( PDF ) Estudo morfológico das alterações vitreorretinianas em pacientes com retinocoroidite ativa supostamente causada pelo toxoplasma gondii. Estudo prospectivo pela tomografia de coerência óptica (OCT 3)

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JULIANA LAMBERT ORÉFICE

Orientador

Prof. Wesley Ribeiro Campos

Co-orientador

Prof. Dr. Rubens Belfort Mattos Junior

ESTUDO MORFOLÓGICO DAS ALTERAÇÕES

VITREORRETINIANAS EM PACIENTES COM

RETINOCOROIDITE ATIVA SUPOSTAMENTE CAUSADA

PELO TOXOPLASMA GONDII.

ESTUDO PROSPECTIVO PELA TOMOGRAFIA

DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT 3)

Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte

2006

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JULIANA LAMBERT ORÉFICE

ESTUDO MORFOLÓGICO DAS ALTERAÇÕES

VITREORRETINIANAS EM PACIENTES COM

RETINOCOROIDITE ATIVA SUPOSTAMENTE CAUSADA

PELO TOXOPLASMA GONDII.

ESTUDO PROSPECTIVO PELA TOMOGRAFIA DE

COERÊNCIA ÓPTICA (OCT 3)

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,

como parte dos requisitos para obtenção do título de

Doutor.

Orientador: Prof. Dr. Wesley Ribeiro Campos

Co-orientador: Prof. Dr. Rubens Belfort Mattos Junior

Belo Horizonte

Faculdade de Medicina da UFMG

2006

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O66e Oréfice, Juliana Lambert

Estudo morfológico das alterações vitreorretinianas em pacientes com re-

tinocoroidite ativa supostamente causada pelo Toxoplasma Gondii: estudo re-

trospectivo pela tomografia de coerência óptica (OCT 3). / Juliana Lambert

Oréfice. – 2006.

108 f.

Orientador: Wesley Ribeiro Campos.

Co-orientador: Rubens Belfort Mattos Junior.

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de

Medicina.

1. Retina – patologia. 2. Doenças retinianas – diagnóstico. 3. Tomografia de

coerência óptica – métodos. 4. Toxoplasmose ocular – diagnóstico. 5. Coriorreti-

nite – diagnóstico. I. Campos, Wesley Ribeiro. II. Mattos Júnior, Rubens Bel-

fort. III. Título.

. NLM: WW 140

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Magnífico Reitor

Prof. Ronaldo Tadêu Pena

Pró-Reitor de Pós-Graduação

Prof. Jaime Arturo Ramirez

Pró-Reitor de Pesquisa

Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares

Diretor da Faculdade de Medicina

Prof. Francisco José Penna

Diretora do Hospital das Clínicas

Profª. Tânia Mara Assis Lima

Coordenador do Centro de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina

Prof. Carlos Faria Santos Amaral

Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia

Prof. Joel Edmur Boteon

Chefe do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia

Profª. Ana Rosa Pimentel de Figueiredo

Membros do Colegiado do Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia

Prof. Joel Edmur Boteon

Prof. Márcio Bittar Nehemy

Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto

Prof. Sebastião Cronemberger Sobrinho

Prof. Evaldo Nascimento

Prof. Fernando Oréfice

Prof. Henderson Celestino de Almeida

Prof. Homero Gusmão de Almeida

Representante discente: Leonardo Rodrigues Pereira

A Comissão Examinadora que assina abaixo__________________________ a

tese intitulada “Estudo morfológico das alterações vitreorretinianas em pacientes com

retinocoroidite ativa supostamente causadas pelo Toxoplasma gondii. Estudo

prospectivo pela tomografia de coerência óptica (OCT 3)”, apresentada e defendida

em sessão pública, por Juliana Lambert Oréfice, para a obtenção do grau de Doutor

em Medicina, pela curso de pós-graduação em Medicina, área de Oftalmologia,

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Prof. Wesley Ribeiro Campos

Prof. Rubens Belfort Mattos Junior

Dr. Décio da Costa Lima Junior

Prof. Henderson Celestino de Almeida

Prof. Rogério Alves Costa

Dr. Sidney Rocha Lemos

Suplentes:

Prof. Carlos Eduardo Hirata

Prof. Joel Edmur Boteon

Belo Horizonte, de 2006.

DEDICATÓRIA

Durante o percurso deste trabalho tive a sorte e o prazer de estar sempre

cercada por pessoas muito especiais e é a elas que eu dedico esta tese:

Ao meu pai Fernando, pela orientação e dedicação ilimitada durante toda a

vida, um modelo de ética e profissionalismo a ser seguido.

À minha mãe Neyde, pelo amor e apoio incondicional, um exemplo de força e

caráter sempre cuidando de todos nós.

Ao meu irmão Rodrigo, pelos conselhos sempre carinhosos, precisos e

tranqüilizadores.

À minha avó Júlia e minha madrinha Nilze, sempre presentes na minha vida,

tornando-a mais leve e alegre.

Ao Paulo, meu grande encontro, pela ajuda, paciência e carinho.

À Giovanna por me mostrar o lado doce da vida.

Ao Guilherme e Fernanda por fazerem valer a pena.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Professor Dr. Rogério Alves Costa pela fundamental orientação na

execução deste trabalho, pela oportunidade de convivência e aprendizado com um

pesquisador brilhante e competente.

“Amigo a gente não faz, reconhece-se...”. Vinícius de Morais.

Ao Centro de Oftalmologia Avançada no nome do Professor Dr. Décio Costa

Lima Junior, pelo apoio e incentivo fundamentais a realização desta tese.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. Wesley Ribeiro Campos, que esteve ao meu lado em todos os

momentos, sempre com boas idéias e, principalmente sempre com uma palavra

amiga.

Ao Professor Dr. Fernando Oréfice, que, além de orientar, proporcionou todas

as condições para realização desta tese, sempre seguro, preciso e determinado.

Ao Professor Dr. Rubens Belfort Mattos Junior por ter sido o mentor, criador do

embrião desta tese, desde o nosso encontro em Campos do Jordão, e por seu apoio

constante.

Aos médicos do Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo, especialmente à

Dra. Célia Araújo e Dra. Alba Regina Stheling, pelo apoio e incentivo.

À Bernadete e Adriana, pela dedicação, amizade e profissionalismo.

À Hosana Lúcia de Assis Souza e Márcio Gabriel Teixeira de Miranda, pelo

auxílio prestado no desenvolvimento deste trabalho, pela excêlencia e

profissionalismo.

À Dra Leticia Menim Boratto pelo apoio e privilégio de sua amizade.

À Cristiane e Hilda, pelo profissionalismo e auxílio constante durante este

trabalho.

Ao Dr. Giambatistta Antonini Coscarelli de Dra. Jandira Mourão Coscarelli

pelos ensinamentos ético-profissionais durante a minha especialização, pela

oportunidade de convivência e ensinamentos constantes, pelo apoio, incentivo e

especialmente, pela grande amizade.

Ao Dr Rafael Andrade, pelo constante estímulo e valiosas sugestões durante

esta tese.

Aos pacientes, pela disponibilidade em ajudar na melhor compreensão da

toxoplasmose ocular, participando deste trabalho.

RESUMO

Oréfice, JL. Estudo morfológico das alterações vitreorretinianas em

pacientes com retinocoroidite ativa supostamente causada pelo

Toxoplasma gondii. Estudo prospectivo pela tomografia de coerência

óptica (OCT 3) 2006. Tese (Doutorado em Oftalmologia) – Faculdade de

Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.

Introdução: A toxoplasmose ocular é uma das causas mais importantes

de uveíte em várias partes do mundo e principalmente no Brasil. A forma

clássica é caracterizada por uma retinocoroidite necrosante focal, com vitreíte,

acompanhada por cicatriz de retinocoroidite adjacente (padrão ouro). Outra

forma de apresentação é a punctata externa. O diagnóstico é clínico e baseado

nas características da lesão e da reação inflamatória. A tomografia de

coerência óptica de terceira geração (OCT 3) é uma técnica propedêutica não

invasiva e sem contato, que permite a realização de cortes transversais da

retina com resolução de 10µm, ajudando na localização do infiltrado

inflamatório e da camada retiniana acometida, além de identificar complicações

na interface vitreorretiniana.

Local do estudo: Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo, do

Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Minas Gerais associado ao

Centro de Oftalmologia Avançada, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

Objetivos: Avaliar as alterações vitreorretinianas, por meio do exame

clínico, retinografia colorida e tomografia de coerência óptica, em pacientes

com retinocoroidite ativa supostamente causada pelo Toxoplasma gondii

(RCST), e acompanhar suas modificações durante o processo de cicatrização.

Metodologia: Foram estudados 15 olhos com RCST ativa, separados

em três formas de apresentação clínica: forma punctata externa, forma focal,

forma satélite. Após exame oftalmológico completo, os pacientes eram

submetidos a retinografia colorida e tomografia de coerência óptica (OCT 3),

usando o protocolo Radial lines. O acompanhamento foi realizado

quinzenalmente, seguindo a mesma rotina do primeiro exame. A retinografia

colorida e a OCT foram realizadas em 12 (±2) semanas e 24 (±2) semanas.

Trata-se de um estudo prospectivo observacional.

Resultados: As lesões foram classificadas, seguindo critérios clínicos,

em retinite punctata externa (n=6), focal(n=6), satélite(n=3). Na fase ativa, as

lesões tiveram como característica tomográfica em comum o aumento de

refletividade das camadas internas da retina com sombreamento óptico

posterior do complexo estrato pigmentoso da retina-coriocapilar/coróide (EPR-

cc/C) subjacente em todos os casos. Na forma punctata externa houve

diminuição da espessura retiniana no local da lesão ativa, e nas formas focal e

satélite houve aumento da espessura retiniana. A membrana hialóide posterior,

quando detectada, encontrava-se espessada, com descolamento localizado

sobre a lesão nos pacientes com forma punctata externa, e parcialmente

descolada ou aderida a lesão nos pacientes com formas focal e satélite.

Durante o acompanhamento, as alterações tomográficas, em comum,

encontradas no local da lesão caracterizavam-se por: diminuição da espessura

retiniana com aumento relativo da refletividade da coriocapilar-coróide (cc-C)

em todos os olhos. A OCT evidenciou alterações como edema macular difuso,

tração vitreofoveal e maculosquise, as quais não foram identificadas

clinicamente.

Conclusão: A OCT 3 mostrou-se eficiente na identificação de achados

característicos do processo inflamatório e de cicatrização nas RCST. Foi

possível evidenciar alterações morfológicas características de cada forma

(punctata externa, focal e satélite), e alterações maculares não identificadas

clinicamente.

ABSTRACT

Oréfice, JL. Morphological study of vitreoretinal alterations in

patients with active retinochoroiditis possibly caused by the Toxoplasma

gondii . Prospective study by the optical coherence tomography (OCT 3)

2006. Thesis (Doctorate in Ophthalmology) - Medical School, Federal University

of Minas Gerais, Belo Horizonte.

Introduction: The ocular toxoplasmosis is one of the most important

causes of uveitis in many parts of the world and mainly in Brazil. Classically,

toxoplasmic retinochoroiditis is observed as a focus retinitis adjacent to an old

chorioretinal scar and is accompanied by vitritis. Another clinical presentation

form is the outer punctate. The diagnosis is based on the clinical evaluation of

the characteristics of the lesion and the inflammatory reaction. The third

generation optical coherence tomography (OCT 3) is a non-invasive and non-

contact propedeutical technique. OCT is able to produce cross-sectional views

of the retina with a 10µm resolution that can help in determining the location of

the infiltrated inflammatory and damaged retinal layers, besides identifying

complications in the vitreoretinal interface.

Place of the study: Uveitis Service of São Geraldo Hospital, of Clinics

Hospital of the Federal University of Minas Gerais associated with the Center of

Advanced Ophthalmology, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

Objectives: To evaluate the vitreoretinal alterations, in patients with

active retinochoroiditis possibly caused by the Toxoplasma gondii , and to follow

their modifications during the cicatricial process.

Methodology: Fifteen eyes with active RCST were studied, divided in

three forms of clinical presentation: outer punctate form, focal form and satellite

form. After complete ophthalmologic exam, eyes were submitted to color fundus

photography and optical coherence tomography (OCT 3), using the Radial lines

protocol. The follow-up was done biweekly, following the same routine of the

first exam. Color fundus photography and OCT were done in 12 (±2) weeks and

24(±2) weeks. It is considered to be a prospective observational study.

Results: The lesions were classified in outer punctate (n=6), focal (n=6),

satellite (n=3). In the active phase, the lesions had, as tomographic

characteristics, increase of reflectivity of the internal layers of the retina with

posterior shadowing of the retinal pigment epithelium - choriocapillaris/choroidal

(RPE-cc/Ch) subjacent in all of the eyes. In the outer punctate, there was a

retinal thickness decrease at the active lesion. Otherwise, focal and satellite

forms showed increased retina. The posterior hyaloid membrane, when

detected, was thickened with focal detachment over the lesion in the patients

with punctate and partially detached or attached to the lesion in the patients

with focal and satellite forms. During the follow-up, the tomographic alterations

found at the local of the lesion were characterized by: retinal thickness

decrease with relative increase of the reflectivity of the choriocapillaris/choroidal

(cc/Ch) compound in all of the eyes. OCT demonstrate alterations like diffuse

macular edema, vitreomacular traction and maculoschisis that were not

clinically identified.

Conclusion: OCT 3 was efficiently capable in identifying distinctive

findings of the active retinochoroiditis possibly caused by the Toxoplasma

gondii inflammatory process and scar formation. Distinctive morphological

alterations of each form (outer punctate, focal and satellite), and macular

alterations not clinically identified.

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

A-scan - Eixo do scan

BCVA - Melhor acuidade visual corrigida

CARE - Camada de alta refletividade externa

CARI - Camada de alta refletividade interna

CCA - Células da câmara anterior

cc-C - Coriocapilar-coróide

CD - Disco compacto

cSLO - Oftalmoscópio confocal de

escaneamento a laser

CV - Células vítreas

DD - Diâmetro de disco = 1,5mm

Dp - Dioptria óptica

DPV - Descolamento posterior de vítreo

Dr - Degeneração retiniana

EG - Estrato ganglionar

ELE - Estrato limitante externo

ELI - Estrato limitante interno

EM - Edema macular

EN - Estrato das neurofibras

ENE - Estrato nuclear externo

ENI - Estrato nuclear interno

EPE - Estrato plexiforme externo

EPI - Estrato plexiforme interno

EPR - Estrato pigmentoso da retina

EPR-cc/C - Complexo estrato pigmentoso da

retina- coriocapilar/coróide

ETDRS - Estudo para tratamento precoce da retinopatia

diabética

EFE - Formação epirretiniana focal

EUA - Estados Unidos da América

F - Feminino

FCA - Flare na câmara anterior

Fig. - Figura

FTA/Abs - Em inglês fluorescent treponemal antibody

absorption

HC-UFMG - Hospital das Clínicas- Universidade Federal

de Minas Gerais

He-Ne - Laser de hélio-neon

HIH - Hemorragia intra-retiniana

IgG - Imunoglobulina G

IgM - Imunoglobulina M

M - Masculino

mg - Miligrama

kg - Kilograma

MHP - Membrana hialóide posterior

MIT - Instituto de Tecnologia de Massachussets

mm - Milímetro de comprimento onde 1mm = 10

-3

µm - Micron, unidade de comprimento onde

1 µm = 10

-6

OCT - Tomografia de coerência óptica

OCT 3 - Tomografia de coerência óptica

de terceira geração

OD - Olho direito

OE - Olho esquerdo

p - Nível de significância

PCR - Reação de polimerase em cadeia

PR-BR - Paraná – Brasil

PK - Precipitado cerático

RCST - Retinocoroidite supostamente causada

pelo Toxoplasma gondii

RN-BR - Rio Grande do Norte- Brasil

RTA - Analizador de espessura retiniana

sIgA - Imunoglobulina A secretora

SLD - Laser diodo superluminescente

SUN - Nomeclatura estandartizada de uveíte

T.gondii - Toxoplasma gondii

Ui - Unidade internacional

VDRL - Em inglês Veneral disease reserch laboratory

± - Mais ou menos

~ - Aproximadamente

% - Percentual

LISTA DAS FIGURAS

Figura 1. Feixe de luz da OCT refletido sobre a retina..........................26

Figura 2. Esquema clássico do sistema OCT.......................................28

Figura 3. Aparelho stratus OCT. ...........................................................29

Figura 4. Protocolo de aquisição radial lines.........................................32

Figura 5. Formas de apresentação clínica da RCST ativa. ..................42

Figura 6. Mapa de localização da lesão................................................43

Figura 7. Forma punctata externa na fase ativa.

