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i
Ricardo Miguel Costa de Freitas
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, EM ESPECIAL DAS ALTERAÇÕES
TELERRADIOGRÁFICAS DO TÓRAX DE PORTADORES DE
PARACOCCIDIOIDOMICOSE ACOMPANHADOS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS DE 1976 ATÉ 2005.
Belo Horizonte
2006
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ii
Ricardo Miguel Costa de Freitas
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO, EM ESPECIAL DAS ALTERAÇÕES
TELERRADIOGRÁFICAS DO TÓRAX DE PORTADORES DE
PARACOCCIDIOIDOMICOSE ACOMPANHADOS NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS DE 1976 ATÉ 2005.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais para a obtenção
do título de Mestre.
Área de concentração: Infectologia e Medicina Tropical
Orientador: Prof. Enio Roberto Pietra Pedroso
Co-orientador: Prof. Cid Sérgio Ferreira
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
Dezembro, 2006
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iii
Freitas, Ricardo Miguel Costa de
Estudo clínico-epidemiológico, em especial das alterações
telerradiográficas do tórax de portadores de paracoccidioidomicose
acompanhados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais de 1976 até 2005. / Ricardo Miguel Costa de Freitas. Belo Horizonte:
UFMG, Faculdade de Medicina, [s.n.], 2006.
xv; 115f.: il; 31cm.
Orientadores: Enio Roberto Pietra Pedroso e Cid Sérgio Ferreira
Dissertação (mestrado) – UFMG, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, 2006.
Referências bibliográficas: f. 77-89
1. Paracoccidioidomicose. 2. Micose sistêmica. 3. Sinais e sintomas. 4.
Radiografia torácica. 5. Infectologia e Medicina Tropical – Dissertação. I.
Pedroso, Enio Roberto Pietra. II. Ferreira, Cid Sérgio. III. Universidade
Federal de Minas Gerais. IV. Faculdade de Medicina. V. Título
iv
AGRADECIMENTOS
• A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) pelo
financiamento deste projeto através do Programa de Bolsas de Mestrado.
• Enio Roberto Pietra Pedroso, mestre, grande incentivador na busca do conhecimento, pela
orientação e estímulo ao ensinar.
• Cid Sérgio Ferreira, ao mesmo tempo preceptor da residência médica e co-orientador,
pelas críticas, sugestões e análise das imagens avaliadas.
• Marco Túlio Alves Figueiredo, e Ivie Braga de Paula, pelas avaliações das
telerradiografias de tórax e contribuições, críticas e sugestões.
• Aos funcionários do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do HC/UFMG que
contribuíram para a obtenção dos dados de imagens dos pacientes avaliados.
• Fábio Luis da Silva Prado e Renata da Silva Prado, amigos, colegas de pesquisa desde o
começo deste projeto.
• Maria Clara Nunes Pereira, Ana Cláudia Lyon de Moura, Cecília Campos Valadares
Gontijo, Fernanda Ferreira e a todos os colegas do CTR/DIP pelo companheirismo, na
avaliação dos pacientes no ambulatório, organização dos prontuários e ajuda na revisão
dos dados clínicos-epidemiológicos.
• Amigos do Departamento de Parasitologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFMG,
e Professor Alan Lane de Melo, pelo convívio e formação através do Programa de Bolsa
de Iniciação Científica do CNPq, durante a graduação em Medicina.
• Minha família, por todo incentivo e apoio nas minhas conquistas.
• Ana Carolina, pela compreensão, companheirismo e carinho.
v
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS....................................................................................................
LISTA DE TABELAS...................................................................................................
RESUMO.............................................................................................................................1
INTRODUÇÃO...................................................................................................................2
REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................................5
OBJETIVOS
4.1. Geral...............................................................................................................17
4.2. Objetivos específicos.....................................................................................17
PACIENTES E MÉTODO
5.1. COLETA DE DADOS
5.1.1. Informações clínicas.............................................................................18
5.1.2. Aspectos éticos.....................................................................................19
5.1.3. Critérios de exclusão............................................................................20
5.1.4. Critérios de inclusão.............................................................................22
5.2. ANÁLISE DOS EXAMES RADIOLÓGICOS............................................24
5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA...........................................................................25
RESULTADOS
6.1. Aspectos clínicos-epidemiológicos...............................................................26
6.2. Aspectos radiológicos....................................................................................30
vi
DISCUSSÃO
7.1. Generalidades.................................................................................................31
7.2. Aspectos epidemiológicos..............................................................................32
7.3. Aspectos clínicos............................................................................................35
7.4. Aspectos radiológicos.....................................................................................37
7.4.1. Distribuição das lesões...........................................................................37
7.4.2. Padrão das opacidades...........................................................................38
LIMITAÇÕES DO ESTUDO............................................................................................42
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................44
CONCLUSÕES..................................................................................................................45
PERSPECTIVAS...............................................................................................................47
SUMMARY.......................................................................................................................48
REFERÊNCIAS.................................................................................................................49
ANEXO I – PROTOCOLO DE ATENDIMENTO...........................................................61
ANEXO II – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA..................................67
ANEXO III – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO......................................................68
ANEXO IV – FIGURAS...................................................................................................71
ANEXO V – TABELAS...................................................................................................89
vii
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Fluxograma...........................................................................................................23
FIGURA 2. Distribuição dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de
1976 a 2005, em função da procedência por macrorregiões de Minas Gerais.......................27
FIGURA 3. Caso # 2, paciente A.G.C., masculino, 49 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular............................................................................................71
FIGURA 4. Caso # 2, paciente A.G.C., masculino, 49 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular..............................................................................................................72
FIGURA 5. Caso # 3, paciente A.J.S., masculino, 55 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão infiltrativo.......................................................................................73
FIGURA 6. Caso # 3, paciente A.J.S., masculino, 55 anos, telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão infiltrativo....................................................................................................................74
FIGURA 7. Caso # 6, paciente E.M.S., masculino, 70 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-infiltrativo.........................................................................75
FIGURA 8. Caso # 6, paciente E.M.S., masculino, 70 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-infiltrativo..........................................................................................76
viii
FIGURA 9. Caso # 7, paciente F.F., masculino; 60 anos, telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão fibrótico...........................................................................................77
FIGURA 10. Caso # 7, paciente F.F., masculino, 60 anos; telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão fibrótico........................................................................................................................78
FIGURA 11. Caso # 9, paciente G.F.S., masculino, 50 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão micronodular...................................................................................79
FIGURA 12. Caso # 9, paciente G.F.S., masculino, 50 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão micronodular.....................................................................................................80
FIGURA 13. Caso # 10, paciente G.R.C., masculino, 36 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão pneumônico.....................................................................................81
FIGURA 14. Caso # 10, paciente G.R.C.., masculino; 36 anos, telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão pneumônico.......................................................................................................82
FIGURA 15. Caso # 15, paciente J.F.F., masculino, 42 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-cavitário-fibrótico.............................................................83
FIGURA 16. Caso # 15, paciente J.F.F., masculino, 42 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-cavitário-fibrótico...............................................................................84
ix
FIGURA 17. Caso # 14, paciente J.G.F., masculino, 39 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-micronodular.....................................................................85
FIGURA 18. Caso # 14, paciente J.G.F., masculino, 39 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-micronodular.......................................................................................86
FIGURA 19. Caso # 16, paciente J.L.S., masculino, 38 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-fibrótico.............................................................................87
FIGURA 20. Caso # 16, paciente J.L.S., masculino, 38 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-fibrótico..............................................................................................88
x
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Critérios para classificações radiológicas da PCM pulmonar.............................16
TABELA 2. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, quanto ao gênero............................................................................................89
TABELA 3. Relação entre o gênero em 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax....................89
TABELA 4. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da faixa etária..............................................................................90
TABELA 5. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax, em função da faixa
etária.........................................................................................................................................90
TABELA 6. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da cor...........................................................................................91
TABELA 7. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax, em função da cor.........91
TABELA 8. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da procedência por Estado..........................................................92
xi
TABELA 9. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função do município de procedência (e macro-região, no caso de Minas
Gerais).....................................................................................................................................93
TABELA 10. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do contato com área rural........................................95
TABELA 11. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função das suas ocupações principais.................................95
TABELA 12. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do contato com área rural.......................................96
TABELA 13. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do grau de alfabetização..........................................96
TABELA 14. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função dos exames diagnósticos para a confirmação de
infecção pelo P. brasiliensis....................................................................................................97
TABELA 15. Queixas principais de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005....................................................................................................97
TABELA 16. Principais sinais e sintomas gerais de 44 pacientes com PCM acompanhados no
CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005...................................................................................98
xii
TABELA 17. Principais sinais e sintomas respiratórios de 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005.......................................................99
TABELA 18a. Relação entre a presença ou ausência de linfonodomegalias verificada na
anamnese de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a
2005, com ou sem alterações a telerradiografia do tórax.....................................................100
TABELA 18b. Relação entre a presença ou ausência de linfonodomegalias verificada no
exame físico de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a
2005, com ou sem alterações a telerradiografia do tórax.....................................................100
TABELA 19. Relação entre a presença ou ausência de dispnéia em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia do tórax........................................................................................................101
TABELA 20. Relação entre a presença ou ausência de expectoração em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
a telerradiografia do tórax.....................................................................................................101
TABELA 21. Relação entre a presença ou ausência de febre em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia de tórax........................................................................................................102
xiii
TABELA 22. Relação entre a presença ou ausência de emagrecimento em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
a telerradiografia do tórax....................................................................................................102
TABELA 23. Relação entre a presença ou ausência de astenia/hipodinamia em 44 pacientes
com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades a telerradiografia do tórax............................................................................103
TABELA 24. Relação entre a presença ou ausência de sudorese em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades à
telerradiografia do tórax........................................................................................................103
TABELA 25. Relação entre a presença ou ausência de dor torácica em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
à telerradiografia do tórax.....................................................................................................104
TABELA 26. Relação entre a presença ou ausência de tosse em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades à
telerradiografia do tórax.......................................................................................................104
TABELA 27. Relação entre a presença ou ausência de deformidade torácica em 44 pacientes
com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades à telerradiografia do tórax............................................................................105
xiv
TABELA 28. Relação entre a presença ou ausência de expansibilidade torácica prejudicada
em 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em
função de anormalidades à telerradiografia do tórax..........................................................105
TABELA 29. Relação entre a presença ou ausência de crepitações em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades à
telerradiografia do tórax.......................................................................................................106
TABELA 30. Relação entre a presença ou ausência de frêmito tóraco-vocal alterado em 44
pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades à telerradiografia do tórax...........................................................................106
TABELA 31. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função das formas clínicas no momento do exame
físico......................................................................................................................................107
TABELA 32. Descrição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua localização
uni ou bilateral no tórax......................................................................................................107
TABELA 33. Distribuição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua extensão
nos campos pleuro-pulmonares...........................................................................................108
x
v
TABELA 34. Distribuição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua localização
nos campos pleuro-pulmonares..............................................................................................108
TABELA 35. Descrição das lesões pulmonares identificadas nas telerradiografias de tórax de
21 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005...............109
TABELA 36. Freqüência das formas pulmonares identificadas a telerradiografia do tórax em
21 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005..............110
TABELA 37. Dados clínico-epidemiológicos gerais e radiológicos de 23 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, e que apresentaram alterações à
telerradiografia do tórax (Rx tx)...........................................................................................111
1
1. RESUMO
Foram estudados 44 pacientes com paracoccidioidomicose (PCM) em seus aspectos
clínico-radiológicos pulmonares. Resultaram da seleção inicial de 61 pacientes atendidos no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais dos quais foram excluídos 17
pacientes com história atual ou pregressa de tuberculose, asma, Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica (DPOC) ou pneumoconioses. Os 44 pacientes foram analisados quanto à presença ou
ausência de alterações à telerradiografia do tórax, respectivamente em grupos de 23 e 21
indivíduos. Predominaram os pacientes do sexo masculino, adultos jovens, feodérmicos,
tabagistas e trabalhadores do meio rural. As manifestações respiratórias mais frequentes
foram a tosse produtiva e a dispnéia. A comparação dos sinais e sintomas de cada grupo por
meio do teste qui-quadrado não apresentou diferenças significativas entre os mesmos,
indicando dissociação clínico-radiológica. As alterações radiológicas predominantes foram os
infiltrados intersticiais nodulares, bilaterais e difusos. Os achados radiológicos observados
foram comparados aos dados existentes na literatura, o que resultou na sugestão de
simplificação da classificação das alterações radiológicas na PCM.
Palavras-chave: paracoccidioidomicose; micose sistêmica; sinais e sintomas; radiografia
torácica.
2
2. INTRODUÇÃO
A paracoccidioidomicose (PCM) é doença inflamatória granulomatosa sistêmica,
descrita pela primeira vez por Lutz (1908). Seu agente, o Paracoccidioides brasiliensis, é um
fungo assexuado e dimórfico, que se desenvolve mais facilmente em ambientes de clima
temperado ou quente, úmido, com verões chuvosos e invernos secos. É doença endêmica na
América Latina, desde o México à Argentina, com maior prevalência no Brasil, Venezuela e
Colômbia. No Brasil, possui maior prevalência nas regiões sudeste, sul e centro-oeste
(MARTINEZ, 1997). O fungo tem sido encontrado em animais silvestres, como o tatu,
considerado reservatório natural, tanto na região Amazônica quanto na região Sudeste do
Brasil (BAGAGLI et al., 1998), bem como em cães (ONO et al.,, 2001; RICCI et al.,, 2002).
Em Minas Gerais, apesar dos diversos inquéritos epidemiológicos realizados
(RODRIGUES & RESENDE, 1996; FAVA & FAVA NETTO, 1998) por intermédio de testes
cutâneos com paracoccidioidina, a sua prevalência real não está definida. É provavelmente
subdimensionada pelo fato de não ser de notificação compulsória (HAMDAN & ROCHA,
1987; MARTINEZ, 1997; LONDERO & MELO, 1998), sendo estimada em áreas endêmicas
na América Latina entre um e três por 100.000 habitantes (MARTINEZ, 1997).
É classificada como PCM infecção e PCM doença. A PCM doença é subdividida em
forma aguda ou subaguda do tipo juvenil, moderada ou grave, e forma crônica do tipo adulto,
uni ou multifocal, leve, moderada ou grave (FRANCO et al.,, 1987). A PCM doença ocorre
apenas em pequena parte dos infectados, geralmente como forma crônica, observada em todas
as faixas etárias, com maior incidência entre os 30 a 50 anos de idade predominante, nesta
faixa, no gênero masculino (MARTINEZ,1997).
A forma juvenil, menos freqüente, é considerada o resultado da falência das defesas do
hospedeiro contra o fungo, principalmente em sua imunidade celular, mas sua natureza é
3
pouco conhecida. É quase sempre grave e contrasta-se com a forma adulta, normalmente mais
localizada e menos agressiva. Bernard et al. (1997) observaram, in vitro, ausência de resposta
antígeno-específica de linfócitos ao antígeno da parede celular do P. brasiliensis, e também a
estímulo de mitógenos ou a antígenos de Candida albicans, utilizando-se sangue periférico de
crianças com a PCM. A condição clínica, o estado nutricional e outros fatores relacionados
também podem contribuir para essa imunodepressão secundária.
