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MARCELA MARIA BARBOSA DA SILVA
Aleitamento materno exclusivo e o
estado nutricional de crianças aos
quatro meses de vida na Zona da
Mata
Meridional de Pernambuco
Recife
2006
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MARCELA MARIA BARBOSA DA SILVA
Aleitamento materno exclusivo e o
estado nutricional de crianças aos
quatro meses de vida na Zona da Mata
Meridional de Pernambuco
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em
Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e
do Adolescente.
Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Sônia Bechara Coutinho
RECIFE
2006
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Silva, Marcela Maria Barbosa da
Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de
crianças aos quatros meses de vida na Zona da Mata
Meridional de Pernambuco / Marcela Maria Barbosa da. –
Recife: O Autor, 2006.
58 folhas: il., gráf., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco . CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,
2006.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Amamentação. I. Título.
913.953 CDU (2.ed.) UFPE
649.33 CDD (22.ed.) CCS2006-035
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Celso Pinto de Melo
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
MESTRADO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Bruno Rodrigo da Silva Lippo (Representante discente - Mestrado)
Maria das Graças Moura Lins (Representante discente – Doutorado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Título:
Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de
crianças aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional
de Pernambuco
Nome:
Marcela Maria Barbosa da Silva
Dissertação apresentada em:
25/ 08 / 06
Membros da Banca Examinadora:
Marília de Carvalho de Lima _________________________
Gisélia Alves Pontes da Silva _________________________
Graciete Oliveira Vieira _________________________
Recife
2006
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Dedicatória
Dedicatória
A meu filho Pedro, razão do meu viver,
estímulo para prosseguir . . .
A Eduardo, “amor da minha vida”,
presente em todos os momentos .
. .
A meus pais Hélio e Sônia,
pela vida dedicada à minha
felicidade e de meu irmão .
. .
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Agradecimentos
Agradecimentos
A ti Senhor, pela paz quando mais precisei.
Aos familiares, especialmente a meus tios Romero e Graça pelo
carinho, apoio, estímulo e pelos momentos em oração.
À minha orientadora Sônia, pelo apoio e incentivo em todos os
momentos dessa caminhada.
Aos professores do mestrado, pela contribuição para o meu
crescimento científico.
Aos colegas do Mestrado, Adolfo, Adriana, Edjane, Henrique,
Jana, Michel, N César, Nilza, Rebeca e Thereza pela convivência leve e
divertida.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Agradecimentos
À Lú, meus “braços e pernas” em casa, pelo amor e dedicação a
Pedro.
A Paulo, pela presteza, competência e dedicação ao mestrado.
A meu irmão Helinho pelo cuidado e companheirismo nos
momentos difíceis desta caminhada.
À minha “irmã de coração” Patty por estar sempre ali.
Agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para
o enriquecimento deste trabalho, que estiveram sempre junto a mim
passando calor humano e palavras de carinho e incentivo e compreenderam
os momentos de ausência.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Sumário
Sumário
LISTA DE TABELAS ..................................................................................... 09
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... 10
RESUMO ........................................................................................................ 11
ABSTRACT ...................................................................................................
13
1 – APRESENTAÇÃO - ................................................................................ 15
2 – CAPÍTULO DE REVISÃO - ..................................................................... 18
Aleitamento materno e crescimento infantil
Considerações finais ............................................................................. 27
Referências bibliográficas .......................………………………………… 28
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Sumário
3 – ARTIGO ORIGINAL ................................................................................ 37
Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças
aos quatro meses de vida na Zona da Mata Meridional de
Pernambuco
Resumo ................................................................................................... 38
Abstract ................................................................................................... 40
Introdução ................................................................................................ 41
Métodos .................................................................................................. 42
Resultados ............................................................................................... 45
Discussão ................................................................................................ 50
Referências bibliográficas ...................................................................... 53
4– CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ............................. 57
5 – ANEXOS - ................................................................................................ 59
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Lista de tabelas
Lista de Tabelas
Artigo Original
Tabela 1
Características biológicas das crianças, sócio-econômicas e
demográficas das mães da Zona da Mata Meridional de
Pernambuco – 2001 ................................................................ 46
Tabela 2
Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para os
dois grupos da população estudada. Zona da Mata Meridional
de Pernambuco – 2001. ...........................................................
47
Tabela 3
Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para
variáveis biológicas, sócio-econômicas e demográficas da
população estudada na Zona da Mata Meridional de
Pernambuco – 2001 ................................................................
48
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Lista de gráficos
10
Lista de Gráficos
Artigo Original
Gráfico 1
Distribuição do indicador peso/idade de crianças em
aleitamento materno exclusivo e das desmamadas antes dos
dois meses de vida ................................................................... 49
Gráfico 2
Distribuição do indicador peso/comprimento de crianças em
aleitamento materno exclusivo e das desmamadas antes dos
dois meses de vida ...................................................................
50
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Resumo
11
Resumo
Introdução: a dissertação foi elaborada sob a forma de dois capítulos, consistindo o
primeiro uma revisão de literatura e o segundo um artigo original sobre a influência
do aleitamento materno no estado nutricional das crianças.
Objetivos: no primeiro capítulo, revisar o efeito da amamentação exclusiva sobre o
crescimento e estado nutricional das crianças, assim como a adequação dos
gráficos de crescimento atualmente utilizados. No segundo capítulo, comparar o
estado nutricional das crianças residentes na Zona da Mata Meridional de
Pernambuco que foram amamentadas exclusivamente até o quarto mês de vida com
as desmamadas antes dos dois meses, e verificar a associação entre variáveis
sócio-econômicas, biológicas e demográficas com esse estado nutricional.
Métodos: na revisão da literatura foram usadas as informações coletadas a partir de
artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo e Medline, livros e
em teses de pós-graduação. Para o artigo original foi realizado um corte transversal
em uma coorte de nascimento com 350 crianças, selecionando-se 135 delas no
quarto mês de vida e dividindo-as em dois grupos: 67 crianças que haviam sido
desmamadas antes de dois meses e 68 que estavam em aleitamento materno
exclusivo. Foram colhidos dados sócio-econômicos demográficos e biológicos a
partir de entrevistas às mães nas maternidades sendo medidos peso e comprimento
ao nascer. Aos quatro meses as crianças, foram avaliadas quanto ao tipo de
alimentação utilizada e aferidos peso e comprimento. O estado nutricional foi
avaliado através dos indicadores peso/idade e peso/comprimento em médias de
escore z.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Resumo
12
Resultados: a revisão da literatura mostrou que o estado nutricional e o crescimento
das crianças amamentadas exclusivamente ao seio são adequados o que foi
evidenciado nos novos gráficos de crescimento construídos sob orientação da
Organização Mundial da Saúde. No artigo original, para o conjunto da amostra,
observou-se que as crianças em aleitamento materno exclusivo até o quarto mês de
vida tiveram os índices peso/idade e peso/comprimento maiores do que as
desmamadas antes dos dois meses; diferenças estatisticamente significantes.
Verificou-se também que as médias do índice peso/idade foram maiores para as
crianças que nasceram com peso ≥ 3000g e residiam em domicílio com a presença
de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05). As médias do índice
peso/comprimento foram maiores também para as crianças que residiam em
domicílios com de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05).
Conclusões: as crianças amamentadas exclusivamente até o quarto mês de vida
tiveram um estado nutricional melhor do que as desmamadas antes dos dois meses.
As médias dos índices peso/idade e peso/comprimento sofreram influência benéfica
de algumas variáveis biológicas/demográficas quais sejam: peso ao nascer ≥ 3000g
e melhores condições sanitárias (sanitário com descarga e água canalizada) no
domicílio.
Palavras-chave: aleitamento materno; peso/idade; peso/comprimento; fatores sócio-
econômicos; crescimento infantil; estado nutricional.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Abstract
13
Abstract
Introduction: The dissertation was developed in two chapters, the first a review of
literature and the second an original article, about the influence of breastfeeding on
child nutritional status.
