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FLÁVIO AUGUSTO DE PÁDUA MILAGRES
Coinfecção pelos vírus da hepatite C (VHC) e vírus linfotrópicos de
células T humanas dos tipos 1 (HTLV-1) ou 2 (HTLV-2) em ambulatório
de referência de São Paulo : avaliação epidemiológica, clínica,
laboratorial e histológica
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências
Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias
Orientador: Prof. Dr. Aluísio Augusto Cotrim Segurado
São Paulo
2006
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À minha esposa Karina e à minha filha Gabriela, meus amores, pelo apoio,
compreensão e paciência durante a realização deste trabalho
À minha irmã Simone e meu irmão Antonio Carlos, responsável este por me
introduzir no estudo dos retrovírus e pelos exemplos em minha vida
Aos meus pais Carlos e Liliane
Aos pacientes
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Aluísio Augusto Cotrim Segurado, por quem
aprendi a admirar pelo exemplo de vida acadêmica, dedicação, competência
e humanismo.
À Profa. Titular Maria Irma Seixas Duarte, pela importante colaboração na
avaliação histopatológica de todos os casos dessa pesquisa e valiosas
sugestões apresentadas durante o exame de qualificação.
Ao Dr. Edson Abdala e Dr. Arnaldo Etzel pelo comprometimento com o qual
participaram do exame de qualificação, contribuindo com suas sábias
avaliações e sugestões na fase final desta pesquisa.
À Mestra Ana Teresa Viso, pelo apoio na coleta de dados e disponibilidade
em compartilhar informações dos pacientes controle.
À Dra. Roosecelis Araújo Brasil, pelo auxílio na descrição dos achados
histopatológicos estudados.
À Silvia Helena Lima e demais funcionários do Laboratório de Investigação
Médica em Virologia (LIM-52) pelo importante auxílio na realização dos
testes de biologia molecular para diagnóstico de infecção pelos vírus
HTLV-1/2.
À Agnelice Ramalho dos Santos, auxiliar de enfermagem, pela inestimável
ajuda no Ambulatório da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e
Parasitárias do HC-FMUSP.
À Rosemeire Aparecida Moraes Ribeiro e Roseli Antonia Santo, da
secretaria de Pós-graduação da Área de Concentração em Doenças
Infecciosas e Parasitárias do Curso de Pós Graduação senso estrito da
FMUSP, pelo apoio constante.
Ao Rogério Ruscito Prado, pela importante colaboração na análise
estatística.
A todos os colegas da CASA da AIDS e do Ambulatório da Divisão de
Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP, pela
agradável convivência e auxílios mútuos.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Lista de Quadros
Resumo
Summary
1. Introdução 1
1.1. Infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) 2
Histórico 2
Aspectos virológicos 3
Epidemiologia da infecção pelo VHC 4
Formas de transmissão do VHC 5
Patogenia da infecção pelo VHC 9
História natural e manifestações clínicas da infecção pelo VHC 9
Diagnóstico da infecção pelo VHC 12
1.2. Infecções causadas pelos vírus linfotrópicos de células T humanas
dos tipos 1 (HTLV-1) e 2 (HTLV-2) 14
Histórico 14
Aspectos virológicos 14
Epidemiologia das infecções causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2 17
Formas de transmissão do HTLV-1 e HTLV-2 19
Patogenia, história natural e manifestações clínicas das infecções
causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2 20
Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia associada ao HTLV-1
(PET/HAM) 22
Leucemia/Linfoma de células T do adulto (LLcTA) 24
Diagnóstico das infecções causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2 26
1.3. Coinfecção VHC – HTLV 28
2. Justificativa 35
3. Objetivos 37
4. Métodos 39
4.1. Delineamento do estudo 40
4.2 Seleção de casos e controles 40
4.3 Critérios de exclusão 43
4.4 Algoritmos diagnósticos 44
Diagnóstico de infecção pelo vírus da hepatite C 44
Diagnóstico das infecções pelos vírus HTLV-1 e HTLV-2 49
4.5 Procedimentos do estudo 53
Inclusão de casos e controles 53
Coleta de dados 54
Montagem de banco de dados 55
Seleção de variáveis 55
Variáveis sócio-demográficas e hábitos 56
Variáveis de risco de exposição às infecções de transmissão
sangüínea ou sexual 56
Variáveis relacionadas ao quadro clínico 57
Variáveis laboratoriais 57
Variáveis associadas à histologia hepática 59
4.6 Análise estatística 61
4.7 Aspectos éticos 64
5. Resultados 65
6. Discussão 88
7. Conclusões 106
8. Anexos 109
9. Referências 124
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Seleção de casos e controles 42
Figura 2. Comparação entre as medianas das contagens de plaquetas
entre pacientes com infecção por VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2
e VHC 74
Figura 3. Comparação entre as concentrações medianas de AST entre
pacientes com VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 76
Figura 4. Comparação entre as concentrações medianas de ALT entre
pacientes com VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 77
Figura 5. Comparação entre as concentrações medianas de GGT entre
pacientes com VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 78
Figura 6. Padrões de alteração histológica do parênquima hepático
observados em pacientes com coinfecção por VHC/HTLV 82/83
Figura 7. Padrões de alteração histológica do parênquima hepático
observados em pacientes com infecção pelo VHC 84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Análise bivariada para comparação de pacientes com
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC, no tocante a variáveis
sócio-demográficas 67
Tabela 2 - Análise bivariada para comparação de pacientes com
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC, no tocante às variáveis
tabagismo e uso de álcool 68
Tabela 3 - Análise bivariada para comparação de pacientes com
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC, no tocante a variáveis de
risco de exposição às infecções de transmissão sangüínea ou
sexual 70
Tabela 4 - Análise bivariada para comparação de pacientes com
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC, no tocante à variáveis
clínicas 72
Tabela 5 - Distribuição e comparação dos resultados observados à
avaliação hematológica de pacientes com VHC/HTLV-1,
VHC/HTLV-2 e VHC 73
Tabela 6 - Distribuição e comparação das concentrações séricas de
enzimas hepáticas e da atividade de coagulação de pacientes
com VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 75
Tabela 7 - Distribuição e comparação das comparações séricas dos
resultados laboratoriais de glicose, bilirrubinas e proteínas
totais e frações (albumina e globulinas), de pacientes
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 79
Tabela 8 - Análise bivariada para comparação de pacientes com
VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC no tocante às alterações
histológicas do parênquima hepático 81
Tabela 9 - Acurácia discriminatória da análise discriminante e sua
validação por meio da técnica leave-one-out aplicada em
pacientes com VHC/HTLV-1, VHC/HTLV-2 e VHC 87
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Protocolo de amplificação de seqüências genômicas de VHC
por reação de nested PCR 47
Quadro 2 - Variáveis laboratoriais e valores de normalidade HC-FMUSP
– 1993-2005 58
Quadro 3 - Escore de fibrose e atividade necroinflamatória conforme
classificação de Ishak et al. (1995) 59
Quadro 4 - Coeficientes para variáveis de interesse (UDEV, parceiro
sexual com hepatite, sexo e faixa etária) e constante das
funções classificatórias, respectivamente, dos grupos VHC,
VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2 – HC-FMUSP - 1993-2005 85
RESUMO
Milagres FAP. Coinfecção pelos vírus da hepatite C (VHC) e vírus
linfotrópicos de células T humanas dos tipos 1 (HTLV-1) ou 2 (HTLV-2) em
ambulatório de referência de São Paulo : avaliação epidemiológica, clínica,
laboratorial e histológica [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2006. 142p.
Por apresentarem mecanismos de transmissão superponíveis, a infecção
concomitante pelo vírus da hepatite C (VHC) e pelos vírus linfotrópicos de
células T humanas dos tipos 1 (HTLV-1) e 2 (HTLV-2) é esperada.
Considerando a relevância dessas infecções em nosso meio e a existência
de lacunas no conhecimento da coinfeção VHC/HTLV, conduziu-se este
estudo transversal, com o objetivo de comparar uma série de pacientes
coinfectados, com indivíduos infectados pelo VHC isoladamente, no tocante
a características sócio-demográficas e de exposição aos agentes virais,
alterações clínicas e laboratoriais, bem como alterações histológicas do
parênquima hepático. Selecionaram-se, com base em algoritmos de
diagnóstico sorológico e de biologia molecular, pacientes adultos assistidos
em ambulatórios do Hospital das Clínicas da FMUSP entre janeiro de 1993 e
agosto de 2005, que apresentaram viremia pelo VHC, associada, ou não, a
infecção por HTLV-1 ou HTLV-2, excluindo-se da amostra os coinfectados
pelo VHB ou HIV. Coletaram-se dos pacientes selecionados características
sócio-demográficas, informações acerca de exposição a vírus de
transmissão sexual ou sangüínea, sinais e sintomas clínicos relacionados às
infecções causadas pelo VHC ou HTLV, bem como dados laboratoriais
hematológicos e de função hepática. Procedeu-se ainda à revisão
sistemática dos achados histopatológicos do parênquima hepático,
seguindo-se a classificação de Ishak. Compararam-se, então, os grupos
VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2, empregando-se o teste de χ2 para as
variáveis categóricas e o teste de Kruskal-Wallis para as variáveis contínuas.
Em seguida, pela análise discriminante linear de Fischer, definiram-se
funções classificatórias com variáveis que conjuntamente diferenciassem os
grupos estudados. Finalmente, a acurácia discriminatória das funções
classificatórias foi avaliada por validação cruzada, empregando-se a técnica
leave-one-out. Compuseram a população estudada 85 pacientes, sendo 55
no grupo VHC, 24 no grupo VHC/HTLV-1 e 6 no grupo VHC/HTLV-2. À
análise bivariada, não se observou diferença significativa entre os grupos no
tocante a características sócio-demográficas, hábito de fumar, fatores de
exposição às infecções virais, tais como transfusão sangüínea, tatuagem,
acupuntura, ou número de parceiros sexuais. Ao contrário, o relato de uso
de álcool, drogas endovenosas, ou cocaína inalatória, bem como a parceria
sexual com UDEV foi mais freqüente entre os pacientes do grupo
VHC/HTLV-2, enquanto o relato de parceiro sexual com hepatite predominou
no grupo VHC. Do ponto de vista clínico, apenas a queixa de dor abdominal
apresentou-se em freqüência significativamente diferente entre os grupos,
sendo mais prevalente no grupo VHC. Em relação aos achados laboratoriais,
apesar de contida nos intervalos de normalidade, houve diferença
significativa na contagem de plaquetas em sangue periférico, com valores
medianos mais elevados nos grupos de coinfectados. As concentrações
séricas de aminotransferases e de GGT foram mais altas no grupo VHC.
Apesar de freqüentemente encontradas alterações sugestivas de
hepatopatia pelo VHC, como fibrose hepática e atividade necroinflamatória,
a análise histopatológica não mostrou diferença significativa entre os grupos.
À análise discriminante de Fischer, definiram-se funções classificatórias que
melhor diferenciam os pacientes estudados, incluindo as variáveis sexo,
faixa etária, relato de uso de drogas endovenosas e parceria sexual com
indivíduo com hepatite. Por meio de validação cruzada, verificou-se que a
acurácia discriminante das funções classificatórias foi alta (87,3%) para a
identificação dos infectados pelo VHC isoladamente e intermediária (66,7%)
para os coinfectados VHC/HTLV-2. O método não se mostrou, contudo,
clinicamente útil na distinção de pacientes com coinfecção VHC/HTLV-1.
Descritores: 1. Hepacivirus 2. Infecções por deltaretrovirus 3. Vírus 1
linfotrópico T humano 4. Vírus 2 linfotrópico T humano 5. Análise
discriminante 6. Estudos epidemiológicos 7. Fatores de risco 8. Abuso de
substâncias por via endovenosa 9. Fígado/patologia
SUMMARY
Milagres FAP. Co-infection with hepatitis C virus (HCV) and human T-
lymphotropic virus types 1 (HTLV-1) and 2 (HTLV-2) in a reference outpatient
clinic in São Paulo : epidemiologic, clinical, laboratory and histological
evaluation [Dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo; 2006. 142p.
Co-infection with hepatitis C virus (HCV) and human T-lymphotropic virus
types 1 (HTLV-1) and 2 (HTLV-2) is expected, as these viruses share
common infection routes. Due to the relevance of these viral infections in
Brazil and the existing gaps in knowledge about HCV/HTLV co-infection, we
carried out this cross-sectional survey. A cohort of co-infected patients was
compared to HCV-infected subjects, in regard to socio-demographic features,
risk factors for viral acquisition, clinical and laboratory data, as well as liver
histopathologic findings. Based on established serologic and molecular
diagnostic algorithms, we selected HCV-viremic adult patients who attended
the Hospital das Clínicas-FMUSP outpatient clinic from January 1993 to
August 2005, whether or not they presented co-infection with HTLV-1 or
HTLV-2. HBV and HIV-infected individuals were excluded from the sample.
We collected patients’ sociodemographic characteristics, risk of exposure to
blood-borne or sexually-transmitted viral agents, signs and symptoms related
to HCV or HTLV disease, as well as laboratory data that included
hematologic counts and liver function tests. Histopathologic findings were
systematically reviewed, in accordance to the Ishak’s scoring system.
Patients from the HCV, HCV/HTLV-1 and HCV/HTLV-2 groups, were then
compared by means of the χ2 or Kruskal-Wallis tests for categorical or
continuous variables, respectively. In addition, Fischer’s linear discriminant
analysis was applied to define classification functions that better identified the
combined effect of variables important for discrimination of the study groups.
Finally, the discriminating accuracy of the model was evaluated by cross-
validation, using the leave-one-out technique. The study sample comprised
85 patients, 55 in the HCV group, 24 in the HCV/HTLV-1 group and 6 in the
HCV/HTLV-2 group. In bivariable analysis, no significant difference was
found among groups in regard to socio-demographic features, smoking, risk
factors for viral acquisition, such as blood transfusion, tattooing, acupuncture,
or number of sexual partners. In contrast, alcohol consumption, use of
intravenous drugs or inhaled cocaine and sexual partnership with an
intravenous drug user were more frequent in the HCV/HTLV-2 group,
whereas patients in the HCV group more often reported a sexual partner with
hepatitis. As far as clinical data are concerned, abdominal pain was the only
variable to be reported differently, being more prevalent in the HCV group.
Even though within normal ranges, co-infected patients presented higher
median platelet counts, whereas aminotransferase and GGT levels were
higher among HCV-infected subjects. No significant difference was seen in
liver histopathologic findings, though HCV liver disease-associated
abnormalities, such as fibrosis and necroinflammatory activity were often
found in patients from the three groups. Classification functions, defined by
discriminating analysis included as relevant variables sex, age, intravenous
drug use and sexual partner with hepatitis. Cross-validation yielded high
(87.3%) and intermediate (66,7%) discriminating accuracies for the HCV and
HCV/HTLV-2 functions. However, this method was not shown clinically useful
to distinguish HCV/HTLV-1 co-infected patients.
Descriptors: 1. Hepacivirus 2. Deltaretrovirus infections 3. Human T-
lymphotropic virus 1 4. Human T-lymphotropic virus 2 5. Discriminant
analysis 6. Epidemiologic studies 7 Risk factors 8. Intravenous substance
abuse 9. Liver/pathology
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA
De modo a contextualizar o interesse pelo estudo da infecção
concomitante pelo vírus da hepatite C (VHC) e pelo vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (HTLV-1) e 2 (HTLV-2) apresenta-se a seguir
uma revisão dos conhecimentos atuais acerca das infecções causadas por
cada um desses agentes virais e das informações disponíveis na literatura
médica sobre a coinfecção VHC/HTLV-1/2 propriamente dita.
1.1. Infecção pelo vírus da hepatite C (VHC)
Histórico
A identificação do vírus da Hepatite C deveu-se aos estudos da
Chiron Corporation e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC) norte-americano no ano de 1989. Um chimpanzé foi identificado com
altos títulos de um agente infeccioso, capaz de transmitir hepatite não-A
não-B (HNANB), entidade essa que incluía os casos de hepatites, nos quais
era possível excluir o diagnóstico de infecção pelo vírus da hepatite A
(VHA), vírus da hepatite B (VHB), citomegalovírus e o vírus de Epstein-Barr.
Introdução
3
Do soro desse animal foi obtida uma suspensão, que provavelmente
continha o agente causador da hepatite. Após extração dos ácidos
nucléicos, sintetizou-se molécula de DNA complementar (cDNA), que foi
inserida em um clone vetor (gt11) e expressa em Escherichia coli. Tais
clones foram lisados para expressar suas proteínas e hibridados com soros
de pacientes que apresentavam diagnóstico de HNANB. Um único clone,
denominado 5-1-1 mostrou-se reativo. A clonagem e expressão desse gene
em leveduras Saccharomyces cerevisiae resultaram na identificação do
antígeno C100-3, o primeiro a ser utilizado em testes sorológicos para
detecção de anticorpos contra o VHC. A pesquisa por marcadores
sorológicos prosseguiu, permitindo dessa forma avaliar parâmetros
epidemiológicos, tais como a prevalência, incidência e transmissão do novo
agente viral, denominado vírus da hepatite C (VHC) (Choo et al., 1989; Kuo
et al.,1989; Morton, Kelen, 1998).
Aspectos virológicos
O vírus da hepatite C é um vírus esférico, envelopado, de
aproximadamente 50 nm de diâmetro, composto por uma fita de RNA de
cerca de 9.500 nucleotídeos.
Introdução
4
Esse agente viral é classificado na família Flaviviridae, porém em um
gênero particular, distinto dos flavivírus ou pestivírus, pois apesar de
apresentar estrutura genômica geral semelhante a esses, possui
particularidades que o distinguem (Mcgarvey et al., 1998). Para identificar
esse novo gênero, recentemente foi proposto o nome Hepacivirus (Lerat,
Hollinger, 2004; Thomson, Finch, 2005).
No que se refere às suas características moleculares, o genoma do
VHC organiza-se numa fita simples de RNA, com polaridade positiva, entre
duas porções terminais altamente conservadas – 5’ e 3’ não codificadoras
(NC). A região 5’NC é altamente conservada entre os isolados de VHC
estudados em todo mundo, exibe similaridade genética superior a 99%,
sugerindo-se assim possuir um papel regulador importante durante a
replicação viral. Por outro lado, devido a sua alta homogeneidade genética,
essa região genômica normalmente é eleita para a seleção de primers
(iniciadores), utilizados em testes diagnósticos moleculares baseados na
amplificação de seqüências nucleotídicas por meio da reação em cadeia
por polimerase (PCR). A região 5’NC é seguida na estrutura do genoma
viral por uma única seqüência de leitura aberta (ORF – Open Reading
Frame), responsável pela codificação de uma poliproteína com
aproximadamente 3.000 aminoácidos que, após processada, origina quatro
proteínas virais estruturais (core, E1, E2 e p7) e seis proteínas não
estruturais (NS2, NS3, NS4A, NS5A, NS5B) (Takamizawa et al., 1991;
Major, Feinstone, 1997; Thomson, Finch, 2005).
Introdução
5
Epidemiologia da infecção pelo VHC
Segundo a Organização Mundial de Saúde, existem cerca de
170.000.000 de portadores do VHC no mundo. De modo geral, considera-se
que a prevalência da infecção pelo VHC alcance 3% da população mundial,
com variações entre 0,1% a taxas superiores a 12%, dependendo do país
(Lam, 1999; Afdhal, 2004; Campiotto et al., 2005).
