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LUIZ CARLOS PINTO FERREIRA
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS SUBMETIDOS
À FUNÇÃO IMEDIATA COMPARADOS À FUNÇÃO TARDIA
Tese de Mestrado apresentada ao Curso
de Pós-graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis – HOSPHEL.
São Paulo
2006
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LUIZ CARLOS PINTO FERREIRA
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS SUBMETIDOS
À FUNÇÃO IMEDIATA COMPARADOS À FUNÇÃO TARDIA
Tese de Mestrado apresentada ao Curso
de Pós-graduação em Ciências da Saúde
do Hospital Heliópolis – HOSPHEL.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn
Co-orientador: Prof. Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira
SÃO PAULO
2006
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Ferreira, Luiz Carlos Pinto
Avaliação de implantes osteointegráveis submetidos à função
imediata comparados à função tardia. / Luiz Carlos Pinto Ferreira. --
São Paulo, 2006.
xi, 71f.
Tese (Mestrado): Hospital Heliópolis. Curso de Pós-graduação em
Ciências da Saúde.
Título em inglês: Evaluation of osseointegrated implants activated
immediatly after surgery compared to those undergone later.
1. Implante dentário endoósseo. 2. Mandíbula. 3. Osseointegração.
4. Estudo comparativo. 5. Titânio.
iii
Dedicatória
A minha querida esposa, Viviani Siqueira Ferreira, pelo amor, compreensão
e estímulo durante estes anos.
Aos meus filhos Lucas e Ana Carla, pela paz transmitida pelo olhar nos
momentos de incertezas.
Ao meu pai Domingos Martins Ferreira, pelo incentivo e amor sem limites,
que me tornou a pessoa que hoje sou.
Aos meus familiares, que de forma direta ou indireta, tornaram possível
mais esta tão sonhada conquista.
iv
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, por ter proporcionado a chance de alcançar mais
este importante passo em minha vida profissional.
Ao Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn, pela orientação e opinião na realização
deste estudo.
Ao grande amigo, Prof. Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira, pela dedicação,
palavras de estímulo e disponibilidade irrestrita que tornaram possível a
realização deste trabalho.
Ao meu chefe e amigo, Dr. Pedro Velasco Dias, pelo convívio, lição de vida e
por abrir as portas de sua clínica para a realização desta pesquisa.
Ao Dr. Ricardo Curcio, pelo apoio e sugestões que levaram ao aprimoramento
deste trabalho.
Aos meus amigos, queridos irmãos, Dr. Francisco Pascoal Morganti,
Dr. Rogério Gonçalves Velasco, Dr. Alberto Bittencourt Sobrinho, Dra. Maria do
Carmo Campos Brey, Dra. Tatiane Moraes, Jeane Débora Assunção, André
Rocha, que estavam sempre dispostos a me ajudar, em qualquer momento e
no que fosse preciso.
A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, que
sempre se mostraram prestativos durante minha passagem por este serviço.
A todos os pacientes que estiveram envolvidos nesta pesquisa, aos quais
dedico meus estudos para lhes proporcionar uma melhor qualidade de vida.
v
Lista de abreviaturas
CETO Centro de Estudos e Técnicas Odontológicas de São Paulo
EDS Energia de Dispersão
Kv Kilovolts
LPA Lesão Periimplantar Apical
LPL Lesão Periimplantar Lateral
Ma Miliamperes
MCSD Metalo-Cerâmica Sobre Dente
MCSI Metalo-Cerâmica Sobre Implante
MEV Microscopia Eletrônica de Varredura
Mm Milímetros
N Newtons
Ncm Newtons por centímetro
PT Prótese Total
vi
Lista de Figuras
Figura 1 - Odontograma.......................................................................................... 22
Figura 2 - Paciente posicionado para exame radiológico....................................... 24
Figura 3 - Radiografia panorâmica......................................................................... 25
Figura 4 - Modelo de estudo................................................................................... 25
Figura 5 - Dentes de estoque montados no modelo de gesso............................... 26
Figura 6 - Confecção da guia cirúrgica no modelo de gesso.................................. 26
Figura 7 - Guia cirúrgica preparada........................................................................ 27
Figura 8 - Capa de coifa em polipropileno (Sistema INP
®
, Brasil).......................... 27
Figura 9 - Capas de coifas preparadas e fundidas em titânio................................ 28
Figura 10 - Exposição do tecido ósseo e extrações realizadas................................ 29
Figura 11 - Guia cirúrgica em posição e início de perfuração com broca lança....... 29
Figura 12 - Kit de brocas lança, escalonada e chave catraca.................................. 30
Figura 13 - Implante rosqueado com o auxílio de chave catraca............................. 31
Figura 14 - Torquímetro calibrado em 32Ncm.......................................................... 31
Figura 15 - Implantes INP
®
Unic e Conus................................................................. 32
Figura 16 - Implantes Unic instalados em paciente do grupo A............................... 32
Figura 17 - Implantes Conus instalados em paciente do grupo B............................ 33
Figura 18 - Capas de coifa fundidas, instaladas em paciente do grupo A............... 33
Figura 19 - Resina acrílica unindo as capas de coifa sobre os implantes................ 34
Figura 20 - Molde com a barra recebendo as réplicas de implantes........................ 35
Figura 21 - Modelo de gesso com a barra posicionada nas réplicas dos Implantes..... 35
Figura 22 - Guia cirúrgica dando posicionamento intermaxilar ao novo modelo...... 36
Figura 23 - Barra híbrida de titânio e resina acrílica................................................. 36
Figura 24 - Dentes de estoque montados com cera utilidade sobre a barra............ 37
Figura 25 - Detalhe inferior da barra com os dentes montados em cera.................. 37
vii
Figura 26 - Prótese acrilizada, pronta para ser instalada......................................... 38
Figura 27 - Prótese instalada na boca do paciente.................................................. 38
Figura 28 - Radiografia panorâmica após a instalação da prótese.......................... 39
Figura 29 - Paciente com cicatrizadores após 15 dias da Abertura dos implantes.. 39
Figura 30 - Pilares transferentes com união feita por fio dental............................... 40
Figura 31 - Resina acrílica aplicada sobre o fio dental unindo os pilares de
transferência........................................................................................... 40
Figura 32 - Prova da moldeira preparada................................................................. 41
Figura 33 - Moldagem com silicona de condensação leve e pesada....................... 41
Figura 34 - Moldagem removida do paciente........................................................... 42
Figura 35 - Réplicas de implantes colocadas nos pilares de transferência.............. 42
Figura 36 - Aplicação de Gengiplast
®
para obtenção de gengiva artificial no modelo.. 43
Figura 37 - Modelo de gesso com gengiva artificial.................................................. 43
Figura 38 - Tomada de relação maxilo - mandibular................................................ 44
Figura 39 - Modelos montados no articulador.......................................................... 44
Figura 40 - Prova da montagem dos dentes............................................................. 45
Figura 41 - Esteticone em formato de coifa.............................................................. 45
Figura 42 - Pilares protéticos instalados sobre os implantes.................................... 46
Figura 43 - Barra fundida sendo provada no paciente.............................................. 46
Figura 44 - Prova da montagem dos dentes sobre a barra...................................... 47
Figura 45 - Próteses prontas para instalação........................................................... 47
Figura 46 - Vista inferior da prótese terminada......................................................... 48
Figura 47 - Prótese sendo instalada no paciente..................................................... 48
Figura 48 - Prótese instalada.................................................................................... 49
Figura 49 - Torquímetro Neodent
®
............................................................................ 50
Figura 50 - Procedimento em função imediata ou tardia.......................................... 53
viii
Lista de tabelas
Tabela 1 - Características da amostra em relação ao gênero................................. 52
Tabela 2 - Distribuição dos pacientes pela idade cronológica................................. 52
Tabela 3 - Nesta tabela comparamos os grupos de acordo com a região onde
foram instalados os implantes................................................................ 53
Tabela 4 - Tamanho dos implantes usados em cada grupo de acordo com o osso
disponível do local.................................................................................. 54
Tabela 5 - Tipos de superfícies oclusais que antagonizam com os implantes dos
grupos estudados................................................................................... 54
Tabela 6 - Quantidade de implantes perdidos nos dois grupos distintos................. 55
ix
Sumário
Dedicatória........................................................................................................ iii
Agradecimentos................................................................................................ iv
Lista de abreviaturas........................................................................................ v
Lista de figuras................................................................................................. vi
Lista de tabelas................................................................................................. viii
Resumo............................................................................................................ x
Abstract............................................................................................................. xi
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1
2. OBJETIVO.................................................................................................... 4
3. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................ 6
4. MÉTODOS.................................................................................................... 21
4.1 Casuística................................................................................................... 22
4.2 Metodologia................................................................................................ 23
4.2.1 Grupos de estudo.................................................................................... 24
4.2.2 Radiografia panorâmica........................................................................... 24
4.2.3 Procedimentos preliminares.................................................................... 25
4.2.4 Procedimentos cirúrgicos........................................................................ 28
4.2.5 Procedimentos pós-operatórios............................................................... 34
4.2.6 Procedimentos protéticos........................................................................ 34
4.2.7 Avaliação................................................................................................. 49
4.3 Análise estatística....................................................................................... 50
5. RESULTADOS............................................................................................. 51
6. DISCUSSÃO................................................................................................. 56
7. CONCLUSÃO............................................................................................... 60
8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 62
Anexos
Fontes consultadas
x
Resumo
Objetivo: Avaliar e comparar o comportamento clínico de implantes
osteointegráveis ativados imediatamente após a cirurgia com implantes ativados
após 90 dias de instalação. Método: Foi realizado um estudo retrospectivo em 38
pacientes na faixa etária entre 30 a 80 anos, que receberam quatro ou cinco
implantes do tipo cônico na mandíbula na região intermentoniana com ou sem
função mastigatória imediata, sobre os quais foram confeccionadas próteses fixas
de resina acrílica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: Grupo A,
reabilitação oral com prótese fixa provisória imediatamente após a instalação dos
implantes dentários, e Grupo B, reabilitação oral com prótese fixa definitiva
colocada 90 dias após a instalação dos implantes dentários. Os parâmetros
resistência ao torque, dor e mobilidade dos implantes foram avaliados 180 dias
após sua inserção. Resultados: Foram observadas diferenças estatisticamente
significativas em relação à perda dos implantes, sendo de 11% para o Grupo A e
2% para o Grupo B. Conclusão: Houve maior índice de insucesso nos implantes
submetidos à função imediata.