Objectives: in the first chapter, to review the effect of exclusive breastfeeding over
the child growth and nutritional status, as well as the adequacy of the growth
references usually adopted. In the second chapter, compare the nutritional status of
children living in Zona da Mata Meridional of Pernambuco state that were breastfed
up to the fourth month of life with the ones weaned before two months and verify the
association between socio-economics, biological, demographics and this nutritional
status
Methods: for the review of literature, information collected from indexed articles in
database of Lilacs, Scielo and Medline, as well as post graduation thesis, and books
were used. The original article was a cross-sectional study of a cohort from birth with
350 children, selecting 135 of them in the fourth month of life, divided in two groups:
67 children were weaned before two months and 68 were under exclusive
breastfeeding. Socio-economics, demographics and biological data were collected
from interviews to the mothers at hospitals, where weight and length at birth were
measured. At four months, the children were evaluated for the type of nourishment
used and the weight and length were measured. The nutritional status was observed
through indicators of weight/age and weight/length in means of z score.
Results: the review of literature conclude that the nutritional status and growth of the
exclusively breastfed children is adequate, what was evident in the new graphs of
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Abstract
14
growth, built under the supervision of the World Health Organization. In the original
article, for the sample, was observed that children under exclusive breastfeeding up
to the fourth month of life had the indexes weight/age and weight/length higher than
those weaned before two months; statistically significant differences. It was also
verified that the means of the weight/age index were higher to the children who were
born with 3000g or more and lived in houses with piped water and toilets with flush
(p<0,005). The means of weight/length index were also higher to the children who
lived in houses with piped water and toilets with flush (p<0,05).
Conclusion: the children exclusively breastfed up to the fourth month of life had a
better nutritional status than the ones weaned before two months. The means of
indexes weight/age and weight/length suffered benefic influence of some
biological/demographic variables as weight at birth 3000g and better sanitary
conditions (toilets with flush and piped water) at home.
Key words: breastfeeding; weight/age; weight/length; socio-economic factors;
infantile growth; nutritional status.
1 – APRESENTAÇÃO
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Apresentação
16
Apresentação
É inegável a importância do aleitamento materno na nutrição das
crianças, sendo consenso que o aleitamento materno exclusivo, principalmente nos
seis primeiros meses de vida, seja a forma mais adequada e ideal para se alimentar
uma criança, suprindo suas necessidades nutricionais para que mantenha seu
crescimento dentro da normalidade nesse período.
A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o
estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição,
independentemente de suas etiologias, afetam o crescimento infantil. O crescimento
de crianças amamentadas exclusivamente, especialmente após os três meses de
vida, vivendo em condições favoráveis em várias regiões do mundo era referido
como menor que o esperado tomando-se como base as referências de crescimento
utilizadas do National Center for Health Statistics-World Health Organization (NCHS-
WHO).
Em 2006 foram lançadas as novas referências de crescimento da
WHO. Tendo reconhecido os problemas das curvas de crescimento da NCHS/WHO
utilizada como referência internacional, em 1994 a WHO começou a planejar novos
padrões que, diferentemente da atual referência, foram retirados de uma amostra
internacional de bebês saudáveis alimentados com leite materno, e retrata como as
crianças “devem crescer” em todos os países, em vez de refletir apenas como as
crianças cresceram em um dado período e lugar.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Apresentação
17
Um estudo randomizado comparando os efeitos nas taxas de
amamentação exclusiva em quatro municípios na Zona da Mata Meridional de
Pernambuco, a partir da intervenção para promoção do aleitamento materno
combinando ações nos hospitais da região e nas comunidades com visitas
domiciliares pós-natais, evidenciou o aumento nos níveis de amamentação exclusiva
na região. Este estudo foi intitulado:”Aleitamento Materno exclusivo: um estudo de
intervenção randomizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco”.
Esta dissertação compreende um capítulo de revisão da literatura
realizada a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo
e Medline, livros e em teses de pós-graduação, sobre o aleitamento materno e o
estado nutricional/crescimento infantil, abrangendo a importância de se recomendar
tal prática, seus efeitos protetores dando-se atenção especial às referências de
crescimento em uso atualmente e as que foram recém liberadas pela WHO, visto
que essas novas curvas deverão ser as adotadas a partir de agora.
O segundo capítulo consiste de um artigo original intitulado:
“Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças aos quatro meses
de vida na Zona da Mata Meridional de Pernambuco”, que será encaminhado para
publicação ao Jornal de Pediatria. A hipótese que originou este estudo foi que o
aleitamento materno exclusivo promove um melhor estado nutricional nas crianças.
Foi utilizado o banco de dados da intervenção de estímulo ao aleitamento materno
exclusivo e teve por objetivo verificar a associação entre o tipo de aleitamento
materno (aleitamento materno exclusivo até os quatro meses de idade / desmame
antes dos dois meses) e o estado nutricional das crianças aos quatro meses de vida.
Também se procurou avaliar a participação de variáveis biológicas, sócio-
econômicas e demográficas nesse estado nutricional.
O último capítulo consiste das Considerações finais e recomendações.
2 – Capítulo de
revisão
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
19
2 – Aleitamento Materno e
Crescimento Infantil
A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem enfatizado a necessidade
do aleitamento materno exclusivo (AME) desde o nascimento até os seis meses de
vida; após essa idade, a criança deve continuar a ser amamentada, enquanto
recebe alimentos complementares, até dois anos de vida ou mais
1,2
. Apesar dessa
recomendação, a amamentação exclusiva é rara na maior parte do mundo e a
maioria dos lactentes é amamentada apenas predominantemente, que consiste em
ser alimentados com chás, e/ou água, e/ou sucos, além do leite materno
3
. As baixas
taxas de amamentação exclusiva em todo o mundo geraram dúvidas a respeito da
viabilidade de se recomendar uma dieta infantil que é tão pouco praticada
4
. Contudo,
evidências científicas recentes demonstram que o aconselhamento em
amamentação, atividade de apoio, promoção e incentivo ao aleitamento em
hospitais (Iniciativa Hospital Amigo da Criança) e na comunidade são formas
economicamente viáveis de aumentar as taxas de amamentação exclusiva
2, 5-10
. A
maior efetividade observada em estudos sobre apoio em comunidades com níveis
altos de aleitamento materno indica que uma cultura inicial de amamentação
interage de forma sinérgica com a oferta de apoio adicional
2
. O que fica claro é que
o apoio às mães precisa continuar após a alta hospitalar e deve incluir orientação a
respeito do manejo do aleitamento materno
8,9
.
Entre outras vantagens, o aleitamento materno garante proteção contra
diarréia, asma, atopia, pneumonias, outras infecções respiratórias,
7, 12-17
.
Alguns
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
20
autores observaram redução na mortalidade, especialmente por causas secundárias
a doenças infecciosas, em crianças amamentadas
11
. Resultados semelhantes foram
encontrados na redução da mortalidade infantil em outros estudos
18, 19
. Também foi
observada a aceleração do desenvolvimento neurocognitivo
20-24
, assim como,
proteção para a obesidade infantil, inclusive com um efeito protetor diretamente
relacionado ao tempo de duração da amamentação
25-27
.
O crescimento infantil sofre influências de fatores intrínsecos e
extrínsecos. Os primeiros representados pela carga genética e sistema de regulação
neuroendócrino e os segundos por fatores sócio-ambientais e econômicos como:
renda familiar, escolaridade materna, condições de moradia, saneamento básico,
condições de saúde, alimentação entre outros
28-30
.
O crescimento físico é reconhecido internacionalmente como indicador
do estado nutricional, pois a nutrição adequada permite atingir o crescimento
normal
31
. Na fase inicial da vida, o leite humano é indiscutivelmente o alimento que
reúne as características nutricionais ideais, com balanceamento adequado de
nutrientes
32
.
A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o
estado nutricional de crianças, já que distúrbios na saúde e nutrição,
independentemente de suas etiologias, invariavelmente afetam o crescimento
infantil. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos problemas de saúde e
nutrição durante a infância está relacionada com consumo alimentar inadequado e
infecções de repetição, sendo que essas duas condições estão intimamente
relacionadas com o padrão de vida da população, que inclui o acesso à alimentação,
moradia e assistência a saúde
33
.
