( PDF ) A política da saúde no município de Ponta Grossa a partir da constitucionalização do sistema único de saúde

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA

SETOR DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

MESTRADO EM CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS

MARIA FÁTIMA BALESTRIN

A POLÍTICA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA A PARTIR DA

CONSTITUCIONALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

PONTA GROSSA

2006

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MARIA FÁTIMA BALESTRIN

A POLÍTICA DA SAÚDE NO MUNICIPIO DE PONTA GROSSA A PARTIR DA

CONSTITUCIONALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Dissertação apresentada para obtenção do título de

mestre na Universidade Estadual de Ponta Grossa,

Área de Ciências Sociais Aplicadas.

Orientadora: Profª. Drª. Solange Aparecida Barbosa

de Moraes Barros

PONTA GROSSA

2006

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Ficha catalográfica elaborada pelo setor de processos técnicos BICEN/UEPG

Balestrin, Maria Fátima

B184p A política da saúde no município de Ponta Grossa a partir

da constitucionalização do Sistema Único de Saúde. Ponta

Grossa, 2006.

211 f.

Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Ponta

Grossa - PR.

Orientador: Prof. Dr. Solange Aparecida Barbosa

1 - Sistema único de Saúde - Ponta Grossa – Pr. 2 -

Política de saúde. 3 – Programa saúde da família. I.T

CDD 362.181.62

TERMO DE APROVAÇÃO

MARIA FÁTIMA BALESTRIN

“A POLÍTICA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA A PARTIR DA

CONSTITUCIONALIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE”

Dissertação aprovada como requisito parcial para obtenção

do grau de Mestre no Programa de Pós-Graduação em

Ciências Sociais Aplicadas da Universidade Estadual de

Ponta Grossa, pela seguinte banca examinadora:

Orientadora: Profª. Drª. Solange Aparecida Barbosa de Moraes Barros – UEPG

Universidade Estadual de Ponta Grossa

Prof. Dr. João Bosco da Rocha Strozzi – PUC-PR.

Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Profª. Drª. Divanir Eulália Naréssi Munhoz - UEPG

Universidade Estadual de Ponta Grossa

Dedico este trabalho a

todos aqueles que lutam

por uma sociedade mais

justa, entendendo os

problemas sociais como

problemas profundamente

humanos.

AGRADECIMENTOS

A DEUS, força constante de amparo em todos os momentos de

nossa existência;

À minha família, especialmente minha mãe WILMA e meu sobrinho

PAULO HENRIQUE que estiveram mais diretamente ao meu lado

durante o período de estudos;

À amiga DIVANIR, pela amizade e colaboração com informações

que auxiliaram na concretização deste trabalho;

À minha orientadora, profª. SOLANGE, pela contribuição com

seus conhecimentos e sugestões na orientação desta

dissertação; meu carinho especial;

A todos os professores do Mestrado em Ciências Sociais

Aplicadas pela contribuição na minha formação profissional;

Aos amigos MARILISA e NADIM, por lembrarem sempre de mim;

À amiga CRISTIANE, pelo apoio e pela contribuição e incentivo

na elaboração deste trabalho;

Ao ISAIAS, colega de mestrado, pelas informações e pelo apoio;

À MARIA JOSÉ, Secretária do Mestrado em Ciências Sociais, por

estar sempre prestativa a nos atender;

À ERCILIA e JULIETA da Secretaria de Mestrado da UEPG, pela

atenção sempre dedicada aos mestrandos;

Ao ADRIANO e a TERE, do Departamento de Serviço Social que

participam direta e indiretamente da minha vida acadêmica

desde a graduação;

Às amigas MIRIAN, SOELI , ANDRÉIA e ROSICLÉIA da UCP, pela

amizade e pelos momentos de descontração;

Aos acadêmicos do IV Período/2006 do Curso de Serviço Social

da UCP, pela força e pelo carinho.

RESUMO

Este trabalho tem por objetivo analisar o processo de constitucionalização do

Sistema Único de Saúde no Município de Ponta Grossa, a partir da administração

municipal imediatamente anterior à constitucionalização dessa política e as

administrações que se seguiram até a atual, compreendendo o período de 1985 a

2005. Trata-se de pesquisa qualitativa, cujos dados da realidade empírica foram

coletados através de entrevista semi-estruturada. Para atingirmos os objetivos,

partimos do percurso histórico do desenvolvimento da ciência médica no sentido de

compreender os conceitos e visões de saúde/doença na história, que determinaram

ou determinam a elaboração e execução da política para o setor. Também

buscamos uma aproximação com política de saúde no Brasil nos diferentes

contextos históricos, do modelo médico assistencial privatista, passando pelo

Movimento de Reforma Sanitária, chegando ao modelo plural instituído com o SUS

em 1988. Como resultado, percebemos a dificuldade de consolidação do SUS

enquanto uma política alicerçada em valores como a universalidade, a integralidade,

a descentralização, a eqüidade e participação da sociedade, em nível de Brasil. No

caso específico do Município de Ponta Grossa, em relação aos princípios do

Sistema Único de Saúde, nas administrações aqui estudadas, percebe-se momentos

de avanços e momentos de retrocessos; ora buscando novas práticas, na tentativa

de ultrapassar o modelo médico-assistencial hegemônico, investindo também na

prevenção e promoção da saúde; ora prevalecendo a visão hospitalocêntrica

advinda com o modelo flexneriano. Nesse sentido, a visão centrada na doença ainda

persiste fortemente entre gestores, profissionais e população em geral; o que

demanda práticas que busquem mudar, progressivamente, a forma de conceber o

processo saúde/doença. Põe-se também a necessidade de fortalecimento dos

principais canais de participação e controle social: os Conselhos de Saúde, para que

os princípios dos SUS sejam efetivados de forma democrática, ou seja, em prol da

sociedade e não de interesses individualistas.

Palavras-chave: Política de Saúde. Sistema Único de Saúde. Programa Saúde da

Família.

ABSTRACT

This work has as objective to analyze the process of constitutionalization of Unique

System of Health (SUS) in the Municipality of Ponta Grossa, from the municipal

government immediately previous to the constitutionalization of that policy and the

governments that followed until the current one, corresponding to the period from

1985 to 2005. It’s about qualitative research, whose information of the empirical

reality was collected through the semi-structured interview. To reach the objectives,

we departed from the historical route of medical science development on the purport

to understand the concepts and views of health/illness in the history, which

determined or determine the elaboration and execution of the policy for the sector.

We also search an approximation with health policy in Brazil in the different historical

contexts, from the assistancial medical privatist model, passing by the Sanitary

Reform Movement, reaching to the plural model instituted with SUS in 1988. As

result, we perceive the difficulty of consolidation of SUS being a policy founded on

values as the universality, the integrality, the decentralization, the equity and

participation of society, in Brazil’s level. In the specific case of Municipality of Ponta

Grossa, in relation to the Unique System of Health principles, in the governments

here studied, it perceives moments of advance and moments of retrocession;

sometimes searching new practices, at attempt to exceed the hegemonic

assistancial-medical model, investing also in prevention and promotion of health;

sometimes prevailing the view centered on the hospital resulted from the flexnerian

model. In this purport, the view centered on the illness still persists strongly among

managers, professionals, and population in general; what demands practices that

seek to change, progressively, the form to conceive the process health/illness. There

is also the necessity of strengthenment of the principal canals of participation and

social control: the Health Councils, for the SUS principles being effective in a

democratic form, in other words, in favor of society and not of the individualist

interests.

Keywords: Health Policy. Unique System of Health (SUS). Family’s Health Program.

LISTA DE SIGLAS

ABRASCO – Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva

ABS – Ações Básicas de Saúde

AIS – Ações Integradas de Saúde

AHI - Autorizações de Internação Hospitalar

APS – Atenção Primária à Saúde

CAP’s – Caixas de Aposentadorias e Pensões

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial

CAS – Centro de Atendimento à Saúde

CEBES – Centro Brasileiro de Estudos em Saúde

CIB – Comissão Intergestora Bipartite

CIMS – Comissão Interinstitucional Municipal da Saúde

CNS – Conselho Nacional de Saúde

CONASP – Conselho Consultivo da Administração da Saúde Previdenciária

CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde

DATAPREV - Processamento de Dados da Previdência Social (Processamento de

Dados da Previdência Social - no texto)

ENEMEC – Encontro Nacional de Experiências de Medicina Comunitária

ESB – Equipe de Saúde Bucal

ESF – Equipe Saúde da Família

FAM – Fator de Apoio à Municipalização

FAS – Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social

FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz

FSESP - Fundação Especial de Saúde Pública

FUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural.

IAPAS – Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social

IAPs – Institutos de Aposentadorias e Pensões

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

INPS - Instituto Nacional de Previdência Social

IPASE – Instituto de Previdência e Assistência aos Servidores do Estado

MOPS – Movimento Popular em Saúde

NEPP – Núcleo de Estudos de Políticas Públicas

NOAS – Normas Operacionais Básicas da Saúde

NOB – Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde

OMS - Organização Mundial da Saúde

PAB – Piso da Atenção Básica

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PAS – Programa Agentes de Saúde

PCB – Partido Comunista Brasileiro

PD – Plano Diretor

PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento no

Nordeste

PND - Plano Nacional de Desenvolvimento

PNIAM - Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno

PPA - Plano de Pronta Ação

PRA - Plano de Racionalização Ambulatorial

PREV-SAÚDE – Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

PSF – Programa Saúde da Família

REFORSUS – Programa de Recuperação da Capacidade Operativa da Rede do

Sistema de Saúde ou Reforço á Reorganização do Sistema Único de Saúde

SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SESP – Serviços Especiais de Saúde

SAI – Sistema de Informações Ambulatoriais

SIH – Sistema de Informações Hospitalares

SILOS – Sistema Local de Saúde

SINPAS - Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUCAM - Superintendências de Campanhas

SUS – Sistema Único de Saúde

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

USF – Unidade Saúde da Família

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

CONSIDERAÇÕES INICIAIS............................................................... 10

CAPITULO 1 – O DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO DA CIÊNCIA

MÉDICA: O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA NOS DIFERENTES

CONTEXTOS HISTÓRICOS................................................................

1.1 DA ANTIGÜIDADE À IDADE MÉDIA.................................................. 18

1.2 O RENASCIMENTO............................................................................. 24

1.3 A IDADE MODERNA........................................................................... 27

1.3.1 Da Revolução Científica ao Iluminismo................................................

1.3.2 A Medicina nos Séculos XIX e XX........................................................

CAPITULO 2 – A SAÚDE NUM SISTEMA ÚNICO INTEGRADO....... 49

2.1 A TRAJETÓRIA HISTÓRICA DA SAÚDE NO BRASIL...................... 49

2.1.1

A Saúde do Final do Século XIX até Meados do Século XX...............

2.1.2

A Saúde a Partir da Década de 1980...................................................

2.2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)............................................... 70

2.2.1

A Crise do SUS....................................................................................

2.3 PROGRAMAS E PROJETOS EM DESENVOLVIMENTO

PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE..........................................................

2.4 O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)....................................... 85

CAPITULO 3 – A GESTÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO

MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA......................................................

3.1 PROCESSO DE COLETA DOS DADOS............................................. 92

3.2 RESPOSTAS DA REALIDADE PESQUISADA.................................. 95

3.2.1

Descentralização Político-

dministrativa e Municipalização da

Saúde...................................................................................................

3.2.2

A Integralidade no Atendimento em Saúde..........................................

100

3.2.2.1

A Organização do Setor de Saúde.......................................................

101

3.2.2.2

Práticas Preventivas/ Curativas............................................................

119

3.2.2.3

Ampliação da Rede Física/ Terceirização dos serviços.......................

133

3.2.3

Participação Popular............................................................................

140

3.2.3.1

Necessidades em Saúde......................................................................

153

3.2.4

Universalidade de Acesso: Direito do Cidadão....................................

165

3.2.5

Programa Saúde da Família: Estratégia de Consolidação do

Sistema Único de Saúde......................................................................

172

3.2.5.1

Formação Profissional..........................................................................

178

CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................. 186

REFERÊNCIAS.................................................................................... 197

APÊNDICE – Cessão Gratuita de Depoimento/Questionário 206

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Durante séculos o mundo foi dirigido pela tradição, cujos costumes eram

passados de geração a geração. A tradição, então, era a fonte de todo o

conhecimento, de todo o poder, de todo o valor. Toda atividade social era controlada

por usos e costumes, todo poder era recebido pela herança. Mas, com o advento da

Idade Moderna, o tradicionalismo passou a ser fortemente atacado pelo

racionalismo; isso tem início nos séculos XVI e XVII, num período que ficou

conhecido como “Revolução Científica”.

Para entendimento desse período histórico, utilizamo-nos dos autores Capra

(1982), Crema (1989), Mattos (2001), Oliva (1990) e Santos (1999), os quais nos

possibilitaram revisitar a construção do pensamento ocidental a partir de alguns

estudiosos que influenciaram na constituição de uma visão de homem e de mundo

que se tornou dominante nos diferentes campos do conhecimento, a partir do

período histórico que se iniciou com a Idade Moderna,

Com Copérnico (1473-1543) e Galileu Galilei (1564-1642), a noção de um

universo inter-relacionado foi substituída pela noção de mundo como se fosse uma

máquina dividida em partes, onde não se considera a relação de interdependência

entre as mesmas. Posterior a essa linha de pensamento, dois cientistas foram de

extrema evidência: René Descartes (1596-1650) e Isaac Newton (1642-1727) que

vieram concretizar a visão cartesiana e mecanicista do mundo.

Descartes passou a questionar todo o conhecimento que lhe fora transmitido

anteriormente. É a dúvida sistemática, é a negação de todo conhecimento

tradicional. Partindo da constatação que sua própria existência deriva do simples

fato de pensar – passou a usar da razão para dirimir as demais dúvidas, e construiu

sua filosofia, o primeiro grande momento do racionalismo.

O método analítico de Descartes é, provavelmente, a sua maior contribuição

à ciência. Tornou-se a essência do moderno pensamento científico e provou ser útil

no desenvolvimento de teorias científicas e na concretização de complexos projetos

tecnológicos, levando à crença de que todos os aspectos dos fenômenos poderiam

ser compreendidos se reduzidos às suas partes constituintes.

Assim, desses cientistas aos da nossa época, foi se estruturando uma visão

de homem e de mundo e um sistema de valores que constitui hoje o cerne da

racionalidade moderna.

Essa excessiva ênfase dada ao método cartesiano levou à fragmentação

característica de nosso pensamento em geral e das disciplinas acadêmicas,

conduzindo à atitude generalizada de reducionismo nas ciências e, dentre elas, as

ciências da saúde, conduzindo a um modelo de atenção centrado no biologismo, no

mecanicismo, no curativismo, na tecnificação do ato médico e na especialização

crescente dos profissionais. Isso, conseqüentemente, se reproduz na formulação de

políticas públicas para o setor, nos modos de gerir estas políticas e nas práticas

profissionais.

No Brasil, essas características do modelo tradicional e hegemônico de

atenção à doença, inspirado no modelo flexneriano, tornou-se, desde o período

histórico agroexportador, o modelo base para a medicina e para as políticas de

saúde, excluindo a grande maioria da população de acesso às mesmas.

Esse modo fragmentado de pensar a realidade começou a entrar em crise

em meados do século XX, quando percebeu-se que os fenômenos – sejam eles

humanos, sociais, culturais, econômicos e políticos – são muito mais complexos do

que imaginamos e que, portanto, para compreendê-los na sua essência, não

podemos reduzi-los à suas partes, mas é nas suas relações e interdependências

que percebemos que suas razões de ser são bem mais profundas .

É assim que, por exemplo, o conceito de saúde passou a não ser mais

compreendido como apenas a ausência de doenças e sim como a soma de fatores e

condições que levam o homem a ter melhor qualidade de vida, maior longevidade, o

que trouxe a necessidade de novos modelos de atenção à saúde.

No Brasil, esse modelo centrado na doença só veio a ser contestado em fins

da década de 1970 através dos movimentos sociais, os quais lutavam pela

redemocratização do país e por direitos sociais, momento em que a saúde também

passou a ser objeto de reflexão e reivindicação.

Essa discussão, na sociedade civil organizada, surgiu num movimento que

buscava o reconhecimento da saúde como uma questão de relevância pública,

como direito do cidadão e dever do Estado, ampliando o conceito de saúde para

além do modelo médico-assistencial, atingindo seus propósitos na Constituição

Federal de 1988, com a inserção do direito à saúde e da organização de um Sistema

Único Universal e eqüitativo para atendimento desse setor da vida humana.

O conceito de saúde foi redefinido não apenas em relação à assistência

médica, mas relacionado a múltiplos determinantes e condicionantes; foi

conquistada legalmente a universalidade e a igualdade de acesso à saúde; passou a

ser dever do Estado a promoção, prevenção e recuperação de saúde; passaram a

ser de natureza pública as ações e serviços de saúde, ações estas que deveriam ser

organizadas em rede regionalizada e hierarquizadas, constituindo um sistema único

gratuito, descentralizado e sob controle social – princípios estes que regem o

sistema de saúde na conjuntura atual.

Segundo estudiosos da área, como Carvalho (1997), Gerschman (1995) e

Mery (1997), o conceito ampliado de saúde surgiu em meio a amplas discussões do

Movimento Sanitário Brasileiro, nas décadas de 1970/1980, cujas premissas foram

referendadas pelas Conferências Nacionais de Saúde, em especial a VIII

Conferência realizada em 1986, que difere das outras pelo seu caráter democrático

e pela significativa presença de milhares de delegados, representativos de quase

todas as forças sociais interessadas na questão da saúde. Destas propostas

emergiu o Sistema ùnico de Saúde (SUS), como possibilidade de resposta à crise e

à degradação do sistema de saúde, servindo como pano de fundo para o

estabelecimento das novas diretrizes e princípios no âmbito desse setor.

Enquanto projeto, não há como negar o alcance social desse novo modelo

de atenção à saúde; enquanto implantação e ultrapassagem para modelos de

assistência à saúde mais avançados, ocorre, ainda hoje, lentamente e em meio a

contradições e impedimentos, fazendo com que a atenção à saúde continue se

mesclando e se confundindo com a atenção à doença, se tornando distante e se

constituindo num enorme desafio para a sociedade, para os profissionais que atuam

na área da saúde e, em especial, para as políticas públicas de saúde. O que se

evidencia ao longo desses anos, e ainda hoje, é uma dificuldade de ultrapassar o

modelo médico de atenção à doença e um descaso das atitudes do setor público

para se atingir os padrões constitucionais conquistados.

Assim, a Reforma Sanitária Brasileira, instituída pela constitucionalização do

Sistema Único de Saúde, com a Constituição de 1988, é, no pensamento de Minayo

(2001), ao mesmo tempo um discurso e uma prática, uma realização e uma utopia,

entendida como um vir-a-ser, ou seja, como

um conjunto simultâneo de construções imaginárias e reais que passam pelas

subjetividades em busca da objetivação, tem atores, tem propostas e metas,

assim como representa interesses. Por isso, [...] a implantação desse Sistema

é um processo complexo de construções e desconstruções de práticas, de

protagonistas e de um novo ethos (MINAYO, 2001, p.21).

Considerando essas questões, o desenvolvimento deste estudo justifica-se,

principalmente, no sentido de realizar uma reflexão sobre como se processam e

acontecem as ações de saúde no Município de Ponta Grossa a partir do momento

em que o Movimento Sanitário tomou visibilidade nacional, ou seja, meados da

década de 1980, compreendendo, antes de tudo, as forças que traçam estratégias

para essas ações.

No presente estudo, observa-se a trajetória de experiências na liderança

comunitária, de profissionais que exerceram suas práticas no setor de saúde no

Município e daqueles profissionais que foram mais além, assumindo cargos de

gestão na política da saúde, sendo que a sistematização teórica dessas

experiências nem sempre ocorre, ficando apenas no âmbito de suas próprias

vivências. Essas práticas expressam o modo de produzir serviços na particular

situação de trabalho experimentada individualmente na liderança comunitária, nas

práticas profissionais e na gestão de políticas públicas.

Dessa forma, o estudo tem como objeto a construção da política de saúde

no Município de Ponta Grossa a partir da constitucionalização do SUS – Sistema

Único de Saúde. E seu objetivo é analisar como se deu o processo de

organização/atendimento do setor de saúde no Município, no momento

imediatamente anterior à constitucionalização do SUS e nas administrações que se

seguiram, até a atual, não só para obter a história da ultrapassagem ou não do

modelo hegemônico, como também para obter as perspectivas dos gestores,

profissionais, líder comunitário acerca do processo de construção da política de

saúde no Município de Ponta Grossa.

Para alcançar este objetivo buscou-se

- conhecer o processo histórico da ciência médica e a construção do conceito

de saúde/doença na história;

- refletir sobre a organização do setor de saúde no Município de Ponta

Grossa, a partir do momento em que o Movimento de Reforma Sanitária se

consolidou em nível nacional chegando à VIII Conferência Nacional de Saúde, cujos

princípios estão referendados na Constituição Federal de 1988;

- verificar como a atenção básica – campo priorizado pelo Ministério da

Saúde, desenvolvido pelo PSF como estratégia de viabilização do SUS e como porta

de entrada para o setor de saúde – vem sendo percebida nas diferentes

administrações aqui estudadas;

- compreender como os sujeitos pesquisados percebem os diferentes modos

de produzir saúde e a própria existência objetiva desses modos - assim, o que foi

experimentado no passado e mesmo o que se concebe do presente é externado

enquanto trabalho de reflexão própria;

- compreender se existe dificuldade de se estabelecer políticas de Estado nas

diferentes gestões e em que dimensão essa dificuldade interfere na promoção de

índices favoráveis para a saúde local.

Credita-se à pesquisa qualitativa a característica de ferramenta apropriada

para este estudo, muito embora, compreendamos que dados quantitativos e

qualitativos “não se opõem. Ao contrário, se complementam, pois a realidade

abrangida por eles interage dinamicamente, excluindo qualquer dicotomia”

(MINAYO, 1996, p. 22).

A pesquisa qualitativa

responde a questões muito particulares. Ela se preocupa, nas Ciências

Sociais, com um nível da realidade que não pode ser quantificado. Ou seja,

ela trabalha com o universo dos significados, motivos, aspirações, crenças,

valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das

relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a

operacionalização de variáveis (MINAYO, 1996, p. 21-22).

Para compreendermos o nosso objeto de estudo na realidade empírica,

optamos pela entrevista semi-estruturada no momento da coleta de dados, tendo em

vista ser ela mais do âmbito da pesquisa qualitativa e a necessidade de formulação

de perguntas que nos norteassem no processo de construção desse trabalho. Pois,

“o questionamento é que nos permite ultrapassar a simples descoberta para, através

da criatividade, produzir conhecimento” (MINAYO, 1996, p. 52). A entrevista semi-

estruturada “ao mesmo tempo em que valoriza a presença do investigador, oferece

as perspectivas possíveis para que o informante alcance a liberdade e a

espontaneidade necessária enriquecendo a investigação” (TRIVIÑOS, 1987, p. 146).

As falas dos entrevistados foram gravadas, o que evitou corrermos riscos de

alterações das informações.

Na análise dos dados coletados, que nos subsidiaram na elaboração deste

trabalho, nos utilizamos da proposta de Minayo (1996, p. 77) denominada de

“método hemenêutico dialético”. Tal proposta nos proporciona uma visão mais global

da realidade, busca considerar e destacar os vários aspectos que envolvem o objeto

de estudo, pois diz respeito a dois níveis de interpretação. Um relacionado à

“conjuntura sócio-econômica e política da qual faz parte o grupo a ser estudado; a

história desse grupo e a política a que se relaciona esse grupo” (MINAYO, 1996, p.

77). O outro nível de interpretação “baseia-se no encontro com os fatos surgidos na

investigação [...], as comunicações individuais, as observações de condutas e

costumes, as análises das instituições e as observações de cerimônias e rituais”

(MINAYO, 1996, p. 78).

Nessa perspectiva, os passos para operacionalização de nossas análises

foram a classificação, a ordenação, a explicação e a interpretação dos dados

colhidos através das falas dos entrevistados, pois, segundo Minayo (1996, p. 78), “o

dado não existe por si só. Ele é construído a partir de um questionamento que

fazemos sobre ele, com base numa fundamentação teórica”.

Os dados significativos para análise foram identificados no interior das falas

dos sujeitos entrevistados, situados dentro do contexto em que vivenciaram ou

vivenciam tanto o objeto do nosso estudo, como também os determinantes, valores

e situações da realidade que circunda esse mesmo contexto.

Minayo (1996, p. 77) apóia esse entendimento, quando afirma que “essa

compreensão tem, como ponto de partida, o interior da fala. E, como ponto de

chegada, o campo da especificidade histórica e totalizante que produz a fala”.

Vale ressaltar ainda que a teoria tornou-se imprescindível como subsidio

para ler os dados empíricos levantados via objetivos. Para Saviani (1992), sem o

domínio do conhecido não é possível mergulharmos no desconhecido, pois, a

pesquisa supõe incursão pelo desconhecido, por outro lado, o desconhecido só se

torna definido através do confronto com o conhecido.

Assim, para atingirmos os objetivos propostos, buscamos no primeiro

capítulo compreender a evolução histórica da ciência médica e a construção de

conceitos de saúde/doença que influenciaram na consolidação do modelo

hegemônico de atenção à doença. No segundo capítulo, buscamos a questão

histórica da saúde no Brasil e a luta pela ultrapassagem do modelo hegemônico

vigente, bem como a realidade do Sistema Único de Saúde hoje e do Programa

Saúde da Família como estratégia de viabilização do SUS. O terceiro capítulo trata

da articulação dos conhecimentos já produzidos sobre o objeto de estudo com os

dados levantados pela pesquisa empírica que realizamos, nos aproximando, assim,

dos objetivos propostos.

CAPITULO 1

O DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO DA CIÊNCIA MÉDICA: O PROCESSO

SAÚDE/DOENÇA NOS DIFERENTES CONTEXTOS HISTÓRICOS

Todos os conhecimentos gerais e particulares acerca

da natureza fisiológica do homem, dos tipos e

discurso patológico, etc., são meros meios para

captar com precisão esse indivíduo em seu

instantâneo ser-assim.

[LUKÁCS]

1.1 DA ANTIGÜIDADE À IDADE MÉDIA

Desde a origem das espécies o homem tem buscado a cura para as

doenças, seja através de rituais mágicos, seja através de remédios, com a finalidade

de alívio do sofrimento humano, o que demonstra que essa é uma característica

instintiva do homem em defesa da vida e que a arte de curar nasceu ao mesmo

tempo mágica e empiricamente.

Entendida como meio de cuidar da saúde, a medicina existe, portanto, desde

o aparecimento do ser humano, mas como ciência e tecnologia seu surgimento é

recente e está indissociavelmente ligado aos tempos modernos.

Nas civilizações helênicas (Grécia) a prática da medicina também esteve

inicialmente ligada ao misticismo, onde se atribuíam poderes curadores a várias

divindades. A medicina científica da Grécia surgiu no interior das primeiras escolas

filosóficas. Entre os filósofos e cientistas que se dedicaram à medicina na Grécia

Antiga foi atribuído ao médico Hipócrates (460–370 a.C.) o início da medicina

científica, por ter sido ele quem sistematizou o saber médico do seu tempo.

Considerado o “pai da medicina”, suas idéias, segundo Branco (2003b), vieram

substituir a crença na superstição pela crença racional sobre a causa das doenças.

Hipócrates já havia ensinado que “a doença não era punição nem castigo enviado

pelos deuses, mas apenas algo que precisava ser estudado, como quaisquer outros

fenômenos da natureza” (SOUZA, 2003, p.34).

Hipócrates foi também reconhecido pelo seu interesse no paciente como um

todo, ou seja, entendia que era preciso considerar o ser humano como uma unidade

orgânica que deveria ser observada e tratada como um todo e, também, que essa

unidade orgânica poderia ser influenciada pelo meio ambiente. Ou seja, surge a

concepção de que fatores do ambiente físico poderiam produzir doenças quando

agiam sobre o organismo humano. Portanto, por meio das concepções empíricas

conseguiram criar hipóteses sobre as doenças, em especial sobre as doenças

contagiosas e sobre as epidemias (PORTER, 2002).

Assim, a partir da contribuição de Hipócrates, a medicina grega dos séculos

VI, V e IV a.C. passou a incorporar conceitos racionais e éticos, período histórico em

que surgiram as primeiras escolas com o objetivo de formação profissional do

médico.

Os conhecimentos dos gregos influenciaram as práticas médicas de outros

povos, a exemplo do exercício profissional da medicina romana, que passou a existir

com a chegada dos médicos gregos. O fisiologista Cláudius Galenus (129-199 d.C.),

nascido na Grécia, foi o principal nome da medicina romana; realizou estudos sobre

o esqueleto humano e, pela dissecação de animais (dissecação de pessoas era

proibida na época por motivos religiosos), especialmente de macacos antropóides,

deu continuidade ao estudo da fisiologia. Sua obra lançou as bases da fisiologia

experimental

(BRANCO, 2003b).

No período histórico denominado de Idade Média (476-1492), em especial

no seu início, a medicina foi cultivada quase que somente nos mosteiros e voltava-

se ao modelo de concepção médica ligada ao pensamento mágico e a conceitos

religiosos, correlacionando as doenças à ação demoníaca, como acontecia nos

primórdios da medicina.

Nesse período, era comum que o médico procurasse curar praticamente

todas as doenças utilizando o recurso da sangria. Este era feito, principalmente,

com a utilização de sangue-sugas. Os conhecimentos avançaram pouco, pois

havia uma forte influência da Igreja Católica que condenava as pesquisas

científicas.

No século VII, em 651, segundo Branco (2003 b), os árabes invadiram a

Pérsia e lá encontraram uma escola que ensinava artes e ciência, dentre elas a

medicina, cujo ensino era baseado na cultura grega a partir das obras de Hipócrates.

Preservaram esta escola traduzindo as obras filosóficas gregas para o árabe.

No início do século XI, essa escola passou a contar com a grande obra de

Avicena (987-1037), filósofo e médico árabe (nascido em Afsana, Pérsia). Sua obra,

conhecida como "O Canon da Medicina", influenciou a medicina ocidental em

escolas da Idade Média cristã até o século XVII. Para Avicena, a Filosofia é a ciência

da verdade. A verdade não pode ser encontrada se não conhecermos a causa, pois

a causa do ser e da permanência de cada coisa é a verdade, porque cada coisa

existe, necessariamente, então os seres existem. A sua mais importante obra é o

O experimentalismo, como base de produção de novos conhecimentos, pode ser encontrado como

traço constitutivo da ciência moderna desde o século XIII. Portanto, é preciso não confundir o

experimentalismo renascentista com o experimentalismo contemporâneo, pois, neste, “o completo

domínio dos meios de produção do conhecimento, através da tecnologia sofisticada do laboratório,

está em grande parte assegurado. Mas o traço originário - constitutivo - de basear a validação das

verdades no método de sua produção, está presente na modernidade desde o renascimento

avançado” (LUZ, 1988, p. 23).

Livro de cura, enciclopédia composta de 18 volumes, abrangendo metafísica,

matemática, psicologia, física, astronomia e lógica. Outras obras relevantes são: O

Compêndio, onde tratou de todas as ciências exceto a matemática; Era um

muçulmano piedoso, ia à Mesquita para orar e compenetrar-se quando se

encontrava em dificuldade (ISKANDAR, 1999).

Ressalta Dossey (1999) que os persas entendiam que a mente podia

transcender os limites do corpo físico e produzir efeitos no mundo exterior. Avicena

dizia que a imaginação pode influenciar não apenas o próprio corpo, mas também o

de outras pessoas, mesmo distantes, podendo fazer adoecer ou restaurar a saúde.

Ou seja, o que muitos estudiosos buscam hoje: compreender a influência da mente

na cura ou surgimento de doenças.

Uma das características da medicina do povo árabe era o hospital. Porém,

naquele período os hospitais não eram destinados a internações para cura, mas

constituíam um espaço cuja função essencial era de assistência aos pobres,

permitindo-lhes, de acordo com sua crença, a salvação da alma (BRANCO, 2003b).

Os hospitais de hoje, repletos de tecnologia e sofisticação, são produto do final do

século XVIII

Os hospitais do Mundo Árabe e, conforme salienta Foucault (1979) sobre os

hospitais europeus do período medieval e renascentista, não se constituíam numa

instituição médica, e que a medicina era uma prática não-hospitalar; o pessoal que

atendia os hospitais era caritativo, religioso, leigo, com a função de assegurar a

O principal fator de transformação do hospital no século XVIII foi a anulação dos seus efeitos

negativos: as doenças que ele podia suscitar nas pessoas e espalhar pela cidade. Assim, o ajuste de

dois processos deu origem ao hospital médico: deslocamento da intervenção médica para o hospital

e o disciplinamento do espaço hospitalar. No primeiro, o hospital passou a ser um espaço de cura e

de produção de um saber médico; no segundo, o disciplinamento veio transformar as condições em

que eram colocados os doentes (individualizar o doente, um por leito), deslocando o sistema de poder

no interior do hospital, onde o médico passa a ser o responsável pela organização hospitalar e,

também, a organização de um sistema de registro de identificação do doente no leito, diagnóstico do

médico que o recebeu, situação em que saiu e o registro de farmácia (FOUCAULT, 1979).

salvação eterna. Nesse sentido, destaca o autor que o hospital da época era

conhecido como um morredouro. Caracterizava-se como uma instituição de

assistência e ao mesmo tempo de exclusão na medida em que recolhia os pobres

doentes para proteger os outros do perigo que aqueles representavam.

No momento em que a Europa feudal iniciou o período de transição ao

renascimento do conhecimento e à racionalidade científica, do feudalismo ao

capitalismo, surgiram as universidades, o que proporcionou uma renovação da

pesquisa médica, até

então obra dos clérigos, passando a contar com influências

externas. Para essas Universidades afluía uma população cosmopolita (pensadores

judeus, árabes e persas) começando a difundir novos conceitos do processo de

adoecer. “A universidade foi instrumento de criação de novo saber que serviria ao

mundo, que surgiu entre o fim do feudalismo dogmático e a consolidação do

liberalismo capitalista” (BUARQUE, 1994, p. 201).

No final da Idade Média, com o crescente número de epidemias que

assolava a Europa, passou-se à percepção da causalidade das doenças por fatores

externos ao indivíduo, que atingiam o organismo humano causando-lhe doenças.

Com isso, a medicina começou a desvincular-se da Igreja, voltando a ser exercida

por leigos.

Admitia-se e aceitava-se, em geral, ser a peste uma doença comunicável.

Essa idéia apoiava-se na observação direta, mas não respondia as questões

relativas à origem e à natureza das epidemias, ou seja, se a peste tinha uma

natureza contagiosa, não sabiam qual era e de onde vinha. As respostas a essas

dúvidas vieram da tradição hipocrática na forma sistematizada por Galeno e

transmitida aos médicos medievais, com ênfase nos fatores físicos do ambiente na

causa das doenças. Acreditavam que o ar alterado, caso inalado, em contato com os

humores do corpo, produzia doença (ANDRADE et al., 2001).

O fim do modo de produção feudal na Europa Ocidental foi marcado por um

conjunto de revoluções sociais dirigidas contra as autoridades tradicionais da vida

político-econômica, que acabaram por determinar um novo modo de produção e,

conseqüentemente, um novo modo de viver em sociedade, o capitalismo. As

transformações sociais, políticas e econômicas, criaram espaço para o

desenvolvimento da ciência e para o avanço da medicina. Movidos por uma grande

vontade de descobrir o funcionamento do corpo humano, médicos buscaram explicar

as doenças através de estudos científicos e testes de laboratório. Dilui-se, assim, o

período chamado de Idade Média e entramos no período denominado

Renascimento.

1.2 O RENASCIMENTO

O Renascimento

é entendido como um período de transição de épocas (de

feudal para moderna), movimento histórico de rupturas das relações sociais. A

ideologia religiosa até então dominante passou a ser tida como um impedimento

objetivo não apenas do pensamento, da criatividade, mas, também, da ação

humana. “Emerge neste momento da história, em diversos campos da atividade

social, a representação do indivíduo como força criativa independente, como sujeito

de mudança pessoal e social” (LUZ, 1988, p. 17).

O Renascimento (séculos XV e XVI) teve início na Itália, Florença, enquanto movimento artístico,

literário, científico, se expandiu por toda a Europa, tendo o século XVI como auge (LUZ, 1988).

Há a revalorização do saber greco-romano, onde poetas, filósofos e

escritores da época fugiam dos textos escolásticos

retornando às origens ou

traduções dos textos da cultura clássica

, sobretudo Platão (neoplatonismo

renascentista) por oposição ao aristotelismo de São Tomás.

Os pensadores do Renascimento queriam, acima de tudo, conhecer,

estudar, aprender, e os textos da cultura clássica foram vistos como portadores de

reflexões e conhecimentos a serem redescobertos. “O pensamento criado pelo

Renascimento originou-se da reflexão sobre os textos da Antigüidade combinada

com os valores culturais herdados da Idade Média” (ABREU, 2006, p. 1).

Apesar de recuperar os valores da cultura clássica, o Renascimento não foi

uma cópia, pois utilizava-se dos mesmos conceitos, porém aplicados de uma nova

maneira a uma nova realidade.

Uma das características mais marcantes do Renascimento foi a valorização

do ser humano. Assim como os gregos, os homens "modernos" valorizavam o

antropocentrismo: "O homem é a medida de todas as coisas". O Humanismo ou

Antropocentrismo, como é chamado com freqüência, colocou a pessoa humana no

centro das reflexões. Não se tratava de opor o homem a Deus, mas sim de valorizar

as pessoas em si, encontrar nelas as qualidades e as virtudes negadas pelo

pensamento católico medieval.

Escolástica: nome pelo qual se designa a filosofia medieval “da Escola”, ou seja, tal como era

ensinada nas escolas eclesiásticas e nas universidades européias do século IX ao século XVI.

Apesar da diversidade de seus autores e de suas correntes, “a escolástica caracteriza-se por seu

apego à teologia (seu problema principal sendo conciliar a fé e a razão, ou seja, a Bíblia e Aristóteles

– único filósofo grego reconhecido a princípio), pela importância que nela se atribui ao raciocínio

apresentado em forma (silogismo) e pela leitura dos autores antigos [...]. Pode-se distinguir

cronologicamente uma escolástica primitiva (século IX – século XII) que, só tendo recolhido ecos

vagos de Aristóteles, é influenciada, sobretudo, pelo neoplatonismo e por Santo Agostinho; a

escolástica (século XIII), que redescobre um Aristóteles mais autêntico e completo [...]; a escolástica

tardia, que acabará sendo desacreditada de tanto se sutilizar em discussões abstratas e que cede

lugar á filosofia ‘moderna’, principalmente com Descartes” (DUROZOI, 1993, p. 160).

Denominamos cultura clássica o conjunto de obras literárias, filosóficas, históricas e de artes

plásticas produzidas pelos gregos e pelos romanos na Idade Antiga.

A invenção da imprensa tornou possível, no campo das ciências médicas, a

tradução e disseminação de textos antigos. Também, o interesse pela pesquisa

produziu considerável impulso na medicina, reforçado pelo nascimento de uma

escola de arte dedicada à investigação anatômica. Nesse aspecto, Leonardo da

Vinci (1452-1519) e Michelangelo (1475-1564) foram grandes estudiosos do corpo

humano e Andréas Vesalius (1514-1564) foi o pioneiro da anatomia científica, uma

das pedras angulares da medicina moderna.

Para Porto (2003), a

publicação, em 1543, do livro De Humani Corporis

Fabrica libri septem (Sete Livros sobre a Estrutura do Corpo Humano), de Vesalius,

marcou o início da técnica médica, pois se baseava na dissecação de cadáveres e

na observação direta da morfologia e das relações que os órgãos mantêm entre si.

Esta obra apresentou a mais apurada descrição do corpo humano até então

realizada e estabeleceu os fundamentos da anatomia moderna.

Entre outros grandes pensadores contemporâneos a Vesalius, surgiu uma

figura bastante controvertida na comunidade médica; o médico, filósofo e alquimista

suíço Paracelso (1493-1541), que acabou por mudar conceitos da medicina

tradicional. Assim é que “descreveu as doenças mentais, incluindo, dentre elas, a

insensatez, a insanidade, a desordem mental, a melancolia, a mania e as mudanças

de caráter” (BRANCO, 2003b, p. 75).

Como a representação renascentista da doença era tida como um mal

externo ao homem, que invade seu organismo para destruí-lo, a medicina passou a

ser a grande aliada do homem nesta guerra e, desta forma, o aliado da medicina

passou a ser cada vez mais o remédio.

Paracelso revolucionou a medicina do seu tempo ao fazer uso da química no

tratamento médico. Em 1530 fez a melhor descrição até então registrada da sífilis e

assegurou que a doença podia ser curada com doses de mercúrio pelo uso interno

(o uso externo já era habitual) (LUZ, 1988).

Conforme Porto (2003), estas descobertas constituíram uma contribuição

que pode ser considerada o novo paradigma da medicina, ou seja, a passagem da

medicina de uma arte de curar para uma disciplina das doenças, que se iniciou com

o Renascimento, ou, mais exatamente, a nova racionalidade teve na anatomia, com

Leonardo da Vinci e com Vesalius, um momento inaugural de rupturas com as

concepções místicas do organismo humano.

No entanto, na análise de Branco (2003b), embora a medicina tivesse

avançado em termos científicos, as práticas médicas sofreram um grande retrocesso

em relação ao que Hipócrates havia avançado por ocasião da medicina grega –

entendia que era preciso considerar o ser humano como uma unidade orgânica que

devia ser observada e tratada como um todo

. No renascimento, não cabia ao

médico se envolver com questões que iriam além dos sintomas físicos. A idéia

hegemônica da época estava na consciência secularizada, ou seja, dessacralizada,

da qual se retirou o componente religioso, mental, para considerar apenas a

natureza biológica; o corpo físico como objeto da ciência quando se tratava de

doença. Nesse sentido, essa dicotomia entre mente e corpo veio a empobrecer

progressivamente a relação do médico com o seu paciente.

Nesses termos, embora o rompimento com a visão mística do corpo humano

tenha contribuído para o avanço da medicina científica na cura das doenças, por

outro lado, levou à fragmentação do homem e à gradativa separação entre o campo

da fé (religião) e o da razão (ciência), sinais da racionalidade científica que se iniciou

com o Renascimento e recairá sobre a sociedade moderna determinando profundas

transformações no modo de pensar, sentir e agir do homem, que, no tratamento em

saúde, veio prejudicar, em grande parte, a relação médico-paciente e a

desumanização no atendimento em saúde.

1.3 A IDADE MODERNA

1.3.1 Da Revolução Científica ao Iluminismo

O final da renascença foi um período que marcou intensamente o

desenvolvimento da medicina científica

. Copérnico (1473-1543), Galileu Galilei

(1564-1642), Francis Bacon (1561-1626), René Descartes (1596-1650) e Isaac

Newton (1642-1727) promoveram uma revolução profunda nos caminhos da ciência

e no modo de pensar do mundo ocidental. Dos cientistas da época aos da ciência

atual, foi se estruturando uma explicação de homem e de mundo, que constitui hoje

o cerne de uma racionalidade que foi avançando com a história e com ela se

complexificando: a razão moderna. Essa explicação de homem e de mundo que

compreende os séculos XVI e XVII foi denominada por estudiosos de Revolução

Científica.

Francis Bacon é considerado o introdutor do empirismo

e do método

indutivo

. Sua obra principal, o Novum Organom, segundo Oliva (1990), demonstra

“A medicina moderna, conhecida como medicina científica ou biomedicina, tem sido praticada e

desenvolvida nos últimos 200 anos no Ocidente. O termo científico é definido como aquilo que é

observável, mensurável, objetivo e, cada vez mais, como o resultado da observação pessoal ou da

prática com alta tecnologia. Este pressuposto tem uma abordagem materialista, tendo em vista que

reduz toda função e disfunção corporal a causas materiais, mecânicas, e faltas estruturais que podem

ser pensadas e estudadas independentemente daqueles que as sofrem” (PORTER, 2002, p.42).

