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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL
MARCELO FERRARO BEZERRA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES HOSPITALIZADOS E
ATENDIDOS PELO SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA
BUCOMAXILOFACIAL DO HOSPITAL SÃO LUCAS, PORTO ALEGRE, 2000 A
2005.
Porto Alegre
2006
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Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
MARCELO FERRARO BEZERRA
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS E ATENDIDOS PELO SERVIÇO DE CIRURGIA E
TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL DO HOSPITAL SÃO
LUCAS, PORTO ALEGRE, 2000 A 2005.
Dissertação apresentada como
parte dos requisitos obrigatórios para
obtenção do Título de Mestre em
Odontologia, área de concentração em
Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial, pelo Programa de
Pós-graduação em Odontologia da
Faculdade de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande
do Sul.
Profa. Dra. Salete Maria Pretto
- Orientadora -
Prof. Dr. Rogério Belle de Oliveira
- Co-orientador -
Porto Alegre
2006
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B547e Bezerra, Marcelo Ferraro
Estudo epidemiológico dos pacientes
hospitalizados e atendidos pelo Serviço de Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas,
Porto Alegre, 2000 a 2005. / Marcelo Ferraro Bezerra.
Porto Alegre, 2006.
103 f.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de
Odontologia, PUCRS, 2006.
Orientadora: Salete Maria Pretto; Co-orientador:
Rogério Belle de Oliveita.
1. Epidemiologia dos Serviços de Saúde. 2.
Administração de Serviços de Saúde. 3. Cirurgia
Maxilofacial. 4. Equipe Hospitalar de Odontologia.
I. Pretto, Salete Maria. II. Título.
CDD 617.52
Bibliotecária Responsável
Isabel Merlo Crespo
CRB 10/1201
3
Dedicatória
4
À Deus, que me norteia em cada dia
de minha vida e sempre me possibilita novas
conquistas.
À meus pais, Profs. Sérgio e
Marivan Bezerra. A quem devo tudo que
faço na vida. Estímulo contínuo e exemplos
de conquistas através do estudo e da
educação. Meus mestres na arte de viver
dignamente.
Aos 1117 pacientes presentes na
minha pesquisa. Todos os esforços de minha
profissão serão voltados para amenizar suas
dores e proporcionar-lhes saúde e bem-
estar.
5
Agradecimentos Especiais
6
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus irmãos Fernando, Marianna e Lívia.
Seremos sempre uma família unida e caminharemos juntos em todos os
nossos caminhos.
Aos meus tios José Ednardo e Ivamar de Oliveira.
São e sempre serão meus segundos pais.
À Profa. Dra. Salete Maria Pretto, minha orientadora nessa árdua
caminhada. Fizemos um trabalho digno.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Rogério Belle de Oliveira, pelos
inúmeros momentos de aprendizagem e orientação.
Sempre ao meu lado nos momentos difíceis do curso. Acredito que
ganhei um grande amigo nas horas que necessitar de aconselhamentos.
A Profa. Dra. Daniela Nascimento Silva
Pensamentos semelhantes levam a grandes trabalhos e grandes
amizades.
Ao Prof. Dr. Claiton Heitz, exemplo de profissional dedicado a Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilfacial.
Serás sempre o exemplo a seguir.
Aos professores e amigos, cirurgiões bucomaxilofaciais Eduardo
Studart (UFC) e Alexandre Nogueira (UFC).
Orientam-me nessa nossa contínua caminhada em busca do
conhecimento.
Temos um futuro a conquistar.
7
Ao meu “irmão” gaúcho Marcelo Abreu, pelos inúmeros momentos de
amizade, companheirismo e cumplicidade. Conseguimos superar todos os
obstáculos em busca de nossos objetivos.
Na certeza de uma conquista realizada.
Considero-o um verdadeiro irmão.
Aos meus amigos nordestinos Karis Guimarães e Marconi Maciel.
Por todos os momentos que convivemos juntos. Longe de nossas casas,
mas sempre com ombros para me confortar.
Ficarão com um pedaço do meu coração como gratidão.
Ao meu grande amigo capixaba Rodrigo de Siqueira.
Companheiro fiel do dia-a-dia que me ajudou em todos nos momentos de
solidão e saudades de casa.
Espero que todos os seus sonhos se realizem.
Serás sempre lembrado.
8
Agradecimentos
9
AGRADECIMENTOS
Aos meus amigos de mestrado Guilherne Fristcher, Letícia Post, Carla
Costa e Danilo Ibrahim. Uma turma que nunca será esquecida. Obrigado
pelo convívio.
À Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, na pessoa do seu diretor, Prof. Túlio Mazzini de Carvalho,
por ser a conceituada instituição que me proporcionou a realização do curso
de mestrado.
À Professora e Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da Faculdade de Odontologia da PUCRS, Dra. Nilza Pereira da
Costa, pelo apoio, aprendizado e incentivo durante todo o curso. Sempre
disposta ao diálogo junto com o corpo discente.
À CAPES, pela concessão da bolsa de estudo.
Aos professores do curso de Mestrado em CTBMF, Manoel Sant’Ana,
Rogério Pagnoncelli, Gilson Beltrão, Ruben Weissman e Marília Gerhardt
de Oliveira. A tudo que colaboraram na minha formação profissional e
pessoal.
Aos contemporâneos de pós-graduação, Hedelson Odenir, Leonilson
Gaião, Frederico Saueressig, Vinícius Viegas, Otacílio Chagas, Renato
Schröeder, Paulo Kreissner, Carlos Martins, Rosilene Machado e Roger
Lanes. Na certeza do crescimento da nossa especialidade guiada por novos
talentos.
Aos professores Dr. Eduardo Martinelli, Dra. Susana Rizatto, Dra.
Liliane Yurgel, Dra. Karen Querubini e Dra. Elaine Bauer Veeck. Obrigado
pelo aprendizado integrado nas suas disciplinas
10
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia, em especial à Luiza
Kurowski (ambulatório de CTBMF) e Carolina Santis (Radiologia), por estar
sempre à disposição quando precisamos, sem em nenhum momento hesitar.
Aos funcionários da secretária de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia Ana Prestes, Davenir Brusch, Marcos Corrêa e Carlos
Minosi, pela organização impecável da secretária e auxílio aos alunos do
mestrado em CTBMF.
À todos os funcionários do Hospital São Lucas, em especial à Rossana
Rocha (Ambulatório de CTBMF), Sílvia Nivakovski e Priscila Crixel (SAME)
e Sandra Gonçalves (Bloco Cirúrgico). Obrigado pela ajuda no atendimento
dos pacientes, coleta de dados da pesquisa e instrumentação cirúrgica.
A todos os pacientes por mim atendidos. Por terem confiado suas
dúvidas e medos em minha pessoa. Na certeza de ter-me colocado sempre à
disposição e com o intuito de melhorar suas vidas através de princípios
profissionais e pessoais. Muito obrigado.
11
“Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe
Só levo a certeza de que muito pouco eu sei, ou nada sei...”
”Todo mundo ama um dia, todo mundo chora
Um dia a gente chega, no outro vai embora
cada um de nós compõe a sua história
cada ser, em si, carrega o dom de ser capaz
de ser feliz “
Tocando em Frente
Almir Sater e Renato Teixeira
12
Resumo
13
RESUMO
Realizou-se um estudo epidemiológico retrospectivo descritivo do
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, de janeiro de 2000
a dezembro de 2005, com o objetivo de determinar o perfil epidemiológico
dos pacientes internados e/ou operados pelo serviço. Os dados relacionados
ao número de pacientes atendidos, gênero, idade, ano e procedência, além
de modalidades cirúrgicas realizadas, tratamentos instituídos e o tempo de
internamento hospitalar foram coletados a partir dos prontuários hospitalares.
Um total de 1117 pacientes foi atendido durante os seis anos de estudo com
uma tendência de diminuição do número de atendimentos com o decorrer dos
anos (p= 0,022). Houve uma predominância de pacientes do gênero feminino
(54%), na faixa etária compreendida entre 10 e 40 anos e oriundos da região
metropolitana de Porto Alegre. A maioria dos pacientes foi atendida via
Sistema Único de Saúde (56%), com os convênios privados representando
32,6% e os atendimentos particulares 11,4%. Dentre as modalidades
cirúrgicas realizadas, as cirurgias dentoalveolares foram as mais prevalentes
(22,9%), seguidas pelas cirurgias ortognáticas (21,4%), fraturas faciais
(18%), cirurgias de condições patológicas (16,7%), implantes e enxertos
(13,7%), cirurgias de fissuras labiopalatais (3,4%), tratamento de infecções
(2,9%) e cirurgias da ATM (1%). O tempo médio de internamento hospitalar
foi de 2,94 dias. As informações contidas na presente pesquisa provêem
dados para um melhor esclarecimento do tipo de atendimento realizado pelo
serviço, sendo de fundamental importância para o planejamento, organização
e melhoria do atendimento desses pacientes. Adicionalmente, podem servir
como dados de comparação de serviços e o impacto destes nas atividades
hospitalares.
Descritores: Epidemiologia dos Serviços de Saúde. Administração de
Serviços de Saúde. Cirurgia Maxilofacial. Equipe Hospitalar de Odontologia.
*
___________________
* Bireme: Descritores em Ciências da Saúde: http://decs.bvs.br/
14
Abstract
15
ABSTRACT
This epidemiological descriptive retrospective study evaluated patients
of the Oral and Maxillofacial Surgery Service of the Hospital São Lucas of the
Pontifical Catholic University of the Rio Grande do Sul, of January of 2000 at
December of 2005, with the purpose to determine the epidemiological profile
of the patients admitted and/or operated for the service. The data related to
the number of attendance of patients, sex, age, year and patient orign,
beyond surgical modalities carry out, instituted treatments and the lenght of
hospital stay were collected from hospital records. A total of 1117 patients
was taken care during the six years of study with a trend of reduction of the
number with elapsing of the years (p = 0.022). It had a predominance of
patients of the feminine sex (56%), in the age between 10 and 40 years and
caming of the metropolitan region of Porto Alegre. The most patients was
taken care of the way System of Public Health (56%), with the private
insurance representing 32.6% and particular attendance 11.4%. Amongst the
carried out surgical modalities, the dentoalveolars surgeries were most
prevalent (22.9%), followed for the orthognathics surgeries (21.4%), facial
fractures (18%), surgeries of pathological conditions (16.7%), implants and
grafts (13.7%), surgeries of clefts lip and palate (3.4%), treatment of
infections (2.9%) and surgeries of the TMJ (1%). The average time of stay
hospital was of 2.94 days. The information contained in the present research
provides data for one better clarification of the type of attendance carried out
for the service, being of basic importance for the planning, organization and
improvement of the attendance of these patients. Additionally, they can serve
as data of comparison of services and the impact of this in the hospital
activities.
Key Words:
Epidemiology. Maxillofacial Surgery. Dental Staff, Hospital.
Service Provision.*
___________________
* Mesh: Medical Subejct Headings: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html/
16
Lista de Gráficos e Tabelas
17
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição e freqüência da população segundo o ano de atendimento
..................................................................................................................................56
Gráfico 2 – Distribuição e freqüência da população de acordo com o gênero ..........56
Gráfico 3 – Distribuição e freqüência da população segundo a idade.......................57
Gráfico 4 – Distribuição e freqüência da população de acordo com a procedência..58
Gráfico 5 – Procedência dos pacientes de acordo com o ano ..................................58
Gráfico 6 – Distribuição e freqüência dos pacientes de acordo com os honorários
hospitalares ..............................................................................................................59
Gráfico 7 – Distribuição e freqüência dos honorários de acordo com o ano. ............60
Gráfico 8 – Distribuição e freqüência dos pacientes de acordo com a modalidade
cirúrgica.....................................................................................................................61
Gráfico 9 – Distribuição e freqüência das modalidades de cirurgia de acordo com
o ano....................................................................................................................62
18
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Cirurgia da
Articulação Temporomandibular...............................................................................63
Tabela 2 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Cirurgia
Dentoalveolar ...........................................................................................................65
Tabela 3 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Cirurgia
Ortognática...............................................................................................................66
Tabela 4 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Fissuras..........67
Tabela 5 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Fraturas Faciais..
....................................................................................................................................68
Tabela 6 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Implantes
Dentários e Cirurgia Reconstrutiva ..........................................................................69
Tabela 7 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Infecções .......70
Tabela 8 – Caracteríticas dos atendimentos referentes à categoria Patologia ........71
Tabela 9 – Distribuição dos 10 procedimentos cirúrgicos mais freqüentes realizados
pelo serviço de CTBMF-HSL ...................................................................................72
19
Lista de abreviaturas, siglas e
símbolos
20
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ANOVA Análise de Variância
ATM Articulação Temporomandibular
CFO Conselho Federal de Odontologia
CTBMF Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
ERM-AC Expansão Rápida de Maxila Assistida Cirurgicamente
EUA Estados Unidos da América
FO Faculdade de Odontologia
HCR Hospital Cristo Redentor
HSL Hospital São Lucas
IC Intervalo de Confiança
p Probabilidade de erro
PUCRS Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
SAME Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
SAS Statistical Analysis System
SPSS Statistical Package for the Social Science
SUS Sistema Único de Saúde
TMJ Temporomandibular Joint
> Maior
< Menor
= Igual
% Porcentagem
21
Sumário
22
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................................24
2. PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 28
2.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 29
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 29
3. REVISTA DE LITERATURA.......................................................................................30
4. METODOLOGIA ...........................................................................................................48
4.1 PARADIGMA................................................................................................... 49
3.2 MODELO DE PESQUISA................................................................................ 49
3.3 POPULAÇÃO ESTUDADA.............................................................................. 49
3.4 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO ...................................................................... 49
3.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA............................................................................... 50
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.................................................... 50
3.7 COLETA DE DADOS ...................................................................................... 50
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 52
4. RESULTADOS ..............................................................................................................54
5. DISCUSSÃO..................................................................................................................73
6. CONCLUSÃO................................................................................................................89
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 91
APÊNDICE A - PLANILHA PARA COLETA DE DADOS ..................................... 98
ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE DISSERTAÇÃO
PELA COMISSÃO CIENTÍFICA E DE ÉTICA DA FACULDADE DE
ODONTOLOGIA............................................................................................... 101
ANEXO B - CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE DISSERTAÇÃO
PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA PUCRS ................................. 102
23
ANEXO C - TERMO DE CONSENTIMENTO - SERVIÇO DE CTBMF
BUCOMAXILOFACIAL DO HSL...................................................................... 103
24
Introdução
25
1 INTRODUÇÃO
A Odontologia encontra-se em uma fase de avanços científicos,
tecnológicos e estruturais que objetivam melhorar as condições de saúde
bucal da população. Dentro de um contexto moderno, as ações odontológicas
têm procurado propor atendimentos mais complexos que necessitam, muitas
vezes, de uma estrutura hospitalar para que possam ser efetuados de
maneira eficiente e segura.
