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Avaliação Cefalométrica das Alterações
Dentoesqueléticas e Tegumentares em Jovens
com Má Oclusão de Classe II Tratados com
Distalizadores Distal Jet
Rachelle Simões Reis Lopes
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, na área de Ortodontia.
Bauru
2007
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Avaliação Cefalométrica das Alterações
Dentoesqueléticas e Tegumentares em Jovens
com Má Oclusão de Classe II Tratados com
Distalizadores Distal Jet
Rachelle Simões Reis Lopes
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade
de São Paulo, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia, na área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando
Castanha Henriques
Bauru
2007
LOPES, Rachelle Simões Reis
L881a
Avaliação cefalométrica das alterações
dentoesqueléticas e tegumentares em jovens com má
oclusão de Classe II tratados com Distalizadores Distal Jet.
Rachelle Simões Reis Lopes - Bauru, 2007
180p. + apêndice
Tese (Mestrado) – Faculdade Odontologia de Bauru.
Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo, em 24 de novembro de 2004.
Processo nº. 146/2004
Rachelle Simões Reis Lopes
Nascimento 06 de Novembro de 1979
Vila Velha - ES
Filiação Elson Pedro dos Reis
Mariangela Simões Reis
1998-2001 Curso de Graduação em
Odontologia Universidade Estácio
de Sá - UNESA
2001-2004 Curso de Aperfeiçoamento em
Ortodontia na ACOPEN - Bauru/SP.
2005-2006 Curso de Pós-graduação em
Ortodontia, em nível de Mestrado,
pela Faculdade de Odontologia de
Bauru - Universidade de São Paulo.
Associações
Associação Paulista de
Especialistas em Ortodontia –
Ortopedia Facial (APEO)
Dedicatória
Dedicatória
DedicatóriaDedicatória
Dedicatória
Dedico este trabalho:
À Deus,
Toda minha gratidão e louvor àquele que é Senhor sobre todas as coisas, e
que me concedeu o privilégio de sentir o seu grande amor. Um amor que
transcende todo conhecimento, e que preencheu o meu viver, trazendo-me
paz, alegria e vida em abundância. A ti Senhor, louvo com amor, pelas infinitas
bênçãos a mim concedidas, pela família maravilhosa que me destes, pela
oportunidade de estudar nesta instituição e por mais uma etapa vencida, na
Tua presença!
à Minha Preciosa Família:
Meus pais, Elson e Mariangela;
Meus irmãos, Elsinho e Esdras;
E ao meu esposo, Leonardo.
Dedicatória
Minha adorável mãe,
Exemplo em tudo, uma mulher valorosa que transborda amor e generosidade.
Possuidora de uma força inigualável... batalhadora, que renunciou a própria
vida em favor dos filhos e da família. Tenho uma profunda admiração por
você... profissionalmente, como mãe, esposa, como amiga... e confesso, ainda
tenho muito a aprender com você e com a sua imensa sabedoria. Você é muito
preciosa para mim! Seu amor me deu forças para lutar, seu exemplo me
ensinou a tornar-me uma pessoa melhor, sua generosidade me trouxe alegria,
seu sorriso, tranqüilidade ao meu coração, e suas orações, trouxeram-me a
vitória! Eu te amo....
Meu estimado pai,
Homem nobre, que nunca mediu esforços para dar o melhor a nossa família.
Agradeço, profundamente, toda sua dedicação, para que hoje eu pudesse
alcançar mais esta vitória em minha vida. Lembro-me do seu cuidado ao fazer
minha mudança quando fui estudar no Rio, e depois, aqui em Bauru... Sempre
cuidou de todos os detalhes com muito zelo e amor. Pai, te admiro muito, pela
sua inteligência, pelo seu caráter, pelo amor que tem por nossa mãe e pela
nossa família, e pelos seus atos de humildade e nobreza que muito me
ensinaram.... Eu te amo...
Dedicatória
Meus preciosos irmãos,
Vocês são parte da minha vida e do meu coração. O amor que sinto por vocês
é imenso... Obrigada por sempre me apoiarem e tornarem minha vida mais
feliz! Diante das dificuldades, vocês foram meu alicerce e minha força para
continuar a lutar. Obrigada! Amo vocês...
Ao meu amor, Leonardo,
Não tenho palavras para agradecer tamanho amor e compreensão! Sinto-me a
mulher mais feliz do mundo por ter encontrado um companheiro tão
maravilhoso! O seu simples falar é doce, traz conforto e alegria ao meu
coração. Sua generosidade e companheirismo tornaram os meus dias mais
leves e tranqüilos. O amor constrói, renova, traz sentido e alegria à vida,
propiciando-nos força para lutar. É por isso, meu amor, que temos vencido,
juntos, tantos obstáculos. Obrigada por me fazer feliz e me apoiar para que eu
pudesse concretizar este sonho em minha vida! Eu te amo!
À minha família, que sempre me apoiou em tudo, trazendo-me conforto nos
momentos difíceis, ensinamentos nas adversidades, e acima de tudo,
enchendo minha vida de amor e esperança digo: Esta vitória é nossa!
Obrigada por me apoiarem em todos os momentos!
Agradecimentos
Agradecimento Especial
Ao meu orientador e amigo, Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques,
a quem devo muito, e só tenho a agradecer por todos conhecimentos
transmitidos, pela serenidade nos momentos de dificuldade, pelo carinho,
respeito e confiança oferecidos a mim. Admiro-o, como mestre, e como pessoa,
pela dedicação, seriedade e exemplo que demonstra ser como pai, marido,
professor e amigo. Considero-o especial em minha vida! Obrigada por todo
apoio dispensado para a realização deste trabalho! Minha sincera gratidão e
reconhecimento!
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, coordenador do curso de Mestrado em
Ortodontia da FOB-USP, um grande mestre, zeloso e criterioso nos seus
afazeres, exemplo de competência e dedicação. Admiro-o pela sua
competência em ensinar, e por transmitir aos seus alunos, o senso crítico e a
busca pela excelência. Muito obrigada pelos valiosos ensinamentos a mim
transmitidos!
Ao Prof. Dr. Décio Rodrigues Martins, sinto-me privilegiada por ter sido
aluna do Departamento de Ortodontia da FOB-USP. Refiro-me desta forma,
pois é inquestionável todo seu trabalho e dedicação, que propiciaram a esta
casa, possuir um dos melhores cursos de Ortodontia do Brasil. Como
professor, domina a arte de ensinar, transmitindo aos seus alunos profundos
conhecimentos em diversas áreas do ensino. Muito Obrigada!
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, minha sincera gratidão por
todo carinho, amizade e ensinamentos transmitidos. Sua forma simples,
objetiva e amigável contribuíram para que tivéssemos momentos de
convívio prazerosos e alegres. Meus sinceros agradecimentos!
Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pelo prazer em ensinar e
compartilhar suas experiências com seus alunos. Sua didática e simplicidade
em transmitir seus conhecimentos, enriqueceram muito o meu aprendizado.
Obrigada pelo carinho e pelos valiosos ensinamentos!
Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan, agradeço os preciosos conhecimentos
transmitidos, tanto profissionais, como de experiência de vida, e a agradável
convivência nestes anos.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Aos professores da Disciplina de Odontopediatria:
Prof. Dr. José Eduardo de Oliveira Lima, meu profundo
reconhecimento e admiração pelo seu trabalho de pesquisa e prevenção na
área de Odontopediatria (Top Dent). Agradeço o carinho e amizade com que
sempre recebeu a mim e a minha família.
Prof
a
. Dr
a
. Maria Aparecida de A. M. Machado, agradeço a
hospitalidade e ajuda a mim oferecidas quando cheguei a esta cidade.
Certamente, guardo boas recordações da sua ajuda e do agradável convívio
com a sua família. Agradeço todo apoio recebido e por compartilharmos da
mesma fé que nos une em Cristo.
Prof. Dr. Ruy César C. Abdo e sua esposa Verinha, muito obrigada
por fazerem me sentir querida e especial. O carinho, atenção e cuidado que
recebi de vocês ficarão guardados para sempre nas minhas boas
lembranças. Agradeço também o apoio que recebi ao me mudar para Bauru
e as vossas orações pela minha vida.
A vocês professores: José Eduardo, Cidinha e Ruy, em nome da
minha família, especialmente da minha mãe, agradeço todo carinho,
respeito e conhecimentos transmitidos, certamente, muito recebeu minha
mãe, na sua formação profissional nesta casa.
Ao Prof. Dr. Alceu Berbert, um exemplo a ser seguido, homem
notável em suas atitudes, simples, humilde, sempre disposto a ajudar.
Obrigada pela amizade, pelo carinho que tem com a minha família e por
suas orações em favor de minha vida, certamente o Senhor o
recompensará.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro, por propiciar-me momentos
inesquecíveis no curso de Prática Docente, seus conhecimentos
transmitidos me fizeram crescer profissionalmente e como pessoa. Agradeço
também a sua esposa Prof
a
. Dr
a
Maria Fernanda Consolaro, a quem tenho
uma imensa gratidão, por ter me orientado nos estudos, pela disponibilidade
Agradecimentos
e ensinamentos transmitidos. Obrigada pela amizade e carinho recebidos de
vocês.
Aos profs. Dr
ª
Maria Urânia Alves e Dr. José Francisco Pereira
Júnior, por serem exemplos para mim durante o meu curso de graduação,
com vocês aprendi a amar a pesquisa e a docência, foi com vocês que
realizei meu primeiro trabalho de iniciação científica, que me abriu os olhos
para trilhar este caminho. Muito Obrigada!
A amiga especial Analu G. Brandão, minha sincera gratidão por ter
me ensinado tanto! Obrigada por dispor do seu tempo para me orientar na
condução deste trabalho. Seus ensinamentos foram de grande valia e
proveito. Saiba que te admiro muito e que serei eternamente grata por todo
carinho, atenção e amizade que você me ofereceu. Muito obrigada!
A minha querida amiga do curso da Acopen, Joelma, você foi
muito especial para mim, fez parte desta conquista, sempre me auxiliou em
diversos momentos e me recebeu carinhosamente em sua casa. Muito
obrigada pela amizade, conhecimentos transmitidos e por ser minha amiga!
Agradeço à amiga, Gisele Dalben, que muito contribuiu na
realização dos meus trabalhos. Obrigada pela disponibilidade e atenção a
mim oferecidas.
Aos colegas do curso de mestrado, Caio, Danilo, Douglas, Eduardo,
Janine, Leonardo, Luiz Fernando, Luiz Filiphe, Mayara, Patrícia, Tassiana
e Vladimir. Agradeço o convívio e os bons momentos dessa jornada que
passamos juntos. Obrigada pelas experiências e conhecimentos divididos...
certamente terei muitas lembranças boas guardadas comigo... Muito obrigada!
Ao amigo especial Caio, pelo privilégio de compartilharmos juntos a
mesma fé, que nos trouxe força para vencermos esta jornada! Agradeço
também a toda sua família pelo carinho que sempre demonstraram por mim.
Agradecimentos
Aos amigos:
Danilo, Janine e Luiz Fernando, agradeço a disponibilidade e
prontidão em sempre ajudar-me. Obrigada pelo carinho e por ter podido contar
com vocês!
À Mayara agradeço os bons momentos que tivemos nesta longa jornada
para montarmos nossas amostras clínicas. Obrigada pela companhia nas
triagens, nas apresentações dos congressos, que certamente tornaram as
atividades mais prazerosas.
Aos colegas do curso de Doutorado “antigo”: Analu G. Brandão, Célia
Pinzan-Vercelino, Fabrício Valarelli, Fernanda Angelieri, José Eduardo
Prado, Karina Lima, Karina Freitas, Leniana Neves, Rejane Beltrão,
Ricardo Navarro, Rodrigo Cançado; e,
Aos colegas do curso de Doutorado “novo”: Alexandre Nakamura,
Carlos Cabrera, Darwin Lima, Fernando Pedrin, Fernando Torres, Kelly
Chiqueto, Lívia Maria Uchiyama, Marcos Crepaldi, Marise Cabrera, Paula
Oltramari, Rafael Pinelli Henriques, Renata Castro e Sérgio Estelita, pelo
bom convívio e disposição em auxiliar e compartilhar os vossos
conhecimentos.
Agradeço em especial ao Alexandre, Analu, Lívia, Kelly, Sérgio, cada
um de vocês foi especial para mim, auxiliando-me na elaboração de diversas
atividades. Meus sinceros agradecimentos pela ajuda e amizade!
Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da FOB-USP, Cristina,
Luciana, Neide, Sérgio, Vera e tia Maria. Meus sinceros agradecimentos pela
agradável convivência e por colaborarem com os afazeres deste curso.
Agradecimentos
Agradeço especialmente:
À Cris e a Lu, por serem um alicerce na clínica, colaborando em muito
com o trabalho da minha amostra. Agradeço a ajuda e os bons momentos ao
vosso lado. Obrigada pela amizade e carinho!
Ao cirurgião-dentista e protético Luiz Sérgio Vieira, sua ajuda foi
fundamental na elaboração deste trabalho. Sempre disposto a ajudar,
confeccionou os aparelhos desta pesquisa com muita destreza, a quem devo
meus sinceros agradecimentos.
A Verinha, agradeço a forma atenciosa com que sempre me tratou,
sempre disposta e gentil. À você, meus sinceros agradecimentos!
Agradeço especialmente ao Daniel (Bonné), pela disponibilidade e
solicitude que demonstrou em todos os momentos. Sempre disposto a ajudar,
com alegria e apreço. Obrigada por colaborar com a formatação desta tese.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris, pela ajuda prestada na
elaboração da análise estatística.
Aos funcionários da Biblioteca e todos os demais funcionários desta
instituição, sempre prestativos em auxiliar-me. Obrigada pela atenção e
dedicação.
Aos funcionários da ACOPEN: Luciana, César, Sônia e Daniel, por
tornarem meus afazeres mais prazerosos com a vossa presença.
Aos meus pacientes, indispensáveis para minha formação profissional,
e que contribuíram para a realização deste trabalho.
Agradecimentos
Agradecimentos Administrativos:
À Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo,
representada pelo Professor Dr. Luiz Fernando Pegoraro, diretor desta
Faculdade.
À Comissão de Pós-Graduação, representada pela Profª. Dr
a
Maria
Aparecida de A. Moreira Machado, pela excelente estrutura oferecida aos
pós-graduandos.
À FAPESP pela concessão de bolsa de estudo durante o curso de
Mestrado.
“Por fim, digo a todos que só tenho a agradecer, pois, muito recebi...
E peço a Deus que os recompense, que a sua graça permaneça sobre a vida
de cada um de vocês e de seus familiares, enchendo-vos de paz e alegria!”
Muito Obrigada!
Sumário
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
RESUMO
ABSTRACT
1- INTRODUÇÃO .................................................................................................
1.1 Má Oclusão de Classe II ...........................................................................
1.2 Distalizadores Intrabucais .........................................................................
2- REVISÃO DE LITERATURA............................................................................
2.1. Distal Jet...................................................................................................
2.1.1 Características do Aparelho...........................................................
2.1.2 Modificações do Distal Jet..............................................................
2.1.2.1 Distal Jet Inferior..................................................................
2.1.2.2 Chave de Ativação ..............................................................
2.1.2.3 Conversão do Aparelho em um Botão de Nance
Passivo............................................................................................
2.1.2.4 Rotação do Molar Superior..................................................
2.1.2.5 Expansão Maxilar................................................................
2.1.2.6 Aparelho Modificado............................................................
2.1.2.7 Distalização por meio de um Implante ligado ao
Distal Jet..........................................................................................
2.1.2.8 Distal Jet simplificado e Atualizado .....................................
2.1.3 Combinações de Terapias no Tratamento da Má oclusão
de Classe II com o Distal Jet...................................................................
2.1.4 Estudos Comparativos com outros Distalizadores
Intrabucais...............................................................................................
2.1.5 Alterações promovidas pelo Distal Jet após a
Distalização dos Molares Superiores ......................................................
Sumário
2.2. Jones Jig ..................................................................................................
2.2.1 Características do aparelho Jones Jig ............................................
2.2.2 Modificações do Jones Jig ..............................................................
2.2.3 Alterações promovidas pelo Jones Jig...........................................
2.3 Pendulum ..................................................................................................
2.3.1 Características do aparelho Pendulum...........................................
2.3.2 Modificações do Pendulum ............................................................
2.3.3 Alterações promovidas pelo Pendulum e Comparações
com outros aparelhos para o Tratamento da Má Oclusão de
Classe II ..................................................................................................
2.3.4 Alterações promovidas pelo Pendulum e Comparações
com outros Aparelhos Ortodônticos após Terapia Ortodôntica
Fixa..........................................................................................................
3 - PROPOSIÇÃO ................................................................................................
4 - MATERIAL E MÉTODOS................................................................................
4.1.Material......................................................................................................
4.1.1 Amostra..........................................................................................
4.1.1.1 Grupo Experimental (grupo 1).............................................
4.1.1.2 Grupo Controle (grupo 2) ....................................................
4.2 Métodos.....................................................................................................
4.2.1 Confecção dos Aparelhos ..............................................................
4.2.2 Tratamento Ortodôntico..................................................................
4.2.3 Telerradiografias em norma Lateral................................................
4.2.4 Elaboração do Cefalograma...........................................................
4.2.5 Análise estatística ..........................................................................
4.2.6 Média de distalização mensal dos molares no grupo
experimental............................................................................................
4.2.7 Média da perda de ancoragem anterior no grupo
experimental............................................................................................
4.2.8 Sobreposição dos Traçados Cefalométricos..................................
Sumário
5 - RESULTADOS................................................................................................
6 - DISCUSSÃO ...................................................................................................
6.1 Considerações sobre a Amostra ...............................................................
6.2 Metodologia Empregada ...........................................................................
6.3 Alterações Dentoesqueléticas e Tegumentares........................................
6.4 Considerações Clínicas.............................................................................
7 - CONCLUSÕES ...............................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................
APÊNDICES.........................................................................................................
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Fotografias Extrabucais Iniciais de uma paciente da
amostra..............................................................................................
Figura 2: Fotografias Intrabucais Iniciais...........................................................
Figura 3: Componentes do Distal Jet................................................................
Figura 4: Modelo de trabalho com o conector transpalatino adaptado
às bandas dos primeiros pré-molares superiores. ............................
Figura 5: Baionetas molares adaptadas nos tubos linguais..............................
Figura 6: Marcação do tubo telescópico ..........................................................
Figura 7: Fixação com cera utilidade da porção retentiva do tubo
telescópico.........................................................................................
Figura 8: Formato do botão de acrílico, sem polimento e
acabamento. ......................................................................................
Figura 9: Aspecto do botão de acrílico..............................................................
Figura 10: Colocação das molas, anéis de ativação e dos stops
distais. ...............................................................................................
Figura 11: Cimentação do Distal Jet como componente único. ..........................
Figura 12: Finalização da distalização e obtenção da relação molar
de Classe I.........................................................................................
Figura 13: Conversão do aparelho em um botão de Nance passivo...................
Lista de Figuras
Figura 14: Telerradiografias Inicial e Final de uma paciente da
amostra do grupo experimental. ........................................................
Figura 15: Desenho anatômico das estruturas tegumentares e
dentoesqueléticas..............................................................................
Figura 16: Demarcação dos pontos cefalométricos............................................
Figura 17: Grandezas Dentárias Angulares........................................................
Figura 18: Grandezas Dentárias Lineares ..........................................................
Figura 19: Grandezas Esqueléticas Maxilares e Mandibulares...........................
Figura 20: Grandezas do Padrão Facial e Tegumentares .................................
Figura 21: Sobreposição dos traçados médios iniciais dos grupos
experimental e controle......................................................................
Figura 22: Sobreposição dos traçados médios finais dos grupos
experimental e controle......................................................................
Figura 23: Sobreposição dos traçados médios inicial e final do grupo
experimental. .....................................................................................
Figura 24: Sobreposição dos traçados médios inicial e final do grupo
controle..............................................................................................
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Quantificação da Severidade da Má oclusão de Classe II
no grupo experimental ......................................................................
Tabela 2: Distribuição em relação ao tipo de má oclusão de Classe II
no grupo experimental ......................................................................
Tabela 3: Quantidade de pacientes no grupo experimental que
apresentavam os segundos molares superiores irrompidos
ou não na cavidade bucal.................................................................
Tabela 4: Quantificação, dentro do grupo de pacientes que
apresentavam os segundos molares irrompidos, da
presença dos dois segundos molares superiores durante a
distalização, no grupo experimental..................................................
Tabela 5: Médias e desvios-padrão (DP) da primeira e segunda
medição, erro sistemático (teste t pareado), níveis de
probabilidade de significância (p) e erro casual (Dahlberg)..............
Tabela 6: Médias, desvios-padrão, resultado do teste t para
amostras independentes e níveis de probabilidade de
significância entre os grupos experimental e controle, em
relação ao tempo de tratamento ou observação, idades
inicial e final. .....................................................................................
Tabela 7: Resultados do teste t independente: Médias iniciais e
desvios-padrão das medidas cefalométricas iniciais dos
grupos experimental e controle para avaliar a
compatibilidade entre os dois grupos analisados, valor de t
e níveis de probabilidade de significância.........................................
Lista de Tabelas
Tabela 8: Distribuição da amostra de acordo com a severidade
da má oclusão de Classe II e o resultado do teste
Qui-quadrado. .......................................................................
Tabela 9: Médias e desvios-padrão das medidas cefalométricas
analisadas no grupo experimental nas fases inicial e final
do tratamento ortodôntico e avaliação das alterações
ocorridas através do teste t dependente...........................................
Tabela 10: Resultados do teste t independente entre as variáveis do
grupo experimental e do grupo controle obtidas pela
diferença entre as médias ao final e início do tratamento.................
Lista de Gráficos
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Componente vertical: avaliação da diferença entre os
valores médios finais e inicias do ângulo do plano
mandibular (FMA) dos pacientes do grupo experimental e
controle..............................................................................................
Gráfico 2: Componente dentoalveolar superior: avaliação da
diferença entre os valores médios finais e inicias do grupo
experimental e controle, das variáveis 7
.SN, 1.SN, 7-PTV,
6
-PTV, 4-PTV, 7-PP...........................................................................
Gráfico 3: Relações Dentárias: avaliação da diferença entre os
valores médios finais e inicias do overjet nos pacientes do
grupo experimental e controle............................................................
Resumo
Avaliação Cefalométrica das Alterações Dentoesqueléticas e
Tegumentares em Jovens com Má Oclusão de Classe II Tratados com
Distalizadores Distal Jet
Resumo
A proposta deste estudo consistiu em avaliar, por meio de telerradiografias
em norma lateral, as alterações dentoesqueléticas e tegumentares promovidas
pelo aparelho distalizador intrabucal Distal Jet. A amostra foi composta por 44
pacientes, divididos em dois grupos. O grupo 1, experimental, constituí-se de
22 pacientes, 5 do gênero masculino e 17 do feminino, com má oclusão de
Classe II, sendo que, 72,72% apresentavam ½ Classe II, 18,18% ¼ de Classe
II e 9,09% ¾ de Classe II. A idade inicial variou entre 10,54 anos e 14,77 anos
(média de 12,71 anos). Estes pacientes receberam o tratamento com o
distalizador intrabucal Distal Jet, por um período médio de 1,20 anos. O grupo
2, controle, composto por 22 pacientes, 13 do gênero masculino e 9 do
feminino, com idade ao início da observação variando entre 11,03 e 14,63 anos
(média de 12,27 anos), apresentava má oclusão de Classe II não tratada, e
foram observados por um tempo médio de 1,18 anos. Realizou-se a
compatibilização dos grupos de acordo com a idade, tempo de
tratamento/observação, severidade da má oclusão e variáveis cefalométricas
iniciais. Utilizou-se o teste t de student, para amostras independentes, a fim de
se comparar as idades iniciais e finais, tempo de tratamento/observação,
variáveis iniciais cefalométricas e alterações médias reais na comparação
intergrupos. A severidade da má oclusão entre os grupos foi analisada pelo
teste do Qui-quadrado. Para avaliar as alterações iniciais e finais dentro do
grupo experimental, realizou-se o teste t para amostras dependentes. O
distalizador Distal Jet não alterou o posicionamento ântero-posterior da maxila
e mandíbula, entretanto, provocou um aumento no padrão de crescimento
facial decorrente da alteração significante do ângulo do plano mandibular
(FMA). Os primeiros molares superiores apresentaram uma distalização
significante, porém, não sofreram uma inclinação distal e extrusão
Resumo
estatisticamente significantes. Os segundos molares superiores inclinaram-se
distalmente, extruíram e distalizaram significantemente. O efeito recíproco do
Distal Jet, sobre a unidade de ancoragem, promoveu uma significante
vestibularização e protrusão dos incisivos superiores, bem como uma
mesialização dos primeiros pré-molares superiores, repercutindo no aumento
do overjet. Não ocorreram alterações significantes na extrusão dos primeiros
pré-molares e incisivos superiores, no overbite e no perfil facial.
Palavras-chave: Maloclusão. Movimentação Dentária. Molar. Aparelhos
Ortodônticos.
Abstract
Cephalometric evaluation of dentoskeletal and soft tissue changes in
young individuals with Class II malocclusion treated with Distal Jet
distalizers
Abstract
This study evaluated the dentoskeletal and soft tissue changes promoted
by the intraoral distalizer Distal Jet, by analysis of lateral cephalograms. The
sample was composed of 44 patients, divided into two groups, as follows.
Group 1 (study group) was composed of 22 patients, being 5 males and 17
females, with Class II malocclusion, among which 72,72% exhibited ½ Class II,
18,18% ¼ Class II, and 9,09% ¾ Class II. The initial age ranged from 10,54
years to 14,77 years (mean 12,71 years). These patients were treated with the
intraoral distalizer Distal Jet for a mean period of 1,20 years. Group 2 (control
group) comprised 22 patients, being 13 males and 9 females, aged 11,03 to
14,63 years (mean 12,27 years) at the onset of follow-up, presenting with
untreated Class II malocclusion, who were followed for a mean period of 1,18
years. The groups were rendered compatible as to age, period of
treatment/observation, severity of malocclusion and initial cephalometric
variables. The Student t test for independent samples was applied to compare
the initial and final ages, period of treatment/observation, initial cephalometric
variables and actual mean changes in the comparison between groups. The
severity of malocclusion between groups was analyzed by the chi-square test.
The initial and final changes for the study group were evaluated by the t test for
dependent samples. The Distal Jet distalizer did not change the anteroposterior
positioning of maxilla and mandible, yet promoted an increase in facial growth
pattern due to a significant change in mandibular plane angle (FMA). The
maxillary first molars exhibited significant distalization, yet did not present
statistically significant distal inclination and extrusion. The maxillary second
molars presented significant distal inclination, extrusion and distalization. The
reciprocal effect of Distal Jet on the anchorage unit promoted significant buccal
tipping and protrusion of maxillary incisors, as well as mesialization of the
Abstract
maxillary first premolars, leading to an increased overjet. There were no
significant changes in the extrusion of maxillary first premolars and incisors,
overbite and facial profile.
Key words: Malocclusion. Tooth movement. Molar. Orthodontic appliances.
Introdução
33
1 INTRODUÇÃO
1.1 Má Oclusão de Classe II
ANGLE
10
definiu a má oclusão de Classe II como uma relação
mesiodistal deficiente dos arcos dentários, com os dentes inferiores ocluindo
distalmente em relação aos superiores, resultando na desarmonia das linhas
faciais e dos incisivos. O autor atribuiu a etiologia dessa má oclusão somente
para a mandíbula.
SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN
112,113
observaram que 42% das
crianças da cidade de Bauru, na faixa etária de 7 a 11 anos, apresentavam má
oclusão de Classe II. Esta alta prevalência da má oclusão de Classe II é
comum nos levantamentos epidemiológicos das más oclusões. Além disso, as
alterações dentárias e esqueléticas, nesse tipo de má oclusão, contribuem para
o aparecimento, em muitos casos, de problemas mastigatórios, de deglutição,
fonação, alterações faciais e estéticas, o que torna este tipo de má oclusão um
grande interesse de estudo pelos pesquisadores, não obstante de apresentar
uma grande porcentagem dentre os pacientes que buscam o tratamento
ortodôntico
45
.
Os tratamentos para as más oclusões de Classe II são diversificados,
o que torna seu correto diagnóstico essencial para a escolha da terapia mais
adequada
4
. Desta forma, existem diversos protocolos para o tratamento da má
oclusão de Classe II, podendo optar-se por extrações dentárias
60-62,99
, ou por
protocolos sem extrações dentárias, como através de ancoragem extrabucal,
elásticos intermaxilares, aparelhos ortopédicos funcionais ou mecânicos e
distalizadores intrabucais.
Entretanto, grande parte dos protocolos de tratamento, com aparelhos
removíveis, depende quase que totalmente da cooperação do
Introdução
34
paciente
34,37,87,119
, levando os ortodontistas a buscarem alternativas que
independam da colaboração do paciente.
Desse modo, o objetivo desta pesquisa é avaliar cefalometricamente,
por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações dentoesqueléticas
e tegumentares de jovens tratados com o distalizador intrabucal fixo, Distal Jet,
e comparar estas alterações com um grupo controle, composto por pacientes
com má oclusão de Classe II, que não receberam nenhum tipo de tratamento
ortodôntico.
1.2 Distalizadores Intrabucais
Os mecanismos de distalização dos molares superiores com
ancoragem intrabucal, de uma forma geral, são considerados como um recurso
prático para as correções dentárias ântero-posteriores, visto que esses
dispositivos promovem maior ganho de espaço no arco superior e corrigem a
relação molar de Classe II com redução da necessidade de cooperação do
paciente
19,25,58,65,80,94,98
. Também são corretamente indicados para tratamentos
assimétricos onde exista desvio da linha média superior, pois permitem
ativações unilaterais
25,58,65,82
.
Apesar da exigência mínima de cooperação do paciente, estes
aparelhos produzem efeitos adversos, tais como: inclinação acentuada da
coroa do molar superior e perda de ancoragem, que se reflete clinicamente
pelo aumento do trespasse horizontal e maior apinhamento dentário do
segmento anterior, fazendo-se necessária a utilização de outros mecanismos
de ancoragem, como elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal. Desta
forma, estes aparelhos devem ser contra-indicados em casos onde há grandes
apinhamentos, trespasse horizontal acentuado, relação de Classe II completa,
discrepâncias verticais e sagitais acentuadas, com padrão facial
desfavorável
80,98,111,115,116
.
A grande maioria desses aparelhos tem em comum a ancoragem
intrabucal, intramaxilar, dentomucosuportada e fixa: o botão de Nance. A
Introdução
35
exceção vai para os aparelhos removíveis com molas para a distalização dos
molares, preconizados por CETLIN; HOEVE
31
, o sistema MDB descrito por
JECKEL; RAKOSI
64
. e o uso de elásticos de Classe II preconizado por MUSE
et al.
92
para ativar o aparelho de WILSON
102,125,132,133
. A indicação destes
aparelhos possui grande desvantagem, uma vez que além de serem
removíveis, mostram todas as desvantagens da ancoragem intrabucal,
acrescidas da necessidade de colaboração por parte do paciente
111
.
Dentre os distalizadores intrabucais não removíveis estão as molas de
níquel-titâneo
90
, os fios superelásticos
49,79
, os magnetos
13,40,50,51,91,118
, o First
Class
42,43
, o Distal Jet
25-29
, o Jones Jig
65
, o Pendulum
58
, o sistema IBMB
68
e o
Ertty System
110
.
Nesta revisão, serão abordados os principais distalizadores intrabucais
fixos descritos na literatura: Distal Jet, Pendulum e o Jones Jig.