“O empirismo opõe-se à tese do racionalismo (segundo a qual o pensamento, a razão, é a

verdadeira fonte de conhecimento) [...]. Na opinião do empirismo, não há qualquer patrimônio a priori

da razão. A consciência cognoscente não tira os seus conteúdos da razão; tira-os exclusivamente da

experiência” (HESSEN, 1978, p. 68).

Método Indutivo: “Visa conseguir o conhecimento de fenômenos naturais por indução, isto é, pelo

exame de fatos concretos, particulares, levando à generalizações sobre os mesmos. Exige a

comprovação de hipóteses por meio de observação e de experimentação” (GILES, 1993, p. 102).

seu empenho em elaborar um sistema de regras de investigação capaz de criar um

conhecimento com controle instrumental

sobre a realidade investigada; “Francis

Bacon estava fortemente convencido de que suas contribuições ao estudo lógico da

inferência indutiva tornariam a descoberta científica independente da ‘acuidade e

força da imaginação’” (OLIVA, 1990, p.16), ou, quando muito, a criatividade e a

imaginação representariam um papel residual no processo e produção de

conhecimento.

Descartes foi o fundador do racionalismo moderno

. Seu método analítico

é, provavelmente, a sua maior contribuição à ciência. Tornou-se uma característica

essencial do moderno pensamento científico e provou ser extremamente útil no

desenvolvimento de teorias científicas e na concretização de complexos projetos

tecnológicos. Por outro lado, a excessiva ênfase dada ao método cartesiano levou à

fragmentação característica de nosso pensamento em geral e das disciplinas

acadêmicas, conduzindo à atitude generalizada de reducionismo na ciência e na

crença de que todos os aspectos dos fenômenos complexos podem ser

compreendidos se reduzidos às suas partes constituintes.

Isaac Newton deu realidade ao sonho de Descartes, ou seja, veio consolidar

a mecanicista visão cartesiana que caracterizou a Revolução Científica.

Desenvolveu uma completa formulação matemática da concepção mecanicista da

natureza e do mundo, a qual permaneceu como alicerce do pensamento científico

até boa parte do século XX. Em seu tratado, os “Principia” (Princípios Matemáticos

da Filosofia Natural), introduziu a concepção dos métodos representados por Bacon

“Tende a defender uma aplicação mecânica do método, não reservando espaço algum à criação

imaginativa no processo de produção de teorias” (aforismo) (OLIVA, 1990, p. 15).

“Pode-se distinguir esta forma de racionalismo com o nome de racionalismo imanente, em oposição

ao teológico e ao transcendente” (HESSEN, 1978, p. 66).

Consiste em decompor pensamentos e problemas em suas partes componentes e em dispô-las em

sua ordem lógica (MATTOS, 2001).

(intuitivo) e Descartes (racional), desenvolvendo uma metodologia que se tornou,

desde então, base para as ciências naturais (MATTOS, 2001).

A teoria newtoniana foi capaz de explicar vários fenômenos relacionados

com a gravidade e, dessa forma, a imagem do mundo como uma máquina perfeita,

que tinha sido introduzida por Descartes, era então considerada um fato

comprovado e Newton se tornou seu símbolo.

É interessante salientar que Newton e Descartes, conforme Crema (1989),

também partiram de uma metafísica. Para Descartes a existência de Deus era

essencial à sua filosofia científica. Apesar de Descartes (pai do racionalismo) ter

como objetivo converter em clareza pura e racional todos os eventos do Universo,

ele mesmo confessa que um sonho profético representou para ele uma revelação

divina e orientadora. Quanto a Newton, sua pesquisa não se restringiu a

experimentos científicos, pois a realidade para ele era um enigma e dedicou-se à

teologia; fez horóscopo, profecia e até escreveu livros sobre estes assuntos. O que

aconteceu, portanto, é que “foram seus discípulos que estreitaram suas visões

originais, desidratando os seus modelos da dimensão transcendente e de reflexão

sobre o essencial” (CREMA,1989, p. 37).

Somente em meados do século XX é que veio à tona a idéia de que o

modelo de ciência formulado, e aceito até então, começaria a ser seriamente

abalado nas três primeiras décadas do século XX, quando as novas descobertas no

campo da física culminaram na teoria da relatividade de Einstein e na teoria

quântica, abalando todos os principais conceitos da divisão do mundo cartesiano e

da mecânica newtoniana.

No século XVII surgiu a preocupação em proceder a observação empírica do

real antes de interpretá-lo pela mente, e John Locke (1632-1704) passou a ser a

grande figura representante dessa corrente filosófica (o empirismo) (BRANCO,

2003b).

Em “O Ensaio sobre o Entendimento Humano”, Locke atacou o princípio das

idéias inatas prévias a qualquer experiência, como também todo o pensamento a

priori. “Locke considerava não existir nenhuma verdade autônoma e concebia a

mente como um tipo de papel em branco ou tábula rasa, sua famosa metáfora, onde

todo conhecimento seria gravado a partir da experiência sensível e da reflexão”

(CREMA, 1989. p.37).

Na contramão dessa posição filosófica, surgiu, no século XVII, o judeu

holandês Baruch Spinoza (1632-1677). Seu objetivo maior foi transmitir uma

mensagem libertadora em face de todas as servidões sociais, intelectuais e morais,

para que o homem pudesse ascender do ápice de si mesmo à plenitude da alegria e

do conhecimento, que ele chamava de beatitude. No campo da medicina, segundo

Branco (2003b), Spinoza descreveu o processo das doenças, processo esse hoje

entendido como de origem psicossomática, onde, em seus pensamentos, o

sentimento estava intimamente ligado à origem das doenças.

As idéias de Locke foram desenvolvidas por Hume (1711-1776), que

“defende o princípio fundamental do empirismo, segundo o qual a consciência

cognoscente tira os seus conteúdos, sem exceções, da experiência. Mas, assim

como Locke, reconhece na esfera matemática um conhecimento válido” (HESSE,

1978, p. 72).

Kant (1724-1804), fundador do idealismo moderno, tem o objetivo histórico

de retificar o empirismo cético de Hume. A filosofia de Kant está dominada pela

intenção de mediar entre o racionalismo e o empirismo; atua declarando que a

matéria (sensações) do conhecimento procede da experiência e que a forma

procede do pensamento. A forma ordena, organiza, relaciona entre si as sensações

(HESSE, 1978).

No século XIX, segundo Hesse (1978), encontramos o empirismo em John

Stuart Mill (1806-1873), que ultrapassou Locke e Hume, reduzindo também o

conhecimento matemático à experiência, como única base do conhecimento.

Para Luz (1988), a partir do Renascimento se constituiu o objeto “natureza”.

Se o objeto natureza pode ser socialmente considerado desconhecido, a razão pode

ser imaginada como seu instrumento exploratório e desbravador. Trata-se de uma

razão que é, por um lado racionalista (busca ordens lógicas de sentido dos fatos ou

“coisas”) e, por outro, realista (procura reafirmar repetidamente através de

observação sistemática, a existência independente desses eventos ou “fatos” como

fundamento para as ordens de sentido enunciadas). “Durante a modernidade, esta

razão oscilou, na Filosofia natural, sempre dividida entre o postulado da razão como

princípio único ou absoluto do conhecimento, e o da experiência empírica como

critério único do estabelecimento das verdades” (LUZ, 1988, p. 24).

Dessa forma, Luz (1988) cita Locke, Spinoza, Hume, Kant como exemplos

polares dessa oscilação entre o racionalismo e o empirismo. Oscilação esta que

alimentará não apenas a filosofia da ciência, mas as teorias científicas e a prática

científica como método de produção do conhecimento. Isso significa que tanto “o

racionalismo como o empirismo, colaboraram para uma medicina baseada em

evidências matemáticas, experimentais, o que, em última análise, afastou as

emoções do cenário da doença” (BRANCO, 2003b, p. 75).

A partir do final do século XVI, realizaram-se descrições mais sofisticadas

sobre descobertas empíricas e pesquisaram-se de maneira mais precisa o

funcionamento dos órgãos. A invenção/aperfeiçoamento do microscópio abriu à

observação áreas até então inacessíveis: estudaram-se tecidos orgânicos e

microorganismos, o que melhorou o conhecimento dos agentes patogênicos, e

assim progressivamente no decorrer dos séculos XVII e XVIII. O que significou um

novo modo de produzir verdades, baseado na operação lógica do raciocínio.

No século XVII, mais ou menos por volta de 1628, com o desenvolvimento

das ciências naturais através do método experimental, surgiram duas correntes do

pensamento médico: “os iatrofísicos, que acreditavam que os fenômenos da vida e

das doenças poderiam ser explicados pela Física, e os iatroquímicos, que buscavam

as mesmas explicações no campo da Química” (BRANCO, 2003b, p. 76). Também,

conforme Branco (2003b), com esse pensamento, tais correntes influenciaram para

a não compreensão da pessoa em-si, ou as explicações do ser-no-mundo, vindo a

empobrecer a relação médico-paciente que “tornou-se dificultada pela postura

adotada pelos médicos: procuravam usar uma atitude pomposa e falavam um latim

complexo e truncado para impressionar os pacientes” (BRANCO, 2003b, p.76).

Assim, para além da atitude “pomposa” adotada por alguns médicos, estava

também a convicção de que conhecer a teoria era suficiente para classificar o

doente em categorias pré-determinadas de doenças, sem necessidade de atentar

para a singularidade de cada caso, ou de cada doente, mas dentro de uma lógica

dedutivo-classificatória.

Ainda, com relação ao desenvolvimento da ciência médica, em 1628, William

Harvey (1578-1657) descreveu a grande circulação do sangue de acordo com

explicações em torno de uma série de imagens mecânicas, como bombas, válvulas,

canais (veias e artérias), num circuito fechado em que o coração funciona como uma

bomba vital.

Da mesma forma, Sartório (1561-1638)

mediu durante anos, sistemática e experimentalmente os eventos

fisiológicos. Sua grande ambição foi equacioná-los de acordo com as leis

mecânicas que regem os eventos inorgânicos (da matéria), tendo inventado,

para ajudá-lo, o termômetro clínico (LUZ, 1988, p. 50).

Morgagni (1682-1771) deixou seu legado à Medicina, contribuindo com a

localização e causa das doenças, ao entender que se

pode sistematizar as alterações que atingem os órgãos por ação dos

agentes capazes de causar doenças, ligando a correlação dos sintomas

clínicos com as lesões anatômicas, estabelecendo as bases da anatomia

patológica no século XVIII (LUZ, 1988, p. 50).

No iluminismo

, a medicina incluiu entre suas áreas de interesse as

doenças mentais, e Phillipe Pinel (1745-1826), empirista e naturalista, inaugurou

uma clinica de observação e terapêutica do mundo consciente, tomando a

“desrazão” como objeto de um olhar científico, entrando assim para a história da

medicina como o Pai da Psiquiatria Moderna (BRANCO, 2003b).

Em fins do século XVIII, com a Revolução Francesa e a consolidação do

sistema industrial, é que aparecou, pela primeira vez, a concepção de causa social

das doenças, percebendo-se a relação entre as condições de vida e de trabalho e o

aparecimento das doenças, onde a causa dessas deixou de ser natural para

revestir-se de social.

Foi também nesse período – com o programa político dos “direitos do

cidadão”

– que surgiu na Europa a medicina social

em conseqüência do rápido

A revolução intelectual que se efetivou na Europa, especialmente na França, no século XVIII, ficou

conhecida como Iluminismo. Esse movimento representou o auge das transformações culturais

iniciadas no século XIV pelo movimento renascentista.

Com a Revolução Francesa e os princípios de Liberdade, Igualdade e Fraternidade e com a

Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, houve a negação da ordem feudal; a palavra

cidadão passou, então, a ser sinônimo de homem livre, portador de direitos e obrigações. Com a

emergência do sistema capitalista deu-se a exploração da mão de obra e conseqüente deteriorização

das condições de vida do trabalhador. Essa condição de cidadão portador de direitos, influenciou a

percepção das condições de exploração e negação dos direitos e, com isso, passou-se a perceber

que as condições de vida, as causas das doenças não são naturais ou apenas biológicas, mas

possuíam determinações sociais.

‘Especialidade’ a tematizar as relações entre a doença e a sociedade.

processo de industrialização e urbanização, processos esses acompanhados pela

considerável deteriorização das condições de vida da classe trabalhadora, momento

em que “a medicina social passou a tematizar a realidade social fruto do capitalismo,

a fome, a miséria, a exploração e a dominação como ‘origem’, ‘causa’,

‘determinação’ da doença” (LUZ, 1988, p. 93).

Para Foucault (1977), a medicina que nasceu em fins do século XVIII, com o

aparecimento da anatomia patológica, era uma medicina social, e mesmo que a

medicina desse período estivesse ligada a uma economia capitalista, não era

individualista. Diz Foucault (1977, p.80)

que o capitalismo

socializou um primeiro objeto que foi o corpo enquanto força de produção,

força de trabalho. O controle da sociedade sobre os indivíduos não se opera

simplesmente pela consciência ou pela ideologia, mas começa no corpo,

com o corpo. Foi no biológico, no somático, no corporal que, antes de tudo,

investiu a sociedade capitalista. O corpo é uma realidade bio-política. A

medicina é uma estratégia bio-política.

Assim, a partir do final do século XVIII, entramos numa nova era, sem

precedentes, da história da humanidade, não apenas para a ciência médica, mas

para todos os ramos do conhecimento.

1.3.2 A medicina nos séculos XIX e XX

No século XIX, houve um realinhamento do pensamento ocidental em torno

de duas grandes correntes: o positivismo de Augusto Comte (1798-1857) e o

materialismo dialético de Karl Marx (1818-1883).

No materialismo dialético o estudo de um fenômeno demanda compreender

a sua inserção na realidade concreta de que é parte, e não a sua abstração, como

se fosse independente dela. Nessa perspectiva não é a ação isolada de variáveis,

nem o somatório de variáveis que determinam o fenômeno. O fenômeno se constitui

e se transforma a partir de múltiplas determinações e, enquanto unidade na

diversidade, também tem influência no todo, ou seja, qualquer fenômeno é parte de

uma totalidade que o contém e determina.

A lógica dialética parte da combinação entre indução e dedução para obter

qualquer conhecimento, negando assim a possibilidade de se restringir o

pensamento ou aos princípios da indução ou aos da dedução. O pensamento

dialético implica um movimento, um processo, em que o concreto observado é

transformado em concreto pensado, ou seja, parte da aparência na busca da

essência do fenômeno. Não produz o real, mas o desvela no movimento, não

apenas como o reflexo fiel trazido à consciência pelos sentidos, mas na relação da

razão com o real.

O materialismo dialético como marco teórico para explicar o processo

saúde-doença tenta romper com a visão positivista, ultrapassando-se o

simples registro das correlações observáveis entre os fatos para buscar a

origem dos processos que determinam o padrão desigual de distribuição da

saúde e da doença nos grupos humanos (BARATA, 1996, p. 41).

A visão positivista não busca as causas mais profundas, a essência dos

fenômenos; pesquisa, de forma indutiva, as leis que os regem, isto é, a relação

constante entre os fenômenos observáveis de sucessão e similitude. O que é

possível conhecer são unicamente os fenômenos e as suas relações lineares de

causa e efeito mais imediatos, não a sua essência, as suas causas íntimas. É a

imaginação que se subordina à observação para permitir o estabelecimento de leis

sem qualquer interferência de especulações metafísicas (COMTE, 1990).

A consciência filosófica das ciências da natureza, que teve no empirismo

baconiano e no racionalismo cartesiano as suas primeiras formulações, condensou-

se no positivismo. Dessa forma, as ciências do homem, para terem o estatuto de

cientificidade, deveriam seguir o mesmo caminho.

A partir desse pensamento e com o progresso da anatomia, da fisiologia e

de outras disciplinas, a medicina formou-se, no século XIX, como ciência

experimental e, com o surgimento da bacteriologia ocorrido na metade do século

XIX, a concepção social de medicina teve seu desenvolvimento retardado e

estabeleceu-se, com mais força, a concepção externa, onde partículas são

responsáveis pelo aparecimento de doenças, ou seja, reforça o agente unicausal

da doença (BARATA, 2001). A evidência da insuficiência da formulação unicausal da

doença só aconteceria no início do século XX.

Em 1819, Laennec inventou o estetoscópio, abrindo um campo novo para o

reconhecimento das doenças pulmonares e cardíacas; esse instrumento se

transformou no símbolo clínico do médico, talvez por ser um aparelho que marca de

maneira mais concreta a ligação entre o médico e o paciente, quando da consulta

deste por aquele (PORTO, 2003).

Em 1858, com relação às epidemias, Virchow (1821-1902) apontava, de

forma minimizada, para as condições externas como produtoras de doenças,

entendendo que a ação externa só se traduziria em doença onde e quando o

contexto social permitisse que ela aparecesse (BARATA, 2001).

Outro momento especial da evolução da prática médica ainda no século XIX,

destacado por Porto (2003), foi em 1895 quando da descoberta do Raio-X, por

Roentgen (1845-1922). No pensamento de Porto, naquele momento não estava

surgindo apenas um novo método de diagnóstico, mas uma nova vertente que deu

origem a uma seqüência de descobertas – o eletrocardiógrafo, a medicina nuclear, a

ultra-sonografia e muitas outras.

Unicausal: para cada doença um agente etiológico deverá ser identificado e combatido, por meio

de vacinas ou produtos químicos (BARATA, 2001).

A partir do século XV, Paracelso colocou a química a serviço da medicina,

possibilitando aos outros cientistas nos séculos XVII e XVIII colocar a farmacologia e

a farmacoterapia como ciência, mas foi no século XIX que ocorreu a grande

revolução da ciência e da arte de manipular medicamentos.

Também, a partir dos avanços tecnológicos, os cirurgiões passaram a

conhecer melhor a anatomia humana, bem como, não se pode negar que o médico,

com uma postura positivista (ficando apenas na observação dos fatos), deixou de ter

“poderes” miraculosos. Por outro lado, acabou-se por criar um novo mito, o de que a

ciência – expressa de forma reducionista através da técnica – é capaz, por si só, de

resolver todos os problemas da humanidade como também os problemas existentes

em relação à saúde do homem. Ou, como diria Japiassu (1975 p. 80), “concebida

como ‘mestra’ de toda verdade, a ciência é a benfeitora número um da humanidade,

reclamando para si as direções material, espiritual e moral das sociedades”.

Foi com esse pensamento que, na segunda metade do século XIX e

com o advento do século XX, novas descobertas como a penicilina, exames

laboratoriais sofisticados, especialidades médicas cada vez mais

ramificadas, fizeram com que a medicina perdesse o caráter de ciência

humana para se tornar ciência exata e biológica (SPROESSER JR, 2003, p.

159).

A medicina tecnológica, responsável pelo avanço na identificação das

doenças, no pensamento de Porto, (2003), foi o primeiro passo para a consolidação

da “medicina das doenças”. Para Branco (2003b, p. 77), com esse processo

“acentuou-se a perda progressiva do caráter humanístico no atendimento médico, e

ocorreu a coisificação do paciente, pois, o homem passou a ser visto como mero

objeto a ser estudado e dissecado” (BRANCO, 2003b, p. 77).

Para vários autores, o século XIX foi o marco dessa transformação da perda

do caráter humano no atendimento médico, na medida em que a tecnologia foi

colocada a serviço da medicina, dando início ao que hoje se chama “medicina

tecnológica”. Conforme Branco (2003b), o crescente saber médico, que permitia ao

profissional estar informado, instruído a respeito das doenças, e uma gama cada vez

maior de conhecimentos científicos adquiridos através da experiência, afastou os

médicos da vivência humanística.

No início do século XX, nos Estados Unidos, a American Medical Association

encomendou uma pesquisa nacional sobre as escolas de medicina, com o objetivo

de dar a esse ensino uma sólida base científica. Um dos objetivos da pesquisa foi

canalizar as gigantescas verbas de fundações recém-estabelecidas – especialmente

as subsidiadas pelas fundações Carnegire e Rockefeller – para algumas instituições

médicas cuidadosamente selecionadas. O resultado dessa pesquisa foi o Relatório

Flexner, publicado em 1910, que serviu de embasamento decisivo para o ensino da

medicina nos Estados Unidos, fixando rigorosas diretrizes que ainda hoje são

obedecidas (MENDES, 1996).

O modelo flexneriano, como ficou conhecido, tem como características: o

mecanicismo, o biologismo, o individualismo, a especialização, a tecnificação do ato

médico e o curativismo. O mecanicismo, introduzindo a analogia do corpo humano

com a máquina; o biologismo, pressupondo o reconhecimento apenas da natureza

biológica das doenças e das suas causas e conseqüências; o individualismo,

manifestando-se, de um lado, pela instituição do objeto individual da saúde e, de

outro, pela alienação dos indivíduos excluindo, de sua vida, os aspectos sociais; a

especialização, que substitui a globalidade do sujeito pela propriedade do

conhecimento de suas dimensões específicas, resultando: a tecnificação do ato

médico, como nova forma de mediação entre homens, os profissionais e a doença; o

curativismo, em que toda ênfase está nos aspectos curativos por prestigiar o

diagnóstico e a terapêutica em detrimento da prevenção (MENDES, 1996).

Com tal modelo retornou-se às concepções multicausais

das doenças,

tema dominante no campo da Epidemiologia durante todo o século XX, sem

recuperar o conceito de causa social. Segundo Mery e Queiroz (1993), este modelo

pressupunha o processo saúde-doença como um fenômeno coletivo, porém,

determinado, em última instância, pelo nível individual.

O conceito de ‘consciência sanitária’ permitia compreender como o meio

insalubre atingia os indivíduos. Medicina e saúde pública eram entendidas

como campos distintos; a primeira para curar através da clínica, patologia e

terapêutica, e a segunda para prevenir doenças, prolongar e promover a

saúde através da higiene e da educação sanitária (MERY; QUEIROZ, 1993,

p. 3)

Apesar de multicausalidade admitir a existência de relações de interações

recíprocas entre os múltiplos fatores envolvidos na causa das doenças, os

elementos causadores de dessas são colocados no plano a-histórico, reduzindo a

causa de doenças que atingem o homem à condição natural (BARATA, 2001).

Esse modelo, no entanto, ainda era mecanicista porque, como revela Barata

(2001), há uma simplificação do complexo processo de causa e os fatores são

tomados isoladamente como se não houvesse interação entre eles e, na prática,

apenas o fator de maior peso atua na produção da doença. Nesse sentido, a

“No modelo multicausal, a realidade é fragmentada em conjunto de fatores, reduzindo-se o social e

o biológico a ‘fatores de risco’ em uma rede destituída de hierarquia. A abordagem epidemiológica

tradicional isola os fatores, transforma os aspectos da vida social em fatores observáveis para permitir

seu manejo empírico (reificação), e os reduz a condições de variáveis que pode assumir o estatuto de

causas, enquanto as relações probabilísticas que vinculam essas ‘causas’ à doença assumem o

estatuto de leis científicas” (BARATA, 1996, p. 42).

Os Múltiplos determinantes aqui não coincidem

com o conceito da dialética (biológicos, psíquicos, econômicos, social, etc), mas como uma “Relação

mecânica, unidirecional, probabilística, linear” (BARATA, 1996, p. 37).

multicausalidade é reduzida a unicausalidade, com a única diferença de serem

admitidas outras causas que não apenas a presença do agente etiológico

Segundo Barata (2001), essa concepção de multicausalidade esconde as

profundas diferenças de classe resultantes da organização produtiva e permitem

uma atuação limitada com relação aos problemas de saúde. As críticas a esse modo

de perceber e tratar os problemas de saúde se intensificou no final da década de

1960, visando uma reformulação do processo saúde-doença da coletividade

e da

concepção de determinação social das doenças em que os conhecimentos

epidemiológicos estão mais próximos dos interesses populares.

Podemos perceber, então, que

no início do século [XX], uma outra ordem de fatores causais passa a ser

agregada ao conceito de multicausalidade: os fatores psíquicos. O

movimento da Medicina integral, nos Estados Unidos, na década de 40, vai

definir o homem como ‘ser bio-psico-social’ [...]. O homem que tem um

corpo biológico também tem funções psíquicas e atributos sociais, tais como

a ocupação, renda, instrução e outros (BARATA, 2001, p.22).

Entre os séculos XIX e XX surgiu, na Alemanha, a Psicologia como ciência,

destacando-se o psicólogo russo Ivan Pavlov (1849-1936) e o psicoterapêuta

austríaco Sigmund Freud (1856-1939). O primeiro se destacou pelos seus estudos

do sistema nervoso central, numa vertente psicofísica que acabou por influenciar

tanto a psicologia quanto a Medicina, através de seus estudos sobre os reflexos

condicionados (BRANCO, 2003b). O segundo, pela psicanálise, cuja repercussão

incidiu principalmente sobre o século XX e levou à reformulação da psiquiatria, da

psicologia e da própria compreensão da natureza humana.

Etiologia “pesquisa das causas de uma doença” (DUROZOI, 1992, p.171).

“O modo específico pelo qual ocorre no grupo o processo biológico de desgaste e reprodução,

destacando como momento particular a presença de um funcionamento biológico das atividades

cotidianas, isto é o surgimento da doença” (LAURELL apud BARATA, 1996, p. 42).

Em 1900, o livro de Freud “Interpretando os Sonhos” foi uma contribuição

fundamental da evolução da prática médica, onde ele “descreveu o mundo

inconsciente e deu as bases para a compreensão dos fenômenos psicodinâmicos,

cujo conhecimento é indispensável para estudar a relação médico-paciente”

(PORTO, 2003, p.12).

Também, em seus estudos, Branco (2003b) diz que Freud percebeu que

existiam muitos fenômenos ainda não compreendidos no espaço relacional entre o

médico e o paciente. Ao demonstrar que as relações humanas podem ser

compreendidas e que todas elas têm uma intencionalidade, Freud estava, de

maneira inequívoca, modificando para sempre os conceitos sobre as relações entre

os médicos e seus pacientes. Isso nos quer dizer que Freud apontava uma forma

diferenciada de compreensão da relação do médico com o seu paciente.

Depois da Segunda Guerra Mundial se iniciou, com a Medicina Ocidental, o

aprofundamento das pesquisas no campo das doenças psicossomáticas

Conforme Dossey (1999), Jean-Martin Charcot, neurologista francês (século XIX),

estudou as reações histéricas e o efeito da sugestão nas funções orgânicas, e

Freud, seu discípulo, ampliou esta idéia para a influência do inconsciente no

comportamento, mas “isso só se reafirmou quando o fim da Guerra deu força à idéia

de que a mente podia influenciar profundamente o corpo, quando milhares de

soldados de volta ao lar, manifestaram sintomas de um distúrbio conhecido como

‘neurose de guerra’” (DOSSEY, 1999, p. 28).

Um exemplo citado por Dossey (1999) é que os cientistas, na metade do

século XX, demonstraram que ratazanas e ratos confinados em ambientes

submetidos a situações de tensão, desenvolviam ulcerações gastrointestinais,

“Psicossomática do grego psyche, que significa hausto, espírito ou alma, e soma, que significa

corpo” (DOSSEY, 1999, p. 28)

hipertensão e doenças do coração e, na maioria dos casos, morriam. Os humanos

também sofreriam os mesmos problemas quando submetidos a situações de tensão.

“Em pouco tempo, pois, reconheceu-se a validez do conceito de sinergia corpo-

mente e que o gerenciamento desse dualismo tanto podia gerar efeitos positivos

quanto negativos” (DOSSEY, 1999, p. 28).

Salienta Porto (2003) que entre os psicanalistas seguidores de Freud

destacou-se Michel Balint (1896-1970), pois este, além de criar uma metodologia

para o estudo da relação médico-paciente, desenvolveu o que o autor trata como

alguns “mistérios” que ocorrem nesse contato entre ambos. Suas pesquisas foram

conhecidas em 1957 na Inglaterra e as influências que tiveram seus estudos (da

relação médico-paciente) perduram até hoje.

Para Branco (2003a), Balint foi um médico psicanalista que transcendeu a

psicanálise e também a medicina; seu pensamento não influenciou apenas a

medicina, mas também a psicanálise e a psicologia. Foi responsável pela mudança

do paradigma da relação médico-paciente.

Ou seja, Balint contribuiu para que os médicos passassem a perceber o

paciente em sua totalidade, onde fatores psíquicos, sociais, econômicos e

relacionais podem interferir no surgimento ou agravamento de doenças. Também,

seus estudos contribuíram, em grande medida, para o entendimento da doença

como conseqüência de múltiplos determinantes.

Depois de sua morte, outros discípulos o seguiram; a exemplo do grupo de

Buenos Aires criado na década de 1960 por Luchina, o qual desenvolveu uma

prática médica na área da psiquiatria social cujo objetivo passou a ser não mais o

corpo enfermo, porém, a pessoa, ou o ser social que padece. Essa psiquiatria, ou

psicologia dinâmica, orienta-se para o estudo de fenômenos mentais e tem como

eixo fundamental o problema da angústia. Foi um reencontro com um humanismo

diferente, mais científico, que possibilitou examinar e esclarecer o exercício médico,

estabelecendo pautas para tarefas mais eficazes.

Luchina criticou a medicina clássica por promover uma dissociação do

fenômeno doente-doença, desenvolvendo o conhecimento científico da doença

enquanto que o conhecimento do doente não é objeto de estudo na mesma

dimensão, o que provocou a dissociação mente-corpo, pois “os fenômenos do corpo

recebem toda a abordagem científica, com um aval histórico genético das

descobertas médicas [...], em troca, os fenômenos mentais são submetidos a

enfoques apenas pessoais ou empíricos” (MELLO FILHO, 2003, p.41).

Pode-se dizer que o conhecimento que emerge hoje tende a ser um

conhecimento não dualista, um conhecimento que se funda na superação do modelo

de racionalidade científica que se iniciou no século XVI e que em alguns dos seus

traços principais atravessa uma crise. Estamos, pois, a viver um período que se

iniciou com Albert Einstein (1879-1955), constituindo o primeiro rombo no paradigma

da ciência moderna ao relativizar as leis de Newton no domínio da astrofísica.

Assim, foi no final do século XX que o saber da prática médica começou a

relativizar certas “verdades” e a reconhecer a importância de outros instrumentos

teórico-metodológicos, ou de outros saberes tais como a filosofia, a sociologia a

antropologia, que são fundamentais na prática da medicina, discutindo

determinantes como: classe social, gênero, etnia, poder político e cidadania na

produção do conhecimento e dos processos sociais que se fazem presentes na

organização do exercício da prática médica.

Essa crise fez com que, no século XX, surgissem ou se evidenciassem

novas formas de pensar o homem e o mundo. Já abordamos o materialismo

dialético de Kal Marx que teve grande influência nas Ciências Sociais; o positivismo

de Augusto Comte que norteou as pesquisas médicas até recentemente. Posterior a

estas correntes surgiu, a Fenomenologia de Husserl que, no plano da assistência à

saúde, tem sido considerada uma postura que pode ampliar a compreensão da

relação médico-paciente ou profissional de saúde-usuário.

A Fenomenologia busca ultrapassar os impasses instalados nas relações

entre filosofia e ciências humanas, subjetividade e objetividade, interioridade e

exterioridade, etc., impasses que derivam do entendimento de como se à ciência

coubesse o objetivo e à filosofia o subjetivo. A fenomenologia assume posição entre

outras correntes que a precederam, em especial o criticismo (privilegia o sujeito) e o

empirismo (privilegia o objeto).

A Fenomenologia parte da noção de intencionalidade da consciência, a partir

da qual não existe fenômeno que não seja para uma consciência e que não há

consciência que não seja consciência de algo; portanto, para toda consciência tem-

se uma maneira de o objeto se apresentar, isto é, as coisas, os objetos, as situações

têm significados diferentes para cada ser singular. Dessa forma, do ponto de vista

da saúde, quem adentra um consultório médico ou uma unidade de saúde não é

apenas um paciente, um usuário, mas um sujeito singular. Portanto, “antes de o

profissional de saúde explicar o que o paciente tem, faz-se necessário perceber que

ele existe” (COSTA, 2003, p. 27). Isso é a base para buscar as características que

individualizam o paciente, como ele tem vivenciado a sua doença que,

provavelmente, difere das doenças dos outros. A relação médico-paciente “é o

encontro com o paciente da doença e não com a doença do paciente, que é

universal” (COSTA, 2003, p. 28).

Dessa forma, a fenomenologia valoriza as experiências concretas do homem

não se detendo na experiência do conhecimento, mas considerando também as

experiências de vida. Todavia, a medicina como um todo ainda não tomou para si tal

conhecimento, apenas algumas especialidades o fazem, como por exemplo,

algumas expressões da psiquiatria, da homeopatia – embora esta última o faça sem

explicitar sua orientação dentro de tal denominação. Outras áreas do conhecimento,

como a clínica médica e as clínicas cirúrgicas, muito pouco ou quase nada

usufruíram dessa corrente.

Outro destaque é a Medicina Holística, para a qual as partes são entendidas

a partir da sua relação com o todo. Isso significa que, enquanto examinamos uma

parte, devemos estar conscientes de como as emoções, pensamentos, cultura e

meio ambiente influenciam nas funções do corpo como um todo, ou seja, de como

as diferentes parte se influenciam entre si. A medicina holística desafia a noção de

causa e efeito lineares e recorre à teoria de sistemas para explicação dos fatos. A

abordagem holística dá ênfase à responsabilidade da pessoa em seu processo de

recuperação, baseada no princípio de que o poder de cura encontra-se no indivíduo;

também dá ênfase à saúde física, mental, social e espiritual do terapeuta como

fundamental no resultado da interação médico-paciente. Na medicina holística

podem ser utilizados sistemas alternativos de medicina, Homeopatia

A Homeopatia foi fundada por Hahnemann. Terapêutica que se propõe a tratar a pessoa numa

perspectiva global e integrativa, onde a arte clínica deve ser exercida ao máximo. Para o médico

homeopata o doente é o sujeito da história clínica. A homeopatia encaixa-se mais dentro da Medicina

Quântica do que da Química. Foi reconhecida no Brasil como especialidade médica em 1980 pelo

Conselho Federal de Medicina (DANTAS et al, 2003).

Acupuntura

, Psicologia Alternativa (ou Psicologia Transpessoal)

, entre outras.

Nesse sentido, as terapias alternativas ou complementares, em suas mais

variadas formas, vão assumindo seu lugar complementar e/ou alternativo ao

enfoque localizado da medicina tradicional.

Capra (1982), em seu livro “O ponto de Mutação”, diz que na ciência

holística o universo começa a deixar de ser visto como uma máquina composta por

peças isoladas, e passa cada vez mais a ser comparado como uma totalidade, onde

as partes componentes não têm vida independente do todo, mas, uma boa parcela

da medicina acadêmica teima em desconsiderar a totalidade do ser humano.

O grande desafio é, pois, encontrar o elo entre ciência médica e arte médica,

ou medicina das doenças e medicina dos doentes: um lado busca o desvelamento

científico da doença, que pode ser fragmentada e o outro lado, que considera a

condição humana do paciente, cuja característica fundamental é ver o paciente em

sua individualidade e em sua totalidade.

Quanto ao valor da generalidade e da particularidade para desvendar a

singularidade no diagnóstico médico, utilizamos a reflexão que Munhoz (2004) faz a

partir do pensamento de Georg Lukács, quando este último diz:

Não há dúvida alguma de que o objeto de diagnóstico é o homem

individual [...]. Todos os conhecimentos gerais e particulares acerca da

natureza fisiológica do homem, dos tipos de decurso patológico, etc.,

são meros meios para captar com precisão esse indivíduo em seu

instantâneo ser-assim. Mas as experiências dos últimos decênios mostram

que, quanto mais precisos são os métodos de mediação (aplicações do

A Acupuntura se constitui num método de tratamento de doenças mediante aplicação de agulhas

muito finas em regiões definidas da pele. Integra o corpo da medicina tradicional chinesa. No

Ocidente despertou interesse dos médicos americanos em 1972. No Brasil foi reconhecida como

especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina em 1995. Resgata a tradição humanista da

medicina; a história de vida do paciente é fundamental para utilizar os pontos mais indicados e

adequados para o doente. Tem papel importante na prevenção de doenças e promoção da saúde

(DANTAS; SAMPAIO, 2003).

Carl Iung que, na década de 1930, a partir da moderna física, compreende a abordagem

determinista e as lacunas deixadas pela teoria freudiana e vai além das fronteiras estabelecidas por

Freud criando a psicologia transpessoal. A psicologia transpessoal é ciência holística que busca

transcender os aspectos pessoais do ser, elevando-o a uma condição espiritual; baseia-se na física

subatômica (WEIL, 1999).

geral ao caso singular) que a medicina pode mobilizar, tanto mais

pontual e exato pode resultar o diagnóstico. Enquanto que antigamente

a ‘mirada genial’ do médico (...tinha que basear-se, naturalmente, numa rica

e meditada experiência) desempenhava um papel decisivo, agora o âmbito

dos sintomas precisáveis com exatidão científica é incomparavelmente

maior. Isso não significa, naturalmente, que a soma desses sintomas

resulte ‘por si mesma’; pois, por um lado, o que pode medir-se com

precisão não abarca ainda nem de longe todos os sintomas que podem

interessar objetivamente; e, por outro lado, tampouco é de forma trivial e

evidente a interpretação dos fatos singulares mais exatamente precisados;

etc. A aproximação ao ser-assim único do caso examinado continua sendo

pois uma aproximação [...]. Mas, é evidente que a inserção do maior

número possível de generalidades adianta constantemente o ponto

final da aproximação ao singular, mesmo sem superar-se com isso o

caráter meramente aproximativo (MUNHOZ

, 2004, p. 1).

No campo da saúde, além do desafio de encontrar o elo entre ciência e arte

médica, colocado pela crescente complexificação tecnológica, existem outros que,

independentemente do modelo de saúde adotado, a sociedade contemporânea

acrescenta para a ciência, para a medicina, para a ética e para a cultura, que são

colocados por doenças como a Aids, a longevidade da população, os experimentos

em reprodução humana e a engenharia molecular.

No que se refere às políticas de saúde, as reformas propostas na área, não

só no Brasil, mas em outros países também, ainda que essas políticas sejam

diferenciadas em termos ideológicos, buscam conciliar no discurso e/ou na prática

objetivos contraditórios: a universalização do acesso diante da pressão por mais e

melhor atendimento à saúde; a contenção de gasto público ante o crucial problema

do aumento dos custos da medicina; o ingresso de milhões de usuários a partir da

universalização dos sistemas; a tendência ao crescimento das necessidades e

expectativas das pessoas em relação aos cuidados em saúde.

Além dessas questões até aqui discutidas, Buss e Labra (1995) acrescentam

um outro aspecto em relação à saúde: as tensões geradas pela relação entre

reformas políticas, econômicas e sociais, que têm acontecido em diferentes países e

se tornado um dilema central da atualidade, sobretudo em países como o Brasil, a

Argentina e o Chile, recém-saídos de longas ditaduras militares e arrastando uma

pesada dívida social.

Conseqüentemente, o grande desafio que se coloca para as reformas

sociais em geral e a da saúde em especial, é como conduzi-las diante das restrições

impostas pela longa recessão que assola o mundo e, em particular, o nosso

continente. No caso do Brasil, surge a questão de como trabalhar as resistências de

implantar políticas redistributivas sem que se coloque em risco a ordem democrática

reconquistada e referendada na Constituição de 1988.

Estas são implicações que abrangem o campo teórico e prático do sistema

de saúde que, para Buss e Labra (1995), de certa forma, diferencia as principais

correntes no campo de estudos da área: de um lado existem análises que enfatizam

as convergências entre sistemas de saúde; de outro, as que focalizam aspectos

particulares dentro de cada um. E há, ainda, as já discutidas abordagens críticas

totalizantes e holísticas, que têm procurado superar dicotomias, apontando para a

dialética entre as dimensões do universal e do particular e, por extensão, entre as

esferas do coletivo e do individual, do público e do privado, do político e do técnico.

“A tensão entre essas polaridades, enfim, veio a ganhar centralidade com a

politização da própria questão da saúde e a assistência médico-sanitária desde fins

dos anos 60 e 70 em diante” (BUSS; LABRA, 1995, p.13), o que, no caso do Brasil,

será discutido no capítulo seguinte.

CAPITULO 2

A SAÚDE NUM SISTEMA ÚNICO INTEGRADO

Imagino que o pior que há na necessidade não é a

privação de alguns apetites ou desejos de sua

natureza transitórios, porém essa escravidão

moral, que submete os homens aos outros

homens.

[MACHADO DE ASSIS]

2.1 A TRAJETÓRIA HISTÓRICA DA SAÚDE NO BRASIL

2.1.1 A Saúde do Final do Século XIX até Meados do Século XX

Em fins do século XIX e início do século XX, as mortais epidemias, que

então surgiram no Brasil, atemorizavam. Companhias de navegação evitavam que

seus navios tocassem em portos nacionais. Se a saúde até então se constituía em

uma arte eminentemente clínica, essa situação começou a mudar o conceito sobre a

salubridade no país, pois passou-se a investir em campanhas de saúde pública.

Esse período da economia, caracterizado pela monocultura cafeeira e

conhecido como agroexportador, exigia do sistema de saúde, sobretudo, uma

política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a

erradicação/controle das doenças que poderiam prejudicar a exportação. Isso

permitiu o surgimento de laboratórios especializados e a contratação de

investigadores. Depois da proclamação da República (1889), o governo paulista

criou o “Instituto Bacteriológico”, destinado a preparar vacinas e a efetuar

observações nos campos da microbiologia e bacteriologia. O referido instituto foi

transformado mais tarde no conhecido “Instituto Butantã”. Foi nesse momento

histórico que Oswaldo Cruz e seus discípulos empreenderam o saneamento e a

extirpação das doenças epidêmicas

, constituindo-se, assim, o modelo de saúde

conhecido como “Sanitarismo Campanhista”, que permaneceu hegemônico até

meados da década de 1960.

Nesse modelo, o espaço estatal cresceu e se desenvolveu em campanhas

de saúde pública, cuja concepção de saúde fundamentava-se na teoria dos germes,

onde os problemas da saúde se explicavam por uma relação linear entre agente e

hospedeiro, ou seja, monocausal (MENDES, 1996).

Quanto à assistência à saúde individualizada, ainda na década de 1920 se

iniciava um “ensaio” de previdência e assistência médica corporativa e, a partir da

“Lei Elói Chaves”, foram criadas as Caixas de Aposentadorias e Pensões. As CAPs,

como eram denominadas, se estruturavam por empresas e eram administradas e

financiadas por empresários e trabalhadores. Embora sinalizassem o início da

substituição do modelo campanhista que não correspondia mais às necessidades da

industrialização, as Caixas só atendiam a grupos específicos da população

trabalhadora inserida no mercado formal.

Em 1933 as CAPs foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e

Pensões (IAPs) em estrutura e funcionamento. As CAPs mantinham representação

paritária das categorias de trabalhadores, os IAPs, por sua vez, eram autarquias,

isto é, estavam sob controle do Estado.

Os IAPs, modelos de pensões vinculadas a gênero ou categoria profissional,

foram organizados de forma a abranger as mesmas categorias em todo o território

nacional. Muitas Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) foram transformadas

em IAPs, como foi o caso dos trabalhadores de trapiches e armazéns, que passou a

Epidemias: doenças que se apresentam por surtos que irrompem e depois de se extinguem.

Podem ocorrer em um espaço definido desde um surto até uma pandemia. O surto se caracteriza por

uma ocorrência epidêmica restrita a um espaço extremamente limitado: bairro, colégio, quartel,

edifício, etc. A pandemia é uma ocorrência epidêmica causada por uma larga distribuição espacial,

atingindo várias nações. Endemias: são doenças constantes, permanentes.

constituir o Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Empregados de Transportes

e Cargas (IAPETC). Entre 1933 e 1945 foram criados sete IAPs (Marítimos,

Industriários, Transportadores de Carga, Bancários, Comerciários, Estiva e

Servidores do Estado) (OLIVEIRA, 2006).

