( PDF ) Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos neonatais precoces em Maceió

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LINDA DÉLIA CARVALHO DE OLIVEIRA PEDROSA

Avaliação da qualidade das informações

oficiais sobre óbitos neonatais precoces

em Maceió - Alagoas

Recife

2005

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LINDA DÉLIA CARVALHO DE OLIVEIRA PEDROSA

Avaliação da qualidade das informações

oficiais sobre óbitos neonatais precoces

em Maceió - Alagoas

Dissertação apresentada ao Colegiado do Curso de Mestrado em

Saúde da Criança e do Adolescente do Departamento Materno

Infantil do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal

de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.

Orientadora:

Prof

Dra. Sílvia Wanick Sarinho

RECIFE

2005

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Pedrosa, Linda Délia Carvalho de Oliveira

Avaliação da qualidade das informações oficiais

sobre óbitos neonatais precoces em Maceió -

Alagoas / Linda Délia Carvalho de Oliveira Pedrosa. –

Recife : O Autor, 2005.

xvi, 121 folhas : il., fig., tab., quadros.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal

de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do

Adolescente, 2005.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Saúde da criança – Mortalidade neonatal. 2.

Óbitos neonatais – Sistema de informação de

mortalidade – Qualidade do sistema. 3. Causa básica

de óbito – Critérios de evitabilidade. I. Título.

616-053.2 CDU (2.ed.) UFPE

618.9201 CDD (22.ed.) BC2005-384

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Celso Pinto de Melo

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva

DEPARTAMENTO DE MATERNO INFANTIL

CHEFE

Prof. Salvio Freire

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

COLEGIADO

Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)

Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)

Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva

Profa. Dra. Emília Pessoa Perez

Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira

Prof. Dr. Ricardo Arraes de Alencar Ximenes

Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira

Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho

Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho

Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque

Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann

Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima

Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz

Profa. Dra. Luciane Soares de Lima

Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Nilton César Nogueira dos Santos (Representante discente)

SECRETARIA

Paulo Sergio Oliveira do Nascimento

iii

Dedicatória

Ao Fernando, meu querido esposo

e aos meus amados filhos: Fernanda, Isabela e Flavio

fontes de luz à minha vida.

Ao meu pai Geraldo, médico dedicado

que me ensinou o respeito aos pacientes e a ética médica.

A minha mãe Eli, exemplo de dedicação à família.

Aos meus pacientes,

motivo de empenho e dedicação ao trabalho.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Agradecimentos

Sempre nos arriscamos a esquecer alguém especial, quando nos

achamos no direito de lembrar de agradecer a todos. Tentarei não omitir ninguém,

mas poderei pecar e aos não lembrados, não pensem que os esqueci

propositalmente, mas com o passar dos anos, nossa memória prega peças.

Agradeço ao meu esposo Fernando, companheiro de vida, jornadas e

de estudos, pela dedicação, carinho, respeito e estímulo, pela ajuda nas infinitas

correções e discussões tão ricas e pelos ensinamentos e presença constantes.

Aos meus filhos, Fernanda, Isabela e Flavio pela paciência em conviver

com a pós-graduação, compreensão do significado de um momento profissional e

pessoal tão importante, por superarem as ausências constantes e pelo carinho e

ajuda no dia-a-dia.

A minha mãe e irmãos que privei do meu convívio mais freqüente,

agradeço por contar sempre com o apoio e amor.

A Iá e Marlene, pela ajuda nas tarefas domésticas, garantia de

tranqüilidade.

A Magnífica Reitora da Universidade Federal de Alagoas, Profa. Ana

Dayse Resende Dória e ao Prof. João Macário de Omena Filho, Diretor do Hospital

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Agradecimentos

Universitário Prof. Alberto Antunes pelo apoio e incentivo recebidos para a

realização do Curso de Mestrado.

Aos colegas professores e médicos plantonistas do Hospital

Universitário Prof. Alberto Antunes (UFAL), agradeço a cooperação na realização

desta pesquisa, em especial a amiga Dra. Manuelina de Albuquerque Rocha

Ordonha, neonatologista dedicada que com sua perspicácia, senso clínico e

tranqüilidade foi uma companheira de pesquisa impar, colaborando com sugestões,

opiniões, críticas e na realização da pesquisa de campo.

Aos colegas do Departamento de Pediatria da Escola de Ciências

Médicas de Alagoas, UNCISAL, agradeço o incentivo recebido.

Aos colegas das UTI NEO e Pediátrica do Hospital UNIMED, Maceió,

pela contribuição nas trocas de plantões, de idéias, sugestões, críticas e incentivo de

todos.

Aos diretores e funcionários dos arquivos médicos dos hospitais que

participaram da pesquisa nas pessoas da Dra. Neide da Maternidade Escola Santa

Mônica e ao Sr. Gilson do Hospital Universitário/UFAL, agradeço a gentil acolhida e

disponibilidade em cooperar na coleta de informações.

A Diretora do Departamento de Defesa à Saúde da Secretaria

Municipal de Saúde de Maceió, Dra. Audinei Loureiro Cavalcante, e em especial aos

funcionários: Arachele Loureiro Cavalcante Medeiros, Renata Barros Domingos,

Marta Varallo, José Cícero Luís da Silva e Sandra Cristina Gomes pela atenção,

disponibilidade e auxílio indispensáveis ao manuseio dos bancos de dados do SIM.

As Dras. Ligia Carmem, Suely e Madalena Rosa pelo apoio e

orientação recebidos no Núcleo de Epidemiologia do IMIP, sempre disponíveis a

ensinar e esclarecer dúvidas.

A Wasty e Rosina agradeço pelo competente trabalho de codificação.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Agradecimentos

vii

Ao Bibliotecário Gustavo Nascimento pelo apoio importante na

organização bibliográfica.

À Dra. Silvia Sarinho, orientadora desta pesquisa, pela amizade,

respeito, atenção e dedicação na difícil arte de orientar, dosando exigência e

paciência.

Ao Dr. Ricardo Ximenes pela orientação indispensável na

epidemiologia e análise estatística.

Aos colegas de Mestrado, pela acolhida e carinho recebidos e em

especial a amiga Claudia Fonseca, por dividir alegrias, preocupações e os primeiros

passos em pesquisa.

Aos Coordenadores, Professores e ao Secretário Paulo Sérgio do

Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente do CCS/UFPE, pela amizade,

orientação e incentivo sempre presentes.

Muito obrigada a todos.

viii

As aparências para a mente são de quatro tipos.

As coisas ou são o que parecem ser,

ou não são, nem parecem ser;

ou são e não parecem ser;

ou não são, mas parecem ser.

Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos

é a tarefa dos sábios.

Epictetus, século II d.C

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Sumário

Pág.

LISTA DE QUADROS E TABELAS .......................................................... xi

RESUMO ....................................................................................................... xiii

ABSTRACT .................................................................................................... xv

1 – INTRODUÇÃO.......................................................................................... 01

1.1 Referências Bibliográficas .............................................................

2 – MÉTODO E LIMITAÇÕES METODOLÓGICAS....................................... 10

2.1 Desenho de estudo.............................................................................

2.2 Operacionalização da pesquisa........................................................

2.2.1 – Espaço do estudo....................................................................

2.2.2 – População do Estudo..............................................................

2.2.3 – Tipo de Amostragem e tamanho da Amostra.........................

2.3 Definição das Variáveis e coleta de dados....................................

2.3.1 – Operacionalização e categorização das variáveis.................

2.3.2 – Critérios de Inclusão.................................................................

2.3.3 – Critérios de Exclusão...............................................................

2.3.4 – Métodos de coleta e processamento de dados........................

2.3.5 – Qualidade dos Instrumentos de Medida...................................

2.3.6 – Padronização das Técnicas.....................................................

2.4 Plano de Tabulação e Análise dos Dados.......................................

2.5 Limitações Metodológicas do Estudo.............................................

2.6 Referências Bibliográficas................................................................

3 – ARTIGO DE REVISÃO I ....................................................................... 29

Óbitos neonatais: Como e por que pesquisar ? ..............................

Resumo ..................................................................................................

Abstract ..................................................................................................

3.1 Introdução ........................................................................................

3.2 Por que é importante informar? ....................................................

3.3 Como e onde obter informações acerca de óbitos neonatais ...

3.4 Considerações finais ..................................................................

3.5 Referências Bibliográficas ..........................................................

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Sumário

Pág.

4 – ARTIGO DE REVISÃO II ....................................................................... 49

Causas básicas de óbitos neonatais no Brasil: conhecer para

prevenir ..................................................................................................

Resumo ..................................................................................................

Abstract ..................................................................................................

4.1 Introdução ........................................................................................

4.2 A análise dos óbitos por causa ......................................................

4.3 Importância dos óbitos neonatais ................................................

4.4 Sistemas de classificação de óbitos – a ótica da prevenção .....

4.5 As causas básicas de óbito neonatal no Brasil ...........................

4.6 Onde falham os Sistemas de Informações de óbitos neonatais ?

4.7 Considerações finais .....................................................................

4.8 Referências Bibliográficas ............................................................

5 – ARTIGO ORIGINAL I ............................................................................. 70

Avaliação da qualidade do preenchimento das declarações de

óbito neonatal em Maceió – Alagoas ...................................................

Resumo ..................................................................................................

Abstract ..................................................................................................

5.1 Introdução ........................................................................................

5.2 Material e Método .........................................................................

5.3 Resultados ......................................................................................

5.4 Discussão ........................................................................................

5.5 Considerações finais e Recomendações ..................................

5.6 Referências Bibliográficas .............................................................

6 – ARTIGO ORIGINAL II ........................................................................... 90

Mortalidade evitável e avaliação da confiabilidade e validade da

causa básica de óbitos neonatais em Maceió, Alagoas ...................

Resumo ..................................................................................................

Abstract ..................................................................................................

6.1 Introdução ........................................................................................

6.2 Material e Método .........................................................................

6.3 Resultados ......................................................................................

6.4 Discussão ........................................................................................

105

6.5 Considerações finais ..................................................................

110

6.6 Referências Bibliográficas .............................................................

111

7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES 115

8 – ANEXOS 121

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Lista de Figuras,Quadros e Tabelas

Método e Limitações Metodológicas

Pág.

Tabela 1.

Distribuição de óbitos menor de 1 ano, neonatal e neonatal

precoce em Alagoas e Maceió, por município de ocorrência e

residência, 2001-2002.............................................................

Figura – 1

Limpeza de Banco de Dados.................................................... 21

Quadro – 1

Classificação Fundação SEADE modificada (Ortiz, 1999).......

Quadro - 2

Classificação de Wigglesworth modificada (Keeling, 1989).....

Tabela - 2

Análise comparativa das características dos óbitos neonatais

precoces estudados através de prontuários e das perdas,

segundo as variáveis categorizadas, em Maceió, 2001-2002. 26

Artigo de Revisão II

Pág.

Quadro - 1

Classificação Fundação SEADE modificada (Ortiz, 1999)......... 56

Quadro - 2

Classificação de Wigglesworth modificada (Keeling, 1989)..... 57

Quadro - 3

Distribuição dos óbitos neonatais precoces por causas, em

diferentes estudos realizados no Brasil. ...................................

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Lista de Figuras,Quadros e Tabelas

xii

Artigo Original I

Pág.

Figura – 1

Limpeza de Banco de Dados ....................................................

Tabela – 1

Distribuição da freqüência de preenchimento das variáveis:

peso ao nascer, sexo, idade no óbito, idade da mãe e tipo de

parto, e resgate das variáveis em branco nos prontuários, em

óbitos neonatais precoces, em Maceió, 2001-2002. .................

Tabela – 2

Concordância em variáveis selecionadas entre e os

prontuários hospitalares e DO Oficial, nas declarações de

óbitos neonatais precoces, em Maceió, 2001-2002. .................

Tabela – 3

Concordância para variáveis selecionadas entre os prontuários

e o SIM, nas declarações de óbitos neonatais precoces, em

Maceió, 2001-2002. .................................................................

Artigo Original II

Pág.

Tabela – 1

Distribuição das causas básicas de óbitos neonatais por

grupos de doenças, em declarações refeitas, declarações

oficias e SIM, em Maceió, Alagoas, de 2001-2002. ..................

100

Tabela - 2

Concordância entre agrupamentos de causas básicas de

óbitos neonatais entre prontuários (CB-AP) DO oficial (CB-OF)

e SIM (CB-SIM), em Maceió/Al, 2001-2002................................

102

Tabela - 3

Freqüência das principais causas básicas (4 dígitos) de óbitos

neonatais precoces e percentual de diferenças entre DO

refeita, DO Oficial e SIM em Maceió/Al, 2001-2002...................

103

Tabela - 4

Distribuição dos óbitos neonatais precoces, de acordo com a

Classificação da Fundação SEADE comparando as DO

refeitas, DO Oficial e SIM, com e sem estratificação de peso

ao nascer, em Maceió - Al, 2001-2002.......................................

104

Tabela - 5

Distribuição dos Óbitos Neonatais Precoces em Maceió, 2001-

2002, pela Classificação de Wigglesworth e de acordo com o

peso ao nascer, assistência em UTI, idade gestacional e idade

no óbito.......................................................................................

105

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Resumo

xiii

Resumo

Principal componente da Mortalidade Infantil (MI) em vários países do mundo,

inclusive no Brasil, a mortalidade neonatal precoce tem como causas mais

freqüentes asfixia, baixo peso, afecções respiratórias, infecções e prematuridade,

diferente dos países desenvolvidos, onde predominam prematuridade extrema e

malformações congênitas. A Declaração de Óbito (DO) é um valioso instrumento

epidemiológico. A validade das estatísticas de mortalidade depende da notificação e

preenchimento completo e correto das informações dos óbitos, no Brasil

disponibilizados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) que tem

cobertura variável e eficiência comprometida pela precariedade da DO, erros de

definição e codificação, subnotificação de variáveis, excesso de causas mal

definidas e sub-registro. Eventos sanitários de alerta, para os quais concorrem falhas

de atenção, a classificação dos óbitos em eventos evitáveis contribui na organização

de ações preventivas. Dentre estas sistematizações estão as Classificações da

Fundação SEADE

e de Wigglesworth. Objetivou-se verificar a qualidade das

informações oficiais de óbitos neonatais precoces de residentes em Maceió, Alagoas

e suas implicações no estudo da mortalidade prevenível em 2001 e 2002. Avaliou-se

o preenchimento da DO oficial e do SIM, tendo como padrão-ouro o formulário

preenchido a partir dos prontuários das mães e neonatos. Para validação da DO

(causas de óbito) utilizou-se Classificação Internacional de Doenças – Décima

Revisão (CID-10) em capítulos e códigos (três e quatro dígitos), e na análise de

percentual de óbitos redutíveis, as Classificações da Fundação SEADE e

Wigglesworth. Avaliou-se concordância simples, Índice Kappa, sensibilidade e seus

intervalos de confiança (IC de 95%), utilizando-se o programa EPIINFO 6.04. Foram

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Resumo

xiv

estudadas as variáveis: tipo de óbito, endereço, idade materna, sexo, peso, tipo de

parto, idade, idade gestacional e assistência médica. Houve 621 óbitos neonatais no

SIM, 451 hospitalares, excluídos 50 casos. Das variáveis em branco na DO

resgatou-se de 85,7% a 100% nos prontuários. A concordância foi boa entre DO e

prontuário para tipo de parto, peso e idade. Entre prontuários e SIM, menor

concordância ocorreu para peso e idade materna. O SIM apresentou sensibilidade

de 69,2% para variável peso e 36,3% para idade materna. A concordância entre

observadoras foi 91,5%. Pelos capítulos da CID-10, as causas maternas

representaram principal causa básica em 46,1% nos prontuários e transtornos

respiratórios 59,5% no SIM e 58,1% nas DO oficiais. A concordância em três dígitos

foi sofrível entre prontuários e DO, e fraca entre prontuários e SIM. Na Classificação

da Fundação SEADE, houve percentual maior de causas redutíveis por controle da

gravidez/parto e, quando estratificados por peso, 23,2% dos óbitos ocorreram em ≥

2500 g, com predomínio de óbitos redutíveis, considerados eventos-sentinela. Na

Classificação de Wigglesworth, houve maior percentual óbitos por imaturidade

(47,5%), por inadequada assistência à gestação/parto. Concluiu-se pela precária

qualidade da DO, baixa validade para importantes variáveis do sistema, refletindo

provavelmente não valorização da informação efetiva dos óbitos por médicos e

funcionários do sistema. O SIM é inadequado, apesar da boa cobertura dos óbitos

neonatais da cidade. O uso da Classificação da Fundação SEADE possibilita a

detecção de eventos-sentinela, quando os óbitos são estratificados por faixa

ponderal.

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Abstract

Main component of infant mortality (MI) in many countries of the world, the

precocious neonatal mortality has in asphyxia, low weight, respiratory affections,

infections and prematurity one the most frequents causes. It is different from

countries where extreme prematurity and congenital malformations prevail. The

Death Certification (DC) is a reliable epidemiological instrument. The mortality

statistics validity depends on the notification, complete and correct fulfillment of the

obit information. In Brazil they are available by the Mortality System Information (SIM)

which has variable covering and shakable efficiency due to the DC precariousness,

definition and codification mistakes, variable under notification, excess of bad defined

causes and sub-registration. Sanitary caution events, to which act jointly, attention

cracks, and the obits classification in avoidable events contributes with the preventive

actions organization. Among this systematization, there are classifications of the

SEADE’s Foundation and the Wigglesworth one. It aimed to verify the official resident

neonatal precocious death information quality in Maceió, Alagoas and their

implication in the study of preventable mortality in 2001 and 2002. The official DC

and SIM fulfillment were evaluated using as gold-standard the formulary from the

mothers and neonates records. The International Disease Classification – Tenth

Revision (CID-10) in chapters and codes (three and four digits) was used, and in the

percentage analysis of reducible obits was used the Foundation SEADE and

Wigglesworth’s Classification. The simple agreement, Kappa rates, sensibility and

confidence interval (IC 95%) were valued, using the EPIINFO program 6.04. The

following variables were studied: kind of obit, sex, weight, kind of birth age and

maternal age. There were 621 neonatal deaths in the SIM, 451 hospitals one,

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Abstract

xvi

excluded 50 cases. From blanks variables in DO from 85,7% to 100% on the

patients’ records were rescued. The agreement between DO and patient’s records for

kind of birth, weight and age was good. Between patient’s records and SIM there was

a smaller agreement for weight and maternal age. SIM presented for weight variable

sensibility of 69,2% and 36,3% to maternal age. The agreement among observers

was 91,5%. On the patient’s records by CID-10 the maternal cause represented

46,1% and the main basic causes in the SIM respiratory upset 59,5% and 58,1% in

the DO. The agreement in the three digits was sufferable between patient’s records

and DC and weak between patient’s records and SIM. In SEADE's Foundation

Classification, the majority of the death was reducible by control in pregnancy/labor,

and by weight's stratification, 23,2% were in ≥2500 g, with predominance of reducible

death in that stratus, considered sentinel-event. There were In the Wigglesworth's

Classification the majority of death by immaturity 163/343 (47,5%) reducible by the

better care in pregnancy/labour. It was concluded that the precary quality of the DO

and low validity for important variables system and the SIM is inadequate, despite of

the good neonatal obits covering of the city. The use of SEADE's Foundation

Classification allows detecting sentinel-events, when obits are stratified by ponderal

strata.

Introdução

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

1 - Introdução

A redução progressiva da Mortalidade Infantil (MI) no Brasil resultou da

melhoria da atenção básica à saúde, decorrente dentre outras ações, de medidas de

expansão do saneamento básico, de um maior controle de doenças diarréicas, da

desidratação e das doenças respiratórias. As ações de incentivo ao pré-natal e

aleitamento materno e na melhoria da cobertura vacinal, aliadas a queda da

fecundidade também foram fatores que contribuíram para este declínio. Desde

então, ficou evidente a importância da mortalidade neonatal no país, transformando-

a em foco das atenções e ações governamentais e num grande desafio para as

instituições de saúde, principalmente pela dificuldade operacional de sua abordagem

e resolução

A MI corresponde à morte de crianças menores de um ano de vida e

tem causas distintas a depender do período de ocorrência, se neonatal precoce,

neonatal tardio ou pós-neonatal. À medida que as taxas de MI vão declinando,

passam a predominar as causas do período neonatal que corresponde aos primeiros

vinte e sete dias de vida da criança. Nos primeiros seis dias de vida, no período

neonatal precoce, predominam como causas de óbito no Brasil a asfixia intra-uterina

e intraparto, o baixo peso ao nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido, as

infecções e a prematuridade

O grau de desenvolvimento do país, também condiciona as causas de

óbito neonatal. Assim, apesar de se constituírem em causas comuns a muitos outros

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

países, estas diferem das ocorridas na mesma faixa etária nos países

desenvolvidos, onde predominam a prematuridade extrema e as malformações

congênitas. Nestes países se chegou a um valor mínimo de taxa de mortalidade

neonatal a partir do qual a redução de óbitos é lenta

O conhecimento das causas de óbito é necessário para a construção de

indicadores da qualidade da atenção à saúde. Estes são capazes de subsidiar o

planejamento de ações e políticas de saúde de maior impacto local e a análise das

causas de óbito sob a ótica de prevenção

4-6

. O óbito tem uma relevância especial

em pesquisas epidemiológicas por ser um evento que não se questiona, não se

renova, além de ter registro obrigatório

. Estas características fazem do óbito um

valioso instrumento epidemiológico. Mas estudá-lo não é uma tarefa fácil. A validade

das estatísticas de mortalidade como fonte de informações confiáveis para uso em

saúde pública, depende de vários fatores, dentre os quais são mais importantes a

notificação de todos os óbitos e o preenchimento completo e correto das

informações pertinentes ao evento.

No Brasil, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)

gerenciado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), é o mais antigo sistema

de informação do país. Foi criado em 1975, informatizado desde 1979 e vem

apresentando ganhos importantes em relação à cobertura e à velocidade de

divulgação das informações, ao longo dos anos

, apesar de ainda apresentar

deficiências principalmente nas regiões Norte e Nordeste.

A entrada de informações no SIM se dá pelo preenchimento e coleta

do documento padrão – a Declaração de Óbito (DO), composto de nove blocos de

informações com sessenta e duas variáveis, cujo preenchimento completo é de

responsabilidade do médico, conforme determina em sua Resolução CFM nº

1.601/00, de 09 de agosto de 2000 o Conselho Federal de Medicina.

Nos casos de óbitos naturais sem assistência médica, a DO deverá ser

preenchida pelo Médico do Serviço de Verificação de Óbito (SVO) e onde não existir

o SVO, a DO será preenchida por médico da localidade. Nos óbitos naturais

ocorridos em localidades sem médico, o responsável pelo falecido, acompanhado de

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

duas testemunhas, comparecerá ao Cartório do Registro Civil solicitando o

preenchimento das três vias da DO

Atualmente o fluxo da DO varia de estado para estado, mas a

recomendação do Ministério da Saúde (MS) é que a primeira via da DO seja

recolhida ativamente pela Secretaria Estadual ou Secretaria Municipal de Saúde

para processamento, enquanto a segunda e a terceira vias sejam entregues aos

familiares para seu registro em Cartório de Registro Civil. A obrigatoriedade do

registro, até mesmo para óbitos fetais, é regulamentada pela Lei nº 6.015/73,

alterada pela Lei nº 6.216/75, que determina que nenhum sepultamento seja

realizado em território nacional sem a certidão correspondente

O sub-registro de óbitos, pela ocorrência de sepultamento sem

exigência de certidão, número insuficiente de cartórios, desconhecimento pela

população da importância e obrigatoriedade do registro, deficiência quantitativa de

médicos e profissionais da justiça, além do atraso do registro ou subenumeração dos

nascimentos, são alguns dos entraves encontrados neste tema

8-11

. Uma tentativa do

governo para diminuir as elevadas taxas de sub-registro foi instituir, a partir de 1996,

a gratuidade dos registros de nascimento e óbito. A precisão no conhecimento das

condições de saúde de uma dada população depende da qualidade dos dados

disponíveis. Dúvidas e desconhecimento dos critérios de definição de natimorto e

óbito neonatal precoce, bem como da importância das causas maternas como

determinantes desses óbitos levam a erros de classificação

A pouca ênfase dada aos alunos na graduação sobre a importância do

preenchimento correto da Declaração de Óbito (DO) ou a pouca qualificação e

desinteresse dos profissionais da saúde pelo tema

6, 13

e até mesmo a dificuldade do

médico em lidar com o tema morte

, podem estar contribuindo, ainda nos dias

atuais, para a inadequação dos registros oficiais. Em outras situações o primeiro

contato do médico com a DO ocorre quando ele tem que preenchê-la sem que tenha

sido orientado como fazê-lo. É fato que a pouca divulgação das estatísticas geradas

com base nas informações coletadas nos serviços, desestimulam a busca pela

qualidade destes dados

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

Além da deficiência no preenchimento da DO, a inadequação das

informações de óbito pode ser agravada também por digitação inadequada nos

setores responsáveis pela transcrição da informação ao SIM, por altos percentuais

de “ignorados” encontrados nas suas variáveis, erros de codificação e ausência de

crítica das informações. Havendo sub-registro, os coeficientes de mortalidade e

todas as outras informações daí geradas podem traduzir uma realidade distorcida,

de falsa adequação das condições de saúde

, resultando em pouca utilidade das

informações produzidas.

Outra fonte de equívocos no preenchimento da DO é o

desconhecimento da definição da causa básica do óbito, que dá origem a uma

sucessão de afecções consequenciais, sendo a última delas chamada causa

terminal ou direta

. É freqüente o incorreto preenchimento da causa de óbito por

parte do médico e como conseqüência eventos terminais são por vezes as únicas

informações do Atestado de Óbito (AO), com omissão da causa verdadeira e a

incorporação na estatística de um grande número de causas mal definidas. Em

óbitos neonatais, a falta de informações obstétricas, dificulta a se chegar à

verdadeira causa básica e fazem com que as DO subestimem as causas maternas,

na maioria evitável

Partindo destas constatações e preocupados com a qualidade da

informação, questionou-se: estarão os atestados de óbitos neonatais precoces em

Maceió, Alagoas, adequadamente preenchidos? Refletem as reais causas de óbitos

naquela faixa etária? Mensuram fielmente a magnitude dos óbitos passíveis de

redução? Quão completas são as DO e o quanto é possível confiar em suas

informações?

Levantou-se a hipótese de que há pouca qualidade dos dados

encontrados nos documentos oficiais dos óbitos e, conseqüentemente, no SIM,

resultando em informações imprecisas e subdimensionamento da mortalidade

evitável. Objetivou-se verificar a qualidade das informações oficiais das mortes

neonatais precoces para crianças residentes em Maceió-Alagoas, nos anos de 2001

e 2002, disponíveis nas DO e suas implicações para o estudo da mortalidade

evitável.

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

Inicialmente foi realizada uma revisão da literatura abrangendo dois

aspectos: “O óbito neonatal: como e por que informar?” e “Causas básicas de

óbitos neonatais no Brasil: informar para conhecer e evitar”, consultando as

publicações a partir da década de 1980, disponíveis nas bases eletrônicas Medline,

LILACS, PAHO e Scielo, além de consultas a manuais do Ministério da Saúde,

teses, dissertações e livros publicados sobre o tema. Nestes dois artigos são

enfocados a importância da abordagem do óbito neonatal no panorama da saúde,

em especial no Brasil, as dificuldades na realização de estudos na área, o sub-

registro e a má qualidade da informação, além dos estudos que analisam óbitos

dentro do critério de evitabilidade através de Classificações como a da Fundação

SEADE

e Wigglesworth

, que foram utilizadas nesta pesquisa.

