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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CARLOS JOSÉ OLIVEIRA DE MATOS
A INFLUÊNCIA DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
SOBRE OS GASES SANGUÍNEOS ARTERIAIS NO PÓS -
OPERATÓRIO IMEDIATO DE LAPAROTOMIA
EXPLORADORA POR TRAUMA ABDOMINAL
ARACAJU
2006
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2
CARLOS JOSÉ OLIVEIRA DE MATOS
A INFLUÊNCIA DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
SOBRE OS GASES SANGUÍNEOS ARTERIAIS NO PÓS -
OPERATÓRIO IMEDIATO DE LAPAROTOMIA
EXPLORADORA POR TRAUMA ABDOMINAL
Dissertação apresentada como exigência
para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde ao Núcleo de Pós-
graduação em Medicina da Universidade
Federal de Sergipe.
ORIENTADOR
PROF. DR. VALDINALDO ARAGÃO
DE MELO
CO-ORIENTADOR
PROF. DR. JOSÉ BARRETO NETO
ARACAJU
2006
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3
FICHA CATALOGRÁFICA
___________________________________________________________________________
Matos, Carlos José Oliveira de
4433i A influência da freqüência respiratória sobre os gases sanguíneos arteriais no
pós-operatório imediato de laparotomia exploratória por trauma abdominal / Carlos
José Oliveira de Matos. – Aracaju, 2006.
69f.
Orientador: Prof. Dr. Valdinaldo Aragão Melo
Co-orientador: Prof. Dr. José Barreto Neto
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de
Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação em Medicina.
1. Freqüência respiratória 2. Pós-operatório em cirurgia abdominal 3.
Laparotomia exploradora 4. Complicações pulmonares pós-operatória 5. Gases
sanguíneos arteriais I. Título.
CDU 617.55-089.168:616.24-008.4
___________________________________________________________________________
4
A INFLUÊNCIA DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA SOBRE OS
GASES SANGUÍNEOS ARTERIAIS NO PÓS - OPERATÓRIO
IMEDIATO DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA POR
TRAUMA ABDOMINAL
CARLOS JOSÉ OLIVEIRA DE MATOS
Dissertação apresentada ao Núcleo
de Pós-Graduação em Medicina da
Universidade Federal de Sergipe
para obtenção do título de Mestre
em Ciências da Saúde.
Aprovada em 24/04/2006
Banca Examinadora
_________________________________
Prof. Dr. Valdinaldo Aragão de Melo
Universidade Federal de Sergipe
_________________________________
Prof. Dr. Antônio Alves Júnior
Universidade Federal de Sergipe
_________________________________
Profa. Dra. Líria Yuri Yamauchi
São Paulo
5
AGRADECIMENTOS
A realização deste trabalho só foi possível graças:
A Deus, por estar sempre me iluminando em todos os momentos da minha vida e
proporcionando coragem, oportunidade e saúde.
Aos meus pais, minha mãe Irene e meu pai Matos, pelo apoio constante em todas
os momentos da minha vida, sempre investindo na minha formação como homem e
profissional. Sem eles não sei o que seria. Amo vocês!
A toda a minha família que sempre está torcendo pelo meu sucesso. Muito
obrigado a todos!
Ao Prof. Dr. Valdinaldo Aragão de Melo que sempre buscou o melhor para a
realização deste trabalho. Um verdadeiro mestre no que faz e sinto-me muito honrado por
tudo que aprendi neste período de convivência.
Ao Prof. Dr. José Barreto Neto, com sua paciência, dedicação e apoio também
sempre buscou o melhor neste trabalho. Muito obrigado por tudo, a sua colaboração foi
imprescindível.
Ao Dr. Raul Andrade e o Dr. Marchus que abriram as portas do serviço de
Cirurgia Geral do Hospital Gov. João Alves Filho para a realização desta pesquisa.
A toda a equipe de funcionários do Hospital Gov. João Alves Filho pelo apoio
dado na sua permissão da realização da pesquisa.
A todos os pacientes que participaram da pesquisa.
A todos os meus amigos que tiveram uma importância fundamental neste
trabalho, através de apoio, sugestões e principalmente pelos bons momentos de convivência.
Aos meus colegas de trabalho da Universidade Tiradentes pela ajuda nos
momentos em que precisei.
Ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da UFS pelo apoio e orientações
dadas para a conclusão desse Mestrado.
E a todas as pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a realização
desta pesquisa.
Muito Obrigado!
Carlos José Oliveira de Matos
6
“Viver, e não ter a vergonha de ser feliz.
Cantar e cantar e cantar a beleza de ser
um eterno aprendiz”.
Gonzaguinha
7
LISTAS
LISTA DE ABREVIATURAS
AARC: American Association for Respiratory Care
ADH: Hormônio antidiurético
ATLS: Advanced Trauma Life Support
CO
2
: Dióxido de carbono
CPP: Complicações pulmonares pós-operatórias
CRF: Capacidade residual funcional
CTI: Centro de tratamento intensivo
CV: Capacidade vital
CVF: Capacidade vital forçada
FiO
2
: Fração inspirada de oxigênio
FR: Freqüência respiratória
FSR: Fluxo sanguíneo renal
H
+
: íon hidrogênio
HCO
3
-
: íon bicarbonato
[HCO
3
-
]: Concentração de íon bicarbonato
IMC: Índice de massa corpórea
IO: Índice de oxigenação
IRA: Insuficiência renal aguda
Irpm: incursão respiratória por minuto
mmHg: milímetros de mercúrio
ms: milissegundos
O
2
: Oxigênio
P(A – a)O
2
: Diferença alvéolo-arterial de oxigênio
PACO
2
: Pressão alveolar de dióxido de carbono
PaCO
2
: pressão arterial de gás carbônico
PaO
2
/FiO
2
: Relação de oxigenação ou índice de oxigenação
PaO
2
: pressão arterial de oxigênio
8
PetCO
2
: Pressão parcial de gás carbônico no ar alveolar
pH: Potencial de hidrogênio iônico
PO: pós-operatório
PO
2
: Pressão de oxigênio
SNC: Sistema nervoso central
SRPA: Serviço de recuperação pós-anestésica
V/Q: ventilação/perfusão
VA: Ventilação alveolar
VC: Volume corrente
VCO
2
: quantidade de gás carbônico por minuto
VE: Volume minuto
VEF
1
: Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VO
2
max: Consumo máximo de oxigênio
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Ilustração de analisador de gases sanguíneos ABL 5 46
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Correlação da FR x PaCO
2
no 1.º dia de pós-operatório 48
Gráfico 2 – Correlação da FR x PaCO
2
no 2.º dia de pós-operatório 49
Gráfico 3 – Correlação da FR x PaCO
2
no 3.º dia de pós-operatório 50
Gráfico 4 – Correlação da FR x PaO
2
no 1.º dia de pós-operatório 51
Gráfico 5 – Correlação da FR x PaO
2
no 2.º dia de pós-operatório 52
Gráfico 6 – Correlação da FR x PaO
2
no 3.º dia de pós-operatório 53
9
Gráfico 7 – Correlação da PaCO
2
x PaO
2
no 1º dia de pós-operatório 54
Gráfico 8 – Correlação da PaCO
2
x PaO
2
no 2.º dia de pós-operatório 55
Gráfico 9 – Correlação da PaCO
2
x PaO
2
no 3.º dia de pós-operatório. 56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Caracterização da amostra quanto ao menor valor, maior valor, médias e desvios-
padrão em relação à idade, tempo de anestesia e tempo de cirurgia da amostra pesquisada...46
Tabela 2 – Tabela demonstrativa referentes aos valores menores e maiores, médias e desvios-
padrão de freqüência respiratória (FR), pressão arterial de gás carbônico (PaCO
2
) e pressão
arterial de oxigênio (PaO
2
) nos três primeiros dias de pós-operatório ....................................47
Tabela 3 – Apresentação dos menores e maiores valores, médias e desvios-padrão para a
relação Índice de Oxigenação (I.O.) nos três primeiros dias de pós-operatório ......................47
10
RESUMO
A incidência de complicação pulmonar pós-operatória é grande, decorrente da manipulação
da cavidade abdominal com modificação dos volumes e capacidades pulmonares e resultando
em hipoxemia e atelectasia. Alteração do padrão respiratório juntamente com a dor no pós-
operatório podem interferir nas trocas gasosas com maiores repercussões na presença de
fatores de risco. A freqüência respiratória e a gasometria arterial têm papel importante na
avaliação da função pulmonar, especificamente na ventilação pulmonar e nas trocas gasosas,
monitorando a pressão arterial de gás carbônico e a pressão arterial de oxigênio. Foram
objetivos da pesquisa: analisar a influência da freqüência respiratória sobre os gases
sanguíneos arteriais no pós-operatório imediato de laparotomia exploradora por trauma,
observar as concentrações dos gases arteriais, a freqüência respiratória e o índice de
oxigenação nos três primeiros dias de pós-operatório, avaliar se existe correlação da
freqüência respiratória sobe os gases arteriais e da pressão arterial de gás carbônico sobre a
pressão arterial de oxigênio nos três primeiros dias de pós-operatório. Esta foi uma pesquisa
de campo com delineamento não-experimental do tipo coorte transversal e de caráter analítico
e descritivo realizada no período de abril a setembro de 2005 no Hospital Governador João
Alves Filho, na cidade de Aracaju, durante os três primeiros dias de pós-operatório. Foram
avaliados 55 pacientes com idade de 18 a 62 anos de ambos os sexos, submetidos a
laparotomia exploradora por trauma abdominal em caráter de urgência. Foram utilizados
critérios para inclusão o procedimento cirúrgico de urgência, com incisão xifo-púbica,
anestesia geral com tempo maior ou igual a 120 minutos, onde foi mensurado a freqüência
respiratória e coletado sangue arterial segundo protocolo da American Association for
Respiratory Care para análise das pressões parciais dos gases sanguíneos arteriais. Após a
coleta de sangue foram obtidos os valores de PaCO
2
e PaO
2
e calculado o índice de
oxigenação através da fórmula PaO
2
/FiO
2
. Os dados obtidos foram analisados pelo software
SPSS 10.0 através de média e desvio-padrão, teste ANOVA para análise de variância entre as
médias, teste Tukey para análise da diferença entre as médias significantes e a Correlação
Linear Simples para observar os comportamentos de tendências entre as variáveis, todos
utilizados para nível de significância de 95% ou p<0,05. A pesquisa foi aprovada pelo comitê
de ética em pesquisa em seres humanos da Universidade Federal de Sergipe. Os resultados
apresentaram média para a frequência respiratória de 27,49 ± 5,31 irpm (24hs), 25,35 ± 5,32
irpm (48hs), 24,15 ± 3,94 irpm (72hs), para a PaCO
2
médias de 32,84 ± 4,49 mmHg (24hs),
33,65 ± 3,36 mmHg (48hs), 34,04 ± 3,73 mmHg (72hs), para a PaO
2
médias de 85,29 ± 18,30
mmHg (24hs), 87,53 ± 17,56 mmHg (48hs), 89,31 ± 16,57 (72hs). A análise das médias nos
três primeiros dias pelo ANOVA apresentou significância estatística apenas para a frequência
respiratória (p<0,05), enquanto para a PaCO
2
e PaO
2
apresentaram p>0,05. Comparando-se as
variáveis observamos correlação entre a FR x PaCO
2
regular nas 24hs (r = -0,42604), fraca
nas 48 e 72 hs (r = -0,23857 e –0,02807), entre a FR x PaO
2
fraca nas 24 hs (r = -0,28128) e
regular nas 48 (r= -0,32166) e fraco nas 72 hs (r= –0,28597), entre PaCO
2
x PaO
2
correlações
fracas nas 24,48 e 72hs (r = 0, 023339, 0,2305 e –0,0505). Concluímos em nossa pesquisa que
a FR apresentou variação significativa nos três dias de pós-operatório e uma correlação
significativa da FR e PaCO
2
no 1º dia de pós-operatório e da FR e PaO
2
nos três primeiros
dias de pós-operatório.
Palavras-chaves: Freqüência respiratória, laparotomia exploradora, complicações
pulmonares pós-operatórias, gases sanguíneos arteriais.
11
ABSTRACT
The incidence of post-operative pulmonary complications is large, in consequence of the
manipulation of abdominal cavity with changes on pulmonary volumes and capacities,
resulting in atelectasis and hypoxemy. Alteration of breath pattern in association with post-
operative pain can interfere in gaseous exchanges with larger repercussions in the presence of
risk factors. Respiratory rate and arterial blood gases have an important role on the assessment
of lung function, specifically on pulmonary ventilation and gaseous exchanges, monitoring
carbonic gas arterial pressure and oxygen arterial pressure. The objectives of this research
were: analyze the influence of respiratory rate on arterial blood gases at immediate post-
operative of exploratory laparotomy for trauma, observe arterial gases concentrations,
respiratory rate and oxygenation index in the first three post-operative days. Moreover,
analyze if there is a correlation between respiratory rate on arterial gases, and carbonic gas
arterial pressure on oxygen arterial pressure in the first three post-operative days. It was a
non-experimental cohort study of analytic and descriptive character from April to September
2005 at Governador João Alves Filho Hospital, in Aracaju, during the first three post-
operative days. 55 patients of both gender with ages between 18 to 62 were assessed,
submitted to exploratory laparotomy for trauma in urgent character. As criteria for inclusion,
there were urgency surgical procedures, with xipho-pubic incision, general anesthesia with
time larger or equal to 120 minutes, where the respiratory rate and arterial blood collected
were measured according to American Association for Respiratory Care guidelines to assess
arterial blood gases partial pressures. After collecting the blood the PaCO
2
and PaO
2
values
were achieved and calculated the oxygenation index through PaO
2
/FiO
2
formula. The data
were analyzed by SPSS 10.0 software through median, and standard deviation, ANOVA test
to analyze the variation between the average median, Tukey test to analyze the difference
between significant median and simple linear correlation to observe the behavior of
tendencies among the variables, all in significance level of 95% or p<0,05. the study was
approved by Ethics Committees of Human Search of Federal University of Sergipe. The
outcomes showed median for respiratory rate from 27,49 ±5,31 bpm (24 h), 25,35 ± 5,32 bpm
(48 h), 24,15 ± 3,94 bpm (72 h). For PaCO
2
median of 32,84 ± 4,49 mmHg (24 h), 33,65 ±
3,36 mmHg (48 h), 34,04 ± 3,73 mmHg (72 h). For PaO
2
median of 85,29 ± 18,30 mmHg (24
h), 87,53 ± 17,56 mmHg (48 h), 89,31 ± 16,57 mmHg (72 h). The analysis of median in the
first three post-operative days by ANOVA presented statistic significance only for respiratory
rate (p<0,05), while for PaCO
2
and PaO
2
presented p>0,05. Comparing the variables, it was
observed correlation between RR x PaCO
2
regular in 24 h (r= - 0,42604), weak in 48 and 72 h
(r= - 0,23857 and -0,02807), between RR x PaO
2
weak correlations at 24, 48 and 72 h (r=
0,02339, 0,02305 and -0,0505). This was, our survey concludes that RR presented a
significant variance at the three post-operative days and a significant correlation of RR and
PaCO
2
at the first post-operative day and of RR and PaO
2
at the first three post-operative
days.