De 1930 a 1940, a assistência aos doentes era prestada principalmente nos

centros urbanos por médicos em práticas privadas, estando a assistência hospitalar

concentrada nas Casas de Misericórdia, pertencentes a instituições religiosas e

filantrópicas.

A partir de 1950, quando se formulou a política de substituição das

importações, cujo objetivo era promover a industrialização do país, houve o

deslocamento do pólo dinâmico da economia para os centros urbanos, gerando uma

massa operária que deveria ser atendida com outros objetivos pelo sistema de

saúde: garantir mão-de-obra saudável para a indústria, atuando, agora, sobre o

corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva, e não

mais tendo como alvo principal os corredores de circulação das mercadorias

exportáveis.

Dessa forma, enquanto na área pública ainda vigorava o modelo

campanhista de prevenção e tratamento das doenças, começou a se estabelecer

uma rede hospitalar privada que, no final da década de 1950, passou a superar, de

forma significativa, as Casas de Misericórdia e os estabelecimentos públicos

(MINAYO, 2001).

Assim, o que se observava sobre a organização contemporânea do sistema

de saúde no Brasil, foi a separação político-ideológica e institucional entre a

assistência à saúde individual, eminentemente privada, ainda que financiada direta

ou indiretamente pelo Estado, e as ações públicas dirigidas à saúde coletiva.

No período que se iniciou em 1964, com o Golpe Militar, houve, no Brasil,

preponderância de uma política internacional modernizadora. Dessa política

decorreu a política econômica, o controle do déficit público e a criação de fundos

específicos não tributários para dar suporte às políticas setoriais (BUSS; LABRA,

1995). Esse período se caracterizava por políticas públicas centralizadoras, onde a

proposta era fazer concessões sociais, ao mesmo tempo em que a política

econômica não proporcionava abertura.

Institucionalmente os IAPs foram substituídos por um único instituto, o INPS

(criado em 1966), o que significou uma uniformização dos benefícios, numa

Previdência Social concentrada e num crescimento da demanda por serviços

médicos em proporções muito superiores à capacidade de atendimento disponível

nos hospitais e ambulatórios dos antigos Institutos de Previdência.

Com a criação do INPS, em 1966, houve um crescimento de

estabelecimentos hospitalares privados conveniados com este órgão.

Vem desse momento histórico a consolidação do modelo hospitalocêntrico

que até hoje domina o mercado de saúde, assim como provoca o imaginário

da população brasileira como sendo o ideal para o tratamento de saúde

(MINAYO, 2001, p.29).

O Decreto-Lei nº 200/67 nomeava o Ministério da Saúde como responsável

pela formulação da política nacional da saúde, porém, os meios para essa

formulação não foram proporcionados, tendo em vista que, em 1967, o orçamento

do Ministério da Saúde correspondia a “3,44% do orçamento da União, e começou a

cair chegando a representar 0,9% em 1974, havendo um acréscimo em 1975 e

depois nova queda, até se constituir no mais baixo item orçamentário da União em

1981” (GERALDES, 1992, p. 5).

Em 1968, foi criado o Plano Nacional de Saúde que procurou cumprir o

Decreto-Lei 200/67, mas que, porém, “privilegiava a prática médica curativa

individual, assistencialista e especializada, praticamente abandonando as medidas

de saúde pública, de interesse coletivo, cuja base é a prevenção” (GERALDES,

1992, p. 6).

Ainda, segundo Geraldes (1992), isso aconteceu porque, com a criação do

INPS, a cobertura assistencial, antes executada por profissionais concursados,

passou a ser realizada através da contratação de serviços de terceiros e não por

serviços próprios daquele órgão. A contratação de serviços privados pelo Estado

veio a estimular o crescimento e a expansão do setor privado, fortalecendo o caráter

de lucratividade do setor de saúde, onde a intervenção do Estado, através da

previdência Social, provocou o fortalecimento de um sistema médico e industrial

monopolista, acumulando capital na indústria farmacêutica e dos equipamentos

médicos.

Havia uma diversificada forma de contratações dos serviços do setor privado

pela Previdência Social. Além dos contratos e convênios feitos diretamente com os

prestadores de serviços, inaugurou-se o chamado convênio-empresa; por meio

deste as empresas passaram a responsabilizar-se, direta ou indiretamente, pela

assistência médica a seus empregados. Essa modalidade destinava-se a uma

clientela específica, ou seja, à mão-de-obra das empresas, empregados e um

operariado mais qualificado e com melhor padrão organizativo (BUSS; LABRA,

1995).

Segundo Mendes (1996), o convênio-empresa foi o modo de articulação

entre o Estado e empresariado, que viabilizou o desenvolvimento de um subsistema,

o da “atenção médica supletiva” que viria tornar-se hegemônico na década de 1980.

Em 1974, a Previdência Social alcançou a condição de Ministério, passando

a atingir a população que se encontrava fora do mercado de trabalho. Conforme

Geraldes (1992), a partir daí surgiram alguns impasses: a prestação de assistência

médica pelo setor privado é elevada financeiramente; houve a necessidade de

aumento dos serviços para atender a demanda. Para resolver esses problemas,

criou-se inicialmente o Processamento de Dados da Previdência Social

(DATAPREV) para controle de contas do setor privado, que viria a ter importante

papel no controle e na avaliação do setor de saúde; além disso, foram firmados

convênios com outras entidades do setor público como universidades, prefeituras,

governos estaduais, etc.

Entre as medidas de governo em relação à saúde, durante o ano de 1974,

duas especialmente se destacaram: a implantação do Plano de Pronta Ação (PPA),

e a instituição do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS).

O PPA, com a finalidade de acalmar as reclamações da população quanto

às filas no INPS, passou a regular os destinos da previdência, o credenciamento dos

médicos, os convênios e sua renovação, as condições para expansão dos serviços e

o seguro-saúde privado (GERALDES, 1992).

Por sua vez, o FAS destinava-se a financiar subsidiadamente o investimento

fixo de setores sociais e a construção de estabelecimentos de saúde, uma vez que a

rede existente era insuficiente para suprir a demanda crescente por assistência

médica, derivada do crescimento da população economicamente ativa e do setor

formal do mercado de trabalho (conseqüência do surto de crescimento econômico).

A maior parte dos recursos do FAS destinados à saúde foi utilizada na ampliação e

modernização da capacidade instalada do setor privado.

Em 1975, com base nas diretrizes do II Plano Nacional de Desenvolvimento

(PND), foi criada a Lei nº 6.229, que institucionalizou o modelo médico-assistencial

privatista, consagrando a dicotomia entre setor público e setor privado, saúde

coletiva e assistência previdenciária, ao separar as ações de saúde pública das

ações de atenção à saúde das pessoas.

Pode-se dizer que o “modelo médico-assistencial privatista” vigorou de forma

hegemônica de meados dos anos 1960 até meados dos anos 1980. Esse modelo foi

se introduzindo paralelamente ao modelo campanhista, num movimento crescente

de integração e universalização da Previdência Social: das CAPs (Caixas de

Aposentadoria e Pensões) da década de 20, aos IAPs (Institutos de Aposentadorias

e Pensões) dos anos 1930 a 1960, até o INPS (Instituto Nacional de Previdência

Social) em 1966, se institucionalizando com criação do INAMPS (Instituto Nacional

de Assistência Médica e Previdenciária Social) em 1977.

Também em 1977, foi criado o Sistema Nacional de Previdência e

Assistência Social (SINPAS), com a seguinte estrutura: INPS, para cuidar dos

benefícios; INAMPS, para a assistência médica (englobando o extinto IPASE –

Instituto de Previdência e Assistência aos Servidores do Estado e o FUNRURAL –

Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural); Instituto de Administração Financeira

da Previdência e Assistência Social (IAPAS), para a administração financeira e

patrimonial (GERALDES, 1992).

Assim, o modelo médico-assistencial privatista caracterizava-se por

consumir tecnologias freqüentemente desnecessárias; por visar o lucro das

empresas médicas, propiciando a capitalização da medicina e privilegiando a

produção privada desses serviços; por se basear mais nas doenças do que na

promoção

e prevenção da saúde; por privilegiar a prática médica curativa,

individual, assistencialista e especializada, em detrimento da saúde pública; por

A definição adotada na carta de Otawa, em 1986, e que tem sido utilizada, é a seguinte: “processo

de ‘capacitar’ (enabling) as pessoas para aumentarem o controle sobre a sua saúde e para melhorar

a qualidade de vida” (ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1996).

excluir a cobertura assistencial de amplos segmentos sociais não cobertos pela

assistência previdenciária; por demonstrar falta de controle público nas ações

desenvolvidas pelo setor privado médico-hospitalar contratado, gerando distorções,

fraudes, desperdícios e custos crescentes. Mostrou-se muito caro e de baixo

impacto na melhoria dos indicadores de saúde em relação aos investimentos

financeiros na saúde. Para Minayo (2001, p.29), “dentre seus efeitos, tal modelo

gerou um tipo de subjetividade médica muito mais comprometida com as

especialidades e, sobretudo, discriminador e excludente”.

Vale acrescentar outra característica predominante deste modelo nesse

período histórico, a que diz respeito aos exames laboratoriais, comumente

chamados de “exames complementares”; onde, na verdade, esses exames, em

muitos casos, eram solicitados como único elemento que diria sobre a saúde do

paciente, não tendo, pois, via-de-regra, a característica complementar de sua

denominação.

O modelo médico-assistencial privatista compunha-se de quatro

subsistemas: a) na base, um subsistema estatal, representado pela rede de serviços

assistenciais do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,

em que se exercitavam as ações de atenção primária e seletiva (medicina

simplificada) destinada à cobertura nominal de populações não-integradas

economicamente e algumas campanhas de saúde públicas; b) o subsistema

contratado e conveniado com a Previdência Social, subsistema privado que cobria

os benefícios dessa instituição e setores não atingidos pelas políticas de

“universalização excludente”. Esse subsistema cresceu induzido por políticas de

terceirização da atenção médica que criaram um mercado cativo na área de

Previdência Social, ou seja, através do INAMPS cuidava da atenção médica

individual contratada a prestadores privados; c) um terceiro, o subsistema de

atenção médica supletiva, buscava atrair mão-de-obra qualificada das grandes

empresas. Começou a se delinear, aproveitando os incentivos do convenio empresa,

contudo, na década de 1970, este sistema não chegou a atingir uma massa

significativa de beneficiários, vindo, no entanto, a se tornar hegemônico na década

de 1980; d) o subsistema de alta tecnologia, organizado em torno dos hospitais

universitários e alguns hospitais públicos mais equipados em termos tecnológicos

(MENDES, 1996).

Para Buss e Labra (1995), o projeto político do modelo médico-assistencial

privatista correspondeu, no campo da saúde, ao padrão de crescimento da

economia brasileira nos anos de 1970, apoiado na articulação solidária entre o

Estado, as empresas multinacionais e as empresas privadas nacionais, com a nítida

exclusão das classes populares, seja do poder político, seja das benesses

econômicas.

Assim, o modelo médico-assistencial privatista, por determinações

estruturais impostas pela estratégia de desenvolvimento capitalista no país e por

motivações políticas conjunturais, fazia parte de um conjunto de políticas sociais

compensatórias, necessárias para a legitimação política do surto de crescimento

econômico que caracterizou o período denominado de “milagre econômico”.

A partir de 1974, findo o período de expansão econômica, iniciou-se o

processo de transição democrática do regime autoritário (que se consolidou em

1988) para um pacto estruturado na definição de um novo padrão de

desenvolvimento. Este pacto deveria combinar crescimento com distribuição, e

implicava a elaboração de um novo arcabouço jurídico – uma nova constituição – e a

explicitação de um outro padrão de política social.

A sociedade brasileira passou a viver num contexto de debates, por parte de

setores de oposição ao Regime Militar, na busca de propostas políticas que se

centravam na redefinição das políticas sociais, entendendo estas como indicadoras

de um processo redistributivo de renda e como caminho para universalização de

benefícios para toda a população (GERSCHMAN, 1995).

Desde antes desse período, o modelo médico-assistencial privatista recebia

críticas de setores contra-hegemônicos (Departamentos de Medicina Preventiva e

Social, movimento sindical, Escolas de Saúde Pública, setores organizados da

sociedade) que defendiam um pensamento crítico da saúde, que viria a se constituir

no denominado Movimento Sanitário Brasileiro, a partir de meados da década de

1970, base político-ideológica que culminaria, mais tarde, com a Reforma Sanitária.

A Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), criada

em 1979, e o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES), proporcionaram

importante difusão do pensamento crítico em saúde.

O Movimento Sanitário tratava-se de um grupo restrito de intelectuais,

médicos e lideranças políticas do setor de saúde, provenientes, em sua maioria, do

Partido Comunista Brasileiro (PCB) que exerceu papel importante de oposição ao

Regime Militar, assim como na trajetória política na área da saúde (GERSCHMAN,

1995).

Num contexto de exercício de uma medicina de cunho privado e

mercantilista, o primeiro impulso do Movimento Sanitário difundiu um pensamento

crítico da saúde nas academias, com a criação dos Departamentos de Medicina

Preventiva nas Faculdades de Medicina e da implementação de políticas alternativas

às impostas pelo Regime Militar. Essas mudanças ocorreram através de programas

de extensão universitária (nas Faculdades) ou das Secretarias Municipais de Saúde

no interior de alguns Estados, surgindo os primeiros projetos-piloto de medicina

comunitária que desenhou os rumos da política de saúde (GERSCHMAN, 1995).

Dessa forma, muitas experiências começaram a ser realizadas no país,

ligadas às universidades, Igreja, voluntariado dos agentes da pastoral da saúde, dos

militantes dos partidos de esquerda e também dos profissionais da saúde da prática

comunitária. Dessas experiências surgiu a concepção do exercício da medicina

simplificada

, da valorização do trabalho auxiliar dos leigos e da participação

comunitária. Uma das experiências foi o Programa de Interiorização das Ações de

Saúde e Saneamento no Nordeste (PIASS), alcançando abrangência nacional em

1979, e o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE). Tais

propostas representavam expressões dos setores críticos alojados no aparelho

estatal, que propunham um sistema de saúde público, descentralizado e de base

municipal, e a expressão nacional do movimento mundial de assistência primária à

saúde, que se gerou na Conferência de Alma-Ata

, em 1978.

O PREV-SAÚDE foi um ambicioso projeto conjunto entre o Ministério da

Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social. “Além de reforçar a

Atenção Primária à Saúde (APS), o Prev-Saúde previa a reorganização do sistema

de saúde, com regionalização, hierarquização, participação da comunidade e

atenção integral”, mas, assim como foi com o PIASS, não saiu do papel (SILVA,

2001, p. 61).

As políticas alternativas de saúde através de experiências comunitárias tinham como princípio “a

simplificação dos cuidados de saúde de maneira que estivessem ao alcance da comunidade através

da atenção primária, sem instrumental de alta complexidade e com participação de agentes de saúde

da própria comunidade e a supervisão e adestramento dos profissionais de saúde” (GERSCHMAN,

1995, p.71).

Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, organizada e patrocinada pela

Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF),

realizada na cidade de Alma-Ata, capital da República Soviética do Cazaquistão, de 6 a 12/09/1978.

Em 1979, aconteceu a primeira proposta de promover a articulação nacional

do Movimento Popular em Saúde (MOPS), reunindo as diversas experiências locais,

que se expandiam por todo o país de maneira espontânea e também com apoio das

Dioceses locais.

O I ENEMEC (Encontro Nacional de Experiências de Medicina Comunitária)

foi de iniciativa do Instituto Paulista de Promoção Humana de Lins, São Paulo –

instituição pertencente à Diocese local, que desenvolvia, na época, um trabalho de

formação de agentes de saúde em algumas regiões do Estado e do Triângulo

Mineiro – ligado à Diocese de Nova Iguaçu que vinha desenvolvendo um trabalho na

área de saúde desde 1975, e de outras experiências de medicina comunitária em

outras regiões do país.

Naquele momento, a medicina comunitária colocava-se como alternativa ao

Sistema de Saúde, na medida em que o setor público se distanciava da população

devido à crescente privatização da assistência médica. O setor público de saúde se

caracterizava pelo repasse de verbas para o setor privado; pelas filas no

atendimento, devido a ausência de assistência que cobrisse as necessidades mais

prementes da população carente, e pela a tecnificação e medicalização da medicina,

inacessível à população (GERSCHMAN, 1995).

Outros Encontros Nacionais de Experiências de Medicina Comunitária se

sucederam, como o II ENEMEC realizado em Pernambuco em 1980, onde a

presença dos delegados era ainda, em sua maioria, de técnicos ligados às

Universidades ou às Secretarias Estaduais e Municipais. Mas, à medida que o

processo de organização do movimento popular foi crescendo, e os encontros

posteriores começaram a ter, em grande número, representantes dos movimentos

populares já articulados organicamente em Federações, Associações de Moradores,

Comissões de Saúde, etc.

Assim, o processo de democratização fez com que se colocassem projetos

diferenciados no legislativo e, nesse sentido, constitui marco importante o I Simpósio

Sobre Política Nacional de Saúde, em Brasília; paralelamente, havia as proposições

do movimento municipalista – já expressas na III Conferência Nacional de Saúde,

em 1963. Essa Conferência, segundo Silva (2001), teve o mérito de pela primeira

vez registrar a intenção de incluir na agenda pública a criação de uma rede

municipal de saúde, intenção bloqueada pelo Golpe Militar de 1964.

A partir da Conferência de Alma-Ata e do clima por ela gerado, o governo

federal, através dos Ministérios da Saúde e Previdência e Assistência Social,

expediu a Portaria Interministerial nº 001/78 de 16 de julho de 1978, que estabelecia

as diretrizes dos Serviços Básicos de Saúde.

Essa portaria tratava de um documento cuja importância estava relacionada

diretamente à abordagem e introdução de aspectos inovadores na organização dos

serviços de saúde no Brasil, na medida em que, entre os diversos aspectos

destacava-se o suporte financeiro em nível federal, a hierarquização dos serviços

com complexidade crescente, a regionalização da rede assistencial, prioridade para

instalação dos serviços básicos de saúde onde se exerciam ações de saúde pública,

descentralização do sistema com a distribuição de coordenação, supervisão da

execução e de avaliação nos três níveis do governo, democratização do sistema

através de órgãos colegiados, inclusive com a participação em nível municipal, de

representantes das comunidades (GERALDES, 1992).

Quanto às normas operacionais, a Portaria Interministerial Nº 001/78

classificava como Ações Básicas de Saúde aquelas cuja tecnologia constasse de

procedimentos simples, eficazes e de baixo custo a ser efetuado por pessoal técnico

e auxiliares organizados em equipes de saúde, preferencialmente em regime de

turno integral, devidamente capacitados por cursos de formação e de atualização, ou

então, por treinamentos em serviços. As Ações Básicas de Saúde dividiam-se em

três grupos: saúde, saneamento e técnico administrativo (GERALDES, 1992).

Essa foi uma das tentativas de mudança do modelo de atendimento à saúde

vigente na época, que, no entanto, também não se efetivou na prática.

2.1.2 A Saúde a Partir da Década de 1980

A década de 1980 foi um marco histórico privilegiado para consolidação das

expressões organizadas da sociedade em prol da cidadania. Nos anos de 1983/84

aconteceram as maiores mobilizações em prol de eleições diretas para Presidente

da República, o que significou uma enorme pressão política por parte da sociedade,

levando a negociações entre militares e elites de oposição. A transição negociada

culminou com eleições diretas em 1985, através de um Colégio Eleitoral, no qual foi

eleito Tancredo Neves. Com a morte de Tancredo

, assume José Sarney

, porém,

a maior garantia para o processo democrático pelo qual lutava a sociedade, estava

na figura de Tancredo Neves, que tinha o apoio da maioria do país.

Para Gerschman (1995), a interrupção desse processo histórico de

mudança, deixou a “Nova República” com uma configuração política bastante

distante da democracia, pois velhos pactos se reafirmaram justificando a

Na véspera da posse, Tancredo Neves foi internado no Hospital de Base de Brasília com fortes

dores abdomimais. Depois de sete cirurgias, veio a falecer em 21 de abril, vítima de infecção

generalizada. José Sarney tomou seu lugar interinamente no dia seguinte, em 15 de março de 1985.

O governo de José Sarney, fruto da morte de Tancredo Neves, se constituiu, na prática, uma

continuação do governo anterior, devido a toda uma história de ligações políticas com militares.

Segundo estudiosos, a ditadura só acabou, de fato, com a primeira eleição de Fernando Henrique

Cardoso, em 1993, ao do governo atual, de Luiz Inácio Lula da Silva.

reapropriação dos espaços institucionais estatais com o slogam “tudo pelo social”.

Por outro lado, forças políticas de oposição lutavam para programar políticas

reformistas diante das desigualdades sociais deixadas pelo regime militar.

Aumentava a dívida com o setor público devido aos compromissos do governo com

as velhas elites políticas, através do preenchimento de cargos na máquina estatal,

funcionando como plataforma eleitoral destes políticos para troca de favores,

reproduzindo políticas clientelistas. Se algumas mudanças aconteciam, na medida

em que alguns representantes de oposição eram chamados para ocuparem cargos,

elas, porém, não significavam transformações substantivas nos vícios estruturais

que marcam o nosso país desde os tempos coloniais, como veremos a seguir, a

trajetória histórica de implementação da Reforma Sanitária Brasileira.

Os primeiros anos da década de 1980 foram marcados pela eclosão da

crise da Previdência Social que se refletiu em três vertentes principais: a crise

ideológica, o PREV-SAÚDE; a crise financeira, e a crise político-institucional, o

CONASP (Conselho Consultivo da Administração da Saúde Previdenciária)

(GERALDES, 1992).

A primeira versão do PREV-SAÚDE foi chamada de PRÓ-SAÚDE e, por

imposição do Ministério da Previdência, passou a se chamar PREV-SAÚDE. Porém,

nenhuma das versões chegou a ser assumida oficialmente. As versões eram alvos

de debate público, eram negadas para, depois, aparecerem modificadas, e assim

seguiram até o início do ano de 1981, quando se extinguiu como projeto.

O projeto reformista do Movimento Sanitário, iniciado em meados da década

de 1970, sustentava-se em uma ampla crítica ao modelo de saúde existente,

baseado no crescimento do setor privado à custa do setor público. Diante desse

contexto, o CONASP colocou como alvo a integração das ações de saúde, mas, na

prática desdobrou-se, em vários projetos racionalizadores, sendo, um deles, o Plano

de Racionalização Ambulatorial (PRA), o que levou à proposição das Ações

Integradas de Saúde (AIS), em 1983. Podemos perceber as Ações Integradas de

Saúde como um dos principais momentos da história das propostas reformistas.

Como um programa de atenção médica, a partir do fim do regime autoritário, ou

seja, com o advento da Nova República, apresentou um desenho estratégico de co-

gestão, de desconcentração e de universalização de atenção à saúde.

As AIS desenvolveram-se no interior da Previdência Social e propunham

mudanças na relação entre o setor público/privado, passando a privilegiar o setor

público. Pretendiam alterar o modelo médico-assistencial, promovendo ações

integradas e dando prioridade à assistência ambulatorial, estendendo seus serviços

à coletividade e melhorando sua qualidade. Mesmo se tratando de experiência

parcial, pois seria implantada em apenas alguns estados e municípios, previa, ainda

que de maneira incipiente, a existência de instâncias de participação da população

na gestão dos serviços de saúde, o que constitui uma tentativa de descentralização

do sistema. No entanto, as AIS modificaram-se qualitativamente, propositadamente,

para sustentar o modelo médico-assistencial, o INAMPS.

Também em 1981, realizou-se o III ENEMEC (Encontro Nacional de

Experiências de Medicina Comunitária), em São Paulo, cujo tema principal foi o

relacionamento entre técnicos, profissionais de saúde e a população. O IV

ENEMEC, realizado no mesmo ano, abandonou a medicina comunitária como eixo

temático organizativo do movimento popular em saúde, para constituir-se, ele

próprio, em instâncias de organização política em nível nacional de luta pela

melhoria da saúde, mudando a denominação dos encontros seguintes para

“Encontro Nacional do Movimento Popular em Saúde”.

Após a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que trataremos a

seguir, os encontros voltam a ter feição estadual e municipal no processo de

implementação da Reforma Sanitária, sendo substituídos, no âmbito nacional, pelas

Plenárias Nacionais de Saúde.

A VIII Conferência Nacional de Saúde

, convocada pelo Ministério da

Saúde, através do decreto Lei nº 91466 de 23/07/85 e realizada em março de 1986,

foi o evento político-sanitário mais importante da década, para o qual confluiu todo o

movimento iniciado desde os anos 1970, vindo a definir o projeto da Reforma

Sanitária Brasileira. Essa conferência diferiu-se das demais, primeiro pelo seu

caráter democrático e pela significativa presença de milhares de delegados,

representativos de quase todas as forças sociais interessadas na questão da saúde;

segundo, pela sua dinâmica processual, que se iniciou por conferências municipais,

depois estaduais até chegar ao âmbito nacional.

O Projeto da Reforma Sanitária se sustentou num conceito de saúde

ampliado, relacionando a saúde às condições gerais de vida, como a moradia,

saneamento, alimentação, condições de trabalho, educação, lazer, ou seja, os

cuidados com a saúde ultrapassam o atendimento à doença para se estenderem à

prevenção e ao melhoramento das condições de vida geradoras de doenças.

Mas, para que essa nova concepção de saúde/doença se efetivasse no

campo da prática seriam necessárias mudanças na política de saúde tais como: a

criação de um sistema único de saúde com predomínio do setor público, a

descentralização do sistema e a hierarquização das unidades de atenção à saúde, a

participação e o controle da população e a readequação financeira do setor.

As Conferências foram instituídas como instâncias decisórias da política de saúde pela Lei 379, de

13/01/37, devendo ser convocadas com intervalo máximo de dois anos. Mas, a I Conferência

somente aconteceu em 1942 e as seguintes foram convocadas em intervalos irregulares. Foi na VIII

Conferência que pela primeira vez na história das políticas de saúde, registrou-se a presença de

organismos da sociedade civil e, particularmente, pelos movimentos sociais em saúde.

Assim, através da VIII Conferência, a saúde rompeu com o muro que

separava a medicina preventiva da assistência médica curativa e com o INAMPS

(pelo menos no plano ideal), que com sua proposta corporativa foi extinto. Estava

colocado um novo valor, o de que a Reforma Sanitária Brasileira deveria ser feita a

partir da sociedade brasileira. Foi o primeiro momento em que usuários, gestores,

profissionais e servidores estavam juntos, pois, até então, as conferências eram

instâncias internas do Ministério da Saúde.

Essa Conferência teve desdobramento imediato num conjunto de trabalhos

técnicos, desenvolvidos pela Comissão Nacional de Reforma Sanitária e passou,

com seu relatório final, a constituir-se no instrumento que viria influir de forma

determinante em dois processos que se iniciaram em 1987: um no Executivo, a

implantação do Sistema Único e Descentralizado de Saúde – SUDS

; e outro no

Congresso Nacional, a elaboração da Nova Constituição (1988), produzindo um

capítulo dedicado à definição da saúde no interior da seguridade social, como direito

universal e dever do Estado (GERALDES, 1992).

No período de implementação entre o SUDS (1987) e o SUS (1990), para

que o SUDS cumprisse seu papel e para que não houvesse retrocesso, contribuíram

forças políticas (governadores, prefeitos, organizações profissionais e dirigentes de

saúde) e movimentos sindicais, populares, instituições acadêmicas. Também,

segundo Silva (2001), nesse período a delegação de responsabilidades, o processo

de descentralização, significava apenas desconcentração de recursos federais para

os Estados.

“As Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1984, e os Sistemas Unificados e Descentralizados de

Saúde (SUDS), 1987, foram programas precursores do SUS e iniciaram a operacionalização de

alguns de seus princípios, como a descentralização e a participação” (CARVALHO, 1997, p. 97).

Quanto ao Movimento Popular em Saúde (MOPS), nesse momento histórico

se deu a articulação do movimento a fim de implantar a “Reforma Sanitária”. Este

pode ser considerado o momento de maior complexidade na trajetória dos

movimentos populares em saúde; as diferenças existentes no interior do MOPS

tornaram-se evidentes após a VIII Conferência Nacional de Saúde, momento em que

se buscava a implementação do que fora conquistado legalmente: uma parte do

movimento via a necessidade do Estado de operar modificações nas políticas de

saúde sem implementação de mudanças substantivas no sistema de saúde e, outra

parte, defendia a Reforma Sanitária, mesmo com as dificuldades que a

implementação deste processo comportava. Essa luta passou, então, a travar-se no

terreno dos enfrentamentos políticos das diversas facções da tecnoburocracia do

setor.

As tentativas políticas de transformação do sistema de saúde por parte do

‘Movimento Sanitário’ – com a ocupação dos espaços nos Ministérios da Saúde e

Previdência Social – produziram avanços importantes em prol da Reforma Sanitária,

porém difíceis de serem mantidos no espaço da luta estatal e/ou burocrática. Isso

levou “à relativização dos resultados aprofundando-se as desavenças entre o

movimento sanitário e o MOPS, ao mesmo tempo em que se produziram divisões no

próprio MOPS” (GERSCHMAN, 1995, p. 85).

O SUDS enfrentou enormes dificuldades em sua implantação, dentre elas:

o avanço das burocracias locais e a interferência de políticas clientelistas no

nível municipal, o emperramento dos repasses dos recursos para estados e

municípios, sem que se conseguisse detectar em que lugar estes

desapareciam, e os entraves legais e operacionais no financiamento dos

Conselhos de Saúde que obstaculizaram a participação da população na

gestão das unidades locais (GERSCHMAN, 1995, p. 120).

Da mesma forma que a Reforma Sanitária foi apontada como o único

caminho possível para a democratização da saúde e seu usufruto pelo conjunto da

sociedade – especialmente pelas camadas pobres da população – o SUDS foi

apontado, pelas sociedades médicas e outras entidades, como “única saída” para a

situação do sistema público de saúde, mas as denúncias relacionadas com as

dificuldades na implementação da Reforma Sanitária, na sua totalidade, eram pouco

enfáticas e muito mais gerais se comparadas às ações desenvolvidas pelo governo

no emperramento do SUDS.

Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, conforme exposto no

Art. 199, a saúde foi definida como resultante de políticas sociais e econômicas,

como direito de cidadania e dever do Estado, como parte da seguridade social e

cujas ações e serviços devem ser providos por um sistema único de saúde

organizado segundo as seguintes diretrizes: descentralização, comando único em

cada esfera do governo, atendimento integral e participação comunitária. Ao mesmo

tempo, abriu-se espaço para a atuação privada, ou seja, de forma complementar,

autônoma, consagrando a liberdade da iniciativa privada.

Para a efetivação da saúde enquanto direito, no ano de 1988, regulamentou-

se primeiro a Reforma Sanitária na Constituição Nacional e, posteriormente, as

constituições Estaduais e as Leis Orgânicas Municipais estabeleceram os princípios

que norteariam o modelo de atenção e de organização dos recursos de saúde

locais, segundo as diretrizes da Constituição. O sistema descentralizado de saúde

visava, de fato, integrar um único sistema de saúde com cobertura universal,

integralidade das ações, descentralizada, mas com a participação da comunidade

através dos Conselhos Locais de Saúde.

Contudo, no final dos anos de 1980 e início dos anos de 1990 são

introduzidas políticas neoliberais que reduzem o papel do Estado, influenciando de

forma decisiva a implantação do SUS.

Segundo Silva (2001), o caráter conservador do então Presidente Collor

impôs dificuldades para a descentralização e democratização da saúde, ao vetar

pontos importantes da Lei Orgânica da Saúde – Lei Federal 8080/90 – como a

participação social, através das Conferências Nacionais de Saúde e dos

Conselhos; a transferência automática de recursos federais para os Estados

e municípios; a formulação de um plano de Carreira, Cargos e Salários para

o pessoal do SUS, Superintendências de Campanhas (SUCAM) e

Fundação Especial de Saúde Pública (FSESP) (SILVA, 2001, p. 138).

Perante o veto do presidente, a Plenária se articulou e conseguiu no

Congresso apresentação de novo projeto de lei, aprovado em 28/12/1990. A nova

Lei, nº 8.142, sancionada na data da aprovação do projeto, dispõe sobre as

realizações das Conferências e Conselhos de Saúde e sobre as transferências

automáticas para Estados e Municípios, tornando obrigatória a criação dos

Conselhos Estaduais/Municipais de Saúde e Fundos da Saúde; a programação

orçamentária; o relatório de gestão local; a contrapartida orçamentária de 10%, e a

formação de uma comissão para a elaboração de Plano de Carreira, Cargos e

Salários. Constituiu-se na vitória do Movimento Sanitário Brasileiro.

Estava criado constitucionalmente o SUS e com ele o modelo de saúde

plural vigente. Para Silva (2001), esse avanço constitui o que alguns pensadores

chamam de “SUS legal”.

A descentralização dos recursos e da gestão foi reafirmada pela publicação,

pelo Ministério da Saúde, em 1993, da Norma Operacional Básica do Sistema Único

de Saúde 01/93 (NOB-SUS/93), que veio inaugurar nova relação do governo federal

com os governos estaduais e municipais.

O período mais recente da descentralização tem se caracterizado pelo

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e a proposta do Programa

Saúde da Família (PSF), tema que será abordado no item 3 deste capítulo.

2.2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)

Como observamos, o SUS é uma conquista da sociedade brasileira que

tomou forma a partir do movimento de democratização da década de 1980. Ele não

representa uma proposta apresentada por grupos de interesses dentro da cultura

nacional de planos mágicos, mas é algo que vinha sendo discutido amplamente na

sociedade há longo tempo e que em determinado momento, no Congresso Nacional,

adquiriu institucionalidade (MENDES, 1996). Tem como marco histórico mundial a

Conferência de Alma Ata, realizada no Cazaquiestão (Ásia), em 1978, e nacional a

VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e as Leis 8.080/90 e 8.142/90.

Antes do SUS, cada município ou Estado organizava a saúde de forma

isolada. A partir da Constituição de 1988, criou-se um sistema único para todo o

país: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e

hierarquizada e constituem um sistema único” – artigo 198 (BRASIL, 1988, p.111).

Esse sistema, então, se compõe pela Regionalização, Hierarquização,

Descentralização, Atendimento Integral e Participação da Comunidade.

A Regionalização se constitui na estratégia de hierarquização dos serviços

de saúde e de busca de maior eqüidade. O processo de regionalização deve

contemplar uma lógica de planejamento integrado, compreendendo as noções de

territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e de conformação de

sistemas funcionais de saúde, não necessariamente restritos à abrangência

municipal, mas respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a

garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a

resolução de seus problemas de saúde, otimizando os recursos disponíveis.

O ordenamento do processo de regionalização em cada Estado é feito pelo

Plano Diretor (PD), elaborado pelos secretários de saúde dos Estados, que deve ser

organizado no sentido de garantir o acesso do cidadão, o mais próximo possível de

sua residência, a um conjunto de ações. Significa que as ações e serviços devem

ser pensados e executados dentro de determinadas regiões a serem definidas

desde o nível municipal (município pode dividir-se em distritos sanitários) passando

pelo nível estadual até o federal. O poder público deve organizar as ações e serviços

de saúde a partir das características epidemiológicas, culturais e geográficas das

regiões delimitadas, decidindo se vai construir postos de saúde, pronto-socorro ou

hospitais, dependendo da necessidade das regiões. O importante é garantir o

acesso da população ao sistema de saúde de maneira fácil e integral (BRASIL,

2002).

Quanto à Hierarquização, além das ações e serviços estarem perto das

pessoas (regionalização), devem estar articulados entre si. Ou seja, quando a

pessoa entra em qualquer unidade de saúde do sistema, esta unidade precisa

solucionar o problema. Quando não têm condições de resolver o problema naquela

unidade, ela tem a responsabilidade de encaminhar a pessoa imediatamente a uma

outra unidade mais especializada, para receber o atendimento necessário, seja ela

pública ou privada, mas, sempre deve haver um esforço para garantir a saúde a

partir de meios próprios, e só recorrer ao privado quando necessário. A iniciativa

privada conveniada ao SUS deve se adaptar às regras do sistema público de saúde.

Isso está na Constituição Federal e na Lei 8.080/90, em seu art. 22: “na prestação

de serviços privados a assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e

as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde – SUS

quanto às condições para seu funcionamento” (BRASIL, 1990).

Quanto à Descentralização, uma das preocupações do Movimento Sanitário

Brasileiro foi pensar um sistema que não tivesse suas ações definidas pelo

Ministério da Saúde em Brasília, com base nas idéias de alguns técnicos. Era

preciso dar poder aos municípios para que eles garantissem saúde à sua população

a partir da sua realidade. Conforme o Art. 30, inciso VII, aos Estados e à União cabe

a responsabilidade de cooperação técnica e financiamento (BRASIL, 1988, p. 32).

Quanto à Integralidade, toda pessoa, independente de contribuir com a

Previdência ou não, tem direito ao acesso integral à saúde. Desde as ações de

prevenção até a assistência de alta complexidade, ou de tratamento de doenças.

Nesse sentido, diz a Constituição Federal, em seu artigo 198, inciso II: “atendimento

integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços

assistenciais” (BRASIL, 1988, p. 113). Ou seja, não pode haver indissociabilidade

entre atenção preventiva e atenção curativa.

Quanto à Participação da Comunidade – a primeira experiência de

participação popular no controle social da política de saúde foi garantida pelo

Movimento da Reforma Sanitária, em 1983, com a implementação da Comissão

Interinstitucional Municipal da Saúde (CIMS). “Em 1987, com o SUDS, ampliou-se a

participação popular. Em 1988, os movimentos garantiram a aprovação do SUS na

Constituição, e a participação popular através dos Conselhos de Saúde e das

Conferências de Saúde” (FORUM SUL DE SAÚDE, s/d, p.14).

Assim, com as mudanças políticas e econômicas da década de 1980, se

estabeleceu a relevância pública para todas as ações e serviços de saúde, estatais

e privados, configurando-se no atual sistema plural, composto pelo SUS, pelo

sistema de atenção médica supletiva e pelo sistema de desembolso direto, já

descritos no item 1.1. deste capítulo.

No entanto, apesar de se registrar avanços no controle social, na

descentralização dos serviços, especialmente na atenção básica, o desenho

constitucional de legalização do SUS ocorreu/ocorre paralelamente a uma crise

fiscal e política do Estado. Esse quadro de crise do Estado, segundo Mendes (1996),

é determinante do que se convencionou denominar de “universalização excludente”

em que a expansão da universalização do sistema de saúde veio sempre

acompanhada da exclusão de segmentos sociais de camadas médias e do

operariado qualificado.

Nesse aspecto, Antunes (2001) lembra que há SUS e “SUS”, ou seja, há

exemplos no país de honradez e dignidade na organização de sistemas municipais

voltados para a garantia de acesso, qualidade e integralidade da atenção, mas,

também, em boa parte dos municípios brasileiros, existem governantes que, além de

não repassarem recursos do município para o SUS, ainda desviam o que recebem

do Ministério da Saúde, assim como, alguns governos que, apesar da Emenda

Constitucional 29 (institui Responsabilidade Fiscal dos Municípios), ignoram suas

responsabilidades financeiras com o SUS.

2.2.1 A Crise do SUS

A crise do SUS, segundo Mendes (1996), é entendida de modo diferente por

três correntes do pensamento: a Incrementalista, a Racionalista e a Estruturalista.

Para os adeptos da corrente do pensamento Incrementalista, a crise do SUS

decorre do baixo nível dos recursos investidos em saúde, explicação que pode

encontrar respaldo em países de renda muito baixa, mas não em países ricos.

Nesse sentido, Mendes (2004) coloca os seguintes dados sobre gastos (per capita)

em saúde no ano de 2001 em alguns países: o Brasil gastou US$ 222,00, o Uruguai

US$ 603,00, a Argentina US$ 679,00, a Itália US$ 1.426 e os Estados Unidos US$

2.763.

Esses dados demonstram o baixo gasto sanitário do Brasil frente a outros

países sul-americanos, sem contar a significativa diferença em relação aos dois

outros países citados (europeu e norte-americano). Ainda, o gasto sanitário

brasileiro é de baixa qualidade, pois a proporção do gasto público em relação ao

gasto total é de apenas 41,6%; nos países que construíram sistemas públicos

universais essa proporção é superior a 70%. (OMS, apud MENDES, 2004, p 2).

Outro indicador da saúde é que

os países pobres têm a seu cargo 90% das doenças que ocorrem no

mundo, mas não têm mais de 10% dos recursos globalmente gastos em

saúde; 1/5 da população mundial não tem qualquer acesso a serviços de

saúde modernos e metade da população mundial não tem acesso a

medicamentos essenciais. Apesar do aumento chocante da desigualdade

entre países pobres e países ricos, apenas 4 destes últimos cumprem sua

obrigação moral de contribuir com 0,7% do PIB para ajuda ao

desenvolvimento (OMS apud SANTOS, 2002, p. 35).

Portanto, para o pensamento incrementalista o dilema do SUS para os

pobres, ou para todos, tem sua origem e solução no financiamento público da saúde.

Para a corrente Racionalista, a crise da saúde deriva da ineficiência interna

do setor e, como conseqüência, canaliza para o controle das irracionalidades

intrínsecas ao setor de saúde. “A racionalização em saúde é a procura sistemática

de formas mais eficientes de produção e da eliminação de consumo desnecessário e

a seleção de bens e serviços de maior utilidade para a sociedade” (MENDES, 1996,

p.19).

Assim, o objetivo da racionalização é diminuir custos sem impactos

negativos nos níveis de saúde e aumentando a eficiência, eficácia e efetividade das

ações desenvolvidas. Esta proposta é hegemônica no momento.

Há que ressaltar, no entanto, que essa perspectiva de reforma setorial é

gerada pelo discurso econômico e, por isso, há pouco espaço para o discurso

epidemiológico. Nesses termos, a política sanitária vem reduzindo-se a uma questão

econômica: como produzir uma melhor atenção médica e como distribuí-la.

Para a Corrente Estruturalista, a crise da saúde tem uma determinação

estrutural que decorre da impossibilidade de conciliar, na prática sanitária, o conflito

entre as forças expansivas do sistema de saúde com seus mecanismos de controle.

A dinâmica do sistema de saúde encontra-se pressionada entre os

Mecanismos de Controle e as Forças Expansivas. Estas Forças Expansivas são,

para Mendes (1996), a Densidade/transição demográfica; Acumulação

epidemiológica; Medicalização; Urbanização; Incorporação Tecnológica;

Incrementação da Força de Trabalho; e Corporativismo Empresarial e Profissional,

que descrevemos a seguir.

- Densidade/transição demográfica: vem produzindo mudanças na estrutura

etária da população: a redução das taxas de mortalidade e fecundidade reduz a

proporção de indivíduos menores de 15 anos e aumenta relativamente os maiores

de 65 anos (IBGE, apud JORGE; GOTLIEB, 2000, p.9).

Proporção (%) de habitantes menores de 15 anos e de 65 anos e mais (1940-1996)

Décadas - 15 anos 65 +

1940 42,6 2,4

1960 42,6 2,7

1980 38,2 4,0

1996 31,6 5,4

(Fonte: IBGE, 1997- JORGE; GOTLIEB, 2000).

A população brasileira em 1940 era de 41.165.289 habitantes e em 1996

passou para 157.079.573 habitantes. (IBGE, apud JORGE; GOTLIEB, 2000, p.9).

Esse crescimento populacional se acentuou a partir da década de 1940,

quando passou a haver um decréscimo relativamente rápido da mortalidade infantil,

mantendo-se alta a fecundidade que só começou a cair a partir da década de 1970.