Os resultados deste estudo estão apresentados em dois artigos

originais. No primeiro, “Avaliação da qualidade do preenchimento das

declarações de óbito neonatal em Maceió, Alagoas”, buscou-se atingir o primeiro

objetivo específico do projeto, ao descrever o grau de preenchimento das variáveis:

sexo, peso ao nascer, idade na data do óbito, idade materna e tipo de parto nas DO

oficiais. Para isso, foram estudadas as DO originalmente preenchidas pelos médicos

(DO oficiais) e seus correspondentes registros no banco eletrônico do SIM da

Secretaria Municipal de Saúde de Maceió (SMSM). Comparadas as freqüências de

preenchimento das principais variáveis e detectadas e mensuradas as diferenças

entre as DO oficiais preenchidas pelos médicos e o SIM, a etapa seguinte foi

realizada nos arquivos médicos dos hospitais, onde foram confrontadas, conferidas e

resgatadas as informações nos prontuários médicos. Para atingir este objetivo,

foram percorridas as quatorze maternidades do município de Maceió, a Unidade de

Emergência Armando Lages, mini-pronto-socorros, e Clínicas Infantis, onde foram

analisados 774 (setecentos e setenta e quatro) prontuários, correspondendo a 343

casos clínicos dos quais 337 dispunham de DO oficial e registro no SIM. O artigo foi

apresentado em forma de pôster no VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia e será

submetido para publicação no Jornal de Pediatria.

O segundo artigo, intitulado “Mortalidade evitável e avaliação da

confiabilidade e validade da causa básica de óbitos neonatais em Maceió,

Alagoas”, objetivou inicialmente avaliar a concordância da causa básica de morte

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

entre os prontuários, as DO oficiais e aquelas codificadas no SIM ao comparar o

Atestado de Óbito da DO oficiais ao exemplar refeito na pesquisa, a partir das

informações dos prontuários médicos da mãe e do neonato. Os prontuários foram

resgatados nos arquivos médicos das maternidades e hospitais de Maceió e as

informações necessárias foram coletadas no formulário da pesquisa, gerando uma

nova DO refeita (padrão-ouro). Os outros objetivos a serem contemplados neste

artigo foram: verificar o percentual de óbitos neonatais potencialmente redutíveis

com base na Classificação da Fundação SEADE

comparando com a Classificação

de Wigglesworth

para as causas básicas dos óbitos, após validação com o

prontuário; analisar o percentual de mortes por causas potencialmente sujeitas à

prevenção e redutibilidade que pode ser comprometido por inadequação e pouca

confiabilidade nos dados disponíveis nas DO, além de estabelecer a validade da DO

em discriminar corretamente as causas neonatais de óbito.

Os resultados práticos da pesquisa já surgiram na II Oficina de

Mortalidade Infantil realizada em Maceió, nos dias 30 de novembro e 1º de

dezembro de 2004, quando foram apresentados e discutidos os problemas

causados pela incorreção na definição de causa básica nos AO neonatais em

Maceió, além da inadequação do preenchimento da DO por parte dos médicos e os

problemas de digitação e codificação encontrados no SIM pelo estudo. Estiveram

presentes médicos, funcionários e técnicos da SMSM e Secretaria Estadual

Executiva de Saúde de Alagoas (SESAU) envolvidos com a geração e disseminação

de informações epidemiológicas. Foi discutida a necessidade de treinamento e

aperfeiçoamento dos médicos em preenchimento de DO e da melhor qualificação e

treinamento dos técnicos da SMSM, além da necessidade de serem revistos os

fluxos dos documentos, armazenamento e outras questões técnicas.

1.1 Referencias Bibliográficas

1. Organización Panamericana de la Salud. Centro Latino-Americano de

perinatologia e desenvolvimento humano. Saúde Perinatal: artigos

selecionados de la salud perinatal. Montevidéu; 1988. (Boletim do CLAP).

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

2. Vaz FAC. Mortalidade perinatal e neonatal. Revista Ass. Méd. Brasil 1997;

43(1): 3.

3. Lansky S, França E, Leal MC. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da

literatura. Rev. Saúde Pública 2002; (6): 759-72.

4. Aerts DRGC. Investigação dos óbitos perinatais e infantis: seu uso no

planejamento de políticas públicas de saúde. Jornal de Pediatria 1997; 73(6):

364-66.

5. Ortiz LP. Características da mortalidade neonatal no estado de São Paulo.

São Paulo; 1999. [Tese de Doutorado. Faculdade de Saúde Pública –

Universidade de São Paulo].

6. Coutinho SB. Mortalidade neonatal em cinco maternidades da cidade do Recife,

1994. Relatório Final de Pesquisa Apresentado ao UNICEF. Recife, PE –1996;

92p.

7. Ortiz LP. Agrupamentos das Causas de Morte dos menores de um ano segundo

Critério de Evitabilidade das Doenças. São Paulo: FSEADE, 2001.

8. Gomes FBC. Sistemas de Informação sobre Mortalidade: Considerações sobre a

qualidade dos dados. IESUS 2002; 11(1): 5.

9. Laurenti R, Mello-Jorge MHP. O atestado de óbito. São Paulo; 1993. Centro da

OMS para a Classificação de Doenças em Português (MS/USP/OPAS/OMS).

(Série Divulgação 1). Reimpressão.

10. Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde.Manual de instruções para

o preenchimento da declaração de óbito. 3ª ed. Brasília (DF): MS/FUNASA; 2001.

11. Pereira MG. Epidemiologia - teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2000. 4ª reimpressão.

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Introdução

12. Schramm JMA, Szwarcwald CL. Sistemas hospitalares como fonte de

informação para estimar a mortalidade neonatal e a natimortalidade. Revista

Saúde Pública 2000; 34(3): 272-79.

13. Vanderlei LC, Arruda BKG, Frias PG, Arruda S. Avaliação da qualidade de

preenchimento das declarações de óbito em unidade terciária de atenção à

saúde Materno-Infantil. Informe Epidemiológico do SUS 2002; 11(1): 7-14.

14. Kovacs MJ. Morte e desenvolvimento humano. 4 ª ed. São Paulo: Casa do

Psicólogo; 1992.

15. Barros GB. Mortalidade Perinatal Hospitalar – Classificação dos Óbitos do

Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes – Vitória, Espírito Santo

(1992-1993). Rio de janeiro; 1995. [Dissertação de Mestrado, Pós-Graduação

em Saúde da Criança – Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz].

16. Menezes AMB, Victora CG, Barros FB. Estudo populacional de óbitos perinatais

e infantis: metodologia, validade do diagnóstico e sub-registro. Jornal de

Pediatria 1997; 73(6): 383-87.

17. Organização Mundial de Saúde. Centro Colaborador para a classificação de

doenças em português/USP. CID-10: Classificação Estatística Internacional

de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. São Paulo: EDUSP; 1993. v. 1.

18. Fundação Sistema Estadual de Dados. Mortalidade infantil e desenvolvimento.

Conjuntura Demográfica 1991; 14/15: 49-50.

19. Wigglesworth JS. Monitoring perinatal mortality – a path physiological approach.

The Lancet 1980; 2: 684-86.

Método e

Limitações

Metodológicas

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

2 –Método e limitações metodológicas

2.1 - Desenho de Estudo

Trata-se de um estudo descritivo e de validação, que visou verificar a

confiabilidade (reprodutibilidade) dos diagnósticos encontrados na DO oficial

(concordância) e a validade (acurácia) da DO o que expressa o grau em que este

documento é capaz de representar a verdadeira causa de óbito ou o quanto se

afasta desta.

A comparação entre determinada medida com um critério que é

assumido como perfeitamente válido (padrão-ouro) é uma forma de avaliar a sua

validade. A revisão de prontuários tem sido utilizada em diversos estudos

1-5

para

avaliar a consistência da informação médica contida no atestado de óbito.

Neste estudo, foi utilizado o resgate das informações contidas nos

prontuários das mães e dos recém-nascidos que foram a óbito, utilizando a

metodologia preconizada pela OMS (CID-10)

para a análise de causa básica de

morte perinatal, na verificação da consistência dos dados da DO Oficial, mediante a

confecção de um novo atestado de óbito (padrão-ouro).

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

2.2 - Operacionalização da Pesquisa

2.2.1 – Espaço do estudo

O Estado de Alagoas está localizado no centro-leste do nordeste

brasileiro. Com uma área de 27.933 km², correspondente a 0,32% do Território

Nacional e a 18% da Região Nordeste, fazendo limite com os Estados de Sergipe,

Bahia e Pernambuco. Conforme estudos da Superintendência de Desenvolvimento

do Nordeste (SUDENE), Alagoas tem participação de 0,7% do PIB Nacional,

atingindo 5 bilhões de dólares

No último censo realizado em 2000, o IBGE relacionou uma população

constituída de 2.822.621 almas em Alagoas, correspondendo a 1,66% do total da

população brasileira, sendo 1. 443. 679 mulheres. Da população alagoana, 1. 919.

739 vivem na área urbana

Maceió, capital do Estado, possui uma área de 796.842 km

, com uma

população estimada em 2003 de 849.734 indivíduos, vivendo na área urbana sendo

301.551 mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), e 17.048 menores de um ano. Tem

uma taxa de crescimento populacional estimada em 2.5% ao ano

. Dados do

SINASC registraram para Maceió, 18.606 nascidos vivos em 1996; 17.089 no ano de

1997; 17.188 em 1999 e 16.979 em 2000, estando o percentual de prematuros

oscilando entre 5,2 a 8,0% e baixo peso entre 7,0 a 7,6% dos nascimentos

No ano de 2001, o SINASC registrou o nascimento de 57.387 crianças

em Alagoas, estado que detém o recorde brasileiro dos mais altos índices de MI,

com 2.124 óbitos ocorridos no decorrer daquele ano, dos quais 870 ocorreram em

Maceió, sendo 562 ocorridos no período neonatal precoce, dos quais 261

declararam residência em Maceió. Neste mesmo período ocorreram 347 natimortos

Maceió dispõe de uma rede hospitalar composta de hospitais privados,

que atendem exclusivamente a particulares e convênios, hospitais particulares

conveniados ao Sistema Único de Saúde e hospitais públicos conveniados ao SUS e

que prestam assistência às gestantes para parto normal e operatório,

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

disponibilizando 4,4 leitos por 1.000 habitantes, segundo dados do IBGE para 2001,

com seu maior percentual de leitos obstétricos

Entretanto, poucos serviços disponibilizavam atendimento ao recém-

nascido de risco, em Maceió, que contava em 2001 e 2002 apenas com as Unidades

de Terapia Intensiva dos Hospitais Universitários: Professor Alberto Antunes e Casa

Maternal Santa Mônica e do Hospital da Agroindústria do Açúcar e do Álcool,

conveniadas ao SUS e que prestavam atendimento às situações mais graves. O

Município tem um número considerável de leitos pediátricos disponíveis, mas até

2002, apenas a Clínica Infantil Santa Maria estava credenciada a receber recém-

nascidos de risco pelo SUS, por dispor de sistema de berçário de médio risco. No

ano de 2004 foram credenciados os berçários das maternidades São Rafael e Santo

Antônio, para médio risco.

Além destes hospitais, os recém-nascidos poderiam ainda, caso

tivessem recebido alta hospitalar da maternidade de nascimento e, posteriormente,

no domicílio apresentado doença que justificasse seu internamento, vir a ser

admitidos na Unidade de Emergência Armando Lages, além de Unidades

denominadas de Mini-Pronto-Socorro Municipais, existentes nos bairros da periferia

e mais populosos e afeitos ao atendimento em casos de urgência.

2.2.2 – População da Pesquisa

Óbitos hospitalares ocorridos em 2001-2002, no período neonatal

precoce (0 a 06 dias de vida) em filhos de mães residentes no Município de Maceió-

AL.

2.2.3 -Tipo de amostragem e definição do tamanho da amostra

Neste estudo será analisada a qualidade do preenchimento das

declarações de óbito de indivíduos menores de 06 dias, filhos de mães residentes

em Maceió, Alagoas, cujos óbitos ocorreram em hospitais, no período de 01 de

janeiro de 2001 a 31 de dezembro do ano de 2002. As informações obtidas no Setor

de Vigilância e Informações de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde de

Maceió, para os anos de 2001 e 2002, se encontram na tabela 1.

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Foi programada a análise dos óbitos neonatais precoces, ocorridos nos

dois anos subseqüentes (2001-2002), mediante o sorteio de uma amostra aleatória

simples e para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizada a fórmula de cálculo de

tamanho amostral para trabalhos de validação

, a partir dos valores de

sensibilidade encontrados no trabalho de Turrini e colaboradores

, em 2002

(83,3%), o que resultou em uma amostra de tamanho calculado de 334 óbitos,

selecionados a partir do banco de dados do SIM da Secretaria Municipal de Saúde

de Maceió, usando critérios de inclusão abaixo descriminados. Optou-se pelo estudo

de todos os óbitos do período, pela possibilidade grande de ocorrência de perdas,

em se tratando de dados secundários.

2.3 - Definição das variáveis e coleta de dados

2.3.1- Operacionalização e categorização das variáveis

Numa primeira etapa de foram consultadas as DO originais, obtidas na

Secretaria Municipal de Saúde de Maceió, no setor de Vigilância Epidemiológica, de

onde foram coletadas as seguintes variáveis:

a) Relativas à pessoa:

• Tipo de óbito – variável qualitativa categórica, preenchida nas

declarações de óbito como óbito fetal e não-fetal. Para o presente estudo,

serão considerados apenas os óbitos não fetais, cuja seleção é

previamente solicitada ao programa do SIM no momento da relação

destes óbitos;

• nome da criança e da mãe – variáveis qualitativas, coletados com

finalidade de localização dos respectivos prontuários nos hospitais. A

maioria das crianças que falecem na primeira semana de vida tem sua

identificação feita ainda com o nome materno, ex. Rn de ....;

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Tabela 1. – Distribuição de óbitos menor de 1 ano, neonatal e neonatal precoce em Alagoas e Maceió, por município de ocorrência

e residência, 2001-2002.

Ano

2001 2002

Ocorrência Residência Ocorrência Residência

Faixa etária ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

< 1ano

2103 100,00 873 41,50 2158 100,00 493 22,84 1872 100,00 875 46,74 1948 100,00 387 19,86

0-28 dias

1089 51,78 154 17,64 1127 52,22 363 73,63 1030 55,02 589 67,31 1079 55,39 278 71,83

0-6 dias

845 40,18 413 47,30 883 38,60 271 54,96 755 40,33 403 46,05 799 41,02 192 49,61

Fonte: DATASUS/M

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

• sexo – variável qualitativa, categorizada em: masculino, feminino e

ignorado;

• data e hora do óbito – dia, mês e ano;

• data de nascimento da criança – dia, mês e ano

• idade na data do óbito – variável quantitativa discreta, coletada em dias,

uma vez que o programa do SIM não permite a aferição da idade em

horas, serão, desta forma, contabilizada dia a dia de vida, de 1 até 6 dias

completos, será categorizada em ≤1 dia e > 1dia de vida;

• peso ao nascer – variável quantitativa contínua, expressa em gramas, categorizada em

intervalos de peso, da seguinte forma: < 2500 g e ≥ 2500 g;

• tipo de gravidez – variável qualitativa categórica, categorizada em única, e

múltipla;

• tipo de parto – variável qualitativa categorizada em: não operatório (inclui

partos naturais e a fórceps) e operatório;

• duração da gestação – variável quantitativa discreta, aferida em semanas

de idade gestacional;

• idade materna – em anos completos, será categorizada em < 20 anos

(adolescentes) e ≥ 20 anos;

• causa básica (parte VI da DO) – variável qualitativa, aferida em

diagnósticos anotados nas linhas de (a) até (d) na parte 1 e alínea abaixo

deste – parte 2 de onde,deverão ser anotados os nomes das doenças ou

estados mórbidos relacionados na seqüência originalmente informada pelo

médico que atestou o óbito e ao lado será anotado o CID – identificado

com base no CID-10, com uma letra e 3 dígitos;

b) Relativas a lugar:

• local de residência – variável qualitativa, cuja coleta visa dirimir dúvidas

com relação ao local de nascimento da criança e proceder à validação

dos endereços no Município de Maceió;

• hospital de ocorrência do óbito –variável qualitativa, que identifica pelo

nome e endereço do estabelecimento,o local de ocorrência do óbito e

servirá para localizar o prontuário da genitora, caso seja necessário.

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Estas variáveis foram utilizadas para localização no hospital de

ocorrência, dos prontuários maternos e dos recém-nascidos e para validação da

declaração oficial de óbito.

Da parte VI da DO-Oficial foram anotadas na seqüência e termos

constantes relativos ao item 49 (parte I e II) tal qual constavam na via preenchida

pelo médico, antes da codificação pelos codificadores da Secretaria Municipal de

Saúde, visando resgatar as informações tal qual foram geradas.

2.3.2 - Critérios de inclusão

No Banco de dados do SIM, foram selecionadas as declarações de

óbito, que preencherem os seguintes critérios:

• óbitos ocorridos no ano de 2001 e 2002;

• as crianças filhas de mães residentes no Município de Maceió,

Alagoas por ocasião dos eventos;

• idade entre 0 a 6 dias de vida completos na data do óbito;

• óbitos não fetais;

• local de ocorrência do óbito: o ambiente hospitalar.

2.3.3 - Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo, os óbitos erroneamente classificados como

não fetais. Dos 453 óbitos neonatais precoces disponíveis no SIM como ocorridos

em residentes em Maceió, 02 eram domiciliares restando apenas 451 óbitos para

análise. Na limpeza de banco de dados (figura 01), foram excluídas 50 declarações

de óbito pertencentes a óbitos em adultos, óbitos fetais, domiciliares, DO duplicadas,

óbitos de > 7 dias de vida e mães residentes em outros municípios erroneamente

classificados como óbitos neonatais precoces em residentes em Maceió.

A exclusão destes óbitos reduziu em 11,1% o total de óbitos atribuídos

àquela faixa etária no Município de Maceió no período. Também deixaram de ser

analisados no estudo 59/401 casos cujos prontuários não preencheram os critérios

mínimos para permitir a análise da causa básica, por ausência de informações

(prontuários incompletos ou ausentes) que corresponderam a 14,7% de perdas do

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

estudo. Durante a busca ativa dos prontuários nos hospitais, foi encontrado um caso

que não constava registrado no SIM, cuja DO original estava com as três vias ainda

no hospital, anexada ao prontuário, tendo sido informado ao setor responsável do

serviço, para a devida notificação. Este caso foi analisado, mas sua DO não foi

incluída naquelas analisadas pela pesquisa, uma vez que não existia no sistema.

Foram, portanto analisados 85,5% (343/401) dos casos.

Na Secretaria Municipal de Saúde de Maceió não foram encontradas

6,2% (25/401) das DO e destas, foram resgatadas as segundas vias em 20/25 nos

hospitais, o que resultou em apenas 98,7% (396/401) das DO oficiais. Dos 401

óbitos ocorridos no período em apenas 84,0% (337/401) foram encontradas as três

fontes de pesquisa (DO oficial, prontuários e registro no SIM).

2.3.4 - Métodos de coleta e processamento de dados

A pesquisa utilizou como instrumentos de coleta de informações: a

declaração oficial de óbito (DO Oficial), obtida na Secretaria Municipal de Saúde de

Maceió e as informações contidas nos prontuários da criança e da mãe, resgatados

nos arquivos médicos dos hospitais onde ocorreram os eventos e foi realizada em 4

etapas.

1ª etapa – foi solicitada à Secretaria Municipal de Saúde, o acesso às

declarações de Óbito originais dos recém-nascidos residentes em Maceió, que

faleceram em 2001 e 2002 nos primeiros seis dias de vida, cujos endereços foram

validados com os endereços de Maceió pelo CEP (Código de Endereçamento

Postal), segundo protocolo utilizado por Guimarães

Destas declarações foram obtidas:

a) as informações de identificação do óbito para resgate dos prontuários do

recém-nascido e de sua mãe na maternidade de nascimento e do prontuário

da criança no hospital onde se deu o óbito, em caso de transferência.

b) as informações para validação da DO - oficial: sexo, idade na data do óbito,

peso ao nascer, tipo de parto e idade materna.

c) As variáveis em branco (não preenchidas)

d) Parte VI da DO-oficial: que foram anotadas na seqüência e termos

constantes na DO oficial relativos ao item 49 (parte I e II).

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Uma vez que a Secretaria Municipal de Saúde de Maceió não realiza a

validação dos óbitos fetais e não-fetais, foi realizada investigação nas DO dos óbitos

fetais, no intuito de garantir que na categoria – óbitos fetais - não se encontravam

inadvertidamente óbitos de crianças nascidas vivas e que vieram a falecer

posteriormente. Tal procedimento procede na medida em que, a não validação desta

informação poderia comprometer a validade do estudo por não poder assegurar de

estar diante de todos os óbitos neonatais precoces ocorridos em filhos de mães

residentes em Maceió, nos anos 2001-2002.

Foram analisadas as Declarações de Óbitos dos 616 fetais ocorridos

no período, etapa para a qual foi disponibilizada a cooperação de funcionárias da

Secretaria Municipal e Estadual de Saúde tendo sido detectadas inconsistências em

0,5% (3/616) DO que tiveram seus prontuários analisados por busca ativa, sendo um

caso, 0,1% (1/616) de óbito neonatal, incluído na pesquisa. O procedimento de

limpeza do banco de dados se encontra na figura 1. As declarações de óbito foram

enumeradas e os prontuários solicitados nos Arquivos Médicos das Unidades

Hospitalares.

2ª etapa - realizada a partir da consulta aos prontuários hospitalares da

mãe e do recém-nascido, foram aferidos os dados relativos à validação da DO-

Oficial e procedida à análise da causa básica de óbito, baseada em critérios pré-

estabelecidos, conforme protocolo já utilizado por Coutinho

para análise de

validação de óbitos em cinco maternidades da cidade do Recife e Vanderlei

colaboradores, em estudo realizado no Instituto Materno-Infantil de Pernambuco

(IMIP).

A análise dos prontuários obedeceu ao critério preconizado pela OMS

– CID 10, para a codificação de causa básica, utilizado pelo Ministério da Saúde, e

que considera como informações necessárias a analise detalhada da mortalidade

perinatal, os seguintes dados:

 Maternos:

o Data do nascimento

o Nº de gravidezes anteriores: nascidos vivos/ natimortos/ abortos

o Data e resultado da última gravidez anterior: nascimento vivo/

natimorto/ aborto

Pedrosa, Linda Délia C. O. Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

 Gravidez atual:

o DUM (se desconhecida, mencionar a duração estimada em

semanas completas)

o Assistência pré-natal - duas ou mais consultas:sim/ não/ não

sabe

o Parto: normal (espontâneo) cefálico/ outro (especifique)

 Criança:

o Peso do nascimento em gramas

o Sexo: masculino/ feminino/ indeterminado

o Nascimento: único/primeiro gemelar/ segundo gemelar/ outros

nascimento múltiplos

o Data e hora do nascimento e do óbito

o Quem atendeu ao parto: médica/ parteira/ outra pessoa treinada

(especificar)

o Principal afecção do RN

o Outras doenças ou afecções do RN

o Principal doença ou afecção materna afetando o RN

o Outras doenças ou afecções maternas afetando o RN

o Outras circunstâncias importantes

o Autópsia: sim/não

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

621

óbitos neonatais

residentes em

Maceió

–

2001-2002

453

0 – 6 dias

170

7 – 28 dias

domiciliares

451

hospitalares

excluídos

Busca ativa

Bco de óbitos

fetais

1 óbito

neonatal

Arquivos Hosp.

1 óbito

não registrado

no SIM

401

SIM

casos não

analisados

30 sem

prontuários

29 com

prontuários

incompletos

342

casos

clínicos

1 caso

clínico

hospitalar

343

Casos

Clínicos

25 DO

extraviadas

na SMSM

396

DO OFICAIS

20 cópias de

resgatadas

hos

itais

401

SIM

396 DO

OFICIAIS

343

Casos

Clínicos

337

CASOS

ANALISADOS

ANÁLISE DOS ÓBITOS

Figura 1 – Limpeza de Bancos de Dados

12 óbitos fetais

27Outros Munic

7 > 7 dias

1 Adulto

1 domiciliar

2 DO duplicados

excluidos

incluidos

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Estes dados subsidiaram o preenchimento do formulário de pesquisa e

partindo da análise dos prontuários, feita em dois tempos diferentes, por dois

pesquisadores distintos, ambos médicos neonatologistas previamente treinados e

sem conhecimento da causa previamente codificada no atestado oficial, resultaram

na confecção de um novo atestado médico para cada médico. Estes casos foram re-

analisados pela Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do IMIP. As causas

básicas foram codificadas por uma codificadora oficialmente treinada. A codificação

das DO oficiais foi também revisada por uma codificadora oficial.

Foram considerados como passíveis de validação os prontuários que

contivessem estas informações, já que são as informações consideradas

importantes pela OMS e aqueles que não estivessem em condições de análise para

definição de causa básica foram mantidos na pesquisa, sendo, no entanto, excluídos

do processo de validação da causa básica.

3ª etapa - os dados constantes dos formulários preenchidos foram

confrontados, primeiramente os resultados da avaliação dos dois pesquisadores

entre si e, a seguir com o atestado oficial, confirmando ou não as variáveis oficiais.

em estudo e a codificação da causa preenchida pelo médico que atestou o óbito

(etapa de validação).

2.3.5 - Qualidade dos instrumentos de medida

O formulário utilizado no presente estudo foi confeccionado tomando

como base os formulários utilizados e já validados em estudos anteriores

3,5

, tendo

como modelo a análise de prontuários da CID-10 da OMS. Tal protocolo se mostrou

adequado e satisfatório aos propósitos, sendo utilizado rotineiramente no Núcleo de

Epidemiologia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), Centro de

Referência do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em

Português (CBCD).

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

2.3.6 – Padronização das técnicas

O formulário de pesquisa a ser preenchido foi elaborado visando à

obtenção das variáveis de interesse nas cópias das DO-oficiais e prontuários

hospitalares dos indivíduos, e para facilitar a padronização de sua aplicação, foi

realizado um treinamento prévio no Núcleo de Epidemiologia do IMIP, visando

diminuir os erros de preenchimento dos formulários e aumentar a concordância entre

as avaliações.

A análise dos prontuários foi realizada por duas pesquisadoras sem

conhecimento prévio da causa constante na DO oficial, ou interavaliadoras. No caso

de discordância dos diagnósticos de causa básica entre eles, os dois procederam a

uma nova análise conjunta, e em permanecendo a discordância, os prontuários

foram analisados por uma terceira avaliadora, Coordenadora do Núcleo de

Epidemiologia do IMIP, treinada em codificação de causa básica pelo Centro

Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português, a fim de que,

ao final, fosse obtido um padrão único de causa básica gerada na pesquisa utilizada

para comparação com a DO-Oficial.

2.4 - Plano de Tabulação e Análise dos dados

Foram formados dois bancos de dados utilizando o programa EpiInfo

6.04, com dupla entrada de dados, processadas por dois digitadores diferentes,

confrontados os dados encontrados nas DO oficiais e nos prontuários, procedendo

a validação das variáveis escolhidas: sexo, peso ao nascimento, idade na data do

óbito, idade da mãe e tipo de parto, utilizando para análise de concordância, a

concordância simples e o Indicador Kappa medindo o grau de concordância, além

do esperado pelo acaso para as variáveis qualitativas: tipo de parto (operatório e

não operatório: natural e fórceps); sexo: feminino, masculino. As variáveis

quantitativas foram categorizadas para permitir a sua análise utilizando a mesma

metodologia, sendo utilizados os seguintes pontos de corte:

• Idade na data do óbito: ≤ 24 horas de vida dia e > 24 horas de vida

• Peso ao nascer: < 2500 g e ≥ 2500 g;

• Idade materna: ≤ 19 anos (adolescentes) e >19 anos;

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Foi analisado o grau de confiabilidade da DO-Oficial, através de

medida de sensibilidade e seus respectivo intervalo de confiança. A última etapa do

trabalho foi a análise do potencial de evitabilidade dos óbitos, através da utilização

dos critérios de redutibilidade da Fundação SEADE

(Quadro 1) e Classificação de

Wigglesworth modificada por Keeling

(Quadro 2).