Segundo revisão de estudos soroepidemiológicos de infecção pelo
VHC em candidatos a doador de sangue, encontra-se variação da
prevalência dessa infecção na Europa de 0,1 a 1,5%, comparando-se países
localizados mais ao norte ou ao sul, com maior prevalência na região
mediterrânea. Na Ásia (China, Japão e Tailândia) as prevalências variam
entre 1 a 2%. Na África, encontram-se grandes variações regionais, com
taxas que oscilam entre 0,5 a 10%, podendo algumas vezes atingir 20%. A
região central e oriental do continente africano são as mais afetadas. No
Egito são registradas as maiores soroprevalências, variando entre 13 a 20%.
Na América do Norte, o Canadá e os EUA apresentam prevalências de 0,3%
e 0,6%, respectivamente (Botté, Janot, 1996). Estima-se para esse último
que a hepatite crônica associada ao VHC contribua com 8.000 a 10.000
mortes em cada ano, podendo tal cifra triplicar nos próximos 10 a 20 anos
(Lam, 1999).
Introdução
6
Na América do Sul, as prevalências de infecção pelo VHC variam
entre 0,9% na Argentina até 1,7% no Brasil, com vasta diversidade de
freqüências nesse último, por ser um país de dimensões continentais e
diferentes etnias (Campiotto et al., 2005). Em um estudo de base
populacional para avaliar a prevalência de infecção por VHC no município de
São Paulo, Focaccia et al. (1998) detectaram prevalência de 1,42% (0,70-
2,12%). Ao lado disso, inquéritos soroepidemiológicos para infecção por
VHC na população geral e entre candidatos a doador de sangue nas
diferentes regiões do Brasil demonstraram prevalências variáveis segundo a
região administrativa considerada, como segue: 0,9% a 2,4% para a Norte,
1,7% a 3,4% para a Nordeste, 1,0% a 1,4% para a Centro-Oeste, 0,8% a
2,8% para a Sudeste e 1,1% a 2,1% para a Sul (Carrilho et al., 1998).
Formas de transmissão do VHC
O vírus da Hepatite C é encontrado em elevadas concentrações no
sangue periférico, sendo transmitido principalmente por exposição a sangue
infectado (Lam, 1999).
Existem no entanto, numerosas formas de transmissão do VHC
identificadas (Alter et al., 1998). Até 1990, a principal forma de transmissão
era através de transfusão de sangue e hemocomponentes. A partir dessa
Introdução
7
data, com o desenvolvimento de testes sorológicos para pesquisa de
anticorpos anti-VHC, e sua implementação na triagem de candidatos
doadores de sangue a partir de 1992, o risco de transmissão associado à
hemoterapia reduziu-se substancialmente, sendo atualmente estimado em
0,01 – 0,001% por unidade de bolsa transfundida (Alter et al., 1999; Lam,
1999; Memon, Memon, 2002).
O uso de drogas endovenosas (UDEV), então, passou a ser a
principal forma de aquisição da infecção pelo VHC, com prevalência variada
em diferentes partes do mundo. Em países como o EUA e Austrália, 68% e
80% das infecções pelo VHC, respectivamente, estão associados a essa
forma de transmissão. Vários países da Europa também identificam o UDEV
como o principal fator de risco para transmissão desse vírus (Shepard et al.,
2005).
Com relação à transmissão sexual do VHC entre casais, acredita-se
que esta, embora possível, não tenha relevância epidemiológica (Nakashima
et al., 1995) em condições habituais. Tengan et al. (2001), em um estudo de
transmissão do VHC entre casais no estado de São Paulo, sugeriram que a
alta prevalência de infecção pelo HCV entre os parceiros sexuais de
indivíduos infectados por esse agente viral pode ser atribuída, pelo menos
parcialmente, à transmissão sexual.
Introdução
8
Sabe-se que a prevalência de infecção pelo VHC é maior entre
heterossexuais com outras doenças sexualmente transmissíveis (DST),
homens homossexuais, profissionais do sexo e parceiras sexuais usuárias
de drogas. Também há correlação entre a infecção pelo VHC e o número de
parceiros, com a atividade sexual que envolva trauma e com infecção
concomitante com HIV (Tanaka et al., 1997; Memon, Memon, 2002).
Muitos autores evidenciam que no contato familiar, além da atividade
sexual, o compartilhar de utensílios pessoais como lâminas de barbear,
escovas de dente, cortadores de unhas e alicates, pode ser importante na
transmissão intrafamiliar do vírus da hepatite C (Memon, Memon, 2002;
Cavalheiro, 2004).
Outros riscos de aquisição do VHC incluem a exposição ocupacional
a sangue contaminado, a hemodiálise e o uso de cocaína inalatória.
Piercing e tatuagem são potenciais vias de transmissão, quando realizados
com equipamentos contaminados com sangue (LAM, 1999).
Não há evidências que sugiram a transmissão através do leite
materno (Memon e Memon, 2002). O risco de transmissão vertical pode
variar de 0 a 30%, dependendo da intensidade de viremia do HCV na mãe e
da existência de coinfecção com HIV (Nakashima et al., 1995; Morton,
Kelen, 1998).
Introdução
9
Patogenia da infecção pelo VHC
O mecanismo de dano hepático induzido pelo vírus da hepatite C não
é claramente definido e envolve fatores virais, fatores do hospedeiro e
fatores ambientais. A persistência da viremia em aproximadamente 85% dos
casos é a característica primordial da infecção pelo VHC, levando à ativação
crônica do sistema imune e refletindo a inabilidade do sistema imunológico
em estabelecer uma resposta antiviral efetiva (Inchauspé, 1996; Neumann-
Haefelin et al., 2005).
História natural e manifestações clínicas da infecção pelo VHC
O conhecimento da história natural do vírus da hepatite C (VHC) é
dificultada pelo fato de sua fase aguda ser geralmente inaparente e a fase
crônica, freqüentemente assintomática com duração prolongada
(Rosenberg, 2002).
A ocorrência de hepatite aguda está associada a apenas 25% dos
casos, após período de incubação que pode durar até sete semanas.
Nesses indivíduos podem ocorrer sintomas como icterícia e outras
manifestações indistinguíveis das observadas em outros tipos de hepatites
Introdução
10
virais. Após a fase aguda, aproximadamente 15% dos casos apresentam
clareamento viral e presumidamente, cura da infecção (Lam, 1999).
O desenvolvimento de hepatite crônica pode ser identificado em 50-
85% dos indivíduos infectados, independentemente de terem ou não
apresentado manifestações clínicas na fase aguda da infecção. Desses,
aproximadamente 20% progridem para cirrose, após uma evolução média de
20 anos (Tong et al., 1995).
Um estudo de coorte realizado em 131 pacientes com infecção
crônica pelo VHC adquirida após transfusão sangüínea, identificou como
manifestações clínicas mais freqüentes a fadiga (67,2%), seguido por dor
abdominal (19,8%), anorexia (14,5%) e perda de peso (6,1%) (Tong et al.,
1995).
A progressão da fibrose hepática na infecção pelo VHC está
associada com quatro fatores independentes: sexo masculino, idade à
infecção, sendo mais rápida a progressão para aqueles com idade superior a
40 anos, coinfecção com outros vírus, como VHB ou HIV, e consumo diário
de álcool superior a 50g/dL. Fatores como a competência imune do paciente
em produzir e regular os linfócitos T citotóxicos e a síntese de citocinas
também estão associados à progressão da cirrose (Poynard et al., 1997).
Introdução
11
Uma vez instalada, a transição para cirrose descompensada
manifesta-se através de complicações secundárias à insuficiência hepática
como icterícia, varizes hemorrágicas, ascite e encefalopatia (Afdhal, 2004).
O carcinoma hepatocelular (CH) é a complicação mais importante
observada em pacientes com cirrose hepática associada ao VHC (Thomson
e Finch, 2005). A infecção pelo VHC vem determinando aumento na
incidência de CH em muitos países desenvolvidos, incluindo Japão,
Espanha, França e Itália, onde a proporção atribuída à infecção pelo VHC
varia de 50 a 70% (Shepard et al., 2005).
A infecção pelo VHC também está associada à ocorrência de várias
manifestações extra-hepáticas, tais como crioglobulinemia, porfiria cutânea
tardia, poliarterite nodosa, síndrome sicca-like e líquen plano. Os
mecanismos fisiopatológicos determinantes de tais doenças parecem ser
tanto de natureza imunológica, com a presença de anticorpos anti-teciduais
como o anticorpo LKM1, como diretamente relacionados à lesão viral
(Boschi-Pinto, 2000).
Introdução
12
Diagnóstico da infecção pelo VHC
O diagnóstico laboratorial dessa infecção baseia-se na detecção de
anticorpos anti-VHC em sangue periférico, procedimento realizado
inicialmente por métodos de elevada sensibilidade (100%) e especificidade
(entre 99,6% a 99,8%), tais como o ensaio imunoenzimático convencional
(ELISA), ou o ensaio imunoenzimático com micropartículas (MEIA), que
empregam em sua base antigênica peptídeos sintéticos derivados das
proteínas do VHC (Sáez-Alquézar et al., 1996).
Entre os testes ELISA, os testes conhecidos como de primeira geração
continham somente proteínas virais derivadas da região NS-4. Os testes de
segunda geração passaram a incluir em adição às proteínas da região NS-4,
proteínas do core e região NS-3, garantindo maior especificidade à reação. Já
os testes de terceira geração contém uma proteína adicional da região NS-5
(Kuo et al., 1989; de Lamballerie et al., 1996).
Posteriormente, as amostras reagentes aos métodos de triagem
devem ter sua reatividade confirmada por métodos de elevada
especificidade, como o recombinant immunoblot assay (RIBA) ou Western
Blot (WB). A detecção de RNA viral plasmático por meio de amplificação de
seqüências genômicas virais, pela reação em cadeia por polimerase (PCR),
realizada de forma qualitativa ou quantitativa ou pela técnica do ácido
Introdução
13
desoxirribonucléico ramificado (branched – DNA, bDNA) permite confirmar
uma infecção viral atual, distinguindo-a das situações de soropositividade
com clareamento viral. Ao lado disso, a pesquisa direta de viremia
plasmática possui vantagens adicionais em relação ao método de RIBA,
uma vez que esta última técnica tem o inconveniente de apresentar cerca
de 10% a 20% de resultados inconclusivos ou indeterminados (Paltanin et
al., 2002).
Introdução
14
1.2. Infecções causadas pelos vírus linfotrópicos de células T humanas
dos tipos 1 (HTLV-1) e 2 (HTLV-2)
Histórico
O isolamento do HTLV-1 a partir de amostras de sangue periférico
foi descrito em 1980, nos Estados Unidos, em um homem com linfoma
cutâneo de células T (Poiesz et al., 1980) e em seguida, no Japão, de
forma independente por Miyoshi et al. (1983), em uma mulher com
leucemia de células T do adulto (LcTA). O HTLV-2 foi isolado em 1982 de
um paciente com uma variante de células T da leucemia hairy-cell
(Kalyanaraman et al., 1982).
Aspectos virológicos
Os vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1) e do
tipo 2 (HTLV-2) foram os primeiros vírus humanos identificados que
pertencem à família Retroviridae, subfamília Oncovirinae, gênero
Deltaretrovirus (Retrovirus, 2006).
Introdução
15
Apresentam-se como partículas esféricas de 100 nm de diâmetro,
com uma porção central (core) composta pelo nucleocapsídeo, contendo
duas cópias de ácido ribonucléico (RNA) de fita única com 8,8 e 9 kilobases,
a enzima transcriptase reversa e as proteínas da matriz, além de um
envelope parcialmente originado da membrana da célula hospedeira, que
contém as glicoproteínas transmembrana e de superfície (Schupbach, 1989).
Os genomas provirais do HTLV-1 e 2 apresentam similaridade de
65% entre si, que resulta na tradução de várias proteínas semelhantes,
levando a altas taxas de reações cruzadas nos testes sorológicos (Sodroski
et al., 1984). Seus principais genes são (Seiki et al., 1983):
• gag, que codifica as proteínas do core viral (antígeno grupo-
específico), a precursora p52 e suas derivadas p15, p19 e p24;
• pol, que origina as enzimas transcriptase reversa (uma polimerase)
(p99), RNAse, endonuclease e protease;
• env, responsável pela codificação das glicoproteínas externas do
envelope, a precursora gp61/68 e sua derivada gp46, e da
glicoproteína transmembrana gp21;
Introdução
16
• região pX, que apresenta quatro ou cinco seqüências abertas de
leitura (Open Reading Frames – ORFs), respectivamente, no caso
de HTLV-1 e HTLV-2:
o pX-I: codifica a proteína p12, considerada um oncogene
fraco;
o pX-II: codifica a proteína p30
II
/ p13
II
(no HTLV-2, a proteína
p28
II
);
o pX-III: apresenta o gene rex, que codifica a proteína p27/21
rex
(no HTLV-2, p26/24
rex
), responsável pela regulação pós-
transcricional da síntese de proteínas estruturais do vírus;
o pX-IV: contém o gene tax, que codifica a proteína p40
tax
(no
HTLV-2, p37
tax
), transativadora do segmento LTR do genoma
viral e de genes da célula eucariótica infectada, como os que
codificam a interleucina 2 e a cadeia α de seu próprio
receptor (CD25), o fator de crescimento de granulócitos e
monócitos (GM-CSF), a molécula de adesão intercelular
(ICAM-1) e outros. Tem uma ação inibidora sobre o gene da
β-polimerase (enzima de reparação do DNA hospedeiro);
Introdução
17
o pX-V (apenas no HTLV-2): codifica a proteína p11
v
(Greene
et al., 1990);
• segmentos LTR (Long Terminal Repeat), segmentos longos
repetitivos presentes nas duas extremidades do genoma viral, que
embora representem regiões não codificantes, contêm elementos
reguladores da transcrição viral.
Epidemiologia das infecções causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2
A infecção causada pelo HTLV-1 é endêmica no Japão, Caribe,
África, América do Sul e Europa oriental. Estima-se que 20 a 30 milhões de
pessoas estejam infectadas pelo HTLV-1 no mundo, entretanto, a maioria
delas permanece assintomática ao longo de toda a vida (Nicot, 2005).
Não há estimativas globais para a prevalência de infecção pelo vírus
HTLV-2. No entanto, essa é mais elevada entre usuários de drogas
endovenosas (UDEV) nos EUA, Europa, América do Sul e Ásia, atingindo
taxas inferiores a 1% em certos países da Europa até superiores a 60% no
Vietnã. Além disso, acomete mais intensamente diversas populações
indígenas das Américas (Araújo e Hall, 2004).
Introdução
18
A maioria dos dados de soroprevalência da infecção causada pelo
HTLV-1 e HTLV-2 provém de estudos em populações de baixo risco para
essas infecções, tais como candidatos a doação de sangue ou sob alto risco
de aquisição dessas retroviroses, como os UDEV. Para estimar a
soroprevalência dessas infecções na população geral, Taylor et al. (2005)
realizaram um estudo em 234.078 gestantes na Europa, obtendo taxa de
prevalência de 4,4 por 10.000, com variações de 0,7 por 10.000 na
Alemanha até 11,5 por 10.000 na França, superando em mais de 6 vezes a
prevalência de 0,07 por 10.000 entre candidatos à doação de sangue na
população européia.
No Brasil, maior país da América do Sul, as estimativas baseadas nas
prevalências estabelecidas em inquéritos soroepidemiológicos com
candidatos a doador de sangue, conduzidos em diferentes regiões do país,
apontam para a existência de aproximadamente 2,5 milhões de pessoas
infectadas pelo HTLV-1. Nesse cenário, o Brasil constitui o país com o maior
número absoluto de portadores dessa retrovirose (Carneiro-Proietti et al.,
2002). Cabe destacar que, em função da população brasileira ser
extremamente heterogênea, composta por nativos indígenas, descendentes
de africanos trazidos na época da escravidão e de imigrantes de países
europeus e asiáticos, existem várias possibilidades distintas de introdução
desses agentes virais em nosso país (Araújo, Andrada-Serpa, 1996; Colin et
al., 2003).
Introdução
19
Em um estudo realizado com candidatos a doador de sangue em
cinco cidades brasileiras (Manaus, Recife, Salvador, Rio de Janeiro e
Florianópolis), a soroprevalência de infecção pelo HTLV-1 foi 0,41%. A
cidade de Salvador apresentou a maior prevalência (1,35%), provavelmente
devido a suas características sócio-demográficas (Galvão-Castro, et al.,
1997).
Em São Paulo, Ferreira et al. (1995), estudando 17.063 candidatos à
doação de sangue, encontraram prevalências de 0,15% e 0,03% para as
infecções pelos vírus HTLV-1 e HTLV-2, respectivamente.
Formas de transmissão do HTLV-1 e HTLV-2
Os mecanismos de transmissão reconhecidos para o HTLV-1 incluem
a transmissão da mãe infectada para seu filho, especialmente através do
aleitamento materno (Fujino et al., 2000; Maloney et al., 2003; Olbrich-Neto
et al., 2004), transmissão horizontal através de transfusão de
hemocomponentes celulares (Edlich et al., 2000; Soares et al., 2004), o uso
comum de objetos contaminados com sangue (McIntyre, 2001) e o
relacionamento sexual (Bartholomew et al., 1987; Murphy et al., 1989). Em
uma investigação de transmissão familiar de HTLV-1, Kajiyama et al. (1986)
demonstraram risco de transmissão de HTLV-1 do marido para esposa de
Introdução
20
60,8% e da esposa para o marido em 0,4% em um período de 10 anos de
parceria sexual ativa.
Em relação ao HTLV-2, admite-se que seus mecanismos de
transmissão sejam os mesmos descritos para o HTLV-1 e outros retrovírus
humanos (Roucoux et al., 2005).
Patogenia, história natural e manifestações clínicas das infecções
causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2
Acredita-se que apenas 1% a 4% das pessoas infectadas pelo HTLV-
1 apresentem manifestações clínicas relacionadas à infecção. Na maioria
dos casos, essas exteriorizam-se anos, ou mesmo décadas, após a infecção
primária (Méndez et al., 1997).
Dentre as manifestações clínicas mais importantes da infecção pelo
HTLV-1, destacam-se, em relação a sua morbidade ou letalidade, a
paraparesia espástica tropical, também conhecida como mielopatia
associada ao HTLV-1 (PET/MAH) e a leucemia/linfoma de células T do
adulto (LLcTA). Adicionalmente, verifica-se a associação causal entre essa
retrovirose e diversas outras síndromes de natureza inflamatória, tais como
Introdução
21
uveíte, polimiosite e artropatia crônica inflamatória (Yamaguchi, 1994; Edlich
et al., 2000).
Já a infecção pelo HTLV-2 é considerada menos patogênica, havendo
poucos relatos de alterações neurológicas associados a essa retrovirose
(Araújo e Hall, 2004).
Do ponto de vista patogenético, acredita-se que a infecção pelo HTLV
tenha início através da interação das glicoproteínas do envelope viral com
receptores situados junto à membrana plasmática das células alvo (linfócitos
T CD4+). Após a introdução do material genético no citoplasma da célula,
observa-se a transcrição reversa do RNA viral, dando origem à molécula de
DNA complementar de fita dupla, que após a migração para o núcleo da
célula, integra-se ao genoma passando a ser denominada DNA proviral.
Embora permaneça latente na maioria das células T, e dessa forma
indetectável pelo sistema imune do hospedeiro, a infecção produtiva pelo
HTLV induz a ativação de linfócitos, os quais respondem através de
múltiplos mecanismos da resposta imune celular e humoral (Carneiro-Proietti
et al., 2002; Brasil, 2003).
