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PAULO ROBERTO DOMINGUETE
ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE
RETROPREPARAÇÃO CAVITÁRIA APICAL, EM RELAÇÃO A
MICROFRATURAS, POR MEIO DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE
VARREDURA
Dissertação apresentada à Universidade
Vale do Rio Verde – UNINCOR como parte
das exigências do Programa de Mestrado em
Clínica Odontológica, área de concentração
Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de
Mestre
Orientador
Prof. Dr. Natanael Átilas Aleva
TRÊS CORAÇÕES
2005
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6
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ILUSTRAÇÕES........................................................................... 7
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS............................. 9
RESUMO......................................................................................................... 10
ABSTRACT..................................................................................................... 11
INTRODUÇÃO............................................................................................... 12
REFERENCIAL TEÓRICO.......................................................................... 14
PROPOSIÇÃO................................................................................................ 33
MATERIAL E MÉTODOS............................................................................ 34
RESULTADOS................................................................................................ 40
DISCUSSÃO.................................................................................................... 45
CONCLUSÕES................................................................................................ 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................... 51
ANEXO.............................................................................................................. 54
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7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
FIGURA 1 Ressecção apical em angulação de aproximadamente 45º..............................34
FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS.........................................................35
FIGURA 3 Modelo de ponta de ultra-som em aço inoxidável RETRO A3......................35
FIGURA 4 Sputter-Coated ...............................................................................................36
FIGURA 5 Target de ouro do Sputter-Coated...................................................................36
FIGURA 6 Base do Sputter-Coated...................................................................................36
FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG®.........................................36
FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico..............................................37
FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 0
(ausência de microfraturas).............................................................................37
FIGURA 10 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (uma
microfratura)...................................................................................................37
FIGURA 11 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (duas
microfraturas)..................................................................................................38
FIGURA 12 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 1 (três
microfraturas)..................................................................................................38
FIGURA 13 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (quatro
microfraturas)..................................................................................................38
FIGURA 14 Fotomicrografia de retropreparo cavitário apical com escore 2 (perda de
estrutura nas margens)....................................................................................38
QUADRO 1 Modelo de ficha para anotação dos dados obtidos na microscopia
eletrônica.........................................................................................................39
FIGURA 15 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com brocas e ultra-som em baixa freqüência..................................................40
FIGURA 16 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com brocas e ultra-som em média freqüência.................................................41
FIGURA 17 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com brocas e ultra-som em alta freqüência.....................................................41
FIGURA 18 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com ultra-som em baixa e média freqüência...................................................42
8
FIGURA 19 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com ultra-som em baixa e alta freqüência.......................................................43
FIGURA 20 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas
com ultra-som em média e alta freqüência.....................................................43
FIGURA 21 Número de microfraturas, por escores, de todas as amostras
retropreparadas................................................................................................44
Página
FIGURA 22 Freqüência dos escores, independentemente do grupo analisado .................44
9
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
º Graus
nº Número
® Marca registrada
mm Milímetro
º C Graus centígrados
EUA Estados Unidos da América
% Porcento
pH Porcentagem de hidrogênio
EBA Ácido Etóxi-Benzóico
SUPER EBA Ácido Etóxi-Benzóico reforçado com alumínio
Co Companhia
MTA Agregado Trióxido Mineral
TPG Guta percha termoplastificada
IRM Intermediary Restaurator Material (Material Restaurador Intermediário)
ULBRA Universidade Luterana do Brasil
T1 Tratamento um
T2 Tratamento dois
T3 Tratamento três
T4 Tratamento quatro
K Modelo de lima para instrumentação endodôntica
KGS® Kristian George Sorensen (abreviatura do nome do fundador da
empresa fabricante de brocas)
UFSCAR Universidade Federal de São Carlos
p Fator de significância em estatística
10
RESUMO
DOMINGUETE, Paulo Roberto. Análise comparativa entre diferentes métodos de
retropreparação cavitária apical, em relação a microfraturas, por meio de microscopia
eletrônica de varredura. 2005. 55 p. (Dissertação – Mestrado em Clínica Odontológica).
Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR – Três Corações – MG *
A apicetomia é uma cirurgia que visa tratar certas patologias dentárias perirradiculares
e, nesta modalidade cirúrgica, há necessidade de uma retropreparação cavitária apical, que irá
receber um material retroobturador, visando o selamento do ápice radicular. Para a realização
desta retropreparação, podem ser utilizadas brocas e/ou ultra-som em diferentes freqüências,
que podem causar microfraturas na estrutura dental. O objetivo desta pesquisa foi analisar e
comparar quatro métodos de retropreparação cavitária apical, com relação às microfraturas.
Foram utilizados vinte dentes humanos unirradiculares, recentemente extraídos, que
receberam tratamento endodôntico convencional e depois tiveram cerca de 2 a 3 mm de seus
ápices ressecados em ângulo de aproximadamente 45º. Os dentes foram divididos em quatro
grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas carbide de alta
rotação, nº 33
1/2
, na forma de com invertido; ultra-som em baixa; média e alta-freqüência.
Após avaliação por meio de microscopia eletrônica de varredura, foi observado que todos
estes métodos causam microfraturas na superfície da raiz ressecada. Embora não sejam
observadas diferenças estatisticamente significantes entre eles, em relação ao número de
microfraturas, o método que proporcionou um retropreparo mais limpo e uniforme foi aquele
em que se utilizou ultra-som em freqüência alta. A maioria dos dentes analisados apresentou
quatro ou mais microfraturas, o que indica que o cirurgião dentista deve se preocupar em
escolher um material retroobturador que possa melhor selar estas microfraturas e o ápice
radicular retropreparado.
_______________________
*Orientador: Dr. Natanael Átilas Aleva – UNINCOR
11
ABSTRACT
DOMINGUETE, Paulo Roberto. Comparative analysis among differents methods of root-
end cavity preparation, relation microfractures, thought scanning eletronic microscope.
2005. 55 p. (Dissertação – Master in Odontologic Clinical). Universidade Vale do Rio Verde
– UNINCOR, Três Corações – MG *
The apicoectomy is a surgery that look at to treat periradicular dentals diseases and, in
this surgery model, needs root-end cavity preparation, that will receive a retrofilling material,
intending to seal the radicular acme. For to realize this preparation, can be use burs and/or
ultrasonic in different frequency, that can induce microfractures on dental structure. The aim
of this research was analyse and compare four methods of root-end cavity preparation,
relation microfractures. Were used twenty uniradiculars human teeth, recently removed, that
received conventional endodontic treatment and after parched approximately 2-3 mm of their
acmes in angle of about 45º. The teeth were divided on four groups that received this root-end
preparation: nº 33
1/2
inverted cone bur in a high speed, ultrasonic low, medial and high
frequency. After appraisal throught eletronic microscope, was observed that all of this
methods cause microfractures on resected root surface. Although didn`t observed significant
differences statisticly between their, relation by microfractures numbers, the method that
provided a preparation more cleaned and uniformed was ultrasonic high frequency. The
majority teeth studied expressed four or more microfractures, appointing that the dentist needs
to concern choice a retroobturate material that to seal much better the microfractures and the
radicular retropreparation acme.
__________________________
*Major Professor: Dr. Natanael Átilas Aleva – UNINCOR
12
INTRODUÇÃO
Em 1896, Partsch apresentou à Academia Alemã de Odontologia a descrição de
uma técnica cirúrgica que chamou de apicetomia, visando dar solução terapêutica a alguns
quadros de patologias dento-apicais. Seguiram-se numerosas pesquisas que, objetivando
melhores resultados terapêuticos, propunham modificações nos detalhes da técnica cirúrgica,
adequando-a, principalmente, ao tipo de patologia presente.
O termo apicoplastia foi proposto por Marzola et al. (2000), para designar todos os
procedimentos realizados no periápice dental com o objetivo de restaurar sua condição
funcional, como a remoção de condições patológicas, amputação, retropreparo apical e
retroobturação do ápice radicular.
Sailer e Pajarola (2000) definem a apicetomia como a remoção cirúrgica de tecidos
patologicamente alterados próximos ao ápice radicular, a ressecção de canais colaterais
apicais e o selamento simultâneo do canal ou canais radiculares. A indicação clínica para a
realização deste tipo de cirurgia pode ser baseada em uma falha no tratamento endodôntico,
por quaisquer razões ou devido ao crescimento e tipo de processo patológico no ápice do
dente afetado, quando, no planejamento conjunto, o dente for preservado.
Apesar da grande evolução tecnológica da endodontia, que consegue resultados cada
vez melhores, a apicetomia tem sido um dos procedimentos mais realizados em cirurgia bucal
e, ainda assim, existem muitas controvérsias na literatura a respeito das indicações, tipos de
incisões, material retroobturador e tipo de retropreparo cavitário apical.
Conforme relata Duarte et al. (1997), o uso do ultra-som em cirurgia parendodôntica
data de 1957 através de Richman, que o empregou na realização da ressecção apical.
Posteriormente, ocorreu o seu uso na retropreparação cavitária, em 1976, por Bertrand et al.,
que modificaram uma das pontas ultra-sônicas para esse fim. Recentemente foram
desenvolvidas algumas pontas de ultra-som para serem utilizadas, especificamente, na
confecção do retropreparo cavitário apical.
Numerosas investigações têm sido feitas para avaliar a eficiência do uso de ultra-som
com freqüências diferentes e/ou brocas de alta rotação na realização destes retropreparos
cavitários apicais, bem como dos diversos materiais que têm sido empregados para as
retroobturações. A avaliação dos resultados destes métodos são realizadas por meio de lupas
e, mais recentemente, microscopia eletrônica de varredura.
As cirurgias parendodônticas têm pontos críticos durante a sua realização, como a
dificuldade de acesso ao conduto radicular pela sua complexidade anatômica, quantidade de
13
tecido ósseo removido, angulação da ressecção do ápice radicular, presença de istmos entre
alguns canais radiculares e limpeza das cavidades retropreparadas. Por isto, o uso do ultra-
som apresenta algumas vantagens em relação ao preparo convencional, como, por exemplo, a
ressecção ser realizada de modo perpendicular ao longo eixo da raiz e com menor extensão,
expondo menor número de túbulos dentinários, obter-se uma melhor visualização do campo
operatório, retropreparo cavitário apical seguindo o longo eixo do canal, com o que se
consegue paredes mais paralelas e retrocavidades mais limpas, com menor quantidade de
debris. A presença destes debris, que são restos de material, cimento obturador e de dentina
removidos, juntamente com microorganismos presentes, geram a possibilidade de penetração
de fatores irritantes nos tecidos periapicais.
A introdução do ultra-som como técnica de instrumentação para retropreparos
cavitários apicais revolucionou a cirurgia endodôntica, porém, muitos trabalhos demonstram
que o seu uso pode causar microfraturas na estrutura dental. Como a retropreparação cavitária
apical e a retroobturação têm um princípio biológico imperativo, que é o selamento hermético
do ápice radicular, de tal forma que os potenciais agentes nocivos fiquem confinados dentro
da raiz, as microfraturas que, porventura, venham a ocorrer, podem ser causa de insucessos, já
que dificultam a satisfação deste princípio biológico.
