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José Roberto Santos Bothrel
ESTUDO COMPARATIVO DAS POSIÇÕES DA CABEÇA DA
MANDÍBULA, VISTAS POR MEIO DE RADIOGRAFIAS
TRANSCRANIANAS, EM PACIENTES CLASSES I, II E III DE
ANGLE
Dissertação apresentada à Universidade Vale
do Rio Verde - UNINCOR - como parte das
exigências do Programa de Mestrado em
Clínica Odontológica, área de concentração
Diagnóstico Bucal, para obtenção do título de
Mestre.
Orientador
Prof. Dr. Adair Ribeiro
TRÊS CORAÇÕES
2005
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2
À minha amada esposa, Taísa, pela sua força de
vontade perante a caminhada pela vida.
OFEREÇO
Aos meus estimados filhos, Rafaella e Diogo
DEDICO
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3
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo o que tem me proporcionado.
Aos meus pais, exemplos de fé, esperança e dignidade.
Ao magnífico reitor da UNINCOR e orientador Prof. Dr. Adair Ribeiro, pelo senso de justiça
que tem norteado a sua liderança na condução desta grandiosa comunidade acadêmica, pela
compreensão e ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Rodrigo Generoso Carlos, exímio ortodontista, pela valiosa contribuição em
minha vida profissional durante estes anos de convívio fraterno, minha gratidão e amizade.
À Profª Drª Mônica Costa Armond, pela incansável determinação e dedicação à nossa
formação, meus sinceros agradecimentos.
Ao Prof. Dr. Marcos Ribeiro Moisés, pela serenidade e apoio.
Ao técnico do laboratório de Radiologia, Walmir C. Rosa, pela realização da parte
experimental, indispensável à conclusão desta pesquisa.
A todos os professores, colegas e funcionários da UNINCOR, que de alguma forma
contribuíram para que eu alcançasse este objetivo.
4
“
À medida que você eliminar sua obsessão pela perfeição em todas as
áreas de sua vida,você começará a descobrir a perfeição na própria vida.”
Richard Carlson
5
SUMÁRIO
Página
LISTA DE ILUSTRAÇÕES..............................................................................6
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.......................................................8
RESUMO ............................................................................................................9
ABSTRACT.......................................................................................................10
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................11
2 REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................12
3 PROPOSIÇÃO..............................................................................................32
4 MATERIAL E MÉTODOS..........................................................................33
5 RESULTADOS..............................................................................................44
6 DISCUSSÃO..................................................................................................63
7 CONCLUSÕES .............................................................................................68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................69
ANEXO...............................................................................................................75
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
FIGURA 1 (A, B) Fotografias de radiografias transcranianas.......................................... 35
FIGURA 2 (A, B) Fotografias do suporte para posicionamento dos pacientes.................36
FIGURA 3 A Radiografia transcraniana com tela minimetrada................................ 37
FIGURA 3 (B, C) Tela milimetrada 2x2 mm ...................................................................38
FIGURA 3 D Paquímetro digital ...............................................................................39
FIGURA 4 (A, B) Desenho esquemático dos espaços articulares.....................................40
FIGURA 5 (A, B) Fotografias das relações dentárias classe I de Angle - lados
direito e esquerdo................................................................................. 41
FIGURA 6 (A, B) Fotografias das relações dentárias classe II de Angle - lados
lados direito e esquerdo.......................................................................42
FIGURA 7 (A, B) Fotografias das relações dentárias classe III de Angle - lados
direito e esquerdo................................................................................. 43
TABELA 1 Análise descritiva da idade dos pacientes, por classe de Angle.......... 46
TABELA 2 Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito
e esquerdo das medidas anterior, superior e posterior por classe –
máxima interscupidação...................................................................... 47
TABELA 3 Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito
e esquerdo das medidas anterior, superior e posterior por classe –
repouso ................................................................................................ 49
TABELA 4 Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima
interscupidação e repouso quanto às medidas do espaço
articular, por classe – lado direito........................................................ 51
TABELA 5 Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima
interscupidação e repouso quanto às medidas do espaço
articular, por classe – lado esquerdo.................................................... 53
TABELA 6 Análise descritiva e comparativa entre as três classes de
Angle quanto as medidas do espaço articular anterior,
superior e posterior, por grupo – lado direito......................................55
TABELA 7 Análise descritiva e comparativa entre as três classes de
Angle quanto as medidas do espaço articular anterior,
superior e posterior, por grupo – lado esquerdo..................................56
7
TABELA 8 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima intercuspidação ou em repouso na classe I de
Angle...................................................................................................57
TABELA 9 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima intercuspidação ou em repouso na classe II de
Angle...................................................................................................59
TABELA 10 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima intercuspidação ou em repouso na classe III de
Angle...................................................................................................61
GRÁFICO 1 Caracterização do número de pacientes da amostra............................45
GRÁFICO 2 Caracterização dos pacientes por classe de Angle, quanto
ao sexo................................................................................................ 46
GRÁFICO 3 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima interscupidação ou em repouso, na classe I de
Angle...................................................................................................57
GRÁFICO 4 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima interscupidação ou em repouso, na classe II de
Angle...................................................................................................59
GRÁFICO 5 Caracterização do deslocamento condilar de acordo com o lado
e em máxima interscupidação ou em repouso, na classe III de
Angle...................................................................................................61
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Página
ATM Articulação temporomandibular...........................................................................11
DTM Disfunção temporomandibular.............................................................................11
Log
c
Logaritmo do côndilo...........................................................................................14
OLTP Projeção transcraniana lateral oblíqua..................................................................19
DCM Desordem craniomandibular ................................................................................22
IRM Imagem de Ressonância Magnética .....................................................................28
mA Miliamperagem.....................................................................................................33
Kv Kilovoltagem........................................................................................................33
CA-CA’ Medida do espaço articular anterior .....................................................................33
CS-CS’ Medida do espaço articular superior.....................................................................33
CP-CP’ Medida do espaço articular posterior....................................................................33
M Máxima interscupidação.......................................................................................52
R Repouso................................................................................................................52
9
RESUMO
BOTHREL, José Roberto Santos. Estudo comparativo das posições da cabeça da
mandíbula vistas por meio de radiografias transcranianas em pacientes classes I, II e III
de Angle. 2005. 80 p. (Dissertação – Mestrado em Odontologia). Universidade Vale do Rio
Verde – Três Corações – MG*
A atenção dos profissionais da área odontológica com relação à disfunção temporomandibular
e a sua relação com os sinais e sintomas presentes nos pacientes, têm direcionado diversos
estudos para a compreensão da dinâmica dessa articulação, incluindo a avaliação da posição
condilar. O propósito deste estudo foi comparar a posição da cabeça da mandíbula, na
cavidade articular, por meio de medições lineares realizadas em 50 radiografias transcranianas
das articulações temporomandibulares em pacientes portadores de más-oclusões classes I, II e
III de Angle. Após a análise estatística, os resultados permitiram concluir que não houve
diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo para a maioria das
medidas dos espaços articulares em máxima intercuspidação e em repouso entre as más-
oclusões. Em relação ao deslocamento condilar, nos casos de classe I ocorreu posicionamento
condilar concêntrico em maior proporção, nos casos de classe II houve predominância da
posição posteriorizada, e na classe III os côndilos apresentaram maior tendência para
deslocamento anterior.
Palavras-chave: Más-oclusões. ATM. Radiografia transcraniana.
* Orientador: Prof. Dr. Adair Ribeiro - UNINCOR
10
ABSTRACT
BOTHREL, José Roberto Santos. Comparative study of the condilar positions by
transcranial radiographs means in patients classes I, II and III of Angle. 2005. 80p.
(Dissertation – Master in Dentistry Clinical). Vale do Rio Verde University – UNINCOR,
Três Corações – MG*
The professionals’dentistry attention concerned to the syndrome of pain and disfunction of
TMJ and its relation with signals and symptoms present into patients, has sent several studies
for the comprehension of the dynamic of this articulation including an evaluation of condilar
position. The purpose of this study was to compare the position of the mandibular head in the
cavity articular by means of linear measures realized in 50 transcranial radiographs of the
TMJs in patients holders of malocclusion classes I, II and III of Angle. After statistics
analyses, the results allowed to conclude that there wasn’t statistically significant difference
between the right and the left sides in the majority joint space measurements in complete
intercuspidation and repose between the malocclusions. Relating to the condyle shift, in the
classes I cases, there was a major proportion to the concentric position of the condyle; in the
classes II cases there was predominance of the posterior shift, and in the classes III cases for
an anterior shift of the condyle.
Keywords: Malocclusion. TMJ. Transcranial radiography.
* Guidance: Prof. Dr. Adair Ribeiro - UNINCOR
11
1 - INTRODUÇÃO
A disfunção temporomandibular (DTM) é atualmente uma das áreas mais pesquisadas
da Odontologia, com o desenvolvimento de técnicas que permitem uma visão mais detalhada
das estruturas anatômicas da articulação temporomandibular (ATM), ao mesmo tempo em
que se possibilitaram as análises dos espaços articulares e dos posicionamentos condilares
(PRATA, 2002).
Um dos principais objetivos da Ortodontia está ligado ao estabelecimento de correta
função mastigatória, e para tanto é indispensável considerar-se o posicionamento dos côndilos
mandibulares em relação às fossas articulares, pois as desarmonias oclusais estão diretamente
relacionadas às patologias que envolvem a ATM (CZLUSNIAK & FERES, 1993).
A correta posição da cabeça da mandíbula na fossa mandibular é controversa, visto
que alguns autores afirmam existir variabilidade natural de sua posição entre os diferentes
pacientes, enquanto outros acreditam que a posição não centralizada pode estar associada a
algum tipo de disfunção temporomandibular (Mongini, 1981; Pandis et al., 1991; Garcia et al.
1995; Takahashi & Bottino, 1997; Lam et al. 1999). O exame mais preciso para a visualização
das estruturas ósseas é a tomografia computadorizada (Tanaka, 1996), enquanto que para
avaliar tecidos duros e principalmente tecidos moles, a ressonância magnética é a técnica mais
indicada (Nóbrega, 2000). Entretanto, devido aos seus altos custos operacionais e carência de
equipamentos disponíveis em nível regional para a realização destes procedimentos, as
radiografias transcranianas são também utilizadas com finalidade semelhante. A utilização
dessa técnica, apesar de algumas limitações, tem sido de grande importância para se obter
uma visão radiográfica geral das estruturas anatômicas, mensurações dos espaços articulares e
dos posicionamentos da cabeça da mandíbula, contribuindo de forma significante para o
diagnóstico das alterações da ATM (CASTILHO, 2002).
12
2 – REFERENCIAL TEÓRICO
Angle (1899) descreveu uma classificação dentária das más-oclusões. O autor partiu
do princípio de que o primeiro molar permanente superior ocupava uma posição estável no
esqueleto craniofacial, e que as desarmonias decorriam de alterações ântero-posteriores da
arcada inferior em relação a ele. Dividiu as más-oclusões em três categorias básicas: classe I,
classe II e classe III, numeradas em algarismos romanos, que se distinguem da oclusão
normal. Na classe I, segundo o autor, existia uma relação ântero-posterior normal entre os
arcos superior e inferior, denominada “chave molar”, que compreende a relação correta entre
os primeiros molares permanentes superior e inferior, em que a cúspide mésio-vestibular do
primeiro molar permanente superior oclui no sulco mésio-vestibular do primeiro molar
permanente inferior tendo o paciente um perfil facial reto. Os pacientes portadores de má-
oclusão classe II apresentavam o sulco mésio-vestibular do primeiro molar permanente
inferior distalizado em relação à cúspide mésio-vestibular do primeiro molar permanente
superior, com o perfil facial convexo. Dentro da classe II, as más-oclusões foram divididas de
acordo com a posição dos incisivos superiores em classe II, divisão 1, com incisivos
superiores vestibularizados e em classe II, divisão 2, com incisivos superiores verticalizados
ou lingualizados. Finalmente, na classe III, a principal característica era a posição mesializada
do sulco mésio-vestibular do primeiro molar permanente inferior em relação à cúspide mésio-
vestibular do primeiro molar permanente superior, tendo o paciente perfil predominantemente
côncavo.
Weinberg (1978) mediu e avaliou a simetria da cavidade articular e da cabeça da
mandíbula, comparando os lados direito e esquerdo de 70 pacientes com desordem temporo-
mandibular aguda e 70 pacientes de um grupo controle. Nesse estudo foram utilizadas
radiografias transcranianas que após serem projetadas e ampliadas 14 vezes em seu tamanho
normal foram feitos traçados para fins de orientação. Um template com medidas foi
desenvolvido para o registro dos espaços articulares. Os resultados encontrados não
mostraram diferenças estatisticamente significantes entre as médias das medidas do lado
direito e esquerdo entre os grupos avaliados. As assimetrias obtidas pela comparação entre os
lados foram insignificantes clinicamente. Portanto, a alta incidência de disfunção
temporomandibular relacionada com deslocamento condilar na cavidade articular, não pode
ser atribuída à assimetria da cavidade, distorções radiográficas ou alterações na posição
condilar.
13
Eckerdal & Lundberg (1979) avaliaram por meio de estudo comparativo a validade da
projeção lateral oblíqua convencional com outras obtidas a partir de imagens tomográficas
sagitais e secções histológicas do terço lateral das articulações temporomandibulares obtidas
após autopsia. Os resultados mostraram que a morfologia da ATM, bem como a sobreposição
de tecidos circunvizinhos prejudicam a interpretação das relações articulares. Concluíram que
o exame radiográfico não deveria ser feito rotineiramente usando a técnica transcraniana
convencional, em razão da baixa confiabilidade desta técnica para avaliação das relações
articulares.
Ismail & Rokni (1980 ) selecionaram para este estudo 40 adultos jovens, sendo 30
homens e 10 mulheres entre 20 e 30 anos de idade, portadores de relação molar classe I de
Angle, assintomáticos, dentição completa, com poucas ou nenhuma restauração oclusal,
apresentando boa saúde periodontal (sem sinal de perda óssea alveolar). Foram realizadas
radiografias transcranianas desses pacientes em oclusão cêntrica e em relação cêntrica. Foram
medidos os espaços articulares anterior, superior e posterior entre a cabeça da mandíbula e a
cavidade articular nas radiografias por meio de um instrumento eletrônico (Fowler Optical
Comparator). As radiografias transcranianas do lado esquerdo dos dez primeiros indivíduos
foram retraçadas e os espaços articulares remedidos. Um teste T foi usado para análise
estatística das diferenças espaciais entre oclusão cêntrica e relação cêntrica em ambos os
lados. Os resultados médios do lado esquerdo com a mandíbula em relação cêntrica foram de
2,81 mm superiormente, 2,40 mm anteriormente e 1,92 mm posteriormente. Em oclusão
cêntrica foram de: 3,05, 2,10 e 2,28 mm, respectivamente. As diferenças entre as medidas do
lado esquerdo foram estatisticamente significantes ao nível de 0,01. Os resultados médios
para o lado direito com a mandíbula na relação cêntrica foram de 2,70 superiormente, 2,30
anteriormente e 1,94 posteriormente. Em oclusão cêntrica foram de: 2,82, 2,11 e 2,14 mm,
respectivamente. Também foram estatisticamente significantes em nível de 0,01. Os
resultados deste estudo indicaram que na posição de relação cêntrica ambos os côndilos
estavam posicionados mais posteriormente e superiormente em suas fossas quando
comparados com a posição de oclusão cêntrica. Já na posição de oclusão cêntrica, ambos os
côndilos estavam posicionados simetricamente em suas fossas. Concluíram ainda que
diferenças espaciais maiores existiram entre as posições de oclusão cêntrica e relação cêntrica
no lado esquerdo.
