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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - UFS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA - NPGME
MESTRADO EM CIËNCIAS DA SAÚDE
MICHAELIS CAVALCANTI AYRES
ASFIXIA PERINATAL EM ARACAJU-SE
:
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Aracaju
2005
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MICHAELIS CAVALCANTI AYRES
ASFIXIA PERINATAL EM ARACAJU-SE
:
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Dissertação de Mestrado apresentada
à Universidade Federal de Sergipe –
Núcleo de Pós-Graduação em
Medicina para obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
Aracaju
2005
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MICHAELIS CAVALCANTI AYRES
ASFIXIA PERINATAL EM ARACAJU-SE
:
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS
Dissertação apresentada ao Núcleo de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
faculdade de Medicina da Universidade
como requisito parcial para a obtenção do
título de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/______
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel
Universidade Federal de Sergipe
_____________________________________________________________
Profa. Dra. Rosana Cipolotti
Universidade Federal de Sergipe
_____________________________________________________________
Profa. Dra. Heloisa Bettiol
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP
PARECER
___________________________________________________________________________
Dedico esse trabalho aos meus filhos, Laís e Netinho
que são minha fonte de inspiração e estímulo de
crescimento.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me presenteou com o dom da vida, liberdade e inteligência.
Aos meus pais, Dirceu e Maria José Ayres, responsáveis pela minha formação
pessoal e profissional.
Ao Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel pelo apoio, orientação, paciência e sobretudo
incentivo nas horas mais difíceis.
Ao Verilton, pai dos meus filhos, pelo incentivo constante acreditando sempre na
minha capacidade e impulsionando-me a seguir.
Aos auxiliares de pesquisa, Aline, Fabrício, Simone e Ana Paula pela dedicação e
seriedade com que me ajudaram nessa dissertação.
À Eliza, amiga, secretária e companheira inseparável em todas as etapas da pesquisa.
Aos meus filhos Laís e Netinho pela paciência e colaboração, abdicando de passeios
e da minha presença por tanto tempo.
Ao companheiro de todas as horas, Rubens, que com sua paciência e gosto pela
ciência ensinou-me todos os passos a serem seguidos nesta pesquisa, e com carinho acolheu-
me nos momentos mais difíceis.
À Lígia, amiga das horas difíceis sempre disponível e paciente.
À Gicélia mais que secretária, uma amiga que viabilizou toda a parte da escrita
sempre com uma palavra de otimismo e confiança..
Ao meu diretor Dr. Gilvan Pinto pela compreensão e parceria liberando-me no
horário de trabalho para esse fim.
Às mães e aos recém nascidos que participaram desse trabalho sem os quais nada
teria sido possível.
“Quando você se compromete profundamente
com o que está fazendo; quando suas ações lhe são
agradáveis e, ao mesmo tempo, úteis para os outros;
quando não se cansa ao buscar a doce satisfação de
sua vida e de seu trabalho, então está fazendo aquilo
para o que nasceu.”
Gary Zukao.
RESUMO
A asfixia perinatal (AP) é uma patologia de alta morbimortalidade, sobretudo nos
países em desenvolvimento, determinante de alto índice de seqüelas especialmente
neurológicas, levando a grande prejuízo sócio-econômico para as nações. Com o objetivo de
conhecer a prevalência e os fatores associados à AP no Município de Aracaju-SE, realizou-se
um estudo transversal com a participação de um grupo controle, onde, num período de um ano
e dois meses (setembro de 2002 a outubro de 2003), foram avaliados diariamente todos os
nascimentos ocorridos nas maternidades desse Município, selecionando-se os casos de asfixia
perinatal e seus respectivos controles. Os dados foram obtidos dos prontuários materno e
neonatal e de um formulário preenchido com as mães, contendo variáveis relativas ao recém-
nascido, à mãe, à gestação e ao parto. Foram utilizados o teste do quiquadrado e a razão de
chance com o intervalo de confiança (IC) de 95% para todas as variáveis qualitativas. Para as
variáveis quantitativas, utilizaram-se a média e o desvio padrão. Durante o estudo ocorreram
19.379 nascimentos, sendo a prevalência de asfixia perinatal encontrada de 1,6%. Observou-
se maior freqüência desta patologia entre recém-nascidos do sexo masculino, com baixa
média de peso e de comprimento ao nascer, pequenos para a idade gestacional e prematuros.
Os fatores maternos associados à AP foram uso de anestesia geral, antecedentes patológicos
cardiovasculares e complicações do parto, sobretudo hemorragias e rotura precoce das bolsas.
Concluiu-se que a prevalência de AP em Aracaju é elevada e determinada por fatores
maternos e neonatais passíveis de intervenção, sinalizando, desta forma, uma deficiente
assistência à gestante e ao recém-nascido.
Palavras-Chave: Asfixia, Recém-nascido, Encefalopatia Hipóxico-isquêmica, Fatores de
Risco.
ABSTRACT
Perinatal asphyxia (PA) is a pathology with high morbidity and mortality in
developing countries, resulting in a large number of sequelae, especially neurological
sequelae, and large socio-economic consequences for the countries. This study aimed to
establish the prevalence and the risk factors associated with PA in the municipality of
Aracaju, Sergipe, Brazil. The study was cross sectional with a case control component. Data
were collected prospectively for 14 months (September 2002 to October 2003) and included
all deliveries in the municipality and a group of neonates with PA and controls. Data were
collected from the mothers’ and neonatal records plus an interview of the mothers using
structured formulaires. We used Shi Square Test and Odds Ratio with 95% confidence
interval for all qualitative variables. Quantitative variables were analysed using medium and
standard deviation. There were 19.379 births during the study period resulting in a prevalence
of asphyxia of 1.6%. Male, low birth weight or compromised growth babies, those that were
small for gestational age or premature had a higher prevalence of asphyxia. Babies of
mothers with abnormal deliveries, especially with premature rupture of membranes and
bleeding, those with general anaesthesia or a history of previous cardiovascular problems also
had a higher risk of asphyxia. Our findings are similar to those reported in the international
literature and indicate that the prevalence of PA is still high in this Municipality. PA is
associated with risk factors that are modifiable which indicate that the services during
pregnancy and delivery need to be improved.
Key words: Asphyxia, Newborn, Hypoxic-isquemic encepalophathy, Risk factors.
LISTAS DE ABREVIATURAS:
AAP- Academia Americana de Pediatria
AP- Asfixia Perinatal
AIG- Adequado para Idade da Gestação
CID- Classificação Internacional de Doenças
cm- Centímetros
DNV- Declaração de Nascidos Vivos
DO- Declaração de Óbito
DUM- Data da Última Menstruação
GIG- Grande para Idade da Gestação
g- Gramas
HPP- Hipertensão Pulmonar Persistente
IC- Intervalo de Confiança
IDB- Indicadores e Dados Básicos para a saúde
IG- Idade Gestacional
MS- Ministério da Saúde
OMS- Organização Mundial de Saúde
PIG- Pequeno para Idade da Gestação
RN- Recém-nascido
OR- Risco Relativo
SBP- Sociedade Brasileira de Pediatria
SE- Sergipe
SES- Secretaria Estadual de Saúde
SHI- Síndrome Hipóxico-isquêmica
SIM- Sistema de Informação de Mortalidade
SINASC- Sistema Nacional de Informações de Nascidos Vivos
SMS- Secretaria Municipal de Saúde
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
ÍNDICE DAS FIGURAS
Fig 1- Esquema representativo da circulação fetal .....................................................
23
Fig 2- Esquema representativo da circulação tipo adulto .......................................... 25
Fig 3- Distribuição Percentual dos Sexos dos recém-nascidos por grupo estudado .. 45
Fig 4- Distribuição Percentual da Idade Gestacional dos recém-nascidos por grupo
estudado ....................................................................................................................
46
Fig 5- Distribuição Percentual da Adequação Nutricional dos recém-nascidos por
grupo estudado ............................................................................................................
47
Fig 6- Média de Peso ao Nascer entre os grupos estudados .......................................
48
Fig 7- Média de Comprimento ao Nascer entre os grupos estudados......................... 49
Fig 8- Distribuição Percentual das Complicações do Parto por grupo estudado ........
52
Fig 9- Distribuição Percentual do Tipo de Anestesia por grupo estudado .................
53
Fig10- Distribuição Percentual dos Antecedentes Patológicos Maternos por grupo
estudado.......................................................................................................................
54
Fig11- Distribuição Percentual da Renda familiar por grupo estudado ................... 55
ÍNDICE DAS TABELAS
Tab 1- Prevalência de Asfixia Perinatal por Maternidade de Aracaju-SE,
Set/2002 A Out/2003. ......................................................................................
44
Tab 2- Variáveis Qualitativas Neonatais em Relação à Asfixia Perinatal,,
Set/2002 A Out/2003, Aracaju-SE ...................................................................
47
Tab 3- Variáveis Maternas em Relação à Asfixia Perinatal, Set/2002 a
Out/2003, Aracaju-SE )......................................................................................
51
ÍNDICE DOS QUADROS
Quadro 1- Prevalência de Asfixia Perinatal de forma percentual, com diferentes
Critérios Diagnósticos, de 1980 a 2004...............................................................
17
Quadro 2 – Coeficiente de mortalidade Perinatal associada à Asfixia em
diferentes países, de 1993 a 2004........................................................................
20
Quadro 3-. - Óbitos por Asfixia ao nascer, Menores de um ano, segundo
regiões do Brasil, 2000- 2004................................................................................
22
Quadro4.-Acometimento Sistêmico da Asfixia perinatal......................................
30
Quadro 5-Fatores de Risco Associados à Asfixia Perinatal ................................. 31
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................
12
1.1 Asfixia Perinatal ................................................................................................ 15
1.1.1 Conceituações..................................................................................................
15
1.1.2 Prevalência ................................................................................................. 16
1.1.3 Mortalidade 19
1.1.4 Fisiopatologia ................................................................................................. 23
1.1.5 Síndrome Hipóxico-Isquêmica ( SHI ) ...........................................................
26
1.1.5.1 Sistema Nervoso 26
1.1.5.2 Sistema Cardiovascular 27
1.1.5.3 Sistema Respiratório 28
1.1.5.4 Sistema Digestivo 28
1.1.5.5 Sistema Urinário 28
1.1.5.6 Sistema Hematopoiético 29
1.1.5.7 Distúrbios Metabólocos 29
1.1.6 Mecanismos Determinantes ............................................................................
30
1.1.7 Fatores de Risco .............................................................................................
1.1.8 Critérios Diagnósticos.....................................................................................
31
32
2 OBJETIVOS .......................................................................................................
34
3 CASUÍSTICA E MÉTODO ...............................................................................
35
3.1- Desenho ............................................................................................................
35
3.2 Critérios de Inclusão ..........................................................................................
35
3.2.1 Seleção dos Casos ...........................................................................................
35
3.2.2 Seleção dos Controles .................................................................................... 36
3.3 Formulário ....................................................................................................... 36
3.4 Capacitação da Equipe .......................................................................................
38
3.5 Operacionalização ..............................................................................................
38
3.6 Tamanho da Amostra ........................................................................................ 40
3.7 Considerações Éticas .........................................................................................
40
3.8 Apoio Financeiro 40
3.9 Análise de Dados ...............................................................................................
41
3.9.1 Banco de Dados ..............................................................................................
41
3.9.2 Análise Estatística ...........................................................................................
42
3.9.3 Cálculo da Prevalência ...................................................................................
42
4 RESULTADOS ..................................................................................................
43
4.1- Prevalência........................................................................................................ 43
4.2 Fatores Associados ............................................................................................ 44
4. 2.1 Variáveis Qualitativas do Recém-Nascido ....................................................