Quadro 1 - Classificação Fundação SEADE modificada (Ortiz, 1999)

I – Evitáveis:

Código no CID - 10 referente a

Redutíveis por Imunoprevenção

Tuberculose, difteria,coqueluche,

hepatite B, tétano, varicela, pólio,

sarampo, meningite B, sarampo, rubéola,

etc.

Redutíveis por controle na gravidez

Sífilis congênita, diabetes, hipertensão,

complicações da gestação,

prematuridade, RCIU, DMH, doença

hemolítica do RN, etc.

Redutíveis por atenção ao parto

Complicações do trabalho de parto,

placentárias, trauma, hipóxia intra-uterina

e asfixia ao nascer

Redutíveis por prevenção,

diagnóstico e tratamento precoces.

Afecções perinatais: infecções, doenças

respiratórias, endócrinas, metabólicas,

hemorragia neonatal, icterícias, etc.

II – Não evitáveis

Anomalias congênitas letais, doenças

congênitas hereditárias

III – Mal-definidas

Afecções mal definidas do período

perinatal, sinais e sintomas e estados mal

definidos

Quadro 2 - Classificação de Wigglesworth modificada (Keeling, 1989)

Grupo

Falha assistencial associada

Óbitos ante-parto

No pré-natal e/ou condições maternas

adversas

Malformações congênitas

(natimorto ou neomorto)

Pré-natal, procedimentos diagnósticos

precoces

Prematuridade/imaturidade

Em > 1500 g sugerem falha no manejo

obstétrico, assistência neonatal sala de

parto e de UTI

Asfixia e correlatos

Manejo obstétrico, reanimação e

assistência ao RN (UTI)

Condições específicas

(ex. infecções)

Assistência perinatal

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

2.5 - Limitações Metodológicas do Estudo

A tabela 2 apresenta a análise comparativa das características dos

casos analisados e das perdas. Como pode ser observado não houve diferença

estatisticamente significante entre as diversas características do grupo estudado e

dos casos não estudados. Foi utilizado o teste do quiquadrado (X

) com correção de

Yates, a um nível de significância de p de 0,05.

Neste estudo é possível a ocorrência de bias de informação, por serem

utilizadas fontes secundárias de informação. A utilização de prontuários médicos

também pode ser apontada como causa de erros de obtenção de informações. No

entanto, a análise conjunta com o prontuário materno possibilitou a recuperação de

informações não disponíveis nos prontuários neonatais, mesmo na evolução de

óbitos mais tardios, bem como a utilização de fichas de transferências e outros

registros hospitalares disponíveis.

Para contornar a possibilidade de bias de aferição, foi realizado um

estudo piloto inicial, o treinamento dos pesquisadores em análise de causa de óbito

no Núcleo de Epidemiologia do Instituto Materno Infantil Dr. Fernando Figueira

(NEPI/IMIP), a codificação dos casos e a revisão da codificação das DO oficiais por

codificadores oficiais treinadas pelo CBCD. O trabalho de análise de causa e a

codificação foram supervisionados pela coordenadora do NEPI/IMIP. A análise dos

prontuários foi realizada sem conhecimento prévio da causa constante na DO -

Oficial (CB-OF), nem da análise realizada por cada observadora, a fim de permitir a

avaliação da concordância interobservadoras.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

Tabela 2 – Análise comparativa das características dos óbitos neonatais

precoces estudados através de prontuários e das perdas, segundo as variáveis

categorizadas, em Maceió, 2001-2002.

Casos estudados Perdas X

Valor p

Variáveis Categorias Nº % Nº %

Peso ao nascer

< 2500 g 264 76,7 30 50,8

≥ 2500 g

78 22,7 15 25,5

Não informado 2 0,6 14 23,7

1,87 0,171

Sexo

Masculino 190 55,4 38 64,4

Feminino 151 44,0 18 30,5

indeterminado 2 0,6 3 5,1

2,42

0,119

Idade no óbito

≤1 dia de vida

184 53,6 31 52,5

> 1dia de vida 155 45,2 21 35,6

Não informado 4 1,2 7 11,9

0,33 0,568

Idade materna

≤ 19 anos

108 31,5 8 13,6

> 19 anos 234 68,2 11 18,6

Não informado 1 0,3 40 67,8

0,50 0,481

Tipo de parto

Não Operatório 222 65,0 33 54,2

Operatório 121 35,0 13 22,0

Não informado - - 14 23,7

0,60

0,438

Idade gestacional

Pré-termo 229 66,7 31 52,5

termo 64 18,6 11 18,6

Não informado 50 14,7 17 28,8

0,19 0,664

2.6 Referencias Bibliográficas

1. Buchalla CM. Estudo de um grupo de recém-nascidos em maternidades:

suas características e a mortalidade pós-período neonatal precoce. São

Paulo; 1998. [Dissertação de Mestrado. Faculdade de Saúde Pública.

Universidade Estadual de São Paulo].

2. Oliveira LAP, Mendes MMS. Mortalidade Infantil no Brasil: Uma Avaliação de

Tendências Recentes. In: Minayo MCS, organizador. Os muitos Brasis:

Saúde e População na década de 80. São Paulo: HUCITEC; 1985. p.291-303.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

3. Coutinho SB. Mortalidade neonatal em cinco maternidades da cidade do

Recife, 1994. Recife (PE); 1996. [Relatório final de pesquisa apresentado ao

UNICEF].

4. Rosa MLG, Hortale VD. Óbitos perinatais evitáveis e estrutura de atendimento

Obstétrico na rede pública; estudo do caso de um Município da Região

Metropolitana do Rio de Janeiro. Cad de Saúde Pública 2000; 16(3): 773- 83.

5. Vanderlei LC, Arruda BKG, Frias PG, Arruda S. Avaliação da qualidade de

preenchimento das declarações de óbito em unidade terciária de atenção à

saúde materno-infantil. Informe Epidemiológico do SUS 2002; 11(1): 7-14.

6. Organização Mundial de Saúde. Centro Colaborador para a classificação de

doenças em português/USP. CID-10: Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. São Paulo:

EDUSP; 1993. v. 1.

7. Brasil. IBGE. Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar 1996 [on-line].

Disponível em <URL: http:// www.ibge.gov.br/pnad > [ 2002 mar 25]

8. Brasil. IBGE. Censo 2000 [on-line]. Disponível em < URL: http://www.ibge.gov.br/

> [ 2001 dez 13].

9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Saúde. Sistema de

Informação Sobre nascidos Vivos [DATASUS/online]. Disponível em <

URL: http:// saude.gov.br>[2003 nov 05].

10. Alagoas. Secretaria Estadual Executiva de Saúde. Sistema de Informação de

Mortalidade – SIM; 2004.

11. Organização Pan-americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde.

Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças Transmissíveis.

Brasília; 1997. v.1.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Métodos e limitações metodológicas

12. Turrini RNT, Santo AH. Infecção hospitalar e causas múltiplas de morte.

Jornal de Pediatria 2002; 78(6): 485-90.

13. Guimarães M J. Mortalidade Infantil: uma análise das desigualdades

intra-urbanas no Recife. Recife;2003. [Tese de Doutorado em Saúde

Pública. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz.

Ministério da Saúde.]

14. Ortiz LP. Agrupamentos das Causas de Morte dos menores de um ano

segundo Critério de Evitabilidade das Doenças. São Paulo: FSEADE;

2001.

15. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth JS. Classification of

Perinatal Death. Arch Dis Child 1989; 64: 1345–51.

Artigo de Revisão I

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

3 –Óbitos neonatais: Como e por que

informar?

RESUMO

Os óbitos neonatais se constituem no mais importante componente da Mortalidade

Infantil (MI) no Brasil, tendo como principais causas a asfixia, o baixo peso ao

nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções e a prematuridade.

São situações vinculadas a falhas de prevenção e a ampla rede de determinantes

destes óbitos precisa ser conhecida a partir das informações disponibilizadas pelos

sistemas nacionais de informação. Uma boa cobertura do sistema, agilidade e coleta

de informações confiáveis em todos os níveis e o controle do fluxo das informações,

asseguram a validade dos indicadores gerados, permitindo a escolha da melhor

abordagem preventiva. Neste artigo, são apresentadas as diversas fontes de

pesquisa em óbitos neonatais, seus usos e limitações ressaltando o papel dos

profissionais de saúde na geração de informações confiáveis.

Descritores: Mortalidade Neonatal. Atestados de óbito. Sistemas de informação.

Registros médicos.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

ABSTRACT

The neonatal death constitute in the main component of the Infant Mortality (MI) in

Brazil, having the asphyxia, the low weight, the newborn respiratory affection, the

infection and prematurity as the main causes which as situations connect to the

prevention failures and the broad determinant systems of these obits need to be

recognized from the available information by national systems of information. A good

system covering, agility and reliable information collection in all the levels and the

flow information control, assure the validity of the produced indicators, allowing the

choice of the best preventive approach. This article presents the several research

sources in neonatal obits, their uses and limitations, stood out the health area

professional’s contributions of reliable information’s production.

Describers: Neonatal mortality, death certificates, information systems, medical

registrations.

3.1 Introdução

O nascimento de uma criança desperta alegrias, esperanças e

responsabilidades sociais. Contrariando a evolução natural, o óbito infantil fere a

sociedade, desnudando, como um sensível indicador, o grau de desenvolvimento e

as condições de vida que prevalecem em uma dada população

. A saúde da

criança, organismo em fase de crescimento e desenvolvimento, é mais sensível aos

agravos de condições externas de caráter sócio-econômico, do ambiente físico e

emocional, e da assistência à saúde

As taxas de MI variam entre as regiões do mundo e refletem as

desigualdades sociais e econômicas existentes. Seu lento declínio tem aprofundado

estas diferenças

. Seguindo esta tendência, o Brasil vem reduzindo

significativamente sua MI que se concentra, desde o final do século XX, no período

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

perinatal, onde as causas de óbito são de mais difícil redução, por serem menos

vulneráveis a ações globais na melhoria da qualidade de vida

3,4

Este artigo se propõe a rever a literatura acerca da mortalidade

neonatal no Brasil, enfatizando sua importância no contexto atual da MI, seus

determinantes, e a importância da utilização da informação de mortalidade para o

sistema de saúde. Foram consultados manuais técnicos do Ministério da Saúde

(MS), teses, dissertações e livros sobre o tema e realizada uma revisão nos bancos

de dados eletrônicos Medline, LILACS, SCIELO e PAHO em artigos disponibilizados

a partir de 1980, a partir dos descritores mortalidade infantil, mortalidade neonatal,

mortalidade neonatal precoce, causa básica de óbito, sistemas de informação,

informação em saúde, registros médicos, registros de mortalidade.

3.2 Por que é importante informar?

As políticas de assistência materno-infantil no Brasil foram decisivas

para a expressiva redução

do componente pós-neonatal da MI, ao instituírem

ações de controle das doenças diarréicas e das infecções respiratórias, além de

promover ações de expansão da assistência pré-natal, incentivo ao aleitamento

materno e priorizar as campanhas de vacinação. A expansão do saneamento básico

na década de 1980 e mais recentemente, a queda da fecundidade também

contribuíram de forma substancial na queda da MI no país.

Contudo, a MI ainda é

um grave problema de saúde pública no Brasil

, ainda distante dos níveis

preconizados como moderados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de cerca

de 18 óbitos por mil nascidos vivos. Esta realidade, muito aquém das nossas

possibilidades, reflete a relevância dos nossos problemas sociais, perpetuando as

acentuadas diferenças regionais

Os Indicadores e Dados Básicos para a Saúde de 2003

apontam para

taxas de MI estimadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em

2001, de 27,4 por mil nascidos vivos para a região norte, 18,2 por mil nascidos vivos

para a região sudeste, 20,9 por mil nascidos vivos para a região centro-oeste e 43

por mil nascidos vivos para o Nordeste. A magnitude da MI e de seu principal

componente, a mortalidade neonatal é maior nas regiões Norte e Nordeste

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

brasileiras onde também é menor o acesso aos cuidados de saúde de qualidade no

período perinatal

No Brasil, as principais causas de óbitos neonatais são a asfixia intra-

uterina e intraparto, o baixo peso ao nascer, as afecções respiratórias do recém-

nascido, as infecções e a prematuridade. São situações vinculadas a falhas de

prevenção, exigindo melhoria do acesso, qualidade e da utilização dos serviços de

saúde e na distribuição equânime dos recursos

A disponibilização à população geral dos avanços tecnológicos e a

regionalização da atenção à saúde obstétrica e neonatal foram essenciais na

redução da mortalidade neonatal ocorridos nos países desenvolvidos onde

predominam como causas de óbitos neonatais a prematuridade extrema e as

malformações congênitas, traduzindo-se em diminuição dos patamares de

mortalidade neonatal a partir dos quais a redução é lenta

A MI resulta de uma complexa rede de determinantes e, apesar do

reconhecimento do papel de causas distais como a pobreza, refletidas no ambiente

hostil e na baixa escolaridade materna, o enfoque nos fatores proximais permite o

direcionamento das ações do setor saúde, aqueles passíveis de intervenção

. A

prioridade no conhecimento da estrutura de determinação do óbito neonatal é

imprescindível para todos os níveis de atenção ao neonato, possibilitando que as

informações não fiquem estanques. Deste modo, as informações acerca de ações

desencadeadas no pré-natal devem chegar ao conhecimento dos assistentes ao

parto, otimizando a utilização de recursos e subsidiando a assistência, além de, ao

final, alimentar os sistemas de informações estatísticas, redes de pesquisas e

orientar a proposição de protocolos clínicos.

Em todas as etapas de cuidados ao neonato que iniciam no pré-natal e

culminam com a assistência nas unidades de terapia intensiva podem ser

encontrados fatores eventualmente apontados e considerados como determinantes

da mortalidade neonatal. Araújo e colaboradores

detectaram que 30% dos óbitos

poderiam ser evitados através ações desencadeadas no pré-natal,

acompanhamento durante o parto e assistência adequada ao recém-nascido na sala

de parto. Dentre estas situações passíveis de redução e controle, estão incluídas as

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

infecções, hipertensão e diabete materna, a asfixia perinatal e as infecções do

recém-nascido

4,5

A atenção pré-natal adequada pode reduzir a mortalidade neonatal ao

detectar e tratar doenças maternas, promover um manejo nutricional adequado à

gestante, propiciar vacinação contra o tétano além de permitir o aconselhamento

materno e a detecção precoce de fatores que poderão vir a contribuir para o

adoecimento e morte dos bebês

. Pesquisas brasileiras reforçam a necessidade da

qualidade da assistência pré-natal, precocidade no seu início, realização de exames

complementares, além do acesso fácil, baixo custo e não apenas quantidade

adequada de consultas

9-11,13

Em relação às características maternas e dos neonatos, a idade

materna também é fator importante na mortalidade neonatal. Segundo a

Organização Panamericana de Saúde (OPAS)

, os grupos etários extremos,

mulheres menores de 20 e maiores de 35 anos de idade, apresentam mais elevado

risco de mortalidade materna e neonatal. A associação entre mortalidade neonatal e

peso ao nascer foi demonstrada em diversos estudos, com elevada concentração de

óbito entre as crianças de baixo peso, aonde o risco chegou a ser 46% superior às

demais faixas ponderais

Silva e colaboradores

alertam para um aumento de nascimentos de

recém-nascidos de baixo peso em regiões de melhor acesso à assistência médica e

onde intervenções médicas mais precoces e adequadas são responsáveis pela

sobrevida de crianças mais prematuras, sugerindo que a taxa de recém-nascidos de

baixo peso não seja mais sistematicamente usada como indicador de

desenvolvimento social.

A menor duração da gestação também contribui com risco de óbito,

sendo este quase 50 vezes maior para as crianças com menos de 28 semanas de

gestação

, tornando a prematuridade um dos fatores mais importantes para a

mortalidade neonatal. A prematuridade e as infecções neonatais, além de

contribuírem para a elevação dos índices de mortalidade neonatal, comprometem a

qualidade de vida dos sobreviventes, com pesado ônus familiar e social

14-18

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

A gemelaridade esteve relacionada com o baixo peso, prematuridade e

mortalidade neonatal no estudo de Bercini

, confirmando achados de Guaschino e

colaboradores

que afirmaram ser o parto prematuro uma complicação típica da

gravidez dupla, predispondo ao aumento da mortalidade perinatal e neonatal,

principalmente em menores de 34 semanas de idade gestacional.

O atendimento inadequado ao parto é outro fator determinante para o

aumento da mortalidade neonatal. No Brasil 90% dos nascimentos são hospitalares,

mas Araújo e colaboradores

chamam a atenção para o grande número de crianças

nascidas em hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS) sem pediatra em

sala de parto, o que é uma exigência do MS, legalizada através da portaria

031/SAS-MS de 1993. A Academia Americana de Pediatria estima que 5 a 10% de

todos os bebês que nascem, necessitam de alguma manobra de reanimação e a

adequada e pronta reanimação destes bebês colabora para reduzir o percentual de

20% dos óbitos em todo o mundo por asfixia perinatal

O estudo de Coutinho

é um dos muitos que demonstram a maior

ocorrência dos óbitos neonatais no primeiro dia de vida, especialmente nas primeiras

horas de vida, reforçando a sua relação com a assistência recebida no período

perinatal. A atenção adequada apenas ao parto não é suficiente para reduzir a

mortalidade neonatal. São inúmeros os avanços tecnológicos inseridos no cuidado

neonatal nas últimas décadas e que foram responsáveis por um aumento

considerável do número de neonatos sobreviventes. Dentre eles se destacam o

maior conhecimento sobre a fisiologia do prematuro, a mecânica ventilatória no

período neonatal, o surgimento da terapia de reposição de surfactante exógeno e a

adequação dos conhecimentos em nutrição parenteral

19,20

De alto custo, esta tecnologia disponível nas Unidades de Terapia

Intensiva Neonatal (UTI) ainda não está acessível a toda a população brasileira. Nas

maternidades das regiões menos favorecidas os berçários são mal equipados, há

pouco pessoal treinado, a área física em geral é restrita. Faltam leitos e sobram

pacientes que superlotam as unidades aumentando os riscos de infecções e o

obituário, que muitas vezes se desloca do período neonatal precoce para o período

neonatal tardio, não sem ônus financeiro, social e emocional. Por outro lado, Araújo

e colaboradores

também salientam que a sofisticação tecnológica das UTI

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

neonatais prolonga artificialmente a vida de recém-nascidos muito graves e com

poucas chances de sobrevivência contribuindo para a redução da mortalidade

precoce, sem que isso signifique melhoria das condições de atendimento à gestante

e ao recém-nascido.

As situações de atenção à saúde de cada região do Brasil guardam

características particulares que precisam ser bem conhecidas no âmbito local.

Devem transformar-se de simples dados em informações confiáveis e válidas, que

possam ser coletadas, processadas e analisadas de forma oportuna. Sua fidelidade

deve permitir subsidiar as ações dos gestores nas diversas esferas de poder de

decisão.

3.3 Como e onde obter informações acerca de óbitos

neonatais?

A informação é uma ferramenta essencial à tomada de decisões em

todos os âmbitos da vida humana. Na área da saúde, a simples existência de um

dado isolado apenas nos permite especulações que carecem de valor científico e de

confiabilidade, o que pode lhe destituir de toda a relevância. Os registros

rotineiramente produzidos nas diversas atividades de saúde são os dados que

podem ser transformados em informações. Ao se consolidarem em um conjunto

integrado de componentes articulados, dentro de regras determinadas e um

referencial explicativo sistemático, levam à produção e análise de indicadores,

incorporados nos Sistemas de Informação em Saúde (SIS).

Os SIS são partes do SUS que se propõem a organizar a produção de

informações, respaldar as atividades diárias, diagnóstico e tratamento, conhecer e

monitorar o estado de saúde da população. Com estas informações os SIS pretende

facilitar o planejamento, supervisão e controle de ações e serviços, subsidiar os

processos decisórios, apoiar a produção e utilização de serviços de saúde. São

ainda seus objetivos avaliar intervenções, resultados e impacto, subsidiar educação,

promoção de saúde, pesquisa e produção de conhecimento

Os SIS devem ser capazes de medir a eficácia, efetividade e eficiência

do SUS através da geração de indicadores simples, válidos, disponíveis, robustos,

sintéticos. Com boa cobertura e poder discriminatório, podem permitir ao SUS

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

alcançar os objetivos de integralidade de assistência, descentralização político-

administrativa, divulgação de informações em saúde e controle social

. O médico

deve estar consciente do seu papel na produção das informações que subsidiam e

mantém o funcionamento adequado dos SIS.

É evidente o papel da informação em saúde e da dimensão que a

estatística tem na construção e disponibilização de indicadores que permitam

racionalizar a aplicação de recursos e direcionar ações

22,23

. Uma boa cobertura do

sistema, agilidade e coleta de informações confiáveis em todos os níveis e o controle

do fluxo das informações, asseguram a validade dos indicadores gerados.

Existem várias formas de se obter informações sobre mortalidade no

Brasil. Dentre as oficiais, algumas são gerenciadas pelo IBGE e outras pelo MS. O

IBGE é o órgão responsável pelas informações estatísticas nacionais, executando

censos, inquéritos e pesquisas por amostras domiciliares a partir das quais são

geradas as bases populacionais usadas no cálculo de indicadores. As estimativas de

MI do IBGE são baseadas em métodos demográficos indiretos, prática que gera

distorções duramente criticadas pelos gestores, na medida em que são incapazes de

detectar mudanças de curto prazo, decorrentes de intervenções na área de saúde

1, 6

O Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema

de Informações sobre Mortalidade (SIM), ambos gerenciados pelo MS, fazem parte

dos SIS de abrangência nacional, possibilitando análises comparativas entre os

diversos estados, municípios e regiões. O SIM, instituído em 1975, é o mais antigo

dos SIS do Brasil e todas as informações relativas aos óbitos são obtidas através do

preenchimento da Declaração de Óbito (DO), documento padronizado em todo o

território nacional, é composto de nove blocos de informações com sessenta e duas

variáveis

A DO

deve ser preenchida pelo médico por ocasião do evento ou

pelo Serviço de Verificação de Óbitos (SVO), em óbitos naturais sem assistência

médica, ou ainda pelos Cartórios do Registro Civil em localidades sem médico. É

impressa em três vias pré-numeradas, cujo fluxo varia de estado para estado, sendo

recomendação do Ministério da Saúde (MS) que a primeira seja recolhida pelas

secretarias municipais e codificadas as causas de óbito, suas informações sejam

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

transferidas dos municípios aos estados. Alimentam o banco de dados nacional do

SIM, que as disponibiliza em parte pela internet no site do DATASUS; a segunda via

entregue pela família ao cartório de registro civil serve para a emissão da Certidão

de Óbito e procedimentos legais de sepultamento; e a terceira via deve permanecer

nos hospitais

24,25

A cobertura do SIM atingiu 83% em 2002, mas é bastante

heterogênea, variando de 68,4% no Nordeste a 94,4% no Sul do país. Também

existe heterogeneidade na qualidade de suas informações, mantendo um percentual

médio de causas mal definidas de 12,4% (26,7% no Nordeste e 6,3% no Sul)

. A

subnotificação de eventos, percentual excessivo de causas mal definidas de óbito ou

erros de classificação de óbitos fetais e não fetais, além do preenchimento incorreto

ou incompleto da DO, resultam em variações na qualidade do SIM

. Dados

inconsistentes, subestimativa das causas maternas e informações tidas como

“ignoradas”

também aumentam a ineficiência do sistema de informação

27,28

A responsabilidade do médico na qualidade da informação

disponibilizada pelos SIS repousa naqueles dados gerados em documentos sob sua

responsabilidade: os prontuários e as Declarações de Nascimento e Óbito. Alguns

autores

18,29

têm questionado se os motivos que levam a deficiência no

preenchimento das declarações de óbitos por parte dos médicos não decorreriam da

pouca ênfase dada aos alunos na graduação sobre a importância de seu

preenchimento correto ou da pouca qualificação, desconhecimento da utilidade da

DO, vendo-a apenas como documento legal

18,29,30

, ou até mesmo desinteresse pelo

tema.

Além dos problemas relacionados ao preenchimento incorreto ou

incompleto e a existência de informações não conclusivas nas declarações de óbito,

outros entraves dificultam a sua qualificação como fonte de informações de

relevância: as digitações incompletas nos órgãos competentes, o grande número de

variáveis “ignoradas”, pouco controle sobre documentos incompletos ou

inconsistentes vindos dos serviços hospitalares e a falta de legibilidade da caligrafia

dos médicos, comprometendo o correto diagnóstico e codificação da causa básica

27-29

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

O SINASC, concebido à semelhança do SIM e implantado a partir de

1990, é outro SIS que recolhe informações a partir da Declaração de Nascido Vivo

(DNV), padronizada e de distribuição gratuita pelo M.S. em todo o país. Dados do

DATASUS de 2001 estimavam uma cobertura para o SINASC em todo o Brasil da

ordem de 93%, superando amplamente a de nascimentos registrados em cartórios.

Em 2002 estes percentuais foram reduzidas no Brasil para 85,4%, se mantendo

heterogênea com 94,5% no Centro-Oeste e 80,3% no Norte e Nordeste

26,31

. A

análise em conjunto dos Sistemas SIM e SINASC deveria permitir a geração de

indicadores para o monitoramento da MI em nosso país, mas as dificuldades de

cobertura e a pouca qualidade dos dados disponibilizados ainda impossibilitam a

produção e comparabilidade destes indicadores

9,26

. A técnica conhecida como

linkage, que utiliza bancos de dados secundários

, é um procedimento

metodológico que tem sido bastante utilizado em pesquisas brasileiras

5, 8,9,13,32,33

. É

usado rotineiramente em países como os Estados Unidos

, que também encontram

dificuldades relativas a qualidade da informação médica. A técnica de linkage de

bancos de dados do SIM/SINASC permite estudar fatores de risco para óbitos

neonatais e avaliar a influência do peso e de fatores sócio-demográficos e

assistenciais na mortalidade neonatal

5,8,9,11,13,18

No intuito de restringir as distorções decorrentes do sub-registro de

nascimentos e de óbitos, nos indicadores gerados a partir destas informações de

qualidade limitada, pesquisas realizadas contemplando as diversas regiões

brasileiras utilizaram outras fontes de dados além da DNV e DO: dados censitários,

o Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) informações colhidas nos livros de

anotações das maternidades, prontuários médicos e até em cemitérios, além de

inquéritos, autópsia verbal e pesquisas qualitativas com uso de entrevistas e visitas

domiciliares

5,8,9,13,32,35-38

O prontuário médico, conjunto de documentos padronizados e

ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente,

é um elemento valioso para o paciente e a instituição que o atende, para o médico,

bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde

. Estudos em

diferentes estados e regiões brasileiras apontam para uma deficiência permanente

na qualidade dos prontuários médicos. Diversos estudos brasileiros utilizaram

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

registros e prontuários médicos na análise da causa básica de óbito neonatal

18,29,38

Hartz

, em 1996, enfatiza a observação de Potvin (1984) de que a validade da

informação dos óbitos aumenta com a revisão de prontuários. Formigli e

colaboradores

(1991), em Salvador, estado da Bahia, obtiveram um percentual de

perdas de 58,3% decorrentes da não localização de prontuários nas unidades

hospitalares e falta de legibilidade, além da inexistência de registro de exame físico e

até do tratamento. Estas estatísticas ainda são válidas nos dias atuais, após quase

quinze anos.