Wood (1980) apresentou um método útil para avaliação da posição da cabeça da
mandíbula pela técnica radiográfica transcraniana oblíqua lateral, traçando uma linha-base a
partir da fissura timpanoescamosa, passando pela posição mais inferior da eminência articular
14
e seguindo anteriormente. O centro da cabeça da mandíbula foi marcado e medido até a parte
mais inferior da eminência articular para sua localização dentro da cavidade articular, ou seja,
até uma linha perpendicular ao ponto mais inferior da eminência articular. Concluiu que o
exame radiográfico da ATM poderia fornecer informações sobre a largura do espaço articular
e sobre os efeitos das fraturas dentro da cápsula articular e do colo do côndilo.
Blaschke & Blaschke (1981) determinaram quantitativamente a relação espacial da
cabeça da mandíbula no componente temporal da ATM por meio de tomografias laterais
utilizando um método específico para fazer mensurações dos espaços articulares. As medições
dos espaços articulares anteriores e posteriores foram relacionadas entre si em forma de
proporção log
e
= P/A. A amostra consistiu em 25 indivíduos com idade variando entre 23 e
30 anos com dentição completa, assintomáticos, totalizando 50 articulações disponíveis para
estatística. Os resultados permitiram concluir que as áreas dos espaços articulares anterior e
posterior podem ser determinadas e relacionadas entre si como uma expressão quantitativa da
posição antero-posterior da cabeça da mandíbula. Concluíram que este método apresentado
tem utilidade considerável porque permite avaliação das posições condilares em diferentes
articulações, ou na mesma articulação em um intervalo de tempo determinado, mesmo quando
as alterações são leves.
Larheim (1981) examinou por meio de radiografias transcranianas, as articulações
temporomandibulares direita e esquerda de 28 crianças, sendo dezesseis meninos e doze
meninas com idade variando de seis a quinze anos, e comparou-as com tomografias lineares
de outras 23 crianças, dez meninos e treze meninas com idade variando entre cinco e
dezessete anos, todas elas sem histórico de desordens articulares em posição de máxima
intercuspidação. A largura do espaço articular, definido como a distância mínima entre a
cabeça mandibular e a cavidade articular foi medida para o mais próximo a 0,1 mm
diretamente no filme utilizando um instrumento eletrônico de medida (Bondevik et coll.
1981). Todas as medidas foram repetidas; a margem de erro foi de 0,10 mm na técnica
convencional e 0,15 mm nas tomografias. A avaliação diagnóstica definitiva das larguras dos
espaços articulares foi feita por outro radiologista usando lupa e comparando os filmes de
cada paciente, informando presença ou ausência de simetria. Os resultados demonstraram
espaços articulares assimétricos em doze das 28 crianças (43%) examinadas pela técnica
radiográfica convencional, e em 13 das 23 crianças (57%) examinadas pela tomografia linear.
Concluíram que a alta prevalência de espaços articulares assimétricos detectada por ambas as
técnicas (diferença entre os lados direito e esquerdo maior que 0,5 mm) indicou a necessidade
de uma avaliação criteriosa destes espaços em crianças portadoras de artrite reumatóide
15
juvenil. Também sugeriram que outros sinais como movimento de translação condilar restrito
e sintomas clínicos deveriam ser considerados com essas observações, antes do diagnóstico
final.
Mongini (1981) comparou radiografias transcranianas com tomografias seriadas em
oito homens e 22 mulheres com disfunção temporomandibular em relação a sua utilidade
clínica e interpretação. Analisou a posição da cabeça da mandíbula na cavidade articular,
mudanças na sua forma e a ocorrência ou não de lesões degenerativas. Em 27 pacientes, nas
radiografias transcranianas foi possível verificar deslocamento condilar, confirmado pela
tomografia. O autor concluiu que a maioria dos pacientes com DTM mostram evidência
radiográfica de deslocamento condilar freqüentemente acompanhado por mudança na forma
devido ao remodelamento ósseo, podendo variar em ambos os lados e nas diferentes secções
do mesmo côndilo. Confirmou também a utilidade da radiografia transcraniana na avaliação
da posição condilar na maioria dos pacientes. Para a análise de lesões degenerativas, a
tomografia seriada fornece uma visão precisa das estruturas ósseas da ATM.
Pretti et al. (1982) estudaram a anatomia da posição da cabeça da mandíbula na
cavidade articular na posição de máxima intercuspidação em quarenta crânios secos com
dentição completa, portadores de má-oclusão classe I de Angle após impressões de silicone
das articulações temporomandibulares. A distância entre a cavidade articular e a cabeça da
mandíbula em três cortes seccionais (parte medial, parte central e parte lateral) foram
mensuradas anteriormente, superiormente e posteriormente. A diferença observada entre os
valores medidos foi insignificante e os resultados analisados revelaram posição levemente
anteriorizada da cabeça da mandíbula na cavidade articular nas três secções. Concluíram que
a presença de vasos e nervos na região posterior da fossa inibe compressão nesta região e
explicaria a posição levemente anteriorizada da cabeça da mandíbula na cavidade articular.
Berret (1983) descreveu os principais métodos de investigação radiológicos das
articulações temporomandibulares que devem ser incluídos como parte da avaliação do
paciente que apresenta suspeita de desordem nessa região. A despeito da dificuldade da
visualização da ATM devido ao estreito relacionamento das estruturas anatômicas, deve-se ter
em mente de um ponto de vista prático a necessidade de obtenção de radiografias
transcranianas, uma vez que os métodos mais novos e sofisticados não estão freqüentemente
disponíveis para a maioria dos dentistas na prática diária. Apesar das diversas dificuldades
técnicas, é essencial fazer todo o esforço para obter radiografias satisfatórias com algum valor
diagnóstico.
16
Silva & Araújo (1983) examinaram seiscentas crianças entre cinco e sete anos, da rede
pública de ensino da ilha do Governador, no Rio de Janeiro, para conhecer a situação dessa
comunidade em relação à má-oclusão, isto é, levando em conta a relação molar. Avaliaram a
prevalência dos tipos de má-oclusão de acordo com a classificação de Angle em função de
três grupos étnicos: branco, mulato e negro. Também procuraram verificar a prevalência da
mordida cruzada. Os resultados obtidos permitiram concluir que a classe I foi a má-oclusão
mais prevalente, seguida da classe II, e finalmente a classe III. Comparando os três grupos
étnicos, o mulato foi o grupo que apresentou o maior percentual de más-oclusões em geral, e
o branco o que apresentou a maior prevalência de má-oclusão de classe II.
Weimberg (1984) reavaliou a radiografia lateral da ATM como uma ajuda prática no
diagnóstico e tratamento de suas desordens. O diagnóstico e o tratamento da dor na disfunção
da ATM continuaram controversos porque os critérios radiográficos não tiveram aceitação
universal. Isto encorajou o tratamento dos sintomas, em vez das causas das desordens da
ATM. As lesões osteoartríticas e seu tratamento através do reposicionamento condilar, com
sua interpretação radiográfica foram revisados. Concluiu que a posição da cabeça da
mandíbula na cavidade articular, bem como a existência de lesões osteoartríticas podem ser
confirmadas corretamente pelas radiografias transcranianas seriadas. O autor ressaltou o valor
dessa radiografia como uma ajuda prática importante no diagnóstico e tratamento da
disfunção da ATM e no estabelecimento da relação cêntrica.
Rieder & Martinoff (1984) utilizaram radiografias transcranianas como procedimento
para auxiliar na compreensão das relações oclusais e desordens da ATM. As radiografias
foram obtidas com os dentes em máxima intercuspidação, pela técnica de Weimberg. A
posição condilar, o espaço interarticular e as mudanças morfológicas de 926 pacientes foram
observados. As diferenças na posição condilar e nas variações do espaço articular foram
analisadas entre homens e mulheres. Com o avanço da idade, foi encontrado um aumento da
posição condílea não-concêntrica, variações nos espaços articulares, e ainda alterações
morfológicas. Concluíram que a disfunção temporomandibular possui ampla variação de
sinais e sintomas, sendo que nenhum deles está sempre presente no exame do paciente, sendo
as radiografias transcranianas válidas para análise de alterações da ATM, servindo como
exame complementar de diagnóstico.
Aquilino et al. (1985) compararam em um crânio seco com dentição completa em
classe I de Angle, três diferentes técnicas radiográficas transcranianas ( Franklin F-100, Denar
Acurad-100 e TMJ Angle Borda ) da ATM para avaliação da posição condilar e dimensão do
espaço articular. Marcadores de chumbo foram colocados na cavidade articular e nos pólos
17
condilares (medial, central e lateral), e moldes das articulações foram feitos e comparados
com as radiografias tiradas pelas técnicas já descritas. A proporção A/P para análise dos
espaços das técnicas foi comparada entre os lados direito e esquerdo. Uma avaliação subjetiva
das radiografias sem marcas de chumbo foi realizada para determinar a posição condilar. Os
resultados indicaram, a partir de proporções radiográficas A/P, que os pólos laterais foram
deslocados posteriormente, e não foi encontrado um padrão persistente para os pólos
medianos. A proporção A/P não registrou a mesma posição condilar anterior ou posterior
relativa, como determinada pelas impressões dos espaços articulares. Concluíram que: a
posição condilar não foi a mesma nas diferentes localizações sagitais dentro da fossa
mandibular; a posição do crânio e projeção radiográfica precisariam ser idênticas se as
medidas do espaço articular das séries de radiografias fossem comparadas; e as relações
cabeça da mandíbula-cavidade articular não poderiam ser classificadas confiavelmente pela
avaliação subjetiva das radiografias da ATM.
Pullinger et al. (1985) estudaram a variação da posição condilar através de tomografias
lineares em adultos jovens assintomáticos sem histórico de tratamento ortodôntico ou oclusal
prévio. A posição condilar foi matematicamente expressa em concêntrica, posição anterior e
posição posterior, de acordo com fórmula descrita dividindo-se o espaço articular posterior
menos o anterior pelo espaço articular posterior mais o anterior multiplicado por cem. Os
resultados mostraram 50% a 65% dos indivíduos com côndilos concêntricos
radiograficamente, com ampla média de variabilidade. As posições condilares não-
concêntricas para anterior predominaram no sexo masculino e para posterior no feminino,
embora todos tendessem para a concentricidade. Os autores afirmaram que a posição condilar
posterior predisporia biomecanicamente ao deslocamento anterior do disco articular, e nas
posições concêntrica e anterior o disco permaneceria em posição mais estável. Concluíram
que o diagnóstico de disfunção não poderia ser baseado somente na observação radiográfica
das relações cabeça da mandíbula-cavidade articular não concêntricas, porque nesta amostra
todas as posições condilares encontradas foram funcionalmente normais.
Pullinger & Hollender (1985) compararam a posição condilar por meio de radiografias
transcranianas e tomografias lineares. Medição linear dos espaços articulares anterior e
posterior e avaliação subjetiva foram os métodos mutuamente preferidos. Correlações
estatisticamente significantes para a posição condilar entre radiografias transcranianas e
tomografias lineares nas mesmas articulações temporomandibulares foram mostradas (p<
0.05). Houve uma concordância qualitativa em avaliar as posições anterior e posterior dos
côndilos em 80% dos pares comparados, e uma completa concordância no grau de
18
deslocamento condilar em apenas 60% dos casos. A radiografia transcraniana apresentou uma
tendência aparente em exagerar a não-concentricidade em 30% dos casos, levando a indicar a
tomografia como projeção de escolha para avaliação do posicionamento condilar.
Solberg et al. (1986) associaram as variáveis da má-oclusão com a morfologia da
ATM. A classificação de Angle, a mordida cruzada, a sobremordida e a sobressaliência foram
avaliadas e relacionadas às características das articulações, a saber: forma do côndilo e do
osso temporal, evidência histológica e remodelação óssea, e posição do disco articular.
Quando combinadas com a idade, as más-oclusões de classe II e classe III de Angle estavam
associadas com alterações condilares e do osso temporal, sendo que a má-oclusão de classe II
apresentava evidência histológica com remodelação nas articulações temporomandibulares.
Sobremordida profunda e sobressaliência acentuada estavam associadas com diferenças mais
extensas na forma do côndilo. Concluíram que a má-oclusão estava associada às alterações na
ATM, e uma vez prolongada poderia estar associada a mudanças mais extensas nessas
articulações.
Bean & Thomas (1987) avaliaram por meio de radiografias transcranianas as posições
condilares em 100 pacientes sintomáticos e 50 assintomáticos em oclusão cêntrica. No grupo
de pacientes com desordens temporomandibulares, 27% apresentaram desvios da posição do
côndilo para anterior ou posterior de mais de 1mm, e no grupo assintomático, 30% também
apresentaram desvios de mais de 1 mm. Os resultados das análises foram praticamente os
mesmos para ambos os grupos, ou melhor, apresentaram pequena ou nenhuma diferença na
largura dos espaços articulares. Concluíram que a posição da cabeça da mandíbula na
cavidade articular por meio de radiografias transcranianas é de significância questionável para
a avaliação de casos com desordens temporomandibulares.
Pullinger et al. (1987) investigaram a influência das relações oclusais na posição
condilar em um grupo de 44 adultos jovens, sem histórico de tratamento ortodôntico, terapia
oclusal e disfunção mastigatória, na posição de máxima intercuspidação, através de
tomografias lineares das articulações temporomandibulares direita e esquerda. A posição
condilar foi avaliada por consenso em deslocamento percentual posterior (-), concêntrica (0)
ou anterior (+). Medidas lineares foram feitas das distâncias interarticulares com marcadores
eletrônicos e processados por microcomputador. Os indivíduos foram examinados
clinicamente de acordo com a classificação de Angle. Os resultados mostraram posições
normalmente mais concêntricas na classe I. Em contraste, mais casos na classe II, divisão 1,
apresentaram posições anteriores mais significantes que na classe I. Em dois casos de classe
II, divisão 2, os côndilos estavam levemente retroposicionados, e nos dois casos de classe III
19
tenderam a ser concêntricos. Concluíram que a posição condilar na má oclusão de classe II
estava associada a posições não-concêntricas em relação à classe I, e freqüentemente mais
anterior na classe II, divisão 1.
