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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
ALTERAÇÕES URINÁRIAS EM SÉRIE DE
MULHERES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
NO RIO DE JANEIRO
CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA
Profa. Dra. Regina Maria Papais Alvarenga
ORIENTADORA
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2005
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
Dissertação apresentada ao término do
Curso de Pós-Graduação Stricto-Sensu
em Neurologia, Área de Concentração
Neurociências, do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro -
UNIRIO, como parte dos requisitos para
obtenção do grau de Mestre.
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
2005
II
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ALMEIDA, Camila R.
Alterações urinárias em série de mulheres com esclerose múltipla no Rio de
Janeiro / Camila Rodrigues de Almeirda. Rio de Janeiro: UNIRIO / Escola de
Medicina e Cirurgia, 2005.
xii, 37 p. : il.
Orientador: Regina Maria Papais Alvarenga/Kennedy Soares Carneiro.
Dissertação: grau de Mestrado (Neurologia – Neurociências) – Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Medicina e Cirurgia, 2005.
1. Alterações urinárias em série de mulheres com Esclerose Múltipla do Rio
de Janeiro
2.Esclerose Múltipla 3. Hiperatividade 4. Urologista 5. Projeto atual 6. Teses
I. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro.
II. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO-SENSU
MESTRADO EM NEUROLOGIA
ALTERAÇÕES URINÁRIAS EM SÉRIE DE
MULHERES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA
NO RIO DE JANEIRO
Por
CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA
Dissertação de Mestrado
BANCA EXAMINADORA
Profa. Regina Maria Papais Alvarenga
Prof.Dr. Pietro Novellino
Prof.Dr. Ronaldo Damião
Conceito:............................
Rio de Janeiro, RJ – Brasil, 2005
III
HOMENAGEM
Esta dissertação foi apresentada quando:
A UNIRIO – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
completou 26 anos de criação;
A Escola de Medicina e Cirurgia
alcançou 93 anos de existência;
e o Hospital Universitário Gaffrée e Guinle
comemorou o seu 76º aniversário de construção.
IV
DEDICATÓRIA
À Clotilde (In Memorian), mãe de coração, exemplo de amor e dedicação;
Aos meus avós Jacob e Esther, que são os alicerces da minha vida;
Ao meu querido filho Filipe, maior alegria da minha vida, pelo tanto que
sofreu com minha ausência;
Ao meu marido Rossano, pelo equilíbrio, paciência, incentivo e amor;
Aos meus irmãos Caio e Carolina, pela amizade e companheirismo por toda
minha vida;
A minha mãe Mary, pelo carinho e presença;
Ao Professor Emérito e ex-Reitor Pietro Novellino, incentivador da criação
da Pós Graduação Stricto-Sensu na Escola de Medicina e Cirurgia da
UNIRIO, pelo apoio marcante em minha carreira e por todos os
ensinamentos transmitidos na área cirúrgica.
V
AGRADECIMENTOS
• Ao Curso de Mestrado em Neurologia da Universidade Federal do Estado do
Rio de janeiro, pela oportunidade, confiança e ensinamentos;
A Profa. Dra Regina Alvarenga, exemplo de amor e dedicação à carreira
docente e à profissão médica, baluarte na concretização da sonhada Pós-
Graduação Strito-Sensu da Escola de Medicina e Cirurgia da UNIRIO, minha
eterna gratidão;
Ao Corpo Docente do Curso de Mestrado em Neurologia da UNIRIO, por todos
os conhecimentos adquiridos;
Ao Corpo Clínico do Serviço de Neurologia do Hospital da Lagoa, chefiado
pela Prof. Dra Regina Alvarenga, referência internacional em Esclerose
Múltipla, pela dedicação aos ensinos fundamentais para o acompanhamento e
tratamento desses pacientes;
Aos pacientes, que constituem a razão de ser do médico e a quem devemos
prioritariamente servir. Sem eles não haveria este trabalho. Não cito seus nomes,
mas tive a oportunidade de conhecê-los um a um. Foi um privilégio e uma
grande experiência;
Ao Prof. Kennedy Carneiro, Responsável pela Disciplina de Urologia da
Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), pelo carinho na orientação e
pelo convívio acadêmico produtivo;
Aos Professores da Disciplina de Neurologia e do Serviço de Neurologia do
Hospital Universitário Gaffreé e Guinle da UNIRIO, na figura ilustre do
Professor Emérito Hélcio Alvarenga que continua brilhantemente transmitindo
os ensinamentos fundamentais para a formação em Neurologia;
Aos Professores e médicos da Disciplina e do serviço de Urologia da Escola de
Medicina e Cirurgia e do Hospital Universitário Gaffreé e Guinle da UNIRIO,
representados nas figuras ilustres do Professor Titular Emérito Lino Lima Lens
e dos Professores Marcelo Neffá (in Memorian) e Irineu Rubstein, responsáveis
pelos ensinamentos fundamentais para minha formação profissional e
acadêmica em Urologia. Em especial ao Professor Marco Aurélio Imbroisi, pela
valorosa orientação e colaboração através da realização da maioria das
avaliações urodinâmicas;
Aos companheiros do Curso de Mestrado, pela amizade adquirida;
Aos Professores Roberto de Oliveira e Silva pela revisão lingüística e Ronir
Raggio pela análise estatística;
À Heleine Norman, responsável pela digitação da tese;
Ao Dr. Maurício Ribeiro Borges pela adequação gráfica desta tese aos
modernos padrões de editoração eletrônica;
À Luzia, responsável por me encaminhar os pacientes com Esclerose Múltipla.
VI
EPÍGRAFE
Na abadia de Westminster, em Londres, onde está sepultado Isaac Newton,
há em sua lápide o seguinte epitáfio: “Mortais, congratulem-se por ter
existido para o bem da humanidade um homem de tamanha grandeza”.
Posso dizer que nós também somos grandes, grandeza espiritual, grandeza
de conhecimento ao tentarmos ressuscitar o moribundo, usando a terapêutica
como fonte de alívio da sua algesia. Mas acima de tudo, somos unidos e
humildes e temos que ser, a fim de termos entendimento para diagnosticar
não só um mal, mas vários males e encaminhá-los às devidas especialidades.
Com muito orgulho, por também ser médica, posso afirmar-lhes que no mais
longínquo local do globo, no mais humilde rincão e onde houver a dor, lá
estará materializada a presença hipocrática. Seu nome é prescindível, mas
ele será um médico. Sempre.
