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MARCO ANTONIO IAZZETTI
ESTUDO DA INCIDÊNCIA DE BACTEREMIA
OCULTA EM CRIANÇAS DE 0 A 10 ANOS COM
FEBRE SEM SINAL DE LOCALIZAÇÃO EM
PRONTO SOCORRO INFANTIL
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Medicina
Área de Concentração em Pediatria
Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin
São Paulo
2005
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2
Dedicatória
A meu pai Antonio, cuja dedicação ao ensino e à prática da Arte da Medicina me
serve de guia no dia a dia do trato das crianças.
A minha mãe Arlete, que sempre me ensinou a ser persistente.
A minha irmã Alessandra, pelo apoio diário.
A minha esposa Telma, pela paciência de me ter como marido e pelo estímulo
permanente na realização deste trabalho, pois sem eu auxílio ele jamais seria realizado.
A minha filha Mariana, pelo seu sorriso diário que me encanta.
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3
Agradecimentos
À Profª. DRª Maria Tereza Gutierrez, pela confiança em mim depositada ao me
chamar para retornar à Santa Casa
Ao Dr. Cláudio Nilo de Freitas, colega de plantão e amigo pelas intermináveis
discussões sobre a vida do médico, e o ensino da Pediatria.
Ao Dr. Walter Schillis, pela ajuda na coleta de dados no Pronto Socorro Infantil.
À equipe da Disciplina de Infectologia Pediátrica, Dr. Marco Aurélio, Drª Flávia
Jaqueline, Drª Ana Gabriela, Drª Mariana, Drª Viviane e Dr. Marcelo Mimica pelos
excelentes profissionais que são e grandes amigos.
Ao Dr. Ali Hussein Ibrain Taha e à Sra. Muntaha Hussein Ibrahin Taha da direção
do Hospital e Maternidade Vida’s pelo apoio em todos os momentos necessários.
Aos funcionários do Laboratório Central da Santa Casa de São Paulo pela
paciência.
Aos Residentes do Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo.
Aos cunhados Marcelo , Geórgia e Eduardo pelo uso às vezes excessivo do
computador.
4
Agradecemento Especial
Ao Prof Dr. Eitan Naaman Berezin, , por ser um excepcional
médico e pesquisador, por confiar em mim para fazer parte da
Disciplina de Infectologia Pediátrica, pela paciência e carinho
com que me trata
Sumário
5
1. Introdução 1
1.1 Definição 3
1.2 Histórico 4
1.3 Avaliação da criança com febre sem sinal de localização 8
1.3.1 Fatores de risco para infecções bacterianas graves e
bacteremia oculta 11
1.3.2 Bactérias mais comumente associadas a febre sem
sinal de localização com bacteremia oculta e
infecções graves 22
1.4 Conduta terapêutica na febre sem sinal de localização 25
2 Objetivos 27
3 Casuística e Métodos
28
4 Resultados
32
5 Discussão 42
6 Conclusão
48
7 Anexos
49
8 Bibliografia
51
6
1. Introdução
A febre através dos tempos tem sido o sintoma de alarme
mais valorizado em pediatria, tanto pelos familiares como pelos
médicos e é provavelmente uma das maiores causas de visitas
ao setor de emergência. Apesar da sua importância diária a
febre tem sido um tema pouco abordado pelo menos na literatura
pediátrica nacional principalmente a febre sem sinais de
localização (FSSL).
O centro termorregulatório localizado no hipotálamo
anterior regula a temperatura corporal interna através da
capacidade de modular a produção de calor central(
predominantemente do fígado e do metabolismo muscular) e a
perda de calor (através da circulação periférica).Em
circunstâncias normais esse balanço mantém a temperatura em
37°C com flutuação de aproximadamente de 0,8°C (36,2° a
37,8°C).
(1)
Vários fatores podem influenciar esse “valor normal” de
temperatura, incluindo a idade do paciente, alterações no
7
metabolismo, temperatura do meio ambiente, e hora do dia. A
temperatura normal tende a ser mais elevada em crianças
comparadas com adultos; o decréscimo ocorre a partir de 1 ano
de idade, continua na puberdade e estabiliza na idade de 13 –
14 anos nas meninas e 17 -18 nos meninos.
(1)
O método mais acurado para mensuração de temperatura
corporal é tanto o oral como o retal
(2, 3)
. Em contraste a
temperatura axilar detecta cerca de 33 a 46% das crianças
febris.Porém temperatura axilar normal correlata-se com 97 a
99% com os valores orais ou retais
(3, 4)
. No Brasil o uso da
medição axilar é o mais utilizado.
Estudos mostram a eficácia do uso de antitérmicos nos
pacientes febris. Em crianças com febre em decorrência de
vários processos infecciosos, 84% apresentaram um decréscimo
de 1°C após a o uso de acetominofem ou de ácido
acetilsalicílico, incluindo 88% com bacteremia e 83% com
hemocultura negativa
(5)
.
Estudos tentam predizer a evolução das crianças com
febre baseado na resposta após o uso de medicação antitérmica.
Mazur mostrou que o risco de bacteremia oculta é
significativamente maior em crianças cuja diminuição da
temperatura foi menor que 0,8°C após o uso de acetominofem,
porém a queda de mais de 0,8°C não excluiu a possibilidade de
bacteremia
(6)
. Yamamoto, porém, mostrou que quedas acima de
8
1°C em crianças febris com idade entre 3 e 36 meses que
receberam antitérmico não pode diferenciá-las entre as crianças
bacterêmicas das não bacterêmicas.
(5)
1.1. Definição
Febre sem sinal de localização é definida como febre de
tempo de duração menor de sete dias no qual após um exame
físico cuidadoso não se define o diagnóstico. Nestes pacientes o
único indicativo de processo infeccioso e ou inflamatório é a
própria febre, isto é, não há sinal evidente detectado ao exame
clínico.
(7)
A bacteremia oculta é definida como a presença de
bactéria potencialmente patogênica no sangue de um indivíduo
que se encontra em bom estado geral apresentando febre,
porém sem sinal localizatório de processo infeccioso.
(8)
A grande questão é identificar neste universo de crianças
aquelas que merecem uma melhor avaliação e os sintomas
potenciais de gravidade que podem ocorrer nas mesmas.
9
1.2. Histórico
As primeiras descrições de bacteremias ocultas datam da
década de 50.
Belsey em 1967, reportou 3 casos de bacteremias ocultas
em decorrência de infecção confirmada pelo Sreptococcus
pneumoniae.
(9)
Heldrich em 1970, também descreveram casos de
bacteremia oculta associada ao Sreptococcus pneumoniae.
(10 )
Teele em 1975, avaliaram hemoculturas de 600 crianças
menores de 2 anos de idade com febre sem sinais de localização
encontrando uma taxa de 5% de bacteremia, sendo os principais
agentes o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
tipo B.
(11 )
McCarthy em 1975, avaliando 1780 hemoculturas
obtiveram uma taxa de 6,5%, também com prevalência do e
Haemophilus influenzae tipo B.
