( PDF ) Eventos com aparente risco de vida: prevalência, causas e investigação clínica

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA / PEDIATRIA E

SAÚDE DA CRIANÇA

MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA

EVENTOS COM APARENTE RISCO DE VIDA: PREVALÊNCIA,

CAUSAS E INVESTIGAÇÃO CLÍNICA

Alessandra Marques dos Anjos

Dissertação de Mestrado apresentada à

Faculdade de Medicina da PUCRS para

obtenção do título de Mestre em Saúde da

Criança.

Orientador: Profa. Dra. Magda Lahorgue Nunes

Porto Alegre, 2006

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Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia

Bibliotecária CRB10/196

A599c Anjos, Alessandra Marques dos

Casos de evento com aparente risco de vida (ALTE) em

hospital universitário em Porto Alegre e a incidência de morte

súbita nesta população / Alessandra Marques dos Anjos;

orient. Magda Lahorgue Nunes. Porto Alegre: PUCRS; 2006.

107f.: il. tab.

Dissertação (Mestrado)–Pontifícia Universidade Católica do

Rio do Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-

Graduação em Medicina. Mestrado em Pediatria e Saúde da

Criança.

1. MORTE SÚBITA. 2. MAUS-TRATOS INFANTIS. 3. EPILEPSIA. 4.

ANAMNESE. 5. EXAME FÍSICO. 6. APNÉIA DO SONO TIPO

OBSTRUTIVA. 7. REFLUXO GASTROESOFÁGICO. 8. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL. 9. MORTALIDADE INFANTIL. 10. LACTENTE. 11.

HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS. 12. ESTUDOS DE COORTES. 13.

ESTUDOS TRANSVERSAIS. I. Nunes, Magda Lahorgue. II. Título.

C.D.D. 618.92

C.D.U. 616-053.2:316.3(043.3)

N.L.M. WS 16

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iii

MESTRANDA: Alessandra Marques dos Anjos

ENDEREÇO: Campos Sales,212, Canoas

e-mail: [email protected]

TELEFONE: (051)34754840

ÓRGÃO FINANCIADOR: CAPES

CONFLITO DE INTERESSES: NENHUM

dedicatória

dedicatóriadedicatória

dedicatória

Para meus pais pelo carinho e incentivo constantes.

Para meu irmão, Gabriel, pela paciência e apoio nas horas mais difíceis.

AGRADECIMENTOS

À Dra Magda Lahorgue Nunes, pelo exemplo profissional e a quem devo

a possibilidade de acompanhar o serviço de neurologia infantil do Hospital São

Lucas- PUCRS.

Ao Dr Irenio Gomes pela grande ajuda na análise estatística deste

estudo.

Aos amigos Richard Lester Khan e Patrícia Khan pelas sugestões e

palavras de incentivo.

À Maria Dall Pozzo técnica em eletroencefalograma pela ajuda e

disponibilidade.

À Sra Carla Rothmann pela organização constante, mesmo nos menores

detalhes.

À CAPES pelo fornecimento da bolsa de estudos, que possibilitou a

realização deste trabalho.

A minha família pelo incentivo inesgotável, grande amor, paciência, apoio

e tolerância nos momentos de maior dificuldade.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS......................................................................................... ix

LISTA DE TABELAS ......................................................................................... x

LISTA DE QUADROS....................................................................................... xi

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................. xi

RESUMO.......................................................................................................... xii

ABSTRACT..................................................................................................... xiii

CAPÍTULO I

1 REFERENCIAL TEORICO ..............................................................................3

1.1 Definição ...................................................................................................3

1.2 Incidência..................................................................................................4

1.3 ALTE e SMSL............................................................................................5

1.4 Causas Neurológicas...............................................................................7

1.5 Causas Gástricas .....................................................................................9

1.6 Causas Respiratórias.............................................................................11

1.7 Causas Cardiológicas............................................................................13

1.8 Maus Tratos (MT)....................................................................................15

1.9 Erros Inatos do Metabolismo (EIM) ......................................................16

1.10 Descrição de Estudos.........................................................................17

1.11 Manejo Clínico do ALTE ......................................................................21

1.12 Investigação..........................................................................................23

vii

1.13 Justificativa ..........................................................................................25

1.14 Objetivos...............................................................................................26

1.15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................27

CAPÍTULO II

2 METOLOGIA .................................................................................................37

2.1 Delineamento..........................................................................................37

2.2 População ...............................................................................................37

2.3 Critérios de Inclusão..............................................................................38

2.4 Critérios de Exclusão.............................................................................38

2.5 Inclusão de pacientes ............................................................................38

2.6 Exames....................................................................................................39

2.7 Acompanhamento..................................................................................40

2.8 Comitê de Ética ......................................................................................41

2.9 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.....................................41

2.10 Variáveis ...............................................................................................41

2.10.1 As variáveis estudadas quanto ao paciente ................................41

2.10.2 Variáveis estudada quanto à família do paciente ........................43

2.10.3 Variáveis relacionadas ao episódio de ALTE...............................43

2.10.4 Variáveis relacionadas à investigação .........................................44

2.10.5 Variáveis relacionadas ao acompanhamento ..............................44

2.11 Análise estatística................................................................................45

2.12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................46

viii

CAPÍTULO III

ARTIGO ORIGINAL .........................................................................................48

PÁGINA DE ROSTO ........................................................................................49

RESUMO ..........................................................................................................50

ABSTRACT ......................................................................................................51

INTRODUÇÃO..................................................................................................52

METODOLOGIA...............................................................................................54

RESULTADO....................................................................................................58

DISCUSSÃO.....................................................................................................64

REFERÊNCIAS ................................................................................................69

CAPÍTULO IV

CONCLUSÕES.................................................................................................78

CAPÍTULO V

ANEXOS

Anexo 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO............83

Anexo 2 - Artigo enviado a Revista Scientia Médica ...................................84

APÊNDICE.......................................................................................................... i

LISTA DE FIGURAS

CAPÍTULO V

Figura 1 - Paciente realizando monitorização com Holter-EEG .......................81

LISTA DE TABELAS

CAPÍTULO I

Tabela 1 – Causas definidas a partir de estudos prévios .................................33

CAPÍTULO III

Tabela 1 – Exames realizados durante a internação........................................72

Tabela 2 – Aplicação do teste exato de Fisher para: Variável Clínica versus

Recorrência e Variável Clínica versus Idiopatia...............................73

Tabela 3 – Regressão Logística ..................................................................... 74

CAPÍTULO V

Tabela 1 – Variáveis versus Recorrência e Variáveis versus

Fator Idiopático............................................................................80

ANEXOS

Tabela 1 – Principais causas de ALTE...........................................................105

Tabela 2 – Etiologia dos episódios de ALTE ..................................................106

LISTA DE QUADROS

CAPÍTULO I

Quadro 1 - Principais causas de ALTE ............................................................32

Quadro 2 – Exames iniciais e complementares no ALTE ................................34

CAPÍTULO III

Quadro 1 - Características e diagnósticos dos pacientes estudados

com ALTE ........................................................................................75

ANEXOS

Quadro 1 - Exames iniciais e complementares no ALTE ...............................107

xii

LISTA DE ABREVIATURAS

ACE Enzima de Conversão da Angiotensina

ALAPE Associação Latino Americana de Pediatria

ALTE Apparent Life Threatening Event

AOS Apnéia Obstrutiva do Sono

BQLT Bronquiolite

DNPM Desenvolvimento Neuropsicomotor

ECG Eletrocardiograma

EEG Eletroencefalograma

EIM Erros Inatos do Metabolismo

FC Frequência Cardíaca

SIDS Sudden Infant Death Syndrome

SMSL Síndrome de Morte Súbita do Lactente

RDNPM Retardo do Desenvolvimento Neuropsicomotor

RGE Refluxo Gastroesofágico

RN Récem Nascido

UTI Unidade de Terapia Intensiva

xiii

RESUMO

Objetivos: Descrever os casos de ALTE acompanhados prospectivamente no

Hospital São Lucas da PUCRS, determinando a prevalência e as causas de

ALTE em crianças de 0 a 2 anos e sua associação com caracteristicas clínicas.

