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ESTUDO CEFALOMÉTRICO COMPUTADORIZADO DO
ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO DE PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA ORTOGNÁTICA PARA CORREÇÃO DE
PROGNATISMO MANDIBULAR
Eduardo Sanches Gonçales
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutor em Odontologia,
área de Estomatologia.
BAURU
2006
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ESTUDO CEFALOMÉTRICO COMPUTADORIZADO DO
ESPAÇO AÉREO FARÍNGEO DE PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA ORTOGNÁTICA PARA CORREÇÃO DE
PROGNATISMO MANDIBULAR
Eduardo Sanches Gonçales
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutor em Odontologia,
área de Estomatologia.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana
BAURU
2006
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Gonçales, Eduardo Sanches
G586e Estudo cefalométrico computadorizado do espaço aéreo
faríngeo de pacientes submetidos a cirurgia ortognática para
correção de prognatismo mandibular / Eduardo Sanches
Gonçales. – Bauru, 2006.
142p.: il.; 31 cm.
Tese. (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru.
USP
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
iii
EDUARDO SANCHES GONÇALES
19 de janeiro de 1971 Nascimento.
Presidente Venceslau - SP
1989 a 1992 Graduação em Odontologia – Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP.
1993 a 1995 Estágio e residência em Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-faciais –
Faculdade de Odontologia de Araraquara.
1996 a 1997 Curso de Pós-graduação em Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-faciais, em nível
de Mestrado, na Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Porto
Alegre (PUCRS).
1998-até a presente data Professor Assistente das Disciplinas da área
da Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-
faciais na Universidade do Sagrado
Coração, em Bauru, SP.
2003 a 2006 Curso de Pós-Graduação em Estomatologia,
em nível de Doutorado, na Faculdade de
Odontologia de Bauru, USP.
iv
DEDICATÓRIA
À minha esposa ANDRÉA e à minha filha
L
AURA
“seus olhos, meu clarão,
me guiam dentro da escuridão;
seus pés me abrem o caminho,
eu sigo e nunca me sinto só ...”
v
“Por mais prazerosa que seja a sua
existência, se você não sente que está
construindo algo, não se tornará
feliz.“
Amyr Klink
vi
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo (FOB-
USP), representada pelo seu Diretor, Prof. Dr. LUIZ FERNANDO PEGORARO,
por conceder a oportunidade e proporcionar os recursos para que fosse
possível realizar o Curso de Pós-Graduação;
À Universidade do Sagrado Coração, representada pela diretora do Centro
de Ciências da Saúde, IR. ADELIR WEBBER, e pela Ir. MARIA IZABEL LEITE, pelo
respeito e apoio no aperfeiçoamento docente;
Aos integrantes do Instituto Odontológico de Cirurgia e Prótese (IOCP), pela
oportunidade de uma vida melhor;
Ao Prof. Dr. JOSÉ HUMBERTO DAMANTE, Coordenador da Pós-Graduação em
Estomatologia, da Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), pelo respeito
e dignidade ao ensinar;
Ao Prof. Dr. EDUARDO SANT’ANA, pela orientação durante a elaboração deste
trabalho;
Às professoras Dr.ª A
NA LÚCIA ÁLVARES CAPELOZZA, Dr.ª IZABEL REGINA
FISCHER RUBIRA BULLEN e aos professores Dr. LUIZ EDUARDO MONTENEGRO
CHINELLATO, Dr. JÚLIO DE ARAÚJO GURGEL, Dr. OSNY FERREIRA JÚNIOR, Dr.
PAULO SÉRGIO PERRI DE CARVALHO, pelo convívio e ensinamentos
transmitidos;
Ao Prof. Dr. J
OSÉ ROBERTO PEREIRA LAURIS, pela análise estatística dos
resultados e atenção dedicados;
vii
À minha esposa ANDRÉA e filha LAURA, pela ajuda essencial e por
compreenderem e conviverem com minha ausência nesse período;
Aos meus pais, AURORA e CHRISTOVAM, principais responsáveis por tudo o
que sou e serei nesta vida;
À minha irmã ALINA, pela amizade e exemplo de dedicação e amor
profissional;
À família do Dr. ODILON GUEDES BARRETO, pelo respeito e atenção a mim
dedicados;
À Sra. DEOLINDA MORCELI, que se afastou do seio de sua família para me
ajudar a cuidar da minha, permitindo-me realizar este trabalho;
Aos amigos HUGO NARY FILHO, LUIS EDUARDO MARQUES PADOVAN, ROBERTO
YOSHIO KAWAKAMI, PAULO DOMINGOS RIBEIRO JR., MARIZA AKEMI MATSUMOTO,
APARÍCIO FIÚZA DEKON DE CARVALHO, pois sem sua ajuda eu jamais
conseguiria;
Aos colegas Docentes do Curso de Odontologia da Universidade do
Sagrado Coração, pelo convívio, amizade, respeito e ensinamentos a mim
transmitidos;
A todos os colegas da Pós-Graduação pela amizade que, certamente,
deixará marcas em minha vida;
Ao amigo e colega de Pós-Graduação EDUARDO ANTÔNIO AYUB e família,
pela atenção, respeito e exemplo de dedicação profissional e harmonia no
lar;
viii
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP), em
especial MARÍLIA GIRÃO, FERNANDA APARECIDA DANIEL CAVALARI, ROBERTO
SALLES PONTES, CAMILA MEDINA e JOSIANE APARECIDA TRIPODI FARINHA, pela
amizade e convivência proporcionadas;
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a elaboração deste
trabalho, ensejando assim que um sonho se tornasse realidade,
meu sincero muito obrigado!
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS x
LISTA DE TABELAS xii
LISTA DE ABREVIATURAS xiii
RESUMO xvi
1 INTRODUÇÃO 3
2 REVISÃO DE LITERATURA 9
2.1Considerações anatômicas sobre o espaço aéreo superior 9
2.2 Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) 16
2.3 Inter-relação da SAOS com deformidade dento-facial-esquelética 31
2.4 Inter-relação entre SAOS, espaço aéreo e cirurgia ortognática 45
3 PROPOSIÇÃO 61
4 MATERIAIS E MÉTODO 65
5 RESULTADOS 87
4 DISCUSSÃO 97
5 CONCLUSÕES 109
ANEXOS 113
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 129
ABSTRACT 141
x
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 4.1 - Telerradiografia digitalizada com a régua transparente
específica 67
FIGURA 4.2 - Tela inicial do programa Dolphin Imaging 10.0 68
FIGURA 4.3 - Tela com o botão “new patient” sendo acionado 68
FIGURA 4.4 - Janela para identificação do paciente, após acionamento
do ícone “new patient” 69
FIGURA 4.5 - Janela para registro do período da radiografia (inicial ou
final) a ser captada 69
FIGURA 4.6 - Seleção da seqüência de imagens pré-determinada
(radiografia cefalométrica lateral digitalizada e arquivada
como imagem) 70
FIGURA 4.7 - Radiografia digitalizada selecionada do arquivo de ima-
gens, juntamente com a régua digitalizada 71
FIGURA 4.8 - Imagem selecionada (de acordo com o paciente e perío-
do) reduzida em suas proporções 71
FIGURA 4.9 - Recursos disponíveis para melhorar o contraste, brilho,
saturação e quantidade de branco, favorecendo a visua-
lização de algumas estruturas anatômicas 72
FIGURA 4.10 - Telerradiografia final digitalizada, arquivada após melho-
ra do contraste 73
FIGURA 4.11 - Seleção da análise cefalométrica, o tipo de radiografia e
a sessão: passo inicial para digitalização dos pontos cefa-
lométricos nas radiografias 73
FIGURA 4.12 - Telerradiografia com alguns pontos digitalizados e o
traçado cefalométrico sendo construído, segundo análi-
ses Arnett/McLauglin e Quas/airway 80
FIGURA 4.13 - Representação esquemática dos pontos cefalométricos
utilizados 80
xi
FIGURA 4.14 - Telerradiografia com pontos digitalizados e traçado
cefalométrico construído segundo análises Arnett/McLau
glin e Quas/airway 81
FIGURA 4.15 - Medidas lineares e angulares da análise de Quas/Airway 82
FIGURA 5.1 - Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de SN (mm) e FH-NA (0) 90
FIGURA 5.2 -Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de Nba-PtGn (
0
), FH-NPo (
0
), FT (
0
), FMA (
0
) e
Ar-Go-Me (
0
) 90
FIGURA 5.3 - Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de SNA (
0
), SNB (
0
), ANB (
0
) 91
FIGURA 5.4 -Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de trespasse vertical (Overbite - mm) e trespasse
horizontal (Overjet - mm) 91
FIGURA 5.5 - Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de UAFH (mm), ANS-Me (mm) e N-Me (mm) 91
FIGURA 5.6 -Média Inicial, Final e da Diferença entre Final e Inicial
dos valores de IAS (mm), MAS (mm), SPAS (mm), PNS-
V (mm) e PNSPa (mm) 92
FIGURA 5.7 - Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos
valores de Hy-Me-MP (
0
), Hy-MPPerp (mm) e HyS (mm) 92
xii
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 - Grupos de medidas, unidade e legenda utilizados nas
mensurações em 19 indivíduos submetidos à cirurgia
ortognática para correção de prognatismo mandibular 83
TABELA 5.1 - Gênero, idade, período pós-operatório de 19 indivíduos
submetidos à cirurgia ortognática para correção de prog-
natismo mandibular (avanço de maxila + recuo de mandíbula) 87
TABELA 5.2 - Médias iniciais (Média I), finais (Média F), da diferença
entre final e inicial (média dif), desvios padrão iniciais
(DP I) , finais (DP F), da diferença entre final e inicial,
Teste T pareado (t) e valor de P (P) das medidas de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para corre-
ção de prognatismo mandibular 89
TABELA 5.3 - Média da medida 1 (Média 1) e 2 (Média 2), desvios
padrão 1(DP1) e 2 (DP2), teste T pareado (t), valor de P
(P) e Erro para as medidas 10 radiografias de
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para corre-
ção de prognatismo mandibular 93
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
A ponto mais profundo da curvatura maxilar entre a espinha
nasal anterior e o osso alveolar
ANB ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB
ANS ponta da espinha nasal anterior
Ar articular (borda posterior do pescoço do côndilo)
Ar-Go-Me ângulo formado pela intersecção das linhas Ar-Go e Go-Me
B ponto mais posterior da concavidade anterior da sínfise
Ba basio (ponto mais inferior do osso occipital na margem anterior
do forame occipital)
C2 ponto mais superior e posterior da segunda vértebra cervical
C3 ponto mais inferior e anterior da terceira vértebra cervical
C4 ponto mais inferior e posterior da quarta vértebra cervical
Et ponto mais superior da epiglote
FH-NA ângulo formado pela intersecção do plano horizontal de
Frankfurt e linha NA
FH-NPo ângulo formado pela intersecção do plano horizontal de
Frankfurt e linha NPo
FMA ângulo formado entre o plano horizontal de Frankfurt e plano
mandibular
FT ângulo da conicidade facial; ângulo formado entre o plano
mandibular (Go-Me) e o plano facial (N-Pg)
xiv
Gn gnátio anatômico (ponto médio entre os pontos mais anterior e
inferior do mento ósseo)
Go gônio (ponto de maior convexidade ao longo da borda inferior
do ramo)
H Hióide (ponto mais anterior e superior do corpo do osso hióide)
HC3 linha que passa pelos pontos H e C3
H-Gn linha que passa pelos pontos H e Gn
H-Me-MP ângulo formado pela intersecção Hy-MP e Hy-Me
H-MP Perp linha perpendicular ao MP partindo do ponto Hy
HS linha que passa pelos pontos S e H
Hy Ângulo Hióideo (H-Gônio) ao (H-Mento)
IAA ponto mais anterior e inferior do espaço aéreo orofaríngeo
IAS inferior airway space (espaço aéreo inferior)
IPA ponto mais posterior e inferior do espaço aéreo orofaríngeo
MAS midle airway space (espaço aéreo médio)
Me mento (ponto mais inferior da sínfise)
MP plano mandibular
MPA ponto médio da parede posterior da faringe
N násio (intersecção da sutura internasal com a sutura
nasofrontal)
N -Me linha que passa por N e Me
N.Ba-PtGn ângulo de eixo facial.
NREM non rapid eye movement (movimentos oculares lentos)
Pa ponta da úvula
xv
PNS ponta da espinha nasal posterior
PNSPa linha que passa pelos pontos PNS e Pa
PNS-V linha que estende-se pelos pontos PNS e V.
Pó pório (ponto mais superior do meato ou conduto auditivo
externo)
Pog ponto mais saliente do mento ósseo
PSP ponto mais superior e posterior do dorso da língua
PSPh ponto médio entre a ponta da úvula e MPA
PT pterigóide (intersecção da borda inferior do forâmen redondo e
parede posterior da fissura pterigomaxilar)
REM rapid eye movement (movimentos oculares rápidos)
S sela (centro da fossa pituitária do osso esfenóide)
SN base anterior do crânio – linha que passa por S e N
SNA intersecção das linhas SN e NA
SNB intersecção das linhas SN e NB
SPAS superior posterior airway space (espaço aéreo superior
posterior)
V fundo da epiglote
xvi
RESUMO
A faringe é um órgão muscular que se sustenta nos ossos da face e crânio.
Dividindo-se em naso, oro e hipofaringe, pode ser considerada um tubo
colabável que atende aos sistemas respiratório e digestivo, participando da
respiração, deglutição e fonação. Sua conformação anatômica permite que
fatores como obesidade, hipotonia muscular e deficiência mandibular
favoreçam sua obstrução, podendo gerar a Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono (SAOS). Para os pacientes portadores de deficiência mandibular, o
tratamento deve desobstruir a faringe por meio de avanço mandibular,
aumentando as dimensões faríngeas. A determinação do local de obstrução
é fundamental para o adequado tratamento, sendo a análise cefalométrica
convencional ou computadorizada, ferramenta útil nesse processo. Da
mesma forma que o avanço mandibular aumenta o espaço aéreo faríngeo,
espera-se que o recuo de mandíbula reduza-o. Com o objetivo de avaliar as
alterações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo frente aos
procedimentos de cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular, realizou-se a análise cefalométrica pré e pós-operatória de 19
pacientes submetidos a recuo de mandíbula pela técnica da osteotomia
sagital de mandíbula bilateral associada a avanço de maxila por meio de
osteotomia Le Fort I, utilizando-se o Programa Dolphin Imaging 10.0. Os
resultados obtidos com base nas características do grupo de pacientes
estudado não evidenciaram alterações estatisticamente significativas nos
xvii
espaços aéreos faríngeos superior ou nasofaríngeo, médio ou orofaríngeo e
inferior ou hipofaríngeo, o que permitiu concluir que o Programa Dolphin
Imaging 10.0 pode ser utilizado como ferramenta para análise cefalométrica
do espaço aéreo faríngeo e que a cirurgia ortognática maxilo/mandibular,
para correção de prognatismo mandibular, parece não alterar os espaços
aéreos faríngeos.
Palavras-chave: Recuo mandibular. Espaço aéreo faríngeo. Apnéia
obstrutiva.
1 Introdução
3
1 INTRODUÇÃO
A faringe é um órgão muscular que se sustenta nos ossos da
face e crânio. Dividindo-se em naso, oro e hipofaringe, pode ser considerada
como um tubo colabável, que atende aos sistemas respiratório e digestivo,
participando da respiração, deglutição e fonação. Sua conformação anatômica
permite que fatores como obesidade, hipotonia muscular e deficiência
mandibular (dentre outros) favoreçam sua obstrução, gerando a Síndrome da
Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).
A SAOS é uma desordem médica que potencialmente ameaça
a vida e pode ser caracterizada por episódios de apnéia e hipopnéia, frente à
presença de esforços respiratórios, durante o sono. Tem como causa uma
obstrução da passagem do ar, decorrente da redução do espaço aéreo
faríngeo e ocorre em 2 a 9% da população acima dos 45 anos, predominando
entre os homens e com uma prevalência estimada em mais de 18 milhões de
pessoas.
Os aspectos clínicos mais comuns são: gênero masculino,
obesidade, aumento da circunferência cervical, deposição excessiva de
gordura no palato, língua (macroglossia) e faringe, além de palato mole
alongado, retro-posicionamento mandibular e maxilar.
A SAOS associa-se à obstrução repetitiva da via aérea
superior, que pode causar sonolência diurna e desordens cardiovasculares,
INTRODUÇÃO
4
reduzir a saturação de oxigênio sanguíneo (com conseqüente hipertensão,
arritmia cardíaca, angina noturna e isquemia cardíaca) e fragmentar o sono
(com sonolência excessiva diurna, deterioração da memória, alterações da
personalidade e redução da capacidade de concentração). Clinicamente, pode
ser diagnosticada pela história característica do paciente (ronco, sonolência
diurna) e pelo exame físico (aumento da circunferência do pescoço), mas, a
polissonografia noturna é necessária para confirmar a presença da desordem.
Para a determinação dos locais de obstrução, além do exame
físico, são de grande valia a análise cefalométrica, a nasofaringoscopia, a
endoscopia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética dinâmica,
a cefalometria associada à videoendoscopia e a cefalometria associada à
ressonância magnética.
A cefalometria é o exame por imagem mais comum para a
avaliação de pacientes com SAOS, uma vez que revelam várias anormalidades
nos tecidos duros e moles da via aérea, que predispõem o paciente à
obstrução da faringe. Tal avaliação pode ser realizada pela utilização de
análises cefalométricas computadorizadas.
Para os pacientes portadores de deficiência mandibular, o
tratamento da SAOS deve desobstruir a faringe mediante o avanço
maxilo/mandibular cirúrgico, uma vez que tal procedimento aumenta as
dimensões faríngeas. Da mesma forma que o avanço mandibular aumenta o
espaço aéreo faríngeo, espera-se que o recuo de mandíbula reduza tal espaço,
INTRODUÇÃO
5
possivelmente predispondo pacientes portadores de prognatismo mandibular a
SAOS.
Desta forma, este estudo teve o objetivo de avaliar as
alterações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo, frente aos procedimentos
de cirurgia ortognática para correção de prognatismo mandibular, utilizando o
Programa Dolphin Imaging 10.0. Para tal, 19 pacientes foram submetidos ao
recuo de mandíbula, pela técnica da osteotomia sagital de mandíbula bilateral,
associada ao avanço de maxila, realizado por meio da técnica de osteotomia
Lê Fort I.
2 Revisão da Literatura
9
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Considerações anatômicas sobre o espaço aéreo superior
A via aérea faríngea é uma estrutura complexa que envolve
várias funções fisiológicas, incluindo respiração, deglutição e fonação
(SCHWAB et al.
118
, 1995).
A faringe tem cerca de 12 cm de comprimento, estendendo-se
da base do crânio até a borda superior da cartilagem cricóide, próximo à sexta
vértebra cervical, onde continua com o esôfago (JOHNSON; MOORE
49
, 1983)
e com a traquéia (por meio da laringe) (GARDNER et al.
31
, 1978). Divide-se em
três segmentos anatômicos:
a)
nasofaringe (região entre os cornetos nasais e
palato duro);
b)
orofaringe, que pode ser subdividida em retropalatal
(velofaringe) e região retrolingual; e,
c)
hipofaringe (região da base da língua até
a laringe) (SCHWAB et al.
118
, 1995).
A nasofaringe inicia-se atrás da cavidade nasal e acima do
palato mole. Em sentido inferior, comunica-se com a orofaringe por intermédio
do istmo da faringe, que é a porção situada atrás do palato mole. Trata-se de
porção do trato respiratório superior e, normalmente, não dá passagem a
alimentos ou líquidos. A tuba auditiva abre-se na parede lateral da
nasofaringe; posteriormente a essa abertura existe uma depressão chamada
recesso da faringe (JOHNSON; MOORE
49
, 1983).