VII
ÍNDICE DE FIGURAS
• Figura III.1. Critérios de Poser et al (1983) para diagnóstico de EM. 10
• Figura III.2. Critérios de ressonância magnética do crânio adotados como evidência da
disseminação das lesões no espaço. 11
• Figura III.3. Critérios diagnósticos para Esclerose múltipla progressiva primária 12
• Figura V.1. Tabela representando a estatística descritiva das idades cronológicas e de
início da doença. 16
• Figura V.2. Tabela demonstrativa da freqüência das formas clínicas da Esclerose Múltipla. 17
• Figura V.3. Representação gráfica das formas clínicas da Esclerose Múltipla. 17
• Figura V.4. Tabela apresentando a relação da forma clínica da EM com a presença de
alteração urinária. 18
• Figura V.5. Gráfico com a freqüência de sintomas presentes no início da Esclerose Múltipla. 18
• Figura V.6. Tabela comparativa de alterações urinárias no início da doença e no
momento da entrevista. 19
• Figura V.7. Tabela com a freqüência de sintomas urinários em 61 pacientes com
Esclerose Múltipla. 20
• Figura V.8. Gráfico com as proporções de sintomas urinários em 61 pacientes com
Esclerose Múltipla. 21
• Figura V.9. Tabela com a classificação do FS urinário dos pacientes. 21
• Figura V.10. Gráfico da classificação do FS urinário (N=61). 22
• Figura V.11. Tabela com os resultados da avaliação urodinâmica. 23
• Figura V.12. Gráfico demonstrativo do resultado da avaliação urodinâmica. 23
• Figura V.13. Tabela demonstrando a relação das alterações urinárias e características analisadas. 24
• Figura VI.1. Gráfico demonstrando grau de alteração do FS relacionado ao tempo de
evolução da doença. 27
• Figura VI.2. Tabela representando as estatísticas descritivas do tempo de doença em
pacientes com esclerose múltipla, segundo FS urinário na consulta. 27
• Figura VI.3. Gráfico Box Plot demonstrando a alteração do FS urinário com o Tempo de evolução. 28
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS
SNC – Sistema nervoso Central
EM - Esclerose Múltipla
FS – Sistema Funcional
LPP – Leak Point Pressure –pressão de perda do detrusor
EAS – exame de elementos anormais e sedimentos urinários
EM-SR – esclerose múltipla forma clínica surto-remissão
EM-PP - esclerose múltipla forma clínica progressiva primária
EM-PS – esclerose múltipla forma clínica progressiva secundária
EM-Psu – esclerose múltipla forma clínica progressiva surto
IX
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Esclerose Múltipla é uma doença crônica do sistema nervoso central
(SNC), imunomediada, de etiologia desconhecida. Acomete adultos jovens, sendo mais
freqüente em caucasianos e no sexo feminino.A disfunção miccional ocorrem 70 a 90%
dos pacientes.
OBJETIVO: Estudar as alterações urinárias em pacientes com Esclerose Múltipla e
analisar a freqüência de consultas urológicas realizadas.
METODOLOGIA: Foram estudados 61 pacientes do sexo feminino com Esclerose
Múltipla, protocolados no Projeto Atlântico Sul, atendidos no Serviço de Neurologia do
Hospital da Lagoa. Os parâmetros analisados foram idade atual, de início da doença,
duração da enfermidade, sintomas urinários iniciais, atuais, a correlação com as formas
clínicas da Esclerose Múltipla e com exames complementares.
RESULTADO: Os sintomas urinários estiveram presentes em 73,8% dos pacientes,
sendo mais freqüentes a incontinência urinária (37,7%), seguidas por urgência (36,1%) e
hesitação urinária (32,8%). O acompanhamento urológico foi identificado em 6,6%. A
avaliação urodinâmica foi alterada em 66,6% e a hiperatividade do detrusor foi a
anormalidade mais freqüente. O exame de elementos anormais e sedimentos urinários
(EAS) esteve alterado em 37,7% dos pacientes e o ultra-som das vias urinárias em 8,2%.
Alterações urinárias foram encontradas em 100% dos pacientes com Esclerose Múltipla
na forma clínica progressiva primária (EM-PP).
CONCLUSÃO: Os pacientes com Esclerose Múltipla necessitam de acompanhamento
urológico associado, tendo em vista, a freqüência das alterações urinárias, principalmente
na forma clínica progressiva primária.
X
ABSTRACT
Multiple Sclerosis is a central nervous system (SNC) chronic disease,
immunomediated, of unknown etiology. It happens in young adults, being more
frequent among female Caucasians. The urinary malfunction occurs in 70 to 90% of
the patients.
AIM: To study the urinary alterations to Multiple Sclerosis patients as well as to
analyze the frequency of urological appointments that take place.
METHODOLOGY: 61 female patients with Multiple Sclerosis were studied. They
were protocolyzed at Projeto Atlântico Sul and seen at Servico de Neurologia
(Neurology Department) at Hospital da Lagoa. The parameters analyzed were present-
day age, the beginning of the disease, its duration, initial urinary symptoms as well as
the ongoing ones, and the correlation with clinical kinds of Multiple Sclerosis and with
complementary exams.
RESULT: Urinary symptoms were seen in 73% of the patients, being more frequent
urinary incontinence (37,7%), followed by urgency (36,1 %) and urinary hesitation
(32,8%). Urological accompaniment was observed in 6,6 %. The urodynamic
evaluation was altered in 66,6% and the bladder over activity was the most frequent
abnormality. The exam of abnormal elements and urinary sediments (EAS) was altered
in 37,7% of the patients and the urinary tract ultra sound in 8,2%. Urinary alterations
were found in 100% of Multiple Sclerosis patients in the progressive primary clinical
form (EM-PP).
CONCLUSION: Multiple Sclerosis patients require constant urological observation
due to the frequency of urinary alterations, especially in the progressive primary
clinical
XI
SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO 01
II. OBJETIVOS 05
III. REVISÃO DA LITERATURA 06
1. CONCEITO E CONSIDERAÇÕES GERAIS 06
2. PATOLOGIA 06
3. QUADRO CLÍNICO 06
4. FORMAS CLÍNICAS EVOLUTIVAS 09
5. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 09
6. TRATAMENTO 12
IV. CASUÍSTICA E MÉTODO 13
1. SELEÇÃO DOS PACIENTES 13
2. DESENHO DO ESTUDO 13
3. METODOLOGIA EMPREGADA 13
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA 15
V. RESULTADOS 16
VI. DISCUSSÃO 25
VII. CONCLUSÕES 30
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
XII
I. INTRODUÇÃO
O sistema nervoso é responsável pela coordenação dos diferentes órgãos do trato
urinário, garantindo através de respostas reflexas, automáticas e voluntárias, a
continência urinária no momento da micção. Doenças do Sistema Nervoso Central,
como a Esclerose Múltipla, uma enfermidade crônica, de etiologia ainda desconhecida
que ocasiona lesões inflamatórias na substância branca do encéfalo, tronco cerebral e
medula espinhal podem ocasionar variadas formas de distúrbios da micção, que são
denominadas de "Bexiga Neurogênica".
1,11,12,18,21,22
A neurofisiologia da micção ainda não está completamente compreendida e
envolve complexos mecanismos e interações neurais que tem sido objeto de inúmeros
estudos nas últimas décadas
5,29
. O desenvolvimento de técnicas histoquímicas especiais,
estudos com estimulação elétrica nervosa em raízes sacrais e principalmente a maior
difusão e padronização de estudos urodinâmicos têm permitido esclarecimentos de
alguns pontos fundamentais para sua compreensão.