Introdução
22
Paraparesia Espástica Tropical/Mielopatia Associada ao HTLV-1
(PET/HAM)
O risco de desenvolvimento da PET/MAH em portadores do vírus é
estimado em 1,9%, variando de acordo com o sexo, de 1,3% entre os
homens a 1,8% entre as mulheres, justificando-se tal discrepância pela
participação de cofatores associados, tais como inicio mais precoce da
atividade sexual (Maloney et al., 1998).
Essa doença neurodegenerativa caracteriza-se clinicamente como
uma mielopatia crônica, de evolução lentamente progressiva, com
desenvolvimento de paraparesia espástica com liberação piramidal,
preferencialmente em membros inferiores. Incide geralmente entre a 4ª e 5ª
décadas de vida. O quadro paraparético é freqüentemente acompanhado de
distúrbios esfincterianos, tais como retenção urinária e/ou fecal e de
distúrbios sensoriais discretos (Morgan, 1990; Osame et al., 1990).
Os achados liquóricos mais freqüentes nessa condição compreendem
uma leve pleocitose linfomonocitária e discreta hiperproteinorraquia, com
distribuição oligoclonal das gamaglobulinas (Osame et al., 1987; Spina-
França et al., 1990; Edlich et al., 2000). À ressonância nuclear magnética do
sistema nervoso, verifica-se hipersinal na medula espinhal,
caracteristicamente em localização preferencial correspondente à medula
Introdução
23
torácica, e, em casos mais avançados de doença, sinais de atrofia medular
(Ogata et al., 1993; Carneiro-Proietti et al., 2002). Ao lado disso, podem-se
também observar áreas de hiper-sinal em substância branca periventricular,
predominantemente em regiões posteriores dos ventrículos cerebrais (Edlich
et al., 2000; Milagres et al., 2002).
Histopatologicamente identifica-se processo inflamatório resultante de
infiltração linfocitária na medula espinhal, sendo que os elementos celulares
são, ao longo do tempo, substituídos por degeneração da substância branca
e reação glio-mesenquimal (Araújo e Hall, 2004).
Do ponto de vista patogenético, fortes evidências sugerem que o
tecido nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-1. Linfócitos
infectados, apresentando maior capacidade de migração para o sistema
nervoso central, liberariam citocinas e outros fatores neurotóxicos, que
seriam lesivos às células do parênquima (Araújo e Andrada-Serpa, 1996).
A evolução clínica da PET/MAH apresenta uma fase inicial de
inflamação ativa, onde a progressão da incapacidade é mais rápida e uma
fase de evolução crônica, caracterizada por diminuição da atividade
inflamatória, com predomínio de manifestações dependentes de seqüelas do
dano neurológico já estabelecido (Araújo et al., 1995).
Introdução
24
Leucemia/Linfoma de células T do adulto (LLcTA)
A leucemia/Linfoma de células T do adulto (LLcTA), descrita
originalmente no Japão por Yoshida et al. (1982) caracteriza-se como uma
leucemia de linfócitos T maduros, que incide geralmente em adultos,
apresentando-se clinicamente como adenomegalia generalizada,
acompanhada de hepatoesplenomegalia, lesões osteolíticas, hipercalcemia
e freqüentes manifestações cutâneas, em especial, a eritrodermia
(Yamaguchi et al., 1994). No sangue periférico, podem ser encontrados
linfócitos com morfologia atípica, exibindo núcleos multilobulados (células
ATL), característicos dessa afecção. Ao longo da vida 1 a 5 % dos
portadores de infecção pelo HTLV-1 poderá desenvolver a LLcTA, sob
diferentes formas clinicas, classificadas por Shimoyama e colaboradores
(1991) em:
• Aguda, com sinais e sintomas acima descritos,
acompanhados de hipercalcemia e elevação dos níveis
séricos de desidrogenase lática. Nesses casos encontra-se
número elevado de células ATL em sangue periférico.
• Crônica, com predomínio de linfonodomegalia e
hepatosplenomegalia, acompanhadas de leucocitose.
Freqüentemente notam-se tosse e alterações cutâneas. A
Introdução
25
calcemia é habitualmente normal, podendo-se observar
elevações dos níveis séricos de desidrogenase lática.
Encontra-se número máximo de células ATL
correspondente a 10% do total de leucócitos no sangue
periférico.
• Indolente (smoldering), com manifestações praticamente
exclusivas à pele, com áreas de eritema, pápulas ou
nódulos cutâneos. Apresenta evolução lenta, sem
alterações séricas de cálcio ou desidrogenase lática.
Encontra-se 0,5% a 3% de células ATL.
• Linfomatosa, com linfonodomegalia acentuada, sem células
atípicas em sangue periférico.
As evidências que demonstraram o papel etiológico do HTLV-1 nessa
doença são: A - presença de LLcTA em região endêmica para infecção pelo
HTLV-1; B - todos os pacientes com LLcTA apresentam anticorpos para
HTLV-1 e C - a integração monoclonal do DNA proviral nas células
leucêmicas dos pacientes, confirmando que a LLcTA surgiu da
transformação malígna de uma célula previamente infectada com HTLV-1
(Franchini, 1995).
Introdução
26
Nas duas formas mais agressivas da ATL, as formas aguda e
linfomatosa, a síndrome tumoral causa linfadenomegalia generalizada,
hepatoesplenomegalia, lesões ósseas líticas e múltiplas lesões viscerais
com infiltração cutânea e pulmonar (Bazarbachi et al., 2001). Nesses
indivíduos o prognóstico é reservado, com sobrevida média de 12 meses,
apesar do emprego de regimes quimioterápicos atuais.
Devido à superposição de sinais clínicos com outras doenças
linfoproliferativas (leucemia linfóide crônica, síndrome de Sézary e linfomas),
a LLcTA possivelmente permanece subdiagnosticada em vários países do
mundo (Shimoyama, 1991), inclusive o Brasil (Jorge, 2001)
Diagnóstico das infecções causadas pelo HTLV-1 e HTLV-2
O diagnóstico laboratorial de infecção pelo HTLV baseia-se na
detecção sorológica de anticorpos especificamente voltados a antígenos
virais. Vem sendo realizado em situações de rastreamento, como na triagem
sorológica para HTLV-1/2 em hemocentros nacionais, obrigatória desde
1993 (Brasil, 2003), ou frente a casos de suspeita clínica de doença
associada a essas retroviroses. Na investigação da infecção pelo HTLV-1/2,
o teste imunoenzimático (ELISA) é o mais utilizado, especialmente na
triagem sorológica em bancos de sangue, mas, apesar de sua alta
Introdução
27
sensibilidade e especificidade, tal técnica pode exibir baixo valor preditivo
positivo, além de possuir o inconveniente da reatividade cruzada entre os
tipos 1 e 2. Atualmente, a maioria dos testes de ELISA utilizados
comercialmente emprega em sua base antigênica lisado de células
infectadas, acrescido de proteínas virais obtidas por tecnologia
recombinante, ou de peptídeos sintéticos, com o intuito de aumentar seu
desempenho analítico. Na prática clínica são ainda necessariamente
utilizados testes sorológicos confirmatórios, realizados por meio da reação
de Western Blot (WB) (Carneiro-Proietti et al., 2002; Colin et al., 2003).
Em contraste à infecção pelo VHC, não se reconhece a possibilidade
de clareamento viral após uma infecção pelo HTLV. Nesse sentido a
detecção sorológica de anticorpos específicos, voltados a antígenos do core
e do envelope viral, é suficiente para diagnóstico de infecção atual por esses
retrovirus.
Assim sendo, o emprego diagnóstico da amplificação de seqüências
genômicas do DNA proviral de HTLV pela PCR, a partir de células
mononucleares do sangue periférico, fica reservado aos casos de
sororreatividade indeterminada aos testes de WB, para esclarecimento dos
casos soropositivos, nos quais os testes confirmatórios não foram capazes
de identificar o tipo de HTLV responsável pela infecção ou para a elucidação
de casos de transmissão materno-infantil.
Introdução
28
1.3. Coinfecção VHC - HTLV
Por apresentarem mecanismos de transmissão inter-humana
superponíveis, a ocorrência de infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) e
vírus linfotrópicos de células T humanas tipo 1 ou 2 (VHC/HTLV-1 ou
VHC/HTLV-2) é esperada em grupos populacionais expostos aos mesmos
fatores de risco de aquisição viral.
Entre usuários de drogas, por exemplo, de la Fuente e colaboradores
(2006) avaliaram a prevalência e os principais fatores de risco para a
infecção pelo HTLV-1/2 em jovens residentes das principais cidades da
Espanha. Apesar de não terem encontrado evidência de infecção pelo
HTLV-1 nessa população, observaram que 6,2% e 3,5% dos jovens
estudados, respectivamente, em Madri e Barcelona, eram soropositivos para
a infecção causada pelo HTLV-2. Essa infecção retroviral mostrou-se
fortemente associada às coinfecções pelo HIV ou VHC, e ao uso recente de
drogas injetáveis (em período inferior a 30 dias).
Analogamente, avaliando-se as infecções virais em UDEV argentinos,
observou-se prevalência de 44,3% para HIV, 54,6% para VHC, 42,5% para o
vírus da hepatite B (VHB), 2,3% para HTLV-1 e 14,5% para HTLV-2. Nos
indivíduos infectados por HTLV as múltiplas coinfecções foram a regra.
Todos os pacientes soropositivos para infecção pelo HTLV-1 e 92% dos
Introdução
29
pacientes com HTLV-2 mostraram-se coinfectados com HIV. Dentre os
usuários HIV-positivos, as coinfecções mais significativas foram com VHC e
HTLV-2 (Weissenbacher et al., 2003).
Em inquérito soroepidemiológico conduzido em 226 pacientes
hemofílicos de Belo Horizonte, revelou-se soropositividade para infecção por
HTLV-1/2 em 4,9%. Nesses 16 indivíduos as coinfecções com outros
agentes infecciosos de transmissão sangüínea foram comuns, mostrando-se
a infecção por HTLV associada à soropositividade concomitante a HIV, VHC
e Trypanosoma cruzi (Carneiro-Proietti et al., 1998).
Já entre homens que fazem sexo com homens, em estudo realizado
na Argentina, Pando et al. (2006) estimaram a prevalência das infecções por
VHC e HTLV-1/2 em 1,9% e 0,3%, respectivamente. Esses autores,
entretanto, não detalharam em seu estudo a prevalência de coinfecção entre
tais agentes virais.
A presença de coinfecções foi evidenciada em estudo de portadores
do HIV, realizado no Centro de Referência em AIDS de Londrina. Entre
pacientes atendidos nesse serviço, foram encontradas soroprevalências de
21% para infecção pelo VHC e de 0,8% e 4,9%, respectivamente, para as
causadas por HTLV-1 e HTLV-2. Essas infecções retrovirais foram mais
freqüentes entre os UDEV (59,2%) e apresentaram forte associação com a
Introdução
30
infecção causada pelo VHC (OR=22,6; IC 95%=10,35-49,35) (Morimoto et
al., 2005).
Ferreira et al. (1995), estudando uma população de candidatos à
doador de sangue em São Paulo, encontraram prevalência de infecção pelo
HTLV-1/2 igual a 0,18% (IC 95%=0,11-0,24). Nessa população pôde-se
identificar associação significativa entre a infecção pelo HTLV-1 com a etnia
asiática (OR=15,1) e com idade superior a 50 anos. A infecção pelo vírus da
hepatite C, por sua vez, mostrou-se fortemente associada às infecções
causadas pelos vírus HTLV-1 (OR=21,8) e HTLV-2 (OR=75,2), sugerindo
maior risco dessas coinfecções também para a população de candidatos a
doador de sangue.
A coinfecção VHC/HTLV merece ainda ser avaliada do ponto de vista
patogenético. Acredita-se que interações observadas na infecção simultânea
por esses agentes virais possam alterar sua história natural.
No tocante à interação agente-hospedeiro, há evidências de que a
infecção causada pelo HTLV-1 pode acarretar disfunção da resposta imune
celular (Biasutti, 2001; Goon, Bangham, 2004; Porto et al., 2004). O estudo
da coorte de Miyazaki, localidade japonesa, na qual a infecção pelo HTLV-1
é endêmica (taxa de soroprevalência de 20%), avaliou, entre outros
aspectos, o impacto dessa infecção retroviral sobre a imunidade do
hospedeiro infectado. Hisada e colaboradores (1998), ao estudarem 300
Introdução
31
pacientes dessa população, demonstraram, por meio de análise
multivariada, que a anergia ao teste tuberculínico, empregando o PPD
(Purified Protein Derivative), foi significativamente maior entre os pacientes
infectados pelo HTLV-1, quando comparados aos soronegativos para essa
infecção (OR=2,8). De forma interessante, a coinfecção VHC/HTLV-1 elevou
ainda mais o risco de anergia ao PPD (OR=5,2).
Sabe-se que a capacidade de resposta imune celular está
significativamente associada ao clareamento da infecção pelo VHC, bem
como ao desenvolvimento e progressão da hepatopatia relacionada a
esse agente viral. Uma vez que esse mecanismo efetor da resposta
imune pode estar deficiente na infecção pelo HTLV-1, é de se cogitar que
a história natural da infecção pelo VHC possa ser alterada na coinfecção
VHC/HTLV-1.
Nesse sentido, buscou-se avaliar a associação entre coinfecção
VHC/HTLV-1 e hepatocarcinoma em áreas de alta endemicidade de ambas
infecções virais. Em estudo transversal japonês, Okayama et al. (1995)
verificaram que a soroprevalência de infecção pelo HTLV-1 em pacientes
com carcinoma hepatocelular associado ao VHC (30%) foi superior à de
pacientes de mesma idade com hepatite crônica causada por esse agente
(9,5%). Sugeriu-se que tal coinfecção possa, em áreas de alta endemicidade
para essa retrovirose, contribuir para elevar o risco de desenvolvimento
dessa neoplasia hepática em indivíduos com hepatite crônica pelo VHC.
Introdução
32
Estudos realizados a partir do seguimento da coorte populacional de
Miyazaki corroboraram o papel da coinfecção VHC/HTLV-1 na alteração da
história natural da infecção pelo VHC. Nessa série de pacientes, verificou-se
que a infecção pelo VHC associou-se de modo estatisticamente significante
com morbidade por doença hepática (RR=3,5) e com mortalidade por
carcinoma hepatocelular (RR=8,2). Ao se avaliar especificamente o papel da
coinfecção VHC/HTLV-1, condição essa encontrada em 28% dos indivíduos
portadores de VHC dessa localidade, observou-se sinergismo entre as duas
infecções tanto em relação à morbidade por doença hepática (RR=5,9),
como também para o risco de morte por câncer hepático (RR=21,9).
Interpretou-se assim que, em pacientes com coinfecção VHC/HTLV-1, a
infecção de células T CD4+ por esse retrovírus possa interferir na resposta
citotóxica específica contra hepatócitos infectados pelo VHC, determinando
ineficácia dessa resposta, com conseqüente persistência da lesão hepática,
aceleração da progressão da doença e eventual desencadeamento do
processo de hepatocarcinogênese (Boschi-Pinto et al., 2000).
Ao lado disso, sabe-se que em indivíduos soropositivos para a
infecção pelo VHC a prevalência e a intensidade da viremia plasmática, bem
como a resposta virológica ao tratamento com interferon são associadas à
capacidade de resposta imune específica do hospedeiro. Analisando esses
marcadores, Kishihara et al. (2001) observaram que a prevalência de viremia
plasmática de RNA do VHC foi significativamente mais elevada entre os
coinfectados com HTLV-1, quando comparados aos portadores de VHC,
Introdução
33
isoladamente. Esse achado sugere menor probabilidade de clareamento da
infecção pelo VHC na presença de coinfecção pelo HTLV-1. Ao lado disso,
notou-se também que os pacientes coinfectados apresentaram menor
freqüência de resposta virológica sustentada ao tratamento antiviral com
interferon, quando comparados aos indivíduos infectados pelo VHC,
isoladamente. Nesse estudo, no entanto, não se mostrou associação entre a
coinfecção com HTLV-1 e a intensidade de viremia plasmática do VHC.
Um aumento da intensidade de replicação do VHC poderia justificar
maior prevalência e intensidade de viremia plasmática em pacientes
infectados por esse agente. Embora não haja evidências conclusivas de que
a coinfecção VHC/HTLV-1 possa induzir maior replicação do VHC in vivo,
trabalhos experimentais revelaram que a linhagem celular MT-2, infectada
pelo HTLV-1, é permissiva à invasão pelo VHC e suporta infecção produtiva
desse agente viral (Kato et al., 1995; Mizutani et al., 1996).
Raciocínio análogo vem sendo levantado à analise das repercussões
clínico-laboratoriais na coinfecção pelos vírus VHC e HIV. Na presença de
imunodepressão, causada pela infecção por esse lentivirus, demonstra-se
progressão mais rápida da hepatopatia associada ao VHC (Pavan et al.,
2003; Winnock et al., 2004; Rodriguez-Torres et al., 2006). Nesse último
estudo, os autores demonstraram que o grupo coinfectado, em sua maioria
composta por jovens UDEV, apresentou viremia plasmática do RNA de VHC
significativamente mais elevada e atividade necroinflamatória hepática mais
Introdução
34
intensa do que o grupo com infecção por VHC. O tempo médio de evolução
para cirrose entre os coinfectados foi de 32 anos, significativamente inferior
aos 42 anos, observados entre indivíduos infectados pelo VHC,
isoladamente.
2. JUSTIFICATIVA
Justificativa
36
Pelo exposto, verifica-se que ainda existem lacunas no conhecimento
dos aspectos clínico-epidemiológicos da coinfecção VHC/HTLV.
Visando contribuir para maior compreensão dos fatores associados à
essa coinfecção, assim como seu impacto clínico-laboratorial em nosso
meio, foi idealizado o presente estudo. Sua condução justifica-se ainda pela
importância epidemiológica que as infecções causadas por VHC e HTLV
apresentam em nosso país, quando comparada à observada em outras
regiões do mundo.
A execução dessa investigação científica foi facilitada pelo fato da
Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DMIP
HC-FMUSP) dispor de serviços ambulatoriais especializados, já bem
estruturados, para o atendimento de pacientes portadores do VHC desde
1988 e para os infectados por HTLV-1/2 desde 1991 (Segurado, 2001).
3. OBJETIVOS
Objetivos
38
Comparar uma série de pacientes coinfectados pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1 ou 2
(VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2) com indivíduos infectados pelo vírus da
hepatite C no tocante a:
• características sócio-demográficas e exposição a essas infecções
virais
• alterações clínicas e laboratoriais
• alterações histológicas do parênquima hepático
4. MÉTODOS
Métodos
40
4.1. Delineamento do estudo
O trabalho foi desenvolvido como um estudo transversal com a
participação voluntária dos sujeitos. Aos candidatos foi fornecida uma
explicação sucinta do objetivo da pesquisa e suas implicações, ressaltando o
caráter confidencial das informações.
4.2. Seleção de casos e controles
Foram considerados elegíveis como casos, adultos (idade igual ou
superior a 18 anos) com diagnóstico de infecção concomitante pelo VHC e
HTLV-1 ou HTLV-2 (coinfectados VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2), definido
com base em algoritmos laboratoriais detalhados a seguir, matriculados na
DMIP HC-FMUSP e atendidos no ambulatório especializado de portadores
dos vírus HTLV-1/2, no período de janeiro de 1993 a agosto de 2005. É
importante ressaltar que essa população foi constituída, em sua maioria, por
pacientes encaminhados ao ambulatório após doação de sangue na
Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo.
Métodos
41
Como controles, consideraram-se elegíveis os pacientes infectados
pelo VHC e não infectados pelo HTLV-1 ou HTLV-2, com idade igual ou
superior a 18 anos e em acompanhamento no ambulatório da DMIP HC-
FMUSP, tomando como base os algoritmos de diagnóstico laboratorial
descritos mais pormenorizadamente a seguir.