Retinografia colorida no primeiro-exame e avaliações

da tomografia de coerência óptica (OCT)..............................................48

Figura 8..Forma focal na fase ativa. Retinografia

colorida e avaliações da tomografia de coerência óptica

(OCT) no primeiro exame e durante o acompanhamento......................52

Figura 9. Forma focal na fase ativa. Retinografia

colorida no primeiro exame e avaliações da tomografia

de coerência óptica (OCT) no primeiro exame. .....................................53

Figura 10. Forma satélite na fase ativa. Retinografia

colorida no primeiro exame e avaliações da tomografia de

coerência óptica (OCT) no primeiro exame e acompanhamento...........55

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Características clínicas no primeiro

exame e acompanhamento..............................................82

Tabela 2A: Achados em comum pela OCT 3 no

primeiro exame e durante o acompanhamento

- Forma punctata externa.................................................83

Tabela 2B: Achados tomográficos pela OCT 3

no primeiro exame e durante o acompanhamento

- Forma focal....................................................................85

Tabela 2C: Achados tomográficos pela OCT 3 no

primeiro exame e durante o acompanhamento

– Forma satélite................................................................87

Tabela 3: Resumo dos achados tomográficos

pela OCT 3 no primeiro exame e durante o

acompanhamento.............................................................88

SUMÁRIO

• Resumo ................................................................................................ IV

• Abstract.................................................................................................VII

• Lista de abreviaturas, siglas e símbolos.................................................X

• Lista de figuras.....................................................................................XIII

• Lista de tabelas....................................................................................XIV

• 1.Introdução.............................................................................................1

• 2.Revisão bibliográfica.............................................................................6

• 2.1Histórico..............................................................................................6

• 2.2 Retinocoroidite supostamente

causada pelo Toxoplasma gondii(RCST) ................................................9

• 2.2.1 Epidemiologia .................................................................................9

• 2.2.2 Forma congênita e forma adquirida..............................................11

• 2.2.3 Apresentação clínica.....................................................................15

• 2.2.4 Formas atípicas ............................................................................16

• 2.3 Tomografia de coerência óptica.......................................................23

• 2.3.1 Histórico........................................................................................23

• 2.3.2 Princípios físicos...........................................................................24

• 2.3.3 Técnica de exame.........................................................................29

• 2.3.4 Processamento da imagem ..........................................................31

• 2.3.5 Protocolos de aquisição de imagem.............................................32

• 2.3.6 Interpretação da imagem tomográfica ..........................................33

• 2.3.7 OCT na RCST...............................................................................36

• 3.Objetivos.............................................................................................39

• 4.Material e método...............................................................................40

• 5. Resultados.........................................................................................45

• 5.1 Achados clínicos..............................................................................45

• 5.2 Achados morfológicos pela OCT3 ...................................................48

• 5.2.1 Forma punctata externa................................................................48

• 5.2.1 A Primeiro exame .........................................................................48

• 5.2.1.B Acompanhamento .....................................................................49

• 5.2.2 Forma focal...................................................................................50

• 5.2.2 A Primeiro exame .........................................................................50

• 5.2.2.B Acompanhamento .....................................................................54

• 5.2.3 Forma satélite...............................................................................54

• 5.2.3 A Primeiro exame .........................................................................54

• 5.2.3.B Acompanhamento .....................................................................56

• 5.3 Resumo dos achados

em comum a cada forma pela OCT3.....................................................56

• 5.3.1 Forma punctata externa................................................................56

• 5.3.2 Forma focal...................................................................................57

• 5.3.3 Forma satélite...............................................................................57

• 5.4 Resumo dos achados

em comum as três formas pela OCT3...................................................58

• 6. Discussão ..........................................................................................59

• 7. Conclusões........................................................................................66

• 8. Referências bibliográficas..................................................................68

• 9. Anexos...............................................................................................82

• 9.1 Anexo A – Tabelas ..........................................................................82

• 9.2 Anexo B – Termo de consentimento................................................90

• 9.3 Anexo C – Protocolo de retinocoroidite

supostamente causada pelo Toxoplasma gondii.................................102

• 9.4 Anexo D – Trabalho publicado.......................................................104

1- INTRODUÇÃO

A toxoplasmose ocular é uma das causas mais importante de uveíte em

várias partes do mundo. Nos Estados Unidos, considera-se que de 30 a 50%

dos pacientes com uveíte posterior correspondam a essa etiologia (FABER MD

e TESSLER HH, 1988). Na França, a toxoplasmose é a principal responsável

pelos casos de retinocoroidite, enquanto na Holanda as cifras são de 23%

(KIJSTRA A et al., 1986).

No Brasil, um estudo realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, no

período de 1970 a 1993, a toxoplasmose foi considerada a principal causa de

uveíte, correspondendo a 43,1% do total dos casos estudados. E, dentre as

uveítes posteriores, a retinocoroidite supostamente causada pelo Toxoplasma

gondii (RCST) foi a mais freqüente, com 72% dos casos examinados

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

Entre os sintomas da doença, o mais freqüente é a diminuição da

acuidade visual, que pode ir de leve a muito grave, como a percepção apenas

da luz. Consideram-se como causas mais comuns da baixa de visão: o

comprometimento direto da mácula ou do feixe papilo-macular; o descolamento

seroso macular (quando as lesões são paramaculares); o envolvimento do

nervo óptico, e as opacidades vítreas intensas (BELFORT R Jr et al., 1975).

A toxoplasmose ocular é dividida em congênita e adquirida. A forma

congênita, por sua vez, pode ser subdividida em dois tipos: forma neonatal,

quando a lesão está presente ao nascimento; e a forma de aparição tardia,

onde a lesão ocular ocorre em qualquer época da vida, com preferência pela

segunda e terceira década (ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

Na toxoplasmose congênita, a manifestação mais comum é a

retinocoroidite, que pode afetar 70 a 90% dos recém-nascidos. O

acometimento ocular como única manifestação da doença ocorre em 10% dos

casos (HOLLAND GN, 1996).

A relevância dessa doença é demonstrada em estudos prospectivos

realizados em recém-nascidos infectados como os de METS MBL et al (1996),

que acompanharam 94 recém-nascidos com toxoplasmose congênita, 76

deles tratados com sulfadiazina e pirimetamina no primeiro ano de vida, e 18

sem tratamento específico.

A cicatriz retinocoroidiana foi o achado mais comum em todos os

pacientes, sendo mais freqüente na periferia da retina em 58% dos tratados e

em 82% dos não tratados. A cicatriz macular ocorreu em 54% dos pacientes

tratados, sendo bilateral em 41%. Nos não tratados, a incidência de cicatriz

macular foi de 76%, sendo bilateral em 23%. Nesse estudo, a acuidade visual,

nos pacientes com cicatriz macular variou de 20/20 a 20/400.

A toxoplasmose adquirida apresenta-se, na maioria das vezes, com

características subclínicas, sendo responsável por 70% dos casos. Os

sintomas ocorrem em apenas 30% dos pacientes e são muito variados. As

principais formas são a ganglionar, pulmonar, doença neurológica e ocular

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA 2005).

A lesão de RCST é primariamente uma infecção dos tecidos retinianos

que envolve, geralmente, todas as camadas da retina, e, secundariamente,

também a coróide.

A forma clássica é caracterizada por uma retinite focal, branca e com

inflamação vítrea freqüentemente acompanhada por formação de uma cicatriz

de retinocoroidite adjacente (padrão ouro) (ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA,

2005).

Outras formas de apresentação são a punctata externa, a neuroretinite,

a neurite, a forma pseudomúltipla e outras (ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA,

2005).

Apesar de ser uma doença autolimitada, com certa freqüência evolui

para uma forma grave, mesmo com o emprego da terapêutica específica.

O diagnóstico preciso e o rápido ínicio do tratamento são fatores

essenciais para a preservação de uma boa acuidade visual final. Infelizmente

conta-se com poucos exames complementares para auxílio, como os

sorológicos, a retinografia fluorescente e a ultra-sonografia ocular. No entanto,

a mais importante ajuda no diagnóstico é a avaliação criteriosa, realizada por

um oftalmologista especializado, das características da lesão e da reação

inflamatória.

Foi a necessidade de se ter exames que apresentassem critérios

objetivos para o diagnóstico e acompanhamento de lesões ativas de RCST que

fez com que a optical coeherence tomography (OCT) começasse a ser usada

como um instrumento de propedêutica, representando um dos mais

importantes avanços no diagnóstico e tratamento de doenças oculares dos

últimos anos. Os primeiros testes clínicos foram conduzidos pelo grupo de

Carmen Puliafito no início dos anos 90 (COSTA RA et al., 2006) e usados,

inicialmente, como auxílio para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes

com edema macular diabético, tendo sua utilização se estendido mais tarde

para outras doenças retinianas e também para o glaucoma.

A OCT de terceira geração (OCT 3) é uma técnica propedêutica não

invasiva e sem contato direto com o olho, permitindo a realização de cortes

transversais da retina com resolução axial de até 10 µm (microns), cujo

resultado se aproxima assim da resolução obtida na microscopia óptica, e se

compara a uma biópsia in vivo (MALERBI FK et al., 2006)

O sistema clássico da OCT emprega o Interferômetro de Michelson

(HUANG et al., 1991), que usa o princípio de comparação entre diferentes

feixes de luz, possibilitando medidas de alta resolução das estruturas

biológicas. Um dos feixes é refletido e o outro é transmitido ao olho, sendo que

a reflexão que ocorre nas estruturas oculares se faz a partir de distâncias axiais

variadas. O feixe de luz refletido, a partir do olho, consiste de múltiplos ecos

que carregam informações sobre a distância e a espessura das diferentes

estruturas intra-oculares. O segundo feixe é refletido a partir de um espelho de

referência, situado a uma distância conhecida. Quando os dois feixes de luz

coincidem, isto é, chegam ao mesmo tempo após a reflexão, eles produzem

um fenômeno chamado interferência, que é medido por um detector

fotossensível.

A luz que incide sobre um meio não transparente pode ser transmitida,

absorvida ou refletida. A quantidade de luz que é refletida por um tecido define

sua refletividade, sendo o sinal da OCT uma combinação entre refletividade do

tecido e as propriedades refletivas das camadas sobrejacentes (MALERB FK et

al, 2006).

A imagem final da OCT 3 representa a refletividade das camadas

retinianas e bidimensionalmente são demonstradas em tempo real utilizando

uma falsa escala de cores. As mais escuras (azul e preto) são regiões de baixa

refletividade óptica e as cores brilhantes (roxo, vermelho e branco)

representam regiões de alta refletividade óptica (MESQUITA JRS et al, 2006).

Nas uveítes (VILLATE N et al., 2004), hipoteticamente há um aumento

na refletividade dos tecidos afetados em decorrência das células inflamatórias

que migram para esse local, aumentando a concentração de pontos com alta

refletividade. Além disso, há um aumento de espessura do tecido, devido ao

acúmulo de líquido extracelular, podendo a OCT 3 localizar o infiltrado

inflamatório e especificar a camada retiniana acometida. Dessa forma, talvez

possa trazer novas informações sobre a fisiopatologia das uveítes posteriores.

Na retina, segundo ANDRADE RE et al. (2005), o aumento da

espessura pode ser difuso, focal ou caracterizado pela formação de espaços

cistóides intercelulares, podendo ser observado nas uveítes anteriores,

posteriores, difusas, retinites, coroidites, vitreítes e vasculites. A OCT 3 ajuda,

também, no diagnóstico e monitoramento de complicações como edema

macular cistóide, membranas epirretinianas e membrana neovascular

coroideana.

Apesar dessas constatações tomográficas, não há, até a presente data,

nenhum relato na literatura mundial de um estudo padronizado que utilize a

OCT 3 como instrumento de avaliação da RCST, sendo esse o principal

objetivo deste trabalho.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 HISTÓRICO

A toxoplasmose é a causa mais freqüente de retinocoroidite infecciosa

em humanos (HOLLAND GN, 1999). O agente etiológico é o Toxoplasma

gondii (T.gondii), um protozoário de distribuição geográfica mundial. O parasita

foi identificado pela primeira vez por SPLENDORE A (1908) em estudo

realizado em coelhos, na cidade de São Paulo, Brasil. Ao mesmo tempo, na

Tunísia, NICOLE C & MANCEAUX L (1908) observaram organismo

semelhante em células mononucleares do baço e fígado de um roedor norte-

africano, o Ctenodactylus gondii, sendo o parasita então denominado

Leishmania gondii. No ano seguinte foi definida a denominação Toxoplasma

gondii, onde “toxo” deriva do grego “toxon”, que quer dizer arco, devido a sua

forma em lua crescente, e “gondii” do nome do hospedeiro.

JANKU J (1923) descreveu, pela primeira vez, a forma ocular da doença

na retina de uma criança com microftalmo, que faleceu devido a complicações

pela toxoplasmose congênita. Segundo ORÉFICE F e OLIVEIRA-BAHIA

(2005), no Brasil, o primeiro caso de toxoplasmose foi descrito em 1926 por

Margarino Torres, e o primeiro registro fotográfico realizado por Belfort Mattos,

em 1933.

Mas foi somente em 1937 que a toxoplasmose se tornou uma doença de

impacto na medicina, através dos trabalhos de WOLF A e COWEN D et al.

(1937) nos Estados Unidos.

WOLF A e COWEN D et al. (1937; 1939) isolaram o Toxoplasma gondii

pós-mortem no cérebro e tecidos oculares de uma criança falecida devido a

complicações pela infecção congênita. Estudos subseqüentes revelaram a

presença do Toxoplasma gondii exclusivamente na retina, com grave

inflamação da coróide subjacente. Também SABIN A E OLITISK P (1937)

fizeram a identificação do agente no referido caso.

Em 1970 FRENKEL JK et al, nos EUA, e HUTCHISON W M et al (1971),

na Escócia, descobriram que o gato era o hospedeiro definitivo do Toxoplasma

gondii. Essa importante constatação trouxe um novo enfoque aos trabalhos

epidemiológicos, proporcionando a formulação de estratégias de prevenção,

principalmente em mulheres grávidas.

Outro grande avanço na compreensão da doença ocorreu no início da

década de 40 com a introdução por SABIN A e RUCKMAN I (1942) dos testes

sorológicos. Entretanto, somente a partir de 1948 os testes de Sabin-Feldman

se tornaram disponíveis para utilização em grande escala (SABIN A e

FELDMAN HA, 1948).

Desde então, vários pesquisadores têm tentado encontrar um marcador

sorológico que identifique a presença de toxoplasmose ocular em atividade.

Em recente publicação, LYNCH MI et al (2004) estudaramm a presença

da imunoglobulina A secretora (sIgA) na lágrima e a intensidade da reação.

Analisando amostras de sangue e lágrima, os autores compararam 25

pacientes com uveíte posterior ativa, presumivelmente causada por

Toxoplasma gondii, à 50 pacientes controles. Todos os pacientes com uveíte e

os controles tinham imunoglobulina G (IgG) positiva para toxoplasmose. A sIgA

foi encontrada em 84% dos 25 casos de uveíte e em 22% dos 50 pacientes

controles. Também a intensidade da reação foi maior nos casos com uveíte em

comparação com os controles (p= 0,007), havendo uma forte associação entre

a uveíte e a sIgA lacrimal (odds-ratio 18.61; p= 0,0001). A sensibilidade do

teste utilizado foi de 84% e a especificidade de 78%. O perfil dos portadores de

doença ocular ativa apresentou: IgA sérica positiva, níveis altos de IgG e

ausência de imunoglobulina M (IgM) detectável.

Assim, esses autores concluíram que os achados sugeriam que a sIgA

encontrada na lágrima poderia se tornar um promissor indicador no diagnóstico

da toxoplasmose ocular em atividade.

Em humanos, a transmissão ocorre por meio das 3 formas do parasita:

cistos teciduais, oocistos e taquizoítos. A mais freqüente se faz através dos

cistos teciduais, encontrados na carne mal cozida ou crua.

A presença de oocisto em frutas, verduras e principalmente na água

contaminada é um fator de risco muito importante. ORÉFICE F e BAHIA-

OLIVEIRA (2005) demonstraram a presença de oocisto na água utilizada pelos

habitantes de Campos dos Goytacazes, confirmando a hipótese de

transmissão hídrica.

Essa forma de transmissão foi sugerida pela primeira por BENENSON

MW et al.,1982, após um surto de toxoplasmose adquirida em um grupo de

soldados americanos, em treinamento no Panamá, onde o único fator em

comum entre todos os soldados doentes foi o fato de terem ingerido água de

um mesmo riacho.

BOWIE WR et al., 1997, relataram um surto de toxoplasmose em

Greater Victoria, British Columbia (Canadá), onde, através de mapeamento da

área de moradia dos pacientes acometidos e do sistema de distribuição de

água, concluíram que um reservatório de água era o fator responsável pela

contaminação.

A terceira forma de transmissão ocorre em mulheres contaminadas que

podem transmitir taquizoítos para o feto, com graves complicações sistêmicas

e oculares, principalmente no primeiro trimestre da gravidez, possivelmente

pelo aumento da vascularidade da placenta neste momento (HOLLAND GN et

al., 1996).

Outros veículos menos comuns de disseminação do T.gondii também já

foram sugeridos, como moscas, formigas, baratas, minhocas, ovos de galinha

não cozidos, leite ou saliva contaminados, inalação de taquizoítos por

lambedura ou perdigotos, deposição de taquizoítos na mucosa vaginal junto

com esperma, acidente laboratorial e através de transplante de órgãos

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

Assim sendo, a toxoplasmose, apesar de ser reconhecida como uma

doença desde 1908, ainda apresenta muitos desafios.

2.2 RETINOCOROIDITE SUPOSTAMENTE CAUSADA PELO

TOXOPLASMA GONDII (RCST)

2.2.1 EPIDEMIOLOGIA

Reconhecida como uma das principais causas de uveíte em várias

partes do mundo, a toxoplasmose tem uma prevalência que varia de região

para região, influenciada pela idade, por fatores climáticos, fatores higiênicos e

hábitos alimentares.