(12 )
A partir da metade de década de 80, com a introdução da
vacina contra o Haemophilus influenzae tipo B, houve uma
mudança no perfil etiológico das bacteremias. Lee realiza o
primeiro estudo após a vacinação e encontra, em 1998, uma taxa
de 1,6% de bacteremia oculta.
(13 )
10
Alpern em 2000, encontra uma prevalência de bacteremia
de 1,9% em crianças de 2 a 24 meses com febre acima de 39°C,
sendo o responsável por 82,9% dos casos sem isolar o
Haemophilus influenzae tipo B em nenhum dos pacientes.
(8)
O interesse pelo estudo da bacteremia oculta é decorrente
de diversos fatores:
• Doenças febris são responsáveis por 10 a 20%
das consultas de pronto socorro;
(14 )
• Na maioria dos pacientes, o exame clínico
inicial não diferencia um processo viral de um quadro de
bacteremia;
(7)
• Com o sucesso da introdução da vacina
conjugada contra o Haemophilus influenzae tipo B,
virtualmente eliminou-se este patógeno como causa de
bacteremia oculta em crianças imunizadas;
(15 )
• Antibióticos são freqüentemente prescritos
para crianças febris que são avaliadas e dispensadas
para seguimento ambulatorial
(16 )
. Este uso freqüente
de antibiótico contribui para o crescente
desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes
(17 )
,
em particular a emergência de cepas multiresistentes
(18 )
. A maioria das crianças febris apresenta infecção
viral autolimitada sem que seja necessária intervenção
11
médica quer seja do ponto de vista terapêutico ou
laboratorial.
(19 )
Embora a maioria dos casos de bacteremia oculta resolva-
se espontaneamente, severas complicações podem ocorrer
(20 )
.
Aproximadamente 3 a 6% dos episódios de bacteremia
pneumocócica resulta em meningite
(21 )
.Das crianças com
meningite pneumocócica, 8 a 15% vão a óbito, 30% desenvolvem
surdez e cerca de 25% desenvolvem outras alterações
neurológicas
(22 , 23)
.
A avaliação de crianças febris que se apresentam em bom
estado geral (abaixo de 3 anos de idade) é objeto de um
considerável debate. A controvérsia torna-se evidente com a
simultânea publicação de diferentes protocolos para avaliação
dessas crianças
(21 )
e o volume de comentários publicados
subseqüentemente
(20 )
.
Um fator que influenciaria esta controvérsia é a presença
da vacina conjugada heptavalente contra o Streptococcus
pneumoniae. A introdução desta vacina diminuiria sensivelmente
a prevalência de doença invasiva pneumocócica, incluindo a
bacteremia
(24 )
. Outros patógenos e sorotipos de Streptococcus
pneumoniae não incluídos na vacina heptavalente, entretanto,
continuariam a causar casos esporádicos de bacteremia oculta.
No ano de 2000 a vacina heptavalente conjugada contra o
Streptococcus pneumoniae foi licenciada e recomendada para a
12
administração rotineira para todas as crianças abaixo de 1 ano
de vida
(26, 27)
. Os sete sorotipos incluídos na vacina eram
responsáveis por 80% dos casos de infecções invasivas em
crianças abaixo de 1 ano de vida nos Estados Unidos e Canadá
(28 )
. Em estudo controlado e randomizado a vacina heptavalente
conjugada contra o Streptococcus pneumoniae resultou em uma
redução de 89% de doença invasiva pneumocócica entre
crianças abaixo de 1 ano de idade; em 75% dos casos a
bacteremia oculta foi a manifestação clínica da doença
(29 )
.
Durante os primeiros anos após o licenciamento da vacina,
estudos mostraram um declínio da incidência de infecção
invasiva pneumocócica em crianças abaixo de 3 anos de idade
da ordem de 65 a 80%
(29 -31)
.
Apesar de pouco freqüente, a bacteremia por Neisseria
meningitidis é também importante em virtude de sua severa
morbidade. Além disso, das crianças que desenvolvem doença
meningocócica, 25 a 50% apresentam-se como doença oculta e
são inadvertidamente dispensadas para casa após a avaliação
inicial
(25 )
.
13
1.3. Avaliação da criança com febre sem sinais
de localização
A primeira avaliação pediátrica para esta queixa
freqüentemente é telefônica. No momento deste telefonema
freqüentemente o pediatra é obrigado a tomar a primeira
decisão. Esta criança pode esperar ou necessita uma avaliação
clínica imediata? É importante no caso de uma primeira
avaliação considerar se o paciente é conhecido e se as
informações são confiáveis. A avaliação deverá ser imediata
nos pacientes com idade abaixo de três meses, nos pacientes
com temperatura acima de 39,5 ° C, nos pacientes com fatores
predisponentes para doença grave
(32 )
e naturalmente se leva
em conta o grau de ansiedade familiar.
A avaliação clínica inicial do paciente febril além de
considerar os dados definidos deve cumprir três etapas:
1. Avaliação da Temperatura antes da
administração de antitérmico
2. Exame clínico cuidadoso para avaliar infecção
focal
3. Avaliação clinica geral do paciente
(32 )
14
A avaliação clinica deve determinar principalmente as
condições gerais do paciente observando a presença ou não
de toxemia. McCarthy em 1982, elaboraram uma escala de
observação clinica para crianças com febre sem sinais de
localização conhecida como “Escala de Observação Clínica de
Yale” (quadro 1). É importante considerar que as validades
dos escores clínicos são freqüentemente questionadas, mas
são úteis na normatização da avaliação clinica. Utilizando
esta escala foi possível observar que uma valor inferior a 10
está associado a 2 % de doença bacteriana, enquanto uma
valor de 16 ou mais está associado a doença bacteriana grave
em 92% dos casos
(33 )
.
Após o exame clínico o médico deve estar
capacitado a determinar os pacientes que apresentam
infecções focais como pneumonia, otite média aguda e outras
e os pacientes que apresentam febre sem sinais de
localização. Naqueles pacientes com febre sem sinais de
localização existe a necessidade de se decidir quais
necessitarão avaliação laboratorial suplementar.
15
Quadro 1 Escala de Observação Clinica de
Yale
Item Observado 1 Normal
3 Alteração
moderada
5 Alteração severa
Tipo de choro
Forte ou ativa
sem choro,
Choro breve e
consolável.
Choramingando
ou soluçando
Choro débil
Reação ao
estimulo
Se acordado
está alerta se
dormindo
desperta
rapidamente
Pouco alerta
Para acordar, se
dormindo,
necessita de
estimulação.
Resposta com
choro agudo
Se dormindo difícil
de acordar
Cor
Corado, Róseo
Palidez de
extremidades
Acrocianose
Pálido, Cianótico
Pele acinzentada
Hidratação Hidratado
Boca seca
Desidratado, pele
seca olhos
encovados
Aspecto geral
Sorridente alerta
Sorriso breve
Alerta mas, por
períodos breves
Sem sorriso
Pouca expressão
Pouco alerta
16
1.3.1 Fatores de risco para infecções
bacterianas graves e Bacteremia Oculta
A literatura internacional separa as crianças febris não
toxemiadas em dois grupos:
1 - Criança febril com baixo risco de desenvolver doença
bacteriana grave
2 - Criança febril com alto risco de desenvolver doença
bacteriana grave
(32)
.