Para identificação dos pacientes elegíveis como casos ou controles
foram avaliadas as fichas de dados padronizadas, preenchidas no
atendimento ambulatorial desses pacientes, bem como os resultados de
exames laboratoriais, obtidos por consulta aos terminais informatizados do
ambulatório da DMIP HC-FMUSP. Os procedimentos utilizados nessa
seleção encontram-se esquematizados de modo sintético na Figura 1.
Métodos
42
TESTE SOROLÓGICO
ANTI-VHC POSITIVO
TESTE SOROLÓGICO
ANTI-HTLV-1/2 NEGATIVO
TESTE SOROLÓGICO ANTI-
VHC POSITIVO
TESTE SOROLÓGICO ANTI-
HTLV-1/2 POSITIVO
PCR RNA-VHC PCR RNA-VHC
POSITIVA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA
NÃO
ELEGÍVEL
ELEGÍVEL
CONTROLE
NÃO
ELEGÍVEL
ELEGÍVEL
CASO
Figura 1. Seleção de casos e controles – HC-FMUSP – 1993 a 2005
Métodos
43
4.3. Critérios de exclusão
Na seleção tanto de casos como de controles, excluíram-se os
pacientes que apresentavam:
• infecção atual ou pregressa pelo vírus da hepatite B (VHB), definida
por reatividade ao antígeno de superfície viral (AgHBs) ou presença
de anticorpos voltados ao antígeno do core viral (anti-HBc total), por
método imunoenzimático
• coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), definida
pela reatividade à pesquisa de anticorpos específicos (anti-HIV) pelo
método imunoenzimático (ELISA) e confirmada por reatividade a
antígenos do core e do envelope virais ao método de Western blot
• história de recepção de transplante de órgãos
Na investigação das alterações histológicas do parênquima hepático,
foram ainda excluídos dos grupos de casos e controles, os pacientes dos
quais não se dispunha de fragmento hepático representativo, conforme
definido por Colloredo et al. (2003), no arquivo de material biológico da
Divisão de Anatomia Patológica do HC-FMUSP.
Métodos
44
4.4. Algoritmos diagnósticos
Diagnóstico de infecção pelo vírus da hepatite C
O diagnóstico de infecção pelo VHC foi realizado através dos
seguintes métodos:
• Teste enzimático (ELISA) de segunda geração ou terceira geração
sororreagente em uma primeira amostra de sangue periférico,
realizado segundo recomendações do fabricante.
• Amplificação genômica do RNA do VHC, por meio de reação em
cadeia por polimerase tipo aninhado (nested PCR), a partir de uma
segunda amostra de plasma, obtida de sangue periférico, utilizando
tecnologia desenvolvida por Garson et al. (1990a, 1990b), com
modificações in house, conforme detalhado a seguir.
Após o tratamento inicial da amostra, o RNA viral foi transcrito em seu
DNA complementar (cDNA), pela ação da enzima transcriptase reversa, e
posteriormente amplificado em duas reações em cadeia por polimerase
(PCR) consecutivas do tipo aninhado (nested PCR), utilizando quatro
oligonucleotídeos iniciadores (primers) PTC-1 (5’CGT TAG TAT GAG TGT
Métodos
45
CGT G3’) e NCR-2 (5’ ATA CTC GAG GTG CAC GGT CTA CGA GAC CT3’)
(primeira amplificação) e PTC-3 (5’AGT GTC GTG CAG CCT CCA GG3’) e
NCR-4 (5’ CAC TCT CGA GCA CCC TAT CAG GCA GT3’) (segunda
amplificação) (Genomic Engenharia Molecular Ltda., São Paulo-SP, Brasil),
da região 5’ não codificante do genoma viral.
Reação de extração do RNA e síntese do DNA complementar (cDNA) do
VHC
O RNA do VHC foi extraído a partir de 100µl de soro somados a 250 µl
de Trizol LS (Gibco BRL). Após rápida agitação, foram acrescentados 50µl
de clorofórmio (CHCl
3
) e o tubo submetido novamente a agitação vigorosa.
Em seguida, a solução foi centrifugada a aproximadamente 10.000g por
5 minutos. Após a separação da fase aquosa, esta foi transferida para um
novo tubo contendo 300µl de isopropanol, e submetida a nova centrifugação
por 10 minutos, sendo o sobrenadante desprezado e o precipitado resultante
lavado com etanol. Após a retirada do volume líquido, com a secagem
completa do etanol residual, o precipitado de RNA foi submetido a uma
reação de transcrição reversa para obtenção do cDNA. Os componentes da
solução para essa etapa foram:
-5µl de tampão 5x concentrado para enzima transcriptase reversa
(Gibco BRL)
Métodos
46
-2µl de dithiothreitol (DTT) 0,1 M (Gibco BRL)
-2µl de desoxirribonucleosídeos trifosfatados (dNTP) 10mM
(Pharmacia Biotech)
-1µl de inibidor de ribonuclease clonado (Gibco BRL) 10U/µl
-1µl de enzima transcriptase reversa (Super Script II - Gibco BRL)
-0,5µl do primer NCR-2 a 50pmol/µl
-Água Milli-Q, tratada com DEPC até completar o volume de 25µl
A reação de transcrição reversa ocorreu inicialmente a uma
temperatura de 42°C por 60 minutos, seguida por 15 minutos a 95°C.
O cDNA resultante foi submetido a nested-PCR nas seguintes
condições:
Reação em cadeia por polimerase (nested-PCR)
Primeira amplificação
Ao volume de 10µl de cDNA, foram adicionados 40µl de uma solução,
contendo:
-5µl de tampão da enzima Taq-DNA-polimerase 10x concentrado
(Gibco BRL)
Métodos
47
-2µl de desoxirribonucleosídeos trifosfatados (dNTP) 10mM
(Pharmacia Biotech)
-1,2µl de MgCl
2
, 50mM (Gibco BRL)
-0,5µl de primer (externo) PTC-1 a 50pmol/µl
-0,5µl de primer (externo) NCR-2 a 50pmol/µl
-0,5µl de enzima Taq-DNA-polimerase (Gibco BRL)
-Água Milli-Q, tratada com DEPC até completar o volume de 40µl
O primeiro ciclo de amplificação foi realizado em termociclador
automático (Pharmacia LKB-Gene ATAQ Controler), seguindo-se o protocolo
abaixo discriminado (Quadro 1).
Quadro 1 - Protocolo de amplificação de seqüências genômicas de VHC por
reação de nested PCR
Fase Temperatura Tempo n° de ciclos
Desnaturação
94°C 40seg 25
Anelamento dos primers 55°C 40seg
25
Extensão
72°C 40seg 25
Extensão final
72°C 7min 1
Segunda amplificação (nested PCR)
-5µl do produto resultante da primeira amplificação, foram adicionados
45µl de uma solução, contendo:
Métodos
48
-5µl de tampão da enzima Taq-DNA-polimerase 10x concentrado
(Gibco BRL)
-3µl de desoxirribonucleosídeos trifosfatados (dNTP) 10mM
(Pharmacia Biotech)
-1,2µl de MgCl
2
, 50mM (Gibco BRL)
-0,5µl de primer (interno) PTC-3 a 50pmol/µl
-0,5µl de primer (interno) NCR-4 a 50pmol/µl
-0,5µl de enzima Taq-DNA-polimerase (Gibco BRL)
-Água Milli-Q, tratada com DEPC até completar o volume de 45µl
O protocolo seguido na segunda amplificação da nested PCR foi
idêntico ao descrito para a primeira amplificação (Quadro 1).
Os produtos da segunda amplificação foram submetidos a
eletroforese, em gel de agarose a 3% corado com brometo de etídeo (Gibco
BRL) e visualizados através de radiação ultravioleta. A positividade, ou seja,
a presença de seqüências amplificadas do genoma de VHC foi evidenciada
com a visualização de banda fluorescente correspondente a 187 pb. Foi
utilizado, como referência, padrão de peso molecular de 100 pb. (Garson et
al., 1990; Garson et al., 1990a).
Os testes acima descritos foram realizados no Laboratório da
Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo e no Laboratório de
Investigação Médica em Hepatites (LIM-47) do HC-FMUSP.
Métodos
49
Diagnóstico das infecções pelos vírus HTLV-1 e HTLV-2
O diagnóstico das infecções pelo HTLV-1 e HTLV-2 foi realizado
através dos seguintes métodos:
• Detecção em duplicata, de anticorpos específicos no soro dos
pacientes testados por ensaio imunoenzimático (ELISA) com kits
comerciais (Organon Teknika Corp., Durham, NC, no período de
janeiro de 1992 a junho de 1993, e Embrabio, São Paulo, SP, a partir
de julho de 1993), segundo recomendações dos fabricantes.
• Confirmação de sororeatividade pelo método de Western Blot,
utilizando-se, até 1996, o kit comercial WB2.3 e, a partir de 1997, o
WB2.4 (Diagnostic Biotechnology Ltda., Cingapura), de acordo com
os critérios de interpretação recomendados pelo fabricante e descritos
a seguir:
Soropositivo para infecção por HTLV-1, presença de reatividade às
proteínas codificadas pelo gene gag (p19 e/ou p24), e aos peptídeos
recombinantes derivados de proteínas codificadas pelo gene env
(gd21 e rgp46-1).
Métodos
50
Soropositivo para infecção por HTLV-2, presença de reatividade às
proteínas codificadas pelo gene gag (p19 e/ou p24), e aos peptídeos
recombinantes derivados de proteínas codificadas pelo gene env
(gd21 e rgp46-2).
Soropositivo para infecção por HTLV, presença de reatividade às
duas proteínas codificadas pelo gene gag (p19 e p24), e ao peptídeo
recombinante derivado da proteína codificada pelo gene env (gd21),
na ausência de reatividade aos peptídeos recombinantes tipo-
específicos (rgp46-1 ou rgp46-2).
Soroindeterminado, presença de sororreatividade com perfil distinto
do exigido pelos critérios definidos acima como de soropositividade.
Soronegativo infecção por HTLV, ausência de reatividade a
antígenos virais.
• Amplificação genômica de seqüências provirais de HTLV-1/2 pela
técnica de PCR (Heneine et al., 1992), realizada em amostras de
sangue colhidas com anticoagulante ácido etileno-diamino-
tetracético (EDTA), submetidas a processamento de lise dos
glóbulos vermelhos, por reação com solução de saponina a 0,4%
em solução salina a 0,5%. Os glóbulos brancos remanescentes
foram lavados três vezes com solução salina 0,9%, sendo a
Métodos
51
suspensão de leucócitos, então, submetida à extração de DNA, seja
por meio do emprego de kit comercial GFX
TM
Genomic – Blood DNA
Purification 27-9603-01 (Amersham Pharmacia Biotech Inc.) ou
DNAzol
TM
(Gibco) após digestão com enzima proteolítica proteinase
K (Innis et al., 1990).
A amplificação de seqüências tax do DNA proviral foi executada pelo
método de PCR aninhada (nested PCR), empregando-se primers
consensuais para os vírus HTLV-1 HTLV-2. Na primeira etapa de
amplificação utilizaram-se os primers SK 43 (tax, HTLV-1, nt 7359-7378) (5’
CGG ATA CCC AGT CTA CGT GT 3’) e SK 44 (tax, HTLV-1, nt 7517-7497)
(5’ GAG CCG ATA ACG CGT CCA TCG 3’), e na segunda etapa os primers
TAX1 (tax, HTLV-1, nt 7375-7394) (5’ GTG TTT GGC GAT TGT GAT CA 3’)
e TAX2 (tax, HTLV-1, nt 7502-7486) (5’ CCA TCG ATG GGG TCC CA 3’).
Foram realizados 35 ciclos de amplificação em temperaturas de 94, 55 e
72°C para a desnaturação do DNA, pareamento dos primers e extensão das
cadeias, em ciclador térmico automático (Perkin Elmer Corp., Emeryville,
EUA). Em todas as reações foram empregados controles externos positivos
(amostras comprovadamente positivas) e negativos (amostras
comprovadamente negativas e alíquota da solução de reagente sem
amostra biológica).
Métodos
52
Consideraram-se positivas para região tax as amostras que revelaram
produtos de amplificado com 159 pb e 128 pb à PCR primária e nested PCR
respectivamente.
Após eletroforese em gel de agarose a 1,5% corado com brometo de
etídeo (BrEt), a distinção entre infecção pelo HTLV-1 ou pelo HTLV-2
dependeu da análise de polimorfismo de fragmentos de restrição (restriction
fragment length polymorphism – RFLP) dos produtos da nested PCR,
empregando-se a endonuclease de restrição Taq-I (Promega Corp.,
Madison, EUA), conforme protocolo descrito por Tuke e colaboradores
(1992). Os produtos da digestão foram visualizados após nova eletroforese
em gel de agarose, com coloração pelo brometo de etídio (Maniatis et al.,
1989), identificando-se seqüências nucleotídicas de 122 ou 69 e 53 pb
respectivamente nas infecções pelos vírus HTLV-1/2.
Os testes sorológicos anti-HTLV da casuística estudada foram
realizados na Divisão de Sorologia-Departamento de Diagnóstico e Pesquisa
da Fundação Pró-sangue/Hemocentro de São Paulo.
Os testes de biologia molecular para diagnóstico de infecção pelo
HTLV foram realizados no Laboratório de Investigação Médica em Virologia
(LIM-52) do HC-FMUSP.
Métodos
53
4.5. Procedimentos do estudo
Inclusão de casos e controles
Os pacientes elegíveis como casos e controles foram convidados a
participar do projeto de pesquisa durante suas avaliações ambulatoriais
periódicas na DMIP HC-FMUSP, a partir da aprovação do protocolo de
investigação pela CAPPESq em novembro de 2003 (Anexo A). Aqueles
que não compareceram a consultas foram convidados, por meio de contato
telefônico realizado pelos investigadores, a comparecer ao ambulatório
para avaliação clínica e demais procedimentos do estudo. Os pacientes
com os quais não foi possível contato telefônico tiveram apenas seus
prontuários revisados.
Métodos
54
Coleta de dados
Os pacientes que concordaram em participar do estudo foram
incluídos na pesquisa, tomando-se como momento da admissão, data
anterior à realização de biópsia hepática, que não excedesse 60 dias da
execução desse procedimento e prévia a qualquer intervenção terapêutica
especificamente relacionada ao manejo da infecção pelo VHC.
As entrevistas individuais com os pacientes incluídos no estudo nos
grupos de casos e controles foram realizadas de forma padronizada pelo
investigador ou por colaboradores ligados ao ambulatório de atendimento a
pacientes portadores do VHC, após discussão do instrumento de coleta
(Anexo B). Assim também coube ao investigador proceder à coleta dos
dados clínicos e laboratoriais desses pacientes. Os dados laboratoriais
incluídos na análise do estudo referem-se às determinações executadas por
ocasião da admissão dos pacientes no estudo.
O estudo histológico do tecido hepático foi realizado nos casos e
controles por meio de revisão sistemática das lâminas de biópsia hepática,
segundo os critérios diagnósticos de Ishak et al. (1995). Todos os exames
histopatológicos foram analisados pelo mesmo observador, experiente nesse
Métodos
55
tipo de avaliação, e de forma cega para a situação de inclusão do paciente
no estudo como caso ou controle.
Montagem de banco de dados
Inicialmente foi elaborado um banco de dados informatizado,
utilizando-se o software microsoft excel, versão 2002, contendo os dados
obtidos com o instrumento de coleta padronizado. Para condução da análise
estatística, utilizou-se ainda o software SPSS, versão 13.0.
Seleção de variáveis
Para seleção das variáveis de interesse foram levantados na literatura
os fatores de risco potencialmente associados à aquisição viral, as variáveis
clínicas, laboratoriais e histológicas relacionadas à infecção pelos vírus
HTLV-1/2 e VHC, a plausibilidade biológica das possíveis associações e a
disponibilidade das informações a partir dos dados coletados.
Métodos
56
Variáveis sócio-demográficas e hábitos
Foram avaliadas as variáveis sexo; faixa etária - categorizada em
quatro estratos (de 18 a 29 anos; de 30 a 39 anos; de 40 a 49 anos; igual ou
superior a 50 anos); cor da pele (branca, parda, preta, amarela); estado civil
(casado, solteiro, separado, viúvo); escolaridade - categorizada em três
estratos (até 7 anos, entre 8 e 10 anos e igual ou superior a 11anos) e
naturalidade (São Paulo, outro estado).
Foram avaliados também antecedentes associados ao tabagismo e
uso de álcool.
Variáveis de risco de exposição às infecções de transmissão sangüínea
ou sexual
Foram avaliados antecedentes associados ao uso de drogas
endovenosas e de cocaína inalatória, recepção de transfusão sangüínea,
tatuagem, acupuntura, parceria sexual com indivíduos portadores de
hepatite, parceria sexual com usuário de drogas endovenosas (UDEV) e
número de parceiros sexuais no último ano.
Métodos
57
Variáveis relacionadas ao quadro clínico
Foram avaliadas variáveis associadas à presença de sinais e
sintomas de hepatopatia (tais como icterícia, ascite, epistaxe, eritema
palmar, teleangectasias), astenia, dor abdominal, alterações cutâneas,
alterações neurológicas (paresias, parestesias) e presença de
hepatomegalia e/ou esplenomegalia ao exame clínico.
Variáveis laboratoriais
A avaliação laboratorial compreendeu a determinação das variáveis
relacionadas no quadro 2, que descreve ainda seus valores de normalidade.
Métodos
58
Quadro 2 - Variáveis laboratoriais e valores de normalidade HC-FMUSP –
1993-2005
Variável Valor de normalidade
Hemoglobina (g/dL) 11,7-14,0
Hematócrito (%) 35-42
Leucócitos (mil/mm
3
) 4-10
Neutrófilos(mil/mm
3
) 2-7
Plaquetas (mil/mm
3
) 150-450
Aspartato aminotransferase - AST (UI/L) 10-35
Alanina amimotransferase - ALT (UI/L) 9-43
Gama glutamiltransferase - GGT(UI/L) homem 11-55; mulher 7-33
Fosfatase alcalina - FA (UI/L) 37-147
Atividade de protrombina - AP (%) 80-100
Glicose (mg/dL) 75-115
Bilirrubina direta (mg/dL) até 0,25
Bilirrubina total (mg/dL) até 1,1
Proteínas-concentração total (g/dL) 6,7-8,7
Albumina (g/dL) 3,8-5,0
Gamaglobulina (g/dL) 0,7-1,6
Métodos
59
Variáveis associadas à histologia hepática
Para a interpretação das alterações histológicas do parênquima
hepático utilizou-se a classificação de Ishak et al. (1995), que leva em
consideração os seguintes aspectos:
Quadro 3 - Escore de fibrose e atividade necroinflamatória conforme
classificação de Ishak et al. (1995)
escore
Alterações
0 preservada, sem fibrose
1 fibrose de alguns espaços porta, com ou sem septos fibrosos curtos
2 fibrose da maioria dos espaços porta, com ou sem septos fibrosos
curtos
3 fibrose da maioria dos espaços porta com pontes porta-porta ocasionais
4 fibrose portal com pontes porta-porta e algumas pontes porta-centro
5 fibrose portal acentuada com numerosas pontes porta-porta e porta-
centro com nódulos ocasionais
Arquitetura hepática
6 cirrose
0 ausente
1 mínima, em alguns espaços porta
2 discreta, alguns ou todos os espaços porta
3 moderada, em todos os espaços portais
Espaço
porta /
Inflamação
4 intensa, em todos os espaços porta
0 ausente
1 mínima (focal, em alguns espaços porta)
2 discreta (focal, na maioria dos espaços porta) (+)
3 Moderada (contínua, em menos de 50% dos espaços porta ou septos)
Hepatite de
interface
4 intensa (contínua, em número igual ou superior a 50% dos espaços
porta ou septos)
0 necrose em lise ausente
1 necrose em lise em um foco à objetiva 10x
2 necrose em lise em dois a quatro focos à objetiva 10x
3 necrose em lise em cinco a dez focos à objetiva de 10x
Hepatócitos
4 necrose em lise em mais de 10 focos à objetiva de 10x
0 ausente
1 necrose confluente focal
2 necrose de zona 3 em algumas áreas
3 necrose de zona 3 em muitas áreas
4 necrose em zona 3 e ocasionais pontes porta-centro
5 necrose em zona 3 com múltiplas pontes porta-centro
Necrose
confluente
6 necrose panacinar ou multiacinar
Métodos
60
Essas alterações apresentadas de forma semiquantitativa por
escores, avaliando-se possíveis alterações da arquitetura hepática, do
espaço porta, através da avaliação da inflamação, atividade da hepatite de
interface, necrose de hepatócitos e necrose confluente, possibilitam sua
comparação entre diversos estudos.