Nos Estados Unidos considera-se que de 30 a 50% dos pacientes com

uveíte posterior tenham a toxoplasmose ocular como diagnóstico (HOLLAND

GN et al. (1996); e na França é a principal etiologia de retinocoroidite, com

CHAKROUN M (1990) demonstrando uma soropositividade em torno de 50 a

80% na população adulta, enquanto na Holanda as cifras são de 23%

KIJLSTRA A (1961).

No Brasil, GLASNER PD, SILVEIRA C et al. (1992) estudaram 1.042

indivíduos moradores da área rural de Erechim, região nordeste do Rio Grande

do Sul, encontrando 184 (17,7%) portadores de toxoplasmose ocular com

99,5% de sorologia positiva (IgG), contrastando com o grupo controle, onde

dos 181 indivíduos, somente 140 (77,4%) tinham a doença ocular. Nesse

mesmo estudo, a prevalência da toxoplasmose ocular foi de 21%, aumentando

proporcionalmente com a idade: 0,9% em pacientes com 1 a 8 anos; 4,3% com

9 a 12 anos; 14,3% com 13 a 16 anos e 21,3% em maiores de 13 anos.

SILVEIRA C et al. (2001) continuaram por 7 anos acompanhando os

pacientes do citado trabalho acima, e observaram que dos 109 soronegativos,

21 (19,3%) se tornaram soropositivos, e desses, 2 (9,5%) desenvolveram

toxoplasmose ocular. Essa soroconversão foi mais comum nos indivíduos

menores de 17 anos (34,8%).

Nos aspectos sorológicos, parasitários e epidemiológicos, GIRALDI N et

al. (2002) avaliando 434 estudantes moradores de Rolândia (PR-BR), 276 da

área urbana e 158 da área rural, notaram que não havia diferença estatística

de soropositividade entre os grupos. Os estudantes da área urbana tiveram

42% de soropositividade enquanto os da área rural 43%. A explicação do autor

para tal achado encontra justificativa na origem comum da população, apesar

de habitarem áreas distintas da cidade. Outros fatores como hábito alimentar,

contato com animais domésticos e uso de água filtrada não influenciaram os

aspectos sorológicos, mesmo resultado do trabalho de GARCIA CCA et al.

(2004).

Em outro estudo realizado em Campos dos Goitacazes, norte do estado

do Rio de Janeiro, BAHIA-OLIVEIRA LMG et al. (2003) demonstraram em

1.436 indivíduos submetidos a teste sorológico para toxoplasmose uma

prevalência de 84% na população de baixo nível socioeconômico, e de 62% e

23% na população de médio e alto nível socioeconômico, respectivamente.

GARCIA CCA et al. (2004), avaliando a prevalência da toxoplasmose

sistêmica e a ocular na cidade de Natal (RN-BR), demonstraram que em 1.024

indivíduos a soropositividade encontrada para IgG foi de 46%, e para a IgM, de

1,4%. Essa prevalência, apesar de alta, foi menor que a encontrada nas

regiões Sul e Sudeste do Brasil. Também notaram um aumento da incidência

com a idade: 36,5% em indivíduos de 5 a 10 anos e 48,4% em indivíduos

maiores de 21 anos. A presença de lesão ocular foi evidenciada em 1,5%,

sendo a maioria na população de baixa renda.

Os autores GARCIA CCA et al (2004) e BAHIA-OLIVEIRA LMG et al

(2003) concordam que a prevalência da doença está diretamente relacionada

com o nível socioeconômico da população, ou seja, quanto menor o nível

socioeconômico maior a prevalência. Além disso, BAHIA-OLIVEIRA LMG et al.

(2003), após análises multivariadas, comprovaram também que o hábito de

beber água não filtrada aumentava o risco de soropositividade.

Os estudos epidemiológicos são de grande importância para identificar a

prevalência, bem como para avaliar as populações em maior risco de

contaminação e os fatores de transmissão, para que assim se possa

desenvolver estratégias de prevenção e tratamento da toxoplasmose ocular.

2.2.2 FORMA CONGÊNITA E FORMA ADQUIRIDA

A toxoplasmose ocular se apresenta sob a forma congênita ou adquirida.

A congênita pode ser subdividida em dois tipos: neonatal, quando a lesão está

presente ao nascimento; e a de aparição tardia, que ocorre em qualquer época

da vida, com preferência pela segunda e terceira décadas.

A RCST é a mais comum manifestação da toxoplasmose ocular

congênita, ocorrendo em 70 a 90% de todos os recém-nascidos acometidos.

Além disso, acometimento ocular pode ser a única manifestação da doença

sistêmica em 10% dos casos (HOLLAND GN et al., 1996)

METS MBL et al (1996) acompanharam 76 recém-nascidos com

toxoplasmose congênita tratados com sulfadiazina e pirimetamina no primeiro

ano de vida e 18 crianças sem tratamento específico nessa faixa etária. A

cicatriz retinocoroidiana foi o achado mais comum em todos os pacientes,

sendo mais freqüente na periferia: 58% dos tratados e 82% dos não tratados. A

cicatriz macular foi encontrada em 54% dos pacientes tratados, e em 41% dos

casos afetava ambos os olhos. Já nos não tratados, a incidência de cicatriz

macular foi de 76% dos casos, sendo nestes 23% bilateral. Quanto à acuidade

visual nos pacientes com cicatriz macular, ela variou entre 20/20 e 20/400.

A baixa de visão foi atribuída, além da própria localização da lesão na

mácula à tração macular secundária à cicatriz periférica, ao descolamento de

retina, à atrofia óptica, catarata, ambliopia e atrofia do bulbo ocular. A

recorrência aconteceu em 13% dos pacientes tratados e 44% dos não tratados.

Os autores acreditam que estudos adicionais nesta área são necessários para

que se possa alcançar uma conclusão mais precisa (METS MBL et al, 1996).

No Hospital da Cruz Vermelha de Lion, França, WALLON M et al (2004)

monitoraram 327 crianças por mais de 14 anos, em estudo retrospectivo de

coorte, acompanhando a evolução clínica da lesão ocular, além acuidade visual

final.

A maioria das mães identificadas no pré-natal como portadoras de

toxoplasmose foi tratada com espiramicina, pirimetamina e sulfadiazina. No

entanto, 52 não o foram, porque o diagnóstico somente foi feito por ocasião do

parto, sendo que 38% das crianças receberam tratamento ainda intra-útero e

72% após o nascimento. Os recém-nascidos sob suspeita ou com confirmação

do diagnóstico de toxoplasmose congênita foram submetidos a tratamento por

3 semanas com pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido fólico, com

controle hematólogico semanal. Espiramicina foi administrada aos recém-

nascidos até alcançarem 5kg de peso, quando então se utilizou por 12 meses o

Fansidar®, uma associação de pirimetamina e sulfadoxine, mantendo-se o

ácido folínico e o controle hematológico mensal.

Durante o acompanhamento médio de 6 anos, observou-se que 79%

das crianças desenvolveram lesão retiniana. Além disso, em 23 casos (29%) foi

possível diagnosticar uma nova lesão após 10 anos da detecção da primeira

lesão ativa assim distribuídas: reativação de lesão preexistente (1 caso); nova

lesão em local previamente saudável (19 casos); e ambas as manifestações (3

casos). Entre as 66 crianças em que havia dados referentes à acuidade visual,

64% delas não apresentaram qualquer défict de visão. Das restantes, 36%,

nenhuma apresentou baixa acuidade visual bilateralmente, apesar da lesão em

30% delas ser em ambos os olhos. Em apenas 9 casos (11%) que receberam

diagnóstico de retinocoroidite durante o primeiro mês de vida, o diagnóstico foi

feito após o primeiro ano de vida.

O tratamento do recém-nascido portador de toxoplasmose congênita,

com ou sem lesão retiniana, apesar de não fazer parte da rotina dos

ambulatórios pediátricos e oftalmológicos no nosso meio, já é reconhecido

(WALLON M et al., 2004), na literatura internacional, como uma forma de

diminuir a gravidade da infecção e o risco de aparecimento da lesão ocular.

PERKINS (1973) afirmou que a maioria dos casos de retinocoroidite por

toxoplasmose na Grã-Bretanha seria resultante de infecção congênita. Com o

passar de décadas e através das evidências clínicas e epidemiológicas, essa

afirmação foi revalidada e o papel da toxoplasmose adquirida na patogênese

da doença recebeu nova atenção.

A toxoplasmose adquirida pode ser subdividida em: concomitante,

quando ocorre junto com a doença sistêmica; tardia, quando há um intervalo

variável de tempo entre a doença sistêmica e ocular (ORÉFICE F e BAHIA-

OLIVEIRA, 2005). Este hiato entre a infecção sistêmica e os sintomas oculares

faz com que o diagnóstico diferencial, clínico e laboratorial, entre toxoplasmose

congênita de aparecimento tardio e a toxoplasmose adquirida tardia torne-se

um desafio.

A toxoplasmose adquirida apresenta-se, na maioria das vezes, com

características subclínicas, sendo responsável por 70% dos casos. Os

sintomas ocorrem em apenas 30% dos pacientes e são muito variados. As

principais formas são a ganglionar, pulmonar, doença neurológica e ocular

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA 2005).

Em pacientes imunocompetentes a infecção por Toxoplasma gondii

pode causar uma linfoadenopatia, verdadeira síndrome autolimitada

caracterizada por linfoadenopatia cervical, febre, mal-estar geral e faringite. A

retinocoroidite nesses casos pode ocorrer em 1% a 21% dos pacientes

(HOLLAND GN et al., 1996; GLASNER PD e SILVEIRA C et al., 1992).

2.2.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA CLÁSSICA

A toxoplasmose é primariamente uma infecção dos tecidos retinianos. A

forma clássica é caracterizada por retinite focal branca com inflamação vítrea,

freqüentemente acompanhada por uma cicatriz de retinocoroidite próxima à

retinite em atividade (padrão ouro). Na maioria dos casos, essa forma clássica

envolve todas as camadas retinianas, podendo às vezes, no entanto, ficar

confinada somente às camadas internas ou externas da retina (HOVAKIMYAN

A e CUNNINGHAN ET Jr, 2002).

A coróide é envolvida secundariamente, não sendo a lesão primária, e a

inflamação vítrea pode ser leve, moderada ou grave.

Também a iridociclite, secundária, pode estar presente, granulomatosa

ou não granulomatosa, acompanhada de reação inflamatória de câmara

anterior com presença de células e “flare”, precipitados ceráticos tipo mutton-

fat, formação de rede de fibrina no endotélio corneano, nódulos de Koeppe e,

mais raramente, nódulos de Bussaca (ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

Na forma clássica, o processo cicatricial segue um curso benigno e

autolimitado, com a cicatrização ocorrendo de maneira centrípeta.

Progressivamente observa-se que as margens da lesão vão ficando mais

nítidas, com o exsudato e a vitreíte diminuindo, até que reste uma zona central

amorfa, elevada, de cor cinza ou marrom. Depois de um período variável de

tempo sobrevem a pigmentação da cicatriz, sobretudo nas margens da lesão.

O tempo de cicatrização é variável e depende da cepa do parasita, do estado

imunológico do hospedeiro, do tamanho da lesão e do tratamento instituído

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

A recorrência é comum, tanto na forma congênita como na adquirida, e

tipicamente começa nas margens de uma cicatriz de retinocoroidite, sendo

denominada lesão satélite. Em alguns pacientes, no entanto, ela também pode

se apresentar como lesão primária, desenvolvendo-se longe da cicatriz

preexistente ou sem a presença desta.

2.2.4 FORMAS ATÍPICAS

Apresentações clínicas atípicas da toxoplasmose ocular muitas vezes

dificultam o diagnóstico e, por conseqüência, o início do tratamento, apesar de

algumas já estarem bem caracterizadas como a retinite punctata externa, a

neuroretinite, a neurite e forma pseudomúltipla (ORÉFICE F e BAHIA-

OLIVEIRA 2005).

Em 1968, GASS JDM (1968) descreveu um forma atípica de

toxoplasmose onde as camadas da retina externa haviam sido acometidas,

causando um descolamento seroso da mácula.

FRIEDMANN CT e KNOXs DL (1969) apresentaram vários casos da

doença caracterizados por múltiplas e pequenas lesões acinzentadas onde as

camadas da retina externa estavam primariamente acometidas, com leve

reação vítrea, denominada punctata externa.

ORÉFICE F e BAHIA-OLIVIERA (2005) acrescentaram que, além das

alterações retinianas, pode-se observar um acometimento grave do nervo

óptico, com palidez intensa, que algumas vezes seria o responsável pela baixa

de visão encontrada nesses pacientes.

DOFT BH e GASS JDM (1985) apresentaram três casos de punctata

externa onde todos pacientes obtiveram boa acuidade visual ao final do

tratamento. Destes, dois tinham lesões ativas que evoluíram para formar uma

cicatriz granular branca e lesão satélite típica. Os autores chamam atenção

para o fato de que como o tratamento se mostrou bastante efetivo, seria

importante assim que o diagnóstico fosse o mais precoce possível.

MATTHEWS JD e WEITWE JJ (1988) apresentaram cinco casos de

punctata externa, todos com sorologia positiva para toxoplasmose, onde, como

diagnóstico diferencial, foi aventado a coroidite multifocal, a epiteliopatia

pigmentar placóide multifocal aguda, a coroidopatia serpinginosa, a

neuroretinite subaguda unilateral difusa, a retinocoroidite de Birdshot e a

sarcoidose. Além disso, em pacientes imunossuprimidos, deve-se pensar ainda

em retinite por Candida albicans e em coroidose multifocal séptica.

Esses mesmos autores questionam se a punctata externa realmente

existe ou se ela é um estágio inicial da retinite recorrente aguda, que, por afetar

preferencialmente a região macular, causando baixa de visão, é diagnosticada

precocemente e, portanto, tratada antes de evoluir para a forma clássica. Por

outro lado eles acreditam que por não haver lesões múltiplas, isso falaria a

favor de uma real apresentação da toxoplasmose ocular.

Apesar desses questionamentos, MATTHEWS JD e WEITWE JJ (1988)

concordam com DOFT BH e GASS JDM (1985) que o excelente resultado

quanto à visão final mostra que o tratamento é realmente efetivo.

A neuroretinite é uma síndrome clínica que ocorre principalmente em

adultos jovens, tendo como características clínicas o edema do nervo óptico, o

descolamento seroso da mácula ou do feixe papilo-macular, e os exsudatos

duros na mácula, estes distribuídos em forma de estrela. Outros achados

incluem história recente de doença viral, dor retrobulbar, defeito pupilar

aferente e células vítreas (GASS JDM, 1977).

Esta forma era antigamente conhecida como coroidite de Jensen e

atribuida à tuberculose. Característicamente consiste em lesões ativas

localizadas na região justadiscal, que levam ao comprometimento retiniano de

do nervo óptico de maneira agressiva causando um defeito de campo visual

que se estende da mancha cega para a periferia, em forma de crescente sendo

necessário iniciar tratamento o mais rápido possível. (ORÉFICE F e BAHIA-

OLIVEIRA 2005).

A doença da arranhadura do gato, também, tem como manifestação

mais comum a neuretinite sendo responsável por diminuição da acuidade

visual uni ou bilateral, variando de 20/25 a percepção luminosa, caracterizada

por edema do disco óptico, descolamento seroso da mácula e formação

estrelar macular. (CURI ALL et al., 2005).

ROACH ES et al. (1985) descreveram o caso de um paciente de 13

anos, que apresentou baixa acuidade visual súbita unilateral acompanhada de

febre, defeito pupilar aferente, edema do nervo óptico e mácula com presença

de estrela macular, e que por apresentar sorologia positiva para toxoplasmose

(IgG e IgM) foi diagnosticado como toxoplasmose adquirida.

FISHER RH et al. (1993) descreveram cinco casos de jovens (média de

idade de 22,4 anos) com quadro clínico de baixa acuidade visual unilateral e

evidência sorológica de exposição ao Toxoplasma gondii, que apresentavam

edema do nervo óptico, inflamação vítrea, estrela macular em formação sem

sinais de retinocoroidite em atividade. Outros achados foram: defeito pupilar

aferente em 80% dos pacientes, reação de câmara anterior em 60%, e cicatriz

de retinocoroidite periférica em 40%. Desses cinco pacientes, quatro

receberam tratamento com antibióticos e corticosteroide oral, e três evoluíram

para visão 20/25 e um para 20/60. O paciente que não foi tratado permaneceu

com a sua visão inicial, que era de 20/60. Esse trabalho demonstra a

necessidade de investigação rigorosa dos casos de neuroretinite, tendo sempre

em mente como diagnóstico diferencial a toxoplasmose ocular.

A neurite é outra forma atípica de toxoplasmose ocular. FOLK JC e

LOBES LA (1984) apresentaram seis casos de neurite por Toxoplasma gondii

com sorologia positiva, em que cinco tiveram diagnóstico incorreto no início do

quadro. Todos eram adultos jovens, saudáveis com queixa de “floaters”, visão

borrada, e eventualmente dor retrobulbar. Quatro pacientes tiveram reação de

câmara anterior moderada e inflamação vítrea intensa. A neurite foi

caracterizada como uma massa inflamatória branca localizada no nervo óptico.