A probabilidade de infecção bacteriana grave em uma
criança abaixo de 12 meses não toxemiada é de 8,6% incluindo
2% de probabilidade de bacteremia e de 1% de meningite
bacteriana.
(34 )
Entre estas crianças a avaliação clínica
acompanhada de avaliação laboratorial pode ser usada para
definir crianças de baixo risco para doença bacteriana
grave.
(35 , 36)
Os critérios são: criança hígida, sem foco infeccioso
bacteriano detectável ao exame físico, cujos testes laboratoriais
de triagem foram negativos. Estes testes são definidos como:
contagem total de leucócitos entre 5000 e 15000/mm³, menos de
1500 bastonetes/mm³ , sedimento urinário sem alteração –
17
sendo que na presença de quadro diarréico, menos de leucócitos
por campo.
(32 )
Para crianças abaixo de 60 dias de vida utiliza-se o
Critério de Rochester para a avaliação de baixo risco
(36 )
Crianças febris com menos de 28 dias de vida
Nesta faixa etária a probabilidade de doença bacteriana
grave é muito baixa
(36 )
, porém como quadros febris são raros
nesta faixa etária a avaliação deve se muito mais cuidadosa e
agressiva
(37 )
.Há um consenso na literatura que todas essas
crianças devam ser hospitalizadas para realização de uma
triagem para sepsis que inclui a coleta de hemograma, líquor,
urina tipo I, urocultura e hemocultura
(32 )
.
Crianças febris de baixo risco com idade entre 28 e 90 dias
Doenças invasivas após o primeiro mês de vida incluem
agentes etiológicos adquiridos durante o parto como o
Streptococcus do grupo B, bacilos entéricos Gram-negativos, e
menos frequentemente a Listeria monocytogenes e enterococos,
bem como os agentes adquiridos na comunidade, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae do
tipo B.Nestas crianças o risco de doença invasiva é de 1,4%
(37 )
18
Crianças febris de baixo risco com idade entre 3 e 36
meses
Cerca de 65% das crianças com idade até 2 anos procuram
atendimento médico em decorrência de doença febril
(38 )
O risco de bacteremia oculta nesta faixa etária variou de 3
a 11% com uma probabilidade média de 4,3% em crianças com
temperatura acima de 39°C - na era pré vacina contra o
Haemophilus influenza tipo B
(5, 11,39-41)
.Na maioria dos estudos a
bacteremia era mais freqüente nas crianças com febre acima de
39°C
(40 -44)
. Os agentes mais freqüentes eram o Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae do tipo B, Neisseria
meningitidis correspondendo a aproximadamente 85%, 10% e 3%
respectivamente
(11 , 19,40,42)
.
Após a introdução da vacina conjugada contra o
Haemophilus influenzae do tipo B o risco de bacteremia oculta
em crianças com febre acima de 39°C caiu para 1,6%, sendo o
principal agente o Streptococcus pneumoniae correspondendo a
97% das hemoculturas positivas .
(13 )
19
Quadro 2 - Critério de Rochester para avaliação
de baixo risco em lactente febris < 60dias
Criança Aparenta estar bem
Previamente Sadio-Parto a termo, não recebeu nem está
recebendo antibioticoterapia.
Não ficou hospitalizado após a alta materna
Sem hospitalização prévia
Não apresentou hiperbilirubinemia inexplicada
Não tem doença crônica
Não tem evidencia de infecções localizadas em ossos,
partes moles, articulações ou ouvido médio.
Hemograma - Leucócitos entre 5.000 e 15.000 céls/mm
3
Contagem absoluta de bastonetes < 1500 céls/mm
3
Sedimento Urinário-< 10 leucócitos por campo
Microscopia de fezes-< 5 leucócitos por campo
20
Temperatura
A intensidade da febre é um fator a ser avaliado no
diagnóstico de bacteremia inespecífica. Diversos estudos da
literatura mostram que bacteremia em crianças com
temperatura abaixo de 38,9 ° C é rara (0-0,9%)
(13,45,46)
. Os
pacientes afebris no momento da evolução, mas que
receberam antitérmico antes da avaliação também devem ser
considerados na análise clínica
(47)
.
Outra questão é o local de mensuração da febre. No
nosso meio a avaliação de temperatura mais rotineira é a
temperatura axilar. Na literatura internacional a avaliação
mais comum é a avaliação pela via retal. Dados de literatura
mostram que a temperatura axilar é menos sensível como
método de avaliação do que a temperatura retal
(2, 3)
. Outra
avaliação a ser considerada é a resposta da febre e avaliação
clínica da criança após o uso do antitérmico. A redução da
febre com o uso de medicação antitérmica é praticamente a
mesma em pacientes com ou sem bacteremia podendo assim,
mascarar a presença de uma infecção bacteriana
(48 )
.Bonadio
não encontrou diferença estatística na média da diminuição
21
da temperatura após o uso de acetominofem em pacientes
com meningite bacteriana, bacteremia e criança febril sem
bacteremia.
(49 )
Avaliação clínica
Outro ponto a ser considerado é o diagnóstico de um
sinal definido de doença. Quando um clínico avalia uma
criança ele espera identificar sinal ou sinais de infecção que
justifiquem a febre. Fontes facilmente identificáveis de febre
como varicela, estomatite ou otite média podem tranqüilizar o
pediatra durante a avaliação de uma criança febril. Sabe-se
que, apesar da determinação de um sinal identificável de
bacteremia diminuir a probabilidade do aparecimento de sinal
secundários de infecção, isto não é uma realidade sempre
observada. Pacientes com varicela podem apresentar como
complicação bacteremia por Streptococcus pyogines.
Pacientes diagnosticados como otite média aguda e
pneumonia apresentam probabilidade de terem bacteremia
concomitante. Portanto a identificação de infecções focais
nem sempre é suficiente para descartar a presença de sinal
secundário de bacteremia.
22
Exames laboratoriais
As crianças que apresentam clinicamente fatores de risco
para bacteremia oculta e doença bacteriana grave, após
cuidadosa avaliação clínica e de fatores predisponentes,
devem ser avaliadas do ponto de vista laboratorial. Existem
pacientes que obrigatoriamente devem ser avaliados
laboratorialmente como lactentes abaixo de 3 meses, crianças
com temperatura acima de 39,5° C, pacientes com fatores de
risco para doença invasiva e lactentes com diagnóstico de otite
média, infecção respiratória ou outro sinal definido de doença,
mas que apresentam quadro clínico severo.
(32 )
Hemograma
De forma geral é o primeiro exame laboratorial de triagem
no pacientes com FSSL. A contagem dos leucócitos e a
contagem das formas jovens são os dados mais úteis na
definição da presença ou não de bacteremia oculta.