xi
Abstract
Purpose: Evaluating and comparing the clinical behavior of osteointegrated
implants activated immediately after surgery to implants activated 90 days after
installation. Methods: A retrospective study was accomplished in 38 patients aged
between 30 and 80 years old, which received four or five conical implants in the
intermenton area of the mandible with or without immediate load, on which stable
acrylic resin prostheses were confectioned. Patients were distributed in two
groups: Group A, oral rehabilitation with temporary stable prostheses immediately
after installation of the dental implants, and Group B, oral rehabilitation with
definitive stable prostheses installed 90 days after the implants installation. The
parameters resistance to torque, pain and implants mobility were evaluated 180
days after the surgical procedure. Results: Statistically significant differences
were observed in relation to the loss of the implants, being 11% to group A and 2
% to group B. Conclusion: There was a larger index of failure in the implants that
undergone immediate function.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
O comportamento biomecânico do implante e do osso circundante,
bem como a distribuição de tensões geradas pelas cargas mastigatórias ao longo
dos mesmos, tem sido alvo de várias pesquisas. A implantodontia registrou
grande evolução científica nos últimos anos através da técnica cirúrgica da
osteointegração (Rodrigues, 1996).
O conceito de osteointregração baseia-se na microscopia de luz e
refere-se à formação óssea ao redor do implante sem a presença do tecido
fibroso (Branemark et al., 1985).
A osteointegração constitui a ação de crescimento do tecido ósseo, de
modo a assimilar dispositivos retentores de próteses cirurgicamente implantados
para serem usados como peças de reposição ou como âncoras como exemplo
podemos citar os implantes odontológicos endoósseos.
Com o advento da Implantodontia moderna, onde se iniciou o uso de
implantes de titânio osteointegráveis, em oposição aos implantes do tipo
justaósseos, laminados e agulhados, foram estudados exaustivamente o
protocolo cirúrgico e os materiais biocompatíveis para otimizar os resultados
obtidos com a nova técnica.
A utilização de um material biocompatível como o titânio
comercialmente puro também é um dos quesitos aplicados a Implantodontia
osteointegrada. Nos implantes convencionais, encontramos inúmeros materiais
diferentes, dentre eles o Tântalo, Nióbio, Aço cirúrgico, cerâmicas derivadas de
óxido de alumínio e hidroxiapatita, entre outros, mas por causarem reação de
corpo estranho, após poucos anos de uso dos implantes estes apresentavam uma
encapsulação de tecido conjuntivo e posterior perda do trabalho protético. O
Titânio é bioinerte, já que não causa esse tipo de reação no organismo, desde
que o protocolo de colocação do implante obedeça a alguns parâmetros.
Uma das principais regras para o sucesso da Implantodontia
osteointegrável sempre foi o período mínimo de cicatrização. Sobre a superfície do
implante acontece uma aposição óssea concêntrica demorando cerca de 14 dias
pós-cirúrgicos resultando em um osso imaturo e que, depois de quatro a seis meses,
é remodelado transformando-se em osso lamelar. E somente após esse período de
latência é que iniciamos a reabilitação protética do paciente (Branemark et al., 1985).
Introdução
3
Ao mesmo tempo em que a latência era necessária ao seu sucesso, o
longo período para cicatrização dos implantes tem sido um dos grandes fatores de
insatisfação dos pacientes, sempre sequiosos por um tratamento rápido, apesar de
uma grande satisfação ao se concluir o trabalho restaurador final. Cabe ressaltar
que o sucesso em reabilitação por implantes osteointegrados inclui inevitavelmente
a satisfação estética e psicológica do paciente (Zarb e Albrektsson, 1989).
As próteses usadas durante o período de osteointegração eram muitas
vezes incômodas e davam insegurança aos pacientes devido à falta de
estabilidade e retenção, e em alguns casos poderiam levar cargas indevidas
prematuras aos implantes (Schnitman et al., 1990; Hildebrand et al., 2001). Tendo
em vista acelerar o tratamento restaurador, o protocolo dos implantes
osteointegrados convencionais tem sido questionado nos últimos anos, visando
um período menor para cicatrização ou mesmo a ativação imediata dos implantes
logo após o ato cirúrgico.
Atualmente vários estudos mostram resultados favoráveis quanto à
confecção da prótese sobre implantes no mesmo ato de sua colocação, desde
que estes apresentem uma boa estabilidade primária (Schnitman et al., 1990;
Balshi e Wolfinger, 1997; Tarnow et al., 1997; Horiuchi et al., 2000; Colomina,
2001; Cooper et al., 2002; Testori et al., 2003; Misch, 2004; Aalan et al., 2005).
Desta forma surge o conceito de função imediata, onde os implantes
recebem função mastigatória logo após os estágios cirúrgicos e protéticos, que
são realizados num mesmo momento. Nesse caso, não há necessidade da
espera pelo processo de osteointegração (Santos et al., 2003).
2. OBJETIVO
Objetivo
5
Avaliar o comportamento clínico de implantes osteointegráveis ativados
imediatamente após a cirurgia, comparativamente com implantes ativados três
meses após a cirurgia.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
7
Na década de 60, na Suécia com Branemark, iniciou-se um novo
conceito de implantes dentais osteointegrados com eficácia clínica
comprovada através de inúmeros casos suportando próteses em plena função
por longos períodos.
A partir dos estudos fundamentais de Branemark (1969), Schroeder
et al. (1976), Schulte (1976), Branemark et al. (1977) e Schroeder et al. (1981),
os implantes osteointegrados acabaram por transformarem-se em uma
ferramenta previsível e confiável de reposição dental. Foram desenvolvidos
para seguir um rígido protocolo cirúrgico que permitiam o tratamento dos
desdentados parciais ou totais e continuam universalmente aceitos até os dias
de hoje (Amarante e Lima, 2001).
Branemark et al. (1977) foram idealizadores dos implantes
osteointegrados, que antes preconizavam um período mínimo de três meses
para ativação dos implantes, também reavaliaram seus estudos e preconizaram
a colocação de implantes cilíndricos e ativação imediata dos mesmos. Desta
forma eliminando um segundo estágio cirúrgico, e encurtaram um tratamento
que normalmente levaria quatro meses para ser concluído para um pronto
resultado após cerca de oito horas pós-cirurgia, sem diminuição da qualidade do
resultado reabilitador final e maior satisfação do paciente.
Kasemo e Lausmaa (1988) estudaram muitos materiais possíveis para
a confecção dos implantes, o titânio foi considerado o material de escolha devido
a sua ótima aceitação biológica pelo osso. O alto grau de biocompatibilidade é
atribuído, em parte, à estável camada de óxido de titânio que facilita a deposição
e adesão da matriz extracelular na interface osso-implante. A composição e
estrutura da camada oxidada, por sua vez, dependem da técnica utilizada para o
condicionamento da superfície implantar.
Lefkove e Beals (1990) recomendaram a “ativação passiva” do
implante através de uma prótese do tipo overdenture colocada cerca de sete dias
após a cirurgia. Eles utilizaram implantes de estágio único (que não necessitam
ficar submersos no tecido mucoso durante a cicatrização) que são moldados
imediatamente após a cirurgia e têm uma barra metálica esplintando os implantes
e permitindo até cinco mm de cantilever de cada lado da mandíbula, melhorando
Revisão da Literatura
8
a retenção. Uma semana após a cirurgia esta barra é parafusada sobre os
implantes passivamente, sem indução de tensões ao osso e a prótese é
reembasada com material resiliente que permite melhor estabilidade da mesma e
pequena transferência de forças aos implantes. Após 10 semanas a prótese
definitiva poderá ser realizada.
Parel e Triplett (1990) em uma revisão do protocolo de Branemark
apontaram como fatores essenciais para o sucesso de uma reabilitação utilizando
implantes submetidos à carga imediata a qualidade óssea da região a ser
implantada e o correto ajuste oclusal da prótese distribuindo o estresse causado
pela mastigação. Em treze casos de próteses mandibulares apresentados,
nenhum deles apresentou problemas com a reabilitação imediata, mas afirmaram
que as reabilitações no maxilar poderiam trazer dificuldades devido à sua
pequena densidade óssea.
Schnitman et al. (1990) modificaram o protocolo com cinco implantes
intermentonianos estabelecidos por Branemark, colocando dois implantes
cilíndricos adicionais pós-forame mentoniano e ativando-os, justamente com o
implante localizado na sínfise mentoniana, com uma prótese provisória fixa,
deixando os quatro implantes remanescentes submersos. Com este estudo
confirmaram que os implantes poderiam ser submetidos às forças mastigatórias
imediatamente após sua colocação, sem comprometer, em longo prazo, o
sucesso da reabilitação.
Lum et al. (1991) compararam implantes do tipo laminados revestidos e
não revestidos com hidroxiapatita em situações de carga mastigatória imediata e
em estágio duplo e não aplicação de carga imediata. Os autores observaram
como resultados que os implantes revestidos com hidroxiapatita e os implantes
não revestidos submetidos à carga imediata apresentaram tecido fibroso
desorganizado na interface implante-osso, insucesso. Nos implantes não
revestidos onde se esperou o período de cicatrização, obtiveram sucesso clínico.
