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MARIA ELISABETH RENNÓ DE CASTRO SANTOS
AVALIAÇÃO DE VARIÁVEIS CLÍNICAS,
BIOQUÍMICAS E GENÉTICAS NA DOENÇA
ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação da
Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, como
requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em
Medicina
Orientadores: Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva
Profa. Dra. Maria das Graças Carvalho
Belo Horizonte – MG
2006
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RESUMO
A Doença Arterial Obstrutiva Periférica é uma manifestação da doença aterosclerótica,
podendo se apresentar por quadros clínicos que variam desde assintomáticos até
quadros graves com dor intensa e gangrena. Constitui também um marcador de risco
para outras formas de doença aterosclerótica. A avaliação do perfil clínico, bioquímico e
genético destes pacientes foi o principal objetivo deste estudo. Foram avaliados dois
grupos: o primeiro constituído por 39 pacientes, portadores da doença e com índice
tornozelo-braço (ITB) menor ou igual a 0,9 e o segundo por 32 pacientes que não
apresentavam a doença e com ITB acima de 0,9. Foi analisada a associação dos
principais fatores de risco conhecidos para a doença aterosclerótica: idade, sexo,
diabetes, hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemia, assim como de outros
prováveis fatores de risco como a hiper- homocisteinemia. Dosagens laboratoriais do
perfil lipídico, apolipoproteína A (apo A), apolipoproteína B (apo B), lipoproteína A
[Lp(a)], trombomodulina, proteína C reativa ultra-sensível, homocisteína, vitamina B 12
e ácido fólico além da pesquisa da mutação da enzima metilenotetraidrofolatoredutase
foram realizadas. Constatou-se que o sexo masculino, a hipertensão arterial, o
tabagismo, a diminuição dos níveis do colesterol HDL, o aumento do colesterol total e a
hiper-homocisteinemia estavam associados à doença. Estreita relação entre a hiper-
homocisteinemia e o tabagismo foi demonstrada, sendo que este efeito persistiu
mesmo anos após a cessação do hábito.
SUMÁRIO
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MARIA ELISABETH RENNÓ DE CASTRO SANTOS.....................................................1
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................8
1.1 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Aterosclerose...........................................................................................8
1.1.1 Fatores de Risco.................................................................................................................................................9
1.2 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Hemostasia ...........................................................................................10
1.3 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hiper-homocisteinemia.........................................................................11
JUSTIFICATIVA DO ESTUDO.......................................................................................13
2 OBJETIVOS................................................................................................................15
2.1 Objetivo geral............................................................................................................................................................15
2.2 Objetivos específicos.................................................................................................................................................15
3 REVISÃO DA LITERATURA;......................................................................................16
3.1 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Aterosclerose:.......................................................................................16
3.1.1. O Índice Tornozelo-Braço:.............................................................................................................................17
3.1.2.Fisiopatologia da aterosclerose:.......................................................................................................................18
3.1.3.Fatores de Risco:..............................................................................................................................................24
3.2 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hemostasia:...........................................................................................34
3.3 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hiper-homocisteinemia.........................................................................36
4 METODOLOGIA..........................................................................................................44
4.1 Tipo de Estudo.........................................................................................................................................................44
4.2 Local..........................................................................................................................................................................44
4.3 Amostra.....................................................................................................................................................................44
4.4 Critérios de Inclusão................................................................................................................................................45
4.5 Critérios de Exclusão................................................................................................................................................45
4.6 Consentimento Livre e Esclarecido.........................................................................................................................45
4.7 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa..........................................................................................................45
4.8. Número de Pacientes do estudo..............................................................................................................................46
4.9. Procedimentos e variáveis.......................................................................................................................................46
4.10 História Clínica.......................................................................................................................................................47
4.10.1 - Informações Demográficas..........................................................................................................................47
4.10.2. História da Moléstia Atual:...........................................................................................................................47
4.10.3 História Familiar............................................................................................................................................47
4.10.4 Eventos Vasculares Anteriores......................................................................................................................47
4.10.5 Critérios de Exclusão.....................................................................................................................................47
4.11 Exame Físico............................................................................................................................................................48
4.12 Avaliação dos Fatores de Risco Presentes............................................................................................................48
4.13 - Classificação do Estágio da Doença ...................................................................................................................49
4.14 Amostras Biológicas................................................................................................................................................50
4.15 Parâmetros Hemostáticos e Vitaminas.................................................................................................................50
4.15.1 Dosagem da Trombomodulina (TM).............................................................................................................50
4.15.2 Dosagem de Homocisteína.............................................................................................................................51
4.15.3 Dosagem de ácido fólico sérico.....................................................................................................................52
4.15.4 Dosagem de Vitamina B12............................................................................................................................52
4. 16. Pesquisa da mutação no gene da enzima MTHFR (C677T).............................................................................53
4.17. Parâmetros Bioquímicos.......................................................................................................................................53
4.17.1 Colesterol Total (CT).....................................................................................................................................53
4.17.2 Colesterol HDL (HDLc)................................................................................................................................54
4.17.3 Colesterol LDL (LDLc).................................................................................................................................55
4.17.4 Triglicérides (TG)..........................................................................................................................................56
4.17.5 Apolipoproteína A (apo A-I)..........................................................................................................................57
4.17.6 Apolipoproteína B (Apo B)............................................................................................................................57
4.17.7 Lipoproteína(a) [Lp(a)]..................................................................................................................................58
4.17.8 Proteína C Reativa ultra-sensível (PCRus)....................................................................................................58
4.18 Análise Estatística...................................................................................................................................................58
5 RESULTADOS:...........................................................................................................60
5.1 Análise descritiva:.....................................................................................................................................................60
5.2 Fatores de Risco:.......................................................................................................................................................60
5.3 Parâmetros Bioquímicos..........................................................................................................................................64
5.5 Índice de Massa Corporal (IMC) e Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).......................................72
5.6 Índice Tornozelo Braço (ITB) e diabetes e tabagismo...........................................................................................73
5.7 Investigação da associação entre diferentes co-variáveis e Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
por análise multivariada.................................................................................................................................................75
5.8 Níveis de homocisteína e Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)..........................................................78
6 DISCUSSÃO................................................................................................................82
6.1 Fatores de Risco:.......................................................................................................................................................83
6.2 Idade...........................................................................................................................................................................84
6.3 Sexo ...........................................................................................................................................................................84
6.4 Diabetes .....................................................................................................................................................................84
6.5 Hipertensão arterial..................................................................................................................................................85
6.6 Tabagismo .................................................................................................................................................................85
6.7 Dislipidemias.............................................................................................................................................................87
6.8 Proteína C reativa ultra-sensível.............................................................................................................................88
6.9 Trombomodulina......................................................................................................................................................88
6.10 Homocisteína ..........................................................................................................................................................88
6.11 Ácido Fólico e Vitamina B12..................................................................................................................................90
6.12 Mutação da MTHFR e homocisteína plasmática.................................................................................................91
6.13 Índice de Massa Corporal: ....................................................................................................................................92
6.14 Índice Tornozelo-Braço .........................................................................................................................................92
6.2 Considerações Finais................................................................................................................................................93
7 CONCLUSÕES............................................................................................................95
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1 INTRODUÇÃO
1.1 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Aterosclerose
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é uma manifestação da
aterosclerose sistêmica e é definida como a estenose ou oclusão progressiva das
artérias dos membros inferiores.
Assim como as diversas síndromes ocasionadas pela aterosclerose, a DAOP é
devida a fatores de risco modificáveis como diabetes, hipertensão, tabagismo e
dislipidemia e a fatores não modificáveis como idade, sexo e hereditariedade.
A magnitude da diminuição do fluxo sangüíneo para as extremidades,
ocasionada pela doença, varia de intensidade de acordo com a fase evolutiva.
Estenoses pequenas podem não ocasionar sintomas reconhecidos. Estenoses
moderadas ocasionam a claudicação intermitente, sintoma característico que consiste
em dor, cansaço muscular ou câimbras em região da panturrilha, coxas ou região
glútea, surgindo após o exercício e se aliviando com o repouso. Nos quadros graves,
definidos como isquemia crítica, o aporte de sangue encontra-se tão reduzido que a
perfusão tecidual encontra-se comprometida com quadros de dor intensa e até a
gangrena.
O diagnóstico dos pacientes portadores de DAOP em suas fases iniciais nem
sempre é realizado, estimando-se que para cada paciente portador sintomático de
DAOP que procura atendimento médico existam 3 outros assintomáticos que não
buscam auxílio médico (TASC, 2000).
A importância da DAOP reside não só no fato de sua possível evolução para a
gangrena e conseqüente amputação, o que acontece em apenas 2 a 5% dos casos,
mas também por ser a doença aterosclerótica de acometimento difuso, apresentando
os portadores da DAOP, tanto na sua fase assintomática como na sintomática, risco
maior de acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio e óbito por causa vascular,
sendo por isto considerada como marcador de risco (TASC, 2000).
A mortalidade é elevada, sendo que as taxas de mortalidade em 5, 10 e 15 anos
são de 30, 50 e 70% respectivamente.
Considerando o subgrupo que apresenta isquemia crítica com dor de repouso
e/ou gangrena, 40% dos portadores sofrerão uma amputação maior e 20% evoluirão ao
óbito em 6 meses. A mortalidade em 10 anos é muito mais elevada, sendo de 95% nos
pacientes com gangrena isquêmica e de 80% nos pacientes com dor de repouso
(TASC, 2000).
O caráter sistêmico desta patologia e o risco aumentado de eventos
cardiovasculares justificam ênfase especial na sua prevenção através da modificação
dos fatores de risco.
1.1.1 Fatores de Risco
Os fatores de risco da doença arterial obstrutiva periférica são os conhecidos
para a doença aterosclerótica, podendo ser classificados como modificáveis e não
modificáveis.
A idade é um dos fatores não modificáveis, sendo que sua prevalência aumenta
com cada década de vida, apresentando expressão epidemiológica a partir dos 40 – 50
anos (DINIS DA GAMA, 2002). A prevalência da doença é de 2 a 3% aos 50 anos,
elevando-se para 20% a 30% na faixa etária acima de 75 anos e acometendo de 50 a
60% a população acima de 85 anos (MEIJNER et al.,1998; PASTERNAK et al, 2004,
FEDERMAN et al 2004).
O sexo que apresenta maior prevalência é o masculino, sendo encontrada a
proporção de 2:1 quando comparado ao sexo feminino em relação à claudicação
intermitente (KANNEL et al., 1996). O risco relativo de DAOP em mulheres é de 0,7 em
relação aos homens, segundo PASTERNAK et al., (2004).
A hereditariedade também está situada entre os fatores de risco não
modificáveis. No entanto, a maioria dos estudos existentes avaliam a relação entre
aterosclerose e doença coronariana ou acidente vascular cerebral, ocasionando
aumento do risco em 1,5 a 2 vezes (TASC, 2000). As alterações genéticas que possam
predispor o indivíduo ao desenvolvimento da DAOP ainda não foram estabelecidas,
mas existe um consenso que estas sejam devidas a alterações em múltiplos genes,
cada um exercendo um efeito no desenvolvimento da doença (SMITH et al.,, 2004).
A existência de uma maior prevalência de DAOP em afro-americanos também foi
confirmada a partir de estudos de KULLO et al.(2003) e CRIQUI et al.( 2005).
A hipertensão arterial, um dos fatores de risco modificáveis, possui uma relação
bem conhecida com o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Há um
aumento do risco dos hipertensos desenvolverem DAOP estimado em 2,5 vezes nos
homens e 3,9 nas mulheres, ajustando-se por idade (TASC 2000).
O papel do diabetes mellitus na doença aterosclerótica possui, ainda,
controvérsias. Tanto pode constituir um fator de risco isolado, por promover a
aceleração do processo aterosclerótico, quanto pode ser conseqüente à sua freqüente
associação com a hipertensão e a hiperlipidemia. Portadores da Síndrome Metabólica,
caracterizada por resistência à insulina, triglicérides elevados, níveis baixos de
lipoproteína de alta densidade (HDL) e lipoproteína de alta densidade (LDL),
apresentam um maior risco de apresentarem DAOP. Risco de até 4 (quatro) vezes
maior do portador de diabetes desenvolver DAOP foi encontrado em alguns estudos.
(BORDEAUX et al., 2003).
As dislipidemias são, também, fator de risco para a DAOP. No entanto, enquanto
estudos iniciais apresentavam um valor elevado do colesterol total como associado a
um aumento da DAOP, estudos mais recentes demonstraram que, ao contrário da
doença coronariana, as alterações mais significativas do perfil lipídico da DAOP
consistem nos níveis reduzidos de HDL e aumento dos triglicérides (TASC 2000,
PINTO, 1997).
O tabagismo é considerado como um dos maiores fatores de risco para o
desenvolvimento da doença arterial periférica, ocasionando não só uma evolução mais
rápida da doença como também mais precoce (BORDEAUX et al., 2003). A gravidade
da DAOP está associada com o número de cigarros fumados. Grandes tabagistas
apresentam um risco 4 vezes maior de desenvolver a doença (TASC, 2000).
1.2 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Hemostasia
A doença arterial obstrutiva periférica ocasiona diminuição do fluxo sangüíneo
pela formação de múltiplas placas ateromatosas, com alterações morfológicas e
funcionais da parede vascular, além de se caracterizar por aumento da viscosidade
sangüínea, aumento das concentrações do fibrinogênio plasmático, dos produtos de
degradação da fibrina, do inibidor do ativador tecidual do plasminogênio, do fator de
Von Willebrand e da homocisteína. Todos estes fatores predispõem à formação de
trombos, complicação freqüente nos estágios mais avançados da doença (MAKIN et
al.,2002).
1.3 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hiper-homocisteinemia
Alterações no metabolismo da homocisteína constituem um fator de risco
independente para todas as formas de doença aterosclerótica e para a DAOP em
particular (MALINOW et al.,1989;BRATTSTROM et al.,1990;TAYLOR et al.,1991).
Em
estudos epidemiológicos, a elevação dos níveis de homocisteína está associada com o
desenvolvimento precoce da aterosclerose carotídea, coronariana e periférica, sendo
que o risco relativo é aumentado em cerca de 2 vezes (HIATT et al., 2000).
Nos pacientes com doenças vasculares, a incidência da hiper - homocisteinemia
é tão elevada quanto 60%, comparada com a de 1% na população geral (CURRIE et
al., 1996; VAN DEN BERG et al.,1996). Estudos clínicos demonstraram uma incidência
de hiper - homocisteinemia entre 28% a 30% nos pacientes com DAOP prematura
(BOERS et al.,1985; CLARKE et al., 1991). A hiper – homocisteinemia, como um fator
de risco independente para aterosclerose, tem sido substanciada por diversos estudos
(KANG et al., 1992; FERMO et al., 1995; CALDWELL et al., 1998), podendo ser um
fator de risco mais forte para a DAOP do que para a doença coronariana. A realização
de uma meta-análise dos estudos existentes concluiu que as relações das
probabilidades para a doença coronariana eram 1,6 e 1,8 nos homens e nas mulheres,
respectivamente, comparados com os 6,8 para a DAOP (BOUSHEY et al., 1995).
A hiper - homocisteinemia ocorre por interação de fatores genéticos (deficiência
de cistionina β sintetase, metionina sintetase ou metilenotetraidrofolato redutase) com
deficiência dietética de ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B12. O efeito protetor de
suplemento dietético, em especial de ácido fólico tem sido estudado (CARMODY et
al.,1999; PYERITZ, 2000)
Polimorfismos em enzimas envolvendo o metabolismo da homocisteína vêm
sendo estudados com o objetivo de avaliar sua repercussão nos níveis de
homocisteína, folato e vitaminas B6 e B12 e a incidência de aterosclerose.
Entre os polimorfismos funcionais encontrados nas enzimas envolvidas no
metabolismo da homocisteína, 5 (cinco) são mais freqüentes - metilenotetraidrofolato
redutase (MTHFR) C677T e A1298C, metionina sintetase (MTR) A2756G, cistationina
beta-sintase (CBS ) 844ins68 e metionina sintetase redutase (MTRR) A66G
(KLUIJTMANS et al., 2003) sendo que as alterações da MTHFR C677T parecem
possuir uma correlação maior com as elevações da homocisteinemia (CASTRO et al.,
2003).
A mutação do gene para a enzima
metilenotetraidrofolato reductase (MTHFR) é
devida à substituição da citosina
por timina (C→T) na posição 677 do gene.
Esta
variante da enzima reduz sua atividade (FROSST et al.,1995), podendo resultar
em uma
elevação das concentrações da homocisteína plasmática em aproximadamente
20%
(BRATTSTROM et al.,1998).
A mutação C677T é relativamente comum, com aproximadamente 10% da
população sendo homozigotos afetados (TT), 47% homozigotos
não afetados (CC), e
heterozigotos 43% (CT) (WALD et al., 2002).
A associação da hiper - homocisteinemia e diabetes mellitus é bem conhecida
(HOOGEVEEN et al., 1998).No entanto, a correlação entre a elevação da homocisteína,
os mecanismos de lesão vascular e hipercoagulabilidade e a presença de doença
arterial periférica obstrutiva, em pacientes diabéticos e não diabéticos, assim como a
correlação entre a mutação C677T, hiper - homocisteinemia, diabetes e doença arterial
periférica ainda não foi satisfatoriamente elucidada (SOCHA et al.,1999;
KRONENBERG et al.,2003).
.
Justificativa do Estudo
A hiper-homocisteinemia é considerada como um fator de risco modificável para
a aterosclerose. A suplementação dietética de folatos e vitamina B6 e B12 vem sendo
estudada como uma possível forma de tratamento simples e de custo acessível.
O papel exato da mutação C677T da MTHFR na hiper – homocisteinemia e na
gênese da aterosclerose ainda é controverso. Um grande número de estudos
estabelece uma relação entre este polimorfismo, os níveis de homocisteína, folato e
vitamina B e doença aterosclerótica coronariana ou cérebro - vascular (VERHOEFF et
al., 1998; WALD et al., 1998; 2002; JEE et al., 2000;
BRATTSTROM et al., WILCKEN et
al.,,2000; CLARKE et al., 2001; SCHNYDER et al., 2001; KLERK et al.,2002; MCILROY
et al.,2002; KELLY et al.,2002; ANDREASSI et al, 2003; NAKASO et al., 2003;).
No entanto,
a doença vascular periférica, apesar de ser associada a uma
prevalência maior de hiper-homocisteinemia, ainda não possui estudos suficientes que
estabeleçam sua exata relação com a mutação C677T da MTHFR
(VERHOEFF et
al.,1998; RASSOUL et al., 2000; STRICKER et al., 2001).
No Brasil, a incidência de hiper-homocisteinemia e seu valor como fator de risco
na DAOP ainda são desconhecidos.
A gravidade da DAOP, a morbidade e mortalidade aumentadas, especialmente
nos pacientes diabéticos, aliadas à possibilidade de correção dos níveis aumentados de
homocisteína através da administração oral de ácido fólico por períodos prolongados
justificam a necessidade de se avaliar a importância da hiper - homocisteinemia
associada aos outros fatores de risco e à doença arterial periférica em seus diferentes
estágios evolutivos, assim como sua relação com os níveis séricos de ácido fólico e
vitamina B 12 e marcadores conhecidos da lesão endotelial e da coagulação.
O tratamento para a DAOP deve contemplar não apenas medidas direcionadas
ao alívio dos sintomas como também medidas preventivas que visem diminuir o risco
de complicações.
Torna-se importante estabelecer em nosso meio, o perfil dos pacientes
portadores de DAOP, com particular atenção para uma avaliação criteriosa dos fatores
de risco modificáveis, bem como do possível efeito destes sobre o desenvolvimento da
doença. Estudos posteriores desenhados para verificar o efeito de intervenções no
estilo de vida dos pacientes com DAOP são desejáveis e, portanto, este assunto abre
perspectivas para novas e curiosas investigações.
Um maior conhecimento sobre a real condição destes pacientes no que se refere
aos diversos aspectos associados ao desenvolvimento da DAOP poderá nortear o
estabelecimento de novos protocolos de acompanhamento, o que poderá culminar com
a adoção de medidas coadjuvantes eficazes no controle e terapêutica da doença.
Portanto, acredita-se ser fundamental um trabalho preliminar abordando
questionamentos extraídos não apenas da literatura como também da prática médica,
tais como:
- Dos fatores de risco considerados modificáveis, qual (is) se apresenta
(m) mais associados à DAOP em nosso meio?
- Qual a freqüência da hiper-homocisteínemia em pacientes com DAOP
em nosso meio?
- Qual a relevância dos níveis plasmáticos de homocisteína, fator mais
recentemente descrito como importante no desenvolvimento da DAOP?
- Estaria a hiper-homocisteínemia associada a fatores nutricionais,
portanto, passível de ser modificada? Ou a outros fatores?
- Seria pertinente e oportuna a adoção de novas medidas estratégicas na
condução dos pacientes com DAOP?
