( PDF ) Avaliação funcional mandibular e sensitiva orofacial de doentes com neuralgia trigeminal tratados com compressão do gânglio trigeminal com balão

Download PDF

ads:

Silvia Regina Dowgan Tesseroli de Siqueira

Avaliação funcional mandibular e sensitiva orofacial de

doentes com neuralgia trigeminal tratados com

compressão do gânglio trigeminal com balão

Tese apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São

Paulo para a obtenção do título de

Doutor em Ciências

Área de concentração: Neurologia

Orientador: Dr. Manoel Jacobsen Teixeira

São Paulo

2006

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

ads:

Dedicatória

Dedico à minha família e em especial a todos os pacientes e

familiares para os quais espero já ter acrescentado (e ainda

futuramente acrescentar) algo de melhor em suas vidas.

Agradecimentos

Ao Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, pela orientação e pelos ensinamentos

sobre dor;

Ao meu pai, José Tadeu, pela amizade, carinho, companheirismo,

aprendizado, fundamentalmente em dor, mas também sobre a vida, sobre a

ciência, e também sobre as artes de CURAR e TRATAR, nas suas essências;

À minha mãe, Irene, pela paciência, por ensinar o que aprendi sobre

ensinar, e pelo estímulo ao espírito indagador;

Ao meu irmão, Márcio, também pela paciência, mas ainda pela amizade e

carinho;

Ao Luiz Galdino, por ouvir algumas das minhas aulas e textos, pelo apoio,

e pela força de vontade e dedicação que eu admiro e procuro seguir;

À Maria Teresa, minha amiga, por estar sempre perto e por sempre me

apoiar;

Ao Cláudio Marinho, pela amizade, pelo apoio e pela enorme vivência em

ambiente interdisciplinar;

À Cláudia Lara, pela fundamental participação para no desenvolvimento e

conclusão deste trabalho;

A todos os meus colegas pela amizade e pelas contrbuições para realizar

esta obra, especialmente à Cynthia, Carol, Fábio Kurogi e Fábio Fujarra;

Aos atendentes e funcionários da Divisão de Odontologia e da Divisão

Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, especialmente ao

Adilson e ao Erli;

Por fim, aos doentes, razão da realização desta pesquisa.

Esta tese está de acordo com:

Referências: adaptado de International Comittee of Medical Journals

Editors (Vancouver)

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca

e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação: 2004.

Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

Lista de siglas

Lista de tabelas

Lista de figuras

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO......................................................................................01

2. OBJETIVOS...........................................................................................03

3. REVISÃO DA LITERATURA..............................................................04

3.1. Histórico..............................................................................................04

3.2. Definição, critérios e principais características da NIT......................05

3.3. Epidemiologia da dor facial................................................................07

3.4. Anatomia e histologia da raiz e gânglio trigeminal ...........................09

3.5. Etiologia da NIT.................................................................................11

3.6. Fisiopatologia.....................................................................................13

3.7. Tratamento da NIT.............................................................................15

3.7.1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO......................................16

3.7.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO...................................................18

3.7.2.1. Eliminação das causas...................................................18

3.7.2.1.1. Descompressão neurovascular.................................18

3.7.2.1.2. Eliminação de fatores irritantes teciduais................20

3.7.2.2. Interrupção das vias trigeminais...................................20

3.7.2.2.1. Neurotomias.............................................................20

3.7.2.2.2. Rizotomia percutânea por radiofreqüência..............20

3.7.2.2.3. Compressão radicular e ganglionar com balão........22

3.7.2.2.4. Rizotomia percutânea com glicerol.........................24

3.7.2.2.5. Radiocirurgia...........................................................25

4. MÉTODOS..........................................................................................27

5. RESULTADOS...................................................................................32

5.1. Características gerais da casuística...................................................32

5.2. Características odontológicas...........................................................37

5.3. Análise das avaliações ao longo do período de acompanhamento...38

5.3.1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MANDIBULAR........................39

5.3.2. AVALIAÇÃO EMOCIONAL E FUNCIONAL DIÁRIA.........46

5.3.3. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL FACIAL.............................50

5.4. Outras anormalidades.......................................................................54

6. DISCUSSÃO.......................................................................................60

7. CONCLUSÕES...................................................................................75

8. ANEXOS.............................................................................................77

9. REFERÊNCIAS .................................................................................95

Apêndice

LISTA DE SIGLAS

ATM Articulação Temporomandibular

DP Desvio Padrão

DTM Disfunção Temporomandibular

EDOF Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clínicas

EVA Escala Visual Analógica

EUA Estados Unidos da América

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

IASP International Association for the Study of Pain

NMDA N-metil-D-aspartato

NIT Neuralgia Idiopática do Trigêmeo

PT Prótese Total

RDC Research Diagnostic Criteria

SAB Síndrome da Ardência Bucal

SNC Sistema Nervoso Central

SNP Sistema Nervoso Periférico

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto aos procedimentos neurocirúrgicos prévios para a

NIT.............................................................................................................31

Tabela 2 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto a doenças prévias ou concomitantes........................................32

Tabela 3 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto ao ramo trigeminal acometido.............................. .................32

Tabela 4 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto às zonas de gatilho...................................................................34

Tabela 5 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto às expressões utilizadas para descrever a dor..........................36

Tabela 6 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto aos procedimentos prévios para tratar a dor............................37

Tabela 7 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto às características dentárias......................................................38

Tabela 8 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto ao desconforto facial...............................................................39

Tabela 9 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto às anormalidades da ATM.......................................... ...........40

Tabela 10 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto a abertura bucal em relação à amplitude, desvios

e dor……………………………………………………….......................41

Tabela 11 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto ao incômodo de mastigação..............................44

Tabela 12 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à gravidade de dor crônica, segundo o

RDC...........................................................................................................46

Tabela 13 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à qualidade do sono..........................................48

Tabela 14 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à perda de elementos pela boca........................49

Tabela 15 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à sensação subjetiva de dormência...................51

Tabela 16 – Distribuição de doentes em números absolutos (N) e em percentagens

(%) quanto à queixa de disestesia.............................................................51

Tabela 17 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à sensibilidade facial superficial......................52

Tabela 18 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às anormalidades na avaliação de 7 dias.........54

Tabela 19 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto a ocorrência de outras anormalidades na

avaliação de 30 dias.................................................................................55

Tabela 20 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à ocorrência de outras anormalidades na

avaliação de 120 dias...............................................................................56

Tabela 21 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à ocorrência de outras anormalidades na

avaliação de 210 dias..............................................................................57

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à ocorrência de

dor miofascial na musculatura mastigatória; incluídos doentes com limitação da

abertura bucal............................................................................................42

Figura 2 – Distribuição de doentes em percentagens (%) quanto às queixas

mastigatórias espontâneas.........................................................................42

Figura 3 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à mobilidade

mandibular, segundo o Índice de Helkimo...............................................43

Figura 4 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à disfunção

clínica segundo o Índice de Helkimo.......................................................44

Figura 5 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto ao lado em qual

a dor se localizava em relação ao lado da mastigação……….................45

Figura 6 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto ao grau de

depressão, segundo o RDC…………......................................................46

Figura 7 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto aos sintomas

físicos não-específicos, segundo o RDC.................................................47

Figura 8 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à ocorrência de

dor no corpo e cefaléia............................................................................47

Figura 9 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à dormência

subjetiva e à avaliação de sensibilidade superficial na face....................50

Figura 10 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) quanto à

algiometria…………………………………………….....……………..52

Figura 11 – Anquilose em articulação temporomandibular direita na avaliação de

210 dias …...............................................................................................58

Figura 12 – Despapilação lingual no lado operado (esquerdo) na avaliação de 210

dias ……………………………………………………..……................58

Figura 13 – Despapilação ligual em região anterior esquerda na avaliação de 210

dias...........................................................................................................59

Figura 14 – Hiperqueratose em mucosa jugal no lado direito ou seja, o mesmo da

cirurgia na avaliação de 210 dias …………….......................................59

RESUMO

Siqueira SRDT. Avaliação funcional mandibular e sensitiva orofacial de doentes

com neuralgia trigeminal tratados com compressão do gânglio trigeminal com

balão [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;

2005. 113p.

Este trabalho teve como objetivo avaliar as características odontológicas, verificar

a ocorrência de complicações sensitivas faciais e determinar os aspectos

funcionais mandibulares em 105 doentes com neuralgia idiopática do nervo

trigêmeo (NIT) submetidos à compressão radiculo-ganglionar trigeminal com

balão. Foram realizadas 5 avaliações para cada doente: uma pré-cirúrgica e 4 pós-

cirúrgicas (7, 30, 120 e 210 dias). Ocorreu comprometimento sensitivo mais

intenso no território dos ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (p<0,001)

e poucas anormalidades no território do ramo oftálmico (p=0,1815). As

qualidades sensitivas calor, frio, tato e dor foram afetadas. As queixas subjetivas

de dormência foram mais freqüentes do que as objetivadas durante o exame

sensitivo facial (p<0,001). Foi elevada a ocorrência de disfunção oclusal (62,9%);

42,6% dos doentes apresentaram queixas espontâneas relacionadas à mastigação;

houve intensificação da dor miofascial na musculatura mastigatória após a

cirurgia (p<0,001), que retornou aos valores iniciais em média após 210 dias; a

mobilidade mandibular também agravou-se (p<0,001). Os autores concluíram que

o procedimento é eficaz e seguro quando aplicado em doentes com NIT

envolvendo o ramo oftálmico. Entretanto, recidiva é freqüente e as complicações

sensitivas e ou motoras orofaciais poderiam comprometer a qualidade de vida e

dificultar a reabilitação funcional dos doentes.

Descritores: neuralgia do trigêmeo/complicações, síndrome da disfunção da

articulação temporomandibular, neuralgia do trigêmeo/cirurgia, dor facial,

neurocirurgia, medição da dor.

SUMMARY

Siqueira SRDT. Sensitive and functional evaluation of the orofacial region of

patients with trigeminal neuralgia treated with balloon compression [thesis]. São

Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2005. 113p.

The aim of this study was to determine dental characteristics, abnormalities in the

masticatory function and occurrence of orofacial sensorial complications in 105

patients with idiopathic trigeminal neuralgia (ITN) treated with radiculo-

ganglionar trigeminal compression with balloon. The patients were evaluated in

the pre-operative and in 4 post-operative periods (7, 30, 120 and 210 days).

Sensory deficits were more severe at area innervated by the maxillary and

mandibular trigeminal branches (p<0.001); the ophthalmic branch presented

abnormalities in very few cases. The sensory qualities, cold, heat, tactile and pain

were affected. Subjective numbness was more frequent than sensory abnormalities

findings at the post-operative sensitive evaluation (p<0.001). Dental occlusion

abnormalities were observed in 62.9% of cases; 42.6% of the patients’ complaints

were spontaneously masticatory difficulties. During the post-operative period, the

myofascial pain was statistically significant (p<0.001), but normalized after 210

days in average. It also compromised the jaw mobility (p<0.001). It was

concluded that this procedure is safe for patients with idiopathic trigeminal

neuralgia involving the ophthalmic branch; however, sensory and motor

complications of the method can affect the quality of life and rehabilitation of

these patients.

Descriptors: trigeminal neuralgia/complications, temporomandibular joint

dysfunction syndrome, trigeminal neuralgia/surgery, facial pain, neurosurgery,

pain measurement.

1. INTRODUÇÃO

Apesar do grande progresso observado nos últimos anos no campo do

diagnóstico laboratorial e de imagem da dor facial, muitos aspectos sobre a anatomia,

fisiologia e fisiopatologia das estruturas neurais envolvidas na dor facial e,

especialmente, sobre as estratégias terapêuticas destinadas a seu controle e sobre

prevenção e tratamento das complicações resultantes necessitam ser esclarecidos.

O histórico das cirurgias destinadas ao tratamento da neuralgia idiopática do

trigêmeo (NIT) atesta como, no passado, para seu tratamento, foram empregados

abusivamente procedimentos empíricos incapacitantes e ineficazes, que os avanços

nos procedimentos surgiram acaso seguindo o conceito de tentativas e erros ou,

objetivando maior eficácia, simplicidade e segurança. A existência de diversas

técnicas demonstra que o procedimento ideal ainda não foi descrito e que não devem

ser considerados curativos ou desprovidos de complicações.

As cirurgias destinadas ao tratamento da NIT podem ser realizadas

percutaneamente com objetivo de interromper as vias trigeminais periféricas ou a céu

aberto visando à eliminação das supostas causas ou apenas ao alívio da

sintomatologia via secção das fibras trigeminais periféricas. A escolha do método

depende do estado clínico dos doentes, da etiologia da dor facial, da experiência do

neurocirurgião e das condições do ambiente onde o doente é tratado. Os

procedimentos ablativos atualmente em uso mais utilizados são representados pelas

neurólises térmica, actímica, a química e a mecânica e contemplam critérios de

simplicidade, segurança e eficácia. Dentre estes destaca-se a compressão do gânglio

e da raiz trigeminal com balão. Entretanto, os critérios para indicação deste

procedimento e as complicações resultantes de sua execução ainda não foram

claramente determinados, o que justifica a realização de pesquisas visando a analisar

as anormalidades dele decorrentes.

2. OBJETIVOS

O presente estudo teve como objetivos avaliar em doentes com NIT

tratados com a técnica de compressão radículo-ganglionar com balão:

1. A eficácia e a freqüência de recidiva do tratamento;

2. A ocorrência de cefaléia e de dor no corpo e a qualidade de

vida;

3. As características odontológicas, a função mastigatória e a

ocorrência de disfunção temporomandibular (DTM);

4. A sensibilidade geral superficial nos territórios inervados pelo

nervo trigêmeo e as sensibilidades gustatória e visual;

5. A ocorrência de modificações da expressão facial, de

anormalidades tróficas e de complicações graves.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Neuralgias são síndromes dolorosas restritas à área de inervação de um

determinado nervo (Rothman e Monson, 1973). Dor neuropática é dor desencadeada

ou causada por lesão primária ou disfunção do sistema nervoso (Merskey e Bogduk,

1994). Dentre as neuralgias essenciais da face, destaca-se NIT, também denominada

de tique doloroso, neuralgia essencial do trigêmeo, neuralgia maior do trigêmeo

(Loeser, 1985). A NIT é uma das dores mais excruciantes que acometem o ser

humano (Kruger e Reynolds, 1965).

3.1. Histórico

Segundo Teixeira (1984), a primeira descrição da NIT foi realizada por Arateus

no século I d.C. Devido à baixa expectativa de vida, os casos de NIT eram raros na

Antigüidade (Teixeira, 1984). De acordo com Ameli (1965), Avicenna (980 – 1036

d.C.), médico e filósofo persa, classificou a paralisia facial juntamente com a NIT,

sendo a primeira denominada de paralítica e a segunda, espasmódica, devido

ocorrência de contração da musculatura facial. O tratamento NIT era difícil no

passado. De acordo com Ameli (1965), diagnóstico, como ainda hoje ocorre, era

confundido a dor com doenças dentárias, apesar de já acreditar-se que, na ausência

de doenças infecciosas dos tecidos orais os nervos estariam acometidos. Segundo o

mesmo autor, Jurjani (1066-1136 d.C.), médico persa, associou a dor e o espasmo

facial à ansiedade intensa; atribuiu a dor à proximidade dos vasos com os nervos nas

raízes dentárias.

De acordo com Teixeira (1984), o primeiro caso comprovado de NIT foi o do

bispo Button, falecido em 1274 e sepultado na catedral de Wells em Somerset, Grã-

Bretanha; este se queixava de dor dentária e mesmo após inúmeras avaliações

realizadas por peregrinos, faleceu sem cura; em sua lápide há a figura de um homem

com a face expressando extrema agonia apontando um dente; o exame realizado

ulteriormente revelou ausência de anormalidades dentárias.

De acordo com Teixeira, (1984) a primeira descrição mais completa da NIT

deveu-se a John Locke (1677). De acordo com Stookey e Ransohoff 1756, Nicolaus

Andre sugeriu o termo tic douloureux, devido à sua semelhança com a epilepsia e

John Fothergill, em 1776, contribuiu para a descrição clássica mas ignorou a

definição realizada previamente (Katusic et al., 1990; Kanpolat et al., 2001). De

acordo com Teixeira, (1984), Thouret (1782) observou que o nervo mais

freqüentemente acometido era o infraorbitário e Chaussier, em 1812, classificou-a

quanto ao ramo envolvido, mas incluiu o nervo facial no mecanismo de ocorrência.

De acordo com Teixeira, (1984), após a identificação anatômica e funcional do nervo

trigêmeo realizada por Bell em 1821 que o distinguiu do nervo facial, estratégias

cirúrgicas foram elaboradas para tratar NIT, especialmente a partir da segunda

metade do século XIX (Marbach, 1999).