REVISÃO DA LITERATURA
10
O teto e a parede posterior da nasofaringe localizam-se
imediatamente adjacentes ao corpo do osso esfenóide e à porção basilar do
osso occipital. A adenóide e as tonsilas faríngeas (tecidos linfóides) localizam-
se na porção superior dessa parede (JOHNSON; MOORE
49
, 1983).
A orofaringe estende-se do palato mole até o nível da epiglote;
a cavidade bucal abre-se, anteriormente, na orofaringe, pela abertura
orofaríngea, que é cercada em cada lado por um saco de membrana mucosa,
chamado arco palatoglosso (produzido pelo músculo palatoglosso). A parede
lateral da orofaringe, atrás do arco palatoglosso, apresenta uma membrana
mucosa mais rígida (o arco palatofaríngeo) produzida pelo subjacente músculo
palatofaríngeo. Entre os dois arcos, localizam-se as tonsilas palatinas
(JOHNSON, MOORE
49
, 1983).
A parede anterior da orofaringe é composta primariamente pelo
palato mole, língua e tonsilas linguais, enquanto que a parede anterior da
hipofaringe é composta pelo osso hióide e pelos músculos que controlam sua
posição. A parede posterior da oro e hipofaringe é composta pelos músculos:
a)
constritor superior (surge dos 2/3 inferiores da borda posterior da placa
pterigóide do osso esfenóide e da porção posterior terminal da linha
milohioídea);
b)
médio (aderido anteriormente à porção inferior do ligamento
estilóide ao corno menor e à borda superior do corno maior do osso hióide,
suas fibras passam ao redor da faringe e interdigitam-se com as fibras do lado
oposto); e,
c)
inferior (divide-se em dois segmentos: tirofaríngeo e cricofaríngeo;
o tirofaríngeo surge da linha oblíqua sobre a lâmina da cartilagem tiróide,
REVISÃO DE LITERATURA
11
enquanto que o cricofaríngeo adere-se anteriormente à porção lateral do arco
da cartilagem cricóide), anteriormente à coluna cervical (SCHWAB et al.
118
,
1995).
Segundo JOHNSON; MOORE
49
, 1983, o músculo
estilofaríngeo, que é um dos músculos da faringe, é o único inervado pelo
nervo glossofaríngeo, enquanto todos os demais são inervados por ramos
originados no nervo acessório. O suprimento sanguíneo é fornecido pelo feixe
faríngeo ascendente (ramo da carótida externa), ramos palatino e tonsilar da
artéria facial, ramos palatino e faríngeo da artéria maxilar, ramos da artéria
lingual e ramos laríngeos superior e inferior das artérias tiroideanas superior e
inferior, respectivamente.
Posteriormente, a faringe encontra-se em contato com a fáscia
pré-vertebral e, anteriormente, as relações da faringe, no sentido crânio-caudal,
são: aberturas nasais posteriores, palato mole, cavidade oral, superfície
posterior da língua, epiglote e laringe (JOHNSON; MOORE
49
, 1983).
Os músculos que formam a parede lateral da faringe incluem o
hipoglosso, estilo-glosso, estilo-hióideo, estilo-faríngeo, palatoglosso,
palatofaríngeo, além dos constritores da faringe. Os músculos hipoglosso,
constritor médio e estilo-hióideo se inserem no osso hióide, enquanto que os
músculos estilo-glosso, estilo-hióideo e estilofaríngeo originam-se no processo
estilóide e cada um desses músculos possui função específica para produzir a
mobilidade da língua e palato (SCHWAB et al.
118
, 1995).
REVISÃO DA LITERATURA
12
Entre o osso hióide, a mandíbula e o processo estilóide se
dispõe um grupo de formações musculares distribuídas em dois planos:
superficial (músculos digástrico e estilo-hioídeo) e profundo (milo-hioídeo e
genio-hióideo) (FIGÚN; GARINO
27
, 1989).
O músculo digástrico constitui-se de dois ventres musculares
unidos por tendão intermediário que, no conjunto, descrevem um arco que se
estende desde o processo mastóide até a mandíbula, lateralmente à linha
mediana. O ventre posterior nasce na incisura mastóidea do osso temporal,
possui trajeto descendente anterior e medial até confundir-se com o tendão
intermediário (que passa acima do osso hióide internamente à expansão
aponeurótica que fixa no corpo e corno maior do osso hióide) e terminar na
fossa digástrica da mandíbula (localizada na região de sínfise, próximo à base,
no aspecto lingual da mandíbula) (FIGÚN; GARINO
27
, 1989).
O músculo genio-hióideo pode ser considerado um fascículo
muscular alongado, estendendo-se desde a espinha mental da mandíbula até o
osso hióide, contatando sua borda medial com a borda do lado oposto. O
músculo genioglosso insere-se na mandíbula (espinha mental superior), donde
partem fibras musculares em direção radiada que terminam no corpo do osso
hióide (FIGÚN; GARINO
27
, 1989).
Segundo BARSH
10
, 1998, o músculo digástrico pode ser
considerado um músculo da faringe, pois sua função é produzir a elevação do
osso hióide e o abaixamento da mandíbula. O músculo genioglosso protrui e
abaixa a língua (fibras inferiores e médias, respectivamente), enquanto que o
REVISÃO DE LITERATURA
13
músculo genio-hióideo eleva o osso hióide e abaixa a mandíbula. O músculo
elevador do véu palatino eleva o palato mole; os músculos da úvula encurtam-
na e o músculo palatoglosso eleva a laringe, auxiliado pelo músculo
salpingofaríngeo. O músculo estilo-glosso retrai e eleva a língua e o músculo
estilo-hioídeo eleva e retrai o osso hióide; o músculo tensor do véu palatino
abre a tuba auditiva e tensiona o palato mole.
Segundo ROBERTSON
110
, 2000, o hióide é o osso onde se
origina a língua e é o local de inserção dos músculos do sistema biodinâmico
que regula a respiração, mastigação, deglutição e fonação. Tal osso suspende-
se posterior e bilateralmente, a partir da base do crânio até uma adesão
anterior próxima à linha média mandibular, e seus cornos delimitam a porção
laríngea da faringe, onde a abertura superior da faringe está incluída.
O osso hióide é um osso único, não articulado com outros
ossos, e suspenso no tecido mole por tendões e músculos. No início da vida,
ocupa posição ao nível da borda inferior da mandíbula, porém, com o
crescimento, desce gradualmente e acaba por ficar próximo à quarta vértebra
cervical. Devido ao fato de não se articular com outros ossos, muda de posição
de acordo com o posicionamento da cabeça, corpo e outros estados
fisiológicos, além de mover-se durante várias funções orais em conjunto com a
atividade da língua. Devido à inter-relação das fibras do músculo geniohióideo
e genioglosso, também se move com a língua e assoalho da boca durante
respiração e deglutição (PAE et al.
94
, 2004).
REVISÃO DA LITERATURA
14
No aspecto do desenvolvimento, no homem, o osso hióide
assume funções adicionais quando comparado a outras espécies. Uma vez
que os homens mudaram para uma posição ereta, a laringe e a traquéia estão
próximas e podem sofrer mais a ação da gravidade. Como conseqüência, a via
aérea patente só pode ser mantida pelos músculos que estão à frente do osso
hióide. Para melhorar a eficiência respiratória, o grupo dos músculos supra e
infra-hióideos puxam o osso hióide para frente para manter a patente da via
aérea orofaríngea, durante a fase inspiratória da respiração (ROBERTSON
110
,
2000).
Ainda segundo ROBERTSON
110
, 2000, alguns estudos têm
mostrado que o osso hióide apresenta-se mais inferiormente posicionado
durante o crescimento e, no adulto, situa-se ao nível da vértebra C4. Segundo
KOLLIAS; KROGSTAD
55
, 1999, com o envelhecimento, o osso hióide assume
posição mais inferior em relação às outras estruturas esqueléticas em ambos
os sexos. Para KOLLIAS; KROGSTAD
56
, 1999, o avanço da idade gera
alterações, em homens e mulheres, que incluem:
a)
aumento do comprimento,
espessura e área sagital do palato mole em ambos os sexos;
b)
encontra-se a
língua em posição mais ereta, porém, com massas teciduais laterais
estendidas caudalmente em ambos sexos, além de área sagital da língua
aumentada no sexo masculino; e,
c)
redução nas dimensões sagitais da
orofaringe e na mínima distância entre a base da língua e a parede posterior da
faringe em ambos os sexos.
REVISÃO DE LITERATURA
15
O tamanho do lúmen da faringe depende do balanço entre as
forças resultantes da contração muscular e pressão subatmosférica luminal
durante a inspiração (BARSH
10
, 1998). A faringe atua como um tubo colabável
para controlar a respiração, fonação e deglutição. Em razão de os canais
respiratório e alimentar correrem pela faringe, um mecanismo sofisticado leva
esse tubo flexível ao colapso durante deglutição, protegendo a via aérea.
Quando a deglutição começa, a mandíbula retrui, geralmente em oclusão
cêntrica, formando uma base óssea estável para a contração dos músculos da
língua, a elevação do osso hióide e a contração dos músculos do palato mole e
os constritores da faringe. Uma vez que a deglutição se encerra, a via aérea
retorna ao normal – pelo relaxamento dos músculos constritores e contração
dos dilatadores (estilofaríngeo e palatofaríngeo) – levando a mandíbula à
posição fisiológica de descanso ou de respiração. Nessa posição, os planos
mandibular e maxilar estão paralelos e o movimento anterior da mandíbula traz
os côndilos para baixo, na fossa articular, levando o pogônio para baixo e para
frente em distância igual. Tal posição possui três funções:
a)
o movimento de
afastamento, em relação à maxila, estira e amplia a parede lateral da faringe e
o músculo superior constritor, via sua adesão à porção medial da placa
pterigóide, rafe pterigomandibular, assoalho de boca e língua;
b)
o volume da
cavidade oral aumenta, acomodando a língua; e,
c)
o pogônio traz os tubérculos
genes à frente, provendo uma base óssea fixa. A língua, então, descansa atrás
dos incisivos superiores e forma, independentemente, um selo com o palato
mole e duro (THORNTON
134
, 1998).
REVISÃO DA LITERATURA
16
SCHWAB et al.
118
, 1995,
relataram que a área média do
espaço aéreo superior, em mm
2
, para pessoas normais, roncadores/apnéicos
moderados e apnéicos severos, foi de 64,4, 40,8 e 29,3 respectivamente. O
diâmetro lateral foi de 12,9 mm
2
para pessoas normais, 8,5 mm
2
para
roncadores e 6,7 mm
2
para apnéicos, enquanto que diâmetro antero-posterior
foi de 5,8 mm
2
, 5,6 mm
2
e 4,7 mm
2
, respectivamente.
Segundo BARROS
9
, 2001, a largura da nasofaringe pode ser
medida linearmente, nas telerradiografias de perfil, de um ponto médio da
parede posterior do palato mole até a parede posterior da faringe, onde houver
maior fechamento da passagem aérea, sendo os valores normais para
portadores de dentadura mista de 12 mm e 17,4 mm para os portadores de
dentadura permanente. A largura da orofaringe pode ser avaliada,
radiograficamente, no ponto onde a borda posterior da língua cruza com a
borda inferior da mandíbula até a parede posterior da faringe (os valores
considerados normais são de 10 a 12 mm).
2.2 Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
Para JOHNS et al.
47
, 1998, hipopnéia é o decréscimo de 50%
no fluxo de ar por mais de 10 segundos; segundo MIRANDA
84
, 1999, apnéia
pode ser definida como parada total da respiração por mais de 10 segundos.
REVISÃO DE LITERATURA
17
O ronco e a SAOS são as duas extremidades de um espectro
de comprometimentos da via aérea superior, relacionados com o sono; um
indivíduo que se encontra no meio do espectro poderá roncar em certas
ocasiões (dormir em decúbito dorsal ou durante o sono REM – rapid eye
moviment) (KNEISLEY
54
, 1998).
Embora nem todas as pessoas que roncam tenham SAOS, o
ronco é um sinal cardeal da síndrome, portanto, pode ser associado com o
aumento da morbidade e da mortalidade. De acordo com BARSH
10
, 1998, o
ronco tem sido considerado como a primeira evidência de obstrução da via
aérea superior, um fator de risco para doença cardiovascular.
A respiração de pacientes com grau maior de obstrução da via
aérea superior, durante o sono, caracteriza-se por ronco contínuo, pontuado
por apnéias e hipopnéias durante sono REM, quando o tônus muscular se
reduz ou quando, em posição supina, a força gravitacional sobre os tecidos
moles da língua e do palato reduz o diâmetro da via aérea. Na extremidade
severa do espectro, a via aérea faríngea repetidamente colapsa e se obstrui
completamente durante o sono (KNEISLEY
54
, 1998).
A severidade da apnéia obstrutiva do sono é determinada pelo
índice de apnéia/hipopnéia (IAH), que pode ser definido como o número médio
de episódios de apnéia e hipopnéia por hora. Considera-se portador da SAOS
os pacientes que apresentam IAH maior que 10 (JOHNS et al.
47
, 1998).
A SAOS é uma desordem respiratória do sono, resultante de
obstruções anatômicas na via aérea superior (MARSHALL
81
, 1998), em nível
REVISÃO DA LITERATURA
18
da naso e orofaringe, estendendo-se comumente para a laringo-faringe (RAMA
et al.
101
, 2002). BOHLMAN et al.
13
, 1983, observaram que 1/3 das obstruções
ocorriam em um único nível, enquanto que 2/3 ocorriam em dois ou mais
níveis. RILEY et al.
105
, 1987, comentaram que as regiões principais de
obstrução são: palato mole, parede lateral da faringe e base da língua
(hipofaringe); LI et al.
63
, 1999, acrescentaram a essa relação o nariz.
Ocasionada pela obstrução da passagem do ar no trajeto do
meio externo até os pulmões, a SAOS decorre de alterações anatômicas que
reduzem o espaço aéreo faríngeo e deve-se a um componente funcional que
permite o colapso das vias aéreas. Ocorre em 2 a 9% da população acima dos
45 anos, com predomínio nos homens: oito casos no gênero masculino contra
um caso no gênero feminino (MIRANDA
84
, 1999). A SAOS é uma desordem
médica que potencialmente ameaça a vida, com uma prevalência estimada em
mais de 18 milhões de pessoas nos Estados Unidos da América do Norte
(PRINSELL
100
, 1999).
Para FRIEDLANDER et al.
30
, 2000, nos Estados Unidos a
SAOS ocorre em 2% das mulheres e 4% dos homens, sendo mais comum em
obesos (40% dos homens e 3% das mulheres). Segundo GOODDAY et al.
33
,
2001, a prevalência cresce dramaticamente com o avanço da idade, estando
estimada entre 28 a 67% nos homens idosos e 20 a 54% nas mulheres idosas.
A patogênese do colapso da via aérea superior na SAOS é
complexa e multifatorial: gênero masculino, idade e obesidade são os principais
fatores de risco (LI et al.
66
, 2000). Para LI et al.
65
, 2000, a obesidade é o maior
REVISÃO DE LITERATURA
19
deles e está presente em 60% dos pacientes. Tal fato pode ser o fator mais
significante na relação da severidade da síndrome (JOHNS et al.
47
, 1998).
YOUNG et al.
147
,
2002, citaram o álcool, cigarro, congestão nasal e a redução
dos níveis de estrógeno na menopausa como fatores de risco para a SAOS.
STAUFFER et al.
128
, 1989, citaram que os portadores de SAOS possuem úvula
com maior quantidade de músculo e gordura, possivelmente contribuindo para
o estreitamento da orofaringe.
Segundo FRIEDLANDER et al.
29
, 2000, os aspectos clínicos
mais comuns são: gênero masculino, obesidade, aumento da circunferência
cervical, deposição excessiva de gordura no palato, língua (macroglossia) e
faringe, palato mole alongado, pequeno retroposicionamento mandibular e
maxilar, ateromas calcificados da artéria carótida, visíveis nas radiografias
panorâmicas e teleperfis.
VILLANEUVA et al.
142
, 2005, comentaram que o aumento da
prevalência de SAOS entre adultos americanos e hispânicos pode ser
principalmente explicado pelo aumento da obesidade. KUBOTA et al.
57
, 2005,
asseveraram que, nos japoneses, a obesidade também parece ser importante
fator de risco, assim como o padrão dólico facial, referenciando que um SNA e
SNB menor associam-se a uma SAOS mais severa em pacientes não obesos.
Para LI et al.
69
, 2000, a SAOS associa-se à obstrução repetitiva
da via aérea superior, levando à sonolência diurna e desordens
cardiovasculares. Segundo BAIK et al.
7
, 2002, a apnéia secundária à obstrução
da via aérea superior induzida durante o sono, combinada a esforços
REVISÃO DA LITERATURA
20
respiratórios, é o tipo mais comum e classifica-se como SAOS. Tal síndrome
resulta em redução da saturação de oxigênio sanguíneo (que pode levar à
hipertensão, arritmia cardíaca, angina noturna e isquemia cardíaca) e
fragmentação do sono (levando à sonolência excessiva diurna, deterioração da
memória, alterações da personalidade e redução da capacidade de
concentração).
Desordens ventilatórias durante o sono resultam em vários
distúrbios fisiológicos e clínicos. Essas complicações podem ocorrer tanto por
interferência na qualidade, na quantidade e na estrutura do sono, quanto por
hipoxemia ou asfixia noturna (TANGUGSORN et al.
131
, 2000). Contudo,
segundo PHILLIPSON
98
, 1982, as manifestações clínicas podem ser divididas
em duas categorias: a primeira é a perturbação na estrutura do sono resulta em
manifestações mais neuropsiquiátricas e comportamentais do que respiratórias.
A alteração mais comum é a hipersonolência diurna que pode tornar-se
perigosa (prejuízo na habilidade de dirigir e aumento na taxa de acidentes
automobilísticos em pacientes portadores de SAOS) e incapacitante.
Freqüentemente associados à hipersonolência, aparecem os sinais de perda
do desempenho intelectual e de memória, delírios, cefaléia matinal e alterações
de personalidade (VERSTRAETEN et al.
139
, 1996).
Na segunda categoria aparecem complicações relacionadas
com a hipoxemia noturna ou asfixia; estas são predominantemente
cardiovasculares e respiratórias (GUILLEMINAULT et al.
37
, 1983). Uma grande
flutuação da pressão intratorácica e anormalidades das trocas gasosas, devido
REVISÃO DE LITERATURA
21
à apnéia, pode desencadear um aumento na atividade do sistema nervoso
simpático e influenciar o retorno venoso, os baro-reflexos, o tônus vagal e a
liberação de peptídeos reguladores de volume. Eventualmente, a resposta
cardiovascular aguda pode incluir vasoconstrição pulmonar e sistêmica,
hipertensão, redução do débito cardíaco e arritmias. Apesar disso, a parada
recorrente da respiração, com simultâneo esforço respiratório durante a noite, é
a principal característica da SAOS (SHEPARD
120
, 1992).
Salienta-se o fato de que o despertar é essencial para a
reabertura da via aérea (JOHNS et al.
47
, 1998), gerando – em pacientes com
SAOS – valores da Escala de Sono de Epworth (avalia nível de sonolência
diurna) significativamente maiores (JOHNS
48
, 1991). Em 2000, FRIEDLANDER
et al.
30
lembraram que a sonolência diurna custou aos Estados Unidos da
América do Norte cerca de US$ 41 bilhões em gastos com cuidados médicos e
perda de produtividade. SHERRING et al.
122
, 2001, estimaram um aumento de
25% na mortalidade por doença cardiovascular quando os portadores de SAOS
são comparados com pessoas saudáveis do mesmo sexo e idade, além de
grande aumento nas taxas de acidentes de trânsito e em indústrias.