Métodos: Estudo transversal com coleta prospectiva de dados para determinar

a prevalência de ALTE em crianças de zero a 2 anos internadas no Hospital

São Lucas com descrição das características destes pacientes. Realizado

estudo de coorte para avaliar o seguimento destes pacientes. Realizada

regressão logística com as variáveis de maior relevância clínica : sexo, idade,

idade gestacional, problema neurológico neonatal, antecedentes médicos, ciclo

sono-vigília, tratamento psiquiátrico materno.

Resultados: A prevalência de ALTE foi 4,2%. Predomínio masculino em 73,3%,

até 3 meses em 80%, em crianças nascidas a termo (70%), 13,4% com

problemas neurológicos neonatais, 10% com atraso no desenvolvimento

neuropsicomotor e 20% com doença prévia , história de vacinação prévia em

3,3%. 83% dos episódios ocorreram em vigília, tabagismo materno em 13,3% e

6,7% das mães realizaram acompanhamento psiquiátrico. Foram descritos

53,3% de casos idiopáticos, 20% de refluxo gastroesofágico, 13,3% de causas

neurológicas. Não houve significância estatística entre as variáveis estudadas.

Não ocorreu relato de morte súbita.

Conclusão: A prevalência, a frequência de casos idiopáticos e causas

determinadas assemelham-se à descrita previamente na literatura. O pior

prognóstico relacionou-se com malformação do sistema nervoso central. As

variáveis estudadas não foram preditivas quanto a recorrência do episódio de

ALTE, nem influenciaram na elucidação do diagnóstico.

Palavras Chaves: ALTE, etiologia, prospectivo, morte súbita

xiv

ABSTRACT

Objectives: Describe the routine used for investigation of etiology and follow up

of patients with ALTE studied prospectively at the Hospital São Lucas of

PUCRS.

Method: Transversal study with the prospective collection of data to determine

the prevalence of ALTE in children from 0 to 2 years hospitalized in the São

Lucas Hospital, with the description of the characteristics of these patients. A

cohort study was carried out to evaluate the follow up of these patients. The

Fischer’s exact test was used. A logistic regression was done with the variables

that had more clinical relevance.

Results: The prevalence of ALTE was 4,2% (IC95% 2,9 – 5,9%). Males were

predominant (73,3%), at three months of age (80%) and term (70%). Neonatal

neurological problems were reported in 13,4% of the cases, neurological

alterations in 10%, previous illness in 20%, history of vaccination in 3,3%,

occurred in the vigil state in 83% of the cases. Report of maternal tobacco use in

13,3% of the cases, 6,7% of the mothers had psychiatric consults. 53,3% of

idiopathic cases were described, 20% of gastroesophagic reflux, 13,3% of

neurological causes. The variables studied were not statistically significant.

There was no report of sudden death.

Conclusion: The prevalence, frequency of idiopathic cases and determined

causes are similar to those described previously in literature. The case with the

worst prognosis was related to the malformation of the central nervous system.

The studied variables were not statistically significant in relation to the

recurrence of the ALTE episode and were not elucidative for the diagnosis.

There was no report of sudden death in this population.

Keywords: ALTE, etiology, prospective, sudden death

CAPÍTULO I

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

REFERENCIAL TEÓRICO

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1 REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 Definição

O evento com aparente risco de vida (Apparent life-threatening event-

ALTE) foi definido no Consenso sobre Apnéia Infantil e Monitorização Domiciliar

realizado pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos em 1986, como

episódio que aterroriza o observador, caracterizado pela combinação dos

seguintes fatores: apnéia (central ou obstrutiva), alterações na coloração da

pele (cianose, palidez ou pletora), alteração no tonus muscular (hipotonia,

hipertonia), sufocação ou engasgo.

Anteriormente conhecido como “Síndrome

de quase morte súbita” (Near-miss sudden infant death syndrome) a

modificação da terminologia foi proposta pois implicava em associação muito

estreita com a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL)

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.2 Incidência

A incidência de ALTE, possui uma margem ampla de valores. Em Brooks,

1992 a incidência foi descrita entre 0,5% e 6% da população infantil.

Quatro

estudos posteriores, definiram a incidência entre 0,6-0,8% em crianças abaixo

de 1 ano em emergências pediátricas inglesas (3,4), 2,27% em crianças

hospitalizadas na França e 0,6/1000 nascidos vivos na Austrália.

5,6

Esta

diferença, deve-se a grande variação de populações estudadas e metodologias

de estudos empregadas.

Não há registro de estudos com acompanhamento

ambulatorial.

Os episódios de ALTE devem ser considerados como um sintoma ou

queixa principal e nunca como um diagnóstico definitivo. O objetivo da

avaliação clínica é determinar a causa do episódio de ALTE, visto que não há

tratamento específico para o ALTE, mas sua resolução e prognóstico baseiam-

se na definição da doença de base. (QUADRO 1) Aproximadamente 50% das

crianças possuem um diagnóstico definido e 50% são classificadas como ALTE

idiopático. É definido como idiopático, o episódio que permanecer sem

diagnóstico após a realização de exames iniciais, investigação complementar e

evolução clínica após a alta hospitalar.

Na avaliação diagnóstica inicial desses pacientes, deve-se levar em

consideração se este foi um episódio realmente anormal ou uma preocupação

excessiva sobre um evento normal.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

Para facilitar o manejo inicial da investigação devemos classificar o

episódio de ALTE segundo sua gravidade em ALTE Menor, aquele episódio que

reverte espontaneamente ou através de estimulação leve; e ALTE Maior, o

episódio que reverte através de estimulação vigorosa ou reanimação

cardiorespiratória. Esta classificação, associada à história clínica detalhada,

orientada para o episódio e exame físico adequado constituem a base para a

definição diagnóstica.

Nos estudos mais importantes realizados sobre o assunto, as

manifestações clínicas mais freqüentes variaram entre as causas do trato

gastrointestinal de 13 a 66%

6,10

e do sistema nervoso central entre 4 a 38%

3,5,10

e causas idiopáticas entre 8 a 83%.