Os atendimentos na área de saúde contam, cada vez mais, com equipes
multidisciplinares, compostas por profissionais das mais variadas
especialidades, tratando os pacientes de maneira integrada e completa.
Dentro desse quadro encontra-se a odontologia hospitalar. Suas ações unem
à prática odontológica, o conhecimento de profissionais de diversas áreas de
saúde e a facilidade de se executar tratamentos odontológicos dentro de um
hospital.
A especialidade odontológica Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
(CTBMF), em sua essência, necessita que algumas de suas atividades sejam
desenvolvidas em ambiente hospitalar. Isso ocorre em decorrência da
natureza complexa das intervenções cirúrgicas inerentes a esta
especialidade.
Dados epidemiológicos a respeito de odontologia hospitalar e suas
várias especialidades praticamente inexistem na literatura. Apenas a área de
CTBMF apresenta trabalhos que fornecem dados a respeito do tipo de
atendimento prestado por esses serviços hospitalares, analisados de acordo
com vários critérios.
As enfermidades que acometem o complexo maxilomandibular geram
inúmeras deficiências, tanto estéticas quanto funcionais. Representa um dos
26
capítulos de maior interesse quando se analisam os atendimentos
odontológicos realizados em um hospital.
De acordo com Fletcher, Fletcher e Wagner (1996) e Jekel, Elmore e
Katz (2005), Epidemiologia Clínica é a ciência que faz predições sobre
pacientes individuais contando eventos clínicos em pacientes similares,
utilizando métodos científicos sólidos, em estudos de grupos de pacientes, de
modo a assegurar que essas predições sejam corretas. Seu objetivo é,
portanto, desenvolver e aplicar métodos de observação clínica que levem a
conclusões válidas, evitando engano por erros sistemáticos e aleatórios. É
uma abordagem importante para se obter o tipo de informação que os
profissionais precisam para a tomada de decisões acertadas no cuidado de
seus pacientes.
Os estudos epidemiológicos têm por objetivo fornecer aos profissionais
da área de saúde dados sobre determinada entidade mórbida, para que esta
possa ser mais bem compreendida, estudada, tratada e combatida,
principalmente por medidas preventivas (CARDOSO, 1998).
Além disso, a epidemiologia produz uma imagem indicativa do bem-estar
e saúde dos países e sustenta a interpretação das causas de problemas
sensíveis que afetam a população, estudando o processo saúde-doença em
grupos humanos, objetivando a prevenção e o controle. Encontra-se
profundamente inserida na vida social e está sujeita aos condicionamentos e
às pressões que existem na sociedade. É uma ciência voltada para o
coletivo, trabalhando principalmente com dados quantitativos (BELLUSCI,
1995)
O Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul (PUCRS) é um hospital geral, de natureza filantrópica, que assiste a
pacientes adultos e pediátricos, abrangendo praticamente todas as
especialidade médicas. Apresenta-se dividido em quarenta e um serviços de
especialidades médicas e dois odontológicos. Os serviços na área de
27
odontologia abrangem as especialidades de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial e Estomatologia Clínica.
Nenhum trabalho epidemiológico, até a presente data, foi realizado junto
ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São
Lucas da PUCRS. Dessa maneira, uma análise retrospectiva dos pacientes
internados e operados por esse serviço é de extrema importância, pois pode
gerar debates e proposições em torno do modo de atendimento desses
pacientes, bem como o impacto desse tipo de atendimento junto ao hospital.
Além disso, as características do tipo de atendimento prestado pelo
serviço, parâmetros para a melhoria e o fornecimento de elementos de
comparação com futuros trabalhos podem ser determinados pelo estudo
epidemiológico do serviço.
28
Proposição
29
2 PROPOSIÇÃO
2.1 Objetivo Geral
• Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes internados e/ou
operados pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,
no período de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2005.
2.2 Objetivos específicos
• Realizar um levantamento epidemiológico retrospectivo dos registros
de prontuários médicos dos pacientes internados e/ou operados pelo Serviço
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, verificando as seguintes
variáveis:
a) número de pacientes atendidos;
b) idade;
c) gênero;
d) ano;
e) procedência;
f) modalidades cirúrgicas realizadas;
g) tratamentos instituídos e,
h) tempo de internamento hospitalar.
• Descrever o perfil das modalidades cirúrgicas realizadas pelo serviço
30
Revista de Literatura
31
3 REVISTA DE LITERATURA
Serviço de saúde é um termo genérico, dado ao local destinado à
promoção, proteção ou recuperação da saúde, em regime de internação ou
não, qualquer que seja o seu nível de complexidade. O perfil de morbidade
da população deve determinar, em grande parte, o tipo, a quantidade e a
distribuição dos serviços colocados à disposição da coletividade, com vistas
a manter ou melhorar o seu nível de saúde (PEREIRA, 2000).
A epidemiologia pode e deve ser usada para fins de administração dos
serviços de saúde. Ela contribui para estabelecer o diagnóstico de uma
comunidade, da presença, natureza e distribuição de saúde e doença
(DEVER, 1998).
De acordo com Pereira (2000), esse campo representa uma grande área
de aplicação dos conceitos e métodos da epidemiologia. Entende-se por
epidemiologia nos serviços de saúde “o estudo e a avaliação, pelos métodos
usados em epidemiologia, da maneira como os serviços de saúde são ou
deveriam ser organizados”. Desse modo, conhecer um serviço às expensas
de estudos epidemiológicos auxilia na sua racionalização, planejamento,
acompanhamento e avaliação, com o intuito de produzir novos
conhecimentos, melhorando o nível de atendimento à comunidade.
Os dados produzidos pelo funcionamento dos serviços constituem
subsídios para a tomada de decisão, por permitirem, se adequadamente
trabalhados, uma visão coletiva e evolutiva dos problemas, o que indica
caminhos a seguir para melhorar o atendimento e diminuir os custos. A
análise da utilização dos serviços de saúde se associa à análise
epidemiológica dos problemas de saúde, pois ajuda os administradores a
determinarem necessidades (DEVER, 1998). Além disso, informações
32
quantitativas sobre o fornecimento desses serviços tornam-se valiosas para o
seu planejamento estrutural, tanto pelo aumento da compreensão dos
padrões de atendimentos praticados como pelo debate sobre uma futura
provisão de novos serviços bem como o treinamento necessário para a
prática de uma especialidade (BRENNAN et al., 2004a).
Os serviços de saúde são divididos, dentro de um ambiente hospitalar,
de acordo com a especialidade médica ou odontológica, sendo que todos os
contratos, custos e sistemas de gerência estão associados com esses grupos
de atividades e intervenções, denominados genericamente como
“especialidades”. (GILTHORPE; WILSON; BEDI, 1997).
Os Serviços hospitalares de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
compreendem, por definição da especialidade, todos os atendimentos que
visam o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças,
traumatismos, lesões e anomalias congênitas e adquiridas do aparelho
mastigatório e anexos e estruturas crânio-faciais associadas (RESOLUÇÃO
CFO-22 /2001).
Dados objetivos são necessários para definir as práticas e as atividades
oferecidas pelos cirurgiões bucomaxilofaciais. O tipo e a freqüência desses
serviços, apesar de limitados, têm sido reconhecidos em relatos na literatura.
Spencer et al. (1993) reconheceram que, apesar do grande número de
serviços de CTBMF existentes, há uma falta de dados disponíveis na
literatura.
Segundo Manski e Moeller (2002), aproximadamente 5% de todos os
procedimentos odontológicos são cirúrgicos e 12% das pessoas nos Estados
Unidos da América realizaram pelo menos uma cirurgia bucal, principalmente
exodontia, durante o ano de 1996. Embora os dados não estejam disponíveis
para mostrar o local de atendimento desses pacientes, 80% dos serviços
foram fornecidos por clínicos gerais e que somente 3% de todos os
atendimentos odontológicos foram realizados por cirurgiões
bucomaxilofaciais. Dessa maneira, há uma necessidade de dados mais
33
completos para prover estimativas da freqüência e o local onde os serviços
de cirurgia bucomaxilofacial são realizados. Essas estimativas podem ser
importantes no debate sobre o futuro da especialidade. Tais dados
necessitam de ser considerados, pois juntos podem determinar o futuro de
novos serviços, os padrões de atendimentos e o treinamento necessário para
a formação de cirurgiões bucomaxilofaciais.
Apesar de todo o progresso ocorrido na especialidade nos últimos anos,
a população em geral ainda desconhece as atividades desenvolvidas pela
CTBMF. Um estudo realizado na Inglaterra mostrou que 79% do público geral
nunca ouviram falar da especialidade e 74% não compreendem o papel do
cirurgião bucomaxilofacial (AMEERALLY; FORDYCE; MARTIN, 1994).
Com a finalidade de estudar o reconhecimento do escopo da CTBMF
pelo público e por profissionais das áreas médica e odontológica de Boston
(EUA), Hunter, Rubeiz e Rose (1996) realizaram uma pesquisa para
determinar o nível de conhecimento da CTBMF e de ação do cirurgião
bucomaxilofacial. Um questionário foi aplicado a cinco grupos de pessoas,
dentre elas, o público geral, estudantes de odontologia, estudantes de
medicina, dentistas e médicos. A pesquisa demonstrou que quase todos os
estudantes de medicina e odontologia, bem como os médicos e os dentistas,
já tinham ouvido falar da especialidade, embora alguns acadêmicos e
profissionais ainda não tinham conhecimento de sua ampla abrangência. Em
relação ao público geral, havia pouco conhecimento do escopo da CTBMF.
Um dos motivos encontrados pelos autores foi devido à área de atuação da
especialidade, confundindo-se muitas vezes com as áreas de atuação do
otorrinolaringologista e do cirurgião plástico, sem nenhum procedimento
específico definido para cada profissional. Para a reversão desse quadro, os
autores sugerem esforços para uma melhor educação dos estudantes de
medicina e odontologia, bem como para o público geral, a fim de que a
especialidade possa ser exercida na sua total abrangência.
As ações hospitalares na área de CTBMF podem ser classificadas de
acordo com vários critérios. Para Malagón-Londono, Morera e Laverde
34
(2003), os tipos de intervenções e modalidades cirúrgicas envolvidas dentro
da especialidade podem ser divididas em 7 grandes categorias, a seguir
listadas: patologia bucal, infecções, cirurgia pré-protética, cirurgia bucal,
trauma, cirurgia articular e cirurgia ortognática. Dentro da categoria “patologia
bucal”, a excisão e ressecção de tumores, as biópsias, marsupializações,
debridamentos e curetagem de lesões e o diagnóstico e tratamento de lesões
hipertróficas, dermatológicas e infecciosas superficiais podem ser de
competência do cirurgião bucomaxilofacial. Controle clínico e cirúrgico das
infecções primárias e secundárias da região bucomaxilofacial também podem
ser tratadas pelo Serviço de CTBMF. Colocação de materiais aloplásticos,
expansores, osteotomias, enxertos, implantes e vestibuloplastias constituem
as cirurgias com finalidade protética. Exodontias simples, remoção de restos
radiculares, apicetomias, frenectomias, odontectomias de inclusos,
fechamento de fístulas oroantrais e ressecção de torus mandibulares e
maxilares constituem as cirurgias bucais. Redução de fraturas panfaciais,
fraturas maxilares Le Fort I, II e III, fraturas de mandíbula, alveolodentárias e
do terço médio da face além de fechamento de feridas de tecidos moles e
lacerações maiores entram dentro da categoria trauma. As cirurgias
articulares compreendem as substituições articulares, cirurgias artroscópicas,
artrotomias, eminectomias, meniscopexia, condilotomia e condilectomias. As
cirurgias ortognáticas envolvem as osteotomias de maxila e mandíbula e a
realização dos moldes e férulas cirúrgicas.
Waldman (1987), em seu artigo intitulado “Quem usa os serviços de
Cirurgia Bucomaxilofacial?”, procurou determinar as variáveis demográficas
dos pacientes atendidos pela especialidade. Em relação à idade, 37% dos
pacientes encontravam-se na faixa etária compreendida entre 18 e 34 anos,
havendo uma diminuição progressiva até a faixa etária de 55 a 64 anos. As
mulheres predominaram no estudo. Em geral, a população negra predominou
sobre indivíduos da raça branca havendo uma correlação direta entre a renda
familiar e o número de visitas aos cirurgiões bucomaxilofaciais.