TÍTULO :
“AVALIAÇÃO DE VARIÁVEIS CLÍNICAS, BIOQUÍMICAS E GENÉTICAS NA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA
PERIFÉRICA”.
2 Objetivos
2.1 Objetivo geral
Avaliar a prevalência de fatores de riscos na Doença Arterial Obstrutiva Periférica
(DAOP) e investigar a associação com variáveis bioquímicas e genéticas.
2.2 Objetivos específicos
Investigar a existência de relação das seguintes condições clínicas e variáveis
bioquímicas e genéticas na Doença Arterial Obstrutiva Periférica:
Diabetes mellitus, hipertensão arterial.
Tabagismo.
Homocisteinemia, trombomodulina, vitamina B12, ácido fólico.
Mutação no gene da enzima MTHFR (C677T).
Dislipdemias.
3 REVISÃO DA LITERATURA;
3.1 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e Aterosclerose:
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é definida como a estenose ou
oclusão progressiva das artérias de membros inferiores, que ocasiona a diminuição do
fluxo sangüíneo arterial para as extremidades, com conseqüentes manifestações
isquêmicas.
Nas fases iniciais, quando a redução do fluxo ainda não é significativa, pode ser
assintomática, sendo diagnosticada apenas através de exames complementares. Com
a progressão da doença e agravamento das estenoses, torna-se sintomática,
manifestando–se à deambulação, quando o trabalho muscular exige um maior aporte
de fluxo sangüíneo.
O sintoma mais característico, nesta fase, é a claudicação intermitente. À medida
que as estenoses se tornam mais acentuadas, a distância de claudicação, ou seja, a
distância deambulada necessária para que ocorra o sintoma da claudicação
intermitente se torna menor.
Nos estágios evolutivos mais avançados, a redução do fluxo se torna tão
acentuada que, mesmo em repouso, o fluxo que chega aos membros inferiores se torna
insuficiente para manter as necessidades teciduais basais, ocasionando então a dor de
repouso, traduzindo um quadro de isquemia grave e que pode evoluir para a necrose
tecidual e gangrena.
A doença arterial obstrutiva periférica é de etiologia aterosclerótica e atinge 12%
da população geral e 20 % das pessoas acima de 70 anos (CRIQUI et al.; 1978; HIATT
et al., 1995). Estudos mais recentes, utilizando o índice tornozelo-braço como critério
diagnóstico encontraram uma prevalência de 29% em indivíduos com idade superior a
70 anos ou entre 50 e 69 anos e história de tabagismo ou diabetes (HIRSCH et al.,
2001).
3.1.1. O Índice Tornozelo-Braço:
O diagnóstico clínico da DAOP é baseado na história clínica e no exame físico,
além do emprego de métodos complementares, invasivos e não invasivos, quando
necessário. No entanto, a definição epidemiológica da DAOP é baseada na realização
do índice Tornozelo-Braço (ITB) que constitui um método não-invasivo simples e
acurado de acessar o fluxo sangüíneo dos membros inferiores, sendo que valores
inferiores a 0,90 definem a presença de DAOP. Esta dependência do valor do ITB é
baseada em dados que demonstram que a palpação dos pulsos realizada no exame
físico subestima a verdadeira prevalência da doença. A sensibilidade e a especificidade
do exame físico para detecção de pulsos anormais é de 77% e 86% respectivamente,
enquanto o valor preditivo positivo seria de 40% e o valor preditivo negativo seria de
97% (CRIQUI et al., 1985).
O método mais comum para a medida do índice tornozelo braço é o Doppler de
ondas contínuas. Com este aparelho é possível detectar o fluxo nas três artérias no
nível do tornozelo. Na prática, a pressão sistólica é medida na artéria dorsal do pé e na
tibial posterior, podendo ser medida também a pressão na artéria fibular. A medida da
pressão na artéria braquial é realizada. O índice é obtido através da divisão da pressão
sistólica encontrada em uma das artérias dos membros inferiores pela pressão sistólica
da artéria braquial. Em pacientes diabéticos a calcificação da média das artérias no
tornozelo pode ocasionar níveis anormalmente elevados (STRANDNESS, 2003).
Figura 1 Aparelho de Doppler ultra-som
de ondas contínuas unidirecional,
portátil
Figura 2 Medida da pressão arterial
sistólica em artéria tibial posterior
utilizando-se o aparelho Doppler ultra-
som
3.1.2.Fisiopatologia da aterosclerose:
Durante muito tempo a aterosclerose foi considerada como uma doença
degenerativa, conseqüência inevitável do envelhecimento. Atualmente, considera-se a
aterosclerose como uma alteração inflamatória crônica, progressiva, de caráter
sistêmico, que pode evoluir para um evento clínico agudo através da ruptura da placa
aterosclerótica com subseqüente trombose. (BERLINER et al., 1995)
Figura 3 Evolução Temporal da aterogenese humana
A doença aterosclerótica envolve vários processos inter-relacionados, como as
alterações lipídicas, ativação de plaquetas, trombose, disfunção endotelial, inflamação,
stress oxidativo, ativação de células musculares lisas, metabolismo alterado da matriz,
remodelamento e fatores genéticos.
a) Alterações Lipídicas: a alteração inicial parece ser através de acúmulo de
lipoproteínas na íntima das artérias, que desencadeia reações celulares específicas
iniciando o processo. O tamanho e a complexidade das lesões aumenta à medida que o
acúmulo de lipoproteínas continua.A localização destas lesões é, preferencialmente, em
locais onde a força cisalhamento do fluxo é maior, sendo consideradas as regiões de
maior espessamento da íntima como as mais favoráveis ao desenvolvimento das
lesões ateroscleróticas (STARY et al., 1994). A presença de níveis aumentados de
apoproteina A e apoproteina B ocorre nestes segmentos espessados da íntima, o que
parece preceder o aparecimento das células espumosas derivadas dos macrófagos.
A lesão inicial é classificada histologicamente como Tipo I, consistindo em
grupos pequenos e isolados de macrófagos contendo depósitos de lípides (células
espumosas). É freqüentemente encontrada em crianças (STARY et al., 1994).
As lesões do Tipo II apresentam as células espumosas em muito maior número,
estratificadas em camadas adjacentes, e ocorre, na íntima, o aparecimento de células
musculares lisas contendo lípides em seu interior. Caracterizam-se pela formação de
estrias amareladas, na maior parte das vezes, visíveis a olho nu, na parede arterial e
são denominadas de estrias gordurosas ou estrias lipoídicas. A evolução destas lesões
vai depender da localização e da presença de níveis excessivos de lipoproteínas. O
conteúdo lipídico é basicamente de ésteres de colesterol (STARY et al., 1994).
O Tipo III, também conhecido como lesão intermediária ou pré- ateroma,
apresenta uma maior quantidade de lípides de localização extracelular, entre as
camadas de células musculares lisas, mas ainda sem se formar um núcleo lipídico. Sua
composição apresenta maior concentração de colesterol livre, ácidos graxos e
triglicérides que no Tipo II. (STARY et al., 1994).
Acúmulo mais denso de lípides extracelulares, ocupando uma região mais
extensa e bem definida da íntima, formando um núcleo lipídico, caracteriza o Tipo IV de
lesão, também denominada de ateroma. Devido à grande desorganização da íntima,
causada pelo núcleo lipídico, o tipo IV é o primeiro a ser considerado como lesão
avançada (STARY et al., 1995).
Nas lesões do Tipo V ocorre a formação de proeminente tecido conectivo fibroso.
Quando este tecido faz parte de um ateroma, denomina-se fibroateroma. ou Tipo Va. A
presença de cálcio no núcleo lipídico ou a calcificação em outras partes da lesão
caracteriza as lesões do Tipo Vb. No tipo Vc, o núcleo lipídico é praticamente ausente,
sendo a íntima substituída por tecido conectivo fibroso. O Tipo Vc é freqüentemente
encontrado nas artérias dos membros inferiores. (STARY et al., 1995).
A ocorrência de complicações, como ruptura, trombose, hemorragia nas lesões
do Tipo IV e V caracteriza o Tipo VI ou lesões complicadas. (STARY et al., 1995).
b) Disfunção endotelial:
O endotélio reveste internamente o coração e todos os vasos do organismo,
sejam eles, artérias ou veias, consistindo em 1% da massa corporal humana, sendo
considerado como um órgão endócrino com uma área total de 5000 m
2
(STÜHLINGER
et al., 2003). Originado embriológicamente das células mesodérmicas do saco vitelino,
contitui a primeira, e às vezes única, camada de células interposta entre a corrente
sangüínea e os tecidos. As células endoteliais, dispostas como ladrilhos revestindo a
face interna dos vasos, são revestidas em sua face luminal por uma camada rica em
carboidratos, o glicocálice que contém, além de carboidratos, glicoproteínas,
glicolipídicos e glicosaminoglicans. O glicocálice constitui a primeira barreira entre o
sangue circulante e o interstício.
A célula endotelial apresenta em sua membrana, cavéolas pinocíticas que
trafegam no citosol, consistindo uma via de comunicação entre a face endoluminal com
a extraluminal. A presença dos corpúsculos de Weibel- Palade que contém o fator de
Von Willebrand caracteriza estas células. A contratilidade da célula endotelial é devida
à presença de microfilamentos contendo actina e miosina. As junções entre as células
endoteliais são variáveis, dependendo do vaso, variando desde junções abertas a
junções fechadas, permitindo uma maior ou menor comunicação entre as células
(MONTENEGRO, 2002).
A importância da função do endotélio na homeostasia vascular foi demonstrada
por FURCHGOTT e ZAWADZKI (1980). O endotélio assume papel preponderante na
regulação do tono vascular, trocas metabólicas, inflamação, trombose e coagulação.
Endotélio
Normal
Vasodilatação
dependente do
endotélio
Anti- hipertrófica
(inibição da proliferação e
migração das células
musculares lisas)
Anti- inflamatória
(inibição da adesão e
migração de leucócitos)
Anticoagulante e
pró-fibrinolítica
Anti- trombótica
(inibição da adesão e
agragação plaquetárias)
Figura 1: Funções do endotélio normal
Atuando como uma barreira permeável, permite a difusão, troca e transporte
ativo de várias substâncias.
Produtor de mediadores como o óxido nítrico, as prostaglandinas, o fator
hiperpolarizante derivado do endotélio, a endotelina e a angiotensina II, o endotélio
proporciona um equilíbrio entre a vasoconstrição e a vasodilatação, a trombose e a
anticoagulação e a modulação da reação inflamatória. (Tabela 1)
Tabela 1: Principais substâncias produzidas e liberadas pelo endotélio:
Vasodilatadores
Moléculas de adesão
celular
Coagulantes/ fibrinolíticos
Óxido Nítrico
EDHF
Prostaciclina
Adrenomodulina
VCAM – 1
ICAM-1
E-selectina
Trombomodulina
Fator de Von Willebrand
Ativador Tecidual do Plasminogênio
Inibidor do ativador do Plasminogênio - 1
Vasoconstritores Fatores de crescimento Quemocinas
Endotelina
Angiotensina II
Tromboxane A2
VEGF
PDGF
TGF-β
MCP-1
IL-8
VCAM-1:molécula de adesão celular vascular 1; EDHF: fator hiperpolarizante derivado do
endotélio; ICAM-1: molécula de adesão intracelular 1; VEGF: fator de crescimento do endotélio vascular;
PDGF: fator do crescimento derivado das plaquetas; TGF-β: fator de transformação do crescimento β;
MCP-1:proteína de quinmioatração do monócito 1; IL-8: interleucina 8
O óxido nítrico (NO) é o principal responsável pela vasodilatação dependente do
endotélio, sendo o mais potente vasodilatador endógeno conhecido. O NO livre possui
uma meia vida muito curta, de apenas alguns segundos, sendo rapidamente oxidado
em nitrito e nitrato pela hemoglobina oxigenada, sendo excretado pela urina. O NO
produzido pelo endotélio pode rapidamente se difundir para as células musculares lisas
adjacentes e ativar a enzima guanilato ciclase que, por sua vez, leva à produção de
monofosfato cíclico de guanosina (cGMP) e ocasiona a ativação de proteínas
dependentes do cGMP levando à vasodilatação. O NO endógeno é produzido a partir
da oxidação da L- arginina, um aminoácido essencial, pela ação da enzima óxido nítrico
sintase endotelial (eNOS).A expressão e ativação da eNOS é um processo altamente
regulado. O maior estímulo para a produção de NO é a força de cisalhamento do fluxo
sanguíneo, além de uma série de substâncias vasoconstritoras como a endotelina, a
serotonina, a nor-epinefrina e, também a acetilcolina, que ligadas a receptores do
endotélio normal promovem a liberação do NO e ocasionam a vasodilatação, através do
seu efeito na célula muscular lisa. Ao contrário, quando há lesão endotelial ou disfunção
endotelial o efeito direto da acetilcolina não é compensado e produz vasoconstrição.
(STÜHLINGER et al., 2003)
O conceito de disfunção endotelial surgiu após a observação das alterações na
variação do fluxo arterial em pacientes portadores de doença aterosclerótica e
indivíduos normais. Enquanto que nos indivíduos normais a ativação da eNOS promove
vasodilatação tanto do vasos de condução musculares quanto dos vasos de
resistência, nos portadores de doença aterosclerótica esta ativação vai ocasionar
vasodilatação atenuada nos vasos periféricos e vasoconstrição paradoxal nas artérias
coronárias, indicando uma redução na biodisponibilidade do óxido nítrico. (LUDMER et
al.,1986; LIEBERMAN et al.,1996).
A disfunção endotelial pode ser demonstrada em pacientes com fatores de risco
para aterosclerose, mas que não apresentam sinais da doença, sugerindo o conceito
que a disfunção endotelial é parte do desenvolvimento e progressão da aterosclerose.
(CREAGER et al., 1990; CELERMAJER et al., 1993).
A redução da biodisponibilidade do NO e o aumento na produção de
vasoconstritores como a angiotensina II pode criar um ambiente favorável à trombose e
ao desenvolvimento da aterosclerose (LOSCALZO,2001).
Além disto, a disfunção endotelial promove um aumento da inflamação, através
do recrutamento, da adesão e da diapedese dos leucócitos na parede vascular; pela
produção de quemocinas, citocinas e fatores de transcrição celular, processos
fundamentais para o desenvolvimento das lesões ateroscleróticas (LIBBY, 2000).
O óxido nítrico antagoniza cada um destes processos e também sua diminuição
leva a uma maior tendência à proliferação e migração das células musculares lisas,
ativação de plaquetas e trombose (LOSCALZO,2001; VALLANCE et al.,2001).
Enquanto a relevância clínica da disfunção endotelial está bem estabelecida em
relação à doença coronariana (KUVIN et al., 2001), as evidências que a disfunção
endotelial periférica também possa predizer a doença arterial obstrutiva periférica ainda
são limitadas (FAXON et al., 2004)
c) Ativação Plaquetária e Trombose:
A trombose é a causa das complicações agudas da doença aterosclerótica. O
rompimento da capa fibrosa que recobre a placa aterosclerótica causa a exposição de
colágeno sub-endotelial, do núcleo lipídico da placa e de fatores pró-coagulantes como
o fator de Von Willebrandt e o fator tissular. As plaquetas presentes no sangue
circulante rapidamente se aderem à parede do vaso através das glicoproteínas Ia/ IIa e
Ib/IX, havendo subseqüentemente agregação das mesmas através da ligação com o
fibrinogênio e da glicoproteína IIb/IIIa (FAXON et al.,2004).
Embora a trombose na síndrome coronariana aguda seja um processo crítico, ela
pode ter um papel muito mais relevante na evolução das complicações da DAOP
(MAKIN et al., 2002).
d) Inflamação: a inflamação ocorre pelo acúmulo na parede arterial de LDL
minimamente oxidada. Macrófagos e células T acumulam-se na parede arterial,
havendo liberação de enzimas proteolíticas, citocinas e fatores de crescimento, levando
à degradação das proteínas da matriz, proliferação de células musculares lisas e
acúmulo de LDL oxidada no interior dos macrófagos.
A inflamação pode também ocasionar a ruptura da placa e conseqüente
trombose.
A ruptura da placa constitui um dos principais mecanismos fisiopatológicos na
síndrome coronariana aguda. Marcadores de inflamação, como a Proteína C reativa
ultra-sensível, encontram- se elevados nos pacientes com síndrome coronariana aguda,
acreditando-se que seu nível se correlaciona com os eventos subseqüentes. (RIDKER
et al.,2001). Embora existam evidências que este processo também ocorre na DAOP,
sua importância e apresentação clínica ainda não são conhecidas (FAXON et al., 2004).
e) Stress Oxidativo: Produção excessiva de espécies oxigênio reativas (ROS)
representam um importante papel na aterogênese. O vaso aterosclerótico apresenta
uma produção aumentada de ROS, principalmente do anion superóxido (O
2
-
). Fontes
importantes de ROS são as células musculares lisas, células endoteliais, fibroblastos e
leucócitos infiltrados. A produção de ROS afeta a transcrição gênica, lesa o DNA e
aumenta a produção de fatores de transcrição. Seus efeitos mais representativos são a
oxidação do LDL e a captura do óxido nítrico derivado do endotélio. (FAXON et al.,
2004).
f) Proliferação das células musculares lisas: ativadas por lesão, fator de
crescimento ou citocinas, as células musculares lisas migram para a neo-íntima, onde
proliferam-se e secretam enzimas e proteínas da matriz (RIVARD et al., 2000). Embora
as células musculares lisas produzam o colágeno da matriz, estas, quando ativadas,
produzem, também, metaloproteinases que são as responsáveis pela degradação do
colágeno e da elastina. As metaloproteinases da placa aterosclerótica são controladas
por inibidores teciduais, favorecendo o acúmulo de colágeno e a fibrose. Com menor
freqüência, as placas podem ter um conteúdo reduzido de colágeno e elastina com uma
parede arterial fina, favorecendo a formação de aneurismas (FAXON et al., 2004).
g) Remodelamento: durante o desenvolvimento da placa aterosclerótica, existe
um ajustamento compensatório do diâmetro do vaso, determinando a patência luminal.
GLAGOV et al. (1987) descreveu o remodelamento como uma expansão da parede
vascular para compensar a placa em crescimento. Acima de 40% da área do vaso, no
entanto, a artéria não se alarga mais e a luz se estreita. A intensidade do
remodelamento vária segundo a artéria, sendo mais acentuada em artérias coronárias,
carótidas e renais do que nas artérias dos membros inferiores (PASTERKAMP et al.,
1997, 2004). A associação com os fatores de risco também está relacionada com o tipo
e o grau de remodelamento, sendo o tabagismo associado com remodelamento
negativo e a hipercolesterolemia associada com uma melhor readaptação do vaso
(BURKE et al., 2002).
3.1.3.Fatores de Risco:
Os fatores de risco da doença arterial obstrutiva periférica são os conhecidos
para a doença aterosclerótica, podendo ser classificados como modificáveis e não
modificáveis. Nos últimos anos novos fatores foram descritos, mas ainda existem
controvérsias quanto o seu papel e importância no desenvolvimento e evolução da
DAOP (Tabela 2).
Tabela 2: Fatores de Risco para a doença aterosclerótica
Não
modificáveis
Modificáveis Recentes
Idade
Sexo
Hereditariedade
Hipertensão
Diabetes
Hipercolesterolemi
a
Tabagismo
Fibrinogênio
Hiper-
homocisteínemia
Inflamação e infecção
a) idade: é um dos fatores não modificáveis, sendo que a prevalência da doença
é de 2 a 3% aos 50 anos, elevando-se para 20% a 30% na faixa etária acima de 75
anos e acometendo de 50 a 60% a população acima de 85 anos (MEIJNER et al.,1998;
PASTERNAK et al, 2004, FEDERMAN et al 2004).
b) sexo: o sexo masculino é o que apresenta maior prevalência, sendo
encontrada a proporção de 2:1 quando comparado ao sexo feminino em relação à
claudicação intermitente (KANNEL et al., 1996).
c) hereditariedade: também está situada entre os fatores de risco não
modificáveis. No entanto, a maioria dos estudos existentes avalia apenas a relação
entre aterosclerose e doença coronariana ou acidente vascular cerebral. Nestas
patologias, a hereditariedade aumenta o risco em 1,5 a 2 vezes (TASC, 2000). As
alterações genéticas que possam predispor o indivíduo à DAOP ainda não foram
estabelecidas, mas existe um consenso que estas sejam devidas a alterações em
múltiplos genes, cada um exercendo um efeito no desenvolvimento da doença (SMITH,
2004).