Em um estudo populacional realizado no sul do Brasil, informações
detalhadas foram coletadas sobre padrões alimentares e crescimento. Os autores
chegaram a conclusão que havia pequena associação entre o padrão de
alimentação e crescimento no primeiro mês de vida, após o qual, até o terceiro mês,
as crianças amamentadas parcialmente tendiam a ganhar mais peso, seguidas por
aquelas que foram completamente desmamadas. As diferenças mais marcantes
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
21
ocorreram entre três e seis meses, quando as crianças totalmente desmamadas,
cresceram mais rápido em peso e comprimento, e as crianças amamentadas
exclusivamente ao seio cresceram mais lentamente. Finalmente, após seis meses
de idade, o crescimento linear das crianças amamentadas parcialmente e
completamente desmamadas foi semelhante, mas as totalmente desmamadas
ganharam mais peso. Levando-se os dados acima em consideração, os resultados
sugerem que o desmame precoce estava associado positivamente com o ganho
ponderal em todos os períodos após o primeiro mês de vida e com aumento em
comprimento a partir do terceiro até o sexto mês de vida. Contudo, os autores
concluem que um ganho maior em peso nas crianças totalmente desmamadas pode
ter um efeito deletério, levando à obesidade infantil, pela introdução das fórmulas
lácteas com alto valor energético assim como outros alimentos. Este estudo mostrou
a importância da construção de uma nova referência de crescimento e reforçou o
questionamento do valor energético dos alimentos líquidos que são oferecidos aos
lactentes jovens, uma vez que o esperado seria que as crianças amamentadas
exclusivamente ao seio tivessem o crescimento mais rápido, nos primeiros meses de
vida, que as crianças amamentadas predominantemente, porque as crianças
amamentadas exclusivamente adoeceriam menos e também porque elas não teriam
o leite materno substituído por fluidos com menor valor nutricional
34
.
Estudos desenvolvidos em vários países vêm mostrando diferenças
significativas no padrão de crescimento de crianças amamentadas ao seio e com
fórmulas
35-37
.
O efeito da amamentação sobre o crescimento infantil foi estudado por
diversos autores, os quais constataram que crianças amamentadas ao seio
apresentavam inicialmente um crescimento mais rápido em relação às alimentadas
com fórmula láctea, porém, a partir do 2
o
ou 3
o
mês, observou-se uma inversão no
ganho de peso
35,38-39
. Por outro lado, há estudos que correlacionam a maior duração
da amamentação exclusiva com a aceleração do ganho de peso e de comprimento
nos primeiros meses de vida, sem nenhum déficit aos 12 meses
40-42
.
Um estudo de intervenção randomizado para promoção do aleitamento
materno, baseado na Iniciativa Hospital Amigo da Criança (WHO/UNICEF)
10
,
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
22
realizado na Bielorrússia, relatou que as crianças pertencentes ao grupo de
intervenção para estímulo e apoio ao aleitamento materno, foram amamentadas
exclusivamente por mais tempo, e cresceram mais rapidamente nos primeiros seis a
nove meses do que aquelas do grupo controle
43
.
Em Honduras, foram realizados dois ensaios clínicos controlados,
utilizando a introdução de alimentos sólidos para dois grupos de crianças em AME
no quarto e sexto mês de vida respectivamente
44-45
. Os resultados não mostraram
benefícios significantes para o crescimento ou qualquer desvantagem para a
morbidade com a introdução precoce de alimentos complementares. Contudo, esses
estudos não tiveram boa aceitação devido às amostras pequenas, as análises não
serem baseadas na intenção de tratar e a utilização de alimentos comumente
encontrados nos países desenvolvidos, ao invés daqueles tradicionalmente usados
em Honduras ou outros países em desenvolvimento
40
.
A maioria dos estudos sobre crescimento das crianças em relação aos
padrões de alimentação inclui avaliação do comprimento e ganho ponderal. Este
último, entretanto, depende de ambos: crescimento linear e do acúmulo de massa
tecidual. Como conseqüência, ganho de peso e comprimento estão correlacionados
e individualizados
34
.
A antropometria é amplamente utilizada para avaliação nutricional de
indivíduos e de grupos populacionais
47
. Em crianças, os índices antropométricos
mais freqüentemente utilizados são o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura.
Esses índices são obtidos comparando-se as informações de peso, altura, idade e
sexo com curvas de referências, como as do National Center for Health Statistics
(NCHS)
48
. Os resultados assim obtidos são expressos em escores z, percentis ou
percentuais da mediana.
Muitos estudos têm relatado diferenças nas médias do escore z ou nas
médias de ganho de peso ou comprimento; poucos têm demonstrado dados nos
extremos da distribuição, por exemplo, índices antropométricos (escore z < -2), e
nenhum (mesmo os maiores estudos observacionais) teve uma amostra com
tamanho suficiente para detectar efeitos modestos nesses índices. De fato, tem
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
23
havido uma aceitação nesse campo que um resultado pode ser generalizado a
todos, por exemplo, que os resultados encontrados na população em geral podem
ser aplicados para crianças individualmente, e que uma recomendação internacional
é adequada para todas as crianças. Há pouca discussão sobre o fato de que todas
as crianças independentemente de como elas são alimentadas requerem
monitoramento rigoroso de seu crescimento e doenças, com intervenções
apropriadas sempre que indicadas
2
.
Tem sido motivo de grande preocupação o crescimento de crianças
amamentadas vivendo em condições favoráveis ser relatado como menor que o
esperado tomando-se como base referências de crescimento do National Center for
Health Statistics-World Health Organization (NCHS-WHO), especialmente durante a
segunda metade do período recomendado para amamentação exclusiva. O
crescimento lento persiste durante o período de alimentação complementar
47
.
Estudos recentes, incluindo um estudo dinamarquês de coorte
populacional
49
, uma análise baseada na Third U.S. National Health and Nutrition
Examination Survey
50
e no Euro-Growth study
36
, relataram uma associação entre
aleitamento materno exclusivo e crescimento mais lento durante a infância. Contudo,
a referência da WHO/CDC é baseada no estudo do Fels Research Institute, que foi
conduzido na década de 70 com crianças que receberam aleitamento artificial
48
.
Quatro questões principais relacionadas ao uso dos dados desse instituto levaram a
críticas aos gráficos de crescimento: Os dados não eram representativos do país
todo; dados do Instituto Fels eram derivados de crianças brancas de classe média
moradoras do sudoeste de Ohio entre 1929 e 1975, e que foram alimentadas
basicamente com fórmulas lácteas. Os pesos de nascimento na amostra do Fels não
representavam a distribuição nacional dos mesmos. As medidas antropométricas
eram realizadas a cada três meses ao invés de mensalmente, não sendo ideais para
a construção das curvas de crescimento, particularmente durante os seis primeiros
meses de vida
48
.
Os gráficos de crescimento são essenciais no arsenal de ferramentas
do pediatra. Eles são valiosos porque ajudam a determinar até que ponto estão
sendo atendidas as necessidades fisiológicas que garantem o crescimento durante o
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
24
importante período da infância
2
. Contudo, como apontam alguns autores, a
interpretação da trajetória de crescimento dos bebês alimentados com leite materno,
muitas vezes utilizada para avaliar até quando a lactação é adequada, assim como
para orientar a respeito da introdução de alimentos complementares, é dependente
dos dados de referência utilizados. A exatidão do aconselhamento a respeito da
alimentação pode ser prejudicada se os gráficos de crescimento usados como
referência não representarem adequadamente o padrão de crescimento fisiológico
dos bebês alimentados com leite materno
51
. Por estes motivos, um trabalho conjunto
de vários países sob a orientação da WHO com base nas recomendações atuais de
aleitamento, foi realizado para se construir uma nova referência internacional de
crescimento
52-54
. A maior razão por trás deste esforço é a preocupação que as
curvas existentes não refletiam o crescimento das crianças amamentadas, as quais
parecem diminuir o ritmo de crescimento a partir do terceiro para o quarto mês em
diante. Esse aparente déficit de crescimento pode levar a decisões errôneas de
complementar precocemente ou até mesmo desmamar completamente o bebê
47
.