5,11

(TABELA 2)

1.3 ALTE e SMSL

A maioria das crianças apresenta episódios moderados de ALTE, e

estas possivelmente não apresentam risco maior do que a população geral para

síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) 1-2%. Episódios de ALTE mais

severos, que ocorrem durante o sono e exigem reanimação cardiopulmonar,

têm risco de 8-10% de evoluir para SMSL.

Grande parte da controvérsia atual sobre a hipótese da apnéia do sono é

sobre a sugestão realizada em 1972, de que a apnéia do sono prolongada era

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

uma manifestação de anormalidade crônica que ocasionaria um aumento do

risco para SMSL. Logo após, a hipótese foi expandida para incluir episódios

breves de obstrução de via aérea associada com desenvolvimento rápido de

braquicardia ocorrendo durante sono,

e mais tarde, para incluir manifestações

semelhantes (episódio de apnéia central e/ou obstrução de via aérea) durante

sucção nutritiva.

Suporte para esta hipótese foi inicialmente pesquisado por

Naeye e colaboradores que observaram evidência histológica de hipóxia

crônica em crianças que morreram de SMSL.

Estudos em crianças que apresentaram clínica inicial de ALTE, deram

suporte adicional a esta teoria. Os cuidadores, geralmente os pais, observam

episódio súbito de apnéia ou dificuldade respiratória frequentemente associado

à mudança de cor da pele (palidez, cianose, rubor) e mudança de tonus

muscular. Temendo a morte da criança, o observador administra alguma forma

de manobra ressucitadora e traz o episódio para atenção médica. Estudos de

follow up de crianças com ALTE revelaram, que quando comparados à

população geral, estas crianças com ALTE apresentam risco aumentado para

morrer de SMSL.

Estudos retrospectivos conduzidos em crianças que

morreram de SMSL, também revelaram aumento da incidência de crianças que

tiveram ALTE antes da morte.

A dúvida de que a criança com apnéia prolongada tenha risco

aumentado para SMSL, deve-se ao fato que em crianças que morreram por

SMSL, a apnéia foi pouco observada e relatada. A apnéia observada desta

forma torna-se inadequada para determinação da porcentagem de crianças

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

com SMSL, que tiveram episódios prévios de apnéia prolongada observados ou

não detectadados. Sabe-se que a observação dos pais sofre várias

interferências. Os pais são mais observadores da atividade da criança quando

ela está acordada, e menos quando a criança está dormindo. Além da

impossibilidade dos pais de descrever de forma mais acurada o estado

fisiológico da criança.

Para confirmar a hipótese de apnéia é necessária a monitorização da

atividade cardiorrespiratória por tempo prolongado. A partir destes registros

podem-se obter informações e a incidência de eventos fisiológicos anormais em

crianças que morreram de SMSL.

1.4 Causas Neurológicas

O ALTE de origem neurológica pode ser descrito por apnéia,

sufocamento, hipotonia ou rigidez com movimentos anormais do corpo,

podendo ocorrer versão ocular. O ALTE pode ser a primeira manifestação de

crise convulsiva em lactentes e crianças maiores, entretanto, o diagnóstico

nestes casos pode ser retardado quando não obtemos de imediato um EEG

ictal. Isto geralmente ocorre, pois nestas crianças, o EEG interictal geralmente é

normal. Como a prevalência de refluxo gastroesofágico, distúrbio que também

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

pode se manifestar com episódio de ALTE, é bastante elevada nesta mesma

faixa etária a convulsão muitas vezes é subdiagnosticada.

Criança apresentando episódio de apnéia provavelmente representa um

grupo heterogêneo de desordens clínicas. Sabe-se que doses terapêuticas de

metilxantinas, utilizadas para tratamento da apnéia da prematuridade, podem

precipitar a ocorrência de crises convulsivas em crianças com alteração

epileptogênica latente não detectada em eletroencefalograma de rotina.

trabalho apresentado por Davis em 1986, sugere que há um subgrupo de

crianças diagnosticadas com ALTE que apresentam apnéia associada com

convulsões. O limiar convulsivo pode ser diminuído por estimulantes do sistema

nervoso central como metilxantinas e resultam em convulsões clínicas.

Conforme Lombroso, foi realizado estudo prospectivo com 57 recém-

nascidos (RN) admitidos em unidade de tratamento intensivo neonatal em 5

anos e referidos por apresentarem apnéias e com suspeita de apnéias de

origem convulsiva. Destas crianças, 75% eram a termo, enquanto 25% eram

prematuros. Foi verificado que embora a apnéia seja um manifestação

freqüente em RN e principalmente em prematuros, a apnéia ictal ou convulsiva

foi encontrada somente em 1,6% dos RN com crises convulsivas e 14% dos RN

referidos para o estudo por apnéia.

A apnéia pode ocorrer como manifestação ictal de epilepsia parcial do

lobo temporal. Descargas que originam-se em regiões profundas da córtex

cerebral poderiam explicar porque a pausa respiratória precede a alteração

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

eletrográfica e também justificar porque em alguns casos não ocorrem

alterações ictais no EEG de superfície.

19,20,21

Quando a epilepsia é a causadora do ALTE, a droga de escolha é

carbamazepina com bom controle sobre as crises. Alguns estudos sugerem

que a resposta imediata à terapia anticonvulsivante, em pacientes com ALTE

sem etiologia definida, comprova a causa epileptogênica.

Em casos onde o EEG ictal não é disponível, o exame de neuroimagem

alterado pode ajudar no diagnóstico de ALTE neurológico. Sabe-se que o

prognóstico de controle dos episódios e presença de alteração no

desenvolvimento neuropsicomotor está relacionado com a presença ou não de

malformação do sistema nervoso central, sendo os distúrbios de migração

neuronal relacionados à presença de epilepsia refratária.

Sabe-se que os casos de ALTE com origem neurológica como

malformação do sistema nervoso central ou estado de mal convulsivo e

episódios de isquemia por hipóxia prolongada, possuem o pior prognóstico.

1.5 Causas Gástricas

O refluxo gastroesofágico (RGE) implica no movimento retrógrado

involuntário do conteúdo gástrico através do esôfago. Estudos que utilizaram a

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

monitorização do pH esofagiano demonstraram que RGE ocorre

frequentemente em lactentes mesmo sem sintoma clínico evidente. Em alguns

lactentes, o RGE apresenta-se como o sintoma de regurgitação, sendo que a

maioria das crianças encontra-se assintomática ao completar 12 meses, o que

sugere um componente maturacional na ocorrência do RGE.

Estudos usando a monitorização do pH esofágico demonstraram que a

ocorrência do refluxo gastroesofágico é maior nas crianças do que a

manifestação clínica aparente.

Apesar do RGE ser freqüente em crianças,

não deve ser facilmente apontado como a causa do ALTE. Existem evidências

de que o refluxo gastroesofágico pode causar apnéias centrais por estimulação

de quimiorreceptores laringeos pelo ácido. O refluxo pode provocar também,

apnéias obstrutivas devido ao reflexo vasovagal e laringoespasmo com

obstrução de via aérea.

ALTE de origem digestiva geralmente ocorre durante

ou logo após a alimentação e podem se acompanhar de vômitos e engasgo.

Alguns autores associaram o refluxo gastroesofágico como causa de

apnéia prolongada e SMSL a apartir da década de 70.