O centro de controle voluntário da micção está localizado no córtex cerebral,
bilateralmente na região lateral do giro pré-central. Este centro é responsável pela
inibição voluntária da micção ao atuar por vias descendentes sobre o músculo detrusor,
atuando também sobre o controle emocional. Lesões cerebrais corticais e subcorticais
podem ocasionar contrações involuntárias do detrusor.
8,20
O centro pontino da micção situa-se nas regiões medial e dorso-lateral do
segmento pontino do tronco cerebral (Núcleo de Barrington). Trata-se de uma estrutura
crucial no reflexo da micção. Uma lesão neste nível resulta em retenção urinária. Ainda
na ponte, outro grupo de células localizadas na porção mais ventral e lateral constitui o
centro pontino esfincteriano ou da continência. O trato retículo-espinhal leva impulsos
da ponte ao núcleo de Onuf localizado na medula sacra (S2 aS4); a lesão bilateral desta
via em sua passagem na medula espinhal, compromete a atividade esfincteriana,
causando dificuldade em conter urina. O núcleo de Barrington comunica-se com o
núcleo de Onuf através do trato intermédio lateral da medula.
8,13,20
2
Os núcleos da base (putâmen, globo pálido, núcleo caudado e células da
substância negra) também atuam no ato da micção modulando o tônus da musculatura
do esfíncter externo da uretra. O cerebelo participa da coordenação da atividade motora
da musculatura estriada (esfíncter externo e soalho pélvico), interagindo com o cérebro
e os núcleos da base.
A inervação parassimpática se origina na substância cinzenta da medula sacra, e
alcança a musculatura lisa da bexiga, a região uretero-trigonal e a uretra proximal pelos
nervos pélvicos (raízes S2 a S4).
A inervação simpática tem seus núcleos medulares na região do intermédio
lateral da substância cinzenta dos segmentos torácicos e lombares da medula entre T10
e L2. Nervos hipogástricos transmitem impulsos simpáticos para a uretra. O nervo
pudendo inerva o esfíncter uretral externo e seus neurônios motores estão localizados no
núcleo de Onuf, no corno ventral do segmento sacral da medula (S2 a S4). O comando
voluntário sobre o esfíncter estriado é exercido pelo nervo pudendo, integrando a
atividade voluntária com a autônoma (simpática e parassimpática).
O enchimento vesical desencadeia impulsos aferentes, que caminham pelo nervo
pélvico até a porção dorsal da medula sacra, ascendem pela medula até o córtex frontal
e áreas septais do cérebro, região que é responsável pelo controle inibitório voluntário
sobre o detrusor. As fibras aferentes (sensitivas) da bexiga e da uretra estão igualmente
contidas nas ramificações do plexo pélvico e alcançam a medula espinhal pelos ramos
aferentes dos nervos pélvicos ou hipogástricos. Dividem-se em dois grupos que atuam
na sensibilidade dolorosa (fibras nociceptivas) e percepção de distensão vesical (fibras
proprioceptivas).
8,13,58
Na micção voluntária, ocorre liberação cortical da atividade do centro pontino da
micção que envia impulsos para a medula sacra ativando neurônios parassimpáticos
com conseqüente contração do detrusor. Simultaneamente, impulsos descendentes da
ponte dorso-medial e axônios de neurônios pré-ganglionares sacrais inibem
motoneurônios pudendos (núcleos de Onuf) que inervam o esfíncter estriado,
promovendo o relaxamento do esfíncter externo, ocorrendo uma micção sinérgica .
3
A urodinâmica compreende o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos
envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento da urina, do trato urinário
baixo. O estudo urodinâmico inclui os seguintes procedimentos: urofluxometria,
cistometria, estudo fluxo-pressão, eletromiografia, perfil pressórico uretral.
13,14,58
Estudos evidenciam que os pacientes com Esclerose Múltipla apresentam
sintomas vesicais irritativos como aumento da freqüência, urgência urinária e
incontinência por urgência. Na avaliação urodinâmica observa-se um predomínio de
hiperatividade do detrusor
3,4,6,24,25,26,28,30,31,40
. A disfunção miccional é um achado
comum ocorrendo em 75% a 90% dos casos. As contrações involuntárias vesicais
acontecem em geral, simultaneamente a graus variados de contração do esfíncter
urinário externo, constituindo dissinergia vesico-esfincteriana, bem visualizada na
vídeo-urodinâmica. A baixa complacência, o resíduo pós-miccional, a dissinergia e o
LPP elevado são fatores que pioram o prognóstico de pacientes neurológicos, podendo
causar hidronefrose, infecções do trato urinário e insuficiência renal.
8,13,14,15,19,44
Recomenda-se avaliação periódica do trato urinário alto em pacientes com
Esclerose Múltipla, uma vez que, 17,5% dos pacientes com essa patologia apresentam
algum grau de comprometimento.
19,20,23
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante inflamatória idiopática do
SNC, ainda pouco conhecida em nosso meio. O Brasil, com seu clima quente e sua
população miscigenada possui baixa prevalência para esta enfermidade, descrita em
1868 por Jean Martin Charcot, na França, e que é a mais freqüente enfermidade
neurológica que afeta indivíduos jovens de populações caucasianas do Hemisfério
Norte. Publicações sobre a história natural da Esclerose Múltipla em brasileiros, datam
de 1992.
2,9,16,43,45,47,50,56,60
Na pesquisa multicêntrica sobre o perfil clínico da Esclerose Múltipla no Brasil
do Projeto Atlântico Sul (1995-1997)
47
, foi estudada a Incapacidade Neurológica pela
aplicação da escala de Kurtzke (1983)
33,34,36
, em 522 pacientes com Esclerose Múltipla,
definida pelos Critérios de Poser e cols, diferenciados quanto à evolução clínica,
definida pelo Consenso de Lublin
38
. Alterações esfincterianas (sistema funcional da
bexiga e intestino) ocorreram em 29% dos pacientes na forma clínica surto-remissão
4
(N=467), com tempo médio de duração da doença de 7,5 anos e em 52,72% e na forma
clínica progressiva primária (N=55) com tempo médio duração de 8,72 anos. O sistema
funcional esfincteriano correspondeu ao 3º sistema mais afetado.
46,48,49,62
Objetivando contribuir para o conhecimento da história natural da Esclerose
Múltipla faremos um estudo sobre as manifestações urinárias numa população de
pacientes do Rio de Janeiro.
5
II. OBJETIVOS
II.1. GERAIS
1. Avaliar os sintomas urinários em mulheres com Esclerose Múltipla no
Rio de Janeiro.
2. Analisar o acompanhamento urológico dos pacientes com Esclerose
Múltipla do Rio de Janeiro.
II.2. ESPECÍFICOS
1. Analisar a freqüência de sintomas urológicos no momento do primeiro
surto da Esclerose Múltipla.