Valores a serem considerados:
•
Contagem de leucócitos - > 15.000/mm
3
ou <
5.000/mm
3
23
•
Contagens de formas Jovens-> 500/mm
3
• Presença de vacuolização e granulações
tóxicas nos leucócitos
(32 )
McGowan, na tentativa de definir critérios clínicos e
laboratoriais, avaliaram 700 crianças com quadro febril acima de
38°C sem sinais de localização e encontraram uma taxa de 4,3%
de bacteremia com maior risco para os pacientes com contagem
total de leucócitos acima de 20000 / mm³.
(45 )
Reagentes de fase aguda
A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C
reativa (PCR) são dois exames auxiliares de utilidade na
avaliação da FSSL e na discriminação entre pacientes graves e
pacientes não graves
(50 )
. São descritos dosagens de citocinas
(Interleucina1, 6 e fator de necrose tumoral) como métodos na
discriminação de infecções bacterianas graves nos quadros
febris sem sinais de localização,porém de aplicação prática
discutível.
(51 , 52)
24
Valores a serem considerados:
• VHS> 30mm/h
• PCR positiva em diluição acima de 1/50 ou 40mg/l
(32 )
Exame de Urina
A infecção urinaria é a causa de FSSL ocorrendo em 7%
dos meninos abaixo de seis meses de idade e em 8% das
meninas abaixo de um ano de vida.
(40 , 53,54)
Aproximadamente 20% dos lactentes jovens com infecção
do trato urinário apresenta exame de sedimento urinário normal
(55 )
. A coloração de Gram do sedimento urinário é o teste mais
sensível para a detecção de infecção entretanto, apenas a
urocultura dá o diagnóstico definitivo
(32)
.
Radiografia de Tórax
Crianças com FSSL sem sinais ou sintomas clínicos de
comprometimento do trato respiratório apresentam radiografias
de tórax sem alterações.
(56 )
A probabilidade média da presença
de infiltrado na radiografia de tórax é 3,3%. A maioria das
crianças não toxemiadas que apresentam infiltrado pulmonar tem
presumivelmente infecção viral, além disso crianças com
temperatura maior que 40ºC ou contagem total de leucócitos
25
acima de 15.000 mm³ têm maior chance de apresentar algum
infiltrado na radiografia
(32 )
.
Na avaliação geral habitual da criança toxemiada e que
apresenta taquipnéia está indicada o Raio X de tórax, embora a
maioria dos estudos não tenha detectado casos de pneumonia
em crianças com febre sem sinais de localização. Contudo,
Bachur et al. em 1999, avaliando crianças com febre sem sinais
de localização, observou radiografias de tórax alteradas em 19%
dos pacientes sem achados clínicos de pneumonia.
Hemocultura
Baraff recomenda a coleta de hemocultura de todos os
pacientes cuja análise clínica e laboratorial os definam como
pacientes de alto risco
(32 )
. Recomenda também que haja um bom
relacionamento entre o laboratório de Microbiologia e a equipe
clínica para que o aviso de crescimento de bactéria patológica
seja o mais breve possível
(32 )
.
O volume de sangue coletado influencia no resultado da
hemocultura
(57 )
. Na bacteremia oculta por Streptococcus
pneumoniae, dada sua baixa concentração sérica ao contrário da
bacteremia associada a infecção focal (pneumonia) deve-se
utilizar um maior volume de sangue para driblarmos esta
condição.
(58 )
26
O tempo decorrido entre a coleta e a encubação também é
muito importante,como visto por Roback cuja pesquisa
demonstrava uma taxa de recuperação do Streptococcus
pneumoniae de 95% quando encubado após 2 horas da coleta,
contra 70% quando encubado após 3 horas da coleta.
(59 )
27
1.3.2. Bactérias mais comumente associadas ä
febre sem sinais de localização com bacteremia e
infecções graves
Streptococcus pneumoniae
A maioria das crianças com bacteremia oculta pelo
Streptococcus pneumoniae não são tratadas com antibiótico,
no momento da identificação da bactéria, é candidata a não
desenvolver doença focal grave, porém alguns desses pacientes
ainda assim, evoluem com doença invasiva
(60 )
.
A prevalência maior de bacteremia pneumocócica aguda
em crianças de 3 a 36 meses é de 2,5%, número este baseado
em dois grandes estudos prospectivos de bacteremia oculta que
consideraram seletivamente, crianças com temperaturas acima
de 39,4° C. A incidência da bacteremia pelo Streptococcus
pneumoniae é maior nas faixas de idade entre 1 e 2 anos.
(20 )
Com a introdução da vacina heptavalente conjugada contra
o Streptococcus pneumoniae no ano de 2002 nos Estados
Unidos estudos mostram uma redução de 64% nos casos de
doença invasiva pneumocócica em crianças abaixo de 5 anos
(37 )
,
e incidência de 0,91% bacteremia oculta
(61 )
.
28
Salmonella sp
A bacteremia por Salmonela não tifóide pode levar a sérias
conseqüências incluindo meningite, sepsis e morte em lactentes
menores de 3 meses e em adultos debilitados e/ou
imunocomprometidos
(62 , 63)
. Em crianças acima de três meses
sérias seqüelas podem ocorrer porém são muito infrequentes.
(60 , 64)
Os dados referentes a bacteremia por Salmonella não tifo
são de difícil obtenção em decorrência da sua história
natural.
(20 )
Estudos mostram baixa incidência de doença invasiva
como meningite ou osteomielite ou a manutenção persistente de
bacteremia
(60 , 64,)
Algumas infecções por Salmonella sp podem se manifestar
por bacteremia sem sinal definido. A bacteremia pode ocorrer a
partir de um sinal gastrointestinal. Em adultos este fato ocorre
em no máximo, 5% das infecções entéricas enquanto em
lactentes jovens, principalmente abaixo de três meses, esta
incidência pode atingir até 40%. A associação com sinais de
localização como meningite mais freqüentes em lactentes jovens
e osteoartrites mais freqüentes em doentes com anemia
falciforme, deve ser sempre pesquisada.
(20 )
29
Neisseria meningitidis
As infecções por Neisseria meningitidis podem se
manifestar inicialmente como FSSL e bacteremia. Esta
eventualidade, em trabalhos Norte Americanos, é bastante
infreqüente correspondendo a 0,025% das crianças com 3 a 36
meses. No entanto dados internacionais mostram que a doença
meningocócica em 25 a 50% dos casos pode se apresentar como
FSSL e com bacteremia oculta. Estes doentes são
freqüentemente liberados para a casa após avaliação inicial
(25 , 66)
. O risco de complicações após bacteremia oculta por
Neisseria meningitidis é significativamente maior do que por
outros agentes bacterianos
(20 )
. Devemos considerar também que
a incidência de doença meningocócica no Brasil é maior que nos
Estados Unidos fazendo com que os nossos cuidados tenham
que ser ainda maiores.
H.influenzae
A bacteremia por H. influenzae era a mais freqüente e com
maior incidência de complicações na era pré-vacinal. Após o
advento e disseminação da vacina específica praticamente
desapareceu este quadro de doença
(13 )
.