Pretti & Fava (1988) estudaram as articulações temporomandibulares direita e
esquerda de dez crânios e em quinze pacientes por meio da projeção transcraniana lateral
oblíqua (OLTP) e tomografia, para estabelecer uma posição condilar ótima na cavidade
articular na posição de máxima intercuspidação. Dois exames de OLTP de cada ATM foram
feitos e individualizados por raios X submental e fluoroscopia. Uma comparação dos dados
registrados mostrou que na fluoroscopia individualizada a probabilidade de erros de
diagnóstico na posição condilar na direção ântero-posterior é reduzida, podendo assim ser
uma ferramenta útil na determinação da posição condilar.
Álfaro et al. (1988) compararam as técnicas radiográficas transfacial, transcraniana e
tomográfica linear da região temporomandibular de 20 pacientes adultos, leucodermas, e
demonstraram que todas as técnicas poderão ser empregadas para o exame radiográfico do
côndilo mandibular. Para o exame do espaço articular da ATM, as técnicas radiográficas
transcraniana e tomográfica foram as que forneceram os melhores resultados; para examinar
a eminência articular do osso temporal, podem ser empregadas indistintamente as técnicas
radiográficas transfacial, transcraniana e tomográfica; para o exame da fossa articular, as
técnicas transcraniana e tomográfica são indiferentes nos limites anterior, posterior e superior;
já a técnica radiográfica de tomografia foi a que forneceu os melhores resultados nos exames
das estruturas que compõem a região temporomandibular.
Gianelly et al. (1989) avaliaram por meio de tomografias lineares corrigidas as
posições dos côndilos de 21 pacientes portadores de má-oclusão de classe II, com presença de
sobremordida profunda, ausência de sobressaliência e incisivos superiores palatinizados, para
verificar posição condilar posteriorizada ou não em relação ao grupo-controle. Os espaços
articulares anterior, posterior e superior foram medidos, e a razão do espaço articular
anterior/posterior (A/P) foi calculada pela divisão do anterior pelo posterior. Uma proporção
A/P de 1,0 indicou o côndilo concêntrico, dentro de uma média escolhida aleatoriamente entre
0,8 e 1,2. Uma proporção A/P maior que 1,2 significou posição condilar anterior, enquanto
A/P menor que 0,8 representou posição condilar posterior. Os lados direito e esquerdo foram
analisados estatisticamente. Os autores encontraram uma ampla variação na posição condilar
com predominância para posição concêntrica entre os dois grupos, e nenhuma diferença
estatisticamente significante.
20
Silva-Filho et al. (1989) avaliaram através de levantamento epidemiológico as
condições oclusais de escolares no estágio de dentição mista, de ambos os sexos e faixa etária
compreendida entre sete e onze anos, provenientes de dezoito escolas públicas e particulares
da cidade de Bauru (SP). Os resultados mostraram que apenas 11,47% da população
apresentou as características de oclusão normal. Com más-oclusões prevaleceu a classe I
(55%), seguida pela classe II (42%) e finalmente pela classe III (3%). A condição socio-
econômica influenciou o percentual de oclusão normal e má-oclusão de classe I.
Rocha et al. (1990) realizaram um estudo com o objetivo de verificar a variabilidade
dos ângulos formados pelos longos eixos dos côndilos da mandíbula com o plano mediano
sagital e a aplicabilidade de três pontos de reparo anatômicos – o zigoma, o gônio e a base da
mandíbula – nas radiografias transcranianas da articulação temporomandibular. Utilizando o
método radiográfico conhecido por projeção axial de Hirtz, demonstraram que os ângulos em
estudo variaram de 48º- 79º para o lado direito, e de 50º - 80º para o lado esquerdo, e que os
três pontos preconizados não foram suficientes para permitir uma generalização da técnica
radiográfica.
Tyndall et al. (1991) investigaram a validade e confiabilidade da subtração digital para
aprimorar os filmes transcranianos planos e para quantificar as mudanças posicionais do
côndilo. Utilizaram um crânio humano seco e um côndilo mandibular acoplado a um micro-
manipulador. Foram feitas mudanças controladas na posição condilar representadas por
imagens. Os resultados indicaram que a subtração digital detectou mudança posicional
condilar posterior dentro de 10% do valor esperado. Entretanto, as mudanças posicionais
inferiores foram pobremente detectadas, e as mudanças posicionais laterais não puderam ser
avaliadas através desta técnica.
Knoernschild et al. (1991) compararam as medidas dos espaços articulares através de
radiografias transcranianas e tomografias lineares com o espaço articular anatômico para
determinar se a posição condilar podia ser precisamente registrada radiograficamente. As
dimensões articulares anterior, superior e posterior foram medidas de projeções radiográficas
com um digitalizador sônico, enquanto as dimensões anatômicas dos espaços articulares
foram registradas por meio de impressões de poliéster nestes locais. As proporções dos
espaços articulares posterior/anterior foram usadas para classificar a posição condilar relativa
como: anterior (P/A > 1,25), concêntrica (P/A = 0,75 a 1,25) ou posterior (P/A < 0,75).
Concluíram que as radiografias transcranianas corrigidas e padrão não reproduzem
precisamente o espaço anatômico da articulação devido à distorção radiográfica, e por isto
têm valor clínico limitado para determinar a posição condilar relativa, e que somente a
21
projeção tomográfica linear corrigida reflete precisamente a relação cabeça da mandibula-
cavidade articular.
Pandis et al. (1991) avaliaram a relação côndilo-fossa de 100 articulações
temporomandibulares de 50 crânios secos através de tomografias lineares corrigidas
axialmente para verificar a posição condilar na fossa mandibular. Os côndilos foram
classificados em quatro grupos de acordo com a superfície anterior e a forma observada na
radiografia submentovértice (achatado, convexo, côncavo e triangular). Não houve diferença
estatisticamente significante entre a relação côndilo-fossa nas várias profundidades de corte
para os côndilos convexos, achatados e triangulares, tanto para o espaço articular anterior
como para o posterior. No grupo côncavo houve uma diferença significante para o espaço
anterior. Para todos os grupos a análise de variância mostrou diferença estatisticamente
significante entre os côndilos, atestando a variabilidade da relação côndilo-fossa neste estudo,
ou seja, a ATM é uma articulação complexa que apresenta grande variabilidade de um
indivíduo para outro, e também dentro de cada fossa.
Ferreira et al. (1992) utilizaram um crânio seco com 32 dentes e côndilos
aparentemente normais. Por meio de fios de cobre foram feitas marcações no côndilo, nas
vertentes anterior, pólo lateral e pólo medial. Utilizando a técnica radiográfica transcraniana
idealizada por Updegrave, foram tiradas três radiografias do côndilo do lado direito com as
respectivas marcações em posição de oclusão. A interpretação radiográfica do côndilo com
marcação na vertente anterior mostrou que o meio de contraste utilizado foi projetado na
região central do côndilo. No pólo lateral a imagem do fio de cobre foi projetada numa região
superior e anterior do côndilo. Finalmente, na radiografia onde o meio de contraste foi
colocado no pólo medial, o mesmo teve sua projeção na região posterior e inferior do côndilo.
Concluíram que para se utilizar a radiografia transcraniana como meio de identificação da
posição do côndilo, deve-se ter sempre em mente que as principais fontes de erro são o ângulo
de incidência do feixe dos raios-X, a orientação do eixo côndilo, as variações morfológicas e
possíveis alterações da dimensão vertical de oclusão. Após o exame das radiografias
verificaram que as regiões do côndilo marcadas com o meio de contraste tiveram projeções
bem diferentes das correspondentes regiões anatômicas.
Silva-Filho et al. (1992) objetivaram relacionar mediante o emprego de radiografias
transcranianas pela técnica de Updegrave o desvio funcional da mandíbula observado nas
posições oclusais com as alterações no posicionamento condilar, antes e após a expansão do
arco dentário superior, comparando-o com um grupo-controle com oclusão normal. Também
analisaram a utilidade das radiografias transcranianas para diagnóstico e tratamento na clínica
22
ortodôntica. Constataram que as radiografias transcranianas não substituem a manipulação
clínica no diagnóstico dos desvios funcionais, mas permitiram confirmar que a mordida
cruzada posterior unilateral funcional interfere na relação cabeça da mandíbula-cavidade
articular, e que o tratamento ortodôntico tende a melhorar esta relação em 50% dos casos.
Czlusniak & Feres (1993) averiguaram por meio de radiografias transcranianas da
ATM, a relação cabeça da mandíbula-cavidade articular em pacientes portadores de más-
oclusões classe II, divisão 1, e classe II, divisão 2, comparando-as com avaliações feitas em
pacientes portadores de oclusão normal. As medidas lineares foram obtidas a partir da
curvatura superior do côndilo ao assoalho da cavidade, chamada dimensão supracondilar.
Também foram mensuradas as distâncias da face anterior do côndilo até a eminência articular,
e da face posterior do côndilo em direção à linha que passa através do centro da imagem
anatômica correspondente ao meato acústico externo. Após a obtenção dos resultados e com
base na análise estatística, foi possível concluir que a técnica oblíqua lateral pode ser usada
satisfatoriamente para avaliação de normalidade da morfologia condilar e da fossa,
irregularidades de contorno, e na observação do relacionamento cabeça da mandíbula-
cavidade articular. Houve evidência significativa que, dentro dos grupos, as medidas côndilo-
eminência (CE), côndilo-fossa (CF) e côndilo-conduto auditivo externo (CCAE) foram iguais
para os dois lados. Os casos de comparações das medidas CE, CF e CCAE realizadas entre os
grupos de pacientes portadores de más-oclusões e naqueles portadores de uma oclusão normal
mostraram aceitação de igualdade. Quanto à relação dos côndilos em suas respectivas fossas,
foi encontrada em 74,5% dos casos concentricidade condilar, considerando que todos os
pacientes eram assintomáticos. Os autores observaram, entretanto, que houve diferença
significativa em alguns casos, envolvendo sempre o grupo de classe II, divisão 2.
Garcia et al. (1995) analisaram a sintomatologia, o tipo mais eficiente de tratamento e
a posição final do côndilo após o tratamento oclusal em um grupo de 67 pacientes por meio de
questionário, exame clínico e radiográfico transcraniano Updegrave. Notaram que as regiões
musculares de maior sensibilidade à palpação foram a do temporal e a do pterigóideo lateral.
A principal queixa dos pacientes portadores de desordens temporomandibulares foi dor de
cabeça, seguida por ruídos articulares e desvios na movimentação mandibular. O ajuste
oclusal combinado com placa miorrelaxante mostrou ser um tratamento eficiente e não-
radical, e a posição final do côndilo após o tratamento oclusal foi ligeiramente anteriorizada
ao centro da fossa mandibular.
Takahashi & Araújo (1995) avaliaram 22 pacientes adultos portadores de fissuras
labiopalatais por anamnese, exame clínico e radiografias transcranianas da ATM, com o
23
intuito de observar a oclusão e correlacioná-la com os achados radiográficos. Os dados
obtidos permitiram concluir que: 72,8% dos pacientes avaliados apresentaram,
radiograficamente, pelo menos um sinal ou sintoma de desordem craniomandibular (DCM);
todos os pacientes assintomáticos apresentaram os dois côndilos com contorno normal, e
todos os que apresentaram alteração do contorno possuíam pelo menos um sinal ou sintoma
de DCM; a posição centrada bilateral do côndilo não garantiu a ausência de sinais e sintomas
de DCM; alguns pacientes com côndilos posicionados bilateralmente para posterior, ou ainda
assimétricos, não apresentavam sinais ou sintomas de DCM.
Cohlmia et al. (1996) avaliaram a relação morfológica entre cabeça da mandíbula-
cavidade articular em pacientes com diferentes más-oclusões e relações esqueletais. Registros
pré-tratamento ortodôntico de 232 pacientes, caucasianos descendentes com idade variando
entre nove e 42 anos foram examinados através de modelos de estudo, radiografias
cefalométricas laterais, radiografias de mão e punho, e tomografias lineares corrigidas das
ATMs direita e esquerda. O côndilo esquerdo estava posicionado mais anteriormente do que o
direito, com porcentagem média de espaço articular de 6,93% no lado esquerdo e –1,24% no
lado direito. Os modelos de estudo foram usados para determinar as características oclusais de
acordo com a classificação de Angle. As tomografias foram usadas para análise dos espaços
articulares anterior, superior e posterior. A seguinte fórmula representou a condição condilar
em termos de deslocamento:
espaço articular posterior - espaço articular anterior
espaço articular posterior + espaço articular anterior
x 100 %
Um valor positivo indica um posicionamento condilar anterior e um valor negativo
indica um condicionamento condilar posterior, enquanto valores próximos a zero indicam
posição concêntrica do côndilo. Os resultados deste estudo demonstraram não-
concentricidade e leve assimetria na relação cabeça da mandíbula-cavidade articular.
Pacientes com má-oclusão classe III dentária e esquelética apresentaram côndilos
posicionados mais anteriormente. Não houve diferença estatisticamente significante na
posição condilar entre os grupos de má-oclusão classe I e classe II de Angle. Nenhuma
diferença significante na posição condilar foi observada entre os grupos com mordida aberta
ou profunda. Não houve diferença também na posição condilar entre os indivíduos com e sem
mordida cruzada anterior, e não apresentaram assimetria elevada nas posições condilares
quando comparados com o grupo sem mordida cruzada.
Nojima & Gonçalves (1996) enfatizaram a importância da classificação da má-
oclusão como uma importante ferramenta nos procedimentos de diagnóstico e planejamento
24
do tratamento ortodôntico. Descreveram de maneira sucinta um histórico a respeito do
surgimento e evolução da especialidade e sua íntima relação com a oclusão dentária.
Compararam oclusão normal e más-oclusões, e definiram os sistemas de classificação e seus
objetivos. A partir deste trabalho puderam concluir que: a classificação de Angle é a mais
utilizada até hoje por ser simples e de fácil agrupamento; a classificação de Simon tem sido
mais empregada com o advento da cefalometria, e a classificação de Lischer é utilizada com
muita freqüência na prática ortodôntica para o posicionamento individual dos dentes.
Tanaka (1996) relacionou dados fornecidos pelos exames de anamnese e clínico com
aqueles obtidos através dos exames radiográficos transcranianos e tomografias
computadorizadas, em pacientes que apresentavam sintomas de disfunção craniomandibular,
com o objetivo de encontrar um inter-relacionamento das informações obtidas. Foram
selecionados 40 pacientes com idade variando dos doze aos 56 anos, que relataram sinais e
/ou sintomas de disfunção. O autor verificou uma significativa coincidência entre o lado do
sintoma relatado e o lado do achado radiográfico, mas não houve correlação entre o tempo de
início do sintoma e o achado radiográfico. Também não encontrou correlação entre o lado da
perda do elemento dentário e o lado do sintoma clínico. Porém houve uma alta concordância
entre os dados fornecidos pela radiografia transcraniana em relação à tomografia
computadorizada (50% dos casos), reforçando a opinião de validade do método radiográfico
transcraniano na investigação de problemas intra-articulares, ainda que controvertida e
questionável.