Para avaliação do grau de fibrose hepática, adotou-se como
critério de alteração significativa o escore maior ou igual a três (Al-Mohri
et al., 2005).
Para análise da atividade necroinflamatória, empregou-se inicialmente
o escore correspondente a soma dos escores relativos a inflamação
(compartimento portal), hepatite de interface (compartimento periportal),
necrose de hepatócitos (compartimento lobular) e necrose confluente,
optando-se por categorizá-la em dois estratos de intensidade: mínima
(escore de 0 a 6) e leve (escore de 7 a 12), em conformidade com dados da
literatura.
Na avaliação da atividade necroinflamatória, buscou-se ainda avaliar
isoladamente os compartimentos portal, periportal e lobular, classificando as
alterações como ausentes (escore igual a 0) ou presentes (escore maior ou
igual a 1).
Métodos
61
4.6. Análise estatística
Inicialmente, procedeu-se à análise descritiva da série de pacientes
incluídos neste estudo (grupos VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2).
As características das populações expressas por meio de variáveis
categóricas relativas a dados sócio-demográficos, hábitos, fatores de risco
de exposição às infecções de transmissão sangüínea ou sexual, bem como
dados clínicos e laboratoriais foram apresentadas em tabelas de
freqüências. As medidas numéricas (variáveis contínuas), relativas a dados
laboratoriais referentes aos grupos estudados foram também descritas em
tabelas de freqüências, contendo ainda seus valores mínimos e máximos e
cálculos de medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão
(desvio padrão).
Em análise bivariada compararam-se os grupos VHC, VHC/HTLV-1 e
VHC/HTLV-2 em relação às variáveis categóricas e contínuas de interesse.
No primeiro caso, utilizou-se o teste de qui-quadrado de homogeneidade
(Agresti, 1990). No caso de variáveis contínuas, empregou-se o teste de
Kruskal-Wallis (Conover, 1980).
Em relação aos dados laboratoriais construíram-se, ainda, gráficos do
tipo box-plot (Bussab, Morettin, 1987) para as variáveis que se mostraram
Métodos
62
significativamente diferentes na análise estatística comparativa entre os
grupos.
Em seguida, realizou-se a análise discriminante linear de Fischer
(Johnson e Wichern, 1998), com o intuito de definir funções classificatórias
com as variáveis que conjuntamente poderiam diferenciar os três grupos de
pacientes (VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2). Esse método estatístico
identifica o efeito combinado das variáveis relevantes para discriminar
diferenças entre os grupos estudados. Pode assim detectar diferenças sutis
entre populações, ao aferir matematicamente a influência das diversas
variáveis com o propósito de maximizar as diferenças entre os grupos
(Bortz, 1993).
Definiram-se assim as funções classificatórias para os grupos VHC,
VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2.
Na análise discriminante foram incluídas as variáveis que
apresentaram valores de P < 0,20 à análise bivariada, e as variáveis sexo e
faixa etária, independentemente dos valores de P observados.
Finalmente, com o propósito de avaliar a acurácia discriminatória do
modelo construído a partir das funções classificatórias para cada um dos
grupos estudados, procedeu-se à validação cruzada (cross-validation) da
análise discriminante por meio da técnica leave-one-out (Chan, 2005; Dong
Métodos
63
et al., 2005). Nesse método cada sujeito foi individualmente analisado como
elemento externo ao modelo, aplicando-se a ele novas funções
classificatórias, construídas com o conjunto dos demais (n-1) sujeitos.
Posteriormente, computou-se a acurácia de classificação de cada função
(em percentual de acerto), comparando-se a situação de cada sujeito à
análise discriminante e à etapa de validação. A acurácia discriminatória foi
considerada alta, quando o índice de acerto à de validação superou 75%
(Dong et al., 2005).
Em toda a análise estatística foi adotado o nível de significância de 5%.
Métodos
64
4.7. Aspectos éticos
Os pacientes incluídos durante seu seguimento ambulatorial de rotina
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
apresentado no Anexo C, e receberam orientações sobre as doenças em
questão. Os demais pacientes incluídos, que não foram submetidos à
entrevista com os pesquisadores, tiveram seu anonimato preservado durante
a coleta de dados, bem como a confidencialidade do manejo das
informações garantida pela equipe de pesquisadores. Nesses casos
prescindiu-se de TCLE.
O projeto de pesquisa foi submetido à Comissão de Ética e Pesquisas
do Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da FMUSP e da
Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisas (CAPPESq) do
HCFMUSP, sendo aprovado sob n° 650/03.
5. RESULTADOS
Resultados
66
Participaram desta pesquisa 85 pacientes, sendo que 24 (28,3%)
apresentavam coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (grupo VHC/HTLV-1), seis (7%) coinfecção
pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(grupo VHC/HTLV-2) e os demais 55 (64,7%) infecção pelo vírus da
hepatite C isoladamente (grupo VHC).
Em seu conjunto, a série de casos estudada envolveu 45 (53%)
pacientes do sexo masculino e 40 (47%) do sexo feminino, com idades
compreendidas entre 20 e 59 anos (mediana 40 anos). Houve predomínio de
indivíduos de cor branca (n=61; 71,8%), casados (n=44; 51,8%), com
escolaridade compreendida entre 8 e 10 anos, (n=39; 45,9%), e naturais do
estado de São Paulo (n=61; 71,8%).
Não se observou diferença estatisticamente significativa em relação às
características sócio-demográficas dos pacientes, segundo sua classificação
nos grupos VHC, VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2 (tabela 1).
Resultados
67
Tabela 1 - Análise bivariada para comparação de 24 pacientes com
coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C, no tocante a
variáveis sócio-demográficas - HC-FMUSP - 1993-2005
Grupo
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
Variável
n % n % n %
P
Sexo 0,98
masculino 29 52,7 13 54,2 3 50,0
feminino 26 47,3 11 45,8 3 50,0
Faixa etária (anos) 0,18
de 18 a 29 17 30,9 5 20,8 1 16,7
de 30 a 39 9 16,4 6 25,0 4 66,6
de 40 a 49 19 34,5 9 37,5 1 16,7
50 ou mais 10 18,2 4 16,7 - -
Cor 0,5
branca 39 70,9 17 70,8 5 83,3
parda 13 23,6 3 12,5 1 16,7
preta 3 5,5 3 12,5 - -
amarela - - 1 4,2 - -
Estado civil 0,59
casado 30 54,5 10 41,6 4 66,6
solteiro 14 25,5 9 37,5 1 16,7
separado 11 20,0 4 16,7 1 16,7
viúvo - - 1 4,2 - -
Escolaridade 0,56
até 7 anos 19 34,5 6 25,0 1 16,7
8 a 10 anos 22 40,0 14 58,3 3 50,0
11 ou mais anos 14 25,5 4 16,7 2 33,3
Naturalidade 0,08
São Paulo 35 63,6 21 87,5 5 83,3
outro estado 20 36,4 3 12,5 1 16,7
Resultados
68
No tocante ao tabagismo e uso de álcool, verificou-se relato desses
hábitos, respectivamente, em 31 (36,9%) e 32 (37,6%) pacientes.
Em relação ao hábito de fumar, não se demonstrou diferença
estatisticamente significativa entre os grupos de pacientes analisados. Em
contraste, o uso de álcool mostrou-se significativamente mais freqüente
entre os indivíduos com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus
linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2), conforme
apresentado na tabela 2.
Tabela 2 - Análise bivariada para comparação de 24 pacientes com
coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C, no tocante às
variáveis tabagismo e uso de álcool - HC-FMUSP - 1993-2005
Grupo
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
Variável
n % n % n %
p
Tabagismo* 0,179
não 38 70,4 12 50 3 50,0
sim 16 29,6 12 50 3 50,0
Uso de álcool
0,009
não 40 72,7 12 50 1 16,7
sim 15 27,3 12 50 5 83,3
* dado não disponibilizado para 1 paciente do grupo VHC
Resultados
69
Ao se avaliarem as variáveis de risco de exposição às infecções de
transmissão sangüínea ou sexual, mostrou-se diferença estatisticamente
significativa na proporção de pacientes que relataram terem sido usuários de
drogas endovenosas (UDEV) (p<0,001) (tabela 3). Enquanto 66,7% dos
indivíduos pertencentes ao grupo VHC/HTLV-2 referiram tal exposição, nos
grupos VHC e VHC/HTLV-1 obtiveram-se apenas dois (3,6%) e quatro
(16,7%) relatos, respectivamente. De modo análogo, o uso inalatório de
cocaína e a referência à parceria sexual com UDEV foi significativamente
mais freqüente entre indivíduos do grupo VHC/HTLV-2, quando comparados
aos dos demais grupos.
O relato de parceiro sexual com passado de hepatite foi
significativamente mais freqüente entre os pacientes do grupo VHC (n=5;
9,1%). Não souberam referir se tiveram parceiros sexuais com hepatite sete
e dois pacientes dos grupos VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2, respectivamente.
Já em relação a outras variáveis de risco de exposição a infecções de
transmissão sangüínea ou sexual, tais como passado de recepção de
transfusão sangüínea, tatuagem, acupuntura e número de parceiros sexuais
no último ano, não se observou diferença com significância estatística entre
os pacientes dos grupos analisados.
Resultados
70
Tabela 3 - Análise bivariada para comparação de 24 pacientes com
coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C no tocante a
variáveis de risco de exposição às infecções de transmissão sangüínea ou
sexual - HC-FMUSP - 1993-2005
Grupo
Variável
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
p
n % n % n %
UDEV
<0,001
não 53 96,4 20 83,3 2 33,3
sim 2 3,6 4 16,7 4 66,7
Cocaína inalatória
0,022
não 41 74,5 21 87,5 2 33,3
sim 14 25,5 3 12,5 4 66,7
Parceiro sexual UDEV
#
<0,001
não 53 96,4 17 77,3 - -
sim 2 3,6 5 22,7 3 100
Parceiro sexual com
hepatite
&
0,001
não 50 90,9 16 94,1 4 100
sim 5 9,1 1 5,9 - -
Receptor de transfusão
sangüínea
0,332
não 32 58,2 12 50,0 5 83,3
sim 23 41,8 12 50,0 1 16,7
Tatuagem 0,061
não 51 92,7 23 95,8 4 66,7
sim 4 7,3 1 4,2 2 33,3
Acupuntura 0,349
não 48 87,3 23 95,8 6 100
sim 7 12,7 1 4,2 - -
N° de parceiros no último
ano*
0,224
máximo 1 50 92,6 19 79,2 5 83,3
mais de 1 4 7,4 5 20,8 1 16,7
#
dados não disponíveis para 7 e 2 pacientes, respectivamente, dos grupos VHC/HTLV-1 e
VHC/HTLV-2.
&
dados não disponíveis para 2 e 3 pacientes, respectivamente, dos grupos VHC/HTLV-1 e
VHC/HTLV-2.
* dado não disponível para 1 paciente do grupo VHC
UDEV = usuários de drogas endovenosas
Resultados
71
Do ponto de vista clínico, buscou-se comparar os pacientes dos
diferentes grupos estudados em relação a manifestações associadas às
infecções pelo vírus da hepatite C e/ou pelo vírus HTLV (tabela 4). Nesse
aspecto, o relato de dor abdominal foi significativamente mais freqüente
entre pacientes do grupo VHC. Ao contrário, não se observou diferença
significativa na freqüência de relatos de outros sinais e sintomas de
hepatopatia (icterícia, ascite, epistaxe, eritema palmar e teleangiectasias),
astenia, alterações cutâneas, alterações neurológicas (paresias e
parestesias), tampouco na dos achados de hepatomegalia ou
esplenomegalia ao exame clínico, quando comparados os pacientes dos
grupos VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2.
Resultados
72
Tabela 4 - Análise bivariada para comparação de 24 pacientes com
coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), 6 com coinfecção pelo vírus da hepatite C
e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2) e 55 com
infecção pelo vírus da hepatite C, no tocante à variáveis clínicas - HC-
FMUSP - 1993-2005
Grupo Variável
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
p
n % n % n %
Dor abdominal
0,024
não 41 74,5 24 100 5 83,3
sim 14 25,5 - - 1 16,7
Sinais e sintomas de
hepatopatia
0,194
não 45 81,8 19 79,2 3 50,0
sim 10 18,2 5 20,8 3 50,0
Astenia 0,690
não 43 78,2 17 70,8 4 66,7
sim 12 21,8 7 29,2 2 33,3
Alterações cutâneas 0,150
não 49 89,1 18 75,0 6 100
sim 6 10,9 6 25,0 - -
Alterações neurológicas 0,499
não 49 89,1 19 79,2 5 83,3
sim 6 10,9 5 20,8 1 16,7
Fígado 0,093
não palpável 51 92,7 18 75,0 5 83,3
palpável 4 7,3 6 25,0 1 16,7
Baço* 0,052
não palpável 54 98,2 23 100 5 83,3
palpável 1 1,8 - - 1 16,7
* dado não disponibilizado para 1 paciente do grupo VHC/HTLV-1
Resultados
73
Apresenta-se a seguir a comparação entre os grupos estudados (VHC,
VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2) no tocante aos achados laboratoriais.
No que se refere à avaliação hematológica, a determinação da
concentração plasmática de hemoglobina, o hematócrito, bem como o
número total de leucócitos e de neutrófilos em sangue periférico não
apresentaram diferenças entre os grupos (tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição e comparação dos resultados observados à
avaliação hematológica, de 24 pacientes com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1
(VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus
linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2) e 55 com
infecção pelo vírus da hepatite C, - HC-FMUSP - 1993-2005
Medida Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo p
VHC 14,80 1,27 14,60 12,30 18,30
VHC/HTLV-1 14,78 1,62 15,00 11,90 17,50
Hemoglobina
(g/dL)
VHC/HTLV-2 14,12 1,59 13,55 12,60 16,20
0,503
VHC 43,85 3,84 43,50 36,70 52,90
VHC/HTLV-1 43,74 4,62 44,75 36,00 53,10
Hematócrito
(%)
VHC/HTLV-2 42,35 3,96 40,90 38,70 48,30
0,680
VHC 6,29 1,95 5,90 3,30 13,80
VHC/HTLV-1 6,42 1,67 6,10 4,20 12,40
Leucócitos
(mil/mm
3
)
VHC/HTLV-2 6,82 1,10 6,70 5,30 8,30
0,437
VHC 3,43 1,57 3,30 0,80 9,90
VHC/HTLV-1 3,33 0,96 3,10 2,10 5,80
Neutrófilos
(mil/mm
3
)
VHC/HTLV-2 3,93 0,66 3,90 3,10 5,10
0,293
VHC 209,16 64,14 208,00 50,00 352,00
VHC/HTLV-1 252,04 61,98 247,50 136,00 348,00
Plaquetas
(mil/mm
3
)
VHC/HTLV-2 253,83 17,58 248,00 242,00 289,00
0,015
Resultados
74
Entretanto, no tocante ao número de plaquetas, observaram-se
contagens significativamente menores (p=0,015) no grupo VHC, conforme
ilustra a figura 2.
* outliers
Figura 2. Comparação entre as medianas das contagens de plaquetas entre
24 pacientes com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus
da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP -
1993-2005
Resultados
75
Do ponto de vista da análise bioquímica, verificaram-se
concentrações medianas mais elevadas de AST, ALT e GGT, no grupo VHC,
conforme resumido na tabela 6 e apresentado de forma gráfica nas figuras 3,
4 e 5, respectivamente.
Tabela 6 - Distribuição e comparação das concentrações séricas de enzimas
hepáticas e da atividade de coagulação, de 24 pacientes com coinfecção
pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1
(VHC/HTLV-1), cinco com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus
linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2) e 55 com
infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP - 1993-2005
Medida Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo p
VHC 59,24 43,52 45,00 19,00 222,00
VHC/HTLV-1 39,00 20,75 34,00 13,00 81,00
AST
UI/L
VHC/HTLV-2 53,40 41,27 42,00 21,00 124,00
0,047
VHC 88,51 75,13 64,00 20,00 399,00
VHC/HTLV-1 52,46 38,35 45,00 14,00 192,00
ALT
UI/L
VHC/HTLV-2 103,20 122,44 52,00 23,00 320,00
0,011
VHC 78,29 25,82 77,00 28,00 184,00
VHC/HTLV-1 60,42 58,80 43,50 15,00 289,00
GGT
UI/L
VHC/HTLV-2 42,40 39,25 31,00 8,00 110,00
<0,001
VHC 84,69 91,18 57,00 11,00 578,00
VHC/HTLV-1 87,00 44,85 71,00 46,00 229,00
FA
UI/L
VHC/HTLV-2 76,80 42,23 59,00 53,00 152,00
0,177
VHC 88,31 14,49 92,00 29,00 112,00
VHC/HTLV-1 89,31 14,30 90,85 48,00 110,00
AP
(%)
VHC/HTLV-2 90,50 13,37 92,00 71,00 105,00
0,926
AST-aspartato aminotransferase, ALT-alanina aminotransferase, GGT- gama glutamil
transferas, FA-fosfatase alcalina, AP-atividade de protrombina
Resultados
76
*° outliers
Figura 3. Comparação entre as concentrações medianas de AST entre 24
pacientes com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus
da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP -
1993-2005
Resultados
77
*° outliers
Figura 4. Comparação entre as concentrações medianas de ALT entre 24
pacientes com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus
da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP -
1993-2005
Resultados
78
*° outliers
Figura 5. Comparação entre as concentrações medianas de GGT entre 24
pacientes com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de
células T humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus
da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP -
1993-2005
Resultados
79
Nos resultados laboratoriais de dosagem sérica de glicose e
bilirrubinas, e determinação de concentrações de proteínas totais e frações
(albumina e globulians), não se observaram diferenças significativas entre os
grupos (tabela 7).