Revisão de Literatura
39
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Distal Jet
2.1.1 Características do Aparelho
Desenvolvido por CARANO; TESTA
25
em 1996, este aparelho,
segundo os autores, é capaz de distalizar os molares de corpo, sem necessitar
da cooperação do paciente, pois o sistema de forças do aparelho está mais
próximo do centro de resistência dos molares. Baseados em um estudo de dois
casos clínicos, um paciente com dentição permanente, de 18 anos de idade, e
outro com dentição decídua, de 10 anos de idade, afirmaram que a
movimentação dos molares superiores foi comparável aos reportados com o
uso dos magnetos e do Jones Jig, mas que foram alcançados, sem inclinação
ou rotação dos molares, que a unidade de ancoragem anterior permaneceu
estável, enquanto a distalização ocorreu através do movimento de translação
(movimentação de corpo). Na segunda fase do tratamento, associado ao
aparelho fixo, este aparelho foi facilmente convertido em um botão de Nance
passivo, como método de ancoragem intrabucal, e a retração, dos dentes
anteriores, foi realizada em seqüência: pré-molares (molares decíduos),
caninos (caninos decíduos) e incisivos com elásticos de Classe II, pois,
segundo os mesmos, apenas elásticos intermaxilares de Classe II deveriam ser
utilizados na segunda fase, uma vez que elásticos intramaxilares promoveriam
perda de ancoragem dos molares.
O Distal Jet é um aparelho que utiliza ancoragem dentomucosuportada
onde a unidade de ancoragem é constituída por um botão de acrílico palatino
(aparelho de Nance modificado), fixado nos primeiros, segundos pré-molares
ou segundos molares decíduos, através do conector palatino. O botão de
acrílico delineia o contorno distal da papila incisiva, sem tocá-la. Lateralmente
corre paralelo ao tubo telescópico, e posteriormente limita-se às superfícies
distais dos segundos pré-molares. O fio conector transpalatino emerge do
acrílico, bilateralmente, e direciona-se para anterior, até a metade mésio distal
Revisão de Literatura
40
da coroa dos caninos, onde é dobrado no sentido posterior, até atingir as
bandas dos dentes de ancoragem, que podem ser soldados ou colados
25,30,115
.
A parte ativa do aparelho é composta pelo tubo telescópico, baioneta
molar, mola de níquel-titâneo, anel de ativação e stop distal. Tubos de diâmetro
interno de 0.036” (tubos telescópicos) emergem bilateralmente do botão de
acrílico, numa altura próxima aos centros de resistência dos molares
superiores. Os tubos telescópicos devem apresentar uma divergência,
posterior, máxima de 5° com a linha de oclusão, tan to no lado direito quanto no
lado esquerdo, evitando-se a contração ou expansão da distância intermolares.
Numa vista sagital, o tubo deve ser paralelo ao plano oclusal, evitando-se
componentes extrusivos ou intrusivos, tanto nos molares como nos dentes de
ancoragem. No interior do tubo telescópico encontra-se a baioneta molar, no
diâmetro externo corre o anel de ativação e a mola de níquel-titâneo.
A baioneta molar é constituída por um fio de aço que sai do tubo
telescópico, forma um ângulo de 90°, sendo inserida nos tubos linguais dos
primeiros molares superiores. Sobre a baioneta é colocado um stop distal,
evitando que a mola, quando comprimida, suba o braço vertical da baioneta.
Durante o movimento dos molares, a baioneta molar afasta-se, saindo de
dentro do tubo telescópico, devido à compressão das molas e a conseqüente
distalização dos molares
25,115
.
Todos os componentes deste aparelho vêm no conjunto do fabricante
American Orthodontics®, do Distal Jet, que é composto de dois pares de molas
de níquel-titâneo, pré-calibradas com força de 180 e 240 gramas, quando
totalmente comprimidas. A primeira deve ser utilizada na dentadura mista; e, a
segunda, quando os segundos molares superiores estiverem irrompidos
12,115,116
. Os outros componentes são: o conector transpalatino, o tubo
telescópico, a baioneta molar, o conector para colagem, o stop distal, o anel de
ativação e a chave sextavada
80,115
.
Após a preconização do Distal Jet por seus idealizadores, surgiram
várias modificações na literatura concernentes a este aparelho, que serão
descritas no tópico a seguir.
Revisão de Literatura
41
2.1.2 Modificações do Distal Jet
2.1.2.1 Distal Jet Inferior
O mesmo mecanismo telescópico utilizado para distalização superior
foi aplicado para verticalização de molares inferiores e recuperação de espaços
protéticos. CARANO; TESTA; SICILIANI
28
, em 1996, adaptaram um tubo
telescópico de 0.036’’, soldado à banda do pré-molar, paralelo ao plano oclusal,
mas numa altura abaixo do espaço edêndulo, de forma que não interferisse na
oclusão. Colocou-se um fio com uma baioneta distal na banda do molar
inclinado para mesial, de forma que fosse possível inserí-lo no tubo
telescópico, e um stop, na sua porção mais distal, evitando que a mola subisse
acima da baioneta. Os autores afirmaram que o Distal Jet inferior promove
absoluto controle da movimentação, com um componente de extrusão
insignificante e, em contraste com o Distal Jet superior, devido à ausência de
uma conecção rígida no molar, o ponto de aplicação da força é movido acima
da coroa do molar inferior produzindo o movimento de inclinação para distal da
coroa. Foram apresentados três casos clínicos, de pacientes com espaços
edêntulos de molares inferiores. Houve uma verticalização dos molares em três
meses de ativação do aparelho, com uma força de 150 gramas, aplicadas com
molas de níquel-titâneo. Da mesma forma como o Distal Jet superior, citaram
as vantagens do conforto, simplicidade de instalação e não dependente da
cooperação do paciente.
BOWMAN
16
sugeriu uma modificação do Distal Jet inferior em 1998. A
baioneta distal, em sua forma original, freqüentemente invadia o tecido mole da
região bucal. Demonstrou-se uma alteração do aparelho reduzindo sua
extensão vestibular, retirando a baioneta distal, permitindo o uso da banda no
molar inferir, como também a possibilidade da utilização de um botão colado,
em casos de impacção tecidual parcial, o que melhorou as características do
aparelho inicial.
Revisão de Literatura
42
2.1.2.2 Chave de Ativação
Segundo BOWMAN
16
, em 1998, a chave utilizada para ativar o Distal
Jet era difícil de ser segurada e apresentava riscos de aspiração por parte do
paciente. Uma chave de ativação, denominada Hex, autoclavável, com melhor
design industrial, e maior firmeza para ser segurada foi desenvolvida,
facilitando o seu uso intrabucal.
2.1.2.3 Conversão do Aparelho em um Botão de Nance Passivo
No mesmo ano, BOWMAN
16
apresentou modificações na conversão
do botão de Nance passivo. Para prevenir a perda de ancoragem e possível
continuação da distalização, por meio da ação das molas de níquel-titâneo
depois de obtida a correção da relação molar, sugeriu a utilização de resina
fotopolimerizável sobre as molas, dobra distal da baioneta molar e anel de
ativação para produzir uma sólida extensão, das bandas dos molares, até o
botão de acrílico, imobilizando o fio baioneta no tubo telescópico. Com o
mesmo objetivo, demonstrou outro método de conversão que consistia em fixar
uma ligadura de aço de 0.014” ao redor do fio duplo da baioneta (estendendo-
se distalmente ao tubo lingual da banda do primeiro molar superior),
amarrando-a à porção mesial do anel de ativação. A mola deveria permanecer
completamente comprimida e o parafuso apertado, para prevenir o movimento
mesial do molar. Outra modificação apresentada foi a introdução de dois
parafusos no anel de ativação, um mesial e outro distal. O parafuso mesial
deveria ser utilizado na fase ativa da distalização; e, após esta fase, seria
afrouxado com a chave sextavada e deslizado, mesialmente, para ser travado,
a fim de se obter acesso às molas de níquel-titâneo. Após isto, removiam-se
as molas, e a terminação distal do tubo telescópico, na qual o fio baioneta
estava introduzido, poderia ser vista. Colocava-se o anel de ativação sobre
esta região de transição, apertando o parafuso mesial sobre o tubo telescópico
e o parafuso distal sobre o fio baioneta, unindo as duas junções e travando-as
para prevenir a ocorrência de movimentação mesial do molar. Realizada a
conversão, seccionava-se a porção do fio, que ligava o pré-molar ao botão de
Revisão de Literatura
43
acrílico (fios de suporte ou conector transpalatino), utilizando-se uma broca
diamantada, para remover as bandas dos pré-molares. Sugeriu a realização da
compressão do tubo lingual do molar, com um alicate utilidade Weingart, para
evitar qualquer movimentação do fio (baioneta molar) dentro do tubo lingual, e
uma conseqüente desadaptação do botão de acrílico no palato. Além disso,
com um alicate trident, recomendou ajustar o fio da baioneta molar e o tubo
telescópico, dobrando-os para melhorar o pressionamento do botão de acrílico
sobre o palato.
2.1.2.4 Rotação do Molar Superior
A rotação para distal dos molares superiores é um dos objetivos
comuns no tratamento da má-oclusão de Classe II
31,58
. Para corrigi-la,
BOWMAN
16
, em 1998, sugeriu um helicóide inserido no fio baioneta do Distal
Jet para produzir a rotação distal dos molares superiores e também a
verticalização destes elementos, quando estiverem inclinados mesialmente.
Estes helicóides seriam ativados com um alicate utilidade Weingart, antes da
instalação (cimentação) do aparelho, e uma corrente elástica seria estendida
do braquete soldado, à banda do dente de ancoragem, até a banda do molar,
para mantê-los em posição durante a fixação do aparelho pré-ativado.
2.1.2.5 Expansão Maxilar
Freqüentemente, a expansão maxilar é necessária como pré-requisito
para o tratamento da má-oclusão de Classe II
58
. BOWMAN
16
, no mesmo ano,
sugeriu a colocação de um parafuso expansor no botão de acrílico, em casos
onde havia pouca necessidade de expansão maxilar. Para uma expansão
rápida significante, relatou que um expansor maxilar deveria ser instalado
previamente ao distalizador, ou que se utilizasse um aparelho distalizador do
tipo Pendulum
58
. Além disto, descreveu a eventual necessidade de uma
expansão após a distalização, sugerindo a colocação prévia de um parafuso
expansor no acrílico do Distal Jet.
Revisão de Literatura
44
2.1.2.6 Aparelho Modificado
Mediante algumas limitações pertinentes ao aparelho original, como
tamanho pequeno do parafuso e dificuldade de acesso, impacção alimentar na
cabeça do parafuso, tamanho pequeno da chave ativadora, que apresentava
riscos de aspiração ou deglutição pelo paciente, QUICK; HARRIS
100
, em 2000,
apresentaram um aparelho Distal Jet modificado, onde a entrada da baioneta
molar, no tubo lingual, era inserida pela distal. Um fio 0.030” ou 0.032” era
utilizado para as partes seccionadas, amarrando-as. Os tubos de deslizamento
do fio permaneciam sobre o botão de acrílico e a mola de níquel-titâneo era
ativada por meio da sua compressão entre o stop e os tubos de deslizamento.
Para reativar o aparelho, retirava-se o fio e colocava-se uma mola de níquel-
titâneo maior. Demonstraram um caso clínico, de uma paciente de 17 anos de
idade, com 7mm de apinhamento superior e relação molar de Classe II em
ambos os lados. O tratamento foi realizado com extração dos segundos
molares superiores, devido ao perfil da paciente, e distalização dos primeiros
molares superiores com o Distal Jet modificado, para uma relação de Classe
molar de Classe I. Após três meses e meio houve uma distalização de 4mm
nos dois lados, e nos três meses seguintes, molas vestibulares foram
colocadas para manter a relação molar alcançada. Os segundos pré-molares
foram retraídos utilizando-se molas de retração nos primeiros pré-molares.
Removeu-se o Distal Jet, e um botão de Nance foi instalado posteriormente. Os
espaços na maxila foram fechados utilizando-se arcos seccionados nos
primeiros pré-molares e caninos. Após 18 meses de tratamento, o restante dos
elementos foram colados e elásticos de Classe II utilizados para manter a
relação molar corrigida. Houve uma evidente inclinação do molar superior, mas,
segundo os autores, não estava nítido se havia sido causado pelo Distal Jet
modificado ou pelas molas vestibulares, ou ambos. Como conclusão, relataram
que o uso de molas vestibulares pode causar algum nível de inclinação nos
molares, enquanto o Distal Jet produz maior movimentação de corpo.
Revisão de Literatura
45
2.1.2.7 Distalização por meio de um Implante ligado ao Distal Jet
KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT
66
, em 2002, observando as
desvantagens dos distalizadores intrabucais como: movimentação de corpo
dos molares promovida essencialmente por rotação e angulação das coroas e
perda de ancoragem na região dos incisivos e pré-molares, propuseram uma
modificação do Distal Jet semelhante ao aparelho Graz, modificação do
aparelho Pendulum, proposto por BYLOFF et al.
24
. Este aparelho modificado
era suportado por um implante que apresentava as vantagens do implante
ósseo e do distalizador intrabucal fixo. Demonstraram um caso clínico,
colocando no palato um implante como ancoragem, associado ao uso do Distal
Jet, em um caso clínico de um jovem do gênero masculino, de 11 anos de
idade, que apresentava relação molar de Casse II do lado esquerdo e uma
super Classe I no lado direito, com os caninos impactados. O molar superior
esquerdo encontrava-se mesializado, como conseqüência de uma perda
prematura do molar decíduo esquerdo, não havendo espaço suficiente para
irrupção do segundo pré-molar esquerdo. O objetivo do tratamento era corrigir
a relação molar de Classe II e fornecer espaço para os dentes irromperem. Um
parafuso de 3mm de diâmetro e 14mm de comprimento foi inserido na região
anterior da sutura palatina mediana, 3mm abaixo do forame do canal incisivo.
Neste mesmo dia, foi realizada uma moldagem com a transferência do
parafuso, para obtenção dos modelos e confecção do aparelho em laboratório.
O aparelho foi cimentado com bandas nos primeiros molares e colado com
resina fotopolimerizável nos primeiros pré-molares. Quatro meses após a
inserção do aparelho, obteve-se 5mm de espaço por meio da distalização, sem
perda de ancoragem, e 2mm de intrusão dos primeiros molares, permanecendo
os incisivos sem qualquer alteração durante o tratamento. Concluíram que este
tipo de tratamento foi efetivo e requer mínima colaboração por parte do
paciente. Dentre as principais vantagens citam a possibilidade de carga
imediata no implante, estabilidade do aparelho, evitando rotações dos molares,
possibilidade de realizar ativações unilaterais ou bilaterais, fácil remoção e
inserção e possibilidade de realizar grandes distalizações sem perda de
ancoragem.
Revisão de Literatura
46
2.1.2.8 Distal Jet Simplificado e Atualizado
CARANO; TESTA; BOWMAN
27
, no mesmo ano, apresentaram
modificações do Distal Jet devido a problemas encontrados em relação ao
aparelho original como: visão inadequada do parafuso, dificuldade de acesso à
cabeça da chave ativadora, desgaste do parafuso, dificuldade de ativação com
a chave, dificuldade de se obter um travamento completo do tubo para
compressão da mola, sentimento de perda de ancoragem na fase de
contenção. As modificações realizadas no aparelho foram: único parafuso,
maior e mais durável, minimizando o seu desgaste e stop distal em aço
inoxidável. O parafuso passou a ser deslocado mais para mesial que o anterior,
e tornou seu acesso mais fácil para o profissional. A barra horizontal foi
estendida para 7mm, aumentando o alcance de trabalho do aparelho,
simplificando a ativação e conversão do aparelho em um botão de Nance
passivo. O stop, antes um anel de plástico, passou a ser confeccionado em aço
inoxidável, que não se deforma com a pressão, provendo melhor resistência
para uma melhor compressão da força liberada durante a distalização. Como
conclusão, afirmaram que o Distal Jet modificado reduziria o tempo de
atendimento, o conforto e eficiência seriam maiores, melhoraria a eficiência do
tratamento sem provocar mudanças no sistema biomecânico do aparelho ou na
filosofia de funcionamento do aparelho.
Mediante diversos efeitos indesejáveis, como grande perda de
ancoragem e distalização por movimento de inclinação dos molares, alguns
autores sugeriram a utilização dos distalizadores intrabucais combinados a
outras terapias para o tratamento da má oclusão de Classe II, que serão
descritas a seguir.
2.1.3 Combinações de Terapias no Tratamento da Má Oclusão de Classe II
com Distal Jet
Em 1998, BOWMAN
15
descreveu um tratamento para a Classe II em
três fases, onde a combinação de mecânicas terapêuticas requereria menor
Revisão de Literatura
47
colaboração por parte do paciente e forneceria uma melhor previsibilidade em
relação aos resultados esperados do tratamento. O primeiro estágio do
tratamento consistiu em um procedimento conservador para manter espaço no
final do período da dentadura mista. Recomendou um arco lingual inferior e ou
uma placa lábio ativa para manter a posição do molar inferior, evitando a sua
mesialização, pois, em 75% dos casos com apinhamento na dentadura mista,
com perfis faciais favoráveis, o leeway space ou espaço ‘’E’’ transitório, poderia
ser utilizado para resolver apinhamentos anteriores de 3 a 4 mm. Ainda no
primeiro estágio, instalou o aparelho fixo para realização de um alinhamento e
nivelamento inicial, juntamente com um botão de Nance nos segundos molares
decíduos ou, preferencialmente, nos segundos pré-molares, seguido da
instalação de um distalizador intrabucal, como o Jones Jig ou Distal Jet. Os
casos clínicos com o Distal jet foram apresentados, e recomendou-se uma
ativação a cada 4-6 semanas até a obtenção de uma relação molar de “super
Classe I”. Na segunda fase, chamada de transitória, um botão de Nance foi
utilizado para manter a distalização do molar obtida na primeira fase, e
finalizou-se o alinhamento e nivelamento. Ainda, neste período, recomendou,
caso necessário, a utilização de um aparelho extrabucal ou de elásticos de
Classe II. Na terceira fase, utilizou um aparelho funcional fixo (Jasper Jumper)
associado ao aparelho fixo para assegurar a posição do molar e a ancoragem
durante a retração. Concluiu que a combinação de terapias no tratamento da
má-oclusão de Classe II reduziria a dependência do profissional em relação à
cooperação do paciente; e, permitiria a realização consistente e rápida de um
tratamento ortodôntico corretivo fixo em uma única fase, combinando ortodontia
e ortopedia. Como contra-indicações para este tipo de tratamento descreveu:
um apinhamento significante, protrusão bimaxilar, ângulo do plano mandibular
obtuso e mordida aberta.
Novamente, em 2000, BOWMAN
17
descreveu um caso clínico tratado
com o Distal Jet e o Jasper Jumper associado ao aparelho fixo
63
em uma jovem
de 13 anos de idade, que apresentava uma má oclusão de Classe II, divisão 2,
apresentando uma mordida profunda, apinhamento e overjet moderados,
agenesia do segundo pré-molar superior esquerdo, e de todos os terceiros
molares. O plano de tratamento incluía a manutenção do segundo molar
Revisão de Literatura
48
decíduo superior esquerdo, para posteriormente ser substituído por uma
prótese ou implante. O tratamento foi realizado primeiramente com o Distal Jet
e aparelho fixo. Os fios utilizados no início do nivelamento foram superelásticos
e o arco superior seccionado, não sendo estendido até os molares, mas
somente até os segundos pré-molares, para não interferir na distalização. Após
cinco meses de distalização, foi instalado um AEB tração alta do tipo J-hook
(colocado entre os incisivos centrais e laterais superiores), para reduzir o
potencial de protrusão labial dos incisivos superiores. O Distal Jet foi ativado
cinco vezes num tempo de seis meses e a relação molar de “super Classe I”,
com uma sobrecorreção de 2mm foi alcançada. Após a distalização dos
molares e conversão do botão de Nance em um aparelho passivo, iniciou-se a
retração com fio retangular associado ao Jasper Jumper para manter a posição
dos molares durante a retração. Ao final, observou que a combinação de
terapias foi excelente, reduziu-se a necessidade de cooperação do paciente e o
tempo de tratamento.
NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
, em 2001, realizaram um estudo
em 33 pacientes utilizando o Distal Jet associado ao aparelho fixo, e
posteriormente à distalização o Jasper Jumper para prover ancoragem. Como
critérios, eles incluíram na amostra casos de Classe II sem planejamento de
extrações dentárias, com no máximo 3-4mm de Classe II. A amostra foi
composta por 21 adolescentes do gênero feminino e 12 do gênero masculino.
A média de idade nas radiografias iniciais foi de 12,8 (+ 2,2) anos de idade.
Todos pacientes utilizaram o aparelho Distal Jet proposto por BOWMAN
16
, os
dentes de ancoragem selecionados foram os segundos pré-molares superiores
e as molas de níquel-titâneo utilizadas foram as de 240 gramas de força.
Mediante as reações indesejáveis descritas em relação aos distalizadores
intrabucais, como inclinação dos primeiros molares, perda de ancoragem
exibida através do movimento para mesial, inclinação e extrusão dos pré-
molares, protrusão dos lábios, aumento da altura facial ântero-inferior e rotação
da mandíbula no sentido horário
31,51
, propuseram estudar a ocorrência destes
efeitos durante o uso do Distal Jet associado ao aparelho fixo. Instalaram o
aparelho fixo simultaneamente a cimentação do Distal Jet, que foi ativado num
intervalo de 4 a 6 semanas. O tempo médio para a correção molar de Classe II
Revisão de Literatura
49
foi de 6,7 (+ 1,7) meses. Após a correção molar, o Distal Jet foi convertido em
um botão de Nance passivo removendo as molas de níquel-titâneo e travando
o anel de ativação, transformando o aparelho em uma unidade rígida. Os fios
de suporte das bandas dos pré-molares foram removidos, e novas
telerradiografias laterais e modelos foram obtidos neste momento. Durante a
retração anterior, utilizaram o Jasper Jumper para manter a relação molar.
Finalizada a retração, foram removidos o botão de Nance e o Jasper Jumper. O
tempo total de tratamento foi de 25,7 (+
3,9) meses. Como conclusão,
relataram que o aparelho Distal Jet é capaz de distalizar os molares com pouco
índice de inclinação distal dos mesmos, entretanto, com a ocorrência de uma
grande perda de ancoragem e inclinação labial dos incisivos superiores, como
descritos com os aparelhos distalizadores Jones Jig e Pendulum. Mediante
isto, sugeriram o uso de uma ancoragem adicional como elásticos
intermaxilares e aparelho extrabucal de tração alta. Também confirmaram que
a inclinação dos incisivos superiores aumentou significantemente após a
distalização (12,2°), mas atribuíram estes resultad os ao uso simultâneo de
aparelho fixo durante a distalização, sendo que uma pequena parte desta
inclinação dos incisivos também contribuiu para a perda de ancoragem e
modificações no perfil labial. Outro relato é que, em contraste com o Jones
Jig
19,65
e o Pendulum
48
, o Distal Jet não produziu inclinação para mesial dos
segundos pré-molares, mas uma inclinação para distal de 4,3°. Outro achado
deste trabalho foi a posição mais para mesial dos molares ao final do
tratamento, mesmo tendo sido realizado o movimento para distalizá-los.
Afirmaram que os molares foram distalizados e levados a uma posição molar
de Classe I e mantidos nesta, durante o tratamento. O crescimento normal,
também sutilmente influenciado pelo Jasper Jumper, permitiu a permanência
dos molares em Classe I, e o crescimento da maxila levou o molar para uma
posição mais mesial, enquanto a mandíbula continuou o seu crescimento
normal, ou seja, a compensação dentoalveolar foi interrompida durante a
correção da Classe II, permitindo uma nova relação molar que foi mantida
durante a finalização do tratamento.
No mesmo ano, CARANO; TESTA
26
questionaram a grande perda de
ancoragem encontrada no estudo de NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
.
Revisão de Literatura
50
Segundo os idealizadores do Distal Jet, este aparelho deveria ser utilizado
sozinho, sem aparelho fixo simultaneamente, e que por isso, o estudo
apresentou resultados com grandes perdas de ancoragem anterior. Afirmaram
que a excessiva inclinação dos incisivos superiores decorria do processo de
alinhamento e nivelamento da mecânica ortodôntica fixa, associada ao Distal
Jet, e que para a obtenção de melhores resultados no tratamento com os
distalizadores, estes deveriam ser utilizados sozinhos, sem associação de
aparelhos fixos. Para uma maior efetividade do Distal Jet, recomendaram
alguns cuidados durante a sua confecção, como a posição da unidade
telescópica do aparelho (linha de ação de força) que se localizaria
aproximadamente de 4 a 5mm apicalmente ao centro da coroa do molar, e
paralelo ao plano oclusal.
Em 2002, WILLIAMS
131
discutiu sobre o estudo de NGANTUNG;
NANDA; BOWMAN
94
, onde, os dados encontrados demonstraram que, ao final
da distalização, ocorreu um movimento de distalização (2,1 +
1,8mm) e de
inclinação para distal (3,3° +
3,7°) dos primeiros molares superiores, e que ao
final do tratamento ortodôntico, após finalizada a ortodontia corretiva, os
primeiros molares estavam posicionados para mesial (3,9 + 2,5mm), inclinados
mesialmente (6,1° +
4,6°) e extruídos (1,4 + 1,9mm), caracterizando uma
posição mais mesial ao final do tratamento, não havendo desta forma,
justificativa para distalizá-los, pois em poucos meses, um aparelho extrabucal
resolveria a Classe II, e o tempo de tratamento seria mais curto e com menos
envolvimento por parte do paciente. Afirmou que a correção era resultado de
um crescimento favorável da mandíbula, e em alguns casos, resultado de um
falso posicionamento mandibular. Enfatizou que houve aumento do ângulo do
plano mandibular, o que para ele, não caracterizaria uma boa opção para o
tratamento com distalização de molares.
BOWMAN
131
respondeu que o estudo demonstrou uma distalização
dos molares, em aproximadamente 7 meses, e que a intenção do tratamento
não era simplesmente alcançar uma posição mais distal dos molares, mas sim
obter a relação molar de Classe I, um objetivo comum nos tratamento das más
oclusões de Classe II. Descreveu que houve, ao final do tratamento com a
ortodontia corretiva, um posicionamento mesial e uma inclinação mesial dos
Revisão de Literatura
51
primeiros molares superiores, e uma leve extrusão dos mesmos, afirmando que
esta posição dos molares é típica de um padrão de crescimento e não de uma
perda de ancoragem, pois durante o crescimento da maxila, haveria uma
mesialização dos molares, sendo estes resultados condizentes com os
achados em outros estudos para o tratamento da má oclusão de Classe II,
como elásticos de Classe II, aparelhos extrabucais e funcionais. Acrescentou
que, em pacientes com Classe II que não sofreram tratamento ortodôntico, os
molares estariam em uma posição mais mesial do que ao início do
acompanhamento. Concluiu que, o Distal Jet além de ser um aparelho
confortável, estético, não dependeria da colaboração do paciente, sendo seus
resultados do estudo significativos, com uma menor inclinação distal dos
molares e pouca alteração no ângulo do plano mandibular, quando comparado
a outros distalizadores intrabucais.
2.1.4 Estudos Comparativos com outros Distalizadores Intrabucais
Um estudo comparativo do Distal Jet com outros aparelhos
distalizadores, Jones Jig e Pendulum, realizado por BOLLA et al.
12
, em 2002,
avaliou 20 pacientes (11 do gênero feminino e 9 do masculino) tratados sem
extrações dentárias, com distalização molar realizada pelo Distal Jet. A idade
média inicial da amostra foi de 12,6 anos, sendo que nove pacientes
apresentavam os segundos molares não irrompidos na cavidade bucal, cinco
estavam parcialmente irrompidos e nos demais, 6 pacientes, encontravam-se
irrompidos por completo na cavidade bucal. O Distal Jet foi confeccionado de
acordo com as recomendações de seus idealizadores
25,29
e a ancoragem
posicionada nos primeiros pré-molares superiores. Como resultados,
observaram que o tempo médio de distalização foi de 5 meses, promovendo
uma distalização média de 0,6mm por mês. Não houve um aumento
significante da altura facial ântero-inferior, da posição dos incisivos superiores e
do overjet. No exame de modelos, ocorreu uma mudança significante da
largura intermolar, de aproximadamente 2,9mm, acompanhada de uma rotação
distal das cúspides palatinas dos primeiros molares. O aparelho Distal Jet
produziu uma média de 3,2mm de distalização da coroa molar, 3,1° de
Revisão de Literatura
52
inclinação distal e 0,5mm de extrusão dos primeiros molares superiores. A
distalização do molar correspondeu a 71% de 4,5mm de espaço produzido de
cada lado, sendo o restante, 29% decorrente do movimento para mesial dos
pré-molares (perda de ancoragem). Compararam o Distal Jet com outros
distalizadores: pendulum e Jones Jig. Estes aparelhos possuem algumas
particularidades: o pendulum é construído com suporte dos braços do botão de
Nance nos primeiros pré-molares, entretanto o Jones Jig é construído nos
segundos pré-molares, propiciando mais dois dentes como ancoragem. Neste
estudo, analisaram distalizadores com os braços nos segundos pré-molares,
com o Distal Jet montado por eles nos primeiros pré-molares, evidenciando que
não houve diferença significante na perda de ancoragem quando comparados
entre si. Uma inclinação mais acentuada, 4,3°, foi encontrada nos pacientes
que não possuíam os segundos molares irrompidos. Quando os segundos
molares estavam parcialmente ou totalmente irrompidos, a inclinação foi
menor, 2°. Para os indivíduos que possuíam os segundos molares irrompidos,
houve uma significante diminuição na perda de ancoragem e extrusão nos
primeiros pré-molares, em relação aos que não possuíam os segundos molares
irrompidos. Outros dados encontrados foram: altura facial ântero-inferior que
não sofreu alterações significantes, e possível ocorrência de rotação
mandibular no sentido horário, podendo ser produzida durante a distalização
dos molares. Comparando os diversos distalizadores, relataram que a
distalização do Distal Jet foi menor que a produzida pelo pendulum, entretanto,
a quantidade de inclinação do molar foi significantemente menor no Distal Jet
em comparação com outros distalizadores, incluindo o pendulum. O espaço
efetivo produzido, ou seja, aquele proveniente da distalização (subtraindo-se o
espaço proveniente da inclinação), nos aparelhos Pendulum, Distal Jet
associado ao fixo e Distal Jet sozinho, seria igual para estes, sendo que o
Jones Jig e Pendulum foram os que mais provocaram movimento de
inclinação.
MAIA et al.
83
, em 2004, compararam cefalometricamente dois sistemas
de distalização intrabucal: Distal Jet e Jones Jig. Utilizaram uma amostra de 20
pacientes, leucodermas, brasileiros, sendo 10 tratados com Jones Jig (grupo I)
apresentando idade média inicial de 16 anos e 11 meses, e 10 pacientes
Revisão de Literatura
53
tratados com Distal Jet (grupo II) com idade média inicial de 16 anos e 3
meses. As tomadas radiográficas foram realizadas antes e após a distalização
e os aparelhos removidos quando se obteve uma relação molar de Classe I ou
“super Classe I”. Como conclusão, descreveram que nenhum dos dois
sistemas promoveu uma distalização de corpo significante dos molares,
contudo, os resultados sugeriram uma tendência ao menor movimento
pendular dos molares, quando se utilizou o sistema Distal Jet. Tanto o Distal
Jet, quanto o Jones Jig, promoveram inclinação dos incisivos superiores, sendo
que o Jones Jig demonstou uma maior inclinação. As duas mecânicas
influenciaram no mesmo grau o aumento da AFAI, sendo considerado um
aumento significante, e que foi creditado à inclinação do molar superior para
distal. Não houve alteração significativa do ângulo nasolabial quando da
utilização de ambos os sistemas.
