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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
Thaise Graciele Carrasco
EFEITO ANTIÁLGICO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
NA SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL PONTOS GATILHO
EM UM ESTUDO DUPLO - CEGO.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto
Ribeirão Preto
2006
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO
EFEITO ANTIÁLGICO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
NA SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL PONTOS GATILHO
EM UM ESTUDO DUPLO - CEGO.
Thaise Graciele Carrasco
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, para obtenção do título de Mestre em
Odontologia pelo Programa de Odontologia
Restauradora, sub-área Dentística.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto
Ribeirão Preto
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Carrasco, Thaise Graciele
Efeito Antiálgico do Laser de Baixa Intensidade na Síndrome de dor Miofascial
Pontos Gatilho em um estudo Duplo - Cego. Ribeirão Preto, 2006. 131p.: il.; 28cm
Dissertação de mestrado, apresentada à Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto/USP-Departamento de Odontologia Restauradora, Opção: Dentística.
Orientador: Mazzetto, Marcelo Oliveira.
1. Síndrome de Dor Miofascial, 2. Pontos Gatilho, 3. Laser de Baixa
Intensidade, 4. Escala Análoga Visual.
Este trabalho foi desenvolvido no Departamento de Odontologia Restauradora da
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
“O importante não é a perfeição com a qual conseguimos realizar o que
deve provir da vontade, e sim que o que tiver de surgir nesta vida, por
mais imperfeito que venha a parecer, seja feito uma vez para que haja um
começo”.
(Rudolf Steiner).
“São os caminhos invisíveis do amor que libertam o homen”.
(Saint - Excepèry).
Dedicatória
À Deus por ter me concedido a vida e por guiar meus caminhos me dando
coragem, persistência e determinação para lutar pelos meus objetivos.
Aos meus pais, Adélia e Luiz Carlos, pela dedicação a minha formação,
oportunidades cedidas e compreensão. Ao incentivo e amor em todos os momentos.
À minha irmã Laise Daniela Carrasco, por abrir caminhos, por despertar o
interesse à dedicação acadêmica, pelo seu incentivo, carinho e ajuda.
Ao meu irmão, Leandro Carlos Carrasco, pela sua amizade, carinho e
incentivo.
Ao meu cunhado Danilo Mathias Zanello Guerisolli, pela amizade,
incentivo e por ser sempre prestativo.
Agradecimentos
“Se enxerguei mais longe, foi porque me apoiei nos ombros de gigantes”.
(Isaac Newton).
Ao meu orientador Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto, pela confiança e
pelas oportunidades concedidas. Pelo permanente incentivo a sempre prosseguir, por
mostrar os caminhos, e dedicação em sua orientação. Meu reconhecimento e gratidão
pela sua disponibilidade, compreensão, amizade, conselhos e por me transmitir seus
conhecimentos, e seu exemplo de dedicação profissional. Minha eterna admiração.
À Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, honra e satisfação por fazer parte dessa instituição.
À CAPES, pela bolsa de pesquisa concedida.
À Profa. Dra. Takami Hirono Hotta, pela amizade e incentivo. Pelos
conselhos e conhecimentos transmitidos.
À Profa. Dra. Izabel Cristina Fröner, pela orientação nas primeiras
atividades de iniciação científica. Por ter me dado a oportunidade ao ingresso na
carreira acadêmica e por me incentivar a prosseguir.
Aos Professores do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, que fizeram parte da
minha formação na pós-graduação.
À Taciane dos Reis Machado, Michelle Frizo, Sarah Stephania Jorge,
Lidiane Maria Palácio, Alia Susana Gossen Valdez, Thêmis Simões Arnoni, pela
amizade e por torcerem por mim.
Aos colegas do Curso de Pós-Graduação em Odontologia Restauradora,
opção Dentística: Alessandra Marques Corrêa, Carolina Amorim Vieira e Silva,
Danielle Cristine Furtado Messias, Daniela Chimello, Flávia Lucisano Botelho
do Amaral, Juliana Faraoni, Michelle Alexandra Chinelatti, Pedro Turrini
Neto, Sílvia Jorge Domiciano, Vivian Colucci, pela convivência e experiências
compartilhadas.
Aos colegas do Curso de Pós-graduação em Odontologia Restauradora, opção
Endodontia: Juliana Machado Barroso, Renato Jonas dos Santos Schiavoni,
Luciana Aparecida Pereira Barbosa, Dessirée Dumont Adams de Salvo Souza,
pela convivência e experiências compartilhadas.
Aos funcionários da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Carlos
Feitosa dos Santos, Reginaldo Santana da Silva, Ademir Gaspar, Marta
Oliveira, Vilma Souza, Maria Isabel Miguel, Maria Amália Oliveira, Isabel
Sola, Regiane Sacilotto, Sílvia Campos, Aracy Silva, Laurinda Gonçalves,
assistente social Renata Rosa, cirurgiãs dentistas Sandra Rancan e Mônica Rosa,
fonoaudióloga Melissa Melchior, sempre dispostos a ajudar.
Em especial, aos pacientes da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo que participaram como pacientes desta pesquisa.
À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste
trabalho, e aos que torcem pelo meu sucesso, meus agradecimentos.
SUMÁRIO
Resumo
Summary
I. Introdução ----------------------------------------------------------------------------------- 9
II. Revisão da Literatura --------------------------------------------------------------------15
1.Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho ----------------------------------17
2. Laser de Baixa Intensidade -----------------------------------------------------26
3. Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho x Laser ------------------------33
III. Proposição --------------------------------------------------------------------------------51
IV.Material e Método ----------------------------------------------------------------------- 55
1.Aspectos Éticos -------------------------------------------------------------------57
2.Triagem e seleção dos pacientes ------------------------------------------------57
2.1. Critérios Diagnósticos ---------------------------------------------------------58
2.2. Critérios de Exclusão ----------------------------------------------------------59
3. Grupos Estudados ----------------------------------------------------------------59
4. Especificação do Laser de Baixa Intensidade --------------------------------59
5. Aplicação do Laser ---------------------------------------------------------------60
6. Estudo duplo-cego ---------------------------------------------------------------61
7. Biossegurança --------------------------------------------------------------------61
8. Avaliações pós-sessões ----------------------------------------------------------61
V. Resultados----------------------------------------------------------------------------------67
VI. Discussão ---------------------------------------------------------------------------------95
VII. Conclusões -----------------------------------------------------------------------------109
Referências Bibliográficas------------------------------------------------------------------113
Anexos
Resumo
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito antiálgico do Laser de Baixa
Intensidade na Síndrome de dor Miofascial Pontos Gatilho através de um estudo
duplo - cego, variando-se a dose aplicada para possível estabelecimento de
parâmetros exatos para um protocolo de pesquisa. Sessenta pacientes apresentando
sintomatologia pertinente à Síndrome de Dor Miofascial por Ponto Gatilho nos
músculos masseter e temporal foram triados no Serviço de Oclusão e Disfunção da
Articulação Temporomandibular da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (SODAT/FORP-USP). Os pacientes distribuídos
aleatoriamente seis grupos (n=10). Grupo I-dose de 25 J/cm
2
(50mW por 20
segundos, dose placebo); Grupo II-dose de 60,0 J/cm
2
(60mW por 40 segundos, dose
placebo); Grupo III-dose de 105,0 J/cm
2
(70mW por 60 segundos, dose placebo);
Grupo IV-dose de 25 J/cm
2
(50mW por 20 segundos, dose efetiva); Grupo V-dose de
60,0 J/cm
2
(60mW por 40 segundos, dose efetiva); Grupo VI-dose de 105,0 J/cm
2
(70mW por 60 segundos, dose efetiva). O Laser de Baixa Intensidade GaAlAs (780
nm; 25 J/cm
2
, 60,0 J/cm
2
,105,0 J/cm
2
) foi aplicado de forma pontual e modo
contínuo, e as aplicações realizadas duas sessões por semana, por quatro semanas.
Para o grupo controle duas pontas idênticas de aplicação foram utilizadas, porém
Resumo
uma delas não emitia energia, sem o conhecimento do pesquisador e dos pacientes. O
parâmetro de avaliação foi a Escala Análoga Visual (VAS). As avaliações foram
realizadas no pré-tratamento (A1); imediatamente após a quarta aplicação (A2);
imediatamente após a oitava aplicação (A3); após quinze dias da última aplicação
(A4); após trinta dias da última aplicação (A5). Os resultados mostraram que a
terapia Laser de Baixa Intensidade não foi efetiva no alívio da dor crônica na
Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho para os músculos estudados. Embora
tenha sido encontrada superioridade da terapia laser em relação aos grupos placebos,
não foi encontrada melhora entre as avaliações. Sugere-se que mais estudos devam
ser realizados na investigação da eficácia do Laser de Baixa Intensidade no controle
da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho e o efeito de sua
interação com outras modalidades de tratamento, além de futura investigação do
impacto na qualidade de vida provocado pelas terapias empregadas no tratamento aos
pacientes.
Palavras chave: Síndrome de Dor Miofascial, Pontos Gatilho, Terapia Laser de
Baixa Intensidade, Escala Análoga Visual.
Summary
Summary
The aim of this study was to investigate the antialgic effect of Low Intensity
Laser therapy on Myofascial Pain Syndrome with a placebo-controlled double blind
study model. The dose of application was altered in order to establish a protocol.
Sixty patients presenting Myofascial Pain Syndrome Trigger Points in the masseter
and temporalis muscles were selected in the Oclusion and Temporomandibular
Service (Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(SODAT/FORP-USP) and assigned in a ramdom drawing in to 6 groups (n=10):
Group I-25 J/cm
2
dose (50mW, 20 seconds, placebo dose); Group II-60,0 J/cm
2
dose
(60mW, 40 seconds, placebo dose); Group III-105,0 J/cm
2
dose (70mW, 60 seconds,
placebo dose); Group IV-25 J/cm
2
dose (50mW, 20 seconds, effective dose); Grupo
V-60,0 J/cm
2
dose (60mW, 40 seconds, effective dose); Grupo VI-105,0 J/cm
2
dose
(70mW, 60 seconds, effective dose). The Low Intensity Laser GaAlAS (780 nm; 25
J/cm
2
, 60,0 J/cm
2
,105,0 J/cm
2
) was applied in continuous mode and punctual way,
twice a week, for four weeks. For control groups two identical probes (one active and
one that does not emit radiation) were used unknown by the clinician and the
patients. The parameter evaluated was quantified by visual analogue scale (VAS).
Evaluations were performed just before treatment (Ev1), immediately after 4
th
Summary
application (Ev2), immediately after 8
th
application (Ev3), 15 days after the last
application (Ev4) and 30 days after the last application (Ev5). The results showed
that the Low Intensity Laser therapy was not effective in chronic pain relief in the
Myofascial Pain Syndrome Trigger Points for the muscles studied. Although the
results of this study have shown the superiority of laser therapy over placebo, its not
shown a significant differences between the evaluations. It is suggest that studies
should continue to ivestigate the Low Intensity Laser efficacy to control chronic
Myofascial Pain Syndrome Trigger Points and the effect of its interaction with other
treatment modalities, as well as future investigations about the impact in the quality
of life promoved by therapies used in the treatment of the pacients.
Key words: Myofascial Pain Syndrome, Trigger Points, Low Intensity Laser
Therapy, Visual Analogue Scale.
I. Introdução
Introdução
11
A Síndrome de Dor Miofascial é caracterizada por dor originada por pontos
gatilho localizados em bandas palpáveis de músculos esqueléticos. Pontos gatilho são
descritos como pequenas áreas palpáveis e sensíveis as quais causam dor irradiada
seguida de palpação (BORG-STEIN & SIMONS, 2002). A prevalência dessa
síndrome tem mostrado um dramático aumento nos últimos tempos e está entre as
principais causas da dor musculoesquelética (FRICTON, 1990).
Os pontos gatilho miofasciais possuem como características clínicas, através
do exame do músculo, a sensibilidade local circunscrita em um nódulo que é parte de
uma banda tensa palpável de fibras musculares, o reconhecimento por parte do
paciente da dor provocada pela pressão no ponto sensível como sendo familiar, a dor
referida na característica padrão dos pontos gatilho nesse músculo, a resposta
contrátil local, a limitação dolorosa da amplitude de movimento alongada e alguma
fraqueza desse músculo. Os critérios diagnósticos do ponto gatilho ativo são
sensibilidade local circunscrita em um nódulo de uma banda tensa palpável e
reconhecimento por parte do paciente da dor evocada por pressão do ponto sensível
como sendo familiar (SIMONS et al., 2005).
Atualmente o que se tem notado é a evolução no conceito de pontos gatilho
do estado de uma síndrome de etiologia desconhecida a uma entidade patológica
neuromuscular parcial e experimentalmente estabelecida. Evidências
Introdução
12
eletrofisiológicas e histopatológicas tentam esclarecer que as placas motoras
disfuncionais das fibras musculoesqueléticas podem estar no núcleo da fisiopatologia
que caracteriza os pontos gatilho miofasciais. Muitos detalhes importantes, no
entanto, ainda permanecem sem resolução (SIMONS et al., 2005).
Com base na histopatologia, nódulo palpável e banda tensa associada são
características essenciais do ponto gatilho miofascial. A importância da nodularidade
não havia sido enfatizada anteriormente. A ênfase agora está mudando a partir da dor
como característica primordial de um ponto gatilho miofascial, mas também para a
tensão muscular aumentada e suas conseqüências.
A documentação do conhecimento sobre pontos gatilho miofasciais há muito
tempo tem sido com base, principalmente, em observações clínicas. Um corpo de
literatura revisada a partir dos estudos controlados e cegos cientificamente aceitáveis
é o que se busca atualmente. Tais estudos da efetividade do tratamento dos pontos
gatilho por clínicos devem contribuir muito para a compreensão mais ampla da
importância dos pontos gatilho miofasciais como fonte majoritária de dor
musculoesquelética.
Os pontos gatilho miofasciais são fonte freqüentemente despercebida e mal
compreendida das dores musculoesqueléticas da humanidade sendo importante
reconhecer e tratar essa importante fonte de queixa de dor.
Em geral, as síndromes miofasciais agudas de um único músculo são
facilmente controladas. É freqüente, contudo, o paciente apresentar-se com dor que
representa um padrão composto referido a partir de vários músculos: o profissional
deve transformar-se em investigador e reconhecer as partes componentes. O trabalho
de investigador baseia-se no reconhecimento não apenas do estresse ou dos estresses
específicos dos pontos gatilho do paciente, mas também dos fatores adicionais que
possam perpetuá-los. O padrão de dor referida a partir de pontos gatilho ativo é um
valioso guia para o ponto gatilho como fonte de dor. Atualmente, muitas condições
justapostas e algumas confusamente similares identificam síndromes de dor
muscular, portanto, distinções claras são importantes.
O diagnóstico e o tratamento das síndromes de dor miofascial aguda de um
único músculo podem ser simples e fáceis. Quando uma síndrome de pontos gatilho
Introdução
13
miofascial aguda é negligenciada e passa a ser crônica, torna-se desnecessariamente
complicada mais dolorosa e cada vez mais prolongada, frustrante e dispendiosa.
O tratamento apropriado dos pacientes com pontos gatilho pode envolver
muitas formas de alongamento, várias técnicas para aumentar a liberação muscular,
injeção dos pontos gatilho, manejo dos fatores de perpetuação e um programa de
autotratamento domiciliar.
A etiologia da Síndrome de Dor Miofascial ainda não foi exatamente
definida, portanto, seu tratamento emergencial é usualmente sintomático (SIMONS,
1988) para posterior manipulação e eliminação do ponto gatilho. O controle da dor é
a primeira meta (SANTOS Jr, 1995; MEZZOMO & FRASCA, 1996) e a fisioterapia
tem sido utilizada por anos como tratamento dos sintomas de síndromes dolorosas
(GRAY et al., 1994). A terapia de suporte altera os sintomas do paciente e não tem
efeito na etiologia da desordem (OKESON, 1996). Portanto, o tratamento efetivo da
Síndrome de Dor Miofascial causada por pontos gatilho costuma envolver mais do
que a simples aplicação de uma terapia para redução dos sintomas dolorosos ou
procedimento aos pontos gatilho. Freqüentemente, é necessário considerar a causa
que ativou os pontos gatilhos e lidar com ela, bem como identificar e corrigir
quaisquer fatores perpetuantes, que geralmente são diferentes daqueles que ativaram
os pontos gatilho, e ajudar o paciente a restaurar e manter a função muscular normal.
Ignorar os fatores perpetuantes leva à recorrência (OKESON, 2000).
Os Lasers de Baixa Intensidade possuem um efeito eminentemente
analgésico, promovendo o alívio de dores de diversas etiologias, incluindo irradiação
de pontos gatilho em dor miofascial como meio eficaz de tratamento de dor
orofacial, antiinflamatório com redução de edema e de hiperemia e possui o efeito
bioestimulante do trofismo celular, promovendo uma reparação tecidual mais rápida
e com padrão de qualidade histológica superior (LIZARELLI, 2005). O Laser de
Baixa Intensidade é uma modalidade de tratamento que tem sido utilizada largamente
e apresentando resultados positivos no alívio da dor e rigidez em várias desordens
musculoesqueléticas (KLEIN & EEK, 1990; VASSELJEN et al., 1992; HEUSSLER
et al., 1993). Laser de Baixa Intensidade (LILT), um termo criado por Oshiro e
Calderhead em 1988, significa “Low Intensity Laser Therapy” e tem sido investigado
e utilizado clinicamente por 20 anos. Seus efeitos básicos são bioestimulação,
Introdução
14
regeneração, analgésico e antiinflamatório. Também age nos sistemas imune,
circulatório e hematológico (VENÂNCIO et al., 2005).
Mais recentemente, muitas pesquisas clínicas têm sido conduzidas com o
intuito de se obter um consenso sobre a exata densidade de energia ou dose, tempo
de exposição, e localização da aplicação. No entanto, em muitos casos, os protocolos
utilizados nesses estudos não seguem padrões cientificamente aceitos para pesquisas
clínicas e possuem pequena credibilidade pela falta de detalhes na metodologia.
Pode-se destacar que existe uma considerável diversidade nos resultados
encontrados, dependendo dos parâmetros e metodologias utilizados (VENÂNCIO et
al., 2005).
Portanto o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito antiálgico do Laser de
Baixa Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho através de um
estudo duplo - cego, variando-se a dose aplicada para possível estabelecimento de
parâmetros exatos para um protocolo de pesquisa.
II.Revisão da Literatura
Revisão da Literatura
17
1. Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho
Os pontos gatilho miofasciais são extremamente comuns e em um momento
ou outro se tornam uma parte dolorosa da vida do indivíduo. SCHIFFMAN et al.
(1990) em um estudo com 269 mulheres, estudantes de enfermagem, selecionadas
aleatoriamente, mostraram uma alta prevalência de pontos gatilho nos músculos da
mastigação. Os pontos gatilho foram identificados pela palpação de uma banda tensa
de um ponto de sensibilidade suficiente para causar reação de dor. Não foi feito
nenhum esforço para distinguir pontos ativos e latentes, mas provavelmente um
número considerável de pontos gatilho ativos estava presente, pois 28% dos
indivíduos estavam conscientes da dor na área do temporal. Nos músculos da
mastigação foram encontrados pontos gatilho em 54% dos músculos pterigóideos
laterais direitos, em 45% dos masseteres direitos, em 43% dos temporais anteriores
direitos e em 40% dos exames intra-orais do músculo pterigóideo medial direito.
Entre os músculos do pescoço, foram identificados pontos gatilho em 35% dos
músculos esplênios da cabeça direitos e em 33% dos músculos trapézios superiores
direitos. A inserção do trapézio superior direito também foi sensível em 42% dos
músculos com pontos gatilho.
Revisão da Literatura
18
Estudos sobre a prevalência de pontos gatilho miofasciais em populações
específicas de pacientes indicam alta prevalência dessa condição entre indivíduos
com queixa de dor regional (SIMONS et al., 2005).
SKOOTSKY et al. (1989) em uma prática de grupo de medicina com 172
pacientes encontraram 54 com queixa de dor, dos quais dezesseis (30%) satisfaziam
os critérios para pontos gatilho miofasciais. Quatro desses pacientes tiveram dor
durante menos de um mês, três durante um a seis meses, e nove por mais de seis
meses.
GERWIN et al. (1995) examinaram 96 pacientes de um centro médico e
descobriram que 93% deles tinham pelo menos parte da sua dor causada por pontos
gatilho miofasciais, sendo que em 74% dos casos os pontos gatilho miofasciais foram
considerados a principal causa de dor.
FISHBAIN et al. (1986) realizaram um estudo em um centro abrangente de
dor e atribuíram 85% dos casos, em 283 exames, ao diagnóstico primário de
Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho.
FRICTON et al. (1985) constataram que de 164 pacientes encaminhados a
uma clínica dentária apresentando dor crônica de cabeça e no pescoço há pelo menos
seis meses, 55% foram diagnosticados possuírem Síndrome de Dor Miofascial
causada por Pontos Gatilho ativos.
A grande amplitude na prevalência de dor miofascial causada por pontos
gatilho deve-se principalmente às diferenças no treinamento e no grau de habilidade
dos examinadores, mas também pode ser devido às diferenças nos critérios usados
para estabelecer o diagnóstico de pontos gatilho miofasciais e, em menor grau, as
diferenças existentes nas populações de pacientes examinadas e no grau de
cronicidade. Poucos estudos descrevem detalhadamente os exames de diagnósticos
empregados. Os pontos gatilho miofasciais ativos são evidentemente muito comuns
sendo uma importante causa de dor e disfunção musculoesquelética, mas a pouca
concordância sobre os critérios diagnósticos apropriados tem sido um grande
obstáculo para seu estudo.
Segundo CLEMENTE (1985) o músculo voluntário (esquelético) é o maior
órgão isolado do corpo humano, sendo responsável por quase 50% do peso corporal.