A existência de uma maior prevalência de DAOP em afro-americanos também foi
confirmada a partir de estudos do grupo de KULLO (2003) e CRIQUI ( 2005).
d) hipertensão arterial:
A hipertensão arterial, atualmente, é considerada como sendo aquela igual ou superior
a 140 mmHg sistólica e a 90 mmHg diastólica. Valores estes determinados através de
ensaios clínicos, nos quais os benefícios do tratamento superam os riscos. Como pré-
hipertensos definem-se as pessoas com índices pressóricos sistólicos entre 130 e 139
mmHG e diastólicos entre 80- 89 mmHg, pois nestes casos a chance de se desenvolver
hipertensão é duas vezes maior do que em pessoas com níveis pressóricos abaixo
destes valores. A hipertensão atinge cerca de um quarto da população adulta, sendo
considerada o mais conhecido fator de risco para acidente vascular cerebral, infarto
agudo do miocárdio, doença arterial obstrutiva periférica, dissecção da aorta e
insuficiência renal crônica. Apesar disto, a hipertensão permanece sem tratamento ou
com tratamento inadequado na maior parte da população inclusive em países com
avançado sistema de saúde. (CHOBANIAN et al., 2003), (VICTOR et al., 2004).
Cerca de 95% dos hipertensos não apresentam uma causa única identificada
(hipertensão primária), mas na maioria deles observam-se hábitos de vida que
contribuem para a hipertensão, como o consumo excessivo de calorias, sal ou álcool.
Havendo um aumento da prevalência da hipertensão paralelo ao aumento do Índice de
Massa Corporal (VICTOR et al., 2004).
Os hipertensos apresentam risco de desenvolverem DAOP estimado em 2,5
vezes nos homens e 3,9 nas mulheres, ajustando-se por idade (TASC 2000).
e) diabetes mellitus:
Diabetes mellitus é uma patologia caracterizada pela hiperglicemia resultante de
alterações na secreção e/ou ação da insulina. A hiperglicemia crônica prolongada é
responsável por lesões de vários órgãos como os olhos, rins, nervos, coração e vasos
sanguíneos. Vários processos estão implicados na patogênese da diabetes, desde a
destruição auto- imune das células β do pâncreas, com conseqüente deficiência na
produção da insulina até alterações que culminam com a resistência à ação da insulina.
Poliúria, polidpsia, perda de peso e alterações visuais são sintomas de hiperglicemia
importante. As complicações graves da diabetes descompensada são a ceto-acidose
ou a síndrome hiperosmolar não cetótica. Á longo prazo a diabetes pode levar à
retinopatia com perda de visão, nefropatia com insuficiência renal, a neuropatia
periférica com úlceras plantares, amputações e doença de Charcot, neuropatia
autonômica com sintomas gastro-intestinais, genito-urinários e cardiovasculares e
disfunção sexual. Os pacientes com diabetes apresentam uma incidência aumentada
de doença aterosclerótica coronariana, cerebrovascular e arterial periférica, além de
maior freqüência de hipertensão e alterações do metabolismo das lipoproteínas.
A grande maioria dos casos de diabetes pode ser classificada em duas
categorias etiopatogenicas:
• Tipo I em que há uma deficiência absoluta na secreção de insulina, sendo
freqüentemente identificada por testes sorológicos que evidenciam um processo
auto-imune nas ilhotas pancreáticas ou através de marcadores genéticos.
• Tipo II em que há uma combinação de resistência à ação da insulina com uma
resposta secretória da insulina inadequada. Sendo este Tipo o mais prevalente,
podendo permanecer assintomático por um longo período de tempo, mas com
um grau de hiperglicemia suficiente para produzir lesões em vários órgãos.
Tanto a diabetes Tipo I quanto a Tipo II, apesar de atuarem por mecanismos
diferentes, levam à disfunção endotelial com a diminuição da sensibilidade da célula
muscular lisa ao óxido nítrico (Tipo I) ou a redução da bio-disponibilidade do óxido
nítrico (Tipo II). (STÜHLINGER et al., 2003).
A diabetes promove a aceleração do processo aterosclerótico ocasionando uma
maior incidência de doença coronariana, periférica e cerebrovascular. O papel exato da
diabetes na doença aterosclerótica ainda não está bem definido. Tanto pode ser devido
aos efeitos diretos da hiperglicemia, quanto pode ser conseqüente à sua freqüente
associação com a hipertensão e a hiperlipidemia. Portadores da Síndrome Metabólica,
que se caracteriza por resistência á insulina, triglicérides elevados, níveis baixos de
lipoproteína de alta densidade (HDL) e elevados de lipoproteína de alta densidade
(LDL), apresentam um maior risco de apresentarem DAOP. Risco até 4 vezes maior do
portador de diabetes desenvolver DAOP foi encontrado em alguns estudos.
(BORDEAUX et al., 2003).
A diabetes é um forte fator de risco no desenvolvimento da aterosclerose das
artérias musculares de grande e médio calibre dos membros inferiores. Além disto, a
diabetes está associada com estenoses multisegmentares das artérias distais e
alterações da microcirculação, tornando as cirurgias de revascularização mais difíceis.
A presença de doença arterial obstrutiva difusa, o acometimento da microcirculação, a
neuropatia sensitiva e autonômica associada e a menor resistência a infecções são
fatores que determinam o maior índice de amputações nos pacientes diabéticos.
(TIERNEY et al., 2000; BORDEAUX et al.,2003).
f) Dislipidemia:
A dislipidemia consiste na elevação anormal no plasma do colesterol e/ou dos
triglicérides.
O colesterol é um membro da família dos lipídios esteróides, sendo um composto
essencial para a vida. Está presente nos tecidos de todos os animais, fazendo parte da
estrutura das membranas celulares, sendo também envolvido na bio-síntese de vários
hormônios (cortisol, aldosterona, testosterona, progesterona, estradiol), dos sais biliares
e da vitamina D.
O colesterol endógeno é obtido por meio de síntese celular, correspondendo a
70% do total, os 30% restantes são obtidos através da dieta. A síntese do colesterol
endógeno ocorre no fígado, havendo um mecanismo de compensação com os níveis do
colesterol da dieta.
Devido à sua insolubilidade no plasma, o colesterol para ser transportado na
corrente sanguínea liga-se a algumas proteínas e outros lipídeos através de ligações
não-covalentes formando um complexo denominado de lipoproteína.
Cada molécula de lipoproteína contém em sua superfície uma ou mais
apolipoproteínas que possuem, entre outras, as funções de manter a estrutura funcional
da molécula, servir de sitio de ligação para receptores celulares específicos e atuar
como co-fatores para enzimas plasmáticas envolvidas no metabolismo de lípides e
lipoproteínas.(WIDZTUM, et al.,2004)
Existem vários tipos de lipoproteínas, sendo classificadas usualmente conforme
a sua densidade (Tabela 3).
Tabela 3 - Lipoproteínas
Classe Densidade Principal lípide
Quilomícrons << 1006 Triglicérides da dieta
Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) < 1006 Triglicérides endógenos
Lipoproteínas de densidade intrmediária (IDL) 1006- 1019 Ésteres de colesterol, triglicérides
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) 1019-1063 Ésteres de colesterol,
Lipoproteínas de alta densidade (HDL)
1063- 1210
Ésteres de colesterol, fosfolípides
Lp(a) 1055-1085 Ésteres de colesterol
Modificado de WIDZTUM (2004)
O sistema de transporte dos lípides endógenos pode ser dividido em 2 classes: o
sistema apoB-lipoproteína 100, encarregado do transporte da VLDL, IDL e LDL e o
sistema da apo A- liporpoteína, para o transporte da HDL. (WIDZTUM et al., 2004)
No fígado, os triglicérides são associados aos ésteres de colesterol e à
apolipoproteína 100 B, sendo liberados no plasma como lipoproteínas de muito baixa
densidade (VLDL). No leito capilar, uma lípase hidrolisa os triglicérides para liberar os
ácidos graxos. A partícula remanescente é denominada então de lipoproteína de
densidade intermediária (IDL) que, por sua vez, é metabolizada em lipoproteína de
baixa densidade (LDL). As LDL se ligam a receptores específicos da membrana celular
e através de sofisticado mecanismo de transporte, são internalizadas, sendo que,
então, o colesterol presente é liberado para o interior da célula.
Figura 4 Metabolismo das Lipoproteínas
TG- triglicérides; CE- ester de colesterol; VLDL - lipoproteína de muito baixa densidade; IDL - lipoproteína
de densidade intermediária, LDL- lipoproteína de baixa densidade; B-100 - apolipoproteína B-100; LRP-
proteína relacionada ao receptor de LDL; LDLR -receptor de LDL. (Adaptado de WITZTUM, 1989)
As partículas de lipoproteínas de alta densidade (HDL) são formadas no plasma
pela coalescência de complexos individuais de fosfolípides e apolipoproteínas. A HDL e
sua maior apolipoproteína, a apolipoproteína – A-I, são sintetizadas no fígado e
intestino enquanto a apolipoproteína A-II é sintetizada somente no fígado.
O colesterol que é sintetizado ou depositado nos tecidos periféricos retorna ao
fígado através de um processo denominado de transporte reverso de colesterol, no qual
a HDL assume o papel principal. A HDL nascente interage com as células periféricas,
como os macrófagos, facilitando a remoção do excesso de colesterol livre, gerado em
parte pela hidrólise intracelular dos ésteres de colesterol. A HDL torna-se então rica em
ésteres de colesterol por ação da enzima lecitina-colesterol acil-transferase que é
ativada pela Apo A. Os ésteres de colesterol podem ser removidos por diferentes
formas, inclusive a remoção seletiva pelo fígado sem afetar a HDL Os ésteres de
colesterol derivados da HDL contribuem para formar as reservas de colesterol hepático
usados na síntese da bile . (SANTOS et al.,2001; WIDSTUN et al., 2004)
Figura 5 Metabolismo do HDL e transporte reverso
ABC-1 – ATP-binding cassette protein-1; A-I- apolipoproteína I; CE esters de cholesterol; FC- colesterol
livre, LCAT- lecitina-colesterol aciltransferase; SR-B1receptor classe B!
A maior parte do colesterol está ligada a lipoproteínas de baixa densidade (LDL)
e o restante, a proteínas de alta densidade (HDL). O colesterol ligado à LDL é o que se
deposita nas paredes das artérias, quando em excesso.
A lipoproteína (a) [Lp(a)] é semelhante à LDL, com uma glicoproteína adicional, a
apolipoproteína (a) [apo (a)], acoplada à apo B por pontes de dissulfeto. Tal
glicoproteína pertence à família do plasminogênio e atua como um inibidor competitivo
do ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) inibindo a geração da plasmina e a
fibrinólise. Características que conferem à Lp(a) propriedades pró-aterogênicas..
Aparentemente, a Lp(a) não tem nenhuma função no transporte de lipídeos. Portanto,
sua ausência no plasma não acarreta transtornos metabólicos. Pelo contrário, diversos
estudos, inclusive prospectivos têm demonstrado que a Lp(a) representa um fator de
risco independente para aterosclerose coronariana e de artérias cerebrais nas raças
caucasiana e asiática. Na raça negra, a concentração plasmática dessa lipoproteína é
elevada, sem que haja correlação com a aterosclerose (KLAUSEN et al., 1997;
SANTOS et al., 2000; SANTOS et al.,2001).
Alterações do metabolismo das lipoproteínas podem ocasionar
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou ambas. Embora estas sejam alterações
comuns na população em geral, somente agora o seu mecanismo está sendo
elucidado.
As hiperlipidemias podem ser classificadas segundo critérios laboratoriais,
dividindo-se em:
• Hipercolesterolemia isolada – aumento isolado do colesterol total (CT),
em geral, representado por aumento do LDL-colesterol (LDLc).
• Hipertrigliceridemia isolada – aumento isolado dos triglicérides (TG), em
geral representado por aumento das VLDL, ou dos quilomícrons, ou de
ambos.
• Hiperlipidemia mista - valores aumentados do colesterol total e dos
triglicérides.
• HDLc baixo - Isolado ou em associação com aumentode LDLc e/ou de TG.
Outra maneira de classificá-las é de acordo com sua etiologia, sendo:
• primárias ou genéticas, devidas a alterações genéticas isoladas ou associadas,
muitas vezes só se manifestando em conjunto com alterações ambientais.
• secundárias a doenças como a diabetes, hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
insuficiência renal crônica, hepatopatias colestáticas crônicas, obesidade e
bulimia, secundárias ao uso de medicamentos como diuréticos, bete-
bloqueadores, anticoncepcionais, corticosteroides, anabolizantes, estrógenos,
progestágenos, isotretinoína, e ciclosporinas ou secundárias aos hábitos de vida
inadequados como o tabagismo e etilismo. (SANTOS et al., 2001)
Existe uma relação de causa – efeito entre a hipercolesterolemia e a
aterosclerose.
A redução dos níveis elevados da LDL proporciona uma redução acentuada na
incidência da doença coronariana. Estudos recentes sugerem que a alteração por
oxidação da LDL na parede arterial é importante, até mesmo obrigatória para o
desenvolvimento da placa aterosclerótica. A LDL oxidada atrai monócitos, facilitando
sua conversão para macrófagos e que, por sua vez, absorvem a LDL oxidada levando a
formação das células espumosas e estrias lipoídicas.Além disto, os produtos da LDL
oxidada são tóxicos, levando à lesão endotelial e trombose.
Níveis diminuídos de HDL também são associados com um maior risco de
doença aterosclerótica, sendo o mecanismo exato ainda discutido, acreditando-se que
sua participação no transporte reverso do colesterol promoveria a remoção do
colesterol excedente nos tecidos.
A hipertrigliceridemia possui uma relação com a doença coronária, mas os
mecanismos de causa e efeito não são tão claros, possivelmente esta relação seria
através da VLDL, lipoproteína responsável pelo transporte dos triglicérides no plasma e
o produto de seu catabolismo, a IDL, que é aterogênica.
O aumento da Lp(a) também representa um maior risco de eventos
coronarianos, em especial quando associado a um maior nível plasmático da LDL.
g) Tabagismo
Evidências epidemiológicas comprovam que o tabagismo aumenta a incidência
de infarto agudo do miocárdio e doença coronariana, em homens e mulheres. (JONAS
et al., 1992; PRICE et al., 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2002). Fumantes ativos apresentam um risco 80% maior de doença
coronariana, enquanto os fumantes passivos apresentam um risco 30% maior (LAW et
al., 1997; AMBROSE et al., 2004). Embora as evidências relacionando o tabagismo
com doença cardiovascular estão claramente presentes, os mecanismos exatos através
dos quais o cigarro ocasiona a doença ainda não foram totalmente elucidados.
O tabagismo altera a vasodilatação dependente do endotélio, provavelmente por
redução da biodisponibilidade do óxido nítrico (NO) (BARUA,2001 et al., NAPOLI et
al.,2001; IJZERMAN et al.,2003; BARUA et al., 2003). Alterações na biosíntese do NO
acarretam também modificações na regulação da inflamação, adesão de leucócitos,
ativação de plaquetas e trombose (NAPOLI et al., 2001).
Aumentos no número de leucócitos circulantes, nos níveis de marcadores
inflamatórios, como a proteina C, interleucina- 6 e fator de necrose tumoral alfa são
encontrados nos fumantes. A elevação dos níveis de citocinas pró- inflamatórias como
a VCAM-1, ICAM-1e E-selectina aumentam o recrutamento e a adesão dos leucócitos
ao endotélio (SMITH et al.,2001; MAZZONE et al., 2001; BERMUDEZ et al., 2002).
Modificações que ocorrem no perfil lipídico dos fumantes indicam, em parte, os
mecanismos através dos quais o cigarro favorece o desenvolvimento da aterosclerose.
Há um aumento nos níveis séricos do colesterol total, dos triglicérides, da LDL e uma
redução dos níveis de HDL nos fumantes. No entanto, os exatos mecanismos através
dos quais estas alterações ocorrem ainda não foram suficientemente elucidados, tendo
sido proposto que as modificações nos níveis dos triglicérides e da HDL estariam
relacionadas com a resistência à insulina (CRAIG et al., 1989; REAVEN et al.,2003;
AMBROSE et al.,2004).
O tabagismo também promove um aumento na oxidação da LDL, comprovado
através da elevação dos produtos circulantes da peroxidação de lípides e dos títulos
aumentados de auto anticorpos para a LDL oxidada (FREI et al., 1991; PECH-
AMSELLEM et al.,1996; YAMAGUCHI et al., 2000).
Alterações pró-trombóticas são observadas nos fumantes, o que justifica a maior
incidência de eventos agudos coronarianos e o declínio desta incidência com o cessar
do hábito (AMBROSE et al., 2004). Assim, observa-se nos fumantes um aumento da
ativação e adesão plaquetárias (ICHIKI et al., 1996; SAWADA et al., 2002), elevação
dos níveis de fibrinogênio e do fator tissular e diminuição dos níveis do inibidor 1 do
fator tissular, além de hematócrito elevadoe da maior viscosidade sanguínea, fatores
que contribuem ainda mais para um estado pró-trombótico nos fumantes (POWELL,
1998; MATETZKY et al.,2000; BARUA et al., 2002; SAMBOLA et al.,2003).
3.2 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hemostasia:
A hemostasia é um processo fisiológico no qual uma série de substâncias se
inter-relacionam em equilíbrio dinâmico mantendo a viscosidade sanguínea e, desta
forma, impedindo a hemorragia ou a trombose. (RACHED et al., 1998). Participam
ativamente deste processo o endotélio vascular, as plaquetas, as proteínas da
coagulação e da fibrinólise e os anticoagulantes naturais.
O endotélio vascular possui tanto ações pró-coagulantes quanto ações
anticoagulantes. Entre as ações anticoagulantes temos a expressão da trombomodulina
(TM) com conseqüente ativação do mecanismo da proteína C (PC), expressão do
sulfato de heparan e aumento da atividade da anti-trombina (AT), liberação do ativador
tecidual do plasminogênio (t-PA), síntese do inibidor da via do fator tissular (TFPI) e da
síntese do óxido nítrico (NO) e da prostaciclina (PGI
2
). Sua ação pró-coagulante se
deve à liberação do fator tissular (FT), síntese do fator de Von Willebrand (FvW), da
fibronectina e do inibidor do ativador do plasminogênio, além da liberação do fator
ativador de plaquetas (PAF)e produção do fator VIII (FVIII). (GODOI, 2002)
As plaquetas constituem o primeiro elemento a interagir com a lesão vascular,
através da adesão. Nos locais em que a força de cisalhamento do fluxo sanguíneo é
alta, há a ligação do fator de Von Willebrand ao colágeno e elastina do sub-endotélio e
interação com as plaquetas através da glicoproteína Ib/IX, seguida da ativação do
complexo glicoproteína IIb/IIIa. Quando a força de cisalhamento é baixa, esta interação
ocorre através da glicoproteína Ia/IIb ou ainda pela a adesão direta da glicoproteína
Ia/IIa. Após a adesão, a plaqueta libera o conteúdo dos seus grânulos e sintetiza
trombaxane A
2
.A liberação do difosfato de adenosina e serotonina dos grânulos
plaquetários em conjunto com o tromboxane A
2
promovem o recrutamento de novas
plaquetas no sítio da lesão. A ligação entre as plaquetas se dá através do fibrinogênio e
da glicoproteína IIb/IIIa (expressa somente nas plaquetas ativadas) (D´AMICO et
al.,2002; LOSCALZO et al., 2003).
A conversão do fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel se dá através de uma
série de reações enzimáticas nas quais o produto de cada reação converte uma
proteína inativa em um produto ativo, promovendo uma ampliação acentuada da reação
inicial.
A trombose arterial se manifesta usualmente por oclusão de vasos maiores que
resultam em infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, doença arterial
periférica e eventos isquêmicos em outros órgãos. A trombose arterial primária em vaso
normal é rara, sendo geralmente associada com as alterações vasculares ocasionadas
pela doença aterosclerótica e seus fatores de risco como a diabete, as dislipidemias e o
tabagismo. Histologicamente, os trombos arteriais são ricos em plaquetas (HENKE et
al., 2005).
Imediatamente após a erosão ou a rotura da placa aterosclerótica, há exposição
do colágeno subendotelial, do núcleo lipídico e de pró- coagulantes como o fator tissular
e o fator Von Willebrand, havendo então uma rápida adesão das plaquetas à parede
vascular. Embora este processo tenha grande relevância em eventos coronarianos, sua
importância pode ser ainda maior em relação aos eventos que ocorrem na Doença
Arterial Obstrutiva Periférica (MAKIN et al., 2002; FAXON et al., 2004).
Figura 6: Trombo em placa de ateroma
3.3 Doença Arterial Obstrutiva Periférica e hiper-homocisteinemia
a) Metabolismo da Homocisteína:
Homocisteína é um aminoácido sulfúrico, não formador de proteína cujo
metabolismo se situa entre duas vias metabólicas: a remetilação e a transsulfuração.
