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FABIO AUGUSTO COZZOLINO
Estudo comparativo entre a imagem de
ressonância magnética nuclear e os
achados clínicos nas disfunções
temporomandibulares
Tese de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-Graduação em Ciências
da Saúde do Hospital Heliópolis –
Hosphel, São Paulo.
São Paulo
2006
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© reprodução autorizada pelo autor
Catalogação-na-Publicação
Bibliotecária - Marly Galves Flaquer da Rocha
Cozzolino, Fabio Augusto.
Estudo comparativo entre a imagem de ressonância
magnética nuclear e os achados clínicos nas disfunções
temporomandibulares / Fabio Augusto Cozzolino; orientador
Sergio Altino Franzi. -- São Paulo, 2006.
43 f.
Dissertação (Mestrado - Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde. Área de Concentração: Cincias da Saúde)--
Hospital Heliópolis - Hosphel, São Paulo.
1.Transtornos da articulação temporomandibular 2.
Articulação temporomandibular. 3. Imagem por ressonância
magnética nuclear I. Franzi, Sergio Altino. II. Título.
CDD 617.522
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Durval e Jandira, pelo incentivo constante e pelo apoio total e irrestrito
em todos os momentos da minha vida.
À Estela, minha esposa, por seu amor, ajuda e compreensão pela ausência devido às
longas horas de dedicação e estudo durante a execução desta Tese.
Aos meus irmãos Manoel e Carla, por sua amizade e pelos seus conselhos.
Ao meu filho Enrico.
A todos os amigos e colegas que, direta ou indiretamente, ajudaram-me neste projeto.
Ao Dr. Flávio Basílio Pereira (in memorian): pela amizade
A Deus, que sempre está presente em minha vida, pela força para a superação de todos os
obstáculos.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Sergio Altino Franzi, pela orientação e o apoio à metodologia.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, pela extraordinária oportunidade que me ofereceu.
Ao Prof. Dr. Ricardo Pires de Souza, pela orientação e paciência.
Ao Prof. Dr. Claudio Costa, pela amizade e o apoio a minha carreira acadêmica .
A Prof
a.
Maria do Rosário, pela orientação na utilização dos parâmetros estatísticos.
Aos colegas do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, em especial ao
Dr.Sérgio Eduardo Migliorini, pelo apoio e companheirismo.
À Bibliotecária Marly Galves Flaquer da Rocha, pelos trabalhos de revisão
bibliográfica.
Aos meus colegas Pedro Antonio Queiros de Mattos e Marcos António Buischi, pelo
apoio e amizade.
As funcionárias do Curso de Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, em especial para
Rosicler Aparecida de Melo e Selma Pagotto.
A minha secretária Vanessa Verônica Leonel.
Aos pacientes pela confiança do tratamento.
Sumário
1.Introdução.....................................................................................................1
2.Objetivo........................................................................................................3
3.Revisão da literatura....................................................................................4
4.Casuística e métodos..................................................................................13
4.1Casuística.................................................................................................13
4.1.1Critérios de inclusão no estudo.............................................................13
4.12 Critérios de exclusão no estudo.............................................................14
4.2 Métodos...................................................................................................14
4.2.1 Critério de investigação........................................................................14
4.2.2 Método do estudo das variáveis estalo e creptação..............................16
4.2.3 Método do exame de RMN..................................................................17
4.3 Análise estatística....................................................................................17
4.3.1 Análise descritiva ................................................................................17
5.Resultados..................................................................................................18
5.1 Dor e sons na DTM.................................................................................18
5.2 Interações.................................................................................................24
6.Discussão....................................................................................................26
7.Conclusão...................................................................................................31
8.Referências Bibliográficas.........................................................................32
Lista de abreviaturas
ATM – Articulação Temporomandibular
DTM – Disfunção Temporomandibular
RMN – Ressonância Magnética Nuclear
T – Tesla
TC – Tomografia Computadorizada
TMD – Temporomandibular Disfunction
TMJ – Temporomandibular Joint
Lista de figuras
anexos
Figura 1. Imagem de RMN de corte sagital da ATM esquerda em posição de boca
fechada com o disco em posição normal.....................................................II
Figura 2. Imagem de RMN de corte sagital da ATM esquerda em posição de boca
aberta com o disco em posição normal......................................................III
Figura 3. Imagem de RMN de corte sagital da ATM direita em posição de boca
fechada com o disco deslocado anteriormente...........................................IV
Figura 4. Imagem de RMN de corte sagital da ATM esquerda em posição de boca
aberta com o disco recapturado...................................................................V
Figura 5. Imagem de RMN de corte sagital da ATM esquerda em posição de boca
fechada com o disco deslocado anteriormente...........................................VI
Figura 6. Imagem de RMN de corte sagital da ATM esquerda em posição de boca
aberta com o disco deslocado anteriormente............................................VII
Lista de tabelas
Tabela 1. Critérios para avaliação da posição discal..................................................15
Tabela 2. Distribuição da dor facial segundo a localização......................................18
Tabela 3. Distribuição dos dados obtidos com relação à ausência, presença e
localização dos sons articulares..................................................................19
Tabela 4. Distribuição da freqüência e tipo de sons articulares no lado esquerdo.....20
Tabela 5. Distribuição da freqüência e tipo de sons articulares no lado direito........20
Tabela 6. Distribuição da freqüência de alterações articulares e a distribuição com
relação ao lado do paciente........................................................................21
Tabela 7. Distribuição dos resultados do exame de RMN do lado esquerdo.............22
Tabela 8. Distribuição dos resultado do exame de RMN do lado direito.................23
Tabela 9. Diagnóstico de luxação pela RMN – lado esquerdo segundo o diagnóstico
clínico de luxação – lado esquerdo............................................................24
Tabela 10. Diagnóstico de luxação pela RMN – lado direito segundo o diagnóstico
clínico de luxação – lado direito.................................................................25
Cozzolino,FA. Estudo comparativo entre a imagem de ressonância magnética
nuclear e os achados clínicos nas disfunções temporomandibulares. Dissertação de
mestrado. São Paulo, 2006. 43p.