A existência de RGE

foi confirmada pelo estudo com bário, estudo de motilidade esofágica e

pHmetria em todas as crianças. Durante a medida do pH, algumas crianças

apresentaram apnéia e cianose imediatamente após o episódio de refluxo. Em

todas as crianças, o diagnóstico de refluxo foi confirmado e o tratamento

instituído. Na maioria das crianças houve melhora dos sintomas respiratórios e

do refluxo. Uma criança que descontinuou o tratamento foi a óbito e na autópsia

os achados foram compatíveis com SMSL.

Os autores concluíram que o

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

refluxo, nestas crianças, induziu à parada cardiorrespiratória podendo ser a

causa da morte de crianças com SMSL. Observou-se também, a falta de

evidência clínica ou história de vômitos, implicando o refluxo oculto como causa

dessa resposta.

Várias características de refluxo gastroesofágico foram identificadas em

crianças com ALTE. A primeira é que a apnéia ameaçadora da vida é iniciada

por refluxo. A segunda, que ALTE se relaciona ao refluxo prolongado durante o

sono em estágio superficial. A terceira é que o ALTE se relaciona à excessiva

quantidade de refluxo. É proposto que estas características de refluxo sejam

patogênicas, visto que estes eventos são únicos em crianças com ALTE, se

estas características representam um fenômeno patológico e único do refluxo

gastroesofágico é questionável. A resposta respiratória ao refluxo e à

quantidade de refluxo medido pela prova do Ph depende não só do paciente,

mas de múltiplos fatores técnicos e metodológicos e cada um destes fatores

pode ser responsável pelo desfecho.

1.6 Causas Respiratórias

Problemas respiratórios respondem por aproximadamente 20% dos

casos de ALTE.(3,4)

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

A apnéia obstrutiva do sono (AOS) caracteriza-se por episódios repetidos

de obstrução de vias aéreas durante o sono, podendo afetar membros da

mesma família. Relaciona-se com fatores genéticos, dismorfias craniofaciais ou

baixa resposta ventilatória à hipoxemia, afetando a permeabilidade de vias

aéreas superiores e controle central da ventilação. Recentemente demonstrou-

se a coexistência entre adultos com apnéia obstrutiva do sono e casos de

crianças com SMSL e ALTE na mesma família.

Apesar deste mecanismo

ainda ser incerto, sabe-se que crianças com irmãos com ALTE ou SMSL tem

mais chance de apresentarem apnéia obstrutiva do sono no primeiro ano de

vida. Sabe-se também, que AOS foi identificada em crianças

subsequentemente vítimas de SMSL. Desta forma, a presença de eventos

obstrutivos durante o sono podem estar relacionados a uma predisposição para

crianças com SMSL.

A apnéia obstrutiva do sono pode estar associada com infecções, seja

por citomegalovírus ou influenza, anormalidades do tecido linfático, alergias ou

privação de sono. Os agentes mais comuns responsáveis pelo desenvolvimento

de apnéia são vírus sincicial respiratório, parainfluenza ou influenza, além de

Haemophilus ou pertussis.

Medicações como fenotiazídicos ou barbitúricos podem contribuir para

apnéia obstrutiva na infância. A apnéia obstrutiva pode ser idiopática, sendo

mais freqüente em recém-nascidos prematuros.

Esta, deve ser diferenciada

da apnéia da prematuridade, que ocorre devido à falta de maturação dos

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

centros respiratórios em indivíduos prematuros, e apresenta melhora com o

tratamento com xantinas.

Também a anemia significativa pode estar associada com episódios de

apnéia especialmente em crianças prétermo. História de respiração ruidosa e

/ou transpiração excessiva durante o sono podem indicar, em crianças,

obstrução de vias aéreas.

1.7 Causas Cardiológicas

O papel das arritmias cardíacas na patogênese da SMSL e do ALTE

ainda é incerto, porém tem sido relatada a associação de alterações do ritmo

cardíaco em várias crianças com ALTE. Níveis de alargamento do intervalo QT

no eletrocardiograma estão associados com morte súbita e falência cardíaca e

risco aumentado de fibrilação ventricular no infarto agudo do miocárdio. Existe

controvérsia se o alargamento QT está associado ao mau prognóstico de

cardiomiopatia hipertrófica. Nas crianças com ALTE, que apresentam maior

risco para SMSL, a morbidade e mortalidade pode ser reduzida se a

fisiopatologia puder ser identificada, ou monitorizada de perto ou corrigida.

A disfunção autonômica como causa de bradicardia severa foi sugerida

por Edner em estudo publicado em 1997. Foi avaliado o controle autonômico da

frequência cardíaca (FC) em 18 crianças com ALTE e comparado com 12 casos

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

controle através do TILT-TEST. Oitenta e oito porcento dos controles

responderam com aumento de frequência cardíaca seguido por uma diminuição

ou aumento sustentado, comparado com 55% das crianças com ALTE. Uma

proporção significativamente maior de crianças com ALTE que o grupo controle

responderam com diminuição da FC ou não mudaram a FC (45x8%).Essa

reação alterada durante o TILT TEST, pode ser uma expressão de disfunção

autonômica em crianças com episódios de ALTE.

A incidência de alargamento de QT acima de 2 desvios padrões acima

da média, é encontrada em 30% de crianças com arritmias cardíacas. Desta

forma, observa-se a relação entre alargamento do QT com regulação

autonômica, alterações do ritmo cardíaco e manifestações clínicas de outras

doenças, no caso ALTE.

O alargamento do intervalo QT é achado mais frequentemente em

crianças com ALTE do que em crianças normais, e principalmente encontrado

em meninos. De acordo com Goldhammer em estudo de 2002, o achado de

alargamento de QT pode ser considerado como marcador independente de

ALTE. Se é apenas uma expressão de disfunção autonômica ou marcador de

possivel causa arritmogênica de ALTE e se tem um valor preditivo para ALTE,

deve ser mais investigado. Há relatos de pesquisas sobre a relação do

polimorfismo do alelo D da enzima de conversão da angiotensina (ACE) com o

aumento do alargamento QT e sobre a possibilidade de inibidores da ACE

serem usados para potencialmente prevenir SMSL em crianças com ALTE que

apresentam QT longo.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.8 Maus Tratos (MT)

Em casos de ALTE idiopático e recorrente, deve-se considerar a

possibilidade de maus tratos principalmente tentativa de asfixia,

envenenamento intensional ou “Síndrome do Bebê Sacudido”. Deve ser

suspeitado quando a descrição do episódio é confusa e pobre em detalhes,

ocorrência do episódio sempre na presença do mesmo observador, admissão

em vários hospitais, história familiar de SMSL e/ou ALTE, presença de sangue

vivo em boca e/ou nariz da vítima, petéquias em face, sinais de traumatismo

craniano ou hemorragia retiniana.

Os achados mais comuns são ao exame

físico e complementar são hemorragias retinianas, hematomas subdurais, lesão

axonal difusa com edema cerebral, comuns na “Síndrome do Bêbe Sacudido”,

dosagem sérica de substâncias tóxicas positiva e raio x demonstrando múltiplas

lesões ou lesões antigas.