Foi encontrado ainda desde o inicio defeito no campo visual correspondendo

ao local da inflamação no nervo óptico. Com ou sem tratamento, gradualmente

a inflamação cedeu entre 4 a 8 semanas, deixando boa acuidade visual final,

mas palidez moderada do disco e defeito de campo visual.

ECKERT GU E MELAMED J et al. (2006), ao estudarem o nervo óptico

de 51 olhos com toxoplasmose ocular, encontraram como forma mais comum

de acometimento o edema de nervo óptico com presença de lesão ativa

distante (43,1%), seguido pelas lesões justadiscais (35,3%) com prognóstico

visual favorável.

A forma pseudomúltipla é caracterizada pela presença de várias lesões

retinianas que aparentemente estão em atividade mas onde, na verdade, uma

única lesão está ativa, sendo os outros focos apenas de edema retiniano. Após

instituído o tratamento, as pseudolesões desaparecem sem deixar cicatriz

(ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

Indivíduos com toxoplasmose adquirida podem desenvolver reações

inflamatórias intra-oculares sem a presença de retinocoroidite. Os primeiros

casos foram estudados em 1995, por ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA (2005),

em um paciente imunocompetente com toxoplasmose ganglionar adquirida,

que apresentava apenas uma iridociclite granulomatosa e em outro com

toxoplasmose adquirida com vitreíte e neurite, sem retinite.

HOLLAND GN et al (1999), revendo históricos médicos de pacientes

com toxoplasmose ocular, encontraram 10 pacientes com reação inflamatória

intra-ocular associada à toxoplasmose sistêmica adquirida, sem sinais de

retinocoroidite necrotizante no primeiro exame. Todos os pacientes tiveram

evidência sorológica (IgM) ou clínica de toxoplasmose adquirida. A idade variou

de 3 a 51 anos, sendo que a inflamação, que foi unilateral em 9 pacientes,

manifestou-se por células e “haze” vítreo (10 pacientes), células na câmara

anterior (7 pacientes) e vasculite retiniana (7 pacientes). Retinite focal e cicatriz

retinocoroideana foram vistas em 4 dos 10 pacientes durante o

acompanhamento oftalmológico, que foi realizado durante o intervalo de tempo

de 2 semanas a 2,5 anos. A maioria dos casos evoluiu satisfatoriamente, com

boa acuidade visual final (20/20).

Os autores supõem que o desenvolvimento de uma cicatriz

retinocoroidiana tardia é sugestivo de uma reação inflamatória inicial que pode

ser atribuída à presença do parasita intra-ocular que mesmo estando na retina

não consegue produzir uma lesão retiniana necrosante, devido provavelmente

ao bloqueio pelo sistema imunológico dos pacientes.

Ainda outras formas atípicas são descritas em pacientes idosos ou

imunossuprimidos, como descrito por JOHNSON MW et al. (1997). Esses

autores apresentaram sete pacientes com idade média de 74 anos com grave

retinocoroidite por toxoplasmose, em que três foram inicialmente

diagnosticados como síndrome de necrose retiniana aguda. O diagnóstico

correto só foi confirmado pela melhora clínica após o uso de terapia com

antiparasitários (sulfadiazina, pirimetamina, clindamicina), assim como também

pela sorologia positiva pelo PCR em material intra-ocular, e pela análise

histopatológica. No entanto, houve considerável perda da visão na maioria dos

olhos, que se situaram entre 20/50 até somente percepção luminosa. Além

disso, a terapia com antiparasitários teve que ser prolongada, pois a recidiva

ocorreu em mais de 50% dos casos, assim que a terapia foi descontinuada.

Pacientes idosos são sabidamente mais suceptíveis à toxoplasmose ocular

grave devido à diminuição da imunidade e sua associação com doenças

crônicas.

NICHOLSON DH e WOLCHOK EB (1976) descreveram caso de uma

paciente de 58 anos que apresentou toxoplasmose ocular após o uso de

corticoterapia prolongada (9 a 18 meses), e que desenvolveu extensa vasculite

retiniana associada à uveíte granulomatosa anterior sem retinite.

Primeiramente a doença apareceu no olho esquerdo, seguida logo depois pelo

olho direito, em um intervalo de 6 meses. Submetida a injeções de

corticosteroide subtenoniano (80mg), não obteve melhora do quadro, que

evoluiu para cegueira. Não foi detectada cicatriz retinocoroidiana em nenhum

momento do tratamento.

No estudo histopatológico desse caso foram encontradas lesões

necrosantes focais na retina interna localizada adjacente às artérias e veias. No

entanto, não havia células inflamatórias, e sim numerosos Toxoplasma gondii

viáveis e livres, presentes na interface entre a retina necrótica e a retina

saudável.

Essas formas realmente são raras, mas em pacientes com reação

inflamatória de segmento anterior ou posterior devemos estar alertas e ter

sempre em mente a possibilidade diagnóstica de uma forma atípica de

toxoplasmose ocular, onde o diagnóstico e o tratamento precoce fazem

diferença quanto ao resultado final da visão do nosso paciente.

2.3 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (OCT)

2.3.1 HISTÓRICO

A OCT foi desenvolvida por David Huang e seus colegas no laboratório

de James Fujimoto no Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT) (HUANG

et al, 1991). Na época, o laboratório de James Fujimoto se especializara em

lasers que emitem impulsos de dez femtosecond (milhões de bilionésimos de

segundos), usados para medir com grande precisão o tempo de reflexão da luz

nas estruturas dos tecidos. Por serem muito pesados e caros para uso clínico

de rotina, David Huang preferiu trabalhar com o sistema de interferometria,

usando uma fonte de luz de diodo, que era mais barata e compacta,

alcançando com esse método a mesma precisão do primeiro na medida do

tempo de reflexão da luz.

Ele acreditava que essa técnica, chamada de coerência óptica, poderia

ser a base de uma nova tecnologia de imagem, com um potencial sem

precedentes. Essa nova técnica foi denominada tomografia de coerência

óptica, por ser capaz de medir a luz refletida de tecidos biológicos e gerar

imagens em cortes seccionas, como os tomógrafos (COSTA RA et al.2006)

Os primeiros experimentos com OCT para avaliar a retina foram

realizados por David Huang e Joel Schuman. Eles levaram algumas horas para

conseguir obter uma única imagem. Foi então que James Fujimoto convidou

Eric Swanson, que trabalhava com comunicações ópticas no Laboratório

Lincoln no MIT, para melhorar a agilidade na aquisição da imagem. Com essa

assistência fundamental foi desenvolvido pela primeira vez um sistema de fibra

óptica OCT, que era rápido o bastante para testes clínicos (SWANSON EA et

al., 1993).

Os primeiros testes clínicos foram conduzidos pelo grupo de Carmen

Puliafito, que trabalhava na Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard

Medical School. Os resultados encorajadores levaram à comercialização da

tecnologia em meados dos anos 90 por Humphrey Instruments, Inc (COSTA

RA et al.2006).

O último sistema OCT Zeiss Stratus (OCT de terceira geração ou OCT

3), agora é usado por oftalmologistas em todo o mundo, para o

acompanhamento de doenças maculares e também do glaucoma.

2.3.2 PRINCÍPIOS FÍSICOS BÁSICOS

A lâmpada de fenda tem sido usada por vários anos como o principal

instrumento para avaliação estrutural da retina in vivo. Muitas outras técnicas

de imagem foram desenvolvidas para examinar a morfologia da retina, como

por exemplo o oftalmoscópio confocal de escaneamento a laser (confocal

scanning laser ophthalmoscope - cSLO), que forma imagens da retina através

da coleta seqüencial das reflexões de volumes retinianos bem definidos lateral

e longitudinalmente. Entretanto, a resolução longitudinal de um cSLO é limitada

a aproximadamente 300 microns (~300 µm), devido à abertura numérica

disponível através da pupila e das anomalias oculares (BARTSCH DU e

FREEMAN WR 1994). Medidas seccionais da retina também podem ser

alcançadas no cenário clínico pelo analisador de espessura retiniana (retinal

thickness analyzer - RTA). O RTA emprega o princípio da triangulação óptica

para fornecer uma medida direta da espessura retiniana, com precisão

estimada de 20-30 µm (ZEIMER R et al., 1989). O instrumento projeta uma

fenda estreita usando um laser de 543 nm He-Ne (laser de Hélio-Neon) sobre a

retina e calcula a distância entre as reflexões, que correspondem às interfaces

vitreorretinianas e coriorretinianas. Ainda que avanços recentes nessa

instrumentação tenham permitido gerar um mapa da espessura retiniana

(ZEIMER R et al., 1996), a informação é restrita à região macular de 2 x 2 mm

com análise qualitativa limitada.

A OCT também se baseia na imagem da luz refletida. Mas difere de uma

simples imagem de câmera, por analisar, além das dimensões transversas

(esquerda/direita, para cima/para baixo), a profundidade. A resolução de

profundidade da OCT é extremamente delicada, basicamente na ordem de

0.01mm ou 0.4 milésimos de polega. Isso fornece cortes seccionais das

estruturas internas de tecido, semelhante a um corte histológico. Por isso a

OCT foi descrita inicialmente como um método não invasivo de biópsia de

tecido.

Todos os sistemas OCT clínicos e comerciais disponíveis, até esta data,

empregam fontes de luz Laser Diodo Superluminescente (SLD). Os SLDs são

similares aos lasers de diodo do aparelho de CD comum (Compact Disc), mas

são feitos para emitir sobre um amplo alcance de comprimento de ondas. Os

SLDs são econômicos, compactos, de longa duração e emitem feixes de luz de

alta qualidade que se acoplam eficientemente à fibra óptica. A resolução clínica

do OCT é, basicamente, limitada pelo estado da tecnologia SLD. Sistemas

OCT retinianos primitivos, empregavam SLDs que proporcionavam uma

resolução de aproximadamente 15 m no ar e 11 m no tecido. O sistema OCT

Stratus ( OCT 3, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, EUA) tem 9-10 m de

resolução em tecido.

Na OCT 3, um feixe de luz de comprimento de onda de 800-1400 nm,

próximo ao infravermelho é escaneado através da amostra de tecido. O

sistema OCT então coleta a luz refletida e mede o atraso do tempo de reflexão.

A luz refletida de camadas mais profundas tem atrasos de propagação mais

longos do que as refletidas de camadas mais superficiais (Fig. 1). A amplitude

da luz refletida pode ser representada graficamente para demonstrar a

refletividade do tecido. Isso é chamado de eixo do scan (A-scan). Enquanto o

feixe da sonda é escaneado sobre a amostra, muitos A-scans são adquiridos

para formar uma imagem. Uma escala cinza ou colorida é usada para

representar o sinal de amplitude (COSTA RA et al. 2006).

Fig. 1 Feixe de luz da OCT refletida sobre a retina (1). A luz refletida da camada mais superficial(2)

tem atraso de propagação mais curto do que as refletidas de camadas profundas(3).Cortesia

(COSTA RA et al., 2006)

O ultra-som, como a OCT, usa também o método de reflexão de

imagem, porém o comprimento da onda de luz (~0.001 mm) é menor do que a

do ultra-som (~0.1 mm), proporciona à OCT uma resolução mais alta. Outra

diferença é que a OCT não requer o contato da sonda ou com o tecido ou com

o fluído de imersão, já que a luz passa facilmente através da interface ar/tecido.

Como a luz se propaga muito rápido (3 x 10

m/s), não é possível medir

diretamente o atraso da luz em uma escala espacial pequena. A resolução em

escala micrométrica da OCT é alcançada comparando-se as reflexões das

amostras com uma referência em reflexão já conhecida pelo interferômetro. O

sistema OCT clássico emprega o Interferômetro de Michelson, (HUANG D et al,

1991) que mede o efeito da combinação de duas ondas de luzes, usando uma

fibra óptica e um sistema com extensa gama de comprimentos de ondas.

O interferômetro (Fig. 2) é formado por: fonte, amostra, referência e

detectores, todos centrados e acoplados a uma fibra de 50/50. Da saída da

fonte de luz do SLD, o laser é lançado através da fibra óptica e dividido pelo

acoplador em dois feixes, um de medida, direcionado à amostra e, outro, de

referência. O de reflexão da amostra e o de referência são recombinados no

acoplador e produzem um sinal. Esse sinal interferométrico é convertido de luz

para corrente elétrica por um fotodetector, processado eletronicamente e

transferido para a memória do computador (COSTA RA et al. 2006).

Fig. 2 Esquema clássico do sistema OCT.

Cortesia (COSTA RA et al., 2006)

Quando o sistema OCT é usado para refletir uma amostra de tecido real,

existem muitas reflexões com profundidades diferentes. Enquanto o espelho de

referência é escaneado, cada reflexão de amostra dá origem a um pulso

notável combinado à reflexão da referência. O esquema do sinal

interferométrico decodificado é o A-scan, o qual representa amplitude de

reflexão versus profundidade (COSTA RA et al.).

As características microestruturais da retina são determinadas medindo-

se o tempo que a luz leva para refletir nas diversas estruturas, enquanto as

imagens em duas dimensões são criadas através de uma seqüência de

aproximadamente 400 (128-768) A-scans adquiridos em 2,5 segundos. Cada

A-scan consta de 1.024 pontos de dados, de maneira que o Stratus OCT

integra de 131.072 a 786.432 pontos de dados para construir uma imagem do

corte seccional (MESQUITA JRS et al., 2006).

2.3.3 TÉCNICA DE EXAME

O Stratus OCT é composto por duas partes (Fig 3):

Fig. 3 Aparelho Stratus OCT(1). Camadas retinianas da mácula. CFN = camada de fibras nervosas,

EPR = epitélio pigmentar da retina(2).Escala de cores usada pela OCT(3).Cortesia (ANDRADE RE et al.

2005)

• Módulo: contém uma fonte de diodo superluminescente (820nm)

acoplada a um interferômetro de Michaelson gerando luz de baixa coerência

(175µW), que irá incidir sobre a retina. Teoricamente não é afetado por

aberrações ópticas ou pelo diâmetro limitado da pupila.

• Computador: responsável pelo controle e aquisição dos dados. O

software do Stratus OCT apresenta uma variedade de tipos de protocolo, para

aquisição das imagens do tecido retiniano e do nervo óptico; fornecendo uma

visão em tempo real da varredura do fundo do olho (imagem em vídeo) e a

imagem tomográfica que está sendo gerada.

O exame com o Stratus OCT pode ser realizado sem dilatação da

pupila, contudo o alinhamento óptico será menos objetivo devido à variação da

abertura pupilar, e o campo de visão do examinador também estará reduzido.

Frente a essa dificuldade técnica, a maioria dos exames é realizada sob

midríase, com o paciente posicionado confortavelmente.

O módulo deve ser alinhado de forma que sua lente esteja posicionada

no eixo óptico do olho a ser examinado. O módulo é direcionado para o centro

da pupila até que a superfície da lente se encontre a aproximadamente 1 cm da

córnea. A posição dessa lente, ao longo do eixo óptico, deve ser ajustada para

otimizar o preenchimento da tela de vídeo e assegurar uma imagem bem

focada da retina.

O módulo possui um alvo de fixação interna, de cor verde e fixo no

centro, e outro menor, brilhante, não fixo e que acompanha a movimentação do

scan. O paciente deve ser orientado para manter o olhar no alvo central. A

tomografia é vista no lado esquerdo simultaneamente ao vídeo (imagem da

retina) que se encontra no lado direito da tela do computador, permitindo que o

examinador melhore sua nitidez e acompanhe a fixação do olhar do paciente

usando o ajuste do foco e do sistema óptico através do Z-Offset e Polarization.

Uma vez que o módulo do Stratus OCT é fixo, não permitindo

movimentos de lateralização, outras áreas da retina mais periféricas poderão

ser avaliadas através do deslocamento do ponto de fixação do paciente. Para

mudar o ponto de fixação central temos, como alternativa, usar a luz de fixação

externa direcionada para o olho contralateral, ou desvincular o alvo de fixação

central do scan. Com isso, conseguimos modificar a posição do olhar do

paciente e colocar o scan exatamente sobre a área da retina em estudo.

O Stratus OCT oferece 19 protocolos padronizados de aquisição da

imagem da retina e do nervo óptico; estes foram elaborados a fim de destacar

as variações anatômicas e fornecer dados qualitativos e quantitativos, além de

um banco de dados normativos. A maioria dos protocolos permite um ajuste no

número de scans para 128, 256 ou 512 A-scans, exceto os denominados

rápidos (fast). Cada um desses valores indica o número de scans tipo A

gravados para construir uma imagem bidimensional. Quanto menor o número

de scans mais rápida é a aquisição da imagem.

Após o posicionamento do paciente e a escolha do protocolo, devemos

avaliar a presença de opacidades de meios. Por utilizar uma fonte óptica, a

OCT tem necessidade de meios translúcidos para que não haja atenuação ou

impedimento na reflexão da luz. Pacientes com opacidades de meios como

catarata, opacidades corneanas ou na cavidade vítrea podem ter seu exame

dificultado ou impossibitado (CALUCCI D et al., 2006).

No final de uma sessão, é altamente recomendado ao examinador

realizar um rastreamento manual por toda a área estudada para minimizar a

chances de se perder detalhes morfológicos adjacentes, o tamanho do scan

também pode ser aumentado passando de 6 mm de comprimento para 8mm.