44
4.2.1.1 Sexo ............................................................................................................. 45
4.2.1.2 Idade Gestacional .........................................................................................
46
4.2.1.3 Adequação Nutricional ................................................................................
46
4.2.2 Variáveis Quantitativas Neonatais ................................................................. 48
4.2.2.1 Peso do recém nascido ................................................................................ 48
4.2.2.2 Comprimento do recém nascido ..................................................................
49
4.2.3 Variáveis Maternas ....................................................................................... 50
4.2.3.1 Complicações do Parto ............................................................................... 52
4.2.3.2. Tipo de Anestesia....................................................................................... 53
4.2.3.3. Antecedentes Maternos 53
4.2.3.4 Renda Familiar............................................................................................. 54
4.2.3.5 Drogas na Gravidez ..................................................................................... 55
4.2.3.6 Número de Gestações ................................................................................. 55
4.2.3.7 Grau de Instrução.........................................................................................
4.2.3.8 Aborto Prévio ...............................................................................................
4.2.3.9 Idade Materna ..............................................................................................
56
56
56
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................
57
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................
66
REFERÊNCIAS .....................................................................................................
67
APÊNDICES ......................................................................................................... 76
ANEXOS................................................................................................................. 80
12
1 INTRODUÇÃO
A asfixia perinatal (AP) acarreta alta morbidade e mortalidade em todo o mundo,
além de elevado impacto sócio-econômico, por determinar seqüelas neurológicas que
dificultam a inserção do indivíduo na sociedade como membro capaz e produtivo, e exige
gastos vultuosos por parte da família, da sociedade e do país, sendo, por isso, importante
problema de Saúde Pública (MACDONALD et al., 1980; MULLIGAN et al., 1980; ROSA e
MARBA, 1999).
Estudos mostram que está havendo diminuição da mortalidade infantil mundial à
custa, sobretudo, do componente pós-neonatal (mortes entre 28 dias de vida a um ano) com o
controle das pneumonias, diarréias, desnutrição e doenças imunopreveniveis, dentre outras
(CAMPBELL et al., 2004; CALDEIRA et al., 2005; BANG et al., 2005).
No Brasil, segundo os comitês de prevenção do óbito infantil e fetal, do Ministério
da Saúde (BRASIL, 2004), ocorreu uma diminuição da mortalidade infantil, de 85,6/1000
nascidos vivos em 1980 para 27,4/1000 em 2002 decorrente principalmente da queda do
componente pós-neonatal. Essa queda tem ocorrido como conseqüência de vários fatores: a
implementação das ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, o aumento
da cobertura do saneamento básico, a ampliação do acesso a serviços de saúde, o avanço das
tecnologias médicas, em especial a imunização e a terapia de rehidratação oral, a melhoria do
grau de instrução das mulheres, a diminuição da taxa de fecundidade, entre outros
(OLIVEIRA e MENDES, 1995). É ainda importante considerar que apesar da consistente
tendência de redução da mortalidade infantil em todas as regiões brasileiras, os valores
médios continuam elevados, sobretudo nas regiões Norte e Nordeste (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2003).
13
A mortalidade neonatal (mortes entre 0 e 27 dias) passou a ser o principal
componente da mortalidade infantil em termos proporcionais a partir dos anos 90 e,
diferentemente do observado para a mortalidade pós-neonatal, vem se mantendo estabilizada
em níveis elevados (LEAL e SZWARCWALD, 1996; MENEZES et al., 1996,; CAMPBELL
et al., 2004). Segundo Victora e Barros (2001), o pequeno declínio da mortalidade neonatal
observado nas últimas décadas decorreu basicamente da diminuição da mortalidade neonatal
tardia (mortes entre 7 e 27 dias) com alteração pequena da mortalidade neonatal precoce
(mortes entre 0 e 6 dias). Isso é observado ao analisarmos os Indicadores e Dados Básicos de
Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002) que revelam uma mortalidade infantil brasileira de
27,4/1000 nascidos vivos em 2001 tendo a seguinte distribuição: 14/1000 no período neonatal
precoce (PNP), 3,8/1000 no período neonatal tardio (PNT) e 9,6/1000 no período pós-
neonatal (PPN). Observa-se esse padrão de predominância no período neonatal precoce em
todas as regiões do Brasil, porém a região Nordeste ainda apresenta um componente pós-
neonatal elevado, da ordem de 16,7/1000 nascidos vivos. Em Sergipe, a mortalidade infantil
nesse mesmo período foi de 41,9/1000 nascidos vivos, sendo 22,8/1000 no PNP, 4,2/1000 no
PNT e 15/1000 no PPN, uma vez e meia maiores do que a média nacional.
Em Aracaju, segundo dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), de 2003, a mortalidade infantil foi de 12,7/1000
nascidos vivos, sendo de 9,6/1000 no período neonatal e 3,1/1000 no pós-neonatal. Observa-
se melhor comportamento do que no estado de Sergipe como um todo, mas o componente
neonatal ainda é elevado mesmo porque persiste o subregistro de óbitos perinatais.
Lawn et al. (2005), estudando a situação atual da mortalidade perinatal no mundo,
afirmam que todo ano cerca de quatro milhões de bebês morrem, nas primeiras semanas de
vida (período neonatal) por causas evitáveis, o que corresponde a 450 óbitos por hora nessa
faixa etária. Setenta e cinco por cento dessas mortes ocorrem na primeira semana e o maior
14
risco de óbito é no primeiro dia de vida, com predomínio absoluto (99%) nos países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
A AP tem participação variada na mortalidade infantil a depender da qualidade da
assistência prestada ao binômio mãe e filho durante a gestação e parto (BANG et al., 2005).
Vários autores estudaram a contribuição da asfixia perinatal para a mortalidade infantil tanto
no seu componente neonatal (NJOKANMA et al., 1994; HERRMANN et al., 1999) quanto
no seu componente perinatal (LOW, 2004: LAWN et al., 2005)), e afirmam que a AP tem
fundamental importância na causa de óbito nesse período da vida, estando geralmente entre as
três principais causas básicas (LANSKY et al., 2002; CAMPBEL et al., 2004; LOW, 2004;
LAWN et al,, 2005). A mortalidade por asfixia pode ser bem mais alta do que a relatada, dado
aos habituais problemas de preenchimento das Declarações de Óbitos (DO) para óbitos
infantis e fetais, principalmente quanto ao diagnóstico da causa básica, o que dificulta a
análise dos fatores que influenciam a mortalidade. (CARVALHO e SILVER, 1995;
MENEZES et al., 1997).
Tendo em vista a elevada taxa de mortalidade neonatal em Aracaju-SE e sabendo-
se da importância da AP como causa básica de óbito nesse período da vida, realizou-se busca
na literatura sobre a prevalência dessa patologia no Município de Aracaju e nenhum registro
foi encontrado. Vários trabalhos relatam que a implementação de medidas de melhoria da
assistência perinatal à mãe e filho causa um decréscimo importante da prevalência de AP e,
conseqüentemente, das mortalidades perinatal e infantil (MCCORMICK et al., 1985 e WU et
al., 2004). Como a definição da população de risco é o caminho para conduta perinatal
adequada e prevenção da doença, este trabalho objetivou conhecer a prevalência de AP em
Aracaju-SE, identificando os fatores associados, para subsidiar programas de assistência
materno-infantil.
15
1.1 ASFIXIA PERINATAL
1.1.1 Conceituações
Asfixia Perinatal é a diminuição do fornecimento nutricional e de oxigênio da mãe
para o feto, levando à má perfusão dos órgãos vitais com conseqüente hipoxemia, acidose
metabólica e hipercapnia (RODRIGUES, 2002). O termo anóxia perinatal também é usado
para o mesmo fim.
Coeficiente de Mortalidade Infantil é o número de óbitos de crianças nascidas
vivas, no primeiro ano de vida, em cada mil nascidos vivos, na população residente em
determinado espaço geográfico (município, estado, país), no ano considerado. A Mortalidade
Infantil possui dois componentes:
1- Mortalidade neonatal- é o número de óbitos de crianças nascidas vivas
ocorridos entre 0 a 27 dias de vida completos (27 dias, 23 horas e 59 minutos) em cada mil
nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano
considerado. É subdividida em: Mortalidade Neonatal Precoce e Tardia.
-Mortalidade neonatal precoce- é o número de óbitos de crianças nascidas vivas
ocorridos até 6 dias completos de vida (6 dias, 23 horas e 59 minutos) em cada mil nascidos
vivos, na população de um determinado espaço geográfico, no período considerado.
-Mortalidade neonatal tardia- é o número de óbitos de crianças nascidas vivas
ocorridos entre 7 e 27 dias de vida completos (27 dias, 23 horas e 59 minutos) em cada mil
nascidos vivos, na população de um determinado espaço geográfico, no período considerado.
16
2- Mortalidade pós-neonatal é o número de óbitos de crianças nascidas vivas, de
28 a 364 dias de vida completos (364 dias, 23 horas e 59 minutos) em cada mil nascidos
vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no período considerado.
Coeficiente de Mortalidade Perinatal é o número de óbitos fetais (a partir de 22
semanas completas ou 154 dias de gestação, ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou
comprimento a partir de 25cm), acrescido dos óbitos neonatais precoces (0 a 6 dias
completos) por mil nascimentos, de uma população residente em determinado espaço
geográfico, no período considerado.
As definições dos Coeficientes de Mortalidade aqui apresentadas têm como
referência a Classificação Internacional de Doenças (10ª revisão), da Organização Mundial de
Saúde (BRASIL, 2004).
1.1.2 Prevalência
A prevalência de asfixia perinatal é bem variada nos diferentes serviços, cidades e
países porque depende do critério diagnóstico empregado, bem como da realidade econômico-
sócio-cultural local e da época estudada. Predomina nos países subdesenvolvidos e em
desenvolvimento (LAWN et al, 2005), onde a prevalência é de 1 a 1,5% (ROSA e MARBA,
1999), enquanto que nos países desenvolvidos sua freqüência é bem menor, em torno de 0,5%
(WU et al., 2004). Nos últimos anos vem ocorrendo em todo o mundo um decréscimo na
prevalência de AP bem como na mortalidade neonatal tardia, sendo ainda preocupante o seu
componente perinatal (LOW, 2004; BANG et al., 2005). Essa diminuição é atribuída à
melhoria da assistência materno-infantil através de algumas medidas, tais como: a presença
obrigatória de pediatra na sala de parto, a criação de UTI neonatais com equipamentos de
tecnologia avançada, a melhoria da qualidade de assistência à criança ao nascer, a criação do
17
Curso de Reanimação Neonatal pela Academia Americana de Pediatria (AAP), o
planejamento familiar, a melhoria da assistência obstétrica, dentre outras (BANG, et al., 2005;
WU et al., 2004). Há que se considerar também, as associações da AP com outras patologias,
o que aumenta de forma substancial a sua prevalência, como a prematuridade (PALMER e
VANUCCI, 1993; ROSA e MARBA, 1999) e o baixo peso ao nascer (KINOT, 1993; LOW,
2004).
Na literatura há poucos trabalhos sobre a prevalência de asfixia, a maioria dos
autores estuda a sua participação na mortalidade infantil. Talvez isso seja justificado pela falta
de uniformidade quanto aos critérios diagnósticos utilizados, pelo alto custo da utilização do
exame gasométrico e dificuldade técnica de monitorização clínica de bebês asfixiados,
critérios recomendados pela AAP para seu diagnóstico. No Quadro 1 podem ser observados
os diferentes critérios diagnóstico e as variadas prevalências de asfixia perinatal em alguns
estudos.
Quadro 1- Prevalência de asfixia perinatal de forma percentual com
diferentes critérios diagnósticos, de 1980 a 2004.
AUTOR ANO
CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
PREV.
%
LOCAL
MacDonald et al. 1980 VPP>1 MIN 1,16 Pittsburgh
Mulligan et al. 1980 VPP>1 MIN 1 Pittsburgh
Piekkala et al. 1986
APGAR < 6 no 1º MIN
APGAR < 8 no 5º e 15º MIN
4 Finlândia
Kinot 1993 APGAR < 7 no 5º MIN 22,9 África
Rosa e Marba
1999
APGAR < 6 no 5º MIN;
Reanimação > 1 MIN e
Quadro Clínico
1,19
São Paulo
Jerneck e Herbst 2001 APGAR< 7 no 5º MIN 0,76 Suécia
APGAR< 7 no 5º MIN 0,69 Suécia
Milson et al. 2002
SHI 0,18 Suécia
Wu et al. 2004 CID 10 0,45 Califórnia
VPP= Ventilação com pressão positiva
SHI=Síndrome Hipóxico-isquêmica
CID= Classificação Internacional das Doenças, 10ª Revisão.