Gilthorpe e Bedip (1997) realizaram um estudo exploratório combinando
os episódios estatísticos hospitalares com as variáveis sócio-demográficas
35
para examinar o acesso e a utilização de serviços hospitalares de cirurgia
bucal e maxilofacial. Observaram que os métodos de atendimentos
hospitalares podem ser divididos em clínicos e cirúrgicos, dependendo do
nível de complexidade que o caso necessite. Subdividiram esses
atendimentos em eletivos (lista de espera ou agendamento), emergenciais,
interespecialidades (transferência de outras especialidades) e outros
(transferência entre outros hospitais). Dentre os tipos de atendimentos
realizados, a remoção cirúrgica de terceiros molares foi a intervenção mais
freqüente, representando 41% de todas as atividades do serviço, tendo uma
clara tendência a ser realizada em pacientes jovens, particularmente
mulheres. Em relação ao status socioeconômico dos pacientes observou que
aqueles de classe baixa utilizaram mais os atendimentos de emergência,
enquanto que os grupos mais privilegiados procuraram atendimentos mais
eletivos.
Silva e Lebrão (2003) estudando os serviços de odontologia hospitalar
na cidade de São Paulo encontraram que as ações odontológicas dividem-se
em serviços de emergência odontológica e traumatologia bucomaxilofacial. O
primeiro tipo de prestação de serviço é devido à falta de atendimento
ambulatorial pelos postos de atendimento primário e compreendem na
maioria dos casos, transtornos aos dentes e estruturas de sustentação ou
doenças da polpa e tecidos periapicais. O segundo tipo de atendimento
compreende as fraturas dos ossos da face e os ferimentos da cabeça.
Embora a literatura sobre o assunto seja vasta, não existem autores que
relatem estudos epidemiológicos com a abrangência suficiente para a criação
de indicadores. Poucos relatos na literatura inglesa e brasileira abordam
especificamente sobre dados epidemiológicos dos Serviços de CTBMF como
um todo. Na maioria dos relatos, um determinado tipo de atendimento do
serviço é enfatizado com o objetivo de coletar dados a respeito desses
procedimentos. Reiterando esta falta de estudos, o Grupo Consultor de
Padrões Clínicos de Londres, (1995) comentou sobre a escassez de dados
disponíveis sobre os atendimentos odontológicos em ambiente hospitalar
realizados sob anestesia geral (GRANT; DAVIDSON; LIVESEY, 1998).
36
Waldman (1987) também afirma que informações na literatura são limitadas
com relação à população que utiliza esses serviços.
Artigos relatando o uso desses serviços no Brasil, em determinada
região, cidade ou unidade hospitalar são difíceis de encontrar. Um dos
hospitais referência em trauma na cidade do Rio de janeiro, o Hospital
Municipal Miguel Couto, divulga listas anuais sobre os diversos tipos de
atendimentos realizados. No Serviço de Odontologia, nos anos de 2004 e
2005, um total de 490 pacientes foi internado, representando
aproximadamente 1,86% do total de 26214 pacientes internados no hospital.
Realizaram-se 577 intervenções bucomaxilofaciais em blocos cirúrgicos,
sendo 459 eletivas e 118 cirurgias de emergência (HOSPITAL MIGUEL
COUTO, 2005).
A CTBMF representa uma atividade importante dentro do contexto geral
do hospital. Gilthorpe, Wilson e Bedi (1997), analisando os pacientes
internados para cirurgia bucomaxilofacial na região centro-leste da Inglaterra,
identificaram que estes representam 1.24% de todos os pacientes internados
pelas diversas especialidades médicas. Outras especialidades odontológicas,
tais como dentística restauradora, ortodontia e odontopediatria também foram
encontradas como atividades hospitalares, porém representaram menos de
0,1% do total. Reiteraram a importância de um banco de dados com o
objetivo de melhorar o manejo dos pacientes, bem como o planejamento para
a obtenção de recursos para o hospital.
Ferguson, Goldacre e Juniper (1992) estudando as tendências sobre a
demanda de cirurgia bucal e maxilofacial na região de Oxford, Inglaterra, ao
longo de 10 anos (1975-1985), constataram que a utilização desse tipo de
serviço aumentou anualmente devido às inovações no atendimento aos
pacientes. Desordens de desenvolvimento e erupção dentária e doenças dos
tecidos duros dos dentes foram os principais motivos para a internação,
seguidos por doenças da polpa e tecidos periapicais, anomalias dentofaciais,
incluindo maloclusão e fraturas do crânio ou face. A faixa etária
compreendida entre 10-39 anos de idade foi a que mais concentrou
37
internações, sendo as mulheres em número consideravelmente maior. Em
relação ao tempo de internamento, houve uma diminuição da duração da
estada dos pacientes, sendo de 2,2 dias, em 1975, e 1,6 dia, em 1985.
Concluíram dando ênfase à importância de um maior interesse na
identificação dos padrões de cuidados hospitalares em relação a uma
definida população, monitorando o número de pacientes admitidos pelo
serviço, os dias de internamento hospitalar e a avaliação de mudanças ao
longo do tempo.
Thomas et al. (1994) estudando o Departamento de Cirurgia bucal e
maxilofacial da University Walles College of Medicine, Inglaterra, observou
um substancial aumento (9,9%) na demanda de serviços no período
compreendido entre 1984 a 1991. “Extrações de dificuldade especial”,
“apicetomias” e “remoção cirúrgica de terceiros molares” foram as
modalidades cirúrgicas mais prevalentes. Isto reflete na faixa etária de 20-29
anos como a mais atendida pelo serviço. Reportam que os principais motivos
para a existência de um serviço específico de CTBMF, em nível hospitalar,
deve-se à existência de casos de maior complexidade, à necessidade de
anestesia geral para o manejo dos pacientes e a co-existência de pacientes
com doenças sistêmicas.
Com o aumento no volume de cirurgias bucomaxilofaciais em ambiente
hospitalar, os padrões de encaminhamento de pacientes para os serviços
devem ser determinados. Devido aos custos hospitalares, é importante
investigar as principais razões que levam os clínicos gerais a referenciarem
pacientes a esses serviços. Coulthard et al. (2000) pesquisaram os principais
motivos de referenciamento de pacientes ambulatoriais, por dentistas
generalistas, para atendimento hospitalar. Dificuldade cirúrgica prevista,
presença de doenças sistêmicas, facilidade de procedimentos sob anestesia
geral e necessidade de uma segunda opinião foram os principais motivos
encontrados. Dentre os procedimentos cirúrgicos ou condições que levaram
ao encaminhamento dos pacientes, as desordens das articulações
temporomandibulares, remoção cirúrgica de terceiros molares, implantes
dentais e biópsia foram as mais prevalentes.
38
Um interessante estudo foi realizado por Brennan et al. (2004a) para
avaliar o padrão de atendimento em cirurgia bucal e maxilofacial na Austrália,
de 1990 a 2000. Questionários foram enviados a todos os cirurgiões daquele
país para a coleta de informações no decorrer do período de uma semana de
atendimento desses profissionais. Os seguintes fatores foram analisados:
modalidades cirúrgicas realizadas (cirurgia dentoalveolar, trauma, patologia,
cirurgia ortognática ou cirurgia reconstrutiva), idade e gênero dos pacientes,
tipo de atendimento (público ou privado), local de atendimento (consultório,
clinica cirúrgica ou hospital) e tipo de visita (consulta, operação ou revisão).
Dentre as modalidades cirúrgicas realizadas, as cirurgias dentoalveolares
predominaram, chegando a quase 65% de todos os atendimentos. Patologia,
cirurgia reconstrutiva, cirurgia ortognática e trauma vieram a seguir dentre as
modalidades mais realizadas. Interessante foi que, o local de atendimento
das cirurgias dentoalveolares predominou amplamente nos consultórios e
clínicas cirúrgicas em detrimento ao atendimento hospitalar. Em
compensação, trauma e cirurgia ortognática tiveram a grande maioria dos
atendimentos sendo realizados em nível hospitalar, justificado pelos autores
em decorrência da complexidade do atendimento desses casos e a
necessidade de realização de anestesia geral . Atendimentos em patologia
ocorreram em indivíduos de idade mais avançada (> 65 anos) refletindo a
maior incidência de câncer de boca em pessoas mais idosas. Cirurgias
reconstrutivas predominaram em mulheres de 25 a 44 anos, sendo atendidas
em consultórios particulares.
Brennan et al. (2004b) realizaram uma outra pesquisa para avaliar os
padrões de práticas cirúrgicas realizadas pelos cirurgiões bucomaxilofaciais
na Austrália e as mudanças ocorridas entre os anos de 1990 e 2000. Como a
maioria dos procedimentos realizados pela especialidade compreende as
cirurgias dentoalveolares, eles procuraram determinar os demais tipos de
atendimentos realizados. As fraturas faciais representaram os tipos de
atendimentos mais freqüentes, tendo uma tendência de estabilidade entre os
anos de 1990 a 2000. Essas foram mais realizadas em serviços hospitalares
públicos em detrimento à prática privada. Implantes dentais vieram a seguir,
39
com um predomínio de atendimentos particulares e apresentando um
significativo aumento entre os anos de 1990 e 2000. Cirurgias ortognáticas e
patologias vieram, respectivamente, em terceiro e quarto lugares entre as
modalidades cirúrgicas, seguidas por cirurgia reconstrutiva pré-protética e
enxertos ósseos e cirurgia da ATM.
Um dos pontos que devem ser analisados quando se estudam os
serviços hospitalares é o tempo de internamento dos pacientes, pois este se
relaciona diretamente com os honorários médicos e o custo hospitalar total.
Estudos epidemiológicos na área de CTBMF devem determinar quais os
fatores relacionados com esta variável, com o objetivo de otimizar seus
serviços e diminuir custos, possibilitando aumentar a disponibilidade de leitos
e a rotatividade de pacientes dentro do serviço. Segundo Dann (1998), os
critérios que devem ser levados em consideração para determinar o tempo de
estada dos pacientes, após a realização de cirurgias, são: complexidade da
modalidade cirúrgica, tempo de recuperação anestésica, estabilidade
respiratória pós-anestesia, possibilidade de sangramento pós-operatório,
controle adequado da dor, presença de doenças sistêmicas e uma suficiente
recuperação do paciente para permitir uma boa alimentação, deambulação,
higiene bucal e evacuação.
As cirurgias ortognáticas representam outro importante capítulo quando
se avaliam as modalidades cirúrgicas realizadas pelos serviços de CTBMF
(SAMMAN et al., 1992). Além de envolverem procedimentos complexos e a
utilização de materiais onerosos, os encargos inerentes a estes
procedimentos relacionam-se diretamente com o tempo de internamento
hospitalar, um fator a ser considerado no orçamento geral.
Bresaola et al. (2006) estudaram os tipos de cirurgias ortognáticas
realizadas pelo Serviço de CTBMF da Universidade Sagrado Coração, São
Paulo, no intervalo de 18 meses. Do total de 129 cirurgias, 70 pacientes
(53,44%) submeteram-se a expansões rápidas de maxila, 18 (13,74%)
realizaram osteotomias de maxila, mandíbula e mento, 24 (18,32%)
osteotomias de maxila e mandíbula, 5 (3,81%) somente osteotomias de
40
maxila ou mandíbula e 14 (10,69%) osteotomias de maxila ou mandíbula
associadas à mentoplastia.
Dolan e White (1996) determinaram as modalidades cirúrgicas e os
custos hospitalares relacionados à realização de cirurgias ortognáticas. As
despesas da sala de operação (centro cirúrgico, sala de recuperação e
aparato respiratório) representaram aproximadamente 66% do custo total,
grande parte devido à utilização de materiais de fixação interna rígida. Tempo
de permanência hospitalar representou aproximadamente 12% do total,
sendo seguido pelos serviços anestésicos (11%). Em relação às modalidades
cirúrgicas, 51% foram osteotomias sagitais do ramo mandibular, 24%
osteotomias maxilares tipo Le Fort I e 25% cirurgias combinadas de maxila e
mandíbula. Desse modo, os autores recomendam que um planejamento deve
ser feito para otimizar os custos e as despesas da realização desse tipo de
cirurgia, com um esforço cooperativo entre, hospitais, cirurgiões e
financiadores públicos.
De acordo com o exposto acima, tem-se procurado, com o objetivo de
diminuir o custo total dessas cirurgias, a realização destas intervenções em
regime ambulatorial, no qual o paciente permanece menos de 24 horas
hospitalizado. Lupori, Van Sickels e Holmgreen (1997), realizaram um
trabalho para avaliar a eficiência e a segurança da realização de cirurgias
ortognáticas em regime ambulatorial no serviço de cirurgia bucal e
maxilofacial da University of Health Science Center, San Antonio, EUA. Em
seu artigo, os autores relacionaram o tempo de internamento do paciente
com o tempo de anestesia e o tipo de procedimento realizado. Considerando
a modalidade cirúrgica, seus resultados mostraram que, todos os pacientes
submetidos a expansões rápidas de maxila assistida cirurgicamente foram
para casa no mesmo dia da cirurgia. Todos os pacientes que realizaram
osteotomias Le Fort I e 95% dos que realizaram osteotomias sagitais do ramo
mandibular isoladas passaram menos de 24 horas internados. Somente 2,4%
dos pacientes ficaram internados por mais de 24 horas, sendo este período
de internamento relacionado às cirurgias combinadas de maxila e mandíbula
e àquelas na qual o tempo anestésico superou 4,28h. Desse modo, eles
41
mostraram que a realização de cirurgias ortognáticas em regime ambulatorial
pode ser realizada com segurança e eficácia. Concluíram afirmando que o
tempo de internamento dos pacientes relaciona-se diretamente com o tipo de
cirurgia, a duração da anestesia geral, a necessidade de controle das vias
aéreas, o tempo de recuperação cirúrgico e anestésico e a habilidade para se
controlar a dor pós-operatória.