Lazarof (1992) realizou um estudo onde propôs uma modificação no
desenho do implante, que permitia uma expansão tardia ou o que ele designou de
“fixação imediata do implante ao osso”. O cilindro de implante possuía um
dispositivo onde após a instalação do mesmo no alvéolo cirúrgico, ele tinha seu
ápice expandido formando três laminas que pressionavam o osso adjacente e
Revisão da Literatura
9
fixavam o implante ao osso com uma pressão constante. Ao contrário do que
podemos sugerir a pressão não causava uma reabsorção óssea, o autor afirmou
que se observa um aumento da densidade óssea ao redor do implante. O fato de
o implante estar rigidamente preso ao osso permite a ativação imediata do
implante. Lazarof lançou seu sistema de implantes em 1996, através do livro
Sargon Implant System, onde descreve sucintamente a técnica de instalação e
ativação do implante.
Brunsky (1993) afirmou que a carga imediata poderia ser realizada
desde que fossem observados procedimentos que evitassem micromovimentos
(150 micrometros) no período da cicatrização dos implantes.
Sagara et al. (1993) em um estudo utilizando cachorros da raça beagle,
pesquisaram implantes de estágio único sem aplicação de carga mastigatória
imediata, implantes de estágio único com aplicação de carga mastigatória
imediata e implantes de dois estágios sem aplicação de carga mastigatória
imediata controle. Não encontraram nenhuma mobilidade em nenhum dos
implantes colocados, mas histologicamente houve diferença significativa entre
eles. Nos implantes de estágio único, submetidos à carga imediata apresentou
pouca aposição óssea nas roscas superiores dos implantes, o que não aconteceu
nos dois outros grupos.
Anderson et al. (1995) registraram a média de sucesso de 97,3%
depois da reposição de um único dente por implantes osteointegrados cônicos
ativados proteticamente, o que sugere a utilidade clínica desse tratamento.
Salama et al. (1995) realizaram um estudo onde apontam as
desvantagens do procedimento convencional de Branemark, especialmente para
os pacientes que receberam técnicas na regeneração óssea como elevação da
base nasal. O local cirúrgico deve ser estável e livre de influências traumáticas da
ação da prótese parcial removível que pode comprometer o sucesso desse
procedimento. Neste sentido, uma “prótese provisória fixa permitiria proteger
adequadamente os locais enxertados durante a fase de recuperação”.
Spiekermann et al. (1995) descreveram um caso clínico realizado em
1991, onde utilizaram quatro implantes cônicos para sustentar uma prótese do tipo
overdenture provisoriamente durante o período de cicatrização. O sistema utilizado
Revisão da Literatura
10
foi o Hand-Titanium, cujo protocolo cirúrgico indicava um período de seis meses para
a plena osteointegração do implante. Em um controle após quatro anos da prótese
fixa realizada sobre os implantes, não foi identificada reabsorção óssea do sistema
por permitir uma prótese provisória de qualidade durante a cicatrização.
Siqueira et al. (1996) afirmaram que a biocompatibilidade do titânio tem
sido atribuída à camada de óxido de sua superfície a qual também o torna
extremamente resistente à corrosão. Através da Microscopia Eletrônica de
Varredura (MEV) e micro-análise por Energia de Dispersão (EDS) os autores
estudaram uma amostra de implantes cilíndricos com tratamento mecânico de
superfície por jateamento (Sistema INP
®
, São Paulo, Brasil).
Os autores concluíram que a contaminação grosseira produzida pelo
jateamento pode ser removida por processo controlado de limpeza, porém um
banho ácido é necessário para eliminar partículas incrustadas, mas nem todos os
tratamentos ácidos eliminam completamente os contaminantes. Entretanto, em
um processo controlado é possível uma limpeza previsível. E como a
osteointegração depende de cada superfície ela deve ser mantida e controlada
para ser previsível.
Lozada et al. (1997) propuseram um novo protocolo, não em sessão
única, mas com colocação de implantes do tipo cônico e em um período curto,
antes da cicatrização dos implantes, a prótese era instalada. A técnica proposta
era de confeccionar uma barra acrílica ferulizando os implantes que em seguida
era calcinada e 24 horas depois era instalada sobre os implantes e sobre esta era
colocada uma prótese total provisória ajustada de forma a não tocar na barra
recém instalada. Duas semanas depois é colocado dispositivo de retenção da
prótese à barra gerando assim boa estabilidade da prótese aos implantes.
Balshi, Wolfinger (1997) avaliaram 130 implantes colocados em
mandíbulas de 10 pacientes. Destes implantes 40 sofreram carga imediata onde
foi confeccionada uma prótese fixa provisória e após 42 dias estas próteses foram
trocadas. E 90 implantes foram mantidos submersos para ativação após período
de 90 dias. Dos implantes colocados em carga imediata, oito foram perdidos
(sucesso de 80%) porém estes estavam colocados em osso pobre e apesar disso
o sucesso das próteses foi de 100%. Concluíram com isso que a carga imediata é
viável e não prejudica o plano de tratamento.
Revisão da Literatura
11
Schnitman et al. (1997) publicaram um novo estudo onde 63 implantes
do sistema Branemark foram colocados em 10 pacientes. Vinte e oito implantes
receberam função imediata recebendo próteses provisórias parafusadas e trinta e
cinco implantes ficaram submersos durante um período de três meses, e depois
de colocado em função com próteses definitivas. Quatro dos implantes
submetidos à carga imediata falharam e não houve perda dos implantes que
ficaram submersos chegando assim a um resultado de 100% de sucesso nestes
implantes e 84,7% de sucesso nos implantes que sofreram carga imediata. Em
uma análise estatística ficou demonstrado o maior índice de falhas nos implantes
submetidos à carga imediata.
Tarnow et al. (1997) selecionaram dez pacientes e planejaram a
colocação de 10 implantes osteointegráveis cilíndricos em cada um. Destes 10
implantes, cinco seriam utilizados para confeccionar uma prótese imediata que
ferulizaria os implantes logo após a cirurgia, os cinco implantes restantes, seriam
mantidos submersos na loja óssea e só seriam utilizados em caso de falha em
alguns dos implantes que tiveram ativação imediata. Seis pacientes tiveram os
implantes colocados na mandíbula e quarto na maxila. De um total de 64
implantes colocados na mandíbula, 36 foram colocados em função imediata. O
resultado após cinco anos de acompanhamento foi de 97,4% de sucesso. Tarnow
salientou que “carga imediata de implantes múltiplos que são ferulizados através
de barras podem ser de grande valia ao sucesso da técnica”.
Siqueira et al. (1998) realizaram um estudo de revisão de literatura,
onde verificaram que desenhos e superfícies diferentes têm permitido
osteointegração quando obedecidas às regras básicas como uso de biomaterial
titânio e um protocolo cirúrgico bem aplicado. Os autores concluíram que os
implantes cilíndricos com sulcos regulares e superfície rugosa por jateamento,
confeccionados em titânio comercialmente puro, grau 2, podem ser uma boa
alternativa clínica, como acontece com outros implantes jateados. Uma superfície
pode ser previsível com respostas biológicas, experimental e clinicamente
apropriadas, desde que sejam mantidos os rigores do protocolo cirúrgico,
incluindo um íntimo contato ósseo no momento da colocação. Segundo os
autores, não se deve esquecer da importância do preparo profissional, quer na
técnica cirúrgica, quer na reabilitação protética, para o sucesso do caso clínico.
Revisão da Literatura
12
Szmukler-Moncler et al. (1998) fizeram uma avaliação histológica in
vivo procurando identificar o efeito da função imediata sobre a interface osso-
implante, e notaram que um micro movimento excessivo variando entre 50 a 150
micrometros favoreceria uma encapsulação fibrosa ao invés da osteointegração,
porem se as próteses instaladas sobre os implantes não provocassem estes
movimentos a carga imediata em si não causaria problemas à osteointegração.
Branemark et al. (1999) lançaram o sistema Branemark Novum (Nobel
Biocare
®
), mostrando um estudo onde 50 pacientes recebem 150 implantes na
região intermentoniana e uma estrutura pré-fabricada em titânio é parafusada com
dentes de resina no mesmo dia. Após três anos o índice de sobrevida dos
implantes é de 98% e apenas uma prótese foi perdida.
Morganti e Dias (1999) o uso de implantes osteointegrados difundiu-se
rapidamente a partir da experiência sueca e têm sido utilizados amplamente
também aqui no Brasil. Os autores apresentaram um estudo de caso clínico de
reabilitação oral por meio de implantes osteointegrados com superfície rugosa por
jateamento (Sistema INP
®
). O objetivo foi apresentar a seqüência da técnica
utilizada para confecção das próteses. Foram confeccionadas: uma peça superior
para cimentação e duas peças inferiores aparafusadas. Ao final do estudo os
autores concluíram que há necessidade de preparo profissional de todos os
membros da equipe envolvida com a reabilitação por implantes. Isso inclui a fase
cirúrgica e protética e esta envolve o técnico de prótese dentária. Quanto aos
componentes protéticos fornecidos por um sistema de implantes é importante que
existam em variedade, mas o ideal seria que a colocação dos implantes fosse a
melhor possível para facilitar a fase protética e evitar soluções atípicas. Estas
devem existir nos casos clínicos de exceção e não dentro da rotina de reabilitação.
Gatti et al. (2000) realizaram um estudo onde avaliaram overdentures
mandibulares implantoretidas, com carga imediata em 21 pacientes tratados e 84
implantes cilíndricos colocados. Destes, dois pacientes (oito implantes) foram
perdidos após o ato cirúrgico. Os acompanhamentos dos 19 pacientes
remanescentes duraram entre 25 e 60 meses (media de 37 meses). Dos 76
implantes remanescentes acompanhados, três implantes em dois pacientes foram
considerados falhos por causa da grande perda óssea vertical maior do que
Revisão da Literatura
13
0,2mm por ano depois do primeiro ano de carga funcional. Dentre esses, dois
implantes em um paciente apresentaram infecção peri-implantária, tratada com
sucesso por curetagem e polimento, mas mostrou perda óssea residual de
aproximadamente três milímetros ao redor dos implantes afetados. Todavia, todos
os implantes e barras permaneceram em função. A media de sobrevivência
acumulada dos implantes ao final do período seguinte foi de 96%. O autor propõe
o uso de quatro implantes na região intermentoniana que são imediatamente
ferulizados por uma barra de secção oval e parafusados passivamente sobre os
implantes de forma a obter um prognóstico favorável e de acordo com os
idealizados por Albrektson e Branemark em 1985.
