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FATORES PREDITIVOS DE SUCESSO E DE
COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO ASPIRATIVA POR
AGULHA FINA DE LESÕES PULMONARES GUIADA
POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
MARCOS DUARTE GUIMARÃES
Dissertação apresentada à Fundação Antônio
Prudente para obtenção do título de Mestre em
Ciências
Área de concentração: Oncologia
Orientador: Dr. Jefferson Luiz Gross
Co-Orientador: Dr. Rubens Chojniak
São Paulo
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca do Centro de Tratamento e Pesquisa
Hospital do Câncer A.C. Camargo
Duarte Guimarães, Marcos
Fatores preditivos de sucesso e de complicações da punção aspirativa por
agulha fina de lesões pulmonares guiadas por tomografia computadorizada /
Marcos Duarte Guimarães -- São Paulo, 2006.
69p.
Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração: Oncologia.
Orientador: Jefferson Luiz Gross
Descritores: 1. TOMOGRAFIA/diagnóstico. 2. BIÓPSIA POR PUNÇÃO. 3.
BIÓPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA. 4. NEOPLASIAS
PULMONARES.
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DEDICATÓRIA
A meus avós Celso e Maria
A meus pais Marcos e Terezinha
Aos meus irmãos Rodrigo e Ricardo
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Jefferson Luiz Gross, pela paciência, dedicação e disponibilidade
para realização deste trabalho.
Ao Dr. Rubens Chojniak, pelo exemplo, confiança e estímulo que
proporcionam meu desenvolvimento acadêmico e profissional a cada dia.
Ao Dr. Marcony Andrade, pela inestimável contribuição na análise
estatística.
Aos Drs. Alexandre Calábria da Fonte e Gustavo Benevides, pelo
valoroso empenho no levantamento dos dados.
Aos amigos do Departamento de Imagem, pela compreensão e apoio no
convívio diário.
À Rose e Francyne, pelo auxílio na revisão bibliográfica.
À Suely Francisco, pelo auxílio na editoração e revisão deste trabalho.
À Tatiana, pelo companheirismo fraterno em todos os momentos.
RESUMO
Duarte Guimaraes M. Fatores preditivos de sucesso e complicações de punção
aspirativa por agulha fina de lesões pulmonares guiadas por TC. São Paulo;
2006. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente]
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de lesões pulmonares guiada por
tomografia computadorizada (TC) é um procedimento simples, seguro e reprodutível.
Atualmente, é uma das técnicas mais utilizadas para determinar a natureza de lesões
pulmonares. Diversos fatores podem influenciar nas taxas de sucesso e de
complicações deste procedimento. O presente estudo teve como objetivo avaliar o
impacto de fatores preditivos (clínicos, radiológicos e relacionados ao procedimento)
nas taxas de sucesso e de complicações, das PAAF de lesões pulmonares guiadas por
TC. Realizou-se um estudo retrospectivo em 340 pacientes submetidos a 362
punções entre julho de1996 e Junho de 2004. Foram estudadas variáveis clínicas,
demográficas, características radiológicas da lesão, características radiológicas
secundárias e aspectos relacionados ao procedimento. Trezentas e quatro (84%)
punções forneceram material adequado para análise e em 52 (14,4%) ocorreram
complicações. Tabagismo, tamanho da lesão maior que 40 mm (mediana), lesões dos
lobos superiores, e punções que forneceram mais que quatro esfregaços foram
preditivas para sucesso da punção (p<0,05). Lesões que não mantinham contato com
a pleura e punções que forneceram número igual e menor que quatro esfregaços
foram preditivas para a ocorrência de complicações (p<0,05). A avaliação das
características clínicas, radiológicas e relacionadas ao procedimento determinou
quais fatores foram preditivos para sucesso e quais fatores foram preditivos para
complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC no presente estudo.
SUMMARY
Duarte Guimaraes M. [Characteristics that predicts rates of success and
complications of computed-tomography guided percutaneous fine needle
aspiration of lung lesions]. São Paulo; 2006. [Dissertação de Mestrado-Fundação
Antônio Prudente].
Computed tomography (CT) guided percutaneous fine needle aspiration (PFNA) of
lung lesions is a simple, safe and reproducible procedure. Currently, is one of the
most common techniques used to determine lung lesions diagnosis. Distinct aspects
can influence this procedure’s rates of success and complications. The present
study’s purpose is to determine the influence of clinical, radiological and procedure
characteristics in predicting rates of success and complications from CT guided
PFNA of lung lesions. A retrospective study was developed, involving 340 patients,
who were submitted to a consecutive series of 362 CT guided PFNA of lung lesions,
between July 1996 and June 2004, using 22 gauge needles (Chiba). Variables such as
clinical, demographic, lesion’s radiological characteristics, secondary radiological
characteristics and aspects related to the procedures had been studied. Three hundred
and four (84%) PFNA of lung lesions provided sufficient material for cytological
evaluation and complications occurred in 52 (14,4%) cases. Variables that predicted
sufficient material for cytological evaluation were smoking history, lesion’s size
larger than 40 mm (median), upper lung lesions (superior lobes), and needle passes
that supplied more than four specimens (p<0,05). Variables that predicted
complications were deep lesions and needle passes that supplied less than four
specimens (p<0,05). Clinical, radiological and procedure evaluation’s characteristics
determined which of them predicted rates of success and which of them predicted
rates of complications of CT guided PFNA of lung lesions in the present study.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das acurácias de diferentes estudos sobre punções aspirativas
por agulhas finas de lesões pulmonares guiadas por TC 3
Tabela 2 Distribuição das freqüências de complicações de diferentes estudos
sobre punções aspirativas por agulhas finas de lesões pulmonares guiadas
por TC 5
Tabela 3 Distribuição das acurácias e freqüência de complicações em diferentes
estudos sobre bópsias percutâneas guiadas por TC realizados no Hospital
do Câncer AC Camargo 7
Tabela 4 Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiadas
por TC segundo o sexo 16
Tabela 5 Distribuição das freqüências dos motivos para realização das PAAF de
lesões pulmonares guiadas por TC 16
Tabela 6 Distribuição das freqüências dos hábitos de vida dos pacientes submetidos
à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC 17
Tabela 7 Distribuição das freqüências das co-morbidades em pacientes
submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC. 17
Tabela 8 Distribuição das freqüências das alterações radiológicas secundárias em
pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC 18
Tabela 9 Distribuição da freqüência dos lados dos pulmões submetidos à PAAF
de lesões pulmonares guiadas por TC 18
Tabela 10 Distribuição das freqüências das localizações segundo os lobos
pulmonares das PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC 19
Tabela 11 Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiadas
por TC, segundo os contornos das lesões 20
Tabela 12 Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiadas
por TC, segundo a quantidade de lesões por punção 20
Tabela 13 Distribuição das freqüências do material adequado e inadequado para
análise, dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada
por TC 21
Tabela 14 Distribuição das freqüências dos materiais adequados e inadequados para
análise, obtidos através das PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC 22
Tabela 15 Distribuição da freqüência dos 304 pacientes com materiais adequados
para análise, classificados como benignos/negativos para malignidades
ou malignos/suspeitos de malignidades 22
Tabela 16 Distribuição da freqüência dos pacientes que repetiram e que não
repetiram o procedimento de PAAF de lesões pulmonares guiada por TC 23
Tabela 17 Análise dos motivos da punção em relação à obtenção de material
adequado e inadequado 23
Tabela 18 Análise do sexo e idade em relação ao material adequado e inadequado 24
Tabela 19 Análise das co-morbidades e hábitos de vida em relação ao material
adequado e inadequado 25
Tabela 20 Análise das características radiológicas das lesões pulmonares em relação ao
material adequado e inadequado 27
Tabela 21 Análise das alterações radiológicas secundárias, em relação ao material
adequado e inadequado 28
Tabela 22 Análise da quantidade de esfregaços em relação a material adequado e
inadequado dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares
guiadas por TC 29
Tabela 23 Análise dos pacientes que repetiram e que não repetiram a PAAF de
lesões pulmonares guiadas por TC em relação ao material adequado
e inadequado 30
Tabela 24 Distribuição das freqüências das complicações das PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC 30
Tabela 25 Análise dos dados demográficos em relação às complicações das PAAF
de lesões pulmonares guiadas por TC 31
Tabela 26 Análise da distribuição das freqüências das co-morbidades e hábitos de
vida em relação à ocorrência de complicações nas PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC 32
Tabela 27 Análise das alterações radiológicas secundárias em relação à ocorrência
de complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC 33
Tabela 28 Análise das características radiológicas das lesões pulmonares em relação
à ocorrência de complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas
por TC 34
Tabela 29 Análise da distribuição das freqüências das co-morbidades em relação a
drenagem torácica, como complicação após PAAF de lesões pulmonares
guiadas por TC 35
Tabela 30 Análise dos pacientes que repetiram e que não repetiram o procedimento
de PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC em relação à ocorrência
de complicações 36
Tabela 31 Análise do número de esfregaços em relação à ocorrência de
complicações dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares
guiadas por TC 37
Tabela 32 Modelo de análise multivariada para sucesso, dos pacientes submetidos
a PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC 37
Tabela 33 Modelo de análise multivariada para complicações, dos pacientes
submetidos a PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC 38
LISTA DE ABREVIATURAS
BTP biópsia torácica percutânea
BPP biópsia pulmonar percutânea
Complic. complicações
DM diabete melitus
DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica
Drn dreno
HAS hipertensão arterial sistêmica
ICC insuficiência cardíaca congestiva
Ico insufciência coronariana
Irreg. ñ especif. irregular não especificado
Mat. Adq. material adequado
Mat. Inadq. material inadequado
n número
PAAF punção aspirativa por agulha fina
Rel. Nobre relação com estruturas consideradas nobres (aorta, brônquios fontes,
coração, hilos pulmonares, traquéia, pericárdio, veia cava inferior, artérias e veias
pulmonares).
TC tomografia computadorizada
Trx torácico
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 1
2 OBJETIVO 8
3 MATERIAL E MÉTODO 9
3.1 Análise Estatística 15
4 RESULTADOS 16
4.1 Análise do Material 23
4.2 Análise das Complicações 30
4.3 Regressão Logística 37
5 DISCUSSÃO 39
6 CONCLUSÃO 59
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 60
ANEXO
Anexo 1 - Ficha de Registro de Dados
1
1 INTRODUÇÃO
A biópsia torácica percutânea (BTP) com agulha vem sendo realizada há mais de
um século.
Em 1883, Leyden realizou o primeiro procedimento percutâneo transtorácico
que coletou material para análise de uma paciente com pneumonia (ZAVALA e
SCHOELL 1981).
Três anos depois, em 1886, Menetrier foi o primeiro a diagnosticar câncer de
pulmão por este método (ZAVALA e SCHOELL 1981; WEISBROD et al. 1987).
Desde a publicação de NORDENSTROM (1965) e DAHLGREN (1967) e
NORDENSTROM (1967), utilizando método de punção aspirativa por agulha fina
(PAAF) guiado por fluoroscopia, este tipo de procedimento vem ganhando espaço e
sendo realizado em larga escala, tornando-se uma alternativa factível a outros recursos
diagnósticos tais como citologia do escarro, broncoscopia e toracotomia, assim
demonstrados nos estudos de WESTCOTT (1980); ZAVALA e SCHOELL (1981) e
JUNQUEIRA et al. (1990).
O desenvolvimento dos exames de imagem e das técnicas de punção contribuiu
para a localização mais precisa das lesões pulmonares. Dentre estas contribuições
destaca-se o advento da tomografia computadorizada (TC) e das agulhas específicas
(HAAGA et al. 1976).
A coleta de material adequado para análise, mesmo em se tratando de nódulos
pequenos ou localizados em regiões profundas do parênquima pulmonar ou próximo ao
hilo e mediastino, pode ser demonstrada nos estudos de CONCES et al. (1987),
2
STANLEY et al. (1987); WEISBROD et al. (1987); VAN SONNENBERG et al.
(1988); REDDY et al. (1991) e WESTCOTT et al. (1997).
Os avanços no campo de citopatologia e histologia também aumentaram a
capacidade do método de fornecer o diagnóstico correto e com reduzida morbidade,
conforme demonstrado pelos estudos de MEYER et al. (1977); THORNBURY et al.
(1981); TANAKA et al. (1985); STANLEY el al. (1987); BOCKING (1991); RAAB
(1994); CHARIG e PHILLIPS (2000); BABA et al. (2002) e WILLIAMS et al. (2002).
Por estas razões o método expandiu-se e ganhou popularidade.
A PAAF de lesões pulmonares é umas das técnicas atualmente mais utilizadas
para determinar a natureza de lesões pulmonares como nódulos e massas (MURPHY et
al. 2001). Por ser uma técnica simples, segura, reprodutível e com custos menores que a
biópsia cirúrgica, costuma ter grande aceitação (CONCES et al. 1987; WESCOTT
1988; PERLMUTT et al. 1989).