Keywords: Respiratory rate, exploratory laparotomy, post-operative pulmonary
complications, arterial blood gases.
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 11
1.1 Gases Sanguíneos Arteriais 13
1.1.1 Gasometria Arterial 18
1.1.2 Distúrbio ácido-base 21
1.1.2.1 Acidose Respiratória 21
1.1.2.2 Alcalose Respiratória 22
1.1.2.3 Acidose Metabólica 22
1.1.2.4 Alcalose Metabólica 23
1.2 Laparotomias 23
1.3 Anestesia em Cirurgia Abdominal
26
1.3.1 Repercussões Sistêmicas da Anestesia
28
1.4 O Pós-Operatório em Cirurgia Abdominal 33
2 OBJETIVOS 40
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS 41
4 RESULTADOS 46
5 DISCUSSÃO 57
6 CONCLUSÕES 64
REFERÊNCIAS 65
APÊNDICE A – Tipos de Cirurgia 70
APÊNDICE B – Ficha de Avaliação/Acompanhamento 73
APÊNDICA C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................74
ANEXO A – Avaliação Qualitativa do Grau de Correlação entre Duas Variáveis
75
13
1 INTRODUÇÃO
Lesões por trauma representam a 4.ª causa de morte no Brasil, sendo a população
jovem economicamente ativa a mais acometida. Em estudo retrospectivo realizado na cidade
de Aracaju de janeiro de 1998 a dezembro de 2000 verificou-se que das 313 laparotomias
exploradoras, 61% foi por trauma abdominal, com lesões gástricas, entéricas e no cólon
transverso as mais freqüentes (BARRETO NETO et al., 2002).
A laparotomia exploradora traz prejuízos por ser um procedimento invasivo e que
necessita de anestesia do tipo geral para a realização do procedimento cirúrgico, corroborando
com aparecimento de complicações pós-operatórias em relação a procedimentos cirúrgicos
pouco invasivos como a laparoscopia (SAAD & ZAMBOM, 2001).
Os procedimentos cirúrgicos abdominais e com incisão laparotômicas são muito
comuns. No período pós-operatório apresentam, com muita freqüência, complicações
pulmonares (CHRISTENSEN et al., 1991), podendo chegar de 30 a 80% (GIOVANETTI et
al., 2004). As alterações fisiopatológicas do aparelho respiratório associadas ao procedimento
anestésico são: redução dos volumes e capacidades pulmonares, modificação do padrão
ventilatório, alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q), elevação do shunt pulmonar,
ineficácia nos mecanismos de defesa como a tosse, depressão do sistema imunológico
(CHRISTENSEN et al., 1991; FARESIN et al., 1996).
Vários fatores devem ser considerados tentando-se identificar os pacientes
potencialmente de risco para o desenvolvimento destas complicações, tais como idade, estado
nutricional através da avaliação do índice de massa corpórea (IMC), doenças respiratórias pré-
existentes, tabagismo, duração do tempo de cirurgia, anestesia geral e valores espirométricos
(SAAD & ZAMBOM, 2001). A inibição reflexa do nervo frênico com conseqüente paresia
diafragmática durante o procedimento cirúrgico, provocando a elevação do diafragma e
14
colapso do lobo inferior que teria origem na manipulação das vísceras abdominais, talvez seja
a melhor explicação para as alterações de volumes e capacidades pulmonares com
repercussões na ventilação pulmonar. A hipoxemia arterial é relativamente comum no pós-
operatório de cirurgia abdominal alta, o que pode ser secundário à duração anestésica e
posição supina prolongada na mesa de operações (PRYOR & WEBER, 2002).
A dor no pós-operatório é um dos grandes fatores predisponentes das
complicações pós-operatórias com interferência direta na mecânica ventilatória do indivíduo
submetido ao procedimento cirúrgico. A geração de um padrão respiratório monótono afeta
diretamente o incremento de volumes e capacidades pulmonares e dificulta o clearance ciliar,
tornando as complicações pulmonares pós-operatórias as mais freqüentes (PEDERSEN &
RINGSTED, 1990; SAAD & ZAMBOM, 2001).
A anestesia geral em que os pacientes são submetidos à cirurgia abdominal vem
sendo citada como um importante fator de risco para as alterações respiratórias no pós-
operatório. Esta pode estar relacionada a presença de broncoespasmo, devido aos tubos
endotraqueais irritarem diretamente as vias aéreas, redução da expansibilidade torácica,
diminuição da complacência pulmonar, fechamento precoce das vias aéreas e redistribuição
da ventilação para as zonas pulmonares superiores, o que traz com grande freqüência a
atelectasia e hipoxemia pós-operatória (PEDERSON & RINGSTED, 1990; WONG et al.,
1997; GIOVANETTI et al., 2004).
Alterações no comportamento dos gases arteriais como pressão arterial de
oxigênio (PaO
2
) e de gás carbônico (PaCO
2
) são observados nos períodos peri e pós-
operatórios, tanto na oxigenação como na ventilação pulmonar decorrente das modificações
na mecânica respiratória, o que pode agravar ainda mais a depender dos fatores de risco pré-
estabelecidos (PRYOR & WEBBER, 2002).
15
A gasometria arterial é um instrumento de avaliação da habilidade do pulmão para
realizar as trocas gasosas. As alterações da PaO
2
e da PaCO
2
verificados em pacientes no
estado de repouso e respirando ar ambiente refletem o grau de participação da ventilação
alveolar e das trocas alvéolo-capilares. A relação linear inversa existente entre o
comportamento da PaO
2
e PaCO
2
nos permite avaliar facilmente se um determinado grau de
hipoxemia arterial pode corresponder ao grau de ventilação alveolar (RIBEIRO-SILVA &
SILVA, 2004).
Tendo em vista haver poucos dados na literatura e na nossa região sobre a relação
da freqüência respiratória e os gases sanguíneos arteriais no pós-operatório imediato de
cirurgia abdominal de urgência causada por trauma, período de maior atenção, faz-se
necessário a realização de pesquisa para avaliar a influência da oxigenação e ventilação
pulmonar em situações específicas como na laparotomia exploradora, assumindo importância
desde o atendimento inicial, o procedimento cirúrgico e o período de acompanhamento e
recuperação.
1.1 Gases Sanguíneos Arteriais
O oxigênio (O
2
) e o dióxido de carbono (CO
2
) são transportados no sangue de
diferentes formas. O oxigênio é imediatamente ligado à hemoglobina e liberado nos tecidos
sob condições de baixa tensão de oxigênio ou acidose. Muito pouco oxigênio é transportado
na forma de solução no sangue sob condições normais de pressão, ainda que isso possa ser
aumentado pela câmara hiperbárica. Ao contrário, o dióxido de carbono é transportado no
sangue totalmente em solução, na maior parte como bicarbonato (AIRES, 1991).
Em média, a necessidade de oxigênio celular é quase modesta. Para funcionar
efetivamente, uma mitocôndria pode necessitar de uma pressão de oxigênio (PO
2
) tão pequena
quanto 7,5mmHg (1Kpa). Ao nível do mar, a PO
2
atmosférica é de 150mmHg (20Kpa) com
16
fração inspirada de oxigênio (FiO
2
) igual a 0,21 e no processo da distribuição do oxigênio à
célula ocorre uma perda ao longo deste gradiente. A primeira etapa é a diluição do ar
inspirado com o ar expirado dentro do alvéolo. Para cada volume corrente (VC) há uma
porção de gás que permanece nas vias aéreas e não entra em contato com o alvéolo, sendo
conhecida como ventilação do espaço-morto e deve ser atingida antes de ocorrer a ventilação
alveolar efetiva (AIRES, 1991).
O gás alveolar, portanto, contém uma mistura de gás fresco e algum CO
2
expirado
e a PO
2
alveolar está reduzida para aproximadamente 120mmHg (16Kpa) antes de começar a
troca gasosa. No nível alveolar, a troca gasosa envolve a transferência, através da membrana
alvéolo-capilar, das moléculas de oxigênio para o sangue em troca de dióxido de carbono.
Isso é realizado pela difusão simples, que está aumentada no caso do oxigênio devido à sua
afinidade com a hemoglobina. Normalmente leva aproximadamente 300 milissegundos (ms)
para a mistura de sangue venoso atravessar um capilar e o completo equilíbrio ocorre com
freqüência em aproximadamente 100ms (AIRES, 1991; PRYOR & WEBBER, 2002).
Os pulmões contêm milhões de unidades alvéolo-capilares e a adequada
oxigenação depende de função coordenada e satisfatória da unidade como um todo. As causas
pulmonares de hipoxemia arterial têm quatro origens principais: hipoventilação, interferência
com difusão pulmonar, desigualdade na ventilação/perfusão e shunt verdadeiro (AIRES,
1991).
A hipoventilação é relativamente fácil de ser reconhecida devido à diminuição na
PO
2
arterial associada à elevação da PCO
2
arterial. Pode ocorrer na insuficiência ventilatória
associada à obstrução da via aérea, doença da parede torácica e intoxicação por drogas. A
hipóxia está mais relacionada com o aumento no trânsito do capilar pulmonar que por falha na
difusão, contribuindo na desigualdade da ventilação/perfusão (V/Q) (PRYOR & WEBBER,
2002).
17
A hiperventilação é uma reposta fisiológica ao comando (drive) respiratório
aumentado de forma anormal que pode ser causado por uma grande variedade de disfunções
orgânicas, psiquiátricas e fisiológicas ou uma combinação delas (GARDNER & BOSS,
1989). É o estado da respiração aumentada frente aos requisitos metabólicos, resultando numa
diminuição da pressão alveolar do dióxido de carbono (PACO
2
) e da pressão parcial arterial
do dióxido de carbono (PaCO
2
) (SCANLAN et al., 2000; PRYOR & WEBBER, 2002).
A hipocapnia induz a constricção vascular, resultando numa diminuição do fluxo
sanguíneo e, como resposta ao efeito Bohr, há uma inibição da transferência do oxigênio da
hemoglobina do sangue circulante para as células dos tecidos. As flutuações na PaCO
2
podem
ter um efeito instabilizador sobre o sistema autônomo, resultando numa predominância
simpática (FREEMAN & NIXON, 1985; MACFIELD & BURKE, 1991).
Os padrões respiratórios alterados podem causar disfunção músculo-esquelética
com dor torácica subseqüente que pode ser causada pela tensão, espasmo ou fadiga do
músculo intercostal, costocondrite, dor da articulação costovertebral ou costo-esternal
(PRYOR & WEBBER, 2002; SCANLAN et al., 2000).
A hipoxemia (PaO
2
55mmHg sob FiO
2
de 0,21) é a condição mais ameaçadora à
integridade do organismo humano, devendo ser corrigida imediatamente, objetivando
aumentar a saturação da hemoglobina pelo O
2
em níveis acima de 90%. Em situações de
emergência, o O
2
deve ser fornecido ao organismo numa FiO
2
de 1,0 (O
2
a 100%),
independente do quadro clínico ou patologia de base do paciente (CARVALHO, 2000).
A análise do intercâmbio gasoso pulmonar permite quantificar tanto o grau de
comprometimento do sistema respiratório, na sua capacidade de efetuar adequadamente as
trocas gasosas, como monitorar a eficácia de terapias visando à melhoria dessas trocas
gasosas. O intercâmbio gasoso pulmonar é um processo dinâmico que necessita ser avaliado
em função do tempo. O volume expirado por minuto é expresso por VE e corresponde ao
18
volume corrente expirado em cada ciclo respiratório, multiplicado pela freqüência respiratória
(FR) (AIRES, 1991; CARVALHO, 2000).
A ventilação alveolar por minuto (VA) também pode ser expressa da mesma
forma e corresponde ao produto da ventilação em cada ciclo respiratório que efetivamente
participa das trocas gasosas multiplicada pela freqüência respiratória. A quantidade de gás
carbônico excretada pelo pulmão, por minuto (VCO
2
), é proporcional ao produto da
ventilação alveolar (VA) e a pressão parcial de gás carbônico nos alvéolos (PACO
2
), dividido
por uma constante K com valor de 0,863. A constante K na equação é introduzida para ajustar
volumes expressos em diferentes condições (CARVALHO, 2000; SCANLAN et al., 2000).
Portanto, a ventilação alveolar é o fator determinante dos níveis de pressão
parcial de gás carbônico no ar alveolar. Como na prática, a pressão parcial de gás carbônico
nos alvéolos (PACO
2
) é idêntica à pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial
(PaCO
2
), pode-se substituir um pelo outro e o equilíbrio será, agora, entre a PCO
2
arterial e a
ventilação alveolar (AIRES, 1991; CARVALHO, 2000; SCANLAN et al., 2000).