3.2. Definição, critérios e principais características da NIT

A NIT é classificada no 12º grupo das dores craniofaciais da Classificação

Internacional das Cefaléias (International Headache Society, 2004) e também na

Classificação de Dores Crônicas da International Association for the Study of Pain

(IASP) (Merskey e Bogduk, 1994).

O diagnóstico da NIT é fundamentado na história clínica e no exame físico.

Trata-se de dor intensa e paroxística, descrita como choque, agulhada ou pontada

limitada ao território de distribuição de um ou mais ramos do nervo trigêmeo,

desencadeada ou não por eventos definidos e que se instala e desaparece subitamente

e reaparece a intervalos variados (Teixeira, 1984). Eventualmente a dor irradia-se

para fora da área de distribuição do nervo trigêmeo. Raramente ocorrem pródromos

precedendo as crises, descritos como incômodo mal-definido ou formigamento na

hemiface ipsilateral. Dor constante precedendo a instalação da NIT caracteriza a

“neuralgia pré-trigeminal” (Fromm er al., 1990). A NIT constitui entidade distinta

das neuralgias sintomáticas, em que doenças causais são geralmente evidentes e em

que se evidenciam anormalidades aos exames neurológico e ou subsidiários

(Teixeira, 1998).

Os períodos de remissão podem ser muito longos, mas crises muito freqüentes

podem ser descritas como contínuas (Teixeira, 1998). Pode ocorrer dor moderada no

intervalo intercrítico. As crises ocorrem geralmente durante meses frios ou quentes e

úmidos com baixas condições barométricas (Teixeira, 1984). Ao longo do tempo, os

paroxismos prolongam-se e os intervalos de acalmia encurtam-se (Siqueira e

Teixeira, 2003).

Fenômenos neurovegetativos representados por salivação, lacrimejamento,

rinorréia podem acompanhar as crises (Penman, 1950 apud Teixeira, 1984). Muitas

vezes ocorrem contrações clônicas ou espasmos voluntários ou não na hemiface

homolateral (Davidoff e Feiring, 1949; Thurel, 1961), expressando sofrimento

(Stookey e Ransohoff, 1959; Perkin e Illingworth, 1989), ou talvez visando à

correção da postura e ao bloqueio de novas crises (Teixeira, 1998). Essas contrações

podem comprometer funcionalmente a musculatura que, por sua vez, gera síndrome

dolorosa miofacial e agravamento da dor (Siqueira e Teixeira, 2001). A

impossibilidade de realizar as atividades habituais compromete a qualidade de vida e

do que podem resultar depressão e até suicídio (Patterson, 1999).

Apesar das controvérsias (Lang et al., 2005), nas neuropatias trigeminais os

testes sensitivos demonstraram envolvimento de fibras amielínicas caracterizado

como aumento no limiar aos estímulos frios e ao calor (Renton et al., 2003) e

sensibilização de nociceptores periféricos do tipo C (Eide and Rabben, 1998; Eide

and Stubhaug, 1998). Essas anormalidades podem ser bilaterais (Jaaskelainen et al.,

2005).

3.3. Epidemiologia da dor facial

Mais de 90% dos indivíduos apresenta dor no segmento cefálico em algum

momento da vida; a dor torna-se crônica em 10% destes casos (Lipton e Stwart,

1997). Cerca de 80% da população apresenta ou apresentou cefaléia tipo tensão

(Schoenen e Sandor, 1999). Admite-se que 90% dos homens e 95% das mulheres

apresentem cefaléia, pelo menos uma vez ao ano, e que 22% dos indivíduos

apresentem dor facial (Lipton, 1997). De acordo com Von Korff et al. (1989), 39

milhões de adultos norte-americanos (cerca de 22% de toda a população) haviam

sofrido dor orofacial durante mais de seis meses. A dor no segmento cefálico é

bastante freqüente nos brasileiros: cefaléia tensional (60,2%), migrânea (48,6%) e

odontalgia (38,4%) são as mais comuns queixas de dor craniana ou facial na nossa

população (Teixeira et al., 1995).

A neuropatia causada pelo vírus Herpes zoster acomete 1,3 indivíduo a cada

1.000 habitantes ao ano (Teixeira, 1990) e manifesta-se na face em 17% a 25% dos

doentes; destes, 88% a 94% apresentam acometimento do nervo trigêmeo (Siqueira e

Teixeira, 2001).

Ocorre esclerose múltipla em um a três/100.000 habitantes ao ano na América

do Norte (Kurtzke, 1985); ocorre dor neurogênica em 28% dos casos de esclerose

múltipla em 1% a 4% dos doentes com histórico de NIT (Lazar et al., 1980).

Identificou-se dor na articulação temporomandibular (ATM) em 63,5% dos

indivíduos incluídos no levantamento comunitário organizado por Von Korff et al.

(1988).

Ocorreu dor orofacial em 17,4% dos 5860 adultos com idade igual ou superior

a 65 anos atendidos pela na Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (EDOF FMUSP) (Siqueira e

Teixeira, 2001). Segundo Siqueira e Ching (1999), 5% de 80 doentes edêntulos

avaliados com o suposto diagnóstico de DTM na EDOF FMUSP apresentavam NIT.

Prado (2002), observou que 50% dos 20 doentes avaliados com diagnóstico de dor

facial atípica apresentavam DTM como causa primária da sintomatologia. Siqueira et

al. (2004) avaliaram as condições odontológicas de 50 doentes com NIT; 72% dos

doentes apresentava zona de gatilho intraoral, 16%, DTM e 6%, síndrome da

ardência bucal; um doente com DTM apresentava trismo secundário à compressão do

gânglio trigeminal com balão e 42%, limitações importantes para a execução das

atividades.

A NIT é 100 vezes mais freqüente do que a neuralgia do glossofaríngeo (White

e Sweet, 1940; Bruzustowcz, 1955; Bohm e Strang, 1962; Chawla e Falconer, 1967;

Zarzewska, 1999). Ocorreram 155 casos de NIT a cada 1.000.000 de habitantes nos

Estados Unidos da América (EUA) (Beaver, 1965); prevalência similar foi

constatada na Itália (Buscaino, 1980) e na França (Zarkewska, 1999). Houve 4,3

casos novos anuais a cada 100.000 habitantes de NIT em Rochester, Minnesota

(EUA), de 1945 a 1984 (Katusic et al., 1990); identificaram-se cinco casos novos de

NIT ao ano a cada 100.000 mulheres e 2,7 casos novos ao ano a cada 100.000

homens nos EUA no levantamento de Yoshimasu et al. (1972). Estima-se que

ocorram 7000 casos novos de NIT por ano nos EUA (Rothman e Monson, 1973).

Rothman e Monson (1973) realizaram levantamento epidemiológico no

Hospital Geral de Massachusetts (Boston, EUA) envolvendo doentes com NIT de

1955 a 1970. O acometimento foi superior nas mulheres; tabagismo e alcoolismo não

foram relacionados ao desenvolvimento da neuralgia. Os não-judeus e doentes com

esclerose múltipla compuseram grupo de risco; outros imigrantes e indivíduos com

história pregressa de tonsilectomia apresentaram menor risco de desenvolvimento de

NIT.

No levantamento de Katusic et al. (1990), a prevalência de NIT foi maior no

sexo feminino e nos idosos e o risco foi mais elevado em doentes com hipertensão

arterial ou esclerose múltipla. A NIT não reduziu a expectativa de vida dos doentes.

Em Singapura e na Malásia, onde 2/3 da população é chinesa, Loh et al. (1998)

observaram resultados semelhantes; houve maior tendência de ocorrência de NIT na

população chinesa do que na população local e aumento progressivo da intensidade e

da freqüência das crises paralelamente à ocorrência dos sintomas de depressão ou

tendência suicida nos doentes refratários ao tratamento.

3.4. Anatomia e histologia da raiz e gânglio trigeminal

Proximamente ao gânglio trigeminal, nas proximidades da ponte, identificam-

se duas raízes trigeminais: uma motora e outra sensitiva, que penetram

separadamente no tronco encefálico (Janneta, 1963). A raiz sensitiva contém cerca de

144.000 fibras, quase nunca paralelas. De acordo com Jannetta (1963) há numerosas

anastomoses entre as duas raízes, constituindo o denominado plexo triangular

descrito por Krause em 1896. Há também fibras sensitivas acessórias entre a raiz

principal e a motora, possivelmente responsáveis pela sensação do toque suave e pela

preservação desta e da sensibilidade corneana em doentes submetidos à rizotomia

trigeminal por via suboccipital (Teixeira, 1984). Enquanto as fibras da raiz principal

coalescem num tecido gelatinoso, fibras intermediárias deixam a raiz principal,

penetram na ponte nas proximidades da raiz motora e alcançam os núcleos

trigeminais. Aparentemente, essas fibras são relacionadas ao ramo mandibular

(Jannetta, 1963).

A transição é abrupta entre o sistema nervoso central (SNC) e o periférico

(SNP); processos astrocitários e oligodendrocitários do SNC relacionam-se com as

células de Schwann do SNP na chamada “zona da entrada da raiz nervosa” (Teixeira,

1999). Nessa região, comumente a mielina é desorganizada e mal-preservada e

podem ocorrer herniações (Maxwell, 1963).

Histologicamente, o gânglio trigeminal do ser humano é similar ao das outras

espécies. A coloração dos corpos celulares, do citoplasma e do núcleo dos neurônios

é homogênea e ocorrem pigmentos citoplasmáticos semelhantes aos da melanina,

encontrados também no loco cerúleo e na substância negra do homem e de alguns

macacos (Moses, 1963). Há pigmentos estruturalmente semelhantes à lipofuscina nos

neurônios também observados em outras espécies; estes aumentam de concentração

no citoplasma com o progredir da idade e estabilizam-se no indivíduo adulto (Moses,

1963). As células ganglionares apresentam muitos mitocôndrias, ribossomos livres,

grânulos de glicogênio, retículo endoplasmático exuberante e extensos microtúbulos

e microfilamentos entre os corpos de Nissl (Maxwell, 1963).

A relação dos neurônios com as células satélites aparenta ser mais complexa

nos seres humanos do que em outras espécies; estes, muitas vezes, formam

interdigitações. As fibras amielínicas são menores e freqüentemente parcialmente

envolvidas pelas células de Schwann. As fibras mielinizadas apresentam muitos

mitocôndrias na região dos nódulos de Ranvier (Moses, 1963). A desmielinização

que ocorre em áreas isoladas com o progredir da idade aparentemente não gera

alterações histológicas intra-neuronais e é menos freqüente no gânglio trigeminal

(Kerr, 1963a). As alterações características da autólise postmortem são mais

freqüentes nas fibras mais grossas (Moses, 1963).

3.5. Etiologia da NIT

Observou-se vacuolização do citoplasma não associada à autólise, ruptura das

células de Schwann e dispersão de seu conteúdo, células sadias circundando bainhas

de mielina desorganizadas, irregulares, fragmentadas e com aparência de

degeneração e tortuosidade axonial (microneuromas) nos neurônios em material de

biópsia do gânglio trigeminal de doentes com NIT (Kerr, 1963b). Esses achados

podem ser tanto causa como conseqüência da NIT, são característicos da

degeneração neuronal e são também observados em doentes com esclerose múltipla,

condição em que pode ocorrer neuralgia facial com características semelhantes das

NIT, e em doentes com outras neuropatias, como a síndrome de Guillian-Barré

(Beaver, 1963; Kerr, 1963b).

A NIT foi atribuída à infecção pelo vírus Herpes simplex pois a erupção viral é

comum nestes casos (Teixeira, 1984); a neuropatia infecciosa poderia gerar

hiperexcitabilidade neuronal e dor decorrente das alterações das proteínas

relacionadas aos canais iônicos (Ecker e Smith, 2002). Cavidades ósseas infectadas

na maxila e ou na mandíbula também foram relacionadas à NIT (Lazar et al., 1980;

Shira, 1984). Graff-Radford (1991), entretanto, observou que estas cavidades eram

comuns em indivíduos sem NIT e que não pareciam estar envolvidas na sua

ocorrência.

É possível haver predisposições constitucional e genética que, associadas aos

estressores ambientais, poderiam resultar na manifestação da NIT (Riddoch, 1941;

Waisbrod et al., 1984; Teixeira, 1998). A NIT é familiar em 2,6% a 6% dos casos,

condição em que há maior prevalência de neuralgia bilateral; herança autossômica

dominante, autossômica recessiva e, possivelmente ligada ao cromossomo X, pode

estar envolvida na ocorrência de quadros familiares (King, 1963).

Processos tumorais intracranianos (neurinoma do nervo acústico, cisto

epidermóide, osteoma, meningioma) (Graff-Radford, 1991; Teixeira, 1998;

Pemberton et al., 2001) ocorrem em até 5% dos doentes com quadro clínico

semelhante ao da NIT e caracterizam a neuralgia trigeminal sintomática (Teixeira,

1998). Outras causas da dor são representadas por malformações arteriovenosas,

aneurismas, aderências aracnoídeas ou deformidades ósseas (Malis, 1963; Krmpotic-

Nematic et al., 1999). A distorção da “zona de entrada da raiz trigeminal” por artérias

ou veias parece estar relacionada à ocorrência da NIT porque a descompressão

neurovascular dessa região freqüentemente resulta em melhora da dor (Janneta,

1973a); exames de imagem tridimensionais (interferência construtiva constante) são

bastante precisos para identificar o vaso responsável pela compressão. A artéria

superior do cerebelo é a mais comum causa da compressão; foi identificada em 46%

dos casos de Yoshino et al. (2003). A descompressão venosa geralmente associa-se a

recorrência após a cirurgia (Kerr, 1963c; Hussein et al., 1982).

3.6. Fisiopatologia

A fisiopatologia da NIT é desconhecida (Kruger e Reynolds, 1965). A

neuralgia sintomática do trigêmeo pode ser decorrente de anormalidades estruturais

evidenciáveis nas unidades anatômicas trigeminais centrais ou periféricas (IASP,

1996); a média das idades dos doentes com neuralgia sintomática, entretanto,

geralmente é menor que dos doentes com NIT (Pemberton et al., 2001).

Doenças localizadas nas raízes ou gânglios dos nervos sensitivos cranianos

podem causar dor lancinante e intensa, constante ou intermitente, que pode ser

aliviada após o bloqueio ou secção radicular (Kruger e Reynolds, 1965). A dor

neuropática de origem central é a “dor espontânea ou reação excessiva à estimulação

objetiva, incluindo a disestesia e as sensações desagradáveis, resultantes de lesões

confinadas ao sistema nervoso central” (Pert e Snyder, 1973).

Foram evidenciadas alterações eletromiográficas nos músculos temporal e

masseter no lado afetado pela NIT possivelmente decorrentes de anormalidades do

ramo motor do nervo trigêmeo. O fato de este ser misto, de haver maior prevalência

de acometimento dos ramos maxilar e mandibular e freqüência mais elevada de

zonas de gatilho na região perioral, podem implicar esta estrutura na gênese da dor

em casos de NIT (Saunders et al., 1971).

Sensibilização de receptores, ocorrência de focos ectópicos de potenciais de

ação nas fibras nervosas periféricas e centrais e atividade anormal das unidades de

processamento central das aferências sensitivas e dos sistemas supressores são

mecanismos que contribuem para a ocorrência da dor neuropática (Teixeira, 1990).

Há evidências de degeneração axonal no gânglio e raiz trigeminal no material de

autopsia de doentes com NIT (Devor et al., 2002). Modelos de dor neuropática

revelam que as alterações da sensibilidade mecânica são mais evidentes que as

alterações da sensibilidade térmica e que estas são mais relacionadas aos mecanismos

de sensibilização periférica (Danziger et al., 2001). Há organização do tecido

nervoso em neuromas ou microneuromas que se tornam fonte de atividade ectópica e

correntes efáticas em casos de dor neuropática periférica (não-paroxística) (Teixeira,

2003). Devido a anormalidades da bainha de mielina na “zona de entrada do

trigêmeo”, ou seja no local onde as bainha de mielina produzida no SNC entra em

contato com a bainha de mielina produzida no SNP, potenciais ectópicos seriam

gerados causando as crises (Lazar et al., 1980; Teixeira, 1998; Patterson, 1999;

Pemberton et al., 2001).

A inflamação neurogênica no local da lesão ou das terminações nervosas

participa também do mecanismo de geração e manutenção da dor neuropática; ocorre

inflamação crônica mesmo após período prolongado de tempo que se segue à lesão

dos ramos trigeminais (Anderson et al., 2002).

