em idosos (WHOQOL-OLD), considerando que instrumentos
adequados para avaliar populações jovens podem não ser apropriados a este grupo (74).
Entretanto, como este questionário só foi disponibilizado para uso em outubro de 2006, o
mesmo não pôde ser utilizado neste estudo (75).
2.3.5.2 - Questionário Específico: Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL)
O instrumento específico para avaliar a qualidade de vida associada a IF foi o Fecal
Incontinence Quality of Life (FIQL) (15) (ANEXO F), indicado pela American Society of
Colon e Rectum Surgery. Foi desenvolvido, através de rigorosa metodologia (15),
para
avaliar a qualidade de vida de adultos com IF e validado para a população brasileira por
YUSUF et al. (8).
É composto de 29 questões, divididas em quatro domínios – estilo de
vida, comportamento, depressão e constrangimento, pontuados de 1 a 4. O instrumento
original apresenta índices de confiabilidade teste-reteste superiores a 0.80 para cada
domínio, boa validade discriminativa e alta correlação com o SF-36 (15). O estudo de
validação para a língua portuguesa avaliou 50 pacientes incontinentes, sendo 74%
mulheres, 20% desempregados (dos quais 12% atribuíram o desemprego à
incontinência), 88% alfabetizados, com 10,2 anos de tempo médio de duração da
incontinência e idade média de 52,8 anos. Os resultados mostraram boa confiabilidade
intra e inter-examinadores, correlação inversa entre o Índice da Incontinência Anal e os
valores do FIQL, correlação significativa entre os domínios do FIQL e do SF-36 (exceto
para o domínio dor) e excelente validade discriminativa (qualidade de vida comprometida
Formatado: Fonte: Não Itálico
40
em todos os domínios do FIQL em pacientes com incontinência anal comparados com
pacientes constipados e pacientes hígidos). É um instrumento específico, de linguagem
simples, com tempo viável para aplicação, com boa aceitação e utilização na literatura (8).
2.3.6 – Inventário de Estratégias de Coping
Para avaliar as estratégias de enfrentamento da IF, foi utilizado o Inventário de
Estratégias de Coping, desenvolvido por Folkman & Lazarus (46,47) (ANEXO G):
questionário com 66 itens, envolvendo pensamentos e ações que as pessoas utilizam
para lidar com um evento estressante específico, em escores que variam da zero a três
de acordo com a freqüência em que a estratégia foi utilizada. Após a análise fatorial do
instrumento original, os autores subdividiram a escala em oito domínios: confronto,
afastamento, autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva,
resolução de problemas e reavaliação positiva (46). Foi adaptado para o português em
1996, por Savoia et al. (76), que comparando os coeficientes de correlação entre os
escores do instrumento em português e em inglês, observaram que a tradução foi
fidedigna ao original na interpretação das questões. Embora não tenha sido demonstrada
boa validade concorrente com o Inventário de Controle de Estresse de Lipp, a análise
fatorial foi similar à versão original e obteve-se consistência interna aceitável (correlações
entre 0,424 e 0,688). Também foi observada confiabilidade teste - reteste satisfatória, com
coeficiente de correlação de 0,704 para o escore total (77). O Inventário de Estratégias de
Coping é amplamente utilizado na literatura nacional e internacional, tanto em doenças
psiquiátricas, quanto em uma variedade de doenças viscerais e em diferentes grupos de
pacientes, tipos sociais e profissionais (47,46,51,77,78).
41
2.4 – Procedimentos:
Foi realizado contato telefônico ou por correspondência com todos os idosos que
preencheram os critérios de seleção que foram possíveis de ser levantados através dos
prontuários ou fichas de triagem. Neste contato, com 18 participantes foi agendada
entrevista realizada nos locais onde estes idosos já eram atendidos (Hospital das Clínicas
da UFMG, IMEG e UNI-BH) em um consultório privativo ou no local mais próximo de sua
residência para os participantes que foram selecionados de grupos de convivência. Para
os idosos que não puderam se deslocar até estes locais, a entrevista foi realizada no
domicílio, em ambiente que permitisse privacidade e sem outras pessoas presentes. Vinte
e um idosos foram entrevistados em seus domicílios.
Considerando os baixos níveis de escolaridade da maioria dos idosos brasileiros,
bem como os comprometimentos visuais típicos desta faixa etária, apesar dos
instrumentos selecionados serem auto-administrados, eles foram aplicados sempre pelo
pesquisador, após treinamento do mesmo. As perguntas foram realizadas exatamente da
forma proposta nos questionários e nenhuma informação ou explicação adicional foi
fornecida. Dois pesquisadores participaram da coleta dos dados. Com exceção do
questionário clínico-sócio-demográfico, os demais questionários foram aplicados sempre
pelo mesmo avaliador.
Para todos os entrevistados, obedeceu-se a seguinte ordem de aplicação dos
questionários: questionário clínico-sócio-demográfico, FISI, GDS, HAQ, WHOQOL-BREF,
FIQL e Inventário de Estratégias de Coping. O tempo gasto para realizar a entrevista foi
de aproximadamente uma hora para cada participante e todos os questionários foram
aplicados no mesmo e único encontro.
42
2.5 - Projeto Piloto
Foi realizado um projeto piloto ou pré-teste com cinco pacientes. Nesta etapa, após
o preenchimento dos critérios de inclusão e assinatura do TCLE, todos os testes foram
aplicados para treinamento dos examinadores, detecção de dificuldades práticas durante
a aplicação dos mesmos e estudo da confiabilidade teste-reteste, para o qual as medidas
de qualidade de vida e enfrentamento foram repetidas em um intervalo de 1 semana. As
entrevistas duraram em média 1 hora, documentando a aplicabilidade do protocolo. Para
avaliar a confiabilidade, foi usado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e a
classificação de confiabilidade proposta por Landis & Koch (79).
Para o WHOQOL-BREF, a confiabilidade dos domínios variou de 0,42 a 0,80,
sendo considerada como moderada apenas para o domínio meio ambiente e boa ou
quase perfeita para os demais. No FIQL, todos os domínios apresentaram confiabilidade
superior a 0,60, que foi classificada como boa ou quase-perfeita. Já para o Inventário de
Estratégias de Coping, os domínios afastamento, autocontrole e fuga/esquiva
apresentaram valores negativos do Coeficiente de Correlação. Os domínios suporte social
e aceitação de responsabilidade demonstraram uma confiabilidade moderada e os demais
domínios obtiveram escores de confiabilidade superiores a 0,70.
A confiabilidade teste-reteste do Inventário de Estratégias de Coping, também foi
avaliada por Savóia et al. (76), ao fazerem a adaptação deste questionário para o
português. Em estudantes universitários questionados sobre o enfrentamento de
situações estressantes, os autores encontraram índices de correlação de 0,396 a 0,693.
Embora não tenham sido encontrados outros estudos documentando a confiabilidade
deste instrumento, o efeito psicológico que as perguntas referentes ao enfrentamento
pode ter desencadeado no idoso com IF, não deve ser desconsiderado. Os participantes
não relataram mudanças no quadro clínico da IF, que pudessem justificar a mudança nas
estratégias de enfrentamento e o examinador havia sido treinado. Portanto, uma indução
43
de mudança de atitudes, decorrente da reflexão sobre o comportamento adotado diante
do sintoma de IF pode ter ocorrido entre a primeira e a segunda entrevista. Ao processo
de enfrentamento tem sido atribuída a característica plasticidade, na qual o indivíduo
avalia constantemente a eficácia do enfrentamento adotado e busca estratégias mais
efetivas (31). A comparação de nossos achados sobre a confiabilidade teste-reteste do
Inventário de Estratégias de Coping com outros estudos foi dificultada já que vários
trabalhos sobre as propriedades psicométricas deste instrumento estudam a validade, a
consistência interna e a estrutura fatorial do questionário, sem mencionar a análise de
confiabilidade (80). Seidl et al. (80), após ampla revisão das publicações sobre os
instrumentos utilizados para medir enfrentamento, concluem que ainda há lacunas
metodológicas nesta área, com a necessidade de mais medidas psicométricas, novas
investigações fatoriais e validação do uso destas medidas para populações específicas.
Ao avaliar as propriedades psicométricas de uma escala de medida de “lócus” de controle
da saúde, Wallston et al. (53) também encontraram baixa confiabilidade teste-reteste.
Este achado foi discutido com base na mudança das crenças sobre a saúde a partir de
novas experiências, inclusive após a participação em pesquisas sobre a doença. Carr et
al. (81) discutem a instabilidade da qualidade de vida, apontada como um construto
dinâmico, que muda com o tempo tendo por base as expectativas e experiência do
indivíduo. Esta discussão pode se relacionar também ao enfrentamento.
44
2.6 - Análise estatística
Análise estatística descritiva, utilizando medidas de tendência central e de
dispersão (média, mediana, desvio padrão e quartis) para as variáveis quantitativas e de
freqüência para as variáveis categóricas, foi utilizada para caracterizar a amostra em
relação às variáveis sócio-demográficas e clínicas.
A hipótese de normalidade da distribuição dos dados gerados pelos questionários
WHOQOL-BREF, FIQL e Inventário de Estratégias de Coping foi avaliada de forma
descritiva e pelo teste Shapiro-Wilk. Como não foi observada distribuição normal para
pelo menos um domínio de cada questionário, eles foram estudados através de testes
estatísticos não-paramétricos. Para analisar o efeito da IF na qualidade de vida genérica e
específica e as estratégias de enfrentamento utilizadas pelos idosos entrevistados, a
análise dos escores de cada pergunta e dos domínios dos questionários, foi realizada
pelo estudo da freqüência das respostas, da mediana e dos quartis. Para comparação
entre as respostas nos domínios de um mesmo instrumento, utilizou-se o teste de
Friedman e quando seu resultado indicou diferença significativa entre os domínios, foi
utilizado o teste de Wilcoxon para comparação dos domínios dois a dois, com o nível de
significância ajustado pelo método de Bonferroni, no qual se divide o nível de significância
pelo número de comparações múltiplas. Para o Inventário de Estratégias de Coping o
nível de significância ajustado foi 0,05/28=0,0018 e para o FIQL, 0,05/6=0,0083. Nesta
etapa, também foram levantados os itens perdidos em cada um dos questionários.
Para avaliação das associações entre qualidade de vida e enfrentamento e destes
com as variáveis demográficas e clínicas estudadas, foi realizada análise bivariada,
utilizado o Índice de Correlação de Spearman para comparações entre variáveis
quantitativas e os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para as associações entre as
variáveis dependentes e as variáveis independentes com duas e três ou mais categorias,
respectivamente. Esta análise foi expressa em valores de p, considerando-se um nível de
45
significância quando p<0,05 e em valores de r, referentes ao resultado da correlação,
classificado conforme sugerido por Munro (82). Considerando a proporção de itens
perdidos no FIQL e no Inventário de Estratégias de Coping, foi utilizada técnica de
imputação estatística. Esta técnica foi utilizada como alternativa, uma vez que manter o
item em branco implicaria em alteração da média dos domínios correspondentes; excluir o
paciente da amostra acarretaria uma redução do poder estatístico do estudo e; calcular a
média excluindo o item não respondido afetaria a confiabilidade dos dados já que as
perdas foram superiores a 10%. Como as escalas utilizadas não têm caráter hierárquico,
optou-se por imputação da média do domínio ao item não respondido, conforme sugerido
por Seidl et al. (80), Munro (82), Staquet et al. (83) e Baracho (84). A imputação
estatística para itens perdidos do FIQL também foi orientada pelo autor da versão original,
Todd H. Rockwood, em comunicação pessoal.
Para a análise descritiva e bivariada, foi utilizado o pacote estatístico Statistical
Package of the Social Sciences (SPSS) versão 13.0.
Para classificar os participantes em categorias de desfechos relevantes e investigar
as interações entre as diversas variáveis clínicas e demográficas que podem se associar
à qualidade de vida e ao enfrentamento, optou-se pelo desenvolvimento de um modelo de
classificação multivariada, através da aplicação da Classification and Regression Trees
Analyses (CART), uma forma de análise estatística denominada Binary Recursive
Partitioning (85,86,87,88).
A opção pela realização da CART baseou-se nas limitações para a utilização dos
métodos estatísticos tradicionais, entre as quais pode-se ressaltar o grande número de
variáveis independentes e a dificuldade de seleção das mesmas para entrada no modelo
estatístico (85,88,89). Além do mais, algumas das variáveis dependentes e independentes
não apresentaram distribuição normal, limitando a utilização de análise multivariada
paramétrica (85,88,89,90). Considerando a natureza qualitativa dos construtos qualidade
46
de vida e estratégias de enfrentamento, ainda que aos mesmos sejam atribuídos valores
numéricos, decidiu-se por não realizar a transformação estatística que permitiria a análise
paramétrica dos dados. É preciso considerar ainda a possibilidade de haver um fator de
interação entre as variáveis independentes, fazendo com que os valores observados em
uma variável tenham influência sobre a outra ou indicando a presença de colinearidade,
situação que pode ser problemática em alguns modelos estatísticos devido ao número
significativo de possíveis interações. Mesmo com um número substancial de variáveis, a
CART é capaz de analisar exaustivamente todas as possíveis interações entre elas e
indicar as relações mais significativas (85,89,90,91). Alguns métodos convencionais
também têm limitações quando há respostas perdidas para as variáveis pesquisadas,
excluindo da análise os participantes com respostas ausentes (85,88,90). Estes métodos
também podem ter dificuldades para interpretar a relação entre variáveis contínuas e
categóricas, classificadas em diferentes intervalos (88,91,92). Por fim, a aplicabilidade
clínica da árvore de classificação para explorar as interações entre as variáveis
pesquisadas, com resultados de fácil interpretação na realidade cotidiana dos
profissionais também foi considerada. A relevância clínica também está associada à
capacidade do modelo selecionado para revelar espontaneamente interações
clinicamente significativas entre as variáveis, estabelecer classificações que se aplicam
aos indivíduos e não a uma amostra e expressar os resultados em categorias ao invés de
em probabilidade (85,87,88,89,90,91).
A CART é um tipo de análise estatística não-paramétrica multivariada, que
desenvolve uma árvore de decisão representando graficamente a associação entre as
variáveis independentes e uma variável dependente (85,88,89,92). A variável dependente
representa o desfecho a ser observado e as variáveis independentes representam os
fatores que podem estar potencialmente associados a este desfecho e as interações entre
eles. Neste modelo, somente as variáveis independentes mais fortemente relacionadas
47
aos resultados positivos ou negativos da variável de interesse são selecionadas
(86,88,89,91).
O procedimento de análise começa pelo desenvolvimento de uma grande árvore,
com uma série de divisões binárias. Cada nó primário é dividido em dois ramos-filhos,
classificando a amostra progressivamente em grupos de indivíduos semelhantes entre si
e diferentes entre os grupos. Os pontos de corte identificam as possíveis interações entre
as variáveis independentes com a variável independente e entre si. Em cada divisão, a
variável selecionada representa o resultado mais forte naquele nível, quando comparada
às outras variáveis. Assim, a ordem de aparecimento das variáveis independentes no
modelo ilustra de forma hierárquica a força da associação entre cada variável
independente e a variável dependente (85,86,87,88,89,90,91).
