( PDF ) Expansão rápida maxilar com parafuso convencional e limitador posterior em pacientes com fissura transforame incisivo: alterações verticais e ântero-posteriores

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CTBMF

MESTRADO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

MICHEL AZEVEDO LANES

EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR COM PARAFUSO CONVENCIONAL E

LIMITADOR POSTERIOR EM PACIENTES COM FISSURA TRANSFORAME

INCISIVO: ALTERAÇÕES VERTICAIS E ÂNTERO-POSTERIORES

PORTO ALEGRE, 2006

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MICHEL AZEVEDO LANES

EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR COM PARAFUSO CONVENCIONAL E

LIMITADOR POSTERIOR EM PACIENTES COM FISSURA TRANSFORAME

INCISIVO: ALTERAÇÕES VERTICAIS E ÂNTERO-POSTERIORES

Dissertação apresentada como parte dos

requisitos exigidos para obtenção de grau de

Mestre em Odontologia, área de

concentração em Ortodontia e Ortopedia

Facial, da Faculdade de Odontologia,

Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul.

Orientador: Profª Dr.ª Márcia Rejane Brücker

PORTO ALEGRE, 2006

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todas as pessoas que direta ou indiretamente têm

me acompanhando neste longo caminho para realizar o sonho de ser ortodontista

e me formar em um curso tão difícil e concorrido como este.

Dedico ao meu pai José Pedro, que infelizmente não está mais presente

comigo neste momento, mas com certeza está sempre me acompanhando de

onde estiver, e minha mãe Carmen, que sempre colocou meus interesses a frente

dos seus e se esforçou o máximo para poder proporcionar tudo que foi possível na

minha vida e caminhada profissional. Devo muito a vocês pela paciência,

investimento financeiro e companheirismo nesta longa etapa, que está se

encerrando agora. Não estar perto da família é muito difícil, mas espero que

entendam e que se sintam tão realizados como eu estou me sentindo.

Dedico à minha noiva e futura esposa Giovanna que esteve sempre comigo

nas alegrias, nas tristezas, nos momentos difíceis que passei durante o curso.

Obrigado pelos ensinamentos e pela paciência que sempre teve comigo.

Agradeço por ter me incentivado a manter o foco, a não desistir em nenhum

momento, para ter conseguido completar o curso e completar este trabalho, que tu

começaste no ano anterior e conduziu maravilhosamente. Sem a tua ajuda com

certeza não teria conseguido. Espero que nós consigamos ter o sucesso como

ortodontistas que sempre almejamos e que continuemos trabalhando juntos nos

completando durante toda a vida. Te amo.

Dedico ao meu irmão Daniel pelo apoio nos momentos difíceis que

passamos e pela compreensão e amizade sempre demonstradas em todas as

etapas da minha vida e deste curso. A minha avó Cecy pela companhia e amizade

durante esta jornada. Ao meu sobrinho Danielzinho por ser minha primeira cobaia

ortodôntica.

Dedico ao meu sogro Hildo e minha sogra Elni por terem me recebido de

braços abertos em sua família e por me tratarem tão bem, como se fosse seu filho.

À distância de minha família foi uma das coisas mais difíceis, mas sinto que tenho

uma família em Porto Alegre também.

Obrigado, sem vocês isto não seria possível.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora Márcia Rejane Brücker, pela ajuda incondicional

durante o trabalho e pela paciência e calma que sempre me transmitiu nos

momentos mais difíceis desta jornada.

Ao professor e amigo Eduardo Martinelli Santayana de Lima, pelo apoio

deste o tempo de graduação, pelos ensinamentos durante minha formação, pelas

oportunidades a mim concedidas e pelo companheirismo e amizade que sempre

teve comigo. Obrigado pelo grande incentivo para que buscasse meus objetivos e

me torna-se uma pessoa cada vez mais dedicada. Teu senso moral e ético que

sempre transmitiu aos teus alunos é um grande exemplo para mim.

Aos professores do curso de Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial:

Susana Maria Deon Rizzatto, Luciane Macedo de Menezes, Telmo Bandeira

Berthold, Ernani Menezes Marchioro e Eduardo Martinelli Santayana de Lima,

pelos ensinamentos durante o curso, pela ajuda na minha formação científica e

pessoal. Obrigado por estarem sempre dispostos a esclarecerem todas as dúvidas

e terem a paciência nos momentos difíceis.

Aos meus colegas Paulo, Gustavo, Claudia, Marcos e Grazi, pelo

companheirismo nesta caminhada, por terem tornado a convivência diária e

intensa uma coisa prazerosa e que deixará saudades. Obrigado por me

agüentarem de mau humor e por sempre estarem dispostos a me ajudar nesta

etapa que foi tão difícil na minha vida.

Aos colegas Giovanna, Marcel, Rodrigo, Guilherme, Tati e Vanessa pelos

ensinamentos passados e pela convivência sempre ótima durante o primeiro ano.

Aos colegas Ricardo, Luciano, Maíra, Ana, Ariadna e Carine pelo convívio

durante o segundo ano e pelas coisas boas que passamos.

Aos funcionários da secretaria de pós-graduação Marcos, Carlos, Ana e

Davenir pela disposição sempre mostrada para resolver todos os nossos

problemas.

Às funcionárias que me acompanham deste o tempo de graduação e que

para mim são parte fundamental do bom ambiente desta Faculdade: Carla, Neuza,

Rejane, Alessandra, Rose, Lú, Zoila, Clécia, Jaque e Antonio. Obrigado por me

ajudarem em tudo que precisei e obrigado por estarem sempre de bom humor e

dispostas para tudo.

Aos pacientes do CERLAP por serem pessoas maravilhosas, apesar de tão

sofridas e discriminadas. Obrigado pela convivência e pelo aprendizado de vida

proporcionado. Espero que este pequeno trabalho ajude em algo para melhorar a

vida de vocês.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar os efeitos da expansão

rápida maxilar (ERM) em pacientes com fissura de lábio e palato, utilizando

disjuntor de Haas modificado com dois diferentes tipos de parafusos expansores.

A amostra constituiu-se de 31 indivíduos portadores de fissura transforame

incisivo com idade média de 10,7 anos, que apresentavam atresia maxilar na

região anterior e relação transversal posterior correta. Destes, 17 pacientes foram

submetidos a ERM com parafuso limitador posterior (Grupo LP) e 14 com parafuso

convencional (Grupo C), sendo avaliadas telerradiografias de perfil no período pré-

expansão (T1), pós-expansão (T2), e seis meses pós-expansão (T3). Através do

teste t-student e teste de Friedman (p≤0,05) verificou-se que em ambos os

Grupos a maxila movimentou-se para baixo, no Grupo LP também para frente, no

período T2 e mantendo-se em T3. A movimentação mandibular foi semelhante

entre os Grupos, havendo um posicionamento para baixo e para posterior em T2

retornando para anterior em T3. Os incisivos superiores nos Grupos LP e C

extruíram e no Grupo LP sofreram vestibularização no período de T2, mantendo-

se em T3. Os molares superiores no Grupo Convencional sofreram extrusão em

T2 e retornaram a posição inicial em T3 e houve uma abertura do plano oclusal no

Grupo Convencional, que foi reduzida em T3. Na avaliação do perfil observou-se

uma maior projeção dos tecidos moles para anterior no Grupo LP.

Unitermos: Parafusos expansores. Expansão rápida maxilar. Fissura de lábio e

palato

ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate and compare the effects of rapid

maxillary expansion (RME) in patients with cleft lip and palate, applying a modified

Haas expander with two different types of expanding screws. The sample was

composed of 31 individuals with complete cleft lip and palate with mean age of

10.7 years, presenting maxillary atresia at the anterior region and adequate

posterior transverse relationship. Among these, 17 patients were submitted to RME

with an expanding screw with posterior stop (LP group) and 14 with a conventional

screw (C group). The study comprised analysis of lateral cephalograms before

expansion (T1), after expansion (T2), and six months after expansion (T3). The

Student’s t test and Friedman test (p≤0.05) revealed that the maxilla presented

downward displacement in both groups and forward displacement in the LP group

at T2, which was maintained at T3. Mandibular movement was similar between

groups, with downward and backward positioning at T2 and returning to the initial

position at T3. The maxillary incisors were extruded in the LP and C groups and

presented buccal tipping in the LP group. The maxillary molars in the C group

presented extrusion at T2 and returned to the initial position at T3; the C group also

presented opening of the occlusal plane, which was reduced at T3. Profile

evaluation revealed greater forward soft tissue projection for the LP group.

Uniterms: Expanding screws. Rapid maxillary expansion. Cleft lip and palate.

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1. Caracterização da amostra quanto ao sexo, média de idade,

tipo de parafuso utilizado e o tipo de fissura transforame

incisivo........................................................................................ 55

Quadro 2. Caracterização da amostra quanto ao tipo de fissura

transforame incisivo correlacionando com o tipo de parafuso

utilizado...................................................................................... 55

Tabela 1. Comparação da diferença (T2-T1) entre os grupos de

pacientes Unilaterais e Bilaterais ............................................... 139

Tabela 2. Comparação da diferença (T3-T1) entre os grupos de

pacientes Unilaterais e Bilaterais.................................................. 140

Tabela 3. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas– Maxilares - Grupo CONVENCIONAL............... 76

Tabela 4. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas– Maxilares - Grupo LP ........................................ 78

Tabela 5. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Mandibulares - Grupo CONVENCIONAL......... 81

Tabela 6. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Mandibulares - Grupo LP................................. 82

Tabela 7. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas Maxilo-mandibulares – Grupo

CONVENCIONAL......................................................................... 85

Tabela 8. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas Maxilo-mandibulares - Grupo LP........................ 86

Tabela 9. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias

- Maxilares – Grupo CONVENCIONAL...................................... 89

Tabela 10. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias - Maxilares - Grupo LP............................................ 90

Tabela 11. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias – Mandibulares e Maxilo-mandibulares – Grupo

CONVENCIONAL ..................................................................... 93

Tabela 12. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias- Mandibulares e Maxilo-mandibulares - Grupo

LP ................................. ............................................................ 94

Tabela 13. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações

Perfil - Angulares – Grupo CONVENCIONAL......................... 96

Tabela 14. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações

Perfil - Angulares - Grupo LP.................................................. 97

Tabela 15. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações

Perfil - Lineares – Grupo CONVENCIONAL........................... 100

Tabela 16. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações

Perfil – Lineares - Grupo LP.................................................... 101

Tabela 17. Estudo do Erro. Médias, desvios-padrão, diferença média

e resultado do teste t-student das medidas realizadas nas

telerradiografias de perfil, no nível de significância de 5%...... 142

LISTA DE FIGURAS

Figura 1A. Vista oclusal da arcada superior do paciente do Grupo

Convencional com disjuntor de Hass modificado com parafuso

Convencional.............................................................................. 57

Figura 1B. Parafuso expansor convencional Leone® (Grupo C)................. 57

Figura 2A. Vista oclusal da arcada superior do paciente do Grupo LP

com disjuntor de Hass modificado com parafuso expansor

com limitador posterior............................................................... 57

Figura 2B. Parafuso expansor com limitador posterior em peça única

Leone® (Grupo LP).................................................................... 57

Figura 3A. Grupo Convencional – Disjuntor do tipo Hass modificado

confeccionado com parafuso expansor convencional:

Pré-expansão (T1)...................................................................... 58

Figura 3B. Grupo Convencional – Disjuntor do tipo Hass modificado

confeccionado com parafuso expansor convencional: Pós-

expansão (T2).......................................................................... 58

Figura 4A. Grupo LP– Disjuntor do tipo Hass modificado confeccionado

com parafuso expansor com limitador posterior: Pré-expansão

(T1)............................................................................................. 59

Figura 4B. Grupo LP– Disjuntor do tipo Hass modificado confeccionado

com parafuso expansor com limitador posterior: Pós-

expansão (T2)............................................................................ 59

Figura 5. Pontos Cefalométricos Esqueléticos............................................. 62

Figura 6. Pontos Cefalométricos Dentários e do Perfil ............................... 64

Figura 7. Linhas e Planos Cefalométricos.................................................... 65

Figura 8. Medidas Esqueléticas Maxilares .................................................. 66

Figura 9. Medidas Esqueléticas Mandibulares ........................................... 67

Figura 10. Medidas Esqueléticas Maxilo-mandibulares .............................. 68

Figura 11. Medidas Dentárias Maxilares...................................................... 69

Figura 12: Medidas Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares.......... 70

Figura 13: Medidas de Perfil Lineares ........................................................ 71

Figura 14: Medidas de Perfil Angulares ...................................................... 72

Figura 15: Fotografias extra-orais e intra-orais de um paciente do Grupo

LP pré-expansão (T1). .............................................................. 104

A. Fotografia extra-oral lateral.

B.Fotografia extra-oral de frente

C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo

D. Fotografia intra-oral oclusal superior

E. Fotografia intra-oral oclusal inferior

F. Fotografia intra-oral lateral direita

G. Fotografia intra-oral frontal

H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

Figura 16: Fotografias extra-orais e intra-orais de um paciente do Grupo

LP pós-expansão (T2)................................................................ 105

A. Fotografia extra-oral lateral.

B.Fotografia extra-oral de frente

C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo

D. Fotografia intra-oral oclusal superior

E. Fotografia intra-oral oclusal inferior

F. Fotografia intra-oral lateral direita

G. Fotografia intra-oral frontal

H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

Figura 17: Fotografias extra-orais e intra-orais de um paciente do Grupo

Convencional pré-expansão (T1)............................................... 106

A. Fotografia extra-oral lateral.

B.Fotografia extra-oral de frente

C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo

D. Fotografia intra-oral oclusal superior

E. Fotografia intra-oral oclusal inferior

F. Fotografia intra-oral lateral direita

G. Fotografia intra-oral frontal

H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

Figura 18: Fotografias extra-orais e intra-orais de um paciente do Grupo

convencional pós-expansão (T2)............................................... 107

A. Fotografia extra-oral lateral.

B.Fotografia extra-oral de frente

C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo

D. Fotografia intra-oral oclusal superior

E. Fotografia intra-oral oclusal inferior

F. Fotografia intra-oral lateral direita

G. Fotografia intra-oral frontal

H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Maxilares – Grupo CONVENCIONAL............ 77

Gráfico 2. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Maxilares – Grupo LP..................................... 78

Gráfico 3. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas

Esqueléticas – Maxilares ........................................................ 79

Gráfico 4. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas

Esqueléticas – Maxilares......................................................... 80

Gráfico 5. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Mandibulares – Grupo CONVENCIONAL..... 81

Gráfico 6. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas – Mandibulares – Grupo LP.............................. 83

Gráfico 7. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas

Esqueléticas – Mandibulares.................................................. 84

Gráfico 8. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas

Esqueléticas – Mandibulares.................................................. 84

Gráfico 9. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas Maxilo-mandibulares – Grupo

CONVENCIONAL...................................................................... 85

Gráfico 10. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Esqueléticas Maxilo-mandibulares – Grupo LP.................... 86

Gráfico 11. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos:

Medidas Esqueléticas Maxilo – Mandibulares....................... 87

Gráfico 12. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos:

Medidas Esqueléticas Maxilo-Mandibulares......................... 88

Gráfico 13. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias – Maxilares – Grupo CONVENCIONAL.................. 89

Gráfico 14. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias – Maxilares –Grupo LP........................................... 91

Gráfico 15. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos:

Medidas Dentárias – Maxilares............................................... 92

Gráfico 16. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos:

Medidas Dentárias – Maxilares............................................... 92

Gráfico 17. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias – Mandibulares e Maxilo-mandibulares – Grupo

CONVENCIONAL ..................................................................... 93

Gráfico 18. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas

Dentárias – Mandibulares e Maxilo-mandibulares – Grupo

LP............................................................................................... 94

Gráfico 19. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos:

Medidas Dentárias – Mandibulares e Maxilo-mandibulares. 95

Gráfico 20. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos:

Medidas Dentárias – Mandibulares e Maxilo-mandibulares. 95

Gráfico 21. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil

–Angulares – Grupo CONVENCIONAL................................... 96

Gráfico 22. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil

– Angulares : Grupo LP........................................................... 97

Gráfico 23. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos:

Alterações Perfil – Angulares................................................. 98

Gráfico 24. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos:

Alterações perfil – Angulares.................................................. 99

Gráfico 25. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil

– Lineares – Grupo CONVENCIONAL..................................... 100

Gráfico 26. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil

– Lineares – Grupo LP............................................................. 101

Gráfico 27. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos:

Alterações Perfil – Lineares.................................................... 102

Gráfico 28. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos:

Alterações perfil – Lineares.................................................... 103

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 20

2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................... 23

2.1 FISSURAS DE LÁBIO E PALATO.......................................................... 23

2.1.2 Embriogênese.................................................................................... 23

2.1.3 Incidência............................................................................................ 25

2.1.4 Etiologia.............................................................................................. 27

2.1.5 Classificação...................................................................................... 29

2.1.6 Características dos Pacientes com Fissura de Lábio e Palato..... 29

2.1.7Tratamento das Fissuras de Lábio e Palato: Alterações

provocadas pelas Cirurgias Primárias ..................................................... 32

2.2 EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR ............................................................ 36

2.2.1 Histórico ............................................................................................. 36

2.2.2 Indicações ......................................................................................... 38

2.2.3 Expansão Rápida Maxilar em Pacientes com Fissura de Lábio e

Palato........................................................................................................... 39

2.2.4 Parafusos Expansores com limitador posterior para Expansão

Rápida Maxilar............................................................................................. 42

2.2.5 Alterações Produzidas pela Expansão Rápida Maxilar.................. 45

3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................... 53

4 MATERIAL E MÉTODO........................................................................... 54

4.1 CONFECÇÃO E CIMENTAÇÃO DO APARELHO DISJUNTOR............ 58

4.2 PROTOCOLO DE ATIVAÇÃO ............................................................... 59

4.3 OBTENÇÃO DA TELERRADIOGRAFIA DE PERFIL............................ 60

4.4 CEFALOMETRIA.................................................................................... 61

4.4.1 Pontos Cefalométricos ..................................................................... 61

4.4.1.1 Pontos Esqueléticos....................................................................... 61

4.4.1.2 Pontos Dentários e do Perfil ......................................................... 63

4.4.2 Linhas e Planos Cefalométricos ...................................................... 64

4.4.3 Medidas Cefalométricas.................................................................... 66

4.4.3.1 Medidas Esqueléticas .................................................................... 66

4.4.3.1.1 Esqueléticas Maxilares................................................................ 66

4.4.3.1.2 Esqueléticas Mandibulares......................................................... 67

4.4.3.1.3 Esqueléticas Maxilo-mandibulares............................................ 68

4.4.3.2 Medidas Dentárias ......................................................................... 69

4.4.3.2.1 Dentárias Maxilares..................................................................... 69

4.4.3.2.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares....................... 70

4.4.3.3 Análise do Perfil ............................................................................. 71

4.4.3.3.1 Perfil Linear.................................................................................. 71

4.4.3.3.2 Perfil Angular................................................................................ 72

4.5 ESTUDO DO ERRO............................................................................... 73

4.6 TRATAMENTO ESTATÍSTICO............................................................... 73

5 RESULTADOS ........................................................................................ 75

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE OS TIPOS DE FISSURA................................ 75

5.2 ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS........................................................... 76

5.2.1 Esqueléticas Maxilares...................................................................... 76

5.2.2 Esqueléticas Mandibulares............................................................... 80

5.2.3 Esqueléticas Maxilo-mandibulares.................................................. 85

5.3 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS.................................................................. 88

5.3.1 Dentárias Maxilares........................................................................... 88

5.3.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares............................. 93

5.4 ALTERAÇÕES DO PERFIL.................................................................... 96

5.4.1 Angulares............................................................................................ 96

5.4.2 Lineares.............................................................................................. 99

5.5 ILUSTRAÇÕES....................................................................................... 104

6 DISCUSSÃO............................................................................................. 108

6.1 ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS .......................................................... 109

6.1.1 Esqueléticas Maxilares ..................................................................... 109

6.1.2 Esqueléticas Mandibulares .............................................................. 112

6.1.3 Esqueléticas Maxilo-mandibuares .................................................. 114

6.2 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS.................................................................. 116

6.2.1 Dentárias Maxilares........................................................................... 116

6.2.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares............................. 119

6.3 ALTERAÇÕES DE PERFIL ................................................................... 121

6.3.1 Angulares ........................................................................................... 121

6.3.2 Lineares ............................................................................................. 123

6.4 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS............................................................... 124

7 CONCLUSÃO .......................................................................................... 127

REFERÊNCIAS ........................................................................................... 129

APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado

pelos pacientes da amostra.................................................. 137

APÊNDICE B Tabela 1. Comparação da diferença (T2-T1) entre os

grupos de pacientes Unilaterais e Bilaterais......................... 139

Tabela 2. Comparação da diferença (T3-T1) entre os

grupos de pacientes Unilaterais e Bilaterais......................... 140

APÊNDICE C Tabela 17. Estudo do Erro. Médias, desvios-padrão,

diferença média e resultado do teste t-student das

medidas realizadas nas telerradiografias de perfil, no

nível de significância de 5% .............................................. 142

ANEXO A Protocolo de aprovação do projeto de dissertação pela

Comissão de Ética da Faculdade de Odontologia da

PUCRS....................................................................................... 145

1. INTRODUÇÃO

As fissuras de lábio e palato são alterações faciais de origem embriológica,

determinadas pela falta de fusão dos processos nasais mediais entre si, e destes

com os processos maxilares. Sua prevalência é considerada alta, sendo de 1 pra

cada 650 indivíduos nascidos (SILVA FILHO, ALMEIDA, 1992). A criança

portadora de fissura de lábio e palato apresenta, desde seu nascimento,

alterações ósseas e musculares características desta anomalia (CARDIN, 1997).

