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EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA
CIRURGICAMENTE SOB ANESTESIA LOCAL EM ADULTOS
– AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE DUAS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS.
LUÍS FERNANDO DE MELLO SANT´ANA
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
a obtenção do título de Doutor em
Estomatologia.
BAURU
2006
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2
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA
CIRURGICAMENTE SOB ANESTESIA LOCAL EM ADULTOS –
AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DE DUAS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS.
LUÍS FERNANDO DE MELLO SANT´ANA
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia
de Bauru, da Universidade de São Paulo, como
parte dos requisitos para a obtenção do título de
Doutor em Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho
BAURU
2006
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3
Ficha Técnica
Luís Fernando de Mello Sant´Ana: Concepção original, redação, digitação, layout,
formatação e impressão.
Paulo Sérgio Perri de Carvalho: Orientação geral e revisão final.
Maria Regina de Mello Rusconi: Vernáculo.
José Roberto Pereira Lauris: Análise estatística.
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta Faculdade.
Processo n. 66/2004
Sant´Ana, Luís Fernando de Mello
a Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente sob anestesia
local em adultos – Avaliação clínica e radiográfica de duas técnicas
cirúrgicas./ Luís Fernando de Mello Sant´Ana. – Bauru, 2006.
xviii , 188 p. : il. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de
Bauru. USP.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho
Autorizo a reprodução total ou parcial, da referida Tese de
Doutorado.
Luís Fernando de Mello Sant´Ana
Autor.
4
Luís Fernando de Mello Sant´Ana
01 de maio de 1975 Nascimento
São Paulo – SP
1995 – 1998 Curso de Odontologia – Faculdade
de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.
1999 – 2000 Estágio junto à Disciplina de
Cirurgia da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
2001 – 2002 Curso de Pós-Graduação em
Estomatologia, em nível de
Mestrado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
2003 Curso de Pós-Graduação em
Estomatologia, em nível de
Doutorado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
2005/2006 Professor das disciplinas de
Cirurgia e Radiologia da Faculdade
de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de
Campinas – PUCCAMP.
5
________________Dedicatória
6
Dedicatória
Aos meus pais Lourival e Helena, meu irmão Paulo
Henrique e sua esposa Aline. Dedico também à mais nova razão de buscar
forças para todas minhas realizações, o meu sobrinho Gabriel. Teria que
escrever outro volume como o deste trabalho para conseguir expressar tudo o
que vocês significam para mim.
Dedico a vocês este trabalho
Do filho, irmão e tio que ama vocês mais do que a própria vida.
7
_____Agradecimentos Especiais
8
Agradecimentos Especiais
Aos meus eternos amigos de Americana, Alexandre, Rafael,
Marcos, Luís Marcelo e Guilherme. Hoje já não compartilhamos o mesmo sonho, a mesma
sala de aula e espaço, mas nunca deixaremos de compartilhar a amizade. Adoro todos
vocês!!!
Ao meu colega de consultório e amigo, Marco Antônio Ferreira
Barberi. Pessoa que tem meu respeito e admiração. Um dos melhores profissionais que
conheci. Sinto-me sempre honrado pela confiança depositada em mim.
Aos meus novos amigos da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Prof. José Inácio de Toledo Jr., Prof. Silas
de Túlio, Profª Fabiana Pastana Dias e Prof. Roberto Abdalla. A convivência harmoniosa
e os preceitos de ética, dedicação e bondade fazem com que minha admiração por vocês seja
maior a cada dia. Sua amizade é muito importante para mim. Obrigado.
9
Ao antigo diretor do Centro de Ciências da Vida da PUC-
Campinas Prof. Luiz Maria Pinto e a atual Diretora do Centro de Ciências da Vida da
PUC-Campinas Profª Miralva Aparecida J. Silva, pela confiança depositada durante este
tempo, fazendo-me sentir a PUC-Campinas como minha nova casa.
Ao colega de graduação, república, estágio e pós-graduação; meu
grande amigo-irmão, Fernando Paganeli Machado Giglio, o Jordy. Como sempre, sua ajuda
foi fundamental na execução deste trabalho. Obrigado pela honra de considerar-me seu
amigo.
À minha amiga, conselheira e orientadora de vida Profª. Drª. Ana
Lúcia Álvares Capelozza. O carinho com que sempre fui recebido por você e toda sua
família,fizeram com que me sentisse um pouco em casa nos momentos de dificuldade. Com
certeza você é uma das melhores pessoas que eu conheço. Minha eterna gratidão e
admiração.
Ao meu grande amigo e mestre Prof. Dr. Júlio de Araújo Gurgel.
Às vezes Deus coloca pessoas durante a nossa trajetória de vida que são especiais. Com
certeza você é uma delas. Minha eterna gratidão pelas orientações e ensinamentos e minha
eterna admiração pelo profissional, homem e pai de família. Obrigado por tudo!!!
10
Ao meu orientador Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho,
exemplo que, desde a primeira aula assistida durante a graduação, procuro seguir. Sei que se
um dia conquistar metade de sua didática em aula e visão científica, serei um excelente
professor. Minha admiração por tudo o que representa em minha formação.
Ao meu primo Cássio Augusto de Mello Rusconi. Pessoa esta que
sempre foi e será exemplo de vida, caráter e bondade. Irmão mais velho, amigo e
companheiro. Pessoa que também estendeu a mão amiga em momentos de dificuldades,
conflitos e incertezas. Com certeza, a pessoa com o maior coração que conheço.
À todos meus familiares, em especial à minha tia Inês e meus tios
Tadeu e Vilma. Vocês abriram as portas de seus lares para que por um breve período eu
pudesse ter um teto e acima de tudo pudesse conviver diariamente com pessoas
maravilhosas como vocês. Sem seu precioso auxílio nestes momentos, este trabalho não seria
concluído. Minha eterna gratidão.
A minha tia Maria Regina de Mello Rusconi, pela presença em
minha vida, exemplo de determinação e pela preciosa correção ortográfica deste trabalho.
11
Ao meu tio e padrinho José Maria Rusconi, e meus queridos “Vô”
Moacyr, “Vó” Lourdes e “Vô” Lourival, que estão junto de Deus, olhando por mim e
acompanhando todos os meus passos. Vocês que durante a vida foram fonte de segurança,
sabedoria e alegria, sei que estão orgulhosos por esta conquista, mas sinto falta do sorriso e
do abraço de vocês. Muitas Saudades!!!.
12
_____________Agradecimentos
13
Agradecimentos
Agradeço a Deus, acima de tudo, por Sua Sabedoria ao me indicar
os caminhos corretos da vida, por Seu amor incondicional e, acima de tudo pela
generosidade de fazer passar pela minha existência pessoas que tive o privilégio e a honra de
conhecer pelos caminhos de minha vida.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de Bauru, Prof.
Dr.Luiz Fernando Pegoraro.
Ao presidente da Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Prof. Dr.José Carlos Pereira.
Aos funcionários do Departamento de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Marília, Reinaldo, Luciana, Fernanda, Roberto,
Hebe, Patrícia, Josieli e a Camila. Obrigado pela presteza, carinho e profissionalismo.
14
Aos colegas de pós-graduação, o Cláudio, Flávio, Eduardo,
Cássia e Fernando. Estes três anos foram inesquecíveis, obrigado!
Aos novos colegas da pós-graduação em Estomatologia,Etiene,
Renato, Melissa, Marcelo, Carla, Josiane, Renata, Tadeu, Gustavo, Dani, Letícia e Marta.
Obrigado pelo apoio e amizade.
A todos os amigos que fiz durante o curso de Pós-
Graduação. Foi um privilégio poder conviver com todos vocês desde nossos passos iniciais.
Espero que a distância imposta pelos caminhos que iremos trilhar seja sempre menor do que
a amizade forjada nesses anos de convivência.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru
Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Bauru
Aos estagiários da Disciplina de Cirurgia da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Renan, Gabriel e Murilo. Obrigado pela ajuda, pela disponibilidade
e dedicação com que sempre me atenderam.
15
A todos os professores que tive durante a minha graduação e Pós-
Graduação na Faculdade de Odontologia de Bauru. Levo um pouco de todos para tentar
tornar-me um bom professor. Espero conseguir ser importante na vida de alguém assim
como vocês foram importantes para mim.
Aos professores do Departamento de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Prof. Dr. José Humberto Damante, Prof. Dr. Luiz
Eduardo Montenegro Chinelatto, Profª Drª Ana Lúcia Álvares Capelozza, Prof. Dr.
Eduardo Sant´Ana, Prof. Dr. Osny Ferreira Jr., Prof. Dr.Paulo Sérgio Perri de Carvalho e
Profª. Drª Isabel Regina Fischer Rubira.
A todos os professores e funcionários da Faculdade de
Odontologia da PUC-Campinas pela calorosa recepção, carinho e amizade.
Aos pacientes que, gentilmente, concordaram em participar deste
trabalho
.
16
“And in the end, the love you take, is equal to the love you make”
John Lennon & Paul McCartney – Golden Slumbers
“O aikido é a arte da reconciliação. O homem que deseja brigar
perde sua ligação com o universo – e aquele que tenta dominar as pessoas termina
dominado. Estamos aqui estudando a arte de resolver os conflitos e não iniciá-los” (Morihei
Ueshiba Sensei, o Fundador do Aikido)
O aikido nos ensina a utilizar a energia do agressor a fim de nos
harmonizarmos com o universo, logo, agradeço a todas as pessoas que quiseram me
prejudicar durante minha jornada. Muitas e muitas vezes o que vocês fizeram foi apenas
dar a energia que eu precisava para ir mais adiante e conquistar meus espaços. Com
certeza, vocês foram muito importantes para minha conquista. Obrigado.
17
SUMÁRIO
RESUMO 18
1. INTRODUÇÃO 21
2. REVISÃO DE LITERATURA 26
2.1 – Expansão Rápida da Maxila 27
2.2 – Técnicas Cirúrgicas para Realização da ERMAC 59
2.3 – Escalas Analíticas de Dor 74
3. PROPOSIÇÃO 76
4. MATERIAL E MÉTODOS 78
4.1 - Material 79
4.2 - Métodos 85
5. RESULTADOS 108
6. DISCUSSÃO 130
7. CONCLUSÕES 168
ANEXOS 170
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 176
ABSTRACT 191
18
_________________________RESUMO
19
RESUMO
A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
em pacientes adultos há muito é conhecida pelos cirurgiões e ortodontistas. Seu
benefício se mostra em longo prazo através da correção da deficiência
transversal da maxila e conseqüente correção da mordida cruzada posterior,
melhora da estética facial e aumento do volume nasal, conseqüentemente,
melhorando a respiração. O objetivo deste trabalho é a comparação de duas
formas de tratamento da deficiência transversal maxilar sob anestesia local,
utilizando-se dos mesmos parâmetros de controle de eficácia de técnica
cirúrgica, controles radiográficos e avaliação da percepção do paciente quanto
à cirurgia que foi submetido e ao período pós-operatório. Para isto, foram
selecionados 24 pacientes adultos, com indicação para expansão rápida da
maxila assistida cirurgicamente, divididos em 2 grupos. O grupo I foi
submetido à técnica proposta por BELL
12
e o grupo II à técnica proposta por
GLASSMAN
31
. Após a obtenção dos dados através de radiografias e de um
questionário aplicado aos pacientes ao fim da cirurgia e no primeiro controle
pós-operatório podemos concluir que: (1) Todos os pacientes submetidos à
técnica cirúrgica proposta por BELL
12
obtiveram resultados cirúrgicos e
20
ortopédicos satisfatórios, enquanto que apenas 30% dos pacientes submetidos à
técnica de GLASSMAN
31
obtiveram êxito; (2) Ambas técnicas mostraram-se
toleráveis aos pacientes para a realização do procedimento sob anestesia local;
(3) A técnica proposta por GLASSMAN
31
obteve resultados piores quanto a
dor pós-operatória e desconforto durante a ativação do aparelho expansor,
enquanto que pacientes submetidos à técnica de BELL
12
tiveram pouco ou
quase nenhum desconforto; (4) Não houve diferença entre as duas técnicas
quanto à percepção do paciente ao edema pós-operatório formado.
21
_________________1 - INTRODUÇÃO
22
1- INTRODUÇÃO
Para uma oclusão normal é necessário que a
maorfologia do arco dentário superior tenha dimensões compativelmente
maiores do que as do arco dentário inferior, permitindo assim que, em oclusão,
as cúspides palatinas dos pré-molares e molares superiores se adaptem
adequadamente às fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores
4, 8, 9, 10-
13, 17-19, 23, 25, 27-31, 34-37, 41, 43, 44, 46, 49, 50, 55-57, 59-61, 67, 68, 70, 73, 76, 79-81, 83
.
Ao depararmos com dimensões transversais
superiores reduzidas, observamos o quadro clínico de mordida cruzada
posterior, que pode ter origem dentária ou esquelética.
As discrepâncias transversais de origem dentária,
normalmente afetam um ou dois dentes, enquanto que as de origem esquelética
apresentam maior grau de complexidade
35-37
.
As discrepâncias transversais de origem esquelética,
ou deficiências transversais da maxila, são resultados de uma deficiência no
desenvolvimento, ou falta de estímulo de desenvolvimento, da largura da base
23
da maxila, causando uma diferença negativa das medidas do arco maxilar em
relação ao arco mandibular
8-12, 17-19, 25, 27, 30, 35-37
.
Têm-se como principais fatores etiológicos das
eficiências transversais da maxila, o hábito de sucção digital e respiração bucal,
deste modo sendo recomendado como parte do tratamento precoce a
interrupção destes estímulos
35-37
.
A atresia maxilar está associada a diversos fatores
que comprometem tanto a função quanto estética facial do paciente.
A correção da deficiência transversal da maxila, em
pacientes adultos, deve ser feita com a utilização de procedimentos cirúrgicos,
sendo que existem, basicamente, duas técnicas de tratamento: a
multisegmentação maxilar e a expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente
8, 10-12, 31, 54, 67
.
A multisegmentação maxilar está indicada,
principalmente, nos casos de discrepância transveersal inferior a 7 mm entre os
arcos dentários em que tenha o paciente, associadamente, deficiências outras
como as vertical e sagital; devendo esta cirurgia ser realizada sob anestesia
geral e a necessária osteotomia Le Fort I completa para reposicionamento
maxilar
15
.
24
As cirurgias de expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente estão indicadas para pacientes que somente tenham a
deficiência transversal da maxila e em casos onde a quantidade dee expansão
seja superior a 7 mm. Esta cirurgia é passível de ser realizada sob anestesia
local, já que não há necessidade de reposicionamento da maxila
10-12, 18, 19, 27, 29,
31, 33, 49, 51, 53
.
Os benefícios descritos na literatura aos pacientes
submetidos a este procedimento são: aumento do espaço aéreo superior,
alterações faciais, como a atenuação significante do sulco naso-labial e a
estabilidade das mudanças ao longo dos anos
1, 4, 6, 7, 9, 11-14, 17-19, 25, 26, 31, 33-37, 46, 49,
51, 52, 54-57, 61, 62, 65-67, 70, 73, 75, 76, 78, 80
.
Tradicionalmente, as expansões maxilares assistidas
cirurgicamente são conhecidas pela sua relativa baixa morbidade cirúrgica, mas
como toda cirurgia, oferece riscos. Entre as principais complicações deste
procedimento podem-se destacar: a necrose da mucosa palatina associada às
ativações incorretas do aparelho expansor e as hemorragias nasais
21, 47, 48, 53
.
Na literatura específica, encontram-se várias técnicas
cirúrgicas descritas para a realização da expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Todas estas técnicas referem como principais vantagens a
manutenção da saúde periodontal, melhora na respiração nasal, melhora na
25
estética facial, pequena morbidade trans e pós-operatória e estabilidade dos
resultados ao longo prazo
10-12, 31
.
Porém, relatos mostram que um fator limitante para a
realização destes procedimentos sob anestesia local é o grande estresse causado
pela cirurgia ao paciente
31
. Uma cuidadosa revisão de literatura mostra que os
trabalhos envolvendo a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente não
seguem observações padronizadas, o que torna impossível a comparação de
resultados de diferentes trabalhos.
Após esta leitura e implementação de um protocolo
de atendimento e acompanhamento de pacientes submetidos à expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente, feito pela Disciplina de Cirurgia da FOB-
USP, procurou-se avaliar a sintomatologia trans e pós-operatória dos pacientes
submetidos a este procedimento cirúrgico e a efetividade das técnicas
cirúrgicas preconizadas por BELL
12
e GLASSMAN
31
.
26
_____ 2 - REVISÃO DE LITERATURA
27
2 – REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo apresentará os relatos dos trabalhos
científicos utilizados na presente pesquisa. Para maior facilidade de
compreensão, estes trabalhos serão divididos nos seguintes tópicos: 2.1
Expansão rápida da maxila; 2.2 Técnicas cirúrgicas para realização da
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente; 2.3 Escalas analíticas de
dor.
2.1 – Expansão Rápida da Maxila.
ANGELL
3
, em 1860, apud HAAS
34
, foi o primeiro a
descrever a possibilidade da abertura da sutura palatina mediana. Seu trabalho
mostra o uso de um dispositivo com parafuso instalado entre os pré-molares de
28
uma menina de 14 anos, com a finalidade de promover a separação dos ossos
maxilares. Após 14 dias de ativação deste dispositivo foi observado um
diastema entre os incisivos centrais superiores, o que comprovaria a separação
dos ossos maxilares. Porém devido ao fato de não se conseguirem evidências
científicas de tal feito, a técnica não foi aceita. Um dos fatos relevantes da não
aceitação do procedimento se deve à época em que fora realizado. Caso o
procedimento tivesse sido feito após a descoberta dos raios X por Röntgen
2
em 1895, a história poderia ter sido diferente.
DAVIS & KRONMAN
26
, em 1961, reportam em seu
estudo que todos os pacientes submetidos à expansão rápida da maxila (ERM),
finalizaram com um posicionamento mais anteriorizado do ponto A na maxila.
WERTZ
76
, em 1970, e BIEDERMAN
16
, em 1973, acreditam que o
posicionamento anteriorizado do ponto A durante a expansão rápida da maxila
se deve à disjunção da sutura pterigopalatina. WERTZ
76
ainda afirma que a
resistência do arco zigomático impede que a maxila se abra paralelamente após
a separação da sutura palatina mediana.
ISAACSON & MURPHY
39
, em 1964, relataram o uso de
expansão rápida da maxila em 5 pacientes com fissura lábio palatal. Em um dos
pacientes, com 22 anos, não houve expansão maxilar. Pela lógica, os autores
concluíram que a expansão neste paciente não ocorreu devido à fusão da sutura
29
palatina mediana, já que o paciente não a possuía. Concluíram, portanto, que a
rigidez do esqueleto facial era um fator mais importante do que a sutura
palatina mediana nos casos onde a expansão rápida da maxila não ocorre.
ISSACSON
40
, em 1964, advoga que o esqueleto facial de
pacientes mais jovens são menos resistentes à expansão, concluindo que a
resistência destas estruturas às movimentações ortopédicas aumentam
conforme a idade do paciente avança. ZIMRING & ISAACSON
83
, em 1965,
provaram esta teoria. Um medidor de força foi colocado junto aos aparelhos
expansores, mensurando as forças produzidas durante a expansão maxilar. Os
autores mostraram que seus pacientes mais velhos tiveram um nível de
resistência maior ao movimento maxilar do que pacientes mais jovens. Os
pacientes mais velhos tiveram uma quantidade maior de ativações para a
mesma expansão quando comparados com pacientes mais jovens, e, a
dissipação desta força também era mais lenta nestes pacientes.
HAAS
35
, em 1965, publicou uma revisão sobre a
expansão rápida da maxila, onde se reporta ao seu estudo previamente
publicado em 1961
34
, em que tratou 45 pacientes com a abertura da sutura
palatina mediana. Segundo este autor, a expansão palatina é encorajadora e
responde a muitos dos maiores desafios aos ortodontistas, dentre eles a Classe
III, tratada sem cirurgia; os casos de real e relativa deficiência transversal
30
maxilar; estenose nasal típica de respiradores bucais; pacientes adultos com
fissura palatina. O autor destaca, em seus dois trabalhos, que o procedimento
de disjunção palatina facilita o tratamento ortodôntico.
HAAS
36
, em 1970, explicou que o movimento infero-
anterior da maxila durante a expansão rápida da maxila ocorre devido à
localização das suturas maxilo-craniais. Ele advoga que metade de seus
pacientes tratados com expansão rápida da maxila diz sentir uma sensação de
pressão na região da sutura zigomático-maxilar. O autor acredita que a razão da
maxila se separar, inclinando-se ao invés de se movimentar paralelamente, se
deve a espessura e força do osso zigomático.
GARDNER & KRONMAN
28
, em 1971, descobriram, em
estudo com macacos, que a sincondrose esfeno-occpital abre-se durante a
expansão rápida da maxila. Eles atribuem este fator como sendo a causa do
posicionamento mais anteriorizado do ponto A. Os autores ainda mostram que
as suturas zigomaticomaxilares, zigomáticotemporais e a sutura palatina
mediana possuem um aumento significativo de atividade celular quando a
expansão rápida da maxila foi utilizada.
LINES e cols
50
, em 1975, após uma extensa revisão de
literatura chegaram a duas conclusões: (1) A expansão rápida da maxila tem
sido usada, com uma alta taxa de sucesso, em pacientes na sua fase de
31
crescimento e (2) que as falhas ocorridas nas tentativas de expansão rápida da
maxila em adultos pode ser atribuída primariamente ao aumento da rigidez do
esqueleto facial e do grau de fusão das suturas zigomaticomaxilares,
zigomáticotemporais, frontomaxilares e zigomáticofrontal. A rigidez das
articulações do complexo zigomático na maxila tende a ser o ponto de maior
resistência à expansão, sendo portanto, um dos fatos que explicam o alto índice
de insucesso da expansão rápida da maxila em pacientes adultos.