2. Classificar a disfunção urinária pela escala de Kurtzke a longo prazo.
3. Comparar as alterações urológicas nas formas de Esclerose Múltipla.
4. Descrever as alterações urodinâmicas.
6
III. REVISÃO DA LITERATURA REFERENTE À ESCLEROSE MÚLTIPLA
III.1. Conceito e considerações geais
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica do SNC, imuno-mediada,
incluída no grupo das Doenças Desmielinizantes Inflamatórias Idiopáticas (DDII).
Trata-se da principal causa de incapacidade neurológica em adultos jovens na Europa e
América do Norte, locais onde apresenta altos índices de prevalência. Descrita há mais
de um século por Charcot em 1868, a enfermidade é multifatorial com influência de
fatores genéticos e ambientais; os estudos epidemiológicos e do sistema de
histocompatibilidade maior (HLA), apontam para uma origem em povos da
Escandinávia e do norte da Alemanha espalhando-se pelo mundo no período das
cruzadas (Poser, 1992).
51,52,53,54
Do ponto de vista demográfico, é mais freqüente em
caucasianos e no sexo feminino.
50,51
III.2. Patologia
A doença caracteriza-se pelo aparecimento de lesões focais na substância branca
de mielina (desmielinização) com preservação do axônio, estas lesões estão distribuídas
por todo SNC e podem ser de dois tipos, variando com a atividade da doença, aguda
com inflamação ou crônica com desmielinização e gliose; neste último caso, a condução
saltatória típica das vias mielinizadas normais, não ocorre, causando o aparecimento de
sinais e sintomas da doença. No processo de remielinização as bainhas de mielina novas
podem ser diferentes das originais, levando a uma disfunção crônica.
46,47,52,53
III.3. Quadro clinico
Como característica marcante, a EM apresenta variabilidade clínica que está
intimamente associada à localização das lesões desmielinizantes que podem ocorrer por
todo o neurônio. As principais manifestações clínicas, que ocorrem numa clássica
disseminação no tempo e no espaço (McDonald et al, 2001)
39
incluem paralisias, déficit
sensitivo, urgência urinária, embasamento visual, diplopia, nistagmo, e alterações
cognitivas.
39,52,53
7
Os sinais e sintomas mais freqüentes da EM foram analisados numa extensa
série de casos de jovens recrutas americanos (Army series) por John Kurtzke (1983)
que, a partir dos dados encontrados, organizou uma escala de incapacidade que é
amplamente utilizada para a quantificação da disfunção neurológica residual. Nesta
escala constam sete sistemas funcionais (SF): piramidal, cerebelar, tronco cerebral,
sensitivo, visual, esfincteriano (bexiga e intestino) e mental.
33,34,35,36
SISTEMAS FUNCIONAIS
1 - Funções Piramidais:
0 - Normal
1 - Sinais anormais sem déficit funcional
2 - Déficit mínimo
3 - Leve a moderada paraparesia ou hemiparesia, com fadiga ou monoparesia
Severa (quase nenhuma função)
4 - Importante paraparesia ou hemiparesia (a função é difícil); ou moderada,
quadriparesia; ou monoplegia
5 - Paraplegia, hemiplegia ou grave quadriparesia
6 - Quadriplegia
9 - Desconhecido
2 - Funções Cerebelares:
0 - Normal
1 - Sinais anormais sem dificuldades
2 - Ataxia leve
3 - Ataxia de tronco ou membros moderada
4 - Ataxia moderada nos 4 membros
5 - Incapaz de realizar movimentos coordenados devido à ataxia
9 – Desconhecido
3 - Funções do Tronco Cerebral:
0 - Normal
1 - Apenas sinais
2 - Nistagmo moderado ou leve deficiência
3 - Nistagmo severo, marcada fraqueza extra-ocular ou moderada deficiência de
outro nervo craniano
4 - Disartria marcada ou outra deficiência
5 - Incapacidade de deglutir ou falar
9 - Desconhecido
4 - Funções sensitivas:
0 - Normal
1 - Vibratória ou grafestesia diminuída apenas em 1 ou 2 membros
2 - Leve hipoestesia tátil ou dolorosa ou posição segmentar e/ou moderada
diminuição da vibratória em 1 ou 2 membros
3 - Moderada diminuição da tátil ou dolorosa ou posição segmentar e/ou
anestesia vibratória em 1 ou 2 membros; hipoestesia tátil ou dolorosa leve
e/ou moderada hipoestesia em todos os testes da proprioceptiva em 3 ou 4
membros
8
4 - Marcada hipoestesia tátil ou dolorosa ou proprioceptiva, sozinha ou
combinada em 1 ou 2 membros; e/ou severa perda da propriocepção em mais
de 2 membros
5 - Anestesia em 1 ou 2 membros; ou moderada perda da dolorosa ou tátil e/ou
perda da propriocepção na maior parte do corpo abaixo da cabeça
9 – Desconhecido
5 - Funções Vesicais e Intestinais:
0 - Normal
1 - Urgência ou retenção urinária leve
2 - Alterações moderadas (autocateterismo intermitente, compressão manual
para evacuar a bexiga ou retirada manual de fezes)
3 - Incontinência urinária freqüente
4 - Necessidade quase constante de cateterismo ou auxílio constante para
evacuar
5 - Perda da função vesical
6 - Perda da função vesical e intestinal
9 – Desconhecido
6 - Função Visual (ou Óptica)
0 - Normal
1 - Escotoma com acuidade visual corrigida melhor que 20\30
2 - Pior olho com escotoma com máxima acuidade visual entre 20\30 e 20\59
3 - Olho pior com grande escotoma, ou moderada diminuição do campo visual
mas com acuidade visual de 20\60 a 20\99
4 - Olho pior com grande diminuição do campo visual e acuidade visual máxima
de 20\100 a 20\200; ou item 3 + acuidade visual do melhor olho de 20\60 ou
menos
5 - Pior olho com acuidade visual mínima e melhor olho de 20\60 ou menos
6 - Grau 5 + acuidade visual do melhor olho de 20\60 ou menos
9 – Desconhecido
7 - Função Mental:
0 - Normal
1 - Alteração do humor apenas, não afeta o DSS
2 - Leve decréscimo das funções mentais
3 - Marcado decréscimo das funções mentais
4 - Síndrome mental crônica moderada
5 - Demência ou Síndrome Mental severa e incompetência
9 - Desconhecido
8 - Outras Funções:
Qualquer outro achado atribuído à Esclerose Múltipla
A - Espasticidade
0 - Nenhuma
1 - Leve
2 - Moderada
3 - Severa
9 - Desconhecida
B - Outros: Mória, etc.
9
III.4. Formas clínicas evolutivas
Em 90% dos casos, a doença segue seu curso clínico em episódios agudos ou
subagudos (surtos) evoluindo com remissões e exacerbações, sendo denominada de
forma surto-remissão. Em 10% dos casos, a enfermidade inicia-se de forma insidiosa e
evolui com curso lentamente progressivo, quando é denominada de progressiva
primária. Na classificação proposta por LUBLIN
38
após consenso internacional quatro
formas clínicas de evolução foram propostas:
• Esclerose múltipla surto-remissão (EMSR). Doença com presença de
surtos claramente definidos, com recuperação total ou com seqüela
residual após recuperação; períodos entre surtos da doença caracterizados
por ausência de progressão.