Na remetilação, a homocisteína adquire um grupo metil do N-5-
metilenotetrahidrofolato ou da betaína para formar a metionina. A reação com o N-5-
metilenotetrahidrofolato ocorre em todos os tecidos, sendo vitamina B12 dependente,
enquanto a reação com a betaína ocorre principalmente no fígado e é vitamina B12
independente. Uma porção considerável da metionina é ativada pelo ATP para formar a
S-adenosilmetionina (SAM), que atua como doador do grupamento metil para uma
variedade de receptores. A S-adenosilhomocisteína (SAH), sub produto destas reações
de metilação, é subseqüentemente hidrolizada, regenerando assim a homocisteína, que
se torna então disponível para iniciar um novo ciclo de transferência do grupo metil
(SELHUB, 1999).
Na via da transsulfuração, a homocisteína se junta a uma serina para formar a
cistationina, numa reação irreversível catalizada pela cistationina ß sintase que contém
piridoxal-5-fosfato (PLP). Cistationina é então hidrolisada pela γ-cistationase, que
contém também o piridoxal-5-fosfato, formando a cisteína e o α-cetobutirato. O excesso
da cisteína é oxidado a taurina ou sulfatos inorgânicos ou é excretado na urina. Assim,
além da síntese de cisteína, a via de transsulfuração cataboliza efetivamente o excesso
de homocisteína não requerida para a transferência do grupo metil.
Figura 7: Vias metabólicas da homocisteína
A utilização das moléculas de homocisteína pelas vias de transsulfuração e
remetilação é regulada através da quantidade de metionina presente na dieta. Em
níveis basais, as moléculas de homocisteína passam de 1,5 a 2 vezes na via de
remetilação antes de serem catabolizadas pela via de transsulfuração. Havendo uma
diminuição de metade da oferta de metionina na dieta, a molécula de homocisteína
passa o dobro do número de vezes no ciclo da remetilação. Se ao contrário houver um
aumento da metionina na dieta, a passagem da homocisteína no ciclo será inferior aos
níveis basais.
As duas vias possuem uma regulação coordenada através da S-
adenosilmetionina que atua como um inibidor da metilenotetrahidrofolatoredutase
(MTHFR) e ativador da cistationina ß sintase. Desta forma a SAM suprime a síntese da
N-5-metiltetrahidrofolato, importante substrato requerido para a remetilação e promove
uma reação inicial de transsulfuração. A concentração da SAM intracelular vai depender
da ação, a nível hepático, de duas enzimas com alta e baixa afinidade por metionina,
que vão atuar de acordo com a disponibilidade da metionina na dieta e, assim, interferir
na velocidade de síntese da SAM.
b) Mecanismos da hiper-homocisteinemia:
O acúmulo de homocisteína intracelular é citotóxico, sendo que as células
possuem mecanismo de exportação que juntamente com a via de transsulfuração
impedem que os níveis intracelulares se elevem, lançando o excesso de homocisteína
no plasma. Exceto nos casos de insuficiência renal, níveis plasmáticos elevados de
homocisteína refletem uma alteração no metabolismo intracelular. Este mecanismo de
transporte da célula para o plasma da homocisteína protege as funções intracelulares,
mas deixa o endotélio vascular exposto à sua toxicidade.
Tanto um defeito genético de uma das enzimas envolvidas no metabolismo da
homocisteína, quanto a deficiência nutricional de uma ou mais vitaminas envolvidas no
seu metabolismo podem levar a alterações metabólicas e à hiper-homocisteinemia.
(SELHUB, 1999)
A severidade e o tipo resultante de hiper-homocisteinemia vão depender da
extensão que tal alteração interfere na coordenação das duas vias de metabolismo.
Assim deficiência na síntese da N-5-metiltetrahidrofolato pode ser resultante de
uma deficiência dos níveis de folato ou de uma mutação na MTHFR, com conseqüente
menor síntese de metionina e acúmulo de homocisteína, que não será metabolizada
pela via de transsulfuração, pois há menor ativação da SAM devido à menor produção
de metionina e também à sobrecarga desta via pelo excesso de homocisteína. A
deficiência da remetilação da homocisteína é outra causa, podendo ser devida a
deficiência de vitamina B12 ou de qualquer uma das enzimas envolvidas na sua
síntese, neste caso a elevação da homocisteina plasmática será menos intensa, pois há
ativação um pouco maior da via de transsulfuração que ocasiona o catabolismo da
homocisteína .
Nas alterações severas da via de transsulfuração, como defeitos
homozigóticos da cistationina β sintase, a homocisteína é redirecionada para a via de
remetilação, havendo um aumento da síntese de metionina, com temporário aumento
da concentração intracelular da SAM e conseqüente inibição da MTHFR, inibindo assim
a via de remetilação. Nas alterações moderadas, como na deficiência de vitamina B6 ou
heterozigose para mutação da cistationina β sintase, em condições de baixa ingestão
de metionina , a baixa atividade da via de transsulfuração é suficiente para manter
níveis satisfatórios de homocisteína, o mesmo não ocorrendo quando há um aporte
maior de metionina, em que este mecanismo compensatório se torna insuficiente.
De acordo com a alteração metabólica existente, pode–se classificar a hiper-
homocisteinemia em severa, moderada ou após sobrecarga de metionina. (Tabela 4)
Tabela 4: Classificação da hiper-homocisteinemia:
Classificação Alteração metabólica Conseqüência
Severa
Moderada
Pós-sobrecarga
de metionina
Deficiência de:
CBS, MTHFR,
enzimas do metabolismo da vitamina
B12.
Alterações na via de remetilação:
deficiência de ácido fólico, vitamina
B12, ou MTHFR termolábil.
Alterações na via de transsulfuração:
heterozigose para mutações da CBS,
deficiência de vitamina B6
Altos níveis de homocisteína
Níveis moderadamente
aumentados de homocisteína
Aumento anormal da
homocisteína plasmática após
carga de metionina.
cistationina β sintase (CBS), metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR).
c) Mutação da MTHFR
Polimorfismos em enzimas envolvendo o metabolismo da homocisteína vêm
sendo estudados com o objetivo de avaliar sua repercussão nos níveis de
homocisteína, folato e vitamina B6 e B12 e a incidência de aterosclerose.
Entre os polimorfismos funcionais encontrados nas enzimas envolvidas no
metabolismo do homocisteína, 5 (cinco) são mais freqüentes - metilenotetrahidrofolato
redutase (MTHFR) C677T e A1298C, metionina sintetase (MTR) A2756G, cistationina
beta-sintase (CBS ) 844ins68 e metionina sintetase redutase (MTRR)
A66G.(KLUIJTMANS et al., 2003), sendo que as alterações da MTHFR C677T parecem
possuir uma correlação maior com as elevações da homocisteinemia (CASTRO et
al.,2003; DEVLIN et al., 2006).
A existência de uma mutação pontual no gene que codifica a enzima MTHFR,
(C677T), ocasionando a substituição na enzima de uma valina por uma alanina
(FROSST et al.,1995), confere, in vitro, uma diminuição de 50% na atividade da enzima.
Este fato, no entanto, não é confirmado pela observação clínica, onde um número
expressivo dos individuos com o genótipo TT apresenta níveis plasmáticos normais de
homocisteina (SELHUB, 1999), sugerindo que in vivo, outros fatores interferem na
atividade da enzima.
A mutação C677T é relativamente comum, com aproximadamente 10% da
população sendo homozigotos afetados (TT), 47% homozigotos
não afetados (CC), e
heterozigotos 43% (CT) (WALD et al., 2002).
Estudos posteriores associaram a expressão fenotípica da mutação na enzima
MTHFR com os níveis plasmáticos de ácido fólico, sendo que na presença de níveis
normais de ácido fólico, as concentrações plasmáticas de homocisteína também se
encontrariam normais. O contrário acontecendo quando os níveis de ácido fólico estão
diminuídos, ocasionando uma elevação nos níveis da homocisteína plasmática nos
indivíduos portadores do genótipo TT (ADAMS et al.,1996),(CHRISTENSEN et al.,1997;
JACQUES et al.,1996; SCHWATZ et al., 1997).
d) Dieta, vitaminas e homocisteína:
A maior parte da homocisteína presente no sangue circulante se encontra ligada
à proteínas ou em forma de dímeros, com outra molécula de homocisteína ou com a
cisteina, relativamente baixas concentrações são encontradas na sua forma livre no
plasma. (MALINOV et al., 1994).
Os principais fatores que ocasionam hiper-homocisteinemia moderada são a
nutrição, a idade, o sexo e medicamentos. A homocisteina plasmática se eleva com a
diminuição na dieta de folatos, vitamina B12 e vitamina B6. (BRATTSTRÖM et al.,1988;
GUTTORMSEN et al., 1996). A deficiência vitamínica é um importante determinante
dos níveis aumentados de homocisteína no idoso (SELHUB et al., 1993). O homens
apresentam níveis mais elevados de homocisteína em relação às mulheres devido a
níveis maiores de creatinina sérica, maior massa muscular ou por efeito dos hormônios
sexuais no metabolismo da homocisteína ( JACOBSEN et al.,1994).
Hiper-homocisteinemia moderada pode ser associada com vários medicamentos
como o metotrexato, fenitoina e carbamazepina (que causam deficiência de ácido
fólico), óxido nítrico (que inativa a vitamina B12) azaribine (que antagoniza a vitamina
B6 e inibe a atividade da CBS) (UELAND et al.,1992). Decréscimo da homocisteina
plasmática pode ser encontrado em usuárias de contraceptivos orais que contenham
estrógenos e de penicilamina que alteram o metabolismo de aminoácidos que
contenham o grupamento sulfúrico, incluindo a homocisteína. (UELAND et al., 1989).
O estudo Framingham estudou a associação independente das concentrações de
homocisteína e nutrientes individuais: depois de ajustadas para sexo, idade e outras
vitaminas, a homocisteína plasmática apresentou uma associação inversa, não linear
com o folato plasmático e fraca associação inversa com os níveis de vitamina B12 e
piridoxal-5-fosfato. Nesta população mais idosa de Framingham (idade entre 67-96)
cerca de 30% dos indivíduos deste grupo apresentam níveis de homocisteína
plasmática acima de 14 µM. Cerca de dois terços dos casos de homocisteína elevada
são atribuídos à inadequada ingestão de vitaminas (SELHUB et al.,1993).
A redução dos níveis plasmáticos aumentados de homocisteína com a
suplementação vitamínica foi demonstrada pela primeira vez por KANG e
colaboradores (1988), outros estudos demonstraram uma relação inversa entre os
níveis de viatmina B12 e folato e os níveis plasmáticos de homocisteína, além da
eficácia da suplementação vitamínica na redução da homocisteína (FRANKEN et
al.,1994; DALERY et al.,1995; GIRELLI et al.,1998; MARCUCCI et al.,2005; SPENCE et
al.,2005; B-VITAMIN TREATMENT TRIALISTS' COLLABORATION, 2006; CHUANG et
al., 2006).
e) Hiper- homocisteinemia e disfunção endotelial
Os mecanismos fisiopatológicos que ocasionam um aumento da incidência de
doença arterial devido à hiper-homocisteinemia, ainda estão sendo estudados. Sabe-se
que a elevação aguda na concentração sérica da homocisteína após sobrecarga oral de
metionina ocasiona redução significativa da vasodilatação fluxo-mediada da artéria
braquial determinada por ultra-som vascular (CHAMBERS et al.,1999; DE VRIESE et
al., 2004; WEISS et al., 2006), além de reduzir a perfusão da pele estimulada pela
acetilcolina e medida por fluxometria laser-Doppler (WEISS et al.,2006).
O mecanismo mais provável da toxicidade da homocisteína é através da
produção de espécies oxigênio reativas (ROS) envolvendo a sintase endotelial do óxido
nítrico (NOSe), assim como um aumento da peroxidação dos lípides endoteliais. Ocorre
também um aumento da oxidação dos aminotióis plasmáticos, o que contribui ainda
mais para a geração de ROS. Estes efeitos são amplificados pela inibição específica
ocasionada pela homocisteína de enzimas antioxidantes celulares como a superóxido
dismutase e a glutationa peroxidase. Todos os mecanismos juntos levam a um aumento
dos radicais superóxido e peróxido que reagem com o óxido nítrico formando
peroxidonitritos, que por sua vez abolem a atividade do óxido nítrico e contribuem para
a disfunção endotelial. (CHAMBERS et al.,1999; COOK et al., 2002; DE VRIESE et al.,
2004; WEISS, 2005; WEISS et al.,2006).
O aumento da coagulação ocasionado pela ação da homocisteína ocorre em
diferentes pontos como o aumento de pró-coagulantes como o fator tissular e o ativador
endógeno do fator V, redução dos anticoagulantes naturais,com redução de até 90% na
atividade da proteína C e menor expressão do sulfato de heparan na superfície
endotelial e conseqüente menor capacidade de ligação da antitrombina.Há também
uma expressão aumentada de trombomodulina, mas com uma diminuição na sua
atividade. Além disto, existe uma diminuição da atividade fibrinolítica através da
redução da capacidade de ligação do ativador tecidual do plasminogênio e aumento a
expressão do inibidor do ativador do plasminogênio. As plaquetas apresentam maior
ativação e adesão. (COOK et al., 2002)
f) Homocisteína e doença aterosclerótica:
Alterações no metabolismo da homocisteína constituem um fator de risco
independente para todas as formas de doença aterosclerótica e para a DAOP em
particular (MALINOW et al.,1989; BRATTSTROM et al., 1990; TAYLOR et al.,1991)
.
Em
estudos epidemiológicos, a elevação dos níveis de homocisteína está associada com o
desenvolvimento precoce da aterosclerose carotídea, coronariana e periférica, sendo
que o risco relativo é aumentado em cerca de 2 vezes (HIATT et al., 2000).
Nos pacientes vasculares, a incidência da hiper - homocisteinemia é tão elevada
quanto 60%, comparada com a de 1% na população geral (VAN DEN BERG et
al.,1996; CURRIE et al.,1996). Estudos clínicos demonstraram uma incidência de hiper
- homocisteinemia entre 28% a 30% nos pacientes com DAOP prematura (CLARKE et
al., 1991; BOERS et al.,1985). A hiper – homocisteinemia, como um fator de risco
independente para aterosclerose, tem sido substanciada por diversos estudos (KANG
et al.,1992; FERMO et al.,1995; CALDWELL et al.,1998), podendo ser um fator de risco
mais forte para a DAOP do que para a doença coronariana. A realização de uma meta-
análise dos estudos existentes concluiu que as relações das probabilidades para a
doença coronariana eram 1,6 e 1,8 nos homens e nas mulheres, respectivamente,
comparados com os 6,8 para a DAOP (BOUSHEY et al.,1995).
g) Tabagismo e Homocisteína
Os níveis séricos elevados de homocisteína foram positivamente correlacionados
com o tabagismo em alguns estudos, sendo os efeitos mais acentuados em mulheres e
havendo uma diminuição dos níveis de homocisteína com o cessar o tabagismo.
(JACQUES et al.,2001; DE BREE et al.,2001; STEIN et al., 2002; TSIARA et al.,
2003).A associação do uso do tabaco com níveis reduzidos de ácido fólico também já
foi observada (MC DONALD et al., 2002).
Vários mecanismos foram levantados com o intuito de explicar a associação do
tabagismo com a elevação dos níveis séricos de homocisteína. Tanto o tabagismo
como a hiper-homocisteinemia, mesmo em níveis moderados, ocasionam alterações
endoteliais, por lesão direta ou por disfunção endotelial, além de alterações na ativação
e agregação plaquetária e nos fatores da coagulação, sugerindo uma interação entre
tabagismo e homocisteína. Alguns estudos demonstraram uma associação direta entre
os níveis de homocisteína e o tabagismo (NYGARD et al.,1998; REIS et al.,2000;
PAGAN et al., 2001). No entanto, as concentrações mais elevadas de homocisteína nos
tabagistas podem ser explicadas por uma dieta pobre em vitaminas, o que ocorre nos
tabagistas. (SUBAR et al.,1990). No entanto, a associação entre a deficiência de
vitamina B12 e ácido fólico não foi comprovada por O´Callaghan e colaboradores
(2002).
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Estudo clínico observacional transversal.
4.2 Local
O presente estudo foi realizado na Santa Casa de Belo Horizonte em pacientes
internados nas enfermarias ou atendidos no ambulatório de Cirurgia Vascular.
4.3 Amostra
Grupo 1: Pacientes portadores de doença arterial obstrutiva periférica e com índice
tornozelo-braço inferior a 0,9.
Grupo 2: Amostra selecionada da população geral, sem história clínica de doença
arterial periférica e com índice tornozelo braço igual ou superior a 0,9, que não
apresentavam qualquer dos critérios de exclusão.
4.4 Critérios de Inclusão
Grupo 1 – Foram incluídos pacientes portadores de doença arterial obstrutiva
periférica, confirmada através do exame clínico e/ ou índice tornozelo/braço menor que
0,9, ou submetidos previamente à cirurgia de revascularização arterial em membros
inferiores, situados nos estágios II b, III e IV da Classificação de Fontaine ou Graus I, II
e III, categorias 2,3,4,5 e 6 da Classificação de Rutherford.
4.5 Critérios de Exclusão
• Idade abaixo de 40 anos
• Idade acima de 80 anos
• Trauma vascular
• Trombose venosa profunda
• Arteriopatias funcionais
• Arteriopatias não ateroscleróticas
• Insuficiência renal crônica
Os eventos foram confirmados através de história e exame clínico,
Dopplerométrico e laboratorial.
4.6 Consentimento Livre e Esclarecido
Todos os participantes assinaram e dataram o formulário de consentimento livre e
esclarecido em duas vias, conservando uma das vias em seu poder. Esclarecimentos
necessários foram dados antes da assinatura do formulário de consentimento, frisando
que a participação neste projeto de pesquisa era voluntária e, no caso de recusa de
participar do mesmo, não adviria qualquer alteração na relação médico – paciente ou
no tratamento ministrado.
O modelo do Formulário de Consentimento Livre e Esclarecido encontra –se no Anexo I
4.7 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa
de Belo Horizonte (Anexo II)
4.8. Número de Pacientes do estudo
Foram recrutados e concordaram em participar do estudo 91 pacientes, sendo que
todos assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido e foram submetidos à
avaliação clínica. Destes, 20 foram excluídos por apresentarem um dos critérios de
exclusão ou por não apresentarem condições para coleta de amostra de sangue para
os exames laboratoriais propostos (10 casos). Os 71 participantes que se enquadraram
nos critérios de inclusão foram divididos em 2 grupos:
1 - portadores de DAOP
2 – sem história e sinais clínicos de DAOP
Todos os participantes foram classificados em dois grupos de acordo com a
presença ou ausência de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) determinada
através da história clínica, exame físico e do índice tornozelo-braço realizado com o
aparelho de Doppler ultra-som. O grupo dos pacientes que apresentavam a doença era
constituído por 39 pacientes (54,9%) e o grupo sem a doença era composto por 32
integrantes (45,1%). Foi verificada a homogeneidade entre os dois grupos em relação à
idade, sendo o coeficiente de variação inferior a 25%. Os dois grupos de participantes
são comparados quanto aos resultados observados nas demais variáveis.
4.9. Procedimentos e variáveis
Todos os pacientes que concordaram em participar do projeto, após a assinatura do
formulário de consentimento livre e esclarecido, foram submetidos à anamnese e ao
exame clínico, assim como ao exame Dopplerométrico utilizando –se o aparelho de
Doppler ultra – som portátil Elite® unidirecional. A Ficha Clínica, de acordo com o
protocolo do estudo, foi preenchida no momento da avaliação inicial (anexo III). Foi
realizada também coleta de sangue para determinação dos parâmetros laboratoriais a
serem estudados.
4.10 História Clínica
4.10.1 - Informações Demográficas
Foram obtidas através da informação do participante e confirmadas através do Registro
Hospitalar ou documento de identidade:
Sexo
Idade
Raça
Profissão
4.10.2. História da Moléstia Atual:
Os dados foram obtidos por meio de relato do participante ou familiar. Indagou-
se sobre o tempo de evolução e os tratamentos anteriores quando os mesmos não
foram especificados. Perguntas específicas foram também feitas sobre a presença de
fatores de risco conhecidos para aterosclerose – diabetes mellitus, hipertensão arterial,
dislipidemia, determinando seu tempo de evolução, a periodicidade do controle clínico e
o tratamento medicamentoso em uso, assim como a aderência a este tratamento.
Quanto ao tabagismo, os parâmetros avaliados foram o tempo de uso e quantidade de
cigarros/dia. Se já houvesse cessado o uso do mesmo, solicitava-se uma estimativa de
quanto tempo havia interrompido este hábito.
4.10.3 História Familiar
A história familiar foi também investigada por meio de perguntas específicas sobre a
presença de diabetes, hipertensão e/ou doença vascular em familiares do 1º ou 2º grau.
4.10.4 Eventos Vasculares Anteriores
História pregressa de angina, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral
ou passado de procedimento de revascularização de membros inferiores, angioplastia
ou endarterectomia de carótidas, angioplastia coronariana ou cirurgia de
revascularização miocárdica foram também investigados.