Os episódios de apnéia ocorrem mais freqüentemente durante
o sono REM, pois os músculos que usualmente dilatam a via aérea superior
(geniohióideo, genioglosso e tensor do véu palatino), perdem (FRIEDLANDER
et al.
30
, 2000) ou reduzem seu tônus (SIMMONS
123
, 1998).
A SAOS pode ser diagnosticada pela história característica do
paciente (ronco, sonolência diurna) e pelo exame físico (aumento da
REVISÃO DA LITERATURA
22
circunferência do pescoço), mas a polissonografia noturna é necessária para
confirmar a presença da desordem (MALHOTRA; WHITE
77
, 2002).
Os métodos para identificação dos locais de obstrução são: o
exame físico, análise cefalométrica, nasofaringoscopia, endoscopia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética dinâmica (BAIK et al.
7
,
2002),
cefalometria associada à videoendoscopia (NAGANUMA et al.
87
, 2002) e
cefalometria associada à ressonância magnética (DIEULEVEULT et al.
18
,
2000).
JOHNS et al.
47
, 1998, asseveraram que a cefalometria é o
exame por imagem mais comum para a avaliação de pacientes com SAOS,
uma vez que revelam várias anormalidades nos tecidos duros e moles da via
aérea, que predispõem o paciente à obstrução da faringe.
Segundo ROBERTSON
110
, 2000, um dos métodos usados mais
aceitos para avaliar a via aérea superior e a morfologia craniofacial, durante o
período que o paciente portador de SAOS está acordado, é a cefalometria.
Trata-se de um exame barato e que permite correlação com outros exames,
além de possibilitar a análise estática da faringe, do palato mole, da língua e do
osso hióide, com as estruturas craniocervicais adjacentes. Apesar da limitação
bidimensional óbvia, considera-se que alterações grosseiras na posição da
língua podem ser observadas pela análise de alterações do osso hióide e de
seu posicionamento.
A radiografia cefalométrica é uma radiografia lateral
padronizada da cabeça e pescoço, que permite o exame das estruturas ósseas
REVISÃO DE LITERATURA
23
e moles da via aérea superior. Trata-se de técnica larga e facilmente utilizada,
além de ser mais barata do que a tomografia computadorizada e a ressonância
magnética. Contudo, deve ser realizada em posição padronizada, com a
cabeça estabilizada, e a tomada radiográfica deve ser obtida ao final da
expiração, uma vez que o calibre da via aérea pode ser afetado com o ciclo
respiratório. Mostra-se útil em quantificar estruturas moles e duras em
pacientes com anormalidades faciais (como retrognatismo e prognatismo)
(SCHWAB; GOLDBERG
117
,
1998).
Segundo ÁLVARES; TAVANO
4
, 1998, as radiografias
cefalométricas laterais permitem clara visualização das estruturas anatômicas
da face e crânio: oro e nasofaringe, língua, palato mole, epiglote, osso hióide,
processo mastóide, coluna vertebral, seio frontal, seio maxilar, seio esfenoidal,
sela túrcica, órbita (rebordo infra-orbitário), palato duro, soalho da fossa nasal,
espinha nasal anterior, espinha nasal posterior, processo zigomático da maxila,
fossa ptérigo-maxilar, apófise pterigóide, processo condilar, incisura da
mandíbula, tubérculo articular, asa maior do esfenóide, canal mandibular, base
da mandíbula, forame mentoniano, arco zigomático e tábua óssea interna da
mandíbula.
SANTOS-PINTO et al.
115
, 2005/2006, lembraram que, apesar
de fornecer informações de modo bidimensional, a telerradiografia em norma
lateral possibilita a visualização das estruturas de tecido mole tão bem quanto
das estruturas de tecido duro. VILELLA et al.
141
, 2006, utilizaram radiografias
REVISÃO DA LITERATURA
24
cefalométricas para avaliar comparativamente o padrão de crescimento da
nasofaringe e adenóides em brasileiros brancos.
MALKOC et al.
78
, 2005, asseveraram que as dimensões da via
aérea superior e as posições da língua e osso hióide são altamente
reproduzíveis em radiografias cefalométricas; modernamente existem vários
sistemas pelos quais a análise cefalométrica é realizada em uma radiografia
cefalométrica digitalizada (EALES et al.
20
, 1994, HARRADINE; BIRNIE
38
, 1985,
ISIK et al.
45
, 2006, MANKAD et al.
79
, 1999, SINCLAIR et al.
124
, 1995),
utilizando-se sistemas computadorizados para visualização de objetivos de
tratamento (VTO) (MAPLE et al.
80
, 2005, TSUIKI et al.
137
, 2005).
DONASTSKY et al.
19
, 1997, utilizaram programa de análise
cefalométrica e simulação cirúrgica para verificar a precisão e estabilidade da
cirurgia ortognática bimaxilar; observaram que o TIOPS (programa de
cefalometria e planejamento para ortognática) foi útil na simulação cirúrgica,
planejamento e predição, além da avaliação pós-operatória da precisão e
estabilidade cirúrgica.
AHARON et al.
2
, 1997, testaram e compararam a acurácia das
predições do perfil mole, geradas por dois programas de computador. Os
resultados demonstraram que, em média, as previsões não se apresentaram
diferentes do resultado pós-operatório, apesar de poderem variar de acordo
com o montante de movimento, acarretando erros.
Com o objetivo de comparar a confiabilidade e reprodutibilidade
de medidas cefalométricas obtidas por intermédio da DigiGraph Workstation
REVISÃO DE LITERATURA
25
(Dental Planner Software), com radiografias cefalométricas convencionais,
TSANG; COOKE
135
, 1999, utilizaram 30 crânios secos e observaram que o
método de erro da DigiGraph Workstation (Dental Planner Software) variou de
7 a 70%, enquanto que os traçados obtidos nas radiografias variaram menos
de 2%; concluíram que deve-se interpretar com cautela as medidas realizadas
na DigiGraph Workstation.
Em 2001, LOH et al.
74
realizaram estudo retrospectivo da
precisão dos traçados preditivos efetuados pelo programa Quick Ceph Image
Pro 3.0, por meio da comparação de tais traçados com resultados
cefalométricos pós-operatórios. Concluíram que se deve ter cautela na
utilização de tal programa, uma vez que o cirurgião pode não obter a posição
planejada em algum paciente.
LOH; YOW
75
, 2002, avaliaram a acurácia das predições
computadorizadas por meio da utilização do programa CASSOS 2001
(Computer – Assisted Simulation System for Orthognathic Surgery), produzido
pela SoftEnable Technology; para isso, avaliaram 40 adultos que submeteram-
se à cirurgia ortognática. Seus resultados mostraram que o CASSOS 2001 foi
preciso na previsão dos tecidos duros em cirurgia ortognática.
ECKHARDT; CUNNINGHAM
21
, 2004, compararam a precisão
da previsão cirúrgica manual e computadorizada (OPAL – Orthognatic planning
and analysis computer program), enfatizando os tecidos moles. Seus
resultados evidenciaram marcada variação individual quando se planeja
manualmente ou por meio do programa OPAL, especialmente em cirurgias
REVISÃO DA LITERATURA
26
combinadas. Concluíram que, apesar da utilidade da predição informatizada
ser conhecida, deve-se utilizá-la com cautela.
SMITH et al.
126
, 2004, investigaram as diferenças perceptíveis
na capacidade dos programas Dentofacial Planner Plus, Dolphin Imaging 8.0,
Orthoplan, Quick Ceph Image, e Vistadent em simular o resultado em cirurgia
ortognática. Os resultados obtidos indicaram o programa Dentofacial Planner
Plus como o melhor simulador de resultados, enquanto que o Dolphin Imaging
8.0 e QuickCeph Image foram considerados de segunda linha.
GOSSETT et al.
34
,
2005, compararam a precisão dos
programas de VTO (Dolphin Imaging System 8.0) com os procedimentos de
VTO convencionais. Concluíram que ambos os meios podem ser utilizados,
com a mesma precisão.
POWER et al.
99
,
2005, citaram que a versão 8.0 do programa
Dolphin Imaging necessitava de revisão para correção de erros no programa,
que resultavam em uma inexatidão de cálculo clinicamente significante.
O tratamento da SAOS deve ser multidisciplinar e incluir
médicos especializados em problemas respiratórios, otorrinolaringologistas,
doenças do sono, cirurgiões buco-maxilo-faciais e cirurgiões-dentistas
especialistas em outras áreas (SHERRING et al.
122
, 2001). O tratamento pode
ser conservador ou cirúrgico: o tratamento conservador utiliza a máscara de
pressão positiva contínua de ar (Continuous Positive Air Pressure - CPAP) ou
aparelhos intrabucais, que visam avançar a mandíbula e mantê-la em uma
relação oclusal de protrusão durante o sono (PANULA; KESKI-NISULA
95
,
REVISÃO DE LITERATURA
27
2000). KNEISLEY
54
, 1998, citou ainda a perda de peso, os dilatadores nasais e
os tratamentos comportamentais (treinamento postural para dormir, higiene do
sono e elevação da cabeceira) como tratamentos paliativos possíveis para a
SAOS. LIU et al.
72
, 2000, asseveraram que o reposicionador mandibular pode
ser efetivo no tratamento da SAOS e que se atribui a redução da freqüência
dos episódios de apnéia, especialmente aos efeitos do aparelho sobre as
estruturas da orofaringe. Apesar disso, ALMEIDA et al.
3
, 2006, referiram que o
uso prolongado dos aparelhos reposicionadores mandibulares pode gerar
alterações na posição dentária e afetar a postura mandibular, enquanto que
OTSUKA et al.
92
, 2006, correlacionaram o ganho de peso com resultados
insatisfatórios no tratamento da SAOS com aparelhos intrabucais.
LI
71
, 2005, comentou que, a despeito das vantagens da terapia
de pressão positiva para a SAOS, o uso do CPAP é um problema para muitos
pacientes, o que torna os procedimentos cirúrgicos opções viáveis para
aqueles que não toleram a terapia de pressão positiva.
O objetivo da avaliação pré-cirúrgica é documentar a SAOS e
isolar a área de obstrução, pois o tratamento é direcionado para o sítio da
obstrução (RILEY et al.
109
,
1993, TANGUGSORN et al.
132
, 1995). O tratamento
cirúrgico consta de duas fases:
a)
abordagem conservadora, que inclui
uvulopalatofaringoplastia e/ou osteotomia mandibular com avanço do
genioglosso e miotomia com suspensão do hióide; e,
c)
avanço maxilo-
mandibular (RILEY et al.
109
, 1993).
REVISÃO DA LITERATURA
28
O manejo cirúrgico da SAOS baseia-se na obtenção de trajeto
para passagem do ar, removendo o tecido oclusor ou reposicionando-o para
reduzir sua frouxidão. Uma vez que foram determinados os locais de
obstrução, a decisão de qual procedimento deve ser realizado visará à
necessidade de aumentar a via aérea e sua estabilidade. Isso inclui osteotomia
mandibular inferior associada à suspensão do hióide (RILEY et al.
106
, 1989,
avanço maxilo-mandibular associado ao avanço do osso hióide (RILEY et al.
108
,
1990), redução da base da língua, avanço maxilo-mandibular (SHER et al.
121
,
1996), amigdalectomia e adenoidectomia (MARSHALL
81
,
1998),
uvulopalatofaringoplastia (convencional ou a laser), avanço do genioglosso e
suspensão do osso hióide, e traqueotomia (KIM et al.
53
, 1998; MARSHALL
81
,
1998).
Em 2001, segundo LI et al.
70
, a uvulopalatofaringoplastia
(UPPP) era o tratamento cirúrgico mais comum para a SAOS, pois possuía
potencial para aumentar as dimensões do espaço aéreo faríngeo e reduzir o
colapso faringiano. Contudo, mostrou resultados satisfatórios em somente 50%
dos portadores, visto que as causas para a persistência da SAOS após UPPP
podem ser o colapso persistente em nível faringeano e a presença de
obstrução na hipofaringe. O avanço maxilo-mandibular tem sido preconizado
para pacientes que respondem de maneira incompleta a UPPP, pois, o
movimento anterior do complexo mandíbula/língua aumenta as dimensões do
espaço aéreo hipofaríngeo, enquanto melhora a tensão da musculatura supra-
hioidea. O movimento anterior da maxila/palato mole resulta no aumento das
REVISÃO DE LITERATURA
29
dimensões da via aérea faríngea enquanto melhora a tensão da musculatura
velo-faríngea, decrescendo a possibilidade de colapso faríngeo.
VILASECA et al.
140
, 2002, asseveraram que a
uvulopalatofaringoplastia associada ao avanço do músculo genioglosso e osso
hióide pode ser benéfica para pacientes com média e moderada SAOS e
obstrução multinível.
O músculo genioglosso é o maior dilatador da faringe e tem
sido sugerido como um fator importante na obstrução noturna da via aérea
superior. A idéia básica do avanço desse músculo é colocá-lo sob tensão,
restringindo o colapso da língua para o interior do espaço aéreo, durante a
hipotonia do sono. Aparentemente, a técnica da osteotomia retangular captura
os tubérculos genes e permite que o músculo seja adequadamente avançado
(LI et al.
67
, 2001).
Para LI et al.
62
,
2002, a distensão osteogênica é aplicável para
o avanço esquelético para tratamento da SAOS, apesar de suas desvantagens
(inflamação no distensor, desconforto na ATM e parestesia temporária). WANG
et al.
143
, 2003, asseveraram que a distensão osteogênica é um método efetivo
para correção de micrognatia acompanhada de SAOS, pois se trata de método
de baixa morbidade, simples manipulação, alta taxa de sucesso, baixa taxa de
recidiva e resultados estáveis. Em 2006, CONLEY; LEGAN
17
relataram que a
distensão osteogênica transversal bimaxilar, associada com posterior avanço
maxilo-mandibular, produziu melhora importante na oclusão, na morfologia
facial e na SAOS. Seus resultados revelaram que a expansão transversal tem
REVISÃO DA LITERATURA
30
papel importante no tratamento de pacientes portadores de SAOS e de
deformidade dento-facial esquelética.
Reconhecendo que a deficiência ântero-posterior
maxilo-mandibular foi identificada em alguns pacientes portadores da SAOS, o
avanço maxilo-mandibular tem sido relatado como opção de manejo da SAOS
desde a metade dos anos 80. Apesar do alto sucesso dessa modalidade de
tratamento, cerca de 40% dos portadores da SAOS não seriam candidatos ao
avanço maxilo-mandibular, pois não apresentam padrões esqueléticos
desproporcionais, e esse tipo de intervenção poderia acarretar alterações do
perfil facial e nas articulações têmporo-mandibulares (LI et al.
65
, 2000).
LI et al.
63
,
1999, publicaram os seguintes critérios para a
indicação do avanço maxilo-mandibular: SAOS severa, obesidade mórbida,
disposição do paciente para submeter-se ao procedimento e saúde que o
permita, além de falha em outros métodos de tratamento.
O avanço maxilo-mandibular expande o arcabouço esquelético
na faringe e hipofaringe, que leva ao aumento das dimensões da via aérea
superior. Outrossim, o movimento anterior do complexo maxilo-mandibular
resulta em aumento da tensão na musculatura supra-hioidea e velo-faríngea e,
conseqüentemente, reduz a colapsibilidade da via aérea (LI et al.
66
,
2000; LI et
al.
68
,
2001).
NIMKARN et al.
91
, 1995, relataram que mesmo os grandes
avanços maxilo-mandibulares em pacientes portadores de SAOS resultam em
reposicionamento estável de ambos os ossos por longos períodos pós-
REVISÃO DE LITERATURA
31
operatórios. YU et al.
148
,
1994, estudaram as dimensões ântero-posteriores da
orofaringe em telerradiografias laterais, em períodos pré e pós-operatório
médio de 15 meses, mediante análise cefalométrica de traçados manuais de 26
pacientes submetidos a avanço mandibular. Como resultado, observaram um
aumento das dimensões sagitais da orofaringe, porém, com tendência de
decréscimo com o tempo, sugerindo que o avanço mandibular pode ser um
método inseguro para o tratamento da SAOS. Segundo PRINSELL
100
, 1999, o
avanço maxilo-mandibular nos pacientes portadores de SAOS apresenta taxa
de 100% de sucesso, além de ser um método seguro e definitivo para o
tratamento cirúrgico de casos de SAOS com múltiplos locais de desproporção
da anatomia velo-faríngea.
2.3 Inter-relação da SAOS com deformidade dento-facial-esquelética
Define-se deformidade dento-facial-esquelética como defeito
no crescimento e desenvolvimento dos ossos da face (especialmente na maxila
e mandíbula), que resultam em alteração desses ossos propriamente ditos, no
posicionamento dos dentes e na sua inter-relação, na função mastigatória, na
deglutição, na fonação, nas articulações têmporo-mandibulares, na respiração,
na harmonia e estética da face (NARY FILHO et al.
89
, 2004).
Tais deformidades podem ocorrer pelo hipo ou
hiperdesenvolvimento ósseo, na maxila ou na mandíbula, em ambas ou em
REVISÃO DA LITERATURA
32
partes delas, ou em conjunto com todos os demais ossos da face e do restante
do corpo. Na face apresentam características marcantes, sendo classificadas
segundo padrões transversais, verticais e ântero-posteriores. Paralelamente,
existem as alterações assimétricas, ou seja, hemihiperplasia (hemihipertrofia)
ou mesmo hemiatrofias, anomalias de desenvolvimento geralmente associadas
a síndromes, cuja abordagem é bastante complexa (NEVILLE et al.
90
, 1998).
Entre as possíveis deformidades, as antero-posteriores (AP)
são as mais comuns e denominadas genericamente de prognatismos
(deformidade por excesso de crescimento) ou retrognatismos (deformidade por
deficiência de crescimento). Caracterizam-se por projeção horizontal maior de
um arco em relação ao outro e a prognatismo mandibular é, sem dúvida, a
situação que mais leva os pacientes a buscarem tratamento ortodôntico-
cirúrgico (BAILEY et al.
8
,
2001), em decorrência do grande prejuízo estético e
funcional que essas características trazem ao seu portador.
Além de ocorrerem em sentidos variados (vertical, horizontal e
transversal), as deformidades dento-facial-esqueléticas podem ocorrer em
graus variados. Pode-se ter um paciente portador de excesso de crescimento
horizontal de mandíbula discreto, com pequena discrepância
maxilo/mandibular, com poucas repercussões funcionais e estéticas – que
eventualmente podem ser tratadas com compensações ortodônticas corrigindo
somente posicionamento dentário. Contudo, outros pacientes poderão ser
portadores do mesmo tipo de deformidade dento-facial esquelética, porém, em
maior severidade quanto ao excesso horizontal de mandíbula, algo que
REVISÃO DE LITERATURA
33
repercute de forma avassaladora na função e estética, e que obrigatoriamente
deverá ser tratado com descompensação dentária ortodôntica e cirurgia
ortognática (NARY FILHO et al.
89
, 2004).
Por esses motivos, as deformidades são ditas
dento-esqueléticas e, invariavelmente, são associadas às más oclusões; não
se observa pacientes com deformidade óssea e alinhamento dos arcos
adequados para cirurgia. Sempre existe uma acomodação dos dentes e uma
tentativa natural de compensação do defeito esquelético, alvo do preparo pré-
cirúrgico. Sendo assim, sempre o tratamento se inicia com ortodontia, tendo
como objetivo a correção da má oclusão (NARY FILHO et al.
89
, 2004).
A classificação das más oclusões, descrita por ANGLE
5
,
1899,
também é utilizada nesta abordagem, ou seja, Classe I (relação antero-
posterior normal, evidenciada pela relação molar) e Classe II (primeiro molar
permanente inferior situa-se distalmente ao primeiro molar permanente
superior). A Classe II de Angle subdivide-se em Divisão 1ª (relação molar em
Classe II e vestibularização dos incisivos superiores) e Divisão 2ª (relação
molar de Classe II e lingualização ou verticalização dos incisivos superiores).