KENNEDY e cols
43
, em 1976, estudaram os efeitos de
osteotomias maxilares selecionadas como coadjuvantes de expansão rápida
maxilar em macacos Rhesus. Seus resultados mostraram uma diferença
estatisticamente significante entre 2 grupos: um grupo tratado com osteotomia
lateral de maxila, pterigomaxilar e palatal ou simplesmente osteotomia lateral
de maxila e pterigomaxilar. Outro grupo foi o que não se submeteu a nenhum
procedimento cirúrgico ou somente osteotomia palatal. Estes autores
concluíram que o movimento maxilar feito pela expansão rápida da maxila
deve ser realizado reduzindo a resistência do movimento lateral via osteotomia
maxilar, pterigomaxilar e nasomaxilar.
PERSSON & THILANDER
58
, em 1977, em seu estudo
sobre o fechamento da sutura intermaxilar encontraram indícios de fechamento
da sutura em pacientes a partir dos 20 anos, sendo que em apenas casos
32
isolados esta sutura pode ser encontrada aberta em idades mais avançadas.
Neste trabalho, os autores encontraram um padrão de ossificação da sutura
palatina mediana, onde a porção bucal possui um fechamento prematuro em
relação à porção nasal, sendo que a porção posterior é a que sofre o fechamento
antes da anterior. Não houve correlação, para estes autores, entre o fechamento
da sutura palatina mediana e das outras suturas craniais.
EPKER, FISH & PAULUS
27
, em 1978, fizeram uma
extensa revisão de literatura envolvendo os aspectos de correção de todas as
deficiências maxilares. Neste trabalho os autores propõem uma seqüência a ser
seguida durante o exame do paciente, onde o cirurgião deve avaliar a face do
paciente em norma frontal, lateral e proporção dos terços faciais e somente
então o padrão oclusal. Para estes autores a deficiência transversal maxilar
pode ser efetivamente corrigida com cirurgia.
MESSER, BOLLINGER & KELLER
54
, em 1979, citam
em seu trabalho que com o advento das osteotomias maxilares o ajuste das
relações maxilares com o perfil facial tornaram-se mais fácies. Durante seu
trabalho, citaram que a maioria dos cirurgiões já se deparou com o seguinte
problema: paciente com retrognatia mandibular associada a atresia maxilar.
Estes casos eram tratados com o avanço mandibular, resolvendo principalmente
o problema estético do paciente, mas a diferença de largura dos arcos acaba
33
causando uma mordida cruzada posterior. Para estes autores, a utilização da
então batizada osteotomia sub-total Le Fort I, combinada com o avanço
mandibular resolve este tipo de insucesso de tratamento, onde a mordida
cruzada posterior não pode mais ser aceita como efeito desta terapia. Para eles
o maior objetivo da osteotomia sub-total Le Fort I é a separação da maxila de
seus “attachments” laterais e posteriores, seguida de uma pressão lateral feita
com um dispositivo mecânico.
HAAS
37
, em 1980, publicou algo raro, até então, um
controle comprovando a estabilidade dos pacientes submetidos à expansão
rápida da maxila de até 20 anos. Com isto HAAS
34, 35, 36 e 37
mostrou
estabilidade do aumento de cerca de 9 a 12 mm da distância intercanina, muitos
anos após a contenção. Todos os casos mostrados neste trabalho estão estáveis,
estando os pacientes em uma condição esquelética melhor do que quando
começaram o tratamento. De acordo com o autor, a expansão rápida da maxila
é um procedimento biomecanicamente e biologicamente aceitável, devendo
fazer parte do dia a dia dos ortodontistas. Para tanto, HAAS
37
advoga que
existem 6 indicações para a expansão rápida da maxila: (1) Para correção dos
casos onde haja deficiência transversal maxilar real e relativa, (2) estenose
nasal causada por respiração bucal, (3) todos os tipos de Classe III, (4)
pacientes adultos portadores de fissura palatina, (5) deficiências maxilares
34
ântero-posteriores e (6) casos selecionados de discrepância de largura de arcos
dentários com padrão normal morfogenético.
JACOBS e cols
41
, em 1980, afirmam que o tratamento de
pacientes adultos portadores de deformidades dento-faciais é freqüentemente
complicado pela existência de discrepâncias nas dimensões horizontais.
Segundo estes autores, o aumento da circunferência do arco maxilar possibilita
a correção de apinhamentos e dentes mal posicionados sem a utilização de
extrações. Concluem afirmando que o controle das dimensões transversais com
as técnicas cirúrgicas disponíveis, em pacientes adultos, é válido durante a
elaboração do plano de tratamento adequado àquele caso e que isso traz ao
paciente resultados duradouros, funcionais e estáveis.
TIMMS, ORTH e VERO
73
, em 1981, afirmaram que as
evidências de expansão lateral maxilar por meios do uso da expansão rápida
(cerca de 2,5 mm por semana) sugerem melhores resultados. Segundo estes
autores a expansão rápida promove mudanças anatômicas significantes, pois o
movimento da maxila é translatório em comparação ao movimento
transformativo da expansão lenta da maxila.
KRAUT
44
, em 1984, relatou os resultados da expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) de 25 pacientes. O autor
conclui seu trabalho afirmando que a osteotomia da parede lateral da maxila
35
combinada com a disjunção pterigomaxilar e da sutura palatina mediana no
trans-operatório, permitiram o sucesso do procedimento em 23 pacientes. Os
outros dois pacientes que não obtiveram resposta positiva ao tratamento
possuíam sutura palatina mediana extremamente espessa e que depois de
osteotomizadas foram corretamente expandidas.
SCHWARZ e cols
65
, em 1985, avaliaram os efeitos da
ERMAC com relação ao desvio de septo nasal em 9 pacientes. A avaliação do
septo nasal foi feita através e tomografia computadorizada. Os resultados
mostraram um aumento do espaço aéreo nasal, porém não houveram alterações
sobre o septo nasal quando comparado os dados pré e pós-operatórios.
WARREN e cols
75
, em 1987, realizaram uma pesquisa
onde avaliaram se existe aumento do espaço aéreo nasal após expansões
maxilares. Segundo estes autores, existem sugestões de que expansões
maxilares podem ser indicadas apenas com base no espaço aéreo nasal. Os
resultados desta pesquisa mostraram que tanto a expansão rápida da maxila
(ERM) quanto a ERMAC melhoram o espaço aéreo nasal, mas não o suficiente
para eliminar o hábito, ou necessidade, da respiração bucal. Segundo estes
autores, as expansões maxilares não devem servir como indicação isolada para
melhora do espaço aéreo nasal. O que o trabalho defende é que as expansões
36
maxilares diminuem a resistência à passagem do ar pelo nariz ao dar uma nova,
e mais ampla, conformação à base alar e às narinas no pós-operatório.
BISHARA & STALEY
17
, em 1987, avaliaram, através de
revisão de literatura, as implicações da expansão maxilar nas estruturas faciais,
dentição e periodonto. Segundo estes autores, ao ativar o aparelho expansor,
estes fazem uma compressão no ligamento periodontal, forçando o processo
alveolar causando inclinações dentárias e gradualmente abre a sutura palatina
mediana. TEN CATE, FREEMAN & DICKINSON
72
, em 1977, apud
BISHARA & STALEY
17
, descobriram que a abertura da sutura palatina
mediana envolve uma agressão tecidual, seguido de fenômenos de proliferação
celular e reparo que leva à regeneração da sutura.
LEHMAN & HAAS
49
, em 1990, fazem um estudo
retrospectivo de 56 pacientes submetidos a ERMAC. Todos foram submetidos
à cirurgia sob anestesia geral e a técnica consistia basicamente em uma
osteotomia lateral da maxila, semelhante à técnica descrita por GLASSMAN
31
.
Uma das diferenças é que estes autores utilizaram um aparelho expansor dento-
muco suportado (Haas), sendo esta a provável causa de 2 pacientes terem
desenvolvido necrose da mucosa palatina. Destes pacientes 17 necessitaram de
osteotomia da sutura palatina mediana com a utilização de cinzel e martelo na
região da sutura intermaxilar abaixo da espinha nasal anterior.
37
ZAHROWSKI & TURLEY
82
, em 1992, avaliaram como
a magnitude das forças produzidas durante a expansão maxilar afetariam as
células osteoprogenitoras. Segundo estes autores, enquanto o tecido conectivo
da sutura cicatriza através de uma resposta proliferativa, não se consegue obter
um complexo maxilar estável enquanto existirem forças residuais que tendam
ao colapso dos segmentos expandidos. Portanto, para estes autores, o período
de contenção pós-expansão deve ser longo (até 6 meses), a fim de permitir a
reorganização da sutura palatina mediana, minimizando as recidivas.
Estes autores instalaram aparelhos expansores em ratos,
dividindo-os em grupos conforme o tempo de ativação do aparelho e a força
aplicada ao mesmo. No grupo onde a força exercida foi de 100 g, os autores
obtiveram uma força de expansão otimizada com o máximo de estímulo de
formação de células osteoprogenitoras e em seqüência neoformação óssea. No
grupo onde a força aplicada foi de 200 g, não houve neoformação óssea, pelo
fato de que as fibras colágenas entre os segmentos expandidos foram
quebradas. Os autores concluem afirmando que forças excessivas podem
atrapalhar o processo de neoformação óssea e reorganização da sutura palatina
mediana.
MOSSAS, BYLOFF & RICHTER
56
, em 1992,
descreveram em seu artigo as expansões dentárias e esqueléticas dos pacientes
38
submetidos a ERMAC, bem como as recidivas e as inclinações maxilares e dos
primeiros molares durante a expansão maxilar. A amostra consistiu de 4
pacientes, onde ao aparelho expansor de Hyrax foi soldado um tubo para a
colocação de marcadores radiográficos para o controle das inclinações. Os
controles foram realizados ao final da expansão e 12 meses após o término da
contenção, comparando-se dados obtidos no pré-operatório. Nos 2 casos onde
foram realizadas osteotomias bilaterais, a quantidade de expansão esquelética
foi observada nos dois lados. As mudanças angulares dos primeiros molares
mostraram um aumento de inclinação importante bilateralmente, que tende a
amenizar-se durante o período de contenção e pós-contenção. Nos outros 2
casos, onde foi realizada osteotomia unilateral, o lado onde a intervenção foi
realizada mostrou o dobro de expansão esquelética em comparação ao lado não
operado. As inclinações dentárias também se mostraram 2 vezes mais
acentuadas no lado operado em comparação ao lado não operado. Os autores
concluíram que a estabilidade do procedimento é satisfatória em todos os casos.
BAYS & GRECO
9
, em 1992, apresentaram o resultado de
um controle de 2 anos em 30 pacientes submetidos a ERMAC. Os autores
utilizaram uma técnica cirúrgica semelhante à descrita por BELL & EPKER
10
,
com a modificação de não se realizar a osteotomia da sutura pterigomaxilar.
39
Seus resultados mostraram uma taxa de recidiva próxima de 9%, mostrando
que este procedimento é estável com o passar do tempo.
CAPELOZZA FILHO e cols
18
, em 1994, relataram parte
de sua experiência clínica com expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Para estes autores, pacientes com idade superior a 30 anos,
portadores de deficiência transversal maxilar devem ser submetidos à expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente, enquanto que seus pacientes com
idades inferiores aos 20 anos não necessitaram da realização da cirurgia,
obtendo a expansão maxilar por meios ortopédicos convencionais. Para
pacientes entre 20 e 30 anos, estes autores preconizam a tentativa de expansão
rápida maxilar por meio de aparelhos ortodônticos convencionais e lançar mão
do procedimento cirúrgico apenas nos casos em que haja falha da primeira
tentativa. Para estes autores um ponto favorável da ERMAC é o conforto e a
previsibilidade do tratamento, onde apesar da agressão cirúrgica inicial, o
paciente executa a expansão maxilar sem dor. Foi destacado também neste
trabalho, o uso de ERMAC em pacientes que tenham perda óssea vestibular na
região posterior da maxila, o que inviabilizaria a expansão maxilar
convencional.
SHETTY e cols
67
, em 1994, estudaram através de 3
modelos fotoelásticos as forças aplicadas pelo aparelho expansor de Hyrax e
40
suas repercussões anatômicas quanto às áreas de maior estresse em uma
ERMAC. Após cada registro das áreas de maior estresse, uma osteotomia era
feita e em seguida novos registros destas áreas eram feitos. A seqüência de
osteotomias foram,: lateral de maxila, sutura palatina mediana e sutura
pterigomaxilar. Os padrões obtidos mostram que as forças produzidas pelo
aparelho expansor de Hyrax têm profundos efeitos anatômicos, incluindo
regiões distantes ao aparelho. Os autores concluíram que as osteotomias, da
sutura palatina mediana e pterigomaxilar, são fundamentais para que o
prognóstico do tratamento da ERMAC seja favorável em adultos.
CAPELOZZA FILHO e cols
19
, em 1996, apud STUART
70
, 2003, realizaram ERM em 38 pacientes adultos. Apesar do sucesso clínico
do procedimento, os autores relatam que os pacientes tiveram uma experiência
de dor intensa durante a ativação do aparelho expansor e 5 pacientes tiveram
que ser submetidos à ERMAC.
Segundo PROFFIT, TURVEY & PHILLIPS
61
, em 1996,
a estabilidade e a predictibilidade dos procedimentos ortodôntico-cirúrgicos
variam conforme a direção do movimento, tipo de fixação e a técnica cirúrgica
empregada, nesta ordem de importância. Para estes autores o movimento mais
estável é o reposicionamento superior da maxila, seguido de avanço
mandibular, sendo que o método de fixação seja a interna semi-rígida e que a
41
expansão lateral da maxila é o movimento mais instável e passível de recidivas.
Entretanto, os autores concordam que a ERMAC é uma alternativa mais estável
do que a osteotomia segmentada Le Fort I, apesar de que a real estabilidade
comparativa destes dois procedimentos não tenha sido efetivamente realizada
BANNING e cols
6
, em 1996, concluíram que revisão da
literatura sobre a ERMAC como forma de tratamento da deficiência transversal
maxilar em pacientes adultos apresentam bons resultados. A experiência destes
autores ao realizar a técnica proposta por BELL & EPKER
10
, como o trabalho
afirma ser um bom protocolo a ser seguido, enfatiza os bons resultados
descritos pela literatura.
SILVERSTEIN & QUINN
68
, em 1997, afirmam em seu
trabalho que a ativação dos aparelhos expansores contra suturas fechadas e/ou
fusionadas, podem levar ao paciente sensação de dor ou pressão, além de poder
causar necrose da mucosa palatina conforme o tipo de aparelho expansor que
está sendo utilizado. Estas forças podem também causar ao paciente defeitos
periodontais graves à medida que os dentes são empurrados pela cortical
vestibular, levando a recessões gengivais e defeitos ósseos.
BAILEY e cols
5
, em 1997, reportam em seu trabalho que
9,4% da população norte-americana possuem mordida cruzada posterior em
decorrência de atresia maxilar. PROFFIT e cols
60
, em 1990, reportam que 30%
42
dos adultos que procuram tratamento para correção de deformidades dento-
faciais possuem deficiência transversal maxilar. Entretanto, não existem
trabalhos que mostrem quantos pacientes possuem apenas a deficiência
transversal maxilar, sem outros comprometimentos verticais ou antero-
posteriores. Contudo, para estes autores, está claro que este tipo de deficiência
ocorre freqüentemente em pacientes com excesso vertical maxilar, não
importando se o paciente é Classe II ou III.
WOODS, WIESENFELD & PROBERT
79
, em 1997,
acreditam que a ERMAC deve ser indicada nos seguintes casos: (1) aumentar a
largura do arco maxilar visando a correção da mordida cruzada posterior
quando nenhum outro movimento cirúrgico do complexo maxilofacial está
planejado; (2) para aumentar a largura do arco maxilar previamente à outras
cirurgias ortognáticas, a fim de se evitar os riscos associados à
multisegmentação maxilar, ou que a extensão da expansão seja superior a 8
mm, o que inviabiliza a multisegmentação maxilar. Segundo estes autores a
ERMAC é um tipo de distração osteogênica que minimiza os riscos de uma
necrose isquêmica da maxila que pode ocorrer durante a multisegmentação
maxilar.
VARDIMON e cols
74
, em 1998, avaliaram o padrão de
ossificação da sutura palatina mediana em gatos submetidos à ERM. De acordo
43
com estes autores, o tempo de contenção para obtenção da ossificação da
região da pré-maxila é maior do que o tempo necessário para a ossificação da
região posterior da maxila devido ao formato de “zíper aberto” (Figura 2.1) que
a maxila toma após a expansão. Provavelmente, segundo os autores, esta deve
ser uma das causas da maior taxa de recidiva da diminuição da distância
intercanina quando comparada com a região de molares após a fase de
contenção da ERM.
Figura 2.1 – Maxila aberta em forma de zíper aberto. As setas apontam o sentido da ossificação, começando de
posterior para anterior.
BERGER e cols
13
, em 1998, avaliaram a estabilidade da
ERM em pacientes dos 6 aos 12 anos e da ERMAC em pacientes com mais de
44
13 anos. Em ambos os grupos os procedimentos de expansão maxilar levaram a
resultados estáveis e duradouros.
CURETON & CUENIN
25
, em 1999, realizaram o
primeiro estudo envolvendo alguns aspectos relevantes da expansão maxilar
cirurgicamente assistida, até então ignorados. Este trabalho visou
principalmente o enfoque do preparo ortodôntico prévio à ERMAC e as
implicações clínicas envolvidas em cada passo. Primeiramente os autores
mostraram a importância do grau de apinhamento entre incisivos superiores e
sua relação com defeitos periodontais associados ao pós-operatório destes
pacientes. Este tipo de condição clínica favorece a formação de fraturas
chamadas assimétricas (Figura 2.3 B), onde a separação maxilar ocorre entre o
osso e raiz de um dos incisivos centrais. Este tipo de separação também
favorece a desinserção gengival entre incisivos centrais superiores, propiciando
a formação de uma profunda bolsa periodontal. Conforme estes autores, se a
resistência a separação da sutura intermaxilar entre os dois incisivos centrais
superiores é maior do que a resistência da porção palatina e mesial do alvéolo
dos incisivos centrais superiores, a fratura não ocorrerá simetricamente. Esta
fratura será feita ao longo do caminho de menor resistência, o que ocorre com
maior freqüência no incisivo central superior mais vestibularizado, que possui
menos tecido ósseo protegendo a raiz. CURETON & CUENIN
25
ainda
45
advogam que é imperativa a realização de uma radiografia periapical ou oclusal
ao pós-operatório imediato a fim de que o tipo de fratura seja diagnosticado. A
fratura simétrica é aquela que ocorre exatamente na sutura intermaxilar (Figura
2.3 A), existindo igual quantidade de osso na face mesial das raízes dos dois
incisivos centrais superiores. Segundo estes autores existem 4 protocolos
diferentes a serem seguidos de expansão conforme os parâmetros de saúde da
gengiva inserida entre os incisivos centrais superiores e tipo de fratura ocorrida
são combinados durante o diagnóstico; (1) para casos de fraturas simétricas
com saúde gengival entre incisivos superiores, ativação diária do aparelho
expansor com 4 ativações (1 mm); (2) fratura simétrica com desinserção da
gengiva inserida entre os incisivos centrais superiores, aguardar a cicatrização
gengival e em seguida ativação diária do aparelho expansor com 4 ativações
diárias (1 mm); (3) em casos de fratura assimétrica com saúde gengival entre os
incisivos centrais superiores, 2 ativações do aparelho expansor (0,5 mm) com
intervalo de 24 a 48 h para aproxima ativação; (4) na ocorrência de fratura
assimétrica com desinserção da gengiva inserida entre os incisivos centrais,
aguardar o restabelecimento da saúde gengival e 2 ativações do aparelho
expansor (0,5 mm) com intervalo de 24 a 48 h para a próxima ativação. Os
autores deste trabalham advogam que a prevenção deste problema se faz com
46
movimentos ortodônticos dos incisivos centrais superiores buscando a
divergência radicular previamente à realização da ERMAC (Figura 2.2).
Figura 2.2 – Situação clínica inicial ideal, com a presença de divergência radicular.
Figura 2.3 A e B – Esquema de uma fratura simétrica (A) e de uma fratura assimétrica (B).
BERGER e cols
14
, em 1999, avaliaram por meio de
fotografia frontal mudanças faciais associadas à expansão maxilar, cirúrgica ou
não, em pacientes adultos, por um período de 1 ano pós-tratamento. Os autores
concluíram que o comprimento do lábio superior, lábio inferior-mento, largura
A B
47
de terço facial superior e inferior e vermelhão labial superior e inferior
mostram mudanças durante o período de observação (pré-tratamento,
cimentação do aparelho expansor, pós-ativação, remoção de aparelho expansor
e controle de 1 ano), mas não houve mudança estatisticamente significante
entre o período inicial e o final. Somente a largura nasal (tecido mole)
aumentou durante o período de tratamento (tanto no grupo cirúrgico quanto não
cirúrgico), permanecendo estável ao longo de 1 ano.
SCHIMMING, R. e cols
66
, em 2000, citam em sua revisão
de literatura que inicialmente a sutura palatina mediana era uma das áreas de
resistência à expansão palatina em jovens adultos devido à sua ossificação.
Outros estudos, como os de KENNEDY e cols
43
, em 1976, indicaram que a
sutura zigomáticomaxilar é a área mais crítica no que se refere à resistência
expansão maxilar.
CHUNG e cols
22
, em 2001, avaliaram os efeitos
induzidos pela ERMAC verticalmente e sagitalmente. Após avaliarem as
telerradiografias laterais pré-cirúrgicas e pós-expansão, os autores não
encontraram diferenças significantes quanto ao deslocamento vertical da
maxila. Concluíram que a ERMAC não afeta a maxila no sentido vertical.
Entretanto, os autores encontraram uma tendência de um leve deslocamento
48
maxilar para anterior e uma discreta retroinclinação dos incisivos centrais
superiores sagitalmente.