Para avaliarem os efeitos dentoalveolares e esqueléticos promovidos
pelos aparelhos Distal Jet e Pendulum, CHIU; MCNAMARA; FRANCHI
33
, em
2005, examinaram uma amostra tratada com o Distal Jet e o Pendulum,
seguidos do tratamento ortodôntico fixo. O grupo tratado com o Distal Jet
recebeu o alinhamento inicial dos dentes anteriores juntamente com a
distalização dos molares superiores.A amostra consistiu de dois grupos de 32
pacientes cada (19 do gênero feminino e 13 do masculino). A idade média
inicial para o grupo do Distal Jet foi de 12 anos e 3 meses e para o grupo do
Pendulum de 12 anos e 6 meses. O tempo médio de distalização para o grupo
do Distal Jet foi de 10 meses e para o Pendulum de 7 meses; e, o tempo médio
de tratamento ortodôntico fixo para o grupo do Distal Jet foi de 18 meses, e 24
meses para o grupo do Pendulum. Telerradiografias laterais foram observadas
em três tempos: na fase inicial, após a distalização e após a terapia ortodôntica
fixa. Como resultados, encontraram uma maior movimentação para distal do
Pendulum, e uma maior perda de ancoragem tanto nos pré-molares quanto nos
incisivos no grupo tratado com o Distal Jet. O Distal Jet proporcionou uma
distalização de 2,8mm, e a correção da relação molar de Classe II foi 3,8mm
menor que a do Pendulum, entretanto, o Distal Jet promoveu uma menor
inclinação para distal (5°), o que levou a concluír em que o Distal Jet utilizado
simultaneamente com o aparelho fixo, e o Pendulum, foram similares na
Revisão de Literatura
54
quantidade de movimentação de corpo dos molares. Ambos os grupos, ao final
do tratamento, promoveram uma suave inclinação do plano mandibular (menos
de 1°) e não houve diferença significante entre as variáveis verticais. O primeiro
molar superior encontrou-se 0,6mm mais para mesial, em relação a sua
posição original, no grupo do Distal Jet, e 0,5mm para distal, no grupo do
Pendulum, entretanto, ao final do tratamento, a correção total da posição dos
molares foi igual para ambos os grupos (3mm) e ambos aparelhos foram
efetivos na correção da relação molar. Evidenciaram que, o uso simultâneo do
Distal Jet com o aparelho fixo diminuiu o tempo total de tratamento, mas
promoveu uma significante inclinação dos incisivos ao término do tratamento.
Em 2005, FERGUSON et al.
41
compararam os efeitos dentoalveolares,
esqueléticos e tegumentares do Distal Jet com o aparelho distalizador
Greenfield (fixo) e com o aparelho sagital associado a ancoragem extrabucal
cervical (removível). Os pacientes foram divididos em três grupos. O grupo I
(Distal Jet) foi composto de 25 pacientes (14 do gênero feminino e 11 do
masculino), o grupo II (Greenfield) por 25 pacientes (12 do gênero feminino e
13 do masculino), e o grupo III (aparelho sagital + ancoragem extrabucal) por
30 pacientes (17 do gênero feminino e 13 do masculino). Foram analisadas as
telerradiografias pré e pós distalização dos molares. Verificaram um maior
movimento de distalização para o grupo do distalizador Greenfield (3,9mm), em
seguida para o Distal Jet (3,4mm), e por último para o grupo III (2,1mm). Todos
apresentaram inclinação da coroa para distal, mas foi significantemente maior
no grupo III e II, 13,5° e 6,5° respectivamente, do que no grupo do Distal Jet
(3,2°). Concluíram que, o aparelho Greenfield e o Distal Jet requereriam
mínima cooperação por parte do paciente, entretanto, o Greenfield produziu
maior movimento pendular. Os três aparelhos promoveram quantidades
similares de distalização dos molares e uma significante perda de ancoragem
anterior, sendo o Distal o que mais movimentou de corpo, com melhor controle
da altura facial ântero-inferior.
Revisão de Literatura
55
2.1.5 Alterações promovidas pelo Distal Jet após a distalização dos
molares superiores
NISHII; KATADA; YAMAGUCHI, em 2002
95
, propuseram um método
para medição da movimentação dentária através de uma sobreposição
tridimensional. Para os idealizadores, as análises cefalométricas, e as
sobreposições realizadas em diversos estudos de distalizadores intrabucais,
constituíam-se de imagens bidimensionais, e não permitiam a medição
tridimensional das alterações ocorridas, com maior precisão. Para isto,
utilizaram modelos de estudo, digitalizando-os, e sobrepondo as imagens
tridimensionais obtidas, para analisarem com detalhes os efeitos do Distal Jet
sobre os molares, pré-molares e incisivos. Os efeitos do tratamento sobre as
bases ósseas e os arcos dentários foram analisados através de
telerradiografias laterais. A amostra consistiu de 15 pacientes, 9 do gênero
feminino e 6 do masculino, com uma idade média inicial de 14,6 anos e um
tempo médio de tratamento de 6,4 meses. Os modelos de estudo e as
telerradiografias foram obtidas ao início e final da distalização e nenhum outro
método de tratamento (aparelho fixo ou aparelho extrabucal) foi utilizado com o
Distal Jet. Como resultados, encontraram uma média de distalização para os
primeiros molares superiores de 2,4mm (+1,8), com uma inclinação distal de
1,9° (+
1,6°). Os segundos pré-molares moveram-se mesialmente 1,4mm
(+
1,2), e a média de mesialização dos incisivos foi de 1,5mm (+1,5) e a
inclinação de 2,6° (+
1,5°). Não houve diferença estatisticamente signifi cante
para as alterações esqueléticas. Verificaram que o Distal Jet foi efetivo em
distalizar os molares de corpo, entretanto houve um movimento recíproco para
mesial dos pré-molares e dos dentes anteriores.
SILVEIRA; ETO
116
apresentaram um estudo com seis pacientes
utilizando o Distal Jet. A idade média da amostra foi de 13,08 anos, e
apresentavam má oclusão de Classe II dentária e o padrão facial semelhantes
entre si. Demonstraram que o aparelho Distal Jet constituiu-se em um método
eficiente da correção molar de Classe II dentária, promovendo um movimento
distal de translação do primeiro molar superior, porém com grande perda de
ancoragem. A distalização de corpo foi obtida através do Distal Jet, porém,
Revisão de Literatura
56
como foi deficiente em relação à ancoragem, sugeriram um reforço de
ancoragem, como o aparelho extrabucal e os elásticos intermaxilares. Devido à
escassez na literatura de trabalhos com uma metodologia sistematicamente
padronizada, relatando a gravidade da má oclusão, com padronização da
amostra de Classe II, descrevendo a presença ou ausência dos segundos
molares superiores na cavidade bucal, e diferenciando a ancoragem (nos
segundos ou primeiros pré-molares), sugeriram a realização de mais estudos
para aprimorar as conclusões obtidas.
2.2 Jones Jig
2.2.1 Características do aparelho Jones Jig
O distalizador intrabucal fixo Jones Jig foi preconizado em 1992, por
JONES; WHITE
65
. Este aparelho era composto por um fio de aço 0.036”, que
compunha o corpo principal do aparelho, um cursor e uma mola aberta de
níquel-titâneo. O corpo do aparelho possuía, em sua extremidade, um sistema
de encaixe no tubo duplo do primeiro molar, constituído por uma extremidade
caudal espessa, de 0.036”, inserida no tudo redondo 0.045”, e outra de calibre
0.020” para ser adaptada no tubo retangular (0.022” x 0.028”). Posteriormente,
um fio de ligadura 0.010” era adaptado do gancho do tubo do molar ao gancho
de fixação do fio 0.036”. Ao longo da extensão do corpo do aparelho, uma mola
aberta de níquel-titâneo era inserida e ativada por meio de um fio de 0.010”
amarrado no braquete ou no botão do pré-molar; e, posteriormente amarrado
ao cursor do aparelho. Conforme apertava-se a ligadura, ocorria compressão
da mola e ativação do aparelho. Como ancoragem intrabucal recomendaram
um botão de Nance, que poderia ser fixado nos primeiros, segundos pré-
molares ou segundos molares decíduos. A força liberada com a ativação da
mola era de aproximadamente 70 a 75 gramas, quando submetida a uma
compressão média de 1 a 5mm. Nos casos apresentados, não observaram
alterações esqueléticas. Relataram que as alterações na convexidade facial
eram limitadas à remodelação alveolar anterior, e que se fosse preciso uma
redução maior da convexidade facial, indicariam o uso do aparelho extrabucal.
Revisão de Literatura
57
Contra-indicaram o Jones Jig em casos de padrão vertical, pois este não
controlava o efeito de extrusão nos molares.
2.2.2 Modificações do Jones Jig
A primeira modificação do Jones Jig foi proposta por GULATI;
KHARBANDA; PARKASH
53
, em 1998. O sistema diferia no posicionamento da
mola, 3mm a mais, numa posição mais para cervical, no tamanho da mola
(15mm de comprimento), e também na quantidade de força exercida pela mola
(150 gramas). Foram avaliadas alterações dentárias e esqueléticas em
telerradiografias de 10 jovens com má oclusão de Classe II. Observaram uma
mesialização de 1,05mm e um aumento do overjet de 1,10mm, o que não foi
reportado no aparelho original, por causa da diferença de força aplicada, que
neste estudo (150 gramas) foi o dobro do sugerido por JONES e WHITE
65
.
Confirmaram a distalização dos molares com menor quantidade de inclinação e
rotação, mas com aumento da mesialização dos dentes anteriores e aumento
do ângulo do plano mandibular.
2.2.3 Alterações promovidas pelo Jones Jig
FREITAS et al.
44
avaliaram dois casos clínicos na distalização
unilateral do primeiro molar superior. Recomendaram não comprimir totalmente
a mola, a fim de se evitar uma força excessiva, e ocorrer conseqüentemente,
uma inclinação da coroa dos molares para distal, provocando uma maior perda
de ancoragem. Observaram que houve distalização dos molares num curto
período de tempo e com pouca perda de ancoragem.
ALMEIDA; ALMEIDA; INSABRALDE
4
descreveram um método
alternativo para a correção da má oclusão de Classe II, que combinava a
utilização do aparelho Jones Jig, numa primeira fase, com o aparelho
extrabucal e fixo numa segunda fase. Apresentaram um caso clinico de um
paciente de 10 anos de idade, que utilizou o Jones Jig por 5 meses com a
obtenção da relação molar de Classe I sobrecorrigida. Esta sobrecorreção na
Revisão de Literatura
58
reação molar seria imprescindível, pois a mesialização dos molares ocorreria
durante a retração anterior. Associadas a sobrecorreção, utilizaram a
ancoragem extrabucal e uma barra transpalatina para auxiliarem na ancoragem
após a distalização. Enfatizaram sobre cuidados em se evitar dobras
compensatórias no aparelho, pois poderiam promover giroversões, inclinação
excessiva da coroa e limitação na liberação da força da mola. Observaram que
o Jones Jig e o aparelho fixo foram eficientes no tratamento da Classe II, mas
que o prognóstico e sucesso do tratamento estavam relacionados a fatores
como o padrão de crescimento facial, grau de discrepância dentoesquelética,
estágio de desenvolvimento dentário e idade do paciente.
Para avaliar os efeitos dentários, esqueléticos e tegumentares do
tratamento com o Jones Jig, RUNGE; MARTIN; BUKAI
105
realizaram um estudo
com uma amostra composta por 13 pacientes, com idade média inicial de 14
anos e 6 meses, tratados em um tempo médio de 6,75 meses. Puderam
observar que o Jones Jig promoveu a distalização dos molares, entretanto,
com alterações significantes no overjet, mesializando os incisivos e pré-
molares, e aumentando a AFAI. Notaram que a grande perda de ancoragem
constituía uma limitação desse mecanismo de distalização, e que o método de
ancoragem preferencial seria o aparelho extrabucal, o que reintroduziria a
necessidade de colaboração do paciente.
AIDAR et al.
2
avaliaram um caso clínico de um paciente de 14 anos e 3
meses, que apresentava má oclusão de Classe II, 2
a
divisão, subdivisão. O
tratamento com o Jones Jig foi associado à barra transpalatina, adaptada do
primeiro molar superior esquerdo ao segundo molar superior direito, para
corrigir a assimetria dentária com o desvio da linha média, auxiliando na
distalização do segundo molar. Para minimizar a força de reação, com o efeito
de rotação e movimento mesial do primeiro molar, um fio segmentado 0.019” x
0.025” foi utilizado do primeiro pré-molar ao segundo molar superior esquerdo.
A combinação realizada foi eficiente para a correção da Classe II unilateral,
sem a necessidade de cooperação do paciente, com pouca perda de
ancoragem.
Revisão de Literatura
59
Buscando minimizar o efeito de inclinação e extrusão, em 2000,
SUGUINO; FURQUIM; RAMOS
119
sugeriram a colocação do tubo duplo dos
primeiros molares o mais gengivalmente possível, uma vez que, nesta posição,
o vetor de força estaria mais próximo do centro de resistência dos dentes.
Descreveram que a taxa de movimentação do primeiro molar, na presença do
segundo molar, seria de aproximadamente 1mm por mês e/ou a perda de
ancoragem seria excessiva. Para minimizar este efeito, sugeriram a
distalização prévia dos segundos molares e recomendaram a remoção do
terceiro para favorecer esta distalização. Após a movimentação dos segundos
molares, este seria mantido com uma barra palatina ou com um botão de
Nance, e os primeiros molares seriam distalizados normalmente. Este
procedimento seria mais conservador, pois diminuiria a perda de ancoragem,
entretanto aumentaria o tempo de tratamento em aproximadamente 6 meses.
Após a remoção da ancoragem intrabucal (botão de Nance), recomendaram
uma placa de Hawley modificada, com resina nos espaços obtidos, associada a
uma ancoragem extrabucal por um período de 30 dias, a fim de se estabilizar
os molares distalizados. Recomendaram também, como manutenção da
ancoragem, a barra palatina, podendo ser utilizada, em casos onde a
ancoragem requerida fosse maior, nos segundos e primeiros molares.
SILVA FILHO et al.
111
relataram que o distalizador intrabucal Jones Jig
apresentava algumas vantagens como: era um aparelho fixo, sendo
independente da colaboração do paciente em relação ao número de horas de
uso; por ser intrabucal, era estético; apresentava boa aceitação por parte dos
pacientes; distalizava os molares com força suave e contínua; apresentava
menor sensibilidade e mobilidade dos molares durante a distalização e
apresentava eficiência nas distalizações, sobretudo nas pequenas e unilaterais.
Como desvantagens, citaram a necessidade do maior número de
procedimentos clínicos para sua instalação e na confecção da unidade de
ancoragem; por usar bandas de pré-molares, sendo estas menos freqüentes
nos estoques convencionais, apresentava ancoragem insuficiente para
distalizações simétricas e impossibilidade de controle do centro de rotação
durante a distalização, provocando movimento por inclinação, além de não
promover efeito ortopédico e dificultar a higienização. Acrescentaram que este
Revisão de Literatura
60
dispositivo surgiu com alternativa para a distalização dos molares, mas que
encontrava sua indicação mais precisa, nos casos de pequenas distalizações,
principalmente com aplicação unilateral, e que existiam razões sólidas para
enfatizar que, pelas suas características mecânicas, este dispositivo não era
capaz de produzir os efeitos produzidos pelo aparelho extrabucal como:
alterações ortopédicas na maxila, em fase de crescimento (com restrição
parcial do deslocamento anterior da maxila); grandes distalizações com
movimento de translação dos molares, e grande controle de ancoragem;
controle do centro de rotação do molar durante a distalização e centro de
resistência do molar, através da inclinação do braço externo do arco facial, e
controle transversal da movimentação do molar através do ajuste do arco
interno. Mediante isto, enfatizaram que o ortodontista deve optar por aquele
aparelho que melhor preenche os requisitos biomecânicos, conhecendo a
precisa indicação de cada aparelho.
Com o intuito de compararem as alterações dentoalveolares e
esqueléticas produzidas pelo Jones Jig e aparelho extrabucal, HAYDAR;
UNER
56
avaliaram as telerradiografias iniciais e pós-distalização de 20
pacientes divididos em dois grupos. O grupo 1 (extrabucal), composto por 10
pacientes com idade média inicial de 10,6 anos, apresentou tempo médio de
distalização de 10,7 meses, e tempo total de tratamento de 21,7 meses, e o
grupo 2 (Jones Jig), composto por 10 pacientes, com idade média inicial de
10,7 anos, tempo médio de distalização de 2,5 meses e tempo total de
tratamento de 15,1 meses. Observaram que ambos aparelhos promoveram a
distalização efetiva dos molares, entretanto o Jones Jig apresentou grande
perda de ancoragem (55%), e o AEB, um tempo maior de tratamento.
No mesmo ano, BRICKMAN; SINHA; NANDA
19
realizaram um estudo
para avaliar as alterações dentoalveolares, esqueléticas e tegumentares
promovidas pelo Jones Jig após a terapia ortodôntica corretiva. Foram
avaliadas as telerradiografias iniciais, pós-distalização e após a terapia
ortodôntica fixa de 72 pacientes, 46 do gênero feminino e 26 do masculino. As
alterações foram comparadas com um grupo de 35 pacientes, 20 do gênero
feminino e 15 do masculino, tratados com ancoragem extrabucal cervical. O
Jones Jig promoveu uma distalização de 2,51mm, com inclinação para distal de
Revisão de Literatura
61
7,53° e extrusão de 0,14mm. Os pré-molares mesializaram 2,0mm, inclinaram
para mesial 4,76° e extruíram 1,88mm, onde, 55% do espaço obtido foi
proveniente da distalização dos molares, e o restante, decorrente da perda de
ancoragem. Ao final do tratamento, as únicas variáveis que apresentaram
diferença estatisticamente significante, entre os grupos, foram a protrusão da
maxila (SNA) e lábio inferior, sendo as alterações do Jones Jig menor nas duas
variáveis. Os valores lineares e angulares dos molares e pré-molares não
apresentaram diferença estatisticamente significante. Enfatizaram que o Jones
Jig foi eficiente na distalização dos molares, sem necessitar da colaboração do
paciente.
Ainda neste ano, ALMEIDA et al.
5
apresentaram um caso clínico de um
paciente dolicofacial, com o terço inferior da face aumentado e apresentando
divergência entre os planos de crescimento. Optaram pela utilização do Jones
Jig, apesar deste aparelho ser mais indicado para pacientes horizontais, uma
vez que o perfil do paciente não permitia extrações. A distalização dos molares
ocorreu em 6 meses. Ao final de 2 anos e 6 meses de tratamento, com a
finalização da ortodontia corretiva, pode-se concluir que, o Jones Jig foi
eficiente na correção da má oclusão de Classe II, entretanto, relacionaram o
sucesso do tratamento decorrente da excelente colaboração do paciente, com
o uso do AEB após a distalização.
Em 2001, SILVEIRA et al.
114
realizaram um estudo para avaliar as
alterações esqueléticas e dentárias em 13 pacientes, com idade variando entre
11 anos e 42 anos e 3 meses (idade média de 20 anos e 5 meses), que foram
tratados com o distalizador Jones Jig e posteriormente com aparelho fixo.
Foram avaliadas as alterações obtidas somente após a distalização dos
molares. Afirmaram que o Jones Jig não provocou alterações esqueléticas
significantes na maxila, entretanto, promoveu vestibularização e protrusão dos
incisivos superiores, inclinação dos molares com as raízes para mesial e as
coroas para distal e aumento da AFAI.
OLIVEIRA; ETO
96
, em 2004 estudaram as alterações promovidas pelo
Jones Jig em uma amostra de 6 pacientes, com idade inicial variando entre 12
e 18 anos, apresentando um padrão esquelético de Classe I ou Classe II
Revisão de Literatura
62
suave. Os resultados demonstraram que o aparelho não promoveu alterações
esqueléticas, e sim dentárias. Os primeiros molares distalizaram 1,1mm e
inclinaram 9,1°. Houve uma inclinação significante das coroas dos primeiros e
segundos molares. Descreveram que houve um resultado rápido na
distalização dos molares, com diminuição da necessidade de cooperação do
paciente.
No mesmo ano, PAPADOPOULOS; MAVROPOULOS;
KARAMOUZOS
97
analisaram as alterações promovidas por um aparelho Jones
Jig modificado, utilizado para distalizar simultaneamente os primeiros e
segundos molares, de 14 pacientes, com idade média de 13,4 anos, tratados
por um período médio de 16,5 semanas. Os primeiros molares distalizaram
1,4mm e inclinaram 6,8°, enquanto os segundos pré-m olares mesializaram
2,6mm e inclinaram 4,1°, promovendo um aumento de 0 ,9mm no overjet e
diminuição de 1mm no overbite. Os resultados demonstraram somente
alterações dentárias.
Em 2005, MAVROPOULOS et al.
86
desenvolveram um estudo
tridimensional da movimentação dentária obtida após a utilização do Jones Jig
em 10 pacientes, com Classe II bilateral e presença dos segundos molares.
Modelos de estudo e telerradiografias foram obtidas ao início e final da
distalização, e digitalizados. Nos modelos, suas imagens foram sobrepostas
em uma área específica do palato, e as telerradiografias foram analisadas por
um programa de cefalometria. Como resultados encontraram uma média de
distalização dos primeiros molares superiores de 2,8mm, e uma protrusão dos
incisivos centrais superiores de 1,9mm. A distalização correspondeu a 46% do
espaço obtido. Ocorreu uma variação entre os pacientes, com um efeito
mesiodistal assimétrico na distalização.
Revisão de Literatura
63
2.3 Pendulum
2.3.1 Características do aparelho Pendulum
O distalizador Pendulum foi introduzido na Ortodontia por HILGERS
58
em 1992. Segundo o autor, este mecanismo, para o tratamento da Classe II,
não dependeria da colaboração do paciente. A denominação do aparelho,
Pendulum, é decorrente da forma como as forças eram liberadas, forças
contínuas e suaves, que partiam da linha média do palato em direção aos
molares superiores, como se fosse um pêndulo. O aparelho era composto por
um botão de resina acrílica no palato e molas construídas com fio de titâneo-
molibdênio (TMA) de 0,032” de diâmetro. Estas molas eram adaptadas ao
palato, apresentavam um helicóide fechado, uma alça horizontal, uma extensão
de fio que se fixava no botão de acrílico, e um segmento de fio que se
encaixava nos tubos linguais soldados às bandas dos primeiros molares
superiores. Para a estabilização do aparelho na região anterior, recomendou
bandas nos primeiros pré-molares ou nos primeiros molares decíduos, onde
eram soldados fios de aço que se estendiam até o botão de acrílico. Grampos
de apoios oclusais, colocados nos segundos pré-molares ou segundos molares
decíduos, forneciam maior estabilidade ao botão de Nance. Estas extensões
anteriores poderiam ser removidas posteriormente, para permitir o
deslocamento dos segundos pré-molares superiores para distal. Em casos
onde houvesse necessidade de expansão transversal do arco superior,
recomendava a colocação de um parafuso expansor no centro do botão de
acrílico, originando uma modificação do aparelho denominada de Pend-x.
Embora as molas pudessem ser ativadas intrabucalmente, orientava que a sua
ativação fosse realizada antes da instalação na cavidade bucal. Sendo esta,
realizada de forma que as molas ficassem paralelas à linha média do palato, ou
perpendicular ao corpo do aparelho. Caso houvesse necessidade de reativação
do aparelho, deveria ser realizada intrabucalmente. A mola era removida do
tubo lingual e, com um alicate 139, era reativada em direção à linha mediana
do palato. Observou-se que, a utilização do aparelho por um período de três a
quatro meses, poderia promover uma distalização dos molares de até 5mm.
Como critérios de diagnóstico, sugeriu a utilização do Pendulum para pacientes
Revisão de Literatura
64
com má oclusão de Classe II, de preferência em pacientes braquifaciais,
podendo ser utilizado para ativações bilaterais ou unilaterais, para recuperar
espaço em casos de perda precoce dos segundos molares decíduos e
mesialização dos primeiros molares permanentes. Outra sugestão foi a forma
de estabilização dos molares distalizados proposta pelo idealizador do
Pendulum. Para ele, haveria quatro formas de realizar esta estabilização:
instalação do aparelho ortodôntico fixo, juntamente com um arco utilidade
superior, que manteria os molares distalizados utilizando os incisivos como
ancoragem, e retraindo os pré-molares com cadeias elastoméricas; inserção de
um botão de Nance na mesma consulta de remoção do Pendulum; instalação
do aparelho ortodôntico fixo associado a um arco com ômega na mesial do
primeiro molar superior associado a um botão de Nance; utilização do AEB por
poucos meses, até a distalização completa dos caninos e pré-molares.
2.3.2 Modificações do Pendulum
Em 1995, RONDEAU
104
descreveu uma modificação para o aparelho
Pendulum, cuja fixação deveria ser realizada com tubos linguais horizontais, ou
por meio de um sistema de encaixe, do tipo Mershon, nas bandas dos
primeiros pré-molares, desta forma, o botão de Nance seria removível. As
molas foram construídas com fio de aço inoxidável 0.032”, e deveriam ser
ativadas de 45° a 60º, gerando uma força distalizad ora leve. Devido à trajetória
de força, descrita pelo braço da mola, em forma de semi-círculo, aconselhou
que as molas tivessem alças horizontais, que poderiam ser ajustadas,
permitindo uma ligeira expansão dos molares durante a distalização. Outro
recurso, também empregado para controle da tendência de cruzamento da
mordida, foi a incorporação do parafuso expansor. Os segmentos intratubos
poderiam ser ajustados para o controle rotacional dos molares também.
Acrescentou que o Pendulum apresentava algumas vantagens: era um
aparelho fixo e, portanto, efetivo em obter a distalização dos molares (em
média 5mm) em um curto período de tempo (4 a 5 meses); favorecia a
motivação do paciente com a terapêutica; não prejudicava a dicção e não
dificultava a mastigação. E como desvantagens descreveu: movimentos
Revisão de Literatura
65
indesejáveis dos molares, resultantes de distorções, incorporadas durante a
ativação das molas; acúmulo de resíduo alimentar sob o botão de acrílico,
causando irritação no tecido mole do palato, sendo esta que esta irritação
geralmente ocorreria quando o botão de Nance fosse de tamanho reduzido.
Enfatizou também sobre a ativação, quando fosse realizada fora da cavidade
bucal, aproximadamente 30% dela seria perdida no momento da inserção dos
segmentos intratubos, logo, mediante uma ativação de 30º, 10% seria perdida,
permanecendo apenas 20º; para uma ativação de 45º, 15% seria perdida,
ficando 30º e para uma de 60º, 20% perder-se-ia e permaneceria 40º. Mediante
isto, recomendou como protocolo de ativação: 45º antes da irrupção dos
segundos molares permanentes, e de 60º, na presença dos segundos molares.
MARTINS, MELO, MARTINS
85
, em 1996, apresentaram algumas
modificações do aparelho Pendulum e o Pend-x, originalmente introduzido por
Hilgers. Sugeriram, a distalização prévia dos segundos molares com molas de
titâneo-molibdênio. Posteriormente, realizaria-se a estabilização com fios de
aço inoxidável, a fim de se aumentar a unidade de ancoragem, para ajustar as
molas aos tubos linguais dos primeiros molares, e por fim, promover a
distalização destes, mantendo a ancoragem preservada. Outra modificação
sugerida foi a alteração da extensão do apoio oclusal sobre os pré-molares
para os caninos, que possibilitava a movimentação para distal dos pré-molares,
sem haver necessidade de remover o aparelho.
Considerando que a maior parte das más oclusões de Classe II
apresentavam constrição da arcada superior e rotação dos molares superiores,
SNODGRASS
117
, em 1996, apresentou um aparelho Pendulum modificado
para expansão maxilar, rotação e distalização dos molares superiores. O
aparelho era constituído por um parafuso expansor de 11mm, apoios oclusais e
duas molas de titâneo-molibdênio, de 0.032”. Os apoios oclusais deveriam ser
colados em todos os molares decíduos na dentadura mista, e na permanente
os primeiros pré-molares seriam bandados. Os apoios oclusais colados nas
faces oclusais dos segundos pré-molares superiores, e o parafuso expansor
soldado na mesial dos tubos dos primeiros molares, a fim de se obter um
aparelho mais rígido, para promover uma expansão maxilar, fato este, que o
aparelho original não produzia. A expansão deveria ser realizada antes da
Revisão de Literatura
66
distalização dos molares, sendo o parafuso ativado duas vezes ao dia, até que
se obtivesse a expansão desejada. Após a expansão, o aparelho deveria
permanecer passivo na boca, por aproximadamente 1 mês, para
posteriormente iniciar a ativação das molas. Para ativação, cortava-se, com
uma broca, a junção mesial que era soldada na banda do primeiro molar, e
com auxílio de um alicate Weingart, ativavam-se as molas. Este aparelho
deveria ser indicado, especialmente, para casos onde houvesse Classe II e
Classe I de cada lado da arcada, com pouco desvio da linha média, e mínimo
overjet. Afirmou que a combinação dos dois aparelhos diminuiu o tempo de
tratamento, corrigindo a constrição maxilar, a rotação e a distalização dos
molares, sem necessitar da cooperação do paciente.
Baseados em resultados de um estudo
22
, de que o tratamento com o
pendulum promovia uma excessiva inclinação do molar para distal, BYLOFF;
DARENDELILER; DARENDELILER
23
, em 1997, realizaram modificações no
aparelho Pendulum através da incorporação de dobras de verticalização, após
a movimentação para distal das coroas, com a finalidade de promover a
verticalização das raízes. Estas dobras de verticalização formariam um ângulo,
entre a porção final da mola, que é encaixada nos tubos palatinos dos molares,
e o braço da mola, de 10° a 15° em relação ao plano sagital. Examinaram uma
amostra composta por 20 pacientes, 8 do gênero feminino e 12 do masculino,
sendo que em 8 pacientes foram inseridos, no aparelho, um parafuso
expansor, para ser realizada uma expansão lenta da maxila, em torno de 2 a
4mm, antes da distalização, que, como suposição dos autores, esta expansão
diminuiria a perda de ancoragem durante a distalização. Após a distalização
dos molares realizou-se a dobra para verticalização dos molares, com um
alicate Weingart. Como resultados, obtidos através de telerradiografias laterais
iniciais e finais, concluíram que a primeira fase de distalização durou, em
média, 16,45 semanas, entretanto, para verticalizar os molares, com as dobras
incorporadas, acrescentou-se mais 10,9 semanas em média, ocorrendo um
aumento no tempo total de tratamento de 64,10%. A incorporação das dobras
de verticalização reduziu a inclinação dos molares, proporcionando maior
movimentação de corpo, porém, também produziu maior perda de ancoragem.
Em relação à expansão lenta da maxila, não houve diferença estatisticamente
Revisão de Literatura
67
significante entre os pacientes que receberam a expansão e os que não a
receberam. Como sugestão, propuseram a realização da dobra de
verticalização ao inicio do tratamento, a fim de se produzir verticalização e
distalização simultâneas.
SCUZZO; PISANI; TAKEMOTO
109
, em 1999, modificaram a alça
horizontal da mola de titâneo-molibdênio, do aparelho Pendulum, e
denominaram-no de M-Pendulum. A modificação, que consistia na inversão da
alça horizontal, promoveria movimento de corpo dos molares. Depois de
ocorrida a movimentação distal, ativava-se a alça abrindo-a, produzindo uma
verticalização vestibular e/ou distal das raízes e conseqüentemente um real
movimento de corpo, e não um movimento simples de inclinação e rotação.
Após a observação de três casos clínicos, afirmaram que o M-Pendulum
promovia a real movimentação de corpo dos molares, com mínima cooperação
do paciente, e seus efeitos produzidos foram principalmente dentários.
Visando facilitar o mecanismo de ativação e reativação das molas,
ALMEIDA et al.