Como a ventilação alveolar não pode ser medida diretamente, ela poderá ser
inferida pelos níveis de pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial. Quando a
ventilação alveolar aumenta, a PaCO
2
se reduz, e quando a VA diminui a PaCO
2
aumenta.
Portanto, a hipoventilação alveolar se expressa por retenção de CO
2
nos alvéolos e o
conseqüente aumento da pressão parcial de gás carbônico no ar alveolar e no sangue arterial
(CARVALHO, 2000).
Até há pouco tempo, o paciente bem-ventilado era o que tivesse uma pressão
parcial de CO
2
abaixo de 40mmHg, expressando, portanto uma hiperventilação alveolar. Esta
modalidade de hiperventilação traz algumas vantagens ao paciente que tem mecânica
respiratória normal. É o caso de politraumatizados ou pacientes no período pós-operatório
imediato de grandes cirurgias, entre outros. Porém, quando a PaCO
2
está abaixo de 35mmHg,
19
o dióxido de carbono pode deixar de estimular o centro respiratório, o que diminuiria qualquer
movimento inspiratório do paciente (AIRES, 1991;CARVALHO, 2000).
A pressão parcial de gás carbônico é o dado da gasometria arterial que expressa a
magnitude da ventilação alveolar. Mais recentemente, a medida por capnografia da pressão
parcial de gás carbônico no ar alveolar por método não-invasivo (PetCO
2
) tem sido utilizada
para avaliar a adequação da ventilação alveolar. Estudos comparativos entre a PaCO
2
e a
PetCO
2
mostram que a medida não-invasiva é aproximadamente poucos milímetros de
mercúrio mais baixa que a do sangue arterial (CARVALHO, 2000; SCANLAN et al., 2000).
O volume de ar inspirado em cada ciclo respiratório é chamado volume de ar
corrente, sendo aproximadamente de 500ml no adulto normal. Após penetrar as vias aéreas
superiores, o volume de ar corrente é dividido em dois espaços fisiologicamente muito
distintos. O primeiro espaço, composto por aproximadamente dois terços do volume de ar
corrente, fica em contato com a interface gás-sangue da circulação pulmonar e recebe o nome
de ventilação alveolar. O terço restante fica retido ao fim da inspiração nas vias aéreas
superiores, na traquéia, nos brônquios e bronquíolos, e é denominada espaço morto, por
referência à sua inatividade funcional em termos de trocas gasosas (AIRES, 1991).
No ser humano normal e em repouso, o sistema respiratório mantém a pressão
parcial de gás carbônico no ar alveolar ao redor de 40mmHg. A pressão parcial de oxigênio
(PO
2
) do ar alveolar não é regulada tão precisamente quanto a PCO
2
, situando-se abaixo da
PO
2
do ar inspirado. Como a difusão depende do gradiente da pressão parcial de oxigênio
entre o alvéolo e o capilar, a PO
2
alveolar nunca é inferior à PO
2
do capilar pulmonar
(CARVALHO, 2000).
A passagem de oxigênio do alvéolo para o capilar se faz por um gradiente de
pressão parcial do gás. O gradiente alvéolo-arterial é calculado pela simples diferença entre a
pressão parcial de oxigênio no alvéolo e a pressão parcial do oxigênio no sangue arterial. O
20
gradiente alvéolo-arterial em indivíduos normais não é fixo em toda a escala de concentração
de oxigênio, mas aumenta progressivamente com o aumento da FiO
2
. Em pacientes com
comprometimento do intercâmbio gasoso pulmonar, o gradiente alvéolo-arterial estará
aumentado em toda faixa de FiO
2
, podendo atingir valores muito mais elevados que em
indivíduos normais (AIRES, 1991; CARVALHO, 2000; SCANLAN et al., 2000).
O índice de oxigenação (I.O.) por não requerer o cálculo da pressão alveolar de
oxigênio (PAO
2
) é um parâmetro mais fácil de ser calculado. Em 1972, Lecky e Ominsky
relataram o uso da relação de oxigenação (PaO
2
/ %FiO
2
). Este foi subseqüentemente mudado
para PaO
2
/FiO
2
por Horovitz et al. (1974). Atualmente é considerado adequado quando acima
de 400, anormal quando inferior a 300 e francamente comprometido quando menor que 200.
Diferentemente do gradiente alvéolo-arterial e da relação arterio-alveolar, o I.O. é afetado por
mudanças na PaCO
2.
Este índice ganhou popularidade pela facilidade de cálculo à beira do
leito (CARVALHO, 2000).
A medida da freqüência respiratória funciona como marcador do esforço
respiratório, sendo necessária sua monitorização de forma mais intensa em pacientes graves,
onde a maioria dos adultos não tolera por muito tempo determinadas freqüências superiores a
30 incursões por minuto, pelo risco inerente de exaustão muscular e de suas reservas
metabólicas, tendo relação direta com a variação do volume pulmonar (EMMERICH, 1996;
CARVALHO, 2000; LOPES & MEDEIROS, 2001).
1.1.1 Gasometria Arterial
A diferença entre as duas formas de transporte dos gases metabólicos é
fundamental na interpretação das medidas dos gases sanguíneos arteriais. A célula requer
oxigênio para sobreviver, mas o transporte de oxigênio no sangue não terá efeito algum no
organismo se não houve a entrega. Pelo contrário, a química envolvida no transporte de
21
dióxido de carbono controla, a curto prazo, o estado ácido-base do organismo. Quando
consideramos a gasometria arterial, é melhor examinarmos essas funções separadamente
(PRYOR & WEBBER, 2002).
A avaliação do estado ácido-base necessita das medidas das pressões dos gases
no sangue arterial. O analisador gasométrico mede o nível médio da PO
2
, PCO
2
e pH e,
subseqüentemente, calcula pela equação de Henderson-Hasselbach os valores do bicarbonato,
bicarbonato padrão e excesso de base. A interpretação do estado ácido-base requer um exame
da PaCO
2
e do pH (SCANLAN et al., 2000; PRYOR & WEBBER, 2002).
As anormalidades são descritas em termos de suas produções. Uma acidose
respiratória resultante de uma hipoventilação mostra um pH baixo e uma PaCO
2
elevada. Se
essa condição persistir por algum tempo, o bicarbonato sérico tornar-se-á elevado e o ácido
será excretado pelos rins para compensação. Em casos de hipoventilação noturna, a PaO
2
diurna pode ser normal, mas a elevação do excesso de base fornece indício à história
ventilatória. Se uma alcalose (pH alto) estiver associada a uma PaCO
2
baixa, isso se deve a
hiperventilação voluntária, alcalose respiratória (AIRES, 1991; SCANLAN et al., 2000;
PRYOR & WEBBER, 2002).
O desenvolvimento de produtos ácidos no diabetes ou na insuficiência renal
resulta em pH e bicarbonato baixos, juntamente com uma acidose metabólica. Finalmente, a
perda de ácido do estômago por vômitos prolongados pode produzir alcalose metabólica,
caracterizada por pH e bicarbonato altos e PaCO
2
normal. Esses esboços das alterações
gasométricas são interpretações superficiais, mas elas fornecem uma base útil para o
manuseio clínico em muitas circunstâncias (PRYOR & WEBBER, 2002).
A gasometria arterial não somente fornece uma indicação da oxigenação e da
eliminação de dióxido de carbono, mas também do estado ácido-base. Muitas máquinas
gasométricas automáticas medem somente pH, pO
2
e pCO
2
e a extrapolação desses valores no
22
bicarbonato e na saturação de oxigênio. Estas extrapolações são precisas sob muitas
circunstâncias, mas a saturação do oxigênio pode ser enganosa na presença de
carboxiemoglobina. A hipoxemia (PO
2
menos do que 60mmHg) e a hipercarbia (PaCO
2
maior
do que 45mmHg) são fáceis de reconhecer (SCANLAN et al., 2000; PIRA, 2002).
Em termos simples, na acidose o pH está sempre baixo (o pH normal é de 7,36 –
7,44) e, na alcalose, o pH está sempre alto (lembrando que o pH é o inverso e é a expressão
logarítmica da concentração do íon hidrogênio). As causas metabólicas da acidose e alcalose
envolvem uma alteração primária da concentração de bicarbonato e as causas respiratórias
envolvem mudança na PaCO
2
(PRYOR & WEBBER, 2002).
A gasometria arterial fornece uma medida precisa da captação de oxigênio e
eliminação do dióxido de carbono pelo sistema respiratório como um todo. O sangue arterial
é, com freqüência, colhido da artéria radial no pulso. Raramente, amostras capilares
arterializadas podem ser colhidas do lobo da orelha. A gasometria é melhor usada como uma
medida de troca gasosa no estado basal, assim é imperativo que o paciente repouse,
calmamente, com um nível de oxigênio inspirado (FiO
2
) antes da coleta. Valores normais na
gasometria são: (SCANLAN et al., 2000; LOPES & MEDEIROS, 2001; PRYOR &
WEBBER, 2002).
pH: 7,35 – 7,45
PaO
2
: 80 – 100 mmHg (10,7 – 13,3KPa)
PaCO
2
: 35 – 45mmHg (4,7 – 6,0KPa)
HCO
3
-
: 22 – 26mmol/l
Excesso de base: –2 - +2
Fonte: PRYOR & WEBBER (2002)
23
Amostras de sangue para avaliar parâmetros do intercâmbio gasoso são utilizadas
há mais de 30 anos. Dependendo da necessidade, essas amostras podem ser obtidas de gás
sanguíneo por punção percutânea de uma artéria periférica, com um cateter permanente
(arterial, venosos central ou da artéria pulmonar) ou por amostra capilar (SCANLAN et al.,
2000).
Os resultados obtidos da gasometria arterial são fundamentais para o diagnóstico e
o tratamento dos distúrbios de oxigenação e ácido-base. A gasometria arterial é considerada o
padrão ouro da análise do intercâmbio gasoso, em relação ao qual todos os outros métodos
são comparados (SCANLAN et al., 2000; PRYOR & WEBBER, 2002).
Os principais parâmetros do pH, da PCO
2
e da PO
2
numa amostra de sangue são
mensurados com um analisador de gases sanguíneos. Os analisadores utilizam essas
mensurações para calcular vários valores secundários, como o bicarbonato plasmático, o
excesso ou o déficit de base e a saturação da hemoglobina (SCANLAN et al., 2000).
1.1.2 Distúrbio ácido-base
1.1.2.1 Acidose Respiratória
É definido como qualquer processo fisiológico que aumenta a PCO
2
arterial
(>45mmHg) e diminui o pH arterial (< 7,35). A PaCO
2
aumentada (hipercapnia) diminui o pH
arterial porque o CO
2
dissolvido produz ácido carbônico.
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
HCO
3
-
+ H
+
Qualquer processo em que a ventilação alveolar não consegue eliminar o CO
2
na
mesma velocidade com que o organismo o produz causa acidose respiratória. Se a hipercapnia
24
for descompensada, a acidose ocorre com um pH baixo, uma PaCO
2
elevada e uma [HCO
3
-
]
normal ou discretamente elevada. A compensação renal da acidose respiratória começa assim
que o nível da PaCO
2
aumenta. Os rins absorvem HCO
3
-
do filtrado tubular renal, levando o
pH arterial para a faixa normal, esse processo pode levar alguns dias (AIRES, 1991).
1.1.2.2 Alcalose Respiratória
Ocorre quando um processo fisiológico diminui a PCO
2
arterial (< 35 mmHg).
Uma PaCO
2
baixa (hipocapnia) força a reação de hidratação para a esquerda, diminuindo a
concentração de ácido carbônico e aumentando o pH:
CO
2
+ H
2
O ← H
2
CO
3
← HCO
3
-
+ H
+
Esse processo acontece quando a eliminação ventilatória de CO
2
excede a sua
produção, onde as causas possíveis de hiperventilação são: ansiedade, febre, drogas
estimulantes, dor e lesões do sistema nervoso central. Os rins compensam a alcalose
respiratória excretando HCO
3
-
na urina, e sua compensação completa pode levar dias. Quando
parcialmente compensada é caracterizada por uma PaCO
2
baixa, uma [HCO
3
-
] baixa e um pH
alcalino (AIRES, 1991; PRYOR & WEBBER, 2002).
1.1.2.3 Acidose Metabólica
Pode ser definido como qualquer processo que diminui a [HCO
3
-
] plasmática. A
redução da [HCO
3
-
] diminui o pH sanguíneo porque ela diminui a quantidade de bases em
relação à quantidade de ácidos no sangue. Existem duas maneiras de produção de uma acidose
metabólica: – acúmulo de ácidos fixos no sangue, em condições de baixo fluxo sanguíneo no
25
qual a hipóxia tecidual e o metabolismo anaeróbico produzem ácido láctico; - perda excessiva
de HCO
3
-
do organismo, podendo ser a diarréia um exemplo típico. A hiperventilação é o
principal mecanismo compensatório da acidose metabólica (AIRES, 1991).
1.1.2.4 Alcalose Metabólica
Esta pode ser caracterizada pelo aumento da [HCO
3
-
] plasmática, pela perda de
íons H
+
e por um pH elevado. Uma [HCO
3
-
] elevada nem sempre é diagnóstico de alcalose
metabólica porque ela pode ser decorrente de compensação renal da acidose respiratória. As
causas mais freqüentes podem ser por perda de ácidos fixos ou ganho de base tampão no
sangue (AIRES, 1991).
A resposta compensatória esperada à alcalose metabólica é a hipoventilação
(retenção de CO
2
). A alcalose metabólica aparentemente atenua a estimulação hipoxêmica à
ventilação. No entanto, os indivíduos com níveis de PaO
2
baixos (até de 50mmHg) podem
hipoventilar em níveis de PaCO
2
altos (até de 60mmHg) para compensar a alcalose
metabólica (AIRES, 1991; SCANLAN et al., 2000).
1.2 Laparotomias
A cirurgia pode ser considerada como o ramo mais antigo da terapêutica.