Assim, se faz necessário estudar e avaliar qual o tipo de retropreparação cavitária apical
é melhor indicado para que o cirurgião-dentista possa escolher uma técnica para tratamento de
seus pacientes, que ofereça o melhor resultado com o menor risco de acidentes e
complicações.
14
REFERENCIAL TEÓRICO
Wuchenich et al. (1994) para avaliar retropreparos cavitários quanto a limpeza,
observando a quantidade de debris, que são restos de guta-percha, cimento obturador e tecido
dentinário removido e direção destes retropreparos em relação ao canal radicular, realizaram
um estudo comparativo com vinte dentes anteriores em cadáveres humanos, que foram
instrumentados e obturados com guta-percha e cimento obturador. Depois realizaram
apicetomias nestes dentes, ressecando seus ápices em ângulo de 45º no sentido vestíbulo-
lingual e vestíbulo-palatino, utilizando broca de alta rotação sob irrigação com água. As
amostras foram divididas em dois grupos de dez dentes cada. No grupo um foram realizados
retropreparos cavitários apicais utilizando ultra-som com retroponta de aço inoxidável,
chamada convencional e no grupo dois, estes retropreparos cavitários apicais foram realizados
com broca cone invertido para peça de mão, de baixa rotação. Os dentes foram, então,
extraídos e seccionados longitudinalmente com disco diamantado sob refrigeração. A
microscopia eletrônica mostrou que o ultra-som ocasiona uma superfície de retropreparo mais
limpa, mais profunda, com melhor retenção e paralelismo ao canal dos dentes, em relação ao
retropreparo com brocas de baixa rotação. Em alguns casos, no grupo que utilizou brocas,
houve perfurações na parede lingual da superfície radicular.
Para determinar os efeitos de retropreparos com brocas e ultra-som, Abedi et al. (1995)
utilizaram 47 dentes unirradiculares humanos, nos quais, após remoção das coroas, ao nível
da junção esmalte-cemento, realizaram instrumentação endodôntica e obturação com guta-
percha e cimento obturador. Após a ressecção dos ápices radiculares, todas as amostras foram
fotografadas e analisadas em microscópio eletrônico com uma ampliação de trinta vezes, para
verificação da ocorrência de fraturas prévias aos retropreparos cavitários. As amostras foram,
então, divididas em dois grupos: No grupo A foram feitos 24 retropreparos cavitários apicais
com brocas carbide na forma de cone invertido para alta rotação, sob irrigação a uma
profundidade de 3 mm. No grupo B, 23 retropreparos cavitários apicais foram realizados com
ponta de ultra-som convencional. Destes, onze foram preparados com aparelho japonês
ENAC
®
e doze com aparelho norte americano NEOSONIC
®
. Foram feitos retropreparos
cavitários com broca e ultra-som durante 2 minutos por um operador e estes foram
fotografados a um aumento de trinta vezes. Examinando e comparando as fotomicrografias
dos dentes antes e após o retropreparo, observou-se que dos 47 dentes da amostra, treze
apresentavam fratura antes do retropreparo cavitário. Dos 24 dentes retropreparados com
broca, doze não apresentavam fratura, quatro tinham fratura antes do retropreparo que não
15
aumentaram, seis desenvolveram novas fraturas e dois dentes mostraram a presença de
novos e mais largos traços de fratura quando comparados com o momento antes do
retropreparo. Dos 23 dentes retropreparados com ultra-som, seis não mostraram fraturas, um
tinha fratura inicial que não aumentou, dez desenvolveram novas fraturas e seis mostraram
presença de novas e maiores fraturas quando comparados com os dentes antes do
retropreparo. A análise estatística mostrou uma incidência significativamente mais baixa de
formação de fraturas em cavidades preparadas com brocas quando comparadas com o uso de
ultra-som. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi notada entre a incidência de
fraturas no retropreparo cavitário quando utilizadas as diferentes marcas de aparelhos de ultra-
som. Foi observado também que a maioria dos dentes que permaneceram com paredes de 1
mm ou menos, apresentavam fraturas quando o ultra-som foi utilizado no retropreparo
cavitário, entretanto, quando foi utilizada a broca para este retropreparo, este fenômeno não
ocorreu.
Engel e Steiman (1995) realizaram um estudo utilizando trinta molares inferiores e pré-
molares superiores unirradiculares, humanos, extraídos. Selecionaram raízes que continham
dois canais para permitir avaliação dos efeitos de instrumentação no istmo. As raízes
receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram seu terço apical ressecado com
broca carbide fissurada de alta rotação perpendicularmente ao seu longo eixo. Estas raízes
foram imersas em solução de azul de metileno e fotografadas com um aumento de vinte
vezes. Depois foram aleatoriamente divididas em três grupos de dez dentes cada. O grupo um
foi retropreparado com broca esférica e peça de mão de baixa rotação e depois enxaguados
com jato de água e ar da seringa tríplice. O grupo dois recebeu retropreparo igual ao grupo
um, mas o enxágue foi substituído pelo uso de ultra-som em freqüência máxima para limpeza
da cavidade. O grupo três recebeu retropreparação somente com ultra-som. Todos os
retropreparos foram realizados a uma profundidade de 2 a 3 mm, medida com sonda
periodontal. A instrumentação foi considerada completa quando o operador, usando
microscópio cirúrgico e aumento de duas vezes e meia, determinou que as preparações
estavam visivelmente limpas. Depois as raízes da amostra foram novamente coradas com azul
de metileno e fotografadas. A avaliação microscópica foi feita por quatro examinadores e
mostrou que três fraturas pré-operatórias foram notadas no grupo dois e uma fratura pré-
operatória no grupo três. Uma fratura pós-operatória foi notada em cada grupo, sendo que as
do grupo um e dois eram incompletas. No grupo dois, a fratura ocorreu juntamente com uma
perfuração lateral na raiz criada durante a preparação com peça de mão. Neste espécime, um
16
fragmento de raiz estava perdido. Nenhuma diferença significativa foi notada no tempo
gasto para instrumentação entre os grupos um e três, sendo que, no grupo dois houve um
aumento notável neste tempo. Quanto à limpeza das cavidades dos retropreparos, a análise
não foi conclusiva devido a sua natureza subjetiva que foi realizada por quatro examinadores
diferentes.
Para comparar o ultra-som e instrumentos rotatórios, quanto à presença de debris, e
uniformidade do retropreparo, Gorman et al. (1995) avaliaram trinta caninos e incisivos
unirradiculares humanos extraídos e esterilizados em autoclave a 121º C com quinze libras de
pressão durante quinze minutos. Todos os dentes foram radiografados para determinar a
existência de um canal único e relativamente reto e conservados em solução salina. Depois
estes dentes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha
pela técnica de condensação lateral. Os ápices radiculares foram ressecados com broca
cirúrgica em alta rotação, sob irrigação a uma distância de 3 a 5 mm e em ângulo de
aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-palatino e vestíbulo-lingual. Os dentes foram
divididos aleatoriamente em três grupos que receberam retropreparos diferentes, a saber: O
grupo um foi retropreparado combinando o uso de broca carbide e ultra-som com freqüência
de 25000 a 40000 hertz para refinamento do preparo e remoção de debris, com irrigação. O
grupo dois foi retropreparado utilizando somente broca carbide e o grupo três foi
retropreparado somente com ultra-som. Os retropreparos cavitários foram realizados com
profundidade de 3 mm. A análise dos dentes ao microscópio eletrônico mostrou que os
retropreparos realizados somente com ultra-som apresentaram uma quantidade de debris
significativamente menor que os retropreparos realizados somente com brocas ou ultra-som
combinado com instrumentos rotatórios e não houve diferenças significativas em relação à
uniformidade destes retropreparos bem como presença de fraturas.
Sultan e Pitt Ford (1995) realizaram um estudo com vinte dentes humanos
unirradiculares extraídos, que tiveram suas coroas ressecadas, receberam tratamento
endodôntico e obturação com guta-percha. Depois, os dentes tiveram cerca de 2 mm de seus
ápices ressecados em ângulo de 45º com seu longo eixo e foram realizados retropreparos
cavitários apicais com ultra-som. Foram divididos em dois grupos de dez dentes cada, da
seguinte forma: grupo um, que foi retroobturado com amálgama e grupo dois, que foi
retroobturado com guta-percha termoplastificada. Após 24 horas a 20º C, cada raiz teve 3 mm
de seu ápice imersa em marcador fluorescente durante 48 horas. Depois os dentes foram
lavados e seccionados em secções de 0,3 mm. Cada secção foi observada em microscópio
17
eletrônico em um aumento de quarenta vezes, para avaliação da penetração do marcador.
Após esta observação, os materiais retroobturadores foram removidos das secções e estas
foram observadas com um filtro verde ao microscópio eletrônico, em um aumento de cem
vezes. Os resultados estatísticos mostraram que não houve diferença significativa na
capacidade seladora do amálgama comparada à da guta-percha termoplastificada.
Para avaliar os efeitos de cinco diferentes métodos de retropreparos cavitários nos
ápices dentários, Frank et al. (1996) realizaram um estudo em sessenta raízes de dentes
humanos extraídos. Os ápices de todas as raízes foram ressecados usando broca diamantada
em alta rotação sob irrigação constante com água. As raízes ressecadas foram agrupadas de
acordo com seu formato (redonda, oblonga ou côncava) e distribuídas de forma similar em
seis grupos. O grupo um com quinze raízes que não receberam nenhum tipo de
retropreparação, foi o grupo controle. Os demais grupos foram divididos com nove amostras
cada, sendo: grupo dois, que recebeu retropreparação com broca carbide esférica em alta
rotação sob irrigação com água, o grupo três, que foi retropreparado com broca esférica em
baixa rotação sem irrigação, grupo quatro, retropreparado com peça de mão de aparelho
sônico, com freqüência abaixo de 6000 hertz, com ponta apropriada para retroinstrumentação
(Micromega 1500
®
, EUA), sob irrigação, grupo cinco, retropreparado com ultra-som em
freqüência média e grupo seis, retropreparado com ultra-som em freqüência alta. Após a
realização dos retropreparos, as amostras foram analisadas em microscópio eletrônico com
aumento de dez vezes. Esta análise mostrou que o grupo controle não apresentou nenhum tipo
de dano; que todos os métodos de retropreparação cavitária produzem algum dano e que o
ultra-som com alta freqüência produz mais danos quando comparado ao uso de brocas de
baixa rotação e ultra-som de freqüência média. O grupo que foi retropreparado com brocas de
alta rotação apresentaram uma quantidade de fraturas ligeiramente menor que o grupo
preparado com ultra-som em freqüência máxima.
Gregori (1996) classificou os tipos de cirurgias parendodônticas como apicetomia com
ou sem retroobturação, curetagem periapical e radiculectomia (chamada por outros autores de
hemissecção radicular). Afirmou também que a ressecção do ápice da raiz deve ser realizada
em ângulo de aproximadamente 45º no sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino, para
facilitar o acesso e visualização do forame apical do canal radicular. Destacou, ainda, que
realiza os retropreparos cavitários apicais com brocas na forma de cone invertido e utiliza,
preferencialmente, o amálgama como material retroobturador.