A forma adulta da PCM foi considerada, nos primórdios de sua descrição, como
doença de especial tropismo para a pele e as mucosas. Na década de 1950 o pulmão foi
identificado, na forma adulta, como a principal víscera acometida, ao lado das lesões da
mucosa oral, via respiratória alta, pele e gânglios linfáticos. As lesões primárias decorrentes
de traumatismo no tecido cutâneo-mucoso são raras. A porta de entrada do agente é o trato
respiratório. O granuloma epitelióide é a forma mais freqüente de reação inflamatória ao P.
brasiliensis (FERREIRA, 1997).
As alterações pulmonares são, em geral, evidentes e, até exuberantes, com quadro
clínico e laboratorial por vezes insignificante ou ausente. Os achados identificados ao estudo
telerradiográfico do tórax e considerados peculiares à doença, apesar de não patognomônicos,
auxiliam na identificação correta e precoce do comprometimento pulmonar. Na dependência
do acometimento de órgãos e sistemas, muitas vezes o prognóstico da doença, usualmente
considerado benigno, pode ser grave (PRADO et al., 2005). A PCM tem sido descrita nos
últimos anos em associação a condições imunodepressoras, como a síndrome da
imunodeficiência adquirida (SIDA) e o transplante de órgãos (REIS, COSTA & FERRAZ,
1995; SILLETTI, GLEZEROV & SCHWARTZ, 1996; GODOY, LELIS & RESENDE,
2006). O diagnóstico de certeza da PCM é estabelecido pela identificação do fungo em
amostras obtidas do paciente seja por intermédio de biopsias de tecido, avaliação direta do
escarro ou do lavado brônquio-alveolar por meio de microscopia óptica, ou cultura destas
4
secreções, bem como de outras, como as de linfonodos fistulizados.
Diversos trabalhos foram publicados com objetivo de classificar e padronizar a
descrição das alterações radiológicas da PCM pulmonar e a variabilidade das classificações
radiológicas. Essa diversidade representa fator que dificulta a comparação dos resultados
apresentados na literatura. Existem descrições da terminologia radiológica da PCM pulmonar
desde as simples até as complexas (LEME, 1989), baseadas na Classificação de Radiografias
de Pneumoconioses da Organização Internacional do Trabalho (FUNDACENTRO, 2005).
Outros métodos diagnósticos por imagem têm contribuído para o estudo da PCM
pulmonar, como a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) e a cintilografia
(FUNARI et al., 1999; TEIXEIRA et al., 2000; ACHENBACH et al., 2002; MUNIZ et al.,
2002; GASPARETO et al., 2005). A TCAR permite a avaliação do parênquima pulmonar
com maior riqueza de pormenores e precisão, sendo provavelmente útil no controle do
tratamento. A cintilografia é método útil proposto para o diagnóstico de lesões não
perceptíveis a outros métodos e para o controle do tratamento. Ambos os métodos são ainda
exames de custo elevado quando comparados, sobretudo, com a telerradiografia convencional
do tórax, que constitui em método diagnóstico útil e de baixo custo. É utilizada correntemente
na avaliação dos pacientes com PCM. A telerradiografia do tórax de pacientes com PCM
pulmonar é estudada desde meados da primeira metade do século passado até atualmente
(PANIAGO et al., 2003, TRAD et al., 2006).
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho retrospectivo observacional transversal
foi apresentar as alterações clínicas e telerradiográficas do tórax de pacientes com a forma
adulta da PCM, avaliados em Minas Gerais, além de classificar e quantificar os padrões
radiográficos, correlacioná-los com os sinais e sintomas apresentados, e estabelecer seu
provável significado no diagnóstico desta micose.
5
3. REVISÃO DA LITERATURA
Lutz, em 1908, descreveu inicialmente a doença em dois pacientes com a forma
mucocutânea, isolando o fungo pela primeira vez e denominando-a hifoblastomicose
pseudococcidióidica e, assim, diferenciando-a da coccidioidomicose. Miguel Pereira e Gaspar
Viana (1911) descreveram o primeiro caso de comprometimento pulmonar da PCM na forma
disseminada. Em 1919, Haberfeld fez o diagnóstico da PCM com acometimento
exclusivamente pulmonar, sem que o paciente apresentasse as lesões cutâneas clássicas e
mucosas, sugerindo, já nesta época, a hipótese da penetração do fungo por via inalatória, fato
também sugerido posteriormente por Almeida (1948) e Lacaz et al (1959). Até essa época,
muitas publicações faziam referência à PCM como micose de tropismo predominantemente
cutâneo-mucoso.
As suas manifestações pulmonares foram pouco valorizadas até meados da década de
1950. Fialho (1956) descreveu as alterações pulmonares, verificando a existência de pequenas
lesões capazes de regredirem espontaneamente. De fato, nessa época, a incidência da PCM
pulmonar era tema controverso. Gonçalves & Bardy (1946) relataram que, invariavelmente,
nas fases finais da doença, em que se observava sua generalização mais ou menos intensa,
dificilmente os pulmões seriam poupados. Esses autores comentaram a divergência de
opiniões de diferentes grupos de estudiosos quanto ao acometimento pulmonar na PCM, com
baixa incidência da localização pulmonar em relação às outras apresentações clínicas nos
trabalhos de autores de São Paulo (os quais chegaram a admitir que a localização pulmonar
não era tão rara como pensavam), enquanto autores de escolas do Rio de Janeiro
apresentavam opinião contrária. Nessa época, teorias sobre o mecanismo de infecção do
fungo eram propostas, como a de Ferreira (1966), que apresentou duas vias principais para o
alcance dos pulmões pelo P. brasiliensis, considerando a maneira mais comum a via hemo-
6
linfática, e eventualmente a via broncogênica, por aspiração ou inalação. Trabalhos
posteriores vieram, entretanto, considerar que a principal porta de entrada do parasito no
organismo eram as vias aéreas superiores, pela inalação de poeiras infectantes, sendo a
primeira classificação da PCM baseada na teoria inalatória (NEGRONI & NEGRONI, 1965).
De acordo com o Primeiro Simpósio Pan-americano sobre Paracoccidioidomicose
realizado na Colômbia em 1971, dentre outras conclusões, o consenso geral foi de que a
micose era adquirida por inalação do P. brasiliensis, com conseqüente lesão primária
pulmonar; sendo o pulmão o órgão mais freqüentemente acometido; e a existência de lesões
pulmonares espontaneamente regressivas (LONDERO, 1986). A PCM tem sido desde então,
caracterizada como micose sistêmica, usualmente adquirida na infância ou juventude, que em
indivíduos imunocompetentes apresenta-se como infecção conseqüente à inalação de esporos
do P. brasiliensis, os quais chegam aos alvéolos pulmonares, formando foco inflamatório e
que a partir daí, passam para os linfonodos peribrônquicos, estabelecendo o complexo
primário pulmonar (LONDERO, 1986). Em pacientes procedentes de zona endêmica,
infectados pelo P. brasiliensis, sem PCM doença, o complexo primário não se calcifica ou o
faz raramente (ANGULO-ORTEGA, 1972; SEVERO et al., 1979). A essa infecção, pode-se
seguir a disseminação hematogênica para as supra-renais e, provavelmente, para outros
órgãos. Desenvolvida a hipersensibilidade e a imunidade celular, os focos primários sofrem
necrose, em geral sem calcificação, que podem conter fungos viáveis, quiescentes. Por outro
lado, se a infecção primária ocorrer em pacientes imunodeficientes, as lesões primárias podem
se apresentar progressivas e determinar lesões graves, de curso agudo, seja com lesões
pulmonares de tipo infecção respiratória aguda, seja por lesões extrapulmonares decorrentes
de disseminação hematogênica primária, com apresentações polimórficas, variáveis com a
idade do paciente (LONDERO, 1986).
A transmissão da PCM inter-humana ou de surtos epidêmicos não é conhecida, sendo
7
rara a ocorrência familiar (BOPP, 1955; FAVA NETTO et al., 1965;). A PCM doença,
representada por lesões que produzem sinais e sintomas, surge notadamente a partir da
terceira, especialmente da quinta e sexta décadas de vida, com o máximo de prevalência de
acometimento pulmonar na quinta década de vida (LEME, 1989; SHIKANAI-YASUDA et
al., 2006).
As manifestações clínicas mais freqüentes em adultos são representadas por lesões
orofaringeanas, pulmonares e linfonodais. Os sintomas respiratórios são, freqüentemente,
inespecíficos e bem tolerados. Em geral, as alterações extrapulmonares constituem a queixa
principal. A sintomatologia respiratória usualmente se instala insidiosamente, caracterizada
por tosse seca, discreta, irritativa (FURTADO, 1952; GONÇALVES, GUERRA & JESUS,
1980; LOUZADA, 1954; MACHADO FILHO & CARVALHO, 1952), ou mais raramente
com expectoração mucosa. Podem estar presentes dispnéia, dor torácica e inapetência
(MACHADO FILHO & CARVALHO, 1952; MACHADO FILHO & MIRANDA, 1960;
SEVERO et al., 1979; LEME, WANKE & MANDEL, 1983).
Os principais sintomas gerais são adinamia e odinofagia. É rara a descrição de
temperatura corpórea acima de 37,4
o
C. Pode haver emagrecimento (15 kg em média), e
linfonodomegalia. A evolução dos sintomas é imprevisível, em média entre dois a três meses
e até em anos (BALDÓ, 1953; LOUZADA, 1954; ROLON, 1976; RIZZON, SEVERO &
PORTO, 1980).
O diagnóstico laboratorial da PCM pulmonar é realizado por meio das técnicas
micológicas que demonstram o P. brasiliensis no escarro, ao exame microscópico direto, ou
após cultivo. O diagnóstico presuntivo pode ser baseado em provas sorológicas, como
evidência indireta da presença do fungo no paciente, quando não é possível o seu isolamento.
Na PCM pulmonar exclusiva, o escarro é considerado o material mais útil para o exame
(LONDERO, 1986; LONDERO & RAMOS, 1990), embora a sua confiabilidade tenha sido
8
inicialmente questionada em pacientes que apresentavam lesões orofaríngeas e nenhuma
anormalidade nas telerradiografias de tórax (GONÇALVES & BARDY, 1946). O exame do
escarro, apesar da presença insuficiente do fungo para firmar o diagnóstico da PCM
pulmonar, não deve ser menosprezado, ao contrário, pode ser positivo mesmo em casos de
lesões pulmonares não expressivas radiologicamente (LEME, 1989). O lavado ou aspirado
brônquico e, mais raramente, o aspirado pulmonar transcutâneo ou fragmento de tecido obtido
por biópsia podem ser submetidos a exame (LONDERO, 1986). A biópsia pulmonar a céu
aberto chegou a ser recomendada nos casos em que não é possível estabelecer diagnóstico por
outros procedimentos (RODRIGUEZ, RINCON & GARCIA, 1961). O material obtido por
aspiração transcutânea pulmonar é submetido a exame microscópico em potassa a 10% e ao
cultivo em meios de rotina enriquecidos. A biopsia pulmonar obtida com agulha lancetante ou
a céu aberto deve ser preservada em frasco esterilizado, sobre gaze umedecida em água
destilada esterilizada, e parte do material enviado para exame histopatológico e micológico.
Os cortes histológicos devem ser corados com hematoxilina e eosina e por técnica de
impregnação de prata (LONDERO, 1986). A punção aspirativa percutânea tem sido também
indicada (SANTOS, SEVERO & PORTO, 1998). Nos pacientes com PCM pulmonar e
acometimento cutâneo-mucoso, o isolamento do fungo em geral é feito a partir das lesões
cutâneo-mucosas, de mais fácil acesso. O exame citopatológico nesses casos representa
alternativa (ARAÚJO, SOUSA & CORREA, 2003).
A identificação do parasito em tecidos constitui método diagnóstico de grande
relevância e uso clínico. De acordo com Franco & Montenegro (1994), a inflamação
paracoccidióidica pode assumir três padrões anátomo-patológicos gerais: 1) granuloma
epitelióide, 2) forma necrosante-exsudativa e 3) forma mista. O granuloma epitelióide é
subclassificado em compacto - bem definido, de padrão tuberculóide, formado por células
epitelióides e gigantes multinucleadas, muitas contendo o fungo degenerado, em quiescência
9
ou em reprodução ativa; e em frouxo, nos quais a reação epitelióide é mal definida e são
observadas células gigantes multinucleadas em número variável com inflamação
predominantemente exsudativa, edema e congestão, o que confere o aspecto em frouxidão da
lesão. A forma necrosante-exsudativa caracteriza-se por necrose, que pode ser isquêmica (por
falta de aporte sanguíneo), caseosa (semelhante à observada nas lesões da tuberculose),
gomóide (liquefativa, com fungos numerosos) ou supurativa (liquefativa, em padrão
semelhante a abscesso, com numerosos neutrófilos e fungos). A forma mista (granulomatosa-
necrosante) caracteriza-se pela combinação dos elementos descritos, com padrão
granulomatoso na periferia da lesão e necrose central. Os linfócitos T CD8 têm sido
considerados importantes na patogênese da PCM, ao lado dos macrófagos, ao serem
demonstrados em infiltrado celular obtido da secreção brônquica de lavados bronquio-
alveolares de pacientes com acometimento pulmonar pela doença (FORNAZIM et al., 2003).
A PCM, que é doença dinâmica e polimórfica, pode recidivar e, nesta eventualidade,
apresentar manifestações clínicas diversas das descritas em episódios prévios. As variações
observadas na intensidade, extensão, disseminação e características das lesões dependem
basicamente de alterações da virulência do fungo e de flutuações da resposta imunológica do
hospedeiro. Esses fatores favorecem o comportamento variável da doença, o que torna
complexo o estabelecimento de sua classificação (FRANCO et al., 1987).