18
<<
MacDonald et al.(1980) em Pittsburgh, numa maternidade escola, utilizaram como
critério de asfixia perinatal o uso de ventilação com pressão positiva por mais de 1minuto
antes de se obter respiração espontânea sustentada e encontraram uma freqüência de 1,16% de
recém-nascidos asfixiados.
Mulligan et al.(1980) em Pittsburgh, na mesma maternidade citada acima e
considerando o mesmo critério diagnóstico de AP obtiveram freqüência de 1% de asfixia
numa amostra de 13.221 nascidos vivos com peso acima de 500 g.
Piekkala et al.(1986) na Finlândia, utilizaram o escore de Apgar menor do que 6
no primeiro minuto e menor do que 8 no 5º e 15º minutos, além de alterações
cardiotocográficas, e encontraram freqüência de 4% para essa patologia.
Rosa e Marba, (1999) em Campinas-SP, encontraram 1,19% de recém-nascidos
asfixiados no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1994, utilizando como critério
diagnóstico valores menor do que 6 para o escore de Apgar no 5° minuto, associado a tempo
de reanimação maior que 1 minuto e quadro clínico atribuível à asfixia.
Kinoti (1993) utilizando como critério de AP escore de Apgar menor do que 7 no
5
o
minuto, em estudo prospectivo envolvendo 4267 nascimentos na África, encontrou
freqüência de 22,9% para asfixia perinatal e grande associação com o baixo peso.
Jerneck e Herbst (2001) utilizando o mesmo critério diagnóstico de Kinoti (1993),
encontraram, em estudo realizado na Suécia, freqüência de 0,76% e mortalidade de 48/1000
nascidos vivos.
Milson et al.(2002, utilizando como critério de AP escore de APGAR menor do
que 7 no 5º minuto, encontraram freqüência de 0,69%, utilizando a presença de encefalopatia
hipóxico-isquêmica obtiveram freqüência de 0,18%, e considerando a asfixia como causa de
óbitos e seqüelas encontraram 0,54%.
19
Wu et al., (2004) constataram a freqüência de 0,45% para AP, utilizando os
códigos de asfixia ao nascer, encefalopatia congênita e sofrimento fetal agudo, do registro de
Classificação Internacional de Doenças (CID 9), da ficha de admissão dos pacientes de uma
maternidade na Califórnia.
No estado de Sergipe foi realizado por Ramos em 1994 um trabalho sobre asfixia
perinatal pesquisando-se os nascimentos em uma maternidade particular de Aracaju,
conveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Observou-se 0,9% de asfixia perinatal,
considerando o escore de Apgar menor do que 2 no primeiro minuto de vida como
diagnóstico.
1.1.3 Mortalidade
Apesar dos recentes avanços no atendimento ao recém-nascido na sala de parto, a
asfixia perinatal ainda é um importante contribuinte para as taxas de mortalidade infantil,
principalmente no seu componente neonatal precoce, estando entre as causas de mortes
neonatais evitáveis por adequada atenção ao parto e ao recém–nascido (CARVALHO e
SILVER et al., 1995; RIBEIRO e SILVA, 2000; ALVES, 2001). A mortalidade fetal e a
mortalidade neonatal compartilham as mesmas circunstâncias e etiologia que influenciam o
resultado para o feto e para a criança nas primeiras horas e dias de vida. A associação destas
duas mortalidades consiste na mortalidade perinatal que se refere a óbitos ocorridos antes,
durante e logo depois do parto e é influenciada por fatores vinculados à gestação e ao parto,
entre eles o peso ao nascer e a qualidade da assistência prestada. Taxas elevadas estão
geralmente associadas às condições insatisfatórias de assistência pré-natal, ao parto e ao
recém nascido e, por este motivo, é considerado um bom indicador da assistência obstétrica e
neonatal (CARTLIDGE e STEWART, 1995; LEITE, 1997; ARAÚJO et al., 2000; HOLT et
20
al., 2000). Taxas elevadas de mortalidade pós-neonatal refletem baixos níveis de saúde e de
desenvolvimento socioeconômico da região estudada. Por sua vez, quando a taxa de
mortalidade infantil é alta, freqüentemente a mortalidade pós-neonatal é o componente mais
elevado. No quadro 2, pode-se observar a mortalidade perinatal em vários estudos, onde os
autores atribuem grande participação da AP como causa básica do óbito.
Quadro 2 – Coeficiente de mortalidade perinatal associada à asfixia, em
diferentes países, de 1993 a 2004.
AUTOR ANO PAÍS
MORTALIDADE
(/1000 nascimentos)
Bhardwaj e Hasan 1993 Índia 81,3
Njokanma et al. 1994 Nigéria 120
Menezes et al. 1996 Brasil 22,1
Serenius et al. 1998 A. Saudita 14,7
Lansky et al. 2002 Brasil 20,2
Biswas et al. 2004 Índia 62,4
Grace e Everard 2004 Vanuatu 27
Campbell et al. 2004 Egito 34
Bhardwaj e Hasan (1993), em estudo prospectivo sobre a mortalidade infantil em
uma área rural da Índia, encontraram elevado coeficiente de mortalidade perinatal (81,3/1000)
relacionada com pobreza e baixa utilização dos serviços de saúde.
Njokanma et al. (1994) em um Hospital de Ensino na Nigéria, encontraram
mortalidade perinatal de 120 conceptos a cada 1000 partos, sendo que 35,5/1000 nascidos
vivos morreram no período neonatal precoce. As maiores causas de mortalidade neonatal
precoce foram baixo peso e asfixia grave.
21
Menezes et al. (1996) estudando duas coortes de nascimento no Rio Grande do
Sul, observaram redução do coeficiente de mortalidade perinatal e do sub-registro de óbitos,
ao contrário do coeficiente para asfixia que aumentou de 4,5/1000 para 8,3/1000.
Serenius et al. (1998) observaram que no hospital de maior frequência de
nascimentos da Arábia Saudita, 53% de todas as mortes perinatais ocorreram antes do parto
ou dentro das primeiras 24 horas após o nascimento. A taxa de mortalidade no período foi
nove vezes maior e a natimortalidade 16 vezes maior do que as correspondentes taxas suecas.
De todas as mortes, 37% foram devidas à asfixia durante o trabalho de parto. O coeficiente de
mortalidade perinatal por asfixia foi 14,7/1000 e 75% dos casos de óbitos por asfixia
ocorreram em recém-nascidos de termo. Metade dos óbitos entre os prematuros estavam
associados com asfixia grave ao nascimento.
Lansky et al. (2002) encontraram em Belo Horizonte (estado de Minais Gerais)
mortalidade perinatal de 20,2/1000 nascidos e risco de morte perinatal 20 vezes maior para
crianças com baixo peso ao nascer. Asfixia foi a principal causa de óbito nesse grupo.
Biswas et al. (2004) observaram na Índia, 62,4 óbitos perinatais a cada mil
nascidos e mortalidade neonatal precoce de 25,2/1000 nascidos vivos, estando relacionados
em 54,3% com asfixia, 14,6% com sepse neonatal e 12,4% com prematuridade associada ao
baixo peso.
Grace e Everard, (2004) observaram mortalidade perinatal de 27/1000 nascidos
num hospital de Vanuatu, sendo a sepse, a aspiração de mecônio e a asfixia as principais
causas de óbito.
Campbell et al. (2004), relataram mortalidade perinatal de 34/1000 no Egito e
atribuiram à asfixia 18% dos óbitos neonatais e 44% dos perinatais.
No Brasil, a mortalidade por afecções perinatais representa mais de 72% da
mortalidade neonatal e mais de 50% dos óbitos no primeiro ano de vida, em todas as regiões
22
do país (MARANHÃO et al, 1998). Segundo dados do MS (2005) o número de óbitos por
asfixia perinatal diminuiu nos últimos cinco anos em todas as regiões, com exceção do ano de
2002. Isso pode ser observado no quadro 3.
Quadro 3- Óbitos por asfixia ao nascer, menores de um ano, segundo regiões
do Brasil, 2000-2004.
2000 2001 2002 2003 2004
Brasil 2.403 2.221 2.331 2.166 1.682
Norte 321 293 289 249 275
Nordeste 801 814 904 867 640
Sudeste 912 826 813 696 435
Sul 241 171 198 184 198
Centro-Oeste 128 117 127 170 131
Fonte: Ministério da Saúde/Comitê de Mortalidade Infantil (2005).
Em Sergipe, segundo a mesma fonte de dados, observou-se aumento do número de
óbitos por asfixia ao nascer, de 27 casos em 2000 para 51 em 2004. Dados do SIM da
Secretaria Estadual de Saúde (SES), informam que a asfixia perinatal foi responsável por
9,5% da mortalidade infantil em 2004, sendo que 4,1% desses óbitos ocorreram até o 1º dia de
vida, 2,8% até a primeira semana de vida e 2,4% de uma semana até um ano de idade.
Em Aracaju, dados do SIM da SMS, informam que a asfixia perinatal contribuiu
com 9,8% para a mortalidade infantil em 2002 e com 3,19%, em 2003. Esses dados são
coletados a partir do escore de Apgar registrado nos prontuários neonatais, e a subnotificação
dos mesmos prejudica a análise dos dados.
23
1.1.4 Fisiopatologia
Todo oxigênio utilizado pelo feto provém do sangue materno, que se difunde
através da placenta e é levado pelo cordão umbilical. Antes do nascimento, somente uma
pequena fração do sangue fetal passa pelos pulmões que não funcionam como fonte de
oxigênio ou como via de excreção do gás carbônico, portanto, a perfusão pulmonar não é tão
importante. Os pulmões fetais estão expandidos intra-útero, mas os espaços aéreos potenciais
em seu interior são preenchidos por fluido em vez de ar. Além disso, os vasos sanguíneos que
perfundem e drenam os pulmões fetais estão marcadamente contraídos, o que faz com que
antes do nascimento grande quantidade do sangue que sai do lado direito do coração não
possa entrar nos pulmões. Ao invés de o sangue se dirigir aos pulmões fetais, a maior parte
dele é, então, desviada através do canal arterial para a aorta (AAP, 2000). Essa é a circulação
fetal e pode ser observada na Figura 1.
Figura 1 – Esquema representativo da circulação fetal
FONTE: Academia Americana de Pediatria. Manual de Reanimação Neonatal, 2000.
24
Durante o trabalho de parto, as contrações uterinas bloqueiam temporariamente o
fluxo sanguíneo placentário e diminuem a oxigenação do feto. Estes eventos são normais e
levam a maioria dos bebês a nascer com baixas reservas de oxigênio sem que isto cause
grandes alterações porque os órgãos do recém-nascido são bastante resistentes à situação de
hipóxia (AVERY et al., 1999) e também porque o feto de termo e normal acha-se provido de
uma enorme gama de mecanismos adaptativos, sejam eles metabólicos, fisiológicos ou
farmacológicos, que lhe permitem sobreviver à privação de oxigênio subseqüente a
deficientes trocas placentárias. Há muito, sabe-se que o feto e o recém-nascido são mais
resistentes a episódios de asfixia do que os adultos em função de vários fatores, como a
relativa imaturidade de seu cérebro, responsável pela manutenção de um estado metabólico de
repouso, inferior ao do adulto. Entretanto, situações que prolonguem ou exacerbem esta
hipóxia fisiológica, ou que diminuam a capacidade de resistência do feto, provocam
alterações graves no organismo do neonato (CLOHERTY e STARK, 2000).
Após o nascimento o recém-nascido não mais está conectado à placenta e
dependerá apenas dos pulmões como fonte única de oxigênio. Com o primeiro choro, em
questão de segundos, ocorre reabsorção do líquido alveolar e os pulmões são preenchidos por
ar. Como resultado da distensão gasosa e do aumento do oxigênio nos alvéolos, os vasos
sanguíneos no tecido pulmonar relaxam, perfundindo os alvéolos e absorvendo o oxigênio, o
que promove a diminuição da pressão na artéria pulmonar. Com o clampeamento dos vasos
umbilicais, removendo o circuito placentário, ocorre aumento da pressão sanguínea sistêmica.