Um outro estudo realizado por Cheng e Newman (2005) também
analisou o tempo de internamento de pacientes com a modalidade cirúrgica
instituída. Com o intuito de diminuir o tempo de espera para a realização de
cirurgias eletivas e os custos relacionados ao internamento dos pacientes, os
autores selecionaram modalidades cirúrgicas nas quais os pacientes
deveriam permanecer menos de 24 horas internados. Cirurgias de glândulas
salivares, redução cirúrgica de fraturas simples, enucleação de cistos dos
maxilares, remoção cirúrgica de dentes impactados, fechamento de fístulas
bucosinusal foram as intervenções nas quais os pacientes permaneceram em
regime de internamento ambulatorial, recebendo alta hospitalar da sala de
recuperação, após recuperação anestésica.
As vantagens de se realizar cirurgias com pouco tempo de internamento
hospitalar, segundo Bryant, Crean e Hopper (1997) são o encurtamento das
listas de espera para a realização das cirurgias, mínima perturbação nas
atividades diárias rotineiras por parte dos pacientes e a possibilidade de
recuperação do paciente em casa, sem diferenças clínicas nos resultados
pós-operatórios. Além disso, os custos hospitalares em comparação ao
internamento prolongado podem ser reduzidos em 19 a 68%.
Grant, Davidson e Livesey (1998), estudando tendências sobre o uso de
anestesia geral para exodontias em crianças, observaram que sempre
existirá uma parcela da população na qual esse tipo de atendimento será
apropriado. Dentre as indicações da realização de exodontias sob anestesia
geral encontram-se os pacientes extremamente jovens, o manejo de
pacientes com infecção aguda, aqueles que requerem múltiplas extrações,
especialmente em vários quadrantes e a falta de cooperação suficiente para
42
o término do tratamento sob anestesia local. Recomendaram ainda que
critérios deveriam ser estabelecidos para a seleção apropriada dos pacientes.
Os serviços hospitalares de CTBMF também desempenham um
importante e reconhecido papel no manejo de pacientes medica e fisicamente
comprometidos, os quais encontram dificuldades para obter tratamento
odontológico em outros locais de assistência. Além disso, um importante
aspecto que deve ser considerado quando se avaliam esses serviços é o
tratamento de pacientes internados por outras especialidades médicas que,
muitas vezes, necessitam de uma adequação bucal com vistas a melhorar
suas condições de saúde geral. Absi et al. (1997) detectaram as principais
condições sistêmicas e a modificação no padrão de tratamento desses
pacientes por parte do serviço de cirurgia bucal do Cardiff Dental Hospital,
Cardiff, País de Gales, Reino Unido. Doenças cardiovasculares, as quais
incluíam cardiopatia isquêmica, hipertensão artérial e valvulopatias foram as
mais freqüentes, representando mais de 40% dos pacientes. Ansiedade e
fobia ao tratamento odontológico perfizeram, conjuntamente, 20% dos casos.
Esses vieram seguidos por doenças neurológicas, respiratórias, endócrinas e
hematológicas. Interessantemente, muitos dos pacientes encaminhados por
clínicos gerais para atendimento hospitalar não necessitavam de
modificações especiais para seus atendimentos. Os autores concluíram que,
embora haja a necessidade de um maior controle no tratamento desses
pacientes, muitos podem ser tratados em regime ambulatorial, evitando os
gastos inerentes ao atendimento desses pacientes em regime hospitalar.
Os pacientes com fissuras labiopalatais também apresentam importância
quando se analisam os atendimentos dos serviços de CTBMF. A maioria das
crianças afetadas por fissuras labiopalatais é controlada por uma equipe
multiprofissional (PETTERSON et al., 1996). Desse modo, um tratamento
completo e integrado desses pacientes necessita de intervenções por parte
de cirurgiões bucomaxilofaciais. Shaw et al. (2001) estudando o atendimento
multidisciplinar desses pacientes encontraram as especialidades de Cirurgia
Plástica, CTBMF e Cirurgia Pediátrica como as mais envolvidas no manejo
desses pacientes. Dentre as intervenções cirúrgicas realizadas pelo cirurgião
43
bucomaxilofacial, os enxertos ósseos alveolares secundários foram a
modalidade mais rotineiramente realizada.
Relatos sobre dados epidemiológicos a respeito das fraturas faciais em
uma determinada região e parcela da população encontram-se bem
disseminados na literatura (EDMONDSON et al., 2000; EROL; TANRIKULU;
GÖRGÜN, 2004). Chrcanovic et al. (2004) realizaram um estudo
epidemiológico retrospectivo das fraturas faciais ocorridas no ano 2000, em
um hospital de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. As informações
coletadas incluíram dados a respeito da idade, gênero, etiologia, distribuição
do trauma de acordo com o dia da semana e o mês, localização da fratura e o
tipo de tratamento. Um total de 1326 fraturas de face ocorreu em 911
pacientes, sendo os homens, na faixa etária entre os 21 e 30 anos, os mais
acometidos. Os acidentes de motocicleta e bicicleta foram os principais
agentes etiológicos, sendo que o osso facial mais fraturado foi a mandíbula.
Os fins-de-semana foram os dias de maior atendimento devido a maior
atividade externa, práticas esportivas, viagens curtas e recreação. Houve um
equilíbrio entre o tratamento conservador e cruento para a resolução dos
casos. Os autores concluíram que estudos epidemiológicos das fraturas
faciais serão sempre necessários, devido às mudanças nas tendências com
relação à etiologia e a adequação de novas medidas para prevenir estes
tipos de injúrias.
Cardoso (1998), estudando as fraturas de face em crianças internadas
para tratamento no Hospital Cristo Redentor (HCR), em Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brasil, de 1992 a 1997, encontrou 39 fraturas faciais em
crianças com idade até 12 anos em um universo de 1273 pacientes
internados para tratamento de fraturas faciais no Setor de CTBMF do referido
hospital. Conclui que as fraturas de face em crianças representam cerca de
2,59% do total, sendo a mandíbula o sítio de maior acometimento e os
acidentes automobilísticos o principal fator etiológico.
Santos (2005) também realizou um estudo epidemiológico no HCR com o
objetivo de avaliar os casos de fraturas faciais submetidos a tratamento
44
cirúrgico, no ano de 2003. Dentre os resultados encontrados, observou que
86,7% dos pacientes eram homens, sendo a fratura do complexo
zigomaticoorbital o padrão mais comum. A ampla maioria dos pacientes era
proveniente do interior do estado permanecendo, em média, 1 a 3 dias
internados.
Adebayo, Ajike e Adekeye (2003) observaram os padrões de fraturas
faciais na unidade de Cirurgia Maxilofacial do Ahmadu Bello University
Teaching Hospital, Nigéria. Coletaram dados a respeito da idade, gênero,
local e causa da fratura, presença de injúrias associadas e modalidade de
tratamento. Comparando com outros relatos, propuseram que uma
classificação e nomenclatura deveriam ser padronizadas, particularmente em
relação à etiologia.
O tratamento das fraturas faciais, devido a sua localização anatômica e
estruturas relacionadas, é considerado uma parte integral no treinamento de
várias especialidades, incluindo cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia plástica e
otorrinolaringologia. Com o objetivo de determinar quais das especialidades
atendem os pacientes com trauma facial, Le et al. (2003) realizaram uma
pesquisa, junto aos chefes de serviços de emergência de quatro hospitais
universitários nos Estados Unidos, avaliando para qual das especialidades
eles encaminhavam os pacientes depois de seus atendimentos primários.
Dentre seus achados, encontraram que a maioria dos hospitais (71%)
apresenta protocolos formais para o encaminhamento de pacientes com
trauma facial. Em relação ao tipo de injúria, apenas as fraturas de mandíbula
tiveram uma predominância estatisticamente significativa de tratamento por
parte dos serviços de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Uma
tendência de tratamento de lacerações complexas da face pela cirurgia
plástica foi verificada. As fraturas do terço médio da face e as panfaciais
tiveram atendimento equivalente por parte dos três serviços. Este estudo
confirmou que o encaminhamento do trauma facial, a várias especialidades,
nos Estados Unidos, varia em diferentes hospitais universitários. Desse
modo, observou que todas as três especialidades parecem estar envolvidas
45
no manejo das fraturas faciais e é improvável que apenas uma delas proverá
assistência nesses tipos de injúrias.
Poucos estudos enfocam os aspectos epidemiológicos dos pacientes
submetidos a reconstruções ósseas com finalidades de reabilitação com
implantes. Estes tipos de intervenções são freqüentes para o cirurgião
bucomaxilofacial, sendo muitas vezes realizadas em ambiente hospitalar.
Clayman (2006) realizou um estudo prospectivo das reconstruções de maxila
com enxertos ósseos. Alguns dados podem ser coletados deste estudo, como
a média de idade elevada dos pacientes operados e a ampla predominância
de mulheres (87,5%).
Um outro motivo para a internação de pacientes pelos serviços de
CTBMF é a existência de infecções maxilofaciais que necessitam de
intervenções rápidas e tratamentos muitas vezes disponíveis apenas em
regime hospitalar (KRISHNAN; JOHNSON; HELFRICK, 1993). Na maioria dos
casos, esses pacientes são primeiramente atendidos nos pronto-
atendimentos e internados para tratamento e acompanhamento hospitalar.
Wang, Ahani e Pogrel (2005) realizaram um estudo retrospectivo das
infecções odontogênicas maxilofaciais em um grande hospital público da
Califórnia, São Francisco, EUA, em um período de 5 anos. As características
estudadas incluíram idade, gênero, número de admissões, contagem de
leucócitos, temperatura na admissão hospitalar, história médica, regime de
tratamento e tempo de internamento hospitalar. Dos 157 pacientes
internados, 65% eram homens (102) sendo a faixa etária preponderante a de
18-50 anos de idade. A modalidade de tratamento mais realizada (80,9%) foi
a realização de incisão e drenagem acompanhada de extração dentária e
antibioticoterapia endovenosa empírica. O tempo médio de internamento
hospitalar foi de 5 dias, variando de 1 a 23, sendo que os pacientes mais
jovens tenderam a ficar menos tempo internados para a resolução do quadro.
Os serviços de arquivos médico e estatístico (SAME) são a fonte de
informações quando se deseja realizar estudos epidemiológicos
retrospectivos dentro de um hospital. Eles fornecem os dados, através dos
46
prontuários médicos, nos quais as pesquisas e os estudos podem se basear.
Levantamentos estatísticos do atendimento de pacientes no hospital, dos
tratamentos realizados em função do diagnóstico, bem como dos respectivos
resultados, devem ser feitos sistematicamente, cuja principal fonte de
informação é o prontuário médico. Estudos epidemiológicos na área de
CTBMF, como não poderia de ser, baseiam-se principalmente nos dados
fornecidos e obtidos dos serviços de arquivos médicos. Esses serviços
desempenham um importante papel dentre os serviços hospitalares
administrativos, pois fornecem ao corpo clínico, em qualquer hora, os dados
que precisam para atender os pacientes com presteza e eficiência. Foram
criados primeiramente nos Estados Unidos, sendo que o primeiro registro de
SAME no Brasil data de 1943, no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. Dentre suas finalidades, segundo
Farina, Huber e Barea (1979), estão:
• registrar sistematicamente todos os fatos referentes aos pacientes
admitidos, controlando sua entrada e saída, bem como a sua
movimentação dentro do hospital;
• zelar pela clareza e exatidão dos prontuários médicos, verificando
também se os mesmos estão completos;
• zelar pela ordenação, guarda e conservação dos prontuários médicos
dos pacientes tratados no hospital;
• manter um serviço que proporcione estudos capazes de facilitar o
diagnóstico, o tratamento e o prognóstico;
• contribuir para o progresso constante da medicina;
• cooperar com os demais serviços do hospital, no sentido de levantar
dados necessários à investigação e,
• fornecer à administração do hospital todos os elementos
imprescindíveis a uma compreensão efetiva do real valor do hospital na
comunidade.
Segundo Gilthorpe e Bedi (1997), para que os estudos epidemiológicos
na área de cirurgia e traumatologia possam ser realizados de maneira
47
completa, os serviços de arquivos médicos e estatísticos deveriam fornecer,
após a alta hospitalar dos pacientes, os dados principais dos mesmos, dentre
os quais a idade, o gênero, o período de internação, local da residência,
religião, tempo de espera para o tratamento, diagnóstico principal e os vários
tratamentos realizados. Afirmam ainda que a principal fonte de dados
hospitalares de pacientes no Reino Unido são os serviços de arquivos
médicos.
48
Metodologia
49
5 METODOLOGIA
5.1 PARADIGMA
Este trabalho foi desenvolvido dentro do paradigma tradicional,
quantitativo.
5.2 MODELO DE PESQUISA
É um estudo epidemiológico, descritivo, retrospectivo e analítico, com a
amostra selecionada estudada na sua totalidade.
5.3 POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram estudados os dados dos pacientes internados e/ou operados pelo
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas
da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
5.4 PERÍODO DE INVESTIGAÇÃO
O período estudado foi entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de
2005, constituindo-se em 6 anos de investigação.
50
5.5 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Foram selecionados todos os prontuários médicos de pacientes
internados e/ou operados pelo Serviço de CTBMF no HSL da Pontifícia
Católica do Rio Grande do Sul.
5.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
A população foi obtida através de listagem computadorizada obtida junto
ao Setor de Informática do referido hospital. Incluiu-se no estudo todos os
pacientes internados e/ou operados pelo Serviço de CTBMF do HSL no
período compreendido entre janeiro de 2000 a dezembro de 2005. Eliminou-
se da amostra prontuários dos pacientes atendidos em regime ambulatorial,
que não possuem registro no SAME como paciente interno.
5.7 COLETA DE DADOS
Esta pesquisa foi realizada após a aprovação pela Comissão Científica e
de Ética da FO-PUCRS, conforme protocolo 0055/05 (Anexo A)
A Coleta dos dados foi permitida conforme autorização do Chefe do
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com a anuência da
Direção do HSL da PUCRS (Anexos B e C)
Selecionada a amostra, elaborou-se uma planilha para a realização da
coleta dos dados conforme apêndice A. Os dados coletados foram
organizados em um banco de dados no software Microsoft Excel 10.0
1
. e
posteriormente importados para o software SPSS 11.5
2
e SAS 8.02
3
.