Tendo reconhecido os problemas da curva de crescimento da
NCHS/WHO utilizada como referência internacional, em 1994 a WHO começou a
planejar novos padrões que, diferentemente da atual referência, foram retirados de
uma amostra internacional de bebês saudáveis alimentados com leite materno, e
retrata como as crianças “devem crescer” em todos os países, em vez de refletir
apenas como as crianças cresceram em um dado período e lugar. O Estudo
Multicêntrico de Referência para o Crescimento, da WHO (WHO Multicentre Growth
Reference Study – MGRS), realizado entre 1997 e 2003, enfocou a coleta de dados
de crescimento
55
e desenvolvimento motor
56
de aproximadamente 8500 crianças de
meios étnicos e culturais bastante diversos, como: Brasil, Gana, Índia, Noruega,
Oman e Estados Unidos
57-62
,
o que permitiu a construção de uma referência
internacional (em comparação com a atual referência utilizada) e a reafirmação do
fato de que as populações de crianças crescem de forma semelhante nas principais
regiões do mundo quando suas necessidades de saúde e cuidado são atendidas no
início da vida
63-64
. As novas curvas provam que as diferenças no crescimento das
crianças até cinco anos são mais influenciadas pela nutrição, práticas alimentares,
ambiente e cuidados de saúde do que pela genética ou etnia
64
.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
25
Em resumo, o delineamento do MGRS combinou um estudo
longitudinal do nascimento aos 24 meses com um estudo transversal de crianças
com idade entre 18 e 71 meses. No estudo longitudinal, as mães e os recém
nascidos foram triados e recrutados por ocasião do nascimento, tendo sido visitados
em casa 21 vezes: nas semanas 1, 2, 4 e 6; mensalmente dos dois aos 12 meses; e
a cada dois meses no segundo ano de vida. A natureza longitudinal do estudo
permitiu o desenvolvimento de padrões para a velocidade de crescimento. Os dados
sobre antropometria
55
, que permitirão a substituição das referências correntes sobre
crescimento alcançado (peso para idade, comprimento/altura para idade e peso para
comprimento/ altura) e o desenvolvimento de novas referências para as pregas
cutâneas, perímetros braquial e cefálico e índice de massa corporal (essas
referências inovadoras são especialmente úteis para o monitoramento da epidemia
crescente de obesidade infantil, que parece especialmente grave na América
Latina)
4
. Foram também coletados dados sobre o desenvolvimento motor
56
, o que
possibilitará o estabelecimento de uma relação singular entre o crescimento físico e
o desenvolvimento motor. Além disso, foram colhidas informações sobre
características sócio-econômicas, demográficas e ambientais, fatores perinatais e
práticas alimentares
54
. No Brasil, a cidade de Pelotas funcionou como local para o
desenvolvimento do projeto piloto para o estudo, e teve um papel importante no
estudo internacional
34
.
Em comparação a outros estudos menores descrevendo o crescimento
de bebês alimentados com leite materno, o MGRS teve a vantagem de ter começado
a partir de uma base populacional bem definida e de ter trabalhado com critérios de
inclusão e exclusão explícitos, com medidas altamente padronizadas e controle de
qualidade, além de altos índices de seguimento (em Pelotas, por exemplo, 96% dos
bebês recrutados para o estudo foram seguidos até os seis meses de idade, 94%
até 12 meses e 91% até 24 meses)
34
.
Outra característica-chave da nova referência é que ela torna o
aleitamento materno “norma” biológica, e estabelece os bebês que recebem leite
materno como modelo normativo de crescimento. As políticas de saúde e o apoio
público à amamentação serão reforçados quando os bebês alimentados dessa
forma se tornarem referência para o crescimento e desenvolvimento normal
4
. As
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
26
novas curvas WHO fornecem um instrumento sólido para ajudar a alcançar as
necessidades nutricionais e também, para monitorar o crescimento de todas as
crianças do mundo, sem levar em consideração etnia e situação sócio-econômica
65
.
A principal desvantagem das novas curvas de crescimento, contudo, é
que elas incluíram crianças apenas até a idade de cinco anos. É evidente a
necessidade de expandir esta iniciativa a crianças em idades mais avançadas
4
.
Apesar de nem sempre ser, o aleitamento materno deveria acontecer
como uma das experiências nutricionais mais precoces do recém-nascido, dando
continuidade à nutrição iniciada na vida intra-uterina. A composição do leite materno
em termos de nutrientes difere qualitativa e quantitativamente das fórmulas infantis.
Além disso, vários fatores bioativos estão presentes no leite humano, entre eles
hormônios e fatores de crescimento que vão atuar sobre o crescimento, a
diferenciação e a maturação funcional de órgãos específicos, afetando vários
aspectos do desenvolvimento
27
.
Wagner chama a atenção para o fato de que o líquido amniótico e o
leite materno compartilham algumas características, como a bioatividade, e enfatiza
o conceito de continuidade entre o crescimento intra e extra-uterino
66
. Hirai e
colaboradores demonstraram a importância de determinados fatores de crescimento
presentes tanto no líquido amniótico quanto no leite materno para o processo de
adaptação gastrointestinal perinatal
67
.
A composição única do leite materno poderia, portanto, estar implicada
no processo de imprinting metabólico, alterando, por exemplo, o número e/ou
tamanho dos adipócitos ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. O
termo imprinting descreve um fenômeno através do qual uma experiência nutricional
precoce, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento (janela
de oportunidade), acarretaria um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do
indivíduo, predispondo a doenças crônicas na idade adulta como diabetes tipo2,
obesidade, hipertensão e doença cardiovascular
27
.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
27
Considerações Finais
O aleitamento materno exclusivo deve ser incentivado nos hospitais, e
também apoiado no retorno para casa das mães, para que seguidas às orientações
da OMS as crianças consigam manter o seu estado nutricional adequado atingindo o
crescimento normal tornando-se adultos saudáveis.
Após a revisão, podemos concluir que: uma nova referência de
crescimento era necessária para melhorar o manejo da saúde infantil; a população
de referência deve refletir as recomendações atuais de saúde; e por último, esta
população que servirá como referência, deve ser representativa das crianças a nível
internacional que foram alimentadas de acordo com a OMS.
As curvas de crescimento para crianças estão entre os instrumentos
mais amplamente usados na saúde pública e no atendimento individualizado. A nível
populacional, estas curvas têm várias aplicações. Por exemplo, elas são úteis para
prever emergências relacionadas ao estado nutricional da população, avaliando a
eqüidade da distribuição dos recursos econômicos. Avaliam também se o processo
de desmame está ou não adequado e ainda acompanham grupos de risco para o
crescimento deficiente ou excessivo. Em caráter individual, elas são o suporte para o
monitoramento e promoção do crescimento; ajudam a identificar o momento ideal
para introdução da dieta complementar; são também usadas para avaliar a
performance do aleitamento e ajudam no diagnóstico do déficit ou excesso de
crescimento.
Apesar dessa revisão estar focada em lactentes, muito dela também se
aplica às crianças maiores e até mesmo aos adultos pelos benefícios já
mencionados para a saúde que se iniciam na infância e perduram até a vida adulta.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Capítulo de revisão
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3 – ARTIGO
ORIGINAL
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
38
3 – Aleitamento materno exclusivo e o estado
nutricional de crianças aos quatro meses de
vida na Zona da Mata Meridional de
Pernambuco
Resumo
Objetivos: comparar o estado nutricional de lactentes, da Zona da Mata Meridional
de Pernambuco, aos quatro meses de vida, que foram amamentados
exclusivamente com os que foram desmamados antes dos dois meses, e verificar a
associação entre variáveis sócio-econômicas, biológicas, demográficas e esse
estado nutricional.
Métodos: o estudo foi do tipo transversal aninhado a uma coorte de nascimento,
selecionando-se 135 crianças no quarto mês de vida e dividindo-as em dois grupos:
67 crianças que haviam sido desmamadas antes de dois meses e 68 que estavam
em aleitamento materno exclusivo. Foram colhidos dados sócio-econômicos,
demográficos e biológicos a partir de entrevistas às mães nas maternidades, sendo
medidos peso e comprimento ao nascer. Aos quatro meses, as crianças foram
avaliadas quanto ao tipo de alimentação utilizada e aferidos peso e comprimento. O
estado nutricional foi avaliado através dos indicadores peso/idade e
peso/comprimento em médias de escore z, utilizando as curvas do National Center
for Health Statistics.
Resultados: para o conjunto da amostra observou-se que os índices peso/idade e
peso/comprimento foram maiores nas crianças que estavam em aleitamento
materno exclusivo até o quarto mês de vida quando comparadas com as
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
39
desmamadas antes dos dois meses; diferenças estatisticamente significantes.