RESUMO
INTRODUÇÃO: As imagens obtidas por meio de ressonância magnética nuclear
oferecem melhor visão dos distúrbios e da anatomia da articulação temporomandibular
quando comparada a outros métodos auxiliares de diagnóstico.OBJETIVO:Verificar a
relação entre sinais e sintomas observados no exame clínico de pacientes com diagnóstico
de DTM com os resultados fornecidos pelos laudos do exame de Ressonância magnética
nuclear. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Trinta pacientes que apresentam sinais e sintomas
de disfunção temporomandibular foram submetidos ao exame clínico e posterior exame
de RMN. RESULTADOS: Obtivemos uma concordância bruta do lado esquerdo e direito
respectivamente: 56,7% (Kappa=0,1) e 56,7 (Kappa=0). CONCLUSÃO: Não
encontramos correlação entre o diagnóstico clínico da luxação discal e o da ressonância
magnética nuclear.
Cozzolino,FA. Comparative study between magnetic nuclear resonance image and
clinical findings in tenporomandibular disfunctions.
SUMMARY
BACKGROUND: The images obtained through nuclear magnetic resonance offer a
better visualization of the disturbances and anatomy of TMJ when compared to other
auxiliary diagnosis methods. AIM: Check the signals and symptoms relationship through
clinical exams of TMD patients with results obtained from the nuclear magnetic
resonances. MATERIAL AND METHODS: Thirty patients with signs and symptoms of
temporomandibular disfunction were submitted to clinical evaluations and subsequent
exam of magnetic nuclear resonance. RESULTS: There was a respectively result of
56.7% (KAPPA=0,1) and 56,7 (Kappa=0) in left and right sides. CONCLUSION: We
found no relation between the disc displacement clinical diagnosis and the magnetic
nuclear resonance.
1 INTRODUÇÃO
As disfunções temporomandibulares (DTMs) têm despertado grande interesse na
classe odontológica. Durante os últimos dez anos, especial atenção tem sido direcionada
aos desarranjos internos da articulação temporomandibular (ATM), por serem estes a
maior causa de dor e disfunção mandibular, bem como de outros sintomas clínicos
relacionados. Essas alterações acometem primariamente os tecidos moles da ATM, como
o disco articular, quanto ao seu posicionamento.
Desta forma, os meios de “diagnóstico por imagem” trazem grande contribuição
para o diagnóstico final e preservação terapêutica. O termo “diagnóstico por imagem”
abrange desde os métodos convencionais através dos raios X, até aqueles mais inovadores
como as imagens por ressonância magnética. As técnicas radiográficas convencionais
(panorâmicas, transcranianas) e especiais para ATM (artrografias, artrotomografias,
tomografias convencionais e computadorizadas) possuem um grande número de
limitações, a maioria delas devido à localização, composição, complexidade e tamanho
da articulação, além do grau de irradiação ionizante a que o paciente é exposto.
A ressonância magnética nuclear (RMN) tornou-se um dos métodos analíticos
mais importantes para o estudo biológico, assim como para investigações das
propriedades físicas e químicas nos níveis molecular e nuclear.
A RMN veio revolucionar o diagnóstico e o tratamento das disfunções DTMs,
pelo fato de proporcionar imagens multiplanares de alta precisão dos tecidos duros e
moles da ATM, sem mudar o paciente de posição, e sem a utilização de irradiação
ionizante sendo, freqüentemente, indicada para determinar a posição do disco articular e a
avaliação das condições dos tecidos musculares e ligamentos deste complexo articular.
Com o objetivo de validar os critérios clínicos no diagnóstico das disfunções
temporomandibulares, propusemos esse estudo em pacientes, com diagnóstico de
disfunção temporomandibular por meio do exame de ressonância magnética nuclear.
2 OBJETIVO
Verificar a correlação entre os sinais e sintomas sugestivo de luxação discal em
pacientes com disfunções temporomandibulares com os resultados fornecidos pelo exame
de ressonância magnética nuclear da articulação temporomandibular.
3 REVISÃO DA LITERATURA
A ATM é um dos componentes mais complexos do sistema mastigatório. Assim
sendo, quando ocorre algum colapso, sua etiologia tende a ser complicada e multifatorial.
Entender os aspectos normais desta articulação é fundamental para se avaliar qualquer
disfunção que ela apresente, junto com os seus sinais e sintomas.
Dentre os sinais, o estalido na articulação temporomandibular é o mais freqüente e o
que apresenta a maior dificuldade em se conhecer a etiologia. Apesar dos sons na ATM,
quando desacompanhados de outros sinais e sintomas, muitas vezes não serem
considerados como sinal de alteração patológica, pacientes que apresentam estalidos já são
portadores de alguma desordem temporomandibular.
Donlon e Moonkl (1987) comparam a imagem de RMN, TC e Artrotomografia em
pacientes com clínica de disfunções temporomandibulares. Tiveram como conclusão que as
imagens de ressonância magnética nuclear e artrotomografia são as mais indicadas para
diagnóstico de deslocamento discal.
Ribeiro et al., em 1991 fala sobres as grandes vantagem de a RMN não se tratar de
irradiação ionizante.
Bell et al., em 1992, afirmam ser a RMN o exame ideal para a avaliação do
complexo disco e ligamento/estruturas ósseas em pacientes com suspeita de problemas
intra-articulares. Com o advento do efeito “cine”, que nada mais é do que a animação
seqüencial das imagens obtidas na abertura progressiva da boca, onde são avaliadas as
informações dinâmicas, assemelhando-se aos resultados da cine-fluoroscopia com
artrografia, mas sem os inconvenientes da invasão da articulação, desconforto para o
paciente e exposição à irradiação ionizante.
Neste estudo foram examinados 205 pacientes e os resultados comparativos da
imagem da RMN com as resultados cirúrgicas apontaram uma sensibilidade de 98% e
especificidade de 96% para a identificação dos componentes do complexo côndilo/disco e
ligamentos.
Brooks et al., em 1992, relatam que a prevalência de alterações ósseas em pacientes
assintomáticos e normais, a RMN e artrografia corresponde a 35% mas se resume apenas a
pequenas escleroses e aplainamentos.
Holliday (1993) descreve a anatomia normal e as patologias de todos os
componentes da ATM, estático e em função, pelos métodos de imagem CT e RMN.