ANGLE
5,
1899, ainda, classificou como Classe III as más oclusões, nas quais o
primeiro molar permanente inferior encontra-se mesializado em relação à
cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior.
Muito embora o padrão facial não determine nem seja
determinado pelo tipo de oclusão, as relações são muito comuns. No paciente
Classe I, de Angle, é freqüente a presença de perfil facial reto e equilíbrio das
REVISÃO DA LITERATURA
34
funções da musculatura peribucal, mastigadora e da língua. No paciente
Classe II, predomina um perfil facial convexo e, na Classe III, cujo perfil
geralmente é côncavo, a musculatura está desequilibrada (MARTINS;
COTRIM-FERREIRA
82
, 2001). Nesse ínterim, cumpre ressaltar que os efeitos
deletérios da presença das deformidades poderão ser sentidos nos ossos,
dentes, músculos, articulação têmporo-mandibular, sistema digestivo e espaço
aéreo superior, podendo ser traduzidos por dores articulares e musculares,
dificuldades mastigatórias, fonoarticulatórias e de deglutição, além de
reabsorção óssea (especialmente alveolar) e perda de elementos dentais
(decorrentes de trauma oclusal sofrido pelos dentes em posição inadequada),
desconforto gástrico, desnutrição e dificuldade respiratória. É importante
lembrar, ainda, que esses efeitos poderão variar em função da capacidade de
adaptação individual dos tecidos envolvidos e da condição reacional do
paciente.
Além das repercussões funcionais, destacam-se nos pacientes
portadores de deformidades dento-faciais esqueléticas as alterações da
harmonia e estética da face. Parece claro que pacientes portadores desse tipo
de deformidade terão evidente prejuízo de sua estética, que variará de acordo
com o tipo e o grau de deformidade. Portadores de deformidades dento-faciais
esqueléticas apresentam, ainda, prejuízo emocional, decorrente,
principalmente, de sua insatisfação com a aparência. Contribuindo
negativamente para sua auto-estima, a estética insatisfatória traduz-se em
REVISÃO DE LITERATURA
35
alterações comportamentais como a introspecção (especialmente em
mulheres) (NARY FILHO et al.
89
, 2004).
ZHOU et al.
151
, 2001, estudaram 140 pacientes chineses,
portadores de deformidade dento-facial esquelética tipo Classe III, objetivando
avaliar a sua motivação para o tratamento ortodôntico cirúrgico. Concluíram
que aproximadamente a metade dos pacientes possuía um apelido relacionado
à sua deformidade e que a maioria sentia-se embaraçada, triste e
desencorajada. Os pacientes esperavam, ainda, que a cirurgia melhorasse a
sua vida social.
Entre as repercussões funcionais dessas deformidades,
destaca-se o comprometimento respiratório, especialmente a Síndrome da
Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS).
O comprometimento respiratório, representado primordialmente
pela SAOS, relaciona-se à deformidade dento-facial esquelética decorrente do
retrognatismo mandibular, que reduz o espaço aéreo. O estudo de LOWE et
al.
76
, 1986, que avaliou 25 homens adultos com idade média de 48 anos,
portadores de SAOS, cita a presença de deficiência mandibular, redução das
dimensões e prejuízo da estabilidade do espaço aéreo superior.
RILEY et al.
107
, 1990, após análise cefalométrica obtida
mediante traçados manuais baseados em radiografias cefalométricas laterais
de 40 pacientes portadores da SAOS, concluíram que estes possuíam
deficiência mandibular, aumento de palato mole e osso hióide localizado mais
inferiormente.
REVISÃO DA LITERATURA
36
YILDIRIN et al.
145
, 1991, avaliaram o efeito da postura nas
dimensões da via aérea superior. Para isso, utilizaram cefalometrias laterais de
33 pacientes saudáveis e 29 portadores de SAOS. Observaram que, em ambos
os grupos, a largura da úvula estava aumentada na posição supina, associando
esse fato a uma significante redução do espaço aéreo retropalatino dos
pacientes. Verificaram, também, que na posição supina havia movimento
anterior do hióide e flexão do pescoço, em ambos os grupos. Os autores
concluíram que a postura é determinante para as dimensões da via aérea
superior.
BATTAGEL; L’ESTRANGE
12
,
1996, avaliaram 59 pacientes (35
com SAOS e 24 sem história de doença respiratória – grupo controle), por meio
de telerradiografias de perfil, das quais foram obtidos traçados manuais e
posteriormente digitalizados. Observaram significante redução do corpo da
mandíbula, da base do crânio e da largura do espaço aéreo e um aumento da
área do palato mole no grupo de pacientes portadores de SAOS.
O estudo cefalométrico de SOLOW et al.
127
, 1996, possuía o
objetivo de descrever o diâmetro ântero-posterior da via aérea de 50 homens
portadores de SAOS, comparar esses resultados com o de 103 homens não
portadores e correlacionar tais diâmetros com posicionamento da coluna.
Observaram que acontecia maior discrepância na região posterior ao palato
mole, com mais de 50% de estreitamento da via aérea faríngea nos pacientes
portadores de SAOS.
REVISÃO DE LITERATURA
37
Pacientes com SAOS têm mostrado alongamento do palato
mole, osso hióide posicionado inferiormente, redução do comprimento
mandibular e maxilar, aumento do tamanho da língua, redução do espaço
aéreo posterior, ângulo do plano mandibular acentuado, aumento da altura
maxilar, redução do SNA, SNB, S-N, S-N-Ba e Ba-PNS (JOHNS et al.
47
, 1998).
MIYAMOTO et al.
85
, 1998, concluíram que a postura
mandibular de adultos saudáveis durante o sono é significantemente
influenciada pelo estágio do sono, porém, não pela posição do osso hióide;
além disso, a mandíbula está mais aberta no sono REM do que no leve sono
não-REM (NREM – Non rapid eye movement).
Os resultados de MORTIMORE et al.
86
,
1998, evidenciaram
que o volume do pescoço era 10% maior em não obesos e 67% maior em
obesos portadores de SAOS do que nos controles saudáveis. O excesso de
gordura no pescoço, nos não obesos e obesos portadores de SAOS,
localizava-se na área anterolateral da via aérea superior, com uma diferença de
52 e 88%, respectivamente.
LI et al.
61
, 1999, avaliaram cefalometricamente as possíveis
diferenças entre asiáticos e brancos portadores de SAOS. Estudaram 53
homens asiáticos e 293 homens brancos, cuja média de idade era 44,1 e 47,5
anos, respectivamente, com índices de distúrbio respiratório semelhantes. Os
asiáticos mostraram-se com protrusão maxilo-mandibular, ângulo da base do
crânio mais estreito, espaço aéreo posterior mais amplo e osso hióide
posicionado mais superiormente.
REVISÃO DA LITERATURA
38
JOHNSTON; RICHARDSON
50
, 1999, investigaram as
alterações morfológicas da faringe ocorridas entre os adultos jovens e de idade
média. Para isso, analisaram traçados cefalométricos manuais, obtidos com
base em radiografias cefalométricas de 16 jovens adultos (idade média de 20,2
anos) e em radiografias cefalométricas dos mesmos pacientes após 32 anos.
Observaram que, na orofaringe, o espaço aéreo diminuíra e o palato mole
tornara-se mais longo e espesso com a idade, indicando que essas tendências
poderiam explicar o aumento da incidência de SAOS em indivíduos com idade
mais avançada.
Em 2000, ROBERTSON
110
, lembrando que, em portadores de
SAOS, o osso hióide encontra-se posicionado mais inferiormente em relação à
distância vertical ao plano mandibular (em nível de C4-C6) e que, nos
indivíduos não portadores, encontra-se em nível de C3-C4, realizou análise
cefalométrica dos efeitos a longo prazo do avanço mandibular efetuado por
aparelhos intrabucais sobre os tecidos moles e duros da via aérea superior,
bem como analisou o relacionamento do osso hióide com o crânio e a coluna
cervical. O autor não observou alterações na hipofaringe e verificou que a
posição do osso hióide permaneceu inalterada em relação à base do crânio e à
coluna cervical, concluindo que tais aparelhos podem ser utilizados para o
tratamento da SAOS.
LI et al.
60
, 2000, utilizando análise cefalométrica, investigaram
as possíveis diferenças entre homens asiáticos do extremo oriente e brancos
portadores de SAOS. Os resultados mostraram que a maioria dos asiáticos não
REVISÃO DE LITERATURA
39
era obesa, porém, possuía SAOS mais severa. Apesar do espaço aéreo
posterior e a distância do plano mandibular ao osso hióide ser menos anormal
nos asiáticos, as dimensões da base do crânio eram significantemente
reduzidas.
PAOLI et al.
97
, 2001, examinaram as características
craniofaciais de pacientes com SAOS e as relacionaram com o índice de
massa corpórea (BMI). Para tal, utilizaram radiografias cefalométricas de 85
homens portadores de SAOS, divididos em dois grupos, de acordo com o BMI
(menor que 30 e maior ou igual a 30), e observaram que os pacientes com BMI
menor que 30 possuíam um assoalho da fossa anterior do crânio e mandíbula
menores, além de mandíbula retroposicionada, quando comparados com os
pacientes severamente obesos (BMI maior que 30).
FINKELSTEIN et al.
28
,
2001, desenvolveram um estudo cujo
objetivo foi avaliar a utilização de cefalometrias frontais e laterais. Os autores
comentaram que o uso da cefalometria para a avaliação do espaço aéreo
apresenta algumas limitações, pois se trata de um recurso bidimensional
utilizado para a avaliação de uma estrutura tri-dimensional. Observaram que os
pacientes que apresentavam comprometimento respiratório durante o sono,
possuíam osso hióide posicionado mais inferiormente, espessamento dos
tecidos moles, da parede posterior e estreitamento do lúmen do espaço
velofaríngeo, concluindo que a análise da cefalometria frontal provê
informações adicionais à cefalometria lateral.
REVISÃO DA LITERATURA
40
O estudo cefalométrico lateral e frontal de SETO et al.
119
, 2001,
revelou que pacientes portadores de SAOS possuem arcos maxilares mais
estreitos e curtos do que os não roncadores ou não portadores de SAOS.
Anormalidades dento-faciais têm sido extensivamente
reportadas em pacientes com SAOS: observa-se retrognatia, micrognatia, face
longa, posicionamento inferior do osso hióide, tendência à redução do
comprimento e angulação da base do crânio, grande ângulo ANB, plano
mandibular acentuado, estreitamento do espaço aéreo superior, palato mole
longo e largo, além de língua larga. Entre os pacientes, o local do estreitamento
e obstrução da via aérea varia grandemente (BAIK et al.
7
,
2002).
Com objetivo de obter dados normativos para medidas
cefalométricas da via aérea superior na população chinesa, SAMMAN et al.
113
,
2003, examinaram cefalometricamente 74 pacientes saudáveis (29 homens e
45 mulheres), com perfil facial normal, sem história de ronco, SAOS, doença da
via aérea superior, tonsilectomia ou adenoidectomia, obesidade ou patologia da
faringe. Utilizaram 20 medidas cefalométricas da via aérea superior, incluindo
tamanho da língua, palato mole, naso e orofaringe, hipofaringe e posição
relativa do osso hióide e valécula. Os pontos cefalométricos foram digitalizados
e medidos em um programa de computador, e os resultados mostraram
significante dimorfismo sexual na maioria das medidas, exceto a profundidade
mínima da via aérea, profundidade da orofaringe e o ângulo formado entre o
palato mole e palato duro.
REVISÃO DE LITERATURA
41
HOEKMA et al.
42
, 2003, compararam cefalometricamente 31
homens portadores de SAOS e 37 homens não portadores; seus dados
indicaram um relativo posicionamento anterior da maxila, aumento da altura
média facial e osso hióide localizado mais inferiormente nos portadores.
ENDO et al.
26
, 2003, valendo-se de cefalometrias laterais,
investigaram as características de japoneses portadores de SAOS. Para isso,
avaliaram 103 portadores de SAOS e 98 indivíduos não portadores. Seus
resultados evidenciaram que a micrognatia é o maior fator de risco para a
SAOS em japoneses e que o estreitamento da hipofaringe deve-se ao osso
hióide localizado mais inferiormente, especialmente em obesos.
Ainda em 2003, YU et al.
149
utilizaram radiografias de 62
homens com SAOS (33 obesos e 29 não obesos, além de 13 roncadores
simples), com o objetivo de avaliar as características cefalométricas de
pacientes com SAOS e correlacionar as variáveis cefalométricas com a
severidade do IAH. Os resultados evidenciaram que os pacientes portadores
de SAOS possuíam osso hióide posicionado mais inferiormente, palato mole
alargado e estreitamento do espaço aéreo superior na altura do palato mole,
quando comparados com os pacientes que somente roncavam. Um aumento
de volume dos tecidos moles mais extensos e severos foi observado nos
obesos. Além disso, observou-se que o deslocamento anterior do hióide e o
retroposicionamento da mandíbula eram determinantes para um IAH mais
severo nos portadores de SAOS. Os autores ainda concluíram que as
características da estrutura óssea craniofacial, tais como o estreitamento da
REVISÃO DA LITERATURA
42
nasofaringe e orofaringe e o aumento dos tecidos moles da via aérea superior,
podem ser importantes fatores de risco para a SAOS em não-obesos. Nos
obesos, a deposição de gordura em tais tecidos pode agravar sua severidade.
Com o objetivo de avaliar cefalometricamente a relação entre a
SAOS e o posicionamento do osso hióide, BUCCHERI et al.
14
, 2004,
compararam 15 pacientes portadores de SAOS (de ambos os sexos) com 15
pacientes saudáveis (de ambos os sexos). Observaram que o osso hióide
apresenta-se localizado mais inferior e posteriormente nos pacientes
portadores da síndrome, concluindo que essa posição alterada do osso hióide
pode influenciar a posição da língua e a patente da via aérea.
LAM et al.
58
, 2004, avaliaram o relacionamento entre os
parâmetros cefalométricos, os fatores morfológicos da via aérea superior e a
SAOS em 92 chineses. Comparados com sujeitos normais, os portadores de
SAOS estavam mais pesados e velhos, possuíam menores tamanhos nas
regiões velo e hipofaríngea, o osso hióide estava posicionado mais
inferiormente, o palato mole era mais longo e espesso, e a mandíbula
encontrava-se posicionada mais retrognaticamente em relação à maxila.
JOHAL; CONAGHAN
46
, 2004, asseveraram que a constrição
maxilar e a etiologia da SAOS não estavam claras; os dados obtidos em seu
estudo cefalométrico suportaram a teoria da constrição maxilar como fator
etiológico da SAOS.
Com objetivo de avaliar as características cefalométricas de
crianças com SAOS, com ou sem hipertrofia adenotonsilar, ÖZDEMIR et al.
93
,
REVISÃO DE LITERATURA
43
2004, avaliaram 39 crianças com idade entre 4 e 12 anos, portadoras de
SAOS. Os resultados mostraram que: os ângulos da base do crânio
correlacionavam-se com um aumento dos níveis de apnéia/hipopnéia; a
protusão de maxila e da mandíbula não se correlacionavam com tais índices e
o espaço aéreo posterior mínimo era inversamente correlacionado com os
índices de apnéia/hipopnéia; existiu correlação positiva entre os dados
cefalométricos e a hipertrofia adenotonsilar.
YOUNG; MCDONALD
146
,
2004, investigaram
cefalometricamente a correlação do diagnóstico clínico entre posição vertical
do osso hióide em relação às estruturas do esqueleto dentofacial, a severidade
da SAOS e as decisões de manejo dessa condição. Observaram correlação
estatisticamente significante entre todas as medidas lineares que localizam o
osso hióide no plano vertical e os índices de apnéia/hipopnéia (IAH). As
relações lineares foram menos confiáveis para sujeitos com IAH maior que 100,
possivelmente em razão da limitação do organismo em responder
posturalmente para manter a via aérea patente. Isso, por sua vez, sugere que
as radiografias cefalométricas podem ser utilizadas como uma ferramenta de
diagnóstico reproduzível.
INGMAN et al.
44
, 2004, com objetivo de comparar
cefalometricamente alterações entre as posições ereta e supina em pacientes
com Síndrome de Resistência da Via Aérea Superior
*
(SRVAS) e com SAOS,
*
aumento da pressão pleural e um patamar no padrão de tempo de fluxo inspiratório
REVISÃO DA LITERATURA
44
analisaram cefalometricamente 82 portadores de SAOS (70 homens com idade
média de 49 anos e 12 mulheres com idade média de 45,9 anos), em ambas as
posições, e não observaram alterações significantes nos tecidos moles, tanto
da naso quanto da hipofaringe, entre as duas posições. Contrastando com isso,
a distância da ponta do palato mole e da parede posterior da orofaringe estava
significativamente mais curta na posição supina. Adicionalmente, na posição
supina, observou-se discreto espessamento do palato mole, porém, sem
aumento de seu comprimento, além de a língua apresentar-se mais curta e
espessa.
SMITH; BATTAGEL
125
, 2004, realizaram um estudo prospectivo
cefalométrico para avaliar as alterações radiográficas que ocorrem na faringe e
nas estruturas adjacentes, decorrentes da variação de postura entre as
posições supina e ereta, investigando também o efeito da protrusão
mandibular, na posição supina, nas dimensões das estruturas avaliadas.
Concluíram que, na posição supina, houve redução significante nas medidas
da via aérea faríngea de roncadores não apnéicos. A protrusão mandibular,
mesmo na posição supina, produz um aumento no espaço funcional para a
língua.
YUCEL et al.
150
,
2005, examinaram, em cortes transversais, as
alterações da via aérea superior em cada fase da respiração, em diferentes
graus de SAOS, utilizando tomografia computadorizada dinâmica,
polissonografia e cefalometria. Os resultados evidenciaram que pacientes com
SAOS severa possuíam estreitamento significativo em nível da úvula na
REVISÃO DE LITERATURA
45
expiração, osso hióide posicionado mais inferiormente e palato mole mais
espesso, quando comparados com pacientes com SAOS moderadas e
saudáveis. Adicionalmente, os portadores de SAOS severa apresentavam
maior circunferência cervical.
2.4 Inter-relação entre SAOS, espaço aéreo e cirurgia ortognática
TAKAGI et al.
130
, 1967, estudaram, cefalometricamente, a
posição do osso hióide de nove portadores de prognatismo mandibular,
tratados pela técnica de osteotomia bilateral deslizante da mandíbula, e
observaram que existia alteração mínima na relação do osso hióide com a
vértebra cervical, indicando que devem existir mecanismos que previnam o
deslocamento lingual para o interior da via aérea.
WICKWIRE et al.
144
, 1972, por meio de radiografias
cefalométricas de perfil realizadas em 22 pacientes submetidos a recuo de
mandíbula pela técnica de osteotomia vertical do ramo, verificaram que ocorreu
deslocamento posterior do osso hióide em 19 dos 22 pacientes. Os autores
referiram que, provavelmente, a língua acompanha o movimento do osso
hióide.
RILEY et al.
104
, 1987, relataram dois casos de pacientes
submetidos a recuo mandibular (7 e 10 mm) que desenvolveram SAOS
subseqüente e discutiram que não havia sido surpresa o desenvolvimento da
REVISÃO DA LITERATURA
46
SAOS, uma vez que tal procedimento causa o estreitamento da via aérea
superior, em decorrência da alteração da posição da língua e do osso hióide.
Tal estreitamento acentua-se pela atonia muscular e pelo colapso da faringe
durante o sono, resultando em apnéia. O exame das radiografias pré e pós-
operatórias de ambos os pacientes confirmaram o estreitamento da faringe e
evidenciaram que o osso hióide estava em posição inferior, como resultado da
cirurgia.