O impacto da PAAF guiada por TC na tomada de decisão clínica varia de
paciente para paciente e existem inúmeras questões que influenciam os resultados e
conseqüentemente as decisões quanto ao manejo clínico. Dentre elas, citamos: acurácia
em diagnosticar malignidade; habilidade de classificar corretamente os carcinomas;
acurácia em estabelecer diagnóstico benigno definitivo e de poupar o paciente de
procedimentos diagnósticos mais invasivos (MURPHY et al. 2001).
Muitos estudos realizaram ou incluíram na sua casuística PAAF de lesões
pulmonares guiadas por fluoroscopia e exame citológico do material coletado:
BERQUIST et al. (1980); WESCOTT (1980); STEVENS e JACKMAN (1984);
KHOURI et al. (1985).
CONCES et al. (1987); STANLEY et al. (1987); VAN SONNENBERG et al.
(1988); BOCKING et al. (1995); LI et al. (1996); YANKELEVITZ et al. (1997);
3
GREIF et al. (1998); SULHATTIN et al. (2002); WALLACE et al. (2002) e KUÇUK et
al. (2004) relataram em seus estudos acurácias diagnósticas elevadas, algumas chegando
a níveis superiores a 90%, em PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC e exame
citológico do material.
Na literatura há uma variação significativa no que diz respeito à acurácia dos
resultados das PAAF de lesões torácicas guiadas por TC, conforme demonstrado na
Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição das acurácias de diferentes estudos que realizaram ou incluíram na
sua casuística punções aspirativas por agulhas finas de lesões pulmonares guiadas por TC.
Autor Ano n punções (%) Acurácia
Conces et al. 1987 222 91,8
Stanley et al. 1987 440 94,9
Van Sonnenberg et al. 1988 150 82,7
Bocking et al. 1995 296 81,8
Arakawa et al. 1996 47 71,7
Li et al. 1996 97 85,0
Yankelevitz et al. 1997 114 84,5
Greif et al. 1998 156 85,3
Sulhattin et al. 2002 294 88,0
Wallace et al. 2002 61 77,0
Kuçuk et al. 2004 136 95,1
Romano et al. 2004 229 91,8
Shimizu et al. 2006 96 64,6
Os estudos de CONCES et al. (1987); STANLEY et al. (1987) e LI et al. (1996)
demonstraram níveis elevados de acurácia diagnóstica de lesões malignas, com taxas
acima de 90%.
4
Poucas publicações tiveram como objetivo estudar a influência das
características clínico-radiológicas dos pacientes nos resultados das PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC.
BOCKING et al. (1995); LI et al. (1996); YANKELEVITZ et al. (1997);
SULHATTIN et al. (2002) e SHIMIZU et al. (2006) avaliaram em seus estudos algumas
características anatômicas e radiológicas das lesões e a influência delas na obtenção dos
resultados das PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
MILLER et al. (1998) publicou um trabalho sobre BTP com agulhas cortantes
no intuito de avaliar o impacto de diversas características em predizer sucesso e
complicação do procedimento. Os autores avaliaram características radiológicas das
lesões e do parênquima adjacente, características demográficas e hábitos de vida.
WESTCOTT (1988) demonstra em seu trabalho que diversos fatores são capazes
de influenciar a obtenção de resultados negativos. Dentre eles destacam-se coleta de
material inadequado, ou seja, de estrutura que não seja objeto da análise, coleta de
material pouco representativo ou insuficiente para análise diagnóstica, muitas vezes
provocada por necrose tumoral ou intensa reação inflamatória peri-tumoral, ou coleta de
material hemorrágico
Um maior número de transfixações torácicas por procedimento de PAAF, assim
como a punção de diferentes sítios da mesma lesão, objetivando a coleta de material
adequada para análise, tende a reduzir o número de falsos negativos. JOHNSRUDE IS
et al (1985), MILLER DA et al. (1986), PAK HY et al. (1981), e SILVERMAN JF et al.
(1989) WESTCOTT (1980), recomendam em seus estudos o emprego de mais de uma
transfixação torácica por procedimento de PAAF para obtenção de material adequado
para análise.
5
Na literatura há uma variação significativa no que diz respeito ao potencial de
complicações nas PAAF de lesões torácicas guiadas por TC. A incidência destas
complicações varia de 8,2% a 62%, conforme demonstrado na Tabela 2, tendo o
pneumotórax como a complicação mais freqüente. A necessidade de drenagem torácica
costuma variar entre 1% e 31% também demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2 - Distribuição das freqüências de complicações de diferentes estudos que realizaram
ou incluíram na sua casuística punções aspirativas por agulhas finas de lesões pulmonares
guiadas por TC.
Autor Ano n punções (%)Complicações (%) Drenagem Torácica
Conces et al. 1987 222 27,0 8,0
Stanley et al. 1987 440 30,0 10,0
Van Sonnenberg et al. 1988 150 48,0 18,0
Bocking et al. 1995 296 21,5 13,2
LI et al. 1996 97 21,0 2,0
Arakawa et al. 1996 47 40,0 4,4
Kazerooni et al. 1996 121 44,6 14,9
Vitulo et al. 1996 945 19,7 1,9
Yankelevitz et al. 1997 114 20,0 5,3
Greif et al. 1998 156 23,7 3,2
Sulhattin et al. 2002 294 8,2 1,0
Wallace et al. 2002 61 62,0 31,0
Kuçuk et al. 2004 136 7,7 1,4
Romano et al. 2004 229 11,8 2,6
Chojniak et al. 2006 448 16,0 4,9
Hematoma pulmonar e hemoptise ocorrem em menor número com taxas de
freqüência variando entre 1,9% e 7% conforme demonstrado nos trabalhos de VAN
SONNENBERG et al. (1988); SAKAI et al. (1994).
TOLLY et al. (1987) e REGGE et al. (1997) relataram casos de ocorrência de
embolia gasosa, uma complicação rara que está associada a uma súbita deterioração do
estado clínico do paciente em virtude de complicações neurológicas e isquêmicas
agudas.
6
MOLOO et al. (1985); MULLER et al. (1986), VORAVUD et al. (1992) e
YOSHIKAWA et al. (2000) relataram a ocorrência de implante tumoral na trajetória da
agulha. Este tipo de implante tumoral é uma complicação rara com poucos relatos de
casos publicados na literatura.
FISH et al. (1988); VAN SONNENBERG et al. (1988); VITULO et al. (1996);
KAZEROONI et al. (1996) e LUCIDARME et al. (1998) referem em seus trabalhos a
existência de fatores preditivos para a ocorrência de complicações nas PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC, tais como: tamanho da lesão; diâmetro da agulha; número
de punções e alterações pulmonares funcionais relacionadas à doença obstrutiva.
Portanto, diversos fatores podem influenciar potencialmente nas taxas de
sucesso e de complicações das PAAF guiadas por TC.
Contudo, o que ainda precisa ser determinado é o valor de cada uma destas
variáveis na acurácia diagnóstica e no risco de complicações em nosso meio.
A biópsia percutânea guiada por TC foi introduzida no Departamento de
Imagem do Hospital do Câncer no início da década de 90. A experiência com este
procedimento motivou a realização de alguns estudos que avaliaram as taxas de sucesso
e de complicações relacionadas a este procedimento em diversos locais do corpo
conforme demonstrado na Tabela 3.
7
Tabela 3 - Distribuição das taxas de sucesso e de complicações em diferentes estudos
sobre bópsias percutâneas guiadas por TC realizados no Hospital do Câncer AC
Camargo.
Autor Ano n
Biópsias
Local (%)
Sucesso
(%)
Complicações
Santos et al. 1997 210 Diversos* 80,0 27
Santos et al. 1999 134 Diversosl* 86,0 13
Yu et al. 2002 52 Pulmão 97,0 17
Guimarães et al. 2003 101 Diversos 98,0 15
de Farias et al. 2003 38 Mediastino 82,5 17
Chojniak et al. 2006 1300 Diversos* 87,0 16
*Diversos – Foi analisado um conjunto de biópsias incluindo biópsias do tórax, abdome e partes moles.
O conhecimento das características clínicas, radiológicas e relacionadas ao
procedimento pode ser útil para identificar a chance de sucesso e o risco de
complicações em pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
8
2 OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto de fatores preditivos
(clínicos, radiológicos e relacionados ao procedimento) nas taxas de sucesso e de
complicações, das punções aspirativas por agulha fina de lesões pulmonares guiadas por
TC.
9
3 MATERIAL E MÉTODO
É um estudo retrospectivo que avaliou os pacientes admitidos no Departamento
de Imagem do Hospital do Câncer - AC Camargo entre os anos de 1996 e 2004 para a
realização de PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC com finalidade diagnóstica.
Este Hospital é centro de referência no Estado de São Paulo, no Brasil e
América Latina para pacientes que procuram tratamento oncológico especializado ou
ainda buscam um diagnóstico de certeza, incluindo aqueles com lesões pulmonares
primárias, secundárias ou indeterminadas. Sendo assim, costuma-se receber pacientes
encaminhados de outros serviços para realização de procedimentos percutâneos guiados
por métodos de imagem.
Do total de 491 BTP avaliadas, 362 (73,7%) foram consideradas elegíveis para o
presente estudo; seis (1,2%) foram excluídas por se tratarem de punções da parede
torácica ou da pleura; vinte e seis (5,3%) foram excluídas por haver divergência entre os
registros de admissão e o registro dos prontuários ou envelopes destes pacientes e
noventa e sete (19,8%) diziam respeito às biópsias percutâneas com agulhas cortantes.
As informações foram coletadas dos prontuários e envelopes disponibilizados no
Serviço de Arquivo Médico (SAME) do Hospital do Câncer, e nas fichas de punções
preenchidas e arquivadas no dia da punção, no Departamento de Imagem deste hospital.
Estas informações foram transpostas para uma ficha de registro de dados criada para
este estudo (Anexo 1).
As 362 punções estudadas foram realizadas em 340 pacientes. Destes, 20
retornaram para repetir o procedimento uma vez e um retornou para repetir o
procedimento duas vezes. Duzentas e sessenta e cinco (73,2%) punções ocorreram em
10
pacientes que abriram prontuário para serem submetidos a tratamento e seguimento pós-
terapêutico no próprio hospital e de onde foi coletada parte das informações do estudo.
As demais 97 (26,8%) punções ocorreram em pacientes encaminhados de outros
serviços e que retornaram aos mesmos após o procedimento. Parte das informações
disponíveis a respeito deste último grupo de pacientes encontrava-se nas fichas de
admissão que continham informações resumidas sobre hábitos de vida, co-morbidades,
alterações radiológicas da lesão e alterações radiológicas secundárias.
Estas lesões foram puncionadas por um radiologista oncológico com experiência
em punções guiadas por TC, ou por médicos residentes em Radiologia sob sua
orientação, seguindo uma padronização determinada pelo Departamento de Imagem do
Hospital do Câncer.
As punções foram baseadas nos exames radiológicos e tomográficos de tórax
prévios de dentro ou de fora do serviço.
Se o paciente fazia uso de algum anticoagulante, foi-lhe solicitado para que
suspendesse o uso cinco dias antes da punção. Os parâmetros de coagulação de todos os
pacientes estavam dentro dos limites normais no dia da punção.
No dia da punção, um exame tomográfico axial de tórax, com cortes finos,
englobando toda a lesão, foi realizado a fim de se planejar adequadamente o
procedimento.
Consentimento informado foi obtido dos pacientes no dia da biópsia, conforme
rotina dos procedimentos percutâneos do Departamento de Imagem do Hospital do
Câncer.
Cada lesão foi localizada conforme o lobo pulmonar. Anotações específicas
relacionadas à localização, ao tamanho, à profundidade em relação à pele, ao aspecto
dos contornos, ao número de lesões, à relação com as estruturas adjacentes tais como
11
mediastino, coração, grandes vasos, brônquios fontes, traquéia, pleura e parede torácica
foram colocadas na ficha de punção.
Informações dos dados demográficos, relacionadas ao objetivo da punção,
patologia de base e co-morbidades também estão disponíveis nesta ficha.
Na pesquisa dos prontuários foram coletadas informações provenientes do laudo
da tomografia realizada entre o dia da punção até o trigésimo dia que antecedeu a
mesma. As características radiológicas da lesão e alterações radiológicas secundárias
como atelectasia, derrame pleural, cavitação, necrose, condensação, infiltrado
intersticial, adenomegalias e existência de massa não relacionada à punção, quando
presentes, costumam estar disponíveis nestes laudos. Dados da história clínica e hábitos
de vida como tabagismo, e dados referentes às co-morbidades como doença pulmonar
obstrutiva crônica, fibrose pulmonar, bronquite crônica, obesidade, cardiopatia, diabete
melitus, e outras doenças que pudessem ter algum impacto nas taxas de sucesso e
complicações, também foram pesquisados.
As punções foram realizadas sob a orientação de tomografia computadorizada
axial (Pace Plus e PRO SPEED, General Eletrics Medical Systems Miluakee, WI,
U.S.A.), usando técnica padronizada.