Compondo a equipe que trata da reabilitação de pacientes com lesões congênitas

maxilo-faciais, a presença de cirurgiões-dentistas é necessária, uma vez que os

dentes e maxilares têm um importante papel no crescimento e desenvolvimento

dos terços médio e inferior da face. O ortodontista vai cuidar da prevenção, do

diagnóstico e do tratamento das anomalias dentárias e maxilo-faciais (LOPES,

GONZALES, 1998).

Uma das primeiras terapias nesses pacientes consiste na reconstituição

cirúrgica das estruturas lesadas, através da queiloplastia e palatoplastia. Estas

exercem um efeito estético e funcional positivo, representando um alívio para pais

e pacientes. Porém, estas cirurgias causam efeitos negativos sobre o crescimento

facial, resultando em um lábio operado deficiente capaz de reduzir drasticamente

as dimensões da face, tendo como conseqüências possíveis uma mordida

cruzada e retrusão maxilar, principalmente no grupo de fissura transforame

incisivo (CAPELOZZA FILHO, SILVA FILHO, 1992).

Como parte do protocolo para corrigir as discrepâncias maxilares, utiliza-

se a Expansão Rápida Maxilar. Este procedimento tem por objetivo a correção da

atresia com a abertura dos ossos maxilares e tem como conseqüência alterações

nos ossos maxilares e estruturas adjacentes. No tratamento dos fissurados,

principalmente nas fissuras de lábio e palato, é freqüente a necessidade da

expansão ortopédica da maxila, uma vez que o colapso dos segmentos tem alta

incidência. (HAAS, 1970; CAPELOZZA FILHO, MAZZOTTINI, ABDO, 1980).

Em virtude da fissura, os efeitos da expansão diferem em alguns aspectos,

principalmente no que se refere à manutenção dos resultados obtidos pós-

expansão (SILVA FILHO et al., 1998).

Determinados tipos de fissura promovem atresia localizada apenas na

região anterior da maxila, enquanto que a região posterior encontra-se correta.

Para correção deste problema, emprega-se à expansão rápida maxilar com

parafuso com limitador posterior (TIMMS, 1981).

As alterações e efeitos adversos da expansão com parafuso limitador

posterior não estão completamente elucidados pela falta de estudos clínicos.

Fuchs (2005) avaliou seus efeitos transversais, em telerradiografias póstero-

anteriores, radiografias oclusais e modelos de gesso e verificou que este parafuso

promove grande ganho na região anterior e pequenas alterações na região

posterior do arco.

Dando continuidade a este trabalho, buscamos agora analisar as

modificações que ocorrem no sentido ântero-posterior e vertical nestes pacientes,

utilizando telerradiografias de perfil. Este estudo tem como objetivo comparar a

expansão rápida maxilar utilizando parafuso convencional e parafuso com

limitador posterior em pacientes com fissura transforame incisivo, na fase de pós-

expansão imediata e na fase de contenção 6 meses após a expansão.

REVISÃO DA LITERATURA

2.1. FISSURAS DE LÁBIO E PALATO

As fissuras de lábio e palato, cuja manifestação clínica se expressa pela

ruptura do lábio e/ou palato, situam-se entre os defeitos mais triviais que

hostilizam o ser humano e representam as mais comuns das malformações

congênitas que envolvem a face e a cavidade bucal (AIELLO, SILVA FILHO,

FREITAS, 2000).

A conduta a ser tomada frente a fissuras de lábio e palato depende da

severidade e complexidade das mesmas, variando o tempo de tratamento e

prognóstico para cada caso (SILVA FILHO et al., 1998).

2.1.2 Embriogênese

A formação da face humana ocorre durante o período embrionário por meio

de um processo altamente complexo, que implica na interação de fatores

filogenéticos e ontogenéticos. Neste curto período de tempo, pode-se observar

inúmeras alterações histológicas e morfológicas, acompanhadas de migrações e

interações bioquímicas sincronizadas, que delineiam no embrião cinco processos

faciais embrionários: um processo frontal, dois maxilares e dois mandibulares

(AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

O palato exibe duas origens embriológicas distintas: o palato primário e o

palato secundário. O palato primário começa a se desenvolver na sexta semana

de vida intra-uterina. O palato primário forma a parte pré-maxilar da maxila. No

individuo adulto representa a parte anterior ao forame incisivo (MOORE, 1990;

AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

O palato secundário forma o palato duro e mole do individuo adulto, que se

estendem posteriormente desde o forame incisivo. Inicia seu desenvolvimento na

sexta semana de vida intra-uterina, a partir de duas projeções dos processos

maxilares. Inicialmente, apresentam-se como estruturas em forma de prateleira,

chamadas processos laterais do palato, que projetam-se infero-medialmente de

ambos os lados da língua. Com o desenvolvimento da maxila, a língua se desloca

para baixo projetando os processos laterais superiormente. Estes, então,

aproximam-se um do outro e se fundem no plano médio por volta da oitava

semana de vida intra-uterina. Eles também se fundem com o septo nasal e a parte

posterior do palato primário (MOORE, 1990).

Depois da fusão dos processos laterais persiste um pequeno canal na linha

média do palato entre a parte pré-maxilar e os processos palatinos dos maxilares.

Este canal no individuo adulto será o forame incisivo. Uma sutura irregular corre

do forame incisivo até o processo alveolar da maxila na região entre os incisivos

laterais e caninos bilateralmente. Esta sutura indica onde os planos primário e

secundário embrionários se fundiram e onde as fendas do palato anterior ocorrem

(MOORE, 1990).

As fissuras de lábio e palato fazem parte das anomalias faciais congênitas

decorrentes da não junção dos processos faciais. As fissuras labiais resultam da

falta de fusão dos processos frontonasal e maxilar por volta da sexta semana de

vida intra-uterina. As fissuras palatinas resultam da falta de fusão das placas

palatinas do processo maxilar, fusão esta que ocorre por volta da nona semana de

vida intra-uterina (VASCONCELOS et al., 2002).

Teorias clássicas explicam o surgimento destas lesões pela falha de

fusionamento dos processos faciais embrionários (mandibulares, maxilares, nasais

mediais e nasais laterais) e palatinos (palatinos primário e secundário). Esta falha

no fusionamento ocorreria devido a um desenvolvimento insuficiente de um ou

mais processos embrionários ou uma desintegração epitelial inadequada após o

contato destes processos entre si, causando uma mesodermização insuficiente de

um processo para o outro. Ainda com relação aos processos palatinos

secundários, a falta de horizontalização destes processos, em um estágio que

antecede a sua aproximação e fusionamento ao longo da linha mediana, também

é um fator considerado para explicar o surgimento das fissuras que acometem o

palato (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

2.1.3 Incidência

As fissuras de lábio e palato são as mais comuns das anomalias faciais,

bucais e vocais. Considerando as anomalias congênitas de todos os tipos, as

fissuras de lábio e palato são secundárias apenas em relação ao pé torto

(THORTON, NIMER, HOWARD, 1996).

As fissuras de lábio e palato acometem todos os grupos raciais e étnicos,

independente do sexo e classe socioeconômica. Segundo levantamento realizado

no Hospital de Reabilitação das Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade

de São Paulo (USP), em Bauru, as fissuras que comprometem o lábio e o palato

(fissura transforame incisivo) unilateral do lado esquerdo ocorrem com maior

freqüência, perfazendo cerca de 20% dos pacientes cadastrados no HRAC.

Quanto ao sexo as fissuras de um modo geral acometem mais o sexo masculino.

Entre as raças, a amarela, mais especificamente os japoneses, demonstram maior

susceptibilidade, contrariamente a raça negra. A raça branca, com suas variações

étnicas permanece numa faixa intermediária. Levantamentos epidemiológicos

denunciam dados variando na ordem de 1:373 e 1:498 para a raça amarela,

1:2.070 para negros africanos e entre 1:500 e 1:768 para os brancos (AIELLO,

SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

SHAPIRA et al. (1999), analisaram registros de 278 indivíduos com fissuras

a fim de verificarem a freqüência e o padrão de distribuição da fissura labial, da

fissura lábio-alveolar, da fissura de lábio e palato e da fissura isolada do palato,

com possíveis associações entre sexo, tipo de fissura e lado afetado. O tipo de

fissura variou entre os gêneros: o masculino apresentou um índice maior de

fissura de lábio e palato, e o feminino, de fissura palatal isolada. Não foi

encontrada diferença entre os gêneros para fissura labial ou fissura lábio-alveolar.

Fissuras unilaterais do palato primário e secundário ocorreram com uma

freqüência três vezes maior do que as fissuras bilaterais, sendo que o lado

esquerdo demonstrou predominância sobre o direito.

As fissuras que envolvem simultaneamente lábio e palato (transforame

incisivo), quando unilateral correspondem a 35% das malformações congênitas de

lábio e palato (SILVA FILHO, LAURIS, CAVASSAN, 1990).

2.1.4 Etiologia

Sua etiologia é controversa, mas considerada multifatorial, com fatores

genéticos e ambientais atuando juntos ou isoladamente. Parecem contribuir como

fatores etiológicos das fissuras de lábio e palato além dos fatores ambientais, o

fumo, fatores nutricionais, tóxicos, endócrinos, radiações ionizantes e fatores

infecciosos (MONTOYAMA, LINO, LOPES, 2000; MELGAÇO et al., 2002).

A desnutrição parece contribuir fortemente no processo de formação das

fissuras de lábio e palato, visto que o maior número de fissuras faciais congênitas

apresentam-se nas classes sociais com menor poder aquisitivo e, portanto, com

um equilíbrio nutricional mais pobre (ROCHA, TELLES, 1990).

A etiologia das fissuras de lábio e palato é muito controversa, não podendo

se isolar um fator causal especifico, mais sim enumerar possíveis agentes

agrupados em duas grandes categorias: fatores genéticos e ambientais. A

genética, mediante a herança e alterações cromossômicas, responde apenas por

30% dos casos, enquanto os outros 70% restantes, atribui-se a todo e qualquer

fator adverso ao meio uterino durante o período embrionário. Entre os inúmeros

agentes teratogênicos discutidos na literatura, mencionam-se: infecções viróticas

como a rubéola e a toxoplasmose, deficiência nutricional, radiação ionizante,

estresse emocional, fumo e alcoolismo, idade dos pais, estações do ano, drogas

anticonvulsivas e outras drogas (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

As substâncias teratogênicas, como determinados fármacos podem causar

defeitos congênitos. As doenças infecciosas como rubéola, sífilis, difteria,

leishmaniose, pneumonia, malária, escarlatina e gripe, durante os primeiros meses

de gestação, também podem produzir esses defeitos, considerados então

induzidos pelo ambiente. O diabetes durante a gravidez também pode causar

fissuras de lábio e palato, assim como o alcoolismo (ATHERTON, 1974).

Quando uma fissura de lábio e/ou palato for de origem genética e,

principalmente, associada a uma síndrome, como por exemplo, síndrome de Van

Der Woude, síndrome de Apert, síndrome de Crouzon, etc., a sua etiologia pode

ser mais facilmente identificada pela associação desta lesão com as demais

características das síndromes. Porém, em uma fissura isolada, a etiologia pode

ser difícil de ser identificada, a menos que algum fator teratogênico específico que

tenha atuado durante o primeiro trimestre da gestação seja conhecido (AIELLO,

SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

Os distúrbios genéticos são classificados nos seguintes grupos: 1-

distúrbios cromossômicos, 2- distúrbios de um só gene. 3- distúrbios multifatoriais

e, 4- distúrbios mitocondriais. As fissuras de lábio e palato são primariamente

consideradas da classe dos distúrbios multifatoriais, embora não haja um

consenso entre os pesquisadores. A expressão de um distúrbio multifatorial é

considerada sobre a base de um modelo limítrofe, pela qual os que têm genes

causadores de doenças e são submetidos a fatores ambientais tem maior

probabilidade de exceder o limiar e expressar o distúrbio (THORTON, NIMER,

HOWARD, 1996).

2.1.5 Classificação

Segundo Rocha, Telles (1990), o grau de envolvimento anatômico das

fissuras de lábio e palato é bastante variado, sendo variado também os prejuízos

estéticos, psicológicos e funcionais advindos da fissura.

Existem inúmeras classificações relacionadas às fissuras de lábio e palato.

Segundo classificação proposta por Spina, Psillakis, Lapa (1972) e modificada por

Silva Filho et al. (1992), as fissuras de lábio e palato são divididas em quatro

grupos, tomando o forame incisivo como ponto de referência. As fissuras pré-

forame incisivo fendem o lábio e rebordo alveolar, não se estendendo além. As

fissuras transforame incisivo envolvem por completo a maxila, desde o lábio até a

úvula. As fissuras pós-forame incisivo envolvem apenas o palato, tendo como

limite anterior o forame incisivo. As fissuras raras da face englobam as fissuras

oblíquas, transversas, do lábio inferior, do nariz, entre outras. Esta classificação é

adotada pelo Centro de Reabilitação de Fenda Lábio Palatal (CERLAP) da

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

2.1.6 Características dos Pacientes com Fissura de Lábio e Palato

Logo após o nascimento, implicações estéticas, funcionais e emocionais se

sucedem de forma e intensidade variadas, dependendo do tipo de fissura. Estas

fissuras causam efeito negativo aos pais, acompanhadas de sentimentos de culpa

e rejeição. A relação causa/efeito direta destas implicações delineiam um perfil

psicológico negativo nesses pacientes, o qual irá interferir no seu ajuste pessoal,

social e intelectual (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

Nas fissuras pré-forame, as alterações dos tecidos moles e ósseos

localizam-se apenas na região anterior da maxila e do nariz, sem comprometerem

gravemente o complexo crânio-facial. O crescimento facial se faz normal, com

exceção da região da fissura. A fissura labial pura não apresenta alterações

significantes no esqueleto da face (MELGAÇO et al., 2002).

O grupo transforame incisivo efetivamente apresenta os maiores

envolvimentos funcionais, estéticos e psicológicos. Nos casos bilaterais a maxila

apresenta-se dividida em três segmentos, sendo dois laterais e um mediano. O

lábio superior igualmente se apresenta em três partes, sendo que a porção do

filtro apresenta-se reduzida. A completa comunicação entre as cavidades nasal e

bucal traz conseqüências como problemas de mastigação e deglutição dos

alimentos. Os incisivos laterais tendem a se apresentar ausentes no lado da

fissura, a estética nasal apresenta-se amplamente comprometida, havendo um

achatamento nasal do lado da fissura e um desvio do septo nasal para o lado

íntegro. A fonação também é comprometida, devido a esta comunicação entre as

cavidades bucal e nasal, gerando um som ininteligível (ROCHA, TELLES, 1990).

Nas fissuras transforame incisivo, tanto unilateral quanto bilateralmente, há

o comprometimento do lábio superior, perda de continuidade do assoalho nasal,

rebordo alveolar, palato duro e palato mole, incluindo a úvula, promovendo

alterações no septo, na pré-maxila e nos segmentos laterais dos processos

alveolares (CAPELOZZA FILHO et al, 1995; CAPELOZZA FILHO, CAVASSAN,

SILVA FILHO, 1987).

A erupção dos dentes na pré-maxila não produz qualquer ganho de osso,

devido à alta freqüência de dentes ausentes ou malformados. Os incisivos

superiores freqüentemente erupcionam com inclinação palatina e mesmo com a

pré-maxila protruída, pode resultar em mordida cruzada anterior (CAPELOZZA

FILHO et al., 1994).

A cirurgia do lábio provoca contração do arco maxilar em crianças com

fissura de lábio e palato. Com isso o processo alveolar do segmento menor pode

mover-se, pelas forças musculares, a uma posição lingual em relação ao arco

mandibular, isto freqüentemente resulta em maloclusão de mordida cruzada em

um ou ambos segmentos dos arcos dentários (SUBTELNY, 1966).

ROSS (1970), pesquisou as implicações clínicas do crescimento facial em

indivíduos que apresentavam fissura de lábio e palato. As três maiores alterações

na morfologia facial, características de todos os tipos de fissura, são: retrusão da

face média e crescimento maxilar ântero-posterior inadequado, distorções das

estruturas dento-alveolares e diferença na postura e na forma da mandíbula. A

alteração da postura da mandíbula reduz a protrusão do mento, tendendo a

disfarçar o subdesenvolvimento da face média. Geralmente a criança aos seis

anos de idade parece ter um desenvolvimento adequado da face média, mas

durante o surto de crescimento puberal a deformidade aparece devido ao

crescimento diferencial da mandíbula e da maxila.

Nos pacientes com fissuras pós-forame incisivo, alterações estéticas não

são observadas. O maior comprometimento fica por conta da fonação, onde estes

pacientes apresentam uma voz de caráter anasalado (SILVA FILHO, ALMEIDA,

1992).

A eficiência nutricional e mastigatória nesses pacientes é reduzida, devido

às alterações morfológicas dos arcos dentários e respectivas bases ósseas,

principalmente da maxila. Essas alterações são influenciadas mais severamente

pelas fissuras transforame incisivo. Esse tipo de lesão, geralmente compromete o

crescimento maxilar, levando aos mais variados graus de atresia. Além das

próprias características intrínsecas da fissura, as cirurgias reparadoras, realizadas

precocemente, também contribuem para as alterações espaciais da maxila.

(CAPELOZZA, SILVA FILHO, 1992).

Segundo Posen (1957) os pacientes com fissura de lábio e palato

apresentam algumas características que devem ser consideradas pelos

ortodontistas:

1- O arco maxilar é constrito e os segmentos alveolares são inclinados para o

lado da fissura;

2- Devido a esta inclinação uma mordida cruzada parcial ou total é observada;

3- Os dentes anteriores superiores geralmente erupcionam por lingual dos

inferiores, principalmente nos indivíduos com fissura bilateral.

4- Quando há cirurgia de lábio, a presença do tecido cicatricial cria uma

pressão excessiva em direção posterior agindo contra o segmento anterior.