TAVARES & SCHEFFER
71
, em 2001, afirmam em seu
trabalho que a realização da ERMAC antes da cirurgia envolvendo a
osteotomia Le Fort I é uma alternativa interessante nos casos onde exista uma
deficiência transversal maxilar. Dentre as principais vantagens, os autores
destacam a estabilidade do procedimento e a simplificação da cirurgia
ortognática a ser feita depois.
MORGAN & FRIDRICH
55
, em 2001, fazem uma
comparação dos efeitos da osteotomia Le Fort I multissegmentar da maxila
sobre o periodonto. Estes autores concluíram que se a técnica é realizada
corretamente, não existem ou são desprezíveis os efeitos sobre o periodonto nas
regiões onde a osteotomia vertical é realizada. Porém estes autores também
fazem uma abordagem sobre a expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Neste trabalho os autores traçam com clareza as indicações
tanto da ERMAC quanto da osteotomia Le Fort I multissegmentada da maxila
(OLFMM). Dentre os fatores de indicação de cada técnica, os autores destacam
a magnitude da deficiência transversal, a morfologia do arco dentário, as
discrepâncias de largura do arco dentário, mordida aberta esquelética,
inclinação dos incisivos centrais e estabilidade pós-operatória. Segundo estes
49
autores, deficiências maiores do que 10 mm devem ser tratadas com ERMAC,
enquanto que menores do que 10 mm podem ser razoavelmente corrigidas com
a osteotomia Lê Fort I multissegmentar da maxila. Pacientes que tenham
somente a deficiência transversal maxilar, sem nenhuma outra deformidade
dentofacial, também devem ser tratados com a ERMAC, bem como pacientes
que possuam o palato muito profundo e atrésico, mesmo que a magnitude da
deficiência seja menor do que 10 mm e tenham outras deformidades
dentofaciais. Isto se deve ao fator de que a mucosa palatina pode não suportar a
quantidade necessária de expansão durante a osteotomia Lê Fort I
multissegmentar da maxila.
Outro fator destacado neste trabalho são as osteotomias
verticais, que se realizadas dentro de uma técnica específica não causam os
transtornos periodontais relatados nos trabalhos revisados por estes autores.
Para a realização desta técnica, os autores não fazem o rebatimento do retalho
total até a papila interdental, fazem uma osteotomia monocortical por
vestibular entre as raízes dos dentes onde a fratura vertical será realizada e em
seguida colocam um cinzel nesta região fazendo a clivagem desta região até a
cortical palatina.
WRIEDT e cols
80
, em 2001, analisaram 10 pacientes
submetidos a ERMAC por meio de rinometria acústica, modelos de gesso e
50
sonografia. Os autores concluíram que a ERMAC influenciou o aumento do
volume das estruturas nasais e esqueléticas do terço médio da face.
LANIGAN & MINTZ
48
, em 2002, após revisão de
literatura apresentam um caso de uma fratura anômala na base do esfenóide
como conseqüência da ERMAC. Após a realização da cirurgia sob anestesia
geral, o aparelho expansor foi ativado 8 vezes (2mm). No segundo dia pós-
operatório o paciente queixou-se de visão borrada, e a movimentação ocular era
quase inexistente. Após a realização de uma tomografia computadorizada,
verificou-se a fratura do osso esfenóide. Foi diagnosticada, também, a paralisia
do nervo óculomotor. O paciente foi medicado com dexametasona, e seus
sintomas foram melhorando com o passar dos dias. Após 2 meses o quadro de
oftalmoplegia regrediu completamente e após 10 meses o paciente foi
submetido à cirurgia ortognática para avanço maxilar, sem complicações. Os
autores atribuem esta fratura à ativação excessiva do aparelho expansor durante
a cirurgia.
CONLEY e LEGAN
24
, em 2002, descrevem na
apresentação de um caso clínico de mordida aberta esquelética, associada a
uma severa deficiência transversal maxilar, o uso de 2 técnicas cirúrgicas para
a resolução do caso. Primeiramente, a paciente é submetida à expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente, para, somente após a estabilização pós-
51
operatória desta cirurgia e conclusão do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, a
osteotomia Le Fort I multissegmentar da maxila foi realizada. Com isto estes
autores mostraram em um controle pós-operatório de 2 anos a estabilidade do
caso.
BASCIFTCI e cols
7
, em 2002, analisaram se os tipos de
expansão maxilar, ortopédica ou cirúrgica, alteram as dimensões nasais de
maneiras diferentes. Os 30 pacientes deste trabalho foram divididos em 2
grupos, 15 pacientes a serem submetidos a ERM e 15 pacientes à ERMAC.
Nos dois grupos, a área nasofaringeal (analisada por meio de telerradiografia
P.A. e lateral) aumentou após a expansão maxilar, sem existir diferença
significantemente estatística entre os dois grupos. Segundo estes autores isto
ocorre devido ao fato de que conforme as estruturas maxilares são separadas,
outras paredes da cavidade nasal também são movidas lateralmente, resultando
neste aumento de volume intranasal.
CHUNG & GOLDMAN
23
, em 2003, avaliaram as
inclinações e rotações dentárias associadas à expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente. Os autores concluíram que, apesar da remoção das
áreas de reforço maxilar durante a cirurgia, incluindo a sutura palatina
mediana, há uma inclinação média nos primeiros pré-molares de 6,5° e nos
primeiros molares de 7,0°, enquanto que existe também uma rotação de 8,3° e
52
5,9° nos primeiros pré-molares e primeiros molares respectivamente. Portanto,
estes autores sugerem que nos pacientes submetidos a ERMAC seja sempre
feita uma sobrecorreção.
JAFARI, SHETTY & KUMAR
42
, em 2003, ao realizarem
um estudo, utilizando modelo finito, chegaram à conclusão de que uma das
razões da ocorrência de sensações de pressão em várias regiões craniofaciais,
relatada por pacientes submetidos à ERM ou ERMAC, pode ser relacionadas as
áreas de maior concentração de forças encontradas neste estudo (processo
pterigóide, corpo do osso esfenóide, processo zigomático da maxila e processo
frontonasal).
MAO, WANG & KOPHER
52
, em 2003, avaliaram as
implicações clínicas da biomecânica presente no estímulo às suturas
craniofaciais. Segundo estes autores, todos os dispositivos ortopédicos geram
forças que são transmitidas ao tecido ósseo e suturas e que um dos parâmetros
para se verificar se o estímulo biomecânico está correto é o crescimento da
sutura.
STUART
70
, em 2003, apresenta um caso clínico de ERM
em um paciente adulto que se recusou a realização de ERMAC. Após o
paciente ser devidamente advertido, inclusive da possibilidade de realização da
cirurgia, no caso de falha desta tentativa não cirúrgica, a ERM foi iniciada.
53
Após o 24º dia de ativação do aparelho expansor, o paciente apresentou-se com
um diastema de 3mm, enquanto que o aparelho expansor tinha sido ativado
7mm.
BETTS, STURTZ e ALDRICH
15
, em 2004, descrevem
em seu trabalho parâmetros para indicação cirúrgica de expansão maxilar. Os
autores explicam que o correto diagnóstico de uma discrepância lateral
maxilomandibular é difícil de ser obtido, pois estas discrepâncias podem
mascarar outros tipos de deformidades dentofaciais. Logo, somente a inspeção
clínica é insuficiente para a caracterização de uma deficiência transversal
maxilar. O julgamento clínico para indicação de uma cirurgia de expansão
maxilar, tanto ERMAC ou Osteotomia Le Fort I Multissegmentada da Maxila
(OLFMM), começa com a determinação da severidade da discrepância e
diferenciação entre deformidades esqueléticas das dentárias. Estes autores
ainda mostram que as deficiências transversais maxilomandibulares se
manifestam em 3 diferentes padrões, sendo o primeiro a maxila atrésica e a
mandíbula normal, o segundo padrão com a mandíbula larga e maxila normal e
o terceiro a maxila atrésica e mandíbula larga, esta última representando os
maiores desafios de diagnóstico e tratamento. Os autores ainda mostram que
seu parâmetro de eleição entre a ERMAC ou OLFMM se dá nos casos de
discrepâncias de até 7mm.
54
GILL e cols
30
, em 2004, fizeram uma breve revisão de
todos os métodos de correção da deficiência transversal maxilar, bem como de
suas indicações. Os autores concluíram que a expansão maxilar é indicada em
uma variedade de situações clínicas e que o método a ser escolhido pelo
cirurgião-dentista depende primariamente da natureza da mordida cruzada
posterior (dentária ou esquelética), seguida pela idade do paciente e tamanho da
discrepância.
KOUDSTALL e cols
46
, em 2005, fizeram uma extensa
revisão de literatura envolvendo a expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Dentre as indicações para a ERMAC os autores destacam a
maturidade do esqueleto do paciente, a atresia maxilar, o apinhamento dos
dentes anteriores superiores e a presença de um corredor bucal escuro quando o
paciente sorri. Estes autores também fazem um relato aprofundado da evolução
científica da expansão rápida da maxila e da expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente, bem como das técnicas cirúrgicas envolvidas nesta
última.
RAMIERI e cols
63
, em 2005, ao descreverem sua técnica
com o uso de um disjuntor ancorado ao palato duro do paciente, citam como
principais vantagens desta técnica a ausência de efeitos periodontais comuns a
ERMAC com aparelhos expansores dento-suportados (inclinação e extrusão
55
dentária onde o aparelho está ancorado). Dos 29 pacientes submetidos a este
procedimento, o único efeito periodontal notado foi entre incisivos superiores
de 4 pacientes, onde radiograficamente foi notado um defeito ósseo em uma
das raízes devido à linha de fratura, mas não houve formação de bolsa
periodontal durante o período de controle pós-operatório de 1 ano. Os autores
preconizam cuidado durante a expansão e um dos parâmetros de cuidado é a
saúde da gengiva marginal dos incisivos centrais superiores.
GERLACH & ZAHL
29
, em 2005, relatam em seu
trabalho que a ERMAC é um método eficiente para o tratamento de deficiência
transversal maxilar em pacientes adultos. Para os autores, mesmo que a técnica
cirúrgica apresente pouca morbidade com a utilização das técnicas mais
convencionais e utilização de aparelhos expansores como Hass e Hyrax, estes
procedimentos podem ser acompanhados de efeitos indesejados como
inclinações ou extrusões dentárias, recessões gengivais, reabsorções radiculares
ou fenestração óssea. Estas intercorrências se devem ao fato de que os
aparelhos expansores estão ancorados aos dentes, transmitindo forças
diretamente a eles ao invés de transmiti-las aos tecidos ósseos. Portanto, os
autores preconizam o uso de um novo dispositivo de expansão palatina, fixado
ao palato duro com parafusos através da mucosa palatina (Figuras 2.4 A, B e
C).
56
Figuras 2.4 A, B e C – Dispositivo utilizado na pesquisa de GERLACH & ZAHL (A); após
a instalação do aparelho no trans-operatório (B); após a expansão (C).
GERLACH & ZAHL
29
, em 2005, ao utilizarem em seus
pacientes um dispositivo ancorado diretamente ao palato duro, citam como
principal vantagem a transmissão de forças ortopédicas diretamente ao osso ao
invés dos dentes. Citam também a possibilidade de uma redução do tempo de
tratamento destes pacientes, já que a terapia ortodôntica pode ser instituída
concomitante ao período de contenção da expansão, pois a mesma não está
relacionada com os dentes de suporte de um aparelho expansor.
A
B C
57
MALMSTRÖM
51
, em 2005, avaliou a neoformação óssea
na região da sutura palatina mediana, por meio de densidade óptica em
radiografias oclusais digitalizadas, obtidas no pré-operatório e nos controles
periódicos de pacientes adultos submetidos à ERMAC. A autora constatou que
os valores de densidade óptica foram significantemente inferiores do que os
valores iniciais, ao período de 120 dias de contenção fixa. A autora conclui que
apesar de um aumento gradual da densidade óptica na região da sutura palatina
mediana, não houve equiparação dos valores de pixel da fase final de
contenção aos valores iniciais do pré-operatório.
GURGEL e cols
33
, em 2005, avaliaram a viabilidade e a
confiabilidade do uso de marcadores metálicos para avaliação de
posicionamento dentário em telerradiografias póstero-anteriores. Segundo os
autores a ERM ou a ERMAC tem se mostrado um eficaz método para a
correção da mordida cruzada posterior esquelética. Para eles, as osteotomias
utilizadas na ERMAC tornam mais eficientes as forças geradas pelo aparelho
expansor, pois estas aliviam as tensões geradas pelos pilares maxilares,
liberando a sutura palatina mediana. Por meio desta conduta de tratamento, o
efeito ortopédico torna-se preponderante, minimizando ao máximo os efeitos
dentários indesejados, representados pelas inclinações dentárias. Porém, para
estes autores, a falta de padronização das telerradiografias P.A. e a dificuldade
58
de localização das estruturas anatômicas dificultam a observação dos efeitos
promovidos por meio de aparelhos expansores. Foram utilizados 3 crânios
secos com aparelhos expansores de Hyrax cimentados aos primeiros molares
superiores e primeiros pré-molares. Braquetes ortodônticos foram soldados às
bandas e marcadores metálicos foram confeccionados para cada braquete.
Para cada crânio foram realizadas 3 telerradiografias póstero-anteriores e entre
cada tomada radiográfica, os marcadores foram removidos e recolocados. Os
crânios eram fixados ao aparelho com o uso de um cefalostato. Os autores
concluem afirmando que o emprego dos marcadores proporcionam um
método simplificado para melhor interpretar o comportamento dentário e
esquelético frente ao uso de expansores maxilares e que este método pode ser
empregado em estudos longitudinais dos efeitos da expansão maxilar em
diferentes idades.
59
2.2 – Técnicas Cirúrgicas para Realização da Expansão Rápida
da Maxila Assistida Cirurgicamente.
STAINHAUSER
69
, em 1972, descreveu uma técnica
cirúrgica que consiste em uma incisão em fundo de vestíbulo do canino até a
tuberosidade maxilar, rebatimento do retalho e exposição da maxila.
Realização da osteotomia maxilar desde a chanfradura piriforme, passando pelo
processo zigomático da maxila até a tuberosidade maxilar, preservando-se a
integridade da mucosa do seio maxilar. Uma incisão realizada no palato duro,
desde a lateral da papila incisiva, seguindo pela sutura palatina mediana até a
espinha nasal posterior. Rebatimento do retalho palatino de 3 a 4 mm de cada
lado da incisão e duas osteotomias paralelas à sutura palatina mediana de forma
que a maxila fique isolada do septo nasal e vômer. Realização de sutura e
colocação de uma placa de Hawley por 3 semanas a fim de propiciar proteção à
mucosa palatina que deve estar completamente cicatrizada para dar início às
ativações do aparelho expansor. (Figura 2.5)
60
Figura 2.5 – Osteotomia do palato proposta por Stainhauser.
KENNEDY III e cols
43
, em 1976, afirmam que as várias
combinações de osteotomias vêm sido utilizadas para facilitar a expansão da
maxila em adultos. Entretanto as bases científicas de tais procedimentos
permanecem obscuras e empíricas, pois não existem provas clínicas e
laboratoriais do uso das osteotomias como facilitadores dos movimentos da
expansão rápida da maxila.
BELL & EPKER
10
, em 1976, descrevem uma das mais
usadas técnicas de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. Esta
técnica consiste em incisão em fundo de vestíbulo de canino a segundo molar
superior, rebatimento de retalho e realização de osteotomia com instrumento
rotatório sob refrigeração com soro fisiológico da chanfradura piriforme até a
tuberosidade maxilar. Colocação de um cinzel entre os incisivos superiores e
61
realização da clivagem da crista alveolar e sutura palatina mediana com o
auxílio de um martelo. Colocação de um cinzel na tuberosidade maxilar e
separação do processo pterigóide da maxila. Após a separação da maxila é
realizada a sutura e ativação do aparelho expansor previamente colocado à
cirurgia. Sendo a ativação pós-operatória realizada 3 dias após a cirurgia com
até 4 ativações diárias (Figura 2.6 A, B, C e D).
A
B
C D
62
Figuras 2.6 A, B, C e D – (A) Osteotomia da parede lateral da maxila; (B) Clivagem da
sutura palatina mediana e suas inclinações; (C) Separação da sutura pterigomaxilar; (D)
Resultado final.
BELL & JACOBS
11
, em 1979, descrevem uma
modificação da técnica cirúrgica proposta por BELL & EPKER
10
. Pela
primeira vez na literatura um autor relata que a osteotomia lateral da maxila e a
disjunção palatina podem ser realizadas sob anestesia local com pouca
morbidade pós-operatória, ainda que todos seus pacientes sejam tratados sob
anestesia geral. Estes autores relatam que, se a técnica de osteotomia da parede
lateral maxilar tiver sido realizada dentro da técnica apropriada (desde a
tuberosidade maxilar até a chanfradura piriforme), a disjunção da sutura
pterigomaxilar é desnecessária. Com este procedimento, os autores afirmam
que a expansão maxilar se dá com mínimo desconforto ou sensação de pressão
nas áreas de articulação maxilares.
MESSER, BOLLINGER & KELLER
54
, em 1979,
adotaram pela primeira vez o nome de Osteotomia Sub-Total Le Fort I para os
procedimentos de expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. A
técnica consiste nos mesmos parâmetros já descritos por BELL & EPKER
10
.
GLASSMAN e cols
31
, em 1984, descrevem uma nova
técnica, considerada conservativa à manipulação dos tecidos, passível de ser
realizada com anestesia local. A técnica consiste na cimentação de um aparelho
63
expansor do tipo Hyrax e realização de osteotomias laterais na maxila desde a
tuberosidade maxilar à chanfradura piriforme. Após a conclusão da osteotomia
o aparelho é ativado 4 vezes, sendo novamente ativado após 3 dias de pós-
operatório com uma ativação pela manhã e outra à noite até alcançar a
quantidade de expansão desejada. Em seguida o aparelho é mantido em posição
por 12 semanas como contenção. Estes autores conseguiram sucesso em todos
os casos, porém, em um dos pacientes houve avulsão do primeiro pré-molar
superior correspondente ao local onde o aparelho expansor estava cimentado
(Figura 2.7).
Figura 2.7 – Técnica proposta por Glassman.
SCHWARZ e cols
65
, em 1985, ao utilizarem a técnica
proposta por BELL & EPKER
10
, mostraram que a mesma não influencia a
posição do septo nasal, mas que aumenta o espaço aéreo nasal.
64
ALPERN & YUROSKO
1
, em 1987, descreveram uma
técnica cirúrgica onde a mudança se dá pelo uso de aparelhos expansores com
blocos de mordida, com a justificativa de a oclusão não dificultar a expansão
maxilar. Os autores trataram 25 pacientes com ERMAC, onde a técnica
cirúrgica utilizada é a descrita por LEHMAN
49
com a realização de clivagem
da sutura palatina mediana.
LANIGAN, HEEY & WEST
47
, em 1990, descrevem uma
série de complicações pós-operatórias relacionadas às osteotomias maxilares,
relatando 36 casos de necrose de alguma região maxilar. Os autores relatam
que as seqüelas de uma deficiência vascular após a realização de alguma
cirurgia ortognática podem variar desde a perda da vitalidade de um dente até a
perda de um segmento maxilar. Ainda relatam que dos procedimentos
envolvendo às osteotomias maxilares, a ERMAC é a que oferece menor riscos
de seqüelas pós-operatórias, enquanto que, osteotomias maxilares
multisegmentadas com finalidade de impacção posterior e expansão em um
único tempo cirúrgico, são as que mais oferecem este tipo de risco. Os autores
finalizam seu artigo com um guia aos cirurgiões de como evitar este tipo de
seqüela pós-operatória.
65
BELL
12
, em 1992, descreve em seu livro uma
modificação em sua técnica, onde a separação do processo pterigóide é
considerado um passo opcional da cirurgia.
MOSSAS, BYLOF & RICHTER
56
, em 1992, realizaram
ERMAC em 4 pacientes. Em 2 pacientes, houve necessidade de apenas a
realização de osteotomia unilateral, para a correção de mordida cruzada
posterior unilateral, e nos outros 2 pacientes a osteotomia foi bilateral, para
correção de mordida cruzada bilateral. As cirurgias foram realizadas sob
anestesia geral, com osteotomias da parede lateral maxilar, osteotomia da
sutura pterigomaxilar com o uso de cinzéis curvos e osteotomia da sutura
palatina mediana com o uso de cinzel reto. Os pacientes foram submetidos ao
mesmo regime de ativação do aparelho expansor (4 ativações no trans-
operatório e uma ativação diária até a obtenção da expansão desejada).
BASDRA, ZÖLLER & KOMPOSCH
8
, em 1995,
descrevem uma técnica utilizada em 16 pacientes durante um período de 5
anos. A técnica consiste em uma incisão paramediana na mucosa palatina, a
fim de se expor a sutura palatina mediana, que é separada com um corte de até
3mm de profundidade não chegando até o forame incisivo. Em seguida, dois
cortes são feitos lateralmente na maxila apenas para enfraquecer o processo
zigomático da maxila. Segundo os autores, após a realização das osteotomias, a
66
maxila não está completamente separada, mas com o uso dos aparelhos
expansores cimentados logo após a cirurgia, a expansão rápida é obtida. É
preconizada para esta técnica uma sobrecorreção de 5mm, pois foi observada
uma taxa de recidiva de 2 a 3 mm nos pacientes submetidos à cirurgia após o
período de contenção, que neste caso, são de 3 meses (Figura 2.8 A e B).
Figura 2.8 A e B – Osteotomias propostas por BASDRA, ZÖLLER & KOMPOSCH.
Osteotomia lateral da maxila restrita apenas ao processo zigomático da maxila (A);
Osteotomia do palato, a linha contínua representa a incisão de mucosa e a pontilha a o local
da osteotomia (B).