Para as lesões pulmonares de localização anterior, o paciente foi posicionado na
mesa de TC em decúbito dorsal, e nas de localização posterior em decúbito ventral. Em
todo paciente foi realizada uma aquisição panorâmica (Scout) com cortes de 05 ou 10
mm a fim de localizar espacialmente a lesão e comparar com os exames anteriores.
Feito isto, procedeu-se à realização de cortes finos, variando entre 03 e 07 mm
englobando toda lesão, com intuito de definir se realmente a lesão era abordável por via
percutânea.
12
A colaboração do paciente foi importante, pois o mesmo teve que permanecer
em repouso durante todo o planejamento e quando da introdução da agulha, que é feita
sob apnéia, e sempre que possível, na mesma intensidade.
Uma vez confirmada a viabilidade da punção, a rota foi escolhida através do
monitor do computador. A melhor opção foi sempre aquela que fornecesse o acesso
mais direto, evitando a transfixação de outros espaços, cavidades ou estruturas tais
como retroperitônio, abdômen, coluna, costelas, mediastino, vasos, ou parênquima
pulmonar normal. Depois de estabelecida a melhor rota para a trajetória da agulha, a
superfície cutânea próxima da rota foi marcada com haste metálica.
Os cursores do computador foram utilizados para mensurar as dimensões das
lesões e a distância da mesma para o marcador metálico posicionado na superfície
cutânea. O local exato de introdução da agulha na pele foi obtido por meio de uma
marcação superficial com caneta cirúrgica correlacionando o marcador metálico e o
feixe de raio laser que incide sobre o paciente com os cortes tomográficos axiais da
lesão e experiência do médico executante. Estas informações permitiram o cálculo do
ponto de introdução da agulha na pele, a inclinação necessária da agulha da trajetória, e
a profundidade que se deveria percorrer para atingir a lesão.
Após esta fase, foi feita a preparação da pele com solução anti-séptica e
anestesia local utilizando lidocaína a 1%. A agulha de punção foi introduzida e novos
cortes tomográficos foram adquiridos para confirmar ou modificar a posição da agulha.
As PAAF foram realizadas utilizando-se agulhas de punção Chiba, a mesma
utilizada para punção liquórica, com comprimento variando entre 10 cm e 20 cm e com
calibre de 22 gauge (07 mm).
O número de tentativas e transfixações percutâneas por procedimento variou de
acordo com a qualidade macroscópica do material coletado, cooperação do paciente,
13
sintomas de dor e dispnéia, e a experiência do médico radiologista realizador da punção.
Apesar de não ser uma informação disponível nas fichas de punção ou prontuários
durante um procedimento de PAAF guiada por TC costuma-se introduzir a agulha de
punção entre duas a três vezes no interior da lesão. Cada transfixação torácica, ou seja,
introdução e retirada da agulha de punção, é capaz de fornecer uma quantidade variável
de material para confecção dos esfregaços. Na experiência do Departamento de Imagem
do Hospital do Câncer com este procedimento, cerca de quatro esfregaços são
confeccionados por uma única transfixação torácica com a agulha de punção.
Com as amostras aspiradas foram confeccionados esfregaços imediatamente
imersos em álcool a 90%. Uma vez que não dispomos de microscópio e nem de
patologista na sala de tomografia, a qualidade da coleta do material do esfregaço foi
avaliada subjetivamente conforme a experiência do médico radiologista executor da
punção. Uma nova punção sempre foi realizada quando se julgava o material
insuficiente. Esta avaliação fundamenta-se na quantidade e no aspecto macroscópico do
esfregaço. Realizaram-se entre uma e quatro aspirações em cada indivíduo e o material
foi enviado para o Departamento de Anatomia Patológica do Hospital do Câncer para
análise.
Cortes tomográficos axiais de 10 mm envolvendo todo o tórax eram realizados
imediatamente após a conclusão da punção, e entre 2 a 4 horas após o procedimento
para confirmar ou afastar a presença de complicações como hematoma ou pneumotórax.
Hematoma foi considerado como toda nova opacificação do parênquima
pulmonar de aparecimento imediato e posterior à punção.
Pneumotórax foi considerado como qualquer material com densidade aérea
acumulada no espaço pleural. O controle tomográfico foi antecipado se o paciente
manifestasse sinais ou sintomas de desconforto respiratório agudo.
14
Foi solicitada a avaliação da equipe de cirurgia do tórax quanto à indicação da
drenagem torácica quando houve aumento progressivo do pneumotórax entre os
controles tomográficos, pneumotórax igual ou superior a 30% do volume do espaço
pleural, ou apresentação dos sintomas de desconforto respiratório ou dispnéia.
A presença de hemoptise durante e nas primeiras 24 horas após a punção
também foi considerada como complicação.
Para a análise patológica cada esfregaço foi corado com hematoxilina-eosina
(HE) e classificado como adequado ou inadequado para análise, obedecendo à rotina de
trabalho do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital do Câncer que, por sua
vez, envolve a participação de diferentes patologistas a depender do período e do dia da
análise.
Em relação ao resultado da citologia, quando uma amostra foi julgada adequada
pelo patologista fornecia-se diagnóstico específico sempre que possível, e, quando não,
fornecia-se o resultado de positivo, negativo ou suspeito para malignidade. No presente
estudo, foi considerado como sucesso a definição de amostra adequada para análise pelo
patologista.
O resultado do exame citológico foi obtido pela análise retrospectiva dos laudos
existentes nos prontuários ou nas fichas de biópsia. No presente estudo não foi realizada
revisão sistemática dos exames citológicos.
Com posse dos dados clínicos e radiológicos dos pacientes, dados relacionados
ao procedimento, correlacionando-os com os resultados da citologia e complicações
inerentes ás PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC é que se pode determinar se
existem fatores preditivos de sucesso e de complicações relacionadas a este
procedimento.
15
3.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Estatísticas descritivas como distribuição de freqüências, medidas de tendência
central e de variabilidade foram utilizadas para descrever a casuística.
As variáveis contínuas foram transformadas em categóricas utilizando como ponto
de corte o valor da mediana.
Associações entre variáveis categóricas para obtenção de material adequado para
análise citológica e para a ocorrência de complicações foram conduzidas através de
tabelas 2x2 e 3x2 ou 4x2 aplicando-se o teste do Qui quadrado ou o teste exato de
Fisher quando em pelo menos uma célula havia valor esperado menor que cinco.
O valor de p foi considerado estatisticamente significativo quando igual ou menor
que 0,05.
O modelo de análise de regressão logística foi aplicado utilizando as variáveis que
obtiveram valor p< 0,05 na análise univariada, com objetivo de identificar as possíveis
variáveis de risco para a ocorrência de complicações e de sucesso. O intervalo de
confiança considerado foi o de 95%.
16
4 RESULTADOS
Das 362 PAAF realizadas, 212 (58,6%) pertenciam ao sexo masculino e 150
(41,4%) ao sexo feminino, conforme demonstrado na tabela 4.
Tabela 4 - Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiada por TC
segundo o sexo.
Sexo n (%)
Masculino 212 58,6
Feminino 150 41,4
Total 362 100
A média de idade foi de 61 ± 16 anos e a mediana foi de 63 anos.
Dentre os motivos das punções, 215 (59,4%) foram para realização de
diagnóstico primário e 147 (40,6%) para afastar eventual disseminação pulmonar da
doença de base, conforme demonstrado na tabela 5.
Tabela 5 - Distribuição das freqüências dos motivos para realização das PAAF de
lesões pulmonares guiada por TC.
Motivo n (%)
Diagnóstico primário 215 59,4
Diagnóstico secundário* 147 40,6
Total 362 100
*Diagnóstico secundário – quando o motivo foi afastar
eventual disseminação pulmonar da doença de base
17
Os dados relacionados aos hábitos de vida, às co-morbidades e às alterações
radiológicas secundárias dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares
guiadas por TC, estão expostos nas Tabelas 6, 7 e 8 respectivamente.
Tabela 6 - Distribuição das freqüências dos hábitos de vida dos pacientes
submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Hábitos de vida n (%)
Tabagismo 149 41,1
Etilismo 41 11,3
Sem Informações 172 47,6
Total 362 100
Tabela 7 - Distribuição das freqüências das co-morbidades em pacientes
submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Co-morbidades n (%)
DPOC 30 8,3
HAS 29 8,0
DM 18 5,0
ICo 05 1,4
ICC 04 1,2
Obesidade 04 1,1
Outras 06 1,6
Sem informações 266 73,4
Total 362 100
*DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
*HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
*DM – Diabetes Mellitus
*ICo- Insuficiência Coronariana
*ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
*Outras – Artrite Reumatóide, Lupus
18
Tabela 8 - Distribuição das freqüências das alterações radiológicas secundárias em
pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Alterações Radiológicas Secundárias n (%)
Adenomegalia 34 9,4
Massa 32 8,8
Cavitação 16 4,4
Necrose 14 3,9
Infiltrado 13 3,3
Derrame Pleural 10 2,8
Condensação 04 1,1
Outras 09 2,6
Sem Informações 230 63,7
Total 362 100
*Outras – Atelectasias e estrias fibróticas
Entre os pulmões, o lado direito foi puncionado em 163 (45%) vezes e o
esquerdo em 154 (42,5%) vezes, como demonstrado na Tabela 9.
Tabela 9 - Distribuição da freqüência dos lados dos pulmões submetidos à PAAF de
lesões pulmonares guiada por TC.
Lado n (%)
Direito 163 45
Esquerdo 154 42,5
Sem Informação 45 12,5
Total 362 100
19
Quando se distribuíram as lesões puncionadas segundo os lobos pulmonares, os
superiores foram os mais freqüentes, conforme demonstrado na Tabela 10.
Tabela 10 - Distribuição das freqüências das localizações segundo os lobos
pulmonares das PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Lobos n (%)
Superior Direito
60 16,6
Médio
27 7,5
Inferior Direito
58 16,0
Superior Esquerdo
76 21,0
Inferior Esquerdo
48 13,3
Sem Informação
93 25,7
Total
362 100
O tamanho das lesões pulmonares variou de nove a 140 mm com média de 51,5
± 24,3 mm e mediana de 40 mm.
A profundidade das lesões variou de 10 mm a 130 mm com média de 44 ±
20,9mm e mediana de 52 mm.
O contorno da lesão pulmonar puncionada, conforme demonstrado na tabela 11,
foi definido pelo radiologista em 193 (53,3%) vezes, sendo que em 37 (19,2%) lesões
foram considerados lisos, em 22 (11,4%) lobulados, em 38 (28,4%) espiculados e em 96
(71,6%) irregulares não especificados.
20
Tabela 11 - Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiadas por
TC, segundo os contornos das lesões.
Contornos n (%)
Liso
37 10,2
Lobulado
22 6,0
Espiculado
38 10,5
Irregular não especificado
96 26,5
Total
193 53,3
Sem informação
169 46,8
Total
362 100
Conforme demonstrado na tabela 12, em 148 (40,9%) punções havia somente
uma lesão pulmonar, em 25 (6,9%), duas, em 22 (6,1%), três, e em 43 (11,9%), quatro
ou mais lesões.
Tabela 12 - Distribuição das freqüências das PAAF de lesões pulmonares guiadas por
TC, segundo a quantidade de lesões por punção.
Quantidade
n (%)
Uma
148 40,9
Duas
25 6,9
Três
22 6,1
Quatro ou mais
43 11,9
Sem informação
124 34,2
Total
362 100,0
Das 362 punções, em 357 (98,5%) foi possível obter o laudo citológico e em
cinco (1,5%) não foi possível encontrar esta informação na análise dos prontuários.
Toda vez que o material coletado e analisado pelo patologista foi capaz de
fornecer um diagnóstico como nos casos de maligno, suspeito de malignidade, benigno
e negativo para malignidade, este material foi considerado adequado para análise,
conforme demonstrado na tabela 13.
21
Toda vez que o material coletado e analisado pelo patologista foi classificado
como insuficiente ou inadequado, o mesmo foi considerado inadequado para análise,
conforme demonstrado na tabela 13.
Tabela 13 - Distribuição das freqüências do material adequado e inadequado para
análise, dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Material n (%)
Adequado para Análise
Maligno 204 56,4
Suspeito de Malignidade 38 10,5
Negativo para Malignidade 45 12,4
Benigno 17 4,7
Total 304 84,0
Inadequado para Análise
Insuficiente 44 12,1
Inadequado 09 2,5
Total 53 14,6
Sem informação
05 1,4
Total
362 100
Portanto, das 357 punções avaliadas pelo patologista, em 304 (84%) o material
obtido foi considerado adequado para análise e em 53 (14,6%), inadequado, conforme
demonstrado na tabela 14.
22
Tabela 14 - Distribuição das freqüências dos materiais adequados e inadequados para
análise, obtidos através das PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Material n (%)
Adequado 304 84,0
Inadequado 53 14,6
Sem informação 05 1,4
Total 362 100
Do total de material adequado para análise, 242 (79,6%) foram considerados
como malignos ou suspeitos para malignidade e 62 (20,4%) foram considerados como
benignos ou negativos para malignidade pelo patologista, conforme demonstrado na
Tabela 15.