Santa Helena e colaboradores

ressaltaram a “pobreza” de

informações, dificultando a avaliação do cuidado e a compreensão dos eventos que

levaram a morte, recomendando-se para melhoria na qualidade dos prontuários

médicos, reuniões periódicas de revisão de casos, orientação também preconizada

por Coutinho

Conscientes de que nenhum tipo de coleta de dados é totalmente

isenta de vícios ou dificuldades de realização e, para minimizar a insuficiência das

informações, alguns pesquisadores optaram pela complementação destas

informações utilizando-se de outras fontes disponíveis como os registros

hospitalares, livros de admissão e alta, além de resultados de necropsias. Barros e

colaboradores

investigaram em 1985,

os óbitos de uma coorte de crianças

nascidas em Pelotas, no Rio Grande do Sul, através de visitas domiciliares e revisão

de prontuários médicos. Dados de necropsia são de difícil obtenção, mesmo quando

os estudos são preparados para a sua realização, pela dificuldade relativa a

necropsia na faixa etária neonatal e em razão da pouca aceitação dos familiares em

sua autorização

. Nos países desenvolvidos, a necropsia ainda é prática usual para

estudos de validação de causas de óbito.

Algumas pesquisas no Brasil utilizaram entrevistas com mães e

profissionais envolvidos na assistência, como alternativa na obtenção de dados e

incluíram também a análise qualitativa da assistência, grau de satisfação dos

profissionais envolvidos na atenção médica e enfatizaram o grau de satisfação da

mãe pela assistência recebida e suas próprias conclusões sobre as causas de óbito

dos seus filhos

35,45,46

. Schramm e Szwarcwald

utilizando o Sistema de Informação

Hospitalar (SIH/SUS), através da análise dos formulários de Autorização de

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

Internamento Hospitalar (AIH), concluíram pela contribuição desta fonte de dados

devido à agilidade em disponibilizar informações em meio magnético. No entanto, o

SIH/SUS não dispõe de condições de obter informações detalhadas de cada caso,

devido a própria natureza e função do documento oficial que é a Autorização para

Internamento Hospitalar (AIH).

Em 2001, Mello-Jorge e Gotlieb

propuseram a utilização do Sistema

de Informação Básica (SIAB/MS) como forma alternativa de complementar as

informações do SIM e SINASC, para redução do sub-registro nestes sistemas, dado

a maior proximidade dos agentes comunitários com a ocorrência dos eventos, sendo

estes uma excelente fonte de informações sobre eventos vitais. Também Victora e

Tomasi

, em 2004 destacaram a qualidade do SIAB, sendo conveniente atentar

para as falhas desta fonte, em locais de baixa cobertura pelo sistema.

A utilização dos dados relativos ao registro civil encontra uma séria

limitação no subregistro dos óbitos bem como no atraso do registro ou sub

enumeração dos nascimentos, condicionados pelo desconhecimento da importância

do seu registro pela população. A gratuidade instituída aos registros civis de

nascimento e óbito e a disponibilização destes serviços nos hospitais foram formas

encontradas pelo governo visando reduzir a subnotificação dos eventos vitais.

Uma forma sistematizada de diagnóstico local da situação de

mortalidade infantil e seus componentes pode ser obtida pela instituição rotineira da

investigação de óbitos, que deveria ser uma iniciativa de cada serviço de assistência

a criança. Como parte das ações de enfrentamento aos elevados índices de

mortalidade infantil no país, foi lançado em 2004, o Pacto Nacional pela Redução da

Mortalidade Materna e Neonatal, como prioridade do MS e que tem como uma das

ações estratégicas a vigilância dos óbitos infantis, através da investigação

sistemática de todos os óbitos ocorridos a partir de sua identificação, qualificação

das informações e avaliação da assistência prestada pelos profissionais no seu dia-

a-dia, com o propósito de identificar e prevenir a ocorrência de óbitos evitáveis

. É

também uma estratégia que visa qualificar as informações disponibilizadas

concorrendo para a melhoria de preenchimento dos documentos oficiais.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão I

3.4 Considerações finais

Envolvidos num cotidiano de constantes desafios, em níveis diversos

de complexidade, os profissionais de saúde desconhecem ou subestimam sua

capacidade de gerar informações que permitam conhecer e analisar a realidade

local. A construção de indicadores de qualidade, subsidiando o planejamento de

ações e de políticas de saúde eficazes, depende do reconhecimento pelo

profissional do seu papel na geração das informações, tornando-as fiéis às

necessidades específicas

A melhoria dos sistemas de informação está condicionada a este

reconhecimento e ao investimento na capacitação dos profissionais, além do retorno

dos resultados das análises produzidas, retroalimentando os setores geradores da

informação.

Ainda é atual, pertinente e relevante a afirmação de Aerts

“a

investigação de sub-registro e a busca da qualificação do preenchimento da

declaração de óbito são contribuições imprescindíveis para a construção de um

sistema de saúde que atenda as reais necessidades de sua população. Sistema

esse que, pautado pela busca da equidade, deverá ser capaz de identificar grupos

populacionais em maior risco, dirigindo-lhes uma atenção diferenciada”.

As fontes de informação são instrumentos fundamentais na

identificação e acompanhamento dos problemas de saúde das populações. O papel

a ser desempenhado pelos profissionais da área na geração desses dados com

validade e confiabilidade e na sua análise criteriosa deve ser refletido para melhor

agilidade do sistema de saúde, com resultados mais efetivos.

3.5 Referências Bibliográficas

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Artigo de Revisão II

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

4 –Causas básicas de óbitos neonatais no

Brasil: conhecer para evitar

RESUMO

A mortalidade neonatal é um dos mais sérios problemas de saúde pública

enfrentado por diversos países, inclusive o Brasil. Sua análise deve incluir a

possibilidade de intervenções visando sua prevenção, através da avaliação da

atenção dispensada ao binômio mãe-neonato, pois é considerado um evento

sentinela dessa assistência. O uso de classificações dos óbitos neonatais é uma

forma de analisá-los com esta finalidade e várias classificações vêm sendo utilizadas

em todo o mundo. Todas pressupõem o conhecimento da causa de óbito neonatal e

a disponibilização de informações precisas, fidedignas através do correto

preenchimento dos documentos oficiais.

Descritores: Mortalidade Neonatal. Atestado de Óbito. Classificação de óbitos.

Causa básica de Morte. Sistemas de Informação. Registros médicos. Mortalidade

redutível.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

ABSTRACT

The neonatal mortality is one of the most serious public health problems faced by

several countries including Brazil. Its analysis must include the interventions

possibility aiming its prevention, the attention evaluation addressed to the mother-

newborn binom, so is considered a very important event of this assistance. The use

of the death neonatal classification is a way of analyzing them with this objective and

several classifications have been used all over the world. All of them presuppose the

neonatal death cause knowledge and the avaibility of accurate information

trustworthy through the official documents correct fulfillment.

Descritors: Neonatal Mortality. Death certificates. Death Classifications. Main Death

Cause. Information Systems. Medical registrations. Reducible Mortality.

4.1 Introdução

As estatísticas de mortalidade são fontes tradicionais de informações

acerca da saúde das populações, que vêm sendo utilizadas desde o século XVI em

epidemiologia

. A disponibilização sistematizada de variáveis sócio-econômicas,

demográficas e dados específicos, como as causas de óbito, permite a identificação

de padrões e tendências, além de oferecer meios para comparações de informações

populacionais de longas séries temporais e áreas geográficas distintas

A qualidade das informações sobre mortalidade pode ser avaliada pela

abrangência da cobertura dos sistemas de informação e mensurada indiretamente,

pelos percentuais de Declarações de Óbito (DO) firmadas por médico, percentual de

necropsias, atestados com causas mal-definidas e óbitos com idade ignorada.

Também são necessárias consistência, clareza e correção na informação médica

contida na DO, dependente de subsídios laboratoriais, nem sempre disponíveis

cuja ausência compromete a acurácia dos diagnósticos.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

Para avaliação dos dados de mortalidade deve-se levar em conta o

processo que vai do diagnóstico da doença ao preenchimento da DO, e a

codificação da causa básica de óbito

. Neste processo, que envolve diferentes

etapas, profissionais e instâncias, faz-se necessário compromisso com a qualidade

da informação gerada. Os óbitos podem ser analisados quanto ao número ou em

relação a algumas variáveis como sexo, idade, local de ocorrência e tempo, mas a

análise por causa de óbito é considerada de maior relevância

Foi realizada uma revisão da literatura pertinente à mortalidade

neonatal a partir do reconhecimento de suas causas e da utilização de

padronizações de classificação de causas de óbito por critérios de prevenção,

redução ou evitabilidade, preconizados por diferentes autores, com o objetivo de

conhecer as principais causas básicas de óbito neonatal encontradas nos diferentes

estudos que abordam este tema no Brasil. Foram pesquisados documentos

publicados a partir de 1980 e disponibilizados nas bases de dados eletrônicas

Medline, LILACS, Scielo e PAHO, utilizando os descritores óbito neonatal,

mortalidade neonatal precoce, certificado de óbito, concordância, estudos de

validação, classificação de causas de óbito, causa básica e evitabilidade,

classificação de óbitos neonatais, além de teses e dissertações, manuais técnicos do

Ministério da Saúde (MS) e livros-texto com conteúdo de interesse ao tema.

4.2 A análise dos óbitos por causa

Pela importância que é atribuída à causa nos estudos dos óbitos, a

Conferência Internacional da Revisão de Classificação aprovou a “Sexta Revisão da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Causas de Óbito”, adotando em

1948 o atual modelo de Atestado de Óbito (AO), definindo a causa a ser tabulada

nas estatísticas de mortalidade, denominada “causa básica”

como “a doença ou

lesão que deu início à cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram

diretamente à morte ou as circunstancias do acidente ou violência que produziram a

lesão fatal”

A causa básica dá origem a uma sucessão de afecções

consequenciais, a última chamada causa terminal ou direta. Outras doenças que

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

não entram na cadeia inicial, mas contribuem ao óbito, são as causas contribuintes

e, juntamente com as consequenciais, denominam-se causas associadas, gerando

estatísticas de mortalidade por causas múltiplas, com maior detalhamento do evento

Mesmo com os esforços de organismos internacionais, como a

Organização das Nações Unidas (ONU) e o Instituto Internacional de Registros e

Estatísticas Vitais, para organizar e padronizar as DO em todo o mundo, estes

registros permanecem inadequados em muitos países, obrigando ao uso de

estimativas vagas na análise de padrões de mortalidade. Além do seu inegável valor

legal, as DO contribuem com informações que podem ser utilizadas em pesquisas

locais e em redes internacionais. A inadequação dos sistemas de informação está na

cobertura incompleta, no registro tardio ou inexistente, dados errados e incompletos

e erros de classificação de causas básicas e, apesar dos escassos estudos sob este

aspecto nos países em desenvolvimento, acredita-se que a deficiência dos registros

seja elevada

No caso específico dos óbitos neonatais, existem algumas

características dos registros que os diferem das outras faixas etárias. O Manual de

Instruções de preenchimento do Código Internacional de Doenças (CID-10) sugere

um modelo diferenciado de Certificado de Morte Perinatal

. Seguindo esta

tendência, a França adotou a partir de 1997, um certificado específico para as

mortes ocorridas no período neonatal, com o intuito de melhor disponibilizar

informações que avaliassem as práticas obstétricas e neonatais, resultando em

melhoria no resgate destas informações

. O Brasil assumiu um padrão único de AO

para todas as idades, que dispõe de um bloco com variáveis concernentes à

gestação e parto, que devem ser preenchidas nos óbitos fetais e em menores de um

ano

Os óbitos neonatais vêm assumindo um maior percentual na MI na

maior parte do mundo, inclusive no Brasil. Conhecer suas causas, a partir da análise

dos documentos de óbito, é parte de todo o esforço que vem sendo despendido à

sua redução

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

4.3 Importância dos óbitos neonatais

O mundo vem acompanhando o declínio progressivo das taxas de MI,

que variam enormemente entre as várias regiões do globo. Estas diferenças são

grandes e estão aumentando. Em 1990, ocorreram 180 óbitos por mil nascidos vivos

na África Sub-Saariana e apenas 9 óbitos por mil nascidos vivos nos países

industrializados. Em 2000, eram 175 e 6 por mil, respectivamente

. Esse declínio

não é homogêneo do ponto de vista temporal e geográfico quanto aos componentes

da MI - mortalidade neonatal e mortalidade pós-neonatal - refletindo diferentes

estágios de desenvolvimento socioeconômico de países e regiões.

As Américas também retratam seus diferenciais de desenvolvimento,

ao apresentar taxas de MI que variam de 4,6 óbitos por mil nascidos vivos no

Canadá, a valores de 66,4 óbitos por mil nascidos vivos na Bolívia, ou de até 88,9

óbitos por mil nascidos vivos, como ocorre no Haiti, segundo informações da OMS

para o ano de 2000. Longe de representar homogeneidade nas unidades

geográficas nacionais, tais índices correspondem a valores médios que escondem

ainda importantes diferenciais internos, até mesmo em países de baixas taxas de MI,

como os Estados Unidos

. O Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) no Brasil

também vem apresentando significativa redução desde o final do século XX, caindo

de 48 óbitos por mil nascidos vivos, durante a década de 90, para 29,6 por mil

nascidos vivos, sendo este o maior índice de redução de óbitos apresentado por

países da América Latina

As principais causas de óbitos neonatais no Brasil são, a exemplo de

outros países em desenvolvimento, a asfixia intra-uterina e intraparto, o baixo peso

ao nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções e a

prematuridade. Estas causas estão vinculadas a situações onde a prevenção é

fundamental, quer por ações de melhoria do acesso e da qualidade dos serviços de

saúde disponibilizados à população

, quer pela distribuição equânime dos recursos

disponíveis, como enfatiza Leite

. A OMS estima que, em todo o mundo, dentre os

óbitos neonatais, as causas infecciosas correspondem a 32%; a asfixia e injúrias ao

parto são de 29%; e as complicações da prematuridade atingem 24%. A OMS

estima, ainda, que o baixo-peso ao nascer tem profundas implicações na saúde e

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

sobrevida neonatal, respondendo por 40 a 80% ou mais dos óbitos, particularmente

no sudeste da Ásia, onde ocorrem quase 1/3 dos nascimentos

Nos países desenvolvidos, onde os ganhos sociais, avanços

tecnológicos e a regionalização da atenção à saúde neonatal foram essenciais na

redução da mortalidade neonatal, predomina a prematuridade extrema, passando-se

a se questionar os “limites de viabilidade” dos neonatos e as malformações

congênitas, configurando-se um percentual considerado para alguns como “mínimo

irredutível”

12,15

O óbito neonatal é considerado um evento sentinela da assistência

materno-infantil, ou seja, um evento sanitário de alerta, cuja ocorrência pressupõe a

existência de falhas no processo de atenção à saúde do binômio mãe-neonato

Por ser uma ocorrência extremamente influenciada pela qualidade dos serviços de

saúde oferecidos à população, a mortalidade neonatal deve ser analisada com vistas

à elaboração e organização de intervenções possíveis e direcionadas à sua redução

num contexto local e de políticas mais amplas num contexto nacional. Várias

pesquisas têm sido desenvolvidas visando a sistematização das causas de morte

neonatal, para permitir a classificação dos óbitos neonatais dentro de uma ótica de

eventos evitáveis ou redutíveis por ações de saúde

. Esta é uma forma de

abordagem capaz de influenciar na melhoria da qualidade de assistência e

pressupõe o conhecimento da verdadeira causa de óbito

. Para que o uso das

classificações de óbitos atinja seu objetivo de clarificar as áreas com problemas na

assistência, as causas de óbito precisam ser corretamente identificadas, para o que

é fundamental uma melhor qualidade dos documentos e registros.

4.4 Sistemas de classificação de óbitos – a ótica da

evitabilidade

Vários sistemas foram propostos no sentido de melhor analisar os

óbitos neonatais dentro de uma ótica de eventos evitáveis ou redutíveis por ações

concretas de saúde, que se pressupõe ser uma forma mais útil de se contribuir na

elaboração e organização de possíveis intervenções que visem reduzir estes

eventos. Daí o interesse científico em se enfocar esta “evitabilidade”.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

As diversas classificações de óbitos neonatais, sob a ótica de

redutibilidade, datam da década de 1950, quando várias sistematizações foram

propostas, principalmente na Europa, com vistas a tornar a análise dos óbitos útil à

organização de ações e permitir apontar as falhas de atenção à saúde. Em 1980,

Alberman sugeriu um sistema de classificação dos óbitos perinatais que

possibilitasse intervenções de prevenção

13, 18

. Wigglesworth

propôs um sistema

de avaliação de mortes no período perinatal cujo primeiro estágio de análise

consiste no peso do nascimento, e que foi usada por vários autores, na sua forma

original. Em 1989, Kelling e colaboradores

revisaram esta classificação, a partir da

análise de óbitos por especialistas, elucidando os pontos controversos e melhorando

sua aplicabilidade prática. No Quadro 1 pode ser observada a Classificação de

Wigglesworth modificada por Keeling e a relação com as possíveis falhas

assistenciais associadas a seus eventos

Quadro 1 - Classificação de Wigglesworth modificada (Keeling, 1989)

Grupo

Falha assistencial associada

Óbitos ante-parto

No pré-natal e/ou condições maternas adversas

Malformações congênitas

(natimorto ou neomorto)

Pré-natal, procedimentos diagnósticos precoces

Prematuridade/imaturidade

Em > 1500g sugerem falha no manejo

obstétrico, assistência neonatal sala de parto e

de UTI

Asfixia e correlatos

Manejo obstétrico, reanimação e assistência ao

RN (UTI)

Condições específicas

(ex. infecções)

Assistência perinatal

Seguiram a mesma linha de avaliação, o International Colaborative

Efforte on Infant Mortality

, a Classificação de Taucher de 1979 e a Classificação

Nórdico-Báltica de 1995, que estratifica variáveis disponíveis rotineiramente e

provém de categorias associadas com níveis específicos de atenção à saúde

Os estudos disponíveis na literatura internacional e nacional onde

foram utilizadas as classificações de óbitos neonatais, inclusive para uso em

auditoria e avaliação de serviços, demonstraram a dificuldade encontrada pela

insuficiência de informações disponíveis para análise, principalmente nos países em

desenvolvimento

21-23

. Settatree e Watkinson

destacaram a grande concordância

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

entre observadores no uso da Classificação de Wigglesworth, reforçando avaliação

de outros autores como Horta e colaboradores

, em Portugal, e estudos brasileiros

de Leite

13,

em Fortaleza (CE), e Lansky

12,

em Belo Horizonte (MG), os quais

destacaram a alta confiabilidade e simplicidade de aplicação desta classificação, que

utiliza informações clínicas disponíveis nos prontuários médicos, prescinde de dados

de necropsia e disponibiliza informações de áreas onde podem ser instituídas ações

de prevenção, resgatando o conceito de “evento-sentinela”, de Rustein

12, 25

O Estado de São Paulo está entre os estados brasileiros que vêm em

constante e cuidadoso acompanhamento estatístico de suas taxas de MI, que

apresentaram uma queda de 66% no período de 1980-1999 e, através da Fundação

Sistema de Análise dos Dados de São Paulo (Fundação SEADE)

, propôs uma

classificação que é um aperfeiçoamento da Classificação de Taucher, utilizada em

diversos estudos brasileiros, inclusive por Sarinho

no Recife (PE), na análise de

fatores de risco para mortalidade neonatal. Como pode ser observado no Quadro 2,

dentre as características mais importantes desta classificação, está a de permitir o

agrupamento por causas de morte, incluídas todas as doenças constantes na

Classificação Internacional de Doenças (CID-10)

, além de as agrupar em evitáveis

(reduzíveis através de imunoprevenção; adequado controle na gravidez, adequada

atenção ao parto; ações de prevenção, diagnóstico/tratamento precoces e parcerias

com outros setores); não-evitáveis e aquelas mal definidas

Quadro 2 - Classificação Fundação SEADE modificada (Ortiz, 1999)

I – Evitáveis :

Código no CID - 10 referente a

redutíveis por Imunoprevenção

Tuberculose, difteria,coqueluche, hepatite B,

tétano, varicela, pólio, sarampo, meningite B,

sarampo, rubéola, etc.

redutíveis por controle na gravidez

Sífilis congênita, diabetes, hipertensão,

complicações da gestação, prematuridade,

RCIU, DMH, doença hemolítica do RN, etc.

redutíveis por atenção ao parto

Complicações do trabalho de parto,

placentárias, trauma, hipóxia intra-uterina e

asfixia ao nascer

redutíveis por prevenção, diagnóstico e

tratamento precoces

Afecções perinatais: infecções, doenças

respiratórias, endócrinas, metabólicas,

hemorragia neonatal, icterícias, etc.

II – Não evitáveis

Anomalias congênitas letais, doenças

congênitas hereditárias

III – Mal-definidas

Afecções mal definidas do período perinatal,

sinais e sintomas e estados mal definidos

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

Na utilização de qualquer destas propostas de classificação de óbitos é

importante o conhecimento da causa básica do óbito.

4.5 As causas básicas de óbito neonatal no Brasil

A análise das causas de óbito neonatal a partir de pesquisas realizadas

em diferentes estados do país é difícil, principalmente pela variedade de métodos de

pesquisa empregados. Alguns são de base populacional e outros de base hospitalar,

o que resulta também em divergências importantes nos resultados encontrados. O

uso de desfechos e classificações diversos, além das diferentes terminologias

usadas pelos autores para as causas de óbito, mesmo quando utilizado um mesmo

sistema de codificação (CID), dificultam as comparações. O Quadro 3 apresenta os

estudos nos quais algumas características foram elencadas, estando organizado

por regiões e estados onde ocorreram.

Na região sul do Brasil, onde figuram os melhores indicadores de

mortalidade do país, a asfixia correspondeu a 2,4% a 38% das causas de óbitos

neonatais

29-31

, chegando a 48% no estudo de Souza e Gotlieb

, porque o

percentual de óbitos por asfixia se encontra somado às afecções respiratórias. Estas

corresponderam a 18,4% a 63% do total; as infecções ficaram entre 8% a 15,6%

dos casos; e causas maternas variaram de 8,4% a 18,4%. As malformações

congênitas foram causa de 7% a 20% dos óbitos neonatais

29-36

. No Nordeste, a

asfixia correspondeu a uma taxa de 5,2% a 14,6% das causas de óbito; as afecções

respiratórias foram encontradas em 5% a 43,8% dos casos; infecções em 3,4 a

38,9%; prematuridade em 0,3% a 34,7%; e causas maternas em 5,3% a

39,6%

14,27,37-39

. As malformações congênitas totalizaram valores de 5,4% a 26,3%

dos óbitos. Estudo em São Luiz (MA), também mostrou elevados percentuais de

prematuridade, baixo peso e síndrome de angústia respiratória

. Os óbitos

evitáveis correspondem a mais de 80% dos ocorridos nestes estudos. Em estudo

realizado no Recife (PE), por Guimarães

, a partir de estratos de condições de

vida, as causas perinatais representaram a principal causa de morte em todos os

estratos, representando um coeficiente de 14,9 por mil nascidos vivos, seguido das

malformações congênitas, com coeficiente de mortalidade de 4,1 por mil nascidos

vivos.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

Quadro 3 - Distribuição dos óbitos infantis e perinatais por causas, em diferentes estudos realizados no Brasil (1980-2003).

ESTUDOS BRASILEIROS CAUSAS BÁSICAS DE ÓBITOS NEONATAIS PRECOCES

Região

Brasil

Autores

Local

Ano referência

Desfecho

estudado

Classificação de

causas

Asfixia

Afecç.

respir

Infecções

Malformações

Congênitas

Prematuridade

Causas

Maternas

Compl.

Parto/placenta

Outras

causas

Barros e col.

Pelotas, RS

1987

M. Perinatal Wigglesworth 4,6 - - 10,0 31,0 - - 3,6

Menezes e col.

Pelotas, RS

1993

M. Perinatal Wigglesworth 38,0 - - 11,0 17,0 - - 8,0

Miura e col.

P. Alegre,RS

1984-1990

M. Perinatal nenhuma 14,2 18,4

15,6

(Pós-

natais)

21,2 -

Infecções

Intra-Utero

18,4

- -

Souza e Gotileb

Maringá,PR,

1989

M. Infantil CID-9 48,3* - 15,3 20,0 - 26,7

Bercini

Maringá, PR

1990

M. Neonatal CID-9 14,5 - - - 15,8 8,4 13,3 48,0

Araujo, Bozzetti

e Tanaka

C. Sul, RS 1995

M. Neonatal

Precoce

nenhuma 2,4 21,4 -

14,3

(cardiopatia

congênita)

11,9

7,1

(Corioamnionite)

4,8 (Inf.materna)

11,9

(Descol.Premat.

Placenta)

Santa-Helena e Rosa

Blumenal, SC

1998

M. Infantil nenhuma - 52,0 8,0 30,0 - - - -

Sul

Serafim

Maringá, PR

1997-2000

M. Neonatal CID-10 - 63,0 9,0 7,0 25,0

11,0

(inclui asfixia)

- -

Coutinho Recife, PE 1994 M. Neonatal F. SEADE Mod. 5,3 15,6 5,0 12,1 0,3 33,3 19,0 9,3

Leite

Fortaleza, CE

1995

M. Perinatal Wigglesworth 8,9 - - 5,4 34,7 - 2,0

Sarinho e col. Recife, PE 2001 M. neonatal CID-10 5,2 5,5 5,5 2,9 39,6 11,5 -

Carvalho

Fortaleza,CE

2001

M. Neonatal CID-10 14,6 43,8 3,4 14,0 - 16,3** -

Vanderlei

Recife, PE

2002

M. Infantil nenhuma 9,8 - 38,3 26,3 18,0 5,3** -

Nordeste

Guimarães

Recife, PE

2003

M.Infantil CID-9 4,1 14,9% (Afecções perinatais)

Carvalho e Silver

R. Metrop. RJ

1985

M. Neonatal CID-9 0,9 7,5 1,8 8,6 14,3 15,3 17,7 -

Leal e

Szwarcwald

R.Metrop.RJ,

1979-1993

M.Neonatal FSEADE modif. 6,7 36,9 - - 11,8 - - -

Gomes e Santo

P.Prudente, SP

1990-1992

M. Infantil nenhuma 22,7 - 2,6 - 31,7 - - 9,0

Barros

Vitória, ES

1992-1993

M. perinatal Wigglesworth 15,8 - - 15,1 22,8 - - -

Sudeste

Lansky e França

B.Horizonte,MG

1999

M. Perinatal Wigglesworth 34,9 - - 8,4 22,6 - - 4,0

* Consideraram asfixia e afecções respiratórias num único grupo.

** Consideraram causas maternas ligadas ao parto e placentárias num mesmo grupo

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

Na região Sudeste, foram encontrados 6,7% a 34,9% de óbitos por asfixia;

7,5% a 36,9% óbitos causados por afecções respiratórias; 1,8% a 2,6% dos casos

por infecções; 11,8% a 31,7% por prematuridade; e 8,4% a 15,1% por malformações

congênitas

42-46

. Não foram encontrados estudos de análise de causas de óbitos

entre neonatos das regiões centro-oeste e norte do Brasil. No entanto, as causas

perinatais e as malformações congênitas lideram as ocorrências de óbito definidas

entre menores de um ano nestas duas regiões

Como pode ser observado acima, são visíveis as discrepâncias entre

os achados nos diversos estudos, em parte resultante de definições e métodos de

análise diferentes, bem como de bases populacionais diversas (estudos de base

hospitalar ou populacional). Mas estas expressivas variações podem indicar falhas

no registro da causa básica, como pode ser percebido pelo excessivo percentual de

mortes por prematuridade, evento que não é considerado causa básica de óbito pela

Organização Mundial de Saúde

4.6 Onde falham os sistemas de informações de óbitos

neonatais ?

A importância de se dispor de informações confiáveis acerca dos óbitos

neonatais é inegável, permitindo inclusive ter em mãos, estimadores de qualidade da

atenção médica dispensada às crianças em risco de morrer, o que para Hartz

uma exigência principalmente ética, por se tratar de “mortalidade consentida” de

crianças.