Não é raro, que neste momento, novos achados, tais como adesões

vitreorretinianas anormais, sejam evidenciadas (COSTA RA et al, 2006).

2.3.4 PROCESSAMENTO DA IMAGEM

Durante o exame, as imagens tomográficas que representam a

refletividade da retina são mostradas, bidimensionalmente, em tempo real e em

uma falsa escala de cores. As tomografias são processadas digitalmente, após

a aquisição, para compensar os artefatos decorrentes da movimentação

involuntária dos olhos e do fluxo sangüíneo (CALLUCI et al. 2006).

2.3.5 PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO DAS IMAGENS

1. Radial lines: é formado por 6 scans lineares de 6mm de

comprimento, orientados com 30 graus de intervalo centrados na região foveal.

Tem como objetivo medir a espessura retiniana e estudar a sua morfologia

(Fig. 4).

Fig. 4 Protocolo de aquisição Radial lines.Fonte: autora da tese.

O comprimento do scan pode ser alterado conforme o interesse do

examinador, aumentando de 6mm para 8 ou 10mm.

2. Repeat: permite a repetição de qualquer corte realizado

anteriormente, utilizando os mesmos parâmetros: tamanho, ângulo e posição

dos cortes, posição do ponto de fixação e do ponto de referência para

reprodutibilidade dos cortes. Este protocolo permite avaliar as mudanças e

monitorar as alterações retinianas, sendo indicado para seguimento evolucional

(GUIA T et al., 2006)

2.3.6 INTERPRETAÇÃO DA IMAGEM TOMOGRÁFICA

Histologicamente a retina pode ser dividida em 10 distintos estratos,

incluindo quatro estratos nucleares e dois estratos de conexão interneuronal.

Vário desses estratos podem ser identificadas pela OCT, e comprovadas

através de estudos comparativos entre as imagens da OCT e cortes

histológicos (TOTH CA et al., 1997; DREXTER W et al., 2003).

A retina neurossensorial, também denominada retina interna é composta

de nove estratos: a primeira em contato com o corpo vítreo é chamada de

estrato limitante interno (ELI) seguida pelo estrato das neurofibras (ENF),

estrato ganglionar (EG), estrato plexiforme interno (EPI), estrato nuclear interno

(ENI), estrato plexiforme externo (EPE), estrato nuclear externo (ENE), estrato

limitante externo (ELE), e junção do segmento interno/externo dos

fotorreceptores (ABIB F.C e ORÉFICE F, 2005).

O EFN é o que apresenta maior refletividade entre todas as camadas da

retina neurossensorial, aparecendo em vermelho na escala de cor da OCT 3.

Ele aumenta de espessura em direção ao nervo óptico.

As outras camadas que apresentam de alta à moderada refletividade

são os EPI e EPE. As três (EFN, EPI e EPE) apresentam em comum a

disposição horizontal dos seus elementos e a convergência para uma única

camada, também de alta refletividade, na fóvea (TOTH CA et al., 1997).

Em contraste, os estratos nucleares têm baixa refletividade e aparecem

em azul-escuro. O estrato ganglionar também tem baixa refletividade,

apresentando um aumento de espessura na região parafoveal.

A posição oblíqua dos axônios dos fotorreceptores é, às vezes,

considerada uma camada separada da EPE, sendo denominada camada de

fibras de Henle.

O ELE pode, algumas vezes, ser identificado como uma fina camada

posterior à ENE e anterior à junção interna/externa dos fotorreceptores. Esse

estrato é formado por um alinhamento de estruturas entre os fotorreceptores e

as células de Muller (DREXLER W et al., 2003).

A camada externa da retina é formada pelo estrato pigmentoso da retina

(EPR) que, por conter melanina no seu interior, tem alta refletividade. A face

basal da célula do EPR é composta por uma membrana que corresponde à

camada interna da membrana de Bruch. Ela tem apenas de dois a cinco µm de

espessura não podendo ser identificada como uma estrutura independente,

exceto em pacientes com atrofia de EPR ou degeneração macular relacionada

à idade (RAMRATTAN RS et al., 1994).

A proximidade do EPR com a coriocapilar e a coróide forma uma

espessa camada hiper-refletiva. Essa camada foi material de estudo desde as

imagens iniciais obtidas pela OCT de primeira geração, sendo denominado

complexo EPR-coriocapilar/Coróide (EPR-cc/C) hiper-refletivo. Em 1998,

HUANG Y et al., baseados em um estudo da OCT em galinhas normais e com

degeneração retiniana (dr), com correlação histológica e patológica, sugeriram

que o complexo externo mais hiper-refletivo talvez correspondesse à junção

dos segmentos internos/externos dos fotorreceptores. Eles demonstraram que,

nas galinhas dr mais gravemente afetadas, nas quais faltava a camada de

fotorreceptorres, a espessura total do complexo externo hiper-refletivo foi

reduzida, sugerindo a falta da junção dos segmentos interno/externo dos

fotorreceptores. Dados de suporte à hipótese de Huang ocorreram tão logo a

terceira geração da OCT se tornou disponível para estudos clínicos (DREXLER

W et al., 2003; JORGE R et al., 2004; COSTA RA et al., 2004). A camada com

alta refletividade vista pelas primeiras gerações OCT foi então identificada

como duas camadas paralelas, altamente refletivas (vermelha/branca)

separadas uma da outra por uma fina camada de refletividade moderada

(verde/amarela) no limite posterior da retina. A mais interna, denominada

camada de alta refletividade interna (CARI), corresponde à junção entre os

segmentos internos/externos dos fotorreceptores, assumindo uma configuração

em forma de arco no centro da mácula, compatível com o conhecido aumento

no comprimento dos segmentos externos dos cones na fóvea. A segunda

camada é denominada camada de alta refletividade externa (CARE), a qual

parece ser aproximadamente duas vezes mais espessa do que a primeira, e foi

descrita como o equivalente ao complexo EPR-coriocapilar hiper-refletivo, visto

nas primeiras gerações OCT.

A estrutura vascular da coriocapilar e da coróide tem alta refletividade e

produz um efeito de sombreamento óptico posterior que limita a obtenção de

imagens pela OCT.

Os vasos sangüíneos retinianos podem ser identificados pelo aumento

da refletividade e pelo sombreamento óptico posterior.

2.3.7 OCT 3 NA RCST

A constatação de alterações morfológicas, pela OCT, em pacientes com

doenças inflamatórias retinocoroidiana, fez com que VILLATE N et al 2004

sugerissem que o aumento na refletividade dos tecidos retinianos afetados

decorresse da migração das células inflamatórias, aumentando a concentração

de pontos de alta refletividade nessa área. Outra característica observada foi o

aumento da espessura retiniana devido ao acúmulo de líquido extracelular.

Esse aumento de espessura associado a hiper-refletividade inflamatória,

diminui a refletividade das camadas mais profundas, levando a um

sombreamento óptico posterior. O autor acredita que a OCT é capaz de

localizar o infiltrado inflamatório, e especificar a camada retiniana acometida e

assim trazer novas informações sobre a fisiopatologia das uveítes posteriores.

LIEB DF et al. 2004 apresentaram um caso de retinite adquirida causada

por Toxoplasma gondii justa foveal, onde a OCT 3 demonstrou presença de

moderado espessamento da retina e do EPR com líquido sub-retiniano

adjacente. A fóvea espessada media 168µm. O diagnóstico foi considerado

como maculopatia idiopática aguda, porém, os resultados laboratoriais

apresentaram IgM e IgG positiva para toxoplasmose, sendo, então, iniciado o

tratamento específico e, com isso, foi alcançado a resolução do quadro.

ORÉFICE F e BAHIA-OLIVEIRA (2005) afirmaram que além ter eficácia

comprovada no diagnóstido de lesões de RCST, a OCT 3 é útil na detecção e

no acompanhamento de complicações como membrana epirretiniana, tração

vitreorretiniana, edema macular cistóide e membrana neovascular coroideana.

ANDRADE RE et al. 2006 relatam que as lesões ativas da RCST, pela

OCT 3, apresentam uma intensa refletividade localizada, geralmente na porção

superficial da retina neurossensorial , devido à predileção do tecido neural pelo

Toxoplasma gondii. A região acometida é caracterizada por espessamento

tecidual, em razão do acúmulo de líquido extracelular, que pode gerar aumento

difuso, focal ou cistóide da espessura retiniana. Já nas lesões cicatrizadas de

RCST, observa-se afinamento e perda total da arquitetura da retina

neurosensorial, com aumento da refletividade no nível do complexo

EPR/coriocapilar correspondendo a hiperpigmentação epitelial. As lesões

crônicas podem progredir para atrofia e fibrose, aparencendo na OCT 3 como

altamente refletivas com sombreamento óptico posterior (fibrose), e áreas de

afinamento com maior penetração do feixe de luz (atrofia).

GUAGNINI AP et al. 2006 acompanharam uma paciente com quadro de

reativação de uma antiga cicatriz de RCST no quadrante superior nasal, que

apresentava acuidade visual de 20/50, com moderada inflamação no segmento

anterior. Foi instituído tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e injeção de

betametazona subconjuntival. Entretanto, apesar da lesão ter iniciado o

processo de cicatrização, a acuidade visual piorou passando para 20/60, após

1 mês de tratamento. O exame fundoscópico, nesse momento, apresentava

múltiplos depósitos esverdeados de 100 µm a 150 µm sobre as veias e artérias

e na interface vitreorretiniana da mácula. Esses depósitos bloqueavam a

fluorescência da angiografia, sendo confirmados pela OCT 3. Foi, então,

iniciado o uso de metilprednisolona (0.5 mg/Kg/dia) com retirada lenta durante

2 meses. A paciente apresentou melhora do quadro, com acuidade visual final

20/20 e desaparecimento dos depósitos na mácula, confirmados pela OCT 3.

Os autores concordam que a OCT 3 foi de grande ajuda no acompanhamento

das lesões.

ORÉFICE JL et al. (2006) acompanharam, através de avaliação clínica e

pela OCT 3, quatro pacientes portadores de RCST, na forma punctada externa

ativa. No primeiro exame todos os pacientes apresentavam espessamento da

membrana hialóide posterior com descolamento sobre a lesão ativa e presença

de formações irregulares hiper-refletivas. Na lesão em atividade, três dos

quatros pacientes, apresentavam diminuição da espessura retiniana com

aumento de refletividade das camadas da retina interna, e sombreamento

óptico posterior subjacente. Dois olhos apresentavam maculopatia tracional.

Durante as 24 semanas de acompanhamento, todos os pacientes

apresentaram expansão do descolamento da hialóide posterior, formações

epirretiniana hiper-refletivas, aumento de refletividade da superfície da retina

interna e desorganização completa das camadas retinianas com aumento da

refletividade da cc/C. Nos dois olhos com maculopatia tracional, um evoluiu

com completa separação vitreofoveal e o outro apresentou melhora parcial do

quadro. Os autores afirmam que, apesar do pequeno número de casos, os

achados da OCT 3 sugerem que esse método propedêutico mostrou-se

eficiente na identificação de alterações morfológicas não evidenciadas

clinicamente, as quais podem ajudar no esclarecimento sobre a fisiopatologia

das RCST.

3.OBJETIVOS

1- Identificar alterações morfológicas vitreorretiniana, por meio da OCT

3, que caracterizem as lesões ativas de RCST na forma punctata externa.

2- Identificar alterações morfológicas vitreorretiniana, por meio da OCT

3, que caracterizem as lesões ativas de RCST na forma focal.

3- Identificar alterações morfológicas vitreorretiniana, por meio da OCT

3, que caracterizem as lesões ativas de RCST na forma satélite.

4- Identificar alterações morfológicas vitreorretinianas, por meio da OCT

3, em comum às lesões de RCST que caracterizem o processo inflamatório em

atividade.

5- Identificar alterações morfológicas vitreorretinianas pela OCT 3 em

comum às lesões de RCST que caracterizem a ausência de atividade

inflamatória da lesão.

6- Avaliar as alterações morfológicas vitreorretiniana, por meio da OCT

3, na região macular dos pacientes com lesões ativas de RCST.

4- MATERIAL E MÉTODO

Este é um estudo prospectivo observacional. Todos os pacientes do

Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo (HC-UFMG) portadores de RCST

em atividade no período de julho de 2004 a junho de 2006 foram convidados a

participar deste estudo.

Os pacientes que aceitaram o convite foram então submetidos no HSG a

anamnese, medida da acuidade visual pela tabela Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study (ETDRS), biomicroscopia, tonometria de aplanação

(GOLDMANN), oftalmoscopia binocular indireta sob midríase, biomicroscopia

do segmento posterior com lente de 78 dp e retinografia colorida. Em seguida

eram encaminhados para o Centro de Oftalmologia Avançada e submetidos a

OCT 3 ( Stratus

Tomographer, Model 3000, Carl Zeiss Ophthalmic Systems

Inc., Humphrey Division, Dublin, CA).

O acompanhamento foi realizado quinzenalmente, seguindo a mesma

rotina do primeiro exame. A retinografia colorida e a OCT 3 foram realizadas

em 12 (±2) semanas e 24 (±2) semanas. Alguns pacientes foram

acompanhados com maior freqüência conforme julgamento do doutorando.

O diagnóstico da forma ocular da lesão baseou-se nos aspectos

biomicroscópicos do segmento anterior (presença de células e flare) e do

segmento posterior (lesão retiniana focal, necrosante, branca exsudativa com

margens imprecisas, com ou sem cicatriz retinocoroidiana adjacente). Outros

dados analisados foram os laboratoriais e a proposta clínico-terapêutica.

Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: hemograma com

coagulograma (semanal), VDRL, FTA/BS, e imunofluorescência para

toxoplasmose (IgG e IgM).

Todos os pacientes foram tratados seguindo o protocolo para RCST do

Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo (HC-UFMG): prednisolona

40mg/dia com redução semanal, sulfadiazina 1g 4 vezes/dia, pirimetamina

25mg uma vez ao dia e ácido folínico 75mg 1 vez ao dia. O tratamento foi

mantido por aproximadamente 40 dias, porém sujeito a alterações conforme

avaliação clínica.

A OCT 3 foi realizada sob midríase, com o paciente bem acomodado,

usando a fixação interna. Em cada exame foram realizadas, pelo doutorando,

duas a três sessões com intervalos de cinco minutos sendo selecionados os

scans com melhor definição. O protocolo utilizado para aquisição de imagens

foi o Radial Lines centralizado inicialmente na fóvea e depois na lesão de

retinocoroidite. No acompanhamento utilizou-se o protocolo Repeat na intenção

de manter a mesma posição dos scans anteriormente realizados em outras

avaliações, para melhor comparação.

Os pacientes foram divididos em três grupos conforme a classificação

clínica (Fig 5):

Fig. 5 Formas de apresentação clínica da RCST ativa.(A e B) Forma punctata externa. (Ce D)

Forma satélite. (E e F) Forma satélite.

Fonte: autora da tese.

1. Forma punctata externa: presença de lesão retiniana necrosante,

acinzentada, exsudativa com margens imprecisas, e sem sinais de cicatriz

retinocoroidiana adjacente (Fig. 5 A e B).

2. Forma focal: presença de lesão retiniana necrosante, branca,

exsudativa, sem sinais de cicatriz retinocoroidiana adjacente.(Fig. 5 C e D).

3. Forma satélite: presença de lesão retiniana necrosante, branca,

exsudativa, com cicatriz retinocoroidiana adjacente. (Fig. 5 E e F).

As lesões foram classificadas em relação a sua localização seguindo os

critérios de Holland GN et al., 1989 (Fig. 6):

Fig. 6. Mapa de localização da lesão retinocoroidiana.

Fonte: HOLLAND GN et al. (1989).

• Zona 1: considerada a porção da retina correspondente a

àrea de 3000µm (2 diâmetros de disco óptico) da fóvea, aproximadamente a

área entre as arcadas vasculares ou 1500µm da margem do nervo óptico.

• Zona 2: estende-se anteriormente a zona 1 até o equador

clínico do olho, identificado pelas margens anteriores das veias vorticosas.

• Zona 3: estende-se anteriormente a zona 2 até a ora serrata.

Dos 15 pacientes 10 foram classificados como zona 1 (66.6%), e 5

(33,4%) como zona 2.

Os critérios para exclusão basearam-se em achados biomicroscópicos,

ou seja, opacidade de meios que dificultassem a aquisição de um exame

tomográfico com boa definição e lesões que estivessem na periferia da retina

(Zona 3) impossibilitando a realização da OCT 3.

A imagem tomográfica foi considerada de qualidade quando a força do

sinal (signal strength) fosse maior que 7, dado gerado pelo próprio aparelho.

Os pacientes que aceitaram participar deste projeto receberam o termo

de consentimento previamente aceito pelo Comitê de Ética da Universidade

Federal de Minas Gerais, e, após a leitura e esclarecimento de eventuais

dúvidas, todos os pacientes assinaram o referido termo.

5 RESULTADOS

5.1 ACHADOS CLÍNICOS ANEXO A (TABELA 1)

Durante o período de julho de 2004 a junho de 2006 foram identificados

61 pacientes , destes 18 se recusaram a participar do estudo, 28 possuíam

opacidades de meios que impossibilitava a aquisição de imagens pela OCT 3,

ou a lesão encontrava-se na periferia da retina o que também impossibilitava a

realização da OCT 3. Foram selecionados quinze pacientes (15 olhos).