Não ocorre proliferação dos elementos nervosos do sistema nervoso simpático

no gânglio trigeminal após a lesão do nervo trigêmeo tal como observado nos nervos

sensitivos espinais (Teixeira, 2003). Os fenômenos neurovegetativos simpáticos são

mais comumente observados após a lesão de estruturas nervosas periféricas espinais,

talvez porque, nesses casos, haja mais atividade de fatores de crescimento nervoso

que induzem brotamento neuronal (Benoliel et al., 2001).

Acredita-se que mecanismos centrais estejam primariamente envolvidos na

geração da NIT (King, 1963). Mecanismos centrais justificariam o porquê que tanto

a descompressão quanto a compressão nervosa melhoram a sintomatologia (Kerr,

1963c). Entretanto, é difícil imaginar que a lesão ou disfunção do SNC privilegia-se

apenas os neurônios trigeminais, ainda mais alguns ramos específicos. Fibras

nervosas provenientes dos V, VII, XI e X nervos cranianos e dos três primeiros

nervos cervicais convergem no subnúcleo caudal do nervo trigêmeo o que se

possibilita a ampliação da área de dor (Namba et al., 1985). A hiperatividade das

fibras nervosas lesadas ativa os receptores N-metil-D-aspartato presentes nos

neurônios do complexo nuclear trigeminal (Christensen et al., 1999), sensibilizando-

os.

Elicia-se reflexo cervical ventral e não apenas nos músculos dorsais em suínos

após estimulação do complexo nuclear trigeminal devido à existência de aferências

para o subnúcleo oral (Kato et al., 2003). Conexões recíprocas entre neurônios do

subnúcleo caudal e núcleos rostrais do complexo nuclear trigeminal podem causar

hiperpolarização prolongada o que corrobora a importância dos mecanismos centrais

na geração da NIT (King, 1963).

3.7. Tratamento da NIT

Apesar de reconhecida há mais de 2000 anos, os tratamentos realmente

eficazes e seguros para alívio da NIT passaram a ser aplicados somente a partir do

fim do século (Teixeira, 1984).

Diversos métodos empíricos foram propostos no passado para tratar a NIT ao

longo da história. De acordo com Teixeira (1984), Locke (1677) utilizou laxantes e

Fothergill (1773) fez uso de quinino. Outras substâncias também foram utilizadas,

como arsênico, ácido hidrociânico, aspirina, atropina, ópio, estriquinina, protamina,

veneno de abelha ou de cobra, vacina antitífica, ácido ósmico, iodo, carbonato de

ferro, brometo de potássio, sais de cálcio ou de cobre, vasodilatadores (nitrito de

amila, histamina, nitroglicerina, carbogênio, ácido nicotínico, papaverina, tolasolina),

ergotamina, anti-histamínicos (piribenzamina, difenidramina), complexos

vitamínicos (Stoodey e Ransohoff, 1959). Acupuntura, tratamento da sinusite, uso de

óculos, exodontias e cirurgias endodônticas, dentre outras modalidades terapêuticas,

foram também utilizados no passado sem beneficiar os doentes (Lazar et al., 1980;

Okeson e Falace, 1997; Siqueira e Ching, 2001, Siqueira et al., 2004).

Atualmente, recomenda-se que doentes com NIT devam ser tratados

primordialmente com fármacos. Entretanto, apesar de ocorrer inicialmente controle

satisfatório com o uso de medicamentos na maioria dos casos, ao longo do tempo,

cerca de 75% dos doentes necessita procedimentos neurocirúrgicos funcionais para

tratar a dor (Teixeira, 1998).

3.7.1. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

De acordo com Teixeira, (1984), no início do século XX, verificou-se que o

tricloroetileno causava hipalgesia da face e proporcionava melhora da NIT. Este foi o

primeiro fármaco realmente eficaz para tratar NIT. Entretanto, sem uso clínico foi

abandonado ulteriormente, pois causava lesão de outros nervos. Verificou-se,

também que a estilbamidina proporcionava o mesmo efeito, mas a sua eficácia era

inferior.

Atualmente, utilizam-se anticonvulsivantes, miorrelaxantes de ação central,

neurolépticos e anestésicos locais para tratar farmacologicamente doentes com NIT

(Neidle e Yagiela, 1989).

Os anticonvulsivantes são os agentes farmacológicos mais utilizados. Segundo

Teixeira (1984), Bergoignan, em 1942, utilizou pela primeira vez a difenil-hidantoína

para tratar doentes com NIT; este agente proporciona melhora em 54% a 70% dos

casos. A carbamazepina passou a ser utilizada em 1962 e ainda é o medicamento

mais empregado (Graff-Radford, 1991; Chapman et al., 1998; Reisner e Pettengill,

2001), pois proporciona resultados iniciais excelentes em 40% a 100% dos doentes; a

melhora inicial mantém-se em 81% dos casos durante seis meses e adicionalmente

em mais 7% a 10% quando a carbamazepina é associada à difenil-hidantoína ou à

mefenesina (Teixeira, 1998; Idanpaan-Heikkila e Guilbald, 1999). Entretanto,

ocorrem efeitos adversos em 15% a 20% dos casos (Lazar et al., 1980; Dalessio,

1982; Graff-Radford, 1991; Teixeira, 1998; Patterson, 1999; Pemberton et al., 2001),

o que justifica a necessidade da freqüente monitorização hematológica ou sua

substituição por outros anticonvulsivantes (Teixeira, 1998; Garcia Callejo et al.,

1999). A oxicarbazepina apresenta menos efeitos colaterais do que a carbamazepina

e na sua eficácia necessita ainda ser melhor analisada (Sindrup e Jensen, 1999;

Ichikawa et al., 2001; Kiguchi et al., 2001; Reisner e Pettengill, 2001). O clonazepam

proporciona alívio da dor em 22% a 50% dos casos, mas é menos tolerado. O

valproato de sódio, o topiramato, a gabapentina, a vigabatrina e a lamotrigina

parecem também ser eficazes, mas são menos utilizadas (Christensen et al., 2001;

Reisner e Pettengill, 2001).

O baclofeno proporciona melhora inicial em 60% dos casos (King, 1958). A

lidocaína, administrada por via parenteral ou aplicada topicamente, a capsaicina

aplicada topicamente, a mexiletina, o propanolol e a pimozida (Lazar et al., 1980;

Guerrero Figueroa et al., 1999), os agonistas serotoninérgicos 5HT

(Deseure et al.,

2002) e a toxina botulínica (Micheli et al., 2002) também parecem ser úteis em

alguns doentes. O bloqueio dos ramos trigeminais com anestésicos locais pode

proporcionar melhora temporária, mas necessita ser realizado freqüentemente para

manter o benefício (Goto et al., 1999).

3.7.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os tratamentos cirúrgicos podem consistir da eliminação das supostas causas

da NIT ou da ablação ou interrupção de estruturas sensitivas trigeminais periféricas

ou centrais (neurotomias, gangliotomias, rizotomias a céu aberto pela fossa média ou

posterior; rizotomias percutâneas pelo calor, agentes químicos, radiação ionizante,

compressão do gânglio trigeminal a céu aberto ou com balão, tratotomia trigeminal,

nucleotratotomia bulbar ou pontina, talamomesencefalotomia, topectomia) (Lazar et

al., 1980; Teixeira, 1984).

De acordo com estudo metaanalítico recentemente publicado, não foi possível

determinar-se qual a melhor técnica cirúrgica para tratar doentes com NIT, pois

apesar de existirem inúmeros trabalhos que avaliam a eficácia, a recidiva e as

complicações das diversas cirurgias funcionais, a metodologia utilizada em muitos

deles não possibilita a comparação entre elas (Zakrzewska e Lopez, 2003). Os

métodos percutâneos são mais utilizados por serem mais simples e seguros.

Entretanto, podem causar complicações relacionadas a anormalidades do aparelho

mastigatório, comprometimento da sensibilidade ou à desaferentação, como dor

neuropática contínua, lesões oculares, lesões tróficas cutâneas e ou mucosas,

infecção pelo vírus do Herpes simplex, etc (Teixeira, 1998).

3.7.2.1. Eliminação das causas

3.7.2.1.1. Descompressão neurovascular

A descompressão neurocirúrgica da raiz trigeminal visa a eliminar a distorção

da “zona de entrada” da raiz do nervo trigêmeo por vasos alongados, tumores,

granulomas, aderências aracnóideas etc. (Broggi et al., 1990; Kanpolat et al., 2001).

De acordo com Teixeira (1984) foi descrita por Dandy na década de 1920; durante a

abertura da fossa craniana posterior de doentes submetidos à rizotomia trigeminal a

céu aberto esse autor notou que freqüentemente havia anormalidades na raiz

trigeminal. O aperfeiçoamento do conceito de anormalidade da região da raiz

trigeminal deveu-se a Gardner e Miklos (1958) e a Jannetta (1963).

A descompressão neurovascular proporciona melhora imediata na maioria dos

casos. Entretanto, para a sua realização é necessária a abertura do crânio, a

manipulação mecânica do tecido nervoso e a monitorização do doente. Não se

evidenciam anormalidades em um número significativo de casos havendo

necessidade da secção da raiz sensitiva do nervo trigêmeo em até 26% dos casos

especialmente quando não há transtornos evidentes. A descompressão neurovascular

é a técnica que proporciona melhora mais prolongada. Ocorre alívio da dor em 66%

dos doentes durante mais de cinco anos (Pollack et al., 1988). Hipoestesia ou

hipalgesia facial, anestesia dolorosa, comprometimento intenso da sensibilidade,

fraqueza do músculo masseter, paresia do IV nervo craniano (4,3%), déficit auditivo,

ataxia, déficit motor facial, tromboembolismo pulmonar, infecções e fístulas

liquóricas são as complicações mais comuns desse procedimento (Pollack et al.,

1988) A taxa de taxa de mortalidade é de 1% a 4,3% (Pollock et al., 2000; Kanpolat

et al., 2001). A insatisfação expressada por doentes com NIT até 20 anos após a

descompressão neurovascular deve-se não apenas à persistência ou recorrência da

dor, mas também à hipoacusia ou ao déficit motor facial (Kondo, 1997).

O método é especialmente indicado para tratar indivíduos jovens que

pretendem preservar a sensibilidade facial, ou quando há suspeita de lesão expansiva

intracraniana, ou há associação da NIT com outras neuralgias ou com espasmo

hemifacial ou ocorre NIT bilateral (Pollack et al., 1988; Taha e Tew, 1996; Teixeira,

1998; Siqueira e Teixeira, 2003).

3.7.2.1.2. Eliminação de fatores irritantes teciduais

A curetagem óssea intraoral proporcionou alívio completo da dor em 88% dos

doentes com NIT (Graff-Radford, 1991) talvez porque remova os tecidos

desaferentados de regiões infectadas e inflamadas e estimule fibras nervosas de

grosso calibrosas (fibras do tipo A) (Melzack e Wall, 1965; Shira, 1984).

3.7.2.2. Interrupção das vias trigeminais

3.7.2.2.1. Neurotomias

A alcoolização ou a neurotomia dos troncos distais do nervo trigêmeo

proporcionam eficácia de curta duração, geralmente durando menos de um ano

(Lazar et al., 1980). Apesar de seguras, especialmente quando repetidas, mesmo com

a crioanalgesia é elevada a ocorrência de recidiva, pois podem gerar neuromas

trigeminal atípica e não são mais muito realizada (Chindia e Ng’ang’a, 1994; Frady e

Patton, 1994; Peters e Nurmikko, 2002). Entretanto, são úteis para proporcionar

alívio temporário enquanto os doentes não são encaminhados para os centros de

neurocirurgia especializados em dor (Fardy e Patton, 1994), ou quando os há

anormalidades clínicas que tornam as cirurgias sob sedação ou anestesia geral muito

arriscadas (Oturai et al., 1996), ou quando ambiente assistencial que não dispõe de

equipamentos para realização de microcirurgia ou neurocirurgia funcional (Chindia e

Ng’ang’a, 1994; Peters e Nurmikko, 2002).

3.7.2.2.2. Rizotomia percutânea por radiofreqüência

A radiofreqüência lesa irreversivelmente fibras finas mielínicas e amielínicas

por ação do calor variando de 55ºC a 70ºC (Yoon et al., 1999); originalmente

imaginou-se que poupava fibras nervosas de diâmetro médio (Gregg et al., 1978;

Broggi et al., 1990); entretanto, demostrou-se em animais que fibras mielinizadas

grossas são preferencialmente desnaturadas pelo procedimento (Pollock et al., 2000).

Desde sua descrição por Sweet (1969) é amplamente utilizada para tratar doentes

com NIT (Brown et al., 1993). O resultado do tratamento depende da experiência do

neurocirurgião pois sua execução inadequada pode ocasionar complicações graves

(Broggi et al., 1990; Egan et al., 2001), Proporciona melhora inicial da NIT em

97,6% a 99% dos doentes (Teixeira, 1984; Taha et al., 1995; Kanpolat et al., 2001);

às custas de recidiva ao longo de cinco anos em 21% a 28% dos casos (Lichtor e

Mullan, 1990; Taha et al., 1995; Choudhury et al., 1999; Mathews e Scrivani, 2000),

principalmente durante os três primeiros anos após a cirurgia, e de 18% a 20% em 10

anos (Taha e Tew, 1996). É provável que quanto mais intenso for o déficit sensitivo

imediato, mais expressiva deverá ser a manutenção da melhora ao longo do tempo

(Broggi et al., 1990; Peters e Nurmikko, 2002). Os resultados foram melhores em

doentes com NIT típica envolvendo um ramo isoladamente da casuística de Yoon et

al. (1999). Os mesmos autores observaram que quanto mais prolongado foi o período

de tempo sem dor, mais rara foi a recidiva.

A mortalidade decorrente da rizotomia por radiofreqüência é baixa (1%);

quando ocorre, relaciona-se principalmente a hemorragias intracranianas (Goçer et

al., 1997; Peters e Nurmikko, 2002). A morbidade pode ser elevada e representada

por lesão inadvertida dos ramos vizinhos àquele acometido pela dor (12,3% a 46%),

hipoestesia (16% a 23%) ou anestesia da córnea (2% a 12%), déficit do reflexo

córneo-palpebral sem dano da córnea (19,7%), ceratite (0,6% a 4%), úlcera de córnea

(1% a 2%), parestesias (8% a 10,9%), anestesia dolorosa da face (em até 5%),

analgesia e preservação do tato (1,7%), anestesia em pelo menos um ramo do nervo

trigêmeo (17%), erupção pelo vírus Herpes simplex (40%), sensação de dormência

(58% a 79%), disestesias (0,5% a 20% destes necessitam uso prolongado de

medicamentos para controlá-la), déficit motor da mastigação (4% a 53%), trismo

mandibular (1%), DTM (1%), déficit auditivo (1%) paralisia dos nervos oculares III

ou IV, rinorréia vasomotora, aumento ou redução da salivação, atrofia da mucosa

nasal, disfagia etc. (Lichtor e Mullan, 1990; Coudhury et al., 1991; Brown et al.,

1993; Taha et al., 1995; Yoon et al., 1999; Kanpolat et al., 2000; Mathews e

Scrivani, 2000; Pollock et al., 2000). Disestesias ocorrem geralmente quando a

sensibilidade facial torna-se intensamente comprometida (Taha et al. 1995). A

mastigação unilateral pode resultar da hipoestesia da mucosa oral e dificultar a

adaptação de próteses dentárias (Teixeira, 1984).O déficit sensitivo da córnea é mais

freqüente em doentes com neuralgia do ramo oftálmico (31,4%).

Complicações graves são raras e representadas por fístula carótido-cavernosa

(Yoon et al., 1999), meningite, abscesso do lobo temporal, hemorragia intracraniana,

lesões vasculares isquêmicas e infarto do miocárdio (Teixeira, 1984, Bilgin et al.,

2002).

Segundo Salar et al. (1983), doentes submetidos à lesão sob temperatura de

60ºC a 70ºC apresentam alterações sensitivas discretas e mais recorrência enquanto

que os submetidos a tratamento com temperaturas mais elevadas (superiores a 70°C)

apresentam mais parestesias. Mathews e Scrivani (2000) referem melhora das

complicações mastigatórias após o tratamento com exercícios mandibulares.