30
1.4. Conduta Terapêutica na febre sem sinais de
localização
A partir da década de 80 a discussão passa a ser qual a
terapêutica é a mais adequada para o paciente pediátrico com
febre sem sinais de localização.
(40 )
Lieu et al., em 1991,
elaboram uma série de estratégias terapêuticas que incluem as
seguintes combinações mais indicadas: hemocultura +
introdução de antibioticoterapia oral ou hemocultura + contagem
total de leucócitos acima de 10000 / mm³ + introdução de
antibioticoterapia oral.
(67 )
Baraff em 1993, propõem a terapêutica com antibiótico
endovenoso nas crianças com idade entre 0 e 36 meses, com
contagem total de leucócitos acima de 15.000 / mm³ e
temperatura acima de 39°C.
Após a análise clínica e laboratorial, os pacientes com
FSSL considerados de alto risco para bacteremia oculta, os
doentes com doença focal definida e os lactentes abaixo de três
meses de vida devem receber antibioticoterapia.
Lactentes com idade inferior a um mês sempre devem ser
observados internados. Crianças de idade ente 31 e 89 dias, se
forem de baixo risco para complicações quando avaliadas
31
usando-se os critérios de Rochester, podem ser observadas em
casa. As indicações acima parecem óbvias, no entanto existem
grandes divergências em relação às indicações em outros
grupos de crianças
(20 )
.
Estas divergências aumentaram após a disseminação do
uso da vacina conjugada para Haemophilus influenzae tipo B que
era o responsável por um grande contigente das bacteremias
inespecíficas.
(13 )
Em relação à infecção pela N. meningitidis que pode se
manifestar inicialmente com FSSL e bacteremia oculta, estudos
combinados demonstraram que 9 de 33 (27%) dos pacientes com
bacteremia por esse agente, que receberam antibioticoterapia
empírica, desenvolveram meningite enquanto que, 28 de 50
(56%) que não foram tratados, apresentaram má evolução.
(20 )
Nos dias atuais, com a universalização da vacina
heptavalente conjugada contra o pneumococo nos países
desenvolvidos, a terapêutica das crianças com FSSL tornou-se
mais complexa, uma vez que o agente etiológico mais prevalente
nas bacteremias ocultas ainda é o próprio Streptococcus
pneumonia, cepas vacinais e não vacinais
(37 , 61)
.
32
2. Objetivos
O presente trabalho tem como objetivos:
1. Avaliar a incidência de bacteremia oculta em serviço de
emergência na cidade de São Paulo em crianças de 0 a 10 anos.
2 Determinar quais os agentes etiológicos mais freqüentes
nas bacteremias ocultas.
3 Correlacionar a contagem total de leucócitos e a
velocidade de hemossedimentação como parâmetros preditivos
de bacteremia oculta.
4. Correlacionar bacteremia oculta com freqüência de
internação.
33
3. Casuística e Métodos
A Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo
é uma entidade beneficente fundada a cerca de 118 anos, e
possui um dos mais ativos hospitais do país. O Pronto socorro
de Pediatria atende a cerca de 400 crianças por dia, e seu
atendimento anual chega a aproximadamente 144.000. Além do
Pronto Socorro o departamento de Pediatria possui 173 leitos
para internações. É um Hospital terciário, universitário que
oferece atendimento pelo Sistema Único de Saúde a pacientes
de todo o Município e Estado de São Paulo, bem como a outras
unidades da Federação.
Para realização deste trabalho foi feito levantamento
retrospectivo de todas as hemoculturas solicitadas no Pronto
Socorro de Pediatria durante o período de 1º de janeiro de 2002
a 31 de dezembro de 2003. Após esse levantamento foram
selecionadas as crianças com febre sem sinais de localização
que foram então selecionadas conforme os seguintes critérios de
inclusão e exclusão:
34
Critérios de Inclusão
• Crianças com idade entre 0 e 10 anos;
• Exame clínico normal para a idade
• Febre acima de 38° C referida pela mãe;
• Não apresentaram relato na ficha de
atendimento do uso de antibiótico no período de 15 dias
precedido da avaliação inicial;
• Sem internação no período de 30 dias da
avaliação inicial.
• Crianças que tiveram a coleta de hemocultura,
hemograma e velocidade de hemossedimentação.
Critérios de exclusão
• Pacientes portadores da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida;
• Pacientes em vigência de quimioterapia ou
radioterapia;
• Pacientes em uso de corticosteróide por um
período acima de 5 dias.
• Pacientes com Síndrome Nefrótica;
• Pacientes com doença reumatológica
Todas as hemoculturas foram processadas no Setor de
Microbiologia do Laboratório Central da Santa Casa de São
Paulo, Os hemogramas e a velocidade de hemossedimentação
35
foram realizadas no Setor de Hematologia da Santa Casa de São
Paulo.
A hemocultura sendo coletada é imediatamente colocada
no Sistema Hemobac Trifásico® da empresa Probac do Brasil.O
sistema possui dois frascos, sendo que o inferior contém caldo
enriquecido para inoculação do sangue, e um segundo frasco
com laminocultivo de 3 faces: um indicador de CO² para
detecção de crescimento bacteriano, uma face com meio de
Sabouraud para detecção de fungos e uma terceira face com
meio de agar chocolate para crescimento bacteriano . Após
verificada a presença de bactéria, é iniciado o processo de
identificação segundo normas pré estabelecidas no Laboratório
Central. No presente trabalho o resultado dos antibiogramas não
foram considerados.
Seguindo a definição de bacteremia oculta, levou-se em
consideração dois grupos de bactérias, as bactérias
potencialmente patogênicas, e aquelas que a literatura considera
como potencialmente contaminante. Sendo assim considerou-se
potencialmente contaminante o estafilococo coagulase negativo
(ECN) e o Bacillus sp .
O valor da contagem total de leucócitos considerado como
de risco para a bacteremia oculta foi acima de 15.000 cel/ mm³.
O valor de velocidade de hemossedimentação considerado
como de risco para bacteremia oculta foi de 30.
36
Para a análise estatística foi utilizado o programa
MedCalc®
37
4. Resultados
No período de dois anos, entre Janeiro de 2002 e
Dezembro de 2003 foram avaliadas 1051 hemoculturas
solicitadas no Pronto Socorro Infantil da Santa Casa de São
Paulo. Do total de amostras 641(60,98 %) eram provenientes de
crianças do sexo masculino e 410 (39,02 %) de crianças do sexo
feminino.
Foram isoladas 15 amostras de bactérias
potencialmente patogênicas, 175 amostras de bactérias
potencialmente contaminantes. O restante, 861 amostras não
apresentaram crescimento bacteriano.
A incidência de bacteremia oculta foi de 1,42%. As
bactérias relacionadas com a bacteremia oculta foram, por
ordem de freqüência, Streptococcus pneumoniae (9 casos),
salmonela (2 casos), Staphilococcus aureus (2 casos), Neisseria
meningitidis (1 caso) e Haemophilus influenzae do tipo B (1
caso) (Tabela 1).