4.10.5 Critérios de Exclusão
A presença de qualquer dos critérios de exclusão foi verificada através da história e
exame clínicos.
4.11 Exame Físico
O exame físico incluiu:
a. Freqüência Cardíaca
b. Pressão Arterial
c. Palpação dos pulsos periféricos em membros superiores e inferiores com
gradação de 0 a ++++, sendo:
0 ausente
+ diminuição acentuada
++ diminuição moderada
+++ diminuição discreta
++++ normal
d. Índice tornozelo-braço (ITB): foi obtido utilizando –se aparelho de Doppler ultra –
som portátil Elyte® unidirecional e o aparelho de pressão arterial Tycos. Após
dez minutos de repouso, com o paciente em posição supina, realizou-se a
medida da pressão das artérias braquial, tibial posterior e dorsal do pé,
calculando -se o índice através da divisão do maior valor da pressão de uma das
artérias do tornozelo pelo valor da pressão em artéria braquial. O índice foi
calculado separadamente para cada perna. Para o estudo considerou-se o índice
com menor valor. Caso houvesse uma diferença superior a 10 mmHg entre a
pressão da artéria braquial direita e esquerda, seria considerado o maior valor
para fins de obtenção do índice tornozelo/ braço.
e. Avaliação de lesões tróficas e sua extensão.
4.12 Avaliação dos Fatores de Risco Presentes
• Hipertensão: considerada hipertensão arterial níveis sistólicos iguais ou
superiores a 140 mmHg e os diastólicos a 90 mmHg, ou paciente em uso de
medicação anti – hipertensiva (Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure).
• Diabetes mellitus: níveis séricos de glicose superiores a 126 mg/dl
40
ou uso de
insulina ou agentes hipoglicemiantes (Clinical Practice Recommendations 2006:
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus American Diabetes Association)
• Tabagismo: quantidade aproximada de cigarros/dia. Ex-tabagista: quanto tempo
interrompeu o uso.
• Função renal
1. dosagem de uréia plasmática -
2. dosagem de creatinina plasmática -
• Dislipidemia:
1. Colesterol total: acima de 240 mg/dl,
2. LDL – colesterol: acima de 130 mg/dl
3. HDL colesterol: abaixo de 35 mg/dl
4. Triglicérides: acima de 200 mg/dl
41
• Hiper-homocisteinemia: acima de 15 μmol/l
• Folatos: níveis normais: 1,8 a 20 ηg/ mL
• Vit B12: níveis normais: 200 a 900 ρg/mL
4.13 - Classificação do Estágio da Doença
(RUTHERFORD 1997)
Classificação da Doença Arterial Periférica
Estágios de Fontaine e Categorias de Rutherford
Fontaine Rutherford
Estági
o Clinica Grau
Categori
a Clinica
I Assintomático 0 0 Assintomático
IIa Claudicação leve I 1 Claudicação leve
IIb Claudicação moderada a severa I 2 Claudicação moderada
I 3 Claudicação severa
III Dor de repouso II 4 Dor de repouso
III 5 Perda tecidual mínima
IV Ulceração e gangrena III 6 Perda tecidual maior
4.14 Amostras Biológicas
As amostras biológicas de sangue venoso foram coletadas após jejum de 12 horas, no
período da manhã, pelo sistema à vácuo (Vacutainer®), sendo 5,0 mL de sangue total
colhido em citrato de sódio a 3,2% para obtenção de plasma citratado e posterior
realização das dosagens dos marcadores hemostáticos; 5,0 mL de sangue total colhido
em tubo sem anticoagulante para obtenção do soro e posterior realização das
dosagens bioquímicas e 5,0 ml de sangue total em EDTA para extração do DNA para
posterior pesquisa da mutação MTHFR. Após a coleta das amostras de sangue, estas
foram processadas para a extração de DNA, obtenção de plasma e soro, cujas
alíquotas foram armazenadas no laboratório de Hematologia Clínica da Faculdade de
Farmácia da UFMG.
As amostras de sangue total, colhidas em citrato de sódio a 3,2% foram
centrifugadas a 2500 rpm, durante 20 minutos em centrífuga Excelsa Fanem® modelo
206 BL, para obtenção do plasma pobre em plaquetas, necessário para realização dos
parâmetros hemostáticos. As amostras de sangue total colhidas em tubo sem
anticoagulante foram centrifugadas a 2500 rpm, durante 15 minutos em centrífuga
Excelsa Fanem® modelo 206 BL, para obtenção do soro necessário para a realização
do perfil lipídico e para as dosagens de Proteína C reativa ultra- sensível,
homocisteína, vitamina B12 e ácido fólico. As alíquotas de plasma e soro foram
conservadas em frascos Eppendorf ®, em temperatura de – 70 º até o momento de uso.
Para as dosagens de folato e vitamina B12, as alíquotas de soro foram armazenadas
ao abrigo da luz, considerando a sensibilidade à luz.
4.15 Parâmetros Hemostáticos e Vitaminas
4.15.1 Dosagem da Trombomodulina (TM)
A determinação quantitativa de trombomodulina foi realizada em plasma citratado
através de ensaio imunoenzimático (ELISA), com a utilização do conjunto diagnóstico
IMUNOBIND ® Thrombomodulin ELISA Kit (American Diagnostica Inc., Stamford,
USA), seguindo as instruções fornecidas pelo fabricante.
O fundamento do teste ELISA baseia-se na especificidade de ligação antígeno-
anticorpo. No teste ELISA tem-se uma placa cuja superfície apresenta anticorpos
monoclonais contra o antígeno procurado (no caso, anticorpos anti-TM). Os antígenos
da amostra ligam-se a anticorpos fixos na placa e o restante que não se liga é retirado
por lavagens sucessivas. Em seguida, anticorpos monoclonais marcados com a enzima
peroxidase ligam-se ao complexo antígeno-anticorpo através de outro sítio de ligação
do antígeno. O excesso de anticorpos que não se ligou é retirado por lavagens
sucessivas. Numa próxima etapa, adiciona-se um substrato
(3,3’,5,5’-tetrametilbenzidina) que reage com a enzima peroxidase e gera um produto
colorido azul. A reação é interrompida por adição de ácido sulfúrico, que muda a cor da
solução para amarelo. A intensidade da cor produzida é diretamente proporcional à
concentração do antígeno na amostra e a leitura da reação foi realizada a 450 nm,
utilizando-se o leitor de microplacas BIO-RAD 550 USA. Para a construção da curva de
calibração, foram utilizadas diluições seriadas do plasma calibrador fornecido pelo
fabricante, obtendo-se os pontos 5,0; 2,5; 1,25 e 0,625 ng/mL. Para validação da curva
de calibração e para avaliar o desempenho do ensaio, foi utilizado um plasma de
referência fornecido pelo fabricante.
Valor de referência: 4,0 a 5,4ng/mL.
4.15.2 Dosagem de Homocisteína
A determinação quantitativa da homocisteína foi realizada no plasma citratado,
através do uso do conjunto diagnóstico Axsym® Homocisteína (Abbott® Laboratories,
Alemanha), cujo princípio analítico é o imunoensaio de fluoresceína polarizada (FPIA),
seguindo as instruções fornecidas pelo fabricante. O ensaio foi realizado utilizando-se o
aparelho Axsym® (Abbott® Laboratories, Alemanha) em sistema completamente
automatizado.
O teste baseia-se no imunoensaio de fluorescência polarizada. A homocisteína
total do plasma é reduzida à forma livre e esta é convertida enzimaticamente em S-
adenosil-L-homocisteína (SAH). A SAH e o marcador de fluoresceína competem pelos
mesmos locais de ligação na molécula do anticorpo monoclonal anti-SAH. A
intensidade de fluorescência é inversamente proporcional à quantidade de
homocisteína.
A curva de calibração foi construída utilizando-se os calibradores específicos de
50, 20, 5, 2,5 e 0 µmol/L, de acordo com as instruções do fabricante.
As amostras foram acondicionadas no aparelho e os resultados impressos
diretamente após o término da análise. Seis plasmas controles foram utilizados para
verificar o desempenho do ensaio.
Valor de referência: <15,0µmol/L.
4.15.3 Dosagem de ácido fólico sérico
A determinação quantitativa do ácido fólico foi realizada em soro, empregando-se o
teste folato ADVIA Centaur, o qual consiste em um ensaio imunológico competitivo
utilizando tecnologia quimioluminescente direta. O folato da amostra do paciente
compete com o ácido fólico marcado com éster de acridina no reagente Lite por uma
quantidade limitada de proteína de ligação folato marcada com biotina. A proteína de
ligação folato marcada com biotina liga-se à avidina que está por sua vez ligada a
partículas paramagnéticas na fase sólida. Neste teste a amostra é previamente tratada
para liberar o folato das proteínas de ligação endógenas na amostra. Todos os passos
da técnica foram seguidos rigorosamente de acordo com as instruções do fabricante.
Valor de referência: >5,38 ng/mL.
4.15.4 Dosagem de Vitamina B12
A determinação quantitativa da vitamina B12 foi realizada em soro, empregando-se o
teste VB12 ADVIA Centaur, o qual consiste em um ensaio imunológico competitivo
utilizando tecnologia quimioluminescente direta, na qual a vitamina B12 proveniente da
amostra do paciente compete com a vitamina B12 marcada com éster de acridina no
reagente Lite por uma quantidade limitada do fator intrínseco purificado, o qual está
covalentemente ligado a partículas para magnéticas na fase sólida. O teste utiliza
agente de liberação (hidróxido de sódio) e DTT para liberar a vitamina B12 das
proteínas de ligação endógenas na amostra e cobinamida para evitar a religação após
o adicionamento da fase sólida à amostra. Todos os passos da técnica foram seguidos
rigorosamente de acordo com as instruções do fabricante.
Valor de referência: 211 a 911 pg//mL.
4. 16. Pesquisa da mutação no gene da enzima MTHFR (C677T)
A pesquisa da mutação foi realizada utilizando-se a técnica da Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR), seguida de digestão com enzimas de restrição para
análise do Polimorfismo de Tamanho do Fragmento de Restrição (RFLP). A técnica foi
padronizada no Laboratório de Biologia Molecular da Faculdade de Farmácia da UFMG
(GODOI, 2002)
As amostras de DNA foram obtidas a partir de 300 µL de sangue total colhido
com EDTA, submetido ao processo de precipitação com acetato de amônio (segundo o
protocolo e os reagentes do Wizard Genomic DNA Purification Kit, Promega®).
A identificação da troca de uma C por uma T na posição 677 do gene da enzima
MTHFR foi realizada como descrito previamente por Frosst et al. (1995).
A reação de PCR foi executada utilizando-se oligonucleotídeos 5’-TGA AGG
AGA AGG TGT CTG CGG GA-3’ e 5’- AGG ACG GTG CGG TGA GAG TG-3’. As
condições da reação de PCR consistiram em 35 ciclos de desnaturação a 94º C por um
minuto, anelamento à 64ºC por 30 segundos e extensão à 72ºC por um minuto,
precedidos de um passo inicial de desnaturação à 94ºC por três minutos e finalizados
com um passo de 72ºC por 10 minutos.
O produto de PCR de 198 pb foi submetido à digestão com a enzima de restição
Hinf 1 (Promega®). A presença da mutação cria uma seqüência que a enzima Hinf 1
reconhece e leva à quebra do fragmento em duas partes, uma de 175 pb e outra de 23
pb. Indivíduos heterozigotos para a mutação apresentam três fragmentos (198, 175 e
23 pb) e os homozigotos possuem dois fragmentos (175 e 23 pb).
O produto da digestão foi analisado por eletroforese em gel de poliacrilamida a
6%, seguido de coloração pela prata.
O padrão de peso molecular “1Kb Plus” (Gibco®) foi utilizado como referência
nas eletroforeses. Os fragmentos com menos de 100 pb não são visualizados no gel
corado.
4.17. Parâmetros Bioquímicos
4.17.1 Colesterol Total (CT)
A determinação quantitativa do colesterol total foi realizada no soro
através da utilização do conjunto diagnóstico RANDOX® CHOLESTEROL CHOD-PAP,
cujo princípio analítico é o método enzimático colorimétrico, conforme as instruções
fornecidas pelo fabricante.
Os ésteres de colesterol existentes nas amostras são hidrolisados pela enzima
colesterol esterase a colesterol livre e ácidos graxos. A enzima colesterol oxidase, em
presença de oxigênio, catalisa a oxidação do colesterol livre, produzindo peróxido de
hidrogênio. A enzima peroxidase catalisa a oxidação do reagente fenólico pelo peróxido
de hidrogênio formado, em presença de aminofenazona, produzindo um composto
róseo-avermelhado (quinonimina), que apresenta um máximo de absorção em 500nm.
A intensidade da cor formada na reação final é diretamente proporcional à
concentração do colesterol na amostra.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira Plus®
em sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle-P (BIOBRÁS®- RANDOX® Laboratories, United Kingdom).
Valores de Referências:
Ótimo: < 200 mg/dL
Limítrofe: 200 – 240 mg/dL
Alto: >240 mg/dL
4.17.2 Colesterol HDL (HDL
c
)
A determinação quantitativa de colesterol HDL foi realizada no soro através da
utilização do conjunto diagnóstico RANDOX® HDL CHOLESTEROL DIRECT, cujo
princípio analítico é o método enzimático colorimétrico, conforme as instruções
fornecidas pelo fabricante.
Os reagentes contêm um homogeneizado de enzimas e o teste combina duas
etapas específicas. Na primeira etapa, colesterol LDL, colesterol VLDL e quilomícrons
são degradados pela ação combinada das enzimas colesterol esterase e colesterol
oxidase, enquanto o colesterol HDL não é afetado. O peróxido de hidrogênio formado
na primeira etapa é decomposto pela ação da catalase. Na etapa seguinte o colesterol
HDL transforma-se em colestenona e peróxido de hidrogênio pela ação das mesmas
enzimas citadas, na presença de surfactantes específicos para colesterol HDL. O
peróxido de hidrogênio formado reage com um cromógeno, N-(2-hidroxi-3-sulfopropil-
3,5-dimetoxianilina), sob a ação catalítica da peroxidase. A absorvância do cromógeno
quinona produzido é diretamente proporcional à concentração de colesterol HDL na
amostra, quando medida a 600 nm.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira Plus®
em sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle-P (BIOBRÁS®- RANDOX® Laboratories, United Kingdom).
Valores de Referências:
Alto: > 60mg/dL
Baixo: <40 mg/dL
>40 mg/dL (não diabéticos)
>45 mg/dL (diabéticos)
4.17.3 Colesterol LDL (LDL
c
)
A determinação quantitativa de colesterol LDL foi realizada no soro através da
utilização do conjunto diagnóstico RANDOX® LDL CHOLESTEROL DIRECT, cujo
princípio analítico é o método enzimático de eliminação, conforme as instruções
fornecidas pelo fabricante.
Os reagentes contêm um homogeneizado de enzimas e o teste combina duas
etapas específicas. Na primeira etapa, colesterol HDL, colesterol VLDL e quilomícrons
são degradados pela ação combinada das enzimas colesterol esterase e colesterol
oxidase, enquanto o colesterol LDL não é afetado. O peróxido de hidrogênio formado
na primeira etapa é decomposto pela ação da catalase. Na etapa seguinte o colesterol
LDL é quantificado pela transformação em colestenona e peróxido de hidrogênio pela
ação das mesmas enzimas citadas, na presença de surfactantes específicos para
colesterol LDL. O peróxido de hidrogênio formado reage com um cromógeno, N-(2-
hidroxi-3-sulfopropil-3,5-dimetoxianilina), sob a ação catalítica da peroxidase. A
absorvância do cromógeno quinona produzido é diretamente proporcional à
concentração de colesterol LDL na amostra, quando medida a 600 nm.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira Plus®
em sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle-P (BIOBRÁS®- RANDOX® Laboratories, United Kingdom).
Valores de Referências:
Ótimo: < 100 mg/dL
Desejável: 100-129 mg/dL
Limítrofe: 130- 159 mg/dL
Alto: 160-189 mg/dL
Muito alto: > 190 mg/dL
4.17.4 Triglicérides (TG)
A determinação quantitativa dos triglicérides foi realizada no soro através
da utilização do conjunto diagnóstico RANDOX® TRIGLYCERIDES GPO-PAP, cujo
princípio analítico é o método enzimático colorimétrico, conforme as instruções
fornecidas pelo fabricante.
O glicerol liberado na hidrólise dos triglicérides, catalisada pela
lipoproteína lipase é convertido pela ação da glicerolquinase em glicerol-3-fosfato, que
é oxidado a dihidroxiacetona e peróxido de hidrogênio na presença de à concentração
de triglicérides na amostra.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira Plus®
em sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
glicerolfosfato oxidase. A reação de acoplamento que ocorre entre o peróxido de
hidrogênio, 4-aminoantipirina e p-clorofenol é catalisada pela peroxidase produzindo a
quinonimina que tem máximo de absorvância em 500 nm. A intensidade da cor rósea-
avermelhada formada é diretamente proporcional aparelho e os resultados impressos
diretamente após o término das análises. Para validar a curva de calibração e verificar o
desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro Controle-P (BIOBRÁS®- RANDOX®
Laboratories, United Kingdom).
Valores de Referências:
Ótimo: < 150 mg/dL
Limítrofe: 150- 200 mg/dL
Alto: 201 - 499 mg/dL
Muito alto: > 500 mg/dL
4.17.5 Apolipoproteína A (apo A-I)
A determinação quantitativa de apo A-I foi realizada no soro através da
utilização do conjunto diagnóstico BIOTÈCNICA® APOLIPOPROTEÍNA A-I (APO A-
I) TURBIDIMETRIA, cujo princípio analítico é o imunoensaio turbidimétrico,
seguindo as instruções fornecidas pelo fabricante.
O fundamento do teste baseia-se na especificidade de ligação entre antígenos
apo A-I presentes nas amostras que originam uma aglutinação imunológica com os
anticorpos anti-apo A-I presentes no reagente. O grau de aglutinção é proporcional à
concentração de apo A-I na amostra e pode ser medido por turbidimetria. Este
processo baseia-se na detecção ótica de partículas muito pequenas suspensas em
um meio líquido. Quando um anticorpo (anti-apo A-I) e a amostra (antígeno) são
misturados, formam-se imunocomplexos. A diluição adquire turbidez, que é
proporcional à quantidade de antígeno. Este método é denominado homogêneo,
pois não possui fase sólida.
O ensaio foi realizado com utilização do equipamento Cobas Mira Plus em
sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle APOLIPROTEÍNAS (BIOTÉCNICA)® BIOTECNOLOGIA AVANÇADA).
Valor de Referência: 60 – 155 mg/dl
4.17.6 Apolipoproteína B (Apo B)
A determinação quantitativa de apo B foi realizada no soro através da
utilização do conjunto diagnóstico BIOTÈCNICA® APOLIPOPROTEÍNA BI (APO B)
TURBIDIMETRIA, cujo princípio analítico é o imunoensaio turbidimétrico, já descrito
para a apo A-I, seguindo as instruções fornecidas pelo fabricante.
O ensaio foi realizado com utilização do equipamento Cobas Mira Plus em
sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle APOLIPROTEÍNAS (BIOTÉCNICA)® BIOTECNOLOGIA AVANÇADA).
57
4.17.7 Lipoproteína(a) [Lp(a)]
A determinação quantitativa de Lp(a) foi realizada no soro através do uso do
conjunto diagnóstico IN VITRO® LIPOPROTEÍNA(a) TURBIDIMÉTRICO, cujo
princípio analítico é o método turbidimétrico com látex aprimorado, seguindo as
instruções fornecidas pelo fabricante. A Lp(a) na amostra causa aglutinação de
partículas de látex cobertas com anticorpos anti-Lp(a). O grau de aglutinação é
proporcional à concentração de Lp(a) na amostra e pode ser medido por
turbidimetria, conforme descrito para apo A-I.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira Plus® em
sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas no
aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises. Para
validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o Soro
Controle SERODOS® (IN VITRO® DIAGNÓSTICA).
Valor de Referência; até 30 mg/dL.
4.17.8 Proteína C Reativa ultra-sensível (PCRus)
A determinação quantitativa de PCRus foi realizada no soro com a utilização
do conjunto diagnóstico BIOTÉCNICA® PROTEÍNA C REATIVA TURBIDIMETRIA,
cujo princípio analítico é o método turbidimétrico em látex aprimorado, seguindo as
instruções fornecidas pelo fabricante, com metodologia para monitoramento em
cardiologia. A presença de PCR na amostra causa aglutinação de partículas de látex
cobertas com anticorpos anti-PCR. O grau de aglutinação é proporcional à
concentração de PCR na amostra e pode ser medido por turbidimetria, conforme
descrito para apo A-I.