18
Layton et al. (1996) realizaram um trabalho com trinta dentes humanos,
unirradiculares, extraídos por problemas periodontais ou por indicação ortodôntica e
conservados em solução de hipoclorito de sódio a 0,9% para desinfecção. Alguns dentes
apresentavam dois canais radiculares com istmo entre eles. Todos os dentes foram observados
ao microscópio eletrônico com aumento de duas vezes e meia para verificar a existência de
fraturas prévias ao retropreparo cavitário e nenhum deles recebeu qualquer tipo de tratamento
endodôntico. Os dentes da amostra tiveram 3 mm de seus ápices ressecados
perpendicularmente ao seu longo eixo com disco dimantado, em baixa rotação sob irrigação
contínua com água. Posteriormente os dentes foram submersos em solução de azul de
metileno a 0,004% (diluído em água para ajustar o pH em 7) durante 48 horas e dois
examinadores avaliaram as ressecções em microscópio eletrônico em aumentos de vinte a 63
vezes. Logo após, a amostra foi dividida em dois grupos: grupo um, dentes que receberam
retropreparos com ultra-som de baixa freqüência e grupo dois, onde o retropreparo foi
realizado com ultra-som de alta freqüência. Os retropreparos foram realizados com os dentes
presos na mão envolvidos em gaze embebida em água destilada a uma profundidade de 3 mm.
Após a imersão das amostras novamente em solução de azul de metileno, a análise
microscópica com aumento de vinte vezes mostrou que algumas fraturas ocorreram após a
ressecção do ápice, antes da realização dos retropreparos e o número destas fraturas aumentou
após a retropreparação. Foram observados três tipos de fraturas: Intracanal (completas e
incompletas), intradentinária e em cemento. Em relação ao número de dentes em que
ocorreram as fraturas, não houve diferença significativa entre os dois tipos de retropreparos,
mas quando as fraturas ocorreram, eram em maior número nos dentes retropreparados com
ultra-som em alta freqüência.
Em um estudo realizado com oitenta dentes humanos, caninos e incisivos superiores,
unirradiculares, recentemente extraídos, lavados com álcool etílico a 70%, imersos por dez
minutos em solução de hipoclorito de sódio a 2,65% e lavados com água deionizada, Lloyd et
al. (1996) utilizaram microscopia eletrônica para avaliar retropreparos cavitários realizados
com aparelho sônico,com freqüência abaixo de 6000 hertz. Os dentes receberam tratamento
endodôntico e obturação com guta-percha termoplastificada, sendo divididos em quatro
grupos: grupo um, cujos dentes tiveram 3 a 4 mm de seus ápices ressecados com broca
diamantada sob irrigação com água, perpendicularmente ao seu longo eixo e foi
retropreparado com ponta de aparelho sônico em freqüência máxima, a uma profundidade de
3 mm; grupo dois, no qual a ressecção dos ápices dentários foi realizada em ângulo de 45º e
19
retropreparado da mesma forma que o grupo um; grupo três, com ressecção semelhante à do
grupo um e retropreparado com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de
mão e grupo quatro, que tiveram as ressecções realizadas como no grupo dois e os
retropreparos feitos com brocas esféricas e na forma de cone invertido em peça de mão.
Foram confeccionadas réplicas de todos os retropreparos com material de moldagem a base de
polivinilsiloxane e resina epóxi e estas réplicas foram analisadas ao microscópio eletrônico
com aumento de vinte vezes para avaliação da superfície radicular e de oitenta vezes para
verificação do acabamento da margem dos retropreparos. Concluiram que a incidência de
fraturas não foi significativamente diferente entre os grupos. As margens dos retropreparos
ficaram melhores quando foram utilizadas brocas e as ressecções perpendiculares ao longo
eixo dos dentes, apresentaram resultados mais satisfatórios.
Sumi et al. (1996) realizaram um estudo clínico e radiográfico para avaliarem os
resultados da cirurgia periapical em 157 dentes de 86 pacientes, usando técnicas de
retropreparação com ultra-som, por um período de três anos. Para o estudo foram utilizados os
seguintes dentes humanos: 114 anteriores superiores, dezessete molares superiores, vinte
anteriores inferiores e seis molares inferiores. Nas radiografias pré-operatórias eram
observadas a quantidade de destruição óssea. A segunda radiografia era tomada após dois ou
três dias da cirurgia. De seis em seis meses os pacientes eram examinados e radiografados. As
cirurgias foram realizadas da maneira convencional, com a ressecção apical realizada
perpendicularmente ao longo eixo dos dentes. As retropreparações foram feitas utilizando
ponta de ultra-som convencional, sob irrigação com água a uma profundidade de 3 a 3,5 mm e
as retroobturações com cimento super EBA®, que é um cimento à base de óxido de zinco,
ácido etóxi-benzóico, reforçado com alumínio. Após irrigação da cavidade óssea com solução
salina contendo antibióticos, o retalho era reposicionado e suturado. Os resultados mostraram
sucesso em 145 dentes, representando 92,4%.
Para avaliar a presença de fraturas associadas ao retropreparo com ultra-som em dentes
com canais obturados com guta-percha, Beling et al. (1997) prepararam quarenta dentes
unirradiculares humanos e os dividiram em dois grupos: No grupo um, dentes com ressecção
apical que não receberam qualquer instrumentação endodôntica e no grupo dois, dentes com
ressecção apical após terem sido instrumentados e obturados com guta-percha. Todos os
dentes dos dois grupos receberam retropreparos com ultra-som de baixa freqüência. Ao exame
em microscopia eletrônica com aumento de vinte a 63 vezes, não encontraram diferenças
significativas quanto ao número , tipo e localização de fraturas nos diferentes grupos.
20
Carr (1997) afirma que as técnicas de retropreparo apical têm envolvido,
historicamente, um exame superficial do ápice radicular e uma avaliação da adequação da
obturação do canal radicular existente. Avaliar tais obturações a olho nu, sem qualquer
auxílio, não representa mais do que uma suposição. A melhor avaliação dos fechamentos
apicais herméticos requer medidas de tolerância da ordem de micrômetros e, hoje, não
possuímos tecnologia para clinicamente avaliar com segurança tal fechamento. Até que tal
tecnologia esteja disponível, a prudência determina que esperemos que todas as obturações de
canal radicular biselado apresentem infiltração. Estudos independentes com micrografias
eletrônicas de varredura mostram que o simples ato de ressecção interfere no selamento com a
guta-percha. Portanto, a colocação de uma retroobturação é essencial, a menos que existam
circunstâncias atenuantes. O simples ato da ressecção radicular expõe os tecidos
perirradiculares às numerosas complexidades do sistema de canais radiculares. Até um exame
superficial das raízes biseladas em dentes extraídos pode revelar ao profissional a infinita
variedade de configurações pulpares encontradas na natureza. Interpretar tais configurações
no corte transversal, na ocasião da cirurgia, pode ser um grande desafio. O profissional pode
confrontar-se com uma disposição confusa das anastomoses, canais laterias, linhas de fratura,
linhas de fusão das raízes. Adicionalmente, visto que as raízes são, usualmente, mais largas na
direção vestíbulo-lingual/palatino do que na mésio-distal, estas disposições confusas são
estendidas e deformadas pelo bisel tipicamente angulado. A idéia de que o retropreparo
clássico, circular, é adequado não é mais válida, porque os preparos circulares raramente
correspondem às estruturas anatômicas. Felizmente, o desenvolvimento do retropreparo ultra-
sônico aumentou a probabilidade de os mesmos serem constantemente bem realizados. O
acesso limitado que a cirurgia parendodôntica proporciona dificulta a técnica de retropreparo
com a peça de mão e brocas. Raramente estes aparelhos podem ser colocados acompanhando
o longo eixo da raiz. Estes retropreparos são feitos obliquamente na raiz, algumas vezes até
em ângulo reto em relação ao longo eixo do canal radicular, o que pode compremeter o
resultado final do procedimento. A técnica do retropreparo ultra-sônico foi planejada para
suprir as principais deficiências dos retropreparos convencionais com brocas. Devido ao
tamanho reduzido das pontas ultra-sônicas, estas são facilmente colocadas no mesmo sentido
do longo eixo da raiz, mesmo em áreas de acesso difícil. Uma outra vantagem do retropreparo
ultra-sônico é que a ressecção da raiz pode ser perpendicular ao seu longo eixo, eliminando
completamente o bisel, estabelecendo, assim, o preparo dentro dos limites da raiz, longe da
parede lingual. Isto conserva a estrutura radicular, reduz a possibilidade de perfuração da raiz
21
e diminui a área e o perímetro da superfície do material retroobturador. Os retropreparos
perpendiculares ao longo eixo da raiz são importantes quando as raízes são curtas, inclinadas
na direção lingual ou quando um bisel agudo exporia um núcleo colocado profundamente na
raiz. Os biséis agudos freqüentemente colocam a margem vestibular da secção radicular
próximo à gengiva marginal. Além disso, com os pré-molares birradiculares, a raiz vestibular
necessita ser reduzida bem além do que é desejável, para obter o acesso à raiz palatina. A
técnica de retropreparo com ultra-som, utilizando ressecções radiculares perpendiculares,
elimina tal excesso na remoção da raiz.
Duarte et al. (1997) estudaram a ocorrência de fraturas apicais após a realização dos
retropreparos com diferentes marcas e freqüências de ultra-som. Foram utilizados quarenta
incisivos inferiores humanos, recém extraídos, os quais tiveram 2 mm de seus ápices
seccionados perpendicularmente ao longo eixo do dente, com auxílio de uma broca carbide
tronco-cônica em alta rotação, sob refrigeração. Posteriormente os dentes foram divididos em
quatro grupos de dez dentes, em função do método empregado para a confecção do
retropreparo cavitário, obedecendo a seguinte ordem: grupo um, ultra-som MULTISONIC
(Gnatus®, Ribeirão Preto, Brasil), com ponta S12 D (90º, diamantada) , com refrigeração e
freqüência máxima (29000 hertz); grupo dois, mesmo ultra-som, com ponta S12 L (90º,
convencional); grupo três, preparo convencional em baixa rotação e broca de aço esférica nº 1
e grupo quatro, preparado com ultra-som ENAC® (Osada Eletric Co., Japan), com ponta DF
35 (120º), com refrigeração e freqüência média. Após o preparo de cada grupo, os dentes
foram mantidos em temperatura ambiente por 48 horas em solução aquosa de azul de
metileno a 2%, depois analisados em lupa com aumento de quarenta vezes, e então,
determinados os seguintes escores, quanto a presença de fratura: escore 0 – sem fratura,
escore 1 – uma fratura, escore 2 – duas fraturas e escore 3 – três ou mais fraturas. Foi
constatado então, que os preparos convencionais com brocas de baixa rotação foram mais
seguros quanto às possibilidades de microfraturas radiculares.
Para avaliar o índice de sucesso das cirurgias parendodônticas, em função de
modalidade cirúrgica, Kuga et al. (1997) realizaram um estudo em 64 pacientes submetidos à
este tipo de cirurgia. Os pacientes foram divididos de acordo com o tipo de cirurgia que
receberam, sendo 34 casos de curetagem periapical, 15 casos de curetagem com
retroobturação e 15 casos com obturação simultânea dos canais radiculares. A avaliação
clínica e radiográfica feita por um período de 45 dias a oito anos, mostrou um percentual
global de sucesso em 45,31% dos casos, 32,81% de reparo duvidoso e 21,87% de fracasso.