A classificação mais utilizada atualmente, estabelecida de acordo com a comissão
reunida em Botucatu (1983) e Medellín (1986) é a seguinte (FRANCO et al., 1987):
a) PCM-infecção: período em que a doença se encontra silenciosa, sem sinais ou
sintomas aparentes. Apesar disso, o hospedeiro pode desenvolver resposta imunológica
específica contra o fungo e assim, a intradermorreação com paracoccidioidina pode ser
positiva. Nessa fase, podem ocorrer: regressão do foco infeccioso, com destruição do fungo e
formação de cicatrizes estéreis; regressão, com manutenção de fungos viáveis e de foco
10
quiescente; ou progressão, levando ao aparecimento de sinais e sintomas.
b) PCM-doença: caracterizada pelo aparecimento de manifestações clínicas, por meio
da evolução direta do complexo primário (lesão de inoculação e lesões linfáticas associadas),
da reativação de algum foco quiescente do complexo primário (re-infecção endógena) ou de
re-infecção exógena após uma infecção prévia. A doença uma vez estabelecida, pode evoluir
de dois modos:
b.(1) Forma aguda ou sub-aguda (tipo juvenil): a partir de uma lesão primária
geralmente não detectada, surge progressão rápida por disseminação linfática e hematogênica
ao sistema mononuclear fagocitário (baço, fígado, linfonodos e medula óssea), com disfunção
dos órgãos acometidos, que pode ser moderada ou intensa. É mais comum em jovens. Na
maioria dos casos, a resposta imunológica humoral tende a ser mantida com altos títulos de
anticorpos, enquanto a resposta celular mostra-se intensamente deprimida. Ao exame
histopatológico, observam-se granulomas frouxos com grande número de células
leveduriformes multiplicando-se ativamente.
b.(2) Forma crônica (tipo adulto): a partir do complexo primário ou de um foco
quiescente, a doença progride lentamente para acometimento leve, moderado ou grave
(eventualmente fatal). É mais comum em adultos masculinos. A resposta imunológica
humoral específica é variável, de acordo com a sua gravidade clínica. Em relação à forma
aguda, verifica-se a histopatologia mais granulomas epitelióides compactos com menor
número de células fúngicas. Pode ser:
b.2.1) Unifocal: quando acomete um único órgão ou sistema. Essa
forma é habitualmente verificada nos pulmões, mas, eventualmente, verifica-se envolvimento
mucocutâneo isolado (forma unifocal tegumentar).
b.2.2) Multifocal: quando ocorre disseminação broncogênica (a partir
de foco pulmonar primário), linfática ou hematogênica. Nesse caso, a infecção torna-se
11
disseminada, atingindo especialmente o sistema nervoso central, a pele, os intestinos, os
ossos, as adrenais e os órgãos genitais.
c) Formas residuais ou seqüelas: apesar da ausência das células viáveis do parasito, a
fibrose resultante do processo inflamatório pode provocar várias disfunções, na dependência
do órgão acometido, podendo promover insuficiência pulmonar, adrenal, renal, e colestase.
A associação da PCM pulmonar e tuberculose, fato observado em diversas séries,
sempre foi motivo de dificuldade no diagnóstico e às vezes de insucesso terapêutico. As
descrições da literatura incluem parcela significativa de trabalhos que incluem pacientes com
a concomitância das duas doenças, ou presentes em sua história pregressa (AZEVEDO &
LISBOA, 1980; MARTINS, GERHARD FILHO & MONTEIRO, 1984; LEME, 1989, TRAD
et al., 2006). Outras descrições excluem pacientes que apresentam associação com
tuberculose (GONÇALVES & BARDY, 1946; FERREIRA, 1966). A associação entre PCM e
tuberculose é descrita e varia de 3,8% a 15% em algumas séries apresentadas na literatura
(LEME, 1989; CAMPOS, CAMPOS & CATANEO, 1990; TRAD et al., 2006). As alterações
radiográficas observadas nas duas doenças por vezes se superpõem, entretanto, alguns autores
sugerem que é possível ocasionalmente diferenciá-las por características radiológicas
específicas.
O tabagismo é também hábito quase universal entre portadores de PCM pulmonar,
chegando, em algumas séries, à totalidade dos pacientes (LEMLE, WANKE & MANDEL,
1983). É tão freqüente a associação de tabagismo e/ou tuberculose pulmonar com a PCM que
torna difícil a análise isolada dos casos de forma “pura” dessa micose no pulmão (CAMPOS
& CATANEO, 1986; CAMPOS, PADOVANI & CATANEO, 1991). Alguns estudos sobre a
função pulmonar em pacientes com PCM sugeriram que as alterações funcionais ventilatórias
são mais relacionadas à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) do que à infecção
fúngica (LEMLE, WANKE & MANDEL, 1983); entretanto, existem observações de que o
12
padrão obstrutivo é encontrado, principalmente, nos pacientes com PCM pulmonar em
tratamento, predominando o padrão restritivo naqueles recém diagnosticados e sem
tratamento prévio, como mencionado anteriormente (CHIBANTE & RÊGO, 1983). Em
relação ao grau de acometimento funcional da PCM pulmonar, seu prognóstico nem sempre
pode ser avaliado pela telerradiografia, pois não há proporcionalidade entre as alterações
radiológicas e as alterações funcionais. Em uma série de pacientes não tratados, com
diagnóstico inicial de PCM pulmonar, verificou-se maior incidência de fenômenos restritivos
nas provas pulmonares funcionais, ao mesmo tempo em que havia predomínio de opacidades
bilaterais e difusas à telerradiografia de tórax (CHIBANTE & RÊGO, 1983).
Na avaliação das telerradiografias do tórax de pacientes com PCM pulmonar, as
opacidades nodulares infiltrantes, de forma arredondada e limitação bastante regular, de
dimensões variadas desde a miliar até macro-nodular, de distribuição não uniforme nos
mesmos campos, foi considerada a imagem radiográfica predominante no trabalho de
Gonçalves & Bardy (1946). Esses autores estão entre os primeiros a tentar sistematizar a
semiologia das lesões da PCM pulmonar. A presença de minúsculas nodulações
conglomeradas, em número variável, confluentes entre si, sem reação condensante periférica
nem proliferações fibrosas e que desaparecem sistematicamente após o início da terapia com
sulfonamídicos, foi considerada, hipoteticamente, como a expressão radiográfica do
granuloma paracoccidioídico inicial do pulmão.
Em 1962, Bardy reclassificou as lesões em dois tipos fundamentais: as nodulares e as
não nodulares (acrescentando nestas o comprometimento ganglionar). Machado Filho &
Miranda (1960) sistematizaram as opacidades em suas formas e dimensões, com formas
micro-nodulares disseminadas ou conglomeradas de um lado, formas infiltrativas (localizadas,
difusas e pneumônicas) de outro, e ainda as formas reticulares (representando a fibrose).
A correlação entre as opacidades e suas representações anátomo-patológicas foi
13
realizada por Ferreira (1966), que considerou as opacidades micronodulares a expressão
radiológica de granulomas disseminados de cerca de três milímetros; as opacidades nodulares
como a conjugação de vários granulomas com fibrose envolvente e exsudação satélite
periférica; as opacidades broncopneumônicas e pseudo-tumorais como disseminação
canalicular com envolvimento bronquíolo-alveolar predominante, de distribuição segmentar
ampla; as cavitações como necrose tissular em zonas parenquimatosas afetadas que surgem
nas lesões com características condensantes; e as opacidades reticulares ou estriadas como
processo de fibrose ou, com menos consistência, linfangite aos processos primários
inflamatórios. As áreas enfisematosas ocorreriam em pequeno grau no parênquima vizinho a
nódulos, e ausente nas formas miliares. O bloqueio de brônquios e alvéolos pelas reações
exsudativas e produtivas determinariam a expansão vicariante dos alvéolos vizinhos. Essas
áreas enfisematosas restritas e pequenas poderiam simular radiologicamente diminutas
escavações e enfisemas mais intensos poderiam acompanhar as formas fibrosas. Esse autor já
cita nessa época que nem sempre a radiografia revela o comprometimento pulmonar, com
lesões abaixo do limiar da visibilidade radiológica. De fato, a ausência de alterações
radiológicas pulmonares com lesões evidentes ao estudo anátomo-patológico poderia atingir
entre 13 a 40% dos casos segundo outros autores (FIALHO, 1956; PASSOS-FILHO, 1966;
RESTREPO et al., 1976; MAGALHÃES, 1980; LONDERO, 1986).
Em 1980, MAGALHÃES revisou as classificações radiológicas apresentadas até então
e propôs a classificação das anormalidades à telerradiografia do tórax quanto à sua
distribuição em unilateral ou bilateral e em relação aos campos pulmonares (terços superior,
médio e inferior), sua extensão (menos de um terço dos campos pulmonares e mais de um
terço dos campos pulmonares) e quanto ao aspecto morfológico das lesões, em micronodular,
nodular, infiltrativa, pneumônica, cavitária ou fibrótica. Este autor cita apenas um trabalho no
qual há a referência da presença de linhas “B” de Kerley em 41% dos casos de PCM
14
pulmonar. O derrame pleural, bem como o alargamento mediastinal secundário à
linfonodomegalias foram citados como alterações raras na PCM.
Nessa época, em Minas Gerais, Azevedo & Lisboa (1980), apresentaram os dados
clínicos de 106 pacientes com lesões pulmonares, dos quais 40 pacientes com apresentação
pulmonar exclusiva (37,7%). Nesses 40 pacientes, o diagnóstico de certeza foi feito pelo
encontro do parasito no escarro ou biopsia (brônquica: um caso, pulmonar: cinco casos). Os
autores observaram aparente superioridade da pesquisa de fungos no escarro nos casos de
PCM pulmonar exclusiva em relação ao grupo com PCM disseminada. Os pacientes eram
procedentes de Minas Gerais, sendo a maioria com idade entre 30 e 50 anos (76,4%), e do
sexo masculino. A exclusão de pacientes com tuberculose não foi realizada nessa revisão,
havendo 11 pacientes com as duas doenças. O tabagismo também não foi mencionado no
trabalho como critério de exclusão, e não foi feita descrição radiológica dos casos.
Em 1989, LEME afirmou que a expressão radiográfica das alterações pulmonares na
PCM compreenderia predominantemente os infiltrados intersticiais, observando-se em menor
proporção os infiltrados mistos (intersticial-alveolares), e propôs a utilização de uma
classificação radiológica baseada na descrição para pneumoconioses da Organização
Internacional do Trabalho (FUNDACENTRO, 2005).
Nesse contexto, a PCM pulmonar envolveria notadamente os compartimentos
intersticiais bronco-arteriais (axial), que circunda os ramos bronco-arteriais dos hilos até o
ponto em que as paredes brônquicas tornam-se intimamente relacionadas ao parênquima
pulmonar (alveolar), e o compartimento periférico, considerado uma bainha intersticial
contínua com os septos interlobulares e o espaço intersticial pleural que circunda as veias no
pulmão. O compartimento parenquimatoso seria também por vezes acometido (espaço de
troca gasosa, constituído pelo pequeno espaço intersticial localizado na parede dos próprios
alvéolos).
15
As diversas classificações radiológicas da PCM pulmonar propostas por diferentes
centros nem sempre são comparáveis. A Tabela 1 enumera algumas destas proposições e seus
critérios.
16
TABELA 1. Critérios para classificações radiológicas da PCM pulmonar.
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO RADIOLÓGICA
AUTORES ANO
N
(TOTAL)
N
TBC
EXCLUÍDA
TABAGISMO
EXCLUÍDO
DISTRIBUIÇÃO MORFOLOGIA OBSERVAÇÃO
GONÇALVES
& BARDY
1946 30 14 Sim (2
pacientes)
NM
Unilateral;
bilateral; terços
médios; terços
inferiores
Semeadura miliar
agrupada
FERREIRA 1966 39 27 Sim (4
pacientes)
NM
Unilateral;
bilateral;
simétricas ou
não; terços
superiores;
médios e
inferiores
Formas: nodular
predominante;
miliar exclusiva;
miliar
predominante;
broncopneumônic
a; reticular
predominante
MAGALHÃES 1980 - - - -
Unilateral;
bilateral; < de
1/3; > de 1/3;
terços superiores;
médios e
inferiores
Formas:
micronodular,
nodular,
infiltrativa,
pneumônica,
cavitária,
fibrótica, derrame
pleural,
adenomegalia
mediastinal
Revisou outras
classificações
anteriores
MARTINS,
GEHRARD
FILHO &
MONTEIRO
1984 147 121 Não (58
pacientes
com história
atual ou
pregressa de
TBC)
NM Unilateral e
bilateral, < de
1/3, > de 1/3;
terços superiores,
médios e
inferiores
Formas:
intersticial,
condensações
mistas (as duas
anteriores),
cavitárias,
derrame pleural
CRUZ et al 1989 170 170 NM NM Unilateral,
bilateral, campos
superiores,
médios e
inferiores
Formas puras:
reticular fina,
reticular grosseira,
ganglionar,
nodular,
micromiliar,
pseudopneumônic
a, formas mistas e
sinal do Y
invertido
Baseou-se na
classificação de
Magalhães (1980)
e de Machado
Filho & Miranda
(1966)
TOTAL 386 322
N = número de pacientes com PCM pulmonar avaliados; NM = não mencionado; TBC = tuberculose
17
4. OBJETIVOS
4. 1. Geral:
• Descrever as características clínico-epidemiológicas de pacientes com PCM com e
sem alterações radiológicas pulmonares acompanhados no Ambulatório de Referência
do Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Doenças Infectuo-Parasitárias do
Hospital das Clínicas da UFMG.
4.2. Objetivos específicos:
• Descrever as características telerradiográficas do tórax desses diferentes pacientes.
• Correlacionar a presença ou ausência de alterações telerradiográficas do tórax desses
pacientes em função de:
• Achados clínicos gerais como febre, emagrecimento, astenia/hipodinamia,
sudorese, linfonodomegalias;
• Achados clínicos respiratórios como: dor, sibilância, deformidade torácica,
dispnéia, expectoração, tosse, murmúrio vesicular abolido, crepitações, atrito
pleural, frêmito tóraco-vocal alterado, percussão torácica alterada.
18
5. PACIENTES E MÉTODO
5. 1. COLETA DE DADOS
5. 1. 1. Informações clínicas
As informações clínico-radiológicas foram coletadas de 61 pacientes com PCM,
atendidos no Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
no período compreendido entre 1976 e 2005. Os dados foram obtidos por intermédio da
consulta a prontuários médicos arquivados no Serviço de Arquivo Médico e Estatística
(SAME) do HC-UFMG e dos registros de pacientes atendidos no Serviço de Diagnóstico e
Tratamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Ambulatório Orestes Diniz (CTR/DIP)
do HC/UFMG. A seleção dos pacientes através dos prontuários obtidos no SAME foi
baseada naqueles prontuários de pacientes com diagnóstico de PCM que apresentavam o
maior número de informações clínicas, laboratoriais e que apresentavam a telerradiografia de
tórax do momento da primeira consulta.
Os dados obtidos dos pacientes e dos prontuários foram registrados em protocolo
elaborado para este fim (ANEXO I), transcritos para programa específico para computadores
(SSPS para Windows
®
) e submetidos à análise estatística com a elaboração de tabelas de
freqüência e aplicação do teste qui-quadrado, após a exclusão de 17 pacientes.
19
5.1.2. Aspectos éticos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG em
2000 (ETIC 0082/00). Todos os pacientes incluídos no estudo e atendidos no Ambulatório
Orestes Diniz, CTR/DIP/UFMG, receberam na primeira consulta informações sobre o caráter
do atendimento prestado por meio do consentimento esclarecido (ANEXO III). Esse
documento informa ao paciente, em linguagem simples, os aspectos mais relevantes da
doença, as responsabilidades da equipe de atendimento em relação ao paciente uma vez
inscrito no Serviço, os meios diagnósticos e as propostas terapêuticas disponibilizadas, a
importância do tratamento e a livre escolha do paciente quanto a continuação ou interrupção
do seu seguimento. A identidade dos pacientes ou qualquer informação que os possa
identificar foram preservadas, utilizando-se para este fim as iniciais dos nomes ou o número
de registro, quando necessário, na apresentação de resultados ou de relatórios. Os pacientes
atendidos no Ambulatório de Referência de PCM continuam sendo acompanhados em sua
evolução clínica.
