( PDF ) Avaliação de fatores de riscos na utilização de contrastes iodados em exames de urografia excretora

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial

DISSERTAÇÃO

apresentada à UTFPR

para obtenção do grau de

MESTRE EM CIÊNCIAS

por

KÁTIA ELISA PRUS PINHO

AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCOS NA UTILIZAÇÃO

DE CONTRASTES IODADOS EM EXAMES DE

UROGRAFIA EXCRETORA

Banca Examinadora:

Presidente e Orientador:

Prof. Dr. Pedro Miguel Gewehr UTFPR

Examinadores:

Prof. Dr. Tufik Bauab Júnior FAMERP- SP

Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia UTFPR

Curitiba, julho de 2006.

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KÁTIA ELISA PRUS PINHO

AVALIAÇÃO DOS FATORES DE RISCOS NA UTILIZAÇÃO DE CONTRASTES

IODADOS EM EXAMES DE UROGRAFIA EXCRETORA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Engenharia Elétrica e Informática

Industrial da Universidade Tecnológica Federal do

Paraná, como requisito parcial para a obtenção do

grau de “Mestre em Ciências” – Área de

Concentração: Engenharia Biomédica.

Orientador: Prof. Dr. Pedro Miguel Gewehr

Curitiba

2006

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Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da UTFPR – Campus Curitiba

P654a Pinho, Kátia Elisa Prus

Avaliação de fatores de riscos na utilização de contrastes iodados em exames

de urografia excretora / Kátia Elisa Prus Pinho. Curitiba. UTFPR, 2006

XVIII, 121 f. : il. ; 30 cm

Orientador: Prof. Dr. Pedro Miguel Gewehr

Dissertação (Mestrado) – Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Cur-

so de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial. Curiti-

ba, 2006

Bibliografia: f. 117 – 122

1. Radiologia médica. 2. Contrastes iodados. 3. Urografia excretora. I. Gew-

ehr, Pedro Miguel, orient. II. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Pro-

grama de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial. III.

Título.

CDD: 616.0757

iii

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por me permitir estar aqui e por me deixar realizar esta grande etapa

da minha vida.

Agradeço a todas estas riquezas que estão presentes na minha vida e que estiveram

participando durante este trabalho com seu amor e carinho:

Aos meus pais: Gregorio e Elisea, pelo incentivo e compreensão.

Ao meu amigo, namorado, noivo e esposo Antonio Carlos Pinho, pela paciência e

motivação.

Ao Professor Pedro Miguel Gewehr, pela dedicação e colaboração.

Aos meus amigos do coração: Alfredo Fonseca, Claudete Tomelin, Carlos Kramer,

Guiomar Martins, José Ângelo Pucci Tosin, Laércio Barbosa, Marinei Pacheco dos Santos,

Paulo Sergio Macuchen Nogas, Roberto Maia, Rosangela Requi Jakubiak, Sérgio Luiz

Kolodey, pelo companheirismo e pela ajuda.

Ao Dr. Ênio Rogacheski, pelo ensinamento e pela colaboração.

À Equipe do Serviço de Radiologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal

do Paraná, em especial a Azir Regina Barreto Pires, Marilu Borges da Silva e Noemi

Quenhen, pelo companheirismo e pelas orientações.

À Equipe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Evangélico,

especialmente a Ingo Busarello, Gilmar dos Santos, Luiz Vetori e Rosângela Magalhães, pelo

auxílio e orientações.

Aos pacientes que aceitaram participar voluntariamente desta pesquisa.

À Empresa Cristália pelo fornecimento de materiais.

À Empresa Schering do Brasil

Química e Farmacêutica Ltda por todo o apoio

fornecido.

À Nadir, pela sua firmeza e orientação.

Aos alunos do Curso Superior de Tecnologia em Radiologia Médica que entenderam

minha situação e colaboração para a finalização.

Ao DAFIS pelo apoio e auxílio.

Ao Lamid, DAQBI, especialmente aos Professores Sérgio Oldakoski, Júlio César

Rodrigues de Azevedo e Maurício Gomes de Andrade, pelo auxílio.

À Coordenação do CPGEI ao Professor José Luis Fabris, pela ajuda.

A todos aqueles que participaram em algum momento deste trabalho, obrigada.

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS iii

SUMARIO v

LISTA DE FIGURAS ix

LISTA DE TABELAS xiii

RESUMO xvii

ABSTRACT xviii

CAPÍTULO 1 1

INTRODUÇÃO 1

1.1 GENERALIDADES 1

1.2 JUSTIFICATIVA 2

1.3 OBJETIVO GERAL 3

1.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3

1.5 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO 3

CAPÍTULO 2 5

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5

2.1 COMPONENTES DO SISTEMA URINÁRIO 5

2.2 ANATONIA DOS RINS 5

2.2.1 Estrutura Externa do Rim 6

2.2.2 Estrutura Interna do Rim 7

2.2.3 Vasos Sangüíneos do Rim 10

2.3 FISIOLOGIA RENAL

2.3.1 Ureteres 12

2.3.2 Bexiga Urinária

2.3.3 Uretra 13

2.4 DEPURAÇÃO RENAL 13

2.5 FUNCIONAMENTO ANORMAL DO RIM

2.5.1 Bloqueio renal

2.5.2 Anormalidades Renais que Produzem Perda dos Néfrons 14

2.5.3 Glomerulonefrite Aguda e Crônica 15

2.5.4 Aumento Renal Unilateral 15

2.5.5 Retenção Urinária 15

2.5.6 Litíase Urinária 15

2.6 UROGRAFIA EXCRETORA 16

2.6.1 Aspectos Gerais 16

2.6.2 Histórico do Exame 16

2.6.3 Técnica do Exame 17

2.6.4 Mecanismo de Ação do Meio de Contraste 19

2.7 MEIOS DE CONTRASTE 21

2.7.1 Características Gerais dos Meios de Contraste 23

2.7.2 Classificação dos Meios de Contraste Radiológicos 24

2.7.2.1 Capacidade de Absorver Radiação

2.7.2.2 Composição dos Meios de Contraste

2.7.2.3 Classificação Quanto à Solubilidade 25

2.7.2.4 Estrutura Química 25

2.7.2.5 Capacidade de Dissociação 26

2.7.3 Características Específicas dos Meios de Contraste 28

2.7.3.1 Densidade 28

2.7.3.2 Lipofilia 29

2.7.3.3 Viscosidade 30

2.7.4 Aspectos Quantitativos das Soluções 30

2.7.4.1 Pressão Osmótica x Concentração das Soluções de Contraste 30

2.7.4.2 Concentração em Quantidade de matéria de soluto e Volume da solução,

Concentração Molar ou Molaridade 31

2.7.4.3 Quantidade de Matéria do Soluto e Massa do Solvente, Concentração Molal ou

Molalidade 31

2.8 REAÇÕES ADVERSAS

2.8.1 Características Gerais 33

2.8.2 Tipos de Reações Adversas

2.8.3 Severidade das Reações Adversas 34

2.8.4 Freqüência das Reações Adversas 35

2.8.5 Precauções Prévias 35

CAPÍTULO 3

MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 INTRODUÇÃO 37

3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS PACIENTES NO ESTUDO 38

3.3 SELEÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE 39

vii

3.4 DESCRIÇÃO DA METODOLOGIA DE CADA GRUPO 40

3.5 METODOLOGIA UTILIZADA PARA O ARMAZENAMENTO E PROCESSAMENTO

DOS DADOS OBTIDOS NA PESQUISA 43

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 44

3.6.1 Teste χ

( qui-quadrado) 44

3.6.2 Análise de Regressão Múltipla 45

CAPÍTULO 4 47

RESULTADOS 47

4.1 RESULTADOS GERAIS

4.2 RESULTADOS DO HOSPITAL A

4.2.1 Resultados do Grupo HACD 54

4.2.2 Resultados do Grupo HAA 58

4.2.3 Resultados do Grupo HANA 60

4.3 RESULTADOS DO HOSPITAL B 63

4.3.1 Resultados do Grupo HBCD 65

4.3.2 Resultados do Grupo HBA 68

4.3.3 Resultados do Grupo HBNA 71

4.4 COMPARAÇÃO ENTRE O HOSPITAL A E HOSPITAL B 73

4.4.1 Meios de Contraste Iônicos Aquecidos 73

4.4.2 Meios de Contraste Não-Iônicos Aquecidos 74

4.4.3 Meios de Contraste Iônicos Não-Aquecidos 75

4.4.4 Meios de Contraste Não-Iônicos Não-Aquecidos 76

CAPÍTULO 5 79

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

5.1 GENERALIDADES 79

5.2 TIPO DE CONTRASTE E O APARECIMENTO DE REAÇÃO COM O

GÊNERO

5.3 CONCENTRAÇÃO DE IODO, DOSE ADMINISTRADA E TIPO DE CONTRASTE

PARA O APARECIMENTO DE REAÇÃO 81

5.4 TEMPO DE INJEÇÃO DO CONTRASTE E O APARECIMENTO DE REAÇÃO

5.5 TEMPERATURA DE ADMINISTRAÇÃO E O APARECIMENTO DE

REAÇÃO

5.6 RESUMO DAS PRINCIPAIS CONCLUSÕES 91

5.7 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS 92

viii

APÊNDICE 1 – ANAMNESE OU QUESTIONÁRIO UTILIZADO PARA COLETA

DOS DADOS 95

APÊNDICE 2 – 97

2.1 PROCEDIMENTO PRÁTICO COM OS MEIOS DE CONTRASTE 97

2.2 RESULTADOS 99

2.2.1 Meio de Contraste Não-Iônico: Iopamiron 300 99

2.2.2 Meio de Contraste Não-Iônico: Optiray 320 102

2.2.3 Meio de Contraste Iônico: Pielograf 76% 105

2.2.4 Meio de Contraste Iônico: MD 76R

107

2.3 COMPARATIVOS DE DENSIDADE ENTRE AS SUBSTÃNCIAS

ANALISADAS

111

ANEXO 1 - MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E

ESCLARECIDO UTILIZADO NA PESQUISA 113

REFERÊNCIAS 117

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Representação anterior da anatomia dos componentes do sistema urinário

feminino 5

Figura 2: Corte frontal do rim, ilustrando suas estruturas internas 6

Figura 3: Corte frontal do rim destacando a localização do glomérulo e a cápsula de

Bowman 8

Figura 4: Representação de um néfron justamedular com seus túbulos proximal e distal 9

Figura 5: Resumo da circulação sangüínea no rim

Figura 6: Imagem da pelve renal, ressaltando as regiões opacas pelo meio de contraste,sendo

estes os locais de interesse para o exame

Figura 7: Início do mecanismo de ação do meio de contraste quando injetado nos vasos

sangüíneos 20

Figura 8: Radiografia simples da pelve renal sem utilização do meio de contraste 22

Figura 9: Radiografia da pelve renal, mostrando o sistema urinário preenchido completamente

pelo meio de contraste 22

Figura 10: Estrutura básica dos meios de contraste com suas respectivas ligações em cada

posição do anel benzeno 23

Figura 11: Estrutura química dos meios de contraste: a) meio de contraste monômero e

b) meio de contraste dímero 24

Figura 12: Fórmula química de meios de contraste iônicos. a) estrutura básica do meio de

contraste com CÔO

; b) estrutura de meio de contraste iônico com substituição do H

por

; c) utilização de Mgl

na composição do meio de contraste, tornando-se CÔO

Mgl

Figura 13: Fórmulas químicas de meios de contraste. a) substituição do radical carboxila

(CÔO-Na+) do meio de contraste monômero iônico para a estrutura b) originando um meio de

contraste monômero não-iônico e, c) meios de contraste dímeros não-iônicos, onde não

ocorreu a dissociação do sal (X) 28

Figura 14: Tipos de contraste utilizados na pesquisa. A identificação do contraste e do

fabricante segue a direção da esquerda para a direita: “Iopamiron 300 (Schering), Optiray 320

(Mallinckrodt), Pielograf 76% (Schering) e MD 76R (Mallinckrodt)

Figura 15: Termo-higromêtro utilizado para medições da temperatura ambiente do

contraste

Figura 16: Visualização do painel frontal do banho-maria, dotado de lâmpada piloto e

termostato hidráulico com escala aferida nas temperaturas de 37ºC e 56ºC 42

Figura 17: Vista superior do banho-maria, com destaque ao recipiente de aquecimento e ao

termômetro para o controle da temperatura 43

Figura 18: Grupos pesquisados com o total de pacientes em cada grupo, no Hospital A

(n=102); e no Hospital B (n=81) 48

Figura 19: Incidência de reações por gênero nos dois hospitais pesquisados 51

Figura 20: Pacientes pesquisados no Hospital A (n=102 (100%)) 52

Figura 21: Pacientes pesquisados por tipo de contraste e por gênero no Grupo HACD

(n=61) 54

Figura 22: Pacientes separados por gênero e pelo tipo de reações do grupo HACD

Figura 23: Aparecimento de reações pela concentração de iodo no Grupo HACD. Os números

sobre as colunas representam as reações e o total de casos

Figura 24: Incidência de reações pelo tempo de injeção do contraste do Grupo HACD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos 57

Figura 25: Tipo de contraste utilizado e gênero no Grupo HAA (n= 21) 58

Figura 26: Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste do

Grupo HAA (n=21). Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos 59

Figura 27: Pacientes por tipo de contraste e por gênero no Grupo HANA (n=20) 61

Figura 28: Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste no

Grupo HANA. Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos 62

Figura 29: Meios de contraste utilizados por gênero no Hospital B (n=81) 63

Figura 30: Número de pacientes separados por gênero e pelo tipo de reações do Hospital

B(n=81) 65

Figura 31: Tipo de contraste utilizado por gênero no Grupo HBCD (n=40) 66

Figura 32: Aparecimento de reações pela concentração de iodo no Grupo HBCD. Os números

sobre as colunas representam as reações e o total de casos

Figura 33: Incidência de reações pelo tempo de injeção do contraste do Grupo HBCD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos

Figura 34: Meios de contraste utilizado por gênero no Grupo HBA (n=21) 69

Figura 35: Incidência de reações versus temperatura de injeção do contraste do Grupo HBA.

Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos

Figura 36: Meios de contraste utilizados por gênero Grupo HBNA (n = 20)

Figura 37: Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste do

Grupo HBNA. Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos 73

Figura 38: Pacientes dos Hospitais A e B com o contraste iônico aquecido pelo tipo de reação

apresentada 74

Figura 39: Pacientes dos Hospitais A e B com o contraste não-iônico aquecido pelo tipo de

reação apresentada 75

Figura 40: Pacientes dos Hospitais A e B com o contraste iônico não-aquecido pelo tipo de

reação apresentada 76

Figura 41: Pacientes dos Hospitais A e B com o contraste não- iônico não-aquecido pelo tipo

de reação apresentada 77

Figura 42: Percentual de reações com todas as concentrações de iodo no Grupo HACD

Figura 43: Percentual de reações com todas as concentrações de iodo no Grupo HBCD

Figura 44: Balança de precisão analítica de mesa 98

Figura 45: Termômetro digital utilizado para medições das temperaturas das substâncias 98

Figura 46: Viscosidade do Iopamiron 300 em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas 100

Figura 47: Densidade do Iopamiron 300 em função do volume nas diferentes temperaturas 101

Figura 48: Viscosidade do Optiray 320 em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas 103

Figura 49: Densidade do Optiray 320 em função do volume nas diferentes temperaturas 104

Figura 50: Viscosidade do Pielograf 76% em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas 106

Figura 51: Densidade do Pielograf 76% em função do volume nas diferentes temperaturas 107

Figura 52: Viscosidade do MD 76 R em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas 109

Figura 53: Densidade do MD 76 R em função do volume nas diferentes temperaturas

110

xii

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Classificação e divisão dos grupos estudados 38

Tabela 2: Exemplo de arquivo utilizado para armazenamento das informações de cada

grupo 44

Tabela 3: Exemplo de uma pesquisa com 4 grupos diferentes 45

Tabela 4: Associação entre variáveis independentes e fatores de risco e respectivos

coeficientes numéricos obtidos na equação 6 48

Tabela 5: Comparação de reação por gênero de todos os pacientes pesquisados nos dois

hospitais 50

Tabela 6: Resultados obtidos no Hospital A por meios de contraste e por aparecimento ou não

de reações 53

Tabela 7: Divisão dos meios de contraste utilizados no Hospital A por gênero e tipo de

contraste com o aparecimento de reações 53

Tabela 8: Total de pacientes do Grupo HACD com a incidência de reação por tipo de

contraste 55

Tabela 9: Total de pacientes do Grupo HAA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados 60

Tabela 10: Total de pacientes do Grupo HANA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados 61

Tabela 11: Resultados obtidos no Hospital B por tipo de reação e os meios de contraste

utilizados

Tabela 12: Total de pacientes do Grupo HBCD com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados

Tabela 13: Total de pacientes do Grupo HBA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados

Tabela 14: Total de pacientes do Grupo HBNA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados

Tabela 15: Meios de contraste utilizados no Hospital A por gênero e aparecimento de

reações 80

Tabela 16: Meios de contraste utilizados no Hospital B por gênero e aparecimento de

reações

Tabela 17: Meios de contraste utilizados por gênero e por aparecimento de reações no Grupo

HAA

xiv

Tabela 18: Meios de contraste utilizados por gênero e por aparecimento de reações no Grupo

HANA 89

Tabela 19: Meios de contraste utilizados por gênero e por aparecimento de reações no Grupo

HBA 90

Tabela 20: Meios de contraste utilizados por gênero e por aparecimento de reações no Grupo

HBNA 90

Tabela 21: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 26°C 99

Tabela 22: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 30°C 99

Tabela 23: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 37°C

Tabela 24: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 17,6ºC

100

Tabela 25: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 30ºC 100

Tabela 26: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 37ºC 101

Tabela 27: Valores médios da temperatura da substância em relação à densidade média 101

Tabela 28: Valores médios da temperatura da substância em relação ao tempo, água

encontrava-se a 42,5ºC 101

Tabela 29: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a21,1°C 102

Tabela 30: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 27°C 102

Tabela 31: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 37°C 102

Tabela 32: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 26ºC 103

Tabela 33: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 30ºC 103

Tabela 34: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 37ºC 104

Tabela 35: Valores médios da temperatura da substância em relação ao tempo, água

encontrava-se a 42,5ºC 104

Tabela 36: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a22,5°C

105

Tabela 37: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a28,7°C 105

Tabela 38: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 38°C

105

Tabela 39: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 23,7ºC 105

Tabela 40: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 30ºC 106

Tabela 41: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a37ºC 106

Tabela 42: Valor médio da temperatura da substância em relação ao tempo, água encontrava-

se a 42,5ºC 107

Tabela 43: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 22°C 108

Tabela 44: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 30°C 108

Tabela 45: Valores médios (n=2) da substância em relação ao tempo, viscosidade a 37°C 108

Tabela 46: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 22ºC 109

Tabela 47: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 30ºC 109

Tabela 48: Valores médios (n= 8) da substância em relação à massa, densidade a 37ºC 110

Tabela 49: Valores médios da temperatura da substância em relação ao tempo, água

encontrava-se a 42,5ºC 110

Tabela 50: Resultados encontrados para os meios de contraste não-iônico 111

Tabela 51: Resultados encontrados para os meios de contraste iônico 111

xvi

xvii

RESUMO

Este trabalho apresenta um estudo realizado com 183 pacientes que se submeteram a exames

de urografia excretora e utilizaram meios de contraste iodados hidrossolúveis iônicos e não-

iônicos em dois hospitais da região de Curitiba-Paraná. Os pacientes foram divididos em três

grupos diferentes nas duas instituições: grupo com controle de dose (CD), grupo aquecido (A)

e grupo não-aquecido (NA). A separação dos indivíduos em cada grupo seguiu modelo de

estudos anteriores visando identificar quais pacientes apresentavam reações e as intensidades

das mesmas. No Hospital A foram pesquisados 102 pacientes distribuídos nos 3 grupos (61-

CD, 21-A, 20-NA). No Hospital B foram pesquisados 81 pacientes também divididos nos 3

grupos (40-CD, 21-A, 20-NA). Realizaram-se testes estatísticos, onde se verificou que as

variáveis tipo de contraste, alergia e gênero apresentaram maior influência para as reações

adversas. Os resultados obtidos mostram que dos 183 pacientes, em 61,75% houve reações.

As reações leves representaram 56,84% e as moderadas 4,91% do total de pacientes. O total

de pacientes do gênero masculino nos dois hospitais foi 71 (38,79%) e do gênero feminino foi

112 (61,20%). Nas mulheres, as reações leves ou moderadas apareceram em 71 pacientes,

representando 63,39% delas. Nos homens, 42 apresentaram reações leves ou moderadas, ou

seja, 59,15% deles. Variáveis como a temperatura de administração, a concentração de iodo e

o tempo de injeção do contraste também foram estudadas e devem merecer atenção especial

para o exame pois podem estar relacionadas com o aparecimento de reações.

xviii

ABSTRACT

This work presents a research carried out with 183 patients submitted to exams of excretory

urography using ionic and nonionic hidrosoluble contrast media in two hospitals of Curitiba

city. The patients were divided in 3 different groups for both Institutions as follows: group

with dose control (CD), group warmed (A) and group at room temperature (NA). The

separation of the individuals followed previous models of study in order to identify which

patients presented adverse reactions and the level of them. For hospital A, the research

employed 102 patients distributed in 3 groups (61-CD, 21-A, 20-NA). For hospital B, the

research employed 81 patients also distributed in 3 groups (40-CD, 21-A, 20-NA). By making

use of statistic tests, it was verified that variables like: type of contrast, allergy and gender

presented major influence on the adverse reactions for the patients. The results obtained show

that for the 183 patients, 61,75% of them presented adverse reactions. The reactions

considered mild were present for 56,84% and the ones considered moderate were present for

4,91% of the patients. The total amount of male patients for both hospitals was 71 (38,79%)

and the female patients were 112 (61,20%). For women, mild or moderate reactions were

present in 71 patients, meaning 63,39% of them. For men, 42 presented mild or moderate

reactions, or, 59,15% of them. Finally, parameters like the temperature of administration, lode

concentration and the injection time of the contrasts were also studied and it seems necessary

to have some more care about them during urography exams since they can play a role on

adverse reactions.

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

1.1 GENERALIDADES

A evolução tecnológica na área de imagens médicas proporcionou a visualização de

diferentes órgãos, nas suas mais variadas formas. Paralelo a isso, alguns exames radiológicos

foram tornando-se recursos indispensáveis na confirmação diagnóstica.

Se por um lado, exames de tomografia computadorizada e de ressonância magnética

têm sido explorados com maior freqüência, por outro, exames utilizando os raios X

convencionais são bastante úteis atualmente. Exemplo disso é o exame de urografia excretora

que existe desde 1923 (DAWSON, 1990), e até hoje é realizado em várias instituições para

diagnosticar alterações renais e outras patologias.

Os exames radiológicos podem ser classificados em simples, ou raios X simples, e

exames radiológicos contrastados. Concernente aos raios X simples, algumas estruturas

anatômicas podem ser facilmente visualizadas, dada a diferença de opacidade dos tecidos,

como por exemplo, os pulmões (BONTRAGER, 1999).