A vasodilatação pulmonar, em conjunto com a elevação da pressão sanguínea sistêmica,
produz um aumento dramático do fluxo sanguíneo pulmonar e diminui o fluxo através do
canal arterial. O oxigênio do alvéolo é absorvido pelo fluxo sanguíneo pulmonar aumentado e
esse sangue enriquecido de oxigênio volta às câmaras cardíacas esquerdas, de onde é
25
bombeado para os vários tecidos do organismo do recém-nascido. Essa é a circulação do tipo
adulto e pode ser observada na Figura 2.
Figura 2 – Esquema representativo da circulação tipo adulto
FONTE: Academia Americana de Pediatria. Manual de Reanimação Neonatal, 2000.
O insucesso em qualquer um dos eventos mencionados leva a uma situação de
asfixia que consiste em modificações sistêmicas e celulares (AVERY et al, 1999). Ocorre
uma adaptação circulatória com redistribuição do débito cardíaco objetivando a preservação
da perfusão do Sistema Nervoso Central, coração e glândulas adrenais considerados órgãos
Líquido
Pulmonar
1
o
2
o
3
o
As arteríolas dilatam e o
fluxo sangüíneo aumenta
Movimentos respiratórios
Fluxo sangüíneo pulmonar
aumenta
Ducto
Arterioso
Aorta
Tronco
Pulmon
26
nobres. Os tecidos periféricos, as vísceras abdominais e os pulmões tornam-se
hipoperfundidos, o que leva a ao aumento da pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) nas
artérias, diminuição da pressão parcial de oxigênio e do pH sanguíneo. Apesar da baixa
pressão de oxigênio (PaO2), os tecidos continuam a consumi-lo. Quando a PaO2 está muito
baixa, instala-se o metabolismo anaeróbico onde produz-se grande quantidade de ácidos
metabólicos que são parcialmente neutralizados pelo bicarbonato presente no sangue
(TORRANCE e WITTNICH, 1992). Esse processo é evolutivo e potencialmente reversível.
Nas etapas iniciais pode ser espontaneamente revertido se a causa for removida. Porém, com a
continuidade, o organismo perde a capacidade de manter o metabolismo celular em regiões
vulneráveis e, nesse estágio, múltiplos órgãos podem ser atingidos, inclusive os órgãos nobres
inicialmente poupados (DINIZ e VAZ, 1986; SEGRE, 2002).
1.1.5 Síndrome Hipóxico-Isquêmica ( SHI )
É o conjunto de disfunções orgânicas decorrentes da hipoperfusão tecidual,
hipóxia, hipercapnia e acidose, decorrente das mais diversas etiologias. No período neonatal,
a sua causa mais freqüente é a asfixia perinatal. Ocorrem manifestações clínicas envolvendo
os mais diversos sistemas do organismo (PROCIANOY e SILVEIRA, 2001), a saber:
1.1.5.1 Sistema nervoso
A encefalopatia é o tipo de acometimento orgânico mais importante dessa
patologia uma vez que é grande causa de morbidade e mortalidade infantil (100% de óbito
entre 2 e 45 dias de vida para os casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica grau III).
Dependendo da idade gestacional, 10 a 60% dos recém-nascidos, podem vir a falecer e, dos
27
sobreviventes, 25% a 50% apresentarão seqüelas no sistema nervoso central (VOLPE, 1998).
As alterações neurológicas mais frequentes são: retardo mental, convulsões e paralisia
cerebral de variados graus (VEXLER e FERRIERO, 2001). A paralisia cerebral é a
conseqüência mais freqüente da leucomalácia periventricular do prematuro nascido entre a 27ª
e 30ª semanas de gestação. Estima-se que a paralisia cerebral nos prematuros com menos de
1.500g ocorra em 5 a 15% (ZUPAN et al, 1996). Esta pode ser evidenciada clinicamente nas
formas espástica, distônica, hipotônica ou mista, sendo a forma espástica a predominante. As
crises convulsivas podem ser de vários tipos, e muitos pacientes que apresentaram
encefalopatia hipóxico-isquêmica leve e transitória podem desenvolver na infância outros
quadros neurológicos como hiperatividade associada ou não ao déficit de atenção e de
aprendizagem com nível de inteligência normal, alterações comportamentais e defasagem no
desenvolvimento neuropsicomotor.
1.1.5.2 Sistema cardiovascular
Ocorre maior trabalho da fibra miocárdica durante o processo hipóxico-isquêmico,
podendo sobrevir infarto agudo do miocárdio de gravidade variável, inclusive com
miocardiopatia e necrose do músculo papilar da válvula tricúspide. O ventrículo direito do
recém-nascido é o mais sujeito a lesão isquêmica porque a pressão vascular pulmonar se eleva
em decorrência da hipóxia e da acidose. As manifestações clínicas são taquicardia ou
bradicardia sinusal, sopro cardíaco por insuficiência tricúspide, e sinais de insuficiência
cardíaca congestiva (PROCIANOY e SILVEIRA, 2001).
28
1.1.5.3 Sistema respiratório
A hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) é o distúrbio
respiratório mais associado com a asfixia. O shunt direita-esquerda de sangue não oxigenado
pelo forame oval e pelo canal arterial patente é responsável pela hipoxemia sistêmica grave. A
hemorragia pulmonar, e a síndrome de aspiração meconial são freqüentemente associadas a
HPP e, particularmente no primeiro caso, há grande correlação com a prematuridade. A
taquipnéia combinada ou não à dispnéia é a manifestação clínica mais frequente (MARTIN-
ANCEL et al., 1995).
1.1.5.4 Sistema digestivo
A insuficiente perfusão sanguínea visceral pode causar isquemia das alças
intestinais, predispondo, principalmente o prematuro, ao desenvolvimento de enterocolite
necrotizante sendo a enterorragia a manifestação clínica mais freqüente desta patologia. A
lesão hepática pode evoluir para necrose com insuficiência do órgão, que pode ser
diagnosticada pela elevação dos níveis de amônia no sangue (ESQUE-RUIZ et al., 2003).
1.1.5.5 Sistema urinário
A hipoperfusão provoca variados graus de insuficiência renal por necrose tubular
aguda. Oligúria, proteinúria e azotemia podem estar presentes. Alguns recém-nascidos
desenvolvem bexiga neurogênica, e nesses casos é importante fazer diagnóstico diferencial
com a síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (AGRAS et al., 2004).
29
1.1.5.6 Sistema hematopoiético
A coagulação intra-vascular disseminada é o distúrbio hematológico mais
freqüente e manifesta-se clinicamente, por sangramentos em locais de veno-punção,
equimoses, hematomas, petéquias, hematúria, hemorragia digestiva e melena, associados aos
sinais de choque hipovolêmico. Aly et al. (2005) correlacionam o aumento dos níveis de
trombopoietina e diminuição da contagem de plaquetas com asfixia grave.
1.1.5.7 Distúrbios metabólicos
Inicialmente ocorre hiperglicemia em resposta ao stress, seguida de hipoglicemia
pelo consumo excessivo dos depósitos de glicogênio hepático e em alguns casos por
hiperinsulinismo tardio. Ocorre também hipocalcemia precoce, secundária à insuficiência
renal e à redução do hormônio paratireóideo. Hiponatremia e hipercalcemia podem ocorrer
em fases tardias. (PROCIANOY e SILVEIRA, 2001).
O quadro 4 mostra alguns estudos de diferentes acometimentos sistêmicos que
podem ocorrer de forma isolada ou associada.
30
Quadro 4 – Acometimento sistêmico da asfixia perinatal
AUTOR ANO ACOMETIMENTO
Martin-Ancel et al 1995 Multissistêmico
Herdy 1998 Cardíaco
Pison et al 1998 Distúrbio Metabólico da Glicose
González et al 2001 Multissistêmico
Vasso e Bennett 2001 Neurológico
Pereira e Procianoy 2001 Distúrbios da Tireoide
Uchôa et al 2003 Distúrbio da Audição
Esque-Ruiz et al 2003 Hepático (Amônia,TGO e TGP)
Morzaria et al 2004 Distúrbios da Audição no RNPT
Brazel et al 2004 Neurológico
Ewer et al 2004 Enterocolite Necrotizante
Oltmanns et al 2004 Hipertensão/Ansiedade/Hipoglicemia
Agras et al 2004 Insuficiência Renal
Weitzdoerfer et al 2004 Funções Cognitivas
Aly et al. 2005 Plaquetopenia
Bell et al. 2005 Neurológico
Klawitter et al. 2005 Neurológico
1.1.6 Mecanismos Determinantes
Durante o trabalho de parto, o nascimento e o período neonatal imediato, são
reconhecidos os seguintes mecanismos de anóxia (AVERY, 1999):
♦ Diminuição da oxigenação no sangue materno
♦ Perfusão inadequada do lado materno da placenta
♦ Diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário para o feto
♦ Comprometimento das trocas gasosas na placenta ou nos tecidos fetais
♦ Impossibilidade de o recém-nascido estabelecer a respiração
♦ Aumento do requerimento de oxigênio fetal, exacerbando a hipóxia
transitória do trabalho de parto normal.
31
Esses mecanismos estão presentes em várias condições clínicas que são, por isso,
designadas como fatores de risco para asfixia perinatal.
1.1.7 Fatores de Risco
Os principais fatores de risco associados à asfixia perinatal estão relacionados às
condições maternas, complicações no momento do parto, condições fetais e neonatais, dentre
outros (FIGUEIRA et al,1996; MARANHÃO et al, 1998; ROSA e MARBA, 1999; MILSON
et al, 2002; OSHIKI et al, 2005). No Quadro 5 podem-se observar os vários fatores de risco
para anóxia perinatal.
Quadro 5- Fatores de risco associados à asfixia perinatal.
FATORES MATERNOS
Primiparidade > 35ANOS Distúrbios do estriol Hemorragia ante parto
Primiparidade < 16anos Anemia Alcoolismo ou outros vícios
Diabetes Isoimunização Morte neonatal anterior
Hipertensão Hemoglobinopatias Baixo nível sócio-econômico
Nefropatias Infecção Bolsa rota
Toxemia Placenta prévia Doença neonatal grave prévia
Uso de drogas: corticóide, diuréticos,
etc.
História de doenças
hereditárias em partos
anteriores
Descolamento prematuro de placenta
CONDIÇÕES DO TRABALHO DE PARTO E DO PARTO
Emprego do fórceps alto Prolapso de funículo
Apresentação pélvica ou outras apresentações
anormais
Uso de drogas sedativas ou analgésicas na mãe 1 hora antes
do parto
Cesárea Hipotensão materna
Trabalho de parto prolongado Desproporção céfalo-pélvica
CONDIÇÕES FETAIS
Gemelaridade Parto prematuro ou pós-maturo Hidropsia fetal
Polidrâmnio Imaturidade pulmonar Anestesia geral à mãe
L. A. meconial Freqüência e ritmo cardíacos fetais anormais RN grande para a idade gestacional
PH de scalp fetal <
7,15
Restrição de crescimento intra útero Mal formações congênitas
CONDIÇÕES NEONATAIS
Asfixia intra parto Impregnação de mecônio
Peso de nascimento inadequado para a idade
gestacional
Sinais de desconforto respiratório
FONTE: Figueira et al. (1996); Rodrigues (2002).
32
1.1.8 Critérios Diagnósticos
O reconhecimento do recém-nascido asfixiado ainda é motivo de discussão. Em
1992 o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia e a Academia Americana de
Pediatria definiram alguns critérios para se caracterizar a asfixia: :
- Acidose metabólica ou mista (pH da artéria umbilical menor do que 7,0).
- Escore de Apgar de 0 a 3 por mais de cinco minutos.
- Alterações neurológicas no período neonatal (convulsões, coma ou hipotonia).
- Evidências de disfunção de múltiplos órgãos.
No entanto, os parâmetros bioquímicos nem sempre são acessíveis aos serviços
menos favorecidos como nos países subdesenvolvidos onde ocorre a maior parcela de
nascimentos.