A Nônima Anatômica relatada pelo International Anatomical Nomenclature
Revisão da Literatura
19
Committee (1966) relaciona 200 pares de músculos, ou seja, um total de 400
músculos. Qualquer deles pode desenvolver pontos gatilho miofasciais que causem
dor e disfunção motora freqüentemente em outro local. A importância clínica dos
pontos gatilho miofasciais para os profissionais tem sido descrita na literatura para
acupunturistas (MELZAC, 1977), anestesiologistas (SOLA & BONICA, 1990),
especialistas em dor crônica (ROSOMOFF et al, 1989), dentistas (JAEGER, 1994), e
médicos clínicos gerais (McCLAFLIN, 1994).
O tecido muscular é alvo primário do desgaste das atividades da vida diária,
mas, em geral, as atenções estão voltadas nos ossos, nas articulações, e nos nervos. A
gravidade dos sintomas causados pelos pontos gatilho miofasciais varia desde uma
dor incapacitante e intensa causada por pontos gatilho ativos até restrição de
movimento e distorção da postura devido a pontos latentes tão comumente
negligenciados. Em uma prática médica, os pacientes com dor ocasionada por ponto
gatilho miofascial relataram valores nas escalas visuais de graduação de dor tão ou
mais intensos que a dor devida a outras causas (SKOOTSKY, 1989). Apesar da dor
que causam, os pontos gatilho miofasciais não são diretamente ameaçadores à vida,
mas a dor por eles provocada pode, e freqüentemente consegue, devastar a qualidade
de vida do indivíduo.
A história do desenvolvimento da dor musculoesquelética é a história da
identificação de fontes e causas específicas de dor incluindo fontes neuropáticas,
disfunções articulares, origens musculares e modulação do processamento da dor
pelo sistema nervoso central (SIMONS, 1990). A história da dor muscular foi revista
em grande parte do século XX (REYNOLDS, 1983; SIMONS, 1975) tendo sido
recentemente atualizada (SIMONS et al., 2005).
A dor e/ou a sensibilidade dos músculos podem ter causas diferentes, as quais
podem, no entanto, produzir sintomas similares. A comunidade médica está apenas
começando a resolver esse complexo quebra cabeça. Uma maneira de esclarecer o
que os pontos gatilho são clinicamente é definir de forma mais clara o que eles não
são e de que forma outros diagnósticos estão a eles relacionados. Um importante
progresso foi realizado na década de 1990, por meio de uma clara distinção entre a
causa fundamental da dor e da sensibilidade muscular, fibromialgia, e a disfunção
Revisão da Literatura
20
fundamentalmente muscular (os pontos gatilho). A relação entre a disfunção articular
e os pontos gatilho continua aguardando uma definição clara (SIMONS et al., 2005).
FRORIEP (1843) denominou de muskel schwiel os enrijecimentos
extremamente sensíveis e palpáveis nos músculos que quando tratados traziam ao
paciente um grande alívio da dor. Na virada do século XIX, na América, ADLER
(1900) usou o termo em inglês muscular rhematism e incluiu o conceito de dor que é
irradiada a partir de um ponto sensível. Na Inglaterra, GOWERS (1904),
STOCKMAN 1920 e LLEWELLYN & JONES (1915) introduziram o termo
fibrosite para o mesmo conjunto de sintomas. Na Alemanha, SCHMIDT (1916)
utilizou o termo alemão muskelrheumatismus para reumatismo muscular. Outros
autores utilizaram o termo weichteilrheumatismus, literalmente “reumatismo das
partes moles”, que é comumente traduzido como reumatismo não-articular. A causa
do diagnóstico permaneceu controversa em todos os casos.
Em 1919, SCHADE relatou que o enrijecimento nodular sensível nos
músculos persistia durante anestesia profunda e após a morte, até que o rigor mortis
o obscurecia. Esse achado desacreditou o mecanismo de contração muscular ativado
pelo nervo como a causa das bandas palpáveis, mas é consistente com a contratura
endógena dos sarcômeros como sendo a responsável por elas. Mais tarde, SCHADE
(1921) postulou o aumento localizado na viscosidade do músculo e propôs o termo
miogelosen literalmente traduzido como “endurecimentos musculares” e identificado
por miogelose. No mesmo ano, LANGE & EVERSBUSCH (1921) descreveram
pontos sensíveis associados com regiões de enrijecimento palpável nos músculos,
que eles chamaram de muskelhärten, literalmente traduzidos como “enrijecimentos
musculares” ou “endurações”. Em 1925, F. LANGE descreveu a resposta contrátil
local e em 1931 M. LANGE comparou esses enrijecimentos musculares com a
miogelose de SCHADE. Sua obra também apresentou a história e a base
experimental do conceito de miogelose anteriormente à descoberta do mecanismo
contrátil actina-miosina, e ignorando essencialmente o aspecto de dor referida dos
pontos gatilho.
KELLGREN (1938) estabeleceu em suas pesquisas sobre a maioria dos
principais músculos posturais do corpo que cada músculo e muitas estruturas faciais
possuíam padrão característico de dor referida. Logo depois disso, três clínicos
Revisão da Literatura
21
publicaram simultânea e independentemente, artigos enfatizando aspectos
fundamentais como enrijecimento nodular ou banda palpável no músculo, ponto de
extrema sensibilidade altamente localizado nessa banda, reprodução de queixa de dor
do paciente por pressão digital naquele ponto e alívio de dor por massagem ou
injeção no ponto sensível. Os autores relataram síndromes dolorosas de músculos
específicos de todo o corpo em um grande número de pacientes, identificando pontos
gatilho miofasciais, mas com termos diagnósticos diferentes. MICHAEL
GUTSTEIN, um dos autores, nos seus artigos publicados entre 1938 e 1957 utilizou
muitos termos diagnósticos para descrever a mesma condição, mialgia, mialgia
idiopática, mialgia reumática e reumatismo não-articular. Ilustrou os padrões de dor
referida de muitos pacientes como relatos de casos e repetidamente sustentou que o
processo responsável pelos “pontos álgicos” era uma constrição local dos vasos
sanguíneos devido a superatividade das fibras simpáticas que abastecem os vasos.
MICHAEL KELLY, nos seus artigos publicados entre 1941 e 1963, ficou
impressionado tanto pelo enrijecimento palpável do nódulo associado com o ponto
sensível no músculo, quanto pela referência de dor no músculo afetado. Publicou
muitos relatos de casos com padrões de dor referida. Desenvolveu o conceito de que
a fibrosite era um distúrbio funcional, neurológico, que tinha sua origem na lesão
miálgica. Observou pouca ou nenhuma patologia local, mas um distúrbio reflexo do
sistema nervoso central que causava a dor referida. JANET TRAVELL, publicou
seus artigos sobre pontos gatilho miofasciais entre 1942 e 1990. Em 1952,
TRAVELL & RINZLER definiram os padrões de dor dos pontos gatilho em 32
músculos esqueléticos como “a gênese miofascial da dor” o que rapidamente tornou-
se a fonte clássica dessa informação. Para eles qualquer proliferação fibroblástica era
secundária a uma disfunção muscular local, e quaisquer alterações patológicas
ocorriam apenas após tal condição se prolongar por um longo tempo. Acreditava-se
que a característica auto-sustentável dos pontos gatilho dependia de um mecanismo
de retroalimentação entre os pontos gatilho e o sistema nervoso central.
Os estudos de biópsias do nódulo sensível de miogelose ou de fibrosite
provavelmente incluíram muitos pontos gatilho miofasciais. No estudo realizado por
MIEHLKE et al. (1960), sobre a fibrositissyndrom (fibrosite), relataram achados
mínimos em casos brandos e achados distróficos não-específicos em casos
Revisão da Literatura
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progressivamente mais sintomáticos. Se a patofisiologia dos pontos gatilho é
fundamentalmente uma disfunção da região imediatamente próxima às placas
terminais motoras, não haveria razão para se esperar que estudos histológicos
rotineiros revelassem sua causa. Entretanto, REITINGER et al. (1996) em um estudo
histológico dos nódulos palpáveis associados a miogelose em locais de pontos
gatilho encontraram evidências substanciais de contratura de algumas fibras
musculares individuais.
Durante a maior parte do século XX o termo fibrosite descreveu uma
condição que era compatível com os pontos gatilho miofasciais, embora de maneira
bastante ambígua. Em 1977, SMYTHE & MOLDOFSKY acrescentaram um
significado muito diferente aos muitos que se tornaram associados a fibrosite. Esses
autores identificaram uma condição de dor generalizada, marcada por múltiplos
pontos sensíveis quando testados por palpação. Quatro anos mais tarde, YUNUS et
al. (1981) propuseram o termo fibromialgia como o nome mais adequado para a
definição de fibrosite feita anteriormente. Como os diagnósticos de pontos gatilho
miofasciais ou fibromialgia, atualmente, são responsáveis por quase todos os
pacientes anteriormente diagnosticados como portadores de fibrosite, esse termo
tornou-se superado. Naquela época não estava claro até que ponto a patofisiologia da
fibromialgia e a dos pontos gatilho relacionavam-se uma a outra. A etiologia era
altamente especulativa.
Um marco importante do progresso foi alcançado por HUBBARD &
BERKOFF (1993) quando comprovaram a existência de atividade eletromiográfica
com agulha características dos pontos gatilho miofasciais. No ano seguinte, HONG
& TORIGOE (1994) demonstraram que o coelho era um modelo experimental
adequado para o estudo da resposta contrátil local, que é característica os pontos
gatilho em humanos. A resposta contrátil local é uma contração transitória rápida da
banda tensa palpável das fibras musculares provocada por estimulação mecânica
(penetração de agulha no ponto gatilho, impacto mecânico aplicado diretamente no
músculo ou através da pele sobre o ponto gatilho, palpação transversal do ponto
gatilho) do ponto gatilho nessa banda. Em 1995a, SIMONS et al., em experiências
com coelhos, confirmaram a atividade elétrica relatada em estudos anteriores. No
mesmo ano SIMONS et al. (1995b), em estudos com coelhos e um concomitante
Revisão da Literatura
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estudo com humanos, indicaram uma região de placa terminal disfuncional como o
principal local da patofisiologia do ponto gatilho.
Atualmente, a Síndrome de Dor Miofascial é caracterizada pela dor originada
por pontos gatilho localizados em bandas palpáveis no músculo esquelético. Os
pontos gatilho são descritos como pequenas áreas hipersensitivas palpáveis na
musculatura esquelética associados a um nódulo palpável hipersensível em uma
banda tensa as quais causam dor à palpação (ALTAN et al., 2005). A sua prevalência
tem mostrado um dramático aumento nos últimos anos, sendo uma das principais
causas de dores musculoesqueletais (BORG-STEIN & SIMONS, 2002). A sua
etiologia ainda não foi exatamente esclarecida, e seu tratamento tem sido
freqüentemente sintomático (SIMONS, 1988; ALTAN et al., 2005).
Uma completa compreensão da causa da dor miofascial por pontos gatilho
ainda é precária. Algumas hipóteses estão sendo testadas para tentar esclarecer essa
questão. A hipótese de crise de energia postula um aumento da concentração de
cálcio fora do retículo sarcoplasmático devido à ruptura mecânica deste ou da
membrana da célula muscular (sarcolema) (SIMONS, 1993). Um aumento suficiente
no cálcio ativaria ao máximo a atividade contrátil da actina e da miosina. Sabe-se,
atualmente, que o mecanismo mais provável para a atividade contrátil sustentada é a
despolarização anormal da membrana pós – juncional, que poderia continuar
indefinidamente com base na liberação excessiva continuada da acetilcolina de um
terminal nervoso disfuncional. Dessa maneira, uma contratura máxima das fibras
musculares nas proximidades da placa terminal motora persistiria indefinidamente
sem os potenciais de ação da unidade motora. A atividade contrátil sustentada dos
sarcômeros aumentaria significativamente as demandas metabólicas e forçaria o
fechamento da rica rede de capilares que supre as necessidades nutricionais e de
oxigênio dessa região. Essa combinação de demanda metabólica aumentada e
suprimento metabólico diminuído poderia produzir uma crise de energia grave,
porém local. O bombeamento do Ca
++
que faz o cálcio retornar ao retículo
sarcoplasmático depende do suprimento adequado de trifosfato de adenosina (ATP) e
parece ser mais sensível em níveis baixos de ATP do que o mecanismo contrátil.
Assim, uma menor absorção de cálcio no retículo sarcoplasmático exporia os
elementos contráteis a mais um aumento na concentração do cálcio a na atividade
Revisão da Literatura
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contrátil, o que completa o círculo vicioso. Além disso, seria esperado que a hipoxia
local grave e a crise de energia tecidual estimulassem a produção de substâncias
vasorretativas que poderiam sensibilizar os nociceptores locais. Desse modo essa
hipótese seria responsável pela ausência de potenciais de ação da unidade motora
devido à contratura endógena dos elementos contráteis, e não a uma contração das
fibras musculares iniciada pelo nervo; pela freqüência com que a sobrecarga
muscular ativa os pontos gatilho e pode refletir a marcante vulnerabilidade mecânica
da região da fissura sináptica de uma placa terminal; pela liberação de substâncias
que poderiam sensibilizar os nociceptores na região da placa terminal disfuncional do
ponto gatilho como resultado do desgaste do tecido causado pela crise de energia; e
pela eficácia de qualquer técnica que alongue a parte do ponto gatilho do músculo ao
seu alongamento máximo, ainda que brevemente, o que poderia romper o ciclo que
inclui a atividade contrátil consumidora de energia. Com base nessa hipótese, a
região do ponto gatilho deve ter três características demonstráveis; ser mais elevada
na temperatura do que o tecido muscular adjacente devido a um gasto de energia
aumentada com a circulação diminuída para remover o calor, ser uma região de
hipoxia importante devido à isquemia e ter sarcômeros encurtados.
Quando combinadas às linhas de evidência eletrofisiológicas e histológicas
indicam que o ponto gatilho é essencialmente uma região de muitas placas terminais
disfuncionais, e que cada placa terminal disfuncional está associada a uma parte da
fibra muscular contraída ao máximo, um nó de contração (SIMONS et al., 2005). A
atividade elétrica espontânea e os picos que caracterizam os locais ativos nos pontos
gatilho são atualmente reconhecidos pelos eletromiógrafos como potenciais
“normais” da placa terminal. Entretanto, as experiências fisiológicas têm mostrado
que esses potenciais não são normais, mas sim o resultados de um aumento
totalmente anormal na liberação de acetilcolina pelo terminal nervoso. Parece muito
provável que um nó de contração esteja localizado em uma placa terminal e que seja
causado por essa disfunção da placa terminal. A hipótese integrada do ponto gatilho
baseia-se na liberação excessiva e contínua da acetilcolina de um terminal
disfuncional do nervo motor em sua fissura sináptica. A função diminuída da
colinesterase potencializaria o efeito. A acetilcolina excessiva ativa os receptores de
acetilcolina na membrana pós – juncional para produzir números muito aumentados
Revisão da Literatura
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de potenciais de placa terminal em miniatura. Esses potenciais são tão numerosos
que se superpõem para produzir uma despolarização parcial sustentada da membrana
pós juncional. A demanda excessiva para a produção de pacotes de acetilcolina no
terminal do nervo motor aumentaria sua demanda de energia evidenciada pela
presença de mitocôndrias anormais no terminal nervoso. A atividade aumentada da
membrana pós – juncional e a despolarização sustentada imporiam uma demanda
adicional de energia local. Esse mecanismo pode ser responsável pela presença de
muitas fibras granulares em músculos com características compatíveis com a
presença de pontos gatilho miofasciais (SIMONS et al., 2005).
O conceito de contratura sustentada dos sarcômeros na fibra muscular suprida
pela placa terminal afetada é compatível com a hipótese da crise de energia. Pode-se
esperar que a forte crise de energia nas proximidades da placa terminal libere
substâncias neuroativas que sensibilizem e modifiquem a função de qualquer nervo
sensorial e autonômico naquela região. Os vasos sanguíneos pequenos, os nervos
sensoriais e os nervos autonômicos normalmente são parte do mesmo feixe ou do
complexo neurovascular que inclui o nervo motor. A sensibilização dos nociceptores
locais poderia ser responsável pela sensibilidade excepcional do ponto gatilho, pela
dor referida originada no ponto gatilho e pela origem de uma resposta contrátil local.
Várias linhas de evidência experimental sugerem que a atividade do sistema nervoso
autonômico (especialmente o simpático) pode alterar muito a liberação anormal da
acetilcolina do terminal nervoso.
Além disso, outras hipóteses estão sendo propostas como a hipótese do fuso
muscular na qual acredita-se que a fonte da atividade eletromiográfica nos pontos
gatilho seria um fuso muscular disfuncional (HUBBARD, 1996) e a hipótese
neuropática que propõe que a causa da hipersensibilidade do ponto gatilho é
neuropatia do nervo que serve o músculo afetado. Evidências eletromiográficas
evidenciaram que as alterações neuropáticas estariam significativamente relacionadas
à presença de pontos gatilho na musculatura paraespinal (CHU, 1995) e que a
compressão dos nervos motores poderia ativar e perpetuar a disfunção primária do
ponto gatilho na placa terminal motora.
Contudo, alguns fatores perpetuantes como certos fatores locais e sistêmicos
parecem estar associados como o trauma, estresse mecânico, inadequações
Revisão da Literatura
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nutricionais, condição física precária, fadiga, infecções e infestações crônicas,
distúrbios do sono, hábitos, postura, esforço muscular, fatores psicológicos, estímulo
de dor profunda e inadequações metabólicas e endócrinas (TRAVELL & SIMONS,
1983).
2. Laser de Baixa Intensidade
A palavra Laser constitui-se de um acrônimo de origem inglesa e significa
Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Amplificação da Luz por
Emissão Estimulada de Radiação). O laser é uma excepcional fonte de radiação,
capaz de produzir, em bandas espectrais extremamente finas e campos
eletromagnéticos intensos e coerentes que se estendem do infravermelho remoto ao
ultravioleta (LIZARELLI, 2005).
Alguns processos físicos ocorrem para o funcionamento de um laser.
Primeiramente, é necessário um meio ativo, ou seja, de uma coleção de átomos ou
moléculas ou íons, que emitam radiação na parte óptica do espectro. Em segundo
lugar, deve ser satisfeita uma condição conhecida como inversão de população. Esta
condição, gerada por um processo de excitação denominado bombeamento,
transforma o meio ativo em meio amplificador de radiação. Finalmente, é
indispensável dispor de uma reação óptica para que o sistema composto por essa
reação óptica e pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação laser (LIZARELLI,
2005).
Na cavidade ressonante de um laser, encontra-se o meio ativo (sólido, líquido
ou gasoso), nas extremidades existem espelhos totais e parcialmente refletores. Uma
fonte externa de energia funciona como o bombeamento necessário para estimular o
meio ativo resultando no fenômeno de inversão de população. A inversão de
população, por sua vez, ocorre quando os elétrons da camada de valência do meio
ativo absorvem a energia bombeada e saltam para um nível atômico mais externo.
Quando um elétron de um dos átomos do meio decai, retornando ao nível anterior
menos energético, libera um fóton e este acaba por excitar o decaimento nos demais
átomos que também já estavam excitados. Este processo ocorre em cascata e tem um
crescimento geométrico sendo denominado de emissão estimulada de radiação. Essa
Revisão da Literatura
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radiação é amplificada pela ação dos espelhos, ou seja, os fótons entram em fase
assumindo uma mesma direção. Quando esta amplificação atinge um limiar de
energia dentro da cavidade, ocorre o vazamento de fótons pelo espelho parcialmente
refletor, e então se observa a emissão do feixe laser (IGA, 1994; PICK, 1993).
Os lasers em geral possuem radiação eletromagnética não ionizante sendo um
tipo de fonte luminosa com características distintas da luz fluorescente ou da
lâmpada comum. Constitui-se de um feixe de luz monocromático, onde todas as
ondas que compõem o feixe apresentam o mesmo comprimento de onda e, portanto
uma única cor; colimado e de alta intensidade, onde todas as ondas caminham na
mesma direção e sentido não havendo difusão ou divergência de energia luminosa e
sim uma intensificação dessa energia. Resulta-se em uma luz de alta intensidade,
coerente espacial e temporalmente, em que as ondas eletromagnéticas são emitidas
em fase, ou seja, caminham paralelamente no tempo e no espaço. Ocorre, portanto,
uma coincidência na posição dos picos e vales o que permite a obtenção de alta
densidade de energia concentrada em pequenos pontos.
Quando a luz laser atinge o tecido alvo podem ocorrer alguns fenômenos de
interação, como a reflexão (o feixe incidente ou parte dele pode ser refletido na
superfície sem penetração ou interação da energia da luz com o tecido), a
transmissão (o feixe incidente ou parte dele pode atravessar o tecido sem atenuação,
como se o tecido fosse transparente ao feixe laser), a dispersão ou espalhamento (o
feixe incidente ou parte dele pode ser espalhado no interior do tecido sem absorção e,
portanto sem produzir efeito significativo), ou a absorção (o feixe incidente ou parte
dele pode ser absorvido por algum componente do tecido; neste caso ocorrerá uma
transferência de energia para o tecido). A absorção é o mais importante em termos
terapêuticos (KUTSCH, 1993). O grau de absorção ocorrerá em maior ou menor
proporção dependendo de alguns fatores como o comprimento de onda, a dose
utilizada, o método de aplicação do laser e as características ópticas do tecido.
Quanto maior for o coeficiente de absorção de um determinado feixe de laser nas
camadas iniciais do tecido, menor é seu poder de penetração. Devido à fraca
absorção pelos principais cromóforos absorvedores (água, melanina, hemoglobina e
proteínas) acredita-se que a maior penetração nos tecidos acontece no intervalo
espectral entre os comprimentos de onda de 600-1200nm (infravermelho próximo).
Revisão da Literatura
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Os comprimentos de onda curtos (intervalo do visível) dispersam mais do que os
comprimentos longos (intervalo do infravermelho) e penetram menos, sendo mais
indicados para tratamento de lesões mais superficiais (LAAKSO, 1993). A absorção
é determinada pelas características de absorção das moléculas do tecido, sendo
assim, apresentam uma janela óptica de penetração que acontece nos comprimentos
de ondas correspondentes ao infravermelho próximo mais especificamente entre 820
e 840nm (BAXTER, 1997).