Começou possivelmente na pré-história, com o homem primitivo, quando este, na luta pela
sobrevivência, sofria algum tipo de ferimento e, conseqüentemente, algum tipo de tratamento
(FERRAZ, 1990). Assim, a laparotomia foi definida como a abertura cirúrgica da cavidade
peritoneal ou como uma manobra cirúrgica que envolve uma incisão através da parede
abdominal para aceder à cavidade abdominal (MAGALHÃES, 1996).
26
A facilidade de ação do cirurgião no campo operatório, ao executar a intervenção
abdominal, está diretamente relacionada com a via de acesso escolhida. Má exposição,
fazendo com que o ato operatório não se realize com o devido conforto ou dificultando
manobras necessárias, podem levar a problemas na conclusão do trabalho que repercutirão
negativamente no resultado final (GOFFI, 2000).
A indicação da laparotomia pode ser descrita nas seguintes circunstâncias: tratar
lesão intra-abdominal já diagnosticada; tratar lesão intra-abdominal desconhecida
(laparotomia exploradora); como meio auxiliar, no tratamento de outra lesão extra-abdominal
(por exemplo, gastrotomias por estenose de esôfago) e para drenar a cavidade (WAY, 1993;
MAGALHÃES, 1996).
Os princípios gerais e fundamentais de uma boa técnica cirúrgica não mudam.
Assim, assepsia, hemostasia, preservação de circulação, delicadeza, suturas sem tensão e
obliteração dos espaços mortos, são fatores indispensáveis a uma correta laparotomia. A
incisão ideal deve proporcionar satisfatório acesso ao órgão afetado através da via escolhida,
ter tamanho adequado, permitindo trabalhar sem tração sobre as vísceras de acordo com o
biotipo do paciente e a lesão a tratar; ser feita com hemostasia perfeita, evitando a formação
de hematomas que dificultariam a cicatrização e que poderiam levar à deiscência da parede;
evitar o seccionamento dos nervos da parede; facilitar o fechamento sem comprometer a
solidez da parede; facilitar a boa drenagem; deixar cicatriz tão estética quanto possível
(GOFFI, 2000).
Os tipos de incisões podem ser feitos de acordo com o local. A incisão mediana
consiste na abertura da parede na linha média, através da linha Alba, podendo ser superior
(xifo-umbilical ou supra-umbilical), inferior (da cicatriz umbilical ao púbis ou infra-
umbilical) ou extensa (xifo-púbica) (MAGALHÃES, 1996; GOFFI, 2000).
27
A mediana supra-umbilical trata-se do tipo de incisão abdominal mais antigo. A
visualização dos órgãos do andar superior do abdome (vesícula, estômago, hilo hepático,
pâncreas, duodeno) é perfeita e tem possibilidade de alargamento fácil, porém, apresenta risco
de formação fácil de hérnia incisional decorrente da ação de tração posterior dos músculos
abdominais laterais (GALVÃO, 1978).
A incisão mediana infra-umbilical é mais utilizada nas laparotomias
ginecológicas. O acesso aos órgãos da bacia e anexos (alças intestinais, ductos de Muller,
cavidade pélvica, aorta) é excelente. O cuidado principal reside no afastamento adequado da
bexiga, que se apresenta no ângulo inferior da incisão, mascarada pela gordura pré-vesical
(GALVÃO, 1978; MAGALHÃES, 1996).
O tipo paramediana consiste da penetração na cavidade através da abertura das
bainhas do músculo reto abdominal. Pode ser transmuscular, com secção longitudinal do
músculo reto abdominal ou pararretal interna ou externa. Ainda podemos dividir em incisão
paramediana pararretal supra-umbilical para abordar os órgãos do andar superior do abdome
(vesícula, hilo hepático, estômago, baço) que pode ser feita tanto à direita como à esquerda da
linha mediana. Ela apresenta vantagens quanto à visualização e possibilidades de
alargamento, o que torna mais difícil a possibilidade de formação de hérnia incisional
(MAGALHÃES, 1996).
A incisão paramediana pararretal infra-umbilical também pode ser feita pela
direita ou esquerda da linha mediana infra-umbilical, começando ao nível da cicatriz
umbilical, a cerca de 3 cm do bordo externo do músculo reto anterior, seguindo-se
paralelamente para baixo. É incisão ideal para os casos de abdome agudo, como em
apendicites (GALVÃO, 1978; MAGALHÃES, 1996).
Outra classificação é do tipo combinada em que consiste na associação de duas ou
mais incisões já referidas, visando ampliação da região operatória. O emprego de incisões
28
desse tipo é menos freqüente e este depende da experiência do cirurgião ao explorar a
cavidade (MAGALHÃES, 1996; GOFFI, 2000). Após seleção do tipo de incisão, procede-se
à abertura da parede abdominal, obedecendo-se rigorosamente à sistematização do
procedimento, onde qualquer acesso adotado deverá ser de tamanho adequado, não hesitando
em aumentar a incisão, se assim for necessário (WAY, 1993).
Após abertura da cavidade abdominal há o exame rigoroso do conteúdo exposto e
exploração manual, examinando de quadrante em quadrante, tentando identificar as lesões de
maior ou menor importância, decidindo-se também a necessidade ou não do aumento da
incisão da parede já realizada ou de execução de incisão combinada para melhor exposição.
Em seguida procede-se a exteriorização, se possível, do órgão ou tumor, por mobilização
adequada do mesmo, terminando com o tratamento cirúrgico da lesão que motivou a
intervenção (MAGALHÃES, 1996).
O procedimento cirúrgico, por ser um método invasivo de tratamento, pode
apresentar riscos que prolonguem a recuperação do paciente. Com isso, algumas
complicações decorrentes das laparotomias podem vir a aparecer. A hemorragia, devido a má
técnica e falta de atenção nas ligaduras de vasos, obriga a uma intervenção imediata para
localização e correção. Outras complicações como deficiência de epitelização com propensão
a infecção, hipoproteinemia, podem ser a causas da deiscência de parede, além do quadro
doloroso, que acarretará complicações em outros sistemas (FERRAZ, 1990; ROCHA et al.,
1993).
1.3 Anestesia em Cirurgia Abdominal
O procedimento anestésico pode ser do tipo regional ou geral, porém, a técnica
anestésica de escolha para cirurgia abdominal alta é a anestesia geral que pode ser definida
29
como um estado em que certos sistemas fisiológicos do corpo estão submetidos a condições
reguladoras externas, pela ação de agentes químicos variados (CALLINS,1978) associado a
intubação traqueal e ventilação controlada para assegurar a proteção da via aérea e uma
ventilação pulmonar adequada (normocarbia) (WHITE, 2001).
Na avaliação pré-anestésica dos pacientes que serão submetidos à cirurgia
abdominal, além dos itens habituais, como história pregressa, pesquisa de patologias prévias
concomitantes, alergias, medicações usadas pelo paciente e vícios (tabagismo, etilismo,
tóxicos), é necessário observar situações particulares, que estão relacionadas com as causas
mais freqüentes dessas cirurgias (MANICA et al., 1997).
Em cirurgia abdominal, a monitorização do paciente deve ser de acordo com a
extensão do procedimento, com a gravidade da situação clínica, assim como a possibilidade
de alterações abruptas da volemia, alterações da ventilação pulmonar e do equilíbrio
hidroeletrolítico. Especial atenção merece: a temperatura corporal, pela extensão da área
cirúrgica exposta, favorecendo a perda de calor; a transmissão neuromuscular, pela
necessidade de relaxamento muscular; as taxas dos gases sanguíneos (em especial o gás
carbônico – CO
2
) nas cirurgias laparoscópicas (MANICA et al., 1997; WHITE, 2001).
A monitorização cardíaca deve ser utilizada em todos os pacientes. O manuseio
das vísceras e da cavidade peritoneal ocasiona alterações na intensidade do estímulo cirúrgico,
com o aparecimento de respostas reflexas do sistema nervoso autônomo. A medida da pressão
arterial direta é fundamental no controle hemodinâmico dos pacientes graves e nos casos em
que se tem previsão de sangramento maior. Em cirurgias em que ocorrem alterações rápidas
da volemia e do equilíbrio hidroeletrolítico, a medida da pressão venosa central é essencial no
paciente grave, esta indicação em cirurgia abdominal está relacionada às condições
cardiovasculares do paciente, além das alterações compartimentais que possam ocorrer
(CALLINS, 1978).
30
Procedimentos simples como a mensuração da FR faz-se necessário para um
melhor acompanhamento do paciente em situações de pós-anestésico e pós-operatório,
determinando-se sua faixa de normalidade (12-20 incursões por minuto) e variação em
bradipnéia (FR<12 irpm) e taquipnéia (FR>20 irpm) auxiliando na escolha da terapêutica
(SCANLAN et al., 2000; LOPEZ & MEDEIROS, 2001).
A oximetria de pulso atualmente faz parte da monitorização de rotina de todo
procedimento anestésico, em especial nas cirurgias abdominais de grande porte. Sua indicação
estende-se inclusive à sala de recuperação ou CTI (Centro de Tratamento Intensivo), no pós-
operatório. A capnometria é monitorização mandatória nas cirurgias videolaparoscópicas
abdominais. É através da capnometria que se pode obter o diagnóstico precoce de hipercarbia
(CARVALHO, 2000).
A recuperação anestésica obedece a critérios adequados, como, o despertar e a
restauração dos reflexos protetores da via aérea tão logo termine o ato cirúrgico, é o objetivo
desejado na maioria dos casos de cirurgia abdominal. Para tanto, a interrupção dos anestésicos
inalatórios deve ser feita 10-30 minutos antes do término da cirurgia, de acordo com o agente
empregado. Fatores como solubilidade, captação dos anestésicos, débito cardíaco, ventilação,
temperatura, fluxo de admissão de oxigênio e hipóxia por difusão, influenciam no tempo
necessário para a recuperação anestésica (LAWRENCE et al., 1996; WHITE, 2001).
1.3.1 Repercussões Sistêmicas da Anestesia
O ato anestésico é uma situação com potencial risco de complicações graves,
sendo as complicações respiratórias as principais causas de morbi-mortalidade. Basicamente,
75% dessas complicações são devidas à falha na ventilação e dificuldade ou falha na
31
intubação traqueal. A hipoxemia e hipercapnia são as conseqüências mais importantes dessas
situações adversas (LAWRENCE et al., 1996; PEREIRA et al., 1999).
Os mecanismos de produção de hipoxemia podem ser divididos em dois grupos de
acordo com o nível da pressão alveolar de oxigênio (PaO
2
): com diminuição da pressão
alveolar de oxigênio e sem diminuição. A PaO
2
irá diminuir proporcionalmente à redução da
pressão alveolar de oxigênio (PAO
2
) causada por diminuição da FiO
2
ou pela redução da
ventilação alveolar (hipoventilação). A diminuição da FiO
2
está geralmente associada a falhas
mecânicas no fornecimento de oxigênio, como, cilindros, válvulas, manômetros, fluxômetros,
etc. (HINES, 1990; MANICA et al., 1997).
A hipoventilação é a causa mais comum de hipoxemia no período pós-anestésico.
No transoperatório, se o paciente está em ventilação espontânea, a depressão anestésica é a
principal causa de hipoventilação; já em ventilação controlada, as causas mais comuns são
falhas no equipamento (mau funcionamento dos ventiladores, válvulas, desconexões, etc)
(MANICA et al., 1997; WHITE, 2001)
A indução anestésica provoca uma alteração na relação V/Q que se manifesta por
aumento na diferença alveoloarterial de oxigênio (P
(A – a)
O
2
), principalmente pela ação dos
anestésicos inalatórios que bloqueiam a resposta vasoconstritora da circulação pulmonar à
hipóxia, provocando uma diminuição na PaO
2
. É recomendada uma FiO
2
de pelo menos 0,3 a
fim de prevenir hipoxemia durante a anestesia geral (CARDIM, 1991; WHITE, 2001).
O aumento da diferença alveoloarterial de oxigênio também está associado com a
redução na capacidade residual funcional (CRF) que ocorre no início da anestesia. A CRF é
reduzida pela mudança da posição do paciente e é mais pronunciada em pacientes idosos,
obesos, gestantes, pneumopatas e com cardiopatia congênita (MANICA et al., 1997;
CARVALHO, 2000).
32
O ato anestésico cirúrgico está intimamente relacionado com a hipoxemia que
ocorre no período pós-operatório. A magnitude e duração da hipoxemia vão depender do local
e duração do ato cirúrgico. Uma significativa queda na PaO
2
pode ocorrer nas cirurgias
torácicas e de abdome superior. A obesidade, idade avançada, dor, distensão abdominal,
hipotermia e pneumopatias são fatores predisponentes de hipoxemia no período pós-
operatório (CALLINS, 1978; MANICA et al., 1997).
No pós-operatório imediato, recomenda-se a administração de oxigênio úmido a
todos os pacientes através de máscaras faciais ou cateteres nasais. A utilização de oxímetro de
pulso é de fundamental importância tanto no trans como no pós-anestésico, sendo que desde
1994 a American Society of Anesthesiologists tornou essa monitorização obrigatória nas salas
de recuperação (WHITE, 2001).
A hipercapnia é outra conseqüência do efeito anestésico no pós-operatório e
dentre suas causas podemos citar: a) aumento da produção endógena de CO
2
provocado por
febre, sepse, hipertermia maligna, crise convulsiva e produção excessiva de catecolaminas; b)
administração exógena de CO
2
nos procedimentos laparoscópicos quando a ventilação
alveolar não for adequada; c) aumento da fração inspirada de CO
2
e aumento do espaço morto
respiratório, como falhas no aparelho de anestesia; d) diminuição da ventilação alveolar, de
causa central, periférica ou relacionada como obstrução das vias aéreas e doenças pulmonares
(MANICA et al., 1997).