3.7.2.2.3. Compressão radículo-ganglionar com balão

A técnica de compressão do gânglio e da raiz trigeminal com balão foi

desenvolvida em 1978 e divulgada em 1983 (Lichtor e Mullan, 1990; Brown et al.,

1993). Consiste na insuflação de um balão via cateter introduzido por punção do

forame oval com agulha para comprimir o gânglio e as raízes trigeminais (Brown et

al., 1993; Úrculo et al., 1998; Peters e Nurmikko, 2002). As características

anatômicas individuais parecem ser mais importantes do que a pressão do balão para

influenciar o resultado da cirurgia (Lobato et al., 1990). Em 1% dos doentes o forame

oval não é largo o suficiente para ser transfixado pela agulha de punção que é muito

calibrosa (Kanpolat et al., 2001). Quando o balão adquire formato de pera, a melhora

é mais satisfatória (Úrculo et al., 1998; Kanpolat et al., 2001). A lesão decorre da

distorção e descompressão da dura-máter ganglionar, de fenômenos isquêmicos

imediatos e fisiológicos tardios. A compressão rápida causa mais edema pois

aumenta a permeabilidade microvascular. Quando é lenta, causa mais isquemia,

hemorragia, infiltrado macrofágico, fragmentação, edema, degeneração axonal

retrógrada (Preul et al., 1990) aumento da substância P e da proteína relacionada ao

gene da calcitonina (CGRP) nas lâminas I e II de Rexed do subnúcleo caudal do trato

espinal do nervo trigêmeo. Evidencia-se redução do diâmetro da raiz sensitiva 270

dias após o procedimento. Pressões superiores a 500 mmHg geram alterações

celulares discretas e degeneração insignificante das fibras nervosas, enquanto que

pressões superiores a 1.000 mmHg mais freqüentemente causam trans-secção que

compressão das fibras (Brown et al., 1996). Fibras grossas sofrem mais os efeitos da

compressão, sendo o ramo mandibular o mais acometido (Brown et al., 1996; Peters

e Nurmikko, 2002). Em gatos, a compressão do gânglio a céu aberto induziu

alterações degenerativas proporcionais à magnitude da pressão nas fibras do nervo

trigêmeo até o tronco encefálico; os corpos celulares presentes no gânglio trigeminal

foram relativamente preservados, o que significa possibilidade de regeneração

nervosa (Kerr, 1963c) e de recuperação, pelo menos parcial, da sensibilidade (Preul

et al., 1990). O mesmo foi observado em coelhos (Brown et al., 1996).

Provavelmente, o alívio decorre da lesão das fibras mielinizadas envolvidas no

desencadeamento da dor pela a estimulação da “zona de gatilho” (Brown et al.,

1996).

A cirurgia é mais simples que a rizotomia por radiofreqüência pois não

depende da participação do doente, pode ser realizada sob anestesia local e com o

doente desperto ou sob anestesia geral (Belber e Rak, 1987; Lobato et al., 1990;

Abdennebi et al., 1995; Natarajan, 2000). É especialmente indicada em casos em que

há risco elevado para a realização da descompressão neurovascular ou quando os

doentes são jovens e pretendem preservar a função trigeminal, principalmente a

sensitiva (Brown et al., 1993), quando o cirurgião não é familiarizado com o

procedimento de radiofreqüência, quando os doentes são pouco cooperativos ou

anacúsicos (Lichtor e Mullan, 1990) ou quando a dor localiza-se no território do

ramo oftálmico.

3.7.2.2.4. Rizotomia percutânea com glicerol

A rizotomia química com o uso do glicerol foi desenvolvida por Hakanson em

1981. Consiste da aplicação percutânea, via punção do forame oval, glicerol no

gânglio trigeminal sob anestesia local e sedação (Schädelin et al., 1988; Jho e

Lunsford, 1997) para induzir desmielinização e fragmentação axonal (Peters e

Nurmikko, 2002). São necessários quatro a seis dias para ocorrer melhora em cerca

de metade dos doentes (Brown et al., 1993); proporciona alívio da dor em 55% dos

casos em até 11 anos de acompanhamento (Kanpolat et al., 2001). É indicada

principalmente quando a dor localiza-se no território do ramo oftálmico do nervo

trigêmeo.

Não é necessária indução de déficit sensitivo para aliviar a sintomatologia (Jho

e Lunsford, 1997). De acordo com Eide e Stubhaug (1997), a somação temporal de

estímulos decorrente da estimulação das fibras grossas é abolida pelo glicerol.

Jho e Lunsford (1997) observaram hipertensão arterial em 20% dos casos,

hipotensão e bradicardia em 15% durante a punção do forame oval, tromboembolia

em 15%, pneumocéfalo em 3%, hematoma subdural em 2,3%, hemiparesia e ou

disfunção de nervos cranianos, geralmente reversíveis em pequeno número; ao longo

do tempo, ocorreu disestesia importante em 2% dos doentes, Rambacher et al. (2000)

observaram ocorrência de anosmia. De acordo com Kondo (1997), ocorre déficit da

função auditiva em 5,9% a 19,5% dos doentes. Kumar et al. (1995) observaram

melhora significante do reflexo córneo-palpebral previamente alterado em 54% dos

doentes após o procedimento. Mais raramente, pode ocorrer meningite (Peters e

Nurmikko, 2002). A ocorrência freqüente de disestesias faciais (20%) (Broggi et al.,

1990; Brown et al., 1993); e outras complicações e a elevada freqüência de

recorrência (9% a 50% dos casos) foram razões do abandono de seu uso na maioria

dos centro neurocirúrgicos (Teixeira, 1998).

3.7.2.2.5. Radiocirurgia

De acordo com Kondziolka et al. (1997), a radiocirurgia foi utilizada por

Leksell para tratar doentes com NIT desde 1951. Proporciona melhora inicial em

mais de 80% dos doentes com NIT tratados. Entretanto, pouco mais que 50% deles

permanece sem dor ao longo do tempo após o procedimento. Sua repetição é

necessária em 13% a 20% dos doentes (Lichtor e Mullan, 1990). Para reduzir a

freqüência de recidiva, utilizaram-se doses de irradiação mais elevadas em alguns

centros. A radiação ionizante altera o fluxo axonal e gera lesão, incluindo a necrose

de fibras trigeminais grossas e finas em macacos; o gânglio trigeminal é preservado e

os nervos periféricos apresentaram alta resistência à irradiação. Não há, entretanto,

evidências de que o método seja seletivo para fibras amielínicas (Kondziolka et al.,

2000). Há maioria dos doentes instala-se disfunção trigeminal e ocorrem dormência

facial ou parestesias em 2,6% a 10% dos casos (Pollock et al., 2000).

A técnica radiocirúrgica é indicada em doentes em que as condições clínicas

não são favoráveis para a realização de anestesia geral necessária para a

descompressão neurovascular, ou quando há discrasias sangüíneas, lesões

anatômicas, infecciosas ou vasculares que impossibilitam a realização dos

procedimentos percutâneos (Siqueira e Teixeira, 2003).

4. MÉTODOS

Foram avaliados 105 doentes com o diagnóstico de NIT de acordo com os

critérios da IASP (Merskey e Bogduk, 1994) e com indicação de tratamento

neurocirúrgico funcional selecionados do Ambulatório de Dor Crânio-Facial do

Centro de Dor da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Foram incluídos apenas os doentes que concordaram em participar do estudo,

que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e que estavam em

condições de participar e entender o programa de avaliação funcional. Todos haviam

sido previamente submetidos a avaliação clínica, neurológica e odontológica e a

exames de imagem (tomografia computadorizada do crânio com e sem contraste e ou

ressonância magnética do segmento cefálico) e tratamento farmacológico com

anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, oxicarbazepina) e ou baclofeno dentre

outros antineurálgicos. Em nenhum evidenciaram-se anormalidades nos exames de

imagem relacionadas à neuralgia. A cirurgia foi indicada porque não havia ocorrido

melhora, ou manifestaram-se efeitos colaterais com as drogas ou ocorreu recidiva da

dor mesmo após o ajustamento das doses do(s) fármaco(s). Foram excluídos

indivíduos com idade inferiores a 18 anos as gestantes, e doentes com histórico de

afecções oncológicas auto-imunes.

Todos os doentes foram atendidos por um único membro na Equipe de Dor

Orofacial da Divisão de Odontologia e do ambulatório de Algias Crânio-faciais da

Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo. Foram também foram operados nas dependências da

Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo por apenas um

neurocirurgião.

O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pela Comissão de Ética em

Pesquisa sob o n° 551/03 (Anexo A).

Desenho do estudo: coorte.

Avaliações: a) pré-operatória: até 60 dias antes da cirurgia;

b) pós-operatórias:

b.1. sete dias, mais ou menos dois dias;

b.2. 30 dias, mais ou menos sete dias;

b.3. 120 dias, mais ou menos 14 dias;

b.4. 210 dias, mais ou menos 14 dias.

Técnica operatória:

Em ambiente de centro cirúrgico, os doentes foram monitorizados com

cardioscopia e oximetria de pulso e foi providenciado acesso venoso para

administração de fluidos, fármacos anestésicos e drogas vasoativas. Com o doente

em posição supina, tendo a cabeça em posição neutra e a 90º em relação ao plano

horizontal, a assepsia da hemiface ipsilateral foi realizada com sabão líquido e

polivinilpirrolidona.

Sob anestesia geral de curta duração proporcionada por propofol e fentanil e

combinada com infiltração com lidocaína a 2% de um ponto localizado no tegumento

a 2 cm lateralmente à comissura oral no plano que passa entre elas e com ventilação

proporcionada com o uso de máscara, foi realizada punção da pele com uma agulha e

14 Gauge 14cm de comprimento, dirigida com o auxílio de radioscopia na incidência

lateral, para o ângulo diedro formado pelo cruzamento do plano frontal que passa na

junção do terço posterior com o terço médio do arco zigomático, com o plano axial

que passa pelo conduto auditivo externo e canto externo da órbita e plano sagital que

passa pelo bordo medial da pupila ipsilateral. A extremidade da agulha foi

posicionada no cruzamento do plano que passa no dorso da sela com o que passa na

superfície da pirâmide petrosa. Foi administrada atropina por via endovenosa

quando ocorreu bradicardia acentuada.

A seguir, através da luz da agulha, um cateter de Fogarty 4F (American

Edwards Laboratory, EUA) foi introduzido no interior do gânglio trigeminal e

deslocado até sua extremidade alcançar o plano paralelo ao dorso da sela turca para

que o balão fosse lentamente inflado com 0,7 a 1,0 ml de iopamidol (Iopamiron

125®, Schering, São Paulo, Brasil) até adquirir a forma de pera ou ampulheta e

assim ser mantido durante 60 segundos, após o que foi desinsuflado. A pressão do

contraste no interior do balão foi aferida com manômetro digital (Micromar,

Diadema, Brasil). Por fim, o cateter, a agulha e o balão foram removidos.

Métodos de avaliação:

1- Questionários:

1.1 – RDC – Research Diagnostic Criteria (Critérios de Diagnóstico

em Pesquisa) para o diagnóstico de DTM, validados para o português

(Dworkin e LeResche, 1992) (Anexo B). Os dados pelo eixo I possibilitaram

avaliar os diagnósticos relacionados ao aparelho mastigatório e os do eixo II,

os aspectos emocionais e funcionais relativos à dor crônica.

1.2 – Ficha clínica – EDOF - Divisão de Odontologia do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Siqueira, 2001; Siqueira et

al., 2004), incluindo a Escala Visual Analógica (EVA) (Anexo C).

1.3 – Questionário de Dor McGill (Pimenta e Teixeira, 1996) (Anexo D).

1.4 – Avaliação articular, muscular e de oclusão pelo Índice de Helkimo

(Helkimo, 1974) traduzido para a língua portuguesa (Anexo E).

1.5 – Questionário reduzido (para as avaliações de 07 e 120 dias) para

identificar complicações pós-operatórias relacionadas ao aparelho mastigatório e

anormalidades gustatórias e visuais (Anexo F).

2- Exame da sensibilidade facial: áreas padronizadas (Anexo G):

2.1. Sensibilidade dolorosa

2.1.1. Aplicação manual de alfinetes;

2.1.2. Algiômetro eletrônico de pressão (Micromar, Diadema, Brasil);

2.2. Sensibilidade táctil: microfilamentos de vonFrey manuais;

2.3. Sensibilidade térmica: ThermoSensi TS1 e TS2 (Senlis e Teixeira,

São Caetano, Brasil), variando a temperatura de –5º até +55º.

3- Avaliação da motricidade da mímica facial:

3.1 – Foram realizadas fotografias da face mantendo-se a distância entre a

câmera e o doente com 1 metro e mantendo a sua cabeça com o plano de Frankfurt

paralelo ao solo, em três situações: repouso (tono basal); sorriso; fechamento forçado

dos olhos e da boca. A análise foi realizada segundo os critérios de Gregoret (1999).

4- Análise estatística: Os dados foram tabulados e analisados com testes

paramétricos e não-paramétricos pelo programa SPSS 11.0 para Windows.

Inicialmente as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis

quantitativas contemplaram-se os valores mínimos e máximos, as médias e os

desvios-padrões; para as variáveis qualitativas foram calculadas as freqüências

absolutas e relativas; para avaliar o comportamento das médias dos grupos ao longo

das avaliações foi utilizado teste de Análise de Variância com medidas repetidas

(Timm, 1975); para testar o comportamento dos grupos em relação às proporções ao

longo das avaliações foi utilizado o teste não-paramétrico de McNemar (Rosner,

1986).

Os testes admitiram nível de significância de 5%.

5. RESULTADOS

5.1. Características gerais da casuística

Eram mulheres, 60 (57,1%) doentes; 79 eram brancos, 17 pardos, seis negros e

três amarelos; 32 estavam aposentados, 29 mulheres trabalhavam apenas em casa, e

46 doentes trabalhavam fora; 77, eram casados, nove solteiros, dois separados, 13,

viúvos e quatro divorciados; 14, doentes nunca estudaram, 47, freqüentaram até o

curso primário, 15, o ginasial, 20, o colegial e nove, o superior.

A idade quando da primeira avaliação variou de 35 a 85 anos (média 60,8

anos; DP = 12,134 anos); a duração das queixas de dor variou de 0,5 a 30 anos

(média 9,5 anos; DP = 7,3168). Nunca haviam sido submetidos a cirurgias prévias

para tratar a neuralgia 76 dos 105 doentes com NIT selecionados. Devido às

recidivas e à necessidade de mais de uma cirurgia em dois pacientes (em três, após

três meses e em um, após um mês), 109 procedimentos cirúrgicos foram realizados.

(Tabela 1).

Tabela 1 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto aos procedimentos neurocirúrgicos

prévios para tratar a NIT

CIRURGIA N (%)

Compressão com balão 15 (14,3)

Rizotomia por radiofreqüência 10 (9,5)

Neurotomia 2 (1,9)

Alcoolização 2 (1,9)

TOTAL 29 (27,6)

As doenças prévias ou concomitantes à NIT são apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às doenças prévias ou concomitantes

DOENÇAS PRÉVIAS N (%)

Hipertensão arterial sistêmica 40 (38,1)

Esclerose Múltipla 2 (1,9)

Migrânea 4 (3,8)

Cardiopatia 4 (3,8)

Diabetes mellitus

3 (2,9)

Hipertensão arterial e diabetes mellitus 8 (7,6)

Artrite reumatóide 1 (1,0)

Depressão 3 (2,9)

Outros 10 (9,5)

TOTAL 75 (71,4)

O lado direito estava acometido, em 73 (69,5%) doentes, o esquerdo em 31

(29,5%), e ambos os lados em 1 (1,0%). Os ramos mais acometidos foram o maxilar

(29,5%), o mandibular (29,5%) e ambos (20,1%) (Tabela 3).

Tabela 3 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto ao ramo trigeminal acometido

RAMO N (%)

Ramo oftálmico (V1) 5 (4,8)

Ramo maxilar (V2) 31 (29,5)

Ramo mandibular (V3) 31 (29,5)

Ramos oftálmico e maxilar (V1-2) 10 (9,5)

Ramos maxilar e mandibular (V2-3) 22 (20,1)

Ramos oftálmico, maxilar e mandibular (V1-2-3) 6 (5,7)

TOTAL 105 (100,0)

A dor era muito freqüente em 74 (70,5%) doentes, ocorria em crises sendo os

episódios de acalmia longos em 17 (16,2%) e era eventual em 11 (10,5%).

As zonas de gatilho mais comuns localizavam-se nos lábios, asa do nariz e ou

rebordo alveolar (Tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à localização das zonas de gatilho

ZONAS DE GATILHO N (%)

Lábios 24 (22,9)

Asa do nariz 19 (18,1)

Rebordo alveolar 18 (17,1)

Zigoma 9 (8,6)

Fronte 5 (4,8)

Dente 4 (3,8)

Lábio e asa do nariz 4 (3,8)

Mento 3 (2,9)

Sulco vestibular 1 (1,0)

Mucosa jugal 1 (1,0)

Língua 1 (1,0)

Comissura do olho 1 (1,0)

Inespecífica 15 (14,3)

TOTAL 105 (100,0%)

Os fatores de piora relatados foram: frio em 24 (22,9%) doentes, qualquer

atividade em 24 (22,9%), durante as refeições em 12 (11,4%), durante atividades

mandibulares em dez (9,5%), emoções em seis (5,7%), período matutino em cinco

(4,8%), refeições frias em cinco (4,8%), período noturno em quatro (3,8%) e

refeições ácidas em um (1,0%).