Já outros órgãos como os rins, apresentam densidade semelhante em toda a sua

estrutura anatômica e adjacente, o que impede de serem visualizados por meio de raios X

simples. Neste caso, torna-se necessária a utilização de meios de contraste radiológicos,

possibilitando a diferenciação de tais órgãos, uma vez que essas substâncias facilitam a

visualização da estrutura anatômica do órgão a ser radiografado (BONTRAGER, 1999).

Os meios de contraste radiológicos são compostos que, quando introduzidos no

organismo por diferentes vias, conseguem dar melhor definição às imagens radiográficas,

aparecendo no filme como áreas esbranquiçadas ou escuras, dependendo do tipo de contraste

administrado (FALGAS et al., 2002).

Os meios de contraste radiológicos vêm sendo utilizados há mais de meio século

(BETTMANN, 2004), e desde então se observam reações adversas. As reações adversas

podem aparecer quando uma substância estranha ao corpo humano é administrada via oral ou

via endovenosa. Nem sempre esta substância é inofensiva e algumas vezes podem alterar a

circulação sangüínea causando reações inesperadas (AAIC, 2001).

As reações adversas apresentam-se como leves, moderadas e graves (CBR, 2000). Os

sintomas variam desde náuseas e vômitos até uma parada respiratória e cardíaca.

Atualmente os meios de contraste são considerados mais seguros, mas mesmo assim

as reações adversas são imprevisíveis e ocorrem com certa freqüência, podem aparecer em

pacientes que já receberam a substância anteriormente ou que estão recebendo pela primeira

vez.

Dessa forma, é imprescindível, que todos os profissionais envolvidos tenham um

conhecimento prévio sobre as principais condutas a serem tomadas em situações de

emergências.

1.2 JUSTIFICATIVA

A incidência de efeitos colaterais relacionados com o uso de contrastes iodados em

métodos de diagnóstico por imagem, vem sendo estudada desde 1930. Desde então novas

formulações foram criadas, diminuindo a toxicidade e identificando os fatores de risco versus

o benefício potencial de seu uso. É impossível prever que pacientes apresentarão reações

adversas aos meios de contraste iodados. Assim, todos os pacientes devem, inicialmente, ser

considerados de risco (CBR, 2000).

Partindo deste princípio, inicialmente devem-se ter as mesmas precauções e

orientações com todos os pacientes que serão submetidos ao uso de meios de contraste (CBR,

2000). Entretanto na experiência prática não é o que ocorre. Às vezes a falta de informação e

o despreparo de alguns profissionais da área, fazem com que muitos tenham receios de

utilizar essas substâncias, ou ainda, insegurança desde o ato de sua administração até o

término do procedimento.

Como os meios de contraste são utilizados desde 1923, vários acidentes já se tornaram

conhecidos e amplamente divulgados. O exemplo mais recente foi em 2003, com o meio de

contraste Celobar, injetado via oral, que alertou a população para os perigos que esta

substância pode ocasionar no organismo. Após este fato, a administração de meios de

contraste tornou-se ainda mais cautelosa pelos profissionais e mais exigente pelos pacientes

(BAUAB, 2005). O paciente costuma perguntar sobre a substância contrastante antes da sua

aplicação e exige uma explicação fundamentada do profissional.

Diante disso, são necessários mais estudos científicos englobando aspectos físicos,

biológicos e comportamentais dos meios de contraste que apresentem fatores de riscos para a

manifestação de reações adversas.

Considerando o exposto acima, justifica-se o desenvolvimento deste trabalho com o

intuito de contribuir para a obtenção de informações concisas e atualizadas sobre a incidência

de reações adversas pelo uso de meios de contraste iodados em exames de urografia excretora.

1.3 OBJETIVO GERAL

O objetivo principal deste trabalho é analisar os fatores que podem contribuir para o

aparecimento de reações adversas pelo uso de meios de contraste iodados hidrossolúveis em

exames de urografia excretora.

1.3.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estudo bibliográfico sobre reações adversas pelo uso de meios de contraste iodados;

• Verificar a quantidade de reações adversas que ocorrem na administração dos meios

de contrastes iodados hidrossolúveis, em exames de urografia excretora, relacionando

as possíveis variáveis individuais ou da substância que possam estar interligadas na

aplicação;

• Avaliar as diferenças entre os contrastes iônicos e não-iônicos identificando quais as

reações provocadas por eles e o grau de severidade das mesmas;

• Analisar cada substância contrastante, verificando as características físicas que

interferem na incidência de reações adversas.

1.4 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

Esta dissertação está dividida em cinco capítulos. O capítulo 2 apresenta uma revisão

bibliográfica da anatomia renal, suas funções e suas anormalidades, bem como a definição de

urografia excretora, meios de contraste e as classificações das reações adversas. No capítulo 3

são apresentados os materiais e a metodologia utilizada nas duas instituições de saúde

pesquisadas. O capítulo 4 apresenta os principais resultados obtidos em cada grupo e a

análise estatística aplicada. O capítulo 5 discute estes resultados separadamente por variável

pesquisada, apresentando as conclusões e sugestões para possíveis trabalhos futuros.

CAPÍTULO 2

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 COMPONENTES DO SISTEMA URINÁRIO

O sistema urinário é constituído pelos rins, que produzem a urina; os ureteres, que

transportam a urina para a bexiga urinária, e a uretra, que transporta a urina para o meio

externo, conforme mostra a Figura 1 (SPENCE, 1991).

Figura 1 - Representação anterior da anatomia dos componentes do sistema urinário feminino

(SPENCE, 1991).

2.2 ANATOMIA DOS RINS

Os rins são dois órgãos marrom-avermelhados situados na parede posterior da

cavidade abdominal, conforme a Figura 1, um em cada lado da coluna vertebral, sendo que o

rim direito está localizado em posição inferior à do esquerdo. Na sua composição está a

glândula endócrina denominada de glândula supra-renal. Os rins apresentam aproximadamente

11 cm de comprimento em adultos e se estendem desde a décima-primeira vértebra torácica

até o processo transverso da terceira vértebra lombar (CASTRO, 1985). Estão localizados

entre os músculos do dorso e a cavidade peritoneal, permitindo assim exposições cirúrgicas

através da parede posterior do corpo, sem que se abra a cavidade peritoneal (SPENCE, 1991).

2.2.1 Estrutura Externa do Rim

O rim possui o formato de um grão de feijão, apresentando duas faces, duas bordas e

duas extremidades. As faces são anteriores e posteriores. A borda medial é côncava, enquanto

que a borda lateral é convexa. Na borda medial encontra-se o hilo renal, por onde penetram ou

saem os elementos que constituem o pedículo renal, os quais são representados pela artéria

renal, veia renal, pelve e nervos renais. Todas estas estruturas estão representadas na Figura 2

(CASTRO, 1985).

Figura 2 - Corte frontal do rim, ilustrando suas estruturas internas (CASTRO, 1985).

2.2.2 Estrutura Interna do Rim

Na estrutura interna pode-se distinguir três regiões: o córtex renal, a medula renal e a

pelve renal (SPENCE, 1991), ilustradas na Figura 2.

O córtex renal é a camada externa do rim e localiza-se abaixo da cápsula fibrosa,

possui expansões, que são as colunas renais. As colunas renais projetam-se para a medula

renal, dando origem às pirâmides renais. Nas pirâmides renais suas bases encontram-se

revestidas pelo córtex e seus ápices (denominados de papilas renais, devido ao formato)

seguem em direção à pelve renal, como mostra a Figura 2 (SPENCE, 1991). As pirâmides são

separadas entre si pelas colunas renais.

Os vasos sangüíneos destinados ao córtex projetam-se para o interior de uma câmara

com formato de funil denominado cálice renal menor. Vários destes cálices formam os cálices

renais maiores. Em média, existem 2 ou 3 cálices renais maiores e 8 a 13 cálices renais

menores para cada rim. De um modo geral, três cálices renais maiores formam a pelve renal.

A pelve renal tem o formato de um grande funil dobrado para baixo, continuando com o

ureter (CASTRO, 1985).

A urina goteja em pequenos poros existentes nas papilas e atinge os cálices menores,

seguindo em direção aos cálices maiores, pelve renal e ao ureter, que finalmente a transporta

para a bexiga urinária (SPENCE, 1991).

As unidades funcionais dos rins, os túbulos renais, consistem de néfrons (nefrônios) e

túbulos coletores. Em cada rim, estima-se que existam mais de um milhão de néfrons. Os

néfrons são formados por duas partes: o glomérulo (uma rede de capilares paralelos) e um

túbulo.

O néfron tem como função básica limpar ou purificar o plasma sangüíneo, dele

retirando as substâncias indesejáveis durante sua passagem pelo rim, ao mesmo tempo em que

detém no sangue as demais substâncias necessárias ao organismo.

A extremidade proximal do túbulo forma a cápsula do glomérulo, denominada cápsula

de Bowman ou glomerular, que envolve o glomérulo (SPENCE, 1991). A cápsula e o

glomérulo formam o corpúsculo renal, localizado na região cortical do rim, representados na

Figura 3.

Figura 3 - Corte frontal do rim destacando a localização do glomérulo e a cápsula de Bowman

(SPENCE, 1991).

Do outro lado da cápsula do glomérulo, cada néfron forma um túbulo com diversas

curvaturas e alças, conhecido como túbulo contorcido proximal, representado nas Figuras 3 e

4. O néfron ainda apresenta uma porção reta, formando a alça dos néfrons ou alça de Henle,

também mostrada nas Figuras 3 e 4. As alças dos glomérulos justamedulares são maiores que

as dos glomérulos corticais. Em conseqüência disto, as alças dos glomérulos justamedulares

projetam-se mais profundamente na medula, enquanto que as alças dos néfrons estão situadas

na superfície do córtex. Todas estas estruturas fazem parte do ramo ascendente da alça do

néfron, que está basicamente constituída por células cuboidais e podendo receber também a

denominação de segmento espesso da alça do néfron (SPENCE, 1991).

Figura 4 – Representação de um néfron justamedular com seus túbulos: proximal e distal

(SPENCE, 1991).

Após o ramo ascendente, cada néfron assume o formato espiralado, formando o túbulo

contorcido distal, que entra em contato com o vaso sangüíneo (a arteríola aferente). Entre as

células musculares lisas da túnica média da arteríola aferente, existem células que apresentam

grânulos proeminentes em seu citoplasma, denominadas de células justaglomerulares

(SPENCE, 1991). No local onde o túbulo contorcido distal entra em contato com as células

justaglomerulares, existe uma concentração de núcleos e as células aparecem maiores que em

outros locais do túbulo, formando uma região denominada de mácula densa. A junção das

células justaglomerulares com a mácula densa forma uma estrutura denominada de complexo

justaglomerular ou aparelho justaglomerular, conforme visto na Figura 4. As células

justaglomerulares são excretoras de uma enzima (renina), cuja função é responder pela

pressão sangüínea baixa. A renina determina a constrição, através da angiotensina (uma

proteína plasmática), das arteríolas e promove a liberação de aldosterona do córtex da supra-

renal (SPENCE, 1991).

A função da aldosterona é agir sobre os túbulos do rim, determinando uma maior

reabsorção de sódio e conseqüentemente maior reabsorção de água, tornando possível o

aumento no volume de sangue. Após a atuação da aldosterona, a renina atua indiretamente,

elevando a pressão sangüínea do rim. Essa pressão elevada tem como função básica manter o

funcionamento do rim, facilitando assim para o glomérulo, que necessita de nível elevado

para que ocorra a filtração de substâncias para o interior da sua cápsula (SPENCE, 1991). Os

túbulos contorcidos distais de vários néfrons terminam no túbulo coletor comum (mostrado na

Figura 4 como túbulo coletor), cuja função é transportar a urina para o interior da pirâmide

renal. Existem aproximadamente de 10 a 25 túbulos coletores, que, após abertos na papila de

cada pirâmide, vão afluir em um cálice renal menor (SPENCE, 1991).

2.2.3 Vasos Sangüíneos do Rim

A relação entre o rim e o sistema vascular sangüíneo está associada às dimensões das

artérias renais. Estima-se que, em repouso, as artérias renais transportam para os rins

aproximadamente 20% do volume sangüíneo total. Em um indivíduo adulto, passa um volume

de 1.200 ml de sangue por minuto, nos dois rins. O grande fluxo sangüíneo está relacionado

ao fato de que os rins precisam manter a homeostase do sangue, e isso não seria possível se

apenas uma quantidade mínima passasse através deles (SPENCE, 1991).

A artéria renal, após penetrar no hilo renal, divide-se em ramos dorsais e ventrais, que

passam posterior e anteriormente à pelve renal. Esses vasos são denominados de artérias

interlobares, mostradas na Figura 5. Essas artérias formam ramos arqueados, que são as

artérias arqueadas. Em intervalos, as artérias arqueadas dão origem às pequenas artérias

interlobulares, que saem do córtex em direção à superfície renal. As artérias interlobulares

dividem-se em várias arteríolas aferentes, cada uma delas irrigando um corpúsculo renal e

formando o glomérulo, já citado anteriormente e representado na Figura 3 (SPENCE, 1991).

O sangue deixa o glomérulo através da arteríola eferente. A arteríola eferente divide-se em

uma rede de capilares denominada de capilares peritubulares, que circundam os túbulos

contorcidos proximal e distal. As arteríolas retas, que são vasos de parede delgada, estendem-

se desde as arteríolas eferentes dos néfrons justamedulares para irrigar suas alças e os túbulos

coletores. Os vasos retos formam a urina concentrada. Os capilares peritubulares convergem

para as veias interlobulares e depois para as veias arqueadas e veias interlobares, que

finalmente se juntam para formar a veia renal. A denominação das veias segue o mesmo

padrão das artérias de mesmo nome. A Figura 5 ilustra como ocorre a circulação do sangue

através do rim (SPENCE, 1991).

Vários aspectos são importantes no fluxo sangüíneo renal. À medida que o sangue flui

para o interior do órgão, ele se utiliza de duas séries seqüenciais de leitos capilares, os

capilares glomerulares e os capilares peritubulares. O rim é um dos poucos locais do corpo

que mantém este sistema.

Figura 5 – Resumo da circulação sangüínea no rim (SPENCE, 1991).

2.3 FISIOLOGIA RENAL

As atividades excretora e reguladora dos rins dependem do correto funcionamento dos

glomérulos e dos túbulos renais (representados pelo néfrons e túbulos coletores). Estes

participam de diversas atividades, entre elas a filtração glomerular, reabsorção e secreção

tubular.

Como o sangue circula através dos rins, uma quantidade de plasma é filtrada para fora

do sistema vascular através do endotélio fenestrado, lâmina basal e membranas fendilhadas,

para o interior da cápsula do glomérulo dos túbulos renais. Todo este processo está

relacionado à pressão do sangue no interior do glomérulo, por onde alguns componentes do

plasma conseguem penetrar nos túbulos renais. Como o filtrado circunda ao longo dos

túbulos, a água, os eletrólitos, a glicose, os aminoácidos e outras substâncias essenciais ao

organismo são reabsorvidos e retornam ao sangue através de processos ativos e passivos.

Além disso, algumas substâncias no sangue dos capilares peritubulares e vasos retos, que

estavam impossibilitadas de atravessar a barreira de filtração, podem ser secretadas em

direção ao interior dos túbulos renais. Os processos de reabsorção e secreção são seletivos. Os

mecanismos hormonais tornam os rins capazes de exercer um controle rigoroso sobre a

quantidade de várias substâncias, entre elas, água e eletrólitos, que são reabsorvidas pelo

sangue ou secretadas para o líquido tubular (SPENCE, 1991).

Quando a reabsorção e a secreção são completadas, o líquido remanescente nos

túbulos renais é transportado para outros componentes do sistema urinário para ser excretado

em forma de urina. A urina consiste de água e substâncias que foram filtradas ou secretadas

para os túbulos renais, e não reabsorvidas.

A teoria da função renal é a de filtrar grandes quantidades de líquido do plasma,

reabsorvendo aqueles necessários e expelindo os desnecessários. Cerca de 180 litros de

filtrado glomerular são formados por dia, mas apenas 1,5 litros durante o dia são eliminados

na forma de urina. Apesar desse pequeno volume, a grande maioria dos produtos finais do

metabolismo desnecessários ao organismo é eliminada pela urina. Entre eles cita-se: a uréia, a

creatinina, os fosfatos, os nitratos, o ácido úrico e os fenóis. Estas substâncias são altamente

concentradas e, se permanecessem no organismo em grandes quantidades, ocasionariam

danos no metabolismo do corpo (GUYTON, 1988).

2.3.1 Ureteres

O ureter possui o formato de um tubo aproximadamente uniforme, medindo em média

25 cm de comprimento, que vai terminar inferiormente na bexiga urinária, como mostrado na

Figura 1. O ureter é constituído estruturalmente por três túnicas: uma envolvente, que é

adventícia, uma intermediária muscular e uma interna mucosa (CASTRO, 1985).

A urina goteja dos túbulos coletores no ápice das papilas e penetra nos cálices

menores, depois converge para os cálices maiores e termina na pelve renal. Desta forma, a

urina é transportada para a bexiga urinária através dos ureteres (SPENCE, 1991).

Os ureteres, ao descerem entre o peritônio parietal e a parede da cavidade pélvica,

dirigem-se medialmente e penetram nas faces posterolaterais da bexiga urinária e antes de

afluírem na bexiga, eles transitam por suas paredes. A conseqüência disso é que a contração

da musculatura da bexiga pode comprimir os ureteres e assim prevenir o refluxo de urina, da

bexiga para o ureter; isso ocorre durante o enchimento da bexiga. Como resultado, os

músculos das paredes da bexiga atuam como esfíncteres sobre os ureteres. Encontram-se

pregas da mucosa da bexiga, semelhantes a válvulas, que se formam ao redor dos óstios dos

ureteres e auxiliam na prevenção do refluxo de urina, no ato da micção (SPENCE, 1991).

2.3.2 Bexiga Urinária

A bexiga urinária é um órgão muscular, que é utilizada como reservatório para

armazenar temporariamente a urina. Possui um formato esférico quando em plenitude e,

quando vazia, o seu formato assemelha-se ao de uma pirâmide invertida. Está localizada no

assoalho da cavidade da pelve, sendo considerada, assim um órgão retroperitoneal. Sua

localização difere entre os gêneros. Nos homens, sua situação é anterior ao reto e, nas

mulheres, situa-se anteriormente ao útero e à porção superior da vagina (CASTRO, 1985).

A bexiga pode armazenar aproximadamente de 600 a 800 ml de urina, mas ela se

esvazia antes que atinja sua capacidade total. À medida que ela vai enchendo de urina, suas

paredes são distendidas, estimulando receptores no interior das mesmas a transmitirem

impulsos sensitivos para a região sacral na medula espinal. Então, quando aproximadamente

300 ml de urina são acumulados na bexiga, os músculos de suas paredes se contraem, o

esfíncter externo da uretra se relaxa e ocorre a micção, conseqüentemente o esvaziamento da

bexiga (SPENCE, 1991).

2.3.3 Uretra

A uretra é um tubo muscular, constituído por membrana mucosa, que sai da face

inferior da bexiga urinária e transporta a urina dela para o meio externo, conforme a Figura 1.

Assim como a bexiga urinária, a uretra também difere anatomicamente nos gêneros.

No sexo masculino, possui cerca de 20 cm de comprimento e dirige-se ao óstio externo da

uretra, atravessando a próstata, o períneo e o pênis. Já no sexo feminino, a uretra mede cerca

de 4 cm e situa-se anteriormente à vagina, abrindo-se no exterior através do óstio externo da

uretra, onde se localizam o clitóris e o óstio da vagina (CASTRO, 1985).

2.4 DEPURAÇÃO RENAL

A principal função do rim é a de purificar, limpar os líquidos intersticiais de diversas

substâncias. Deste modo, cada vez que uma pequena porção de plasma é filtrada pela

membrana glomerular, passa através dos túbulos e é reabsorvida por eles. O plasma é então

“depurado” das substâncias que não foram reabsorvidas. A conseqüência disto é que uma

certa quantidade de substâncias indesejáveis ao organismo serão depuradas pelo plasma.

Como exemplo, um volume de 125 ml do filtrado glomerular que são filtrados a cada minuto

pelos rins, aproximadamente 60 ml do que é reabsorvido deixam sua uréia na urina, e assim

ocorre também com os demais produtos finais do metabolismo indesejáveis ao organismo

(GUYTON, 1988).

2.5 FUNCIONAMENTO ANORMAL DO RIM

Normalmente, as lesões renais limitam a capacidade do rim de purificar o sangue. Em

geral, as anormalidades renais provocam excessos de produtos finais do metabolismo

indesejados nos líquidos corporais, causando uma descompensação desses líquidos, em

relação à água e eletrólitos, alterando o seu funcionamento (GUYTON, 1988).

2.5.1 Bloqueio Renal

Este tipo de anomalia ocasiona parada no funcionamento renal, podendo apresentar-se

de maneira inesperada e/ou gradual. As causas conhecidas são: envenenamento dos néfrons

por produtos tóxicos (mercúrio, ouro ou outro metal pesado); entupimento dos túbulos renais

com hemoglobina, devido à reação por transfusão sangüínea; destruição dos túbulos renais

por choque circulatório e enfermidades renais diversas (GUYTON, 1988).

2.5.2 Anormalidades Renais que Produzem Perdas dos Néfrons

Algumas doenças renais exterminam grandes quantidades de néfrons de cada vez.

Entre elas, cita-se: infecção renal, anomalias congênitas, doenças tóxicas e bloqueio

arteriosclerótico dos vasos sangüíneos renais. Para indivíduos que apresentem perdas da

função dos néfrons, devido às enfermidades citadas, ocorrerá uma alteração no grau de

destruição renal, fazendo com que o rim enfrente uma maior quantidade de produtos finais do

metabolismo do que pode processar (GUYTON, 1988).

2.5.3 Glomerulonefrite Aguda e Crônica

A glomerulonefrite é um tipo de doença inflamatória provocada por toxinas das

bactérias estreptocócicas. Esta doença altera os glomérulos e, conseqüentemente, o fluxo

sangüíneo desses glomérulos, acarretando uma redução da função renal (GUYTON, 1988).

2.5.4 Aumento Renal Unilateral

Esta anomalia refere-se a uma variação anatômica, onde um dos rins apresenta maior

tamanho, caracterizando-se hipertrófico, mas o rim contralateral possui as dimensões normais.

As alterações também podem ser focais, evidenciando apenas aumento na morfologia do rim

(PRANDO et al., 1997).

2.5.5 Retenção Urinária

A retenção de urina no compartimento da bexiga resulta da incapacidade de eliminar o

volume urinário e podendo resultar em obstrução mecânica ou funcional. As principais causas

são: cálculos, tumores, traumas, ansiedade, uso de medicações que dificultem o relaxamento

do esfíncter e o esvaziamento da bexiga. É necessária uma avaliação radiológica para verificar

a causa imediata e posteriores tratamentos (PARADISO, 1998).

2.5.6 Litíase Urinária

O aparecimento de litíase urinária está relacionado a fatores de risco pessoais, que

influenciam a formação de cálculos no rim e/ou no ureter. Estes cálculos são compostos, na

sua grande maioria, por oxalato ou fosfato de cálcio. Um exame detalhado desta região pode

evidenciar estenoses do ureter, o estado do rim e a localização completa da litíase renal

(PRANDO et al., 1997).