O ensaio foi realizado com a utilização do equipamento Cobas Mira
Plus® em sistema completamente automatizado. As amostras foram acondicionadas
no aparelho e os resultados impressos diretamente após o término das análises.
Para validar a curva de calibração e verificar o desempenho do ensaio, foi utilizado o
Soro Controle SERODOS® (IN VITRO® DIAGNÓSTICA).
Valor de Referência: 0,1 – 2,5 mg/dl
4.18 Análise Estatística
Para a análise statística foi empregado o software SPSS, versão 13.0.
58
Os dados foram inicialmente submetidos a uma análise descritiva para a
obtenção de médias e desvios-padrão. Foram utilizados testes de hipóteses para
avaliar a significância da associação entre a presença de DAOP e as demais
variáveis.
Para avaliar a associação da DAOP com variáveis qualitativas, utilizou-se o Teste
Qui-Quadrado e o Teste Exato de Fisher. No caso do teste indicar associação
significativa, utilizou-se a Razão de Chances (com intervalo de 95% de confiança)
para descrever a associação.
Para avaliar a associação da DAOP com variáveis quantitativas, utilizou-se o teste t
para comparação de médias de grupos independentes. Previamente ao Teste
t, aplicou-se o Teste de Levene para verificar a igualdade de variâncias entre os dois
grupos. No caso do Teste t indicar associação significativa, foi construído o intervalo
de confiança de 95% para a diferença média da variável nos grupos sem e com
DAOP.
Para efeito de associação com a DAOP, a variável “Tabagismo” foi
recodificada, agrupando os fumantes e ex-fumantes em uma mesma categoria. Para
investigar quais variáveis estavam significativamente associadas à presença de
DAOP empregou-se um modelo de regressão logística múltipla, o qual foi ajustado
com todas as variáveis que, na análise bivariada, apresentaram valo p do teste de
associação com a presença de DAOP menor ou igual a 0,25. A correlação entre os
resultados de alguns dos parâmetros investigados foi também investigada através
do cálculo da correlação de Pearson.
59
5 RESULTADOS:
5.1 Análise descritiva:
A amostra do presente estudo é composta por 71 participantes, sendo que o
grupo I foi composto por 39 pacientes com DAOP e o grupo II por 32 pacientes que
não apresentavam DAOP.
Os resultados apresentados na Tabela 4 mostram a distribuição dos
dois grupos de acordo com a faixa etária e o sexo, sendo observado um predomínio
de pacientes do sexo masculino com DAOP.
Tabela 4 - Distribuição dos grupos de pacientes com e sem Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP) de acordo com sexo e idade.
Classe de Idade (anos)
DAOP presente
Sexo
DAOP ausente
Sexo
Masculino Feminino Masculino Feminino
Total
40 |-- 49
50|--59
60|--69
70|--80
02
04
10
08
01
02
04
08
03
03
02
01
03
08
03
09
09
17
19
26
Total 24(61,5%) 15(38,5%) 09(28,1%) 23(71,9%) 71
A homogeneidade entre os grupos em relação à idade foi verificada, tendo
apresentado coeficiente de variação inferior a 25%.
5.2 Fatores de Risco:
Considerado o número de fatores de risco presentes para a doença
aterosclerótica (idade acima de 60 anos, sexo masculino, história familiar positiva
para DAOP, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, colesterol total acima
de 200mg%, colesterol HDL abaixo de 40 mg%, triglicérides acima de 150 mg%,
tabagismo ou passado de tabagismo) o grupo com DAOP apresentou
significativamente mais pacientes com 5 (cinco) ou acima de 5 dos fatores de risco
analisados, conforme mostrado na tabela 5 (p=0,034, teste Qui Quadrado).
Tabela 5 Distribuição dos Fatores de Risco para Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP) na presença e ausência desta doença
60
Fatores de
Risco
DAOP
Presente Ausente
TOTAL
0 a 4
5 a 8
12 (30,8%)
27 (69,2%)
21 (65,6%)
11
(34,4%)
33
38
TOTAL 39 (100%)
32
(100%)
71
Qui Quadrado p= 0,0034 RC=0,2328 (IC 95% 0.08586 a 0.6313)
Fatores de Risco
0 a 4 5 a 8
0
10
20
30
DAOP
Controle
Figura 7 Distribuição dos Fatores de Risco entre os dois grupos
A figura 7 ilustra a distribuição destes fatores entre os dois grupos, havendo
predomínio de 5 ou mais fatores de risco nos pacientes com DAOP (p= 0,0034 Qui
Quadrado).
A tabela 6 apresenta a distribuição dos grupos com e sem DAOP em relação
aos três principais fatores de risco conhecidos para doença aterosclerótica, ou seja,
diabetes, hipertensão e tabagismo, tendo sido observada no grupo com a doença
diferença estatística significativa apenas quanto à presença do tabagismo (p =
0,0001).
Tabela 6 Distribuição dos grupos de pacientes com e sem Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP) de acordo com a presença de diabetes, hipertensão e tabagismo.
61
Fatores de Risco DAOP Valor p
Qui-Quadrado
present
e
ausente
Diabetes sim (%)
não (%)
18 (46,2)
21(53,8)
19 (59,4)
13 (40,6)
0,3415
Hipertensão sim (%)
não (%)
36 (92,3)
03 (7,4)
24 (75)
08 (25)
0,0553
Tabagismo sim (%)
não (%)
28 (71,8)
11(28,2)
08 (25)
24 (75)
0,0001
A análise dos dois grupos em relação ao controle da hipertensão arterial
mostrou que 51,28 % dos pacientes com a doença e 56,25% dos pacientes sem a
doença não tinham um controle adequado dos níveis pressóricos (Tabela 7) (Figura
8).
Tabela 7 Distribuição dos pacientes hipertensos com e sem Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP), controlada ou não.
Hipertensão
DAOP
Presente
(%)
Ausente
(%)
Sim
controle
inadequado
20
(51,28)
18
(56,25)
controlada
16
(41,03)
6
(18,75)
Não
3
(7,69)
8
(25,00)
Total 39 32
p= 0,04 Qui- quadrado
62
Hipertensão
controlado inadequado não
0
10
20
Controle
DAOP
Hipertensão
Figura 8 Distribuição dos 2 grupos em relação ao controle da hipertensão arterial
Quando se analisou a distribuição de freqüência de hipertensão e diabetes
nos dois grupos, observou-se que a hipertensão esteve associada a diabetes em 16
pacientes (41%) do grupo com DAOP e em 18 pacientes (56,3%) do grupo sem
DAOP, não havendo diferença estatisticamente significativa na presença ou
ausência da doença (p= 0,07, teste Qui Quadrado).
Ao se comparar a distribuição de hipertensão e hipercolesterolemia foi
verificado que 38,5% dos pacientes com DAOP e 34,4% dos pacientes sem DAOP
apresentavam as duas doenças associadas(p= 0,76, teste Qui Quadrado).
A comparação entre os níveis aumentados do colesterol total e diabetes
também não apresentou diferenças significativas entre os dois grupos (p = 0,3291,
teste Qui Quadrado).
No entanto, quando se considerou a associação da doença à hipertensão e
ao tabagismo, verificou-se que 61,5% dos pacientes portadores de DAOP
apresentavam esta concomitância de fatores de risco em comparação com 18,8%
dos pacientes do grupo sem DAOP (p = 0,0018, teste Qui Quadrado).
A associação de tabagismo com diabetes e com hipercolesterolemia também
apresentou significância estatística (p = 0,0007 e 0,002, respectivamente, teste Qui
Quadrado).
63
5.3 Parâmetros Bioquímicos
A tabela 8 mostra a distribuição de freqüência dos grupos com e sem DAOP
em relação aos valores de referência do perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL,
triglicérides), havendo diferença estatística apenas quanto à distribuição de
freqüência do HDL, sendo que 36,8% dos pacientes com DAOP e 62,5% dos
pacientes sem DAOP apresentaram os resultados das dosagens dentro dos limites
de referência (p= 0,03 teste Qui Quadrado; RC=0,35 e IC95%=0,13 a 0,93).
Tabela 8- Distribuição dos pacientes com e sem Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP) de acordo com o perfil lipídico
DAOP
presente ausente
Parâmetros
Valor
normal
(%)
Valor
alterado
(%)
Total
(%)
Valor
normal
(%)
Valor
alterado
(%)
Total
(%)
Valor p
Teste Qui-
quadrado
Razão de
Chances
(IC95%)
Colesterol
total
22
(57,9)
16
(42,1)
38
(100)
17
(53,1)
15
(46,9)
32
(100)
0,69
LDL
20
(52,6)
18
(47,4)
38
(100)
19
(59,4)
13
(40,6)
32
(100)
0,57
HDL
14
(36,8)
24
(63,2)
38
(100)
20
(62,5)
12
(37,5)
32
(100)
0,03
RC = 0,35
(0.13 a 0.93)
Triglicérides
25
(65,8)
13
(34,2)
38
(100)
19
(59,4)
13
(40,6)
32
(100)
0,58
Quando se avaliou a relação entre os níveis de HDL e o tabagismo,observou-
se que havia uma associação significativa (p= 0,0007 teste Qui Quadrado), conforme
mostrado na tabela 9.
Tabela 9: Distribuição dos pacientes com e sem Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP) de acordo com a presença de tabagismo e níveis de HDL
64
Tabagismo
DAOP
presente ausente
Total
HDL HDL
≥ 40mg% < 40 mg% ≥ 40mg% < 40 mg%
Tabagistas
Não tabagistas
12
02
15
09
06
14
02
10
35
35
Total 14 24 20 12 70
Teste do Qui quadrado p= 0,0007
Nas tabelas abaixo estão mostrados os valores de várias dosagens
bioquímicas realizadas nos grupos com DAOP e sem DAOP. Os valores do
colesterol HDL estão significativamente mais baixos (p= 0,016) no grupo com DAOP
em relação ao grupo sem a doença. Da mesma forma, os valores a dosagem de Apo
A são significativamente menores neste grupo (tabela 10).
65
Tabela 10 - Valores médios e respectivos desvios padrão (DP) para os parâmetros
do perfil lipídico avaliado nos grupos com e sem Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP)
Parâmetros
DAOP
Presente Ausente
Valor p do teste t
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol VLDL
Colesterol LDL
Lp(a)
Apo A
Apo B
Triglicérides
n Média DP n Média DP
38
38
38
38
38
38
38
38
198,66
37,21
28,33
133,13
46,42
149,76
71,58
162,53
43,02
11,62
13,38
34,56
49,39
14,35
13,50
121,69
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
2
194,22
44,12
30,26
120,96
28,38
157,85
73,55
145,69
45,29
11,80
17,31
38,67
38,98
9,76
14,50
77,32
0,676
0,016
0,600
0,169
0,101
0,009
0,560
0,509
Lp (a)= lipoproteína a; Apo A= apolipoproteína A; Apo B= apolipoproteína B
As figuras de 9 a 11 ilustram os resultados obtidos para HDL colesterol,
lipoproteína (a) [Lp(a)], apolipoproteína A (Apo A) nos grupos com e sem Doença
Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).
66
Sem DAOP Com DAOP
0
25
50
75
(n = 32) (n = 38)
HDL (mg/dL)
Figura 9. Resultado da determinação de HDL colesterol nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam os
valores médios.
A comparação entre os grupos com e sem DAOP mostrou níveis
significativamente menores do HDL no grupo com a doença (p=0,016, teste t).
Sem DAOP Com DAOP
0
100
200
(n = 32) (n = 37)
Lp(a)
Figura 10. Resultado da determinação de lipoproteína (a) [lp(a)] nos grupos com e
sem Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam os
valores médios.
Como se pode observar a comparação entre os dois grupos não mostrou
diferença significativa (p=0,101, teste t), com relação aos níveis de Lp(a).
67
Sem DAOP Com DAOP
100
125
150
175
(n = 32) (n = 37)
Apolipoproteína A-I
(mg/dL)
Figura 11 Resultado da determinação da Apolipoproteína A (Apo A) nos grupos com
e sem Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam
os valores médios.
Os níveis de Apo A apresentaram –se menores no grupo com DAOP, tendo a
diferença com os níveis do grupo sem a doença significado estatístico (p=0,009,
teste t).
Por outro lado, a tabela 11 mostra que os resultados das dosagens de
proteína C reativa e homocisteína foram significativamente maiores no grupo com
DAOP (p= 0,000 em ambos), enquanto os valores da dosagem de ácido fólico se
mostraram reduzidos no grupo com DAOP (p=0,000).
Tabela 11 - Valores médios e respectivos desvios padrão para a quantificação de
homocisteína, trombomodulina, vitamina B12 e ácido fólico nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP):
Parâmetros
DAOP
Presente Ausente
n Média DP n Média DP
Valor p do teste t
Prot C
Homocisteína
Trombomodulina
Vitamina B12
39
39
39
39
42,64
15,38
4,80
461,44
40,93
6,58
1,33
242,26
32
32
32
32
9,30
10,81
4,51
540,30
19,54
2,80
1,13
232,97
0,000
0,000
0,322
0,185
68
Ácido Fólico 39 7,28 4,16 32 10,87 3,24 0,000
A tabela 12 demonstra os diferentes valores médios das concentrações
plasmáticas da homocisteína de acordo com a presença ou ausência da diabete,
não tendo sido constatada diferença estatística entre estes valores quando
comparou-se os pacientes com DAOP, diabéticos e não diabéticos (p=0,27, teste t)
e também nos pacientes sem DAOP, diabéticos e não diabéticos (p=0,27, teste t)
Tabela 12: Valores médios e respectivos desvios padrão das dosagens de
homocisteína nos pacientes com e sem Doença Arterial Obstrutiva Periférica,
diabéticos e não diabéticos.
DAOP
Concentrações de Homocisteína
Diabete
Sim Não
n Média DP n Média DP
Valor p
do teste t
ausente
present
e
1
9
18
10,36526
14,11167
3,199381
6,305934
1
3
2
1
11,46538
16,4681
2,016125
6,767821
0,24
0,27
As figuras 12 a 14 mostram os resultados obtidos para a proteína C reativa ultra
sensível (PCRus), homocisteína, vitamina B12 e ácido fólico nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).
Sem DAOP Com DAOP
0
50
100
150
(n = 32) (n = 38)
Proteína C reativa
(mg/dL)
69
Figura 12. Resultado da determinação da Proteína C reativa ultra sensível (PCRus)
nos grupos com e sem Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras
horizontais indicam os valores médios.
A média das dosagens de Proteína C reativa ultra-sensível também mostrou
diferença significativa entre os dois grupos (p=0,000, teste t).
Sem DAOP Com DAOP
0
10
20
30
40
(n = 32) (n = 39)
Homocisteína (µmol/L)
Figura 13: Resultado da determinação da homocisteína nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam os
valores médios.
A comparação entre os dois grupos quanto as dosagens de homocisteína
mostrou diferença significativa (p=0,000, teste t).
Sem DAOP Com DAOP
0
500
1000
1500
(n = 30) (n = 36)
Vitamina B12 (pg/mL)
70
Figura 14. Resultado da determinação de vitamina B12 nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam os
valores médios.
Não houve, no entanto, diferença significativa entre os dois grupos (p=0,185,
teste t), em relação às dosagens de Vitamina B12. (Figura 15)
Sem DAOP Com DAOP
0
10
20
30
(n = 29) (n = 34)
Ácido fólico (ng/mL)
Figura 15. Resultado da determinação de ácido fólico nos grupos com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). As barras horizontais indicam os
valores médios.
A comparação entre os dois grupos mostrou diferença significativa (p=0,000,
teste t), em relação aos níveis de ácido fólico.
5.4 Metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR), ácido fólico, vitamina B12 e
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
A avaliação da presença de mutação para a enzima MTHFR (C677T) foi
realizada nos grupos com e sem DAOP (tabela 13). Dos 38 pacientes com DAOP,
14 não apresentaram a mutação da MTHFR, enquanto 19 foram heterozigotos e 5
homozigotos para esta mutação. Por outro lado, nos pacientes sem DAOP foram
observados 18 sem a mutação, 13 com a mutação em heterozigose e apenas 1 (um)
em homozigose. Não se constatou diferença significativa para a ocorrência da
mutação.
71
Tabela 13 – Genótipo da Metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR) na presença e
ausência de Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP).
Genótipo DAOP
Presente Ausente
Total
CC
CT
TT
14
19
05
18
13
01
32
32
06
Total 38 32 70
Teste do Qui Quadrado: p = 0,1492
CC normal, CT heterozigose para a mutação, TT homozigose para a mutação
A tabela 14 mostra a comparação das médias dos níveis de ácido fólico e
vitamina B12 nos pacientes que apresentaram a mutação da MTHFR (homozigose e
heterozigose) e nos que apresentaram o genótipo normal, não havendo diferença
estatística nos dois grupos, para os pacientes com ou sem DAOP. Todavia, os níveis
plasmáticos de ácido fólico foram significativamente reduzidos no grupo com DAOP
como um todo, em relação ao grupo sem DAOP (teste t, p=0,000).
Tabela 14: Comparação dos níveis de acido fólico e vitamina B12 na presença e
ausência da mutação da MTHFR em pacientes com e sem Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP)
Parâmetros
DAOP
Presente Ausente
Mutação Normal
p
(teste t)
Mutação Normal
p
(teste t)
Ácido Fólico
Vitamina B12
06,88
502,23
07,92
397,36
0,51
0,17
11,93
538,29
10,83
542,06
0,45
0,97
5.5 Índice de Massa Corporal (IMC) e Doença Arterial Obstrutiva Periférica
(DAOP)
Com relação ao Índice de Massa Corporal (IMC), os pacientes com DAOP
apresentaram índice menor do que os do grupo sem DAOP. Dos 38 pacientes do
grupo com DAOP, 35 tinham o IMC abaixo de 25, enquanto dos 32 participantes
sem a doença 11 apresentavam o IMC abaixo de 25. O teste de Fisher apresentou
72
um valor p altamente significativo (p < 0,000) quando se realizou a comparação do
IMC nos dois grupos (tabela 15).
Tabela 15 Comparação do Índice de Massa Corporal (IMC) em pacientes com e sem
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
DAOP
IMC
≤ 25 > 25
Total
Presente
Ausente
35
11
03
21
38
32
Total 46 24 70
Teste de Fisher p<0.0001
5.6 Índice Tornozelo Braço (ITB) e diabetes e tabagismo
A variação do índice tornozelo braço foi avaliada no grupo de pacientes com
DAOP em relação à presença de diabetes e ao tabagismo. A tabela 16 mostra que
os valores do ITB nos pacientes diabéticos se apresentaram significativamente
maiores do que nos pacientes não diabéticos (p= 0,022; teste Qui Quadrado).
Tabela 16- Distribuição dos valores do Índice Tornozelo Braço (ITB) entre pacientes
diabéticos e não diabéticos com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
ITB Diabéticos Não Diabéticos
0 a 0,3
0,31 a 0,5
0,51 a 0,7
0,71 a 0,9
3 (17,6%)
5 (29,4%)
5 (29,4%)
4 (23,6%)
12 (57,1%)
6 (28,6%)
3 (14,3%)
0
TOTAL 17 21
Teste do Qui Quadrado p= 0,022
Quando se realizou a comparação dos valores do ITB entre os portadores de
DAOP diabéticos e não diabéticos e entre tabagistas e não tabagistas, também se
observou aumento estatisticamente significativo do ITB nos diabéticos (p< 0,0001 e
73
p= 0,0126, pelo teste t, respectivamente), em relação à média do ITB (tabelas 17 e
18).
Tabela 17- Média dos valores do Índice Tornozelo Braço (ITB) entre os pacientes
com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) diabéticos e não diabéticos
ITB Diabéticos Não Diabéticos
P
Teste t
Média 0,54 0,25 0,0001
Desvio Padrão 0,20 0,20
n 17 21
A figura 16 ilustra os resultados obtidos para o Índice Tornozelo Braço (ITB)
no grupo com DAOP, para diabéticos e não diabéticos, tendo sido observada
diferença significativa quando estes foram comparados entre si, conforme mostrado
na tabela acima (p< 0,0001, teste t).
ITB
Diabéticos Não Diabéticos
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Figura 16. Resultado da determinação do Índice Tornozelo Braço (ITB) no grupo
com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), para diabéticos e não diabéticos.
As barras horizontais indicam os valores médios. A comparação entre os dois
grupos mostrou diferença significativa (p< 0,0001, teste t).
Tabela 18- Distribuição dos valores do Índice Tornozelo Braço (ITB) entre os
pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) tabagistas e não
tabagistas
ITB Tabagistas
Não
tabagistas
74
Média 0,31 0,52
Desvio Padrão 0,24 0,18
n 26 12
Teste t p = 0,0126
A figura 17 ilustra os resultados obtidos para o Índice Tornozelo Braço (ITB)
no grupo com DAOP, para tabagistas e não tabagistas, tendo sido observada
diferença significativa quando estes foram comparados entre si, conforme mostrado
na tabela acima (p=0,0126, teste t).