As falhas no processo de informação podem ocorrer em qualquer

etapa, desde o superdimensionamento dos óbitos fetais ocorridos em nascidos vivos

que falecem logo após o nascimento, e que são notificados como fetais

até a

omissão dos antecedentes obstétricos, enfatizado por Coutinho

dificultando se

chegar à verdadeira causa básica e subestimando as causas maternas. Ocorrem

falhas em prover informações que permitam adequada codificação, inclusive com o

preenchimento incompleto dos atestados que, em muitos casos, são até ilógicos. O

óbito neonatal também se reveste de características especiais que fazem com que

sua notificação exija maior cuidado.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

Tem sido questionado por diversos autores, que motivos levam à

deficiência no preenchimento das DO por parte dos médicos, destacando-se a

pouca ênfase dada aos alunos da graduação, sobre a importância do preenchimento

correto dos documentos de óbito. Há mesmo de se questionar a pouca qualificação

e o desconhecimento de como preencher corretamente a DO

49, 50

, o desinteresse

pelo tema e pela demora na divulgação dos dados estatísticos

37, 39

e, ainda, a

resistência do profissional em aceitar o evento morte

Todos estes são motivos que certamente podem estar envolvidos na

inadequação da DO, como assevera Sibai

, principalmente em se tratando de

países em desenvolvimento. Mas também há relatos de baixa qualidade dos

registros de óbito nos países desenvolvidos, principalmente em relação aos filhos de

mães adolescentes, mães solteiras e não brancas

52, 53

. Em relação à divulgação das

informações, o SIM vem adquirindo maior agilidade no fechamento dos bancos de

dados, permitindo maior acessibilidade, com facilidade no manuseio e na tabulação

de dados

Alguns profissionais ainda vêem a DO apenas como um instrumento

legal obrigatório ao sepultamento, e não atentam para a perspectiva da importância

no planejamento das ações de saúde

e para embasar pesquisas em âmbito

nacional e internacional. Estas falhas podem e devem ser detectadas pelos serviços

de saúde com a garantia do aprimoramento das informações geradas nas unidades

hospitalares e pela formação e informação dos profissionais diretamente envolvidos

com a produção destes dados, além da reciclagem periódica dos profissionais na

análise de causas de óbito.

No Brasil, a subnotificação de eventos, o preenchimento incorreto ou

incompleto da DO, informações discordantes e inconsistentes ou tidas como

“ignoradas”

29,51,55,56

, que resultam variações na cobertura do SIM e baixa

confiabilidade dos dados oficiais

, devem ser rigorosamente monitoradas pelas

secretarias municipais e estaduais de saúde para onde devem convergir todos os

documentos de óbitos ocorridos. Somente assim, com uma vigilância rigorosa, os

graus diversos de distorção dos coeficientes de mortalidade tendem a se reduzir,

levando a uma adequação dos indicadores às condições de saúde da população, já

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

que as estratégias traçadas para diminuir os óbitos neonatais incluem sua vigilância

pela otimização das informações obtidas no sistema de saúde através dos eventos-

sentinela.

À falta de indicadores confiáveis, o Ministério da Saúde tem se utilizado

de dados estimados de óbitos, refletindo com isso a ineficiência dos sistemas SIM e

SINASC em cobrir os dados de nascimentos e óbitos em grande número de áreas

do país. Obtidos por métodos demográficos de mensuração indireta, realizados pelo

IBGE, estes dados geram distorções duramente criticadas pelos próprios gestores,

na medida em que se mostram incapazes de detectar mudanças de curto prazo,

decorrentes de intervenções que foram realizadas na área de saúde

14,17,57

4.7 Considerações Finais

No cenário de declínio da MI brasileira, o predomínio da mortalidade

neonatal parece nos aproximar dos padrões epidemiológicos do primeiro mundo.

Mas, onde quer que se busquem as causas, independente da região ou estado,

mesmo em centros onde os cuidados dispensados à população se completam com

padrão tecnológico semelhante aos países desenvolvidos, a mortalidade neonatal

brasileira reflete as desigualdades sociais do país, e a baixa qualidade da atenção

ainda dispensada à saúde do binômio mãe-filho

Os estudos mostram um predomínio dos óbitos por causas evitáveis,

passíveis de prevenção. Ao conhecê-las, e analisá-las poderão ser definidas

estratégias de melhoria na geração destes indicadores. Também de forma eficiente

será possível a avaliação da qualidade dos serviços prestados à população

Ações que visem à regionalização da atenção à saúde perinatal

31, 58

, melhoria da

qualidade do pré-natal e universalização do acesso da população aos cuidados de

saúde, ressaltadas em todos os estudos, poderão receber maior atenção por parte

dos gestores.

Por fim, o conhecimento e valorização da qualidade da informação que

é gerada em todos os níveis de atenção à saúde e sua importância epidemiológica

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo de Revisão II

devem ser uma constante preocupação na formação de profissionais em todos

níveis de educação da saúde.

4.8 Referências Bibliográficas

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Artigo Original

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5 – Avaliação da qualidade do preen-

chimento das declarações de óbito

neonatal precoce em Maceió - Alagoas

RESUMO

Objetivo: Verificar a qualidade das informações oficiais de óbitos neonatais

precoces hospitalares de residentes em Maceió, Alagoas.

Método: Estudo descritivo exploratório dos óbitos neonatais ocorridos entre

01/01/2001 e 31/12/2002, analisando o preenchimento da Declaração de Óbito (DO)

e do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). O padrão-ouro foi o formulário

preenchido a partir dos prontuários das mães e neonatos. Estudou-se a freqüência

na DO das variáveis: tipo de óbito, endereço, idade materna, sexo, peso, tipo de

parto, idade no óbito, idade gestacional e assistência médica, verificando a

confiabilidade do sistema através da concordância entre prontuários, DO oficial e

SIM, por concordância simples, sensibilidade e Indicador kappa.

Resultados: O SIM registrou 451 óbitos neonatais precoces hospitalares, dos quais

foram excluídos 50 casos. Na busca ativa realizada nos arquivos hospitalares não

foram localizados os prontuários de 59 óbitos e foi localizado um óbito não registrado

no SIM. Nos Cartórios de Registro Civil, 58,6% dos óbitos não foram registrados.

Houve 44,1% de omissão da variável idade materna no SIM. Nos prontuários foram

resgatadas 85,7% a 100% das variáveis não preenchidas na DO oficial. A

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Artigo Original -I

concordância foi boa entre DO oficial e prontuário para tipo de parto, peso e idade.

Entre prontuários e o SIM, a menor concordância foi para peso e idade materna. O

SIM apresentou sensibilidade 69,2% para peso e 36,3% para idade materna,

demonstrando pouca capacidade de informar corretamente variáveis importantes

para geração de indicadores da saúde perinatal.

Conclusão: A qualidade da DO é precária, devido ao preenchimento incompleto

agravado pela caligrafia ilegível dos médicos, tornando-a pouco útil. O SIM é

inadequado, apesar de abranger 100% dos óbitos neonatais da cidade, por não

cobrar a correção das falhas encontradas, piorando a qualidade da DO e não

digitando as informações disponíveis.

Descritores: Mortalidade Neonatal. Atestados de óbito. Sistemas de informação.

Registros médicos.Validação.

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Artigo Original -I

ABSTRACT

Objective: To verify the quality of official’s information about neonatal precocious

death in residents Maceió, Alagoas.

Methods: Descriptive exploratory study about neonatal death between 01/01/2001 to

31/12/2002, analyzing the Death Certificate(DC) and Mortality Information System

(SIM) fulfillment. The “gold-standard” was the form with mothers and neonate’s

records. At DC were studied these variables: type of death, address, weight, type of

labour, age when death, pregnancy’ age, medical attendance, verifying the SIM

reliability, through agreement with patient’s records, DC official and SIM, by simple

agreement, sensibility and Kappa.

Results: The SIM registered 451 neonatal precocious deaths in hospitals, excluding

49 cases and 25 DC misleading. Fifty-nine patient’s records weren’t finding. On

active search was found one death without register on SIM and 58.6% no officially

registered. The maternal age was omitted on SIM at 44.1%. On patient’s records

were release 85.7% to 100% variables unfilled Official DC. The agreement was good

between Official DC and patient’s records in type of labour, weight and age. Between

patient’ records and SIM the lesser agreement was weight and maternal age. SIM

presented sensibility 69.2% to weight and 36.3% to maternal age, demonstrating low

capability to inform correctly important variable to product perinatal health indicators.

Conclusion: The DC quality is precarious, due to incomplete fulfillment aggravated

by physicians illegible calligraphy, became little useful. SIM is inadequate, despite

cover 100% neonatal death in the city, don’t receive fails making worse the DC

quality, didn’t typing the available information

Descriptors: Neonatal Mortality. Death Certificates. Information System. Medical

Records. Validation.

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5.1 Introdução

A Declaração de óbito (DO) é um documento que, além de permitir o

sepultamento, disponibiliza informações valiosas sobre a população, a partir de suas

sessenta e duas variáveis. Seu correto preenchimento é da responsabilidade do

médico

e suas variáveis alimentam, no âmbito nacional, o Sistema de Informação

de Mortalidade (SIM).

A cobertura e confiabilidade do SIM são características essenciais que

lhe conferem credibilidade e diminuem com a subnotificação de eventos, com o

preenchimento incorreto e incompleto da DO, com a presença de discordâncias e

com o elevado percentual de variáveis ignoradas, que podem distorcer de tal forma

os indicadores gerados a partir destes dados a ponto de transmitir uma falsa idéia de

adequação das condições de saúde locais

. A omissão dos antecedentes

obstétricos em óbitos neonatais leva à inadequação da DO por subestimativa das

causas maternas, na maioria evitáveis

O SIM foi implantado há trinta anos e ainda é difícil analisar a

mortalidade neonatal a partir de suas informações, que por insuficiência de dados,

informações conflitantes e cobertura heterogênea, tem sua validade comprometida

na maioria dos municípios brasileiros.

As melhorias no Sistema decorreram da descentralização, questionada

por alguns autores que a vêem apenas como descentralização da digitação,

padronização de coleta e fluxo dos documentos, capacitação técnica, uso do

Programa Seletor de Causa Básica e diminuição do registro de óbitos de causa mal

definida. O SIM agilizou a conclusão e consolidação dos bancos de dados, mas sua

cobertura ainda é em média de 83,15%, menor no Nordeste, (68,70%) maior na

região Sul (90,58%), não chegando a 70% em Alagoas, Bahia, Ceará, Rio Grande

do Norte, Piauí, Paraíba, Tocantins e Pará

5,6

Alagoas detém o maior índice de MI do país e não dispõe de estudos

que avaliem a qualidade das informações oficiais de óbitos neonatais.

Subnotificações podem estar distorcendo a realidade local, comprometendo ações

efetivas às populações de risco. Estudos sob essa abordagem permitem subsidiar

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Artigo Original -I

estratégias de treinamento dos médicos das instituições de saúde no preenchimento

adequado da DO, além de melhorar a coleta e crítica do SIM.

Este estudo objetivou verificar a qualidade das informações oficiais de

óbitos neonatais precoces de residentes em Maceió-AL, a partir da análise do

preenchimento e omissão de suas variáveis.

5.2 Material e Método

Estudo descritivo exploratório, para verificar a qualidade do SIM em

residentes de Maceió a partir da análise dos óbitos neonatais ocorridos entre

01/01/2001 e 31/12/2002. Maceió, capital do Estado de Alagoas, possui uma área de

796.842 km

, com uma população estimada, em 2003, de 849.734 indivíduos

vivendo na área urbana, sendo 301.551 mulheres em idade fértil (10 a 49 anos), e

17.048 menores de um ano. Tem uma taxa de crescimento populacional estimada

em 2.5% ao ano

No ano de 2001, o SINASC registrou o nascimento de 64.944 crianças

em Alagoas, estado que detém o recorde brasileiro dos mais altos índices de MI,

com 2.111 óbitos ocorridos no decorrer daquele ano, dos quais 870 ocorreram em

Maceió, sendo 562 no período neonatal precoce, dos quais 261 declararam

residência em Maceió. Neste mesmo período ocorreram 347 natimortos. Em 2002,

nasceram 62.551 crianças em Alagoas, das quais 16.589 em Maceió, onde foram a

óbito 382 menores de 1 ano, ocorrendo 192 óbitos nos primeiros seis dias de vida

Maceió dispõe de uma rede hospitalar composta de hospitais privados,

que atendem exclusivamente a particulares e convênios, hospitais particulares

conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) e hospitais públicos conveniados ao

SUS e que prestam assistência às gestantes para parto normal e operatório,

disponibilizando 4,4 leitos por 1.000 habitantes, segundo dados do IBGE para 2001,

com seu maior percentual de leitos obstétricos

Em Maceió, a Secretaria Municipal de Saúde (SMSM) disponibiliza as

DO aos hospitais e estes são responsáveis por restituir à SMSM, a via que será

processada pelo SIM. O controle da SMSM se faz na medida em que a

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Artigo Original -I

disponibilização de novas DO ao hospital só se dá após a devolução de todas as DO

utilizadas.

A população do estudo foi composta por 453 óbitos não fetais,

ocorridos em menores de sete dias de vida, cujos endereços foram validados

através do Código de Endereçamento Postal. As DO fetais também foram revisadas

para detectar erros de classificação. Também foi realizada a busca ativa dos

registros dos óbitos da população estudada nos Cartórios de Registro Civil de

Maceió, para detectar possíveis DO sem registro na SMSM.

Verificou-se o preenchimento e a omissão de variáveis selecionadas

nas DO oficiais e a digitação e inclusão destas no SIM (DO-SIM), tendo como

padrão-ouro o formulário de pesquisa (DO-Prontuário), preenchido com informações

resgatadas nos prontuários médicos das mães e neonatos, complementadas por

informações dos livros de registros de gestantes, sala de parto e centro obstétrico,

unidades de terapia intensiva e berçários, além dos arquivos eletrônicos hospitalares

e das fichas de encaminhamento dos pacientes que foram encontradas.

Foram analisadas as variáveis: tipo de óbito, endereço, idade materna,

sexo, peso, tipo de parto, idade no óbito, idade gestacional e assistência médica. As

variáveis qualitativas foram categorizadas em: tipo de parto (operatório e não

operatório: natural e fórceps); sexo: feminino, masculino e indeterminado. As

variáveis quantitativas foram categorizadas, para permitir a análise de concordância

pelo Indicador Kappa. Foram utilizados os seguintes pontos de corte: Idade na data

do óbito: ≤ 1 dia e > 1 dia de vida; Peso ao nascer: < 2500 g e ≥ 2500 g; Idade

materna: < 19 anos (adolescentes) e ≥ 19 anos.

A qualidade dos documentos foi analisada pela freqüência do

preenchimento das variáveis selecionadas e o grau de confiabilidade do SIM, pela

análise de concordância entre os prontuários, DO oficial e SIM, análise ajustada

através do Indicador Kappa e seus intervalos de confiança (considerando: <0,00 -

ruim; 0,00 – 0,20 - fraca; 0,21 - 0,40 - sofrível; 0,41 - 0,60 - regular; 0,61 - 0,80 - boa;

0,81 - 0,99 - ótima e 1,00 - perfeita)

. A validade do SIM foi verificada através de

medidas de sensibilidade (ou taxa de detecção), considerando-se o formulário da

pesquisa como padrão-ouro. Deste modo foi possível comparar as informações

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Artigo Original -I

deste padrão-ouro com as informações da DO oficial e do SIM. A sensibilidade do

Sistema e da DO oficial foi calculada como a proporção de informações corretas nos

prontuários e também corretas nas DO oficiais ou SIM (verdadeiros positivos)

divididos pela soma destes verdadeiros positivos e os falsos negativos (informações

desconhecidas no formulário por inexistentes nos prontuários, mas preenchidas na

DO oficial ou no Sistema). O programa Epi Info 6.04 foi utilizado para as análises

estatísticas, a partir do banco de dados digitado com dupla entrada.

O tamanho da amostra foi calculado utilizando a fórmula para estudos

de validação

, com power de 80% e admitindo um erro de 5% e IC 95% com base

em valores de sensibilidade da DO em detectar as causas neonatais de óbito de

83,3%

, resultando em amostra de 334 óbitos, selecionados a partir do banco de

dados do SIM/SMSM. Optou-se por estudar todos os óbitos ocorridos no período,

pela expectativa grande de perdas. O projeto de pesquisa obteve aprovação do

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas em 25/11/2003.

5.3 Resultados

O SIM em Maceió registrou 621 óbitos neonatais, em 2001 e 2002, dos

quais 453 neonatais precoces de mães residentes na cidade de Maceió, sendo 451

óbitos hospitalares. No procedimento de limpeza do banco de dados foram excluídos

50 óbitos erroneamente classificados neonatais precoces. Este procedimento e as

perdas do estudo, que corresponderam a 14,7% da amostra, se encontram na

Figura 1.

A busca ativa realizada nas DO de óbitos fetais detectou três DO com

inconsistências que tiveram seus prontuários analisados nos hospitais. Destes, um

se tratava de óbito neonatal precoce e foi incluído na pesquisa. A busca ativa nos

cartórios de registro civil detectou registro de apenas 41,4% dos óbitos ocorridos e

registrados no SIM.

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Artigo Original -I

Figura 1 – Limpeza de Bancos de Dados

621

óbitos neonatais

residentes em

Maceió

–

2001-2002

453

0 – 6 dias

170

7 – 28 dias

domiciliares

451

hospitalares

excluídos

Busca ativa

Bco de óbitos

fetais

1 óbito

neonatal

Arquivos Hosp.

1 óbito

não registrado

no SIM

401

SIM

casos não

analisados

30 sem

prontuários

29 com

prontuários

incompletos

342

casos

clínicos

1 caso

clínico

hospitalar

343

Casos

Clínicos

25 DO

extraviadas

na SMSM

396

DO OFICAIS

20 cópias de

resgatadas

hos

itais

401

SIM

396 DO

OFICIAIS

343

Casos

Clínicos

337

CASOS

ANALISADOS

ANÁLISE DOS ÓBITOS

12 óbitos fetais

27Outros Munic

7 > 7 dias

1 Adulto

1 domiciliar

2 DO duplicados

excluidos

incluidos

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Artigo Original I

Foram revisados 401/451 registros eletrônicos no SIM, 396/451 DO

oficiais, 343/451 casos em prontuários dos quais apenas 337/451 apresentavam

também DO oficial e registro no SIM. Ao término do estudo, haviam sido analisados

774 prontuários. Apenas 41,4% (166/401) dos óbitos neonatais tiveram registro em

cartórios de Maceió, onde foram pesquisados por busca ativa. Dentre os casos

estudados, 76,9% (264/343) tinham peso ao nascer < 2500 g; 55,4% (190/343) eram

do sexo masculino; 53,6% (184/343) faleceram nas primeiras 24 horas de vida; 65%

(222/343) nasceram de parto não operatório; 66,7% (229/343) eram prematuros (<

37 semanas de idade gestacional). As mães tinham idade ≤19 anos em 31,5%

(108/343) casos. As características das perdas do estudo foram analisadas e não

houve diferença em relação aos casos estudados.

Na análise da DO oficial, foi observado que em 22,0% (87/396) dos

casos não foi assinalado pelo médico o tipo de óbito, se fetal ou não fetal; em 3,5%

(14/396), foi marcado o tipo fetal e em 0,5% (02/396) casos, ambos assinalados. O

endereço incompleto em 5,8% (23/396) DO oficiais impossibilitava determinar

município de residência, necessitando a busca dos prontuários. Em algumas DO

oficiais esta informação foi complementada pela SMSM, permanecendo a maioria

em branco no sistema, constando apenas o código do Município.

A caligrafia pouco legível do médico foi mais um agravante ao não

entendimento pelos técnicos da SMSM dos endereços e até mesmo nomes

incompletos ou fornecidos erroneamente. Em 4,3% (17/396) dos instrumentos

oficiais não havia a variável “sexo” assinalada pelo médico, porém todas foram

informadas no SIM. Em duas DO oficiais com sexo “indefinido”, devido a

malformações congênitas sem conclusão diagnóstica, o sexo “masculino” foi

assinalado no SIM. A inconsistência também ocorreu por não preenchimento pelos

médicos das variáveis: idade materna, peso e assistência médica, esta ausente em

68,4% (2001) e 62,2% (2002). A variável “idade materna” foi a menos preenchida

pelos médicos chegando a 44,2% (175/396) de omissão e em apenas um caso não

disponível no prontuário. Duas crianças, sem peso determinado nos prontuários,

eram gêmeas imperfeitas, que pesadas em conjunto, totalizaram aproximados 5000 g.

Mas a variável “peso” foi omitida em 15,2% (61/396) das DO oficiais. As variáveis em

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Artigo Original I

branco na DO oficial foram resgatadas nos prontuários em 85,7% a 100% dos casos

(Tabela 1).

Comparando o preenchimento das DO oficiais com o SIM observou-se

omissão de digitação de informações fundamentais como o peso em 60,4%

(242/401) dos casos, omitindo ao sistema 44,1% (147/335) do informado pelos

médicos, com perda de informação sempre elevada, exceto nas variáveis “tipo de

óbito” e “sexo”, todos informados.

Tabela 1 Distribuição da freqüência de preenchimento das variáveis: peso ao

nascer, sexo, idade no óbito, idade da mãe, tipo de parto e idade gestacional, e

resgate das variáveis em branco nos prontuários, em óbitos neonatais precoces, em

Maceió, 2001-2002.

DO-OFICIAL

variáveis

em branco

Variáveis

resgatadas

em prontuários

Variável

Nº % Nº %

Sexo 14/337 4,2 12/337 85,7

Idade no óbito 28/337 8,3 24/337 85,7

Peso ao nascer 46/337 13,7 44/337 95,6

Idade materna 135/337 40,0 134/337 99,2

Tipo de parto 50/337 14,9 50/337 100,0

Idade gestacional 61/337 18,1 41/337 67,2

A análise de concordância entre a DO oficial e o prontuário se encontra

na tabela 2, sendo considerada boa em relação ao tipo de parto, peso e idade. A

comparação entre as DO oficiais e o SIM permitiu detectar os erros de digitação, a

concordância foi considerada boa em peso e idade e ótima nas demais variáveis.

Entre os prontuários, onde admite-se estarem as verdadeiras informações do

paciente e o SIM (tabela 3); a variável peso obteve a menor concordância (CO de

42,6%, Kappa de 0,19), seguida da idade materna, concordante em 54,6% e Kappa

de 0,34. O SIM apresentou uma sensibilidade de 69,2% na variável peso e 36,3%

em idade materna.

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Tabela 2 - Concordância em variáveis selecionadas entre a DO oficial e os

prontuários hospitalares, nas Declarações de Óbitos neonatais precoces, em

Maceió, 2001-2002.

Variáveis

C.O.

(%)

S IC - S

95%

IC – K

95%

Sexo 93,0 92,7 87,9-95,8 0,87 0,77 - 0,97

Tipo de parto 84,2 89,8 84,6-93,4 0,71 0,62 - 0,78

Peso ao nascer 84,3 90,2 85,7-93,3 063 0,55 – 0,71

Idade no óbito 84,0 84,2 78,1-88,9 0,71 0,61 – 0,80

Idade materna 58,7 40,2 32,9-48,1 0,38 0,32 – 0,43

Idade gestacional 79,2 91,6 87,0-94,7 0,58 0,50 – 0,66

C.O. – concordância simples S- sensibilidade IC- intervalo de confiança K- Indicador Kappa

Tabela 3 - Concordância para variáveis selecionadas entre o SIM e os prontuários,

nas Declarações de Óbitos neonatais precoces, em Maceió, 2001-2002.

Variáveis

C.O.

(%)

IC - S

95%

IC - K

95%

Sexo 94,0 92,1 87,2 – 95,3 0,88 0,78 – 0,98

Tipo de parto 80,7 86,3 80,8 – 90,5 0,65 0,57 – 0,73

Peso ao nascer 42,6 69,2 61,6 – 76,0 0,19 0,15 – 0,23

Idade no óbito 89,0 85,2 79,5 – 89,6 0,78 0,68 – 0,88

Idade materna 54,6 36,3 29,2 – 44,0 0,34 0,30 – 0,38

Idade gestacional 80,6 90,9 86,1 – 94,2 0,55 0,47 – 0,63

C.O. – concordância simples S- sensibilidade IC- intervalo de confiança, K- Indicador Kappa

5.4 Discussão

As informações da DO geram indicadores que subsidiam não só os

programas locais de atenção à saúde como estatísticas que podem ser utilizadas no

âmbito local, nacional e mundial. Permitem sua utilização em pesquisas

internacionais, como as realizadas pelas redes de cooperação em pesquisas, a

exemplo da Rede Vermont-Oxford (VON), Rede Neonatal do Instituto de Saúde

Infantil (NICHD) e, aqui no Brasil, a rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN)

Portanto, não podem ser vistas apenas como instrumento legal, o que por si só já lhe

confere grande importância.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original I

Esta pesquisa detectou a inadequação do SIM em Maceió, inclusive

nos registros de óbitos fetais, onde foram encontrados erros de classificação. A

dificuldade e o desconhecimento das definições de nativivo e natimorto podem levar

a estas incorreções

. A não validação de endereços, a aceitação de DO sem

endereço firmado, a ausência de crítica de inconsistências em relação à causa

básica e idade também geraram erros que a análise rotineira no sistema é capaz de

detectar. A localização de óbitos não registrados no SIM também depõe contra a

qualidade do sistema, mas expõe a necessidade dos hospitais cumprirem seu papel

de informar corretamente os eventos ocorridos.

A subnotificação, outro fator limitante à qualidade do SIM, foi

observado no estudo de Santa Helena e col.

em 7,3% de óbitos não fetais e

11,1% em fetais, e também relatada em estudos internacionais de países como a

Índia, onde a publicação de estatísticas oficiais é irregular e não sistemática

. Os

percentuais elevados de subregistro encontrados no presente estudo provavelmente

se devem aos custos do registro de óbito, por se tratarem de óbitos em menores de

seis dias, quando não há nenhuma outra necessidade de registrá-los, por

desconhecimento ou desinteresse dos responsáveis. Também é importante a

exigência do registro pelos cemitérios para proceder ao sepultamento.

A qualidade da DO preenchida pelos médicos mostrou-se inadequada,

uma vez que o percentual elevado de omissão de uma variável indispensável

como tipo de óbito, impossibilita a entrada do registro no sistema, e aponta para o

desconhecimento dos médicos da sua obrigatoriedade e da distinção de óbito fetal e

neonatal. No entanto, todos tiveram esta informação digitada no SIM, apontando

para necessidade de correção do dado no sistema, procedimento que deveria ser de

exceção, pois a variável já deveria vir preenchida pelo médico na DO.

O grau de preenchimento das variáveis na DO oscila de acordo com

algumas características dos estudos. Assim, estudos populacionais apresentam, em

geral, maior percentual de preenchimento, em particular das variáveis essenciais

(sexo, idade, município de ocorrência e residência)

12, 14, 15

, provavelmente por se

tratarem de estudos realizados em estados com maior qualidade dos sistemas de

informação.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original I

Os estudos no Brasil sobre a qualidade do preenchimento das DO e,

portanto, de análise da qualidade do SIM sob a ótica da disponibilidade de

informações, datam da década de 1970 a 1990

12,14-18

. No entanto, pesquisas atuais

no país, não demonstram melhora significativa nesses percentuais. Nos países

desenvolvidos, o mau preenchimento das DO é verificado em maior magnitude em

relação à causa de óbito, para onde a maior parte das pesquisas convergem

19-24

Lomuto

, na Argentina, relata o registro deficiente da idade gestacional

comprometendo a análise do percentual de baixo peso e prematuridade. Hetoghe e

col.

, na Bélgica, encontraram concordância no peso ao nascer em 69% dos casos

estudados, com maior sub-registro de informações em neonatos de baixo peso.

Neste estudo, foi observado que Maceió apresenta atualmente padrão de qualidade

do preenchimento da DO semelhante ao encontrado nas pesquisas relacionadas à

qualidade de informação dos óbitos para as regiões mais desenvolvidas do país (Sul

e Sudeste) há algumas décadas.