38
Tabel a 1 – Distribuição das bactérias potencialmente patogênicas isoladas de
crianças no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003
Das 175 amostras potencialmente contaminantes obteve-
se, por ordem de freqüência, 167 casos de estafilococo
coagulase negativo e 8 casos de Bacillus sp (Tabela 2).
Tabel a 2 – Distribuição das bactérias potencialmente contaminantes isoladas de
crianças no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2003
Bactéria Quantidade Percentual
ECN 167 95,43%
Bacillus sp 8 4,57%
Total
175 100,00%
O total de crianças com hemocultura positiva para
bactérias potencialmente patogênicas que apresentaram
Bactéria Quantidade Percentual
Streptococcus
pneumoniae
9 60,00%
Salmonela 2 13,34%
S. aureus 2 13,34%
Neisseria
meningitidis
1 6,66%
Haemophilus
influenzae tipo
B
1 6,66%
Total
15 100,00%
39
temperatura acima de 39° C foi de 9 casos (60%),e que
apresentaram temperatura abaixo de 39° C foi de 6 (40%). De
175 hemoculturas positivas para bactérias potencialmente
contaminantes, 26 (14,85%) apresentaram temperatura acima de
39° C (Tabela 3).
Tabel a 3 – Distribuição das bactérias potencialmente patogênicas e não
patogênicas isoladas de crianças no período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2003 com temperatura acima de 39° C
Bactéria Nº de casos
BP * 6
BPC ** 26
Total
32
* bactéria potencialmente patogênica
* *bactéria potencialmente contaminante
Das 15 crianças com hemocultura positiva para bactérias
potencialmente patogênicas, 11 (73,33%) apresentaram
velocidade de hemossedimentação acima de 30; 28 das 175
crianças (16%) apresentaram velocidade de hemossedimentação
acima de 30 (Tabela 4).
40
Tabel a 4 – Distribuição das bactérias potencialmente patogênicas e não
patogênicas isoladas de crianças no período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2003 com velocidade de hemossedimentação acima
de 30
Bactéria Nº de casos
BP 11
BPC 28
Total
39
A contagem total de leucócitos acima de 15.000/mm³ nas
crianças com hemocultura positiva bactérias potencialmente
patogênicas representou 60% dos casos (9 casos em 15);nas
crianças com hemocultura positiva para bactérias
potencialmente contaminantes 56 das 175 crianças (32%)
apresentaram contagem acima de 15.000 leucócitos/ mm³
(Tabela 5).
41
Tabel a 5 – Distribuição das bactérias potencialmente patogênicas e não
patogênicas isoladas de crianças no período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2003 com contagem total de leucócitos acima de
15.000/mm³
Das 1051 crianças avaliadas 65 (6,18%) foram
hospitalizadas;10 dos 15 casos de crianças com hemocultura
positiva para bactérias potencialmente patogênicas (66,66%) ,
15 dos 175 casos de crianças com hemocultura positiva para
bactéria potencialmente contaminante (8,57%) e 40 das 861
crianças com hemocultura negativa (4,64%) (Tabela 6) .
Bactéria Nº de casos
BP 9
BPC 56
Total
65
42
Tabel a 6 – Distribuição das crianças hospitalizadas no período de janeiro
de 2002 a dezembro de 2003 com diagnóstico de FSSL que entraram no estudo
A distribuição, por agente etiológico, dos pacientes com
hemocultura positiva para bactérias potencialmente patogênicas
que foram hospitalizados, foi de 8 casos positivos para
Streptococcus pneumoniae,1 caso positivo para salmonela,1
caso positivo para Neisseria meningitidis (Tabela 7).
Tabel a 7 – Distribuição das crianças hospitalizadas no período de janeiro
de 2002 a dezembro de 2003 por agente etiológico patogênico
Hemocultura Nº de casos
Positiva para BP 10
Positiva para BPC 15
Negativa 40
Total
65
Bactéria Nº de casos Porcentagem
Streptococcus
pneumoniae
8 80%
Salmonela 1 10%
Neisseria meningitidis
1 10%
Total
10 100%
43
O risco relativo de hospitalização na presença de
hemocultura positiva para bactéria potencialmente patogênica
em relação a hemocultura negativa foi de 14,35 (95% CI 8,9809
to 22,9289) com P< 0,000001 (Tabela 8).
Tabel a 8 – Risco relativo de hospitalização na presença de bactéria
potencialmente patogênica na hemocultura
Hemocultura Hosp Não hosp
Total
HC + BP * 10 5 15
HC - ** 40 821 861
Total
50 826 876
* hemocultura positiva para bactéria potencialmente patogênica
** hemocultura negativa
O risco relativo de hospitalização comparando-se
hemoculturas positivas para bactéria potencialmente
patogênicas com não patogênicas é de 7,77 (95% CI 4,26 a
14,19) com p< 0,000001 (Tabela 9).
44
Tabel a 9 – Risco relativo de hospitalização na presença de bactéria
potencialmente patogênica na hemocultura em relação a bactéria potencialmente
contaminante.
As crianças foram divididas em três faixas etárias, de 0 a 3
meses, de 3 meses a 36 meses e acima de 36 meses.
No grupo de crianças com hemocultura positiva para
bactéria potencialmente patogênicas, duas pertencem ao grupo
de 0 a 3 meses, 7 ao grupo de 3 a 36 meses e 6 acima de 36
meses.
No grupo de crianças com hemocultura positiva para
bactéria potencialmente contaminante, 54 pertencem ao grupo
de 0 a 3 meses, 88 ao grupo de 3 a 36 meses e 33 ao grupo
acima de 36 meses.
Nas crianças com hemocultura negativa, 100 pertencem ao
grupo de 0 a 3 meses, 432 ao grupo de 3 a 36 meses e 329 ao
grupo acima de 36 meses.
Nas crianças com temperatura acima de 39°C a
distribuição por faixa etária a seguinte: nas crianças de 0 a 3
Hemocultura Hosp Não hosp
Total
BPP 10 5 15
BPC 15 160 175
Total
25 165 190
45
meses 2 casos com hemocultura positiva para bactéria
potencialmente patogênicas e 47 casos de hemocultura negativa
(p= 0,22) (Tabela 10). Nas crianças com 3 a 36 meses, houve 4
casos de com hemocultura positiva e 90 casos de hemocultura
negativa (p = 0,0005);acima de 36 meses houve 5 casos de
hemocultura positiva e 253 de hemocultura negativa (p= 0,003).
Tabe l a 1 0 – Distribuição por faixa etária por valor de temperatura
A distribuição por faixa etária nos casos com contagem total de
leucócitos acima de 15.000 /mm³ foi, nas crianças de 0 a 3 meses 2 casos
com hemocultura positiva e 67 com hemocultura negativa (p= 1) ; de 3 a 36
meses 5 casos com hemocultura positiva para bactéria potencialmente
patogênicas e 300 casos de hemoculturas negativas (p= 0,03) ; nas
crianças acima de 36 meses, 1 caso com hemocultura positiva para bactéria
potencialmente patogênica e 221 com hemocultura negativa (p= 0,01).