22
Em função das modalidades cirúrgicas, houve um índice de 44,1% de sucesso e 26,4% de
fracasso nos casos de curetagem periapical; 26,7% de sucesso e 13,35% de fracasso nos casos
com retroobturação e nos casos de obturação simultânea dos canais radiculares, a taxa de
sucesso foi de 66,7% e 20,0% de fracasso, sendo o restante de reparo duvidoso.
Mehlhaff et al. (1997) compararam os resultados entre o uso de ultra-som e brocas em
retropreparos cavitários apicais para retroobturações utilizando 29 pares de dentes de
cadáveres humanos. Todas as 76 raízes foram radiografadas previamente aos retropreparos.
Em 38 raízes de um lado do arco dental foram realizados cirurgias e retropreparos com ultra-
som em baixa freqüência sob irrigação com água e nas mesmas raízes do lado oposto os
retropreparos foram realizados com brocas esféricas de alta rotação. Todas as raízes foram
retroobturadas com amálgama. Após os retropreparos e retroobturações, as cavidades ósseas
foram medidas, os dentes extraídos e radiografados no sentido vestíbulo-lingual/palatino e
mésio-distal para análise. Os resultados mostraram que em nenhum dos retropreparos
aconteceu perfuração radicular e não houve diferenças significativas, em relação ao número
de microfraturas. A distância mínima das paredes dos retropreparos no sentido mésio-distal
foi de 2,11 mm quando se utilizou ultra-som e de 1,39 mm quando se utilizou brocas, sendo
que no sentido vestíbulo-lingual/palatino esta distância foi de 2,51 mm para o ultra-som e de
2,05 mm para as brocas. Para realizar-se o retropreparo com brocas houve a necessidade de
angulação da ressecção apical em torno de 35,1º, enquanto que para o ultra-som, esta
angulação foi de 16,0º. A incidência de desvio das paredes dos retropreparos, quando do uso
de ultra-som, foi em torno de 2,6%, e nos retropreparos realizados com brocas, todos ficaram
angulados em relação ao longo eixo do dente. A profundidade dos retropreparos com ultra-
som foi maior que nos retropreparos com brocas e a quantidade de osso removido para se
realizar os retropreparos foi maior quando se utilizou brocas.
Min et al. (1997) realizaram um trabalho com quarenta dentes humanos, primeiros e
segundos molares inferiores e superiores. Após serem autoclavados por noventa minutos a
121º C, os dentes foram submetidos a tratamento endodôntico convencional e obturados com
guta-percha e cimento obturador. Foram divididos em quatro grupos de dez dentes cada. O
primeiro serviu como grupo controle, não sofrendo nenhum tipo de retropreparo. No segundo,
as raízes foram retropreparadas utilizando-se broca cone invertido em baixa rotação, sob
irrigação. O terceiro e o quarto grupo, receberam retropreparação cavitária com pontas de
ultra-som, sendo que, no terceiro grupo este retropreparo foi realizado em baixa freqüência e
no quarto grupo foi utilizada alta freqüência, sob irrigação com água. Todos os retropreparos
23
foram realizados em profundidade de 2 mm e obturados com cimento EBA®. Após os
retropreparos, as raízes foram preparadas para análise em microscópio de fluorescência e,
posteriormente, análise histológica. Os resultados mostraram que, sob análise do microscópio
de fluorescência, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas quanto ao
número e comprimento de fraturas nos quatro grupos. Quanto à largura das fraturas, notou-se
que as fraturas que ocorreram no grupo controle foram significativamente menores. Os cortes
histológicos evidenciaram que o grupo controle apresentou significativamente menos fraturas
que os grupos três e quatro, nos quais utilizou-se ultra-som, mas não diferiu
significativamente do grupo dois, em que utilizou-se broca e peça de mão.
Em um estudo para comparar o efeito de diferentes tamanhos de pontas e freqüências
de ultra-som sobre as raízes dentárias, Waplington et al. (1997) realizaram um trabalho com
55 dentes humanos unirradiculares recém extraídos que foram imersos em hipoclorito de
sódio a 3%. Os dentes tiveram suas coroas removidas com brocas de alta rotação e seus canais
receberam tratamento endodôntico convencional. Depois, 3 mm dos ápices radiculares das
amostras foram ressecados em ângulo de 90º com seu longo eixo com brocas carbide de alta
rotação fissurada. Após a realização das ressecções, os dentes foram divididos aleatoriamente
em onze grupos de cinco dentes cada. Destes, cinco grupos receberam retropreparos cavitários
com o aparelho de ultra-som norte americano Neosonic® ligado na posição 2, 4, 6, 8 e 10 e
com retroponta longa (CT1). Outros cinco grupos receberam retropreparos com as mesmas
posições no aparelho de ultra-som com retroponta curta (CT2) e um grupo foi retropreparado
com broca esférica e peça de mão em baixa rotação. Todos os espécimes foram montados em
um calibrador de pressão e foram retropreparados durante dois minutos sem exceder uma
pressão de vinte gramas sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm. Depois os
retropreparos foram secados levemente com ar da seringa tríplice, moldados com silicona de
adição (Reprosil®, Dentsply) e reproduzidos em resina epoxi. As réplicas foram avaliadas ao
microscópio eletrônico em um aumento de cinqüenta vezes. Não foram evidenciadas fraturas
nos retropreparos entre as diferentes pontas de ultra-som CT1 e CT2. Todavia, foi observado
que as margens dos retropreparos realizados com ultra-som apresentavam-se mal acabadas e
lascadas, o que não ocorreu nos retropreparos realizados com brocas. Nos grupos em que se
utilizou a retroponta CT2, foram observados piores acabamentos das margens dos
retropreparos, em relação aos grupos em que se utilizou a retroponta CT1 com o aparelho na
posição máxima (10), enquanto que nas demais posições não houve diferenças significativas
24
entre as duas pontas. Nos retropreparos realizados com brocas, também não foram
observadas evidências de fraturas.
Gagliani et al. (1998) avaliaram a influência do ângulo de corte sobre o selamento
apical, utilizando 48 dentes humanos extraídos e obturados com guta-percha. Destes, 24
foram ressecados a 3 mm do ápice radicular em ângulo de 45º e 24 em ângulo de 90º, com
brocas carbide em alta rotação. Todos foram retropreparados com ultra-som e retroobturados
com cimento EBA®. A infiltração foi determinada após as amostras ficarem imersas em
fuccina a 0,5% durante 24 horas e depois seccionadas longitudinalmente. A avaliação por
microscopia eletrônica com aumento de doze vezes, mostrou que não houve diferenças
significativas no índice de infiltração na interface cimento obturador/dentina nos dois tipos de
ressecção, mas notou-se um índice de infiltração de corante maior na superfície dentinária dos
dentes que foram ressecados em 45º.
Lin et al. (1998) realizaram um estudo com vinte molares superiores humanos, dos
quais removeram as coroas ao nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado e
utilizaram as raízes mesio-vestibulares que apresentavam dois canais e um istmo estreito entre
eles. As raízes receberam tratamento endodôntico convencional e obturação com guta-percha
e cimento endodôntico. Depois foram ressecadas a 3 mm de seus ápices, perpendicularmente
ao seu longo eixo com broca carbide em alta rotação sob irrigação com água, sendo , em
seguida analisadas em microscópio eletrônico em aumento de dez vezes. As raízes ressecadas
foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos de dez dentes: o grupo um foi
retropreparado com peça de mão e broca de baixa rotação sob irrigação com solução salina e,
após a retropreparação, lavados com solução salina, simulando as condições de uma cirurgia
periapical. O grupo dois recebeu retropreparos com ultra-som em baixa freqüência sob
irrigação com água e depois lavados com solução salina. Todos os retropreparos foram
realizados a uma profundidade de 3 mm e, durante a retropreparação, as raízes foram seguras
na mão, envolvidas em uma gaze molhada em água destilada. A análise das amostras em
microscópio eletrônico, com aumento de dez vezes, mostrou que a espessura das paredes
dentinárias era menor no grupo em que se utilizou peça de mão em baixa rotação, já que este
causou retropreparos maiores. Três amostras do grupo retropreparado com peça de mão e
brocas de baixa rotação apresentaram perfurações radiculares na área do istmo. As cavidades
preparadas com ultra-som apresentaram maior uniformidade e foram mais conservadoras.
Von Arx et al. (1998) avaliaram a técnica de apicetomias e retropreparos cavitários
apicais utilizando retropontas para aparelho sônico. Foram utilizadas pontas com o formato de
25
chama e “T”, sendo diamantadas. Realizaram-se, então, 50 apicetomias com
retroobturações com cimento super-EBA® em 43 pacientes, sendo 23 do sexo feminino e
vinte do sexo masculino, com idade variando de quinze a 73 anos. A técnica cirúrgica
utilizada foi a mesma em todos os pacientes, utilizando aparelho sônico para a realização dos
retropreparos cavitários apicais. Os critérios para avaliação, no trans-cirúrgico, foram os
seguintes: acesso ao ápice radicular; capacidade das retropontas em realizar a retropreparação
cavitária apical e hemostasia obtida. Os resultados mostraram que em 80% dos casos o acesso
ao ápice radicular foi excelente e bom em 20% dos casos. A capacidade de realizar os
retropreparos foi excelente em 68%, boa em 22% e limitada em 10% dos casos. Em relação à
hemostasia, em 56% dos casos foi considerada excelente, mas houve pouco sangramento em
36% e sangramento abundante em 8% dos casos. Radiograficamente foi observado que em
70% dos casos, a profundidade dos retropreparos foi de 3 mm e de 2 mm nos 30% restantes,
sendo que a posição do filme foi padronizada através da confecção de suporte com material de
moldagem à base de silicone. Concluiram, então, que os aparelhos sônicos utilizados com
pontas diamantadas constituem um bom método de retropreparação cavitária apical.
Em um estudo realizado in vivo, em 24 dentes de vinte pacientes que tinham indicações
para apicetomias, Morgan e Marshall (1999) realizaram estas cirurgias ressecando 3 mm dos
ápices radiculares dos dentes em questão com brocas carbide em alta rotação e aplicaram
solução aquosa de azul de metileno a 1% sobre as raízes para verificação da existência de
fraturas prévias ao retropreparo. Depois de lavados, os ápices radiculares remanescentes
foram reproduzidos com material de moldagem a base de polivinilsiloxane e resina epóxi e
utilizou-se microscópio cirúrgico para remoção de eventuais restos de material de moldagem
do interior dos tecidos. Foi utilizado ultra-som em baixa freqüência com pontas convencional
e diamantada para acabamento do retropreparo que foi realizado a uma profundidade de 3 mm
sob irrigação com água. Todos os retropreparos foram reproduzidos com o material de
moldagem utilizado anteriormente, criando raízes artificiais com os retropreparos realizados.
A amostra artificial obtida pela moldagem foi avaliada em microscópio eletrônico, com
aumento de cinqüenta vezes, para verificação da incidência e padrão de microfraturas. Os
resultados mostraram que nenhuma fratura ocorreu após a ressecção dos ápices radiculares e
apenas uma pequena fratura incompleta ocorreu após a realização dos retropreparos. Foram
observados degraus nas paredes e mau acabamento das margens dos retropreparos.