Os fatores de melhora relatados foram: compressão facial em nove (8,6%)

doentes, imobilidade da face em seis (5,7%), dormir em quatro (3,8%), calor no rosto

em quatro (3,8%), analgésicos comuns em dois (1,9%), mastigar em um (1,0%) e

rémedios caseiros em um (1,0%).

A intensidade da dor no momento da avaliação variou de 0 a 10 pela EVA

(média 8,2; DP = 2,27). Houve predomínio do grupo das expressões discriminativas

(Questionário de Dor McGill) em 93 doentes, das expressões afetivas em dez, das

avaliativas em um e das do grupo miscelânea em um; o índice discriminativo de dor

foi o mais destacado em 88 doentes. Quanto às expressões espontâneas, houve

diminuição do emprego da expressão “choque” (p<0,001) no período pós-operatório

e a manutenção das expressões queimação, picada, raios, espinho, agulhada e ou

relâmpago. As expressões que passaram a ser utilizadas no período pós-operatório

foram: pesada, cansada, pressão, dolorida e ou enjoada (Tabela 5).

Tabela 5 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às expressões utilizadas para descrever

a dor

EXPRESSÃO

PRÉ-

OPERATÓRIO

(N=105)

PÓS-OPERATÓRIO

(30 DIAS)

(N=100)

PÓS-OPERATÓRIO

(210 DIAS)

(N=96)

Choque 73 (69,5) 15 (15,0)

11 (11,5)

Queimação 6 (5,7) 5 (5,0) 5 (5,2)

Dolorida - 8 (8,0) 5 (5,2)

Pontada 3 (2,9) 5 (5,0) -

Ferroadas 5 (4,8) - -

Agulhadas 5 (4,8) - 1 (1,0)

Dor de dente 5 (4,8) - -

Latejante 3 (2,9) 3 (3,0) 2 (2,1)

Pancada - 1 (1,0) -

Repuxando 2 (1,9) 1 (1,0) -

Enjoada - 3 (3,0) -

Pesada - 4 (4,0) 2 (2,1)

Cansada - 9 (9,0) 2 (2,1)

Aperto - 2 (2,0) -

Incômodo - 3 (3,0) -

Aguda 1 (1,0) - -

Vibração 1 (1,0) - -

Picada - 1 (1,0) 1 (1,0)

Formigamento 1 (1,0) - -

Pressão - 1 (1,0) -

Raios - - 1 (1,0)

Espinho - - 1 (1,0)

Fisgada - - 1 (1,0)

Relâmpago - 1 (1,0) -

Indefinida - 6 (6,0) -

TOTAL 105 (100,0) 68 (68,0) 32 (33,3)

p<0,001

O procedimento prévio mais comum para tratar a dor foi a exodontia múltipla,

realizada em 25 (23,8%) doentes (Tabela 6).

Tabela 6 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto aos procedimentos prévios para tratar a

dor

TRATAMENTOS REALIZADOS N %

Exodontias múltiplas 25 23,8

Exodontias, cirurgias ósseas e alcoolizações periféricas 6 5,7

Cirurgias ósseas 6 5,7

Endodontias 5 4,8

Exodontias e placa de mordida 3 2,9

Exodontias e troca de prótese 3 2,9

Procedimentos protéticos 3 2,9

Neurotomia periférica e exodontias 2 1,9

Outros 11 10,5

TOTAL 64 61,0

5.2. Características odontológicas

Eram edêntulos totais (superior e inferior) 46 (43,8%) dos 105 doentes; 19

eram edêntulos totais em um só arco e 40 não eram edêntulos.

Dos edêntulos em ambas as arcadas, 27 apresentavam diminuição da dimensão

vertical; 16 não eram edêntulos antes da ocorrência da NIT e haviam perdido seus

últimos dentes em decorrência da dor; 15 não utilizavam prótese total inferior e cinco

não usavam nenhuma das duas próteses. Dos edêntulos em um único arco, dois não

utilizavam a prótese (Tabela 7).

Tabela 7 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às características dentárias

EDÊNTULOS

TOTAIS

BIMAXILARES

DENTADOS

(N=40;38,1%) E

EDÊNTULOS

PARCIAIS (N=19;18,1%)

N % N %

Perda de dimensão vertical 27 25,7 15 14,3

Não faz uso de prótese total em

um arco

15 14,3 2 1,9

Não faz uso de prótese total

superior e inferior

5 4,8 - -

Perda dos últimos dentes pela

dor

16 15,2 - -

Mordida cruzada direita - - 3 2,9

Mordida cruzada esquerda - - 1 1,0

Mordida cruzada anterior - - 7 6,7

Sobremordida profunda - - 6 5,7

Periodontite leve - - 22 21,0

Periodontite moderada - - 14 13,3

Periodontite grave - - 4 3,8

TOTAL DE DOENTES 46 48,8 59 66,2

5.3. Análise das avaliações ao longo do período de acompanhamento

Um (1,0%) dos 105 doentes não apresentou alívio da dor após a primeira

operação e necessitou outra cirurgia (rizotomia por radiofreqüência), um (1,0%) não

compareceu para reavaliação, um (1,0%) apresentou pseudo-aneurisma da artéria

carótida interna e outro (1,0%), meningite e comprometimento cognitivo. Dos 101

doentes restantes, uma não compareceu a partir da avaliação de 30 dias por

impossibilidade financeira e de locomoção. Aos 120 dias, três doentes haviam

apresentado recidiva e dor intensa e para eles foi indicada nova cirurgia. Uma doente

não retornou na avaliação de 210 dias. Portanto, restaram 96 (91,4%) doentes ao

final do período de acompanhamento em condições de contemplar as exigências do

protocolo de estudo. A taxa total de recidiva foi de 17 (16,2%) doentes.

Ao final do período completo de acompanhamento (210 dias), os dados foram

tabulados e analisados comparativamente entre os demais períodos.

5.3.1. AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MANDIBULAR

No período pré-operatório, 19 doentes queixavam-se espontaneamente de

limitações para a mastigação: sete relatavam dor, dois medo, um incômodo ao

mastigar alimentos duros e nove limitações devidas a outras razões (próteses mal-

adaptadas, ausência de dentes). Cansaço para a execução de todas as atividades

faciais foi o principal desconforto facial relatado; manifestou-se em 18 (17,1%)

doentes (Tabela 8).

Tabela 8 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto ao desconforto facial

DESCONFORTO FACIAL N %

Cansaço ao acordar 6

5,7

Cansaço ao mastigar 6

5,7

Cansaço ao falar 1

1,0

Cansaço para executar todas as atividades faciais 18

17,1

Cansaço ao mastigar e acordar 1

1,0

Cansaço à noite 1

1,0

Morder a língua 5

4,8

Morder a bochecha 7

6,7

Morder o lábio 2

1,9

Morder os lábios, a língua e a bochecha 5

4,8

TOTAL 52

49,5

Queixaram-se de otalgia no lado direito dez doentes, no esquerdo quatro, e

bilateral em um; um não soube informar sobre o lado acometido. Queixavam-se de

zumbidos 38 doentes.

Bruxismo noturno foi relatado por 23 doentes (17 comprovados por familiar ou

cuidador); quatro não souberam responder (3,8%). Apresentavam apertamento

diurno 23 doentes e rigidez ou dor maxilar matinal, 33.

Quatro doentes apresentavam crepitação na ATM direita, quatro, na esquerda,

e dois, bilateral; seis, estalo à direita, 13 estalo à esquerda e dois, bilateral. Foram

observadas anormalidades articulares em 60 (57,1%) ATM (Tabela 9).

Tabela 9 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às anormalidades da ATM

ANORMALIDADES ARTICULARES N %

Deslocamento do disco direito com redução 6 5,7

Deslocamento do disco direito sem redução 5 4,8

Deslocamento do disco esquerdo com redução 9 8,6

Deslocamento do disco esquerdo sem redução 4 3,8

Artralgia direita 5 4,8

Artraldia esquerda 5 4,8

Osteoartrose direita 9 8,6

Osteoartrose esquerda 17 16,2

TOTAL 60 57,1

A limitação da abertura bucal foi estatisticamente significante no período pós-

operatório imediato (p<0,001) e manteve-se até a última avaliação (p=0,0148).

Também houve diferença estatisticamente significativa quanto à ocorrência de dor

durante abertura máxima (p<0,001) e quanto aos desvios em abertura (p<0,001)

(Tabela 10). Ocorreu diferença estatisticamente significativa quanto à mordida

desconfortável apenas entre os momentos pré e pós-operatório de sete dias

(p=0,006).

Tabela 10 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto a abertura bucal em relação à

amplitude, desvios e dor

p<0,001;

p=0,007;

p=0,068;

p=0,873

ABERTURA

BUCAL

PRÉ-OP

N (%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

Reto

90 (85,7) 35 (34,7)

44 (44,0) 59 (59,0) 69 (71,9)

Direita sem

correção

3 (2,9) 42 (41,6) 26 (26,0) 14 (14,0) 8 (8,3)

Esquerda sem

correção

2 (1,9) 16 (15,8) 14 (14,0) 9 (9,0) 10 (10,4)

Direita com

correção

6 (5,7) 6 (5,9) 14 (14,0) 6 (6,0) 8 (8,3)

Esquerda com

correção

4 (3,8) 2 (2,0) 2 (2,0) 12 (12,0) 1 (1,0)

Variação e média

de abertura bucal

máxima (em mm)

25-53 (média

45,97; DP =

7,089)

21-59 (média

37,84; DP =

7,671)

24-60 (média

41,63; DP =

7,202)

17-62 (média

43,0; DP=8,0)

17-63 (média

44,38;

DP=7,584)

Dor em abertura

bucal máxima

25 (23,8) 65 (64,4)

68 (68,0) 36 (36,0) 32 (33,3)

Mordida

desconfortável

42 (40,0) 59 (58,4)

42 (42,0) 38 (38,0) 37 (38,5)

TOTAL 105 (100,0) 101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

OP: operatório

No período pré-operatório foi diagnosticada DTM em 46 (43,8%) doentes e

algum grau de dor miofascial em 59 (56,2%); em 7,6% desses, havia limitação da

abertura bucal. A ocorrência de dor miofascial na musculatura mastigatória

aumentou na avaliação de 30 dias, quando foi identificada em 79 (75,2%) doentes

(p<0,001), e reduziu-se, aos 210 dias mas sem diferença significativa em relação ao

período pré-operatório (p=0,763) (Figura 1).

Figura 1 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à ocorrência

de dor miofascial na musculatura mastigatória; incluídos doentes com

limitação da abertura bucal

p<0,001;

p=0,763

Dor Miofascial (RDC)

Pré-operatório - abertura bucal

limitada: 8 doentes

Pós-operatório 30 dias - abertura

bucal limitada: 36 doentes

Pós-operatório 210 dias - abertura

bucal limitada: 8 doentes

Dormência foi a principal queixa mastigatória durante todo o período pós-

operatório (p<0001). Ocorreu dor ao mastigar em todas as avaliações. Outras queixas

são representadas na Figura 2.

Figura 2 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto às queixas

mastigatórias espontâneas

p<0,001;

p=0,197

Pré-op Pós-op 7

dias

Pós-op 30

dias

Pós - op

120 dias

Pós - op

210 dias

Dor ao mastigar

Dormência

Medo

Problemas dentários

Limitação para abertura bucal

Cansaço ao mastigar

Fraqueza ao mastigar

Morder língua

Maxilar deslocado

Não cosegue usar protese total

Outros

OP: Operatório

Segundo o índice anamnético de Helkimo, 18 doentes apresentavam sintomas

discretos e 50, sintomas graves; segundo o índice de oclusão, 28 doentes

apresentavam anormalidade moderada e 65, grave.

A mobilidade mandibular normal diminuiu (p=0,016) e a freqüência de

comprometimento grave aumentou (p<0,001) no período pós-operatório de 30 dias.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre as avaliações 30 e 210 dias

(p=0,239) (Figura 3).

Figura 3 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à mobilidade

mandibular, segundo o Índice de Helkimo

p=0,016;

p<0,001;

p=0,239

Op: Operatório

45,7

35,2

6,7

12,4

36,5

32,3

14,6

Pré-op Pós-op 30 dias Pós-op 210 dias

normal

pouco comprometida

muito comprometida

indefinido

Não ocorreu diferença estatisticamente significativa quanto ao número de

doentes que apresentavam incômodo para mastigar (p=0,053) ou quanto à

intensidade média do incômodo (p=0,1227) durante o acompanhamento em relação

ao período pré-operatório (Tabela 11).

Tabela 11 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto ao incômodo de mastigação

OCORRÊNCIA E

CARACTERÍSTICAS

DO INCÔMODO

PRÉ-OP

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

Número de casos 33 (31,4) 44 (43,6)

39 (39,0) 29 (29,0) 28 (29,2)

Variação do incômodo 1,0 a 10,0 2,0 a 10,0 1,0 a 10,0 2,0 a 10,0 2,0 a 10,0

Intensidade média do

incômodo

7,80

DP=2,29

7,53

DP=2,271

2,85

DP=3,782

6,18

DP=2,54

2,03

DP=3,478

TOTAL 105

(100,0)

101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

p=0,053;

p=0,1227

OP: Operatório

O número de doentes sem sintomas de disfunção clínica aumentou

principalmente no período pós-operatório de 210 dias (p<0,001) (Figura 4).

Figura 4 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à disfunção

clínica segundo o Índice de Helkimo

p<0,001;

p=0,059

8,6

56,2

14,3

21,9

44,8

7,3

Pré-op Pós-op

30 dias

Pós -op

210 dias

sem sintomas

leve

moderada

grave

Op: Operatório

O lado da mastigação (considerando-se apenas o lado operado em casos de dor

bilateral) deixou de ser o oposto ao da localização dor na maioria dos doentes na

avaliação de 210 dias (p=0,023) (Figura 5).

Figura 5 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto ao lado em

qual a dor se localizava em relação ao lado da mastigação

p=0,023

Op: Operatório

12,4

62,9

12,9

15,6

47,9

33,3

2,1

Pré-op Pós-op

30 dias

Pós-op

210 dias

Mesmo lado

Lado oposto

Ambos os lados

An te ri o r

Outros

Na avaliação pós-operatória de 7 dias, evidenciou-se dor à palpação muscular

intraoral à direita em 83 (82,2%) doentes (grau 1 da EDOF em 16, grau 2 em 9, grau

3 em 24 e grau 4 em 34; média 2,4; DP = 1,531) e à esquerda em 75 (74,3%) (grau 1

em 21, grau 2 em 13, grau 3 em 23 e grau 4 em 18; média 1,86; DP = 1,480). Nesses

casos, ocorreu dor à palpação da nuca em 20 (19,8%) doentes (grau 1 em 13, grau 2

em dois, grau 3 em quatro e grau 4 em um; média 0,33; DP = 0,789). A intensidade

da dor durante a palpação intra e extraoral variou de 1 a 4 na avaliação de 120 dias e

apresentou média 1,8 no lado direito (DP=1,4), 1,7 no lado esquerdo (DP=1,7) e 0,5

na nuca (DP=1,0).

5.3.2. AVALIAÇÃO EMOCIONAL E FUNCIONAL DIÁRIA

Houve diminuição do número de casos catalogados como grau 4 (grave)

quanto à gravidade da dor crônica segundo eixo II do RDC (p=0,034) nas avaliações

de 30 e 210 dias em relação ao período pré-operatório (Tabela 12).

Tabela 12 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à gravidade da dor crônica, segundo o

RDC

GRAVIDADE

DE DOR

CRÔNICA

PRÉ-

OPERATÓRIO

N(%)

PÓS-OPERATORIO

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OPERAT

ÓRIO (210 DIAS)

N(%)

Ausente 67 63,8) 42 (42,0) 70 (72,9)

Grau 1 1 (1,0) 26 (26,0) 9 (9,4)

Grau 2 4 (3,8) 16(16,0) 6 (6,3)

Grau 3 3 (2,9) 6 (6,0) 2 (2,1)

Grau 4 21 (20,0) 10 (10,0)

9 (9,4)

TOTAL 105 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

p=0,034

Houve redução dos casos com graus moderado (p=0,007) ou grave de

depressão (p=0,012) (Figura 6).

Figura 6 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto ao grau de

depressão, segundo o RDC

33,3

p=0,007;

p=0,012

Op: Operatório

43,8

22,9

57,3

27,1

15,6

Pré-op Pós-op

30 dias

Pós-op

210 dias

Normal

Moderado

Grave

O mesmo ocorreu com os sintomas físicos não-específicos (Figura 7).