Horiuchi et al. (2000) avaliaram 105 implantes cilíndricos submetidos à
carga imediata em mandíbulas de pacientes edêntulos. Seriam ativados os
implantes com torque acima de 40 Ncm e comprimentos superiores a 10 mm. 96
foram imediatamente carregados e nove implantes ficaram submersos (seis por
estarem associados a enxertos e três por serem de sete mm de comprimento).
Noventa e quarto dos 96 implantes imediatamente carregados e todos os nove
implantes submersos osteointegraram.
Nos pacientes edêntulos maxilares, 44 dos 52 implantes instalados
foram ativados, e oito foram submersos (cinco necessitaram de enxerto e três
tiveram exame de torque inferior ao preconizado), dois implantes de 13 mm
posicionados na região maxilar posterior falharam, apesar de suportarem o
provisório no período de cicatrização.
Todos os pacientes notaram um progresso na função mastigatória logo
após carga imediata. Em sua discussão, o autor argumentou que poucos estudos
abordando carga imediata em maxila foram realizados, pois muitos autores
argumentavam a baixa qualidade óssea na região, porém pensando neste fator,
modificou sua técnica de instalação de implantes aproveitando ao máximo o osso
presente e utilizou o torquímetro para avaliar a fixação dos implantes. Desta forma
teve um índice de sucesso compatível com trabalhos que se utilizavam implantes
de dois estágios (dos 140 implantes colocados, 136 ou 97,2% osteointegraram e
tiveram próteses definitivas instaladas).
Baldo et al. (2001) realizaram um estudo cujo objetivo foi à avaliação
cirúrgica de osteointegração durante curso de especialização, tendo como foco
principal à avaliação da osteointegração primária.
Revisão da Literatura
14
Foram consideradas para o estudo somente as cirurgias realizadas por
estudantes do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de
Odontologia de Santos (UNIMES), no período de 1996 a 1998, com uma equipe
de 12 alunos que apresentavam uma maior ou menor habilidade cirúrgica. No
período de 24 meses, foram realizadas 122 cirurgias em 94 pacientes e obtido
sucesso em 96,2% dos implantes.
Ao final do estudo os autores concluíram que para o sucesso da
cirurgia de osteointegração é necessário um planejamento correto, com uso de
modelos, radiografias e tomografias. Assim como concluíram que a experiência
profissional é fator importante para o sucesso em cirurgias de implante.
Hildebrand et al. (2001) realizaram um estudo evidenciando que a
função imediata é indicada quando padrões específicos como quantidade e
qualidade óssea são favoráveis e estes devem ser determinados por exame
clínico e análise radiográfica. Sendo o implante colocado com estabilidade
primária adequada a prótese provisória pode ser imediatamente instalada desde
que não provoque micromovimentos aos implantes.
Branemark (2001) lançou um novo protocolo com conceito de carga
imediata (The Branemark Novum Protocol of Same Day Teeth) onde os implantes
e a prótese são concluídos em 8 horas com uma técnica cirúrgica precisa feita
com guias e barras cirúrgicas e protéticas pré-fabricadas, resultando em uma
prótese fixa parafusada imediata de grande precisão dando maior conforto e
segurança ao paciente.
Colomina (2001) fez um estudo onde instalou 61 implantes em 13
pacientes, e após duas semanas de cirurgia esses implantes foram ativados com
próteses transitórias. Foram feitos controles radiográficos no momento da
colocação da prótese e após seis meses em um primeiro controle. Após 18 meses
dois implantes falharam e os outros 59 estavam clinicamente imóveis,
assintomáticos e livres de radiolucência. Baseado neste resultado o autor concluiu
que carga imediata em implantes mandibulares é um acesso viável e eficiente.
Testori et al. (2001) avaliaram histologicamente dois implantes
submetidos à carga imediata e removidos após quatro meses. Este paciente havia
recebido 12 implantes na mandíbula, seis com carga imediata e seis ficaram
Revisão da Literatura
15
submersos, foram confeccionadas próteses imediatas com união dos implantes.
Os dois implantes removidos apresentaram osteointegração clínica e histológica.
A carga imediata não impediu a osteogênese e remodelação óssea junto à
superfície implantar. Uma avaliação histomorfométrica revelou alto índice de
contato osso-implante (78% a 85%). Este estudo mostrou a viabilidade da técnica,
porém os autores recomendam mais estudos clínicos e histológicos de longo
prazo antes deste protocolo ser indicado como procedimento de rotina.
Cooper et al. (2002) fizeram um estudo colocando 54 implantes na
região intermentoniana imediatamente após extração do elemento dental em 10
pacientes do sexo feminino, destes implantes 48 receberam carga imediata com
uma dentadura fixada aos implantes com resina acrílica e após 12 semanas estas
próteses foram trocadas por fixas parafusadas. Depois de 18 meses todos os
implantes estavam osteointegrados dando um índice de sucesso de 100%. As
vantagens da extração com reabilitação simultânea incluem a manutenção da
dimensão vertical, eliminação de procedimentos de realinhamento e potencial
melhora na cicatrização dos tecidos moles. Em pacientes saudáveis e
selecionados economiza-se tempo e consulta pela simultânea extração,
colocação dos implantes, e reabilitação em única sessão.
De acordo com Grisi e Marcantonio Jr (2002) o protocolo de utilização
de implantes osteointegráveis envolve dois estágios cirúrgicos e um período
prolongado de cicatrização, durante o qual a aplicação de carga funcional deve
ser evitada. Em virtude disso, a reabilitação bucal dos pacientes é realizada
somente após o período de osteointegração dos implantes, o qual pode variar
entre três e seis meses, dependendo da qualidade do tecido ósseo. No entanto,
diferentes técnicas têm sido propostas, a fim de reduzir o tempo entre a instalação
do implante e a colocação da prótese. O protocolo cirúrgico de um só passo, por
exemplo, envolve a aplicação de carga imediata nos implantes dentais, ou seja, a
colocação de uma prótese provisória logo após os procedimentos cirúrgicos,
representando uma alternativa viável para a reabilitação de pacientes com perda
parcial ou total dos dentes.
Leo et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de apresentar
dois casos clínicos de Implantodontia, os quais foram realizados com aplicação de
Revisão da Literatura
16
carga imediata em próteses do tipo Protocolo Branemark em mandíbulas. Foram
colocados quatro implantes em cada paciente. A técnica utilizada para estes
casos difere da convencional pelo fato dos implantes das extremidades serem
inclinados para distal. As próteses foram instaladas três dias após a cirurgia.
Ambos pacientes receberam o mesmo tratamento e estão com suas próteses em
uso. Nenhum dos oito implantes falhou. Houve perda óssea radiograficamente
visível somente em torno de um implante inclinado.
Aun et al. (2003) afirmam que com o crescente número de adeptos da
Implantodontia e conseqüente aumento da quantidade de implantes instalados
surgem, paralelamente, os insucessos inerentes a qualquer intervenção da área
médica, mantendo-se, no entanto, uma crescente taxa de sucesso da
osteointegração. Dentre os fracassos mais observados, a falta de osteointegração
é o principal problema do implantodontista. Em algumas situações, mesmo tendo
ocorrido a osteointegração inicial, com o tempo, pode surgir radioluscência apical
ou lateral, seguida de sinais e sintomas característicos da lesão periimplantar
apical (LPA) ou lateral (LPL). Vários fatores são considerados causas prováveis
destas lesões, tais como contaminação bacteriana, proximidade com dente
portador de infecção endodôntica, patologias ósseas, raízes residuais, carga
protética prematura, superaquecimento ósseo, qualidade óssea pobre e
perfuração maior que o implante colocado.
Engstrand et al. (2003) realizaram um estudo em 95 pacientes onde
colocaram três implantes em mandíbula na região intermentoniana de cada paciente.
Em 67% os implantes foram unidos imediatamente a sua colocação através de uma
estrutura pré-fabricada e próteses fixas, e os restantes a instalação das próteses se
deu de um a 45 dias após a colocação dos implantes. O acompanhamento clínico e
radiográfico foi avaliado durante um a cinco anos e neste período foram perdidos
6,3% (18) dos implantes em 13 pacientes e em análises variadas relacionaram-se
estas perdas com má qualidade óssea. No método estatístico de Kaplan-Meier
mostrou probabilidade de sucesso dos implantes no primeiro ano de 95% dos
implantes, em três anos 93,3% e em cinco anos 93,3%. Assim todos pacientes
analisados neste estudo foram reabilitados com sucesso. Com isso demostraram
que é possível prover pacientes com próteses fixas implanto-suportada na mandíbula
no mesmo dia da cirurgia de colocação de implantes.
Revisão da Literatura
17
Testori et al. (2003) fizeram um estudo clínico com 15 pacientes que
receberam 103 implantes (Osseotite-3I
®
) em mandíbulas edêntulas. Dois
pacientes receberam implantes que foram submetidos à carga imediata e
implantes que ficaram submersos, nos demais pacientes todos os implantes
foram submetidos à carga imediata. Nove pacientes receberam uma prótese
provisória 4 horas após a cirurgia e uma nova prótese com dentes de resina
acrílica e uma barra rígida de titânio unindo os implantes após seis meses. Os
outros seis pacientes receberam este mesmo tipo de prótese híbrida após 36
horas da colocação dos implantes. Foi perdido um implante dos 32 submetidos à
carga imediata após três semanas devido à infecção e houve um sucesso
acumulativo de 98,9% após 48 meses de acompanhamento e sucesso protético
de 100%. Com isso os autores concluíram que este protocolo é viável, mas
estudos mais aprofundados e acompanhamentos mais prolongados são
necessários para uma melhor visão dos limites deste tipo de tratamento.