2.1.7 Tratamento das Fissuras de Lábio e Palato: Alterações provocadas

pelas Cirurgias Primárias

Embora as fissuras de lábio e palato não possam ser prevenidas, suas

consequências podem ser minoradas, através de um tratamento por meio de uma

equipe multidisciplinar, que vise uma reabilitação morfológica, funcional e

psicossocial deste paciente. Esse tratamento deve ser instituído logo após o

nascimento, iniciando-se pelas cirurgias plásticas reparadoras, denominadas

palatoplastia e queiloplastia (AIELLO, SILVA FILHO, FREITAS, 2000).

As cirurgias primárias acarretam inconvenientes quando realizadas em

pacientes com fissura transforame incisivo, principalmente bilaterais, onde suas

manifestações são desfavoráveis à estética facial. Há uma incompatibilidade

entre cirurgias precoces e plenitude do crescimento facial. Os sinais clínicos

visíveis são as mordidas cruzadas de diferentes magnitudes, reduzindo

consideravelmente a largura e o comprimento do arco dentário superior (SILVA

FILHO, FREITAS, OKADA, 2000).

A conformação anatômica da maxila no paciente fissurado encontra-se

deformada mesmo antes do nascimento. Os procedimentos cirúrgicos devem

começar cedo, com a reconstituição do lábio (queiloplastia), a partir dos três

meses de idade e do palato (palatoplastia) a partir dos 12 meses de idade. Após

estas cirurgias existe uma tendência dos segmentos palatinos aproximarem-se, e

com o passar do tempo, esta morfologia inicial alargada vai dando lugar a um arco

dentário mais estreito, influenciado principalmente pela cirurgia do lábio, capaz de

reduzir todas as dimensões transversais e sagitais do arco dentário (SILVA FILHO

et al., 1998).

Durante a puberdade o perfil dos pacientes fissurados tende a se tornar

mais côncavo, devido ao surto de crescimento mandibular em detrimento ao

crescimento maxilar (CAPELOZZA FILHO et al., 1994).

Há um significante retardo no crescimento da dimensão ântero-posterior e

lateral, imediatamente após o tratamento cirúrgico. Porem, este atraso tende a

suavizar-se após os 4 anos de idade. Na fissura transforame completa, a relação

transversa encontra-se mais afetada que a relação ântero-posterior (MAZAHERI

et. al., 1971).

Subtelny (1966) descreve que a reconstrução do lábio freqüentemente gera

pressão no segmento alveolar. Esta ação, em alguns casos, pode trazer uma

aproximação do segmento alveolar para frente e, em outros casos, ocorre uma

sobre-rotação medial do segmento alveolar maxilar. A ação do lábio não é restrita

apenas ao osso alveolar, mas pode causar uma reorganização na arquitetura

maxilar as margens da fissura. Se um ou ambos os segmentos maxilares

encontram-se posicionados medialmente, o deslocamento pode resultar em um

problema ortodôntico: a constrição do arco maxilar, cujo resultado é a mordida

cruzada em um ou ambos os segmentos posteriores do arco dental.

Ranta, Oikari, Haataja (1974), após avaliar pacientes com fissura

transforame unilateral, observou que o arco maxilar encontra-se contraído nesses

pacientes. A própria fissura, bem como seu equilíbrio funcional, influencia a

dimensão transversa, independente do procedimento cirúrgico. A constrição

mostrou-se suave na região de molares, moderada na região de caninos e mais

pronunciada na região anterior.

Após o tratamento cirúrgico das fissuras de lábio e palato, surgem

problemas graves em relação não só a arcada dentária, como também com

relação ao esqueleto facial (SPINA, PSILLAKIS, LAPA, 1972).

Empregando a cefalometria, Slaughter e Brodie (1949) concluíram que as

cirurgias podem e realmente inibem o crescimento facial. Ressaltam, porém que o

grau desta inibição varia em função da injúria causada pela técnica cirúrgica.

Capelozza, Cavassan, Silva Filho (1987) avaliaram cefalometricamente

indivíduos portadores de fissura transforame incisivo unilateral operados do lábio

aos seis meses e palato até os 36 meses de vida. Os autores encontraram que a

maxila tende a apresentar seu posicionamento ântero-posterior dentro dos

padrões normais, quando na tenra idade, mas com o decorrer do desenvolvimento

esta vai assumindo uma posição mais retroposta. Este quadro é acompanhado

pela posição mandibular e culmina com um empobrecimento do perfil facial final

do paciente adulto, traduzindo pelo ângulo de convexidade facial.

Silva Filho, Lauris, Cavassan (1990) avaliaram em seu estudo 41

telerradiografias de perfil de pacientes que apresentavam fissura transforame

incisivo e que se submeteram a queiloplastia (até o 36º mês de vida) e não se

submeteram a cirurgias de palato, e comparou com um grupo controle de

indivíduos sem fissura. Como resultados obteve que a maxila em pacientes

fissurados encontra-se retroposicionada em relação à base do crânio, através dos

ângulos SNA e SN.ENA. O ângulo nasolabial não reflete este comportamento

maxilar. O comprimento mandibular nos pacientes fissurados encontra-se

deficiente e a mandíbula encontra-se retroposicionada em relação ao padrão

normativo. A altura facial inferior nos pacientes fissurados apresentou-se maior

que o grupo controle, devido à predominância de crescimento vertical do paciente

fissurado.

A conduta adotada para o tratamento ortodôntico visará basicamente

reduzir as mordidas cruzadas, estimular o crescimento vertical do maxilar,

propiciar a correção da erupção dos primeiros molares, propiciar condições

funcionais além de nivelar os dentes que erupcionam em má posição. É na arcada

superior que surge o maior número de anomalias ósseas e dentárias (LOPES,

GONZÁLES, 1998).

Conforme literatura, em relação aos efeitos que as cirurgias primárias

trazem ao complexo facial ao longo dos anos, observa-se que o uso de mecânicas

ortodônticas e ortopédicas, preferencialmente a partir da dentadura mista, é

suficiente para corrigir as discrepâncias transversais e sagitais impostas sobre a

maxila. Para isso utiliza-se em larga escala o emprego da expansão rápida maxilar

para a correção das discrepâncias transversais e, quando necessário, a

associação desse procedimento à tração reversa para a correção das

discrepâncias sagitais (MAZAHERI et al., 1971; SILVA FILHO et al., 1995).

2.2. EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR

2.2.1 Histórico

Angell (1860) descreveu primeiramente a expansão maxilar com

separação da sutura intermaxilar. Esse procedimento foi realizado em uma menina

de 14 anos de idade com o objetivo de corrigir a falta de espaço e o apinhamento

dos dentes permanentes superiores. No final de duas semanas com ativação de

2/4 de volta por dia, ocorreu a separação dos incisivos centrais superiores. Em

vista disso, Angell concluiu que a força produzida pelo aparelho havia separado os

ossos maxilares.

Goddard (1893) utilizou dispositivo com parafuso expansor para a

ampliação do arco maxilar em uma menina de 15 anos de idade que apresentava

apinhamento dentário. O aparelho foi ativado duas vezes por dia e o arco foi

expandindo sem dor. Após três semanas havia uma separação considerável entre

os incisivos centrais superiores.

Apesar das aparentes vantagens e constatações clínicas decorrentes da

expansão maxilar, diversos autores, entre eles Angle (1907), acreditavam que a

ERM proporcionava forças não fisiológicas, causando um movimento muito rápido

dos ápices dentários. Acreditavam ser um procedimento anatomicamente

impossível ou de grande risco. Este procedimento recebeu inúmeras criticas

fazendo com que fosse abandonado nos Estados Unidos. (HAAS, 1965)

Ortodontistas europeus, por outro lado, continuaram a realizar a expansão rápida

maxilar e publicaram seus trabalhos ao longo dos anos: Babcock (1911),

Schroeder-Bensler (1913), Huet (1926), Korkhaus (1953) (HAAS, 1965).

Por muito tempo, os aparelhos de expansão rápida maxilar ficaram

renegados ao esquecimento. Seu ressurgimento é creditado a Korkhaus (1953) e

Haas (1961). Este último, devido aos seus estudos, fez com que o aparelho

obtivesse maior aceitação (MOSS, 1968).

2.2.2 Indicações

A Expansão Rápida Maxilar (ERM) tem sido debatida por muitos anos

como uma alternativa para a correção da deficiência de base apical maxilar. Este

procedimento proporciona melhora do relacionamento basal da maxila com a

mandíbula, produzindo o máximo de separação transversal das porções

maxilares, com o mínimo de movimento dentário dentro do alvéolo. Com isso há

um melhor relacionamento dos dentes posteriores superiores com os inferiores

(HAAS 1961, 1965,1970).

Haas (1970) avaliando cem pacientes submetidos à expansão rápida

maxilar identificou as indicações clássicas para a realização da ERM como sendo

pacientes com idade de até dezesseis anos, em casos cirúrgicos e não cirúrgicos

de Classe III, casos com deficiência maxilar transversa real ou relativa, pacientes

com dificuldade respiratória, pacientes portadores de fenda palatinas e, ainda, em

casos restritos com problemas no comprimento do arco (discrepância de modelo

negativa), em que o perfil facial inviabilizava extrações dentárias.

Segundo Betts et al. (1995), a expansão rápida maxilar seria realizada pela

transmissão de forças com calibre ortopédico direcionadas transversalmente sobre

os maxilares para obter expansão maxilar transversal. O aparelho tipo Haas

promoveria ótimos resultados na expansão esquelética com menor inclinação

dentária.

Haas (1961, 1965) e Bishara e Staley (1987) asseguram que a abertura da

sutura intermaxilar obtida na expansão rápida maxilar seria em forma de V com

vértice voltado para a região posterior e base voltada para a região anterior,

promovendo real ganho de massa óssea e conseqüente aumento do perímetro do

arco dentário.

2.2.3 Expansão Rápida Maxilar em Pacientes com Fissura de Lábio e Palato

Em relação aos pacientes com fenda palatina, estes, normalmente, são

portadores de maloclusão grave, deficiência respiratória, propensos à cárie, que

os leva precocemente à perda de dentes permanentes. A expansão rápida move

os segmentos da maxila para suas corretas posições com relação à mandíbula

num período de aproximadamente três semanas, melhora a estética facial, a

respiração, possibilita enxertos ósseos e reabilitação com prótese dentária

(PETRELLI, 1993).

Silva Filho et al. (1998) indicam ERM em casos de pacientes com fissura de

lábio e palato e atresia maxilar severa, uma vez que nestes casos há a

necessidade de ganho de base óssea e a resistência imposta pelas outras suturas

faciais requer a realização deste procedimento.

No tratamento dos fissurados, principalmente nas fissuras de lábio e palato,

é freqüente a necessidade da expansão ortopédica da maxila, uma vez que o

colapso dos segmentos tem alta incidência. Embora os objetivos a serem

alcançados sejam basicamente os mesmos dos pacientes normais, algumas

variações da técnica são necessárias em determinados casos. Apesar da

ausência da sutura mediana na maxila dos fissurados, a expansão enfrenta

restrições semelhantes às impostas no paciente normal, pois é aceito que as

outras suturas da maxila oferecem uma grande resistência a expansão

(CAPELOZZA FILHO, MAZZOTTINI, ABDO, 1980).

Em virtude da fissura, os efeitos da expansão diferem em alguns aspectos:

* O efeito ortopédico se dá pelo posicionamento lateral dos segmentos

palatinos (SILVA FILHO et al., 1998).

* Não ocorre abertura da sutura ou ganho de tecido ósseo, por esta razão,

não abre diastema entre os incisivos centrais (CAPELOZZA FILHO et al., 1994;

SILVA FILHO et al., 1998).

* A estabilidade é pobre, o que exige contenção ao longo de toda a

mecânica subseqüente e principalmente após o término do tratamento ortodôntico

(CAPELOZZA FILHO et al, 1994; SILVA FILHO et al., 1998).

Segundo Capelozza, Mazzotini e Abdo (1980) logo após a expansão, deve

ser colocada a contenção, pois ao contrário do paciente normal, onde há formação

de tecido ósseo ao nível da sutura mediana da maxila, que foi rompida quando da

expansão, no fissurado isto não acontece e, portanto, a possibilidade de recidiva é

maior.

Segundo Timms, (1981) o período usual de 3 meses de contenção e

remoção do aparelho, nos pacientes convencionais, não funciona nos pacientes

fissurados. Após a expansão, deve-se manter o aparelho até que seja realizado o

enxerto ósseo na região.

Nicholson e Plint (1989) avaliaram 85 pacientes com fissura de lábio e

palato e idade média de 14,4 anos ± 1,76 que foram submetidos a ERM. Destes

66% eram portadores de fissura transforame incisivo unilateral e 34% bilateral.

Observaram nos modelos de gesso, que nos casos onde a contenção foi removida

após a expansão, houve uma recidiva quase que completa no resultado

anteriormente obtido.

Matthews (1975), relata que o procedimento de expansão rápida maxilar

em pacientes portadores de fissura nos quais a maxila encontra-se em colapso

tem sido registrado na literatura por mais de um século. O autor descreve que o

segredo do sucesso em movimentar os segmentos ósseos, assim como os

dentes, está na rapidez da expansão, que deve ser completada em

aproximadamente três semanas.

Timms (1981) afirma que a Expansão Rápida Maxilar em pacientes

fissurados é um procedimento usual que gera menos desconforto que em

pacientes sem fissura, pois não há sutura palatina mediana e menor força é

requerida para separar os ossos maxilares.

Bishara e Staley (1987) afirmaram que pacientes com fissura de lábio e/ou

palato que apresentassem colapso maxilar seriam candidatos à expansão rápida.

Ainda afirmaram que alguns clínicos utilizariam esse procedimento para aumentar

o comprimento do arco em pacientes que apresentassem moderado apinhamento

superior.

Os dispositivos utilizados são basicamente os mesmos utilizados para o

tratamento da referida maloclusão em indivíduos não acometidos por fendas de

lábio e palato. A ERM é executada com o expansor do tipo Haas e segue o

protocolo de ativação utilizado para pacientes não fissurados. O aparelho produz

movimento ortopédico e, em menor grau, movimento ortodôntico (CAPELOZZA

FILHO et al., 1994).

2.2.4. Parafusos Expansores com limitador posterior para Expansão Rápida

Maxilar

Apesar dos mesmos princípios da ERM serem aplicados nos pacientes com

fissura, o tipo diferenciado da maloclusão geralmente requer algumas alterações

na confecção do aparelho. Em casos em que o colapso apresenta-se apenas na

região anterior, a expansão paralela ou próxima da paralela não é desejada. Em

todas as ERM há mais expansão na região anterior do que na posterior, visto que

a maxila é articulada posteriormente aos ossos da base do crânio e, portanto

apresenta uma maior resistência à expansão na região posterior (TIMMS, 1981).

Foster e Chin (1977), comentam que os métodos convencionais de

expansão rápida maxilar usando mecanismos rígidos não são apropriados para

pacientes com fissura de lábio e palato que apresentam grande deficiência de

crescimento maxilar na região transversal. Esse pacientes geralmente precisam

de muito mais expansão na região dos caninos. Os autores descrevem um método

para realizar a expansão rápida maxilar de forma diferencial, utilizando-se de uma

junta articulada na conexão entre o mecanismo de parafuso e o “splint” dental, o

que proporcionaria uma maior expansão na região de caninos. Neste caso a

distância inter-caninos dobrou após o tratamento, mas também obteve-se alguma

expansão na região de molares. Segundo os autores, a expansão na região de

molares algumas vezes é indesejada, mas dificilmente pode ser completamente

evitada, correspondendo a 50 % da expansão atingida na distância inter-caninos.

Assim como em indivíduos normais o padrão de expansão dos pacientes

com fissura é triangular com maior abertura na região anterior. Porém, mesmo a

base do triângulo sendo voltada para a região anterior, o parafuso convencional

para disjunção promove uma expansão de igual intensidade na região anterior e

posterior, visto que seu padrão de abertura é paralelo, promovendo assim uma

limitação no tratamento desses pacientes que apresentam severa atresia anterior

e relação transversal de molares correta. Isso porque, na maioria das vezes,

haverá uma sobrecorreção da região de molares para se conseguir uma boa

relação transversa na região de caninos (CAPELOZZA FILHO et al., 1994).

Segundo Devenish, Foster, Chinn (1982) os parafusos expansores podem

ser divididos em duas categorias:

- Aqueles que produzem expansão simétrica do arco, onde à distância intermolar e

intercaninos aumenta na mesma quantidade. Este tipo de parafuso, segundo os

autores, é relativamente de pouco valor nos casos severos de pacientes com

fissura completa de lábio e palato bilateral, visto que estes geralmente requerem

uma expansão diferenciada. - O outro tipo de parafuso é aquele que produz

expansão diferencial, expandindo uma parte do arco mais que a outra.

Segundo Devenish, Foster e Chinn (1982) o aparelho com limitador

posterior deveria ter como características:

1- deveria promover maior expansão na região de caninos, rotando todo o

segmento,

2- deveria produzir esta expansão de forma rápida, para diminuir o tempo

de tratamento;

3- deveria ser capaz de produzir grande expansão, mesmo nos casos de

severa discrepância;

4- deveria ser capaz de ser bem higienizado pelo paciente;

De acordo com Suzuki e Takahama (1989) os aparelhos de expansão

maxilar para pacientes com fissura de lábio e palato que apresentam maior atresia

na região anterior devem cumprir as seguintes funções:

- Permitir expansão em leque que force o osso alveolar do complexo maxilar sem

inclinação vestibular dos dentes, obtendo um movimento diferencial dos

segmentos;

- Forçar os segmentos laterais da maxila sem distorção do osso alveolar entre a

parte onde a força foi aplicada e o resto do segmento;

- Expandir o segmento menor ou ambos os segmentos sem criar mordida cruzada

invertida posterior.

Schelino et al. (1996), desenvolveram um expansor denominado “Ragno”

que age assimetricamente e permite uma abertura em “leque”. O desenvolvimento

de um parafuso de ERM que afete apenas a região anterior certamente representa

um ganho significativo em relação aos aparelhos de ERM convencionais em

determinados casos. Ele evita a expansão indesejada da maxila na região de

primeiros molares permanentes e segundos pré-molares, e cria uma vantagem no

tratamento futuro destes casos.

As situações clínicas nas quais este tipo de expansão é solicitado são todos

os casos em que o maxilar superior possui diâmetro transversal posterior correto,

ao passo que a dimensão anterior é deficiente, característica freqüentemente

encontrada em pacientes que apresentam fissura de lábio e palato (SCHELLINO

et al., 1996).

Segundo os autores, o parafuso tipo "aranha" de expansão do maxilar,

semelhante ao parafuso utilizado permite uma ampliação esquelética do setor

anterior, modificando, em extensão mínima, o diâmetro transversal posterior. A

expansão desejada é obtida em 8 a 15 dias (SCHELLINO et al., 1996).

Doruk et al. (2004), em seu estudo, verificaram que com o uso do parafuso

com limitador posterior obteve-se uma maior expansão na região de caninos

quando comparado com a região de molares. Portanto, em casos onde a maxila

apresenta-se mais atrésica na região anterior, a expansão realizada com

parafusos com limitador posterior permite uma expansão maior na região de

caninos sem grandes alterações na região de molares objetivando não criar uma

mordida cruzada.

2.2.5 Alterações Produzidas pela Expansão Rápida Maxilar

Os resultados esqueléticos e dento-alveolares da expansão maxilar com o

aparelho tipo Haas situam-se nos planos frontal, sagital e vertical, este último

caracterizado por um abaixamento da maxila, extrusão dentária e deslocamento

inferior da mandíbula, causando um aumento da dimensão vertical do paciente

(HAAS, 1961, 1965, 1970).

Haas (1965), avaliou três pacientes submetidos a ERM e verificou que a

maxila deslocou-se para frente e para baixo, provocando alteração na oclusão

como abertura da mordida, aumento da inclinação do plano oclusal, aumento do

ângulo do plano mandibular e aumento do ângulo da convexidade.