Figura 7 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto aos sintomas

físicos não-específicos, segundo o RDC

p=0,028;

p=0,014

Op: Operatório

48,6

24,8

26,7

71,9

13,5

14,6

Pré-op Pós-op 30

dias

Pós-op 210

dias

Normal

Moderado

Grave

Queixas de dor de cabeça ou dor e no corpo diminuíram no período pós-

operatório de 30 dias (p<0,001 e p=0,002 respectivamente). Não houve diferença

estatística entre as avaliações realizadas nos períodos de 30 e 210 dias (Figura 8).

Figura 8 – Distribuição dos doentes em em percentagens (%) quanto à

ocorrência de dor no corpo ou cefaléia

51,4

35,4

33,3

Cefaléia Dor Corpo

Pré-operatório

Pós-operatório

30 dias

Pós-operatório

210 dias

p<0,001;

p=0,005;

p=0,002;

p=0,029

Não houve alterações significantes quanto à avaliação subjetiva da qualidade

do sono ao longo do período de avaliação (p=0,670) (Tabela 13).

Tabela 13 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto a qualidade do sono

COMPROME-

TIMENTO DO

SONO

PRÉ-OP

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

Ausente 74 (70,5) 78 (77,2) 65 (65,0) 69 (69,0) 71 (74,0)

Um pouco 11 (10,5) 9 (8,9) 15 (15,0) 14 (14,0) 14 (14,6)

Moderado 5 (4,8) 3 (3,0) 5 (5,0) 2 (2,0) 3 (3,1)

Muito 15 (14,3) 14 (13,9) 15 (15,0) 13 (13,0) 8 (8,3)

Extremo - 3 (3,0) - 2 (2,0) -

TOTAL 105 (100,0) 101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

p=0,670

OP: Operatório

Houve alteração estatisticamente significativa quanto ao número de doentes

que se queixavam de perda de elementos (alimentos e saliva) pela boca nas

avaliações de 7 (p=0,002), 30 (p=0,002) e 120 dias (0,048) (Tabela 14).

Tabela 14 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à perda de elementos pela boca

NATUREZA

ELEMENTO

PRÉ-

(1)

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

Saliva sempre

- 2 (1,9) 3 (3,0) - -

Alimentos

sempre

- 2 (1,9) 3 (3,0) - -

Ambos

sempre

- 3 (2,9) 4 (4,0) 1 (1,0) -

Saliva

freqüente

- 16 (15,8) 1 (1,0) 3 (3,0) 1 (1,0)

Alimentos

freqüente

- - 5 (5,0) 1 (1,0) 2 (2,1)

Ambos

freqüente

- 2 (1,9) 6 (6,0) 3 (3,0) 10 (10,4)

Saliva

eventual

19 (18,1) 1 (1,0) 15 (15,0) 9 (9,0) 8 (8,3)

Alimentos

eventual

4 (3,8) 5 (4,8) 4 (4,0) 5 (5,0) 6 (6,25)

Ambos

eventual

7 (6,7) 9 (8,9) 5 (5,0) 16 (16,0) 7 (7,3)

Saliva

eventual e

alimentos

sempre

- 2 (1,9) - - -

Saliva sempre

e limentos

eventual

- 2 (1,9) - - -

Saliva

freqüente e

alimentos

eventual

- 1 (1,0) - - -

Saliva

eventual e

alimentos

freqüente

- 1 (1,0) - 1 (1,0) -

TOTAL 30 (28,6) 46 (45,5)

46 (46,0)

39 (39,0)

34 (35,4)

p=0,002;

p=0,048;

p=0,194

OP: Operatório

5.3.3. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL FACIAL

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os doentes que haviam

sido previamente operados em relação aos não-operados quanto à sensibilidade facial

no pré-operatório. Foi observado comprometimento do reflexo córneo-palpebral em

21 (20,0%) doentes, sendo bilateral em nove (8,6%) e unilateral em 12 (13,0%), mas

não ocorreram diferenças significativas entre os não-operados e os previamente

operados (p=1,000).

As queixas de dormência foram mais freqüentes do que as anormalidades

sensitivas evidenciadas nos exames da sensibilidade (p<0,001). Não houve diferença

quanto às alterações entre as qualidades sensitivas frio, calor e tato (p=1,000) (Figura

9).

Figura 9 – Distribuição dos doentes em percentagens (%) quanto à dormência

subjetiva e à avaliação de sensibilidade superficial na face

p<0,001;

p<0,01

Op=Operatório

7 di

Pré-op Pós-op

Pós-op

30 dias

Pós-op

120 dias

Pós-op

210 dias

Dormência subjetiva1

Frio1

Calor2

Tato2

Ocorreu aumento do número de casos com queixa de dormência de 27,6% para

mais de 70% dos casos ao longo do acompanhamento e um aumento significativo da

intensidade da dormência (p<0,001) (Tabela 15) e da disestesia (p=0,0292) na

avaliação pós-operatória (Tabela 16). Entretanto, o incômodo causado pela

dormência manteve-se ao longo do tempo (p<0,001) (Tabela 15).

Tabela 15 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à sensação subjetiva de dormência

DORMÊNCIA

PRÉ-OP

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

Ausente 76 (72,4) 23 (22,8) 23 (23,0) 26 (26,0) 25 (26,0)

Eventual 19 (18,1) 7 (6,9) 5 (5,0) 17 (17,0) 14 (14,6)

Freqüente 2 (1,9) 2 (2,0) 12 (12,0) 1 (1,0) 4 (4,2)

Constante 9 (8,5) 79 (78,2)

60 (60,0) 56 (56,0) 53 (55,2)

Incômodo da

dormência

29 (27,6) 60 (59,4) 48 (48,0) 48 (48,0) 46 (47,9)

Intensidade

(média;DP)

2,0-9,0

(5,10; 2,29)

1,0-10,0

(6,7; 2,40)

1,0-10,0

(4,31; 3,37)

1,0-10,0

(5,34; 2,51)

1,0-10,0

(5,27; 2,89)

Intensidade do

incômodo

(média;DP)

1,0 a 10,0

(6,33; 2,8)

1,0 a 10,0

(6,78; 2,69)

1,0 a 10,0

(3,04; 3,72)

2,0 a 10,0

(5,76; 2,3)

1,0 a 10,0

(5,61; 2,85)

TOTAL 105 (100,0) 101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

p<0,001;

p=0,292;

p=0,1797;

p=0,837;

p=0,617

OP: Operatório

Tabela 16 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à queixa de disestesia

DISESTESIA

PRÉ-OP

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

N casos (%) 4 (3,9) 10 (9,9) 9 (9,0) 19 (19,0) 22 (22,9)

Intensidade

(média;DP)

8,0 a 10,0

(7,6; 3,78)

3,0 a 10,0

(7,4; 2,01)

2,0 a 8,0

(0,60; 1,86)

1,0 a 10,0

(5,35; 2,78)

1,0 a 10,0

(5,59; 2,91)

TOTAL 105 (100,0) 101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

p=0,292

OP: Operatório

A avaliação algiométrica pré-operatória revelou diferença estatisticamente

significativa nos valores mensurados nas áreas de distribuição dos ramos maxilar e

mandibular entre o lado afetado e o controle (p<0,001). Ocorreu comprometimento

significativo da sensibilidade dolorosa apenas nos territórios dos ramos maxilar

(p=0,007) e mandibular (p=0,002) do nervo trigêmeo na avaliação de 7 dias; a

diferença deixou de ser significativa nas avaliações de 120 e 210 dias (p=0,5650 e

p=0,0049). Não ocorreram variações estatisticamente significativas na avaliação

algiométrica no território do ramo oftálmico (p=0,1815) (Figura 10).

Figura 10 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) quanto à

algiometria

7 di

Pré-op Pós-op

Pós-op

30 dias

Pós-op

120 dias

Pós-op

210 dias

V1 Acometido

V1 Controle

V2 Acometido

V2 Controle

V3 Acometido

V3 Controle

p<0,001;

p=0,007;

p=0,002;

p=0,5650;

p=0,0049;

p=0,1815

V1: Ramo oftálmico; V2: Ramo maxilar; V3: Ramo mandibular; Op: Operatório

Não ocorreram diferenças estatisticamente significativas quanto ao número de

doentes com alterações sensitivas avaliadas por estímulos dolorosos com picada de

alfinete, aplicação de frio, ou calor e táctil (Tabela 17).

Tabela 17 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à sensibilidade facial superficial

TIPO DE

ESTÍMULO

PRÉ-OP

N(%)

PÓS-OP

(7 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(30 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(120 DIAS)

N(%)

PÓS-OP

(210 DIAS)

N(%)

V1 1 - 1 - -

V2 2 6 4 3 2

V3 7 13 9 8 6

V1-2 1 - 3 3 1

V2-3 5 15 13 13 10

Picada

V1-2-3 5 14 12 16 17

V1 - 2 - - -

V2 1 5 5 3 3

V3 3 15 7 8 14

V1-2 - 5 4 7 2

V2-3 2 8 5 7 4

Frio

V1-3 - - - - 1

V1-2-3 7 7 7 8 10

V1 - - - - -

V2 4 7 5 5 3

V3 5 15 6 6 12

V1-2 - 4 3 1 3

V2-3 - 6 6 11 4

Calor

V1-2-3 10 10 11 12 13

V1-3 - 1 - - 1

V1 - - - 1 4

V2 2 7 4 2 1

V3 4 17 11 10 9

V1-2 1 2 1 2 8

V2-3 3 7 9 10 7

Tato

V1-2-3 - 16 9 14 14

V1-3 - 5 3 1 2

TOTAL

105 (100,0) 101 (100,0) 100 (100,0) 100 (100,0) 96 (100,0)

OP: Operatório

5.4. Outras anormalidades

Ocorreu dor durante a abertura bucal pós-operatória em 65 (64,4%) doentes na

avaliação de 7 dias com intensidade variando de 1 a 10 (média 5,3; DP = 2,8484); 45

doentes (44,6%) apresentaram erupção pelo vírus Herpes simplex no lado operado;

19 (18,8%) apresentaram úlcera cutânea e 29 (28,7 %), úlceras na mucosa oral

associadas à infecção herpética e ou ao traumatismo no local da punção. Estas

anormalidades são apresentadas na Tabela 18; 33 (32,7%) doentes apresentaram

dificuldades para alimentar-se, um, para ingerir líquidos, dois, para falar e 15

(14,9%), para exercer qualquer atividade mandibular.

Tabela 18 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto às anormalidades na avaliação de 7 dias

ANORMALIDADES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO N %

Pseudoaneurisma 1 1,0

Meningite 1 1,0

Herpes simplex

45 44,6

Dor significativa 67 66,3

Úlceras cutâneas 19 18,8

Úlceras mucosas 29 28,7

Hematoma facial 30 29,7

Equimose intraoral 4 4,0

Eritema em face 1 1,0

Alteração auditiva 1 1,0

Edema facial 1 1,0

Alteração visual 1 1,0

Mordida desconfortável 59 58,4

Limitação para execução das atividades mandibulares em geral 51 50,5

Dor durante abertura bucal máxima 65 64,4

TOTAL 101 100,0

Após 30 dias, 68 (64,8%) doentes queixaram-se de dor com intensidade

variando de 1 a 10 (média=3,46; DP=3,4595). Quanto avaliados com a aplicação do

Questionário de Dor McGill, 52 doentes utilizaram expressões do grupo

discriminativo, cinco, do afetivo, um, do miscelânea, um, equivalência das do

sensitivo e afetivo e nove foram indefinidos; 55 doentes apresentaram índice do

grupo sensitivo mais elevado, dois, do grupo afetivo, dois, do grupo avaliativo, dois,

do grupo miscelânea, sete não apresentaram preferência. As anormalidades

apresentadas na avaliação de 30 dias são apresentadas na Tabela 19.

Tabela 19 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à ocorrência de outras anormalidades

na avaliação de 30 dias

ANORMALIDADES N %

Piora da acuidade auditiva 1 1,0

Xerostomia e surdez 1 1,0

Alteração de paladar 1 1,0

Úlcera intraoral 1 1,0

Despapilação lingual 1 1,0

Fissura lingual 1 1,0

Queilite angular 1 1,0

Candidíase em palato 1 1,0

Leucoplasia em assoalho de boca 1 1,0

Amiotrofia do músculo temporal 1 1,0

Mordida de lábios, língua e ou bochecha 8

8,0

TOTAL 100

100,0

Na avaliação de 120 dias, 33 doentes ainda apresentavam limitação para

executar algumas atividades ou seja, dez, para exercer atividades mandibulares, 17,

para comer, dois, para beber, cantar e conversar, dois, para falar, um, para engolir, e

um para outras atividades. Ocorreram outras anormalidades em 42 doentes (Tabela

20).

Tabela 20 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à ocorrência de outras anormalidades

na avaliação de 120 dias

ANORMALIDADES N %

Úlcera cutânea 1 1,0

Úlcera mucosa 6 6,0

Incômodo em olhos 5 5,0

Disestesia grave 5 5,0

Perda de paladar 3 3,0

Eritema e hiperqueratose no tegumento 2 2,0

Hiperqueratose no pálato 2 2,0

Incômodo nos olhos e ouvidos 2 2,0

Dificuldades visuais 2 2,0

Perda de audição 2 2,0

Mucosite 2 2,0

Queilite angular 2 2,0

Impossibilidade de uso de prótese total por abertura bucal limitada 1 1,0

Limitação grave para abertura bucal 1 1,0

Xerostomia 1 1,0

Máculas escurecidas 1 1,0

Depressão 1 1,0

Dor miofascial intensa 1 1,0

Sensação de orelha tapada e atrofia do músculo temporal ipsilateral 1 1,0

TOTAL 100 100,0

Na avaliação de 210 dias, 32 doentes ainda apresentavam queixas de dor com

intensidades variando de 1,0 a 10,0 (média: 5,688; DP=3,0737). Outras

anormalidades foram descritas em 36 doentes (Tabela 21). As complicações graves

observadas foram: anquilose da ATM direita em um doente (Figura 11),

despapilação lingual em cinco (Figuras 12 e 13); outras alterações tróficas como

hiperqueratose em mucosa jugal ocorreu em um doente (Figura 14).

Tabela 21 – Distribuição dos doentes em números absolutos (N) e em

percentagens (%) quanto à ocorrência de outras anormalidades

na avaliação de 210 dias

ANORMALIDADES N %

Ouvido tapado 6 6,3

Disestesia grave 5 5,2

Alteração trófica lingual 4 4,2

Alteração de paladar 3 3,1

Incômodo nos olhos e lacrimejamento 3 3,1

Ulcerações em lábio superior ipsolateral 3 3,1

Candidíase em palato e queilite angular 2 2,1

Neuralgia no lado oposto 2 2,1

Alteração do olfato e da audição 1 1,0

DTM grave 1 1,0

Depressão de causas externas 1 1,0

Prurido na orelha 1 1,0

Anquilose em ATM 1 1,0

Hiperqueratose em rebordo alveolar inferior 1 1,0

Alteração trófica em margem gengival 1 1,0

Hiperqueratose em mucosa jugal 1 1,0

TOTAL 96 100,0

Figura 11 – Anquilose em articulação temporomandibular direita na avaliação

de 210 dias

Figura 12 – Despapilação lingual no lado operado (esquerdo), na avaliação de

210 dias

Figura 13 – Despapilação lingual em região anterior esquerda na avaliação de

210 dias

Figura 14 – Hiperqueratose em mucosa jugal no lado direito ou seja, o mesmo

da cirurgia, na avaliação de 210 dias

6. DISCUSSÃO

Mais de 75% dos doentes com NIT necessita tratamento cirúrgico para

controlar a dor (Graff-Radford, 1991). A seleção do método operatório deve adequar-

se ao diagnóstico, considerar a idade dos doentes, respeitar a presença de fatores de

risco do procedimento, possibilitar o tratamento de condições nosológicas associadas

e vislumbrar a possibilidade de ocorrência de complicações (Teixeira, 1984).

Os doentes incluídos no presente estudo foram submetidos à compressão do

gânglio e da raiz trigeminal com balão. A distribuição dos doentes quanto às idades,

ramo e lado afetados, expressões realizadas para descrever a dor, intensidade da dor e

ocorrência de zonas de gatilho foram semelhantes ao descrito em outros trabalhos

publicados (Teixeira, 1984; Siqueira et al., 2004).

Na presente casuística, houve predomínio dos indivíduos do sexo feminino

(57,1%), o que está de acordo com o observado por outros autores (Teixeira, 1984;

Siqueira e Teixeira, 2003).

A média das idades foi 60 anos, achado que também coincide com o observado

por outros pesquisadores (Moura et al., 1979; Teixeira, 1984).

A dor é intensa em casos de NIT (Teixeira, 1984); a intensidade foi moderada

ou elevada na maioria dos doentes da presente casuística (médica da EVA = 8,245;

DP= 2,27).