REYNOLDS et al.
103
, 1988, estudaram, cefalometricamente, o
comportamento do complexo muscular supra-hióideo frente a grandes avanços
mandibulares (6,5mm) em 12 macacos. Observaram recidiva mandibular em
27% dos animais submetidos à fixação maxilo-mandibular exclusivamente
dental. Verificaram, também, que o complexo muscular alongou-se levemente
menos que a mandíbula e que as maiores adaptações ocorreram na interface
osso-músculo, interface músculo-tendão e no ventre anterior do músculo
digástrico. Concluíram que as adaptações do complexo muscular ocorreram
primeiro no tecido conjuntivo de adesão muscular e posteriormente, no ventre
muscular propriamente dito.
GRECO et al.
35
,
1990, após avaliação retrospectiva
cefalométrica do espaço aéreo hipofaríngeo de 11 pacientes submetidos a
recuo mandibular pela técnica da osteotomia sagital mandíbula bilateral
(BSSO) e fixação interna rígida, asseveraram que o recuo de mandíbula produz
relativo estreitamento do espaço aéreo hipofaríngeo, o que, em casos isolados,
pode contribuir para o desenvolvimento da SAOS.
REVISÃO DE LITERATURA
47
ATHANASIOU et al.
6
, 1991, avaliaram 52 pacientes submetidos
à cirurgia ortognática para recuo de mandíbula pela técnica de osteotomia
vertical extra-oral do ramo (EVRO). Para tal, valeram-se de telerradiografias
laterais e de traçados cefalométricos manuais, obtidos no pré-operatório e
cerca de um ano após. Asseveraram que a hipótese do recuo mandibular
reduzir o espaço aéreo na altura da segunda e quarta vértebras cervicais não
pode ser suportada por seus resultados.
ENACAR et al.
25
, 1994, desenvolveram um estudo cujo objetivo
foi mensurar as alterações na posição do osso hióide, língua e espaço aéreo
hipofaríngeo em 15 pacientes submetidos a recuo mandibular pela osteotomia
sagital bilateral da mandíbula. Para realizar essa mensuração, fizeram uma
análise cefalométrica computadorizada com medidas obtidas de radiografias
cefalométricas realizadas nos períodos pré-operatório e pós-operatório médio
de 1,5 anos. Concluíram que o espaço aéreo hipofaríngeo diminuiu, em
decorrência do recuo mandibular, e que isso havia acontecido por causa do
movimento mais posterior e inferior da língua.
HOCHBAN et al.
41
, 1996, baseados em análises cefalométricas
obtidas de traçados manuais de 16 pacientes submetidos a recuo mandibular
pela osteotomia sagital bilateral da mandíbula, no período pré-operatório e pós-
operatório de uma semana, três meses e um ano, sugeriram que apesar de
ocorrer uma redução do espaço aéreo nos pacientes portadores de
prognatismo mandibular submetidos a recuo mandibular, isso parece não
predispor o paciente à SAOS, uma vez que o espaço aéreo pré-operatório
REVISÃO DA LITERATURA
48
desses indivíduos apresentava-se aumentado (quando comparado com a
população normal).
NAKAGAWA et al.
88
, 1998, investigaram as alterações
morfológicas nas estruturas da orofaringe em 25 pacientes portadores de
prognatismo mandibular (12 homens e 13 mulheres), após cirurgia ortognática
de recuo mandibular mediante osteotomia sagital bilateral mandibular.
Utilizaram traçados cefalométricos construídos manualmente e digitalizados
posteriormente, em quatro períodos distintos: pré-operatório e pós-operatório
de três, seis e 12 meses. Concluíram que as alterações morfológicas no
espaço aéreo superior, após cirurgia para recuo mandibular, variaram
consideravelmente entre os gêneros e que houve redução da área da
hipofaringe somente nos homens.
BATTAGEL et al.
11
,
1999, avaliaram 58 pacientes portadores
de SAOS, submetidos ao avanço mandibular postural; para isso utilizaram
traçados cefalométricos manuais. Concluíram que o avanço mandibular pode
ser associado a um proporcional aumento das dimensões orofaríngeas e que
existe grande variação no montante e na direção da resposta do osso hióide à
protrusão mandibular.
TSELNIK; POGREL
136
,
2000, valendo-se de um estudo
cefalométrico baseado em telerradiografias de perfil realizadas em períodos pré
e pós-operatórios de 15 dias e seis meses, em 14 pacientes, asseveraram que
a cirurgia para recuo da mandíbula causa uma redução no espaço aéreo
faríngeo. Consideraram, ainda, que em pacientes que possuem outros fatores
REVISÃO DE LITERATURA
49
de risco (como sobrepeso, pescoço curto e macroglossia), o recuo mandibular
pode predispor o paciente ao desenvolvimento da SAOS.
PAOLI et al.
96
, 2000, lembraram que o risco de apnéia deve ser
incluído como um parâmetro para a indicação ou não do recuo de mandíbula.
TURNBULL; BATTAGEL
138
,
2000, por intermédio de
digitalização de telerradiografias laterais pré e pós-operatórias, analisaram 32
pacientes submetidos à cirurgia ortognática de mandíbula, e concluíram que
ocorre significante decréscimo nas dimensões do espaço aéreo retrolingual
após recuo mandibular.
ACHILLEOS et al.
1
, 2000, avaliaram cefalometricamente 31
homens adultos que se submeteram à correção de prognatismo por meio de
recuo mandibular e concluíram que ocorreram alterações nos tecidos moles,
decorrentes do procedimento. Observaram mudanças na posição do osso
hióide, aumento do comprimento e inclinação do palato mole, língua mais ereta
e redução do espaço aéreo orofaríngeo.
GU et al.
36
,
2000, avaliaram, o processo de recidiva após recuo
mandibular em 62 pacientes submetidos à osteotomia sagital bilateral da
mandíbula (BSSO). Para tal, utilizaram cefalometrias seriadas até três anos
após a cirurgia e analisaram a morfologia crânio-facial, o posicionamento do
osso hióide, a via aérea faríngea e o posicionamento da cabeça. Os resultados
mostraram que a recidiva mandibular ocorreu principalmente nos seis primeiros
meses: o osso hióide moveu-se para baixo e para trás e a cabeça estava
REVISÃO DA LITERATURA
50
elevada. Somente a posição do hióide era previsivelmente correlacionada com
a morfologia mandibular e a postura da cabeça.
HIYAMA et al.
40
,
2001, com o propósito de examinar as
alterações na posição mandibular e nas estruturas orofaciais, induzidas pelo
uso de colar cervical durante o sono, avaliaram 10 adultos saudáveis (7
homens e 3 mulheres) utilizando radiografias cefalométricas na posição supina
com e sem o colar, no final da expiração, durante os estágios 1 e 2 do sono
NREM. Observaram que o montante de abertura bucal foi significativamente
reduzido nos usuários do colar, assim como as dimensões sagitais da via aérea
superior, apesar de não ocorrerem alterações significativas no posicionamento
antero-posterior mandibular e nas dimensões verticais da via aérea. Apesar de
o osso hióide e a terceira vértebra cervical se moverem para anterior com o uso
do colar, o relacionamento da sínfise mandibular, osso hióide e C3 não se
alteraram. Esses resultados sugeriram que o colar reduz as dimensões sagitais
da via aérea durante o sono, embora não ocorra significante deslocamento da
mandíbula para anterior.
MEHRA et al.
83
, 2001, por meio de análise cefalométrica obtida
com base em traçados manuais feitos em radiografias de perfil, realizadas no
pré e pós-operatório médio de 29,6 meses, avaliaram o efeito da cirurgia
combinada (maxilo/mandibular) com rotação anti-horária do complexo maxilo-
mandibular no espaço aéreo faríngeo. Observaram um aumento no espaço
aéreo faríngeo de 47% junto ao palato mole e 76% na base da língua, em 50
pacientes submetidos a avanço maxilo-mandibular. No grupo que recebera
REVISÃO DE LITERATURA
51
avanço maxilar e recuo mandibular, entretanto, ocorreu um decréscimo de 47%
do espaço aéreo, na altura do palato mole, e 65% na base da língua.
Concluíram que a cirurgia combinada com rotação anti-horária do complexo
maxilo-mandibular afeta significativamente o espaço aéreo faríngeo e a
anatomia velofaringeana.
Segundo LI et al.
59
, 2002, o avanço maxilo-mandibular promove
expansão da via aérea superior, especialmente da parede lateral da faringe.
Esses achados explicam as altas taxas de sucesso decorrentes da utilização
de avanço maxilo-mandibular para o tratamento da SAOS.
LIUKKONEN et al.
73
, 2002, em estudo cefalométrico manual e
computadorizado de 22 indivíduos com idade média de 30 anos, submetidos à
osteotomia sagital mandibular bilateral para recuo mandibular, concluíram que
o recuo mandibular com rotação posterior pode causar estreitamento do
espaço aéreo posterior e ser um fator predisponente para o desenvolvimento
de desordens respiratórias decorrentes do aumento da resistência à passagem
do ar. Particularmente, isso pode ocorrer se fatores predisponentes, como
padrão facial específico e/ou obesidade estão presentes ou quando a
adaptação neuromuscular é insuficiente para compensar a redução do espaço
aéreo. Portanto, deve ser realizada uma cuidadosa análise da via aérea,
particularmente em pacientes com grandes discrepâncias antero-posteriores.
SAMMAN et al.
114
, 2002, avaliaram as alterações no espaço
aéreo superior após correção cirúrgica de prognatismo mandibular, por meio de
análise cefalométrica pré e pós-operatória (6 meses) de 70 pacientes
REVISÃO DA LITERATURA
52
submetidos a recuo mandibular. Concluíram que, após o recuo mandibular, a
língua ocupa posição mais posterior e a hipofaringe apresenta-se reduzida,
aumentando a possibilidade de SAOS. Apesar disso, alterações
compensatórias na morfologia do palato mole podem explicar a baixa
incidência disso na prática.
KAWAKAMI et al.
52
,
2004, examinaram o efeito da
glossectomia parcial sobre a estabilidade esquelética e alterações
pós-operatória decorrentes do recuo mandibular. Avaliaram radiografias
telecefalométricas digitalizadas nos períodos pré e pós-operatórios (imediatas e
um ano após cirurgia), de 21 pacientes submetidos à BSSO associada à
redução de língua e de 19 pacientes submetidos à BSSO sem redução de
língua. Os resultados em ambos os grupos sugeriram um movimento posterior
e inferior do osso hióide e o estreitamento da via aérea superior faríngea, na
base da língua, imediatamente após a cirurgia, retornando à sua posição após
um ano. A redução da língua teve um efeito preventivo frente ao estreitamento
do espaço aéreo posterior e evidenciou uma tendência a reduzir a rotação
horária da mandíbula após o recuo, porém, não existiu diferença significante
entre os dois grupos em relação às posições horizontal e vertical do incisivo
após um ano.
SAITOH
112
, 2004, após longo período pós-operatório, avaliou
as alterações na morfologia da via aérea faríngea, após cirurgia para recuo
mandibular em 10 mulheres portadoras de prognatismo mandibular. Seus
resultados sugeriram que, apesar de a morfologia facial inferior e da via aérea
REVISÃO DE LITERATURA
53
faríngea terem mostrado alterações após BSSO, a morfologia faríngea exibiu
readaptação fisiológica. Contudo, porque a morfologia facial inferior estava
mantida e estável por um longo período, considerou-se normal a adaptação da
morfologia faríngea após a cirurgia, que melhorou o relacionamento dos tecidos
duros.
Com o objetivo de propor um modelo matemático para prever
as alterações no espaço aéreo faríngeo associadas à cirurgia para
reposicionamento posterior da mandíbula, CHEN et al.
15
, 2005, avaliaram
cefalometricamente 23 mulheres adultas, portadoras de deformidade dento-
facial-esquelética tipo classe III, submetidas a recuo mandibular pela técnica
osteotomia sagital mandibular bilateral, em períodos que variaram de seis a 18
meses. Concluíram que o modelo matemático previu as possíveis alterações
do espaço aéreo e que, em pacientes que possuíam outros fatores de risco,
tais como obesidade, pescoço curto, macroglossia, úvula grande e grande
quantidade de tecido mole ao redor da região nasofaríngea, a cirurgia para
recuo da mandíbula poderia predispor à SAOS.
EGGENSPERGER et al.
22
, 2005, com a intenção de determinar
as alterações a longo prazo no osso hióide e no tamanho da via aérea superior
de pacientes submetidos a recuo cirúrgico de mandíbula, avaliaram
cefalogramas de 12 pacientes em períodos pré e pós-operatório (uma semana,
seis meses, 14 meses e 12 anos). Seus resultados evidenciaram que o recuo
mandibular médio de 5,6 mm estava associado ao movimento inferior e
posterior do osso hióide. Nos controles de longo prazo, observaram que o osso
REVISÃO DA LITERATURA
54
hióide estava localizado cerca de 1,5 mm horizontalmente mais posterior do
que no pré-operatório. Imediatamente após a cirurgia, o comprimento dos
músculos supra-hióideos correlacionava-se com o montante do movimento
cirúrgico (encurtaram cerca de 4 mm e permaneceram até um ano). Após a
redução inicial, o tamanho do espaço aéreo inferior permaneceu inalterado; os
espaços aéreo superior e médio continuaram a reduzir seu tamanho e, no pós-
operatório de 12 anos, encontravam-se menores do que no pré-operatório,
cerca de 1,5 e 3 mm respectivamente.
TSUIKI et al.
137
, 2005) investigaram as alterações no tamanho
da via aérea superior, na posição ereta e supina, em homens portadores de
SAOS tratados com aparelhos intrabucais. Utilizaram radiografias
cefalométricas supinas de 14 pacientes com aparelhos intrabucais e avaliaram
as alterações na posição da mandíbula, com e sem o aparelho intrabucal, com
uma estação de trabalho DigiGraphi (Dolphin Imaging Systems, Valencia,
Calif). Entre os resultados, destacaram o fato de que o tamanho da velofaringe
supina, mas não a orofaringe supina, estava significantemente aumentado na
posição mandibular avançada.
CHOU et al.
16
,
2005) analisaram as alterações nos tecidos
moles e duros do perfil facial de pacientes tailandeses submetidos a recuo
mandibular pela BSSO, utilizando cefalometrias pré e pós-cirúrgicas de 28
homens e 36 mulheres portadores de má oclusão tipo Classe III. Concluíram
que ocorre significante montante de recidiva após um ano de cirurgia.
REVISÃO DE LITERATURA
55
Com o objetivo de determinar as alterações na posição do osso
hióide e no tamanho da via aérea faríngea após longo período pós-operatório,
bem como avaliar a relação entre o comprimento da musculatura supra-hioidea
e a recidiva esquelética, EGGENSPERGER et al.
23
, 2005) realizaram um
estudo cefalométrico por 12 anos, com 15 pacientes submetidos a avanço de
mandíbula. Observaram, entre outras coisas, que a posição final do hióide era
mais posterior do que no pré-operatório e que as vias aéreas faríngeas
superiores e média estavam mais estreitas, apresentando valores menores do
que os do pós-operatório. Concluíram que as alterações mandibulares
influenciam a posição do hióide durante todo o período pós-operatório
estudado, uma vez que o estiramento da musculatura supra-hioidea parece
contribuir para a recidiva esquelética. O avanço mandibular por si só não pode
fornecer um aumento estável da via aérea faríngea por um período de 12 anos.
A resposta postural da língua após recuo mandibular é
clinicamente importante para manter a respiração. Apesar de o osso hióide
mover-se progressivamente para uma adaptação fisiológica após tal cirurgia,
não está claro se o seu reposicionamento tem um efeito sobre a via aérea
faríngea (KAWAKAMI et al.
51
, 2005).
KAWAKAMI et al.
51
, 2005, por meio de radiografias
cefalométricas digitalizadas realizadas no pré-operatório, um mês e um ano
após cirurgia para recuo mandibular, avaliaram a anatomia da faringe e o
posicionamento do osso hióide. Observaram um significante movimento inferior
do osso hióide, um mês após a cirurgia, enquanto as dimensões da faringe
REVISÃO DA LITERATURA
56
estavam mantidas. Um ano após, o osso hióide havia voltado à posição
original, resultando em significante decréscimo nas dimensões do espaço
aéreo retro-lingual. Essas observações permitiram aos autores concluir que o
recuo de mandíbula causa estreitamento tardio do espaço aéreo após a
cirurgia, enquanto que, nos momentos iniciais pós-cirurgia, o espaço fica
mantido.
Para STUCK et al.
129
, 2005, a suspensão do hióide é efetiva
somente em um subgrupo de pacientes e não leva a mudanças relevantes da
via aérea nos pacientes acordados. De acordo com os autores, seus efeitos
parecem decorrer mais de alterações funcionais na colapsibilidade do que do
aumento da via aérea.
RAMESH et al.
102
, 2005, avaliaram prospectivamente os efeitos
do recuo cirúrgico de mandíbula em oito pacientes, por meio de análise
cefalométrica realizada em períodos pré-operatório e pós-operatório de três
meses, e observaram que a via aérea faríngea reduziu-se consideravelmente
em todos os pacientes. Citaram ainda que, tal fato, pode predispor o paciente à
SAOS; logo, grandes discrepância antero-posteriores devem ser corrigidas por
meio de osteotomias maxilo-mandibulares combinadas.
TECCO et al.
133
, 2005, avaliando o efeito da expansão rápida
de maxila no espaço aéreo nasofaríngeo, postura da cabeça e morfologia da
face, em crianças com obstrução nasal, concluíram que a expansão rápida de
maxila é capaz de aumentar as dimensões da nasofaringe e que esse fato leva
ao decréscimo da angulação craniocervical.
REVISÃO DE LITERATURA
57
HELLER et al.
39
, 2006, em estudo com pacientes portadores de
síndrome de Treacher Collins e Nager
*
, verificaram que a utilização da
distensão osteogênica para mentoplastia permite grande avanço e reduz a taxa
de recidiva, quando comparada com procedimentos agudos isolados
(osteotomia e avanço cirúrgico do mento). Concluíram ainda que distensão
osteogênica do mento com avanço do osso hióide é uma técnica útil para a
resolução da SAOS ou para permissão da remoção da traqueotomia nos
pacientes sindrômicos que se submeteram a avanço mandibular e encontram-
se com oclusão tipo Classe I.
GONÇALVES et al.
32
, 2006, estudaram as alterações na
orofaringe e a sua estabilidade, após rotação anti-horária cirúrgica e avanço
maxilo-mandibular. Quarenta e oito mulheres e oito homens, com idades entre
15 e 51 anos, foram tratados com osteotomia Le Fort I e osteotomia sagital
bilateral da mandíbula para avanço maxilo-mandibular com rotação anti-
horária. A média de controle pós-operatório foi de 34 meses e utilizaram
radiografias e traçados cefalométricos para estimar as alterações cirúrgicas e
pós-cirúrgicas. Concluíram que avanço maxilo-mandibular, com rotação anti-
horária, produz imediato aumento nas dimensões médias e inferiores da
orofaringe, ocasionado por alterações da postura cefálica, porém, mantinham-
se estáveis no período pós-cirúrgico.
*
Síndromes que podem causar hipoplasia mandibular, com colapso posterior da base da língua
e redução da orofaringe.
REVISÃO DA LITERATURA
58
EGGENSPERGER et al.
24
, 2006, asseveraram que a recidiva
após um ano de avanço mandibular é de cerca de 25%, enquanto que após 12
anos é de 50%.
Com o objetivo de examinar os efeitos da expansão rápida de
maxila associada à protração maxilar sobre as dimensões sagitais da via
aérea, SAYINZU et al.