Tabela 15 - Distribuição da freqüência dos 304 pacientes com materiais adequados para
análise, classificados como benignos/negativos para malignidade ou malignos/suspeitos
de malignidade.
Resultados n (%)
Maligno/ Suspeito de Malignidade 242 79,6
Benigno/Negativo para malignidade 62 20,4
Total Material Adequado 304 100
O número de esfregaços obtidos por procedimento variou de um a 36 com média
de 8,4 ± 5,7 e mediana de sete.
Vinte e um (5,8%) pacientes foram submetidos a mais de um procedimento após
o insucesso da primeira punção, ou seja, quando a primeira punção não foi capaz de
23
coletar material adequado para análise e os mesmos tiveram que retornar para repetir o
procedimento, conforme demonstrado na tabela 16.
Tabela 16 - Distribuição da freqüência dos pacientes que repetiram e que não repetiram
o procedimento de PAAF de lesões pulmonares guiada por TC.
Repetição n (%)
Sim 21 5,8
Não 305 84,3
Sem informação 36 9,9
Total 362 100
4.1 ANÁLISE DO MATERIAL
A quantidade de material adequado para análise foi significativamente maior
(p=0,03), nas punções que objetivaram o diagnóstico primário, com 187 (89%) casos,
quando comparado com aquelas punções que objetivaram afastar disseminação
pulmonar da doença de base, com 117 (80,1%) casos, conforme demonstrado na Tabela
17.
Tabela 17 - Análise dos motivos da punção em relação à obtenção de material
adequado e inadequado.
Variável N (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) P
Diagnóstico
0,03
Primário 211 (59,1) 187 (89,0) 24 (11,0)
Secundário* 146 (40,9) 117 (80,1) 29 (19,9)
*Diagnóstico secundário – quando o motivo foi afastar disseminação pulmonar da doença de base
Não foi observada diferença estatisticamente significativa (p=0,79), na qualidade
do material aspirado entre pacientes do sexo masculino, com 178 (85,6%) casos, e do
sexo feminino, com 126 (84,6%), conforme demonstrado na Tabela 18.
24
Apesar de ter havido uma maior proporção de material adequado em pacientes
com idade igual e maior que a mediana (63 anos), com 112 casos (88,9%), do que
aqueles com idade menor que a mediana, com 97 (80,8%) casos, não houve diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,07), conforme demonstrado na
tabela 18.
Tabela 18 - Análise do sexo e idade em relação ao material adequado e inadequado.
Variáveis n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) p
Sexo 0,79
Masculino 208 (58,2) 178 (85,6) 30 (14,4)
Feminino 149 (41,8) 126 (84,6) 23 (15,4)
Idade (mediana) 0,07
< 63 anos
120 (48,8) 97 (80,8) 23 (19,2)
≥ 63 anos
126 (51,2) 112 (88,9) 14 (11,1)
A Tabela 19 demonstra a distribuição das variáveis relacionadas às co-
morbidades e hábitos de vida e a relação destas na obtenção de material adequado ou
inadequado para análise.
Nos pacientes tabagistas houve maior proporção de material adequado para
análise, com 130 (88,4%) casos, do que os não tabagistas, com 48 (73,8%) casos,
demonstrando diferença estatisticamente significativa (p <0,01). As demais variáveis
não demonstraram esta diferença.
25
Tabela 19 - Análise das co-morbidades e hábitos de vida em relação ao material
adequado e inadequado.
Variáveis n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) p
Hipertensão 0,70
Sim 29 (13,8) 25 (86,2) 4 (13,8)
Não 181 (86,2) 151 (86,4) 30 (16,6)
Diabetes 0,54
Sim 18 (8,6) 16 (88,9) 2 (11,1)
Não 192 (91,4) 160 (83,3) 32 (16,7)
Obesidade 0,62
Sim 4 (1,9) 3 (75) 1 (25)
Não 206 (90,1) 173 (84) 33 (16)
I Co 0,32
Sim 5 (2,4) 5 (100) 0 (0,0)
Não 205 (97,6) 171 (83,4) 34 (16,2)
ICC 0,37
Sim 4 (1,9) 4 (100) 0 (0,0)
Não 206 (90,1) 172 (83,5) 34 (16,5%)
DPOC 0,07
Sim 30 (14,4) 29 (96,1) 1 (3,9)
Não 179 (85,6) 146 (81,6) 33 (18,4)
Tabagismo
< 0,01
Sim 147 (69,3) 130 (88,4) 17 (15,6)
Não 65 (30,7) 48 (73,8) 17 (26,2)
Etilismo 0,84
Sim 41 (19,3) 34 (82,9) 7 (17,1)
Não 171 (80,7) 144 (84,2) 27 (15,8)
A Tabela 20 demonstra a distribuição das variáveis relacionadas às
características radiológicas das lesões e a relação destas com a obtenção de material
adequado ou inadequado para análise citológica.
Observa-se que a freqüência de material adequado foi maior nas lesões
puncionadas nos lobos superiores, com 121 (91,0%) casos, quando comparado com os
lobos médios, com 23 (76,7%) casos, e lobos inferiores com 84 (79,2%) casos,
demonstrando diferença estatisticamente significativa (p = 0,02).
26
Tomando como referência a mediana do maior diâmetro (40 mm), as lesões com
diâmetro igual e maior que 40 mm apresentaram maior proporção de material adequado
para análise, com 127 (90,1%) casos, do que as lesões com diâmetro menor que 40 mm
com 110 (79,7%) casos (p = 0,02).
27
Tabela 20 - Análise das características radiológicas das lesões pulmonares em
relação ao material adequado e inadequado.
Variáveis n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) p
Contornos 0,63
Liso 37 (19,2) 31 (83,8) 6 (16,2)
Lobulado 22 (11,4) 21 (95,5) 1 (4,5)
Espiculado 38 (19,7) 33 (86,8) 5 (13,2)
Irreg ñ especif.*1 96 (49,7) 83 (86,5) 13 (13,5)
Profundidade*2 0,23
≤52mm 112 (49,3) 92 (82,1) 20 (17,9)
> 52mm 115 (50,7) 101 (87,8) 14 (12,2)
Pulmão
Direito 161 (51,4) 138 (85,7) 23 (14,3) 0,49
Esquerdo 152 (48,6) 126 (82,9) 26 (17,1)
Tamanho*3
<40mm 138 (49,5) 110 (79,7) 28 (20,3)
0,02
≥40mm 141 (50,5) 127 (90,1) 14 (9,9)
Número lesões
Uma 148 (62,1) 125 (85,0) 22 (15,0) 0,29
Duas 25 (10,5) 19 (76,0) 6 (24,0)
Três 22 (9,2) 21 (95,5) 1 (4,5)
Quatro ou mais 43 (18,2) 35 (81,4) 8 (18,6)
Lobos
Superiores 133 (49,5) 121 (91,0) 12 (9,0)
0,02
Médio 30 (11,1) 23 (76,7) 7 (23,3)
Inferiores 106 (39,4) 84 (79,2) 22 (20,8)
Contato Pleura 0,49
Sim 71 (40,1) 61 (85,9) 10 (14,1)
Não 106 (59,9) 87 (82,0) 19 (18)
Rel. Nobre*4 0,20
Sim 33 (18,6) 30 (90,9) 3 (9,1)
Não 144 (81,4) 118 (84,9) 26 (18,1)
*1 Irreg. ñ especif., quando o contorno da lesão pulmonar foi classificado como irregular pelo
radiologista sem outras especificações.
*2 Profundidade, quando menor ou igual a mediana (52mm) ou quando maior que a mediana
*3 Tamanho, quando menor que a mediana (40mm) ou quando igual ou maior que a mediana
*4 Rel. Nobre, quando houver relação com estruturas nobres: aorta, brônquios fontes, coração, hilos
pulmonares, traquéia, pericárdio, veia cava inferior, artérias e veias pulmonares.
28
Em relação às características radiológicas consideradas como secundárias
nenhuma das variáveis estudadas demonstrou ser preditiva para a obtenção de material
adequado para análise, conforme demonstrado na Tabela 21.
Tabela 21 - Análise das alterações radiológicas secundárias, em relação ao material
adequado e inadequado.
Variáveis n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) p
Adenomegalia 0,20
Sim 34 (18,1) 31 (91,2) 3 (8,8)
Não 151 (81,7) 127 (84,1) 24 (15,9)
Massa 0,60
Sim 32 (16,2) 28 (87,5) 4 (12,5)
Não 165 (83,8) 140 (84,8) 25 (15,2)
Cavitação 0,68
Sim 16 (6,9%) 13 (81,3) 3 (18,7)
Não 214 (93,1) 182 (85,0) 32 (15,0)
Necrose 0,38
Sim 14 (6,0) 13 (92,9) 1 (7,1)
Não 216 (94,0) 182 (84,3) 34 (15,7)
Infiltração 0,94
Sim 13 (7,0) 11 (84,6) 2 (15,4)
Não 171 (93,0) 146 (85,4) 25 (14,6)
Derrame Pleural 0,60
Sim 10 (5,4) 9 (90) 1 (10,0)
Não 174 (94,6) 148 (85,1) 26 (14,9)
Condensação 0,30
Sim 4 (2,0) 3 (75,0) 1 (25,0)
Não 190 (98) 162 (85,3) 28 (14,7)
Atelectasia 0,60
Sim 3 (1,5) 3 (100) 0 (0,0)
Não 191 (98,5) 162 (85,3) 28 (14,7)
Quanto à quantidade total de esfregaços, tomando como referência a mediana
(sete esfregaços), não houve diferença estatisticamente significativa em relação à
obtenção de material adequado para análise (p=0,23), entre as punções que forneceram
29
uma quantidade igual e menor que sete esfregaços, com 146 (83,4%) casos, e aquelas
que forneceram uma quantidade maior que sete esfregaços, com 120 (88,2%) casos.
Entretanto, considerando a média de esfregaços confeccionados por uma única
transfixação torácica com a agulha de punção (quatro), os procedimentos que
forneceram mais de quatro esfregaços, tiveram, proporcionalmente, maior quantidade de
material adequado para análise, com 207 (88,1%) casos e diferença estatisticamente
significativa (p=0,04), quando comparado com os procedimentos que forneceram uma
quantidade igual e menor a quatro esfregaços, com 62 (78,5%) casos, conforme
demonstrado na Tabela 22.
Tabela 22 - Análise da quantidade de esfregaços em relação a material adequado e
inadequado dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variável n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inadq (%) p
Número de Esfregaços
0,04
Menor ou igual a 4 79 (25,1) 62 (78,5) 17 (21,5)
Maior que 4 305 (74,9) 207 (88,1) 28 (11,9)
Nos 21(100%) pacientes que repetiram o procedimento de PAAF obteve-se
material adequado para análise na segunda punção. No entanto, este resultado não foi
significativamente maior (p = 0, 10) do que a quantidade de material adequado para
análise obtida pelos pacientes que não necessitaram repetir o procedimento, com 273
(89,3%) casos neste grupo, conforme demonstrado na Tabela 23.
30
Tabela 23 - Análise dos pacientes que repetiram e que não repetiram a PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC em relação ao material adequado e inadequado.
Variável n (%) n Mat Adq (%) n Mat Inade (%) p
Repetição 0,10
Sim 21 (6,4) 21 (100) 0 (0,0)
Não 305 (93,6) 273 (89,5) 32 (10,5)
4.2 ANÁLISE DAS COMPLICAÇÕES
Do total de punções realizadas, em 51 (14,1%) houve complicações sendo o
pneumotórax a mais freqüente, conforme demonstrado na a tabela 24. Em 281 (77,6%)
punções não foi relatado nenhum tipo de complicação e em 30 (8,3%) punções não
havia informações disponíveis sobre este evento.
Tabela 24 - Distribuição das freqüências das complicações das PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC.
Complicações n (%)
Pneumotórax
40 11,1
Hemoptise
07 1,9
Hematoma
04 1,1
Sem complicações
281 77,6
Sem informações
30 8,3
Total
362 100
Não houve diferença estatisticamente significativa (p=0,60), nas taxas de
complicações entre os pacientes do sexo masculino, com 29 (15,2%) casos, e do sexo
feminino, com 23 (16,2%), conforme demonstrado na Tabela 25.
Apesar de ter havido uma maior proporção de complicações em pacientes com
idade igual e maior que a mediana (63 anos), com 23 casos (18,5%), do que aqueles
com idade menor que a mediana, com 13 (11,7%) casos, não houve diferença
31
estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,10), conforme demonstrado na
Tabela 25.
Tabela 25 - Análise dos dados demográficos em relação às complicações das PAAF de
lesões pulmonares guiadas por TC.