Os sistemas lasers são classificados quanto ao nível de excitabilidade que
poderá causar no tecido alvo biológico. Uma vez absorvida pelo tecido, a radiação
laser poderá atuar no nível molecular excitando elétrons ou partes da molécula
promovendo movimento das cargas nessa molécula. Se essa excitabilidade for
relativamente pequena, ou seja, se tratar de um Laser de Baixa Intensidade, poderá
ocorrer uma bioestimulação ou bioinibição para as reações químicas e fisiológicas
naturais desse tecido. Mas, se tratar de um Laser de Alta Intensidade, a energia
depositada nesse tecido alvo será tão grande a ponto de romper ligações químicas
dessas moléculas ou mesmo remover elétrons resultando no rompimento desse tecido
(LIZARELLI, 2005). Essa é a diferença básica entre um Laser de Baixa Intensidade,
que regula as funções fisiológicas celulares, e um Laser de Alta Intensidade, que
rompe o tecido através de corte, ablação, coagulação e vaporização do mesmo. O
feixe laser, portanto, interage com as biomoléculas de uma maneira precisa
dependendo do seu conteúdo de energia. A energia absorvida pode fazer moléculas
específicas alcançarem um estado de excitação onde serão capazes de sofrer reações
químicas como oxidação, redução, isomerização, ruptura de ligações covalentes ou
interações com outras moléculas (PARRISH et al., 1985).
Os lasers podem ser classificados em Laser de Alta Intensidade (Hight
Intensity Laser Therapy- HILT), também conhecidos como laser cirúrgico, os quais
emitem radiações com alta intensidade apresentado efeito fototérmico na medida em
que realiza o corte, a vaporização, coagulação, ablação, causando a fotodestruição
celular; e Laser de Baixa Intensidade (Low Intensity Laser Therapy- LILT ou Low
Level Laser Therapy- LLLT) também conhecido como laser terapêutico, emitindo
em baixa intensidade sendo a energia não transformada em calor, promovendo
bioestimulação ou bioinibição para reações químicas naturais do tecido, regulando
Revisão da Literatura
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funções fisiológicas celulares, possuem ação fotoquímica promovendo um efeito
analgésico e antiinflamatório, ou seja, biomodulador.
Em 1966, na Hungria, foram apresentados os primeiros relatos de casos
clínicos de bioestimulação com Laser de úlceras crônicas em membros inferiores
utilizando-se de lasers de rubi e argônio operando em baixa intensidade (MESTER,
1966).
Em 1973, COULOMBE relatou o uso do laser para atenuação de dores em
um estudo do uso do laser em acupuntura sem agulhas (BAXTER, 1994). A partir
desta década, foram desenvolvidos lasers diodos semicondutores dando origem ao
primeiro operando na região do infravermelho próximo (904nm) constituído por
semicondutor de Arseneto de Gálio (GaAs) possuindo vantagens como maior
penetração no tecido alvo e operar de forma contínua ou pulsada.
Em 1981, CARDERHEAD, no Japão, publicou pela primeira vez o relato de
aplicação clínica de um laser com meio ativo semicondutor, laser de diodo de
GaAlAs (Arseneto de Gálio e Alumínio), comparando a atenuação de dor promovida
por esse e por um laser de Nd:YAG (Neodímio-Yttrium-Aluminium-Garnet).
Na década de 80, os lasers terapêuticos mais utilizados foram os de He-Ne
(hélio e neônio), com emissão na região visível do espectro eletromagnético. Nesta
região do espectro a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos
biológicos o que limita sua utilização por requerer, muitas vezes, uma técnica mais
invasiva.
A partir dos anos 90, outras substâncias (dopantes) passaram a serem
introduzidas ao meio ativo para obtenção de lasers emitindo luz em diferentes
comprimentos de onda. Assim, paralelamente ao grupo dos lasers que possuem meio
ativo sólido, existem os meios ativos semicondutores, onde toda a família dos lasers
de diodo estão incluídos: GaAs (Arseneto de Gálio) 904nm, GaAlAs (Arseneto de
Gálio e Alumínio) 635, 780, 820, 830, 870 nm, InGaAIP (mistura de semicondutores
Índio-Gálio-Alumínio-Fósforo) 633nm, os quais, atualmente, constituem os sistemas
Lasers de Baixa Intensidade (LILT) em sua grande maioria.
O Laser de Baixa Intensidade foi considerado um bioestimulador sendo
conhecido como Laser de Bioestimulação por um longo período de tempo quando
ainda não se conhecia seu mecanismo de ação. Excelentes resultados no tratamento
Revisão da Literatura
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de feridas e úlceras abertas estimulando o processo de cicatrização foram observados
pelos terapeutas. A partir de estudos clínicos e laboratoriais concluiu-se que essa
terapia poderia não somente acelerar alguns processos como também retardar outros.
Portanto, o laser desempenha papel de normalizador das funções celulares sendo
nomeado como balanceador e normalizador de funções (OSHIRO, 1991).
No espectro eletromagnético, os lasers variam seus comprimentos de onda,
que são específicos, entre o infravermelho e o ultravioleta. O ultravioleta tem
comprimento de onda na faixa de aproximadamente 100-400nm, e o intervalo do
espectro visível, que varia da cor vermelha ao violeta, situa-se aproximadamente
entre 400-700nm. Acima do espectro visível está o infravermelho variando de 700nm
-1um (MIDDA & RENTON-HARPER, 1991). Os Lasers de Baixa Intensidade mais
utilizados estão situados na porção visível vermelha (630 a 700 nm) e no
infravermelho próximo (700 a 904 nm) do espectro eletromagnético.
O laser vermelho, por penetrar menos no tecido biológico, é indicado para
lesões superficiais, sendo o escolhido para reparos teciduais (cicatrização e
drenagem), enquanto que o laser infravermelho, mais penetrante, é o comprimento de
onda de eleição para reparos neurais, quando se busca atingir profundidades maiores
no tecido alvo. Além disso, a faixa do infravermelho é a mais indicada para alívio da
dor, uma vez que atua mudando o potencial da membrana citoplasmática
(LIZARELLI, 2005). Com relação ao local de absorção, os comprimentos de onda na
faixa do vermelho são absorvidos nas mitocôndrias, enquanto a faixa do
infravermelho na membrana citoplasmática, mas, independente de onde ocorra a
fotorrecepção da luz, ambos comprimentos de onda resultarão na transdução do sinal
e amplificação do estímulo, gerando aumento de íons Ca++ no citoplasma e
aceleração da duplicação do DNA e da replicação de RNA no núcleo celular.
Analgesia temporária, desinflamação e biorregulação das respostas celulares
são os resultados fisiológicos quando da aplicação do Laser de Baixa Intensidade.
A irradiação de células por certos comprimentos de onda pode ativar alguns
componentes que resultarão em reações bioquímicas o que poderá alterar
completamente o metabolismo celular (KARU, 1998; SMITH, 1991). O laser como
uma fonte de energia muito intensa e monocromática, depois de absorvido, pode
induzir uma resposta celular buscando reequilibrar a homeostase sinestésica. Através
Revisão da Literatura
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de aplicações em doses adequadas, com comprimentos de onda endereçados ao sítio
celular previamente escolhido, mitocôndrias ou membrana citoplasmática, por
exemplo, o laser age como um novo trauma induzindo o próprio organismo à cura
desejada (LIZARELLI, 2005). Como efeito da laserterapia pode-se citar o aumento
da microcirculação local e da velocidade de cicatrização.
Segundo Karu, 1988, a luz visível é absorvida pela cadeia respiratória que
acontece nas mitocôndrias. A cadeia respiratória é quem permite a célula reconhecer
o meio externo, regulando o comportamento celular. Comprimentos de onda visível
são absorvidos pelas semiquinonas e citocromo-oxidades, e flavoproteínas e
hemoproteínas causando oxidação de NAD (difosfato de adenosina) e mudando o
estado de oxi-redução da mitocôndria e do citoplasma. Essa mudança de transporte
de elétrons na cadeia respiratória gera aumento na força próton-motora, no potencial
elétrico da membrana mitocondrial, na acidez do citoplasma e na quantidade de ATP
endocelular. O aumento na concentração de H
+
intracelular gera mudanças na bomba
de sódio (Na
++
) e potássio (K
+
) na membrana celular, aumentando a permeabilidade
íons cálcio (Ca
++
) para o meio intracelular. A quantidade aumentada desse cátion
afeta o nível dos nucleotídeos cíclicos que modulam a síntese de RNA e DNA. Com
relação à luz infravermelha, ocorrem mudanças fotofísicas na membrana celular
gerando o mesmo efeito para aumento da permeabilidade ao íon Ca++, e o resultado
final será o mesmo. O mecanismo de alívio da dor ou analgesia ocorre quando a luz
infravermelha atua na membrana celular causando sua hiperpolarização, ou seja, uma
mudança fotofísica vai acontecer como resultado da interação luz-célula biológica. A
permeabilidade da membrana citoplasmática aumenta em relação aos íons de Ca
++
,
Na
+
e K
+
, ou seja, há um aumento na atividade receptora da membrana celular. Em
conseqüência disso a síntese de endorfina e o potencial de ação das células neurais
aumentam, enquanto que a quantidade de bradicinina bem como na atividade das
fibras C de condução de estímulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI, 1993).
Além disso, ocorre aumento na microcirculação local melhorando a oxigenação das
células hipóxicas e dos pontos gatilho e aumento na atividade da enzima
acetilcolinesterase, o que bloqueia a sinapse neural. O aumento da circulação
linfática reduz o edema (LIZARELLI, 2005).
Revisão da Literatura
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As alterações no potencial de membrana causadas pela energia de fótons no
infravermelho próximo induzem a efeitos fotofisicos e fotoelétricos causando o
choque entre células que se traduz intracelularmente por um incremento na síntese de
ATP (PASSARELA et al., 1984). Os incrementos de ATP mitocondrial que se
produz após a irradiação favorece um grande número de reações interferindo assim
no metabolismo celular (FRIEDMANN et al., 1991).
O uso do Laser de Baixa Intensidade para terapias clínicas tem sido relatado
em um grande número de estudos (GIBSON & KERNOHAN, 1993). A rápida
cicatrização de feridas com menos cicatrizes foi obtida em experimentos animais
com laser fotoestimulação, e a cicatrização foi atribuída pelo aumento da síntese de
ATP e ácidos nucléicos e estimulação de mitoses (LILGE et al., 2000).
O efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade e seu mecanismo de ação
ainda não estão totalmente estabelecidos. Uma explicação é focada no efeito
sistêmico do laser, o qual pode alterar a entrada sensorial do sistema nervoso central
e diminuir a percepção da dor localizada na área tratada (BROSSEAU et al., 2000).
Outros autores sugerem que o mecanismo inicia com a secreção de opióides
endógenos e leva à liberação de substâncias analgésicas via estimulação do sistema
microcirculatório. (HONMURA et al., 1993; LEE et al., 1996).
O efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade age em diferentes níveis e
por diferentes mecanismos. Algumas explicações para esse efeito é o aumento do
nível de beta-endorfina no líquor espinal, aumento nos níveis de endorfina e
encefalinas, aumento no nível de excreção urinária de glicocorticóides o qual é um
inibidor de síntese de beta-endorfina, aumento do limiar de dor sobre pressão através
de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico da fibra nervosa, diminuição da
liberação de substâncias algógenas como a histamina e acetilcolina, redução da
síntese de bradicinina, aumento de produção de ATP, melhora da microcirculação
local, aumento dos níveis de serotonina na excreção urinária (um potente inibidor no
sistema nervoso central), aumento do fluxo linfático reduzindo o edema, ação
mediadora na inflamação (SIMUNOVIC, 1996; 2000). Outros autores também
propõem uma interferência na mensagem elétrica da dor (HERCH & TERESI, 1987),
ou pelo aumento da latência sensorial (SNYDER- MACKLER & BORK, 1998).
Revisão da Literatura
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A absorção de fótons na célula produz estimulação ou inibição de atividades
enzimáticas e de reações fotoquímicas as quais determinam alterações fotodinâmicas
em cascatas de reações e em processos fisiológicos com conotações terapêuticas
(LUBART et al., 1997). Pode haver a instalação de efeitos terapêuticos gerais ou
efeitos tardios, e clinicamente observa-se, por exemplo, a ativação do sistema
imunológico (TUNÉR E HODE, 1996).
3. Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho X Laser de Baixa Intensidade
HANSSON (1989) analisou o efeito antiálgico e antiinflamatório do Laser de
Baixa Intensidade nas disfunções musculoesqueletais. O laser infravermelho (700Hz)
foi aplicado por três minutos e por cinco dias consecutivos sobre a pele nas regiões
de dor da articulação temporomandibular e dor muscular. Foi observado o
desaparecimento da dor nos primeiros dias de aplicação acompanhado de um
aumento da abertura bucal e uma significante redução da crepitação articular. O
início da melhora da dor se apresentou logo depois das aplicações iniciais. O autor
concluiu que a terapia Laser de Baixa Intensidade não é uma terapia alternativa às
terapias convencionais para condições de dor artrogênica. No entanto, o laser pode
reduzir o tempo de cicatrização dessa condição. A rápida redução da inflamação
provocada pelo laser infravermelho pode contribuir para a estabilidade da oclusão e
função simétrica dos músculos o que irá influenciar efetivamente no processo
reparativo.
SNYDER-MACKLER et al. (1989) tiveram como objetivo averiguar o efeito
do laser He-Ne na resistência da pele e na dor em pacientes apresentando pontos
gatilho no pescoço e nas costas. Vinte e quatro pacientes apresentando dor no
pescoço ou nas costas associada a pontos gatilho foram tratados sendo divididos
aleatoriamente em um grupo ativo e outro placebo. Os pacientes indicaram a área
dolorosa e o ponto gatilho foi localizado pela palpação e através do padrão de dor
referida. O laser foi aplicado por três sessões consecutivas, 20s/cm² de tecido
irradiado, em modo contínuo na intensidade máxima de 0,95mW para cada ponto.
Para um estudo duplo-cego os pesquisadores desconheciam quando o laser emitia ou
não energia. Os pacientes foram avaliados através da Escala Análoga Visual (VAS)
Revisão da Literatura
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para o nível de dor e a resistência da pele avaliada por um dermômetro. Os autores
encontraram uma diferença estatisticamente significante entre os grupos ativo e
placebo para a resistência da pele após a terapia. Uma redução significativa na dor
foi encontrada para o grupo ativo. Os autores concluíram que a terapia empregada
promoveu aumento e normalização da resistência da pele e diminuição da dor na
região de ponto gatilho e sugeriram a melhora da condição patológica. No entanto,
não foi encontrada qualquer associação entre essas duas variáveis. O laser He-Ne
pode ser uma modalidade terapêutica no tratamento dos pontos gatilho ou uma
importante terapia de apoio para outras modalidades terapêuticas tradicionais.
ZARKOVIC et al. (1989) estudaram a influência da aplicação local do Laser
de Baixa Intensidade na percepção da dor em ratos e sua possível interferência com
mediadores opióides de analgesia. O laser GaAs (905nm, 256Hz) foi aplicado por
cinqüenta segundos a uma distância de três centímetros nas patas traseiras, uma
sessão por dia, por onze sessões, durante dezesseis dias de período experimental. A
percepção de dor foi analisada pela reação ao calor por dois pesquisadores em um
modelo cego. A percepção de dor foi medida trinta minutos após cada aplicação e no
final da última aplicação. Os autores encontraram significativa influência do laser.
Houve uma diminuição da latência significativamente diferente entre os grupos ativo
e placebo. Os autores concluíram que a aplicação do laser diminuiu a latência como
resposta ao estímulo de calor e embora o envolvimento com o sistema opióide não
tenha sido confirmado, mais estudos devem ser realizados para elucidar esta questão
assim como esclarecer o mecanismo para o efeito do laser observado.
HANSEN & THOROE (1990) investigaram a eficácia da estimulação do
Laser de Baixa Intensidade no tratamento da dor orofacial crônica em um estudo
duplo-cego. Quarenta pacientes apresentando diferentes tipos de dor orofacial
crônica como odontalgia, disestesia, neuralgia trigeminal secundária por trauma,
neuralgia trigeminal, dor de cabeça tensional crônica participaram do estudo. O laser
infravermelho (904nm, 30mW) foi aplicado por 60 segundos (4,7J/cm²) por ponto
nas primeiras duas sessões e se o paciente não relatasse alívio da dor aumentava-se o
tempo de irradiação para 120 segundos (9,4J/cm²) por ponto. Foram realizadas duas
sessões por semana, num total de oito sessões, em quatro semanas de tratamento. Os
parâmetros de avaliação foram a intensidade de dor através da Escala Análoga Visual
Revisão da Literatura
35
(VAS) e qualidade da dor pela descrição clínica. O nível de excreção urinária do 5-
HIAA (5-hydroxyndoleacetic) foi correlacionado à terapia empregada. A impressão
clínica do estudo foi que para o grupo placebo o efeito do laser foi superior. Não
houve diferença estatística significante entre o efeito antiálgico dos grupos ativo e
placebo. Um significante aumento (p=0,05) na excreção urinária do 5-HIAA foi
encontrado para o grupo placebo. Os autores concluíram que a possibilidade de uma
substancial resposta placebo pode ser conseguida utilizando-se o laser infravermelho
para o tratamento da dor em pacientes com diferentes tipos de dor orofacial crônica.
BECKERMAN et al. (1992) buscaram avaliar a eficácia da terapia a Laser de
Baixa Intensidade para desordens musculoesqueletais e de pele. Para esse propósito,
uma meta análise de trinta e seis triagens clínicas randomizadas envolvendo 1704
pacientes, e com uma base de créditos a respeito da qualidade metodológica de cada
triagem foi utilizada. Não pôde ser demonstrada uma correlação clara entre a dose
aplicada e a eficácia da terapia, ou entre a dose e o parâmetro de avaliação. De forma
geral, a qualidade metodológica desses estudos pareceu ser baixa.
Conseqüentemente, definidas conclusões não puderam ser deduzidas sobre a eficácia
da terapia laser para as desordens de pele. A terapia laser para desordens
musculoesqueletais parece possuir, em média, melhor eficácia que os tratamentos
placebos. Mais especificadamente, para artrite reumatóide, desordem articular pós-
traumática, e dor miofascial, a terapia laser parece possuir um substancial efeito
terapêutico. A utilização de triagem clínica randomizada, evitando os erros mais
prevalentes, é necessária com intuito de capacitar uma avaliação mais precisa e
válida da eficácia dessa terapia.
THORSEN et al. (1992) avaliaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade
para a dor miofascial em um estudo controlado, duplo-cego e cross-over. Quarenta e
sete pacientes com dor no pescoço e região acima dos ombros apresentando de um a
dez pontos gatilho participaram da pesquisa. Os pacientes foram divididos em um
grupo ativo e outro placebo. O laser GaAlAs (830nm) foi aplicado em seis sessões,
por duas semanas de tratamento. A aplicação foi suspensa por uma semana, e então
os pacientes foram trocados de grupo para receber o tratamento oposto. Antes de
cada sessão de tratamento os pesquisadores realizavam a palpação dos pontos gatilho
e então o laser era aplicado por um minuto sendo 0,9 J por ponto, portanto no
Revisão da Literatura
36
máximo 9 J por sessão. Para um modelo de estudo duplo-cego a aplicação ativa e
placebo eram idênticas quanto ao som e vibração de emissão, no entanto, para o
grupo placebo o aparelho era desligado. A Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada
como parâmetro de avaliação em cada dia no período de seis semanas, começando
uma semana antes do início do tratamento. Os pacientes também relataram quanto a
sua consumação diária de analgésicos, percepção de benefício da terapia empregada,
e sobre suas experiências de seus sintomas. Os resultados mostraram que o
tratamento placebo foi significativamente mais benéfico que o laser (p=0,04). Não
houve redução no consumo de analgésicos associado a ambas as terapias, tratamento
placebo ou laser. Os autores concluíram que seus resultados não indicaram efeito
benéfico do laser para a dor miofascial.
HONMURA et al. (1993) estudaram o efeito de laser diodo GaAlAs (780nm,
modo contínuo, 31,8 J/cm
2
, por 3 minutos) na indução de hiperalgesia nas patas
traseiras de ratos que sofreram estimulação de inflamação. A dor à pressão foi
mensurada pelo teste Randall-Selitto para avaliação da hiperalgesia. Duas doses
aplicadas na região inflamada imediatamente antes e após a indução da inflamação
obtiveram 50% de inibição da ocorrência da hiperalgesia acompanhada de uma
progressão da inflamação. Este efeito analgésico foi similar ao tratamento com
indomethacin (4mg/kg). Em outro grupo, a hiperalgesia foi eliminada quase
completamente por menos de 24 horas por uma dose de irradiação aplicada três horas
depois da indução da inflamação e o edema foi inibido. Porém, este efeito analgésico
foi antagonizado com uma dose de 10mg/kg de naloxone e totalmente inibido com
30mg/kg, em 50% dos casos. Estes resultados sugerem que o Laser de Baixa
Intensidade aplicado nas regiões inflamadas obteve um efeito analgésico marcante, e
que certamente mecanismos que não são relatados para opióides endógenos estão
envolvidos em uma parte dos mecanismos dos efeitos analgésicos.
GAM et al. (1993) realizaram uma meta-análise para análise do efeito do
Laser de Baixa Intensidade na dor musculoesqueletal. Em uma busca na literatura
foram encontrados 23 estudos dentre os quais 17 apresentavam-se como estudos
controlados. Dez estudos apresentavam-se duplo-cego e 7 não apresentavam
metodologia suficiente para realização de um estudo cego. Para os estudos
identificados, a mensuração da dor foi realizada pela Escala Análoga Visual (VAS)
Revisão da Literatura
37
ou por outro índice de dor. Nove estudos duplos-cegos e 4 estudos controlados
apresentavam resultados os quais permitiram análise dos dados. Nos estudos duplos-
cegos a diferença na dor entre os grupos ativos e placebos foi de 0.3%. Nos estudos
insuficientemente cegos a diferença na dor foi 9,5%. Os autores concluíram que o
Laser de Baixa Intensidade não possui efeito na dor nas síndromes
musculoesqueletais.