Almeida et al. (1997) realizaram análise comparativa entre duas técnicas radiográficas
transcranianas utilizando o cefalostato Accurad-200, nas posições padrão e corrigida, e
desenvolveram gabaritos para auxiliar o profissional a medir os espaços articulares anterior e
posterior, fornecendo informações sobre o posicionamento condilar. Concluíram que em
ambas as técnicas empregadas, o espaço articular posterior apresentou-se menor que o
anterior, e que houve uma predominância da posição posteriorizada do côndilo. O uso do
gabarito para determinação dos espaços articulares é de fácil aplicação para a avaliação do
posicionamento condilar.
Takahashi & Bottino (1997) subdividiram cinqüenta indivíduos do sexo feminino, com
idade variando entre vinte e 39 anos, em dois grupos de vinte e cinco indivíduos, de acordo
com a presença ou ausência de sintomas básicos de desordem craniomandibular (DCM). As
radiografias transcranianas das articulações temporomandibulares permitiram a análise quanto
à posição da cabeça da mandíbula em relação à cavidade articular, assim como quanto às suas
formas e seus contornos. Os dois grupos foram classificados segundo os índices de disfunção
25
do sistema mastigatório de Helkimo. Concluíram que os indivíduos do grupo disfunção
apresentaram maior percentual de alterações, tanto da posição condilar quanto da forma e/ou
do contorno do côndilo ou da fossa mandibular; o grupo-controle com índices Ai0 e Di0
mostrou maior percentual de concentricidade condilar; de forma e contorno normais do
côndilo e da fossa mandibular, e menor percentual de deslocamento do côndilo que os demais
grupos.
Ekberg et al. (1998) compararam a avaliação visual convencional com a subtração
digital para considerar as mudanças na posição condilar em radiografias da ATM com e sem
aparelho oclusal. As radiografias transcranianas laterais oblíquas corrigidas da ATM foram
tiradas bilateralmente em vinte pacientes. Todas as radiografias foram examinadas por sete
especialistas tanto convencionalmente quanto seguindo a subtração digital. Pelos resultados
avaliados não houve diferença estatisticamente significante na performance do observador ou
no resultado do diagnóstico entre as duas técnicas, e os autores recomendaram a avaliação
visual convencional para mudanças na posição condilar das radiografias da ATM.
Boscolo et al. (1998) analisaram as dimensões dos espaços articulares anteriores e
posteriores de articulações temporomandibulares consideradas normais, empregando a técnica
ínfero-superior para o conhecimento das inclinações condilares, e as técnicas de tomografia
linear corrigida e transcraniana lateral oblíqua corrigida. O estudo foi realizado em cinqüenta
pacientes e traçados foram feitos sobre as radiografias para mensuração dos espaços
articulares através de paquímetro digital. Os resultados demonstraram que em ambas as
técnicas, os espaços articulares anteriores eram em média maiores que os posteriores, e a
técnica tomográfica proporcionava, na maioria das vezes, dimensões maiores de todo o
complexo articulação temporomandibular, sendo que os côndilos retruídos foram encontrados
com maior incidência no sexo feminino. Concluíram ante os resultados obtidos que as
imagens do complexo articulação temporomandibular apresentaram-se, em média, não
significantemente diferentes quando comparadas às técnicas transcraniana corrigida e
tomografia linear corrigida, sendo os côndilos classificados como posicionados ligeiramente
retruídos dentro da cavidade articular em pacientes com articulações normais e em oclusão
cêntrica; em pacientes do sexo feminino foi constatada uma maior incidência de côndilos
retruídos, e ambas as técnicas podem ser empregadas como auxiliares no diagnóstico das
desordens temporomandibulares, mas devemos ter consciência de que há diferenças no
procedimento da tomada das radiografias, sendo imprescindível que na indicação de uma
técnica para a ATM tenha-se conhecimento dos princípios para sua correta interpretação.
26
Lam et al. (1999) objetivaram determinar se a posição condilar em crianças com
mordida cruzada unilateral funcional foi diferente daquela encontrada em crianças com má-
oclusão de classe I no grupo-controle após correção da mordida cruzada por expansão
palatina. Medições lineares dos espaços superior, anterior e posterior foram realizadas para
verificar as diferenças entre os grupos com uso de tomografias lineares corrigidas
horizontalmente pré e pós-tratamento ortodôntico das articulações temporomandibulares em
máxima intercuspidação, diretamente na tela do calibrador eletrônico. A posição condilar
relativa foi matematicamente expressa em porcentagem:
EP - EA
EP + EA
x 100%
A posição concêntrica da cabeça da mandíbula na fossa foi indicada por valores
próximos a zero. Valores negativos indicaram posição posteriorizada e valores positivos
indicaram posição anteriorizada. Concluíram que a mandíbula de crianças com mordida
cruzada unilateral funcional exibiu assimetria em ambas as dimensões antero-posterior e
transversal quando comparadas com o grupo-controle. Estas assimetrias foram causadas pelo
desvio funcional da mandíbula presente nesses indivíduos, manifestado na oclusão por uma
classe II, subdivisão como indicado pela análise dos modelos de estudo. Ampla variação na
posição da cabeça da mandíbula encontrados em ambos os grupos nas tomografias lineares
corrigidas horizontalmente, não mostraram nenhuma diferença estatisticamente significante
entre o lado cruzado e o não cruzado, ou entre os grupos de mordida cruzada antes e depois de
sua correção.
Nerder et al. (1999) descreveram o deslocamento funcional da mandíbula e as
mudanças nas articulações temporomandibulares que foram compensadas pelo crescimento e
remodelamento da superfície articular. Na fase de diagnóstico, os côndilos estavam em
condições centradas no plano sagital. Com o aparelho expansor com recobrimento oclusal
posterior, o côndilo no lado da mordida cruzada estava deslocado 2.4 mm para a frente,
comparado com a posição de máxima intercuspidação, enquanto a posição do côndilo no lado
não-cruzado estava inalterada. Concluíram, portanto, que o crescimento diferenciado nas duas
articulações temporomandibulares durante o período de tratamento eliminou a formação da
assimetria.
Neto et al. (2000) avaliaram cinco técnicas radiográficas (transcraniana de Gillis,
Updegrave, Accurad-200, tomográfica lateral linear e panorâmica) para a visualização de
desgastes ósseos nas porções anterior, posterior e superior da cavidade articular, e na
eminência mandibular de três crânios macerados nos quais foram simuladas lesões ósseas do
27
tipo erosivo. O experimento constituiu-se de cinco fases. Numa primeira fase, um registro
radiográfico das cavidades articulares e eminências mandibulares de ambos os lados foi
realizado sem qualquer tipo de desgaste ósseo. Na fase 2, um desgaste de aproximadamente
2mm de diâmetro e profundidade foi criado na região central superior da cavidade e na região
central da eminência articular do lado direito. No lado esquerdo os desgastes ósseos foram
realizados na região das paredes anterior e posterior da cavidade, com tamanhos semelhantes
aos citados anteriormente. A terceira fase consistiu no preenchimento dos desgastes ósseos
com amálgama de prata, oferecendo um artefato radiopaco para suas visualizações nas
projeções radiográficas. Para execução da fase 4, um amálgama colocado na fase 3 foi
removido e os desgastes ósseos foram aumentados, procurando não destruir a cortical óssea
na região mais profunda. A quinta e última fase foi uma repetição da terceira, promovendo
então o preenchimento dos desgastes ósseos com amálgama de prata. Os resultados
mostraram que a técnica tomográfica lateral e a técnica transcraniana de Gillis obtiveram,
simultaneamente, a melhor qualidade de imagem quando da interpretação das radiografias
contendo os desgastes ósseos, seguindo-se em ordem decrescente pela técnica de Updegrave,
Accurad-200 e panorâmica. Também os desgastes ósseos da região posterior foram melhor
observados seguindo-se pelos da região das eminências articulares, anterior e superior.
Ramos et al. (2000) avaliaram a prevalência das más-oclusões em 218 crianças de seis
a 12 anos do município de Porto Rico-PR. Destas, 116 eram do gênero feminino e 102 do
gênero masculino. Quanto ao tipo racial, 171 eram leucodermas e 47 melanodermas. Os
integrantes da amostra foram examinados com auxílio de espátulas de madeira descartáveis,
por um único examinador. Em seguida os pacientes foram moldados com alginato e modelos
em gesso-pedra confeccionados. A oclusão normal apresentou-se em apenas 24 crianças (11%
da amostra), enquanto as demais apresentaram algum tipo de má-oclusão; sendo que a má-
oclusão de classe I e a má-oclusão de classe II divisão 1, ocorreram em 41% da amostra,
enquanto a má-oclusão de classe II, divisão 2, ocorreu em 3%, e a classe III, em 4% da
amostra. A prevalência da oclusão normal e a distribuição das más-oclusões foram
semelhantes às do trabalho de Silva Filho (1989). A prevalência da classe II, divisão 1 foi
maior entre os trabalhos citados. A classe III e a classe II, divisão 2 foram semelhantes à
maioria das outras pesquisas.
Almeida et al. (2000) identificaram porções anatômicas da ATM em três técnicas:
panorâmica, transcraniana com cefalostato Accurad-200 corrigida, e transcraniana Updegrave.
Para tanto, utilizaram um crânio seco e marcadores metálicos. Obtidas as imagens,
observaram que a região lateral de ambas as estruturas articulares corresponde à região em
28
que ocorre a menor sobreposição de imagens. Isto representa uma grande vantagem da
radiografia transcraniana, visto que a maioria das alterações que ocorrem no côndilo tem seu
início no pólo lateral, provavelmente devido ao fato de essa região encontrar-se localizada
mais externamente, estando mais sujeita a sofrer traumas e injúrias.
Nóbrega (2000) relatou em artigo o estudo do tratamento das desordens
craniomandibulares através do uso de imagens de ressonância magnética (IRM) como único e
excelente recurso para a visualização do estado e posicionamento do disco articular. O estudo
das condições de normalidade ou anormalidade do côndilo através da avaliação de seu
contorno e da análise da diferença da intensidade de sinal entre suas porções cortical e
medular também se tornou possível pela avaliação das imagens de ressonância magnética das
articulações temporomandibulares. O autor enfatizou ainda que os pacientes portadores de
clipes ferromagnéticos utilizados em cirurgias para isolamento de aneurismas cerebrais, e os
portadores de marca-passo cardíaco possuem limitações que contra-indicam a prescrição de
MRIs. Descreve entre as principais vantagens desse exame a possibilidade de distinguir
tecidos moles, a obtenção de imagens em múltiplos planos sem mover o paciente, a
observação dinâmica das estruturas da ATM e a ausência de injeção de substância de
contraste nos espaços articulares ou de forma intravenosa.
Silva & Kang (2001) documentaram a prevalência das más-oclusões da população
latina, que compreende um dos grupos minoritários, em maior número crescente nos Estados
Unidos. A amostra constituiu-se de 507 adolescentes com idade variando entre doze e 18
anos, dentição permanente, sem tratamento ortodôntico prévio. A classificação de Angle foi
usada para descrever a relação antero-posterior dos primeiros molares permanentes superiores
e inferiores em máxima intercuspidação. Os resultados encontrados mostraram que a má-
oclusão de classe I ocorreu em 62,9%, a má-oclusão de classe II foi diagnosticada em 109
indivíduos (21,5%), e a má-oclusão de classe III em 46 indivíduos (9,1%). Concluíram que
somente 6,5% da população examinada demonstrou um padrão normal de oclusão, com 93%
da população amostrada apresentando algum tipo de má-oclusão, indicando que a demanda
por tratamento ortodôntico no referido grupo é alta, merecendo atenção por cuidados
profissionais.
Di Nicoló et al. (2001) avaliaram, numa amostra longitudinal composta de 90
pacientes, o desenvolvimento da relação molar durante três períodos distintos de
desenvolvimento. Desta forma, 180 modelos de estudos superiores e inferiores foram
analisados durante os períodos de dentição decídua, mista e permanente, totalizando 540
modelos. Nenhum dos pacientes foi submetido a qualquer tipo de intervenção ortodôntica. Os
29
resultados revelaram que a relação mais freqüente dos segundos molares decíduos foi de
plano terminal reto (64%), seguido dos casos de degrau mesial (25%) e degrau distal (11%).
Após a erupção dos primeiros molares permanentes, foi observado que tanto durante a
dentição mista como na permanente, a relação predominante foi a classe I. A porcentagem de
casos de classe I aumentou de 67,8% durante a dentição mista para 74,5% durante a dentição
permanente. Casos de classe II diminuíram cerca de 2,3%. Casos de classe III não foram
encontrados. A relação classe I de Angle foi a mais freqüente para os primeiros molares
permanentes, tanto na dentição mista como na permanente, independentemente da relação dos
segundos molares decíduos. A maioria dos casos que apresentavam uma relação de degrau
mesial (82%) e plano terminal reto (75%) na dentição decídua evoluiu para uma relação de
classe I de Angle, na fase de dentição permanente. A relação de classe II dos primeiros
molares permanentes foi a mais freqüentemente encontrada nos casos diagnosticados como
degrau distal, tanto na dentição mista como na permanente.
Duarte et al. (2001), com o propósito de verificar a influência da hipermobilidade
condilar sobre sintomas de desordem craniomandibular (DCM), analisaram 49 pacientes
sintomáticos e 31 indivíduos assintomáticos de um grupo controle. Por meio de radiografias
transcranianas foi medido o grau de translação dos côndilos em relação ao tubérculo articular,
encontrando a média de 9 mm de projeção além deste referencial anatômico. Os pacientes
com queixas de DCM apresentaram, com significância estatística, mais sintomas relacionados
ao estresse, mais alterações sistêmicas e hábitos parafuncionais; os sintomas de DCM não
foram influenciados pelo grau de hipermobilidade condilar que, no entanto, quando
exarcebado e associado a outros fatores, pareceu aumentar a predisposição à disfunção crânio
mandibular.
Moraes et al. (2001) descreveram várias técnicas de exame da ATM, a saber:
radiografia panorâmica, radiografia transcraniana, tomografia linear, tomografia
computadorizada, artrografia, cintilografia óssea e ressonância magnética, comparando as
vantagens e desvantagens de cada técnica, usadas como exame complementar para obtenção
de diagnóstico de disfunção temporomandibular. Afirmaram que alguns princípios devem ser
respeitados antes de se eleger o exame a ser solicitado: saber o que se está procurando, ter
conhecimento da técnica que melhor visualiza o tecido a ser observado, ser pouco invasivo,
expor o paciente à mínima radiação possível, iniciando sempre pela técnica mais simples. A
radiografia transcraniana foi o exame mais solicitado para avaliação das imagens da ATM
(análise do espaço intra-articular, com a boca fechada), ou para verificar a capacidade de
translação condilar em abertura máxima, sendo de custo relativamente baixo e não requerendo
30
aparelhagem sofisticada para sua execução. Entre as desvantagens citam a sobreposição de
imagens por ser uma projeção oblíqua do feixe de raios X.