A queda da fecundidade foi a maior responsável pela desaceleração do

crescimento populacional: na década de 1970 a proporção era de 5,76 filhos/mulher;

na década de 1980 de 4,35 filhos/mulher e em 1991 de 2,85 filhos/mulher (IBGE,

apud JORGE; GOTLIEB, 2000, p. 9).

Até início da década de 1980, a população brasileira vinha mostrando traços

de uma população predominantemente jovem, resultado de uma longa trajetória de

altos níveis de fecundidade no país.

Se apenas 5,4% da população tinha no mínimo 65 anos, isso soma 8,5

milhões de pessoas (1996) o que representa um número elevado, também sendo

apreciáveis os recursos necessários para assistência médica e reabilitação, em

razão da alta prevalência de doenças crônico-degenerativas (IBGE/1997, apud

JORGE; GOTLIEB, 2000).

- Acumulação epidemiológica: Diz respeito ao surgimento de patologias que

se julgavam controladas, e o aparecimento de novas patologias e doenças

emergentes.

O Brasil é bem o retrato da acumulação epidemiológica, segundo Jorge e

Gotlieb (2000), mais de 50% da mortalidade se deve a doenças do aparelho

circulatório e a causas externas. Permanecem doenças infecciosas e desnutrição,

ressurge a dengue, a tuberculose, o cólera e cresce a AIDS.

Porcentagem (%) de óbitos causados por Doenças Infecciosas Parasitárias

ANO 1950 1960 1970 1980 1985 1995

% 36% 26% 16% 9,3% 6,3% 4,3%

População

51.941.767 70.070.457 93.139.037 119.098.992 146.825.475 157.079.573

(JORGE; GOTLIEB, 2000)

Muito embora a porcentagem de óbitos tivesse diminuido ano após anos,

conforme vemos acima, há de se considerar que a população aumentou

consideravelmente, o que significa que, em 1995, ainda morrem em torno de 675

milhões de pessoas vítimas doenças infecciosas e parasitárias.

Segundo Jorge e Gotlieb (2000), os aspectos mais importantes da mudança

no comportamento das doenças infecciosas são: transformações econômicas e

sociais e a influência de novas tecnologias médicas.

- Medicalização: Dá-se mediante rotulação médica a crescentes áreas do

comportamento, convertendo certos problemas em doenças e obscurecendo a

determinação última do processo saúde-doença.

O processo de medicalização tem a ver com uma dupla tendência

convergente: a complexificação da vida cotidiana com a ampliação do

campo dos ‘desvios’ e o desenvolvimento da profissionalização médica que

reforça sua identidade e poder profissional, legitimando a normalização

desses desvios. Daí resulta um processo de medicalização de todos os

padecimentos desumanizando-os, dissocializando-os e convertendo-os em

patologias, e o que é pior, levando à ilusão de que se pode obter saúde

mediante a eliminação de doenças (MENDES, 1996, p.23).

- Urbanização: Tem sido fator determinante da mudança do perfil

epidemiológico e da situação da saúde, especialmente nas grandes cidades. “As

condições de vida nas grandes concentrações urbanas vêm deteriorando-se, seja

pelo resultado da industrialização, seja pela pressão demográfica sobre o meio

ambiente, seja pela existência de graves desigualdades sociais” (MENDES, 1996,

p.23).

Proporção (%) da população Urbana e Rural

1940 1950 1960 1970 1980 1991 1996

URBANA 31,2 36,1 45,1 55,9 67,6 75,6 78,4

RURAL 68,8 63,8 54,9 44,1 32,4 24,4 21,6

(JORGE; GOTLIEB, 2000, p. 17)

Essa mobilidade intensificou-se a partir dos anos 1960 devido ao processo

de industrialização do país e conseqüente êxodo rural. As implicações para a saúde

da população migrante mostram-se extremamente desfavoráveis, visto que as

condições de moradia, sob todos os aspectos, são as piores possíveis, geralmente

favelas nas periferias dos grandes centros.

- Incorporação tecnológica: Constitui um dos principais fatores da “inflação

médica”, gerando a tendência do aumento do preço dos serviços médicos acima dos

índices gerais de preços da economia. Em outros setores da economia a tecnologia

é substitutiva de outra, na saúde é cumulativa. Os tomógrafos não substituem os

aparelhos de Raio X, mas somam-se a eles. A tecnologia biomédica difunde-se com

extrema rapidez. Boa parte dessa tecnologia é incorporada sem comprovação de

sua eficácia. Essa singularidade da tecnologia médica permite estabelecer uma lei

para seu uso: se há tecnologia médica ela tende a ser usada (MENDES, 1996).

Isso implica grandes gastos nas políticas públicas de saúde, freqüentemente

injustificados em termos de aquisição dessa tecnologia e com pessoal para

operacionalizá-la – se gasta em equipamentos caros e não se investe em prevenção

– isso explica em parte a crise da saúde sem melhorar o atendimento.

Para Capra (1982, p. 142), “a tecnologia pesada assumiu um papel central

na moderna assistência médica. No início do século, a proporção de pessoal auxiliar

era de cerca de um para cada dois médicos; hoje pode chegar a 15 para cada um”.

E complementa:

1 em cada 5 pacientes admitidos em um típico hospital de pesquisa adquire

uma doença iatrogênica (doenças geradas pelo próprio processo de

assistência médica), sendo que metade dos casos são o resultado de

complicações da farmacoterapia, enquanto somente 10% resultam de

procedimentos diagnósticos (CAPRA, 1982, p. 142).

Não somente nos hospitais de pesquisa, mas nos hospitais que prestam

assistência médica, verificam-se casos de pacientes internados, especialmente após

procedimentos cirúrgicos, em que os mesmos adquirem algum tipo de infecção

hospitalar, agravando-se o quadro clínico; também existem casos de uso de

medicamentos compostos por determinadas substâncias que, se ingeridas, causam

efeitos colaterais graves e até à morte.

- Incrementação da Força de Trabalho: Dá-se porque o setor de saúde é

mão-de-obra intensiva, e como conseqüência há uma propensão à expansão da

força de trabalho. Há uma pressão do mercado educacional de saúde pela

incorporação dos profissionais do setor ao sistema de saúde, bem como se cria a

necessidade de profissionais capacitados para operar com os instrumentos da alta

tecnologia.

- Corporativismo Profissional: As corporações empresariais expressas na

indústria da saúde (medicamentos, equipamentos biomédicos, prestadoras,

administradores, seguradoras de serviços de saúde), tendem a pressionar o sistema

para obter mais lucro, independente das necessidades sociais da saúde.

A indústria farmacêutica movimenta anualmente 350 bilhões de dólares. É o

setor da economia que mais investe em pesquisas e as estratégias de marketing

são: distribuição de remédios gratuitamente entre os profissionais da saúde; os

laboratórios subsidiando a ida de médicos a congressos/seminários internacionais

montados especialmente para propaganda de um novo remédio (postura

questionável do ponto de vista ético, uma vez que pode influenciar na relação custo-

benefício na hora de receitar um medicamento) (BUCHALLA, 2002).

As corporações profissionais, conforme Mendes (1996), se estruturam em

torno do profissionalismo, especialmente médico. Esse profissionalismo, a que se

refere o autor, está associado à autonomia profissional, expressa na liberdade do

médico de decidir, sem interferências externas, o que deve ser feito, transformando-

se em juiz das próprias ações, o que deriva do monopólio do conhecimento técnico,

ou seja, as corporações transformam-se em grupos de interesses ou de pressão

permanente.

Assim,

dessas forças expansivas resulta que o sistema de saúde passa a ser

prisioneiro de diversos grupos de interesses, o que leva à ausência de

objetivos, à pobreza de resultados sanitários e à impossibilidade de uma

ação eficaz de natureza intersetorial (MENDES, 1996, p.26).

Esta não é uma crise conjuntural, mas uma crise estrutural que só pode ser

resolvida mediante a transformação da prática sanitária vigente. Para Mendes

(1996), as críticas que se fazem ao SUS decorrem de uma análise superficial do

sistema. Na realidade, trata-se de uma crise de serviços de atenção médica, crise

mais agudamente manifesta na desorganização dos hospitais e dos ambulatórios,

em que se misturam filas, atendimento desumanizado, pacientes nos corredores,

mortes desnecessárias, etc.

São problemas que não surgem como conseqüência do SUS, são problemas

históricos, que têm, de um lado, o reflexo da crise do Estado e, de outro, a

expressão localizada da crise universal do modelo flexneriano de atenção médica.

Problemas que se agravam com o momento histórico em que o SUS foi criado, com

a diminuição do seu financiamento no início de sua implantação e com a

incorporação de milhões de brasileiros, resultado da universalização do sistema.

Dessa forma, ao passo que constitucionalmente se propõe um sistema

público universal para todos os brasileiros, na realidade o SUS vai se consolidando

como um espaço destinado aos que não têm acesso aos subsistemas privados,

como parte de um sistema segmentado.

2.3 PROGRAMAS E PROJETOS EM DESENVOLVIMENTO PELO MINISTÉRIO

DA SAÚDE

Os principais programas hoje desenvolvidos, conforme publicação do

Ministério da Saúde (BRASIL, 2005), são os a seguir descritos.

- Cidade Saudável – O conceito de “cidade saudável”, originado no Canadá

na década de 1980, serve hoje como parâmetro para nortear projetos de saúde que

vêm se desenvolvendo em diversas partes do mundo. Considera-se que uma

“cidade saudável” deve ter: uma comunidade forte, solidária e construída sobre

bases de justiça social, na qual ocorre alto grau de participação da população nas

decisões do poder público; ambiente favorável à qualidade de vida e saúde,

ambiente limpo e seguro, que satisfaça as necessidades básicas dos cidadãos,

incluindo alimentação, moradia, trabalho, acesso a serviços de qualidade em saúde,

educação e assistência social; vida cultural ativa, sendo promovido o contato com a

herança cultural e a participação da população numa grande variedade de

experiências.

- Banco de leite humano: - É um programa em ação conjunta realizada pela

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e o Programa Nacional de Incentivo ao

Aleitamento Materno (PNIAM), com o objetivo de promover uma expansão quali-

quantitativa dos Bancos de Leite Humano no Brasil.

- Bolsa Alimentação

– O funcionamento do Programa Bolsa-Alimentação

consiste na complementação da renda familiar, com recursos da União, para

melhoria da alimentação e das condições de saúde e nutrição.

- Brasil Sorridente – É um programa que engloba diversas ações do

Ministério da Saúde e busca melhorar as condições de saúde bucal da população

brasileira.

- Cartão Nacional de Saúde

– O objetivo do Cartão Nacional de Saúde é

facilitar o atendimento, possibilitando uma identificação mais rápida do paciente, a

marcação de consultas e exames e melhorar o acesso aos medicamentos

fornecidos pela rede do SUS.

- Doe Vida, Doe Órgãos – Estimula a doação de órgãos, tecidos, medula

óssea e sangue que podem salvar vidas. No Brasil, a doação só acontece mediante

consentimento dos familiares.

- Farmácia Popular

– É um programa do Governo Federal para ampliar o

acesso da população aos medicamentos considerados essenciais. A Fundação

Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), órgão do Ministério da Saúde e executora do programa,

adquire os medicamentos de laboratórios farmacêuticos públicos ou do setor

privado, quanto necessário, e disponibiliza nas Farmácias Populares a baixo custo.

Um dos objetivos do programa é beneficiar principalmente as pessoas que têm

dificuldade para realizar o tratamento por causa do custo do medicamento.

- HumanizaSUS

– É a proposta de uma nova relação entre usuário, os

profissionais que o atendem e a comunidade. Todos juntos trabalhando para que o

SUS seja mais acolhedor, mais ágil, com locais mais confortáveis. Que atenda bem

a toda comunidade.

- Política Nacional de Alimentação e Nutrição – Tem como propósito garantir

a qualidade dos alimentos colocados para o consumo no país, da promoção de

práticas alimentares saudáveis e da prevenção e controle dos distúrbios nutricionais.

- Programa de Volta para Casa – É um programa de reintegração social de

pessoas acometidas de transtornos mentais, egressas de longas internações,

segundo critérios definidos na Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003, que têm como

parte integrante o pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial.

- Programa Etnodesenvolvimento das Sociedades Indígenas

- Busca garantir

os direito das populações indígenas, sua integridade territorial e cultural.

- Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama -

Viva Mulher – Tem como objetivo principal reduzir, substancialmente, o número de

mortes causadas pelo câncer do colo do útero e de mama, permitindo à mulher um

acesso mais efetivo ao diagnóstico precoce pelo exame Papanicolaou e exame

clínico das mamas, além do tratamento adequado do tumor.

- Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer

– Programa coordenado e executado em âmbito nacional. Este Programa visa à

prevenção de doenças na população através de ações que estimulem a adoção de

comportamentos e estilos de vida saudáveis e que contribuam para a redução da

incidência e mortalidade por câncer e doenças relacionadas ao tabaco no país. As

ações do Programa são desenvolvidas em parceria pelas três instâncias

governamentais – federal, estadual e municipal – para capacitar e apoiar os 5.561

municípios brasileiros e abrangem as áreas da educação, legislação e economia.

- Projeto Expande

- Desenvolvido juntamente com as Secretarias de

Assistência à Saúde e Secretaria Executiva, ambas do Ministério da Saúde. Tem

como principal objetivo estruturar a integração da assistência oncológica no Brasil a

fim de obter um padrão de alta qualidade na cobertura da população.

- QualiSUS

– Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com

o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), que revela que as filas

nas emergências dos hospitais, o longo tempo de espera para a realização de

exames e cirurgias e a incapacidade das unidades de saúde de acolherem os

pacientes são queixas freqüentes entre os usuários do SUS. De acordo com a

pesquisa, concluída no final de 2003, mais de 90% da população brasileira é usuária

de alguma forma do SUS. O resultado da pesquisa serviu de parâmetro para a

elaboração do QualiSUS, um conjunto de mudanças que visa proporcionar maior

conforto para o usuário, atendimento de acordo com o grau de risco, atenção mais

efetiva pelos profissionais de saúde e menor tempo de permanência no hospital.

- REFORSUS

– O Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde

investe na recuperação da rede física de saúde do País, que presta serviços ao

SUS.

- SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

– É a forma pela qual o

Ministério da Saúde tem implementado a assistência pré-hospitalar no âmbito do

SUS. O atendimento pré-hospitalar pode ser definido como a assistência prestada,

em um primeiro nível de atenção, aos portadores de quadros agudos, de natureza

clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar,

podendo acarretar sofrimento, seqüelas ou mesmo a morte.

- Sistema de Informação da Atenção Básica

– Tem a função de monitorar os

indicadores de saúde das populações, a partir de informações dos agentes e das

equipes de Saúde da Família.

- Programa Saúde da Família – O principal propósito do Programa Saúde da

Família é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o

modelo tradicional.

2.4. O PROGRAMA SAÚDE DA FAMILIA (PSF)

Entre os programas desenvolvidos hoje pelo Ministério da Saúde citados no

item anterior, damos um espaço de destaque ao PSF, tendo em vista que ele

representa a principal estratégia para o aprimoramento e consolidação do SUS.

Segundo o Ministério da Saúde,

a proposta do PSF vem criar condições para viabilização das diretrizes e

princípios organizacionais do SUS, tais como a integralidade, a eqüidade, a

resolutividade e, em especial, a promoção da humanização do atendimento

em saúde, na medida em que os profissionais se vinculam a uma

determinada comunidade ‘criando e aprofundando laços de compromisso e

co-respondabilidade entre instituições, profissionais e população’ (BRASIL,

2001, p.2).

O Programa Saúde da Família é uma proposta que tem por objetivo

substituir as práticas tradicionais por uma nova forma de atenção nas unidades de

saúde, entendidas como primeiro nível de atenção dentro do setor de saúde. Assim,

o PSF está inserido no primeiro nível de ações dos sistemas locais de saúde,

devendo estar vinculado à rede de serviços de forma que se garanta a atenção

integral aos usuários, assegurando a referência e contra referência para os diversos

níveis do sistema, atendendo, assim, o princípio da integralidade e da

hierarquização do SUS.

Conforme Marques (2005), o PSF foi inspirado em experiências advindas de

outros países cuja Saúde Pública alcançou níveis interessantes de qualidade, com

investimentos em promoção da saúde, como Cuba, Inglaterra e Canadá.

No Brasil, o PSF foi precedido pela criação do Programa Agente de Saúde

(PAS), no Estado do Ceará, em 1987. Em princípio, um programa emergencial para

o período de seca e, dado seu êxito na redução da mortalidade infantil, foi

transformado em programa permanente. Essa experiência, além de outras, serviu de

base para a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

Podemos afirmar, então, que uma das primeiras estratégias propostas para

mudança do modelo médico assistencial, pela Reforma Sanitária Brasileira, foi a

criação do PACS com a perspectiva de prevenção à saúde. O PACS inicialmente

significou

o caminho para resolver a dificuldade de acesso aos serviços e a falta de:

credibilidade na prestação dos serviços públicos de saúde; de informações

sobre cuidados básicos de saúde e de resolutividade na atenção à saúde.

Contribuía para essa situação também a ausência de identificação entre as

comunidades e os serviços de saúde. Os Agentes Comunitários foram

pensados para serem mediadores e articuladores entre o serviço e as

comunidades (LIMA; MOURA, 2002, p. 8).

Diante da realidade brasileira, o PSF adquiriu características próprias e,

atualmente, existe em praticamente todo o país. A estratégia do PSF foi iniciada em

1991, sendo instituído oficialmente, pelo Ministério da Saúde, em janeiro de 1994,

quando foram formadas as primeiras equipes de Saúde da Família, incorporando e

ampliando a atuação dos agentes comunitários.

Em 1995, o Ministério da Saúde propôs o Projeto de Recuperação da

Capacidade Operativa da Rede do Sistema Único de Saúde - REFORSUS

, com a

finalidade de estender a cobertura e promover a qualidade da assistência, a

recuperação física da rede e o incremento da capacidade de gestão. Para viabilizar

estes propósitos, o REFORSUS deveria destinar financiamentos às áreas prioritárias

do Ministério da Saúde, e as propostas do PSF de reorientar e organizar as práticas

de atenção à saúde, vem ao encontro dos objetivos do REFORSUS. “O PSF

encontra no REFORSUS a viabilidade de captar recursos para sua expansão,

O Objetivo geral do REFORSUS é implementar ações estratégicas destinadas a fortalecer o

desenvolvimento do SUS, de modo a contribuir para a garantia da universalidade, integralidade e

eqüidade no acesso aos bens e serviços de saúde (BRASIL, 1996a).

impulsionando as mudanças no modelo assistencial, necessárias ao aprimoramento,

fortalecimento e consolidação do Sistema Único de Saúde” (BRASIL, 1996, p. 3). Ou

seja, o PSF é uma área programática do REFORSUS, servindo como apoio à

melhoria da capacidade e da eficácia do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1996a).

O REFORSUS/PSF apoiaria: financiamentos de readequação física

(reforma, ampliação, conclusão de Unidades Básicas de Saúde); aquisição de

equipamentos para adequação tecnológicas das Unidades de Saúde, com a

finalidade de ampliar sua resolubilidade; implantação de pólos de capacitação

formação e educação permanente para pessoal de Saúde da Família, e inovações

gerenciais.

O REFORSUS está dirigido a instituições públicas municipais, estaduais e

federais; fundações; autarquias e empresas públicas do setor saúde; instituições

privadas sem fins lucrativos conveniadas ao SUS.

Com a implantação do PSF, as Unidades Básicas de Saúde passaram a ser

Unidades de Saúde da Família, com a proposta de privilegiar a atenção básica,

fazendo a maior parte dos atendimentos na própria unidade e incorporando ações

intersetoriais como educação, saneamento e meio ambiente, no sentido de melhoria

da qualidade de vida da população assistida (BRASIL, 2001).

Os objetivos do PSF são:

• Divulgar o conceito de saúde como qualidade de vida e de direito do

cidadão;

• Promover a família como núcleo básico da abordagem no atendimento à

saúde da população; num enfoque comunitário;

Pólo de capacitação, formação e educação permanente em saúde da família é a articulação de

uma ou mais instituições voltadas para a formação, capacitação e educação permanente de recursos

humanos em saúde, vinculados às universidades ou constituem instituições isoladas de ensino

superior e que se consorciam ou estabelecem convênios com Secretarias de Estado de Saúde e/ou

Secretarias Municipais de Saúde para estabelecerem programas destinados ao pessoal vinculado à

prestação de serviços em saúde da família, no âmbito de um ou mais municípios. É, portanto, uma

rede de instituições comprometidas com a integração ensino/serviços voltados para atender à

demanda de pessoal preparado para a estratégia de Saúde da Família, no âmbito do SUS (BRASIL,

1996).

• Prestar atendimento básico de saúde, de forma integral, a cada membro

da família, identificando as condições de risco para a saúde do individuo;

• Proporcionar atenção integral, oportuna e continua à população, no

domicilio, em ambulatórios e hospitais;

• Agendar o atendimento à população, com base na programação

existente, sem descartar a possibilidade de atendimentos eventuais e

domiciliares;

• Humanizar o atendimento e estabelecer uma relação interventiva com a

comunidade;

• Organizar o acesso ao sistema de saúde;

• Ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento no sistema

de saúde;

• Promover a supervisão e a atualização profissional para garantir boa

qualidade e eficiência no atendimento;

• Levar ao conhecimento da população as causas que provocam as

doenças e os resultados alcançados na sua prevenção e no seu

atendimento;

• Incentivar a participação da população no controle do sistema de saúde.

(BRASIL, 2001, p. 7).

Cada ESF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um

auxiliar de enfermagem e quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

Além da equipe mínima, também faz parte das atividades, para cada duas ESF, a

Equipe de Saúde Bucal (ESB), composta por um dentista, um técnico em higiene

dental e um auxiliar de consultório dentário. Outros profissionais, tais como

assistente social e psicólogo, poderão ser incorporados ou formar equipe de apoio,

de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A Unidade Saúde da

Família pode, ainda, atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração

de famílias no território sob sua responsabilidade.

Segundo o Ministério da Saúde,

espera-se, dos integrantes da Saúde da Família, que estejam preparados

para dar solução aos principais problemas de saúde da comunidade,

organizando suas atividades em torno do planejamento de ações, saúde,

promoção e vigilância, trabalho interdisciplinar em equipe e abordagem

integral à família (BRASIL, 2001, p. 73).

O número máximo de ESF (Equipe Saúde da Família) em cada município,

financiadas pelo Ministério da Saúde, nas normas vigentes até 2001, é calculado

dividindo-se o total de habitantes do município por 3.450. Para a implantação da

Equipe de Saúde Bucal (ESB), a população a ser coberta por cada equipe é de até

6.900 pessoas, na proporção de uma ESB para cada duas ESF implantadas

(BRASIL, 2001).

Em muitas áreas onde o PSF ainda não foi implantado, os Agentes

Comunitários de Saúde (ACS)

estão vinculados às unidades básicas tradicionais e

são capacitados e supervisionados por enfermeiros para o desenvolvimento de

ações de prevenção de doenças e de promoção da saúde. Onde existe o PSF,

recebem treinamento da equipe.

Assim, a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS), é considerada como uma estratégia transitória para o estabelecimento de

vínculos entre os serviços de saúde e a população. É estimulada até que seja

possível a plena expansão do PSF, no qual os Agentes Comunitários são

gradativamente incorporados (BRASIL, 2001).

O sucesso do Programa não é geral, assim como o controle comunitário

proposto. A adesão dos municípios ao Programa pressupõe a existência de

Conselhos Locais e Municipais de Saúde, os quais os governantes, geralmente,

tentam controlar ao máximo, indicando seus membros e, quando conseguem, estes

Conselhos tornam-se instituições formais com inexpressiva operacionalidade.

Existem situações em que os profissionais também são contratados – muitas vezes

– entre parentes dos governantes ou seus indicados e que nem sempre cumprem as

oito horas previstas. O Ministério da Saúde tem suspendido o repasse de verbas

para algumas prefeituras, devido a irregularidades em sua utilização, “evidenciando

uma cultura política na qual o clientelismo e a utilização do dinheiro público para o

O ACS é capacitado para reunir informações de saúde sobre a comunidade onde mora. O requisito

básico é ser morador do bairro, ter bom engajamento na comunidade onde mora. É responsável por

acompanhamento de aproximadamente 150 famílias que vivem no seu território de atuação.

(BRASIL, 2001).

benefício de grupos politicamente dominantes continua vigorando” (LIMA; MOURA,

2002, p 11).

Mesmo assim, segundo estudo de Lima e Moura (2002), o Programa tem

dado resultados positivos na redução de índices de mortalidade infantil e de

atendimento primário à população. E Barros (2003, p.126) observa que, em locais

onde os objetivos do Programa são respeitados,

essa reestruturação da atenção primária através do Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa Saúde da Família (PSF),

vem operando dentro do SUS uma mudança no modelo assistencial, tanto

pelas alterações nas modalidades de alocação de recursos e formas de

remuneração das ações de saúde, quanto na forma de organização dos

serviços.

Mas, para que essa reestruturação tome forma continua de ampliação e

mudança no modelo de atenção à saúde, é necessário, conforme Barros (2003), que

se cumpram os protocolos de implantação, no que diz respeito às obrigações e

responsabilidades de cada um dos setores envolvidos: Ministério da Saúde,

Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Profissionais das Equipes do PSF.

Entender o PSF como estratégia de mudança significa repensar práticas,

valores e conhecimentos de todas as pessoas envolvidas no processo de produção

social da saúde. Amplia-se a complexidade das ações a serem desenvolvidas pelos

profissionais de saúde e diminuem os limites e aumentam suas possibilidades de

atuação, requerendo desses profissionais novas habilidades. Não se vai trabalhar

apenas com o usuário dos serviços de saúde, mas com um novo usuário, inserido

na sua comunidade com sua família, seus costumes, sua cultura, seu status social e,

principalmente, sua condição de cidadão.

Dessa forma, a saúde como um direito de cidadania torna-se fundamento

básico da estratégia Saúde da Família. Interagindo com a população, os

profissionais podem desencadear mudanças significativas nas comunidades em que

atuam; basta observarem o cotidiano dessas pessoas, entendendo-os como

cidadãos de direitos, e simultaneamente se reportarem à sua condição de

profissionais com uma função social e aos conceitos de saúde e princípios do SUS,

organizando assim seus objetivos. É nessa perspectiva de mudança que deve

existir, fundamentalmente, a implantação do PSF nos municípios, o contrário, ou

seja, persistindo práticas antigas, o PSF não tem razão de ser.

Na tensão entre práticas tradicionais e a possibilidade de práticas

alternativas e inovadoras, que vêm ao encontro dos propósitos constitucionais, é que

buscamos compreender, no próximo capítulo, a partir de uma realidade concreta,

como tem se constituído o processo de implementação do Sistema Único de Saúde

no município de Ponta Grossa.

CAPITULO 3

A GESTÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE PONTA GROSSA

NÃO SE CRIA IGUALDADE POR LEI, ainda que

não se consolide a igualdade sem lei.

[JAIRNILSON SILVA PAIM]

3.1 PROCESSO DE COLETA DOS DADOS

Este capítulo se constitui na reflexão sobre a construção/organização do

setor de saúde no município de Ponta Grossa – Paraná a partir do contexto de

transição democrática, em meados da década de 1980, momento histórico em que o

Movimento Sanitário Brasileiro tomou maior visibilidade nacional, desembocando na

legalização constitucional do SUS. Período este que abrange as últimas seis

administrações municipais (incluindo a atual): 1985 /1988, Prefeito Otto Cunha;

1989/1992, Prefeito Pedro Wosgrau Filho; 1993/1996, Prefeito Paulo Cunha

Nascimento; 1997/2000, Prefeito Jocelito Canto; 2001/2004, Prefeito Péricles de

Holleben Mello e a atual administração iniciada em 2005 tendo novamente como

Prefeito Pedro Wosgrau Filho.

Tal período foi delimitado neste recorte histórico, tendo em vista as

mudanças ocorridas no setor saúde em termos de conjuntura nacional e também por

ser praticamente inexistente estudo em relação ao mesmo no Município de Ponta

Grossa.

Para nos aproximarmos da realidade, no sentido de visualizar a atuação dos

gestores, profissional e líder comunitário em relação ao fenômeno estudado,

elaboramos questões que nos nortearam na entrevista dos mesmos.

O questionário é composto por perguntas que se referem à realidade vivida

por esses sujeitos em suas experiências relacionadas à política da saúde do

Município, e como percebem o modelo de atenção à saúde instituído com o SUS.

Destacamos que os entrevistados foram selecionados a partir dos seguintes

critérios:

- Secretários de Saúde das seis administrações Municipais aqui estudadas,

por serem eles os gestores da política de Saúde no Município. Os mesmos foram

denominados S1, S2, S3, S4 e S5. A denominação S6 não aparece tendo em vista

que um dos secretários foi gestor em duas dessas administrações, circunscrevendo-

se na denominação S2.

Esclarecemos ainda que o Secretário de Saúde com denominação S4

(administração municipal 1997/2000), após tomar conhecimento do conteúdo da

entrevista, declarou não estar disponível para conceder a mesma. Também, é

relevante esclarecermos que o Secretário de Saúde S3 (administração 1993/1996)

nos concedeu apenas 15 minutos de entrevista e que, por isso, algumas questões

ficaram sem resposta.

- Quanto ao profissional da área da saúde, foi selecionado aquele que fosse

de nível superior e estivesse presente nas seis administrações atuando no setor de

saúde, ou seja, que acompanhou o processo de construção da Política de Saúde no

Município de Ponta Grossa. Nesse sentido, nossa pesquisa restringiu-se a um

profissional, o qual, por ser servidor público estadual da 3ª Regional de Saúde desde

1982 e por esta instituição trabalhar em parceria com o município,

presenciou/presencia mais diretamente a organização/atendimento do setor. Os

demais profissionais estiveram mais diretamente ligados à organização/atendimento

do setor em uma ou outra administração apenas. O profissional selecionado é

Engenheiro Sanitarista e o denominamos de Es.

- Quanto à liderança comunitária, foi entrevistado um líder, cuja escolha

teve como base sua participação na condição de líder comunitário nas seis

administrações. Nas quatro primeiras administrações o mesmo teve participação

ativa nas associações de moradores e, posteriormente, nas duas últimas

administrações (2001/2004 e a atual 2005/2008), na condição de representante dos

Conselhos Locais de Saúde. O líder comunitário está aqui denominado de Lc.

Vale ressaltar, quanto ao profissional e ao líder comunitário escolhidos como

sujeitos da pesquisa, que, além da participação dos mesmos nos momentos

históricos citados, constituíram e constituem sujeitos significativos nas diferentes

gestões, mesmo naquelas com viés ideológico diferente.

3.2 RESPOSTAS DA REALIDADE PESQUISADA

3.2.1 Descentralização Político-Administrativa e Municipalização da Saúde

A descentralização da política de saúde é um dos eixos das reformas sociais

que vem se realizando no Brasil e na América Latina a partir da década de 1980,

cujo objetivo é melhorar a eficiência dos serviços e fortalecer o processo de

democratização através da ampliação da eqüidade dessa política.

Na administração 1985/1989, havia um planejamento elaborado, conforme

relata o Secretário de Saúde daquela administração: “

nós queríamos criar três postos de

saúde de grande tamanho, seria um em Uvaranas, um em Oficinas e um em Nova Rússia

Os postos de periferia, dependendo da necessidade, encaminhariam os indivíduos para estes

três postos maiores. Estes três postos maiores distribuiriam e com isso criaríamos o sistema de

referência e contra-referência

. Era o início do que culminou com as Ações Integradas de

Saúde, que era o início da municipalização da saúde”

(S1).

Também relata o Engenheiro Sanitarista que “

Na administração de 1985, o

Secretario de Saúde começou a organizar o serviço e justamente nessa época, 85/86/87, foi a

época da implementação das AIS

[Ações Integradas de Saúde], que era o processo de

descentralização do sistema de saúde, onde cada município fazia um convênio com o Estado

para poder desenvolver essas AIS; o que tinha como fundamental, era trabalhar a questão

da Atenção Básica”

(Es).

Uvaranas, Oficinas e Nova Rússia são bairros da cidade de Ponta Grossa/PR.

Referência é o encaminhamento de um paciente, por exemplo, de uma Unidade Básica de Saúde

para um centro de especialidades com a finalidade de realização de um diagnóstico mais preciso; a

contra-referência é o retorno desse paciente ao local de atendimento anterior com tal diagnóstico

para tratamento.

O movimento e as ações em direção às transferências de atribuições e

encargos da esfera federal para os Estados e para os municípios tiveram início em

1983, ainda durante o Regime Militar. Induziu-se, de forma ainda tênue, os primeiros

mecanismos de transferência de recursos da União através do ex-INAMPS para os

municípios por meio da implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS).

Assim, as AIS significavam o início da descentralização político-

administrativa do sistema de saúde em Estados e municípios; um programa de

atenção médica que, a partir do fim do regime autoritário, apresentou um desenho

estratégico de co-gestão participativa através dos Conselhos de Saúde, de

desconcentração/descentralização e de universalização do acesso da população à

atenção à saúde.

Nesse aspecto,

municipalizar a gestão é trazer poder e recursos para quem administra em

nível local, perto das necessidades da população, de onde acontecem as

coisas. A realidade está nos Municípios onde o cidadão nasce, vive,

trabalha, contribui, pois Estado e União são abstrações político-

administrativas (BARROS, 2003, p. 65).

A importância da descentralização político-administrativa é reafirmada por

S1: “A União tem uma dificuldade, e o próprio Estado, de se conscientizar das necessidades

locais. É preciso, nesse país, que as pessoas olhem com mais cuidado para isso, que cada

cidade é uma cidade, cada bairro é um bairro. Não adianta mandar carteira escolar para

cidade que está precisando de giz, cada município tem que administrar suas necessidades e

seus recursos. Aqui é mais fácil fiscalizar esses recursos, você tem acesso, você sabe quem são

as pessoas, onde moram”

Quanto à descentralização, podemos afirmar que se trata de um conceito

complexo, pois,

envolve uma série de aspectos complementares e interdependentes – a

direcionalidade do processo, a condição de meio ou fim e a participação

social – e deve ser sempre analisada a partir de sua associação a um

determinado objeto. Nesse aspecto, a descentralização no sentido da

saúde, em que são abordados temas referentes às políticas sociais, a

administração pública da saúde, e aí a descentralização se traduz como a

transmissão de comando, execução ou, financiamento desta política do

nível central para os níveis intermediários ou locais, com correspondente

autonomia política, financeira e institucional (BARROS, 2003, p. 66-67)

[SIC].

A Reforma Sanitária passou a ter considerável importância em nível

municipal, pois, com a regulamentação do SUS na Constituição de 1988 e Leis

Orgânicas, passou a ocorrer transferência dos serviços para Estados e municípios,

embora o processo tenha permanecido/ainda permaneça incompleto. Isso, de um

lado, pelos empecilhos que o INAMPS e o governo federal opuseram ao processo,

tais como a transferência dos recursos e, principalmente, no que diz respeito ao

financiamento

. Assim, a continuidade e o aprofundamento do processo de

municipalização ficaram, em grande parte, no âmbito político de governadores e

prefeitos.

Quanto às barreiras colocadas ao processo de municipalização, diz S1: “

época

[gestão 1985/1988] foi feito um levantamento aqui em Ponta Grossa, dos

gastos/custos das casas da saúde; nós conseguimos levantar os custos de todos os hospitais,

demoramos dois anos para fazer isso com os hospitais particulares credenciados, postos de

saúde. Nós fizemos todo o levantamento de quanto se gastava, só não conseguimos saber

quanto gastava o INAMPS na época; esse não nos repassou a quantia, nem de quanto

arrecadava, nem de quanto distribuía. Essa era a perspectiva de municipalizar a saúde; aí

“Entende-se por financiamento as diferentes modalidades de provimento de recursos necessários

para o setor de saúde. Podem-se identificar duas modalidades básicas ou ‘puras’ de financiamento –

aporte de recursos públicos ou privados”. O modelo brasileiro de financiamento da saúde combina

várias origens de recursos, sendo que cerca de 2/3 deles são de origem pública (ELIAS, 1996, p. 93).

Reza a Constituição Federal de 1988, em seu Art. 198, Parágrafo Único, que “O Sistema Único de

Saúde será financiado [...] com recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados,

do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes” (BRASIL, 1988).

tivemos uma reunião em Pato Branco [Município do Paraná] com o Secretário Estadual de

Saúde e representantes de 28 municípios com um programa de municipalizar a saúde. Nessa

reunião tivemos uma notícia, e eu vou repetir ‘ipsis verbi’, o que ele disse: que ‘o Ministério

da Saúde não tinha a chave do cofre, quem tinha era o Ministério das Finanças’ e que,

portanto, não saberia como financiar a municipalização da saúde”

(S1).

A descentralização de políticas públicas exige uma redistribuição de funções

que supõe alterações no âmbito institucional, financeiro, entre outros, isto é,

mudanças em todo um modo de planejar, executar e de pensar políticas públicas,

vigentes até então.

As políticas públicas

, até a década de 1980, caracterizavam-se, primeiro,

pela centralização decisória e financeira na esfera federal, cabendo a Estados e

municípios apenas o papel de executores, quando envolvidos em uma política

específica. Esta centralização favorecia a troca de favores clientelistas entre

governos estaduais e municipais e governo federal, garantindo determinada política

para sua clientela. Segundo, mesmo com a centralização na esfera federal, as

políticas se caracterizam também pela fragmentação institucional, ou seja, o aparato

institucional estatal se dava de forma desordenada por sobreposição de instituições

novas e pré-existentes, sem coordenação das ações dos diversos órgãos, o que

comprometia a eficácia e a efetividade das políticas. Terceiro, cada política social e

cada setor do serviço público era concebido de forma independente dos demais,

sem a articulação das ações entre as diferentes áreas, o que levava ao

comprometimento de determinadas políticas pela inexistência de serviços

complementares.

Políticas públicas entendidas como uma linha de ação para satisfação das necessidades sociais.

São caracterizadas por direitos sociais declarados e garantidos em lei. É através delas que são

distribuídos os bens e serviços demandados pela sociedade. Fundamentam-se no direito coletivo e

não no direito individual.

Outra característica era a exclusão da sociedade civil na formulação e

implementação das políticas e do controle das ações governamentais. A

implementação dos programas e a alocação dos recursos eram influenciadas pela

relação entre políticos e clientela.

Para Campos (1998, p.2), a descentralização de poder para os municípios

(processo de municipalização) e a instalação de Conselhos e Conferências de

Saúde

estão entre os principais dispositivos sugeridos pelo SUS para alterar o

funcionamento burocrático do Estado. Ainda que para lograr algum grau de

participação popular ou de municipalização haja dificuldades imensas, estas

medidas parecem insuficientes tanto para alcançar os objetivos do SUS,

quanto para diminuir o alto grau de alienação que se constata entre a

maioria dos trabalhadores.

Assim, as políticas públicas são instrumentos de desenvolvimento e o

Estado é uma organização legitima na programação dessas políticas. No entanto, é

evidente que em um país repleto de desigualdades, com interesses privados tão

fortemente incrustados em um Estado que poucas vezes esteve a serviço das

classes populares, a luta pela Reforma Sanitária Brasileira seria longa e penosa e

estava apenas começando. Muito embora tenham sido alcançados grandes avanços

na construção de um sistema de saúde mais democrático, eqüitativo e universal,

existia ainda um longo caminho de luta a percorrer, o que ancora/justifica o exposto

por S1 em relação à administração Municipal de 1985/1988.

100

3.2.2 A Integralidade no Atendimento em Saúde

A integralidade da assistência apareceu com força nos debates desde a

década de 1970, evidenciando a necessidade de atendimento dos problemas de

saúde individuais e coletivos, cuidando da qualidade da saúde e não apenas das

doenças ou situações de risco de vida.

O termo integralidade tem sido utilizado para designar uma das diretrizes

básicas do SUS. Embora o texto constitucional não utilize esse termo, ele se

expressa, no artigo 198, inciso II: “atendimento integral, com prioridade para as

atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 1988).

A garantia da eqüidade de acesso passa pelo conceito de integralidade. Os

programas tradicionais de saúde pública e as ações orientadas para segmentos

específicos da população devem também ser direcionados para o conceito de

integralidade, defendendo-se o fortalecimento do município na gestão de toda

política de saúde. Deste modo, a integralidade deve ser colocada como questão

central e fio condutor para a construção do modelo de atenção à saúde e para a

atuação dos profissionais que a compõem, sem discriminação de qualquer natureza.

A noção de integralidade, incorporada ao sistema de saúde como princípio,

está presente em vários níveis das discussões e das práticas da saúde, ela

apresenta diferentes sentidos para análise. Ela (a integralidade) perpassa pelo

comportamento dos profissionais isoladamente e em equipe, pelas relações dessas

equipes com a rede de serviços como um todo, pela formação dos profissionais,

pelas políticas públicas e por um sistema coletivo preparado para ouvir,

compreender e, a partir disso, atender às demandas e necessidades dos cidadãos.

101

3.2.2.1 A Organização do Setor de Saúde

Um dos sentidos da integralidade relaciona-se mais diretamente com a

organização dos serviços e das práticas de saúde. A organização dos serviços em

saúde vai determinar, em grande parte, a direção das ações, que tanto podem

dissociar medicina curativa de medicina preventiva como podem integrar estes dois

campos de atenção em saúde.

Hoje se critica muito um traço predominante do modelo assistencial: a

assistência médica centrada nos hospitais. Se a assistência médica centrava-se nos

hospitais, também havia uma marcante distinção entre serviços de saúde pública e

serviços assistenciais. A população precisava dirigir-se a diferentes unidades de

saúde conforme suas necessidades dissessem respeito à assistência médica ou às

práticas de saúde pública. Hoje, com a nova política de saúde, espera-se que estas

dimensões sejam desenvolvidas em conjunto.

A primeira administração municipal aqui estudada, 1985-1988, coincide com

o momento histórico em que o Movimento Sanitário Brasileiro toma visibilidade

nacional na luta por reformas no campo da saúde. Ponta Grossa, nesse período,

quanto à organização do setor de saúde, iniciava o processo de implantação das

Ações Integradas de Saúde (AIS) e uma experiência em medicina comunitária

conforme relata o Secretário de Saúde daquela administração:

“tomamos uma atitude

que os chineses tomaram na época que chamavam os ‘médicos de pés descalços’ que iam até à

população. Era um programa voltado à população carente”

(S1).

Sobre esse assunto, Es diz: “

Nessa gestão, de 85 a 88, as AIS foram bem

trabalhadas no município de Ponta Grossa, inclusive com a vinda para o município de uma

equipe de médicos, enfermeiros que começaram a fazer, nas unidades de saúde da época, um

102

trabalho”. Segundo este mesmo profissional, a característica das ações na época era

do “médico trabalhando o dia inteiro no posto, com enfermeiro”, além disso, “já tinha

também uma organização na parte do Serviço Social e de auxiliares de enfermagem nos

postos. Nessa época ainda não tinha os Agentes Comunitários de Saúde, mas já tinha um

trabalho voltado ao atendimento das pessoas, com delimitação de clientela

, com população

adscrita

já em várias unidades de saúde da cidade”.

Era o principio de uma organização do setor de saúde em nível municipal,

dentro do que vinha propondo o Movimento de Reforma Sanitária e que viria a se

consolidar, ainda no período daquela gestão municipal, na Constituição Federal de

1988 e nas legislações posteriores. Constituía-se como uma organização do setor

de saúde bem próxima, em objetivos, do que é proposto hoje pela política de saúde

via estratégia Saúde da Família.