A análise da consistência do SIM em relação às DO oficiais sugere

ausência de crítica na digitação e de verificação da consistência dos dados pela

SMSM, principalmente em 2001, quando importantes informações não foram

transmitidas ao SIM, incluindo a parte V, exclusiva para óbitos fetais e de menores

de um ano, mesmo quando presentes na DO oficial. Os endereços ausentes ou

errados e não corrigidos, em algumas DO oficiais, resultaram na inclusão de 27/451

DO de outros municípios. A idade foi predominantemente determinada por diferença

entre as datas de nascimento e óbito, apesar de em muitos casos a idade em horas

estar preenchida criteriosamente pelos médicos. A inobservância destes aspectos

pelos digitadores permitiu a inclusão de 1,3% (06/451) óbitos neonatais tardios. Ao

excluir um grande percentual de informações, a digitação incompleta das variáveis

no SIM produz uma amostra não aleatória das informações que deveriam existir, o

que inviabiliza a utilização plena dos dados.

É importante observar que o preenchimento das DO oficiais pelos

médicos foi um procedimento adequado para a maioria das variáveis estudadas,

uma vez que a sensibilidade da DO foi baixa apenas para a variável idade materna.

Ao transcrever ao SIM as informações da DO oficial, os digitadores omitiram uma

série de informações fazendo com que esse banco de dados passasse a não mais

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original I

refletir as informações reais dos neonatos, que são aquelas constantes nos

prontuários médicos, expressa na queda da concordância simples, concordância

ajustada pelo Kappa, sensibilidade do sistema em relação ao prontuário, patente em

todas variáveis, exceto sexo e idade gestacional, e principalmente em peso ao

nascer e idade materna.

Estes achados demonstram o quanto o SIM pouco reflete da realidade

sobre os óbitos ocorridos em Maceió, em relação às informações que aferem a

qualidade da assistência prestada à gestante e ao concepto, e norteiam ações

preventivas. A baixa sensibilidade do Sistema demonstra a sua restrita capacidade

em detectar e informar corretamente variáveis fundamentais como peso ao nascer e

idade materna, reconhecidos preditores de risco para óbito, e desta forma o SIM

deixa de exercer parte de suas funções como SIS. A maior sensibilidade do Sistema

em detectar informações sobre idade gestacional, embute também um certo grau de

imprecisão, pois na DO a idade gestacional é aferida em faixas de semanas.

Em estudo no Recife, Vanderlei e col.

ressaltam o ganho de apenas

50% das informações nos prontuários. Apesar desta e outras referências

desalentadoras quanto ao preenchimento dos prontuários, a exemplo de Coutinho

Serafim

e Campos

, para quem o mau preenchimento dos formulários e

prontuários reflete a má qualidade da assistência prestada, a quantidade de

informações resgatadas nos prontuários foi elevada, provavelmente por terem

ocorrido em sua maioria em unidades de instituições de ensino, permitindo concluir

que a falta de compromisso e o desinteresse possivelmente determinam o não

preenchimento das DO, e não o desconhecimento da informação. A recuperação de

dados no prontuário da mãe foi fundamental ao resgate de informações preciosas às

quais os médicos pediatras não tiveram acesso e que seriam decisivas na condução

clínica dos casos, demonstrando falta de diálogo e entrosamento entre as equipes,

fundamentais à boa prática médica. O papel dos gerentes dos hospitais, cobrando

correção no preenchimento da DO e promovendo a formação e reciclagem de

técnicos na conferência das informações, também é fundamental na qualificação do

SIM.

A melhoria do SIM em Maceió é necessária. A inconsistência e

divergência de dados de mortalidade a partir de estimativas e da multiplicidade de

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original I

fontes de informações, foram questionadas pelo setor saúde em Alagoas

. Na

ocasião, as autoridades apontaram como fonte de melhor qualidade o Sistema de

Informações de Atenção Básica (SIAB) para Alagoas, que conforme Mello Jorge e

Gotlieb

constataram em municípios de Sergipe, Tocantins e Ceará, foi capaz de

evidenciar um número de eventos bem próximo à realidade e superior ao SIM e

SINASC.

Victora e col.

observaram que o SIAB estima taxas de CMI para

Alagoas de 49,3 por mil, enquanto que o SIM/SINASC indica 30,9 por mil,

acreditando uma subnotificação do SIM/SINASC de 42,8% e 8,7% para o SIAB, em

Alagoas. No entanto, em localidades como Maceió, com apenas 25% de cobertura

pelo Programa de Saúde da Família (PSF), investir na qualidade do SIM e SINASC

parece mais lógico, econômico e viável, conclusão também encontrada no Relatório

para o Fundo das Nações Unidas para a Infância

(UNICEF-Brasil), principalmente

porque independente da qualidade da cobertura destes outros sistemas, eles são

fontes que podem complementar as informações dos sistemas SIM/SINASC.

5.5 Considerações finais e Recomendações

A importância da DO como fonte de informações epidemiológicas,

norteadora de medidas de atenção à saúde, é indiscutível. Mas este documento só

serve a seus propósitos se apresentar validade e confiabilidade de informações,

refletindo verdadeiramente o evento ocorrido.

Ao analisar DO preenchidas em todos os serviços médicos que

prestam assistência materno-infantil na capital alagoana, esta pesquisa deixa

transparecer a baixa qualidade de informações geradas, decorrente do

preenchimento inadequado e incompleto dos documentos oficiais, independente do

tipo de assistência médica, se privada ou pública, a ponto de torná-lo pouco útil aos

seus propósitos. Quando a DO oficial e o SIM foram comparados ao padrão-ouro, as

variáveis que apresentaram elevada sensibilidade ou taxa de detecção (sexo, idade

gestacional) assim se mantiveram, mesmo quando retirado o papel do acaso pela

análise estatística do Indicador Kappa. Apesar da imprecisão da forma como a idade

gestacional é informada na DO, este documento e o SIM têm capacidade de

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original I

informar corretamente estas duas variáveis. Um dado essencial na DO como preditor

de risco neonatal, o peso ao nascer, mostrou-se com uma diminuição dos valores da

sensibilidade na comparação entre o SIM e o prontuário, refletindo um mau

preenchimento do SIM a partir da DO.

As instalações impróprias do setor responsável pela coleta e digitação

do SIM e SINASC, poucos funcionários e armazenamento precário dos documentos,

possivelmente, também colaboraram para a inadequação das informações do SIM,

em Maceió. Além do treinamento e da qualificação do seu quadro técnico, são

necessárias boas condições de trabalho e parte destas questões já foram

solucionadas no decorrer da pesquisa.

Finalmente, é necessário que os serviços conheçam os resultados das

análises epidemiológicas geradas a partir dos dados neles coletados, de forma a

serem estimulados na produção de informações corretas e confiáveis.

A baixa concordância entre o SIM e DO oficiais e as informações dos

prontuários permite considerar a qualidade do SIM como inadequada, apesar da

necessidade de tornar-se um sistema efetivo, pois teoricamente abrange 100% dos

óbitos hospitalares da cidade.

Com base nas observações evidenciadas, as autoras sugerem maior

investimento no treinamento dos médicos e estudantes das escolas médicas em

Alagoas no preenchimento das DO e na operacionalização do SIM, enfatizando sua

importância.

5.6 Referências Bibliográficas

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Artigo Original I

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

6 – Mortalidade evitável e avaliação da

confiabilidade e validade da causa

básica de óbitos neonatais em

Maceió, Alagoas

RESUMO

Objetivos: Avaliar a confiabilidade e validade da DO em discriminar causa básica,

definir o percentual de óbitos redutíveis, com base nas Classificações Fundação

SEADE e de Wigglesworth.

Material e Método: Realizado estudo descritivo de validação em Maceió, Alagoas,

para verificar a qualidade do Sistema de Informação em Mortalidade (SIM),

analisando óbitos neonatais precoces hospitalares ocorridos entre 01/01/2001 a

31/12/2002. Utilizadas informações de 401 registros do SIM, 396 DO oficiais e 343

prontuários. As análises dos prontuários das mães e neonatos em formulário

padronizado (padrão-ouro), realizou-se em dois tempos, por duas observadoras

diferentes. Seguiu-se a Classificação Internacional de Doenças-Décima Revisão

(CID-10) em capítulos e códigos de três e quatro dígitos; análise de evitabilidade

pelas Classificações Fundação SEADE e Wigglesworth, por concordância simples,

Kappa, sensibilidade, e intervalos de confiança (95%), no programa EPIINFO 6.04.

Resultados: Houve concordância de 91,5% entre observadoras. Nos capítulos do

CID-10 as causas maternas predominaram nos prontuários (46,1%), prematuridade

(48,2%) nas DO oficiais e transtornos respiratórios (59,5%) no SIM. Em três dígitos,

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

a concordância foi boa entre prontuários/DO oficiais e muito fraca entre

prontuários/SIM. Na Classificação Fundação SEADE a maioria dos óbitos foi

redutível por controle na gravidez/parto e, estratificados por peso, a maior

redutibilidade entre < 2500 g. A Classificação de Wigglesworth detectou maioria de

óbitos por imaturidade (47%) redutíveis por melhor assistência à gestação/parto. As

DO estavam preenchidas incorretamente pelos médicos. Na análise entre os

prontuários/SIM, as causas maternas/parto concordaram em 53,8%, com

sensibilidade de 7,7%, sendo mais alta em relação às malformações (92,5%),

sensibilidade de 60,4%.

Conclusões: Há elevado percentual de óbitos redutíveis em Maceió, melhor

avaliado quando estratificados por faixa ponderal. O SIM possui baixa confiabilidade

e validade.

Descritores: Mortalidade Neonatal. Causa básica de morte. Atestados de óbito.

Classificação de óbitos. Registros médicos. Validação.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the reability and the validity of Death Certifications (DC) to

discriminate the underlying cause of death, define the percentage of reductible death

based on SEADE's Foundation and Wigglesworth's Classification.

Methods: A descriptive validation study was performed in Maceió, Alagoas, to verify

the quality of Mortality Information's System (SIM) analyzing neonatal precocious

death that occurred in hospitals between 01/01/2001 and 31/12/2002. Information

was collected from 401 SIM registers, 396 officials DC and 343 patient's records. The

mother and neonate’s records analysis were performed using a "gold standard" form

on two different times by two different observers. International Classification of

Diseases (CID-10) was employed in chapters and codes in three and four digits; the

avoidable death analyses by SEADE's and Wigglesworth's Classification, by simple

agreement, Kappa, sensibility, confidence interval (95%) using the Epiinfo 6.04

software.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

Results: There was a 91.5% agreement between the observers. In CID-10, maternal

causes were predominant in patient's records (46.1%) in officials DC and respiratory

disorders (59.5%) in SIM. Using three digits concordance was good between

SIM/patient's records. In SEADE's Foundation Classification, the majority of the

death was reductible by control in pregnancy/labor, and by weight's stratification, the

major reductibility in < 2500g. The Wigglesworth's Classification detected the majority

of death by immaturity (47%) reductible by the better care in pregnancy/labour. The

DC were incorrectly fulfilled by the physicians. In the patient's records/SIM analysis,

the maternal/labour causes were agreed in 53.8%, with 7.7% sensibility, being higher

in relation to malformations (92.5%), with 60.4% sensibility.

Conclusions: There is an elevated percentage of reductible death in Maceió, better

evaluated when stratified by weight. SIM possesses low reability and validity.

Descriptors: Neonatal mortality. Death certificates. Underlying cause of death.

Medical records. Validation

5.1 Introdução

A avaliação das informações de mortalidade deve considerar desde o

processo do diagnóstico da doença ao preenchimento da Declaração de Óbito (DO)

e a codificação da causa básica

. Para resultar em estatísticas confiáveis, este

processo, envolvendo diversas etapas, diferentes profissionais e instâncias,

necessita compromisso em todos os níveis, com a qualidade da informação gerada.

A análise dos óbitos pode enfocar aspectos como ao número de eventos, sexo,

idade, local de ocorrência e a causa do óbito, considerada seu mais relevante

aspecto

O atual modelo de Atestado de Óbito (AO), adotado desde 1948, foi

resultado de várias tentativas mundiais de definição de causa de óbito que

culminaram por determinar qual a causa a ser tabulada nas estatísticas de

mortalidade, denominada “causa básica”

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

Definida como “a doença ou lesão que deu inicio a cadeia de

acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as

circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”, esta origina

uma sucessão de afecções consequenciais, a última chamada causa terminal ou

direta. Outras doenças que contribuem para o óbito denominadas causas

contribuintes, também têm seu lugar no AO

Atualmente no Brasil, os óbitos infantis se concentram no período

neonatal, onde as causas são de mais difícil redução. As causas neonatais

demandam, além de ações com tecnologia simples, outras ações onerosas, de

maior elaboração operacional, em ambiente hospitalar de maior complexidade

. O

óbito neonatal é considerado um evento sanitário de alerta, e para o qual devem ter

concorrido falhas no processo de atenção, por sofrer extrema influência da

qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população

. Visando classificar os

óbitos como eventos evitáveis ou redutíveis

, priorizando efetiva contribuição na

organização de intervenções possíveis e direcionadas, foram propostas algumas

sistematizações de causas de óbitos dentre as quais, a da Fundação Sistema de

Análise dos Dados de São Paulo (Fundação SEADE)

e a Classificação de

Wigglesworth

A Classificação da Fundação SEADE utiliza o agrupamento por causas

de morte, incluídas todas as doenças constantes na Classificação Internacional de

Doenças (CID-10)

agrupadas de acordo com seu potencial de redução e aponta

para áreas onde a atenção pode ter falhado. Wigglesworth

propôs um sistema de

avaliação de mortes no período perinatal modificado por Keeling

que, utilizando

informações clínicas disponíveis nos prontuários médicos e, prescindindo de dados

de necropsia, permite disponibilizar também informações das áreas alvo de

prevenção

. O uso de ambas classificações de óbitos pressupõe o conhecimento da

verdadeira causa de óbito e incorreção ou subnotificação, colaboram para desvirtuar

as estatísticas.

Para prevenir a causa precipitante da morte é necessário conhecê-la e

estudos que têm como objeto a investigação das causas de óbitos infantis, também

podem fornecer importantes informações sobre o acesso, adequação e qualidade

dos serviços e potencialmente estimar sua efetividade

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

O objetivo deste estudo foi avaliar a concordância da causa básica de

morte no atestado de óbito a partir das informações coletadas em prontuários,

descrever e comparar o percentual de óbitos passíveis de redução com base na

Classificação da Fundação SEADE, e na metodologia de Wigglesworth modificada

por Keeling e a validade da DO em discriminar corretamente as causas de óbito.

5.2 Material e Método

Estudo descritivo exploratório, para verificar a qualidade do Sistema de

Informação de Mortalidade (SIM) em Maceió, a partir da análise da concordância da

causa básica no atestado dos óbitos neonatais precoces, ocorridos entre 01/01/2001

e 31/12/2002. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de Alagoas em 25/11/2003.

A população do estudo foi composta de 453 casos de óbitos não fetais.

Os endereços das mães foram validados através do Código de Endereçamento

Postal e as declarações dos óbitos fetais analisadas visando detectar erros de

classificação. Foram excluídos, os óbitos erroneamente classificados não fetais e

aqueles cujos prontuários, por insuficiência de informações, não preencheram os

critérios mínimos para análise da causa básica, num total de 59 (13,02%) casos.

Os instrumentos de coleta de informações foram: a declaração oficial

de óbito (DO Oficial), obtida na SMSM, as informações disponíveis no SIM e as

informações contidas nos prontuários mãe - neonato, resgatadas nos arquivos

hospitalares. Foi obedecido o seguinte fluxo de execução: acesso às DO oficiais

para coleta de identificação e a Parte VI(AO) da DO, anotada na seqüência e termos

relativos ao item 49 (parte I e II). As DO foram enumeradas e separadas por

hospitais e acessados os prontuários solicitados. Foram consultados os prontuários

da mãe e neonato em quinze maternidades, Unidade de Emergência Armando

Lages, Mini-Pronto-Socorros e Clínicas Pediátricas, onde ocorreram os eventos.

A análise dos prontuários obedeceu ao critério preconizado pela OMS

(CID-10)

e Ministério da Saúde, para investigação de causa básica, protocolo já

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

utilizado por Coutinho

na validação de óbitos no Recife e Vanderlei e col.

, em

estudo realizado no Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP) e

utilizado rotineiramente no Núcleo de Epidemiologia desse Instituto, Centro de

Referência do Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em

Português (CBCD).

Foram consideradas informações relativas à gestação, assistência ao

parto e ao neonato e evolução clínica médica e de enfermagem de ambos na

unidade hospitalar, até o momento do óbito do neonato, além de consulta aos livros

de registros. As fichas de transferência para outros serviços se existentes, e as

informações na unidade de destino foram resgatadas. Foram analisados os exames

complementares disponíveis nos prontuários da mãe e neonato, autópsia e

histopatológico da placenta quando realizadas.

O preenchimento do formulário da pesquisa (CB-AP) realizado em dois

tempos diferentes, por duas observadoras, ambas neonatologistas, resultando em

um novo atestado de óbito para cada uma. A padronização de sua aplicação foi

realizada através de treinamento prévio com as observadoras, de acordo com as

rotinas do Núcleo de Epidemiologia do IMIP na avaliação dos óbitos, visando

diminuir erros de preenchimento e aumentar a concordância entre avaliações. A

análise dos prontuários foi realizada sem conhecimento prévio da causa constante

na DO - Oficial (CB-OF), nem da análise realizada por cada observadora, a fim de

permitir a avaliação da concordância interobservadoras. Os casos foram revisados

pela coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do IMIP, treinada em codificação de

causa básica pelo CBCD, e pela pesquisadora.

Os diagnósticos discordantes entre as duas observadoras, foram

submetidos à nova análise, desta vez em conjunto, a fim de obter um padrão único

de causa básica gerada na pesquisa (CB-AP) para fins de comparação com a DO-

Oficial (CB-OF) e com o SIM (CB-SIM). Os dois diagnósticos iniciais foram mantidos

para análise de concordância interobservadoras. A codificação das causas básicas

foi realizada por uma codificadora oficial treinada pelo CBCD, sob supervisão da

Coordenadora do Núcleo de Epidemiologia do IMIP.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

A Classificação da causa básica seguiu a padronização da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à

Saúde – Décima Revisão (CID-10)

que classifica as doenças em categorias de três

caracteres e subcategorias com quatro caracteres.

Para análise em três dígitos, os óbitos foram reorganizados em seis

grupos de causas, consideradas correlatas nesta pesquisa, sendo incluídos os

traumas de parto nas causas maternas e ligadas ao parto, a sífilis congênita nas

causas infecciosas e a síndrome de aspiração meconial no grupo de hipóxia, ficando

constituídos os grupos: 1 - fatores materno-placentários, ligados ao parto (CID-10:

P00 a P04 e P10 a P15); 2 – prematuridade (CID-10: P07); 3 – hipóxia (P20-P21 e

P24); 4 - Infecções específicas perinatais (CID-10: P36-P39 e A50); 5 –

Malformações: (CID-10: Q00-Q99) e 6 – Outras causas (todos os outros códigos de

afecções perinatais).

Definida a causa básica, procedeu-se à análise de evitabilidade através

da Classificação da Fundação SEADE e da Classificação de Wigglesworth,

avaliados concordância simples e ajustada pelo Indicador Kappa, sensibilidade, e

seus respectivos intervalos de confiança a um nível de significância estatística de

95%. A tabulação e análise foram realizadas no programa EPIINFO 6.04, com dupla

entrada de dados, processadas por dois digitadores diferentes, seguidas de

validação.

A causa básica foi avaliada pela concordância de codificação de

acordo com agrupamentos de causas e códigos com três e quatro dígitos, nos

capítulos XVI (algumas afecções originadas no período perinatal) contemplando os

códigos P00 a P96; capitulo XVII (malformações congênitas, deformidade e

anomalias cromossômicas - códigos Q00 a Q99); algumas causas mal definidas

incluídas no capitulo XVII, bem como a sífilis congênita (A50).

Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizada a fórmula para

estudos de validação

, baseado em valores de sensibilidade da DO em detectar

causas neonatais de óbito de 83,3%

, admitindo-se um erro α de 5% e poder de

80%, resultando em amostra mínima de 334 óbitos, selecionados a partir do banco

de dados eletrônico do SIM da Secretaria Municipal de Saúde de Maceió (SMSM).

Optou-se por estudar todos os óbitos ocorridos no período, pela expectativa grande

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

de perdas. A Figura 1 apresenta a limpeza do banco de dados que resultou ao final

no estudo de 401 DO, no SIM, 396 DO oficiais, e 774 prontuários, dos quais 343

casos clínicos tiveram resgatados os prontuários da mãe e neonato. Em 336 foram

encontradas as três fontes de análise (DO, prontuários e SIM).

5.3 RESULTADOS

Dos 343 casos, 263/343 (76,7%) tinham peso ao nascer < 2500 g,

190/343 (55,4%) sexo masculino, 184/343 (53,6%) faleceram nas primeiras 24 horas

de vida, 222/343 (65%) nasceram de parto não operatório, 229/343 (66,7%) eram

prematuros (< 37 semanas de idade gestacional). As mães tinham idade ≤19 anos

em 108/343 casos (31,5%). Para análise de causa de óbito pelos critérios de

evitabilidade da fundação SEADE e de Wigglesworth foram excluídos dois casos

com peso ignorado e os com peso inferior a 500 g, tendo a amostra se restringido a

336 neonatos.

Dentre os casos, 87,6% (198/226) dos prematuros (≤ 37 semanas de

idade gestacional) e 63,0% (211/258) com peso < 2500 g foram assistidos em

hospitais com unidade de terapia intensiva neonatal (UTI), 96,1% (330/343)

nasceram em hospitais públicos ou conveniados ao SUS. Faleceram nas primeiras

24 horas de vida 94,3% (213/226) dos prematuros e 58,07% (150/250) dos < 2500 g.

A concordância entre as observadoras na análise de prontuários foi de 91,5%

(314/343) para quatro dígitos.

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C. O.

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Artigo Original -II

621

óbitos neonatais

residentes em

Maceió

–

2001-2002

453

0 – 6 dias

170

7 – 28 dias

domiciliares

451

hospitalares

excluídos

Busca ativa

Bco de óbitos

fetais

1 óbito

neonatal

Arquivos Hosp.

1 óbito

não registrado

no SIM

401

SIM

casos não

analisados

30 sem

prontuários

29 com

prontuários

incompletos

342

casos

clínicos

1 caso

clínico

hospitalar

343

Casos

Clínicos

25 DO

extraviadas

na SMSM

396

DO OFICAIS

20 cópias de

resgatadas

hos

itais

401

SIM

396 DO

OFICIAIS

343

Casos

Clínicos

337

CASOS

ANALISADOS

ANÁLISE DOS ÓBITOS

12 óbitos fetais

27Outros Munic

7 > 7 dias

1 Adulto

1 domiciliar

2 DO duplicados

excluidos

incluidos

Figura 1 – Limpeza de Bancos de Dados

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C. O.

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Artigo Original -II

100

Na análise por agrupamentos seguindo os capítulos do CID-10, os fatores

maternos e ligados ao parto (P00-P04) corresponderam a 46,1%(155/336) dos

óbitos nos prontuários (CB-AP), as complicações ligadas à duração da gestação e

crescimento fetal (P05-P08) corresponderam a principal causa básica em

48,2%(162/336) das DO oficiais, seguidos dos transtornos respiratórios (P20-P29)

em 21,1% (71/336).

Tabela 1 – Distribuição das causas básicas de óbitos neonatais por grupos de

doenças, em declarações refeitas, declarações oficias e SIM, em Maceió, Alagoas,

de 2001-2002.

CAUSA BÁSICA

Prontuário

(CB-AP)

DO-Oficial

(CB-OF)

SIM

(CB-

SIM)

Diferença

Prontuários

/ SIM

AGRUPAMENTOS POR

CAPITULOS CID-10

CAUSAS BÁSICAS

N % N % N % %

Fatores maternos e complicações da

gravidez, trabalho de parto, parto (P00-

P04)

158 47,0 32 9,5 24 7,1 +545,8

Complicações ligadas a duração da

gestação e crescimento fetal (P05-P08)

10 2,9 11 3,3 16 4,7 +93,6

Traumatismo no nascimento (P10-P15) 2 0,6 1 0,3 2 0,6 0

Transtornos respiratórios e

cardiovasculares específicos perinatais

(P20-P29)

75 22,2 196 58,1 200 59,5 -71,0

Infecções específicas do período

perinatal e sífilis

(P35-P39 e A50)

37 11,0 46 13,6 47 13,9 -25,6

Transtornos hemorrágicos e

hematológicos do RN

(P50-P61)

5 1,5 8 2,4 5 1,5 0

Transtornos endócrinos e metabólicos

do RN (P70-P74)

- - - - 1 0,3 -

Transtornos do aparelho digestivo (P75-

P78)

- - - - 1 0,3 -

Comprometimento do tegumento e

regulação térmica (P80-P83)

- - 1 0,3 2 0,6 -

Outros transtornos (P90-P96) 2 0,6 - - - - -

Malformações congênitas (Q00-Q99) 48 14,2 41 12,2 35 10,4 +37,1

Causas Mal definidas(R00-R99) - - 1 0,3 1 0,3 -

Outros CID - - - - 2 0,6 -

TOTAL 337 100 337 100 337 100 -

Os fatores maternos e ligados ao parto (P00-P04) corresponderam a

apenas 5,4% (18/336) das causas básicas dos óbitos nas DO oficiais (CB-OF). No

SIM, transtornos respiratórios em 59,5% (200/336) dos casos, foi o principal

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C. O.

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Artigo Original -II

101

agrupamento codificado. Verificou-se que houve um aumento de 545,8% dos óbitos

decorrentes de fatores maternos e complicações da gravidez e trabalho de parto e

não notificados corretamente ao SIM.

A concordância geral, em grupos de causas com três dígitos, entre

prontuários e DO foi de 35,0% (Kappa 0,26), considerada sofrível após ser ajustada

pelo Kappa; entre prontuários e SIM concordância de 27,0% (Kappa 0,17)

considerada fraca e entre a DO oficial e o SIM, foi de 45,8% (Kappa 0,37), também

sofrível. A tabela 2 apresenta a concordância nestes agrupamentos. A concordância

simples (CO) entre CB-AP e CB-OF foi de 58% em causas maternas e ligadas ao

parto e após ajuste pelo Indicador Kappa 0,09, sendo mais baixa em infecção (CO

6,01%, Kappa 0,28).

A maior concordância se fez para malformações (95%) e hipóxia

(86,9%). A CO entre a DO oficial e o SIM foi 55,9% em prematuridade estando

acima de 90%, com Kappa acima de 0,72 em hipóxia, infecções e malformações. O

Kappa mostrou concordância fraca (0,08) para prematuridade e regular (0,49) para

causas maternas. A sensibilidade da DO oficial em retratar as causas maternas

encontradas nos prontuários foi de apenas 10,3% chegando a 89,7% de

sensibilidade em prematuridade.

Na análise entre os prontuários e o SIM, as causas maternas e do

parto concordaram em 53,8%, com sensibilidade de 7,7% sendo mais alta em

relação às malformações (92,5%), sensibilidade de 60,4%. Na análise ajustada

observou-se uma concordância fraca em causas maternas, apesar de não

estatisticamente significante ao nível de 5% (Kappa 0,01), o Kappa foi igual a 0,19

em infecções, Kappa de 0,17 em prematuridade, sofrível em relação a hipóxia

(Kappa 0,25) e boa em malformações (Kappa 0,65).

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Artigo Original -II

102

Tabela 2 - Concordância entre agrupamentos de causas básicas entre prontuários

(CB-AP) DO oficial (CB-OF) e SIM (CB-SIM), em óbitos neonatais precoces,

Maceió/Al, 2001-2002.