Murakami et al., em 1993, observaram que a maioria dos discos com imagem
distorcida está posicionada nas regiões mais anteriores em relação ao côndilo com
deslocamento sem redução e aqueles com formato bicôncavo e a porção central fina são
mantidos mais facilmente em posição, devido à pressão do côndilo nesse local.
Chen e Gallo, em 1995, realizaram um projeto-piloto com sete pacientes utilizando
a RMN, como meio para avaliar a melhora da sintomatologia clínica com o uso da placa
estabilizadora por um período de três meses.
Sato et al., em 1995; Mendonça et al., em 1996 e Weisskoff et al., em 1996,
descrevem os mecanismos de formação da imagem de RMN.
Hansson et al., em 1996, compararam os resultados obtidos na análise de alterações
ósseas da ATM por meio RMN de campo magnético médio (0,3 Tesla
Ι
) e alto
(1,5 Tesla) e da TC. Foram avaliadas imagens de 66 articulações sem o conhecimento dos
sintomas ou outros achados de imagem. Concluíram que a TC é mais precisa para exames
da porção óssea do que a RMN.
Crowley et al., em 1996, compararam imagens da RMN em seqüência T1, de
ATMs normais de cadáveres, com seus respectivos cortes anatômicos. Os autores
utilizaram 10 cadáveres em aparelho de 0,5 Tesla de potência, em cortes coronal e sagital, e
encontraram eficiente visão da área retrodiscal e do disco articular. Os deslocamentos do
disco também puderam ser identificados sem falsos positivos, mas as perfurações não.
Anormalidades ósseas foram bem constatadas, principalmente através dos cortes coronais.
Liedberg et al., em 1996, realizaram uma revisão da literatura, de 1978
a 1984,
analisando a sensibilidade, especificidade, valores dos prognósticos e proporções de acertos
da artrografia, TC e RMN, para a avaliação da posição do disco articular.
Ι
Tesla - Unidade de indução magnética no Sistema Internacional
A artrografia teve melhores índices para o deslocamento anterior do disco, mas é
considerada um método invasivo e contra-indicado na maioria das situações. Chegaram à
conclusão de que a RMN é o método de escolha, pois teve bons resultados em todos os
itens, não é invasiva e houve concordância entre todos os observadores.
Para Muller-Leisse et al., em 1996, a RMN tem grande valor para a identificação
dos deslocamentos do disco, com e sem redução; apresentaram 93% de sintomatologia nos
músculos mastigatórios, cervicais e região articular, 47% de limitação de abertura e
56% de ruídos articulares. Os sons articulares não podem ajudar a dar um prognóstico do
grau de deslocamento. Eles relatam que estalos durante a abertura e fechamento em
movimentos de lateralidade são encontrados em 52% das ATMs com deslocamento do
disco sem redução, em 67,5% das ATMs com deslocamento do disco com redução e em
68,7% das ATMs em posição normal.
Brooks et al., em 1997, representando a American Academy of Oral and
Maxillofacial Radiology, expressam a necessidade de critérios seletivos para a utilização
dos exames de imagem no diagnóstico das disfunções da ATM. Afirmam ser a RMN o
exame ideal para a avaliação dos tecidos moles e visualização do disco articular e a TC para
os tecidos duros.
Cholitgul et al., em 1997, utilizaram 51 pacientes com suspeita de deslocamento do
disco e correlacionaram os dados clínicos com a RMN. Evidenciaram que o estalo é o sinal
mais freqüente (53%) e que apenas 7% apresentaram crepitação. Afirmam que a RMN
produz imagens de alta qualidade dos tecidos moles e que também se podem avaliar os
tecidos ósseos por meio da variação da intensidade de sinal da RMN.
Fernandez et al., em 1997, por meio da RMN, constataram que pacientes classe II,
com deformidade dento-facial, têm estatisticamente alta incidência de disfunções
temporomandibulares e desarranjos intra-articulares (deslocamento anterior
com ou sem redução) quando comparados com grupo controle. Observaram também que os
pacientes com desarranjos internos, em sua maioria, têm aumento do espaço articular
anterior e diminuição do espaço superior.
Donegá et al., em 1997, realizaram análise sintomatológica em 30 pacientes com
disfunções intra-articulares da articulação temporomandibular, tendo como queixa mais
citada a dor na região pré-articulares (40%). Sintomatologia dolorosa articular (63%) e
ruídos articulares (83%) foram os achados mais comuns no exame clínico.
Okerson (1998) relatou que cerca de 50 a 60% da população em geral tem um sinal
de DTM.
Nebbe et al., em 1998, investigaram a concordância entre as interpretações de
quatro observadores de exames de RMN de 60 adolescentes. Encontraram alto grau de
concordância, o que indica que essa técnica pode ser aplicada com muita precisão para a
avaliação do disco, por observadores com diferentes graus de conhecimento.
Benito et al., em 1998, analisando 101 pacientes com diagnóstico clínico e por
RMN, de limitação de abertura permanente ou esporádica, observaram o deslocamento do
disco, a sua mobilidade e a translação condilar. Os autores observaram que, nos casos de
travamento esporádico, o estalido é muito freqüente (77% dos pacientes) e que naqueles
com travamento permanente, a dor é o sintoma mais comum (66% dos pacientes).
Verificaram também que a RMN em posições de boca aberta e fechada não
possibilita correto diagnóstico do disco em posição de travamento, mas que a modalidade
pseudodinâmica da RMN proporciona melhores resultados.
Gibbs e Simmons, em 1998, propõem um protocolo de tomada da RMN para a
ATM, facilitando a determinação da posição do disco e com o objetivo de proporcionar
maior comunicação entre os clínicos que não conheçam profundamente a ATM.