51
Foram analisadas as seguintes variáveis:
• Número de pacientes atendidos pelo Serviço;
• Idade do paciente, compreendendo as faixas etárias de 0-9, 10-19,
20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89 anos;
• Gênero do paciente;
• Ano do atendimento;
• Procedência, dividida em região metropolitana de Porto Alegre e
Interior;
• Tempo de internamento hospitalar, compreendendo pacientes
internados pelo Serviço de CTBMF e internados por outros serviços;
• Tipo de convênio, distribuídos em Serviço Único de Saúde (SUS),
Convênios Privados e Atendimentos particulares;
• Preceptor da cirurgia;
• Modalidades Cirúrgicas, distribuídas em: cirurgia dentoalveolar,
cirurgia da articulação temporomandibular (ATM), cirurgia ortognática,
fissuras labiopalatais, fraturas faciais, implantes e cirurgia reconstrutiva,
infecções e patologia.
__________________
1
Microsoft Excel, versão 10.0, Microsoft Corporation
, EUA
2
SPSS for Windows, versão 11.5, Microsoft Corporation
, EUA
3
SAS, versão 8.02, SAS Institute, Cary, EUA
Uma subdivisão das modalidades cirúrgicas foi realizada da seguinte
maneira:
- Cirurgia da ATM: cirurgia de anquilose e outras;
52
- Cirurgia Dentoalveolar: cirurgia de dentes inclusos, exodontias simples,
fechamento de comunicações bucosinusal, cirurgia com finalidade ortodôntica
e outras;
- Cirurgia Ortognática: expansões rápidas de maxila, osteotomias da
maxila isoladas, osteotomias da mandíbula isoladas, osteotomias do mento e
cirurgias combinadas (maxila e/ou mandíbula e/ou mento);
- Fissuras Labiopalatais: enxerto secundário e palatorrafia;
- Fraturas Faciais: sítio anatômico da fratura;
- Implantes dentários e cirurgia reconstrutiva: enxerto ósseo para
implantes, colocação de implantes e reconstrução maxilomandibular por
outras causas;
- Infecções: Tratamento clínico e tratamento clínico associado à
intervenção cirúrgica.
5.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados são apresentados sob a forma tabular e gráfica de acordo com
as normas da Estatística Brasileira conforme a Associação Brasileira de
Normas técnicas (ABNT).
Para avaliar a tendência linear da prevalência de atendimentos ao longo
dos anos estudados, usou-se o modelo de regressão linear simples.
Observou-se o Coeficiente de Correlação de Pearson e sua significância
estatística. Os dados foram analisados com o auxílio do programa SPSS
11.5.
Utilizou-se o teste estatístico de Análise da Variância (ANOVA) por
Modelos Mistos para se verificar a relação de significância entre o tempo de
internamento hospitalar e as demais variáveis. Estabeleceram-se os dias de
internamento hospitalar como variável dependente, sendo o gênero, a idade,
a procedência, o tipo de convênio e a modalidade cirúrgica como os efeitos
fixos do modelo. A variável preceptor da cirurgia foi considerada um efeito
53
aleatório do modelo. Utilizou-se o software SAS
na versão 8.02 para análise
dos dados.
54
Resultados
6 RESULTADOS
55
Realizando-se um estudo epidemiológico retrospectivo, no Serviço de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil,
entre o período cronológico de 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de
2005, verificou-se um total de 1117 pacientes, enquadrando-se nos critérios
estabelecidos pela metodologia aplicada.
No grupo de pacientes objetivados pelo estudo observou-se, através do
teste de correlação de Pearson, uma tendência significativa de diminuição do
número de atendimentos com o decorrer do tempo (p= 0,022) (Gráfico 1).
Uma maior quantidade de pacientes foi atendida durante os dois primeiros
anos do estudo (2000-2001) representando 39% do total, com o segundo
biênio estudado (2002-2003) representando 34,1% e os dois últimos anos
(2004-2005) 26,9%.
Comparando-se o gênero dos integrantes do estudo, observou-se um
predomínio de pacientes do gênero feminino, com 602 sujeitos (53,9%) em
relação ao gênero masculino, que se apresentou com 515 pacientes (46,1%),
conforme é observado no gráfico 2.
56
212
223
202
179
139
162
120
140
160
180
200
220
240
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
Anos
nº de atendimentos
Gráfico 1: Distribuição e freqüência da população segundo o ano de atendimento,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
602
54%
515
46%
Feminino
Masculino
Gráfico 2: Distribuição e freqüência da população de acordo com o gênero,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
A idade média foi de 31,57 anos, enquanto que a mediana foi de 27
anos. A faixa etária de 20-29 anos foi a mais prevalente, seguida da faixa
etária de 10-19 anos, representando conjuntamente 49,1% dos pacientes. A
distribuição dos pacientes segundo as faixas etárias é vista no gráfico 3.
57
66
220
328
166
157
96
61
17
6
0
100
200
300
400
0
-9
1
0-19
2
0-29
3
0-39
4
0-49
5
0-59
6
0-69
7
0-79
8
0-89
Faixa etária
nº de pacientes
Gráfico 3: Distribuição e freqüência da população segundo a idade,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte:dados da pesquisa (PUCRS; 2006)
Quando analisado a procedência dos pacientes atendidos, divididos em
região metropolitana de Porto Alegre e interior do estado do Rio Grande do
Sul, houve um amplo predomínio de pacientes oriundos da região
metropolitana, com 80,9% dos pacientes, como observado no gráfico 4.
904
81%
213
19%
Região
Metropolitana
Interior
Gráfico 4: Distribuição e freqüência da população segundo a procedência,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
58
Analisando a procedência dos pacientes com o decorrer dos anos da
pesquisa pôde-se detectar uma diminuição dos pacientes oriundos da região
metropolitana, porém uma certa tendência de manutenção do número de
atendimentos oriundos do interior do Rio Grande do Sul, conforme pode ser
observado no gráfico 5.
177
189
167
136
120
115
35
34
35
43
19
47
0
50
100
150
200
2
0
00
20
01
2002
2003
20
04
2005
Anos
nº de atendimentos
Região
Metropolitana
Interior
Gráfico 5: Procedência dos pacientes de acordo com o ano,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005.
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS; 2006).
Os atendimentos de acordo com o tipo de honorários pagos ao hospital
podem ser observados no gráfico 6, onde se visualiza que a maioria dos
pacientes (56%) foi atendida via Sistema Único de Saúde (SUS), seguidos
pelos convênios privados (32,6%) e atendimentos particulares (11,4%).
59
626
56%
364
32,6%
127
11,4%
SUS
Convênio Privado
Particular
Gráfico 6: Distribuição e freqüência dos pacientes de acordo com os honorários hospitalares,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: Dados da pesquisa (PUCRS;2006)
Analisando o número de atendimentos anuais de acordo com os
honorários hospitalares, através do teste de correlação de Pearson, pode-se
observar uma tendência de diminuição do número de atendimentos de
pacientes cadastrados no Sistema Único de Saúde (p= 0.073) e de convênios
privados (p= 0.169) com o decorrer dos anos. Houve um aumento
significativo do número de atendimentos particulares (p= 0.006) (Gráfico 7).
60
135
123
128
63
97
63
81
55
49
40
14
19 19
23
27
25
80
76
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2000
2
0
0
1
2002
2
0
0
3
2004
2
0
0
5
Anos
nº de Pacientes
SUS
Convênio
Privado
Particular
Gráfico 7: Distribuição e freqüência dos honorários hospitalares de acordo com o ano
Serviço de CTBMF-HSL, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa
O tempo médio de internamento hospitalar foi de 2,94 dias para os
pacientes internados pelo serviço (n= 1042) com um desvio padrão de 2,76
dias. Os pacientes internados por outros serviços médicos (n= 75) que
necessitaram de procedimentos bucomaxilofaciais permaneceram em média
19,23 dias com um desvio padrão de 17,64 dias.
As variáveis que apresentaram significância estatística (ANOVA por
Modelos Mistos) em relação ao tempo de internamentos dos pacientes
internados pelo serviço de cirurgia bucomaxilofacial foram: idade (p= 0.0002),
gênero (p= 0.0020), categoria da cirurgia (p< 0.0001) e tipo de honorários
hospitalares (p= 0.0195).
A idade afetou positivamente no tempo de internamento. Cada aumento
de um ano na idade do paciente equivaleu a uma estimativa de aumento de
0,02 dia (30 minutos) de tempo de internamento. O tempo de internamento
estimado para os homens foi de 3,7 dias e para as mulheres 3,2 dias. As
cirurgias mais complexas afetaram positivamente o tempo de internamento.
61
Os pacientes particulares permaneceram menos tempo internados que os
operados via Sistema Único de Saúde.
No que diz respeito ao tipo de procedimento realizado, analisados os
1117 internamentos, observou-se que as cirurgias dentoalveolares e as
cirurgias ortognáticas foram as mais freqüentes, seguidas, respectivamente,
pelas fraturas faciais, cirurgias de condições patológicas, implantes dentários
e cirurgia reconstrutiva, fissuras labiopalatais, infecções e cirurgias da ATM
(gráfico 9).
38
33
11
255
239
201
153
187
0
50
100
150
200
250
300
Modalidade cirúrgica
nº de pacientes
ATM
Dentoalveolar
Ortognática
Fissuras
Fraturas Faciais
Implantes e cirurgia
reconstrutiva
Infecções
Patologia
Gráfico 8: Distribuição e freqüência de acordo com a modalidade cirúrgica
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
A freqüência de atendimentos em relação às modalidades cirúrgicas,
com decorrer dos anos da pesquisa, pode ser visualizada no gráfico 10.
As cirurgias da ATM não apresentaram tendência significativa de
aumento do número de procedimentos com o decorrer dos anos. Houve uma
diminuição do número de atendimentos em relação às cirurgias
dentoalveolares (p= 0,039), fraturas faciais (p=0,008), infecções (p= 0,16) e
patologias (p=0,029). Uma discreta tendência de aumento do volume de
cirurgias ortognáticas (p= 0,76) e implantes e enxertos (p=0,89) foi verificada
62
com o transcorrer dos anos, porém de maneira não significativa. As cirurgias
de fissuras labiopalatais também demonstraram um aumento no número de
procedimentos (p= 0,059)
0
10
20
30
40
50
60
2
0
00
2
0
01
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
Ano
nº de atendimentos
ATM
Dentoalveolar
Ortognática
Fissuras
Fraturas
Faciais
Implantes e
cirurgia
reconstrutiva
Infecções
Patologia
Gráfico 9: Distribuição e freqüência das modalidades cirúrgicas de acordo com o ano,
Serviço de CTBMF-HSL, Porto Alegre, 2000-2005
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
Em relação às cirurgias da ATM, os dados específicos encontram-se na
tabela 1. Dos 1117 pacientes internados pelo serviço durante os anos de
2000 a 2005, observou-se que esta modalidade cirúrgica representou a
menor parcela da população com apenas 11 pacientes (1%). O gênero
feminino preponderou nesse tipo de atendimento sendo o tempo médio de
internamento de 5,6 dias, com variação de 4 a 13 dias, sendo os tratamentos
cirúrgicos de “anquilose de ATM” a modalidade cirúrgica mais freqüente
(Tabela 1).
63
Tabela 1: Características dos atendimentos referentes à Categoria Cirurgia da ATM.
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
2 (18,1%)
9 (81,9%)
Idade (anos)
Média
0-9
20-29
30-39
40-49
50-59
80-89
34 (3-87)
2 (18,1%)
3 (27,2%)
1 (9,1%)
3 (27,2%)
1 (9,1%)
1 (9,1%)
Tempo de Internamento (dias)
Média
5,6 (4-13)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
7 (63,7%)
4 (36,3%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
7 (63,7%)
4 (36,3%)
Tratamento
Anquilose
Outros
8 (72,7%)
3 (27,3%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
As Cirurgias Dentoalveolares foram os tipos de cirurgias mais freqüentes
no período estudado representando 22,9% do total de cirurgias realizadas
pelo serviço, sendo que as faixas etárias de 10-19 e 20-29 anos foram as
mais prevalentes, perfazendo 54,2% dos pacientes. Houve um decréscimo
significativo (coeficiente de correlação de Pearson) do número de
atendimentos nesta área com o decorrer dos anos pesquisados (p= 0,039).
O tempo médio de internamento hospitalar foi o menor dentre as
categorias pesquisadas com os pacientes permanecendo em média 1,35 dias
internados. Dentre as diversas variáveis estudadas, apenas o tipo de
tratamento cirúrgico do paciente influenciou o tempo de internamento
hospitalar (p< 0.0001). Os pacientes operados para fechamento de
comunicações bucosinusal ficaram em média 2,65 dias, os submetidos a
64
exodontias simples 1,92 dia, tracionamento dentário 1,27 dia e cirurgia de
dentes inclusos 1,26 dia.
Em relação aos tipos de tratamentos cirúrgicos houve um amplo
predomínio (61%) das “cirurgias de dentes inclusos”, sendo realizadas
principalmente em pacientes da região metropolitana (89,8%), como pode ser
observado na tabela 2.
Analisando as Cirurgias Ortognáticas, observou-se que elas foram as
segundas modalidades cirúrgicas mais freqüentes com um total de 239
pacientes operados. Uma ligeira tendência de aumento do número de
procedimentos foi observada, porém sem significância estatística (p= 0,762).
Houve um predomínio de pacientes do gênero feminino (65,7%), com a
maioria encontrando-se na segunda e na terceira década de vida (81,5%). O
tempo médio de internamento hospitalar foi de 3 dias, variando de 1 a 17.