Variáveis n (%) n Com Complic (%) n Sem Complic (%) p
Sexo
Masculino 191 (57,3) 29 (15,2) 162 (84,8) 0,60
Feminino 142 (42,7) 23 (16,2) 119 (83,8)
Idade*
< 63 anos 111 (47,6) 13 (11,7) 98 (88,3) 0,10
≥ 63 anos 124 (53,4) 23 (18,5) 101 (81,5)
* Idade igual ou maior que a mediana (63 anos) ou menor que a mediana
De acordo com as tabelas 26 e 27 co-morbidades, hábitos de vida e
características radiológicas secundárias não demonstraram ser preditivas para a
ocorrência de complicações, respectivamente.
32
Tabela 26 - Análise da distribuição das freqüências das co-morbidades e hábitos de
vida em relação à ocorrência de complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas
por TC.
Variáveis n (%) n Com Complic (%) n Sem Complic (%) p
Hipertensão 0,15
Sim 28 (14) 2 (7,1) 26 (92,9)
Não 172 (86,0) 31 (18,0) 141 (82,0)
Diabetes 0,06
Sim 17 (8,5) 0 (0,0) 17 (100)
Não 183(91,5) 33 (18,0) 150 (82,0)
Obesidade 0,36
Sim 4 (2,0) 0 (0,0) 4 (100)
Não 196 (98,0) 33 (16,8) 163 (83,2)
I Co 0,15
Sim 5 (2,5) 2 (40) 3 (60)
Não 195 (97,5) 31 (15,9) 164 (84,1)
ICC 0,64
Sim 4 (2) 1 (25,0) 3 (75,0)
Não 196 (98,0) 32 (16,3) 164 (83,7)
DPOC 0,08
Sim 29 (14,5) 8 (27,6) 21 (72,4)
Não 170 (95,5) 25 (14,7) 145 (85,3)
Tabagismo 0,55
Sim 113 (55,9) 20 (17,7) 93 (82,3)
Não 89 (54,1) 13 (14,6) 76 (85,4)
Etilismo 0,48
Sim 41 (19,8) 8 (20) 32 (80)
Não 162 (80,2) 25 (15,4) 137 (84,6)
33
Tabela 27 - Análise das alterações radiológicas secundárias em relação à ocorrência de
complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variáveis n (%) n Complic Sim (%) n Complic Não (%) P
Adenomegalia 0,20
Sim 31 (17,8) 7 (22,6) 24 (77,4)
Não 143 (82,2) 21 (14,7) 122 (85,3)
Massa 0,40
Sim 28 (15) 3 (10,7) 25 (89,3)
Não 158 (85) 25 (15,8) 133 (84,2)
Atelectasia 0,50
Sim 3 (1,6) 0 (0,0) 3 (100)
Não 180 (98,4) 28 (15,6) 152 (84,4)
Necrose 0,70
Sim 12 (5,4) 1 (8,3) 11 (91,7)
Não 207 (94,6) 33 (15,9) 174 (84,1)
Cavitação 0,50
Sim 15 (6,8) 1 (6,6) 14 (93,4)
Não 204 (93,2) 33 (16,1) 171 (83,9)
Infiltração 0.08
Sim 10 (5,7) 2 (20) 80 (80)
Não 163 (94,3) 27 (16,6) 136 (83,4)
Derrame Pleural 0,40
Sim 8 (14,6) 2 (25) 6 (75)
Não 165 (95,4) 26 (15,8) 139 (84,2)
Condensação 0,70
Sim 4 (2,1) 0 (0,0) 4 (100)
Não 179 (97,9) 28 (15,6) 151 (84,4)
Quando foram analisadas as características radiológicas das lesões, observou-se
que as lesões que não mantinham contato com a pleura, ou seja, com interposição de
parênquima pulmonar normal entre a lesão e a pleura, tiveram maior proporção de
complicações, com 22 (22%) casos, do que as lesões que mantinham contato com a
pleura, com seis (9%) casos, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,03). As
demais características radiológicas das lesões não demonstraram essa diferença
conforme demonstrado na Tabela 28.
34
Tabela 28 - Análise das características radiológicas das lesões pulmonares em relação à
ocorrência de complicações nas PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variáveis n (%) n Com Complic (%) n Sem Complic (%) p
Contorno 0,96
Liso 37 (20,1) 5 (13,5) 32 (86,5)
Lobulado 22 (11,9) 3 (13,6) 19 (86,4)
Espiculado 34 (18,4) 4 (11,8) 30 (88,2)
Irreg ñ especif.*1 91 (99,6) 14 (15,4) 77 (84,6)
Profundidade*2 0,11
≤52mm 106 (48,8) 15 (14,2) 91 (85,8)
> 52mm 111 (51,2) 25 (22,5) 86 (77,5)
Pulmão 0,06
Direito 153 (51,3) 26 (17,0) 127 (83,0)
Esquerdo 145 (48,7) 23 (15,9) 122 (84,2)
Tamanho*3 0,79
<40mm 133 (49,9) 20 (15,0) 113 (85,0)
≥40mm 134 (50,1) 24 (17,9) 110 (82,1)
Número lesões 0,32
Uma 141 (62,3) 24 (17,0) 117 (83,0)
Duas 24 (10,6) 5 (20,8) 19 (79,2)
Três 18 (7,9) 1 (5,6) 17 (94,4)
Quatro ou mais 43 (19,2) 4 (9,3) 39 (90,7)
Lobos 0,23
Superiores 130 (50,5) 19 (14,6) 111 (85,4)
Médio 27 (10,5) 2 (7,4) 25 (92,6)
Inferiores 100 (39) 20 (20) 80 (80)
Contato Pleura
0,03
Sim 67 (40,1) 6 (9,0) 61 (91,0)
Não 100 (59,9) 22 (22,0) 78 (78,0)
Rel. Nobre*4 0,27
Sim 30 (17,9) 3 (10) 27 (90)
Não 137 (82,1) 25 (18,2) 112 (81,8)
*1 Irreg. ñ especif., quando o contorno da lesão pulmonar foi classificado como irregular pelo
radiologista sem outras especificações.
*2 Profundidade, quando menor ou igual a mediana (52mm) ou quando maior que a Mediana
*3Tamanho, quando menor que a mediana (40mm) ou quando igual ou maior que a mediana
*4 Rel. Nobre, quando houver relação com estruturas nobres: coração, brônquios fontes, hilos
pulmonares, veias, artérias pulmonares, aorta, veia cava inferior e traquéia.
35
Dos 51 (14,1%) pacientes que tiveram complicações, apenas 11 (21,1%)
necessitaram de internação hospitalar e drenagem torácica.
Os dados demográficos, hábitos de vida, características radiológicas das lesões e
características radiológicas secundárias não foram preditivas para a ocorrência de
drenagem torácica.
Quanto às co-morbidades, os portadores de DPOC apresentaram uma proporção
maior, com cinco (17,2%) casos de drenagens torácicas quando comparados àqueles
sem DPOC, com quatro (5,8%) casos de drenagem torácica, demonstrando diferença
estatisticamente significativa (p < 0,01), conforme demonstrado na Tabela 29.
Tabela 29 - Análise da distribuição das freqüências das co-morbidades em relação
drenagem torácica, como complicação após PAAF de lesões pulmonares guiadas por
TC.
Variáveis n (%) n Com DrnTrx(%) n Sem DrnTrx (%) p
Hipertensão 0,54
Sim 28 (14,0) 0 (0,0) 28 (100)
Não 172 (86,0) 9 (5,2) 141 (94,8)
Diabetes 0,74
Sim 17 (8,5) 0 17 (100)
Não 183(91,5) 9 (4,9) 174 (95,1)
Obesidade 0,36
Sim 4 (2,0) 0 4 (100)
Não 196 (98) 9 (4,6) 187 (95,4)
I Co 0,72
Sim 5 (2,5) 0 (0,0) 5 (100)
Não 195 (97,5) 9(4,6) 186 (95,4)
ICC 0,83
Sim 4 (2,0) 1 (25) 3 (75)
Não 196 (98,0) 32 (16,3) 164 (83,7)
DPOC
< 0,01
Sim 29 (14,5) 5 (17,2) 24 (82,6)
Não 170 (95,5) 4 (5,8) 166 (94,3)
36
A ocorrência de complicações foi proporcionalmente semelhante (p=0,10) entre
os pacientes que repetiram a PAAF após o insucesso da primeira (material inadequado),
com dois (10,5%) casos neste grupo, quando comparado com os pacientes que não
necessitaram repetir o procedimento, com 46 (16,1%) casos neste grupo, conforme
demonstrado na Tabela 30.
Tabela 30 - Análise dos pacientes que repetiram e que não repetiram o procedimento de
PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC em relação à ocorrência de complicações.
Variável n (%) n Complic (%) n Sem Complic (%) p
Repetição 0,10
Sim 19 (6,2) 2 (10,5) 17 (89,5)
Não 285 (93,8) 46 (16,1) 239 (83,9)
Quanto à quantidade de esfregaços, tomando como referência a mediana (sete
esfregaços), não houve diferença estatisticamente significativa em relação à ocorrência
de complicações (p=0,16), entre as punções que forneceram uma quantidade igual e
menor que sete esfregaços, com 29 (18,5%) casos, e aquelas que forneceram uma
quantidade maior que sete esfregaços, com 16 (12,4%) casos.
Os procedimentos que forneceram uma quantidade igual e menor que quatro
esfregaços, tiveram proporcionalmente, maior ocorrência de complicações, com 17
(23,9%) casos, com diferença estatisticamente significativa (p=0,03), quando
comparado com os procedimentos que forneceram uma quantidade maior que quatro
esfregaços, com 28 (12,7%) casos, conforme demonstrado na Tabela 31.
37
Tabela 31 - Análise do número de esfregaços em relação à ocorrência de complicações
dos pacientes submetidos à PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variável n (%) n Complic (%) n Sem Complic (%) p
Número Esfregaços
0,03
Menor/igual a 4 71 (24,5) 17 (23,9) 54 (76,1)
Maior que 4 219 (85,5) 28 (12,7) 191 (87,3)
4.3 REGRESSÃO LOGÍSTICA
No modelo de análise multivariada, a única variável preditiva para sucesso foi
localização. As punções com localização da lesão em lobos superior apresentaram 3,4
vezes maior chance de material adequado para análise do que as punções com
localização da lesão em outros lobos, conforme demonstrado na Tabela 32.
Tabela 32 - Modelo de análise multivariada para sucesso, dos pacientes submetidos a
PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variável Intervalo de Confiança a 95%
“Odds Ratio” Limite Inferior Limite Superior p
Diagnóstico Primário 1,99 0,87 4,55 0,10
Localização 3,37 1,36 8,35
<0,01
Tamanho 0,44 0,19 1,01 0,05
Número de esfregaços 0,79 0,33 1,90 0,59
No modelo de análise multivariada, a única variável preditiva para complicações
foi o número de esfregaços. As punções que forneceram número de esfregaços igual e
menor que quatro apresentaram 2,2 vezes maior chance de complicações do que as
punções que forneceram número de esfregaços maior que quatro, conforme
demonstrado na Tabela 33.
38
Tabela 33 - Modelo de análise multivariada para complicações, dos pacientes
submetidos a PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC.
Variável Intervalo de Confiança a 95%
“Odds Ratio” Limite Inferior Limite Superior p
Lesão em contato com a
pleura
0,97 0,89 1,06 0,47
Número de esfregaços 2,16 1,10 4,25
0,02
39
5 DISCUSSÃO
A BTP guiada por TC, empregando agulhas grossas ou finas, vem sendo
realizada universalmente demonstrando ser um procedimento efetivo e seguro para o
diagnóstico de lesões benignas e malignas em diferentes locais do corpo humano
(HUSBAND e GOLDING 1983; CONES et al. 1987; STANLEY et al. 1987; DAS et al.
1995; LI et al. 1996; HOFFER et al. 2001; JAKLISTSCH et al. 2001; NOSARI et al.
2003; CARRAFIELLO et al. 2006). Este procedimento demonstrou ser um método
alternativo aos métodos convencionais como citologia do escarro, toracotomia, vídeo-
toracoscopia e broncoscopia, para o estudo de lesões pulmonares.
O desenvolvimento das técnicas radiológicas, dos procedimentos percutâneos e
das agulhas de punção, contribuiu para a localização mais precisa das lesões pulmonares
e maior chance de coleta de material adequado para análise (YAMAGAMI et al. 2003).
No século passado os estudos de FONTANA et al. (1970); HERMAN e
HESSEL (1977); LALLI et al. (1978); MEYER et al. (1977); NORDENSTROM
(1978); WESTCOTT (1981) e ZAVALA e SCHOELL (1981) demonstraram taxas de
material adequado para análise entre 80% a 97%, nas BTP guiadas por fluoroscopia.
CONCES et al. (1987); REDDY et al. (1991); STANLEY et al. (1987);
WEISBROD et al. (1987); VAN SONNENBERG et al. (1988) e WESTCOTT et al.
(1997) demonstraram em seus estudos que o desenvolvimento da tomografia permitiu
obter maior precisão na localização das lesões torácicas, incluindo lesões pulmonares,
mesmo em se tratando de nódulos de difícil abordagem, nódulos pequenos, nódulos
localizados em regiões profundas do parênquima pulmonar e nódulos próximos a
estruturas nobres como grandes vasos e coração.
