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RICARDO SIMÕES NEVES
Estudo de parâmetros eletrocardiográficos
e de pressão arterial durante procedimento
odontológico restaurador sob anestesia
local com e sem vasoconstritor em
portadores de doença arterial coronária
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Max Grinberg
São Paulo
2006
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Dedicatória
À minha mãe, Hilda (in memoriam)
Ao meu pai, Joaquim
Que erigiram o alicerce de minha formação como pessoa e profissional.
À Itamara
Minha esposa e companheira, dedico com todo meu afeto, pela colaboração,
paciência e estímulo.
Aos meus amados filhos, Victor e Vinicius
Que incitaram-me na busca constante de meu aprimoramento.
Aos pacientes
Que gentilmente compreenderam e colaboraram com esse estudo e sem os
quais o mesmo não seria possível.
Agradecimentos
Prof. Dr. Giovanni M. V. Bellotti
Você me conduziu à pós-graduação; você acreditou; você me fez acreditar;
cumpri conforme seus conselhos. O mérito não morre, o exemplo sobrevive,
a gratidão é eterna.
Prof. Dr. Max Grinberg
A quem respeito e admiro pelo brilhantismo como professor e profissional.
Mentor constante em minha caminhada nesta instituição.
Pela acolhida em um difícil momento e disposição com que orientou esse
estudo.
Sou eternamente grato.
Reconheço, gratificado, a valorosa colaboração
Prof. Dr. José Antonio Franchine Ramires
Prof. Dr. Luis Antonio Machado César
Prof. Dr. Whady Hueb
Prof. Dr. Dante Marcelo Artigas Giorgi
Prof. Dr. Fábio Sândoli de Brito
Prof. Dr. César José Grupi
Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore
Prof. Dr. João Fernando Monteiro Ferreira
Funcionários do Setor de Holter, em especial à Srª Adenilza M. M. V. Gruber
Funcionárias da Unidade Clínica de Cardiopatias Valvares, Srª Mônica e Srª
Ruth
Equipe de Enfermagem do Ambulatório InCor
Srª Maristela de Noce
Funcionários do Serviço de Biblioteca e Documentação Científica e Didática,
em especial à Srª Maria do Carmo Cavarette Barreto
Funcionárias da Pós-graduação do InCor, Eva M. G. de Oliveira, Juliana
Lattari Sobrinho e Neuza Rodrigues Dini
Meu reconhecimento ao atuante e inestimável apoio de minha equipe
Drª Cíntia Maria Alencar de Carvalho
Drª Itamara Lucia Itagiba Neves
Drª Marcela Alves dos Santos
Drª Tânia Cristina Pedroso Montano
Srª Elaine de Abreu Mesini Paschoal
Srtª Elisa Fabiana Nishimura Abreu
Srª Elvira Regina da Silva Leite
Srª Maria do Perpétuo Socorro Nascimento
Srtª Maria Eliana da Silveira Brito
SUMÁRIO
Lista de Siglas
Lista de Símbolos
Resumo
Summary
1. Introdução.............................................................................................01
2. Objetivo.................................................................................................07
3. Casuística e Métodos...........................................................................09
3.1. Critérios de inclusão .......................................................................................... 12
3.2. Critérios de não inclusão................................................................................... 13
3.3. Randomização para solução anestésica........................................................... 13
3.4. Quanto ao número de artérias coronárias com
obstrução da luz vascular.................................................................................. 14
3.5. Caracterização dos grupos segundo anestésico com e sem vasoconstritor .... 15
3.6. Monitorização intermitente da pressão arterial ................................................. 18
3.7. Monitorização eletrocardiográfica ambulatorial
de 24 horas (Sistema Holter) ............................................................................ 20
3.8. Método do procedimento odontológico ............................................................. 23
3.9. Avaliação da ansiedade .................................................................................... 26
3.10. Análise estatística.............................................................................................. 28
4. Resultados............................................................................................30
4.1. Procedimento odontológico............................................................................... 31
4.2. Avaliação da ansiedade .................................................................................... 31
4.3. Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)................................... 32
4.4. Monitorização eletrocardiográfica ambulatorial
de 24 horas (Sistema Holter) ............................................................................ 45
5. Discussão..............................................................................................53
5.1. Considerações iniciais....................................................................................... 54
5.2. Comportamento da pressão arterial sistêmica.................................................. 55