A avaliação clínica do recém-nascido (RN), é feita através do escore de Apgar
que constitui um método simples, rápido e de relativa precisão (APGAR, 1953). Esse método
se propõe a analisar e pontuar cinco características clínicas do RN, de modo que seu valor
final representa as condições de vitalidade do mesmo. É aferido pelo pediatra na sala de parto
no primeiro e quinto minuto de vida, e, a partir daí, de cinco em cinco minutos até o RN
atingir a pontuação sete. Consiste na observação dos seguintes sinais: freqüência cardíaca,
esforço respiratório, irritabilidade reflexa, tônus muscular e coloração da pele. Cada uma
destas características recebe pontuação de 0 a 2 de modo que a soma do total de pontos final
varia de 0, para um RN sem sinais vitais, a 10, para aquele com boa vitalidade (ANEXO B).
Apesar de alguns trabalhos questionarem a validade do escore de Apgar para
detectar a anóxia perinatal (PEREIRA et al., 1996), outros estudos já foram realizados
utilizando-se o valor do escore de Apgar menor do que 7 no 5° minuto como critério de
asfixia (HERDY, 1998; MILSON, et al, 2002) como um fator de aumento do risco de morte
33
ou paralisia cerebral (MOSTER et al., 2001) e como fator associado a disfunção de múltiplos
órgãos do RN (MARTIN-ANCEL et al, 1995).
MOSTER et al (2001) relataram associação entre escore de Apgar baixo no 5°
minuto de vida e maior risco de morte e seqüelas neurológicas. Segundo os autores, ocorre
aumento de chance de morte neonatal em 386 vezes e do risco de paralisia cerebral em 81
vezes quando o escore de Apgar é de 0 a 3 no 5º minuto de vida.
Vê-se portanto que a AP é estudada, à nível mundial, sob variados critérios
diagnósticos, o que dificulta a avaliação comparativa de sua freqüência nos diferentes
serviços, cidades e países. A despeito dos avanços tecnológicos da medicina nos últimos
tempos, apresenta ainda alta mortalidade sobretudo no período perinatal, com predominância
nos países subdesenvolvidos. Devido à existência de grande sub-registro de óbitos associado a
deficiente identificação da causa básica do óbito, espera-se que o real coeficiente de
mortalidade infantil por essa patologia seja maior do que o que se tem conhecimento no
momento. A AP tem como fatores de risco inúmeras condições maternas, gestacionais, fetais
e neonatais passíveis de intervenção mediante uma boa assistência ao binômio mãe-filho
durante o pré-natal, parto e pós parto imediato.
34
2 OBJETIVOS
● Determinar a prevalência de asfixia perinatal em Aracaju-SE.
● Identificar os fatores maternos, obstétricos e neonatais associados à asfixia perinatal.
35
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Desenho
Foi feito um estudo transversal no período de setembro de 2002 a outubro de
2003, para verificar a prevalência de asfixia perinatal em Aracaju-SE. O grupo de bebês
asfixiados foi estudado comparativamente com um grupo controle objetivando a identificação
dos fatores maternos, obstétricos e neonatais associados a essa patologia.
Faz parte de um estudo maior, do tipo coorte prospectivo em andamento.
3.2 Critérios de Inclusão
3.2.1 Seleção dos Casos
Foram selecionados como casos os nascimentos com pelo menos um dos
seguintes critérios:
1 -Recém-nascidos que obtiveram escore de Apgar menor do que 3 no 1º minuto de vida.
2 -Recém-nascidos que tiveram escore de Apgar menor do que 7 no 5º minuto de vida.
3 -Recém-nascidos cujo escore de Apgar não constava no prontuário e que necessitaram de
ventilação com pressão positiva ou entubação traqueal na sala de parto, bem como aqueles
que necessitaram de algum suporte ventilatório após o 5º min de vida.
Os casos com múltiplas maus formações, aqueles com peso menor que 1000g, e,
natimortos sem estudo anatomo-patológico para causa mortis foram excluídos.
36
3.2.2 Seleção dos Controles
Para controle, foi selecionado o bebê nascido subseqüentemente a um caso de
asfixia perinatal, na mesma maternidade, pareado pela mesma via de parto, com escore de
Apgar maior do que 3 no 1º minuto de vida e maior do que 7 no 5º minuto de vida.
3.3 Formulário
Foi elaborado um formulário estruturado (Apêndice A) contendo dados maternos,
gestacionais e patológicos prévios, tipo de trabalho de parto, complicações do parto,
complicações placentárias e dados neonatais relacionados abaixo:
MATERNOS
Identificação, endereço e telefone, idade, profissão, renda familiar e grau de
instrução.
GESTACIONAIS
Tipo de gravidez (quanto ao número de conceptos), número de gestações, abortos
prévios, altura materna, peso materno antes da gravidez, índice de massa corpórea antes da
gravidez, ganho de peso durante a gestação, número de consultas de pré-natal, sorologia para
sífiles e uso de drogas durante a gravidez.
37
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MATERNOS
Hipertensão ou hipotensão arterial, doença hipertensiva da gestação, cardiopatia,
diabetes mellitus, pneumopatia, asma, acidente vascular cerebral, lúpus eritematoso sistêmico,
sífiles, infecção urinária, isoimunização de grupos sanguíneos e anemia crônica.
TRABALHO DE PARTO
Tipo de parto (normal, cesárea ou normal com fórceps de alívio), tipo de anestesia
e drogas utilizadas durante o trabalho de parto e parto.
COMPLICAÇÕES DO PARTO
Parto prolongado, prolapso, compressão ou nó do cordão, desproporção cabeça-
pelve, apresentação pélvica ou transversa, placenta prévia, descolamento prematuro de
placenta e rotura prematura das membranas.
COMPLICAÇÕES PLACENTÁRIAS
Senilidade, enfarte, hemorragias, implantação anômala e hidropsia.
NEONATAIS
Data e hora do nascimento, escore de Apgar no 1º e 5º minuto de vida, sexo, idade
gestacional, peso, comprimento e adequação nutricional.
38
3.4 Capacitação da Equipe
Determinados os critérios de inclusão para casos e controles e elaborado o
formulário, foi estabelecida a equipe de coleta com cinco membros: a autora e 4 acadêmicos
de medicina, ficando cada componente responsável por uma maternidade:
-Maternidade A - rede pública estadual.
-Maternidade B - fundação privada conveniada ao SUS.
-Maternidade C - rede privada, conveniada ao SUS.
-Maternidade D - rede privada conveniada ao SUS.
-Maternidade E - rede privada não conveniada ao SUS.
A equipe de coleta foi treinada pela autora quanto aos objetivos do trabalho,
conhecimento sobre o tema, metodologia a ser utilizada e a maneira de se abordar a paciente,
para padronizar a coleta de dados.
Durante o mês de agosto de 2002, foi aplicado um estudo piloto nas cinco
maternidades, e foram feitos os ajustes e correções necessárias.
3.5 Operacionalização
Foram feitas visitas diárias a todas as maternidades de Aracaju pela equipe de
coleta de dados, no período de setembro de 2002 a outubro de 2003, de forma ininterrupta. A
atividade desenvolvida no local consistia em consulta aos livros de registro de nascidos vivos
e mortos dos berçários, selecionando-se os nascimentos que preenchiam os critérios de
inclusão. A seguir procedia-se a identificação de um recém-nascido para compor o grupo
39
controle, pareado pela via de parto, e em seguida era feita a análise dos prontuários materno e
neonatal pesquisando os itens do formulário que são do domínio da equipe de saúde sobre o
pré-natal, o parto e o nascimento, além de uma visita às mães tanto dos casos como dos
controles, no leito hospitalar, buscando os dados pessoais, os antecedentes, vícios e uso de
medicamentos na gravidez.
O escore de Apgar era determinado pelo neonatologista na sala de parto e
compilado no prontuário do recém-nascido. Quando este dado não estava registrado,
procurava-se no relato da assistência neonatal feito pelo pediatra, informações que o inclui-se
como caso.
Ocorreram dificuldades na obtenção de alguns dados que deveriam estar nos
prontuários, para as quais foram criados mecanismos seguros de substituição:
- A idade gestacional era determinada pela data da última menstruação da mãe, mas no caso
desta não saber precisar, utilizava-se a idade gestacional encontrada pelo pediatra através da
aplicação do Método de Capurro (CAPURRO et al, 1978) que se encontra no ANEXO C.
-A classificação em recém-nascido de termo, pré-termo e pós-termo, nem sempre encontrada
nos prontuários, foi feita com base nos critérios da Organização Mundial de Saúde para a
idade gestacional, segundo os quais recém-nascidos de termo é aquele cujo nascimento
ocorreu entre 37 a 41 semanas de gestação, pré-termo aquele que nasceu antes de 37 semanas
e pós-termo é aquele nascido após 41 semanas de gestação (AVERY et al., 1999).
-A adequação nutricional foi estabelecida pela curva de peso e idade gestacional
(BATAGLIA e LUBTCHENCO, 1967) em: pequeno, adequado e grande para a idade
gestacional. Esta curva encontra-se no ANEXO A.
O peso dos recém-nascidos era aferido por balança neonatal da marca
FILIZOLA, e o comprimento, por régua antropométrica pediátrica.
40
3.6 Tamanho da Amostra
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado através do módulo Statcalc do
software EpiInfo 2002 que segue os padrões de obtenção de amostra adequados.
Considerando-se a média de 20.000 nascimentos por ano em Aracaju-SE, segundo
dados do SINASC, e estabelecendo-se como freqüência esperada 1,5% e pior resultado 2,7%,
a amostra calculada para um intervalo de confiança entre 90% e 95% foi de 304 recém-
nascidos.
3.7 Considerações Éticas
O projeto foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Sergipe em 11 de julho de 2002 (ANEXO D).
Os diretores das cinco maternidades foram consultados e assinaram um termo de
autorização para a realização da pesquisa em suas instituições.
Antes de serem entrevistadas, as mães recebiam esclarecimentos a respeito da
pesquisa e eram solicitadas a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice B).
3.8 Apoio financeiro
O projeto foi aprovado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Sergipe
(FAP-SE) recebendo apoio financeiro dessa Instituição.
41
3.9 Análise de Dados
3.9.1 Banco de Dados
As informações obtidas foram digitadas em um banco de dados criado no Software
EpiInfo 2002 e depois foram agrupadas, no programa SPSS for Windows, da seguinte forma:
Variáveis maternas:
Idade materna: até 19 anos e 20 anos ou mais
Antecedentes maternos: complicações cardiovasculares e sem estas complicações
Número de gestações: primigesta e secundigesta ou mais
Renda familiar: até cinco ou mais de cinco salários mínimos
Grau de instrução: até 1º grau incompleto e 1º grau completo ou mais
Complicações do parto: sem complicações e com complicações
Aborto prévio: sim ou não
Tipo de anestesia: geral ou não geral
Drogas na gravidez: tabaco e álcool, ou não.
Variáveis neonatais:
Sexo: masculino e feminino
Idade gestacional: pré-termo e não pré-termo
Adequação nutricional: PIG e não PIG
Peso em gramas e comprimento em centímetros.
42
3.9.2 Análise Estatística
Para a análise estatística, usou-se o software SPSS for Windows. Dentro deste
software foram realizadas:
● Estatística Descritiva, como média, desvio padrão e comparação das médias por categoria,
para as variáveis quantitativas.
● Freqüência e percentagem com teste do Qui-quadrado para determinar as associações entre
variáveis categóricas.
● Análise de Regressão Logística com padrão Odds Ratio para testar as chances de exposição
em relação ao risco.
A análise multivariada, de grande importância para este estudo, não foi realizada
devido a ausência de profissional qualificado para esse fim, no estado de Sergipe.
3.9.3 Cálculo da Prevalência
A prevalência de asfixia perinatal foi calculada após o conhecimento do número de
recém-nascidos asfixiados, no período da pesquisa, no município de Aracaju-SE, tendo-se
conhecimento do total de nascidos vivos no mesmo período e local, segundo dados do
SINASC da SMS.