Na administração seguinte, 1989/1992, já havia sido promulgada a nova

Constituição e, com ela, a institucionalização do SUS e, em seguida, as Leis

8.080/90 e 8.142/90 que regulamentam a operacionalização do sistema de saúde,

abrangendo a definição de saúde/doença preconizada pelo Movimento Sanitário

Brasileiro. Segundo Inojosa e Junqueira (1997), definição esta que se contrapõe ao

modelo de atenção à doença, requerendo consideração de outras políticas como a

educação, habitação, renda e mesmo a política econômica. Uma visão de saúde

e/ou doença como conseqüência de múltiplas determinações.

Assim, essa segunda administração aqui estudada aconteceu no momento

em que toda a luta pela Reforma Sanitária Brasileira, os princípios por ela

Delimitação de clientela – como se tem atualmente: “População que reside em uma determinada

área delimitada para cada Agente Comunitário de Saúde” (Es). Entretanto, na fala do Es, no período

citado, não se tem clareza dos critérios utilizados para tal delimitação.

População adscrita: “é a população que tem como referência determinada Unidade Básica de

Saúde” (Es).

103

difundidos, tomaram forma no plano legal. Porém, a organização do setor de saúde

seguiu direção diversa da administração anterior, ou seja, não deu continuidade ao

trabalho de saúde comunitária iniciado e tão pouco a implementação das Ações

Integradas de Saúde (AIS), dentro dos propósitos da Reforma Sanitária.

Na administração 1989/1992

“Nós tínhamos que construir uma rede de unidades

de saúde, que foi constituída, e tínhamos que mudar uma série de serviços de atividades

necessitadas. Criamos o Pronto-Socorro Municipal, porque o atendimento na urgência e

emergência era uma das grandes carências da cidade. No próprio complexo do hospital nós

criamos o Centro Municipal de Especialidades, que era outra carência; a cidade era sensível

por um Centro Regional de Especialidades, e havia muita carência em termos de recursos

humanos, criamos o centro municipal para incrementar este atendimento; criamos um

laboratório geral, também dentro do complexo, que incrementou bastante a realização dos

exames complementares e serviços auxiliares de terapia. Montamos na época – era bom e hoje

está desatualizado – o Centro Radiológico nesse complexo e montamos também o Centro de

Atenção à Saúde Mental, Centro Melo Neto que, posteriormente, foi desativado. Tudo isso

fazia parte daquele complexo do Pronto-Socorro. E no próprio Centro de Ação Social uma

série de serviços complementares à saúde e, principalmente, destinados à Assistência Social,

que nos pensamos já na época

(S2).

Como se observa na fala do Secretário de Saúde da Administração

1989/1992, a ênfase na organização do setor de saúde está na reforma, ampliação e

atendimento hospitalar. A criação do Pronto Socorro, do Centro Regional de

Especialidades, do Laboratório, do Centro Radiológico e do Centro de Atenção à

Saúde Mental, são procedimentos, sem dúvida, indispensáveis para o atendimento

104

de urgência/emergência e no auxílio a diagnósticos mais precisos. No entanto, não

são referendados na fala do Secretário S2, programas de saúde preventiva; apenas

refere-se a serviços complementares, em especial, os destinados à assistência

social.

Na administração seguinte, 1993/1996, persiste o modelo de organização da

administração imediatamente anterior, conforme diz o Secretário de Saúde: “

primeiros quatro anos da gestão do

[prefeito] Paulo Cunha Nascimento, o Pronto Socorro

funcionou de modo adequado, tendo sido implantado o serviço de trauma e ortopedia,

inaugurando, portanto, esse tipo de atendimento. As pessoas eram recebidas no saguão de

pré-consulta com o atendimento social e de médico com

pouca

espera. Fazíamos um

atendimento de especialidade na parte dos fundos do hospital onde havia sido uma antiga

maternidade do Hospital São Lucas. Foi construída a Unidade de Saúde Prof. Dr. Mario

Braga de Abreu na Vila Liane, com 1.200 m de área construída, onde a finalidade era fazer

um atendimento de urgência em várias especialidades, retirando esse tipo de atendimento do

Pronto Socorro. Foi construído o Hospital da Criança ‘Prefeito João Vargas de Oliveira’,

com 2.660 metros de área construída, sem verbas do governo federal ou estadual, apenas com

as atitudes do município de Ponta Grossa. Foram aumentadas e recuperadas várias

Unidades de Saúde. Fizemos um esforço muito grande adquirindo medicação da FURP - da

Fundação de Remédios Popular de São Paulo – onde se comprava remédio com preços

significativamente mais baratos, em torno de até 40%, e pudemos colocar medicação com

mais de 80 itens de remédios em todas as Unidades de Saúde. Recrutamos serviços de

Endoscopia, de Radiologia, quando adquirimos dois aparelhos de Raio X e colocamos um no

Hospital da Criança e outro no Pronto Socorro, facilitando os diagnósticos que necessitavam

105

de estudo radiológico, inclusive com estudo de Raio X com contraste no aparelho urinário e

no aparelho digestivo. Foi adquirido o aparelho de ultra-som, onde as gestantes faziam o

acompanhamento da gestação com este tipo de exame. Os exames complementares eram feitos

num laboratório aonde hoje, ou antigamente era a Saúde Pública, com um laboratório

exemplar. Foi criado o serviço de Fisioterapia, também no centro da antiga Saúde Pública. O

relacionamento com os hospitais foi de importância vital, porque pudemos conceder à Santa

Casa a aparelhagem para a UTI, no valor de U$ 100.000, bem como o Hospital Bom Jesus.

Ao Hospital Vicentino foram doados aparelhos em torno de U$ 30.0000, ao Hospital

Evangélico também alguma coisa significativa, proporcional à sua atividade. Para a antiga

Maternidade Santana, nos últimos meses do governo Paulo Cunha Nascimento, foi colocado

algum tipo de incremento econômico ou financeiro. Portanto, nós achamos que foram

atividades que, durante os quatro anos de gestão do Paulo Cunha Nascimento,

impulsionaram o atendimento da saúde em nossa cidade, e atendíamos a região”

(S3 – grifo

derivado da ênfase na fala do entrevistado).

Na administração anterior (1989/1992), como já citado, foi criado o Pronto

Socorro Municipal, assim, na administração seguinte, 1993/1996 havia duas

estruturas hospitalares no Município: o Pronto Socorro Municipal e o Hospital da

Criança. Sobre este aspecto, Es destaca:

“mesmo não estando numa forma de gestão

que era da gestão do serviço hospitalar, porque nessa época da implantação do SUS, tinha lá

uma NOB

[Norma Operacional Básica da Saúde] 01/93 ou 96 dizendo qual era a forma

de gestão; então, Ponta Grossa estava na gestão parcial, tinha municípios que estavam na

gestão semiplena que recebiam recursos para fazer a gestão inclusive da assistência

hospitalar. Como Ponta Grossa estava na gestão parcial, ele só recebia no pleno para os

106

hospitais, pelos serviços que ele prestasse, e você sabe que hospital custa muito caro e o que se

remunerava pelo SUS para os hospitais não era suficiente para manter esses hospitais, então,

havia um aporte de recursos muito grande do orçamento do município para estas duas

instituições hospitalares públicas e isso em detrimento da atenção básica. Então, desde essa

época já tinha nitidamente o modelo de assistência implantada no município, era um modelo

hospitalocêntrico que privilegiava esses dois hospitais, e isso permaneceu até os dias de hoje,

a gente vê que grande parte dos recursos – o município continua até hoje na gestão plena da

atenção básica, mas que não é gestor da área hospitalar, mas mantém dois hospitais, e isso

daí traz um custo muito grande financeiro para a manutenção – que poderiam estar sendo

aplicados na atenção básica. Então, o que marcou foi a concentração no atendimento

hospital, sempre”

Para os municípios, a NOB SUS nº 01/93 estabeleceu três condições de

gestão: Gestão Incipiente do Sistema Municipal, Gestão Parcial do Sistema

Municipal e Gestão Semiplena do Sistema Municipal.

a) Condição de Gestão Incipiente do Sistema Municipal

– caberia ao

município:

- assumir imediata e progressivamente a responsabilidade sobre a

contratação e autorização do cadastramento de prestadores, programar e autorizar

internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais, e controlar e avaliar os

serviços públicos privados;

- demonstrar disposição e condição de assumir o gerenciamento das

unidades ambulatoriais públicas existentes no município, desenvolvendo ações

básicas de saúde, nutrição, educação, vigilância sanitária e epidemiológica e

aquelas ligadas à saúde do trabalhador.

107

Nesta condição o município receberia apenas o recurso correspondente aos

serviços realizados pelas próprias unidades, adicionados aos recursos do Fator de

Apoio à Municipalização (FAM).

b) Condição de Gestão Parcial do Sistema Municipal – caberia ao município

assumir na íntegra as responsabilidades previstas na condição anterior, recebendo,

mensalmente, além dos recursos provenientes da fatura de seus serviços e dos

recursos do FAM, recursos financeiros correspondentes à diferença entre o teto

estabelecido para custeio de todos os serviços de saúde realizados no município e o

gasto efetivamente realizado.

Com relação ao Fundo de Apoio à Municipalização, conforme Carvalho et al

(2001, p. 46), “na prática, porém, esta diferença nunca foi repassada aos municípios

que assumiram esta modalidade de gestão”.

c) Condição de Gestão Semiplena do Sistema Municipal

– caberia ao

município, além das competências descritas na gestão parcial, assumir a completa

responsabilidade sobre a gestão da prestação de serviços: o planejamento,

cadastramento, contratação, controle e pagamento de prestadores ambulatoriais e

hospitalares, públicos e privados. Nesta modalidade, o município receberia

mensalmente um teto financeiro, estabelecido para o município pela CIB

aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde, através de repasse direto do Fundo

Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde.

Na época, esta (a gestão semiplena) foi “a única modalidade que de fato

representou a descentralização com autonomia para os municípios na organização

Conforme NOB-SUS 01/96, a Comissão Intergestora Tripartite (CIT) e a Comissão Intergestora

Bipartite (CIB), são instâncias básicas para a viabilização dos propósitos integradores e

harmonizadores, são os fóruns de negociação, integrados pelos gestores municipal, estadual e

federal. Por meio dessas instâncias e dos Conselhos de Saúde, são viabilizados os princípios de

unicidade e de eqüidade (BRASIL, 1996).

108

do sistema de saúde e, ao mesmo tempo, maior responsabilidade com o resultado

de suas ações” (CARVALHO et al, 2001, p. 47).

Apesar dos avanços conseguidos com a NOB nº 01/93,

três quartos dos recursos federais destinados ao custeio da assistência à

saúde ainda eram repassados através do pagamento por produção de

serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais

prestadores de serviços (CARVALHO et al, 2001, p. 47).

Para superar limites da descentralização contidos na NOB nº 01/93, surgiu a

NOB-SUS Nº 01/96. As principais mudanças dizem respeito à forma de repasses

financeiros, com transferência regular e automática fundo a fundo, possibilitando

autonomia aos municípios e Estados para gestão descentralizada.

A NOB/96 habilitava os municípios em duas condições: Gestão Plena da

Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. No processo de habilitação

às condições de gestão estabelecidas na NOB/96, eram considerados os requisitos

já cumpridos para habilitação nos termos da NOB nº 01/93, cabendo ao município ou

ao Estado pleiteante a comprovação do cumprimento dos requisitos introduzidos ou

alterados pela NOB/96, observando os seguintes procedimentos: para que os

municípios habilitados nas condições de gestão incipiente e parcial pudessem

assumir a condição plena da atenção básica definida na NOB/96, deveriam

apresentar a CIB determinados documentos que completam os requisitos para

habilitação.

a) Na Gestão Plena da Atenção Básica

, o município assume as seguintes

responsabilidades:

- gestão e execução da assistência ambulatorial (consulta médica em clínica

geral, pediatria e ginecologia, atendimento de enfermagem e atendimentos básicos

em odontologia), além das ações de vigilância epidemiológica e sanitária;

109

- gestão de todas as unidades básicas de saúde (públicas e privadas)

vinculadas ao SUS;

- autorização das internações hospitalares e procedimentos ambulatoriais

especializados;

- elaboração da programação pactuada e integrada; controle e avaliação da

assistência básica.

b) Na Gestão Plena do Sistema Municipal

as responsabilidades do município

são:

- gestão de todas as ações e serviços de saúde no município (ambulatoriais

e hospitalares);

- gestão de todas as unidades de serviços de saúde (públicas e privadas)

com vínculo ao SUS;

- controle, avaliação, auditoria e o pagamento das ações e serviços de

saúde no município;

- operar o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS

) e o Sistema de

Informações Ambulatoriais (SIA/SUS

);

- elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI)

;

Refere-se à Remuneração de Internações Hospitalares, que “consiste no pagamento dos valores

apurados por intermédio do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), englobando o

conjunto de procedimentos realizados em regime de internação, com base na Autorização de

Internação Hospitalar (AIH), documento este de autorização e fatura de serviços” (BRASIL, 1996,

p.21).

Refere-se à Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/Complexidade, o que

“consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do SIA/SUS, com base na Autorização

de Procedimentos de Alto Custo (APAC), documento este que identifica cada paciente e assegura a

prévia autorização e o registro adequado dos serviços que lhe foram prestados. Compreende

procedimentos ambulatoriais integrantes do SIA/SUS definidos na CIT e formalizados por portaria do

órgão competente do Ministério (SAS/MS)” (BRASIL, 1996, p. 21).

A NOB/96 cria a necessidade de realização de uma programação Pactuada e Integrada entre

municípios e com a participação do gestor estadual. A elaboração da PPI deve se dar num processo

ascendente, de base municipal, configurando também a responsabilidade do Estado na busca da

crescente equidade, da qualidade da atenção e na conformação de uma rede regionalizada e

hierarquizada de serviços.

110

- administrar oferta de procedimentos de alto custo/complexidade para os

quais é referência.

A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/02 atualiza

as condições de gestão estabelecidas na NOB-SUS 01/96. A NOAS-SUS 01/02

estabelece o processo de regionalização dos serviços de saúde, cria mecanismos

para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e procede à atualização dos

critérios de habilitação de estados e municípios. A partir da publicação desta Norma

os municípios poderão habilitar-se em duas condições: Gestão Plena da Atenção

Básica Ampliada

e Gestão Plena do Sistema Municipal

Diz ainda que todos os municípios que vierem a habilitar-se na Gestão Plena

do Sistema Municipal, nos termos da NOAS-SUS 01/02, estarão também habilitados

na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, cabendo à Secretaria Estadual de

Saúde a gestão do SUS nos municípios não habilitados, enquanto for mantida a

situação de não habilitação.

Segundo Es, o Município de Ponta Grossa se encontrava (e ainda se

encontra) habilitado na Gestão Parcial do Sistema Municipal (NOB 01/93) que

corresponde hoje a Gestão Plena da Atenção Básica (NOB nº 01/96). A

porcentagem do orçamento municipal destinado para a saúde destina-se para

aplicação na atenção básica. Desta forma, como o recebimento dos recursos do

fundo nacional para o atendimento hospitalar era mediante prestação de serviços,

A Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) se refere à ampliação do acesso e da

qualidade da atenção básica. São definidas como áreas de atuação estratégicas mínimas para

habilitação na condição de GPABA: o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase, o controle

da hipertensão arterial, o controle da diabete mellitus, a saúde da criança, a saúde da mulher e a

saúde bucal (BRASIL, 2002).

Segundo a NOAS-SUS 01/02, os municípios que vierem a ser habilitados em Gestão Plena do

Sistema Municipal, estarão também habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada

(BRASIL, 2002).

111

parte dos recursos do orçamento municipal passava a atender à demanda

hospitalar, ou seja, manutenção dos dois hospitais do Município.

Quanto ao orçamento municipal, a proposta da Emenda Constitucional nº 29

(PEC-29), aprovada em meados do ano 2000, determinava que:

- a União teria que agregar 5% a mais ao orçamento da saúde com base no

repasse de 1999. O reajuste ficaria atrelado à variação nominal do Produto Interno

Bruto;

- os Estados teriam que gastar, no mínimo, 7% dos seus orçamentos com

saúde, sendo que esse percentual deveria chegar a 12% até 2004;

- os municípios comprometeriam 7% dos seus orçamentos com saúde,

chegando a 15%, também em 2004.

A Reforma Sanitária não pode ser pensada sem investimentos necessários à

ampliação da rede pública dos serviços, mas também em recursos humanos para

atender a demanda dessa nova política e na atenção básica. “A Reforma Sanitária é

um processo que passou pelas AIS e SUDS, ainda que não se confundisse com os

mesmos [...] e não se restringe a uma reforma administrativa” (PAIM, 1997, p. 15).

A administração seguinte, 1997/2000, foi do Prefeito Jocelito Canto e, em

relação à organização do setor de saúde, Es relata:

“Na administração do [prefeito]

Jocelito, foi a manutenção dessas unidades [de saúde] funcionando e um investimento

grande no Pronto Socorro, mas ainda se mantendo a rede de postos de saúde, atendendo

minimamente, grande concentração de recursos nos hospitais. Manter a estrutura do

Hospital Municipal, foi a grande bandeira deste

[prefeito] em toda a gestão”.

Naquela administração já existiam os Agentes Comunitários de Saúde

(ACS), mas, segundo o Profissional da área de saúde Es,

“sem recursos”. Isto porque

112

“os dois hospitais vinham já consumindo grande parte dos recursos que eram destinados para

a saúde, então, dos 20% do orçamento do município destinado para a saúde se usava metade

desse valor para manter os dois hospitais

[Pronto Socorro Municipal e Hospital da

Criança], então ainda, mesmo com a intenção de reverter o modelo para atenção básica, teve

muita dificuldade por questões financeiras”

(Es).

A seguir, apresentaremos alguns dados de implantação dos ACS/PSF na

Região dos Campos Gerais, no período de 1997 a 1999, que nos permitem

visualizar o Município de Ponta Grossa em relação a outros municípios de pequeno

porte da região.

PACS implantados na Região dos Campos Gerais a partir de junho/1997

REGIONAL MUNICIPIO Nº REGIÃO

URBANA

Nº REGIÃO

RURAL

NUMERO

DE ACS

3 Arapoti 8 7 15

3 Piraí do Sul 5 0 5

3 Ponta Grossa 9 0 9

3 São João do Triunfo 10 2 12

4 Inácio Martins 5 8 13

4 Teixeira Soares 2 6 8

21 Telêmaco Borba 31 - 31

Secretaria de Estado da Saúde -a, 1998 - F\USERS\GPC\SUB-AREA\PACS XLS

Relação dos municípios com ACS Implantados na macro Região Campos Gerais Dez/1998.

REGIONAL MUNICIPIO Nº REGIÃO

URBANA

Nº REGIÃO

RURAL

Nº ACS

Arapoti 9 9 27

Castro - - 28

Ivaí - - 6

Jaguariaiva - - 30

Pirai Do Sul 5 0 5

Ponta Grossa 7 0 204

São João Do Triunfo - - 12

Guamiranga - - 9

Imbituva - - 30

Mallet - - 12

Rebouças - - 5

Teixeira Soares 2 6 13

Imbau - - 5

Telêmaco Borba 22 0 40

Tibagi - - 41

Ventania - - 6

Secretaria de Estado da Saúde,1998. Curitiba, 1998. F C:\Meus Documentos\Cobertura de ACS

Observação: no quadro acima, onde aparece o traço ( - ) é sem informação.

113

Municípios com Saúde da Família - Região dos Campos Gerais / 1999

REGIONAL MUNICIPIO Nº EQUIPES

Arapoti 4

Castro 4

Ivaí 1

3ª Ponta Grossa 0

Rebouças 1

Telêmaco Borba 1

Fonte: Secr. de Estado da Saúde, 1999 C:\Meus Doc\ Cobertura de ACS - por macro xls.

Como podemos perceber através dos dados, o número de ACS para o

Município é inexpressível, o que ancoram a fala de Es quanto à falta de recursos

financeiros para a atenção básica. Recursos que, possivelmente, eram destinados

para suprir a demanda hospitalar.

A quinta administração municipal aqui estudada compreende o período de

2001/2004, do Prefeito Péricles de Holleben Mello. Segundo o Secretário de Saúde

dessa administração, para reorganizar o setor de saúde foi realizada “

Uma análise

diagnóstica do modelo vigente, mostrou a necessidade de mudanças, tendo em vista as

seguintes constatações: 1) das 51 unidades de saúde instaladas, apenas 26 estavam em

operação; 2) demanda de pacientes maior que a oferta de serviços, gerando largas filas de

esperas nas UBS

[Unidades Básicas de Saúde] e áreas de especialidades; 3) insuficiência

de recursos humanos para atender demanda de serviços e/ou para preenchimento dos postos

de trabalho existentes; 4) o modelo de atenção era focado no assistencialismo, sem priorizar a

prevenção, ações educativas, sem análise de diagnóstico epidemiológico da população, sem

mecanismos de controle de qualidade, portanto, era um modelo de ‘medicina curativa’

baseada no atendimento de pacientes em filas de espera sem existir resolutividade dos

problemas, devido à inexistência de programa de saúde focando o paciente; 5) não existia

programa de saúde comunitária (PSF), o que não permitia diagnósticos epidemiológicos por

114

região demográfica; 6) não havia priorização das ações e repasse de recurso municipal aos

programas de atenção primária; 7) mais de 50% dos recursos destinados à saúde eram

destinados ao custeio de atenção secundária e terciária, mostrando desvirtuamento das

atenções que definem a atenção primária como responsabilidade do município, e sua

prioridade; 8) não existia programa de qualificação profissional, para capacitação dos

profissionais de saúde; 9) não existia comprometimento dos profissionais de saúde/servidores

municipais com a comunidade atendida; no caso dos médicos da UBS

[Unidade Básica de

Saúde], a maioria cumpria jornada de trabalho por períodos curtos em várias comunidades;

10) em resumo, a inexistência de programas de saúde transformou os serviços de saúde em

pontos de atendimentos das demandas existentes; a não capacitação profissional e o não

comprometimento dos profissionais de saúde com o resultado, o seu não envolvimento com a

comunidade, acarretaram em baixa resolutividade do sistema, onerando os custos por

desperdício e duplicidade de atendimento”

(S5).

O diagnóstico da organização do setor de saúde, a que se refere S5, levanta

alguns pontos em relação às três administrações anteriores (1989/1992 – 1993/1996

– 1997/2000), entre eles a ênfase na medicina curativa e com esparsas ações em

medicina preventiva ou em atenção básica. Porém, não se pode afirmar, conforme

declara S5, que nas administrações anteriores não existiam profissionais/servidores

comprometidos com a saúde; como também, da mesma forma, não se poderia

afirmar que na sua gestão (2001/2004) todos os profissionais foram comprometidos

com a saúde. O que se pode ter é um engajamento maior de profissionais/servidores

em uma ou outra administração, quando são proporcionadas melhores condições de

trabalho, melhores salários e o reconhecimento de cada especificidade profissional,

na condução de uma política pública.

115

A partir de um diagnóstico da realidade, segundo o Secretário de Saúde S5,

“A base das mudanças priorizaram as seguintes diretrizes: atenção básica, com foco nas

ações preventivas, educativas (pré-natal, parto humanizado); implantar programas em

parceria com a União e Estado, como o PSF, inclusive para aporte de recursos financeiros

para seu custeio; garantir o acesso aos serviços, universalizando/democratizando, começando

com a revitalização das UBS e operacionalizando as unidades desativadas; investir em

programas de tratamento e capacitação profissional como cursos/jornadas de enfermagem,

farmacêuticas, etc.”.

Enquanto nas administrações 1989/1992, 1993/1996 e 1997/2000, os

investimentos priorizavam a atenção secundária e terciária, a administração

2001/2004 passou a priorizar a atenção primária (básica). Nesse sentido, se

analisarmos as competências das gestões municipais, anteriormente citadas através

das Normas Operacionais Básicas da Saúde, Ponta Grossa se encontrava (e se

encontra) na modalidade de Gestão Plena da Atenção Básica, isto é, sua

responsabilidade era, e continua sendo, com a atenção primária, ficando o

atendimento de média e alta complexidade para a instância de gestão estadual.

Na administração de 2001 a 2004, a organização do setor de saúde levou a

ações que priorizam a atenção básica e medidas preventivas em saúde. Foram

criadas, no Município de Ponta Grossa, as primeiras equipes do Programa Saúde da

Família, programa este instituído oficialmente pelo Ministério da Saúde em 1994,

quando foram formadas as primeiras equipes Saúde da Família no país.

Conforme o Secretário de Saúde daquela administração (2001/2004), “

Com

relação às deficiências de atenção secundárias e terciárias, onerosas, não havia recursos

municipais suficientes para investimento/custeio destes serviços; buscaram-se parcerias com

116

União/Estado/iniciativa privada para aumentar a oferta de leitos hospitalares, aumentando

o número de leitos de UTI adulto, de 16 para 40; criação da primeira UTI neonatal da

região, com seis leitos. Também em parceria com o governo do Estado, obtivemos recursos

para reforma e ampliação do Pronto Socorro, do Hospital da Criança, das Unidades Básicas

de Saúde, implantação de 15 equipes do PSF e ampliação do mesmo, para implantação do

SAMU

[Serviço de Atendimento Móvel de Urgência]; com recursos federais iniciou-se a

implantação do primeiro CAPS – Centro de Atenção Psicossocial/álcool e droga e recebemos

ambulâncias para o SAMU”

(S5).

Segundo o profissional Es

, “a administração do [prefeito] Péricles, tentou

resgatar o atendimento da rede ambulatorial com a implantação do Programa Saúde da

Família, Agente Comunitário; retomar, porque na administração do

[prefeito] Jocelito já

tinha Agente Comunitário de Saúde, mas sem recursos, porque os dois hospitais vinham já

consumindo grande parte dos recursos que eram destinados para a saúde, então, se buscou os

recursos externos para implantação do Programa Saúde da Família, ampliação do Agente

Comunitário de Saúde, recursos para melhorar a estrutura física dos postos de saúde, que

desde a gestão do

[prefeito] Wosgrau [1989/1992] nunca mais tinha sido feito investimento

em melhoria, em reforma e ampliação dos postos de saúde

”.

Nesses termos, da administração municipal de 1985/1988, que iniciou um

trabalho semelhante ao que veio a se constituir no PSF, antes mesmo da

legalização do SUS, Ponta Grossa só veio a ter novamente um trabalho em saúde

comunitária, com ACS em 1997 e, na administração que se iniciou em 2001, com a

implantação das primeiras Equipes Saúde da Família.

117

A administração atual do Prefeito Pedro Wosgrau Filho teve início em 2005

e, nela, as perspectivas de organização do setor de saúde são: “No planejamento

para esta gestão existe a reforma e ampliação do Pronto-Socorro. O Pronto-Socorro tem que

voltar a ter uma resolutividade. O paciente que entrar no Pronto-Socorro depois da reforma

vai ter a situação resolvida, ele

[o Pronto-Socorro] vai deixar de ser o entreposto que ele é

hoje; vai voltar a ter UTI, e uma série de modificações vão acontecer, vai ter tomografia

computadorizada, e tudo isso vai fazer parte da reforma do Pronto-Socorro. O Hospital da

Criança foi feito no tempo do prefeito Paulo Cunha Nascimento

[administração

1993/1996], ele vai ter Centro Pediátrico vai ter Centro Cirúrgico funcionando e vai ser um

hospital de referência em termos de pediatria para uma região muito grande aqui do Paraná,

Ponta Grossa hoje não tem um hospital de pediatria, já é o único e vai crescer e vai melhorar,

vai ter uma eficiência muito maior; e outros programas virão, os CAS – Centro de

Atendimento á Saúde – que vão controlar 14, 15 unidades de saúde cada um, vão ter

atendimento de urgência/emergência e vão ser referência às unidades de saúde e vão

desafogar o Pronto-Socorro. Então, o Pronto Socorro vai ter condições de funcionar muito

mais como um hospital sem ter que atender a porta porque a porta vai passar para os CAS.

Então, tem todo um sistema de saúde sendo feito e refeito e reorganizado para que a saúde

volte a funcionar em Ponta Grossa”

(S2).

O Secretário de Saúde S2, ao enfatizar uma série de modificações no

Pronto-Socorro Municipal, afirmando que com essas modificações os

usuários/pacientes terão seus problemas resolvidos, expressa um discurso até certo

ponto ideológicamente comprometido. Se analisarmos a crise que a saúde enfrenta

hoje, em nível nacional, em diferentes sentidos: de recursos, de controle, de

118

gerenciamento, de recursos humanos; seria muito otimismo pensar que, a partir de

uma instituição hospitalar que disponibilize serviços de saúde em um sistema de

atendimento universal, os usuários teriam todos os seus problemas resolvidos;

mesmo porque não seriam satisfeitas, no Pronto Socorro Municipal, todas as

necessidades em saúde.

Para alguns pensadores da área, a exemplo de Barbosa (1997, p. 147), os

hospitais públicos brasileiros estão envolvidos em um quadro de crise em que

seus dirigentes tornam-se meros personagens [...] por se verem limitados em

suas práticas cotidianas, ao mesmo tempo em que os obstáculos se repetem

e se acumulam. Enfrentam uma dificuldade em que as ações programadas

são exceções

Diz ainda Barbosa (1997) que os hospitais públicos sofrem condicionantes

pelo fato de comporem o quadro do SUS. Um desses condicionantes é a

uniformidade de regras extensivas a todas as organizações, desconsiderando,

muitas vezes, as suas especificidades.

Também, no caso do SUS, as organizações públicas têm o dever de prestar

atendimento, o que não acontece no setor privado, eliminando, assim, a

possibilidade de selecionar clientela e os problemas a atender. Isso leva a entender

que dificilmente as necessidades em saúde da população usuária serão amplamente

satisfeitas e, como diz Barbosa (1997), que as ações programadas serão realizadas

em sua plenitude.

A importância representada pelo Pronto Socorro Municipal à atual

administração, a atenção direcionada a ele atualmente, é também reafirmada no

seguinte depoimento:

“Se você projetar o Pronto-Socorro que existe hoje em relação à

realidade anterior, é um desastre. Na época em que foi construído, por exemplo, não existia

nem ressonância magnética e nem tomografia computadorizada; o Pronto-Socorro não tem

119

ainda, mas devia ter, dentro do planejamento que nós temos agora; a UTI daquela época era,

comparada com a UTI de hoje, uma carroça, mas era o que existia de moderno na época, e a

UTI que existia na época existia também no Pronto-Socorro, hoje não tem nem aquela UTI

velha muito menos uma UTI atualizada; e aí você vê que o Pronto-Socorro que existia

antigamente se transformou num ‘postão’ de saúde, o Pronto-Socorro hoje nem interna gente,

nem resolve problemas. O Pronto-Socorro hoje é um entreposto de pacientes; essa é a

realidade de hoje, naquela época

[1989/1992, administração anterior do Prefeito

Wosgrau] o Pronto-Socorro entrou para resolver urgência e emergência, ao longo do tempo

ele não recebeu atualização, não recebeu investimento, não recebeu manutenção, não cresceu,

ficou parado no tempo e foi transformado num ‘postão’ de saúde, infelizmente, é só um

exemplo da situação”

(S2).

E ainda quanto ao Pronto Socorro, criado na gestão anterior do atual prefeito

(1989/1992), continua a ter atenção especial na administração 2005/2008, tanto que

os investimentos que não são destinados a esta instituição, como a criação dos

CAS, têm, aparentemente, o objetivo de “desafoga-la”, a exemplo de assistência

médica que não se caracteriza em atendimento.

3.2.2.2 Práticas Preventivas/ Curativas

O principio da integralidade, em seu sentido de organização das práticas

corresponde a uma crítica à dissociação entre as práticas de saúde pública e as

práticas assistenciais, entre as práticas preventivas e curativas.

Como vimos anteriormente, o Movimento Sanitário difundiu um pensamento

crítico ao modelo de saúde hegemônico, até então vigente, fazendo com que

120

surgisse em nível nacional, experiências de políticas alternativas que deram origem

à medicina simplificada.

Conforme Gerschman (1995, p.71), as políticas alternativas de saúde,

através de experiências comunitárias das décadas de 1970/1980, tinham, como

princípio,

a simplificação dos cuidados de saúde, de maneira que estivessem ao

alcance da comunidade através da atenção primária, sem instrumental de

alta complexidade e com participação de agentes de saúde da própria

comunidade e a supervisão e adestramento dos profissionais de saúde.

Ponta Grossa, no período que abrange a primeira gestão municipal aqui

estudada (1985-1988), estava inserida nesse contexto maior do movimento nacional

pela saúde em prol de mudanças do modelo de atenção vigente, iniciando no

município uma experiência em medicina comunitária (com os denominados médicos

“de pés descalços” que iam até a comunidade), se integrando num dos princípios

que o Movimento Sanitário Brasileiro vinha propondo: a Integralidade da assistência.

Segundo S1, essa experiência com médicos que tinham “uma formação mais simples,

mais da prática. Esses médicos chineses eram formados de uma maneira mais simples que os

médicos que aqui existiam, com uma melhora que nós fizemos; na época nós contratamos a

Fundação Oswaldo Cruz que veio a Ponta Grossa, às expensas da Prefeitura, prestar

formação a todos os médicos da Secretaria de Saúde que tinham essa intenção. Essa filosofia

hoje culminou com o Programa de Saúde Familiar, quer dizer, nessa época tivemos o embrião

do Programa Saúde da Família aqui”

(S1).

Os médicos “de pés descalços”, também conhecidos como médicos

camponeses, foram profissionais da saúde instituídos pelo governo pós-

revolucionário chinês que organizou a China a partir de 1º de outubro de 1949.

121

O quadro sanitário da população chinesa era lastimável, as condições de

vida eram péssimas, o comércio, exportações de mulheres escravas para

prostituição era uma prática comum, a sífilis atingia índices alarmantes. A

esquistossomose e outras doenças transmitidas pela água assumiam proporções de

grandes endemias, como nos países subdesenvolvidos da África, Terceiro Mundo

(WIKIPÉDIA, 2006).

A formação mais simples, mais da prática dos médicos “de pés descalços” a

que se refere S1, está relacionada ao tempo de formação desses médicos, em

relação às escolas de medicina tradicionais.

A formação do médico camponês, no início da concepção dessa prática de

saúde, durava três anos de teoria e prática, em períodos intercalados. Os

aprendizes residiam, inicialmente por cinco meses, próximos à clínica–escola e, nos

períodos de colheita, voltavam para sua região de origem. Havia uma preferência na

seleção dos candidatos que possuíam níveis mais elevados de instrução formal,

além do conhecimento e participação na política socialista. Lá (na China), não havia

um sistema obrigatório de registro médico, incluindo os formados em escolas de

medicina e os práticos itinerantes que tinham aprendido com médicos das diversas

escolas/clínicas como auxiliares ou em relações “formais” de mestres discípulos

(WIKIPÉDIA, 2006).

No caso de Ponta Grossa, os médicos que aqui exerceram essa prática

vieram do Rio Grande do Sul e tinham a formação integral exigida para o exercício

da profissão. Porém, como a prática dos médicos “de pés descalços” implicava um

preparo maior do profissional para trabalhar nas comunidades, conforme modelo da

experiência chinesa, em que eram selecionados os candidatos que possuíam níveis

mais elevados de instrução formal, além do conhecimento e participação na política

122

socialista, os médicos que participaram do programa em Ponta Grossa, participaram

de cursos preparatórios ministrados pela Fundação Osvaldo Cruz, conforme relata

S1, capacitando-os para trabalhar na comunidade, diretamente com a população.

O Programa de Saúde Comunitária, iniciado naquela administração, tinha

uma perspectiva de atendimento à saúde semelhante ao que, na década de 1990,

veio a se constituir no PSF, “uma estratégia para o aprimoramento e consolidação

do SUS, cujo principal objetivo é reorganização da prática de atenção à saúde”

(BRASIL, 1996, p.2).

No entanto, quanto à saúde preventiva S1, ao se referir aos profissionais

que para cá vieram na sua gestão com o intuito de trabalhar na “saúde familiar” diz:

“Depois, na gestão seguinte, esse trabalho foi interrompido e me parece que até alguns desses

médicos foram embora de Ponta Grossa, não sei o que exatamente aconteceu depois”

A referida experiência do modelo chinês, denominada médicos “de pés

descalços”, iniciada no Município de Ponta Grossa, não foi a única. Conforme Lima e

Moura (2002), o Nordeste foi uma das primeiras regiões a implantar um projeto do

PACS (experiência que antecede o PSF), em 1991, por ser considerada a região

mais pobre do país, e deter, nos anos de 1980, uma alta taxa de mortalidade infantil.

Seus fundamentos encontram-se no Movimento Sanitarista e em experiências como

os médicos “de pés descalços”, da China, e similares em Cuba, Canadá e Inglaterra.

Sua lógica baseia-se na prevenção, voltada à informação de noções

básicas de higiene para o atendimento materno infantil e controle através de

registro da população atendida por visitas domiciliares. Posteriormente,

essas funções foram expandidas para prevenção de doenças e promoção

da saúde da comunidade (LIMA; MOURA, 2002, p. 8).

A proposta do SUS na Constituição Federal, promulgada no último ano

dessa administração (1985/1988), consolida o debate sobre a necessidade de um

novo modelo da assistência à saúde em que a medicina comunitária apresentava-se

123

como um modelo alternativo de prestação de serviço de saúde, como condição de

garantir igualdade e universalidade no atendimento, cujas experiências, como vimos,

já estava acontecendo.

Na administração municipal de 1989/1992, no plano de saúde preventiva, o

Secretário de Saúde destaca alguns programas realizados na época e, também,

salienta que alguns destes programas serão retomados na atual administração

(iniciada em 2005): “Montamos uma rede muito grande de saúde preventiva, montamos um

programa de puericultura e um programa de imunização, que foi um dos mais completos do

Brasil, chegamos a atingir 100% do índice vacinal das crianças. Implantamos o programa de

prevenção do câncer ginecológico, implementamos um programa do governo nacional que era

o programa ‘mãe coruja’ que incentivava o aleitamento materno e parto normal; um outro

programa baseado na unidade de produção de alimentos que também foi criado no governo,

na nossa gestão; naquele tempo a Secretaria de Saúde e Ação Social era uma só; nós criamos

um centro de produção de alimento que produzia leite de soja, macarrão, pão, entre outros

produtos; nós criamos o programa de alimentação da gestante; criamos a casa de nutrição

para atender as crianças desnutridas, que naquele tempo houve casos dramáticos de

desnutrição”

(S2).

Nesse sentido, alguns programas, os de caráter preventivo, têm efeitos

positivos para saúde da população. Campos (1997) salienta que programas de

saúde coletiva

com enfoque pontual têm demonstrado eficácia, tais como

vacinação, controle de mortalidade infantil ligada à desnutrição, diarréia ou

A Saúde Coletiva nasceu nos anos de 1960 no Brasil. Campo do conhecimento que se construiu a

partir de uma crítica à saúde pública tradicional. Uma das premissas básicas da Saúde Coletiva era a

de considerar as práticas em saúde como prática social e, como tal analisá-las. Ao fazê-lo, a Saúde

Coletiva foi reconfigurando o eixo de interpretação da medicina integral: o comportamento dos

médicos (as suas atitudes fragmentárias e reducionistas) (ELIAS, 1996).

124

enfermidades preveníveis por vacinação. O sucesso desses programas, segundo

Campos (1997), é inegável, no entanto, tem levado intelectuais a transformar essas

linhas de trabalho num modelo ideal e não como alternativa para o enfrentamento de

determinado problema, simplificando o processo saúde/doença.

Diz ainda que, mesmo quando a saúde coletiva atribui ao social a

determinação da saúde/doença ela faz com a suposição de que “somente por meio

da eliminação de um fator que originou um perfil de enfermidade, se conseguirá

mudar esse perfil. O que não é verdadeiro, felizmente” (CAMPOS, 1997, p. 117). Na

realidade o que houve foi, por exemplo, mudanças no índice de mortalidade infantil e

da incidência de poliomielite ou de sarampo, mas não houve mudanças de

distribuição de renda nessas comunidades ou municípios onde foram realizadas

essas intervenções pontuais. Para as ações de saúde impactar “nos determinantes

do processo saúde-doença é quase sempre tarefa impossível, mesmo porque esses

determinantes são múltiplos, embora não de peso equivalente” (CAMPOS, 1997, p.

118).

Por outro lado, em outras situações, Campos (1997) destaca que, pensar

ações apenas pela via da integralidade da atenção, tem impedido ações parciais que

poderiam resolver os problemas em questão. Assim, em saúde coletiva, deve-se

priorizar a atenção; é impossível vigiar tudo, é impossível prevenir tudo.

As ações de promoção da saúde não são específicas, produzem efeitos em

múltiplos processos saúde/doença, mas, fora daí, é necessário modelos de

intervenção para cada problema ou para cada grupo homogêneo de problemas.

Campos (1997) exemplifica dizendo que para a dengue é necessário um programa

nacional de controle; dentro dessa lógica não haveria um modelo melhor que o

outro.

125

Estarmos abertos à criação de soluções singulares, sem preconceitos, mas

também sem desconsiderar o estado da arte. Experiências anteriores,

saberes acumulados e as limitações do contexto institucional e político.

Fazer saúde, é a regra básica. O resto, estaria aberto à análise e ao exame

de alternativas. Sempre. (CAMPOS, 1997, p. 122).

Na Administração do prefeito Paulo Cunha Nascimento, que foi de 1993/1996,

o Secretário de Saúde se refere apenas a práticas de caráter curativo e emergencial,

como já vimos em falas anteriores.

Ao falar sobre o modelo flexneriano, diz Paim (1997, p. 21):

Dirigentes, empresários, trabalhadores de saúde, população e mídia

continuam reproduzindo tal paradigma ao reduzir o sistema de saúde a um

conjunto de estabelecimentos de assistência médico-hospitalar, centrados

no diagnóstico e na terapêutica alopática.

Observa-se nessa administração (1993/1996), como também na anterior a

esta, o destaque de uma visão hospitalocêntrica, privilegiando os postos de saúde,

os hospitais, laboratórios e a terceirização dos serviços de saúde, ou seja, a saúde

curativa em detrimento da preventiva.

Com relação à administração 1993/1996, diz o Líder Comunitário:

“O

[Prefeito] Paulo Cunha, por exemplo, ele falava muito em números: ‘não! a saúde melhorou,

o ano passado a gente fazia X número de exames e agora nós fazemos X’, mas sempre

elevando os números, o que eu achava um pouco contraditório, se fazia, por exemplo, 1000

exames e no outro ano fez 3000, você poderia dizer que piorou a saúde e não que melhorou,

pela lógica, mas ele sempre usava números”

(Lc).

No que se refere à administração do Prefeito Péricles de Holleben Mello, o

Secretário de Saúde dessa administração relata: “Ao assumir a gestão, o município

apresentava índice de mortalidade infantil superior a 21/1000 nascidos vivos, índice

superior à média do Estado; através de ações preventivas, como o Programa de Parto

126

Humanizado, incentivo ao aleitamento materno, ações de inclusão de gestantes no Programa

Pré-Natal, em parceria com a iniciativa privada, implantação da primeira UTI Neonatal,

que permitiu a redução deste índice para 13,4/1000 nascidos vivos no final da gestão”

(S5).

Naquela administração (2001/2004), pelo que se observa na fala do

Secretário de Saúde, os programas de saúde preventiva vinham acompanhados de

um processo de avaliação dos resultados, com a finalidade de dimensionar a

resolutividade das ações realizadas.

Estas avaliações também eram realizadas no processo curativo. Conforme

S5, “

Além dos indicadores oficiais (taxas de mortalidade), foram desenvolvidos indicadores

pontuais para análise de desempenho setorizado, por exemplo, para analisar o desempenho

do Hospital da Criança, passou-se a confeccionar análise de medias de permanência

hospitalar/paciente/doença, mortalidade e morbidade dos pacientes internados, taxa de

infecção, reuniões de discussão dos óbitos

[com a equipe envolvida]. No caso desta

instituição

[Hospital da Criança], o aumento da resolutividade reduziu o tempo médio de

permanência hospitalar, e permitiu aumentar a oferta de leitos, que proporcionou aumento

do número de internações em mais de 50%”

(S5).