Essas anormalidades renais citadas são alguns dos exemplos das manifestações que

poderão ser diagnosticadas através de exames radiológicos específicos, como a urografia

excretora.

2.6 UROGRAFIA EXCRETORA (UGE)

2.6.1 Aspectos Gerais

É um exame radiológico importante na modalidade de imagem para avaliar o sistema

pielocalicial e os ureteres, particularmente a anatomia renal e visualizar a evolução de

doenças e possíveis infecções. Apesar da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e

ressonância magnética serem rotinas empregadas atualmente para exames da pelve, a

urografia excretora permanece, há mais de 60 anos, como um dos métodos radiológicos

convencionais mais utilizados na avaliação da bexiga e uretra (DAWSON, 1990;

KATZBERG, 1992).

A indicação da urografia excretora abrange, desde pacientes com suspeita de litíase

renal, obstrução e/ou infecção urinária, hematúria microscópica ou macroscópica,

estadiamento das neoplasias, alterações clínicas ou biológicas, avaliação renal de doadores em

caso de transplante renal e até complementação da avaliação do trato urinário quando outros

métodos de imagem fornecem informações duvidosas (GARRONE e SADI, 1984; PRANDO

et al., 1997; MONNIER et al., 1999; BENDACK e DAMIÃO, 1999).

Contra-indicações formais da UGE incluem: desidratação, pacientes diabéticos com

insuficiência renal, “intolerância ao iodo”, mieloma e gestação (MONNIER et al., 1999). A

realização do exame de UGE nestes casos de contra-indicações requer, primeiramente, uma

investigação cuidadosa da necessidade real de efetuar este exame, e das possíveis opções que

poderão assessorar o diagnóstico.

Neste exame, torna-se necessário o uso de uma injeção endovenosa de um produto

iodado hidrossolúvel, denominado meio de contraste, possibilitando assim a rápida

opacificação da urina e permitindo a visualização do parênquima renal e das vias excretoras,

como mostra a Figura 6 (GARRONE e SADI, 1984; MONNIER et al., 1999).

2.6.2 Histórico do Exame

A primeira urografia foi realizada em 1923, na Clínica Mayo nos EUA por Osborne e

colaboradores (DAWSON, 1990), após notarem que a bexiga ficava opaca em raios X de

alguns pacientes com sífilis, que foram tratados com altas doses de sódio iodado por via

endovenosa (EV). Porém, estes pesquisadores obtiveram pouco sucesso na visualização da

pelve renal e a administração de sódio iodado em altas doses ocasionou manifestações tóxicas

nos pacientes. Somente cinco anos mais tarde é que o exame de UGE apresentou sucesso,

utilizando um tipo de meio de contraste à base de piridina mono-iodado, sintetizado por Binz

e Rath em Berlin. Em 1928/1929, um jovem americano chamado Moses Swick, trabalhando

em Berlin, no Departamento de Urologia de von Litchtenberg, utilizou os agentes de contraste

em animais e seres humanos (DAWSON, 1990). Estes compostos de piridina mono-iodados

foram sendo substituídos por uma versão mais solúvel, carregando 2 átomos de iodo,

oferecendo um forte contraste. No início dos anos 50, é que o grupo de agentes de contraste

do ácido tri-iodo benzóico (com base na idéia de Swick) foi introduzido no mercado e, até

hoje, estão presentes, mas com algumas modificações em termos de variedades, densidades e

osmolalidade, itens que serão apresentados em 2.7 (DAWSON, 1990).

Figura 6 - Imagem da pelve renal, ressaltando as regiões opacas pelo meio de contraste, sendo

estes os locais de interresse para o exame (BONTRAGER, 1999).

2.6.3 Técnica do Exame

A técnica básica da UGE foi modificada muito pouco, desde que os primeiros exames

foram realizados nos anos 60 (DAWSON, 1990).

Primeiramente, o paciente deve responder a um questionário de fatores de risco, como

mostrado no Apêndice 1, para detectar possíveis reações alérgicas ou procedimentos

realizados anteriormente e que possam interferir na segurança do paciente e na qualidade do

exame (KATAYAMA et al., 1990). Alguns trabalhos (AAIC, 2001; BETTMANN, 2004)

relatam a necessidade de um folheto informativo, que tem a função de um consentimento

informado, onde são detalhadas as condições em que haja riscos associados com a injeção do

meio de contraste e com o aparecimento de reações adversas. É uma prática amplamente

utilizada nos dias atuais, pois o folheto informativo em alguns serviços de diagnóstico contém

a assinatura do paciente ou do responsável (quando se tratar de pacientes menores de 18

anos).

O paciente submete-se a um preparo de 24 a 48 horas antes da realização do

procedimento, que engloba:

a) Administrar medicações anti-histamínicas em casos de antecedentes alérgicos;

b) Ingerir comprimidos de laxantes intestinais;

c) Não comer alimentos que deixem resíduos nas alças intestinais, como exemplo: feijão,

ervilha, frutas, verdura, pão e carne;

d) Suspender medicações (nefrotóxicas, anti-hiperglicemiantes orais, β-bloqueadores

adrenérgicos);

e) Restrição hídrica;

f) Jejum absoluto de 12 horas.

Este preparo é modificado conforme a situação atual do paciente, sua idade e a rotina

do serviço onde será realizado a UGE.

No dia do exame, segue-se a seqüência abaixo:

a) Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal;

b) Realiza-se uma radiografia simples da região abdominal;

c) Injeta-se o meio de contraste iodado por via endovenosa, de preferência aquecido,

administrando de 1 a 2 ml/kg do paciente, esta quantidade depende do tipo de contraste

utilizado e dos resultados que se pretende obter com o exame (GARRONE e SADI, 1984;

DAWSON, 1990; MONNIER et al., 1999).

d) As primeiras radiografias são efetuadas ao término da aplicação do contraste, quando se

obtém melhor opacificação do parênquima renal (GARRONE e SADI, 1984).

e) A radiografia é obtida nos primeiros dois minutos, após o término da injeção de contraste,

fase denominada nefrográfica. Esta fase ilustra os raios X absorvendo o meio de contraste

iodado na vasculatura renal, no espaço extracelular e nos túbulos proximais (DAWSON,

1990). Nesta etapa é possível visualizar os contornos renais e o início do mecanismo de

ação do meio de contraste.

f) Na seqüência, realiza-se outra radiografia com cinco minutos para mostrar o sistema

pielocalicial, fase denominada pielográfica. Nesta etapa, tornam-se visíveis as diferenças

quanto: à dose total de contraste aplicado, às condições de hidratação do paciente e ao tipo

de contraste administrado, devido ao fato de estes fatores serem responsáveis pela

concentração urinária, densidade pielográfica e diurese osmótica (DAWSON, 1990). É

notável a imagem do sistema pielocalicial pelo contraste nesta fase, e é onde se podem

observar alterações patológicas ou morfológicas.

g) Após essas duas fases, utiliza-se a compressão ureteral. Não é um procedimento

amplamente utilizado e alguns serviços já o aboliram. Mas, ela pode ser feita com duas

bolas de isopor e uma faixa comprimindo a região próxima à crista ilíaca dos ossos dos

quadris. Sua principal finalidade é bloquear os ureteres ao nível do sacro e possibilitar o

melhor enchimento da porção superior do aparelho urinário (MONNIER et al., 1999).

Uma radiografia após 10 minutos de compressão fornece uma imagem panorâmica do

abdômen mostrando a excreção do meio de contraste através dos ureteres.

h) Quando se solta a compressão, pede-se ao paciente que respire fundo, ou realize uma tosse

forçada, fazendo com que o contraste desça até a bexiga.

i) Após, é realizada uma radiografia de bexiga cheia, para verificar se todo o contorno da

bexiga está delimitado pelo contraste e também se ocorreu o adequado enchimento vesical

(MONNIER et al., 1999).

j) Finalmente, um filme pós-miccional da bexiga pode ser obtido (DAWSON, 1990).

2.6.4 Mecanismo de Ação do Meio de Contraste

O meio de contraste iodado é injetado rapidamente em uma das veias periféricas dos

membros superiores (MMSS) e, em casos onde não há possibilidade de realizar punção

venosa nestes locais, recorre-se às veias dos membros inferiores (MMII). O contraste é

diluído apenas na circulação sangüínea conforme mostra a Figura 7. O trajeto do meio de

contraste injetado na veia periférica é o seguinte: circulação venosa, coração direito, artéria

pulmonar, veia pulmonar, coração esquerdo, aorta, atingindo a artéria renal em cerca de 15

segundos após sua administração, onde ele é excretado através da filtração glomerular

(GUYTON,1988). Deste modo a urina opacificada substitui progressivamente a urina

preexistente nas cavidades excretoras (MONNIER et al., 1999).

No intervalo de tempo em que o meio de contraste atinge a circulação sangüínea, ele

se difunde pelo processo de osmose pelas paredes dos vasos sangüíneos para dentro do espaço

extracelular extravascular do rim (ALBERTS et al., 1997; DURÁN, 2003).

A reabsorção tubular e secreção não desempenham papel significativo no mecanismo

de ação dos meios de contraste. O contraste não entra no espaço intracelular. Em condições

normais a reabsorção de sal e água no túbulo proximal resulta na reabsorção de 80 a 90% da

água filtrada. Ocorre que este processo aumenta a concentração dos meios de contraste no

túbulo proximal, cerca de até 10 vezes da concentração plasmática. O resultado final é uma

concentração relativamente alta dos meios de contraste dentro dos túbulos renais e ductos

coletores. A hiperconcentração nos túbulos resulta em uma excelente fase nefrográfica do

exame de UGE (KATZBERG, 1992).

Figura 7 - Representação do início do mecanismo de ação do meio de contraste quando

injetado nos vasos sangüíneos (SOVAK, 1984).

A meia-vida (T

1/2

) do contraste, tempo necessário para que 50% da dose administrada

seja filtrada pelos rins, é de 30 a 60 minutos em adultos normais. E em pacientes idosos ou

com disfunção renal é geralmente de 60 a 180 minutos. Após a administração do meio de

contraste por via endovenosa, ocorre um equilíbrio entre o soro e o espaço do líquido

extracelular. Isto acontece devido à alta quantidade de contraste que permanece no interior do

espaço do líquido extracelular. O “clearance” do contraste é dependente da difusão gradual

dos meios de contraste a partir do espaço extracelular (DAWSON, 1990; KATZBERG,

1992).

O efeito desejado do meio de contraste no organismo é que, nos primeiros 20 minutos

após a sua administração, pode-se obter uma excelente imagem do trato urinário.

2.7 MEIOS DE CONTRASTE

A aplicação de meios de contraste constitui um dos métodos mais empregados na área

de diagnóstico por imagem, por facilitar a formação de imagens obtidas graças a

equipamentos de alta complexidade (FALGAS et al., 2002). Sem a utilização de meios de

contraste, não é possível a distinção de órgãos internos entre si, a menos que haja uma camada

de gordura ou tecido adiposo interposto (BONTRAGER, 1999). Assim, alguns órgãos

internos estão limitados por sua camada de gordura circundante, mas suas estruturas internas

são apenas visíveis com auxílio de um agente de contraste. A Figura 8 mostra a dificuldade na

visualização de estruturas internas.

Os contrastes em raios X caracterizam-se por conterem em sua estrutura química

átomos de elevado número atômico e alta densidade, capazes de absorver radiação e

promover a visualização de estruturas com características semelhantes ao seu redor. São

exemplos dos elementos químicos utilizados como agentes de contraste em raios X: bário e

iodo (SUGAWARA e DAROS, 2004).

Os meios de contraste são substâncias que permitem identificar estruturas com

densidades similares ao órgão, produzindo um efeito na atenuação do feixe de raios X,

tornando a região sombreada e aparecendo no filme radiográfico como uma área

esbranquiçada, como mostra a Figura 9 (FALGAS et al., 2002).

Figura 8 - Radiografia simples da pelve renal sem utilização do meio de contraste

(Fonte: UFPR, 2005a).

Figura 9 - Radiografia da pelve renal, mostrando o sistema urinário preenchido

completamente pelo meio de contraste (Fonte: UFPR, 2005b).

2.7.1 Características Gerais dos Meios de Contraste

Os meios de contraste possuem, como estrutura elementar, um anel benzênico, unido a

um grupo ácido representado pela fórmula química (COO

), em sua posição número 1,

agregada aos átomos de iodo e grupamentos complementares, podendo ser ácidos e

substitutos orgânicos, representados pelos R

(posição nº. 3) e R

(posição nº. 5), conforme

mostrado na Figura 10 (SCHERING, 1995; CBR, 2000).

Figura 10 – Estrutura básica dos meios de contraste com suas respectivas ligações em cada

posição do anel benzeno (SCHERING, 1995).

Quando o meio de contraste apresenta um anel benzênico, forma o monômero com

três átomos de iodo, representado na Figura 11(a); quando compostos por dois anéis

benzênicos, com seis átomos de iodo, dão origem ao dímero mostrado na Figura 11(b)

(SCHERING, 1995; CBR, 2000).

Os grupamentos COO

cedem átomos de hidrogênio, ou seja, doam cargas

positivas, sendo assim substituído por um cátion (Na

ou meglumina), originando os meios de

contraste denominados iônicos, ou por aminas portadoras de grupos hidroxila (R = radical

orgânico), formando os meios de contraste não-iônicos. Nas posições 3 e 5, mostradas na

Figura 11(a) e 11(b) da estrutura dos meios de contraste, podem ainda unir-se outros

substituintes, sendo estes os responsáveis pelo comportamento do contraste no organismo e

por sua toxicidade (CBR, 2000). Esta substituição será detalhada posteriormente, no item

2.7.2.5.

Figura 11 - Estrutura química dos meios de contraste: a) meio de contraste monômero e b)

meio de contraste dímero (SCHERING, 1995).

2.7.2 Classificação dos Meios de Contraste Radiológicos

Os meios de contraste radiológicos se classificam quanto a: capacidade de absorver a

radiação, diferentes composições, solubilidade, estrutura química, característica de

dissociação e diferentes vias de administração (NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI,

1999).

2.7.2.1 Capacidade de Absorver Radiação

Em relação à capacidade de absorver radiação, os meios de contraste podem

apresentar-se como positivos ou negativos. A seguir, são diferenciados os dois tipos

existentes.

a) Positivos ou radiopacos: são meios de contraste que, em determinados órgãos, podem

absorver mais radiação do que as estruturas anatômicas adjacentes, ocasionando uma

imagem radiográfica esbranquiçada.

b) Negativos ou radiotransparentes: são meios de contraste que, presentes em alguns órgãos,

absorvem menos radiação do que as estruturas que os circundam, tornando a imagem

radiográfica escura. São exemplos: a bolha de ar presente normalmente na cavidade do

estômago e o carbonato de cálcio, utilizado na técnica do duplo contraste

(NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

2.7.2.2 Composição dos Meios de Contraste

Quanto à composição, eles podem ser divididos em:

a) Iodados: são os meios de contraste que, em sua composição, contêm iodo (I) como

elemento radiopaco (NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

b) Não-iodados: são aqueles meios de contraste que não possuem o iodo, mas outros

elementos de interesse radiopaco, por exemplo: bário (Ba) e gadolínio (Gd)

(NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

2.7.2.3 Classificação Quanto à Solubilidade

No item de solubilidade convém distinguí-los em três classes (CORBETT, 1982):

a) Hidrossolúveis: são meios de contraste que se diluem em água, como exemplo: contrastes

iodados.

b) Lipossolúveis: são meios de contraste que se dissolvem em gordura, o lipiodol é o

exemplo mais comum deste tipo utilizado atualmente (MINGOIA, 1967).

c) Insolúveis: são meios de contraste que não se dissolvem nem na água nem em gorduras,

exemplo típico é o sulfato de bário, utilizado amplamente em exames do tubo digestivo

(CONTARDO e CHAMPIN, 1988; NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

2.7.2.4 Estrutura Química

A estrutura química dos contrastes é de extrema importância para o seu

comportamento dentro do organismo. Apresentam-se da seguinte forma:

a) Contrastes orgânicos: são aqueles que contêm carbono (C) em suas estruturas moleculares

(NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

b) Contrastes inorgânicos: são meios de contraste que não possuem a molécula de carbono

em sua natureza química (NISCHIMURA, POTENZA e CESARETTI, 1999).

2.7.2.5 Capacidade de Dissociação

Nas particularidades de dissociação dos meios de contraste, são avaliados o seu

aspecto, a sua ligação química e o número de partículas presentes em solução (quanto maior o

número de partículas em um determinado volume, mais intensos são os efeitos colaterais e

mais elevada sua osmolaridade) (SCHERING, 1995). São eles:

a) Iônicos: são meios de contraste cuja dissociação apresenta características específicas. Suas

moléculas, quando em solução, possuem cargas elétricas e, ao se dissociarem, cada

molécula cede seu lugar a duas partículas, ou seja, dissociam-se em íons (cátion e ânion).

Um cátion com carga positiva, o sódio (Na

) ou a meglumina (Mgl

) e um ânion

carregado negativamente, sendo responsável pelo contraste, exemplificado na Figura 12.

A ligação química entre eles ocorre por eletrovalência (SCHERING, 1995).

b) Não-Iônicos: são meios de contraste que não se dissociam em íons quando em solução,

ocorrendo somente interações dos compostos moleculares com a água. Como exemplo,

tem-se a animação do radical carboxila (COO

), originando uma amida ou

aminoaçúcar (glucamida), cuja dissociação não origina íons (SCHERING, 1995). A

Figura 13 apresenta algumas fórmulas químicas desses meios de contraste.

Figura 12 - Fórmula química de meios de contraste iônicos.

a) estrutura básica do meio de contraste com COO

; b) estrutura de meio de contraste

iônico com substituição do H

por Na

; c) utilização da Mgl

na composição do meio de

contraste, tornando-se COO

Mgl

( SCHERING, 1995).

Figura 13 - Fórmulas químicas de meios de contraste. a) substituição do radical carboxila

(COO

) do meio de contraste monômero iônico para a estrutura b) originando um meio de

contraste monômero não-iônico e, c) meios de contraste dímeros não-iônicos, onde não

ocorre a dissociação do sal (X) (SCHERING, 1995).

2.7.3 Características Específicas dos Meios de Contraste

As características dos meios de contraste estão relacionadas com as propriedades de

segurança, eficácia e estabilidade durante a realização do exame. Alguns fatores interferem

no comportamento fisiológico dos meios de contraste, tais como: densidade, lipofilia,

concentração em quantidade de matéria e viscosidade (SCHERING, 1995; CBR, 2000).

2.7.3.1 Densidade

É definida como a divisão da massa específica pelo seu volume, conforme a equação

A densidade depende: do material considerado e da temperatura (um aquecimento

provoca aumento de volume, interferindo no valor da densidade) (PERUZZO e CANTO,

2002).

Quanto maior a densidade dos meios de contraste mais difícil sua administração e,

conseqüentemente maior a probabilidade de reações adversas. Torna-se imprescindível o

aquecimento dos meios de contraste para reduzir a sua densidade e os seus efeitos adversos.

2.7.3.2 Lipofilia

A lipofilia representa a afinidade de uma molécula ou de um fragmento por um

ambiente lipofílico (ORERO et al., 2006). Nos compostos iodados é calculada pela

distribuição entre um solvente orgânico imiscível em água e um tampão aquoso com

possibilidade de regulação do pH (coeficiente de partição), ou seja, é o seu comportamento de

distribuição em um sistema bifásico, seja líquido - líquido ou sólido - líquido (SUGAWARA

e DAROS, 2004).

Assim o grupo ácido (COO

) e a presença de átomos de oxigênio e nitrogênio nas

cadeias laterais dos meios de contraste reduzem a lipofilia, enquanto que a presença de grupos

metila nas cadeias laterais aumenta a lipofilia (SUGAWARA e DAROS, 2004). Esta é uma

das diferenças dos tipos de contraste utilizados para determinados órgãos. Meios de contraste

para urografia excretora, angiografia e mielografia devem apresentar baixa lipofilia.

As membranas celulares constam de capas de lipídios e proteínas dispostas

intercaladas. Os lipídios formam parte da parede celular, as substâncias lipofílicas podem

aderir-se nas membranas celulares, penetrá-las e inclusive atravessá-las (ALBERTS et al.,

1997).

A lipofilia define a capacidade de uma molécula atravessar a bicamada lipídica de uma

célula por difusão passiva. A intensidade da lipofilia de uma substância determinará sua

concentração intracelular, ou seja, maior lipofilia maior concentração (ORERO et al., 2006).

Meios de contraste lipofílicos são mais utilizados em tecidos com bastante

concentração de lipídios, exemplo a barreira hematoencefálica. Entretanto, quando a barreira

hematoencefálica não se encontra íntegra, deve-se avaliar a patologia do paciente antes de

(1)

injetar o meio de contraste. Substâncias iônicas podem atravessar a barreira, alterando a sua

permeabilidade e ocasionando efeitos adversos (CBR, 2000).

2.7.3.3 Viscosidade

É o atrito interno de um fluido. Devido à viscosidade, deve-se exercer uma força para

fazer uma camada de fluido deslizar sobre a outra, ou uma superfície escorregar sobre a outra,

se entre ambas houver uma camada de fluido. O fluido é uma substância que pode escoar, o

termo inclui líquido e gases, que diferem notavelmente em suas compressibilidades (SEARS,

ZEMANSKY e YOUNG, 1984).

O coeficiente de viscosidade depende de maneira acentuada da temperatura. Para os

gases, a viscosidade aumenta com a temperatura, enquanto que, para os líquidos, a

viscosidade diminui com o aumento da temperatura (FOX e MCDONALD, 2001).

A viscosidade é uma propriedade física importante aos meios de contraste,

influenciando na facilidade com que o mesmo é injetado. Meios de contraste com viscosidade

elevada requerem cuidados especiais, como: calibre da agulha ou do cateter maior, ou seja,

quanto maior a viscosidade, mais difícil sua administração endovenosa. Assim, a viscosidade

dos meios de contraste aumenta quando (SCHERING, 1995):

a) Aumenta a concentração do agente de contraste no recipiente a ser injetado;

b) As moléculas do meio de contraste aumentam de peso e tamanho;

c) Diminui a temperatura da substância.

2.7.4 Aspectos Quantitativos das Soluções

A quantidade de matéria é expressa pela unidade de mol. Torna-se necessário

conhecer a quantidade em mol de uma substância, pois ela está diretamente relacionada à

quantidade de partículas em nível microscópico (átomos, íons, etc.) (PERUZZO e CANTO,

2002).

2.7.4.1 Pressão Osmótica x Concentração das Soluções de Contraste

A pressão exercida sobre o solvente para evitar que o mesmo passe do lado menos

concentrado para o mais concentrado é chamada de pressão osmótica (DURÁN, 2003).

A concentração das soluções é a maneira de expressar a proporção existente entre as

quantidades de soluto e de solvente, ou então, as quantidades de soluto e de solução

(FELTRE, 1982).