Prata (2002) utilizou 130 tomografias lineares da ATM de pacientes adultos pré-
tratamento ortodôntico com idade superior a 18 anos, leucodermas, e com ausência de
mordida cruzada posterior. As características oclusais foram avaliadas pelas fotos intrabucais
e modelos de estudo das documentações ortodônticas. Os modelos de estudo foram usados
principalmente para a determinação das características das más-oclusões como: classificação
de Angle, sobremordida e sobressaliência. Os limites das superfícies ósseas articulares foram
desenhados sobre papel de acetato (ultraphan) cujo delineamento padronizado foi baseado no
limite da porção radiopaca mais inferior da cavidade articular e na porção radiopaca mais
superior do contorno do côndilo, sem comprometer o espaço articular radiolúcido. Para obter
as medidas da ATM direita e esquerda em cada tomografia linear, utilizou o gabarito da FOP-
UNICAMP preconizado por Almeida (1997). Pelos resultados obtidos, o autor encontrou
ampla variação na posição da cabeça da mandíbula na cavidade articular nos diferentes grupos
de más-oclusões, sobremordida e sobressaliência. Concluiu que houve diferença
estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo na maioria das médias das
medidas dos espaços articulares dos grupos de más-oclusões e de sobremordida; houve
diferença estatisticamente significante entre os indivíduos do sexo masculino e feminino
apenas para as médias das medidas dos espaços articulares posterior e superior nos grupos de
sobremordida; a diferença das médias das medidas do espaço articular anterior foi
estatisticamente significante nos grupos de más-oclusões e de sobremordida, e nos espaços
articulares posterior e superior nos grupos de sobremordida; com significância estatística, os
côndilos nos casos de classe I de Angle apresentaram-se mais concêntricos, e nos casos de
classe II, divisão 2, com maior deslocamento posterior; e embora sem significância
estatística, os grupos de sobremordida e sobressaliência mostraram maior tendência ao
deslocamento anterior do côndilo.
Tavano et al. (2002), procurando melhores imagens radiográficas para o diagnóstico e
tratamento de pacientes com alterações na ATM, avaliaram a posição de repouso na
radiografia transcraniana. Realizaram radiografias da ATM nas posições boca aberta, repouso
e fechada, totalizando seis incidências radiográficas para cada paciente. Para avaliar a posição
do côndilo em repouso, foi solicitado aos pacientes que mordessem uma placa de acrílico de 4
mm na posição anterior, mordessem uma placa de acrílico na posição posterior, mordessem a
ponta da língua e morderem os dentes topo-a-topo. As incidências radiográficas foram
avaliadas a partir da localização das imagens da cabeça da mandíbula na cavidade articular,
31
antes da eminência articular, na eminência articular, e depois da eminência articular.
Concluíram que em posição boca fechada, a posição do côndilo mais freqüentemente
observada foi na cavidade articular, e em boca aberta, depois da eminência articular. As
posições de repouso com a placa de 4 mm na região anterior e mordida topo-a-topo
mostraram as melhores posições para o côndilo. Estes apoios devem ser a primeira escolha na
realização da tomada radiográfica, pois permitem uma visualização do côndilo sem
superposição com a eminência articular facilitando o diagnóstico e tratamento da ATM.
Castilho et al. (2002) avaliaram as técnicas radiográficas transcranianas lateral
convencional e corrigida comparativamente em relação aos espaços articulares anterior,
médio e posterior. Estes espaços foram fotografados na forma de slides e após ampliação
foram devidamente mensurados. Utilizaram nove crânios secos e as mandíbulas relacionadas
às maxilas correspondentes em oclusão cêntrica. Para obter a inclinação condilar, cujos
valores foram utilizados para a realização da técnica corrigida com uso do posicionador
Accurad-200, foi aplicada a técnica axial de Hirtz invertida. Em seguida foi realizada a
técnica transcraniana pelo modo convencional. Os valores dos espaços articulares analisados
estatisticamente demonstraram que não houve diferença significante entre ambas as técnicas
com relação às medidas reais obtidas. Concluíram que não houve empecilhos quanto à
utilização da técnica convencional, a qual requer menores recursos e predicados técnicos,
contribuindo de forma significante para o diagnóstico das alterações da ATM, necessitando
porém que outros estudos com número maior de amostras sejam realizados para uma
conclusão mais precisa.
Armond (2002) comparou as fases de maturação óssea das vértebras com as más-
oclusões classes I, II e III de Angle de 361 pacientes sem tratamento ortodôntico-ortopédico
facial prévio, com idade variando de oito a 15 anos. As vértebras cervicais foram analisadas
por meio de radiografias cefalométricas laterais, e as más-oclusões, através de modelos de
estudo em gesso. Concluiu após análise estatística que não houve correlação significante entre
as fases de maturação óssea das vértebras cervicais com as más-oclusões, devendo estes
parâmetros ser interpretados de forma individual e independente.
32
3 - PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho foi mensurar os espaços articulares existentes entre a
posição da cabeça da mandíbula na cavidade articular com as paredes anterior, superior e
posterior, por meio de medições lineares dos referidos espaços, em radiografias transcranianas
das articulações temporomandibulares, em comparação com as ralações dentárias classes I, II
e III de Angle e verificar a existência ou não de relação entre os espaços e estes diferentes
tipos de oclusão.
33
4 - MATERIAL E MÉTODOS
Para esta pesquisa foram utilizadas radiografias transcranianas das articulações
temporomandibulares de 50 pacientes assintomáticos, dos sexos masculino e feminino, com
idade entre 18 e 25 anos, encaminhados para tratamento odontológico na Clínica Integrada da
UNINCOR - Três Corações.
As radiografias foram realizadas pela equipe do Curso de Especialização em
Imaginologia Dento-Maxilo-Facial da UNINCOR - Três Corações (FIGURAS 1
A e 1 B).
Para a realização das radiografias, a ampola de raios X foi posicionada 7 cm acima e 7
cm atrás do meato auditivo externo oposto, com angulação de 23º e tempo de exposição de
0,85 segundos. Foram realizadas tomadas radiográficas nas posições de máxima
intercuspidação e de repouso dos lados direito e esquerdo desses pacientes.
O aparelho de raios X utilizado foi o Spectro 70X, da marca Dabi-Atlante, calibrado
em 10 mA e 70 Kv, chassi com intensificadores lanex regular, filmes Kodak tamanho 18x24
instalados em suporte fixo, revelados em processadora automática (Emb) por 30 segundos e
tempo de fixação de 10 minutos (FIGURAS 2 A e 2 B).
As radiografias transcranianas foram analisadas utilizando-se negatoscópio, máscara
negra e diminuição de luz ambiente, proporcionando melhor visualização das estruturas
anatômicas.
Foram realizadas medidas lineares dos espaços articulares de cada ATM direita e
esquerda por meio de um paquímetro digital (Digimess), sendo que as radiografias
transcranianas foram graduadas por meio de tela milimetrada (Dupont) de 2x2 mm colocada
paralelamente ao chassi na área de exposição (FIGURAS 3 A, 3 B, 3 C e 3 D).
Para a realização das medidas, foi determinada inicialmente a porção mais superior da
cabeça da mandíbula e a porção mais superior do contorno interno da cavidade articular. A
distância linear entre esses dois pontos foi denominada de medida do espaço articular superior
e representada pelas iniciais CS-CS’. A partir daí, traçou-se uma linha unindo estes dois
pontos com prolongamento inferior. A medida do espaço articular anterior (CA-CA’) e do
posterior (CP-CP’) foi feita a partir de uma linha perpendicular à linha descrita anteriormente,
observando-se o local onde o contorno da cabeça da mandíbula mais se aproxima da parede
da cavidade articular em posição de máxima intercuspidação e em posição de repouso.
(FIGURAS 4 A e 4 B).
34
Foram determinadas as relações dentárias dos lados direito e esquerdo, segundo a
classificação de Angle, e para tal os pacientes foram observados clinicamente em máxima
intercuspidação.
Critérios de exclusão: os pacientes examinados que apresentavam mordida cruzada
posterior ou ausência dentária.
Critérios de inclusão: os pacientes examinados apresentavam a mesma classificação
dentária nos lados direito e esquerdo além de dentição completa.
Classe I – Chave de Molar (cúspide mésio-vestibular do 1º molar permanente superior
oclui sulco mésio-vestibular 1º do molar permanente inferior) (FIGURAS 5 A e 5 B).
Classe II – Distoclusão do 1º Molar Permanente Inferior (sulco mésio-vestibular do 1º
molar permanente inferior distalizado em relação à cúspide mésio-vestibular do 1º molar
permanente superior) (FIGURAS 6 A e 6 B).
Classe III – Mésioclusão do 1º Molar Permanente Inferior (sulco mésio-vestibular do
1º molar permanente inferior mesializado em relação à cúspide mésio-vestibular do 1º molar
permanente superior) (FIGURAS 7 A e 7 B).
Os resultados obtidos das mensurações dos espaços articulares foram colocados em
seis tabelas apropriadas e enviados para análise estatística.
35
FIGURA 1A
Figuras 1A e 1B - fotografias de radiografias transcranianas
FIGURA 1B
36
FIGURA 2A
FIGURA 2B
Figuras 2A e 2B – suporte para posicionamento dos pacientes
37
FIGURA 3A
Figura 3A- radiografia transcraniana com tela milimetrada
38
FIGURA 3B
FIGURA 3 C
FIGURA 3B
FIGURA 3C
Figuras 3B e 3C – tela milimetrada 2x2 mm
39
FIGURA 3D
Figura 3D – paquímetro digital
FIGURA 4A
Witzig & Spahl (1995)
4A
40
FIGURA 4B
Figuras 4A e 4B – desenho esquemático dos espaços articulares
41
FIGURA 5A
FIGURA 5B
FIGURA 5B
FIGURA 5 A
Fotografias das relações dentárias classe I – lados direito (5A) e esquerdo (5B)
42
FIGURA 6 B
FIGURA 6A
FIGURA 5 A
FIGURA
FIGURA 6B
6B
Fotografias das relações dentárias classe II – lados direito (6A) e esquerdo (6B)
43
FIGURA 7A
FIGURA 7B
FIGURA 7B
Fotografias das relações dentárias classe III – lados direito (7A) e esquerdo (7B)
44
5 – RESULTADOS
Para comparar os valores dos espaços articulares anterior, superior e posterior nos
lados direito e esquerdo em máxima interscupidação e em repouso nas classes I, II e III de
Angle e para comparar as medidas em máxima intercuspidação e repouso por classe para cada
um dos lados, foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Trata-se de um teste que tem
como objetivo comparar duas medidas realizadas numa mesma unidade experimental (neste
caso, lados direito e esquerdo do mesmo paciente). Ressalta-se que o teste de Wilcoxon não se
baseia na média e desvio-padrão (d.p.) e nem na mediana, e sim nos postos / posições (Rank -
posição de cada medida em 2 momentos) das medidas das variáveis em cada lado num mesmo
indivíduo. Este teste é utilizado em relação a uma variável de interesse que seja no mínimo
ordinal, de amostras pequenas e/ou que não tenha garantia que apresente uma distribuição
normal.
Já nas comparações dentro das classes I, II e III de Angle tanto em máxima
interscupidação quanto em repouso para os lados direito e esquerdo, foi utilizado o teste de
Kruskal-Wallis. Esse teste não-paramétrico tem como objetivo comparar duas ou mais
amostras independentes (no caso, classes) em relação a uma variável de interesse que seja no
mínimo ordinal, de amostras pequenas e/ou que não tenha garantia que apresente uma
distribuição normal. Isto é, esse teste não se baseia na média e desvio-padrão, nem mesmo na
mediana, ou seja, em parâmetros, e sim nos postos / posições (Rank - posição de cada item na
amostra) das medidas da variável de interesse. Portanto, esse teste avalia se existe ou não
diferença na distribuição das medidas da variável de interesse entre as classes de Angle
estudadas.
Todos os resultados foram considerados significativos ao nível de significância de 5%
(p < 0,05), tendo portanto 95% de confiança de que os resultados estejam corretos. O valor de
p, indicado nas Tabelas 2 a 5, refere-se ao teste estatístico de Wilcoxon, e nas Tabelas 6 e 7
refere-se ao teste estatístico de Kruskal-Wallis.
Para a avaliação da posição condilar expressa em porcentagem de deslocamento para
anterior, concêntrica ou posterior, foi usada a fórmula descrita por Pullinger et al (1985):
Deslocamento =
Distância interarticular posterior – anterior x 100
Distância interarticular posterior + anterior
45
Para a posição condilar ser considerada concêntrica, o valor do deslocamento tende a
ser próximo de zero. Um valor positivo indicou deslocamento condilar para anterior, e um
valor negativo indicou deslocamento condilar para posterior. Assim, a posição condilar foi
considerada posterior, se o deslocamento foi menor ou igual a –10; para a posição
concêntrica, o deslocamento estava entre – 10 e +10, e para a posição anterior o deslocamento
foi maior ou igual a +10.
Apresentaremos a seguir as TABELAS e GRÁFICOS, resultantes da análise estatística
descritiva realizada para as medições lineares dos espaços articulares anterior, superior e
posterior das articulações temporomandibulares dos lados direito e esquerdo em máxima
intercuspidação (M) e em repouso (R) por classe de Angle. Também demonstraremos o grau
de deslocamento condilar para anterior, para posterior, ou concêntrico nas classes I, II e III de
Angle dos indivíduos pertecentes a esta amostra. Em todas as TABELAS e GRÁFICOS n
significa o número de pacientes e d.p. significa o desvio padrão.
GRAFICO 1 - Caracterização do número de pacientes da amostra.
Feminino
Masculino
14
36
O GRÁFICO 1 ilustra que o total da amostra constou de 50 pacientes, sendo 36 do
sexo feminino (72%) e 14 do sexo masculino (28%).
46
TABELA 1
Análise descritiva da idade dos pacientes, por classe de Angle.
Medidas descritivas
Classes de Angle n Mínimo Máximo Média d.p.
I 25 18,0 25,0 20,8 2,2
II 17 18,0 25,0 20,2 1,8
III 8 19,0 25,0 22,1 2,2
n = número de pacientes por classe.
d.p. = desvio-padrão.
GRÁFICO 2 - Caracterização dos pacientes por classe de Angle, quanto ao sexo.