0 a 3 m 3 a 36 m acima de 36m Total
HC+\HC-
HC+\HC- HC+\HC-
T>39 2\47 4\90 5\76
11\213
T<39 0\53 3\342 1\253
4\648
Total 2\100 7\432 6\329 15\861
46
Tabe l a 1 1 – Distribuição por faixa etária por contagem de leucócitos
0 a 3 m 3 a 36 m acima de 36m Total
HC+\HC-
HC+\HC- HC+\HC-
Leuc>15000
2\67 5\132 1\220
8\419
Leuc<15000
0\33 2\300 5\109
7\442
Total 2\100 7\432 6\329
15\861
A velocidade de hemossedimentação acima de 30 apresentou a
seguinte distribuição por faixa etária: de 0 a 3 meses 1 caso com
hemocultura positiva para bactéria potencialmente patogênica e 82 casos
com hemocultura negativa (p= 0,51) (Tabela 12); de 3 a 36 meses, 5 casos
com hemocultura para bactéria potencialmente patogênica e 82 casos com
hemocultura negativa (p= 0,004) ;acima de 36 meses 3 casos com
hemocultura positiva para bactéria potencialmente patogênica e 300 casos
com hemocultura negativa (p= 0,01).
Tabel a 1 2 – Distribuição por faixa etária por valor de VHS
0 a 3 m 3 a 36 m acima de 36m Total
HC+\HC-
HC+\HC- HC+\HC-
VHS>30 1\70 5\82 3\300
9\452
VHS<30 1\30 2\350 3\29
6\409
Total 2\100 7\432 6\329 15\861
47
5. Discussão
A febre é um dos sinais que mais freqüentemente levam os pais a
procurarem serviço médico para seus filhos.
(1,4,20)
A avaliação da criança com febre deve ser cuidadosa, com história
clínica completa e exame clínico minucioso
(20,32)
.
A principal preocupação é tentar definir se há sinal infeccioso
localizado ou trata-se de caso de febre sem sinal de localização.
Neste trabalho procurou-se avaliar as crianças com FSSL que
procuraram o Pronto Socorro de Pediatria da Santa Casa de São Paulo com
base em dados laboratoriais já amplamente utilizados pela literatura
internacional, ou seja, foi avaliada a contagem total de leucócitos, e a
velocidade de hemossedimentação juntamente com temperatura referida
pela mãe. Neste ponto este trabalho diferenciou-se dos demais por utilizar o
parâmetro febre como aquele referido pela mãe e não o mensurado no local
de avaliação. Tal fato deveu-se ao fato de que muitas vezes a criança ao
chegar ao Pronto Socorro já foi medicada em casa com algum tipo de
antitérmico o que dificulta a utilização do parâmetro febre no local do exame,
uma vez que o mesmo pode já ter iniciado seu efeito abaixando se não
totalmente pelo menos parcialmente a temperatura corpórea.
(5)
Em nosso serviço de Pronto Socorro foram avaliadas 1051 crianças
de 0 a 10 anos de idade com quadro de febre sem sinal de localização. A
prevalência de bacteremia oculta foi de 1,42 % o que vem de encontro com
a literatura internacional.
(7,8,61)
48
Anbar em estudo retrospectivo,avaliando crianças 117 menores de 3
meses sendo 69 de baixo risco infeccioso encontrou 2 casos de bacteremia
oculta, um por estreptococo do Grupo B e um por Salmonella typhimurium .
Em nosso trabalho foi encontrado apenas uma criança de 1 mês com
Salmonella sp.
(68)
Dagan avaliando 237 crianças abaixo de 3 meses sendo 148
considerada de baixo risco infeccioso através de um escore de avaliação,
não encontrou episódio de bacteremia oculta. Aqui as crianças não estavam
em uso de antibioticoterapia .Os critérios aqui adotados foram: exame clínico
sem achados de alterações de pele,subcutânea ou óssea, ausência de otite
média, urina tipo I sem alterações, leucócitos entre 5000 e 15000/ mm³ com
menos de 1500mm³ bastonetes
(69)
Broner avaliando 52 crianças abaixo de 3 meses, sendo 13 de baixo
risco infeccioso, em estudo prospectivo,encontrou 4,3% de bacteremia
nestas crianças, sendo 4 Streptococcus β do grupo B, e 1 Streptococcus
viridans também não encontrou episódio de bacteremia oculta. Neste
trabalho, assim como no nosso, a contagem de leucócitos acima de
15.000/mm³ e VHS acima de 30 foram os parâmetros utilizados como
triagem laboratorial nas crianças não toxêmiadas, porém o número de
pacientes avaliados foi muito baixo, e as crianças toxêmiadas recebiam
antibioticoterapia .
(70)
Jaskiewicz et al em 1994 avaliando 1057 crianças com idade abaixo
de 3 meses, sendo 511 de baixo risco infeccioso, em estudo prospectivo,
encontrou 2 casos de bacteremia oculta, um por Yersinia enterocolitica e
49
outro por Neisseria meningitidis. Aqui também havia crianças em uso de
antibiótico
(36)
. Os critérios de baixo risco adotados foram os Crtérios de
Rochester. Em nosso trabalho encontramos apenas um caso de Neisseiria
meningitidis do tipo C em uma menina de 8 anos.
Chiu et al em 1997 avaliando 250 crianças menores de 1 mês de
idade, sendo 131 de baixo risco infeccioso, sem o uso de antibiótico não
encontrou nenhum caso de bacteremia oculta
( 7 1 )
.
Nestes cinco trabalhos, onde nenhuma criança foi submetida à
punção liquórica, foram avaliadas 1713 crianças abaixo de 3 meses de
idade, sendo 872 de baixo risco infeccioso, e foi encontrado uma taxa de
bacteremia oculta de 0,5 %. Em nosso trabalho, semelhante a esses
estudos, com a diferença que não foram incluídas crianças em uso de
antibioticoterapia a taxa de bacteremia oculta foi de 0,16%.
Jaffe avaliando 1183 crianças de 3 a 36 meses com febre acima de
39°C encontrou 3,5 % de bacteremia oculta sendo que 0,25% destas foram
em decorrência do Haemophlilus influenzae tipo b. Neste trabalho, a
contagem de leucócitos considerada foi a total
(19)
. Em nosso estudo o
Haemophlilus influenzae tipo B foi responsável por 0,09% dos casos de
bacteremia oculta, fato esse determinado pela vacinação universal para esta
bactéria. Stoll em 2004 não encontrou nenhum caso de Haemophlilus
influenzae tipo B
(61)
Bass e colaboradores em 1993, avaliando 519 também crianças de 3
a 36 meses, encontrou 11,5% de bacteremia oculta associado porém a
infecção do trato respiratório superior quer seja bacteriana quer seja viral,
50
fato esse responsável pela alta incidência de bacteremia, encontrando 10%
de bacteremia por Haemophilus influenzae tipo B. Neste trabalho a
contagem de leucócitos considerada foi a total para pacientes com febre
acima de 40°C, e com leucócitos acima de 15.000/mm³ para pacientes com
febre acima de 39,5°C.