ANÁLISE POR AGRUPAMENTOS DE CAUSAS

Causas básicas

C.O.

(%)

95%

Kappa

IC95%

CB-AP X CB-OF

Causas maternas(1) 58,0 10,3 6,2 – 16,5 0,09 0,05 – 0,15

Prematuridade (2) 58,9 89,7 71,5 – 97,3 0,15 0,09 – 0,21

Hipóxia (3) 86,9 45,9 29,8 – 62,9 0,36 0,25 - 0,46

Infecções(4) 6,01 37,1 22,0 - 55,1 0,28 0,17 - 0,38

Malformações (5) 96,4 79,2 64,6 – 89,0 0,84 0,73 - 0,94

CB-OF X CB-SIM

Causas maternas (1) 94,0 61,1 36,1 – 81,7 0,49 0,38 – 0,59

Prematuridade (2) 55,9 8,7 5,0 – 14,4 0,08 0,03 – 0,12

Hipóxia (3) 94,9 74,3 56,4 – 86,9 0,72 0,66 – 0,82

Infecções (4) 93,7 84,2 68,1 – 93,4 0,72 0,61 – 0,82

Malformações (5) 95,8 75,0 58,5 – 86,8 0,78 0,67 – 0,88

CB-AP X CB-SIM

Causas maternas (1) 53,8 7,7 4,2 – 13,4 0,01 0,05 - 0,07

Prematuridade (2) 89,8 17,2 6,5 – 36,5 0,17 0,07 - 0,27

Hipóxia (3) 84,8 35,1 20,7 – 52,6 0,25 0,15 - 0,35

Infecções (4) 82,7 34,3 19,7 – 52,3 0,19 0,10 - 0,29

Malformações (5) 92,5 60,4 45,3 – 73,9 0,65 0,54 - 0,75

(1)P00a P04, P10 a P15 (2)P07 (3)P20 a P22 e P24 (4) P36 a P39 e A50 (5) Q00 a Q99.

Na análise realizada para quatro dígitos, as principais causas nos

prontuários foram: a asfixia grave ao nascer (7,0%), gravidez múltipla (6,1%),

infecções inespecíficas (6,1%), ruptura prematura de membranas (5,8%), doença de

membrana hialina (5,2%) e doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)

(4,9%). Observou-se um elevado percentual de sífilis congênita detectada nos

prontuários 14 casos (4,1%) dos quais os médicos só relataram na DO oficial 6

(1,5%) dos casos (-57,1%) e o SIM só reconheceu apenas 2 (0,5%) casos (-85,7%).

As causas mais freqüentes nas DO-oficiais foram prematuridade, denominação dos

médicos ao preencher as DO em situações codificadas como neonato de muito

baixo peso (peso <999 g: CID 10 - P07.0 – 22,0%) e neonato de baixo peso (peso

1000- 2499g: P07.1 – 20,2%), que juntos somaram 166 casos (+1600%). No SIM,

parte destes casos tidos como prematuridade nas DO foram desviados para doença

da membrana hialina (P-22.0) 117 casos (29,2%) com um acréscimo de +550% em

relação a CB-AP (tabela 3).

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C. O.

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Artigo Original -II

103

Tabela 3 - Freqüência das principais causas básicas (4 dígitos) de óbitos neonatais

precoces e percentual de diferenças entre DO refeita, DO Oficial e SIM em

Maceió/Al, 2001-2002.

Causa Básica

Prontuários

Oficial

SIM

Diferença

Prontuário/

DO Oficial

Diferença

Prontuário/

SIM

CAUSA BÁSICA

CID-10 4 DÍGITOS

N N N % %

SIFILIS

14 2 6 - 57,1 - 85,7

DHEG 17 2 3 - 82,3 - 88,2

PLACENTA PRÉVIA 6 1 - - 100 - 83,3

DPP / HEMORRAGIA 12 5 6 -50 - 58,3

CORIOAMNIONITE 15 1 1 - 93,3 - 93,3

USO DROGAS ABORTIVAS 6 - 1 - 83,3 -100,0

RNMBP(≤ 999G)

18 1 86 + 377,7 - 94,4

RNBP (1000-2499G) 10 - 80 + 700,0 - 100,0

OUTROS PREMATUROS 1 17 17 + 1600 + 1600

HIPÓXIA INTRA-UTERINA 3 7 4 +33,3 + 57,1

HIPOXIA INTRAUTERO NÃO

ESPECIFICADA

3 3 1 - 66,6 -

ASFIXIA GRAVE AO NASCER 24 12 17 - 29,1 -100,0

ASFIXIA AO NASCER NÃO

ESPECIFICADA

3 13 14 + 366,6 + 333,3

DMH 18 117 15 - 16,6 + 550,0

PNEUMONIA CONGÊNITA NÃO

ESPECIFICADA

1 10 8 + 700 + 900,0

SAM 4 9 7 + 75,0 + 125,0

INSUFICIÊNCIA RESPIRATORIA

DO RN

1 44 9 + 800,0 + 4300,0

OUTROS DISTURBIOS

RESPIRATÓRIOS

2 17 7 + 250,0 + 750,0

SEPTICEMIA 1 34 15 +1400,0 + 3300,0

OUTRAS INFECÇÕES

INESPECÍFICAS

21 34 18 - 33,3 + 61,9

OUTRAS MALFORM. ALT.

ESQUELETICAS

1 11 6 + 500,0 + 1000,0

Quanto a Classificação da Fundação SEADE (tabela 4), os prontuários

evidenciaram maior percentual de causas redutíveis (79,9%), que o SIM (61,1%) e

menor que as DO oficiais (83,1%). Nos prontuários houve maior percentual de óbitos

redutíveis por adequado controle da gravidez (45,2%), enquanto no SIM, as causas

redutíveis por diagnóstico e tratamento precoces (38,9%) foram mais importantes. O

SIM também apresentou percentuais de causas não redutíveis (38,6%), bem

superiores aos prontuários (19,5%). A concordância simples quanto à classificação

da Fundação SEADE entre prontuários e DO Oficial foi de 59,9%, Kappa de 0,41;

entre a DO e o SIM foi de 45,8% e Kappa 0,37 e entre prontuários e o SIM foi de

31%, Kappa 0,15.

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C. O.

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Artigo Original -II

104

Tabela 4 – Distribuição dos óbitos neonatais precoces, de acordo com a

Classificação da Fundação SEADE comparando as DO refeita, DO Oficial e SIM,

com e sem estratificação de peso ao nascer, em Maceió - Al, 2001-2002.

SEM ESTRATIFICAÇÃO

DE PESO

COM

ESTRATIFICAÇÃO

DE PESO

Prontuários(CB-AP)

CLASSIFICAÇÃO

DA FUNDAÇÃO SEADE

Prontuários

CB-AP

DO Oficial

CB-OF

SIM

CB-SIM

Peso

< 2500 g

Peso

≥ 2500 g

N % N % N % N % N %

1 Óbitos redutíveis por:

1A Imunoprevenção - - - - - - - - - -

1B Adequado controle

da gravidez

155 45,2 203 51,3 36 9,0 137 53,1 13 16,6

1C Adequada atenção

ao parto

83 24,2 52 13,1 53 13,2 63 24,4 20 25,6

1D Diagnóstico e

tratamento precoces.

36 10,5 74 18,7 156 38,9 15 5,8 21 27,0

2 Não redutíveis 67 19,5 64 16,2 155 38,6 42 16,3 23 29,5

3 Mal definidas 2 0,6 3 0,8 1 0,2 1 0,4 1 1,3

TOTAL 343 100 396 100 401 100 258

100 78 100

A distribuição dos óbitos classificados pela Fundação SEADE de

acordo com o peso ao nascer em < 2500 g e ≥ 2500 g (tabela 4), detectou um maior

percentual de óbitos redutíveis em neonatos de peso < 2500 g sendo encontrado no

grupo de peso ≥ 2500 g, o maior percentual de casos não redutíveis.

Na Classificação de Wigglesworth, modificada por Keeling, (tabela 5),

os óbitos perinatais estão distribuídos em cinco categorias: Óbitos antenatais ou

intraparto, não contemplados neste estudo que abrange apenas óbitos neonatais;

malformações (14%) cuja implicação clínica é relativa à influência de fatores

genéticos e ambientais contemplados por intervenção e rastreamento precoces;

imaturidade (47%) e fatores correlatos redutíveis por adequado acompanhamento

pré-natal e assistência neonatal; asfixia (25,6 %) influenciada pela atenção

adequada ao trabalho de parto e parto e outras causas específicas neonatais

(13,4%).

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105

Tabela 5 – Distribuição dos Óbitos Neonatais Precoces em Maceió, 2001-2002, de

acordo com a Classificação de Wigglesworth e com o peso ao nascer, assistência

em UTI, idade gestacional e idade no óbito.

CLASSIFICAÇÃO DE WIGGLESWORTH MODIFICADA POR

KEELING

MALFORMAÇÕES IMATURIDADE ASFIXIA

OUTRAS

ESPECIFICAS

TOTAL

ÓBITOS

NEONATAIS

N % N % N % N % N %

TOTAL 47 14,0 158 47,0 86 25,6 45 13,4 336* 100

PESO AO NASCER

< 2500g 25 53,2 154 97,4 59 68,6 20 44,4 258 76,8

≥ 2500g

22 46,8 4 2,6 27 31,4 25 55,6 78 23,2

TOTAL 47 100 158 100 86 100 45 100 336* 100

ASSISTÊNCIA HOSPITALAR AO NEONATO

Com

UTI (7)

30 63,8 126 79,7 51 59,3 25 55,6 232 69,0

Sem

UTI (8)

17 36,2 32 20,3 35 40,7 20 44,5 104 31,0

TOTAL 47 100 158 100 86 100 45 100 336* 100

IDADE GESTACIONAL

Pré-termo 22 56,4 150 100,0 40 59,7 16 44,4 228 78,0

Termo 17 43,6 - - 27 40,3 20 55,6 64 21,9

TOTAL 39 100 150 100 67 100 36 100 285** 100

IDADE NO ÓBITO

≤24horas

28 61,0 83 51,2 47 55,3 21 47,7 179 53,91

> 24 horas 18 39,0 74 48,8 38 44,7 23 52,3 153 46,1

TOTAL 46 100 162 100 85 100 44 100 332# 100

* excluídos óbitos < 500 g e peso não aferido

**excluídos óbitos com idade gestacional não informada # excluídos óbitos < 500 g e não aferido e

idade não informada.

5.4 Discussão

A causa básica de óbito é uma das informações mais importantes

disponíveis na DO e os estudos de análise de sua concordância servem para avaliar

a fidedignidade deste instrumento e coerência dos indicadores gerados a partir

destas informações.

O preenchimento do atestado de óbitos neonatais tem peculiaridades,

requerendo atenção por parte do médico. O atestado de óbito é composto de duas

partes. Na parte I, se registram em quatro linhas, a seqüência lógica do evento

ocorrido. Na linha (a) a causa direta e final da morte, em geral decorrente dos

eventos atestados nas linhas (b) e (c) e, finalmente na linha (d) a causa básica,

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

106

codificada para fins de estatísticas vitais. Na parte II se registram outros estados

patológicos que contribuíram para a morte, mas não relacionados com o evento

causal

. Na maioria dos casos de óbitos neonatais, nos países em

desenvolvimento, as causas desencadeantes do processo são maternas e a maioria

evitável

, nos países desenvolvidos, as malformações congênitas estão em

primeiro lugar, configurando um mínimo irredutível

Neste estudo, a análise de concordância da causa básica se fez em

três níveis de diagnóstico. Inicialmente a concordância em capítulos do CID-10, que

corresponde à análise mais superficial, englobando várias causas de óbito que,

fundamentalmente, tem a mesma origem; a análise com três dígitos, uma forma

intermediária de visualizar a causa de óbito, a exemplo do código P07 englobando

diferentes estágios e códigos de prematuridade e baixo peso. Finalmente, a

concordância em quatro dígitos, o maior refinamento em codificação, que, no

entanto, em todos os grupos de doenças perinatais guardam em seu bojo, alguns

códigos considerados “causa mal definida” (exemplo P07. 3 – outros recém-nascidos

pré-termo) que corresponderiam ao capítulo “sinais e sintomas mal definidos” na

codificação de doenças de adultos. Assim, mesmo em concordância de quatro

dígitos podemos estar diante de uma situação pouco esclarecida.

O uso de diagnósticos como prematuridade e asfixia em causas

básicas é considerada uma forma indefinida de diagnosticar, uma vez que para que

essa ou aquela situação ocorra deve ter existido causa precedente, que será a

causa básica

15, 17

. No caso especifico da prematuridade, para ser considerada como

causa de óbito deve ser a única afecção diagnosticada e para a qual nenhuma outra

causa foi relatada

Eventos clínicos maternos como DHEG, placenta prévia, descolamento

prematuro de placenta e hemorragia, corioamnionite e até o uso voluntário de

drogas reconhecidamente abortivas pelas mães, foram detectados neste estudo, a

exemplo de outros autores

17-20

como causas determinantes do nascimento de

prematuros. Estes prematuros evoluindo com desconforto respiratório,

possivelmente doença da membrana hialina, levaram a um sobre-diagnóstico destas

duas condições nas DO oficiais e no SIM.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

107

A baixa concordância entre o SIM e os prontuários reflete a

inadequação do preenchimento da DO, também relatada por outros autores como

Borrell e col.

, em Barcelona, que encontraram concordância de 40,1% em

codificação por três dígitos, após revisão de prontuários por especialistas. A análise

de sensibilidade ou taxa de concordância também é uma forma de análise da

capacidade da DO e do SIM em discriminar corretamente as causas básicas quando

comparadas com um padrão-ouro, que neste estudo foi o formulário preenchido a

partir da análise dos prontuários.

Também nesta forma de analisar a qualidade do sistema, pode-se

observar a inadequação da dos diagnósticos médicos, principalmente em causas

maternas. A maior sensibilidade do SIM em relação aos prontuários esteve nos

diagnósticos de malformações congênitas e mesmo assim, em pouco mais da

metade dos casos (60,4%). Em relação aos prontuários, a maior sensibilidade ficou

no diagnóstico de hipóxia e a capacidade da DO em diagnosticar causas maternas é

muito baixa.

Existem outras formas de análise de concordância em causa básica.

Hunt e Barr

, na Austrália, comparando achados clínicos e dados de necropsia e

exames laboratoriais encontraram concordância de causa básica em 58% das DO. A

necropsia tem sido utilizada em diversos estudos de concordância diagnóstica em

causa básica

, entretanto, é onerosa, pouco disponível e pouco aceita pelas

famílias como confirmam os estudos de Bercini e col.

, Araújo e col.

e Menezes e

col.

, além de se obter baixa qualidade dos atestados preenchidos por muitos

médicos legistas

A prematuridade foi causa associada em 47,9% dos prontuários, 19,3%

na DO e 45,5% no SIM, semelhante a outros estudos

15,18,23,28

. Segundo Kerr e

Ramsey

, que em 1996, detectaram imaturidade extrema em 29% dos óbitos

neonatais, a análise por múltiplas causas permite entender todo o processo causal

do óbito e desenvolver estratégias para seu enfrentamento.

Os estudos anteriores reforçam a importância das causas maternas e

enfatizam o desconhecimento médico no correto preenchimento da DO apontando

para um excesso de diagnósticos imprecisos como prematuridade, asfixia e outras

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

108

causas, propiciando inconsistência estatística

10, 15-17, 27,30

. Grande parte dos óbitos

neonatais pode ser evitada por assistência adequada e, a quantificação de óbitos

por critérios que analisem este potencial permite visualizar onde e como as ações

falharam

. Nessa ótica, foram utilizadas, a exemplo de outros estudos

10, 15, 28

, a

Classificação da Fundação SEADE e a Classificação de Wigglesworth.

Houve um elevado percentual de óbitos redutíveis, não sendo

detectado nenhum caso redutível por imunoprevenção, podendo se tratar de

subdiagnóstico incluindo o prontuário, principalmente de casos de hepatite B e

rubéola congênita, pois as outras doenças deste grupo têm o diagnóstico mais

facilmente realizado.

Os óbitos redutíveis foram maioria na análise de prontuários e do SIM

e, apesar dos percentuais serem próximos, evidenciaram diferenças substanciais no

foco de atenção: nos prontuários ficou patente a necessidade de adequado controle

da gravidez, doenças em que é necessária a melhoria do pré-natal em qualidade e

não só em quantidade. Refletem o descontrole de doenças inadmissíveis em pleno

século XXI, como a sífilis congênita e outras afecções maternas afetando o feto ou

complicações como DHEG, diabetes e infecções. A análise do SIM na mesma ótica

direciona as atenções ao diagnóstico e tratamento precoces das causas neonatais e

indicam a dificuldade de acesso à população aos serviços de saúde, incluindo os de

maior complexidade, como os oferecidos nas unidades de terapia intensiva (UTI).

Um achado que reforça a distância do SIM à realidade local é que a maioria dos

óbitos ocorreu em serviços com UTI neonatal e Alagoas, em 2001 e 2002, investiu

no treinamento de pediatras em reanimação neonatal.

Apesar da pouca disponibilidade de leitos em UTI em Maceió e do

afluxo de neonatos de outros municípios disputando estes mesmos leitos, maior

percentual de neonatos recebeu assistência especializada. A superlotação e os

parcos recursos em equipamentos e pessoal qualificado, principalmente nas

unidades públicas, podem ter contribuído para uma assistência aquém da requerida

pelos neonatos. O SIM também apresentou numero elevado de causas não

redutíveis que, por não corresponder às causas reais, dificultam pleitear

investimentos aos gestores às áreas de risco, uma vez que suas estatísticas

apontam para problemas aparentemente de difícil controle.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

109

A distribuição dos óbitos na Classificação SEADE por peso permitiu

observar o aumento do percentual de causas redutíveis no grupo de baixo peso,

passando a representar 83,3% dos óbitos neonatais, enquanto que as não redutíveis

ficaram mais expressivas em neonatos com peso > 2500g. Assim, permitiu

demonstrar um maior refinamento desta classificação para indicar população de

risco, se utilizada associada a uma estratificação por peso ao nascer,

potencializando sua capacidade discriminadora.

A Classificação de Wigglesworth, utilizada em pesquisas brasileiras e

mundiais

20,27,31

, é de fácil execução e permite utilização de poucos recursos

diagnósticos, baseando-se em achados clínicos. Todavia, Barros

assevera a

possibilidade de sub-registro dos grupos de malformações e outras causas

especificas perinatais, por não permitir discriminar situações concomitantes,

visualizando causas mais evidentes. A autora reforça a importância da necropsia

para elucidação destes casos, que segundo Doyle

irá permitir também o

aconselhamento em gestações futuras.

Campos e col.

sugerem considerar o preenchimento adequado dos

prontuários materno-infantis como indicador da qualidade do atendimento ao

binômio mãe-filho. Neste estudo, a maioria dos prontuários estava adequada à

análise de causa básica. No entanto, alguns apresentavam caligrafias ilegíveis,

dificultando compreender a evolução clínica e até a prescrição médica.

A análise conjunta com o prontuário materno possibilitou a recuperação

de informações não disponíveis nos prontuários neonatais, mesmo na evolução de

óbitos mais tardios, tornando patente a falta de diálogo entre as equipes,

comprometendo possivelmente o diagnóstico de doenças.

Alguns problemas detectados no SIM nesta pesquisa merecem

discussão. A não validação de endereços, a aceitação de DO sem endereço firmado,

a ausência de crítica de inconsistências em causa básica e idade do falecido foram

responsáveis por falhas de classificação de óbitos e da qualidade do sistema. A

codificação merece maior cuidado, pois as falhas encontradas agravam a

inadequação do SIM, como códigos inapropriados (D69.6, J96.0 K42.9 e R99) em

0,8%, uso incorreto de códigos como prematuridade, sem a observância da

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

110

precedência do peso à idade gestacional, o uso abusivo de codificações

inespecíficas e até diagnósticos incorretos como hipóspádia (Q54.9) como causa

básica.

5.5 Considerações Finais

O estudo possibilitou dimensionar as áreas que precisam ser

contempladas pelos gestores de saúde no Município de Maceió. Investimentos

principalmente na qualidade da atenção a saúde da gestante e no acompanhamento

ao parto certamente se refletirão em diminuição dos atuais níveis de mortalidade

neonatal precoce, diretamente relacionada a fatores maternos e ao parto.

Além disso, é importante dar ênfase às análises adequadas das

informações geradas. As classificações baseadas na redutibilidade dos óbitos

neonatais devem considerar o peso do recém-nascido, pois sendo uma variável

importante na rede de determinação do óbito neonatal é capaz de modificar

resultados quando não considerada. Verificou-se que ambas classificações

utilizadas são adequadas e se aproximam em predizer os percentuais dos óbitos

neonatais redutíveis, desde que observadas faixas semelhantes de peso ao nascer.

A necessidade de dados fidedignos parece inquestionável e a melhoria

na qualidade depende do interesse dos profissionais geradores da informação. Do

médico ao digitador do SIM, todos precisam ser alertados da importância da DO.

Para tal, o gestor deve realimentar as fontes informantes, com os indicadores

formulados.

As autoras sugerem investimento em treinamento dos estudantes e

médicos no preenchimento da DO e dos profissionais ligados ao fluxo destes

documentos. A discussão dos óbitos nos hospitais deve ser estimulada, para garantir

a elucidação diagnóstica, enriquecendo a todos. A DO não é útil apenas ao

sepultamento, mas um documento epidemiológico imprescindível.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

111

5.6 Referências Bibliográficas

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Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

112

11. Organização Pan-Americana de Saúde. Fundação Nacional de Saúde.

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13. SECRETARIA EXECUTIVA DE SAÚDE DO ESTADO DE ALAGOAS – Sala

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14. Organização Mundial de Saúde. Centro Colaborador para a classificação de

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Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. São Paulo:

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Pedrosa, Linda Délia

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Artigo Original -II

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região sul do Brasil.Rev Saúde Pública, 1994; 28(1): 38-45.

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município de Caxias do Sul: um estudo de coorte. Jornal de Pediatria 2000;

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26. Menezes AMB, Victora CG, Barros FC. Estudo populacional de investigação

de óbitos perinatais e infantis: metodologia, validade do diagnóstico e sub-

registro. J Ped. 1997; 73(6): 383-87.

27. Nobre LC, Victora CG, Barros FC, Lombardi C. Evaluation of the quality of

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(Brazil). Rev Saude Publica 1989; 23(3): 207-13.

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Escola Paulista de Medicina].

29. Serafim D. Mortalidade Neonatal em Maringá-PR, 1997-2000. São Paulo;

2002. [Tese de Doutorado em Saúde Materno-Infantil. Faculdade de Saúde

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30. Ortiz LP. Características da mortalidade neonatal no estado de São

Paulo. São Paulo; 1999. [Tese de Doutorado. Faculdade de Saúde Pública –

Universidade de São Paulo].

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Artigo Original -II

114

31. Hartz ZMA, Champagne F, Leal MC, Contandriopoulos AP. Mortalidade

infantil “evitável” em duas cidades do Nordeste do Brasil: indicador de

qualidade do sistema local de saúde. Rev. Saúde Pública 1996; 30(4): 310-18.

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do Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes – Vitória, Espírito

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Graduação em Saúde da Criança. Instituto Fernandes Figueira - Fundação

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34. Doyle LW. Effects of perinatal necropsy on counseling. The Lancet 2000; 355 (9221): 2093.

35. Campos MR, Leal MC, Souza Jr PR, Cunha CB. Consistência entre fontes de

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atenção Peri e Neonatal no Município do Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública

2004; 20(suppl.1): 534-43.

–

Considerações Finais

E Recomendações

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Considerações finais e Recomendações

116

7 – Considerações finais e

Recomendações

A Declaração de Óbito representa uma fonte rica de informações

epidemiológicas, disponibilizadas de forma sistemática capaz de gerar indicadores

que norteiem as ações de atenção à saúde da população. Sua finalidade só é

plenamente alcançada quando seus dados refletem os eventos ocorridos. Para isso

é necessário que todos que direta ou indiretamente estão envolvidos na geração,

consolidação e divulgação das suas informações estejam vigilantes para suas

responsabilidades.

A análise da qualidade dos dados oficiais dos óbitos neonatais de

Maceió permitiu avaliar as diversas etapas do processo de geração destas

informações: a qualidade do preenchimento dos prontuários pelos médicos; dos

arquivos médicos hospitalares e a forma como os documentos e prontuários foram

tratados pelos mais diferentes serviços hospitalares do município; a qualidade do

preenchimento das Declarações de Óbito, na quantidade de variáveis preenchidas.

Ainda em relação a informação prestada: quão verdadeiras e quão corretas elas

eram e na correção da construção da cascata de eventos terminais, da causa básica

às causas contribuintes e associadas; a qualidade do serviço de armazenamento,

digitação e codificação realizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Maceió.

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Considerações finais e Recomendações

117

As dificuldades vivenciadas são a seguir listadas na forma de

sugestões e recomendações das autoras, não com o intuito de auditoria ou análise

de serviços, mas na busca pela maior qualificação dos procedimentos com a

expectativa de colaborar para a melhoria dos resultados.

Aos médicos recomenda-se:

9 Atenção na confecção dos prontuários médicos, onde deverão

constar os horários das evoluções médicas e das prescrições com

letra legível;

9 Maior integração entre as equipes pediátrica e obstétrica, pois foi

flagrante a ausência de informações maternas nas evoluções

pediátricas, na maioria das vezes disponíveis nos prontuários

maternos, comprometendo a elucidação diagnóstica;

9 Melhoria na qualidade do preenchimento da DO, onde as variáveis

devem ser todas preenchidas pelo médico, sob quem está a

responsabilidade inclusive legal, deste ato. O uso de letra legível

deve ser estimulado no intuito de facilitar a digitação e codificação

das DO. A seqüência dos eventos do óbito deve ser

cuidadosamente assinalada, evitando-se causas mal definidas e

inespecíficas;

9 Os médicos não devem assinar DO em branco ou deixá-la

previamente assinada e evitar rasuras;

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Considerações finais e Recomendações

118

Aos gerentes dos hospitais:

9 O armazenamento dos prontuários em locais adequados nos

hospitais, facilitando o acesso à informação;

9 Melhoria nos modelos dos prontuários neonatais que por serem

confusos, dificultam a coleta sistemática de informações;

9 Discussão e investigação de todos os óbitos no âmbito hospitalar;

Ao gestor da Secretaria Municipal de Saúde:

9 Melhoria das instalações do setor responsável pela coleta e

digitação dos dados do SIM/SINASC, aumento do número de

funcionários e adequação do armazenamento dos documentos de

óbito;

9 Treinamento e qualificação do quadro técnico da Secretaria de

Saúde, necessário à melhoria das condições do trabalho do setor de

coleta e análise dos dados oficiais;

9 Melhoria na critica de inconsistências das DO e devolução aos

serviços das DO com preenchimento inadequado, cobrando a sua

correção;

9 Digitação de todas as variáveis preenchidas nas DO;

9 Divulgação aos hospitais dos resultados das análises

epidemiológicas geradas a partir dos dados coletados nos serviços

hospitalares e o desempenho geral do Município;

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Considerações finais e Recomendações

119

9 Parcerias com os Órgãos formadores no treinamento dos médicos e

estudantes das escolas médicas em Alagoas no preenchimento das

DO;

9 Investimentos principalmente na qualidade da atenção a saúde da

gestante e no acompanhamento ao parto.

9 Implantação da Proposta de Vigilância dos Óbitos Infantis.

–

Anexos

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexos

121

8 – Anexos

Anexo I

− Classificação de Óbitos Neonatais da Fundação SEADE

Anexo II

− Classificação de óbitos perinatais segundo Wigglesworth

modificada (Keeling, et al, 1989)

Anexo III

− Formulário – Dados DO - Oficial

− Protocolo de análise dos prontuários para investigação de

causa básica de óbito neonatal precoce

− Pesquisa Qualidade Dados Oficiais SIM Maceió 2001-

2002(epiinfo)

Anexo IV

− Tabelas

Anexo V

− Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexo - 1

Anexo 1 – Classificação de Óbitos Neonatais da Fundação SEADE (ORTIZ, 1999).