BANNING e cols
6
, em 1996, mostram sua experiência
com a ERMAC ao utilizar este tipo de tratamento em 40 pacientes ao longo de
8 anos. Os autores utilizam a técnica proposta por BELL & EPKER
10
, com
algumas modificações. A técnica mostrada por este trabalho, além das
osteotomias propostas por BELL & EPKER
10
, os autores utilizam-se de um
A B
67
cinzel para a separação do osso nasal e vômer da sutura palatina mediana, além
de utilizar um cinzel fino para osteotomizar a parede lateral nasal. Estes autores
também realizam a ERMAC sob anestesia geral.
NORTHWAY & MEADE
57
, em 1997, trataram 43
pacientes adultos com expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.
Estes pacientes foram controlados com 5 pacientes adultos submetidos à
expansão rápida da maxila, seguindo o protocolo proposto por HAAS
35
. O
grupo dos pacientes submetidos à cirurgia foi dividido em 2 sub-grupos, um
onde foi feita a corticotomia lateral da maxilar, seguida da clivagem com cinzel
da sutura palatina mediana e outro grupo com a realização da corticotomia
lateral da maxila e osteotomia do palato. Todos os pacientes foram submetidos
à sedação e anestesia local. Com relação à estabilidade, resultados
estatisticamente significantes foram obtidos ao comparar-se os grupos controle
e tratamento cirúrgico. Nos pacientes submetidos à ERMAC, a quantidade de
expansão obtida em região de molares e caninos foi maior do que nos pacientes
submetidos à ERM, e, segundo opinião do autor, os pacientes submetidos à
ERM resultou em um período prolongado de dor e desconforto, seguido de um
aumento significante de recessões gengivais. Entre os dois sub-grupos da
ERMAC, não houve diferença quanto a quantidade de expansão e estabilidade
68
obtida, sendo que o autor não vê a necessidade da utilização da osteotomia do
palato.
ROBIONY e cols
64
, em 1998, descrevem em seu artigo as
vantagens da realização da anestesia troncular para bloqueio do nervo maxilar.
Os autores descrevem que os pacientes submetidos a ERMAC, sob esta técnica
anestésica, não tiveram nenhum tipo de desconforto, recomendando este
bloqueio não só para a ERMAC, mas também para drenagens de seio maxilar,
realização do acesso cirúrgico de Caldwell-Luc e septoplastia, sendo uma boa
alternativa à anestesia geral.
MEHRA e cols
53
, em 1999, relataram um caso clínico de
hemorragia tardia associada a ERMAC que colocou a vida do paciente em
risco. Segundo estes autores hemorragias associadas às cirurgia maxilares não
são freqüentes frente ao número de procedimentos feitos. O caso em questão
mostra uma hemorragia oriunda da região posterior nasal. Provavelmente, a
causa da hemorragia foi um trauma na artéria palatina descendente durante a
separação do processo pterigóide da maxila com cinzel curvo. Segundo a
revisão de literatura deste trabalho, a artéria palatina descendente é
particularmente vulnerável durante a separação do processo pterigóide da
maxila, ou durante a osteotomia da parede lateral do nariz em sua região mais
posterior. Estes autores concluem afirmando que as ERMAC realizadas em
69
consultórios devem ser realizadas sem osteotomia da parede lateral do nariz e
separação do processo pterigóide da maxila.
SCHIMMING e cols
66
, em 2000, relataram o uso da
técnica de Glassman em 21 pacientes adultos portadores de deficiência
transversal maxilar, obtendo sucesso em 20 pacientes.
WILTFANG & KESSLER
77
, em 2002, descrevem uma
técnica cirúrgica, considerada por eles, atraumática com a utilização de um
endoscópio no interior do seio maxilar (Figura 2.9). A cirurgia é realizada sob
anestesia geral e, após a inserção de um endoscópio no interior do seio maxilar,
a osteotomia da parede lateral da maxila é realizada com a utilização de cinzéis
curvos e retos. Em seguida é realizada a clivagem da sutura palatina mediana
com a utilização de um cinzel e martelo colocados na sutura intermaxilar entre
os incisivos centrais superiores. O dispositivo utilizado por estes autores é um
distrator osteogênico, instalado nas paredes nasais e maxilares. Segundo os
autores, a cirurgia demora cerca de 90 minutos para sua execução e a amostra
deste trabalho foi de 4 cadáveres e 3 pacientes.
70
Figura 2.9 – Exemplo da técnica utilizando-se de endoscópio para a realização das
osteotomias maxilares.
WOLFORD, RIECHE-FISCHEL & MEHRA
78
, em 2002,
avaliaram 311 pacientes submetidos à cirurgia maxilar, onde foi utilizada a
incisão para-sagital da mucosa palatina para realização de osteotomia no palato
a fim de se facilitar a expansão maxilar. Estes autores utilizavam blocos de
hidroxiapatita nos locais onde o “gap” formado pela osteotomia era muito
grande. Dos 311 pacientes avaliados, somente 18 tiveram algum tipo de
complicação associada a esta incisão. 9 pacientes tiveram problemas com os
blocos de hidroxiapatita, sendo que em 3, após antibioticoterapia, houve
remissão do quadro e 6 tiveram que ser removidos cirurgicamente. 8 pacientes
71
tiveram comunicação buco-nasal, onde 4 tiveram que ser submetidos a nova
cirurgia para fechamento desta comunicação e 1 paciente teve complicação
com um fio de aço fixado ao palato, que necessitou de remoção cirúrgica.
Segundo estes autores, a incisão parasagital mediana é um procedimento
seguro que deve ser utilizado com associação de blocos de hidroxiapatita nas
técnicas de expansão maxilar.
YOKOO e cols
81
, em 2002, avaliaram as indicações de
osteotomias segmentares da maxila para a resolução de várias deformidades
dentofaciais. Os autores recomendam estas osteotomias em casos onde o
paciente não possua recursos financeiros para o tratamento ortodôntico prévio à
cirurgia ortognática. Para a resolução de deficiências transversais maxilares, os
autores recomendam a osteotomia segmentada posterior a fim de se expandir os
cotos osteotomizados, desde que a quantidade de expansão seja inferior a 5mm.
ANTTILA e cols
4
, em 2004, utilizaram a técnica de
GLASSMAN
31
, em 20 pacientes realizando controle pós-operatório após o
término da expansão e após a finalização do tratamento ortodôntico. Apesar de
conseguirem expansão adequada em todos os pacientes, foi notada recidiva
acima do normal, de até 9% segundo BAYS & GRECO
9
, na distância
intercanina e intermolar quando comparados os modelos de gesso dos pacientes
ao final da expansão e ao final do tratamento ortodôntico (em alguns casos de
72
mais de 40%). Porém, esta recidiva não foi suficiente para comprometer o
tratamento dos pacientes, pois, estas distâncias eram muito superiores se
comparados com os valores pré-operatórios.
RACHMIEL, ALZENBUD e PELED
62
, em 2005,
utilizaram um dispositivo, colocado no trans-operatório após a confecção de
uma osteotomia Le Fort I, em 12 pacientes. Neste trabalho, os autores
utilizaram a distração osteogênica para realizar o avanço da maxila, mas
consideram possível uma adaptação deste procedimento para o tratamento de
deficiências transversais, concomitante ao avanço maxilar. Após 2 anos da
realização da cirurgia os autores controlaram seus pacientes clínica e
radiograficamente, mostrando resultados estáveis neste período.
RAMIERI e cols
63
, em 2005, descreveram uma técnica
onde um disjuntor palatino ancorado esqueleticamente foi utilizado em 29
pacientes. Os pacientes foram submetidos a este procedimento sob anestesia
geral, e após a realização da osteotomia Le Fort I e clivagem da sutura palatina
mediana com o uso de um cinzel, o dispositivo era colocado no palato do
paciente, preso por 4 parafusos de 7 mm. Uma semana após a cirurgia o
dispositivo era ativado 0,33 mm por dia durante 2 dias, aumentando para 0,66
mm a partir do 3° dia até a obtenção da expansão desejada.
73
CHUAH & MEHRA
21
, em 2005, descrevem uma
complicação pós-operatória incomum relacionada à ERMAC. Um paciente
desenvolveu parestesia bilateral do nervo lingual após a realização da ERMAC.
Uma das causas associadas a esta complicação se deve, provavelmente, ao fato
do paciente possuir alguma variação anatômica do percurso do nervo lingual
passando pela fossa pterigomaxilar, que foi comprimida pela formação de um
hematoma pós-operatório, já que houve uma hemorragia nesta região no trans-
operatório. A hipótese de ter ocorrido devido à entubação naso-oro-traqueal foi
descartada pelo fato de que a parestesia ocorreu 3 dias após o início da ativação
do aparelho expansor. Após 87 dias o quadro de parestesia desapareceu.
74
2.3 – Escalas Analíticas de Dor.
HUSKISSON
38
, em 1974, considera que a escala visual
análoga de intensidade de dor é o meio que possui maior sensibilidade quando
comparado com os outros métodos de análise de intensidade de dor dos
pacientes.
GRACELY e cols
32
, em 1978, as escalas de medida de
dor se dividem em dois grandes grupos: as de intensidade ou de desconforto.
Ao utilizar-se de modalidades cruzadas, a escala numérica pode refletir tanto
um tipo quanto outro, sendo para estes autores a escala numérica a mais
confiável.
KREMER, ATKINSON & IGNELZI
45
, em 1981,
aplicaram em seus pacientes portadores de dores crônicas 3 métodos de
aferição de intensidade dor: a escala visual análoga, a visual numérica e a
adjetiva. Em seguida as escalas foram ranqueadas conforme as que melhores
expressavam a intensidade de dor do paciente. Houve correlação
significantemente estatística nas 3 escalas aplicadas aos pacientes. Os autores
concluíram que a preferência de adoção por alguma destas escalas de
intensidade de dor não influencia o relato do paciente, embora, acreditem que
75
em alguns casos a escala numérica possa medir melhor a intensidade da dor do
paciente.
76
__________________3 – PROPOSIÇÃO
77
3 – PROPOSIÇÃO
O presente trabalho tem como finalidade avaliar,
sob os mesmos parâmetros, as técnicas de expansão rápida da maxila
assistida cirurgicamente descritas por BELL
12
e GLASSMAN
31
quanto:
1. A eficácia da técnica cirúrgica bem como a
incidência de fraturas simétricas e assimétricas na crista alveolar entre os
incisivos centrais superiores.
2. Dor trans e pós-operatória, causada pela
cirurgia.
3. Dor causada pela ativação do aparelho
expansor.
4. Edema causado pela cirurgia.
78
_______4 – MATERIAL E MÉTODOS
79
4 – MATERIAL E MÉTODOS
4.1 – MATERIAL
4.1.1 - Amostra
A amostra utilizada neste trabalho foi de 24 pacientes
adultos, portadores de deficiência transversal maxilar com indicação para
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.
4.1.2 – Radiografias oclusais de maxila
As radiografias oclusais foram realizadas com filmes
radiográficos oclusais Insight® da Kodak®, do grupo E/F de sensibilidade,
80
utilizando-se aparelho de raios X odontológico de 10 mA e 70 kV, fabricado
pela General Eletric® (USA).
Estas radiografias foram realizadas de acordo com a
técnica oclusal total de maxila, por um mesmo operador, estando o filme
posicionado com seu longo eixo perpendicularmente ao plano sagital mediano
e paralelo ao solo, estando a maxila centralizada na área do filme. O filme foi
mantido em posição pela própria oclusão do paciente. Os ângulos verticais e
horizontais para a realização da tomada radiográfica serão de 65º e 0º,
respectivamente, com o ponto de incidência dos raios X na glabela. O tempo de
exposição foi de 0,5 segundos, de acordo com as especificações relativas ao
aparelho e filmes utilizados.
O processamento dos filmes foi realizado
manualmente em câmara escura equipada com filtro de segurança GBX-2® da
Kodak®, pelo método temperatura/tempo, sendo o tempo de revelação
determinado após verificação da temperatura das soluções com um termômetro
de imersão, graduado na escala Celsius. Para o processamento químico dos
filmes foram utilizadas soluções reveladoras e fixadoras GBX® da Kodak®,
trocadas com periodicidade de 7 dias. Este processamento também foi feito por
apenas um operador.
81
Após o processamento os filmes foram colocados em
uma secadora até que estivessem completamente secos para o seu correto
arquivamento. Estas radiografias foram, em todos os casos, processadas na
clínica de Radiologia da FOB-USP, seguindo-se as normas de biossegurança e
radioproteção preconizadas por esta disciplina.
4.1.3 – Fichas dos pacientes
Para esta pesquisa, uma ficha de acompanhamento
formulada pela disciplina de Cirurgia da FOB-USP foi utilizada para
acompanhamento destes pacientes, sendo que apenas o item correspondente ao
tipo de fratura da crista alveolar foi utilizado (Anexo 1).
Foi elaborado, apenas para esta pesquisa, um
questionário simples (Anexo 2) de escala numérica de avaliação de dor
32, 38 e 45
,
com a avaliação do paciente variando de 0 a 10, sendo adotados os seguintes
parâmetros:
• 0 a 2,5 – Procedimento confortável, sem dor ou com
ausência de edema.
• 2,6 a 5,0 – Procedimento sem dor, tolerável, ou com
pouco edema.
82
• 5,1 a 7,5 – Procedimento desconfortável, dolorido ou
com edema moderado.
• 7,6 a 10 – Procedimento insuportável, muita dor ou
muito edema.
Estes parâmetros eram explicados ao paciente antes
da realização das perguntas.
O questionário constava de 4 perguntas, sendo que a
primeira pergunta era repetida ao primeiro controle pós-operatório.
As perguntas do questionário são as seguintes:
1. Como você classificaria o desconforto de sua
cirurgia?
2. Como você classificaria o desconforto durante a
ativação do aparelho?
3. Como você classificaria a sua dor no pós-
operatório?
4. Como você classificaria seu edema no pós-
operatório?
83
4.1.4 – Material para cirurgia
Para a realização da cirurgia, foi utilizado o seguinte
material (Figura 4.1 A e B):
4.1.4.1 – Equipamento:
• 1 caneta cirúrgica multiplicadora.
• 1 micromotor com irrigação própria.
4.1.4.2 – Instrumental:
• Seringa carpulle
• Um cabo de bisturi n. 3
• Um descolador de Molt
• Uma espátula n. 7
• Broca n. 702 para peça reta.
• 1 Cinzel reto de Wagner
• 1 afastador de Obwegeser para rama
• 2 afastadores de Minessota
• 1 martelo cirúrgico
• 2 pinças hemostáticas tipo mosquito.
• 1 porta agulha Mayo-Hegar 14 cm
• 1 tesoura de ponta fina
84
• 1 pinça Dietritch de 18 cm
• 1 pinça tipo Allis
4.1.4.3 – Material de Consumo:
• Agulha curta para anestesia
• 7 tubetes de Cloridrato de articaína 4%
1:100.000.
• 2 lâminas de bisturi 15 ou 15-C
• 1 bisnaga de 500 mL de soro fisiológico.
• 20 gazes estéreis
• 1 fio de sutura Vicryl® 4-0 de 70 cm
• Um sugador cirúrgico descartável
85
Figura 4.1 A e B – Material utilizado na cirurgia (A). Ponta cirúrgica e motor elétrico
utilizado para a realização das osteotomias (B).
4.2 – MÉTODOS
4.2.1 – Exame e seleção dos pacientes
Os 24 pacientes adultos com indicação para expansão
rápida da maxila cirurgicamente assistida, foram divididos, aleatoriamente, em
dois grupos (I e II), sendo que, os pacientes do grupo I, composto por 14
pacientes, foram submetidos à técnica cirúrgica proposta por BELL
12
, e o
grupo II, composto por 10 pacientes, pela técnica proposta por GLASSMAN
31
,
ambos sob analgesia local. Este número da amostra ,bem como a divisão
desigual entre os grupos, será justificado na discussão do presente trabalho.
A
B
86
Ao exame clínico o paciente trouxe a documentação
ortodôntica inicial, composta de radiografias, fotos e um par de modelos de
gesso.
Durante o exame radiográfico, avaliou-se o grau das
discrepâncias esqueléticas nas telerradiografias P.A e perfil, sendo
complementada por meio dos modelos de gesso e de manipulação mandibular a
fim de se obter oclusão de relação cêntrica.
Os pacientes selecionados são aqueles que se
enquadram nas três possibilidade abaixo descritas:
• Possuem exclusivamente deficiência
transversal maxilar e a expansão maxilar cirurgicamente assistida é suficiente
para a correção do caso.
• Possuem deficiência transversal maxilar
superior a 7 mm, e que necessite de expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente, antecedendo às outras correções de deformidades dentofaciais.
Os pacientes selecionados fizeram a leitura da
CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE (Anexo 3) e assinaram o
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Anexo 4),
obedecendo as normas da Comissão de Ética em Pesquisa da FOB-USP.
87
Em seguida foi feita uma carta ao ortodontista
responsável pelo caso, solicitando a instalação de um aparelho expansor do tipo
Hyrax. O paciente também recebeu uma requisição para exames laboratoriais
(hemograma completo, coagulograma completo e glicemia em jejum), e para
uma avaliação cardiológica.
Os pacientes portadores de alterações nestes exames
tiveram suas cirurgias reagendadas após tratamento médico e estado geral de
saúde favorável.
4.2.2 – Instalação do aparelho expansor
Para esta pesquisa, foram utilizados aparelhos
expansores dentossuportados do tipo Hyrax, com capacidade para 7 mm de
expansão, confeccionados e instalados de acordo com as especificações
contidas em um protocolo estabelecido pela Disciplina de Cirurgia da FOB-
USP (Anexo 5). Este protocolo foi adotado de forma a favorecer a
padronização da amostra, sendo que, este protocolo fora encaminhado
previamente a todos os profissionais interessados em encaminhar à FOB-USP
os seus pacientes com indicação de expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente. Este protocolo contém a descrição dos critérios de confecção e
instalação dos aparelhos expansores. A cimentação destes aparelhos foi
88
realizada pelos ortodontistas, sendo que previamente à cirurgia é feita uma
verificação da efetividade desta cimentação (Figura 4.2).
.
Figura 4.2 – Aparelho Expansor tipo Hyrax instalado antes da realização da cirurgia.
4.2.3 – Procedimento cirúrgico
As cirurgias foram realizadas por 2 cirurgiões
calibrados, sob a supervisão de um professor da Disciplina de Cirurgia da
FOB-USP, seguindo-se os preceitos de biossegurança propostos para
procedimentos críticos.
4.2.3.1 - Grupo I (técnica de BELL
12
):
Após a montagem da mesa cirúrgica, foi realizada a
anti-sepsia do paciente com solução tópica de clorexidina e colocação dos
campos cirúrgicos sobre o paciente.
Na seqüência foram realizados todos os bloqueios
regionais maxilares, bilateralmente, utilizando-se Cloridrato de Articaína 4%
89
com adrenalina 1:100.000. Em seguida, anestesias infiltrativas terminais
subperiósticas eram realizadas na região que compreende a parede anterior do
seio maxilar, linha média e processo zigomático da maxila.
Após a analgesia, foi feita a primeira incisão em
fundo de sulco vestibular, estendendo-se da região de primeiro molar a incisivo
lateral (Figura 4.3 A). Em seguida foi feito o rebatimento do retalho e
colocação do afastador de Obwegeser para rama na tuberosidade maxilar,
possibilitando o acesso cirúrgico e proteção dos tecidos adjacentes à região.
Este retalho foi rebatido de tal forma que fosse possível visualizar a
chanfradura piriforme, onde, uma espátula n.7 é colocada entre o osso e a
mucosa nasal a fim de proteger esta última no momento da osteotomia.
(Figuras 4.3 B, C e D)
A B
90
Figuras 4.3 A, B, C e D – Incisão, rebatimento do retalho e exposição da área a ser
osteotomizada.
Após a exposição da área a ser osteotomizada, com a
utilização de uma broca n. 702 sob baixa rotação e intensa irrigação de soro
fisiológico, foi feita a osteotomia sub-total tipo Le Fort I, compreendendo
desde a tuberosidade da maxila até a chanfradura piriforme, a uma altura de 5
mm do ápice dos dentes (Figura 4.4).
Figura 4.4 – Osteotomia Sub-Total Le Fort I realizada.
D C
91
Após a realização desta osteotomia, uma gaze
embebida em soro fisiológico foi colocada no local, sendo todo o procedimento
realizado da mesma forma do lado oposto (Figura 4.5).
Figura 4.5 – Gaze colocada sobre a osteotomia.
Após as osteotomias, uma incisão em “V” foi feita
em região de freio labial e, após o rebatimento retalho muco-periostal, a sutura
intermaxilar foi exposta. Em seguida, uma pequena osteotomia foi feita, com
broca n. 702 sob baixa rotação e intensa irrigação com soro fisiológico, na
sutura intermaxilar com a finalidade de apoio do cinzel reto de Wagner
(Figuras 4.6 A, B, C e D).
92
Figuras 4.6 A, B, C e D – Incisão (A e B), rebatimento do retalho e osteotomia da sutura
intermaxilar (C e D).
O cinzel reto de Wagner foi utilizado em duas
inclinações distintas, sendo uma voltada para a sutura palatina e outra para a
crista alveolar e a clivagem foi feita com o uso do martelo cirúrgico agindo
sobre o cinzel. (Figuras 4.7 A e B).
A
B
C
D
93
Figuras 4.7 A e B – Inclinações do cinzel de Wagner, sendo a primeira inclinação para a
sutura palatina mediana (A) e a segunda para a crista alveolar (B).
Após a constatação da fratura maxilar, evidenciada
clinicamente pela abertura de diastema entre os incisivos centrais superiores,
realizou-se a ativação do aparelho expansor com 2 voltas completas (8
ativações) mantendo-se assim até o início das ativações pós-operatórias.
(Figuras 4.8 A, B, C e D)
A
B
A
B
94
Figuras 4.8 A, B, C e D – Clivagem da maxila (A e B), ativação do aparelho expansor (C) e
evidenciação clínica do diastema (D).