Em cada nível da árvore, todas as divisões possíveis da variável independente são
avaliadas e o modelo seleciona o valor de corte que melhor classifica os participantes nas
categorias de desfecho. Essas divisões continuam sucessivamente até que ocorra um
número mínimo de casos em cada divisão (89,90,92).
Neste estudo, foram desenvolvidos quatro modelos de classificação, tendo como
variável dependente os quatro domínios do FIQL, o instrumento específico utilizado para
avaliação da qualidade de vida de pessoas com incontinência fecal. Cada modelo incluiu
as variáveis clínicas e demográficas selecionadas que entraram como variáveis
independentes e um dos domínios do FIQL como variável dependente. O FIQL foi
escolhido como variável dependente considerando as limitações do instrumento genérico
para documentar efeitos da incontinência fecal sobre questões da qualidade de vida
especificamente relacionadas ao problema. Como não seria possível desenvolver mais do
que quatro árvores devido às limitações impostas pelo tamanho da amostra, optou-se por
considerar os quatro domínios do FIQL como variável dependente e incluir os domínios do
Inventário de Estratégias de Coping como variáveis independentes.
48
Considerando o grande número de variáveis clínicas e demográficas pesquisadas,
a seleção para entrada no modelo foi feita por um comitê de especialistas, composto por
três fisioterapeutas com experiência no atendimento de pessoas com incontinência fecal e
com conhecimento da metodologia empregada na pesquisa. Os parâmetros escolhidos
por este comitê para selecionar as variáveis independentes para a CART foram: primeiro,
os resultados da análise bivariada, considerando um nível de significância de 0,10 e
segundo, a importância clínica das variáveis selecionadas na análise bivariada. A
definição de um nível de significância menos conservador reduz o risco de exclusão de
variáveis importantes da análise multivariada. A única variável incluída no modelo
estatístico, que não apresentou associação significativa com a qualidade de vida e o
enfrentamento na análise bivariada foi a incontinência urinária. Esta variável foi mantida
na CART pela possibilidade de ser uma variável de confusão com a incontinência fecal.
As árvores de classificação foram realizadas através da análise CART, pelo
software R for Windows, versão 2.3.1, 2006.
O ajuste de cada modelo de classificação das variáveis pela análise CART foi
avaliado pela análise da sua validade e qualidade. A validade foi estudada através da
análise descritiva dos resíduos e a qualidade através do coeficiente de determinação (R
2
).
Os resíduos correspondem à diferença entre os valores preditos pelo modelo e os valores
observados na amostra. Foi realizada análise da sua distribuição, média e variância, com
o objetivo de informar quanto à adequação do modelo para o conjunto de variáveis
analisadas. Os pressupostos para a validade do modelo são distribuição normal, média
zero e variância constante para os resíduos. O coeficiente de determinação representa a
porcentagem da variação da resposta observada que é explicada pelo modelo estatístico
utilizado; foi calculado utilizando a soma dos quadrados dos resíduos e a soma dos
quadrados total (85,88,89,90,91).
Modelo 1
49
Variável Dependente: Domínio Estilo de Vida do FIQL
Modelo 2
Variável Dependente: Domínio Comportamento do FIQL
Modelo 3
Variável Dependente: Domínio Depressão do FIQL
Modelo 4
Variável Dependente: Domínio Constrangimento do FIQL
Variáveis Independentes para os 4 modelos:
• Domínio Fuga e Esquiva do Inventário de Estratégias de Coping
• Domínio Confronto do Inventário de Estratégias de Coping
• Domínio Reavaliação Positiva do Inventário de Estratégias de Coping
• Circunstância de perda: não percebe a perda
• Circunstância de perda: percebe, mas não consegue reter
• Circunstância de perda: incontinência de urgência
• Circunstância de perda: ao liberar gases
• Renda familiar
• Gravidade da incontinência (FISI categorizado em quartis)
• Realização de tratamento para incontinência fecal
• Incontinência urinária
• Estado civil
• Idade
• GDS (rastreio positivo ou negativo para depressão)
• Sexo
50
3 - RESULTADOS
3.1 - Caracterização demográfica, social e clínica dos participantes
Quanto ao aspecto sócio-demográfico, os participantes (n=39) apresentaram idade
média de 71,92 ± 7,11 anos, com variação de 60 a 88 anos, sendo que 46,15% tinham
entre 70 e 79 anos. Apenas 10,26% dos idosos eram do sexo masculino e a maioria era
viúva ou casada (41,03 e 38,46%, respectivamente). Com relação à escolaridade, 58,97%
estudaram entre 1 e 7 anos. O arranjo familiar foi caracterizado por um número médio de
1,64 pessoas na residência, sendo que 20,51% residiam sozinhos e 35,9% com filhos
e/ou agregados (genro, nora e netos). Cerca de 25% dos entrevistados informaram
realizar algum tipo de trabalho remunerado e a maioria apresentou renda individual e
familiar inferior a 2 salários mínimos. As características sócio-demográficas dos
participantes podem ser visualizadas na tabela 1.
Sob o aspecto clínico, os idosos entrevistados relataram uma média de 5,31 ± 2,14
condições de saúde associadas à incontinência fecal, sendo que 53,85% informaram ter
de quatro a seis problemas de saúde. O número médio de drogas usadas por estes
idosos foi de 3,26 ± 2,40, com 41,02% deles informando utilizar de três a cinco
medicamentos simultaneamente. A maioria da amostra (66,67%) informou realizar
atividade física com freqüência média de 3,73 vezes por semana.
Quanto ao rastreamento para depressão, 61,54% dos idosos não apresentaram
escores sugestivos de quadro depressivo na GDS. Do ponto de vista funcional, 69,25%
dos entrevistados apresentaram escores entre 0 e 1 no HAQ, significando que eles
desempenhavam as atividades “sem dificuldades” ou “com alguma dificuldade”. As
informações clínicas dos participantes nas variáveis coletadas encontram-se na tabela 2.
51
Tabela 1 – Informações descritivas sobre as características sócio-demográficas da
amostra (n=39)
Variável Média (DP) Categorias – n (%)
Idade (anos)
71,92 ± 7,11 (60-88)
60-69anos = 15 (38,46%)
70-79 anos = 18 (46,15%)
mais de 80 anos = 6 (15,38%)
Sexo
Feminino = 35 (89,74%)
Masculino = 4 (10,26%)
Estado Civil
Solteiro = 4 (10,26%)
Casado = 15 (38,46%)
Viúvo = 16 (41,03%)
Divorciado = 4 (10,26%)
Arranjo familiar (número e
categorias de pessoas com
quem reside)
1,64 ± 1,33
Só = 8 (20,51%)
Cônjuge = 5 (12,82%)
Cônjuge e outros (filhos, netos, noras) = 9 (23,08%)
Filhos e agregados = 14 (35,9%)
Outros (netos, sobrinhos, irmãos) = 3 (7,69%)
Escolaridade
Analfabeto = 10 (25,64%)
Fundamental - até 7 anos = 23 (58,97%)
Médio - mais de 8 anos = 5 (12,82%)
Superior = 1 (2,56%)
Realização de trabalho
remunerado
10 (25,64%)
Renda individual*
Até 2 salários = 22 (56,41%)
2 a 5 salários = 10 (25,64%)
5 a 10 salários = 3 (7,69%)
10 a 20 salários = 0
Mais de 20 salários = 0
Sem rendimento = 3 (7,69%)
Não respondeu = 1 (2,56%)
Renda familiar*
Até 2 salários = 19 (48,72%)
2 a 5 salários = 13 (33,33%)
5 a 10 salários = 3 (10,26%)
10 a 20 salários = 1 (2,56%)
Mais de 20 salários = 1 (2,56%)
Sem rendimento = 0
Não respondeu = 1 (2,56%)
DP = Desvio Padrão
% = Porcentagem relativa ao n total de 39 idosos
* Classificação de renda conforme critério adotado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2005) (93)
52
Tabela 2 – Informações descritivas sobre as variáveis pesquisadas na avaliação clínica da
amostra
Variável Média (DP) Categorias – n (%)
Número de
problemas de
saúde
associados
5,31 ± 2,14 (1-10)
Menos de 3 = 8 (20,51%)
4-6 = 21 (53,85%)
Mais de 7 = 10 (25,64%)
Número de
medicamentos
3,26 ± 2,40
0 = 3 (7,69%)
1 a 2 = 13 (33,33%)
3 a 5 = 16 (41,02%)
Mais que 5 = 6 (15,38%)
Não respondeu = 1 (2,56%)
Atividade
Física
Sim = 26 (66,67%)
Não = 13 (33,33%)
Freqüência média (vezes/semana) = 3,73*
GDS
4,64 ± 3,57
Rastreio negativo = 24 (61,54%)
Rastreio positivo = 15 (38,46%)
HAQ
0,78 ± 0,71
0 = 9 (23,10%)
Menor que 1 = 18 (46,15%)
Entre 1 e 2 = 9 (23,10%)
Maior que 2 = 3 (7,69%)
DP = Desvio Padrão
n = 39
% = Porcentagem relativa ao n total de 39 idosos
GDS: Escala de Depressão Geriátrica
HAQ: Health Assessment Questionnaire
* Valores referentes aos participantes que responderam positivamente à realização de cirurgia abdominal, perineal e atividade física
Quando questionados sobre a presença de sintomas relacionados à incontinência
fecal, 48,72% dos idosos relataram ter um ou dois e 41,02% referiram mais de três
sintomas proctológicos associados, sendo que diarréia, prurido anal, hemorróidas e
constipação intestinal foram as queixas mais citadas. A maioria das mulheres
participantes da pesquisa informou ter tido mais de quatro gestações e partos vaginais e
apenas 11,43% eram nulíparas. Entre os homens entrevistados, três dos quatro
participantes do sexo masculino (75%) tinham sido prostatectomizados. Da amostra total,
quase 70% dos indivíduos relataram, além da IF, queixa de incontinência urinária. O
tempo médio do início da incontinência fecal foi de
107,61 ± 121,79 meses, sendo que
aproximadamente um quarto da amostra tinha o sintoma há menos de 12 meses e quase
50% há mais de 60 meses. Urgência para evacuar foi a circunstância de perda fecal mais
relatada (74,36%), mas 87,18% dos entrevistados informaram mais de um tipo de sintoma
de incontinência fecal. Mais da metade dos idosos (51,28%) não usava proteção para as
roupas íntimas e entre os que usavam, papel higiênico e duas calcinhas/cuecas foram os
53
tipos de proteção mais citados (36,84%). Apenas 48,72% dos indivíduos com
incontinência fecal já havia feito algum tratamento para esta condição, sendo que destes,
a proporção entre o tratamento cirúrgico, medicamentoso e fisioterápico foi de
aproximadamente um terço para cada. A gravidade da IF foi dividida em quartis, sendo
que a freqüência de distribuição entre eles foi similar. Quarenta e três por cento
informaram cinco a sete evacuações semanais e mais de 50% dos idosos relataram fezes
de consistência pastosa ou sólida. Flatulência foi uma queixa indicada por 76,92% da
amostra. As informações referentes à caracterização da IF estão descritas com mais
detalhes na tabela 3.
3.2 - Respostas perdidas nas variáveis de desfecho primárias
Quanto à avaliação da qualidade de vida, no instrumento genérico utilizado, apenas
três participantes deixaram de responder a uma pergunta, com um total de itens perdidos
inferior a 10%. Os itens não respondidos não seguiram nenhum padrão. Já no FIQL, vinte
e um (53,85%) idosos deixaram de responder a pelo menos uma pergunta e destes treze
(33,33%) não responderam a duas perguntas e um (2,56%) não respondeu a quatro
perguntas. Do total de 39 respostas perdidas, 32 foram respondidas como “não se aplica”,
dos quais 18 (45,15% das respostas perdidas) foram referentes à pergunta q3h (“tenho
relação sexual com menor freqüência do que gostaria”) e 13 (33,33% das respostas
perdidas) à questão q3k (“tenho medo de ter sexo”), afetando principalmente os domínios
comportamento e depressão do FIQL. Quando foi aplicado o questionário de
enfrentamento, 13 idosos (33,33%) deixaram pelo menos uma pergunta sem resposta.
Das 22 perguntas que não foram respondidas, apenas as questões 20 (“inspirou-me a
fazer algo criativo”) e 29 (“compreendi que o problema foi provocado por mim”) não foram
respondidas por três (4,54% das respostas perdidas) e quatro (6,06% das respostas
perdidas) indivíduos, respectivamente.
54
Tabela 3 – Informações descritivas relativas à caracterização da incontinência fecal e dos
sintomas proctológicos.
Variável Média (DP) Categorias – n (%)
Sintomas
proctológicos
Diarréia
=
18 (46,15%)
Hemorróidas = 14 (35,9%)
Prolapso = 6 (15,38%)
Constipação = 14 (35,9%)
Fissura Anal = 8 (20,51%)
Prurido anal = 15 (38,46%)
Trauma pélvico = 4 (10,26%)
Outros (diverticulose, retocele, abcesso e fístula anal) = 5 (14,29%)
Incontinência
urinária
Sim = 27 (69,23%)
Não = 12 (34,29%)
Tempo de IF
(meses)
107,61 ± 121,79
Até 12 meses = 10 (25,64%)
13 a 36 meses = 6 (15,38%)
37 a 60 meses = 5 (12,82%)
60 a 120 meses = 9 (23,08%)
Mais de 120 meses = 9 (23,08%)
Circunstâncias
da IF
Um tipo de perda = 5 (12,82%)
Duas ou mais circunstâncias associadas = 34 (87,18%)
Não percebe = 17 (43,59%)
Percebe, mas não retém = 20 (51,28%)
Urgência = 29 (74,36%)
Ao liberar gases = 20 (51,28%)
Quando tem diarréia = 23 (58,97%)
Outros = 9 (23,08%) - soiling, dieta, desequilíbrio emocional
Uso de
proteção
Nenhum = 20 (51,28%)
Pano = 2 (10,53%)
#
Absorvente pequeno = 5 (26,32%)
#
Absorvente grande ou fralda = 6 (33,33%)
#
Outros = 7 (36,84%) - 2 calcinhas ou papel
#
Tratamento
para IF
Nunca fez tratamento para IF = 20 (51,28%)
Já fez tapamento = 19 (48,72%)
Tipo de
tratamento
Cirúrgico = 6 (31,58%)
Medicamentoso = 6 (31,58%)
Fisioterapia = 7 (36,84%)
Número de
evacuações
semanais
Até 4 = 8 (20,51%)
5 a 7 = 17 (43,59%)
8 a 14 = 8 (20,51%)
Mais de 15 = 4 (10,26%)
Não respondeu = 1 (2,56%)
Perda contínua = 1 (2,56%)
Consistência
das fezes
Líquidas = 4 (10,26%)
Pastosas = 13 (33,33%)
Sólidas = 11 (28,20%)
Ressecadas = 6 (15,38%)
Variável = 5 (12,82%)
FISI 10 a 18 = 11 (28,2%)
19 a 23 = 9 (23,1%)
24 a 28 = 10 (25,6)
29 a 49 = 9 (23,1)
DP = Desvio Padrão
n = 39
% = Porcentagem relativa ao n total de 39 idosos
#
Porcentagem referente aos indivíduos que referiram fazer uso de proteção
55
3.3 - Efeito da IF na qualidade de vida genérica e específica e estratégias de
enfrentamento utilizadas
A observação da mediana e das tabelas de freqüência das respostas do
WHOQOL-BREF demonstrou que apenas as questões 12 (“Você tem dinheiro suficiente
para satisfazer suas necessidades?”), 14 (“Em que medida você tem oportunidades de
lazer?), 20 (“Quão satisfeito você está com suas relações pessoais?”) e 26 (“Com que
freqüência você tem sentimentos negativos”) obtiveram baixos escores em mais de 50%
dos participantes, correspondentes às respostas muito pouco (questões 12 e 14),
insatisfeito (questão 20) e muito frequentemente (questão 26). Todos os domínios do
WHOQOL-BREF apresentaram medianas dos escores em torno de 50, correspondente à
aproximadamente a metade do escore total. Como pode ser observado no gráfico 1, a
comparação dos escores dos domínios do WHOQOL-BREF indicou que não houve
diferença significativa entre eles (teste de Friedman: p=0,345).