116
, 2006, fizeram a análise cefalométrica de sete
meninos e 12 meninas, com idade média de 10,5 anos, portadores de
retrognatismo maxilar. Seus resultados evidenciaram que pequenas correções
transversais, associadas à protração maxilar, aumentam as dimensões da via
aérea nasofaríngea, porém, não interferem nas dimensões da orofaringe.
SAITO et al.
111
, 2006, relataram que o avanço maxilar, por meio
da distensão osteogênica, altera a função nasorespiratória, melhorando-a.
3 Proposição
61
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar as alterações cefalométricas do espaço aéreo faríngeo,
frente aos procedimentos de cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular (recuo mandibular e avanço de maxila combinados), utilizando o
Programa Dolphin Imaging 10.0.
4 Material e Métodos
65
4 MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa, após a aprovação do Comitê de Ética (Anexo A)
realizou a análise cefalométrica computadorizada retrospectiva de 19 pacientes
não portadores de SAOS submetidos à cirurgia ortognática maxilo-mandibular,
para correção de prognatismo mandibular por meio da osteotomia sagital
bilateral mandibular para recuo e osteotomia Lê fort I total maxilar para avanço.
Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe cirúrgica, com
uso de fixação interna rígida e fixação maxilo-mandibular trans-operatória. Tais
análises foram realizadas no programa Dolphin Imaging 10.0 (Fabricante:
Dolphin/3M - USA), registrado para Universidade de São Paulo, Faculdade de
Odontologia de Bauru.
Utilizou-se como critério de inclusão dos pacientes neste
estudo:
a) ter sido portador de prognatismo mandibular;
b) ter sido submetido à cirurgia ortognática para correção de
prognatismo e operado pela mesma equipe cirúrgica;
c) possuir radiografia cefalométrica de perfil, em pelo menos
dois períodos, ou seja, uma radiografia pré-operatória
(inicial) e uma radiografia de pelo menos seis meses pós-
operatórios (final), com a obrigatoriedade que ambas
tivessem sido realizadas em um único centro de
MATERIAL E MÉTODOS
66
d) documentação radiológica e dentro dos padrões
estabelecidos para esse tipo de tomada radiográfica:
paciente posicionado no cefalostato com plano sagital
mediano perpendicular ao solo e plano horizontal de
Frankfurt paralelo ao solo, filme perpendicular ao solo,
distância foco-filme de 1,52 m e feixe central de Raios X
posicionado no centro do chassi (ALVARES; TAVANO
4
,
1998).
e) as radiografias cefalométricas laterais deveriam ainda
permitir clara visualização das estruturas anatômicas da
face e crânio (oro e nasofaringe, língua, palato mole,
epiglote, osso hióide, processo mastóide, coluna vertebral,
seio frontal, seio maxilar, seio esfenoidal, sela túrcica, órbita
(rebordo infra-orbitário), palato duro, soalho da fossa nasal,
espinha nasal anterior, espinha nasal posterior, processo
zigomático da maxila, fossa ptérigo-maxilar, apófise
pterigóide, processo condilar, incisura da mandíbula,
tubérculo articular, asa maior do esfenóide, canal
mandibular, base da mandíbula, forame mentoniano, arco
zigomático, tábua óssea interna da mandíbula) (ÁLVARES;
TAVANO
4
,
1998), necessárias à confecção do traçado
cefalométrico.
MATERIAL E MÉTODOS
67
Após seleção, as telerradiografias foram digitalizadas em
scanner UMAX, modelo Astra 2600, com leitor de transparência, com 600 dpi,
no formato TIFF, sempre com a presença de uma régua específica do
programa Dolphin Image 10.0, que permite a visualização de pontos distantes
entre si 100,0 mm, marcados diretamente na radiografia e paralelos à borda
lateral do filme (Figura 4.1).
FIGURA 4.1- Telerradiografia digitalizada com a régua transparente específica
A seguir, são apresentadas as imagens capturadas do
programa Dolphin Imaging 10.0 (tela a tela), com os passos realizados para a
análise cefalométrica digital, que desenvolveu-se da seguinte maneira:
MATERIAL E MÉTODOS
68
• inicializou-se o programa (Figura 4.2);
FIGURA 4.2- Tela inicial do programa Dolphin Imaging 10.0
• selecionou-se new patient (Figura 4.3);
FIGURA 4.3- Tela com o botão “new patient” sendo acionado
MATERIAL E MÉTODOS
69
• identificou-se o paciente (Figura 4.4);
FIGURA 4.4- Janela para identificação do paciente, após acionamento do ícone
“new patient”
• registrou-se o período da radiografia (inicial ou final) a ser
captada (Figura 4.5);
FIGURA 4.5- Janela para registro do período da radiografia (inicial ou final) a
ser captada
MATERIAL E MÉTODOS
70
• selecionou-se a seqüência de imagens pré-determinada
(radiografia cefalométrica lateral digitalizada e arquivada em
arquivo de imagem) (Figura 4.6);
FIGURA 4.6- Seleção da seqüência de imagens pré-determinada (radiografia
cefalométrica lateral digitalizada e arquivada como imagem)
• selecionou-se a radiografia digitalizada no arquivo de
imagens (Figura 4.7);
MATERIAL E MÉTODOS
71
FIGURA 4.7- Radiografia digitalizada selecionada do arquivo de imagens,
juntamente com a régua digitalizada
• reduziu-se as proporções da imagem selecionada (Figura
4.8);
FIGURA 4.8- Imagem selecionada (de acordo com o paciente e período),
reduzida em suas proporções
MATERIAL E MÉTODOS
72
• corrigiu-se o contraste, brilho, saturação e quantidade de
branco das radiografias, favorecendo a visualização de
algumas estruturas anatômicas (Figura 4.9);
FIGURA 4.9- Recursos disponíveis para melhorar o contraste, brilho, saturação
e quantidade de branco, favorecendo a visualização de algumas
estruturas anatômicas
• após melhora do contraste, armazenou-se as
telerradiografias digitalizadas de cada paciente, em ambos
os períodos (Figura 4.10);
MATERIAL E MÉTODOS
73
FIGURA 4.10- Telerradiografia final digitalizada, arquivada após melhora do
contraste
• selecionou-se a análise cefalométrica desejada, o tipo de
radiografia e a sessão (inicial ou alteração de pontos já
digitalizados) (Figura 4.11);
FIGURA 4.11- Seleção da análise cefalométrica, o tipo de radiografia e a
sessão: passo inicial para digitalização dos pontos
cefalométricos nas radiografias
MATERIAL E MÉTODOS
74
• iniciou-se a digitalização dos pontos cefalométricos
solicitados pelas análises Arnett/McLauglin e
Quas/airway (Figura 4.12). Os pontos cefalométricos
digitalizados foram:
9 régua 1 (R1): ponto necessário para calibrar a
imagem;
9 régua 2 (R2): ponto necessário para calibrar a
imagem;
9 Pórion (Po): ponto mais superior do conduto
auditivo externo;
9 orbitário (Or): ponto mais inferior do assoalho da
órbita);
9 borda orbitária (Or’): ponto diretamente acima
da borda infra-orbitária;
9 Osso zigomático (CB): ponto mais convexo da
proeminência zigomática;
9 subpupilar (SP): ponto médio entre a borda infra-
orbitária e base alar;
9 base alar (AB): base da cartilagem alar;
9 pterigóide (PT): intersecção da borda inferior do
forâmen redondo e parede posterior da fissura
ptérigo-maxilar;
MATERIAL E MÉTODOS
75
9 sela (S): centro da fossa pituitária do osso
esfenóide;
9 násio (N): intersecção da sutura internasal com a
sutura nasofrontal;
9 básio (Ba): ponto mais inferior do osso occipital
na margem anterior do forame occipital;
9 Glabela mole (G’): ponto mais anterior do osso
frontal;
9 nasio mole (N’): ponto mais côncavo do dorso
nasal mole;
9 dorso nasal (DN): ponto médio entre o násio e o
ápice nasal;
9 ápice nasal (AP): ponto da curvatura anterior
nasal;
9 subnasal (SN): ponto onde o nariz conecta-se ao
lábio superior;
9 A’: ponto A em tecido mole;
9 lábio superior (LS): ponto mais anterior do lábio
superior;
9 estômio superior (ES): ponto mais inferior do
lábio superior;
9 estômio inferior (EI): ponto mais inferior do lábio
inferior;
MATERIAL E MÉTODOS
76
9 lábio inferior (LI): ponto mais anterior do lábio
inferior;
9 B’: ponto B em tecido mole: ponto de maior
concavidade entre o lábio inferior e mento mole;
9 pogônio mole (Pog’): ponto mais anterior da
curvatura do mento mole;
9 gnátio mole (Gn’): ponto médio entre o ponto
mais anterior e inferior do mento mole;
9 mento mole (Me’): ponto mais inferior do mento
mole;
9 submento-cervical (SC): intersecção das linhas
que tangenciam o pescoço e a região
submentoniana;
9 B: ponto mais posterior da concavidade anterior
da sínfise;
9 pogônio (Pog): ponto mais anterior da sínfise;
9 gnátio anatômico (Gn): ponto médio entre os
pontos mais anterior e inferior do mento ósseo;
9 mento (Me): ponto mais inferior da sínfise;
9 gônio (Go): ponto de maior convexidade ao longo
da borda inferior do ramo;
9 ramo (R): ponto mais posterior na borda do ramo;
MATERIAL E MÉTODOS
77
9 meio do Ramo (MR): ponto de maior
concavidade no interior do ramo;
9 chanfradura sigmóide (CS): ponto mais inferior
da chanfradura da mandíbula;
9 articular (Ar): borda posterior do pescoço do
côndilo;
9 condílio (Co): ponto mais superior e posterior do
côndilo;
9 A: ponto mais profundo da curvatura maxilar entre
a espinha nasal anterior e o osso alveolar;
9 ANS: ponta da espinha nasal anterior;
9 PNS: ponta da espinha nasal posterior;
9 oclusal do molar superior (1): ponta da cúspide
mésio-vestibular do primeiro molar maxilar;
9 oclusal do molar inferior (2): ponta da cúspide
mésio-vestibular do primeiro molar mandibular;
9 distal do molar superior (3): ponto mais inferior
e distal da superfície distal do primeiro molar
superior perpendicular ao plano oclusal;
9 mesial do molar superior (4): ponto mais inferior
e mesial da superfície mesial do primeiro molar
superior perpendicular ao plano oclusal;
MATERIAL E MÉTODOS
78
9 distal do molar inferior (5): ponto mais superior
e distal da superfície distal do primeiro molar
inferior perpendicular ao plano oclusal;
9 mesial do molar inferior (6): ponto mais superior
e mesial da superfície mesial do primeiro molar
inferior perpendicular ao plano oclusal;
9 borda gengival vestibular (L1): junção cemento-
esmalte vestibular do inciso inferior;
9 incisal (L1I): incisal do incisivo inferior;
9 raiz (L1A): ápice radicular do incisivo inferior;
9 borda gengival lingual (L1L- junção cemento-
esmalte lingual do inciso inferior);
9 borda gengival vestibular incisivo superior
(U1): junção cemento-esmalte vestibular do inciso
superior;
9 incisal incisivo superior (U1I): incisal do incisivo
superior;
9 raiz incisivo superior (U1A): ápice radicular do
incisivo superior;
9 borda gengival lingual incisivo superior (U1L):
junção cemento-esmalte lingual do inciso
superior;
MATERIAL E MÉTODOS
79
9 C2 superior posterior: ponto mais superior e
posterior da segunda vértebra cervical;
9 C3 inferior anterior: ponto mais inferior e anterior
da terceira vértebra cervical;
9 C4 inferior posterior: ponto mais inferior e
posterior da quarta vértebra cervical;
9 ápice da língua (AL): ponto mais anterior da
língua;
9 V: fundo da epiglote;
9 Et: ponto mais superior da epiglote;
9 hióide (H) ponto mais anterior e superior do corpo
do osso hióide;
9 ponta da úvula (U);
9 IAA: ponto mais anterior e inferior do espaço
aéreo orofaríngeo;
9 IPA: ponto mais posterior e inferior do espaço
aéreo orofaríngeo;
9 MPA: ponto médio da parede posterior da faringe;
9 PSP: ponto mais superior e posterior do dorso da
língua;
9 PSPh: ponto médio entre a ponta da úvula e
MPA. (Figura 4.13).
MATERIAL E MÉTODOS
80
FIGURA 4.12- Telerradiografia com alguns pontos digitalizados e o traçado
cefalométrico sendo construído, segundo análises
Arnett/McLauglin e Quas/airway
FIGURA 4.13- Representação esquemática dos pontos cefalométricos
utilizados
MATERIAL E MÉTODOS
81
• concluiu-se a digitalização dos pontos solicitados pelas
análises Arnett/McLauglin e Quas/airway;
automaticamente o programa construiu as linhas e
planos das respectivas análises (Figura 4.14);
FIGURA 4.14- Telerradiografia com pontos digitalizados e traçado cefalométrico
construído segundo análises Arnett/McLauglin e Quas/airway
• após digitalização dos pontos pré-determinados pelas
análises, acionou-se a ferramenta “meas" e obteve-se as
medidas lineares e angulares da análise Quas/Airway
(Figura 4.15).
MATERIAL E MÉTODOS
82
FIGURA 4.15- Medidas lineares e angulares da análise de Quas/Airway
A Tabela 4.1 apresenta os grupos medidos e os locais das
medidas efetuadas neles, bem como as unidades utilizadas e a legenda
estabelecida para identificação de cada uma das medidas.
MATERIAL E MÉTODOS
83
TABELA 4.1- Grupos de medidas, unidades e legendas utilizados nas
mensurações em 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática
para correção de prognatismo mandibular
GRUPO MEDIDA
U
NI-
DADE
L
EGENDA
Base do Crânio
Base anterior do crânio (SN) (mm) B
Maxila
Profundidade maxilar (FH-NA) (º) C
Mandíbula
Eixo facial de Ricketts (N.Ba-PtGn) (º) E
Ângulo facial (FH-NPo) (º) F
FMA (PM-FH) (º) H
Ar-Go-Me (º) I
Facial Taper: ângulo formado entre o plano mandibular
(Go-Me) e o plano facial (N-Pg).
(º) G
Maxila /Mandíbula
SNA (º) J
SNB (º) K
ANB (º) L
Dentição
Trespasse vertical (mm) M
Trespasse horizontal (mm) N
Proporções verticais
Altura facial anterior superior (UAFH) (mm) O
Altura facial inferior (ANS-Me) (mm) P
Altura facial anterior total (N-Me) (mm) Q
Espaço aéreo
IAS Espaço aéreo inferior (IAS) (IAA /IPA) (mm) S
MAS Espaço aéreo médio (MAS) (PA /MPA) (mm) T
SPAS Espaço aéreo superior (SPAS) (PSP to PSPh) (mm) U
PNS-V PNS – V (mm) V
PNSPa Esp. nasal posterior (ENP) ao Pa (palato inferior/úvula) (mm) X
Hy-Me-MP H i– Me – Plano mandibular (º) Z
Posição do Hióide
Hy-MP perp Hióide – Perp Plano Mandibular (mm) AA
Hy-S H i – S (mm) DD
MATERIAL E MÉTODOS
84
Após a coleta das medidas lineares e angulares nas
telerradiografias iniciais e finais de todos os pacientes, os dados foram
tabulados e submetidos à análise estatística pelo Teste T pareado, para
determinar a sua significância.
Para a avaliação do erro sistemático e/ou casual (HOUSTON
43
,
1983), selecionou-se dez radiografias (uma do período pré-operatório e a outra
do pós-operatório), de cinco indivíduos que foram escolhidos aleatoriamente
entre os 19 pacientes estudados.
As radiografias selecionadas foram submetidas à repetição da
análise cefalométrica, em dois períodos distintos (Medida 1 e 2), com intervalo
de tempo não inferior a 15 dias. Tal procedimento resultou em dados que foram
tabulados e analisados estatisticamente.
5 Resultados
87
5 RESULTADOS
A Tabela 5.1 demonstra a amostra estudada, que constou de
19 indivíduos (nove do gênero masculino e dez do gênero feminino), com idade
média de 25,58 anos (DP = 6,81 anos) e período pós-operatório médio de
28,47 (DP = 15,64 meses).
Tabela 5.1- Gênero, idade e período pós-operatório de 19 indivíduos
submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular (avanço de maxila + recuo de mandíbula)
Paciente Gênero
Idade
(anos)
Período pós-operatório
(meses)
1 F 24 13
2 M 23 30
3 M 23 11
4 F 26 52
5 F 41 18
6 F 42 56
7 M 29 34
8 F 27 40
9 F 23 11
10 M 19 23
11 F 26 35
12 M 30 19
13 M 24 50
14 F 16 45
15 F 18 15
16 M 21 19
17 M 19 10
18 M 29 45
19 F 26 15
DISCUSSÃO
88
Os dados levantados quanto ao comportamento inicial e final, e
a diferença das mensurações realizadas (entre final e inicial) para os 19
indivíduos da amostra encontram-se nos Anexos de B a M. Entre as medidas
estudadas, as médias das diferenças entre Medida 1 (inicial) e Medida 2 (final)
das medidas SN, FH-NA, FMA, Ar-Go-Me, trespasse vertical, UAFH, ANS-Me,
N-Me, IAS, MAS e SPAS não apresentaram variações estatisticamente
significativas (p<0,05).
As médias das diferenças entre Medida 1 (inicial) e Medida 2
(final) das medidas NaBA-PtGn, FH-NPo, FT, SNA, SNB, ANB, Trespasse
horizontal, PNS-V, PNSPa, Hy-Me-MP, Hy-MP Perp e HyS mostraram
variações estatisticamente significativas (p<0,05). Entre estas FT, SNA, ANB,
Trespasse horizontal, PNS-V, PNSPa, Hy-Me-MP, Hy-MP Perp, Hy-S
apresentaram aumento, enquanto que NaBa-PtGn, FH-NPo e SNB mostraram
redução.
A Tabela 5.2 revela as médias iniciais e finais, e da diferença
entre final e inicial, além dos desvios padrão iniciais, finais, da diferença entre
final e inicial, o resultado do teste T pareado (t) e o valor de P (P) das medidas
dos 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de
prognatismo mandibular.