43
4 RESULTADOS
Durante o período de setembro de 2002 a outubro de 2003 nasceram em Aracaju
19.473 crianças, segundo dados do SINASC. Destas, 413 foram classificadas nos critérios de
inclusão da pesquisa como casos de asfixia perinatal, enquanto 413 não expostos ao risco de
AP foram selecionados para controle. Do total de casos, foram subtraídos todos os natimortos
(109) por não apresentarem estudo anátomo-patológico para a causa mortis, obtendo-se uma
amostra final para o estudo de 304 casos, número compatível com o cálculo amostral prévio.
O grupo dos controles foi mantido para aumentar a significância estatística. Dessa amostra 63
(20,7%) tiveram escore de Apgar menor do que 3 no 1º minuto, 100 (32,8%) tiveram Apgar
menor do que 7 no 5º minuto, 90 (29,6%) apresentaram diminuição combinada de Apgar no
1º e 5º minuto, e 51 (16,7%) não possuíam registro do Apgar em seus prontuários, mas
necessitaram de algum suporte ventilatório ao nascer.
4.1 Prevalência
A prevalência de AP no Município de Aracaju-SE foi de 1,6%, uma vez que dos
19.364 nascidos vivos, 304 sofreram asfixia perinatal segundo critérios diagnósticos adotados
nessa pesquisa.
Na Tabela 1 observa-se a prevalência de asfixia perinatal por maternidade pesquisada,
em ordem decrescente: 3,6% para a maternidade A, 1,3% para a B, 1,0% para a C e D, e 0%
para a E.
44
Tabela 1 - Prevalência de asfixia perinatal por maternidade, Aracaju-SE,
Setembro 2002 a outubro 2003.
MATERNIDADES
TOTAL
A
B
C
D
E
Nascidos
vivos
3587
7802 5684 830 1461 19364
131
106 61 6 0 304
Casos
%
3,6
1,3 1 1 0 1,6
4.2 Fatores Associados
Foram analisados os dados de forma correlacionada entre os grupos de caso e
controle para as variáveis neonatais e maternas, utilizando um intervalo de confiança (IC) de
95%.
4. 2.1 Variáveis Qualitativas do Recém-Nascido
Avaliando-se as variáveis qualitativas do recém-nascido relatadas a seguir,
percebe-se que todas têm significância estatística como fator associado à asfixia perinatal e
risco relativo de exposição positivo. A Tabela 2 mostra o percentual dessas variáveis e seus
respectivos testes do Qui-quadrado e Odds Ratio.(do item 4.2.1.1 ao item 4.2.1.3).
45
4.2.1.1 Sexo
Entre 304 casos, 185 (61%) eram do sexo masculino e 119 (39%), do sexo
feminino enquanto no grupo controle, houve equilíbrio de ambos os sexos, conforme se
observa na figura 3. O sexo masculino apresentou risco de exposição para AP maior do que o
sexo feminino (O.R.=1,57; IC =1,16 a 2,13).
CASO (N= 304)
3
9
%
6
1
%
masc
fem
CONTROLE (N=413)
50%
50%
MASC
FEM
p<0,05
Figura 3 -Distribuição percentual dos sexos dos recém-nascidos, por grupo estudado.
46
4.2.1.2 Idade Gestacional
A prematuridade foi observada em 113 (37%) dos casos contra 55 (13%) dos
controles (figura 4) e mostrou-se muito preditiva de AP apresentando risco relativo de
exposição positivo com O.R.=3,85 e IC=2,66 a 5,56.
37%
63%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
sim não
casos
PREMATURIDADE
N=304
13%
87%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
sim não
controle
PREMATURIDADE
N=413
p<0,05
Figura 4 - Distribuição percentual da idade gestacional dos recém-nascidos por grupo
estudado.
4.2.1.3 Adequação Nutricional
A ocorrência de recém nascido PIG foi encontrada em 33 (11%) casos, e em 15
(4%) controles (figura 5). Encontrou-se risco relativo elevado de AP no grupo dos PIG, com
O.R.= 3,23 e IC=1,72
a 6,06.
47
PIG
NÃO PIG
11%
89%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CASO (N= 304)
PIG
NÃO PIG
S1
4%
96%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CONTROLE (N= 413)
p<0,05
Figura 5 - Distribuição percentual da adequação nutricional dos recém-nascidos por
grupo estudado.
Tabela 2 - Variáveis qualitativas neonatais em relação à asfixia perinatal,
setembro 2002 a outubro 2003, Aracaju-SE.
O R = razão de chance
I C = intervalo de confiança
X
2
= teste do qui-quadrado
Variáveis
Casos
N %
304 100
Controles
N %
413 100
OR
IC
X²
SEXO
Masculino
Feminino
185 61
119 39
205 50
208 50
1,57
(1,16/2,13
)
<0,05
IDADE GESTACIONAL
Pré-termo
Não Pré-termo
113 37
191 63
55 13
358 87
3,85
(2,66/5,56)
<0,05
ADEQUAÇÃO NUTRICIONAL
PIG
NÃO PIG
33 11
271 89
15 4
398 96
3,23
(1,72/6,06)
<0,05
48
4.2.2 Variáveis Quantitativas Neonatais
4.2.2.1 Peso do recém-nascido
A média de pesos para os casos foi de 2.534g enquanto para os controles foi de
3.200g A Figura 6 mostra que além da média de peso ser menor no grupo dos casos, ela é
mais heterogênea, ou seja, a variedade de peso é maior do que o no grupo controle. Esta
diferença foi significativa estatisticamente.
407291N =
p=0,00
ControleCasos
Peso em gramas
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
p < 0,05
Figura 6 - Média de peso ao nascer entre os grupos estudados
.
49
4.2.2.2 Comprimento do recém-nascido
A média de comprimento dos recém-nascidos casos foi de 47,94 cm, enquanto a
dos controles foi de 48,98 cm, o que foi significativo do ponto de vista estatístico. Houve
também uma maior heterogeneidade nas medidas de comprimento dos casos em relação aos
controles. Esses resultados são apresentados na Figura 7.
312132N =
p=0,00
ControleCasos
Comprimento em cm
60
50
40
30
p < 0,05
Figura 7 - Média de comprimento ao nascer entre os grupos estudados.
50
4.2.3 Variáveis Maternas
Foi observada significância estatística na associação com AP, para as
complicações do parto, os antecedentes patológicos cardiovasculares maternos, o tipo de
anestesia utilizada no parto e a renda familiar e todos com alto risco relativo de exposição.
O número de gestações, grau de instrução materna, relato de aborto prévio, idade
materna e uso de drogas na gestação tiveram p > 0,05 e baixo risco de exposição não tendo,
portanto, significância estatística. Todas as variáveis maternas analisadas serão descritas a
seguir, com seus respectivos teste do Qui-quadrado e risco relativo. Para uma melhor análise
comparativa, os dados estão representados de forma agrupada na Tabela 3.
51
Tabela 3 - Variáveis maternas em relação à asfixia perinatal, setembro de 2002 a
outubro de 2003, Aracaju-SE.
O R = razão de chance
I C = intervalo de confiança
X
2
= teste do qui-quadrado
VARIÁVEIS
CASOS
Nº %
304 100,0
CONTROLES
Nº %
413 100,0
OR
IC
X²
COMPLICAÇÕES
DO PARTO
Sem
Com
TIPO DE
ANESTESIA
Geral
Não Geral
195
109
15
289
64
36
5
95
327
86
0
413
79
21
0
100
0,47
(0,33/0,65)
2,42
(2,22/2,65)
<0,05
<0,05
ANTECEDENTES
Cardiovasculares
Outros
104
200
34
66
106
307
26
74
1,51
(1,07/2,14)
<0,05
RENDA FAMILIAR
< 5 salários mínimos
> 5 salários mínimos
NÚMERO DE
GESTAÇÕES
Primigestas
Secundigesta ou mais
GRAU DE
INSTRUÇÃO
Até 1º grau incompleto
1º completo ou mais
ABORTO PRÉVIO
Não
Sim
IDADE MATERNA
Até 19 anos
Acima de19 anos
259
45
141
163
170
134
224
80
79
225
85
15
46
54
56
44
74
26
26
74
380
33
166
247
249
164
294
119
97
316
92
8
40
60
60
40
71
29
24
76
0,50
(0,31/0,80)
1,28
(0,95/1,73)
0,83
(0,61/1,12)
1,13
(0,81/1,58)
1,14
(0,81/1,61)
<0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
DROGAS NA
GRAVIDEZ
Tab/álcool
Medicações
52
252
17
83
54
359
13
87
1,38
(090/2,13)
>0,05
52
4.2.3.1 Complicações do Parto
Dentre as complicações pesquisadas, todas foram significantes estatisticamente
como fator associado à AP. Dos 304 casos 64% não apresentaram complicações do parto e
dos 36% que apresentaram essas complicações, 12,5% tiveram rotura prematura das
membranas amnióticas, 9,2% tiveram hemorragia na gestação, 7% apresentou trabalho de
parto prolongado, 3,6% tiveram complicações do cordão umbilical e em 3,6% dos casos
houve apresentação pélvica ou transversa (APT). Dos 413 controles, 79% não apresentaram
complicações do parto e dos 21% com essas complicações, 8% corresponderam a APT, 6,3%
a rotura prematura das membranas, 3,6% a hemorragia na gestação, 4% a complicações do
cordão umbilical e 4% ao trabalho de parto prolongado. A ausência de complicações mostra-
se como fator protetor (O.R.=0,47; IC=0,33 a 0,65). A representação percentual dessa
variável encontra-se na Figura 8.
COMPLICAÇÕES NO PARTO (CASOS)
SEM
64%
COM
36%
COMPLICAÇÕES NO PARTO (CONTROLE)
SEM
79%
COM
21%
p<0,05
Figura 8- Distribuição percentual das complicações do parto por grupo estudado.
53
4.2.3.2 Tipo de Anestesia
Observou-se que em nenhum dos controles, a mãe foi submetida à anestesia geral,
enquanto 15 (5%) das mães dos casos receberam esse tipo de anestesia (Figura 9). Foi
encontrado risco relativo positivo para AP no grupo que usou anestesia geral (O.R.=2,42;
IC= 2,22 a 2,65).
5%
95%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
GERAL NÃO GERAL
TIPO DE ANESTESIA (CASOS)
0%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
GERAL NÃO GERAL
TIPO DE ANESTESIA (CONTROLE)
p< 0,05
Figura 9 - Distribuição percentual do tipo de anestesia por grupo estudado.
4.2.3.3 Antecedentes Maternos
As alterações cardiovasculares que predominaram sobre todas as outras patologias
foram observadas em 104 (34%) dos casos e em 106 (26%) dos controles. Esses dados podem
ser observados na figura 10. Houve significância estatística dessa variável e foi constatado um
risco relativo de exposição positivo para o grupo dos antecedentes vasculares (O.R.=1,51;
IC= 1,07 a 2,14) em relação à AP.
54
CARDIOV.
OUTROS
34%
66%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ANTECEDENTES (CASOS)
CARDIOV.
OUTROS
26%
74%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ANTECENDENTES (CONTROLES)
p< 0,05
Figura 10 - Distribuição percentual dos antecedentes patológicos maternos por grupo
estudado.
4.2.3.4 Renda Familiar
A renda familiar mensal de até cinco salários mínimo foi detectada em 259 (85%)
casos e 380 (92%) controles, cuja diferença foi estatiscamente significante. Encontrou-se
risco relativo de exposição à AP no grupo com renda de até cinco salários mínimos
(O.R.=0,50; IC= 0,31 a 0,80).
55
RENDA FAMILIAR (CASOS)
85%
15%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
até cinco salários >cinco salários
RENDA FAMILIAR (CONTROLE)
92%
8%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
até cinco salários >cinco salários
p< 0,05
Figura 11 - Distribuição percentual da renda familiar por grupo estudado.
4.2.3.5 Drogas na Gravidez
Foi detectado o uso de tabaco ou álcool durante a gravidez em 52 (17%) casos e
em 54 (13%) controles. Não houve significância estatística dessa variável quanto à associação
com AP e não foi encontrado risco relativo de exposição (O.R.=1,38; IC=0,90 a 2,13).