Entretanto Capelozza e Silva Filho (1997) com base nos efeitos

registrados nas radiografias em norma lateral, afirmaram que os maxilares não se

deslocam anteriormente com a expansão rápida maxilar, pelo menos com

constância, independente da faixa etária.

Isaacson e Murphy (1964) utilizaram implantes metálicos para avaliar uma

amostra de cinco pacientes do sexo masculino, com fissura transforame incisivo

uni e bilateral. Os pacientes foram submetidos à expansão rápida maxilar com

emprego do aparelho expansor do tipo Haas e ativação do parafuso ¼ de volta ao

dia. Como resultado observaram que o aparelho de Expansão Rápida Maxilar

produz movimento ortopédico, e em menor grau ortodôntico. Nestes pacientes, a

ERM reposicionou a maxila para frente e para cima, abrindo a mordida e movendo

o ponto A anteriormente. Produziu ainda, um posicionamento anterior favorável da

maxila em relação à mandíbula e estruturas craniofaciais e em três dos pacientes

provocou uma abertura do plano mandibular com o aumento dos ângulos FMA e

Eixo Y.

Segundo Capelozza Filho et al., (1994), a expansão rápida maxilar em

pacientes com fissura de lábio e palato produz um reposicionamento favorável da

maxila em relação à mandíbula e as estruturas crânio-faciais. A posição mais

anterior da maxila ajuda a compensar a face média curta que esses pacientes

normalmente apresentam, assim como alguma discrepância maxilo-mandibular

transversa. Há também, o aumento da altura facial anterior inferior, vista na fase

inicial do tratamento com expansor do tipo Haas, mas que parece ser temporário e

tende a se normalizar com o crescimento e o tratamento ortodôntico.

O efeito da Expansão Rápida Maxilar registrado em telerradiografia em

norma lateral revela um abaixamento da maxila, com extrusão dento alveolar

superior na região posterior e conseqüente rotação da mandíbula no sentido

horário. Essas alterações promovem na cefalometria um aumento da convexidade

facial e da altura facial anterior inferior (AFAI) (SILVA FILHO et al., 2003).

Bishara e Staley (1987) em seu estudo apontam que a mandíbula tem

uma tendência de girar para baixo e para trás. A abertura do plano mandibular

durante a ERM explica-se provavelmente pela abertura da mordida causada pela

extrusão e inclinação dos dentes posteriores superiores juntamente com a

inclinação alveolar.

Wertz (1970) realizou estudo avaliando 66 pacientes submetidos à

Expansão Rápida Maxilar, com idades entre 7 e 29 anos. Na avaliação

cefalométrica lateral, observou deslocamento inferior dos maxilares, e em alguns

casos deslocamento anterior destes ossos. Observou uma abertura do ângulo do

plano palatal, e uma abertura do ângulo do plano mandibular, com diminuição do

ângulo SNB. Observou também a retro-inclinação dos incisivos superiores com a

diminuição do ângulo 1-SN. As radiografias laterais mostraram tendências de

retorno das bases ósseas à condição inicial, mesmo num período curto de tempo,

com o aparelho expansor ainda instalado na cavidade bucal.

Ribeiro (1999) avaliou as alterações esqueléticas e dentárias baseando-se

em medidas sobre traçados cefalométricos laterais nas fases inicial, após

estabilização do aparelho disjuntor, remoção do mesmo, remoção do aparelho

ortodôntico fixo corretivo e na fase de pós-contenção desse tratamento. Observou

que a maxila desloca-se significativamente para anterior durante a fase ativa de

expansão, tendendo a retornar à posição inicial nas fases subseqüentes; não

houve significância estatística para o registro de deslocamento maxilar para baixo,

ao contrário da rotação mandibular para baixo e para trás, bem como o aumento

do plano mandibular.

Byrum (1971) em seu estudo examinou 30 casos tratados com ERM

através de superposições de cefalogramas laterais tomados no início do

tratamento e ao final da expansão. Como resultados, observou que a maxila tinha

se movido para baixo e os primeiros molares superiores foram conduzidos com

ela, apresentando leve extrusão. A altura facial inferior aumentou devido ao

reposicionamento inferior da maxila e um aumento do ângulo do plano mandibular.

Krebs (1959) estudou 23 pacientes, com idade entre 8 e 19 anos no inicio

do tratamento, por um período de até 7 anos após a expansão ortopédica da

maxila. Todos os pacientes passaram pelo procedimento de expansão rápida

maxilar por apresentarem deficiência maxilar transversa. As dimensões obtidas

após a expansão não se mantiveram estáveis. Elas mostraram algum grau de

recidiva ao longo do período de acompanhamento. Recidiva, esta, que teve início

na fase de contenção com o próprio aparelho expansor ainda instalado.

A recidiva dos efeitos induzidos pela expansão rápida maxilar se dá tanto

nas estruturas dento-alveolares, como esqueléticas, nos três sentidos do espaço.

Essa conclusão estende-se também aos casos de enxerto ósseo secundário pós-

expansão, nos pacientes com fissura alveolar (SILVA FILHO et al., 2003).

Velazquez et al. (1996) demonstraram em 30 pacientes, com idade média

de 12 anos no inicio do tratamento, que após 3 anos da expansão rápida maxilar,

ao final do tratamento ortodôntico subseqüente, as alterações horizontais e

verticais induzidas pela ERM na telerradiografia em norma lateral recidivaram.

Concluem, em síntese, que a expansão rápida maxilar não provoca alterações

permanentes nas grandezas cefalométricas laterais.

Para Capelozza e Silva Filho (1997) após a expansão rápida maxilar a

mandíbula induz alterações cefalométricas significativas pelo seu

reposicionamento, como, por exemplo, aumento da altura facial ântero-inferior.

Alem disso, a tênue mudança imediata que se constataria no aumento do

trespasse horizontal e nos ângulos do perfil facial, também seria atribuída à

alteração espacial da mandíbula.

Sabry (2000) reportou um caso clinico de um paciente fissurado

submetido à expansão rápida maxilar, e verificou em telerradiografia em normal

lateral alterações ocorridas após esta expansão. Os incisivos superiores e

inferiores sofreram vestibularização e extrusão, o ângulo U1.SN aumentou de 97

para 107 graus enquanto o ângulo L1.MP passou de 84 para 86 graus. Isto ajudou

a ganhar perímetro de arco e colaborou para a colocação de um implante na

região do dente 22 que estava ausente anteriormente. Verticalmente o paciente

não sofreu alterações, representada pelos ângulos SN.GoGn e FMA sem

modificações. No sentido ântero-posterior também não houveram alterações,

representadas pelos ângulos SNA e SNB com valores iguais ao inicial. Em relação

ao perfil mole, representadas pela linha de Holdaway linearmente aos pontos Sb,

Ls, Li e Pog’, não houve alterações, enquanto que houve diminuição do ângulo

nasolabial.

Cozza et. al (2003) reportaram um caso clínico de expansão rápida maxilar

utilizando o parafuso com limitador posterior (Ragno Screw, Leoni®) e tratamento

ortodôntico corretivo total pela técnica Edgewise em paciente sem fissura. O

protocolo de ativação foi de 0,6 mm diários sendo três quartos de volta por dia

durante 9 dias. Houve expansão na região anterior enquanto que a região

posterior foi mantida praticamente inalterada. Verificaram em análise cefalométrica

em normal lateral alterações do perfil, esqueléticas ântero-posteriores, verticais e

alterações dentárias. O balanço do perfil mole foi mantido, apenas com aumento

do ângulo naso-labial de 98° para 108°. Houve aumen to dos ângulos SNA (80°

para 84,5°), SNB (80° para 82,5°) e ANB (0° para 2° ). O overjet linear aumentou

de 1mm para 3mm e o ângulo SN.GoGn aumentou de 35° para 37°. Os incisivos

superiores e inferiores foram retroposicionados (1-FH de 118° 115°) e (IMPA de

92° para 89°).

Doruk et al. (2004), em seu estudo, compararam os efeitos da ERM

utilizando parafuso com limitador posterior e parafuso convencional em pacientes

sem fissura e idade média de 12,5 anos. A amostra era formada por 34 pacientes

divididos em dois grupos de 17. Foram avaliadas radiografias em normal lateral

pré, pós-tratamento e após três meses de contenção. Como conclusão de seu

estudo relatam que o aparelho com limitador posterior move a maxila mais para

frente que o aparelho convencional e que os dois grupos movem em igual

intensidade para baixo (com maior intensidade na região anterior). Essa

movimentação persiste no período de contenção, com uma pequena redução da

projeção ântero-posterior da maxila no Grupo LP. Houve movimentação

mandibular para baixo e para trás em ambos os Grupos, com maior intensidade no

grupo Convencional. No período de contenção a mandíbula retorna a posição no

sentido ântero-posterior, mas se mantém no sentido vertical em ambos os Grupos.

O ANB aumentou em ambos os grupos, com maior intensidade no Grupo LP,

provocado pela movimentação do ponto A para frente e do ponto B para trás. No

período de contenção persistem estes resultados. A altura facial anterior

aumentou em ambos os Grupos e persistiu na contenção. Houve abertura do

plano oclusal em ambos os Grupos, com maior intensidade no Grupo

Convencional, no período pós-expansão, persistindo no período de contenção. Os

incisivos superiores no grupo Convencional foram inclinados para trás enquanto

que no grupo LP eles foram movidos para baixo e anteriormente no período pós-

expansão e mantidos no período de contenção. Os incisivos inferiores não

sofreram alterações em ambos os tempos. Em relação ao perfil houve um avanço

do lábio superior em relação à linha de Holdaway em ambos os grupos, com maior

intensidade no Grupo LP, persistindo no período de contenção.

Chung e Font (2004) em seu estudo avaliaram telerradiografias em normal

lateral de 20 pacientes sem fissura com idades entre 10 e 13,5 anos submetidos à

expansão rápida maxilar com disjuntor do tipo Haas. Como resultados verificaram

um aumento do ângulo SNA e ANB, pela movimentação anterior da maxila. A ENP

e ENA moveram-se para baixo, mostrando um abaixamento da maxila com maior

intensidade na região posterior e os ângulos SN-PP, PP-MP e MP-SN

aumentaram, provocando um aumento do plano mandibular. A altura facial

anterior N-Me aumentou e os incisivos superiores e inferiores não tiveram

alteração após a expansão.

3. PROPOSIÇÃO

O presente estudo propõe-se a avaliar as alterações verticais e ântero-

posteriores decorrentes da Expansão Rápida Maxilar em pacientes com fissura de

lábio e palato transforame incisivo, utilizando aparelhos expansores

confeccionados com parafuso convencional e parafuso com limitador posterior.

Foram comparadas no período inicial, no período após a expansão e seis

meses após a expansão, em telerradiografias de perfil:

• Alterações esqueléticas:

 Maxilares

 Mandibulares

 Maxilo-mandibulares

• Alterações dentárias:

 Maxilares

 Mandibulares e Maxilo-mandibulares

• Alterações do perfil mole

4. MATERIAL E MÉTODO

Foram avaliados exames radiográficos em norma lateral (Telerradiografias

de Perfil), de uma amostra que já foi submetida a estudo anterior (FUCHS, 2005),

composta de 31 indivíduos brasileiros, numa faixa etária de 8 a 13 anos, com

idade média de 10,7 anos, portadores de fissura de lábio e palato transforame

incisivo, sendo aleatório gênero (Quadro 1) e tipo de fissura (Quadro 2).

Os indivíduos avaliados que já realizaram cirurgias reparadoras de lábio e

palato no período de 3 a 18 meses de vida, submeteram-se a expansão rápida

maxilar com a utilização de dois tipos de parafusos expansores, no período de

março de 2004 a junho de 2005, segundo protocolo de tratamento instituído aos

pacientes portadores de fissura transforame incisivo, pelo Centro de Reabilitação

de Fenda Lábio Palatal (CERLAP), na Faculdade de Odontologia da Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Os pacientes

apresentaram como característica uma relação molar adequada no sentido

transversal e ântero-posterior e deficiência maxilar transversa que aumentava em

direção à região anterior.

Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram

um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A, página 137)

aprovado pela Comissão Científica e de Ética da Faculdade de Odontologia da

PUCRS (Anexo A, página 145).

Quadro 1. Caracterização da amostra quanto ao sexo, média de idade, tipo de parafuso

utilizado e tipo de fissura transforame incisivo.

Sexo n Idade

Parafuso

Convencional

Parafuso

Limitador

Posterior

Fissura

Unilateral

Direita

Fissura

Unilateral

Esquerda

Fissura

Bilateral

Feminino

17 10,7a 8 9 2 10 5

Masculino

14 10,8 a 6 8 2 8 4

Total 31 10,7 a

± 1,67

14 17 4 18 9

Quadro 2. Caracterização da amostra quanto ao tipo de fissura transforame incisivo

correlacionando com o tipo de parafuso utilizado.

Tipo de fissura Tipo de parafuso n

Transforame incisivo unilateral

direito

ERM com parafuso

convencional (Grupo C)

Transforame incisivo unilateral

esquerdo

ERM com parafuso

convencional (Grupo C)

Transforame incisivo bilateral

ERM com parafuso

Convencional (Grupo C)

Total

ERM com parafuso

limitador posterior (Grupo LP)

ERM com parafuso

limitador posterior (Grupo LP)

ERM com parafuso

limitador posterior (Grupo LP)

Esses indivíduos foram divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo

que:

- o grupo C (Convencional) composto por 14 pacientes, foi submetido à

expansão rápida maxilar com aparelho disjuntor confeccionado com parafuso

convencional (Standard Screw for Appliances, marca Leone, referência A0805-14,

com capacidade de abertura de 9 mm, dimensões 14 mm x 9,85 mm e cada

volta completa (4/4 de volta) de ativação correspondente a 0,8mm) (Figura 1);

- o grupo LP (Limitador Posterior) composto por 17 pacientes foi submetido

à igual tratamento de expansão rápida maxilar, porém com aparelho disjuntor

confeccionado com parafuso expansor com limitador posterior em peça única

(Simetric Fan Type Screw, marca Leone, referência A0515-14, com capacidade de

abertura de 9 mm, dimenções 16mm x 15 mm e cada volta de ativação

correspondente a 0,8 mm) (Figura 2).

Figura 1. A. Vista oclusal da arcada superior do paciente do Grupo Convencional com disjuntor

tipo Hass modificado com parafuso expansor Convencional

B. Parafuso expansor convencional Leone ® (Grupo Convencional)

Figura 2. A. Vista oclusal da arcada superior do paciente do Grupo LP com disjuntor tipo Hass

modificado com parafuso expansor limitador posterior

B. Parafuso expansor com limitador posterior em peça única Leone ® (Grupo LP)

4.1. CONFECÇÃO E CIMENTAÇÃO DO APARELHO DISJUNTOR

O aparelho disjuntor utilizado para o tratamento dos pacientes desta

amostra foi confeccionado segundo as características preconizadas por Haas

(1961, 1965, 1970), apresentando bandas nos primeiros molares decíduos (ou

primeiros pré-molares) e primeiros molares permanentes, barras palatinas

confeccionadas com fio de 1,2 mm soldadas nos anéis e acrílico autopolimerizável

cobrindo o palato e o parafuso expansor. Esse aparelho é definido como sendo

dento-muco-suportado, pois sua ancoragem é obtida com apoio em elementos

dentais e na mucosa palatal. (Figura 3 e 4)

Após a confecção, os aparelhos disjuntores foram cimentados aos dentes

suporte (primeiros molares decíduos (ou primeiros pré-molares) e primeiros

molares permanentes superiores) com cimento de ionômero de vidro (Ketac Cem

3M Espe

Figura 3. Grupo Convencional – Disjuntor do tipo Haas modificado confeccionado com parafuso

expansor convencional:

A. Pré-expansão (T1)

B. Pós-expansão (T2)

Figura 4. Grupo LP– Disjuntor do tipo Haas modificado confeccionado com parafuso

expansor com limitador posterior:

A. Pré-expansão (T1)

B. Pós-expansão (T2)

4.2. PROTOCOLO DE ATIVAÇÃO

As ativações de ambos os grupos seguiram o protocolo de disjunção de

Haas (4/4 de volta do parafuso no momento da instalação do disjuntor e, após, 1/4

de volta pela manhã e 1/4 de volta à noite). Após concluída a expansão, o próprio

aparelho disjuntor foi utilizado como contenção.

A ativação do parafuso expansor teve início após a cimentação do

aparelho, quando foi realizada uma volta completa (equivalente a 0,8 mm), com

intervalos de 5 minutos entre cada ¼ de volta. Os responsáveis pelo paciente

foram instruídos como ativar o aparelho, realizando ¼ de volta (equivalente a 0,2

mm) a cada 12 horas (¼ à noite e ¼ pela manhã).

O paciente foi acompanhado nos intervalos de 7, 14 e 21 dias e no

momento em que houve sobrecorreção de 2 a 3 mm na região de molares

decíduos (ou pré-molares) nos pacientes com limitador posterior e na região de

molares nos pacientes com disjuntor convencional, a ativação foi cessada, sendo

então o parafuso fixado com acrílico autopolimerizável.

Os pacientes foram avaliados em três momentos:

* T1 (inicial);

* T2 (pós-tratamento imediato);

* T3 (seis meses após o final do tratamento).

Inicialmente foi solicitado radiografia panorâmica e telerradiografia de perfil

além de modelos e fotografias extra e intra-orais para determinação do plano de

tratamento dos pacientes. Logo depois de completada a expansão rápida maxilar,

nova documentação foi solicitada. A avaliação foi realizada por meio da análise

das telerradiografias de perfil. Foi feito um decalque das estruturas anatômicas

sobre a telerradiografia de perfil. Estes foram, então, fixados em uma mesa de

digitalização acoplada ao programa de computador “Dentofacial Planner Plus”

para a marcação dos pontos cefalométricos e posterior determinação das medidas

lineares e angulares que caracterizam a análise padrão para estudo da amostra.

4.3 OBTENÇÃO DA TELERRADIOGRAFIA DE PERFIL

Foram obtidas de acordo com a técnica convencional preconizada por

Broadbent (1931). Os indivíduos foram orientados a manter o plano horizontal de

Frankfurt paralelo ao solo e o plano médio sagital formando um ângulo reto com o

feixe central de Raios X. O filme foi colocado o mais próximo possível da face do

paciente. O aparelho possui filtragem no diafragma, o que evidencia o perfil mole

do indivíduo. Todas as telerradiografias foram realizadas no mesmo aparelho

(Orthophos SIEMENS CD, Beingheim, Germany). O cefalostato manteve a

distância de 1,52m entre a fonte geradora de Raios X e o plano médio sagital dos

indivíduos. O chassi continha filme da marca Kodak-TMG/RA (Eastmann Kodak,

Rochester, NY, EUA), tamanho 18x24 cm. As radiografias foram reveladas pelo

processo automático em processadora AT 2000 (Air Tecchniques Co., Hicksville,

NY, EUA) e foram guardadas nos arquivos da Faculdade de Odontologia da

PUCRS.

4.4. CEFALOMETRIA

4.4.1. Pontos Cefalométricos

4.4.1.1 Pontos Esqueléticos

Foram utilizados os seguintes pontos cefalométricos (Figura 5):

S: ponto situado no centro geométrico da sela túrcica;

N: ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;

A: ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila;

B: ponto mais profundo da concavidade anterior da mandíbula;

Go: ponto determinado pela intersecção da bissetriz do ângulo formado por

tangentes às bordas posterior e inferior da mandíbula (ângulo goníaco);

Gn: ponto determinado pela bissetriz do ângulo formado entre o plano mandibular

e uma perpendicular a este, que tangencia a região mais anterior da sínfise;

Ena: ponto situado na extremidade da espinha nasal anterior;

Enp: ponto situado na extremidade da espinha nasal posterior;

Me: ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular;

Figura 5: Pontos Cefalométricos Esqueléticos

Enp

Me Gn

Ena

4.4.1.2 Pontos Dentários e do Perfil

Foram utilizados os seguintes pontos cefalométricos (Figura 6):

R6: ponto localizado no ápice da raiz mésio-vestibular do primeiro molar

permanente superior;

C6: ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

permanente superior;

CI6: ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

permanente inferior;

AS1: ponto localizado no ápice do incisivo central superior;

BS1: ponto localizado na borda incisal do incisivo central superior;

AI1: ponto localizado no ápice do incisivo central inferior;

BI1: ponto localizado na borda incisal do incisivo central inferior;

LS: ponto localizado no início do vermelhão do lábio superior;

LI: ponto localizado no início do vermelhão do lábio inferior;

N’: ponto N projetado em tecido mole;

Prn’: ponto localizado na parte mais externa da ponta do nariz;

Sn: ponto localizado na base do nariz;

Pog’: ponto mais anterior do pogônio em tecido mole.