50,0 (4)
23,5 (4)
24,0 (6)
50,0 (4)
76,5 (13)
76,0 (19)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Classe I Classe II Classe III
Classificação de Angle
Porcentagem
Masculino
Feminino
GRÁFICO 2: Classe I 76% feminino (19) e 24% masculino (6)
Classe II 76,5% feminino (13) e 23,5% masculino (4)
Classe III 50% feminino (4) e 50% masculino (4)
A TABELA 1 e o GRÁFICO 2 mostram que o maior número de pacientes ocorreu na
classe I, correspondendo a vinte e cinco pacientes (50% da amostra), sendo 19 pacientes
do sexo feminino (76%) e 6 do sexo masculino (24%), com média de idade de 20,8 anos. Os
pacientes portadores de classe II ocorreram em 17 indivíduos ao todo, sendo 13 pacientes
do sexo feminino (76,5%) e 4 pacientes do sexo masculino (23,5%), com idade média de
20,2 anos. Contudo, para os 8 indivíduos com relação molar de classe III, 50% pertenciam
ao sexo feminino (4) e 50% pertenciam ao sexo masculino (4), com média de idade de 22,1
anos.
47
TABELA 2
Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito e esquerdo das medidas
anterior, superior e posterior, por classe – máxima interscupidação.
continua...
Medidas descritivas
Variável Lado n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P
CLASSE I
Direito 25 0,70 5,0 2,03 2,03 0,90
CA-CA’
0,101
Esquerdo 25 1,34 3,97 2,31 2,33 0,64
D = E
Diferença (D – E) -1,67 2,92 -0,19 -0,06 0,82
Direito 25 1,02 5,09 2,55 2,70 0,83
CS-CS’
0,775
Esquerdo 25 1,67 4,10 2,70 2,75 0,71
D = E
Diferença (D – E) -1,13 1,20 0,01 -0,06 0,49
Direito 25 1,31 4,22 2,61 2,66 0,66
CP-CP’
0,979
Esquerdo 25 1,35 4,18 2,36 2,66 0,74
D = E
Diferença (D – E) -1,34 1,09 -0,03 0,01 0,59
CLASSE II
Direito 17 1,07 4,52 3,04 2,97 0,76
CA-CA’
0,407
Esquerdo 17 2,12 4,00 2,98 2,89 0,50
D = E
Diferença (D – E) -1,13 1,03 0,02 0,08 0,48
Direito 17 1,52 4,68 2,95 3,01 0,72
CS-CS’
0,570
Esquerdo 17 1,52 4,51 2,86 2,95 0,66
D = E
Diferença (D – E) -1,17 1,38 0,01 0,06 0,55
Direito 17 1,71 4,09 2,49 2,54 0,60
CP-CP’
0,005
Esquerdo 17 1,36 3,37 2,23 2,26 0,50
D > E
Diferença (D – E) -0,05 0,88 0,15 0,28 0,33
48
TABELA 2
Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito e esquerdo das medidas
anterior, superior e posterior, por classe – máxima interscupidação.
conclusão.
Medidas descritivas
Variável Lado n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. P
CLASSE III
Direito 8 1,22 2,70 1,91 1,98 0,50
CA-CA’
0,161
Esquerdo 8 1,06 2,10 1,65 1,63 0,33
D = E
Diferença (D – E) -0,47 1,63 0,30 0,35 0,62
Direito 8 2,51 5,09 3,30 3,44 0,78
CS-CS’
1,000
Esquerdo 8 2,82 4,10 3,50 3,48 0,42
D = E
Diferença (D – E) -0,99 0,99 -0,02 -0,04 0,56
Direito 8 1,84 3,89 2,52 2,61 0,67
CP-CP’
0,107
Esquerdo 8 1,82 2,92 2,39 2,28 0,37
D = E
Diferença (D – E) -0,47 0,97 0,36 0,33 0,48
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Wilcoxon; o valor de n refere-se ao nº de pacientes.
A TABELA 2 mostra que a avaliação das medidas dos espaços articulares em máxima
intercuspidação entre os lados direito e esquerdo não apresentou diferenças estatisticamente
significantes nas classes I, II e III de Angle, com exceção dos espaços articulares posteriores
(CP-CP’) na classe II, em que as medidas do lado direito foram significativamente superiores
às medidas do lado esquerdo (D>E).
49
TABELA 3
Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito e esquerdo das medidas
anterior, superior e posterior, por classe – repouso.
continua...
Medidas descritivas
Variável Lado n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE I
Direito 25 0,75 5,00 2,11 2,31 0,90
CA-CA’
0,029
Esquerdo 25 1,37 5,55 2,37 2,58 0,95
D < E
Diferença (D – E) -2,63 2,91 -0,29 -0,27 1,00
Direito 25 1,06 6,29 2,90 2,99 1,05
CS-CS’
0,102
Esquerdo 25 1,76 5,77 3,06 3,25 1,12
D = E
Diferença (D – E) -2,43 2,15 -0,07 -0,25 0,87
Direito 25 1,35 8,92 2,70 3,04 2,85
CP-CP’
0,809
Esquerdo 25 1,42 5,49 2,80 2,96 0,95
D = E
Diferença (D – E) -2,36 3,43 -0,07 0,08 1,14
CLASSE II
Direito 17 1,08 5,09 3,10 3,09 0,83
CA-CA’
0,523
Esquerdo 17 1,92 5,02 3,00 2,99 0,70
D = E
Diferença (D – E) -1,17 1,08 -0,01 0,10 0,53
Direito 17 2,44 5,32 3,05 3,19 0,76
CS-CS’
0,816
Esquerdo 17 2,00 5,65 2,95 3,10 0,80
D = E
Diferença (D – E) -1,15 1,38 -0,01 0,09 0,62
Direito 17 1,75 4,19 2,52 2,69 0,69
CP-CP’
0,016
Esquerdo 17 1,31 3,47 2,26 2,24 0,63
D > E
Diferença (D – E) -0,05 0,88 0,10 0,30 0,35
50
TABELA 3
Análise descritiva e comparativa entre os espaços articulares direito e esquerdo das medidas
anterior, superior e posterior, por classe – repouso.
conclusão.
Medidas descritivas
Variável Lado n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE III
Direito 8 1,05 2,90 1,96 2,01 0,52
CA-CA’
0,141
Esquerdo 8 1,06 2,30 1,76 1,73 0,44
D = E
Diferença (D – E) -1,20 1,26 0,38 0,29 0,71
Direito 8 2,10 5,33 3,58 3,58 0,97
CS-CS’
0,294
Esquerdo 8 1,85 3,91 3,50 3,23 0,66
D = E
Diferença (D – E) -1,40 3,48 0,09 0,35 1,38
Direito 8 1,74 3,20 2,47 2,47 0,50
CP-CP’
0,141
Esquerdo 8 1,80 2,85 2,28 2,27 0,36
D = E
Diferença (D – E) -0,50 0,70 0,17 0,20 0,38
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Wilcoxon.
A TABELA 3 mostra que a avaliação dos espaços articulares em repouso entre os
lados direito e esquerdo apresentou diferenças estatisticamente significantes somente nos
espaços articulares anteriores (CA-CA’) na classe I, e nos espaços articulares posteriores (CP-
CP’) na classe II de Angle, sendo que nos casos dos espaços articulares anteriores as medidas
do lado direito foram significativamente inferiores às medidas do lado esquerdo (D<E), e nos
casos dos espaços articulares posteriores as medidas do lado direito foram significativamente
superiores às medidas do lado esquerdo (D>E). Na classe III, em repouso, não ocorreram
diferenças estatisticamente significantes entre os lados direito e esquerdo (D=E).
51
TABELA 4
Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima interscupidação e repouso quanto às
medidas do espaço articular, por classe – lado direito
continua...
Medidas descritivas
Variável Grupo n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE I
Máxima 25 0,70 5,0 2,03 2,03 0,90
CA-CA’
0,001
Repouso 25 0,75 5,00 2,11 2,31 0,90
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0.63 0,60 -0,01 -0,04 0,19
Máxima 25 1,02 5,09 2,55 2,70 0,83
CS-CS’
< 0,001
Repouso 25 1,06 6,29 2,90 2,99 1,05
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-2.16 0,05 -0,05 -0,30 0,57
Máxima 25 1,31 4,22 2,61 2,66 0,66
CP-CP’
< 0,001
Repouso 25 1,35 8,92 2,70 3,04 2,85
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-4.70 0,02 -0,04 -0,38 1,03
CLASSE II
Máxima 17 1,07 4,52 3,04 2,97 0,76
CA-CA’
0,004
Repouso 17 1,08 5,09 3,10 3,09 0,83
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1.09 0,02 -0,01 -0,12 0,29
Máxima 17 1,52 4,68 2,95 3,01 0,72
CS-CS’
< 0,001
Repouso 17 2,44 5,32 3,05 3,19 0,76
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1.58 -0,01 -0,02 -0,18 0,42
Máxima 17 1,71 4,09 2,49 2,54 0,60
CP-CP’
< 0,003
Repouso 17 1,75 4,19 2,52 2,69 0,69
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1.10 0,00 -0,01 -0,15 0,36
52
TABELA 4
Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima interscupidação e repouso quanto às
medidas do espaço articular, por classe – lado direito
conclusão.
Medidas descritivas
Variável Grupo n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE III
Máxima 8 1,22 2,70 1,91 1,98 0,50
CA-CA’
0,529
Repouso 8 1,05 2,90 1,96 2,01 0,52
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0,68 0,57 -0,09 -0,4 0,38
Máxima 8 2,51 5,09 3,30 3,44 0,78
CS-CS’
0,402
Repouso 8 2,10 5,33 3,58 3,58 0,97
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1,00 0,41 -0,05 -0,14 0,40
Máxima 8 1,84 3,89 2,52 2,61 0,67
CP-CP’
0,237
Repouso 8 1,74 3,20 2,47 2,47 0,50
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0,10 0,92 0,05 0,14 0,33
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Wilcoxon; o valor de n refere-se ao nº de pacientes.
A TABELA 4 mostra que existem diferenças estatisticamente significantes (p < 0,05)
entre as medidas em máxima interscupidação e em repouso, lado direito, para os casos dos
espaços articulares anteriores, superiores e posteriores nas classes I e II de Angle, onde em
todos os casos as medidas em máxima interscupidação foram significativamente inferiores às
medidas em repouso (M<R). Para a classe III de Angle não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes, no lado direito, entre as medidas dos espaços articulares em
máxima intercuspidação e em repouso (M=R).
53
TABELA 5
Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima interscupidação e repouso quanto às
medidas do espaço articular, por classe – lado esquerdo.
continua...
Medidas descritivas
Variável Grupo n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE I
Máxima 25 1,34 3,97 2,31 2,33 0,64
CA-CA’
< 0,001
Repouso 25 1,37 5,55 2,37 2,58 0,95
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-2,40 0,00 -0,03 -0,25 0,52
Máxima 25 1,67 4,10 2,70 2,75 0,71
CS-CS’
0,001
Repouso 25 1,76 5,77 3,06 3,25 1,12
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-2,75 0,10 -0,05 -0,50 0,83
Máxima 25 1,35 4,18 2,36 2,66 0,74
CP-CP’
< 0,001
Repouso 25 1,42 5,49 2,80 2,96 0,95
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-2,30 0,01 -0,05 0,31 0,60
CLASSE II
Máxima 17 2,12 4,00 2,98 2,89 0,50
CA-CA’
0,008
Repouso 17 1,92 5,02 3,00 2,99 0,70
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1,05 0,78 -0,03 -0,10 0,40
Máxima 17 1,52 4,51 2,86 2,95 0,66
CS-CS’
0,008
Repouso 17 2,00 5,65 2,95 3,10 0,80
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1,68 0,94 -0,03 -0,15 0,54
Máxima 17 1,36 3,37 2,23 2,26 0,50
CP-CP’
0,014
Repouso 17 1,31 3,47 2,26 2,24 0,63
M < R
Diferença (Máxima – Repouso)
-1,17 0,40 -0,02 -0,13 0,34
54
TABELA 5
Análise descritiva e comparativa entre os grupos máxima interscupidação e repouso quanto às
medidas do espaço articular, por classe – lado esquerdo.
conclusão.
Medidas descritivas
Variável Grupo n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
CLASSE III
Máxima 8 1,06 2,10 1,65 1,63 0,33
CA-CA’
0,402
Repouso 8 1,06 2,30 1,76 1,73 0,44
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0,64 0,14 -0,05 -0,10 0,25
Máxima 8 2,82 4,10 3,50 3,48 0,42
CS-CS’
0,447
Repouso 8 1,85 3,91 3,50 3,23 0,66
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0,10 2,25 -0,02 0,25 0,81
Máxima 8 1,82 2,92 2,39 2,28 0,37
CP-CP’
0,933
Repouso 8 1,80 2,85 2,28 2,27 0,36
M = R
Diferença (Máxima – Repouso)
-0,12 0,17 0,03 0,01 0,11
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Wilcoxon.
A TABELA 5 mostra que também no lado esquerdo os espaços articulares anteriores,
superiores e posteriores nas classes I e II de Angle apresentaram diferenças estatisticamente
significantes (p < 0,05) entre as medidas em máxima interscupidação (M) e em repouso (R),
onde em todos os casos as medidas em máxima interscupidação foram significativamente
inferiores às medidas em repouso (M<R). Para a classe III de Angle não foram encontradas
diferenças estatisticamente, no lado esquerdo, para as medidas dos espaços articulares em
máxima intercuspidação e em repouso (M=R).
55
TABELA 6
Análise descritiva e comparativa entre as classes de Angle quanto às medidas dos espaços
articulares anterior, superior e posterior, por grupo – lado direito.
Medidas descritivas
Variável Classe n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
MÁXIMA INTERSCUPIDAÇÃO
I 25 0,70 5,0 2,03 2,03 0,90
CA-CA’
II 17 1,07 4,52 3,04 2,97 0,76
0,002
III 8 1,22 2,70 1,91 1,98 0,50
I =IIII <II
I 25 1,02 5,09 2,55 2,70 0,83
CS-CS’
II 17 1,52 4,68 2,95 3,01 0,72
0,044
III 8 2,51 5,09 3,30 3,44 0,78
I < II < III
I 25 1,31 4,22 2,61 2,66 0,66
CP-CP’
II 17 1,71 4,09 2,49 2,54 0,60 0,771
III 8 1,84 3,89 2,52 2,61 0,67
I = II = III
REPOUSO
I 25 0,75 5,00 2,11 2,31 0,90
CA-CA’
II 17 1,08 5,09 3,10 3,09 0,83
0,001
III 8 1,05 2,90 1,96 2,01 0,52
I = III < II
I 25 1,06 6,29 2,90 2,99 1,05
CS-CS’
II 17 2,44 5,32 3,05 3,19 0,76 0,241
III 8 2,10 5,33 3,58 3,58 0,97
I = II = III
I 25 1,35 8,92 2,70 3,04 2,85
CP-CP’
II 17 1,75 4,19 2,52 2,69 0,69 0,600
III 8 1,74 3,20 2,47 2,47 0,50
I = II = III
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis.