Verificou-se ainda que as médias do índice peso/idade foram maiores para as
crianças que nasceram com peso ≥ 3000g e residiam em domicílio com a presença
de água canalizada e sanitário com descarga (p<0,05). As médias do índice
peso/comprimento também foram maiores para as crianças que moravam em
domicílios com água canalizada e com sanitário com descarga.
Conclusões: a amamentação exclusiva até o quarto mês de vida promoveu maior
ganho no estado nutricional das crianças quando comparadas com as que foram
desmamadas antes dos dois meses. As médias dos índices peso/idade e
peso/comprimento sofreram influência benéfica de algumas variáveis
biológicas/demográficas: peso ao nascer ≥ 3000g e melhores condições sanitárias.
Palavras-chave: aleitamento materno; peso/idade; peso/comprimento; fatores sócio-
econômicos; crescimento infantil.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
40
Exclusive breastfeeding and nutritional status of four months old
infants in Zona da Mata Meridional of Pernambuco state.
Abstract
Objectives: compare the nutritional state of the exclusively breastfed infants, in Zona
da Mata Meridional of Pernambuco state, at the age of four months, with the ones
weaned before the age of two months and verify the association between socio-
economics, biological, demographics variables with this nutritional state.
Methods: the study was cross-sectional nested in a cohort from birth, selecting 135
infants at the fourth month of life, dividing them in two groups: 67 children weaned
before two months and 68 who were in exclusive breastfeeding. Socio-economics,
demographics and biological data were collected from interviews to the mothers at
the hospital where length and weight at birth were measured. At four months, the
children were evaluated about feeding practices and length and weight were
measured. The nutritional status was evaluated through the indicators: weight / age
and weight / length in means of z score using the curves of National Center for
Health Statistics.
Results: To the sample it was observed that the indexes weight for age and weight
for length were higher in children who were in exclusive breastfeeding until the fourth
month of life than in those weaned before two months; statistically significant
difference. It was also verified that the means of weight for age index were higher to
the children who were born with 3000g or more and lived in places with piped water
and toilets with flush (p < 0,05). The means of weight for length index were also
higher to the children who had piped water and toilets with flush in their homes.
Conclusions: the exclusive breastfeeding until the fourth month of life promoted
higher gain in the nutritional status of children when compared to the ones weaned
before two months. The means of weight for age and weight for length indexes
suffered benefic influence of some biological / demographic variables: weight at birth
3000g and better sanitary conditions
Key words: breastfeeding, weight / age; weight / length; socio-economic factors;
infantile growth.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
41
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as crianças
sejam amamentadas exclusivamente desde o nascimento até os seis meses de
vida
1,2
. O aleitamento materno exclusivo (AME), entre outras vantagens, garante
proteção contra diarréia, outras infecções, asma e obesidade
3-5
. Ele tem sido
associado também com risco diminuído da mortalidade infantil, e com a aceleração
do desenvolvimento neurocognitivo
6,7
.
O efeito do aleitamento sobre o crescimento infantil foi estudado por
diversos autores, constatando que crianças amamentadas ao seio apresentavam
inicialmente um crescimento mais rápido em relação às amamentadas com fórmula
láctea, porém, a partir da segunda metade do período recomendado para a
amamentação exclusiva, observou-se uma inversão nesse crescimento
8,9
. Por outro
lado, estudos mais recentes comprovam que crianças com maior duração da
amamentação exclusiva podem acelerar o ganho de peso e de comprimento nos
primeiros meses de vida, sem nenhum déficit aos 12 meses
10,11
.
Na fase inicial da vida, o leite humano é o alimento que reúne as
características nutricionais ideais, com balanceamento adequado de nutrientes
12
, e
segundo a OMS o estado nutricional e crescimento estão intrinsecamente
associados, e as crianças amamentadas exclusivamente ao seio conseguem
alcançar seus potenciais genéticos de crescimento
13
.
A antropometria é amplamente utilizada para avaliação nutricional de
indivíduos e de grupos populacionais
14
. Ela facilita a identificação e a intervenção
precoces dos problemas nutricionais e de saúde emergentes. Em crianças, os
índices antropométricos mais freqüentemente utilizados são o peso/idade, a
altura/idade e o peso/altura. Esses índices são obtidos comparando-se as
informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referências, como a do
National Center for Health Statistics (NCHS)
9
.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
42
Embora os benefícios da amamentação exclusiva para a saúde e
sobrevivência Infantil sejam bem conhecidos, a avaliação do estado nutricional de
crianças amamentadas exclusivamente é ainda um tema controvertido, o que nos
levou a realizar essa pesquisa.
Os objetivos do estudo foram: comparar o estado nutricional de
lactentes, da Zona da Mata Meridional de Pernambuco, aos quatro meses de vida,
que foram amamentados exclusivamente com os que foram desmamados antes dos
dois meses de vida, através das médias dos índices peso/idade (P/I) e
peso/comprimento (P/C), em escores z. Verificar a influência das variáveis sócio-
econômicas, demográficas e biológicas sobre o estado nutricional desses bebês no
quarto mês de vida.
Métodos
O presente estudo foi realizado a partir do estudo intitulado:
“Comparison of the effect of two systems for the promotion of exclusive
breastfeeding”
15
,
desenvolvido nas cidades de Palmares, Água Preta, Catende e
Joaquim Nabuco, localizadas a 120 km da cidade do Recife, com uma população
total de aproximadamente 132.000 habitantes. A produção e industrialização da
cana de açúcar são as principais atividades econômicas da área, e de acordo com o
último censo demográfico (FIBGE, 2000)
16
, 75% das famílias tinham renda mensal
inferior a um salário-mínimo, o índice de analfabetismo entre as mulheres era de
26% e a mortalidade infantil estimada de 76,5 por 1000 nascidos vivos.
A coorte original foi constituída por 350 duplas de mães e crianças,
recrutadas entre março e agosto de 2001, em duas maternidades de Palmares e
residentes nos quatro municípios. Os critérios de inclusão foram: intenção de residir
em área urbana dos municípios participantes do estudo nos seis meses seguintes ao
recrutamento; e os critérios de exclusão foram: residentes em áreas rurais dos
municípios mencionados, mães portadoras de patologias graves, doenças mentais,
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
43
com recém-nascidos gêmeos, portadores de doenças neonatais graves e/ou
malformações congênitas e anomalias cromossômicas
17
.
Nas maternidades, durante as 24-48 horas após o parto, foi aplicado
um questionário às mães pelas assistentes de pesquisa previamente treinadas, para
obter dados sócio-econômicos e demográficos das famílias. Naquele momento foi
realizada antropometria do recém-nascido. O peso aferido utilizando balança digital
portátil modelo Filizola 15/2B, São Paulo, Brasil com capacidade de 15Kg e variação
de 0,01Kg, e o comprimento, através do infantômetro de Harpenden, Holtain Ltd,
Crymych, UK de madeira com amplitude 100cm e sudivisão de 0,1cm. Os recém-
nascidos tinham também avaliada sua idade gestacional (Capurro
18
).
O acompanhamento domiciliar das crianças da intervenção ocorreu
através de dez visitas domiciliares de estímulo ao aleitamento materno realizadas
por cinco visitadoras treinadas, durante os seis primeiros meses de vida do bebê,
além do apoio oferecido nas maternidades. As crianças do grupo controle receberam
apenas o estímulo das profissionais de saúde, durante sua permanência nas
maternidades. Foram realizadas ainda, sete visitas domiciliares de avaliação, pelas
cinco avaliadoras: a inicial nos primeiros dez dias de vida, e as seguintes
mensalmente até o sexto mês, sendo coletados dados referentes à prática de
amamentação e avaliação do crescimento nos primeiros seis meses de vida, através
de antropometria com balanças portáteis modelos MP10 e MP25 CMS Ltda, London,
UK, com capacidades de 10 e 25Kg e graduações de 100g e infantômetro descrito
anteriormente, assim como dados de morbidade da criança
17
.
Para a realização do presente estudo, foi feito um corte transversal,
utilizando o banco de dados da coorte original. Foram organizados dois grupos de
crianças que preenchessem os critérios de inclusão citados anteriormente e que
tivessem nascido com peso 2500g. As que não preenchiam aqueles critérios foram
excluídas da análise. O primeiro grupo (casos) constituiu-se das crianças em
aleitamento materno exclusivo aos quatro meses de idade, e o segundo grupo
(comparativo) foi composto pelas que haviam sido desmamadas antes dos dois
meses de vida. O grupo de crianças consideradas em aleitamento materno exclusivo
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
44
foi definido segundo critérios da OMS: aquelas que estavam em uso do leite materno
diretamente da mama ou extraído sem a utilização de nenhum outro líquido, como
água chá e suco ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas,
minerais ou medicamentos
2
. Para o grupo das crianças desmamadas precocemente
foram selecionadas as que não estavam utilizando o leite materno como alimento até
os dois primeiros meses de vida.