40
Segundo os autores WESTCOTT (1988); PERLMUTT et al. (1989) e
WEISBROD (1990) a TC proporciona visualização anatômica adequada, versatilidade e
segurança na abordagem das lesões pulmonares.
Os avanços no campo de citopatologia e histologia também aumentaram a
capacidade do método de fornecer o diagnóstico correto com reduzida morbidade,
conforme demonstrado nos estudos de MEYER et al. (1977); THORNBURY et al.
(1981); TANAKA et al. (1985); STANLEY el al. (1987); BOCKING (1991); RAAB
(1994) e BABA et al. (2002).
BOZZETTI et al. (2002) publicaram um estudo demonstrando a capacidade de
caracterização biomolecular pré-operatória das lesões pulmonares através da análise do
material coletado pelas PAAF guiadas por TC, contribuindo para a avaliação
prognóstica e escolha terapêutica mais apropriada.
A PAAF de pulmão é um tipo de BTP capaz de fornecer material adequado para
análise, demonstrando ter alta sensibilidade (CONCES et al. 1987; STANLEY et al.
1987; BOCKING et al. 1995; GREIF et al. 1998; SULHATTIN et al. 2002; KUÇUK et
al. 2004; ROMANO et al. 2004).
É um método reprodutível, bem tolerado pelos pacientes, capaz de ser realizado
em diferentes centros médicos espalhados pelo mundo, aplicado no diagnóstico de
lesões benignas e malignas do pulmão.
VAN SONNENBERG et al. (1988); BOCKING et al. (1995), LI et al. (1996);
WESTCOTT et al. (1997); GREIF et al. (1998), SULHATTIN et al. (2002);
WALLACE et al. (2002) e KUÇUK et al. (2004) relataram em seus estudos acurácias
diagnósticas elevadas algumas chegando a níveis maiores que 90% em PAAF de lesões
torácicas guiadas por TC, com exame citológico do material.
41
AUSTIN e COHEN (1993) demonstraram que a PAAF guiada por TC vem
sendo utilizada amplamente com elevada acurácia no diagnóstico de lesões pulmonares,
especialmente carcinomas.
Alguns centros latino-americanos realizam BTP guiadas por métodos de imagem
rotineiramente em seus serviços: BARBAS FILHO et al. (1987); JUNQUEIRA et al.
(1990); ROSTAGNO (1991); SANTOS et al. (1997); HERNANDEZ et al. (1999);
SANTOS et al. (1999); DE FARIAS et al. (2003); GUIMARÃES et al. (2003); e YU et
al. (2002); CHOJNIAK et al. (2006) publicaram estudos sobre as experiências destes
centros.
A maioria dos estudos nacionais avaliou a acurácia, sensibilidade, especificidade
e a freqüência de complicações de BTP guiadas por métodos de imagem, conforme
demonstrado nos trabalhos de BARBAS FILHO et al. (1987); JUNQUEIRA et al.
(1990); SANTOS et al. (1997); SANTOS et al. (1999); YU et al. (2002); DE FARIAS
et al. (2003); GUIMARÃES et al. (2003); CHOJNIAK et al. (2006). Estes estudos não
tiveram como objetivo avaliar as características clínicas e radiológicas da população
estudada e qual o impacto delas nas taxas de sucesso e complicações das BTP guiadas
por TC.
O trabalho de BARBAS FILHO et al. (1987), foi um dos pioneiros sobre BTP
em nosso país. Ele avaliou 39 pacientes com opacidades justa-pleurais e que foram
submetidos a BTP guiadas por Raio X, TC ou ultra-som. Este estudo utilizou agulha
grossa (Jackson Vim-Silverman) para coleta de fragmento, geralmente se realizando
apenas uma coleta. As sensibilidade e especificidade do procedimento foram de 97,4% e
100% respectivamente. O fato de terem optado por estudar apenas as lesões periféricas
no intuito de minimizar as complicações, certamente deve ter contribuído para obtenção
dos bons resultados.
42
HERNANDEZ et al. (1999) realizou um estudo sobre PAAF de lesões torácicas
com o uso de RX simples, analisando as incidências ântero-posterior e perfil. Ele obteve
uma taxa de material adequado para análise de 77,9%, com reduzido custo e morbidade
e sem mortalidade. O critério de inclusão neste estudo foi se a amostra era capaz de
fornecer um diagnóstico específico.
No Hospital do Câncer, a técnica de PAAF de lesões pulmonares guiadas por
TC vem sendo realizada desde o início da década de 90.
CHOJNIAK et al. (2006) publicaram um estudo retrospectivo sobre 1.300
biópsias percutâneas guiadas por TC realizadas entre os anos de 1994 e 2000 em 1174
pacientes no Hospital do Câncer. Do total desta casuística, 530 foram de biópsias
pulmonares guiadas por TC, divididas em 448 (85%) PAAF e 82 (15%) biópsias com
agulha cortante, obtendo 392 (88%) casos e 78 (95%) casos de material adequado para
análise, respectivamente.
No nosso estudo foi decidido coletar informações a partir do ano de 1996, pois
foi a época que coincidiu com a padronização das BTP no Departamento de Imagem do
Hospital do Câncer.
Do total de 491 BTP estudadas, 362 (73,7%) foram consideradas elegíveis para
o presente estudo, ou seja, correspondiam a PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC
de 340 pacientes. Do total destas punções, 215 (59,4%), foram motivadas para
realização de diagnóstico primário e 147 (40,6%) para afastar possibilidade de
disseminação da doença de base.
Por ser um centro de referência no tratamento e pesquisa em oncologia, o
Hospital do Câncer acaba recebendo pacientes encaminhados de outros serviços para
realização de BTP guiadas por TC. Das 362 PAAF estudadas, 265 (73,2%) foram de
pacientes cujos prontuários foram abertos, no intuito de serem submetidos a tratamento
43
e seguimento pós-terapêutico no próprio hospital e de onde foi coletada parte das
informações do estudo. As demais 97 (26,8%) punções foram de pacientes
encaminhados de outros serviços e que retornaram aos mesmos após o procedimento.
Parte das informações disponíveis a respeito deste último grupo de pacientes se
encontrava nas fichas de admissão que continham informações resumidas e com poucos
dados a respeito dos hábitos de vida, co-morbidades, alterações radiológicas da lesão e
alterações radiológicas secundárias.
YU et al. (2002), publicaram um trabalho no ano de 2002, a respeito de biópsias
percutâneas com agulhas cortantes guiadas por TC em que 98,1% do material coletado
foram adequados para análise, resultado este superior ao nosso estudo que demonstrou
83,4% de material adequado para análise. Os autores atribuíram um desempenho melhor
das biópsias cortantes pelo fato de a técnica de coleta ser automática e padronizada,
diferente da técnica da PAAF que depende da experiência do operador.
CARDELLA et al. (2003), publicaram um estudo sobre como obter melhores
taxas de sucesso nas biópsias percutâneas guiada por métodos de imagem. O objetivo de
atingir índices ideais, 100% de sucesso e 0% de complicações, depende de indicadores
que avaliem a qualidade dos procedimentos. Segundo o autor, os indicadores envolvidos
nos procedimentos, devem ser revisados rotineiramente, com o intuito de melhorar a
qualidade, sobretudo quando a taxa de sucesso está inferior a um valor mínimo aceitável
e a taxa de complicações ocorre acima das expectativas. Os indicadores podem variar
entre as instituições a depender das características da população, do número de
amostras, do tamanho da lesão, do tipo de tecido, da presença do patologista na sala de
punção, da qualidade dos equipamentos disponíveis e da experiência da equipe
multidisciplinar envolvida, dentre outros, sendo, portanto, difícil de estabelecer um
44
padrão universal. Cabe a cada departamento estabelecer os seus indicadores e encontrar
seu próprio programa de controle de qualidade.
Poucos estudos tiveram a preocupação de avaliar as características clínicas,
radiológicas e relacionadas ao procedimento das BTP guiadas por TC, e quais destas
poderiam ser preditivas para as taxas de sucesso e complicações. Os estudos de LI et al.
(1996); YANKELEVITZ et al. (1997); WESTCOTT et al. (1997); MILLER et al.
(1998); VANSONNENBERG et al. (1998) e LAURENT et al. (2000) demonstraram o
impacto de algumas destas características nos resultados obtidos.
Dos resultados obtidos no nosso estudo, algumas considerações e comparações
com dados da literatura devem ser feitas sobre as características clínicas, radiológicas e
relacionadas ao procedimento, e o impacto destas na obtenção de material adequado
para análise.
Em nosso estudo, apesar de ter havido uma proporção maior de material
adequado para análise em pacientes com idade igual ou maior que a mediana (63 anos),
quando comparado com os pacientes com idade menor que a mediana, este resultado
não demonstrou diferença estatisticamente significativa (p=0,79).
YANKELEVITZ et al. (1997); ao estudarem lesões pequenas, menores ou iguais
a 30 mm, demonstrou em seu trabalho que a distância entre o nódulo e a superfície
pleural não influenciou na acurácia da biópsia. Em nosso trabalho, também não houve
diferença na obtenção de material adequado para análise entre as lesões superficiais e
profundas.
LAYFIELD et al. (1996) demonstraram em seu estudo que localização e
tamanho das lesões torácicas afetam a acurácia diagnóstica das PAAF do tórax, com os
melhores resultados estando nos grupos de lesões periféricas e maiores.
45
JUNQUEIRA et al. (1990); após análise retrospectiva de 32 biópsias de lesões
intra-torácicas, utilizando agulhas finas e grossas, demonstraram que 13 (40,6%) casos
correspondiam a lesões que apresentavam contato com a parede torácica e em 19
(59,4%) havia interposição de parênquima pulmonar normal entre a pleura e a lesão. Em
nossa casuística, do total válido, houve semelhança das freqüências: 71 (40,1%) lesões
mantinham contato com a pleura; e 106 (59,9%) demonstravam interposição de
parênquima pulmonar entre a lesão e a pleura. Contudo não houve diferença
estatisticamente significativa na obtenção de material adequado para análise entre os
dois grupos com (p=0,49).
Um maior número de transfixações torácicas por procedimento de PAAF, assim
como a punção de diferentes sítios da mesma lesão costuma fornecer maior quantidade
de material adequado para análise conforme comentado nos estudos de WESTCOTT
(1980); PAK et al. (1981); JONHSRUDE et al. (1985), MILLER et al. (1986);
SILVERMAN et al. (1989) e WILLIAMS et al. (2002). Cada transfixação torácica da
agulha que atinge a lesão coleta material adequado ou inadequado para análise. A
quantidade de esfregaços fornecidos ou confeccionados por transfixação torácica, é
proporcional à quantidade de material coletado. Quanto ao número de tentativas de
transfixações torácicas percutâneas por procedimento, varia de acordo com a qualidade
macroscópica do material coletado, presença do patologista na sala de procedimento,
cooperação do paciente, sintomas de dor e dispnéia, e experiência do médico
radiologista realizador a punção.
Durante um procedimento de PAAF guiada por TC pode-se transfixar o tórax
com introdução e retirada da agulha de punção no interior da lesão entre duas a três
vezes, conforme encontrados nos estudos de AUSTIN e COHEN (1993); WESTCOTT
et al. (1997) e LUCIDARME et al. (1998) demonstraram em seu trabalho que a mediana
46
de transfixações torácicas por procedimento de PAAF foi uma e a média 1,7 ± 0.9.
HARAMATI (1994) demonstrou em seu estudo que a média de transfixações torácicas
por procedimento de PAAF foi 1,3 ± 0,6. ROMANO et al. (2004) demonstraram em seu
estudo que a média de transfixações torácicas por procedimento de PAAF de pacientes
ambulatoriais foi 3,5 ± 2,1. Estes autores não avaliaram em seus estudos a relação entre
a quantidade de transfixações e o impacto nas taxas de sucesso e complicações.
KUÇUK et al. (2004) compararam dois sistemas de transfixações torácicas
(simples versus múltiplo) de PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC e não
encontraram diferença estatisticamente significativa na acurácia e taxas de
complicações, entre os dois grupos. Ele comenta que a disponibilização de um
patologista para análise imediata do material deve ter contribuído para os bons
resultados.
Devido à natureza retrospectiva do nosso estudo, não foi possível determinar o
número de transfixações torácicas por procedimento de PAAF. Esta informação não
estava presente nas fichas de punções. Contudo, uma forma indireta de se obter o
número de transfixações torácicas é através do número de esfregaços confeccionados
por punção. Na experiência do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer, o
número de esfregaços confeccionados por punção é em torno de quatro. Os
procedimentos que foram capazes de fornecer número superior a quatro esfregaços, ou
seja, que tiveram mais de uma transfixação torácica, demonstraram obter quantidade
maior de material adequado para análise quando comparados aos procedimentos que
forneceram um número menor ou igual a quatro esfregaços, ou seja, que foi realizada
apenas uma transfixação, com p=0,04. Estes resultados tendem a corroborar a
recomendação de mais de uma transfixação torácica por procedimento de PAAF de
lesões torácicas.