4.2.3.6 Número de Gestações
Foram encontrados entre os casos 141 (46%) primigestas e 166 (40%) não
primigestas. Não houve significância estatística dessa variável quanto à associação com AP
nem foi encontrado risco relativo de exposição (O.R.=1,28; IC=0,95 a 1,73).
56
4.2.3.7 Grau de Instrução
Observou-se que o grau de instrução correspondente ao 1º grau incompleto
ocorreu em 170 (56%) dos casos e em 249 (60%) dos controles.
Não houve significância estatística dessa variável na associação com AP nem foi
encontrado risco relativo de exposição (O.R.= 0,83; com IC= 0,61 a 1,12).
4.2.3.8 Aborto Prévio
Foi constatada história de aborto prévio em 224 (74%) dos casos e em 294 (71%)
dos controles. Não houve significância estatística dessa variável na associação com AP nem
foi encontrado risco relativo de exposição (O.R.=1,13; com IC=0,81 a 1,58).
4
.2.3.9 Idade Materna
A idade materna até 19 anos foi encontrada em 79 (26%) dos casos e em 97 (24%)
dos controles. Não houve significância estatística dessa variável nem foi encontrado risco
relativo de exposição (O.R. =1,14 com IC=0,81 a 1,61).
57
5. DISCUSSÃO
A prevalência de AP encontrada foi de 1,6%, considerada alta quando comparada
com os resultados encontrados por MacDonald et al., (1980), Rosa e Marba (1999), Jerneck e
Herbest (2001) e Wu et al., (2004), os quais relatam prevalências de 1,2%, 1,19%, 0,76% e
0,45%, respectivamente. Não se pode comparar a prevalência encontrada com a de trabalhos
nos quais foram ampliados os critérios diagnósticos incluindo análise laboratorial, como
Piekkala et al., (1986), Kinot (1993), Vento et al. (2001), Moster et al. (2001) e Oshiki et al.
(2005), pois nesses casos são incluídos os recém-nascidos com acidose metabólica mesmo
com escore de Apgar normal.
A prevalência de asfixia perinatal de 1,6% do atual estudo é preocupante,
sobretudo considerando ser esta patologia uma das mais freqüentes causas de mortalidade no
período neonatal (ECHEVERRIA et al., 1994; TICONA e HUANCO, 1997 e
WEITZDOERFER, 2004) e perinatal (LOW, 2004). Essa prevalência, na verdade, é mais
elevada pois não foram incluídos no estudo, os natimortos cuja causa do óbito foi asfixia,
devido a não realização do diagnóstico anátomo-patológico da causa mortis, e segundo Low
(2004) a maioria das mortes por asfixia ocorre no período anteparto. Taxas elevadas de asfixia
perinatal estão relacionadas à falhas no manejo obstétrico ou ao atendimento deficiente ao RN
na sala de parto (LANSKY et al., 2002).
A utilização dos diferentes critérios diagnósticos de asfixia perinatal pode
justificar parcialmente alguns resultados aparentemente discrepantes, conforme Silverman et
al. (1985), Marrin (1988) e Carter (1993). A associação de critérios clínicos e laboratoriais é
preconizada pela Academia Americana de Pediatria (AAP, 1996) e defendida por vários
autores (SYKES et al., 1982; SILVERMAN, 1985; GIACOIA, 1988; THORP, 1989;
PEREIRA et al., 1996 e LOW, 2004). Foi adotado nesse estudo o escore de Apgar como
58
critério diagnóstico isolado devido ao fato do estudo gasométrico do sangue do cordão
umbilical dos recém-nascidos não ser realizado rotineiramente nas maternidades locais e
termos dificuldades técnicas para a avaliação clínica dos casos suspeitos procurando a SHI
nas cinco maternidades. O escore de Apgar, por ser de fácil e rápida execução, deve ser
praticado como rotina em todos os serviços de saúde materno-infantil, de acordo com o que
estabelece o MS e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Outros autores (MACDONALD
et al., 1980; MARTIN-ANCEL et al., 1995 e MILSON et al., 2002) também utilizaram esse
escore de forma isolada.
Apesar da maioria dos trabalhos utilizar apenas o escore de Apgar do 5º minuto
como diagnóstico de asfixia e determinante de seqüelas, nesse estudo foi utilizado também o
Apgar do 1ºminuto de vida, à semelhança de Pereira et al. (1996) e Ticona e Manoel (1998),
com o objetivo de não excluir os pacientes que apresentaram asfixia anterior e recuperaram-se
antes do 5ºminuto de vida.
Houve predomínio de casos com escore de Apgar menor do que 7 no 5º minuto
(33%), seguida da forma combinada de diminuição desse escore no 1º e 5º minuto de vida
(30%). O escore de Apgar diminuído no 1º minuto de forma isolada,ocorreu em 21% dos
casos, e em 17% dos prontuários o escore de Apgar, não foi anotado, sendo considerado como
caso porque necessitou de algum suporte ventilatório, o que confere maior significado
estatístico a análise dos dados.
Estudando a prevalência de forma isolada por maternidade observa-se que
nenhum caso ocorreu na maternidade E, e o maior percentual de casos de asfixia perinatal foi
encontrado na maternidade A (3,6%). Isso provavelmente se deu pelo fato da maternidade E
ter menor número de partos por ano e atender a uma população de melhor poder aquisitivo
(assistida pelo sistema de saúde suplementar), porém ainda assim é provável que tenha
ocorrido sub-registro de caos de AP. Por sua vez, a maternidade A é a única referência no
59
SUS para gestações de alto risco no estado de Sergipe e sabendo-se da literatura que a AP está
associada a diversas complicações da gestação e do parto explicamos essa maior prevalência
para a maternidade A.
A associação de AP com gestações e parto de alto risco foi relatada por vários
autores. MacDonald et al (1980) relacionam a AP com prematuridade, baixo peso, mãe
diabética e toxemia materna; Piekkala et al. (1986) associam a AP a prematuridade, rotura
prematura das membranas e às complicações placentárias; Milson et al. (2002) fazem
correlação com sofrimento fetal agudo, baixo peso ao nascer e líquido amniótico meconial;
Orji e Ndububa (2004) correlacionam AP com idade materna avançada e, So e Ao (2004)
mostram a nítida associação de eclâmpsia com alta mortalidade perinatal por asfixia.
A Maternidade A, durante os quatro primeiros meses da pesquisa , esteve em
reforma portanto sua capacidade de atendimento foi reduzida. Isso aliado à longa permanência
das mães nesse local, por aguardarem seus filhos até a alta hospitalar, explica o menor número
de nascidos vivos em relação às Maternidades B e C.
Na Maternidade B observou-se o maior número de nascidos vivos (7.802) e
prevalência de 1,3%. A prevalência elevada pode ser explicada pela ausência de
neonatologistas na sala de parto e a não existência de UTI neonatal, durante os dez primeiros
meses da pesquisa. Em 2003, com a adoção do regime de gestão plena dos recursos dos SUS
pelo município de Aracaju, foi construída uma UTI neonatal e completado o quadro de
neonatologistas que passaram a estar obrigatoriamente na sala de parto, coincidindo com
pequeno declínio da ocorrência de AP. Esse achado é compatível com vários estudos que
afirmam haver considerável diminuição da ocorrência de asfixia perinatal com a melhoria da
assistência materno-infantil (BHARGAVA et al.,1991; PHELAN, 2005; BANG et al 2005).
Na maternidade C, segundo estabelecimento com maior volume de nascidos vivos
(5.684) a prevalência encontrada foi menor (1%). Vale salientar que esta maternidade não é
60
referência do SUS para gestações de alto risco, atende ao setor público e privado assistindo
assim a gestantes com melhor nível sócio econômico, e possui um quadro de neonatologistas
completo na sala de parto e na UTI neonatal.
Na maternidade D, à semelhança da C, obteve-se prevalência de 1,0%. Esta
instituição participou apenas dos quatro primeiros meses da pesquisa e depois encerrou seu
funcionamento como maternidade. Também oferecia atendimento aos setores público e
privado e não era referência para gestação de alto risco. Não possuía UTI neonatal, mas
contava com neonatologistas na sala de parto.
Na análise estatística do tipo bivariada observou-se significância estatística para
todos os cinco fatores neonatais analisados, e quatro fatores maternos, dentre os nove
selecionados. O conhecimento da razão de chance (OR) permitiu predizer a possibilidade de
ocorrência de asfixia nos recém-nascidos e o fator de risco funcionou como um marcador
indireto de probabilidade, pois podem existir associações com outros determinantes da doença
(FLETHER et al., 1991).
Os fatores neonatais associados à AP foram: sexo masculino, prematuridade,
baixas médias de peso e comprimento ao nascer, e inadequação nutricional. Todos com risco
relativo de exposição positivo para a patologia em questão.
O sexo masculino também é relatado como fator de risco para essa patologia por
Ramos (1994), Funayama et al. (1996), Rosa e Marba (1999), Jerneck e Herbst (2001),
Milson et al. (2002) e Wu et al (2004), e é relacionado com maior mortalidade perinatal e
neonatal por Bhardwaj e Hasan, 1993 e Oshiki et al. (2005). Segundo Amato et al. (1987), o
sexo masculino tem maior risco para hemorragia peri-intra ventricular secundária à asfixia, o
que é explicado por uma fragilidade aumentada dos vasos da matriz germinativa. Não há na
literatura pesquisada qualquer explicação para essa associação.
61
A prematuridade é um dos fatores mais apontados como sendo de risco para
asfixia (CATLIN et al.,1986; PIEKKALA et al.,1986; ROSA e MARBA,1999). MacDonald
et al (1980) observaram 0,4% de asfixia nos recém-nascidos acima de 38 semanas e 62,3%
nos RN abaixo de 27 semanas de idade gestacional. Essa associação provavelmente é
explicada pelo fato de estar a prematuridade muito presente nas situações mórbidas
obstétricas como a hipertensão específica da gestação, o descolamento prematuro de placenta
e a rotura prematura de membranas, além da própria imaturidade pulmonar que é inerente ao
RN prematuro.
Na associação entre AP e baixo peso ao nascer encontrou-se concordância com
Bryce et al. (1985), Funayama et al. (1996), Jerneck e Herbst (2001) e Milson et al. (2002), os
quais relatam ser este um fator de risco para a patologia em questão. MacDonald et al. (1980)
relataram incidência de asfixia de 0,5% para RN com peso acima de 2500g e 72,3% para RN
com peso abaixo de 750g. Bhargava et al. (1991) e Ticona (1998) correlacionam o baixo peso
e a prematuridade com o aumento da mortalidade infantil. (PISON et al., 1998). Essa
associação ocorre por deficiente fornecimento de nutrientes e de oxigênio pela placenta ao
bebê nos casos de asfixia crônica prejudicando o crescimento tecidual.
O baixo comprimento do RN apresentou correlação com AP no nosso estudo,
como nos estudos de MacDonald et al. (1980), Piekkala et al. (1986), Ramos (1994),
Funayama et al. (1996), Rosa e Marba (1999) e Milson et al. (2002)). Não foi encontrada
justificativa para esse achado na literatura, mas provavelmente ocorre pelos mesmos
mecanismo do baixo peso.
A restrição do crescimento intrauterino é descrita também como fator de risco
para AP por Leijon (1992), Wennergren et al. (1998) Nieto (1998) e Milson et al. (2002).
MacDonald et al. (1980) relatam que essa associação ocorre tanto no RN a termo quanto no
pré-termo. Wennergren et al. (1988) e Caulfield et al. (1991) afirmaram que a prematuridade
62
associada ao baixo peso ao nascer tem maior associação com asfixia do que a prematuridade
sem baixo peso. Esse fenômeno também é explicado pela deficiência nutricional e acidose
crônica durante os processos de asfixia.
Quanto aos fatores maternos, constatou-se significância estatística na associação
de AP com as complicações do parto, os antecedentes patológicos cardiovasculares e o uso de
anestesia geral.
Considerando-se os antecedentes maternos, as alterações cardiovasculares foram
as mais freqüentes. Vários autores relatam que as alterações cardiovasculares levam a uma
diminuição do fluxo sanguíneo útero-placentário e interrupção do suprimento de oxigênio e
nutrientes para o feto ( MACDONALD et al., 1980; FUNAYAMA et al., 1996; MILSON et
al,. 2002; BADAWI et al. 1998). So e Ao (2004) relatam a forte associação existente entre
AP e eclâmpsia materna.