6
, em 1999, modificaram o aparelho Pendulum/Pend-X. No
aparelho original, realizavam-se as ativações intrabucalmente, com o emprego
de dois alicates simultaneamente, sendo que este procedimento era de difícil
execução, em função do acesso reduzido, podendo acarretar lesões na
mucosa do palato mole e falta de controle do movimento dos molares, devido
às distorções que podiam ser incorporadas na mola. A grande vantagem desta
modificação estava relacionada a possibilidade de remoção das molas
intrabucais, para posterior ativação fora da cavidade bucal, permitindo uma
avaliação mais precisa das dobras de pré-ativação, e proporcionando um
melhor controle durante a distalização dos molares. Para construção do
aparelho, seguiram os mesmos protocolos do aparelho original, entretanto,
para a fixação das molas, incorporava-se no acrílico, duas extensões de 10mm
de tubos telescópicos de aço inoxidável 0.049” X 0.033” da marca Tecnident
(código: TT-009), posicionados paralelos a sutura palatina mediana. As molas
eram ativadas fora da cavidade bucal, e após a cimentação do aparelho,
inseriam-se as molas nos tubos telescópicos e posteriormente, nos tubos
linguais dos primeiros molares superiores.
Revisão de Literatura
68
No ano seguinte, SCUZZO et al.
108
modificaram o Pendulum,
semelhantemente a proposta descrita por ALMEIDA et al.
6
sugerindo molas de
titâneo-molibdênio removíveis, permitindo assim, a ativação extrabucalmente.
Sugeriram a modificação no M-Pendulum, que apresentava a alça da mola
voltada para mesial, para promover o movimento de distalização de corpo,
tanto da coroa, quanto da raiz. Como vantagens desta alteração descreveram:
menores efeitos indesejáveis, redução do tempo clínico de atendimento,
facilidade de reposição das molas, sem haver a necessidade de refazer todo o
aparelho, facilidade em transformar o aparelho em um botão de Nance, através
da simples remoção das molas e inserção de fios de aço inoxidáveis passivos.
KINZINGER et al.
71
, em 2000, modificaram o Pendulum denominando-
o de Pendulum-K. Inseriram um parafuso expansor posicionado
perpendicularmente à sutura sagital mediana, promovendo um efeito sagital, ao
invés de transversal. Modificaram também as molas de titâneo-molibdênio,
através da incorporação de uma dobra para evitar a inclinação do molar,
favorecendo o torque distal radicular. Outra alteração proposta foi a inserção de
mais duas molas de titâneo-molibdênio nos tubos linguais dos segundos
molares superiores, em pacientes adultos, para a realização da distalização
dos primeiros e segundos molares. O Pendulum-K foi utilizado em 50
pacientes, 29 do gênero feminino e 21 do masculino, com má oclusão de
Classe II e falta de espaço no arco dentário. A amostra foi dividida em dois
grupos: o grupo 1 utilizou, como ancoragem, os molares decíduos ou os
molares decíduos e pré-molares, e o grupo 2 utilizou os pré-molares. Como
resultados descreveram, o tempo médio de tratamento, para o grupo 1 foi de
5,75 meses, e para o grupo 2 foi de 5,47 meses. O espaço mensurado nos
modelos, após a distalização, entre o primeiro molar permanente e o segundo
pré-molar ou segundo molar decíduo, foi de 4,41mm do lado direito, e 4,35mm
do lado esquerdo, e nas radiografias, a média foi de 2,87mm com 3,14° de
inclinação distal e extrusão de 0,36mm. Os incisivos apresentaram 1,06mm de
protrusão e 4,10° de inclinação. Como conclusão, re lataram que o espaço
obtido foi decorrente de 72,5% de distalização e 27,5% de mesialização.
BYLOFF et al.
24
e KARCHER; BYLOFF; CLAR
67
propuseram a
inserção de um sistema de ancoragem, através de um implante ósseo na
Revisão de Literatura
69
região do palato, que foi denominado Graz (GISP - Graz implant-supported
pendulum). O objetivo era eliminar um dos grandes efeitos colaterais do
Pendulum, que consistia na grande perda de ancoragem anterior durante a
distalização. Desenvolveram um sistema fixo para promover a distalização, de
forma que suportasse uma carga imediata e resistisse às forças de rotação,
fornecendo uma ancoragem máxima durante a distalização. Este Pendulum –
Graz, era constituído de 2 miniparafusos de titânio, de 5mm de comprimento
cada, os quais eram inseridos na altura dos primeiros pré-molares superiores
na região da linha média. Após duas semanas de fixação dos parafusos, uma
moldagem foi realizada para confecção do Pendulum. Uma placa (Pendulum),
contendo dois cilindros, era inserida sobre estes parafusos, e as molas de TMA
colocadas nos tubos linguais dos primeiros molares, sendo ativadas para
liberarem uma força, de aproximadamente, 250 gramas. Verificaram que o
tratamento realizado em 7 pacientes adultos, com má oclusão de Classe II, e
apinhamento superior significante, apresentou diversas vantagens como:
facilidade de ativação extrabucal, pois o Pendulum era removível (fixado sobre
os parafusos); ausência de irritações na mucosa palatina, pois não havia
contato da placa com o palato; estabilidade total dos implantes após a
aplicação de forças; não havendo necessidade de reforço de ancoragem, como
o uso de elásticos de Classe II; resistência aos movimentos de rotação e
excelente distalização dos molares, evitando-se a necessidade extração em
pacientes adultos.
Em 2003, ECHARRI; SCUZZO; CIRULLI
38
modificaram o M-
Pendulum
109
colocando 4 braços (molas) removíveis para os primeiros e
segundos molares superiores. Demonstraram dois casos clínicos, e afirmaram
que houve uma distalização em ambos casos, sem perda de ancoragem
anterior, e que, por serem removíveis, as molas poderiam ser facilmente
ajustadas, permitindo um melhor controle da inclinação e intrusão,
compensando assim, a extrusão dos molares.
Para avaliar as alterações dentárias e esqueléticas, decorrentes do
emprego do aparelho Pendulum com molas removíveis, sem apoios oclusais
nos pré-molares, e associado à ancoragem esquelética, TSUBONO
123
, em
2005, analisou telerradiografias laterais em norma de 45°, dos lados direito e
Revisão de Literatura
70
esquerdo, em uma amostra de 13 pacientes, 10 do gênero feminino e 3 do
masculino, com idade média inicial de 14 anos e 6 meses. Todos indivíduos
apresentavam presença de todos os dentes permanentes de segundo a
segundo molar. A ancoragem esquelética foi realizada com dois parafusos
implantados de 6 a 9mm posteriormente ao forame incisivo e de 3 a 6mm
paramediana, bilateralmente, à sutura palatina mediana. Os resultados
evidenciaram que houve uma inclinação para distal dos primeiros molares
superiores, direitos e esquerdo, de 22,2° e 25,6°, dos segundos molares
superiores direito e esquerdo de 25,1° e 25,5° resp ectivamente, dos primeiros
pré-molares superiores direito e esquerdo de 7,7° e 6,8°, e dos segundos pré-
molares superiores direito e esquerdo de 12,2° e 12 ,1°, respectivamente.
Houve uma inclinação para lingual dos incisivos superiores, direito e esquerdo,
de 2,2° e 1,7°, respectivamente. Portanto, concluiu que: houve uma inclinação
para distal de todos os dentes póstero-superiores, e uma inclinação para
lingual dos incisivos centrais superiores; os molares apresentaram uma maior
inclinação para distal em relação aos pré-molares e incisivos, devido à ação
das molas do Pendulum; os pré-molares inclinaram para distal e os incisivos
lingualizaram devido à ação das fibras transceptais; houve intrusão das coroas
dos molares superiores e extrusão das coroas dos pré-molares e incisivos.
Com o objetivo de avaliar a estabilidade, a distalização e perda de
ancoragem, provenientes da utilização de uma ancoragem, com parafuso,
associada ao aparelho Pendulum, KIRCELLI; PEKTAS; KIRCELLI
76
, em 2006,
propuseram um estudo que compreendeu uma amostra de 10 pacientes, com
idade média inicial de 13,5 anos. A ancoragem intra-óssea foi colocada na
região mediana da sutura palatina. Após um período médio de 7,0 meses,
obteve-se uma relação molar de Classe I, com uma distalização média de
6,4mm dos primeiros molares, e uma inclinação média de 10,9°. Os pré-
molares distalizaram em média 5,4mm (segundos pré-molares) e 3,8mm
(primeiros pré-molares), havendo uma inclinação para distal dos pré-molares
significativa, entretanto, não houve movimentação dos incisivos para anterior.
Descreveram a ocorrência de uma distalização sem perda de ancoragem,
considerando o tratamento efetivo, pouco invasivo e livre da dependência de
cooperação do paciente.
Revisão de Literatura
71
2.3.3 Alterações Promovidas pelo Pendulum e Comparações com
outros Aparelhos para o Tratamento da Má Oclusão de Classe II
GHOSH; NANDA
48
, em 1996, desenvolveram um estudo com o
objetivo de determinar a natureza da movimentação dos molares superiores
nos três planos do espaço, de avaliar a quantidade de movimento mesial que
ocorre na unidade de ancoragem anterior (pré-molares e incisivos), de relatar
os efeitos dos segundos molares irrompidos sobre a distalização dos primeiros
molares e determinar os possíveis efeitos da distalização na posição
mandibular. A amostra foi composta por 42 pacientes, 26 do gênero feminino e
15 do masculino, que foram tratados com o aparelho Pendulum para correção
da má oclusão de Classe II bilateral, presente ao inicio do tratamento. A média
de distalização dos primeiros molares superiores foi de 3,37mm, com uma
inclinação distal de 8,36°. Os segundos molares dis talizaram 2,27mm e
inclinaram para distal, em média, 11,99°. A média d e perda de ancoragem foi
de 2,55mm, para os primeiros pré-molares, com uma inclinação mesial de
1,29° e extrusão de 1,70mm, portanto, para cada 1mm de distalização houve
0,75mm de perda de ancoragem. A altura facial ântero-inferior aumentou
2,79mm, em média. O grau de irrupção dos segundos molares não apresentou
efeito significante sobre a quantidade de distalização dos primeiros molares, e
perda de ancoragem (18 pacientes possuíam os segundos molares irrompidos,
e 23 pacientes não possuíam os segundos molares na cavidade bucal). O
tempo médio de tratamento foi de 6,21 meses. Concluíram que o Pendulum
alterava, principalmente, os dentes e osso alveolar, apresentando apenas
efeitos indiretos nas estruturas esqueléticas e tegumentares; e, como
vantagens apresentava a possibilidade de ser ajustado, na região das molas,
para correção de posicionamento vertical e transversal dos molares, sendo um
método efetivo para a distalização dos molares superiores, com mínima
dependência de cooperação por parte do paciente.
Para analisar os efeitos dentários e esqueléticos promovidos pelo
Pendulum, BYLOFF; DARENDELILER
22
, em 1997, realizaram um estudo, com
uma amostra de 13 pacientes, 9 do gênero feminino e 4 do masculino, idade
média de 11 anos e 1 mês. Os pacientes apresentavam má oclusão de
Revisão de Literatura
72
Classe II, com ausência moderada de espaço no arco superior. Diferentemente
do aparelho preconizado por Hilgers, as molas foram ativadas em 45°, ao invés
de 60°, resultando numa força distal inicial de 200 a 250 gramas. Avaliaram
telerradiografias laterais inicias e após a distalização. O tempo médio de
tratamento foi de 4,15 meses, os primeiros molares distalizaram em média
3,39mm, inclinando 14,50° para distal. Os segundos pré-molares apresentaram
uma mesialização de 1,63mm e extrusão de 0,78mm. O espaço obtido
correspondeu a 75% de distalização dos molares e 25% de perda de
ancoragem anterior. Enfatizaram que houve uma distalização com pouca perda
de ancoragem, entretanto, ocorreu uma inclinação acentuada dos molares.
BUSSICK; McNAMARA
21
, em 2000, analisaram as alterações
dentoesqueléticas promovidas pelo Pendulum, em vários estágios do
desenvolvimento dentário, e em vários tipos faciais (com ângulo do plano
mandibular aumentado, diminuído e equilibrado). A amostra foi composta de
101 pacientes, 56 do gênero feminino e 45 do masculino, com idade média
inicial de 12 anos, sendo o tempo total de tratamento de 7 meses. Para avaliar
o efeito do tratamento em relação ao estágio do desenvolvimento dentário, a
amostra foi subdividida em grupos, de acordo com a presença (33 pacientes)
ou ausência (68 pacientes) dos segundos molares decíduos, e de acordo com
o grau de irrupção dos segundos molares permanentes, onde, 44 pacientes
apresentavam os segundos molares irrompidos, e 57 não os apresentavam
irrompidos. Quanto aos padrões faciais, 30 pacientes possuíam ângulo do
plano mandibular diminuído (FMA<21°), 38 pacientes ângulo neutro (FMA entre
21° e 26°), e 33 ângulo aumentado (FMA>26°). Os pri meiros molares
distalizaram em média 5,7mm, com uma inclinação distal de 10,6°. Os dentes
de ancoragem sofreram mesialização de 1,8mm, com os primeiros pré-molares
apresentando uma inclinação mesial de 1,5°. A distalização obtida
correspondeu a 76% do total do espaço obtido, sendo 24% decorrente da
perda de ancoragem dos pré-molares. Observaram que os primeiros molares
permanentes intruíram 0,7mm e os pré-molares extruíram 1,0mm. A altura
facial ântero-inferior (AFAI) aumentou 2,2mm, não havendo diferença
significante no aumento da AFAI, entre os pacientes com o plano mandibular
aumentado, diminuído ou equilibrado. Nos pacientes que apresentavam os
Revisão de Literatura
73
segundos molares irrompidos, houve um ligeiro aumento na AFAI, no ângulo do
plano mandibular e uma pequena diminuição do overbite em comparação com
os pacientes que não possuíam os segundos molares irrompidos. Para os
dentes de ancoragem (nos segundos molares decíduos ou nos segundos pré-
molares), não houve diferença ente os grupos. A distalização na dentadura
permanente apresentou uma maior extrusão dos molares e um maior aumento
da AFAI em relação a distalização na dentição mista. Afirmaram que o
Pendulum foi efetivo em distalizar os molares, e que para obtenção de máxima
distalização e mínimo aumento da AFAI, o aparelho deveria ser utilizado, como
ancoragem, nos segundos molares decíduos e em pacientes que não
apresentassem os segundos molares permanentes irrompidos na cavidade
bucal.
Em 2001, FUZIY
46
avaliou as alterações sagitais, verticais e
transversais decorrentes da utilização do aparelho Pendulum. A amostra foi
composta por 32 pacientes, 23 do gênero feminino e 9 do masculino,
apresentando má oclusão de Classe II, 1ª divisão, e presença de todos os
dentes permanentes, incluindo os segundos molares. A idade média inicial foi
de 14 anos e 10 meses e o tempo médio de tratamento de 5,87 meses. Para
avaliação, foram utilizados telerradiografias em norma lateral convencional,
lateral de 45° e modelos de estudo. Com base nos re sultados obtidos, concluiu
que as forças leves e contínuas, promovidas pelas molas de TMA, não
promoveram alterações significantes no posicionamento ântero-posterior da
maxila e mandíbula. Os primeiros e segundos molares distalizaram, em média,
4,83mm e 4,84 respectivamente, sendo a inclinação para distal de 12,66° e
16,23°. Os primeiros pré-molares mesializaram, em m édia, 1,87mm, com
inclinação mesial de 2,51°, e os incisivos centrais , 1,08mm com inclinação de
3,40° para vestibular. A distalização mensal foi de 1,06mm, em média, com
abertura dos espaços correspondendo a 78,72% de distalização e 30,72% de
mesialização anterior. Os segundos molares apresentaram um intrusão de
0,78mm, e os primeiros pré-molares uma extrusão de 1,52mm. Devido a estas
alterações, houve uma rotação do plano mandibular no sentido horário,
aumentando a AFAI em 1,94mm. Ocorreram também alterações transversais,
Revisão de Literatura
74
com aumento de 0,71mm na região dos molares e 0,12mm na região dos pré-
molares.
No mesmo ano, TOROGLU et al.
122
analisaram os efeitos do
Pendulum, em pacientes com má oclusão de Classe II, com diferentes padrões
de crescimento, e observaram as alterações após 3 meses de contenção. A
amostra era composta de 30 indivíduos, que foi dividida em dois grupos: um
grupo composto por 14 pacientes (10 do gênero feminino e 4 do masculino),
com ângulo do plano mandibular aumentado (FMA maior ou igual a 29°), sendo
que 8 pacientes neste grupo apresentavam os segundos molares irrompidos, e
o outro grupo composto por 16 pacientes (8 do gênero feminino e 8 do
masculino) com FMA menor ou igual a 24°, sendo que 12 pacientes
apresentavam os segundos molares irrompidos. O grupo com FMA aumentado
apresentou uma maior quantidade de distalização, de 5,9mm, e o grupo com
FMA baixo foi de 1mm, sendo a quantidade de mesialização dos segundos pré-
molares maior neste último grupo (6,6mm) e 4,8mm no grupo de maior FMA.
Relataram que quanto maior a resistência a distalização, maior a perda de
ancoragem. Houve vestibularização dos incisivos superiores nos dois grupos,
sendo que no grupo de FMA aumentado os incisivos mesializaram 2,1mm, e no
grupo de FMA baixo mesializaram 4,1mm. Durante o período de contenção,
observaram uma perda de ancoragem, na região dos molares, de 1,5mm para
o grupo de FMA alto, e de 1,7mm para o grupo de FMA baixo. Os incisivos e
pré-molares sofreram uma recidiva para seus lugares de origem, desta forma,
recomendaram a realização de uma sobrecorreção no tratamento, e também a
utilização da contenção, para estabilizar os molares, podendo esta ser
realizada com um botão de Nance ou com o uso de uma ancoragem extrabucal
noturna.
Ainda em 2001, CHAQUÉS-ASENSI; KALRA
32
analisaram 26
pacientes, 16 do gênero feminino e 10 do masculino, com idade média de 11
anos e 2 meses. A média do tempo de tratamento foi de 6,5 meses, e a
distalização de 0,8mm/mês. Como resultados, descreveram que os molares
distalizaram 5,3mm e inclinaram, para distal, 13,1°. A mesialização dos
primeiros pré-molares ou dos primeiros molares decíduos foi de 2,2mm e a
inclinação de 4,8°. A AFAI aumentou 2,8mm e o FMA 1 ,3°, o que os levou a
Revisão de Literatura
75
contra-indicarem o uso do Pendulum em pacientes com mordida aberta e/ou
AFAI aumentadas ao inicio do tratamento.
Enfatizando os aspectos relativos ao conceito de cooperação mínima,
manejo clínico, efeitos no complexo dentofacial, suas indicações, contra-
indicações e intercorrências clinicas, mais comuns, URSI; ALMEIDA
127
, em
2002, descreveram sobre a utilização do Pêndulo de Hilgers na prática
ortodôntica contemporânea. Em relação à contenção, descreveram que o
método mais efetivo seria a confecção de um botão de Nance imediatamente
após a distalização (remoção do pêndulo), que deveria permanecer até que os
pré-molares distalizassem, para suas posições corretas. Após a distalização,
dos pré-molares, o botão de Nance seria removido e a região posterior
conjugada podendo-se instalar uma barra transpalatina. A utilização de
elásticos de Classe II também foi recomendada nesta fase, caso o arco inferior
estivesse alinhado. Quanto à retração, dos pré-molares, orientaram a
realização individual desta, que apresentava o melhor prognóstico para
preservação da relação molar. Dentre as intercorrências clinicas mais comuns,
citaram a inflamação da mucosa do palato, por falta da correta higienização, e
fraturas das molas de TMA. Quanto à indicação do pêndulo, indicaram para a
correção da má oclusão de Classe II, para recuperação de espaço em casos
de perda precoce de dentes decíduos, e em casos limítrofes, para se obter um
ganho de espaço, evitando a realização de extrações dentárias no arco
superior, de preferência, utilizando-o durante o período intertransitório da
dentadura mista, pois, nesta fase, o tratamento seria bastante eficiente,
minimizando os efeitos deletérios provocados pelo aparelho.
Em 2003, TANER et al.
121
realizaram o primeiro estudo comparativo
entre o aparelho extrabucal e o Pendulum. A amostra era composta por 26
pacientes, 13 tratados com o Pend-X e 13 com o aparelho extrabucal cervical.
O tempo médio de tratamento para o grupo do AEB foi de 11,38 meses, e para
o grupo do Pend-X foi de 7,31. A distalização média dos primeiros molares
superiores foi de 3,15mm, e dos segundos molares foi de 2,27mm, para o
grupo do AEB, e de 3,81mm para os primeiros molares, no grupo do
distalizador Pend-X, e de 2,04 para os segundos molares. Em relação à
inclinação para distal, os dois grupos apresentaram inclinações semelhantes,
Revisão de Literatura
76
sem diferença estatisticamente significante entre eles. Já a inclinação para
mesial dos dentes anteriores, aumentou significantemente para o grupo do
Pend-X. Os primeiros pré-molares mesializaram 0,73mm no grupo do Pend-X,
e distalizaram 1,88 no grupo do AEB. Afirmaram que ambos os aparelhos
foram efetivos para distalizar os molares, porém com limitações específicas de
cada um. O AEB apresentou um maior tempo de tratamento e dependia da
cooperação do paciente integralmente, já o Pend-X apresentou perda de
ancoragem anterior, o que necessitaria de posterior correção com ortodontia
fixa.
Objetivando a avaliação da eficiência do tratamento com o Pendulum e
o arco lingual inferior, em pacientes que apresentavam deficiência ântero-
posterior e apinhamento ântero-inferior, KINZINGER; FRITZ; DIEDRICH
70
, em
2003, analisaram uma amostra de 20 pacientes, com relação esquelética de
Classe I, deficiência de comprimento de arco e apinhamento ântero-inferior,
tratados simultaneamente com o pendulum e o arco lingual inferior. Também
verificaram se este tipo de tratamento seria mais eficiente na dentição mista,
como tratamento interceptivo, ou na dentadura permanente, em adolescentes.
A amostra, composta por 20 pacientes, foi dividida em dois grupos,
dependendo do estágio de irrupção dentária: o grupo 1, composto por 10
crianças, sendo 6 do gênero masculino e 4 do feminino, na fase de dentadura
mista, com idade média de 9 anos e 6 meses, e o grupo 2, composto por 10
adolescentes, sendo 7 do gênero feminino e 3 do masculino, na fase de
dentadura permanente, com idade média de 12 anos e 3 meses. Os resultados
obtidos demonstraram que os efeitos de inclinação e distalização dos molares
superiores foram maiores na dentadura mista, entretanto, o grau de
mesialização foi menor. Neste mesmo grupo, os molares distalizaram uma
média de 4mm, com inclinação de 6,1° e mesialização dos incisivos superiores
de 1,08°. O grupo de pacientes na fase de dentadura permanente apresentou
menor distalização e menor quantidade de inclinação dos molares (em média
2,86mm e 4,25°), e maior quantidade de perda de anc oragem, em média 1,62°.
A proporção de distalização dos molares superiores, em sua movimentação
total, foi maior no grupo de pacientes com dentadura mista, 79,83 + 15,38%
contra 60,71 +
26,64%. Concluíram que, a terapia dos dois aparelhos
Revisão de Literatura
77
(Pendulum e arco lingual inferior fixo) poderia ser indicada para obtenção de
espaço no sentido sagital da arcada dentária, e para correção da relação molar
na fase de dentadura mista, e que, com o tratamento precoce, o tempo de
tratamento diminuiria, pois os germes dos dentes permanentes irromperiam
mais para distal, quando houvesse espaço disponível, o que na dentadura
permanente não ocorreria, pois todos os dentes já estariam irrompidos,
dificultando a distalização; e, conseqüentemente, aumentando o tempo de
tratamento e a perda de ancoragem anterior.
Em 2004, KINZINGER et al.
73
avaliaram a influência do estágio de
irrupção dos segundos e terceiros molares, na distalização dos molares
superiores com o Pendulum-K. A amostra foi composta por 36 pacientes,
divididos em três grupos: o grupo 1, composto por 18 pacientes, que não
tinham iniciado o processo de irrupção dos segundos molares, ou que
estivessem em estágio inicial de irrupção, o grupo 2, composto por 15
pacientes que apresentavam os segundos molares irrompidos, e os germes
dos terceiros molares em estágio inicial de irrupção, e o grupo 3, constituído
por 3 pacientes, que realizaram a germectomia dos terceiros molares, e
apresentavam os primeiros e segundos molares completamente irrompidos.
Observaram que, nos pacientes que apresentavam os segundos molares em
estágio inicial de irrupção, a inclinação dos primeiros molares foi maior, e
naqueles em que os segundos molares encontravam-se irrompidos, e os
germes dos terceiros molares encontravam-se presentes, houve também um
maior grau de inclinação para distal. Porém, nos pacientes que realizaram a
germectomia dos terceiros molares, foi possível uma movimentação quase
exclusivamente de corpo, dos dois molares, não obstante, de ser uma terapia
com maior tempo de tratamento, que necessitaria de mais força e promoveria
uma maior perda de ancoragem anterior. Recomendaram a realização do
tratamento com Pendulum, preferencialmente, antes da irrupção dos segundos
molares permanentes, mas, caso a terapia fosse realizada após a irrupção dos
segundos molares superiores, indicaram a remoção do germe dos terceiros
molares, antes de iniciar a terapia ortodôntica, enfatizando que, nestes casos,
haveria grande perda de ancoragem anterior.
Revisão de Literatura
78
Para determinar a época mais favorável do tratamento com o
Pendulum modificado, e avaliar a qualidade de ancoragem durante o
tratamento, KINZINGER et al.
74
, em 2005, avaliaram 30 pacientes, que foram
divididos em três grupos de 10 indivíduos cada, de acordo com o dente
utilizado na ancoragem, sendo no grupo 1, os primeiros e segundos molares
decíduos, no grupo 2, os primeiros pré-molares e segundos molares decíduos
e no grupo 3, os primeiros e segundos pré-molares. Todos os pacientes
apresentavam os primeiros molares completamente irrompidos e os segundos
e terceiros não irrompidos. Os resultados revelaram diferenças estatisticamente
significantes, entre os grupos, na quantidade de distalização dos molares e
protrusão dos incisivos. A inclinação distal, dos primeiros molares superiores,
foi significantemente menor nos pacientes que utilizaram somente os pré-
molares como ancoragem (1,58°), em relação aos que utilizaram os molares
decíduos (6,15°), e o grupo que utilizou pré-molare s e molares decíduos
(3,46°). A protrusão dos incisivos foi significante mente maior nos pacientes
com ancoragem nos molares decíduos (2,75mm) do que nos outros dois
grupos, grupo 2 (1,65mm) e no grupo 3 (1,75mm). O tempo médio de
tratamento foi de 24,9 semanas para o grupo 1, 17,8 semanas para o grupo 2,
e 23,8 semanas para o grupo 3. Mediante os resultados, concluíram que os
molares decíduos e pré-molares poderiam ser utilizados como ancoragem para
o aparelho Pendulum, entretanto, a qualidade de ancoragem seria limitada,
pois, quando a ancoragem foi utilizada apenas nos pré-molares, os resultados
foram mais favoráveis, com uma quantidade de distalização maior, e menor
inclinação dos primeiros molares.
No mesmo ano, KINZINGER; WEHRBEIN; DIEDRICH
72
avaliaram se o
Pendulum-K promovia distalização de corpo dos molares superiores. Para isto,
desenvolveram uma pesquisa in vitro, verificando as forças e o momento de
ação sobre os molares, e in vivo, a fim de avaliarem a eficiência do Pendulum-
K. Os resultados nos testes in vitro revelaram que, todos os sistemas de forças
e momentos, permaneceram virtualmente constantes durante os três primeiros
milímetros de distalização dos molares. A força inicial de distalização, de 201
cN, permaneceu em 199 cN após 3mm de distalização. Os resultados
cefalométricos, obtidos em 66 pacientes, confirmaram que o Pendulum-K
Revisão de Literatura
79
permitiu uma distalização de corpo dos molares superiores com pouca
inclinação destes, em média 4,75° em relação ao pla no palatino. A proporção
de distalização em relação ao movimento total foi de 73,53%.
Com o intuito de esclarecer as possíveis alterações provenientes do
tratamento com o Pendulum, na posição dos caninos e dentes permanentes
não irrompidos, na fase de dentição mista, KINZINGER et al.
75
, em 2006,
avaliaram 29 pacientes que utilizaram o Pendulum-K, divididos em quatro
grupos: grupo 1, composto por 10 pacientes que se encontravam na fase inicial
da dentadura mista, apresentando, em algumas áreas, reabsorções nas faces
distais das raízes dos molares decíduos (utilizados como ancoragem), e os pré-
molares não irrompidos, que encontravam-se localizados na margem distal das
raízes dos molares decíduos; o grupo 2, composto por 10 pacientes, possuía
uma localização centralizada dos pré-molares não irrompidos, vista na
radiografia; o grupo 3, constituído por 4 pacientes, os primeiros pré-molares
encontravam-se irrompidos, e foram adicionados a ancoragem dentária, mas
os caninos, ainda não estavam irrompidos neste grupo; o grupo 4, composto
por 5 pacientes, os primeiros pré-molares e caninos encontravam-se
irrompidos. Concluíram que, na fase precoce da dentadura mista, a
mesialização dos molares decíduos (de ancoragem), e a protrusão dos
incisivos, ocorreria em maior quantidade, uma vez que, a qualidade da
ancoragem nos molares decíduos (com áreas de reabsorção nas suas raízes)
estaria reduzida. Entretanto, estes resultados não comprometeriam a extensão
e qualidade da distalização dos molares nessa fase. Enfatizaram também que,
a perda de ancoragem nas áreas de suporte, não promoveu um impacto na
posição sagital dos pré-molares não irrompidos. Além disso, nas áreas de
suporte, em que já estivesse iniciado o processo de transição dos dentes
decíduos para os permanentes, reduções de espaço deveriam ser evitadas,
principalmente em pacientes que apresentavam espaço reduzido, com
tendência de apinhamento na região dos caninos não irrompidos, devendo ser
considerada, como uma alternativa terapêutica nesta fase, a possibilidade de
extrações de pré-molares ou expansão da arcada dentária, e a utilização de
aparelho extrabucal.
Revisão de Literatura
80
2.3.4 Alterações promovidas pelo Pendulum e Comparações com
Outros Aparelhos Ortodônticos após Terapia Ortodôntica Fixa
Em 2003, BURKHARDT; McNAMARA; BACCETTI
20
propuseram
avaliar e comparar os efeitos promovidos por dois tipos do aparelho Herbst, e
pelo aparelho Pendulum seguidos do aparelho ortodôntico fixo. Um tipo do
Herbst era constituído com acrílico, recobrindo a face oclusal dos caninos aos
primeiros molares superiores, e totalmente a oclusal dos dentes inferiores, e o
outro, possuía coroas em aço nos primeiros molares superiores e nos primeiros
pré-molares inferiores. Para cada um dos três grupos, foram analisadas
telerradiografias antes do tratamento e após a segunda fase do tratamento. O
tempo total de tratamento para o grupo do Pendulum foi de 31,6 meses, para o
Herbst com recobrimento oclusal em acrílico, 29,5 meses, e para o Herbst com
coroas de aço, 28,0 meses. Entre os tempos T1 e T2 (início do tratamento e
final do tratamento), não houve diferença estatisticamente significante em
relação ao crescimento mandibular, nos três grupos. As alterações
esqueléticas foram responsáveis, em grande proporção, por parte da correção
na relação molar no grupo do Herbst, quando comparado com o grupo do
Pendulum, que não apresentou essas alterações. Este último grupo,
apresentou um aumento no ângulo do plano mandibular, e no grupo do Herbst,
houve uma suave diminuição deste ângulo. Ao final do tratamento, o pogônio
dos pacientes no grupo do Herbst encontrava-se, suavemente, mais para
anterior em relação ao grupo do Pendulum, isto porque ocorreu uma rotação da
mandíbula no sentido horário durante o tratamento para o grupo do Pendulum.