Tabela 7 - Distribuição e comparação das comparações séricas dos
resultados laboratoriais de glicose, bilirrubinas e proteínas totais e frações
(albumina e globulinas), e entre 24 pacientes com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1
(VHC/HTLV-1), cinco com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus
linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2) e 55 com
infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP - 1993-2005
Medida Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo p
VHC 86,78 16,32 85,00 59,00 144,00
VHC/HTLV-1 87,88 7,14 86,00 69,00 101,00
Glicose (mg/dL)
VHC/HTLV-2
1
33,20 115,05 90,00 66,00 338,00
0,507
VHC 0,22 0,11 0,20 0,10 0,70
VHC/HTLV-1 0,19 0,11 0,20 0,10 0,50
Bilirrubina
direta
(mg/dL)
VHC/HTLV-2 0,18 0,08 0,20 0,10 0,30
0,226
VHC 0,79 0,32 0,70 0,30 1,80
VHC/HTLV-1 0,75 0,30 0,70 0,30 1,70
Bilirrubina total
(mg/dL)
VHC/HTLV-2 0,72 0,47 0,50 0,40 1,50
0,616
VHC 7,69 0,56 7,60 6,00 9,00
VHC/HTLV-1 7,62 0,52 7,75 7,00 9,00
Proteína total
(g/dL)
VHC/HTLV-2 7,74 0,54 7,80 7,00 8,00
0,871
VHC 4,17 0,78 4,30 0,40 5,30
VHC/HTLV-1 4,28 0,43 4,28 3,20 5,10
Albumina (g/dL)
VHC/HTLV-2 4,21 0,47 4,01 3,70 4,80
0,934
VHC 1,60 0,43 1,57 0,70 2,60
VHC/HTLV-1 1,60 0,31 1,57 1,10 2,20
Gamaglobulina
(g/dL)
VHC/HTLV-2 1,77 0,72 1,85 0,90 2,80
0,854
Resultados
80
No tocante às alterações histológicas do parênquima hepático,
puderam ser comparados 75 pacientes (88,2% da casuística total). Nesses,
avaliaram-se inicialmente os critérios de intensidade de fibrose e o escore de
atividade necroinflamatória. Em seguida, compararam-se os pacientes dos
grupos estudados, levando-se em conta as alterações histológicas
observadas isoladamente nos compartimentos portal, periportal e lobular.
Não se evidenciaram diferenças estatisticamente significativas nas
alterações histológicas encontradas à comparação dos grupos analisados
(tabela 8).
Resultados
81
Tabela 8 - Análise bivariada para comparação de 16 pacientes com
coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas do tipo 1 (VHC/HTLV-1), quatro com coinfecção pelo vírus da
hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 2
(VHC/HTLV-2) e 55 com infecção pelo vírus da hepatite C no tocante às
alterações histológicas do parênquima hepático - HC-FMUSP - 1993-2005
Grupo
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
Variável
n % n % n %
P
Fibrose 0,763
< 3 37 67,3 11 68,8 2 50
>= 3 18 32,7 5 31,2 2 50
Atividade
necroinflamatória
0,256
mínima 20 36,4 4 25,0 - -
leve 35 63,6 12 75,0 4 100
Alterações no
compartimento portal
#
presente 55 100 16 100 4 100
Alterações no
compartimento
periportal
0,547
ausente 18 32,7 3 18,8 1 25
presente 37 67,3 13 81,2 3 75
Alterações no
compartimento lobular
0,145
ausente 1 1,8 2 12,5 - -
presente 54 98,2 14 87,5 4 100
Resultados
82
À título de ilustração, apresentam-se a seguir padrões de alteração da
histologia hepática observados nos pacientes estudados. (figura 6 e 7).
A. VHC/HTLV – fígado com expansão portal por fibrose, moderado infiltrado
inflamatório esboçando folículo linfóide e presença de hepatite de interface (necrose
saca-bocados).
(HE-200x)
B. VHC/HTLV – Fígado com fibrose portal, emissão de septos, leve infiltrado
inflamatório e esteatose macro e micro goticular.
(T. Masson-200x)
Resultados
83
C. VHC/HTLV – fígado com arquitetura preservada, discreta expansão fibrosa,
infiltrado inflamatório linfocitário portal e ausência de hepatite de interface.
(HE-200x)
D. VHC/HTLV – panorâmica de biópsia hepática com discreta fibrose portal, sem
evidências de hepatite de interface.
(T. Masson-100x)
Figura 6. (A,B,C e D). Padrões de alteração histológica do parênquima
hepático observados em pacientes com coinfecção VHC/HTLV – HC-
FMUSP –1993-2005
(HE - Hematoxilinaeosina, T. Masson - tricrômico de Masson)
Resultados
84
A. VHC – cirrose hepática com
intenso infiltrado inflamatório portal e
moderada hepatite de interface.
(HE-100x)
B. VHC – cirrose hepática
demonstrando-se nódulo cirrótico e
extensa expansão fibrosa portal.
(T. Masson-100x)
C. VHC – cirrose hepática com
nódulos visualizados através da
técnica histoquímica da reticulina.
(Reticulina–100x)
Figura 7. Padrões de alteração histológica do parênquima hepático
observados em pacientes com infecção pelo VHC – HC-FMUSP –1993-2005
(HE - Hematoxilinaeosina, T. Masson - tricrômico de Masson)
Resultados
85
À análise multivariada, empregando-se o método estatístico da análise
discriminante linear de Fisher, definiram-se as funções classificatórias que
melhor diferenciam os pacientes estudados nos grupos VHC, VHC/HTLV-1 e
VHC/HTLV-2. Para cada função classificatória, com base nos valores das
variáveis de interesse que compuseram a análise, calcularam-se o valor da
constante e os dos coeficientes aplicados a cada variável, conforme
apresentado no quadro 4.
Quadro 4 - Coeficientes para variáveis de interesse (UDEV, parceiro sexual
com hepatite, sexo e faixa etária) e constante das funções classificatórias,
respectivamente, dos grupos VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2 – HC-
FMUSP - 1993-2005
Grupo
Variável
VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2
UDEV 0,605 1,636 9,265
parceiro sexual com hepatite 0,045 1,437 0,849
sexo 4,976 4,942 6,303
faixa etária 1,485 1,512 0,487
constante -6,558 -7,178 -9,685
Resultados
86
Dessa forma, construíram-se as funções discriminantes y
VHC
para o
grupo VHC, y
VHC/HTLV-1
para o grupo VHC/HTLV-1 e y
VHC/HTLV-2
para o
grupo VHC/HTLV-2, apresentadas a seguir:
y
VHC
= - 6,558 + 0,605 x (UDEV) + 0,045 x (parceiro sexual com
hepatite) + 4,976 x (sexo) + 1,485 x (faixa etária)
y
VHC/HTLV-1
= - 7,178 + 1,636 x (UDEV) +1,437 x (parceiro sexual com
hepatite) + 4,942 x (sexo) + 1,512 x (faixa etária)
y
VHC/HTLV-2
= - 9,685 + 9,265 x (UDEV) + 0,849 x (parceiro sexual com
hepatite) + 6,303 x (sexo) + 0,487 x (faixa etária)
Finalmente, verificou-se, por meio de validação externa, empregando-
se a técnica leave-one-out, que, embora as funções classificatórias definidas
nesse estudo tenham sido capazes em conjunto de classificar corretamente
67,1% dos pacientes, a acurácia discriminatória não foi homogênea entre os
grupos estudados. Assim, foi considerada alta (87,3%) a acurácia
discriminatória da função classificatória do grupo VHC e intermediária
(66,7%) a da função do grupo VHC/HTLV-2. A função definida para o grupo
VHC/HTLV-1 ao contrário, apresentou baixa acurácia discriminatória (20,8%)
(tabela 9).
Resultados
87
Tabela 9 - Acurácia discriminatória da análise discriminante e sua validação
por meio da técnica leave-one-out aplicada em 24 pacientes com coinfecção
pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo 1
(VHC/HTLV-1), seis com coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus
linfotrópicos de células T humanas do tipo 2 (VHC/HTLV-2) e 55 com
infecção pelo vírus da hepatite C - HC-FMUSP - 1993-2005
Grupo classificado
Grupo VHC VHC/HTLV-1 VHC/HTLV-2 Total
VHC
48 5 2 55
VHC/HTLV-1
15 5 4 24
n
VHC/HTLV-2
1 1 4 6
VHC
87,3 9,1 3,6 100
VHC/HTLV-1
62,5 20,8 16,7 100
Análise
discriminante
%
VHC/HTLV-2
16,7 16,7 66,7 100
VHC
48 5 2 55
VHC/HTLV-1
15 5 4 24
n
VHC/HTLV-2
1 1 4 6
VHC
87,3 9,1 3,6 100
VHC/HTLV-1
62,5 20,8 16,7 100
Validação
(leave-one-
out)
%
VHC/HTLV-2
16,7 16,7 66,7 100
6. DISCUSSÃO
Discussão
89
A coinfecção pelo vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas dos tipos 1 (HTLV-1) e 2 (HTLV-2) constitui tema de interesse
atual no âmbito da infectologia, em função da relevância epidemiológica
dessas infecções virais em nosso meio e das possíveis interações
patogenéticas que pode determinar. Entretanto, até o presente momento, há
na literatura médica carência de estudos relativos a seus aspectos
epidemiológicos, clínicos e laboratoriais.
Com o intuito de aprofundar o conhecimento desse tema,
compararam-se neste estudo três séries de pacientes: indivíduos com
infecção pelo vírus da hepatite C isoladamente (grupo VHC) e portadores de
coinfecção pelos vírus da hepatite C e vírus linfotrópicos de células T
humanas, seja do tipo 1 (grupo VHC/HTLV-1) ou do tipo 2 (grupo
VHC/HTLV-2), atendidos em ambulatórios especializados da Divisão de
Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.
Compuseram a população estudada 85 indivíduos, sendo 55 do
grupo VHC, 24 do grupo VHC/HTLV-1 e 6 do grupo VHC/HTLV-2. Deve-
se ressaltar, entretanto, que a coinfecção VHC/HTLV-1/2, nas condições
propostas para inclusão neste estudo, constitui condição bastante rara em
nosso meio. Sabe-se que as infecções causadas pelo HTLV-1/2 são de
Discussão
90
baixa freqüência em São Paulo. Na Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de
São Paulo, de onde provém a maioria dos casos estudados nesta
dissertação, Salles et al. (2003) descreveram para essas retroviroses uma
prevalência de 0,06% à triagem sorológica de 9.942 candidatos a doador de
sangue, testados no período de 1991 a 2001. Em contrapartida, a
soropositividade para VHC, VHB e HIV nesse mesmo grupo populacional foi,
respectivamente, de 0,21%, 3,49% e 0,04%. Entre candidatos a doador de
sangue soropositivos para infecção por HTLV da mesma instituição,
Segurado et al. (1997) relataram que 85% encontram-se infectados pelo
HTLV-1, sendo a variante HTLV-2 observada bem menos freqüentemente.
Tal estimativa pode justificar a participação mais reduzida de pacientes
coinfectados com VHC/HTLV-2 neste estudo.
Adicionalmente, deve-se lembrar que para compor os grupos de
pacientes infectados pelo VHC, isoladamente, ou de coinfectados por
VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2 deste estudo foram recrutados apenas
indivíduos nos quais se demonstrou viremia pelo VHC, caracterizando-se,
portanto, seu estado de infecção atual pelo VHC.
É importante ainda destacar que, na seleção de pacientes, buscou-se
também excluir aqueles que apresentassem, à avaliação inicial, evidência de
infecção pregressa ou atual por VHB ou HIV, pelo viés que poderiam
acarretar ao estudo, em função do potencial dano hepatocelular ou
imunodepressão que esses agentes virais podem causar. Esse cuidado
Discussão
91
metodológico, contudo, limitou ainda mais a casuística analisada nesta
dissertação, uma vez que, analogamente ao descrito por Ferreira e
colaboradores (1995) em 17.063 candidatos a doador de sangue testados no
Hospital Albert Einstein de São Paulo, a infecção concomitante por VHB ou
HIV foi freqüente na população elegível.
Para comparar os grupos de pacientes infectados pelo VHC com os
de indivíduos coinfectados pelo VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2, avaliaram-se
inicialmente em análise bivariada suas características sócio-demográficas,
fatores potencialmente associados à exposição a esses agentes virais, os
sinais e sintomas detectados à anamnese e exame físico dos pacientes,
bem como as determinações laboratoriais de interesse, incluindo dados
hematológicos, análise bioquímica, avaliação da função hepática, além dos
achados histopatológicos do parênquima hepático.
Em relação aos aspectos sócio-demográficos, não se evidenciou
qualquer variável capaz de distinguir os pacientes infectados isoladamente
pelo VHC daqueles coinfectados. A infecção pelo VHC e a coinfecção
VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2 predominaram entre indivíduos brancos,
casados, com escolaridade compreendida entre 8 e 10 anos e naturais do
estado de São Paulo. Em relação à distribuição por sexo, enquanto a
infecção por VHC e a coinfecção VHC/HTLV-1 predominaram entre os
homens, essa foi eqüitativa no grupo VHC/HTLV-2. No que concerne a faixa
etária, embora sem significância estatística, verificou-se que a maioria dos
Discussão
92
coinfectados com VHC/HTLV-2 apresentavam entre 30 e 39 anos de idade,
ao passo que nos demais grupos predominaram indivíduos com idades
compreendidas entre 40 e 49 anos.
O relato de uso de álcool foi estatisticamente mais freqüente no grupo
VHC/HTLV-2. Apesar dessa variável ter sido tratada neste estudo de forma
imprecisa, sem se poder considerar adequadamente a quantidade de álcool
ingerida e tampouco o tempo de uso, sua associação com o grupo
VHC/HTLV-2 merece comentários. Deve-se inicialmente cogitar da
possibilidade de ter havido viés de informação na coleta de dados, uma vez
que os pacientes em seguimento ambulatorial por infecção pelo VHC são
habitualmente aconselhados a se abster do uso de álcool (Degos, 1999;
Szabo et al., 2006). Tal recomendação pode não ter sido enfatizada de
modo análogo no seguimento dos indivíduos portadores de HTLV que se
descobriram soropositivos para a infecção pelo VHC. Por outro lado, cabe
lembrar que o grupo VHC/HTLV-2 concentrou a maior proporção de usuários
de drogas injetáveis deste estudo (66,7% versus 3,6% para o grupo VHC e
16,7% para o grupo HCV/HTLV-1). Assim, pode-se considerar, conforme
evidências da literatura, apontando para um uso freqüente de álcool entre
usuários de drogas injetáveis (Anderson et al., 2001; Backmund et al., 2003),
que essa associação tenha contribuído para a maior freqüência do uso de
álcool no grupo VHC/HTLV-2.
Discussão
93
A freqüência significativamente maior de UDEV encontrada no grupo
VHC/HTLV-2 desta casuística sugere que tal exposição seja importante
para a aquisição desse retrovírus na população estudada em São Paulo.
Analogamente a esse achado, de la Fuente e colaboradores (2006), em um
recente estudo conduzido com jovens farmacodependentes da Espanha,
verificaram que a infecção pelo HTLV-2 foi fortemente associada ao uso de
drogas endovenosas e às coinfecções pelo HIV ou VHC. Da mesma forma,
um estudo de prevalência da infecção pelo HTLV-1 e HTLV-2 entre
mulheres norte-americanas, com e sem infecção pelo HIV, demonstrou que
a infecção pelo HTLV-2 é freqüente nesses dois grupos e se mostra
significativamente associada ao antecedente de uso de drogas
endovenosas (Telzak et al., 1998).
No Brasil, entretanto, dados acerca da possível associação entre
infecção por HTLV-2 e uso de drogas endovenosas são contraditórios.
Enquanto estudos mais antigos destacavam a importância de tal associação
(Cortes et al. 1989; Gabbai et al.,1993), investigações conduzidas mais
recentemente no estado da Bahia indicaram destacado predomínio (72,4%)
de infecções causadas pelo HTLV-1 entre os UDEV soropositivos para
infecções causadas por HTLV (Dourado et al., 1998). A constatação de forte
associação entre o uso de drogas injetáveis e a coinfecção VHC/HTLV-2
nesta dissertação, contrastando com os achados de outros autores
nacionais, sugere que a circulação desse agente retroviral entre UDEV pode
apresentar variações regionais em nosso país.
Discussão
94
No que se refere às drogas não injetáveis, observou-se neste estudo
que o antecedente de uso de cocaína inalatória também foi
significativamente mais freqüente no grupo VHC/HTLV-2, à análise
bivariada. Embora a soroprevalência de infecção pelo VHC tenha sido
previamente associada a essa forma de uso de drogas ilícitas na cidade de
Nova York (Koblin et al., 2003), não há relatos prévios de que tal
comportamento imponha risco adicional para a aquisição de infecção por
HTLV-2. Cabe lembrar, contudo, que na análise discriminante de Fischer
conduzida nesta pesquisa, o uso de cocaína inalatória não se manteve como
variável relevante para distinguir os pacientes incluídos nos diversos grupos
estudados, podendo, portanto, representar uma variável de confusão.
No tocante à atividade sexual, o relato de parceria com UDEV foi
neste estudo significativamente diferente entre os grupos analisados.
Observou-se que a totalidade dos componentes do grupo VHC/HTLV-2
relataram tal fato, em comparação a 22,7% do grupo VHC/HTLV-1 e apenas
3,6% do grupo infectado pelo VHC isoladamente. Essa divergência poderia
eventualmente sugerir que o contato sexual com UDEV determina risco
acrescido de aquisição do HTLV-2. Sabe-se que os vírus HTLV-1/2 podem
ser transmitidos sexualmente, porém, em estudo recente de incidência
dessa retrovirose não se observou evidência de que tal via de aquisição seja
mais associada a qualquer das variantes genotípicas desse retrovírus
(Roucoux et al., 2005). Portanto, na aparente falta de plausibilidade biológica
para justificar tal incremento de risco, quando comparado ao associado à
Discussão
95
infecção pelo HTLV-1, não se deve deixar de imaginar que o risco acrescido
possa, em verdade, ser decorrente de uso de drogas não relatado pelo
próprio paciente, uma vez que essa variável mostrou-se fortemente
associada à coinfecção VHC/HTLV-2. Especulação semelhante foi
apresentada por Segurado e colaboradores (2004), ao verificarem risco
acrescido de coinfecção VHC/HIV entre parceiros de UDEV acompanhados
em Centro de Referência para HIV/AIDS do município de Santos.
Constatou-se, ainda, diferença entre os grupos estudados em
relação à história de contato sexual com parceiro com hepatite. O relato
dessa variável foi significativamente mais freqüente no grupo VHC,
quando comparado aos de coinfectados VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2. No
que diz respeito às vias de transmissão inter-humana desses agentes
virais, sabe-se que os vírus linfotrópicos de células T humanas dos tipos 1
e 2 são reconhecidamente associados à transmissão sexual (Vitek et al.,
1995; Figueroa et al., 1997; Roucoux et al., 2005), particularmente em
parcerias sexuais de longa duração (Nakashima et al., 1995) e,
preferencialmente, do homem infectado para a mulher susceptível (Stuver
et al., 1993). A veiculação sexual do VHC, em contraste, permanece de
relevância epidemiológica controversa (Segurado et al., 2004). Nesse
contexto parece razoável admitir que o aconselhamento rotineiramente
prestado aos portadores de infecção por HTLV-1 e HTLV-2, segundo
recomendações nacionais e internacionais (CDC, 1993; Brasil, 2003),
para que utilizem medidas de barreira à transmissão sexual, adotando
Discussão
96
práticas de sexo mais seguro, possa, de certa forma, ter contribuído para
justificar a diferença encontrada.
Do ponto de vista clínico, excetuando-se o relato de dor abdominal,
este estudo não identificou outras variáveis relacionadas a sinais ou
sintomas potencialmente associados às infecções causadas pelo VHC ou
HTLV, que permitam distinguir os pacientes dos diferentes grupos
estudados.