Figura 6: Pontos Cefalométricos Dentários e do Perfil

4.4.2 Linhas e Planos Cefalométricos (Figura 7)

Linha S-N: união dos pontos S e N, representando a base do crânio;

Linha N-A: união dos pontos N e A;

Linha N-B: união dos pontos N e B;

Linha Go-Gn: linha que une os pontos Go e Gn. Linha que corresponde ao plano

mandibular, segundo Steiner;

Linha S-Gn: união dos Pontos S e Gn (Eixo Y de crescimento);

AS1

AI1

BS1

BI1

Prn

Pog’

CI6

N’

Linha IS: linha do longo eixo do incisivo superior passando pelos pontos AS1 e

BS1;

Linha II: linha do longo eixo do incisivo inferior passando pelos pontos AI1 e BI1;

Linha Molar Superior: linha do longo eixo do molar superior passando pelos

pontos R6 e C6;

PP: linha do plano palatal. Une os pontos ENA a ENP;

Linha SNP: linha perpendicular à linha SN partindo de S;

Plano oclusal: linha que une os pontos CI6 e BI1.

Figura 7: Linhas e Planos Cefalométricos

Enp

Ena

BI1

CI6

4.4.3. Medidas Cefalométricas

4.4.3.1 Medidas Esqueléticas

4.4.3.1.1 Esqueléticas Maxilares (Figura 8)

SNA: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA. Mostra o

posicionamento ântero-posterior da maxila em relação à base do crânio;

A- SN: distância perpendicular que vai do ponto A à linha SN;

A-SNP: distância perpendicular que vai do ponto A à linha SNP;

ENP-SN: distância perpendicular que vai do ponto ENP à linha SN;

ENP-SNP: distância perpendicular que vai do ponto ENP à linha SNP.

Figura 8: Medidas Esqueléticas Maxilares

ENP-SN

SN-A

A-SN

A-SNP

ENP-SNP

4.4.3.1.2 Esqueléticas Mandibulares (Figura 9)

SNB: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB. Mostra o

posicionamento ântero-posterior da mandíbula em relação à base do crânio;

Eixo Y (SN.Gn): Resultante vetorial de crescimento mandibular no sentido ântero-

posterior e vertical, indicando a tendência de crescimento. Ângulo formado pela

intersecção das linhas SN e SGn;

SN.GoGn: mostra o quanto a mandíbula está inclinada, através de sua base em

relação à base cranial;

B-SN: distância perpendicular que vai do ponto B à linha SN;

B-SNP: distância perpendicular que vai do ponto B à linha SNP.

Figura 9: Medidas Esqueléticas Mandibulares

SN-B

B-SN

B-SNP

Eixo Y

SN-GoGn

4.4.3.1.3 Esqueléticas Maxilo-mandibulares (Figura 10)

ANB: indica o relacionamento da maxila com a mandíbula, no sentido ântero-

posterior.

AFAI (Face Inf): distância que vai da espinha nasal anterior (ENA) até o ponto

mento (Me);

SN. Plano Oclusal (SN.OCLUSAL): ângulo formado pela intersecção das linhas

SN e Plano Oclusal.

Figura 10: Medidas Esqueléticas Maxilo-mandibulares

ANB

SN.OCLUSAL

AFAI

4.4.3.2 Medidas Dentárias

4.4.3.2.1 Dentárias Maxilares (Figura 11)

IS.SN: mostra a inclinação do incisivo superior em relação à base do crânio;

IS-PP: distância perpendicular do ponto BS1 ao plano palatal (ENA-ENP);

IS-SNP: distância perpendicular da linha SNP ao ponto BS1;

MS.PP: ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do molar superior

(R6 e C6) e o plano palatal (ENA-ENP);

MS-PP: distância perpendicular do ponto C6 ao plano palatal (ENA-ENP);

MS-SNP: distância perpendicular da linha SNP ao ponto C6.

Figura 11: Medidas Dentárias Maxilares

MS.PP

SNP

4.4.3.2.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares (Figura 12)

II.PM: mostra a inclinação do incisivo inferior em relação ao plano mandibular;

OVERJET: relaciona o IS com o II no sentido ântero-posterior. Distância formada

pelos pontos BS1 e BI1;

II-SNP: distância perpendicular da linha SNP ao ponto BI1.

Figura 12: Medidas Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares

II-SNP

II-PM

OVERJET

4.4.3.3 Análise do Perfil

4.4.3.3.1 Perfil Linear (Figura 13)

Prn’-SNP: distância do ponto Prn à linha SNP;

Sn-SNP: distância do ponto Sn à linha SNP;

LS-SNP: distância do ponto LS à linha SNP;

LI-SNP: distância do ponto LI à linha SNP;

Pog’-SNP: distância do ponto Pog’ à linha SNP.

Figura 13: Medidas de Perfil Lineares

Pog

’

Prn’

4.4.3.3.2 Perfil Angular (Figura 14)

Ângulo Naso-Labial (NASLAB): ângulo formado pela intersecção das linhas Prn’-

Sn e Sn – Ls;

Angulo de Convexidade da Face (CONVEXFACE): ângulo formado pelas linhas

N’- Sn e Sn – Pog’;

Ângulo de Holdaway: ângulo formado pela intersecção das linhas N-B com a

linha H ( traçada do ponto Ls ao ponto Pog’).

Figura 14: Medidas de Perfil Angulares

Prn’

Pog’

N’

ANL

Conv. Face

Holdaway

4.5 ESTUDO DO ERRO

A calibragem do operador foi realizada por meio de 10 traçados feitos em

telerradiografias selecionadas de forma aleatória. As telerradiografias foram

retraçadas e redigitalizadas com um intervalo de 15 dias após a obtenção dos

primeiros registros. Através da comparação das diferenças encontradas entre os

traçados, foi determinado o erro de método, através do teste t-student para

amostras pareadas em nível de significância de 5% (APÊNDICE C, página 142).

4.6 TRATAMENTO ESTATÍSTICO

A análise estatística deste trabalho foi realizada através de tabelas,

gráficos, estatísticas descritivas (média e desvio-padrão) e alguns testes descritos

a seguir.

Para a verificação da normalidade dos dados foi utilizado o teste não-

paramétrico Kolmogorov-Smirnov. Este teste é considerado uma prova de

aderência, diz respeito ao grau de concordância entre a distribuição de um

conjunto de valores amostrais e determinada distribuição teórica específica, neste

caso, a distribuição normal. Para os dados deste estudo todas as medidas tiveram

esta condição garantida, por este motivo, os teste aplicados neste estudo foram

testes paramétricos, com exceção da comparação entre os tempos que foi

utilizado o teste de Friedman. Este teste permite a comparação de dados

resultantes de uma mesma amostra (dependentes) em momentos distintos. (T1,

T2 e T3).

Para a comparação entre os grupos foi utilizado o teste t-student para

amostras independentes.

Para o processamento e análise destes dados foi utilizado o software

estatístico SPSS versão 10.0

5. RESULTADOS

Os resultados obtidos foram analisados a partir das diversas medidas

efetuadas nas Telerradiografias de Perfil. As mesmas foram divididas em grupos

para melhor compreensão: alterações maxilares esqueléticas e dentárias,

alterações mandibulares esqueléticas e dentárias, alterações maxilo-mandibulares

esqueléticas e dentárias e alterações de perfil angulares e lineares.

Os dados coletados foram analisados estatisticamente comparando as

fases T1 (inicial), T2 (pós-expansão imediata) e T3 (seis meses após o final da

expansão) para cada grupo (Convencional e LP) e entre os grupos (Convencional

e LP). Para utilização no mesmo grupo de pacientes com fissura unilateral e

bilateral, foram comparadas diferenças entre os tipos de fissura para cada medida.

Os resultados serão apresentados sob a forma de tabelas e gráficos.

5.1 COMPARAÇÃO ENTRE OS TIPOS DE FISSURA

A fim de verificar a possibilidade de utilizar os pacientes com fissura

transforame incisivo unilateral e bilateral juntos no mesmo estudo, utilizou-se o

teste de comparações t-student para amostras independentes e observou-se que

não houve diferenças estatisticamente significativas entre os tipos de fissura, nos

tempos T3 – T1 e T2 – T1, nas medidas analisadas, não necessitando a divisão

em grupo unilateral e bilateral (Tabela 1 e 2, páginas 139, 140).

5.2 ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS

5.2.1 Esqueléticas Maxilares

Na Tabela 3 e no Gráfico 1 observa-se através do teste não paramétrico de

Friedman, as alterações nas medidas SNA, A-SN, A-SNP, ENP-SNP e ENP-SN

nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas A-SN e ENP-SN

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2, e

T3 enquanto que as demais medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 3. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3: Medidas Esqueléticas – Maxilares –

Grupo CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

SNA T1 14 78,86 4,39 0,47 0,79

SNA T2 14 78,74 4,33

SNA T3 14 78,94 4,08

A-SN T1 14 54,01

3,27 5,29 0,03

A-SN T2 14 54,84

3,61

A-SN T3 14 55,65

3,76

A-SNP T1 14 54,59 4,72 0,76 0,68

A-SNP T2 14 55,17 4,62

A-SNP T3 14 55,49 4,64

ENP-SNP T1 14 10,72 3,61 0,93 0,63

ENP-SNP T2 14 11,01 3,69

ENP-SNP T3 14 10,96 3,88

ENP-SN T1 14 36,90

4,68 12,00 <0,01

ENP-SN T2 14 38,08

4,34

ENP-SN T3 14 38,70

4,11

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

54,59

10,72

36,9

78,74

54,84

11,01

38,08

10,96

38,7

78,86

54,01

55,17

78,94

55,65

55,49

SNA A-SN A-SNP ENP-SNP ENP-SN

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 1. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3: Medidas Esqueléticas – Maxilares –

Grupo CONVENCIONAL

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

Na Tabela 4 e no Gráfico 2 observa-se através do teste não paramétrico de

Friedman, as alterações nas medidas SNA, A-SN, A-SNP, ENP-SN e ENP-SNP

nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo LP. As medidas SNA, A-SN, ENP-SN e A-SNP

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e

T3, enquanto que a medida ENP-SNP não apresentou diferença estatisticamente

significativa.

Tabela 4. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilares –

Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

SNA T1 17 79,12

6,16 6,42 0,04

SNA T2 17 80,06

5,96

SNA T3 16 80,09

5,25

A-SN T1 17 54,62

4,01 16,62 0,03

A-SN T2 17 55,91

4,14

A-SN T3 16 56,34

4,78

A-SNP T1 17 56,85

6,55 5,37 <0,01

A-SNP T2 17 58,27

6,15

A-SNP T3 16 58,11

6,38

ENP-SNP T1 17 11,01 4,60 2,50 0,27

ENP-SNP T2 17 10,74 4,80

ENP-SNP T3 16 10,36 4,84

ENP-SN T1 17 40,94

5,12 10,12 <0,01

ENP-SN T2 17 41,74

4,75

ENP-SN T3 16 42,29

4,28

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

56,85

11,01

40,94

80,06

55,91

10,74

41,74

10,36

42,29

79,12

54,62

58,27

80,09

56,34

58,11

SNA A-SN A-SNP ENP-SNP ENP-SN

Medida

Valor Médio

T1 T2 T3

Gráfico 2. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilares –

Grupo LP

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 3 e 4, as

alterações nas medidas SNA, A-SN, A-SNP, ENP-SN e ENP-SNP, nos tempos T2

– T1 e T3 – T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1 houve

diferença estatisticamente significativa na medida SNA enquanto que as demais

medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Na diferença

entre os tempos T3 – T1 todas as medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

1,29

1,42

-0,28

0,81

0,82

0,58

0,29

1,18

0,95*

-0,12*

-0,4

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

SNA

p<0,04

A-SN A-SNP ENP-SNP ENP-SN

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 3. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas –

Maxilares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* medidas diferem estatisticamente entre si

0,97

1,72

1,26

-0,65

1,35

0,08

1,64

0,90

0,24

1,80

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

SNA A-SN A-SNP ENP-SNP ENP-SN

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 4. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas –

Maxilares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.2.2 Esqueléticas Mandibulares

Na Tabela 5 e no Gráfico 5 observa-se através do teste não paramétrico de

Friedman, as alterações nas medidas SNB, EIXO Y, Sn.GoGn, B-SN e B-SNP nos

tempos T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas EIXO Y, B-SN e B-SNP

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e

T3, enquanto que as medidas SNB e Sn.GoGn não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 5. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Mandibulares –

Grupo CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

SNB T1 14 74,24 4,03 4,88 0,09

SNB T2 14 73,56 4,25

SNB T3 14 74,26 4,23

B-SN T1 14 90,35

6,12 13,86 <0,01

B-SN T2 14 92,94

6,08

B-SN T3 14 93,46

6,08

B-SNP T1 14 39,84

7,70 4,84 0,05

B-SNP T2 14 38,81

7,68

B-SNP T3 14 40,59

8,32

EIXO Y T1 14 71,23

4,60 4,84 0,04

EIXO Y T2 14 72,31

4,89

EIXO Y T3 14 71,80

5,08

Sn.GoGn T1 14 37,38 5,86 2,29 0,32

Sn.GoGn T2 14 38,44 5,73

Sn.GoGn T3 14 38,01 6,54

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

39,84

71,23

37,38

73,56

92,94

72,31

38,44

71,8

38,01

74,24

90,35

38,81

74,26

93,46

40,59

100

SNB B-SN B-SNP Eixo Y Sn.GoGn

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 5. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Mandibulares –

Grupo CONVENCIONAL

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

Na Tabela 6 e no Gráfico 6 observa-se através do teste não paramétrico de

Friedman, as alterações nas medidas SNB, EIXO Y, B-SN, B-SNP e Sn.GoGn nos

tempos T1, T2 e T3, no Grupo LP. As medidas EIXO Y, B-SN e B-SNP

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e

T3, enquanto que as medidas SNB e Sn.GoGn não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 6. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Mandibulares –

Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

SNB T1 17 75,43 4,32 2,89 0,24

SNB T2 17 75,12 4,78

SNB T3 16 76,18 4,09

B-SN T1 17 94,26

6,42 10,50 <0,01

B-SN T2 17 96,36

5,62

B-SN T3 16 97,88

5,78

B-SNP T1 17 43,20

8,94 6,00 0,05

B-SNP T2 17 41,55

9,54

B-SNP T3 16 44,65

9,68

EIXO Y T1 17 70,92

4,88 5,81 0,05

EIXO Y T2 17 71,96

5,15

EIXO Y T3 16 70,89

4,66

Sn.GoGn T1 17 38,73 6,04 3,87 0,14

Sn.GoGn T2 17 39,75 6,16

Sn.GoGn T3 16 38,46 5,58

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

43,20

70,92

38,73

75,12

96,36

71,96

39,75

70,89

38,46

94,26

75,43

41,55

44,65

97,88

76,18

100

120

SNB B-SN B-SNP Eixo Y Sn.GoGn

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 6. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Mandibulares –

Grupo LP

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráfico 7 e 8 as

alterações nas medidas SNB, EIXO Y, B-SN, B-SNP e Sn.GoGn, nos tempos T2 –

T1 e T3 – T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1 e T3 – T1

não houve diferenças estatisticamente significativas nas medidas analisadas.

-0,31

2,11

-1,65

1,04

1,02

2,59

-1,03

1,09

1,06

-0,68

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

SNB B-SN B-SNP Eixo Y Sn.GoGn

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 7. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas –

Mandibulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

0,75

3,62

1,45

-0,03

-0,27

3,11

0,65

0,57

0,64

0,02

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

SNB B-SN B-SNP Eixo Y Sn.GoGn

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 8. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas –

Mandibulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.2.3 Esqueléticas Maxilo-mandibulares

Na Tabela 7 e no Gráfico 9 observa-se através do teste não paramétrico de

Friedman, as alterações nas medidas ANB, SN.OCLUSAL e AFAI nos tempos T1,

T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas SN.OCLUSAL e AFAI

apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e

T3, enquanto que a medida ANB não apresentou diferença estatisticamente

significativa.

Tabela 7. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilo-

mandibulares – Grupo

CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

ANB T1 14 4,63 3,36 4,62 0,10

ANB T2 14 5,18 2,78

ANB T3 14 4,30 3,05

AFAI T1 14 62,00

6,25 17,13 <0,01

AFAI T2 14 64,26

6,68

AFAI T3 14 64,44

6,97

SN.OCLUSAL T1 14 16,24

4,81 9,57 <0,01

SN.OCLUSAL T2 14 18,14

5,20

SN.OCLUSAL T3 14 17,41

5,62

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

5,18

64,26

16,24

4,63

62,00

18,14

4,30

64,44

17,41

ANB AFAI SN.OCLUSAL

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 9. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilo-

mandibulares – Grupo CONVENCIONAL

Na Tabela 8 e no Gráfico 10 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas ANB, SN.OCLUSAL e AFAI, nos tempos

T1, T2 e T3, no Grupo LP. As medidas ANB e AFAI apresentaram diferenças

estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e T3, enquanto que a

medida SN.OCLUSAL não apresentou diferença estatisticamente significativa.

Tabela 8. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilo-

mandibulares – Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

ANB T1 17 3,69

4,99 11,52 <0,01

ANB T2 17 4,94

4,40

ANB T3 16 3,91

4,76

AFAI T1 17 66,42

6,82 11,14 <0,01

AFAI T2 17 68,53

6,66

AFAI T3 16 68,41

6,70

SN.OCLUSAL T1 17 16,32 6,67 1,97 0,37

SN.OCLUSAL T2 17 16,68 4,94

SN.OCLUSAL T3 16 15,78 6,14

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

4,94

68,53

16,32

3,69

66,42

16,68

3,91

68,41

15,78

ANB AFAI SN.OCLUSAL

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 10. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Esqueléticas – Maxilo-

mandibulares – Grupo LP

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 11 e 12

as alterações nas medidas ANB, SN.OCLUSAL e AFAI, nos tempos T2 – T1 e T3

– T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1 e T3 – T1 não houve

diferenças estatisticamente significativas nas medidas analisadas.