Os efeitos do tratamento nos dois tipos de Herbst foram similares, apesar das
diferenças em suas estruturas.
PINZAN-VERCELINO
99
, em 2005, realizou um estudo para comparar
os graus de eficiência no tratamento da má oclusão de Classe II, realizados
com o Pendulum e com extrações de dois pré-molares superiores. A amostra
foi constituída de 48 pacientes, divididos em dois grupos, sendo que em ambos
foi realizado o tratamento ortodôntico fixo. O grupo 1, composto por 22
pacientes, realizou o tratamento com o Pendulum. O grupo 2, constituído por
26 pacientes, foi tratado com extrações de dois pré-molares superiores. O
Revisão de Literatura
81
tempo de tratamento de cada grupo foi calculado a partir de anotações nos
prontuários dos pacientes. Foram avaliados os resultados oclusais em modelos
de gesso, através dos índices IPT e PAR, e o grau de eficiência foi calculado
pela porcentagem de melhora oclusal (avaliada pelo IPT e PAR), divididos pelo
tempo de tratamento. Os resultados demonstraram que, o grupo 2 apresentou
um maior grau de eficiência em relação ao grupo 1, com tempo de tratamento
significantemente menor.
No mesmo ano, ANGELIERI
8
comparou os efeitos cefalométricos
promovidos pelo aparelho extrabucal cervical e pelo Pendulum, associados ao
aparelho ortodôntico fixo. A amostra foi dividida em dois grupos: grupo 1,
composto por 30 pacientes tratados com aparelho extrabucal cervical e fixo, e o
grupo 2, composto de 22 pacientes, tratados com o Pendulum e o aparelho
fixo. Os dois grupos foram compatibilizados quanto à idade inicial, gênero,
severidade da má oclusão de Classe II, características cefalométricas inicias e
índice de prioridade de tratamento (IPT) inicial e final. O tempo de tratamento
foi incompatível entre os grupos, entretanto foi realizada a anualização dos
dados referentes ao grupo do Pendulum. Como resultados, ambos aparelhos
corrigiram a má oclusão de Classe II de forma semelhante, estabilizando o
complexo dentoalveolar superior, enquanto que o inferior avançou
anteriormente, devido ao crescimento mandibular. O grupo do AEB apresentou
redirecionamento do crescimento maxilar, resultando na restrição do vetor de
crescimento maxilar para anterior. Apresentou também, aumento da altura
facial posterior, devido a maior extrusão dos molares superiores. No grupo do
Pendulum verificou-se somente efeitos dentoalveolares, apresentando uma
maior inclinação para vestibular dos incisivos inferiores, e mesialização dos
molares inferiores, pois este grupo necessitou de uma maior utilização dos
elásticos de Classe II.
ANGELIERI et al.
7,9
, em 2006, avaliaram os efeitos do tratamento com
o aparelho Pendulum seguido da ortodontia corretiva fixa. Foram analisadas as
telerradiografias iniciais, após a distalização dos molares e após a terapia
ortodôntica corretiva. A amostra compreendia 22 pacientes, com idade média
inicial de 14,5 anos. O tempo médio de distalização dos molares superiores foi
de 5,85 meses, e o tempo total de tratamento de 3,61 anos. Os resultados
Revisão de Literatura
82
demonstraram que o Pendulum distalizou os molares com inclinação para
distal, protrusão dos dentes anteriores e aumento da AFAI devido a rotação da
mandíbula no sentido horário. No período pós-distalização, houve mesialização
dos molares superiores de 2,1mm, mesmo com a realização do reforço de
ancoragem (botão de Nance e ancoragem extrabucal noturna). Após o término
da terapia ortodôntica fixa, os incisivos, pré-molares e primeiros molares
retornaram ao mesmo posicionamento inicial, entretanto, todos pacientes
apresentavam relação molar de Classe I. Comprovaram que a mecânica
empregada corrigiu a má oclusão de Classe II, especialmente devido às
alterações dentárias ocorridas, e secundariamente devido ao crescimento para
anterior da mandíbula.
Neste mesmo ano, BRANDÃO
18
avaliou as alterações
dentoesqueléticas e tegumentares promovidas pelos aparelhos de protração
mandibular e Pendulum, seguidos de terapia ortodôntica fixa, numa amostra de
68 pacientes, com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. A amostra foi dividida
em três grupos, o grupo 1, composto por 23 pacientes, tratados com APM e
terapia fixa por um período médio de 2,85 anos, grupo 2, composto por 22
pacientes, tratados com Pendulum e aparelho fixo, por 4,06 anos, e o grupo 3,
(controle), composto por 23 pacientes, com má oclusão de Classe II não
tratados, observados por um período de 2,85 anos. Os pacientes da amostra
foram compatibilizados de acordo com a idade, gênero, severidade da má
oclusão e variáveis cefalométricas iniciais. Nenhum dos protocolos de
tratamento, analisados, promoveu alterações maxilares e verticais. O grupo 1
(APM) apresentou um aumento estatisticamente significante do comprimento
mandibular e da protrusão mandibular, lingualização e retrusão dos incisivos
superiores, deslocamento mesial e extrusão dos molares inferiores e retrusão
do lábio superior em relação a grupo 2. O grupo 2 apresentou uma significante
restrição do deslocamento mesial dos molares superiores, em relação ao grupo
controle. Ambos promoveram uma significante vestibularização e protrusão dos
incisivos inferiores em relação ao grupo controle. Os dois protocolos de
tratamento promoveram melhora da convexidade facial, da relação esquelética
de Classe II e dos trespasses vertical e horizontal. A autora concluiu que os
dois aparelhos corrigiram a má oclusão de Classe II, sendo que o APM atuou
Revisão de Literatura
83
no componente mandibular, e o Pendulum corrigiu a má oclusão,
principalmente, por alterações dentárias.
Mediante as diversas variáveis que podem afetar os resultados com os
distalizadores intrabucais, uma padronização dos trabalhos, com uma
metodologia e amostra bem definidas, como quantificação da severidade da
má oclusão, presença ou ausência dos segundos molares, diferenciação dos
dentes de ancoragem, fase de desenvolvimento da dentição e comparação
com um grupo controle, tornam-se imprescindíveis para obtenção de resultados
sólidos, com embasamento científico. Devido à escassez de trabalhos sobre o
distalizador Distal Jet, propusemos avaliar as alterações dentoesqueléticas e
tegumentares, resultantes do tratamento com este distalizador.
Proposição
87
3 PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho consiste em avaliar e comparar
cefalometricamente, através de telerradiografias em norma lateral, as
alterações dentoesqueléticas e tegumentares de dois grupos de jovens, com
má oclusão de Classe II, sendo um grupo experimental composto por 22
jovens, tratados com distalizadores Distal Jet, e o outro grupo, controle,
constituído por 22 jovens que não foram submetidos a nenhum tipo de
tratamento ortodôntico.
A comparação entre os grupos, em relação às alterações
dentoesqueléticas e tegumentares, será analisada através de uma divisão em
tópicos:
3.1 Componente Maxilar;
3.2 Componente Mandibular;
3.3 Relação Maxilomandibular;
3.4 Componente Vertical;
3.5 Componente Dentoalveolar Superior;
3.6 Componente Tegumentar;
3.7 Relações Dentárias.
Material e Métodos
91
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
4.1.1 Amostra
4.1.1.1 Grupo Experimental (Grupo 1)
A amostra do grupo I constituiu-se de 22 indivíduos, de ambos os gêneros
(5 do gênero masculino e 17 do gênero feminino), brasileiros, com idade inicial
variando entre 10,54 anos e 14,77 anos (média de 12,71 anos).
Os pacientes foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação da
Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) da Universidade de São Paulo
(USP), e em escolas Estaduais de São Paulo, na cidade de Bauru, seguindo os
critérios:
1. Presença de má-oclusão de Classe II, 1ª ou 2ª divisão (tabelas 1 e 2);
2. Paciente em fase de dentadura permanente, sem necessariamente
apresentar o segundo molar superior totalmente irrompido
(tabelas 3 e 4);
3. Ausência de agenesias e perdas de dentes permanentes;
4. Apinhamento superior e inferior suave ou moderado;
5. Forma do arco superior aceitável, sem necessidade de expansão
maxilar;
6. Protrusão dos incisivos superiores, suave ou moderada;
7. Padrão facial favorável.
(Figuras 1 e 2).
Todos os indivíduos selecionados receberam como mecanismo para
distalização dos molares superiores o distalizador intrabucal Distal Jet. O
tempo de tratamento, correspondente a distalização dos molares superiores e
obtenção da relação molar de Classe I, variou entre 0,62 e 1,65 anos (média de
1,20 anos), e a idade ao término da distalização variou entre 11,89 e 16,10
anos (média de 13,92 anos). Todos pacientes foram tratados pela mesma
Material e Métodos
92
profissional, autora desta dissertação (R.S.R.L.), e os resultados avaliados por
meio de telerradiografias em norma lateral, obtidas no início do tratamento e
término da distalização.
Todos os pacientes do grupo experimental apresentavam os germes dos
terceiros molares superiores no início do tratamento, avaliação esta, realizada
nas radiografias panorâmicas iniciais dos pacientes.
Figura 1 - Fotografias Extrabucais Iniciais de uma paciente da amostra do
grupo experimental.
Material e Métodos
93
Figura 2 - Fotografias Intrabucais Iniciais: oclusal superior, frontal, oclusal
inferior, lateral direita e esquerda.
Tabela 1: Quantificação da Severidade da Má oclusão de Classe II no grupo
experimental (Distal Jet)
Classe II Número de Pacientes %
1/4 4 18,18
1/2 16 72,72
3/4 2 9,09
Tabela 2: Distribuição em relação ao tipo de má oclusão de Classe II no grupo
experimental (Distal Jet)
Classe II Número de Pacientes %
1ª divisão 20 90,90
2ª divisão 2 9,09
Tabela 3: Quantidade de pacientes no grupo experimental que apresentavam
os segundos molares superiores irrompidos ou não na cavidade bucal
Segundos Molares
Irrompidos Não Irrompidos
Número de
pacientes
%
Número de
pacientes
%
21 95,45 1 4,54
Material e Métodos
94
Tabela 4: Quantificação, dentro do grupo de pacientes que apresentavam os
segundos molares irrompidos, da presença dos dois segundos molares
superiores durante a distalização, no grupo experimental
Segundos Molares Irrompidos
Presença na
cavidade bucal
2 dentes
1 dente
1 dente ao início
do tratamento e
outro na metade
Número
pacientes
18 1 2
% 85,71 4,76 9,52
4.1.1.2 Grupo Controle (Grupo 2)
O grupo controle constituiu-se de 22 pacientes, sendo 13 do gênero
masculino e 9 do gênero feminino, com má oclusão de Classe II, não
submetidos a qualquer tipo de tratamento ortodôntico, com idade inicial
variando de 11,03 a 14,63 anos (média de 12,27 anos), idade ao final variando
entre 12,15 e 15,63 (média de 13,45 anos) e tempo médio de observação de
1,18 anos (tempo mínimo de 0,84 e máximo de 2,22 anos). Obteve-se esta
amostra a partir de um grupo de jovens anualmente radiografado e controlado
pela disciplina de Ortodontia da FOB-USP, com a finalidade de se obter uma
amostra longitudinal, desde a dentadura decídua até a permanente.
4.2 Métodos:
Foram divididos didaticamente em:
• 4.2.1 Confecção dos aparelhos
• 4.2.2 Tratamento ortodôntico
• 4.2.3 Telerradiografias em norma lateral
• 4.2.4 Elaboração do cefalograma
• 4.2.5 Análise estatística
Material e Métodos
95
4.2.1 Confecção dos Aparelhos
Após selecionar os pacientes e realizar a documentação ortodôntica
inicial, iniciou-se a confecção do aparelho Distal Jet (American Orthodontics
®),
proposto por Carano e Testa
25
. Para a confecção do mesmo foram
escolhidos, como dentes de ancoragem, os primeiros pré-molares superiores,
adaptando bandas pré-confeccionadas nestes e nos primeiros molares
superiores permanentes, sendo que as bandas destes últimos receberam tubos
duplos vestibulares e tubos linguais realizando-se, posteriormente, uma
moldagem de transferência, com subseqüente vazamento do modelo de gesso,
para serem enviados para confecção do aparelho em laboratório.
Os componentes do Distal Jet foram adquiridos pela FOB-USP. Estes
componentes são fornecidos pelo fabricante, American Orthodontics®, em um
Kit composto por: conector transpalatino, tubo telescópico, baioneta molar,
conector para colagem (para casos em que os dentes de ancoragem serão
colados ao invés de bandados), stop distal, molas de níquel-titâneo, anel de
ativação e chave sextavada (figura 3).
Material e Métodos
96
Figura 3 - Componentes do Distal Jet
Material e Métodos
97
Com o modelo de trabalho em gesso, o cirurgião-dentista e protético do
laboratório de ortodontia da FOB-USP (L.S.V.) realizou a confecção de todos
os aparelhos da amostra, seguindo o mesmo protocolo.
A confecção inicia-se com o conector transpalatino, que é dobrado,
respeitando a forma do palato e mantendo uma distância de no mínimo 1mm
do tecido mole, sem interferir na oclusão (figura 4). As porções distais deste
são soldadas às bandas dos primeiros pré-molares (dentes de ancoragem). Em
seguida, os fios baioneta são dobrados, de forma que, quando inseridos no
tubo lingual, estejam seguindo o contorno do palato, prevenindo-se danos aos
tecidos moles, durante a distalização. Estas baionetas molares devem estar
paralelas às linhas de oclusão direita e esquerda (vistas por oclusal), paralelas
ao plano oclusal (vistas sagitalmente), e estarem suficientemente curtas, para
não cruzarem o conector transpalatino (figura 5). Posteriormente, instala-se o
tubo telescópico nas baionetas, que deve ser o mais comprido possível, a fim
de maximizar a capacidade de distalização do aparelho e prover suficiente
rigidez, durante a fase de contenção. Da mesma forma que a baioneta molar, o
tubo telescópico não pode ultrapassar o conector transpalatino e a sua porção
retentiva mesial, que ficará incluída no acrílico, deverá ser dobrada (figura 6).
Para prevenir a sobreposição de fios no segmento mesial, o braço do conector
palatino deve ser dobrado em direção ao canino (figura 4). Isto também
permitirá um posicionamento correto dos tubos telescópicos, que devem seguir
a forma oclusal do arco, prevenindo-se movimentos indesejáveis de rotação ou
expansão, durante a distalização.
A parte retentiva do tubo telescópico é fixada com cera utilidade,
mantendo uma distância de 1 mm do palato, e um isolante de resina acrílica é
pincelado no modelo de trabalho previamente à acrilização do botão de Nance
(figura 7).
A confecção do botão de acrílico deve ser realizada delineando o contorno
distal da papila incisiva, de forma a não tocá-la. Lateralmente, o acrílico deve
passar paralelo ao tubo telescópico, e limitar-se, posteriormente, às superfícies
distais dos segundos pré-molares superiores (figura 8). Ao final do acabamento
Material e Métodos
98
e polimento, o botão de acrílico deve apresentar bordas arredondadas, ser liso,
bem polido e apresentar espessura mínima necessária à rigidez (figura 9).
Após a acrilização, as molas, os anéis de ativação e os stops distais são
colocados no aparelho adaptado ao modelo de gesso. Ativa-se a mola,
comprimindo-a por completo e amarra-se uma ligadura de aço, da extensão
posterior do fio baioneta, porção adaptada no tubo lingual dos molares, até a
porção mesial do anel de ativação, possibilitando a cimentação do Distal Jet
como um componente único (figura 10). Para pacientes com os segundos
molares irrompidos utilizaram-se molas pré-calibradas, de 240 gramas de força,
e para os que não possuíam os segundos molares, de 180 gramas.
Figura 4: Modelo de trabalho com o conector transpalatino adaptado às
bandas dos primeiros pré-molares superiores.
Figura 5: Baionetas molares adaptadas nos tubos linguais, paralelas à linha de
oclusão e cortadas antes do conector transpalatino, não ultrapassando-o.
Material e Métodos
99
Figura 6: Marcação do tubo telescópico o mais longo possível, para maximizar
o potencial de distalização e a rigidez do aparelho, não devendo este
ultrapassar o conector transpalatino, e sua porção mesial deve ser dobrada,
aumentando a retenção e possibilitando a sua inserção no acrílico.
Figura 7: Fixação com cera utilidade da porção retentiva do tubo telescópico,
mantendo uma distância de 1mm do tecido mole do palato para ser preenchido
pelo acrílico.
Figura 8: Formato do botão de acrílico, sem polimento e acabamento.
Material e Métodos
100
Figura 9: Aspecto do botão de acrílico.
Figura 10: Colocação das molas, anéis de ativação e dos stops distais.
Ativação da mola, comprimindo-a por completo e amarrando-a com uma
ligadura de aço, da extensão posterior do fio baioneta (porção adaptada no
tubo lingual dos molares) até a porção mesial do anel de ativação.
4.2.2 Tratamento Ortodôntico
Após sua confecção, realizou-se a cimentação do aparelho como um
componente único (figura 11). Por meio da chave sextavada, ativou-se o
aparelho deslocando o anel de ativação distalmente, até que a mola estivesse
totalmente comprimida e, posteriormente, travou-se o parafuso do anel de
ativação, a fim de manter a compressão total da mola. A reativação foi
realizada uma vez a cada mês, até que se obtivesse uma sobrecorreção de
2mm na relação molar ou uma relação molar de Classe I (figura 12). Alcançado
este objetivo, em uma mesma sessão, removia-se o distalizador Distal Jet, e
confeccionava-se um bloco de resina acrílica, adaptado entre os espaços
obtidos com a distalização, a fim de se evitar uma eventual perda desse
espaço. O principal objetivo deste, era permitir a realização da telerradiografia
Material e Métodos
101
sem a presença do aparelho, para uma melhor visualização dos dentes durante
o traçado cefalométrico. Na amostra, somente uma paciente realizou a tomada
radiográfica com o distalizador presente na cavidade bucal. Entretanto, como a
visualização dos elementos não se encontrava prejudicada, optou-se por incluí-
la neste grupo de estudo.
No mesmo dia, após as tomadas radiográficas (telerradiografias laterais e
panorâmicas), e confecção dos modelos de estudo, o aparelho Distal Jet foi
convertido em um aparelho de Nance passivo, por meio da remoção das
bandas dos primeiros pré-molares superiores, realizando a secção do fio
conector transpalatino, no local onde eles emergem do acrílico, utilizando-se
um alicate de corte pesado ou uma broca diamantada. As molas de ativação
foram removidas ou ficaram presentes, quando era possível deixá-las
totalmente descomprimidas, sem qualquer pressão ou força exercida
(figura 13).
Para o travamento, colocou-se o anel de ativação sobre a região de
transição entre o fio baioneta e o tubo telescópico, apertando-se o parafuso.
Em alguns pacientes, para uma melhor imobilização do fio baioneta no tubo
telescópico, colocou-se resina fotopolimerizável ao redor da mola, sobre a
dobra distal da baioneta e sobre o anel de ativação.
O aparelho, transformado em um botão de Nance passivo, foi recimentado
nos primeiros molares superiores e posteriormente, o tubo lingual dos primeiros
molares superiores foi prensado com um alicate utilidade Weingart, a fim de
reduzir qualquer movimento do fio dobrado dentro do tubo lingual, evitando
uma conseqüente desaptação do Nance ao palato. Para ajustar a pressão do
botão de acrílico sobre o palato, o fio baioneta e o tubo telescópico foram
dobrados com um alicate tridente.
Para a continuação do tratamento (fase esta não avaliada neste trabalho),
foi instalado um AEB de tração média-alta, como contenção noturna, com o
objetivo de se obter a verticalização dos primeiros molares superiores
distalizados, e para manutenção dos espaços obtidos com a distalização,
evitando a perda de ancoragem na retração
25,56,105
. Os pacientes receberam
Material e Métodos
102
também o tratamento ortodôntico corretivo, sendo que o aparelho fixo foi
instalado no mesmo mês em que houve a finalização da distalização dos
molares superiores.
Figura 11: Cimentação do Distal Jet como componente único e molas ativadas.
Figura 12: Finalização da distalização e obtenção da relação molar de Classe I.
Figura 13: Conversão do aparelho em um botão de Nance passivo.
Material e Métodos
103
4.2.3 Telerradiografias em norma lateral
As telerradiografias, em norma lateral, foram obtidas ao início do
tratamento e imediatamente após o período de distalização (figura 14). As
telerradiografias, inicial e final, do grupo controle, foram requisitadas ao arquivo
da disciplina da FOB-USP, com um intervalo de tempo semelhante ao intervalo
em que foi realizada a distalização.
As telerradiografias laterais foram obtidas em diferentes aparelhos
radiográficos, uma vez que parte dos pacientes realizou a documentação
ortodôntica por conta própria, arcando seus custos, em dois centros de
radiologia e documentação ortodôntica da cidade de Bauru-SP, de livre escolha
dos mesmos, e outra parte realizou as radiografias na clínica de radiologia da
FOB-USP. Desta forma, a quantidade de ampliação da imagem foi calculada
para cada aparelho (fator de magnificação), possibilitando a correção dos
valores e tornando as comparações mais precisas.
Os fatores de magnificação utilizados, dependendo do aparelho utilizado
para a tomada radiográfica, foram: 6% e 9,8%.
Figura 14 : Telerradiografias Inicial e Final de uma paciente da amostra do
grupo experimental.
Material e Métodos
104
4.2.4 Elaboração do cefalograma
Em cada telerradiografia adaptou-se uma folha de papel de acetato
transparente Ultraphan de dimensão 17,5 x 17,5cm e espessura de 0,07mm.
Em seguida, realizou-se o cefalograma sobre um negatoscópio, sempre pelo
mesmo profissional, utilizando uma lapiseira com grafite 0,5mm. Para facilitar a
visualização das estruturas em questão, esse procedimento foi realizado em
sala obscurecida.
Para as estruturas simétricas que promoveram imagens duplas, optou-se
pelo uso do traçado médio facilitando a localização dos pontos
cefalométricos
11
.
Os traçados foram realizados por um único examinador (R.S.R.L.) e
conferidos por outro examinador (M.P.P.), para garantir maior confiabilidade do
trabalho.
Os pontos cefalométricos foram localizados sobre o desenho anatômico, e
posteriormente realizou-se a digitalização dos mesmos, sobre uma mesa
digitalizadora da marca Numonics Accugrid XNT (Numonics Corporation – 101
Commerce Drive, Montgomerryville, PA 18963) modelo 2200, com resolução
de 100 linhas e precisão de 0,1mm, que se apresentava acoplada a um
computador IBM – PC, com processador Pentium. Para a medição das
grandezas cefalométricas utilizou-se o programa Dentofacial Planner 7,02
(Dentofacial Software Inc. – 100 Simcoe Street Suíte 303, Toronto, Canada
M5H3G2) onde se obteve os valores das grandezas angulares (em graus) e
lineares (em milímetros), com os fatores de magnificação corrigidos.
A elaboração do cefalograma foi realizada na seguinte seqüência:
- 4.2.4.1 Desenho das estruturas anatômicas (tegumentares e
dentoesqueléticas);
- 4.2.4.2 Definição dos pontos cefalométricos;
- 4.2.4.3 Estabelecimento das linhas e planos cefalométricos;
- 4.2.4.4 Determinação das grandezas angulares e lineares:
• 4.2.4.4.1 Grandezas Dentárias
• 4.2.4.4.2 Grandezas Esqueléticas Maxilares e Mandibulares
• 4.2.4.4.3 Grandezas Tegumentares e do Padrão Facial
Material e Métodos
105
4.2.4.1 Desenho das Estruturas Anatômicas (tegumentares e
dentoesqueléticas):
(figura 15)
O traçado cefalométrico constitui-se das seguintes estruturas:
1- Contorno do perfil tegumentar
2- Base do crânio
3- Osso esfenóide
4- Sela túrcica
5- Osso frontal
6- Órbita
7- Fissura pterigomaxilar
8- Meato acústico externo
9- Mandíbula
10- Maxila
11- Incisivos centrais superiores
12- Incisivos centrais inferiores
13- Primeiros pré-molares superiores
14- Primeiros molares superiores
15- Segundos molares superiores
16- Primeiros molares inferiores.
Material e Métodos
106
Figura 15: Desenho anatômico das estruturas tegumentares e
dentoesqueléticas.
Material e Métodos
107
4.2.4.2 Definição dos pontos cefalométricos
(figura 16)
Os pontos cefalométricos foram demarcados seguindo as especificações
de McNAMARA
88
, RICKETTS
103
, ENLOW; KURODA; LEWIS
39
, MARTINS et
al.
84
, BYLOFF; DARENDELILER
22
, BYLOFF et al
23
, GHOSH; NANDA
48
,
NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
, AGUILA
1
.
1. S (sela túrcica): ponto mais central da sela túrcica;
2. N (násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal, intersecção da
sutura internasal coma sutura frontonasal;
3. Or (orbitário): ponto mais inferior da margem infraorbitária;
4. ENA (espinha nasal anterior): ponto mais anterior da espinha nasal
anterior (ponto mais anterior do palato duro; intersecção da parte
ântero-superior da maxila com o assoalho da fossa nasal);
5. ENP (espinha nasal posterior): ponto mais posterior do assoalho da
fossa nasal;
6. Ponto A (subespinhal): ponto mais profundo da concavidade
anterior da maxila, entre a espinha nasal anterior e o próstio;
7. Ponto B (supramentoniano): ponto mais profundo da concavidade
da sínfise mandibular;
8. Ponto Pog (pogônio): ponto mais anterior do contorna da sínfise
mandibular;
9. Gn (gnátio): ponto mais inferior e anterior do contorno do mento
ósseo, delimitado pela bissetriz das linhas N-Pog e pelo plano
mandibular (GoMe);
10. Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
11. Go (gônio): ponto mais posterior e inferior da curvatura entre o
corpo e o ramo da mandíbula, determinado geometricamente pela
interseção da bissetriz do ângulo formado pelas bordas inferiores e
posteriores da mandíbula;
12. Po (pório): ponto mais superior do meato acústico externo;
13. BIS (borda do incisivo superior): ponto mais inferior da borda incisal
do incisivo central superior;
Material e Métodos
108
14. AIS (ápice incisivo superior): ponto mais superior do ápice radicular
do incisivo central superior;
15. BII (borda do incisivo inferior): ponto mais superior da borda incisal
do incisivo central inferior;
16. C4PM (centro do primeiro pré-molar): ponto central da linha que
une a maior convexidade mesial e distal do primeiro pré-molar
superior;
17. C6M (centro do primeiro molar): ponto central da linha que une a
maior convexidade mesial e distal do primeiro molar superior;
18. C7M (centro do segundo molar): ponto central da linha que une a
maior convexidade mesial e distal do segundo molar superior;
19. A4S (ápice primeiro pré-molar superior): ponto mais superior do
ápice radicular do primeiro pré-molar superior;
20. PTM (Fissura pterigomaxilar): ponto mais inferior da fissura
pterigomaxilar;
21. Pr (Pronasal): ponto mais anterior da extremidade nasal;
22. Cn (Columela nasal): ponto mais inferior da borda inferior do nariz;
23. Sn (Subnasal): ponto em que a columela intersecta-se com o lábio
superior no plano médio sagital;
24. Ls (Lábio superior): ponto na região mais anterior do lábio superior;
25. Li (Lábio inferior): ponto localizado na região mais anterior do lábio
inferior;
26. Pg’ (Pogônio mole): ponto mais anterior no contorno do mento
mole;
27. RE (Registro esfenoidal): ponto localizado na intersecção da base
do crânio com a asa maior do osso esfenóide;
28. Co (Condílio): ponto mais póstero-superior da cabeça da
mandíbula.
Material e Métodos
109
Figura 16: Demarcação dos pontos cefalométricos
Material e Métodos
110
4.2.4.3 Estabelecimento das linhas e planos cefalométricos:
4.2.4.3.1 Horizontais
1. Linha SN: linha que passa pelos pontos S e N;
2. Plano horizontal de Frankfurt (FH): plano que une os pontos Po e Or;
3. Plano palatino (PP): linha que passa pelos pontos ENA e ENP;
4. Plano mandibular (GoGn): linha que une os pontos Go e Gn;
5. Plano mandibular (GoMe): plano representado por uma linha que passa
pelos pontos Go e Me.
4.2.4.3.2 Verticais
1. Linha ENA-Me (AFAI): linha que une os pontos ENA e Me;
2. Linha pterigóide vertical (PTV): intersecção do osso esfenóide com a base
craniana ao ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar, esta linha é
perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt
1,39,103
. Linha de referência no
sentido ântero-posterior, que não apresenta alterações significantes durante o
crescimento craniofacial, tornando-a extremamente confiável
39
;
3. Longo eixo do incisivo central superior: linha que passa pelo ápice (AIS) e
pelo ponto mais incisal do incisivo central superior (BIS);
4. Longo eixo do primeiro pré-molar superior: perpendicular à linha que une a
maior convexidade mesial e distal do primeiro pré-molar superior, passando
pelo ponto do centro da coroa;
5. Longo eixo do primeiro molar superior: perpendicular à linha que une a maior
convexidade mesial e distal do primeiro molar superior, passando pelo ponto do
centro da coroa;
6. Longo eixo do segundo molar superior: perpendicular à linha que une a
maior convexidade mesial e distal do segundo molar superior, passando pelo
ponto do centro da coroa;
7. Linha Cn-Sn: linha que passa pela columela nasal até o ponto Sn;
8. Linha Sn-Ls: linha que se estende do ponto subnasal até o ponto Ls;
9. Linha SGn ( Eixo Y de Crescimento): linha que une os pontos S e Gn;
10. Linha E (plano estético): tangente entre o ponto mais anterior do nariz (Pr)
e do mento mole(Pg’)
19,48,94,105
;
Material e Métodos
111
4.2.4.4 Determinação das grandezas angulares e lineares dentárias,
esqueléticas e tegumentares:
- 4.2.4.4.1 Grandezas Dentárias
19,48,94,105
- 4.2.4.4.1.1 Angulares
(figura 17)
1. 1
.SN: ângulo formado pela linha SN e longo eixo do incisivo central superior;
2. 4
.SN: ângulo formado pela linha SN e longo eixo do primeiro pré-molar
superior;
3. 6.SN: ângulo formado pela linha SN e longo eixo do primeiro molar superior;
4. 7
.SN: ângulo formado pela linha SN e longo eixo do segundo molar superior.
Material e Métodos
112
Figura 17: Grandezas Dentárias Angulares
Material e Métodos
113
- 4.2.4.4.1.2 Lineares
(figura 18)
1. 1
-PTV: distância linear do ponto mais inferior da borda incisal do incisivo
central superior à linha PTV;
2. 4-PTV: distância linear do centro da coroa do primeiro pré-molar superior à
linha PTV;
3. 6-PTV: distância linear do centro da coroa do primeiro molar superior à linha
PTV;
4. 7-PTV: distância linear do centro da coroa do segundo molar superior à
linha PTV;
5. 1-PP: distância linear do ponto mais inferior da borda incisal do incisivo
central superior ao plano palatino;
6. 4-PP: distância linear do centro da coroa do primeiro pré-molar superior ao
plano palatino;
7. 6-PP: distância linear do centro da coroa do primeiro molar superior ao plano
palatino;
8. 7-PP: distância linear do centro da coroa do segundo molar superior ao
plano palatino;
9. Overjet: distância linear horizontal entre os pontos BIS e BII;
10. Overbite: distância linear vertical entre os pontos BIS e BII.
Material e Métodos
114
Figura 18: Grandezas Dentárias Lineares
Material e Métodos
115
- 4.2.4.4.2 Grandezas Esqueléticas Maxilares e Mandibulares
(figura 19)
1. SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA;
2. SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB;
3. ANB: diferença entre os ângulos SNA e SNB;
4. NAP: ângulo formado pelas linhas NA e AP;
5. Co.Gn: distância linear do ponto Co ao ponto Gn;
6. Go.Gn: distância linear do ponto Go e Gn;
7. A-PTV: distância linear do ponto A à linha pterigóide vertical;
8. B-PTV: distância linear do ponto B à linha pterigóide vertical.
Material e Métodos
116
Figura 19: Grandezas Esqueléticas Maxilares e Mandibulares
Material e Métodos
117
- 4.2.4.4.3 Grandezas do Padrão Facial e Tegumentares
(figura 20)
1. FMA: ângulo formado entre o plano horizontal de Frankfurt e o
plano mandibular (GoMe);
2. AFAI: distância linear do ponto ENA ao ponto Me;
3. SN.GoGn: ângulo formado entre a linha SN e o plano mandibular
(GoGn);
4. NS.Gn (Eixo Y de crescimento): ângulo formado pela linha que une
os pontos S e Gn;
5. SN.PP: ângulo formado entre a linha SN e o plano palatino;
6. ANL: ângulo formado pela linha tangente à base do nariz, que
passa pelos pontos subnasal e pronasal, e pela linha que vai do
ponto subnasal ao lábio superior;
7. E-Ls: distância linear entre o plano E (estético) e o ponto mais
anterior na região do lábio superior;
8. E-Li: distância linear entre o plano E (estético) e o ponto mais
anterior na região do lábio inferior.