20
5.1.3. Critérios de exclusão
Foram excluídos da análise 17 pacientes, em função de sua história pregressa ou atual,
sendo: nove com tuberculose (14,7%), um devido ao seu trabalho com sílica (1,6%) e dois em
minas (3,2%), três com asma (4,8%) e dois com DPOC (3,2%). Os pacientes tabagistas
representaram 52,3% da amostra estudada, não sendo excluídos da análise. Nenhum paciente
apresentou história de asma no momento da primeira consulta ou relatou história ocupacional
com asbesto. A exclusão de outras doenças granulomatosas foi realizada a partir da
eliminação diagnóstica após avaliações sorológica, anátomo-patológica e microbiológica
específicas.
21
5.1.4. Critérios de inclusão
Todos os pacientes com PCM foram atendidos no HC/UFMG. O diagnóstico de PCM
foi confirmado por meio da identificação do fungo no exame de escarro ou em biopsias de
lesões cutâneo-mucosas. Vinte e seis pacientes eram acompanhados no ambulatório de
micoses profundas do CTR/DIP. Os dezoito pacientes restantes foram selecionados através da
revisão dos prontuários disponíveis no SAME, dos quais foram escolhidos aqueles que
preenchiam o maior número de informações clínico-laboratoriais.
Foram avaliados os aspectos epidemiológicos quanto a:
• gênero (masculino e feminino);
• cor (leucodérmicos, feodérmicos e melanodérmicos);
• faixa etária (recém-nascidos a lactentes: 0 até 2 anos; primeira infância: 2 até 6
anos; segunda infância: 6 até 12 anos; adolescência: 12 até 18 anos; adultos
jovens: 18 até 40 anos; adultos após os 40 anos de idade);
• procedência por macro-região do estado de Minas Gerais;
• ocupação (lavrador, do lar, doméstica, estudante, outras profissões);
• contato com área rural (residência);
• grau de escolaridade (analfabeto, alfabetizado, primeiro grau, segundo grau,
terceiro grau);
• confirmação diagnóstica laboratorial da PCM;
Os aspectos clínicos foram considerados quanto a:
• queixa principal;
• sintomas e sinais gerais mais frequentes: emagrecimento, astenia/hipodinamia,
febre, sudorese, linfonodomegalia, palidez cutâneo-mucosa, lesões mucosas,
lesões cutâneas;
22
• sintomas e sinais respiratórios mais freqüentes: dor, sibilância, deformidade
torácica, dispnéia, expectoração, tosse, murmúrio vesicular abolido,
crepitações, atrito pleural, frêmito tóraco-vocal alterado, percussão torácica
alterada e deformidade torácica.
Por se tratar de estudo retrospectivo, não foi possível a quantificação dos sinais e
sintomas quanto a sua intensidade. As co-morbidades relacionadas ao aparelho respiratório
foram mencionadas nos critérios de exclusão.
Os pacientes foram organizados em dois grupos, após a análise clínico-
epidemiológica: 23 pacientes com alterações telerradiográficas do tórax compatíveis com o
diagnóstico de PCM pulmonar, e 21 pacientes nas quais as telerradiografias do tórax foram
interpretadas como normais. As características clínicas foram avaliadas em cada grupo. O
grupo de pacientes com alterações à telerradiografia de tórax foi avaliado quanto as
características radiológicas pulmonares.
23
61 PACIENTES
17 PACIENTES
EXCLUÍDOS
44 PACIENTES AVALIAÇÃO CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICA
TELERRADIOGRAFIA DE TÓRAX
ALTERADA EM COMPARAÇÃO NORMAL EM
23 PACIENTES 21 PACIENTES
AVALIAÇÃO DOS ACHADOS RADIOLÓGICOS
FIGURA 1. Fluxograma.
24
5.2. ANÁLISE DOS EXAMES RADIOLÓGICOS
Os exames radiológicos dos pacientes cujos prontuários estavam arquivados no SAME
foram obtidos do Serviço de Arquivo do Setor de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do
HC/UFMG. Os pacientes atendidos no Ambulatório Orestes Diniz - CTR/DIP foram
encaminhados àquele setor para a realização de telerradiografias de tórax, nas incidências
póstero-anterior e perfil, permitindo verificar a localização e o grau de extensão das mesmas.
As telerradiografias de tórax foram analisadas, independentemente em simples cego,
por dois médicos radiologistas, conforme a classificação proposta por Magalhães (1980). A
divergência na leitura dos exames foi dirimida por um terceiro médico radiologista.
25
5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados dos testes qui-quadrado (X
2
) apresentados nas Tabelas 3, 5, 7, 12 e nas
Tabelas 18 a 30 referem-se à avaliação estatística dos aspectos epidemiológicos e clínicos
(presença ou ausência de sinais ou sintomas gerais e do aparelho respiratório) dos pacientes
com PCM que apresentaram telerradiografias do tórax interpretadas como normais ou
alteradas.
A fórmula corrigida de Yates (X
2
cc) foi utilizada nas tabelas do tipo 2x2 (grau de
liberdade – gl -igual a um), quando pelo menos uma das células apresentava número de
observações (no) menor ou igual a cinco, ou menor freqüência esperada (fe) menor que cinco.
O nível de significância considerado foi menor ou igual a cinco por cento (p≤0,05). O cálculo
da razão de chances (Odds Ratio) foi efetuado nos casos em que o X
2
foi significativo, para se
investigar a direção da associação, nas tabelas 2x2.
O teste X
2
foi utilizado quando o número de células com fe menor que cinco foi menor
que 20% do total de células ou nenhuma fe foi igual a zero, nas tabelas com mais de duas
colunas ou duas linhas (gl > 1).
26
6. RESULTADOS
6.1. Aspectos clínicos-epidemiológicos
Os resultados foram apresentados nas tabelas 2 a 37 (ANEXO V). Os 44 pacientes
avaliados foram atendidos no HC/UFMG entre 1976 a 2005. Destes, 79,5% eram do sexo
masculino e 20,5% do sexo feminino (Tabela 2) e a relação com a presença ou ausência de
anormalidades à telerradiografia de tórax apresentada na tabela 3 não foi significativa.
As idades variaram entre 12 e 74 anos, com mediana de 35,5 anos. À classificação em
grupos etários, 20,5% eram adolescentes (entre 12 e 18 anos), 40,9% eram adultos jovens
(entre 18 e 40 anos) e 38,6% eram adultos acima de 40 anos (Tabela 4). A avaliação entre os
grupos etários e a presença ou ausência de anormalidades radiológicas evidenciou maior
número de pacientes com alterações à telerradiografia de tórax no grupo acima de 40 anos de
idade, com diferença significativa no teste do qui-quadrado (p<0,05) – tabela 5. O cálculo da
Odds Ratio não foi possível (apenas computado para tabelas 2x2 que não tenham células
vazias).
Predominaram os pacientes feodérmicos (47,7%), seguidos dos melanodérmicos
(29,5%) e dos leucodérmicos (13,6%). Não havia menção sobre a cor em 9,1% dos pacientes
avaliados (Tabela 6). A avaliação entre a cor e a presença ou ausência de anormalidades a
telerradiografia do tórax não evidenciou diferenças significativas entre os grupos (Tabela 7).
Os pacientes procedentes do estado de Minas Gerais representaram 97,7% do total
(Tabela 8). As localidades de procedência dos pacientes que residiam em Minas Gerais foram
relacionadas na Tabela 9. Observou-se predominância de pacientes da região metropolitana de
Belo Horizonte (50%), seguida da região do Vale do Rio Doce (11%), Zona da Mata e Oeste
de Minas com 9,1% cada, região Central mineira (6,8%), Vales do Jequitinhonha e do Mucuri
27
com 4,5% cada e Sul-sudoeste de Minas com 2,2% (Figura 2). A história de contato com área
rural (residência) foi relatada em 88,6% dos casos (Tabela 10). Em relação à ocupação dos
pacientes, a maioria era lavrador (50,0%). A atividade denominada ¨do lar¨ representou
11,4%, os estudantes 4,5% e as outras ocupações profissionais foram agrupadas, perfazendo
34,1% do total (Tabela 11). Não houve diferença significativa na avaliação entre a história de
contato com área rural e a presença ou ausência de anormalidades à telerradiografia do tórax
(Tabela 12).
FIGURA 2. Distribuição dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de
1976 a 2005, em função da procedência por macrorregiões de Minas Gerais.
50%
11%
9,1%
9,1%
6,4%
6,4%
4,5%
2,2%
28
A avaliação do grau de alfabetização revelou que 45,5% dos pacientes haviam
estudado até o ensino fundamental, havendo parcela significativa de pacientes (40,9%) sem
menção quanto ao grau de alfabetização (Tabela 13).
O diagnóstico de PCM foi confirmado por intermédio de biopsias de lesões
superficiais em 88,6% dos casos, seguida pelo exame de escarro em 6,8% dos pacientes, e
pelo exame direto de secreção de linfonodo fistulizado e biopsia hepática em 2,3% cada um.
(Tabela 14).
Os sinais ou sintomas que motivaram a primeira consulta dos pacientes na Instituição
foram listados na Tabela 15, sendo o principal as lesões na cavidade oral, representando
38,6% do total, seguidos pelas linfonodomegalias superficiais (25%), astenia (11,4%),
emagrecimento (9,1%), disfagia e lesões cutâneas (6,8% cada uma) e rouquidão (2,3%).
Os principais sinais e sintomas gerais e do aparelho respiratório foram listados nas
Tabelas 16 e 17. Dentre os sintomas gerais foram observados emagrecimento (68,2%),
astenia/hipodinamia (54,5%), febre (45,5%) e sudorese (15,9%) Os sinais gerais principais
foram: linfonodomegalia (63,6%), palidez cutâneo-mucosa (38,6%), lesões mucosas (54,5%)
e lesões cutâneas (34,1%). Os sinais e sintomas respiratórios principais foram: tosse (36,4%),
expectoração (34,1%), dispnéia (29,5%), crepitações (15,9%), frêmito tóraco-vocal
aumentado e deformidade torácica (cada um com 11,4%).
A correlação da presença de linfonodomegalias na anamnese com a ausência ou
presença de alterações à telerradiografia de tórax (Tabela 18a), evidenciou valor do teste qui-
quadrado de 3,87 (fórmula corrigida de Yates) com p≤0,049 e Odds Ratio de 4,63. No
entanto, a correlação entre o encontro de linfonodomegalias no exame físico e alterações à
telerradiografia de tórax não confirmou este achado (tabela 18b).
A dispnéia e a expectoração foram mais freqüentes em pacientes com anormalidades à
telerradiografia de tórax do que naqueles que não apresentavam alterações, no entanto, não se
29
observou associação estatística significativa no teste do qui-quadrado ao se aplicar a fórmula
corrigida de Yates X
2cc
=3,2; p≤0,074 para o primeiro – Tabela 19, e X
2cc
=2,86; p≤0,09 para o
segundo – Tabela 20).
Os sinais e sintomas de febre, emagrecimento, astenia/hipodinamia, sudorese, dor
torácica, tosse, deformidade torácica, expansibilidade torácica, crepitações e frêmito tóraco-
vocal foram avaliados pelo teste do qui-quadrado com a fórmula corrigida de Yates. Não se
observou correlação estatística significativa entre os pacientes que apresentavam
telerradiografias do tórax normais ou alteradas (Tabelas 21 a 30). As variáveis roncos, sibilos,
atrito pleural e murmúrio vesicular abolido não foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado
(presença de pelo menos uma casa com valor zero na tabela 2x2).
As apresentações clínicas cutâneo-mucosa e pulmonar foram observadas em sua
totalidade, isoladas ou associadas a outras formas, em 68,2% e em 52,3% dos casos,
respectivamente. A forma multifocal cutâneo-mucosa/linfonodal representou 22,7% dos
casos, a forma pulmonar/cutâneo-mucosa/linfonodal 13,6%; as formas pulmonar/cutâneo-
mucosa, 25%, a pulmonar/linfonodal – 11,4% e a forma unifocal linfonodal foi observada em
11,4% dos pacientes. A forma unifocal cutâneo-mucosa foi observada em 6,8% dos casos e a
forma unifocal pulmonar não foi observada (Tabela 31).
30
6.2. Aspectos radiológicos
Os dados clínicos gerais e os dados radiológicos do grupo de 23 indivíduos com PCM
e alterações à telerradiografia do tórax foram agrupados na tabela 37. Em nenhum paciente foi
observado pneumotórax, cardiomegalia ou anormalidades ósseas (como reabsorção dos terços
distais das clavículas ou lesões osteolíticas). Um paciente apresentou como única
anormalidade o alargamento mediastinal, considerado presumidamente como
linfonodomegalia. Outro paciente apresentou apenas derrame pleural de pequena intensidade
e bilateral. Esses dois pacientes não apresentaram lesões pulmonares identificáveis à
telerradiografia do tórax. As alterações radiográficas pulmonares dos 21 pacientes restantes
foram então avaliadas. As lesões pulmonares distribuíram-se de forma bilateral (90,5%;
Tabela 32); ocuparam mais de um terço dos campos pulmonares em 85,7% dos pacientes
(Tabela 33); distribuíram-se predominantemente, de forma difusa (ápices, campos médios e
bases) em 47,6% dos pacientes, ou nos ápices e campos médios em 28,5% desses (Tabela 34).
As alterações morfológicas pulmonares mais freqüentemente observadas à telerradiografia
foram as de aspecto nodular (71,4%) e as fibróticas (38,1%), seguidas das micronodulares,
infiltrativas e pneumônicas (14,3% cada); as lesões cavitárias foram raras (4,8%) - (Tabela
35).
As chamadas formas de padrão “único” (nodular, fibrótica, micronodular, infiltrativa e
pneumônica) corresponderam a 52,2% dos casos (Tabela 36). Destas, a apresentação mais
comum foi a nodular (23,8%), seguida das apresentações fibrótica e micronodular (9,5%
cada). As formas mistas representaram 47,8% dos pacientes, sendo os padrões mais
freqüentes: o nodular-fibrótico (19,0%) e o nodular-infiltrativo (9,5%). Os padrões
radiológicos mais freqüentes foram apresentados nas figuras do anexo IV.
31
7. DISCUSSÃO
7.1. Generalidades
A notificação não-obrigatória e a ausência de um programa governamental específico
de controle da PCM, apesar dos quase cem anos desde a sua identificação no Brasil,
contribuiu em parte para a escassez de informações epidemiológicas precisas sobre a doença.
Nos últimos anos, vários estudos têm mostrado os esforços dos pesquisadores em caracterizar
melhor a PCM, mostrando seu impacto na mortalidade e na economia brasileira, no intuito de
chamar a atenção para o diagnóstico e tratamento precoces. A taxa de mortalidade por PCM
tem sido considerada como indicador para definir a doença como importante agravo de saúde
no Brasil, e é inclusive, maior que a taxa de mortalidade por leishmaniose, segundo Coutinho
et al. (2002). Esses autores relataram ser a PCM doença de grande magnitude e baixa
visibilidade no período compreendido entre 1980 e 1995, correspondendo à oitava causa de
mortalidade por doença predominantemente crônica ou repetitiva, entre as infecciosas e
parasitárias. A PCM apresentou também a mais elevada taxa de mortalidade entre as micoses
sistêmicas. As regiões sudeste, sul e centro-oeste apresentaram as maiores taxa de
mortalidade, e Minas Gerais foi o Estado que apresentou a terceira maior freqüência absoluta
de óbitos por PCM (12,51%), atrás apenas de São Paulo e Paraná. Além disso, a abertura de
novas fronteiras agrícolas, notadamente no Centro-Oeste e Norte, tem contribuído para a
elevação da incidência da PCM nestas regiões (COUTINHO et al., 2002).