• Esclerose múltipla progressiva primária (EMPP). Doença progressiva
desde o início com ocasional platô e melhora mínima temporária aceita,
sem ocorrência de surtos definidos.
• Esclerose múltipla progressiva secundária (EMPS). Doença
inicialmente com curso surto-remissão seguido de progressão com ou
sem surtos ocasionais, recuperações mínimas, e platô.
• Esclerose múltipla progressiva-surto (EMPSU). Doença progressiva
desde o início, com claros surtos agudos, com ou sem recuperação total,
períodos entre surtos caracterizados por contínua progressão.
III.5. Critérios de diagnóstico
O diagnóstico da EM é estabelecido por critérios clínicos, sendo os mais
utilizados atualmente os de Poser et al (1983)
51,52,53,54
recentemente revisto por
McDonald et al (2001) (Figura III.1).
10
Categorias Surtos Evidência Evidência LCR
clínica paraclínica BOC/IgG
A- A- Clinicamente definida
CDMS-A1 2 2 _
CDMS-A2 2 2 e 1
B- Definida com apoio
laboratorial
LSDMS-B1 2 1 ou 1 +
LSDMS-B2 1 2 _ +
LSDMS-B3 1 1 e 1 +
C- Clinicamente provável
CPMS-C1 2 1 _
CPMS-C2 1 2 _
CPMS-C3 1 1 e 1
D- Provável com apoio
Laboratorial
LSPMS-D1 2 _ _ +
Figura III.1. Critérios de Poser et al
51,52
(1983) para diagnóstico de EM.
Fonte: POSER et al. (1983). Abreviações: CDMS = clinically definite multiple sclerosis;
LSDMS = laboratory-supported definite multiple sclerosis; CPMS = clinically probable multiple
sclerosis; LSPMS = “laboratory-supported probable multiple sclerosis”; BOC/IgG= banda oligoclonal ou
aumento do índice de IgG (soro/LCR).
Pelos critérios de Poser et al (1983)
51,52,53
a forma clinicamente definida da
doença (Figura III.1.) em pacientes com evolução clínica em surto e remissão é
diagnosticada pela constatação de dois surtos e duas evidências clínicas. Surtos são
definidos por manifestações neurológicas com duração maior do que 24 horas e que
demonstrem lesões na substância branca do neuroeixo situadas em locais diferentes;
evidências clínicas são achados objetivos ao exame neurológico; evidências paraclínicas
são dados de exames complementares (neuroimagem, potenciais evocados visuais,
auditivos ou somatossensitivos, testes urodinâmicos), que indiquem comprometimento
do sistema nervoso central. Em pacientes com apenas um surto e uma evidência clínica,
11
outras categorias clínicas são proposta utilizando evidências paraclínicas no apoio ao
diagnóstico (Figura III.1).
Nos critérios de McDonal et al (2001)
39
a maior parte das definições propostas
por Poser et al (1983)
51,52
são mantidas. O paciente tem Esclerose Múltipla quando
apresenta dois surtos e duas evidências clínicas. Porém é atribuído valor diagnóstico aos
achados de ressonância magnética de crânio desde que demonstrem a disseminação da
doença dentro do SNC por critérios de imagem (Figura III.2.):
Três ou quatro das seguintes alterações:
1. Uma lesão realçada pelo gadolínio ou nove lesões hiperintensas em T2
se não houver lesão realçada pelo contraste.
2. No mínimo uma lesão infratentorial
3. No mínimo uma lesão justacortical (envolvimento de fibras em “u” subcorticais)
4. No mínimo três lesões periventriculares
Nota: uma lesão da medula espinhal pode ser substituída por uma lesão cerebral
Figura III.2. Critérios de ressonância magnética do crânio adotados como evidência da
disseminação das lesões no espaço.
39
A forma progressiva primária da doença se confunde com diversas enfermidades
neurológicas também de início insidioso e evolução lenta como tumores, doenças
degenerativas e a paraparesia espástica tropical (HTLV-1). Recentemente foi
apresentado por Thompson et al (1999)
59
uma proposta de classificação que utiliza
dados clínicos e de exames complementares, dividindo a EM-PP em três categorias:
definida, provável e possível (Figura III.3.).
12
EMPP definida
• Progressão clínica por no mínimo um ano
• Evidência de LCR positivo
• Evidência de RM positiva ou RM duvidosa e VEP prolongado
EMPP provável
• Progressão clínica por no mínimo um ano • Progressão clínica por no mínimo um ano
• Evidência de LCR positivo • Evidência de RM positiva ou RM duvidosa e
• Evidência de LCR positivo VEP prolongado, porém LCR não investigado
ou negativo
EMPP possível
• Progressão clínica por no mínimo um ano
• Evidência de RM duvidosa ou VEP prolongado
Figura III.3. Critérios diagnósticos para Esclerose Múltipla progressiva primária
Fonte : THOMPSON et al. (2000).(59)
Abreviações: EMPP = Esclerose Múltipla progressiva primária; LCR = Líquido cefalorraqueano;
RM=Ressonância magnética; VEP= Potencial evocado visual.
III.6. Tratamento
Em relação ao tratamento, até o momento, não existe nenhum definitivo. Nos
surtos são utilizados corticóides em altas doses por via parenteral. Na prevenção estão
indicados imunomoduladores como Acetato de Glatiramer e Interferons do tipo beta, na
tentativa de modificar a história natural da doença.
33,34,36,51
13
IV. CASUÍSTICA E MÉTODO
IV.1. SELEÇÃO DE PACIENTES
Foram entrevistados 70 pacientes com Doença desmielinizante inflamatória
idiopática, atendidos no Serviço de Neurologia do Hospital da Lagoa, no período de
outubro de 2004 a outubro de 2005.
Critérios de inclusão: mulheres com Esclerose Múltipla clinicamente definida
pelos critérios de Poser et al(1983)
52
e protocolados no projeto Atlântico Sul.
47,48,49
Critérios de exclusão: homens e outras Doenças Desmilinizantes Inflamatórias
Idiopáticas.
Para o estudo foram selecionados 61 pacientes que seguiram os critérios de
seleção.
IV. 2. DESENHO DO ESTUDO
Estudo transversal, constando de análise retrospectiva, que levou em
consideração, a data, sintomas urinários e neurológicos referidos no início da doença,
associado a um acompanhamento urológico iniciado no momento da primeira
entrevista.
IV. 3. METODOLOGIA EMPREGADA
Os pacientes foram entrevistados pela autora, seguindo questionário padronizado.
O questionário foi elaborado levando em consideração os seguintes parâmetros:
14
• Consentimento informado
• Data do início da Esclerose Múltipla
• Relato de sintomas urinários e neurológicos no início da doença,
• Atendimento urológico e exame complementar urológico realizado
durante a enfermidade.