RESULTADOS
89
TABELA 5.2- Médias iniciais (Média I), finais (Média F), da diferença entre final
e inicial (média dif), desvios padrão iniciais (DP I), finais (DP F),
da diferença entre final e inicial, Teste T pareado (t) e valor de p,
das medidas de 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática
para correção de prognatismo mandibular
Le-
gen
da
Pa-
drão
Média IDP I Média F DP F
mé-
dia
dif
DP
dif
t p*
Base do crânio
SN (mm) B 75,3 71,63 5,7 72,54 6,01 0,92 2,92 0,192 0,192
Maxila
FH-NA (º) C 90,0 91,55 4,8 93,16 6 1,62 4,02 1,746 0,098
Mandíbula
NBa-PtGn (º) E 90,0 97,84 4,4 94,3 3,38 -3,54 3,28 4,707
0,000
FH-NPo (º) F 88,6 96,31 4,1 92,8 3,78 -3,51 3,65 4,187
0,001
FT (º) G 68,0 62,45 5,3 65,39 3,81 2,95 3,75 3,422
0,003
FMA (º) H 23,9 21,77 7,7 21,8 6,09 0,07 9,76 0,027 0,979
Ar-Go-Me (º) I 122,9 130,71 9,8 128,26 8,94 -2,45 7,19 1,484 0,155
Maxila e mandíbula
SNA (º) J 82,0 87,28 4,1 89,13 4,27 1,84 3,56 2,264
0,036
SNB (º) K 80,9 91,19 4,8 87,93 4,03 -3,26 2,29 6,184
0,000
ANB (º) L 1,6 -3,91 4,4 1,19 4,26 5,1 3,17 7,004
0,000
Dentição
Overbite (mm) M 2,5 -0,31 1,6 0,34 0,76 0,65 1,78 1,588 0,13
Overjet (mm) N 2,5 -3,46 3,2 3,14 1,29 6,59 3,58 5
0,000
Proporções verticais
UAFH (mm) O 66,5 47,67 3,1 48,03 3,71 0,35 2,67 0,576 0,571
ANS-Me (mm) P 71,5 72,24 6,4 71,74 6,15 -0,49 3,14 0,686 0,502
N-Me (mm) Q 128,5 120,13 8,5 119,86 9,03 0,25 3,2 0,365 0,719
Espaço aéreo
IAS (mm) S 12,97 2,8 13,22 3,57 0,25 2,69 0,401 0,693
MAS (mm) T 12,54 2,9 12,12 3,65 -0,42 3,07 0,598 0,557
SPAS (MM) U 21,65 8,6 23,38 7,57 1,74 4,62 1,64 0,118
PNS – V (mm) V 64,45 6,2 70,59 8,17 6,15 5,31 5,048
0,000
PNSPa (mm) X 32,38 5,7 36,45 5,67 4,07 4,36 4,068
0,001
Hy - Me – MP (º) Z 14,37 4,9 19,53 6,1 5,16 4,59 4,899
0,000
Posição Hióide
Hy-MPperp (mm) AA 12,63 3,8 15,42 4,07 2,79 3,93 3,096
0,006
HyS (mm) DD 111,72 10 115,55 12,04 3,83 6,18 2,704
0,015
* p<0,05
DISCUSSÃO
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SN FH-NA
Média Inicial Média Final Média Diferença
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
NBa-PtGn FH-NPo FT FMA Ar-Go-Me
Média Inicial Média Final Média Diferença
As Figuras 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 e 5.7 ilustram os valores
das médias inicial e final, bem como da média da diferença entre final e inicial
(Tabela 5.2), dos 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção
de prognatismo mandibular.
Figura 5.1- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
SN (mm) e FH-NA (
0
)
Figura 5.2- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
Nba-PtGn (
0
), FH-NPo (
0
), FT (
0
), FMA (
0
) e Ar-Go-Me (
0
)
RESULTADOS
91
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SNA SNB ANB
Média Inicial Média Final Média Diferença
-4
-2
0
2
4
6
8
Overbite Overjet
Média Inicial Média Final Média Diferença
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
85
95
105
115
125
UAFH ANS-Me N-Me
Média Inicial Média Final Média Diferença
Figura 5.3- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
SNA (
0
), SNB (
0
), ANB (
0
)
Figura 5.4- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
trespasse vertical (Overbite - mm) e horizontal (Overjet - mm)
Figura 5.5- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
UAFH (mm), ANS-Me (mm) e N-Me (mm)
DISCUSSÃO
92
-5
5
15
25
35
45
55
65
75
IAS MAS SPAS PNS – V PNSPa
Média Inicial Média Final Média Diferença
0
20
40
60
80
100
120
Hy - Me – MP Hy - MP Perp HyS
Média Inicial Média Final Média Diferença
Figura 5.6- Média Inicial, Final e da Diferença entre Final e Inicial dos valores
de IAS (mm), MAS (mm), SPAS (mm), PNS-V (mm) e PNSPa
(mm)
Figura 5.7- Média inicial, final e da diferença entre final e inicial dos valores de
Hy-Me-MP (
0
), Hy-MPPerp (mm) e HyS (mm)
A Tabela 5.3 apresenta a média das medidas 1 e 2, os desvios
padrão 1 e 2, o teste T pareado (t), o valor de p (p) e o erro para as medidas
RESULTADOS
93
das dez radiografias de cinco indivíduos da amostra, escolhidos
aleatoriamente.
TABELA 5.3- Média da medida 1 (Média 1) e 2 (Média 2), desvios padrão 1
(DP1) e 2 (DP2), teste T pareado (t), valor de P (P) e Erro para
as medidas 10 radiografias de indivíduos submetidos à cirurgia
ortognática para correção de prognatismo mandibular
Medida Média 1 DP 1 Média 2 DP 2 t p Erro
B 73,06 4,22 73,18 4,33 0,751 0,472 0,35
C 94,25 3,11 93,97 3,03 2,281 0,048 0,33
E 95,56 4,54 95,61 4,6 0,504 0,626 0,21
F 95,76 3,21 95,68 3,18 1,177 0,269 0,15
G 64,25 4,24 64,23 4,13 0,162 0,875 0,26
H 19,99 5,7 20 5,88 0,103 0,92 0,21
I 129,52 9,23 129,45 9,08 0,429 0,678 0,35
J 88,69 5,88 88,63 6,04 0,441 0,669 0,29
K 89,59 5,06 89,5 5,03 0,523 0,614 0,37
L -0,9 4,53 -0,77 4,46 1,345 0,212 0,22
M 0 1,4 -0,02 1,45 0,259 0,801 0,16
N 0,44 3,2 0,53 3,2 1,964 0,081 0,12
O 47,39 2,04 47,43 2,08 0,292 0,777 0,29
P 72,72 2,06 72,82 2,24 0,968 0,358 0,23
Q 120,35 2,93 2,93 120,5 2,94 2,121 0,06
S 13,82 4,62 13,86 4,56 0,379 0,714 0,23
T 14,34 3,76 14,45 3,66 0,974 0,356 0,25
U 22,88 12,83 22,95 12,91 1,105 0,298 0,14
V 67,88 6,94 67,87 7,02 0,118 0,909 0,18
X 33,62 7,96 33,78 7,92 1,124 0,29 0,32
Z 15,81 4,8 15,86 4,42 0,382 0,712 0,28
AA 13,31 3,81 13,21 3,93 1,557 0,154 0,17
DD 113,07 7,91 113,06 7,76 0,091 0,93 0,23
* p<0,05
6 Discussão
97
6 DISCUSSÃO
A via aérea superior é complexa e participa de várias funções
fisiológicas, incluindo respiração, deglutição e fonação
118
, dividindo-se em três
segmentos anatômicos:
a)
nasofaringe (região entre os cornetos nasais e palato
duro),
b)
orofaringe, que pode ser subdividida em retropalatal (velofaringe) e
região retrolingual; e,
c)
hipofaringe (região da base da língua até a laringe).
Atuando como um tubo colabável
134
, a faringe pode ser
considerada como via respiratória e alimentar única, onde um mecanismo
sofisticado regula sua abertura e fechamento durante deglutição, protegendo a
via aérea
10
.
O osso hióide é o local onde se dá a inserção dos músculos do
sistema biodinâmico que regula a respiração, mastigação, deglutição e
fonação
110
. Sendo um osso único e não articulado com outros ossos, fica
suspenso no tecido mole por tendões e músculos, muda de posição de acordo
com o posicionamento da cabeça, corpo e outros estados fisiológicos, além de
mover-se durante várias funções orais, em conjunto com a atividade da língua,
por causa da inter-relação das fibras do músculo geniohióideo e genioglosso
94
.
Tais músculos inserem-se no osso hióide e tubérculos genes
na face lingual da mandíbula, logo, espera-se que alterações na posição
mandibular, bem como o seu crescimento e desenvolvimento, acarretem
alterações de posicionamento do osso hióide e da língua. O posicionamento do
DISCUSSÃO
98
osso hióide e de ossos da face (especialmente as maxilas e mandíbula) são
fatores que influenciam na colapsibilidade da via aérea superior, favorecendo a
sua obstrução, mesmo na ausência de episódios de deglutição e em condições
especiais (como o sono), permitindo a ocorrência da SAOS.
A postura mandibular de adultos saudáveis é influenciada pelo
estágio do sono, em razão da hipotonia muscular que ocorre durante o sono
REM, assumindo postura retrognata e reduzindo a hipofaringe. Em virtude do
conseqüente retroposicionamento da língua e do osso hióide
85
, tal fato pode
gerar ronco contínuo, pontuado por apnéias e hipopnéias, pela redução do
tônus muscular que, por causa da posição supina, sofre ação da força
gravitacional sobre os tecidos moles da língua e palato, reduzindo o diâmetro
da via aérea faríngea
54
.
O avanço da idade diminui o espaço aéreo faríngeo e o palato
mole torna-se mais longo e espesso, aumentando a incidência de SAOS em
indivíduos com idade mais avançada
50
. Outros fatores, quando associados a
esse quadro, como indivíduos obesos, com circunferência cervical aumentada
e acúmulo de gordura em regiões que podem estreitar o espaço aéreo
faríngeo, concretizam a possibilidade de existência de SAOS
29,69
.
Vários estudos relacionam a SAOS com alterações anatômicas
faríngeas, dos músculos e dos ossos a ela relacionados. São as alterações
mais freqüentemente citadas:
9 deficiência
7,12,47,76,97,107
ou retroposicionamento
mandibular
7,58,97
;
DISCUSSÃO
99
9 deficiência ântero-posterior
47
ou transversal de
maxila
46,119
;
9 redução das dimensões do espaço aéreo
superior
7,12,47,76,149
;
9 aumento do palato mole
7,12,47,58,107,127,149,150
;
9 aumento das dimensões da língua
7,47
;
9 osso hióide localizado mais inferior-
mente
7,14,26,28,42,47,58,107,110,149,150
;
9 redução da base do crânio
7,12,61,96
;
9 aumento do volume do pescoço
86
;
9 espessamento dos tecidos moles e da parede posterior
e estreitamento do lúmen do espaço velofaríngeo
28,58
;
9 face longa, grande ângulo ANB, plano mandibular
acentuado
7
;
9 relativo posicionamento anterior da maxila, aumento da
altura média facial
42
; e,
9 estreitamento significativo da via aérea em nível da
úvula
150
.
Uma vez que a obstrução da via aérea superior resulta de
vários fatores e que a anatomia da faringe pode ser considerada como uma
complexa inter-relação entre músculos e ossos, espera-se que tais obstruções
ocorram em mais de um lugar na via aérea faríngea, portanto, é lógica e
DISCUSSÃO
100
fundamental a determinação do(s) local(ais) de obstrução, para adequado
tratamento.
Entre os métodos para determinação do(s) local(ais) de
obstrução, destaca-se a radiografia cefalométrica, pois é um exame barato, de
fácil execução e que evidencia adequadamente estruturas moles e ósseas da
via aérea faríngea, bem como do esqueleto facial e osso hióide
47,78,110,117
,
permitindo clara visualização da oro e nasofaringe, língua, palato mole,
epiglote, osso hióide, processo mastóide, coluna vertebral, seio frontal, seio
maxilar, seio esfenoidal, sela túrcica, órbita (rebordo infra-orbitário), palato
duro, soalho da fossa nasal, espinha nasal anterior, espinha nasal posterior,
processo zigomático da maxila, fossa ptérigo-maxilar, apófise pterigóide,
processo condilar, incisura da mandíbula, tubérculo articular, asa maior do
esfenóide, canal mandibular, base da mandíbula, forame mentoniano, arco
zigomático e tábua óssea interna da mandíbula
4
, razões estas responsáveis
pela utilização de tais radiografias neste estudo.
Esse fato corrobora-se pela vasta gama de estudos
cefalométricos relacionados com a SAOS
7,12,14,26,28,42,44,46,47,50,58,60,61,76,85,93,97,
107,110,113,119,125,127,145,146,149,150
e com o efeito da movimentação de ossos da face
e/ou de suas alterações sobre a via aérea
faríngea
1,6,11,15,16,22,25,35,36,40,41,51,52,62,73,83,88,103,104,112,114,130,136,137,138,144
.
Apesar disso, as cefalometrias possuem limitações, entre as
quais se destaca o fato de ser um exame bidimensional
110
, realizado com
paciente acordado e fora da posição supina ou em posição diferente daquela
DISCUSSÃO
101
que dorme
7
, além da necessidade de padronização e tomada ao final da
expiração, uma vez que o calibre da via aérea pode ser afetado com o ciclo
respiratório
117
. Tais limitações, porém, não contra-indicam sua utilização para
determinação de locais de obstrução em tecido mole ou duro
115
, pois conforme
indica a literatura, podem ser corrigidas pelo uso da cefalometria associada à
videoendoscopia
87
e cefalometria associada à ressonância magnética
18
.
Modernamente, a análise cefalométrica pode ser realizada em
radiografia cefalométrica digital
20,38,79,124
,
mesmo utilizando-se sistemas
computadorizados para visualização de objetivos de tratamento (VTO) em
cirurgia ortognática
80,137
. Tais programas apresentam diferenças perceptíveis
em sua capacidade e precisão
126
, porém, podem ser utilizados, uma vez que
sua precisão compara-se à dos métodos convencionais (manuais ou não
informatizados)
34
. Apesar de SMITH et al.
126
, 2004, terem considerado o
programa Dolphin Imaging System 8.0 inferior ao Dentofacial Planner Plus, e
POWER et al.
99
, 2005, terem citado que a versão 8.0 do programa Dolphin
Imaging necessitava de revisão para correção de erros que resultavam em
erros de cálculos clinicamente significantes, GOSSETT et al.
34
, 2005,
consideraram-no preciso.
Neste estudo, utilizou-se o programa Dolphin Imaging 10.0, que
é uma versão atualizada e, provavelmente, melhorada do Dolphin Imaging 8.0.
Tais melhorias foram, eventualmente, motivadas pelo artigo de POWER et al.
99
,
2005, porém, é provável que ainda possam ocorrer erros nas medidas, tanto
lineares quanto angulares, pois a referência linear de distâncias e todos os
DISCUSSÃO
102
pontos cefalométricos são marcados pelo operador do sistema. Desta forma,
uma eventual marcação de ponto cefalométrico realizada de forma errônea
pelo operador, acarretará erro nos cálculos das medidas.
Os resultados da análise de erro sistemático e casual
43
,
realizada nesta pesquisa, mostraram-se aceitáveis, pois estatisticamente não
foram significativos, descartando a possibilidade de erro do operador do
sistema. Faltam, no entanto, dados literários a respeito da versão 10.0, o que
dificulta comparações conclusivas entre este e outros estudos. Apesar disso, o
Programa Dolphin Imaging 10.0 pode ser utilizado como ferramenta para
análise cefalométrica do espaço aéreo faríngeo.
É importante destacar que a SAOS é uma desordem
respiratória do sono, resultante de obstruções anatômicas na via aérea
faríngea, podendo ocorrer na naso e orofaringe, estendendo-se comumente
para a laringofaringe
101
. Tais obstruções podem ser decorrentes de
deformidades dento-faciais esqueléticas e são definidas como defeito no
crescimento e desenvolvimento dos ossos da face (especialmente na maxila e
mandíbula), que resultam em: alteração desses ossos propriamente ditos e no
posicionamento incorreto dos dentes e suas relações; alterações na função
mastigatória, na deglutição, na fonação, nas articulações
têmporo-mandibulares, na respiração e na harmonia e estética da face
89
. Cabe
ressaltar ainda, que se a faringe é um órgão muscular que se sustenta pela sua
inserção em ossos, então, as alterações no desenvolvimento da maxila e
mandíbula podem gerar ou predispor o paciente à obstrução faríngea em
DISCUSSÃO
103
situações especiais, como durante o sono, já que o tônus muscular se reduz
nesse momento
85
.
Uma vez que 1/3 das obstruções ocorrem em um único nível,
enquanto que 2/3 em dois ou mais níveis
13
, e que as regiões principais de
obstrução são palato mole, parede lateral da faringe e base da língua
(hipofaringe)
105
, fica claro que o tratamento de tais obstruções deve considerar
formas de desobstruir a via aérea, relacionado-as com os seus locais. Nesse
ínterim, destaca-se que as obstruções passíveis de ocorrerem em pacientes
portadores de deformidades dento-facial-esqueléticas decorrem,
especialmente, do hipodesenvolvimento ântero-posterior maxilo/mandibular.
Para esses pacientes, o avanço cirúrgico maxilo/mandibular pode corrigir a
deformidade, bem como a possível obstrução e SAOS, pois, provavelmente,
aumentam o espaço aéreo faríngeo
83,62,91
. A estabilidade dos resultados é uma
questão que traz preocupação e, nesse aspecto, existem estudos que afirmam
que o aumento parece ser instável em relação ao tempo
22,24148
embora também
já tenha sido demonstrado que a recidiva não ocorre
32
, sendo, portanto,
estável.
Da mesma forma que o avanço maxilo/mandibular aumenta a
via aérea faríngea, espera-se que o recuo mandibular também afete a via
aérea faríngea, reduzindo-a. Nesse raciocínio, fica claro que, em pacientes
portadores de prognatismo mandibular, o tratamento cirúrgico (recuo
mandibular) favoreceria a redução do espaço aéreo faríngeo, especialmente na
região de orofaringe e hipofaringe. Nesta pesquisa não se observou variação
DISCUSSÃO
104
estatisticamente significativa nos espaços aéreos faríngeos inferior, médio e
superior, apesar de redução estatisticamente significante nas medidas
relacionadas com a mandíbula (NaBa-PtGn, FH-Npo e SNB), que comprovam
o recuo mandibular. Por outro lado, as medidas que avaliaram a posição da
maxila mostraram-se estatisticamente significativas e comprovaram o avanço
de maxila (por exemplo: aumento de 1,84
0
no SNA entre o pré e o pós-
operatório).
Da mesma forma, os recuos de mandíbula realizados por
ATHANASIOU et al.
6
, 1991, não reduziram o espaço aéreo, possivelmente, em
decorrência de readaptação fisiológica da morfologia faríngea, como citado por
SAITOH
112
, 2004. No caso desta pesquisa, apesar da redução da mandíbula,
verificou-se que o avanço da maxila, apesar de discreto, pode ter favorecido tal
readaptação, uma vez que a musculatura associada à maxila contribuiu para
uma ampliação do espaço aéreo, provavelmente neutralizando a possibilidade
de sua redução como conseqüência do recuo mandibular.
É importante salientar a existência de estudos como os de
SAYINZU et al.
116
, 2006, e SAITO et al.
111
, 2006, – que observaram que a
correção de deficiências transversais e/ou antero-posteriores de maxila
melhora a respiração e interfere no espaço aéreo nasofaríngeo (aumentando-o)
– e o de MEHRA et al.
83
, 2001, que observaram que, em pacientes submetidos
a avanço maxilar e recuo mandibular, o decréscimo do espaço aéreo da
nasofaringe é menor.
DISCUSSÃO
105
RILEY et al.
104
, 1987, relacionaram as alterações do espaço
aéreo faríngeo com o resultante posicionamento mais inferior e posterior do
osso hióide, língua e mandíbula, dados corroborados por outros
autores
1,25,73,138,144
e em portadores de outros fatores de risco
15,136
, podendo
predispor o paciente à SAOS
35,113
.
Neste estudo, apesar do posicionamento mais inferior do osso
hióide, não se observou redução dos espaços aéreos faríngeos inferior, médio
e superior. Entretanto, é importante salientar que, com o envelhecimento,
existe uma tendência de redução do espaço aéreo faríngeo (decorrente do
alongamento do palato mole), perda do tônus muscular e possibilidade de
aumento de peso (especialmente em homens)
55,56
, o que torna imprescindível
uma atenção especial a esses fatores durante o planejamento de recuos de
mandíbula. Portanto, concorda-se com PAOLI et al.
96
, 2000, que lembraram
que o risco de desenvolvimento da SAOS deve ser incluído como um
parâmetro para a indicação do recuo de mandíbula, e com RAMESH et al.
102
,
2005, que observaram uma considerável redução da via aérea em todos os
pacientes, predispondo-os à SAOS.
Tendo em vista os resultados obtidos por esta pesquisa,
entende-se que discrepância antero-posteriores devam ser corrigidas por meio
de osteotomias maxilo-mandibulares combinadas.