Desses quinze pacientes, onze (73,3%) eram do sexo masculino

(pacientes 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15) e quatro (26,7%) do sexo feminino

(pacientes 1, 5, 6, 14). A idade variou de 12 a 51 anos com média de 25.7 e

desvio padrão de ±11.3 anos e mediana de 23 anos.

A análise sorológica evidenciou presença de IgG positiva para

toxoplasmose em todos os pacientes e IgM positiva em 2 pacientes (pacientes

8 e 11).

Dos 15 olhos estudados, 46,6%, 7 eram olhos direitos (pacientes 1, 2, 6,

8, 9, 10, 15) e, 53,4%, 8 olhos esquerdos (pacientes 3, 4, 5, 7, 11, 12, 13, 14).

A lesão foi classificada como forma punctata externa em seis pacientes

(40%) (pacientes 1, 2, 3, 4, 5, 6), forma focal em outros seis (40%) (pacientes

7, 8, 10, 11, 12), e forma satélite em três (20%) (pacientes 13, 14, 15).

O tamanho da lesão foi igual ou menor que um diâmetro de disco em

66,6% dos casos (pacientes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 13, 15).

A melhor correção visual utilizando a tabela da ETDRS na primeira

avaliação variou de 20/32 (0.2) a 20/400 (1.3), média de 0.53, com desvio

padrão de ±0.29 e mediana de 20/50

-2

Na avaliação biomicroscópica a presença de células na câmara anterior

variou de 0,5+/4+ a 3+/4+, apresentando em 80% dos casos uma variação

entre 1+/4+ a 2+/4+ (12 olhos) (pacientes 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14). A

presença de flare na câmara anterior variou de 0 a 2+/4+ tendo em 73,3% dos

casos de 1+/4+ (11 olhos) (pacientes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14).

Precipitados ceráticos granulomatosos estiveram presentes em 2 pacientes

(13,3%, pacientes 11 e 13).

No segmento posterior, as células vítreas foram encontradas em todos

os casos. Foram observados vasculite venosa retiniana em 26,6% dos casos (4

olhos) (pacientes 2, 7, 8, 10) e um caso de vasculite retiniana generalizada

(paciente 15).

Cicatriz retinocoroidiana antiga foi encontrada em 7 olhos (46,6%)

(pacientes 3, 4, 5, 6, 13, 14, 15) e edema macular em dois outros (pacientes 9

e 13).

Outros achados foram: formação epirretiniana focal e rotura retiniana

periférica em um olho (paciente 3), descolamento posterior de vítreo incom-

pleto (paciente 9), hemorragia intra-retiniana (paciente 10).

A melhor acuidade visual, utilizando a tabela da ETDRS, no último

controle foi de 20/20 (0.0) a 20/63 (0.5), com média de 0.12, e desvio padrão

de ±0.17 e mediana de 20/25

(0.06).

No último controle, após 24 semanas (±2), todas as lesões estavam

inativas, e destas, 7 (46,6%) havia se tornado hipopigmentadas: todos os

pacientes com forma punctatas externas (6 olhos) (pacientes 1, 2, 3, 4, 5, 6) e

uma focal (paciente 7); 8 (53,4%) tornaram-se hiperpigmentadas: cinco formas

focais (pacientes 8, 9, 10, 11, 12) e todas as formas satélites (pacientes 13,

14, 15). Foi encontrada formação epirretiniana em dois casos de punctata

externa (pacientes 2 e 3), e um paciente com lesão satélite permaneceu com

vasculite residual (paciente 15).

5.2 ACHADOS MORFOLÓGICOS PELA OCT 3

5.2.1 FORMA PUNCTATA EXTERNA (ANEXO A)(TABELA 2 A) (FIG. 7)

5.2.1.a Primeiro exame:

Fig. 7 Forma punctata externa na fase ativa. (A)Retinografia colorida no primeiro exame.

(Primeiro exame Y ) No primeiro exame, sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C foi

observado no local da lesão ativa (asterisco). Observa-se que a MHP encontra-se espessada e descolada

(pontas de flechas) sobre a lesão, contendo formações hiper-refletivas irregulares (flechas). (Primeiro

exame X ) Espessura retiniana diminuída no local da lesão ativa.(12ª semana X e Y ) Aumento na

extensão do descolamento da MHP. (24ª semana Y )Aumento relativo da refletividade da coriocapilar-

coróide(cc-C) no local da lesão antiga (asterisco) e um aumento na extensão do descolamento da MHP

(pontas de flechas).Nota-se a presença de uma estrutura hiper-refletiva persistente no nível da superfície

retiniana (pontas de flechas abertas) sugestiva de vitreosquise. Fonte: autora da tese.

A membrana hialóide posterior (MHP) encontrava-se espessada e

descolada sobre a lesão ativa em todos os seis pacientes (pacientes 1, 2, 3, 4,

5, 6), sendo que quatro (66,6%) (pacientes 1, 2, 3, 6) apresentavam também

formações irregulares hiper-refletivas na MHP.

Um paciente (paciente 5) apresentava pontos de hiper-refletividade

difusos sobre a membrana hialóide posterior, denominado, pelo doutorando,

como “hialóide cabeluda”.

No local da lesão ativa, todos os pacientes apresentavam aumento de

refletividade das camadas da retina interna com presença de sombreamento

óptico posterior na região do complexo EPR-coriocapilar/Coróide (EPR-cc/C)

subjacente.

Em quatro dos seis pacientes (66.6%) (pacientes 1, 3, 4, 6), a retina

neurosensorial no local da lesão encontrava-se diminuída em sua espessura e

com espessura normal nos dois restantes (33,3%) (pacientes 2, 5).

Na mácula foi encontrado aumento de refletividade na superfície da

retina interna com irregularidades de contorno em três pacientes (50%)

(pacientes 1, 3 e 4).

Dois pacientes apresentavam maculopatia tracional (33,3%) (pacientes 1

e 3), sendo um com tração vitreofoveal (paciente 3). O paciente 3 apresentava,

também, edema difuso intra-retiniano macular.

Máculas sem alterações morfológicas significativas foram encontradas

em dois pacientes (33,3%) (pacientes 2 e 5).

Houve presença de cicatriz retinocoroidiana macular (paciente 6) em um

paciente com desorganização da refletividade de todas as camadas retinianas

no local.

5.2.1.b Acompanhamento:

Em todos os pacientes houve aumento na extensão do descolamento da

MHP. Apenas em um paciente (paciente 4) ocorreram formações irregulares

hiper-refletivas na MHP não diagnosticadas no primeiro exame.

Próximo ao local original da lesão, foram encontradas formações

epirretinianas hiper-refletivas em cinco dos seis pacientes (83,3%) (pacientes 1,

2, 3, 5, 6).

Todos os pacientes apresentaram no local da lesão original uma

diminuição na espessura retiniana com desorganização completa das camadas

retinianas e aumento relativo da refletividade da cc-C.

Na mácula um paciente apresentou aumento da refletividade na

superfície da retina interna que não havia sido identificado no primeiro exame

(paciente 2).

O edema intra-retiniano foi reabsorvido (paciente 3), e dos dois

pacientes com maculopatia tracional um manteve uma tração residual (paciente

1) e o outro teve a completa resolução do quadro com descolamento da MHP

(paciente 3).

Os pacientes que apresentaram na mácula aumento de refletividade na

superfície da retina interna com irregularidades de contorno (pacientes 1, 3 e

4), no primeiro exame mantiveram essa alteração durante o acompanhamento.

5.2.2 FORMA FOCAL (ANEXO A) (TABELA 2 B)

5.2.2.a Primeiro exame: (Fig. 8 e 9)

A MHP apresentava-se espessada em todos os pacientes (pacientes 7,

8, 9, 10, 11, 12), sendo que em quatro dos seis pacientes (66,6%) ela

encontrava-se aderida à lesão em atividade e descolada ao redor (pacientes 9,

10, 11, 12). Nos outros dois pacientes ela apresentava-se com descolamento

focal sobre a lesão (paciente 7) ou totalmente descolada (paciente 8).

Um paciente (paciente 8) (Fig 8) apresentava pontos difusos de hiper-

refetividade sobre a membrana hialóide posterior denominado como “hialóide

cabeluda”

No local da lesão ativa, todos os pacientes apresentavam aumento de

refletividade das camadas da retina interna com presença de sombreamento

óptico posterior na região do complexo EPR-cc/C subjacente.

Figura 8. Forma focal. Retinografia colorida e as avaliações tomográficas pela OCT 3 no primeiro exame

e durante o acompanhamento. (Primeiro exame) Observa-se descolamento da membrana hialódie

posterior com presença de múltiplos pontos hiper-refletivos denominado “hialóide cabeluda”(seta). No

local da lesão ativa, aumento da refletividade das camadas retinianas internas com presença de

sombreamento óptico posterior na região do complexo EPR-cc/C (asterisco). ( 2ª , 6ª, 11ª semanas),

aumento progressivo da refletividade da coriocapilar-coróide no local da lesão.

Fonte: autora da tese.

Fig. 9 Forma focal na fase ativa primeiro exame. (A) Retinografia colorida no primeiro exame

observa-se MHP espessada e parcialmente descolada (do disco óptico até a região temporal do pólo

posterior [pontas de flechas]).(X) Avaliação tomográfica apresentando separação vitreofoveal completa.

(Y) No local da lesão ativa, observa-se aumento da espessura retiniana com aumento da refletividade das

camadas internas da retina e sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C subjacente

(asterisco). MHP espessada e aderida à lesão ativa. Fonte: autora da tese.

No local da lesão ativa, houve aumento de refletividade das camadas

internas da retina em todos os pacientes, sendo que em cinco deles (83,3%)

(pacientes 8, 9, 10, 11 e 12) a espessura também estava aumentada, e em

apenas um (paciente 7) diminuída.

Na mácula, foi encontrado aumento de refletividade na superfície da

retina interna com irregularidades de contorno em quatro pacientes (66,6%)

(pacientes 8, 9, 10 e 12).

Três pacientes apresentavam edema intra-retiniano difuso macular

(50%) (pacientes 9, 10 e 12).

Máculas sem alterações morfológicas significativas foram encontradas

em dois pacientes (33,3%) (pacientes 7 e 11).

5.2.2.b Acompanhamento:

Em três pacientes houve aumento na extensão do descolamento da

MHP (50%) (pacientes 10, 11 e 12), um paciente apresentou formações

irregulares hiper-refletivas (paciente 7) não evidenciadas no primeiro exame.

Foram detectadas formações epirretinianas hiper-refletivas próximas ao

local original da lesão em cinco pacientes (83,3%) (pacientes 8, 9, 10, 11, 12).

Todos os pacientes apresentaram no local da lesão original uma

diminuição na espessura retiniana com desorganização completa das camadas

retinianas e aumento relativo da cc-C.

Dois pacientes apresentaram proliferação de tecido fibrótico sobre a

lesão cicatrizada (33,3%) (pacientes 12 e 8).

Na mácula, o edema intra-retiniano difuso desapareceu em todos os seis

casos, e apenas um paciente apresentou irregularidade de contorno na

superfície interna, a qual não havia sido identificada no primeiro exame

(paciente 11).

5.2.3 FORMA SATÉLITE (ANEXO A) (TABELA 2 C) (Fig. 10)

5.2.3 A Primeiro exame:

Em um paciente (paciente 15), a MHP encontrava-se espessada e

aderida apenas no local da lesão, sendo que nos outros dois pacientes não foi

possível detectá-la (pacientes 13 e 14).

No paciente 14, apesar de não se detectar a membrana hialóide

posterior no primeiro exame, foram evidenciados múltiplos pontos hiper-

refletivos próximos à superfície retiniana da lesão ativa, que eram sugestivos

da presença da “hialóide cabeluda”.

No local da lesão ativa, todos os pacientes apresentaram aumento de

refletividade das camadas da retina interna com presença de sombreamento

óptico posterior na região do complexo EPR-cc/C subjacente.

A espessura da retina neurosensorial no local da lesão encontrava-se

aumentada em 2 pacientes (66,6%) (pacientes 13 e 14) e aparentemente

normal no terceiro paciente (paciente 15).

Obsevou-se presença de líquido sub-retiniano adjacente à lesão ativa

em dois dos três pacientes (66,6%) (pacientes 13 e 14).

Dois pacientes apresentaram edema intra-retiniano difuso na mácula

(66,6%) (pacientes 13 e 14), um deles com maculosquise (paciente 13) (Fig

10). O paciente 15, apesar de não ter alterações maculares evidenciáveis,

apresentava uma tração vitreofoveal incompleta, sugestiva de uma maculopatia

tracional relativa.

Fig. 10 Forma satélite na fase ativa. Retinografia e OCT3 no primeiro exame, na 2ª semana e na

10ª semana de acompanhamento. (A 180° direita) Achados tomográficos primeiro exame: presença de

edema macular levando à separação das camadas retinianas denominada maculosquise. Não foram

evidenciados sinais tomográficos da presença da MHP. (A 210° esquerda) Aumento de refletividade

camadas retinianas internas com sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C subjacente

(asterisco) no local da lesão ativa, presença de múltiplos pontos hiper-refletivos compatível com “hialóide

cabeluda”’. (B e C esquerda e direita) Avaliações subseqüentes na 2ª e 10ª semanas demonstraram

presença de descolamento parcial MHP próximo à lesão (pontas das flechas), reabsorção do edema

macular, e aumento relativo da refletividade da coriocapilar-coróide no local da lesão cicatrizada

(asterisco). Fonte: autora da tese.

5.2.3.b Acompanhamento:

Em um paciente o descolamento da MHP aumentou, e ocorreu

diminuição da maculopatia tracional relativa inicial, com formações

epirretinianas hiper-refletivas próximas ao local original da lesão (paciente 15).

Nos outros dois pacientes, a MHP tornou-se espessada e aderida no

local da lesão, achado este não presente no primeiro exame (66,6%)

(pacientes 13 e 14).

Todos os 3 pacientes apresentaram diminuição da espessura retiniana

com desorganização completa de suas camadas e aumento relativo da cc-C no

local da lesão original.

Não mais foi identificado líquido sub-retiniano adjacente ao local da

lesão original.

Na mácula, o edema intra-retiniano difuso foi reabsorvido em todos os

casos.

5.3 RESUMO DOS ACHADOS EM COMUNS A CADA FORMA PELA

OCT 3 (ANEXO A) (TABELA 3)

5.3.1 FORMA PUNCTATA EXTERNA

No primeiro exame a MHP encontrava-se espessada e descolada sobre

a lesão ativa em todos os pacientes, tendo ocorrido um aumento em extensão

desse descolamento detectado até o último exame.

Quatro pacientes apresentavam formações irregulares hiper-refletivas

próximas ao local da lesão no primeiro exame e as mantiveram até o último

exame, e um paciente somente no último exame, correspondendo então um

total de 83,3% dos casos ou 5 pacientes.

A retina neurosensorial, no local da lesão ativa, encontrava-se diminuída

em sua espessura em quatro dos seis pacientes (66,6%).

5.3.2 FORMA FOCAL

A MHP apresentava-se espessada em todos os pacientes, sendo que

em quatro dos seis pacientes (66,6%) encontrava-se aderida à lesão em

atividade e descolada ao seu redor.

A retina neurosensorial, no local da lesão ativa, estava com espessura

aumentada em 5 dos 6 pacientes (83,3%).

Na mácula foi encontrado no primeiro exame um aumento de

refletividade na superfície da retina interna com irregularidades de contorno em

quatro dos seis pacientes (66,6%), e em mais um somente no último exame

(83,3% ou 5 pacientes) .

Três pacientes (50%) apresentaram edema intra-retiniano difuso na

mácula, que teve remissão completa no último exame.

Dois pacientes apresentaram proliferação de tecido fibrótico sobre a

lesão cicatrizada, este achado foi exclusivo da forma focal (33,3%).

5.3.3 FORMA SATÉLITE

A MHP tornou-se espessada e aderida ao local da lesão em dois

pacientes, justamente nos que não apresentaram este achado no primeiro

exame (66,6%).

A retina neurosensorial no local da lesão ativa encontrava-se com sua

espessura aumentada em 2 dos 3 pacientes (66,6%).

Evidenciada presença de líquido sub-retiniano adjacente à lesão ativa

em dois dos três pacientes (66,6%), que foi completamente reabsorvido até o

último exame. Esse achado foi exclusivo da forma satélite.

Na mácula, o edema intra-retiniano difuso, presente em dois dos três

pacientes, foi completamente resolvido (66,6%).

5.4 RESUMO DOS ACHADOS EM COMUM ÀS TRÊS FORMAS PELA

OCT 3 (ANEXO A) (TABELA 3)

Nas três formas, todas as lesões ativas apresentaram aumento de

refletividade das camadas da retina interna com presença de sombreamento

óptico posterior na região do complexo EPR-cc/C subjacente.

E no último exame todos os pacientes apresentaram no local da lesão

original uma diminuição da espessura retiniana com desorganização completa

de suas camadas e aumento relativo da refletividade da cc-C.

Na maioria dos casos (10 pacientes ou 66,6%) houve aumento na

extensão do descolamento da membrana hialóide posterior durante o

seguimento (forma punctata externa 6/6 pacientes, forma focal 3/6 pacientes,

forma satélite 1/3 pacientes).