SIMUNOVIC (1996) afirmou que entre vários métodos de aplicação do Laser
de Baixa Intensidade (HeNe 632,8nm luz vermelha visível ou 820-830nm
comprimento de onda contínuo e 904nm emissão pulsada) essa terapia é promissora
para tratamento dos pontos gatilho. O efeito do Laser de Baixa Intensidade e os
resultados obtidos do tratamento dos pontos gatilho de mais de 200 pacientes foram
melhores que o esperado. De acordo com os parâmetros clínicos (incluindo Escala
Análoga Visual e Escala Verbal) foi observada a diminuição da rigidez, restauração
da mobilidade e diminuição ou eliminação da dor espontânea ou induzida. O laser
melhorou a microcirculação local e a oxigenação das células hipóxicas na área do
ponto gatilho e ao mesmo tempo removeu a coleção de produtos residuais. A
normalização da microcirculação interrompeu o ciclo vicioso de origem de dor e seu
progresso. Os resultados mostraram diminuição de dor aguda em 70% dos casos, dor
crônica em mais de 60%. O autor sugere que a efetividade clínica depende da
aplicação de uma dose correta, pois doses inferiores ou superiores a ideal provocaria
resultados contrários e efeitos negativos no metabolismo celular. Não foram
encontrados efeitos negativos e o uso de analgésicos puderam ser reduzidos ou
completamente excluídos. O autor concluiu que o Laser de Baixa Intensidade pode
ser usado como uma monoterapia ou como um tratamento complementar a outro
procedimento terapêutico para o tratamento da dor.
CONTI (1997) avaliou a eficácia da terapia com Laser de Baixa Intensidade
em pacientes com disfunção temporomandibular em um modelo de estudo duplo-
cego. Uma amostra de 20 pacientes foi dividida em um grupo miogênico e outro
artrogênico e também com base nos tratamento recebidos:ativo ou placebo. O laser
GaAlAs (830 nm, 4J) foi utilizado por três sessões de tratamento. Para avaliação a
Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada para dor e movimentos excursivos foram
utilizados para mensurar mudanças na função mandibular. Para a dose efetiva, foi
Revisão da Literatura
38
encontrada uma melhora da dor somente no grupo miogênico (p<0,02). Para o grupo
artrogênico, a dose efetiva resultou em um aumento da abertura bucal vertical
(p<0,05), protrusão (p<0,02) e lateralidade esquerda (p<0,02). A dose placebo
mostrou melhora para abertura bucal e protrusão para os pacientes do grupo
miogênico e lateralidade esquerda para o grupo artrogênico. A análise estatística
demonstrou não haver diferenças significativas entre o grupo ativo e placebo.
Considerando as características dessa terapia como sendo não invasiva e não
prejudicial, o autor recomenda que mais pesquisas, utilizando maiores doses e
aumento da freqüência das aplicações do laser, devam ser realizadas.
PINHEIRO et al. (1997) analisaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade no
tratamento das disfunções maxilofaciais. Uma amostra de 165 pacientes foi
submetida ao tratamento com o laser diodo (632,8nm, 670nm e 830nm, 2,5J/cm²). As
desordens incluíram dor de disfunção temporomandibular, neuralgia trigeminal, dor
muscular, inflamação, hipersensibilidade dentinária e pequenos hemangiomas. O
tratamento consistiu em uma série de doze aplicações, duas por semana, e em oito
casos uma segunda série foi realizada. Cento e vinte pacientes da amostra total se
mostraram assintomáticos no final do tratamento, 25 obtiveram uma melhora
considerável, e 20 permaneceram sintomáticos. Os resultados preliminares
encontrados indicaram o laser como uma importante terapia e trouxe muitos
benefícios para o tratamento em várias disfunções da região maxilofacial.
PINHEIRO et al. (1998) descreveram os efeitos do Laser de Baixa
Intensidade no tratamento das disfunções maxilofaciais. Uma amostra de 241
pacientes, apresentando disfunções na região maxilofacial, foram tratados com um
laser diodo (632,8nm, 670nm e 830nm, 1,8J/cm²). As desordens incluíram dor de
disfunção temporomandibular, neuralgia trigeminal, dor muscular, inflamação,
hipersensibilidade dentinária e pequenos hemangiomas. O tratamento consistiu em
doze aplicações, duas por semana, e em quinze casos uma segunda série de
aplicações foi realizada. Cento e cinqüenta e quatro pacientes da amostra total
apresentaram-se assintomáticos no final do tratamento, 50 obtiveram uma melhora
considerável e 37 permaneceram sintomáticos. Estes resultados confirmaram que o
Laser de Baixa Intensidade é um efetivo instrumento no tratamento de muitas
disfunções da região maxilofacial.
Revisão da Literatura
39
Segundo TAM (1999) o laser diodo semicondutor (GaAlAs, 904nm) é a
escolha mais apropriada na terapia para redução de dor. O Laser de Baixa
Intensidade age na síntese de prostaglandina (PG) aumentando a mudança da PGG2
e PGH2 para PG12 (também chamada prostaciclina). Esta última é o principal
produtor de ácido aracdônico nas células endoteliais e células de músculo liso das
paredes vasculares, com a ação de vasodilatação e ação inflamatória. O tratamento
foi realizado em 372 pacientes apresentando reumatismo, patologias degenerativas e
traumáticas assim como úlceras cutâneas. O laser diodo (GaAs, 904nm) foi aplicado
por cinco dias consecutivos, seguidos por dois dias de intervalo em uma série de
doze aplicações. Foram irradiados pontos gatilho, pontos de dor da articulação
temporomandibular e músculos estriados adjacentes. Resultados satisfatórios foram
encontrados especialmente para os casos de osteoartrites sintomáticas, injúrias
esportivas e úlceras cutâneas. Os resultados encontrados sugerem que o tratamento
com o laser reduziu substancialmente os sintomas assim como melhorou a qualidade
de vida dos pacientes prorrogando a necessidade de cirurgias.
GÜR et al. (2003) investigaram o efeito da terapia a Laser de Baixa
Intensidade na dor crônica lombar. Neste estudo foram incluídos 75 pacientes
apresentando dor crônica nas costas diagnosticadas clínica e radiograficamente. Os
pacientes foram divididos em três grupos de tratamentos: laser e exercícios
concomitantemente, laser e somente exercício. O laser GaAs (10W, 1J/cm²) foi
aplicado quatro minutos por ponto, por quatro semanas, cinco sessões por semana.
Para a aplicação do laser foi estabelecido um protocolo incluindo cápsulas apófiseas
(L4 aL5 e L5 aS1), fáscias dorsolombares, e ligamentos interespinhosos, assim como
a fáscia gluteal e ligamento sacroilíaco posterior. Exercícios de flexão e extensão,
adução e alongamento foram realizados duas sessões por dia, num total da 40
sessões, por quatro semanas. A dor foi avaliada através da Escala Análoga Visual
(VAS) pré e pós um mês da terapia. Para avaliação funcional foram utilizados
índices RDQ (Roland Disability Questionnaire) e MODQ (Modified Oswestry
Disability Questionnaire). A mudança do movimento lombar foi avaliada através do
teste Schober e das medidas de flexão frontal e lateral. Melhoras significativas foram
notadas em todos os grupos e em todos os parâmetros de avaliação utilizados, exceto
flexão lateral (p<0,05). Os autores concluíram que a terapia com Laser de Baixa
Revisão da Literatura
40
Intensidade parece ser um método efetivo na redução da dor e da incapacidade
funcional da dor crônica lombar.
MEDRADO et al. (2003) avaliaram o efeito da terapia a Laser de Baixa
Intensidade na cicatrização de feridas. Feridas cutâneas foram induzidas em 72 ratos
Wistar. O laser GaAlAs (670nm, 9mW, 4J/cm² ou 8J/cm²) foi aplicado localmente
por 31 ou 62 segundos em única sessão. As lesões foram analisadas depois de 24, 48
e 72 horas e 5, 7 e 14 dias. Os tecidos foram estudados histologicamente, por
imunohistoquímica e microscopia eletrônica. No grupo dos animais tratados, a
extensão do edema e o número de células inflamatórias foram diminuídos (p<0,05),
mas a quantidade de fibras colágenas e elásticas apareceram em aumento
desprezível. A proliferação vascular foi estatisticamente mais proeminente no
terceiro dia depois da aplicação (p<0,05) nas feridas tratadas em comparação com o
grupo controle. A dose de 4J/cm² foi superior a dose de 8J/cm². Os autores
concluíram que a terapia a Laser de Baixa Intensidade reduziu a reação inflamatória,
induziu o aumento da deposição de colágeno e uma melhora na proliferação dos
miofibroblastos nas feridas cutâneas tratadas.
TULLBERG et al. (2003) investigaram o efeito imediato do Laser de Baixa
Intensidade na circulação sanguínea do músculo masseter em pacientes com dor
orofacial crônica em comparação a sujeitos saudáveis, uma vez que a possível causa
de resposta positiva para o efeito do tratamento a Laser de Baixa Intensidade em
condições de dores musculares pode ser o aumento da microcirculação local. Doze
pacientes com dor miofascial nos músculos orofaciais e doze pacientes saudáveis
participaram do estudo. Antes da aplicação do laser os sujeitos foram examinados e a
intensidade da dor, do músculo masseter mais sensibilizado, foi pontuada através de
scores. Um medidor de fluxo sanguíneo foi localizado intramuscular e
unilateralmente no ponto mais sensibilizado e em um ponto padronizado para os
indivíduos saudáveis. O laser GaAlAs (810nm , 74mW, 2minutos, 8,9J) foi aplicado
e um equipamento idêntico desligado foi utilizado para o grupo placebo. O operador
desconhecia qual aparelho emitia densidade de energia ou não. Depois de oito
minutos foi aplicado novamente o laser por mais dois minutos. A sensibilidade
dolorosa foi avaliada pela Escala Análoga Visual (VAS) antes e após a terapia e o
fluxo sangüíneo avaliado por um medidor por oito minutos após as duas aplicações
Revisão da Literatura
41
do laser. A intensidade de dor não foi afetada pela aplicação do laser. Não houve
mudança significativa no fluxo sanguíneo nos pacientes. Os autores concluíram que
os resultados desse estudo não suportam o efeito da exposição a Laser de Baixa
Intensidade na microcirculação no músculo masseter em pacientes com dor orofacial
crônica de origem muscular.
KULEKCIOGLU et al. (2003) investigaram a eficácia do Laser de Baixa
Intensidade e do tratamento associado a exercícios no tratamento da disfunção
temporomandibular comparando os tratamentos em pacientes com disfunção
temporomandibular artrogênica e miogênica. Um total de 35 pacientes apresentando
dor orofacial, ruídos articulares, limitação de abertura bucal ou click articular foram
incluídos neste estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento
sendo um ativo (n=20) e outro placebo (n=15). Além de um programa de exercícios
diários consistindo em séries de exercícios de movimento de alongamento e
treinamento postural, todos os pacientes foram tratados com 15 sessões de laser. O
laser GaAs (904nm, 17mW, 180sg, 3J/cm²) foi aplicado nos quatro principais pontos
gatilhos selecionados durante o exame clínico. O laser foi desligado para aplicação
no grupo placebo. Todos os pacientes foram avaliados por um examinador cego
quanto aos tratamentos empregados aos grupos. Os parâmetros de avaliação foram a
intensidade de dor (Escala Análoga Visual - VAS), números de pontos gatilho (0-36)
e barulhos articulares (auscultação), máxima abertura bucal ativa e passiva,
lateralidade esquerda e direita. Os pacientes foram avaliados quanto à presença de
desarranjos internos do disco ou mudanças degenerativas (ressonância magnética) e
agrupados de acordo com o diagnóstico encontrado em disfunção
temporomandibular de origem principalmente miogênica ou de origem artrogênica.
Os autores encontraram significante redução na dor observada em ambos os grupos.
Para a máxima abertura bucal ativa e passiva, lateralidade e número de pontos
gatilho foram encontrados resultados significantemente melhores somente no grupo
ativo de tratamento. Os efeitos do tratamento nos grupos miogênico e artrogênico
foram similares. Os autores concluíram que a terapia a Laser de Baixa Intensidade
pode ser considerada como uma modalidade física alternativa no tratamento das
disfunções temporomandibulares.
Revisão da Literatura
42
BJORDAL et al. (2003) investigaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade
na remissão da dor em pacientes com disfunção da articulação temporomandibular
crônica. Foram identificados 88 estudos controlados e randomizados, dos quais 20
trabalhos incluíram pacientes com disfunção articular crônica. Seis trabalhos foram
excluídos, pois não apresentavam aplicação direta na cápsular articular. Três
trabalhos utilizaram doses baixas em relação à dose determinada a priore para
redução da inflamação da cápsula articular. Estes estudos não encontraram diferenças
significativas entre os grupos ativos e placebos. Onze estudos incluindo 565
pacientes tiveram suas metodologias aceitas com uma média PEDro 6,9 (pontuação
5-9). Nestes estudos o Laser de Baixa Intensidade com doses sugeridas foi
administrado para o joelho, articulação temporomandibular ou zigomática. Os
resultados mostraram diferenças de valores consideráveis na diminuição da dor na
Escala Análoga Visual (VAS) para os grupos ativos. O estado de saúde geral
melhorou para os pacientes dos grupos ativos. O Laser de Baixa Intensidade com as
doses sugeridas reduz significantemente a dor e melhora o status de saúde em
pacientes com disfunção da articulação temporomandibular crônica, mas a
heterogenicidade das amostras, procedimentos do tratamento e os modelos dos
estudos requerem cautela na interpretação dos resultados.
HAKGÜDER et al. (2003) procuraram esclarecer o efeito do Laser de Baixa
Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial uma vez que esta parece ser controversa.
O objetivo desse estudo foi esclarecer o efeito do Laser de Baixa Intensidade na
Síndrome de Dor Miofascial utilizando algometria e a termografia. Sessenta e dois
pacientes apresentando somente um ponto gatilho ativo nos músculos trapézio ou
elevador da escápula foram incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em
dois grupos de acordo com a terapia empregada (grupo 1: LLLT + exercícios de
alongamento, grupo 2: somente exercícios de alongamento). Neste estudo não foi
incluído um grupo placebo. O programa específico de exercícios consistiu em um
programa diário de exercícios graduais executados dentro do limite da dor por dez
vezes ao dia durante dez dias. O laser GaAsAl (780nm, 10mW) foi aplicado com
uma dose de 5J/cm², por três minutos, por ponto a cada sessão, em dez sessões
diárias. A avaliação dos pacientes foi realiza em três tempos, antes do tratamento, ao
final do tratamento e três semanas após o tratamento. As instruções e avaliações
Revisão da Literatura
43
foram realizadas por um pesquisador que desconhecia a qual grupo os pacientes
pertenciam. As mensurações foram realizadas com a medida da dor através da Escala
Analógica Visual (VAS), algometria no ponto gatilho, diferença algométrica,
diferença termográfica e assimetria termográfica. A média dos valores de dor
decresceram mais significativamente no grupo 1 após três semanas (7,54-3,06)
enquanto esses valores foram 7,03-5,19 no grupo 2 (p<0,05). A comparação entre os
grupos revelou significante diferença favorável no grupo 1 em todos os outros
parâmetros avaliados na primeira e na segunda avaliação após a terapia (p<0,05).
Concluíram que o Laser de Baixa Intensidade é uma terapia benéfica para a dor na
Síndrome de Dor Miofascial.
PIZZO et al. (2004) avaliaram o eficácia do laser de GaAlAs na amplitude
dos movimentos mandibulares de abertura bucal, lateralidade direita e esquerda, e de
protrusão em pacientes com disfunção temporomandibular. Quarenta pacientes foram
divididos em dois grupos: ativo e placebo. O laser GaAlAs (40mW, 25J/cm², 50s) foi
aplicado na região da articulação temporomandibular por oito sessões. Os resultados
mostraram diferenças estatisticamente significantes para o grupo ativo. Os autores
concluíram que os resultados encontrados indicam que o tratamento a laser
promoveu aumento na amplitude dos movimentos mandibulares demonstrando ser
uma metodologia eficaz e auxiliar no tratamento das disfunções
temporomandibulares.
ALMEIDA & PAGNONCELLI (2004) afirmaram que a etiologia
multifatorial das disfunções temporomandibulares denota um tratamento sintomático
como a primeira meta na abordagem dos pacientes. Os efeitos terapêuticos do Laser
de Baixa Intensidade têm sido a principal justificativa para o seu emprego como
meio físico no tratamento das disfunções musculoesqueletais. Apesar das poucas
evidências científicas da bioestimulação e da carência de protocolos de aplicação, a
revisão da literatura demonstra resultados que estimulam a continuidade das
pesquisas com o Laser de Baixa Intensidade como um instrumento para analgesia e
melhora biomecânica mandibular.
GÜR et al. (2004) realizaram um estudo duplo-cego padronizado e controlado
em pacientes com Síndrome de Dor Miofascial crônica no pescoço para avaliar o
efeito do laser infravermelho de baixa intensidade de Arseneto de Gálio (GaAs)
Revisão da Literatura
44
clinicamente e na qualidade de vida dos pacientes. O estudo consistiu na triagem de
70 pacientes (11 homens e 59 mulheres) que foram divididos aleatoriamente em dois
grupos: um recebendo tratamento ativo e outro placebo. Antes de cada sessão os
pesquisadores realizavam a palpação e localização dos pontos gatilho (até dez)
através da indicação pelo paciente da área de maior dor no músculo trapézio. A ponta
do laser foi localizada em contato com a pele e em um ângulo reto com a mesma. O
laser (GaAs, 904nm, 20W) foi aplicado por três minutos em cada ponto, com uma
dose de 2J/cm² por ponto (máximo de 20J/cm²), diariamente por duas semanas e
avaliações do tratamento realizadas em duas, três e dose semanas. Para o grupo
placebo o laser foi desligado. O estudo foi conduzido em um modelo duplo-cego, os
pacientes e os pesquisadores desconheciam a quais grupos pertenciam até o final das
avaliações. Os pacientes foram aconselhados a evitar procedimentos que poderiam
exacerbar a dor durante o tratamento, manter uma correta postura e seguir princípios
ergonômicos em suas atividades. Todos pacientes foram avaliados quanto a dor
espontânea e dor ao movimento através da Escala Análoga Visual (VAS), tipo de
disfunção apresentada, intensidade dor, interferência nos aspectos funcionais e
associação com fatores emocionais da dor crônica cervical através do índice NPAD
(Disability Visual Analog Scale), número de pontos gatilho, a depressão pelo índice
BDI (Beck depression Inventory), e qualidade de vida através do índice NHP
(Nottingahm Health Profile). No grupo que recebeu dose efetiva houve melhora
estatisticamente significativa em todas as mensurações realizadas (p<0.01) enquanto
que no grupo placebo, significante melhora foi detectada somente na dor após uma
semana do término do tratamento. Os scores encontrados para a melhora da dor
foram significantemente diferentes entre o grupo ativo e o grupo placebo (p<0.01).
Os autores concluíram que um pequeno período de aplicação de Laser de Baixa
Intensidade é efetivo no alívio da dor e na melhora da habilidade funcional e
qualidade de vida dos pacientes.
ILBULDU et al. (2004) avaliaram a eficácia do Laser de Baixa Intensidade
no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial. Foi realizado um estudo placebo
controlado com 60 pacientes apresentando pontos gatilho nos músculo trapézio.Os
pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos. Para o Grupo 1 foi aplicado
dose placebo, para o Grupo 2 injeção e para o Grupo 3 dose efetiva do laser. O laser
Revisão da Literatura
45
He-Ne (632,8nm) foi aplicado em três pontos gatilho no músculo trapézio.
Exercícios de alongamento foram treinados para cada grupo e os pacientes foram
instruídos a realizá-los em suas casas.O tratamento foi realizado por quatro semanas.
Os parâmetros de avaliação foram a dor, movimentação cervical e estado funcional.
As avaliações foram realizadas no pré-tratamento, após o término do tratamento e
após seis meses do término do tratamento. Os resultados mostraram uma significante
diminuição da dor no repouso e dor na atividade, e uma melhora na qualidade de
vida dos pacientes quando tratados com o laser. No entanto, não foram observadas
diferenças entre os grupos após seis meses. Os autores concluem que a terapia laser
pode ser uma modalidade de tratamento para a Síndrome de Dor Miofascial, pois é
uma terapia não invasiva, fácil e de curta duração.
Segundo ALTAN et al., em 2005, o Laser de Baixa Intensidade tem sido
aplicado em várias desordens reumáticas e de tecidos moles com diferentes níveis de
sucesso. O objetivo foi investigar o efeito da terapia a laser na Síndrome de Dor
Miofascial cervical em um estudo duplo-cego. Com um total de 53 pacientes (35
mulheres e 18 homens) apresentando a síndrome foram constituídos dois grupos
sendo um primeiro (n=23) com aplicação do Laser de Baixa Intensidade em três
pontos gatilho bilateralmente e somente um ponto na banda palpável no músculo
trapézio bilateralmente. O laser GaAs (904nm, 5-7000Hz, 27, 50 ou 27x4W) foi
aplicado com uma freqüência de 1000Hz por dois minutos em cada ponto, uma vez
por dia, por dez dias, durante um período de duas semanas posicionado
perpendicularmente e em íntimo contato com a pele. Para o segundo grupo (n=25,
placebo) o mesmo tratamento foi realizado, mas o laser foi desativado durante as
aplicações. Os procedimentos foram realizados pelo mesmo pesquisador o qual
desconhecia a qual grupo os pacientes pertenciam. Os pacientes foram instruídos a
realizar exercícios isoméricos diariamente por duas semanas em suas casas.