2.7.4.2 Concentração em Quantidade de Matéria de Soluto e Volume da Solução,

Concentração Molar ou Molaridade (M)

É a relação entre a quantidade de matéria do soluto (n

soluto

) e o volume (V

solução

), em

litros, ou seja, indica quantos mols de soluto estão presentes num determinado volume de

solução em litros (SARDELLA e MATEUS, 1991; SARDELLA, 1997; PERUZZO e

CANTO, 1997; USBERCO e SALVADOR, 2002):

solução

soluto

M =

(2)

Utiliza-se a unidade de M, ou mol/

Nas soluções iônicas torna-se possível determinar a molaridade do soluto e a

molaridade dos íons provenientes de sua dissociação ou ionização (USBERCO e

SALVADOR, 2002).

Nas reações químicas a molaridade é importante, pois sempre há uma proporção entre

o número de mols dos reagentes e o dos produtos (PERUZZO e CANTO, 1997).

2.7.4.3 Quantidade de Matéria do Soluto e Massa do Solvente, Concentração Molal ou

Molalidade (ml ou W)

É a relação entre a quantidade de matéria do soluto (ou seja, número de moles de

moléculas do soluto) e a massa do solvente em quilograma (FELTRE, 1982; SARDELLA,

1991; PERUZZO e CANTO, 1993; CARVALHO, 1995). Quando há uma solução com

molalidade = x (mol/kg), isto representa que a solução é x molal, e contém x mol de soluto

dissolvido em cada kg de solvente (CARVALHO,1995).

solvente

soluto

w =

(3)

Utiliza-se a unidade de mol/kg.

A molalidade é somente utilizada para experiências onde são efetuadas medidas

físicas, como determinados pontos de fusão, ebulição, vapor e outros (PERUZZO e CANTO,

1993).

Como definição um osmol de um soluto não dissociável é equivalente a 1 mol deste

soluto; assim 1 mol de NaCl será igual a 2 osmol, porque cada molécula de NaCl produz duas

partículas, uma de Na

e outra de Cl

(DURÁN, 2003). Em soluções extremamente diluídas,

no caso dos meios de contraste, é possível medir a concentração de partículas em termos de:

• Osmolaridade: uma osmolaridade igual a 1 significa que a solução consiste de 1 osmol por

litro de solução (DURÁN, 2003). Para os meios de contraste, a osmolaridade representa a

concentração da solução e depende da temperatura da substância.

• Osmolalidade: uma substância com osmolalidade igual a 1 significa que a solução terá 1

osmol por kg de solvente (DURÁN, 2003). Para os meios de contraste, a osmolalidade é o

número de partículas por quilograma de solvente, determinando assim a aceitabilidade da

solução no organismo, pois ajudam a diagnosticar desordens de fluidos do corpo

(ROSSETTI, 2005).

A osmolalidade é influenciada pela concentração, peso molecular, formas de

associação e dissociação da substância química utilizada, e representa o poder osmótico que a

solução exerce sobre as moléculas de água (CBR, 2000).

Se a solução apresentar a mesma osmolalidade do plasma sangüíneo (em torno de 300

mOsm/kg), será denominada isotônica; se for maior, hipertônica, se menor, hipotônica

(SCHERING, 1995).

Meios de contraste com osmolalidade na faixa de 600 a 700 mOsm/kg apresentam

melhor tolerância pelo organismo, pois se aproximam da osmolalidade sangüínea

(SCHERING, 1995).

2.8 REAÇÕES ADVERSAS

2.8.1 Características Gerais

Os efeitos desejados dos meios de contraste em relação aos raios X são a atenuação da

radiação e a visualização do órgão desejado, influenciando na qualidade da imagem adquirida

(SCHERING, 1995).

A definição de medicamento diz o seguinte: é qualquer agente químico que, quando

administrado no organismo vivo, produz efeitos benéficos (KAWAMOTO e FORTES, 1997).

E a definição de “droga” é: qualquer substância que, quando administrada por quaisquer vias

de acesso no organismo vivo, pode produzir alterações somáticas ou funcionais

(KAWAMOTO e FORTES, 1997). Sob este enfoque, podem-se equiparar os meios de

contraste com a droga, pois seus efeitos podem apresentar-se como uma simples náusea até

um edema de glote (CBR, 2000).

Estes efeitos devem-se as alterações da circulação sangüínea, por uma substância

“estranha” ao organismo administrada via endovenosa, que produz manifestações clínicas,

modificando o mecanismo de funcionamento de alguns órgãos e sistemas.

Sendo assim, as reações adversas podem manifestar-se desde o início da injeção do

contraste na via EV, até algumas horas após o término do exame (KATAYAMA et al., 1990)

e podem aparecer uma única vez ou várias vezes.

Na prática, verifica-se que a grande incidência de reações com meios de contraste

iodados acontece dentro dos dois minutos iniciais até 30 minutos da injeção do contraste

(COCHRAN et al., 2001). Isto provavelmente deve-se a um fator de interação do contraste

com o plasma sangüíneo e também pelas características químicas da substância contrastante

(osmolalidade, viscosidade, capacidade de dissociação, etc.) (MORCOS e THOMSEN, 2001).

Algumas destas reações podem advir de doenças alérgicas ou reações imunológicas

anormais a um antígeno (PARADISO, 1998). Mas, a gravidade das reações é variável, por

isso não há possibilidade de conhecer a sua verdadeira causa. Não existem, portanto testes

indicativos da probabilidade de ocorrência de reações, assim como tratamentos profiláticos

eficazes (BENDACK e DAMIÃO, 1999).

Pode-se amenizar os efeitos das reações adversas, evitando alguns fatores conhecidos

na prática, como:

a) Histórico detalhado do paciente, com a finalidade de identificar possíveis alergias

genéticas ou induzidas, que favoreçam o aparecimento de reações adversas;

b) Administração de contraste com uma velocidade de injeção que evite ou diminua a

intensidade das reações (AYABE et al., 1982);

c) Adequar a temperatura do contraste com o correto preparo para pacientes alérgicos.

2.8.2 Tipos de Reações Adversas

As alterações clínicas desencadeadas pela administração de meios de contraste são

classificadas seguindo o seu mecanismo de ação:

1. Tóxicas: São produzidas pela ação da estrutura química do contraste sobre as células dos

vasos sangüíneos, proteínas circulantes, sistema enzimático e tecidos, provocando

alterações hemodinâmicas em determinados órgãos e em suas estruturas. Este tipo de

reação está associado ao volume de contraste administrado e pode apresentar-se em todas

as pessoas, em especial naquelas onde existir uma patologia associada, que predispõe ao

aparecimento de danos renais ou cardíacos (AAIC, 2001). As patologias com maior

incidência destas reações são: diabetes, hipertensão arterial, colagenopatias, policetemia,

mieloma múltiplo. O tratamento realizado visa compensar os distúrbios causados pelo uso

de contraste, sendo reversíveis, salvo em ocasiões onde houver uma descompensação

metabólica grave ou em enfermidades preexistentes sem conhecimento prévio (AAIC,

2001).

2. Pseudoalérgicas ou anafilactóides: são reações que ocorrem em determinados indivíduos

pela ação direta dos meios de contraste sobre as células do organismo, que irão liberar a

histamina, através do mecanismo direto por aumento da osmolalidade do contraste, e

algumas vezes por ativação de mediadores químicos que, ao serem liberados podem

manifestar reações do tipo alérgicas como: urticária, edema, asma, rinite e choque. Estas

reações alérgicas verdadeiras ou anafiláticas têm um anticorpo específico responsável pela

liberação de substância denominada imunoglobulina E (IgE) (AAIC, 2001). As reações

são assim denominadas por apresentarem hipersensibilidade mediada pelo IgE específico

para um alérgeno sensibilizante (PARADISO, 1998).

2.8.3 Severidade das Reações Adversas

As reações adversas são caracterizadas de acordo com seus sintomas, sua duração e a

necessidade de intervenção médica imediata ou tardia. São divididas em leves, intermediárias

ou moderadas, e severas ou graves (MORCOS e THOMSEN, 2001):

a) Leves: apresentam-se em 60% dos exames com meios de contraste. Incluem sintomas

como: ansiedade, náuseas, calor generalizado em face, membros inferiores, região genital,

prurido, leve urticária, dor no local da punção venosa, tosse, calafrios, sudorese, cefaléia

discreta. As reações do tipo leve normalmente são de curta duração, autolimitadas e

geralmente não requerem tratamento específico, apenas obversação (CBR, 2000;

MORCOS e THOMSEN, 2001; AAIC, 2001).

b) Intermediárias ou Moderadas: significam 1% do total dos exames. Apresentam-se como

urticária extensa, aumento do edema facial, broncoespasmo leve, laringoespesmo, vômitos

intensos, hipotensão e hipertensão (CBR, 2000; AAIC, 2001). O paciente que manifestar

um destes sintomas necessita de tratamento na própria sala de exame, e seu aparecimento

pode ser mais tardio, ou seja, após 10 minutos da administração do contraste ou no

término do exame.

c) Graves ou Severas: trata-se de urticária generalizada, edema de laringe, dispnéia, edema

pulmonar, broncoespasmo severo ou choque. Sua incidência é de 0,1% (AAIC, 2001) e

em alguns estudos, de 0,22% e 0,04%, em pacientes que utilizaram agentes de contraste

de alta osmolalidade, e de 0,04% e 0,004%, quando se utiliza agente de baixa

osmolalidade (MORCOS e THOMSEN, 2001). Necessitam de intervenção médica

imediata, pois o paciente está em risco de morte. Eventualmente, pode levar à morte por

insuficiência respiratória, severas arritmias cardíacas e alterações neurológicas

irreversíveis por convulsões, hipotensão, hipóxia e parada cardíaca (CBR, 2000;

MORCOS e THOMSEN, 2001; AAIC, 2001).

2.8.4 Freqüência das Reações Adversas

Existe uma grande diversidade de estudos relacionados à incidência das reações pela

utilização de agentes de contraste iodados (KATAYAMA

et al., 1990; MORCOS e

THOMSEN, 2001; AAIC, 2001).

A partir de 1980 surgiram no mercado meios de contraste de baixa osmolalidade e

outros tipos de substâncias contrastantes em que se conseguiram reduzir as incidências de

reações, inclusive identificação de grupos de risco para que fossem tomadas medidas de

segurança, objetivando amenizar os sintomas e proporcionando maior estabilidade ao paciente

durante a realização do procedimento (SUGAWARA e DAROS, 2004).

2.8.5 Precauções Prévias

Como citado anteriormente, torna-se difícil descartar a probabilidade de um paciente

no seu primeiro contato com meios de contraste vir a apresentar reações adversas ou efeitos

colaterais. Diante deste fator, uma série de precauções prévia deve ser verificada antes do

início do procedimento. Estas são:

a) Identificação de grupos de risco: com a finalidade de conhecer os antecedentes alérgicos,

reações prévias ocorridas, experiências anteriores com meios de contraste, idade do

paciente, patologias de risco (insuficiência renal, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca

e outros). Todos estes passos visam prevenir uma possível reação adversa de qualquer tipo

(KATAYAMA

et al., 1990; AAIC, 2001; OCAMPO e ALICIA, 2001).

b) Consentimento informado ou formulário explicativo (AAIC, 2001; BETTMANN, 2004);

c) Uso de pré-medicação: administração de medicação à base de corticóides (prednisona), ou

anti-histaminícos (prometazina), cuja dose e posologia dependem de cada serviço (AAIC,

2001);

d) Escolha do meio de contraste a ser utilizado;

e) Verificar, em casos especiais, a necessidade real da realização do exame e, também,

consultar um médico em situações onde não haja condições seguras de realizar o exame.

Assim, precauções devem ser estabelecidas para todos os pacientes, e em todos os

procedimentos diagnósticos que envolvam administração de meios de contraste, mesmo

quando o paciente já apresentar relato anterior com meios de contraste. Essas medidas

diferenciam o serviço prestado, melhorando a qualidade do atendimento e proporcionando

uma assistência personalizada ao paciente.

CAPÍTULO 3

MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 INTRODUÇÃO

O instrumento inicial desta pesquisa foi elaborado com base na literatura verificada

(TURNER et al., 1982; JACOBSSON et al., 1988; VIERA, 1995; SCHERING, 1995;

VERGARA e SEGUEL, 1996; KATAYAMA et al., 2001) e denominado de questionário ou

anamnese de fatores de risco, a ser preenchido antes da realização do exame de urografia

excretora, como mostra o Apêndice 1.

Para identificar os fatores de risco em pacientes submetidos aos exames de urografia

excretora (OCAMPO e ALICIA, 2001), foi necessário acompanhar todo o procedimento do

exame e anotar os dados referentes ao histórico de saúde do paciente, as informações sobre o

procedimento realizado, as características do meio de contraste administrado e as alterações

decorrentes do mesmo durante o exame. A identificação dos pacientes foi feita pela primeira

letra dos seus nomes e por um número seqüencial do grupo em que o mesmo se encontrava,

preservando assim a identidade do paciente.

Este questionário foi aplicado em dois hospitais, denominados de Hospital A e

Hospital B, da cidade de Curitiba - Paraná. A escolha das instituições foi definida pela

quantidade de exames realizados e por serem hospitais-escola, ambientados com estudantes e

pesquisas nas diversas áreas de atendimento médico.

A pesquisa foi efetuada com 183 pacientes, que foram analisados no período de julho

de 2004 a maio de 2005, separados em seis grupos distintos, sendo três de cada instituição,

comparados na mesma categoria. A denominação dos grupos seguiu os critérios já utilizados

em estudo anteriores (TURNER et al., 1982; VIERA, 1995; VERGARA e SEGUEL, 1996)

que são:

a) Grupo controle de dose (CD): fazem parte deste grupo os primeiros pacientes que

realizaram o exame de urografia excretora monitorados pela pesquisa. Foram realizados o

controle da dose injetada e o controle do tempo de administração do contraste sem a

preocupação com a temperatura da substância durante a sua aplicação (CBR, 2000).

Grupos com controle de temperatura, divididos em:

b) Grupo não-aquecido (NA): neste grupo houve controle de dose e estão os pacientes que

não utilizaram contraste aquecido para o seu exame, ou seja, a temperatura do contraste

administrado foi a do ambiente onde se encontrava o mesmo (TURNER et al., 1982;

GAVANT e SIEGLE, 1992).

c) Grupo aquecido (A): os pacientes deste grupo também fizeram controle de dose e

utilizaram contraste aquecido à temperatura próxima da corporal para o seu exame (TURNER

et al., 1982).

As divisões dos grupos pesquisados e o total por instituição estão relacionados na

Tabela 1.

Tabela 1 – Classificação e divisão dos grupos estudados.

Hospital

Grupos

A B

Total

CD (Controle de Dose) 61 40 101

NA (Não-Aquecido) 20 20 40

A (Aquecido) 21 21 42

Total 102 81 183

Para identificar qual dos grupos apresentou maior índice de reações adversas, foi

realizada uma série de medidas comuns a todos os grupos no decorrer dos exames. A seguir,

todos os dados anotados foram dispostos em planilhas eletrônicas do programa Microsoft ®

Access e Excel 2002, para cada grupo e isoladamente para cada paciente. Os resultados

obtidos foram analisados individualmente por instituição e, posteriormente, comparados entre

os dois hospitais e com resultados publicados de outros estudos.

3.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS PACIENTES NO ESTUDO

Conforme determinação dos comitês de ética dos Hospitais A e B, tornou-se necessário

restringir a pesquisa aos pacientes adultos com mais de 18 anos que realizaram exames

radiológicos de urografia excretora no período analisado, sendo imprescindível autorização do

paciente ou responsável através de um consentimento informado e assinado antes do exame,

conforme o modelo apresentado no Anexo 1.

3.3 SELEÇÃO DOS MEIOS DE CONTRASTE

Nesta amostra foram utilizados quatro tipos de contraste, apresentados na Figura 14, cada

frasco contendo 50 ml de solução injetável. A escolha dos contrastes seguiu o padrão já

utilizado pelos hospitais, ou seja:

Figura 14 – Tipos de contraste utilizados na pesquisa. A identificação do contraste e do

fabricante segue a direção da esquerda para a direita: “Iopamiron 300” (Schering),

“Optiray 320” (Mallinckrodt), “Pielograf 76%” (Schering) e “MD 76R” (Mallinckrodt).

a) No Hospital A, os contrastes utilizados foram: contraste iônico denominado “MD

76R” com composição de diatrizoato de meglumina 660 mg e diatrizoato de sódio 110 mg; e

contraste não - iônico denominado “Optiray 320” com composição de ioversol 678 mg. Estes

contrastes são fornecidos pelo Laboratório Mallinckrodt do Brasil e foram utilizados nos três

grupos do Hospital A.

b) No Hospital B, os contrastes utilizados foram: contraste iônico denominado “Pielograf

76%” com composição de diatrizoato de sódio 10 g e diatrizoato de meglumina 66 g; e

contraste não-iônico denominado de “Iopamiron 300” com composição de iopamidol 612

mg/ml. Estes contrastes são fornecidos pelo Laboratório Schering do Brasil e foram utilizados

nos três grupos do Hospital B.

Os tipos de contraste em uso nos Serviços de Radiologia dos hospitais pesquisados

não apresentaram qualquer influência na coleta de dados dos grupos estudados.

3.4 DESCRIÇÃO DA METODOLOGIA DE CADA GRUPO

Todos os pacientes que se submeteram à UGE no período de julho de 2004 a maio de

2005 participaram de um grupo específico da pesquisa.

Como os exames radiológicos requerem atenção e cuidado em todos os

procedimentos, fez-se necessário definir quais seriam os parâmetros verificados em cada

instituição e como seriam os métodos testados, para que os mesmos não interferissem na

qualidade do atendimento e na assistência ao paciente. Os parâmetros verificados incluíram:

controle da dose injetada a cada paciente, temperatura de aplicação do contraste, controle do

tempo de injeção, cálculo da velocidade de administração, medição dos batimentos cardíacos

durante a administração do contraste e nos primeiros dez minutos após o término, intensidade

da reação adversa apresentada e a necessidade de cuidados posteriores à mesma (BARRET et

al.

, 1992; VIERA, 1995). A metodologia utilizada para cada grupo foi composta de:

a) Grupo controle de dose: neste grupo foram incluídos os primeiros pacientes que realizaram

a UGE, com controle da dose administrada e do tempo de aplicação do contraste. Após o

preenchimento da ficha de anamnese e da autorização, os pacientes eram submetidos ao

exame de UGE. O cálculo da dose era feito através da informação fornecida pelo paciente

(SCHERING, 1995) e em alguns casos pelo tipo de contraste utilizado (SRHC, 2005b). A

temperatura de injeção do contraste não foi verificada, sendo apenas monitorado o tempo de

administração com auxílio de um cronômetro digital da marca Livstar. A velocidade de

injeção era calculada através do volume total administrado de contraste dividido pelo tempo

total de aplicação. O cálculo da concentração de iodo do contraste foi utilizado para verificar

se apresentava alguma influência na incidência de reações para este grupo e foi calculado

através da quantidade administrada de contraste multiplicada pela concentração de iodo

(mg/ml) de cada substância injetada, dividido pelo peso informado do paciente.

As incidências de reações adversas foram observadas no decorrer do exame e

classificadas conforme descrito no questionário de fatores de risco do Apêndice 1 (GAVANT

e SIEGLE, 1992) e, em situações especiais, a observação de reações acontecia posteriormente

ao exame. Os questionários do grupo e os resultados foram dispostos em planilha eletrônica e

serão discutidos posteriormente.

b) Grupo não - aquecido: neste grupo controle da pesquisa encontram-se os pacientes que não

utilizaram contraste aquecido para os exames de UGE. Primeiramente, foi disposto um termo-

higrômetro analógico de leitura direta da marca Incoterm, medindo a temperatura em ºC na

coluna da esquerda (bulbo seco) e a umidade relativa na coluna da direita (bulbo úmido) como

mostra a Figura 15, no local onde se encontrava o estoque de contraste para os exames

radiológicos da instituição. Este local era um armário fechado com porta, dentro da sala de

exame ou próximo à mesma. Os contrastes estavam com embalagem fechada e envolvida por

uma caixa de papel. O termo-higrômetro foi colocado dentro deste armário e permaneceu até

completar todos os pacientes deste grupo. A verificação da temperatura e da umidade relativa

era realizada diariamente antes de retirar o contraste do armário e no início da manhã, quando

o armário era aberto pela primeira vez. Assim, foi possível monitorar a temperatura de

estoque dos contrastes e identificar se aconteciam alterações em um determinado período ou

quando havia mudanças climáticas externamente ao armário. A temperatura de administração

do contraste era a temperatura em que o contraste se encontrava no armário (TURNER et al.,

1982; GAVANT e SIEGLE, 1992). Para este grupo foram ainda verificados: controle de dose

administrada, tempo de injeção do contraste, velocidade de injeção, incidência de reações e

intensidade das mesmas. Estes dados também foram incluídos em planilha eletrônica para

posterior análise.

c) Grupo aquecido: este grupo controle utilizou contraste aquecido à temperatura próxima da

corporal para o exame. O equipamento utilizado foi o termostato hidráulico com medição da

temperatura de até 60ºC, modelo 100, marca Fanem como apresentado nas Figuras 16 e 17,

denominado de banho-maria. O equipamento era aquecido antes de iniciar o procedimento do

exame. Verificou-se por observação que estando a água à temperatura desejada, o contraste

demoraria aproximadamente 5 minutos para atingir o equilíbrio térmico, e a temperatura da

água deveria estar mais elevada para que a substância interna do frasco permanecesse no valor

adequado para aplicação, como mostra o Apêndice 2. Assim, após o preenchimento do

questionário dos fatores de risco, efetuou-se a escolha do tipo de contraste e o cálculo da dose

a ser aplicada ao paciente. A seguir, os frascos de contraste eram colocados no banho-maria,

como mostram as Figuras 16 e 17. A temperatura de aquecimento do contraste variou de 37°C

a 39 º C. Os controles deste grupo são os mesmos dos grupos anteriores. Os resultados deste

grupo também estão identificados em planilhas eletrônicas de cada instituição e serão

apresentados no item resultados.

Figura 15- Termo-higrômetro utilizado para medições da temperatura ambiente do

contraste.

Figura 16 - Visualização do painel frontal do banho-maria, dotado de lâmpada piloto e

termostato hidráulico com escala aferida nas temperaturas de 37ºC e 56º C.

Figura 17 - Vista superior do banho-maria, com destaque ao recipiente de aquecimento e

ao termômetro para controle da temperatura próximo a tampa.

3.5 METODOLOGIA UTILIZADA PARA O ARMAZENAMENTO E PROCESSAMENTO

DOS DADOS OBTIDOS NA PESQUISA

Optou-se por utilizar como ferramenta de banco de dados o aplicativo Microsoft

Access

2002. Posteriormente, foram utilizados também os aplicativos Microsoft Excel 2002,

para tabulação, análise e desenvolvimento de figuras.

Para a organização dos dados foi adotado o seguinte critério: a partir do questionário

de fatores de risco ou anamnese, foram estabelecidas oito tabelas, organizadas de maneira a

comportar informações “semelhantes” em cada grupo, como mostra a Tabela 2. Foi

necessário estabelecer alguns padrões estatísticos para facilitar a disposição destas tabelas em

planilhas eletrônicas. As informações de textos foram transformadas em valores numéricos.

Variáveis ditas qualitativas (sexo, tipo de contraste utilizado, existência ou não de alergia, e

outras) são transformadas em variáveis numéricas (ex: 1=sim e 0=não) para permitir a análise

estatística.

As tabelas foram elaboradas seguindo a seqüência das informações contidas no

Apêndice 1.