• Anamnese urológica dirigida no momento da entrevista:
Nome:
Idade atual:
Data do início da Esclerose Múltipla:
Sintomas urinários associados ao início da doença (Dificuldade
para urinar, aumento da freqüência urinária, incontinência urinária,
retenção urinária, infecção do trato urinário, etc.)
• Consulta com urologista durante a doença e causa caso resposta seja
positiva
• Realização de exames complementares urológicos durante a doença,
motivo e profissional solicitante (EAS, avaliação urodinâmica, ultra-
sonografia de vias urinárias, urografia excretora)
• Momento atual em relação aos sintomas urinários
• Classificação dos sintomas urinários segundo escala do Sistema
Funcional de Kurtzke(1983)
33,34,35,36
adaptada:
• Funções Vesicais(FS): 0-Normal
1-Urgência ou retenção urinária leve
2-Alterações moderadas (auto-cateterismo
intermitente uretral, com compressão manual
para evacuar a bexiga)
3-Incontinência urinária freqüente
4-Necessidade quase constante de cateterismo
vesical
5-Perda da função vesical
• Solicitação de avaliação urodinâmica, ultra-sonografia de vias urinárias e
exame de urina (elementos anormais e sedimentos urinários).
15
IV. 4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Na avaliação estatística foram utilizados os seguintes testes:
• Teste do X
2
(qui – quadrado), utilizado para comparar a associação de
duas variáveis categóricas (alteração urológica e forma clínica);
• Teste do X
2
(qui - quadrado) de McNemar, utilizado do mesmo modo
que o X
2
, porem em momentos diferentes (alterações urológicas no início
da doença e no momento da entrevista);
• Teste de Mann Whitney, para comparar associação de duas variáveis
(uma dicotômica e a outra ordenal ou numérica).
• Intervalo de confiança utilizado para estimar a imprecisão do estudo
16
V. RESULTADOS
A população de 61 pacientes do sexo feminino com Esclerose Múltipla do Rio
de Janeiro analisada neste estudo, tem as seguintes características demográficas e
clínicas (Figura V.1):
- Idade atual: Média 41,4
Desvio padrão: 10,9
Mínimo: 21,0
Mediana: 41,0
Máximo: 63,0
- Idade de início da doença: Média: 33,4
Desvio padrão: 9,2
Mínimo: 17,0
Mediana: 34,0
Máximo: 51,0
- Tempo de evolução da doença em anos: média: 8
desvio padrão: 6,8
mínimo: 0
mediana: 6
máximo: 27
Idades
Estatísticas descritivas
(anos)
Média DP Mínimo Mediana Máximo
Cronológica 41,4 10,9 21,0 41,0 63,0
Início da
doença
33,4 9,2 17,0 34,0 51,0
Tempo de
doença
8,0 6,8 0,0 6,0 27,0
Figura V.1. Tabela representando a estatística descritiva das idades cronológicas e de
início da doença.
17
- Forma clínica da doença: surto-remissão: 48 pacientes, progressiva primária 9 e
progressiva secundária 4 . Representação percentual está representada nas Figuras V.2 e
V.3.
Evolução da doença n % IC95%
Surto-remissão 48 78,7 66,0% - 87,7%
Progressiva primária 9 14,8 7,4% - 26,7%
Progressiva secundária 4 6,6 2,1% - 16,7%
Total 61 100,0
Nota: IC95% = Intervalo de Confiança de 95%
Figura V.2. Tabela demonstrativa da freqüência das formas clínicas da Esclerose
Múltipla.
Tipo de evolução da doença em pacientes com
esclerose múltipla (n=61)
Progressiva primária
14,8%
Progressiva secundária
6,6%
Surto-remissão
78,7%
Figura V.3. Representação gráfica das formas clínicas da Esclerose Múltipla.
18
- Formas clínicas quanto à presença de sintomas urinários (Figura V.4).
Pacientes com esclerose múltipla, segundo evolução e presença de
alterações urinárias na consulta.
Alterações
urinárias
Evolução
Total
Sim Não
n % n % n %
Surto - remissão ou progressiva
secundária
52 100,0 36 69,2 16 30,8
Progressiva primária 9 100,0 9 100,0 0 0,0
Total 61 100,0 45 73,8 16 26,2
Nota: p-valor do teste X
2
(qui-quadrado) = 0,053
Figura V.4. Tabela apresentando a relação da forma clínica da EM com a presença de
alteração urinária.
- Sintomas iniciais da doença: a predominância foi de parestesias (47,5%),
seguidas por diminuição da força dos membros (41,0%). Demais sintomas e
percentuais estão demonstrados no Figura V.5.
Proporções de sintomas no 1º surto em pacientes
com esclerose múltipla (n=61)
47,5%
41,0%
29,5%
18 ,0 %
14 ,8 %
11,5 %
11,5 %
11,5 %
9,8%
6,6%
3,3%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
P aresias e parestesias
Diminuição força de m embros
Alteração visual
Incontinencia urinária
Plegias
A lteração de equilibrio
Hesitação urinária
Retenção urinária
Urgência urinária
Esvaziamento vesical incompleto
A lteração da marcha
Figura V.5. Gráfico com a freqüência de sintomas presentes no início da Esclerose
Múltipla.
19
- Presença de sintomas iniciais urinários nas diferentes formas clínicas:
Nas formas surto-remissão (N = 48) e progressiva secundária (N = 4) 38,5%, os
pacientes referiram sintomas no início da doença. Na forma progressiva primária (N =
9) o percentual foi de 88,9% .
- Presença de sintomas urinários no início da doença e na consulta.
No início da doença 45,9% referiram sintomas urinários e no momento da
consulta o percentual subiu para 73,8% (Figura V.6).
Alterações Alterações urinárias no 1º surto
urinárias
Total
Sim Não
na consulta n % n % n %
Sim 45
73,8
23 37,7 22 36,1
Não 16 26,2 5 8,2 11 18,0
Total 61 100,0 28
45,9
33 54,1
Nota: p-valor do teste X
2
(qui-quadrado) de McNemar = 0,002
Figura V.6. Tabela comparativa de alterações urinárias no início da doença e no
momento da entrevista.
20
Resultados da avaliação urológica em 2004/2005
I – Dados Clínicos
Os sintomas urinários isolados ou associados estão descritos nas Figuras V.7 e
V.8.
Freqüências
Relativas aos Relativas
com alterações a todos
Alterações urinárias
Absolutas
(n)
(n=45) (n=61)
Incontinência urinária 23 51,1% 37,7%
Urgência urinária 22 48,9% 36,1%
Hesitação urinária 20 44,4% 32,8%
Noctúria 15 33,3% 24,6%
Alteração da libido 9 20,0% 14,8%
Esvaziamento vesical incompleto 9 20,0% 14,8%
Aumento da freqüência urinária 7 15,6% 11,5%
Esvaziamento vesical incompleto com
compressão manual
6 13,3% 9,8%
Incontinência urinária de esforço 5 11,1% 8,2%
Alteração da lubrificação vaginal 3 6,7% 4,9%
Perda da sensibilidade vesical 3 6,7% 4,9%
Retenção urinária 3 6,7% 4,9%
Nota: média de 2,05 alterações urológicas por paciente
Figura V.7. Tabela com a freqüência de sintomas urinários em 61 pacientes com
Esclerose Múltipla.