Em seguida a sutura dos tecidos foi realizada com a
utilização de fios Vicryl® 4-0. (Figura 4.9)
Figura 4.9 – Sutura final.
4.2.3.2 - Grupo II (técnica de GLASSMAN
31
):
Todos os passos descritos para o grupo I, até o final
da osteotomia sub-total Le Fort I, se aplicam a este grupo.
C D
95
Os pacientes do grupo II, conforme a técnica de
GLASSMAN
31
, não sofrem a osteotomia da sutura intermaxilar, bem como a
clivagem trans-cirúrgica com o uso do cinzel e martelo.
Após a realização da osteotomia sub-total tipo Le
Fort I, foi feita imediatamente a ativação de uma volta completa (4 ativações)
do aparelho expansor. Em seguida, a sutura com fio Vicryl® 4-0 foi realizada
(Figuras 4.10 A, B, C, D, E, F, G, H e I).
D
C
B A
96
Figuras 4.10 A, B, C, D, E, F, G, H, I – Técnica cirúrgica proposta por Glassman
31
. Notar a
ausência da clivagem da maxila com cinzel, bem como, ausência de diastema ao final da
cirurgia.
I
G H
F E
97
4.2.4 – Radiografia pós-operatória imediata
Imediatamente após a cirurgia, uma radiografia
oclusal total de maxila foi realizada com a finalidade de se determinar o tipo de
fratura ocorrido na crista alveolar (Figuras 4.11 A e B, 4.12 A e B). Este passo
no atendimento é de fundamental importância, pois, o tipo de ativação do
aparelho expansor a ser feita no paciente, dependerá do tipo de fratura ocorrida
na crista alveolar.
Figuras 4.11 A e B – Fratura simétrica entre os incisivos centrais superiores (A), (B).
Figuras 4.12 A e B – Fratura assimétrica entre os incisivos centrais superiores (A) (B). Notar
perda de continuidade da lâmina dura na face mesial da raiz do 11
A B
A B
98
4.2.5 – Instruções pós-operatórias e medicação
Os pacientes receberam como prescrição
medicamentosa a indicação de 3 injeções intramusculares de Dexametasona 4
mg (1 a cada 24 h), 1 cápsula de amoxicilina 500 mg a cada 8 h por 7 dias, 1
cápsula de Nimesulida 100 mg a cada 12 h por 5 dias e 45 gotas de
Paracetamol em caso de dor.
Os pacientes foram instruídos quanto à colocação de
gelo sobre a face, com a proteção de uma toalha, principalmente nos dois
primeiros dias de pós-operatório e a necessidade de uma alimentação líquida
e/ou pastosa fria e/ou gelada também nestes dois primeiros dias. As instruções
quanto a repouso, higiene e condutas foram explicadas uma a uma e a folha
impressa com os cuidados pós-operatórios foi fornecida ao paciente.
Com relação às ativações do aparelho expansor, uma
carta foi feita ao ortodontista do paciente, explicando ao profissional qual
regime de ativação seu paciente deveria ser submetido.
4.2.6 – Ativação do aparelho expansor
A ativação do aparelho expansor foi dependente do
grupo em que o paciente estava inserido.
99
4.2.6.1 – Grupo I
Os pacientes do Grupo I realizaram a ativação do
aparelho conforme o tipo de fratura ocorrida na crista alveolar, seguindo-se os
preceitos propostos por CURETON & CUENIN
25
. Com a finalidade de
evitarmos transtornos periodontais e estéticos futuros aos pacientes, o protocolo
de ativação seguia-se da seguinte maneira:
Nos casos em que a fratura foi diagnosticada como
simétrica, o paciente começou a ativar o aparelho expansor no dia seguinte
após a cirurgia, com 2 ativações pela manhã (2/4 de volta) e 2 ativações à noite
(2/4 de volta), seguindo-se este protocolo até a obtenção da quantidade de
expansão desejada.
Nos casos de fratura assimétrica, ou casos duvidosos
(onde não se conseguiu estabelecer o diagnóstico seguro pela imagem da
radiografia oclusal, o que ocorreu em um número expressivo de casos),
aguardava-se uma semana após a cirurgia, e então foi realizada uma ativação
pela manhã (1/4 de volta) e uma à noite (1/4 de volta). Aguardava-se 48 horas e
nova ativação era feita da mesma maneira. Nos caos de fratura duvidosa, este
protocolo foi seguido por no máximo 7 dias, quando o paciente retornaria para
controle e realização de nova radiografia oclusal total de maxila para
estabelecimento de diagnóstico do tipo de fratura ocorrida na crista alveolar.
100
4.2.6.2 – Grupo II
Os pacientes do Grupo II realizaram a ativação do
aparelho expansor diariamente, seguindo os preceitos propostos por
GLASSMAN
31
, sendo que ¼ de volta foi feita pela manhã e ¼ de volta foi
feita à noite até se obter a quantidade de expansão desejada.
4.2.7 – Aplicação do questionário
Logo em seguida à realização da radiografia oclusal
total de maxila, à prescrição medicamentosa e instruções pós-operatórias, a
primeira pergunta do questionário foi feita, com o intuito de se avaliar o grau
de desconforto do paciente durante o trans-operatório.
Após a explicação dos parâmetros de valores, foi
solicitado ao paciente que desse uma nota de zero a dez sobre o grau de
desconforto sofrido durante a realização do procedimento.
Após o paciente dizer em voz alta o valor numérico a
ser marcado na escala, este foi anotado na ficha em local apropriado sendo em
seguida anexado ao seu prontuário. Em seguida o paciente foi dispensado, e o
seu retorno agendado após 14 dias de pós-operatório.
101
4.2.8 – Controle de 14 dias e reaplicação do questionário
Aos 14 dias de pós-operatório, o primeiro controle
dos pacientes do Grupo I, com fratura simétrica, e todos os pacientes do Grupo
II foi realizado por meio de radiografia oclusal, avaliação clínica e aplicação do
questionário.
Nos pacientes do Grupo I que tiveram como
diagnóstico a fratura de crista alveolar duvidosa, este controle foi apenas
clínico e radiográfico, sem a aplicação do questionário. Em seguida um novo
controle era agendado, conforme o regime de expansão ao qual o paciente foi
submetido, para a aplicação do questionário.
Para a aplicação do questionário era necessário que o
paciente tivesse realizado 28 ativações do aparelho expansor (7mm). Portanto,
a adoção deste tempo de controle pós-operatório se deu pelo fato de que este
era um período suficiente para que a quantidade de expansão desejada fosse
obtida. Esta quantidade mínima de ativações do aparelho expansor é
importante, devido à avaliação da sintomatologia do paciente durante a
ativação do mesmo.
Após a verificação clínica da região onde o
procedimento foi realizado, uma nova radiografia oclusal total de maxila foi
feita com a finalidade de se avaliar a quantidade de expansão obtida. Esta
102
radiografia também serviu como parâmetro inicial para os futuros controles
radiográficos do processo de reparo ósseo na região da sutura palatina mediana.
Após a realização da radiografia oclusal, o
questionário foi aplicado ao paciente.
A primeira pergunta foi repetida com o intuito de se
fazer uma comparação da impressão imediata após a cirurgia, e se houve ou
não mudança.
Em seguida, foi perguntado sobre o grau de
desconforto sofrido durante a ativação do aparelho expansor. Depois foi
perguntado sobre a dor e sobre o edema pós-operatório, levando-se em conta os
parâmetros de avaliação de zero a dez já descritos.
Após as anotações dos valores na ficha, foi agendado
novo retorno para 60 dias de pós-operatório.
4.2.8.1 – Pacientes com insucesso na abertura da
sutura palatina mediana
Para os pacientes do Grupo II, onde houve insucesso
da cirurgia, ou seja, sem a expansão maxilar ter ocorrido, evidenciado
clinicamente pela ausência do diastema entre os incisivos centrais superiores, e
103
radiograficamente pela radiografia oclusal total de maxila, novo procedimento
cirúrgico ao 14º dia de controle pós-operatório foi realizado.
Após a desinfecção das superfícies, anti-sepsia
intrabucal e colocação dos campos cirúrgicos, os bloqueios anestésicos infra-
orbitários (direito e esquerdo), naso-palatino e palatino maiores (direito e
esquerdo) foram realizados.
Uma incisão em forma de “V” foi realizada, na região
de freio labial, expondo-se a sutura intermaxilar. Realizou-se a osteotomia na
sutura intermaxilar com broca n. 702 em baixa rotação sob intensa irrigação
com soro fisiológico, com a finalidade de se colocar o cinzel de Wagner reto
para a clivagem maxilar. Em seguida, com o uso de um martelo cirúrgico
agindo sobre o cinzel de Wagner, a clivagem da sutura palatina mediana foi
feita, seguindo-se as inclinações propostas por BELL & EPKER
10
(1979).
Neste caso, nenhuma ativação após a cirurgia foi
feita, pois o aparelho expansor estava ativado. Clinicamente observou-se a
abertura de um diastema entre os incisivos centrais superiores, e, a sutura na
região do freio labial foi feita utilizando-se fio Vicryl® 4-0.
Em seguida, a prescrição medicamentosa seguiu os
mesmos parâmetros propostos pelo protocolo de atendimento de pacientes a
104
serem submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, e, as
instruções pós-operatórias foram novamente dadas ao paciente.
Uma nova radiografia oclusal total de maxila foi feita
a fim de se determinar o tipo de fratura da crista alveolar e uma vez
diagnosticada, uma carta ao ortodontista foi feita com a finalidade de se
determinar o regime de expansão a ser adotado para este paciente.
4.2.9 – Controle de 28 dias.
Este controle se aplica aos pacientes do grupo I, onde
foi diagnosticada a fratura assimétrica ou duvidosa. Este tempo foi necessário,
pois esta expansão é mais lenta, e, como a avaliação do desconforto durante o
procedimento de expansão é feita com pelo menos 7 mm de expansão, um
tempo maior de expansão era dado ao paciente.
Este controle seguiu os mesmos parâmetros de
procedimentos feitos aos 14 dias para os pacientes do grupo I com fratura
simétrica e do grupo II.
4.2.10 – Controle de 90, 120 e 150 dias.
Estes controles objetivavam o acompanhamento
clínico dos pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida
105
cirurgicamente, avaliando-se principalmente se houve recidiva de mordida
cruzada posterior. Nestes controles radiografias oclusais totais de maxila foram
realizadas a fim de se observar o processo de reparo da crista alveolar e da
abertura da sutura palatina mediana, além de se verificar possíveis recidivas de
mordida cruzada posterior durante o período de contenção.
A partir dos 120 dias, começou-se a cogitar a hipótese
da remoção do aparelho expansor, que estava nesta fase fazendo a contenção da
maxila expandida, evitando recidiva. Esta hipótese foi confirmada se, aos 120
dias, a radiografia oclusal total de maxila apresentou indícios de mineralização
do “gap” formado entre as hemi-maxilas. Caso contrário outro controle
radiográfico, aos 150 dias, foi realizado para a mesma finalidade.
4.2.12 - Controle de 180 dias
Esta foi o período do controle final da pesquisa, onde
o paciente retornou à clínica de pós-graduação de Estomatologia da FOB-USP
para a realização das radiografias finais, sem o uso do aparelho expansor.
O paciente trouxe um modelo de gesso final de
maxila e mandíbula para arquivamento na Disciplina de Cirurgia da FOB-USP.
Nesse dia nova radiografia oclusal total de maxila foi
realizada com a finalidade de documentação final de tratamento, além de uma
106
telerradiografia P.A, uma telerradiografia de perfil, uma radiografia
panorâmica e fotos finais.
Em seguida, o paciente foi dispensado para a
continuação de seu tratamento ortodôntico e/ou cirúrgico com seu ortodontista
e cirurgião de escolha (terminando aqui a atuação da Faculdade de Odontologia
de Bauru – Universidade de São Paulo, no tratamento destas deformidades
dento-faciais).
Em síntese, o protocolo de controle dos pacientes
submetidos à ERMAC foi o seguinte (Tabela 4.1):
Tabela 4.1 – Protocolo de controle pós-operatório dos pacientes submetidos à
ERMAC neste trabalho.
GRUPO I GRUPO II
Fratura Simétrica Fratura duvidosa Fratura Assimétrica
14 dias Sim Sim Sim
28 dias Sim Sim Sim (insucesso
cirurgia pos op
14 dias)
60 dias Sim Sim Sim
120 dias Sim Sim Sim
150 dias Sim Sim Sim
180 dias Sim Sim Sim
Tabela 4.1 – Controles de pacientes que se submeteram à ERMAC. Notar, na coluna do grupo II, que aos 28
dias se realiza um controle de 14 dias de pós-operatório dos pacientes que não obtiveram sucesso com a técnica
cirúrgica de GLASSMAN
31
.
107
4.2.13 – Critérios para estabelecimento de sucesso de cirurgia
Para este trabalho o principal critério para o sucesso
da cirurgia foi a constatação clínica e radiográfica da abertura da sutura
palatina mediana. Clinicamente, a avaliação se deu pela presença de um
diastema entre os incisivos centrais superiores, e, radiograficamente, pela
presença de uma área radiolúcida correspondente à separação da sutura palatina
mediana e crista alveolar, ambos devendo ser visualizados no primeiro controle
pós-operatório.
O sucesso da cirurgia é considerado como obtido
através da observação destes dois fatores.
108
_________________5 – RESULTADOS
109
5 – RESULTADOS
5.1 – Nº de pacientes
Para a realização deste trabalho, 24 pacientes foram
submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, sendo 14
pacientes pertencentes ao Grupo I e 10 pacientes pertencentes ao Grupo II.
Deste total, 17 pacientes são do sexo feminino e 7
pacientes do sexo masculino, com idade média de 26,8 anos (± 1,42).
5.2 – Eficácia das diferentes técnicas cirúrgicas.
Em todos os pacientes do Grupo I, houve a evidencia
clínica e radiográfica do sucesso da cirurgia, ou seja, eficácia da técnica de
100% (Figura 5.1).
110
Em contrapartida, dos 10 pacientes submetidos à
expansão cirúrgica da maxila pela técnica proposta por GLASSMAN
31
(Grupo
II), houve sucesso em apenas 3 casos (Gráfico 5.1). Nos outros 7 casos foi
necessária a realização de cirurgia complementar aos 14 dias de pós-operatório.
Ou seja, eficácia da técnica de 30%.
Eficácia de técnica cirúrgica
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grupo I Grupo II
Grupo I
Grupo II
Eficácia de técnica cirúrgica
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Grupo I Grupo II
Grupo I
Grupo II
Gráfico 5.1 – Grau de eficácia da técnica cirúrgica adotada, separado por grupos.
5.3 – Tipos de fratura
Com relação aos tipos de fratura da crista alveolar, 5
pacientes do Grupo I (35,71%) mostraram radiograficamente a ocorrência de
fratura simétrica, enquanto que, em todos os 10 pacientes do Grupo II (100%),
este tipo de fratura foi diagnosticada. Com relação ao Grupo II, é interessante
ressaltar que, mesmo nos casos onde houve o insucesso da técnica cirúrgica
proposta por GLASSMAN
31
, ao realizarmos o segundo procedimento
cirúrgico, as fraturas ocorreram simetricamente.
111
Com relação às fraturas assimétricas, estas ocorreram
em 4 (28,57%) pacientes do Grupo I e as fraturas diagnosticadas como
duvidosas em 5 pacientes (37,71%) do mesmo grupo. Destas 5 fraturas
consideradas duvidosas, uma foi posteriormente diagnosticada como simétrica
e 4 como assimétricas (Tabela 5.1).
Tabela 5.1 – Tipos de fratura de crista alveolar ocorrida nos pacientes de ambos
grupos.
G-I
G-II Total
FRATURA
Simétrica
5 (35,71%) 10 (100%) 15 + 1
16 (66,5%)
Assimétrica
4 (21,44%) 4 + 4
8 (33,5%)
Duvidosa
5 (35,71%)
1 Simétrica
4 Assimétricas
Tabela 5.1 – Tipos de fratura de crista alveolar diagnosticadas em ambos os grupos.
Evidenciando as fraturas duvidosas após o seu diagnóstico final.
Este trabalho obteve um resultado total, incluindo os
dois grupos de 16 (66,5%) fraturas simétricas da crista alveolar, e 8 fraturas
assimétricas (33,5%).
112
5.4 – Questionário dos pacientes
A avaliação dos pacientes foi feita utilizando-se de
uma escala numérica, sendo que os valores obtidos foram os seguintes (Tabela
5.2 e 5.3):
Tabela 5.2 – Resultados obtidos com os pacientes do Grupo I
G-I
Q.1 - Pós Op. Im. Q.1 - 1º Pós Op Q.2 Q.3 Q.4
P01 4 2,5 3 1,5 2,5
P02 3,5 3 5 2 2
P03 2 2 0 0 3,5
P04 4 3 1 3 1
P05 3 3 3 3 3
P06 3 3 5 0 0
P07 5 5 4 0 3
P08 1 0 0 0 2
P09 2 0 0 0 2
P10 2 1 1 1 2
P11 3 1,5 1,5 1 1,5
P12 2,5 1,5 1 0 2
P13 2 1,5 0,5 0,5 2
P14 3 2 0 3 3
Tabela 5.2 – Resultados obtidos após a aplicação do questionário nos pacientes do Grupo I
113
Tabela 5.3 – Resultados obtidos com os pacientes do Grupo II
G-II
Q.1 - Pós Op. Im. Q.1 - 1º Pós Op Q.2 Q.3 Q.4
P15 2,5 2 5 3 3
P16 1 1 4 1 0
P17 1,5 0,5 5 3 2
P18 2 1,5 4,5 1,5 2
P19 1,5 1,5 4 2 2,5
P20 2 1 5,5 3 2
P21 3 2 5 3 1
P22 3 1,5 5,5 2 2
P23 3 2 5 2 1,5
P24 2,5 2 5 1,5 1
Tabela 5.3 – Resultados obtidos após a aplicação do questionário nos pacientes do Grupo II.
Em destaque estão os pacientes que obtiveram sucesso com esta técnica cirúrgica.
5.4.1 – Questão n.1 Pós-Operatório imediato
.
Imediatamente após a cirurgia, utilizando-se de uma
escala visual numérica para dor e desconforto, o paciente era questionado sobre
o que sentiu durante a cirurgia ao qual fora submetido. Obtivemos os seguintes
resultados (Tabela 5.4):
114
Tabela 5.4 – Resultados obtidos pela Q.1 no pós-operatório imediato.
G-I
G-II
Q.1 - Pós Op. Im.
Q.1 - Pós Op. Im.
P01 4 P15 2,5
P02 3,5 P16 1
P03 2 P17 1,5
P04 4 P18 2
P05 3 P19 1,5
P06 3 P20 2
P07 5 P21 3
P08 1 P22 3
P09 2 P23 3
P10 2 P24 2,5
P11 3
P12 2,5
P13 2
P14 3
Tabela 5.4 – Resultados obtidos após a aplicação da Q.1 ao pós-operatório imediato.
Como se pode observar, 6 pacientes do Grupo I
(43%) estão na faixa de 0 a 2,5, o que corresponde ao procedimento
confortável ou sem dor, enquanto que 7 pacientes do Grupo II (70%) estão na
mesma faixa. Também se observa que 8 pacientes do Grupo I (57%) estão na
faixa de 2,6 à 5,0, o que corresponde a um procedimento tolerável, onde 3
pacientes do Grupo II (30%) também se encontram.
Para os pacientes do Grupo I, a mediana da avaliação
da sintomatologia pós-operatória imediata foi de 3,0 enquanto que para
pacientes do Grupo II foi de 2,25 (Gráfico 5.2).
115
Avaliação dos pacientes, por
grupo, do grau de desconforto da
cirurgia no pós-operatório
imediato
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Grupo I Grupo II
Avaliação dos pacientes, por
grupo, do grau de desconforto da
cirurgia no pós-operatório
imediato
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Grupo I Grupo II
Gráfico 5.2– Avaliação média dos pacientes referentes à questão n.1 ao pós-operatório
imediato
Aplicando o teste estatístico de Mann Whitney para
grupos não pareados, obtivemos um valor de p = 0,112, ou seja, não existe
diferença estatisticamente significante entre a avaliação dos pacientes
submetidos à técnica de BELL
12
(Grupo I) e dos pacientes submetidos à
técnica de GLASSMAN
31
(Grupo II) (Tabela 5.5).
Tabela 5.5 – Teste não paramétrico de Mann Whitney para Q.1 entre os
pacientes do Grupo I e II
Grupo Soma de
Postos
Nº. de
Valores
Posto médio U Aproximação
Normal Z
p
I 201,5 14 14,39 43,5 1,58 0,112*
II 98,5 10 9,85
*Não existe diferença estatisticamente significante entre os dois grupos
116
5.4.2 – Repetição da questão n.1 ao 1º controle Pós-
Operatório.
Ao primeiro controle pós-operatório do paciente,
independente do grupo em que foi inserido, a questão n.1 foi novamente
aplicada, obtendo-se os seguintes resultados (Tabela 5.6):
Tabela 5.6 – Resultados obtidos à Q.1 no primeiro controle pós-operatório.
G-I
G-II
Q.1 - 1º Pós Op
Q.1 - 1º Pós Op
P01 2,5 P15 2
P02 3 P16 1
P03 2 P17 0,5
P04 3 P18 1,5
P05 3 P19 1,5
P06 3 P20 1
P07 5 P21 2
P08 0 P22 1,5
P09 0 P23 2
P10 1 P24 2
P11 1,5
P12 1,5
P13 1,5
P14 2
Tabela 5.6 – Valores obtidos pela avaliação dos pacientes à repetição da Q.1 no primeiro
controle pós-operatório.
Aqui observamos uma diferença quanto a quantidade
pacientes em cada faixa de avaliação. Temos agora 9 pacientes do Grupo I
(64%) na faixa de 0 a 2,5, o que corresponde ao procedimento confortável ou
sem dor, e todos os 10 pacientes do Grupo II (100%) estão na mesma faixa.