Nebbe et al., em 1998, realizaram um estudo com o propósito de avaliar a
informação produzida pela RMN, de cortes do disco da ATM, por meio de uma análise
qualitativa. Foram utilizados 194 adolescentes, classificados em 6 grupos de
posicionamento do disco articular. Identificou-se uma relação inversa entre a espessura do
disco e o grau do deslocamento, devido principalmente à redução da largura antero-
posterior. Uma função prejudicial do disco pode levar a uma reabsorção do mesmo e à
atrofia. Quando o disco está deslocado, os tecidos retrodiscais se interpõem entre o
côndilo e fossa temporal, remodelando-os e diminuindo a vascularização local, e o
organismo pode responder produzindo fibrose dos tecidos retrodiscais. Nessas regiões, a
intensidade do sinal da RMN se mescla tornando difícil à interpretação de alguns
deslocamentos do disco.
A RMN também foi utilizada por Vacariuc, em 1998, para correlacionar os achados
clínicos com esse tipo de imagem. O autor concluiu que os pacientes com disco deslocado
tendem a ter mais disfunções articulares, travamentos da mandíbula, dor na ATM, estalos e
mudanças na excursão condilar.
Yatani et al., em 1998, afirmam que o exame clínico realizado por meio da
determinação do estalo pela palpação é muito eficaz na detecção do deslocamento anterior
do disco com redução. Esses dados foram comprovados com a realização da RMN,
chegando a 90% de acerto.
Takaku et al., em 1998, utilizaram 11 pacientes com desordem
temporomandibulares, realizamdo RMN e cortes histológicos em seus discos. Verificaram,
comparativamente, que os baixos sinais na banda anterior e zona intermediária
corresponderam à banda de colágeno denso, mostrando leve degeneração mixomatosa. Os
altos sinais nos tecidos retrodiscais correspondem a modificações edematosas. Afirmam
ainda que alterações patológicas no disco e tecidos retrodiscais são corretamente
diagnosticadas por esse método de imagem.
Maniére-Evan et al., em 1999, preconizam o uso das imagens que simulam o
movimento de abertura e fechamento da boca, adquiridas passo a passo, desde a posição
de máxima intercuspidação até a abertura máxima, e animadas em vídeo. Tudo isso com a
finalidade de facilitar a observação da fisiopatologia da ATM.
Goldstein, em 1999, indicou a TC e a RMN como métodos de imagem de escolha
para a avaliação da ATM. Relata também que alguns autores consideram as disfunções da
ATM como uma doença autolimitante, e que o organismo pode produzir uma adaptação
fisiológica. O tipo mais comum de tratamento são as placas, podendo variar de forma e
função.
Pharoah, em 1999, demonstrou que muitas vezes os clínicos não sabem a
verdadeira natureza da anormalidade que tratam, pois não se utilizam das imagens para
realizar o seu diagnóstico; e que, ao decidir solicitar qualquer exame de imagem, devem ter
conhecimento para avaliar e interpretar os dados ali contidos. Para tecidos duros, indicou a
radiografia transcraniana e a TC e RMN como métodos de escolha para tecidos moles.
Ozawa et al., em 1999, investigaram a posição condilar durante os diferentes graus
de deslocamento do disco. O possível relacionamento entre a largura do espaço articular e o
sucessivo grau de deslocamento do disco foi determinado estatisticamente.
Constataram que o espaço anterior aumenta conforme o deslocamento do disco para
anterior e o espaço posterior é menor em graus intermediários de deslocamento. Para
deslocamento grave ou posição normal, o espaço posterior tende a aumentar.
Nebbe et al., em 2000,
utilizaram quatro observadores independentes e
classificaram sessenta imagens de RMN da ATM de adolescentes, segundo critérios que
classificam o deslocamento discal em seis categorias. Concluíram que apesar de
uniformizar a classificação de posição do disco articular, não foi uniforme a concordância
interobservadores.
Para Lobo et al., em 2000, a ressonância magnética tem a capacidade de dar
contraste aos tecidos moles, diagnosticar imagens de luxação complexa do disco em
múltiplos planos e não produz efeitos deletérios ao paciente.
Tanaka (2000), concluiu que a RMN permite verificar que, após o tratamento para
DTM, os pacientes podem conviver com o deslocamento do disco.
Kurita et al., em 2000 avaliou 151 pacientes e verificou ua relação entre a inclinação
da eminência articular e uma predisposição ao deslocamento discal.
Segundo Langlais et al., em 2000, as estruturas ricas em melanina, a hemorragia,
gordura, edema se apresentam hiperintensas em T1. Estruturas com densa calcificação,
como dentes, ossos e o ar se apresentam hipointensas em T1.
Eberhard et al., em 2000, avaliou a imagem de RMN de 40 pacientes e verificou que
72,5% dos pacientes tinham algum tipo de alteração articular.
Milano et al., em 2000, analisaram a prevalência de deslocamento do disco articular
nas DTM por meio de RMN. Foram utilizados 98 pacientes (67 mulheres e 31 homens),
segundos critérios de classificação do disco articular, tendo como resultados: deslocamento
anterior bilateral (80%), deslocamento unilateral (15%) e normal (5%). Sua conclusão é a
de que havia uma alta prevalência de deslocamento e deformidades articulares, enquanto
eles não possuíam uma clínica significante para dor.
Manfredine et al., em 2003, examinaram 61 pacientes com clínica de DTM,
utilizando seis indicadores clínicos e compararam com o resultado do exame de RMN.
Concluíram que seis de seus indicadores tiveram um prognóstico correto com as imagens
obtidas no exame de RMN em 78% dos casos.
Gonçalves et al., em 2003, afirma que os ruídos articulares são um dos sintomas mais
encontrados em pacientes com desordem temporomandibular. Estes podem se classificados
em estalos e creptações de acordo com a intensidade, característica e
duração.
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
Neste estudo retrospectivo, foram admitidos 30 pacientes, que procuraram no
Serviço de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, com diagnóstico de disfunção
temporomandibular (DTM), no período de janeiro de 2002 a janeiro de 2006. Este projeto
foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul no
protocolo n° 036/05.