21
Proporções de alterações urinárias em pacientes
com Esclerose Múltipla (n=61)
37,7%
36,1%
32,8%
24,6%
14,8%
14,8%
11,5%
9,8%
8,2%
4,9%
4,9%
4,9%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Incontinência urinária
Urgência urinária
Hesitação urinária
Nocturia
Alteração da libido
Esvaziamento vesical incompleto
Aumento da frequência urinária
Esvaziam. ves. incompl. c/ compres. man.
Incontinência urinária de esforço
Alteração da lubrificação vaginal
Perda da sensibilidade vesical
Retenção urinária
Figura V.8. Gráfico com as proporções de sintomas urinários em 61 pacientes com
Esclerose Múltipla.
Classificação pela escala dos Sistemas Funcionais de Kurtzke adaptada dos
sintomas urinários no momento da entrevista (FS urinário). As Figuras V.9 e V.10.
demonstram os percentuais e alterações encontradas.
Freqüências
FS urinário na consulta
Absolutas (n) Relativas (%)
Normal
19 31,1%
Alterado
42 68,9%
Urgência ou retenção urinária
leve
18 29,5%
Alteração moderada
cateterismo intermitente com
compressão manual
11 18,0%
Incontinência urinária freqüente 9 14,8%
Perda da função vesical 4 6,6%
Total
61 100,0%
Figura V.9. Tabela com a classificação do FS urinário dos pacientes.
22
FS urinário em pacientes com Esclerose Múltipla (n=61)
29,5%
18,0%
14,8%
6,6%
31,1%
68,9%
Normal Urgência ou retenção urinária leve
Alteração moderada Incontinencia urinária frequente
Perda da função vesical
Figura V.10. Gráfico da classificação do FS urinário (N=61)
Atendimento urológico a partir do início da doença (Figura V.13).
Pacientes com sintomas urinários (N=45): 91,1% não tinham
consultado urologista e 66,1% não fizeram exames
complementares urológicos.
Pacientes sem sintomas urinários (N=16): 100% não fizeram
consulta com urologista e 93,8% não fizeram exames
complementares urológicos.
II – Dados da investigação complementar urológica solicitada neste estudo:
• Exame de elementos anormais e sedimentos urinários (N = 61)
Normais – 38 exames (62,3%)
Alterados - 23 exames (37,7%)
• Ultra-sonografia de vias urinárias (N = 61)
Normais – 56 exames (91,8%)
Alterados – 5 exames (8,2%) ..
23
• Avaliação urodinâmica (N=51)
Normais – 17 exames (33,3%)
Alterados – 34 exames (66,7%), sendo mais freqüente alteração
encontrada a hiperatividade do detrusor . Representação nas Figuras
V.11 , V.12, V.13.
Freqüências
Avaliação urodinâmica
Absolutas
(n)
Relativas (%)
Normal
17 33,3%
Alterada
34 66,7%
Bexiga Neurogênica Hiperativa 16 31,4%
Bexiga Neurogênica Hiperativa com Dissinergia
vesico-esfincteriana ou aumento do resíduo
pós-miccional
12 23,5%
Bexiga Flácida-hiporeflexia ou areflexia 4 7,8%
Incontinência urinária de esforço 2 3,9%
Total
51 100,0%
Nota: 10 pacientes sem resultado
Figura V.11. Tabela com os resultados da avaliação urodinâmica.
Avaliação urodinâmica em pacientes com Esclerose Múltipla
(n=51)
31,4%
23,5%
7,8%
3,9%
66,7%
33,3%
Normal
Bexiga neurogênica hiperativa
Bexiga neurog hiperat c/ dissin vesico-esfinct./aumento do resíduo pós-miccional
Bexiga flácida-hiporeflexia ou areflexia
Hipermobilidade uretral ou incompetência intrinseca do esfincter
Figura V.12. Gráfico demonstrativo do resultado da avaliação urodinâmica.
24
Alterações
urinárias
Total
(n=61)
Sim (n=45)
Não
(n=16)
p-valor*
Características
n % n % n %
Consulta com urologista
Não 57 93,4 41 91,1 16 100,0
Sim 4 6,6 4 8,9 0 0,0
0,217
Exame urológico complementar
Não 45 73,8 30 66,7 15 93,8
Sim 16 26,2 15 33,3 1 6,3
0,034
Avaliação urodinâmica**
Normal 17 33,3 5 13,5 12 85,7
Alterada 34 66,7 32 86,5 2 14,3
< 0,001
Ultra-som de vias urinárias
Normal 56 91,8 40 88,9 16 100,0
Alterado 5 8,2 5 11,1 0 0,0
0,164
EAS
Normal 38 62,3 25 55,6 13 81,3
Alterado 23 37,7 20 44,4 3 18,8
0,069
*Teste X
2
(qui-quadrado)
**10 pacientes sem resultado
Figura V.13. Tabela demonstrando a relação das alterações urinárias e características
analisadas.
25
VI. DISCUSSÃO
O primeiro estudo realizado em pacientes com Esclerose Múltipla (EM) do
Hospital da Lagoa foi publicado em 1995. Trata-se de um estudo de série descritivo
realizado com o objetivo de definir o perfil clinico da EM no Município do Rio de
Janeiro, analisando as manifestações neurológicas de 291 surtos nos primeiros 88
pacientes com a enfermidade atendidos neste hospital público terciário entre 1985 e
1993.
46,47,48
Os resultados foram comparados à extensa série de Kurtzke da Army series
(1970),
34,36
quando foram analisados 2.019 eventos ocorridos em 572 pacientes
encontrando-se um perfil clinico aproximado, mesmo considerando-se populações
etnicamente distintas. Na série do Hospital da Lagoa, 30% dos pacientes eram negros e
as alterações esfincterianas foram citadas em 21,6% dos surtos, onde 76,1% dos
pacientes eram mulheres. No entanto na série de Kurtzke
34,36
as alterações não foram
citadas e a população analisada era formada por homens, jovens recrutas americanos.
Descrevemos neste trabalho as manifestações urinárias em longo prazo da EM
numa série exclusivamente de mulheres com idade média atual de 41,4 anos. A média
de tempo de duração da doença até o momento da entrevista foi de 8 anos, considerando
uma média de idade de inicio de 33,4 anos. Encontramos uma associação
estatisticamente significativa (p=0,002) quanto ao tempo de evolução da EM e a
presença de sintomas urinários. No início da doença, 45,9% dos pacientes apresentavam
queixas urinárias, enquanto no momento da entrevista o percentual passou para 73,8%.
Foweler et al. também verificaram essa associação.