Também se observa que 5 pacientes do Grupo I (36%) estão na faixa de 2,6 à
117
5,0, o que corresponde a um procedimento tolerável. Ou seja, 3 pacientes de
cada grupo, após nova avaliação da sintomatologia causada pela cirurgia,
mudou de tipo de dor referida conforme os critérios estabelecidos por esta
pesquisa.
Para os pacientes do Grupo I, a mediana da avaliação
da sintomatologia pós-operatória imediata foi de 2,0 enquanto que para
pacientes do Grupo II foi de 1,5 (Gráfico 5.3).
Avaliação dos pacientes, por grupo, do grau
de desconforto da cirurgia no primeiro
controle pós-operatório
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Grupo I Grupo II
Grupo I
Grupo II
Avaliação dos pacientes, por grupo, do grau
de desconforto da cirurgia no primeiro
controle pós-operatório
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Grupo I Grupo II
Grupo I
Grupo II
Gráfico 5.3 – Avaliação média dos pacientes referentes à questão n.1 no primeiro controle
pós-operatório.
Aplicando o teste estatístico de Mann Whitney para
grupos não pareados, obtivemos um valor de p = 0,199, ou seja, não existe
diferença estatisticamente significante entre a avaliação dos pacientes
118
submetidos à técnica de BELL
12
(Grupo I) e dos pacientes submetidos à
técnica de GLASSMAN
31
(Grupo II) (Tabela 5.7).
Tabela 5.7 – Teste não paramétrico de Mann Whitney para Q.1 entre os
pacientes do Grupo I e II
Grupo Soma de
Postos
Nº. de
Valores
Posto médio U Aproximação
Normal Z
p
I 196,5 14 14,03 48,5 1,28 0,199*
II 103,5 10 10,35
*Não existe diferença estatisticamente significante entre os dois grupos
Neste momento torna-se importante a avaliação da
existência de algum grau de relação entre as avaliações feitas pelo próprio
paciente e se sempre haverá diferença entre o grau de sintomatologia do
mesmo, imediatamente ao fim da cirurgia e do 1º controle pós-operatório aos
14 ou 28 dias.
Para isto, o teste não paramétrico de Wilcoxon foi
utilizado, com a hipótese de que as avaliações dos pacientes sempre serão
diferentes ao fim da cirurgia em comparação com o 1º controle pós-operatório
(Tabelas 5.8 e 5.9).
Tabela 5.8 – Teste não paramétrico de Wilcoxon para Questão 1 no Grupo I
119
Q.1 – Pós-Op Imediato
Mediana
Q.1 – Controle Pós-Op.
Mediana
T
+
T
-
Apr.
Normal Z
p
3,0 2,0 55,0 ,000 2,84 0,004*
* diferença estatisticamente significante
Tabela 5.9 – Teste não paramétrico de Wilcoxon para Questão 1 no Grupo II
Q.1 – Pós-Op Imediato
Mediana
Q.1 – Controle Pós-Op.
Mediana
T
+
T
-
Apr.
Normal Z
p
2,25 1,5 36,0 ,000 2,56 0,01*
* diferença estatisticamente significante
O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja,
ocorre quando o valor de p < 0,05, logo, ambos os valores mostraram que
existe uma grande probabilidade de que exista variação na avaliação do
paciente ao pós-operatório imediato e no 1º controle pós-operatório.
Quando examinamos o quadro comparativo das duas
técnicas, obtemos o seguinte gráfico (Gráfico 5.4)
120
Comparação da Avaliação do
desconforto do Paciente sobre a
Cirurgia no Pós-Operatório imediato e
no 1º controle Pós-Operatório
0
1
2
3
4
Grupo I Grupo II
Pós-Op Imediato
Controle Pós-Op
Comparação da Avaliação do
desconforto do Paciente sobre a
Cirurgia no Pós-Operatório imediato e
no 1º controle Pós-Operatório
0
1
2
3
4
Grupo I Grupo II
Pós-Op Imediato
Controle Pós-Op
Gráfico 5.4 – Comparação dos valores obtidos na Questão 1 no pós-operatório imediato e no
primeiro controle pós-operatório dos Grupos I e II, visualizando a melhora no relato dos
pacientes.
Foi notada uma tendência, entre os pacientes dos dois
grupos, de que as avaliações da sintomatologia do procedimento cirúrgico
realizado ao primeiro controle pós-operatório possuíam valores maiores, ou
seja, notou-se uma tendência dos pacientes em análise posterior à cirurgia, de
que o procedimento é menos desconfortável do que avaliado imediatamente
após a cirurgia. Para tal confirmação, o teste de correlação de Pearson foi
realizado entre as avaliações de pós-operatório e do primeiro controle pós-
operatório, para cada um dos grupos.
Ao aplicarmos o teste no Grupo I obtivemos um
coeficiente de correlação de 0,88 e o seguinte gráfico (Gráfico 5.5):
121
Gráfico 5.5 – Tela do programa Pacotico®, mostrando o gráfico de correlação positiva entre
as avaliações dos pacientes do Grupo I, para a percepção do desconforto da cirurgia no pós-
operatório imediato e no primeiro controle pós-operatório.
Aplicando o teste no Grupo II, obtivemos um
coeficiente de correlação de 0,73 e o seguinte gráfico (Gráfico 5.6):
Gráfico 5.6 – Tela do programa Pacotico®, mostrando o gráfico de correlação positiva entre
as avaliações dos pacientes do Grupo II, para a percepção do desconforto da cirurgia no pós-
operatório imediato e no primeiro controle pós-operatório.
122
5.4.3 – Questão n.2.
Esta questão refere-se à sintomatologia do paciente,
quanto ao grau de desconforto durante as ativações do aparelho expansor no
pós-operatório (Tabela 5.10).
Tabela 5.10 – Valores obtidos pela avaliação dos pacientes do Grupo I e II com
relação à Q.2.
G-I
G-II
Q.2
Q.2
P01 3 P15 5
P02 5 P16 4
P03 0 P17 5
P04 1 P18 4,5
P05 3 P19 4
P06 5 P20 5,5
P07 4 P21 5
P08 0 P22 5,5
P09 0 P23 5
P10 1 P24 5
P11 1,5
P12 1
P13 0,5
P14 0
123
Após a observação dos resultados referentes à
questão nº. 2, no Grupo I existem 9 pacientes (64%) situados na faixa de 0 a
2,5, e 5 pacientes (36%) na faixa de 2,6 à 5,0. Com relação aos pacientes do
Grupo II, nenhum se encontra na faixa de 0 à 2,5, 8 pacientes (80%) se
encontram na faixa de 2,6 à 5,0, correspondente à um procedimento tolerável, e
2 pacientes (20%) na faixa de 5,1 à 7,5, correspondente à um procedimento
dolorido ou desconfortável.
Para os pacientes do Grupo I, a mediana da avaliação
da sintomatologia causada pela ativação do aparelho expansor foi de 1,0
enquanto que para pacientes do Grupo II foi de 5,0 (Gráfico 5.7).
Comparação entre Grupo I e II do grau
de desconforto do paciente às
ativações do aparelho expansor
0
1
2
3
4
5
6
1
Grupo I
Grupo II
Comparação entre Grupo I e II do grau
de desconforto do paciente às
ativações do aparelho expansor
0
1
2
3
4
5
6
1
Grupo I
Grupo II
Gráfico 5.7 – Comparação da sintomatologia do paciente às ativações do aparelho expansor
por grupo.
124
Nesta questão, também se aplica o teste não
paramétrico de Mann-Whitney, a fim de se confirmar a hipótese de que as
respostas dos Grupos I e II serão diferentes (Tabela 5.11).
Tabela 5.11 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney para Grupo I e II
referente à Questão n.2
Grupo Soma de
Postos
Nº. de
Valores
Posto médio U Aproximação
Normal Z
p
I 117,0 14 8,35 12,0 -3,45 0,005*
II 183,0 10 18,30
* diferença estatisticamente significante
Estes testes mostram uma clara diferença no grau de
desconforto ao longo dos dias de ativação do aparelho expansor, permitindo-
nos afirmar que as ativações feitas pelos pacientes do Grupo II são mais
dolorosas e/ou desconfortáveis àquelas feitas pelos pacientes do Grupo I.
5.4.4 – Questão n.3.
Esta questão refere-se à sintomatologia dolorosa do
paciente no pós-operatório, lembrando que para todos os pacientes do Grupo I
e II a medicação prescrita para o pós-operatório foi padronizada (Tabela 5.12).
Tabela 5.12 – Valores obtidos pela avaliação dos pacientes do Grupo I e II com
relação à Q.3.
125
G-I
G-II
Q.3
Q.3
P01 1,5 P15 3
P02 2 P16 1
P03 0 P17 3
P04 3 P18 1,5
P05 3 P19 2
P06 0 P20 3
P07 0 P21 3
P08 0 P22 2
P09 0 P23 2
P10 1 P24 1,5
P11 1
P12 0
P13 0,5
P14 3
Com relação à questão nº. 3, podemos afirmar que
existem 11 pacientes do Grupo I (79%) estão situados na faixa de 0 a 2,5, e 3
pacientes (21%) na faixa de 2,6 à 5,0. Com relação aos pacientes do Grupo II, 6
pacientes (60%) se encontram na faixa de 0 à 2,5, e 4 pacientes (40%) se
encontram na faixa de 2,6 à 5,0.
Para os pacientes do Grupo I, a mediana da avaliação
da sintomatologia do período pós-operatório foi de 0,75 enquanto que para
pacientes do Grupo II foi de 2,0 (Gráfico 5.8).
126
Avaliação da percepção do paciente
quanto a dor pós-operatória
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Grupo I Grupo II
Avaliação da percepção do paciente
quanto a dor pós-operatória
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Grupo I Grupo II
Gráfico 5.8 – Comparação das notas dos pacientes do Grupo I e II sobre a dor pós-
operatória.
Para esta questão, também se aplicou o teste não
paramétrico de Mann-Whitney, com a finalidade de confirmação da hipótese de
que pacientes do Grupo II possuem maior sintomatologia dolorosa durante os
14 ou 28 dias de pós-operatório (Tabela 5.13).
Tabela 5.13 – Teste não paramétrico de Mann-
Whitney para Grupo I e II referente à Questão n.3.
Grupo Soma de
Postos
Nº. de
Valores
Posto médio U Aproximação
Normal Z
p
I 136,5 14 9,75 31,5 -2,30 0,020*
II 163,5 10 16,35
* diferença estatisticamente significante
127
Estes valores nos permitem dizer que os pacientes
submetidos à técnica proposta por GLASSMAN
31
(Grupo II) têm maior
sintomatologia dolorosa no pós-operatório do que àqueles submetidos à técnica
cirúrgica proposta por BELL
12
(Grupo I). Isto também pode ser reflexo da
maior sintomatologia destes pacientes durante as ativações do aparelho
expansor, observado na Q.2, sendo que, os períodos de ativação do aparelho
expansor e recuperação pós-operatória são coincidentes.
5.4.5 – Questão n. 4
Esta questão refere-se à percepção do paciente quanto
ao edema pós-operatório. Pelo fato dos pacientes dos dois grupos receberem
medicação padronizada no pós-operatório, chegamos aos seguintes resultados
(Tabela 5.14 e Gráfico 5.9):
Tabela 5.14 – Valores obtidos pela avaliação dos pacientes do Grupo I e II com
relação à Q.4.
128
G-I
G-II
Q.4
Q.4
P01 2,5 P15 3
P02 2 P16 0
P03 3,5 P17 2
P04 1 P18 2
P05 3 P19 2,5
P06 0 P20 2
P07 3 P21 1
P08 2 P22 2
P09 2 P23 1,5
P10 2 P24 1
P11 1,5
P12 2
P13 2
P14 3
Avaliação da percepção do paciente
quanto ao edema formado no pós-
operatório
0
1
2
3
Grupo I Grupo II
Avaliação da percepção do paciente
quanto ao edema formado no pós-
operatório
0
1
2
3
Grupo I Grupo II
Gráfico 5.9 – Avaliação da percepção do paciente quanto ao edema formado no pós-
operatório.
Com relação à questão nº. 4, podemos afirmar que
existem 10 pacientes do Grupo I (71%) estão situados na faixa de 0 a 2,5, e 4
129
pacientes (29%) na faixa de 2,6 à 5,0. Com relação aos pacientes do Grupo II, 9
pacientes (90%) se encontram na faixa de 0 à 2,5, e 1 pacientes (10%) se
encontram na faixa de 2,6 à 5,0.
Ao aplicarmos o teste não paramétrico de Mann-
Whitney sobre a avaliação da percepção do paciente na questão n.4, obtivemos
os seguintes resultados (Tabela 5.15):
Tabela 5.15– Teste não paramétrico de Mann-Whitney para Grupo I e II
referente à Questão n.4
Grupo Soma de
Postos
Nº. de
Valores
Posto médio U Aproximação
Normal Z
p
I 194,0 14 13,85 51,0 1,15 0,246*
II 106,0 10 10,60
* diferença estatisticamente não significante
Tabela 5.15 – Teste não paramétrico de Mann-Whitney aplicado sobre a avaliação do edema
pós-operatório em pacientes do Grupo I e II.
130
____________________6 - DISCUSSÃO
131
6 – DISCUSSÃO
A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
é um procedimento que visa a correção das deficiências transversais maxilares
em pacientes adultos. O presente trabalho avaliou duas formas de tratamento
desta deformidade dentofacial sob anestesia local, com enfoque principal à
percepção dos pacientes à sintomatologia trans e pós-operatória, uma vez que a
literatura é inexpressiva sob este ponto de vista.
O grande desafio deste trabalho foi a obtenção de
uma padronização do modo de atendimento, prescrição medicamentosa e
controles radiográficos, pois, na literatura não existe tal sugestão de
acompanhamento destes pacientes. Como forma de resolver este tipo de
problema, a Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru, da
132
Universidade de São Paulo, criou um protocolo de atendimento e controle pós-
operatório destes pacientes.
Como visto anteriormente na revisão de literatura,
cada autor cria uma metodologia específica de avaliação de pacientes e
afirmam que a técnica utilizada é eficiente e alcança a estabilidade necessária
para o tratamento destes pacientes.
Com isto em mente, o presente trabalho lança o
seguinte questionamento, que quando respondido, guiará cirurgiões e
ortodontistas à melhor forma de tratamento destes pacientes:
“Qual a melhor forma de se tratar um paciente adulto,
portador de uma deficiência transversal maxilar?”.
Ao analisarmos a revisão de literatura, cada autor
mostra em seu trabalho uma forma de tratamento apenas. Um determinado
autor, por exemplo, utiliza-se da técnica de BELL
12
sob anestesia local, outro
autor utiliza a variação da técnica STAINHAUSER
69
sob anestesia geral,
WILFTANG & KESSLER
77
criam uma técnica com uso de endoscópio, outros
trabalhos tratam pacientes com a técnica de BASDRA, ZÖELLER &
KOMPOSCH
8
sob anestesia geral. Os regimes de ativação dos aparelhos
expansores são diferentes quando comparamos autores que utilizam a mesma
técnica cirúrgica. A medicação utilizada é diferente de trabalho para trabalho.
133
O aparelho expansor utilizado por um autor é de um tipo e no trabalho de outro
autor, utilizando a mesma técnica cirúrgica, é de outro. Ou seja, através da
revisão de literatura é impossível confrontarmos dados para a eleição de um
tipo de tratamento que atinja de forma mais rápida e estável os resultados que
desejamos aos nossos pacientes.
Em contrapartida, os autores destes trabalhos relatam
aumento de qualidade de vida do paciente e estabilidade destes resultados a
longo prazo, recomendando que a técnica utilizada em seu trabalho seja
empregada na correção das deficiências transversais maxilares.
Mas outro fator a ser levado em consideração é que
apesar da variada gama de técnicas e dos resultados obtidos como duradouros e
estáveis, em nenhum caso existe na metodologia, uma avaliação da
sintomatologia do paciente referente ao tratamento recebido. As impressões
observadas na literatura quanto ao procedimento ser ou não agressivo e/ou
traumático ao paciente são observações empíricas dos autores, sem uma
metodologia científica associada às mesmas.
Exemplo disto está na técnica proposta por
WILTFANG & KESSLER
77
para a realização da ERMAC com a utilização de
um endoscópio. A alegação destes autores, de que esta seja uma técnica menos
traumática ao paciente, possui algumas controvérsias. Em primeiro lugar, como
134
avaliar se a cirurgia é traumatizante ao paciente se ele está sob anestesia geral?
Em segundo lugar, estes autores utilizam a clivagem da sutura palatina mediana
com cinzel e martelo como a maioria das técnicas já descritas, sendo este, o
passo considerado mais traumático das técnicas cirúrgicas de expansão rápida
da maxila assistida cirurgicamente.
Segundo a maioria dos autores que se utilizam da
separação do processo pterigóide da maxila e clivagem da sutura palatina
mediana com a utilização de cinzel e martelo, estes são os procedimentos onde
podem ocorrer as maiores complicações durante o trans-operatório
6, 10, 11, 31, 47,
53, 54, 69
.
Outro ponto a ser considerado é que o tempo
cirúrgico dos pacientes desta pesquisa foi de cerca de 40 minutos, enquanto que
a técnica descrita por WILTFANG & KESSLER
77
possui 90 minutos de
cirurgia. Portanto, não se vê grandes vantagens nesta técnica. Fato este
comprovado após novo levantamento bibliográfico por parte deste trabalho, e
que não foi encontrada qualquer seqüência desta linha de pesquisa.
Outro exemplo é dado por WOLFORD, RIECHE-
FISCHEL & MEHRA
78
, em seu trabalho de 2002, em que não mostram qual o
número de pacientes onde os blocos de hidroxiapatita são utilizados entre os
cotos maxilares. Sabe-se que biomateriais devem possuir estabilidade para que
135
suas propriedades osteocondutoras, osteoindutoras, osteoestimuladoras ou
osteogenéticas sejam alcançadas. A ERMAC, bem como as osteotomias
segmentares da maxila são procedimentos dinâmicos, com alteração de posição
dos cotos seccionados bem como de alterações faciais ao longo de um ano
4, 9,
13, 14, 26, 46, 57, 59, 61, 76
. Este tipo de processo de reparo é, de certa forma,
incompatível com a utilização deste biomaterial que é, segundo CARVALHO,
BASSI & PEREIRA
20
osteocondutor. Provavelmente, apenas o enxerto ósseo
autógeno, que é osteogênico, poderia ser utilizado para este propósito.
Sendo assim, o presente trabalho não recomenda o
uso destas técnicas.
O que não foi observado na literatura, é a adoção de
uma comparação entre duas ou mais formas de tratamento cirúrgico da
deficiência transversal maxilar em pacientes adultos, sob um mesmo padrão de
controle pós-operatório, para que a pergunta: “Qual a melhor forma de se tratar
um paciente adulto, portador de uma deficiência transversal maxilar?”, comece
a ser respondida.
À partir desta proposta, este trabalho tem por
finalidade começar a responder esta questão, levando em consideração os
resultados obtidos por duas técnicas cirúrgicas para a correção da deficiência
transversal maxilar, observados por um mesmo parâmetro de atendimento,
136
controle radiográfico pós-operatório e principalmente, através de um método,
como o paciente percebe o procedimento cirúrgico ao qual foi submetido e,
como este reage durante os primeiros dias do pós-operatório.
137
6.1 – Eficácia das técnicas cirúrgicas
GLASSMAN
31
, em 1984, ao descrever sua técnica,
aponta como principal vantagem a pouca sintomatologia pós-operatória,
quando em comparação ao uso do cinzel ou osteotomia da sutura palatina
mediana. Porém, ao analisar o trabalho, nota-se que esta é uma observação do
próprio autor, pois não há referências sobre esta afirmação. Acreditamos que
devido à época em questão do desenvolvimento do trabalho e à própria
medicação analgésica existente à época, que também não é descrita no trabalho
com clareza suficiente, esta comparação foi feita. Mas ao confrontarmos os
dados obtidos no presente trabalho com os dados obtidos por GLASSMAN
31
vemos algumas diferenças.
Em primeiro lugar, a diferença de índice de sucesso.
Alcançamos um índice de sucesso das cirurgias em 30% dos casos, em
comparação aos 100% de GLASSMAN
31
. Este fato, na opinião do autor deste
trabalho, já suficiente para contra-indicar a adoção de referida técnica.
Em segundo lugar, concordamos que exista um
relativo menor grau de desconforto ao paciente no trans-operatório e que,
prováveis transtornos trans e pós-operatórios, como hemorragia oriunda do
canal incisivo, possui menor probabilidade de ocorrer, já que não existe
138
manipulação cirúrgica da área em questão. Porém os resultados obtidos nesta
pesquisa mostram que não existe diferença estatisticamente significante entre
os dois grupos para afirmar com precisão a observação do desconforto trans-
operatório.
Em terceiro lugar, os resultados obtidos de pacientes
submetidos à técnica proposta por GLASSMAN
31
(Grupo II) mostram um
desempenho pós-operatório pior do que os pacientes submetidos à expansão
rápida da maxila assistida cirurgicamente, utilizando a técnica de BELL
12
(Grupo I). Vale ressaltar que o tempo de trans-operatório é de cerca de 40
minutos para ambos os grupos e que o período compreendido de pós-operatório
pode variar de 14 a 28 dias.
Ao observarmos os valores de avaliação dos
pacientes do Grupo I, em que apesar de possuírem inexpressivo grau de
sintomatologia maior do que o Grupo II durante o trans-operatório, tiveram um
período de 14 ou 28 dias com menor sintomatologia, neste ponto, com
significância estatística, sendo fatos a serem discutidos mais adiante.
O presente trabalho, ao contrário do trabalho de
GLASSMAN
31
, controlou todos os aspectos envolvidos no pós-operatório
como a medicação analgésica padronizada.