Infelizmente, nos casos de maus tratos nem sempre a manifestação

clínica é evidente. Sabe-se que episódios de apnéia e dificuldades respiratórias

podem complicar crises convulsivas. Acredita-se que crianças que sofrem atos

de sufocamento provocado repetidos podem apresentar episódios de apnéia e

crises convulsivas sem causa identificada em exames de rotina.

Nestes casos,

o video-eletroencefalograma constitui-se método de escolha para diagnóstico

de maus-tratos.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.9 Erros Inatos do Metabolismo (EIM)

Arens et al,

em 1993 avaliou 166 crianças com clínica de apnéia no

Childrens Hospital Los Angeles entre outubro de 1988 a outubro de 1992.

Destas, 65 apresentaram episódios de ALTE. A dosagem sérica de amonia foi

realizada na avaliação metabólica inicial geral. Para casos que apresentaram

história familiar de SMSL ou ALTE, hiperamonemia, acidose metabólica,

elevação de aminotransferase hepática, hipoglicemia ou crises convulsivas foi

realizada a dosagem sérica de amonia, carnitina, acylcarnitina, aminoácidos, e

avaliação de deficiência de Acyl-coenzima A, concentração urinária de carnitina,

acylglicina e ácidos orgânicos não-voláteis. Das 65 crianças avaliadas com

ALTE, cinco apresentaram erro inato do metabolismo (7,7%), em todas

constatou-se aumento do nível sérico da amonia. Não houve diferença de idade

no primeiro episódio de ALTE entre as crianças com e sem erros inatos.

Constatou-se que todas as crianças com ALTE puderam ser adequadamente

investigadas inicialmente com a dosagem sérica de amonia. Testes mais

avançados foram reservados para crianças com história familiar sugestiva de

EIM, persistência de eventos severos ou persistencia de eventos após sete

meses de idade. Confirmando assim que EIM são responsáveis por uma

pequena mas significativa causa de ALTE.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.10 Descrição Estudos

Em estudo retrospectivo na Bélgica, em 1991, Veereman-Wauters estudou 130

crianças que apresentaram apnéia, hipotonia e alteração de cor, com idade

entre 2 a 36 semanas. Observou 42% de casos idiopáticos, 26% de refluxo

gastroesofágico, 9% de obstrução anatômica de via aérea, seguido de 7% de

causas neurológicas. Não foram realizadas exclusões.

Em estudo japonês retrospectivo com 19 pacientes entre 1993-95,

Tsukada e colaboradores observaram maior incidência de casos trato

gastrointestinal 43% (RGE, disfunção esofágica), seguido de causas

respiratórias 42% (pertussis e infecção respiratória alta).

Em 1995, Rivarola e colaboradores,

realizaram estudo argentino com

26 crianças menores de 1 ano de idade que apresentaram um ou mais

episódios de ALTE. Foi observado episódios de ALTE menor em 88% dos

casos, 26% dos pacientes apresentaram causa idiopática. Dentre as causas

identificadas, o refluxo gastroesofágico foi o mais frequente em 53,8% dos

casos, seguido de causas neurológicas em 15%. Não houve casos de SMSL

nesta população.

Em estudo brasileiro, publicado em 1999, incluindo 56 crianças

investigadas a nível hospitalar, a causa mais freqüente foi refluxo

gastroesofágico (50%), seguido de causas neurológicas (16%) (epilepsia,

malformações cranioencefálicas), distúrbios metabólicos e cardíacos (3,2%),

quatro pacientes apresentaram combinação variada desses fatores e um

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

apresentou malformação cranio-facial. A idade de ocorrência do primeiro

episódio de ALTE variou entre o primeiro dia de vida e dois anos e sete meses.

Em 92% dos casos o episódio de ALTE aconteceu nos primeiros seis meses de

vida e 83% antes dos três meses. O tempo de seguimento após o primeiro

episódio de ALTE variou entre dois e 138 meses.

Este seguimento mostrou 52% crianças normais, 37,5% com problemas

neurológicos (epilepsia, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, déficits

sensoriais e dificuldades escolares/distúrbio de atenção). Todas as crianças nas

quais foi observado doença neurológica associada ao episódio de ALTE

apresentaram seguimento desfavorável. Das crianças com episódios idiopáticos,

61% apresentaram seguimento normal, as restantes apresentaram problemas

neurológicos (quatro dificuldade escolares, uma dificuldade na aquisição de

linguagem, uma retardo desenvolvimento neuropsicomotor – RDNPM, uma

epilepsia e RDNPM). Foram observados quatro episódios de ALTE em quatro

pacientes. Outras complicações como a desnutrição, foi observada em um

paciente. Dois pacientes evoluíram para óbito em decorrência de complicações

de suas patologias de base (Tetralogia de fallot e hiperglicemia não cetótica).

Não foi relatado nenhum episódio de SMSL.

Em estudo israelense 1999, Tal e colaboradores avaliaram

retrospectivamente entre 1993-95, 65 pacientes com idade entre um a seis

meses, baseados na definição do consenso de 1986. Observou-se predomínio

de causas idiopáticas (83%) seguido de causas do trato gastrointestinal (13%).

No mesmo estudo foi comparado a validade das informações obtidas em três

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

dias de observação com as informações obtidas nas primeiras 24 horas.

Constatou-se que em 64 casos foram obtidas informações médicas relevantes

para o definição do diagnóstico nas primeiras 24 horas de observação.

Em estudo inglês de 1999, Gray e colaboradores

analisaram

retrospectivamente 130 prontuários, de crianças com critérios de inclusão para

ALTE, idade entre zero e doze meses, média de oito semanas. Foram excluídas

crianças com mais de seis meses e crise convulsiva febril. Cento e sessenta e

três episódios de ALTE foram registrados. Nesta população, prevaleceram as

causas neurológica (38%) como crises convulsivas e trauma cerebral, seguido

de doenças respiratórias (21%) como infecção respiratória baixa, pertussis,

infecção do trato respiratório superior, asma.

Em estudo americano em 2000, Sheikh e colaboradores avaliaram 74

casos retrospectivos entre 1993-97, de crianças entre zero a doze meses, com

episódios de apnéia prolongada, hipotonia e palidez ou cianose ocorridos no

primeiro ano de vida, não foram realizadas exclusões. A idade média da

população foi sete semanas, não havendo crianças prematuras. Observou-se

maior número de casos de doença do trato gastrointestinal 66% (refluxo

gastrointestinal) seguida de causas idiopáticas 15%.

Em estudo inglês mais recente de 2002, Davies e colaboradores

avaliaram prospectivamente 65 prontuários entre 1996-97, onde o paciente

preencheu critérios conforme o consenso de 1986 para ALTE, sendo excluídos

crianças com mais de 6 meses que apresentaram crise convulsiva febril.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

Crianças com idade entre zero a doze meses, com média de sete semanas, a

principal causa de ALTE foram doenças do trato gastrointestinal como refluxo

gastroesofágico (28%) seguido de causas respiratórias (18%). Observou-se

15 % de SMSL em pré-termos abaixo de 34 semanas.