WHOQOL - AmbienteWHOQOL - SocialWHOQOL - PsicológicoWHOQOL - Físico
100
80
60
40
20
0
Domínios do WHOQOL
Gráfico 1 – Comparação das medianas dos escores dos domínios do WHOQOL-
BREF
56
Para o FIQL, as questões com maior porcentagem (superior a 50%) de respostas
referentes aos escores 1 e 2, muitas e algumas vezes respectivamente, foram 2a (“Tenho
medo de sair”), 2j (“Sinto que não tenho controle do meu intestino”), 3c (“Fico preocupado
em perder fezes”) e 3n (“Quando vou a um lugar novo, procuro saber onde está o
banheiro”). A mediana obtida para os quatro domínios do FIQL foi 3,2 para estilo de vida,
2,88 para comportamento, 3,50 para depressão e 3,00 para constrangimento. A
comparação entre os escores dos domínios do FIQL, indicou que o domínio depressão foi
o que obteve maiores escores, enquanto o domínio comportamento parece ter sido o mais
afetado pela IF. A diferença entre estes dois domínios foi estatisticamente significativa
(teste de Wilcoxon: p=0,000), bem como entre os domínios depressão e constrangimento
(teste de Wilcoxon: p=0,000). Estes resultados podem ser visualizados no gráfico 2.
ConstrangimentoDepressãoComportamentoEstilo de Vida
5
4
3
2
1
Domínios do FIQL
(a)
(b)
(a), (b)
Gráfico 2 – Comparação das medianas dos escores dos domínios do FIQL
(letras iguais = diferença estatisticamente significativa com p<0,0083, após correção de
Bonferroni para comparações múltiplas)
Com base na freqüência das respostas dos idosos participantes, as estratégias de
enfrentamento da IF menos utilizadas foram: procurar trabalhar ou fazer alguma atividade
para se distrair; dormir mais que o normal; mostrar raiva para as pessoas que causaram o
problema; tentar descansar ou tirar férias para esquecer o problema; descontar raiva em
57
outras pessoas; recusar a acreditar que aquilo estava acontecendo; preparar-se para
piorar e; pensar em alguém que admira e tomá-la como modelo. Já entre as estratégias
mais utilizadas pelos idosos entrevistados estavam procurar guardar para si mesmo os
sentimentos; aceitar a simpatia e a compreensão das pessoas; sair da experiência melhor
do que esperava; enfrentar a IF como um grande desafio; não deixar que os seus
sentimentos interferissem muito nas outras coisas que estava fazendo; desejar poder
mudar o que tinha acontecido ou como se sentia; mudar alguma coisa em si mesmo,
modificar-se de alguma forma e; rezar. A comparação dos escores dos domínios revelou
que o domínio resolução de problemas foi o que obteve menor mediana, sugerindo que se
referiu às estratégias menos utilizadas pelos idosos com IF, enquanto o domínio suporte
social foi o mais utilizado pelos participantes. Uma diferença estatisticamente significativa
foi observada entre os domínios com maior e menor mediana (teste de Wilcoxon:
p=0,0010), entretanto estes dois domínios não diferiram significativamente de nenhum
outro, conforme pode ser observado no gráfico 3.
Suporte socialReavposResprobFuga e
esquiva
AcrespAfastamentoConfrontoAutocontrole
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Domínios do Enfrentamento
(a) (a)
Gráfico 3 – Comparação das medianas dos escores dos domínios do Inventário de
Estratégias de Coping
(letras iguais = diferença estatisticamente significativa com p<0,018 após correção de
Bonferroni para comparações múltiplas)
58
3.4 - Associações entre qualidade de vida, enfrentamento e variáveis
demográficas e clínicas: análise bivariada
A análise das associações entre qualidade de vida e enfrentamento, foi realizada
através do teste de correlação entre WHOQOL-BREF, FIQL e o Inventário de Estratégias
de Coping. Entre os domínios do WHOQOL-BREF e do FIQL, observou-se associações
significativas, com correlação variando de fraca a moderada entre o domínio meio
ambiente do primeiro e todos os domínios do segundo, entre o domínio psicológico e
todos os domínios do FIQL, exceto comportamento e entre o domínio físico do
questionário genérico e o domínio depressão do questionário específico.
Já entre o WHOQOL-BREF e o Inventário de Estratégias de Coping, foi observada
associação significativa apenas entre o domínio meio ambiente do WHOQOL e o domínio
fuga e esquiva do instrumento de enfrentamento (p=0,02; r=-0,36). Entre o FIQL e o
Inventário de Estratégias de Coping, todos os domínios do FIQL demonstraram
associação significativa com o domínio confronto do instrumento que mediu
enfrentamento (p=0,007; 0,04; 0,003; 0,006), com correlação classificada como inversa e
moderada (r= -0,42; -0,46 e -0,43). Os domínios depressão e estilo de Vida do FIQL
também se associaram significativamente com o domínio fuga e esquiva da medida de
enfrentamento (p=0,03 e 0,01, respectivamente), com correlação inversa e moderada
entre eles (r=-0,34 e -0,39, respectivamente). Os resultados das associações que foram
estatisticamente significativas das variáveis dependentes entre si e destas com o HAQ, a
GDS e o FISI estão sintetizados na tabela 4.
59
Tabela 4 – Associações estatisticamente significativas na análise bivariada entre os
domínios dos instrumentos de qualidade de vida e enfrentamento e destes com a GDS,
HAQ e FISI
Domínios do WHOQOL - valor de r (p)
Domínios do Enfrentamento
Físico
Psicológico Social Ambiente
Confronto -0,145 (0,377) -0,236 (0,148) 0,154 (0,350)
0,283 (0,080)†
Fuga e esquiva -0,201 (0,221) -0,126 (0,444) 0,025 (0,878) 0,364 (0,023)*
Domínios do FIQL Físico Psicológico Social Ambiente
Depressão
0,388 (0,015)* 0,473 (0,002)* -0,031 (0,852)* 0,545 (0,000)*
Estilo de vida
0,300 (0,063) 0,344 (0,032)* -0,109 (0,508) 0,432 (0,006)*
Comportamento
0,115 (0,485) 0,279 (0,085) -0,037 (0,823) 0,343 (0,033)*
Constrangimento
0,310 (0,054) 0,348 (0,030)* -0,076 (0,644) 0,428 (0,007)*
Domínios do Enfrentamento
Domínios do FIQL - valor de r (p)
Estilo de vida Comportamento Depressão Constrangimento
Confronto -0,420 (0,008)* -0,329 (0,041)* -0,463 (0,003)* -0,432 (0,006)*
Reavaliação positiva
-0,281 (0,082) †
-0,142 (0,389) -0,074 (0,654) -0,052 (0,752)
Gravidade (FISI) GDS HAQ
valor de r (p)
FIQL – Estilo de vida -0,315 (0,050)* -0,509 (0,001)* -0,542 (0,000)*
FIQL – Comportamento -0,319 (0,048)* -0,365 (0,022)* -0,358 (0,025)*
FIQL – Depressão -0,266 (0,101) -0,670 (0,000)* -0,530 (0,000)*
FIQL – Constrangimento -0,327 (0,042)* -0,491 (0,001)* -0,550 (0,000)*
WHOQOL – Físico -0,080 (0,627) -0,658 (0,000)* -0,673 (0,000)*
WHOQOL – Psicológico 0,136 (0,409) -0,544 (0,000)* -0,404 (0,011)*
WHOQOL – Ambiente 0,215 (0,188) -0,692 (0,000)* -0,583 (0,000)*
COPING - Confronto 0,013 (0,939)
0,288 (0,075) †
0,129 (0,433)
COPING - Fuga e esquiva -0,090 (0,584) 0,393 (0,013)* 0,251 (0,123)
* p<0,05
† p<0,10
A análise da associação entre as demais variáveis clínicas e demográficas com o
enfrentamento indicou associação significativa entre idade e o domínio afastamento
(p=0,05 e r=0,312). O sexo também se associou significativamente com os domínios do
Inventário de Estratégias de Coping. As estratégias que foram mais utilizadas pelos
participantes do sexo feminino foram autocontrole (p=0,008) e afastamento (p=0,012),
sendo que este último domínio também apresentou associação significativa com o estado
civil, tendo sido mais relatado pelos viúvos (p=0,025). A variável tratamento para IF foi
significativamente associada com os domínios confronto (p=0,003), aceitação de
responsabilidade (p=0,015), resolução de problemas (p=0,001) e reavaliação positiva
(p=0,006), sendo que os idosos que fizeram tratamento para a IF usaram mais estas
estratégias dos que os que não fizeram. Para o WHOQOL-BREF, o domínio físico se
associou significativamente com o número de problemas associados (p=0,002 e r=-
0,478), enquanto o domínio social apresentou associação significativa com o tempo de IF
60
(p=0,045 e r=0,323). Foi encontrada associação significativa também entre o domínio
meio ambiente e a escolaridade (p=0,015) e renda familiar (p=0,037). A prática de
atividade física esteve significativamente associada com os domínios depressão do FIQL
(p=0,030) e social do WHOQOL-BREF (p=0,008).
As associações entre a circunstância da IF e os domínios dos instrumentos de
qualidade de vida e enfrentamento indicaram associações significativas entre ausência de
percepção da perda e o domínio meio ambiente do WHOQOL-BREF (p=0,038);
percepção sem condição de reter as fezes e os domínios psicológico (p=0,009) e meio
ambiente do WHOQOL-BREF (p=0,050); urgência para evacuar e o domínio
comportamento do FIQL (p=0,007); perda fecal ao liberar gases e o domínio depressão
do FIQL (p=0,008); perda durante episódios de diarréia e o domínio aceitação de
responsabilidade do Inventário de Estratégias de Coping (p=0,031). Não houve
associação significativa entre os outros domínios do Inventário de Estratégias de Coping,
do WHOQOL-BREF e do FIQL e as variáveis idade, sexo, estado civil, arranjo familiar,
número de problemas associados, tempo de incontinência fecal, incontinência urinária e
número de medicamentos. As associações significativas entre as variáveis clínicas e
demográficas e as variáveis dependentes do estudo estão representadas na tabela 5.
3.5 - Associações entre qualidade de vida, enfrentamento e HAQ, GDS e FISI:
análise bivariada
Na análise bivariada entre os domínios dos questionários de qualidade de vida e as
medidas de capacidade funcional (HAQ), depressão (GDS) e gravidade da IF (FISI),
observou-se que todos os domínios do FIQL associaram-se significativamente com estas
três medidas, à exceção domínio depressão com o FISI. Todas as correlações foram
inversas e variaram de -0,31 a -0,67. A gravidade da IF não se associou
significativamente a nenhum dos domínios do WHOQOL, enquanto a GDS e o HAQ
61
demonstraram associação significativa com todos os domínios, exceto o domínio social.
Com exceção da correlação entre o HAQ e o domínio psicológico, cuja correlação foi
classificada como regular (-0,31), todas as demais correlações entre a GDS e o HAQ com
o WHOQOL foram boas ou moderadas e inversas. A associação entre GDS, HAQ e FISI
com os domínios da medida de enfrentamento só foi significativa entre GDS e os
domínios confronto e fuga e esquiva (p=0,07 e 0,01, respectivamente) com correlação
classificada como regular (r=0,29 e 0,39, respectivamente). Estes resultados estão
resumidos na tabela 4.
3.6 - Resultados da análise multivariada não paramétrica através de
Recursive Partitioning, utilizando a CART
Foram desenvolvidos quatro modelos de classificação das variáveis através da
CART, usando os quatro domínios do FIQL (estilo de vida, comportamento, depressão e
constrangimento) como variável dependente e as variáveis clínicas e demográficas
selecionadas pelo comitê de especialistas como variáveis independentes. Estes modelos
estão ilustrados nas figuras 1 a 4.
Como foram desenvolvidas quatro árvores de classificação, para facilitar a
compreensão das mesmas, os nós terminais mais representativos foram ressaltados, de
acordo com a média dos valores obtidos na variável dependente pelos indivíduos destes
nós. Os ramos terminais estão ilustrados como retângulos, enquanto as figuras circulares
representam os nós não-terminais. Os ramos à esquerda dos nós se referem às respostas
positivas à variável selecionada e os ramos à direita, às respostas negativas (88). Para o
FIQL, maiores escores nos domínios sugerem melhor qualidade de vida, enquanto
escores mais baixos se associam a um maior comprometimento deste construto.
62
Tabela 5 - Resumo dos resultados da análise das associações entre as variáveis independentes quantitativas e variáveis dependentes
qualidade de vida genérica e específica e estratégias de enfrentamento.
Circunstâncias da IF (a)
Variável Resposta
Idade
(b)
Sexo
(a)
Estado
civil (b)
Mora
só (a)
Escolaridade
(b)
Renda
familiar
(b)
A.
Física
(a)
IU (a)
Grav.
(FISI)
(b)
Não percebe
Percebe, mas
não retém
Urgência Ao liberar gases Com diarréia
Trat.
IF (a)
Enfrentamento
Autocontrole
0,330
0,008* 0,297 0,532 0,949 0,612 0,355 0,511 0,232 0,872 0,317 0,227
0,081†
0,575 0,480
Confronto
0,242
0,329 0,489 0,435 0,373 0,466 0,178 0,199 0,833 0,983
0,098†
0,376 0,106 0,316 0,003*
Afastamento
0,015*
0,012* 0,025* 0,321 0,810 0,826 0,807 0,472 0,958 0,677 0,905 0,367
0,076†
0,233 0,381
Aceitação resp.
0,994
0,280 0,082 0,612 0,170 0,594 0,956 0,366 0,738 0,342 0,376 0,149 0,143 0,031* 0,015*
Fuga-esquiva
0,397
0,813 0,873 0,789 0,384 0,221
0,052†
0,836 0,703 0,717 0,657 0,928 0,494 0,313 1,000
Resolução prob.
0,403
0,120 0,145
0,068†
0,602 0,417 0,327 0,169 0,740 0,413 0,719 1,000 0,267 0,460 0,001*
Reavaliação pos.