Para avaliar o índice de sucesso e falhas das cirurgias do periápice dentário, Testori et
al. (1999) realizaram este tipo de cirurgia em 176 pacientes entre os anos de 1985 e 1994.
26
Dos 134 pacientes que retornaram para fazer o controle clínico e radiográfico periódico,
quatro foram excluídos do estudo, por terem perdidos os dentes por problemas periodontais.
No total, foram realizadas 302 apicetomias em raízes de 181 dentes: 130 na maxila e 51 na
mandíbula. Em 95 raízes foi utilizado o ultra-som para a realização dos retropreparos a uma
profundidade de 2 a 3 mm e em 207 raízes foi utilizada a técnica convencional com
retropreparação feita por meio de brocas esféricas pequenas. Os materiais utilizados para as
retroobturações foram o amálgama para os casos retropreparados com brocas e o cimento
super EBA® para os casos retropreparados com ultra-som. O controle pós operatório foi
realizado por um período de um a seis anos, compreendendo exames clínicos e radiográficos.
Os resultados mostraram um índice de sucesso em 75% dos casos. Quando comparados os
dois métodos de retropreparações, foi observado que a técnica em que se utilizou brocas, o
índice de sucesso foi de 68%, enquanto que no grupo em que se utilizou o ultra-som este
índice foi de 85%.
Von Arx e Kurt (1999) avaliaram após um ano, cinqüenta dentes de 43 pacientes que se
submeteram à apicetomias e retroobturações com cimento super EBA®. Neste estudo, foram
utilizadas pontas de ultra-som diamantadas em forma de chama para a realização dos
retropreparos e em forma de “T” para retenção, acopladas a um aparelho sônico (freqüência
abaixo de 6000 hertz. Todos os pacientes tiveram as cirurgias realizadas seguindo a técnica
convencional. Os tecidos patológicos no periápice foram curetados e 3 mm dos ápices
radiculares foram ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo, realizando-se, então, os
retropreparos a uma profundidade de 2 mm. Depois da retroobturação, o retalho foi
reposicionado e suturado normalmente. Após um ano, radiografias periapicais foram
realizadas e comparadas com as radiografias periapicais realizadas no pré-operatório, assim
como avaliação clínica. Neste período, sete pacientes foram excluídos, sendo, então, avaliados
43 dentes. Os resultados mostraram uma taxa de sucesso em 82% dos casos reavaliados, 14%
com reparação óssea parcial e apenas 4% considerados como insucessos.
Zuolo et al. (1999) realizaram um estudo para comparar os efeitos do ultra-som com
pontas convencionais e diamantadas em retropreparos, após apicetomias. Foram utilizadas
quarenta raízes mesiais de dentes molares inferiores humanos extraídos. As raízes foram
radiografadas para serem selecionadas apenas aquelas com dois canais separados por um
istmo. Todas as raízes receberam tratamento endodôntico convencional e tiveram 3 mm de
seus ápices ressecados em ângulo de 45º com broca diamantada de alta rotação sob irrigação
com água. Depois as raízes foram divididas em dois grupos que receberam a seguinte
27
retropreparação: grupo um, retropreparado com ponta convencional de ultra-som em
freqüência alta sob irrigação com água a uma profundidade de 3 mm e grupo dois, que foi
retropreparado da mesma forma, porém utilizando ponta de ultra-som diamantada. Foi
utilizado microscópio eletrônico com aumento de cem a quinhentas vezes para avaliar a
presença de debris na superfície interna dos retropreparos e aumento de quinze a cinqüenta
vezes para avaliação da superfície externa dos mesmos. Os resultados foram os seguintes: No
grupo um, as superfícies internas dos retropreparos estavam limpas com uma mínima
quantidade de debris e as paredes se apresentavam lisas com poucas irregularidades. As
superfícies externas se apresentaram bem definidas e centradas, sem perfurações na região do
istmo e as margens bem acabadas. No grupo dois, as superfícies internas mostraram a
presença moderada de debris, com paredes irregulares e as superfícies externas estavam bem
definidas e centradas, mas com perfurações na região do istmo e algumas margens com mau
acabamento. Concluíram, então, que a ponta convencional de ultra-som apresentou melhores
resultados que a ponta diamantada.
Bramante e Berbert (2000) afirmam que as brocas esféricas propiciam preparos mais
regulares do que as de cone invertido e as pontas de ultra-som, preparos mais conservadores.
A broca de cone invertido tem a tendência de preparar cavidade irregular, propiciando, após a
retroobturação uma interface material restaurador/cavidade, onde podem ocorrer recidivas de
processos periapicais. Ao se utilizar a ponta de ultra-som para o retropreparo apical, se o canal
tiver a forma circular, a ponta trabalhará em movimento de vai-vém, seguindo a direção do
canal. Se este tiver forma ovalada, a ponta trabalhará no sentido vestíbulo-lingual/palatino. Ao
se fazer o retropreparo apical com a broca, esta deve entrar em contato com a luz do canal, já
em movimento, pois se for feito o contato e depois ela for acionada, poderá resvalar
ocasionando sulcos ou perfurações em locais inadequados.
Para avaliar a qualidade dos diferentes métodos de retropreparos, Gray et al. (2000)
realizaram um estudo com 45 dentes unirradiculares humanos extraídos, conservados em
formol a 10%, que tiveram suas coroas removidas ao nível da junção cemento/esmalte com
broca de alta rotação sob irrigação com água. Foram ressecados 3mm dos ápices das raízes
perpendicularmente ao seu longo eixo com broca carbide de alta rotação sob irrigação com
água e foram instrumentadas com lima endodôntica, aproximadamente até 1 mm aquém da
ressecção. Cada raiz seccionada foi embebida em solução de azul de metileno a 1%,
enxagüada e inspecionada para avaliação de fraturas utilizando microscópio eletrônico com
aumento de trinta vezes. Dentes que apresentassem fraturas seriam descartados. Três grupos
28
com quinze dentes cada foram criados, sendo que em um grupo as raízes foram
retropreparadas com broca carbide na forma de cone invertido em alta rotação, no segundo
grupo as raízes foram retropreparadas com ultra-som em baixa freqüência e no terceiro grupo
as raízes receberam retropreparos com ultra-som em alta freqüência. Foram realizadas,
também, apicetomias em trinta dentes unirradiculares de dois cadáveres humanos
embalsamados e criados três grupos de dez dentes que foram retropreparados da mesma forma
que os dentes extraídos. Todos os retropreparos foram reproduzidos utilizando-se material de
moldagem à base de polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram fotografadas ao
microscópio eletrônico com aumento de trinta vezes e estas fotografias foram avaliadas por
três examinadores para verificação da existência de fraturas e acabamento com ou sem lascas.
Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas entre qualquer grupo em
termos de fraturas. A única diferença significativa foi que os retropreparos realizados com
brocas apresentaram melhor acabamento que aqueles realizados com ultra-som em baixa e
alta freqüência, que causaram mais lascas no acabamento dos retropreparos, não havendo
diferença significativa entre eles.
Petterson et al. (2000) chamam a atenção para o material retroobturador que irá
preencher o retropreparo cavitário apical, destacando que esses materiais devem ser
biocompatíveis, não-reabsorvíveis, de fácil inserção, afetados minimamente por umidade e
visíveis radiograficamente. Relata que o amálgama (preferencialmente sem zinco) e cimento
super-EBA® são materiais comumente usados, assim como guta-percha, cimento ionômero
de vidro, e cimento agregado trióxido mineral (MTA), entre outros.
Rainwater et al. (2000) avaliaram as microfraturas, quanto ao tipo, comparando o uso
de ultra-som com pontas convencional e diamantada, além de brocas de alta rotação.
Utilizaram 120 dentes incisivos humanos, que foram tratados endodonticamente e tiveram 3
mm de seus ápices ressecados com broca carbide de alta rotação sob irrigação com água. A
amostra foi dividida em três grupos de vinte dentes para avaliação da presença e tipo de
microfraturas. As superfícies ressecadas foram imersas em tinta para caneta por 48 horas,
lavadas e fotografadas em microscópio eletrônico com aumento de vinte vezes. Três tipos de
microfraturas foram avaliadas: intra-canal, extra-canal e comunicante. Os dentes do grupo um
receberam retropreparos com ultra-som em baixa freqüência e ponta diamantada, sob
irrigação com água. Os do grupo dois receberam retropreparação com ultra-som em baixa
freqüência e ponta convencional, também sob irrigação com água e o grupo três foi
retropreparado com brocas carbide de alta rotação sob irrigação. Todos os retropreparos foram
29
realizados com profundidade de 3 mm. Os outros sessenta dentes foram divididos em dois
grupos de 25 e dois grupos de cinco dentes cada, da seguinte forma: grupo quatro, com 25
dentes retropreparados da mesma forma que o grupo um (ponta diamantada de ultra-som) e
retroobturado com cimento super-EBA®; grupo cinco, com 25 dentes retropreparados com
ponta convencional de ultra-som (como o grupo dois) e retroobturados com cimento super-
EBA®; grupo seis, com cinco dentes retropreparados com broca carbide em alta rotação,
também retroobturados com cimento super-EBA® e grupo sete, com cinco dentes também
retropreparados com broca carbide em alta rotação sem receber qualquer tipo de
retroobturação. Os dentes foram imersos em tinta para caneta durante cinco dias, depois foram
lavados com água. A penetração do corante foi avaliada em microscópio eletrônico em
aumento de dez vezes, com cortes de 1 mm até onde o corante infiltrou. Após a
retropreparação, 19 das novas 41 microfraturas que apareceram, foram do tipo comunicante,
22 foram do tipo intra ou extra-canal e não foram encontradas diferenças significativas quanto
ao uso dos diferentes métodos de retropreparação, em relação ao número e tipo de
microfraturas. Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas ao
microscópio eletrônico, no selamento apical após o uso de diferentes pontas de ultra-som.
Sutimuntanakul et al. (2000) avaliaram o selamento marginal de diferentes materiais
para retroobturação em retropreparos cavitários apicais realizados com pontas de ultra-som.
Foram utilizados 85 dentes unirradiculares humanos, que foram instrumentados e obturados
pela técnica endodôntica convencional. Depois foram realizadas ressecções a 3 mm dos ápices
radiculares, perpendicularmente ao seu longo eixo. Dez dentes não receberam nenhum tipo de
retropreparo, sendo considerado grupo controle. Os outros 75 dentes foram divididos em
cinco grupos de quinze dentes cada, recebendo retropreparos com ultra-som a uma
profundidade de 3 mm, com as seguintes retroobturações: grupo um, amálgama com verniz
cavitário; grupo dois, amálgama com adesivo clearfil liner bond II®; grupo três, TPG® (guta-
percha termoplastificada com cimento à base de óxido de zinco e eugenol); grupo quatro,
cimento ionômero de vidro e grupo cinco, cimento super-EBA®. Todos os dentes foram
imersos em corante durante sete dias e depois analisados com um aumento de sete vezes. A
análise em microscópio eletrônico mostrou que o grupo cinco apresentou o melhor selamento
marginal comparado com os outros grupos.