1,25

2,11

1,17

0,36

2,26

0,55

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

ANB AFAI SN. Plano Oclusal

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 11. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas – Maxilo

- Mandibulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

0,22

1,99

1,18

-0,54

-0,33

2,44

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

ANB AFAI SN. Plano Oclusal

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 12. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas Esqueléticas –Maxilo-

Mandibulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.3 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS

5.3.1 Dentárias Maxilares

Na Tabela 9 e no Gráfico 13 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas IS.SN, IS-PP, IS-SNP, MS.PP, MS-PP e

MS-SNP nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas IS-PP e

MS-PP apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos

T1, T2 e T3, enquanto que as demais medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 9. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Maxilares – Grupo

CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

IS.SN T1 14 86,73 11,00 3,86 0,14

IS.SN T2 14 85,50 10,90

IS.SN T3 14 87,53 9,96

IS-PP T1 14 24,73

4,64 10,58 <0,01

IS-PP T2 14 26,42

3,85

IS-PP T3 14 26,54

4,15

IS-SNP T1 14 49,10 4,68 5,59 0,06

IS-SNP T2 14 49,24 5,11

IS-SNP T3 14 50,26 4,99

MS.PP T1 14 99,95 8,93 2,29 0,32

MS.PP T2 14 101,44 7,69

MS.PP T3 14 101,55 7,05

MS-PP T1 14 20,44

2,21 0,33 0,03

MS-PP T2 14 21,13

2,03

MS-PP T3 14 20,64

1,54

MS-SNP T1 14 23,04

4,82 6,91 0,07

MS-SNP T2 14 23,06 4,08

MS-SNP T3 14 23,79

4,27

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

23,04

85,50

26,42

101,44

21,13

23,06

23,79

20,44

99,95

49,10

86,73

24,73

49,24

20,64

101,55

87,53

26,54

50,26

100

120

IS.SN IS-PP IS-SNP MS.PP MS-PP MS-SNP

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 13. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Maxilares – Grupo

CONVENCIONAL

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

Na Tabela 10 e no Gráfico 14 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas IS.SN, IS-PP, IS-SNP, MS.PP, MS-PP e

MS-SNP nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo LP. As medidas IS.SN, IS-PP e

MS.PP apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os tempos

T1, T2 e T3, enquanto que as demais medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 10. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Maxilares – Grupo

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

IS.SN T1 17 81,65

11,98 9,81 <0,01

IS.SN T2 17 83,21

12,63

IS.SN T3 16 84,01

13,34

IS-PP T1 17 27,06

2,90 9,50 <0,01

IS-PP T2 17 27,25

2,63

IS-PP T3 16 27,80

3,18

IS-SNP T1 17 49,82 7,02 5,52 0,06

IS-SNP T2 17 50,21 7,62

IS-SNP T3 16 51,56 7,72

MS.PP T1 17 100,81

9,05 6,12 0,05

MS.PP T2 17 102,78

9,39

MS.PP T3 16 102,20

9,47

MS-PP T1 17 20,08 2,71 4,22 0,12

MS-PP T2 17 20,95 2,69

MS-PP T3 16 20,99 2,44

MS-SNP T1 17 25,80

6,32 6,12 0,09

MS-SNP T2 17 24,74

7,03

MS-SNP T3 16 26,04

7,71

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

25,80

83,21

27,25

102,78

20,95

24,74

26,34

20,08

100,81

49,82

81,65

27,06

50,21

20,99

102,2

84,01

27,8

52,04

100

120

IS.SN IS-PP IS-SNP MS.PP MS-PP MS-SNP

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 14. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Maxilares – Grupo

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 15 e 16

as alterações nas medidas IS.SN, IS-PP, IS-SNP, MS.PP, MS-PP e MS-SNP, nos

tempos T2 – T1 e T3 – T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1

houve diferenças estatisticamente significativas nas medidas IS.SN e IS-PP

enquanto que as demais medidas não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas. Na diferença entre os tempos T3 – T1 todas as medidas não

apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

0,86

-1,06

0,14

1,49

0,69

0,02

0,19*

1,56*

1,98

0,39

1,69*

-1,23*

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

IS-SN

p<0,04

IS-PP

p<0,03

IS-SNP MS.PP MS-PP MS-SNP

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 15. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas Dentárias – Maxilares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* medidas diferem estatisticamente entre si

2,36

0,74

0,91

0,24

1,16

1,60

0,20

0,76

1,39

1,74

1,81

0,80

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

IS-SN IS-PP IS-SNP MS.PP MS-PP MS-SNP

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 16. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas Dentárias – Maxilares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.3.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares

Na Tabela 11 e no Gráfico 17 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas II.PM, II-SNP e OVERJET nos tempos

T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. A medida II-SNP apresentou diferença

estatisticamente significativa entre os tempos T1, T2 e T3, enquanto que as

medidas II.PM e OVERJET não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas.

Tabela 11. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Mandibulares e

Maxilo-mandibulares – Grupo CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

II.PM T1 14 91,99 5,85 0,76 0,68

II.PM T2 14 92,77 5,97

II.PM T3 14 91,86 6,91

II-SNP T1 14 50,05

5,38 7,43 0,02

II-SNP T2 14 49,37

5,34

II-SNP T3 14 50,85

5,57

OVERJET T1 14 -0,74 4,39 1,40 0,50

OVERJET T2 14 -0,51 3,82

OVERJET T3 14 -0,63 3,96

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

92,77

49,37

-0,74

91,99

50,05

-0,51

91,86

50,85

-0,63

-5

115

II.PM II-SNP OVERJET

Medida

Valor Médio

T1 T2 T3

Gráfico 17. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Mandibulares e

Maxilo-mandibulares – Grupo CONVENCIONAL

Na Tabela 12 e no Gráfico 18 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas II.PM, II-SNP e OVERJET nos tempos

T1, T2 e T3, no Grupo LP. A medida II-SNP apresentou diferença

estatisticamente significativa entre os tempos T1, T2 e T3, enquanto que as

medidas II.PM e OVERJET não apresentaram diferenças estatisticamente

significativas.

Tabela 12. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Mandibulares e

Maxilo-mandibulares – Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

II.PM T1 17 85,89 7,63 2,37 0,30

II.PM T2 17 85,04 7,11

II.PM T3 16 85,30 7,48

II-SNP T1 17 51,92

7,50 6,50 0,04

II-SNP T2 17 50,87

8,15

II-SNP T3 16 52,86

8,18

OVERJET T1 17 -1,74 4,34 5,60 0,06

OVERJET T2 17 -0,56 3,71

OVERJET T3 16 -1,23 3,68

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

85,04

50,87

-1,74

85,89

51,92

-0,56

85,30

52,86

-1,23

-5

II.PM II-SNP OVERJET

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 18. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Medidas Dentárias – Mandibulares e

Maxilo-mandibulares – Grupo LP

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 19 e 20

as alterações nas medidas II.PM, II-SNP e OVERJET, nos tempos T2 – T1 e T3 –

T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1 e T3 – T1 não houve

diferenças estatisticamente significativas nas medidas analisadas.

-0,85

-1,05

0,24

1,18

-0,68

0,78

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

II.PM II-SNP OVERJET

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 19. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Medidas Dentárias –

Mandibulares e Maxilo-mandibulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

-0,59

0,94

0,11

0,79

0,70

-0,13

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

II.PM II-SNP OVERJET

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 20. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Medidas Dentárias –

Mandibulares e Maxilo-mandibulares.

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.4 ALTERAÇÕES DO PERFIL

5.4.1 Angulares

Na Tabela 13 e no Gráfico 21 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas NASLAB, CONVEXFACE, HOLDAWAY

nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas NASLAB e

CONVEXFACE apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os

tempos T1, T2 e T3, enquanto que a medida HOLDAWAY não apresentou

diferença estatisticamente significativa.

Tabela 13. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Angulares – Grupo

CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

NASLAB T1 14 122,66

8,32 1,86 <0,01

NASLAB T2 14 125,44

8,15

NASLAB T3 14 125,04

10,20

CONVEX FACE T1 14 167,73

5,91 7,00 0,03

CONVEX FACE T2 14 166,19

5,54

CONVEX FACE T3 14 167,76

5,62

HOLDAWAY T1 14 8,78 5,87 3,00 0,22

HOLDAWAY T2 14 9,34 5,21

HOLDAWAY T3 14 7,90 6,27

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

125,44

166,19

8,78

122,66

167,73

9,34

125,04

167,76

7,90

-5

115

135

155

175

195

NASLAB CONVEX FACE HOLDAWAY

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 21. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Angulares – Grupo

CONVENCIONAL.

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

Na Tabela 14 e no Gráfico 22 observa-se através do teste não

paramétrico de Friedman, as alterações nas medidas, NASLAB, CONVEXFACE,

HOLDAWAY nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo LP. As medidas CONVEXFACE

e HOLDAWAY apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os

tempos T1, T2 e T3, enquanto que a medida NASLAB não apresentou diferença

estatisticamente significativa.

Tabela 14. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil - Angulares – Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

NASLAB T1 17 126,86 18,38 0,37 0,87

NASLAB T2 17 125,45 21,37

NASLAB T3 16 124,88 22,47

CONVEX FACE T1 17 167,56

7,55 9,13 0,01

CONVEX FACE T2 17 164,29

7,80

CONVEX FACE T3 16 165,55

8,39

HOLDAWAY T1 17 7,54

7,80 8,86 0,01

HOLDAWAY T2 17 10,18

6,59

HOLDAWAY T3 16 8,31

6,48

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

125,45

164,29

7,54

126,86

167,56

10,18

124,88

165,55

8,31

-5

115

135

155

175

195

NASLAB CONVEX FACE HOLDAWAY

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 22. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil - Angulares – Grupo

LP.

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 23 e 24

as alterações nas medidas NASLAB, CONVEXFACE e HOLDAWAY, nos tempos

T2 – T1 e T3 – T1. Observa-se que na diferença entre os tempos T2 – T1 houve

diferença estatisticamente significativa na medida HOLDAWAY enquanto que as

demais medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Na

diferença entre os tempos T3 – T1 todas as medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

-1,41

-3,27

2,64*

0,56*

-1,54

2,79

-4,0

-3,0

-2,0

-1,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

NASLAB CONVEX FACE HOLDAWAY

p<0,04

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 23. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Alterações Perfil – Angulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* medidas diferem estatisticamente entre si

-1,98

-2,01

-0,88

0,77

0,03

2,38

-2,5

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

NASLAB CONVEX FACE HOLDAWAY

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 24. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Alterações perfil – Angulares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

5.4.2 Lineares

Na Tabela 15 e no Gráfico 25 observa-se através do teste não paramétrico

de Friedman, as alterações nas medidas PRN’-SNP, Sn-SNP, LS-SNP, LI-SNP e

POG’-SNP nos tempos T1, T2 e T3, no Grupo Convencional. As medidas PRN’-

SNP e LI-SNP apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os

tempos T1, T2 e T3, enquanto que as demais medidas não apresentaram

diferenças estatisticamente significativas.

100

Tabela 15. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Lineares – Grupo

CONVENCIONAL

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste

PRN’-SNP T1 14 78,96

4,88 14,65 <0,01

PRN’-SNP T2 14 79,90

4,93

PRN’-SNP T3 14 80,47

4,71

Sn-SNP T1 14 64,98 4,58 5,71 0,06

Sn-SNP T2 14 65,86 4,34

Sn-SNP T3 14 66,54 4,45

LS-SNP T1 14 65,06 5,02 1,13 0,57

LS-SNP T2 14 65,29 5,26

LS-SNP T3 14 66,01 5,31

LI-SNP T1 14 64,36

5,53 7,43 0,02

LI-SNP T2 14 62,85

5,27

LI-SNP T3 14 64,84

5,61

POG’-SNP T1 14 51,19 7,82 4,04 0,13

POG’-SNP T2 14 51,33 7,20

POG’-SNP T3 14 52,84 7,70

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

79,9

65,86

62,85

51,33

51,19

64,36

65,06

78,96

64,98

65,29

52,84

64,84

80,47

66,54

66,01

-5

PRN'-SNP Sn-SNP LS-SNP LI-SNP POG'-SNP

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 25. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Lineares – Grupo

CONVENCIONAL

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

101

Na Tabela 16 e no Gráfico 26 observa-se através do teste de Friedman as

alterações nas medidas PRN’-SNP, Sn-SNP, LS-SNP, LI-SNP e POG’-SNP nos

tempos T1, T2 e T3, do Grupo LP. Todas as medidas apresentaram diferenças

estatisticamente significativas entre os tempos T1, T2 e T3.

Tabela 16. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Lineares – Grupo LP

Medida n Média Desvio-padrão Estatística do teste p

PRN’-SNP T1 17 83,00

5,49 8,79 0,01

PRN’-SNP T2 17 84,88

5,93

PRN’-SNP T3 16 85,85

6,37

Sn-SNP T1 17 68,36

5,85 12,03 <0,01

Sn-SNP T2 17 70,10

6,30

Sn-SNP T3 16 70,66

6,85

LS-SNP T1 17 67,80

7,09 5,37 0,03

LS-SNP T2 17 69,49

7,21

LS-SNP T3 16 70,01

7,69

LI-SNP T1 17 66,16

9,02 10,50 <0,01

LI-SNP T2 17 64,97

9,31

LI-SNP T3 16 67,24

9,50

POG’-SNP T1 17 55,36

9,64 7,12 0,03

POG’-SNP T2 17 53,92

10,00

POG’-SNP T3 16 56,69

9,40

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

* médias seguidas de mesma letra não diferem entre si

84,88

70,1

64,97

53,92

55,36

66,16

67,80

83,00

68,36

69,49

56,69

67,24

85,85

70,66

70,01

-5

PRN'-SNP Sn-SNP LS-SNP LI-SNP POG'-SNP

Medida

Valor Médio .

T1 T2 T3

Gráfico 26. Comparação entre os tempos T1, T2 e T3 : Alterações Perfil – Lineares – Grupo LP

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

102

A fim de avaliar as diferenças entre os Grupos Convencional e LP, observa-

se através do teste t-student para amostras independentes nos Gráficos 27 e 28

as alterações nas medidas PRN’-SNP, Sn-SNP, LS-SNP, LI-SNP e POG’-SNP,

nos tempos T2 – T1 e T3 – T1. Observa-se que nas diferenças entre os tempos T2

– T1 e T3 – T1 não houve diferenças estatisticamente significativas nas medidas

analisadas.

1,88

1,74

-1,44

0,22

-1,51

0,14

-1,19

1,69

0,88

0,94

-2,0

-1,5

-1,0

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

PRN'-SNP Sn-SNP LS-SNP LI-SNP POG'-SNP

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 27. Comparação das diferenças (T2-T1) entre os grupos: Alterações Perfil – Lineares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

103

2,86

2,30

1,33

0,95

0,48

1,65

1,08

2,21

1,56

1,51

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

PRN'-SNP Sn-SNP LS-SNP LI-SNP POG'-SNP

Medida

Valor Médio .

Grupo LP Grupo Convencional

Gráfico 28. Comparação das diferenças (T3-T1) entre os grupos: Alterações perfil – Lineares

Fonte: Dados da Pesquisa, PUCRS, 2006

104

Figura

Fotografias

extra

orais e intra

orais de um paciente do Grupo C

pré

expansão

(

)

A. Fotografia extra

oral lateral

Fotografia

extra-oral de frente C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo D. Fotografia intra-oral oclusal superior E. Fotografia intra-oral

oclusal inferior F. Fotografia intra-oral lateral direita G. Fotografia intra-oral frontal H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

105

Figura

Fotografias extra

orais e intra

orais de um paciente do Grupo

pós

expansão

(T2)

A. Fotografia extra

oral lateral

B. Fotografia extra-oral de frente C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo D. Fotografia intra-oral oclusal superior E. Fotografia

intra-oral oclusal inferior F. Fotografia intra-oral lateral direita G. Fotografia intra-oral frontal H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

106

Figura

Fotografias extra

orais e intra

orais de um paciente do Grupo LP

pré

expansão

(

)

A. Fotografia extra

oral lateral

Fotografia

extra-oral de frente C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo D. Fotografia intra-oral oclusal superior E. Fotografia intra-oral

oclusal inferior F. Fotografia intra-oral lateral direita G. Fotografia intra-oral frontal H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

107

Figura

Fotografias extra

orais e intra

orais de um paciente do Grupo

pós

expansão

(T2)

A. Fotografia extra

oral lateral

B. Fotografia extra-oral de frente C. Fotografia extra-oral de frente sorrindo D. Fotografia intra-oral oclusal superior E. Fotografia

intra-oral oclusal inferior F. Fotografia intra-oral lateral direita G. Fotografia intra-oral frontal H. Fotografia intra-oral lateral esquerda

108

6. DISCUSSÃO

O paciente fissurado é submetido, desde tenra idade, a cirurgias

reparadoras para reconstituição do lábio e palato. Como conseqüência, há uma

restrição do desenvolvimento, causando em muitos casos, atresia maxilar

transversal principalmente na região anterior. Nestes casos, o paciente

necessitaria de Expansão Rápida Maxilar específica nesta região. Este estudo

propôs-se a avaliar a resposta da Expansão Rápida Maxilar em telerradiografias

de perfil, de dois parafusos expansores em pacientes com fissura transforame

incisivo. Estes foram divididos em dois Grupos: Grupo LP (Limitador Posterior),

onde os pacientes foram submetidos à Expansão Rápida Maxilar com a utilização

de parafuso com limitador posterior e Grupo C (Convencional), onde os pacientes

foram submetidos à Expansão Rápida Maxilar com a utilização de parafuso

Convencional.

Dos 31 pacientes, 22 apresentavam fissura transforame incisivo unilateral e

9 apresentavam fissura transforame incisivo bilateral. Estes foram igualmente

considerados, pois não apresentaram diferença estatisticamente significativa nos

tempos T3 – T1 e T2 – T1 em todas as medidas avaliadas (Tabela 1 e 2, páginas

139 e 140). Assim como observado por Capelozza Filho et al. (1995) e Cavassan

et al. (2004) que relatam que pacientes com fissura transforame incisivo unilateral

e bilateral apresentam as mesmas características e as mesmas respostas ao

tratamento.

109

A média de idade dos pacientes foi de 10,7 anos, encontrando-se na fase

de dentição mista ou permanente jovem, época considerada ideal para a

realização da Expansão Rápida Maxilar, visto que posteriormente pode-se realizar

o enxerto ósseo secundário permitindo a erupção do canino superior na região de

fissura (SILVA FILHO, et al., 1995).

Este Grupo de pacientes foi submetido anteriormente à avaliação

transversal em telerradiografias póstero-anteriores, radiografias oclusais e

modelos de gesso (FUCHS, 2005). Na literatura disponível, não há registros de

amostra com pacientes fissurados submetidos à ERM com parafuso limitador

posterior. Por esta razão, se avaliou também alterações esqueléticas e dentárias

em Telerradiografias de Perfil, nos sentidos ântero-posterior e vertical,

correlacionando os resultados obtidos com os dois tipos de parafusos propostos.

6.1 ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS

6.1.1 Esqueléticas Maxilares

Avaliando as alterações esqueléticas maxilares durante a ERM no Grupo

Convencional, de T1 (fase inicial) para T2 (pós-expansão imediata) (Tabela 3 e

Gráfico 1, páginas 76 e 77), observa-se que houve um aumento das medidas A-

SN e ENP-SN demonstrando uma movimentação da maxila para baixo, com maior

intensidade na região posterior. Também encontrado por Capelozza e Silva Filho

(1997), Chung e Font (2004) em pacientes sem fissura. Já Haas (1965), Byrum

(1971) e Doruk et al. (2004) observaram em pacientes sem fissura que a maxila se

110

moveu mais para baixo na região anterior. Diferentemente do observado por

Isaacson e Murphy (1964) em pacientes fissurados que relataram que a maxila

deslocou-se para cima, provocando mordida aberta anterior e Ribeiro (1999) em

pacientes sem fissura onde a maxila não apresentou deslocamento vertical.

No sentido ântero-posterior a maxila se manteve na posição inicial,

demonstrado pela variação não estatisticamente significativa das medidas SNA, A-

SNP e ENP-SNP, não havendo um ganho em relação ao perfil que nestes

pacientes, muitas vezes, é deficiente devido às cirurgias reparadoras. Também

encontrado por Capelozza e Silva Filho (1997) em pacientes sem fissura e Sabry

(2000) em paciente fissurado. Diferentemente do encontrado por Haas (1965),

Ribeiro (1999), Wertz (1970), Chung e Font (2004) e Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura e Isaacson e Murphy (1964), em pacientes fissurados, que

relatam que a maxila se move anteriormente.

Quando comparadas as alterações de T2 (pós-tratamento imediato) para T3

(contenção) (Tabela 3 e Gráfico 1, páginas 76 e 77) observa-se que a

movimentação da maxila para baixo se manteve como em T2 assim como

encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura, e que no sentido

ântero-posterior também nesta fase não ocorreram alterações.