32
7.2. Aspectos epidemiológicos
O percentual de 79,5% de pacientes do sexo masculino com PCM doença se aproxima
dos dados já apresentados na literatura. Outros autores mostraram freqüências semelhantes,
variando entre 76,4% a 97,5% (AZEVEDO & LISBOA, 1980; MARTINS, GERHARD
FILHO & MONTEIRO, 1984; CRUZ et al., 1989; VERLI et al., 2005; TRAD et al., 2006). A
relação homem:mulher foi de 3,8:1 no presente estudo, semelhante à proporção verificada por
LEME, 1989. No entanto, essa relação tem variado de acordo com outros autores, desde 10:1
(PANIAGO et al., 2003) a 5,4:1 (BLOTTA et al., 1999). À medida que esses dados são
atuais, a proporção de mulheres aumenta, o que coincide com a maior participação dela no
mercado de trabalho, seja na região rural ou na cidade (PNAD, 2005). A proteção da mulher
por questões hormonais ou genéticas (ARISTIZABAL et al., 2002) parece menos relevante
do que a proteção no passado, pelo predomínio de atividades domésticas e menos contato com
riscos de contaminação extradomiciliar. A idade dos pacientes com PCM variou entre 12 e 74
com mediana de 35,5 anos, próxima àquela observada por outros autores (CRUZ et al., 1989;
AZEVEDO & LISBOA, 1980; VERLI et al., 2005; TRAD et al., 2006). Paniago et al.
(2003), observaram mediana de 44 anos de idade. À avaliação da idade nos subgrupos da
doença, segundo a classificação corrente, esses autores observaram a forma aguda/subaguda
predominantemente em pessoas entre a segunda e terceira décadas de vida, com média de
22,2 anos, e a forma crônica predominando entre a quarta e sexta décadas de vida (com média
de 47,3 anos). Neste estudo, o predomínio de pacientes acometidos pela PCM doença na faixa
etária entre 18 e 40 anos (40,9%) foi um pouco maior que os 32,2% observados no trabalho de
LEME (1989), que já relatava o predomínio da doença em importante período de
produtividade laboral ao relacionar faixa etária e gênero. Blotta et al. (1999) encontraram
maior incidência em homens entre 41 e 50 anos e em mulheres entre 11 e 40 anos.
33
A maioria dos pacientes deste trabalho (97,7%) era procedente de Minas Gerais,
61,4% de regiões rurais, embora 88,6% apresentavam contato com área rural. Dados
semelhantes sobre o contato com área rural foram publicados por Blotta et al. (1999), em
Campinas, São Paulo (90%); por Paniago et al. (2003), no Mato Grosso do Sul (90,5%) e por
Verli et al. (2005) no Rio Grande do Sul (73,7%). Em trabalhos em que a maioria dos
pacientes procedia de zonas urbanas (MARTINS, GERHARD FILHO & MONTEIRO, 1984),
a maioria apresentava história pregressa de habitação em área rural. A atividade ocupacional
dos pacientes deste trabalho é também semelhante à observada na literatura. A maioria é
constituída de lavradores (50,0%). No trabalho de Ferreira (1966), os trabalhadores rurais
representaram 51,4%. Outros índices descritos são semelhantes: 46% (BLOTTA et al., 1999),
45,5% (PANIAGO et al., 2003) e 44,3% (VERLI et al., 2005). Leme (1989) apresentou
percentual um pouco mais elevado, de 68,9% de lavradores. Coutinho et al. (2002) avaliaram
3181 pessoas falecidas por PCM no Brasil entre 1980 e 1995. A história ocupacional
evidenciou 55,8% de agricultores e 19,2% de trabalhadores da construção civil,
provavelmente, dentre os quais muitos eram ex-trabalhadores rurais. A avaliação do grau de
alfabetização evidenciou no presente estudo 45,5% dos pacientes com até o ensino
fundamental. Esse dado, entretanto, não foi encontrado para fins de comparação em outros
trabalhos (PANIAGO et al., 2003; BLOTTA et al., 1999; LEME, 1989).
Alguns inquéritos epidemiológicos realizados em Minas Gerais compreenderam áreas
bem delimitadas, como as regiões do Alto Paranaíba, uma reserva indígena no norte de Minas
Gerais e trabalhadores da mina de Morro Velho (RODRIGUES & RESENDE, 1996;
MARTINEZ et al, 2002; SILVA-VERGARA & MARTINEZ, 1998). Nunca se fez um
inquérito epidemiológico sobre a PCM em todo o Estado, considerando as diferenças entre
todas as regiões geopolíticas de Minas Gerais.
34
A maioria dos pacientes eram feodérmicos (47,7%), sem menção sobre cor em 9,1%
dos pacientes. Martins, Gerhard Filho & Monteiro, (1984) e Leme (1989) encontraram
predominância de PCM doença em pacientes leucodérmicos (62,8% e 51%, respectivamente).
Leme (1989) também relatou ausência de menção de cor em 16% dos prontuários
consultados, no entanto, utilizou critério diferente, sem incluir a definição “feodérmico”.
Outros autores não se referiram à cor dos pacientes ao descreverem os resultados (AZEVEDO
& LISBOA, 1980; BLOTTA et al., 1999; PANIAGO et al., 2003; VERLI et al., 2005 e
TRAD et al., 2006).
O perfil do grupo de pacientes com PCM avaliados no CTR/DIP-HC/UFMG
evidenciou predomínio de pacientes do sexo masculino, procedentes de zona rural,
trabalhadores rurais em idade produtiva da vida, feodérmicos e com baixo grau de
alfabetização. Esses dados são semelhantes aos apresentados na literatura, estando de acordo
com o consenso de que a doença tem caráter ocupacional, mais freqüente na população
brasileira rural e de baixa renda (BETHLEM et al., 1991; COUTINHO et al., 2002).
35
7.3. Aspectos clínicos
Os pacientes tabagistas representaram 57,3% da população estudada neste trabalho.
Em outros trabalhos recentes esse percentual chegou a ser maior, variando entre 85,3%
(VERLI et al, 2005) até 90,3% (Paniago et al., 2003). Leme (1989) verificou 65,5% de
pacientes tabagistas em seu estudo e discutiu a dificuldade da avaliação da relação entre
tabagismo e a PCM. Afirma sobre a possibilidade de a PCM induzir lesões na árvore
brônquica em nível bronquiolar ou no tecido conjuntivo peribronquiolar, tanto nas fases
precoces quanto na evolução da doença, independentes do hábito de fumar, com possíveis
alterações graves na função respiratória de não-fumantes.
O emagrecimento, linfonodomegalias, lesões mucosas, astenia, febre, lesões cutâneas
e palidez cutâneo-mucosa foram os sinais e sintomas gerais mais frequentemente observados
no presente grupo, achados semelhantes aos de Paniago et al. (2003), os quais haviam
encontrado maiores percentuais dessas manifestações nas formas crônicas em relação às
casuísticas publicadas (LONDERO & RAMOS, 1990; RONQUILLO, 1983). Os resultados
aqui apresentados são semelhantes aos descritos na literatura. As lesões orofaríngeas,
linfonodomegalias, a rouquidão e a febre foram os sinais gerais mais importantes no trabalho
de Leme (1989). O emagrecimento e a linfonodomegalia regional foram os dados mais
significativos em outros grupos de pacientes (BISINELLI et al., 2001; VERLI et al., 2005), e
as lesões da cavidade oral e a odinofagia em outra série (BLOTTA et al., 1999).
Dentre os sinais e sintomas respiratórios, foram mais freqüentes neste trabalho a
expectoração, a tosse e a dispnéia, além das crepitações e alteração do frêmito tóraco-vocal e
a deformidade torácica. A tosse produtiva e a dispnéia foram os sinais respiratórios mais
relevantes nos trabalhos de diversos autores (FERREIRA, 1966; MARTINS, GERHARD
FILHO & MONTEIRO, 1984; LEME 1989, BLOTTA et al., 1999).
36
Neste estudo, a forma cutâneo-mucosa, isolada ou associada a outras formas, foram
vistas em cerca de metade dos pacientes. Pouco mais da metade apresentou também
acometimento pulmonar, isolado ou associado a outros sítios de acometimento. As formas
crônicas multifocais foram predominantes, concordando com os achados observados por
alguns autores na literatura (LEME, 1989; BLOTTA et al., 1999; PANIAGO et al., 2003).
Outros autores, como Martins, Gerhard Filho & Monteiro (1984) encontraram predomínio da
forma pulmonar isolada em 39,7%, e a associação com a forma cutâneo-mucosa em 31,6%.
O perfil clínico do grupo de pacientes com PCM avaliados no CTR/DIP-HC/UFMG
evidenciou predomínio de sinais e sintomas gerais de emagrecimento, linfonodomegalias,
astenia, febre e lesões cutâneo-mucosas. A maioria dos pacientes era tabagista, e os sinais e
sintomas respiratórios mais observados foram a expectoração, tosse e dispnéia. De modo
geral, esses dados foram compatíveis com as informações disponibilizadas na literatura
consultada.
37
7.4. Aspectos radiológicos
7.4.1. Distribuição das lesões
O predomínio de lesões pulmonares bilaterais em 90,5% e em mais de um terço dos
campos pulmonares em 85,7% foi semelhante a outros resultados publicados na literatura
(GONÇALVES & BARDY, 1946; FERREIRA, 1966; LEME, 1989). A distribuição difusa
das lesões em 47,6% dos casos, e lesões nos campos médios e superiores em 28,5% dos
pacientes assemelham-se a resultados de outros autores, como Ferreira (1966), que descreveu
lesões bilaterais em 100% dos pacientes, com tendência a difusão das lesões em 63% dos
casos, mais comuns nos terços médios e menos comuns nos terços inferiores. Leme (1989)
também observou alterações bilaterais em 100% dos seus pacientes avaliados, e tendência à
distribuição difusa das lesões em 42,4% deles. Por outro lado, nos 57,5% dos casos restantes,
todos os pacientes apresentaram alterações nos campos pulmonares inferiores, o que não foi
observado no presente estudo. Em outra série, Valle et al., (1992) verificou que o terço médio
dos campos pulmonares foi o mais frequentemente acometido, além do que as lesões se
apresentavam bilaterais e difusas em sua maioria.
38
7.4.2. Padrão das opacidades
As opacidades intersticiais nodulares foram predominantes em diversos trabalhos, mas
nem sempre descritas de forma homogênea entre os autores. Em um dos primeiros trabalhos
em que as alterações radiológicas pulmonares da PCM foram descritas, a forma “semeadura
miliar agrupada” foi predominante (GONÇALVES & BARDY, 1946). Já em 1966, Ferreira
as denominou como: forma nodular predominante (observada em 48,2%); miliar exclusiva
(em 22,2%), miliar predominante (em 14,8%), reticular predominante (em 11,1%) e bronco-
pneumônica (em 3,7%). Os resultados radiológicos de 121 pacientes apresentados por
Martins, Gerhard Filho & Monteiro em 1984, sem a exclusão daqueles com tuberculose
pregressa ou concomitante, apresentaram divergências dos já observados na literatura, com
índice significativo (30%) de opacidades do tipo pneumônicas, além de 21,5% de opacidades
mistas com predominância da forma pneumônica e elevado índice de lesões cavitárias
(27,2%).
No trabalho de Leme (1989), que utilizou descrição mais complexa baseada na
classificação de pneumoconioses da Organização Mundial do Trabalho, o padrão intersticial
foi predominante em pouco mais da metade dos casos, e o retículo-nodular o mais freqüente
(39,6% do total). O padrão alveolar foi observado em 13,7% e o misto (intersticial e alveolar)
em 29,3%.
A principal dificuldade encontrada ao se comparar os resultados da literatura é a sua
heterogeneidade, seja pela seleção dos casos, seja pela forma como os mesmos são descritos.
Para exemplificar, Cruz et al. (1989) publicaram uma série de 170 telerradiografias de tórax
de pacientes com PCM, utilizando a classificação radiológica de Magalhães (1980) e
Machado Filho & Miranda (1960). Predominaram as formas reticulares (em 26%) e as
retículo-nodulares (em 23%), seguido da forma retículo-nodular-cavitária em 13%. As formas
isoladas nodulares, micronodulares e pseudopneumônicas foram raras. No entanto, as
39
telerradiografias escolhidas foram as que apresentavam maior intensidade de alterações, nas
diversas fases da doença. Em um outro trabalho, Correa et al. (1991), avaliaram as
telerradiografias de tórax de 64 pacientes no momento do diagnóstico de PCM, os quais
apresentavam apenas queixas extra-respiratórias como motivo de consulta. A descrição das
alterações radiológicas destes autores foi sucinta, sendo apresentadas 25% de lesões
caracterizadas como ativas (infiltrados alveolares, confluentes ou não), 40,6% com lesões
crônicas (infiltrados intersticiais sugestivos de fibrose ou retrações e aderências pleuro-
pulmonares) e 23,4% como lesões ativas e crônicas associadas.
Em outra série publicada em 1992, Valle et al. descreveram as alterações radiológicas
torácicas de 139 pacientes com a forma crônica tipo adulto da PCM e verificaram predomínio
da forma infiltrativa (39,6% dos casos), seguida da forma mista pneumônica-intersticial (tipo
“asa de borboleta”) em 16,6%. A forma fibrótica correspondeu a 5%, a nodular 11,5% e a
micronodular 7,2%, com ausência de lesões cavitárias. O pneumotórax e o acometimento
pleural foram considerados raros.
Paniago et al. (2003) relataram as alterações da telerradiografia de tórax de 270
pacientes, sem, no entanto, caracterizar se eram alterações à primeira consulta. As alterações
intersticiais e mistas foram mais observadas na forma crônica do que na forma
aguda/subaguda. As alterações alveolares predominaram nas formas agudas/subagudas. As
cavitações foram observadas em 11,2% das formas crônicas e o alargamento mediastinal
estava presente em 31,6% das formas agudas/subagudas. Em 173 telerradiografias de tórax de
pacientes com PCM avaliados por Trad et al. (2006), as opacidades intersticiais reticulares
foram predominantes, seguidas das opacidades nodulares e alveolares bilaterais. O padrão
misto em “asa de borboleta” foi visto em quase a metade dos casos, e as alterações fibróticas
em 18,2%. As lesões cavitárias foram raras.