No período de recuperação anestésica é comum encontrar-se algum grau de
hipoventilação. A depressão respiratória central é a principal causa de aumento da PaCO
2
. No
pós-operatório imediato, a hipoventilação pode ser causada principalmente por sobredose de
anestésicos, hiperventilação exagerada durante a anestesia e hipotermia. Embora a
hipercapnia moderada seja bem tolerada em pacientes saudáveis, aumentos na PaCO
2
são
33
perigosos, podendo provocar acidose respiratória, arritmias e alteração do nível de
consciência (YEAGER et al., 1987).
Não existem sinais clínicos específicos de hipercapnia. No paciente acordado,
respirando espontaneamente, uma PaCO
2
de 50mmHg irá produzir uma resposta
cardiovascular que se traduz por aumento do inotropismo, da freqüência cardíaca, do volume
sistólico e diminuição da resistência vascular periférica. A anestesia geral e o bloqueio
espinhal alto diminuem a intensidade dessa resposta. A confirmação diagnóstica de
hipercapnia é realizada através da gasometria arterial com a medida da PaCO
2
e com a
capnometria e capnografia, que permite um controle contínuo do CO
2
expirado final
(PEREIRA et al., 1996; EMMERICH, 1996; MANICA et al., 1997).
Durante o ato anestésico-cirúrgico, o sistema cardiovascular é submetido a
múltiplas agressões decorrentes do efeito direto ou indireto dos agentes anestésicos, das
alterações da respiração, da temperatura, do volume sanguíneo e da atividade do sistema
nervoso autônomo. Essas alterações são bem toleradas por um sistema cardiovascular íntegro,
porém, pacientes com doença cardiovascular podem sofrer descompensação manifestada,
como isquemia miocárdica, congestão pulmonar e arritmias (JEFREY et al., 1983; HINES,
1990).
A insuficiência renal aguda (IRA) é causa importante de morbimortalidade pós-
operatória, especialmente em cirurgias de grande porte. Sua incidência varia de 0,1 a 30% e a
mortalidade excede a 50%. No período perioperatório segundo PEDERSEN et al. (1990),
quase metade dos pacientes pode desenvolver IRA, necessitando de diálise aguda.
Diferentes fatores anestésico-cirúrgicos contribuem para a diminuição do volume
urinário no transoperatório: a) efeito do estresse anestésico-cirúrgico com aumento das
catecolaminas que reduzem o fluxo sanguíneo renal (FSR) e secreção aumentada de hormônio
antidiurético (ADH); b) compressão cirúrgica de vasos ou clampeamento aórtico, inclusive
34
infra-renal; c) hipotermia; d) redução do débito cardíaco e do FSR promovido pela ventilação
mecânica; e) efeitos diretos ou indiretos dos fármacos anestésicos. Os fármacos anestésicos
que deprimem o miocárdio e causam vasodilatação reduzem a pressão arterial e irão
indiretamente reduzir o FSR. As alterações hemodinâmicas e o débito urinário são usados
para monitorar a função renal transoperatória, mas não são ideais por serem medidas indiretas
(WONG et al., 1995; MANICA et al., 1997).
Complicações do sistema nervoso central (SNC) que ocorrem após a anestesia
podem ser divididas em: a) dependentes da anestesia e das características clínicas dos
pacientes (retardo na recuperação da consciência, delirium pós-operatório, convulsões e
acidentes vasculares cerebrais); b) associadas a procedimentos cirúrgicos específicos
(endarterectomias de carótida, cirurgias cardíacas e sobre a aorta) (WONG et al., 1995).
A ação prolongada dos fármacos anestésicos, anormalidades metabólicas e as
lesões neurológicas são as principais situações associadas ao retardo na recuperação da
consciência após a anestesia. Fatores como idade avançada, obesidade, insuficiência hepática
e renal, hipotermia, hipotireoidismo e interações medicamentosas estão associadas com o
prolongamento da ação dos anestésicos. O uso de álcool e drogas ilícitas também se relaciona
ao despertar moderado (WHITE, 2001).
O exame neurológico pode ser realizado na sala de recuperação, a fim de excluir
causas de maior gravidade. Poucas informações podem ser obtidas nessas circunstâncias,
funcionando apenas como uma avaliação preliminar. Mesmo pacientes neurologicamente
normais apresentam reflexos e movimentos oculares anormais quando acordam da anestesia.
A presença de reflexos anormais unilaterais chama a atenção para uma possível lesão
neurológica. A demora ao acordar causada por fármacos, apesar de indesejável, não traz
maiores riscos ao paciente, desde que adequada ventilação e parâmetros circulatórios sejam
mantidos (FARROE et al., 1982; MELENDEZ & CARLON, 1998).
35
Suspeita-se da presença de lesão neurológica ou de anormalidades metabólicas se
persistir a inconsciência após um tempo razoável de espera ou se não houver resposta no teste
diagnóstico com os antagonistas. A história prévia do paciente pode levantar a suspeita de
uma lesão neurológica não reconhecida. Devem ser pesquisados história de isquemia cerebral,
de doença convulsiva e o uso de drogas (JACKSON, 1988; MANICA et al., 1997).
1.4 O Pós-Operatório em Cirurgia Abdominal
Cuidados devem existir no procedimento de extubação de pacientes submetidos a
cirurgia abdominal de urgência. Muitos desses pacientes são submetidos ao tratamento
cirúrgico após avaliação pré-operatória precária. É preferível, portanto, que a cânula seja
removida na unidade de recuperação pós-anestésica ou no centro de tratamento intensivo.
Uma medida dos gases arteriais pode ser útil antes da retirada do tubo (ROCHA et al., 1993).
Os dados vitais devem ser monitorizados a cada 15 minutos, até a completa
estabilização. A partir de então, os intervalos são espaçados. Nas primeiras horas após a
operação, o decúbito dorsal horizontal, sem travesseiro, é a posição mais recomendada.
Recobrada a consciência, o paciente é incentivado a mudar de decúbito a pequenos intervalos.
É imperiosa a movimentação ativa dos membros, até que existam condições para a
deambulação (ROCHA et al., 1993; MANICA et al., 1997).
A ingestão de alimentos pela via oral é mantida no pós-operatório imediato. A
reintrodução de dieta líquida pela via oral depende do tipo de cirurgia realizada.
Colecistectomias e apendicectomias (sem perfuração do apêndice cecal) geralmente não
impedem o início precoce. Nos casos de anastomoses digestivas proximais ou de distensão
gasosa do intestino, a dieta é reintroduzida após o reaparecimento dos ruídos hidroaéreos e a
eliminação anal de flatos. A reintrodução da dieta deve ser progressiva, passando,
36
sucessivamente, de alimentos líquidos para pastosos e, finalmente, sólidos (ROCHA et al.,
1993; MANICA et al., 1997; WHITE, 2001).
O uso do cateter nasogástrico vem declinando com o passar do tempo e suas
indicações são limitadas nos procedimentos eletivos. É um instrumento eficaz para a
drenagem de secreções e gases, descomprimindo o tubo digestivo, porém, sua fixação
incorreta lesa a asa do nariz e a permanência por tempo prolongado predispõe ao
desenvolvimento de esofagite de refluxo, devendo-se ser retirado o mais precocemente
possível (MANICA et al., 1997).
No pós-operatório, cessado o efeito dos agentes anestésicos, o paciente acusa dor.
Nas operações praticadas sobre as cavidades naturais do organismo, esta dor deve-se à lesão
cutânea das estruturas parietais profundas e das vísceras. A intensidade do sintoma depende
de caracterizações fisiológica e psicológica do paciente e sua tolerância à dor, local e natureza
da operação e intensidade do trauma cirúrgico (MANGANO, 1990).
Em operações de emergência, nem sempre é possível a explicação com
pormenores dos eventos pós-operatórios. O local e a natureza da operação são também
relevantes. Procedimentos cirúrgicos sobre o andar superior do abdome e tórax são
geralmente acompanhados de dor mais acentuada. O tipo de incisão também deve ser levado
em consideração, pois incisões que implicam em secção de vários nervos são acompanhados
de dor mais interna no pós-operatório. A dor inibe a movimentação pós-operatória e a sedação
excessiva deprime a respiração (PEREIRA et al., 1999).
Infecções da ferida operatória incidem em aproximadamente ¼ dos casos nas
cirurgias infectadas. No abdome agudo por trauma, a taxa de infecção de ferida é alta, mesmo
na ausência de contaminação. As vítimas de trauma têm outros agravantes, como hipoxia
tecidual pela hipovolemia, perda de elementos de defesa contra a infecção, como a
fibronectina, durante a hemorragia (FERRAZ, 1990 apud ROCHA et al., 1993).
37
A deiscência da ferida operatória atinge cerca de 3% dos casos, portanto, o tipo de
incisão parece exercer papel importante. Assim é que as deiscências são comuns nas
laparotomias longitudinais e incomuns nas incisões abdominais transversas. Outros fatores,
como distensão abdominal e tosse, também concorrem para a deiscência e evisceração
(DIOGO FILHO & ROCHA, 1982 apud ROCHA et al., 1993). A maioria das eviscerações se
manifesta entre o 4.º e o 10.º dia de pós-operatório. A eliminação de um exsudato
serossanguinolento é o principal sinal clínico e o tratamento consiste na ressutura com pontos
“em massa” (ROCHA et al., 1993).
As complicações pós-operatórias são definidas como uma segunda doença
inesperada que ocorre até trinta dias depois de uma cirurgia, alterando o quadro clínico do
paciente e tornando necessária a intervenção terapêutica, quer medicamentosa ou não. Inclui-
se também a exacerbação de doenças preexistentes cuja acentuação dos sintomas constitui um
tipo de complicação pós-operatória (HINES et al., 1992; WARNER et al., 1999).
Apesar das complicações pulmonares e cardíacas serem mais freqüentes, outros
tipos de complicações podem ocorrer, como infecção da parede, infecção urinária,
complicações tromboembólicas, insuficiência renal, acidente vascular cerebral, diáteses
hemorrágicas e descompensação de endocrinopatias (JEFFREY et al., 1983; YEAGER et al.,
1987; EPSTEIN et al., 1993).
Na maioria dos estudos que utilizaram metodologia científica bem definida e
confiável, consideram-se como complicações pulmonares as seguintes: infecção respiratória
aguda, incluindo pneumonia e traqueobronquite; atelectasia; insuficiência respiratória aguda;
broncoespasmo; entubação orotraqueal e ventilação mecânica por período superior a 48 horas
(MELENDEZ & CARLON, 1998; FILARDO, 1998; ROCHA, 1998).
Estudos realizados na década de 70 a 80 demonstraram que as atelectasias eram as
complicações pós-operatórias mais freqüentes e sua incidência variava de 7% a 35%
38
(CUSHIEN et al., 1985). As infecções respiratórias têm sido as complicações pulmonares
pós-operatórias mais freqüentes, sendo que as pneumonias lideram esta incidência e são
também as principais causas de mortalidade pós-operatória, estando de acordo com a maioria
dos autores (PEREIRA, 1999; BARROS, 2000).
As complicações pulmonares são decorrentes das alterações funcionais
pulmonares que ocorrem no pós-operatório das cirurgias abdominais e torácicas podendo ser
agrupadas em quatro categorias: alterações dos volumes e capacidades pulmonares, do padrão
ventilatório, das trocas gasosas e das defesas pulmonares. Nas primeiras 24 a 48 horas, após
cirurgia com incisão operatória realizada acima da cicatriz umbilical, evidencia-se diminuição
da capacidade vital (CV) em até 60% do seu valor pré-operatório e retorno progressivo ao seu
nível pré-cirúrgico no prazo de uma a duas semanas (JACKSON, 1988).
A disfunção ventilatória independe da extensão ou do tipo de incisão cirúrgica,
visto que nas cirurgias em andar superior do abdome por videolaparoscopia também observa-
se decréscimo de até 36% da CV no primeiro dia após o procedimento cirúrgico. O que
diferencia as cirurgias com incisão convencional da videolaparoscopia é o retorno mais
precoce da função ventilatória que ocorre entre o terceiro e o sexto dia, nesta última
modalidade cirúrgica (FORD et al., 1983; CHIAVEGATO et al., 2000).
Na cirurgia abdominal com incisão laparotômica ocorre diminuição do volume
corrente em até 25% do seu valor pré-operatório, associado a aumento de até 20% da
freqüência respiratória, mantendo inalterado o volume minuto, sendo mais freqüente nas
primeiras 24 horas após a cirurgia (JACKSON, 1988).
A hipoxemia arterial observada no pós-operatório é agravada pela retenção de
secreção e pelo estreitamento das vias aéreas, determinando o fechamento de zonas
pulmonares dependentes e levando ao predomínio de áreas de baixa relação ventilação-
perfusão. Por este motivo, a pressão arterial de oxigênio no sangue arterial (PaO
2
) pode
39
decrescer, aproximadamente 30%, em relação ao seu valor pré-operatório (JACKSON, 1988;
FORD et al., 1983).
A retenção aguda de gás carbônico (CO
2
) é um problema verificado mais
freqüentemente em pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), cuja reserva
pulmonar é limitada, ou que já apresentavam hipercapnia crônica. Normalmente ocorre
hipocapnia devido à alteração no padrão ventilatório (MEDEIROS, 1997). A diminuição da
depuração mucociliar, verificada no pós-operatório, ocorre devido à inibição da tosse,
imobilização prolongada, entubação orotraqueal e devido à ação de drogas como os narcóticos
(JACKSON, 1988).
Pacientes portadores de sintomas respiratórios, como tosse, expectoração e sibilos,
apresentam maior incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (LAWRENCE et
al., 1996; PEREIRA et al., 1999). Em estudo realizado por PEREIRA et al. (1999), os
sintomáticos respiratórios evidenciaram 2,9 vezes mais complicações pulmonares do que os
não sintomáticos. As pneumopatias, segundo vários autores, aumentam o risco de morbidade
e mortalidade de causa pulmonar em qualquer procedimento cirúrgico (WONG et al., 1995;
PEREIRA et al., 1996).
A duração da cirurgia é um dos principais fatores de risco que devem ser
verificados durante a avaliação pré-operatória (CELLI, 1993; BROOKS-BRUNN, 1997).