4.1.1 Critérios de inclusão no estudo
●
Pacientes indicados pela clínica de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul
com diagnóstico de disfunção temporomandibular;
●
Pacientes foram encaminhados e submetidos a uma avaliação médica, sendo
constatadas que as queixas de cefaléia, dor auricular, pré-auricular e dor orofacial
não eram positivos a sinais neurológicos ou otorrinolaringológicos;
●
Somente pacientes que possuíam condições de realizar o exame de RMN no
Hospital São Camilo Pompéia foram incluídos neste estudo;
4.1.2 Critérios de exclusão no estudo
●
Pacientes que não realizaram RMN;
●
Pacientes com contra-indicação clínica ao exame de RMN;
●
Pacientes menores de 18 anos;
●
Pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da articulação temporomandibular;
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Critérios de investigação
O critério de investigação e diagnóstico das desordens temporomandibulares
(RDC) foi proposto em 1992 por um grupo de pesquisadores e clínicos. Ele envolve
diretrizes e procedimentos que permitem aos examinadores alcançarem o diagnóstico com
níveis de confiança aceitável.
Os exames foram realizados e analisados no Serviço de Radiologia do Hospital
São Camilo Pompéia e a uma investigação clínica, utilizando um questionário próprio de
diagnóstico para DTM.
Cada exame de ressonância magnética de ATM foi interpretado independentemente
por dois radiologistas experientes que, segundo os critérios estabelecidos por Nebbe et al.,
em 2000, formularam seus laudos de diagnóstico.
Quando houve discordância entre os laudos de diagnóstico, um resultado final foi
decidido por consenso entre radiologistas.
Os critérios para observação da posição do disco articular são:
Tabela 1. Critérios estabelecidos por Nebbe et al., em 2000
a. Posição normal do disco articular.
b. Deslocamento anterior leve do disco articular com redução em abertura.
c. Deslocamento anterior moderado do disco articular com redução em abertura.
d. Deslocamento anterior total do disco articular com redução em abertura.
e.Deslocamento anterior total do disco articular sem redução em abertura.
f. Outras categorias da posição discal.
4.2.2 Método do estudo das variáveis estalo e creptação
Os indicadores consistem em um questionário proposto pela Academia Americana
de Dor Orofacial – Diretrizes para Classificação, Acesso e Tratamento da Disfunção
Têmporo-mandibular (Dworkin et al., em 1992).
A queixa principal foi obtida por meio de entrevista, como parte inicial do exame
clínico. A seguir, por meio de palpação bilateral, foi verificada a presença de dor articular,
lateral e posterior à cápsula, bem como realizada ausculta para verificação de ruídos
articulares (estalos e crepitação). A presença de dor muscular foi avaliada por palpação
bilateral dos seguintes músculos ou regiões: masseter superficial, masseter profundo,
temporal anterior, temporal posterior, região frontal, região de vértex, cervicais posteriores,
digástrico e esternocleidomastóideo, por via extrabucal; inserção do temporal, pterigóideo
medial e pterigóideo lateral, por via intrabucal.
Segundo os estudos de Manfredine et allis (2003), Lobo et allis (2000), e Prado et
allis (2003), os sons articulares da ATM são:
a) Estalo ou estalido – é um breve barulho que ocorre em alguns pontos durante a
abertura, fechamento ou lateralidade.
b) Crepitação – é um som de rangido de tal forma que seja perceptível fracamente,
sugestivo de esclerose subcondral.
4. 2.3 Método do exame de RMN
Os exames de ressonância magnética foram realizados em um aparelho Gyroscan
ACS – NT, 1,5 Tesla, Philips Co, Amsterdan, Holland, Foram realizados de 12 cortes de 3
mm de espessura com bubina de superfície, em orientação coronal (T1) em posição de boca
fechada, cortes sagitais em posição de boca aberta e fechada (T1 e T2) e em abertura e
fechamento progressivos, com intervalo de 5 mm para que se pudesse utilizar do efeito
“cine” na tentativa de reproduzir toda a extensão do movimento mandibular e
proporcionar imagens dinâmicas gravadas em vídeo, facilitando a análise dos dados e
posterior divulgação.
Todas as imagens foram obtidas com o paciente em decúbito dorsal.
4. 3 Análises estatística
4. 3. 1 Análise descritiva
Foi realizada estatística descritiva dos dados obtidos com relação ao gênero e faixa
etária, dor facial, sons articulares e posição do disco articular na ressonância magnética
nuclear. Com o objetivo de estabelecer a relação entre a ressonância magnética nuclear, dor
facial e sons articulares foram realizados as interações segundo o diagnóstico clínico versus
ressonância magnética nuclear, dos lados direito e esquerdo,
respectivamente.
A significância estatística entre a análise clínica dos pacientes com DTM e os
resultados obtidos no exame de ressonância magnética nuclear foi avaliada pelo teste
Kappa. O resultado Kappa determinou o nível de correlação.
5 RESULTADOS
5.1 Dor e sons na DTM
De acordo com os dados obtidos nas fichas preenchidas durante os exames clínicos,
foi possível observar a predominância do gênero feminino (24 pacientes), com uma
proporção de 3,2:1 em relação ao masculino, e uma maior ocorrência na faixa etária
compreendida entre 18 e 29 anos, com 41,7% do total de pacientes.
Frente aos dados obtidos no exame clínico, pelo relato dos pacientes foi possível
observar que a maioria deles apresentava dor facial bilateralmente (tabela 1).
Tabela 2. Distribuição da dor facial segundo a localização
Variáveis Freqüência %
Nenhuma 9 30,0
Dor direita 4 13,3
Dor esquerda 3 10,0
Dir/Esq 14 46,7
Total 30 100,0
D-direito; E-esquerdo
A presença ou ausência de ruídos articulares nos pacientes, de acordo com a
ocorrência no lado direito, esquerdo e bilateralmente, é apresentada na tabela 3. As tabelas
4 e 5 apresentam, respectivamente, no lado esquerdo e direito, a freqüência de sons
articulares.
Tabela 3. Distribuição dos dados obtidos com relação à ausência, presença e localização
dos sons articulares
Variável Freqüência %
Sem Ruído 10 33,3
Som lado D 7 23,3
Som lado E 7 23,3
Lado D/E 6 20,0
Total 30 100,0
D- direito; E- esquerdo
Tabela 4. Distribuição de freqüência e tipo de sons articulares no lado esquerdo
Variável Freqüência %
Sem Ruído 17 56,7
Estalo 12 40,0
Crepitação 1 3,3
Total 30 100,0
Tabela 5. Distribuição de freqüência e tipo de sons articulares no lado direito
Variável Freqüência %
Sem Ruído 17 56,7
Estalo 12 40,0
Crepitação 1 3,3
Total 30 100,0
A Tabela 6 mostra a freqüência de alterações articulares e a distribuição com
relação ao lado do paciente de acordo com os laudos obtidos nas ressonâncias
magnéticas.