Em estudo brasileiro, publicado em 2003, foi realizado acompanhamento

de seis crianças onde ALTE foi a primeira manifestação de epilepsia, observou-

se este diagnóstico pede ser mascarado devido a grande incidência de EEG

interictal normal, dificuldade de obtenção do EEG ictal e coesistência de refluxo

gastro-esofágico em pacientes com menos de um ano. O EEG ictal, quando

disponível é padrão ouro para relação diagnóstica de ALTE e epilepsia, porém

um exame de neuroimagem alterado quando não se dispõe de EEG ictal

também é de grande contribuição. Os pacientes com doença neurológica como

distúrbio da migração neuronal apresentaram pior evolução com atraso do

desenvolvimento neuopsicomotor e crise convulsiva refratária à medicação.

Importante salientar, que assim como as diferentes metodologias

influenciam a incidência, também se reflete na diferença entre as causas mais

freqüentes encontradas nos maiores estudos.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.11 Manejo Clínico do ALTE

Para facilitar o manejo clínico inicial dos casos de ALTE, a Associação

Latinoamericana de Pediatria (ALAPE) classificou os casos conforme sua

gravidade em ALTE maior, como aquele que necessita estimulação vigorosa ou

reanimação cardiopulmonar; ALTE menor, como aquele que reverte

espontaneamente ou após estimulação mínima; e menor com fatores de risco,

os episódios recorrentes, ocorridos durante o sono, em crianças prematuras,

história familiar de morte súbita ou ALTE, fatores de risco social ou fatores de

risco para SMSL (drogadição materna, HIV, tabagismo,...).

A história clínica direcionada, exame físico adequado são essenciais

para elaboração diagnóstica. A história clínica direcionada deve pesquisar

antecedentes familiares como óbitos, alterações genéticas e metabólicas,

cardíacos ou neurológicos, doença respiratória obstrutiva, ALTE ou SMSL,

maus tratos infantil. Antecedentes perinatais número de gestações, gravidez

desejada, intercorrências durante gravidez, tipo de parto, Apgar, peso de

nascimento e idade gestacional, sofrimento fetal agudo, antecedentes maternos

de tabagismo, alcoolismo, drogadição e medicações. Hábitos gerais e de sono

da criança como agitação, posição de dormir, horário de início do sono, coleito,

suor excessivo, movimentos durante o sono, roncos, pausas respiratórias, uso

de chupeta. Características alimentares: sucção débil, alimentação em horário

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

fixo ou livre demanda, alimentação durante a noite, tipo de alimentação, vômitos

freqüentes.

9,23

Quanto à característica do evento, deve ser pesquisado: se evento foi

precedido por alguma enfermidade, imunização, medicação, alteração do sono

ou modificação do comportamento; onde ocorreu, quem estava presente,

medidas realizadas para interromper evento, ocorrência em sono ou vigília,

presença de alteração da coloração se periférica ou generalizada, qual postura

adquirida (hipotonia ou hipertonia), movimentos anormais, tempo de duração,

relação com alimentação, choro, posição e estado de consciência logo após o

evento.

Na maioria dos casos, o exame clínico e relato detalhado do episódio

definem a necessidade de internação hospitalar. É recomendado pela

Associação Latinoamericana de Pediatria a internação de casos de ALTE maior

e menor com fatores de risco e encaminhado ao acompanhamento ambulatorial

os casos de ALTE menor simples.

Caso seja indicada a internação do paciente com ALTE, esta

hospitalização deve ter por objetivos gerais a observação do lactente e

avaliação do vínculo mãe-filho, técnica de alimentação, ritual do sono e

eventualmente de despertar; monitorização durante o sono com saturômetro de

pulso, e registro gráfico; avaliação clínica completa; exames complementares

iniciais; exames específico; avaliação psicológica e manejo da ansiedade

familiar.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.12 Investigação

Durante a hospitalização recomenda-se a avaliação interdisciplinar.

Devido a multiplicidade de possíveis causas de ALTE, se é encontrada um

diagnóstico para o episódio não se justifica a realização de estudos

considerados de maior complexidade e custo. Porém, deve-se considerar que

determinar uma patologia concomitante muitas vezes não implica em

determinar a causa específica do evento.

Nos casos em que os episódios se repetem e quando a causa não for

identificada após a realização de exames iniciais, solicitam-se exames

complementares (QUADRO 2) e avaliações com especialidades pertinentes

(gastroenterologia, otorrinolaringologia, cardiologia, neurologia, pneumologia).

Os casos recorrentes idiopáticos podem estar associados com apnéias

obstrutivas durante sono, transtornos digestivos, neurológicos, transtornos

metabólicos, síndrome de Munchausen por procuração ou sufocação induzida.

Nestes casos se amplia a investigação com video-EEG e ressonância nuclear

magnética, estudos metabólicos. Nos casos recorrentes, graves observados

sempre e exclusivamente pela mesma pessoa, com várias internações em

diversos hospitais, suspeitar de Síndrome de Munchausen por procuração.

23,35

A persistência de condições ambientais e/ou de cuidado inadequado ao

lactente contraindicam a alta hospitalar, incluindo desde situações gerais como

problemas sociais que dificultam os cuidados domiciliares, até mais específicas

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

de sono, como a posição de decúbito ventral no sono, tabagismo materno ou

intradomiciliar, excesso de cobertores, cobrir o rosto, temperatura ambiental

inadequada, fragmentação e restrição do sono e/ou prolongamento e

forçamento da vigília.

Os pacientes com ALTE secundário, controlada a causa devem iniciar o

tratamento específico para sua doença de base, com pais e cuidadores

realizando o curso de reanimação cardiorespiratória, estabelecimento de

condições ambientais adequadas com programa de seguimento clínico e

emergencial.

Quanto à monitorização cardiorrespiratória domiciliar, ainda não há

consenso na comunidade científica sobre a diminuição da ocorrência de

síndrome de morte súbita mesmo em grupos de risco. A monitorização

domiciliar é considerada em casos onde há risco de apnéia ou bradicardia

recorrente como no ALTE maior com a causa conhecida e controlada e em

casos de ALTE idiopático que persistam com apnéia e bradicardia.

Para o bom funcionamento da monitorização intradomiciliar devemos

considerar seguimento clínico e psicológico da criança e sua família;

monitorização domiciliar durante, pelo menos um mês, sem episódios de ALTE

e passada as situações de estresse familiar; sistema de comunicação telefônica

e sistema de emergências; lugar de origem incluindo apoio técnico para bom

uso e funcionamento dos monitores; condição ideal de monitorização é aquele

monitor cardiorespiratório com saturação de oxigênio e gravador de eventos;

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

curso de parada cardiorespiratória para pais e cuidadores; explicações sobre

sono seguro; consentimento informado deve incluir uma explicação clara aos

pais que inclua os aspectos dos cuidados domiciliares.

1.13 Justificativa

A prevalência e a etiologia do ALTE em nosso meio ainda são

desconhecidas. Não há relato, no país, de estudo realizado de forma

prospectiva, com avaliação e acompanhamento destes pacientes baseado no

protocolo elaborado pela Associação Latinoamericana de Pediatria (ALAPE).