5.3. Avaliação da freqüência cardíaca (FC)............................................................. 61
5.4. Avaliação da ansiedade .................................................................................... 64
5.5 Quantidade do vasoconstritor na solução anestésica....................................... 70
5.6. Desnível do segmento ST ................................................................................. 72
5.7. Arritmias cardíacas............................................................................................ 77
5.8 Considerações finais ......................................................................................... 81
6. Conclusões...........................................................................................83
7. Anexos...................................................................................................85
8. Referências Bibliográficas.................................................................115
Apêndices
Lista de Siglas
AM amplitude modulada
BDI bloqueio do nervo dentário inferior
bpm batimentos por minuto
COMT catecol-O-metiltransferase
ESV extra-sístole supraventricular
EV extra-sístole ventricular
FC freqüência cardíaca
HC FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
IMC índice de massa corporal
InCor Instituto do Coração
LCA lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA lidocaína 2% sem adrenalina
MAO monoamino-oxidase
MAPA monitorização ambulatorial da pressão arterial
NYHA New York Heart Association
PA pressão arterial
PAD pressão arterial diastólica
PAS pressão arterial sistólica
SBH Sociedade Brasileira de Hipertensão
ST segmento ST
Lista de Símbolos
α alfa
β beta
c cartucho
µg/min micrograma por minuto
mg miligramas
mmHg milímetros de mercúrio
mm/s milímetros por segundo
ms milisegundo
mV milivolt
pg/ml picograma por mililitro
vs versus
Resumo
Neves RS. Estudo de parâmetros eletrocardiográficos e de pressão arterial
durante procedimento odontológico restaurador sob anestesia local com e
sem vasoconstritor em portadores de doença arterial coronária. [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.
Estudamos 62 pacientes, que com teste ergométrico positivo, manifestaram
angina estável e estavam sob controle farmacológico. Todos apresentavam
cinecoronariografia mostrando obstrução >70% em pelo menos uma das
principais artérias coronárias. Objetivamos avaliar parâmetros
eletrocardiográficos e de pressão arterial, durante procedimento
odontológico restaurador sob anestesia local com e sem vasoconstritor em
presença de doença arterial coronária. As idades variaram de 39 a 80, média
de 58,7±8,8 anos, sendo 51 (82,3%) homens. Trinta pacientes foram
randomizados para receber anestesia local com solução de lidocaína a 2%
com adrenalina 1:100.000 e os demais para lidocaína a 2% sem
vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos à monitorização
ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e eletrocardiografia dinâmica por 24
horas, iniciados 2 horas antes do procedimento odontológico. Consideramos
3 períodos de registro: (1) basal – os 60 minutos que antecederam ao
procedimento odontológico; (2) procedimento – desde o início da anestesia
até o final do procedimento odontológico restaurador; (3) subseqüente
completar das 24 horas. A análise de variância com medidas repetidas
mostrou que houve elevação significativa da pressão arterial sistólica e
diastólica do período basal para o procedimento nos dois grupos estudados
(aproximadamente 14mmHg e 5 a 7mmHg) respectivamente, quando
analisados separadamente e quando confrontados não apresentaram
diferença de comportamento entre si. A freqüência cardíaca não se alterou
nos dois grupos estudados. Depressão do segmento ST >1mm ocorreu em
10 (17,9%) pacientes; todos os eventos ocorreram no mínimo 2 horas após o
término do procedimento odontológico. Extra- sístoles supra-ventriculares
e/ou extra-sístoles ventriculares em número maior do que 10/hora estiveram
presentes em 17 (30,4%) pacientes durante as 24 horas e durante o período
do procedimento em 7 (12,5%), sendo 4 (13,8%) do grupo que recebeu
anestesia sem adrenalina e 3 (11,1%) do grupo que recebeu anestesia com
adrenalina e o teste Exato de Fisher não mostrou diferença entre os grupos.
Concluímos que não houve diferença em relação ao comportamento de
pressão arterial, freqüência cardíaca, evidência de isquemia e arritmias entre
os grupos. O uso associado de vasoconstritor mostrou-se, portanto, seguro
dentro dos limites do estudo.
Descritores: 1.Eletrocardiografia ambulatorial/métodos 2.. Monitorização
ambulatorial da pressão arterial 3.Restauração dentária permanente
4.Anestesia local 5.Lidocaína 6.Vasoconstritores 7. Epinefrina 8.
Arteriosclerose coronária
Summary
Neves RS. Investigation of electrocardiographic and blood pressure
parameters during restorative dentistry procedure under local anesthesia with
and without vasoconstrictor in coronary artery disease patients [thesis] São
Paulo: University of São Paulo Medical School, SP (Brazil); 2006.