Tabela 6. Distribuição da freqüência de alterações articulares e a distribuição com relação
ao lado do paciente.
Variável Freqüência %
Normal 9 30,0
RM lado D 3 10,0
RM lado E 5 16,7
Ambos 13 43,3
Total 30 100,0
RM-ressonância magnética; D-direito; E-esquerdo
As Tabelas 7 e 8 apresentam a freqüência de alterações articulares e a incidência
de cada tipo de alteração frente aos laudos das ressonâncias magnéticas nos lados direito e
esquerdo respectivamente.
Tabela 7. Distribuição dos resultados do exame de RMN do lado esquerdo
Variável Freqüência %
Normal 14 46,7
LARL 9 10,0
LARM 2 6,7
LARS 3 10,0
LASR 2 6,7
Total 30 100,0
LARL - Luxação anterior com redução leve; LARM - Luxação anterior com redução moderada
LARS - Luxação anterior com redução severa; LASR - Luxação anterior sem redução
Tabela 8. Distribuição do resultado do exame de RMN do lado direito
Variável Freqüência %
Normal 12 40,0
LARL 10 33,3
LARM 1 3,3
LARS 4 13,3
LASR 3 10,0
Total 30 100,0
LARL - Luxação anterior com redução leve; LARM - Luxação anterior com redução moderada
LARS - Luxação anterior com redução severa; LASR - Luxação anterior sem redução
5.2 Interações
A tabela 9 mostra a relação entre o diagnóstico clínico de luxação lado esquerdo e o
diagnóstico do exame de ressonância magnética lado esquerdo.
Tabela 9. Distribuição do diagnóstico de luxação pela RMN no lado esquerdo segundo o
diagnóstico clínico de luxação
Diagnóstico clínico de
Variáveis Luxação – lado esquerdo
Normal com luxação total
RM Normal 4 10 14
Luxação RMN 28,6% 71,4% 100,0%
Luxação –clínico 57,1% 43,5% 46,7%
Com luxação 3 13 16
Luxação RMN 18,8% 81,3% 100,0%
Luxação clínico 42,9% 56,5% 53,3%
Total 7 23 30
Luxação RMN 23,3% 76,7% 100,0%
Luxação clínico 100,0% 100,0% 100,0%
A concordância bruta do lado esquerdo foi de 56,7% (Kappa = 0,1 e p = 0,526).
A tabela 10 mostra a interação entre o diagnóstico clínico de luxação lado direito e
o diagnóstico do exame de ressonância magnética de luxação lado direito.
Tabela 10.Distribuição do diagnóstico de luxação pela RMN no lado direito segundo o
diagnóstico clínico de luxação
Diagnóstico clínico de
Luxação – lado direito
Normal com luxação total
RM Normal 3 9 12
Luxação RMN 16,7% 83,3% 100,0%
Luxação clínico 40,0% 40,0% 40,0%
Com luxação 3 15 18
Luxação RMN 16,7% 83,3% 100,0%
Luxação clínico 60,0% 60,0% 60,0%
Total 6 24 30
Luxação RMN 20,0% 80,0% 100,0%
Luxação clínico 100,0% 100,0% 100,0%
Concordância bruta do lado direito de 56,7% (Kappa = 0 e p =1).
6 DISCUSSÃO
Segundo princípios teóricos e conceitos desenvolvidos, estabelecemos um protocolo
de trabalho, para o uso da Ressonância Magnética Nuclear (RMN), que encontra na
literatura relatos semelhantes (Brandlmaier et al., 2003; Manfredine et al., 2003; Taskaya et
al., em 2002 e Emshoff et al., em 2001.). Procuramos conjugar o uso da RMN que, como já
foi dito, é o exame de imagem mais indicado para a avaliação da ATM e seus componentes,
com o uso de um questionário clínico. A RMN é considerada um dos o melhores exame
para a pesquisa do funcionamento da ATM, pois como método não invasivo e sem efeitos
colaterais tem boa fidelidade, chegando a ser comparada às artrografias no que se refere à
visão de estruturas em funcionamento, conforme a literatura. Contudo, a associação do
exame clínico com o de imagem é fundamental para um correto diagnóstico e prognóstico
das DTM, segundo Manfredine et al., em 2003.
Outro dado importante revelado pela literatura (Liedberg et al., 1996; Raustia et al.,
1995; Sato e Westesson, 1995), é a grande concordância entre os observadores na avaliação
da ATM segundo a RM, o que torna esse exame um instrumento de grande aceitação e
credibilidade.
Pharoah (1999) ressalta que muitas vezes os clínicos não sabem a verdadeira
natureza das disfunções temporomandibulares de que tratam, pois somente se baseiam em
dados clínicos para o estabelecimento do diagnóstico. Salienta a grande importância da
RMN para a detecção dos problemas e afirma que os profissionais devem ter conhecimento
da imagem para recomendá-las e interpretá-las. Sabemos que este trabalho
poderia ter uma melhor validação se fosse realizada uma análise inter e intra-observadores.
A predominância do gênero feminino, verificada neste grupo, está consoante ao
demonstrado em outros estudos sobre DTM por Yilmaz et al., em 2002, que avaliaram 73
pacientes (56 mulheres e 17 homens).
Avaliamos pacientes segundo a distribuição da dor facial (tabela 2) e observamos
que a dor mais comum ocorria em ambos os lados com 14 pacientes (46,7%). Dados
semelhantes têm sido descritos em casuísticas de disfunção de ATM (Tanaka 2000).
Realizando uma análise descritiva, observamos a distribuição dos pacientes segundo
os ruídos articulares nas tabelas 3, 4 e 5. Verificamos que a presença de estalo foi o achado
clínico mais comum: 20 casos (63,3%), sendo 14 (46,6%) unilaterais e 6 (20%) bilaterais.
Milano et al., em 2000, estudando 98 pacientes, observaram que 60% possuíam sons
unilaterais e que 40% possuíam sons bilaterais.