Zuolo et al. (2000) por meio de controle clínico e radiográfico de 114 dentes de
pacientes que se submeteram a cirurgias para apicetomias com retroobturações, avaliaram o
índice de sucesso deste tipo de procedimento. Estes dentes tiveram de 2 a 4 mm de seus
30
ápices ressecados com broca diamantada de alta rotação, sendo a ressecção angulada no
sentido vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino. Os retropreparos foram realizados com pontas
de ultra-som diamantadas a uma profundidade de 2 a 3 mm e retroobturadas com cimento
IRM®. Os pacientes foram reavaliados anualmente por um período de quatro anos. Dos 114
casos tratados, cinco não foram reavaliados: um dente foi extraído por indicação protética e
quatro pacientes não atenderam à solicitação dos retornos. Dos 109 casos restantes, sete foram
excluídos do estudo devido à presença de fratura longitudinal verificada durante a cirurgia
(três casos) ou depois de curto período de tempo (quatro casos). Ao final , 102 casos
cirúrgicos foram incluídos no estudo, dos quais 93 foram classificados como sucesso,
representando 91,2 % do total.
Para avaliar os resultados do preparo ultra-sônico com uso de pontas específicas para
retropreparos em cirurgia parendodôntica, Venturini et al. (2001), através de revista de
literatura, concluiram que um dos princípios da cirurgia parendodôntica é um preparo
centrado, com paredes paralelas, retentivas e limpas, proporcionando uma melhor adaptação
do material retroobturador e que os aparelhos de ultra-som utilizados em odontologia
apresentam pontas preparadas e anguladas, que preenchem os requisitos para um bom
retropreparo.
Para estudar a prevalência das apicetomias, em relação a todas as demais cirurgias
realizadas no período de 1993 a 1999, Volkweis et al. (2001) utilizaram os arquivos da
disciplina de Cirurgia da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA. Foi verificado que a
quantidade de apicetomias decresceu ao longo dos anos pesquisados, o sexo que demonstrou
maior prevalência foi o feminino, a faixa etária dos 30-39 anos demonstrou maior incidência e
os dentes mais acometidos foram o incisivo central superior direito e o incisivo lateral
superior direito, sendo que a indicação mais encontrada para estas apicetomias foi a
impossibilidade de remoção de núcleos intrarradiculares.
Gondim et al. (2002) para avaliar se a espessura das paredes dentinárias resultante após
o retropreparo cavitário apical pode influenciar no aparecimento de fraturas, realizaram um
estudo utilizando 95 dentes anteriores humanos recentemente extraídos. Depois os dentes
foram divididos em cinco grupos de 19 dentes cada, conforme a sua posição anatômica: grupo
um, caninos superiores, grupo dois, caninos inferiores, grupo três, incisivos centrais
superiores, grupo quatro, incisivos laterais superiores e grupo cinco, incisivos inferiores.
Todas as coroas foram removidas em nível da junção esmalte/cemento com disco diamantado
de baixa rotação sob irrigação com água e a integridade do terço apical foi avaliada usando
31
um microscópio cirúrgico com aumento de vinte vezes. Posteriormente, as raízes tiveram
cerca de 3 mm de seus ápices ressecados, perpendicularmente ao seu longo eixo, sem receber
nenhum tipo de tratamento endodôntico para se evitar danos adicionais. Logo depois, foram
lavadas em água destilada corrente durante 3 minutos e as áreas do canal radicular secadas
cuidadosamente com pontas de papel absorvente, para serem replicadas utilizando material de
impressão do tipo polivinilsiloxane e resina epóxi. As réplicas foram montadas em suporte
para microscopia eletrônica, sendo avaliadas em aumento de dezoito vezes para observação da
área apical total, área de tecido mineralizado (dentina e cemento), área do canal radicular e
distância mais curta do canal radicular até as faces mesial, distal, vestibular e lingual/palatina
( para medir a espessura das paredes das raízes). Prevendo que paredes muito finas
predispõem às fraturas, nove espécimes foram descartadas por terem mais de uma parede
muito finas e, para formar cinco grupos com o mesmo número de raízes, mais seis raízes
foram eliminadas fortuitamente, deixando um total de oitenta. Assim, cada um dos cinco
grupos iniciais consistiu em dezesseis raízes (oito grandes e oito pequenas). Quatro raízes de
cada grupo (duas grandes e duas pequenas) foram submetidas aleatoriamente aos seguintes
tratamentos: Tratamento 1 (T1): retropreparo com ponta de ultra-som convencional, sendo o
aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: 29.000 hertz, Multisonic,
Gnatus®, Brasil); Tratamento 2 (T2): retropreparo com ponta convencional, sendo o aparelho
ligado na posição intermediária. (freqüência máxima: 29.000 hertz, Satelec®, França);
Tratamento 3 (T3): retropreparo com ponta diamantada em aparelho sônico (abaixo de 6.000
hertz, Sonicflex 2000N, Kavo®, Brasil); Tratamento 4 (T4): retropreparo com ponta
diamantada de ultra-som, sendo o aparelho ligado na posição intermediária. (freqüência
máxima: 29.000 hertz, Satelec®, França). Todas as raízes foram fixadas em um suporte para
facilitar a retropreparação cavitária e os retropreparos realizados sob irrigação com água, a
uma profundidade de 2,5 a 3 mm determinada pelo tamanho das pontas de ultra-som
utilizadas. A avaliação das imagens após as retropreparações foi feita como descrito na
avaliação das amostras antes de se realizarem os retropreparos. Os resultados não
evidenciaram nenhuma microfratura ou mau acabamento marginal na avaliação feita nas
amostras antes de se realizarem os retropreparos e pelo menos 54% das amostras tinham uma
das paredes com espessura menor que 1 mm. Na avaliação após as retropreparações, dez
raízes mostraram microfraturas nas margens das cavidades ao aumento de quarenta vezes e 22
mostraram microfraturas a um aumento de 150 vezes. Fraturas completas não foram
observadas neste estudo e foi observada uma incidência equivalente de fraturas em grupos de
32
tamanho de dentes diferentes. A análise estatística mostrou que não houve diferenças
significativas entre grupos anatômicos, tratamentos, ou tamanhos de dente. Como no
tratamento 3, mais estrutura dental foi removida quando comparado com os outros
tratamentos, seu uso em dentes pequenos é desaconselhado.
Khabbaz et al. (2004) com o objetivo de avaliarem a presença de microfraturas e
quantidade de debris após apicetomia e retropreparação cavitária apical, realizaram um estudo
em cem dentes humanos unirradiculares recentemente extraídos, que receberam tratamento
endodôntico convencional, depois foram montados em blocos de resina acrílica e tiveram 2
mm de seus ápices ressecados perpendicularmente ao seu longo eixo. Os dentes foram
divididos em quatro grupos que receberam a seguinte retropreparação cavitária apical: brocas
carbide de alta rotação, pontas de ultra-som diamantadas, pontas de ultra-som de aço
inoxidável e pontas diamantadas em instrumentos sônicos. Após avaliação microscópica, os
resultados mostraram que com a ponta de ultra-som de aço inoxidável apareceram poucas
microfraturas e a quantidade de debris foi maior nos dentes retropreparados com brocas.
Concluíram que os instrumentos sônicos e ultra-sônicos promoveram retropreparos mais
conservadores e limpos quando comparados aos instrumentos rotatórios.
Taschieri et al. (2004) realizaram um estudo para avaliar os efeitos de diferentes
freqüências e materiais para pontas de ultra-som nas superfícies radiculares. Utilizaram 45
dentes unirradiculares humanos, que receberam tratamento endodôntico convencional após
serem extraídos. Foram criados cinco grupos de nove dentes cada, que receberam os seguintes
retropreparos cavitários apicais: Grupo um, retropreparado com ponta de ultra-som
convencional (aço inoxidável), em freqüência alta; grupo dois, retropreparado com ponta de
ultra-som diamantada, em freqüência alta; grupo três, retropreparado com ponta de ultra-som
convencional (aço inoxidável), em freqüência média; grupo quatro, retropreparado com ponta
de ultra-som diamantada, em freqüência média e grupo cinco, com dentes que tiveram seus
ápices ressecados, porém, não receberam qualquer retropreparo cavitário apical. Após análise
em microscópio eletrônico, os resultados mostraram que não houve diferenças significativas
entre o uso das pontas de ultra-som convencional, quando comparadas com as pontas
diamantadas, em freqüências diferentes.
33
PROPOSIÇÃO
Analisar o efeito do ultra-som em baixa, média e alta freqüência e brocas carbide, em
relação à presença de microfraturas, em dentes submetidos a retropreparos cavitários apicais,
após apicetomias.
34
MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNINCOR (anexo), utilizando vinte dentes unirradiculares extraídos na Clínica de Cirurgia
da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações – UNINCOR, que tiveram suas
extrações indicadas.
Os dentes foram manipulados com o uso de equipamentos de proteção individual,
como óculos, luvas, avental e máscara, já que não receberam tratamento de desinfecção ou
esterilização, porque segundo Botta e Imparato (2002), a autoclavagem não afeta a
microdureza do esmalte, mas afeta a microdureza da dentina, podendo, assim, alterar os
resultados da pesquisa. A amostra foi conservada em soro fisiológico, visando minimizar
alterações das suas características.
Foram realizados tratamentos endodônticos convencionais, in vitro, por meio de
instrumentação manual com limas K da Maileffer® e obturação com cones de guta percha da
Endopoints®
e cimento obturador Endofill®, pela técnica de condensação lateral ativa.
Após o tratamento endodôntico, foram executadas apicetomias, ressecando cerca de 2
a 3 mm dos ápices radiculares, com broca carbide de alta rotação nº 702 L, da marca KG
Sorensen®,
com angulação de, aproximadamente, 45º no sentido vestíbulo-lingual ou
vestíbulo-palatino, conforme preconiza Gregori (1996). O objetivo deste bisel é facilitar o
acesso do instrumento que realizará o retropreparo cavitário no ápice que sofreu a ressecção,
uma vez que ressecções em 90º (perpendiculares ao longo eixo do dente) não permitem o
acesso de instrumentos rotatórios, clinicamente (FIGURA 1).
FIGURA 1 Ressecção apical com angulação de aproximadamente 45º.
Para a retropreparação cavitária apical a amostra foi dividida em quatro grupos com
cinco dentes cada, sendo:
35
Grupo 1: Retropreparo cavitário apical com brocas carbide de alta rotação na forma
de cone invertido nº 33
1/2
, da marca KG Sorensen®, com profundidade de aproximadamente
2 mm. A broca foi trocada ao final de cada retropreparo;
Grupo 2: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi
Atlante®, em baixa freqüência (30% de 28000 hertz) e ponta convencional de aço inoxidável
(retro A3®), que, segundo especificações do fabricante, apresenta condições adequadas para
cirurgia parendodôntica (FIGURAS 2 E 3);
FIGURA 2 Aparelho de ultra-som PROFI III BIOS®. FIGURA 3 Modelo de ponta
de ultra-som em aço
inoxidável retro A3.