A estimativa do tamanho amostral para o estudo transversal foi
realizada através do cálculo para diferença de médias
19
, estimando-se para crianças
em aleitamento materno exclusivo no quarto mês a média dos índices P/I e P/C (em
escores z)= 0,8 e desvio padrão= 0,6 e para as desmamadas antes dos dois meses:
média de= 0,42 e desvio-padrão= 0,71. Considerando-se o erro amostral de 5%, o
poder do estudo de 80%, o tamanho amostral mínimo a ser estudado seria de 63
para cada grupo. A partir daí foi montado um banco de dados com 68 crianças em
aleitamento materno exclusivo e 67 que haviam sido desmamadas antes dos dois
meses de vida
As exposições (variáveis independentes) analisadas foram: tipo de
aleitamento materno; sexo e peso ao nascer da criança; renda per capita; faixa
etária, capacidade de ler e anos de escolaridade da mãe; condições de moradia
(sanitário com descarga; água canalizada no domicílio; posse de geladeira e coleta
de lixo). O desfecho (variável dependente) foi o estado nutricional no quarto mês de
vida, avaliado pelos índices P/I e P/C, expressos em médias do escore z. Adotou-se
como padrão de referência do NCHS, para classificar a desnutrição, o ponto de corte
utilizado foi abaixo de –2 escores z, como preconiza a Organização Mundial da
Saúde
20
.
A análise estatística foi desenvolvida no programa Epi-info, versão 6.04
(CDC, Atlanta), com dupla entrada para validação. Os dados foram analisados com
a utilização de técnicas de estatística descritiva (percentuais, médias e desvio
padrão) e técnicas de estatística analítica através dos testes t-Student, teste qui-
quadrado e Anova quando indicado. Foram montados os histogramas para confirmar
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
45
a simetria (distribuição normal) das variáveis contínuas. Para a aceitação da
associação estatística utilizou-se o nível de significância de 5,0%.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.
Resultados
Na tabela 1 apresentam-se os resultados das características biológicas
das crianças, sócio-econômicas e demográficas das mães de acordo com os grupos
de estudo. Nenhuma variável ou característica apresentou diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos, o que evidencia a homogeneidade da amostra,
entretanto ressalta-se que: trinta e quatro por cento das mães no primeiro grupo e
quase a metade (41,8%), no segundo, eram adolescentes. Cerca de 1/3 das
crianças tinham peso insuficiente nos dois grupos. Percentuais aproximados (15%)
em cada grupo tinham renda per capita menor que 0,5 salário mínimo. Os maiores
percentuais em cada grupo corresponderam às mães que tinham menos de oito
anos de escolaridade.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
46
Tabela 1 – Características biológicas das crianças, sócio-econômicas e
demográficas das mães da Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001.
Grupos
Variáveis
Aleitamento
materno
exclusivo
Desmamados
antes de dois
meses de
idade
Valor de p
n % n %
Sexo da criança
Masculino 35 51,5 40 59,7 0,336
Feminino 33 48,5 27 40,3
Peso do recém-nascido (g)
2500 a 2999 25 36,8 22 32,8 0,632
3000 ou mais 43 63,2 45 67,2
Média de peso ao nascer (dp)
3191
(478)
3177
(446)
0,85
*
Faixa etária da mãe (em anos)
14 a 20 23 33,8 28 41,8 0,34
Mais de 20 45 66,2 39 58,2
Capacidade de ler da mãe
Com facilidade 51 75,0 57 85,1 0,143
Com dificuldade/não lê 17 25,0 10 14,9
Anos de escolaridade da mãe
Até 4 22 32,4 16 23,9 0,494
De 5 a 8 24 35,3 29 43,3
Mais de 8 22 32,3 22 32,8
Renda per capita (salários mínimos)
†
< 0,5 8 14,6 8 15,4 0,903
0,5 ou mais 47 85,4 44 84,6
Sanitário com descarga
Sim 48 70,6 45 67,2 0,667
Não 20 29,4 22 32,8
Coleta do lixo
Direta 50 73,5 54 80,6 0,329
Indireta 18 26,5 13 19,4
Água canalizada
Rede geral com canalização interna 60 88,2 55 82,1 0,315
Rede geral sem canalização interna 8 11,8 12 17,9
Geladeira
Sim 43 63,2 42 62,7 0,947
Não 25 36,8 25 37,3
(*) – Diferença de médias.
(
†
) - 13 mães não souberam informar a renda.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
47
As médias e desvios padrões, dos índices P/I e P/C, calculados através
do escore z, para cada grupo são apresentados na tabela 2. Verifica-se que as
médias dos dois índices foram mais elevadas entre o grupo em aleitamento
exclusivo do que nos desmamados antes dos dois meses de vida e esta diferença foi
estatisticamente significante entre os dois grupos.
Tabela 2 – Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para os dois grupos
da população estudada. Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001.
Grupos Índice (P/I) Índice (P/C)
Média dp Valor de p Média dp Valor de p
Aleitamento materno
exclusivo
0,60 1,00 1,02 0,78
0,0356 0,0071
Desmamados antes
dos dois meses
0,22 1,08 0,62 0,94
A tabela 3 apresenta as médias e desvios-padrão dos índices P/I e P/C
segundo as categorias das variáveis biológicas das crianças e sócio-econômicas e
demográficas das mães. Observam-se maiores médias do índice P/I aos quatro
meses entre as crianças que: nasceram com peso 3000ge residiam em domicílios
com presença de descarga no sanitário e rede de abastecimento de água com
canalização interna, com diferença estatisticamente significante. As médias do índice
P/C foram maiores entre as crianças cujas residências possuíam sanitário com
descarga e rede de abastecimento de água com canalização interna, p< 0,05. Para
as demais variáveis analisadas não houve diferença estatisticamente significante.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
48
Tabela 3 – Médias dos índices peso/idade e peso/comprimento para variáveis
biológicas, sócio-econômicas e demográficas da população estudada na Zona da
Mata Meridional de Pernambuco – 2001.
Variável Índice (P/I) Valor de
p
Índice (P/C) Valor de
p
n % Média dp Média dp
Sexo da criança
Masculino 75 55,6 0,38 1,10 0,688 0,75 0,95 0,263
Feminino 60 44,4 0,45 0,99 0,91 0,82
TOTAL 135
Peso do recém-
nascido (g)
2500 a 2999 47 34,8 -0,10 0,93 0,0001 0,62 0,84 0,086
3000 ou mais 88 65,2 0,69 1,01 0,93 0,89
TOTAL 135
Faixa etária da
mãe (em anos)
Até 20 51 37,8 0,28 1,12 0,273 0,74 0,91 0,433
Mais de 20 84 62,2 0,49 1,01 0,87 0,87
TOTAL 135
Capacidade de ler
da mãe
Com facilidade 108 80,0 0,47 1,00 0,200 0,83 0,91 0,741
Com dificuldade /
Não lê
27 20,0 0,18 1,22 0,77 0,79
TOTAL 135
Anos de
escolaridade da
mãe
Até 4 38 28,1 0,26 1,18 0,566 0,84 0,80 0,870
De 5 a 8 53 39,3 0,49 1,04 0,85 1,01
Mais de 8
44 32,6 0,45 0,95 0,76 0,80
TOTAL 135
Renda per capita
(salários mínimos)
< 0,5 16 14,9 0,24 1,07 0,407 0,90 0,74 0,869
0,5 ou mais 91 85,1 0,48 1,07 0,85 0,94
TOTAL 107
Sanitário com
descarga
Sim 93 68,9 0,58 1,01 0,006 0,94 0,85 0,018
Não 42 31,1 0,04 1,06 0,55 0,91
TOTAL 135
Coleta do lixo
Direta 104 77,0 0,48 1,05 0,186 0,80 0,92 0,686
Indireta 31 23,0 0,19 1,05 0,88 0,76
TOTAL 135
Água canalizada
Rede geral com
canalização interna
115 85,2 0,54 0,99 0,001 0,92 0,86 0,001
Rede geral sem
canalização interna
20 14,8 -0,31 1,12 0,22 0,76
TOTAL 135
Geladeira
Sim 85 63,0 0,48 0,97 0,322 0,84 0,90 0,799
Não 50 37,0 0,29 1,17 0,80 0,86
TOTAL 135
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
49
O estado nutricional, avaliado através dos indicadores P/I e P/C
calculados em escore z, são apresentados nos gráficos 1 e 2. No primeiro gráfico
observa-se que a curva de crianças desmamadas antes dos dois meses desvia-se
para a esquerda, mostrando um percentual de 4,47% das crianças com escore ≤ -2
em comparação com 1% das crianças amamentadas exclusivamente aos quatro
meses de vida.