(42)
Fleisher et al em 1994, avaliando 6680 crianças com febre acima de
39°C encontrou uma taxa de bacteremia oculta de 2,87%, sendo 0,13% em
decorrência do Haemophilus influenzae tipo B.Neste trabalho as crianças
com otite média aguda também foram incluídas
(72)
.
Estes 3 estudos avaliaram 8382 crianças sendo que a taxa de
bacteremia oculta foi de 3,5% e a incidência de bacteremia pelo
Haemophlilus influenzae tipo b foi de 0,21% . Nosso estudo encontrou taxa
de 0,66%, e o Haemophlilus influenzae tipo b foi responsável por 0,09% dos
casos de bacteremia oculta. Tal fato pode ser explicado pela universalização
da vacina contra o Haemophlilus influenzae tipo b.
Avaliamos a literatura internacional para se determinar que o
crescimento na hemocultura de estafilocco coagulase negativo e de Bacillus
sp que são bactérias consideradas não patogênicas, embora em faixas
etárias muito baixas, abaixo de 30 dias há uma significância clínica. O
estafilococo coagulase negativo é o mais importante agente de infecções
nosocomiais, bem como o mais comum agente contaminante de
hemoculturas. Beekman propõe como algoritmo para se determinar a
importância clínica deste patógeno, com uma sensibilidade de 62% e
especificidade de 91%, o isolamento do estafilococo coagulase negativo em
51
duas hemoculturas seguidas com diferença de 5 dias entre uma e outra ou
uma hemocultura positiva, associado a alteração do número de leucócitos,
febre e alterações pressóricas
(73)
No nosso estudo foi possível concluir que o achado de S.epidermidis
ou de Bacillus sp não apresentou importância clinica.
Os parâmetros laboratoriais seguidos foram os utilizados por Baraff
em 1993, que foram os primeiros a tentar determinar protocolo de
atendimento para crianças febris sem sinais de sinal infeccioso aparente
(32)
.
O principal agente etiológico responsável por bacteremia oculta foi o
Streptococcus pneumoniae, seguindo a literatura internacional O
Streptococcus pneumoniae mostrou ser de significativa importância quando
encontrado em hemocultura, apresentando taxa de hospitalização em nosso
serviço de 88,88% .
A presença de febre acima de 39° foi significativa em crianças acima
de 3 meses de idade.Nas crianças abaixo de 3 meses não foi possível essa
relação, provavelmente pelo número baixo de casos encontrados. Na
totalidade dos casos, porém, a presença de febre foi significativa do ponto
de vista estatístico.
A contagem de leucócitos foi significativa apenas na faixa etária acima
de 36 meses, dados que se assemelham ao da literatura, embora
Kupperman em 1998 proponha a utilização da contagem total de neutrófilos
como parâmetro preditivo para bacteremia oculta, utilizando como faixa de
corte a presença de neutrófilos acima de 10.000 mm³
(20)
. Lee propõe como
corte a contagem total de leucócitos acima de 18.000 mm³ como parâmetro
52
preditivo de bacteremia oculta
(13)
. Vale ressaltar que estes dois estudos
foram direcionados para bacteremias por Streptococcus pneumoniae e não
para bacteremia em geral. A contagem total de leucócitos também não se
mostra útil na determinação de bacteremia por Neisseria meningitidis.
Kuperman avaliando crianças com doença meningocócica e crianças com
febre sem sinais de localização não observou diferença estatística na
contagem de leucócitos nos dois grupos, encontrou sim na contagem total
de neutrófilos porém com valor preditivo positivo baixo uma vez que
meningococcemia é incomum em crianças de baixa faixa etária nos Estados
Unidos.
(20)
Em nosso trabalho 53,3% dos pacientes com hemocultura positiva
para bactéria potencialmente patogênica e 48,66% com hemocultura
negativa apresentaram contagem total de leucócitos acima de 15.000mm³ ,o
que não nos permitiu afirmar que esse parâmetro posso ser útil como
preditivo de bacteremia oculta. A sensibilidade da contagem total de
leucócitos acima de 15.000 mm³ como parâmetro para bacteremia oculta é
de 100%, com especificidade de 71%, com valor preditivo positivo de 3,2 e
100 de valor preditivo negativo
(61)
53
6. Conclusões
1. A incidência de bacteremia oculta em nosso serviço foi de 1,42% o
que é compatível com a literatura Internacional.
2. O principal agente etiológico responsável por bacteremia oculta foi
o Streptococcus pneumoniae.
3. A contagem total de leucócitos e a velocidade de
hemossedimentação não se mostraram adequados para utilização
como fatores preditivos de bacteremia oculta.
4 A presença de hemocultura positiva para bactérias potencialmente
patogênicas contribuiu significantemente do ponto de vista estatístico
para a hospitalização dos pacientes com febre sem sinais de
localização ao contrario do achado de bactérias não patogênicas.
54
Visão Geral dos Pacientes 7. Anexos
Cultura Temp Leuc VHS Total
Abaixo 39
Abaixo 15000
Abaixo 30
277
Acima 30
103
0 Total
380
Acima 15000
Abaixo 30
65
Acima 30
203
1 Total
268
Negativa 0 Total
648
Acima 39
Abaixo 15000
Abaixo 30
29
Acima 30
33
0 Total
62
Acima 15000
Abaixo 30
38
Acima 30
113
1 Total
151
1 Total
213
0 Total
861
Abaixo 39
Abaixo 15000
Abaixo 30
1
Acima 30
1
0 Total
2
Acima 15000
Acima 30
2
1 Total
2
BPP 0 Total
4
Acima 39
Abaixo 15000
Abaixo 30
3
Acima 30
2
0 Total
5
Acima 15000
Abaixo 30
2
Acima 30
4
1 Total
6
1 Total
11
1 Total
15
Abaixo 39
Abaixo 15000
Abaixo 30
99
Acima 30
11
0 Total
110
Acima 15000
Abaixo 30
27
Acima 30
12
1 Total
39
BPC 0 Total
149
Acima 39
Abaixo
15000
Abaixo 30
9
Acima 30
1
0 Total
10
Acima 15000
Abaixo 30
12
Acima 30
4
1 Total
16
1 Total
26
2 Total
175
Total geral
1051
55
Quadro Geral dos Pacientes com Hemocultura Positiva para
Streptococcus pneumoniae
Sexo Idade em meses Temp em °C Leucócitos por mm³ VHS Hosp
F 24 39,5 19.000 7 Sim
F 30 40 11.000 36 Sim
F 60 39,2 11.200 5 Sim
M 3 40 16.400 60 Sim
M 12 38,7 20.000 41 Sim
M 26 39,2 16.320 36 Sim
M 29 40 15.500 48 Sim
M 10 38,6 15.700 55 Sim
F 10 38 14.000 27 Não
56
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