Tendo em vista, que o prognóstico do ALTE é definido essencialmente pela

resolução de sua doença de base, é imprescindível o reconhecimento da

população infantil, as causas mais frequentes em nosso hospital e dos fatores

relacionados ao episódio.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.14 Objetivos

O objetivo principal deste estudo é descrever os casos de ALTE,

acompanhados de forma prospectiva, no Hospital São Lucas- PUC em crianças

de 0 a 2 anos, entre setembro de 2004 a março de 2006, observando

prevalência, fatores etiológicos, problemas associados a partir da seqüência de

manejo proposta pelo protocolo da ALAPE para investigação de ALTE. O

objetivo secundário é determinar a incidência de morte súbita nestes pacientes.

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

1.15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Capítulo I

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Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

Quadro 1 - Principais causas de ALTE

Respiratória

Infecção: BCP, BQLTE

Obstrução de via aérea: retrognatia, traqueomalácea

Neurológica

Crise convulsiva

HIC

Hipoventilação central

Doença neuromuscular

Infecciosa

Sepse, ITU, GEA

Meningoencefalite

Cardíaca

Arritmias Wolf-Parkinson-White, síndrome QT longo

Miocardite

Alterações metabólicas

EIM

Alterações eletrolíticas

Autonomicas

Vasovagal

Alterações de mudança de cor

Gástrica

RGE

Outros

Muchausen por procuração: abuso físico, trauma cerebral, sufocação,

envenenamento intensional

Anafilaxia

Uso indevido de medicações

Idiopática

BCP: broncopneumonia, BQLTE: bronquiolite, HIC: hemorragia intra-craniana, ITU: infecção do

trato urinário, GEA: gastroenterite aguda, EIM: erros inatos do metabolismo, RGE: refluxo

gastroesofágico

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

Tabela 1 – Causas definidas a partir de estudos prévios

GIT: gastro-intestinal; RESP: respiratório; SNC: sistema nervoso central; CVS: cardio-vascular;

ORL: otorrinolaringológica;

IDIOP: idiopáticos; n: número de pacientes do estudo. McGovern and Smith modificada

Autor GIT RESP

SNC CVS

ORL

OUTROS

IDIOP

Davies, n=65, 2002,

Inglaterra

28% 18% 14% 4% 2% 17% 23%

Sheik, n=74, 2000, USA 66% 10% 4% 2% zero 1% 15%

Gray, n=130, 1999,

Inglaterra

20% 20% 38% zero 0,5%

13% 13%

Tal, n=65, 1999, Israel 13% zero 5% zero zero zero 83%

Nunes, n=56, 1999,

Brasil

50% zero 16% 3,2%

zero 1,6% 29%

Kurz, n=60, 1997,

Áustria

35% 33% 38% 2% 3% 16% 8%

Rivarola, n=26, 1995,

Argentina

53,8%

3,8% 15% zero zero zero 26,5%

Tsukada, n=19, 1993,

Japão

43% 42% 5% zero 11% 11% zero

V-Wauters, n=130,

1991, Bélgica

26% Zero 7% zero 11% 17% 42%

Laisne, n=100, 1989,

França

66% zero 5% zero 6% 31% 9%

Capítulo I

Capítulo ICapítulo I

Capítulo I

Quadro 2 - Exames iniciais e complementares no ALTE

Estudos Iniciais Estudos Complementares

Hemograma e hemocultura Gasometria arterial,lactato, amônia

Eletrólitos Pesquisa toxicológica sangue e urina

Enzimas hepáticas Phmetria

E QU e urocultura Ecocardiografia

Glicemia Laringoscopia

Rx tórax EEG, Polissonografia, vídeo-EEG

Ecografia cerebral Imagem cerebral

ECG com intervalo QT Holter-ECG

Aspirado nasofaringeo Monitorização domiciliar

Estudo da deglutição

Fundo de olho

CAPÍTULO II

METODOLOGIA

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2 METODOLOGIA

2.1 Delineamento

Estudo transversal com coleta prospectiva de dados para determinar a

prevalência de ALTE em crianças de zero a 2 anos internadas no Hospital São

Lucas entre setembro de 2004 a março de 2006 e descrever as características

destes pacientes, seguido de estudo de coorte destas crianças com diagnóstico

de ALTE, até setembro de 2006, para determinara incidência de morte súbita

nestes pacientes.

2.2 População

A população estudada foi constituída de crianças de 0 a 2 anos

internadas nas dependências do Hospital São Lucas da PUCRS para

investigação de episódios de ALTE.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2.3 Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão foram idade entre 0 e 2 anos, internadas no

hospital São Lucas da PUCRS, com quadro clínico compatível com definição de

ALTE, incluídos seqüencialmente na medida que preencheram os critérios de

inclusão.

2.4 Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram a ausência do consentimento dos pais ou

responsável e o não preenchimento dos critérios clínicos de ALTE no momento

da avaliação.

2.5 Procedimento de coleta de dados

A criança com episódio compatível com ALTE, ao chegar à emergência,

era avaliada inicialmente pelo pediatra de plantão, juntamente com o residente

da pediatria na emergência. No momento da internação, o residente de

pediatria ou plantonista comunicava o residente de neurologia responsável

pelas avaliações na emergência pediátrica. A partir de então, o residente de

neurologia comunicava o pesquisador nas primeiras 24 horas de internação,

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

caso este não se encontrasse no hospital no momento da internação. Para

facilitar o reconhecimento do episódio pelos médicos residentes, foi realizada

orientação aos mesmos, baseados no protocolo da ALAPE

antes do início da

coleta de dados.

2.6 Exames

Após a avaliação inicial foram realizados exames de rotina iniciais para

ALTE como hemograma, eletrólitos, glicemia, culturais de sangue e urina, Rx

tórax, eletrocardiograma conforme a indicação de cada caso, além de

avaliações com as equipes da gastroenterologia, pneumologia, cardiologia

infantis, mantendo o acompanhamento neurológico. A realização de exames

específicos de cada área, como pHmetria, ecocardiografia, eletroencefalograma,

polissonografia e video-EEG, dependeu da indicação e necessidade de cada

caso.

O registro polissonográfico consistiu no registro eletroencefalográfico,

eletroculograma (direito/esquerdo), um canal de eletromiografia submentoniano,

ECG, monitorização da atividade respiratória abdominal e nasal através do fluxo

aéreo nasal e cinta abdominal, monitorização em vídeo com tela dividida e

monitorização de saturação de oxigênio. Em casos de suspeita de refluxo

gastroesofágico foi realizada monitorização do pH esofágico em 24 horas.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

Em casos de ALTE de repetição durante a internação foi realizado o

holter-EEG, através do aparelho EEGHolter marca EMSA, versão 1.0.0 . Este

método consiste na monitorização contínua por 24 horas, em 16 canais do EEG,

além de eletrodo cardíaco. Devido ao formato reduzido deste aparelho em

relação aos aparelhos convencionais, esta técnica permitiu que o paciente

fosse monitorizado nos quartos, junto à família, sem modificação da sua rotina.

Durante a internação, no momento em que o diagnóstico era confirmado pelas

equipes, ficava devidamente registrado em prontuário para acompanhamento

multidisciplinar.