1,94
22,33
44,66
11,66
4,47
1
18,45
19,4
32,83
29,85
8,95
4,47
0
10
20
30
40
50
-3,00 a -2,00 -2,01 a -1,00 -0,99 a 0,00 0,01 a 1,00 1,01 a 1,00 2,01 a 3,00
%
Gráfico 1 – Distribuição do indicador peso/idade de crianças em aleitamento
materno exclusivo aos quatro meses e das desmamadas antes dos dois meses
de vida
Aleitamento materno exclusivo aos quatro meses
Desmamadas antes dos dois meses
P/I (escore z)
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
50
Discussão
As diferenças nos padrões de crescimento durante a infância podem
ser decorrentes de diversos fatores: pré-natais afetando o tamanho e as proporções
ao nascimento, e pós-natais, como morbidade e alimentação
21,22
.
O crescimento físico é reconhecido internacionalmente como indicador
do estado nutricional, pois a nutrição adequada permite atingir o crescimento
normal
21
. Tal fato foi comprovado pelo estudo realizado em vários países, sob
orientação da OMS, onde se evidenciou que as crianças amamentadas
exclusivamente ao seio até os seis meses cresceram adequadamente
13
.
0,97
6,78
10,67
40,77
0
40,77
1,49
2,98
29,85
41,79
20,88
2,98
0
0
10
20
30
40
50
-3,00 a -2,00 -2,01 a -1,00 -0,99 a 0,00 0,01 a 1,00 1,01 a 1,00 2,01 a 3,00 3,01 a 4,00
%
Gráfico 2 – Distribuição do indicador peso/comprimento de crianças em
aleitamento materno exclusivo aos quatro meses e das desmamadas antes dos
dois meses de vida
P/C (escore z)
Aleitamento materno exclusivo aos quatro meses
Desmamadas antes dos dois meses
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
51
Ao avaliar o estado nutricional no presente estudo, observamos
maiores médias dos índices P/I e P/C nas crianças que estavam em aleitamento
materno exclusivo até o quarto mês quando comparadas com as desmamadas antes
dos dois meses. Tal fato também foi evidenciado num estudo realizado na Índia, com
crianças até o sexto mês de vida, onde se observou um maior ganho nas médias
dos índices P/I e P/C até cinco e quatro meses respectivamente
23
. Outros autores,
realizando estudo semelhante, conduzido em uma comunidade nas vizinhanças de
Lima mostraram que as médias do índice P/I permaneciam ascendentes até o quinto
mês de vida
24
.
O estado de saúde ao nascimento é o fator determinante de maior
importância para a sobrevivência e qualidade de vida da criança
22
. Em relação ao
peso de nascimento, as crianças do estudo que nasceram com peso 3000 g
obtiveram média do índice P/I aos quatro meses, maior, o que está de acordo com
os achados de Arifeen e colaboradores que mostram um ganho de peso maior nas
crianças que nascem com peso normal
23
.
Nesse estudo, as crianças que residiam em domicílios com água
canalizada e sanitário com descarga apresentavam maiores médias não apenas do
índice P/I, mas também do P/C, ambos aos quatro meses. O saneamento básico é
um representante das condições sócio-econômicas das famílias, e pode
potencializar os riscos de doenças infecto-parasitárias e por extensão, influenciar de
maneira bastante significativa os indicadores nutricionais, em função de sua
precariedade
25
. A influência do saneamento do meio sob a forma de ausência de
abastecimento d’água e de esgotamento público, aumenta em 2,5 vezes o risco de
retardo de crescimento nas crianças
26
.
Os dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN)
27
revelaram que o abastecimento de água nos três estratos geográficos do Estado de
Pernambuco (Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural)
constituiu um fator associado ao estado nutricional das crianças. A prevalência de
crianças desnutridas em áreas não servidas por uma rede geral de água, era no
mínimo o dobro daquelas que tinham esse serviço em suas casas. No que diz
respeito ao tipo de esgotamento sanitário dos domicílios, a relação com o atraso no
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
52
comprimento das crianças foi estatisticamente significante para as três áreas
consideradas naquele estudo.
Em virtude das controvérsias ainda existentes nos dias de hoje, em
relação ao estado nutricional das crianças amamentadas exclusivamente até o sexto
mês de vida, um resultado positivo como o encontrado nesse estudo vem reforçar a
importância do aleitamento exclusivo conforme as orientações da OMS
1
, e mostrar a
necessidade de campanhas educativas principalmente em localidades como a que
foi realizado o estudo original visando aumentar cada vez mais os níveis
amamentação exclusiva como medida de saúde pública.
A interpretação da trajetória de crescimento dos bebês alimentados
com leite materno, muitas vezes utilizada para avaliar até quando a lactação é
adequada, assim como, para orientar a respeito da introdução de alimentos
complementares, é dependente dos dados de referência utilizados. A exatidão do
aconselhamento a respeito da alimentação pode ser prejudicada se os gráficos de
crescimento usados como referência não representarem adequadamente o padrão
de crescimento fisiológico dos bebês alimentados com leite materno
28
.
Foi motivo de preocupação o crescimento de crianças amamentadas
ser relatado como menor que o esperado tomando-se como base referências de
crescimento do NCHS
29
. Tal fato deve mudar, com as novas referências
internacionais (WHO) que adotam o aleitamento materno como norma “biológica” e
mostram que as crianças de diferentes regiões do mundo têm o potencial de crescer
da mesma forma. As novas curvas fornecem um instrumento sólido para ajudar a
alcançar as necessidades nutricionais e também, para monitorar o crescimento de
todas as crianças do mundo, sem levar em consideração a etnia, situação sócio-
econômica, e tipo de alimentação
30
.
No estudo verificamos a associação entre o aleitamento materno
exclusivo e as médias dos índices P/I e P/C no quarto mês de vida, porém, não
podemos afirmar que o aleitamento materno tenha uma influência independente
sobre estas médias. Para tal, seria necessária uma análise multivariada, juntamente
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Artigo original
53
com as outras variáveis como o peso ao nascer e as sócio-econômicas a fim de
avaliarmos o peso de cada uma sobre as mesmas.
Há uma grande necessidade de focar a atenção dos profissionais de
saúde no estado nutricional das crianças como um dos principais meios de
fortalecimento das políticas de saúde e de apoio à amamentação.
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4 – CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Considerações finais e recomendações
57
4 - Considerações finais e recomendações
O aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida,
conforme recomenda a Organização Mundial da Saúde (OMS), dentre outras
vantagens, promove um estado nutricional adequado e, conseqüentemente, o
crescimento normal das crianças quando comparado com as novas referências de
crescimento da OMS lançadas em 2006.
O artigo apresentado mostrou a associação estatisticamente
significante do aleitamento materno exclusivo sobre o estado nutricional das crianças
amamentadas exclusivamente nos primeiros quatro meses de vida. Ficou evidente
também que algumas variáveis biológicas, sócio-econômicas/demográficas
influenciaram beneficamente estado nutricional dessas crianças.
Algumas recomendações podem ser propostas visando beneficiar as
comunidades de onde o estudo foi realizado:
A continuidade do estudo, com a análise multivariada para
averiguar a real influência do aleitamento exclusivo no estado nutricional das
crianças estudadas e quais os fatores biológicos, sócio-econômicos e demográficos
teriam participação nesse estado nutricional.
Realização de campanhas nas comunidades para mães e
profissionais de saúde de estímulo e apoio ao aleitamento materno exclusivo
reforçando sua importância para o estado nutricional das crianças.