139
Portanto acreditamos que as principais vantagens
desta técnica, defendida por seus autores, não sejam realistas. Outro fator a ser
considerado é que 7 dos 10 pacientes submetidos à técnica de GLASSMAN
31
tiveram que se submeter a um novo procedimento cirúrgico, o que nos leva a
questionar a afirmação destes autores sobre o procedimento, descrito por eles,
ser pouco traumático.
Outro trabalho que mostra eficiência desta técnica
cirúrgica é o artigo de SCHIMMING e cols
66
em que as cirurgias foram
realizadas sob anestesia geral e ,apesar dos autores chamarem de técnica de
GLASSMAN
31
, houve uma importante modificação da técnica. Estes autores
faziam 12 ativações do aparelho expansor após a realização das osteotomias e
mantinham esta ativação por 5 minutos, então voltavam 8 ativações totalizando
4 ativações. GLASSMAN
31
, em seu artigo em 1984, descreve sua técnica com
apenas 4 ativações após a realização das osteotomias.
Provavelmente este foi o motivo do alto índice de
sucesso destes autores utilizando esta técnica, sendo o único trabalho, além de
GLASSMAN e cols
31
, que mostrou tal eficácia. O presente trabalho utilizou a
técnica de GLASSMAN
31
descrita em seu artigo sem aplicar qualquer
modificação, pois acreditamos que o paciente sob anestesia local não suportaria
140
o desconforto causado pelas 12 ativações e mantendo-as por 5 minutos, mas
esta também é uma observação sem mensuração científica.
O trabalho de LEHMAN & HAAS
49
, mostra um
índice de sucesso da técnica proposta por GLASSMAN
31
de 70%. Acreditamos
que estes autores tenham tido um índice de sucesso maior do que o obtido pelo
presente trabalho pela simples mudança do aparelho expansor. O aparelho
dento-muco suportado, utilizado neste artigo, força mais as estruturas ósseas do
que os dentes, ao contrário do aparelho dento suportado, utilizado no presente
trabalho, onde todas as forças ortopédicas incidem nos dentes onde a
ancoragem é feita.
Porém em um dos pacientes excluído da amostra,
tratado pelo autor do presente trabalho, em que o ortodontista erroneamente
cimentou um aparelho dento-muco suportado, ao invés do dento suportado
como pedido pelo nosso protocolo de atendimento, também não obtivemos
sucesso de cirurgia, sendo que as observações referentes a este paciente serão
discutidas mais adiante. Este paciente não foi inserido no contexto desta
pesquisa, porém devido às curiosidades de seus resultados pós-operatórios,
relacionando-os com os trabalhos supracitados, será alvo de discussão, uma vez
que o questionário também fora aplicado ao paciente, além de ilustrar o
141
segundo procedimento cirúrgico ao qual os pacientes do Grupo II foram
submetidos em casos de insucesso de cirurgia.
De acordo com SHETTY e cols
67
, baseados em
observação fotoelástica, concluem que apenas as osteotomias laterais maxilares
são inadequadas para a expansão maxilar em adultos. Concordamos com estes
autores quando afirmam que as forças exercidas pelo aparelho expansor de
Hyrax produzem grandes efeitos anatômicos, e que, a ativação deste aparelho
expansor nas condições descritas acima causa grande dor e desconforto ao
paciente, fato este observado pelos resultados do Grupo II quanto a
sintomatologia das ativações do aparelho expansor e dor pós-operatória.
Ao levarmos em consideração as afirmações de
SHETTY e cols
67
, comparando os dados obtidos entre os dois grupos quanto à
dor e desconforto pós-operatório e ativação do aparelho expansor, a diferença
cirúrgica entre os grupos é a clivagem da sutura palatina nos pacientes do
Grupo I e a não clivagem da sutura palatina nos pacientes do Grupo II. Os
pacientes do Grupo I obtiveram melhor resposta pós-operatória concordando
com as afirmações destes autores
67
.
BELL & JACOBS
11
, em 1979, já afirmavam que
pacientes submetidos às expansões maxilares cirurgicamente assistidas
possuíam pouco desconforto pós-operatório e mínimo desconforto às ativações.
142
Estes autores realizavam a osteotomia palatina e separação do processo
pterigóide. Este mesmo autor, em 1992, mostra que a separação do processo
pterigóide é um passo desnecessário na grande maioria dos casos
12
. Os dados
levantados por estes autores são corroborados por este trabalho ao analisarmos
os pacientes do Grupo I, submetidos à técnica descrita por BELL em 1992
12
.
Segundo CHUNG & GOLDMAN
23
, mesmo após a
realização das osteotomias laterais e palatina, existe um certo grau de
movimentação dentária (rotação e inclinação) associada à ativação do aparelho
expansor em seus pacientes adultos, fato este confirmado pelo trabalho de
ZIMRING & ISAACSON
83
, onde demonstram que com o avançar da idade as
forças necessárias para realizar a ERM são maiores.
Acreditamos que as suturas zigomaticomaxilares,
zigomáticotemporais e frontomaxilar são as estruturas mais importantes no que
se referem à resistência ao movimento de expansão maxilar, mas também
acreditamos que a sutura palatina mediana deva ser considerada como uma área
de resistência à expansão e que deve ser manipulada cirurgicamente. Fato este
mostrado nos pacientes do Grupo II que tiveram como principal complicação
pós-operatória, além da dor, a excessiva inclinação dos primeiros pré-molares e
dos primeiros molares (locais onde as bandas do aparelho expansor estavam
cimentadas) (Figuras 6.1 A e B).
143
Acreditamos que se a sutura palatina mediana não
interferisse na movimentação maxilar durante a expansão, os resultados do
Grupo II seriam diferentes, alcançando um melhor índice de sucesso.
Ainda em relação à resistência da sutura palatina
mediana, LANIGAN & MINTZ
48
reportam em seu trabalho, a fratura de parte
do corpo do esfenóide causado pelo estresse das ativações do aparelho
expansor, justificando este achado pelos trabalhos de ISAACSON
40
e
SHEETY
67
, que mostram as áreas de dissipação de forças durante a expansão
maxilar e que estas forças podem ser dirigidas à base do crânio. Acreditamos
existir uma hipótese para o caso em questão. Durante a cirurgia, não houve a
completa separação dos cotos maxilares na confecção das osteotomias, sendo
que, ao invés destas realizarem a fratura maxilar, a ativação do aparelho
expansor a fez. Isso vem corroborar com os achados deste trabalho, já que a
sutura palatina veio mostrar-se como uma área de intensa resistência à
expansão maxilar.
ISAACSON
40
e SHEETY
67
recomendam uma
ativação trans-cirúrgica não superior a 1 mm, assim como GLASSMAN
31
. Em
todos os nossos pacientes submetidos à clivagem da sutura palatina mediana,
foram realizadas 8 ativações imediatamente ao fim da cirurgia e em nenhum
144
caso houve qualquer tipo de complicação ou sensação de desconforto ao
paciente.
O trabalho de MOSSAS, BYLOFF & RICHTER
56
,
mostram as alterações anatômicas causadas pela ERMAC, porém a amostra do
trabalho (4 pacientes divididos em 2 grupos) é muito pequena para alcançar as
conclusões obtidas. Acreditamos que as conclusões sejam realistas e
verdadeiras apesar da pequena amostra utilizada, pois as inclinações dentárias
também foram vistas em nossos pacientes, principalmente com relação aos
pacientes do Grupo II, onde as forças exercidas pelo aparelho expansor eram
aplicadas sobre os dentes em que a ancoragem do aparelho era feita, sem a
separação da sutura palatina mediana. Esta foi uma observação clínica feita
durante o controle pós-operatório, não sendo objetivo de investigação do
presente trabalho.
As implicações clínicas destas alterações anatômicas
podem ser sintetizadas com a evolução clínica da paciente referida
anteriormente, sexo feminino, 28 anos de idade. Após a realização da cirurgia
desta paciente, seguindo a técnica de GLASSMAN
31
, observamos ao controle
pós-operatório uma extensa vestibularização dos dentes onde a banda do
aparelho dento-muco suportado estava cimentado. O fato da utilização deste
aparelho, por este paciente apenas (erro do ortodontista), pode comprometer os
145
argumentos de que os pacientes do Grupo II obtiveram insucesso de técnica
cirúrgica, devido ao uso de um aparelho expansor do tipo dento suportado e
não de um aparelho dento-muco suportado. Lembrando que GLASSMAN
31
descreveu sua técnica utilizando-se de aparelhos expansores do tipo Hyrax
(dento suportado) (Figuras 6.1 A e B).
Segundo GURGEL e cols
33
, a telerradiografia P.A. é
um meio confiável de se avaliar as expansões maxilares e avaliação de
inclinações dentárias, desde que a radiografia seja realizada dentro de um
mesmo protocolo. Em todos os pacientes desta pesquisa, as telerradiografias
P.A. foram realizadas com o uso de um cefalostato e a colocação do plano de
Camper do paciente paralelo ao solo. Esta padronização nos permite avaliar o
grau de vestibularização dos dentes utilizados como suporte para os aparelhos
expansores. Apesar de este não ser um dos parâmetros de avaliação deste
trabalho, o efeito foi mais percebido em pacientes do Grupo II em comparação
aos pacientes do Grupo I, porém não foram mensurados porque este é objetivo
de outro trabalho em desenvolvimento na Faculdade de Odontologia de Bauru.
Este fator foi trazido ao momento apenas para
ratificar o observado na revisão de literatura, pois nesta paciente observamos
radiograficamente ao compararmos a telerradiografia P.A. realizada no pré-
operatório (exame do paciente) com a telerradiografia P.A. do primeiro
146
controle pós-operatório, as inclinações dentárias e a ausência de disjunção
maxilar (Figuras 6.2 A e B).
Figuras 6.1 A e B – Modelo de gesso com a oclusão inicial da paciente (A). Oclusão da
paciente no primeiro controle pós-operatório, onde se nota a ausência do diastema entre
incisivos centrais superiores e a formação de uma mordida aberta anterior devido a
inclinação dos molares (B).
Figuras 6.2 A e B. Telerradiografia P.A. feita no pré-operatório (A), aplicando um dos
traçados descritos por GURGEL e cols
33
. Telerradiografia P.A. feita ao controle pós-
A
B
A
B
147
operatório utilizando o mesmo traçado feito na radiografia pré-operatória, evidenciando a
maior inclinação dos molares.
Esta paciente também avaliou que as ativações do
aparelho expansor foram dolorosas (o menor valor obtido em todos os casos da
pesquisa) (Tabela 6.1).
Tabela 6.1 – Resultados obtidos com os pacientes do Grupo II
G-II
Q.1 - Pós Op. Im. Q.1 - 1º Pós Op Q.2 Q.3 Q.4
P15 7,5 8 5 7 7
P16 9 9 6 9 10
P17 8,5 9,5 5 7 8
P18 8 8,5 5,5 8,5 8
P19 8,5 8,5 6 8 7,5
P20 8 9 4,5 7 8
P21 7 8 5 7 9
P22 7 8,5 4,5 8 8
P23 7 8 5 8 8,5
P24 7,5 8 5 8,5 9
Neste momento, também, faremos a análise da
evolução de outro paciente excluído da amostra do Grupo II, onde obtivemos
sucesso de técnica cirúrgica. Assim como a paciente n. 22, a avaliação do
desconforto às ativações do aparelho expansor obteve o mesmo escore (Tabela
6.1). A grande diferença é que esta paciente fez, por conta própria, uma
ativação excessiva do aparelho expansor fugindo do protocolo de ativação
148
proposto por GLASSMAN
31
,
sendo esta a justificativa de sua exclusão. Esta
paciente fazia 4 ativações diárias do aparelho ao invés de 2. Neste caso, assim
como foi visto no trabalho de SCHIMMING e cols
66
, acreditamos que uma
maior força aplicada ao aparelho expansor, associada à técnica proposta por
GLASSMAN
31
, possa então trazer benefícios clínicos aos pacientes, em
termos de eficácia de cirurgia apenas.
Porém, fica claro, a partir dos resultados do presente
trabalho, que o período de recuperação pós-operatória e ativação do aparelho
expansor é mais doloroso para estes pacientes.
Acreditamos que a evolução destes pacientes sejam
uma síntese de todos os fatores abordados pelos autores, da revisão de
literatura, no que diz respeito à áreas de reforço maxilar, quantidade de
osteotomia e chances de recidiva, bem como, experiências dolorosas ao pós-
operatório, a resistência da sutura palatina mediana à expansão maxilar e
chance de insucesso.
Os pacientes P-15 a 19, P-21 e P-22 após a avaliação
pós-operatória, foram submetidos a nova cirurgia da seguinte maneira (Figuras
6.3 A, B. C e D):
149
Realização de analgesia maxilar com os bloqueios
regionais infra-orbitários bilateralmente, bloqueio regional dos nervos palatinos
maiores e bloqueio regional nasopalatino.
Incisão em “V” na região de freio labial e clivagem
da maxila seguindo-se os parâmetros cirúrgicos propostos pela técnica de
BELL
12
.
Figuras 6.3 A, B, C e D – Após os bloqueios anestésicos, incisão em “V” realizada em
região de freio labial (A). Rebatimento do retalho e visualização da sutura intermaxilar (B).
Clivagem da sutura palatina mediana com cinzel e imediata abertura do diastema (C). Sutura
final (notar a presença ainda dos fios de sutura utilizados na primeira cirurgia) (D).
A
C D
B
150
BASDRA, ZÖLLER & KOMPOSCH
8
afirmam que
quanto menos osteotomia é realizada durante a cirurgia, maiores são as taxas de
recidiva de mordida cruzada posterior e maior o desconforto do paciente
durante as ativações do aparelho expansor. Estes autores são os primeiros que
citam a falta de padronização dos tempos de contenção pós-operatória e que
isto é reflexo de falta de um protocolo definido para atendimento destes
pacientes. Estas afirmações vão de encontro aos resultados obtidos por este
trabalho, onde pacientes submetidos à cirurgias, consideradas pela literatura
como conservadoras, tiveram mais desconforto durante o período pós-
operatório e às ativações do aparelho expansor do que àqueles que se
submeteram às cirurgias mais “completas”.
Com relação à falta de um protocolo definido para o
atendimento destes pacientes, a questão levantada no início deste capítulo se
faz evidente: “Qual a melhor forma de se tratar um paciente adulto portador de
uma deficiência transversal maxilar?”. Questão esta, levantada de forma
semelhante por POGREL, KABAN e VARGERVIK
59
e que atende as
expectativas de cirurgiões, ortodontistas e pacientes: “Qual é o procedimento
mínimo necessário para produzir uma expansão maxilar em adultos consistente
e estável?”.
151
Questão, que se respondida, irá guiar cirurgiões e
ortodontistas para um tratamento previsível com mínima morbidade aos
pacientes.
Existem os autores que consideram a sutura
intermaxilar como essencial na resistência do movimento lateral maxilar,
recomendando inclusive a osteotomia no palato
10, 72,
73
. Outros mostram que a
sutura zigomatigomaxilar, com seu forte osso cortical, é mais decisiva como
região de resistência da movimentação maxilar
31, 49
e, por conseqüência, se
deve osteotomizar estas áreas apenas. Muitos autores são favoráveis ao uso da
osteotomia palatina combinada com a osteotomia lateral da maxila
9, 10, 15, 50, 57,
59
. É evidente a falta de consenso entre os autores sobre a quantidade mínima
de osteotomia necessária para facilitar a expansão maxilar, e a questão lançada
por POGREL, KABAN e VARGERVIK
59
ainda não foi bem respondida.
Apesar da pergunta ter sido lançada em 1992
59
,
acreditamos que TIMMS & VERO
73
, em 1981, tenham dado a melhor resposta
até o momento à questão, pois os autores relacionaram o aumento de
procedimentos cirúrgicos necessários à expansão maxilar com a idade do
paciente. Ou seja, quanto mais velho é o paciente, maior a probabilidade de
realização de maiores procedimentos cirúrgicos.
152
Em outras palavras, existe a probabilidade de que
após uma série de estudos controlados, onde, conforme o tipo de deficiência
transversal maxilar, idade do paciente e sexo, exista uma técnica cirúrgica que
melhor atenda a estas necessidades.
Neste momento, após todas estas considerações sobre
a eficácia da técnica cirúrgica, cabe a discussão sobre a amostragem e a divisão
entre os grupos de forma desigual.
O projeto inicial desta pesquisa era de 12 pacientes
por grupo, dando um total de 24 pacientes. Porém era necessário que durante a
fase de execução da pesquisa, resultados parciais fossem obtidos de tal forma
que se confirmasse que o número da amostra era suficiente.
Após a realização de 20 cirurgias (10 dos pacientes
do Grupo I e 10 do Grupo II), uma análise estatística prévia foi utilizada, onde
já se mostrava uma clara discrepância de insucesso de técnica cirúrgica dos
pacientes do Grupo II (30% em comparação com os 100% do Grupo I). Uma
consulta com representantes do Comitê de Ética em Pesquisa da FOB-USP foi
feita. Nesta consulta, foi levantada a questão sobre a real necessidade de
continuar a submeter os pacientes a este tipo de tratamento, uma vez que a
análise estatística feita com 20 pacientes era suficiente para as conclusões deste
trabalho. Optou-se então em concluir a amostra do Grupo I e submeter os
153
outros dois pacientes do Grupo II à técnica proposta por BELL
12
. Desta forma,
mantivemos a amostra original do projeto de pesquisa, dando o atendimento
que os pacientes necessitavam colhendo os dados científicos que nos
interessavam.
6.2 – Tipos de fraturas da crista alveolar
O trabalho de CURETON & CUENIN
25
é um dos
mais importantes, na opinião do autor da presente pesquisa, relacionados à
expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.
Pela primeira vez, através de uma metodologia de
controle radiográfico pós-operatório, se começa a levar em consideração
diferentes tipos de regime de ativação do aparelho expansor conforme o tipo de
fratura ocorrida na crista alveolar entre os incisivos centrais superiores.
É importante salientar também que estes autores
foram os que descreveram os critérios para adoção dos termos fratura simétrica
e assimétrica.
A grande contribuição deste trabalho é a de
apresentar aos cirurgiões e ortodontistas uma maneira de se contornar um dos
mais desagradáveis “efeitos colaterais” da expansão rápida da maxila assistida
154
cirurgicamente: o defeito ósseo, recessão gengival e formação de bolsa
periodontal entre os incisivos centrais superiores
1, 9, 17, 25, 26, 40, 42, 46, 48, 53, 63, 79, 81,
83
.
O trabalho de BELL & EPKER
10
de 1976 mostra
uma evolução da técnica de STAINHAUSER
69
de 1972, onde não se faz mais
necessário o uso das osteotomias palatinas. As ativações feitas por estes autores
não respeitavam o tipo de fratura ocorrida na crista, sendo este um dos
principais pontos criticados desta técnica. A revisão de literatura aponta os
defeitos estéticos na região de incisivos superiores uma das principais
desvantagens desta técnica
1, 9, 17, 25, 26, 40, 42, 46, 48, 53, 63, 79, 81, 83
.
Assim como MORGAN & FRIDRICH
55
, em 2001, a
técnica de clivagem da sutura palatina mediana com o uso de cinzéis e martelo
segue os princípios descritos por estes autores para a realização das
osteotomias verticais na realização da osteotomia Le Fort I multissegmentar da
maxila, onde conseguiram praticamente anular os efeitos sobre o periodonto do
paciente, nas regiões de fratura. O fato de o presente trabalho seguir técnica
semelhante, respeitando os princípios de análise de fratura descritos por
CURETON & CUEENIN
25
, para somente então definir o regime de expansão
a ser adotado, explica a ausência de recessões gengivais e outros problemas
155
periodontais em nossos pacientes, principalmente nos casos de fraturas
assimétricas (Figuras 6.4 A, B, C, e D).
Figura 6.4 A, B, C, e D – Radiografia oclusal realizada ao pós-operatório imediato
diagnosticando uma fratura assimétrica (A). Controle radiográfico pós-operatório de 4 meses
(B). Controle radiográfico pós-operatório de 6 meses (C). Último controle clínico antes da
remoção do aparelho expansor (D). Notar a excelente saúde gengival e ausência de defeitos
estéticos entre os incisivos centrais superiores.
Ao analisarmos os trabalhos da revisão de literatura
após a publicação do estudo de CURETON & CUENIN
25
, fica evidente o
grande problema das metodologias científicas para análise de ERMAC. Uma
vez que estes fatores descritos são praticamente ignorados pela maioria dos
A B
C D
156
autores, adotando um único regime de expansão aos pacientes, resultados ruins
como os de RAMIERI e cols
63
podem ser vistos.
Acreditamos que se RAMIERI e cols
63
tivessem
realizado uma radiografia periapical ou oclusal de maxila do pós-operatório
imediato, adotando os princípios de CURETON & CUENIN
25
, onde se realiza
menos expansão, com intervalo de 2 dias, entre as ativações nos casos de
fraturas duvidosas e assimétricas, estes efeitos periodontais teriam sido
evitados, assim como foram nos pacientes da presente pesquisa.
Um fato interessante notado nos pacientes do Grupo
II é que independentemente do sucesso ou insucesso da cirurgia (após a
segunda cirurgia, é claro), todos seguiram o mesmo padrão de fratura de crista
alveolar do tipo simétrica. A fratura simétrica, segundo CURETON &
CUENIN
25
, é o tipo de fratura ideal de crista alveolar, pois estas protegem o
periodonto de sustentação dos incisivos centrais superiores e fornece
arquitetura favorável à neoformação óssea evitando defeitos periodontais e
estéticos nesta região.
Porém, apesar da relativa alta incidência de fraturas
assimétricas nos pacientes do Grupo I (21,44%), ao seguir o regime de
expansão adequado a cada paciente conforme o tipo de fratura de crista
alveolar, esta aparente vantagem dos pacientes do Grupo II perde a
157
importância. Acreditamos que a importância do diagnóstico se dá nos casos de
fraturas duvidosas, onde no Grupo I ocorreu em praticamente 1/3 dos
pacientes. Dentre as fraturas consideradas como duvidosas, no pós-operatório
imediato, 80% foram posteriormente diagnosticadas como assimétricas (4
fraturas assimétricas de 5 diagnosticadas como duvidosas). Ou seja, segundo
nossos resultados, existe uma tendência de que uma fratura diagnosticada como
duvidosa ser na realidade assimétrica, daí a importância da adoção de um
regime de expansão adequado.