Na análise do Engenheiro Sanitarista, com relação às práticas em saúde

curativa e preventiva, nas seis últimas administrações do município de Ponta

Grossa, “A gente teve andanças pela saúde comunitária em 85, aí em 86 a gente teve uma

desaceleração e muito mais assistência curativa; na gestão do

[Prefeito] Jocelito um pouco

ainda curativa, mas já buscando a assistência preventiva, até por conta do que ocorria no

nível nacional (o nível nacional estava trabalhando na perspectiva da municipalização),

127

então, o município não tinha como não também enveredar por esse caminho, só que sem

recurso; ações muito mais individuais do que coletivas”

(Es).

A NOB-SUS 01/96 estipulava os campos da atenção à saúde, encerrando

todo um conjunto de ações levadas a efeito pelo SUS em todos os níveis de

governo: a) o da assistência, em que as ações eram dirigidas às pessoas, individual

ou coletivamente e que prestava atendimento no âmbito ambulatorial e hospitalar, ou

outros, especialmente no domiciliar; b) o das intervenções ambientais, incluindo as

relações e as condições sanitárias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle

de vetores e hospedeiros e a operação de sistema de saneamento ambiental; c) o

das políticas externas ao setor que interferem nos determinantes sociais do

processo saúde/doença, tais como: políticas macroeconômicas, emprego, habitação,

educação, lazer e alimentação. Esta NOB assinalava ainda um conjunto de ações

que configuraram grupos clássicos de atividade na área de saúde pública agregadas

ao campo da assistência e outros ao campo das intervenções ambientais, de que

são partes importantes as atividades de vigilância epidemiológica e de vigilância

sanitária.

O processo de construção do SUS vem sendo, aos poucos, desenvolvido

com base na universalização, integralidade, descentralização e participação popular,

porém, o modelo assistencial ainda predominante é o caracterizado pela política

médica quase que exclusivamente biológica, individualista e hospitalar,

apresentando baixa cobertura e com elevado custo

, apesar de sua eficácia técnica

nas respostas pontuais de procedimentos curativos individuais, em especial nos

O modelo assistencial tradicional dissocia a medicina curativa da preventiva. Nesse sentido,

direciona as ações para a atenção secundária e terciária que envolve procedimentos de alta

complexidade, atendendo apenas a parcela da população que se encontra doente, com um alto

custo. Essa atenção não é desnecessária, pelo contrário, mas deve estar associada a programas de

prevenção ligados à saúde comunitária que, conseqüentemente tem uma cobertura mais abrangente

com baixo custo, diminuindo o atendimento hospitalar.

128

procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/Complexidade. Tal realidade vem

gerando alto grau de insatisfação para muitos gestores do sistema, para os

profissionais de saúde e para a população usuária dos serviços, tendo em vista a

baixa resolutividade das ações, como por exemplo, em relação a cirurgias eletivas,

horários de atendimento da rede, em que os usuários têm que se deslocar de

madrugada para conseguir atendimento.

Quanto à pergunta sobre quais campos da saúde devem ser priorizados nas

gestões municipais, o Secretário de Saúde da primeira administração aqui estudada,

1985/1988, diz:

“Eu acho que, embora esses departamentos sejam estanques, eles se

entrelaçam. Tem que existir uma política de saneamento básico, medicina preventiva, por nós

não termos esse tipo de saúde bem estruturado, bem organizado; como conseqüência, as

pessoas ficam doentes com mais facilidade e, por nós não termos saneamento básico, a

emergência do atendimento dessas pessoas passa a ser prioridade também. Então, tem que

fazer as duas coisas juntas, penso eu, você tem que melhorar o saneamento básico e a área de

medicina preventiva para, conseqüentemente, conseguir reduzir a medicina curativa, que é a

medicina dos hospitais. Todos nós vamos ter que morrer, independente de qualquer coisa,

mas, se você tiver um bom saneamento básico essas pessoas vão morrer do mesmo jeito, só que

vão ter maior longevidade, vão produzir mais, vão ficar mais tempo com você, com maior

bem-estar, com isso você gera uma redução muito grande dessas pessoas serem hospitalizadas

por saneamento básico, por acidente de trânsito, por acidente de trabalho. Tudo isso engloba

medicina preventiva; é preciso investir nisso”

(S1).

Ainda sobre este aspecto, o Secretário da administração seguinte,

1989/1992 e da atual administração iniciada em 2005 relata:

“Se você for dividir,

129

existem dois tipos de atendimento: a medicina preventiva e medicina curativa, o importante

em investir na medicina preventiva é que você evita uma série de situações, não todas, mas

uma série de situações existe em que você previne que o povo adoeça; não estou pensando na

diminuição de custos (existe também) estou pensando na diminuição de risco da população;

se eu puder evitar que você contraia um câncer, se eu puder evitar que você contraia sarampo,

contraia rubéola pelas vacinas, é melhor para você, você não corre

risco que é inerente a

qualquer patologia; por mais barato que possa parecer, as patologias, todas elas, encerram

um risco, e é evidente que é um gasto também; então é melhor para todo mundo, melhor para

o usuário, para a população que não adoece e melhor para o serviço público que gasta menos.

Mas, nem tudo é saúde preventiva, acidente eu não previno, doenças bacterianas eu não

tenho condições de prevenir; diabete, hipertensão, tudo isso não se previne, se trata e tem que

se tratar, aí é medicina curativa e tem que receber a mesma atenção que se dá à medicina

preventiva”

(S2 – grifo derivado da ênfase na fala do entrevistado).

Nesta fala de S2 percebemos o destaque para a medicina preventiva das

patologias/epidemias que são controladas por vacinação.

Para o Secretário de Saúde da administração 2001/2004, a prioridade é

“Certamente a saúde comunitária, que aqui denomino de atenção primária ou básica. A falta

de investimento no nível primário é a base do caos atual: demanda excessiva, consumo

desenfreado por serviços, exames, medicamentos, desperdício com ineficiência. Já que os

recursos financeiros disponíveis não são suficientes para melhorar em todos os níveis, o

gestor municipal deve priorizar a atenção básica, porque ela é mais abrangente, atende uma

população maior com o mesmo recurso que se gasta na atenção terciária (hospitalar),

beneficiando um menor número da população”

(S5).

130

Já, para o Secretário de Saúde da administração 1989/1992 e 2005/2008,

pelo seu relato, a atenção básica não tem o tratamento da administração anterior

(2001/2004). Vejamos: “Há quinze anos, não tínhamos uma regionalização administrativa

que existe hoje em termos de SUS; dentro desta regionalização que existe hoje, buscado pelo

pacto feito com o governo do Estado e com o Ministério da Saúde, é um gerenciamento em

atenção básica, então, fundamentalmente pelo que foi pactuado, nos caberia só atendimento

de saúde básica, nós não deveríamos estar gerenciando hospitais, mas, historicamente, nós

somos proprietários, o município é proprietário de dois hospitais, o Pronto-Socorro, ou

Hospital Municipal e o Hospital da Criança”

(S2).

Todavia, foi na gestão anterior deste mesmo Secretário (1989/1992) que

dois hospitais passaram a fazer parte da rede municipal pública de saúde,

contrariando o estabelecido no princípio da Gestão Plena da Atenção Básica.

A NOB-SUS/96 institui Programação Pactuada e Integrada – PPI. Esta

programação envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de

vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças, constituindo um

instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS,

de alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido entre as três

esferas de governo. Essa programação traduz as responsabilidades de cada

município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela

oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros

municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas

pelo gestor estadual (BRASIL, 1996).

Assim, percebemos na fala de S2 que, se existem programas no campo da

atenção básica, estes estão sendo efetuados mais pelo que foi pactuado legalmente,

131

como prioridade estipulada pelo Ministério da Saúde, do que como algo que possa

se tornar a porta de entrada para o sistema de saúde no município de Ponta Grossa.

Também, como o próprio Secretário expõe, o município encontra-se na modalidade

de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada (NOAS-SUS/01, discutida adiante) o

que não lhe confere a qualidade de gestor da rede hospitalar. Isso implica que o

município faça investimentos com recursos do Orçamento Municipal, que deveriam

ser direcionado à atenção básica, para manutenção destas duas organizações

hospitalares.

Entendemos que, como existem recursos federais que são repassados aos

municípios, a introdução de recursos estimulou alguns municípios a incorporar

programas que lhes acrescentassem receita financeira. Segundo a legislação

vigente, a partir dos anos de 1990, há um crescimento desses recursos federais

transferidos para os municípios, denominados “fundo a fundo” (Fundo Nacional de

Saúde para Fundos Municipais de Saúde).

Conforme Marques e Mendes (2002), as despesas do Ministério da Saúde

são realizadas de duas formas: pagamento direto aos prestadores de serviços

(relativos a internações hospitalares e atendimento ambulatorial) e transferência aos

Estados e municípios habilitados no SUS. Essas transferências são destinadas para

a alta e média complexidade e para a atenção básica. A atenção básica é financiada

por meio do Piso da Atenção Básica – PAB fixo e variável (por exemplo, os

incentivos para o PSF integram o PAB variável).

O Núcleo de Estudos de Políticas Públicas – NEPP, da Unicamp, realizou

pesquisa com Secretários Municipais de Saúde de diferentes regiões do país e

constatou que “cerca de 80% dos entrevistados concordam que a adoção do PAB

132

reorientou as ações das Secretarias Municipais de Saúde para a Atenção Básica”

(MARQUES; MENDES, 2002, p. 78).

Assim, na prática, a política de incentivos teve sucesso, de modo que

municípios concentrassem suas ações no nível da atenção básica. Embora isso

aconteça não quer dizer que a atenção básica leve à transformação do modelo

assistencial vigente, pois não está livre de contradições.

De um modo geral, com relação à saúde preventiva e curativa, percebemos

uma dissociação entre saúde preventiva e saúde curativa, como dois campos

distintos; mesmo que estes dois campos sejam colocados pelos Secretários em

posição de igualdade, nas ações concretas de alguns deles, essa igualdade não

acontece. Nesse sentido, um dos impedimentos de avanço do SUS, além das

questões político-ideológicas, é o afastamento do princípio central, que é a

Integralidade. Isto é “a indissociabilidade entre prevenção e atenção curativa”

(RODRIGUES NETO, 1997, p. 90).

Sabemos que o Estado passa por uma crise financeira e que a sociedade

brasileira tem apresentado altos índices de desigualdades sociais, elementos estes

que se refletem na saúde da população, porém, esta situação não deve justificar o

esquecimento, ou a protelação da construção de um sistema de saúde em que ainda

prevaleça a atenção à doença nem tão pouco justificar, como veremos no item

seguinte que trata de participação popular, que a população, para alguns, não tem

condições de participar de um Conselho de Saúde e nem de identificar quais são

suas necessidades em saúde.

Considerando a luta histórica que foi o Movimento Sanitário, é inadmissível

ignorar toda essa conquista e persistir numa visão reducionista/organicista da

133

realidade. É bem verdade que no setor público existem muitos empecilhos:

financiamento, burocracia, mas o maior deles ainda é a vontade política.

3.2.2.3 Ampliação da Rede Física/Terceirização dos serviços

Das seis administrações aqui analisadas, três delas deram prioridade à

ampliação da rede física, construção e/ou reforma de Unidades Básicas de Saúde,

compra e reforma de hospitais; também, estas três administrações destacam-se pelo

investimento em medicina de alta tecnologia (inclusive com doações de aparelhos

para hospitais privados), laboratórios e terceirização dos serviços.

Apesar de todo o movimento efervescente de luta pela Reforma Sanitária

Brasileira e a constitucionalização do SUS, em 1988, destacamos, na administração

que compreende o período de 1989/1992, a ênfase na ampliação da rede física de

postos de saúde e hospitais, pela direção dada à organização do setor de saúde.

Segundo o Secretário de Saúde daquela gestão:

“criamos toda uma infra-estrutura

para a saúde”;

ele complementa: “Nós tínhamos que construir uma rede de unidades de

saúde, que foi constituída, e tínhamos que mudar uma série de serviços de atividades

necessitadas”

(S2).

A ampliação da estrutura física de atendimento à saúde da população no

Município de Ponta Grossa também pode ser observada na afirmação de Es:

“Na

administração Wosgrau, ele comprou um hospital que estava fechado, até pela crise da

Previdência, pois o sistema de financiamento foi ficando difícil; estudos já mostravam que

Ponta Grossa tinha excesso de leitos na época, então, o hospital fechou, a administração

134

Wosgrau comprou esse hospital e transformou esse hospital em Pronto Socorro; isso fez com

que Ponta Grossa tivesse duas estruturas hospitalares

”.

Quanto ao excesso de leitos explicitados por Es, o Secretário de Saúde da

administração imediatamente anterior (1995/1989) confirma: “naquela época não

existia tanta dificuldade de acesso a hospitais e tanta falta de leito como existe hoje”

(S1).

O que ocorreu, de fato, na administração 1989/1992 foi o investimento na

construção de espaços físicos de serviços de saúde, quando, segundo S2, além da

criação do Pronto Socorro e do Centro de especialidades, “Unidades de Saúde nós

criamos, não sei o número, mas tinha muito poucas, foi uma gestão onde mais se criou

unidades de saúde; nós queríamos fazer uma rede de unidades básicas de saúde, boa parte

das unidades básicas de saúde que existem hoje foi construída no tempo do Prefeito Pedro

Wosgrau; evidentemente que nós deixamos a Prefeitura com cerca de 40 unidades de saúde,

hoje algumas abriram, já fecharam, nós estamos beirando a 50, então, não foram muitas

construídas depois da primeira gestão do Prefeito Wosgrau”

(S2).

Na administração 1993/1996 também houve ampliação da rede física,

quando esta girou em torno da construção, reforma, ampliação de Unidades de

Saúde e construção do Hospital da Criança. “Foram providenciadas várias Unidades de

Saúde. Na parte Norte da cidade foi colocado Unidades de Saúde praticamente em toda esta

região que é muito extensa. Tendo sempre sido solicitado através de vereadores e Associação

de Moradores; pela ‘dificuldade’ encontrada pela população dos bairros para chegar, no

centro da cidade, nas Unidades de Saúde”

(S3).

Com relação a estas duas administrações (1989/1992 e 1993/1996), Es

relata:

“O governo do [prefeito] Wosgrau e do [prefeito] Paulo Cunha, foram governos que

135

expandiram muito a rede física dos postos de saúde, então, esses dois governos foram os

governos em que mais se construíram postos de saúde. Os critérios para construção desses

postos de saúde não foram critérios epidemiológicos, foram mais critérios de demanda política

de vereadores, da própria demanda da população por necessidade de postos de saúde e

também por uma questão geográfica da cidade, que é uma geografia que dificulta muito o

acesso; muitas vezes, a gente vê que tem postos que ficam dois ou três quilômetros um do

outro, mas essa distância tem barreiras geográficas que inviabilizam a população de chegar”.

Com relação à expansão da rede física, o profissional Es diz:

“Eu acho que a

população, de uma maneira geral, foi beneficiada. Porque teve acesso. O que a gente nota é

que para que esta população tivesse acesso, a política estabelecida foi uma política de

terceirizar os serviços. A grande parte dos serviços ofertados à população nessa época, eram

serviços contratados, da mesma forma como o INAMPS contratava; então, embora você

tenha tido o movimento das Ações Integradas de Saúde, a nova Constituição, criando SUS,

o município de Ponta Grossa ainda trabalhava na perspectiva de comprar serviços, e esses

serviços, na sua grande maioria, eram realizados por médicos na forma de credenciamento, de

serviços de apoio diagnósticos, laboratórios também contratados de terceiros. E Ponta

Grossa se comportava muito como prestador de serviços como qualquer outro; não era gestor

da política, era um prestador do SUS, ele recebia para fazer esse serviço”

(Es).

Sendo assim, o município recebia como prestador de serviços da mesma

forma que a rede privada recebia, e não como gestor do SUS. Essa remuneração

por serviços prestados, a que se refere Es,

consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados

contratados e conveniados, contra apresentação de faturas, referente a

serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do

136

gestor, segundo valores fixados em tabelas editadas pelo órgão competente

do Ministério (SAS/MS) (BRASIL, 1996, p. 17).

Ainda, questões de ordem econômica e legal, que limitam a contratação e

remuneração de pessoal da administração pública, têm ultimamente dado origem,

no Sistema Único de Saúde (SUS), a uma forte tendência à terceirização de suas

unidades de saúde, dos hospitais, dos seus serviços e de seus recursos humanos.

Quanto aos hospitais públicos, no caso do Município de Ponta Grossa, este

mantém dois hospitais, não sendo gestor da rede hospitalar. Isso, de um lado,

demanda grandes investimentos para operacionalização dos serviços hospitalares e,

de outro, responsabiliza a prestação de serviços hospitalares pelo consumo de

grande parte dos recursos que seriam destinados à atenção básica. Surge, então, o

questionamento: a terceirização dessas unidades hospitalares não seria a solução

mais viável para que o Município passasse a investir mais na atenção básica através

do Programa Saúde da Família, ampliando o número de equipes e,

conseqüentemente, atingindo maior índice de cobertura populacional?

Embora não seja tema de nosso estudo, vale ressaltar algumas questões

bastante discutidas atualmente sobre esse assunto.

Na implementação do Plano Diretor da Reforma do Estado, foi editada

medida Provisória de nº 1591-1, de 06/11/1997, que estabeleceu critérios para

definir, sob a denominação de organizações sociais, as entidades que, uma vez

autorizadas, estariam aptas a serem parceiras do Estado, na condição de coisa

pública, notadamente na prestação de serviços de saúde pública. Tal medida

provisória foi transformada na Lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998 (GONÇALVES,

2006, p. 1).

137

Assim, com a criação da “propriedade pública não estatal” e, diante da

paralisia ou extrema ineficiência de algumas unidades hospitalares do sistema

público, vários Estados e alguns municípios têm sido levados a transferir os serviços

de saúde de unidades hospitalares a organizações sociais em que médicos e outros

profissionais suspendem seus vínculos com a administração pública e organizam-se

em cooperativas de médicos, entidades filantrópicas sem fins lucrativos (ou com fins

lucrativos) etc., que passam a ser responsáveis não só pela prestação terceirizada

dos serviços como também pela própria gerência dessas unidades, sob contrato de

gestão com o gestor público.

Esta situação tem levantado questionamentos quanto à legalidade

constitucional da terceirização ou parceria na prestação dos serviços públicos de

saúde, quanto à transferência de unidades hospitalares públicas para entidades civis

(com ou sem fins lucrativos), quanto á natureza jurídica dos contratos que

transferem a gestão dos serviços de saúde à rede privada e se tais serviços são da

competência exclusiva do Estado.

Para alguns críticos do setor, o governo contrata uma empresa para

administrar os hospitais regionais o que, muitas vezes, é um processo questionável,

pois a empresa contratada passa a utilizar critérios internos da própria empresa para

controlar e remunerar pessoal e adquirir produtos, sendo que esta conta será paga

com recursos públicos, o que, em muitos casos, não diminui os gastos e nem

melhora a qualidade dos serviços prestados.

Outros, ainda, argumentam que os processos de terceirização dos serviços

públicos de saúde estão sendo utilizados para burlar as exigências constitucionais

de concurso público e de licitações.

138

Lembra Barbosa (1997, p. 143) que apenas muito recentemente “a saúde

pública e os sanitaristas em geral, vêm tomar a organização hospitalar enquanto

preocupação a demandar desenvolvimento teórico em saúde com concomitante

pressão para assumi-la profissionalmente” e que grande parte do processo político e

teórico de crítica ao modelo médico-assistencial ao longo do Movimento Sanitário,

iniciado na década de 1970, “chegava a identificar o hospital como uma espécie de

vilão da crise que se alargava”, ou seja, os modelos considerados de sucesso

seriam aqueles que valorizavam a atenção básica. Algumas poucas iniciativas

consideravam a importância do papel do hospital no sistema.

Como vimos anteriormente, o Ministério da Saúde vem publicando, desde

1991, diferentes Normas Operacionais Básicas como medidas para ampliar a

capacidade de gestão dos municípios, buscando que estes superem a condição de

prestadores de serviços do SUS; que além da atenção básica passem a ser

gestores da rede hospitalar.

Para Barbosa (1997, p.144), “o hospital ou o nível de atenção hospitalar é

parte importante deste processo, tanto por ser foco de graves denúncias, quanto

pelo surgimento de referências inovadoras e promissoras em termos de qualidade

assistencial e de gestão”.

Se na atenção básica as dificuldades de implementação do SUS são muitas,

na rede hospitalar elas se ampliam. Mas, tanto numa quanto noutra as propostas de

mudar o quadro que se coloca com o SUS são inovadoras, se resumem em práticas

que demandam, além de financiamento, vontade política, tanto da parte de quem

comanda como de quem executa essa política. Colocar uma proposta como a que

se coloca com o SUS, baseada em valores que demandam uma grande mudança na

139

forma de olhar realidade, tão incrustada em valores advindos do modelo flexneriano,

demanda tempo, paciência e empenho.

Também, embora haja grande consenso quanto às necessidades de

mudanças no modelo assistencial e em sua gestão, são poucas as propostas que

convergem e que possam ser implementadas de forma mais extensiva no setor de

saúde e, no espaço hospitalar público brasileiro. Conseqüentemente, há pouca

clareza ainda sobre o que mudar e para onde mudar.

Com a descentralização político-administrativa, os municípios passam a ser

seus próprios gestores da política municipal de saúde. A Norma Operacional Básica

do SUS NOB-SUS 01/96 tinha por finalidade promover e consolidar o pleno

exercício, por parte do poder público municipal (e do Estado), da função de gestor

da atenção à saúde. Apontava para uma reordenação do modelo de atenção à

saúde ao definir: os papéis de cada esfera de governo; os instrumentos gerenciais

para que cada município e Estado superassem o papel exclusivo de prestadores de

serviços, assumindo o papel de gestores do SUS; os mecanismos de financiamento,

reduzindo de forma progressiva a remuneração por produção de serviços e

ampliando as transferências de fundos; a prática de acompanhamento, controle e

avaliação do SUS, superando mecanismos centrados no faturamento de serviços,

valorizando critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade, e os vínculos

de serviços com seus usuários, criando condições para uma efetiva participação e

controle social (BRASIL, 1996).

140

3.2.3 Participação Popular

A participação está estritamente ligada à palavra cidadania. Participar é

exercício da cidadania.

Etimologicamente, cidadania refere-se à condição dos que residem na

cidade; ser cidadão significa ser nascido ou naturalizado numa cidade e estar sujeito

a direitos e deveres desta mesma cidade.

No pensamento de GRAMSCI, cidadania significa:

a condição de cidadão, que se expressa num conjunto de direitos e

deveres perante o Estado. Na ordem democrática, todos os indivíduos

nascidos em um país são, formalmente pelo menos, cidadãos, portadores

de direitos políticos e, nas democracias mais avançadas, de direitos sociais.

[...] a cidadania deve assegurar a cada cidadão, pelo menos

'abstratamente', as condições gerais de se tornar 'governante' (GRAMSCI

apud MOCHCOVITCH, 1988, p. 66).

A cidadania, como modo de viver em sociedade, está calcada em três

princípios: participação, autonomia e crítica/criação (COELHO, 1990).

Quanto à participação, nos aproximando do pensamento de DEMO (1988, p.

18), entendemos que a “participação é conquista para significar que é um processo,

no sentido legitimo do termo: infindável, em constante vir-a-ser, sempre se fazendo”.

A participação é imprescindível na busca da ampliação da cidadania, pois

não implica apenas a inserção do indivíduo num grupo social, mas participação

como um processo contínuo que leva o indivíduo a despertar sua iniciativa na busca

coletiva de melhores condições de vida.

A participação é conquista, isso porque, ainda conforme Demo (1988), à

medida que participamos exercemos a cidadania, conquistamos ou efetivamos

direitos. Ela é também exercício democrático, porque através do voto elegemos ou

não. A participação supõe, pois, poder, porque à medida que delegamos poderes

141

também podemos destituir; assim, “participação não é ausência, superação,

eliminação de poder, mas outra forma de poder” (DEMO, 1988, p. 20.).

A autonomia é a participação consciente na sociedade enquanto indivíduo

inserido nessa sociedade e não enquanto independência individual, mas um

indivíduo com um grau de conscientização capaz de interferir no social para

transformá-lo. “A consciência é a visão de mundo do homem sobre as coisas. Já a

conscientização é o processo de elaboração dessa visão de mundo na qual se

fazem presentes os homens, as coisas e o próprio mundo” (SOUZA, 1987, p. 87).

O pensamento crítico/criativo leva à ampliação da cidadania, pois o saber, o

conhecer já são formas de direitos a partir dos quais o homem pode pensar

criticamente e, conseqüentemente, criar o novo.

Assim, a participação supõe a criação do homem para o enfrentamento dos

desafios sociais, que tanto pode se dar em uma realidade de consumo e usufruto de

bens (ou de denúncia do não uso, não consumo) como em uma realidade de

funções e decisões que caracterizam direitos sociais a serem alcançados.

Durante muito tempo uma grande parcela da população brasileira esteve à

margem do processo de tomada de decisões, mesmo naquilo que diz respeito a

suas necessidades enquanto cidadão. Essa é uma questão histórica ligada a um

sistema de governo patrimonialista que marcou o Brasil desde sua condição de

colônia. Uma das características da sociedade brasileira é a dificuldade que sempre

tiveram nossos governantes em separar o que é público do que é privado, onde o

poder público é exercido e usado como se fosse privado. Destaca Sérgio Buarque

de Holanda, em Raízes do Brasil (1995), que o denominado “homem cordial”

brasileiro é aquele que, na vida pública, não distingue o interesse privado do

interesse coletivo.

142

Podemos perceber esta característica no depoimento do Líder Comunitário:

“A gente percebe muito na Prefeitura, e aqui eu vou dizer, com certeza, todas as

administrações, infelizmente, ainda cometem isso. Chega o grupo que ganhou e então a

Prefeitura passa, de certa forma, a ser desse grupo; entra outro grupo, passa a ser daquele

grupo, então, eu acho que é um pouco ferir a própria democracia, porque democracia é onde

todos dão opinião, discutem, discordam, concordam, mas decidem juntos. Eu penso que hoje

ainda é um pouco a oligarquia, ou seja, grupos mandam dentro da prefeitura. A prefeitura é

de todos, e, às vezes, a gente encontra alguns que aceitam mais, outros menos, uns não

aceitam nada, porque eu aprendi que em termos de democracia é isso, lutar pelos meus

direitos; as pessoas sempre dizem, ‘não adianta, a corda arrebenta sempre do lado mais

fraco’, mas, a gente automaticamente já passa a ser do lado mais fraco, porque você não age

mais. Leonardo Boff fala que ele sonha, que ele luta por uma sociedade que não tenha nem

oprimidos nem opressores, mas uma comunidade onde se respeite, onde tenha o amor pelo

outro, que ninguém queira ser grande para dominar, mas para unir forças, crescer junto;

[existem] diferenças partidárias, diferenças de cor, de raça, de pensamento, mas é aí que

mora a riqueza, você pensa de um jeito, mas quando a gente coloca o nosso pensar, o nosso

agir em benefício de todos, todos nós ganhamos”

(Lc).

A participação da população brasileira no processo de formulação e de

decisão, no controle de políticas públicas, como sabemos, data da década de 1980.

O exercício da cidadania é algo muito recente em nosso país, por isso, a questão da

não participação popular não se constitui apenas por impedimento dos nossos

governantes, mas pela própria população que, de um modo geral, não tem ainda

incorporado o sentido amplo de um termo como cidadania, conforme diz o líder

143

comunitário: “Falando de Associações de Moradores, o Prefeito Paulo [Gestão 1993/1996]

deu continuidade, mas depois as Associações foram conseguindo resolver de certa forma seus

problemas e foram diminuindo aquele impacto, aquele entusiasmo pelo trabalho. Hoje está

quase que parado, um pouco pelo desleixo dos governantes, mas, principalmente, porque as

pessoas conseguiram que a sua rua fosse arrumada, alguma coisa assim e foram deixando

aquela luta que deveria ser uma luta por coisas bem maiores”

(Lc).

Uma das propostas do Movimento Sanitário, na década de 1980, era a

participação da população na tomada de decisões e no destino dos recursos da

saúde, proposta que veio se efetivar com o SUS, através dos Conselhos Municipais

de Saúde.

Os Conselhos de Saúde são, atualmente, o principal espaço de participação

popular; são a expressão institucional de participação da sociedade na organização

da política de saúde. É nesse sentido que o Estado deveria criar condições para

implementação dos princípios do Sistema Único de Saúde como a universalidade,

integralidade, eqüidade, explícitos como direito de cidadania; aproximando-se da

população usuária, absorvendo suas necessidades em saúde. É nesse contexto que

a participação e a descentralização se tornam o principal instrumento da reforma

institucional que se constituiu em luta desde a década de 1980.

O Conselho de Saúde é o órgão ou instância colegiada de caráter

permanente e deliberativo, em cada esfera do governo, integrante da estrutura

básica da Secretaria ou Departamento de Saúde dos Estados e municípios, com

composição, organização e competências fixadas em lei. O Conselho consubstancia

a participação da sociedade organizada na administração do Sistema de Saúde,

propiciando o controle social desse sistema (BRASIL, 1992).

144

A legislação prevê a composição paritária em relação aos outros segmentos.

Desta forma, um Conselho de Saúde deverá ser composto por representantes do

governo, de profissionais da saúde, de prestadores de serviços de saúde e usuários,

sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária.

Recomenda ainda a legislação que o número de Conselheiros não seja inferior a 10

e nem superior a 20 membros.

Nenhum conselheiro deverá ser remunerado por suas atividades, sendo as

mesmas consideradas de relevância pública. Quanto à estrutura do Conselho de

Saúde deverá ter como órgão o Plenário e o Colegiado Pleno (composto pelo

conjunto de conselheiros) e uma Secretaria Executiva com assessoria técnica.

Em Ponta Grossa, a questão da participação popular na saúde ainda é algo

pouco incorporado enquanto prática política, tanto do ponto de vista de alguns

gestores como de uma parcela da população; nesse sentido, na administração

1985/1988

“não existiam ainda os Conselhos de Saúde como tem hoje” (S1).

No entanto, ao ser abordado com relação ao Conselho Municipal de Saúde,

hoje, S1 diz: “O Conselho não resolve, continuam fazendo a mesma coisa, sempre

mandando, seja quem quer que você coloque lá, colocando alguém que não tem conhecimento

do problema, só para dizer que isso aí é democrático! De repente você escolhe aleatoriamente

alguém do bairro, da cidade e coloca no Conselho; esse indivíduo ele tem conhecimento da

situação? Ele é um indivíduo que acompanha? Que se intera, que se envolve? Ele pode até

vir a fazer isso, mas no momento que ele tem que decidir, ele não tem capacidade! Isso é

democracia? Pegar um indivíduo que não conhece nada e dizer que democraticamente ele foi

apontado pela comunidade para fazer parte? Não resolve!”

145

Com relação à participação da população no processo democrático

subentende-se que a competência para participar/decidir é de quem domina o

conhecimento da área “Se você vai fazer uma casa você vai procurar um engenheiro; se

você vai ser operada você procura um médico cirurgião, aquele que você acha que é melhor, de

confiança”

(S1). Poderia se completar da seguinte forma, se você for participar no

setor de saúde, no mínimo, tem que ter formação acadêmica na área da saúde, ou

fazer algum curso na área de gestão.

Hoje, para que a participação da população aconteça de forma mais efetiva

e com propriedade sobre as decisões, entram em cena os programas de

capacitação e de informação à população sobre seus direitos e sobre a política

nacional de saúde. E é preciso entender que a participação da população (assim

como todo o processo de implantação do SUS) é também dificultada pelas

características da cultura brasileira, marcada pelo autoritarismo, clientelismo e

exclusão. A garantia de conquista legal necessita de uma sociedade organizada e

menos frágil, tendo em vista que isso resulta na dificuldade de acesso ao SUS

exatamente por parte dos setores que mais sofrem as conseqüências da pobreza e

exclusão.

A participação da população, numa sociedade democrática, não se restringe

exclusivamente ao setor de saúde, mas da educação, da assistência, da

previdência, etc.

Nesse sentido, concordamos com Munhoz (1996, p.366) quando diz:

É preciso buscar espaços para a participação da população nos programas

institucionais e nas questões sociais mais amplas que lhe dizem respeito,

mas isso sem a ingenuidade de entender o povo como

necessariamente dotado de sabedoria nata e de onisciência para fazer

frente a todos os problemas que o atingem.

146

Ao participar, por exemplo, num Conselho de Saúde, nas tomadas de

decisões da comunidade ou qualquer outra instância de participação, não significa

que o sujeito se constituirá num sujeito autônomo porque “a fala pretensamente

autônoma nem sempre está livre de impregnação pelas intenções do sistema que,

de modo sub-reptício, são inculcadas no povo pelo discurso ideológico” (MUNHOZ,

1996, p. 366).

Também, segundo Munhoz (1996, p. 367), “a participação, no vocabulário do

profissional, precisa sempre ser adjetivada, para ter-se claro como se a concebe e

em qual sentido se a pretende”, ou seja, é necessário que o profissional reflita para

que essa reflexão o leve a adquirir uma tomada de consciência em que o seu

discurso se aproxime de suas ações. “Essa tomada de consciência prepara o

profissional para o enfrentamento das contradições existentes na realidade e em

particular para aquelas potencialmente presentes no comportamento do profissional”

(MUNHOZ, 1996, p. 367).

Apesar do descrédito quanto à eficácia dos Conselhos de Saúde nessa

administração (1985/1988), houve abertura à participação popular. Segundo o Líder

Comunitário, “

na administração do [prefeito] Otto, ele até ficou conhecido como o Prefeito

que deu essa abertura para os Movimentos Sociais”

(Lc). Além disso, relata Lc que “a

Associação de Moradores foi

[criada] no Otto Cunha. Ele ficou famoso com uma frase que

ele falou assim ‘ele criou cascavel para morder ele mesmo’, ou seja, ele ajudou a criar as

associações e as associações pegaram tão bem que depois cobravam muito dele, mas ele falou

até de uma maneira assim, não que ele se arrependeu, mas brincando, mas ficou um pouco na

história essa frase que ele falou”

147

A participação na administração 1985/1989 não se restringia à população,

conforme o Engenheiro Sanitarista “Nessa administração eu tive uma participação junto

com esse grupo de profissionais que vieram

[médicos que vieram para trabalhar no

programa de saúde familiar –médicos ‘de pés descalços’] e acabamos trabalhando

junto.

Na época o distrito sanitário de Ponta Grossa tinha uma atividade em parceira com a

Prefeitura”

(Es). Também diz o profissional entrevistado: “Na administração seguinte

[1989/1992], foi diminuindo a minha participação pessoal junto com o município; era muito

mais uma função administrativa da Regional de Saúde com o município do que um trabalho

de parceria mesmo, eram atividades específicas da Vigilância Sanitária

(Es).

Quanto ao Secretário de Saúde da administração 1989/1992, ao ser

abordado sobre o Movimento da Reforma Sanitária, afirma: “Não estou lembrado.

Quando eu estava saindo, no último ano

[1992] criou-se o primeiro Conselho Municipal de

Saúde. O primeiro Conselho não tinha a constituição que temos hoje, então, nós não nos

acostumamos naquela época a trabalhar com o Conselho Municipal de Saúde

” (S2).

Na administração 1985/1988 ainda não existia o Conselho Municipal de

Saúde; ele foi criado no penúltimo ano da administração 1989/1992, ou seja, em

1991. Mesmo tendo sido criado em 1991, nas administrações seguintes, 1993/1996

e 1997/2000, a função do Conselho Municipal de Saúde não cumpria a sua função

no que diz respeito à tomada de decisões para o setor de saúde, o que significa que

a participação popular, nessas decisões, era praticamente ignorada. Conforme Es,

“O que se nota do Conselho Municipal de Saúde nessa época [da época da sua criação até

2000]

, embora criado por Lei em 1991, [é que ele] tinha sua composição paritária, tinha os

segmentos representativos. A gente via que o Conselho ainda não era induzido a tomar

148

decisões, mas homologar decisão já tomada; o Conselho se reunia para homologar uma decisão

que já tinha sido tomada”

(Es).

Quanto à administração 1997/2000, no que se refere à participação, diz o

Líder Comunitário:

“na época do [prefeito] Jocelito, isso é uma visão minha, se ele dizia

vamos fechar esse posto de saúde, ele fechava; vamos fazer aquilo e ele fazia, assim como se

ele fosse o dono da coisa e não ouvia muito as pessoas”

(Lc).

Em relação à administração seguinte, 2001/2004, assim se pronunciou o

Secretário de Saúde quanto à participação da população: “

O modelo vigente [do

governo anterior] era centralizado na figura do Secretário de Saúde e seus diretores. Com a

criação da autarquia municipal de saúde – Instituto de Saúde de Ponta Grossa –, a gestão

passou a ser realizada na forma de colegiado: criou-se ouvidoria da saúde para auxiliar no

diagnóstico e avaliação de qualidade dos serviços; foi reativada a participação do Conselho

Municipal de Saúde, de modo a permitir que este pudesse ser presidido por qualquer membro

através de eleição entre seus pares, deixando de ser presidido pelo Secretário de Saúde – até

então cargo nato

[a presidência do Conselho], desta forma ‘democratizando’ o Conselho.

Assinala-se que durante este governo, este Conselho sempre foi presidido por membro da

comunidade, e não pelo Secretário de Saúde”

(S5).

Nessa administração (2001/2004), a participação popular começou a tomar

forma no município. Além da atuação do Conselho Municipal de Saúde, presidido

naquela gestão por membros da comunidade e não mais pelo Secretário de Saúde,

foram criados também os Conselhos Locais de Saúde, conforme relada o Líder

Comunitário: “os Conselhos Locais começaram a existir em 2002. Até foi um caso um pouco

engraçado: uma mãe lá na Vila Rubini II, Jardim Paraíso, ficou braba porque não

149

atenderam ela e ela pegou o facão e literalmente deu facãozada na Unidade de Saúde, nos

remédios, em tudo lá. A partir dali foi fechada a Carlos Cavalcanti

[Avenida de acesso à

referida Unidade de Saúde], não passava ninguém, foi chamado a polícia, a rádio, a

televisão, daí nós fomos lá com o Prefeito e naquele mesmo dia foi criada uma Comissão,

inclusive com a ‘mãe do facão’, como ficou conhecida, mais algumas pessoas da comunidade e

o pessoal da Unidade de Saúde, e a partir dali originou-se os Conselhos Locais e estamos até

hoje, temos 26 já constituídos; só em Itaiacoca, que é um distrito enorme, nós temos 7

Conselhos lá, e temos em toda a zona rural e aqui na cidade”

(Lc).

Com relação à importância da participação da comunidade na construção de

uma sociedade justa e democrática, Lc se refere aos governantes: Se os prefeitos, os

administradores, pudessem compreender essa força do trabalho da comunidade; porque eu

penso assim, por exemplo, se uma comunidade tem 1000 pessoas, é muito melhor ele atender

10 pessoas organizadas que tão pedindo em nome das 1000 do que as 1000 pedindo todas

juntas tudo; eu penso que o governante que deixa de fazer isso ele esta perdendo um

instrumento fantástico pra construir a cidade que nós queremos, seja essa ou qualquer outra

cidade, e pra ele, até porque ele vai deixar pra história isso, para carreira política também e

tudo”

(Lc).

Complementa ainda o Líder Comunitário, com relação à participação da

comunidade na administração 2001/2004: “O [Prefeito] Péricles, por exemplo, com essa

criação dos Conselhos Locais e tudo, ele deu uma abertura bem maior pra essa questão de

saúde, a questão da gerência das Unidades de Saúde também, que ele colocou. Então, eu

acho que ele deu essa abertura mesmo, e é interessante que os Conselhos Locais de Saúde a

gente viveu com intensidade mesmo. Foram exemplos muito bonitos que a gente teve nos

150

Conselhos Locais, as pessoas entendendo, fizemos Cursos de Capacitação sobre o que era o

SUS, quais eram os direitos do cidadão, quais eram os deveres também. Então, se for falar

em termos de administração e em termos de dar condições de a gente desenvolver esse

trabalho – que a gente acredita no SUS – sem bajulações e sem até levar pra coisa

partidária, a administração do Péricles não tem nem sombra, assim, da diferença das outras,

em termos de liberdade, facilidade de trabalhar, discutir, debater”

(Lc).

Quanto à participação da população na tomada de decisões do setor de

saúde na administração iniciada em 2005, S2 diz

: “Hoje, por exemplo, existe o Conselho

Municipal de Saúde que representa um corte transversal na sociedade, representa a opinião

de certo segmento da sociedade e até de prestadores de serviços, mas quando se quer modificar

a saúde, é praticamente impossível que os pensamentos sejam diferentes, porque as soluções

para as carências saltam aos olhos; então, há uma concordância, há uma somatória de

esforços. Eu acho que decisão cabe ao executivo, então, nós buscamos, nós representamos o

executivo com seriedade, nós buscamos essas soluções, mas, embora exista muito mais gente

participando da indicação das soluções, da busca das soluções, é tranqüila, não existe

diferença nenhuma. São tantas as necessidades que o que você fizer está valendo”.

No entanto, entendemos que se a decisão cabe ao executivo, os Conselhos

se constituirão apenas formalidade da lei; assim como se as necessidades são

totais, qualquer ação beneficiaria a todos. Mas, mesmo que as necessidades sejam

totais, ainda assim, cabe a cada comunidade decidir o que é ou não prioridade para

o benefício da grande maioria. Pensar que as “decisões” cabem ao executivo, é uma

atitude arbitrária que nega a participação democrática da comunidade, é negar o

151

controle social, e mais, é reproduzir a concepção de política pública como

concessão do Estado.

Subestimar e subjugar a capacidade da nossa população, depois de toda a

luta histórica que foi o Movimento Sanitário Brasileiro, de decidir, identificar, priorizar

as necessidades da comunidade onde vivem, de participar enquanto conselheiros é,

no mínimo, desconhecer ou ignorar o que preconizam os princípios do SUS. As

necessidades são humanas, são sociais e são históricas e, portanto, é compromisso

e responsabilidade dos gestores e trabalhadores da saúde, proporcionar

mecanismos de informação àqueles que, em uma sociedade desigual, foi-lhes

negado o acesso à educação, à informação e a todos os bens culturais que a

humanidade criou.

Para Carvalho (1997, p. 94),

a ampla disseminação dos Conselhos de Saúde por todo o país são tidas

positivamente em todos os inventários sobre o SUS, como inovações que

‘pegaram’. Entretanto, não é claro seu papel nos futuros desdobramentos

do SUS e da Reforma Sanitária. Aqui, tanto a reflexão teórica quanto o

cálculo político parecem presos a um círculo de giz onde os Conselhos são

tratados ou como heróicos guardiães do SUS, ou como construções fúteis,

de escassa potência política.

Para que os Conselhos cumpram seus objetivos, primeiro é preciso acreditar

neles e, segundo, criar possibilidades para que isso aconteça. Se for competência

apenas do executivo a decisão de mudar ou não a saúde, obviamente que não é

democrática a composição dos Conselhos. Nesse sentido, se há vontade política e

conforme prevê a legislação, primeiro passo é proporcionar aos participantes do

Conselho a capacitação para atuarem como conselheiros. É uma questão de

responsabilidade/compromisso do gestor de política pública criar possibilidades de

levar a população a participar do processo democrático.

152

Nesse sentido, em apenas uma das administrações aqui analisadas, no

processo de organização da política de saúde no Município de Ponta Grossa,

conforme declara Lc, que vivenciou as seis administrações (objeto deste estudo)

como líder comunitário, “na administração do Péricles, a comunidade participou porque ela

foi lembrada, ela foi chamada pra a discussão; então, nesse ponto, assim, foi de verdade

participar”

. E complementa, ainda sobre a participação da comunidade naquela

administração, ao referir-se à condição de cidadãos: “eles participaram, com aquele

espírito, até com aquela quase que uma utopia acreditando que iam ver a saúde melhorar; e

essas pessoas iam em busca disso, de melhorar o SUS para todos”

(Lc).