Avaliações foram realizadas somente antes do tratamento, imediatamente após (duas
semanas), e doze semanas após (quatorze semanas) o término do tratamento. Os
parâmetros de avaliação foram a dor, mensuração algométrica e flexão lateral
cervical. A avaliação da dor foi realizada através da Escala Análoga Visual (VAS) e
uma escala de cinco pontos. A mensuração algométrica constituiu-se na medição da
sensibilidade muscular, pontos gatilho, bandas palpáveis e flexão lateral cervical. A
Revisão da Literatura
46
análise estatística foi realizada pelos dados coletados dos três estágios de avaliação.
Os resultados, avaliados em 48 pacientes (32 mulheres e 16 homens) mostraram que
em duas e quatorze semanas houve significante melhora em todos os parâmetros em
ambos os grupos. No entanto, em comparações percentuais das mudanças de ambos,
imediatamente após o tratamento e após doze semanas do término do tratamento, não
houve diferenças significantes em relação aos valores obtidos antes do início do
tratamento. Concluiu-se que os resultados encontrados não mostraram superioridade
da terapia laser ao grupo placebo no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial
cervical, mas sugerem que mais estudos devem ser realizados usando diferentes tipos
de lasers e dosagens em populações maiores por períodos de tempo mais
prolongados.
VENÂNCIO et al. (2005) avaliaram a afetividade do Laser de Baixa
Intensidade em 30 pacientes com disfunção temporomandibular em um estudo
duplo-cego. Após avaliação e diagnóstico os pacientes foram divididos
aleatoriamente em um grupo experimental e um grupo placebo. O laser
infravermelho (780nm, 30mW, 10s, 6,3J/cm²) foi aplicado duas vezes por semana,
por três semanas consecutivas, em três pontos da articulação temporomandibular.
Para o grupo placebo, o laser foi aplicado nos mesmos pontos e mesmo tempo,
porém desligado. Os pacientes foram instruídos que durante o período experimental
mantivessem o repouso das articulações seguindo uma alimentação macia e
relaxamento dos músculos mastigatórios. Para realização de um estudo duplo-cego
foram utilizadas duas pontas idênticas de aplicação do laser, ambas com emissão de
luz guia, marcadas por cores diferentes, no entanto sem o conhecimento do
pesquisador e do paciente de qual seria ativa ou placebo. O tratamento foi avaliado
durante as sessões e 15, 30 e 60 dias após o final da terapia através da Escala
Análoga Visual (VAS), medição dos movimentos mandibulares e limiar de pressão
de dor. Os resultados mostraram uma redução na VAS (p‹0,001) e através do teste
ANOVA foi observado que os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes (p=0,2060), como as médias das avaliações nos tempos (p=0,3955) e a
interação dos grupos nos tempos avaliados (p=0.3024), considerando a abertura
máxima bucal. O mesmo ocorreu para lateralidade direita (p=0,2988, p=0,1762 e
p=0,7970) e esquerda (p=0,3265, p=0,4143 e p=0,0696), pressão de dor direita
Revisão da Literatura
47
(p=0,1558, p=0,2695 e p=0,0737) e esquerda (p=0,2376, p=0,3203 e p=0,0624). Para
a protrusão não houve diferenças entre os grupos (p=0,7017) e entre as interações
dos grupos nos tempos avaliados (p=0,6678), além disso, a protrusão mostrou-se
variar com o tempo em ambos os grupos (p=0,0069). Concluíram que o efeito do
laser na dor foi similar ao efeito placebo. O laser não promoveu aumento dos
movimentos mandibulares assim como acorreu com o placebo. Finalmente, baseado
nos aspectos do tratamento a laser ser não invasivo, os autores sugerem que estudos
devem continuar para contribuir na definição de fluências ou doses efetivas, bem
como o efeito da interação com outras modalidades de tratamento utilizando maior
número de aplicações em períodos de tempo maiores.
TURIM (2005) avaliou o efeito de aplicações com Laser GaAlAs em
pacientes portadores de disfunção temporomandibular intra-articulares e musculares
crônicas. O laser GaAlAs (780nm, 70mW, 52,5J/cm
2
, 105J/cm
2
) foi aplicado na
articulação temporomandibular e nos músculos, duas sessões por semana durante 32
dias, num total de 10 aplicações. Os parâmetros de avaliação incluíram medidas de
abertura bucal máxima, de lateralidade esquerda e direita, e de protrusão, e a
sintomatologia à palpação através da Escala Análoga Visual (VAS). As avaliações
foram realizadas antes do tratamento, e imediatamente após 1
a
, 5
a
e 10
a
aplicações e
após 32 dias da última aplicação. Os resultados mostraram diferenças significativas
para os grupos. Pode-se concluir que o emprego do laser apresentou resultados
positivos promovendo um aumento da amplitude dos movimentos mandibulares e
uma diminuição na sintomatologia para os grupos que receberam dose efetiva, o que
não ocorreu para o grupo placebo.
CHOW & BARNSLEY (2005) buscaram determinar a real eficácia do Laser
de Baixa Intensidade no tratamento da dor musculoesqueletal através de uma
sistemática revisão de literatura. Vinte estudos foram identificados dos quais cinco
incluíram-se dentro dos critérios pré-determinados. Significantes efeitos positivos
foram relatados em estudos nos quais foram utilizados Laser de Baixa Intensidade
com comprimento de onda no infravermelho (λ=780, 810-830, 904, 1,064nm). A
heterogeneidade nas mensurações, resultados, doses e parâmetros utilizados
impediram uma análise formal. Concluíram que apesar das características
heterogênicas entre os grupos, o Laser de Baixa Intensidade com comprimento de
Revisão da Literatura
48
onda no infravermelho parece ser eficaz no tratamento de dores musculoesqueletais.
Detalhes sobre doses efetivas, locais de aplicação e mecanismos de ação
permanecem sem resolução e mais pesquisas são necessárias para solucionar esta
questão. O tratamento é relativamente simples e efeitos colaterais aparecem rara e
transitoriamente. A redução no nível de dor foi modesta em pacientes com dor
crônica, e limitada por curtos períodos de tratamento.
DUNDAR et al. (2006) realizaram um estudo duplo – cego, randomizado e
controlado em pacientes apresentando Síndrome de Dor Miofascial crônica no
pescoço para avaliar a eficácia da terapia a Laser de Baixa Intensidade (GaAlAs
830nm). Sessenta e quatro pacientes foram triados e divididos aleatoriamente em
dois grupos. No Grupo 1 o laser foi aplicado em três pontos gatilho bilateralmente
por 2 minutos em cada ponto, uma vez por dia, por 15 dias durante um período de
três semanas. No Grupo 2 o mesmo protocolo de tratamento foi empregado, mas o
aparelho de laser foi desligado durante as aplicações. Os pacientes de ambos os
grupos foram instruídos a realizar exercícios isométricos diários e exercícios de
alongamento para a região cervical. O tratamento foi avaliado antes e após quatro
semanas. Os pacientes foram avaliados quanto a dor (ao repouso, movimento e a
noite) através da Escala Análoga Visual (VAS), e quanto a atividade de
movimentação através de um índice de incapacidade cervical. Em ambos os grupos
foram encontradas melhoras estatisticamente significantes (p<0,05) entre todas as
avaliações em comparação a avaliação inicial. No entanto, não foram encontradas
diferenças significantes entre os grupos (p>0,05). Os autores concluíram que embora
a terapia a laser não tenha demonstrado superioridade em relação ao grupo placebo
não podemos excluir a possibilidade de eficácia da terapia com outro regime de
tratamento incluindo diferentes comprimentos de onda, doses, e intervalo de
tratamento.
CETINER et al. (2006) avaliaram a eficácia da terapia Laser de Baixa
Intensidade no tratamento de dores miogênicas associadas à disfunção
temporomandibular. Trinta e nove pacientes apresentando dor orofacial miogênica
associada com disfunção temporomandibular, com movimentos mandibulares
limitados, dificuldade de mastigação, e pontos gatilho foram incluídos neste estudo.
Vinte quatro pacientes foram tratados com terapia laser durante dez sessões por dia
Revisão da Literatura
49
excluindo finais de semana, para o grupo efetivo, e 15 pacientes com o mesmo
protocolo receberam o tratamento placebo como um grupo controle. Os parâmetros
foram avaliados antes, após o tratamento, e 1 mês após o término do tratamento. A
melhora da abertura bucal máxima, e redução na dor e dificuldade de mastigação
foram estatisticamente significantes no grupo experimental quando comparado com o
grupo controle. Um melhora significante foi observada entre os dois grupos quanto a
redução no número de pontos gatilho. Os autores concluíram que a terapia Laser de
Baixa Intensidade é um apropriado tratamento para disfunção temporomandibular e
pode ser considerada uma alternativa à outras modalidades de tratamento.
CHOW et al. (2006) realizaram um estudo randomizado, duplo – cego, e
placebo controlado para avaliar a eficácia da terapia Laser de Baixa Intensidade
(300mW, 830nm) em 90 pacientes apresentando dor crônica de pescoço. Foram
aplicadas 14 sessões durante sete semanas com doses efetivas ou placebo nos pontos
gatilho localizados no pescoço. As avaliações foram realizadas através da Escala
Análoga Visual (VAS), e pelos índices Short-Form 36 (SF-36) de qualidade de vida,
Northwick Park Neck Pain Questionnaire (NPNQ), Neck Pain and Disability Scale
(NPAD), McGill Pain Questionnaire (MPQ) e Self-Assessed Improvement (SAI). As
mensurações foram obtidas no início, final dos sete dias de tratamento, e após 12
semanas do início do tratamento. Os resultados mostraram que para os valores da
escala VAS ocorreu melhora (2.7) para o grupo ativo e piora para o grupo placebo
(0.3) (diferença 3.0, 95% CI 3.8-2.1). Significante melhora foi observada para o
grupo ativo comparado ao placebo para os índices SF-36-Physical Score (SF36
PCS), NPNQ, NPAD, MPQVAS e SAI. Os resultados para o SF-36 - Mental Score
(SF36 MCS) e MPQ não diferiram significantemente entre os grupos. Os autores
concluíram que o Laser de Baixa Intensidade nos parâmetro utilizados neste estudo
foi eficaz no alívio da dor para pacientes com dor crônica por um período de três
meses.
McNEELY et al. (2006) realizaram uma revisão sistemática para avaliar a
eficácia das terapias físicas no tratamento da disfunção temporomandibular. Em suas
buscas encontraram 36 estudos dos quais 20 se enquadravam dentre os critérios de
inclusão para análise na revisão. Os estudos envolviam várias modalidades de
tratamento como o uso de exercícios terapêuticos, a acupuntura e modalidades
Revisão da Literatura
50
eletrofisicas de tratamento. Alguns estudos mostraram evidências de que os
exercícios posturais reduzem a dor e melhoram as funções e abertura bucal. Outros
mostraram evidências para o uso de terapias manuais combinadas com exercícios
ativos na redução de dor e melhora da abertura bucal, assim como a redução de dor
através da terapia de acupuntura quando comparada aos grupos que não receberam
tratamento. No entanto, em outro estudo não foram encontradas diferenças
significativas na dor entre os grupos ativos e placebo para a terapia de acupuntura.
Foram encontradas melhoras significantes na abertura bucal com terapias de
relaxamento muscular, terapias de biofeedback, e terapia com Laser de Baixa
Intensidade. As maiorias dos estudos incluídos nesta revisão apresentavam
metodologias de baixa qualidade, no entanto, os resultados devem ser interpretados
com cautela.
III. Proposição
Proposição
53
Os objetivos deste estudo foram:
1. Avaliar o efeito antiálgico do Laser de Baixa Intensidade (GaAlAs) na Síndrome
de Dor Miofascial por Pontos Gatilho nos músculos masseter e temporal em um
estudo duplo - cego.
2. Contribuir no estabelecimento de um protocolo clínico adequado para o controle
da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho utilizando-se
diferentes doses.
IV. Material e Método
Material e Método
57
1. Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto FORP-USP processo número 2004.1.679.58.0
(Anexo A). Na primeira consulta, os pacientes voluntários receberam informações
sobre a pesquisa contidas em um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
também aprovado pelo comitê de ética em pesquisa desta instituição (Anexo B).
Esclarecidos e de acordo, os pacientes optaram em participar da pesquisa por livre e
espontânea vontade e assinaram o termo em duas vias. O pesquisador se
comprometeu a empregar o tratamento efetivo e adequado para os pacientes que
pertenceram ao grupo placebo.
2. Triagem e seleção dos pacientes
Sessenta pacientes foram triados no Serviço de Oclusão e Disfunção da
Articulação Temporomandibular da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (SODAT/FORP-USP) através do preenchimento da ficha
clínica da Disciplina de Oclusão adotada nesta instituição (Anexo C). Os pacientes
apresentando sintomatologia pertinente à Síndrome de Dor Miofascial por Ponto
Material e Método
58
Gatilho nos músculos masseter e temporal foram selecionados de acordo com a
queixa apresentada, história da evolução do problema e com sintomatologia
apresentada no exame de palpação, sem distinção de raça, sexo, classe social ou
religião. Participaram seis (6) pacientes do sexo masculino e cinqüenta a quatro (54)
do sexo feminino dentro de uma faixa etária entre quatorze (14) e cinqüenta (50)
anos.
2.1. Critérios diagnósticos
2.1.1. Confiabilidade do examinador
Nesse estudo um único examinador com a habilidade necessária aprendida
realizou os exames clínicos, as aplicações e as avaliações para que pudessem ser
realizados procedimentos reprodutíveis e resultados mais significativos.
2.2.2. Valor diagnóstico do exame
Participaram da pesquisa pacientes apresentando dor crônica (IASP-
Subcomitee on Taxonomy, 1986) de ponto gatilho ativo central na parte mediana do
músculo da camada superficial do músculo masseter e dor crônica de primeiro ponto
gatilho ativo de inserção do músculo temporal, segundo padrão dos pontos gatilho de
SIMONS et al. (2005) (Figura 1). Evidentemente não há um exame diagnóstico que
por si só seja um critério satisfatório para a identificação clínica rotineira de um
ponto gatilho. Tendo em vista as informações experimentais atualmente disponíveis,
a combinação da sensibilidade local (respostas contráteis) em uma banda tensa
palpável (presença de nódulo) e o reconhecimento da dor por parte do paciente são
os critérios diagnósticos mínimos aceitáveis e adequados a fim de garantir a
confiabilidade da avaliação (GERWIN et al., 1997). Além de possível padrão de dor
referida espontânea, dor referida reconhecida (característico de um ponto gatilho
ativo).
Material e Método
59
2.2. Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes que faziam uso crônico de analgésicos,
antiinflamatórios ou psicotrópicos, de placa interoclusal ou que haviam recebido
qualquer tratamento para a Síndrome de Dor Miofascial por Ponto Gatilho nos
últimos seis meses. Os pacientes foram instruídos a não utilizarem analgésicos e/ou
antiinflamatórios durante as aplicações e as avaliações.
3. Grupos estudados
Os pacientes foram pareados quanto ao grau de disfunção (valor inicial de dor
pela Escala Análoga Visual - VAS) e distribuídos aleatoriamente entre três doses
diferentes de aplicação do Laser de Baixa Intensidade e entre a dose efetiva e dose
placebo. Portanto, seis grupos de dez pacientes (n=10):
Grupo I-dose de 25 J/cm
2
(50mW por 20 segundos, dose placebo)
Grupo II-dose de 60,0 J/cm
2
(60mW por 40 segundos, dose placebo)
Grupo III-dose de 105,0 J/cm
2
(70mW por 60 segundos, dose placebo)
Grupo IV-dose de 25 J/cm
2
(50mW por 20 segundos, dose efetiva)
Grupo V-dose de 60,0 J/cm
2
(60mW por 40 segundos, dose efetiva)
Grupo VI-dose de 105,0 J/cm
2
(70mW por 60 segundos, dose efetiva).
4. Especificação do Laser de Baixa Intensidade
O aparelho de Laser de Baixa Intensidade utilizado foi o TWIN LASER
MMOptics Ltda., São Carlos, São Paulo (Figura 2) enviado para manutenção na qual
foi averiguado o perfeito funcionamento do equipamento, da fonte de alimentação,
das pontas de aplicação e correta aferição das potências (Anexo D). Este aparelho
possui um meio ativo composto por um diodo semicondutor de GaAlAs (Arseneto de
Gálio e Alumínio) com emissão no comprimento de onda no infravermelho próximo
a 780 nm (invisível ao olho nu) e potências variáveis de 50, 60 e 70 mW para
operação em modo contínuo. Duas pontas de aplicação idênticas foram fornecidas
pelo fabricante, porém uma delas não emitia energia, mas possuía o dispositivo
Material e Método
60
sonoro para o tempo de aplicação e luz guia, o que possibilitou a aplicação de
densidade de energia zero para os grupos placebos.
O aparelho é classificado como pertencente à Classe 3b. O uso de óculos
protetores que acompanham o aparelho por todas as pessoas com acesso ao feixe de
luz emitido é imprescindível, além do cumprimento de normas oficiais de segurança
para o uso doaparelho (Anexo E).
O “display” do aparelho fornece as doses segundo a regulagem da potência e
do tempo determinado de aplicação. Portanto, o tempo de aplicação e as potências
foram variáveis por dosagens aplicadas.
5. Aplicação do Laser de Baixa Intensidade
O ponto gatilho ativo central com maior sensibilidade na parte mediana do
músculo da camada superficial do músculo masseter direito e esquerdo e o primeiro
ponto gatilho ativo de inserção do músculo temporal direito e esquerdo foram
localizados através de palpação manual direta método de pinça para localização do
ponto gatilho no músculo masseter e palpação transversal da fibra muscular para o
músculo temporal, obedecendo aos critérios diagnósticos. A localização do ponto
gatilho em ambos os músculos permitiu a sua marcação (Figura 3). A localização
precisa do ponto gatilho com sensibilidade máxima foi estabelecida pela palpação e
com a cooperação do paciente.
Colocando-se um dedo sobre cada lado do nódulo ou banda tensa a ponta do
laser foi posicionada entre os dedos os quais serviram como guia para manter a ponta
de aplicação na posição em contato direto com a pele, realizando-se uma pequena
pressão contra o tecido provocando uma isquemia local temporária, e
perpendicularmente sobre o ponto (Figura 4).
O laser foi aplicado de forma pontual e modo contínuo e as aplicações
realizadas uma por sessão, duas sessões por semana, no total de oito sessões.
Material e Método
61
6. Estudo duplo-cego
Duas pontas idênticas de aplicação do laser, sendo uma delas não emissora de
energia, foram nomeadas por A e B por um pesquisador que não realizou as
aplicações. As duas pontas possuíam dispositivo sonoro para o tempo de aplicação e
luz guia. O pesquisador que realizou as aplicações desconhecia qual ponta aplicava
dose efetiva ou dose placebo e cada paciente desconhecia a qual grupo pertencia
durante toda a terapia. As pontas foram identificadas apenas quando terminadas as
aplicações e as avaliações.
7. Biossegurança
As normas de biossegurança foram obedecidas como o revestimento da haste
ponta do laser com filme de PVC, paramentação completa do profissional com luvas,
máscara, gorro e avental (EPI) evitando-se contaminações. Foi realizada assepsia da
pele com um rolete de algodão embebido em álcool com movimentos circulares na
área de aplicação. Foram seguidas as normas oficiais de segurança para o uso do
laser contidas no International Standard CEI IEC 825-1 (Anexo E).
8. Avaliações pós-sessões
A Escala Análoga Visual (VAS) foi utilizada para quantificar a dor. A VAS é
uma escala numerada de zero a dez que indica a severidade do sintoma apresentado
pelo paciente. O número zero (0) corresponde à ausência total de dor e o número dez
(10) corresponde a um padrão de dor insuportável (excruciante) (Figura 5). Para a
ausência de ponto gatilho, ou seja, a não mais identificação do ponto gatilho
específico pela palpação devido possível ocorrência de sua liberação ou passagem de
estado ativo para estado latente anotava-se zero (0).
As avaliações foram realizadas em cinco tempos: Avaliação inicial - pré-
tratamento (A1); segunda avaliação – imediatamente após a quarta sessão de
aplicação do laser (A2); terceira avaliação – imediatamente após oitava sessão de
Material e Método
62
aplicação do laser (A3); quarta avaliação - após quinze dias da última aplicação do
laser (A4); quinta avaliação - após trinta dias da última aplicação do laser (A5).
Com a superfície palmar do dedo do meio, com os dedos indicador e polegar
apoiados nas áreas adjacentes, foi aplicada uma pressão suave, porém firme de um
(1) a dois (2) segundos de duração no ponto gatilho específico localizado através da
palpação manual direta. Os pacientes foram instruídos de como utilizar a escala
VAS, ou seja, deveriam relacionar o valor zero (0) a uma situação “sem dor” e o
valor dez (10) indicaria “a pior dor que já sentiu”. Alguns chamamentos verbais e
faixas de cor foram incluídos na escala para facilitar a compreensão dos valores
numéricos, ou seja, para ausência de dor correspondia ao valor numérico zero (0),
uma dor moderada/leve correspondia aos valores numéricos de um (1) a três (3), uma
dor regular/desconfortável correspondia aos valores numéricos de quatro (4) a seis
(6), uma dor forte/angustiante correspondia aos valores numéricos de sete (7) a oito
(8), uma dor horrível/insuportável correspondia aos valores numéricos de nove (9) a
dez (10). Os pacientes foram orientados a escolher um número que denotava o grau
de severidade da dor que sentia no momento da pressão aplicada e o valor anotado
em um protocolo específico para cada paciente (Anexo F).
Material e Método
63
A B
Figura 1. A- Ponto gatilho ativo central na parte mediana do músculo da
camada superficial do músculo masseter. B- Primeiro ponto gatilho ativo
de inserção do músculo temporal (SIMONS et al., 2005).