Grupo 3: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi
Atlante®,
em média freqüência (60% de 28000 hertz) e ponta convencional (retro A3®);
Grupo 4: Retropreparo cavitário apical com ultra-som PROFI III BIOS, marca Dabi
Atlante®, em alta freqüência (80% de 28000 hertz) e ponta convencional (retro A3®);
Em todos os grupos, os retropreparos cavitários apicais foram realizados sob irrigação
constante com água, para evitar o superaquecimento das amostras, com profundidade igual ao
tamanho da ponta ativa do instrumento e depois foram novamente imersos em solução
fisiológica até a realização da análise por meio da microscopia eletrônica.
Os dentes preparados foram, então, levados ao Laboratório de Caracterização Estrutural,
no Departamento de Engenharia de Materiais da UFSCAR – Universidade Federal de São
Carlos, no estado de São Paulo, onde foram montados em suporte apropriado para o
microscópio eletrônico e levados ao Sputter-Coated, modelo Balzers SCD 004, produzido
pela Baltec® - Suiça , durante 20 minutos para receber o recobrimento com ouro. Este
recobrimento tem por finalidade tornar a amostra condutora, para facilitar a passagem do
36
feixe de elétrons do microscópio eletrônico a fim de não acumular carga. O Sputter-Coated
possui um target de ouro, que funciona como um catodo e uma base onde se colocam as
amostras, funcionando como anodo (FIGURAS 4, 5 E 6).
FIGURA 4 Sputter-Coated.
FIGURA 5 Target de ouro
do Sputter-coated.
FIGURA 6 Base do
Sputter-coated.
Para analisar a presença e quantidade de microfraturas ao redor dos retropreparos
cavitários apicais, foi utilizado microscópio eletrônico de varredura, modelo XL PHILIPS
FEG® (FIGURA 7) em um aumento de 120 vezes.
FIGURA 7 Microscópio eletrônico modelo XL Philips FEG®.
37
Na FIGURA 8, observa-se a câmara de amostras do microscópio eletrônico.
FIGURA 8 Câmara de amostras do microscópio eletrônico.
Para analisar a quantidade de microfraturas que apareceram ao redor dos retropreparos
cavitários apicais, foram criados escores de 0 a 2, sendo escore 0 com ausência de
microfraturas (FIGURA 9), escore 1 com uma a três microfraturas (FIGURAS 10, 11 E 12) e
escore 2 com quatro ou mais microfraturas (FIGURA13), sendo incluídos neste escore,
também, retropreparos em que foi observada perda de estrutura dental em suas margens
(FIGURA 14).
FIGURA 10 Fotomicrografia de
retropreparo cavitário apical
com escore 1 (1microfratura).
FIGURA 9 Fotomicrografia de retropreparo
cavitário apical com escore 0
(ausência de microfraturas).
38
FIGURA 11 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 12 Fotomicrografia de
cavitário apical com escore 1 retropreparo cavitário apical
(2 microfraturas). com escore 1 (3 microfraturas).
FIGURA 13 Fotomicrografia de retropreparo FIGURA 14 Fotomicrografia de
cavitário apical com escore 2 retropreparo cavitário apical
(4 microfraturas). com escore 2 (perda de
estrutura nas margens).
Analisando área e localização padronizados (ao redor dos retropreparos cavitários
apicais) nas amostras para microscopia, levando-se em consideração as fraturas relacionadas
com estes retropreparos cavitários apicais, os resultados foram anotados numa ficha própria
confeccionada para este fim, como a que se vê no QUADRO 1.
39
QUADRO 1 Modelo de ficha para anotação de dados obtidos na microscopia eletrônica
GRUPO RETROPREPARAÇÃO ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
1 Brocas
2 Ultra-som em baixa
freqüência
3 Ultra-som em média
freqüência
4 Ultra-som em alta
freqüência
Após a análise das imagens, para contagem das microfraturas em cada grupo e anotação
dos dados na ficha própria, estes foram submetidos a análise estatística. O teste utilizado para
verificar se houve diferença estatisticamente significativa na comparação dos grupos entre si,
foi o T-student, e na comparação de todos os grupos foi análise de variância em delineamento
inteiramente casualizado, onde p < 0,05 foi estatisticamente significativo, com 95% de
confiabilidade.
40
RESULTADOS
A análise das microfraturas existentes após a ressecção apical e retropreparação
cavitária foi feita com base em escores, comparando-se os grupos entre si.
Comparando o grupo 1, em que se utilizou brocas com o grupo 2, em que se utilizou o
ultra-som em baixa freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou brocas, foram
encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que no grupo em
que se utilizou ultra-som em baixa freqüência, foram encontrados um dente com escore 0,
dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2 , como mostra a FIGURA 15.
0
1
2 2
3
2
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
BROCAS
U.S. BAIXA
FREQÜENCIA
FIGURA 15 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com
b
rocas e ultra-som em baixa fre
q
üência.
O teste T-student, apresentou um valor de p = 0,397 para a comparação entre o
grupo em que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em baixa freqüência,
ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas
apresentadas por eles.
Comparando o grupo 1, em que foram utilizadas brocas, com o grupo 3, em que se
utilizou o ultra-som em média freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou
brocas, foram encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que
no grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, foram encontrados um dente com
escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 16.
41
0
3
2 2
2
1
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE1 ESCORE2
BROCAS
U.S. MÉDIA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 16 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com
brocas e ultra-som em média freqüência.
O teste T-student apresentou um valor de p = 0,397 para comparação entre o grupo em
que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, ou seja,
não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas
apresentadas por eles.
Comparando o grupo 1, em que foram utilizadas brocas, com o grupo 4, em que se
utilizou o ultra-som em alta freqüência, observamos que no grupo em que se utilizou brocas,
foram encontrados dois dentes com escore 1 e três dentes com escore 2, enquanto que no
grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com
escore 0, um dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 17.
0
2
2
1
3
2
0
1
2
3
4
5
ESCORE 1 ESCORE 2 ESCORE 3
BROCAS
U.S. ALTA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 17 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com
brocas e ultra-som em alta freqüência.
42
O teste T-student apresentou um valor de p = 0,273 para comparação entre o grupo
em que se utilizou brocas e o grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência, ou seja,
não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de microfraturas
apresentadas por eles.
Os grupos 2 e 3, onde foi utilizado, respectivamente, ultra-som em baixa freqüência e
ultra-som em média freqüência, apresentaram os mesmos escores, não necessitando, assim de
testes estatísticos para comparação (FIGURA 18).
1
2 2 2 2
1
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
U.S. BAIXA
FREQÜÊNCIA
U.S. MÉDIA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 18 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com
ultra-som em baixa e média freqüência.
Comparando o grupo 2, em que foi utilizado o ultra-som em baixa freqüência, com o
grupo 4, em que se utilizou o mesmo aparelho, porém, em alta freqüência, observamos que
no grupo em que se utilizou ultra-som em baixa freqüência, foram encontrados um dente com
escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, enquanto que no grupo em que
se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com escore 0, um
dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 19.
43
1
2
2
1
2 2
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
U.S. BAIXA
FREQÜÊNCIA
U.S. ALTA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 19 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-
som em baixa e alta freqüência.
O teste T-student apresentou um valor de p = 0,740 para comparação entre o grupo em
que se utilizou ultra-som em baixa freqüência e o grupo em que se utilizou ultra-som em alta
freqüência, ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de
microfraturas apresentadas por eles.
Comparando o grupo 3, em que foi utilizado o ultra-som em média freqüência, com o
grupo 4, em que se utilizou o mesmo aparelho, porém, em alta freqüência, observamos que
no grupo em que se utilizou ultra-som em média freqüência, foram encontrados um dente com
escore 0, dois dentes com escore 1 e dois dentes com escore 2, enquanto que no grupo em que
se utilizou ultra-som em alta freqüência, foram encontrados dois dentes com escore 0, um
dente com escore 1 e dois dentes com escore 2, como mostra a FIGURA 20.
1
2
2
1
2 2
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
U.S. MÉDIA
FREQÜÊNCIA
U.S. ALTA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 20 Número de microfraturas, por escores, das amostras retropreparadas com ultra-
som em média e alta freqüência.
44
O teste T-student apresentou um valor de p = 0,740 para comparação entre o grupo
em que se utilizou ultra-som em média freqüência e o grupo em que se utilizou ultra-som em
alta freqüência, ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de
microfraturas apresentadas por eles.
Foi realizada também a análise de variância em delineamento inteiramente casualizado
para comparação entre todos os grupos e foi encontrado p = 0,655 confirmando, então os
resultados de que não há diferença estatisticamente significativa entre eles e estes resultados
podem ser observados na FIGURA 21.
0
1
3
2 2
2
2
2 2
1
2
1
0
1
2
3
4
5
ESCORE 0 ESCORE 1 ESCORE 2
BROCAS
U.S. BAIXA
FREQÜÊNCIA
U.S. MÉDIA
FREQÜÊNCIA
U.S. ALTA
FREQÜÊNCIA
FIGURA 21 Número de microfraturas, por escores, de todas as amostras
retropreparadas.
Independentemente do grupo analisado, o escore 2 foi o mais freqüente, como pode ser
observado na FIGURA 22.
ESCORE 0
ESCORE 1
ESCORE 2
35%
20%
45%
FIGURA 22 Freqüências dos escores, independentemente do grupo analisado.
45
DISCUSSÃO
Apesar dos inúmeros fatores que predispõem os insucessos nas cirurgias
parendodônticas, grande interesse tem sido focado nos métodos de retropreparação cavitária
apical. Estes métodos podem provocar microfraturas nas raízes dentárias que foram
submetidas a apicetomias e podem, muitas vezes, serem a causa da recidiva dos processos
patológicos que acometeram o dente.
Em relação ao número de microfraturas encontradas após a realização de apicetomias e
retropreparações cavitárias apicais realizadas com brocas ou com uso de ultra-som, em baixa,
média e alta freqüência, os resultados deste trabalho mostraram que não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos.
Quando comparados os retropreparos em que foram utilizadas brocas com aqueles em
que foi utilizado ultra-som em freqüência alta, nossos resultados vêm de encontro aos
resultados obtidos por Gorman et al. (1995), Min et al. (1997), Waplington et al. (1997),
Gray et al. (2000) e Khabbaz et al. (2004). Quando comparados os retropreparos em que
foram utilizadas brocas com os retropreparos em que foi utilizado ultra-som em média
freqüência, nossos resultados se assemelham àqueles encontrados por Waplington et al.
(1997). Quando comparados os retropreparos em que foram utilizadas brocas com os
retropreparos em que foi utilizado ultra-som em baixa freqüência, nossos resultados se
assemelham aos resultados encontrados por Mehlhaff et al. (1997), Min et al. (1997),
Waplington et al. (1997), Gray et al. (2000) e Rainwater et al. (2000). Quando comparados os
retropreparos em que foi utilizado ultra-som em baixa freqüência com aqueles em que foi
utilizado ultra-som em alta freqüência, nossos resultados se assemelham aos resultados
encontrados por Min et al. (1997) e Waplington et al. (1997)). Quando comparados os
retropreparos em que foi utilizadas ultra-som em baixa freqüência com aqueles em que foi
utilizado ultra-som em média freqüência, nossos resultados se assemelham aos resultados
encontrados por Waplington et al. (1997). Quando comparados os retropreparos em que foi
utilizado ultra-som em média freqüência com aqueles em que foi utilizado ultra-som em
freqüência alta, nossos resultados se assemelham aos resultados encontrados por Taschieri et
al. (2004).