Foi encontrada presença de formações epirretinianas próximas ao sítio

da lesão, durante o acompanhamento em onze dos quinze pacientes (73,3%)

(forma punctata externa 5/6 pacientes, forma focal 5/6 pacientes, forma satélite

1/3 pacientes).

6 DISCUSSÃO

A toxoplasmose ocular é uma doença de relevante interesse em nosso

meio; sua alta prevalência (GARCIA CCA et al., 2004; ORÉFICE F e BAHIA-

OLIVEIRA, 2005) e o fato de acometer tanto recém-nascidos quanto adultos,

podendo causar grave baixa acuidade visual (BELFORT R Jr et al., 1975), faz

com que pesquisadores de várias áreas continuem interessados em seu

estudo.

Grandes avanços foram feitos desde a identificação do Toxoplasma

gondii em 1908 (SPENDORE A et al., 1908; NICOLE C e MANCEAUX L,

1908), porém o diagnóstico, a decisão sobre o tratamento e o

acompanhamento dos pacientes com lesões de RCST ainda são baseados na

avaliação clínica e no conhecimento e experiência médica pessoal. Isso leva a

variadas abordagens terapêuticas e de conduta entre os oftalmologistas em

geral e mesmo entre os especialistas em uveítes (HOLLAND GN et al., 2002).

A necessidade de critérios objetivos na avaliação da atividade

inflamatória é uma realidade diária diante de um paciente com lesão de

retinocoroidite, estimulando alguns pesquisadores a começarem a usar a OCT

3 como instrumento de propedêutica e acompanhamento desses pacientes.

Nas uveítes, VILLATE N et al. (2004) afirmam que hipoteticamente há

um aumento na refletividade dos tecidos afetados em decorrência das células

inflamatórias, que migram para esse local aumentando a concentração de

ponto com alta refletividade. O processo inflamatório também caracteriza-se

pelo aumento da espessura retiniana, devido ao acúmulo de líquido

extracelular.

ANDRADE RE et al. (2006) relatam que a OCT 3 é capaz de localizar o

infiltrado e especificar a profundidade da lesão, sendo útil na avaliação da

extensão e gravidade da RCST. As lesões ativas apresentam uma intensa

refletividade localizada, geralmente na porção superficial da retina

neurossensorial , devido à predileção do tecido neural pelo Toxoplasma gondii.

O presente estudo corrobora os relatos de ANDRADE RE et al. (2006),

apresentando resultados que sugerem haver achados tomográficos em comum

às três formas avaliadas (forma punctata externa, focal e satélite), e que

caracterizariam a presença de atividade inflamatória.

O aumento de refletividade das camadas da retina interna, com

presença de sombreamento óptico posterior localizado na região do complexo

EPR-cc/C subjacente ao local da lesão ativa, foi um achado encontrado em

todos os pacientes, caracterizando o processo inflamatório retiniano.

As lesões foram consideradas sem processo inflamatório, através de

avaliação clínica durante o acompanhamento, e todas apresentaram as

mesmas alterações tomográficas: diminuição na espessura retiniana com

desorganização completa de suas camadas, e aumento relativo da refletividade

da coriocapilar-coróide, sugerindo que esses achados sejam, realmente, uma

característica de cicatrização das lesões.

Acredita-se, portanto, que essas modificações na estrutura morfológica

da retina podem ser utilizadas como um indicador de atividade inflamatória, que

irá auxiliar na correta indicação do tratamento e acompanhamento do paciente.

A classificação das retinocoroidites em forma punctata externa, focal e

satélite é baseada em avaliação clínica da retina. Na forma focal há,

teoricamente, um acometimento de todas as camadas retinianas, podendo, no

entanto, estar confinada apenas às camadas internas ou externa da retina

(HOVAKIMYAN A et al., 2002). O mesmo ocorre na forma satélite, que está

sempre adjacente a uma cicatriz retinocoroidiana. Já na forma punctata

externa, segundo GASS JDM (1968), o acometimento restringe-se à camada

retiniana externa.

Os achados morfológicos, pela OCT 3, mostraram que existem

características particulares em cada forma que as diferenciariam, o que

confirma observações clínicas anteriores.

Nas lesões do tipo punctata externa, os pacientes apresentaram, na fase

ativa, um espessamento da membrana hialóide posterior, com descolamento

sobre a lesão; e na maioria deles houve diminuição da espessura retiniana no

local, enquanto que, nos pacientes com forma focal e satélite, a membrana

hialóide posterior encontrava-se espessada e aderida sobre a lesão ativa, com

aumento da espessura retiniana no local.

Um paciente (paciente 7), apesar de ter sido classificado clinicamente

como forma focal, apresentou alterações morfológicas pela OCT 3, sugestivas

da forma punctata externa (ORÉFICE JL et al., 2006), o que nos leva a concluir

que todas essas apresentações estão dentro de um mesmo espectro da

doença e, provavelmente, o que as diferencie seja o local do envolvimento

retiniano inicial.

Nas punctatas externas, pelo processo inflamatório ter se iniciado na

retina externa, ou seja, mais profundamente, a interface vitreorretiniana seria

afetada secundariamente, levando a uma separação focal entre a retina e a

membrana hialóide posterior.

Nas formas focal e satélite, o processo inflamatório, por acometer maior

quantidade de camadas retinianas, a interface vitreorretiniana, seria afetada

diretamente, levando a adesão da membrana hialóide posterior à lesão original.

Apesar disso, os achados tomográficos mostram que a punctata externa

evolui, como em todas as outras formas, para uma desorganização de todas as

camadas da retina neurossensorial.

O envolvimento macular tem sido considerado pouco comum

(HOLLAND GN, 2004), e, na maioria das vezes, segundo SCHLAEGEL TFJ e

WEBER JC, 1984, que estudaram 60 olhos com RCST, não é grave.

Neste nosso estudo, as alterações maculares, como o edema macular,

foram evidenciadas clinicamente em dois dos 15 pacientes (13,3%). No

entanto, a OCT demonstrou que, na fase ativa, 9 dos 15 pacientes (60%)

apresentavam alguma forma de envolvimento macular, como o aumento de

refletividade das camadas superficiais, irregularidade de contorno na superfície

interna, edema intra-retiniano difuso e maculopatia tracional.

O paciente 13, por exemplo, apresentou no primeiro exame um edema

macular clinicamente evidente, que à OCT 3 constatou-se, na verdade, se

tratar de alteração muito mais grave, com separação das camadas retinianas

pelo líquido intra-retiniano com formação de “maculosquise”.

Além disso, 3 pacientes na fase ativa (2 na forma punctata externa e 1

na forma satélite) apresentaram tração vitreomacular não evidenciada

clinicamente e demonstrada apenas pela OCT 3.

Apesar do bom resultado final da acuidade visual em 10 dos 15

pacientes (66,6%), foram detectadas algumas alterações maculares ao final do

acompanhamento, como o aumento de refletividade com irregularidade de

contorno na superfície interna, sendo que em três deles (pacientes 2, 11 e 15)

essas alterações não haviam sido identificados no início do tratamento.

É sabido que as alterações na interface vitreorretinianas podem levar à

rotura retiniana distante da lesão, como demonstrado por BOSCH-DRIESSEN

LEH et al. (2000 e 2002). Esses autores mostraram a presença de

descolamento de retina em 6% dos pacientes e rotura retiniana em 5% dos 150

pacientes com toxoplasmose ocular. A ocorrência da rotura e do descolamento

de retina foram associados à intensidade da reação inflamatória e à realização

de vitrectomia diagnóstica.

No presente estudo demonstrou-se que, mesmo não apresentando

intensa reação inflamatória vítrea, as alterações vitreorretinianas, na forma de

punctata externa, provocaram uma rotura retiniana a distância (paciente 3),

evidenciando a potencialidade danosa do processo inflamatório.

Outro achado interessante, mostrado pela OCT 3, foram as alterações

na MHP, que aconteceram em todos os pacientes com lesão na forma punctata

externa. O marcante espessamento com formações hiper-refletivas irregulares

nessa forma é um achado muito peculiar, do ponto de vista tomográfico,

gerando dúvidas a respeito da real interpretação destes sinais no cenário

clínico. Considerando o quadro apresentado, duas possíveis explicações

igualmente válidas foram inicialmente propostas: 1) presença de separação

intra-retiniana ao nível das camadas mais internas (mais provavelmente no

estrato limitante interno); 2) presença de descolamento posterior focal da

membrana hialóide posterior. Observando as modificações nos achados

tomográficos durante o período de acompanhamento desses pacientes,

atribuímos o espessamento da membrana hialóide posterior ao processo

inflamatório associado à posterior delaminação, caracterizando assim um

processo de vitreosquise.

Essa hipótese dá suporte à teoria de LUCENA D et al. (2001), em que o

espessamento difuso da MHP pelo processo inflamatório proporcionaria o local

de ação da tração vitreorretiniana centrípeta, principalmente nas regiões onde

a adesão da MHP com a retina fosse mais forte, fato que ocorre nas lesões de

retinocoroidite. Dessa forma, a ação de duas forças contrárias sobre a MHP, de

um lado a contração vítrea (tracionando a MHP) e do outro a contenção

exercida pela ELI (mantendo a MHP aderida a ela) deflagraria a vitreosquise.

Isso explicaria não somente as formações hiper-refletivas irregulares iniciais,

como também as formações hiper-refletivas epirretinianas encontradas em

todas as formas de apresentação estudadas.

A OCT 3 demonstrou, portanto, ser capaz de ajudar na identificação do

processo inflamatório retiniano e nas alterações vitreorretinianas com suas

complicações vitreomaculares, auxiliando tanto no diagnóstico como no

acompanhamento dos pacientes.

Nas formas atípicas, como a punctata externa, os achados tomográficos,

tais como o espessamento da membrana hialóide posterior contendo

formações irregulares hiper-refletivas focalmente descoladas sobre a lesão

ativa, foram particularmente singulares, o que nos leva a afirmar, baseado na

ausência de achados similares na literatura internacional, que sejam exclusivos

desta entidade.

É importante ressaltar que o presente estudo tem limitações, incluindo,

principalmente, o tamanho da amostra, os critérios restritos de inclusão e o

tempo de acompanhamento, fatos que devem ser considerados para melhor

discernimento e compreensão dos resultados encontrados.

7. CONCLUSÕES

1- Os achados tomográficos encontrados nos pacientes portadores de

lesão ativa de RCST na forma punctata externa forma, espessamento e

descolamento da MHP contendo irregularidades hiper-refletivas sobre a retina

neurosensorial afinada.

2- Os achados tomográficos encontrados nos pacientes portadores de

lesão ativa de RCST na forma focal foram, o espessamento da membrana

hialóide posterior com adesão vitreorretiniana no local da lesão ativa e

espessamento da retina neurosensorial.

3- Os achados tomográficos encontrados nos pacientes portadores de

lesão ativa de RCST na forma satélite foram, espessamento da retina

neurosensorial no local da lesão com membrana hialóide posterior não

identificada.

4- As alterações morfológicas vitreorretiniana em comum às lesões

ativas de RCST foram, aumento de refletividade das camadas da retina interna

com presença de sombreamento óptico posterior na região do complexo EPR-

cc/C subjacente, confirmaram a presença de processo inflamatório ativo.

5- A OCT 3 foi efetiva na identificação de alterações morfológicas

vitreorretiniana em comum nas lesões cicatrizadas de RCST, diminuição da

espessura retiniana com desorganização completa de suas camadas, e

aumento relativo da refletividade da coriocapilar-coróide, ambas comprovando

a ausência de atividade inflamatória.

6- A OCT 3 foi considerada eficiente na avaliação e acompanhamento

morfológico da alterações vitreorretiniana da mácula, evidenciando presença

de tração vitreofovea, edema macular e maculosquise, não identificadas no

exame clínico.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Anexo A

Tabela 1. Características clínicas no primeiro exame e acompanhamento

LESÃO

Avaliação Primeiro exame

Avaliação Acompanhamento

Paciente

No., idade

(anos),

sexo,

Raça

Olho

estu-

dado

Serolo

gia

IgG/Ig

M†

Tipo

Localiza

ção

Tamnho

BCVA

(LogMAR)

Achados clinicos‡

BCVA

(LogMAR)

Achados clínicos‡

20a, F, B

+ / -

Punctata

Zona 1

<1 DD

20/63

(0.5)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente

20/20

(0.0)

Inativo;

Cicatriz hipopigmentada

33a, M, B

+ / -

Punctata

Zona 1

<1 DD

20/40

(0.3)

CCA=1+; FCA=1+;

CV=presente;vasculite

localizada

20/20

(0.0)

Inativo; FEF;

Cicatriz hipopigmentada

27a, M, B

+ / -

Punctata

Zona 2

<1 DD

20/100

(0.68)

CCA=0.5+; FCA=1+;

CV=presente; FEF; cicatriz

antiga; Rotura retiniana

20/40

-2

(0.34)

Inativo; FEF;

Cicatriz hipopigmentada

51a, M, B

+ / -

Punctata

Zona 1

<1 DD

20/32

(0.2)

CCA=1+; FCA=1+;

CV=presente; cicatriz antiga

20/25

(0.08)

Inativo;

Cicatriz hipopigmentada

16a, F, B

+ / -

Punctata

Zona 2

<1 DD

20/40

(0.3)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente; cicatriz antiga

20/20

(0.0)

Inativo;

Cicatriz hipopigmentada

18a, F, B

+ / -

Punctata

Zona 1

<1 DD

20/80

(0.6)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente; cicatriz antiga

20/63

(0.5)

Inativo;

Cicatriz hipopigmento

12a, M, B

+ / -

Focal

Zona 1

<1 DD

20/200

-1

(1.02)

CCA=1+; FCA=1+;

CV=presente;vasculite

localizada

20/20

-2

(0.04)

Inativo;

Cicatriz hipopigmentada

23a, M, B

+ / +

Focal

Zona 2

1-2 DD

20/50

-2

(0.44)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente; vasculite

localizada

20/20

(0.0)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

21a, M, B

+ / -

Focal

Zona 1

1-2 DD

20/40

(0.3)

CCA=1+; FCA=1+;

CV=presente; EM;

PVD incompleto

20/25

(0.1)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

10,

22a, M, B

+ / -

Focal

Zona 1

1-2 DD

20/400

(1.3)

CCA=3+; FCA=2+;

CV=presente; HIR;

vasculite localizada

20/63

(0.46)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

11,

49a, M, B

+ / +

Focal

Zona 1

<1 DD

20/80

(0.6)

CCA=1+; FCA=0;

CV=presente;

PK granulomatoso

20/25

(0.08)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

12,

14a, M, B

+ / -

Focal

Zona 1

1-2 DD

20/50

-2

(0.44)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente

20/20

-1

(0.02)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

13,

26a, M, B

+ / -

Satélite

Zona 1

<1 DD

20/80

(0.6)

CCA=1+;FCA=2+

CV=presente; KP

granulomatoso;

EM; cicatriz antiga

20/25

(0.08)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

14,

25a, F, B

+ / -

Satélite

Zona 2

1-2 DD

20/50

-2

(0.44)

CCA=2+; FCA=1+;

CV=presente; cicatriz antiga

20/25

(0.06)

Inativo;

Cicatriz

hiperpigmentada

15,

28a, M, B

+ / -

Satélite

Zona 2

<1 DD

20/40

(0.3)

CCA=3+; FCA=2+;

CV=presente; cicatriz antiga;

vasculite generalizada

20/20

(0.0)

Inativo; Vasculite

residual; Cicatriz

hiperpigmentada

CCA = céls câmara anterior; FCA = flare câmara anterior; BCVA = best-corrected visual acuity; DD = diâmetro de disco (1.5 mm); EM =

edema macular; ETDRS = early treatment diabetic retinopathy study; F = feminino; FEF = formação epirretiniana focal; IgG = immunoglobulina

IgM = immunoglobulina M; HIR = hemorragia intra-retiniana; UI = unidade internacional; PK = precipitados ceráticos; M = masculino; OD= olho

direito; OE = olho esquerdo; DPV = descolamento posterior de vítreo; CV = células vítreas

† IgG (positivo >8 UI/ml); IgM (positivo >6.5 UI/ml)

‡ De acordo com The SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group (JABS et al.2005)

Tabela 2A. Achados tomográficos pela OCT 3 no primeiro exame e mudanças durante o acompanhamento

Forma Punctata Externa.

Achados tomográficos OCT3

Paciente n.,

Tipo de

lesão

Região/

Estrutura

Primeiro exame

Acompanhamento

1, Punctata

externa

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a

lesão), presença de formações hiper-

refletivas

Expansão do descolamento, com formações

irregulares hiper-refletivas; formações epirretiniana

Lesão

Diminuição da espessura retiniana.

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C.

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície interna/

Aumento de refletividade

Maculopatia tracional

Resolução parcial da maculopatia tracional

2, Punctata

externa

Membrana

Hialoide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a

lesão), presença de formações hiper-

refletivas

Expansão do descolamento, com formações

irregulares hiper-refletivas; formações epirretiniana.

Lesão

Espessura retiniana aparentemente normal

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Normal

Aumento de refletividade na superfície.

3, Punctata

externa

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a

lesão), presença de formações hiper-

refletivas

Expansão do descolamento, com formações

irregulares hiper-refletivas; formações epirretiniana.

Lesão

Diminuição da espessura retiniana.

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade.