40
As anormalidades encontradas à telerradiografia de tórax de pacientes com PCM, com
base nas referências citadas, são em sua maioria bilaterais e simétricas, com o predomínio de
lesões do tipo intersticial nodular. No entanto, alguns trabalhos divergem sobre estes achados
(CORREA et al., 1991; VALLE et al., 1992). A classificação radiológica de Magalhães
(1980), a qual inclui lesões do tipo nodular, micronodular, infiltrativa, pneumônica, cavitária e
fibrótica, além de pneumotórax, derrame pleural e alargamento mediastinal por
linfonodomegalias é esclarecedora do ponto de vista morfológico. Ao se submeter a amostra
de 44 pacientes deste estudo ao teste do qui-quadrado (utilizando-se a fórmula corrigida de
Yates quando as correções de amostragem se fizeram necessário), a dissociação entre o
encontro de anormalidades radiológicas pulmonares e a sintomatologia geral e respiratória dos
pacientes avaliados foi um indicativo de que o detalhamento das anormalidades radiológicas
têm papel limitado na determinação das manifestações respiratórias.
A descrição radiológica pode se resumir à caracterização dos padrões alveolar,
intersticial ou misto, com o intuito de acompanhamento dos pacientes no controle de cura. O
detalhamento radiológico é importante do ponto de vista do diagnóstico diferencial, sabendo-
se que a PCM, como a tuberculose, por exemplo, são freqüentemente polimórficas em se
tratando da telerradiografia do tórax.
A apresentação das alterações radiológicas pulmonares em adultos com PCM em
Minas Gerais e sua correlação clínica é inédita, embora o assunto tenha sido extensivamente
estudado, há vários anos, em outros centros, principalmente São Paulo e Rio de Janeiro.
A telerradiografia de tórax tem seu papel bem definido no diagnóstico inicial e no
controle de cura. De acordo com Shikanai-Yassuda et al. (2006), a avaliação diagnóstica
inicial das formas aguda/subaguda e crônica da PCM deve incluir a realização da
telerradiografia de tórax em incidências póstero-anterior e perfil. A realização de exames mais
complexos, como a TC de tórax, está condicionada a suspeita clínica ou alterações dos
41
exames laboratoriais que indiquem insuficiência respiratória crônica, devendo ser conduzida
com o apoio de especialistas, se necessário, no ambiente hospitalar. Também, a
telerradiografia de tórax assume papel importante no controle de cura, ao considerar-se a
estabilização do padrão das imagens cicatriciais radiológicas pulmonares em duas
telerradiografias registradas com intervalos de três meses.
Em resumo, as lesões de aspecto nodular foram predominantes nas telerradiografias
avaliadas, seguidas das lesões fibróticas e as lesões cavitárias foram raras. Os achados de tipo
“único” corresponderam a pouco mais da metade dos casos, sendo o padrão nodular o mais
freqüente. Os achados de tipo “misto” mais freqüentes foram o nodular-fibrótico e o nodular-
infiltrativo. Não foram observados pneumotórax, cardiomegalia ou anormalidades ósseas. O
alargamento mediastinal e o derrame pleural foram raros. Este detalhamento morfológico foi
considerado importante do ponto de vista do diagnóstico diferencial, mas a descrição pode ser
simplificada em tipos alveolar, intersticial ou misto.
42
8. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A avaliação dos pacientes com PCM provenientes do Serviço de Referência do
Hospital Universitário da UFMG, não reflete necessariamente o perfil verdadeiro desta
doença no estado de Minas Gerais. Formas menos graves da doença são certamente tratadas
em unidades de atenção primária à saúde bem como os casos mais complexos são em geral
referenciados a diversos serviços especializados da rede pública, seja nas esferas municipal,
estadual ou federal, sendo com maior frequência relatados neste estudo. A ausência de
notificação compulsória também limita o real conhecimento sobre a incidência e prevalência
da PCM na população geral.
Crianças com PCM não foram incluídas neste estudo devido ao fato de serem
encaminhadas ao serviço de Pediatria da UFMG (NOGUEIRA, ANDRADE & TONELLI,
2006). Por isto, a seleção dos pacientes do presente estudo voltou-se para os indivíduos
adultos, acompanhados no ambulatório de doenças infecciosas e parasitárias (CTR/DIP) do
HC/UFMG. Os aspectos epidemiológicos de pacientes adultos atendidos foram previamente
publicados (GONTIJO et al, 2003). Embora alguns pacientes jovens tenham sido incluídos
por meio de revisão de prontuários mais antigos, os dados clínico-epidemiológicos e
radiológicos atuais, entretanto, apresentaram-se semelhantes aos disponibilizados na
literatura.
O número pequeno de casos apresentados não permite conclusões estatísticas
definitivas, mas aponta a tendência à dissociação clínico-radiológica, devendo esta ser
comprovada com a avaliação de número significativo de pacientes. O tabagismo persiste
como variável interferente no estudo, não podendo ser eliminada, uma vez presente na
maioria dos casos, o que limitaria mais ainda a amostra estudada. A ausência do emprego de
método anátomo-patológico pulmonar para caracterizar a lesão da PCM e sua correlação
43
radiológica também merece citação, o que limita o conhecimento da fisiopatogenia da doença
e sua expressão radiológica nas diversas fases do processo inflamatório.
44
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados do presente trabalho contribuem ao descrever os achados clínicos e
epidemiológicos em uma amostra da população adulta de pacientes provenientes do estado de
Minas Gerais. Além das anormalidades encontradas à telerradiografia do tórax, ressaltam-se a
dissociação clínico-radiológica indicada por meio de testes estatísticos. A simplificação da
descrição dos achados radiográficos é proposta, visando tornar mais acessível a avaliação
inicial e sua comparação evolutiva como controle de cura.
45
10. CONCLUSÕES
• Os pacientes com PCM avaliados no CTR/DIP-HC/UFMG foram, em sua maioria, do
sexo masculino, tabagistas, procedentes de zona rural, trabalhadores rurais em idade
produtiva, feodérmicos e com baixo grau de alfabetização.
• A relação entre tabagismo e PCM pulmonar deve ser melhor elucidada, visto que a
avaliação isolada de pacientes não-tabagistas com PCM pulmonar não foi avaliada até
o momento, devido ao número pequeno de pacientes.
• As anormalidades radiológicas predominaram nos pacientes com faixa etária acima de
40 anos de idade (p<0,021 - teste do X
2
).
• Os sinais e sintomas gerais mais freqüentemente encontrados foram: o emagrecimento,
linfonodomegalias, astenia, febre e lesões cutâneo-mucosas.
• As linfonodomegalias predominaram nos pacientes com telerradiografia de tórax
normal (p<0,049 – teste do X
2
).
• Os sinais e sintomas respiratórios mais comuns foram: a expectoração, a tosse e a
dispnéia.
• A avaliação do teste X
2
não evidenciou diferença estatística significativa ao
correlacionar-se os demais dados epidemiológicos, os sinais e sintomas gerais e
respiratórios com a presença ou ausência de anormalidades à telerradiografia do tórax,
o que caracteriza a dissociação clínico-radiológica na PCM.
• As lesões radiológicas encontradas foram predominantemente bilaterais, difusas ou
nos campos médios e superiores.
• O padrão intersticial nodular é a alteração mais comumente observada a
telerradiografia do tórax, seguido das lesões fibróticas. Os achados de tipo “único”
46
corresponderam a pouco mais da metade dos casos. Entre os achados do tipo “misto”,
destacaram-se o nodular-fibrótico e o nodular-infiltrativo.
• Apesar de a caracterização morfológica detalhada trazer informações relevantes,
notadamente para a avaliação diagnóstica diferencial, sugere-se a simplificação da
terminologia, utilizando-se os termos alveolar, intersticial ou misto.
47
11. PERSPECTIVAS
Dentre as perspectivas deste trabalho, podem ser consideradas entre outras, a avaliação
da telerradiografia do tórax antes e após cura; a avaliação imunológica, seja por meio de
análise de amostras de sangue, seja pelo estudo citológico de secreções brônquicas e a sua
correlação com as alterações radiológicas pulmonares; a avaliação diagnóstica diferencial por
meio da telerradiografia de tórax, com o uso de modelo experimental para o estudo dessas
correlações.
48
12. SUMMARY
The clinical and radiologic pulmonary findings of forty-four patients with
paracoccidiodomycosis (PCM) were investigated. The patients were selected from an initial
group of 61 patients admitted to the University Hospital of Universidade Federal de Minas
Gerais, between 1976 and 2005. Seventeen patients were excluded, either by current or
previous diagnosis of tuberculosis, asthma, chronic obstructive lung disease or
pneumoconiosis. In general, they were predominantly males, young-adults, afro-descendents,
smokers, and rural workers. The most frequent respiratory manifestations were productive
cough and dyspnea. The patients were divided in two groups of 23 and 21 individuals
according to the presence or absence of chest x-ray abnormalities, respectively, and their
clinical signs and symptoms were compared. There were no significant differences between
the two groups, as demonstrated by Q-square tests, suggesting clinical-radiologic dissociation.
The most frequent radiologic findings were nodular, bilateral and diffuse interstitial infiltrates.
Radiologic abnormalities were compared with the current literature, resulting in a simplified
classification of radiologic lung PCM findings.
Key-words: paracoccidioidomycosis; systemic mycosis; signs and symptoms; chest x-ray.
49
13. REFERÊNCIAS
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61
ANEXO I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS
CENTRO DE TREINAMENTO E REFERÊNCIA EM DOENÇAS
INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – CTR-DIP
PROTOCOLO DE PARACOCCIDIOIDOMICOSE E MICOSES PROFUNDAS
PRIMEIRA CONSULTA
S N NA Cód. S N NA Cód.
18. Febre 36. Disfagia
19. Emagrecimento [
] [ ]Kg
37. Odinofagia
20.
Astenia/hipodinamia
38. Azia/pirose
21. Sudorese 39. Vômitos
22.
Linfadenomegalias
40. Dor abdominal
23. Lesão cutânea 41. Distensão abdominal
24. Lesão mucosa 42. Diarréia
25. Prurido 43. Constipação
26. Icterícia 44. Hemorragia digestiva
27. Colúria 45. Artralgia ou artrite
28. Hipo ou acolia 46. Edema
29. Palpitação 47. Dor óssea
30. Tonteira 48. Dor torácica
31. Cefaléia 49. Dispnéia
32. Convulsão 50. Tosse
33. Obstrução nasal 51. Expectoração
34. Rouquidão 52. Chieira torácica
35. Disfonia
SAME [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
P
rotocolo [ ] [ ] [ ] [ ]
IDENTIFICAÇÃO:
1. Data do exame: [ ][ ][ ]
2. Nome: _______________________________________________________
3. Endereço: _________________________________________________________
4. Município: _____________________________________________ 5.Estado: ____
6. Fone: [ ] ________ 7. Naturalidade:
_______________________________
8. Data de nascimento: [ ][ ][ ] 9. Idade: [ ] 10.Sexo: [ ]
11. Cor: [ ] 12. Profissão: ___________________13. Estado civil: [ ]
14. Escolaridade:__________________15. Informante:
__________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
17. Início dos sintomas __________
CODIFICAÇÃO
62
SAME: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Doenças Prévias:
S N NS Cód.
Doenças Atuais:
S N NS Cód.
53. Asma 67. Hipertensão arterial
54. Úlcera péptica 68. ICC / ICO
55. Tuberculose 69. DPOC
56. Esquistossomose 70. Asma
57. Sífilis 71. Ulcera péptica
58. SIDA 72. Tuberculose
59. Leishmaniose 73. Esquistossomose
60. Neoplasia 74. Sífilis
61. Doença do SNC 75. SIDA
62. Internações prévias 76. Leishmaniose
63. Cirurgias prévias 77. Neoplasia
64. Pneumoconioses 78. Doença do SNC
65. DST 79. Doenças do Colágeno
66. Outras 80. Doença de Chagas
81. Síndrome de Addison
82. DST
83. Outras
HISTÓRIA FAMILIAR:
S N NS Cód.
84. PCM
85. Doença cardiovascular
86. Doenças respiratórias
87. Diabetes mellitus
88. Neoplasias
89. Outra doença infecciosa
90. Doença de Chagas
91. Esquistossomose
HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA (descrever):
S N NS Cód.
92. Tabagismo atual
93. Tabagismo prévio
94. Etilismo atual
95. Etilismo prévio
96. Drogas ilícitas
97. Contato com área rural
98. Água em moradia
99. Esgoto
100. Trabalho com asbesto
101. Trabalho com sílica
102. Trabalho em minas
PACIENTE EM USO ATUAL DE: TRATAMENTO PRÉVIO DE PCM?
[ ] SIM; QUAL? QUANDO?
[ ] NÃO
63
SAME: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
SAME: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
APARELHO RESPIRATÓRIO:
S N Cód
168. Deformidade torácica
169. Expansibil. prejudicada
170. Murmúrio abolido
171. Roncos
172. Sibilos
173. Crepitações
174. Atrito pleural
175. FTV alterado
176. Percussão alterada
EXAME FÍSICO
103. Peso: [ ] [ ] [ ] , [ ] Kg 105. PA deitado: [ ] X [ ] mmHg 108. Freq. Cardíaca: [ ] [ ] [ ] bpm
104. Altura: [ ] [ ] [ ] cm 106. PA assentado: [ ] X [ ] mmHg 109. Freq. Pulso: [ ] [ ] [ ] ppm
107. PA em pé: [ ] X [ ] mmHg 110. Freq. Respiratória: [ ] [ ] irpm
S N NA Cód. S N NA Cód.
111. Hipotensão ortostática 143. Lesão cutânea.
112. Palidez cutâneo-mucosa 143. Tipo de lesão: Pápula
113. Icterícia 144. Nódulo
114. Desidratação 145. Úlceras
115. Cianose 146. Vegetações
116. Hiperpigmentação 147. Placas
117. Linfadenomegalias 148. Abscesso
118. Localização: Cervical 149. Área de lesões [ ] cm
2
119. Supra / infraclavicular 150. Localização: Cabeça
120. Axilar 151. Pescoço
121. Inguinal 152. Tórax
122. Epitroclear 153. MMSS
123. Outros 154. MMII
124. Doloroso 155. Abdomen
125. Consistência endurecida 156. Genital
126. Aderido 157. Perianal / glútea
127. Fistulização 158. Infecção secundária
128.Tamanho > 1 cm [ ] cm 159. Pontilhado hemorrágico
129. Lesão mucosa. 160. Edema
130. Localização: Boca 161. Localização: MMII
131. Mucosa nasal/septo 162. MMSS
132. Faringe 163. Palpebral
133. Laringe 164. Anasarca
134. Genital 165. Tireóide anormal
135. Ânus / Reto 166. Nódulo palpável
136. Outra 167. Bócio difuso
137.Tipo da lesão: Pápula.