Com relação às alterações esqueléticas maxilares durante a ERM no Grupo

LP, de T1 (fase inicial) para T2 (pós-expansão imediata) (Tabela 4 e Gráfico 2,

página 78), observa-se que ocorreu um aumento das medidas SNA, A-SN, A-SNP,

ENP-SN, demonstrando uma movimentação da maxila para baixo, com maior

intensidade na região anterior, e para frente, como encontrado por Cozza et al.

(2003) e por Doruk et al. (2004), em pacientes sem fissura. Esta movimentação

111

para anterior provavelmente é determinada pela abertura em leque provocada

pelo parafuso limitador posterior, que gera uma maior ação na região anterior do

arco, promovendo uma maior alteração e conseqüente ganho de volume nesta

região (FUCHS, 2005; DORUK et al., 2004). Padrão este favorável para os

pacientes avaliados frente à deficiência do perfil apresentada.

Quando comparadas as alterações de T2 (pós-expansão imediata) para T3

(contenção) (Tabela 4 e Gráfico 2, página 78) observa-se que a movimentação da

maxila para baixo e para frente se manteve como em T2, demonstrado pela

variação não estatisticamente significativa entre as medidas nas fases T2 e T3,

diferentemente do encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura,

onde a maxila manteve a movimentação para baixo e retornou um pouco mas sem

voltar ao estágio inicial no sentido ântero-posterior.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 3, página 79) observa-se que apenas a medida SNA foi estatisticamente

significativa, mostrando um maior avanço da maxila no Grupo LP, como

encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura. Observa-se uma

maior tendência de aumento nas medidas A-SN e A-SNP no Grupo LP, o que

comprova a maior movimentação da maxila para frente e para baixo na região

anterior neste Grupo e uma maior tendência de aumento na medida ENP-SN no

Grupo Convencional; o que comprova a maior movimentação da maxila para baixo

na região posterior neste Grupo, diferentemente do encontrado por Doruk et al.

(2004) em pacientes sem fissura, que relata que a maxila se move para baixo com

maior intensidade na região anterior em ambos os Grupos. Frente a isso,

112

observamos no presente trabalho uma melhor resposta do parafuso limitador

posterior para os pacientes com fissura em relação à movimentação maxilar.

Na avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1 (Gráfico 4, página 80)

não houve diferenças estatisticamente significativas entre os Grupos nas medidas

analisadas, mas a tendência de movimentação se manteve sem nenhuma

alteração, assim como em T2. Também como encontrado por Doruk et al. (2004)

em pacientes sem fissura, onde relatam que no final da contenção (T3) a maxila

está posicionada mais para anterior no Grupo LP e que no sentido vertical não há

diferença entre os Grupos.

6.1.2 Esqueléticas Mandibulares

Avaliando as alterações esqueléticas sofridas pela mandíbula durante a

ERM no Grupo Convencional, de T1 para T2 (Tabela 5 e Gráfico 5, página 81),

observa-se que houve um aumento das medidas EIXO Y, B-SN, e diminuição da

medida B-SNP demonstrando uma movimentação da mandíbula para baixo e para

posterior. Também encontrado por Hass (1965), Wertz (1970), Silva Filho et al.

(2003), Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura e Isaacson e Murphy (1964),

em pacientes fissurados. Diferentemente do encontrado por Sabry (2000) em

paciente fissurado, onde a mandíbula no sentido vertical não sofreu alterações.

Esta movimentação mandibular encontrada, se deve provavelmente ao

deslocamento da maxila para baixo e extrusão do molar acontecida neste Grupo.

113

Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 5 e Gráfico 5,

página 81) observa-se que a movimentação da mandíbula para baixo se manteve

como em T2 e que no sentido ântero-posterior a mandíbula retornou a posição

inicial (aumento da medida B-SNP e diminuição da medida EIXO Y)

diferentemente do encontrado por Silva Filho et al. (2003), Krebs (1959),

Velazquez (1996) e Wertz (1970) em pacientes sem fissura onde a mandíbula

retorna a posição inicial nos sentidos vertical e ântero-posterior. O retorno da

mandíbula em T3, provavelmente se deve pela extrusão dos molares ocorrer

somente durante a fase de expansão ativa.

Avaliando as alterações esqueléticas sofridas pela mandíbula durante a

ERM no Grupo LP, de T1 para T2 (Tabela 6 e Gráfico 6, páginas 82 e 83),

observa-se que também houve um aumento das medidas EIXO Y, B-SN, e

diminuição da medida B-SNP demonstrando uma movimentação da mandíbula

para baixo e para posterior, provavelmente pela movimentação da maxila para

baixo com maior intensidade na região anterior. Também encontrado por Cozza et

al. (2003) e Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura. Quando comparadas as

alterações de T2 para T3 (Tabela 6 e Gráfico 6, páginas 82 e 83) observa-se que

também a movimentação da mandíbula para baixo se manteve como em T2, e

que no sentido ântero-posterior a mandíbula retornou a posição inicial (aumento

da medida B-SNP e diminuição da medida EIXO Y), assim como encontrado por

Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 7, página 84) observa-se que não houve diferenças estatisticamente

significativas entre os Grupos nas medidas analisadas. Do mesmo modo, na

114

avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1 (Gráfico 8, página 84) não houve

diferenças estatisticamente significativas entre as medidas analisadas,

demonstrando um comportamento semelhante entre os dois Grupos na

movimentação mandibular, nos diferentes tempos, diferentemente do encontrado

por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura, onde nos tempos T2 – T1 a

mandíbula se moveu para baixo e para trás com maior intensidade no Grupo

Convencional, mas ao final da contenção não houve diferença entre os Grupos.

6.1.3 Esqueléticas Maxilo-mandibulares

Avaliando as alterações esqueléticas maxilo-mandibulares durante a ERM

no Grupo Convencional, de T1 para T2, (Tabela 7 e Gráfico 9, página 85) observa-

se que houve um aumento das medidas SN.OCLUSAL E AFAI demonstrando uma

abertura do plano oclusal pela medida SN.OCLUSAL e um aumento da altura

facial ântero-inferior devido à movimentação da maxila e da mandíbula para baixo,

demonstrado pela medida AFAI. Também encontrado por Haas (1965), Byrum

(1971), Silva filho et al. (2003), Bishara Staley (1987), Wertz (1970) e Chung e

Font (2004), em pacientes sem fissura e Capelozza Filho et al. (1994), Isaacson e

Murphy (1964) em pacientes fissurados e diferentemente do encontrado por Sabry

(2000) em paciente fissurado, onde o plano oclusal não sofreu alterações. Esta

abertura do plano oclusal se deve provavelmente a extrusão dos molares

superiores ocorrida neste Grupo.

115

Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 7 e Gráfico 9,

página 85) observa-se que o plano oclusal diminui um pouco sua inclinação, mas

não voltando à posição inicial enquanto que a altura facial ântero-inferior se

manteve como em T2, assim como encontrado por Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura e diferentemente do encontrado por Capelozza Filho et al.

(1994) em pacientes fissurados e Wertz (1970) em pacientes sem fissura, que

relatam que o aumento da altura facial é temporário, voltando ao normal após a

expansão. Este aumento da altura facial ântero-inferior é benéfico em pacientes

fissurados, pois mascara a projeção mandibular que prejudicaria o perfil destes

pacientes.

Avaliando as alterações esqueléticas maxilo-mandibulares durante a ERM

no Grupo LP, de T1 para T2 (Tabela 8 e Gráfico 10, página 86), observa-se que

houve um aumento da medida ANB, confirmando o avanço maxilar e retrusão

mandibular demonstrados anteriormente pelo aumento das medidas SNA, EIXO Y,

e B-SN e uma diminuição da medida B-SNP; e um aumento da medida AFAI, que

mostra um aumento da altura facial ântero-inferior devido a movimentação da

maxila e da mandíbula para baixo. Também encontrado por Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura. Esta movimentação confirma a ação favorável deste

parafuso na região anterior da maxila, melhorando a sua relação ântero-posterior

que é bastante deficiente e não prejudicando sua relação vertical, pois neste

Grupo não temos extrusão dos molares, e conseqüente inclinação do plano

oclusal. Entretanto quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 8 e

Gráfico 10, página 86) observa-se que a medida ANB volta ao valor inicial,

confirmando o reposicionamento da mandíbula para anterior já citado,

116

diferentemente do encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura,

onde o ANB se mantém com valor aumentado ao final da contenção. Já o

aumento da altura facial ântero-inferior se manteve como em T2, assim como

encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 11, página 87) observa-se que não houve diferenças estatisticamente

significativas entre os Grupos nas medidas analisadas, entretanto observamos

uma maior tendência de aumento da medida ANB no Grupo LP (maior avanço

maxilar neste Grupo) e uma maior tendência de aumento da medida

SN.OCLUSAL no Grupo Convencional (maior abertura do plano oclusal neste

Grupo). Do mesmo modo, na avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1

(Gráfico 12, página 88) não houve diferenças estatisticamente significativas entre

as medidas analisadas, mas a tendência de aumento das medidas ANB no Grupo

LP e SN.OCLUSAL no Grupo Convencional se mantiveram, assim como

encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura, onde o ANB no

Grupo LP aumenta em T2 e continua aumentado ao final da contenção e que há

uma maior abertura do plano oclusal no Grupo Convencional.

6.2 ALTERAÇÕES DENTÁRIAS

6.2.1 Dentárias Maxilares

Avaliando as alterações dentárias maxilares durante a ERM no Grupo

Convencional, de T1 para T2 (Tabela 9 e Gráfico 13, página 89), observa-se que

117

houve um aumento das medidas IS-PP e MS-PP, demonstrando uma extrusão

dos incisivos e molares superiores. Também encontrado por Silva Filho et al.

(2003), Bishara e Staley (1987) e Byrum (1971) em pacientes sem fissura e Sabry

(2000) em paciente fissurado. Diferentemente do encontrado por Chung e Font

(2004) em pacientes sem fissura que relatam que os incisivos superiores não

tiveram movimentação vertical e ântero-posterior. Extrusão dos molares, que gera

provavelmente, abertura do plano oclusal já citada anteriormente.

No sentido ântero-posterior os incisivos e molares superiores se

mantiveram na posição inicial, demonstrado pela variação não estatisticamente

significativa das medidas IS.SN, IS-SNP e MS-SNP, diferentemente do encontrado

por Wertz (1970) e Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura, os quais em

seus estudos encontraram uma retroinclinação dos incisivos superiores pós-

expansão e Sabry (2000) em paciente fissurado, que reportou que os incisivos

superiores sofreram vestibularização.

Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 9 e Gráfico 13,

página 89) observa-se que os incisivos superiores mantêm a posição de T2, os

molares superiores retornam a posição inicial, também encontrado por Silva Filho

et al. (2003) e Krebs (1959) em pacientes sem fissura, e que no sentido ântero-

posterior também não ocorreram alterações nesta fase.

Avaliando as alterações dentárias maxilares durante a ERM no Grupo LP,

de T1 para T2 (Tabela 10 e Gráfico 14, páginas 90 e 91), observa-se que houve

um aumento das medidas IS-SN, IS-PP e MS.PP, demonstrando uma extrusão e

inclinação para vestibular dos incisivos superiores, também encontrado por Doruk

et al. (2004) em pacientes sem fissura, diferentemente do encontrado por Cozza et

118

al. (2003) em paciente sem fissura onde os incisivos superiores foram

retroposicionados. Quando comparadas às alterações de T2 para T3 (Tabela 10 e

Gráfico 14, páginas 90 e 91), observa-se que os incisivos e molares superiores

mantêm a posição de T2, assim como encontrado por Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura. O que provavelmente é determinado também, pela abertura

angular da sutura palatina mediana provocada pelo parafuso limitador posterior,

que gera uma maior ação na região anterior do arco, promovendo uma maior

alteração e conseqüente ganho de volume nesta região, sem provocar extrusão

dos molares (FUCHS, 2005; DORUK et al., 2004).

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 15, página 92), observa-se que as medidas IS.SN E IS-PP foram

estatisticamente significativas, mostrando uma maior inclinação para vestibular

dos incisivos no Grupo LP, assim como encontrado por Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura. Vemos também uma maior extrusão dos incisivos

superiores no Grupo Convencional, diferentemente do encontrado por Doruk et al.

(2004) em pacientes sem fissura, onde os incisivos do Grupo LP apresentaram

maior extrusão.

Já na avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1 (Gráfico 16, página

92) não houve diferenças estatisticamente significativas entre os Grupos nas

medidas analisadas, mas a tendência de vestibularização dos incisivos no Grupo

LP e de maior extrusão dos incisivos superiores no Grupo Convencional persistem

nesta fase, assim como os resultados apresentados por Doruk et al. (2004) em

pacientes sem fissura. Esta tendência no Grupo LP favorece a relação ântero-

posterior do paciente fissurado como já citado anteriormente.

119

6.2.2 Dentárias Mandibulares e Maxilo-mandibulares

Avaliando as alterações dentárias mandibulares durante a ERM no Grupo

Convencional, de T1 para T2 (Tabela 11 e Gráfico 17, página 93), observa-se que

houve uma diminuição da medida II-SNP, demonstrando uma relação mais

posterior do incisivo inferior, talvez pelo posicionamento da mandíbula mais para

baixo e para posterior, já citada anteriormente. Diferentemente do encontrado por

Doruk et al. (2004) e Chung e Font (2004) em pacientes sem fissura, onde não

houve movimentação do incisivo inferior para posterior.

Em relação à inclinação do incisivo inferior não houve alteração,

demonstrada pela medida II.PM que não foi estatisticamente significativa, assim

como encontrado por Doruk et al. (2004) e Chung e Font (2004) em pacientes sem

fissura e diferentemente do encontrado por Sabry (2000) em paciente sem fissura,

onde os incisivos inferiores sofreram vestibularização. Quando comparadas as

alterações de T2 para T3 (Tabela 11 e Gráfico 17, página 93), observa-se que o

incisivo retorna a posição inicial (aumento da medida II-SNP) assim como a

posição mandibular no sentido ântero-posterior.

Com relação à alteração dentária maxilo-mandibular OVERJET, durante a

ERM no Grupo Convencional, de T1 para T2 (Tabela 11 e Gráfico 17, página 93) e

de T2 para T3 (Tabela 11 e Gráfico 17, páginas 93), observa-se que não houve

diferença estatisticamente significativa na medida, mantendo-se o relacionamento

ântero-posterior dos incisivos superiores e inferiores.

120

Avaliando as alterações dentárias mandibulares durante a ERM no Grupo

LP, de T1 para T2 (Tabela 12 e Gráfico 18, página 94), observa-se também que

houve uma diminuição da medida II-SNP, demonstrando uma relação mais

posterior do incisivo inferior, talvez pelo posicionamento da mandíbula mais para

baixo e para posterior, já citada anteriormente. Também encontrado por Cozza et

al. (2003) em paciente sem fissura. Em relação à inclinação do incisivo inferior

também não houve alteração, demonstrada pela medida II.PM que não foi

estatisticamente significativa, diferentemente do encontrado por Cozza et al.

(2003) em paciente sem fissura onde os incisivos inferiores foram

retroposicionados. Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 12 e

Gráfico 18, página 94), observa-se que também o incisivo retorna a posição inicial

(aumento da medida II-SNP) assim como a posição mandibular no sentido ântero-

posterior.

Com relação à alteração dentária maxilo-mandibular OVERJET, durante a

ERM no Grupo LP, de T1 para T2 (Tabela 12 e Gráfico 18, página 94), e de T2

para T3 (Tabela 12 e Gráfico 18, página 94), observa-se que também não houve

diferença estatisticamente significativa na medida, mas observa-se uma tendência

de diminuição do OVERJET negativo, talvez explicado pela maior vestibularização

dos incisivos superiores no Grupo LP, assim como encontrado por Cozza et al.

(2003) em paciente sem fissura.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 19, página 95) observa-se que não houve diferenças estatisticamente

significativas entre os Grupos nas medidas analisadas, só havendo uma leve

tendência de maior inclinação dos incisivos inferiores no Grupo Convencional,

121

diferentemente do encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura,

onde a movimentação dos incisivos em ambos os tempos não é significativa entre

os Grupos. Do mesmo modo, na avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1

(Gráfico 20, página 95) não houve diferenças estatisticamente significativas entre

as medidas analisadas, demonstrando um comportamento semelhante entre os

dois Grupos na movimentação dos incisivos inferiores.

Comparando o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1 (Gráfico 19,

página 95) e T3 – T1 (Gráfico 20, página 95) observa-se que não houve diferença

estatisticamente significativa entre os Grupos na medida OVERJET, entretanto em

ambos os tempos, temos uma maior tendência de aumento da medida no Grupo

LP, explicada pela maior vestibularização dos incisivos superiores neste Grupo

assim como encontrado por Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura,

melhorando a relação ântero-posterior dentária que muitas vezes nos pacientes

fissurados é prejudicada.

6.3 ALTERAÇÕES DE PERFIL

6.3.1 Angulares

Avaliando as alterações angulares do perfil durante a ERM no Grupo

Convencional, de T1 para T2 (Tabela 13 e Gráfico 21, página 96), observa-se que

houve uma diminuição do ângulo CONVEXFACE, provavelmente devido à

movimentação posterior da mandíbula após a expansão. Também encontrado por

122

Silva Filho et al. (2003) em pacientes sem fissura. E um aumento no ângulo

NASLAB, provavelmente provocando uma retrusão do lábio superior, indesejado

no perfil destes pacientes. Diferentemente do encontrado por Sabry (2000), que

relata em seu estudo uma diminuição do ângulo NASLAB. Quando comparadas as

alterações de T2 para T3 (Tabela 13 e Gráfico 21, página 96), observa-se que o

ângulo CONVEXFACE retorna a posição inicial e que o ângulo NASLAB se

mantém.

Avaliando as alterações angulares do perfil durante a ERM no Grupo LP, de

T1 para T2 (Tabela 14 e Gráfico 22, página 97), observa-se que houve uma

diminuição do ângulo CONVEXFACE e um aumento no ângulo HOLDAWAY, que

representa aumento da convexidade do perfil, projetando os tecidos moles para

anterior, o que nos pacientes fissurados é desejado, pois estes, devido às

cirurgias de lábio e palato, apresentam uma restrição no desenvolvimento ântero-

posterior. Também encontrado por Cozza et al. (2003) em paciente sem fissura.

Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 14 e Gráfico 22, página

97), observa-se que o ângulo CONVEXFACE aumenta um pouco, o ângulo de

HOLDAWAY diminui um pouco, mas sem retornarem a posição inicial, mantendo a

melhora do perfil.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 23, página 98), observa-se que a medida HOLDAWAY foi

estatisticamente significativa, mostrando uma maior projeção dos tecidos moles

para anterior, aumentando a convexidade do perfil no Grupo LP e uma tendência

de aumento da medida NASLAB no Grupo Convencional e diminuição para o

Grupo LP, o que também demonstra uma melhora do perfil no Grupo LP. Já na

123

avaliação entre os Grupos nos tempos T3 – T1 (Gráfico 24, página 99), não houve

diferença estatisticamente significativa nas medidas analisadas, mas mantêm-se a

tendência de maior projeção dos tecidos moles para anterior no Grupo LP.

6.3.2 Lineares

Avaliando as alterações lineares do perfil durante a ERM no Grupo

Convencional, de T1 para T2 (Tabela 15 e Gráfico 25, página 100), observa-se

que houve um aumento na medida PRN’-SNP e uma diminuição da medida LI-

SNP, demonstrando uma posição mais anterior da ponta do nariz e uma posição

mais posterior do lábio inferior. Diferentemente do encontrado por Doruk et al.

(2004) em pacientes sem fissura, onde o lábio inferior não sofreu alterações.

Quando comparadas as alterações de T2 para T3 (Tabela 15 e Gráfico 25, página

100), observa-se que a medida PRN-SNP mantém-se e que a medida LI-SNP

retorna a posição inicial, provavelmente acompanhando a movimentação da

mandíbula que também retorna a posição inicial.