0,098†
0,080†
0,589 0,662 0,842 0,955 0,501 0,483 0,712 0,741
0,084†
0,830 0,961 0,277 0,006*
Suporte social
0,362
0,150 0,373 0,124 0,653 0,638 0,589 0,922 0,886 0,994 0,330 0,488 0,225 0,192
0,051†
FIQL
Estilo de vida
0,073†
0,886 0,968 0,403 0,549 0,299 0,427 0,734 0,464 0,215 0,396 0,207 0,224 0,438 0,753
Comportamento
0,954
1,000 0,461 0,488 0,352 0,284 0,161 0,625 0,287 0,763 0,961 0,007* 0,128 0,558 0,232
Depressão
0,959
0,868 0,699 0,765 0,193
0,055†
0,030* 0,735 0,243 0,111 0,376 0,327 0,008* 0,415 0,346
Constrangimento
0,763
0,476 0,712 0,884 0,410 0,121 0,167 0,862 0,404
0,099†
0,542 0,212 0,164 0,335 0,983
WHOQOL
Físico
0,744
0,692 0,460 0,952 0,131 0,574 0,935 0,266 0,786 0,817 0,278 0,769 0,472 0,815 0,146
Psicológico
0,856
0,649 0,147 0,566 0,194 0,273 0,492 0,246 0,779
0,087†
0,009* 0,562 0,691 0,960 0,324
Social
0,284
0,315 0,568 0,659 0,664 0,747 0,008* 0,331 0,259
0,062†
0,827 0,866 0,938 0,213 0,333
Ambiente
0,805
0,748 0,161 0,739 0,015* 0,037* 0,611 0,229
0,067†
0,038* 0,050* 0,573 0,651 0,838 0,641
a: Teste de Mann-Whitney
b: Teste de Kruskal-Wallis
IU: Incontinência Urinária
FISI: Fecal Incontinence Severity Index
† p<0,10
* p<0,05
63
Para o domínio estilo de vida do FIQL, as variáveis selecionadas pelo modelo
foram a idade, a nota da GDS, o estado civil, a gravidade e a renda familiar, como pode
ser visualizado na Figura 1. Os menores escores do domínio avaliado foram encontrados
para idosos com idade menor 64,5 anos. A seguir, a associação que resultou em menores
escores do FIQL e portanto, maior comprometimento da qualidade de vida, foi para os
idosos com mais de 64,5 anos, rastreio positivo para depressão e com escores mais altos
no FISI. No domínio estilo de vida, os indivíduos com maiores escores, sugerindo melhor
qualidade de vida, foram os maiores de 64,5 anos, com rastreio negativo para depressão
e viúvos.
Figura 1 – Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em relação
ao domínio estilo de vida do FIQL (R
2
=59,91%; p=0,0000)
Idade < 64,5
n = 38
1.9778
n = 6
GDS: negativo
n = 32
Estado civil: casado,
divorciado, solteiro
n = 22
FISI: categorias 24
a 28; 29 a 49
n = 10
Renda familiar até 2 s.m.
n = 14
3.1800
n = 5
3.5778
n = 9
3.8875
n = 8
2.2200
n = 5
3.0800
n = 5
Menores escores do domínio: lilás
Maiores escores do domínio: verde
64
A árvore construída pelo modelo para o domínio comportamento do FIQL e
ilustrada na Figura 2 apontou as variáveis escores no domínio confronto do Inventário de
Estratégias de Coping, circunstância da IF e idade como as mais fortemente associadas à
qualidade de vida. O comprometimento mais relevante neste domínio, apontado pelo
menor escore selecionado como corte foi indicado para os participantes com notas
maiores que 1,66 no domínio confronto do questionário que mediu enfrentamento. Os
maiores escores do domínio comportamento do FIQL foram encontrados entre os
indivíduos com escores menores que 1,66 no domínio confronto, perda fecal tanto nas
circunstâncias urgência quanto quando percebe, mas não é capaz de reter e com idade
maior que 75 anos.
Figura 2 – Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em relação
ao domínio comportamento do FIQL (R
2
=49,26%; p=0,0001)
Confronto < 1,6665
n = 38
1.9838
n = 6
Sem urge-incontinência
n = 32
Sem a circunstância:
percebe, mas não retém
n = 24
2.3956
n = 8
3.6353
n = 8
3.6606
n = 5
Menores escores do domínio: lilás
Maiores escores do domínio:
verde
Idade < 75
n = 16
2.8082
n = 11
65
O terceiro modelo, tendo o domínio depressão do FIQL como variável dependente,
demonstrou que os indivíduos com maior comprometimento neste domínio foram os que
apresentaram rastreio positivo para depressão e relataram uma IF mais grave no FISI. Os
melhores escores deste domínio foram associados ao rastreio negativo para depressão,
ausência de IF ao liberar gases e com baixa utilização do domínio confronto como
estratégia de enfrentamento (Figura 3).
Figura 3 – Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em relação
ao domínio depressão do FIQL (R
2
=49,26%; p=0,0001)
GDS: negativo
n = 38
Sem incontinência ao
liberar gases
n = 24
3.7420
n = 6
4.1566
n = 7
3.6096
n = 5
Menores escores do domínio: lilás
Maiores escores do domínio:
verde
FISI: categorias 24 a 28;
29 a 49
n = 14
3.2702
n = 6
Confronto < 0.5835
n = 11
Sem a circunstância:
percebe, mas não
retem
n = 13
2.0673
n = 6
3.2113
n = 8
66
Por fim, a Figura 4 demonstra as variáveis associadas ao domínio constrangimento
do FIQL, selecionadas pelo modelo, que foram: os domínios confronto e reavaliação
positiva do Inventário de Estratégias de Coping, o estado civil, o histórico de tratamento
para IF e a perda fecal na circunstância perceber, mas não conseguir reter. Os
participantes que usaram mais o confronto como estratégia de enfrentamento e menos a
estratégia reavaliação positiva, foram os que apresentaram maior efeito da IF neste
domínio. Por outro lado, os maiores escores de qualidade de vida foram observados para
aqueles que usaram menos a estratégia confronto para enfrentar a IF, não eram casados
ou divorciados (portanto,eram solteiros ou viúvos), mas que tinham a IF porque percebiam
a sensação de evacuar, mas não eram capazes de reter.
Figura 4 – Modelo de classificação das variáveis clínicas e demográficas em relação
ao domínio constrangimento do FIQL (R
2
=66,33%; p=0,000)
Confronto <1.4165
n = 38
Estado civil: casado e
divorciado
n = 27
3.3810
n = 7
2.5833
n = 8
3.8335
n = 6
Menores escores do domínio: lilás
Maiores escores do domínio:
verde
Reavaliação positiva
<1.5235
n = 11
3.2778
n = 6
Sem tratamento
para IF
n = 15
Sem a circunstância:
percebe, mas não
retem
n = 12
1.4445
n = 6
2.6668
n = 5
67
4 - DISCUSSÃO
Este estudo avaliou a qualidade de vida e as estratégias de enfrentamento em
idosos com incontinência fecal. Os resultados indicaram que esta condição afeta a
qualidade de vida dos idosos pesquisados. A comparação com outros estudos que
também usaram o FIQL sugere que os participantes desta pesquisa relataram melhores
níveis de qualidade de vida que os reportados por Yusuf et al. (8) em brasileiros e por
Rullier et al. (94) com uma amostra francesa. Nossos escores foram semelhantes aos
encontrados por Rockwood et al. (15) em americanos e por Minguez et al. (95) em
espanhóis. Entretanto, nenhum dos estudos anteriores foi realizado com idosos. O
comprometimento da qualidade de vida em adultos com IF foi previamente documentado
também através de sua mensuração por instrumentos genéricos e pelo GIQLI
(12,13,27,34,38,96).
Os escores do domínio comportamento do FIQL foram os mais afetados pela IF
nos participantes deste estudo. Este domínio, chamado de coping na versão original (15),
mensura estratégias comportamentais e emocionais adotadas por pessoas com IF. Entre
as quatro perguntas cujas respostas indicaram terem sido as mais afetadas pela IF, duas
pertencem a este domínio e refletem mudanças comportamentais – “quando vou a um
lugar novo, procuro saber onde está o banheiro” e cognitivas – “fico preocupado em
perder fezes”. No estudo brasileiro de validação do FIQL, o domínio com maior
comprometimento foi o constrangimento (8); no estudo sobre o desenvolvimento do FIQL,
não houve diferença significativa entre os escores dos quatro domínios (15) e tanto na
versão francesa quanto na espanhola, o domínio comportamento foi o mais
comprometido. O domínio depressão do FIQL foi o menos afetado pela IF nos idosos
entrevistados no presente estudo. Este achado está de acordo com o rastreio de
depressão realizado através da GDS, que resultou em mais de 60% dos participantes
68
com escores que não sugerem depressão, bem como com os resultados encontrados por
Yusuf et al (8), Rullier et al. (94) e Minguez et al. (95) para este domínio.
A análise multivariada não paramétrica através da CART indicou que as variáveis
clínicas e demográficas mais fortemente associadas aos escores do FIQL foram idade,
nota da GDS, estado civil, gravidade da IF, renda familiar, circunstância da perda fecal,
domínios confronto e reavaliação positiva do Inventário de Estratégias de Coping e
realização de tratamento para IF. A idade apareceu como variável de classificação dos
pacientes em duas árvores, indicando que idosos com menos de 64,5 anos parecem ter
maior efeito da IF sobre sua qualidade de vida. Resultados similares foram encontrados
nos estudos de Santos & Silva (38) em brasileiros com IF e de Dugan et al. (36) em
idosos com IU. Embora o motivo para esta associação não tenha sido pesquisado, ela
poderia decorrer de um maior nível de exigência e da maior participação social e
profissional entre os idosos de faixas etárias menores. Além destes fatores, a presença de
mais doenças crônico-degenerativas e incapacidades entre os idosos mais velhos,
poderiam sugerir que, a redução da atenção do problema da IF reduziria seu efeito sobre
a qualidade de vida. A crença que a incontinência é natural do envelhecimento também
pode se associar a este fato, embora sua variação entre idosos de diferentes idades não
seja conhecida. Carr et al. (81) discutem que, quando a experiência da doença fica acima
das expectativas de saúde do indivíduo, a qualidade de vida é afetada. Quando o
indivíduo considera seu comprometimento como esperado para sua idade, seu estilo de
vida ou remodela seus hábitos para conviver com o problema ou com as restrições que
ele causa, sua experiência pode ser melhor que suas expectativas e a qualidade de vida
pode não ser comprometida.
Embora o domínio depressão do FIQL tenha sido o que apresentou menor
comprometimento nos idosos com IF desta amostra, o rastreio de depressão positivo foi
um fator fortemente associado à pior qualidade de vida em dois modelos de classificação.
69
A utilização da GDS justifica-se, apesar do FIQL possuir um domínio intitulado depressão,
uma vez que as sete perguntas deste domínio mensuram aspectos da qualidade de vida
relativos ao efeito psicológico da IF e não especificamente a sintomas depressivos. Nos
dois modelos, a nota da GDS afetou os escores do FIQL quando associada aos escores
do FISI. Esses resultados estão de acordo com Chang (40), que em uma revisão da
literatura, indicou a depressão como um forte preditor de qualidade de vida em pacientes
com desordens gastrointestinais funcionais. Heymen (10) discute que não está claro se os
sintomas psicológicos favorecem a incontinência, contribuem para sua manutenção ou
são conseqüência dela. Como o desenho deste estudo não permite afirmações de
causalidade, pode-se apenas inferir que idosos com IF mais grave podem ter tido escores
mais altos na GDS e maior efeito na sua qualidade de vida. Pelas próprias características
do quadro depressivo, não se pode excluir a possibilidade de que idosos deprimidos
possam ter superestimado a gravidade da IF.
A associação entre gravidade da IF e qualidade de vida tem sido discutida já que
incontinências com o mesmo nível de gravidade podem afetar de forma diferente a
qualidade de vida dos pacientes (25). Vários estudos têm documentado a relação entre
qualidade de vida e gravidade da IF: Rockwood et al. (25) relataram associação
significativa entre os domínios do FIQL e os escores do FISI; Yusuf et al. (8), Lehur et al.
(42), Rullier et al. (94) e Minguez et al. (95) documentaram associação inversa
significativa e forte entre o FIQL e o Índice da Incontinência Anal; Rothbarth et al. (11) e
Cavanaugh et al. (41) encontraram forte correlação entre QVRS avaliada genericamente e
o Índice da Incontinência Anal e o FISI, respectivamente. Contraditoriamente, Damon et
al. (27) encontraram uma fraca correlação entre a gravidade e o efeito da IF na qualidade
de vida, avaliada através do GIQLI; Barbosa et al. (97) não encontraram associação
significativa entre os domínios do FIQL e o Índice da Incontinência Anal, exceto para o
domínio Depressão. Estes resultados sugerem que outros fatores, além da gravidade,
70
podem estar associados à QVRS destes pacientes. Vaizey et al. (26) argumentam que,
mesmo pacientes com incontinência grave, podem não se sentir tão afetados por ela,
devido aos mecanismos que adotam para enfrentá-la, como por exemplo, permanecer
sempre próximo a um banheiro. Similarmente aos achados de Nygaard et al. (98) em
mulheres da meia idade com IU, a relação entre qualidade de vida e gravidade da IF foi
mediada pela associação com as variáveis idade e depressão no presente estudo.
O estado civil também apareceu como variável de classificação em duas árvores,
sendo que, em ambas os viúvos tiveram melhores escores de qualidade de vida que os
casados e desquitados. No domínio estilo de vida do FIQL, o estado civil afetou a
qualidade de vida quando associado à nota da GDS e no domínio constrangimento, esta
variável foi associada ao uso da estratégia confronto como forma de enfrentamento. Estes
dados diferem dos relatados por Santos & Silva (38) que relataram escores indicativos de
melhor qualidade de vida em pacientes que tinham um companheiro. Similarmente, Viana
(31) reportou maiores níveis de satisfação com a vida em pacientes casados, que tiveram
um enfrentamento mais positivo. Embora o arranjo familiar não tenha sido selecionado
como variável para a análise multivariada, é possível que a convivência com outras
pessoas da família, muitas vezes necessária não só em função da incontinência, mas
também em decorrência do aumento da dependência e da incapacidade, muito presente
entre os idosos, pode representar um aumento do constrangimento gerado pela IF (4,17).
Apesar da viuvez não significar isolamento e solidão, a presença do cônjuge poderia
pressupor um contato mais íntimo com outra pessoa e consequentemente o aumento das
situações constrangedoras associadas à incontinência.
Entre os domínios do Inventário de Estratégias de Coping, o confronto foi
selecionado como variável de classificação dos escores de qualidade de vida nos
domínios comportamento, depressão e constrangimento do FIQL. Nas três árvores, o uso
das estratégias de confronto foi associado à pior qualidade de vida e em duas delas, este
71
domínio do enfrentamento foi a variável mais fortemente associada ao escore do domínio
do FIQL. Os autores da versão original do Inventário de Estratégias de Coping descrevem
este domínio como esforços agressivos para alterar a situação, permeados por hostilidade
e atitudes de risco (46). De acordo com estes autores, o enfrentamento focado no
problema pode ser subdividido em estratégias confrontativas, uma forma agressiva de
resolver o problema de forma interpessoal e em estratégias de planejamento e resolução
do problema, que inclui atitudes programadas e pensadas para resolver a situação. O uso
da estratégia confronto foi importante quando combinado ao tipo de IF, à nota da GDS e
ao baixo uso do domínio reavaliação positiva como estratégia de enfrentamento.