We enrolled 62 patients with positive exercise stress test who presented with
stable angina and were receiving drug therapy. All had a coronary
angiography screening showing >
70% obstruction in at least one of the main
coronary arteries. The study aimed to compare electrocardiographic and
blood pressure parameters during restorative dentistry procedure under local
anesthesia, both with and without vasoconstrictor, in the presence of
coronary artery disease. Ages ranged from 39 to 80, (mean ± SD) 58.7±8.8
years, 51 (82.3%) of them were male. Thirty patients were randomly
assigned to receive 2% lidocaine local anesthesia with 1:100,000
epinephrine, the others receiving 2% lidocaine without vasoconstrictor. All the
patients underwent ambulatory blood pressure and 24-hour Holter
monitoring, beginning two hours ahead of the dental procedure. Recording
were made during (1) baseline – 60-minute period before dental procedure
began; (2) procedure – from beginning of anesthesia until the end of the
procedure; and (3) subsequent 24-hour period. Analysis of variance with
repeat measures showed significant diastolic and systolic blood pressure
increases from baseline to the period of the procedure, in the two study
groups (approximately 14 mm Hg, and 5 to 7 mm Hg, respectively); both in a
separate analysis and in a comparative analysis no significant difference
between them could be confirmed. Heart rate did not change in neither of the
two groups. ST-segment >1 mm depression was detected in 10 (17.9%)
patients; all these events occurred at least two hours after the end of the
dentistry procedure. Premature supraventricular systoles and/or premature
ventricular systoles in a greater number than 10/hour were seen in 17
(30.4%) patients in the 24-hours period after the procedure; during the
procedure they occurred in 7 (12.5%) patients, of whom 4 (13.8%) were in
the group without, and 3 (11.1%) in the group with vasoconstrictor. The
Fisher’s exact test revealed no difference between the groups. We concluded
that there was no difference of blood pressure, heart rate, evidence of
ischemia or arrhythmia episodes between the groups. Thus, the associated
use of vasoconstrictor proved to be safe within the limits of this study.
Descriptors: 1. Electrocardiography, ambulatory/methods 2. Blood
pressure monitoring, ambulatory/methods 3. Dental restoration,
permanent 4. Anesthesia, local 5. Lidocaine 6. Vasoconstrictor
agents 7. Epinephrine 8. Coronary arteriosclerosis
Introdução
Introdução
2
1. INTRODUÇÃO
A exigência de anestesia local em odontologia traz interações com
vários estados nosológicos. Anestésicos locais são drogas que bloqueiam o
início e a transmissão de impulsos nervosos sensoriais e mantém os níveis
de consciência. O principal local de ação para o impedimento da dor é a
membrana celular das fibras nervosas, havendo atuação direta no
axoplasma. O efeito observado é concentração-tempo dependente, notando-
se na seqüência, a completa recuperação da função nervosa, sem nenhuma
evidência de lesão estrutural
1
.
Há três porções na estrutura química dos anestésicos locais: a)
porção amina, responsável pela difusão do liquido extracelular, b) grupo
aromático (lipossolúvel), responsável pela penetração dos anestésicos nas
fibras nervosas e c) cadeia intermediária, unindo as duas porções prévias
2
.
Esta cadeia pode ser do tipo éster, que sofre hidrólise plasmática, ou do tipo
amida, degradada pelo retículo endoplasmático hepático.
O grupo amida é usual em odontologia por compreender anestésicos
mais potentes, sendo a lidocaína, introduzida em 1948, a mais amplamente
empregada no mundo
3
, sendo considerada “padrão ouro” para comparação
com novos anestésicos locais
4
. A lidocaína apresenta atividade
vasodilatadora local e é rapidamente absorvida quando injetada em regiões
Introdução
3
ricamente vascularizadas, contudo, há o potencial de provocar efeitos
tóxicos sistêmicos e de aumentar o sangramento intra-operatório nos
procedimentos cruentos. A duração relativa do efeito anestésico da lidocaína
obriga habitualmente à necessidade da aplicação de sucessivas doses, em
procedimentos odontológicos prolongados, o que poderá acarretar aumento
da toxicidade da droga
5
.
Em uma revisão das emergências médicas ocorridas em consultórios
odontológicos, Matsuura
6
determinou que 54,9% das situações de
emergência ocorreram durante ou imediatamente após os cinco minutos da
administração do anestésico local.