Sabe-se que a infecção crônica pelo VHC evolui de forma
assintomática por muitos anos (Tong et al., 1995). Já no que se refere às
manifestações clínicas associadas ao HTLV, enquanto a infecção pelo
HTLV-2 é excepcionalmente associada à doença, a infecção pelo HTLV-1
determina exteriorização clínica em um número reduzido de pacientes, e
habitualmente manifesta-se na faixa etária entre 40 e 50 anos (Méndez et
al., 1997). Acredita-se que, em função disso, as diversas variáveis clínicas
pesquisadas possam não ter apresentado poder estatístico suficiente para
permitir qualquer distinção entre os grupos estudados.
Todavia, em relação à dor abdominal, verificou-se ser esta queixa
significativamente mais descrita por pacientes do grupo VHC. Embora esse
sintoma seja freqüentemente relatado em séries de casos de indivíduos
infectados por esse agente (Riley et al, 2001; Lang et al., 2006), não foi
possível identificar mecanismos patogenéticos para justificar porque tal
Discussão
97
queixa distinguiria os pacientes infectados por VHC isoladamente daqueles
coinfectados com HTLV-1 ou HTLV-2. Deve-se então pensar na
eventualidade de que os portadores de infecção isolada pelo HCV, por
estarem em seguimento num ambulatório de cuidado especializado nessa
afecção hepática, possam supervalorizar essa queixa clínica. Embora de
caráter subjetivo, a dor abdominal pode-lhes representar uma possível
manifestação da infecção viral.
Passando-se agora à discussão dos achados laboratoriais desta
dissertação, deve-se inicialmente considerar, no que concerne os dados
hematológicos, que as diferenças entre os pacientes incluídos nos grupos
VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2 nas diversas determinações efetuadas,
quando existentes, foram de pequena monta, e, provavelmente, carecem de
significado clínico. Assim, não foi possível identificar variáveis capazes de
propiciar distinção significativa entre os grupos estudados, exceção feita à
determinação quantitativa de plaquetas no sangue periférico. Embora ainda
dentro dos limites da normalidade, as contagens médias e medianas de
plaquetas mostraram-se significativamente menores no grupo VHC, quando
comparadas às dos demais grupos.
Esse achado poderia ser decorrente, por um lado, da reconhecida
associação entre hepatopatia avançada pelo VHC e conseqüente
intensidade de fibrose hepática com redução do número de plaquetas no
sangue periférico (Bonacini et al., 1997; Wai et al., 2003; Lackner et al.,
Discussão
98
2005). Sabe-se que essa interação é mediada pela redução na síntese
hepática de trombopoietina, observada na hepatopatia crônica avançada,
com subseqüente prejuízo na trombocitopoiese na medula óssea (Peck-
Radosavljevic, 2000). Para justificar essa hipótese, contudo, o grupo VHC
deveria ter sido composto de pacientes em estágios mais avançados na
história natural da infecção pelo VHC. Essa situação, entretanto, não se
sustentou nos achados histopatológicos observados, uma vez que esses
não apontaram diferença significativa na intensidade de fibrose, nem
tampouco na atividade necroinflamatória do parênquima hepático entre os
grupos analisados.
Por outro lado, as diferenças observadas neste estudo na contagem
de plaquetas poderiam ser decorrentes de alterações patogenéticas
relacionadas à infecção por HTLV-1/2, desde que houvesse nessa condição
estímulo à trombocitogênese. Em estudo envolvendo portadores
assintomáticos dessas retroviroses, recrutados em vários centros de
hemoterapia norte-americanos, Murphy et al. (1998) relataram, de forma
inusitada, que candidatos a doador de sangue infectados por HTLV-1 ou por
HTLV-2, apesar de assintomáticos, apresentavam contagens mais elevadas
de plaquetas em sangue periférico, quando comparados a indivíduos
soronegativos, embora as contagens observadas estivessem contidas no
intervalo considerado normal para esse parâmetro hematológico. Aventaram
esses autores como mecanismo patogenético para justificar o maior número
de plaquetas no sangue periférico de portadores de HTLV a atividade
Discussão
99
tax do genoma proviral, determinando
aumento na expressão dos genes que codificam a trombopoeitina ou mesmo
seu receptor monofosforil-lípide A.
Ainda nos achados laboratoriais, ao se compararem à análise
bivariada as concentrações séricas das enzimas hepáticas
aminotransferases (AST, ALT) e GGT, observou-se que embora com
medianas elevadas em todos os grupos estudados, os valores foram
significativamente mais altos nos pacientes infectados pelo VHC
isoladamente. Preliminarmente, poderia se supor que as diferenças
encontradas, em relação às concentrações de aminotransferases, pudessem
ser decorrentes de maior intensidade de dano hepatocelular nesses
indivíduos. O aumento das concentrações séricas dessas enzimas,
particularmente as de AST, associa-se com parâmetros histopatológicos de
maior gravidade na hepatopatia associada ao VHC, conforme apontaram
Zechini et al. (2004), em pesquisa realizada com 112 pacientes com hepatite
crônica relacionada a esse vírus. Entretanto, nas séries de casos avaliadas
neste estudo, não se demonstrou diferença estatisticamente significativa
entre os diversos grupos, no tocante às alterações histológicas do
parênquima hepático. Cabe ainda ressaltar que, à análise discriminante, as
concentrações de aminotransferases e de GGT não compuseram as funções
classificatórias, demonstrando-se, portanto, irrelevantes para a distinção
entre pacientes infectados isoladamente pelo VHC daqueles com coinfecção
VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2.
Discussão
100
As demais variáveis laboratoriais bioquímicas, ou relativas à função
hepática, apresentaram, em sua grande maioria, valores absolutos e
medianos dentro dos limites de normalidade, e suas eventuais alterações,
quando existentes, foram discretas e sem relevância clínica. Tais
marcadores laboratoriais não se mostraram capazes de distinguir
significativamente os pacientes dos diversos grupos estudados.
Analisados os aspectos sócio-demográficos, os hábitos, os riscos de
exposição às infecções de transmissão sangüínea e sexual e os dados
laboratoriais, passa-se agora à discussão da histologia hepática.
A importância de tais achados prende-se ao fato dessa análise
representar o padrão-ouro para definição do grau de comprometimento
hepático associado às hepatites crônicas (Bedossa e Poynard, 1996). Sendo
assim, para obtenção de maior confiabilidade, procedeu-se a cuidadosa
reavaliação das 75 amostras disponíveis de tecido hepático. Um único
patologista experiente procedeu a essa análise, desconhecendo a
classificação de cada paciente entre os grupos estudados e utilizando o
critério de classificação de Ishak et al. (1995). Optou-se por esse critério,
levando-se em conta sua validação internacional, o que possibilita
comparação dos resultados com os relatados por outros autores (Westin et
al., 1999), bem como sua comparação com outros escores de classificação
(Wrigth, 2003).
Discussão
101
Apesar dos achados histopatológicos não terem evidenciado
diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos infectados pelo
VHC, isoladamente, daqueles com coinfecção VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-
2, as alterações encontradas nessas séries de casos merecem discussão.
Inicialmente chama a atenção o fato de que a grande maioria dos pacientes
analisados, independentemente do grupo de estudo a que pertenciam,
exibiram alterações histopatológicas do parênquima hepático. Foram
também freqüentes os achados mais relacionados à atividade da
hepatopatia pelo VHC, considerados, portanto, de importância para a
avaliação da morbidade relacionada a esse agente viral, tais como a fibrose
e a atividade necroinflamatória (Bedossa e Poynard, 1996).
No tocante à fibrose, verificou-se maior freqüência de pacientes em
estágios menos avançados de hepatopatia (escore inferior a 3) nos grupos
VHC (67,3%) e VHC/HTLV-1 (68,8%) do que no grupo VHC/HTLV-2 (50%).
Apesar da progressão da hepatopatia ao longo do tempo não ser linear em
pacientes infectados pelo VHC, em estudo longitudinal com avaliação
seriada da histologia hepática,reconheceram-se os principais fatores
associados à progressão da fibrose hepática nesses indivíduos como sendo
o tempo de duração da infecção, além da idade do paciente ao realizar a
primeira biópsia e a presença de fibrose na avaliação histológica inicial.
Sugeriu-se assim que, de alguma maneira, a infecção por esse vírus torne-
se mais fibrogênica com o avançar da idade do hospedeiro (Ryder, 2004).
Discussão
102
A análise do tempo de infecção foi prejudicada neste estudo. Sabe-se
que tanto a infecção pelo VHC como as causadas por HTLV-1 e HTLV-2 são
habitualmente assintomáticas. Dessa forma, o momento de aquisição
dessas infecções virais passa, em geral, despercebido. Excepcionalmente,
nos estudos de incidência, a partir de coortes de indivíduos sob risco de
aquisição e sob monitoração sorológica, tal informação pode ser estimada.
Em estudos de desenho transversal, como esta dissertação, qualquer
estimativa do tempo de infecção, ou de idade à infecção, são limitados, pois
se baseiam exclusivamente na data do diagnóstico de soropositividade.
Além disso, não se pode adequadamente precisar nos pacientes
coinfectados, a cronologia de aquisição das diferentes infecções virais. Na
comparação dos grupos estudados, contudo, não se verificou diferença
estatisticamente significativa em relação à faixa etária, fazendo supor haver
certa homogeneidade, de modo a permitir analisar comparativamente os
achados histopatológicos de fibrose hepática.
Analogamente ao observado no tocante à fibrose, também no que se
refere à atividade necroinflamatória, este estudo não revelou diferença
significativa entre os pacientes infectados pelo VHC isoladamente e os
indivíduos coinfectados com HTLV-1 ou com HTLV-2, seja quando tal
atividade foi analisada independentemente nos compartimentos portal,
periportal ou lobular, seja quando expressa por escore, que leva em
consideração as alterações em seu conjunto.
Discussão
103
Em síntese, na casuística estudada nesta dissertação, não se pôde
identificar diferença estatisticamente significativa nos achados
histopatológicos do parênquima hepático entre os pacientes infectados pelo
VHC isoladamente e aqueles portadores de coinfecção VHC/HTLV-1 ou
VHC/HTLV-2. Embora aparentemente esses resultados contrastem com
evidências acumuladas em trabalhos conduzidos no Japão, que sugerem
progressão mais acelerada da hepatopatia causada pelo VHC entre
indivíduos coinfectados por HTLV-1 daquele país, diferenças metodológicas
podem justificar tais discrepâncias. Boschi-Pinto et al. (2000) concluíram que
a coinfecção VHC/HTLV-1 eleva o risco de morbidade por doença hepática e
de óbito por carcinoma hepatocelular relacionado a esse agente infeccioso,
após analisarem a coorte de Miyazaki, que envolveu o acompanhamento de
965 indivíduos ao longo de 10 anos. O estudo conduzido na Divisão de
Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP, ao contrário,
teve um desenho transversal e incluiu número mais restrito de pacientes.
Acredita-se que a continuidade do estudo aqui realizado, buscando-se
avaliar maior número de casos em seguimento evolutivo possa contribuir
para melhor compreensão do impacto das coinfecções VHC/HTLV-1 ou
VHC/HTLV-2 na história natural da hepatopatia causada pelo VHC.
Limitações metodológicas inerentes ao seu desenho epidemiológico e
ao reduzido número de casos avaliado, decorrente da baixa prevalência de
coinfecção VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2, na ausência de infecção
concomitante por HIV ou VHB, podem eventualmente ter dificultado a
Discussão
104
identificação de outros marcadores distintivos dessas condições. Acredita-
se, porém, que o estudo ora apresentado tenha certamente contribuído para
melhor compreensão dos aspectos epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e
histopatológicos dessas infecções virais na população assistida no HC-
FMUSP.
Ao contrário de estudos previamente descritos na literatura científica,
que ao avaliarem o efeito da associação da coinfecção VHC/HTLV, em
comparação a portadores de infecção isolada pelo VHC, estudaram
populações coinfectadas com um dos tipos de HTLV, esta dissertação
procurou incluir indivíduos tanto com coinfecção VHC/HTLV-1 como
VHC/HTLV-2, de modo a buscar identificar aspectos distintivos entre elas.
Ao lado disso, em análise multivariada controlada por sexo e faixa
etária, realizada pelo método de análise discriminante de Fischer, definiram-
se, a partir das possíveis variáveis de interesse, funções classificatórias que,
aplicadas a pacientes portadores de VHC, permitem identificar aqueles com
maior probabilidade de apresentarem coinfecção com HTLV-1 ou HTLV-2,
ou não, levando-se em conta seus dados sócio-demográficos e de exposição
a agentes de transmissão sangüínea e sexual, além das variáveis clínicas e
laboratoriais apresentadas.
Tomou-se ainda o cuidado de avaliar o desempenho discriminatório
das funções classificatórias, por meio de validação cruzada, a partir do
Discussão
105
banco de dados coletado na pesquisa. Verificou-se, então, que o modelo
exibiu acurácia discriminatória superior a 75% na identificação dos pacientes
infectados pelo VHC isoladamente, condição essa que lhe confere alto poder
discriminante. Em relação aos demais grupos, cabe destacar que a acurácia
discriminatória para o grupo VHC/HTLV-2 superior a observada para o grupo
de coinfectados pelo HTLV-1.
O emprego das funções classificatórias definidas neste estudo, como
ferramenta adicional de trabalho, pode propiciar ao clínico responsável pelo
seguimento de pacientes infectados pelo VHC auxílio valioso em sua
conduta diagnóstica de possível coinfecção com HTLV e,
conseqüentemente, no aconselhamento apropriado para cada paciente.
7. CONCLUSÕES
Conclusões
107
Este estudo, ao comparar uma série de pacientes coinfectados pelo
vírus da hepatite C (VHC) e vírus linfotrópicos de células T humanas do tipo
1 ou 2 (VHC/HTLV-1 ou VHC/HTLV-2) com indivíduos infectados pelo vírus
da hepatite C (VHC), permite concluir que:
¾ à analise bivariada, não se observou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2 em
relação às características sócio-demográficas e ao hábito de fumar;
¾ o uso de álcool, drogas endovenosas, cocaína inalatória, bem como a
parceria sexual com UDEV, ao contrário, foram significativamente
mais freqüentes entre os indivíduos com coinfecção VHC/HTLV-2;
¾ o relato de parceiro sexual com hepatite foi significativamente mais
freqüente entre os pacientes do grupo VHC;
¾ do ponto de vista clínico, apenas a queixa de dor abdominal
apresentou-se com diferença estatisticamente significativa entre os
grupos, com maior prevalência entre pacientes do grupo VHC;
Conclusões
108
¾ dentre os achados laboratoriais, houve diferença estatisticamente
significativa no número de plaquetas em sangue periférico, com
contagens mais elevadas nos grupos de coinfectados, enquanto as
concentrações séricas de AST, ALT e GGT mostraram-se mais altas
no grupo VHC;
¾ não se evidenciaram diferenças estatisticamente significativas nas
alterações histológicas encontradas nos grupos VHC, VHC/HTLV-1
ou VHC/HTLV-2;
¾ à análise discriminante linear de Fisher, definiram-se funções
classificatórias que melhor permitem a distinção entre os três grupos
(VHC, VHC/HTLV-1 e VHC/HTLV-2), incluindo as variáveis sexo, faixa
etária, uso de drogas endovenosas e parceiro sexual com hepatite;
¾ a acurácia discriminatória das funções classificatórias foi alta (87,3%)
para a identificação dos infectados pelo VHC isoladamente,
intermediária (66,5%) para os coinfectados VHC/HTLV-2, não se
mostrando útil na distinção de pacientes com coinfecção
VHC/HTLV-1.
8. ANEXOS
Anexos
110
ANEXO A
Anexos
111
ANEXO B
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
Entrevistador:__________________________________________________
Data da entrevista:
___/___/___ FICHA Nº ____________
Revisão de prontuário: ___/___/___
DIAGNÓSTICO
ANTI HTLV:
E
LISA: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
W
ESTERN-BLOT: ( ) HTLV-I ( ) HTLV-II ( ) HTLV-I/II DATA: ___/___/___
PCR:
( ) TAX ( ) HTLV-I ( ) HTLV-II ( ) HTLV DATA: ___/___/___
( ) POL ( ) HTLV-I ( ) HTLV-II ( ) HTLV DATA: ___/___/___
DIAGNÓSTICO
ANTI HCV:
E
LISA 1: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DO/CO: DATA: ___/___/___
E
LISA 2: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DO/CO: DATA: ___/___/___
I
MUNOBLOT: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DATA: ___/___/___
PCR
QUALITATIVO: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DATA: ___/___/___
PCR
QUANTITATIVO: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DATA: ___/___/___
G
ENOTIPAGEM: ________________________________ DATA:___/___/___
S
OROLOGIA ANTI HIV:
E
LISA 1: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
E
LISA 2: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
W
ESTERN BLOT: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) NÃO REALIZADO DATA: ___/___/___
SOROLOGIA ANTI HBV:
A
NTI HBS: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
A
G HBS: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
A
NTI HBC TOTAL: ( ) POSITIVO ( ) NEGATIVO DO/CO: DATA: ___/___/___
Anexos
112
IDENTIFICAÇÃO
1. Iniciais do nome:________________________
2. N° registro HC-FMUSP:___________________
3. Sexo: ( ) 1.Masculino ( ) 2.Feminino
4. Idade:______________
5. Data de Nascimento: ____/____/____
6. Cor (auto referida): ( ) 1.Branca ( ) 2.Preta ( ) 3.Mulata
( ) 4.Amarela ( ) 5.Outra
7. Naturalidade: ____________________________
8. Procedência:______________________________
9. Endereço:_________________________________________
Bairro:____________________________________________
Cidade:___________________________________________
Estado:___________________________________________
CEP:__________________
Telefone:__________________________________________________
10. Escolaridade: ( ) 1.Analfabeto ( ) 2.Só sabe assinar o nome
( ) 3.Alfabetizado
11. Anos de escolaridade: ____________________________
12. Profissão:____________________________________
13. Ocupação atual:_______________________________
14. Renda mensal atual individual: ____________________
15. Situação conjugal: ( ) 1.Solteiro ( ) 2.Casado/Amasiado
( ) 3.Separado/Divorciado/Desquitado ( ) 4.Viúvo
16. O (a) Sr. (a) tem filhos?
( ) 0. Não ( ) Sim, quantos? ____________________
Se não, ir para item 18
Algum desses filhos é HTLV e/ou HCV positivo ?
17a. HTLV ( ) 99. Não se aplica – não tem filhos ( ) 0. Não
( ) Sim, quantos?_________________
17.
17b. HCV ( ) 99. Não se aplica – não tem filhos ( ) 0. Não
( ) Sim, quantos?_________________
18. O (a) Sr. (a) já teve contato com portadores de HTLV I/II?
( ) 0. Não ( ) 1. Sim, quem?____________ ( ) 88. Não sabe
19. O (a) Sr. (a) já teve contato com portadores de HCV?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim, quem?_______________ ( ) 88. Não sabe
20. O (a) Sr. (a) têm ascendência nipônica?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim, qual?_____________ ( ) 88. Não sabe
21. Recebeu aleitamento materno?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88. Não sabe
Anexos
113
22. Se sim, por quanto tempo?
( ) 0. menos de 1mês
( ) 1. 1 a 3 meses
( ) 2. 3 a 6 meses
( ) 3. 6 meses a 1 ano
( ) 4. mais de 1 ano
( ) 88. Não sabe
( ) 99. Não se aplica – nunca recebeu aleitamento materno
23. O (a) Sr. (a) teve alguma atividade no seu trabalho/vida doméstica que o (a) colocasse em contato
com sangue?