SCHMIDT et al. (99), também avaliaram a associação entre QV e estratégias de
enfrentamento, mas em mulheres com alopecia. Estes autores observaram que as
pacientes classificadas como tendo enfrentamento mal-adaptativo, usando estratégias
como isolamento social, resignação, ansiedade e auto-acusação, tiveram maior
comprometimento da qualidade de vida. Raak et al. (100) citam o enfrentamento baseado
no confronto como uma forma saudável de enfrentamento focado no problema, tendo
como referência a Teoria de Estresse e Enfrentamento proposta por Folkman et al. (47).
Entretanto, estes autores observaram que pacientes com fibromialgia usaram mais esta
estratégia que pacientes controles saudáveis e este uso esteve associado com maior
disfunção e reação à dor. Similarmente, em pacientes com câncer, o uso de estratégias
baseadas no suporte emocional foi associado com maior sobrevida (51). Já em um estudo
brasileiro que avaliou estratégias de enfrentamento em pacientes com LER, foi observado
que o uso de estratégias focadas na emoção estava associado com menor satisfação
com a vida (31). A associação do domínio confronto com a GDS e com o baixo uso do
domínio reavaliação positiva, composto por estratégias cognitivas e espirituais para gerar
significados positivos e crescimento pessoal a partir do problema (46,
108), confirmam a
hipótese de que as reações emocionais podem se associar com melhor adaptação à
72
doença. Estes resultados estão de acordo com os encontrados por Folkman et al. (46) em
que o maior uso da reavaliação positiva e o menor uso do confronto foram associados a
desfechos mais adaptativos.
O tipo de perda fecal também foi um importante fator associado à qualidade de
vida, mas algumas associações sugeriram que determinadas circunstâncias de perda ou
a associação delas influenciou positivamente a qualidade de vida. Este resultado pode ter
sido decorrente de uma baixa confiabilidade das respostas referentes ao tipo de perda, já
que elas foram baseadas em auto-relato e a maioria da amostra referiu mais de um tipo
de perda. A combinação de várias circunstâncias de perda pode ter comprometido a
capacidade do modelo estatístico para identificar a relação entre estas variáveis e a
qualidade de vida. Corroborando esta discussão, outros trabalhos têm demonstrado que,
ao contrário dos resultados deste estudo, a circunstância urge-incontinência é a que mais
afeta a qualidade de vida dos incontinentes para fezes (97) e para urina (10).
Finalmente, a realização prévia de tratamento para IF, determinou melhores
escores de qualidade de vida entre os idosos que usaram pouco a estratégia confronto e
eram casados ou desquitados na análise do domínio constrangimento do FIQL. A
avaliação do efeito das intervenções sobre a qualidade de vida de indivíduos com IF não
foi objetivo deste estudo, mas tem sido documentada em estudos prévios (10,40).
Entretanto, é preciso distinguir o efeito positivo documentado após as intervenções, da
avaliação de qualidade de vida realizada no momento da consulta com o profissional de
saúde. O’Keefe et al (39) relataram que os indivíduos que tinham procurado um
especialista para os sintomas gastrointestinais, tiveram menores escores no SF-36 do que
aqueles que não tinham buscado ajuda profissional, resultados que sugerem que
indivíduos mais incomodados pela IF procuram apoio médico.
Algumas associações esperadas, tendo como base a prática clínica, não foram
observadas. Além de serem descritos diferentes mecanismos fisiopatológicos para a
73
ocorrência de IF em homens e mulheres (14,16,24,27), as diferenças de gênero no que se
referem às prioridades, expectativas e relação com o corpo e as doenças, poderiam
pressupor diferentes efeitos das condições de saúde em homens e mulheres (101,102).
Para idosos com condições crônicas de saúde, revisão realizada por Pereira et al. (103)
indicou melhor qualidade de vida entre os homens do que entre as mulheres idosas.
Santos & Silva (38) documentaram que as mulheres com IA apresentaram melhores
escores de qualidade de vida que os homens, em um dos domínios da Escala de
Flanagan. A ausência de associação do sexo com os domínios do FIQL na análise
multivariada pode estar associada ao pequeno número de homens na amostra, embora
nossos dados tenham sido semelhantes aos de O’Keefe et al (39) que não observaram
associação entre os escores do SF-36 com o sexo em idosos com desordens anorretais
benignas, entre elas, a IF.
Similarmente, as condições de saúde associadas também não se relacionaram à
qualidade de vida dos idosos com IF na análise bivariada, exceto no domínio físico do
WHOQOL-BREF. Igualmente, no estudo de Viana (31) em pacientes brasileiros com LER,
o componente funcional foi menos relacionado à satisfação com a vida que o componente
psicossocial. O’keefe et al. (39), avaliaram 704 idosos residentes na comunidade e
mostraram que aqueles que tinham IF apresentavam comprometimento da função física e
dos escores do Short Form-36 (SF-36), mesmo após ajustamento estatístico para
doenças crônicas, número de medicamentos e AVDs. Kalantar et al. (7), relataram uma
associação significativa entre auto-relato de pobre condição de saúde e IF, sendo que
28% das pessoas incontinentes relataram interferência desta condição em seu estilo de
vida. Embora na análise bivariada o HAQ tenha se associado aos escores do FIQL,
optou-se por não incluir esta variável no modelo de regressão multivariada, uma vez que
a maioria dos idosos desta amostra era independente, os escores do HAQ possivelmente
sofreram um efeito teto e o objetivo de sua utilização foi no sentido de assegurar a
74
caracterização dos níveis funcionais da amostra. Além disto, uma possível interação do
HAQ com a GDS pode ter ocorrido.
A associação entre incontinência urinária e fecal tem sido demonstrada em estudos
prévios, tanto em mulheres (21,104) quanto em idosos (4,9). Mecanismos comuns ao
controle miccional e da defecação podem justificar este fato. Além disso, alterações
fisiopatológicas como as lesões obstétricas, os quadros demenciais, as prostatectomias e
as alterações da mobilidade afetam o controle da continência urinária e fecal em idosos
(22). Em nosso estudo, 69,23% dos participantes referiram incontinência dupla. A perda
urinária tem efeitos negativos nas atividades de vida diária, nas relações sociais, nas
emoções e no bem-estar físico dos idosos (36). Aumento dos sintomas depressivos,
constrangimento e limitações sexuais também são citados como fatores que
comprometem a qualidade de vida de pessoas com IU (10,104). Assim, poderia ser
esperado que a associação da IU com a IF aumentasse o efeito desta última condição na
qualidade de vida, o que não ocorreu. Fialkow et al. (104) documentaram que pacientes
com IF isolada ou combinada com a IU tiveram escores significativamente menores no
SF-12 que pacientes com IU isolada. Para os idosos que têm incontinência urinária e fecal
associadas é compreensível que a IF exerça maior efeito sobre a qualidade de vida, já
que a perda fecal é mais difícil de ser ocultada.
O grande número de respostas “não se aplica” às perguntas do FIQL referentes à
sexualidade entre os idosos com IF não deve ser negligenciado e também foi relatado por
Rullier et al. (94). No estudo de Pascoal (29), quase a metade dos idosos participantes da
elaboração de um instrumento de qualidade de vida sugeriram excluir o item atividade
sexual, por considerarem que esta questão não influencia sua qualidade de vida.
Contrariamente, pacientes jovens com IF, indicaram o item relações sexuais como
importante na avaliação da qualidade de vida específica no estudo de Byrne et al (105). O
próprio autor do FIQL levanta a questão da adequação do instrumento a grupos especiais
75
e a possível necessidade de desenvolvimento de questionários específicos ou de módulos
especiais nos instrumentos originais para que sejam adequados a determinados grupos.
Fleck et al. (74) no desenvolvimento do WHOQOL-OLD, realizaram grupos focais que
avaliaram a aplicabilidade do WHOQOL-100 para idosos e documentaram que havia a
necessidade de adaptação de algumas perguntas e de inclusão de temas não previstos
no instrumento original para garantir que aspectos relevantes da qualidade de vida dos
idosos fossem avaliados. Para o item atividade sexual, idosos e cuidadores discutiram
sobre sua relevância e observaram que as questões originais assumem que há atividade
sexual, o que nem sempre é realidade entre os idosos, sugerindo que a forma de
perguntar fosse adaptada e que outras manifestações de sexualidade e afetividade
também fossem avaliadas. A partir destes resultados, a versão brasileira do WHOQOL-
OLD incluiu o domínio intimidade, que incluiu perguntas referentes à presença de um
companheiro, experiências amorosas, oportunidades para o amor e para ser amado
(75,106). Resultados semelhantes foram citados por Roe & Carl (107), em uma pesquisa
qualitativa sobre incontinência e sexualidade, indicando que questões excedentes ao ato
sexual devem ser consideradas: aparência, vestuário, uso de absorventes, intimidade e
carícias. Portanto, ao utilizar o FIQL em idosos, deve-se ter a cautela de não excluir as
respostas perdidas nem considerá-la como zero, o que reduziria erroneamente os escores
de qualidade de vida.
Embora os escores dos domínios do WHOQOL-BREF tenham indicado
comprometimento da qualidade de vida, não se pode afirmar que o mesmo seja
decorrente da IF. Escores similares aos encontrados nos idosos participantes deste
estudo foram relatados em idosos brasileiros sem IF (103). A insatisfação com o aspecto
financeiro e com as oportunidades de lazer, possivelmente está associada às questões
inerentes à condição sócio-econômica dos participantes e não aos efeitos da IF, tendo
também sido relatada por Xavier et al. (52) ao avaliarem a qualidade de idosos de Porto
76
Alegre. Entretanto, em um estudo de base populacional em uma cidade mineira, Pereira
et al. (103) não encontraram associação significativa entre os escores do WHOQOL-
BREF e a renda mensal em idosos da comunidade. Já as questões relacionadas à
insatisfação com as relações pessoais e a alta freqüência de sentimentos negativos tanto
podem ser decorrentes da falta de suporte social e de sentimentos depressivos na velhice
quanto podem ter sido agravadas pela IF. Rockwood (6) indica que os instrumentos
genéricos de avaliação de qualidade de vida são normalmente adequados para detectar
mudanças de grandes amplitudes nas condições específicas, mas têm baixa
responsividade para detectar mudanças de menor magnitude. Entretanto, o uso de
questionários genéricos de qualidade de vida é apontado na literatura como importante
para permitir a comparabilidade entre diferentes condições e populações (6,27,30,104).
Como a IF, não causa dor e incapacidade física, mas tem seu principal efeito sobre o
paciente vinculado ao constrangimento e à depressão (10), o WHOQOL-BREF foi
preferido em detrimento dos questionários de avaliação da qualidade de vida relacionada
à saúde. A associação significativa entre os domínios deste questionário e os domínios do
FIQL sugere uma boa validade da medida específica de qualidade de vida, resultados
semelhantes aos encontrados quando o FIQL foi correlacionado ao SF-36 (8,15).
Além dos resultados indicarem uma importante associação entre qualidade de vida
e enfrentamento, a verificação das estratégias de enfrentamento mais e menos utilizadas
pelos idosos com IF fornece informações adicionais. O percentual de respostas perdidas
no Inventário de Estratégias de Coping foi similar ao encontrado em um estudo brasileiro
que aplicou a Escala Modos de Enfrentamento de Problemas em 409 indivíduos em
situação de estresse ou com doenças crônicas, obtendo menos de 10% de dados faltosos
(80). Apesar de algumas propriedades psicométricas deste questionário já terem sido
avaliadas por uma série de autores, inclusive no Brasil (43,47,51,76,78,80), algumas
perguntas não foram entendidas pelos idosos participantes.
77
As estratégias menos utilizadas pelos idosos sugerem que os mesmos não tentam
se esquecer do problema, nem reagem agressivamente com terceiros ou se preparam
para a piora do problema. A dificuldade ou recusa em falar do problema com outras
pessoas, inclusive com os profissionais de saúde, apesar de considerar a IF um grande
desafio e querer mudá-la chama a atenção entre as estratégias mais utilizadas.
Novamente, o constrangimento, o desconhecimento das possibilidades terapêuticas e a
crença de que a IF é normal ao envelhecer, podem ser justificativas para a utilização
destas estratégias (105,107).
No estudo realizado por SEIDL et al. (80), os indivíduos com condições crônicas de
saúde utilizaram estratégias focadas na emoção em menor freqüência que as estratégias
focadas no problema. Entretanto, esta amostra tinha idade média de 34 ± 13,03 anos e foi
recrutada em serviços de saúde. A discrepância na idade dos participantes deste estudo e
do estudo aqui apresentado pode ser uma possível justificativa para a diferença nas
estratégias adotadas. Nos idosos com IF, as estratégias focadas na emoção foram as
mais adotadas e as estratégias focadas no problema as menos utilizadas. Folkman et
al.(46) e Carver et al. (48) indicam que as estratégias focadas na emoção são
normalmente usadas quando o paciente acredita que não há possibilidade de modificar o
problema, o que corrobora a indicação de que muitos idosos consideram a incontinência
como decorrente do envelhecimento e sem possibilidade terapêutica.
No presente estudo, o domínio suporte social foi o mais utilizado entre as
estratégias de enfrentamento pelos idosos com IF. Suporte social é um termo genérico
que inclui características estruturais das redes sociais, referentes à freqüência e
quantidade de relações sociais, além de aspectos funcionais das interações sociais,
relacionados à percepção da disponibilidade e tipo de apoio recebido (31,108). O uso
freqüente desta estratégia de enfrentamento também tem sido relatado em pacientes com
dor crônica, diabetes, esclerose múltipla e câncer (108). Em revisão da literatura realizada
78
por Schreurs & Ridder (108), o uso do suporte social como uma estratégia de
enfrentamento foi associado com diversas medidas relacionadas a adaptação positiva em
uma série de diferentes doenças. Nesta última doença, o uso do suporte social foi
associado com melhor aceitação da doença e bem-estar (51). Neste estudo, a maior
utilização desta estratégia pode ter sido associada ao fato dos pacientes terem sido
recrutados em serviços de saúde e grupos de convivência. Shen et al. (109) observaram
que, em pacientes submetidos à reabilitação cardíaca, o suporte social foi
independentemente associado a maior melhora física, menos hostilidade e melhor
controle da depressão. Apesar do grande uso desta estratégia entre os idosos com IF, ela
não esteve associada com os escores de qualidade de vida, resultado similar ao relatado
por Viana (31). As características do suporte social, incluindo sua qualidade e
disponibilidade (31) e o fato deste domínio incluir tanto perguntas com foco no problema
quanto com foco na emoção (46), podem justificar este resultado. O uso freqüente da
estratégia suporte social entre os idosos pode sugerir que a importância da convivência
com outras pessoas é maior que o constrangimento gerado pela IF (46).