138. Nódulo
139. Úlceras
140. Vegetações
141. Estomatite moriniforme
142. Infecção secundária
Descrever linfadenomegalias por cadeias (tamanho, consistência, localização, mobilidade, etc)
64
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
APARELHO CARDIOVASCULAR
S N Cód
177. Pulsos MMSS alterados
178. Pulsos MMII alterados
179. Pulsos centrais alterados
180. Ictus cordis alterado
181. Frêmito
182. Bulhas alteradas
183. Estalido protossistólico VD
184. Estalido protossistólico VE
Sopro cardíaco: 185.SS IM
186. SS EA
187. SD EM
188. SD IA
APARELHO DIGESTIVO
SN Cód
200. Fígado palpável
201. Tamanho: [ ] [ ] cm RCD
202. [ ] [ ] cm AX
203. Baço palpável
204. Tamanho: Boyd [ ]
205. Sinais de irritação peritoneal
206. Presença de massa palpável
Fígado: borda, sensibilidade, consistência, superfície
EXAME NEUROLÓGICO
SN Cód
207. Déficit focal
208. Distúrbio do comportamento
209. Distúrbio da consciência
210. Distúrbio da marcha
211. Papiledema
CONDUTA:
1. Exames solicitados:_____________________________________________________________
2. Prescrição: ____________________________________________________________________
3. Orientações: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Retorno em : ____ / ____ / ____
Coleta de sangue para ICB hoje: sim ( ) não( )
______________________________________
Assinatura / Carimbo do médico e CR
M
65
SAME: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
DATA
Hb
Hm
Hct
VCM
HCM
CHCM
G Leuct
Seg %
Bast %
Eosin %
Basof %
Mono %
Linf %
Linf atip %
Plaquetas
AP / RNI
PTT
VHS
PCR
ASLO
TGO
TGP
FA
GGT
Bb T/Bb D
Proteinas T
Albumina
Glicemia
Uréia
Creatinina
Na
K
Mg
Cl
P
Amilase
Lipase
Colesterol T
HDL
LDL
VLDL
Triglicérides
CPK
CK-MB
Ác. Úrico
Ác. Lático
T. tuberculin
Fe sérico
Ferritina
66
DATA
VDRL
HBsAg
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBc
Anti-HCV
Anti-HAV
Anti-HIV
Anti-EBV
Toxoplasm
CMV
Chagas
DATA
Urina Rotina
EPF
Biópsia:Local /
Achado
Cultura:Fonte /
Achado
Escarro:
Raio X de tórax
Fibronasolaringoscopia
Ultra som abdominal
TC tórax
ECG
Espirometria
67
ANEXO II:
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE TELERRADIOGRAFIAS DE TÓRAX DE PACIENTES
COM PARACOCCIDIOIDOMICOSE
DATA DO EXAME: __/__/____ REGISTRO:_____
LAUDO: 1. ( ) 0 – normal 1 – alterado
DISTRIBUIÇÃO
2. ( ) acometimento: 0 – unilateral 1– bilateral 5 – NM* 6 – NA**
3. ( ) extensão: 0 – menos de 1/3 1 – mais de 1/3 5 – NM 6 – NA
LOCALIZAÇÃO: 0 – sim 1 – não 5 – NM 6 – NA
4. ( ) ápice 5. ( ) campos médios 6. ( ) bases
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO: 0 – sim 1 – não 5 – NM 6 – NA
7. ( ) micronodular 13. ( ) derrame/espessamento pleural
8. ( ) nodular 14. ( ) pneumotórax
9. ( ) infiltrativa 15 ( ) inespecífica
10. ( ) pneumônica 16. ( ) linfadenomegalias
11. ( ) cavitária 17. ( ) outras (especificar):_____________
12. ( ) fibrótica
18. ( ) cardiomegalia: 0 – sim 1 – não 5 – NM 6 – NA
*NM: não mencionado;
**NA: não se aplica;
68
ANEXO III – CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA - HOSPITAL DAS CLÍNICAS
CENTRO DE TREINAMENTO E REFERÊNCIA EM DOENÇAS
INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – CTR-DIP
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE VOLUNTÁRIO
PARTICIPANDO DE PESQUISA E CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
TRABALHO: Paracoccidioidomicose: Estudo clínico e laboratorial dos pacientes
atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
PESQUISADORES:
Alfredo de Miranda Goes
Adriana Bozzi
Ana Rosa de Araújo Pereira
Bernardo Sgarbi
Cecília Campos Valadares Gontijo
Cid Sérgio Ferreira
Cláudia Lopes Santoro Neiva
Enio Roberto Pietra Pedroso
Fábio Luis Silva do Prado
Ivie Braga de Paula
Pérsio Godoy
Renata Silva do Prado
Ricardo Miguel Costa de Freitas
Você, _______________________________________, está sendo convidado a participar
deste estudo de pesquisa médica. Sua adesão é totalmente voluntária, você poderá escolher se
quer ou não participar. Este documento poderá ter palavras que você não entende. Peça para
um dos médicos do estudo para explicar a você qualquer palavra ou informação que não tenha
entendido claramente. Gostaríamos que você lesse este documento por inteiro e esclarecesse
qualquer dúvida, antes de concordar em participar da pesquisa.
SAME [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
P
rotocolo [ ] [ ] [ ] [ ]
69
1. A doença paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose é considerada a mais importante micose (fungo) profunda da
América Latina, sendo que o Brasil acumula o maior número de casos descritos da doença.
Ela é causada por um fungo chamado Paracoccidioides brasiliensis, que pode infectar pessoas
de todas as idades. A doença é adquirida pela via inalatória, e não é transmitida de pessoa a
pessoa. Ela pode acometer vários órgãos, como os pulmões, pele, gânglios, supra-renais,
fígado, baço, estômago, intestinos, ossos, articulações (juntas) e o sistema nervoso. Este
trabalho propõe estudar a doença quanto ao seu comportamento epidemiológico, sua
apresentação e evolução clínicas, relacionando órgãos e sistemas, intensidade e gravidade;
suas alterações laboratoriais e de imagem; tratamento e controle de cura. Os resultados
obtidos poderão ser úteis na melhor compreensão dessa micose e de seu agente etiológico,
visando sua profilaxia, tratamento e controle.
2. Procedimentos
Todos os pacientes que concordarem participar da pesquisa terão atendimento médico regular
no Ambulatório Orestes Diniz (CTR-DIP). Os pacientes deverão realizar exames de sangue,
radiografias de tórax, ultra-som abdominal, espirometria (“exame de sopro” que testa a função
pulmonar), e qualquer outro exame que o médico assistente julgar necessário para o
acompanhamento do paciente, em prol de sua saúde.
3. Benefícios
Os resultados deste estudo obtidos pela sua participação poderão ajudar a responder perguntas
e dúvidas sobre a Paracoccidioidomicose, inclusive quanto ao seu tratamento e controle de
cura. Isto poderá trazer benefícios para você e para outras pessoas que têm esta doença. Todos
os participantes do estudo terão a carteira do Hospital das Clínicas da UFMG, tendo assim
direito à atendimento médico e laboratorial.
70
4. Custos
Todos os exames que fazem parte desta pesquisa serão fornecidos gratuitamente. Você não
precisa pagar por nenhum serviço médico ou por qualquer exame que será feito. Mas você
não receberá nenhum pagamento pela sua participação neste estudo.
5. Confidencialidade
Os resultados dos exames feitos não serão informados a outras pessoas. Sua ficha médica será
preenchida por um dos pesquisadores, e suas informações estarão presentes no prontuário do
Hospital das Clínicas e no prontuário próprio da pesquisa.
6. Retirada voluntária do estudo
Você poderá sair desta pesquisa a qualquer momento, sem qualquer prejuízo ou perda de
atendimento ou tratamento no Ambulatório Orestes Diniz (CTR-DIP) ou no Hospital das
Clínicas.
7. Perguntas
Você sempre poderá perguntar ao seu médico sobre seu quadro e seus exames. O atendimento
se realizará no Ambulatório Orestes Diniz (CTR-DIP) à Alameda Álvaro Celso, 241. O
telefone para contato é 3222-7900.
8. Consentimento
Eu, _________________________________________, após ter lido este documento e
esclarecido minhas dúvidas com um dos pesquisadores, aceito participar deste projeto.
Belo Horizonte, ___/____/______
__________________________________
71
ANEXO IV - FIGURAS
FIGURA 3. Caso #2, paciente A.G.C., masculino, 49 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular.
72
FIGURA 4. Caso #2, paciente A.G.C., masculino, 49 anos; telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão nodular.
73
FIGURA 5. Caso #3, paciente A.J.S., masculino, 55 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão infiltrativo.
74
FIGURA 6. Caso #3, paciente A.J.S., masculino, 55 anos; telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão infiltrativo.
75
FIGURA 7. Caso #6, paciente E.M.S., masculino, 70 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-infiltrativo.
76
FIGURA 8. Caso #6, paciente E.M.S., masculino, 70 anos; telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão nodular-infiltrativo.
77
FIGURA 9. Caso #7, paciente F.F., masculino, 60 anos; telerradiografia de tórax em póstero-
anterior. Padrão fibrótico.
78
FIGURA 10. Caso #7, paciente F.F., masculino, 60 anos; telerradiografia de tórax em perfil.
Padrão fibrótico.
79
FIGURA 11. Caso #9, paciente G.F.S., masculino, 50 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão micronodular.
80
FIGURA 12. Caso #9, paciente G.F.S., masculino, 50 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão micronodular.
81
FIGURA 13. Caso #10, paciente G.R.C., masculino, 36 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão pneumônico.
82
FIGURA 14. Caso #10, paciente G.R.C., masculino, 36 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão pneumônico.
83
FIGURA 15. Caso #15, paciente J.F.F., masculino, 42 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-cavitário-fibrótico.
84
FIGURA 16. Caso #15, paciente J.F.F., masculino, 42 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-cavitário-fibrótico.
85
FIGUR 17. Caso #14, paciente J.G.F., masculino, 39 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-micronodular.
86
FIGURA 18. Caso #14, paciente J.G.F., masculino, 39 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-micronodular.
87
FIGURA 19. Caso #16, paciente J.L.S., masculino, 38 anos; telerradiografia de tórax em
póstero-anterior. Padrão nodular-fibrótico.
88
FIGURA 20. Caso #16, paciente J.L.S., masculino, 38 anos; telerradiografia de tórax em
perfil. Padrão nodular-fibrótico.
89
ANEXO V – TABELAS
TABELA 2. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, quanto ao gênero.
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 3. Relação entre o gênero de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, com a presença ou ausência de alterações à telerradiografia do
tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
Masculino 14 21 35 SEXO
Feminino 7 2 9
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 2,72; p≤0,09; menor fe: 4,3; menor fe < 5: 2 células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
cc: qui-quadrado
(fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
SEXO N %
Masculino 35 79,5
Feminino 9 20,5
TOTAL 44 100,0
90
TABELA 4. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da faixa etária.
FAIXA ETÁRIA N % % CUMULATIVO
12 a 18 anos 9 20,5 20,5
18 a 40 anos 18 40,9 61,4
> 40 anos 17 38,6 100,0
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 5. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax, em função da faixa
etária.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
12 a 18 anos 7 2 9
18 a 40 anos 10 8 18
FAIXA ETÁRIA
> 40 anos 4 13 17
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 7,69; gl=2; p≤0,021; menor fe: 4,3; menor fe < 5: 2 células (33%);Odds ratio = não
calculável*;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
cc: qui-quadrado
(fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada; *
apenas computado para tabelas 2x2 que não tenham células vazias.
91
TABELA 6. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da cor.
FAIXA ETÁRIA N %
leucodérmico 6 13,6
melanodérmico 13 29,5
feodérmico 21 47,7
não mencionado 4 9,1
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 7. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax, em função da cor.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
leucodérmico 3 3 6
melanodérmico 6 7 13
feodérmico 10 11 21
COR
não mencionado 2 2 4
TOTAL 21 23 45
X
2CC
: 0,034; gl=3; p≤0,998; menor fe: 1,91; menor fe < 5: 4 células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
cc: qui-quadrado
(fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
92
TABELA 8. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função da procedência por Estado.
ESTADO N %
Minas Gerais 43 97,7
Rondônia 1 2,3
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
93
TABELA 9. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005, em função do município de procedência (e macro-região, no caso de Minas
Gerais).
MUNICÍPIOS EM MINAS GERAIS MACRO-REGIÃO N %
Bambuí Oeste de Minas 1 2,27
Belo Horizonte Metropolitana 8 18,18
Betim Metropolitana 1 2,27
Boa Esperança Sul-sudoeste de Minas 1 2,27
Bom Jesus do Galho Vale do Rio Doce 1 2,27
Campo Belo Oeste de Minas 3 6,81
Carmésia Vale do Rio Doce 1 2,27
Contagem Metropolitana 3 6,81
Curvelo Central mineira 1 2,27
Dionísio Metropolitana 1 2,27
Divinolândia de Minas Vale do Rio Doce 1 2,27
Felixlândia Central mineira 1 2,27
Gouveia Vale do Jequitinhonha 1 2,27
Ibirité Metropolitana 2 4,54
Itabira (Distrito de Senhora do Carmo) Metropolitana 1 2,27
Itaipé Vale do Mucuri 1 2,27
Itamarandiba Vale do Jequitinhonha 1 2,27
João Monlevade Metropolitana 1 2,27
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
94
TABELA 9 (continuação): Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no
CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do município de procedência (e macro-
região, no caso de Minas Gerais).
MUNICÍPIOS EM MINAS GERAIS MACRO-REGIÃO N %
Lajinha Zona da Mata 2 4,54
Lagoa Santa Metropolitana 1 2,27
Manhuaçu Zona da Mata 1 2,27
Mario Campos Central mineira 1 2,27
Mutum Vale do Rio Doce 1 2,27
Ponte Nova Zona da Mata 1 2,27
Ribeirão das Neves Metropolitana 1 2,27
Rio Vermelho Metropolitana 1 2,27
Santa Maria de Itabira Metropolitana 1 2,27
Santa Maria do Suaçuí Vale do Rio Doce 1 2,27
Serro Metropolitana 1 2,27
Teófilo Otoni Vale do Mucuri 1 2,27
MUNICIPIO EM OUTRO ESTADO
Porto Velho - Rondônia 1 2,27
TOTAL 44 100,00
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
95
TABELA 10. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do contato com área rural.
CONTATO COM ÁREA RURAL N %
Sim 39 88,6
Não 5 11,4
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 11. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função das suas ocupações principais.
OCUPAÇÃO N %
Lavrador 22 50,0
“do lar” 5 11,4
Estudante 2 4,5
outro 15 34,1
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
96
TABELA 12. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, com ou sem alterações à telerradiografia do tórax, em função do
contato com área rural.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim 18 21 39 CONTATO COM
ÁREA RURAL
não 3 2 5
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,012; gl=1; p≤0,91; menor fe: 2,39; menor fe < 5: 2 células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
cc: qui-quadrado
(fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 13. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função do grau de alfabetização.
GRAU DE ALFABETIZAÇÃO N % Cumulativo %
Analfabeto 2 4,5 4,5
Alfabetizado 2 4,5 9,1
Ensino fundamental 16 36,4 45,5
Ensino médio 6 13,6 59,1
Não mencionado 18 40,9 100,0
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
97
TABELA 14. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função dos exames diagnósticos para a confirmação de
infecção pelo P. brasiliensis.
EXAME DIAGNÓSTICO N %
Biopsias de lesões superficiais 39 88,60
Escarro 3 6,81
Exame direto (secreção de linfonodo fistulizado) 1 2,27
Biopsia hepática 1 2,27
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 15. Queixas principais de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005.