A B
Figura 2. A- Aparelho laser TWIN LASER MMOptics Ltda. B- Pontas
idênticas nomeadas A e B (dose placebo e efetiva, respectivamente).
Material e Método
64
Figura 3. Marcação dos pontos para aplicação do laser. A- músculo masseter;
A B
B- músculo temporal.
Figura 4. Aplicação do laser nos pontos marcados. A- músculo masseter; B-
B A
músculo temporal.
Material e Método
65
Figura 5. Escala Análoga Visual (VAS).
V. Resultados
Resultados
69
Os resultados deste estudo foram analisados separadamente para cada
músculo estudado, pois cada um possuia uma sintomatologia independente.
5.1. Masseter Direito
Os dados utilizados foram os valores numéricos da Escala Análoga Visual
(VAS) obtidos através da palpação do ponto gatilho para este músculo e consistiram
em trezentos (300), resultado do produto fatorial do cruzamento de duas pontas de
aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições,
apresentados na tabela 1.
Resultados
70
Tabela 1 - Sintomatologia do masseter direito para os grupos placebo e ativo, nas
três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS.
Grupo Placebo Grupo Ativo
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Avaliações
7 7 7 9 8 8 10 9 10 8 9 10
7 5 9 8 8 10 9 8 8 8 9 7
A1 7 7 8 8 9 6 7 9 6 10 9 10
7 7 8 6 10 9 8 6 7 10 8 10
9 8 10 9 4 8 8 10 8 5 7 8
7 10 7 8 6 8 8 7 10 9 4 10
7 4 9 8 8 8 10 6 5 5 9 6
A2 7 6 8 6 9 5 6 9 4 9 8 8
9 5 7 6 9 7 8 5 6 10 8 8
10 7 9 9 3 6 6 9 6 8 6 8
8 5 6 9 6 10 7 7 9 7 7 9
7 5 8 6 5 7 9 6 3 5 7 1
A3 7 8 8 5 8 6 6 10 3 8 8 6
8 1 4 5 9 8 6 6 7 10 7 7
8 7 8 9 6 4 3 10 2 7 7 8
7 0 6 9 7 10 8 7 9 8 4 10
5 3 8 5 6 7 9 5 0 7 8 6
A4 7 7 7 3 8 5 8 8 0 8 9 8
7 0 0 0 9 9 9 6 5 10 8 7
6 7 5 5 5 5 6 10 2 8 8 9
7 3 7 8 7 10 8 7 7 7 1 10
5 2 9 4 4 8 8 6 0 7 8 0
A5 7 4 7 4 8 9 8 9 0 8 9 8
7 0 1 0 10 8 9 5 5 10 8 8
8 5 5 7 4 0 4 10 3 4 7 8
A análise estatística foi realizada utilizando-se o software estatístico GMC,
elaborado pelo Prof. Dr. Geraldo Maia Campos, da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Foram realizados testes preliminares
com os valores originais para verificar a normalidade da distribuição amostral, a fim
de se decidir qual tipo de teste estatístico deveria ser empregado - testes paramétricos
ou não paramétricos.
Resultados
71
Foi realizado o teste de aderência à curva normal para caracterizar a
distribuição dos erros amostrais (tabela 2) o que possibilitou a verificação da
probabilidade da distribuição ser normal (13,06%).
Tabela 2 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores
originais.
A. Freqüências por intervalos de classe:
Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s
---------------- ----- ------ ------ ------ ------ ------ ------
Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44
Curva experimental : 2.33 5.67 19.00 36.67 34.00 2.33 0.00
B. Cálculo do Qui quadrado:
Graus de liberdade : 4 Interpretação:
Valor do Qui quadrado: 7.10 A distribuição amostral testada
Probabilidade de Ho : 13.0600 % é normal
A partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral
foi normal e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste
paramétrico que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância
e os resultados estão apresentados na tabela 3.
Tabela 3 - Análise de variância - Valores originais.
Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) prob.(H0)
--------------- ------------- ---- ------------- ------ ---------
Entre Doses(D) 33.9470 2 16.9735 3.35 3.5261 %*
Entre Avaliações(A)25.9337 4 6.4834 1.28 27.6670 %ns
Entre Pontas
(P)
117.8137 1 117.8137 23.28 0.0035 %**
Interação DxA 22.8863 8 2.8608 0.57 19.3000 %ns
Interação PxD 35.2263 2 17.6132 3.48 3.1184 %*
Interação PxA 66.6530 4 16.6633 3.29 1.1793 %*
Interação PxDxA 36.0070 8 4.5009 0.89 47.3560 %ns
Resíduo 366.2000 270 5.0600
Variação total 1704.6670 299
ns = não significante, * = significante ao nível de 5%, ** = significante ao nível de
1% de probabilidade.
Resultados
72
Através da análise da tabela 3 pode ser observado que para os fatores de
variação Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x Avaliações
(DxA) e Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA)
não houve significância estatística, enquanto que para os fatores Doses (D), Interação
entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e Interação entre os fatores de
variação Pontas x Avaliações (PxA) houve uma significância estatística ao nível de
5% de probabilidade. Para o fator de variação Pontas (P) houve significância ao nível
de 1% de probabilidade.
Fator Doses
A tabela 4 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator
Doses (D) aplicando-se o Teste de Tukey.
Tabela 4 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,05
Doses
--------------- --------
25J/cm² 6.82000 #
60J/cm² 6.48000 # 0,75081
105J/cm² 7.30000 *
* , # - símbolos diferentes ao lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando a tabela 4, pelo confronto das médias das Doses utilizadas, não se
levando em consideração as avaliações e pontas do laser utilizadas, pode-se notar que
quando aplicada a dose de 105J/cm²
foi diferente das demais doses (25 J/cm²
e 60
J/cm²) as quais formaram um grupo com uma melhor melhora na sintomatologia.
Resultados
73
Fator Pontas
A tabela 5 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator
Pontas (P) aplicando-se o Teste de Tukey.
Tabela 5 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01
Pontas
--------------- --------
ponta A 7.49333 #
0,67344
ponta B 6.24000 *
* , # - símbolos diferentes lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando-se o confronto das médias das Pontas do laser utilizadas (A ou B),
pela análise das tabelas 3 e 5, pode-se notar que a ponta B obteve uma melhora
significante ao nível de 1% de probabilidade em relação a ponta A. Uma vez que a
ponta B era a que aplicava dose efetiva, os pacientes tiveram suas sintomatologias
mais reduzidas quando comparadas a dose placebo (ponta A).
Fator Avaliações
Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações
(tabela 3), nota-se nas comparações das médias que em A4 (6,483) obteve-se os
menores valores numéricos da escala VAS, seguido de A5 (6,550), A2 (6,983), A3
(7,133) e com maiores valores de sensibilidade em A1 (7,183).
Interações
As figuras 1 e 2 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses (AxD).
O trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa semelhança de
Resultados
74
comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já verificado pela Análise
de Variância. Apesar de não haver significância estatística pode-se notar melhora na
sintomatologia para as três doses avaliadas, mas aparentemente com melhores
resultados para a dose de 60J/cm². Um gráfico comparativo entre as avaliações
iniciais e finais está representado na figura 2.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
25J/cm²
60J/cm²
105J/cm²
Figura 1. Gráfico da interação Avaliações x Doses.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
A1
A5
Figura 2. Gráfico da melhora da sintomatologia entre A1 e A5 (VAS).
Resultados
75
A figura 3 ilustra o gráfico da interação Avaliações x Pontas. Pode-se notar
uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B, ou seja,
dose efetiva, em relação a ponta A (dose placebo).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
Ponta A
Ponta B
Figura 3. Gráfico da interação Pontas x Avaliações.
Na interação Pontas x Doses pode-se notar pela figura 4 uma melhora
significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva), em relação
a ponta A (dose placebo). Nota-se também uma menor sintomatologia quando se
utiliza a dose de 60 J/cm
2
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Ponta A
Ponta B
Figura 4. Gráfico da interação Pontas x Doses.
Resultados
76
5.2. Masseter Esquerdo
Os dados utilizados foram os valores numéricos da Escala Análoga Visual
(VAS) obtidos através da palpação do ponto gatilho para este músculo e consistiram
em trezentos (300), resultado do produto fatorial do cruzamento de duas pontas de
aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições, sendo os
mesmos pacientes do item 5.1, apresentados na tabela 6.
Tabela 6 - Sintomatologia do masseter esquerdo para os grupos placebo e ativo, nas
três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS.
Grupo Placebo GrupoAtivo
GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Avaliações
8 8 7 9 7 6 10 9 10 7 8 10
9 5 9 9 7 8 8 9 7 6 10 7
A1 7 8 8 8 8 6 7 8 7 5 5 8
8 7 8 5 9 8 9 5 5 10 7 9
9 9 10 9 5 7 6 9 6 7 7 9
8 10 6 9 8 8 10 7 7 8 9 10
6 4 9 9 8 6 8 8 3 5 9 6
A2 7 7 8 5 8 6 7 8 4 6 5 7
7 7 9 5 9 8 9 5 5 10 7 7
10 8 8 9 4 6 5 10 7 8 8 9
7 3 6 9 8 8 10 8 8 6 5 10
6 5 8 6 4 3 8 8 3 6 7 5
A3 7 8 8 4 8 5 7 10 3 8 5 8
7 1 6 5 8 7 9 5 5 10 6 5
8 7 8 9 6 4 6 8 2 7 8 9
8 0 7 10 6 8 9 7 8 6 3 10
7 3 9 4 5 3 7 6 0 7 9 6
A4 7 8 7 4 8 7 8 9 3 5 6 7
6 0 0 4 10 8 9 6 5 10 8 9
6 8 5 9 6 4 5 10 2 7 5 8
7 5 6 9 6 8 9 7 7 7 1 10
7 2 9 4 4 0 7 6 0 7 9 7
A5 7 6 8 3 9 7 8 9 2 7 8 9
7 0 1 0 10 10 8 5 5 10 8 8
8 5 5 8 5 5 0 10 4 7 5 8
Resultados
77
Os testes estatísticos utilizados foram os mesmos empregados para o músculo
masseter direito. Portanto, foram realizados testes preliminares com os valores
originais para verificar se a distribuição do erro amostral seria normal, o que
possibilitou o emprego de testes paramétricos. O teste de aderência à curva normal,
para caracterizar a distribuição dos erros amostrais, está apresentado na tabela 7.
Tabela 7 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal: Valores
originais.
A. Freqüências por intervalos de classe:
Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s
-------------------- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44
Curva experimental : 3.33 3.67 20.33 37.33 31.67 3.67 0.00
B. Cálculo do Qui quadrado:
Graus de liberdade : 4 Interpretação:
Valor do Qui quadrado: 4.20 A distribuição amostral testada
Probabilidade de Ho : 37.9800 % é normal
A tabela 7 mostra a probabilidade da distribuição ser normal de 37,98%. A
partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral foi normal
e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste paramétrico
que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância e os
resultados estão apresentados na tabela 8.
Tabela 8 - Análise de variância - Valores originais.
Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0)
----------------- ------------- --- ------------ --- --------
Entre Doses(D) 24.0200 2 12.0100 2.46 8.4924 %ns
Entre Avaliações(A) 30.3667 4 7.5917 1.56 18.4665 %ns
Entre Pontas
(P)
63.4800 1 63.4800 13.03 0.0660 %**
Interação DxA 21.2133 8 2.6517 0.54 17.6397 %ns
Interação PxD 21.0600 2 10.5300 2.16 11.5035 %ns
Interação PxA 39.2867 4 9.8217 2.02 9.1503 %ns
Interação PxDxA 48.7733 8 6.0967 1.25 26.8810 %ns
Resíduo 1315.8000 270 4.8733
Variação total 1564.0000 299
ns = não significante, ** = significante ao nível de 1% de probabilidade.
Resultados
78
Através da análise da tabela 8 pode ser observado que para os fatores de
variação Doses (D), Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x
Avaliações (DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD),
Interação entre os fatores de variação Pontas x Avaliações (PxA) e Interação entre os
fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não houve significância
estatística, enquanto que para o fator de variação Pontas (P) houve significância ao
nível de 1% de probabilidade.
Fator pontas
A tabela 9 mostra os resultados relativos a significância relativa ao fator
Pontas (P) aplicando-se o Teste de Tukey.
Tabela 9 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01
Pontas
--------------- --------
ponta A 7.26000 #
0,66090
ponta B 6.34000 *
* , # - símbolos diferentes lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando a tabela 9, pelo confronto das médias das Pontas (A e B)
utilizadas pode-se notar que quando utilizada a ponta A foi diferente da ponta B a
qual promoveu maior redução da sintomatologia, semelhante aos valores encontrados
para o músculo masseter direito, item 5.1. Portanto, os sujeitos que receberam a dose
efetiva obtiveram melhor melhora na sintomatologia após a aplicação do laser
comparando-se ao efeito placebo.
Fator doses
Apesar de não haver significância estatística (tabela 8), pode-se observar no
confronto das médias uma menor sensibilidade à palpação para a dose de 60J/cm
2
Resultados
79
(6.4000), seguido de 25J/cm
2
(6,9900) e com maior sintomatologia a dose de 105
J/cm
2
(7.0100).
Fator Avaliações
Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações,
nota-se nas comparações das médias que em A5 (6,450) obteve-se os menores
valores numéricos da escala VAS, seguido de A4 (6,466), A2 (6,783), A3 (7,033) e
com maiores valores de sensibilidade para A1 (7,266).
Interações
As figuras 5 e 6 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses. Apesar
de não haver significância estatística, pode-se notar uma melhora na sintomatologia
para as três doses avaliadas, mas aparentemente com melhores resultados para a dose
de 60J/cm². O trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa
semelhança de comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já
verificado pela Análise de Variância. Um gráfico comparativo entre as avaliações
iniciais e finais está representado na figura 6.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
25J/cm²
60J/cm²
105J/cm²
Figura 5. Gráfico da interação Avaliações x Doses.
Resultados
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
A1
A5
Figura 6. Gráfico da melhora da sintomatologia entre A1 e A5 (VAS).
A figura 7 ilustra o gráfico da interação Avaliações x Pontas. Pode-se notar
uma melhora na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva) em relação
a ponta A (dose placebo), apesar de não haver significância estatística entre as
interações (tabela 8).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
Ponta A
Ponta B
Figura 7. Gráfico da interação Pontas x Avaliações.
Resultados
81
Na interação Pontas x Doses não houve uma diferença estatística significante
(tabela 8). No entanto, pode-se notar pela figura 8 uma melhora na sintomatologia
quando se utiliza a ponta B (dose efetiva) em relação à ponta A (dose placebo). Nota-
se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 60 J/cm
2
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Ponta A
Ponta B
Figura 8. Gráfico da interação Pontas x Doses.
5.3. Temporal Direito
Os dados utilizados foram os valores numéricos da Escala Análoga Visual
(VAS) obtidos através da palpação do ponto gatilho para este músculo e consistiram
em trezentos (300), resultado do produto fatorial do cruzamento de duas pontas de
aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições, sendo os
mesmos pacientes do item 5.1 e 5.2, apresentados na tabela 10.
Resultados
82
Tabela 10 - Sintomatologia do temporal direito para os grupos placebo e ativo, nas
três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS.
Grupo Placebo Grupo Ativo
GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Avaliações
6 8 7 9 6 7 9 9 9 7 8 8
7 6 9 8 8 7 9 6 10 5 9 8
A1 7 6 8 5 8 5 5 8 7 7 7 8
9 5 7 7 8 8 8 5 8 8 7 10
10 8 10 7 5 5 5 7 10 8 8 8
6 7 7 8 8 6 7 10 9 10 2 8
9 1 9 8 8 5 9 5 7 7 10 8
A2 6 7 7 7 8 6 7 8 5 9 6 8
8 5 9 7 10 8 8 5 5 10 8 8
9 8 7 8 4 7 6 7 8 8 9 9
5 5 7 8 8 6 10 9 9 9 4 10
7 5 9 3 5 3 8 5 2 4 8 1
A3 4 8 6 5 8 8 7 8 4 6 7 8
8 7 6 5 10 9 4 3 5 10 6 7
4 8 10 8 6 5 3 7 7 7 5 9
5 4 7 8 7 8 9 8 8 9 6 8
6 3 9 3 3 3 7 6 3 7 9 0
A4 5 8 8 0 9 6 8 8 3 8 7 8
4 0 3 4 10 8 8 5 6 10 8 9
5 5 8 7 6 0 4 10 6 7 4 9
6 5 7 8 6 8 9 8 7 8 1 10
4 2 9 4 5 3 7 5 0 8 9 6
A5 5 6 7 6 9 7 8 7 2 9 8 8
4 0 1 0 10 9 8 5 3 10 8 7
3 5 8 5 4 5 4 10 5 7 3 9
Os testes estatísticos utilizados foram os mesmos empregados para os
músculos masseter direito e esquerdo. Portanto, foram realizados os mesmos testes
preliminares com os valores originais para verificar se a distribuição do erro amostral
seria normal, bem como testar a homocedasticidade da amostra, o que possibilitou o
emprego de testes paramétricos. O teste de aderência à curva normal, para
caracterizar a distribuição dos erros amostrais, está apresentado na tabela 11.
Resultados
83
Tabela 11 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal:
Valores originais.
A. Freqüências por intervalos de classe:
Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s
-------------------- ----- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44
Curva experimental : 3.00 4.67 19.33 38.33 30.67 4.00 0.00
B. Cálculo do Qui quadrado:
Graus de liberdade : 4 Interpretação:
Valor do Qui quadrado: 3.23 A distribuição amostral testada
Probabilidade de Ho : 52.0100 % é normal
A tabela 11 mostra a probabilidade da distribuição ser normal de 52,01%. A
partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral foi normal
e homogênea autorizando o emprego da estatística paramétrica. O teste paramétrico
que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância e os
resultados estão apresentados na tabela 12.
Tabela 12 - Análise de variância - Valores originais.
Fonte de Variação Soma de Quadr.G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0)
----------------- ------------ --- ------------ --- ---------
Entre Doses(D) 16.9403 2 8.4701 1.75 17.3051 %ns
Entre Avaliações(A) 12.4136 4 3.1034 0.64 36.4113 %ns
Entre Pontas
(P)
85.3336 1 85.3336 17.67 0.0148 %**
Interação DxA 29.9264 8 3.7408 0.77 37.2902 %ns
Interação PxD 9.5264 2 4.7632 0.99 37.6001 %ns
Interação PxA 74.5997 4 18.6499 3.86 0.4881 %**
Interação PxDxA 22.3403 8 2.7925 0.58 20.3180 %ns
Resíduo 1304.2000 270 4.8304
Variação total 1555.2803 299
ns = não significante, ** = significante ao nível de 1% de
probabilidade.
Resultados
84
Através da análise da tabela 12 pode ser observado que para os fatores de
variação Doses (D), Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x
Avaliações (DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e
Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não
houve significância estatística, enquanto que para o fator de variação Pontas (P) e
Interação entre os fatores de variação Pontas x Avaliações (PxA) houve significância
ao nível de 1% de probabilidade.
Fator pontas
A tabela 13 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator
Pontas (P) aplicando-se o Teste de Tukey.
Tabela 13 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01
Pontas
--------------- --------
ponta A 7.21333 #
0,65799
ponta B 6.14667 *
* , # - símbolos diferentes lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando a tabela 13, pelo confronto das médias das Pontas (A ou B)
utilizadas, pode-se notar que quando utilizada a ponta A (dose placebo) foi
significantemente diferente da ponta B (dose efetiva) sendo esta última a que
promoveu maior redução dos valores para a sintomatologia. Portanto, os pacientes
que receberam a dose efetiva obtiveram melhor melhora na sintomatologia após a
aplicação do laser comparando-se ao efeito placebo.
Fator doses
Resultados
85
Apesar de não haver significância estatística (tabela 12), pode-se observar no
confronto das médias uma menor sensibilidade à palpação para a dose de 25J/cm
2
(6.3500), seguido de 60J/cm
2
(6,7900) e com maior sintomatologia a dose de 105
J/cm
2
(6.9000).
Fator Avaliações
Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações,
nota-se nas comparações das médias que em A4 (6,450) obteve-se os menores
valores numéricos da escala VAS, seguido de A2 (6,550), A5 (6,583), A1 (6,800) e
com maiores valores de sensibilidade foi A3 (7,016).
Interações
As figuras 9 e 10 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses.
Apesar de não haver significância estatística, nota-se uma melhora na dose de 25
J/cm
2
em A2 e A4 para este músculo. Um gráfico comparativo (figura 10) entre as
avaliações iniciais e finais mostra uma melhora na sintomatologia em A5 em relação
ao inicial quando se utiliza a dose de 60 J/cm
2
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
A1 A2 A3 A4 A5
25J/cm²
60J/cm²
105J/cm²
Figura 9. Gráfico da interação Avaliações x Doses.
Resultados
86
5,8
6
6,2
6,4
6,6
6,8
7
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
A1
A5
Figura 10. Gráfico da melhora da sintomatologia entre A1 e A5 (VAS).
A figura 11 ilustra o gráfico da interação Avaliações x Pontas. Pode-se notar
uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose
efetiva), em relação a ponta A (dose placebo).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
Ponta A
Ponta B
Figura 11. Gráfico da interação Avaliações x Pontas.
Resultados
87
Na interação Pontas x Doses, também não se teve uma significância
estatística (tabela 12). Pode-se visualizar pela figura 12, uma melhora na
sintomatologia quando se utiliza a ponta B (ativa), em relação a ponta A (placebo).
Nota-se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 25 J/cm
2
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Ponta A
Ponta B
Figura 12. Gráfico da interação Pontas x Doses.
5.4. Temporal Esquerdo
Os dados utilizados foram os valores numéricos da Escala Análoga Visual
(VAS) obtidos através da palpação do ponto gatilho para este músculo e consistiram
em trezentos (300), resultado do produto fatorial do cruzamento de duas pontas de
aplicação (02), três (03) doses, cinco (05) avaliações, e dez (10) repetições, sendo os
mesmos pacientes do item 5.1, 5.2 e 5.3, apresentados na tabela 14.