( ) 0.Sim ( ) 1.Não ( ) 88. Não sabe
24. Qual tipo de atividade?
( ) 99. Não se aplica, não teve contato com sangue
( )1. Banco de sangue ( ) 2. Contato com doentes ( ) 3. Farmácia ( ) 4. Faz/fez necropsia
( ) 5. Laboratório
( ) 6. Outro,qual:____________________________________
25. O (a) Sr. (a) têm vida sexual ativa?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 3. Sem vida sexual ( ) 88. Não informa
Se não teve vida sexual , ir para item 33
26. Comportamento sexual?
( ) 1.Heterossexual
( ) 2.Bissexual
( ) 3.Homosexual
( ) 88.Não informa
( ) 99.Não se aplica – não tem vida sexual ativa
27. Número de parceiros (as) nos últimos 24 meses? ____________
28. O(a) Sr. (a) já teve algum (a) parceiro (a) sexual com alguma doença do fígado?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( )88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – não teve parceiro (a)
29. A Sra. Já teve algum parceiro sexual hemofílico?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( )88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – não teve parceiro
30. O(a) Sr. (a) já teve algum (a) parceiro (a) sexual que já tivesse recebido transfusão sanguínea?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( )88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – não teve parceiro (a)
31. O(a) Sr. (a) já teve algum (a) parceiro (a) sexual que usasse drogas injetáveis ilícitas?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( )88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – não teve parceiro (a)
32. O(a) Sr. (a) já teve algum (a) parceiro (a) sexual que fizesse diálise?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( )88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – não teve parceiro (a)
33. O(a) Sr. (a) já usou drogas ilícitas?
( ) 0. Não ( ) Sim ( ) 99. Não quer informar
Se não, ir para item 40
Anexos
114
O (a) Sr. (a) já usou maconha? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim,
( ) 88. Não quer informar
( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
34.
34b. Quanto tempo?_____________ ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não
usou drogas
O (a) Sr. (a) já usou droga cocaína inalatória?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim,
( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
35.
35b. Quanto tempo?_____________ ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou
drogas
O (a) Sr. (a) já usou crack?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
36.
36b. Quanto tempo?_____________ ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou
drogas
O (a) Sr. (a) já usou droga injetável?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim,
( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
37.
37b. Quanto tempo?_____________ ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou
drogas
O (a) Sr. (a) já usou outro tipo de droga?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim,
( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
38b. Qual? _____________( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
38.
38c. Quanto tempo?_____________ ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou
drogas
39. O(a) Sr. (a) usa/usou drogas em grupo, compartilhou seringas ou “canudos” ?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88. Não quer informar ( ) 99. Não se aplica – não usou drogas
40. O(a) Sr.(a) fumou/fuma cigarros?
( ) 0. Nunca fumou ( ) 1. Fuma atualmente
( ) 2. Fumou no passado ( ) 88. Não quer informar
Se nunca fumou, ir para item 44
41. Com que idade o(a) Sr. (a) começou a fumar?___________
( ) 88. Não sabe ( ) 99. Não se aplica – nunca fumou
42. Com que idade o(a) Sr. (a) parou de fumar?_____________
( ) 77. Não sabe/ não quer informar
( ) 88. Não se aplica – ainda fuma
( ) 99. Não se aplica – nunca fumou
43. Quantos cigarros o(a) Sr. (a) fuma/fumava por dia? __________
( ) 88. Não sabe/ não quer informar
( ) 99. Não se aplica – nunca fumou
44. O(a) Sr.(a) já fez uso de bebidas alcoólicas?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88. Não quer informar
Se não, ir para item 53
45. Se o (a) Sr. (a) já fez uso de bebidas alcoólicas, este uso é:
( ) 1. Atual (últimos doze meses) ( ) 2. Passado
Anexos
115
46. Com que idade o (a) Sr. (a) começou a fazer uso regular de bebidas
alcoólicas?_________________
( ) 88. Não sabe/ não quer informar
( ) 99. Não se aplica – nunca bebeu
47. Com que idade o (a) Sr. (a) parou de ingerir bebidas alcoólicas?____________
( ) 77. Não sabe/ não quer informar
( ) 88. Não se aplica – ainda bebe
( ) 99. Não se aplica – nunca bebeu
Que tipo de bebidas alcoólicas bebe/bebia?
( ) 1. Destilados (Whiskey, Vodka; Cachaça)
( ) 2. Vinho
( ) 3. Cerveja
( ) 4. Outros; qual?_________________
48.
( ) 99. Não se aplica, nunca bebeu
Responder aos 4 próximos itens considerando equivalência entre número de doses e volume em
ml:
Destilados (1 dose = 30 ml = 10,3g etanol)
Vinho (4 doses = 120 ml = 1 taça = 11,5g etanol)
Cerveja (12 doses = 360 ml = 1 garrafa long neck = 11,5g etanol)
49. Quantas vezes por semana nos últimos 12 meses?__________
( ) 88. Não sabe
( ) 99. Não se aplica, não bebe
Quantas doses nos últimos meses?
( ) a. Destilados ____________________
( ) b. Vinho ________________________
( ) c. Cerveja ______________________
( ) d. Outros _______________________
( ) 88. Não sabe
50.
( ) 99. Não se aplica, não bebe
51. Quantas vezes por semana, no passado?______________
( ) 88. Não sabe
( ) 99. Não se aplica, nunca bebeu
Quantas doses no passado?
( ) a. Destilados ____________________
( ) b. Vinho ________________________
( ) c. Cerveja ______________________
( ) d. Outros _______________________
( ) 88. Não sabe
52.
( ) 99. Não se aplica, nunca bebeu
Anexos
116
O (a) Sr.(a) já recebeu transfusão de sangue?
( ) 0. Não
( ) 1. Sim
( ) 88. Não sabe
53a. Se sim, quantas vezes ?___________
( ) 99. Não se aplica – nunca recebeu transfusão
( ) 88. Não sabe
53.
53b. Se sim, quando? ____________
( ) 99. Não se aplica – nunca recebeu transfusão
( ) 88. Não sabe
O (a) Sr.(a) já precisou fazer diálise?
( ) 0. Não
( ) 1.Sim
( ) 88. Não sabe
54.
54a. Se sim, por quanto tempo ?_____________
( ) 99. Não se aplica – não fez diálise
( ) 88. Não sabe
55. O (a) Sr.(a) já foi operado(a)?
( ) 0. Não
( ) 1. Sim
( ) 88. Não sabe
De que foi operado(a)?________________ ( ) 99. Não se aplica
56.
56a. Quando?______________________ ( ) 99. Não se aplica
O(a) Sr.(a) já fez tratamento com acupuntura?
( )0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88.Não sabe
57.
57b. Quando?________________________
( )0.Não se aplica ( ) 88.Não sabe
O(a) Sr.(a) já fez tatuagem? ( )0.Não ( ) 1.Sim
58.
58a. Se sim, quando? ________________ ( ) 99. Não se aplica
O(a) Sr.(a) usa brincos? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim
59.
59a. Se sim, quando colocou?__________ ( ) 99. Não se aplica
O(a) Sr.(a) tem piercing? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim
60.
60a. Se sim, quando colocou?__________ ( ) 99. Não se aplica
HISTÓRIA CLÍNICA / EXAME CLINICO
61. Queixa:_________________________________________________________________________
__________________________
( )99. Não se aplica ( ) 88.Não sabe
62. Duração (meses):______________________________________
( )99. Não se aplica ( ) 88.Não sabe
Adenomegalias? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
63.
63a. Se sim, qual? __________________ ( ) 99. Não se aplica
Alterações de volume abdominal? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
64.
64a. Se sim, qual? ___________________ ( ) 99. Não se aplica
Anexos
117
Alterações urinárias? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
65.
65a. Se sim, qual? ___________________ ( ) 99. Não se aplica
66. Obstipação? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88.Não sabe
( ) 77. Não avaliado
67. Já teve icterícia? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
Hemorragias? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88.Não sabe
( ) 77. Não avaliado
68.
73a. Se sim, qual? _________________ ( ) 99. Não se aplica
69. Impotência Sexual? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88.Não sabe ( ) 99. Não se aplica
70. Alterações de força muscular?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88.Não sabe ( ) 77. Não avaliado
71. Alterações sensitivas?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88. Não sabe ( ) 77. Não avaliado
72. Alterações de marcha?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 88. Não sabe ( ) 77. Não avaliado
ANTECEDENTES FAMILIARES
73. Leucemia/Linfoma?
( ) 1. Pai
( ) 2. Mãe
( ) 3. irmã(ao)
( ) 4. cônjuge/parceiro sexual
( ) 5. Filho
( ) 6. Ausente
( ) 7. não sabe
74. Paresias?
( ) 1. Pai
( ) 2. Mãe
( ) 3. irmã(ao)
( ) 4. cônjuge/parceiro sexual
( ) 5. Filho
( ) 6. Ausente
( ) 7. não sabe
75. Câncer?
( ) 1. Pai
( ) 2. Mãe
( ) 3. irmã(ao)
( ) 4. cônjuge/parceiro sexual
( ) 5. Filho
( ) 6. Ausente
( ) 7. não sabe
Anexos
118
EXAME FÍSICO ESPECIFICO
Adenomegalias patológicas? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( )
( ) 77. Não avaliado
76.
76a. Se sim, qual? __________________ ( ) 99. Não se aplica
77. Icterícia?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
78. Eritema palmar?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
79. Spiders?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
80. Ginecomastia?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
Abdome:
81a. inspeção
( )1. Escavado
( )2. plano
( )3. globoso
( ) 77. Não avaliado
81b. palpação
( )1. tenso
( )2. flácido
( ) 77. Não avaliado
81.
81c. Dolorido
( )1. Não
( )2. Sim
( ) 77. Não avaliado
82. Fígado:
Distância do rebordo costal direito (cm)? ______________
( ) 99. Não se aplica – não é palpável
( ) 77. Não avaliado
83. Baço:
Distância do rebordo costal esquerdo (cm)?______________
( ) 99.Não se aplica – não é palpável
( ) 77. Não avaliado
84. Alterações cutâneas:
( )1. ausente ( )2. presente
( ) 77. Não avaliado
85. Se presente descrever:_________________________________
( )99. Não se aplica – não tem alterações cutâneas
( ) 77. Não avaliado
Alterações de força muscular?
( ) 0.Não
( ) 1.Sim
( ) 77. Não avaliado
86.
90a. Se sim, qual? ___________________ ( ) 99. Não se aplica
Anexos
119
Alterações de reflexos? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( ) 77. Não avaliado
87.
91a. Se sim, qual? ____________________( ) 99. Não se aplica
Alterações sensitivas? ( ) 0.Não ( ) 1.Sim
( ) 77. Não avaliado
88.
92a. Se sim, qual? ___________________ ( ) 99. Não se aplica
Alterações de marcha?
( ) 0.Não ( ) 1.Sim ( ) 77. Não avaliado
89.
93a. Se sim, qual? ___________________ ( ) 99. Não se aplica
EXAMES LABORATORIAIS (em casos com realização de biópsia, utilizar data próxima a biópsia, pré-
tratamento)
90. Hemácias (x 10
6
/mm3): (VN: 3,5-5,0)
91. Hemoglobina (g%): (VN: 11,7-14)
92. Hematócrito (%): (VN: 35-42)
93. Leucócitos (x 10
3
/mm
3
): (VN: 4.10)
94. Bastonetes (%): (VN: 2-5 / 80-500)
95. Segmentados (%): (VN: 58-66 / 2.320-6.600)
96. Eosinófilos (%): (VN: 2-4 / 80-400)
97. Basófilos (%): (VN: 0-1 / 0-100)
98. Linfócitos (%): (VN: 24-30 / 960-3.000)
99. Monócitos (%): (VN: 2-8 / 80-800)
100. Plaquetas (x10
3
/mm
3
) (VN: 150-450)
101. AP (% atividade) (VN: 80-100)
102. TP (segundos) (VN: 11-13)
103. TTPA (segundos) (VN: 30-45)
104. TGO (U/l) (VN:10-35)
105. TGP (U/l) (VN: 9-43)
106. FA (U/l) (VN: 37-147)
107. GGT(U/l) (VN: H 11-55 M 7-33)
108. Glicose (mg/dl) (VN: 75-115)
109. Bilirrubina direta (mg/dl) (VN: até 0,25)
110. Bilirrubina total (mg/dl) (VN: até 1,1)
111. Proteína total (g/dl) (VN: 6,7-8,7)
112. Albumina (g/dl) (VN: 3,8-5,0)
113. Gamaglobulina (g/dl) (VN:
114. Cálcio (mg/dl) (VN: 8,1-10,4)
115. DHL (U/l) (VN: 150-450)
Anexos
120
Exame parasitológico de fezes
( ) 0. Negativo ( ) 1.Positivo
( ) 88.Não realizada
116.
120a. Se positivo, qual parasita?
( ) 1.Strongyloides stercoralis
( ) 2. Schistosoma mansoni
( ) 3. Ascaris lumbricoides
( ) 4. Giardia lamblia
( ) 5. Entamoeba hystolitica
( ) 6. Outro - Qual? _________________________________
( ) 88.Não realizada
117. Sorologia HTLV-I/II do(a) parceiro(a) DATA:____/____/_____
ELISA ( ) 0.Negativo ( ) 1.Positivo ( ) 88.Não realizada
( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
118. Sorologia HTLV-I/II do(a) parceiro(a) DATA:____/____/_____
Western Blot ( ) 0.Negativo ( ) 1. HTLV I ( ) 2.HTLVII
( ) 3. HTLV I/II ( ) 4. Indeterminado
( ) 88.Não realizado ( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
119. PCR para HTLV-I/II do cônjuge DATA:____/____/_____
( ) 0.Negativa ( ) 1. HTLV-I ( ) 2.HTLV II ( ) 3.HTLV
( ) 88.Não realizada ( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
120. Sorologia HCV do(a) parceiro(a) DATA:____/____/_____
ELISA ( ) 0.Negativo ( ) 1.positivo
( ) 88.Não realizada ( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
121. Sorologia HCV do(a) parceiro(a) DATA:____/____/_____
Imunoblot ( )0. Negativo ( ) 1.positivo ( ) 2. Indeterminado
( ) 88.Não realizado ( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
122. PCR HCV do(a) parceiro(a) DATA:____/____/_____
( ) 0.Negativa ( ) 1.Positiva
( ) 88.Não realizada ( ) 99.Não se aplica – não tem parceiro(a)
EXAMES COMPLEMENTARES
USG abdome: DATA:_____/_____/______
1. ( ) Normal
2. ( ) Alterado:
88. ( ) Não realizada
123.
123b.descrever
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
88. ( ) Não realizada
Anexos
121
Biópsia Hepática: DATA:____/____/_____
124a. ESTADIAMENTO – ALTERAÇÃO ESTRUTURAL
0. ( ) Nenhum dano significativo à arquitetura lobular
1. ( ) Expansão fibrosa discreta de espaços porta
2. ( ) Expansão portal significativa, podendo ser vistos septos porta-porta
3. ( ) Preservação apenas parcial da arquitetura lobular, com septos porta-porta e centro-porta,
podendo ser vistos ocasionais esboços de nódulos
4. ( ) Transformação nodular parcial, com predomínio de áreas com esboços nodulares ou cirrose
88. ( ) Não realizada
124b. ATIVIDADE NECRO-INFLAMATÓRIA ATUAL (COMPARTIMENTO PORTAL)
0. ( ) Linfócitos portais em quantidade habitual
1. ( ) Aumento discreto do número de linfócitos portais
2. ( ) Aumento moderado do número de linfócitos portais
3. ( ) Aumento significativo do número de linfócitos portais
4. ( ) Aumento acentuado do número de linfócitos portais
88. ( ) Não realizada
124c. ATIVIDADE NECRO-INFLAMATÓRIA ATUAL (COMPARTIMENTO PERI-PORTAL)
0. ( ) Ausência de lesões da interface espaço-porta/parênquima lobular
1. ( ) Extravazamento de linfócitos para a interface (spill-over), não caracterizando plenamente a
presença de necrose em saca bocado
2. ( ) Necrose em saca-bocados discreta (pequenos focos)
3. ( ) Necrose em saca-bocados moderada (extensas áreas em poucos espaços-porta ou
pequenos focos em muitos espaços-porta)
4. ( ) Necrose em saca-bocados extensa
88. ( ) Não realizada
124d. ATIVIDADE PARENQUIMATOSA (COMPARTIMENTO LOBULAR)
0. ( ) Ausência de alterações
1. ( ) Alterações discretas da hepatócitos, com raros focos de necrose.
2. ( ) Alterações moderadas, com necrose focal de hepatócitos em numerosos sítios.
3. ( ) Descrição:_____________________________________________________________
88. ( ) Não realizada
124e. MARCADORES ETIOLÓGICOS
0. ( ) Ausentes
1. ( ) presentes: ____________________________________________________________
88. ( ) Não realizada
124.
124f. PIGMENTOS
0. ( ) Ausentes
1. ( ) presentes:___________________________________________________________
88. ( ) Não realizada
Anexos
122
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APLICADO PARA
PARTICIPAÇÃO EM UM ESTUDO DE PESQUISA
O ambulatório especializado em HTLV I/II da Divisão Clínica de Moléstias
Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo está conduzindo um estudo para descrever as
características epidemiológicas, clínicas, histológicas e laboratoriais da infecção
pelo vírus da hepatite C (HCV) em portadores dos vírus linfotrópicos de células T
humanas dos tipos I (HTLV-I) e II (HTLV-II).
Se eu concordar em participar do estudo, responderei um questionário contendo
perguntas a respeito de meus dados pessoais e questões como hábitos e práticas
associadas à transmissão sexual e sanguínea de agentes infecciosos.
Serei ainda submetido a exame médico para avaliação clínica e diagnóstica de
doenças relacionadas com a infecção pelo HTLVI/II e HCV e a realização de
exames laboratoriais para esclarecimento de minhas condições de saúde. Tais
exames envolvem a coleta de sangue e a realização de uma ultra-sonografia do
abdome. Quando necessário, em caso de haver alterações das enzimas hepáticas
e presença do vírus da Hepatite C no sangue, será realizada uma biópsia do fígado
por meio de punção com agulha para coleta de material para avaliação do grau de
comprometimento desse órgão pelo vírus da hepatite C. Os riscos do procedimento
envolvem sangramento e dor local. Para os pacientes que já estão em
acompanhamento no ambulatório de Hepatite C e que já tenham realizado a biopsia
hepática, não será necessária nova biópsia.
Anexos
123
Receberei os resultados dos exames no mesmo local em horário previamente
agendado.
Durante todo o estudo receberei informações e assistência à saúde, segundo as
necessidades detectadas e conforme recursos disponíveis no Hospital das Clínicas.
A participação na pesquisa terá garantia de privacidade e de confidencialidade de
todos os dados relativos à minha saúde.
As informações serão todas codificadas e guardadas sob sigilo, de forma anônima.
Minha participação no projeto não levará a nenhum custo.
Procurarei resolver as minhas dúvidas em relação ao estudo durante a entrevista,
mas se após esse momento surgir alguma questão, sei que posso procurar o dr.
Flávio Milagres ou dr. Aluisio Segurado, no ambulatório especializado em HTLV I/II
da Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP para
esclarecê-las ou mesmo consultar a Comissão de Pesquisas do Departamento de
Moléstias Infecciosas pelo telefone 3069-6530, de 2
ª
a 6
ª
feira, das 8 às 17 horas
(Prof. Antônio Alci Barone).
Eu receberei uma cópia deste formulário de consentimento.
Minha participação é voluntária neste projeto de estudo.
Eu sou livre para aceitar ou não cooperar com este projeto.
Minha decisão de participar ou não da pesquisa não afetará em nada meu
atendimento no serviço de saúde.
Nome:_____________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________
Nome do Investigador:_______________________________________________
Assinatura do Investigador:___________________________________________
São Paulo,_____ de ____________________ de ________ .
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