A TABELA 6 mostra que na comparação observada dentro das classes I, II e III no
lado direito existem diferenças significativas (p< 0,05) em relação aos espaços articulares
anterior (CA-CA’) e superior (CS-CS’), em máxima intercuspidação e em relação ao espaço
articular anterior (CA-CA’) em repouso.
56
TABELA 7
Análise descritiva e comparativa entre as classes de Angle quanto às medidas dos espaços
articulares anterior, superior e posterior, por grupo – lado esquerdo.
Medidas descritivas
Variável Classe n Mínimo Máximo Mediana Média d.p. p
MÁXIMA INTERSCUPIDAÇÃO
I 25 1,34 3,97 2,31 2,33 0,64
CA-CA’
II 17 2,12 4,00 2,98 2,89 0,50
< 0,001
III 8 1,06 2,10 1,65 1,63 0,33
IIII < I < II
I 25 1,67 4,10 2,70 2,75 0,71
CS-CS’
II 17 1,52 4,51 2,86 2,95 0,66
0,029
III 8 2,82 4,10 3,50 3,48 0,42
(I = II) < III
I 25 1,31 4,22 2,61 2,66 0,66
CP-CP’
II 17 1,36 3,37 2,23 2,26 0,50 0,238
III 8 1,35 4,18 2,36 2,66 0,74
I = II = III
REPOUSO
I 25 1,37 5,55 2,37 2,58 0,95
CA-CA’
II 17 1,92 5,02 3,00 2,99 0,70
0,001
III 8 1,06 2,30 1,76 1,73 0,44
III < I < II
I 25 1,76 5,77 3,06 3,25 1,12
CS-CS’
II 17 2,00 5,65 2,95 3,10 0,80 0,705
III 8 1,85 3,91 3,50 3,23 0,66
I = II = III
I 25 1,42 5,49 2,80 2,96 0,95
CP-CP’
II 17 1,31 3,47 2,26 2,24 0,63
0,054
III 8 1,80 2,85 2,28 2,27 0,36
I = II = III
Nota: O valor de p na tabela refere-se ao teste de Kruskal-Wallis.
A TABELA 7 mostra que em comparação observada dentro das classes I, II e III no
lado esquerdo existem diferenças significantes (p<0,05) em relação aos espaços articulares
anterior (CA-CA’) e superior (CS-CS’) em máxima intercuspidação e em relação ao espaço
articular anterior (CA-CA’) em repouso.
57
TABELA 8
Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima interscupidação
ou em repouso, na classe I de Angle.
Máxima interscupidação Repouso
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Posicionamento n % n % n % n %
Condilar posterior
2 8,0 2 8,0 2 8,0 2 8,0
Condilar concêntrico
13 52,0 15 60,0 13 52,0 14 56,0
Condilar anterior
10 40,0 8 32,0 10 40,0 9 36,0
Total 25 100,0 25 100,0 25 100,0 25 100,0
8,0 (2)
8,0 (2)
8,0 (2)
8,0 (2)
56,0 (14)
52,0 (13)
60,0 (15)
52,0 (13)
36,0 (9)
40,0 (10)
32,0 (8)
40,0 (10)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lado direito Lado esquerdo Lado direito Lado esquerdo
Em Máxima interscupidação
Porcentagem
Condilar posterior
Condilar concêntrico
Condilar anterior
Em Re
p
ouso
GRÁFICO 3: Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima
interscupidação ou em repouso, na classe I de Angle.
58
A TABELA 8 e o GRÁFICO 3 mostram que o posicionamento condilar concêntrico
ocorreu em maior proporção na classe I de Angle nos lados direito e esquerdo, nas posições
de máxima intercuspidação e em repouso. Em máxima intercuspidação, o posicionamento
condilar concêntrico ocorreu em 13 pacientes (52%) do lado direito e em 15 pacientes (60%)
do lado esquerdo. Em repouso, o posicionamento condilar concêntrico ocorreu em 13
pacientes (52%) do lado direito e em 14 pacientes (56%) do lado esquerdo. Entretanto,
verificou-se também a ocorrência de deslocamento condilar anterior na classe I de Angle na
posição de máxima intercuspidação em 10 pacientes (40%) no lado direito, e em 8 pacientes
(32%) no lado esquerdo. Para a posição de repouso, encontramos deslocamento condilar
anterior em 10 pacientes (40%) no lado direito, e em 9 pacientes (36%) no lado esquerdo.
Além disso, apenas 2 pacientes (8%) apresentaram posicionamento condilar posterior de
acordo com o lado, tanto em máxima intercuspidação como em repouso, na classe I de Angle.
59
TABELA 9
Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima interscupidação
ou em repouso, na classe II de Angle.
Máxima interscupidação Repouso
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Posicionamento n % N % n % n %
Condilar posterior
10
58,8
11
64,7
10
58,8
11
64,7
Condilar concêntrico
6
35,3
5
29,4
6
35,3
5
29,4
Condilar anterior
1
5,9
1
5,9
1
5,9
1
5,9
Total 17 100,0 17 100,0 17 100,0 17 100,0
64,7 (11)
58,8 (10)
64,7 (11)
58,8 (10)
29,4 (5)
35,3 (6)
29,4 (5)
35,3 (6)
5,9 (1)
5,9 (1)
5,9 (1)
5,9 (1)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lado direito Lado esquerdo Lado direito Lado esquerdo
Em Máxima interscupidação
Porcentagem
Condilar posterior
Condilar concêntrico
Condilar anterior
Em Re
p
ouso
GRÁFICO 4: Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima
interscupidação ou em repouso, na classe II de Angle.
60
A TABELA 9 e o GRÁFICO 4 mostram que o deslocamento condilar na classe II de
Angle ocorreu, em sua maioria, para posterior, tanto na posição de máxima intercuspidação
como na de repouso, nos lados direito em 10 pacientes (58,8%) e esquerdo em 11 pacientes
(64,7%). Observou-se ainda o posicionamento condilar concêntrico nas posições de máxima
intercuspidação e em repouso no lado direito em 6 pacientes (35,3%), e no lado esquerdo em
5 indivíduos (29,4%) na classe II de Angle. Além disso, apenas 1 paciente (5,9%) apresentou
deslocamento condilar anterior de acordo com o lado, tanto em máxima intercuspidação como
em repouso na classe II de Angle.
61
TABELA 10
Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima interscupidação
ou em repouso, na classe III de Angle.
Máxima interscupidação Repouso
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Posicionamento n % N % n % n %
Condilar posterior
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Condilar concêntrico
4 50,0 3 37,5 3 37,5 5 62,5
Condilar anterior
4 50,0 5 62,5 5 62,5 3 37,5
Total 8 100,0 8 100,0 8 100,0 8 100,0
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
0,0 (0)
62,5 (5)
37,5 (3)
37,5 (3)
50,0 (4)
37,5 (3)
62,5 (5)
62,5 (5)
50,0 (4)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lado direito Lado esquerdo Lado direito Lado esquerdo
Em Máxima interscupidação
Porcentagem
Condilar posterior
Condilar concêntrico
Condilar anterior
Em Re
p
ouso
GRÁFICO 5: Caracterização do deslocamento condilar de acordo com lado e em máxima
interscupidação ou em repouso, na classe III de Angle.
62
E, por fim, a TABELA 10 e o GRÁFICO 5 mostram que na classe III de Angle o
deslocamento ocorreu em maior proporção com posicionamento condilar anterior para o lado
esquerdo em 5 pacientes (62,5%) na posição de máxima interscupidação, e para o lado direito
em igual proporção entre posicionamento condilar concêntrico e posicionamento condilar
anterior, ou seja, em 4 pacientes (50%) para cada posicionamento. Para a posição de repouso
o deslocamento condilar anterior ocorreu em maior proporção no lado direito, ou seja, em 5
pacientes (62,5%), enquanto para o lado esquerdo, na posição de repouso, predominou o
posicionamento condilar concêntrico em 5 pacientes (62,5%). Além disso, nenhum dos
pacientes apresentou posicionamento condilar posterior de acordo com o lado, tanto em
máxima intercuspidação como em repouso na classe III de Angle.
63
6 – DISCUSSÃO
A comparação entre vários estudos epidemiológicos em diversas populações
demonstraram que as más-oclusões representam um problema de saúde pública de grande
importância, dada a sua alta prevalência e caráter precoce de aparecimento, e que muitas delas
em especial as de origem ambiental devem ser interceptadas antes do estabelecimento
completo da dentição permanente (SILVA-FILHO, 1989).
Uma classificação ideal da má-oclusão deveria sintetizar os dados do diagnóstico e
inferir no plano de tratamento com o objetivo de estabelecer uma oclusão normal, segregar
casos por fatores comuns e facilitar a referência (NOJIMA & GONÇALVES, 1996).
No presente estudo utilizou-se a classificação proposta por Angle (1899), baseada na
relação ântero-posterior dos primeiros molares permanentes entre si para o exame dos
cinqüenta indivíduos pertecentes a esta amostra, com a premissa de que deveriam apresentar a
mesma relação molar nos lados direito e esquerdo. A classificação de Angle, apesar de ser
limitada por não avaliar discrepâncias nos sentidos transversal e vertical, é bastante utilizada
na literatura como parâmetro para avaliação das condições oclusais e prevalência das más-
oclusões (ARMOND, 2002).
Di Nicoló et al. (2001), estudaram a prevalência das más-oclusões numa amostra
longitudinal constituída de 90 indivíduos com idade variando de três a 21 anos com os
resultados evidenciando que a maioria deles apresentou plano terminal reto (64%), seguido
dos degraus mesial (25%) e distal (11%) na dentição decídua. Após a erupção dos primeiros
molares permanentes, a relação predominante foi a de classe I, seguida pela classe II, e
nenhum de classe III. Outros trabalhos também avaliando a prevalência das más-oclusões
apresentaram resultados semelhantes aos de Di Nicoló (2001), com a ocorrência da relação
molar predominante maior para portadores de classe I, seguida de uma porcentagem
intermediária para a classe II e, por último, uma minoria portadora de classe III de Angle
(Silva & Araújo, 1983; Silva-Filho et al., 1989; Ramos et al., 2000; Silva & Kang, 2001). Em
concordância com estes autores, dos 50 indivíduos examinados neste estudo comparativo, a
má-oclusão de classe I de Angle foi a relação molar predominante em metade dos pacientes
(25), totalizando 50% dos casos, seguida pela má-oclusão classe II de Angle (17), com 34%
da amostra, e por último uma pequena quantidade apresentando má-oclusão de classe III de
Angle (8), correspondendo a 16% da amostra (TABELA I e GRÁFICO 2).
64
Visto que a ATM está localizada numa região difícil de se obter imagens precisas
pelas técnicas radiográficas, e a cada dia aumenta a atenção dos profissionais com relação à
síndrome da dor e à disfunção, muitos estudos são direcionados para a compreensão da
dinâmica desta articulação, entre eles a avaliação da posição condilar e sua correlação com
sinais e sintomas presentes no paciente (BOSCOLO, 1998).
A grande preocupação por parte dos estudiosos da ATM está na compreensão das
técnicas radiográficas usadas para sua avaliação e a acurácia delas como reprodução da
realidade, sendo as transcranianas e as tomografias as mais utilizadas pelos clínicos para
auxiliarem na obtenção do diagnóstico da disfunção temporomandibular (BERRET, 1983;
MORAIS, 2001).
Há motivos de discordância entre autores no que se refere à utilidade das radiografias
transcranianas na avaliação da posição condilar e mensuração dos espaços articulares, pois
enquanto alguns afirmam ser sua confiabilidade discutível para esta finalidade, entre eles:
Eckerdal & Lundberg (1979); Aquilino et al. (1985); Pullinger et al. (1985); Bean & Thomas
(1987); Knoernschild (1991); Ferreira et al. (1992), outros enfatizam a sua importância como
meio auxiliar no diagnóstico da disfunção temporomandibular, entre os quais: Weinberg
(1978); Wood (1980); Mongini (1981); Weinberg (1984); Rieder & Martinoff (1984);
Silva-Filho et al. (1992) Czlusniak & Feres (1993); Garcia et al. (1995); Takahashi & Araújo
(1995); Takahashi & Bottino (1997); Castilho et al. (2002).
Alguns trabalhos revisados, empregando apenas radiografias transcranianas,
encontraram resultados superiores para a técnica corrigida em relação à técnica convencional
para a avaliação dos espaços articulares por determinar a inclinação condilar individual e
impedindo que o feixe dos raios-X incida sobre a porção petrosa do osso temporal,
diminuindo a sobreposição de imagens (ALMEIDA, 1997, 2000).
Em desacordo, Castilho et al. (2002), comparando a técnica radiográfica transcraniana
convencional com a técnica corrigida, não encontraram diferenças estatisticamente
significantes com relação às medidas reais obtidas para os espaços articulares anterior,
superior e posterior entre ambas as técnicas.
Outros trabalhos comparando as técnicas radiográficas transcranianas com as
tomográficas encontraram resultados superiores para estas últimas. Knoernschild et al. (1991)
afirmaram que as radiografias transcranianas não reproduzem precisamente o espaço
anatômico da articulação devido à distorção radiográfica, e por isto têm valor clínico limitado
para determinar a posição condilar, e que somente a projeção tomográfica linear reflete
precisamente a relação cabeça da mandíbula-cavidade articular. Tanaka (1996) encontrou
65
50% de concordância entre os dados fornecidos por ambas as técnicas, reforçando a validade
da técnica transcraniana convencional na investigação de problemas intra-articulares, embora
tenha concluído que a precisão da tomografia computadorizada foi maior em todos os achados
radiográficos analisados.
Para Boscolo et al. (1998), as duas técnicas apresentaram em média resultados não
significantemente diferentes entre si, podendo ser empregadas como auxiliares no diagnóstico
da disfunção temporomandibular, sendo imprescindível que na indicação de uma técnica para
ATM tenha-se conhecimento dos princípios para sua correta interpretação.
As radiografias mensuradas nesta pesquisa foram todas obtidas pela técnica
radiográfica transcraniana lateral convencional, que é a mais freqüentemente utilizada para a
ATM no meio odontológico, por meio da qual a cabeça do paciente é imobilizada em um
suporte fixo para a realização da tomada radiográfica das posições mandibulares. Apenas as
radiografias que apresentaram excelente grau de nitidez foram selecionadas para avaliação das
dimensões dos espaços articulares nas posições de máxima intercuspidação e repouso, e para
verificação do grau de deslocamento condilar nas más-oclusões classes I, II e III de Angle. A
tela milimetrada de 2x2 mm colocada em todas as películas radiográficas nesse estudo teve
como objetivo principal limitar possíveis distorções nas imagens obtidas, servindo de
referência nas medições dos espaços articulares.