Nossos resultados, entretanto, discordam dos resultados obtidos por Abedi et al. (1995),
que encontraram uma incidência significativamente mais baixa de microfraturas em
retropreparações cavitárias apicais realizadas com brocas, quando comparadas ao uso de ultra-
som. Discordam, também, com os de Frank et al. (1996) que encontraram um número maior
46
de microfraturas na utilização de ultra-som em freqüência máxima; de Duarte et al. (1997)
que afirmaram que o uso de brocas para a realização dos retropreparos cavitários apicais é
mais seguro que o ultra-som, em relação à formação de microfraturas e de Morgan e Marshall
(1999), que encontraram apenas uma fratura após a realização dos retropreparos cavitários
realizados, in vivo, com ultra-som em baixa freqüência.
Como o escore 2 foi o mais freqüente, independentemente do grupo analisado, todo
cirurgião deve levar em consideração a alta probabilidade de ocorrência destas microfraturas
após a realização de retropreparos cavitários apicais. Isto sugere o uso de um material
retroobturador que possa selar adequadamente estas microfraturas, aumentando, assim, o
índice de sucesso desta modalidade cirúrgica. Há muita divergência na literatura também em
relação ao material retroobturador que apresenta os melhores resultados, como os trabalhos de
Sultan e Pitt Ford (1995), que não observaram diferenças significativas entre a capacidade
seladora do amálgama comparada à da guta-percha termoplastificada. Sutimuntanakul et al.
(2000), observaram um melhor selamento marginal com o cimento super-EBA® e Petterson
et al. (2000), relatam que o MTA (cimento agregado trióxido mineral) tem demonstrado ter
propriedades físicas e biológicas favoráveis e que, até agora, nenhum material de
retroobturação demonstrou superioridade tanto no que se refere à aceitabilidade biológica
quanto à estabilidade em preservação de longa duração. Há, então, necessidade de mais
estudos com materiais mais fluidos, que possam selar as microfraturas e os túbulos
dentinários, como um verniz cavitário ou adesivos dentinários que devem ser colocados antes
e depois do material retroobturador escolhido.
Algumas observações que pudemos fazer neste trabalho, após análise das amostras em
microscópio eletrônico, indicam que, apesar da diferença entre os grupos não serem
estatisticamente significantes, existem algumas diferenças nos resultados da retropreparação
cavitária apical, quando se leva em consideração outros fatores, como por exemplo, limpeza
das cavidades retropreparadas, acabamento das margens do retropreparo, direção do
retropreparo em relação ao conduto radicular e volume da raiz e das paredes remanescentes.
Observamos que, em relação à limpeza das cavidades retropreparadas, o uso do ultra-som em
qualquer freqüência proporcionou cavidades mais limpas, com menor quantidade de debris
(restos de guta-percha e estrutura dental) que aquelas preparadas com brocas, o que vem
confirmar os achados de Wuchenich et al. (1994), Gorman et al. (1995), Zuolo et al. (1999) e
Khabbaz et al. (2004).
47
Quanto ao acabamento das margens e das paredes dos retropreparos cavitários
apicais, foi observado que nos grupos em que foi utilizado ultra-som em média e alta
freqüência, estas margens e paredes estavam mais nítidas e bem acabadas, em relação ao
grupo em que se utilizou brocas e ultra-som em baixa freqüência, concordando com os
trabalhos de Wuchenich et al. (1994), onde relataram que, em alguns casos, houve
perfurações na parede lingual da superfície radicular. Nossas observações concordam,
também, com Lin et al. (1998), que encontraram retropreparos cavitários apicais mais
conservadores e com maior uniformidade, além de Morgan e Marshall (1999), que
observaram degraus nas paredes e mau acabamento das margens de retropreparos cavitários
apicais realizados com ultra-som em baixa freqüência, apesar de não compararem diferentes
freqüências de ultra-som. Estes achados concordam, também com Zuolo et al. (1999), que
encontraram superfícies internas com paredes lisas e poucas irregularidades e superfícies
externas bem definidas e centradas, com margens bem acabadas quando utilizaram ultra-som
em alta freqüência para a realização dos retropreparos cavitários apicais.
Estes achados discordam dos resultados obtidos por Gorman et al. (1995), que não
observaram diferenças em relação à uniformidade das margens dos retropreparos cavitários
apicais realizados por brocas ou ultra-som, além de Lloyd et al. (1996), Waplington et al.
(1997) e Gray et al. (2000), que encontraram margens de retropreparos cavitários apicais
melhores quando utilizaram brocas ao invés de ultra-som para a sua realização.
Apesar de uma amostra do grupo em que se utilizou ultra-som em alta freqüência
apresentar perda de estrutura dental ao redor de uma parede do retropreparo cavitário apical,
este fenômeno também ocorreu com uma amostra em que se utilizou brocas, como também
foi observado por Engel e Steiman (1995) e Waplington et al. (1997), o que pode ser
explicado pelo fato de ter ocorrido em dentes incisivos inferiores que apresentam um volume
menor e conseqüentemente serem mais frágeis, como observado por Abedi et al. (1995), que
encontrou este fenômeno em dentes com paredes menores que 1 mm. Gondim et al. (2002),
desaconselham o uso de instrumentos sônicos em dentes com raízes pequenas, pois, em seu
trabalho observaram que estes instrumentos removem mais estrutura dental, entretanto, o
ultra-som proporciona, conforme observado em nosso trabalho, bem como por Bramante e
Berbert (2000), preparos mais conservadores, sendo então melhor indicado.
A ressecção apical em ângulo de 45º serve de parâmetro como média de inclinações que
são realizadas na clínica, naqueles pacientes com necessidade de cirurgia parendodôntica.
Embora muitos autores como Engel e Steiman (1995), Layton et al. (1996), Sumi et al.
48
(1996), Carr (1997), Waplington et al. (1997), Gray et al. (2000), Sutimuntanakul et al.
(2000) e Gondim et al. (2002), utilizem e preconizem que, quando se utiliza ultra-som para a
realização de retropreparação cavitária apical, a ressecção apical pode ser realizada
perpendicularmente ao longo eixo do dente, utilizamos a angulação de 45º porque a ressecção
apical, perpendicular ao longo eixo do dente, muitas vezes pode não ser realidade clínica
como mostram os trabalhos de Mehlhaff et al. (1997), que realizaram retropreparos cavitários
apicais em cadáveres humanos e observaram a necessidade de ressecções em angulação em
torno de 16º para utilizar as pontas de ultra-som e em torno de 35º para utilização de brocas e
Carr
(1997), que lembra a dificuldade de se visualizar, em um corte perpendicular, a infinita
variedade de configurações pulpares que podem existir, na ocasião da cirurgia. Quando
compararam os dois tipos de ressecção, Gagliani et al. (1998) não observaram diferenças
significativas no índice de infiltração na interface cimento obturador/dentina.
Foi observado também, que em muitos dentes da amostra, após a retropreparação
cavitária apical, houve alteração no selamento com a guta-percha, o que, juntamente com o
número de microfraturas que apareceram (45% dos dentes com quatro ou mais microfraturas
– escore 2), indicam que a escolha e a colocação de uma material retroobturador é essencial,
como preconiza Carr
(1997). A ressecção apical biselada no sentido vestíbulo-lingual ou
vestíbulo-palatino, segundo Gagliani et al. (1988), expõe uma maior quantidade de túbulos
dentinários, podendo aumentar o índice de infiltração, indicando também a retroobturação.
Os nossos resultados concordam com os resultados de Frank et al. (1996), quando
relataram que todos os métodos de retropreparação cavitária apical produzem algum dano à
estrutura dental, como microfraturas, alteração na interface material obturador/dentina ou
perfurações nas paredes da raiz.
Esta alteração que a ressecção apical apresenta com o selamento do canal radicular
mostra que , sem retropreparação cavitária e retroobturação, o risco de insucesso, sem dúvida
é maior, como demonstra o trabalho de Kuga et al. (1997), em que esta modalidade cirúrgica
apresentou um índice de 26,5% de fracasso e 29,4% de reparo pós cirúrgico duvidoso, embora
alguns autores como Gregori (1996), apresentem a técnica cirúrgica em que é realizada
apenas a ressecção apical (apicetomia).
Muitos autores como Sumi et al. (1996), Testori et al. (1999), Von Arx e Kurt (1999),
Zuolo et al. (2000) e Vallecillo et al. (2002), por meio de controle clínico e radiográfico em
pacientes submetidos à cirurgia parendodôntica, relatam um índice de sucesso maior quando
se utilizou o ultra-som para a realização dos retropreparos cavitários apicais. Isto pode ser
49
explicado pelo que foi observado neste trabalho, já que, independentemente do número de
microfraturas que apareceram (não houve diferença estatisticamente significativa entre os
diferentes métodos de retropreparação cavitária apical), pode-se notar que o uso do ultra-som
em freqüência alta (que é preconizado pelo fabricante como posição ideal para a
retropreparação cavitária apical) foi o método que proporcionou retropreparos cavitários
apicais mais centrados, com paredes mais limpas e melhor acabamento marginal, o que, de
acordo com Venturini et al. (2001), são princípios da cirurgia parendodôntica,
proporcionando, assim, uma melhor adaptação do material retroobturador.
Outro dado interessante, que vem de encontro aos achados de Gondim et al. (2002), é o
de que a ampliação utilizada no microscópio eletrônico é um fator a ser considerado na
observação e contagem das microfraturas. Em seu trabalho observaram que o uso de uma
ampliação maior (150 vezes) causou um aumento significante na observação do número de
microfraturas. Este fato poderia explicar os achados do nosso trabalho, em foi utilizada uma
ampliação de 120 vezes, bem maior que a maioria dos autores têm utilizado, como Frank et al.
(1996), que utilizaram aumento de dez vezes; Layton et al. (1996), que utilizaram aumento de
vinte a 63 vezes; Lloyd et al. (1996), utilizaram aumento de vinte e oitenta vezes; Duarte et al.
(1997), quarenta vezes; Waplington et al. (1997), cinqüenta vezes; Lin et al. (1998), dez
vezes; Morgan e Marshall (1999), cinqüenta vezes, Gray et al. (2000), trinta vezes e
Rainwater et al. (2000), dez vezes.
Considerando todos os achados e todas as observações realizadas, podemos entender a
complexidade que envolve a cirurgia parendodôntica, apontando, portanto, a necessidade de
ampliarmos as pesquisas em todas as direções e fatores que estejam relacionados com esta
cirurgia bucal, tão praticada na clínica odontológica.
50
CONCLUSÕES
1- Não houve diferença estatisticamente significante quando comparou-se os métodos de
retropreparação cavitária apical com brocas carbide, ultra-som em baixa freqüência, ultra-
som em média freqüência e ultra-som em alta freqüência.
2- O escore 2, (Dentes com quatro ou mais microfraturas e/ou com perda de estrutura
dentinária nas margens do retropreparo cavitário apical) foi o mais freqüente,
independente do método de retropreparo cavitário apical analisado.
3- O estudo de outras variáveis que envolvem a cirurgia parendodôntica se faz imperativo,
tendo em vista os resultados obtidos nesta pesquisa, em relação à microfraturas.
51
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ANEXO
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