47
A ocorrência de material inadequado para análise pode ser atribuída à
insuficiência de material, material não representativo ou pouco representativo, ou até
mesmo material hemorrágico, conforme demonstrado nos estudos de WEISBROD
(1990); ROSTAGNO (1991) e CARSON et al. (1995). No presente estudo não foi
avaliado o motivo que levou o patologista a classificar o material como inadequado. O
resultado do exame citológico foi obtido pela análise retrospectiva dos laudos existentes
nos prontuários ou nas fichas de biópsia, ou seja, não foi realizada revisão sistemática
dos exames citológicos. Uma informação que deve ser investigada em trabalhos futuros.
A ausência de um patologista na sala de exame de tomografia é um dos motivos
de insucesso na obtenção de material adequado para análise.
MEYER et al. (1977) atribui as taxas elevadas de sucesso das PAAF de lesões
pulmonares a um envolvimento multidisciplinar e cooperação mútua entre os
departamentos de Patologia e Radiologia. AUSTIN e COHEN (1993) avaliaram a
importância de um patologista presente na sala de exame na obtenção de material
adequado para análise. Segundo os autores, as PAAF sob supervisão do patologista
obtiveram taxas de 100% de material adequado contra 80% daquelas punções realizadas
sem a supervisão do mesmo, com diferença estatisticamente significativa entre os dois
grupos. Após realizarem uma meta-análise dos trabalhos de PAK et al. (1981) e
MILLER et al. (1986), obtiveram resultados semelhantes.
JUNQUEIRA et al. (1990), em seu estudo, obteve uma taxa adequada de
material para análise de 31 (96,8%) dos 32 pacientes estudados. Segundo o autor, o
exame citológico imediato permitiu o diagnóstico de 90% dos casos de malignidade e
em 20% foi capaz de definir o tipo celular.
Na rotina do Departamento de Imagem do Hospital do Câncer não há um
patologista disponível para avaliação imediata do material. Segundo WILLIAMS et al.
48
(2002), a presença do patologista e do equipamento para análise citológica na sala de
biópsia tem considerável implicação nos custos. Contudo, não encontramos na literatura
um estudo que comparasse os custos com a análise citológica imediata de rotina aos
custos resultantes do insucesso da primeira punção e retorno para repetição do
procedimento.
Os índices de sucesso obtido em nosso estudo (84%) foram semelhantes aos
estudos que não dispunham do exame citológico imediato, como os de WEISBROD et
al. (1987); AUSTIN e COHEN (1993), MILMAN (1995); ARAKAWA et al. (1996) e
LI et al. (1996).
WILLIAMS et al. (2002) realizaram um estudo a respeito da avaliação
mascroscópica do esfregaço após PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC pelo
radiologista e concluiu que mesmo sem a presença de um patologista, a avaliação
macroscópica do esfregaço pelo radiologista tem a capacidade de orientar ao menos a
quantidade de transfixações torácicas a serem realizadas com o intuito de obter material
adequado para análise.
No trabalho de MILLER et al. (1998) foi demonstrado que lesões espiculadas e
lesões profundas foram preditivas para obtenção de material adequado para análise e
diagnóstico. Para ele haveria duas explicações para os seguintes achados: as lesões
espiculadas estariam envolvidas por maior reação inflamatória lesional e peri-lesional
com maior número de células representativas presentes na lesão e periferia, favorecendo
a obtenção de material adequado para análise. Por outro lado, as lesões profundas
permitiriam maior angulação (movimento de báscula) da agulha o que também
favoreceria a obtenção de material suficiente para análise. Contudo são apenas
conjecturas para explicação dos achados.
49
No presente estudo não observamos esta relação. Em relação às características
radiológicas, as lesões maiores que 40 mm e as lesões localizadas nos lobos superiores é
que foram preditivas para obtenção de material adequado, em nosso trabalho.
LI et al. (1996); WESTCOTT et al. (1997); VANSONNENBERG et al. (1998);
LAURENT et al. (2000) demonstraram em seus estudos uma acurácia diagnóstica
semelhante nas BTP de lesões pulmonares consideradas pequenas, e de lesões
pulmonares consideradas grandes nos respectivos estudos.
WESTCOTT (1988) demonstra que em mãos experientes não há diferença da
sensibilidade das PAAF entre lesões pequenas, iguais e menores que 15 mm, e lesões
grandes, maiores que 15 mm.
YANKELEVITZ et al. (1997) não demonstraram diferenças na acurácia
diagnóstica entre lesões centrais e lesões periféricas.
WESTCOTT (1980); KHOURI et al. (1986); STANLEY et al. (1987);
WESTCOTT (1988); PERLMUTT et al. (1989); MILMAN (1995) e LI et al. (1996)
demonstraram maior quantidade de material adequado para análise e maior acurácia nas
lesões consideradas maiores, quando comparadas com lesões consideradas menores
nestes estudos. No presente estudo houve resultados semelhantes. As lesões com
diâmetro igual ou maior a 40 mm forneceram maior quantidade de material adequado
para análise do que as lesões com diâmetro menor que 40 mm, com diferença
estatisticamente significativa (p=0,02).
Em nosso estudo observamos que a localização das lesões nos lobos superiores
foi uma condição que forneceu proporcionalmente maior quantidade de material
adequado para análise quando comparado com as demais localizações, com diferença
estatisticamente significativa (p=0,02).
50
GATENBY et al. (1984), realizaram um trabalho que avaliou 15 biópsias de
lesões pulmonares de ápices torácicos e lobos superiores guiadas por TC. Ele utilizou
diferentes técnicas de abordagem como a axilar, anterior e posterior, demonstrando
elevada acurácia diagnóstica (100%) e especificidade (100%) e nenhuma complicação,
com o uso de agulhas cortantes.
No trabalho de BARBAS FILHO et al. (1987); o único caso de material
insuficiente para análise foi de lesão ocupando a metade superior do hemitórax. O
procedimento, neste caso em particular, foi considerado de fácil execução pelos autores,
no entanto após abordagem cirúrgica confirmou-se natureza benigna da lesão, tratando-
se de Schwanoma benigno. Possivelmente, por se tratar de lesão benigna, tenha sido o
fator de insucesso neste caso.
Na análise das características radiológicas, no presente estudo os lobos
superiores forneceram proporcionalmente maior quantidade de material adequado para
análise quando comparado com as demais localizações com diferença estatisticamente
significativa (p=0,02).
Uma possível explicação para este resultado é que habitualmente, a abordagem
técnica das lesões dos lobos superiores costuma ser menos trabalhosa. Independente da
posição do paciente na mesa de exame, geralmente a agulha de punção atinge a lesão
em ângulo reto. Estas lesões costumam-se movimentar em menor amplitude do que as
demais localizações, por estarem confinadas a um pequeno compartimento, sobretudo
quando localizadas nos sulcos superiores e ápices. Além do mais, estas lesões
costumam apresentar ampla base pleural e conseqüentemente uma superfície de contato
ou até mesmo infiltração da parede torácica, favorecendo a introdução da agulha para
obtenção de material para análise sem que tenha que transpor o espaço pleural.
51
Pacientes que foram encaminhados com o intuito de realizar diagnóstico
primário da lesão pulmonar apresentaram proporcionalmente maior quantidade de
material adequado para análise em nosso estudo (p=0,03). Não houve maior prevalência
de lesões em lobos superiores ou pacientes com idade igual e maior que 63 anos com
diferença estatisticamente significativa neste grupo. Uma das explicações para este
achado poderia ser um maior rigor do radiologista durante o procedimento da punção
quando da realização do diagnóstico primário, entretanto isso é apenas uma suposição.
Pacientes com hábito de tabagismo apresentaram proporcionalmente maior
quantidade de material adequado para análise em nosso estudo. A proporção de
tabagistas naqueles pacientes com o motivo diagnóstico primário (77,6%) foi maior do
que naqueles pacientes com o motivo diagnóstico secundário (61,5%), com diferença
estatisticamente significativa (p = 0,01). Certamente na população encaminhada para
afastar diagnóstico secundário (disseminação pulmonar da patologia de base) existe uma
maior prevalência de tumores primários que não se relacionam com o hábito do
tabagismo.
Contudo, no modelo de análise multivariada, apenas a localização em lobo
superior demonstrou ser preditiva para sucesso no presente estudo, ou seja, para
obtenção de material adequado para análise.
Alguns estudos relatam que a precisão diagnóstica aumenta com quantidades
maiores de material coletado, sobretudo quando é capaz de fornecer material para
análise tecidual conforme demonstrado nos trabalhos de MOULTON e MOORE
(1993); ARAKAWA et al. (1996); CHARIG e PHILLIPS (2000) e YU et al. (2002).
No entanto a incidência de complicações pode aumentar com o aumento da
quantidade de material e do calibre da agulha.
52
CARDELLA et al. (2003) comenta em seu estudo que a incidência de
complicações vai depender da seleção dos pacientes, de aspectos do procedimento e
aspectos específicos de cada alvo (órgão/lesão). As complicações costumam ser mais
freqüente quando do uso de agulhas de maior calibre e quando do maior número de
tentativas para a coleta de material.
No presente estudo houve maior ocorrência de complicações nas punções que
forneceram um número de esfregaços menor ou igual a quatro, ou seja, indiretamente,
aqueles pacientes que sofreram apenas uma transfixação torácica durante o
procedimento de PAAF tiveram maior proporção de complicações, com diferença
estatisticamente significativa (p=0,03).
Isto pode ser explicado pelo hábito de suspender o procedimento imediatamente
após a primeira coleta e constatação de complicação, neste caso o pneumotórax, no
exame de controle tomográfico. Comumente estes pacientes ficam em observação por
quatro horas e evoluem sem maior gravidade da complicação. Caso a coleta inicial seja
inadequada para análise, estes pacientes são orientados a retornarem após sete dias para
repetir o procedimento.
Na abordagem dos pacientes potencialmente candidatos a PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC é de fundamental importância pesar o desejo de uma
acurácia diagnóstica, o impacto desta na tomada de decisão e a chance de complicações
relacionadas ao procedimento.
Pneumotórax, hematoma pulmonar e hemoptise são as complicações mais
freqüentes das BTP guiadas por métodos de imagem. Segundo a literatura, a incidência
de pneumotórax nas PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC pode variar entre 8% a
62%, segundo os trabalhos de: CONCES et al. (1987); STANLEY et al. (1987); VAN
SONNENBERG et al. (1988); BOCKING et al. (1995); VITULO et al. (1995);
53
ARAKAWA et al. (1996); LI et al. (1996); KAZEROONI et al. (1996);
YANKELEVITZ et al. (1997); GREIF et al. (1998); KUÇUK et al. (2004);
SULHATTIN et al. (2002); WALLACE et al. (2002) e CHOJNIAK et al. (2006).
Segundo VAN SONNENBERG et al. (1988); BOCKING et al. (1995),
KAZEROONI et al. (1996); LI et al. (1996); VITULO et al. (1996); YANKELEVITZ et
al. (1997) e WALLACE et al. (2002), a incidência de complicações nas PAAF de lesões
pulmonares guiadas por TC vai depender de diversos fatores. As características clínicas
e radiológicas como idade avançada, co-morbidades, teste de função pulmonar alterado,
tamanho e profundidade das lesões podem contribuir para a ocorrência de complicações.
CROSBY et al. (1985) e BARBAS FILHO et al. (1987) demonstraram em seus
estudos maior prevalência de pneumotórax pós BTP nos pacientes portadores de DPOC.
ROMANO et al. (2004); encontrou uma taxa de 11,8% (27) de pneumotórax em
seu estudo sobre PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC. Destes, apenas seis
(22,2%) necessitaram drenagem torácica, dos quais todos eram portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Em nosso estudo, a drenagem torácica ocorreu também em maior quantidade
nos pacientes portadores de DPOC, com cinco (17,2%) casos, com diferença
estatisticamente significativa (p<0,01) em relação aos pacientes não portadores desta
co-morbidade, com quatro (5,8%) casos. Embora a função pulmonar não tenha sido
avaliada no presente estudo, estes pacientes costumam ter uma função debilitada e estão
susceptíveis a manifestações clínicas mais precoces e mais acentuadas quando da
ocorrência até mesmo de pequenos pneumotórax, fazendo com que sejam submetidos à
drenagem torácica mais frequentemente do que os pacientes sem DPOC. Resultado
semelhante ocorreu no estudo de KAZEROONI et al. (1996). Neste trabalho, utilizando
54
avaliação com espirometria, os autores demonstram que houve uma freqüência maior de
drenagens torácicas, estatisticamente significativas, na população com DPOC severa.
Por outro lado, VITULO et al. (1996), em seu estudo retrospectivo de 945
pacientes, 243 possuíam testes de função pulmonar, entretanto nenhum parâmetro dos
resultados funcionais foi preditivo para a ocorrência de pneumotórax. As únicas
variáveis que se correlacionaram significativamente com pneumotórax, em seu estudo,
foram interposição de parênquima normal (p<0,01) e profundidade de penetração da
agulha no parênquima (p<0,05).