Avaliando as alterações do perfil lineares durante a ERM no Grupo LP, de

T1 para T2 (Tabela 16 e Gráfico 26, página 101), observa-se que houve um

aumento nas medidas PRN’-SNP, Sn-SNP, LS-SNP e uma diminuição das

medidas LI-SNP e POG’-SNP, demonstrando uma posição mais anterior da ponta

do nariz, da região subnasal e do lábio superior, melhorando o perfil dos

pacientes, assim como encontrado por Doruk et al. (2004) que relata um avanço

da lábio superior; e uma posição mais posterior do lábio inferior e da região do

pogônio em tecido mole. Quando comparadas as alterações de T2 para T3

124

(Tabela 16 e Gráfico 26, página 101), observa-se que as medidas PRN’-SNP, Sn-

SNP e LS-SNP mantiveram-se, assim como encontrado por Doruk et al. (2004) e

que as medidas LI-SNP e POG’-SNP retornam a posição inicial. Comportamento

que reflete a tendência de movimentação da maxila no Grupo LP mais para

anterior, levando consigo os tecidos moles e a movimentação mandibular, que

move-se para baixo e para trás de T1 para T2 e depois retorna a posição inicial

em T3.

Na comparação entre o Grupo Convencional e LP nos tempos T2 – T1

(Gráfico 27, página 102) e T3 – T1 (Gráfico 28, página 103), observa-se que não

houve diferenças estatisticamente significativas entre os Grupos nas medidas

analisadas, mas observa-se a maior tendência de aumento nas medidas PRN’-

SNP, Sn-SNP E LS-SNP, no Grupo LP em ambos os tempos, o que demonstra

um posicionamento mais anterior da região da ponta do nariz, subnasal e do lábio

superior, que é favorável nos pacientes fissurados, assim como encontrado por

Doruk et al. (2004) em pacientes sem fissura, onde o lábio superior apresenta-se

mais anteriormente posicionado no Grupo LP.

6.4 CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS

Os pacientes com fissura transforame incisivo que apresentam atresia

localizada na região anterior, precisam de uma expansão diferenciada. Com a

utilização do limitador posterior esta atresia é corrigida, mas ao final da expansão

125

o parafuso deve sempre ser travado com acrílico auto-polimerizável, pois a

pressão exercida pela musculatura pode fazer com que este retorne, prejudicando

os resultados obtidos.

Observamos constantemente, nos pacientes fissurados, uma deficiência no

perfil. Como resultado deste trabalho, vimos que com o uso do aparelho com

limitador posterior obteve-se uma melhora do perfil destes pacientes,

principalmente na região do lábio superior e sulco paranasal, onde se dá esta

maior deficiência.

Durante o período de contenção, os disjuntores foram mantidos em boca

para estabilização. Isto deve ser feito sempre até a realização do enxerto

secundário. Quando há algum problema causado pelo disjuntor em boca, como

hiperplasia gengival ou úlceras, o disjuntor deve ser substituído por uma

contenção tipo barra transpalatina com extensão anterior. Caso o disjuntor seja

removido, sem a colocação imediata da contenção, haverá perda de diâmetro

transversal em pouco tempo, provocada pela falta de osso na região da fissura

que há nestes pacientes.

Uma das maiores dificuldades deste trabalho foi o acompanhamento dos

pacientes fissurados do período de pós-expansão até o período de contenção.

Estes pacientes precisaram ter um controle rígido, principalmente devido ao

aparelho disjuntor permanecer em boca.

Outro fator a ser comentado, é a condição sócio-econômica destes

pacientes. Normalmente são famílias muito humildes e, em determinadas

circunstâncias não tem dinheiro nem para o transporte. Por este motivo, não foram

126

solicitadas fotografias finais (T3), visto que os pacientes já haviam arcado com as

despesas da documentação inicial e pós-expansão.

Como sugestão para futuro estudo, estaria o uso do aparelho com limitador

posterior associado à máscara de tração reversa para aqueles pacientes que

apresentam uma relação de deficiência maxilar ou projeção mandibular mais

exarcebada.

127

7. CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos, podem-se citar como alterações verticais e

ântero-posteriores decorrentes da Expansão Rápida Maxilar em pacientes com

fissura de lábio e palato transforame incisivo, utilizando aparelhos expansores

confeccionados com parafuso convencional e parafuso com limitador posterior:

Alterações Esqueléticas

Maxilares:

•

A maxila no Grupo Convencional sofreu uma movimentação para baixo,

com maior intensidade na região posterior, após a expansão e se manteve no

período de contenção.

•

A maxila no Grupo LP sofreu uma movimentação para baixo, com maior

intensidade na região anterior, e para frente após a expansão e manteve-se no

período de contenção.

Mandibulares:

•

Em ambos os Grupos a mandíbula movimentou-se para baixo e para

posterior após a expansão e no período de contenção a movimentação para baixo

se manteve e no sentido ântero-posterior retornou a posição inicial.

Maxilo-mandibulares

•

Em ambos os Grupos houve movimentação da maxila e mandíbula para

baixo após a expansão e manteve-se no período de contenção. No Grupo

Convencional houve uma abertura do plano oclusal após a expansão, que se

128

reduziu no período de contenção.

Alterações Dentárias

Maxilares:

•

Em ambos os Grupos os incisivos superiores sofreram extrusão após a

expansão e mantiveram a posição no período de contenção. No Grupo LP houve

também vestibularização dos incisivos, que se manteve. Os molares superiores do

Grupo Convencional sofreram extrusão após a expansão e retornaram a posição

inicial no período de contenção.

Mandibulares e maxilo-mandibulares:

•

Em ambos os Grupos houve um posicionamento mais posterior do incisivo

inferior após a expansão, retornando a posição inicial no período de contenção.

No Grupo LP observa-se uma redução no overjet negativo após a expansão que

se manteve no período de contenção.

Alterações do Perfil Mole:

•

Observa-se uma maior projeção dos tecidos moles para anterior no Grupo

LP, melhorando o perfil dos pacientes fissurados

129

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136

APÊNDICES

137

APÊNDICE A -

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos

pacientes da amostra

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

MESTRADO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

“ALTERAÇÕES TRANSVERSAIS PRODUZIDAS PELA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR COM

DIFERENTES PARAFUSOS EXPANSORES EM PACIENTES COM FISSURA DE LÁBIO E

PALATO”

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Seu filho, por apresentar uma fissura na arcada superior (maxila) possui, a

arcada superior (maxila) estreita, sem espaço para todos os dentes permanentes

(que estão por vir) nascerem. Então, seu filho necessita utilizar um aparelho de

expansão maxilar, ou seja, que alarga a arcada superior (maxila), deixando esta

com um formato melhor, dando espaço para os dentes permanentes nascerem. O

aparelho que seu filho irá utilizar faz parte do protocolo de rotina de tratamento.

Este aparelho vai alargar mais a parte anterior da arcada superior (maxila) do que

a parte posterior, o que é a necessidade de seu filho.

O tratamento será realizado com um aparelho de expansão maxilar que

será ativado semanalmente durante um mês conforme seu protocolo e, após,

serão realizadas radiografias e um par de modelos de gesso da boca de seu filho,

os quais serão comparados com as radiografias e os modelos de gesso iniciais,

que foram solicitados para a avaliação do caso.

O objetivo deste trabalho é comparar o aparelho que alarga mais a parte

anterior da arcada superior (maxila) com o aparelho convencional que tem o

mesmo objetivo (alargar a arcada superior), porém abre de igual maneira na parte

anterior e posterior da arcada superior (maxila). É importante ressaltar que esses

138

dois aparelhos são utilizados rotineiramente para o tratamento de pacientes que

tem a mesma necessidade que seu filho, e que se caso desejares não utilizar o

aparelho proposto, poderá ser realizado o mesmo procedimento com o segundo

aparelho citado. Da mesma forma, a não concordância em participar deste estudo

não irá alterar de maneira nenhuma o tratamento já estabelecido.

Eu ..............................................................................., responsável pelo

paciente............................................................., declaro que fui informado dos

objetivos da pesquisa a ser desenvolvida de maneira clara e detalhada. Recebi

informações a respeito do procedimento a ser realizado e esclareci minhas

dúvidas. Autorizo a liberação dos dados obtidos para apresentação em eventos

científicos e publicações, desde que a identidade seja preservada. Sei que em

qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão

se assim eu desejar. A Drª Giovanna Fuchs certificou-me de que todos os dados

desta pesquisa serão confidenciais bem como o tratamento de meu filho não será

modificado em razão desta pesquisa e terei liberdade de retirar meu

consentimento de participação na pesquisa, face estas informações.

Sei que caso existam gastos adicionais em decorrência da pesquisa, estes

serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa. Caso tiver novas perguntas sobre

este estudo, posso entrar em contato com a Drª Giovanna Fuchs (pesquisadora

responsável) no telefone (51) 30293442 ou e-mail giovannaf[email protected].

Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo ou

se penso que fui prejudicado pela minha participação, posso entrar em contato

com a Profa. Dra. Márcia Rejane Brücker.

________________________ _______________________ ___/___/___

Assinatura do Responsável Nome do Responsável

___________________________ __________________________ ___/___/___

Assinatura do Pesquisador Nome do Pesquisado

139

APÊNDICE B

Tabela 1. Comparação da diferença (T2-T1) entre os grupos de pacientes Unilaterais e Bilaterais:

Diferença (T2-T1)

Medida Lateralidade n

Média Desvio-padrão

Valor t p

SNA Unilateral 22 0,41 1,36 -0,33 0,75

Bilateral 9 0,60 1,75

A-SNP Unilateral 22 0,67 1,50 0,85 0,40

Bilateral 9 0,07 2,38

A-SN Unilateral 22 1,38 2,08 1,26 0,22

Bilateral 9 0,33 2,14

ENP-SNP Unilateral 22 -0,14 1,97 -0,50 0,62

Bilateral 9 0,26 2,01

ENP-SN Unilateral 22 1,14 2,49 0,61 0,55

Bilateral 9 0,58 1,80

SNB Unilateral 22 -0,27 1,05 -2,14 0,41

Bilateral 9 0,23 1,48

B-SN Unilateral 22 2,61 3,25 0,83 0,41

Bilateral 9 1,63 1,98

B-SNP Unilateral 22 -0,08 3,54 0,18 0,86

Bilateral 9 -0,31 2,51

Eixo Y Unilateral 22 1,43 1,33 2,23 0,09

Bilateral 9 0,44 1,72

Sn.GoGn Unilateral 22 1,36 1,97 1,48 0,15

Bilateral 9 0,26 1,63

ANB Unilateral 22 1,17 1,17 1,58 0,13

Bilateral 9 0,37 1,55

AFAI Unilateral 22 2,37 2,21 0,84 0,41

Bilateral 9 1,69 1,61

SN. Plano Oclusal Unilateral 22 1,54 2,81 0,67 0,51

Bilateral 9 0,83 2,12

IS-SN Unilateral 22 0,31 4,27 0,02 0,98

Bilateral 9 0,28 2,52

IS-PP Unilateral 22 1,04 2,16 0,77 0,45

Bilateral 9 0,46 0,96

IS-SNP Unilateral 22 0,45 1,75 0,76 0,46

Bilateral 9 -0,13 2,34

MS.PP Unilateral 22 2,11 4,71 0,64 0,53

Bilateral 9 0,88 5,31

MS-PP Unilateral 22 0,69 1,17 -0,68 0,50

Bilateral 9 1,02 1,43

MS-SNP Unilateral 22 -0,39 2,01 0,74 0,47

Bilateral 9 -1,01 2,43

140

II.PM Unilateral 22 -0,10 2,18 0,04 0,97

Bilateral 9 -0,14 3,40

II-SNP Unilateral 22 -0,79 1,68 -0,37 0,71

Bilateral 9 -0,49 2,70

OVERJET Unilateral 22 1,03 1,54 1,52 0,14

Bilateral 9 0,08 1,70

NASLAB Unilateral 22 0,62 7,00 0,15 0,88

Bilateral 9 0,14 9,77

CONVEX FACE Unilateral 22 -2,24 3,17 0,65 0,52

Bilateral 9 -3,10 3,74

HOLDAWAY Unilateral 22 2,08 2,00 1,16 0,26

Bilateral 9 0,78 4,31

PRN-SNP Unilateral 22 0,95 2,19 0,15 0,88

Bilateral 9 0,81 2,20

SN-SNP Unilateral 22 0,65 1,99 -0,60 0,55

Bilateral 9 1,18 2,71

LS-SNP Unilateral 22 0,48 2,12 -0,01 0,99

Bilateral 9 0,49 2,07

LI-SNP Unilateral 22 -0,98 2,49 -0,30 0,77

Bilateral 9 -0,67 2,88

POG-SNP Unilateral 22 -1,04 2,70 -0,88 0,38

Bilateral 9 0,03 3,84

Tabela 2. Comparação da diferença (T3-T1) entre os grupos de pacientes Unilaterais e Bilaterais:

Diferença (T3-T1)

Medida Lateralidade n

Média Desvio-padrão

Valor t p

SNA Unilateral 21 0,20 1,42 1,07 0,29

Bilateral 9 -0,41 1,52

A-SN Unilateral 21 2,10 1,72 0,35 0,73

Bilateral 9 1,83 2,35

A-SNP Unilateral 21 1,22 1,81 0,93 0,36

Bilateral 9 0,54 1,86

ENP-SNP Unilateral 21 -0,26 1,95 -0,46 0,65

Bilateral 9 0,09 1,80

ENP-SN Unilateral 21 2,32 2,38 1,68 0,10

Bilateral 9 0,80 1,97

SNB Unilateral 21 0,19 1,22 0,48 0,63

Bilateral 9 -0,04 1,23

B-SN Unilateral 21 3,20 3,15 -1,04 0,31

Bilateral 9 4,46 2,77

B-SNP Unilateral 21 0,99 3,38 0,93 0,36

Bilateral 9 -0,21 2,92

141

Eixo Y Unilateral 21 0,56 1,25 0,14 0,89

Bilateral 9 0,49 1,38

Sn.GoGn Unilateral 21 0,54 1,65 -0,24 0,81

Bilateral 9 0,71 2,10

ANB Unilateral 21 0,00 1,26 0,81 0,42

Bilateral 9 -0,38 0,81

AFAI Unilateral 21 2,56 1,89 0,23 0,82

Bilateral 9 2,40 1,35

SN. Plano Oclusal Unilateral 21 0,76 2,79 1,23 0,23

Bilateral 9 -0,50 1,93

IS-SN Unilateral 21 2,82 5,39 1,75 0,09

Bilateral 9 -0,63 3,60

IS-PP Unilateral 21 2,20 5,66 0,83 0,41

Bilateral 9 0,49 3,63

IS-SNP Unilateral 21 1,91 2,57 1,36 0,19

Bilateral 9 0,43 3,11

MS.PP Unilateral 21 2,18 4,26 1,43 0,16

Bilateral 9 -0,63 6,30

MS-PP Unilateral 21 0,51 1,82 -1,44 0,16

Bilateral 9 1,48 1,28

MS-SNP Unilateral 21 0,73 2,54 0,81 0,43

Bilateral 9 -0,09 2,56

II.PM Unilateral 21 0,02 2,55 2,07 0,09

Bilateral 9 -1,21 3,08

II-SNP Unilateral 21 1,19 2,52 0,57 0,57

Bilateral 9 0,60 2,83

OVERJET Unilateral 21 0,70 1,44 1,40 0,17

Bilateral 9 -0,04 1,04

NASLAB Unilateral 21 -0,32 7,69 -0,31 0,76

Bilateral 9 0,81 11,96

CONVEX FACE Unilateral 21 -0,36 3,91 1,32 0,20

Bilateral 9 -2,46 4,15

HOLDAWAY Unilateral 21 0,28 2,70 0,82 0,42

Bilateral 9 -0,79 4,41

PRN-SNP Unilateral 21 2,45 2,51 -0,05 0,96

Bilateral 9 2,50 2,48

Sn-SNP Unilateral 21 1,71 2,50 -0,77 0,45

Bilateral 9 2,51 2,81

LS-SNP Unilateral 21 1,73 2,93 0,32 0,75

Bilateral 9 1,37 2,58

LI-SNP Unilateral 21 1,50 3,36 0,56 0,58

Bilateral 9 0,71 3,96

POG-SNP Unilateral 21 1,63 3,57 0,36 0,72

Bilateral 9 1,11 3,91

142

APÊNDICE C

Tabela 17.Estudo do Erro. Médias, desvios-padrão, diferença média e resultado do teste t-student

das medidas realizadas nas telerradiografias de perfil, no nível de significância de 5%

Comparação Média Desvio-padrão

Diferença Média

SNA 1 10 79,51 4,13 0,07 0,5

SNA 2 10 79,44 4,21

A-SNP 1 10 56,4 5,34 0,18 0,28

A-SNP 2 10 56,3 5,35

A-SN 1 10 59,05 4,24 0,13 0,14

A-SN 2 10 60,08 4,33

ENP-SNP 1 10 11,07 2,89 0,21 0,07

ENP-SNP 2 10 11,46 2,77

ENP-SN 1 10 42,26 3,25 0,11 0,3

ENP-SN 2 10 42,37 3,18

SNB 1 10 74,6 3,96 0,01 0,85

SNB 2 10 74,6 4,03

B-SN 1 10 98,3 4,73 0 0,99

B-SN 2 10 98,3 4,98

B-SNP 1 10 40,8 9,17 0,37 0,1

B-SNP 2 10 40,5 8,78

Eixo Y 1 10 107,49 4,86 0,06 0,75

Eixo Y 2 10 107,55 4,75

Sn.GoGn 1 10 39,0 6,24 0,02 0,96

SnGoGn 2 10 38,9 5,84

ANB 1 10 4,84 3,42 0,01 0,84

ANB 2 10 4,85 3,43

AFAI 1 10 66,64 7,18 0,24 0,63

AFAI 2 10 66,88 6,85

SN. Plano Oclusal 1 10 16,84 6,54 0,05 0,71

SN. Plano Oclusal 2 10 16,79 6,51

IS-SN 1 10 83,41 13,01 0,05 0,83

IS-SN 2 10 83,36 13,06

IS-PP 1 10 25,98 4,14 0,05 0,72

IS-PP 2 10 25,93 4,28

IS-SNP 1 10 50,84 6,03 0,24 0,24

IS-SNP 2 10 50,6 5,84

MS.PP 1 10 99,19 10,16 0,27 0,14

MS.PP 2 10 99,37 10,16

MS-PP 1 10 21,19 2,03 0,01 0,91

MS-PP 2 10 21,20 2,22

143

MS-SNP 1 10 24,24 5,21 0,35 0,08

MS-SNP 2 10 23,89 4,97

II.PM 1 10 93,22 4,95 0,15 0,79

II.PM 2 10 93,07 5,33

II-SNP 1 10 50,84 6,03 0,24 0,24

II-SNP 2 10 50,60 5,84

OVERJET 1 10 3,52 2,12 0,06 0,44

OVERJET 2 10 3,46 2,22

NASLAB 1 10 44,60 14,43 1,49 0,17

NASLAB 2 10 46,09 13,10

CONVEX FACE 1 10 15,03 6,74 0,64 0,12

CONVEX FACE 2 10 14,39 6,98

HOLDAWAY 1 10 6,81 5,49 0,43 0,36

HOLDAWAY 2 10 7,24 6,09

PRN-SNP 1 10 83,83 5,8 0,1 0,37

PRN-SNP 2 10 83,73 5,84

SN-SNP 1 10 68,96 5,86 0,19 0,52

SN-SNP 2 10 68,77 5,43

LS-SNP 1 10 66,73 5,02 0,16 0,43

LS-SNP 2 10 66,57 5,02

LI-SNP 1 10 65,11 5,69 0,33 0,2

LI-SNP 2 10 64,78 5,54

POG-SNP 1 10 53,72 8,70 0,28 0,3

POG –SNP 2 10 53,44 8,23

144

ANEXOS

145

ANEXO A –

Protocolo de aprovação do projeto de dissertação pela Comissão

Científica e de Ética da Faculdade de Odontologia da PUCRS

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