Tabela 2 – Exemplo de arquivo utilizado para armazenamento das informações de cada grupo.

Senha Alergias Idade Gênero Peso Altura Contraste Reação Classifi-

cação

2000 0 25 F 54 153 1 2 1

2001 0 60 M 70 154 1 1 0

A partir destes dados, foram desenvolvidos relatórios e formulários, até se conseguir o

formato mais adequado de apresentação dos mesmos. Deu-se preferência pelo processamento

estatístico de dados e cada grupo recebeu um anexo particular, para uma melhor distribuição

das informações.

Posteriormente, houve análise desses dados, dando ênfase àqueles que mostraram

alterações ou valores diferentes e transformados em gráficos para uma melhor compreensão

das informações coletadas e mostrados no próximo capítulo.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

3.6.1 Teste χ

(qui-quadrado)

Utilizou-se o teste χ

, com o objetivo de identificar a existência de relações entre os

fatores de risco dos pacientes e a incidência de reações adversas pelo uso do contraste. Optou-

se pelo teste χ

, que é um teste não-paramétrico, visto que se trata de uma população cuja

distribuição é desconhecida e as variáveis em estudo são qualitativas (PALMER, 1988;

BARRET et al., 1992; MARQUES, 2003).

A estatística do teste pode ser obtida através de elaboração de uma tabela de 2x2,

conforme mostra a Tabela 3.

Tabela 3 - Exemplo de uma pesquisa com 4 grupos diferentes.

Classificações Reação Não-reação Total

Grupo I A B A+ B

Grupo II C D C+D

Total A+C B+D N

Depois de construída a tabela, a análise estatística pode ser efetuada através da equação:

))()()((

DBCADCBA

BCADN

++++

⎟

⎠

⎞

⎜

⎝

⎛

−−

(4)

Onde: N representa o total de elementos; A+B é o total do 1º grupo e C+D é o total do

2º grupo; A+ C é o total de reação e B+D é o total de não-reação.

Para tomada de decisões: se χ

(qui-quadrado) calculado for maior que χ

(qui-

quadrado) obtido tabulado, pode-se concluir que existe relação de dependência entre as

variáveis observadas (linhas x colunas) (MARQUES, 2003).

3.6.2 Análise de Regressão Múltipla

Esta análise utilizou os dados dos 183 pacientes com o objetivo de predizer o quanto

um conjunto de variáveis independentes poderia influenciar na existência ou não de reações

adversas durante o exame (LEVINE et al., 2005).

Os dados de cada paciente foram registrados no questionário de fatores de risco. Cada

dado foi considerado uma variável relativa ao paciente. Posteriormente, algumas das variáveis

constantes no questionário de fatores de risco foram agrupadas compondo-se novas variáveis,

para então ser iniciada a análise.

A análise propriamente dita foi efetuada utilizando-se o software STATISTICA. Esta

análise resulta em uma equação matemática em que Y é a variável dependente (ocorrência de

reações adversa durante o exame), e as variáveis independentes X

a X

14.

A equação obtida tem o seguinte formato:

XbXbXbaY ......

2211

(5)

Onde: “a” é o coeficiente linear da equação e “b

” a “b

” são os coeficientes relativos

a cada uma das variáveis.

Com base em uma tabela contendo os dados de todos os pacientes de todos os grupos,

utilizou-se a análise de regressão múltipla, verificando-se como cada uma das 14 variáveis

independentes (X

a X

) influencia uma variável dependente (Y), no caso, a ocorrência de

reações adversas para o exame de urografia excretora.

Uma das respostas obtidas a partir da análise de regressão múltipla é uma equação

matemática cujo resultado está relacionado com a probabilidade de ocorrência de reação, e

será mostrada no capítulo de resultados.

CAPÍTULO 4

RESULTADOS

4.1 RESULTADOS GERAIS

Para os resultados deste trabalho são apresentadas as relações das variáveis dos fatores

de risco das instituições pesquisadas e dos grupos previamente definidos de acordo com os

dados obtidos durante a realização dos exames.

Lembra-se que cada hospital (HA e HB) apresenta três grupos, um para cada critério

estabelecido sendo: grupo CD (controle de dose), grupo NA (não-aquecido) e grupo A

(aquecido) com dois tipos de meio de contraste presentes no hospital, ou seja, meio de

contraste iônico e meio de

contraste não-iônico.

O total de pacientes por hospital em cada grupo pesquisado está apresentado na Figura

18, sendo que as três primeiras colunas da figura em cores laranja representam o Hospital A e

as três últimas em cores azuis o Hospital B. No Hospital A foram pesquisados 102 pacientes

divididos da seguinte maneira: 61 no grupo HACD, 20 no grupo HANA e 21 no grupo HAA.

Para o Hospital B foram pesquisados 81 pacientes assim divididos: 40 no grupo HBCD, 20 no

grupo HBNA e 21 no grupo HBA.

A separação de pacientes para cada grupo seguiu o mesmo critério para o

agendamento de exames que o hospital já utilizava. A aceitação

dos pacientes para participar

da pesquisa foi

excelente, pois não houve recusa alguma.

Através da análise de regressão múltipla foi possível identificar quais variáveis

apresentaram maior influência para a incidência de reações. A Tabela 4 mostra os itens

utilizados para análise dos resultados deste trabalho, que foram: alergias diversas, preparo

antialérgico, idade, gênero, peso, altura, tipo de contraste, volume administrado, concentração

de iodo presente no volume aplicado, temperatura de aplicação, tempo de administração,

velocidade de injeção, uso de outras medicações e outros fatores de risco como: tratamentos

anteriores ou fatores atuais.

HACD HANA HAA HBCD HBNA HBA

Grupos estudados

Pacientes

Figura 18 - Grupos pesquisados com o total de pacientes em cada grupo, no Hospital

A (n = 102); e no Hospital B (n = 81).

Tabela 4 – Associação entre variáveis independentes e fatores de risco e respectivos

coeficientes numéricos obtidos na equação 6.

Variáveis independentes Fatores de risco Coeficientes obtidos

Alergia 0,142886

Preparo antialérgico -0,128217

Idade -0,003172

Gênero -0,152215

Peso -0,001934

Altura 0,005154

Contraste 0,281280

Volume administrado (ml) 0,001538

Concentração de iodo 0,000239

Tempo de administração -0,017193

Temperatura de aplicação -0,003865

Velocidade de injeção -0,001263

Em uso de medicações 0,001711

Outros riscos relacionados -0,011451

Verifica-se na Tabela 4 que os valores dos coeficientes obtidos através dos dados

práticos dos tipos de contraste, gênero, alergia e preparo antialérgico exercem maior

influência para o aparecimento de reações. Assim, os resultados apresentados referem-se

principalmente ao gênero, ao tipo de contraste e a antecedentes alérgicos para o aparecimento

de reação. Ainda as variáveis não influenciáveis de acordo com a análise estatística como:

temperatura, concentração de iodo e tempo de injeção são também utilizadas em função de já

terem sido estudadas em trabalhos anteriores (TURNER et al., 1982; GAVANT e SIEGLE,

1992; AYABE et al., 1982; CBR, 2000) e por estarem presentes no dia-a-dia dos profissionais

da área de diagnóstico.

Neste caso, a equação 6 é a relação encontrada para se buscar “prever” a existência ou

não de reação a partir dos parâmetros de cada paciente, onde:

1413121110

98765

4321

.0115,0.0017,0.0013,0.0039,0.0172,0

.0002,0.0015,0.2813,0.0052,0.0019,0

.1522,0.0032,0.1282,0.1429,00395,0

XXXXX

XXXXY

−+−−−

++++−

−

−+=

(6)

Aplicando-se os valores das variáveis de cada um dos pacientes à equação, obteve-se

um valor numérico. Quanto maior o valor, maior a probabilidade de ocorrência de reação

adversa. O maior valor obtido para Y foi 1,1. Por este motivo, utilizou-se como divisor entre a

previsão de reação ou não a metade deste valor, ou seja, 0,55.

Desta forma os pacientes cujo valor de Y foi menor que 0,55, seriam classificados

como não tendo incidência para desenvolver reação, e os demais, teriam incidência de reação.

Comparando-se esta “previsão” obtida pelo resultado da equação 6 com a real

incidência ou não de reação, dos 183 pacientes analisados, 129 foram classificados

corretamente, e 54 tiveram classificação incorreta. A imprecisão também está relacionada a

outros fatores que podem influenciar direta ou indiretamente na incidência de reações

adversas.

A Tabela 5 apresenta os dados quantitativos dos pacientes referentes aos dois

hospitais, separados por gênero e por tipo de reação, com o respectivo percentual de cada

instituição.

Tabela 5 - Comparação de reação por gênero de todos os pacientes pesquisados nos dois

hospitais.

Gênero Sem

Reação

Leve

Reação

Moderada

Total por

gênero (%)

Masculino

(Hospital A)

17 23 4 44 (24,04)

Masculino

(Hospital B)

12 15 0 27 (14,75)

Total Masculino

29 38 4 71

(%)

(15,85) (20,77) (2,18) (38,80)

Feminino

(Hospital A)

14 41 3 58 (31,69)

Feminino

(Hospital B)

27 25 2 54 (29,51)

Total Feminino

41 66 5 112

(%)

(22,40) (36,07) (2,73) (61,20)

Total por reação

70 104 9 183

(%)

(38,25) (56,84) (4,91) (100)

Neste estudo o total de pacientes do gênero masculino nos dois hospitais foi 71,

representando 38,79%, e para o gênero feminino foi 112 representando 61,20% do total dos

pacientes pesquisados. Em relação ao índice de reações adversas pelo uso de meios de

contraste no exame de UGE os resultados mostram que das 112 mulheres acompanhadas nos

dois hospitais, 71 apresentaram reações leves ou moderadas, ou seja, 64,29% das mulheres.

Nos homens verificou-se que dos 71 pacientes 42 apresentaram reações leves ou moderadas,

ou seja, 59,15%. O número de pacientes que não apresentaram reações nos dois hospitais foi

de 70 representando 38,25% do total. O total de pacientes homens e mulheres que

apresentaram algum tipo de reação foi de 113, estas compreendendo as reações leves e

moderadas (KATAYAMA et al., 1990). Para os grupos avaliados da Tabela 3, não foram

identificadas reações graves ou severas (JACOBSSON et al., 1988).

A Figura 19 mostra a incidência de reações separadas por gênero e por intensidade de

reação. Nesta figura observa-se que as mulheres apresentam uma incidência maior de reações

adversas do que os homens, para os dois hospitais pesquisados. Ainda na Figura 19 é possível

visualizar que o Hospital B apresenta um resultado melhor no item sem reação para as

mulheres, pois das 54 pacientes que se submeteram ao exame, 27 não apresentaram reações e

no Hospital A das 58 pacientes que realizaram o exame, apenas 14 não apresentaram reações.

Quando se avalia a predominância do tipo de reação no Hospital A, verifica-se que das 58

mulheres acompanhadas 41 delas apresentaram reações do tipo leve no decorrer do exame.

No Hospital B das 54 mulheres, 25 apresentaram reações leves. No gênero masculino no

Hospital A houve maior número de reações leves. Dos 44 homens submetidos ao exame, 23

manifestaram reações leves. O Hospital B possui uma equivalência de resultados nos itens

sem reação e reação leve no gênero masculino, pois dos 27 homens que compõem a pesquisa,

em 12 deles não apareceram reações e em 15 apareceram reações leves.

Observando-se as reações moderadas do Hospital A, os dados mostram que o gênero

masculino apresentou mais reações do que o feminino, ou seja, 4 homens e 3 mulheres. No

Hospital B apenas 2 mulheres apresentaram reações moderadas, e os homens não

apresentaram reações moderadas.

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Reações

Incidência

Masculino (Hospital A)

Feminino (Hospital A)

Masculino (Hospital B)

Feminino (Hospital B)

Figura 19 - Incidência de reações por gênero nos dois hospitais pesquisados.

4.2 RESULTADOS DO HOSPITAL A

Neste item e no próximo são apresentados os resultados obtidos por hospital e

separadamente para cada grupo pesquisado.

Para o Hospital A foram pesquisados 102 pacientes, sendo que 71 deles utilizaram

meios de contraste iônicos e 31 utilizaram meios de contraste não-iônicos. Na Figura 20 é

possível visualizar a distribuição de pacientes por gênero e por contraste, e ainda que a

divisão por gênero é equivalente, 50% para cada um. Há uma preferência do uso de meios de

contraste iônicos neste hospital totalizando 69,6%. Este resultado mostra que o Hospital A

utiliza meios de contrastes não-iônicos apenas em casos especiais e seu pouco uso se dá

também pela diferença de preço em relação aos iônicos. Os meios de contraste iônicos são

aplicados concomitantes ao preparo antialérgico para alguns pacientes.

27 (26%)

24 (24%)

(43%)

7 ( 7%)

Masculino (Optiray) Masculino (MD 76R)

Feminino (Optiray) Feminino (MD 76R)

Figura 20 - Pacientes pesquisados no Hospital A (n = 102 (100%)).

A Tabela 6 apresenta resultados referentes ao Hospital A especificando o tipo de

contraste e o aparecimento de reação (leve ou moderada). Os resultados mostram que dos 102

pacientes pesquisados, em 71 houve algum tipo de reação. Dos 71 pacientes que utilizaram

meios de contraste iônicos, em 51 (71,83%) deles apareceram reações. Os meios de contraste

não-iônicos foram utilizados em 31 pacientes e 20 (64,51%) deles apresentaram reações.

Verifica-se que o uso dos meios de contraste não-iônicos torna o procedimento mais seguro e

mais tolerável para o organismo reduzindo o aparecimento de reações adversas

(JACOBSSON et al., 1988; KATAYAMA et al., 1990).

Tabela 6 – Resultados obtidos no Hospital A por meios de contraste e por aparecimento ou

não de reações.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 51 20 71

(%) (50) (19,61) (69,61)

Sem reação 20 11 31

(%) (19,61) (10,78) (30,38)

Total por contraste 71 31 102

(%) (69,61) (30,39) (100)

Para os testes estatísticos foram utilizados os dados da Tabela 7, separando-se cada

tipo de contraste por gênero com o aparecimento de reação. O teste estatístico visa avaliar a

influência da variável "tipo de meio de contraste e gênero" sobre a variável "incidência de

reação" com os 102 pacientes do Hospital A. Verifica-se que o valor calculado do "qui-

quadrado" (7,63) é inferior ao valor crítico tabelado (12,59). Pode-se, portanto, afirmar que

não há influência significativa entre as variáveis para o aparecimento de reações. O valor p é

0,2658, indicando que a influência não é significativa, pois seu valor é maior que 5%.

Tabela 7 – Divisão dos meios de contraste utilizados no Hospital A por gênero e tipo de

contraste com o aparecimento de reações.

Tipo de

Contraste

Sem

Reação

Leve

Reação

Moderada

Total por

gênero

Masculino (Optiray)

4 3 0 7

Masculino (MD 76R)

13 20 4 37

Feminino (Optiray)

7 17 0 24

Feminino (MD 76R)

7 24 3 34

Total por reação

31 64 7 102

Qui quadrado crítico 12,59

Qui quadrado calculado 7,6377

Valor “p” 0,2658

4.2.1 Resultados do Grupo HACD

Neste grupo foram incluídos 61 pacientes. Destes, 40 apresentaram algum tipo de

reação e 21 não apresentaram. A Figura 21 ilustra a separação dos pacientes por tipo de

contraste e por gênero. Verifica-se na Tabela 8 que os pacientes que utilizaram os meios de

contraste iônicos apresentaram uma incidência maior de reações do que o grupo de pacientes

dos meios de contraste não-iônicos (KATAYAMA et al., 2001; COCHRAN, BOMYEA e

SAYRE, 2001), resultando reações em 33 pacientes de contraste iônico e 7 não-iônico.

Quanto ao total de pacientes sem reações o resultado foi de 13 pacientes de contraste iônico e

8 de contraste não-iônico.

Com os resultados obtidos ressalta-se a eficácia e a seguridade dos meios de contraste

não-iônicos (PALMER, 1988; KATAYAMA et al., 1990; KATAYAMA et al., 2001).

(15%)

(33%)

(10%)

(42%)

Masculino (Optiray) Masculino (MD 76R)

Feminino (Optiray) Feminino (MD 76R)

Figura 21 – Pacientes pesquisados por tipo de contraste e por gênero no Grupo HACD

( n = 61).

Na Figura 22 pode-se observar que mais mulheres realizaram o exame representando

57% dos pacientes e também apresentam uma incidência maior de reações leves quando

comparado aos homens. Ressalta-se que quando se utiliza os meios de contraste não-iônicos

no Hospital A, cai o número de reações, e há uma prevalência de reações leves (BARRET et

al., 1992). As reações moderadas apareceram em 5 pacientes que utilizaram contraste iônico,

sendo 3 homens e 2 mulheres.

Pode-se concluir que no grupo HACD composto por 61 pacientes há um resultado

maior de reações do tipo leve, totalizando 35 pacientes.

Tabela 8 - Total de pacientes do Grupo HACD com a incidência de reação por tipo de

contraste.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 33 7 40

(%) (54,10) (11,48) (65,58)

Sem reação 13 8 21

(%) (21,31) (13,11) (34,42)

Total por contraste 46 15 61

(%) (75,41) (24,59) (100)

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Incidência

Masculino (Optiray)

Feminino (Optiray)

Masculino (MD 76R)

Feminino (MD 76R)

Figura 22 - Pacientes separados por gênero e pelo tipo de reações do Grupo HACD (n = 61).

Como neste grupo foram feitas monitorações a respeito da dose administrada,

verificou-se que a quantidade de contraste aplicado era estimada pelo peso do paciente e, às

vezes, pela quantidade de contraste restante no frasco. Neste grupo, 40 pacientes apresentaram

reações e as mesmas podem ser influenciadas pela dose de contraste recebida em relação ao

tipo de contraste utilizado, conforme visto a seguir (CBR, 2000).

A Figura 23 mostra o aparecimento de reações em função da concentração de iodo por

intervalo de classe (CALLEGARI-JACQUES, 2003) para o grupo HACD.

12/15

8/13 8/14

7/9

3/4

0/2

1/2 1/1

0/0 0/1

137 157 177 197 217 237 257 277 297 317

Concentração de iodo (mg/ml)

Reações

Figura 23 - Aparecimento de reações pela concentração de iodo no Grupo HACD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

Nas concentrações de 137 a 156 mg/kg, 13 pacientes as utilizaram e 8 deles

apresentaram reações. Para as concentrações de 157 a 176 mg/kg, 14 pacientes fizeram parte

deste grupo e 8 deles também apresentaram reações. O intervalo de concentração de 177 a

196 mg/kg totalizou 15 pacientes, sendo que em 12 manifestaram-se reações. A concentração

de 197 a 216 mg/kg foi utilizada para 9 pacientes, e 7 apresentaram reações. Nas

concentrações de 177 a 216 mg/kg, houve 24 pacientes e 19 deles apresentaram reações. Para

as concentrações de 217 a 236 mg/kg, dos 4 que utilizaram estas concentrações, em 3

apareceram reações. De 237 a 256 mg/kg, os 2 pacientes que as utilizaram não apresentaram

reações. O intervalo de 257 a 276 mg/kg foi utilizado para 2 pacientes, sendo que apenas 1

apresentou reação. O intervalo de 277 a 296 mg/kg foi utilizado em apenas 1 paciente que

manifestou reação. O intervalo de 297 a 316 mg/kg não foi utilizado. A concentração de 317 a

337 mg/kg foi utilizada por 1 paciente, e o mesmo não apresentou reação.

Na Figura 24 visualiza-se os tempos utilizados na administração dos meios de contraste

para os pacientes do Grupo HACD. No intervalo de 34 a 51 s foi utilizado apenas para 1

paciente que apresentou reação. Para o tempo de 52 a 69 s, dos 30 que utilizaram em 21 deles

apareceram reações. De 70 a 87 s, dos 25 pacientes em 14 manifestaram-se reações. De 88 a

105 s, apenas 2 utilizaram e manifestaram reações. De 106 a 124 s, dos 3 que utilizaram este

tempo em 2 apareceram reações.

Os tipos de reações apresentadas no decorrer do exame são desencadeados pelo tempo

de administração dos contrastes (AYABE et al., 1982). Os resultados obtidos neste grupo

mostram que 5 pacientes manifestaram reações moderadas. Este fato pode estar justificado

pelo tempo de injeção ser relativamente rápido e/ ou próximo a 60 segundos, ou pelo tipo de

contraste utilizado (FEDERLE, WILLIS e SWANSON, 1998).

2/32/2

14/25

21/30

1/1

34 - 51 52 - 69 70 - 87 88 - 105 106 - 124

Tempo de injeção do contraste (s)

Reações

Figura 24 - Incidência de reações pelo tempo de injeção do contraste do Grupo HACD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

4.2.2 Resultados do Grupo HAA

Para este grupo foram analisados 21 pacientes, verificando-se a influência da

temperatura para o aparecimento ou não de reação por uso de meios de contraste. A Figura 25

apresenta a divisão dos tipos de meios de contraste pesquisados neste grupo. Há uma

predominância do uso dos meios de contraste iônicos representando 33% para os homens e

62% para as mulheres. O contraste não-iônico foi utilizado em apenas 5% das mulheres e não

foi utilizado para os homens.

(5%)

(33%)

(62%)

Masculino (Optiray) Masculino (MD 76R)

Feminino (Optiray) Feminino (MD 76R)

Figura 25 – Tipo de contraste utilizado e gênero no Grupo HAA (n = 21).

A Figura 26 mostra o aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação

dos contrastes, sendo considerados os intervalos de classe na variação das temperaturas

(CALLEGARI-JACQUES, 2003). Neste grupo alguns pacientes receberam meios de

contraste a partir de 33°C até 38ºC (TURNER et al., 1982; VERGARA e SEGUEL, 1996). As

temperaturas de injeções são variáveis e modificadas pela temperatura ambiente. Isso explica

a diferença de temperatura na aplicação dos meios de contraste, ocorrendo perda de calor

quando se retira os contrastes da estufa e realiza-se a aspiração na seringa para administração

como mostra o Apêndice 2. A temperatura de 33ºC foi utilizada para 2 pacientes, sendo que

os 2 apresentaram reações. Na temperatura de 34ºC, dos 3 pacientes que a utilizaram, em 2

deles apareceram reações. A temperatura de 35ºC foi utilizada para 2 pacientes e estes

apresentaram reações. A 36ºC, dos 3 pacientes que receberam contrastes, apenas 1 apresentou

reação. Dos 7 pacientes que utilizaram meios de contraste à 37ºC, 6 deles apresentaram

reações. De 4 pacientes que receberam meios de contraste a 38ºC, 3 deles tiveram reações.

Todas as reações encontradas neste grupo são do tipo leve. Alguns cancelamentos de exames

dificultaram a manutenção da temperatura da estufa e a uniformidade na aplicação dos meios

de contraste. Ressalta-se que a maioria dos pacientes deste grupo utilizou meios de contraste

iônicos.