GOLDMAN et al. (1992) observaram que os procedimentos cirúrgicos com mais de cinco
horas de duração estavam associados com o aumento do risco de desenvolvimento de
insuficiência cardíaca e óbito de causa não-cardíaca. Em pacientes com antecedentes de
cardiopatia, existe associação direta entre a duração da cirurgia e a ocorrência de
complicações cardíacas.
Procedimento cirúrgico com mais de três horas de duração está associado com
maior risco de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias (CELLI, 1993;
40
BROOKS-BRUNN, 1997). Procedimentos cirúrgicos intra-abdominais, torácicos não-
cardíacos e vasculares estão associados ao aumento da mortalidade e da morbidade
cardiopulmonar pós-operatória, quando comparados com os outros tipos de cirurgia
(FARROW et al., 1982; RAO et al., 1983). GOLDMAN et al. (1992) demonstraram que os
pacientes submetidos a cirurgias extra-cardíacas, abdominais, torácicas e vasculares
aumentam em duas vezes o risco de óbitos de causa cardíaca e, em seis vezes, o risco de
ocorrência de complicações cardíacas não fatais pós-operatórias.
Complicações cardíacas também podem ser freqüentes nos pacientes submetidos à
cirurgia abdominal, sendo as alterações no ritmo e na freqüência, secundárias à profundidade
do plano anestésico, às alterações no sistema nervoso autônomo, ao efeito direto dos
anestésicos e à estimulação mecânica decorrente da intubação e desintubação traqueal. A
maior incidência de distúrbios no ritmo cardíaco durante o ato anestésico parece estar
relacionada à presença de doença cardíaca e arritmias prévias, à idade avançada, à ventilação
mecânica, ao uso de digital e às cirurgias com duração superior a três horas (ROYSTER,
1992).
Os pacientes portadores de cardiopatia prévia podem apresentar choque
cardiogênico no pós-operatório de cirurgia abdominal alta, podendo desencadear quadros de
insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio. A hipotensão que ocorre durante o ato
cirúrgico, provocada principalmente por ação dos agentes anestésicos e do estresse cirúrgico,
reduz a tensão da parede miocárdica, diminui o consumo de oxigênio, alterando o fluxo de
sangue para as coronárias. Porém, esta redução pode ultrapassar o limite auto-regulatório,
diminuindo ainda mais o fluxo de sangue para as coronárias, podendo levar a uma piora ou a
uma nova disfunção isquêmica (MANGANO, 1990; PEDERSEN et al., 1990).
Estudos como o de DUREVIL et al. (1987) e CARDIM et al. (1991) demonstram
alterações pulmonares no pós-operatório de cirurgias abdominal alta e laparotomia
41
exploradora, respectivamente, demonstrando queda da capacidade vital (CV), volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
) pela espirometria antes e após a cirurgia.
A dispnéia no pós-operatório é comum principalmente pelo aparecimento das
complicações pós-operatórias e, esta, pode estar relacionada a múltiplos sintomas relatados
como sensação de desconforto da respiração, sendo de difícil mensuração por quem assiste ao
paciente, porém podendo ser facilitada quando há a mensuração de marcadores como a FR
(EMEMERICH, 1996; NAMPOOTHIRI & BOYARS, 2000).
Indivíduos submetidos à cirurgia abdominal alta podem apresentar algumas
repercussões pulmonares ocasionadas pela anestesia e pelo próprio procedimento cirúrgico.
Ambos podem acentuar a redução da capacidade residual funcional (CRF), promovendo o
fechamento precoce das pequenas vias aéreas, levando a um grau de hipoxemia e
possibilidade de incidência de atelectasias, ocorrendo alterações da mecânica respiratória,
trocas gasosas, padrão respiratório e mecanismos de defesa pulmonar, propiciando o
aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) (PEREIRA et al., 1999;
CHIAVEGATO et al., 2000; PAISAM et al., 2005).
42
2 OBJETIVOS
Geral:
Analisar a influência da freqüência respiratória sobre os gases sanguíneos
arteriais no pós-operatório imediato de laparotomia exploradora por trauma abdominal.
Específicos:
Observar as concentrações das pressões dos gases arteriais (PaCO
2
e PaO
2
),
freqüência respiratória e índice de oxigenação nos três primeiros dias de pós-operatório;
Avaliar se existe correlação da freqüência respiratória sobre os gases arteriais
e da pressão arterial de gás carbônico sobre a pressão arterial de oxigênio nos três primeiros
dias de pós-operatório de laparotomia exploradora por trauma abdominal;
43
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Amostra
Foram avaliados pacientes adultos (idade ≥ 18 anos) de ambos os sexos admitidos
no Centro de Trauma do Hospital Governador João Alves Filho na cidade de Aracaju-SE e
submetidos a laparotomia exploradora por trauma abdominal.
Todos os pacientes submetidos a laparotomia deram entrada no serviço de
Cirurgia Geral pelo setor de urgência do hospital supracitado. Após recebimento do paciente o
mesmo era submetido a 1ª avaliação segundo o ATLS pelo médico plantonista, e solicitado o
cirurgião geral de plantão, que avaliava a necessidade de intervenção e quando indicado era
encaminhado ao centro cirúrgico.
Os pacientes foram submetidos à cirurgia sob anestesia do tipo geral com técnica
balanceada, uso de drogas venosas e inalatórias, combinado agente indutor e relaxante
muscular (propofol ou etomidato + fentanil + pancurônio + isofluorano e óxido nitroso). Após
realização da cirurgia o paciente permanecia na unidade de recuperação cirúrgica, serviço de
recuperação pós-anestésica (SRPA) e era encaminhado para enfermaria cirúrgica no 1.º dia de
pós-operatório após estabilização do procedimento clínico-cirúrgico. De acordo com a
necessidade do paciente poderia ser administrado analgésico intravenoso no pós-operatório.
Critérios de Inclusão e Exclusão
O paciente era incluso na pesquisa após análise crítica do procedimento cirúrgico-
anestésico e do tipo de cirurgia abdominal de urgência realizada. Critérios estabelecidos para
inclusão na pesquisa: anestesia do tipo geral, tempo de anestesia maior ou igual a 120
minutos, cirurgia de caráter de urgência do tipo laparotomia exploradora com incisão xifo-
44
púbica. Os critérios de exclusão eram: cirurgia de tórax associada ao trauma, alteração
hemodinâmica, patologias cardiorrespiratórias prévias, distúrbios renais apresentados durante
ou após a cirurgia nos três primeiros dias de PO.
Considerações Éticas
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Federal de Sergipe/UFS e liberado após análise do projeto pelo Centro de
Educação Continuada (CEC) do Hospital Governador João Alves Filho. Todos os pacientes
ou acompanhantes responsáveis envolvidos na pesquisa foram informados dos seus objetivos
e concordando assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C).
Método da Pesquisa
Esta foi uma pesquisa de campo com delineamento não-experimental
do tipo coorte e de caráter analítico e descritivo no qual a coleta de dados foi realizada no
período de abril a setembro de 2005 durante os três primeiros dias de pós-operatório.
Variáveis pesquisadas
- Idade;
- Tempo de anestesia;
- Tempo de cirurgia;
- Freqüência respiratória (FR);
- Pressão arterial de gás carbônico (PaCO
2
);
45
- Pressão arterial de oxigênio (PaO
2
);
- Índice de oxigenação (I.O.);
Coleta de dados
- Todos os pacientes inicialmente eram avaliados com intuito de analisar os
critérios de inclusão na pesquisa através de uma ficha de avaliação/acompanhamento
(Apêndice B), após o preenchimento foram seguidos os passos a seguir:
# Mensuração das variáveis:
- Todos os pacientes estavam em respiração ambiente (FiO
2
a 21%).
- A freqüência respiratória foi mensurada 03 a 05 minutos antes da coleta de
sangue arterial, segundo LOPEZ e MEDEIROS (2001).
- A coleta de sangue arterial foi realizada preferencialmente em artéria radial até
três tentativas. Nas condições em que tal acesso encontrava-se inviabilizado era priorizada a
punção da artéria femoral.
- Antes da coleta de sangue arterial o paciente era devidamente tranqüilizado
quanto ao exame e orientado quanto aos procedimentos pertinentes à sua realização.
- Após a coleta do sangue arterial o mesmo era analisado em tempos inferiores a
05 minutos, havendo cautela quanto ao seu transporte, eliminação de possíveis bolhas de ar e
contaminação.
- Foi estabelecido os mesmos horários para a coleta do sangue arterial e das
demais variáveis. Os dados eram notificados em ficha de acompanhamento individual.
# Cálculo da Índice de Oxigenação (I.O.):
IO = PaO
2
FiO
2
(fração inspirada de oxigênio)
46
# Punção arterial segundo a American Association for Respiratory Care (AARC):
- Lavar as mãos e utilizar barreiras de proteção (luvas)
- Posicionar o paciente, estendendo o seu punho a aproximadamente 30º.
- Limpar bem o local com álcool isopropílico a 70%
- Heparinizar a seringa e eliminar o excesso (anticoagulante: heparina lítio ou
heparina sódica).
- Palpar e segurar a artéria com uma mão
- Inserir a agulha (hipodérmica calibre 25 ou 26) lentamente, com o bisel para
cima, através da pele num ângulo de 45º até que o sangue entre na seringa (estéril de 1 ml a 3
ml).
- Permitir que entrem 2 a 4ml de sangue na seringa
- Pressionar firmemente sobre o local da punção com gaze estéril até que o
sangramento cesse.
- Eliminar todas as bolhas de ar da amostra e tampar a seringa.
- Misturar a amostra balançando e invertendo a seringa.
- Descartar de forma adequada os materiais descartáveis e os cortantes ou
pontiagudos após uso completo (recipientes de materiais pérfuro-cortantes).
Material Utilizado
O sangue obtido através da gasometria arterial foi colocado no analisador de gases
da marca Radiometer Copenhagen ABL 5 (Figura 1) para obtenção das variáveis PaO
2
e
PaCO
2
.
47
Figura 1. Ilustração de analisador de gases sanguíneos ABL 5
Análise Estatística
Os dados obtidos na pesquisa foram processados em computador, tabulados em
planilha Excel, e submetidos a análise estatística através do software SPSS versão 10.0. Todos
os dados obtidos são mostrados com média, desvio-padrão e demonstrados sob a forma de
gráficos e tabelas. Nos testes utilizados foi estabelecido o nível de significância de 95% ou
p<0,05.
Utilizado o teste ANOVA para a comparação entre as médias das variáveis FR,
PaCO
2
e PaO
2
nos tempos de 24, 48 e 72 horas e teste TUKEY quando o teste ANOVA foi
significativo para se determinar a diferença entre os intervalos das médias.
Para análise das tendências foi utilizado a Correlação Linear Simples (anexo A)
para seus coeficientes de correlação entre as variáveis FR x PaCO
2
, FR x PaO
2
, PaCO
2
x PaO
2
nos tempos de 24, 48 e 72 horas.
48
4 RESULTADOS
Estão descritos os resultados obtidos em nossa pesquisa realizada em 55
pacientes, de ambos os sexos, em período de pós-operatório de laparotomia exploradora por
trauma e apresentados através dos 1.º (24hs), 2.º (48hs) e 3.º (72hs) dias de pós-operatório. Na
tabela 1 estão expostos os valores de média e desvio-padrão para idade 35,78 ± 12,59 anos,
tempo de anestesia de 142,27 ± 30,95 minutos, tempo de cirurgia de 124,18 ± 31,43 minutos.
Tabela 1. Caracterização da amostra quanto ao menor valor, maior valor, médias e
desvios-padrão em relação a idade, tempo de anestesia e tempo de cirurgia da amostra
pesquisada.
Idade
(anos)
Tempo Anestesia
(minutos)
Tempo Cirúrgico
(minutos)
Menor Valor
Maior Valor
Média
Desvio Padrão
18
62
35,78
12,59
120
255
142,27
30,95
90
240
124,18
31,43
A tabela 2 apresenta os valores de média e desvio-padrão para as variáveis de FR,
PaCO
2
e PaO
2
para os 55 pacientes submetidos a laparotomia exploradora por trauma no 1.º,
2.º e 3.º dias de pós-operatório. A FR no 1.º dia apresentou 27,49 ± 5,31 irpm, no 2.º dia 25,35
± 5,32 irpm e no 3.º dia 24,15 ± 3,94 irpm. A PaCO
2
no 1.º dia apresentou média de 32,84 ±
4,49 mmHg, no 2.º dia 33,65 ± 3,36 mmHg e no 3.º dia 34,04 ± 3,73 mmHg. A PaO
2
apresentou no 1.º dia média de 85,29 ± 18,30 mmHg, no 2.º dia 87,53 ± 17,56 mmHg e no 3.º
dia 89,31 ± 16,57 mmHg.
49
Tabela 2. Tabela demonstrativa referentes aos valores menores e maiores, média e desvio-padrão
da freqüência respiratória (FR), pressão arterial de gás carbônico (PaCO
2
) e pressão arterial de
oxigênio (PaO
2
) nos três primeiros de dias de pós-operatório.
FR(irpm)
24h 48h 72h
PaCO
2
(mmHg)
24h 48h 72h
PaO
2
(mmHg)
24h 48h 72h
Menor Valor
Maior Valor
Média
Desvio Padrão
20
48
27,49
5,31
16
40
25,35
5,32
16
36
24,15
3,94
21
42
32,84
4,49
28
39
33,65
3,36
27
42
34,04
3,73
58
118
85,29
18,30
51
122
87,53
17,56
55
122
89,31
16,57
Realizando análise estatística para observar a variância das médias (ANOVA) nos
três primeiros dias de pós-operatório dos itens FR, PaCO
2
e PaO
2
observamos que a FR
apresenta um valor de p = 0,001787 (p < 0,05), ou seja, existe diferença estatística entre as
médias. Para observar quais das médias da FR são significativamente diferentes, foi utilizado
o teste Tukey, que obteve diferença estatisticamente significante para os pares de média de
24-72 hs.