O lado direito foi o mais acometido (69,5%), achado coincidente com o de

outros autores que observaram que tal ocorria em mais de 50% dos casos (Lazar et

al., 1980; Graff-Radford, 1991; Teixeira, 1995; Loh et al., 1998; Patterson, 1999).

Foi bilateral em apenas 1,9% dos casos, o que também coincide com o observado por

outros investigadores (Teixeira, 1984; Graff-Radford, 1991; Siqueira e Teixeira,

2003).

A dor localizou-se mais freqüentemente na região inervada pelos ramos

maxilar e mandibular do nervo trigêmeo, ou seja, acometeu o território de V2 em

29,5% dos casos presentes, de V3 em 29,5% e de V2-3 em 20,1%, achado que

coincide com o observado em outras casuísticas (Henderson, 1967). O acometimento

do ramo oftálmico é raro (2% a 7%) (Stookey e Ransohoff, 1959). Entretanto, foi

afetado em 11,4% dos casos, o que pode refletir maior ocorrência de acometimento

desse ramo em nosso meio observação, já evidenciada previamente (Teixeira, 1984).

As razões dessa discrepância ainda não foram elucidadas.

A dor era freqüentemente desencadeada por estímulos das regiões anteriores da

face (61,9%), achado coincidente com os de outros autores (Teixeira, 1984; Stoockey

e Ronsohoff, 1959), e muitas vezes na região bucal, o que dificultava a higiene oral e

facilitava a evolução das doenças regionais. Quinze (14,3%) doentes queixavam-se

de otalgia, sendo em dez (9,5%) à direita. A causa da otalgia pode ser primariamente

otológica, representar a dor própria da NIT ou a dor referida de áreas adjacentes

como a ATM (Siqueira e Teixeira, 2001). Devido ao desencadeamento da dor pela

estimulação de amplas regiões do segmento cefálico podem ocorrer limitações

funcionais orofaciais, algumas graves e comprometedoras importantes da qualidade

de vida dos indivíduos que dela padecem. Observou-se comprometimento grave das

atividades, incluindo os cuidados de higiene, fala, mastigação e deglutição,devido à

dor em aproximadamente um quinto dos doentes (20,3%), achado já observado por

outros autores (Teixeira, 1984); (Siqueira e Teixeira, 2003)

A expressão mais comumente empregada para descrever a dor foi choque

(69,5%). A dor nos doentes com NIT pode também pode ser descrita como

sucessivas pontadas, facadas, choques elétricos, relâmpagos ou penetração de calor

de forte intensidade na face (Frazier e Russel, 1924; Penman, 1950; Henderson,

1967; Lazar et al., 1980).

A dor relacionada à NIT, os medicamentos utilizados para controlá-la, o

tratamento neurocirúrgico funcional e suas complicações não interferiram na

qualidade subjetiva do sono ao longo do período de avaliação (p=0,670) (Tabela 13).

A reabilitação do doente no período pós-operatório pode tornar-se

comprometida devido à instalação da hipoestesia ou de disestesia resultantes da

cirurgia. A avaliação pré-operatória possibilita identificar anormalidades que, quando

tratadas, podem prevenir seqüelas pós-operatórias.

Apesar de a dor poder localizar-se nos dentes, não há geralmente alterações

radiográficas ou ao exame físico que justifiquem causas odontológicas (Patterson,

1999). Isso significa que o diagnóstico diferencial deve fundamentar-se no histórico

e no quadro clínico que deve revelar ausência de evidências de anormalidades

dentárias ou orais compatíveis (Patterson, 1999; Siqueira e Siqueira, 2003; Siqueira

et al., 2004). Muito freqüentemente há erros diagnósticos em casos de NIT (Lazar et

al., 1980), pois sua caracterização clínica pode assemelhar-se à da dor secundária a

anormalidades músculo-esqueléticas craniofaciais ou mastigatórias (Kerr, 1963c;

Hotta et al., 1997) ou a afecções orofaríngeas, oculares, nasais ou cranianas (Sessle,

2000). A dor facial pode também ser referida de regiões corpóreas distantes (Graff-

Radford, 1991; Thomé, 1993; Brunetti e Oliveira, 1995) especialmente cervicais ou

torácicas devido à ampla e densa convergência das aferências nociceptivas da face,

do crânio e da região cervical nos neurônios do complexo nuclear trigeminal (Sessle

et al., 1986; Sessle, 2000; Davis e Dostrovsky, 1986) onde ocorrem sensibilização

neuronal, facilitação e somação de estímulos (Hardy et al., 1950; Ingle et al., 1979).

Imprecisões diagnósticas podem resultar na adoção de tratamentos impróprios,

muitos dos quais causadores de seqüelas, ocorrência não incomum em doentes com

NIT, devido às semelhanças que esta apresenta com a odontalgia, especialmente

quando as zonas de gatilho situam-se em regiões próximas dos dentes (Siqueira et al.

2004). Foi o que se observou em 66 (62,9%) doentes da presente casuística que

haviam sido submetidos a diversos tratamentos odontológicos desnecessários

incluindo a exodontia e a cirurgia óssea.

Evidenciou-se edentulismo em muitos doentes da presente casuística, sendo

bimaxilar em 43,8% dos doentes e unimaxilar em 18,1% (Tabela 6). Segundo o

Ministério da Saúde do Brasil (1986), há elevada prevalência de edentulismo (72%)

na população brasileira adulta, especialmente em indivíduos com mais de 60 anos de

idade. O elevado número de exodontias e de cirurgias inapropriadamente realizadas

nesses doentes, o não-uso de próteses e os inadequados procedimentos técnicos para

sua confecção e adaptação foram razões que tornaram os estímulos das zonas de

gatilho mais facilmente eliciáveis e induziram a instalação de DTM. Estas

anormalidades, somadas a hipoestesia orofacial e na mucosa oral, podem facilitar a

instalação de ferimentos orais e dificultar a reabilitação da função mastigatória. Ao

longo do tempo, estas queixas podem intensificar-se e agravar ou causar desconforto

durante a mastigação (Siqueira, 2001).

Fatores oclusais predisponentes para DTM representados por mordida cruzada

e perda de dentes posteriores foram apresentados por 54,2% dos doentes edêntulos

parciais ou dentados (Pullinger et al., 1993), o que justificou o índice de disfunção de

Helkimo ter sido moderado em 26,7% dos casos e grave em achado de 61,9%. Outro

fator de risco para DTM foi o bruxismo noturno, observado em 21,9% dos casos e o

diurno, em 21,9%, também já constatado por outros autores (Siqueira e Ching, 2001).

A DTM foi expressa como queixas de cansaço, peso e ou incômodo ao mastigar por

31,4% dos doentes incluídos na presente casuística, como mordida desconfortável

por 38,1%, rigidez ou dor matinal por 31,4% e ou dor à palpação da musculatura

mastigatória por 56,2%. A elevada ocorrência de contrações faciais prolongadas

devidas às crises de dor ou ao temor de sua ocorrência foi outro fator predisponente

para DTM.

É possível que a acalmia observada em alguns doentes da presente casuística

após a aplicação de calor (3,8%) ou uso de analgésicos (1,9%) durante o período pré-

operatório tenha sido relacionada à melhora da dor miofascial. Dores de origem

pulpar ou periodontal podem causar dor facial ou agravar a dor relacionada a NIT.

Estas condições tornam-se relevantes, pois os doentes com NIT tornam-se

impossibilitados de realizar a higiene oral o que os predispõe a doenças bucais

infecciosas. Infecções gengivais são também bastante prevalentes no Brasil nestas

faixas etárias (95%) (Ministério da Saúde, 1986) e podem causar dor facial crônica

(Siqueira e Teixeira, 2001); foi diagnosticada doença periodontal em 40 (67,8%) os

59 doentes com dentes da presente casuística.

Classicamente não se evidenciam anormalidades neurológicas nos doentes com

NIT (Henderson, 1967; Teixeira, 1998). No período pré-operatório, 10,5% dos

doentes da presente casuística sem história de traumatismos ou cirurgias faciais

prévias apresentavam discreta dormência facial; as anormalidades nos territórios nos

ramos maxilar e mandibular (p<0,001) foram mais intensas que no primeiro ramo.

Sabe-se que discretas anormalidades podem ser identificadas nos doentes com NIT,

incluindo a hipoestesia táctil e térmica da face (Synai et al., 2003) e, eventualmente,

hipalgesia, hiperalgesia, hiperpatia e/ou panestesia não somente na região do ramo

afetado, mas também nas regiões adjacentes (Forsell et al., 2002). Paresia da

musculatura mastigatória homolateral e alteração do reflexo córneo-palpebral

também podem estar presentes (Teixeira, 1984; Marbach, 1999; Gruccu et al., 2006).

A compressão do gânglio trigeminal com balão proporciona melhora imediata

da dor em 92,1% a 100% dos casos (Lichtor e Mullan, 1990). Apenas um (1,0%) dos

105 doentes da presente casuística não apresentou alívio da dor após a primeira

operação e necessitou outra cirurgia (rizotomia por radiofreqüência). A ausência de

melhora e a recorrência após poucos dias parecem ser devidas à compressão

insuficiente em alguns doentes (Lobato et al., 1990)

Ocorreu redução significativa das queixas de cefaléia em 21,4% dos doentes

(p<0,001) e de dor no corpo em 15,0% (p=0,002) nas avaliações realizadas de 30

dias que se mantiveram significativas mesmo na avaliação de 210 dias (Figura 8). A

melhora pode ser justificada porque cefaléia e dores musculares generalizadas podem

ser manifestações físicas da tensão emocional secundária à dor e da convergência,

facilitação, somação de estímulos e sensibilização de neurônios do SNC onde se

projetam aferentes nociceptivos do segmento cefálico e cervical.

O tratamento neurocirúrgico funcional ablativo para tratamento da NIT pode

causar diversas complicações incluindo os déficits sensitivos, a infecção pelo vírus

do Herpes simplex, as úlceras labiais, os transtornos do aparelho mastigatório, as

anormalidades oculares, as infecções etc (Teixeira, 1984; Teixeira, 1998).

Apesar das inúmeras publicações relatando complicações após tratamentos

neurocirúrgicos funcionais destinados ao tratamento da NIT, não há até o momento

relato de investigações sistemáticas sobre essas anormalidades, exceção feita aos

transtornos graves. Considerando-se a importância funcional e estética da face e das

estruturas que alberga, muitas destas complicações, mesmo de pequena monta,

necessitam ser identificadas para que cuidados especiais sejam prontamente adotados

para prevenir repercussões desfavoráveis ulteriores.

As complicações decorrentes da compressão radículo-ganglionar trigeminal

geralmente são de pequena magnitude e são representadas pela hipoestesia da face na

maioria dos doentes, paralisia do músculo masseter (20%), hematoma facial (10%)

(Úrculo et al., 1998), déficit auditivo (11,5%), comprometimento temporário da

função mastigatória (5%) e comprometimento do reflexo córneo-palpebral (2,5%)

(Abdennebi et al., 1997). As complicações graves decorrentes da compressão

radículo-ganglionar trigeminal são raras. Durante a insuflação do balão no gânglio

trigeminal podem ocorrer bradicardia (Brown e Preul, 1989; Preul et al., 1990;

Úrculo et al., 1998; Peters e Nurmikko, 2002) e fenômenos hipertensivos devidos à

ativação dos neurônios do núcleo do trato solitário pelas projeções das fibras

trigeminais (Lobato et al., 1990; Preul et al., 1990). As questões relacionadas a essas

anormalidades intra-operatórias não foram objeto do presente trabalho.

Muitas anormalidades pós-operatórias relacionadas ao aparelho mastigatório

identificadas nos doentes incluídos na presente casuística foram transitórias.

Anormalidades mastigatórias ipsilaterais foram associadas ao desuso do lado

acometido e desapareceram três meses após nos doentes de Lichtor e Mullan (1990).

A dor durante a mastigação observada na avaliação de sete dias (p=0,180)

apresentava outras causas que não a NIT na maioria dos casos; algumas eram

características de doenças dentárias e ou do aparelho mastigatório e manifestadas

como cansaço ou fraqueza mastigatória.

O traumatismo necessário para a realização do procedimento, incluindo o

causado pela transfixação muscular durante a transfixação pelo cateter do espaço

pterigoídeo, somado à compressão do ramo motor do nervo trigêmeo pelo balão,

pode agravar a mobilidade mandibular e resultar em fibrose tecidual que contribuiu

secundariamente para agravá-la. A dor e as limitações dos movimentos observados

nos primeiros dias de pós-operatório são geralmente associadas ao traumatismo e têm

etiologia inflamatória.

A queixa de mordida desconfortável, observada principalmente na avaliação de

sete dias (p=0,006), pode decorrer do comprometimento desvias nervosas

relacionadas à sensibilidade facial ou à motricidade mastigatória. O déficit sensitivo

também pode resultar em lesões da mucosa oral decorrentes da mordida dos lábios,

da bochecha e ou da língua, incoordenação da mastigação e ou dificuldade para o uso

de próteses (Figura 2). Esses achados reforçam o conceito de que a sensibilidade

orofacial e a função motora mastigatória são interdependentes entre si pois a

atividade normal do aparelho mastigatório depende da integridade da propriocepção

e da exterocepção dos tecidos a ele relacionados (Siqueira, 2001).

A compressão radículo-ganglionar trigeminal com balão é a neurocirurgia

funcional destinada ao tratamento da NIT que mais causa complicações motoras

(18% a 66%) (Brown e Preul, 1989; Taha e Tew, 1996); essas são graves em cerca

de 10% dos casos, sendo a recuperação lenta (Lobato et al., 1990; Kanpolat et al.,

2001). Ocorreram marcantes anormalidades do aparelho mastigatório na avaliação de

sete dias. Foram representadas em 55 (52,4%) casos pela limitação da abertura bucal,

cuja média no período pré-operatório era de 45,97 mm e na avaliação pós-operatória

de sete dias tornou-se 37,84 mm (p=0,0148), desvio da mandíbula foi observado em

51% (p<0,001) (Tabela 10) e comprometimento da mobilidade mandibular segundo

o índice de Helkimo em 14,7% (p=0,016) (Figura 3). Estas anormalidades tenderam

retornar aos valores iniciais ao longo do período de acompanhamento.

As anormalidades mecânicas mandibulares comprometem a função

mastigatória, contribuem para a instalação das síndromes dolorosas miofasciais,

predispõem os doentes ao desenvolvimento de doenças infecciosas dentárias, pois

dificultam a higiene oral e podem gerar complicações graves, como a anquilose da

ATM, observada em um doente de presente casuística, mas nunca descrita

anteriormente como complicação da compressão radículo-ganglionar trigeminal com

balão e que necessitou intervenção cirúrgica de porte médio e de intensivo

acompanhamento pós-operatório para prevenir outras limitações funcionais (Figura

11).

A unilateralização da mastigação observada antes da cirurgia parece ter-se

devido à própria NIT. Ocorreu melhora da distribuição da mastigação para o lado da

NIT em 15% dos casos na avaliação de 210 dias (p=0,023) (Figura 5), fenômeno

atribuído ao alívio da dor neuropática. As perdas de saliva e de alimentos observadas

na avaliação de sete dias período pós-operatório imediato em 45,5% dos doentes

(p=0,002) também tenderam a retornar aos valores pré-operatórios, ou seja, passaram

a ocorrer em 35,4% dos doentes (p=0,194). Esses achados parecem refletir a

adaptação dos doentes às alterações extero e proprioceptivas ocorridas no lado

operado.

A diminuição do número de casos catalogados como grau 4 na escala de

gravidade de dor crônica avaliada pelo Eixo II do RDC/TMD em 9,4% dos casos

(p=0,034) assim como a melhora da depressão (p=0,007) e dos sintomas físicos não-

específicos (p=0,028) correspondentes aos sintomas de ansiedade na avaliação 210

dias enfatizou a melhora observada nas atividades dos doentes avaliados na presente

casuística (Tabela 12; Figuras 6 e 7). Ocorrem sintomas emocionais na maioria dos

doentes com síndromes álgicas crônicas e podem ser envolvidos nos mecanismos

fisiopatológicos da dor (Sessle, 2000). Entretanto, podem persistir mesmo após o

tratamento e serem secundários à doença primária. A redução de sua gravidade

certamente contribuiu para a melhora funcional dos doentes após a cirurgia, o que

salienta a marcante limitação funcional resultante impacto da dor na vida dos doentes

com NIT.