Material e Métodos
118
Figura 20: Grandezas do Padrão Facial e Tegumentares
Material e Métodos
119
4.2.5 Análise Estatística
A análise estatística foi realizada pelo software Statistica for Windows 6.0,
produzido por StatSoft Inc. A estatística descritiva (média e desvios-padrão) foi
realizada para os 2 grupos (experimental e controle), na fase pré-tratamento
(inicial) e na fase pós-tratamento (final). Todos os resultados foram
considerados estatisticamente significantes com o valor de p<0,05.
4.2.5.1 Erro do Método
4.2.5.1.1 Erro Intra-examinador
Para determinar o erro metodológico, selecionou-se,
aleatoriamente, 26 telerradiografias (30% da amostra), provenientes das
telerradiografias iniciais e finais dos dois grupos analisados
(experimental e controle), que foram retraçadas e medidas novamente,
com um intervalo de um mês entre as medições, obtendo-se duas
medidas para as mesmas variáveis, entretanto, em tempos diferentes.
Estas medidas foram comparadas estatisticamente para a verificação da
existência de erro significante, intra-examinador, durante a realização e
medição dos cefalogramas. Aplicou-se a fórmula proposta por DAHLBERG
36
que permite estimar a ordem de grandeza dos erros casuais. Para análise dos
erros sistemáticos foi aplicado o teste t de Student para amostras dependentes,
conforme recomendado por HOUSTON
59
.
Fórmula proposta por DAHLBERG:
S
e
2
=
∑
d
2
2n
Onde S
e
representa o erro de Dahlberg,
∑
d
2
corresponde ao
somatório dos quadrados das diferenças entre as primeiras e as
segundas medições, e 2n representa o dobro do número de casos
utilizados na realização da segunda medição.
Material e Métodos
120
4.2.5.2 Compatibilidade da Amostra
4.2.5.2.1 Equivalência entre as idades iniciais, finais, tempo
de tratamento/observação e medidas cefalométricas iniciais:
Para determinar o grau de similaridade entre os grupos,
experimental e controle, realizou-se o teste t para amostras
independentes entre as idades dos pacientes ao início e ao final do
tratamento/observação, entre o tempo total de
tratamento/observação, e entre as variáveis cefalométricas iniciais
dos dois grupos.
4.2.5.2.2 Equivalência da severidade da má oclusão de
Classe II:
Com o intuito de verificar a compatibilidade entre os dois grupos,
experimental e controle, em relação à severidade inicial da má
oclusão de Classe II, realizou-se o teste não paramétrico Qui-
quadrado (X
2
).
4.2.5.3 Determinação das alterações médias reais de cada grupo
(experimental e controle)
Para determinar as alterações médias reais de cada grupo, obteve-se
a diferença entre as mensurações realizadas nas fases pós e pré-
tratamento.
Alteração real = Valor Final (F) – Valor Inicial (I)
4.2.5.4 Análise dos Resultados
A comparação dentro do grupo experimental, entre as fases inicial e final,
foi realizada por meio do teste t-pareado. Para comparar o grupo tratado ao
grupo controle, utilizou-se o teste t de Student para amostras independentes.
Em todos os testes foi adotado um nível de significância de 5%.
Material e Métodos
121
4.2.6 Média de distalização mensal dos molares no grupo
experimental
Para o cálculo da distalização mensal (DM), dos primeiros e segundos
molares, realizou-se a diferença entre as médias obtidas, das distâncias
lineares, entre o molar em estudo e a linha PTV, final e inicial, divididos pelo
tempo médio de tratamento (TMT), multiplicados por 0,083, uma vez que, o
tempo de tratamento foi calculado em anos, logo 1 mês corresponde a 0,083
anos.
DM= [(6-PTV final – 6-PTV inicial) ÷ TMT] x 0,083
DM= [(7
-PTV final – 7-PTV inicial) ÷ TMT] x 0,083
4.2.7 Média da perda de ancoragem anterior no grupo experimental
Determinou-se a média da perda de ancoragem anterior (MPA) por meio
das diferenças obtidas, entre os valores médios finais e iniciais, das distâncias
lineares entre o primeiros pré-molares superiores (4
) à linha PTV.
MPA= (4-PTV final) – (4-PTV inicial)
4.2.8 Sobreposição dos Traçados Cefalométricos
Para realizar a sobreposição total dos traçados cefalométricos médios,
iniciais e finais, dos dois grupos analisados, utilizou-se a linha sela-násio, com
o ponto de referência na Sela
47,134
.
Resultados
125
5 RESULTADOS
5.1 Erro Método:
A tabela 5 apresenta as médias e desvios-padrão dos valores obtidos nas
primeiras e segundas medições e os resultados do erro intra-examinador
(casual e sistemático). Dentre as 30 variáveis estudadas, somente 4 variáveis
(SNB, 7
-PTV, 7-PP, 4-PP) apresentaram erro sistemático, considerando
significância para valores de p<0,05. O erro casual variou de 0,2831 (E-Li) a
2,6117 (ANL).
Resultados
126
Tabela 5: Médias e desvios-padrão (DP) da primeira e segunda medição, erro
sistemático (teste t pareado), níveis de probabilidade de significância (p) e erro
casual (Dahlberg).
1
a
Medição 2
a
Medição Teste t
Variáveis
N
Média DP Média DP t p
Dahlberg
Componente Maxilar
SNA
26
81,20 4,70 81,35 4,87 -0,9730 0,3398 0,5267
A-PTV
26
48,18 2,41 48,07 2,30 0,8896 0,3821 0,4657
Componente Mandibular
SNB
26
77,46 3,36 77,67 3,28 -2,1095 0,0450* 0,3708
B-PTV
26
46,70 4,36 46,7 4,31 0,0453 0,9641 0,5996
Go.Gn
26
70,86 3,75 70,73 4,02 0,9163 0,3682 0,4978
Co.Gn
26
105,77 5,45 105,41 5,13 1,7551 0,0914 0,7718
Relação Maxilomandibular
ANB
26
3,71 2,38 3,65 2,54 0,5398 0,5940 0,3800
NAP
26
5,06 6,13 4,95 6,56 0,4922 0,6268 0,8327
Componente Vertical
FMA
26
26,61 3,66 26,63 3,63 -0,1066 0,9159 0,5102
SN.GoGn
26
31,98 4,61 31,73 4,64 1,8900 0,0703 0,4922
AFAI
26
61,51 5,40 61,58 5,50 -0,4965 0,6238 0,4402
SN.PP
26
6,65 2,92 6,46 3,16 0,9432 0,3545 0,7482
NS.GN
26
67,51 3,28 67,38 3,22 1,3685 0,1833 0,3399
Componente Dentoalveolar Superior
7.SN
26
61,03 5,03 61,78 6,05 -1,5234 0,1402 1,8289
6.SN
26
72,31 4,49 71,79 4,46 1,3852 0,1782 1,3853
4.SN
26
83,36 5,91 83,51 5,18 -0,3371 0,7388 1,5765
1.SN
26
108,58 7,45 108,77 8,09 -0,4409 0,6630 1,5479
7-PTV
26
10,78 2,49 11,07 2,47 -2,2151 0,0360* 0,5102
6-PTV
26
20,33 2,85 20,37 2,71 -0,3000 0,7666 0,4994
4-PTV
26
37,55 3,57 37,47 3,56 0,5599 0,5804 0,4887
1-PTV
26
56,74 3,69 56,65 3,59 0,6341 0,5317 0,4971
7-PP
26
12,07 3,25 11,7 3,47 2,6248 0,0145* 0,5675
6-PP
26
16,90 2,14 16,62 2,09 2,0495 0,0510 0,5162
4-PP
26
20,68 2,86 20,35 2,74 2,2513 0,0334* 0,5762
1-PP
26
27,01 3,07 27,09 2,95 -0,4586 0,6504 0,6252
Componente Tegumentar
ANL
26
107,44 13,76
108,18 13,06 -1,0202 0,3173 2,6117
E-Ls
26
1,79 2,08 1,62 2,06 2,0579 0,0501 0,3143
E-Li
26
-6,83 2,40 -0,11 2,40 1,4499 0,1595 0,2831
Relações Dentárias
Overjet
26
6,04 1,90 6,05 2,11 -0,0771 0,9391 0,3524
Overbite
26
3,86 1,75 3,63 2,02 1,8395 0,0777 0,4647
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05)
Resultados
127
5.2 Compatibilidade da amostra
5.2.1 Equivalência entre as idades iniciais, finais, tempo de
tratamento/observação e medidas cefalométricas iniciais:
A tabela 6 apresenta as médias e desvios-padrão das idades iniciais,
finais e do tempo de tratamento/observação, dos dois grupos analisados
(experimental e controle), e o resultado do teste t para amostras
independentes, demonstrando que não houve diferença estatisticamente
significante entre as idades iniciais, finais e tempo de tratamento/observação,
possibilitando a comparação entre os grupos neste estudo.
A tabela 7 demonstra as médias e desvios padrão das medidas
cefalométricas iniciais, dos dois grupos, e o resultado do teste t independente,
entre os valores médios iniciais de cada grupo. Dentre as 30 variáveis
analisadas, somente uma, 6.SN, apresentou diferença significante. Isto
demonstra uma compatibilidade cefalométrica inicial de 96,66% entre os
grupos.
Tabela 6: Médias, desvios-padrão (DP), resultado do teste t para amostras
independentes e níveis de probabilidade de significância (p) entre os grupos
experimental (Distal Jet) e controle em relação ao tempo de tratamento (grupo
experimental) ou observação (grupo controle), idades inicial e final.
Grupos
Grupo 1
Experimental
(n=22)
Grupo 2
Controle
(n=22)
Teste t
Variáveis
Média DP Média DP t p
Idade Inicial
(anos)
12,71 1,25 12,27 0,84 1,3636 0,1799
Idade Final
(anos)
13,92 1,26 13,45 0,79 1,4607 0,1515
Tempo de
Tratamento
(anos)
1,20 0,32 1,18 0,37 0,2444 0,8080
Resultados
128
Tabela 7: Resultados do teste t independente: Médias iniciais e desvios-padrão
(DP) das medidas cefalométricas iniciais dos grupos experimental (grupo 1) e
controle (grupo 2) para avaliar a compatibilidade entre os dois grupos
analisados, valor de t e níveis de probabilidade de significância (p).
Variáveis
Média Inicial
Grupo 1
(Experimental)
DP
Inicial
Grupo 1
Média Inicial
Grupo 2
(Controle)
DP
Inicial
Grupo 2
t p
Componente Maxilar
SNA 81,76 4,18 81,94 2,89 -0,1633 0,8710
A-PTV 47,88 2,41 49,10 1,82 -1,8910 0,0655
Componente Mandibular
SNB 77,61 2,95 78,39 3,22 -0,8333 0,4093
B-PTV 46,25 4,58 47,72 4,81 -1,0362 0,3060
Go.Gn 70,32 3,74 71,35 4,10 -0,8710 0,3886
Co.Gn 104,25 4,42 106,25 4,83 -1,4278 0,1607
Relação Maxilomandibular
ANB 4,12 2,23 3,54 1,98 0,9204 0,3625
NAP 6,20 5,60 5,26 5,00 0,5844 0,5620
Componente Vertical
FMA 26,23 3,55 26,18 3,76 0,0452 0,9640
SN.GoGn 31,68 3,65 30,98 5,00 0,5262 0,6015
AFAI 60,47 4,50 60,63 3,56 -0,1260 0,9002
SN.PP 6,65 2,49 7,18 3,82 -0,5467 0,5874
NS.GN 67,09 2,99 66,38 3,5313 0,7184 0,4764
Componente Dentoalveolar Superior
7.SN 63,52 4,24 63,35 5,00 0,1234 0,9023
6.SN 72,61 4,09 75,65 4,55 -2,3253 0,0249*
4.SN 83,87 5,35 82,64 5,19 0,7771 0,4414
1.SN 104,21 7,33 103,88 5,82 0,1638 0,8705
7-PTV 12,14 2,54 10,88 2,13 1,7847 0,0815
6-PTV 21,28 3,08 20,61 2,70 0,7634 0,4494
4-PTV 36,31 3,24 35,73 2,58 0,6625 0,5112
1-PTV 54,76 4,23 55,41 2,97 -0,5890 0,5589
7-PP 11,49 3,49 10,24 3,05 1,2581 0,2153
6-PP 16,45 2,15 16,44 1,45 0,0327 0,9740
4-PP 19,71 2,30 19,02 2,12 1,0269 0,3103
1-PP 26,71 2,73 26,36 2,33 0,4564 0,6503
Componente Tegumentar
ANL 105,25 13,96 109,55 10,20 -1,1660 0,2501
E-Ls 2,42 2,56 2,08 2,28 0,4718 0,6394
E-Li 0,44 2,37 0,94 2,09 -0,7409 0,4628
Relações Dentárias
Overjet
4,89 1,52 5,01 1,88 -0,2376 0,8133
Overbite
4,07 1,94 4,43 1,43 -0,6977 0,4891
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05)
Resultados
129
5.2.2 Equivalência da severidade da má oclusão de Classe II:
A tabela 8 apresenta a distribuição dos dois grupos, de acordo
com a severidade de inicial da má oclusão de Classe II, e os resultados
do teste não paramétrico Qui-quadrado (X
2
). Os resultados
demonstraram que houve uma compatibilidade dos grupos em relação à
severidade da má oclusão de Classe II.
Tabela 8: Distribuição da amostra de acordo com a severidade da má
oclusão de Classe II e o resultado do teste Qui-quadrado.
Grupo 1 (Experimental) Grupo 2 (Controle) Qui-Quadrado
Severidade ¼ Cl II ½ Cl II ¾ Cl II ¼ Cl II ½ Cl II ¾ Cl II X2 p
Número de
pacientes
4 16 2 5 14 3 0,44 0,8007
Porcentagem
de pacientes
18.18 72.72 9.09 22.72 63.63 13.63
5.3 Comparação dos resultados obtidos com a mecânica de distalização
entre as fases inicial e final do grupo experimental
Na tabela 9 encontram-se as médias e desvios-padrão das medidas
cefalométricas iniciais e finais do grupo experimental, e os resultados obtidos
através da comparação dos dados iniciais e finais, através do teste t de student
para amostras dependentes.
Ao compararmos os dados iniciais e finais obtidos com o grupo
experimental, não foram encontradas alterações significantes nos componentes
maxilares, nas relações maxilomandibulares e nos componentes tegumentares.
Entretanto, houve alterações significantes nos componentes mandibulares,
dentoalveolares superiores, nas relações dentárias e no componente vertical.
Os resultados demonstraram que os segundos molares superiores
inclinaram-se mais para distal, sofreram distalização e extrusão significantes.
Os primeiros molares também inclinaram para distal, e distalizaram com
Resultados
130
resultados estatisticamente significantes, entretanto não sofreram extrusão
significante. Os primeiros pré-molares não sofreram inclinação significante para
mesial, mas apresentaram resultados significantes em relação a mesialização e
extrusão. Os incisivos não sofreram extrusão significante, mas inclinaram-se
para vestibular e mesializaram acentuadamente.
Os componentes mandibulares (B-PTV, Go.Gn, Co.Gn), o overjet e a
AFAI apresentaram aumento significante ao final do tratamento.
Resultados
131
Tabela 9: Médias e desvios-padrão (DP) das medidas cefalométricas
analisadas no grupo experimental (Distal Jet) nas fases inicial e final do
tratamento ortodôntico e avaliação das alterações ocorridas através do teste t
dependente.
Variáveis
N Média
Inicial
DP Inicial Média
Final
DP Final t p
Componente Maxilar
SNA 22 81,76 4,18 81,83 4,80 -0,1541 0,8789
A-PTV 22 47,88 2,41 48,34 2,54 -1,2679 0,2186
Componente Mandibular
SNB 22 77,61 2,95 78,05 3,38 -1,4207 0,1700
B-PTV 22 46,25 4,58 47,28 4,18 -2,3240 0,0302*
Go.Gn 22 70,32 3,74 71,68 3,72 -4,2371 0,0003*
Co.Gn 22 104,25 4,42 106,35 5,52 -3,3804 0,0028*
Relação Maxilomandibular
ANB 22 4,12 2,23 3,76 2,20 1,1760 0,2527
NAP 22 6,20 5,60 5,19 5,58 1,4968 0,1493
Componente Vertical
FMA 22 26,23 3,55 26,99 3,75 -1,7867 0,0884
SN.GoGn 22 31,68 3,65 31,62 4,10 0,1756 0,8622
AFAI 22 60,47 4,50 62,76 5,56 -5,7296 0,0000*
SN.PP 22 6,65 2,49 6,66 2,74 -0,0409 0,9676
NS.GN 22 67,09 2,99 67,31 3,31 -0,8036 0,4306
Componente Dentoalveolar Superior
7.SN 22 63,52 4,24 56,84 5,46 8,0772 0,0000*
6.SN 22 72,61 4,09 70,17 5,89 2,1846 0,0403*
4.SN 22 83,87 5,35 83,53 5,44 0,4811 0,6353
1.SN 22 104,21 7,33 108,58 8,63 -4,3400 0,0002*
7-PTV 22 12,14 2,54 11,00 2,86 4,5293 0,0001*
6-PTV 22 21,28 3,08 20,07 3,12 3,8401 0,0009*
4-PTV 22 36,31 3,24 39,71 3,00 -13,3828 0,0000*
1-PTV 22 54,76 4,23 57,23 4,76 -6,6571 0,0000*
7-PP 22 11,49 3,49 12,88 3,06 -2,9686 0,0073*
6-PP 22 16,45 2,15 17,15 2,62 -1,7159 0,1008
4-PP 22 19,71 2,30 21,32 2,78 -5,2488 0,0000*
1-PP 22 26,71 2,73 27,17 3,04 -1,7532 0,0941
Componente Tegumentar
ANL 22 105,25 13,96 106,95 19,75 -0,5138 0,6127
E-Ls 22 2,42 2,56 2,57 2,79 -0,4904 0,6288
E-Li 22 0,44 2,37 0,42 2,82 0,0604 0,9523
Relações Dentárias
Overjet
22 4,89 1,52 6,46 1,82 -6,4478 0,0000*
Overbite
22 4,07 1,94 3,62 1,69 1,5601 0,1336
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05)
Resultados
132
5.4 Determinação das alterações médias reais e comparação intergrupos
das alterações médias:
Na tabela 10 encontram-se as médias e desvios-padrão, das medidas
cefalométricas estudadas nos grupos 1 e 2, obtidas pela diferença entre as
médias ao final e inicio do tratamento (valor final – valor inicial), e os resultados
estatísticos realizados através do teste t para amostras independentes, entre
as médias das variáveis finais – iniciais (F-I) de cada grupo.
Houve diferença estatisticamente significante entre as seguintes variáveis:
FMA, 7.SN, 1.SN, 7-PTV, 6-PTV, 4-PTV, 1-PTV, 7-PP e overjet.
Ao compararmos as alterações médias dos dois grupos (experimental e
controle) pode-se observar que os componentes maxilar e mandibular
apresentaram um comportamento semelhante, não havendo diferença
estatisticamente significante entre as alterações encontradas em cada grupo.
Em relação ao componente vertical, as alterações médias reais ocorridas
demonstraram uma tendência de maior desenvolvimento vertical para o grupo
experimental, sendo que somente o ângulo do plano mandibular (FMA),
encontrou-se com alteração estatisticamente significante.
As alterações dentárias superiores demonstraram uma maior inclinação
para distal dos segundos molares superiores, do grupo experimental, em
relação ao grupo controle, alteração esta, que foi estatisticamente significante.
Também foram significantes a maior distalização encontrada para os segundos
molares do grupo experimental e maior extrusão para os segundos molares do
grupo controle. Os primeiros molares superiores também inclinaram para distal
no grupo experimental, porém, esta inclinação foi pequena e não houve
diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, não obstante de ter
havido uma maior distalização no grupo experimental, estatisticamente
significante. O componente de extrusão dos primeiros molares não apresentou
diferença significante entre os grupos. Os primeiros pré-molares superiores não
apresentaram diferença estatisticamente significante em relação a sua
inclinação e extrusão, porém, apresentaram uma diferença significante em
Resultados
133
relação a sua mesialização, perda de ancoragem. Da mesma forma, houve
uma acentuada mesialização dos incisivos superiores no grupo experimental,
juntamente com uma alteração estatisticamente significante nas suas
inclinações para vestibular, não ocorrendo variações significantes na extrusão
destes elementos. Estas alterações também refletiram nas relações dentárias,
aumentado o overjet, no grupo experimental, tornado-o estatisticamente
significante em relação ao grupo controle.
As alterações tegumentares e o overbite não sofreram modificações
significantes entre os dois grupos.
Resultados
134
Tabela 10: Resultados do teste t independente entre as variáveis do grupo
experimental (grupo 1) e do grupo controle (grupo 2) obtidas pela diferença
entre as médias ao final e início do tratamento.
Variáveis
(F-I)
Média Grupo 1
(Experimental)
(N = 22)
DP
Grupo 1
Média Grupo 2
(Controle)
(N = 22)
DP
Grupo 2
t p
Componente Maxilar
SNA 0,06 2,07 0,00 1,40 0,1275 0,8990
A-PTV 0,46 1,71 1,05 1,31 -1,2914
0,2036
Componente Mandibular
SNB 0,44 1,45 -0,15 0,97 1,5813 0,1212
B-PTV 1,03 2,08 0,91 2,14 0,1853 0,8538
Go.Gn 1,35 1,50 1,64 1,37 -0,6585
0,5137
Co.Gn 2,10 2,92 2,13 2,30 -0,0401
0,9681
Relação Maxilomandibular
ANB -0,36 1,45 0,16 0,86 -1,4645
0,1504
NAP -1,00 3,16 0,09 2,00 -1,3831
0,1739
Componente Vertical
FMA 0,76 2,00 -0,79 1,54 2,8878 0,0061*
SN.GoGn -0,05 1,45 0,13 1,28 -0,4612
0,6470
AFAI 2,29 1,87 1,59 1,84 1,2382 0,2224
SN.PP 0,01 1,56 0,78 1,43 -1,7117
0,0943
NS.GN 0,21 1,27 0,22 1,08 -0,0254
0,9798
Componente Dentoalveolar Superior
7.SN -6,68 3,88 1,65 5,29 -5,9622
0,0000*
6.SN -2,43 5,23 0,18 4,42 -1,7960
0,0796
4.SN -0,34 3,32 -0,84 2,89 0,5318 0,5976
1.SN 4,37 4,72 -0,32 3,04 3,9162 0,0003*
7-PTV -1,14 1,18 0,94 1,80 -4,5259
0,0000*
6-PTV -1,21 1,48 1,17 1,68 -4,9916
0,0000*
4-PTV 3,40 1,19 0,94 1,67 5,6089 0,0000*
1-PTV 2,46 1,73 1,00 1,48 3,0095 0,0044*
7-PP 1,39 2,19 2,99 1,52 -2,8042
0,0076*
6-PP 0,69 1,88 1,02 1,24 -0,6879
0,4952
4-PP 1,60 1,43 0,87 1,18 1,8562 0,0704
1-PP 0,45 1,21 0,47 0,83 -0,0577
0,9542
Componente Tegumentar
ANL 1,70 15,55 0,97 7,26 0,1998 0,8425
E-Ls 0,14 1,39 0,55 0,78 -1,2027
0,2358
E-Li -0,01 1,41 0,55 0,83 -1,6527
0,1058
Relações Dentárias
Overjet 1,56 1,14 -0,06 0,79 5,5047 0,0000*
Overbite
-0,45 1,35 -0,20 1,29 -0,6137
0,5426
* Diferença estatisticamente significante (p < 0,05)
Resultados
135
5.5 Média de distalização mensal dos molares do grupo experimental
A média de distalização mensal (DM) obtida no grupo experimental
correspondeu a 0,083mm para os primeiros molares superiores (DM6) e
0,078mm para os segundos molares superiores (DM7). A distalização total
obtida no tratamento, com tempo médio de 1,20 anos, correspondeu a 1,21mm
para os primeiros molares, e 1,14mm para os segundos molares (tabela 10).
DM6= [(6
-PTV final – 6-PTV inicial) ÷ TMT] x 0,083 (6-PTV: tabela 9)
DM6= ((20,07- 21,28) ÷ 1,20) x 0,083
DM6= - 0,083mm
DM7= [(7-PTV final – 7-PTV inicial) ÷ TMT] x 0,083
DM7= [(11,00 – 12,14) ÷ 1,20] x 0,083
DM7= - 0,078mm
5.6 Média da perda de ancoragem anterior do grupo experimental
A média da perda de ancoragem anterior (MPA) correspondeu a 3,4mm.
Considerando a quantidade total de espaço obtido, com a distalização dos
primeiros molares, correspondente a 1,21mm de distalização (tabela 10), e
3,4mm de perda de ancoragem, a porcentagem de perda de ancoragem
correspondeu a 73,75% e de distalização 26,24%.
MPA= 4
-PTV final – 4-PTV inicial (4-PTV: tabela 9)
MPA= 39,71 – 36,31
MPA= 3,4mm
Discussão
139
6 DISCUSSÃO
A discussão será dividida em:
6.1 Considerações sobre a amostra
6.2 Metodologia Empregada
6.3 Alterações Dentoesqueléticas e Tegumentares
6.4 Considerações Clínicas
6.1 Considerações sobre a Amostra
Inicialmente, a amostra do grupo experimental seria composta de 30
indivíduos, entretanto, devido a perda de 4 pacientes, por motivo de desistência
do tratamento, e não colaboração, como faltas freqüentes, quebras constantes
do aparelho, a amostra constituiu-se de 26 pacientes. Desses 26 pacientes em
tratamento, para este trabalho foram incluídos 22 pacientes, uma vez que
devido ao prazo para cumprimento do curso de mestrado, não houve tempo
hábil para finalização desses casos, onde estes pacientes encontram-se em
tratamento e os resultados, posteriormente obtidos, serão utilizados para
realização de outros trabalhos. Este número de pacientes possui
representatividade e constitui-se em uma amostra significante de pacientes,
pois grande parte dos estudos de distalizadores intrabucais foram obtidos com
amostras variando entre 13 e 26 pacientes
8,12,22,23,32,56,70,95,97,105,121,123
.
Os critérios para seleção das amostras dos dois grupos foram
determinados, de forma a obter uma amostra semelhante em vários aspectos,
como idade inicial, tempo de tratamento/observação, severidade inicial da má
oclusão e similaridade dos componentes dentoesqueléticos e tegumentares
Discussão
140
iniciais (tabelas 6, 7 e 8). Não houve distinção entre os gêneros dos grupos. A
amostra do grupo experimental constitui-se de 5 pacientes do gênero
masculino e 17 do feminino, e do grupo controle de 13 do gênero masculino e 9
do feminino, fato este que não invalida os resultados obtidos, uma vez que há
diversos trabalhos com amostras homogeneamente ou não distribuídas, em
que não houve distinção entre os gêneros em relação aos resultados
obtidos
7,8,12,18,19,21-23,33,41,46,48,94,95,122,123
.
Mediante a dificuldade de obtenção de uma amostra com características
idênticas, quanto à etiologia das más oclusões de Classe II, relacionada ao
envolvimento dos componentes esqueléticos, ou puramente dentária, tomou-se
como critério, o padrão facial. A amostra constitui-se de indivíduos com leves
envolvimentos de bases ósseas, mas com padrão facial favorável, o que
permitiu tratá-los com a mecânica de distalização intrabucal.
Os dentes selecionados para ancoragem foram os primeiros pré-molares.
Dentre os trabalhos publicados na literatura, a maioria realizou a ancoragem
nos segundos pré-molares
33,41,83,94,95
e somente os trabalhos de BOLLA et al.
12
e SILVEIRA; ETO
116
realizaram a ancoragem nos primeiros pré-molares. Desta
forma, optou-se pela utilização dos primeiros pré-molares, visto que possuía
uma menor quantidade de referências na literatura.
6.2 Metodologia Empregada
Recursos necessários, para o controle da pesquisa e sua padronização,
foram utilizados neste trabalho. A construção dos aparelhos e a ativação dos
mesmos foram realizadas pelo mesmo profissional, L.S.V. e R.S.R.L.
respectivamente. Isto permite um maior controle sobre a técnica empregada,
possibilitando uma padronização dos procedimentos, favorecendo a obtenção
de resultados mais confiáveis.
Discussão
141
Após a obtenção dos cefalogramas iniciais e finais, das amostras dos
grupos experimental e controle, para analisar os erros de metodologia
escolheu-se, aleatoriamente, um conjunto de 26 telerradiografias, que
correspondia a 30% da amostra, realizando-se um novo conjunto de
cefalogramas, envolvendo as fases final e inicial do experimento. O
conhecimento destes erros de metodologia possibilita a interpretação dos
dados obtidos com base nas limitações encontradas, tornando os resultados
mais confiáveis. HOUSTON
59
classificou os erros metodológicos em
sistemático e casual. O erro casual é decorrente das dificuldades de
identificação de determinados pontos radiográficos, onde muitas vezes, a
correta demarcação destes pontos pode variar. Em relação ao erro sistemático,
este pode ocorrer quando um examinador, inconscientemente, tende a
aumentar ou diminuir os valores de acordo com os resultados esperados em
seu trabalho.
Nesta pesquisa, os traçados cefalométricos foram realizados por uma
única examinadora (R.S.R.L.) e conferidos por outra examinadora (M.P.P.)
para garantir maior confiabilidade do trabalho. O intervalo de tempo entre as
duas medições correspondeu a 30 dias. Com a obtenção de duas medidas
para uma mesma variável, utilizou-se a fórmula proposta por DAHLBERG
36
para o cálculo do erro casual, e para o erro sistemático aplicou-se o teste t de
Student para amostras dependentes com significância ao nível de 5%
(tabela 5).
Dentre as 30 variáveis analisadas, somente 4 apresentaram erro
sistemático (SNB, 7
-PTV, 7-PP, 4-PP), sendo as diferenças entre as medições
pequenas (0,21°; 0,29mm; 0,37mm e 0,33mm respectivamente), o que não
leva a interferir nos resultados clínicos finais e nas conclusões deste trabalho.
Os resultados demonstraram que 86,66% das medidas estudadas
apresentaram precisão, e somente em 13,33% ocorreram variações com
significância estatística, o que não comprometeu a significância geral do erro
do método.
O erro casual apresentou uma variação de 0,2831 (E-Li) a 2,6117 (ANL).
As maiores alterações ocorreram no ângulo nasolabial, isto devido ao fato de
Discussão
142
haver maior dificuldade na determinação dos pontos de referência na região de
tecido mole
59
.