Com a aplicação da ANOVA para a PaCO
2
encontramos um valor de p =
0,258079 (p > 0,05) não apresentando diferença significativa entre as médias. Para a PaO
2
encontramos um valor p = 0,484179 (p > 0,05), da mesma forma também não houve diferença
significativa entre as médias apresentadas pelo teste ANOVA para os três primeiros dias de
pós-operatório.
Para o I.O. observamos que no 1.º dia de pós-operatórios obtiveram média de
405,44 ± 88,13, no 2.º dia média de 414,61 ± 84,98 e no 3.º dia média de 423,64 ± 83,17
(Tabela 3).
Tabela 3. Apresentação dos menores e maiores valores,
médias e desvio-padrão para a relação índice de
oxigenação (I.O.) nos três primeiros dias de pós-
operatório.
I.O.
24hs 48hs 72hs
Menor Valor
Maior Valor
Média
Desvio Padrão
261,9
685,7
405,44
88,13
242,8
604,7
414,61
84,98
171,8
580,0
423,64
83,17
50
Para observar a correlação entre as variáveis pesquisadas (FR, PaCO
2
e PaO
2
) foi
utilizada a correlação linear simples para cada dia de pós-operatório 1.º, 2.º e 3.º dias
respectivamente e apresentados através de gráficos.
O gráfico 1 demonstra a correlação entre a FR x PaCO
2
no 1.º dia de pós-
operatório com valor de r = - 0,42604. Este r significa uma correlação negativa com avaliação
qualitativa de aspecto regular entre as duas variáveis. Podemos observar no gráfico que
quando se aumenta a FR diminui a PaCO
2
. Esta correlação foi estatisticamente significativa
com p = 0,001182 (p < 0,01).
y = 42,767 - 0,3605x
Tempo 1 24 h FR(irpm)
5040302010
Tempo 1 24 h PaCO2(mmHg)
50
40
30
20 Rsq = 0,1815
Gráfico 1: Gráfico ilustrativo da correlação da FR x PaCO
2
no 1º dia de PO
51
O gráfico 2 demonstra a variação entre a FR e PaCO
2
no 2.º dia de pós-operatório
com valor r = - 0,23857 sugerindo uma correlação negativa de aspecto fraco e não sendo
estatisticamente significativa com p = 0,079425 (p > 0,05). A equação da reta mostra uma
tendência negativa, com discreta variação da FR em relação a PaCO
2
no 2º dia de PO.
y =37,47578 - 0,15077x
Tempo 2 48 hFr (irpm)
5040302010
Tempo 2 48 h PaCO2(mmHg)
42
40
38
36
34
32
30
28
26 Rsq = 0,0569
Gráfico 2: Gráfico ilustrativo da variação da FR x PaCO
2
no 2º dia de PO
52
O gráfico 3 demonstra a variação da FR e PaCO
2
no 3º dia de PO com valor r = -
0,02807. Este r sugere uma correlação negativa com aspecto fraco e estatisticamente não foi
significativa com p = 0,838813 (p > 0,05). A equação da reta a medida mostra que não há
variação da PaCO
2
com o aumento da FR.
y =34,678 - 0,02657x
Tempo 3 72 h Fr (irpm)
40302010
Tempo 3 72 h PaCO2(mmHg)
50
40
30
20 Rsq = 0,0008
Gráfico 3: Gráfico ilustrativo da variação da FR x PaCO
2
no 3º dia de PO
53
O gráfico 4 demonstra a correlação entre a FR x PaO
2
no 1.º dia de pós-operatório
com valor de r = - 0,28128, sugerindo uma correlação negativa com aspecto fraco entre essas
duas variáveis e estatisticamente significativa com p = 0,037497 (p < 0,05). À medida que a
FR aumenta observamos uma redução da PaO
2
.
y = 111,9528 - 0,96984x
Tempo 1 24 h FR(irpm)
5040302010
Tempo 1 24 h PaO2(mmHg)
160
140
120
100
80
60
40 Rsq = 0,0791
Gráfico 4: Gráfico ilustrativo da correlação da FR x PaO
2
no 1º dia de PO
54
O gráfico 5 expõe a correlação da FR x PaO
2
no 2.º dia de pós-operatório entre
essas variáveis com valor r = - 0,32166, o que sugere uma correlação negativa com avaliação
qualitativa de aspecto regular e estatisticamente significativa com p = 0,016634 (p < 0,05). A
equação da reta demonstra que a medida que a FR aumenta ocorre uma redução dos valores
da PaO
2
.
y =114,4411 - 1,06188x
Tempo 2 48 hFr (irpm)
5040302010
Tempo 2 48 h PaO2(mmHg)
140
120
100
80
60
40 Rsq = 0,1035
Gráfico 5: Gráfico ilustrativo da correlação da FR x PaO
2
no 2º dia de PO
55
O gráfico 6 demonstra a correlação das variáveis FR x PaO
2
no 3.º dia de pós-
operatório com valor r = - 0,28597, o que sugere uma correlação negativa e avaliação
qualitativa fraca e estatisticamente significativa com p = 0,034302 (p < 0,05). A equação da
reta demonstra uma tendência de redução da PaO
2
a medida que a FR aumenta.
y =118,3374 - 1,20223x
Tempo 3 72 h Fr (irpm)
40302010
Tempo 3 72 h PaO2(mmHg)
130
120
110
100
90
80
70
60
50 Rsq = 0,0818
Gráfico 6: Gráfico ilustrativo da correlação da FR x PaO
2
no 3º dia de PO
56
O gráfico 7 demonstra a variação entre a PaCO
2
e PaO
2
no 1.º dia de pós-
operatório com valor r = 0,023339,sugerindo uma correlação fraca para estas variáveis e não
sendo uma correlação estatisticamente significativa com p = 0,865961 (p > 0,05). A equação
da reta mostra que a medida que a PaCO
2
aumenta a PaO
2
mantém-se constante.
y = 82,16805 - 0,95104x
Tempo 1 24 h PaCO2(mmHg)
50403020
Tempo 1 24 h PaO2(mmHg)
160
140
120
100
80
60
40 Rsq = 0,0005
Gráfico 7: Gráfico ilustrativo da variação da PaCO
2
x PaO
2
no 1º dia de PO
57
O gráfico 8 demonstra a variação da PaCO
2
e PaO
2
no 2.º dia de pós-operatório
para estas variáveis com valor r = 0,2305, sugerindo uma correlação fraca e estatisticamente
não significativa com p = 0,090446 (p > 0,05). A equação da reta demonstra que a medida que
a PaCO
2
aumenta há um mínima variação dos valores da PaO
2
.
y =47,00429 + 1,204086x
Tempo 2 48 h PaCO2(mmHg)
424038363432302826
Tempo 2 48 h PaO2(mmHg)
140
120
100
80
60
40 Rsq = 0,0531
Gráfico 8: Gráfico ilustrativo da variação da PaCO
2
x PaO
2
no 2º dia de PO
58
O gráfico 9 demonstra a variação entre as variáveis PaCO
2
e PaO
2
no 3.º dia de
pós-operatório com valor r = - 0,0505, o que sugere uma correlação negativa com avaliação
qualitativa fraca e estatisticamente não significativa com p = 0,714243 (p > 0,05). O gráfico
mostra a equação da reta constante com dispersão dos valores da PaCO
2
e da PaO
2
.
y =96,94168 - 0,22425x
Tempo 3 72 h PaCO2(mmHg)
50403020
Tempo 3 72 h PaO2(mmHg)
130
120
110
100
90
80
70
60
50 Rsq = 0,0026
Gráfico 9: Gráfico ilustrativo da variação da PaCO
2
x PaO
2
no 3º dia de PO
59
5 DISCUSSÃO
O aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias é muito freqüente
em cirurgias abdominais podendo ser minimizadas com um acompanhamento sistemático
nestes pacientes. Alterações na mecânica pulmonar devido ao procedimento cirúrgico e
anestésico são fatores que podem contribuir para as complicações pós-operatórias.
Avendaña (2004) relatou que os traumas abdominais são mais freqüentes no sexo
masculino, tendo a população jovem a mais acometida. Espino et al., (2002), em seus estudos
realizados com 359 pacientes que deram entrada por trauma abdominal no serviço de cirurgia
geral observaram que as feridas por arma branca foi a primeira causa de lesão abdominal. Em
nossa pesquisa houve uma predominância do sexo masculino e com faixa etária jovem, média
de 35,78 ± 12,59 anos, sendo também observado que as causas mais freqüentes foram por
arma de fogo e arma branca.
Apesar dos nossos resultados não terem sido expressivos na variação da
ventilação pulmonar e da oxigenação, traduzidos pela PaCO
2
e pela PaO
2
, durante o período
de acompanhamento, ou seja, nos três primeiros dias de pós-operatório, fatores como tempo
de anestesia e gravidade da lesão, cuja média da nossa amostra ficou em torno de 142,27 ±
30,95 minutos, podem ter sido decisivos nos resultados obtidos.
Autores como Filardo et al., (2002), relataram que tempo cirúrgico superior a 210
minutos está relacionado a maior possibilidade de aparecimento de complicações pulmonares
no pós-operatório, e, quando associado a outros fatores de risco, a repercussão na função
pulmonar pode ser mais evidente. Guizilini et al., (2005) estudando a função pulmonar em
pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, observaram redução
significativa dos valores da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF
1
) até o quinto dia de pós-operatório (PO), enquanto que o IO
60
apresentou queda significativa no 1º dia de PO. Na nossa pesquisa o IO manteve-se dentro da
faixa de normalidade desde o 1º ao 3º dia de PO que pode ser explicado pelo menor tempo
cirúrgico e anestésico dos nossos pacientes.
Chiavegato et al., (2000) na sua pesquisa, cujo objetivo foi estudar as alterações
da ventilação e volumes pulmonares e da força muscular respiratória no PO de
colecistectomia por via laparoscópica, observaram redução no 1º dia de PO de 26% do
volume corrente, 20% do volume minuto, 36% da capacidade vital, 47% da força muscular
inspiratória e 39% da força muscular expiratória. Detectaram também, atelectasia em um dos
pacientes e retorno aos valores pré-operatórios por volta do 3º e 4º dias de PO, sendo mais
rápido do que em cirurgias abdominais laparotômicas de acordo com a literatura. Em nossa
pesquisa não foi objetivo acompanhar o paciente além do 3º dia de PO.
Diante da alteração da função pulmonar no PO de grandes cirurgias, em especial,
cirurgias abdominais altas, há a necessidade de uma avaliação pré-operatória consistente.
RAMOS et al., (2003) concluíram que o VEF
1
, o consumo máximo de oxigênio (VO
2
max) e
a capacidade de difusão através da hemogasometria arterial são imprescindíveis no período
pré-operatório. Em nosso estudo todos os pacientes foram encaminhados ao centro cirúrgico
devido ao caráter de urgência da lesão não permitindo uma monitorização rigorosa nos
períodos pré-operatório ao PO.
A entubação endotraqueal para a realização da anestesia geral que antecede ao
início do procedimento cirúrgico, provoca alterações no sistema respiratório, como irritação
da via aérea, restrição do movimento ciliar, principalmente quando utilizado por tempo
prolongado, provocando aumento da resistência de via aérea e alteração da função pulmonar
(PRYOR & WEBBER, 2002). A capacidade de um desmame do tubo endotraqueal mais
rápido e com tempo cirúrgico menor proporciona melhor performance no PO (GÓMEZ et al.,
2005).
61
Kucukemre et al., (2005) relataram que a incidência de dor no PO de cirurgia
abdominal é significativa, muitas vezes sendo necessário à administração de anestésicos no
período PO, com possíveis modificações na ventilação pulmonar e oxigenação caso haja a
continuidade do estado álgico. Estudaram sessenta e nove pacientes divididos em dois grupos
e no grupo que houve administração de morfina no PO observaram melhora dos parâmetros
como FR, gases sanguíneos arteriais, dor, freqüência cardíaca e pressão arterial. Na nossa
pesquisa os pacientes tinham administração de analgésico intravenoso apenas quando havia a
necessidade.
Giovanetti et al., (2004) afirmaram que as lesões abdominais causadas pelo
mecanismo traumático, juntamente com o procedimento cirúrgico e a falta de mobilidade no
leito no PO podem contribuir ainda mais com a dor neste período alterando a ventilação
pulmonar. VIEIRA et al., (2004) confirmaram que o procedimento cirúrgico do abdome
contribui para a disfunção na musculatura respiratória, em razão da dor e dos anestésicos
utilizados, contribuindo para o aparecimento de complicações pulmonares. Com isso,
acredita-se que a paresia diafragmática devido a inibição do nervo frênico conseqüente a
manipulação das vísceras abdominais seja a possível causa.
O tipo de droga anestésica também pode contribuir para redução e/ou alteração de
alguns parâmetros respiratórios. MARTINS et al., (2003) afirmaram que a utilização de
anestesia do tipo geral com administração de anestésicos intravenosos como o propofol e
inalatórios como o isofluorano pode promover alterações nos gases sanguíneos arteriais,
principalmente aumento na PaCO
2
, além de redução da PaO
2
e do volume minuto. Enquanto
que VASCONCELLOS et al., (2000) em sua pesquisa não observaram alteração significativa
da PaCO
2
e PaO
2
em diferentes concentrações de isofluorano. Na nossa pesquisa, os pacientes
eram submetidos à anestesia geral com padrão semelhante através de técnica balanceada,
administração de anestésicos intravenosos, inalatórios com o isofluorano e relaxante
62
muscular, porém não pudemos determinar a relação do anestésico utilizado com as variações
dos gases arteriais.