17
Quanto à forma clínica da EM, 78,7% dos pacientes apresentavam a forma
surto-remissão (EM-SR), 14,8% a forma progressiva primária (EM-PP) e 6,6% a
progressiva secundária (EM-PS); resultado similar ao encontrado por Papais Alvarenga
et al. (2002) em pacientes brasileiros do Projeto Atlântico Sul
2,46,47,48
. Sintomas
urinários foram referidos na entrevista por 69.2% dos pacientes com EM nas formas
surto-remissão e progressiva secundária e por todos os pacientes com a forma
progressiva primária (p=0,053), demonstrando influência da forma clínica na presença
26
de alteração urinária, não havendo relato sobre essa associação nos artigos
pesquisados.
57
A incontinência urinária foi identificada em 45,9% dos sintomas relatados. Em
relação à urgência e noctúria encontramos um percentual 60,7% dos sintomas. Na
população geral é referido por Carneiro e colaboradores que 15.7% das mulheres com
idade superior a 15 anos queixam-se de incontinência urinária, sendo freqüente a
associação de sintomas irritativos como urgência e noctúria. A desproporção dos
percentuais encontrados entre pacientes com EM deste estudo comparados com a
população geral demonstra que a EM interfere de modo significativo nos sintomas
urinários, segundo a faixa etária esperada.
10,27
Nesta série os sintomas urinários somados corresponderam a 57,4% dos
sintomas gerais no início da doença, sendo o segundo sistema funcional mais afetado,
ao contrário dos pacientes analisados no Projeto Atlântico Sul,
2,46,47,48
onde foi o
terceiro sistema mais afetado. Utilizamos neste estudo a classificação de FS
esfincteriano (Kurtzke)
33,34,36
adaptada, pois excluímos as alterações esfincterianos
intestinais mantendo somente as urinárias.
A idade no momento da consulta relacionada aos sintomas urinários não foi um
fator com importância significativa, divergindo da população geral de mulheres (quanto
mais avançada a faixa etária maior a presença de incontinência urinária)
10,27
demonstrando comprometimento pela doença.
Observamos que com o tempo de evolução da enfermidade, ocorre um aumento
significativo do FS urinário (p=0,043), relação não estudada por outros autores. Figuras
VI.1 e VI.2 e VI.3.
27
FS urinário segundo o tempo de doença
r = 0,306
0
1
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25 30
Tempo de doença (anos)
FS urinário
Figura VI.1. Gráfico demonstrando grau de alteração do FS relacionado ao tempo de
evolução da doença.
Estatísticas do FS urinário na consulta
tempo de doença Normal
Alterado
n 19 42
Média 6,2 8,9
Desvio-padrão 6,5 6,8
Mínimo 0,0 1,0
Mediana 4,0 7,0
Máximo 22,0 27,0
P-valor (teste unilateral de
Mann-Whitney)
0,043
Figura VI.2. Tabela representando as estatísticas descritivas do tempo de doença em
pacientes com esclerose múltipla, segundo FS urinário na consulta.
28
Figura VI.3. Gráfico Box Plot demonstrando a alteração do FS urinário com o Tempo
de evolução
Quanto à avaliação urodinâmica, apenas 51 pacientes realizaram o exame
(N=61), destes, 66,7% foram anormais sendo a hiperatividade do detrusor a alteração
mais encontrada. Em pacientes sintomáticos do ponto de vista urológico, 86,5%
apresentaram urodinâmica alterada e nos assintomáticos 14,3% dos exames foram
anormais (p<0,001) representados na Figura VI.4. Koldewijn et al.
30
observaram
evidências urodinâmicas de disfunção do trato urinário em 100% dos pacientes com
sintomas urinários e 52% nos assintomáticos divergindo dos dados encontrados neste
estudo. Analisando os resultados notamos que não foi suficiente a utilização apenas da
anamnese urológica, pois 14,3% dos pacientes assintomáticos apresentaram
urodinâmica alterada. Na análise do exame de elementos anormais e sedimentos
urinários observamos que nos pacientes com sintomas urinários, 44,4% tiveram exames
alterados enquanto nos assintomáticos 18,8% foram anormais.
29
Betts et al
6
relataram que 47% dos pacientes que apresentavam resíduo pós-
miccional elevado tinham sensação de esvaziamento incompleto, e 83% dos pacientes
com queixas de esvaziamento incompleto, tinham resíduo pós-miccional superior a
100 ml, demonstrando a importância do acompanhamento urodinâmico concomitante.
37
Quanto à avaliação por imagem, solicitamos o ultra-som de vias urinárias e
observamos que nos pacientes com sintomas urinários, 11,1% tiveram exames alterados
e nos assintomáticos 100% foram normais (p=0,164), não existindo uma significância
estatística (Figura V.13.).
Estudando a freqüência com que os pacientes durante toda a evolução da doença
consultaram o urologista, computamos que apenas 4 (6,6%) procuraram este tipo de
profissional. Exames complementares urológicos haviam sido realizados previamente
por 16 (26,2%) pacientes dos quais 6,2% solicitados pelo urologista; destes, somente
um foi avaliação urodinâmica; os demais foram exames de elementos anormais e
sedimentos urinários. Este exame é solicitado pelo neurologista antes da prescrição da
pulsoterapia com altas doses de corticóide parenteral no tratamento dos surtos na EM
(Figura V.13.).
30
VII. CONCLUSÃO
Os sintomas urinários foram observados em 45,9% dos pacientes com Esclerose
Múltipla, como manifestação inicial. A incontinência urinária como síndrome isolada
ou associada ocorreu em 51,1% dos pacientes.
Utilizando a Classificação de disfunção pela Escala dos Sistemas Funcionais de
Kurtzke (adaptada) dos sintomas urinários, encontramos 68,9% de anormalidade no
momento da consulta, na qual a média de evolução da doença era de 8 anos. Em relação
ao grau de classificação na Escala de Kurtzke (adaptada), encontramos Grau 0 (Normal)
em 31,1% dos pacientes; Grau 1(Urgência ou retenção urinária leve) em 29,5%; Grau
2(Alterações moderadas) em18%;Grau 3(incontinência urinária freqüente) em14,8%;
Grau 4(necessidade quase freqüente de cateterismo) em 0%; Grau 5(perda da função
vesical) em 6,6% dos pacientes.
Em relação às formas clínicas, observamos que no início da doença nas formas
surto-remissão e progressiva secundária 38,5% dos pacientes apresentavam sintomas
urinários, enquanto na forma progressiva primária o percentual era de 88,9%.
Analisando a influencia do tempo na presença de sintomas urinários notamos um
aumento do percentual,ou seja, com um tempo médio de evolução da doença de 8 anos ,
o percentual inicial de 45,9% se elevou para 73,8%.
Quanto à avaliação urodinâmica , verificamos 66,7% de anormalidade , sendo
mais freqüente a bexiga neurogênica hiperativa (54,9%).
RECOMENDAÇÕES
Os pacientes com Esclerose Múltipla necessitam acompanhamento
multidisciplinar. O urologista tem importância fundamental, principalmente em
pacientes com a forma clínica progressiva primária (EM-PP), visto o alto índice de
sintomas urinários, predominantemente a incontinência urinária.
31
A avaliação urodinâmica e o exame de elementos anormais e sedimentos urinários
devem ser solicitados periodicamente.
32
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