Jaffin et al. (2004) estudaram 34 pacientes que receberam de seis a
oito implantes na maxila com comprimento mínimo de oito milímetros, um total de
236 implantes foram colocados e ativados 48 a 72 horas pós-cirurgia com
próteses provisórias. Dezesseis implantes foram perdidos em 11 pacientes, dando
uma taxa de sucesso de 93%. A principal causa apontada para falha dos
implantes pareceu ser micromovimentos dos implantes durante a mastigação. Os
autores concluíram que este estudo clínico sugere que esta é uma técnica
alternativa viável para este tipo de paciente.
Misch (2004) apresentou uma técnica clinica para colocação de quatro
a cinco implantes na região intermentoniana de mandíbulas edêntulas com
estabilidade primária favorável, no mesmo dia os abutments são instalados aos
implantes e a prótese total do paciente é convertida em prótese fixa provisória e
esta é substituída por uma prótese fixa definitiva após três meses.
Testori et al. (2004) fizeram um estudo com 19 pacientes, em cada um
foi colocado de cinco a seis implantes na mandíbula edêntula e uma prótese
híbrida onde 11 receberam 64 implantes e prótese no mesmo dia, os outros oito
pacientes receberam 52 implantes e colocação da prótese um dia após a cirurgia.
No primeiro grupo houve um sucesso de 96,9% dos implantes e no segundo
grupo 98,1% de sucesso chegando a uma taxa total de 97,4% de sucesso destes
Revisão da Literatura
18
implantes. Estas falhas ocorreram dentro de dois meses da função. Segundo os
autores os resultados sugerem que estas duas técnicas representam um
tratamento alternativo viável aos clássicos protocolos de carregamento tardio.
Vanden Bogaerde et al. (2004) estudaram 31 pacientes que receberam
111 implantes TiUnite (Nobel Biocare
®
, Gotemburgo, Suécia) em região de osso
pobre (maxila e posterior de mandíbula), bruxismo e doença periodontal
descontrolada eram critérios de exclusão. Próteses provisórias foram colocadas
entre nove e 16 dias após a cirurgia de colocação dos implantes. Destes implantes
apenas um falhou dando uma taxa de sucesso de 99,1% após 18 meses e 100%
de sucesso nas próteses, mostrando viabilidade da técnica empregada.
Aalam et al. (2005) fizeram um estudo onde foram colocados 90
implantes na mandíbula edêntula de 16 pacientes, 80 colocados em região
intermentoniana com tentativa de se alcançar uma bicorticalização e 10 implantes
colocados na região posterior com 10 mm de comprimento. Todos foram ativados
no mesmo dia de sua instalação através de uma prótese fixa híbrida. Após três
anos três implantes foram perdidos dando assim um índice de sucesso de 96,6%,
porem o sucesso protético foi de 100%. Como conclusão, dentro das limitações
deste estudo, mostrou que esta técnica é viável quando entendimento e aplicação
adequada dos princípios cirúrgicos e protéticos são respeitados.
Attard e Zarb (2005) compararam dois grupos de pacientes com
mandíbulas edêntulas que receberam implantes unidos por barra metálica e
próteses do tipo overdentures. 70 pacientes receberam carga imediata e o
outro grupo formado por 42 pacientes, tardia. Após um ano a taxa de
sobrevivência dos implantes era de 95% nos dois grupos, e os implantes de
carga imediata apresentavam menos perda óssea do que os implantes com
carga convencional. Concluíram assim que os resultados não negam o
potencial clínico deste tipo de tratamento.
Engquist et al. (2005) fizeram um estudo com 108 pacientes com
mandíbulas edêntulas que receberam quatro implantes cada um num total de
432 implantes da seguinte forma: Grupo A, cirurgia de um estágio; Grupo B,
cirurgia de dois estágios (grupo controle); Grupo C, implantes de peça única,
cônico (Nobel Biocare
®
, Gotemburgo, Suécia); Grupo D, implantes com carga
imediata (Sistema MKIII).
Revisão da Literatura
19
Após três anos 24 implantes foram perdidos, apresentando o grupo B
(controle) um sucesso de 97,5% enquanto que os grupos experimentais A, C e D
a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 93,3% porém houve uma menor
reabsorção óssea nos grupos experimentais.
Glauser et al. (2005) avaliaram o comportamento de 102 implantes do
tipo Mk IV TiUnite (Nobel Biocare
®
, Gotemburgo, Suécia) com carregamento
oclusal imediato instalados em 38 pacientes, num total de 51 próteses (20 coroas
unitárias, 30 próteses parciais fixas e uma prótese fixa híbrida total). Destes
implantes 88% foram colocados em região posterior. Após oito semanas três
implantes foram removidos devido à infecção pós-operatória e em avaliação após
quatro anos o índice de sucesso dos implantes era de 97,1%. Concluirão os
autores que o protocolo de carga imediata em que foram usados implantes com
superfície de textura modificada é uma alternativa bem sucedida no tratamento de
regiões que apresentam osso macio.
Nkenke et al. (2005) fizeram um estudo onde colocaram seis implantes
na maxila de nove cobaias, e sobre estes foram colocadas próteses fixas, metade
com carregamento imediato e outra parte carga após cinco meses. Após um
período de carga de seis meses os animais foram sacrificados e os implantes
retirados junto com osso adjacente. Os dados histomorfométricos que mostraram
a quantidade de contato osso-metal encontrado foram equivalentes nos dois
grupos, porém estudos clínicos randomizados em perspectiva devem ser
realizados nos seres humanos para comparar as duas técnicas.
Curcio (2006) fez um estudo utilizando a técnica de uso de prototipagem
biomédica na personalização de função imediata em mandíbulas de 14 pacientes
onde inseriu implantes maiores que 13 mm de altura e 3,75 de diâmetro na região
intermentoniana com estabilidade primária superior a 35 Ncm e colocação da prótese
em 7 a 10 horas. Após quatro meses foi feito avaliação e constatado índice de
sucesso de 98% dos implantes e 100% nas próteses mostrando que o uso da
prototipagem em implantes e prótese com carga imediata é recomendável.
Drago e Lazzara (2006) avaliaram o uso de carga imediata em 27
pacientes que apresentavam mandíbulas edêntulas onde foram inseridos 151
implantes com torque de no mínimo 30 Ncm e aplicada carga imediata com
Revisão da Literatura
20
confecção de próteses fixas (15 cimentadas e 12 parafusadas) no dia da colocação
dos implantes. Após 12 meses houve uma taxa cumulativa de sucesso de 98% para
os implantes e de 100% para as próteses. Os autores concluíram que carga oclusal
imediata em implantes múltiplos na mandíbula é um tratamento eficaz quando estes
são unidos pela prótese e possuam uma estabilidade primária adequada.
Liu et al. (2006) avaliaram os resultados clínicos de colocação imediata de
implantes pós exodontia e carregamento adiantado destes implantes. Para isso
colocaram 64 implantes, destes 28 usando técnica convencional de dois estágios e
carga após três a seis meses. Os outros 36 implantes usaram técnica de um estágio,
deixando o implante já exposto, 14 de um a dois meses pós-cirurgia, 22 de três a
quatro meses. Todos os implantes tiveram sucesso clínico e não apresentaram
diferença significativa na região peri-implantar quanto à profundidade de bolsa.
Concluíram os autores que implantes imediatos a exodontia e carregamento imediato
encurtam de maneira significativa o período de tratamento e o desempenho clínico
em curto prazo não era diferente do método tradicional.
Tortamano et al. (2006) apresentaram um método para confeccionar
prótese fixa definitiva sobre implantes com carga imediata em pacientes
edêntulos, para isso selecionaram nove pacientes que receberam quatro
implantes cada um e após 48 horas receberam próteses híbridas de resina e
metal. Foi realizada uma avaliação após três meses de uso e em seqüência
mensalmente. Nenhuma mobilidade foi observada assim como sangramento ou
inflamação. Radiografias foram feitas após 6, 12 e 24 meses após a cirurgia e não
apresentaram nenhuma área de radiolucência ao redor dos implantes. Nenhum
deles falhou, obtendo-se assim taxa de sucesso de 100%. Com isso concluíram
os autores que são possíveis submeter implantes à carga imediata sem prejudicar
a osteointegração se alguns parâmetros forem respeitados, como: Qualidade e
quantidade óssea adequada, ausência de fatores sistêmicos, ausência de hábitos
parafuncionais, minimização de micromovimentos, uso de protocolo cirúrgico
apropriado, manutenção estrita de exigências protéticas.
4. MÉTODOS
Métodos
22
4.1 Casuística
O estudo de caso em questão é classificado como retrospectivo em
pacientes que se submeteram a cirurgia para implantação de pinos metálicos de
titânio e respectiva reabilitação oral.
Foram avaliados 38 pacientes com idade entre 30 e 80 anos que
receberam quatro ou cinco implantes na mandíbula na região intermentoniana.
Sendo que 86 implantes (48%) com função mastigatória imediata e 94 implantes
(52%) receberam 90 dias após a sua instalação, totalizando assim 180 implantes.
Sobre estes implantes foram confeccionadas próteses parafusadas de
resina acrílica.
As cirurgias foram realizadas no Centro de Estudos e Técnicas
Odontológicas de São Paulo (CETO) entre março de 2001 a maio de 2003.