Apesar de não ter havido diferença significativa entre as pressões arteriais dos
gases sanguíneos nos pacientes estudados no período do 1º ao 3º dia de PO, verificamos que
todas as médias da PaCO
2
encontram-se com valores abaixo da normalidade nos tempos
analisados e sendo mais acentuado no 1º dia de PO (< 35 mmHg). O aumento da FR no PO
interfere diretamente na mecânica pulmonar, levando a restrição de volume pulmonar e
alteração do padrão respiratório, o que pode ser a causa da redução dos valores da PaCO
2
. Em
nossa pesquisa as médias da FR encontravam-se acima dos valores normais, ou seja, maior
que 20 irpm do 1º ao 3º dia de PO, ocorrendo redução da taquipnéia com a evolução clínico-
cirúrgica.
Todos os pacientes estavam em respiração ambiente com FiO
2
a 21%, não
necessitando de oxigenoterapia suplementar. As médias da PaO
2
e do IO mantiveram-se
dentro da faixa de normalidade desde o 1º ao 3º dia de PO (PaO
2
> 80 mmHg), assim como
observamos uma recuperação ou aumento nos valores da PaO
2
e da PaCO
2
diante de sua
evolução clínica. Fato este que pode ser explicado pelo tempo cirúrgico menor que 210
minutos, e, com isso, um menor comprometimento da oxigenação arterial. Além disso, a
média de idade dos nossos pacientes corresponde a de indivíduos jovens, o que torna a sua
recuperação no período PO mais rápida e sem história de doenças pulmonares prévias.
Oliveira Filho (2003), em seu estudo cujo objetivo foi avaliar as rotinas de
monitorização e os critérios de alta pós-anestésica, mostrou a preocupação dos
anestesiologistas brasileiros na segurança do paciente no período pós-anestésico imediato,
relatando em ordem decrescente de importância a monitorização da pressão arterial,
freqüência cardíaca, patência das vias aéreas, freqüência respiratória, náuseas e vômitos, a dor
no pós-operatório e a força muscular.
63
Complicações pulmonares também podem ser evidenciadas desde o período
perioperatório devido a falha no equipamento de ventilação e/ou intubação e também no PO
imediato, no restabelecimento pós-anestésico, principalmente quando não há uma avaliação
pré-operatória criteriosa (SAAD et al., 2003; SANTOS JÚNIOR, 2005).
Em nosso estudo assim como em outros da literatura que realizaram uma
avaliação pré-operatória criteriosa observamos uma necessidade do acompanhamento pós-
operatório que deve ser desde a saída do paciente do centro cirúrgico e SRPA, detectando
qualquer alteração que possa trazer algum risco e/ou complicação no período de internação
hospitalar até a alta (FERNANDES & NETO, 2002).
Alterações da função pulmonar como redução da CRF e hipóxia no PO de
cirurgias abdominais são fatores desencadeadores do aparecimento de complicações
pleuropulmonares como atelectasia, pneumonia e empiema. Mantovani et al. (2001)
estudaram 110 pacientes com ferida penetrante tóracoabdominal e submetidos a laparotomia
exploradora e demonstraram que existia uma maior possibilidade de surgimento de
complicações pleuropulmonares que podia ser justificado devido a localização da lesão ser em
região de transição da cavidade torácica e abdominal, tornando necessário também o
tratamento da pleura. Na nossa pesquisa foram excluídos pacientes que eram submetidos a
algum tipo de tratamento de lesão pulmonar provocada pelo ferimento para que não houvesse
interferência nos nossos resultados.
Normando et al. (2001) relataram que a taxa de complicações respiratórias em
pacientes submetidos a laparotomia exploradora por traumatismo abdominal era elevada e,
medidas preventivas devem ser tomadas rotineiramente para se evitar resultados cirúrgicos
desagradáveis. Eles observaram o aparecimento de atelectasia e pneumonia nos pacientes
submetidos ao procedimento, com alteração da FR, PaO
2
, SaO
2
, VC e CVF nos três primeiros
dias de PO, sendo revertido com a utilização de pressão positiva expiratória de 08 cmH
2
O
64
duas vezes ao dia por 15 minutos cada. No nosso estudo não foi objetivo ter nenhum tipo de
intervenção, além disso, nos três primeiros dias de PO avaliados nenhuma complicação
pleuropulmonar foi detectada.
Ao analisarmos a influência da FR sobre os gases sanguíneos arteriais nos três
primeiros dias de PO observamos resultados que mostrou uma correlação pouco expressiva na
sua avaliação qualitativa, o que pode ser demonstrado já que as médias da FR apesar de
maior, o que preconiza a literatura, todas estiveram abaixo de valores de 30 incursões por
minuto, não contribuindo numa hipocapnia mais evidente através dos valores da PaCO
2
, como
também, na manutenção dos valores acima do parâmetro normal para a PaO
2
. Porém,
observamos que a ventilação (PaCO
2
) teve maior influência no 1º dia de PO e a oxigenação
(PaO
2
) no 1º, 2º e 3º dia de PO. Esses resultados também podem ser explicados pelo tempo de
cirurgia dos nossos pacientes ser em torno de 124,18 minutos, a faixa etária média de 35,78
anos e a exclusão de certos fatores de risco, como doenças cardiopulmonares prévias.
Fazendo-se a análise entre as variáveis PaCO
2
e PaO
2
nos três primeiros dias de
PO não apresentaram relação significativa entre elas, fato que pode ser justificado pelo nível
de hipocapnia e os valores médios de oxigenação arterial sem hipoxemia. Pinto et al., (2000)
compararam as alterações hemogasométricas e as possíveis complicações trans e pós-
operatórias na toracotomia intercostal direita e na esternotomia mediana parcial em dezoito
cães durante sete dias, onde não foi observada alteração significativa quanto ao pH, gases
sanguíneos e dor. Nas cirurgias abdominais principalmente por via laparotômica em andar
superior pode haver lesão do diafragma durante a manipulação cirúrgica fato este que pode
provocar alterações na função pulmonar (CHIAVEGATO et al., 2000).
Várias possibilidades têm sido levantadas para justificar a redução de volume
pulmonar no PO de cirurgia abdominal. São citados vários fatores na literatura que têm
relevância na modificação do comportamento tóracoabdominal durante a respiração, ou seja,
65
modificação do padrão respiratório, tornando a ventilação mais superior detectada na ausculta
pulmonar em praticamente todos os pacientes avaliados, com tendência do restabelecimento a
partir do momento que há favorecimento de uma deambulação mais precoce e evolução
clínico-cirúrgica satisfatória.
Comparando os vários parâmetros estudados, como a FR, PaCO
2
e a PaO
2
, a FR
pode ser considerada como uma boa opção de mensuração na monitorização respiratória,
procedimento simples de se realizar e de fácil acesso a qualquer profissional que esteja
acompanhando o paciente no período PO de cirurgia abdominal, servindo até como
determinante da necessidade de realização de gasometria arterial. Devemos realçar a
importância deste marcador na monitorização da segurança do paciente e de se anteceder a
possíveis alterações no período PO, e de se associar a fatores de risco, como gravidade da
lesão, maior tempo de cirurgia, tendo maior precaução na detecção de mudança nos gases
sanguíneos como a PaCO
2
e PaO
2
observada pelo aumento na FR, com modificação do
padrão respiratório e esforço muscular respiratório.
66
6 CONCLUSÕES
Diante dos nossos resultados concluímos que:
Houve diferença estatística entre as médias da FR (p<0,05) nos três primeiros
dias de PO de laparotomia exploradora por trauma abdominal;
A diferença significativa entre os pares de média da FR foi entre 24-72 hs;
Não houve diferença estatística entre as médias da PaCO
2
e PaO
2
(p>0,05) nos
três primeiros dias de PO;
Os valores da FR apresentaram-se com valores acima do normal (>24irpm), a
PaCO
2
se manteve com valores abaixo da faixa normal (<35mmHg) e os valores de PaO
2
acima dos valores normais (>80mmHg) nos três primeiros dias de PO;
O IO manteve-se com valores na faixa de normalidade (>400) desde o 1º dia ao
3º dia de PO;
Observamos correlação estatística entre a FR e a PaCO
2
no 1º dia de PO
(p<0,05) e entre a FR e a PaO
2
no 1º, 2º e 3º dia de PO (p<0,05);
Entre a PaCO
2
e a PaO
2
não foi observado correlação estatística nos três
primeiros dias de PO (p>0,05);
A utilização da FR como parâmetro de fácil acesso e baixo custo torna o
acompanhamento ao paciente no PO uma forma segura e de relevância fundamental na
avaliação da evolução clínico-cirúrgica e na detecção de possíveis modificações da mecânica
pulmonar.
67
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73
APÊNDICE A – Tipos de Cirurgia
1. Enterorrafia + esplenectomia
2. Hepatorrafia + rafia mesentérica + rafia v.v. mesentéricas superiores
3. Pancreatectomia
4. Gastrorrafia + enterorrafia + hepatorrafia
5. Gastrorrafia + enterorrafia
6. Colorrafia tranverso + jejunorrafia + gastrorrafia
7. Colorrafia + esplenectomia
8. Colecistectomia + hepatorrafia
9. Jejunorrafia + colorrafia + hepatorrafia
10. Enterectomia + enteroanastomose + gastrorrafia
11. Enterorrafias + esplenectomia
12. Hepatorrafia
13. Esplenectomia
14. Esplenectomia
15. Colorrafia + enterorrafia
16. Piloroplastia + hepatorrafia
17. Duodenorrafia + rafia v. cava (infra-renal) + colorrafia
18. Hepatorrafia
19. Hepatorrafia + duodenorrafia
20. Hemicolectomia D + ileotransversoanastomose
21. Hemicolectomia D + perfuração de cólon
22. Esplenectomia
23. Hepatorrafia
24. Gastrorrafia
25. Colectomia D + enterorrafia + colostomia transverso
26. Esplenectomia
27. Esplenectomia + enterorrafias
28. Esplenectomia + gastrorrafia
29. Esplenectomia
74
30. Esplenectomia + hepatorrafia
31. Esplenectomia + colorrafia
32. Esplenectomia
33. Esplenectomia
34. Esplenectomia + gastrorrafia
35. Esplenectomia + hepatorrafia
36. Gastrorrafia + esplenectomia
37. Gastrorrafia + Duodenorrafia
38. Hepatorrafia
39. Pancreatorrafia + hepatorrafia
40. Duodenorrafia + colorrafia
41. Gastrorrafia + hepatorrafia + esplenectomia + colonrrafia
42. Esplenectomia + gastrorrafias
43. Esplenectomia + hepatorrafia
44. Colorrafia + duodenorrafia
45. Gastrorrafia
46. Gastrorrafia
47. Esplenectomia
48. Hepatorrafia
49. Colorrafia + enterectomia
50. Colecistectomia + exploração hematoma
51. Enterorrafias + gastrorrafias
52. Enterorrafias + enterectomia
53. Colorrafia + enterectomia + enterorrafia
54. Colorrafia + hepatorrafia
55. Esplenectomia
75
APÊNDICE B – Ficha de Avaliação/Acompanhamento
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FICHA DE AVALIAÇÃO / ACOMPANHAMENTO
Identificação : _____________________________________________________________
Idade : ___________ Sexo : __________ Leito : _________ Data: _____________
Cirurgia : __________________________________________________________________
Tempo de cirurgia : __________________________________________________________
Data da cirurgia : ___________ Tempo de anestesia : _____________ FiO
2
: _______
Droga anestésica : ___________________________________________________________
Antecedentes clínicos: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Intercorrências cirúrgica: ______________________________________________________
Evolução da AP: __________________________ Raio-X de tórax: ____________________
1º DPO 2º DPO 3º DPO
FR: _____ FR: _____ FR: ______
FC: _____ FC: _____ FC: ______
SpO
2
: _____ SpO
2
: _____ SpO
2
: _____
PaO
2
: _____ PaO
2
: _____ PaO
2
: _____
PaCO
2
: _____ PaCO
2
: _____ PaCO
2
: _____
IO: _____ IO: _____ IO: _____
OBS.: ___________________________________________________________________
76
APÊNDICE C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROJETO: A Influência da Frequência Respiratória sobre os Gases Sanguíneos
Arteriais no Pós-Operatório Imediato de Laparotomia Exploradora por
Trauma Abdominal
AUTOR: Carlos José Oliveira de Matos
ORIENTADOR: Prof. Dr. Valdinaldo Aragão de Melo
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. José Barreto Neto
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________________________________,
RG nº ______________________, declaro saber que os objetivos da pesquisa sobre o tema
“A Influência da Freqüência Respiratória sobre os Gases Sanguíneos Arteriais no Pós-
operatório de Laparotomia Exploradora por Trauma Abdominal”, são avaliar a influência da
frequência respiratória sobre gases sanguíneos, observar as concentrações dos gases
sanguíneos PaCO
2
e PaO
2
, a freqüência respitaória e o índice de oxigenação e avaliar se existe
correlação da freqüência respiratória sobre os gases sanguíneos arteriais e da PaCO
2
sobre a
PaO
2
nos três primeiros dias de pós-operatório.
Autorizo o pesquisador Carlos José Oliveira de Matos a usar todos os dados
coletados para os fins a que se destina a pesquisa.
Esclareci todas as minhas dúvidas, mas estou ciente de que tenho direito a mais
esclarecimentos a qualquer momento que os mesmos se fizerem necessários, que tenho plena
liberdade de recusar-me a partcipar desta pesquisa, ou mesmo, tendo aceito e assinado esse
termo, o de retirar meu consentimento, no todo ou em parte dos dados, sem que disso resulte
algum prejuízo e de que os dados são confidenciais e serão mantidos em sigilo.
Foi-me esclarecido, ainda, que acompanhamento no pós-operatório não será
modificado em razão desta pesquisa.
Aracaju, ______ de _________________ de 200__
_________________________________________
Assinatura do paciente ou responsável
_________________________________________
Pesquisador
77
ANEXO A – Avaliação Qualitativa do Grau de Correlação entre
Duas Variáveis
r A correlação é
0 Nula
0 – 0,3 Fraca
0,3 – 0,6 Regular
0,6 – 0,9 Forte
0,9 – 1 Muito forte
1 Plena ou perfeita
Fonte: CALLEGARI-JACQUES, 2004
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