Embora o instrumento de avaliação do enfrentamento utilizado em nossa pesquisa
não tenha o domínio espiritualidade, a estratégia rezar foi uma das mais usadas pelos
idosos com IF. Alguns estudos apontam para a importância do uso da religião como
recurso de enfrentamento no envelhecimento, oferecendo respostas às questões dos
idosos, facilitando a aceitação de perdas, favorecendo a superação de problemas e
fornecendo um significado às condições crônicas de saúde pelas quais os idosos passam
(45,110). Portanto, esta estratégia de enfrentamento é apontada como uma forma positiva
de enfrentar o estresse (110). O uso das estratégias de enfrentamento do domínio
reavaliação positiva, que inclui a estratégia rezar, foi associado com melhores escores do
domínio constrangimento do FIQL.
79
A seleção das estratégias de enfrentamento utilizadas pelos idosos com
incontinência fecal pode estar associada ao conceito de resiliência, a capacidade
universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou
supere os efeitos da adversidade (52,111). Os recursos sociais e psicológicos de que o
indivíduo dispõe podem determinar as implicações das incapacidades sobre os
indivíduos. Estes fatores podem determinar a adaptação à incapacidade, a forma de
enfrentamento e a intensidade do estresse gerado pela doença. Estudos têm mostrado
que os idosos usam uma ampla variedade de formas para adaptarem-se às condições de
saúde que enfrentam, incluindo a compensação das perdas, a otimização das
performances e a restrição ou limitação das atividades. Rabelo & Néri (112) sugerem
que os idosos tendem a enfrentar os problemas de saúde de forma assimilitativa ou
acomodativa. No primeiro, o indivíduo tenta minimizar ou prevenir as perdas através de
atividades instrumentais, autocorretivas e compensatórias, conformando a situação
estressante. Já o enfrentamento acomodativo envolve o desengajamento e a diminuição
das atividades e aspirações, acomodando seus objetivos e adotando atividades mais
suaves ou indulgentes. Este último modelo tende a ser adotado quando a assimilação
falha ou quando a incapacidade é irreversível, pensamento muitas vezes associado à IF
na velhice (72). Indivíduos resilientes, que tentam superar os obstáculos tendem a ter
estratégias de enfrentamento mais efetivas (51,111).
Apesar do delineamento do presente estudo não permitir inferências relativas aos
fatores associados à IF, várias das características observadas na amostra estão de
acordo com outros estudos: maior freqüência de mulheres com IF, várias gestações e
partos vaginais entre as mulheres incontinentes, alto índice de prostatectomia entre os
homens incontinentes, freqüência importante de incontinência dupla em idosos, mais de
um tipo de situação de perda fecal e relato freqüente de constipação intestinal e
flatulência em idosos (4,5,14,22,23,24). A literatura justifica esta caracterização. As
80
mulheres podem apresentar risco aumentado de desenvolver IF porque estão sujeitas às
lacerações perineais decorrentes de múltiplas gestações e partos vaginais, do
hipoestrogenismo e da proximidade entre os orifícios do períneo (5,14,22,24), além de
serem mais acometidas pela Síndrome do Intestino Irritável (7). Entretanto, a maior
freqüência de mulheres nesta amostra pode ter se associado também à maior procura
feminina pelos serviços de saúde e grupos de convivência, de onde a amostra foi
recrutada, e à feminilização do envelhecimento (2,9,101). Entre os homens, o impacto da
prostatectomia sobre os mecanismos de controle da continência e ereção também já
foram bem estabelecidos (2,5,14).
Este estudo procurou fazer uma ampla caracterização dos sintomas proctológicos e
do quadro clínico da IF em idosos. A maioria dos participantes relatou a presença de mais
de um sintoma proctológico, sendo que diarréia, constipação intestinal, prurido anal e
hemorróidas foram as queixas mais prevalentes. A alta freqüência de constipação
intestinal entre a população geriátrica também é conhecida (22,39). Fatores nutricionais,
alterações orgânicas decorrentes do envelhecimento normal ou patológico, iatrogenia
medicamentosa e redução da mobilidade são fatores apontados como responsáveis por
sua maior ocorrência entre os idosos (22). Estudos têm documentado a relação da IF com
a constipação, explicada pelo risco de estiramento do nervo pudendo, alterações da
complacência retal, laceração do assoalho pélvico e por alterações sensoriais retoanais
(5,14,22,39). Embora alguns estudos tenham indicado relação entre estes sintomas e a IF
(5,7,14,22,23), os achados deste estudo foram baseados no auto-relato dos idosos. O uso
de critérios de diagnóstico e a realização de exames complementares poderiam confirmar
os sintomas e as circunstâncias de perda relatadas. O relato de mais de uma
circunstância para a ocorrência da perda fecal sugere uma alteração de mais de um
mecanismo de controle da continência. As alterações decorrentes da velhice e as
doenças comuns nesta faixa etária, como a atrofia muscular, a diminuição da velocidade
81
de condução nervosa e o aumento do limiar sensorial, são possíveis explicações para
estes achados (5,14,22).
As características clínicas e demográficas dos participantes desta pesquisa
também estão de acordo com os resultados de estudos de base populacional com idosos
(4,7,12,16,17,18). A maior freqüência de mulheres, viúvas, que residem com os filhos e
têm baixa escolaridade e renda é característica dos idosos no Brasil, assim como o
aumento da morbidade, indicada pelo número de condições de saúde associadas e pela
polifarmácia (1,2,9,101). A análise da relação destas variáveis demográficas e clínicas
com as causas ou sintomas da IF não foi objetivo deste estudo.
O fato dos idosos que não foram recrutados nos serviços de referência para
tratamento de IF, não ter realizado nenhum tratamento para este problema, confirma os
dados da literatura de que a incontinência é sub-relatada (4,5,7,14,23,101). (
Embora não
tenha sido questionado aos idosos o motivo pelo qual não haviam procurado ajuda
especializada para o problema, a questão do constrangimento e da incontinência ser
considerada por muitos idosos como natural da velhice podem ser possíveis justificativas
(4,7,101).
É preciso reconhecer ainda, que este estudo possui algumas limitações. A amostra
foi selecionada por conveniência e embora sua heterogeneidade favoreça a validade
externa, também pode ter limitado o aparecimento de algumas associações. Em outro
estudo, a forma de recrutamento dos pacientes com IF afetou os escores de qualidade de
vida sendo os menores escores documentados entre pacientes selecionados de serviços
de referência (27). A inclusão de pacientes oriundos tanto de unidades de referência,
quanto de grupos de convivência, foi uma tentativa de reduzir este viés de seleção, mas
os escores destes dois grupos não foram analisados separadamente. A forma de
entrevista poderia ter sido padronizada, já que o ambiente domiciliar pode aumentar o
constrangimento para falar de uma condição íntima (107). Entretanto, pelas limitações
82
induzidas pela própria idade e pelas dificuldades de transporte e acompanhamento até os
consultórios disponibilizados, a adoção da entrevista domiciliar permitiu um tamanho de
amostra mais relevante. Para reduzir o viés induzido pelo local de entrevista, em todas as
visitas domiciliares, foi solicitado que a entrevista ocorresse em local isolado, com as
portas fechadas e com o idoso desacompanhado. É importante considerar ainda que,
qualquer que seja a forma de avaliação da qualidade de vida e de enfrentamento, a
aplicação de instrumentos de auto-relato em idosos pode ser sempre influenciada pelo
viés de memória.
Apesar das inúmeras vantagens apontadas na justificativa para a utilização da
análise estatística multivariada não-paramétrica selecionada, é preciso considerar que ela
é um tipo de análise relativamente nova e ainda desconhecida por muitos profissionais, o
que pode dificultar sua interpretação por alguns e a comparação com os resultados de
outros estudos (85,91). Embora as árvores desenvolvidas tenham atingido os
pressupostos para a sua utilização, com distribuição normal e média igual a zero, apenas
52 a 66,3% da variabilidade da resposta pode ser explicada pelo modelo, com uma taxa
de erro de cerca de 40%, classificada como moderada. Como o objetivo não foi predizer
resultados com base nas variáveis pesquisadas, mas explicar a interação entre elas,
explorando as possíveis relações, esta variabilidade pode ser aceitável. Apesar da seleção
das variáveis para o modelo ter sido embasada pelos resultados da análise estatística
bivariada e pela relevância clínica dos desfechos pesquisados, definidos por um comitê de
especialistas, outras variáveis, não incluídas no modelo, podem explicar os valores
encontrados para o coeficiente de determinação (91). A qualidade de vida, além de ser
influenciada pelas condições clínicas da doença e pela situação sócio-demográfica do
indivíduo e do ambiente, depende ainda das características emocionais dos idosos.
Fatores psicológicos internos, como a interpretação das perdas, a personalidade, a
resiliência e as crenças sobre saúde e doença podem influenciar a qualidade de vida dos
83
idosos (52). Ao interpretar a CART, um cuidado deve ser tomado, levando-se em conta
que diferentes variáveis podem estar correlacionadas e o fato de uma variável não
aparecer na árvore não reflete necessariamente uma falta de relação. Esta relação pode
ter sido subestimada por outra variável mais fortemente associada ao desfecho primário
ou à variável independente que ficou oculta (90).
Os resultados deste estudo confirmam a tendência dos estudos atuais
(28,29,30,32,33) sobre a importância de avaliar as conseqüências de uma doença sobre o
paciente. Entender este efeito favorece o esclarecimento das relações entre os domínios
de saúde comprometidos. Neste contexto, reforça-se que este tipo de medida deve ser
considerado na avaliação dos idosos com IF, podendo contribuir para resultados mais
completos das avaliações clínica e complementar, para direcionar uma conduta mais
adequada e para avaliar o efeito das intervenções com relação ao impacto da doença
(81).
As variáveis selecionadas pela análise multivariada confirmam a tendência atual da
importância da atuação interdisciplinar no tratamento de pacientes com IF. Com base
nestes resultados, o papel da equipe de saúde que atende idosos incontinentes para
fezes poderia ser rediscutido.
A partir do conhecimento das principais estratégias de enfrentamento utilizadas
pelos idosos com IF, novos estudos podem esclarecer como a intervenção terapêutica
pode afetar estas estratégias ou como as mesmas podem direcionar a intervenção.
Estudos neste sentido já estão sendo publicados em outros contextos, como na
reabilitação após traumatismo raquimedular e doença coronariana, sugerindo que o
tratamento muda a freqüência de utilização de estratégias e gera substituição ou
acréscimo de novas estratégias, o que pode levar a uma melhor adaptação à condição de
saúde. Adicionalmente, o uso de determinadas estratégias pode levar a desfechos mais
ou menos favoráveis após as intervenções (109,113). Os resultados indicam a importância
84
do esclarecimento, junto aos idosos, de que a IF não é decorrente do processo de
envelhecimento e das possibilidades terapêuticas para esta condição.
O entendimento do efeito da qualidade de vida na IF em idosos e das variáveis
mais fortemente associadas a este efeito, favorece o delineamento de outros estudos,
aprofundando as questões levantadas pelos resultados apresentados. A avaliação da
qualidade de vida e dos fatores associados a ela em idosos demenciados,
institucionalizados, com maior equidade entre os sexos, maior comprometimento físico e
um melhor rastreio das condições gastrointestinais associadas pode ser objetivo de
futuros estudos. O desenvolvimento de estudos longitudinais poderia confirmar as
associações observadas neste estudo e explicar a direção destas associações, bem como
as relações de causalidade.
85
5 – CONCLUSÃO
Este estudo cumpriu com os objetivos propostos e permitiu explorar as
relações entre as variáveis estudadas, classificando-as em relação à qualidade de
vida de pacientes com IF.
Em uma amostra de idosos constituída principalmente por mulheres,
casados ou viúvos, de baixa escolaridade e renda, com outros problemas de saúde
associados e funcionalmente independentes, demonstrou-se que a IF afeta a
qualidade de vida genérica e específica. Neste estudo, a maioria dos idosos tinha
mais de um tipo de perda fecal, sendo a urge-incontinência o tipo mais comum e
mais da metade dos participantes nunca fizeram tratamento para esta condição de
saúde.
O comportamento foi o domínio de qualidade de vida mais afetado pela IF,
enquanto o suporte social foi a estratégia de enfrentamento mais adotada.
Documentou-se que os domínios confronto e reavaliação positiva do enfrentamento
se associam com pior e melhor qualidade de vida, respectivamente. Outras
variáveis associadas à qualidade de vida de idosos com IF foram a idade, o
rastreamento de depressão, o estado civil, a gravidade da IF, a circunstância da IF,
a renda e a realização de tratamento para IF.
Pode-se concluir, a partir dos resultados encontrados e das evidências
disponíveis, que o efeito da IF na qualidade de vida está associado à forma como o
indivíduo enfrenta esta condição de saúde e às variáveis demográficas, clínicas e
psicológicas citadas acima. Estes achados confirmam a importância de incluir a
avaliação da qualidade de vida nos programas de intervenção, não só para
documentar a efetividade dos tratamentos realizados, mas para avaliar a
necessidade de orientação e encaminhamento para outros membros da equipe
86
interdisciplinar. Além da avaliação da qualidade de vida, estes resultados indicam a
necessidade da inclusão das variáveis associadas nos protocolos de avaliação.
A indicação de que as estratégias de enfrentamento podem influenciar nos
escores de qualidade de vida de idosos com IF, confirma que pode haver
estratégias mais ou menos adaptativas. Neste estudo, o enfrentamento baseado no
confronto foi considerado menos adaptativo e as estratégias associadas a uma
reavaliação positiva se associaram a melhores escores de qualidade de vida.
Portanto, a avaliação, orientação, encaminhamento e intervenção sobre estas
estratégias podem favorecer uma melhor qualidade de vida. O fato do
enfrentamento da doença poder afetar a adaptação do indivíduo à IF, pode
direcionar as ações da equipe de saúde e nortear novas pesquisas.
87
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Paulo, v.63, n.2B, p.502-507, 2005.
97
APÊNDICES
APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
PROGRAMA DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
PROJETO DE PESQUISA: Avaliação da qualidade de vida e estratégias de
enfrentamento em idosos com incontinência fecal
PESQUISADORA: Juliana Magalhães Machado Barbosa
Telefones: 3462-2216 / 8835-0322
ORIENTADORA: Profa. Dra. Rosângela Corrêa Dias
Departamento de Fisioterapia
Telefone: 3499 47 83
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA: 3499-4592
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Essa pesquisa é parte do processo para conclusão do título de mestre do
Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais, cujo telefone de contato é: 3499-4592.
Esse estudo tem o objetivo de avaliar sintomas de incontinência fecal
(perda de fezes), como ela se relaciona à qualidade de vida e como ela é
enfrentada por quem a possui. Será realizado através da realização de
entrevistas e respostas a 4 questionários, pelo próprio idoso, em ambiente
privativo e reservado. Nenhum teste ou exame será realizado.
A entrevista acontecerá nas dependências do Ambulatório Bias Fortes, do
IMEG ou do UNI-BH ou em local de sua escolha, caso não possa se deslocar
até estes locais. Não será necessário nenhuma adaptação do ambiente ou
98
algum aparato especial. Inicialmente, dados pessoais, informações sobre os
sintomas da incontinência fecal e as demais doenças e problemas associados
serão coletados. A seguir, serão realizados dois questionários sobre a qualidade
de vida e um questionário sobre como o sr.(a) enfrenta a incontinência fecal. A
entrevista levará cerca de 1 hora.