Em um outro estudo sobre a ocorrência de emergências médicas nos
Estados Unidos da América, 4309 dentistas responderam que houve mais
de 30.000 situações de emergência em consultório nos últimos 10 anos.
Mais da metade das ocorrências foi síncope vaso depressora, a grande
maioria durante ou imediatamente após a administração da anestesia local
7
.
Segundo Chapman
8
, por outro lado, a emergência na cadeira
odontológica mais comum de se encontrar é angina de peito, seguida de
anafilaxia, hipoglicemia, apreensão e medo ao tratamento dentário.
Estudos identificam níveis de 29-39 pg/ml de epinefrina secretada
pela medula adrenal no sangue em condição fisiológica de repouso
9-11
. Os
níveis poderiam se elevar até cerca de três vezes (98 pg/ml) na situação de
estresse que costuma preceder o tratamento dentário
12
.
O emprego concomitante de agentes vasoconstritores adrenérgicos,
norepinefrina ou epinefrina, ao minimizar o efeito vasodilatador e a absorção
Introdução
4
da lidocaína, permite potencializar e prolongar o efeito anestésico e reduzir
fenômenos hemorrágicos locais
13
. Todavia, mesmo observando as
precauções habituais (aspiração, injeção lenta), pode ocorrer absorção de
uma quantidade suficiente de adrenalina e causar reações
simpaticomiméticas como apreensão, sudorese e palpitação, a chamada
“reação da adrenalina”
14
.
Davenport e col
15
, observaram que após injeção de lidocaína 2% com
epinefrina 1:100.000, os níveis de epinefrina no sangue se elevaram três
vezes, no entanto, não observou alterações hemodinâmicas e
eletrocardiográficas significativas. Em contrapartida, outros estudos
16, 17
identificaram que anestésico local com epinefrina pode causar efeitos
indesejáveis em pacientes com doença cardiovascular. Para evitar efeitos
adversos, alguns autores têm recomendado uso de anestésico local sem
epinefrina
18
. Ponto essencial, contudo, é que investigadores têm
documentado níveis insatisfatórios de anestesia e hemostasia ou ambos,
com lidocaína sem vasoconstritor
15, 19
.
Arritmias cardíacas têm sido documentadas durante tratamento
odontológico em indivíduos saudáveis
20, 21
e exacerbadas em pessoas com
doença cardiovascular
22
.
A absorção dos agentes adrenérgicos com ação nos receptores α e β
do sistema cardiovascular, com conseqüente vasoconstrição das artérias
(com aumento da pressão arterial) e aumento do estado contrátil e da
freqüência cardíaca, poderá determinar aumento do consumo de oxigênio do
coração.
Introdução
5
Persistem controvérsias quanto à segurança de uso de anestésicos
com vasoconstritores em portadores de insuficiência coronária crônica, onde
um aumento do consumo de oxigênio em presença de diminuição de reserva
de fluxo coronário poderia induzir isquemia do miocárdio.
Alguns trabalhos abertos e, portanto, não controlados, em portadores
de cardiopatias de diversas etiologias, mostraram durante ou logo após
procedimentos odontológicos, que o uso de agentes anestésicos associados
aos vasoconstritores, não provocava alterações significativas da pressão
arterial sistêmica e de dados eletrocardiográficos
3, 13, 23-27
. Todavia, Blinder e
col
28
demonstraram, através de monitoração eletrocardiográfica contínua de
24 horas com Holter, a ocorrência de alterações em 37,5% dos cardiopatas
estudados, nas duas primeiras horas após a injeção de anestésico com
vasoconstritor. Outras publicações confirmaram estes resultados
29
.
Pelas controvérsias acima citadas, persistem na prática médica e
odontológica, questões não totalmente respondidas em relação ao uso de
agentes anestésicos associados a drogas vasoconstritoras em portadores de
coronariopatia crônica com isquemia cardíaca, durante procedimentos
dentários.
As dúvidas crescem em importância quando se verifica que o avanço
da farmacologia e dos métodos em diagnóstico e conseqüente aumento da
sobrevida a doenças, acarreta demanda crescente de portadores de
cardiopatias pela assistência odontológica.
Vale ressaltar os dados do Ministério da Saúde e da Secretaria
Municipal da Saúde do município de São Paulo. Eles confirmam a freqüência
Introdução
6
e gravidade das doenças cardiovasculares de origem aterosclerótica em
nosso meio, com destaque para a doença arterial coronária. As doenças do
aparelho circulatório representam cerca de 32% das causas de morte no
Brasil
30-32
. Já nos Estados Unidos da América, estimou-se em 40,6% as
mortes por doença cardiovascular, com mais de 13 milhões de portadores de
doença coronária isquêmica no ano de 2002
33
.