Para avaliar o padrão facial foram utilizadas as grandezas FMA,
SN.GoGn, AFAI, SN.PP e NS.Gn, que são grandezas amplamente utilizadas
na literatura. Apesar da AFAI sofrer alterações em decorrência da posição
ântero-posterior da maxila e mandíbula, uma vez que é obtida pela distância
linear do ponto ENA ao Me, o conhecimento prévio de alguns estudos
7,33,56,94
demonstraram que este tipo de mecânica não provocaria alterações sagitais
significativas na maxila e mandíbula, possibilitando a utilização destes pontos
para avaliar a altura facial ântero-inferior após a distalização dos molares.
A determinação do ponto no centro da coroa clínica dos molares e pré-
molares, que corresponde ao ponto médio da linha que une a maior
convexidade da face mesial e distal destes dentes, também preconizados em
alguns estudos de distalizadores intrabucais
19,22,23,32,48,94,105
constitui-se em um
método mais confiável para medir as alterações de inclinação dentária.
Convencionalmente, emprega-se a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior
56,122
, entretanto, além de apresentar uma maior dificuldade de
visualização nas telerradiografias, acentuada pela sobreposição de imagens,
apresenta uma movimentação demasiada no movimento de inclinação para
distal do molar, não refletindo o real movimento do molar superior. Mediante
este fato, padronizou-se o desenho anatômico dos dentes com um template,
para a correta localização do ponto central da coroa clínica, eliminando as
possíveis variações dos desenhos anatômicos do dentes, que interfeririam na
determinação das alterações ocasionadas.
Para a realização do desenho da fissura pterigomaxilar, realizou-se a
sobreposição dos desenhos anatômicos, na linha SN, no ponto S quando havia
imagem duplicada desta. Este procedimento permitiu evitar alterações no
posicionamento sagital do desenho anatômico da fissura, uma vez que esta
estrutura possui elevada importância na determinação das alterações ântero-
posteriores, no posicionamento dos dentes superiores, que são verificados pela
distância do centro da coroa clínica dos dentes à linha PTV. ENLOW;
KURODA; LEWIS
39
descreveram a linha PTV como sendo um referencial
Discussão
143
bastante confiável, uma vez que, não se altera, significantemente, no sentido
ântero-posterior com o crescimento, sendo desta forma, uma referência muito
utilizada na literatura
7,9,12,18,19,22,40,41,46,48,81,86,94,105,122
.
6.3 Alterações Dentoesqueléticas e Tegumentares
As alterações dentoesqueléticas e tegumentares, que ocorreram durante a
distalização dos molares superiores, foram comparadas entre si (tabela 9) e
com o grupo controle (tabela 10). Para facilidade de compreensão, os
resultados serão discutidos por tópicos, de acordo com o componente
analisado, observando as alterações iniciais e finais dentro do grupo
experimental, e a comparação das diferenças finais e iniciais das médias
destas alterações, entre os grupos controle e experimental, a fim de se
determinar se as alterações foram provenientes ou não do crescimento. As
sobreposições a seguir (figuras 21, 22, 23 e 24) também auxiliaram na
interpretação dos resultados.
Discussão
144
Figura 21: Sobreposição dos traçados médios iniciais dos
grupos experimental e controle.
Discussão
145
Figura 22: Sobreposição dos traçados médios finais dos
grupos experimental e controle.
Discussão
146
Figura 23: Sobreposição dos traçados médios inicial
e final do grupo experimental.
Discussão
147
Figura 24: Sobreposição dos traçados médios inicial
e final do grupo controle.
Discussão
148
6.3.1 Componente Maxilar (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
O comportamento maxilar, analisado pelas variáveis SNA e A-PTV, que
avaliam o posicionamento da maxila em relação à base do crânio e o seu
comprimento efetivo, respectivamente, demonstrou não haver diferença
significante entre os valores iniciais e finais do grupo experimental e entre as
alterações médias dos dois grupos avaliados.
Durante o período de distalização dos molares superiores, por meio dos
distalizadores intrabucais, a maioria dos estudos não encontrou diferença
estatisticamente significante na posição sagital da maxila
7-9,18,22,33,46,48,95
,
demonstrando que a mecânica de distalização intrabucal não influencia no
comportamento ântero-posterior da maxila.
O Distal Jet proporciona uma distalização com força leve e contínua,
característica das molas de níquel-titâneo, sendo, portanto, insuficientes para
produzir as modificações ortopédicas na maxila. LEVIN
78
, em 1985, com o
emprego de forças extrabucais de 400 gramas por lado, em pacientes com má
oclusão de Classe II, por aproximadamente 1 ano, relatou que a correção
ocorreu por retração maxilar associada ao crescimento mandibular. Para
ocorrer alterações ortopédicas faz-se necessário a utilização de forças maiores
que 600 gramas, entre 24 a 48 onças (688,58 a 1377,16 gramas), enquanto
que para ocorrer o controle do desenvolvimento anterior da maxila são
necessárias de 16 a 24 onças (459,05 a 688,58 gramas)
54
. Portanto, as
modificações ortopédicas na maxila, são conseqüentes do emprego de forças
de alta magnitude
35,57,69,77,106,124,126,129,130
, o que não ocorre com os
distalizadores intrabucais.
6.3.2 Componente Mandibular (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
As variáveis do componente mandibular, SNB, B-PTV, Go.Gn, Co.Gn, que
avaliam o relacionamento da mandíbula em relação à base do crânio, o
comprimento efetivo e do corpo da mandíbula, na avaliação entre as medidas
Discussão
149
iniciais e finais do grupo experimental, apresentaram-se aumentadas com
valores estatisticamente significantes, com exceção para SNB (que também se
apresentou aumentado, mas não significantemente), entretanto, ao
compararmos estas alterações médias do grupo experimental com as
alterações médias do grupo controle não encontramos diferença significante, o
que nos permite afirmar que as alterações foram decorrentes do crescimento,
fato este, já comprovado em outros estudos
9,20,35,57,101,107
.
Alguns estudos de distalizadores intrabucais divergem dos achados em
relação ao aumento significante do comprimento da mandíbula
48,105
e do
posicionamento ântero-posterior da mandíbula, onde, estes componentes
mandibulares, permaneciam constantes após a distalização dos molares
46,56,95
,
entretanto, esta diferença se justifica devido ao tempo de tratamento, que neste
estudo foi maior quando comparado com os citados acima, permitindo um
maior desenvolvimento do componente mandibular, decorrente do crescimento
normal.
6.3.3 Relação Maxilomandibular (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
Para avaliar a relação maxilomandibular, foram utilizadas as variáveis
ANB e NAP. Os resultados demonstraram que não houve diferença
estatisticamente significante entre as médias iniciais e finais do grupo
experimental e entre as diferenças das médias finais e iniciais do grupo
controle com o experimental. Isto comprova que o aparelho Distal Jet possui
ação restrita ao complexo dentoalveolar. Apesar de ter ocorrido uma ligeira
redução das variáveis ANB e NAP, que representam uma melhora na relação
esquelética da Classe II e na diminuição da convexidade facial, essas
alterações não se apresentaram estatisticamente significantes.
Alguns estudos com distalizadores intrabucais também demonstraram não
haver uma melhora estatisticamente significante na relação maxilomandibular
após a distalização dos molares superiores
56,122
, entretanto, apesar das
diferenças não serem estatisticamente significantes no presente estudo e nos
Discussão
150
citados acima, houve uma diferença nos valores encontrados. Este estudo
encontrou uma relativa melhora na relação esquelética de Classe II com a
diminuição do ângulo ANB, entretanto, nos estudos citados anteriormente,
estes valores aumentaram.
FUZIY
46
, em 2001, encontrou um aumento do ângulo ANB
estatisticamente significante para um grupo de pacientes tratados com o
Pendulum. Estas alterações foram decorrentes da movimentação para anterior
dos dentes de ancoragem, que levam o ponto A mais para anterior, em virtude
do aumento da protrusão dos incisivos superiores, e também pelo
deslocamento para posterior do ponto B, decorrente da rotação mandibular
para baixo e para trás, provocado pelo aumento da AFAI.
Estas diferenças podem ser explicadas pelo tempo de tratamento, uma
vez que a literatura reporta um menor tempo de tratamento para os
distalizadores Pendulum e Jones Jig em relação ao Distal Jet
12,33
, como
encontrado neste estudo. Portanto, as alterações, ainda que não significantes
na relação maxilomandibular, apresentaram uma ligeira diminuição decorrente
do crescimento mandibular normal. Estas afirmações foram confirmadas pelo
estudo de CHIU; McNAMARA; FRANCHI
33
, em 2005, que ao compararem os
distalizadores Pendulum e Distal Jet não encontraram alterações nas relações
maxilomandibulares estatisticamente significantes entre os dois distalizadores,
apesar do Distal Jet ter apresentado uma maior redução da relação esquelética
de Classe II (ANB), ainda que muito discreta (não significante), não obstante de
ter apresentado um maior tempo de tratamento, 10 meses para o Distal Jet e 7
meses para o Pendulum.
6.3.4 Componente Vertical (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
As alterações verticais foram avaliadas pelas variáveis FMA, SN.GoGn,
AFAI, SN.PP, NS.GN, sendo que, na avaliação do grupo experimental, entre as
fases inicial e final, somente a altura facial ântero-inferior (AFAI) apresentou-se
com um aumento significante. Entretanto, ao avaliá-la com as alterações do
Discussão
151
grupo controle, comprovamos que houve um aumento da AFAI, mas que este
aumento, apesar de ter sido um pouco maior do que o apresentado no grupo
controle, não foi estatisticamente significante, logo, podemos afirmar que este
aumento da AFAI no grupo experimental associou-se ao crescimento que
ocorreu no período de distalização dos molares. Este aumento da AFAI, após a
distalização dos molares com o Distal Jet, também foi reportado por MAIA et
al.
83
, CHIU; McNAMARA; FRANCHI
33
, FERGUSON et al.
41
, NISHII; KATADA;
YAMAGUCHI
95
, BOLLA et al.
12
, sendo que nos três últimos, o aumento não foi
estatisticamente significante.
NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
, em 2001, também constataram um
aumento da AFAI, na fase pós distalização com o Distal Jet, conseqüente do
crescimento craniofacial normal, pois a porcentagem da altura facial ântero-
inferior diminuiu 0.03% na fase após a distalização até a finalização da
ortodontia corretiva, diminuindo a proporção entre a AFAI e a altura facial total.
TANER-SARISOY; DARENDELILER
120
relataram que grande parte das
mecânicas ortodônticas, senão todas, são extrusivas. Segundo MELSEN;
VERNA
89
o deslocamento distal dos molares superiores sempre provoca uma
rotação horária da mandíbula. Isto comprova os achados de diversos estudos
com distalizadores intrabucais em que houve aumento significante do
componente vertical
9,19-21,33,46,48,53,102,105
. Isto ocorre, pois de uma maneira
geral, os distalizadores produzem forças que atuam distantes do centro de
resistência dos dentes, promovendo uma inclinação para distal das coroas dos
molares, o que explica a ocorrência da rotação mandibular no sentido horário, e
os aumentos do padrão facial. Entretanto, o Distal Jet, por ser o distalizador
que exerce uma força mais próxima do centro de resistência dos molares, é o
que menos provoca movimento de inclinação, levando a uma menor tendência
no aumento dos componentes verticais
12,41,95
.
Neste estudo, somente a variável FMA apresentou diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos, com uma tendência maior de
abertura do ângulo do plano mandibular para o grupo experimental em relação
ao controle (gráfico 1). Estes achados condizem com os de CHIU;
McNAMARA; FRANCHI
33
, que encontraram valores similares no aumento do
Discussão
152
ângulo do plano mandibular (0,70 para CHIU et al.
33
e 0,76 para o presente
estudo). BUSSICK; McNAMARA
21
relacionaram o aumento da altura facial
ântero-inferior, à presença dos segundos molares irrompidos em oclusão, mais
significantemente, do que o padrão de crescimento dos pacientes.
Provavelmente, isto explique as alterações no ângulo do plano mandibular
(FMA), que se apresentaram aumentadas, estatisticamente significantes, em
relação ao grupo controle, além de ter ocorrido um aumento da AFAI, em
relação ao grupo controle, embora não significante.
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
FMA
Grupo 1 - Experimental
Grupo 2 - Controle
Gráfico 1: Componente vertical: avaliação da diferença entre os valores
médios finais e inicias do ângulo do plano mandibular (FMA) dos pacientes do
grupo experimental (grupo 1) e controle (grupo 2).
Discussão
153
6.3.5 Componente Dentoalveolar Superior (tabelas 9 e 10; figuras 21,
22, 23, e 24 e gráfico 2)
6.3.5.1 Incisivos Superiores e Primeiros Pré-Molares Superiores
A maioria dos distalizadores intrabucais utiliza o botão de Nance apoiado
no palato e nos pré-molares (ou molares decíduos) como ancoragem. Desta
forma, é previsível que ocorra uma movimentação para distal dos molares e
outra para mesial na região de pré-molares, caninos e incisivos.
Foram avaliados o grau de inclinação, protrusão e extrusão dos incisivos
superiores (1.SN, 1-PTV e 1-PP) e dos primeiros pré-molares superiores (4.SN,
4
-PTV, 4-PP). As variáveis, no grupo dos incisivos, que apresentaram
diferenças estatisticamente significantes foram: 1
.SN e 1-PTV, tanto nas
diferenças entre as fases inicial e final da distalização, quanto em relação ao
grupo controle; e, no grupo dos primeiros pré-molares, 4-PTV e 4-PP foram
significantes entre os resultados final e inicial da distalização, e comparado ao
grupo controle, somente 4-PTV apresentou diferença significante.
Os resultados demonstraram que os incisivos superiores apresentaram
uma inclinação para vestibular média de 4,37°, e um a protrusão média de
2,46mm, não apresentando alteração significante na posição vertical. Para os
primeiros pré-molares houve uma diferença significante na protrusão, perda de
ancoragem, que foi em média 3,40mm no grupo experimental. Quanto a sua
extrusão, apesar de ter aumentado, não foi significante quando comparado ao
grupo controle. Os pré-molares apresentaram uma inclinação distal de -0,34°,
mas que não foi significante.
Em relação à inclinação para vestibular (4,37°) e a protrusão (2,46mm)
dos incisivos superiores, encontramos na literatura alguns dados não
condizentes. BOLLA et al.
12
relataram uma inclinação dos incisivos 0,9° após a
distalização e um aumento do overjet de 0,1mm que não foram
estatisticamente significantes. Neste estudo a ancoragem também foi utilizada
nos primeiros pré-molares, entretanto, diverge bastante dos achados deste
presente estudo. Quanto aos primeiros pré-molares, descreveram uma
Discussão
154
inclinação para distal de -2,8° e uma protrusão de 1,3mm, que foram
significantes. Entretanto, CHIU; McNAMARA; FRANCHI
33
que utilizaram
ancoragem nos segundos pré-molares, demonstraram uma vestibularização de
13,7°, uma protrusão média de 3,7mm dos incisivos, e para os pré-molares,
uma inclinação para mesial de 0,3° com uma protrusão de 2,6mm.
NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
encontraram uma vestibularização de
12,16° dos incisivos, uma protrusão de 2,60mm e uma inclinação distal de -
4,33° dos segundos pré-molares. Justificaram esta g rande vestibularização dos
incisivos ser decorrente da associação entre a mecânica de distalização e da
ortodontia corretiva para alinhar os dentes. Provavelmente, este fator colabore
com a maior mesialização dos dentes de ancoragem, porém, não aparenta ser
um fator único. A ancoragem nos primeiros pré-molares, possivelmente não
deve representar um fator decisivo para uma maior perda de ancoragem,
quando comparada com os segundos pré-molares, visto que dois estudos
33,94
com ancoragem nos segundos pré-molares, apresentaram um maior grau de
vestibularização dos incisivos, do que o apresentado nesta pesquisa. Sugere-
se os fatores, severidade da má oclusão, presença dos segundos molares
superiores, ancoragem em dentes decíduos, como sendo elementos de grande
significância sobre a quantidade de perda de ancoragem.
Ambos os distalizadores Pendulum
48
e Jones Jig
19
, promovem um
movimento de inclinação para mesial dos pré-molares, entretanto, como
encontrado nos estudos citados acima, e nos resultados concernentes a esta
pesquisa, houve uma inclinação para distal dos pré-molares. A compressão,
das molas de níquel-titâneo no Distal Jet, produz uma força para distal nos
primeiros molares superiores, e também uma força recíproca para mesial, na
porção intermediária do botão de acrílico. Parte desta força recíproca é
transmitida para o conector transpalatino, que tem seus “braços” soldados aos
pré-molares, resultando em um deslocamento para mesial dos dentes de
ancoragem. Entretanto, devido à resistência do palato duro, parte dessa força é
também transferida para a porção mais superior do “braço” lingual, provocando
a rotação dos pré-molares, resultando numa inclinação para distal destes
dentes
94
.
Discussão
155
6.3.5.2 Primeiros Molares Superiores
Os primeiros molares superiores foram analisados pelas variáveis: 6
.SN,
6
-PTV e 6-PP. Somente o deslocamento ântero-posterior apresentou diferença
estatisticamente significante quando comparado ao grupo controle,
apresentando uma distalização de 1,21mm no grupo experimental, enquanto
no grupo controle ocorreu uma mesialização de 1,17mm. Os primeiros molares
também apresentaram um aumento da inclinação para distal após a
distalização, comprovado pela diminuição do ângulo 6
.SN (média de 2,43°),
entretanto, ao compará-la com o grupo controle, esta alteração não foi
estatisticamente significante, apesar de apresentar uma leve diminuição do
ângulo, constituindo uma suave inclinação dos molares para distal. Em relação
ao componente extrusivo, 6-PP, o grupo controle apresentou um maior
desenvolvimento vertical em relação ao grupo experimental (1,02 e 0,69mm,
respectivamente), mas que não foi significante, provavelmente isto ocorreu
devido a uma maior quantidade de pacientes do gênero masculino na amostra
do grupo controle (5, no grupo experimental e 13 no controle), que apresentam
um maior potencial de crescimento nesta fase
84
.
BOLLA et al.
12
encontraram uma distalização de 3,2mm para os primeiros
molares e uma inclinação para distal de 3,1° que fo ram estatisticamente
significantes quando comparados com os valores iniciais, anteriores à
distalização. Apesar dos valores encontrados nesta pesquisa terem se
apresentado significantes, foram menores na quantidade de distalização e
conseqüentemente na inclinação dos molares. Provavelmente, isto ocorreu
devido à presença dos segundos molares, que neste estudo, estava presente
em 21 pacientes (95,45%) da amostra, e no estudo de BOLLA et al.
12
, apenas
seis pacientes apresentavam os segundos molares irrompidos, o que
representava 30% da amostra. O componente vertical, 6-PP não foi
significante, apresentando uma leve extrusão (0,5mm), similar à encontrada no
nosso estudo (0,69mm). O espaço obtido na distalização dos molares
correspondeu a 71% de distalização e 29% de perda de ancoragem, o que
difere dos achados do presente estudo, que correspondeu a 26,24% de
distalização e 73,75% de mesialização dos dentes de ancoragem. Isto
Discussão
156
provavelmente ocorreu, pois a presença dos segundos molares pode interferir
na distalização, aumentando a perda de ancoragem e diminuindo a quantidade
de distalização obtida, fato este comprovado com os estudos de TOROGLU et
al.
122
que compararam os efeitos do Pendulum em pacientes com padrões
faciais diferentes. Os pacientes que apresentavam ângulo do plano mandibular
diminuído apresentaram uma maior perda de ancoragem e uma menor
quantidade de distalização, corroborando com os achados de que quanto maior
a resistência a distalização dos molares, maior a perda de ancoragem.
BUSSICK; McNAMARA
21
comprovaram que para uma maior efetividade na
distalização dos molares superiores, com mínimo efeito sobre a AFAI, o
distalizador Pendulum deveria ser utilizado, preferencialmente, nos segundos
molares decíduos, como ancoragem, e em pacientes que não apresentassem
os segundos molares irrompidos. Entretanto, BOLLA et al. encontraram uma
menor quantidade de inclinação (2,3° vs 4,3°) para os pacientes que
apresentavam os segundos molares irrompidos e uma menor perda de
ancoragem também (1,8mm vs 3,4mm), porém, ao avaliarmos as diversas
variáveis que podem afetar a distalização, observamos que não houve
diferenciação da severidade da má oclusão entre os pacientes que
apresentavam os segundos molares irrompidos ou não, podendo esta, ser uma
causa possível para a menor perda de ancoragem nos pacientes com os
segundos molares, caso apresentassem uma menor quantidade de Classe II.
Estes achados diferem dos reportados por KINZINGER et al.
74
em 2005,
onde encontraram uma maior perda de ancoragem, e um maior movimento de
inclinação para distal, quando a ancoragem era realizada nos molares
decíduos, comprovando que a ancoragem nos pré-molares resultaria numa
diminuição dos efeitos colaterais. Entretanto, observa-se que o grupo, onde a
ancoragem encontrava-se nos pré-molares, não apresentava os segundos
molares superiores irrompidos na cavidade bucal, sendo este, um provável
fator que colaborou com os resultados positivos, apresentando menos efeitos
adversos com a ancoragem nos pré-molares.
Os achados de CHIU; McNAMARA; FRANCHI
33
e NGANTUNG; NANDA;
BOWMAN
94
confirmam os achados desta pesquisa, uma vez que, encontraram
Discussão
157
um aumento estatisticamente significante do deslocamento ântero-posterior
dos molares (6
-PTV) que foi -2,8 e -2,12mm respectivamente, e dos valores de
inclinação dos primeiros molares de -5,0° e -3,26°.
Os resultados foram similares, um pouco menores nesta pesquisa (6
-PTV:
-1,21mm, 6.SN: -2,43°) e os componentes verticais ( 6
-PP) também não foram
significantes, portanto, como houve uma maior quantidade de distalização dos
molares nos estudos anteriores, também ocorreu uma maior inclinação dos
mesmos. Não obstante, de presumirmos o fato de que, as amostras citadas
acima apresentavam, na sua grande maioria, os segundos molares irrompidos
na cavidade bucal, sendo que os efeitos ocorridos foram similares aos
reportados neste atual estudo.
A quantidade de inclinação distal dos primeiros molares tem sido
reportada nos estudos com o Distal Jet, como sendo menor em relação aos
demais distalizadores intrabucais, como o aparelho de Wilson
102
, os magnetos
repelentes
13,14,51
, o Jones Jig
19,56,105
e o pendulum
21,33,48
, pois o local de
aplicação da força estaria mais próximo do centro de resistência dos molares.
BOLLA et al.
12
encontraram uma inclinação média de -2,3° para os
primeiros molares superiores após a distalização com o Distal Jet, NISHII;
KATADA; YAMAGUCHI
95
uma inclinação média de -1,9°, NGANTUNG;
NANDA; BOWMAN de -3,3°, CHIU; McNAMARA; FRANCHI
33
de -5,0° e
FERGUSON et al.
41
de -3,2°. Para o Jones Jig, RUNGE; MARTIN; BUKAI
relataram uma inclinação média de -4°, BRICKMAN; SI NHA; NANDA
19
de -
7,53°, MAVROPOULOS et al.
86
de -6,8°, e para o Pendulum, GOSH; NANDA
48
observaram -8,36° de inclinação para distal dos pri meiros molares,
BURKHARDT; McNAMARA; BACCETTI
20
-3,7° e BUSSICK; McNAMARA
21
uma média de -10,6°. Algumas variações nas inclinações encontradas dos
primeiros molares, provavelmente, são provenientes das diversas variáveis que
afetam esta inclinação como, presença ou ausência dos segundos molares,
seleção dos dentes de ancoragem, se permanentes ou decíduos, padrão facial,
idade, severidade da má oclusão de Classe II, sendo que a maioria dos
trabalhos não relata detalhadamente todas as variáveis, ou então, não difere os
resultados por grupos separadamente quando a amostra não é homogênea em
Discussão
158
relação às variáveis. KINZINGER et al.
73
comprovaram que o estágio de
desenvolvimento dos segundos molares influi na quantidade de inclinação dos
primeiros molares, pois, nos pacientes que possuíam os segundos molares
irrompidos por completo, a quantidade de inclinação para distal foi menor em
relação aos que não possuíam os segundos molares na cavidade bucal. Isto
ocorre porque, se o germe do segundo molar estiver acima do centro de
resistência do primeiro molar, este posicionamento atua como um fulcro de
rotação, potencializando a tendência de inclinação para distal do primeiro
molar
3,12,52
.
6.3.5.3 Segundos Molares Superiores
Foram utilizadas as seguintes variáveis para os segundos molares
superiores: 7.SN, 7-PTV e 7-PP, sendo que as três foram estatisticamente
significantes, tanto na comparação com os valores pós-distalização, quanto em
relação ao grupo controle.
A quantidade de distalização obtida foi de 1,14mm, inclinação para distal
de -6,68° e extrusão de 1,39mm.
Estes dados conferem com os obtidos por SILVEIRA; ETO
116
que
encontraram uma quantidade de distalização dos segundos molares de 2,2mm,
de inclinação distal -6,3° e de extrusão correspond ente a 1,3mm. Em relação a
maior quantidade de distalização dos segundos molares, 2,2mm, sugere-se a
esta alteração, o fator presença dos segundos molares irrompidos, que na
amostra, 50% não possuíam estes dentes irrompidos, o que pode acarretar
numa maior distalização dos primeiros e segundos molares.
NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
relataram uma distalização dos
segundos molares de 2,58mm, com uma inclinação distal de -11,79° e extrusão
de 0,22mm. Estas variações encontradas podem ser decorrentes de algumas
variáveis, como: uma maior quantidade de distalização, com conseqüente
aumento da inclinação nos molares. Pode-se deduzir também, que pela
elevada inclinação destes dentes, provavelmente a amostra possuía os germes
Discussão
159
dos terceiros molares, pois, comprovadamente, KINZINGER et al.
73
demonstraram que a distalização dos segundos molares superiores, na
presença dos germes dos terceiros molares, provoca um aumento do
movimento por inclinação. Isto também comprova os dados obtidos neste
trabalho, onde a inclinação distal dos segundos molares foi maior que a dos
primeiros (-6,68° e -2,43° respectivamente), sendo que todos pacientes da
amostra possuíam os germes dos terceiros molares. Somado a isto, deve-se
também associar a inclinação normal dos segundos molares na maxila, que
devido à própria conformação do tuber na maxila, tendem a ficar mais
angulados para distal, em relação aos primeiros molares
128
.
BOLLA et al. encontraram uma distalização de 2,7mm, inclinação de 4,9°
e extrusão de 1,1mm. Provavelmente, houve uma maior quantidade de
distalização neste grupo, pois dos 20 pacientes que compunham a amostra, 9
não possuíam os segundos molares irrompidos.
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
7.SN 1.SN 7-PTV 6-PTV 4-PTV 1-PTV 7-PP
Grupo 1 - Experimental
Grupo 2 - Controle
Gráfico 2: Componente dentoalveolar superior: avaliação da diferença entre os
valores médios finais e inicias do grupo experimental (grupo 1) e controle
(grupo 2), das variáveis que indicam o grau de inclinação dos segundos
molares e incisivos (7
.SN, 1.SN), o grau de distalização dos segundos e
primeiros molares (7-PTV, 6-PTV) e o de mesialização dos primeiros pré-
molares (4
-PTV), e o grau de extrusão dos segundos molares (7-PP).
Discussão
160
6.3.6 Componente Tegumentar (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
As modificações esqueléticas e dentoalveolares interferem diretamente
sobre o tegumento, sendo que o posicionamento dos incisivos superiores e
inferiores, pode influenciar na posição dos lábios superiores e inferiores, de
forma que, se os incisivos apresentarem uma vestibularização, o lábio sofrerá
uma protrusão
93
.
Durante a distalização dos molares superiores, a perda de ancoragem
influencia no posicionamento dos incisivos superiores, podendo causar
alterações no perfil tegumentar
21,48,55,92,122
. Entretanto, apesar da ocorrência de
vestibularização dos incisivos superiores, com a perda de ancoragem, não
houve alterações estatisticamente significantes nos componentes
tegumentares avaliados (ANL, E-Ls, E-Li) neste estudo. A retrusão suave do
lábio superior, não significante estatisticamente, em amostras tratadas com o
Distal Jet, também foi reportada por MAIA et al.
83
, FERGUSON, et al.
41
, BOLLA
et al.
12
. Esta suave retrusão do lábio superior pode ser explicada por um maior
crescimento sagital da mandíbula em relação à maxila, o que promove uma
anteriorização do ponto do pogônio mole (Pg’), e/ou por um crescimento do
nariz, promovendo um movimento para anterior da linha E. Isto, porque não
houve retrusão dos incisivos superiores, demonstrada pela variável 1-PTV, que
apresentou uma protrusão estatisticamente significante dos incisivos
superiores.
Entretanto, NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
encontraram resultados
diferentes, com protrusões no lábio superior e inferior, de 0,84 e 2,08mm
respectivamente, porém, essas variações podem ser atribuídas ao uso
simultâneo do aparelho fixo com o Distal Jet, durante a distalização, o que
aumenta a protrusão dos incisivos devido ao alinhamento dos mesmos e,
conseqüentemente, reflete nos tecidos moles.
Outros estudos de distalizadores diferem destes achados, RUNGE;
MARTIN; BUKAI
105
, FUZIY
46
, GOSH; NANDA
48
, constataram a grande perda
de ancoragem anterior, com protrusão dos incisivos superiores, e aumento da
projeção dos lábios superior e inferior, conseqüência da perda de ancoragem e
Discussão
161
protrusão dos incisivos superiores. Isto pode ser explicado pelo tempo de
tratamento, menor para os demais distalizadores em relação ao Distal Jet, o
que não permite haver alterações decorrentes do crescimento mandibular.
A retrusão não significante do lábio superior refletiu em um aumento,
também não significante, do ângulo nasolabial. Já o lábio inferior não
apresentou alteração relevante, uma vez que não houve qualquer intervenção
ortodôntica sobre os dentes inferiores.
6.3.7 Relações Dentárias (tabelas 9 e 10; figuras 21, 22, 23, e 24)
As relações dentárias foram analisadas por meio do overjet (gráfico 3) e
overbite. Como reflexo direto da inclinação para vestibular dos incisivos, houve
um aumento do overjet, sendo que este apresentou diferença estatisticamente
significante em relação às alterações finais do grupo experimental e em relação
às diferenças das alterações médias finais e iniciais do grupo controle com o
experimental, e o overbite não apresentou alterações significantes, diminuindo
em 0,45mm.
O aumento do overjet encontrado neste estudo correspondeu a 1,56mm.
Este dado é similar aos encontrados nos estudos de CHIU; McNAMARA;
FRANCHI
33
e de NGANTUNG; NANDA; BOWMAN
94
que encontraram,
respectivamente, 2,4mm e 1,70mm de aumento no overjet.
Discussão
162
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Overjet
Grupo 1 - Experimental
Grupo 2 - Controle
Gráfico 3: Relações Dentárias: avaliação da diferença entre os valores médios
finais e inicias do overjet nos pacientes do grupo experimental (grupo 1) e
controle (grupo 2).
6.4 Considerações Clínicas
Durante o trabalho de pesquisa, observou-se uma maior quantidade de
distalização por movimento de corpo naqueles pacientes que possuíam o
palato mais profundo. Isto ocorreu, pois, quanto mais profundo o palato, mais
próximo do centro de resistência dos molares estará a porção ativa do
aparelho. Nos pacientes que apresentavam dentes maiores, com raízes mais
robustas, observou-se uma maior dificuldade para distalização, bem como uma
maior perda de ancoragem.