Algum grau de hipoestesia facial ocorre em mais de 75% dos doentes (Úrculo

et al., 1998). Dormência e comprometimento objetivo da sensibilidade apresar de

freqüentes após a compressão radículo-ganglionar trigeminal, são geralmente bem

tolerados e tendem a sofrer normalização progressiva com o passar do tempo, apesar

de raramente desaparecerem totalmente. Houve aumento do número de doentes com

sensação de dormência e de incômodo de 29% para 88% dos casos na avaliação de

sete dias (p<0,001) achado que se manteve ao longo do tempo (p=0,0292) (Figura 9).

É provável que a hipoestesia, as parestesias e as disestesias sejam relacionadas à

compressão prolongada (Lichtor e Mullar, 1980). Na presente casuística, as queixas

subjetivas foram mais prevalentes que as alterações evidenciadas durante a avaliação

da sensibilidade superficial com algiometria, termometria e determinação da

sensação táctil (p<0,001) (Figura 9). E sempre salientar que os exames psicofísicos

possibilitam obter dados quantitativos objetivos para analisar doentes, mas sofrem a

influência das emoções e de fatores ambientais que também interferem nas queixas.

O comprometimento adicional de algumas qualidades sensitivas (calor, frio, o

tato e dor) observadas no período pós-operatório foi decorrente da cirurgia e persistiu

ao longo dos períodos de avaliação, apesar de se tornar menos expressivo com o

passar do tempo. Isso significa que ocorreu reversibilidade parcial dessas alterações

com a progressão do seguimento (p<0,01) (Figura 9).

Disestesias podem ser complicações de qualquer técnica ablativa (Teixeira,

1984); são consideradas mais freqüentes após a rizotomia por radiofreqüência (9%)

(Taha e Tew, 1996). Entretanto, foram bastante comuns nos doentes da presente

casuística e manifestaram-se em 22,9% dos casos na avaliação após 210 dias (Tabela

15). Esse achado contradiz os resultados do trabalho de Abdennebi et al. (1997) que

avaliaram 200 doentes tratados com compressão radículo-ganglionar com balão e

observaram disestesias e hipoestesia graves em apenas 1,5% deles.

A compressão radículo-ganglionar com balão não é seletiva para os ramos

trigeminais e a dormência induzida não pode ser controlada (Brown et al., 1993). As

alterações da sensibilidade ocorreram mais nos territórios inervados pelos ramos

maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (p<0,001), foram mais relevantes na

avaliação de sete dias (V2, p=0,007; V3, p=0,002) e tenderam a normalizar-se com o

passar do tempo (p=0,5650), o que sugere que se devam a neuropraxia (Figura 10).

Não se observaram anormalidades algiométricas significativas no território do ramo

oftálmico ao longo do tempo (p=0,1815) ou anormalidades do reflexo córneo-

palpebral, achados que evidenciam que o procedimento é seguro quanto à

preservação do reflexo córneo-palpebral e à proteção corneana e sugerem que talvez

seja apropriado para tratar NIT que afeta o primeiro ramo (Teixeira, 1998). Em

coelhos, há mais susceptibilidade das fibras de calibre médio e grosso ao efeito da

compressão com balão o que justifica o fato de o reflexo córneo-palpebral, mediado

por fibras finas, não se comprometer após a compressão radículo-ganglionar e de a

anestesia da córnea, a ceratite e a anestesia dolorosa serem raras após o procedimento

(Lobato et al., 1990; Preul et al., 1990; Brown et al., 1993). O comprometimento

mais expressivo do ramo mandibular possivelmente decorreu do traumatismo de suas

fibras ou dos corpos celulares correspondentes pela agulha e do fato de estes

disporem-se mais ventralmente no gânglio trigeminal.

Alguns doentes passaram a queixar-se de anormalidades visuais, auditivas ou

do paladar após a cirurgia (Tabelas 17, 18, 19 e 20). As anormalidades auditivas

podem dever-se à transfixação ou edema da trompa de Eustáquio ou à disfunção do

músculo tensor do tímpano (Brown e Preul, 1989). As anormalidades visuais e,

especialmente as gustativas, possivelmente devem-se ao comprometimento do

mecanismo de interação sensitiva que ocorre no SNC (Melzack e Wall, 1965). Esse

mecanismo e a desinibição causada pela desaferentação gerariam alterações no

processamento sensitivo, tal como ocorre em casos de SAB (Grushka, 1987).

Mecanismos semelhantes justificariam a ocorrência de disestesias nas áreas

trigeminais desaferentadas. Alterações gustativas também foram evidenciadas em

casos de dor facial, incluindo a SAB (Grushka, 1987; Nasri e Siqueira, 2001) ou após

a rizotomia química por injeção de álcool no gânglio e raiz trigeminal e não são

relacionadas à lesão das vias gustativas conhecidas (Grant et al., 1987). As papilas

gustativas são compostas de cinco tipos diferentes de células intimamente

relacionadas às fibras amielínicas e à corda do tímpano (VII par craniano) e são

estimuladas por íons ou moléculas. No SNC de primatas há convergência das

informações sensitivas trigeminais e gustatórias; fibras do nervo lingual projetam-se

no núcleo solitário lateral onde também há projeções da corda do tímpano de modo

que a degeneração tecidual desta área poderia gerar dor trigeminal e ageusia (Grant

et al., 1987). Apesar de a estimação gustatória pelo sabor doce poder desencadear

crises de NIT (Scrivani et al., 1998), o controle da dor pela carbamazepina e a

ausência de alterações gustativas observados em doentes com NIT sugerem que a

anormalidade causal é mais importante no complexo nuclear trigeminal do que no

gustativo (Sharav et al., 1991).

Foi elevada a ocorrência de infecção cutânea pelo vírus do Herpes simplex na

presente casuística (44,6%), semelhantemente ao observado em outros estudos em

que foi diagnosticado em 38% a 94% dos doentes durante período pós-operatório

imediato (Úrculo et al., 1998; Cohrs e Gilden, 2001).

A infecção pode também resultar em esofagite herpética quando ocorre

traumatismo da faringe pela intubação naso ou orotraqueal (Pazin, 1978), método

não aplicado durante a realização das operações na presente casuística. Os

mecanismos pelos quais os procedimentos cirúrgicos reativam o vírus do Herpes

simplex latente no gânglio trigeminal ainda não foram determinados (Martilla et al.,

1977). É possível a contaminação ocorre pela via oral, uma vez que a neuralgia

acomete mais o segundo e o terceiro ramos do nervo trigêmeo e a cavidade oral é

altamente infectada (Kerr, 1963c). Os antivirais podem prevenir seu aparecimento

(Schädelin et al., 1988; Kriesel, 1999; Cohrs e Gilden, 2001), mas o interferon

revelou-se ineficaz (Pazin et al., 1984).

Nos doentes incluídos foi rara a ocorrência de lesões tróficas pós-operatórias;

foram identificadas em apenas seis doentes, valor inferior ao observado após outros

procedimentos ablativos para tratar a NIT (Freeman, 1967; Dicken, 1997; Kavanagh

et al., 1996; Urabe et al., 1999; Ferrara et al., 2000; Sadeghi et al., 2004). As lesões

mucosas e cutâneas são decorrentes do comprometimento da sensibilidade superficial

e dos traumatismos repetidos e facilitam a instalação de doenças infecciosas orais

incluindo a candidíase e podem simular infecções (sífilis, lesão herpética, hanseníase,

blastomicose, paracoccidioidomicose, leishmaniose, tumores) (Cliff e Demis, 1967;

Goodnight e Calcaterra, 1994). Comprometimento exteroceptivo e proprioceptivo,

devido às interações com fibras motoras, poderia induzir hipotonia muscular facial,

que não foi observada através da metodologia utilizada nessa casuística.

Apesar de considerada inócua (Lichtor e Mullan, 1980), a compressão

radículo-ganglionar trigeminal com balão resultou em algumas complicações graves,

como meningite bacteriana, observada em um doente e pseudoaneurisma da artéria

carótida em outro. Um doente de Abdennebi et al. (1997) faleceu devido à

ocorrência de hematoma no tronco encefálico decorrente da penetração da agulha de

punção no encéfalo. Na casuística de Brown e Preul (1989), um doente com atrofia

cerebral faleceu em decorrência de hemorragia subaracnoídea desencadeada pela

operação.

A taxa de recidiva da dor na avaliação de 210 dias foi elevada (16,2%), mas

similar à observada por outros autores que observaram recorrência em 25% a 40%

dos doentes ao longo dos três primeiros anos após a operação (Lichtan e Mullan,

1980, Úrculo et al., 1998). A recidiva é mais precoce e mais freqüente que a

proporcionada pela rizotomia por radiofreqüência (Teixeira, 1984). Quando há

recidiva, pode haver necessidade de reoperação ou de reinstituição do tratamento

farmacológico.

A adesão durante o período de acompanhamento foi elevada (91,4%), o que

traduz a intensidade do sofrimento e a gravidade do comprometimento da qualidade

de vida dos doentes com NIT. A taxa de insatisfação como tratamento foi apenas de

11%. É possível que nesse valor tenham sido agregados resultados insatisfatórios de

procedimentos anteriores (Peters e Nurmikko, 2002).

Portanto, a compressão radículo-ganglionar do nervo trigêmeo é útil para

controlar a NIT. É técnica eficaz e segura, especialmente quando a dor acomete o

território do ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Entretanto, a recidiva é freqüente e

as diversas complicações que dela podem resultar devem ser identificadas e tratadas,

prontamente para que o doente seja apropriadamente reabilitado. Essas observações e

as de outros autores sugerem que ainda não há técnica em que a recidiva seja rara ou

em que as seqüelas sejam escassas e que não há estudos controlados que determinem

qual dos procedimentos é mais eficaz e seguro.

7. CONCLUSÕES

1. A compressão radículo-ganglionar trigeminal foi eficaz no tratamento de

doentes com NIT;

2. A freqüência de recidiva da dor foi elevada;

3. A compressão redículo-ganglionar proporcionou melhora da cefaléia, da dor

generalizada e da qualidade de vida;

4. Anormalidades sensitivas pré-operatórias podem ser observadas nos doentes

com NIT;

5. Edentulismo e infecção periodontal ocorreram em freqüência semelhante ao de

população brasileira;

6. DTM e anormalidades mastigatórias pré-operatórias foram muito freqüentes

nos doentes avaliados;

7. As anormalidades da movimentação mandibular induzidas pela cirurgia

mantiveram-se ao longo do período de acompanhamento de 210 dias;

8. Ocorreu aumento temporário na ocorrência da dor miofascial durante a

avaliação de 30 dias;

9. O acometimento das sensibilidades para calor, tato, frio e dor observado após o

tratamento tendeu a normalizar-se ao longo do tempo;

10. O ramo oftálmico foi mais preservado que os demais ramos trigeminais;

11. Anormalidades gustatórias e da visão foram freqüentes no período pós-

operatório;

12. Anormalidades cosméticas e tróficas foram raras;

13. Complicações graves decorrentes da compressão radículo-ganglionar foram

incomuns.

8. ANEXOS

Anexo A. Aprovação pela CAPpesq

Anexo B. RDC – Research Diagnostic Criteria

Anexo C. Ficha Clínica EDOF/HC

Anexo D. Questionário de Dor McGill

Anexo E. Índice de Helkimo

Anexo F. Questionário Reduzido

Anexo G. Pontos faciais intra e extra orais utilizados na avaliação sensitiva

Anexo A. Aprovação pela CAPpesq

Anexo B. RDC – Research Diagnostic Criteria

RDC – Research Diagnostic Criteria

Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para DTM

Tradução Oficial Autorizada Através do RDC International Project

Inglês – Português

História – Questionário

Favor ler cada pergunta e responder de acordo. Para cada pergunta abaixo, circule somente uma

resposta.

Você diria que a sua saúde em geral é excelente, muito boa, boa, razoável, ou precária ?

Excelente 1

Muito boa 2

Boa 3

Razoável 4

Precária 5

Você diria que a sua saúde oral em geral é excelente, muito boa, boa, razoável, ou precária ?

Excelente 1

Muito boa 2

Boa 3

Razoável 4

Precária 5

Você já teve dor na face, nos maxilares, têmpora, na frente do ouvido, ou no ouvido no mês

passado ?

Não 0

Sim 1

[Em caso de Não

ter tido dor no mês passado, PULE para a pergunta 14]

Se a sua resposta foi Sim

4.a. Há quantos anos atrás a sua dor facial começou pela primeira vez ? __ __ anos

[Se há um ano atrás ou mais

, PULE para a pergunta 5]

[Se há menos de um anos atrás, marque 00]

4.b. Há quantos meses atrás a sua dor facial começou pela primeira vez ? __ __ meses

5. A sua dor facial é persistente, recorrente, ou foi um problema que ocorreu somente uma vez?

Persistente 1

Recorrente 2

Uma vez 3

6. Você alguma vez já foi a um médico, dentista, quiroprático ou outro profissional de saúde

devido a dor facial ?

Não 1

Sim, nos últimos seis meses 2

Sim, há mais de seis meses atrás 3

7. Como você classificaria a sua dor facial em uma escala de 0 a 10 no presente momento, isto é

exatamente agora, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ?

Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível

8. Nos últimos seis meses, qual foi a intensidade da sua pior dor, classificada pela escala de 0 a

10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ?

Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível

9. Nos últimos seis meses, em média, qual foi a intensidade da sua dor, classificada pela escala

de 0 a 10, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ? [Isto é, sua dor usual nas horas que

você estava sentindo dor].

Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A pior dor possível

10. Aproximadamente quantos dias nos últimos 6 meses você esteve afastado de suas atividades

usuais (trabalho, escola, serviço doméstico) devido a dor facial ? ____ dias

11. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial interferiu com suas atividades diárias de acordo

com uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar qualquer

atividade” ?

Nenhuma interferência 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Incapaz de realizar qualquer atividade

12. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de participar de

atividades recreativas, sociais e familiares onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração

extrema” ?

Nenhuma alteração 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alteração extrema

13. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de trabalhar (incluindo

serviço domésticos) onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema” ?

Nenhuma alteração 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alteração extrema

14.a. Você alguma vez teve travamento articular de forma que não foi possível abrir a boca por todo o

trajeto ?

Não 0 Sim 1

[se nunca apresentou este tipo de problema, PULE para a pergunta 15]

Se a sua resposta foi Sim,

14.b.Esta limitação de abertura mandibular foi severa a ponto de interferir com a sua capacidade de

mastigar?

Não 0 Sim 1

15.a. Os seus maxilares estalam quando você abre ou fecha a boca ou quando você mastiga ?

Não 0 Sim 1

15.b. Os seus maxilares crepitam quando você abre e fecha ou quando você mastiga ?

Não 0 Sim 1

15.c. Alguém lhe disse, ou você nota, se você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares quando

dorme a noite ?

Não 0 Sim 1

15.d. Durante o dia, você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares ?

Não 0 Sim 1

15.e. Você sente dor ou rigidez nos seus maxilares quando acorda de manhã ?

Não 0 Sim 1

15.f. Você apresenta ruídos ou zumbidos nos seus ouvidos ?

Não 0 Sim 1

15.g. Você sente a sua mordida desconfortável ou incomum ?

Não 0 Sim 1

16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença artrítica sistêmica?

Não 0 Sim 1

16.b. Você conhece alguém na sua família que tenha qualquer uma destas doenças ?

Não 0 Sim 1

16.c. Você já apresentou ou apresenta inchaço ou dor em qualquer das articulações que não sejam as

articulações perto dos seus ouvidos (ATM)?

Não 0 Sim 1

[em caso de Não

ter tido inchaço ou dor nas articulações, PULE para a pergunta 17.a.]

Se a sua resposta foi Sim,

16.d. É uma dor persistente que você vem tendo por pelo menos um ano ?

Não 0 Sim 1

17.a. Você teve alguma injúria recente contra sua face ou seus maxilares ?

Não 0 Sim 1

[ em caso de Não

ter tido injúria, pule para a pergunta 18]

Se sua resposta foi Sim,

17.b. Você teve dor nos maxilares antes da injúria ?

Não 0 Sim 1

18. Durante os últimos 6 meses você teve dor de cabeça ou enxaquecas ?

Não 0 Sim 1

19. Que atividades o seu problema atual dos maxilares impedem ou limitam ?

a. Mastigar

Não 0 Sim 1

b. Beber

Não 0 Sim 1

c. Exercitar-se

Não 0 Sim 1

d. Comer alimentos duros

Não 0 Sim 1

e. Comer alimentos moles

Não 0 Sim 1

f. Sorrir/gargalhar

Não 0 Sim 1

g. Atividade sexual

Não 0 Sim 1

h. Limpar os dentes ou a face

Não 0 Sim 1

i. Bocejar

Não 0 Sim 1

j. Engolir

Não 0 Sim 1

k. Conversar

Não 0 Sim 1

l. Manter a sua aparência facial usual

Não 0 Sim 1

20. No último mês, o quanto você tem estado angustiado por:

a. Dores de cabeça