Resultados
88
Tabela 14 – Sintomatologia do temporal esquerdo para os grupos placebo e ativo,
nas três doses aplicadas, nas avaliações de tratamento. Valores da escala VAS.
Grupo Placebo Grupo Ativo
GrupoI Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm² 25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Avaliações
6 7 7 9 6 7 9 9 9 8 10 10
5 5 8 8 7 7 9 8 8 6 9 8
A1 6 5 6 5 9 7 5 7 7 6 6 9
7 5 5 6 10 8 7 5 8 10 8 10
10 8 10 9 5 7 6 8 8 7 8 9
6 6 8 8 8 7 8 7 8 8 4 10
6 1 8 8 7 6 8 6 5 7 9 7
A2 6 7 7 7 8 6 6 7 5 4 7 8
8 7 7 6 8 8 6 5 5 10 7 6
7 7 10 9 4 7 6 7 6 8 8 9
6 5 7 9 8 7 9 4 9 9 7 8
7 1 9 4 5 6 9 7 3 7 7 7
A3 1 7 6 5 8 8 7 8 4 10 4 8
9 6 5 5 7 9 9 5 7 9 7 8
4 8 8 9 6 7 3 7 7 8 3 9
5 5 7 8 7 10 8 8 8 7 4 10
6 3 9 4 2 7 6 5 0 9 9 7
A4 1 8 7 3 9 7 8 8 2 9 9 7
6 0 2 0 10 9 9 5 6 10 7 7
6 8 8 7 6 5 4 8 6 8 0 8
6 5 7 9 6 10 8 8 7 8 2 10
4 2 9 4 5 3 5 5 0 5 9 7
A5 1 6 7 5 9 9 8 7 2 8 9 10
6 0 0 0 10 8 9 4 6 9 8 9
8 5 7 7 6 5 0 8 7 8 3 9
Assim como nos músculos anteriores, foram realizados testes preliminares
com o objetivo de verificar a normalidade da distribuição amostral. A utilização de
testes paramétricos foi permitida, portanto os mesmos testes estatísticos utilizados
anteriormente foram repetidos. A tabela 15 mostra o teste de aderência à curva
normal realizado para caracterizar a distribuição dos erros amostrais.
Resultados
89
Tabela 15 - Teste de aderência da distribuição de freqüências à curva normal:
Valores originais.
A. Freqüências por intervalos de classe:
Intervalos de classe: M-3s M-2s M-1s Med. M+1s M+2s M+3s
-------------------- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Curva normal : 0.44 5.40 24.20 39.89 24.20 5.40 0.44
Curva experimental : 2.67 6.00 17.67 36.67 33.33 3.67 0.00
B. Cálculo do Qui quadrado:
Graus de liberdade : 4 Interpretação:
Valor do Qui quadrado: 6.09 A distribuição amostral testada
Probabilidade de Ho : 19.2200 % é normal
A tabela 15 mostra a probabilidade da distribuição ser normal de 19,22%. A
partir dos testes preliminares pode-se concluir que a distribuição amostral foi normal
e homogênea autorizando a aplicação da estatística paramétrica. O teste paramétrico
que melhor se adaptou ao modelo experimental foi a análise de variância cujos
resultados estão expressos na tabela 16.
Tabela 16 - Análise de variância - Valores originais.
Fonte de Variação Soma de Quadr. G.L. Quadr.Médios ( F ) Prob.(H0)
----------------- ------------ --- ------------ ---- --------
Entre Doses(D) 74.4199 2 37.2100 7.71 0.0865 %**
Entre Avaliações(A)21.1866 4 5.2966 1.10 35.7965 %ns
Entre Pontas
(P)
34.0033 1 34.0033 7.05 0.8317 %**
Interação DxA 33.4134 8 4.1767 0.87 45.3320 %ns
Interação PxD 5.9267 2 2.9634 0.61 45.3175 %ns
Interação PxA 55.3467 4 13.8367 2.87 2.3288 %*
Interação PxDxA 25.3733 8 3.1717 0.66 26.9592 %ns
Resíduo 1302.5000 270 4.8241
Variação total 1552.1699 299
ns = não significante, * = significante ao nível de 5%, ** =
significante ao nível de 1% de probabilidade.
Resultados
90
Através da análise da tabela 16 pode ser observado que para os fatores de
variação Avaliações (A), Interação entre os fatores de variação Doses x Avaliações
(DxA), Interação entre os fatores de variação Pontas x Doses (PxD) e Interação entre
os fatores de variação Pontas x Doses x Avaliações (PxDxA) não houve significância
estatística, enquanto que para os fatores de variação Doses (D) e Pontas (P) houve
significância ao nível de 1% de probabilidade. Para Interação entre os fatores de
variação Pontas x Avaliações (PxA) houve uma significância estatística ao nível de
5% de probabilidade.
A tabela 17 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator
Doses (D) aplicando-se o Teste de Tukey.
Fator doses
Tabela 17 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01
Doses
--------------- --------
25J/cm² 6.08000 #
60J/cm² 6.69000 # 0,91272
105J/cm² 7.30000 *
* , # - símbolos diferentes ao lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando a tabela 17, pelo confronto das médias das Doses utilizadas pode-
se notar que quando aplicada a dose de 105J/cm²
foi diferente das demais doses (25
J/cm²
e 60 J/cm²) as quais formaram um grupo promovendo uma melhor melhora da
sintomatologia.
Fator pontas
A tabela 18 mostra os resultados relativos à significância relativa ao fator
Pontas (P) aplicando-se o Teste de Tukey.
Resultados
91
Tabela 18 - Médias amostrais calculadas: Valores originais. Teste de Tukey.
Fator de variação Médias Valor Crítico, p(Ho)=0,01
Pontas
--------------- --------
ponta A 7.02667 #
0,65756
ponta B 6.35333 *
* , # - símbolos diferentes lado das médias indicam médias estatisticamente
diferentes.
Analisando-se o confronto das médias das Pontas (A ou B) utilizadas, pela
análise da tabela 18, pode-se notar que quando utilizada a ponta A (dose placebo) foi
diferente da ponta B (dose efetiva) a qual promoveu uma melhor melhora na
sintomatologia. Portanto, uma vez que a ponta B era a ponta que aplicava dose
efetiva, os pacientes que receberam essa dose obtiveram suas sintomatologias mais
reduzidas comparando-se ao grupo placebo.
Fator avaliações
Apesar de não haver significância estatística entre as sessões de avaliações,
nota-se nas comparações das médias que em A4 (6,260) obteve-se os menores
valores numéricos da escala VAS, seguido de A5 (6,500), A3 (6,833), A2 (6,866) e
com maiores valores de sensibilidade foi A1 (6,983).
Interações
As figuras 13 e 14 ilustram os gráficos da interação Avaliações x Doses. O
trajeto das três linhas, grosseiramente paralelo, traduz uma certa semelhança de
comportamento entre Avaliações x Doses (AxD), fato este já verificado pela Análise
de Variância. Apesar de não haver significância estatística, pode-se notar uma
melhora na sintomatologia, aparentemente com melhores resultados para a dose de
25J/cm².
Um gráfico comparativo entre as avaliações iniciais e finais está
representado na figura 14.
Resultados
92
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
25J/cm²
60J/cm²
105J/cm²
Figura 13. Gráfico da interação Avaliações x Doses.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
A1
A5
Figura 14. Gráfico da melhora da sintomatologia entre A1 e A5 (VAS).
A figura 15 ilustra o gráfico da interação Avaliações x Pontas. Pode-se notar
uma melhora significativa na sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose
efetiva) em relação a ponta A (dose placebo).
Resultados
93
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1 A2 A3 A4 A5
Ponta A
Ponta B
Figura 15. Gráfico da interação Avaliações x Pontas.
Na interação Pontas x Doses não foi observada diferença estatística
significante (tabela 16). No entanto, pode-se notar pela figura 16 uma melhora na
sintomatologia quando se utiliza a ponta B (dose efetiva), em relação a ponta A (dose
placebo). Nota-se também uma menor sintomatologia quando se utiliza a dose de 25
J/cm
2
.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
25J/cm² 60J/cm² 105J/cm²
Ponta A
Ponta B
Figura 16. Gráfico da interação Pontas x Doses.
VI. Discussão
Discussão
97
A Síndrome de Dor Miofascial é uma condição de dor miogênica
caracterizada por áreas locais de hipertonicidade, regiões hipersensitivas de tecidos
musculares conhecidos como pontos gatilho. O ponto gatilho miofascial é um ponto
hiperirritável na musculatura esquelética associado a um nódulo palpável
hipersensível em uma banda tensa. O ponto é doloroso na compressão e pode
originar as características de dor referida, sensibilidade referida, disfunção motora e
fenômenos autonômicos. A Síndrome de Dor Miofascial apresenta-se como sendo
um tipo de desordem muscular que não é amplamente dominada ou completamente
compreendida, embora esteja presente comumente em pacientes com queixas
miálgicas (OKESON, 2000). Uma completa compreensão da causa da dor miofascial
ainda é precária. Fatores etiológicos como certos fatores locais e sistêmicos parecem
estar associados como o trauma, hipovitaminose, condição física precária, fadiga,
infecções virais, distúrbios do sono, hábitos, postura, esforço muscular, estresse
emocional e estímulo de dor profunda (TRAVELL & SIMONS, 1983).
Discussão
98
LASKIN (1969) descreveu a Síndrome de Dor Miofascial e embora tenha
emprestado o termo miofascial não estava descrevendo a dor miofascial de ponto
gatilho. O termo síndrome de dor miofascial tem sido utilizado como um termo geral
na Odontologia para descrever qualquer desordem muscular ou síndrome de dor
regional de qualquer origem tecidual. Para evitar confusões sempre que citado deve-
se especificar a qual significado o termo se aplica, a definição geral ou a específica
(SIMONS et al., 2005). Neste estudo, a Síndrome de Dor Miofascial se refere à
definição específica, ou seja, aos sintomas sensoriais, motores e autonômicos
causados por pontos gatilho miofasciais.
A natureza exata dos pontos gatilho não é reconhecida. Terminações nervosas
localizadas nos tecidos musculares podem ser sensibilizadas por algumas substâncias
algogênicas levando a uma zona localizada de hipersensibilidade (SIMONS &
TRAVELL, 1981; MCMILLAN & BLASBERG, 1994). O aumento da temperatura
local sugere aumento de demanda metabólica ou redução do fluxo sanguíneo para o
tecido (TRAVELL & SIMONS, 1983).
Uma importante característica clínica do ponto gatilho é que ele pode se
apresentar em um estado ativo ou latente. Em estado ativo, como os tratados neste
estudo, o ponto gatilho miofascial causa queixa clínica de dor. Apresenta-se sempre
doloroso com o paciente referindo dor reconhecida à compressão direta, mediando
resposta de contração local das fibras musculares quando adequadamente estimulado.
Quando em estado latente apresenta-se clinicamente silencioso em relação à dor
espontânea e não são encontrados pela palpação, ou seja, não é sensível à palpação
(OKESON, 2000).
A queixa principal do paciente com a Síndrome de Dor Miofascial por Pontos
Gatilho é freqüentemente a dor seja ela heterotópica, ou seja, padrão de dor referida,
ou local (OKESON, 2000). A fonte primária de dor, o ponto gatilho, deve ser
identificado para que o tratamento possa ser realizado. Uma das mais importantes
considerações no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho é a
eliminação ou redução de possíveis fatores perpetuantes além do tratamento e
eliminação do ponto gatilho. Para tanto, é necessário o controle da dor para
subseqüente manipulação e eliminação desses pontos. No entanto, a etiologia da
Síndrome de Dor Miofascial ainda não foi exatamente definida, e seu tratamento é
Discussão
99
usualmente sintomático (SIMONS, 1988; ALMEIDA & PAGNONCELLI, 2004)
com o emprego de métodos não invasivos de controle de dor (SUVINEN, 1995).
Eletroterapia, aplicação de frio e calor, anestesia local, injeção de agulha, laser e
agentes farmacológicos são os métodos mais convencionais para o tratamento (HOU
et al., 2002). Sendo assim o Laser de Baixa Intensidade foi utilizado neste estudo por
ser uma terapia não invasiva para o controle da dor, não causar danos térmicos,
riscos infecciosos além de não provocar mutações genéticas. Seus efeitos básicos são
bioestimulação, regeneração, analgésico e antiinflamatório. Também age nos
sistemas imune, circulatório e hematológico (VENÂNCIO et al., 2005).
Os efeitos analgésicos do Laser de Baixa Intensidade e seu mecanismo de
ação ainda não estão bem estabelecidos. Uma explicação é focada no efeito sistêmico
do laser, o qual pode alterar a entrada sensorial do sistema nervoso central e diminuir
a percepção da dor localizada na área tratada (BROSSEAU et al., 2000). Outros
autores sugerem que o mecanismo inicia com a secreção de opióides endógenos e
leva à liberação de substâncias analgésicas via estimulação do sistema
microcirculatório (HONMURA et al., 1993; LEE et al., 1996). O efeito analgésico do
Laser de Baixa Intensidade age em diferentes níveis e por diferentes mecanismos.
Algumas explicações para esse efeito é o aumento do nível de beta-endorfina no
líquor espinal, aumento no nível de excreção urinária de glucocorticóides, o qual é
um inibidor de síntese de beta-endorfina, aumento do limiar de dor sobre pressão
através de um complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico da fibra nervosa,
diminuição da liberação de histamina e acetilcolina, redução da síntese de
bradicinina, aumento de produção de ATP, melhora da microcirculação local,
aumento do fluxo linfático reduzindo o edema (SIMUNOVIC, 1996; SIMUNOVIC,
2000).
Mais recentemente, muitas pesquisas clínicas têm sido conduzidas com o
intuito de se obter um consenso sobre a exata dose ou fluência ou densidade de
energia, tempo de exposição, e localização da aplicação. No entanto, em muitos
casos, os protocolos usados nesses estudos não seguem padrões cientificamente
aceitos para pesquisas clínicas e possuem pequena credibilidade pela falta de
detalhes na metodologia. Pode-se destacar que existe uma considerável diversidade
nos resultados encontrados, dependendo dos parâmetros e metodologias utilizados
Discussão
100
(CHOW & BARNSLEY, 2005). A maior vantagem em continuar testar a terapia a
laser são suas características de ser uma terapia não invasiva e menos nociva.
BJORDAL et al. (2003) em uma revisão de 88 estudos controlados e randomizados
os quais investigaram o efeito do Laser de Baixa Intensidade na remissão da dor em
pacientes com desordens musculoesqueletais encontraram que os resultados
mostraram diferenças de valores consideráveis na diminuição da dor na Escala
Análoga Visual (VAS) e melhora no estado de saúde geral para os pacientes dos
grupos ativos. Puderam concluir que o Laser de Baixa Intensidade reduz
significantemente a dor e melhora o status de saúde nos pacientes, porém salientam
que a heterogenicidade das amostras, procedimentos do tratamento e os modelos dos
estudos requerem cautela na interpretação dos resultados.
Existe ainda uma falha nas explicações científicas para a aparente afetividade
do laser no tratamento da dor. Embora muitos autores apresentem resultados
favoráveis para eficácia na redução da dor (KITCHEN & PARTRIDGE, 1991;
ECKERDAL & BASTIAN, 1996; SIMUNOVIC, 1996; CONTI, 1997;
SIMUNOVIC, 2000; HAKGÜDER et al., 2003) as doses utilizadas nesses estudos
são diferentes, fazendo com que as comparações sejam dificultadas e limitando
conclusões. Ainda não é claro se o efeito do laser é dependente da dose aplicada, do
comprimento de onda da luz ou da irradiância. (HANSEN & THOROE, 1990;
BJORDAL et al., 2003; CETINER et al., 2006; CHOW et al., 2006). Outros estudos
mostram a não superioridade do Laser de Baixa Intensidade ao tratamento placebo
(GAM et al., 1993; ALTAN et al., 2005; VENÂNCIO et al., 2005; CHOW &
BARNSLEY, 2005; DUNDAR et al., 2006).
É evidente que não existe um modelo padrão para aplicação do laser na
Síndrome de Dor Miofascial, particularmente considerando a duração, freqüência, e
ótima e mínima dose efetiva. Diferentes doses foram utilizadas neste estudo para
possível contribuição no estabelecimento de um protocolo clínico mais adequado
para o controle da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho. O
laser GaAlAs (Arseneto de Gálio e Alumínio) com o comprimento de onda de
780nm foi utilizado neste estudo pois apresentando-se na faixa do infravermelho
torna-se o mais indicado para alívio da dor, uma vez que atua mudando o potencial
da membrana citoplasmático (CHOW & BARNSLEY, 2005). O laser foi aplicado
Discussão
101
em contato direto com a pele para evitar a reflexão do feixe e não atenuar a energia
atingindo o máximo aproveitamento da aplicação assim como prezar pela
biossegurança. Uma pequena pressão da ponta ativa contra o tecido foi realizada
provocando uma isquemia local temporária o que permite uma maior penetrabilidade
da luz. A profilaxia prévia no local foi realizada para evitar que impurezas
atenuassem o efeito do laser (SIMUNOVIC, 1996; LIZARELLI, 2005).
Estudos duplos-cegos são mais apropriados quando uma nova modalidade
terapêutica será testada, pois o efeito placebo parece ser bastante forte especialmente
em pacientes crônicos (VENÂNCIO et al., 2005). A terapia a Laser de Baixa
Intensidade, por se constituir de uma luz invisível, sem causar calor ou outro sinal
físico durante suas aplicações, além de não causar riscos infecciosos, é aceitável para
modelos de estudos duplos-cegos o que pode contribuir para realização de definitivas
conclusões científicas sobre sua eficácia.
O modelo de estudo duplo-cego foi utilizado neste estudo para evitar
influência do pesquisador na opinião dos pacientes que estavam sendo tratados. A
não familiaridade dos pacientes a respeito do tipo de tratamento que estão recebendo
(ativo ou placebo) e o mesmo para o pesquisador de qual tratamento está oferecendo
evita interferências nos resultados. A divisão dos grupos por sorteio aleatório dos
pacientes pareados quanto ao grau de disfunção, ou seja, a dor sentida inicialmente
indicada na Escala Análoga Visual (VAS), foi essencial para estabelecer um
experimento controlado. Este procedimento de casualidade de cada paciente
permanecer em determinado grupo, diminui o possível efeito das variáveis que são
de difícil controle, como a oclusão, fatores psicológicos e hábitos parafuncionais, na
manutenção da dor. Assim, comparações seguras são possíveis, apesar da severidade
dos sintomas ou do tipo de tratamento.
Os pontos gatilho miofasciais são fonte freqüentemente despercebida e mal
compreendida das dores musculoesqueléticas da humanidade sendo importante
reconhecer e tratar essa importante fonte de queixa de dor.
A dor, definida como sendo “uma experiência emocional e sensorial
desagradável, associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termos dessas
lesões” (IASP-Subcomitee on Taxonomy, 1986) é, sem dúvida uma das mais íntimas
Discussão
102
e exclusivas sensações experimentadas pelo ser humano, envolve vários
componentes sensoriais, efetivos e cognitivos, sociais e comportamentais.
Em estudo conduzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
englobando 15 centros de atenção primária em 14 países, 22% da clientela
reportaram dor persistente (GUREJE et al., 1998). PHILLIPS (2003) afirma que a
dor é um grande problema clínico, social e econômico, com avaliações da sua
prevalência abrangendo de 8% a mais de 60% dependendo da população, sendo
enorme o impacto na economia de um país, correspondendo a um quinto da despesa
total com a saúde.
Essencialmente, devem-se reconhecer dois tipos de dor. O primeiro,
denominado dor aguda ou fisiológica, resulta da estimulação nociva intensa ou
potencialmente injuriante, é bem localizada e transitória quando não ocorre dano
tecidual e o segundo, denominado dor crônica ou patológica, ocorre em resposta à
lesão tecidual e é caracterizada pela sensação de dor em resposta a estímulos
normalmente inócuos ou mesmo pela ocorrência de dor espontânea.
A dor crônica representa um fenômeno de sensibilização nociceptiva, com
redução do limiar à dor (alodínia), amplificação da resposta a estímulos nocivos
(hiperalgesia) e sensação de dor prolongada após a estimulação (hiperpatia). Mesmo
a dor crônica possui uma fase aguda, geralmente associada a dano tecidual e
inflamação, os quais também tem papel protetivo. A ocorrência de dor,
especialmente crônica, tem crescido talvez, em decorrência dos novos hábitos de
vida, da maior longevidade do indivíduo, do prolongamento de sobrevida dos
doentes com afecções clínicas, das modificações dos ambientes e, provavelmente, do
reconhecimento de novas condições álgicas e da aplicação de novos conceitos que
traduzam seu significado.
A dor miofascial pode ocorrer periodicamente para alguns pacientes e,
portanto, pode representar uma desordem miálgica aguda. Entretanto, quando a dor
miofascial persiste uma desordem de dor crônica, mais complexa, pode se
desenvolver (OKESON, 2000). O critério de classificação da dor em aguda ou
crônica é bastante variado de acordo com o tempo. Segundo o Comitê de Taxonomia
da Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP), são três as categorias de
dor, sejam elas, durando menos de um mês; durando de um a seis meses ou durando
Discussão
103
mais de seis meses. A dor crônica sendo considerada quando apresenta duração
superior a seis meses. Neste estudo os pacientes selecionados apresentavam a dor
miofascial de pontos gatilho por mais de seis meses, portanto todos pacientes
crônicos. A duração da dor, entretanto, não foi um fator único na determinação da
cronicidade. A continuidade da dor também foi considerada. Quando uma dor se
apresentava constante, sem períodos de alívio, a manifestação clínica de cronicidade
estava presente. Por outro lado, se houvesse interrupção da dor por períodos de
remissão dificilmente esta situação poderia se tornar crônica e, portanto excluía-se tal
caso (OKESON, 2000).