Quanto à continuidade das atividades dos Conselhos Locais de Saúde,

criados na administração 2001/2004, O Líder Comunitário assim se pronuncia

“nessa

administração [2005], eu acho que ela vai continuar [dar continuidade aos Conselhos

Locais] porque o SUS é uma das coisas mais acompanhadas hoje, tem a questão da

promotoria pública, tem todo esse controle social que acompanha, mas eu estou tendo

dificuldade no trabalho com os Conselhos Locais, porque alguns dentro dessa administração

entendem que isso ai não adianta, que isso aí é mais assim coisa de politicagem, eles não

conseguem entender

[a diferença entre] uma questão político-partidária de uma política de

social, de uma política de saúde. Têm pessoas também com boa vontade, pessoas com uma

visão do controle social, com uma visão da Saúde Pública, como agora nesse novo Conselho

Municipal de Saúde, que começa em 2006 e vai até 2007, então, eu acredito que essa

administração vai ter esse progresso, que também venha trabalhar junto com o controle social

que é a Conferência e o Conselho Municipal de Saúde”

(Lc). Também, com relação ao

Sistema Único de Saúde, diz: “o SUS, ele nunca é uma coisa pronta, tem que sempre estar

153

fazendo, construindo, e a hora que a gente pára de fazer o controle social, com certeza o

SUS pára de crescer e avançar; porque o SUS é reconhecido hoje como melhor programa de

saúde do mundo, com todos os problemas que tem, até, principalmente, pela participação

social mesmo, pelo controle social

” (Lc).

Nesse sentido, no que se refere à questão do controle social, Merhy (2004,

p. 3) argumenta:

Na prática, hoje, não podemos dizer que no Brasil o Sistema Único de

Saúde expressa uma prática de controle social efetiva. Na realidade,

podemos relatar experiências, e é isso que nós temos vivido no SUS, temos

vivido de relatos de experiências, mais bem sucedidas, menos bem

sucedidas.

Complementamos este item com mais uma fala do Líder Comunitário: “aquilo

que nós temos como direito, você pode ir para a promotoria pública, você pode denunciar no

Conselho Nacional, então, eu acho que quando você está realmente exercendo seu papel de

cidadão, com dignidade, dentro dos Conselhos Locais ou Conselhos Municipais, das

Conferências, você está, de certa forma, produzindo uma arma muito forte de toda essa

complementação do SUS, consolidação do SUS

” (Lc).

3.2.3 Necessidades em Saúde

A identificação e hierarquização das necessidades em saúde, num regime

democrático, estão diretamente relacionadas ao princípio da participação popular,

pois é através dessa participação que a comunidade, juntamente com os gestores,

identifica suas necessidades e as hierarquiza de acordo com as prioridades e

possibilidades de atendimento.

154

Em relação à primeira administração aqui analisada 1985/1988, o Secretário

de Saúde diz que as necessidades eram identificadas na comunidade e atendidas

pelo programa de saúde comunitária da época, os médicos “de pés descalços”, que

iam até as famílias exercendo uma medicina simplificada (sem procedimentos de

alta complexidade) e de caráter preventivo. “Naquela época não tinha os Conselhos de

Saúde, mas nós nos reuníamos todo o final de semana, todo o Secretariado e o Prefeito, nós

íamos à comunidade, nós buscávamos saber o que a comunidade necessitava”

(S1).

Para o Secretário de Saúde da administração 2001/2004, quando às

necessidades em saúde,“a baixa resolutividade no atendimento primário acarretou em

aumento do número de pacientes com doenças graves, que por sua vez aumentou a demanda

por atendimentos nos níveis secundários e terciários (especialidades e hospitais,

respectivamente). O grande volume de atendimentos prestados no Pronto Socorro Municipal

– pronto atendimento, bem como o exagerado número de exames complementares

realizados/gerados nestes locais – demonstrou claramente a não resolutividade dos

problemas corriqueiros nas UBS

[Unidades Básicas de Saúde]; a população [das UBS]

como alternativa frente à dificuldade de acesso ou à resolutividade nas UBS” (S5).

Segundo o depoimento de S5, a identificação da baixa resolutividade dos

serviços de saúde que vinha acontecendo na gestão anterior, determinou a direção

das ações no atendimento às necessidades em saúde para sua gestão, mas

também, segundo o líder comunitário, o gestor e a administração 2001/2004 iam até

a comunidade para identificar as necessidades locais: “

a administração do [prefeito]

Péricles, vamos dizer que teve defeitos, mas se tinha muito mais vontade a acertar, a gente ia

nas comunidades e dava, assim, aqueles ‘pega’ bonito, mas o Secretario ia, o Prefeito ia, a

155

comunidade se reunia, existia assim um debate importante e sempre saía um resultado

positivo para a comunidade; de certa forma, a administração nunca se escondia, estava junto

na hora que precisasse”

(Lc).

O Secretário de Saúde que atuou na administração 1989/1992 e que está

novamente nesse cargo na atual administração (2005), diz o seguinte sobre a

identificação e hierarquização das necessidades em saúde:

“A identificação é através

dos próprios serviços que nós temos. Lá nos serviços essas necessidades afluem [...] se ouve,

por exemplo, muitas reclamações em relação a falta de leitos, falta de leitos em UTI

” (S2).

Se as necessidades de saúde afluem na Unidade de Saúde, isso nos leva a

perceber que não há uma reflexão com a comunidade sobre quais são as

necessidades prioritárias para determinada comunidade; também, podemos

entender que são identificadas apenas as necessidades dos usuários que vão até a

Unidade de Saúde, o que poderia ser o atendimento apenas curativo.

Diz ainda S2:

“as carências são totais. Olha, são tantas as carências que existem

hoje na saúde. Hoje é diferente do que era antigamente. São tantas as necessidades que o que

você fizer está valendo

”. Se as necessidades são muitas, há de se identificar

prioridades, o que não significa que essa identificação seja unilateral, que parta do

entendimento das mesmas a partir dos gestores e/ou profissionais apenas, mas que

contemple a participação da comunidade.

Segundo o Líder Comunitário relata, ao referir-se à administração 2001/2004

quanto à importância dos Conselhos Locais para identificação das necessidades e a

partir delas elaborar projetos de intervenção,

“a gente vai nas comunidades, até o

próprio nome já diz, ‘Conselho Local’ para saber, para você conseguir fazer um Projeto ou

alguma coisa de saúde já baseada naqueles que estão vivendo o problema, naqueles que sabem

156

o que está acontecendo na sua comunidade; então, eles, a partir do levantamento do que se

tem ali, do que se necessita, a gente procura fazer o trabalho em saúde”

(Lc).

Nada como a própria comunidade para identificar quais são as suas

necessidades, e no momento em que ela é consultada para isso, se está

proporcionando a sua participação no processo de construção do SUS.

Porém, seria ingenuidade pensar que a identificação das necessidades em

uma comunidade acontece de forma harmoniosa. Concordamos com S2 que as

necessidades em saúde hoje são muitas, e por isso é necessário hierarquizar e

priorizar, o que não justifica que a tomada de decisão esteja centralizada na figura

do Secretário de Saúde. Também é obvio que com necessidades totais, tudo o que

se fizer é válido e, com isso existirão sempre insatisfeitos. Mas a prioridade vai se

definir em projetos que atendam a coletividade e não a individualidade, ou seja,

projetos que beneficiem a maioria da população.

É preciso também ter claro, segundo Munhoz (1996), que dificilmente se

encontrará harmonia de interesses entre os indivíduos dos grupos quanto às suas

necessidades ou solução de seus problemas, pois há também interesses individuais

em jogo, assim como não há interesses comuns de diferentes indivíduos e

interesses imediatos de cada indivíduo. Nesse sentido a autora observa que é um

exemplo disso,

o fato de, mesmo dentre os m e n o s f a v o r e c i d o s, os m e n o s

m a r g i- n a l i z a d o s discriminarem os mais e x c l u í d o s que eles,

o que, apesar de incompatível com os direitos humanos, explica-se em

função dos valores presentes na sociedade e até mesmo da preservação da

vida–objetiva ou imaginariamente ameaçada (MUNHOZ, 1996, p. 367).

Quanto à identificação das necessidades em saúde há ainda outro ponto a

discutir: a população, de um modo geral, também contribui para que práticas

curativas sejam ofertadas em detrimento de práticas preventivas.

157

Nesse sentido, diz S5 (administração 2001/2004): “dentro da ‘cultura’

assistencialista, onde o modelo vigente era o de medicar o paciente baseado nos sintomas e

não através da elaboração do diagnóstico da doença, procurou-se implantar mudanças

progressivas, priorizando as ações na atenção primária com a implantação gradual de equipes

PSF, sem desativar as UBS

[Unidades Básicas de Saúde] existentes; o objetivo era

também vencer a resistência da própria comunidade, habituada ao modelo ‘assistencialista’”.

O diagnóstico baseado em sintomas e não na doença, a que se refere S5, é

um diagnóstico clínico, ou seja, baseado apenas no relato do sintoma pelo paciente,

sem exame laboratorial ou de imagem é utilizado para o diagnóstico.

Conforme artigo da Sociedade Paulista de Psiquiatria Clínica – SPPC (2006),

para o diagnóstico da Doença de Alzheimer, por exemplo, não se exige apenas a

presença de um prejuízo da memória, mas, sobretudo, também de um prejuízo na

linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa e social. O que torna difícil o

diagnóstico dessa doença, baseado no quadro clínico, é que esses sintomas não

são exclusivos da Doença de Alzheimer; eles podem estar presentes também em

outros quadros de demência, como por exemplo, na Doença de Parkinson ou,

notadamente, naqueles quadros de origem circulatória, representados pela

arteriosclerose cerebral.

As dificuldades para o diagnóstico, quando este é baseado apenas no

quadro clínico e que, não é exclusivo dessa doença, impedem confirmação da

doença.

Assim, a organização do setor de saúde, com a implantação do novo modelo

de assistência à saúde via Programa Saúde da Família, e entendendo a busca da

população pela saúde curativa em detrimento da preventiva, foram mantidas as

Unidades Básicas de Saúde em funcionamento normal e, paralelamente, implantado

158

o PSF, de forma a levar a comunidade a perceber, progressivamente, a importância

do Programa para a comunidade, através do trabalho das equipes.

A ênfase na doença e não na saúde persiste ainda na visão de grande parte

dos profissionais, gestores e da população. Assim sendo, se as necessidades em

saúde são buscadas na própria comunidade, muitas vezes, a própria população

exige que os investimentos sejam na medicina curativa, não valorizando a medicina

preventiva. O que se reforça novamente aqui é que, por um longo período, foi

disseminado um conceito de saúde como ausência de doenças e a questão do

curativo como prioridade; não se pode esperar, pois, que uma população atrelada a

uma cultura política marcada pelo autoritarismo, pelo clientelismo, pelo paternalismo

político, simplesmente mude a forma de perceber o processo saúde/doença porque

mudou o modelo de atenção, ainda mais que, muitos profissionais e gestores

continuam reproduzindo o modelo hegemônico.

Também, destacamos na fala do Secretário de Saúde (Administração

1989/1992 e 2005/2008) que, segundo ele,

“acontece que o nosso povo também está

muito acostumado com a saúde curativa que não dá muita bola para a saúde preventiva,

porque uma gotinha pingada na boca é ‘porcaria’; não é porcaria! É um mundo maravilhoso

que aquela gota encerra, evita doenças, evita risco, evita transtorno para a própria família de

ter uma criança doente em casa. Na verdade, a população não tem informação, não tem

educação, por exemplo, é inadmissível, em termos de responsabilidade social, as campanhas

de vacinação; na minha ótica, se existe uma responsabilidade social, porque se você é mãe, se

eu sou pai, eu tenho que pegar meu filho e, quando chegar a hora certa levar para vacinar,

porque eu não quero meu filho doente, agora, fazer campanha para levar meu filho? Porque

se você não levar seu filho você é uma mãe irresponsável! Você está querendo mal ao seu

159

filho, não está prestando atenção no seu filho, da mesma forma eu como pai; eu não consigo

admitir uma campanha de ir em casa vacinar, sem a mãe e o filho sair de casa e ir lá no

posto vacinar, era obrigação de multar essas mães e os pais que não utilizam esses recursos

que é disponibilizado pelos serviços públicos. Eu acho que historicamente também o nosso

povo se acostumou com o paternalismo político, clientelismo que foi praticado sobre ele,

tinha que se desacostumar com isso aí e tinha que ter um pouco mais de responsabilidade;

essa conversa de responsabilidade social vai longe”

(S2).

Todavia, se a população não tem educação/informação, e muitos estudiosos

da área preconizam hoje que a base para os cuidados com saúde está na família e

na comunidade, torna-se essencial, portanto, “que a educação da comunidade sobre

como prevenir doenças faça parte de todo e qualquer modelo de atenção primária

de saúde” (BARROS, 2003, p. 97).

Cabe aqui reforçar a importância dos Programas de Capacitação de

Conselheiros, realizados em parcerias com o Estado e Universidades, levando

informação à população sobre a política da saúde e a relação indissociável entre

medicina preventiva e medicina curativa.

S2 entende que a população “não tem informação, não tem educação”, ao

mesmo tempo não coloca a questão como um problema do sistema e sim do

indivíduo, como se o acesso à educação fosse escolha individual e não um

problema de exclusão de uma grande parcela da população brasileira que vive em

uma sociedade onde a desigualdade e a injustiça social prevalecem.

Existem 20,2 milhões de brasileiros com mais de 10 anos que não sabem

ler nem escrever. Segundo o IPEA (1992) a taxa de analfabetismo na faixa

de 10 a 14 anos é de 14% no conjunto do país, variando de 4% para o

Sudeste e 33% no Nordeste; de acordo com dados do IBGE (Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística) 1997, a taxa de analfabetismo para

maiores de 10 anos é 20% (BARRETO, 1999, p.4).

160

Também, existem “40 milhões de brasileiros pobres [...]. Um entre três lares

urbanos é pobre, aumentando a proporção de 50% na área rural (1997) [...]. 31,6

milhões de brasileiros (9 milhões de famílias) sofrem de desnutrição crônica” (IPEA,

apud BARRETO, 1999, p. 3).

Presenciamos hoje o caos da saúde, onde, de um lado, temos alta

tecnologia e especialidades médicas cada vez mais direcionadas e, de outro,

pessoas sem nenhuma fonte de recursos, tanto financeiro como de informação, o

que nos leva a reafirmar o que diz S5 “

ter saúde não é apenas não possuir doença; ser

saudável também significa ter cultura, educação, ter infra-estrutura ambiental,

salário/renda adequada para o mínimo das necessidades básicas”.

Está no discurso da maioria dos Secretários de Saúde dos Estados e

municípios, defender a medicina preventiva e não mais a curativa que, até ontem,

era foco de atenção, como se isso fosse uma simples mudança de postura do

usuário. As campanhas de informação, de conscientização do governo, destinadas

aos usuários, são de extrema importância para levá-los a se conscientizar; é uma

das formas de informação para a população “desinformada”.

Nos discursos de alguns Secretários de Saúde e de especialistas da área,

parece que o usuário tem a obrigação de aderir à medicina preventiva como uma

nova forma de conduta, sendo que, até “ontem”, o discurso hegemônico era

medicina curativa, como se dependesse do usuário, por si só, iniciar esse novo ciclo

da medicina.

Colocam Lima e Moura (2002) que, no Nordeste, quando da implantação do

PACS, em 1991, um fator central considerado na elaboração do programa (devido a

região ser considerada a mais pobre do país e deter, nos anos de 1980, uma alta

taxa de mortalidade infantil) foi o baixo nível de informação e orientação da

161

população, considerado responsável pelo agravamento da situação. A precariedade

do acesso à informação por parte das comunidades, e principalmente pelas

mulheres, foi avaliada como fator a ser priorizado, visto que muitas doenças

poderiam ser evitadas sem recorrer a socorros médicos, mas simplesmente através

de cuidados caseiros, quando caberia ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) levar

essa informação à comunidade.

Portanto, vale ressaltar o pensamento de Heller e Fehér (1998, p. 29) quanto

às necessidades em saúde; os autores se referem a uma “sociedade insatisfeita”,

não no sentido de designar essa “sociedade insatisfeita” como a essência da

modernidade, mas como uma especificidade de nossa época da perspectiva das

necessidades, ou mais particularmente, “da criação, percepção, distribuição e

satisfação das necessidades”. Mas, embora todas as pessoas sejam portadoras de

necessidades ilimitadas, podem ver-se diante de possibilidades e oportunidades

reduzidas em função do contexto, o que tanto pode contribuir para seguir o caminho

desejado, na busca de satisfação dessas necessidades, como pode se tornar um

obstáculo. As esperanças estão impregnadas de contingências, mas nas

experiências concretas estão as limitações das possibilidades. Esse abismo entre

esperança e experiência é motivo de constante insatisfação e descontentamento.

Assim, a sociedade insatisfeita descrita por Heller e Hehér (1998)

caracteriza-se pela expansão de carências e necessidades.

Trazendo essa reflexão para a área da saúde, a relação entre necessidade e

satisfação dessa necessidade é algo complexo, tendo em vista que envolve a

162

articulação do Estado, sociedade civil

e sociedade política. O Estado,

historicamente, tem sido entendido como gestor de diferentes interesses de classes.

É a instituição reguladora dos conflitos entre as classes sociais e, como nasceu da

necessidade de conter esses antagonismos, o Estado é a instituição social

legitimadora, o “comitê executivo” da classe dominante a partir da fundação do

Estado moderno e, ao gerir conflitos sociais, tende a privilegiar, historicamente, a

classe dominante. Isso manifesta claramente os processos de universalidade e de

igualdade no acesso à saúde, tendo como propósitos a idéia de justiça social, capaz

de garantir tal direito à sociedade como um todo.

Segundo Campos (2002), estudos identificados na produção científica sobre

o conceito de necessidade em saúde foram categorizados em dois grandes grupos:

necessidade de saúde no âmbito abstrato do conceito e necessidade de saúde no

âmbito operacional do conceito, utilizado na área de Planejamento em Saúde. No

primeiro caso, a satisfação das necessidades em saúde, compreendida como

carências complexas, deve ser apreendida como um direito do cidadão, onde o autor

citado criticou a interpretação da necessidade social como generalidade que

subordina as diferentes necessidades dos indivíduos.

No segundo caso, a necessidade a partir da qual será organizada a

produção de serviços, ou seja, as necessidades apresentadas por aqueles que

organizam a assistência à saúde.

O que se entende com isso é que as necessidades têm se diferenciado

quando se trata de quem demanda a saúde e de quem elabora as políticas para

Sociedade Civil, “recobre um amplo leque de experiências, que vão desde as organizações

recreativas, desportivas até as entidades filantrópicas e assistenciais, os diversos grupos de

manifestação cultural, as organizações empresariais, as associações de defesa dos direitos humanos

de maneira geral, incluindo as ONGs e os diferentes movimentos sociais. Nesse sentido, a sociedade

civil configura-se como um amplo e diverso conjunto de experimentações de organização política, que

abriga diferentes objetivos e projetos” (GRUPO DE ESTUDOS SOBRE A CONSTRUÇÃO

DEMOCRÁTICA/IDÉIA, 1998/1999, p. 13-14).

163

atender aos demandatários. As necessidades são históricas, o que significa que não

são naturais e nem finais, pois desigual é a distribuição do consumo dos produtos do

trabalho e, conseqüentemente, as necessidades em saúde no plano individual ou

coletivo.

No Brasil, as práticas de saúde, na maioria dos casos não têm ultrapassado

os limites da satisfação das necessidades existenciais, isto é, aquelas relativas à

manutenção da vida. Mesmo a expressão mais progressista do setor de saúde –

Movimento Sanitário – apesar do avanço em termos legais, não conseguiu constituir

uma proposta na direção da construção do indivíduo, se detendo muito mais no

coletivo. Atender as necessidades em saúde é satisfazer as necessidades atinentes

ao indivíduo coletivo e à conservação da vida e, ao mesmo tempo, ultrapassá-las em

direção à superação da vida cotidiana, no sentido de atender as necessidades

existenciais e as propriamente humanas.

O Brasil está entre os países em que a renda per capita seria suficiente para

garantir o essencial à população, mas a desigualdade na distribuição da renda leva

a privações e a enormes distâncias sociais. Isso se reflete na saúde da população, o

que tem sido mostrado em pesquisas e estudos sobre a relação entre as condições

de saúde e o nível sócio-econômico.

Para romper com esta lógica sanitária,

faz-se necessário reconhecer que a desigualdade no âmbito da saúde é

um sintoma de iniqüidade social – em um sentido mais amplo – possuindo,

outrossim, dispares mecanismos de ‘auto-organização’ nos diferentes

paises (BATISTA; SCHRAMM, 2004, p. 5).

Falam os autores acima citados que reconhecer isto traz implicações

decisivas para a redução das desigualdades sociais em saúde, podendo, também,

se tornar um poderoso estímulo para a formação de diferentes estratégias que visem

164

à redução das injustiças sociais e questionam: mas seria realmente possível a

justiça com igualdade?

Uma sociedade democrática tem por finalidade a realização da justiça social

e pressupõe a prática da igualdade e da liberdade. O princípio da igualdade precede

o da justiça. Sem igualdade não há liberdade, sem liberdade não há justiça social.

Democracia, igualdade e liberdade são valores éticos vinculados à justiça social.

Parte-se do pressuposto de que a saúde da população depende,

genericamente, da dimensão média do consumo de certos bens e serviços de

subsistência, alimento, habitação, assistência à saúde e educação. Qualquer que

seja o conceito de saúde, não se deve deixar de reconhecer que ele está

estritamente relacionado com o modo de o homem produzir seus meios de vida

(trabalho) e satisfazer suas necessidades (consumo), estabelecendo, neste duplo

movimento, as relações que mantém com os outros.

Para S2,

“nos temos um gerenciamento, gerenciamento de especialidade,

gerenciamento de tratamento, sobre internamento hospitalar, gerenciamento hospitalar, e

mesmo na 3ª Regional de Saúde do Estado, se vê, por exemplo, muitas reclamações em

relação à falta de leitos, falta de leitos em UTI e o gerenciamento não é nosso, mas o povo é

nosso, a população é nossa. Isso nos preocupa, e nos temos que trabalhar junto com a 3ª

Regional, com a Secretaria de Estado da Saúde para somar esforços e resolver, porque a

situação caótica em que está a saúde hoje, não é resultado de um programa de hoje, é

resultado de várias administrações anteriores que não investiram, que não prestaram

atenção, que não trataram com a atenção que merecia, o crescimento tanto da população que

está passando a recorrer aos serviços hoje, como principalmente não fizeram com que

houvesse mais investimento e que houvesse crescimento qualitativo e quantitativo nos

165

serviços de saúde. Então, se não tem vaga em hospital é porque não tem espaço físico no

hospital, e por que não tem espaço físico no hospital? Porque não se investiu em aumentar o

espaço físico do hospital, e a cidade não só cresceu, mas o povo, a população empobreceu e

tem muita gente migrando para o SUS”

(S2).

Conforme Antunes (2001), os gestores municipais vêm cada vez mais

vivendo o conflito de não conseguir gerenciar a rede de prestadoras hospitalares e

de serviços complementares, continua a auto-selecionar seus atendimentos e

mandando ao SUS uma conta no fim de cada mês cada vez maior.

A conta da atenção recuperativa e de exames complementares continua a

levar cerca de 80% dos recursos de saúde. Agrava esta conta a

incorporação de novas técnicas e procedimentos de alta complexidade, sem

o devido suporte financeiro para cobrir as despesas. Com apenas 20% para

a atenção básica, os centros de saúde continuam sucateados, feios,

desaparelhados, sem recursos humanos e infraestrutura suficiente para

atender à prática social, lutando para a construção da cidadania no trato à

saúde ou contribuindo para a manutenção da iniqüidade (ANTUNES, 2001,

p 2).

3.2.4 Universalidade de Acesso: Direito do Cidadão

Outra conquista do Movimento Sanitário Brasileiro e que se encontra entre

os princípios e diretrizes da Lei 8.080/90 é a “universalidade de acesso aos serviços

de saúde em todos os níveis de assistência” – Artigo 7º, inciso I (BRASIL, 1990).

Isso implicou o ingresso de milhões de brasileiros no sistema público de saúde.

Nesse sentido, S2, ao falar do setor de saúde hoje, diz:

“são três faixas de

clientes em saúde, de usuários: a primeira faixa é o particular que existia há 15 anos e hoje

em termos estatísticos não existe mais, uma pessoa que passa pela cadeia de consulta até o

internamento e UTI e tudo, é raríssima, em termos estatísticos; raridade não faz estatística,

por quê? Porque esse povo migrou do plano de saúde. Plano de saúde antigamente recebia

166

gente da terceira faixa, que sub-comprava planos de saúde e de muitas empresas que faziam

convênios com UNIMED, CONSAÚDE, que era o que existia na época, para seus

funcionários. Hoje essas empresas estão se retirando porque a situação das empresas também

não está boa e esse povo todo está voltando para a faixa de baixo do SUS. A população

empobreceu e aqueles que compraram planos familiares de saúde, estão deixando de pagar e

vindo para o SUS, então, hoje a população do SUS aumentou bastante e encontrou os

serviços totalmente desestruturados para receber esse aumento. Já era desestruturado para

receber aquela faixa que estava acostumado a atender e, subitamente, começou a aumentar o

número de pessoas que procuram os serviços e o caos se estabeleceu”

Vale destacar que a universalidade do acesso divide opiniões entre os que a

entendem como direito de todos e os que discordam, defendendo que o sistema

público deveria ser destinado aos que não podem pagar o acesso aos serviços de

saúde privados.

No tocante a esse tema, o Secretário de Saúde da administração 1985/1988,

que coincide com a constitucionalização do SUS e, conseqüentemente com a

institucionalização da universalidade do acesso, afirma:

“naquela época não existia

tanta dificuldade de acesso a hospitais e tanta falta de leito como existe hoje; então aqueles

indivíduos que tinham melhores condições pagavam e os que não tinham o setor público

atendia, essa era a nossa intenção”

, e complementa dizendo que “O governo não tinha

que se meter em determinados setores da medicina ‘Saúde, direito de todos e dever do

Estado’, vai ao Pronto-Socorro e veja, tem gente que morre estocada nos Pronto-Socorros,

nos ambulatórios da vida. Aí, você já imaginou esse povo que morre sem assistência médica?

Que é um direito! Quem não pode pagar tem que ter o direito, mas o Estado não consegue dar

167

conta. Esse modelo que aí está, nenhum país do mundo consegue dar conta, quem tem

condições de pagar tem que pagar a assistência médico-hospitalar, o Estado não tem como

bancar toda população

” (S1).

O que entendemos nessa fala é que muitas pessoas morrem por falta de

atendimento, tendo em vista que quem pode pagar acaba dividindo o acesso com

quem não pode pagar, assim, os últimos ficam sem acesso à saúde pública e

privada.

Dessa forma, o princípio da universalidade de acesso é um dos princípios

que, numa perspectiva neoliberal, deveria ser abolido, ou seja, o sistema público

deveria ser daqueles que não têm condições de acesso a sistemas privados, ou que

estão economicamente fora do mercado.

Tal pensamento elimina o princípio da universalidade, vindo reforçar a visão

incrementalista, discutida no Capítulo II a partir do pensamento de Mendes (1996),

visão que entende que o “dilema” do SUS para os pobres ou para todos os

brasileiros, tem sua origem e solução no financiamento público da saúde.

Esse dilema, segundo Mendes (2004), de “QUAL SUS” queremos construir

se expressa em duas opções: num sistema público de saúde para todos os

brasileiros, modelo público universal (praticado em sociedades com projetos sociais

democráticos); ou como um segmento destinado ao atendimento das camadas

pobres, modelo segmentado.

Destaca ainda Mendes (2004), que os sistemas segmentados são

justificados, tal como se faz no Brasil, pelo argumento de que ao instituírem-se

sistemas privados para quem pode pagar por serviços de saúde, sobrariam mais

recursos públicos para dar melhor atenção aos brasileiros em situação de pobreza.

168

No Brasil, as áreas de excelência do SUS são aquelas penetradas por

setores da “classe média”, como os programas de imunização, de DST/AIDS, de

transplantes e outros. Enquanto isso, os programas destinados às “doenças dos

pobres” são ineficientes, como os de hanseníase e de câncer do colo uterino.

(MENDES, 2004).

A partir dessa realidade destacada acima por Mendes, podemos dizer que,

em parte, segundo estudiosos da área de saúde, excluir do SUS a parcela da

população que pode pagar, tornaria o sistema de saúde bem mais ineficiente, ou um

“sistema pobre para os pobres”, porque essa parcela da população que pode pagar

e, por natureza, mais exigente quanto à qualidade dos serviços, contribui para

melhorar o sistema e para maiores investimentos na área. É o que também destaca

S2. Vejamos: “

hoje nós temos uma população muito maior e pela própria origem, muito mais

crítica em relação ao sistema; eles estavam acostumados com outro tipo de atendimento, e

estão exigindo do SUS o mesmo atendimento que eles tinham em consultório particular ou no

serviço particular, nos serviços dos planos de saúde”

(S2).

Isso mostra que a existência de um sistema público de saúde para os

brasileiros em situação de pobreza, contribuiria para iniqüidade e não para aumentar

a eqüidade do atendimento em saúde.

Para Mendes (2004), a solução do dilema do acesso universal não pode se

restringir ao limite de busca de soluções técnicas, pois envolve uma opção política a

ser feita pelo conjunto da sociedade brasileira que, ao fim, estará decidindo qual

sistema de saúde quer e como será financiado. Então, a questão, nos parece, está

no pensamento de Mendes (2004), sobre quais valores se estruturará a sociedade

brasileira: se em valores individualistas/auto-interessados, o que levará à

169

consolidação do SUS como segmento para pobres, ou se em valores solidaristas, o

que conduzirá o SUS para um sistema público universal.

Ainda quanto à construção do SUS, desde a década de 1990 é de consenso

entre muitos estudiosos que as contradições que o SUS vive se encontram no

descompasso entre sua proposta de uma política universal e os projetos neoliberais

de reforma do Estado que buscam desconfigurar o setor público, focalizando suas

ações para os que não têm acesso a sistemas privados, ou seja, construir um “SUS

pobre para os pobres”.

Nesse sentido, diz Campos (1997), quanto ao financiamento do SUS, que

sem dúvida há falta de recursos, mas engana-se quem acredita que maior aporte de

recursos resolveria o acesso ou a qualidade dos serviços do SUS, o atual modelo de

organização das práticas é inadequado:

especialização crescente [...], desvalorização da clinica e da saúde pública

e hipervalorização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos sem

considerações por todo o processo de cuidados, centralidade do hosrital

que funciona tanto como porta de entrada quanto como linha de saída. Ou

seja, sem modificação do modelo de atenção seria realmente utópico

pensar-se na universalização. Ao prevalecer a lógica medica tradicional a

atenção à saúde seria, realmente, um saco sem fundo. Não haveria dinheiro

que cobrisse o número crescente de intervenções, de atendimento

especializado, etc. a universalização pressupõe alteração do modelo,

portanto. No caso de privatização, a mercantilização da saúde recriaria o

modelo norte-americano, sempre, automaticamente. Ou seja, a receita dos

neoliberais, se implementada, agravaria o problema que quereriam resolver.

Ironia, safada e trágica (CAMPOS, 1997, p. 115-116).

Também, com relação à incapacidade do Estado de suprir gastos com um

sistema universal, desse problema surge outro, conforme aponta S1: “Dessas

conseqüências nasceram outras aberrações: os planos de saúde hoje tiram um pouco do médico

e um pouco do paciente, então isso não pode na área de saúde, isso é um comércio”

Quanto ao atendimento em saúde hoje, dentro desse sistema sem aporte

financeiro para atender a população como um todo, emerge uma outra problemática

170

que resulta no prejuízo da relação entre médico e paciente: “os médicos ganham tão

pouco do SUS e a demanda é tão grande que eles têm que atender um grande número de

pacientes, então, o paciente finge que vai ao médico, o médico, por sua vez, finge que atende

e o SUS finge que dá cobertura”

(S1).

É neste cenário que entra a proposta do Programa Saúde da Família

trazendo uma perspectiva de atendimento em saúde mais humanizado, proposta

que será discutida no próximo item.

Vale ressaltar ainda, a questão da burocracia no âmbito da implementação

de uma política pública:

“Nós temos que melhorar bastante, mas é difícil melhorar

subitamente porque nós estamos no serviço público e o serviço público ele não tem agilidade,

porque ele anda b u r o c r a t i c a m e n t e dentro das leis que regem o serviço público, uma

‘bomba’ que no setor particular se faz do dia para a noite, aqui se leva 60 dias. Tem vários

canais, e orçamento, e setor de compras, e setor de suprimento, por onde tem que passar as

compras até que elas ocorram; então, as coisas no serviço público, infelizmente, para se ver a

realidade, elas acontecem muito mais devagar do que aconteceriam no serviço do setor

privado”

(S2).

Relata Rodrigues Neto (1997), ao discutir sobre os destinos dos recursos

públicos, o não controle público sobre as ações e serviços prestados pelos

laboratórios e hospitais privados contratados pelo SUS, que deveriam atuar como se

fossem públicos, absorvendo grande parte desses recursos, destaca ainda que a

ineficiência da gestão pública esteja, em grande parte,

sufocada por regras burocráticas que se sobrepõem ao interesse público

mas também, pelo corporativismo e descompromisso público de amplos

segmentos profissionais (ainda que se deva reconhecer a inexistência de

uma política de real valorização do trabalho) (RODRIGUES NETO, 1997,

p.90).

171

Para o Secretário de Saúde da administração 2001/2004, “Ainda que sob a

ótica social, o projeto SUS seja o maior plano de saúde coletiva do mundo e teoricamente

perfeito, peca nos seguintes aspectos: 1) 85% dos leitos hospitalares do país pertencem à

iniciativa privada, que prestam assistência ao SUS; 2) existe contradição na política de

pagamento/compra de serviços: remunera procedimentos de alto custo como transplantes,

implantação de próteses, tratamento para portadores de HIV e faltam recursos para

atendimentos básicos de baixo custo, como falta de AIHs para hospitais de baixa/média

complexidade; 3) a baixa remuneração dos serviços comprados da rede conveniada está

promovendo sucateamento da rede hospitalar privada, perda de hospitais conveniados – que

estão se descredenciando do SUS, reduzindo a disponibilidade de leitos da rede; o pior é que

o governo depende dos leitos privados para manter a rede assistencial

(S5).

Com relação à consolidação do SUS como um sistema universal ou como

política pública, destacamos as seguintes opiniões: para o Secretário de Saúde da

Administração 2001/2004:

“Em saúde pública, as melhorias na saúde, independente dos

recursos nela investidos, aparecem somente a médio e longo prazo. Desta forma, o êxito nas

ações depende basicamente da manutenção/continuidade dos programas implantados, o que

nem sempre ocorre em virtude da mudança de governo a cada eleição. Talvez a gestão da

saúde pública devesse ser exercida por funcionários de carreira e não por gestores interinos”

(S5).

O Líder Comunitário argumenta: “o que a gente quer é que os administradores –

tanto esses quanto os que virão – conseguissem entender e respeitar o trabalho, que não é um

trabalho para levar o meu nome ou o nome desse ou daquele, mas é um trabalho para elevar o

nome da cidade, porque onde a gente vai, nessas Conferências, Ponta Grossa é tratada como

172

quase que não existe, e é uma cidade que é a quarta do Paraná com 300 mil habitantes. Nas

Conferências você não está sendo você representado, mas sim

[representando] toda a

população, e é isso que a gente sempre defendeu e vai continuar defendendo, porque isso é lei,

todo livro que você lê, um relatório de todas Conferências, é sempre falando isso, o direito do

cidadão, de ter saúde, é um dever do Estado de fazer essa saúde”

(Lc).

3.2.5 Programa Saúde da Família: Estratégia de Consolidação do Sistema Único de

Saúde

O Programa Saúde da Família, colocado em prática por equipes

multiprofissionais, constitui hoje o principal espaço das ações de atenção básica à

saúde desenvolvida no Brasil. As equipes podem garantir à população assistência

básica e orientação sobre os cuidados com a saúde focando a prevenção, promoção

e recuperação da saúde.

Quanto à proposta do médico de família ou o Programa Saúde da Família,

perguntamos aos Secretários de Saúde entrevistados se eles acreditam nessa

proposta?

S1 diz

: “Sim, sem dúvida. Mas ela tem que estar estruturada dentro do contexto.

Ela é uma peça da engrenagem. Não adianta atitudes isoladas do PSF se não investir em

saúde preventiva, se você não aumentar o número de leitos no hospital, se colocar na

periferia o médico de saúde familiar e ele precisar fazer um determinado exame ou

internamento hospitalar e o paciente não tem acesso; aí a única diferença é que com

Programa Saúde da Família o paciente vai morrer com o diagnóstico ou com a suspeita de

diagnóstico, porque pelo menos ele teve acesso ao médico”.

173

Ao perguntarmos para S3 se acreditava na proposta do PSF, ele respondeu:

“Não, isso é demagogia. Pessoas que não têm salário, não têm emprego, não tem casa, não

têm esgoto, não têm água potável não é o médico ou alguém que vai resolver o problema. É,

preciso ter, antes do médico, ter salário, ter emprego, tanto o homem como a mulher, ter

residência, ter casa adequada, pode ser simples, mas que tenha forro, que tenha assoalho, que

tenha piso, que tenha água potável, que tenha esgoto”

Pensando dessa forma, não adiantaria ter médico atendendo nos hospitais,

porque, antes de atender de forma digna o indivíduo na saúde teria que eliminar as

desigualdades sociais, no entanto, o próprio sistema de saúde é desigual e

excludente.

O Secretário de Saúde da administração (2001/2004), anterior à atual, que

implantou as primeiras Equipes Saúde da Família no Município de Ponta Grossa,

respondeu a nossa questão dizendo: “Sim, acredito nessa proposta, foi o que motivou

minha permanência no cargo. Sou da opinião de que, se os recursos destinados à saúde

pública são limitados, cada nível de governo deve priorizar suas ações – gestor municipal na

atenção básica, gestor estadual e federal na atenção secundária e terciária. Nossa proposta

de gestão era o fortalecimento da atenção básica”

(S5).

Ainda com relação à implantação do PSF diz:

“O PSF foi implantado em nossa

gestão, através da confecção de projetos submetidos à aprovação em instâncias estadual e

federal; aprovado o projeto promoveu-se a capacitação profissional, a contratação de equipe

multiprofissional e instalação das primeiras equipes em 2002/2003. Como diferencial em

relação ao programa básico do governo federal, nossas equipes dispunham de farmacêuticos,

assistentes sociais e havia projeto futuro de inclusão de fisioterapeuta. Devido às

174

características geográficas de nossa região, a inclusão de profissionais diversos, como os

citados nas equipes do PSF, traria benefícios à comunidade atendida, evitando o seu

deslocamento aos centros de referência. Portanto, além dos recursos federais, o município fez

aporte de recursos próprios para melhorar/elevar o nível de prestação de serviços das equipes

PSF. Paralelamente à implantação do PSF, que promoveu uma nova referência salarial às

diversas categorias, promoveu-se nesta gestão uma importante melhoria salarial

nos

prestadores da saúde, em níveis superiores à inflação e perfeitamente adequados ao mercado

de trabalho local, fato comprovado pelo grande número de inscrições nos concursos públicos

realizados durante a gestão”

(S5).

A adesão ao PSF difere de gestor para gestor, conseqüentemente, as

experiências com PSF diferem de município para município, como no caso da

gestão 2001/2004 do Município de Ponta Grossa, quando foram incluídos, além do

médico e do enfermeiro, outros profissionais, como o assistente social e o

farmacêutico para integrar a equipe multiprofissional, o que vem enriquecer o

trabalho da equipe em termos de olhar a realidade.

Também, os resultados do PSF estão sendo evidenciados em muitas

experiências de municípios brasileiros, uma dessas experiências, conforme Barros

(2003) é do município de Camaragibe-PE, que foi um dos municípios ganhadores

dos prêmios para os melhores municípios com implantação do PSF na I Mostra

Nacional de Saúde da Família, promovida pelo Ministério da Saúde em 1999. Esse

município conseguiu resultados significativos com o PSF; lá o Programa foi montado

O Programa Saúde da Família, por exigir tempo integral dos profissionais, tem promovido uma

nova referência salarial, ampliando os salários dos profissionais integrantes das equipes. Na

administração 2001/2005 do Município de Ponta Grossa, foi aprovado o Plano de Cargos e Salários

dos Servidores Públicos Municipais, elevando o salário mínimo profissional e instituindo benefícios de

carreira profissional a todos os servidores municipais e não só dos profissionais que compõem a

Equipe Mínima do PSF, mas, também, daqueles que passaram a integrar a equipe naquela gestão

(Farmacêutico e Assistente Social).

175

em três níveis de atenção: “as unidades de saúde do PSF, responsáveis pelo

primeiro nível de atenção, que é a porta de entrada do sistema; no nível secundário,

dos centros de saúde, com atendimento de demanda espontânea e referenciada e

no terceiro nível, os hospitais” (BARROS, 2003, p.113).

Segundo Barros (2003), mesmo que existam experiências de sucesso com o

PSF, ainda existem formas de implantação paralelas ao modelo tradicional; quando

alguns municípios têm um pequeno percentual de cobertura pelo PSF e o restante

pelo modelo tradicional.

Na administração atual 2005/2008 existe a idéia de implantação do PSF em

todas as unidades de Saúde:

“Nós temos praticamente a metade das nossas Unidades de

Saúde com PSF e a outra metade são Unidades de Saúde tradicional, e como a Unidade de

Saúde tradicional funciona meio período, se for pegar por questão de horas contratual teria

que fechar à uma hora da tarde, então, é um período grande que a Unidade de Saúde está

fechada e o PSF atende 8 horas e com um alcance social muito maior. O Programa Saúde da

Família é um programa novo, e tenta restaurar o médico de família, não sei se é bem por aí a

coisa, mas é um programa de uma abrangência sanitária muito grande e a nossa idéia, na

atual gestão do Pedro é acabar com todas as Unidades de Saúde e pôr o PSF”

(S2).

Se para S5 “procurou-se implantar mudanças progressivas, priorizando as ações na

atenção primária com a implantação gradual de equipes PSF, sem desativar as UBS

[Unidades Básicas de Saúde] existentes”; para S2 a “idéia, na atual gestão do Pedro é

acabar com todas as unidades de saúde e pôr o PSF”.

Campos (1997, p. 123) destaca que em vinte anos de investimentos na rede

básica, esta

176

nem se transformou em porta de entrada do SUS e nem logrou fazer toda a

saúde coletiva que insinuávamos [...] como fuga para frente, sem exame

franco do relativo insucesso, surge nova receita grandiloqüente: médicos da

família e agentes de saúde supririam todas as falhas da atenção primária à

saúde.

E coloca a questão “por que razão nossas autoridades propõem

mecanismos de ação integral e resolutiva, com responsabilização dos médicos e

auxiliares pelo cuidado integral de certo número de pacientes, apenas para o

programa de médicos da família?” (CAMPOS, 1997, p. 123).

Complementa ainda Campos (1997) que as responsabilidades sobre saúde

pública deveriam ser divididas entre a rede básica e núcleos de saúde coletiva em

cada distrito de saúde, ou seja, mesmo quando as equipes locais interviessem,

deveriam ser apoiadas por grupos de sanitaristas e, alguns desses médicos

deveriam estar a cargo desses sanitaristas (saúde do trabalhador, coordenação de

campanhas para controle de dengue e investigação de um agravo inesperado).