Na tabela 6, verificamos que as alterações articulares ocorrerão em maior número
em ambos os lados num total de 13, resultado encontrado em outro estudo (Barclay et al.,
1999).
Verificamos que 34 articulações (70%) apresentaram algum tipo de alteração no
resultado da RMN, sendo que a alteração que se apresentou em maior quantidade foi a de
luxação anterior com redução leve, com 19 casos, e a que se apresentou em menor
quantidade foi a luxação anterior sem redução, com cinco casos.
Leite (2000) relata ser raro o deslocamento posterior do disco. Tanto as ATMs com
posição normal do disco e as com deslocamento anterior estavam associadas a
sintomatologia dolorosa.
Quando fizemos as interações entre o diagnóstico pela RMN do lado direito e o
diagnóstico clínico de luxação do mesmo lado (tabela 10), observamos que de 12 (100%)
pacientes tiveram o diagnóstico do exame de RMN normal e destes 9 (83,3%) tiveram o
diagnóstico clínico de luxação.
Do mesmo lado, 18 (100%) pacientes tiveram o diagnóstico de luxação pela RMN,
num total destes, 15 (83,3%) tiveram um diagnóstico clínico de luxação. Obtivemos uma
concordância bruta do lado direito de 56,7% (Kappa = 0 e p =1).
Do lado esquerdo, observamos que de 14 (100%) pacientes que tiveram a RMN
normal, 10 (71,4%) tiveram o diagnóstico clínico de luxação, e que de 16 (100%) pacientes
que tiveram o resultado da RMN positivo para luxação, 13 (81,3%) tiveram o diagnóstico
clínico de luxação. A concordância bruta do lado esquerdo foi de 56,7% (Kappa = 0,1 e p =
0,526).
Emsboff et al., em 2002, obtiveram resultados semelhantes, estudando 46 pacientes
com luxação discal com redução, e comparando com o exame clínico, ocorrendo uma
concordância bruta de 40,7 e Kappa = 0.2.
Com estes resultados, verificamos que a imagem de RMN (no caso, os
deslocamentos do disco) não significa a presença de sintomatologia dolorosa e vice-versa.
Neste ponto cabe lembrar que a dor é algo extremamente individual, cujo limiar
pode variar bastante entre os pacientes. E seu tipo e localização podem significar fatores
etiológicos distintos. No caso das desordens temporomandibulares, vários fatores
contribuem para a dor.
Katzberg et al., em 1996
a-b encontram uma alta prevalência de pacientes sem
sintomas e com deslocamentos do disco com e sem redução (33%). Mas os pacientes
sintomáticos são mais numerosos e representam até 77% do total de ocorrência de
deslocamento.
Em nosso estudo, observamos uma alta prevalência de pacientes com
sintomatologia para disfunção temporomandibular (19 articulações), que não apresentavam
alterações na RMN. Observando individualmente cada um dos exames de RMN dos
pacientes, pudemos encontrar as seguintes situações: pacientes que apresentavam estalo e
que, no exame de RMN, mostraram-se com o disco em posição normal, sem deslocamento;
e pacientes que apresentaram estalos e que, no exame de RMN, mostraram-se com o disco
em posição de deslocamento anterior sem e com redução.
O que vem ao encontro com o trabalho de Augthun et al., em 1998, que não
encontraram correlacionamento entre o grau de deslocamento do disco e a dor à palpação
dos músculos mastigatórios, ruídos ou achados oclusais. Resultados esses reforçados pelo
estudo de Tenembaum et al., em 1999, que não encontraram relacionamento entre a
severidade dos sintomas com grau de deslocamento do disco, e discordando de trabalhos
como o de Yýlmaz-Taskaya et al., em 2002, que encontram uma significante relação entre
a imagem de Ressonância Magnética Nuclear e o exame clínico.
Barclay et al., em 1999, em estudo com pacientes e RMN, encontraram estalos em
36% das A TMs com posição normal do disco; em 82% das ATMs com deslocamento
com redução, e afirmam que o diagnóstico clínico de estalos não pode ser utilizado como
regra para a determinação da presença e do tipo de deslocamento existente.
O estalo não deve ser considerado como sinal patognomônico desse
deslocamento. Cholitgul et al., em 1997, observaram que o estalo é o sinal mais freqüente
em pacientes com suspeita de deslocamento do disco, mas foi encontrado apenas em 53%
desses pacientes e apenas 7% de crepitação.
Em nosso estudo, nossos resultados encontraram de que os sinais clínicos, estalos
ou crepitação não são suficientes para diagnosticarmos algum tipo de alteração discal.
Não houve uma correlação com o Kappa devido provavelmente ao pequeno “n”.
Novos estudos devem ser realizados no sentido de confirmar ou não os achados
com uma amostra maior, para uma melhor validação dos resultados, sendo intenção do
autor progredir nesta linha de pesquisa, visando o doutorado, com pesquisas de formação
prospectivas.
7 CONCLUSÕES
Não encontramos correlação entre o diagnóstico clínico da luxação discal e o da
ressonância magnética nuclear.
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Figura 1. Imagem em RMN de corte sagital da ATM
esquerda em posição de boca fechada som o disco em
posição normal.
Figura 2 . Imagem em RMN de corte sagital da ATM
esquerda em posição de boca aberta com o disco em
posição normal.
Figura 3 . Imagem em RMN de corte sagital da ATM
direita em posição de boca fechada com o disco deslocado
anteriormente.
Figura 4 . Imagem em RMN de corte sagital da
ATM esquerda em posição de boca aberta com o disco
recapturada .
Figura 5 . Imagem em RMN de corte sagital da ATM
esquerda em posição de boca fechada com o disco
deslocado anteriormente.
Figura 6. Imagem em RMN de corte sagital da ATM
esquerda em posição de boca aberta com o disco
deslocado anteriormente.