Todos os dados são confidenciais. A sua identidade não será revelada
publicamente em hipótese alguma e somente os pesquisadores envolvidos
nesse projeto terão acesso a essas informações, podendo ser utilizadas apenas
para fins científicos.
Os possíveis riscos e benefícios deste estudo incluem:
Riscos:
Como se trata de perguntas e respostas, não há riscos físicos
envolvidos. Caso o sr.(a) se sinta constrangido com as perguntas tem toda a
liberdade para não respondê-las.
Benefícios:
As informações coletadas nesse estudo poderão beneficiar idosos,
famílias, profissionais de saúde e a sociedade geral, contribuído para direcionar
ações voltadas para a avaliação e o tratamento de pessoas com perda de fezes.
Aos idosos participantes serão oferecidas cartilhas gratuitas contendo
informações globais sobre a doença e orientações para facilitar o seu controle.
Não está prevista qualquer forma de remuneração para os voluntários. O
Sr.(a) dispõe de total liberdade para esclarecer qualquer dúvida que possa surgir
agora ou durante o andamento da pesquisa, com os membros da equipe
responsáveis por este estudo no local ou através do telefone (31) 8835-0322,
com a fisioterapeuta, pesquisadora do estudo, Juliana Magalhães Machado
Barbosa. Além disso, o sr.(a) pode se recusar a participar deste estudo e/ou
poderá abandoná-lo a qualquer momento, sem justificativa e sem qualquer
conseqüência para seu tratamento no Hospital das Clínicas da UFMG, no IMEG
ou no UNI-BH.
O sr. (a) receberá uma cópia deste Termo de Consentimento e poderá
consultar alguém de sua confiança, caso o(a) senhor(a) queira, antes de assiná-
99
lo. Os pesquisadores podem decidir sobre a sua exclusão do estudo por razões
científicas, sobre as quais o(a) senhor(a) será devidamente informado.
Termo de consentimento:
EU,__________________________________________, VOLUNTARIAMENTE
AUTORIZO MINHA PARTICIPAÇÃO NESTA PESQUISA COORDENADA PELA
FISIOTERAPEUTA JULIANA MAGALHÃES MACHADO BARBOSA, QUE FARÁ
PARTE DE SUA DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE
EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO PELA UFMG. PORTANTO, CONCORDO
COM TUDO QUE FOI EXPOSTO ACIMA E DOU MEU CONSENTIMENTO.
Belo Horizonte, _______ de ______________________de________.
Assinatura do responsável:
____________________________________________
Testemunha_____________________
Testemunha_________________________
Declaro que expliquei os objetivos deste estudo ao responsável pelo
voluntário, dentro dos limites dos meus conhecimentos científicos.
_________________________________________
Juliana Magalhães Machado Barbosa
FISIOTERAPEUTA
Pesquisadora responsável
CREFITO - 4 / 24459-F
100
APENDICE B – CARTILHA SOBRE INCONTINÊNCIA FECAL OFERECIDA AOS
IDOSOS PARTICIPANTES (distribuída em formato de livreto)
Você tem
dificuldades para
controlar seu
intestino?
Estas informações poderão ajudá-lo a buscar
ajuda, controlar ou conviver melhor com este
problema.
A dificuldade para controlar a eliminação de
fezes, também chamada de Incontinência Fecal
,
pode estar associada a várias condições, como
por exemplo:
Envelhecimento
Lesões decorrentes do parto
Cirurgias e doenças do intestino
Doenças que comprometem os nervos
Diarréia ou constipação intestinal
Cirurgias de próstata
Imobilidade e dificuldades de memória
Vencer o constrangimento de falar sobre a incontinência e
realizar os exames necessários, pode ajudá-lo a controlar o
problema e viver muito melhor!
Portanto, caso você tenha Incontinência Fecal, procure um
médico (de preferência um coloproctologista) para uma
adequada avaliação e tratamento.
Pessoas com incontinência podem ter sua
qualidade de vida muito comprometida por causa
de feridas na pele, medo de se sentir constrangido,
isolamento, baixa auto-estima e depressão.
O que muitas pessoas não sabem, é
que este problema pode ser tratado
através de medicamentos, fisioterapia
ou cirurgia.
101
Algumas atitudes poderão ajudá-lo a
conviver melhor com a incontinência
:
1)
A consistência das fezes precisa estar adequada.
Procure beber pelo menos 2 litros de líquidos por dia e
mantenha uma dieta adequada (frutas, verduras e
cereais).
Um nutricionista pode orientar
uma dieta equilibrada e
individualizada às suas
necessidades!
3) Procure ter hábitos para defecar
Após o café da manhã e o almoço, seu intestino
funciona mais. Evite reprimir a vontade de evacuar e
vá ao banheiro sempre nos mesmos horários.
2) Pratique atividade física
O movimento ajuda seu intestino a funcionar melhor.
Caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica: escolha
aquela que mais lhe agrada ou a que sua saúde permitir.
4) Para fortalecer os músculos que mantêm o ânus
fechado, faça os seguintes exercícios:
1) Sentado em um local duro, com os pés apoiados no
chão e um pouco afastados, contraia os músculos ao
redor do ânus. Procure manter as coxas, nádegas e
barriga relaxados. Contraia e relaxe esta musculatura
repetindo 20 vezes.
2) Repita o mesmo exercício deitado, com as pernas
apoiadas sobre 2 travesseiros ou um rolo de cobertor.
Repita o mesmo exercício de pé.
3) Repita o mesmo exercício sentado, mas agora
contraia, mantenha a contração e conte até 5. Não
prenda a respiração. Repita só 10 vezes.
102
5) Se sentir uma vontade incontrolável de evacuar: mas estiver
em local ou condições em que não puder fazê-lo ou até chegar
ao banheiro, faça os exercícios 1 e 3 da folha anterior.
Mantenha a calma e respire.
6) Se você precisar sair e estiver com diarréia ou com muito
receio de perder fezes, esvazie o intestino antes de sair de casa
e use uma proteção. Neste caso, dê preferência para
absorventes e fraldas adequados ao seu tamanho e à
quantidade de fezes perdidas. Não permaneça por mais de 4
horas com o mesmo protetor. Ao realizar a troca, limpe a pele
com água e sabão, enxágüe e seque muito bem. Use uma
pomada contra assaduras para proteger sua pele.
Elaboração: Juliana Magalhães Machado Barbosa
Orientação: Profa. Rosângela Corrêa Dias
Prof. Antônio Lacerda Filho
Dr. Marcílio José Rodrigues Lima
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Departamento de Fisioterapia
Instituto Alfa de Gastroenterologia
Instituto Mineiro Especializado em Exames
Gastroenterológicos (IMEG)
103
APENDICE C – QUESTIONÁRIO CLÍNICO-SÓCIO-DEMOGRÁFICO
UNIVERSIDADE DE FEDERAL DE MINAS GERAIS
PROJETO DE PESQUISA: Avaliação da qualidade de vida e das estratégias de enfrentamento em
idosos com incontinência fecal.
PESQUISADORAS RESPONSÁVEIS:Juliana Magalhães Machado Barbosa, Profa. Dra. Rosângela
Corrêa Dias e Profa. Dra. Leani Souza Máximo Pereira
Data coleta:_______/_________/200___ Hora:_______:________
Responsável pela coleta:________________________________________________________________
1- Dados pessoais:
• Nome: _______________________________________________________________________________
• N° prontuário:___________ DN:____/____/19_____ Idade: ______ Sexo: M F
• Responsável: _______________________ Parentesco: ______________ Tel:(_____) ____________
• Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro:___________________________________ CEP:__________________
Cidade:_____________________ UF:____ Tel (____)_____________________
• ESTADO CIVIL: Solteiro Casado Viúvo Divorciado Outros:_______________
Com quem mora? _______________________________________________________________
• ESCOLARIDADE:
Analfabeto ou sabe escrever o nome = 0 ano de escolaridade.
Ensino fundamental (da 1
a
à 7
a
série do 1° grau) = 1 a 7 anos escolaridade.
Ensino médio (da 8
a
série do 1° grau até 3
o
ano do 2
o
grau - científico ou magistério) = 8 ou mais anos
escolaridade.
Ensino superior – Formação: __________________________________ Tem 8 ou mais anos escolaridade.
Pós-graduação / Área de concentração: _________________________ Tem 8 ou mais anos escolaridade.
• PROFISSÃO: ____________________________________________
Exerce atividade profissional atualmente? Sim (número de horas/dia________) Não
• CONDIÇÃO ECONÔMICA:
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE):
Até 2 salários mínimos (R$ 600,00)
De 2 a 5 salários mínimos (R$ 600 a 1500,00)
De 5 a 10 salários mínimos (R$ 1500,00 a 3000,00)
De 10 a 20 salários mínimos (R$ 3000,00 a 6000,00)
Mais de 20 salários mínimos (R$ 6000,00)
Sem rendimento
2- Problemas Associados:
Alterações visuais
Alterações auditivas
Artrite reumatóide
AVC
Doença cardíaca
Doença respiratória
Dificuldade de locomoção
Câncer (local____________)
Diabetes I ou II
Distúrbios psiquiátricos
Depressão
HAS
Alterações metabólicas
Doença vascular
Osteoartrite
Osteoporose – deformidade
postural
Cirurgia abdominal
(Tipo_________________)
(Data_______________)
Outros ____________________
__________________________
Indivíduo
N°:
104
HISTÓRIA PROCTOLÓGICA
Síndrome do Intestino Irritável
Diarréia
Constipação Intestinal
Hemorróidas
Fissura anal
Prurido anal
Impactação fecal
(Data__________)
Neuropatia periférica
Prolapso
Retocele
Trauma pélvico
HISTÓRIA GINECOLÓGICA
G___P____A____
Partos cesáreas
(quantos_____________)
Partos vaginais
(quantos_____________)
Uso de fórceps
Complicações durante o parto
Incontinência pós-parto
Menopausa
(data________________)
Histerectomia
(data________________)
Prolapso
HISTÓRIA UROLÓGICA
Cirurgia de próstata
(data__________)
Radioterapia
(Local________________)
Cirurgia perineal
(Tipo_________________)
(Data________________ )
Cistocele
Incontinência Urinária
3-
Sintomas da Incontinência Fecal:
Data de início _____________________
CIRCUNSTÂNCIAS DA PERDA
não percebe a presença de
fezes
percebe, mas não consegue
reter
não consegue chegar a tempo
ao banheiro
perde fezes ao liberar flatus
quando há diarréia
outros _____________________
____________________________
USO DE PROTEÇÃO:
nenhuma
pano
absorvente pequeno
absorvente grande
fralda geriátrica
outros_____________________________
Frequência de troca:___________________
RECEBE TRATAMENTO PARA INCONTINÊNCIA? QUAL?
Não Sim (Tipo__________________________________)
HÁBITO INTESTINAL
Número de evacuações / dia
_____
Consistência das fezes
Sólidas
Ressecadas / Címbalos
Variável
Líquidas
Pastosas
Flatulência Não Sim
(freqüência__________________________)
4- Medicamentos em uso número: N°= ______________
___________________________________________________________________________________
5- Atividade física:
Não Sim ( Tipo___________________________________________________________)
( Freqüência/semanal______________________________________________)
105
ANEXOS
ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Versão do Mini-exame do Estado Mental que deve ser Utilizada no Brasil. (BERTOLUCCI et al., 1994)
Mini-exame do Estado Mental (FOLSTEIN , FOLSTEIN & MCHUGH ,1975)
ORIENTAÇÃO: Pontos Pontuação
Dia da semana 1
Dia do mês 1
Mês 1
Ano 1
HORA APROXIMADA: 1
Orientação temporal: Um ponto para cada resposta certa. Considere
correta até 1h a mais ou a menos em relação a hora real/local.
Local específico (aposento ou setor) 1
Local genérico
(Instituição: hospital, residência, clínica.)
1
Bairro ou rua próxima 1
Cidade 1
Estado 1
Orientação temporal: Um ponto para
cada resposta certa.
MEMÓRIA IMEDIATA:
Carro, vaso, tijolo. 3
Um ponto para cada palavra repetida na primeira tentativa. Repita até
as 3 palavras serem entendidas ou o máximo de 5 tentativas.
ATENÇÃO E CÁLCULO:
100-7 sucessivos = 93; 86; 79; 72; 65 5*
um ponto para cada resposta certa.
Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente. 5*
UM PONTO PARA CADA LETRA NA POSIÇÃO CORRETA
*Obs: Será considerado apenas a nota referente ao melhor
desempenho.
EVOCAÇÃO
Recordar as três palavras 3
Um ponto para cada uma das 3 palavras evocadas.
Linguagem:
Nomear um relógio e uma caneta 2
Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá.” 1
Um ponto para cada resposta certa.
Comando: “Pegue este papel com sua mão direita,
dobre-a ao meio e coloque-a no chão.”
3
Ler e obedecer: “Feche os olhos” 1
Um ponto para cada etapa correta.
Escrever uma frase (NO VERSO DESSA FOLHA) 1 Um ponto se compreensível.
Copiar um desenho 1 Um ponto se 5 ângulos em cada figura com 2 ângulos sobrepostos.
Total 30
TOTAL
30
FECHE OS OLHOS
106
ANEXO B – PARECER E APROVAÇÃO DA CÂMARA DO DEPARTAMENTO DE
FISIOTERAPIA – EEFFTO – UFMG
107
ANEXO C – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DE MINAS GERAIS
108
ANEXO D – FECAL INCONTINENCE SEVERITY INDEX (FISI), ESCALA GERIÁTRICA
DE DEPRESSÃO (GDS) E HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (HAQ)
FISI:
Para cada um dos itens abaixo, por favor indique uma média de quantas vezes no último mês, você experimentou
qualquer perda acidental pelo intestino.
2 ou mais
vezes por
dia
Uma vez
por dia
2 ou mais
vezes por
semana
Uma vez por
semana
1 a 3 vezes
por mês
Nunca
Flatus
(gases)
Muco
Fezes
líquidas
Fezes
sólidas
ROCKWOOD, T.H.; Church, J.M.; Fleshman, J.W.; Kane, R.L; et al. Patient and Surgeon Ranking of the Severity of Symptoms
Associated with Fecal Incontinence – The Fecal Incontinence Severity Index. Dis. Colon Rectum. 42: 1525-1532, 1999.
ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO
1- Você está basicamente satisfeito com sua vida? ( ) não (1) ( ) sim (0)
2. Vocês deixou muitos de seus interesses e atividades? ( ) não (0) ( ) sim (1)
3. Você sente que sua vida está vazia? ( ) não (0) ( ) sim (1)
4. Você se aborrece com freqüência? ( ) não (0) ( ) sim (1)
5. Você se sente de bom humor a maior parte do tempo? ( ) não (1) ( ) sim (0)
6. Você tem medo que algum mal ? ( ) não (0) ( ) sim (1)
7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? ( ) não (1) ( ) sim (0)
8. Você sente que sua situação não tem saída? ( ) não (0) ( ) sim (1)
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? ( ) não (0) ( ) sim (1)
10. Você se sente com mais problemas de memória que a maioria das outras pessoas? ( ) não (0) ( ) sim (1)
11. Você acha que é maravilhoso estar vivo(a) agora? ( ) não (1) ( ) sim (0)
12. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? ( ) não (0) ( ) sim (1)
13. Você se sente cheio(a) de energia? ( ) não (1) ( ) sim (0)
14. Você acha que sua situação é sem esperanças? ( ) não (0) ( ) sim (1)
15. Você acha que a maioria das pessoas está melhor que você? ( ) não (0) ( ) sim (1)
Quando a resposta:
Total>5 = suspeita de depressão
ALMEIDA, O.P.; Almeida, S.A. Confiabilidade da Versão Brasileira da Escala de Depressão em Geriatria (GDS) – Versão Reduzida.