7 Conclusões
7 CONCLUSÕES
Em face ao exposto neste estudo e com base na literatura e
nos resultados obtidos com as radiografias avaliadas, pôde-se concluir que:
a cirurgia ortognática maxilo/mandibular para correção de
prognatismo mandibular não comprometeu os espaços
aéreos faríngeos superior (nasofaringe), médio (orofaringe)
e inferior (hipofaringe);
o Programa Dolphin Imaging 10.0 pode ser utilizado como
ferramenta para análise cefalométrica do espaço aéreo
faríngeo;
nos recuos de mandíbula, o osso hióide posiciona-se mais
inferiormente, podendo predispor o paciente à SAOS;
especialmente em homens, quando necessário o recuo de
mandíbula, deve-se considerar a possibilidade de cirurgia
combinada maxilo/mandibular.
Anexos
113
ANEXO A
114
ANEXO B
Medidas da base anterior do crânio média inicial (BI), final (BF) e diferença
entre final e inicial (BF-I) e medidas do FH-NA média inicial (CI), final (CF) e
diferença entre final e inicial (CF-I) de 19 indivíduos submetidos à cirurgia
ortognática para correção de prognatismo mandibular
Paciente BI BF BF-I CI CF CF-I
1 66,3 70,5
4,2
96,9 96,5
-0,2
2 70,4 75
4,6
90,7 98,1
7,4
3 79,3 78
-1,3
88,7 94
5,3
4 72,9 71,5
-1,4
95,9 96
0,1
5 69,4 77,3
7,9
91 94,7
3,7
6 69,7 64,9
-4,8
85,7 83,3
-2,4
7 79,6 81,7
2,1
84,2 80,4
-3,8
8 66,4 67,6
1,2
91,3 94,5
3,2
9 68,2 72,3
4,1
91,1 98,4
7,3
10 72,4 71,8
-0,6
97,9 100,9
3
11 71,5 69,9
-1,6
94,6 94,8
0,2
12 79,8 81,5
1,7
91,5 94
2,5
13 74,3 74,4
0,1
96,8 97,1
0,3
14 68,3 70
1,7
97,2 97,1
-0,1
15 74,9 73,3
-1,5
83,2 92,8
9,6
16 75,6 78,1
2,5
89 86
-3
17 68,7 68,5
-0,2
96,9 93,4
-3,5
18 76,9 75,6
-1,3
92,6 97,1
4,5
19 56,3 56,3
0
84,2 80,9
-3,3
115
ANEXO C
Medidas do Eixo facial de Rickets médio inicial (EI), final (EF), diferença entre
final e inicial (EF-I), ângulo facial médio inicial (FI), final (FF), diferença entre
final e inicial (FF-I) de 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para
correção de prognatismo mandibular
Paciente EI EF EF-I FI FF FF-I
1 97,5 91,5
-6
97,3 90,7
-6,6
2 92,7 96,4
3,7
92,3 94,7
2,4
3 105,3 98,4
-6,9
101,2 94,5
-6,7
4 98,3 93,4
-4,9
99,7 97,4
-2,3
5 91,6 90,5
-1,1
95,5 94,3
-1,2
6 103 94,5
-8,5
100,5 90,5
-10
7 106,7 99,6
-7,1
97,7 90,7
-7
8 89,6 88,7
-0,9
91,3 91,5
0,2
9 99 93,1
-5,9
93,5 94,5
1
10 95,2 93,7
-1,5
100,8 95,8
-5
11 97,3 90,9
-6,4
97,7 94
-3,7
12 99,9 94,8
-5,1
94,6 88,4
-6,2
13 100,1 96,9
-3,2
102,1 95,2
-6,9
14 93,7 93,7
0
92,6 93,5
0,9
15 94,9 89,6
-5,3
89,3 91,3
2
16 95,7 95,8
0,1
93,3 88,1
-5,2
17 100,6 101,4
0,8
101,2 99,8
-1,4
18 99,9 96,2
-3,7
99,2 95,2
-4
19 97,9 92,6
-5,3
90,1 83,1
-7
116
ANEXO D
Medidas do FT média inicial (GI), final (GF), diferença entre final e inicial (GF-I),
FMA média inicial (HI), final (HF), diferença entre final e inicial (HF-I) de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular
Paciente GI GF GF-I HI HF HF-I
1 60,9 66
5,1
21,8 23,3
1,5
2 56,2 61,7
5,5
31,5 23,6
-7,9
3 68,1 70,8
2,7
10,7 14,7
4,7
4 62,7 63,1
0,4
17,6 19,5
1,9
5 68 65
-3
16,5 20,7
4,2
6 74,3 68,9
-5,4
15,2 20,6
5,4
7 62,8 71
8,2
19,5 18,3
-1,2
8 55,2 61,3
6,1
33,6 27,2
-6,4
9 60,5 65,8
5,3
26 19,7
-6,3
10 61 68
7
18,2 16,1
-2,1
11 62 64,4
2,4
20,3 21,6
1,3
12 59,9 64
4,1
25,5 27,6
2,1
13 68,4 67,5
-0,9
9,5 17,3
7,8
14 63,4 67,4
4
23,9 19,2
-4,7
15 53,5 56,5
3
37,2 32,2
-5
16 63,4 67,2
3,8
23,3 24,7
1,4
17 57,6 66,1
8,5
21,2 14,1
-7,1
18 69,1 68,7
-0,4
11,7 16
4,3
19 59,5 59,1
-0,4
30,4 37,8
7,4
117
ANEXO E
Medidas do Ar-Go-Me médio inicial (II), final (IF), diferença entre final e inicial
(IF-I), SNA médio (JI), final (JF), diferença entre final e inicial (JF-I) de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular
Paciente II IF IF-I JI JF JF-I
1 139,9 132,6
-7,3
87,8 92,2
4,4
2 138,9 134,3
-4,6
96 97,7
1,7
3 119,4 124,1
4,7
86,5 92,7
6,2
4 135,4 136,8
1,4
82,7 80,9
-1,8
5 117,4 116,4
-1
81,9 88,5
6,6
6 113,2 125,9
12,7
81,3 85,7
4,4
7 126,3 110,3
-16
90,7 87,8
-2,9
8 138,8 132,1
-6,7
85,6 85
-0,6
9 138 129,9
-8,1
89,2 89,7
0,5
10 127,7 124,7
-3
90,1 95,2
5,1
11 137,9 136,8
-1,1
86,8 84,7
-2,2
12 135,4 141,1
5,7
91,3 93,8
2,5
13 117,2 119
1,8
88 91,3
3,3
14 130,9 120,9
-10
91,1 90,5
-0,6
15 148,6 143,9
-4,7
80,6 84,7
4,1
16 127,1 122,5
-4,6
84,4 85,8
1,4
17 138,2 124,3
-13,9
92,3 86,1
-6,2
18 119,4 123,3
3,9
85,4 92,2
6,8
19 133,8 138,1
4,3
86,6 88,9
2,3
118
ANEXO F
Medidas do SNB médio inicial (KI), final (KF), diferença entre final e inicial
(KF-I), ANB médio (LI), final (LF), diferença entre final e inicial (LF-I) de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular
Paciente KI KF KF-I LI LF LF-I
1 87,5 85,9
-1,6
0,3 6,3
6
2 97,1 93,6
-3,5
-1,1 4,1
5,2
3 96,8 92,8
-4
-10,3 -0,1
10,2
4 86,4 83
-3,4
-3,6 -2,1
1,5
5 85,1 87,7
2,6
-3,3 0,8
4,1
6 95 91,6
-3,4
-13,7 -5,9
7,8
7 103,2 96,5
-6,7
-12,5 -8,7
3,8
8 84,7 81,1
-3,6
0,8 3,9
3,1
9 90,9 84,9
-6
-1,7 4,8
6,5
10 92,4 89,4
-3
-2,2 5,8
8
11 90,4 84,1
-6,3
-3,6 0,6
4,2
12 92,6 86,7
-5,9
-1,3 7
8,3
13 92,6 88,4
-4,2
-4,6 2,8
7,4
14 87,1 86,4
-0,7
4 4,1
0,1
15 86,4 82,4
-4
-5,8 2,4
8,2
16 87,7 86,9
-0,8
-3,4 -1,1
2,3
17 95 90,8
-4,2
-2,7 -4,7
-2
18 90,9 89,8
-1,1
-5,4 2,4
7,8
19 90,8 88,7
-2,1
-4,2 0,2
4,4
119
ANEXO G
Medidas do Trespasse vertical (overbite) médio inicial (MI), final (MF),
diferença entre final e inicial (MF-I), Trespasse horizontal (overjet) médio (NI),
final (NF), diferença entre final e inicial (NF-I) de 19 indivíduos submetidos à
cirurgia ortognática para correção de prognatismo mandibular
Paciente MI MF MF-I NI NF NF-I
1 -0,7 0,8
1,5
-2,9 3,9
6,8
2 -0,8 1
1,8
-3,8 4,3
8,1
3 3,1 -0,4
-3,5
-4,6 3,3
7,9
4 -1,6 0,4
2
-0,5 2
2,5
5 -1,5 -0,3
1,2
0,4 2
1,6
6 -0,1 -0,8
-0,7
-6,4 1,5
7,9
7 2,5 0,7
-1,8
-10 4,3
14,3
8 -0,2 1,6
1,8
-1,2 4,2
5,4
9 -0,4 0,7
1,1
-2,9 2,9
5,8
10 -1,3 1,3
2,6
-5,7 3,5
9,2
11 -1,7 -0,7
1
0,1 1,5
1,4
12 0,7 0,4
-0,3
-8,9 2,1
11
13 0,6 -0,8
-1,4
-2,4 1,9
4,3
14 -1,1 1
2,1
1,4 3,6
2,2
15 -4,4 -0,2
4,2
0,2 2,6
2,4
16 0,7 1,3
0,6
-4,8 6,3
11,1
17 1,1 0,5
-0,6
-6,3 2,4
8,7
18 -0,2 -0,4
-0,2
-3 4,9
7,9
19 -0,5 0,4
0,9
-4,4 2,4
6,8
120
ANEXO H
Medidas UAFH média inicial (OI), final (OF), diferença entre final e inicial (OF-
I), ANS-Me médio inicial (PI), final (PF), diferença entre final e inicial (PF-I) de
19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular
Paciente
OI OF OF-I PI PF PF-I
1
49,4 48,7
-0,7
72,3 76
3,7
2
48,7 49,8
1,1
73,9 70,9
-3
3
44,8 44,2
-0,6
72,8 75,1
2,3
4
48,7 46,6
-2,1
70,2 69,6
-0,6
5
45,2 47,8
2,6
72,9 73,5
0,6
6
46,2 41,1
-5,1
62,2 64,7
2,5
7
50,6 56,5
5,9
82,8 77
-5,8
8
49,3 48,9
-0,4
74,1 73,1
-1
9
45,1 50,6
5,5
72,3 72,7
0,4
10
51,4 52,1
0,7
78,9 72,6
-6,3
11
44,9 47,9
3
69,8 66,8
-3
12
45,5 45,7
0,2
79,1 76,3
-2,8
13
49 48,1
-0,9
68,7 68
-0,7
14
49 47,6
-1,4
67,4 71
3,6
15
46,3 48
1,7
81,6 80
-1,6
16
53,1 53,2
0,1
78,8 84,2
5,4
17
48,3 46,9
-1,4
69,2 66,2
-3
18
50,5 47,8
-2,7
68,2 69,2
1
19
39,8 41
1,2
57,3 56,2
-1,1
121
ANEXO I
Medidas da N-Me médio inicial (QI), final (QF), diferença entre final e inicial
(QF-I), IAS inicial (SI), final (SF), diferença entre final e inicial (SF-I) de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular.
Paciente QI QF QF-I SI SF SF-I
1 121,6 124,3
2,7
13,1 17,7
4,6
2 124,1 121,6
-2,5
16,8 18,3
1,5
3 116,8 119,9
3,1
14,8 20,2
5,4
4 118,7 116,3
-2,4
10,8 12
1,2
5 118 120,8
2,8
9,1 5,4
-3,7
6 108,4 106,2
-2,2
12,2 8,5
-3,7
7 133,9 134,8
0,9
13,3 13,6
0,3
8 122,9 121,3
-1,6
9,2 10,3
1,1
9 117,7 122,9
5,2
15,1 16,7
1,6
10 130,9 124,9
-6
17,8 14,8
-3
11 115 114,3
-0,7
10,6 11,3
0,7
12 125,2 122,1
3,1
14,7 12,8
-1,9
13 118,4 116,3
-2,1
15,6 12,5
-3,1
14 116,4 118,3
1,9
7,9 9,5
1,6
15 127,9 127,8
-0,1
12,2 12,4
0,2
16 131,9 137,6
5,7
13,7 14,4
0,7
17 118,4 113,5
-4,9
14,6 15,6
1
18 119 117,2
1,8
9,9 13,1
3,2
19 97,3 97,3
0
15,1 12,1
-3
122
ANEXO J
Medidas do MAS médio inicial (TI), final (TF), diferença entre final e inicial (TF-
I) e medidas SPAS médio inicial (UI), final (UF), diferença entre final e inicial
(UF-I) de 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de
prognatismo mandibular
Paciente TI TF TF-I UI UF UF-I
1 17,5 15,2
-2,3
5,5 18,7
13,2
2 15,2 13,2
-2
25,8 26,8
1
3 13,2 17,2
4
36,6 29,6
-7
4 16,6 19
2,4
7,4 5,6
-1,8
5 9,1 7,2
-1,9
36,6 36,2
-0,4
6 10,4 8,8
-1,6
26,4 28,6
2,2
7 15 14
-1
22,2 31,8
9,6
8 10,4 12,3
1,9
23,5 26,5
3
9 12,8 13,2
0,4
26,9 22,1
-4,8
10 12,2 14,9
2,7
28,9 30,2
1,3
11 11,7 12,8
1,1
29,9 27,8
-2,1
12 16,6 11,1
-5,5
26,1 31,8
5,7
13 10 11,7
1,7
15,3 17,7
2,4
14 6,6 7,4
0,8
14,4 15,6
1,2
15 11,6 9,1
-2,5
17,6 19,6
2
16 13,5 17,7
4,2
18,8 18,3
-0,5
17 13,1 7,1
-6
14,4 15,7
1,3
18 8,9 9,8
0,9
16,1 17,2
1,1
19 13,8 8,5
-5,3
18,9 24,5
5,6
123
ANEXO K
Medidas PNS-V média inicial (VI), final (VF), diferença entre final e inicial (VF-I)
e PNS-Pa média inicial (XI), final (XF), diferença entre final e inicial (XF-I) de 19
indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de prognatismo
mandibular
Paciente VI
VF
VF-I XI XF XF-I
1 60,8 71,5
11
29,1 30,5
1,4
2 60 68,9
8,9
30,8 39,4
8,6
3 61 73,6
13
31,2 38,1
6,9
4 63,5 65,5
2
21,2 26
4,8
5 72,8 81,2
8,4
46,2 43,7
-2,5
6 57,8 63,5
5,7
36,1 35,7
-0,4
7 64,6 81,7
17
32,3 35,9
3,6
8 57,1 66,6
9,5
35 40,7
5,7
9 64,1 71,3
7,2
29,8 29,5
-0,3
10 68,7 62,6
-6,1
37 33,7
-3,3
11 61,4 64,1
2,7
31,2 31,6
0,4
12 75,2 84,5
9,3
32,3 46,2
13,9
13 69,3 79,2
9,9
34,2 41
6,8
14 63,1 70,5
7,4
33,3 35,8
2,5
15 69,6 72,5
2,9
31,8 36,6
4,8
16 75,8 81,5
5,7
39 40,8
1,8
17 56,2 55,9
-0,3
27,7 34,3
6,6
18 67,2 68
0,8
35,4 44,7
9,3
19 56,3 58,7
2,4
21,7 28,4
6,7
124
ANEXO L
Medidas do Hy-Me-PM médio inicial (ZI), final (ZF), diferença entre final e inicial
(ZF-I) e Hy-MPperp médio inicial (AAI), final (AAF), diferença entre final e inicial
(AAF-I) de 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de
prognatismo mandibular
Paciente ZI ZF ZF-I AAI AAF AAF-I
1 13 21,8
8,8
11,4 14,8
3,4
2 9,2 16,5
7,3
7,2 13,3
6,1
3 9,1 18,7
9,6
9,9 19
9,1
4 12,2 15,9
3,7
10,5 12,2
1,7
5 19,8 21,9
2,1
17,7 17,2
-0,5
6 6,8 18,1
11,3
6 13,6
7,6
7 7,4 16,1
8,7
8,5 16,1
7,6
8 12,2 18,4
6,2
10,7 15,2
4,5
9 13,5 25,2
11,7
11,1 15,5
4,4
10 13 11,5
-1,5
14,7 9,4
-5,3
11 13,3 16,8
3,5
10,6 11,8
1,2
12 22 34
12
17,5 22,7
5,2
13 21,2 24,4
3,2
18,1 23,7
5,6
14 18,6 22,7
4,1
13,1 16,1
3
15 24,3 31,5
7,2
18 22,4
4,4
16 12,9 11,6
-1,3
11,2 10,8
-0,4
17 14,6 15,4
0,8
15,6 14,9
-0,7
18 15,8 12,5
-3,3
16,8 12,5
-4,3
19 14,1 18,1
4
11,4 11,8
0,4
125
ANEXO M
Medidas do Hy-S médio inicial (DDI), final (DDF), diferença entre final e inicial
(DD-I) de 19 indivíduos submetidos à cirurgia ortognática para correção de
prognatismo mandibular
Paciente DDI DDF DDF-I
1 106,1 120,8
14,7
2 115,5 119
3,5
3 114,9 123,8
8,9
4 102,2 100,3
-1,9
5 111,6 116,5
4,9
6 108,3 107,5
-0,8
7 130,4 144
13,6
8 99,1 104
4,9
9 107,3 121,2
13,9
10 116,5 117,7
1,2
11 105 102,9
-2,1
12 127,6 130,3
2,7
13 123,4 117,8
-5,6
14 108,5 116,8
8,3
15 116,9 119,6
2,7
16 119,4 125,6
6,2
17 107,2 108,1
0,9
18 116,3 109,1
-7,2
19 86,5 90,5
4
Referências
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ABSTRACT
Computer based cephalometric study of the pharyngeal airway after
surgical correction of mandibular prognatism
Pharynx is a muscular organ with is sustained by craniofacial bones. It is
divided into nasal, oral and hipopharynx, and can be considered as a tube that
can be closed serving both respiratory and digestive systems, participating of
breathing, swallowing and speech. Its anatomical morphology permits that
factors such as obesity, muscular hipotony, and mandibular deficiency, among
others, facilitate its obstruction, leading to the sleep apnea syndrome (OAS).
The treatment consists of surgical mandibular advancement for the
desobstruction of the pharynx, once this procedure increases pharyngeal
dimensions. In this context, the determination of the site of the obstruction is
essential for an adequate treatment, and conventional or digital cephalometries
are useful tools for this diagnosis. If mandible advancement increases
pharyngeal air space it is expected that mandible setback decreases such
space. In order to evaluate cephalometric alterations of pharyngeal air space
after orthognatic surgeries for the correction of mandibular prognatism,
cephalometric analysis of 18 patients before and after surgical correction were
performed using Dolphin Imaging 10.0 Program. The surgical technique
consisted of bilateral mandibular sagital osteotomy associated to maxilla
advancement and mentoplasty. Results did not reveal statistical differences for
142
the superior (naso), medium (oral), and inferior (hypopharynx) pharyngeal air
spaces, leading to the conclusion that Dolphin Imaging 10.0 Program can be
used for the analysis of the pharyngeal air space and that the surgical
procedure seems not to interfere in the airway space.
Keywords: Mandibular setback. Pharyngeal airway. Sleep apnea.
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