Maculopatia tracional (tração vítreofoveal )

Completa separação vítreo-foveal.

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano.

4, Punctata

externa

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a

lesão)

Expansão do descolamento, formações irregulares

hiper-refletivas

Lesão

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna.

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade

5, Punctata

externa

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobra a

lesão); “hialóide cabeluda”

Expansão do descolamento, com formações

irregulares hiper-refletivas; formações epirretiniana

Lesão

Espessura retiniana próxima do normal.

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Normal

6, Punctata

externa

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a

lesão); presença de formações hiper-

refletivas.

Expansão do descolamento, com formações

irregulares hiper-refletivas; formações epirretiniana

Lesão

Espessura retiniana diminuida

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da

retina interna

Desorganização das camadas da retina interna

Sombreamento óptico posterior do

complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C subjacente

Mácula

Desorganização da refletividade das

camadas retiniana (cicatriz retinocoroidiana)

Desorganização da refletividade das camadas

retiniana (cicatriz retinocoroidiana)

Tabela 2B. Achados tomográficos pela OCT 3 no primeiro exame e mudanças durante o acompanhamento

Forma Focal.

Achados tomográficos OCT3

Paciente

n.,Tipo

Lesão

Região/

Estrutura

Primeiro exame

Acompanhamento

7, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a lesão)

Espessada,descolamento focal (sobre a

lesão); com formações irregulares hiper-

refletivas

Lesão

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Mácula

Sem alterações

8, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, descolamento total; “hialoide cabeluda”

Formações epirretinianas hiper-refletivas

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Formação fibrótica hiper-refletiva

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

Aumento de refletividade

9, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, aderida à lesão e descolada ao seu redor

Formações epirretinianas hiper-refletivas

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombremento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

aumento de refletividade

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano

10, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, aderida à lesão e descolada ao seu redor

Expansão do descolamento, formações

epirretinianas hiper-refletivas

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Mácula

Irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superfície

interna/

aumento de refletividade

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano

11, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, aderida a lesão e descolada ao seu redor

Expansão do descolamento,formações

epirretinianas hiper-refletivas

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Mácula

Sem alterações

Irregularidade de contorno da superfície

interna

12, Focal

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, aderida a lesão e descolada em volta dela

Expansão do descolamento,formações

epirretinianas hiper-refletivas

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização das camadas da retina

interna

Sombreamento óptico posterior do complexo EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Formação fibrótica hiper-refletiva

Mácula

irregularidade de contorno da superfície interna/

aumento de refletividade

Irregularidade de contorno da superficie

interna/

aumento de refletividade

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano

Tabela 2C. Achados tomográficos pela OCT 3 no primeiro exame e mudanças durante o acompanhamento

Forma Satélite

Achados pela OCT 3

Paciente

n.,

Região/

Estrutura

Primeiro exame

Acompanhamento

13, Satélite

Membrana

Hialóide

Posterior

Não detectável, aparência de “Hialóide cabeluda”

Espessada, aderida à lesão e descolada

em volta dela

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização da refletividade das

camadas retinianas

Sombreamento óptico posterior EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Líquido sub retiniano adjacente a lesão

Resolução do líquido sub-retiniano

Mácula

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano e da

maculosquise

Maculosquise

14, Satélite

Membrana

Hialóide

Posterior

Não detectável

Espessada, aderida a lesão e descolada

em volta dela

Lesão

Aumento da espessura retiniana

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização da refletividade das

camadas retinianas

Sombreamento óptico posterior EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Líquido sub-retiniano adjacente a lesão

Resolução do líquido sub-retiniano

Mácula

Edema intra-retiniano difuso

Resolução do edema retiniano

15, Satélite

Membrana

Hialóide

Posterior

Espessada, aderida à lesão e descolada ao seu redor;

separação vitreofoveal incompleta (relativa maculopatia

tracional)

Expansão do descolamento com

separação vitreofoveal completa; formação

epirretiniana hiper-refletiva

Lesão

Espessura retiniana normal

Diminuição da espessura retiniana

Aumento da refletividade das camadas da retina interna

Desorganização da refletividade das

camadas retinianas

Sombreamento óptico posterior EPR-cc/C

Aumento relativo da refletividade da cc-C

subjacente

Mácula

Sem alterações detectáveis

Irregularidade de contorno da superficie

interna/

aumento de refletividade

Tabela 3 Resumo dos achados pela OCT 3 no primeiro exame e durante o acompanhamento

TIPO DE LESÀO

ACHADOS PELA TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA

Punctata

(n = 6)

Focal

(n =

Satélite

(n = 3)

TOTAL

(n =

15)

PRIMEIRO EXAME

Membrana hialóide posterior

Espessada, descolamento focal (sobre a lesão)

Espessada, descolamento total

Espessada, aderida ao local da lesão e descolada ao seu redor

Aparência “cabeluda”

Contendo formações irregulares hiper-refletivas

Lesão

Aumento de refletividade das camadas internas da retina

Sombreamento óptico posterior do EPR-cc/C

Diminuição da espessura retiniana

Espessura retiniana aparentemente normal

Aumento da espessura retiniana

Líquido sub-retiniano adjacente ao local da lesão

Mácula

Sem alterações

Aumento de refletividade na superfície interna

Irregularidade de contorno na superfície interna

Edema intra-retiniano difuso

Maculopatia tracional

Desorganização retiniana na cicatriz antiga

ACOMPANHAMENTO

Membrana hialóide posterior

Expansão do descolamento

Espessada, aderida ao local da lesão e descolada ao seu redor**

Formações epirretinianas hiper-refletivas

Contendo formações irregulares hiper-refletivas **

Lesão

Diminuição da espessura retiniana

Relativa hiper-refletividade da cc-C subjacente

Desorganização da refletividade das camadas retinianas

Resolução do fluido sub-retiniano

Proliferação fibrótica

Mácula

Aumento da refletividade da superfície interna**

Irregularidade no contorno superfície interna**

Resolução do edema retiniano

Maculopatia tracional residual

Completa resolução da maculopatia tracional

* como ou sem tração vitreofoveal; **não identificado no primeiro exame

Anexo B

TERMO DE CONSENTIMENTO

Processo nº 075/03 .

Pesquisadora: Dra Juliana Lambert Oréfice

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Esperamos que estas informações resolvam a maioria de suas dúvidas.

Se você tiver mais perguntas ou se não entender as informações abaixo, sinta-

se livre para perguntar a seu médico.

1- Título do Estudo

Estudo morfológico das alterações morfológicas vitreorretinianas em

pacientes com retinocoroidite ativa supostamente causada pelo Toxoplasma

gondii. Estudo prospectivo pela tomografia de coerência óptica (OCT 3).

2- Convite

Você está sendo convidado para participar em um estudo de pesquisa

clínica. Antes de tomar qualquer decisão, é importante que você entenda

porque a pesquisa está sendo feita, e o que ela envolverá. Apresentamos aqui

algumas informações para ajudá-lo a tomar uma decisão sobre sua

participação. Dedique algum tempo para a leitura atenta das informações

seguintes e discuta-as com seus amigos, parentes e com seu clínico geral, se

assim o desejar.

3- Qual é o objetivo do estudo?

A toxoplasmose é uma doença de grande incidência no nosso meio

sendo responsável com 72% dos casos de uveíte (inflamação dos tecidos

oculares: retina, coróide, corpo ciliar e íris).

Entre os sintomas da doença o mais encontrado é a baixa da acuidade

visual, que pode ser imperceptível ou levar até a percepção só de luz.

Apesar de ser uma doença autolimitada, com certa freqüência sua

evolução torna-se grave, mesmo com o emprego da terapêutica específica. Por

isso o diagnóstico preciso e o ínicio rápido do tratamento são essenciais para o

êxito final.

O diagnóstico é feito através da avaliação clínica criteriosa por

especialista experiente, com ajuda de poucos exames complementares, como

a avaliação sorológica e a retinografia fluorescente.

No sentido de facilitar o diagnóstico a tomografia de coerência óptica

(OCT) está sendo utilizada para localizar e dimensionar as lesões por

toxoplasmose.

O exame é de simples realização, indolor, não invasivo e sem riscos

para sua saúde.

4- Por que você foi escolhido ?

Sua condição médica parece enquadrar-se aos critérios necessários

para este estudo e seu médico acredita que esta nova técnica de diagnóstico e

acompanhamento clínico possa trazer-lhe benefícios.

5- Tenho que participar do estudo?

A decisão de participar é totalmente sua. Se você decidir participar,

mesmo assim terá a liberdade de retirar-se a qualquer momento e sem dar

explicações; sem que isso afete o padrão de tratamento que você recebe. Se

decidir suspender sua participação, deverá avisar a seu médico imediatamente.

Para sua própria segurança, seu médico realizará um exame de encerramento

do estudo.

6- Se eu aceitar, como será minha participação nesse estudo?

Se você realmente decidir participar e atender a todas as exigências,

receberá esta folha de informações para guardar e deverá assinar o formulário

de consentimento anexo. Você deverá informar a seu médico a respeito de

todas as suas doenças passadas e atuais, e todas as drogas e medicamentos

que está usando atualmente. Além disso, durante o estudo deverá contar a seu

médico tudo a respeito de quaisquer alterações nas medicações que está

tomando.

O estudo será realizado após a cicatrização da lesão de retinocoroidite

por toxoplamose.

Você será submetido aos seguintes exames:

• exame de sangue (hemograma, plaquetas e sorologia para

toxoplasmose) no início e durante o tratamento caso seu médico ache

necessário.

• exame do olho por lâmpada de fenda (avaliação de sua córnea, íris,

câmara anterior e cristalino com uma lâmpada);

• medição de sua pressão ocular;

• avaliação da acuidade visual (leitura de distintas letras que aparecem

em um diagrama).

• exame de fundo de olho sob midríase (suas pupilas serão dilatadas).

• na primeira e na última semana, ou conforme critério médico serão

realizados exames de retinografia colorida para avaliar e documentar a

cicatrização da lesão de toxoplasmose.

• todos estes exames são realizados de rotina nos pacientes de

toxoplasmose do Departamento de Uveítes.

• após a cicatrização da lesão você será submetido à tomografia de

coerência óptica, a se realizar no Centro de Oftalmolgia Avançada localizado

na Rua Grão Pará, 737 / andar mezanino, bairro Santa Efigênia, Belo

Horizonte/MG CEP 30150-341, sem nenhum custo adicional. Você não

receberá pagamento ou qualquer tipo de compensação financeira por participar

deste estudo.

7- O que eu tenho que fazer?

Você deverá usar os medicamentos prescritos, durante um período de 4

semanas. Não há nenhuma restrição alimentar. Você não deverá usar

nenhuma outra medicação sem antes consultar seu médico.

Você deverá comparecer aos exames ou avisar, em caso de

impossibilidade, para que eles sejam remarcados.

8- Quais são as alternativas de diagnóstico e tratamento?

Se você decidir não entrar no estudo, há poucos medicamentos

diferentes disponíveis para o tratamento da toxoplasmose ocular e nenhum

com eficácia tão comprovada como o tratamento proposto. Aproveite a

oportunidade para discuti-los com seu médico.

Não existem alternativas comprovadas para o diagnóstico além das que

você será submetido.

9- Que tipo de efeitos colaterais podem ocorrer durante minha

participação no estudo?

Quanto à tomografia de coerência óptica (OCT) não existem efeitos

colaterais descritos. O tratamento clínico pode causar efeitos colaterais, por

isso você será acompanhado semanalmente. Como já foi dito, esse é o

tratamento usado na maioria dos pacientes com essa doença, sendo o mais

seguro e conhecido.

10- Quais são as possíveis desvantagens e riscos se eu participar?

Não há desvantagens, já que o exame em questão não tem riscos para sua

saúde e você terá acompanhamento rigoroso com o seu médico em caso de

algum efeito colateral com a medicação prescrita.

11- Quais são os possíveis benefícios de participar?

O beneficio potencial desta pesquisa é a possibilidade de ser

diagnosticado e acompanhado o seu tratamento através da técnica mais

moderna disponível atualmente.

Ainda que você possa não receber nenhum beneficio direto por

participar do estudo, as informações obtidas podem contribuir para o melhor

entendimento de seu estado e podem ser úteis na seleção de tratamento e

diagnóstico para futuros pacientes. Se você concordar em participar do estudo,

todos os exames oculares e acompanhamentos serão grátis durante o estudo.

Se em algum momento os pesquisadores, o patrocinador ou o Comitê de Ética

considerarem que é melhor para você, eles o retirarão do estudo. Eles

explicarão as razões e tomarão providências para que seu tratamento continue.

12- O que acontecerá se surgirem novas informações durante meu

tratamento?

Se durante o curso do estudo surgirem novas informações, o médico do

estudo falará com você a esse respeito, e discutirá se você tem vontade de

continuar no estudo ou não. Se você decidir sair do estudo, o médico tomará

providências para que seu tratamento continue.

13- O que acontecerá quando o estudo acabar?

Ao fim do estudo, seu médico manterá um controle clínico conforme a

sua necessidade.

14- O que acontecerá se surgir algum problema?

Caso você tenha algum efeito colateral com a medicação oral, esta será

suspensa ou substituída pelo seu médico e você continuará sendo

acompanhado por ele.

15- Confidencialidade - quem saberá que estou participando do estudo?

Seu oftalmologista e as pessoas que trabalham com ele (ou ela) saberão

que você está participando deste estudo. Seu médico manterá seus registros

(diagramas hospitalares e documentos relacionados a este estudo) em estrita

confidencialidade.

Qualquer informação sobre você que seja obtida em relação a este

estudo permanecerá confidencial. No entanto, os resultados do estudo poderão

ser publicados ou revelados para outras pessoas de maneira que não o

identifique. Autoridades Regulatórias, auditores, membros do Comitê de Ética

poderão inspecionar seus registros relacionados ao estudo em qualquer

momento.

Uma cópia dos dados também será mantida no hospital por um período

de 15 anos antes que seja destruída. Os resultados finais do estudo poderão

ser divulgados em publicações científicas, mas seus dados pessoais nunca

serão divulgados. Ao assinar este formulário de consentimento informado,

você está autorizando o acesso a seus dados.

16- Quem supervisionou o estudo?

Este estudo e este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram

aprovados por um Comitê de Ética apropriado.

O Comitê Independente de Ética é uma comissão independente de

indivíduos, em parte médicos, que tem a responsabilidade de garantir os

direitos, a segurança e o bem-estar dos participantes de estudos clínicos.

17- Quem eu deveria contatar para mais informações?

Se você tiver algum problema ou gostaria de saber mais, em qualquer

momento, sobre este estudo ou seus direitos, poderá contatar as pessoas

identificadas abaixo.

Médico do estudo:

Dra. Juliana Lambert Oréfice

Telefones: ambulatório (31) 3248-9767 • consultório (31) 3295-0499

Comitê Ético de Pesquisa (Hospital das Clínicas)

Telefone: (31) 3248-9364

Eu,

portador de retinocoroidite toxoplásmica, autorizo a equipe do Serviço de

Uveítes do Hospital São Geraldo a me incluir em trabalho científico para o

“Estudo das alterações morfológicas vitreorretinianas em pacientes com

retinocoroidite ativa supostamente causada pelo Toxoplasma gondii. Estudo

prospectivo pela tomografia de coerência óptica (OCT 3).”, visando torna mais

eficaz a forma de diagnóstico, acompanhamento e tratamento dessa doença.

Durante o estudo, serei submetido a uma série de exames, tais como:

determinação de acuidade visual, retinografia colorida, tonometria de

aplanação, biomiocroscopia, oftalmoscopia binocular indireta, tomografia de

coerência óptica e outros testes que se fizerem necessários. Serei informado

de todos os exames, bem como dos seus resultados. Alguns exames poderão

ser repetidos objetivando resultados mais fidedignos. Não deverei iniciar

qualquer outro tratamento durante esse trabalho, sem antes comunicar a

equipe responsável.

A participação no estudo é absolutamente voluntária. Mesmo que aceite

participar do trabalho, poderei sair quando quiser e, mesmo assim, poderei

continuar como paciente do Serviço de Uveítes.

Durante o estudo será preenchido um protocolo, além do prontuário

normal do hospital, documentos disponíveis para controle e fiscalização, caso

haja necessidade.

Qualquer dúvida será esclarecida pela equipe responsável pelo estudo.

ASSINATURAS

Eu pessoalmente expliquei ao paciente o propósito desse estudo

científico, bem como seus detalhes, os procedimentos a serem realizados, os

termos do consentimento e os tratamentos alternativos disponíveis no

momento.

––––––––––––––––––––––––––– Belo Horizonte, –––/–––/–––

Investigador responsável

Juliana Lambert Oréfice

Rua Uberaba, 415 • Barro Preto • Belo Horizonte • MG

Telefone: (31) 3295-0499

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP)

Av. Alfredo Balena,110 - 1 andar

Bairro Santa Efigênia

Telefone: 239-7432

Eu confirmo que entendi o termo de consentimento, que assino abaixo e

do qual recebo uma cópia. Meu médico explicou-me todos os procedimentos

requeridos. Perguntei e fui esclarecido sobre todos os detalhes da Pesquisa.

Portanto, eu, voluntariamente, dou meu consentimento para minha inclusão

nesse estudo.

––––––––––––––––––––––––––– Belo Horizonte, –––/–––/–––

Assinatura do paciente

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