Arq. Neuropsiquiatria. 57 (2B): 421-426, 1999.
109
HAQ – Dimensão Habilidade Física
Tarefa
Você é capaz de:
0
(sem qualquer
dificuldade)
1
(Com
alguma
dificuldade)
2
(Com muita
dificuldade)
3
(incapaz de
fazer)
C1- Vestir-se e cuidar-se
1- Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e
abotoar suas roupas?
2- Lavar sua cabeça e seus cabelos?
C2 – Levantar-se
2.5 – Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira se
encosto reto e sem braços?
4 – Deitar-se e levantar-se da cama?
C3 – Comer
5 – Cortar um pedaço de carne?
6 – Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café,
leite ou água?
7 – Abrir um saco de leite comum?
C4 – Caminhar
8 – Caminhar em lugares planos?
9 – Subir 5 degraus?
C5 – Higiene
10 – Lavar seu corpo inteiro e secá-lo após o banho?
11 – Tomar um banho de chuveiro?
12 – Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário?
C6 – Alcançar
13 – Levantar os braços e pegar um objeto de
aproximadamente 2.5 quilos que está posicionado pouco
acima da cabeça?
14 – Curvar-se para pegar suas roupas no chão?
C7 – Preensão
15 – Segurar-se me pé no ônibus ou metrô?
16 – Abrir potes ou vidros de conservas que tenham sido
previamente abertos?
17 – Abrir e fechar torneiras?
C8 – Outras atividades
18 – Fazer compras nas redondezas aonde mora?
19 – Entrar e sair de um ônibus?
Realizar tarefas tais como usar vassoura e rodo para
puxar a água?
FERRAZ, M.B.; Oliveira, L.M.; Araújo, P.M.P.; Atra, E.; Tugwell, P. Crosscultural Reliability of the Physical
Ability Dimension of Health Assessment Questionnaire. J.Rheumatol. 17: 813-817, 1990.
110
ANEXO E – QUESTIONÁRIO GENÉRICO PARA AVALIAÇÃO DA
QUALIDADE DE VIDA
WHOQOL-BREF
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida.
Por favor, responda a todas as questões . Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por
favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira
escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o
que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas .
Para as questões abaixo, por favor, indique o que lhe parece a melhor resposta.
muito ruim ruim Nem ruim
nem boa
boa Muito boa
1 Como você avaliaria sua
qualidade de vida?
1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito Nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito Muito
satisfeito
2 Quão satisfeito você está
com a sua saúde?
1 2 3 4 5
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
Nada muito pouco mais ou
menos
bastante Extremamente
3 Em que medida você
acha que sua dor
(física) impede você de
fazer o que você
precisa?
1 2 3 4 5
4 O quanto você precisa
de algum
tratamento médico para
levar sua vida
diária?
1 2 3 4 5
5 O quanto você aproveita
a vida?
1 2 3 4 5
6 Em que medida você
acha que a sua vida
tem sentido?
1 2 3 4 5
7 O quanto você
consegue se
concentrar?
1 2 3 4 5
8 Quão seguro(a) você se
sente em sua vida
diária?
1 2 3 4 5
9 Quão saudável é o seu
ambiente físico
(clima, barulho,
poluição, atrativos)?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas
nestas últimas duas semanas.
Nada muito pouco médio muito Completamente
10 Você tem energia
suficiente para seu dia-
a-dia?
1 2 3 4 5
11 Você é capaz de aceitar
sua aparência física?
1 2 3 4 5
12 Você tem dinheiro
suficiente para
satisfazer suas
necessidades?
1 2 3 4 5
111
13 Quão disponíveis para
você estão as
informações que precisa
no seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
14 Em que medida você
tem oportunidades de
atividade de lazer?
1 2 3 4 5
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua
vida nas últimas duas semanas.
muito ruim ruim nem ruim
nem bom
bom muito bom
15 Quão bem você é capaz
de se locomover?
1 2 3 4 5
muito
insatisfeito
insatisfeito nem
satisfeito
nem
insatisfeito
satisfeito muito
satisfeito
16 Quão satisfeito(a) você
está com o seu
sono?
1 2 3 4 5
17 Quão satisfeito(a) você
está com sua
capacidade de
desempenhar as
atividades
do seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5
18 Quão satisfeito(a) você
está com sua
capacidade para o
trabalho?
1 2 3 4 5
19 Quão satisfeito(a) você
está consigo
mesmo?
1 2 3 4 5
20 Quão satisfeito(a) você
está com suas
relações pessoais
(amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
1 2 3 4 5
21 Quão satisfeito(a) você
está com sua vida
sexual?
1 2 3 4 5
22 Quão satisfeito(a) você
está com o apoio
que você recebe de seus
amigos?
1 2 3 4 5
23 Quão satisfeito(a) você
está com as
condições do local onde
mora?
1 2 3 4 5
24 Quão satisfeito(a) você
está com o seu
acesso aos serviços de
saúde?
1 2 3 4 5
25 Quão satisfeito(a) você
está com o seu
meio de transporte?
1 2 3 4 5
As questões seguintes referem-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas
semanas.
Nunca algumas
vezes
frequentemente muito
frequentemente
Sempre
26 Com que freqüência você
tem
sentimentos negativos
tais como mau
humor, desespero,
ansiedade,
depressão?
1 2 3 4 5
112
ANEXO F – QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO PARA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE
VIDA - FECAL INCONTINENCE QUALITY OF LIFE
Versão do FIQL para a língua portuguesa
Questão 1. Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente ( ) Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( )
Questão 2. Para cada um dos itens abaixo, por favor, indique, marcando um X na coluna correspondente a quanto tempo o item abaixo o
preocupa devido à perda de fezes. Se qualquer um dos itens lhe preocupa por outras razões que não pela perda de fezes, marque a alternativa
“Nenhuma das respostas”
Muitas
Vezes
Algumas
vezes
Poucas
vezes
Nenhuma
vez
Nenhuma das
respostas
Devido à perda de fezes:
a. Tenho medo de sair 1 2 3 4
b. Evito visitar amigos ou parentes 1 2 3 4
c. Evito passar a noite longe de casa 1 2 3 4
d. É difícil para eu sair e fazer coisas como ir ao
cinema ou à igreja
1 2 3 4
e. Evito comer antes de sair de casa 1 2 3 4
f. Quando estou fora de casa tento ficar sempre que
possível próximo ao banheiro
1 2 3 4
g. É importante eu planejar o que vou fazer de
acordo com o meu funcionamento intestinal
1 2 3 4
h. Evito viajar 1 2 3 4
i. Fico preocupado em não ser capaz de chegar ao
banheiro a tempo
1 2 3 4
j. Sinto que não tenho controle do meu intestino 1 2 3 4
k. Não consigo controlar minha evacuação a tempo
de chegar ao banheiro
1 2 3 4
l. Perco fezes sem perceber 1 2 3 4
m. Tento evitar a perda de fezes ficando próximo ao
banheiro
1 2 3 4
Questão 3. Devido a sua perda de fezes indique até quanto o problema o incomoda. Se qualquer dos itens abaixo o preocupa por outras
razões, marque a alternativa “Nenhuma das respostas”
Muitas
Vezes
Algumas
vezes
Poucas
vezes
Nenhuma
vez
Nenhuma das
respostas
113
Devido à perda de fezes
a. Fico envergonhado 1 2 3 4
b. Não posso fazer muitas coisas que quero fazer 1 2 3 4
c. Fico preocupado em perder fezes 1 2 3 4
d. Sinto-me deprimido 1 2 3 4
e. Fico preocupado se outras pessoas sentem o
cheiro de fezes em mim
1 2 3 4
f. Acho que não sou uma pessoa saudável 1 2 3 4
g. Tenho menos prazer em viver 1 2 3 4
h. Tenho relação sexual com menor freqüência do
que gostaria
1 2 3 4
i. Sinto-me diferente das outras pessoas 1 2 3 4
j. Sempre estou pensando na possibilidade de perder
fezes
1 2 3 4
k. Tenho medo de ter sexo 1 2 3 4
l. Evito viajar de carro ou ônibus 1 2 3 4
m. Evito sair para comer 1 2 3 4
n. Quando vou a um lugar novo, procuro saber onde
está o banheiro
1 2 3 4
Questão 4. Durante o mês passado, eu me senti tão triste, desanimado ou tive muitos problemas que me fizeram pensar que nada valia a
pena
1.( ) Extremamente. A ponto de quase desistir
2.( ) Muitas vezes
3.( ) Com freqüência
4.( ) Algumas vezes – o suficiente para me preocupar (incomodar)
5.( ) Poucas vezes
6.( ) Nenhuma vez
YUSUF, S.A.I.; Jorge, J.M.N.; Habr-Gama, A.; Kiss, D.R.; et al. Avaliação da Qualidade de Vida na Incontinência Anal: validação
do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004; 41 (3): 202-8.
114
ANEXO G – INVENTÁRIO DE ESTRATÉGIAS DE COPING
Leia cada item abaixo e indique, fazendo um círculo na categoria apropriada o que você fez na situação
0 não usei essa estratégia
1 usei um pouco
2 usei bastante
3 usei em grande quantidade
1. Concentrei-me no que deveria ser feito em seguida, no próximo passo
0 1 2 3
2. Tentei analisar o problema para entendê-lo melhor
0 1 2 3
3. Procurei trabalhar ou fazer alguma atividade para me distrair
0 1 2 3
4. Deixei o tempo passar _ a melhor coisa que poderia fazer era esperar _ o tempo é o melhor remédio
0 1 2 3
5. Procurei tirar alguma vantagem da situação
0 1 2 3
6. Fiz alguma coisa que acreditava não daria resultados, mas ao menos estava fazendo alguma coisa
0 1 2 3
7. Tentei encontrar a pessoa responsável para mudar suas idéias
0 1 2 3
8. Conversei com outra(s) pessoa (s) sobre o problema, procurando mais dados sobre a situação
0 1 2 3
9. Critiquei-me, repreendi-me.
0 1 2 3
10. Tentei não fazer nada que fosse irreversível, procurando deixar outras opções
0 1 2 3
11. Esperei que um milagre acontecesse
0 1 2 3
12. Concordei com o fato, aceitei o meu destino
0 1 2 3
13. Fiz como se nada tivesse acontecido
0 1 2 3
14. Procurei guardar para mim mesmo (a) os meus sentimentos
0 1 2 3
15. Procurei encontrar o lado bom da situação
0 1 2 3
16. Dormi mais que o normal
0 1 2 3
17. Mostrei a raiva para as pessoas que causaram o problema
0 1 2 3
18. Aceitei a simpatia e a compreensão das pessoas
0 1 2 3
19. Disse coisas a mim mesmo (a) que me ajudassem a sentir
0 1 2 3
20. Inspirou-me a fazer algo criativo
0 1 2 3
21. Procurei a situação desagradável
0 1 2 3
22. Procurei ajuda profissional
0 1 2 3
23. Mudei ou cresci como pessoa de uma maneira positiva
0 1 2 3
24. Esperei para ver o que acontecia antes de fazer alguma
0 1 2 3
25. Desculpei ou fiz alguma coisa para repor os danos
0 1 2 3
26. Fiz um plano de ação e o segui
0 1 2 3
27. Tirei o melhor da situação, o que não era esperado
0 1 2 3
28. De alguma forma extravasei os meus sentimentos
0 1 2 3
29. Compreendi que o problema foi provocado por mim
0 1 2 3
30. Saí da experiência melhor do que eu esperava
0 1 2 3
115
31. Falei com alguém que poderia fazer alguma coisa concreta sobre o problema
0 1 2 3
32. Tentei descansar, tirar férias a fim de esquecer o problema
0 1 2 3
33. Procurei me sentir melhor, comendo, fumando, utilizando drogas ou medicação
0 1 2 3
34. Enfrentei como um grande desafio, fiz algo muito arriscado
0 1 2 3
35. Procurei não fazer nada apressadamente, ou seguir o meu primeiro impulso
0 1 2 3
36. Encontrei novas crenças
0 1 2 3
37. Mantive meu orgulho não demonstrando os meus sentimentos
0 1 2 3
38. Redescobri o que é importante na vida
0 1 2 3
39. Modifiquei aspectos da situação para que tudo desse certo no final
0 1 2 3
40. Procurei fugir das pessoas em geral
0 1 2 3
41. Não deixei me impressionar, recusava-me a pensar muito sobre essa situação
0 1 2 3
42. Procurei um amigo ou parente para pedir conselhos
0 1 2 3
43. Não deixei que os outros soubessem da verdadeira situação
0 1 2 3
44. Minimizei a situação recusando-me a me preocupar seriamente com ela
0 1 2 3
45. Falei com alguém sobre como estava me sentindo
0 1 2 3
46. Recusei recuar e batalhei pelo que eu queria
0 1 2 3
47. Descontei minha raiva em outra(s) pessoa (s)
0 1 2 3
48. Busquei nas experiências passadas uma situação similar
0 1 2 3
49. Eu sabia o que deveria ser feito, portanto dobrei meus esforços para fazer o que fosse necessário
0 1 2 3
50. Recusei a acreditar que aquilo estava acontecendo
0 1 2 3
51. Prometi a mim mesmo que as coisas serão diferentes da próxima vez
0 1 2 3
52. Encontrei algumas soluções diferentes para o problema
0 1 2 3
53. Aceitei, nada poderia ser feito
0 1 2 3
54. Procurei não deixar que meus sentimentos interferissem muito nas outras coisas que eu estava fazendo
0 1 2 3
55. Gostaria de poder mudar o que tinha acontecido ou como me senti
0 1 2 3
56. Mudei alguma coisa em mim, modifiquei-me de alguma forma
0 1 2 3
57. Sonhava acordado (a) ou imaginava um lugar ou tempo melhores do que aqueles em que eu estava
0 1 2 3
58. Desejei que a situação acabasse ou que de alguma forma desaparecesse
0 1 2 3
59. Tinha fantasias de como as coisas iriam acontecer, como se encaminhariam
0 1 2 3
60. Rezei
0 1 2 3
61. Preparei-me para o pior
0 1 2 3
62. Analisei mentalmente o que fazer e o que dizer
0 1 2 3
63. Pensei em uma pessoa que admiro e a tomei como modelo
0 1 2 3
64. Procurei ver as coisas sob o ponto de vista da outra pessoa
0 1 2 3
65. Eu disse a mim mesmo (a) que as coisas poderiam ter sido piores
0 1 2 3
66. Corri, ou fiz exercícios
0 1 2 3
SAVÓIA, M.G.; Santana, P.R.; Mejias, N.P. Adaptação do Inventário de Estratégias de Coping de Folkman e
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