Sem a criação de uma porta de entrada que assegurasse amplo acesso e

acolhida aos problemas de saúde – ou seja, universalidade -; intervenção

personalizada como projetos terapêuticos singulares – eqüidade –; e alta

resolutividade, nunca teremos o SUS socialmente legitimado. Não custa

caro montar um sistema com estas características. Custariam

transformações culturais, organizacionais e de poder. Por exemplo, delegar

às equipes locais, aos médicos de família, ou aos clínicos, pediatras, o

controle sobre as internações e utilização de recursos especializados,

públicos ou contratados. Há saídas, mas há também um imobilismo

assustador em relação à medidas radicais de transformação dos atuais

padrões de funcionamento de atenção básica” (CAMPOS, 1997, p. 123).

Conforme Strozzi (1997), as Equipe Saúde da Família, como estratégia no

atendimento à população em relação às equipes dos postos de atendimento

ambulatorial, têm como diferença que as equipes do PSF fazem visitas domiciliares

para atendimento a um determinado número de famílias onde realizam ações de

promoção, prevenção e também curativas. Para se compreender com essa

estratégia aumenta a eficiência e a eficácia dos serviços ambulatoriais, o autor

subdivide as populações, com relação às doenças, em quatro grupos: O Grupo I é

177

“composto por pessoas que se percebem doentes e que realmente são doentes”; o

Grupo II “é composto por pessoas que se percebem doentes, mas na verdade não

estão”; o Grupo III “é daqueles que realmente estão doentes, mas que não se

percebem assim”; e o Grupo IV “são pessoas que mantêm uma boa qualidade de

vida, seja porque têm capacidade física, seja porque estão devidamente

controladas” (STROZZI, 1999, p. 30-31).

Nesse sentido, segundo Strozzi (1999), quando o serviço de saúde

ambulatorial é ofertado, na maioria das vezes, é voltado para o atendimento às

pessoas do grupo um (pessoas que se percebem e realmente estão doentes) e para

programas, por exemplo, de vacinação abrangendo as pessoas do grupo quatro

(pessoas doentes, mas que não se percebem assim). Entretanto, salienta o autor,

que os serviços de saúde estão abarrotados com pessoas que se percebem

doentes, mas não estão doentes (grupo dois), o que leva a gastos desnecessários

com consultas, exames com resultados negativos, medicamentos que poderiam ser

evitados. Assim, “a ineficiência do atendimento ambulatorial tradicional é, então,

determinada pelo acúmulo desproporcional de pessoas do Grupo II e pela pouca

capacidade de atender pessoas do Grupo III” (STROZZI, 1997, p. 32).

É assim que o atendimento pelas Equipes do Programa Saúde da Família

pode aumentar a eficiência e a eficácia, pois, para Strozzi (1997, p. 32-33), em

primeiro lugar, através das visitas domiciliares, pode identificar esses diferentes

grupos e,

irão orientar estas pessoas que se percebem doentes, mas que não

precisam de atendimento ambulatorial (Grupo II). Com isso haverá uma

redução deste grupo de pessoas no ambulatório, fazendo com que haja

maior dedicação da equipe ambulatorial para atender aqueles do Grupo I.

Isto irá fazer com que os ambulatórios realizem exames complementares

com maior probabilidade de resultados positivos, que os médicos realizem

mais consultas necessárias e que haja melhor relação serviço e usuário,

pela redução do número de pessoas atendidas. Ao mesmo tempo, haverá

maior possibilidade de realização de atividades preventivas com aqueles

do grupo IV.

178

E, em segundo lugar, na reflexão de Strozzi (1997, p. 125), o mais

importante é a identificação das pessoas que estão doentes, mas que não se

percebem assim.

Esta identificação provoca, em um primeiro momento, uma demanda

avassaladora aos serviços ambulatoriais. Porém, à medida que se tornam

diagnosticadas e controladas, estas pessoas se transferem para o Grupo IV e são

acompanhadas pela Equipe Saúde da Família.

3.2.5.1 Formação Profissional

Conforme abordamos no primeiro capítulo, a medicina de alta tecnologia tem

sido praticada em detrimento da medicina preventiva. Isso tem acontecido porque, a

partir do relatório flexner, publicado em 1910, a medicina científica prende-se cada

vez mais à Biologia, tornando-se, progressivamente, mais especializada. Nas

escolas de medicina, os especialistas passaram a substituir os Clínicos Gerais, que

se tornaram modelo para as novas gerações médicas.

Para Merhy (1997, p. 125), temos inúmeros exemplos que mostram a

desumanização dos serviços em relação aos usuários:

a falta de compromisso dos trabalhadores de saúde com o sofrimento dos

usuários; a intensa desigualdade no atendimento dos diferentes estratos

econômico-sociais e o privilegiamento dos cidadãos que podem pagar altos

preços pelos serviços, no acesso ao melhor que se tem no setor.

Tem sido destacado por vários grupos sociais, bem como por estudiosos

interessados no setor, a necessidade de mudanças no modo de trabalhar na área

saúde em todos os níveis de organização. Mas, para mudar o campo da prática, é

necessário mudar o processo de formação, não só do médico, mas de todos os

profissionais que trabalham na área da saúde. Essa passa a ser uma questão

fundamental, pois quem está no cotidiano das instituições de saúde

179

operacionalizando os princípios do SUS é o profissional da saúde, e ele é peça

principal dessa engrenagem para que a “máquina” SUS funcione dentro de seus

propósitos. Tendo em vista que hoje ainda é prioridade a assistência médico-

hospitalar em detrimento das ações de prevenção e promoção da saúde, persiste,

segundo Rodrigues Neto (1997), a divisão do SUS em dois universos: o hospital (de

referência) e a atenção básica (dos distritos sanitários) .

Na verdade, o que está se passando é uma relegação da própria doutrina

da Reforma Sanitária, pelos próprios integrantes do movimento, que, após

a aprovação da base jurídico legal, passaram a tratar apenas do SUS,

esquecendo-se que este é apenas estratégia de um projeto maior de

democratização da saúde, que inclui a questão da intersetorialidade e a

mudança da cultura médica tecnológica vigente que associa qualidade ao

consumo de tecnologia/sofisticada. Isso significa a necessidade de investir

em muitas frentes, inclusive e principalmente, na reorientação do processo

de formação profissional e num trabalho de comunicação social que aponte

na direção de formação da ‘consciência sanitária’. (RODRIGUES NETO,

1997, p. 90-91).

Com a introdução do PSF, a necessidade de uma formação generalista vem

exigir das instituições formadoras uma atenção especial. Algumas universidades

brasileiras já vêm introduzindo disciplinas que contribuem para melhorar a relação

médico-paciente. Souza (2003), professora da disciplina obrigatória de Psicologia

Médica do Curso de Medicina da UFRJ, coloca que é um desafio renovado a cada

semestre pretender um diálogo produtivo com seus alunos. A cada início das aulas

ouve dos alunos frases como “isso é tudo subjetivo”; “os médicos não têm tempo

para ouvir paciente”; “sempre ouvi dizer que a psicologia médica é tudo viagem”; por

outro lado, salienta a professora que no final de cada semestre, na avaliação, não

são raros os alunos que reconhecem o valor da disciplina e sugerem sua

continuidade. (SOUZA, 2003a).

Podemos dizer que o espírito crítico difundido pelo Movimento Sanitário

Brasileiro nesse momento histórico atraiu muitos profissionais para o interesse em

tratar de uma forma diferenciada os fenômenos saúde/doença. Nesse sentido, da

180

gestão 1985/1989, para cá “vieram também profissionais de fora, até em função desse

curso de formação da Fundação Oswaldo Cruz, ou seja, vieram profissionais que partilharam

dessa filosofia e interessados nessa formação”

(S1).

Para o profissional Es,

“o [Programa] Saúde da Família, é uma proposta de um

novo paradigma para a saúde, mas, ele não consegue se criar enquanto não se conseguir

mudar a estrutura de formação do profissional de saúde. Porque ainda hoje o profissional de

saúde se forma, não só o médico, mas outros profissionais da área, tendo como perspectiva a

iniciativa privada. Então, a busca por um aperfeiçoamento cada vez maior e, o médico da

família ele é, por princípio, um médico generalista, então isso acaba criando uma dificuldade

de você fixar o profissional, você tem uma rotatividade muito grande de profissionais que

atuam no Saúde da Família, não só aqui, mas no Brasil inteiro, se você pegar municípios que

têm cem, cento e cinqüenta equipes Saúde da Família, como Curitiba, Londrina, eles

conseguem manter esse número de profissionais, mas com rotatividade, porque o profissional

se forma e antes de fazer residência trabalha um pouco, daí resolve o que vai fazer e faz, ou

vai procurar serviço; tem uma competição muito grande salarial de município para

município, o que faz com que haja uma migração muito grande de profissionais de um

município para outro. Nós vivemos isso aqui no município de Ponta Grossa, nós conseguimos

em três anos e meio manter as quinze equipes que foram iniciadas, mas tinha cinco, seis

demissões em média a cada dois semestres e você tinha que fazer concurso, não para ampliar,

mas só para substituir os que saíram, isso é uma grande dificuldade"

(Es).

Nesses termos, um dos problemas enfrentados na implantação do PSF é a

inexistência de profissionais, sobretudo médicos com perfil adequado à prática em

saúde familiar, ou seja, “A existência do mercado inflacionado dos médicos e

181

enfermeiros, que trabalham no Qualis/PSF, e a pouca apropriação do objeto do

Programa Saúde da Família pelos profissionais que se encontram na rede municipal

de saúde” (ALVES SOBRINHO, 2002. p. 38).

A lógica do sistema de saúde brasileiro sempre pôs no seu comando o

superespecialista e o hospital ultra-especializado. O novo farol deve ser a

prevenção, a promoção

e a recuperação da saúde das famílias, para que

elas possam ter autonomia e co-responsabilidade no cuidar de sua própria

saúde. É importante mencionar que a atenção básica à saúde não quer

dizer saúde pobre para pobre, não quer dizer apenas o nível primário do

sistema de serviços de saúde, e, sim, uma nova forma de olhar o cidadão

que nos procura, tão complexa quanto a dos outros especialistas, só que

diferente, pois nela a pessoa é vista como um todo, integrada à sua

inserção social e com conhecimento sobre o ambiente. Estimular o auto

cuidado orientado cientificamente como elemento socializador da atenção à

saúde e mesmo como elemento de autonomia do cidadão perante os

profissionais e/ou serviços de saúde, passa a ser uma dimensão

imprescindível da atenção básica. Portanto, a atenção básica precisa

incorporar os profissionais com caráter generalista para superar a

tradicional oferta de serviços definidos a priori por uma lotação de pessoal

padronizada e passar a oferecer as ações segundo os problemas de uma

população determinada (ALVES SOBRINHO, 2002, p. 39-40).

Também, com relação à formação profissional, lembra o Líder Comunitário:

“Numa Conferência Estadual de Saúde que eu fui, um médico do Canadá que veio fazer a

palestra falou que no Brasil a esperança de mudar a saúde é quando começar mudar as

instituições formadoras. Ele falou: ‘as instituições formam o profissional para ganhar da

saúde e não para ganhar saúde’, e hoje, tem especialista do dedinho do pé até o fio de cabelo,

cada um ganha um pouco, é muito mais um comércio mesmo assim do que realmente vê”

(Lc).

Já se foi o tempo em que se imaginava a realidade separada em partes

isoladas, se isso é verdade, os profissionais devem estar preparados para

compreender a relação entre o movimento dessa realidade, a interdependência

entre as diferentes políticas sociais. A Prática Social, entendida como o conjunto de

práticas que se interdeterminam dentro de um todo social dado, abrange, segundo

PROMOÇÃO DA SAÚDE – esse modelo assistencial embasa-se na Carta de Otawa durante o I

Congresso Internacional sobre Promoção da Saúde, em 1986, entendendo a paz, a educação, a

habitação, a alimentação, a renda, a conservação da natureza, a justiça social como fundamentais

para a saúde (PAIM, 1997).

182

Paim (1997, p. 14), três dimensões: “teórica (construção de um saber), ideológica

(transformação da consciência) e política (transformação das relações sociais)”.

Assim, as práticas em saúde como prática social “integram um conjunto complexo de

práticas presentes em um processo social. As práticas em saúde constituem,

também, uma prática social, mas retém suas especificidades” (PAIM, 1997, p. 14).

Dessa forma, ao PSF é colocada a responsabilidade de cuidar da saúde das

famílias de forma universal, integral, contínua e, mais do que isso, resolutiva, isso

faz do PSF o caminho capaz de consolidar a Reforma Sanitária, no que diz respeito

à operacionalização de um novo modelo de atenção á saúde. “[...] as unidades

básicas de saúde, sob a estratégia da Saúde da Família, devem ser a porta de

entrada do sistema local de saúde, tal mudança exige a integração entre os vários

níveis de atenção” (SOUZA, 2002, p. 105-106).

Também reafirma Barros (2003, p.114-115):

pensar a implantação do PSF como forma substitutiva da unidade de saúde

atual e como porta de entrada do sistema local de saúde, integrado aos

diferentes níveis de complexidade, parece ser uma das soluções para uma

efetiva utilização do PSF na reorganização do modelo de saúde atualmente

hegemônico [...]

Dessa forma, na implantação do PSF é fundamental, como processo inicial,

que gestores, profissionais de saúde, políticos e a população, compreendam que o

PSF é uma estratégia de organização da Atenção Básica e, conseqüentemente, de

todo o SUS. Os prefeitos têm que estar conscientes que os resultados do PSF não

são imediatos, mas exigem paciência e tempo.

Além dessas questões é relevante destacar que para que haja

transformações na política de saúde e demais políticas sociais, é preciso mudanças

no plano econômico para que seja possível estabelecer modelos assistenciais que

atendam aos princípios colocados com a Reforma Sanitária Brasileira.

183

Também, pensar uma proposta de modelos assistenciais de unidades

básicas de saúde e construção de um sistema local leva, primeiramente, à

discussão sobre o atendimento integral, como princípio da política de saúde e de

modelo assistencial.

A integralidade, no sentido amplo, vai além do atendimento integral e “só

será possível se houver uma equipe multiprofissional em cada unidade e na

coordenação dos SILOS (Sistemas Locais de Saúde). Mais que isso, é preciso

garantir uma atuação e abordagem interdisciplinar ao individuo e à população na

realidade em que se inserem” (CARVALHO, 1979, p. 123). Além disso, a

interdisciplinaridade é condição fundamental para viabilização do conceito de

integralidade, visto que se caracteriza pela intensidade de trocas entre especialista e

pelo grau de integração real das disciplinas. Também, no plano operativo, o conceito

de interdisciplinaridade “tem o significado de romper os núcleos corporativos,

cristalizados nas diferentes profissões e na estrutura hierárquica, demonstrando

também uma reorganização administrativa e de poder totalmente diferente daquelas

tradicionalmente em vigor” (CARVALHO, 1997, p. 123-124).

A construção do conceito de integralidade deve abranger, no plano teórico, a

concepção de homem, de mundo, de sociedade; na prática, a promoção

prevenção

, saúde coletiva

, terapêutica

e reabilitação

. Também, atividades

Promoção: Conjunto amplo de ações não específicas que visam aumentar o nível de consciência

sanitária e de cidadania dos indivíduos, bem como contribuir para a melhoria das condições de vida e

saúde.

Prevenção: Conjunto de medidas específicas que objetivam evitar doenças ou agravos à saúde.

Saúde Coletiva: Conjunto mais geral de ações dirigidas às populações, ao meio-ambiente e à

sociedade englobando todos os tipos de assistência à saúde, com base nas necessidades de saúde

das populações.

Terapêuticas: Conjunto de ações especializadas que visam o restabelecimento total ou parcial da

saúde dos indivíduos.

Reabilitação: Conjunto de ações que visam à recuperação das faculdades físicas, psíquicas e

sociais lesadas após o processo de adoecimento (CARVALHO, 1979).

184

integradas de ensino e pesquisa; grau de interação entre diversas categorias

profissionais, e vinculação profissional de saúde-usuário (CARVALHO, 1979).

O Líder Comunitário fala da importância do PSF: “O Programa Saúde da

Família, pelo menos a essência dele, é realmente tratar a saúde e não apostar na doença. Na

hora que a comunidade entender o que é o Programa Saúde da Família, a coisa vai caminhar

muito mais. Então, nos Conselhos Locais de Saúde, de certa forma, a gente trabalhava junto

com os Programas Saúde da Família, dizendo para as pessoas da importância dele, porque de

repente as pessoas querem o médico e remédio e, muitas vezes, a situação da doença ou da

saúde, ela está na vida das pessoas. O PSF é realmente pra ouvir o cidadão, o que ele tem ou

não tem, para que os profissionais que atendem vejam que ali na frente dele não está só uma

coisa, mas está um ser humano, até porque hoje tem no SUS o HumanizaSUS que, se você

pensar bem seria quase ridículo que você tem que lembrar que tem que humanizar o próprio

humano, mas no PSF é isso, é atender com humanidade os outros”

(Lc).

Sabemos que operacionalizar o conceito de integralidade e

interdisciplinaridade nos Sistemas Locais de Saúde é ainda um desafio.

Historicamente percebemos a influência do modelo assistencial hospitalocêntrico

(modelo flexneriano) nas práticas profissionais, na elaboração de projetos/políticas

de saúde e no processo de estruturação dos serviços e sistemas de saúde no país

nas ultimas décadas; basta ver historicamente experiências como o PIASS,

PREVSAÚDE, que não chegaram a abalar esse modelo hegemônico.

Assim, o caminho a percorrer para que o PSF, enquanto porta de entrada do

sistema de saúde e como prática instituída para viabilização do SUS, demanda um

processo que compreende mudança na formação profissional, direcionada para uma

prática diferenciada do modelo flexneriano; mudança do imaginário social da

185

população em relação aos novos conceitos e práticas em saúde e

compromisso/vontade política dos dirigentes e profissionais executores da política

de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao iniciarmos estas considerações, lembramos que já em 1858, Virchow

atribuía o surgimento de doenças a um conjunto de fatores econômicos e

sociais, colocando em dúvida a eficácia de qualquer terapia medicinal que não

levasse em conta esses fatores.

O modelo biomédico ainda predominante contribuiu/contribui, com

certeza, para a adoção de novas relações, propiciando um melhor diagnóstico,

tratamento e acompanhamento do doente, a exemplo de índices de melhoria da

sobrevivência, diminuição da mortalidade infantil, erradicação de determinadas

doenças infecto-contagiosas. Estas são provas da evolução tecnológica da

medicina, mas, questiona-se a adoção de tecnologias de ponta, se elas,

necessariamente, tenham de assumir uma postura excludente ao lidar com o

indivíduo como um todo. Há situações na vida humana, na saúde e na doença,

que nenhum equipamento tecnológico irá substituir: a relação humana.

Hoje, contraditoriamente, a saúde, como ciência humana, tem um

grande desafio: não perder de vista a humanização tão necessária ao

atendimento à saúde. Uma abordagem humanizada vale-se também da

abordagem explicativo-causal da medicina tradicional e vice-versa; são duas

situações que devem complementar-se.

Quanto à visão do processo saúde/doença, as administrações

municipais estudadas, mesmo diante da proposta de reorientação da assistência

à saúde instituída com o Sistema Único de Saúde (SUS), tem prevalecido,

conforme dados coletados na pesquisa, o modelo tradicional, centrado na

187

medicina curativa. Nesse sentido, sabemos que a visão de saúde/doença de

gestores e profissionais contribui, em grande medida, na forma de organização

e na direção das práticas no setor de saúde.

Quanto à organização/atendimento da saúde no Município de Ponta

Grossa a partir da constitucionalização do SUS, fizemos algumas

considerações, com relação às administrações estudadas.

Na administração 1985/1988, a organização do setor de saúde se deu

em torno da saúde comunitária, com a implantação das Ações Integradas de

Saúde (AIS) e com o Programa de Saúde Familiar (tomando emprestado o

modelo chinês dos médicos “de pés descalços”). Quanto à participação da

população no processo de decisão do setor, ainda não havia sido instituído

legalmente os Conselhos de Saúde.

No período da administração 1989/1992, o trabalho iniciado em saúde

comunitária e a implantação das AIS, é interrompido. Passou-se a investir na

medicina hospitalar, privilegiando o atendimento de urgência e emergência, com

a criação do Pronto Socorro Municipal e do Centro Regional de Especialidades,

bem como ampliação e construção de Unidades Básicas de Saúde; pouco

investimento em programas de prevenção e promoção da saúde. No penúltimo

ano dessa administração (1991) foi criado, no Município, o Conselho Municipal

de Saúde, mas, a participação da população no referido Conselho ainda não

acontecia efetivamente.

A administração 1993/1996, mantém o modelo de organização do setor

da administração anterior. Esta administração também amplia a rede física:

criação e ampliação das Unidades Básicas de Saúde, investimentos no Pronto

Socorro Municipal e criação do Hospital da Criança, contemplando o Município

188

com duas organizações hospitalares, mas, também, com pouco investimento na

atenção primária. A participação popular nas decisões do setor continua

inexpressiva, ou seja, o Conselho de Saúde se mantinha, desde a sua criação

(assim como na administração 1997/2000), presidido pelo Secretário Municipal

de Saúde, homologando decisões já tomadas.

Com a administração 1997/2000, foi instituído o Programa Agente

Comunitários de Saúde (PACS) no Município. No entanto, o Programa Saúde da

Família (PSF), criado pelo Ministério da Saúde, em 1991, ainda não foi

implantado em Ponta Grossa. Todavia, alguns municípios de pequeno porte da

Região dos Campos Gerais (como Arapoti, Castro, Ivaí, Rebouças, Telêmaco

Borba) já haviam aderido ao PSF, no ano 1998. Mantém-se a prioridade da

atenção à saúde curativa e a atuação do Conselho de Saúde, como já citado

acima, não contempla a participação efetiva da população.

A organização do setor de saúde mais próxima do que prevê o modelo

assistencial instituído com o SUS, ou seja, em que o Município prioriza a

atenção básica através de campanhas, programas de promoção e prevenção da

saúde, começou a ter visibilidade na administração 2001/2004. No primeiro ano

desta administração, foi implantado o PSF, com progressiva ampliação no

decorrer da administração, somando às equipes básicas (médico e enfermeiro),

o assistente social e o farmacêutico, como também, a ampliação do número de

equipes no Município.

Naquela administração, a participação popular se deu de forma mais

efetiva; foram criados os Conselhos Locais de Saúde em diferentes

comunidades e, também, o Conselho Municipal de Saúde deixou de ser

presidido pelo Secretário Municipal de Saúde, passando a população ser

189

chamada a participar dos Conselhos e implantando Programas de Capacitação

de Conselheiros.

Na administração atual, 2005/2008, a intenção é reinvestir na rede

hospitalar – Pronto Socorro Municipal e Hospital da Criança. Quanto às Equipes

do PSF, estas sofreram alterações, tais como a retirada dos assistentes sociais

e farmacêuticos do PSF, porém, muitos profissionais continuando atuando junto

às equipes básicas. Existe a idéia de colocar o PSF em todas as Unidades

Básicas de Saúde até o final do mandato, sendo justificada esta idéia mais em

função da carga horária dedicada pelos profissionais à população (8 horas

diárias) do que pelas propostas que o programa propõe.

Assim, nas administrações estudadas, quanto à ultrapassagem do

modelo hegemônico de atenção à doença para o modelo de atenção à saúde

instituído com o SUS, podemos dizer que essas estiveram em possibilidades de

avanços em alguns momentos e, em outros, de estagnação ou retrocesso.

Muitas vezes, a adesão a programas propostos pelo Ministério da Saúde na

atenção básica, aconteceu por força da exigência legal. Isso se reflete quando

gestores da saúde, responsáveis mais diretos na implementação da política de

saúde no Município, continuaram a priorizar o campo da saúde médico-

hospitalar, dissociando a medicina preventiva da curativa.

Quanto ao Programa Saúde da Família, enquanto estratégia para

viabilização do SUS e como porta de entrada para o sistema de saúde, muito

embora existam experiências de sucesso em nível nacional, também enfrenta

desafios para sua efetivação enquanto prática.

Dentro da proposta do Ministério da Saúde para o PSF – de

reorganização das práticas do modelo de atenção à saúde através de uma

190

proposta interdisciplinar – seus limites e possibilidades estariam vinculados à

forma de inserção do programa nos sistemas municipais, que tanto pode gerar

resultados mais efetivos para saúde local, como pode servir a tendências

tradicionais, pautadas no modelo flexneriano.

No trabalho em equipe, encontra-se o desafio do trabalho

interdisciplinar, de resgatar a totalidade do homem, de se deparar com um novo

usuário dos serviços de saúde, contextualizado em sua comunidade, com seus

valores, sua cultura e sua condição de cidadão. Esta nova proposta exige

mudanças conjuntas na concepção de saúde/doença, no modelo sanitário e na

prática sanitária.

Trabalhar em equipe, em parceria com o “outro”, se constitui muitas

vezes, num campo de disputa, de hegemonia, e traz em seu bojo muitos

anseios, dúvidas e medo. O médico, outrora, um profissional que buscava a

cura de doenças, torna-se hoje, também, um educador, promotor da saúde em

seu mais amplo aspecto. Assim, nas equipes do PSF, a demanda é por

profissionais que venham responder aos desafios que se impõem e que não

estão concentrados apenas no fenômeno saúde/doença, mas que encontram

seus determinantes no social, no humano, no emocional, no biológico, no

histórico, no místico.

Esta nova realidade demanda alteração no processo de formação

profissional, não só do médico, mas de todos os profissionais que venham a

trabalhar no PSF. Entendemos que, associadas ao paradigma flexneriano

podem estar as barreiras que impedem a troca intersubjetiva entre profissionais,

por sua influência em uma formação profissional voltada para o etnocentrismo.

O etnocentrismo e o conseqüente corporativismo profissional podem dificultar o

191

trabalho conjunto entre diferentes profissões e, mesmo no interior de profissões

da mesma área, como o enfermeiro, o dentista, o médico especialista e o

médico generalista.

Estas barreiras impedem, muitas vezes, a viabilização do princípio da

integralidade, principalmente no que se refere à contra-referência. Ou seja, no

plano da referência, em se tratando da equipe do PSF, há uma maior integração

profissional, devido aos diferentes olhares que a equipe multidisciplinar

proporciona sobre o fenômeno saúde/doença. Todavia, na medida em que se

avança na escala, no plano da contra-referência, esse retorno não acontece.

Isso é conseqüência, em grande parte, dos conflitos, estigmas decorrentes das

diferentes culturas profissionais, mesmo no interior da área de saúde,

impedindo que a contra-referência se efetive e se torne um instrumento de

atendimento ao direito do cidadão, viabilizando o princípio da integralidade.

Nesse sentido, compreende-se que a disseminação de um novo conceito de

saúde/doença, a aceitação de novas práticas e novos investimentos em políticas de

saúde, demanda um processo de incorporação efetiva dos novos conceitos de

saúde pelos profissionais da área, sejam eles planejadores ou executores dessas

políticas.

Assim, a constituição social do SUS, não só em Ponta Grossa, mas em nível

de Brasil, vem se construindo entre acertos e erros, entre avanços e retrocesso no

enfrentamento de vários desafios, apresentando algumas experiências relevantes e

inovadoras, na direção da melhoria e eficácia social da saúde, principalmente na

esfera municipal.

Os impasses para efetivação do SUS podem ser identificados pela

descentralização que vem ocorrendo de modo limitado; o financiamento continua

192

restrito, como também os tipos de fontes disponíveis desses recursos; o controle

social busca abrir caminhos em meio a uma sociedade de um lado não habituada

para ações de cidadania e, de outro, um Estado desacostumado a ter seus atos

controlados pela sociedade.

Entende-se com isso que, nas diferentes formas de organização do Estado,

as políticas sociais públicas estão intimamente vinculadas ao encaminhamento do

projeto de manutenção da ordem econômica. O que percebemos é que essas

políticas continuam mantendo intocadas as relações sociais de exploração do

trabalho e acumulação do capital. E, assim, a política pública para a saúde pode

constituir a rota para reproduzir recursos de saúde que façam frente aos projetos

conservadores e excludentes, que historicamente dominaram a rede de atenção à

saúde no país e no Município de Ponta Grossa. Mas também, a mobilização e a

participação da sociedade civil podem contribuir significativamente para o avanço

qualitativo em direção aos propósitos constantes no âmbito formal.

Existem as políticas de governo, que são tidas pelo Estado como uma

concessão dada à população e existem as políticas tidas como públicas. O SUS vem

se apresentando ora como uma ora como outra. Entendemos que o SUS é uma

política pública, pois foi uma conquista de lutas por amplos segmentos da sociedade

a partir do Movimento de Reforma Sanitária. Por isso, enquanto política pública –

que pretende se efetivar como política governamental – é algo que não pode ficar

apenas nos setores políticos, no plano do Estado, pois como campo social de

conquista da sociedade brasileira, só pode se efetivar na relação entre Estado e a

Sociedade Civil. É nesse aspecto que a participação da população e o controle

social dessa participação – através dos Conselhos, das Conferências e outras

instâncias – deve ser a luta da sociedade para que o SUS se efetive como política

193

de Estado em todo país e no Município de Ponta Grossa.

Todavia, para almejar que o setor da saúde no município de Ponta Grossa

se torne um campo de política de Estado e não de governo, é preciso que se

respeitem os princípios e diretrizes que essa política contém, que não sejam ou

possam vir a ser violados por grupos específicos que estão direcionando uma

política governamental em determinado período da administração municipal.

Para que os princípios do SUS tenham lógica de estabilização, no sentido de

que seus princípios não sejam violados, em qualquer que seja o formato ideológico

de uma determinada administração, o controle social seria o caminho que pode levar

à estabilidade que se ambiciona para o SUS. No entanto, quando se evidencia a

construção do SUS, e isso não só no município de Ponta Grossa, mas também em

nível nacional, percebemos que nem sempre é tão claro o que significa esse

conjunto de diretrizes e nem o significado legal do Conselho de Saúde.

Também, há uma fragilidade de entender o SUS como uma política de

Estado e não de governo. Isto é, o Sistema Único de Saúde ainda não conseguiu se

assentar numa base social que lhe dê sustentabilidade para que possa atravessar

diferentes administrações que, apesar de posições ideológicas distintas, seus

interesses se mantenham firmes quanto à preservação da estabilidade de seus

princípios básicos.

Se os avanços de uma administração municipal não estiverem sustentados

em bases sociais sólidas, no período seguinte podem retroceder ou, então, tomar

outros rumos, reiniciando toda uma trajetória de reimplantação, de reformulações, se

tornando um campo burocrático emperrado; que quando a população começa a se

adaptar à nova organização, inicia uma outra administração. Situação vivenciada no

Município de Ponta Grossa na troca das administrações 1985/1988 para a

194

administração 1989/1992, quando as ações em saúde comunitária, iniciadas

naquela administração, foram interrompidas, para privilegiar ações mais centradas

na medicina curativa. Da mesma forma, na troca da administração 2001/2004 que

privilegiava investimentos em atenção básica ou saúde preventiva, para, na

administração atual 2005/2008, retornar a investimentos na rede hospitalar,

privilegiando a saúde curativa.

Vale ressaltar ainda que a construção social do SUS, dentro do conceito de

atenção à saúde, também demanda mudança no imaginário social, pois, de um

modo geral, a população, em sua subjetividade, atribui um valor muito grande aos

exames laboratoriais, à medicação e aos recursos tecnológicos hoje existentes, não

valorizando práticas que se colocam hoje, como o PSF.

Portanto, a construção do SUS necessita de todo um processo que envolva

a sociedade de um modo geral. Se a participação da sociedade, através do controle

social no processo decisório, como já citamos, é fundamental para dar estabilidade e

efetividade ao SUS, há de se criar todo um caminho para que esse controle social se

dê de forma democrática, ou seja, para que se criem sujeitos autônomos capazes de

interferir no social a fim de transformá-lo. Isso envolve um processo educativo da

população para o exercício democrático.

A participação democrática, na sociedade brasileira, é uma questão recente;

muitas vezes, essa participação se dá em busca de interesses próprios ou de

determinados grupos. A própria questão do controle social não é um processo

maduro, a sociedade ainda não assimilou o controle como uma forma de beneficiar a

todos. O que se faz necessário hoje para exercer esse controle através dos

Conselhos de Saúde, não é dominar conhecimentos sobre o setor, mas identificar,

democraticamente, as necessidades da comunidade e os interesses comuns.

195

Quanto à participação, a questão pedagógica a se trabalhar, é a

ultrapassagem na compreensão da realidade cotidiana e das ações que se realizam

sobre ela. Tal ultrapassagem pode ser trabalhada através de um processo

educativo, cujo objetivo é interferir na dinâmica social da realidade de participação

existente em dada situação social.

Esse processo educativo se expressa através da conscientização,

organização e capacitação continua da população ante a realidade concreta; que

pode ser elaborado, por exemplo, pelos profissionais do PSF e ser divulgado por

diferentes canais de acesso da população, como programas de rádio, palestras nas

comunidades, levando a população, em geral, a identificar um novo conceito sobre o

processo saúde/doença.

Essa questão de buscar estabilidade para o SUS é uma questão cotidiana.

Ou seja, profissionais/cidadãos não precisam, de modo geral, ser, necessariamente,

conselheiros da saúde, líderes comunitários ou gestores da saúde. A militância

começa no seu local de trabalho ou de moradia; não precisam sair dele, porque

acima de tudo são cidadãos e, portanto, usuários dos serviços de saúde. Essa é a

nossa responsabilidade social, de onde estarmos, buscarmos alterar a forma social

de construir vidas, de intervirmos na construção de um sistema mais humano, de

construirmos ação num mundo cheio de necessidades, de intervirmos na construção

da democracia, da justiça social, do sistema de saúde que queremos.

E, particularmente, enquanto profissionais, quando fazemos uma opção

ético-política, optamos por uma determinada lógica para orientar nossos passos nos

desafios frente à sociedade. Essa opção é a que fazemos no cotidiano com os

usuários, com os colegas, com o trabalho que executamos de ato em ato. Porém,

nesse cotidiano profissional, muitas vezes, nos posicionamos como vítima e não

196

como sujeitos políticos na construção do SUS. Jogamos a “peteca” para os gestores,

estes jogam mais para cima e assim por diante. No entanto, a construção se faz na

ação cotidiana, ai está a nossa fragilidade, pois é nesse espaço que construímos

atores, que levamos a informação à população “desinformada”; é nessa relação

diária que se encontram as possibilidades de mudança, que, muitas vezes, passam

despercebidas.

É preciso sempre reafirmar a necessidade de políticas públicas multisetoriais

e de modelos de atenção que assegurem a universalidade, a integralidade e a

eqüidade para garantir o direito à saúde. Essa construção implica a necessidade de

conquistar os elementos imprescindíveis para se alcançar um verdadeiro modelo de

atenção à saúde: vontade política, resolutividade, credibilidade e controle social.

Com base nesses conceitos é que podem ser estabelecidas diretrizes éticas e

políticas para a consolidação e a definição de modelos de atenção à saúde.

Tendo em vista a trajetória traçada na realização desse trabalho,

percebemos o quão complexo se mostra o campo da saúde e, conseqüentemente, a

realização de políticas públicas efetivas para o setor. Assim, ressaltamos que esse

trabalho se constituiu como ponto de partida para a reflexão e para a garantia do

direito à saúde da população, através de políticas públicas, e não como ponto final

de discussão sobre o tema.

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205

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ml. Acesso em 04/09/2006.

APENDICE

CESSÃO GRATUITA DE DEPOIMENTO

ROTEIRO DAS ENTREVISTAS

207

CESSÃO GRATUITA DE DEPOIMENTO

Pelo presente documento eu, entrevistado (a):______________________________

___________________________________________________________________

Nacionalidade ____________________; profissão___________________________

CPF:____________________________ RG:___________________________

Residente à Rua _____________________________________________ nº ______

Bairro:______________________________ Cidade: ________________________

Declaro ceder a Maria Fátima Balestrin, RG Nº 9028975788 SSP/RS, residente à

Rua Paulo Setúbal, 262, em Ponta Grossa – PR, aluna do Programa de Mestrado

em Ciências Sociais Aplicadas, da Universidade Estadual de Ponta Grossa/PR,

entrevista – que servirá como instrumento de pesquisa para sua Dissertação de

Mestrado – sem quaisquer restrições quanto aos efeitos patrimoniais e financeiros à

plena propriedade e direitos autorais do depoimento, de caráter histórico e

documental, que prestei à mesma.

A pesquisadora citada fica autorizada a utilizar, divulgar e publicar para fins

culturais o mencionado depoimento, no todo ou em parte, editado ou não, bem como

permitir a terceiros o acesso ao mesmo, desde que seja para fins referentes à

pesquisa que trate da temática saúde, com a única ressalva de sua integridade e

indicação de fonte e autor.

Ponta grossa, _____ de, ___________________, de 2005.

_________________________

Assinatura do depoente

208

ROTEIRO DE ENTREVISTA – SECRETÁRIOS DE SAÚDE

I – COM RELAÇÃO À ORGANIZAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE,

FUNCIONAMENTO/ESTRUTURA

1. Ao assumir o cargo de Secretário de Saúde, que mudanças foram efetuadas

no setor?

2. Foram criadas novas estruturas para atendimento às necessidades em saúde

ou foram utilizadas as já existente. Identifique-as.

Se sim, essas mudanças foram baseadas em algum Plano de Governo, em

uma análise diagnóstica, epidemiológica, demográfica? (refere-se à modelo

de atenção, recursos humanos, estrutura física das unidades de saúde).

II. QUANTO À PARTICIPAÇÃO POPULAR

1. Na sua gestão do setor de saúde, as tomadas de decisões na área

aconteciam em que nível? Havia a participação da população? De que forma?

III – QUANTO AOS INDICADORES DE SAÚDE

1. O Senhor tem lembranças dos indicadores de saúde (mortalidade infantil,

materna) existentes?

2. Quanto ao coeficiente de resolutividade dos problemas de saúde que

apareciam:

IV – COM RELAÇÃO ÁS NECESSIDADES EM SAÚDE

1. Como elas eram identificadas?

2. Que critérios eram utilizados na hierarquização do atendimento dessas

necessidades?

V – COM RELAÇÃO AOS RECURSOS PARA À SAÚDE

1. Existia um aporte de recursos locais para projetos destinados à saúde? Os

15% do orçamento municipal, regulamentados em lei eram cumprido ou os

recursos eram em sua maioria do governo federal/estadual?

2. Os recursos para saúde haviam sido destinados anteriormente para médio e

longo prazo ou foram conseguidos na sua gestão? Quais?

VI – COM RELAÇÃO À SAÚDE

1. Que campo da saúde o Senhor entende que devam ser priorizados no

momento, ou, de um modo geral, que necessita de um olhar mais atento?

2. Como o Senhor conceituaria saúde?

3. Como o Senhor percebe o SUS enquanto Política Pública?

VII– COM RELAÇÃO AO PSF OU MÉDICO DE FAMÍLIA

1. Quando e como apareceu o PSF em sua gestão?

Se sim, havia uma proposta mais ampla de implementação desse programa, no

sentido de incluir às equipes básicas profissionais de outras áreas, buscando um

trabalho interdisciplinar, ou se reduzia aos incentivos do Governo Federal?

2. Acredita nessa proposta? Por quê?

VIII – Gostaria de acrescentar mais alguma coisa sobre a Política de saúde em

Ponta Grossa ou sobre sua experiência como Secretário de Saúde?

209

ROTEIRO DE ENTREVISTA – PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE

Das Seis administrações desde 1985 à atual, quais delas você trabalhou na área de

saúde, ou se envolveu de outra forma?

I – COM RELAÇÃO À ORGANIZAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE,

FUNCIONAMENTO/ESTRUTURA

1. Nas administrações municipais de Ponta Grossa, de 1985 a atual, que

mudanças na organização do setor de saúde o Senhor destacaria: qualidade dos

serviços, política implantada em cada uma delas.

2.Em cada uma dessas gestões, foram criadas novas estruturas para

atendimento às necessidades em saúde ou foram utilizadas as já existentes?

Identifique-as.

II. QUANTO À PARTICIPAÇÃO POPULAR

1. Essas mudanças e as tomadas de decisões na área da saúde aconteceram

em nível da administração ou contaram com a participação do Conselho de

Saúde, da sociedade e de profissionais da área?

III – COM RELAÇÃO ÁS NECESSIDADES EM SAÚDE

1. Como elas eram e são hoje identificadas?

2. Que critérios eram utilizados na hierarquização dessas necessidades?

IV – COM RELAÇÃO AOS RECURSOS PARA A SAÚDE

1. Existiam/existem aportes de recursos locais para projetos destinados à saúde,

da sociedade, governo municipal, ou os recursos são exclusivamente do

governo federal/estadual?

V – COM RELAÇÃO À SAÚDE

1. Que campos da saúde, nessas diferentes gestões foram priorizados: saúde

comunitária/ pública, atendimento hospitalar, clínico? Por quê?

2. Como você conceitua saúde? Onde você identifica esse conceito nas

diferentes gestões?

VI – COM RELAÇÃO AO PSF OU MÉDICO DE FAMÍLIA

1. Quando apareceu nessas diferentes administrações?

2. Acredita nessa proposta?

VII – Gostaria de acrescentar mais alguma coisa sobre a Política de saúde em

Ponta Grossa ou sobre sua experiência na área?

210

ROTEIRO DE ENTREVISTA – LÍDER COMUNITÁRIO

1. Que grupo comunitário o Senhor representa e como representa?

2. Das administrações municipais, desde 1985 até a atual, em quais delas o senhor

tem representado a comunidade?

I – COM RELAÇÃO À ORGANIZAÇÃO DO SETOR DE SAÚDE,

FUNCIONAMENTO/ESTRUTURA

1. Nas administrações municipais de Ponta Grossa, de 1985 a atual, que

mudanças na organização do setor de saúde o Senhor destacaria: qualidade dos

serviços, política implantada em cada uma delas?

2.Em cada uma dessas gestões, foram criadas novas estruturas para

atendimento às necessidades em saúde ou foram utilizadas as já existentes?

Identifique-as.

II. QUANTO À PARTICIPAÇÃO POPULAR

1. Nessa sua experiência, como o Senhor vê a participação da comunidade nas

decisões sobre saúde, Ela tem tido representatividade? Como?

III – COM RELAÇÃO ÁS NECESSIDADES EM SAÚDE

1. Como elas eram e são hoje identificadas?

2. Que critérios eram utilizados na hierarquização dessas necessidades?

IV – COM RELAÇÃO À SAÚDE

1. Que campos da saúde, nessas diferentes gestões foram priorizados: saúde

comunitária/pública, atendimento hospitalar, clínico? Por quê?

2. Como você conceitua saúde? Onde você identifica esse conceito nas

diferentes gestões?

VI – COM RELAÇÃO AO PSF OU MÉDICO DE FAMÍLIA

1. Quando apareceu nessas diferentes administrações?

2. O senhor teve envolvimento com alguma equipe do PSF?

3. Como o Senhor vê esse programa?

4. Na atual gestão, quais as perspectivas para o PSF?

VII – Gostaria de acrescentar mais alguma coisa sobre a Política de saúde em

Ponta Grossa ou sobre sua experiência como líder comunitário?

211

DECLARAÇÃO DE COMPROMISSO ÉTICO

Responsabilizo-me pela redação dessa Dissertação de Mestrado,

atestando que todos os trechos que tenham sido transcritos de outros documentos

(publicados ou não e que não sejam de minha autoria) estão citados entre aspas e

estão identificadas as fontes e as páginas de que foram extraídos (se transcritos

literalmente) ou somente indicadas as fontes (se apenas utilizada a idéia do autor

citado). Declaro, outrossim, ter conhecimento de que posso ser responsabilizada

legalmente caso infrinja tais disposições.

Ponta Grossa, 14 de novembro de 2006.

________________________________

Maria Fátima Balestrin

RA: 304112-03

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