3/4

6/7

1/3

2/2 2/3 2/2

33 34 35 36 37 38

Temperatura de injeção do contraste (ºC)

Reações

Figura 26 – Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste do

Grupo HAA (n = 21). Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

Verifica-se que as mulheres apresentam uma intensidade maior de reações leves por

uso de contraste iônico e são maioria neste grupo, totalizando 14 pacientes. Neste grupo, 7

homens utilizaram meios de contraste iônicos e 4 apresentaram reações leves. Os dados

obtidos mostram que 20 pacientes utilizaram meios de contraste iônicos, e 14 deles

apresentaram reações e 6 não apresentaram, conforme se visualiza na Tabela 9.

Tabela 9 - Total de pacientes do Grupo HAA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 14 1 16

(%) (66,67) (4,76) (71,43)

Sem reação 6 0 5

(%) (28,57) (0,00) (28,57)

Total por contraste 20 1 21

(%) (95,24) (4,76) (100)

4.2.3 Resultados do Grupo HANA

O grupo HANA é composto por 20 pacientes. Na Figura 27 observa-se novamente que

a maioria dos pacientes utilizou meios de contraste iônicos, sendo 10 homens (50%) e 7

mulheres (35%). Os meios de contraste não-iônicos totalizaram 3 pacientes, representando

15%. Os homens realizaram mais exames do que as mulheres, ocorrendo uma inversão de

resultados quando comparados aos grupos anteriores. Os homens representam 11 (55%) do

grupo e as mulheres 9 (45%).

Os resultados analisados neste grupo mostram a aplicação do meio de contraste à

temperatura ambiente com o aparecimento ou não de reações.

A Tabela 10 representa a separação dos pacientes do Grupo HANA por tipo de reação

e a freqüência de utilização de cada meio de contraste.

A Tabela 10 mostra que 13 pacientes apresentaram reações com uso de contraste

iônico (65%) e 3 com uso de contraste não-iônico (15%). O total de não-reações com os dois

tipos de contraste para os 20 pacientes deste grupo foi de apenas 4. Dos 13 pacientes que

utilizaram contraste iônico, em 2 (1 homem e 1 mulher) apareceram reações do tipo

moderada, e nos 11 restantes as reações foram do tipo leve (VIERA, 1995). Nas mulheres a

incidência de reações leves foi mais expressiva com os meios de contraste iônicos,

representando 5 pacientes das 7. As duas mulheres que utilizaram meios de contraste não-

iônicos apresentaram reações leves.

1 (5%)

(50%)

2 (10%)

7 (35%)

Masculino (Optiray) Masculino (MD 76R)

Feminino (Optiray) Feminino (MD 76R)

Figura 27 – Pacientes por tipo de contraste e por gênero no Grupo HANA

(n = 20).

Tabela 10 - Total de pacientes do Grupo HANA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 13 3 16

(%) (65) (15) (80)

Sem reação 4 0 4

(%) (20) (0,00) (20)

Total por contraste 17 3 20

(%) (85) (15) (100)

As orientações dos laboratórios fabricantes evidenciam os cuidados com a temperatura

no armazenamento dos meios de contraste (SCHERING, 1995; SUGAWARA e DAROS,

2004) que deve se manter entre 15 a 25ºC. Quando se verifica a influência da temperatura na

aplicação dos meios de contraste neste grupo, obtêm-se a Figura 28, em que são considerados

os intervalos de classe de temperatura (CALLEGARI-JACQUES, 2003). A temperatura de

22ºC foi utilizada em 1 paciente, que manifestou reação. A temperatura de 23ºC foi também

utilizada para 1 paciente que apresentou reação. As temperaturas acima de 24ºC

representaram 10 pacientes e em 7 deles apareceram reações, sendo 6 pacientes utilizando

contraste iônico e 1 não-iônico. A temperatura de 24ºC foi utilizada para 8 pacientes e em 7

houve reações. Destes 7 pacientes, 5 utilizaram contraste iônico. A temperatura de 25ºC foi

utilizada para 4 pacientes, sendo que 3 deles apresentaram reações. Já para a temperatura de

26ºC, 6 pacientes utilizaram-na e 4 apresentaram reações.

À temperatura ambiente os meios de contraste estão com a densidade e viscosidade

aumentada, como se observa no Apêndice 2 (SCHERING, 1995). Consequentemente aumenta

o atrito da solução com o plasma sanguíneo, sendo mais difícil à solução se misturar ao

plasma e aos fluidos corporais, tornando a injeção mais incômoda para o paciente (CBR,

2000).

4/6

3/4

7/8

1/11/1

22 23 24 25 26

Temperatura de injeção do contraste (ºC)

Reações

Figura 28 - Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste no

Grupo HANA. Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

4.3 RESULTADOS DO HOSPITAL B

No Hospital B foram pesquisados 81 pacientes, sendo que 29 utilizaram meios de

contraste iônicos e 52 não-iônicos. Neste Hospital ocorreu o inverso do Hospital A quanto ao

tipo de contraste utilizado. A grande maioria dos pacientes do Hospital B utilizou meios de

contraste não-iônicos.

Na Figura 29 tem-se a distribuição dos gêneros por meios de contraste do Hospital B.

As mulheres compreendem 54, representando 67% e os homens 27, representando 33%. Este

percentual da distribuição por gênero feminino manteve-se semelhante ao Hospital A. Quanto

ao uso de meios de contraste não-iônicos, 52 pacientes representando 64,20 % utilizaram este

tipo e 29 representando 35,80% utilizaram iônicos. Isso significa que no Hospital B os

profissionais optam por meios de contraste não-iônicos devido a fatores de risco que os

pacientes apresentam (PALMER, 1988) ou por dispor deste produto em maior quantidade.

Ressalta-se que os pacientes realizaram preparo com medicação antialérgica e mesmo assim

foram utilizados meios de contraste não-iônicos.

38 (47%)

(16%)

14 (17%)

16 (20%)

Masculino (Iopamiron) Masculino (Pielograf)

Feminino (Iopamiron) Feminino (Pielograf)

Figura 29 - Meios de contraste utilizados por gênero no Hospital B (n = 81).

A Tabela 11 mostra a separação dos pacientes e os tipos de reações apresentadas pelos

meios de contraste utilizados e a influência do teste χ

. Verifica-se que 29 (35,80%) do total

utilizaram contraste iônico e em 22 deles apareceram reações. Neste Hospital, em 39

pacientes não houve reação. O total de pacientes com contraste não-iônico com reação foi de

20 e sem reação foi de 32. Dos 42 pacientes que apresentaram reações, 22 utilizaram contraste

iônico e 20 não-iônico.

Os testes estatísticos efetuados da influência da variável "tipo de meio de contraste"

sobre a variável "incidência de reação" na Tabela 11 mostram que o valor calculado do "qui-

quadrado" (8,9868) é superior ao valor crítico. Pode-se afirmar que há influência significativa

entre as variáveis. O valor p é 0,0027 e tem-se mais um indicador de que a influência é

significativa.

Tabela 11 - Resultados obtidos no Hospital B por tipo de reação e por meios de contraste

utilizados .

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 22 20 42

(%) (27,16) (24,69) (51,85)

Sem reação 7 32 39

(%) (8,64) (39,51) (48,15)

Total por contraste 29 52 81

(%) (35,80) (64,20) (100)

Qui quadrado crítico 3,8415

Qui quadrado calculado 8,9868

Valor "p" 0,027

Considerando a Figura 30, as reações leves apareceram em 40 pacientes e 19

utilizaram contraste não-iônicos e 21 contraste iônicos. As reações moderadas estiveram

presentes em 2 mulheres, 1 por contraste não-iônico e 1 por iônico. Os homens não

apresentaram reações moderadas. Nesta figura verifica-se que das 54 mulheres do Hospital B,

27 apresentaram reações, representando 50% delas. Já nos homens, dos 27 em 15 apareceram

reações, representando 55,55% deles.

Sem Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Pacientes

Masculino (Iopamiron)

Feminino (Iopamiron)

Masculino (Pielograf)

Feminino (Pielograf)

Figura 30 – Total de pacientes por gênero e pelo tipo de reações do Hospital B (n = 81).

4.3.1 Resultados do Grupo HBCD

No Grupo HBCD foram incluídos 40 pacientes, sendo 11 (28%) masculinos e 29

(72%) do gênero feminino, distribuídos conforme mostra a Figura 31. O uso de meios de

contraste iônicos foi de 8 (20%) e não-iônicos 32 (80%).

A Tabela 12 mostra a separação dos pacientes, como também os tipos de reações

apresentadas pelos meios de contraste utilizados. Verifica-se que somente 8 pacientes

utilizaram contraste iônico neste grupo. O número de pacientes sem reação foi 3 para os

contrastes iônicos e 22 para os não-iônicos. O número de pacientes com reação foi de 5 para

os contrastes iônicos e 10 para os não-iônicos. De 15 pacientes que apresentaram reações, 13

manifestaram reações leves e 2 reações moderadas. Destes 13 pacientes, 5 são homens e 8 são

mulheres. As reações moderadas manifestaram-se somente em duas mulheres, uma utilizou

contraste iônico e outra contraste não-iônico.

23 (57%)

(5%)

9 (23%)

6 (15%)

Masculino (Iopamiron) Masculino (Pielograf)

Feminino (Iopamiron) Feminino (Pielograf)

Figura 31 - Tipo de contraste utilizado por gênero no Grupo HBCD (n = 40).

Tabela 12 – Total de pacientes do Grupo HBCD com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 5 10 15

(%) (12,50) (25) (37,50)

Sem reação 3 22 25

(%) (7,5) (55) (62,50)

Total por contraste 8 32 40

(%) (20) (80) (100)

Nos 40 pacientes deste grupo, 15 apresentaram reações e as mesmas são influenciadas

pela dose e pelo tipo de contraste, conforme discutido a seguir (KATAYAMA et al., 1990;

CBR, 2000).

A Figura 32 mostra a concentração de iodo, com intervalo de classe, pelo

aparecimento de reações (CALLEGARI-JACQUES, 2003). As concentrações de 192 a 231

mg/kg foram utilizadas para 8 pacientes e 3 deles apresentaram reações. Nas concentrações de

232 a 271 mg/kg, 10 pacientes fizeram parte deste grupo e em 2 deles apareceram reações. O

intervalo de concentração de 272 a 311 mg/kg totalizou 10 pacientes, sendo que 5

manifestaram reações. A concentração de 312 a 351 mg/kg foi utilizada para 8 pacientes e 3

apresentaram reações. Ressalta-se que nas concentrações de 232 a 311 mg/kg houve um

número maior de pacientes (20) e 7 deles apresentaram reações. Para as concentrações de 312

a 351 mg/kg dos 8 que utilizaram estas concentrações, em 3 apareceram reações. De 352 a

392 mg/kg dos 3 pacientes que utilizaram apenas 1 apresentou reação. O intervalo de 391 a

432 mg/kg foi utilizado para apenas 1 paciente que manifestou reação.

1/11/3

3/8

5/10

2/10

3/8

192 232 272 312 352 392

Concentração de iodo (mg/kg)

Reações

Figura 32 - Aparecimento de reações pela concentração de iodo no Grupo HBCD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

Na Figura 33 visualiza-se os tempos utilizados na administração dos meios de contraste

para os pacientes do Grupo HBCD. Dos 15 pacientes que utilizaram o tempo de 90 a 125 s,

em 6 (40%) apareceram reações. Já com tempo de 126 a 161 s, de 9 que utilizaram este

tempo, em 3 (33,33%) apareceram reações. De 162 a 197 s, de 8 pacientes, 4 (50%)

apresentaram reações. De 198 a 233 s, apenas 1 dos 5 pacientes apresentou reação. De 234 a

270 s, de 3 que utilizaram este tempo, apenas 1 manifestou reação. Conforme citado no

capítulo 2 sobre a técnica do exame, o tempo pode variar em função do volume de contraste a

ser administrado. Além disso, os tipos de reações podem ser desencadeados pelo tempo de

administração dos contrastes (AYABE et al., 1982). Os resultados obtidos neste grupo

mostram que a grande maioria das reações é do tipo leve, podendo ser justificada pelo tempo

de injeção ou pelo tipo de contraste utilizado (FEDERLE, WILLIS e SWANSON, 1998).

1/31/5

4/8

3/9

6/15

90 - 125 126 - 161 162 - 197 198 - 233 234 - 270

Tempo de injeção do contraste (s)

Reações

Figura 33 - Incidência de reações pelo tempo de injeção do contraste do Grupo HBCD. Os

números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

4.3.2 Resultados do Grupo HBA

Neste grupo foram incluídos 21 pacientes, sendo verificada a influência da temperatura

na aplicação dos meios de contraste para as reações. A Figura 34 mostra a divisão dos

pacientes por meios de contraste para este grupo. Observa-se que os meios de contraste não-

iônicos foram utilizados em 13 (62 %) pacientes e em 8 (38%) utilizou-se meios de contraste

iônicos. As mulheres representam 14 (67%) e os homens 7 (33%). Coincidentemente este

percentual das mulheres é igual ao Grupo HAA.

9 (43%)

5 (24%)

4 (19%)

3 (14%)

Masculino (Iopamiron) Masculino (Pielograf)

Feminino (Iopamiron) Feminino (Pielograf)

Figura 34 - Meios de contraste utilizados por gênero no Grupo HBA (n = 21).

Na Tabela 13 é possível identificar que o critério sem reação ocorreu em 8 pacientes,

sendo 2 homens e 6 mulheres, todos os quais utilizaram meios de contraste não-iônicos

(KATAYAMA et al., 1990). O aparecimento de reações leves totalizou 13 pacientes. As

reações leves estiveram presentes em 5 homens, 3 por meios de contraste iônicos e 2 por não-

iônico. Nas mulheres, as reações leves apareceram em 8 delas, sendo que 3 utilizaram meios

de contraste não-iônicos e 5 meios de contraste iônicos. Não foram observadas reações

moderadas para este grupo.

A Figura 35 apresenta os resultados referentes ao aparecimento de reações em função

da temperatura de aplicação dos contrastes. São considerados os intervalos de classe na

temperatura de aplicação dos contrastes (CALLEGARI-JACQUES, 2003). As aplicações à

temperatura de 30ºC representam 1 paciente que apresentou reação. A temperatura de 35 ºC

foi utilizada em 2 pacientes e apenas 1 manifestou reação. A temperatura de 36ºC foi utilizada

para 2 pacientes e os 2 apresentaram reações. A 37ºC dos 9 pacientes que a utilizaram em 5

manifestaram-se reações. A temperatura de 38ºC foi utilizada para 4 pacientes, sendo que 3

deles apresentaram reações. Já à temperatura de 39ºC, 3 pacientes a utilizaram e apenas 1

apresentou reação. Verifica-se que dos 21 pacientes que utilizaram contrastes aquecidos, 13

deles (61,90%) manifestaram reações.

Tabela 13 - Total de pacientes do Grupo HBA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 8 5 13

(%) (38,10) (23,80) (61,90)

Sem reação 0 8 8

(%) (0,0) (38,10) (38,10)

Total por contraste 8 13 21

(%) (38,10) (61,90) (100)

1/3

3/4

5/9

2/2

1/21/1

30 35 36 37 38 39

Temperatura de in

eção do contraste (ºC)

Reações

Figura 35 - Incidência de reações versus temperatura de injeção do contraste do Grupo HBA.

Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

4.3.3 Resultados do Grupo HBNA

Para este grupo foram incluídos 20 pacientes, sendo 9 homens e 11 mulheres. A

Figura 36 representa o percentual dos pacientes deste grupo separados por gênero e por tipo

de contraste. Os homens são 9 (45%) e as mulheres 11 (55%). Os meios de contraste iônicos

representam 13 (65%) e os não-iônicos 7 (35%). Quanto ao tipo de contraste, neste grupo, os

resultados inverteram-se em relação aos anteriores do hospital B, pois neste grupo (HBNA) a

grande maioria dos pacientes utilizou contraste iônico.

A Tabela 14 mostra os dados obtidos no Grupo HBNA, onde ocorreu apenas reações

leves (MORCOS e THOMSEN, 2001). O critério sem reação ocorreu para 6 pacientes, sendo

4 homens que utilizaram contraste iônico e 2 mulheres que utilizaram contraste não-iônico.

Nos homens o item sem reação apresentou um resultado diferenciado, pois apareceram nos

pacientes que utilizaram meios de contraste iônicos. As mulheres apresentaram uma

incidência maior de reações leves, totalizando 9 pacientes, sendo 5 de contrastes não-iônicos e

4 iônicos. Nos homens as reações leves apareceram exclusivamente nos 5 pacientes que

utilizaram meios de contraste iônicos.

6 (30%)

8 (40%)

1 (5%)

5 (25%)

Masculino (Iopamiron) Masculino (Pielograf)

Feminino (Iopamiron) Feminino (Pielograf)

Figura 36 - Meios de contraste utilizados por gênero no Grupo HBNA (n = 20).

Tabela 14 - Total de pacientes do Grupo HBNA com o tipo de reação e os meios de contraste

utilizados.

Incidência de reação Iônico Não- iônico Total por reação

Reação 9 5 14

(%) (45) (25) (70)

Sem reação 4 2 6

(%) (20) (10) (30)

Total por contraste 13 7 20

(%) (65) (35) (100)

A Figura 37 mostra as temperaturas utilizadas no Grupo HBNA para administração do

contraste. Nesta figura são considerados os intervalos de classe na temperatura de aplicação

dos contrastes (CALLEGARI-JACQUES, 2003). As aplicações à temperatura de 23ºC foi

para apenas 1 paciente que apresentou reação. A temperatura de 24ºC foi utilizada em 2

pacientes, sendo que 1 deles manifestou reação. A temperatura de 25ºC foi também utilizada

para 2 pacientes, e nenhum deles manifestou reação. Na temperatura de 26ºC, dos 6 pacientes

que a utilizaram em 4 manifestaram-se reações, sendo 2 pacientes pelo uso de contraste iônico

e 2 não-iônico. Já a temperatura de 27ºC foi utilizada para 9 pacientes resultando em 8

reações. Destes 8 pacientes, 6 utilizaram contraste iônico. Dos 20 pacientes, 14 (70%)

apresentaram reações.

8/9

4/6

0/2

1/21/1

23 24 25 26 27

Temperatura de injeção do contraste (ºC)

Reações

Figura 37 - Aparecimento de reações em função da temperatura de aplicação do contraste no

Grupo HBNA. Os números sobre as colunas representam as reações e o total de casos.

4.4 COMPARAÇÃO ENTRE HOSPITAL A E HOSPITAL B

Neste item são apresentados os resultados obtidos, comparando-se os dados das duas

instituições pesquisadas.

4.4.1 Meios de Contraste Iônicos Aquecidos

O número total de pacientes que recebeu meio de contraste iônico aquecido foi de 28,

sendo 20 (71,43%) no Hospital A e 8 (28,57%) no Hospital B.

Na Figura 38 é possível visualizar o total de pacientes pela incidência de reação com

uso de contraste iônico aquecido nas duas instituições. Verificou-se que no Hospital A as

reações representam 70%, sendo 14 reações leves. No Hospital B dos 8 pacientes que

utilizaram contraste iônico aquecido, todos apresentaram reações. Quanto ao critério sem

reação, os resultados apontam que no Hospital A 25% (6) dos pacientes não manifestaram

reações, pelo uso do contraste aquecido.

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Pacientes

HA (MD)

HB (Pielograf)

Figura 38 - Pacientes dos Hospitais A e B com contraste iônico aquecido pelo tipo de reação

apresentada.

4.4.2 Meios de Contraste Não-Iônicos Aquecidos

O número de pacientes que recebeu meio de contraste não-iônico (Optiray) aquecido

no Hospital A foi de 1 (7,14%) e no Hospital B (Iopamiron) foi 13 (92,86%). A Figura 39

mostra a comparação de reação pelo uso de contraste não-iônico aquecido dos dois hospitais.

Nota-se que no Hospital A o único paciente que utilizou este contraste manifestou reação

leve. Já no Hospital B dos 13 pacientes, 5 (38,46%) apresentaram reações do tipo leve e 8

(61,54%) não manifestaram reações.

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Pacientes

HA (Optiray)

HB (Iopamiron)

Figura 39 - Pacientes dos Hospitais A e B com contraste não-iônico aquecido pelo tipo de

reação apresentada.

4.4.3 Meios de Contraste Iônicos Não-Aquecidos

O número total de pacientes foi 30, sendo 17 (56,67%) no Hospital A e 13

(43,33%) no Hospital B. A Figura 40 mostra o total de pacientes que utilizaram o contraste

iônico não-aquecido nas duas instituições com suas respectivas reações. Observa-se que

houve uma equivalência de não reação nos dois hospitais. As reações leves predominaram no

HA, pois de 17 pacientes em 11 (64,71%) houve reações. No Hospital B, de 13 pacientes em

9 (69,23%) apareceram reações. As reações moderadas estiveram presentes em 2 pacientes do

HA.

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Pacientes

HA (MD 76R)

HB (Pielograf)

Figura 40 - Pacientes dos Hospitais A e B com contraste iônico não-aquecido pelo tipo de

reação apresentada.

4.4.4 Meios de Contraste Não-Iônicos Não-Aquecidos

O número de pacientes que recebeu contraste não-iônico não-aquecido no Hospital A

foi 3 (30%) e no Hospital B foi 7 (70%). A Figura 41 mostra o número de pacientes pelo tipo

de reações apresentadas. Verifica-se que no HA os 3 pacientes apresentaram reações leves.

No HB, dos 7 pacientes que utilizaram este contraste, 2 (28,57%) não apresentaram reações e

5 (71,43%) apresentaram reações leves. Neste grupo as reações podem estar relacionadas ao

não-aquecimento ou a fatores de risco individuais, pois dos 10 que utilizaram contraste não-

iônico não-aquecido em 8 (80%) houveram reações.

Não Reação Reação Leve Reação Moderada

Tipo de Reações

Pacientes

HA (Optiray)

HB (Iopamiron)

Figura 41 - Pacientes dos Hospitais A e B com contraste não-iônico não-aquecido pelo tipo de

reação apresentada.

CAPÍTULO 5

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

5.1 GENERALIDADES

De acordo com os resultados apresentados neste estudo foi possível identificar que dos

183 pacientes pesquisados, em 61,75% houve reações. As reações leves representaram

56,84% e as moderadas 4,91% dos pacientes acompanhados. Estes resultados são condizentes

com estudos anteriores (AAIC, 2001; CBR, 2000; MORCOS e THOMSEN, 2001) os quais

descreveram que as reações leves ocorrem em 90 a 96% dos pacientes e desaparecem

espontaneamente. Ainda, segundo esses estudos as reações graves ou severas ocorrem em

raríssimos casos, no percentual de 0,1% do total de pacientes. Neste trabalho não foram

identificadas quaisquer reações graves ou severas, estando dentro do percentual dos estudos

acima citados.

5.2 TIPO DE CONTRASTE E O APARECIMENTO DE REAÇÃO COM O GÊNERO

COCHRAN, BOMYEA e SAYRE (2001) relataram que o aparecimento de reações

leves ou moderadas com contraste iônico representa 6 a 8% reduzindo este valor com o uso de

contraste não-iônico para 0,2%. Os dados obtidos no Hospital A mostram que dos 102

pacientes, 71 deles utilizaram contraste iônico e em 51 (71,83%) deles apareceram reações e;

dos 31 pacientes que utilizaram contraste não-iônico, 20 (64,51%) manifestaram reações.

Ressalta-se que o número de pacientes de contraste iônico foi bem maior do que não-iônico.