2.7 Acompanhamento

Após a alta hospitalar, a criança foi acompanhada ambulatorialmente

para avaliação da evolução clínica e verificação da presença de episódios de

morte súbita infantil nesta população. Foi mantido contato telefônico nos casos

em que o acompanhamento não foi realizado nos ambulatórios do hospital

universitário.

2.8 Comitê de ética

Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS em 2004.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2.9 Termo de Consentimento Informado

Por ser um exame relativamente novo em nosso meio, quando

necessário o uso do Holter EEG, foi solicitado preenchimento por responsáveis

do Termo de Consentimento Informado para realização do mesmo.

2.10 Variáveis

2.10.1 As variáveis estudadas quanto ao paciente

As variáveis estudadas quanto ao paciente com ALTE foram: sexo, faixa

etária, idade gestacional, estado nutricional ao nascimento, problema

neurológico neonatal, antecedentes médicos, exame neurológico no momento

da internação.

Sexo: pacientes foram divididos em masculinos e femininos.

Faixa etária: idade descrita em meses no momento da internação.

Idade gestacional: pacientes foram divididos em pré-termo, os nascidos

até 36 semanas e 6 dias de gestação; a termo, os nascidos entre 37 semanas e

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

41 semanas e 6 dias; pós-datismo, os nascidos a partir de 42 semanas de

idade gestacional. Informação a partir do familiar e confirmada a partir da

carteira de vacinação.

Estado nutricional ao nascimento: pacientes foram divididos em

pequenos para idade gestacional, adequados para a idade gestacional, grandes

para idade gestacional, a partir de informações coletadas em carteira de

vacinação e com familiares.

Problema neurológico neonatal: descrição de problemas de origem

neurológica no primeiro mês de vida, relatados pelo familiar e confirmados

através de exames e/ou nota de alta hospitalar.

Antecedentes médicos: relato através do familiar de existência de

doenças prévias ao episódio de ALTE, confirmadas por exames e/ou notas de

alta hospitalar.

Exame neurológico: descrição de alteração no exame neurológico

realizado pelo pesquisador durante a internação.

3,4,5

2.10.2 Variáveis estudadas quanto à família do paciente

As variáveis estudadas quanto à família do paciente foram: tratamento

psiquiátrico materno, história familiar de episódio de ALTE ou SMSL, tabagismo

materno.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

Tratamento psiquiátrico materno: relato de mãe em acompanhamento

psiquiátrico prévio ou atual e uso de medicações controladas pelo psiquiatra.

História familiar de ALTE/SMSL: relato de irmão com episódio de ALTE

ou história de óbito de irmãos previamente hígidos, ocorridos em casa, durante

o sono, sem estabelecimento da causa da morte após a necrópsia.

Tabagismo materno: relato de tabagismo materno atual.

2.10.3 Variáveis relacionadas ao episódio de ALTE

As variáveis relacionadas ao episódio de ALTE foram: gravidade do

episódio, recorrência, vacinação prévia, ciclo sono e vigília.

Gravidade do episódio: foi classificada a partir dos critérios da ALAPE em

episódios de ALTE maior, ALTE menor com riscos e ALTE menor.

Recorrência: foi considerado o número de episódios ocorridos a partir da

primeira manifestação clínica de ALTE relatada pelo observador.

Vacinação prévia: relato de vacinação no período de 24-48h que

antecederam o episódio de ALTE.

Ciclo sono e vigília: relato de ocorrência do episódio relacionado ao sono

ou à vigília.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2.10.4 Variáveis relacionadas à investigação

As variáveis relacionadas à investigação foram: exames realizados

(laboratoriais, Rx tórax, EEG interictal, EEG ictal, polissonografia, exame de

imagem neurológico, pHmetria, ECG e ecocardiografia) foram relatados como

normais, alterados ou não realizados. Se alterado foi descrito o tipo de

alteração.

2.10.5 Variáveis relacionadas ao acompanhamento

Variáveis relacionadas ao acompanhamento foram: tempo de

acompanhamento, desfecho de morte súbita.

Tempo de acompanhamento: descrita em meses a partir da internação

até setembro de 2006.

Desfecho de morte súbita: relato de morte do paciente em

acompanhamento, ocorrida durante o sono, domiciliar, sem causa esclarecida

em necrópsia, até setembro de 2006.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2.11 Análise estatística

Os dados foram inseridos em um banco feito para esta finalidade em

EXCEL e analisados utilizando o software estatístico SPSS. Foram descritas

frequências, médias, desvios padrões e medianas. Para inferência estatística foi

calculado o intervalo de confiança a 95% para todas as variáveis descritas. As

variáveis qualitativas foram avaliadas com o teste não-paramétrico, teste exato

de Fisher, pois em todas as análises se observou valor esperado inferior a 5.

Foram escolhidas as variáveis de maior relevância clínica e incluídas no modelo

de regressão logística para detectar possíveis fatores de confusão.

Capítulo II

Capítulo IICapítulo II

Capítulo II

2.12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Episodio de posible amenaza a la vida-ALTE; Guía de practica clínica ;

2005.Comité en syndrome de muerte súbita del lactante. Asociación

Latinoamericana de Pediatría; disponible no site:

http.://www.alape.org/documentos.html.

2. Lubchenco L, hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growlh as

estimated from live born birth weight data at 24 to 42 weeks of gestation.

Pediatrics 1963;32:793-800.

3. Nunes ML, Costa JC.Exame neurológico do recém-nascido. In Nunes

ML, Marrone AC, organizadores. Semiologia Neurológica. Porto Alegre:

Edipucrs;2002. p 327-49.

4. Costa DI, Azambuja LS, Nunes ML. Avaliação do desenvolvimento

neuropsicomotor. In Nunes ML, Marrone AC, organizadores.

Semiologia Neurológica. Porto Alegre: Edipucrs;2002. p 351- 59.

5. Pinho AP, Silva LF. Particularidades do exame neurológico pediátrico.

In Nunes ML, Marrone AC, organizadores. Semiologia Neurológica.

Porto Alegre: Edipucrs;2002. p 361-64.

CAPÍTULO III

Capítulo III

Capítulo IIICapítulo III

Capítulo III

ARTIGO ORIGINAL

PÁGINA DE ROSTO

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Capítulo III

Capítulo IIICapítulo III

Capítulo III

PÁGINA DE ROSTO

Avaliação prospectiva de pacientes com ALTE internados em hospital

terciário

Prospective analysis and etiology of patients with ALTE treated in a

tertiary hospital.

Alessandra Marques dos Anjos*

Magda Lahorgue Nunes**

Serviço de Neurologia e Laboratório de Neurofisiologia Clínica do Hospital São Lucas

da PUCRS

* Mestranda do Curso de Pós-graduação em Clínica Pediátrica da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Aluna do curso de especialização em

Neurofisiologia clinica/ EEG do Laboratório de Neurofisiologia Clínica do Hospital São

Lucas da PUCRS

**Professora Adjunta de Neurologia e Pediatria da FAMED PUCRS

Endereço para correspondência:

Dra. Alessandra Marques dos Anjos

Campos Sales, 212 ; Canoas – RS

CEP 92130 310

Fone/FAX: 051 34754840

e-mail : alemanjos@bol.com.br