Mensurações lineares dos espaços articulares foram os métodos preferidos tanto para
as radiografias transcranianas como para as tomografias lineares para avaliação da posição do
côndilo na fossa mandibular de acordo com: Wood, (1980); Blaschke & Blaschke, (1981);
Larheim, (1981); Aquilino et al., (1985); Pullinger & Hollender, (1985); Gianelly et al.,
(1989); Knoernschild, (1991); Czlusniak & Feres, (1993); Almeida, (1997); Boscolo et al.,
(1998); Prata, (2002).
Quando analisamos as diferenças nas medidas encontradas nos lados direito e
esquerdo nas classes I, II e III de Angle em máxima intercuspidação e em repouso nas
TABELAS 2 e 3, observamos que a maioria das medidas mostraram-se semelhantes,
indicando posicionamentos condilares simétricos entre os lados direito e esquerdo
independentemente da má-oclusão dentária.
A comparação entre as posições de máxima intercuspidação e repouso nos lados
direito e esquerdo foram avaliadas nas TABELAS 4 e 5. Observamos que os pacientes em
máxima intercuspidação apresentaram espaços articulares anteriores, superiores e posteriores
diminuídos em relação aos espaços articulares na posição de repouso exceto, nos pacientes
portadores de classe III de Angle, onde estes valores mostraram-se semelhantes.
66
Os trabalhos revisados empregando apenas tomografias lineares verificaram ampla
variação na posição condilar com relação às más-oclusões. Pullinger et al. (1987) observaram
posições condilares concêntricas na classe I, posições mais anteriores na classe II, divisão 1,
mais posteriores na classe II, divisão 2, e tendência à concentricidade na classe III de Angle.
Gianelly et al. (1989) encontraram na classe II ampla variação na posição condilar, com
predominância para a posição concêntrica e nenhuma diferença estatisticamente significante.
Cohlmia et al. (1996) não observaram diferenças significativas na posição condilar entre os
grupos de má-oclusão, classes I e II de Angle. Prata (2002) encontrou côndilos mais
concêntricos nos casos de classe I, e côndilos com maior deslocamento posterior na classe II,
divisão 2.
A caracterização do deslocamento condilar em nossa pesquisa, de acordo com os lados
direito e esquerdo em máxima intercuspidação e em repouso, pode ser observada nas
TABELAS 6, 7, 8, 9 e 10 e nos GRÁFICOS 3, 4 e 5, onde podemos verificar a porcentagem
da posição condilar concêntrica, anterior ou posterior, nas classes I, II e III nos pacientes
pertecentes a esta amostra.
Assim, observou-se na TABELA 8 e no GRÁFICO 3 que o posicionamento condilar
concêntrico ocorreu em maior proporção na classe I de Angle nos lados direito e esquerdo,
nas posições de máxima intercuspidação e em repouso, semelhantes aos valores de Ismail &
Rokni (1980); Pullinger et al. (1987) e Prata (2002). Entretanto, Pretti et al. (1982) e Lam et
al. (1999) encontraram côndilos levemente posicionados para anterior na classe I de Angle.
Para efeito de comparação, 10 pacientes (40%) no lado direito e 8 pacientes (32%) no lado
esquerdo dos 25 portadores de má-oclusão de classe I pertecentes a esta amostra,
apresentaram deslocamento condilar anterior para a posição de máxima intercuspidação.
Também para a posição em repouso, 10 pacientes (40%) no lado direito e 9 pacientes (36%)
no lado esquerdo apresentaram deslocamento condilar anterior.
A TABELA 9 e o GRÁFICO 4 indicam que o deslocamento condilar posterior ocorreu
em 10 pacientes (58,8%) do lado direito e em 11 pacientes (64,7%) do lado esquerdo, tanto
em máxima intercuspidação quanto em repouso nos 17 pacientes portadores de má-oclusão de
classe II de Angle, indicando maior proporção para a posição posteriorizada, coincidindo com
os resultados de Prata (2002). Diferindo destes resultados, Czlusniak & Feres (1993) e
Gianelly et al. (1989) encontraram côndilos posicionados concentricamente em pacientes com
má-oclusão de classe II. Em nossa amostra devemos ressaltar também que o posicionamento
condilar concêntrico ocorreu em 6 pacientes (35,3%) para o lado direito e em 5 pacientes
67
(29,4%) para o lado esquerdo, tanto em máxima intercuspidação como em repouso, na classe
II de Angle.
A verificação do deslocamento condilar na má-oclusão de classe III está ilustrada na
TABELA 10 e no GRÁFICO 5, onde pudemos observar maior proporção de deslocamento
anterior para o lado esquerdo em máxima intercuspidação e para o lado direito em repouso,
semelhantes aos de Cohlmia (1996) e Prata (2002), que encontraram côndilos posicionados
anteriormente. Também verificamos a presença de deslocamento condilar concêntrico na má-
oclusão de classe III em nossa amostra em máxima intercuspidação e em repouso para ambos
os lados. Pullinger et al. (1987), em seu trabalho mostraram que os côndilos tenderam a ser
concêntricos nos pacientes portadores de má-oclusão de classe III.
Com base nos resultados deste estudo, e de acordo com vários autores revisados que
avaliaram a posição condilar através de radiografias transcranianas, podemos afirmar que esta
técnica, apesar de algumas limitações, representa um método eficiente, relativamente barato e
de fácil acesso, contribuindo assim como meio auxiliar de diagnóstico nas alterações da ATM.
68
7– CONCLUSÕES
Pelos resultados obtidos neste estudo comparativo, encontramos variações nas
posições condilares na cavidade articular e no grau de deslocamento condilar, chegando às
seguintes conclusões:
a) em pacientes classe I de Angle, o deslocamento condilar mostrou em sua
maioria um posicionamento concêntrico; em pacientes classe II de Angle, o
deslocamento ocorreu em maior proporção com deslocamento posterior; e
finalmente na classe III de Angle, os côndilos se apresentaram com maior
tendência para um deslocamento anterior;
b) não houve diferença estatística significante entre os lados direito e esquerdo
para a maioria das medidas dos espaços articulares em máxima intercuspidação e
em repouso entre as classes de más-oclusões de Angle.
69
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75
ANEXO
Nº Clas. Angle
Sexo-Idade
Radiografia Transcraniana - Máxima Intercuspidação
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 I-M-23 2,01 3,16 2,03 2,20 3,16 2,01
2 I-F-18 1,83 3,65 2,16 1,71 3,63 1,97
3 I-F-22 1,90 2,04 1,98 2,31 2,03 2,22
4 I-F-22 2,40 2,09 3,20 2,90 2,08 3,18
5 I-F-18 3,50 3,28 3,55 2,44 3,18 2,65
6 I-F-20 5,00 3,43 3,47 2,08 2,70 3,50
7 I-F-18 2,95 2,75 1,90 2,10 3,30 2,65
8 I-F-18 1,27 2,85 3,31 1,34 2,95 3,40
9 I-F-22 1,51 1,02 2,00 1,56 2,00 2,36
10 I-F-18 3,09 2,43 2,86 3,50 2,42 2,22
11 I-F-19 2,03 2,52 2,26 2,32 2,96 2,30
12 I-M-19 0,70 2,73 2,68 2,37 2,71 2,18
13 I-F-22 1,64 2,55 3,23 2,16 2,60 3,07
14 I-F-21 1,60 1,98 3,06 1,57 1,95 1,97
15 I-F-24 2,91 2,24 2,51 3,15 1,85 3,85
16 I-F-25 3,05 3,60 2,61 3,07 3,65 2,21
17 I-F-21 1,93 2,31 3,04 2,08 2,06 2,15
18 I-F-18 2,50 2,40 2,08 1,80 2,38 2,00
19 I-F-21 2,10 2,35 2,09 2,04 2,02 2,20
20 I-M-24 1,15 1,55 1,31 1,47 1,67 1,35
21 I-M-22 2,82 5,09 4,22 3,00 3,89 3,94
22 I-M-23 1,64 3,52 2,86 2,40 3,44 4,18
23 I-M-22 1,96 1,77 2,58 2,32 2,40 2,62
24 I-F-20 2,21 2,97 2,38 2,50 4,10 2,60
25 I-F-20 3,14 3,10 3,14 3,97 3,63 3,60
TABELA 1A – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe I de Angle - máxima intercuspidação.
76
Nº Clas. Angle
Sexo-Idade
Radiografia Transcraniana - Repouso
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 I-M-23 2,01 3,18 2,04 2,21 3,17 2,00
2 I-F-18 1,84 3,68 2,18 1,72 3,63 1,99
3 I-F-22 1,91 2,04 2,01 2,32 2,04 2,23
4 I-F-22 1,80 4,25 5,45 2,91 2,10 3,18
5 I-F-18 3,60 3,30 3,60 2,44 3,20 2,65
6 I-F-20 5,00 3,50 3,49 2,09 2,75 3,50
7 I-F-18 2,96 2,80 1,92 2,20 3,30 2,75
8 I-F-18 1,31 2,90 3,36 1,37 3,00 3,45
9 I-F-22 1,52 1,06 2,03 1,59 1,90 2,40
10 I-F-18 3,10 2,48 2,88 4,40 4,91 3,52
11 I-F-19 2,04 3,10 2,24 2,37 4,77 4,60
12 I-M-19 0,75 2,74 2,70 2,37 2,74 2,23
13 I-F-22 1,64 2,50 3,28 2,20 2,50 3,07
14 I-F-21 1,62 1,98 3,10 1,60 1,98 2,00
15 I-F-24 2,92 4,00 2,61 5,55 4,60 3,85
16 I-F-25 3,10 3,85 2,69 3,15 4,60 3,21
17 I-F-21 1,94 2,28 3,09 2,11 2,10 2,20
18 I-F-18 2,50 2,60 2,09 2,15 2,98 2,10
19 I-F-21 2,11 2,39 2,10 2,96 2,03 2,80
20 I-M-24 1,18 1,68 1,35 1,47 1,76 1,42
21 I-M-22 2,87 6,29 8,92 3,21 5,77 5,49
22 I-M-23 2,27 3,88 3,45 2,99 3,95 4,39
23 I-M-22 2,18 1,87 3,75 2,65 3,06 2,80
24 I-F-20 2,47 3,32 2,38 2,60 4,40 2,60
25 I-F-20 3,19 3,13 3,19 3,97 3,92 3,60
TABELA 1B – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe I de Angle – repouso.
77
Nº Clas. Angle
Sexo- Idade
Radiografia Transcraniana - Máxima Intercuspidação
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 II-F-19 2,85 2,96 1,71 2,70 2,94 1,71
2 II-F-25 1,07 3,44 4,09 2,20 3,41 3,37
3 II-F-21 2,27 3,35 2,22 2,12 2,82 1,79
4 II-M-18 3,45 3,05 2,90 3,01 2,85 2,05
5 II-M-20 3,83 2,88 2,52 2,80 2,16 1,64
6 II-F-19 3,11 2,95 2,50 3,13 2,85 2,50
7 II-F-20 3,06 2,42 3,67 3,07 3,15 3,03
8 II-F-18 2,84 2,64 2,80 2,88 3,81 2,65
9 II-F-21 3,47 2,82 1,87 3,45 2,86 1,36
10 II-F-22 3,11 2,89 2,49 3,12 2,61 2,45
11 II-F-22 3,04 2,54 2,23 2,27 2,54 2,25
12 II-F-20 3,50 1,52 2,20 3,41 1,52 2,18
13 II-F-20 2,95 2,44 2,31 2,99 2,43 2,32
14 II-M-18 2,21 3,18 2,18 2,26 3,42 2,23
15 II-F-21 3,01 2,95 2,19 2,98 2,96 2,16
16 II-M-19 2,15 4,68 2,60 2,69 3,30 2,14
17 II-F-21 4,52 4,40 2,69 4,00 4,51 2,52
TABELA 2A – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe II de Angle - máxima intercuspidação.
78
Nº Clas. Angle
Sexo-Idade
Radiografia Transcraniana – Repouso
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 II-F-19 3,00 3,12 1,75 1,92 2,00 1,31
2 II-F-25 1,08 3,47 4,19 2,25 3,48 3,47
3 II-F-21 2,26 3,45 2,23 2,15 2,85 2,15
4 II-M-18 3,50 3,06 2,95 3,06 2,90 2,07
5 II-M -20 3,88 2,92 2,56 2,85 2,19 1,68
6 II-F-19 3,15 3,05 2,51 3,17 2,95 2,54
7 II-F-20 3,10 2,44 3,67 3,07 3,15 3,02
8 II-F-18 2,82 2,65 2,80 2,90 3,80 2,70
9 II-F-21 3,48 2,83 1,88 3,49 2,89 1,38
10 II-F-22 3,12 2,91 2,52 3,15 2,62 2,54
11 II-F-22 3,05 2,55 2,23 2,28 2,84 2,26
12 II-F-20 3,51 3,10 3,30 3,53 3,20 3,35
13 II-F-20 2,96 2,46 2,33 3,00 2,46 2,34
14 II-M-18 3,30 3,20 2,19 3,31 3,43 2,21
15 II-F-21 3,03 3,00 2,19 2,97 3,01 2,17
16 II-M-19 2,15 4,70 2,60 2,70 3,32 2,15
17 II-F-21 5,09 5,32 3,79 5,02 5,65 3,23
TABELA 2B – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe II de Angle – repouso.
79
Nº Clas. Angle
Sexo-Idade
Radiografia Transcraniana - Máxima Intercuspidação
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 III-F-25 1,78 3,12 1,84 1,31 2,99 1,86
2 III-F-19 1,91 2,82 2,39 1,93 2,82 2,38
3 III-F-24 1,90 3,60 2,65 1,60 3,40 2,41
4 III-M-23 2,70 3,45 3,18 2,10 3,49 2,40
5 III-M-21 2,00 3,15 2,30 1,70 3,60 1,82
6 III-M-21 2,69 5,09 3,89 1,06 4,10 2,92
7 III-M-24 1,22 3,78 2,65 1,69 3,90 1,99
8 III-F-20 1,62 2,51 1,96 1,61 3,50 2,43
TABELA 3A – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe III de Angle - máxima intercuspidação.
Nº Clas. Angle
Sexo-Idade
Radiografia Transcraniana – Repouso
Espaço Articular Direito Espaço Articular Esquerdo
CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’ CA-CA’ CS-CS’ CP-CP’
1 III-F-25 1,86 3,12 1,74 1,17 3,03 1,80
2 III-F-19 1,92 2,78 2,41 1,82 2,80 2,21
3 III-F-24 2,00 3,70 2,65 1,70 3,50 2,51
4 III-M-23 2,90 3,45 3,20 2,30 3,52 2,50
5 III-M-21 2,15 4,15 2,40 1,70 3,70 1,82
6 III-M-21 2,32 5,33 2,97 1,06 1,85 2,85
7 III-M-24 1,90 3,99 2,52 1,81 3,91 2,11
8 III-F-20 1,05 2,10 1,85 2,25 3,50 2,35
TABELA 3B – Medida dos espaços articulares anterior, superior e posterior dos pacientes
portadores de classe III de Angle – repouso.
80
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