Assim os resultados no HA estão de acordo com a referência citada, no que diz respeito à

incidência relativa, apesar do percentual obtido ser bem diferente. Observa-se na Tabela 15

que o contraste MD 76R no HA, apresentou entre as mulheres o maior índice de reações. Das

34 que o utilizaram, 27 (79,41%) apresentaram reações. Conforme relata VIERA (1995) e

CBR (2000), as reações são mais freqüentes em mulheres devido ao fato de estarem mais

ansiosas no decorrer do mesmo e por apresentarem mais fatores de risco, e também neste

caso, pelo maior número de mulheres que esta instituição apresentou.

O critério sem reação no HA apareceu em 31 (30,391%) pacientes, indicando um

percentual baixo de pacientes que não apresentaram quaisquer alterações durante o exame.

Dos 102 pacientes, 71 deles apresentaram algum tipo de reação. E destes 71, a maioria

utilizou contraste iônico que segundo PALMER (1988) continua sendo utilizado por questões

econômicas. É o que aconteceu no HA.

Verificou-se que as reações leves no HA representaram 62,74%, mostrando que as

literaturas verificadas (AAIC, 2001; CBR, 2000; MORCOS e THOMSEN, 2001) estão

corretas na incidência maior de reações leves pelo uso de meios de contraste, apesar de o

número obtido ser diferente.

Em outros estudos (AAIC, 2001; JACOBSSON et al., 1988) as reações moderadas

variam entre 0,2 a 7,7%. Os dados do HA mostram que as reações moderadas representaram 7

pacientes (6,86%), portanto de acordo com a literatura acima.

Tabela 15 – Meios de contraste utilizados no Hospital A por gênero e aparecimento de

reações.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por

gênero

Masculino (Optiray)

4 3 0 7

Masculino (MD 76R)

13 20 4 37

Feminino (Optiray)

7 17 0 24

Feminino (MD 76R)

7 24 3 34

Total por reação

31 64 7 102

No Hospital B, dos 81 pacientes pesquisados, 29 (35,80%) utilizaram contraste iônico

e 52 (64,20%) não-iônicos. Dos 29 que utilizaram contraste iônico, 22 (75,86%) apresentaram

reações, como mostra a Tabela 16. O número de pacientes com reação pelo uso de contraste

não-iônico foi 20 (38,46%). Os resultados mostram que para o HB, os dados da literatura

(COCHRAN, BOMYEA e SAYRE, 2001) foram mantidos, ocorrendo o aparecimento de

maior número de reações pelo contraste iônico.

Ainda no Hospital B, dos 81 pacientes, as mulheres apresentaram uma incidência

maior de reações pelo uso de contraste iônico. Das 16 que o utilizaram, em 13 (81,25%) delas

houve reações e para o contraste não-iônico, das 38 em 14 (36,84%) delas houve reações,

como mostra a Tabela 16. Estes resultados estão de acordo com VIERA (1995) e CBR

(2000), com relação ao gênero com maior incidência de reações, mas observa-se que também

neste grupo as mulheres estão presentes em maior número. Quanto à severidade das reações

neste grupo, nota-se que os estudos anteriores (CBR, 2000; COCHRAN, BOMYEA e

SAYRE, 2001) foram mantidos quando comparados à incidência das reações pelo uso de

contraste iônico, apesar dos valores obtidos serem diferentes.

Comparando os critérios sem reação e reações leves no HB, observa-se que houve uma

equivalência de resultados, pois dos 81 pacientes, 39 (48,15%) não apresentaram reações e 40

(49,38%) apresentaram reações leves.

Observa-se que PALMER (1988) está correto quando afirma que deve prevalecer a

segurança do paciente em primeiro lugar na escolha do tipo de contraste. No HB o maior

número de pacientes utilizou contraste não-iônico.

Tabela 16 - Meios de contraste utilizados no Hospital B por gênero e aparecimento de

reações.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por

gênero

Masculino (Iopamiron)

8 6 0 14

Masculino (Pielograf)

4 9 0 13

Feminino (Iopamiron)

24 13 1 38

Feminino (Pielograf)

3 12 1 16

Total por reação

39 40 2 81

No HA, 7 pacientes apresentaram reações moderadas e no HB, 2 pacientes. Verifica-se

que o tipo de contraste é uma das variáveis que exerce maior influência para o aparecimento

de reações. O HA utilizou o contraste iônico com maior freqüência. Esta pesquisa mostrou

que o contraste administrado está relacionado aos fatores de risco que o paciente apresenta, e

também ao tipo de contraste disponível na instituição. De qualquer forma, em todos os

pacientes deve-se ter a mesma conduta e os mesmos tipos de cuidados antes da administração

de meios de contraste, e quando possível deve-se optar pelo uso de contraste não-iônico de

fabricantes com tradição no mercado.

5.3 CONCENTRAÇÃO DE IODO, DOSE ADMINISTRADA E TIPO DE CONTRASTE

PARA O APARECIMENTO DE REAÇÃO

A concentração de iodo está diretamente relacionada à dose, ou volume administrado.

Conforme já citado no capítulo 2, o cálculo da concentração de iodo é feito pelo volume

administrado de contraste multiplicado pela concentração de iodo (mg/ml) de cada substância

injetada, dividido pelo peso informado do paciente.

Segundo CBR (2000), as reações adversas são menos prevalentes quando a dose

injetada de contraste não-iônico variar entre 81 a 100 ml. Estudos de KATAYAMA et al.

(1990) mostraram que até a dose de 80 ml, para contraste iônico, reduziria o aparecimento de

reações, mas não estabeleceu uma dose padrão que fosse relativamente segura para esses

contrastes. Verifica-se que não existe uma dose mínima segura para os contrastes iônicos, que

reduza a incidência de reação. Observou-se que o contraste iônico é administrado em dose

menor em função das características químicas da substância. Nos não-iônicos ocorre o

inverso, como as substâncias apresentam características de dissociação diferentes, a dose é

maior. Esta colocação exige dos serviços de radiologia protocolos específicos para

determinadas substâncias contrastantes. O principal objetivo destes protocolos é facilitar e

orientar os profissionais da área, além de garantir uma eqüidade aos pacientes.

A dose média de contraste não-iônico para o HACD foi de 51,25 ml e a concentração

média de iodo foi de 218,62 mg/kg. Apenas um paciente utilizou 80 ml com concentração de

iodo de 174,15 mg/kg e o mesmo não apresentou reação. Conforme CBR (2000), as doses

acima de 81ml e abaixo de 100 ml para contraste não-iônico reduzem a incidência de reação.

Este resultado está adequado para este paciente.

No HACD a menor dose de contraste iônico foi de 28 ml e a concentração de iodo foi

de 140 mg/kg, e o paciente apresentou reação moderada. A maior dose de contraste iônico no

HACD foi de 40 ml com concentração de iodo de aproximadamente 140 mg/kg, sendo que

todos os pacientes que utilizaram esta concentração de 140 mg/kg apresentaram reações leves.

No HACD dos 61 pacientes, 46 utilizaram contraste iônico e 15 contraste não-iônico.

As reações estiveram presentes em 33 (71,74%) pacientes pelo uso de contraste iônico e 7

(46,67%) pacientes de contraste não-iônico. Nas concentrações de 137 a 156 mg/kg, 13

pacientes as utilizaram e 8 (61,54%) deles apresentaram reações. Para as concentrações de

157 a 176 mg/kg, 14 pacientes fizeram parte deste grupo e 8 (57,14%) deles também

apresentaram reações. O intervalo de concentração de 177 a 196 mg/kg totalizou 15 pacientes,

sendo que em 12 (80%) manifestaram-se reações. A concentração de 197 a 216 mg/kg foi

utilizada para 9 pacientes, e 7 (77,78%) apresentaram reações. Para as concentrações de 217 a

236 mg/kg dos 4 que utilizaram estas concentrações, em 3 (75%) apareceram reações. De 237

a 256 mg/kg, os 2 pacientes que utilizaram não apresentaram reações. O intervalo de 257 a

276 mg/kg foi utilizado para 2 pacientes, sendo que apenas 1 (50%) apresentou reação. O

intervalo de 277 a 296 mg/kg foi utilizado em apenas 1 (100%) paciente que manifestou

reação. O intervalo de 296 a 316 mg/kg não foi utilizado. A concentração de 317 a 337 mg/kg

foi utilizada por 1 paciente, e o mesmo não apresentou reação.

Conclui-se através da Figura 42, que a curva de tendência é negativa, diminuindo com

o aumento da concentração, ou seja, para este grupo o aumento da concentração de iodo

diminui os riscos de manifestação de reação. O coeficiente linear calculado da reta de

regressão é de – 4,5156 (%)/(mg/kg).

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

137 157 177 197 217 237 257 277 297 317

Concentração de iodo (mg/kg)

Percentual de reação

Figura 42 – Percentual de reações com todas as concentrações de iodo para os contrastes

iônicos e não-iônicos no Grupo HACD. A equação obtida é y = - 4,5156. x + 78,798.

= 0,145.

Excluindo-se o intervalo de concentração de 317 a 337 mg/kg visto que foi aplicada

em apenas um paciente, a linha de tendência torna-se uma reta quase paralela ao eixo das

abscissas. O coeficiente linear obtido foi – 0,11(%)/(mg/kg). Verifica-se assim que no HACD

a concentração de iodo parece não interferir no aparecimento de reações adversas pelo uso de

meios de contraste iodados hidrossolúveis “Optiray 320” e “ MD 76R”.

Ainda, efetuou-se um estudo adicional, retirando-se os intervalos de concentrações que

apresentaram menos de 3 pacientes no HACD. A linha de tendência neste caso, apresentou-se

positiva para o intervalo de concentrações compreendido entre 217 a 237 mg/kg.

No HBCD a dose média para o contraste iônico foi de 51,67 ml e a concentração de

iodo média foi de 329,62 mg/kg. Apenas um paciente utilizou dose de 70 ml de contraste

iônico com concentração de iodo de 375,36 mg/kg e apresentou reação leve. O paciente que

utilizou a concentração de iodo de 349,06 mg/kg com um volume de 50 ml, apresentou reação

moderada. Observa-se que neste grupo a reação moderada não apareceu no paciente que

utilizou a maior concentração, mas no paciente que utilizou uma dose próxima à dose média.

Nos estudos de KATAYAMA et al. (1990), conforme citado, não foram identificadas doses

seguras para o contraste iônico.

No HBCD a menor dose utilizada para contraste não-iônico foi 10 ml em uma criança

que pesava 10 kg, com concentração de iodo de 428,57 mg/kg, a qual apresentou reação leve.

A maior dose foi de 90 ml para contraste não-iônico com concentração de iodo de 310,34

mg/kg em um paciente que pesava 87 kg e que não apresentou reação. Aqui a citação de CBR

(2000) para redução na incidência de reação com contraste não-iônico foi observada, pois este

paciente utilizou 90 ml e não houve reação.

Para o HBCD dos 40 pacientes, 15 (37,5%) apresentaram reações, sendo 5 pelo uso de

contraste iônico e 10 por não-iônico. As concentrações de 192 a 231 mg/kg foram utilizadas

para 8 pacientes e 3 (37,50%) deles apresentaram reações. Nas concentrações de 232 a 271

mg/kg, 10 pacientes fizeram parte deste grupo e em 2 (20%) deles apareceram reações. O

intervalo de concentração de 272 a 311 mg/kg totalizou 10 pacientes, sendo que 5 (50%)

manifestaram reações, e apenas um paciente utilizou contraste iônico. A concentração de 312

a 351 mg/kg foi utilizada para 8 pacientes e 3 (37,50%) apresentaram reações. Para as

concentrações de 312 a 351 mg/kg, dos 8 que utilizaram estas concentrações, em 3 (37,50%)

apareceram reações. De 352 a 392 mg/kg, dos 3 pacientes que utilizaram apenas 1 (33,33%)

apresentou reação. O intervalo de 391 a 432 mg/kg foi utilizado para apenas 1 (100%)

paciente que manifestou reação.

Conclui-se através da Figura 43, que a curva de tendência é positiva, aumentando com

o acréscimo da concentração, ou seja, para este grupo o aumento da concentração de iodo

eleva os riscos de manifestação de reações. O coeficiente linear calculado para a reta de

regressão é de 9,7173 (%)/(mg/kg).

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

192 232 272 312 352 392

Concentração de iodo (mg/kg)

Percentual de reação

Figura 43- Percentual de reações com todas as concentrações de iodo para os contrastes

iônicos e não-iônicos no Grupo HBCD. A equação obtida é y = 9,7143. x + 12,389.

=0,4221.

Excluindo-se o intervalo de concentração de 391 a 432 mg/kg visto que em apenas um

paciente foi aplicada esta dose, a linha de tendência apresenta-se como uma reta quase

paralela ao eixo das abscissas. O coeficiente calculado neste caso é de 0,9167 (%)/(mg/kg).

Observa-se com essa alteração que a concentração de iodo aparentemente não causa

interferência no aparecimento de reações adversas, no grupo HBCD, pelo uso de meios de

contraste iodados hidrossolúveis “Iopamiron 300” e “ Pielograf 76%”.

Ainda, retirando-se os intervalos de concentrações que apresentaram até 3 pacientes no

HBCD, a linha de tendência mantém-se positiva, mostrando que o risco para o aparecimento

de reações aumenta no intervalo de concentração compreendido entre 192 a 312 mg/kg. O

coeficiente linear calculado foi de 3 (%)/(mg/kg).

Apesar dos resultados de dose administrada e concentração de iodo não serem

conclusivos pelo reduzido número de casos estudados parece haver uma relação desses

parâmetros para a manifestação de reações. Assim, a pesagem dos pacientes antes da

realização do exame com o intuito de precisar a dosagem do contraste e a concentração de

iodo, beneficiariam a qualidade do exame.

Inclusive, após a identificação do grupo HACD, foram feitas padronizações pelo

Serviço de Radiologia Médica do Hospital facilitando o trabalho dos profissionais da

radiologia. O cálculo da dose foi estabelecido de acordo com a substância contrastante que

estava em uso no momento. No grupo HBCD o cálculo da dose era mais rigoroso, em função

do próprio serviço utilizar sempre os mesmos tipos de contraste e por realizarem mais exames

em crianças e idosos.

A possível influência da dose administrada e da concentração de iodo, para o paciente

deve-se às alterações na função renal que as mesmas podem ocasionar (CBR, 2000).

Concentrações e doses calculadas de acordo com a idade e o peso do paciente fornecem mais

segurança e conseqüentemente redução na incidência de reações.

Em função das diferentes concentrações de iodo utilizadas nas duas instituições, são

necessários mais estudos sobre este tema, para que se possa melhor identificar a influência da

concentração de iodo no aparecimento de reações.

5.4 TEMPO DE INJEÇÃO DO CONTRASTE E O APARECIMENTO DE REAÇÃO

SOVAK (1984) relatou que injeções lentas fornecem melhor qualidade na fase

pielográfica e proporcionam baixos efeitos adversos, já injeções rápidas fornecem uma

melhor qualidade cortical nefrográfica, mas a taxa de incidência dos efeitos adversos é alta.

Esse estudo sugere que concentrações de iodo entre 200 a 500 mg/kg devem ser injetadas de 5

a 10 minutos, desta forma obtém-se um concentração máxima de meios de contraste nas

regiões de interesse.

No grupo HACD dos 30 pacientes que foram incluídos no tempo de 52 a 69 segundos,

em 21 (70%) ocorreram reações. Verificou-se que a justificativa de SOVAK (1984) foi

parcialmente identificada neste grupo, mas o protocolo de UGE para o HACD é diferente do

estudo acima e as administrações de contraste demoraram em média 77 segundos, tempo

considerado rápido.

Para AYABE et al. (1982) e CBR (2000) o tempo de injeção estimula certos

receptores neurais em determinadas áreas cerebrais, desencadeando diferentes reações de

acordo com a área afetada. Ambos os estudos descrevem que não existe um tempo

relativamente seguro para a administração dos meios de contraste.

Observou-se que no grupo HACD, 5 pacientes apresentaram reações moderadas. Estes

pacientes receberam uma quantidade média de contraste de 30 ml, administrados em 60

segundos. Volume baixo e tempo rápido. Os 5 pacientes estão dentro da faixa de tempo de 52

a 69 s, onde ocorreu o maior número de reações. O aparecimento destas reações pode estar

relacionado com o tempo de injeção rápido, o tipo de contraste utilizado e também com a

temperatura das substâncias.

O grupo HBCD apresentou nos intervalos de tempo de 90 a 125 s o maior índice de

reações. Dos 15 que utilizaram este tempo, 6 (40%) apresentaram reações, sendo que 5

receberam contraste não-iônico. Como já citado, neste grupo dos 40 pacientes, 32 (80%)

utilizaram contraste não-iônico. Também, neste grupo, duas mulheres apresentaram reações

moderadas e receberam 50 ml de contraste. O tempo de injeção para uma paciente se deu no

intervalo de 198 a 233 s, com administração de contraste iônico. A outra paciente utilizou

contraste não-iônico e o tempo foi de 234 a 270 s de injeção.

Com os resultados do HBCD verificou-se que as reações moderadas aconteceram com

tempos de injeção maiores, ocorrendo o inverso do HACD.

FEDERLE, WILLIS e SWANSON (1998) relataram que para taxas de injeção de 1-

2,5 ml/s, não há diferença significativa na redução de reações adversas leves pela utilização

de contrastes iônicos e não-iônicos. Por outro lado, para taxas de injeção de 4 -5 ml/s, o uso

de contrastes não-iônicos reduz o aparecimento de reações.

Observou-se que nos dois hospitais pesquisados a equipe de radiologia opta por

infundir em menor tempo possível. A justificativa é para obter uma melhor qualidade da

imagem. Mas a infusão rápida, às vezes, interfere no exame devido ao fato do paciente

apresentar reação e o procedimento ser interrompido por alguns minutos.

Conclui-se que o tempo de injeção padrão na prática não existe, ele é variável para

cada paciente e não há condições de defini-lo, visto que as indicações são diferentes e

algumas vezes a rápida infusão auxilia no diagnóstico. Observa-se também que o tempo de

injeção está diretamente relacionado ao tipo de contraste utilizado, à temperatura de

aplicação, ao grau de ansiedade do paciente e à integração da equipe com o paciente.

5.5 TEMPERATURA DE ADMINISTRAÇÃO E O APARECIMENTO DE REAÇÃO

No grupo HAA participaram 21 pacientes, sendo que 20 utilizaram contraste iônico e

1 não-iônico. Destes 21 pacientes em 15 (71,43%) deles houve reações, os 15 por uso de

contraste iônico. Os pacientes receberam meios de contraste com temperaturas pré - ajustadas

em torno de 37º C, entretanto devido a diferenças na temperatura ambiente e do ajuste do

banho-maria houve variações na prática entre 33 ºC e 38 ºC (TURNER et al., 1982).

Nos estudos de TURNER et al. (1982) a administração de contraste a diferentes

temperaturas não diminuíram os efeitos das reações adversas. Verificou-se que neste grupo

HAA a citação dos autores acima, foi observada, como mostra a Tabela 17. Dos 14 pacientes

que apresentaram reações leves, 12 deles relataram alergias diversas. Como todas as reações

deste grupo foram leves, observa-se que mesmo aquecendo o contraste o percentual de

reações permaneceu elevado. O Apêndice 2 mostra que os meios de contraste aquecidos

apresentam características físico-químicas diferentes que podem auxiliar no aparecimento de

reações.

VERGARA e SEGUEL (1996) relataram que os contrastes iônicos aquecidos

próximos à temperatura corporal, reduzem a sua viscosidade, como se verifica no Apêndice 2

com o contraste MD 76 R aquecido, mas aumentam a toxicidade do contraste nas paredes

venosas justificando assim o aparecimento de reações leves. Os dados obtidos nas reações por

contrastes iônicos, neste grupo, estão de acordo com os autores citados. Dos 20 que utilizaram

contraste iônico em 15 (75%) apareceram reações, como mostra a Tabela 17.

Ainda no HAA dos 7 pacientes que receberam contraste iônico no intervalo de

temperatura compreendido entre 33º C e 35º

C, 6 (85,71%) apresentaram reações. À

temperatura de 38ºC, dos 4 pacientes que a utilizaram em 2 (50%) houve reações, sendo que

estes utilizaram contraste iônico. A dificuldade em se obter a mesma temperatura para todos

os pacientes deste grupo, deveu-se à demora na realização de alguns exames ou por fatores

externos que dificultam a realização do exame.

No grupo HANA foram incluídos 20 pacientes, sendo que 17 utilizaram contraste

iônico e 3 não-iônico. Dos 17 pacientes que receberam contraste iônico, em 13 (76,47%)

manifestaram-se reações. Os 3 (100%) pacientes do contraste não-iônico apresentaram

reações. Este grupo recebeu contraste à temperatura ambiente variando entre 23ºC e 26ºC.

Verificou-se que 2 pacientes apresentaram reações moderadas, como mostra a Tabela 18.

Consultando os arquivos deste grupo, verificou-se que estes 2 (10%) pacientes que

apresentaram reação moderada, 1 paciente não relatou alergia, mas recebeu contraste iônico a

22ºC e o outro paciente tinha alergia, fez preparo antialérgico e também recebeu contraste

iônico a 26ºC. Neste grupo, ainda estão 8 pacientes que não apresentavam qualquer tipo de

alergia, receberam contraste à temperatura entre 24 e 26ºC e manifestaram reações leves.

A temperatura de 23ºC foi utilizada para 1 (100%) paciente que apresentou reação. A

temperatura de 24ºC foi utilizada para 8 pacientes e em 7 (87,50%) houve reações. Destes 7

pacientes, 5 utilizaram contraste iônicos. A temperatura de 25ºC foi utilizada para 4 pacientes,

sendo que 3 (75%) deles apresentaram reações. Já para a temperatura de 26ºC, 6 pacientes a

utilizaram e 4 (66,67%) apresentaram reações. Dos 20 pacientes deste grupo 16 (80%) deles

apresentaram reações.

Para TURNER et al. (1982) não houve diferença na incidência de reações, quando

administrados contrastes aquecidos e não-aquecidos, apenas redução das severidades das

reações. A citação de TURNER et al. (1982) foi observada nos grupos HAA e HANA.

Ambos apresentaram o mesmo número de pacientes (16) com reações. A diferença está na

severidade das reações. As reações moderadas só estiveram presentes no grupo HANA.

Tabela 17 – Meios de contraste por gênero e por aparecimento de reações no Grupo HAA.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por gênero

Masculino

(Optiray)

0 0 0 0

Masculino (MD

76R)

3 4 0 7

Feminino (MD

76R)

2 11 0 13

Feminino

(Optiray)

1 0 0 1

Total por reação 6 15 0 21

No grupo HBA foram incluídos 21 pacientes, sendo que 13 (61,90%) utilizaram

contraste não-iônico e 8 (38,10%) iônico. As reações leves apareceram em 13 pacientes, 8

pelo uso de contraste iônico e 5 de não-iônico, como mostra a Tabela 19. Este grupo utilizou

contraste aquecido nas temperaturas de 30 ºC a 39ºC e não apresentou reação moderada.