Tabagismo Não tabagismo
0.0
0.5
1.0
1.5
(n = 26) (n = 10)
ITB com DAOP
Figura 17. Resultado da determinação do Índice Tornozelo Braço (ITB) no grupo
com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), para tabagistas e não tabagistas.
As barras horizontais indicam os valores médios. A comparação entre os dois
grupos mostrou diferença significativa (p=0,0126, teste t).
5.7 Investigação da associação entre diferentes co-variáveis e Doença Arterial
Obstrutiva Periférica (DAOP) por análise multivariada
Empregando-se o teste do Qui Quadrado para variáveis discretas e teste t para
variáveis contínuas, investigou-se a existência de possíveis associações entre
diversas co-variáveis e a presença/ausência de DAOP. Os resultados estão
apresentados nas tabelas 19 e 20. Foram selecionadas para inclusão no modelo
múltiplo todas as co - variáveis com valor p do teste de associação menor ou igual a
0,25. Tais variáveis estão assinaladas com asterisco nas tabelas citadas. Para
aquelas com valor de P<0,05, por meio do teste do Qui Quadrado, foi calculada a
razão de chances (RC), com intervalo de confiança (IC) de 95%.
Tabela 19: Associação das covariáveis: colesterol, homocisteína, sexo, IMC,
mutação da MTHFR, diabetes, tabagismo e hipertensão e a presença de Doença
75
Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) empregando-se o teste do Qui Quadrado e a
razão de chances (RC) com intervalo de confiança (IC) de 95%
Variável
DAOP
Ausente Presente
Valor p RC e IC [95%]
Colesterol
≤ 200 43,6 56,4
> 200 48,4 51,6
0,689
Homocisteína
Até
14,999
56,6 43,4
> 15 11,1 88,9
0,001 *
10,435
[2,177; 50,012]
Sexo
Feminino 60,5 39,5
Masculino 27,3 72,7
Sim 57,1 42,9
Sim 50,0 50,0
0,005 *
4,089
[1,497; 11,170]
IMC
≤ 25 23,9 76,1
> 25 87,5 12,5
0,001
0,045
(0.011 to 0.179)
Mutação
MTHFR
Sim 14 24
Não 18 14
0,104
0,454
(0.174 to 1.186)
Diabetes
Não 37,1 62,9
Sim 52,8 47,2
0,186 *
Tabagismo
Ex + Sim 22,9 77,1
Não 66,7 33,3
0,000 *
0,148
[0,052; 0,423]
Hipertensão
Não 66,7 33,3
Sim 39,3 60,7
0,058 *
3,091
[0,931; 10,262]
O teste do Qui Quadrado indicou que houve uma associação significativa, ao
nível de significância de 5%, entre a presença de DAOP e as seguintes variáveis:
homo cisteína acima de 15 mg%, sexo masculino, tabagismo e hipertensão arterial
Tabela 20: Associação entre as co-variáveis HDL,VLDL, LDL, triglicérides, ácido
fólico, vitamina B12 e trombomodulina e a presença de Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP) empregando-se o teste t
Variável D.A.O.P n
Média ±
D.P.
Teste de
Levene
Teste t
IC[ 95%]
para a
diferença
76
HDL Ausente 3
2
44,12 ±
11,80
Presente 38 37,21 ±
11,62
0,491 0,016 * 1,31;
12,52
VLDL Ausente 3
2
30,26 ±
17,31
Presente 38 28,33 ±
13,38
0,057 0,600
LDL Ausente 3
2
120,96 ±
38,67
Presente 38 133,13 ±
34,56
0,914 0,169 *
Triglicérides Ausente 3
2
145,69 ±
77,32
Presente 3
9
162,03 ±
120,12
0,492 0,509
Ácido Fólico Ausente 28 10,87 ±
3,24
Presente 3
4
7,28 ± 4,16
0,286 0,000 * 1,67; 5,52
Vitamina B12 Ausente 3
0
540,30 ±
232,97
Presente 36 461,44 ±
242,26
0,948 0,185 *
Trombomodulin
a
Ausente 3
2
4,51 ± 1,13
Presente 3
9
4,80 ±
1,33
0,017 0,322
O teste t indicou associação entre a presença de DAOP e as seguintes
variáveis, com um nível de significância de 5%: colesterol HDL e ácido fólico.
O modelo de regressão logística foi ajustado com todas as variáveis que, na
análise bivariada, apresentaram valor p do teste de associação com a presença de
DAOP menor ou igual a 0,25. A tabela 21 mostra os resultados obtidos mediante a
aplicação de um modelo de regressão logística múltipla para a presença de DAOP
com as co-variáveis selecionadas previamente, conforme apresentado nas tabelas
19 e 20. Este modelo é útil para se avaliar a probabilidade de se ter a doença em
função das co-variáveis analisadas no modelo.
77
Tabela 21: Modelo de regressão logística múltipla para a presença de DAOP
em função das co-variáveis selecionadas.
Variável RC Valor p
Homocisteína 22,088 0,041
Sexo 7,024 0,054
Diabete 0,290 0,134
Tabagismo 0,081 0,004
Hipertensão 10,422 0,025
HDL 0,901 0,008
LDL 1,044 0,003
Constante 0,007 0,271
Fatores de risco envolvidos no modelo como a homocisteína alterada, tabagismo,
hipertensão, HDL e LDL alteradas, em conjunto, estão significativamente associados
à presença de DAOP (p=0,041; p=0,04; p=0,025; p=0,08 e p=0,003,
respectivamente).
5.8 Níveis de homocisteína e Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
Os 39 pacientes com DAOP da amostra foram divididos em dois grupos, de
acordo com o nível de Homocisteína apresentado. O primeiro grupo apresentou
homocisteína menor que 15, sendo formado por 23 pacientes (59,0% do total). O
grupo com homocisteína maior ou igual a 15 foi composto por 16 pacientes (41,0%
do total). Em seguida, os dois grupos de pacientes foram comparados em relação às
demais variáveis analisadas, empregando-se o teste do Qui Quadrado (tabela 22) e
teste t (tabela 23).
Tabela 22: Associação de variáveis com o nível
de homocisteína em pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
empregando-se o teste do Qui Quadrado e a razão de chances (RC) com intervalo
de confiança (IC) de 95%
Variável (%)
Homocisteína
Até
14,999
≥ 15
Valor p
RC e IC [ 95%]
78
Sexo Feminino 73,3 26,7
Masculino 50,0 50,0
0,150
-
Hipertensão Não 60,0 40,0
Sim 58,8 41,2
1,000
-
Diabete Não 54,5 45,5
Sim 64,7 35,3
0,522
-
Tabagismo Ex + Sim 44,4 55,6
Não 91,7 8,3
0,012 0,073
0,008; 0,646
Pode-se observar que os níveis de homocisteína entre os indivíduos com DAOP
estão significativamente associados ao tabagismo, com um nível de significância de
5%. A razão de chances (RC) estimada é igual a 0,073.
As figuras 18 e 19 mostram os resultados dos níveis de homocisteína nos
grupos com e sem DAOP para tabagistas e não tabagistas.
Tabagismo Não tabagismo
0
10
20
30
40
(n = 27) (n = 12)
Homocisteína (µmol/L)
com DAOP
Figura 18. Resultado da determinação de homocisteína no grupo com Doença
Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), para tabagistas e não tabagistas. As barras
horizontais indicam os valores médios.
A comparação entre os dois grupos mostrou diferença significativa
(p=0,009324, teste t), revelando aumento da homocisteína nos pacientes com DAOP
e tabagistas.
79
Tabagismo Não Tabagismo
0
10
20
30
(n = 8) (n = 24)
Homocisteína (µmol/L)
sem DAOP
Figura 19. Resultado da determinação de homocisteína no grupo sem Doença
Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), para tabagistas e não tabagistas. As barras
horizontais indicam os valores médios.
A comparação entre os dois grupos não mostrou diferença significativa
(p=0,184073, teste t)
Para os resultados apresentados na tabela 23, observa-se que apenas a média dos
níveis plasmáticos da vitamina B12 difere significativamente entre os grupos.
Tabela 23: Comparação dos valores médios de parâmetros lipídicos, ácido fólico e
vitamina B12 de acordo com o nível de homocisteína ( se < 15 ou ≥ 15) em
pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)
Variável
Níveis de
Homocisteí
na
n Média ± DP
Teste
de
Leven
e
Teste
t
IC 95% para a
diferença
Idade < 15 23 65,65 ± 8,73
≥ 15 16 65,19 ± 9,31
0,934 0,874 -5,45; 6,38
Colesterol < 15 23 0201,52 ±44,90
≥ 15 15 194,27 ± 41,10
0,890 0,618 -22,00; 36,51
HDL < 15 23 38,30 ± 13,48
≥ 15 15 35,53 ± 8,13
0,082 0,480 -5,10; 10,64
VLDL < 15 23 28,77 ± 14,54
≥ 15 15 27,65 ± 11,85
0,565 0,806 -8,01; 10,24
LDL < 15 23 134,47 ± 33,88
≥ 15 15 131,08 ± 36,67
0,351 0,772 -20,16; 26,94
Triglicéride
s
< 15 23 176,30 ± 148,66
≥ 15 16 141,50 ± 58,14
0,062 0,381 -44,65;114,26
80
Ácido
Fólico
< 15 20 8,18 ± 4,87
≥ 15 14 5,99 ± 2,50
0,021 0,098 -0,43; 4,79
Vitamina
B12
< 15 22 543,95 ± 267,86
≥ 15 14 331,79 ± 111,71
0,014 0,003 80,63; 343,70
As correlações entre os níveis de homocisteína e algumas co-variáveis estão
apresentadas na tabela 24. Os níveis de ácido fólico e o Índice Tornozelo Braço
apresentaram correlação negativa, porém não significativa, com os níveis de
homocisteína. Já os níveis de a vitamina B12 apresentaram uma correlação negativa
e significativa com os níveis de homocisteína, ou seja, quanto menor os níveis de
vitamina B12, maiores os níveis de homocisteína para os pacientes com DAOP
participantes deste estudo.
Tabela 24. Correlação dos níveis de ácido fólico e da vitamina B12 com os níveis de
homocisteína.
Ácido Fólico
Vitamina
B12
ITB
Correlação com a
Homocisteína
-0,227 -0,446 -0,149
Valor p 0,197 0,006 0,372
Número de observações 34 36 38
Para a variável resposta homocisteína, apenas o tabagismo apresentou uma
associação significativa com os níveis deste aminoácido. O critério para seleção de
variáveis para o modelo consiste no valor p < 0,25 no teste de associação. Como
apenas uma variável atendeu esse critério, não há necessidade de ajuste de um
modelo múltiplo.
81
6 DISCUSSÃO
O tratamento para a Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) deve
contemplar não apenas medidas direcionadas ao alívio dos sintomas como também
medidas preventivas que visem retardar sua evolução aos estágios mais avançados
e também diminuir o risco de complicações. Assim, um maior conhecimento sobre a
Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) e seus fatores de risco, modificáveis
ou não, poderá beneficiar futuros pacientes, mediante a adoção de medidas
estratégicas adequadas para a prevenção e tratamento da DAOP em seus diversos
estágios. Esforços no sentido da prevenção, envolvendo ações conjuntas, tais como
um maior domínio sobre os fatores de risco modificáveis e seu impacto no
desenvolvimento da doença, bem como mudanças no estilo de vida dos pacientes,
constituem importantes estratégias que poderão reduzir a incidência da doença ou
mesmo impedir sua evolução para formas mais graves.
Diante do contexto acima, torna-se importante estabelecer o perfil dos
pacientes portadores de DAOP, com particular atenção para uma avaliação
criteriosa dos fatores de risco modificáveis, bem como do possível efeito destes
sobre o desenvolvimento da doença. Estudos posteriores desenhados para verificar
o efeito de intervenções no estilo de vida dos pacientes com DAOP são desejáveis
e, portanto, este assunto abre perspectivas para novas investigações.
Embora alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença
aterosclerótica, em suas diversas localizações, sejam conhecidos e bem estudados,
a relação e o valor de cada um destes fatores no desenvolvimento da DAOP ainda
não estão totalmente estabelecidos. Além disto, novos fatores de risco para a
doença aterosclerótica vêm sendo estudados e os seus mecanismos fisiopatológicos
ainda não estão totalmente esclarecidos. A relação da elevação da homocisteína
com a doença aterosclerótica, em particular no território periférico, é conhecida, mas
ainda existem dúvidas quanto ao seu exato papel no desenvolvimento da doença, a
sua influência, quando associada aos diferentes fatores de risco da aterosclerose, e
aos prováveis resultados de uma interferência terapêutica.
Muitas questões permanecem em aberto, como quais os fatores que levam a
doença aterosclerótica a se desenvolver preferencialmente em um território
(coronariano, cerebral ou em membros inferiores) e não em outro, as diferenças na
morfologia da placa aterosclerótica nas diversas localizações, a magnitude da
resposta ao tratamento preventivo (FEDERMAN et al.,2004).
82
O presente estudo, além de outros parâmetros, avaliou o aumento dos níveis
séricos da homocisteína e sua inter-relação com os principais fatores de risco
conhecidos para doença aterosclerótica, modificáveis ou não. Dois grupos foram
criteriosamente selecionados incluindo participantes com e sem DAOP, ambos
extraídos seqüencialmente da rotina de admissão do Serviço de Angiologia e
Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, cujos indivíduos
apresentavam características semelhantes com relação à idade, nível sócio-
econômico e jejum, minimizando as diferenças entre os grupos. Dados clínicos
foram obtidos através de rigorosa anamnese, seguida de preenchimento de ficha
clínica adequada. Com referência às análises laboratoriais, alguns cuidados foram
observados para evitar erros pré-analíticos e possíveis interferências nos resultados.
Assim, observou-se rigorosamente todos os critérios de inclusão e exclusão, tendo
sido a coleta das amostras de sangue dos dois grupos realizada
concomitantemente, processadas e acondicionadas nas mesmas condições até o
momento da análise laboratorial. Soros e plasma controles foram sempre utilizados
para se verificar a validação do método.
A maior parte dos pacientes portadores da DAOP estavam nas fases
evolutivas mais avançadas (classes III e IV da Classificação de Fontaine), já com
lesões tróficas e risco de perda da extremidade.
6.1 Fatores de Risco:
Eventos vasculares podem ser previstos através da avaliação dos
fatores de risco. Várias modalidades de risco podem ser, assim, estimadas, como o
risco relativo, o risco absoluto e o risco atribuído a uma população. Estas
estimativas, baseadas em grandes estudos populacionais, são dinâmicas e mostram
dados de interesse não só para médicos e pacientes, mas, também, para
provedores da área da saúde. Vários novos fatores de risco para a doença
aterosclerótica estão sendo investigados através de critérios específicos bem
estabelecidos. (SMITH e al, 2004). Quando considerados todos os prováveis
fatores de risco conhecidos para doença aterosclerótica, ou seja, idade, sexo,
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo ou passado de
tabagismo e aumento dos níveis séricos do colesterol total, colesterol HDL e/ou
triglicérides, (tabela 5), observou-se a presença de um número estatisticamente
significante maior (teste do qui- quadrado com p de 0,08) de fatores no grupo da
doença. Igualmente significativa foi a diferença entre os dois grupos quando se
83
verificou a presença de 1 até 4 e de 5 até 8 destes fatores, sendo que o grupo com
DAOP apresentava um número maior de pacientes que tinham mais de 5 dos
fatores de risco analisados (teste do qui-quadrado com p de 0,034) (Tabela 5).
6.2 Idade
No presente estudo optou-se por estabelecer o critério de inclusão de
pacientes com idade acima de 40 anos, baseando-se na maior prevalência da
Doença Arterial Obstrutiva Periférica nesta faixa etária. (MEIJNER et al.,1998;
PASTERNAK et al, 2004, FEDERMAN et al 2004), tendo havido homogeneidade
entre os dois grupos do estudo. A maior parte dos pacientes com DAOP situou-se na
faixa acima dos 60 anos, de acordo com o encontrado na literatura (CRIQUI et al.,
1978; HIATT et al., 1995; HIRSCH et al., 2001).
A idade é o fator de risco para a doença aterosclerótica há mais tempo
conhecido. Em torno do século XVIII, acreditava-se que a doença possuía um
caráter inevitável e universal, sem nenhuma forma de tratamento e tendo como
único método de prevenção a recomendação do uso de um cálice de brandy à noite.
A prevalência da doença aterosclerótica aumenta com cada década de vida,
apresentando expressão epidemiológica a partir dos 40 – 50 anos (DINIS DA GAMA,
2002).
6.3 Sexo
A maior prevalência é no sexo masculino, com a proporção de 2:1 em relação
ao sexo feminino em pacientes com o quadro de claudicação intermitente (KANNEL,
1996). O risco relativo de DAOP em mulheres é de 0,7 em relação aos homens,
segundo PASTERNAK e colaboradores (2004).
Os resultados do presente estudo demonstraram que a chance de não haver
DAOP entre as mulheres é 4,089 vezes a chance de não ocorrer DAOP entre os
homens. Ou seja, a chance de haver DAOP entre as mulheres é 24,46% da chance
do mesmo evento entre os homens. A presença de DAOP está associada ao sexo
masculino, concordante com a literatura.
6.4 Diabetes
A proporção de diabéticos nos dois grupos do estudo era semelhante (p =
0,34, teste do qui-quadrado). Como o recrutamento dos pacientes ocorreu através
do contato dos mesmos com o Serviço de Saúde, não houve uma seleção aleatória
84
com respeito a esta variável, podendo justificar a ausência de significância
estatística encontrada da diabete como fator de risco.
O papel exato da diabete no desenvolvimento da doença aterosclerótica em
geral ainda não está bem definido. Tanto pode ser devido aos efeitos diretos da
hiperglicemia, quanto pode ser conseqüente à sua freqüente associação com a
hipertensão arterial e a dislipidemia (BORDEAUX et al., 2003).
6.5 Hipertensão arterial
A hipertensão arterial, outro fator de risco modificável, esteve presente nos
dois grupos em proporções semelhantes, devendo-se destacar a alta prevalência
encontrada (84,5% dos pacientes) independentemente da presença ou não de
DAOP. Controle pressórico inadequado foi constatado em 56,25% dos pacientes
sem DAOP e em 51,28% em pacientes com DAOP. Esta alta prevalência está de
acordo com os dados da literatura, sabendo-se que a hipertensão arterial atinge
cerca de um quarto da população adulta e até 80% da população acima dos 60 anos
(SAMSON et al., 2005), permanecendo sem tratamento ou com tratamento
inadequado na maior parte da população, inclusive em países com avançado
sistema de saúde. (CHOBANIAN et al.,2003; VICTOR, 2004; SAMSON et al., 2005).
Na análise multivariada deste estudo, constatou-se que a chance de não
haver DAOP entre os não-hipertensos é 3,091 vezes a chance de não haver DAOP
entre os hipertensos. Ou seja, a chance dos indivíduos sem hipertensão
desenvolverem DAOP é 32,35% da chance do mesmo evento entre os indivíduos
hipertensos. A presença de DAOP está associada à hipertensão.Os resultados da
literatura são concordantes: o risco de pacientes hipertensos desenvolverem DAOP,
na literatura, é estimado em 2,5 vezes nos homens e 3,9 nas mulheres, ajustando-se
por idade. (TASC 2000).
6.6 Tabagismo
A prevalência maior do tabagismo encontrada nos pacientes com DAOP
atingiu alta significância estatística (p= 0,0001, teste do qui-quadrado) (tabela 6),
confirmando dados da literatura, de ser o tabagismo um dos principais fatores de
risco para a DAOP. Constatou-se na análise multivariada que a chance de não ter
DAOP entre os indivíduos fumantes ou ex-fumantes é 0,148 vezes a chance de não
ter DAOP entre os indivíduos não fumantes. Ou seja, a chance de ter DAOP dos
85
indivíduos fumantes ou ex-fumantes é 6,757 vezes a chance do mesmo evento entre
os não fumantes. A presença de DAOP está associada ao tabagismo.
Quando se comparou a relação do tabagismo com as outras variáveis,
significância estatística foi observada apenas em relação aos níveis de colesterol
HDL, homocisteína e ITB. A comparação dos níveis de colesterol HDL e do
tabagismo nos dois grupos apresentou significância estatística com um valor p de
0,0046 no teste do qui–quadrado, demonstrando novamente uma relação com os
níveis menores de HDL encontrados na doença e o tabagismo (Tabela 9).
O tabagismo predispõe a diferentes formas de aterosclerose, incluindo a
angina estável, síndromes coronarianas agudas, morte súbita, acidente vascular
cerebral, aneurismas de aorta e doença arterial obstrutiva periférica.