CAUSAS CID-10

REDUZIVEIS POR IMUNOPREVENÇÃO

 Tuberculose

 Difteria

 Coqueluche

 Tétano Neonatal

 Varicela

 Sarampo

 Hepatite B

 Meningite

 Rubéola congênita

A15 a A19

A36

A37

A33

B01

B05

B16

G 00.0

P35. 0

REDUZIVEIS POR ADEQUADO CONTROLE NA

GRAVIDEZ

 Sífilis congênita

 Afecções maternas que afetam o feto e/ou o RN.

 Complicações maternas da gravidez que afetam o feto

ou o RN

 Transtornos relacionados com a gestação de curta

duração e peso baixo ao nascer, não classificados em

outra parte.

 Isoimunização Rh ou ABO do feto ou RN

 Crescimento fetal retardado ou desnutrição fetal

A50

P00-P04

P01

P07

P55.0 a P55.1

P05

REDUZIVEIS POR ADEQUADA ATENÇÃO AO PARTO

 Complicações da placenta, do cordão umbilical e das

membranas que afetam o feto ou RN.

 Outras complicações do trabalho de parto ou do parto

que acometem o feto ou o RN

 Transtornos relacionados à gestação prolongada e

peso elevado ao nascer

 Traumatismo de parto

 Hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer

P02

P03

P08

P10 a P15

P20 a P21

REDUZIVEIS POR AÇÕES DE PREVENÇÃO,

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO PRECOCES.

 Doenças infecciosas e parasitárias

 Doenças das glândulas endócrinas e metabolismo

 Doenças do SNC e órgãos dos sentidos

 Doenças do Aparelho Circulatório

 Doenças do aparelho respiratório

A30 a A49 (exceto A35, A36 e A37)

A81 a A89 (exceto A82)

B00 a B09 (exceto B01 e B05)

A70 a A74 /A65 a A69/ B35 a B49

E00 a E07/ E10 a E14/ E20 a E35/

E70 a E90 (exceto E86)

G00 e G03 (excetoG00. 0) G04 /G06

G08/G09 /G11/ G80/G83 /G40 G93

/G90 a G99 (excetoG93)/ G50 a G72/

H00 a H59/ H60 a H95.

I10 a I15/ I20 a I25/ I26 a I28/I30 a

I52/I60 a I69/I70 a I79/I80 a I99

(exceto I98)

J00 a J06/J30 a J39/J12 a J21/J40 a

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexo - 1

 Afecções perinatais

• Transtornos respiratórios e

cardiovasculares específicos do período

perinatal

• Infecções específicas do período

perinatal

• Hemorragia fetal e neonatal

• Doença hemolítica do feto ou RN devido a

isoimunização

• Outras icterícias perinatais

• Transtornos endócrinos e metabólicos

transitórios específicos do feto e do RN

• Transtornos hematológicos do feto e do

• Transtornos do aparelho digestivo

• Afecções que comprometem o tegumento

e a regulação térmica do feto ou RN

• Reações e intoxicações devidas a drogas

administradas ao feto ou RN

• Síndrome de abstinência do uso de

drogas terapêuticas no RN

 Causas externas

• Acidentes ocorridos em pacientes durante

prestação de cuidados médicos e

cirúrgicos

• Reação anormal em paciente ou

complicação tardia, causadas por

procedimentos cirúrgicos e outros

procedimentos médicos sem menção de

acidentes ao tempo do procedimento.

• Efeitos adversos a drogas, medicamentos

e substâncias biológicas usadas com

finalidade terapêutica.

 Outras reduzíveis por diagnóstico e tratamento

precoces

• Doenças do sangue e órgãos

hematopoéticos

• Transtornos mentais

• Doenças do aparelho digestivo

• Doenças do aparelho geniturinário

• Doenças da pele e do tecido subcutâneo

• Doenças do sistema osteomuscular e do

tecido conjuntivo

J47/J60 a J70/J80 a J99

P23 a P29

P35 a P39 exceto P35. 0

P50 a P54

P55 a P57 (exceto P55. 0 e P55. 1).

P58 a P59

P70 a P74

P60 e P61

P75 a P78

P80 a P83

P93

P96. 2

Y60 a Y69

Y83 a Y84

Y40 a Y59

D50 a D77 (exceto D50). 9, D52. 9,

D53. 0 e D53. 2).

F70 a F79 e F84

K00 a K93

N00 a N99

L00 a L99

M00 a M99 (exceto M93. 1).

REDUZIVEIS ATRAVÉS DE PARCERIAS COM

OUTROS SETORES

 Doenças infecciosas intestinais

 Outras doenças infecciosas

 Neoplasias

 Algumas doenças bacterianas zoonóticas

A00 a A09

B99

C00 a C97/D10 a D36/D37 aD48/C80

A20 a A28

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexo - 1

 Febre por arbovírus e febres hemorrágicas

virais

 Rickettsioses

 Raiva

 Doenças pelo vírus da imunodeficiência

humana

 Outras doenças por vírus

 Doenças devidas a protozoários

 Helmintíases

 Deficiências nutricionais

 Anemia por deficiência

 Anomalias congênitas não especificadas no

grupo de causas evitáveis

 Causas externas

A90 a A99

A75 a A79

A82

B20 a B24

B25 a B34

B50 a B64

B65 a B83

E40 a E64

D50. 9/D52. 9/D53. 0 e D53. 2

V01 a V99/X40 a X44/X45 a X49/W00

a W19/X00 a X09/X30 a X39/W65 a

W74/W75 a W84/W85 a w99/X58 a

X59/X85 a Y09/Y10 a Y34/W20 a W49

NÃO EVITÁVEIS

 Síndrome de Waterhouse-Friderichsen

 Alguns transtornos que comprometem o sistema

imunitário

 Doenças do aparelho nervoso central

 Influenza devida a vírus da influenza identificado

ou não

 Desconforto respiratório do RN

 Síndrome da morte súbita na infância

 Anomalias congênitas

A39. 1

D80 a D89

G10 a G13/G20 a G26/G35 a G37

J10 e J11

P22

R95

Q00 a Q07/Q31 e Q32/Q33. 0/Q33.3 3

Q33.6/Q33.8/Q34.9/Q45.0 a

Q45.3/Q45.9/Q91.3/Q91.7/Q93.4/Q90 a

Q99 (exceto Q91.3,Q91.7 e Q93.4)/Q89.7

a Q89.9).

MAL DEFINIDAS

 Outros transtornos originados no período perinatal

 Sintomas, sinais e achados anormais de exames

clínicos e de laboratório não classificados em outra

parte.

P90 a P96

R00 a R99 (excetoR95)

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexo -II

Anexo 2 – Classificação de Óbitos Perinatais segundo Wigglesworth modificada por

Keeling et al, 1989

GRUPO 1 - ÓBITOS ANTES DO TRABALHO DE PARTO

1 a – Não relacionados com hemorragia maciça feto-placentária

1 b – Relacionados com hemorragia maciça feto-placentária

(feto macerado, sem outra evidencia, é um forte indício de óbito antepartum)

- serão excluídos óbitos antenatais por malformações letais.

GRUPO 2 – MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS (NATIMORTO OU NEOMORTO)

- Classificadas como intratáveis ou associadas a alterações funcionais (hipoplasia

pulmonar decorrente de oligoâmnio, hidropsia associada a malformações).

- incluir malformações menores, não incompatíveis com a vida, fazendo parte de um

complexo de malformações (mínimo de duas), com morte anteparto.

- Excluir malformações menores não incompatíveis com a vida ou potencialmente

tratáveis.

GRUPO 3 – CONDIÇÕES ASSOCIADAS COM PREMATURIDADE OU IMATURIDADE

- Incluir todo Rn pesando menos que 1000 g, independente do momento do óbito.

- Incluir RN prematuro com infecção congênita, exceto por infecções específicas como:

estreptococo do grupo B, toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, herpes.

- Excluir RN prematuro pesando mais que 1000 g que faleceram antes de 4 horas de

vida.

GRUPO 4 – ÓBITOS INTRAPARTO, RN PESANDO MAIS QUE 1000 g COM ÓBITO

NAS PRIMEIRAS 4 HORAS, EVIDÊNCIA DE TRAUMA DE PARTO OU ASFIXIA

4 a – Não relacionados com hemorragia maciça feto-placentária

4 b – Relacionados com hemorragia maciça feto-placentária

- mortes intraparto sem malformações ou condições específicas

- natimortos sem maceração na ausência de outras informações

- RN prematuros pesando mais que 1000 g que faleceram antes de 4 horas de vida

- RN falecido durante intervenção, tipo operação cesárea, na ausência de trabalho de

parto

- Qualquer RN sobrevivendo mais que 4 horas com evidência de trauma craniano ou

asfixia

GRUPO 5 – CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DEFINIDAS E OUTRAS CONDIÇÕES

- Incluir causas inexplicadas em RN termo.

- Condições associadas à prematuridade, ocorrendo em RN de termo, como síndrome

de desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, enterite necrotizante.

- infecções específicas do período neonatal (citomegalovírus, herpes, rubéola)

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos . . .

Anexo -II

Anexo 2 – Classificação de Óbitos Perinatais segundo Wigglesworth modificada por

Keeling et al, 1989

ÓBITO PERINATAL

MALFORMAÇÃO LETAL OU

POTENCIALMENTE LETAL

SIM GRUPO 2

NÃO

CONDIÇÃO

ESPECÍFICA DEFINIDA

SIM GRUPO 5

NÃO

MOMENTO DO ÓBITO

NEONATAL

ANTEPARTO

INTRAPARTO

GRUPO 1

< 1000 g

GRUPO 3

1000 g ou mais ÓBITO COM < 4 HORAS

GRUPO 4

ÓBITO COM ≥ 4 HORAS

EVIDENCIA DE TRAUMA OU

ASFIXIA

37 OU MAIS SEMANAS DE

GESTAÇÃO

GRUPO 5

< 37 SEMANAS DE

GESTAÇÃO

GRUPO 3

GRUPO 4

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -III

ANEXO 3A - FORMULARIO– DADOS DO - OFICIAL

Formulário nº___/___/___

DO Nº_______________________

Variável

Em branco

Codificação

(favor não preencher)

Form____/____/____

Hospital de Ocorrência:

Hospoc_____/_____

Nome do RN:

Nomrn

____/____/____/____

Data do nascimento: ____/____/____/____/2001

Datnas ___/___/___/___

Data do Óbito:____/____/____/____/2001

Dataob___/___/___/___

Hora do óbito:___/___/___/___

Idade do RN:

Idrn ___/___

Sexo: F M Ignorado

Sex___

Endereço :

Nome da mãe:

Nomae

___/___/___/___/___

Idade materna:

Idmae

___/___

Duração da Gestação (em semanas)

Tipo de Parto:

N C F

Tippart ___/___

Peso ao nascer(em gramas):____/____/____/____

Pesonasc

___/___/___/___

Nº da DN:

CAUSA DA MORTE a)

CID10 ___/___/___

PARTE 1

___/___/___

PARTE 2

___/___/___

CLASSIFICAÇÃO FS CLASSIFICAÇÃO WIGGLES

FS_____ WG_____

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -III

Anexo 3-B - PROTOCOLO DE ANALISE DOS PRONTUÁRIOS PARA

INVESTIGAÇÃO DE CAUSA BÁSICA DE ÓBITO NEONATAL PRECOCE

B 1 B 2

Formulário nº / /

DO Nº_______________________

Variável

Em branco (9)

Hospital de Ocorrência:

Form / /

Hospocorr /

Nome :

Nomrn

/ / /

Nome da mãe:

Idade materna:

Nommae / /

/Idmae /

Endereço :

Nº DN

Data do nascimento

/ /

Data do Óbito

/ /

Idade ao morrer Datnas / / /

Datob / / /

Idadob /

Pré-natal : Quantas consultas: Sexo

Prenat

Numcons

Sex

Duração da Gestação (em semanas)

Peso ao nascer(em gramas)

Idgestsm /

Pesgr / / /

INTERCORRENCIAS DA GESTAÇÃO

Edema,trauma,convulsões,ameaça de aborto, ameaça de parto

prematuro,sangramento,diabetes,infecção,infecções específicas,hipertensão,placenta

prévia,outros.

DADOS DO PARTO

Apresentação Analgesia/anestesia Tipo de parto:

C F

Cefálico Pélvico outro sim não

Bolsa Rota Horas Circular de cordão gestação

sim Não Sim Não unica gemelar

Tippart

Líquido amniótico

volume

normal meconio Sanguin

olento

fétido Normal oligodramni

polidramnio

Assistên

cia ao

Parto

Assistên

cia ao

Local do

parto

apgar

Reanimação

na sala de

parto

Manobras de

reanimação

Malformaçõ

congênitas:

Triagem

Enf

sim

não

sim

não

Outro

’

sim não

vpp

intubação

MCE

drogas

outras

sim não

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -III

Outras informações relevantes:

Evolução do Rn após o nascimento até o óbito

Exame físico, achados anormais, exames realizados, exames anormais, procedimentos realizados.

CONCLUSÃO

CAUSA DE ÓBITO CID-10

CAUSA BÁSICA

CAUSA

ASSOCIADA

CLASSIFICAÇÃO FS

FS _____ WIGGLESWORTH _____________

RESPONSÁVEL:

DATA: / /

REVISÃO:

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -III

ANEXO 3C - PESQUISA QUALIDADE DADOS OFICIAIS SIM MACEIÓ 2001-2002

(EPIINFO)

1. TIPOBITO1 2. TIPOBITO 2 3. NUMERO DO 4. FORMULARIO

2001 2002

1 2 3 9 1 2 3 9

5.NOME DA MAE 0

1 2 9

7.NOME DA MAE 1

1 2 9

9.NOME DA MAE 2

1 2 9

ENDEREÇO 0

1 2 9

ENDEREÇO 1

1 2 9

ENDEREÇO 2

1 2 9

DATA

NASCIMENTO: 0 1 2 9

DATA

ÓBITO 0

1 2 9

14 DATA

NASCIMENTO: 1

1 2 9

15 18 DATA

ÓBITO 1

1 2 9

16 DATA

NASCIMENTO: 2

1 2 9

17 20 DATA

ÓBITO 2

1 2 9

IDADE 0

HORAS

22 IDADE 1

HORAS

23 IDADE2

HORAS

25 SEXO 0

1 2 9

26 SEXO 1

1 2 9

27 SEXO 2

1 2 9

28 HOSPITAL 0

29 HOSPITAL 1

30 HOSPITAL 2

31 IIDADE

MATERNA 0

ANOS

32 IDADE

MATERNA 1

ANOS

33 IDADE

MATERNA 2

ANOS

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

34 IDADE

GESTACIONAL 0

SEMANAS

5 6 9

35 IDADE

GESTACIONAL 1

SEMANAS

5 6 9

36 IDADE

GESTACIONAL 2

SEMANAS

5 6 9

37 TIPO

PARTO 0

1 2 9

38 TIPO

PARTO 1

1 2 9

39 TIPO

PARTO 2

1 2 9

40 PESO 0

9999

41 PESO 1

9999

42 PESO 2

9999

43 ASSMÉDICA 0

1 2 9

44 ASS. MÉDICA 1

1 2 9

45 ASSMÉDICA 2

1 2 9

46CAUSBÁSIC 0

47 CAUSABÁSIC 1 48CAUSBÁSIC 2

CAUSAS ASS 0

CAUSAS ASS 1

CAUSAS ASS 2

49.SEADE 0 50 SEADE 1 51 SEADE 2

52 WIGGLES 0 53 WIGGLES 1 54 WIGGLES 2

55 CARTORIO 0

1 2

56 CARTORIO 1

1 2

57 CARTORIO 2

1 2

58 CONCORD IO

1 2 9

60 CBL 61 CBM 62 DNV

+ -

59 PRONTLOCA

1 2 3

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 1. – Distribuição de óbitos menor de 1 ano, neonatal e neonatal precoce em Alagoas e Maceió, por município de ocorrência

e residência, 2001-2002.

Ano 2001 2002

Ocorrência Residência Ocorrência Residência

Faixa etária

ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ ALAGOAS MACEIÓ

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

< 1ano

2103 100,00 873 41,50 2158 100,00 493 22,84 1872 100,00 875 46,74 1948 100,00 387 19,86

0-28 dias

1089 51,78 154 17,64 1127 52,22 363 73,63 1030 55,02 589 67,31 1079 55,39 278 71,83

0-6 dias

845 40,18 413 47,30 883 38,60 271 54,96 755 40,33 403 46,05 799 41,02 192 49,61

Fonte: DATASUS/MS

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 2 – Distribuição percentual do total de óbitos neonatais precoces estudados através de prontuários, segundo as

variáveis categorizadas, em Maceió, 2001-2002.

Variáveis Categorias Nº %

Peso ao nascer

< 2500g 264 76,7

≥ 2500g

78 22,7

Não informado 2 0,6

Sexo

Masculino 190 55,4

Feminino 151 44,0

indeterminado 2 0,6

Idade no óbito

≤1 dia de vida

184 53,6

> 1dia de vida 155 45,2

Não informado 4 1,2

Idade materna

≤ 19 anos

108 31,5

> 19 anos 234 68,2

Não informado 1 0,3

Tipo de parto

Não Operatório 222 65,0

Operatório 121 35,0

Idade gestacional

Pré-termo 229 66,7

termo 64 18,6

Não informado 50 14,7

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 3 – Distribuição das causas básicas de óbito neonatais por grupos de doenças, em DO refeitas, DO oficias e SIM, em

Maceió, Alagoas 2001-2002.

D. O.

Refeitas

D.O.

oficiais

SIM

CAUSAS BÁSICAS

N % N % N %

Fatores maternos e complicações da gravidez, trab. de parto, parto (P00-P04) 157 46,6 32 9,5 24 7,1

Complicações ligadas a duração da gestação e crescimento fetal (P05-P08) 11 3,3 11 3,3 16 4,7

Traumatismo no nascimento (P10-P15) 2 0,6 1 0,3 2 0,6

Transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos perinatais (P20-P29) 75 22,2 196 58,1 201 59,6

Infecções específicas do período perinatal e sífilis (P35-P39 e A50) 37 11,0 46 13,6 47 14,0

Transtornos hemorrágicos e hematológicos do RN (P50-P61) 5 1,5 8 2,4 5 1,5

Transtornos endócrinos e metabólicos do RN(P70-P74) - - - - 1 0,3

Transtornos do aparelho digestivo (P75-P78) - - - - 1 0,3

Comprometimento do tegumento e regulação térmica (P80-P83) - - 1 0,3 2 0,6

Outros transtornos (P90-P96) 2 0,6 - - - -

Malformações congênitas (Q00-Q99) 48 14,2 41 12,2 35 10,4

Causas Mal definidas (R00-R99) - - 1 0,3 1 0,3

Outros CID - - - - 2 0,6

TOTAL 337 100,0 337 100,0 337 100,0

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 4. Distribuição dos óbitos neonatais por categorias de causas nas DO refeitas e nas DO oficiais, em Maceió, 2001-2002.

Causa básica D.O. refeita (3 digitos)

Causa Básica

D.O. oficial

(3 digitos)

Fatores

materno-

placentários e

ligados ao

trabalho de

parto e parto

(P00-P04-P10-

P15)

Prematuridade

(P07)

Hipóxia

(P20-

21~24)

Infecções

(P35-39-

A50)

Malformações

(Q00-Q99)

Outras

causas

Total

DO oficial

Fatores materno-

placentários e ligados ao

trabalho parto e parto(P00-

P04-P10-P15)

32 0 1 0 0 0

Prematuridade (P07) 5 2 3 0 0 0

Hipóxia (P20-21-24) 79 2 39 12 2 3

138

Infecções (P35-39 A50) 17 0 8 16 2 3

Malformações (Q00-Q99) 2 0 0 0 39 0

Outras causas 21 5 18 5 4 5

Total D.O. refeita 160 9 71 38 48 11 337

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 5. Distribuição dos óbitos neonatais por categorias de causas nas DO refeitas e no SIM, em Maceió, 2001-2002.

Causa básica D.O. refeita 3 digitos

Causa Básica

SIM

3 digitos

Fatores

materno-

placentários e

ligados ao

trabalho de

parto e parto

(P00-P04-P10-

P15)

Prematuridade

(P07)

Hipóxia

(P20-21-

24)

Infecções

(P36-P39-

A50)

Malformações

(Q00-Q99)

Outras

causas

Total

DO SIM

Fatores materno-

placentários e ligados ao

trabalho parto e parto

(P00-P04-P10-P15)

14 0 2 4 6 0

Prematuridade (P07) 8 4 3 0 0 0

Hipóxia (P20-21-24) 86 2 40 14 3 3

148

Infecções (P35-39 A50) 24 0 10 15 3 3

Malformações (Q00-Q99) 3 0 1 1 29 1

Outras causas 25 3 15 4 7 4

Total D.O. refeita 160 9 71 38 48 11 337

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 6.- Distribuição dos óbitos neonatais por categorias de causas, com 3 digitos, nas DO oficiais e no SIM, em Maceió,

2001-2002.

Causa básica D.O.oficial(3 digitos)

Causa Básica

SIM

(3 digitos)

Fatores materno-

placentários e

ligados ao trabalho

parto e parto (P00-

P04-P10-P15)

Prematuridade

(P07)

Hipóxia

(P20-21-

24)

Infecções

(P36-39

A50)

Malformações

(Q00-Q99)

Outras

causas

Total

DO SIM

Fatores materno-

placentários e ligados ao

trabalho parto e parto

(P00-P04-P10-P15)

12 0 4 3 6 1

Prematuridade (P07) 3 10 0 0 0 2

Hipóxia (P20-21-24) 12 0 130 2 1 3

148

Infecções (P35-39 A50) 1 0 1 51 0 2

Malformações (Q00-Q99) 0 0 1 1 31 1

Outras causas 5 0 2 0 3 48

Total D.O. oficial 33 10 138 57 41 58 337

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 7.- Concordância geral em causa básica com 3 digitos entre análise de prontuários (CB-AP), DO oficial (CB-OF) e

SIM (CB-SIM), em óbitos neonatais precoces, Maceió/Al, 2001-2002.

Concordância C.O. % Indicador Kappa Interpretação

do Kappa

IC 95% (K)

CB-AP X CB-OF 40,6 0,28 Sofrível 0,23 - 0,33

CB-AP X CB-SIM 31,4 0,17 Fraca 0,13 - 0,21

CB-OF X CB-SIM 83,7 0,78 Boa 0,73 – 0,83

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 8- Freqüência dos óbitos neonatais precoces em Maceió/Al, 2001-2002, de acordo com as principais causas encontradas

na análise de prontuários,(CB-AP), D.O. Oficiais (CB-OF) e SIM (DO-SIM).

CB - AP CB-OF CB-SIM CAUSA BÁSICA CID-10

4 DIGITOS

N % N % N %

SIFILIS A50.2 14 4,1 9 2,3 2 0,6

DHEG P00.0 17 5,0 2 0,5 2 0,6

ITU P00.8 16 4,7 - - 2 0,6

INCOMPETENCIA ISTIMO CERVICAL P01.0 11 3,2 - - - -

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS P01.1 21 6,1 5 1,3 3 0,7

GRAVIDEZ MULTIPLA P01.5 21 6,1 17 4,3 - -

PLACENTA PRÉVIA P02.0 6 1,7 - - 1 0,3

DPP E HEMORRAGIA P02.1 12 3,5 6 1,5 5 1,2

CORIOAMNIONITE P02.7 15 4,4 1 0,3 1 0,3

USO DROGAS ABORTIVAS P04.1 6 1,7 1 0,3 - -

COMPLICAÇÕES PARTO /TRAB.PARTO P03.8 5 1,5 - - 2 0,5

OUTRAS CAUSAS MATERNAS P00.2 - P04..9 29 8,4 4 1,0 11 2,7

RNMBP(≤ 999G)

P07.0 9 2,6 4 1,0 1 0,3

RNBP – ( 1000-2499G) P07.1 - - 5 1,3 - -

OUTROS PREMATUROS P07.2 E P07.3 1 0,3 4 1,0 17 4,2

HIPÓXIA INTRA-UTERINA P20.0 P20.1 1 0,3 - - 7 1,7

HIPOXIA INTRAUTERINA NÃO ESPECIFICADA P20.9 2 0,6 - - 3 0,7

ASFIXIA GRAVE AO NASCER P21.0 25 7,3 15 3,8 12 3,0

ASFIXIA AO NASCER NÃO ESPECIFICADA P21.9 3 0,9 - - 13 3,2

DMH P22.0 30 8,7 107 27,0 117 29,2

PNEUMONIA CONGÊNITA NÃO ESPECIFICADA P23.9 1 0,3 13 3,3 10 2,5

SAM P24.0 5 1,5 15 3,8 9 2,2

ASPIRAÇÃO NEONATAL NÃO ESPECIFICADA P24.9 5 1,5 8 2,0 8 2,0

INSUFICIÊNCIA RESPIRATORIA DO RN P28.5 1 0,3 27 6,8 44 11,0

OUTROS DISTURBIOS RESPIRATÓRIOS P20.9-P29.9 3 0,9 45 11,3 17 4,2

SEPTICEMIA P36.9 2 0,6 28 7,1 34 8,5

OUTRAS INFECÇÕES INESPECÍFICAS P39.9 22 6,4 18 4,5 34 8,5

ANENCEFALIA Q00.0 12 3,5 12 3,0 11 2,7

MALFORMAÇÕES CARDIACAS NÃO ESPECIFICADAS Q24.9 5 1,5 4 1,0 4 1,0

OUTRAS MALFORMAÇÕES COM ALT. ESQUELETICAS Q87.5 1 0,3 - - 11 2,7

MALFORMAÇÕES MULTIPLAS NÃO CLASSIFICADAS Q89.7 14 4,1 9 2,3 - -

OUTRAS MALFORMAÇÕES Q00.1-Q99.9 18 5,2 24 6,0 17 4,2

OUTRAS CAUSAS 10 2,9 46 11,6 3 0,7

TOTAL 343 100,0 396 100,0 401 100,0

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Tabela 9- Distribuição dos óbitos de acordo com o peso ao nascer em hospitais com

e sem unidades de terapia intensiva neonatal, em Maceió, 2001-2002.

Peso ao Nascer

≤ 2500g

> 2500g

Assistência Neonatal

N % N %

Hospitais com UTI NEO (7) 211 63,0 39 50,6

Hospitais sem UTI NEO (8) 47 37,0 38 49,4

TOTAL 258 100,0 77 100,0

Tabela 10 – Distribuição dos óbitos de acordo com a idade gestacional em hospitais

com e sem unidades de terapia intensiva neonatal, em Maceió, 2001-2002.

Idade Gestacional

Pré- Termo Termo

Assistência Neonatal

N % N %

Hospitais com UTI NEO (7) 198 87,6 37 58,7

Hospitais sem UTI NEO (8) 28 12,4 26 41,3

TOTAL 226 100,0 63 100,0

Tabela 11 – Concordância entre causas básicas dos prontuários, D.O.Oficial e SIM,

em relação à Classificação da Fundação SEADE, em óbitos neonatais precoces,

Maceió/Al, 2001-2002.

Concordância causa

básica

(CB)

C.O.

Indicador

Kappa

Interpretação

do Kappa

IC 95% (K)

CB-AP X CB-OF 41,0 0,24 sofrível 0,35-0,47

CB-AP X CB-SIM 33,0 0,15 fraca 0,10-0,19

CB-OF X CB-SIM 83,0 0,32 sofrível 0,31–0,39

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

Pedrosa, Linda Délia

C. O.

Avaliação da qualidade das informações oficiais sobre óbitos...

Anexo -IV

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