Os pontos de aplicação foram selecionados de acordo com o modelo padrão
de SIMONS et al. (2005) dos pontos gatilho dos músculos envolvidos. A escolha
baseou-se pelo fato desses pontos estarem presentes na maior parte dos pacientes que
procuraram atendimento e, por apresentarem maior prevalência na população que
possui Síndrome de Dor Miofascial (BUTLER et al., 1975).
O método mais aceito para determinar o tônus e a dor muscular é a palpação
muscular digital (SCHWARTZ & CHAYES, 1969). Um músculo saudável não
provoca sensação de dor quando palpado. Neste estudo todos os procedimentos
foram realizados por um mesmo examinador que previamente foi instruído e treinado
para realização da palpação manual que assegura confiável mensuração de dor nestas
condições (GOULET, 1998). Outro fator a ser considerado é o lado que está sendo
palpado (esquerdo ou direito). Diferenças podem ocorrer devido à dificuldade na
pressão e localização da mão não dominante do examinador. Neste estudo o
examinador realizou a palpação apenas com a mão esquerda, dominante (CONTI et
al., 2002).
Para que a palpação do músculo fosse eficiente, a dor sentida foi medida e
anotada através da Escala Análoga Visual (VAS). A dor nas estruturas é uma
maneira importante de reconhecer o problema e um excelente método para avaliar os
efeitos do tratamento (OKESON, 1982).
A avaliação da dor é um assunto não controlado clinicamente a nas áreas de
pesquisa de dor, pois é um procedimento complexo que envolve alguns conceitos e
métodos, e requer avaliação do biológico, estrutural e funcional, assim como o
emocional, aspectos cognitivos e comportamentais da experiência dolorosa. Todos os
Discussão
104
métodos apresentam limitações, mas a avaliação da dor é importante para identificar
elementos envolvidos na sua origem, manutenção ou exacerbação e para auxiliar na
escolha do procedimento terapêutico (VENÂNCIO, 2005).
A abordagem e o tratamento da dor compreendem atualmente o entendimento
das síndromes dolorosas, seu mecanismo neurofisiológico, a classificação dos tipos
de pacientes com dor, os diferentes tipos de dor, os fatores psicológicos que
contribuem e alteram a percepção da dor, a implementação de métodos padronizados
para a mensuração da dor, a farmacologia das drogas utilizadas, o uso de métodos
anestésicos e neurocirúrgicos, e uma abordagem comportamental e cognitiva
integrada. De qualquer modo, o relato da experiência dolorosa pelo paciente é
fundamental para a compreensão do quadro álgico, implementação de medidas
analgésicas e avaliação da eficácia terapêutica.
Métodos psicofísicos podem ser utilizados como instrumentos auxiliares para
avaliação da dor. Dentre eles, os métodos escalares diretos parecem ter um grande
valor pela facilidade de aplicação e pela grande popularidade tanto no meio científico
quanto clínico. Estes métodos podem gerar medidas da dor em nível de categorias
(nominal ou ordinal), intervalos, razões e em razões ancoradas verbalmente (BORG,
2001).
Para CONTI et al. (2001), nem sempre é possível determinar o quanto a
percepção de dor resulta de estímulos externo ou das emoções do paciente, o que
torna essa experiência um fenômeno puramente subjetivo. Essa subjetividade pode
dificultar a comunicação e como conseqüência o estudo da dor. Entretanto, sendo
uma experiência comum em seres humanos, faz-se necessário o uso de uma
linguagem inteligível que facilite o diagnóstico e a despensa de cuidados com relação
à dor (MOLINA, 1999).
A Escala Análoga Visual (Visual Analogue Scale - VAS) tem sido
amplamente utilizada como um método psicofísico produtor de escalas intervalares
(SYMOUR et al., 1985; Lê RESCHE et al, 1992, WILSON et al., 1994;
MAGNUSSON et al., 1995; KROGSTAD et al., 1998; ARIMA & SVENSSON,
1999). O uso na odontologia para a avaliação de intensidade de dor situadas na
região da cabeça e do pescoço é difundido entre os profissionais e pesquisadores
(SNYDER-MACKLER et al. 1989; HANSEN & THOROE, 1990; THORSEN et al.
Discussão
105
1992; GAM et al., 1993; SIMUNOVIC, 1996; CONTI, 1997; GÜR et al., 2003;
TULLBERG et al., 2003; KULEKCIOGLU et al., 2003; BJORDAL et al., 2003;
HAKGÜDER et al., 2003; GÜR et al., 2004; ALTAN et al., em 2005, VENÂNCIO
et al., 2005; CHOW et al., 2006). A grande utilização desse instrumento pode ser
relacionada à facilidade de aplicação, alta precisão (HUSKISSON, 1983; PRICE et
al., 1983; SEYMOUR et al., 1985; HARMS-RINGDAHL et al., 1986) e alta
sensibilidade inclusive a pequenas variações de dor (Lê RECHE et al., 1988).
HUSKISSON (1983) afirma que essa escala pode ser utilizada de forma confiável
tanto para comparar a intensidade de dor na mesma pessoa, ao longo do tempo,
quanto em grupos que receberam diferentes tratamentos.
Os resultados deste estudo foram descritos separadamente devido à
particularidade da sintomatologia de cada músculo. Analisando-se os resultados
nota-se que para o músculo masseter superficial direito os grupos que receberam
dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram melhores
resultados estatisticamente significantes comparados aos grupos placebos. A
superioridade dos grupos ativos aos placebos tem sido demonstrada em outros
estudos (HAKGÜDER et al., 2003; GUR et al., 2003; GUR, 2004). Pode-se verificar
que para a dose de 60 J/cm
2
foram encontrados os melhores resultados o que sugere
doses mais altas serem mais eficazes para analgesia estando de acordo com
resultados de BRADLEY (1994). Não foram observadas diferenças estatísticas entre
as avaliações, mas pode-se observar uma melhora da dor durante as aplicações do
laser alcançando o melhor valor na quarta avaliação. O efeito cumulativo do laser
pode ser responsável pela tendência de redução de dor observada após os 15 dias da
última aplicação fato também relatado por CONTI (1997), PINHEIRO et al. (1997),
PINHEIRO et al. (1998) e SIMUNOVIC (2000). No entanto, após 30 dias da última
aplicação houve um aumento da dor o que mostra a ineficiência da terapia laser no
controle da dor crônica por um longo período (ALTAN et al., 2005; VENANCIO et
al., 2005; CHOW & BARNSLEY, 2005).
Para o músculo masseter superficial esquerdo nota-se que os grupos que
receberam dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram
melhores resultados estatisticamente significantes comparando-se aos grupos
placebos. Pode-se verificar que não houve diferença entre as doses utilizadas, mas
Discussão
106
aparentemente, através do confronto das médias, sugere-se que para a dose de 60
J/cm
2
foram encontrados os melhores resultados. Não foram observadas diferenças
estatísticas entre as avaliações, mas pode-se observar pelas médias uma melhora da
dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quinta avaliação. O
efeito cumulativo do laser (CONTI, 1997; PINHEIRO et al., 1997; PINHEIRO et al.,
1998; SIMUNOVIC, 2000) pode ser responsável pela tendência de redução de dor
observada após os 30 dias da última aplicação. Portanto, para os músculos masseter
superficial direito e esquerdo a terapia não foi totalmente efetiva. Apesar do efeito do
laser ter se mostrado diferente do efeito placebo, nos grupos que receberam dose
efetiva não houve melhora estatisticamente significativa entre as avaliações
realizadas. Este resultado está de acordo com alguns estudos, os quais não
encontraram resultados satisfatórios, com reduções no nível de dor modestas e
limitadas por curtos períodos de tratamento (HANSEN & THOROE, 1990, CHOW
& BARNSLEY, 2005, BJORDAL et al., 2003, THORSEN et al.,1992).
Analisando-se os resultados para o músculo temporal direito nota-se que os
grupos que receberam dose efetiva, independente da dose utilizada e das avaliações,
obtiveram melhores resultados estatisticamente significantes comparando-se aos
grupos placebos. Nota-se, portanto, a superioridade dos grupos ativos aos grupos
placebos. Não houve diferença entre as doses utilizadas, mas aparentemente, através
do confronto das médias, pode-se sugerir que para a dose de 25 J/cm
2
foram
encontrados os melhores resultados. Entre as avaliações, pode ser observada uma
melhora da dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quarta
avaliação. Quando aplicada dose de 25 J/cm
2
em A2 houve uma grande melhora da
dor, no entanto em A3 obteve-se os piores valores na Escala Análoga Visual (VAS).
A dose de 60J/cm
2
mostrou um comportamento mais harmônico na melhora da dor
embora não tenha sido encontrada diferença estatística significante entre as
avaliações.
Para o músculo temporal esquerdo nota-se que os grupos que receberam dose
efetiva independente da dose utilizada e das avaliações, obtiveram melhores
resultados estatisticamente significantes comparando-se aos grupos placebos. Pode-
se verificar que para a dose de 25J/cm
2
foram encontrados os melhores resultados
sugerindo-se que esta dose apresentou melhor analgesia. Não foram observadas
Discussão
107
diferenças estatísticas entre as avaliações, mas pode-se observar pelas médias uma
melhora da dor durante as aplicações do laser alcançando o melhor valor na quarta
avaliação. O efeito cumulativo do laser pode ser responsável pela tendência de
redução de dor observada após os 15 dias da última aplicação, fato também relatado
por outros autores já discutidos anteriormente. No entanto, após 30 dias da última
aplicação houve um aumento do nível de dor o que mostra a ineficiência da terapia
laser no controle da dor crônica por um longo período fato também constatado por
ALTAN et al. (2005), VENANCIO et al. (2005), e CHOW & BARNSLEY (2005).
Deve-se reconhecer que conforme a dor miofascial de pontos gatilho progride
de uma desordem aguda para crônica, a eficácia do tratamento local é reduzida
(OKESON, 2000) talvez isso justifique o fato dos resultados deste estudo não se
mostrarem totalmente satisfatórios. Além disso, a terapia de suporte empregada
altera os sintomas do paciente e não tem efeito na etiologia da desordem (OKESON,
1996). Portanto, o tratamento definitivo da Síndrome de Dor Miofascial causada por
pontos gatilho costuma envolver mais do que a simples aplicação de um
procedimento aos pontos gatilho ou terapia para redução dos sintomas dolorosos.
Freqüentemente, é necessário considerar a causa que ativou os pontos gatilho e lidar
com ela, bem como identificar e corrigir quaisquer fatores perpetuantes, que
geralmente são diferentes daqueles que ativaram os pontos gatilho, e ajudar o
paciente a restaurar e manter a função muscular normal (OKESON, 2000). Neste
estudo buscou-se avaliar o efeito antiálgico do laser como possível terapia para
controle da dor para subseqüente manipulação e eliminação dos pontos gatilho.
Estudos recentes descrevem seus métodos, mas não fornecem uma completa
descrição para a escolha dos parâmetros de dosagens. O uso de uma inadequada dose
ou fluência pode causar efeitos indesejáveis. As recomendações são primeiramente
baseadas em experiências clínicas positivas, estudos clínicos clássicos placebo
controlados. Somente um número limitado de estudos controlados tem sido
realizado, especialmente em condições de dor crônica. A reprodução de estudos com
seguimento longitudinal é necessária para confirmação dos achados de outros
autores. Certamente, para controle de condições crônicas por longos períodos, o uso
de mais de uma modalidade de tratamento é primordial, assim como um
acompanhamento clínico dos pacientes para controle de todos os fatores envolvidos.
Discussão
108
BRADLEY et al. (1998) e SIMUNOVIC (1996,2000), enfatizaram a importância da
duração do tratamento em pacientes crônicos, que geralmente demandam de um
longo período e da interação entre profissionais de várias áreas.
Considerando a metodologia utilizada e a dificuldade de pesquisas realizadas
com seres humanos, envolvendo diagnóstico e tratamento da condição dolorosa, os
resultados desse estudo não permitem afirmar a total efetividade do Laser de Baixa
Intensidade no alívio da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos
Gatilho. Embora tenha sido encontrada superioridade da terapia laser entre os grupos
ativo e placebo, não foi encontrada melhora entre as avaliações, mas não podemos
excluir a possibilidade de eficácia com outro regime de tratamento incluindo
diferentes comprimentos de onda e doses, número de sessões e períodos de
aplicação, além da associação com outros tipos de terapias.
Finalmente, baseado no aspecto da terapia laser ser não invasiva, sugere-se
que mais estudos devam ser realizados para contribuir na definição de doses efetivas,
o número de aplicações, em populações maiores e em períodos de tempo mais
prolongados, bem como o efeito de sua interação com outras modalidades de
tratamento. Além disso, propõe-se futura investigação do impacto na qualidade de
vida provocado pelas terapias empregadas no tratamento dos pacientes com
Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho.
VII. Conclusões
Conclusões
111
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos pôde-se
concluir que:
1. A terapia Laser de Baixa Intensidade não foi efetiva no alívio da dor crônica na
Síndrome de Dor Miofascial por Pontos Gatilho para os músculos estudados. Embora
tenha sido encontrada superioridade da terapia laser em relação aos grupos placebos,
não foi encontrada melhora entre as avaliações.
2. Na tentativa de contribuir no estabelecimento de um protocolo clínico mais
adequado para o controle da dor crônica na Síndrome de Dor Miofascial por Pontos
Gatilho, pode-se apenas sugerir que para o músculo masseter direito e masseter
esquerdo a dose de 60J/cm² mostrou melhores resultados, e para os músculos
temporais direito e esquerdo a dose de 25J/cm² mostrou as melhores médias de
redução da dor nos valores da escala VAS.
Conclusões
112
3. Neste estudo buscou-se avaliar o efeito antiálgico do laser como possível terapia
para controle da dor para subseqüente manipulação e eliminação dos pontos gatilho.
A terapia de suporte empregada, terapia Laser de Baixa Intensidade, altera os
sintomas do paciente e não tem efeito na etiologia da desordem. Portanto, o
tratamento definitivo da Síndrome de Dor Miofascial causada por Pontos Gatilho
costuma envolver mais do que a simples aplicação de um procedimento aos pontos
gatilho ou terapia para redução dos sintomas dolorosos. Deve-se considerar a causa
que ativou os pontos gatilho e lidar com ela, bem como identificar e corrigir
quaisquer fatores perpetuantes e ajudar o paciente a restaurar e manter a função
muscular normal.
4. Sugere-se que mais estudos devam ser realizados na investigação da eficácia do
Laser de Baixa Intensidade no controle da dor crônica na Síndrome de Dor
Miofascial por Pontos Gatilho e o efeito de sua interação com outras modalidades de
tratamento, além de futura investigação do impacto na qualidade de vida provocado
pelas terapias empregadas no tratamento aos pacientes.
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Anexos
ANEXO A
ANEXO B
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRAO PRETO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu........................................................................RGnº...............................................
residente à rua/avenida................................................................................................na
cidade de .............................................., estado de.........., autorizo minha participação
como sujeito da pesquisa intitulada “Efeito Antiálgico do Laser de Baixa
Intensidade na Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho em um estudo
Duplo-Cego.”, sob responsabilidade do Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto e da
pesquisadora Pós graduanda Thaise Graciele Carrasco.
Esta pesquisa será realizada para avaliar o efeito na diminuição da dor do Laser
de Baixa Intensidade no tratamento da Síndrome de Dor Miofascial Pontos Gatilho,
ou seja, dor nos músculos.
O atendimento será realizado na clínica da FORP-USP, em horário agendado.
O uso do Laser de Baixa Intensidade proporciona diminuição de dor em sujeitos
com dor muscular ocasionando maior qualidade nos tratamentos e de vida ao
paciente, de acordo com estudos já realizados.
Normas de biossegurança serão perfeitamente adotadas como a paramentação
correta do profissional e paciente e procedimentos corretos de desinfecção.
Serão seguidas corretamente as normas oficiais de segurança para o uso do laser.
Serão realizados os seguintes procedimentos:
-serão aplicadas oito sessões de laser (1 mês de tratamento) duas vezes por
semana;
-serão realizadas avaliações através de uma escala de dor durante as aplicações e
após 15 e 30 dias após o término das aplicações (portanto para todos os paciente
o tratamento terá duração de 2 meses).
Tenho conhecimento que:
-durante o tratamento, os pesquisadores se comprometem a prestar assistência
odontológica, em situações relacionadas com a pesquisa,
-minha participação é voluntária e todos as minhas dúvidas serão respondidas
pelos pesquisadores,
-poderei interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento, sem
nenhum prejuízo da minha parte,
-os pesquisadores garantem sigilo que asseguram minha privacidade,
-não haverá nenhuma forma de ressarcimento financeiro das despesas ou
indenização decorrente da minha participação nesta pesquisa,
-os procedimentos a serem realizados, com seus devidos cuidados, foram
apresentados e explicados, ficando claro que nenhum procedimento a ser
realizado compromete minha integridade física ou emocional,
-todos os cuidados para a minha segurança durante o tratamento serão tomados
pelos pesquisadores,
-o estudo está sendo realizado em benefício das ciências Médicas e Odontológicas e
os dados obtidos serão divulgados por meio de publicações científicas,
-receberei uma cópia deste termo de consentimento.
Ribeirão Preto, ....... de .......de 2006.
........................................................
Assinatura do paciente
.......................................................
Pós Graduanda Thaise Graciele Carrasco
Pesquisadora
Fone: (0xx16) 36024020.
.......................................................
Prof. Dr. Marcelo Oliveira Mazzetto
Pesquisador
Fone: (0xx16) 36024020.
ANEXO C
ANEXO D
ANEXO E
REGRAS DE BIOSSEGURANÇA PARA USO DO LASER
De acordo com a classificação do laser, segundo seu potencial de
periculosidade, existem normas oficias de segurança.
Classificação dos lasers (ANSI –American National Standards Institute):
Classe 1: laser ou sistema que não pode produzir danos sob condições
normais.
Classe 2a: laser ou sistema que emite na faixa visível do espectro visual e
com a qual trabalha em baixa intensidade de energia. Sob condições normais de
operação, não produzirá danos, ainda que haja uma irradiação direta na vista, desde
que o período não exceda a 1000 segundos.
Classe 2: laser ou sistema que emite na porção visível do espectro e que é de
baixa intensidade de energia. Como o forte brilho do feixe normalmente ofusca o
pesquisador, a observação direta do feixe é naturalmente evitada, normalmente não
apresenta prejuízo, porém pode apresentar algum potencial de perigo se for irradiado
diretamente na vista por períodos maiores que 0,25 segundos.
Classe 3a: laser ou sistema que normalmente não produzirá um prejuízo se
observado somente por períodos momentâneos com os olhos desprotegidos. Este tipo
de laser pode apresentar efeitos deletérios somente quando observados usando-se um
sistema colimador óptico.
Classe 3b: laser ou sistema que pode, produzir efeitos deletérios nos olhos se
observado diretamente. Isto inclui a observação de reflexões especulares. Exceto
pelo laser de alta potência classe 3b, esta classe não produz reflexão difusa
prejudicial.Exemplo laser
de arseneto de gálio e laser de arseneto de gálio e alumínio.
Classe 4: laser ou sistema que pode produzir efeitos deletérios não só por
reflexão ou especular, mas também por reflexão difusa. Alguns desses lasers podem
produzir queimaduras ou lesões de pele. Exemplo laser de argônio, criptônio, Nd-
YAG, CO2, rubi.
Segundo a ANSI, o laser de Arseneto de gálio e alumínio pertence à Classe
3b, portanto Normas oficias de segurança devem ser seguidas (International Stantard
CEI IEC 825-1):
Proteção do equipamento - quando desligado aconselha-se manter dentro de
um armário; a chave de segurança deve ser conectada apenas quando se for utilizar o
aparelho; em caso de laser que emitem radiação infravermelha deve-se verificar a
presença e a eficiência da luz guia; deve ser feita a revisão do equipamento por
técnicos autorizados freqüentemente.
Proteção pessoal/profissional, equipe auxiliar – capacitação e reciclagem
científica permanente; escolha da dosimetria indicada para cada caso clínico
individualmente; uso da proteção ocular, os óculos de proteção atenuam o feixe a que
são submetidos; a paramentação completa para evitar contaminações.
Proteção do paciente – obter conhecimento dos princípios básicos da
laserterapia como tratamento e das alternativas de tratamento; dar autorização por
escrito para receber a laserterapia; utilizar proteção ocular durante todo procedimento
clínico.
Proteção do consultório – verificar bom funcionamento da rede elétrica que
alimenta o aparelho; recomendado uso de um estabilizador de voltagem; devem ser
colocados avisos de alerta à radiação laser na porta do consultório, uma placa
indicadora informando a classe do aparelho e advertindo sobre o perigo da exposição
ao feixe.
Proteção no procedimento - diagnóstico correto; limpeza da pele; proteger a
ponta ativa do laser com plástico descartável para evitar contaminações cruzadas;
preferencialmente realizar aplicação do tipo contato para não atenuar a energia
devido a reflexão do feixe; quando possível fazer pequena pressão da ponta ativa
contra o tecido alvo, provocando isquemia local e temporária o que permite uma
maior penetrabilidade da luz; ausência de materiais refletores no campo operatório;
acompanhamento do caso; observação de contra indicações.
Cabe ao profissional orientar todos os usuários do equipamento sobre as
normas de segurança para que acidentes sejam prevenidos e controlar a utilização do
mesmo por pessoas não autorizadas ou não instruídas sobre a utilização.
ANEXO F
PROTOCOLO PARA ANOTAÇÃO DOS DADOS
NOME DO PACIENTE:________________________________________________
MÚSCULO ANALISADO: _____________________ LADO (D/E): ___________
DOSAGEM APLICADA:__________ J/cm²________ CANETA (A/B):_________
AVALIAÇÕES:
AVALIAÇÕES Nº DA ESCALA VAS
A1 (inicial)
A2 (após 4 sessões)
A3 (após 8 sessões)
A4 (após 15 dias da
última aplicação)
A5 (após 30 dias da
última aplicação)
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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