As complicações do parto mais prevalentes foram hemorragias (placenta prévia e
descolamento prematuro de placenta) pela interrupção abrupta do fornecimento de oxigênio
ao feto, a amniorrexe prematura pelo risco de infecção, o trabalho de parto prolongado e as
complicações do cordão umbilical pelo stress fetal com desacelerações dos batimentos
cardíacos. Esses resultados já foram descritos por: Piekkala et al. (1986), MacDonald et al.
(1980), Ramos (1994), Funayama et al. (1996), Badawi et al. (1998), Rosa e Marba (1999), e
Milson et al (2002).
Quanto ao tipo de anestesia utilizada, vale aqui ressaltar que em todas as ocasiões
em que foi utilizada anestesia geral, os RN sofreram asfixia. Poder-se ia pensar que esta
ocorrência se deva tanto à depressão respiratória que as drogas causam ao feto, quanto pelo
fato desse tipo de anestesia ser sempre indicado em situações de emergência, onde o feto já se
encontra comprometido (MACDONALD et al., 1980; ONG et al., 1989 e MILSON et al.,
2002). Entretanto, contradizendo essa assertiva, Rosa e Marba (1999), e Moster et al. (2001)
63
relatam em seus estudos, após análise multivariada, que a anestesia é um fator de risco
independente. Rolbin et al. (1994) encontraram associação independente, de anestesia geral e
escore de Apgar baixo, tanto no recém-nascido de termo como no prematuro. Sabe-se que
tanto as anestesias espinhais como as gerais podem propiciar hipotensão e hipofluxo
placentário diminuindo a oxigenação fetal (ONG et al., 1989).
Em relação à baixa renda familiar, vários autores relatam associação desta com
AP: MacDonald et al. (1980), em Pittsburgh, e Wu et al. (2005), na Califórnia, relataram
maior prevalência de AP nos RN atendidos nos serviços públicos, na raça negra e também
com baixa renda familiar, provavelmente pela associação dos três fatores. Bhardwaj e Hasan
(1993) mostraram a correlação dessa vasriável com a mortalidade infantil perinatal da qual a
asfixia é importante componente como causa básica de morte. Porém neste estudo, a baixa
renda apareceu como fator protetor para essa patologia. Isso é explicado pelo fato de todos os
bebês do grupo controle pertencerem à baixa classe social sendo assistidos pelo Sistema
Único de Saúde, pois as mães de melhor nível sócio econômico, assistidas pelo Sistema de
Saúde suplementar, negaram-se a participar do estudo por não aceitarem fazer follow-up do
bebê no hospital Universitário. Enquanto que todos os asfixiados foram incluídos no estudo
independente no nível sócio-econômico apresentado.
Não houve correlação com grau de instrução, uso de drogas na gravidez, número
de gestações, abortos prévios e idade materna.
Milson et al. (2002) e Miranda (2003) também não encontraram associação de AP
com o grau de instrução. Em populações de baixo poder aquisitivo, variáveis como grau de
instrução e renda familiar podem ser igualmente distribuídos na população de casos e
controles e eventualmente não serem identificados como fator de risco (GILDING et al,
1986).
64
Quanto ao número de gestações, Funayama et al. (1996) observaram correlação
com mães a partir da quarta gestação, enquanto Gilbert et al. (1999), Jernek e Herberst (2001)
e Milson et al. (2002) correlacionaram a AP à primiparidade. A ausência de parto anterior
predispõe a períodos expulsivos prolongados além de estar associado com maior freqüência à
doença hipertensiva da gestação, dois fatores sabidamente associados à AP. Por outro lado a
multiparidade pode estar associada à inércia uterina e risco aumentado de placenta prévia o
que também aumenta a incidência de AP (ROSA e MARBA, 1999).
MacDonald et al. (1980) e Milson et al. (2002) também não encontraram
associação entre AP e idade materna. Ramos (1994) e Fretts et al. (1995) relataram a maior
proporção de RN com asfixia entre as mães adolescentes enquanto Funayama et al. (1996),
Gilbert et al. (1999), Jerneck e Herbst (2002) e Orji e Ndububa (2004) observaram grande
associação entre AP e a mãe idosa.
Milson et al (2002) também não encontraram associação de AP e aborto prévio.
Isso pode dever-se a omissão do fato pelas mães por preconceito.
O uso de drogas, tabaco ou álcool pela gestante já é bem estudado, discutindo-se
os malefícios que causam ao feto. Alguns autores mostram a associação destes, com a AP
como: Frettz et al. (1995), Jerneck e Herberst (2001) e Royal College of Physicians (1992).
Porém Milson et al. (2002) também não encontraram nenhuma correlação a esse respeito.
Também nesse caso pode haver omissão de informação por parte das mães por preconceito.
Não foi estudada a relação do tipo de parto com AP por ter sido fator de
pareamento no início desse estudo.
Uma análise multivariada deverá ser aplicada, em estudos futuros, correlacionando
os fatores neonatais, maternos e da gestação associados à AP encontrados, para identificar o
real valor de cada variável, evitando os fatores de confundimento que possam existir.
65
Este trabalho, utilizando como critério diagnóstico de AP variáveis acessíveis a
quaisquer serviços, e que não implicam em custos adicionais, quais sejam, os dados que
obrigatoriamente devem estar documentados em todos os prontuários, constatou prevalência
elevada de AP em Aracaju-SE e correlação positiva com variáveis neonatais e maternas,
principalmente àquelas relacionadas a eventos mórbidos da gestação e parto, fato que conduz
a reflexões sobre a qualidade da assistência à gestação, parto e recém-nascido oferecida pelos
serviços de saúde do município em estudo.
Mudanças no modelo de assistência à saúde trazida pela gestão plena dos recursos
do SUS pelo município, implantação das equipes multiprofissionais do Programa de Saúde da
Família, avaliação da oferta de leitos de obstetrícia, entre outros fatos, devem ser analisados
de maneira cuidadosa e isenta de prejulgamentos, uma vez que a vultuosa incorporação de
tecnologia ocorrida na neonatologia nas últimas décadas, tornando possível a sobrevida de
bebês cada vez mais imaturos, confronta-se com o dilema de ser democraticamente colocada à
disposição de quem mais dela necessita.
66
6 CONCLUSÃO
______________________________________________________________________
-A prevalência de asfixia perinatal no Município de Aracaju-SE é de 1,6%.
-A asfixia perinatal apresenta associação com variáveis neonatais como sexo
masculino, baixas médias de peso e comprimento ao nascer, prematuridade e
inadequação nutricional do tipo PIG, bem como, com complicações do parto,
patologias cardiovasculares maternas e uso de anestesia geral.
67
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76
APÊNDICES
77
APÊNDICE A – FORMULÁRIO
I- Dados do RN:
1. Nascimento: ___/___/_____ Hora:___:___ Caso ( ) Controle ( ) Natimorto ( )
2. Índice de Apgar: 1
o
minuto ( ) 5
o
minuto ( ) Maternidade: _________________
3. Sexo: M ( ) F( ) Admissão: __________________
4. DUM: ___/___/____ Idade gestacional: ____ semanas
5. Peso do RN em gramas: ( ) Adequação Nutricional:
6. Comprimento do RN em centímetros: ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG ( )
II- Dados da Mãe:
A)Nome: ___________________________________________________________________
B) Endereço: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
C) Telefone: ________________ D) Profissão: _______________________________
E)Idade em anos:
( ) abaixo de 15 ( ) 15 – 19 ( ) 20 – 24 ( ) 25 – 29 ( ) 30 – 34 ( ) acima de 35
F) Renda familiar em salários mínimos:
( ) < 1 salário ( ) 1 a 5 salários ( ) 6 a 10 salários ( ) 11 a 15 salários ( ) >15 salários
G) Grau de Instrução:
( ) nenhum ( ) 1
o
incomp. ( ) 1
o
completo ( ) 2
o
incomp. ( ) 2
o
completo ( ) superior
III- Aspectos da Gestação:
1. Tipo de Gravidez: ( ) única ( ) dupla ( ) tripla ( ) múltipla
2. Abortos prévios: ( ) nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) mais de 3
3. Número de gestações: ( ) primigesta ( ) secundigesta ( ) tercigesta ( ) multigesta
4. Altura ( ) Peso antes da gravidez ( ) IMC antes da gravidez ( )
5. Ganho de peso durante a gestação: ( ) abaixo de 10 Kg ( ) 10 a 15 Kg ( ) acima de 15 Kg
6. Número de consultas de pré-natal: ( ) nenhuma ( ) até 3 ( ) de 3 a 6 ( ) mais de 6
8. VDRL NÃO ( ) SIM( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
9. Fez uso de: ( ) tabaco ( ) álcool ( ) tranqüilizantes ( ) outros________________________________
IV- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MATERNOS:
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Hipertensão arterial Asma
Dç hipertensiva específica da gravidez
AVC
Hipotensão arterial Lúpus eritematoso sistêmico
Cardiopatia Sífilis
Diabetes Melitus Infecção Urinária
Pneumopatia Isoimunização de grupos sangüíneos
Nerfropatia Anemia Crônica
78
V- Aspectos do Parto:
1. Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps
2. Apresentação: _____________________
3. Drogas utilizadas antes do parto:
Drogas e tipo de anestesia Tempo
VI- COMPLICAÇÕES DO PARTO:
Sim Não
Parto prolongado
Prolapso do cordão umbilical
Compressão do cordão umbilical
Nó no cordão umbilical
Desproporção cabeça- pelve
Apresentação pélvica transversa
Hemorragia anteparto
Ruptura prematura de membranas
VII- COMPLICAÇÕES PLACENTÁRIAS
Sim Não
Senilidade
Enfarte
Hemorragias
Implantação anômala
Deslocamento prematuro
Hidropsia
VIII- FATORES ASSOCIADOS:
1. Fez uso durante a gravidez de: ( ) Tabaco ( ) álcool ( ) barbitúricos ( ) psicotrópicos
( ) tranqüilizantes ( ) nenhum ( ) outros
Observações quanto ao uso de outras drogas:____________________________________
________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES GERAIS:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
79
APÊNDICE B-TERMO DE CONSENTIMENTO
Para as mães:
Bom dia, somos alunos de medicina da Universidade Federal de Sergipe e
estamos fazendo com o prof. Dr. Ricardo Quieroz Gurgel uma pesquisa sobre a
ocorrência de anóxia perinatal ( quando o bebê fica sem oxigênio na hora do
parto) nas maternidades de Aracaju para tentar descobrir as causas deste
problema.
Por isso, gostaríamos de conversar com a senhora e saber se você pode
participar do nosso trabalho. A senhora responderia a algumas perguntas e
ficaria disponível para que possamos tirar qualquer duvida. Alem disso, a
pediatra Dra. Michaelis Cavalcanti Ayres Souza acompanharia seu neném para
verificar se ocorreu algum problema com ele por causa da anóxia.
Esta pesquisa ajudará a encontrar uma solução para o problema da anóxia
perinatal. A anóxia pede trazer muitas conseqüências para o desenvolvimento
da criança e tentaremos descobrir como prevenir isso.
Este trabalho não possui qualquer fim lucrativo e todos os dados serão
confidenciais de modo que os nomes da senhora e de seu filho não aparecerão
em nenhum relatório ou artigo .
Se a senhora não quiser participar nada acontecerá a seu filho e não a
procuraremos mais.
Desde já agradecemos a sua colaboração voluntária.
Nome:___________________________________________________
Endereço:________________________________________________
Aracaju, _____de ___________de________
___________________________________
Assinatura da mãe
80
ANEXOS
81
Anexo A
82
Anexo B –Avaliação da vitalidade do recém- nascido (APGAR, 1953).
ESCORE DE APGAR
83
Anexo C – Avaliação clínica da idade gestacional (CAPURRO et al., 1978)
MÉTODO DE CAPURRO
84
Anexo D – Parecer da Comissão de Ética em? Pesquisa da Universidade Federal de
Sergipe.
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