6.3 – Sintomatologia relatada referente ao trans-operatório
Como já mostrado pela revisão de literatura, a gama
de variações de técnicas cirúrgicas para correção da deficiência transversal
maxilar em pacientes adultos é grande. Como já discutido anteriormente, todos
os autores afirmam que a técnica usada em seu trabalho causa pouco, ou
nenhum desconforto ao paciente.
Trabalhos mostram que este procedimento, na
maioria das vezes, pode ser realizado nos consultórios odontológicos, sob
anestesia local. Segundo estes autores, estas cirurgias são pouco traumatizantes
e bem aceitas pelos pacientes
10, 11, 12, 31
.
158
Entretanto, outros trabalhos afirmam que este
procedimento é extremamente agressivo e traumatizante ao paciente, sendo que
recomendam a realização desta cirurgia sob anestesia geral em ambiente
hospitalar
6,
8, 47, 56
.
Concordamos que, quando se faz necessária a
realização da separação do processo pterigóide da maxila, em casos de atresia
severa maxilar posterior, esta cirurgia deva ser feita sob anestesia geral, sendo
este o único ponto de convergência entre todos os autores.
O interessante é que em nenhum dos dois casos supra
citados um autor fez, através de uma metodologia, científica uma avaliação do
paciente que recebera o tratamento proposto, o que nos leva a por em dúvida a
real validade científica de tais afirmações.
Dentre uma das finalidades deste trabalho, a de se
tentar responder à questão feita por POGREL, KABAN e VARGERVIK
59
é
fundamental: “Qual é o procedimento mínimo necessário para produzir uma
expansão maxilar, em adultos, consistente e estável?”.
Uma das variáveis a ser levada em consideração na
escolha deste procedimento é o conforto que devemos propiciar aos nossos
pacientes. Portanto, a avaliação da sintomatologia do paciente sobre as
diferentes formas de correção cirúrgica da deficiência transversal maxilar passa
159
a ser fundamental. Assim, se a avaliação dos pacientes mostrar que o
procedimento é agressivo e intolerável ao paciente, as cirurgias sob anestesia
local não devem ser mais indicadas.
Os nossos resultados são encorajadores na realização
deste procedimento sob anestesia local, com a grande diferença de que nossa
afirmação é feita com base de sustentação estatística.
Nos dois grupos deste trabalho obtivemos um grau de
avaliação muito bom por parte dos pacientes, sendo que a avaliação mediana
dos pacientes submetidos à técnica do Grupo I foi de 3,0 e dos pacientes do
Grupo II foi de 2,25.
Um dado interessante, e que causou surpresa aos
pesquisadores do presente trabalho, foi a não significância estatística quando
comparado os valores obtidos, com a questão referente ao desconforto trans-
operatório, entre os pacientes do Grupo I com os pacientes do Grupo II. Este
fato pode servir de base para que a técnica proposta por GLASSMAN
31
deixe
de ser utilizada devido aos seguintes fatores:
1. Clinicamente, é visível, imediatamente após a
realização da clivagem da sutura palatina mediana, a formação do diastema
entre incisivos centrais superiores. Isto nos dá a certeza de que a cirurgia foi
completada com êxito. Portanto o paciente deixa a sala de cirurgia com a
160
disjunção palatina realizada. O fato de não se observar a formação de um
diastema imediatamente em nenhum caso dos pacientes do grupo II, coloca em
dúvida ao final da cirurgia se a disjunção palatina ocorreu, ou ainda se ocorrerá
no período pós-operatório. Uma vez não ocorrendo a disjunção maxilar, o
paciente deverá ser submetido a um novo procedimento cirúrgico.
2. A não significância do grau de sintomatologia
devido à técnica cirúrgica entre os pacientes do Grupo I em comparação aos
pacientes do Grupo II. Em outras palavras, na percepção do paciente, tanto faz
realizarmos a clivagem da sutura palatina mediana com o uso de cinzel e
martelo, ou não realizarmos este passo.
Assim, se de um lado temos uma técnica eficaz, do
outro temos uma técnica de resultado duvidoso, e a sintomatologia relatada
pelos pacientes no trans-operatório não mostra diferença do procedimento que
está sendo usado. Portanto, acreditamos que a utilização da técnica proposta
por GLASSMAN
31
, deixe de ser considerada como uma das formas de
tratamento cirúrgico das deficiências transversais maxilares.
161
6.4 – Sintomatologia relatada durante a ativação do aparelho expansor
Todas as técnicas cirúrgicas aplicadas, para o
tratamento da deficiência transversal maxilar, têm como finalidade principal o
enfraquecimento das áreas que oferecem resistência às movimentações
ortopédicas laterais da maxila.
ISAACSON
40
, em 1964 já mostrava que a resistência
do esqueleto facial às movimentações ortopédicas aumenta conforme a idade
do paciente avança, sendo que em 1965 ZIMRING & ISAACSON
83
, com o
uso de medidores de força, mostraram numericamente o aumento desta
resistência. Pela lógica, os pacientes cirúrgicos são mais velhos, portanto
espera-se um grau de resistência maior às forças ortopédicas exercidas pelo
aparelho expansor.
LINES e cols
50
já apontavam que falhas ocorridas
durante a expansão maxilar em adultos era devido ao grau de fusão das suturas
faciais, sendo que para estes autores as suturas do complexo zigomático era a
região de maior resistência às forças ortopédicas, sendo esta a explicação do
alto índice de insucesso de expansão rápida da maxila em adultos. Este fato foi
comprovado posteriormente por KENNEDY e cols
43
, onde concluem que o
movimento lateral da maxila deve ser feito reduzindo a esta resistência, através
de osteotomias.
162
Pela lógica, é esperado que quanto menos
osteotomias fizermos em nossos pacientes cirúrgicos, maior vai ser a
resistência da maxila às movimentações ortopédicas ao ativarmos o aparelho
expansor. Fato este já descrito por BASDRA, ZÖLLER & KOMPOSCH
8
. Por
conseqüência, é de se esperar que haja maior grau de desconforto e dor durante
a ativação dos aparelhos expansores nestes casos.
Afirmação esta, corroborada pelo trabalho de
CAPELOZZA FILHO e cols
19
, onde foi realizada a expansão não cirúrgica de
38 pacientes adultos. Apesar do resultado considerado satisfatório, onde
somente em 5 pacientes foi necessária à realização de cirurgia, foi relatado que
os pacientes tiveram uma experiência de dor intensa durante a ativação do
aparelho expansor. Fato este sustentado por SILVERSTEIN & QUINN
68
, onde
os autores afirmam que a ativação de aparelhos expansores contra suturas
fechadas e/ou fusionadas pode levar o paciente à sensação de dor ou pressão.
Os resultados obtidos com os pacientes do Grupo II,
em relação ao desconforto durante a ativação do aparelho expansor,
corroboram as afirmações destes autores.
O trabalho de JAFARI, SHEETTY & KUMAR
42
,
vem de encontro às queixas durante o pós-operatório dos pacientes do Grupo
II, que sentiram um grande desconforto durante a ativação do aparelho
163
expansor. Segundo o relato destes pacientes, a sensação de pressão se dava por
toda a cabeça e não somente à região palatina, fato este também observado nos
controles pós-operatórios em nossos pacientes, mas sem relevância científica,
pois estes dados não foram obtidos de forma metodológica e padronizados, mas
achamos interessante a mesma observação feita por outros pacientes de
diferentes trabalhos.
Foi notado pela avaliação e relato destes pacientes,
história de muita dor e sensação de pressão durante a ativação do aparelho
expansor (Grupo II mediana = 5,0).
BELL & JACOBS
11
relatam que após a realização de
osteotomias maxilares, a expansão é feita com o mínimo desconforto ou
sensação de pressão nas articulações maxilares.
Este fato foi também observado nos pacientes do
Grupo I, submetidos à técnica de BELL
12
, onde não foi relatado pelos
pacientes sensações dolorosas ou desconfortáveis durante a ativação do
aparelho expansor (Grupo I mediana = 1,0).
Um fator a ser abordado é o de como a sutura palatina
mediana influenciou esta sintomatologia. A diferença técnica entre BELL
12
e
GLASSMAN
31
é a clivagem da sutura palatina mediana. Se a sutura palatina
mediana não é uma área de reforço e resistência às movimentações ortopédicas
164
da maxila, por que os pacientes do Grupo II, submetidos à cirurgia pela técnica
de GLASSMAN
31
, tiveram alto índice de insucesso na cirurgia e uma maior
sintomatologia dolorosa do que os pacientes submetidos à técnica de BELL
12
?
Na opinião do autor do presente trabalho, a razão é
muito simples. A sutura palatina mediana, em pacientes adultos, é uma área de
resistência ao movimento lateral da maxila.
Acreditamos que as afirmações de GLASSMAN
31
, e
KENNEDY & cols
43
, de que a sutura palatina mediana não é a principal área
de resistência às movimentações ortopédicas sejam verdadeiras. Mas
discordamos quanto ao ponto de vista de que esta região não deva sofrer
disjunção e/ou osteotomia, devido aos resultados obtidos por esta pesquisa.
165
6.5 – Sintomatologia dolorosa relatada no pós-operatório
Os resultados deste trabalho mostram que os
pacientes submetidos à cirurgia pela técnica de BELL
12
(Grupo I) tiveram
menor sintomatologia dolorosa no período de controle pós-operatório, do que
os pacientes submetidos à técnica de GLASSMAN
31
(Grupo II).
Pelo fato dos pacientes de ambos os grupos
possuírem uma medicação padronizada, para controle de dor e infecção no pós-
operatório, acreditamos que esta sintomatologia esteja também associada à uma
sobreposição de sintomatologia da ativação do aparelho expansor, do que
somente a dor causada pelo trauma cirúrgico da região.
De certa forma, este resultado também surpreendeu
os pesquisadores, já que era esperado, com a padronização da medicação, um
resultado uniforme entre os dois grupos.
Apesar disto, consideramos estes resultados
encorajadores à realização destes procedimentos, pois apesar de existir
diferenças significantes entre a percepção de dor dos dois grupos, ambos
possuíram boa avaliação quanto à dor pós-operatória (Grupo I mediana = 0,75
e Grupo II mediana = 2,0).
166
6.6 – Percepção dos pacientes ao edema pós-operatório
Acreditamos que devido ao fato de usarmos uma
medicação padronizada para controle de edema pós-operatório (Dexametasona
4mg, injetável, 1 aplicação diária I.M. por 3 dias), e que apesar da diferença de
técnica cirúrgica envolvida entre os grupos I e II, a manipulação tecidual em
ambos os grupos é muito semelhante.
Este fator é responsável pela não significância, da
diferença de valores obtidos pela avaliação dos pacientes, quanto ao edema
formado no pós-operatório. Mesmo assim, observamos que, segundo os
pacientes, não existe grande quantidade de edema formado durante o período
de pós-operatório quando seguimos os protocolos de atendimento de pacientes
que necessitem de correção cirúrgica da deficiência transversal maxilar,
estabelecidos pela Disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de
Bauru (Grupo I mediana = 2,0 e Grupo II mediana = 2,0).
Sabemos que este tipo de avaliação é subjetivo,
porém, a partir desta avaliação poderemos futuramente medir a quantidade de
edema sabendo que esta quantidade é tolerável ao paciente. Não realizamos a
medida do edema, nesta pesquisa, pela dificuldade financeira da maioria dos
pacientes que teriam que se deslocar de outras cidades durante, no mínimo,
167
uma semana todos os dias para avaliação, prevista no projeto, porém deixada
de lado na execução da pesquisa.
168
_________________7 - CONCLUSÕES
169
7 – CONCLUSÕES
Após a análise dos resultados obtidos por este
trabalho, podemos concluir que:
1. A técnica cirúrgica proposta por BELL
12
foi
mais eficiente no tratamento cirúrgico das deficiências transversais maxilares
do que a técnica proposta por GLASSMAN
31
. Houve maior incidência de
fraturas simétricas nos pacientes submetidos à técnica de GLASSMAN
31
.
2. Ambas técnicas mostraram-se toleráveis aos
pacientes para a realização deste procedimento sob anestesia local, sendo que o
edema formado também é tolerável segundo a percepção dos pacientes.
3. A técnica proposta por GLASSMAN obteve
piores resultados pós-operatórios quanto à sintomatologia pós-operatória
4. A técnica proposta por GLASSMAN obteve
piores resultados pós-operatórios quanto à ativação do aparelho expansor.
170
__________________________ANEXOS
171
FICHA DE PACIENTES PARA EXPANSÃO MAXILAR
NOME TELEFONE
NOME ORTODONTISTA TELEFONE
EXAME INICIAL
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL BILATERAL
MORDIDA CRUZADA POSTERIOR EM
RC
UNILATERAL BILATERAL
NECESSIDADE DE EXP. MAXILAR CIR. SIM NÃO
NECESSIDADE DE OUTRAS CIRURGIAS SIM NÃO
(ORTOGNÁTICAS)
PROFUNDIDADE DE SONDAGEM INCISIVOS SUPERIORES mm
CONTROLE RADIOGRÁFICO
INICIAL DATA:
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
PANORÂMICA SIM NÃO
OCLUSAL MAXILA C/ MARC. S/ MARC.
PERIAPICAL INC.
PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO DATA:
PERIAPICAL INC. Frat. Simétrica Inconclusivo Frat. Assimétrica
CONTROLE 7 DIAS
Frat Simétrica Frat. Assimétrica
ESQUEMA DE ATIVAÇÃO DO
APARLEHO
Ativações / dia Intervalo
ESQUEMA DE ATIVAÇÃO DO
APARELHO
Ativações / dia Intervalo
CONTROLE 14 DIAS APÓS 7 ATIVAÇÕES COMPLETAS
PERIAPICAL INC. mm de abertura na crista.
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
CONTROLE 60 DIAS DATA:
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
OCLUSAL MAXILA C/ MARC. S/ MARC.
CONTROLE 120 DIAS DATA:
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
OCLUSAL MAXILA C/ MARC. S/ MARC.
REMOÇÃO APARELHO INDICADA SIM NÃO
CONTROLE 150 DIAS DATA:
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
OCLUSAL MAXILA C/ MARC. S/ MARC.
REMOÇÃO APARELHO INDICADA SIM NÃO
CONTROLE 180 DIAS DATA:
TELE P.A. C/ MARC. S/ MARC.
OCLUSAL MAXILA C/ MARC. S/ MARC.
REMOÇÃO APARELHO INDICADA SIM NÃO
Anexo 1 – Ficha do paciente
172
CONTROLE DE PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO
MAXILAR CIRURGICAMENTE ASSISTIDA
Nome do Paciente:
Data da Cirurgia:
Grupo I
Grupo II
Parte I
1- Como você classificaria o desconforto da cirurgia a qual acabou de ser submetido?
Parte II
1- Como você classificaria o desconforto da cirurgia a qual foi submetido?
0
Foi tranqüilo, se precisasse
fazer de novo, faria
10
Foi a pior experiência da
miinha vida
57,5
2,5
2- Como você classificaria o desconforto durante a ativação do expansor?
0
Foi tranqüilo, não senti
nada
10
Parecia que minha cabeça
ia explodir
57,5
2,5
3- Como você classificaria a sua dor pós-operatória?
0
Foi tranqüilo, não senti
nada
10
Nunca senti uma dor como
essa
57,5
2,5
4- Como você classificaria o seu inchaço no pós-operatória?
0 10
57,5
2,5
0
Foi tranqüilo, se precisasse
fazer de novo, faria
10
Foi a pior experiência da
miinha vida
57,5
2,5
Anexo 2 – Questionário dos pacientes.
173
Carta de Informação do Paciente
Senhor Paciente:
A nossa pesquisa vai avaliar duas diferentes formas de tratar a maxila estreita.
Ambas formas são conhecidas e já usadas por outros profissionais. Perguntaremos a você sobre o
desconforto durante a cirurgia, após a cirurgia e durante a ativação dos aparelhos expansores que
estão colocados em sua boca. Também avaliaremos seus dentes incisivos centrais superiores e sua
gengiva. Durante este tipo de tratamento, nos dentes em que o aparelho fica preso ocorrem
inclinações, nós estaremos medindo estas inclinações. A cirurgia será indicada após exame clínico,
análise de modelos de gesso e exames complementares.
Durante todo o período de tratamento, você fará várias radiografias (cerca de 15).
Sendo que as primeiras serão feitas antes da cirurgia, outras logo após a cirurgia e outras com
regularidade mensal. Estas radiografias serão monitoradas e feitas dentro de todos os critérios que
diminuem a dose de exposição do paciente aos raios X.
Os dados obtidos durante o ato cirúrgico e no pós-operatório serão usados em nossas
pesquisas para publicações futuras.
Bauru, _____ de ____________________ de 2005.
Assinatura do paciente C.D. Luís Fernando de Mello Sant´Ana
Aluno de Pós-Graduação em Estomatologia
Anexo 3 – Carta de informação ao paciente
174
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o(a) senhor(a)
_____________________________________________, portador(a) da cédula de identidade
n.º ____________________, após leitura minuciosa da CARTA DE INFORMAÇÃO AO
PACIENTE, devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente
dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando qualquer dúvida a
respeito do lido e explicado, firma-se CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em
concordância em participar na pesquisa proposta no que lhe é cabível, conforme a CARTA
DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE.
Fica claro que o paciente ou seu representante legal, podem a qualquer
momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar
do estudo alvo da pesquisa e ciente de que todo o trabalho realizado torna-se informação
confidencial guardada por força de sigilo profissional (Art. 9. do código de Ética
Odontológica).
Por estarem entendidos e conformados, assinam o presente termo.
Bauru, ___ de ___________________ de 200__ .
Assinatura do paciente C.D. Luís Fernando de Mello Sant´Ana
Aluno de Pós-Graduação em Estomatologia
Anexo 4 – Termo de consentimento livre e esclarecido
175
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS PARA PACIENTES QUE SERÃO SUBMETIDOS À
DISJUNÇÃO MAXILAR ASSISTIDA CIRURGICAMENTE, NA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DE BAURU.
ETAPA PRÉ-CIRÚRGICA
1. Realização dos seguintes exames radiográficos, a fim de serem enviados para os arquivos da Disciplina de Cirurgia, e não serão
devolvidos:
a. Radiografia Panorâmica.
b. Radiografia Oclusal de Maxila.
c. Telerradiografia P.A.
d. Telerradiografia Perfil.
2. Modelos de estudo inicial.
3. Realização dos seguintes exames:
a. Hemograma completo.
b. Coagulograma completo.
c. Glicemia em jejum.
d. Avaliação do cardiologista.
4. Correção das angulações acentuadas dos incisivos centrais superiores.
5. Instalação do torno de Hyrax, com acessórios 022” x 028” ou 022” x 030” soldados firmemente às bandas.
6. Informações sobre o tamanho do parafuso expansor.
7. Envio da chave do torno de Hyrax antes do dia da cirurgia.
ETAPA CIRÚRGICA
1. Agendamento da 1ª consulta para exame clínico e instalação dos marcadores radiográficos. Nesta consulta serão realizadas as
seguintes radiografias:
a. Telerradiografia P.A.
b. Oclusal total de maxila.
2. Agendamento da cirurgia.
3. Realização da cirurgia sob anestesia local.
4. Segue cronograma dos controles:
Consulta Inicial
Cirurgia
Controle 14
dias.
Controle 90, 120,
150, 180 dias.
Pós Contenção Final
Colocação dos marcadores
Exame Clínico
Rx P.A.
Rx Oclusal
Modelos de Estudo.
Rx Oclusal Rx Oclusal
Rx P.A.
Rx Oclusal
Rx P.A.
Rx Oclusal
Rx P.A.
Modelos de Estudo
Rx P.A.
Modelos de
Estudo.
5. Serão avaliados:
a. Inclinação de molares e pré-molares (inicial, pós-expansão,durante ossificação e final).
b. Quantidade de expansão em incisivos centrais superiores.
c. Quantidade de expansão na rafe mediana.
d. Tipo de fratura de crista alveolar.
e. Tempo de reparo ósseo.
Anexo 5 – Protocolo de atendimento dos pacientes na FOB-USP.
176
_ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
177
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
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191
_______________________ABSTRACT
192
ABSTRACT
The use of surgically assisted rapid maxillary
expansion for the correction of maxillary transverse deficiency in adult patients
is known by surgeons and orthodontists. Its benefits for the patients, in the long
term, are the correction of posterior cross-bite, improvements in the facial
esthetics and the increase of nasal volume. The objectives of this research is
the comparison of two forms of handling the maxillary transverse deficiency
under local anesthesia, using the same surgical parameters to observe the
technique efficacy, radiographic control and evaluation of the patients’
perception of the surgery, including post-operatory evaluation. For this
procedure, 24 adult patients were selected with indication of surgically assisted
rapid maxillary expansion, divided in 2 groups. Group I was submitted to the
technique described by BELL
12
, and group II to the technique described by
GLASSMAN
31
. After obtaining all data through x-rays and a questionnaire
193
applied to the patients at the end of the surgery and in the first post-operatory
control. It is possible to conclude that: (1) All the patients submitted to the
surgical technique described by BELL
12
had a satisfactory orthopedic and
surgical results, while only 30% of the patients submitted to the GLASSMAN´s
31
technique had success; (2) Both techniques were tolerable to the patients
under local anesthesia; (3) The technique described by GLASSMAN
31
had
more pain and discomfort during the appliance activation than the patients who
undergone by BELL´s
12
technique, which had a little or almost no discomfort
during this procedure; (4) There were no statistic difference between the two
techniques in the patients’ perception regarding to the post-operatory edema.
194
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