Foram usados implantes de titânio grau quatro (anexo 1) do Sistema
INP
®
(Sistema de Implantes Nacionais e de Próteses), São Paulo, Brasil. Os
implantes foram do tipo cônico, com superfície rugosa por jateamento com óxido de
titânio nos diâmetros de quatro ou cinco milímetros e nos comprimentos de 11, 12,
15, 18, ou 21mm, escolhidos em conformidade com o volume ósseo disponível.
A área de colocação dos implantes correspondeu ao segmento
mandibular anterior correspondente aos dentes incisivos, caninos e pré-molares,
à esquerda (respectivamente 31, 32, 33, 34, 35) e à direita (41, 42, 43, 44, 45).
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
direito esquerdo
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Figura 1 – Odontograma.
Métodos
23
Foram seguidos os seguintes critérios de inclusão:
1. Pacientes edêntulos mandibulares ou com indicação de exodontia
dos dentes inferiores remanescentes.
2. Osso disponível na região intermentoniana para instalação de quatro a
cinco implantes com no mínimo diâmetro quatro mm e altura de 11mm.
3. Estabilidade primária de 32 Ncm determinada por Torquímetro no
ato de sua instalação.
Foram seguidos os seguintes critérios de exclusão:
1. Doença periodontal ativa.
2. Irradiação recente dos tecidos orais.
3. Doenças sistêmicas graves (diabetes não controlado, discrasias
sangüíneas).
4. Dependência a drogas/álcool.
5. Bruxismo severo.
4.2 Metodologia
Após avaliação clínica e radiográfica feita pelo profissional, os
pacientes foram selecionados de acordo com o critério de inclusão e informados
de dois tipos de técnicas reabilitadoras que se enquadravam às suas condições
clínicas (implantes com função imediata e implantes com função tardia).
A eleição da técnica em cada caso foi discutida entre paciente e
profissional, de acordo com a expectativa e presença ou não de dentes na
região inferior.
Métodos
24
4.2.1 Grupos de estudo
Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com o
tempo de ativação dos implantes:
1. Grupo A - os pacientes receberam a reabilitação oral com
próteses híbridas provisórias imediatamente após a instalação dos
implantes dentários.
2. Grupo B - os pacientes aguardaram o tempo de osteointegração
primária de três meses e após este período foram instaladas sobre
os implantes próteses híbridas parafusadas.
4.2.2 Radiografia panorâmica
O exame radiográfico foi feito por técnico capacitado em um aparelho
da marca Siemens
®
modelo Ortophos – plus CD, com 69 KV, 13 MA, por 14,1
segundos na Futura Radiologia Odontológica, São Paulo, São Paulo, seguindo
especificações técnicas determinadas pelo fabricante.
Os filmes radiográficos usados foram Kodak
®
15X30 e a revelação
processada pela maquina Revell X - Tec. Brasil.
Figura 2 – Paciente posicionado para exame radiológico.
Métodos
25
Figura 3 – Radiografia panorâmica.
4.2.3 Procedimentos preliminares
Feito o exame clínico e avaliação radiológica, o profissional executou uma
moldagem com alginato para confecção dos modelos de estudo em gesso pedra.
Nos pacientes dentados na região inferior, a moldagem foi feita e com
uma placa de cera rosa número 7 foi registrada a relação intermaxilar e montado
os modelos no articulador.
Figura 4 – Modelo de estudo.
Métodos
26
Com a dimensão vertical determinada pelos dentes existentes, estes
são quebrados e removidos do modelo e substituídos por 10 dentes de estoque
de resina acrílica com uma base de cera.
Figura 5 – Dentes de estoque montados no modelo de gesso.
Uma porção de resina acrílica é manipulada e antes da polimerização
final é adaptada na região dos molares inferior na crista óssea do modelo ficando
em formato de cela, e sua parte superior fica marcada pela parte oclusal dos
molares superior na posição de oclusão central. Em seguida uma chapa de
acetato é preparada sobre este conjunto dando origem a uma guia cirúrgica.
Figura 6 - Confecção da guia cirúrgica no modelo de gesso.
Métodos
27
Figura 7 – Guia cirúrgica preparada
Capas de coifa em polipropileno, para fundição, que se adaptam a
porção protética dos implantes, receberam braços de resina acrílica (Duralay
®
vermelho) de 10 mm e foram fundidas em titânio.
Nos pacientes edêntulos a prótese total já existente foi avaliada,
apresentando condições de uso e com as relações intermaxilares corretas, esta foi
duplicada e com a réplica acrilizada em resina incolor foi feita uma guia cirúrgica.
Figura 8 – Capa de coifa em polipropileno (Sistema INP
®
, Brasil).
Métodos
28
Figura 9 – Capas de coifas preparadas e fundidas em titânio.
4.2.4 Procedimentos cirúrgicos
Antes de dar início à cirurgia é feito uma anti-sepsia intra-oral com o
paciente executando um bochecho durante 1 minuto com clorexidina a 0,12%
(Periogard
®
, Colgate). Em seguida é realizada uma anti-sepsia extra-oral com
solução de clorexidina a 2% e colocado o campo cirúrgico estéril sobre o paciente.
Com o paciente preparado foi dada anestesia local infiltrativa na região
intermentoniana vestibular e na crista do rebordo com quatro ou cinco tubetes de
1,8 ml de solução anestésica de mepivacaína 2 % com epinefrina 1:100.000.
A incisão foi feita no meio da crista do rebordo alveolar remanescente
na região intermentoniana, e nos casos onde existiam dentes remanescentes a
incisão foi intra-sulcular.
O descolamento da mucosa foi feito junto com o periósteo na porção
vestibular e lingual dando ampla visão da área a ser operada, nos casos de
remanescentes dentais estes são removidos e seus alvéolos curetados.
Métodos
29
Figura 10 – Exposição do tecido ósseo e extrações realizadas.
O remanescente do osso alveolar é aplainado com brocas cirúrgicas e
lima para osso, obtendo-se um platô reto e uniforme do rebordo ósseo. A guia
cirúrgica é colocada e estabilizada na porção posterior da mandíbula onde não foi
feita incisão, em casos onde existiam dentes nesta região estes podem auxiliar a
estabilidade da guia cirúrgica.
Com a guia cirúrgica em posição foram realizadas as perfurações
iniciais com broca lança de 1,8 mm de diâmetro
Figura 11 – Guia cirúrgica em posição e início de perfuração com broca lança.
Métodos
30
Após a broca lança 1,8 mm ter demarcado os locais de perfuração, a
guia cirúrgica é removida e uma segunda broca lança de 2,2 mm de diâmetro é
passada em cada perfuração no comprimento do implante a ser inserido.
Na seqüência aumentamos o diâmetro das perfurações com as brocas
escalonadas de 3,5 – 4,0 – 5,0 – 6,0 mm e comprimento de 11–12 –15 -18 – 21
mm de acordo com o tamanho do implante a ser inserido, sempre usando
irrigação externa com soro fisiológico.
Figura 12 – Kit de brocas lança, escalonada e chave catraca.
Com as perfurações terminadas, foi feito uma limpeza do alvéolo artificial
com uma cureta cirúrgica para remoção de restos de osso fresado durante a
perfuração, o que poderia impedir o implante de ser devidamente alojado.
Os implantes são inseridos nas perfurações através do porta-implante
e em seguida são rosqueados com auxílio de uma chave catraca, e por fim
torqueados até 32 Ncm.
Métodos
31
Figura 13 – Implante rosqueado com o auxílio de chave catraca.
Figura 14 – Torquímetro calibrado em 32Ncm.
Os pacientes do grupo A receberam implantes cônicos, linha Unic
(INP
®
, São Paulo, Brasil), com a característica de ser uma única peça (implante e
componente protético).
Métodos
32
Nos pacientes do grupo B, os implantes utilizados foram cônicos com
hexágono externo, linha Conus (INP
®
, São Paulo, Brasil), e em seguida estes
receberam seus tapa implantes, a mucosa foi suturada com fio de seda 4-0, esses
pacientes voltaram a usar durante três meses suas próteses totais com um alívio
feito na área onde foram colocados os implantes.
Figura 15 – Implantes INP
®
Unic e Conus.
Figura 16 – Implantes Unic instalados em paciente do grupo A.
Métodos
33
Figura 17 – Implantes Conus instalados em paciente do grupo B.
Nos implantes Unic foram colocadas às capas de coifas com braços
laterais previamente fundidas em titânio, e quando necessário esses braços
sofreram um desgaste em seu comprimento de forma a ficar com um pequeno
espaço entre eles, os parafusos fixadores foram posicionados sobre o conjunto e
foi feito a sutura da mucosa com fio de seda 4-0.
Figura 18 – Capas de coifa fundidas, instaladas em paciente do grupo A.
Métodos
34
4.2.5 Procedimentos pós-operatórios
Os pacientes foram instruídos a realizarem alimentação líquida e fria
nas primeiras 24 horas (sucos, sorvetes, vitaminas, leite) e pastosa do segundo
ao sétimo dia, aumentando gradativamente a sua consistência. Foram orientados
a não fazer bochechos nas primeiras 48 horas e após passar este período
bochechar com água morna e Periogard
®
após as refeições.
Foram prescritos Diclofenaco de Sódio, 50 mg a cada 8 horas durante
quatro dias, Lisador
®
gotas a cada 6 horas em caso de dor e Cefalexina 500 mg a
cada 8 horas durante sete dias.
Após sete dias os pacientes retornaram para remoção da sutura e
avaliação da condição de higienização e cicatrização. Depois aguardaram um
período de 180 dias para nova consulta e avaliação.
4.2.6 Procedimentos protéticos
Com auxílio de um pincel, as capas de coifa previamente fundidas e já
posicionadas foram unidas com resina acrílica Duralay
®
(vermelha). Após a
polimerização, os parafusos fixadores foram removidos e esta estrutura foi
retirada da boca do paciente em uma moldagem feita em alginato.
Figura 19 – Resina acrílica unindo as capas de coifa sobre os implantes.