Formulário de Exame
Nome
Data
Sexo 1 (masculino)
2 (feminino)
Idade
1. Você tem dor no lado direito da sua face, no lado esquerdo ou em ambos os lados?
Nenhum 0
Direito 1
Esquerdo 2
Ambos 3
2. Ruídos articulares (palpação)
Direito Esquerdo
Nenhum 0 0
Estalido 1 1
Creptação 2 2
Ambos 3 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Em duas vias, sendo uma para o sujeito da pesquisa)
Eu, _______________________________________________, do
sexo______________, de_____ anos de idade, residente à
_____________________________________, declaro ter sido
informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos e
intenções deste estudo, sobre as técnicas (procedimentos) a que estarei
sendo submetido, sobre os riscos e desconfortos que poderão ocorrer.
Recebi garantias de total sigilo e de obter esclarecimentos sempre que o
desejar. Sei que minha participação está isenta de despesas. Concordo
em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de
qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na
Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
_________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa
___/___/___
__________________________
Assinatura da testemunha
___/___/___
Pesquisador responsável
Eu, __________________________________, responsável pelo projeto
_________________________ declaro que obtive espontaneamente o
consentimento deste sujeito de pesquisa (ou do seu representante legal)
para realizar este estudo.
Assinatura ______________________________________ __/__/_
paciente dtexame
Sexo
(1=M;2=F)
idade
Dor
(0 a3)
Doresq
(1-s 0-n)
Dordir
(1-s0n)
Ruído
(0 a3)
Ruidoesq
(0 a 2)
ruidodir
(0 a 2)
RM
(0 a 3)
RMesq
(0 a 5)
RMdir
(0 a 5)
1
2/24/2004
2
55
1
0
1
2
1
0
0
0
0
2
3/11/2004
2
50
0
0
0
3
1
1
3
3
4
3
6/17/2004
1
48
0
0
0
1
0
1
2
0
3
4
5/15/2006
2
42
1
0
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4
Sistema de ressonância magnética nuclear
O sistema de RM é constituído por um magneto principal, bolinhas de
homogeneidade( Shim Coils), bolinhas de gradiente (gradient Coils) bolinhas receptoras e
transmissores de radiofreqüência ( RF coils ) e sistema de computadores para o
armazenamento de dados e processamento de imagens.
1- O magneto principal é um potente imã (normalmente um super condutor) que tem a
função de criar um forte campo magnético para induzir a magnetização nos tecidos
2-As homogeneizadoras são bobinas eletromagnéticas utilizadas para tornar o campo
magnético centro do magneto principal o mais homogêneo possível.
3-As bobinas de gradientes são bobinas eletromagnéticas de pequena potência utilizadas
para variar o campo magnético no centro do magneto principal e localizar especialmente o
sinal.
4-As bobimas de radiofreqüência transmissoras são empregadas para exitar os núcleos de
um determinado plano de corte de um órgão submetido a pulso de radiofreqüência em
intervalos de tempo determinado.A bobina receptora é necessária para medir o sinal
emitido pelos tecidos.Essas bobinas receptoras podem variar de tamanho, desde as grandes
bobinas de corpo até as pequenas de superfície. As bobinas pequenas podem ser colocadas
bem próximas da superfície da região de interesse apresentando uma vantajosa relação de
sinal / ruído e permitindo assim que se obtenham imagens de uma área anatomicamente
bem localizada com detalhes que facilitam a interpretação.
As bobinas transmissoras/receptoras realizam as duas funções acima descritas e são
utilizadas para examinar extremidades.
O conhecimento de alguns princípios físicos sobre as propriedades magnéticas dos
núcleos dos átomos facilita a compreensão do que ocorre quando é realizado um exame de
RM em um paciente.
Átomos consistem de núcleos e uma camada de elétrons. No núcleo, basicamente ,
existem dois tipos de partículas prótons e nêutrons. Os prótons, partículas carregadas de
cargas elétricas positivas, possuem movimentos rotacionais em torno do seu própio eixo,
estabelecendo-se, em decorrênciado movimento da carga, uma corrente elétrica que produz
um campo magnético e faz com que os prótons se comportem como pequenos magnetos
(imãs), chamados de Dipolos magnéticos ou Spins.
Todas as substâncias da natureza são constituídas de átomos e se portam como
magnetos que apresentam propriedades magnéticas de intensidade variável.
O núcleo de hidrogênio, componente fundamental da água, dos líquidos orgânicos,
o mais abundante nos tecidos biológicos e o seu único próton oferece um momento
magnético potente quando comparado a outros elementos, sendo, por essa razão, indicado
para obtenção de sinal nos escanes obtidos por meio de imagens em RM.
Normalmente, na natureza, os prótons têm seus “Spins” “orientados ao acaso, mas
se expostos a um campo magnético externo de grande intensidade eles podem ser
alinhados. Esses “Spins” podem ficar em posição paralela ou antiparalela ao campo
magnético externo, ou seja, têm a mesma direção com sentidos opostos.
Se fosse possível uma aproximação de prótons sob influência de um campo
magnético em alinhamento, seria possível perceber que eles não estariam estáticos em torno
do eixo do campo magnético. Da mesma forma que quando se gira um pião, existe um
movimento de giro oscilatório, que faz com que os prótons balancem em torno do eixo do
campo magnético. Esse movimento chama-se precessão quanto maior o campo magnético,
mais alto é a freqüência de precessão e a intensidade do campo magnético é demonstrada
pela equação de Larmor.
Quando o paciente é submetido ao campo magnético externo no aparelho de RM,
estabelece-se um campo magnético longitudinal ao campo magnético externo, pois os
prótons paralelos e antiparalelos anulam-se mutuamente, mas como há mais prótons
paralelos, forma-se uma resultante magnética na mesma direção e sentido (longitudinal) ao
campo magnético externo, resultante essa que, porém, não pode ser aproveitada para
produzir imagens ou diretamente medida. Então se envia uma onda de rádio, que nada mais
é que umas ondas eletromagnéticas, que será chamada de pulso de radiofreqüência ( RF ).
Essa emissão de RF tem por objetivo perturbar os prótons que estão em precessão,
alinhados com o campo magnético a que está submetido o corpo do paciente e trocar
energia com os mesmos. Isso só é possível quando o pulso de RF tem a mesma freqüência
da precessão dos prótons de forma que os prótons possam absorver energia da onda de
rádio. Esse fenômeno é chamado de Ressonância. Daí a origem do nome ressonância
magnética.
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