Houve uma correlação significativa entre os dias de internamento hospitalar e
o tipo de convênio, com os pacientes subsidiados pelo SUS permanecendo
mais tempo internados que os particulares (p= 0.076). A maioria dos
pacientes foi proveniente da região metropolitana (65,3%).
As expansões rápidas de maxila assistidas cirurgicamente
representaram 37,6% das intervenções desta categoria, seguidas pelas
cirurgias ortognáticas combinadas de maxila e mandíbula (19,6%),
osteotomias tipo Le Fort I isoladas (13%), cirurgias combinadas de maxila,
mandíbula e mento (9,2%) e cirurgias de mandíbula isoladas (8,7%) conforme
podem ser analisados na tabela 3.
65
Tabela 2: Características dos atendimentos referentes à categoria Cirurgia
Dentoalveolar.
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
106 (41,5%)
149 (58,5%)
Idade (anos)
Média
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
30 (2-87)
20 (7,8%)
71 (27,8%)
67 (26,2%)
27 (10,5%)
25 (9,9%)
22 (8,6%)
11 (4,3%)
8 (3,1%)
4 (1,6%)
Tempo de Internamento (dias)
Média
1,35 (1-6)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
229 (89,8%)
26 (10,2%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
115 (45,1%)
112 (43,9%)
28 (11%)
Tratamento
Cirurgia Dente Incluso
Exodontia Simples
Fechamento Comunicação Bucosinusal
Tracionamento Dentário
Outros
155 (61%)
64 (25%)
18 (7%)
11 (4,3%)
7 (2,7%)’
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
66
Tabela 3: Características dos atendimentos referentes à categoria Cirurgia Ortognática.
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
82 (34,3%)
157 (65,7%)
Idade (anos)
Média
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
25 (13-62)
55 (27,2%)
130 (54,3%)
37 (15,4%)
10 (4,1%)
6 (2,5%)
1 (0,4%)
Tempo de Internamento (dias)
Média
3,53 (1-17)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
156 (65,3%)
83 (34,7%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
173 (72,4%)
50 (20,9%)
16 (6,6%)
Tratamento
ERM-AC
Osteotomia Tipo Le Fort I + Mandíbula
Osteotomia Tipo Le Fort I
Osteotomia Tipo Le Fort I + Mandíbula +
Mentoplastia
Mandíbula
Mentoplastia
Osteotomia Tipo Le Fort I + Mentoplastia
Mandíbula + Mentoplastia
Outros
90 (37,6%)
47 (19,6%)
31 (13%)
22 (9,2%)
21 (8,7%)
10 (4,2%)
5 (2,1%)
4 (1,7%)
9 (3,8%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
Na análise dos casos de pacientes necessitando de intervenções
cirúrgicas bucomaxilofaciais devido a presença de fissuras labiopalatais,
encontrou-se um total de 38 atendimentos, principalmente em pacientes do
gênero masculino e nas três primeiras décadas de vida (média de 17 anos).
O tempo médio de internamento hospitalar foi de 2,95 dias, não sendo
observados atendimentos particulares nessa categoria. A maioria dos
atendimentos foi devido a necessidade de enxertos secundários na área da
fissura alveolar (68,5%). Os pacientes submetidos a enxertos ósseos
secundários permaneceram, em média, 2,63 dias e os submetidos a
67
palatorrafia 3,70 dias (p=0,045). Os dados dos pacientes da categoria
Fissuras Labiopalatais podem ser observados na tabela 4.
Tabela 4: Características dos atendimentos referentes à categoria Fissuras
Labiopalatais.
Características
n (%) ou
media (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
27 (71%)
11 (29%)
Idade (anos)
Média
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
17 (6-43)
7 (18,4%)
21 (55,2%)
7 (18,4%)
1 (2,6%)
2 (5,3%)
Tempo de Internamento (dias)
Média
2,95 (1-6)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
22 (57,8%)
16 (42,2%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
33 (86,8%)
5 (13,2%)
Tratamento
Enxerto Secundário
Palatorrafia
26 (68,5%)
12 (31,5%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
As Fraturas Faciais figuraram como um importante tipo de atendimento
realizado pelo serviço, com um total de 201 pacientes (≅ 18% do total).
Houve um predomínio de pacientes do gênero masculino, entre 20 e 40 anos,
oriundos da região metropolitana de Porto Alegre e atendidos via Sistema
Único de Saúde. As fraturas de mandíbula e do complexo zigomaticoorbital
foram as mais prevalentes, alcançando, conjuntamente, 75,6% dos casos,
seguidas pelas fraturas de maxila, panfaciais e nasoorbitoetimoidais (Tabela
5). Nenhuma variável afetou significativamente o tempo de internamento
hospitalar nessa categoria.
68
Tabela 5: Características dos atendimentos referentes à categoria Fraturas Faciais.
Características
n (%) ou
media (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
154 (76,6%)
47 (23,4%)
Idade
Média
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
30 (0-68)
17 (8,4%)
27 (13,4%)
61 (30,3%)
45 (22,3%)
33 (16,4%)
10 (5%)
8 (4%)
Tempo de Internamento
Média
4,44 (1-28)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
170 (84,5%)
31 (15,5%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
132 (65,6%)
61 (30,3%)
8 (4%)
Sítio da Fratura
Mandíbula
Complexo Zigomaticoorbital
Maxila
Panfaciais
Nasoorbitoetimoidal
Ferimentos tecidos moles
Dentoalveolar
Frontal
78 (38,8%)
74 (36,8%)
17 (8,5%)
14 (7%)
9 (4,4%)
5 (2,5%)
3 (1,5%)
1 (0,5%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS:2006).
A categoria Implantes dentários e Cirurgia Reconstrutiva foi a quinta
modalidade cirúrgica mais freqüentemente realizada pelo serviço, com um
total de 153 atendimentos (≅ 17% do total). Um amplo predomínio de
pacientes do gênero feminino foi observado (83%), sendo a média de idade a
mais elevada dentre todas as categorias estudadas (46,5 anos). Observou-se
ainda o terceiro menor tempo médio de internamento hospitalar (2,86 dias),
com o gênero (p= 0.027) e a modalidade cirúrgica (0.016) influenciando
significativamente. Houve a maior freqüência de atendimentos de convênios e
69
particulares (77,7%) dentre todas as categorias de cirurgia. Analisando o tipo
de intervenções cirúrgicas observou-se que os enxertos ósseos para
implantes e a cirurgia de colocação de implantes dentais abrangeram mais de
90% das intervenções cirúrgicas como observado na Tabela 6.
Tabela 6: Características dos atendimentos referentes à categoria Implantes dentários e
Cirurgia Reconstrutiva.
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
26 (17%)
127 (83%)
Idade
Média
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
46,5 (11-73)
3 (2%)
12 (7,8%)
20 (13,1%)
55 (36%)
39 (25,5%)
23 (15%)
1 (0,6%)
Tempo de Internamento
Média
2,86 (1-31)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
123 (80,4%)
30 (19,6%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
28 (18,3%)
66 (39,2%)
59 (38,5%)
Tratamento
Enxerto Ósseo para Implantes
Instalação de Implantes
Reconstrução Outras Causas
Outros
116 (75,8%)
22 (14,4%)
11 (7,2%)
4 (2,6%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
Os pacientes submetidos a tratamento de infecções bucomaxilofaciais
representaram a segunda menor população estudada, com um número total
de 32 pacientes. Destes, 3/4 foram do gênero feminino e 1/4 do gênero
masculino. A idade média foi de 36,3 anos, variando de 14 a 77 anos,
permanecendo em média 7 dias internados (2-18 dias). Esta foi a categoria
com o maior percentual de atendimentos oriundos da região metropolitana de
70
Porto Alegre (96,9%) com apenas um paciente residente no interior do estado
do Rio Grande do Sul. Os pacientes que necessitaram de tratamento clínico
associado a intervenções cirúrgicas perfizeram 57,3% do total e 42,7% dos
pacientes tiveram seus quadros clínicos controlados sem nenhum tipo de
procedimento cruento, sendo que estes últimos permaneceram menos tempo
internados (p=0,047) (Tabela 7).
Tabela 7: Características dos atendimentos referentes à categoria Infecções.
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
As cirurgias de condições patológicas foram o quarto tipo de
procedimento cirúrgico mais freqüente, com uma prevalência de 187
pacientes atendidos, representando 16,7% do total. Um predomínio de
pacientes do gênero feminino foi verificado (6,2%), com as faixas etárias de
10-19 e 20-29 anos as mais acometidas. Os pacientes permaneceram em
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
8 (25%)
24 (75%)
Idade
Média
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
36,3 (14-77)
6 (18,7%)
7 (21,9%)
7 (21,9%)
6 (18,7%)
4 (12,5%)
1 (3,1%)
1 (3,1%)
Tempo de Internamento
Média
7 (2-18)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
31 (96,9%)
1 (3,1%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
23 (71,9%)
7 (21,9%)
2 (6,2%)
Tratamento
Tratamento Clínico + Cirúrgico
Tratamento Clínico
18 (57,3%)
14 (42,7%)
71
média 2,85 dias internados, sendo esta a segunda categoria com o menor
tempo médio de internamento hospitalar (Tabela 8).
Tabela 8: Características dos atendimentos referentes à Categoria Patologia.
Características
n (%) ou
média (variação)
Gênero
Masculino
Feminino
102 (64,2%)
85 (35,8%)
Idade
Média
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
32 (2-87)
20 (10,7%)
37 (19,8%)
40 (21,4%)
28 (15%)
23 (12,3%)
14 (7,5%)
17 (9,1%)
7 (3,7%)
1 (0,5%)
Tempo de Internamento
Média
2 (1-29)
Procedência
Região Metropolitana
Interior
165 (88,2%)
22 (11,8%)
Honorários Hospitalares
SUS
Convênio Privado
Particular
114 (61%)
59 (31,5%)
14 (7,5%)
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006).
Analisando as dez mais freqüentes intervenções cirúrgicas realizadas
pelo serviço, pôde-se observar que as cirurgias de dentes inclusos, os
enxertos ósseos para implantes e as expansões rápidas de maxila foram as
mais prevalentes, significando 39% do total. Das dez modalidades mais
freqüentes, quatro encontram-se na categoria Cirurgia Ortognática, duas na
categoria Cirurgia Dentoalveolar, duas na categoria Fraturas Faciais, uma na
categoria Implantes e Enxertos e uma na categoria Fissuras Labiopalatais
(Tabela 9).
72
Tabela 9: Distribuição dos 10 procedimentos cirúrgicos mais freqüentes realizados
pelo Serviço de CTBMF-HSL.
Tipo de Procedimento N°. Casos %
Cirurgia Dente Incluso 155 13,9
Enxerto ósseo para Implantes 116 10,4
Expansão Rápida de Maxila 90 8,1
Fratura de Mandíbula 78 7,0
Fratura do Complexo Zigomaticoorbital 74 6,6
Exodontia Simples 64 5,7
Osteotomia tipo Le Fort I + Osteotomia de Mandíbula 47 4,2
Osteotomia tipo Le Fort I Isolada 31 2,8
Enxerto Secundário em Fissura alveolar 26 2,3
Osteotomia tipo Le Fort I + Osteotomia de Mandíbula +
Mentoplastia
22 2,0
Total
703 63
Fonte: dados da pesquisa (PUCRS;2006)
73
Discussão
7 DISCUSSÃO
74
Os estudos epidemiológicos em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial encontram-se bem descritos na literatura mundial
(EDMONDSON et al, 2000; WANG; AHANI; POGREL, 2005; LUPORI; VAN
SICKELS; HOLMGREEN, 1997; ADEBAYO; AJIKE; ADEKEYE, 2003; ABSI et
al., 1997; CHRCANOVIC et al., 2004). Porém, a maioria dos relatos enfoca
especificamente um determinado tipo de atendimento do serviço junto à
comunidade. Poucos relatos exploram, de maneira abrangente, o tipo de
atendimento geral e as características dos pacientes submetidos a
intervenções bucomaxilofaciais (GILTHORPE; WILSON; BEDI, 1997;
FERGUSON; GOLDACRE; JUNIPER, 1992, BRENNAN et al., 2004).
Adicionalmente, dificuldades de pesquisas epidemiológicas dos serviços
de CTBMF relacionam-se, muitas vezes, a dificuldades de coleta de dados
devido a preenchimentos incompletos dos prontuários médicos e a omissão
de dados importantes, levando a falta de informações sobre o tipo e o modo
de atendimento dos pacientes. Além disso, há uma falta de padrão de
codificação dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em relação às
tabela da associação médica brasileira e do sistema único de saúde.
Esforços devem ser realizados para um preenchimento detalhado dos
prontuários médicos para que pesquisas confiáveis nos serviços de arquivos
médicos e estatísticos possam ser realizadas.
A presente pesquisa procurou determinar o perfil epidemiológico dos
pacientes internados e/ou operados pelo serviço de CTBMF do HSL-PUCRS.
De acordo com a literatura pesquisada, nenhuma pesquisa publicada buscou
explorar os conhecimentos gerais e as características dos pacientes
atendidos por um serviço de CTBMF em sua magnitude.
Os serviços de CTBMF desempenham um importante papel dentre todos
os tipos de atendimentos realizados em ambiente hospitalar. Gilthorpe,
Wilson e Bedi (1997) encontraram que aproximadamente 1,24% de todas as
atividades hospitalares são relacionadas à cirurgia bucomaxilofacial.
Analisando ainda os 56 serviços do Hospital de Birmingham, Reino Unido,
75
encontraram 4 especialidades odontológicas (cirurgia bucomaxilofacial,
dentística, ortodontia e odontopediatria) atuando em ambiente hospitalar.
O Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul, tendo suas atividades iniciadas em outubro de 1976, é um hospital
geral, de natureza filantrópica, que assiste a pacientes adultos e pediátricos,
abrangendo praticamente todas as especialidades médicas. Divide-se em 41
serviços médicos e 2 odontológicos (CTBMF e Estomatologia Clínica), com
um total de 162 363 internações entre os anos de 2000 e 2005 e com a
realização de 117 270 cirurgias durante esse mesmo período (HOSPITAL
SÃO LUCAS, 2006). Desse modo, através dos dados obtidos na pesquisa
realizada junto ao Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do HSL (1117
internações e/ou cirurgias), pode-se estabelecer que aproximadamente 1%
de todas as atividades hospitalares é de natureza bucomaxilofacial. Este
dado aproxima-se do percentual de 1,86% do Hospital Miguel Couto, Rio de
Janeiro e do encontrado por Gilthorpe, Wilson e Bedi (1997) (1,24%),
conforme citado anteriormente.
Observou-se no gráfico 1, uma tendência significativa de diminuição do
número de atendimentos com o decorrer dos anos. Esses dados contradizem
a literatura pesquisada, tais como os estudos de Ferguson, Goldacre e
Juniper (1992) que encontraram quase o dobro de internações ocorridas em
1985, quando comparado ao ano de 1975. Neste mesmo relato, observaram
um aumento anual de aproximadamente 2%. Thomas et al. (1994) também
revelaram um aumento de 10% nos serviços de CTBMF no Reino Unido,
entre os anos de 1984 e 1991.
Um possível motivo para essa diminuição do número de atendimentos
observados é a mudança do padrão de encaminhamento dos pacientes via
Sistema Único de Saúde, o qual atualmente encontra-se em uma divisão
hierárquica de níveis de complexidade. Como a maioria dos pacientes
atendidos pelo serviço é cadastrada pelo SUS, acredita-se que a implantação
do sistema de referência e contra-referência, estabelecido a partir do ano de
2002, tenha dificultado o encaminhamento dos pacientes e seus
76
atendimentos em nível terciário de atenção, repercutindo no número total de
atendimentos do serviço Isto pode ser constatado através da análise do
gráfico 7, onde se observa um declínio acentuado do número de
atendimentos dos usuários do SUS a partir do ano de 2002, com uma certa
tendência de manutenção do número de pacientes de convênios privados e
aumento do número de pacientes particulares. A elevação no número de
atendimentos realizados no ano de 2005 pode ser entendido como uma
melhora no encaminhamento desses pacientes e o estabelecimento da
descentralização nos níveis de atenção.
Em relação ao gênero dos pacientes, observa-se que muitos dos relatos
da literatura mundial afirmam que pessoas do gênero feminino apresentam
maior prevalência de atendimentos em relação ao gênero masculino
(WALDMAN, 1987). A taxa de 54% (n= 602) de pacientes do gênero feminino
encontrado no estudo aproxima-se da observada nos estudos de Brennan et
al. (2004) sobre as características dos pacientes atendidos pelos serviços de
CTBMF na Austrália, no ano 2000, no qual 56,2% dos pacientes eram
mulheres, embora os autores não tenham encontrado uma diferença
estatisticamente significativa. Ferguson, Goldacre e Juniper (1992) também
verificaram que a maioria dos pacientes atendidos para cirurgia
bucomaxilofacial na região de Oxford, Inglaterra, era do gênero feminino, fato
este constatado também no estudo de Manski, Moeller e Hupp (2002).
Analisando especificamente as modalidades cirúrgicas realizadas no
presente estudo, apenas as cirurgias de fissuras labiopalatais, as cirurgias de
fraturas e as cirurgias de condições patológicas mostraram uma maior
prevalência de pacientes do gênero masculino. Todas as outras
apresentaram uma maior prevalência de mulheres.
É praticamente unânime na literatura que os pacientes atendidos para
cirurgia bucomaxilofacial dentre as diversas modalidades cirúrgicas são
preponderantemente adultos jovens, na faixa etária entre 10-40 anos de
idade (SPENCER et al., 1993; MANSKI; MOELLER, 2002; THOMAS et al.,
1994). A média de idade de 31,5 anos observada no presente estudo reitera
77
os achados da literatura (Gráfico 3). Waldman (1987), em seu artigo intitulado
“Quem usa os serviços de cirurgiões bucomaxilofaciais?”, encontrou que 37%
dos pacientes encontrava-se na faixa etária de 18 a 34 anos, com uma
diminuição progressiva até as idades de 55 a 64 anos. Esta faixa etária
relativamente baixa é justificada pela natureza eletiva da maioria das
intervenções bucomaxilofaciais. Apenas a modalidade de Implantes e
Enxertos, na presente pesquisa, apresentou uma faixa etária média superior
a 40 anos, devido a realização de um grande número de enxertos e implantes
em pacientes edêntulos totais ou parciais, o que se observa em populações
de faixa etária mais elevada.
Os achados da presente investigação mostram que a ampla maioria dos
pacientes (81%) atendidos pelo serviço provinha da região metropolitana de
Porto Alegre. Isso se deve ao fato de o Hospital São Lucas ser considerado
um hospital de referência no município de Porto Alegre e adjacências em
termos de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Gráfico 4).
A existência do serviço, com origem em meados finais da década de 70,
sua tradição e sua qualificação em termos de assistência, ensino e pesquisa
o tornam um hospital modelo no atendimento dos pacientes, principalmente
em relação à Cirurgia Bucomaxilofacial. Apesar desse amplo predomínio,
19% dos pacientes originaram-se do interior do estado do Rio Grande do Sul,
possivelmente devido à inexistência de grandes hospitais ou falta de
atendimento especializado em certas cidades interioranas. Adicionalmente
um grande número de pacientes são encaminhados do interior do estado para
avaliação e tratamento no ambulatório do serviço ou para atendimentos de
emergência.
Esses dados contradizem alguns estudos epidemiológicos realizados em
Serviços de CTBMF do estado (CARDOSO, 1998). Santos (2005) encontrou
que, dos pacientes atendidos para tratamento de traumatismos
bucomaxilofaciais no Hospital Cristo Redentor (HCR), Porto Alegre, 39,3%
provinham da capital enquanto que 60,7% eram oriundos de outras cidades
do Rio Grande do Sul. O principal motivo dessa incongruência com a
78
literatura é, provavelmente em decorrência do tipo de atendimento realizado
pelos dois hospitais. O HCR é tido como referência estadual no tratamento de
pacientes traumatizados, fato este que conduz os pacientes do interior do
estado a serem encaminhados para este hospital para tratamento de suas
fraturas faciais. Outro fator que pode justificar esses dados são os diferentes
tipos de intervenções realizadas pelos serviços, sendo o Hospital São Lucas
um hospital basicamente de caráter eletivo, enquanto o Hospital Cristo
Redentor um hospital de emergência.
As modalidades cirúrgicas mais complexas, como as cirurgias de
fissuras labiopalatais, as cirurgias ortognáticas e as cirurgias da ATM foram
as modalidades que apresentaram o maior percentual de pacientes
provenientes do interior. Isso é justificado em decorrência da falta de
atendimento especializado em muitas cidades do Rio Grande do Sul.
Embora haja predomínio de pacientes residentes na região
metropolitana, a presente pesquisa revela uma tendência à manutenção do
número de atendimentos de pacientes do interior do estado e uma diminuição
significativa do número de pacientes oriundos da região metropolitana
(Gráfico 5). Desse modo, pode-se afirmar que o serviço ainda é tido como
referência para as cidades do interior do estado.
Analisando-se isoladamente a modalidade Cirurgia da ATM observou-se
na pesquisa uma predominância de pacientes do gênero feminino (81,9%).
Os estudos referentes ao tratamento de anquiloses temporomandibulares,
principal tipo de intervenção encontrada na presente pesquisa, divergem nos
achados quanto ao gênero dos pacientes mais comuns nesse tipo de cirurgia.
Erol, Tanrikulu e Görgün (2006) também encontraram uma predominância de
mulheres sendo submetidas a estes tipos de intervenções (61%). Já
Chidzonga (1999), Ferreti et al. (2004) e Manganello-Souza e Mariani (2003)
observaram uma predominância de 59%, 61,5% e 64,2% de pacientes do
gênero masculino, respectivamente. Esses autores justificam essa
predominância de pacientes homens ao fato de a maioria das anquiloses da
79
ATM ser em decorrência de fraturas condilares não tratadas, injúria esta mais
comum em indivíduos do gênero masculino.
A idade média dos pacientes de 34 anos, variando de 3 a 87, é superior
à encontrada na literatura revisada que variou de 8,4 anos, no estudo de
Erol, Tanrikulu e Görgün (2006) a 20,9 anos, no estudo de Ferreti et al.
(2005), embora este dado deva ser avaliado criticamente devido ao pequeno
número de pacientes pertencentes a esta categoria. Outro dado interessante
é que as faixas etárias de 20-29 e 40-49 foram as que apresentaram o maior
número de casos, totalizando 6 pacientes (54,4%).
O elevado tempo de internamento hospitalar, com uma média de 5,6
dias, o mais alto dentre todas as categorias pesquisadas pode justificar-se
em virtude da natureza das intervenções, consideradas de alta complexidade
e, desse modo, requerendo uma maior tempo de monitoramento dos
pacientes pelo serviço.
Seguindo as modalidades cirúrgicas estudadas, a de Cirurgia
Dentoalveolar apresenta-se como um importante serviço disponibilizado junto
à comunidade. Com seus 255 pacientes, mostrou-se o principal tipo de
intervenção realizada pelo serviço, aproximando-se a 22,8% do total, fato
este observado também por outros autores (SPENCER et al., 1993;
BRENNAN et al., 2004; GILTHORPE; WILSON; BEDI, 1997; BRYANT;
CREAN; HOPPER, 1997). Esse elevado percentual deve-se, em grande
parte, à realização de cirurgia de dentes inclusos e extrações dentárias,
reconhecidamente o principal campo de atuação do cirurgião
bucomaxilofacial (NOGUEIRA, 2004). Esses dois tipos de cirurgia totalizaram
86% dentro da modalidade e 23,7% do total de 1117 pacientes do estudo.
Apesar de as cirurgias dentoalveolares serem procedimentos cirúrgicos
relativamente simples e facilmente realizados em ambiente ambulatorial, tais
como os consultórios odontológicos e as faculdades de odontologia, acredita-
se que sempre haverá uma parcela da população que necessitará desse tipo
de procedimento em regime hospitalar. Muitos pacientes preferem a
80
realização dessas intervenções sob anestesia geral em virtude de seus
medos e ansiedades. Além disso, exodontias em pacientes extremamente
jovens, o manejo de pacientes com infecção aguda, aqueles requerendo
múltiplas extrações, especialmente em vários quadrantes e a falta de
cooperação suficiente para o término do tratamento sob anestesia local
podem ser outros motivos para a realização desses tratamentos em ambiente
hospitalar, como citam Grant, Davidson e Livesey (1998).
Em relação à faixa etária e gênero dos pacientes, observou-se que os
pacientes na faixa etária de 10-19 e 20-29 anos, principalmente mulheres
foram os que mais se submeteram a cirurgias dentoalveolares. Isso reitera os
achados da literatura no qual as mulheres apresentam uma maior prevalência
de dentes inclusos e que estes dentes são removidos preferencialmente em
pacientes jovens (NOGUEIRA, 2004; SPENCER et al., 1993).
O tempo médio de internamento hospitalar de 1,35 dias reflete o tipo e a
complexidade da natureza das intervenções dentoalveolares. O único fator
relacionado ao tempo de permanência dos pacientes no hospital, de acordo
com os dados analisados, é modalidade de cirurgia realizada. Desse modo, o
grau de complexidade cirúrgica deve ser o fator determinante do tempo de
internamento hospitalar.
Os honorários hospitalares relacionados às cirurgias dentoalveolares,
mostram que os pacientes foram atendidos via Sistema Único de Saúde
(45,3%) em proporção semelhante à de Convênios Particulares (43,7%). Uma
menor parcela da população realizou esses procedimentos de modo
particular (11%).
As cirurgias ortognáticas foram a segunda modalidade mais
freqüentemente realizada pelo Serviço. Com um total de 239 pacientes,
representou aproximadamente 21,4% do total. Um dos principais motivos
desse grande volume de cirurgias ortognáticas deve-se a existência de
programas de pós-graduação em CTBMF e ortodontia junto à faculdade de
odontologia da PUCRS. A integração dos programas proporciona que um
81
grande número de pacientes com deformidades dentofaciais, realize suas
cirurgias no Serviço de CTBMF do HSL.
Houve uma predominância de pacientes do gênero feminino em uma
razão de 1,9:1. Essa prevalência de pacientes do gênero feminino também foi
encontrada por Samman et al. (1992) que avaliou 300 pacientes chineses
com deformidades dentofaciais. Em seu estudo encontrou uma razão
mulher/homem de 1,3:1. Bresaola et al. (2005) realizando um estudo
retrospectivo dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática em São Paulo,
Brasil, também encontrou uma predominância de pacientes do gênero
feminino a uma razão de 2,2:1.
De acordo com a faixa etária encontrada na presente pesquisa, pode-se
afirmar que estes procedimentos são mais realizados em pacientes adultos
jovens, na faixa etária compreendida entre 15 e 39 anos (média de 25 anos).
Esses dados confirmam os achados de outros estudos (LUPORI; VAN
SICKELS; HOLMGREEN, 1997; SPENCER et al., 1993; BRESAOLA et al.,
2005).
O tempo médio de internamento hospitalar encontrado de 3,57 dias
reflete o tipo de intervenção cirúrgica realizada. É sabido que as cirurgias
ortognáticas são uma das cirurgias mais complexas realizadas pelos
cirurgiões bucomaxilofaciais. Por esse motivo, um tempo de internamento
para acompanhamento hospitalar pós-operatório faz-se necessário para uma
melhor monitorização dos pacientes (DOLAN; WHITE, 1996). Diante dos
dados analisados, pôde-se observar uma tendência de diminuição dos dias
de internamento hospitalar durante o período estudado. A média de dias de
hospitalização no ano 2000 foi de 4,5 dias, com os anos subseqüentes caindo
para 3,5 dias, 3,3 dias, 3,2 dias, 2,8 dias, terminando o ano de 2005 com uma
média de 3,5 dias, o qual se justifica em decorrência do maior número de
cirurgias complexas realizadas nesse ano.