Métodos
35
Réplicas de implantes foram colocadas nas capas de coifa dentro da
moldagem, para esta receber silicona fluida para confecção de gengiva artificial e
em seguida esta moldagem é vazada com gesso pedra.
Figura 20 – Molde com a barra recebendo as réplicas de implantes.
Figura 21 – Modelo de gesso com a barra posicionada nas réplicas dos Implantes.
Métodos
36
Figura 22 – Guia cirúrgica dando posicionamento intermaxilar ao novo modelo.
A guia cirúrgica novamente foi usada, agora para dar a posição de
relacionamento intermaxilar deste novo modelo com o modelo da arcada
antagonista.
A barra foi removida do modelo e feito acabamento com pedra
montada em motor de baixa rotação.
Figura 23 – Barra híbrida de titânio e resina acrílica.
Métodos
37
Colocada novamente a barra no modelo montado em um articulador, os
dentes de estoque que foram usados para confecção da guia cirúrgica são montados
sobre a barra com cera utilidade, esta cera deve envolver também toda a barra,
deixando um espaço livre de um a dois milímetros entre a sua base e o modelo.
Figura 24 – Dentes de estoque montados com cera utilidade sobre a barra.
Todo conjunto é agora removido do modelo e provado na boca do
paciente onde deve ser observada oclusão, espaço para higienização entre a
prótese e a crista do rebordo e adaptação das capas de coifa aos implantes.
Figura 25 – Detalhe inferior da barra com os dentes montados em cera.
Métodos
38
Após esta prova, a prótese foi acrilizada e parafusada sobre os
implantes na boca do paciente em 32 Ncm com auxílio de um torquímetro e uma
nova radiografia panorâmica foi feita no mesmo aparelho radiológico e usando a
mesma técnica já descrita.
Figura 26 – Prótese acrilizada, pronta para ser instalada.
Figura 27 – Prótese instalada na boca do paciente.
Métodos
39
Figura 28 – Radiografia panorâmica após a instalação da prótese.
Os pacientes do grupo B ficaram com seus implantes sepultos durante
um período de 90 dias e após este período foi realizada cirurgia de abertura dos
implantes e instalação de cicatrizadores.
Uma semana após a instalação dos cicatrizadores, a sutura foi
removida e depois de 15 dias foi realizada moldagem de transferência.
Figura 29 – Paciente com cicatrizadores após 15 dias da Abertura dos implantes.
Métodos
40
A técnica empregada neta moldagem foi a de moldeira aberta, onde os
implantes receberam pilares transferentes, e em seguida foi feito uma trama com
fio dental unindo estes pilares.
Figura 30 – Pilares transferentes com união feita por fio dental.
Com auxílio de um pincel foi aplicada resina acrílica (Duralay
®
–
vermelha) em todo fio dental, e uma moldeira plástica selecionada e recortada
para o caso, foi usada para realizar a moldagem com silicona de condensação
leve e pesada na mesma tomada.
Figura 31 – Resina acrílica aplicada sobre o fio dental unindo os pilares de transferência.
Métodos
41
Figura 32 – Prova da moldeira preparada.
Figura 33 – Moldagem com silicona de condensação leve e pesada.
Os parafusos dos pilares de transferência são desapertados e a
moldagem é retirada da boca do paciente, réplicas de implantes foram colocadas
nos pilares de transferência e seus parafusos reapertados ficando o conjunto
pronto para ser vazado.
Métodos
42
Figura 34 – Moldagem removida do paciente.
Figura 35 – Réplicas de implantes colocadas nos pilares de transferência.
Métodos
43
Figura 36 – Aplicação de Gengiplast
®
para obtenção de gengiva artificial no modelo.
Na arcada antagonista, foi feito moldagem com alginato e vazado
gesso pedra especial. Com os dois modelos prontos, foi preparado uma chapa de
prova em resina acrílica e roletes de cera para registrarmos a relação maxilo-
mandibular do paciente e procedermos à montagem dos modelos em articulador.
Figura 37 - Modelo de gesso com gengiva artificial.
Métodos
44
Figura 38 – Tomada de relação maxilo - mandibular.
Figura 39 – Modelos montados no articulador.
Com os modelos devidamente montados no articulador foi feita a
montagem de dentes e prova desta montagem no paciente.
Métodos
45
Figura 40 – Prova da montagem dos dentes.
Com os dentes montados e provados foi feito à seleção dos
componentes protéticos para confecção de uma barra parafusada.
Os componentes escolhidos foram Esteticone com transmucoso de
altura correspondente a espessura da mucosa em cada implante.
Figura 41 – Esteticone em formato de coifa.
Métodos
46
Este componente apresenta um anel que corresponde ao transmucoso,
um parafuso que prende este anel ao implante, e sobre estes é colocado uma
capa de coifa de polipropileno que é parafusada sobre todo o conjunto.
Figura 42 – Pilares protéticos instalados sobre os implantes.
Com os componentes protéticos montados no modelo, as capas de coifas
foram unidas com resina acrílica (Duralay
®
vermelha) obtendo-se uma barra. Os
parafusos superiores das capas de coifa são soltos e esta barra foi removida do
modelo, fundida em titânio e provada sua adaptação na boca do paciente.
Figura 43 – Barra fundida sendo provada no paciente.
Métodos
47
Nesta prova foram verificadas a passividade de inserção da barra, a
adaptação desta aos componentes, e se existia espaço para higienização entre a
barra e a mucosa.
Com a barra pronta e provada, foi feita a transferência dos dentes de
resina acrílica para a barra e uma nova prova foi feita na boca do paciente.
Figura 44 – Prova da montagem dos dentes sobre a barra.
Estando a montagem correta a prótese foi acrilizada com resina acrílica
termo-ativada.
Figura 45 – Próteses prontas para instalação.
Métodos
48
As próteses prontas foram parafusadas sobre os pilares protéticos com
auxílio de uma chave digital e torqueada em 32 Ncm e em seguida a entrada dos
parafusos foram fechadas com resina acrílica.
Figura 46 – Vista inferior da prótese terminada.
Figura 47 – Prótese sendo instalada no paciente.
Métodos
49
Figura 48 – Prótese instalada.
4.2.7 Avaliação
A avaliação foi realizada 180 dias após a cirurgia inicial para instalação
dos implantes em ambos os grupos, e foram utilizados os seguintes parâmetros e
instrumentos de avaliação:
1. Exame radiográfico da mandíbula através de radiografias
panorâmicas;
2. Exame para determinação de resistência ao torque por meio de
torquímetro (marca Neodent
®
). A resistência exigida foi de 32 Ncm,
sem mobilidade do implante ou dor;
3. Exame clínico dos implantes para avaliação de dor ou mobilidade.
Neste exame observamos a presença ou não de exudato, mobilidade e
dor através de palpação do implante e áreas perimplantares.
Métodos
50
Figura 49 – Torquímetro Neodent
®
4.3 Análise Estatística
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente,
através de freqüências absolutas e relativas.
Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções
foi utilizado o teste Qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher, quando ocorreram
freqüências esperadas abaixo de cinco (Rosner, 1986). O nível de significância
utilizado para os testes foi de 5%.
5. RESULTADOS
Resultados
52
As Tabelas abaixo apresentam os valores verificados no grupo A, no
grupo B e o total dos dois grupos.
Tabela 1 – Características da amostra em relação ao gênero
Grupo A Grupo B Total
Grupo/gênero
N (%) N (%) N (%)
Masculino 13 65 08 44 21 55
Feminino 07 35 10 66 17 45
Total 20 10 18/ 10 38 10
Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram estatisticamente em
relação ao sexo, pois o grupo A apresentou maior percentual de homens que o
grupo B (p=0,021).
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes pela idade cronológica
Grupo A Grupo B Total
Idade/grupo
N (%) N (%) N (%)
30-40 00 -- 01 5,5 01 2,6
41-50 05 25 03 16,7 08 18,4
51-60 08 40 07 38,9 15 39,5
61-70 05 25 04 212,2 09 23,7
71-80 02 10 03 16,7 05 15,8
Total 20 100 18 100 38 100
Pelo teste Exato de Fisher os grupos não diferiram estatisticamente em
relação à faixa etária (p=0,932).
Resultados
53
Tabela 3 – Nesta tabela comparamos os grupos de acordo com a região onde
foram instalados os implantes
Grupo A Grupo B Total
Região/grupo
N (%) N (%) N (%)
Região 31 07 7,69 14 15,72 21 11,67
Região 32 15 16,48 08 8,89 23 12,78
Região 33 05 5,49 10 11,24 15 8,33
Região 34 17 18,68 10 11,24 27 15,00
Região 35 01 1,10 05 5,62 06 3,33
Região 41 09 9,89 07 7,87 16 8,89
Região 42 13 14,29 11 12,36 24 13,33
Região 43 08 8,79 06 6,74 14 7,78
Região 44 14 15,38 14 15,73 28 15,56
Região 45 02 2,21 04 4,49 06 3,33
Total 91 100 89 100 180 100
Os grupos não diferiram em relação à região de implantação
mandibular, pelo teste Qui-quadrado (p=0,216).
Figura 50 – Procedimento em função imediata ou tardia.
52%
48%
Grupo A Grupo B
Resultados
54
Tabela 4 - Tamanho dos implantes, usados em cada grupo, de acordo com o
osso disponível do local
Grupo A Grupo B Total
Tamanho dos
implantes/grupo
N (%) N (%) N (%)
4.0 x 11mm -- -- 04 4,49 4 2,22
4.0 x 12mm 07 7,69 59 66,30 66 36,67
4.0 x 15mm 48 52,75 26 29,21 74 41,11
4.0 x 18mm 07 7,69 -- -- 07 3,89
4.0 x 21mm 04 4,40 -- -- 04 2,22
5.0 x 12mm 11 12,09 -- -- 11 6,11
5.0 x 15mm 08 8,79 -- -- 08 4,44
6.0 x 12mm 05 5,49 -- -- 05 2,78
6.0 x 15mm 01 1,10 -- -- 01 0,56
Total 91 100 89 100 180 100
Pelo teste exato de Fisher os grupos diferiram estatisticamente em
relação ao tamanho dos implantes, sendo que os pacientes do grupo A
receberam mais implantes de 15 mm de comprimento (p<0,001).