Na utilização dos distalizadores intrabucais com ancoragem
dentomucosuportada, por meio do botão de Nance, é importante o ortodontista
observar o comportamento deste dispositivo durante a distalização, uma vez
que, caso o paciente venha ter uma grande perda de ancoragem, pode haver
Discussão
163
compressão do botão de acrílico sobre o palato, causando desconforto e até
mesmo, lesões na mucosa palatina. Nesta amostra em estudo, uma paciente
apresentou a compressão da mucosa palatina, provocando uma lesão
superficial no palato. Felizmente, este fato ocorreu quando os primeiros
molares já se encontravam em relação molar de Classe I, o que permitiu a
retirada do dispositivo, com subseqüente instalação de uma contenção noturna
(AEB), até que o palato voltasse ao normal, com os tecidos cicatrizados, para a
cimentação de um novo botão de Nance.
Pode-se observar que, o Distal Jet promoveu a distalização dos molares
superiores, relacionando-os numa relação molar de Classe I, mas com grande
perda de ancoragem anterior, refletida no aumento do overjet e maior
apinhamento do segmento dentário anterior, fazendo-se necessária a
colaboração do paciente, na segunda fase do tratamento, durante a retração
anterior, com a utilização de uma ancoragem extrabucal e elásticos de
Classe II.
Conclusões
167
7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos do
grupo experimental, comparado ao grupo controle, pode-se concluir que:
7.1 Componente Maxilar e Mandibular
- Não houve alterações esqueléticas significantes sobre a maxila e
mandíbula. A mecânica de distalização não afetou o posicionamento ântero-
posterior das mesmas.
7.2 Relação Maxilomandibular
- Não houve melhora significante na redução da convexidade facial e do
relacionamento maxilomandibular.
7.3 Componente Vertical
- Houve um aumento no padrão de crescimento facial decorrente da
alteração significante do ângulo do plano mandibular (FMA), favorecido pela
inclinação distal das coroas dos molares, principalmente dos segundos molares
superiores, entretanto, para as demais variáveis do componente vertical (FMA,
SN.GoGn, SN.PP e Ns.GN) não ocorreram alterações significantes.
Conclusões
168
7.4 Componente Dentoalveolar Superior
- Os incisivos apresentaram uma vestibularização e protrusão
significantes;
- Os primeiros pré-molares mesializaram significantemente, porém
demonstraram uma suave inclinação distal e extrusão não significantes;
- Os primeiros molares distalizaram, significantemente, entretanto, não
sofreram uma inclinação distal e extrusão significantes;
- Os segundos molares distalizaram e apresentaram uma inclinação distal
e extrusão, significantes.
7.5 Componente Tegumentar
- Não ocorreram alterações significantes no perfil mole.
7.6 Relações Dentárias
- O overjet apresentou um aumento significante.
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Apêndices
Apêndice 1
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Maxilar
SNA A-PTV
Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
84,1 86,3 44,6 48,3
2
82,7 84,4 48,2 48,9
3
78 74,6 44,6 44,1
4
82,3 81,4 49,9 49,9
5
82,9 79,3 48,5 46,3
6
80,4 80,8 44,5 46,5
7
84,1 82,9 47,6 48
8
84,1 85,8 49,8 50,7
9
85,6 83,1 49,1 48,1
10
72,6 75,3 48,1 51,9
11
76 74,8 43,9 45,1
12
78 77,5 48,9 50,1
13
88,5 89,9 49,3 51,5
14
87 86,9 52,6 51,7
15
78,9 81,7 49,6 49,3
16
76,3 73,7 46,5 43,4
17
78,9 78,2 45,5 45,9
18
86,5 84,4 49,5 48
19
80,6 82,7 49,5 48,7
20
88,4 91,3 51,6 52,8
21
81,7 83,4 45,2 46,9
22
81,3 82 46,4 47,5
Apêndices
Apêndice 2
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Mandibular
SNB B-PTV Go.Gn Co.Gn
Paciente
Inicial
Final Inicial
Final Inicial
Final Inicial
Final
1
77,2 78,9 36,5 42,7 63,8 67,2 98,4 105
2
78,4 79,3 46,4 45,8 73,7 72,8 101,4 103,3
3
76,8 73,7 45,3 45,3 69,5 68,7 101,6 102,5
4
74,9 77,1 40,6 45,7 76,9 80,7 109,3 115,7
5
77,7 76,8 42,6 41,9 71,9 71,9 102,2 101,2
6
79,3 79,2 47,2 48,1 68,7 68,9 95,8 100,1
7
79,5 78 46,3 45,4 67,1 71,5 102,2 105,3
8
78,6 79,9 49,8 50 67,2 68,9 103,6 105
9
79,9 79,6 48,6 49,6 76,1 76,4 109,5 110,7
10
70,7 71,3 51 53,6 68 69,6 105,2 107,6
11
73,4 71,9 39,3 40,7 71,6 71,2 106,2 105
12
76 76 49,4 53,8 76,9 77,2 113 114
13
82,4 82,9 47,1 50,4 68 68,3 103,1 103,2
14
79,4 81 52,2 53,1 70,1 72,7 107,4 112,5
15
74,9 78,2 53,1 53 71,9 74,3 103,9 104,9
16
75,7 75,6 47 46,8 73,6 74,7 109 110,9
17
73,7 73,6 38,8 39,8 65,7 67,4 99,3 99,5
18
79,7 79,9 45,3 46,1 64,7 66,2 99,6 101,3
19
78,2 80,6 51,1 49,5 69,6 71,1 109,2 108
20
83,1 84,9 49,7 48,2 71,8 75,4 109,8 120,3
21
80,2 80,8 48,5 48,5 72,8 73,8 102,8 101,9
22
77,9 78,1 41,8 42,3 67,6 68,2 101,1 102
Apêndices
Apêndice 3
Grupo 1 (Distal Jet) – Relação Maxilomandibular
ANB NAP
Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
6,9 7,5 11,6 12,2
2
4,2 5,1 2,4 4,2
3
1,2 0,8 -0,3 -1,3
4
7,4 4,3 10,1 3,4
5
5,1 2,5 10,5 4,5
6
1 1,6 -2,3 -3,4
7
4,6 4,9 7,1 7
8
5,5 5,9 11,7 12,5
9
5,7 3,5 8,7 3,9
10
1,8 3,9 0,6 6,7
11
2,5 2,9 2,9 4,1
12
2 1,6 -1 -1,3
13
6,1 6,9 11,5 14,1
14
7,6 5,9 15,3 11,5
15
3,9 3,5 8,6 7,6
16
0,6 -2 -3,6 -8,8
17
5,2 4,5 8,8 7,1
18
6,9 4,5 14,3 9,1
19
2,3 2,1 2,2 1,7
20
5,4 6,4 9,9 10,3
21
1,5 2,6 1,6 3,5
22
3,4 3,9 5,9 5,7
Apêndices
Apêndice 4
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Vertical
FMA SN.GoGn AFAI SN.PP NS.GN Paciente
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1
30,3 31,2 35,2 34,5 62,6 66,9 3,5 3,4 69 68,7
2
25,1 23,4 28,5 27,9 56,8 58,3 7,6 8,4 62,2 62,5
3
27,9 28,9 31,5 34 61,6 63,2 6,2 6,7 67,6 71,1
4
21,6 22,4 28,1 26,2 64,8 69,8 9,8 11,7 68,5 67,9
5
27,7 27,6 32,7 32 58,9 57,1 7,1 8,7 66,4 66,7
6
21,1 19 24,2 21,9 47 47,7 7 7,6 60,1 60
7
30,3 33,1 33,4 36 58,9 63 6,1 6,1 64,9 66,9
8
23,4 25,7 31,9 31,4 58,4 60 8 8,3 67,4 66,6
9
17,6 18,8 28,1 28,7 57,1 59,4 6,5 6,4 66,1 66,6
10
33,1 31,4 41,7 40,6 63,8 64,2 9,5 9,7 73 73,1
11
25,7 27,7 34,1 36,1 62,2 67,7 6,2 6 71,5 73,3
12
23,7 24,3 32,1 32,1 63,2 63,8 10,4 11,3 69 69,6
13
27,2 30,4 28,3 28,8 61,3 62,5 3,3 3,7 64,8 64,7
14
26,9 27,5 34,5 34,5 67,6 71,6 3,8 4,6 68,1 68,4
15
25,1 23,7 35,1 32,8 61,4 64 10,2 5 71 68,9
16
27,7 28,4 36 37,3 67,3 71,8 0,8 -0,1 68,8 70,3
17
25,2 29,1 29,7 31,6 57,7 61,4 6,8 6,1 68,9 70
18
24,6 29,8 29,6 29,8 56,9 59,7 4,9 3,8 66,4 66,6
19
25,3 27,1 29,4 28,4 63,5 64,8 9,2 6,5 67,3 65,3
20
31,1 29,2 30,6 28,7 64,4 68,1 4,7 6,7 64,2 62,9
21
27,8 28,3 30,7 30,9 59 59,7 6 6,3 66,7 66,7
22
28,7 26,9 31,6 31,6 56,1 56,2 8,8 9,8 64,2 64,1
Apêndices
Apêndice 5
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Dentoalveolar Superior
(Segundos Molares)
7
.SN 7-PTV 7-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
53,7 48 8,3 7,1 6,9 9
2
65,3 55,2 13,5 12,7 13,5 13,3
3
61,9 50,6 12,7 10,3 13 13,6
4
59 57,4 7,9 8,5 12,9 18,8
5
65,3 60,8 10,8 9,1 13,2 12,6
6
66,8 51,8 7,8 6,5 4,1 8
7
63,2 51,1 11,6 8,9 11,5 10,3
8
59,6 50,7 12,7 11,1 7,1 10,8
9
72,6 64,6 15,1 14,1 12,5 13,2
10
59,7 52,5 14 14 13,7 12,7
11
64 59,6 10,5 11,3 13,2 14,9
12
64,3 58,8 13,1 13,9 16,1 15,8
13
67,9 62,6 12,4 12,3 11,8 12,4
14
66,4 62,7 17,5 16,7 14,8 16,1
15
61,8 61,9 16 15,8 13,5 13,1
16
61,8 55,3 11,6 8,9 12,5 12,5
17
61,5 52,7 10,2 8,2 8,1 11,3
18
65 62 10,3 9,5 9,4 11,6
19
70,6 66,9 15,2 14,3 16,3 15,7
20
62,3 60,6 13,4 10,3 11,4 18,2
21
66,6 54,5 11 8 13,6 13,5
22
58,3 50,2 11,6 10,6 3,7 6
Apêndices
Apêndice 6
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Dentoalveolar Superior
(Primeiros Molares)
6.SN 6-PTV 6-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
67,1 72,6 16,9 16,9 14,4 15,8
2
70,6 72,6 21,5 20,5 16,8 16,9
3
70,5 65,8 20,4 18,5 20 18,3
4
69,3 74,1 17,7 18,8 16,5 22,5
5
70,1 66,8 19,9 17,8 17,9 16,1
6
73,6 76,3 15,7 16,3 12,2 13,2
7
74,7 64,3 20,9 17,4 14,9 14,3
8
73,9 62,2 21,9 20,8 14,7 17,4
9
79,9 73,7 24,2 22,9 14,8 16
10
67,9 63 24,6 23,6 18,2 17,2
11
77,6 72,2 18,7 18,9 16,5 19,4
12
74,8 70,3 22,5 23,6 18,8 18,7
13
79,2 77,3 22,5 22,6 15,5 15,9
14
72,1 72,2 27,4 26,4 19,2 20,5
15
71,5 68,7 26,2 24,4 17,8 16,1
16
72,6 66,6 21,4 18,7 17,6 17,4
17
67,8 65,9 18 15,5 14 16
18
70,3 79,2 19,6 20,7 15,2 15,8
19
76,1 74,8 26 24 18,4 19,6
20
77,3 79,7 22,3 19,9 18,8 21,9
21
76 69 21,2 17,8 17,3 16,9
22
64,6 56,6 18,8 15,6 12,6 11,4
Apêndices
Apêndice 7
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Dentoalveolar Superior
(Primeiros Pré-Molares)
4
.SN 4-PTV 4-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
85,4 79,6 32,8 38,6 18,6 21,3
2
86,2 89 36,4 38,3 19,2 19,6
3
77,1 77,4 34,7 37,2 21,3 21,6
4
80,3 83,6 32,5 37,5 19,1 23,6
5
85 80,9 36 38,6 20,4 19,8
6
85,6 92 32 36,7 15,4 15,3
7
79,4 81,2 34,7 38,6 18,6 20,3
8
78,2 81,4 38,6 41,7 17,1 19,8
9
86,2 82,1 38,2 40,5 18 18,3
10
77,1 75,2 37,4 42,9 22,8 23,3
11
79,6 76,2 32,7 36,1 19,4 22,2
12
81,9 79,3 38 41,9 21,8 22,1
13
95,2 95,1 38,5 42,8 19,6 21,2
14
95,8 89,6 43,3 46,7 23,5 25,6
15
79,2 80,6 40,7 43,6 20,1 23,6
16
87,8 83,6 36,9 39,6 24 27
17
76,8 77,5 31,7 34,9 19,5 21,5
18
81,6 81,9 36,1 40,1 18,4 20,1
19
85,4 87 41,9 42,6 22,4 22,5
20
89,5 90 37,5 40,8 19,4 23,4
21
86 89,2 36,3 39,3 20 21,6
22
86 85,4 32,1 34,8 15,1 15,4
Apêndices
Apêndice 8
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Dentoalveolar Superior
(Incisivos)
1
.SN 1-PTV 1-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
110,7 121,9 52,9 60,5 25,9 27,7
2
93,9 101,9 51,2 52,6 25,5 24,8
3
90 99,9 49 50,9 28,4 29,3
4
95 102,7 53,5 58,2 30 29,9
5
105,5 108,9 55 56,1 28,1 25,7
6
109 110 51,6 53,5 20,6 20,2
7
104,5 102,4 54,3 55,4 26,2 27,4
8
109,2 114,3 58,3 60,4 22,7 23,5
9
108 109,8 55,9 57,1 22,8 23,9
10
105,9 109,1 56,5 61,4 28,9 27,7
11
90,6 91,2 47,4 48,6 27,6 30,4
12
111,9 109,9 56,5 59,9 25,6 25,5
13
114,6 118,1 58,3 62,8 27,4 27
14
103 108,1 61,7 65,1 30,7 31,8
15
104 104,9 58,6 59,9 28,5 30,2
16
107 120 56,1 60,1 31,6 32,9
17
93,7 99,6 47 49,2 26,1 27,5
18
103,8 103,7 55,9 56,8 27,4 28,7
19
113 121,5 61 62,3 27 27,3
20
104,6 110,3 58 59,4 27,7 28,3
21
112,8 123,4 57,9 59,8 26,6 25,1
22
102 97,3 48,2 49,1 22,5 23
Apêndices
Apêndice 9
Grupo 1 (Distal Jet) – Componente Tegumentar
ANL E-Ls E-Li Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
114 109,4 -0,5 0,8 -0,7 0,4
2
100,4 91,7 7,4 6,4 5 4,5
3
114,6 117,7 8,6 8,3 3 2,9
4
119,8 110,3 3,3 4,8 0,8 2,1
5
102,9 112,3 -0,6 -0,8 -2,6 -3,5
6
106,9 105,3 3,7 3,9 4 5,5
7
71,7 71,2 1,2 -1,2 -0,6 -2,5
8
107,4 108,7 1,4 1,1 0,3 -1,9
9
106,8 106,3 3 2,1 2,8 1,9
10
92,1 83,9 3,8 3,6 0,8 0,1
11
132,5 125,8 4,3 4,3 2,3 3,4
12
118,4 119,4 4,3 4,6 2,7 1,6
13
92,1 84,4 0,7 0,3 -2,6 -2,7
14
103,3 106,3 -0,3 -1,6 -1,3 -2
15
101,1 167,5 0,8 4,1 -0,9 -2,5
16
104 102,9 3,3 2,7 0,1 0,2
17
114,3 119,6 4,4 4,2 3,3 2,2
18
105,2 102,3 -2,1 -2,2 -3,1 -3
19
116,9 111,9 1,4 0,2 -2,5 -2
20
119,5 115 0,6 2,2 -1,8 0,1
21
78,8 75,2 1,8 2,5 -1 -1,1
22
92,9 106 2,9 6,3 1,7 5,6
Apêndices
Apêndice 10
Grupo 1 (Distal Jet) – Relações Dentárias
Overjet Overbite Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
8,1 10,4 1,7 0,8
2
3,1 4,8 4,9 5,4
3
3,3 5 5,5 4,7
4
7,2 7,3 8,8 4,7
5
4,5 6,3 4,4 4,4
6
4,2 4,7 4,4 4,8
7
4,9 6,1 5,3 5,8
8
3,9 5,9 0,1 1
9
7,7 8,5 0,7 -0,2
10
4,4 8 3 3,2
11
3,9 4,4 5,7 2,8
12
3,7 4,8 2,1 3,4
13
4,8 6,9 3,1 2,7
14
5,5 6,5 3,8 4
15
2,8 5 4,6 4,3
16
5,7 10,3 4,1 1,5
17
3,9 5,7 5,9 4,3
18
4,8 5 5,2 6,1
19
4,1 7 2,3 3,2
20
6,8 7,4 5 5,1
21
6,7 8,4 3,7 2,8
22
3,7 3,8 5,4 5
Apêndices
Apêndice 11
Grupo 2 (Controle) – Componente Maxilar
SNA A-PTV
Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
82,5 79,6 49,7 47,9
2
80,1 76,7 49,4 50,1
3
86,6 84,8 48,6 48,9
4
87,1 86,4 49 50
5
83,3 83,8 50,3 51,4
6
83 83,3 46,8 47,9
7
84,5 84,6 51,2 53
8
74,4 75,9 47,7 52,1
9
82,9 83 50,5 52,5
10
82,1 84,5 49,6 49,6
11
80,9 80,7 51,8 52
12
83 83,4 50,9 51,9
13
81,6 80,8 48 49,5
14
85,2 85,8 46,4 47,7
15
84,7 84 49,7 49,9
16
78,2 77,5 48,2 50,6
17
78,7 80,2 47,7 48
18
80,8 80,4 52,8 53
19
82,6 84,1 48,8 49,3
20
81 82,3 47,1 50,5
21
80 80,6 50,5 50,1
22
79,6 80,4 45,6 47,7
Apêndices
Apêndice 12
Grupo 2 (Controle) – Componente Mandibular
SNB B-PTV Go.Gn Co.Gn
Paciente
Inicial
Final Inicial
Final Inicial
Final Inicial
Final
1
77,2 75,8 44,5 42,5 72 71,4 106,1 108,1
2
77,6 76,1 49,7 54,3 73,3 75,6 111,7 111,3
3
87 85,6 54,4 54,6 72,7 73,6 111,5 111
4
81,3 81,9 44,8 47,8 68 69,9 100,9 105,9
5
80,2 80,7 48 49,5 74,1 75,4 104,7 108,9
6
77,4 77,4 39,2 39,8 69,2 70,8 104,7 105
7
79,2 78,6 46,6 47,4 71,7 74,8 108,1 112,4
8
73,7 73,5 48 53,3 76,7 76,8 110,2 110,4
9
80,5 79,8 51,7 53,4 73,3 75,4 113,8 114,7
10
79,6 81,9 47,2 47,4 71,4 71,6 105,9 106,1
11
76,7 76,4 50,1 49,4 70,4 71,2 105,1 103,6
12
78 77,2 50 48,1 71,3 74,4 105,6 108,6
13
75,8 74,6 42,5 42,9 71,2 75,4 106,2 108,6
14
79,7 79 42,8 42,3 68,5 68,4 98,9 104,4
15
85,3 84,1 54 55 81 80,5 113,7 111,9
16
74,7 74,4 48,3 51,6 70,7 74 107,2 110
17
77,3 78,3 46,3 45,9 66,4 68,3 99,1 105,6
18
75,4 75,2 50,1 49,9 77,1 79,7 111,8 114,3
19
79,8 81 59,7 58 63,1 64,8 97,5 99,8
20
76,2 76,8 41,1 45 67,6 69,8 103,1 104,9
21
75,7 76,3 48,7 46,8 74,9 78,6 110,5 115,4
22
76,4 76,8 42,2 45,1 65,3 65,7 101,2 103,6
Apêndices
Apêndice 13
Grupo 2 (Controle) – Relação Maxilomandibular
ANB NAP
Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
5,3 3,7 6,8 3,3
2
2,5 0,7 4,7 0,3
3
-0,4 -0,8 -4,7 -6,2
4
5,8 4,6 10,1 7,8
5
3 3,1 4,8 3,4
6
5,6 5,9 8 8,4
7
5,3 6 10,2 11,5
8
0,7 2,4 -1,9 2,4
9
2,4 3,2 4,1 5,5
10
2,4 2,6 3,1 3,9
11
4,3 4,4 9,2 8,7
12
5 6,2 8,6 10,7
13
5,8 6,1 8,4 9,4
14
5,5 6,8 13,7 16
15
-0,6 -0,1 -5,1 -4,3
16
3,5 3,1 6,4 4,2
17
1,4 1,9 -1,4 -1,1
18
5,4 5,2 11,1 10,8
19
2,7 3,1 4,5 5
20
4,8 5,5 8,4 9,4
21
4,3 4,3 3,6 3,9
22
3,2 3,6 3,3 5
Apêndices
Apêndice 14
Grupo 2 (Controle) – Componente Vertical
FMA SN.GoGn AFAI SN.PP NS.GN
Paciente
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
Inicial
Final
1
33,5 30,7 37,9 37,7 66,7 66,8 5,6 6,4 69,9 69,9
2
34,3 31 37,9 38,4 67,5 66,3 4,2 7,1 70,1 71,6
3
20,6 20,5 18,8 18,8 56,8 55,4 0,5 1,4 55,9 56,5
4
23,4 20,2 24,1 24,8 60,1 61,8 6,8 7,8 64,6 64,7
5
24 21,5 29,2 27,3 57,5 59 5,3 5,1 63,5 62,8
6
27 27,1 29,4 30,4 61 64,8 5,4 4,2 66,3 66,6
7
24,7 25,1 30,2 31,6 60,9 63,8 8,8 12,2 66 67,5
8
26,3 25,8 38,1 39,5 60,8 64,4 15,7 16,1 70,3 71,5
9
23,2 23,1 30,4 30,1 62,8 62,9 5 7,4 65,7 66,2
10
23,1 22,8 28,6 27 56,4 54,3 9,5 8,7 63,7 61,6
11
25 25,3 30,6 32,2 56,1 57,7 9,7 10,1 65,9 66,2
12
27,7 26,9 31,9 33,6 63,2 67,7 7,9 10 67,6 68,6
13
33 34,4 37,1 39,3 65,1 66,6 5,1 7,5 69 70,7
14
28,4 26,4 31,8 30,6 57 58,6 11,7 11,7 67,6 68
15
25,3 25,5 24,5 26,7 61,4 62 1,7 3,1 61,2 62,4
16
26,5 23,9 37,4 36 59,6 60,2 10,1 11,3 70,3 70
17
21,2 19,7 26 25,3 59,3 62,2 2,6 5,2 64,6 63,8
18
27,4 25,8 35 35,5 62,6 65 15,1 15,1 69,7 71,5
19
27,4 27,6 29 28,2 54 55,4 7,9 7,4 63,4 62
20
21,8 23,8 30,1 30,4 60,1 65,1 7,8 8,6 68 68,5
21
23,8 25,1 33,1 31,6 65,4 68,3 6,2 4,1 69,9 68,6
22
28,4 26,3 30,6 29,7 59,6 60,7 5,5 4,9 67,3 66,3
Apêndices
Apêndice 15
Grupo 2 (Controle) – Componente Dentoalveolar Superior
(Segundos Molares)
7.SN 7-PTV 7-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
61,8 62,6 9,6 9,6 9,3 11,3
2
61,8 56,5 13,7 16,7 11,8 12,8
3
69,7 67,2 12,5 13,2 9 11,8
4
64,7 70,6 10,7 12,1 12,1 13,9
5
67,9 71,9 11,6 14,1 10,4 12,5
6
52,1 65,7 8,1 9,4 9,4 11,6
7
72,2 62,8 13,1 14,3 13 15,2
8
58 59,6 10,2 13,8 13,1 16,6
9
64,7 70,6 10,9 12,5 9,1 14,6
10
66,2 65,7 9,8 8,9 5,7 8,3
11
63,7 65,2 13,2 13,4 12,7 13,7
12
61,9 62,4 11,8 10,4 13,6 16,6
13
54,5 60,7 8,7 9,3 8,2 13,6
14
63,2 62,1 8,9 8,3 4,1 10,6
15
70,4 67,6 12,4 14,3 14,3 15,3
16
65,5 74,5 10,6 13,2 12,7 14,8
17
60,9 64,7 9,2 8,7 9,4 14
18
68,5 67 12,3 12,3 11,5 15,3
19
65,2 64,1 15,1 14 2,4 4,2
20
63,3 71 7,2 11,6 12,1 16
21
60,1 55,5 12,5 9,7 10,7 14,9
22
57,5 62,3 7,3 10,3 10,8 13,6
Apêndices
Apêndice 16
Grupo 2 (Controle) – Componente Dentoalveolar Superior
(Primeiros Molares)
6.SN 6-PTV 6-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
79,4 82,7 18,4 18,7 17,3 16,8
2
73,2 64,1 23 25,6 18,3 17,3
3
82,2 84,7 22,2 23,7 17 16,3
4
75,9 78,4 20,7 22,3 16,4 16,9
5
76,1 79,1 22,2 24 13,8 14,6
6
70,7 76,6 17 19,7 15,1 16,3
7
76,4 72,6 22,7 23,7 15,4 17,2
8
72,3 71,8 20,2 24,4 17,1 20,5
9
77,1 82,4 21,2 23,3 17,1 17,5
10
79,1 81,6 18,3 18,4 15,2 15,1
11
75,7 71,9 23,6 21,7 15,7 15,4
12
76,2 79,3 22,3 21,6 17,5 20,9
13
69 68,8 17,5 19 18,8 19,1
14
74,8 78,5 16,8 17,5 15,6 17,4
15
88,2 80,6 22,9 24,3 17,7 18,7
16
74,5 79,2 21,5 24,2 16,2 17,5
17
80,4 74,8 19,4 18,8 15,4 18,2
18
78,5 73,8 22,6 23,2 15,1 16,6
19
71,1 76,2 26,7 24,5 15,5 15,7
20
72,2 70,6 16,4 20,4 15,8 18,3
21
69 71,2 20,9 20,7 20,1 21
22
72,3 69,5 17,1 19,7 15,6 16,9
Apêndices
Apêndice 17
Grupo 2 (Controle) – Componente Dentoalveolar Superior
(Primeiros Pré-Molares)
4.SN 4-PTV 4-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
86,5 87,4 34,3 34,7 20,2 19,7
2
88,8 83,7 37,6 41,3 22,2 22,2
3
93,2 92,9 38,2 39,8 19,3 17,8
4
80,1 84,5 36,1 37,5 18,8 19
5
85,9 86,5 38,6 40,1 16,4 17,9
6
80,6 75,9 32,3 34 18,8 20
7
87,1 84,7 37,3 38,2 18,1 19,5
8
73,4 71,7 36,1 38,8 19,2 22,1
9
82,3 83,3 35,2 37,5 20,2 19,7
10
81,4 85,3 31,6 31,4 17 16,8
11
79,3 79,6 37,4 37,4 16,7 17,4
12
81,4 79,7 36,4 35,7 19,4 22,1
13
70,9 69,9 32,3 33,6 23,1 24,2
14
81,3 81,3 34 33,9 18,6 19,1
15
88 86,8 36,7 38,1 20,5 21,6
16
76,9 82 35,3 38,2 17,2 17,3
17
85,3 80,8 34,7 33,2 18,8 21
18
79,6 75,9 37,7 38,3 16,1 18,4
19
87,8 84,4 41,7 38,3 17 17,2
20
82,1 80,2 32 35 17,9 20,7
21
80,2 81,2 38 37,1 24,3 24,5
22
86 81,9 32,6 34,8 18,8 19,6
Apêndices
Apêndice 18
Grupo 2 (Controle) – Componente Dentoalveolar Superior
(Incisivos)
1.SN 1-PTV 1-PP Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
116,1 116,3 57 56,5 26,1 26
2
99,5 92,7 56,5 59,4 31 31,5
3
110,2 109,6 56 57,9 24,5 24,8
4
102,1 104,2 54,2 55,8 26,3 26,2
5
101,1 102,5 55 56,2 26,1 26,4
6
94,7 91,9 48,4 49,4 27,8 28,8
7
98,4 94,7 54,6 56 25,7 26,6
8
94,5 92,1 53,4 56,4 28,1 28,9
9
108,1 106,4 58,4 61,1 28,1 28,6
10
102,3 108,6 52,7 52,4 23,8 22,7
11
99,9 101,9 56,9 57 23,5 23,6
12
105,6 106,2 59,1 58,1 26,3 27,6
13
101,7 101,1 55,4 56 31,4 30,7
14
110,2 106,1 53 53,2 24,7 26,1
15
116,3 115,4 57 56,8 25,1 25,4
16
103,4 106,1 55 58,2 24,4 23,7
17
106,4 105,5 54,5 54,5 27,4 27,4
18
97,6 94,7 58,2 57,5 24,1 25,6
19
105 102,6 61,8 60,4 24,1 24,3
20
104,4 106 51,4 54,6 24,7 27,1
21
102,5 107,7 58,5 58,7 30,7 32,3
22
105,5 106,1 52,1 55 26,2 26,2
Apêndices
Apêndice 19
Grupo 2 (Controle) – Componente Tegumentar
ANL E-Ls E-Li
Paciente
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
1
103,9 110,1 3,1 3,4 1 2,8
2
103,5 108,4 2 2,8 -0,6 0,4
3
82,6 89,1 1,9 1,6 1,6 1
4
110 115,1 -0,6 0,9 0 1,1
5
128,7 114,3 3 3 1,8 0,7
6
98,4 107,8 1,9 2,7 -0,1 -0,2
7
111,7 111,6 -1,5 0,3 -1,3 -0,8
8
111,4 121,5 7,1 6,9 4 4,8
9
114,7 112,7 2,6 2,8 0,7 2
10
102,8 105,7 3,2 4,2 3,5 3,1
11
106,7 115,5 3,1 3,2 -0,5 0,4
12
112,5 117,4 -0,7 -0,7 -2,9 -2,2
13
100,2 93,5 -0,3 0,1 0 0,6
14
104,7 99,2 -0,4 -0,8 -0,5 -0,2
15
116,7 106,2 6,6 7,4 3,4 3,3
16
125,5 118,1 2,3 4 2,3 3
17
110,8 111 3 5,4 4,5 7,1
18
114,7 119,1 3,6 4,1 2,2 3,3
19
104,9 114,1 -1,1 -0,3 -2,8 -2,4
20
122,5 113,2 0,5 0,7 -0,6 -0,3
21
120,6 127,7 4,1 3,3 3,6 3,1
22
102,7 100,3 2,4 3 1,4 2,4
Apêndices
Apêndice 20
Grupo 2 (Controle) – Relações Dentárias
Overjet Overbite
Paciente
Inicial Final Inicial Final
1
8,1 9,4 2,5 2,8
2
3,3 2,8 3,4 3,6
3
2,5 3,9 1,9 4,3
4
4,8 3,4 5,2 4,6
5
5 4,9 5,8 5,7
6
3,9 2,7 7 5
7
4,7 4,1 6,2 6,1
8
3 2,3 4,2 2,5
9
4 5 2,8 4,9
10
3,8 4 4,6 4,4
11
4,3 4,5 4,7 4,6
12
5,4 3,9 4,4 2,5
13
10,1 10 4,2 3
14
5,3 5,5 4,2 6,6
15
3,2 2,9 2,4 1,3
16
5,1 5,6 3,9 3,6
17
6,6 6,1 6,9 5,6
18
3,5 3,3 3 4,5
19
3,4 3,2 4,1 3,8
20
6,3 6 4,4 4
21
7,5 8,4 5,9 4,5
22
6,6 7,1 5,9 5,2
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