Essa diminuição de tempo de cirurgia hospitalar tem sido discutida na
literatura com vistas a diminuir os custos hospitalares. Muitos autores têm
82
proposto a realização das chamadas “cirurgias ortognáticas ambulatoriais”
com o paciente permanecendo menos de 24 horas internado. É o caso do
relato de Bryant, Crean e Hooper (1997) sobre as cirurgias ambulatoriais
realizadas no Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Eastman
Dental Institute, Londres, Reino Unido. Esses autores encontraram um
dramático aumento do número de cirurgias ambulatoriais realizadas entre o
período de 1973 e 1994, com um aumento de aproximadamente 7 vezes.
Lupori, Van Sickels e Holmgreen (1997) e Dann (1998) também têm proposto
essa diminuição de dias de internamento. Embora a maioria dos pacientes da
pesquisa tenha permanecido internado no hospital por mais de um dia, essa
nítida diminuição de tempo de internamento observada durante o período
cronológico estudado pode prever que a realização de cirurgias ortognáticas
ambulatoriais pelo serviço será uma realidade em um futuro próximo.
As expansões rápidas de maxila assistidas cirurgicamente foram o tipo
mais freqüente de intervenção cirúrgica dentro da modalidade, seguidas pela
osteotomias combinadas de maxila e mandíbula. As osteotomias de maxila ou
mandíbula isoladas associadas a mentoplastia foram os tipos de intervenções
menos comuns , o que corrobora os achados de Bresaola et al. (2005) e
Lupori, Van Sickels e Holmgreen (1997).
A categoria fissuras labiopalatais, com seus 38 pacientes, representou a
sexta modalidade cirúrgica mais realizada. A idade média dos pacientes (17
anos) foi a mais baixa estudada, o que se associa com os enxertos
secundários realizados. Este tipo de procedimento é feito em pacientes
jovens, preferencialmente nas duas primeiras décadas de vida (SHAW et al.,
2001; PETTERSON, 1996). Esta categoria foi a que apresentou o maior
número de pacientes oriundos do interior do estado do Rio Grande do Sul
concluindo que possivelmente poucos hospitais no interior realizam estes
tipos de intervenções, sendo a maioria dos pacientes referenciados para a
capital. Além disso, o baixo número de tempo de internamento relaciona-se a
este tipo de intervenção, considerado relativamente simples e à faixa etária
jovem dos pacientes.
83
As fraturas faciais é um dos grandes campos de atuação dos métodos
aplicados em epidemiologia dos serviços de CTBMF. Existem muitos estudos
na literatura nos quais a distribuição demográfica dos pacientes com trauma
facial é analisada de acordo com vários critérios (EROL; TANRIKULU;
GÖRGÜN, 2004). Esse campo representou uma importante parcela da
população no presente estudo com aproximadamente 18% dos pacientes.
Uma alta predominância de pacientes do gênero masculino foi observada
(76,1%), o que é confirmada pelos estudos realizados nesta área (SANTOS,
2005; CARDOSO, 1996; ADEBAYO; AJIKE; ADEKEYE, 2003). A principal
razão encontrada na literatura para esta predominância masculina é em
decorrência de os homens estarem mais predispostos aos agentes
etiológicos, tais como, agressões físicas, acidentes com veículos
automotores, quedas e acidentes em práticas esportivas (SANTOS, 2005;
MOTAMEDI, 2003).
A faixa etária principal desse grupo de pacientes encontrados na
presente pesquisa foi de adultos jovens, entre 20 e 49 anos de idade, sendo
a compreendida entre 20-29 anos, a mais prevalente com 30,3 % dos casos.
Esse número é bastante semelhante ao estudo de Santos (2005) realizado
em outro Serviço de CTBMF de Porto Alegre, que foi de 32% dos pacientes
nesta mesma faixa etária. É dogmático que a razão é devido ao alto nível de
atividade física e profissional desta parcela economicamente ativa da
população (BRENNAN et al., 2004).
As fraturas mandibulares foram o sítio de localização mais prevalente,
acometendo 38,8% dos 201 pacientes, seguido de perto pela fraturas do
complexo zigomaticoorbital com 36,8%. Embora as fraturas mandibulares
sejam as mais prevalentes encontradas na literatura (ADEBAYO; AJIKE;
ADEKEYE, 2003; AL AHMED, 2004; MOTAMEDI, 2003), a presente pesquisa
difere dos relatos devido à proporção bastante semelhante entre as fraturas
de mandíbula e as fraturas de zigoma. A literatura consultada mostra uma
ampla predominância de fraturas de mandíbula, com os estudos de Motamedi
(2003), Erol, Tanrikulu e Görgün (2004), Al Ahmed et al. (2004) e Lida e
84
Mitsuya (2002) que relataram uma freqüência de 72,9%, 72,8%, 51% e 56%,
respectivamente.
A explicação básica para essa equivalência entre fraturas mandibulares
e zigomaticoorbital deve-se ao padrão de atendimento do serviço. Em
decorrência de o Hospital São Lucas da PUCRS não ser considerado um
hospital referência em trauma bucomaxilofacial, a maioria das fraturas
atendidas pelo serviço é encaminhada via consulta ambulatorial. Desse
modo, o paciente é atendido em outros hospitais e encaminhado para
tratamento definitivo pelo serviço. Por esse motivo, acredita-se haver essa
alta prevalência de fraturas do osso zigomático, um padrão de fratura
tipicamente ambulatorial.
As cirurgias reconstrutivas, essencialmente com objetivos de reabilitação
com implantes, têm-se tornado uma realidade na área de atuação do
cirurgião bucomaxilofacial nos últimos 20 anos. Isso explica o número
encontrado na presente pesquisa de 153 pacientes tratados com estes fins.
Poucos relatos na literatura observam este tipo de intervenção
bucomaxilofacial com vistas a determinar o padrão de atendimento desses
pacientes (CLAYMAN, 2006).
A elevada média de idade observada (46,5 anos) e o alto percentual de
pacientes do gênero feminino (83%), como dito anteriormente, reflete esse
tipo específico de atendimento. A maioria dos pacientes são desdentados
totais ou parciais em procura de reabilitação de sua função mastigatória.
Infelizmente, no Brasil, uma ampla parcela da população acima de 40 anos
(28,06%) é desdentada total ou parcial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004) e,
com o advento dos implantes osseointegrados, acredita-se que essa parcela
da população aumente ainda mais em termos de percentual de cirurgias
realizadas pelo serviço.
Clayman (2006) estudando as cirurgias de reconstrução óssea para
implantes, encontrou dados bastante semelhantes. A média de idade de 49,6
85
anos e o percentual de 87,5% de mulheres aproxima-se à encontrada na
presente pesquisa.
Analisando o tempo de internamento hospitalar, observou-se que esta foi
a terceira modalidade de cirurgia que apresentou o menor tempo de
internação dos pacientes. Acredita-se que este tempo de internamento esteja
intimamente relacionado ao alto percentual de pacientes internados via
Convênio Privado e Particular. Embora essas cirurgias sejam consideradas
complexas e, muitas vezes, utilizam-se enxertos de ilíaco, os pacientes foram
liberados em pouco tempo para, possivelmente, diminuir os custos
hospitalares.
Seguindo os padrões de atendimentos do serviço, 32 pacientes foram
internados devido a infecções odontogênicas. Esse tipo de atendimento
representou aproximadamente 3% do total. A maioria dessas infecções
apresentou-se em pacientes adultos acima de 18 anos de idade com a média
de idade dos pacientes de 36,3 anos. Isto confirma os achados de estudos
anteriores que mostram que crianças podem apresentar infecções
maxilofaciais, porém, a maioria ocorre em adultos (DODSON; BARTON;
KABAN, 1991; KRISHNAN; JOHNSON; HELFRICK, 1993).
Apenas um paciente não foi oriundo da região metropolitana, o que se
pode concluir que este padrão de atendimento encontra-se bem disseminado
pelos serviços de CTBMF do estado do Rio Grande do Sul.
O tempo médio de internamento observado (7 dias, variando de 2-18)
assemelha-se ao encontrado por Wang, Ahani e Pogrel (2005) que revelou
um tempo médio de internamento de 5 dias, variando de 1 a 23 dias e o de
Krishnan, Johnson e Helfrick (1993) que observou um tempo médio de 4 dias,
variando de 2 a 20.
Quando analisado o tratamento realizado para o controle dessas
infecções, 57,2% dos pacientes necessitaram de antibioticoterapia e
86
intervenções cirúrgicas para debelar o quadro. Isto confirma os resultados de
outros estudos (KRISHNAN; JOHNSON; HELFRICK, 1993).
As cirurgias de condições patológicas da região bucomaxilofacial foram a
quarta modalidade cirúrgica mais realizada pelo serviço durante o período
estudado. Com seus 183 pacientes representou 16,3% do total de pacientes.
Brennam et al. (2004), estudando os serviços de CTBMF na Austrália,
também encontraram um percentual bastante semelhante desse tipo de
atendimento por parte dos cirurgiões bucomaxilofaciais (≅ 14%).
De acordo com os resultados da pesquisa, pode-se afirmar que esta
modalidade cirúrgica é mais comumente realizada em pacientes homens
entre faixa etária de 10 a 40 anos de idade. Esta faixa etária é inferior à
média encontrada na literatura, possivelmente em virtude das biópsias e
cirurgias de patologias malignas serem encaminhadas mais freqüentemente
para os serviços de Estomatologia ou Cirurgia de cabeça e pescoço do HSL.
Desse modo, o típico padrão de atendimento do serviço são as cirurgias de
exérese de lesões benignas, reconhecidamente mais freqüentes em
pacientes jovens.
Dentre todas as modalidades esta foi a que apresentou o segundo menor
tempo médio de internamento hospitalar (2 dias) que se justifica em virtude
de serem intervenções relativamente simples com os pacientes recebendo
alta no dia seguinte à cirurgia.
Embora esta modalidade também tenha sido analisada de maneira à
explorar os dados referentes ao padrão de atendimento, não foi possível
determinar os tipos de tratamentos realizados nos pacientes em virtude do
grande número de patologias que acometem a região maxilo-mandibular.
Analisando as dez intervenções cirúrgicas mais freqüentes, pode-se
resumir a abrangência de atendimento do serviço junto à população do
estado do Rio Grande do Sul. As cirurgias de dentes inclusos foram as mais
prevalentes, seguidas pelas reconstruções ósseas para implantes, cirurgias
87
ortognáticas, fraturas mandibulares e zigomática-orbitárias, exodontias
simples e cirurgias de enxertos secundário em fissuras labiopalatais.
Em face destes dados podemos ter em mente a grande amplitude de
atendimento em cirurgia bucomaxilofacial prestado pelo serviço. Deste modo,
acredita-se que esta pesquisa tenha um grande impacto junto ao modo de
gerenciamento do serviço às expensas da melhor compreensão do tipo de
atendimento dos pacientes para otimizar sua capacidade de prestação de
serviços bucomaxilofaciais junto à comunidade. Além disso, esses dados
podem servir para o estabelecimento de um “diagnóstico do serviço”,
elementos quantitativos e comparativos para futuras pesquisas e parâmetros
para melhorias na prestação dos atendimentos.
Porém, pesquisas de seguimento dos dados pesquisados devem ser
realizadas periodicamente para um conhecimento continuado e atualizado do
serviço, haja vista que inúmeros fatores gerenciais e pessoais podem afetar o
modo de atendimento dos pacientes.
88
Conclusão
89
8 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia aplicada nesta investigação em uma
população constituída de 1117 pacientes internados pelo Serviço de Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital São Lucas da PUCRS, no
período de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, conclui-se que é
significativo e abrangente o número de atendimentos realizados pelo referido
serviço.
A presente pesquisa permite considerar que:
a) Houve uma tendência de diminuição dos atendimentos com o decorrer
dos anos;
b) A faixa etária mais prevalente é constituída de adultos jovens entre 20-
39 anos;
c) As mulheres procuram mais atendimentos em CTBMF que os homens;
d) Os pacientes oriundos da região metropolitana de Porto Alegre são os
que mais se beneficiam com o Serviço de CTBMF do HSL;
e) São realizados praticamente todos os tipos de cirurgias
bucomaxilofaciais pelo serviço, com predomínio das Cirurgias
Dentoalveolares e Ortognáticas;
f) A maioria dos pacientes atendidos é conveniada do Sistema Único de
Saúde, porém com uma diminuição do número de atendimentos desses
pacientes com o decorrer dos anos pesquisados, um aumento no
atendimento de pacientes particulares e uma tendência de manutenção
do número de pacientes de convênios privados;
90
g) Os pacientes hospitalizados pelo serviço permanecem pouco tempo
internados, sendo a idade, o gênero, a modalidade da cirurgia e o tipo
de honorário hospitalar as variáveis determinantes.
91
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98
Apêndice
99
Apêndice A
“PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES INTERNADOS E OPERADOS PELO SERVIÇO DE
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL DO HOSPITAL SÃO LUCAS, PORTO ALEGRE,
2000 A 2005.”.
M
M
M
O
O
O
D
D
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A
A
A
L
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I
I
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G
G
G
I
I
I
C
C
C
A
A
A
Nome: Idade: Sexo:
Registro SAME:
Ano: Data de baixa: Data de Alta:
Tempo de Internação:
Procedência:
Diagnóstico Pré-operatório:
Modalidade Cirúrgica:
Descrição da Técnica:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Período de Acompanhamento:
Anexos
101
102
103
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