Tabela 18 – Meios de contraste por gênero e aparecimento de reações no Grupo HANA.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por gênero

Masculino

(Optiray) 0 1 0 1

Masculino (MD

76R) 3 6 1 10

Feminino

(Optiray) 0 2 0 2

Feminino

(MD 76R) 1 5 1 7

Total por

reação 4 14 2 20

Tabela 19 – Meios de contraste por gênero e por aparecimento de reações no Grupo HBA.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por gênero

Masculino

(Iopamiron) 2 2 0 4

Masculino

(Pielograf) 0 3 0 3

Feminino

(Iopamiron) 6 3 0 9

Feminino

(Pielograf) 0 5 0 5

Total por reação 8 13 0 21

No grupo HBNA a utilização de contraste não-iônico representou 7 (35%) pacientes e

iônico 13 (65%) pacientes. Neste grupo as temperaturas permaneceram entre 23º C e 27ºC. As

reações leves apareceram em 14 (70%) dos pacientes, sendo 9 deles por contraste iônico e 5

por não-iônico, como mostra a Tabela 20. Neste grupo também não houve reação moderada.

Tabela 20 – Meios de contraste por gênero e por aparecimento de reações no Grupo HBNA.

Tipo de

contraste

Sem

reação

Reação

leve

Reação

moderada

Total por

gênero

Masculino (Iopamiron) 1 0 0 1

Masculino (Pielograf) 3 5 0 8

Feminino (Iopamiron) 1 5 0 6

Feminino (Pielograf) 1 4 0 5

Total por reação 6 14 0 20

Nos grupos HBA (21 pacientes) e HBNA (20 pacientes), o aparecimento de reações

permaneceu equivalente. No HBA houve 13 reações leves e no HBNA 14 reações leves.

Nestes grupos não foram identificadas reações moderadas em função dos tipos de contraste

utilizados. A citação de TURNER et al. (1982), sobre a incidência de reações com a

temperatura de administração também foi observada nestes grupos. Quando comparados os

grupos HAA e HBA, ambos com 21 pacientes, em relação à incidência e severidade de

reações, têm-se os seguintes resultados. No HAA, 6 (28,57%) não manifestaram reações, 15

(71,43%) apresentaram reações leves. No HBA, 8 (38,10%) pacientes não apresentaram

reação, 13 (61,91%) pacientes apresentaram reações leves. Observa-se que no grupo HAA o

percentual de reações leves foi maior. Conclui-se que o tipo de contraste utilizado pode ter

auxiliado para este resultado no HAA.

Nos grupos HANA e HBNA, ambos com 20 pacientes, os resultados mostram que no

grupo HANA, 4 (20%) não apresentaram reação, 14 (70%) apresentaram reações leves e 2

(10%) apresentaram reações moderadas. No grupo HBNA identificou-se que 6 (30%)

pacientes não apresentaram reações, 14 (70%) apresentaram reações leves e não houve reação

moderada. Observa-se que nos grupos acima pesquisados o percentual de reações leves foi

igual, diferenciando apenas as reações moderadas que apareceram no grupo HANA.

O aumento da temperatura dos meios de contraste aparentemente não reduziu o

aparecimento das reações adversas como se observa nos resultados. A temperatura de

administração, para os 4 grupos pesquisados (HAA, HANA, HBA, HBNA), apresentou

resultados favoráveis para a diminuição da severidade das reações.

Nos grupos HANA e HBNA verifica-se que o aparecimento de reações moderadas

está mais relacionado ao tipo de contraste do que à temperatura de administração. No grupo

HBNA não foram identificadas reações moderadas e a temperatura de administração dos

contrastes foi aproximadamente igual ao HANA.

Em relação aos grupos HAA e HBA notou-se que o percentual de reação no HAA

(71,43%) foi maior que o HBA (61,91%), ambos os grupos receberam temperaturas

aproximadamente equivalentes, variando de 30ºC a 39ºC. Conclui-se que nestes grupos, o tipo

de contraste também parece exercer maior influência do que a temperatura.

De qualquer forma o aquecimento dos meios de contraste na área de radiologia

diagnóstica reduz a viscosidade da substância, diminui a densidade e facilita a aplicação,

tornando-a mais segura e mais confortável ao paciente.

5.6

RESUMO DAS PRINCIPAIS CONCLUSÕES

Conforme observado nas discussões quanto à severidade das reações, observou-se que

as reações moderadas apareceram em 7 pacientes no HA e em 2 pacientes no HB, conclui-se

que o tipo de contraste exerce influência para a severidade das reações.

No grupo HACD a concentração de iodo parece não interferir no aparecimento de

reações adversas pelo uso de meios de contraste “Optiray 320” e “MD 76R” entre o intervalo

de 196 a 316 mg/kg (curva de tendência quase paralela ao eixo das abscissas, coeficiente

linear obtido foi - 0,11%/mg/kg).

No grupo HBCD a concentração de iodo também parece não causar interferência no

aparecimento de reações adversas pelo uso de meios de contraste “Iopamiron 300” e

“Pielograf 76%” entre o intervalo de 192 a 352 mg/kg (curva de tendência quase paralela ao

eixo das abscissas, coeficiente linear obtido foi 0,9167%/ mg/kg).

O tempo de injeção ideal para aplicação do contraste é difícil de padronizar, uma vez

que ele é variável para cada paciente e não há condições de definí-lo, visto que indicações são

diferentes e algumas vezes a rápida infusão auxilia no diagnóstico.

Na variável temperatura verificou-se que o aumento da mesma para a administração

dos contrastes aparentemente não reduziu o aparecimento de reações adversas. A temperatura

de administração, para os 4 grupos pesquisados (HAA, HANA, HBA, HBNA), apresentou

resultados favoráveis para a diminuição da severidade das reações.

No grupo HANA (apareceram 2 reações moderadas) e no HBNA (não apareceram

reações moderadas) observou-se que o aparecimento de reações moderadas está mais

relacionado ao tipo de contraste do que propriamente à temperatura de administração.

5.7

SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS

Mais pesquisas e estudos são necessários para que sejam otimizadas a segurança do

paciente e a qualidade do exame. Assim, sugerem-se como futuros trabalhos:

Continuação da pesquisa sobre as reações adversas nos exames de radiologia

convencional, ampliando o universo de pacientes, visto que para alguns fatores de risco como:

alergia, tipo de contraste, concentração de iodo e temperatura o número limitado de

indivíduos dificulta a análise estatística;

Estudo comparativo com contraste de baixa osmolaridade em exames de radiologia

convencional, verificando o tipo de contraste e suas possíveis reações adversas;

Diferenças a serem observadas para a manifestação de reação, na administração de

contraste utilizando bombas injetoras e aplicação em bolus (manual);

Análise de doses administradas em exames contrastados comparando a imagem

obtida, as doses mínimas que gerariam uma boa imagem e o aparecimento de reações;

Comparativo de reações adversas em diferentes tempos de injeção;

Acompanhamento de reações tardias (monitoração da duração do tempo das reações,

sintomas e tratamento);

Observação de um tipo de reação alérgica, verificando se a mesma exerce influência

sobre o aparecimento de reações adversas;

Verificação das características de lipofilia e hidrofilia dos meios de contraste iodados,

com o objetivo de estabelecer protocolos individuais para determinados órgãos.

APÊNDICE 1

ANAMNESE OU QUESTIONÁRIO UTILIZADO PARA COLETA DOS DADOS

PERGUNTAS A SEREM REALIZADAS ANTES DA REALIZAÇÃO DO EXAME

UROGRÁFICO, COM ADMINISTRAÇÃO DE MEIOS DE CONTRASTE:

IDENTIFICAÇÃO-

IDADE-

SEXO-

PESO- Altura:

Grupo racial- INDICAÇÂO:

Informação do paciente frente a este procedimento- nível de instrução:

Alergias a: UTILIZOU pré-medicação:

Alimentação-

Medicação-

Substâncias específicas isoladas-

Hidratação do paciente (condições de hidratação)-

Volume urinário satisfatório-

Dificuldade de urinar-

Histórico de cálculo renal-

Patologia renal pré-existente-

Histórico de alterações circulatórias-

Diabetes-

Doenças pulmonares-

Doenças cardíacas-

Procedimentos cardíacos anteriores (cateterismo cardíaco, angioplastia)-

Hipertensão arterial-

Apresentou ou apresenta

mieloma múltiplo-

Está em período de amamentação/lactação-

Alterações de tireóide-

Doador de sangue-

Já realizou algum tipo de transplante/ e ou cirurgias anteriores?

Está em uso/ou usou alguma medicação abaixo:

•

Antidepressivos-

•

Neurolépticos-

•

Quimioterápicos-

•

Anti-hiperglicemiantes orais (metoformina)

•

β - bloqueadores adrenérgicos (atenolol, propanolol, corgard, angiopress);

Informações sobre meios de contraste:

Tipo de contraste-

Quantidade total a ser administrada de contraste-

Pulso cardíaco durante a administração- 10’após a administração:

Tempo de administração do contraste-

Temperatura que se encontra o contraste (local de estoque)-

Reações adversas durante o exame - SIM / NÃO

Tipo da reação: LEVE / MODERADA/ SEVERA

Necessitou de alguma intervenção? Qual?

APÊNDICE 2

2.1 PROCEDIMENTO PRÁTICO COM OS MEIOS DE CONTRASTE

A experiência foi realizada no Laboratório de Química da UTFPR. As substâncias

contrastantes foram avaliadas individualmente e com a utilização da mesma técnica:

1) Primeiramente com o auxílio de uma balança de precisão analítica de mesa, indicada para

sólidos, marca Ohaus Analytical Standard, com medições de até décimos de milésimos,

conforme mostra a Figura 44 as substâncias foram pesadas em separado conforme o seu

volume e a diferentes temperaturas para determinar as variações da densidade. Na verificação

das temperaturas utilizou-se o termomêtro com as seguintes especificações: Digital

Thermometer, da Nuclear Associates Carle Place, NY 11514-1593, faixa de temperatura: -40º

F TO 300º F(-40º C to 150º C), resolução 0.1º F, exatidão ±

0.5% sobre toda a faixa, conforme

mostra a Figura 45 As escolhas destas temperaturas seguiram a mesmas indicações dos

fabricantes quando injetados em seres humanos (SCHERING, 1995). Os valores calculados

encontrados em cada contraste são apresentados na seqüência. As temperaturas em que se

encontravam as substâncias foram: temperatura ambiente, aproximadamente 22ºC; e as

temperaturas aquecidas, de 30ºC a 39ºC utilizando-se o equipamento banho-maria, já descrito

anteriormente no capítulo 3.

2) Na próxima etapa, os contrastes foram testados quanto ao grau de viscosidade em

diferentes temperaturas. Para os testes, foram utilizadas pipetas graduadas de capacidade de

1ml, 2ml e 5 ml; béqueres de 25 ml forma baixa; pêra insufladora de borracha; suporte com

garra; 1 bureta de 25 ml; cronômetro digital e banho-maria (CEFET-PR, 1995). Cada

contraste foi analisado em separado e verificadas as alterações da substância decorrentes das

diferentes temperaturas.

Figura 44- Balança de precisão analítica de mesa.

Figura 45- Termômetro Digital utilizado para medições das temperaturas das substâncias.

2.2 RESULTADOS

2.2.1 Meio de Contraste Não-Iônico: Iopamiron 300

Os resultados relacionam-se à substância Iopamiron 300 nas Tabelas de 21 a 28.

Tabela 21 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 26ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 3,78

10 8,29

15 13,66

20 21,04

25 27,91

Tabela 22 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 30ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 3,65

10 7,75

15 13,13

20 18,31

25 25,34

Tabela 23 - Valores médios de volume (n = 2) da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 37ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 3,68

10 7,48

15 11,96

20 17,34

25 23,78

100

5 10152025

Volume (ml)

Tempo (s)

26ºC

30Cº

37Cº

Figura 46- Viscosidade do Iopamiron 300 em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas.

Tabela 24 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

17,6ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,30 1,30

2 2,58 1,29

3 3,91 1,30

4 5,17 1,29

5 6,50 1,30

----- Média 1,30

Tabela 25 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

30ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,23 1,23

2 2,51 1,25

3 3,75 1,25

4 4,99 1,25

5 6,26 1,25

----- Média 1,25

101

Tabela 26 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

37ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,23 1,23

2 2,48 1,24

3 3,76 1,26

4 4,98 1,25

5 6,21 1,24

----- Média 1,25

Tabela 27 - Valores médios da temperatura da substância em relação à densidade média.

Iopamiron 300 Densidade média

17,6º C 1,30

29º C 1,33

37º C 1,25

Tabela 28 - Valor médio da temperatura da substância em relação ao tempo, água

encontrava-se a 42,5ºC.

Temperatura Tempo (min.)

23ºC 0

36ºC 5

39ºC 10

1,22

1,24

1,26

1,28

1,30

1,32

1,34

1,36

024681012

Volume (ml)

Densidade (g/ml)

17,6º C

30ºC

37ºC

Figura 47- Densidade do Iopamiron 300 em função do volume nas diferentes temperaturas.

102

2.2.2 Meio de Contraste Não-Iônico: Optiray 320

Os resultados relacionam-se à substância Optiray 320 nas Tabelas de 29 a 35.

Tabela 29 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 21,1ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 4,65

10 10,14

15 16,32

20 23,91

25 33,95

Tabela 30 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 27ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 4,31

10 9,42

15 15,88

20 23,03

25 33,08

Tabela 31 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 37ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 4,19

10 7,78

15 14,22

20 20,55

25 28,28

103

510152025

Volume (ml)

Tempo (s)

21,1ºC

27ºC

37ºC

Figura 48 - Viscosidade do Optiray 320 em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas.

Tabela 32 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

26ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,31 1,30

2 2,65 1,33

3 3,92 1,31

4 5,21 1,30

5 6,53 1,31

----- Média 1,31

Tabela 33 - Valores médios (n= 8) e volume da substância em relação à massa, densidade a

30ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,31 1,31

2 2,65 1,33

3 3,92 1,31

4 5,21 1,30

5 6,53 1,31

----- Média 1,31

104

Tabela 34 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

37ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,25 1,26

2 2,49 1,24

3 3,77 1,25

4 5,00 1,25

5 6,27 1,25

----- Média 1,26

Tabela 35 - Valor médio da temperatura da substância e em relação ao tempo, água

encontrava-se a 42,5ºC.

Temperatura Tempo (min.)

22ºC 0

38ºC 5

39,5ºC 10

1,23

1,24

1,25

1,26

1,27

1,28

1,29

1,30

1,31

1,32

1,33

1,34

024681012

Volume (ml)

Densidade (g/ml)

26ºC

30ºC

37ºC

Figura 49 – Densidade do Optiray 320 em função do volume nas diferentes temperaturas.

105

2.2.3 Meio de Contraste Iônico: Pielograf 76%

Os resultados relacionam-se à substância Pielograf 76% nas Tabelas de 36 a 42.

Tabela 36 - Valores médios (n =2) de volume da substância em relação ao tempo, viscosidade

a 22,5ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 5,72

10 12,15

15 20,3

20 30,61

25 44,09

Tabela 37 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 28,7ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 5,01

10 10,5

15 17,98

20 25

25 36,37

Tabela 38 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 38ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 4,17

10 9,84

15 15,7

20 21,73

25 28,84

Tabela 39 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

23,7ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,32 1,32

2 2,66 1,33

3 4,03 1,34

4 5,36 1,34

5 6,72 1,34

----- Média 1,34

106

5 10152025

Volume (ml)

Tempo (s)

22,5ºC

28,7ºC

38ºC

Figura 50 - Viscosidade do Pielograf 76% em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas.

Tabela 40 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

30ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,29 1,29

2 2,60 1,30

3 3,95 1,32

4 5,29 1,32

5 6,67 1,33

----- Média 1,32

Tabela 41 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

37ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,28 1,28

2 2,64 1,32

3 3,96 1,32

4 5,25 1,31

5 6,58 1,31

----- Média 1,31

107

Tabela 42 - Valor médio da temperatura da substância em relação ao tempo, água encontrava-

se a 42,5ºC.

Temperatura Tempo (min.)

20,6ºC 0

38,2ºC 5

39ºC 10

1,34

1,35

1,36

1,37

1,38

1,39

1,40

1,41

1,42

024681012

Volume (ml)

Densidade (g/ml)

22,6ºC

30ºC

37ºC

Figura 51 – Densidade do Pielograf 76% em função do volume nas diferentes temperaturas.

2.2.4 Meio de Contraste Iônico: MD 76R

Os resultados relacionam-se à substância MD 76R nas Tabelas de 43 a 49.

108

Tabela 43 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 22ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 6,01

10 12,71

15 21,21

20 30,56

25 43,12

Tabela 44 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 30ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 5,14

10 11,98

15 18,17

20 27,06

25 36,75

Tabela 45 - Valores médios (n = 2) de volume da substância em relação ao tempo,

viscosidade a 37ºC.

Volume (ml) Tempo (s)

5 4,62

10 11

15 17,96

20 25,69

25 36,42

109

5 10152025

Volume (ml)

Tempo (s)

22ºC

30ºC

37ºC

Figura 52 - Viscosidade do MD 76R em função do tempo e do volume nas diferentes

temperaturas.

Tabela 46 - Valores médios (n=8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

22ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,41 1,41

2 2,78 1,38

3 4,11 1,37

4 5,57 1,39

5 6,84 1,37

----- Média 1,38

Tabela 47- Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade de

30ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,35 1,35

2 2,72 1,36

3 4,07 1,36

4 5,42 1,35

5 6,77 1,35

----- Média 1,36

110

Tabela 48 - Valores médios (n= 8) de volume da substância em relação à massa, densidade a

37ºC.

V (cm

) m (g) μ (g / cm

)

1 1,31 1,31

2 2,65 1,33

3 3,92 1,31

4 5,30 1,32

5 6,65 1,33

----- Média 1,33

Tabela 49 - Valor médio da temperatura da substância em relação ao tempo, água encontrava-

se a 42,5ºC.

Temperatura Tempo (min.)

20,3ºC 0

37,1ºC 5

39,5ºC 10

1,30

1,32

1,34

1,36

1,38

1,40

1,42

024681012

Volume (ml)

Densidade (g/ml)

22ºC

30ºC

37ºC

Figura 53 – Densidade do MD 76R em função do volume nas diferentes temperaturas.

111

2.3 COMPARATIVOS DE DENSIDADE ENTRE AS SUBSTÂNCIAS ANALISADAS

2.3.1 Valores médios de temperatura dos meios de contraste não-iônicos em relação à

densidade estão representados na Tabela 50. Os resultados mostram que o meio de contraste

Iopamiron 300 é menos denso às diversas temperaturas verificadas do que o Optiray 320.

Tabela 50 – Resultados encontrados para os meios de contraste não-iônico.

Optiray 320 Iopamiron

Temperatura Densidade Temperatura Densidade

26ºC 1,31 17,6ºC 1,30

30ºC 1,31 29ºC 1,25

37ºC 1,26 37ºC 1,25

2.3.2 Valores médios de temperatura dos meios de contraste iônicos em relação à densidade

estão representados na Tabela 51. Os resultados mostram que o meio de contraste Pielograf

76% é menos denso às diversas temperaturas verificadas do que o MD 76 R.

Tabela 51 – Resultados encontrados para os meios de contraste iônico.

MD 76 R Pielograf 76%

Temperatura Densidade Temperatura Densidade

22ºC 1,39 22,6ºC 1,34

30ºC 1,36 30ºC 1,32

37ºC 1,33 37ºC 1,31

112

113

ANEXO 1

MODELO DO TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E

ESCLARECIDO UTILIZADO NA PESQUISA

114

MODÊLO DE TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto:

Investigador:

Local da Pesquisa:

Endereço e telefone:

PROPÓSITO DA INFORMAÇÃO AO PACIENTE E DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO

Você está sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa, coordenada por um profissional de saúde agora

denominado pesquisador. Para poder participar, é necessário que você leia este documento com atenção. Ele

pode conter palavras que você não entende. Por favor, peça aos responsáveis pelo estudo para explicar qualquer

palavra ou procedimento que você não entenda claramente.

O propósito deste documento é dar a você as informações sobre a pesquisa e, se assinado, dará a sua permissão

para participar no estudo. O documento descreve o objetivo, procedimentos, benefícios e eventuais riscos ou

desconfortos caso queira participar. Você só deve participar do estudo se você quiser. Você pode se recusar a

participar ou se retirar deste estudo a qualquer momento.

INTRODUÇÃO

Descreva inicialmente a natureza do tema a ser investigado, terminando com as questões a serem respondidas

pelo estudo.

PROPÓSITO DO ESTUDO

Descreva o que pretende investigar.

SELEÇÃO

Descreva os critérios de inclusão e exclusão para a participação no estudo

PROCEDIMENTOS

Descreva a metodologia a ser empregada nos voluntários da pesquisa, explicando os benefícios da participação

do sujeito, assim como eventuais riscos, desconfortos e medidas de segurança para proteger e/ou reparar os

danos advindos da pesquisa.

PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA:

Sua decisão em participar deste estudo é voluntária. Você pode decidir não participar no estudo. Uma vez que

você decidiu participar do estudo, você pode retirar seu consentimento e participação a qualquer momento. Se

você decidir não continuar no estudo e retirar sua participação, você não será punido ou perderá qualquer

benefício ao qual você tem direito.

CUSTOS

Não haverá nenhum custo a você relacionado aos procedimentos previstos no estudo.

PAGAMENTO PELA PARTICIPAÇÃO

Sua participação é voluntária, portanto você não será pago por sua participação neste estudo.

115

PERMISSÃO PARA REVISÃO DE REGISTROS, CONFIDENCIALIDADE E ACESSO AOS

REGISTROS:

O Investigador responsável pelo estudo e equipe irão coletar informações sobre você. Em todos esses registros

um código substituirá seu nome. Todos os dados coletados serão mantidos de forma confidencial. Os dados

coletados serão usados para a avaliação do estudo, membros das Autoridades de Saúde ou do Comitê de Ética,

podem revisar os dados fornecidos. Os dados também podem ser usados em publicações científicas sobre o

assunto pesquisado. Porém, sua identidade não será revelada em qualquer circunstância.

Você tem direito de acesso aos seus dados. Você pode discutir esta questão mais adiante com seu médico do

estudo.

CONTATO PARA PERGUNTAS

Se você ou seus parentes tiver (em) alguma dúvida com relação ao estudo, direitos do paciente, ou no caso de

danos relacionados ao estudo, você deve contatar o Investigador do estudo ou sua equipe

(nome/telefone/celular). Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, você pode

contatar Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Hospital de Clínicas da Universidade

Federal do Paraná, pelo telefone: 360-1896. O CEP trata-se de um grupo de indivíduos com conhecimento

científicos e não científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de pesquisa para o mantê-

lo seguro e proteger seus direitos.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE:

Eu li e discuti com o investigador responsável pelo presente estudo os detalhes descritos neste documento.

Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que eu posso interromper minha participação a qualquer

momento sem dar uma razão. Eu concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito

acima descrito

Eu entendi a informação apresentada neste termo de consentimento. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas

e todas as minhas perguntas foram respondidas.

Eu receberei uma cópia assinada e datada deste Documento de Consentimento Informado.

NOME DO PACIENTE

ASSINATURA

DATA

NOME DO RESPONSÁVEL

(Se menor ou incapacitado)

ASSINATURA

DATA

NOME DO INVESTIGADOR

(Pessoa que tomou o TCLE)

ASSINATURA

DATA

116

117

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