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Considerações finais e recomendações
58
Campanhas junto aos órgãos governamentais nas comunidades
para melhoria das condições sócio-econômicas e demográficas da região.
5 – ANEXOS
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexos
60
5 – Anexos
ANEXO I Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco
ANEXO II Questionários
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo I
Anexo I
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
ANEXO – II
PROJETO: AVALIAÇÃO DO GANHO PONDERAL DE CRIANÇAS
AMAMENTADAS EXCLUSIVAMENTE AO SEIO MATERNO NO QUARTO
MÊS DE VIDA (Dados colhidos dos questionários da coorte: Aleitamento
materno exclusivo: um estudo de intervenção randomizado na Zona da
Mata Meridional de Pernambuco).
QUESTIONÁRIO DA MATERNIDADE: RECRUTAMENTO (RECRU)
1.No da criança:___________
2.Nome da Mãe: _________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DA CRIANÇA:
dia mês ano
3. Data do nascimento
EXAME DO RECÉM-NASCIDO Kg
4.Peso
5. CAPURRO:
Somático :204+_____+_____+_____+_____+_____=_______ dias
Soma+Neuro:200+_____+_____+_____+_____+_____+_____=_______dias
- Consultar Quadro (Total dias/7) - Idade Gestacional:(semanas)
6. Circunferência da Cabeça
cm
DATANAS
C
PESORN
HORANAS
DATAEXA
PC
PT
PESORN
CAPURRO
NUMERO
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
7. Circunferência da Tórax
cm
8.Comprimento
9. Sexo: ______________________ (1) Masculino
(2) Feminino
CARACTRÍSTICAS DA MÃE:
10. Qual é a sua idade? (em anos completos)
IDADE
11. Altura da mãe ALTURA
m
COMP
SEXO
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
QUESTIONÁRIO DA MATERNIDADE: INFORMAÇÕES BÁSICAS (MATER)
1. No da criança:____________
2.Nome da Maternidade (1) Menino Jesus (2) Santa Rosa
DADOS OBSTÉTRICOS E DE PRÉ NATAL
3.Quantas vezes você ficou grávida?
(Incluir abortos, natimortos e a gravidez atual)
(99) Não sabe
DADOS SOCIOECONÔMICOS
A. PERGUNTAS SOBRE EDUCAÇÃO:
4. A Sra pode ler uma carta ou revista ?
(1) Com facilidade
(2) Com dificuldade
(3) Não
5. Qual foi a última série que a Sra completou na escola?
(1) 1o. grau menor 1 2 3 4
(2) 1o. grau maior 1 2 3 4
(3) 2o. grau 1 2 3
(4) Universidade 1 2 3 4 5 6
(88) Nunca foi à escola (99) Não sabe
6. O pai do seu filho pode ler uma carta ou revista?
(1) Com facilidade
(2) Com dificuldade
(3) Não
(4) Não sabe
NUMERO
MATER1
GRAVI
PNORI2
VANT1
VANT2
PRETEN
LEMAE
PRETN
ESMAE
LEPAI
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
7. Qual foi a última série que ele completou na escola?
(1) 1
o
grau menor 1 2 3 4
(2) 1
o
grau maior 1 2 3 4
(3) 2
o
grau 1 2 3
(4) Universidade 1 2 3 4 5 6
(88) Nunca foi à escola (99) Não sabe
B. PERGUNTAS SOBRE OS MEMBROS DA FAMÍLIA E RENDA FAMILIAR:
8. A Sra está vivendo com o pai desta criança?
(1) Sim
(2) Não
9. Quantas pessoas moram na casa com a Sra ?
Total: (incluindo você e excluindo o RN)
N
O
de crianças menores de 5 anos (excluindo o RN)
10. No mês passado, quanto ganhou cada pessoa que mora na sua
casa e trabalha ou é aposentado/pensionista?
1a. pessoa: R$ _____ _____ _____ _____ _____ /mês
2a. pessoa: R$ _____ _____ _____ _____ _____ /mês
3a. pessoa: R$ _____ _____ _____ _____ _____ /mês
Total: R$ _____ _____ _____ _____ _____ /mês
(00000) Sem renda (99999) Não sabe
C. PERGUNTAS SOBRE HABITAÇÃO E SANEAMENTO:
ESCPAI
MORA
TOTMORA
CINCO
RENDA
REGIME
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
11. Regime de ocupação da residência:
(1) Própria (4) Invadida
(2) Alugada (5) Outro:____________
(3) Cedida
12.Quantos cômodos (vãos) tem a sua casa?
No total de cômodos: (incluir cozinha, banheiro)
13. Vocês dormem em quantos cômodos (vãos)?
No de cômodos
14.De que material são feitas as paredes da sua casa?
(1) Alvenaria/tijolo
(2) Taipa
(3) Tábuas, papelão, latão
(4) Outro
15.De que material é feito o piso (chão) da sua casa?
(1) Cerâmica
(2) Cimento/granito
(3) Terra/barro
(4) Tábua
(5) Outro____________
16.De que material é feito o teto da sua casa?
(1) Laje de concreto
(2) Telha de barro
(3) Telha de cimento-amianto
(4) Outro______________
17.De onde vem a água que a Sra usa em casa?
Com canalização interna Sem canalização interna
(1) Rede geral (5) Rede geral
(2) Poço ou nascente (6) Poço ou nascente
(3) Chafariz (7) Chafariz
(4) Outro:___________ (8) Outro:_____________
COMODO
DORME
PAREDE
PISO
TETO
AGUA
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
18.Como é o sanitário da sua casa?
(1) Sanitário com descarga
(2) Sanitário sem descarga
(3) Não tem
19.Destino do lixo:
(1) Coleta direta (4) Queimado
(2) Coleta indireta (5) Colocado em terreno baldio
(3) Enterrado (6) Outro:_________________
20.Sua casa tem iluminação elétrica?
(1) Sim (2) Não
21. A Sra tem algum desses aparelhos funcionando em casa?
Geladeira (1) Sim (2) Não
Rádio (1) Sim (2) Não
Televisão (1) Sim (2) Não
GELAD
RADIO
TV
SANIT
LIXO
LUZ
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
QUESTIONÁRIO DOMICILIAR: PARA TODAS AS VISITAS DE
AVALIAÇÃO (AVCRI)
1. N
o
da criança
2.Visita N
o
(1 a 7 visitas).
3.Data da visita:
4.Como você está alimentando o seu bebê nas últimas 24 horas ?
1.Leite materno (1) Sim (2) Não
2.Água (1) Sim (2) Não
3.Chá (1) Sim (2) Não
4.Suco (1) Sim (2) Não
5.Outro leite (1) Sim (2) Não
6.Outros alimentos (1) Sim (2) Não Qual (s)________________
5. A sra vem usando chuquinha ou mamadeiras?
(1) Sim (2) Não
6. Com o que utiliza a chuquinha/ mamadeira?
Com água (1) Sim (2) Não (8) Não usa
Com chá (1) Sim (2) Não (8) Não usa
Com leite materno ordenhado (1) Sim (2) Não (8) Não usa
Com suco (1) Sim (2) Não (8) Não usa
NUMERO
VISITAM
DATAVIM
MAMADA
AGUA
CHA
SUCO
LEITE
Se NÃO, o questionário está encerrado e preencha as respostas abaixo com (8) NÃO USA. Se
SIM, pergunte:
OUTROAL
CHUCA
BAGUA
BCHA
BLM
BSUCO
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
Com outro leite (1) Sim (2) Não (8) Não usa
Com mingau (1) Sim (2) Não (8) Não usa
Com sopa (1) Sim (2) Não (8) Não usa
BLEITE
BMINGAU
BSOPA
Silva, Marcela Maria Barbosa da Aleitamento materno exclusivo e o estado nutricional de crianças . . .
Anexo II
QUESTIONÁRIO DOMICILIAR: PARA TODAS AS VISITAS DE
AVALIAÇÃO (ANTRO)
1. N
o
da criança
2.N
o
da visita
3. Data da Visita
ANTROPOMETRIA
4. Peso (kg) .
5. Comprimento (cm) .
6. Perímetro cefálico (cm) .
7. Perímetro torácico (cm) .
NUMERO
VISITAD
DATAVID
PESO
COMP
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