O tabagismo é considerado como um dos maiores fatores de risco para o
desenvolvimento da doença arterial periférica, ocasionando não só uma evolução
mais rápida da doença como também mais precoce (BORDEAUX et al., 2003). A
gravidade da DAOP está associada com o número de cigarros fumados. Grandes
tabagistas apresentam um risco 4 (quatro) vezes maior de desenvolver a doença.
(TASC, 2000).De acordo com relatos prévios, o tabagismo está claramente
associado ao desenvolvimento de claudicação limitante, isquemia crítica do membro,
amputação e necessidade de intervenção cirúrgica (HIRSCH et al, 1996;
DONNELLY & YEUNG, 2002; HOBBS & BRADBURY, 2003). Os nossos achados
sugerem que pacientes com DAOP tabagistas apresentam uma manifestação mais
grave dessa doença comparado aos não tabagistas.
Quando se analisaram os dois grupos em relação às diversas variáveis,
observou-se que tanto os tabagistas quanto os ex-tabagistas, independentemente
do tempo transcorrido da cessação do hábito, não apresentaram diferenças
estatísticas significativas, sendo por este motivo incluídos no mesmo grupo.
Estudos prospectivos sugerem que o risco relativo para DAOP é maior nos
ex-tabagistas em relação aos não tabagistas por pelo menos 20 (vinte) anos e
somente após 1 a 5 anos após a interrupção do hábito, pacientes com DAOP
apresentam incidência de complicações semelhantes às dos não fumantes. (HOOI
et al.,2001; DRESLER et al.,2006)
86
6.7 Dislipidemias
A dislipidemia é, também, fator de risco para a DAOP. No entanto, enquanto
estudos iniciais apresentavam um valor elevado do colesterol total como associado a
um aumento da DAOP, estudos mais recentes demonstraram que, ao contrário da
doença coronariana, as alterações mais significativas do perfil lipídico da DAOP são
os níveis menores de HDL e aumento dos triglicérides (PINTO et al.,1997;TASC
2000).
Em relação ao perfil lipídico convencional, a maioria dos pacientes apresentou
normolipemia. Como poucos estavam em uso de estatinas, este fato sugere que o
aumento nos níveis de colesterol total e suas frações e de triglicérides não contribuiu
significativamente para o desenvolvimento da DAOP. No entanto, um número
expressivo de pacientes apresentou níveis de HDL significativamente reduzidos em
relação ao grupo sem DAOP, o que sinaliza para uma maior importância do HDL em
relação ao LDL nesta doença, em consonância com os achados de BRANDÃO et al.
(2005). Por outro lado, apesar da Lp(a) não ter apresentado diferenças significativas
entre os dois grupos estudados, os resultados obtidos para o grupo com DAOP
sinalizam para uma forte tendência ao aumento neste grupo. Vários pacientes
apresentaram resultados muito acima do valor referência, indicando haver maior
potencial aterogênico neste grupo, já que a Lp(a) possui atividade
comprovadamente aterogênica. Estes achados sugerem a necessidade de estudos
adicionais no sentido de se obter suficiente evidência para a avaliação rotineira
deste analito em laboratórios clínicos, no monitoramento de pacientes apresentando
risco para doenças ateroscleróticas, ou mesmo para avaliar o sucesso de novas
medidas de controle desta doença. Assim, para um maior entendimento do perfil
lipídico do grupo com DAOP parece ser relevante não apenas os valores do
colesterol total e suas frações, com atenção especial aos níveis de HDL, bem como
a determinação dos níveis de Lp(a), se possível. As diferenças morfológicas na
placa aterosclerótica em suas diversas localizações talvez possam estar
parcialmente relacionadas às diferenças do perfil lipídico nos diversos sítios
acometidos, dependente de uma maior ou menor concentração de LDL.
A presença de dislipidemia com aumento dos níveis do colesterol total ou da
fração LDLc e VLDLc, assim como os níveis séricos dos triglicérides não constituiu
fator de risco com diferença significativa nos dois grupos do estudo. No entanto, os
baixos níveis do HDLc e da apolipoproteína A (Apo A) encontrados com
significância estatística no grupo com DAOP podem indicar uma alteração no
87
transporte reverso do colesterol, sendo este achado freqüente nos portadores de
DAOP.
6.8 Proteína C reativa ultra-sensível
Considerada como marcador de reações inflamatórias, níveis aumentados de
Proteína C reativa ultra-sensível são correlacionados com a progressão da doença
coronariana. Valor preditivo na progressão da DAOP foi encontrado pelos grupos de
Ridker (2001) e Aboyans (2006).
No entanto, os níveis elevados da proteína C reativa ultra-sensível
encontrados no grupo com a doença não foram considerados como marcadores
específicos, pois estes pacientes, na sua maioria, apresentavam lesões tróficas em
extremidades, com provável componente inflamatório asssociado, o que, por si só, já
é um fator para a elevação destes níveis.
6.9 Trombomodulina
As dosagens da trombomodulina, considerada como marcador de lesão
endotelial, não foram diferentes entre os pacientes com e sem a doença,
corroborando os relatos de Karlheinz et al. (1997) e Boneu et al. (1998). Os
resultados obtidos permitem inferir que a lesão endotelial não constitui um fator
desencadeador de ativação do sistema hemostático. Porém, está descrito que
citocinas pró-inflamatórias, como TNFα e IL-1β, podem suprimir a síntese de TM em
células endoteliais (MOORE et al., 1989). Dessa forma, pode ser que tenha havido
redução da síntese de TM nos pacientes estudados em função do possível aumento
dos níveis plasmáticos destas citocinas pró-inflamatórias considerando o caráter
próprio da DAOP e comorbidades. Este fato pode ter contribuído para o achado de
níveis normais de TM no grupo com DAOP comparáveis aos observados no grupo
sem DAOP.
6.10 Homocisteína
As dosagens de homocisteína deste estudo foram realizadas após jejum, não
tendo sido realizadas dosagens após sobrecarga de metionina. Inicialmente, a
maior parte dos estudos clínicos avaliaram as concentrações plasmáticas de
homocisteína após sobrecarga com a metionina administrada por via oral, no
entanto, comprovou-se que os resultados das dosagens de homocisteina plasmática
88
em jejum são similares aos encontrados com a sobrecarga de metionina (GENEST
et al., 1991; BRATTSTÖRM et al., 1992). Considerando este fato, as dosagens de
homocisteína plasmática deste estudo foram realizadas somente após jejum.
As médias dos níveis séricos da homocisteína apresentaram diferença
estatística significativa entre os dois grupos (p= 0,000, teste t), os pacientes com
DAOP possuem concentrações plasmáticas de homocisteína mais elevadas. Não
foi verificada diferença estatística significativa quando se analisaram as médias das
concentrações plasmáticas de homocisteína entre os pacientes com DAOP
diabéticos e não diabéticos (p=0,27, teste t) e também quando se realizou esta
análise nos pacientes sem DAOP, diabéticos e não diabéticos (p=0,24, teste t). Uma
provável explicação para os níveis séricos de homocisteína não terem sido mais
elevados nos diabéticos neste estudo e que levaria ao aumento das concentrações
de homocisteína, seria a presença de insuficiência renal, que é freqüente na diabete
e foi um dos critérios de exclusão do estudo.
Na análise multivariada constatou-se que a chance de não ocorrer DAOP em
pacientes com homocisteína menor que 15 é 10,435 vezes a chance de não haver
DAOP entre os pacientes com homocisteína maior ou igual a 15. Ou seja, a chance
de haver DAOP no grupo homocisteína menor que 15 é 9,58% da chance do mesmo
evento entre pacientes com homocisteína maior ou igual a 15. A presença de DAOP
está associada ao aumento da homocisteína.
A associação da hiper - homocisteinemia e diabetes mellitus é citada na
literatura (HOOGEVEN et al., 1998). No entanto, a correlação entre a elevação da
homocisteína, os mecanismos de lesão vascular e hipercoagulabilidade e a
presença de doença arterial periférica obstrutiva, em pacientes diabéticos e não
diabéticos, assim como a correlação entre a mutação C677T, a hiper -
homocisteinemia, a diabete e a doença arterial periférica ainda não foram
satisfatoriamente elucidados (SOCHA et al.,1999; KRONENBERG et al.,2003).
Entre os fatores avaliados, encontrou-se uma associação significativa da
homocisteína apenas com o tabagismo (RC=0,073) ou seja, a chance da
homocisteína ser menor que 15 entre os fumantes e ex-fumantes com DAOP é
0,073 vezes a chance do mesmo evento entre os não fumantes com DAOP. Em
outras palavras, a chance de haver homocisteína maior ou igual a 15 entre os
fumantes e ex-fumantes com DAOP é 13,75 vezes a chance do mesmo evento entre
os não fumantes com DAOP.
89
Alguns estudos constataram correlação de níveis elevados de homocisteína
com o tabagismo, havendo uma diminuição dos níveis de homocisteína com o
cessar do tabagismo. (JACQUES et al., 2001; DE BREE et al.,2001; STEIN et al.,
2002 e TSIARA et al.,2003)..A associação do uso do tabaco com níveis reduzidos de
ácido fólico também já foi observada (MC DONALD et al., 2002). No presente
estudo, entretanto, constatou-se que mesmo nos ex-tabagistas, os níveis de
homocisteína permanecem mais elevados.
Um estudo de prevalência pode ser utilizado para investigar potenciais
relações causais entre fatores de risco e doença, ou melhor, entre fatores
prognósticos e desfecho. Em estudos desta natureza, a doença e os prováveis
fatores de risco são medidos simultaneamente e, por isso, nem sempre fica claro se
o fator é uma variável independente ou uma variável dependente, isto é, se é causa
ou desfecho, uma vez que a seqüência de tempo neste tipo de delineamento pode
ser ambígua. Da mesma forma, o resultado não oferece base forte para previsão do
futuro, porém tais estudos podem ser particularmente úteis para guiar decisões
sobre diagnóstico e tratamento, como ferramentas importantes da prática médica. A
respeito dos resultados de homocisteína verificados no presente estudo, não se
pode afirmar que seja um fator causal da doença, mas não se pode garantir que não
seja um fator causal indireto. Entretanto, os resultados presentes indicam que a
homocisteína representa um marcador da DAOP a ser considerado na prática
médica, com potencial para aumentar o poder preditivo positivo de outros testes,
naturalmente a ser confirmado em estudos subseqüentes específicos para
responder esta questão. Da mesma forma e pelas mesmas razões, pode-se admitir
que a ausência de alteração no nível da homocisteína poderá vir a ser importante
para a exclusão da doença ou para rastreamento de subgrupos de pacientes com
risco aumentado; e se vier a ser confirmado o seu papel como fator causal indireto, a
respectiva remoção poderá ajudar na prevenção da DAOP.
6.11 Ácido Fólico e Vitamina B12
Concentrações mais baixas de ácido fólico (p=0,000, teste t) e vitamina B12
(p=0,185, teste t) também foram encontradas no presente estudo, sendo que os
níveis de ácido fólico apresentaram correlação negativa, porém não significativa,
com os níveis de homocisteína. Já os níveis de a vitamina B12 apresentaram uma
90
correlação negativa e significativa com os níveis de homocisteína, apresentando
uma associação inversa.
O valor médio do ácido fólico no grupo sem DAOP é significativamente
maior que o valor médio no grupo com DAOP, ou seja, em geral a DAOP está
associada à diminuição do Ácido Fólico. A menor concentração sérica de ácido fólico
encontrada na presença de DAOP sugere um aporte nutricional deficiente neste
grupo. (Tabela 11).
Associação inversa, não linear da homocisteína com o folato plasmático e
fraca associação inversa com os níveis de vitamina B12 e piridoxal-5-fosfato é
constatada na literatura. (SELHUB et al., 1993).
Níveis mais baixos de ácido fólico e vitamina B6 em homens acima de 50
anos, foram constatados por deficiência nutricional e houve correlação com a
presença de DAOP, podendo ser considerados como preditores independentes da
doença, a ingesta de vitamina B6 e folatos constitui fator preditor independente de
DAOP, sendo que o aumento de vitamina B6 e folatos na dieta em homens com
baixa ingestão desses nutrientes, pode reduzir o risco de DAOP (WILMINK et al.
2004). No presente estudo, os níveis de ácido fólico também se apresentaram mais
baixos. Na tabela 11 observa-se que os níveis de ácido fólico são menores na
presença da DAOP.
6.12 Mutação da MTHFR e homocisteína plasmática
A mutação da enzima metilenotetraidrofolato redutase é a principal alteração
genética implicada no aumento da homocisteína plasmática, embora outras
mutações mais raras também possam ocorrer no metabolismo da homocisteína
levando a um quadro de hiper-homocisteínemia, como por exemplo, deficiência de
cistationina β sintase. No entanto, têm-se comprovado que os fatores nutricionais e
o estilo de vida são os mais importantes determinantes do aparecimento da hiper-
homocisteinemia. (KLUIJTMANS et al.,2003).
A comparação genotípica de pacientes com e sem DAOP não revelou a
associação da mutação com a doença clínica (p= 0,142). A distribuição semelhante
nos dois grupos corrobora o fato da necessidade da associação da mutação com a
deficiência nutricional para que haja uma correlação clínica.
91
6.13 Índice de Massa Corporal:
Com relação ao Índice de Massa Corporal (IMC), observa-se que os
pacientes com DAOP apresentam índice menor, com 35 dos 38 pacientes
apresentando IMC abaixo de 25 (p < 0,000) (Tabela 15). Cabe aqui salientar que a
maior parte dos pacientes com DAOP se encontrava no estágio III ou IV da
classificação de Fontaine, ou seja, já apresentando dor de repouso e/ou ulcerações
e gangrena, quadro clínico que leva a um deficiente aporte nutricional. Esta
diferença significativa entre os dois grupos deve ser interpretada mais como uma
conseqüência das fases mais avançadas da doença do que como sua causa.
6.14 Índice Tornozelo-Braço
Considerado como principal método de diagnóstico vascular não invasivo, o
índice tornozelo-braço possui uma especificidade de 94 a 100% e uma sensibilidade
de 96%. Valores acima de 1,0 são considerados normais, enquanto valores 0,81 a
0,9 indicam doença obstrutiva leve, de 0,51 a 0,80, doença moderada e valores
abaixo de 0,50 são indicativos de doença obstrutiva grave.
Apesar de ser um método prático e de baixo custo, uma de suas limitações
consiste na não detecção da redução do fluxo em pacientes diabéticos que
apresentam calcificação da parede arterial, o que ocasiona índices falsamente
elevados. No entanto, um dos critérios de inclusão dos pacientes neste estudo foi a
presença do ITB abaixo de 0,9, excluindo, assim, os casos com ITB falsamente
elevado por calcificação da parede arterial no grupo de pacientes com DAOP. No
grupo sem a doença, não se constatou ITB acima de 1,3 em nenhum dos casos.
O valor do índice tornozelo-braço foi comparado entre os pacientes
portadores de DAOP, inicialmente entre os grupos de pacientes com e sem
diabetes, obtendo-se índices mais elevados estatisticamente (p=0,022) nos
diabéticos, constatando-se a presença de lesões mais graves nestes pacientes com
índices relativamente maiores do que nos pacientes que não apresentam a doença.
(Tabela 16 e 17).
Uma das justificativas para este fato pode ser a presença de calcificação da
parede arterial em limites ainda não suficientes para uma total incompressibilidade
da mesma, mas que justificaria um aumento nos valores encontrados do ITB nos
pacientes diabéticos. Outra possibilidade seria a característica do acometimento dos
vasos de pequeno calibre que ocorre nos diabéticos, além da doença aterosclerótica
92
nas artérias de maior calibre. Como o ITB avalia apenas a redução do fluxo em
artérias de grande e médio calibre, a presença associada de lesões em pequenas
artérias é a responsável pela maior gravidade das lesões com valores maiores de
ITB nos pacientes diabéticos. Aboyans e colaboradores (2006) compara os
fatores de risco para o desenvolvimento da DAOP, analisando o acometimento das
artérias de maior calibre através do ITB e das artérias de pequeno calibre através do
índice artelho –braço. Como principais fatores de risco para a doença arterial
obstrutiva periférica de vasos de médio e grande calibre, em análise de regressão
logística, o grupo de Aboyans (2006) relaciona os seguintes fatores: tabagismo,
níveis diminuídos de colesterol HDL e níveis aumentados de Lp(a), já na doença
arterial obstrutiva periférica de vasos de pequeno calibre o único fator que
apresentou significado estatístico foi a presença da diabete.
O presente estudo, apesar de não ter encontrado diferenças significativas nas
concentrações de Lp(a) e ter sido constatada significância estatística entre os
valores médios da homocisteina nos dois grupos, está de acordo com os achados de
Aboyans e colaboradores (2006) onde o tabagismo e o colesterol HDL foram
apontados como os principais fatores de risco na progressão da doença em vasos
maiores, não tendo sido a diabetes de significância estatística.
O ITB foi significativamente menor quando foram comparados os grupos de
tabagistas e ex- tabagistas com os não tabagistas, obtendo-se um valor de p de
0,013 através do teste de Teste de Mann Whitney (Tabela 18). Não foram
encontradas referências na literatura em relação a este achado.
6.2 Considerações Finais
Os questionamentos levantados ao longo da prática clínica no Serviço de
Angiologia e Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
aliados às controvérsias e lacunas existentes na literatura, acerca do impacto de
cada fator de risco no desenvolvimento da DAOP e o conhecimento de que muitos
destes fatores são passíveis de modificação, serviram de forte motivação para a
viabilização deste estudo que, embora limitado, poderá nortear estudos adicionais
sobre o tema.
Os resultados aqui obtidos indicam a existência de fatores de risco fortemente
associados ao desenvolvimento da doença, notadamente o tabagismo e a hiper-
homocisteínemia que constituem fatores modificáveis. Assim, as intervenções
93
possíveis no estilo de vida e o controle rigoroso dos fatores de risco devem ser
estimulados e efetivamente incorporados ao cotidiano do paciente, bem como uma
melhor conscientização dos riscos inerentes a tais fatores para toda a população.
Orientação da dieta, realização de exercícios físicos, uso de antiagregantes
plaquetários, tratamento adequado das comorbidades associadas e
acompanhamento rigoroso dos pacientes por equipe multidisciplinar, são algumas
das medidas estratégicas que contribuirão decisivamente para a melhoria da
qualidade de vida dos pacientes e talvez redução dos custos decorrentes de
repetidos tratamentos ambulatoriais e hospitalares.
Como a DAOP consiste em uma doença multifatorial na qual muitos fatores
estão interagindo, tornam-se prementes estudos adicionais para um melhor
entendimento sobre a fisiopatologia desta doença nos seus diversos estágios
evolutivos, o que refletirá positivamente no diagnóstico, controle, e terapêutica.
Considerando que a aterosclerose é um processo comum à doença coronariana,
cerebral e periférica, um interessante e intrigante aspecto a ser estudado
futuramente, seria investigar o por quê do desenvolvimento da doença em sítios
diferentes.
Conforme mencionado anteriormente, acredita-se que a hiper-
homocisteínemia pode induzir dano endotelial, trombose, oxidação de LDL e, em
conseqüência, favorecer o processo de trombogênese (MUNRO & COTRAN, 1988).
A possibilidade de correção dos níveis de homocisteína após suplementação
vitamínica, seguida da investigação do impacto de tal medida sobre o ITB, abre
outra importante e curiosa perspectiva de estudos futuros. Estes estudos parecem
bastante promissores e, assim, investigações futuras nesta direção devem ser
incentivados em nosso meio.
94
7 CONCLUSÕES
1. Pacientes com DAOP apresentaram um número maior de fatores de risco
quando comparados com o grupo sem a doença, confirmando caráter etiológico
multifatorial.
2. Tabagismo, níveis elevados de homocisteína, hipertensão arterial, HDL
diminuído e LDL aumentado estão relacionados com a presença de DAOP,
demonstrado através do teste de regressão logística múltipla.
3. quanto ao perfil lipídico, apenas o HDL colesterol e a ApoA apresentaram
diferenças significativas no grupo com DAOP quando comparado com o grupo
sem DAOP, tendo-se mostrado em níveis reduzidos nos pacientes com essa
doença;
4. Os níveis plasmáticos de trombomodulina, marcador de lesão endotelial,
foram similares nos dois grupos com e sem DAOP.
5. Hiper-homocisteinemia está diretamente associada com níveis baixos de HDLc
e com o tabagismo.
6. Houve uma correlação inversa de homocisteína com os níveis de ácido fólico
e vitamina B-12.
7. Os níveis plasmáticos de ácido fólico estão significativamente reduzidos no
grupo com DAOP em relação ao grupo sem a doença.
8. Não houve correlação entre homocisteína e a presença da mutação da enzima
MTHFR; sugerindo uma relação com o aporte nutricional.
95
9. O índice tornozelo braço foi significativamente menor nos pacientes tabagistas
em relação aos não tabagistas no grupo com DAOP. Os efeitos encontrados nos
tabagista são semelhantes aos encontrados nos ex-tabagistas.
96
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