QUEIXAS PRINCIPAIS N %
Lesões na cavidade oral 17 38,6
Linfonodomegalias superficiais 11 25,0
Astenia 5 11,4
Emagrecimento 4 9,1
Disfagia 3 6,8
Lesão cutânea 3 6,8
Rouquidão 1 2,3
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
98
TABELA 16. Principais sinais e sintomas gerais de 44 pacientes com PCM acompanhados no
CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005.
SINAIS E SINTOMAS GERAIS N %
Emagrecimento 30 68,2
Linfonodomegalias 28 63,6
Astenia/hipodinamia 24 54,5
Febre 20 45,5
Palidez cutâneo-mucosa 17 38,6
Lesões mucosas 24 54,5
Lesões cutâneas 15 34,1
Sudorese 7 15,9
Tonteira 7 15,9
Disfonia 6 13,6
Rouquidão 6 13,6
Obstrução nasal 4 9,1
Edema 3 6,8
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
99
TABELA 17. Principais sinais e sintomas respiratórios de 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005.
SINAIS E SINTOMAS RESPIRATÓRIOS N %
Tosse 16 36,4
Expectoração 15 34,1
Dispnéia 13 29,5
Crepitações 7 15,9
Frêmito tóraco-vocal alterado 5 11,4
Deformidade torácica 5 11,4
Murmúrio vesicular reduzido 4 9,1
Expansibilidade torácica prejudicada 4 9,1
Atrito pleural 2 4,5
Sibilos 2 4,5
Percussão torácica alterada 1 2,3
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
100
TABELA 18a. Relação entre a presença ou ausência de linfonodomegalias verificada na
anamnese de 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a
2005, em função de anormalidades à telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
17 11 28
LINFONODOMEGALIAS
ANAMNESE
não 4 12 16
TOTAL 21 23 44
X
2
: 3,87; gl=1; p≤0,049; menor fe: 7,64; menor fe < 5: nenhuma célula; “Odds ratio”: 4,63
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
: qui-quadrado; gl:
graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada.
TABELA 18b. Relação entre a presença ou ausência de linfonodomegalias no exame físico de
44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função
de anormalidades à telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
18 15 33
LINFONODOMEGALIAS
EXAME FÍSICO
não 3 8 11
TOTAL 21 23 44
X
2
: 2,46; gl=1; p≤0,16; menor fe: 5,25; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
: qui-quadrado; gl:
graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada.
101
TABELA 19. Relação entre a presença ou ausência de dispnéia em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
3 10 13
DISPNÉIA
não 18 13 31
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 3,20; gl=1; p≤0,074; menor fe: 6,2; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 20. Relação entre a presença ou ausência de expectoração em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
4 11 15
EXPECTORAÇÃO
não 17 12 29
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 2,86; gl=1; p≤0,09; menor fe: 7,16; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
102
TABELA 21. Relação entre a presença ou ausência de febre em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
12 8 20
FEBRE
não 9 15 24
TOTAL 21 23 44
X
2
: 2,21; gl=1; p≤0,13; menor fe: 9,55; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
: qui-quadrado; gl:
graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 22. Relação entre a presença ou ausência de emagrecimento em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
13 17 30
EMAGRECIMENTO
(Kg)
não 8 6 14
TOTAL 21 23 44
X
2
: 0,73; gl=1; p≤0,39; menor fe: 6,68; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
: qui-quadrado; gl:
graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
103
TABELA 23. Relação entre a presença ou ausência de astenia/hipodinamia em 44 pacientes
com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim Não TOTAL
sim
10 14 24
ASTENIA/HIPODINAMIA
não 11 9 20
TOTAL 21 23 44
X
2
: 0,77; gl=1; p≤0,37; menor fe: 9,55; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2
: qui-quadrado; gl:
graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 24. Relação entre a presença ou ausência de sudorese em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades à
telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
2 5 7
SUDORESE
não 19 18 37
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,48; gl=1; p≤0,48; menor fe: 3,34; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
104
TABELA 25. Relação entre a presença ou ausência de dor torácica em 44 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades
a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
1 5 6
DOR TORÁCICA
não 20 18 38
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 1,43; gl=1; p≤0,23; menor fe: 2,86; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 26. Relação entre a presença ou ausência de tosse em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL?
sim não TOTAL
sim 5 11 16 TOSSE
não 16 12 28
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 1,79; gl=1; p≤0,18; menor fe: 7,64; menor fe < 5: nenhuma célula;
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
105
TABELA 27. Relação entre a presença ou ausência de deformidade torácica em 44 pacientes
com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
2 3 5
DEFORMIDADE
TORÁCICA
não 19 20 39
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,00; gl=1; p≤1,00; menor fe: 2,39; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 28. Relação entre a presença ou ausência de expansibilidade torácica prejudicada
em 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em
função de anormalidades a telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
1 3 4
EXPANSIBILIDADE
TORÁCICA
PREJUDICADA
não 20 20 40
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,18; gl=1; p≤0,66; menor fe: 1,91; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
106
TABELA 29. Relação entre a presença ou ausência de crepitações em 44 pacientes com PCM
acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de anormalidades a
telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
2 5 7
CREPITAÇÕES
não 19 18 37
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,482; gl=1; p≤0,48; menor fe: 3,34; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
TABELA 30. Relação entre a presença ou ausência de frêmito tóraco-vocal alterado em 44
pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de
anormalidades à telerradiografia do tórax.
TELERRADIOGRAFIA DE
TÓRAX NORMAL
sim não TOTAL
sim
1 4 5
FRÊMITO
TÓRACO-VOCAL
ALTERADO
não 20 19 39
TOTAL 21 23 44
X
2CC
: 0,711; gl=1; p≤0,39; menor fe: 2,39; menor fe < 5: duas células (50%);
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; X
2CC
: qui-quadrado
(Fórmula corrigida de Yates); gl: graus de liberdade; p: nível de significância; fe: freqüência esperada;
107
TABELA 31. Distribuição dos 44 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005, em função das formas clínicas no momento do exame físico.
FORMA CLÍNICA N %
Cutâneo-mucosa e pulmonar 11 25,0
Cutâneo-mucosa e linfonodal 10 22,7
Cutâneo-mucosa, linfonodal e pulmonar 6 13,6
Linfonodal 5 11,4
Pulmonar e linfonodal 5 11,4
Sistêmica 4 9,1
Cutâneo-mucosa 3 6,8
TOTAL 44 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 32. Descrição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua localização
uni ou bilateral no tórax.
ACOMETIMENTO N %
unilateral 2 9,5
bilateral 19 90,5
TOTAL 21 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
108
TABELA 33. Distribuição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua extensão
nos campos pleuro-pulmonares.
EXTENSÃO N %
< 1/3 3 14,3
> 1/3 18 85,7
TOTAL 21 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
TABELA 34. Distribuição das alterações nas telerradiografias de tórax de 21 pacientes com
PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005, em função de sua localização
nos campos pleuro-pulmonares.
LOCALIZAÇÃO N %
Ápices, campos médios e bases 10 47,6
Ápices e campos médios 6 28,5
Campos médios e bases 2 9,5
Bases 2 9,5
Campos médios 1 4,7
Ápices 0 0,0
TOTAL 21 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
109
TABELA 35. Descrição das lesões pulmonares identificadas nas telerradiografias de tórax de
21 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005.
TIPO DE LESÃO N %
Nodular 15 71,4
Fibrótica 8 38,1
Micronodular 3 14,3
Infiltrativa 3 14,3
Pneumônica 3 14,3
Cavitária 1 4,8
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
110
TABELA 36. Frequência das formas pulmonares identificadas a telerradiografia do tórax em
21 pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976 a 2005.
TIPO DE LESÃO N %
PADRÃO “ÚNICO”
Nodular 5 23,8
Fibrótico 2 9,5
Micronodular 2 9,5
Infiltrativo 1 4,7
Pneumônico 1 4,7
SUB-TOTAL 11 52,2
PADRÃO “MISTO”
Nodular-fibrótico 4 19,0
Nodular-infiltrativo 2 9,5
Nodular-micronodular 1 4,7
Nodular-pneumônico 1 4,7
Nodular-pneumônico-fibrótico 1 4,7
Nodular-fibrótico-cavitário 1 4,7
SUB-TOTAL 10 47,8
TOTAL 21 100,0
PCM: paracoccidioidomicose; CTR/DIP-HC/UFMG: Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infectuo-parasitárias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais;
111
TABELA 37. Dados clínico-epidemiológicos gerais e radiológicos dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG de 1976
a 2005 e que apresentaram alterações à telerradiografia de tórax.
CASO INICIAIS
IDADE (anos) QUEIXA PRINCIPAL FORMA CLÍNICA MUNICÍPIO ESTADO
1
A.O.C. 65 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Divinolândia MG
2
A.G.C. 49 disfagia pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Lajinha MG
3
A.J.S. 55 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Ribeirão das Neves MG
4
A.C.S. 39 linfonodomegalia superficial pulmonar e linfonodal Belo Horizonte MG
5
A.L.S. 20 emagrecimento sistêmica Teófilo Otoni MG
6
E.M.S. 70 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Contagem MG
7
F.F. 60 lesão cavidade oral pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Belo Horizonte MG
8
G.P.G. 74 disfagia pulmonar e cutâneo-mucosa Contagem MG
9
G.F.S. 50 emagrecimento pulmonar e cutâneo-mucosa Itaipé MG
10
G.R.C. 36 astenia pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Ibirité MG
11
J.A.S. 44 linfonodomegalia superficial pulmonar e linfonodal Belo Horizonte MG
12
J.I.C. 50 lesão cavidade oral pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Campo Belo MG
13
J.V.S. 60 lesão cutânea pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Mutum MG
14
J.G.F. 39 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Belo Horizonte MG
15
J.F.F. 42 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Belo Horizonte MG
16
J.L.S. 38 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Mario Campos MG
17
J.G.S. 55 lesão cutânea pulmonar e cutâneo-mucosa João Monlevade MG
18
M.P. 33 lesão cavidade oral pulmonar, cutâneo-mucosa e linfonodal Porto Velho RO
19
M.A.A. 14 linfonodomegalia superficial pulmonar e linfonodal Rio Vermelho MG
20
S.F.S. 16 astenia pulmonar e linfonodal Betim MG
21
S.P.A. 66 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Santa Maria do Suaçuí MG
22
S.P.S. 40 lesão cavidade oral pulmonar e cutâneo-mucosa Belo Horizonte MG
23
V.F.S. 28 emagrecimento pulmonar e linfonodal Contagem MG
112
TABELA 37 (continuação). Dados clínico-epidemiológicos gerais e radiológicos dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005 e que apresentaram alterações à telerradiografia de tórax.
CASO SEXO COR PROFISSÃO ESCOLARIDADE TABAGISMO
CONTATO
RURAL DIAGN. CERTEZA
1
masculino feodérmico lavrador não mencionado sim sim biopsia cutâneo-mucosa
2
masculino melanodérmico lavrador ensino fundamental sim sim biopsia cutâneo-mucosa
3
masculino feodérmico outro não mencionado sim sim escarro
4
masculino leucodérmico lavrador não mencionado sim sim biopsia cutâneo-mucosa
5
masculino não mencionado lavrador não mencionado não sim biopsia hepática
6
masculino feodérmico lavrador analfabeto sim sim biopsia cutâneo-mucosa
7
masculino leucodérmico outro ensino fundamental sim sim biopsia cutâneo-mucosa
8
masculino feodérmico lavrador analfabeto sim sim biopsia cutâneo-mucosa
9
masculino leucodérmico lavrador ensino fundamental não sim biopsia cutâneo-mucosa
10
masculino feodérmico lavrador ensino fundamental sim sim escarro
11
masculino não mencionado outro não mencionado não não biopsia cutâneo-mucosa
12
masculino melanodérmico lavrador ensino fundamental sim sim biopsia cutâneo-mucosa
13
masculino feodérmico outro ensino fundamental sim sim biopsia cutâneo-mucosa
14
masculino melanodérmico outro não mencionado sim sim biopsia cutâneo-mucosa
15
masculino feodérmico lavrador não mencionado não sim biopsia cutâneo-mucosa
16
masculino feodérmico lavrador não mencionado sim sim biopsia cutâneo-mucosa
17
masculino leucodérmico outro ensino médio sim sim biopsia cutâneo-mucosa
18
masculino leucodérmico lavrador não mencionado sim não biopsia cutâneo-mucosa
19
feminino feodérmico lavrador ensino fundamental não sim biopsia cutâneo-mucosa
20
masculino leucodérmico outro não mencionado não sim biopsia cutâneo-mucosa
21
masculino feodérmico lavrador não mencionado não sim biopsia cutâneo-mucosa
22
masculino leucodérmico outro ensino médio sim sim biopsia cutâneo-mucosa
23
feminino feodérmico do lar ensino médio não sim biopsia cutâneo-mucosa
113
TABELA 37 (continuação) . Dados clínico-epidemiológicos gerais e radiológicos dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-
HC/UFMG de 1976 a 2005 e que apresentaram alterações à telerradiografia de tórax.
CASO
PADRÃO
MICRONODULAR
PADRÃO
NODULAR
PADRÃO
INFILTRATIVO
PADRÃO
PNEUMONICO
PADRÃO
CAVITÁRIO
PADRÃO
FIBRÓTICO
PADRÃO
DERRAME
PADRÃO
PNEUMOTÓRAX
PADRÃO
LINFADENOMEGALIAS
1
não sim não não não sim não não não
2
não sim não não não não não não não
3
não não sim não não não não não não
4
não sim não não não não não não não
5
não não não não não não sim não não
6
não sim sim não não não não não não
7
não não não não não sim não não não
8
não sim não não não não não não não
9
sim não não não não não não não não
10
não sim não sim não não não não não
11
não sim não não não não não não não
12
não sim não não não sim não não não
13
não sim sim não não não não não não
14
sim sim não não não não não não não
15
não sim não não sim sim não não não
16
não sim não não não sim não não não
17
não sim não sim não sim não não não
18
não sim não não não sim não não não
19
não não não não não não não não sim
20
não não não sim não não não não não
21
sim não não não não não não não não
22
não sim não não não não não não não
23
não não não não não sim não não não
114
TABELA 37 (continuação) . Dados clínico-epidemiológicos e radiológicos dos pacientes com PCM acompanhados no CTR/DIP-HC/UFMG
de 1976 a 2005 e que apresentaram alterações à telerradiografia de tórax (RxTx).
CASO
ACOMETIMENTO
À
RxTx
EXTENSÃO À
RxTx
LOCALIZAÇÃO À
RxTx: ÁPICE
LOCALIZAÇÃO À
RxTx:
CAMPOS MÉDIOS
LOCALIZAÇÃO À RxTx:
BASE
1
Bilateral >1/3 Não Sim Não
2
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
3
Bilateral <1/3 Não Sim Sim
4
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
5
Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica Não se aplica
6
Bilateral >1/3 Não Sim Sim
7
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
8
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
9
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
10
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
11
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
12
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
13
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
14
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
15
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
16
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
17
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
18
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
19
Não se aplica não se aplica Não se aplica não se aplica não se aplica
20
Unilateral <1/3 Não Não Sim
21
Bilateral >1/3 Sim Sim Sim
22
Bilateral >1/3 Sim Sim Não
23
Unilateral <1/3 Não Não Sim
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