DPOC isoladamente não demonstrou ser preditiva para a ocorrência de
pneumotórax no nosso estudo. Este resultado pode ter sofrido influência do reduzido
número de informações coletadas em relação ao esperado para as co-morbidades. Outra
possibilidade é o fato de pequenos pneumotórax e pneumotórax sem manifestação
clínica serem subestimados ou subnotificados.
Em nosso estudo, apesar de ter havido uma maior proporção de complicações
em pacientes com idade igual e maior que a mediana (63 anos), com 23 casos (18,5%),
que naqueles com idade menor que a mediana, com 13 (11,7%) casos, não houve
diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos com p=0,10. Uma das
hipóteses para este resultado pode ser a maior freqüência de co-morbidades nesta
população. Contudo pela natureza retrospectiva do estudo, certamente os dados
referentes às co-morbidades foram subnotificados ou subestimados.
AUSTIN e COHEN (1993) demonstraram em seu estudo que lesões que
mantinham contato com a pleura não desenvolviam pneumotórax. No trabalho de
YANKELEVITZ et al. (1997), três (8,5%) dos 35 nódulos que mantinham contato com
a pleura desenvolveram pneumotórax. Ele atribuiu este achado às dimensões pequenas
das lesões. Segundo o autor, a localização sub-pleural pode permitir que parte da agulha
55
atravesse algum segmento de parênquima pulmonar normal durante a punção dos
nódulos pequenos, favorecendo a passagem de ar para o espaço pleural.
A taxa total de pneumotórax no trabalho de YANKELEVITZ et al. (1997) foi de
20% e somente 5,3% necessitou de drenagem. Em nosso trabalho a taxa de
pneumotórax foi de 11,1% e de drenagem torácica de 3,0%. Ele observou que o
aumento da freqüência do pneumotórax ocorreu em lesões que distavam mais de 30 mm
da pleura, ou em nódulos menores que 10 mm.
Em relação ao diâmetro da lesão, os resultados do nosso estudo não foram
semelhantes ao de YANKELEVITZ et al. (1997), talvez porque tivemos apenas um
caso punção de nódulos abaixo de 10 mm.
O trabalho de WALLACE et al. (2002) sobre PAAF de lesões pulmonares
menores que 10 mm guiadas por TC, apresentou taxas de complicações de 62% e de
drenagens torácicas de 31%. Esta foi a maior taxa de complicações entre os trabalhos
revisados.
LI et al. (1996) não demonstraram diferença significativa nas taxas de
complicações de PAAF de lesões pulmonares com diâmetro igual e menor que 15 mm
versus PAAF de lesões pulmonares com diâmetro maior que 15 mm.
O Departamento de Imagem do Hospital do Câncer é um serviço de referência e
realiza rotineiramente BTP guiadas por TC. Talvez a experiência com o procedimento,
adquirida ao longo dos anos, possa ter minimizado a ocorrência de complicações mais
freqüentes nas punções de lesões profundas. No presente trabalho não houve diferença
estatisticamente significativa, na proporção de complicações (p=0,11), das PAAF de
lesões superficiais ou profundas, tomando como referência a mediana (52 mm). Por
outro lado, a taxa de complicações menores, como pequenos pneumotórax e
pneumotórax sem manifestações clínicas, pode ter sido subestimada.
56
As lesões que não mantinham contato com a pleura, ou seja, com interposição de
parênquima pulmonar normal entre a lesão e a pleura, tiveram maior proporção de
complicações, com 22 (22%) casos, do que as lesões que mantinham contato com a
pleura, com seis (9%) casos, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,03) em
nosso trabalho. Esta variável é um parâmetro de profundidade uma vez que as lesões
que mantêm contato com a pleura costumam ser menos profundas. Este resultado, de
certo modo, se aproxima ao de AUSTIN e COHEN (1993).
O trabalho de YU et al. (2002); a respeito de biópsias percutâneas com agulhas
cortantes guiadas por TC apresentou uma taxa de complicações de 17,3%, incluindo:
pequenos pneumotórax que não necessitaram de drenagem (11,5%), hemoptise (1,9%);
hematoma pulmonar (1,9%) e hematoma na parede torácica sobre a trajetória da agulha
(1,9%).
O estudo de CHOJNIAK et al. (2006), apresentou uma taxa de 16% de
complicações e 4,9% de drenagens torácicas dos pacientes submetidos à PAAF de
lesões pulmonares guiadas por TC.
Segundo esses dois autores, a natureza retrospectiva dos seus estudos pode ter
subestimado as taxas de complicações. Uma explicação para este fenômeno seria
quando da ocorrência de complicações menores tais como dor local, pequenas
hemorragias ou pequenos pneumotórax. Estas complicações costumam ser irrelevantes
clinicamente, e eventualmente não são documentadas nas avaliações durante e pós-
procedimento.
Em nosso estudo, além do pneumotórax, foi documentada a ocorrência de
hemoptise e hematoma pulmonar, com taxas de 1,9% e 1,1% do total das punções,
respectivamente. Estas complicações não tiveram maiores repercussões clínicas, sendo
o paciente orientado e liberado após o procedimento. SULHATIN et al. (2002)
57
demonstraram taxas de 1,7% para hemoptise e 1,4% para hematoma pulmonar, também
sem maiores repercussões clínicas. CONCES et al. (1987) fazem referência a taxas de
hematoma pulmonar e hemoptise de 11% e 2% respectivamente com resolução
espontânea.
No presente estudo, no modelo de análise multivariada, apenas número de
esfregaços igual e menor que quatro demonstrou ser preditiva para a ocorrência de
complicações.
TOLLY et al. (1987) e REGGE et al. (1997) publicaram relatos de embolia
aérea sistêmica. Embolia aérea é uma complicação rara e está associada a uma súbita
deterioração do estado clínico do paciente em virtude de complicações neurológicas e
isquêmicas agudas assim demonstradas no estudo de REGGE et al. (1997). Em nossa
casuística nenhum caso de embolia gasosa foi documentado.
MULLER et al. (1986), VORAVUD et al. (1992) e YOSHIKAWA et al. (2000)
publicaram relatos sobre implante tumoral na trajetória da agulha, uma complicação rara
e que também não foi observada em nosso trabalho.
Em relação aos 21 pacientes que retornaram para repetir o procedimento de
PAAF, todos (100%) tiveram material adequado para análise na segunda punção.
Observa-se que houve proporcionalmente maior quantidade de esfregaços nos
pacientes que repetiram o procedimento (81,5%) do que aqueles que não repetiram
(76,9%), embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa.
A ocorrência de complicações foi proporcionalmente semelhante (p=0,10) entre
os pacientes que retornaram para repetir a PAAF após o insucesso da primeira (material
inadequado), com dois (10,5%) casos neste grupo e os pacientes que não necessitaram
repetir o procedimento, com 46 (16,1%) casos neste outro grupo.
58
Provavelmente as lesões re-puncionadas foram aquelas com características
técnicas e radiológicas mais favoráveis e que justificaram a persistência do
procedimento para diagnóstico. Estas características poderiam explicar os bons
resultados obtidos nos pacientes que retornam para repetir o procedimento já que as
taxas de sucesso e complicações foram semelhantes às taxas encontradas na primeira
punção, nesta casuística.
59
6 CONCLUSÕES
1 As PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC apresentaram maiores taxas de
sucesso nas punções: dos pacientes com história de tabagismo, com motivo de
diagnóstico primário; dos lobos superiores; de lesão com diâmetro igual e maior
que 40 mm e que forneceram um número de esfregaços maior que quatro. A
única variável independente que se mostrou preditiva para sucesso foi
localização em lobos superiores.
2 As PAAF de lesões pulmonares guiadas por TC apresentaram maiores taxas de
complicações nas punções de lesões que não apresentavam contato com a pleura
e punções de lesões que forneceram número igual e menor que quatro
esfregaços. A única variável independente que se mostrou preditiva para
complicações foi número igual e menor que quatro esfregaços.
60
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Anexo 1 – Ficha de Registro de Dados
N____
Pesquisador____________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO
1- NOME:_____________________________________________________________
2- RGH:__________________________________3- SEXO ( )1 MASC ( )2 FEM
4- PROCEDENCIA ( )1 SP ( )2 INTERIOR ( )3 OUTRO ESTADO
( )4 OUTRO PAÍS
5- DATA MATR_________________________6- DATANASC__________________
7- HÁBITOS DE VIDA E COMORBIDADES
( )1 ETILISMO ( )2 TABAGISMO ( )3 EX-TABAGISMO ( )4 DM
( )5 DPOC ( )6 OBESIDADE – IMC >2 ( )7 HAS
( )8 OUTROS QUAL(IS)________________________________________
CARACTERÍSTICA LESÃO PULMÃO ( ) DIR ( ) ESQ
8- LOCAL ( )1 LSD ( )2 LM ( )3 LID ( )4 LSE
( )5 LIE ( )6 LINGULA
9- PROFUNDIDADE________________mm DA SUPERFÍCIE
10- CONTORNOS ( )1 LISO ( )2 LOBULADO ( )3 ESPICULADO
( )4 IRREGEULAR NÃO ESPECIFICADO
11- TAMANHO ___________________mm
12- NECROSE ( )1 SIM ( )2 NÃO
13- CAVITACAO ( )1 SIM ( )2 NÃO
14 – OUTROS ( ) 1 SIM ( ) 2 NÃO
QUAIS_______________________________________
15- N LESOES ( )1 1 ( )2 2 ( )3 3 ( )4 4 a 6 ( )5 >6
16- RELAÇÃO ( )1 VCS ( )2 AORTA ( )3 CORAÇÃO ( )4 TRC
BRAQCF ( )5 TRAQ
( )6 ESÔFAGO ( )7 PLEURA ( )8 ARTÉRIAS/VEIAS PULM
( )9 PERICÁRDIO ( )10 COLUNA VERTEBRAL ( ) 11 SEM
RELAÇÃO
*Colocar SI (Sem Informação) no fim de cada ítem caso não haja informação sobre a
variável estudada
DADOS DA PUNÇÃO
17- DATA:_____________________
18- MOTIVO ( )1 DIAG 1° ( )2 DIAG 2°
19- TIPO ( )1 PAAF (SPINE) ( )2 CORE (TRU-CUT)
20- N° ( )1 16G ( )2 18G ( )3 20G ( )4 22G ( )5 outras______
21- ACESSO ( )1 ANT ( )2 POST ( )3 LAT
22- N° TENTATIVAS ( )1 1 ( )2 2 ( )3 3 ( )4 4 ( )5 5 ( )6 6 ( )>6
23- MATERIAL 1 ( )1 ADEQUADO ( )2 POUCO MAS SUFC.
( )3 INSUFICIENTE ( )4 INADEQUADO
24- MEIO ( )1 ESFREGAÇOS ( )2 FRAGMENTOS ( )3 CULTURA
( )4 TUBO
25- NÚMERO ESFREGAÇOS: _________________
26- RETORNO PARA REPETIR ( )1 SIM ( )2 NAO
27- AP/CITOLÓGICO ( )1 BENÍGNO ( )2 MALÍGNO
( )3 SUSP MALIGNIDADE
28- HIST PUNÇÃO ( )1 ADENOCA ( )2 ESCAMOSO ( )3 GRAND
CÉLS ( )4 PEQUEN CELS ( )5 SARCOMA ( )6
NEUROEND ( )7 METAST_________________________
( )8 NÃO PEQUENAS CÉLS
29- IMUNOHISTOQUÍMICA____________________________________________
30- RESULTADO DEFINITIVO ( )1 CLÍNICO ( )2 AP/CIT PUNÇÃO
( )3 BIÓPSIA INCISIONAL ( )4 BIÓPSIA EXISIONAL
( )6 CIRÚRGIA ( )5 TESTE TERP.
31- IMPACTO CLÍNICO ( )1 MUDOU CONDUTA ( )2 NÃO MUDOU
32- SE MUDOU, O Q FEZ ( )1 CIR ( )2 QT ( )3 RXT
( )4 QT + RXT ( )5 CIR + QT ( )6 CIR + RXT
( )7 CIR + RXT + QT ( )8 NADA
33- COMPLICAÇÕES ( )1 PNEUMOTÓRAX
( )2 HEMATOMA/HEMORRAGIA ( )3 DRENAGEM TORÁCICA
( )4 ABSCESSO ( )5 LESÃO ÓRGÃO ABDOMENAL
( )6 IMPLANTE TUMORAL ( )7 EMBOLIA GASOSA
( )8- OUTROS____________
34- APÓS COMPLICAÇÃO: ( )1 ALTA HOSPITALAR ( )2 INTERNAÇÃO
MOTIVO_______________
35- DATA COMPLICAÇÃO_______________________________________
*Colocar SI (Sem Informação) no fim de cada ítem caso não haja informação sobre a
variável estudada.
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