Tabela 5 –Tipos de superfícies oclusais que antagonizam com os implantes dos
grupos estudados
Grupo A Grupo B Total
Antagonista/grupo
N (%) N (%) N (%)
Dente 40 44 60 67 100 56
MCSI -- -- 05 06 05 03
PT 51 56 19 21 40 38
RMC -- -- 05 06 05 03
Total 91 100 89 100 180 100
Resultados
55
Pelo teste exato de Fisher os grupos diferiram estatisticamente em
relação ao tipo de prótese antagonista na maxila, havendo mais presença de
próteses totais no grupo A (p<0,001).
Tabela 6 – Quantidade de implantes perdidos nos dois grupos distintos
Grupo A Grupo B Total
Perdas/grupo
N (%) N (%) N (%)
SIM 81 89 87 98 168 93
NÃO 10 11 02 02 12 07
Total 91 100 89 100 180 100
Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram estatisticamente em
relação à perda de implantes, sendo maior no grupo A (p=0,019).
6. DISCUSSÃO
Discussão
57
Os dados deste estudo mostram que o índice de perda dos implantes
de titânio submetidos à função imediata foi estatisticamente maior,
comparativamente com os implantes ativados três meses após a cirurgia de
instalação ou função tardia (p=0,019).
Atualmente vários estudos mostram que implantes metálicos de titânio
submetidos à função imediata são viáveis clinicamente (Grisi e Marcantonio Jr,
2002), tendo bom índice de sucesso (Schnitman et al., 1990), embora sejam
necessários mais estudos longitudinais (Testori et al., 2001 e 2003).
Vários fatores podem ter contribuído para o índice de perda encontrado
nos implantes submetidos à função imediata neste estudo. Trabalho anterior com
o mesmo tipo de implantes mostrou que a perda de implantes submetidos à
função tardia variou de acordo com o nível de aprimoramento técnico do cirurgião
ou da equipe que realizou o implante (Siqueira et al., 1998); como estes implantes
foram realizados em curso para aprimoramento cirúrgico em implantes, é possível
que este fator tenha ocorrido embora às perdas dos implantes submetidos à
função imediata, do estudo atual, sejam compatíveis com a literatura (Schinitman
et al., 1997; Jaffin et al., 2004; Engquist et al., 2005).
Na técnica de função imediata é indispensável que a reabilitação (parte
protética) seja feita de forma primorosa e exija formação e adestramento
profissional. Profissionais que pretendam trabalhar com esta técnica necessitam
aprimoramento não só da parte cirúrgica, mas também desenvolvam
conhecimentos protéticos refinados. São áreas de conhecimentos distintos e que
nem sempre são dominadas por um mesmo profissional, sendo muitas vezes
necessária uma equipe multidisciplinar para um melhor resultado nesta técnica.
Outros estudos que descreveram técnicas de planejamento cirúrgico
mais aprimoradas, com uso de tomografias e biomodelos obtidos através de
prototipagem assim como confecções de prótese mais sofisticada, com união
metálica dos implantes, obtiveram índice de sucesso superior (Tortamano et al.,
2006; Drago et al., 2006; Curcio 2006).
Por outro lado, a média de tamanho dos implantes utilizados no grupo
de função imediata foi maior, estatisticamente, do que a média dos implantes
usados para função mediata (p<0,001), fato sugestivo de que o tamanho dos
Discussão
58
implantes, pelo menos neste estudo, não parece ter sido o fator determinante
para a osteointegração e tampouco para a sobrevida a curto e longo prazo após a
reabilitação oral, porém devemos lembrar que foram usados implantes com altura
mínima de 11 mm.
Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p<0,001)
a respeito do antagonista, sendo que no grupo de implantes com carga imediata
havia maior percentual de próteses totais, o que sugere mais facilidade de ajuste
oclusal, dependendo das condições dessas próteses, ou mesmo sua interferência
desde que as condições de estabilidade dessa prótese, ou de outros fatores
relacionados ao tempo de uso, poderiam também interferir. Este é outro aspecto
que exige avaliação adequada em estudo prospectivo. Considera-se fundamental
para se obter o sucesso da reabilitação utilizando implantes submetidos à carga
imediata que, além de qualidade óssea da região a ser implantada, ocorra ajuste
oclusal das próteses, distribuindo adequadamente o estresse causado pela
mastigação (Parel, 1990); além de evitar micromovimentos no período da
cicatrização dos implantes (Brunsky, 1993; Szmukler-Moncler et al., 1998).
Embora a perda de implantes que receberam carga imediata tenha sido
de 5:1 dos implantes com carga mediata, ainda assim obteve-se um percentual de
osteointegração relativamente alto, fato que sugere a importância da técnica e
seu aprimoramento para identificar as razões dessas perdas.
Outro aspecto relevante que pode ter contribuído para as perdas
observadas neste estudo refere-se às características dos rebordos alveolares
prévias à colocação dos implantes, não ficando claro os aspectos clínicos
envolvendo a presença de doenças periodontais ou outras alterações dentárias
ou ósseas que possam ter influenciado nessas perdas. Outros fatores de risco
para osteointegração como tabagismo e etilismo, também não foram
considerados nesta avaliação retrospectiva e podem ter sido fator relevante
nas perdas. Como estudo retrospectivo, certamente este também apresenta
limitações, como as discutidos anteriormente, que dificultam uma análise
ampla das possíveis causas das perdas observadas, sendo indicado estudos
prospectivos nas mesmas características do atual para análise mais precisa.
Discussão
59
Embora o grupo de implantes com carga imediata fosse estatisticamente
diferente do outro grupo, no que se refere à presença maior de homens (p=0,021),
esse fato, por si só, não pode ser considerado como fator de risco para falhas na
osteointegração. Em relação a outras variáveis como idade, número de implantes
por paciente e região escolhida para a implantação não diferiu significativamente
nos dois grupos e não podem ser considerados como possíveis causas de perdas
em quaisquer dos grupos. Além disso, neste estudo foram observados os requisitos
gerais para osteointegração, como é o caso da qualidade óssea.
A osteointegração dos implantes de titânio permitiu a reabilitação oral
nas mais variadas condições e a qualidade de vida de muitos pacientes. Esse
processo melhora gradativamente e a realização do protocolo de carga imediata
possibilita grande satisfação ao paciente, pois, permite o tratamento restaurador
oral imediato (Branemark et al., 1977; Zarb e Albrektsson, 1989), possibilitando
uma adaptação mais rápida das estruturas que compõem o aparelho mastigatório,
facilitando não só a adaptação física dos tecidos, mas também a adaptação
psicológica e social dos pacientes.
7. CONCLUSÃO
Conclusão
61
Neste estudo observamos que houve perda maior de implantes
metálicos de titânio submetidos à função imediata (11%), comparativamente aos
implantes com função tardia (2%).
8. REFERÊNCIAS
Referências
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ANEXOS
Anexos
Anexo 1 – Critério de aceitação de matéria prima – INP
®
.
Matéria-prima Norma Critério de Aceitação
C Mn Si P S Cr Ni Inox 303 NBR 5601
0,15 2,00 1,00 0,2 0,15min 17,00
19,00
8,00
10,00
C Mn Si P S Cr Ni Inox 440 C NBR 5601
0,95
1,20
1,00 1,00 0,0040 0,030 16,00
18,00
0,75
Titânio, conforme norma ASTM F 67:
Tabela: Composição Química (%)
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Elemento
Chapa Barra Chapa Barra Chapa Barra Chapa Barra
Nitrogênio Max 0,03 0,03 0,03 0,03 0,05 0,05 0,05 0,05
Carbono, Max 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10
Hidrogênio, Max 0,015 0,0125 0,015 0,0125 0,015 0,0125 0,015 0,0125
Ferro, Max 0,20 0,20 0,30 0,30 0,30 0,30 0,50 0,50
Oxigênio, Max 0,18 0,18 0,25 0,25 0,35 0,35 0,40 0,40
Titânio balanço balanço balanço balanço balanço balanço balanço balanço
Tabela: Requisitos Mecânicos
Tensão Torção Teste de Flexão
mínimo máximo
Grau
ksi MPa
ksi MPa ksi MPa
Alongamento em
50 mm, min%
Abaixo de 1,8 mm
em espessura
1,8 a 4,75 mm
em espessura
1 35 240 25 170 45 310 24 3T 4T
2 50 345 40 275 65 450 20 4T 5T
3 65 450 55 380 80 550 18 4T 5T
4 80 550 70 483 95 655 15 5T 6T
Principais Propriedades Acetal
Peso específico (g/m³) 1,42
Absorção de umidade (%) 0,25
Alongamento a ruptura 110
Módulo de elasticidade (N/mm²) 3000
Dureza Rockwell R120
Coeficiente de atrito 0,3
Ponto de fusão (ºC) 165
min. -30
Temperatura de utilização em trabalho contínuo (ºC)
máx. 100
Anexos
Anexo 2 – Carta de aprovação do comitê de Ética em Pesquisa.
Fontes Consultadas
International Commitee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journal. Writing and editing for biomedical
piblication [text on the Internet]. Vancouver [Canada]; update 2004 Oct. Available
from URL: http://www.icmje.org
International Serials Data System. International Organization Standardization.
Liste d’abreviations de mots des titres de publicacions en série: conforme à ISO-4
1984. List of serial title word abreviations: in accordance with ISO-4 1984. Paris:
ISDS/ISO; 1985.
Rapoport A. Mestrado e doutorado na área de saúde. São Paulo: Pancast; 1997. 259p.
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