A alta prevalência de doenças cardíacas isquêmicas na população,
demonstra que o cirurgião dentista atenderá cada vez mais este tipo de
paciente
34
No Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – InCor – no ano de 2005 foram
realizadas 14.691 consultas médicas de portadores de doença arterial
coronária com média de 1.224 consultas/mês. Percentual expressivo destes
pacientes foi atendido na Unidade de Odontologia do InCor como parte do
universo de 10.500 procedimentos realizados anualmente.
Assim, parece-nos útil analisar aspectos dos efeitos cardiovasculares
de anestésico local contendo substâncias vasoconstritoras em população de
portadores de doença arterial coronária.
Objetivo
Objetivo
8
2. OBJETIVO
Investigar o comportamento da pressão arterial sistêmica e do
eletrocardiograma de 24 horas (sistema Holter) em pacientes com
manifestação clínica de angina estável sob controle farmacológico, teste
ergométrico positivo e cinecoronariografia mostrando obstrução coronária
>70% em pelo menos uma das principais artérias coronárias, submetidos a
procedimentos odontológicos restauradores, sob uso de agente anestésico
com e sem vasoconstritor.
Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
10
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Estudamos 62 pacientes acompanhados no Ambulatório da Unidade
Clínica de Coronariopatia Crônica do InCor, selecionados de forma
consecutiva, sendo 51 (82,3%) do sexo masculino. A idade variou de 39 a 80
anos, com média de 58,7±8,8 anos. O índice de massa corporal (IMC) variou
de 18,8 a 39,4, média de 27,4. (Anexo A, Tabela 1).
O diagnóstico de hipertensâo arterial sistêmica foi obtido segundo
informação de prontuário, e realizado de acordo com critérios
institucionais
35
. A pressão arterial foi verificada na pré-intervenção para
efeito de segurança, não cabendo firmar por meio desta mensuração o
diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, visto que os pacientes
encontravam-se bem medicados e não havia nenhum objetivo em nosso
estudo de suspender a medicação. Entendemos que assim, nossa avaliação
estaria a mais superponível possível às realidades do cotidiano no
consultório do dentista.
Hipertensão arterial sistêmica foi atribuído a 24 (38,7%) pacientes,
assim como, diabete foi constatado em 24 (38,7%) pacientes. Todos os
pacientes mantiveram-se sob uso de seus medicamentos específicos para
doença arterial coronária e eventuais comorbidades. A distribuição dos
Casuística e Métodos
11
medicamentos está representada na Tabela 2. A tabela completa com
detalhamento dos grupos de medicamentos por paciente pode ser
consultada no Anexo B, Tabela 3.
Tabela 2. Distribuição do número e porcentagem da amostra segundo
medicações em uso na data do procedimento
Pacientes (n=62)
Medicação
número de usuários %
beta-bloqueadores adrenérgicos 54 87,1%
bloqueadores dos canais de cálcio 24 38,7%
inibidores da enzima de conversão da
angiotensina
28 45,2%
diuréticos 14 22,6%
anti-adrenérgicos 1 1,6%
bloqueadores dos receptores AT1 3 4,8%
hipolipemiantes 54 87,1%
nitratos 34 54,8%
digitálicos 1 1,6%
hipoglicemiantes orais 24 38,7%
insulinas 3 4,8%
antiagregantes plaquetários 52 83,9%
Os pacientes foram selecionados após aprovação pela Comissão de
Ética em pesquisa Institucional (Apêndice). Todos receberam orientações
verbais quanto ao estudo e riscos, assinando, após leitura, o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice), conforme normas da
Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Casuística e Métodos
12
3.1. Critérios de inclusão
Pessoais:
Pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 30 e 80 anos de
idade, qualquer etnia, estado civil, nacionalidade, naturalidade ou profissão.
Clínicos
Pacientes portadores de doença arterial coronária crônica, com
angina estável e obstrução >70% em pelo menos uma das artérias
coronárias principais, confirmada por cinecoronariografia e com teste
ergométrico considerado como positivo.
Odontológicos
Pacientes dentados totais ou desdentados parciais, que necessitavam
de tratamento dentário restaurador direto com resina fotopolimerizável e/ou
amálgama de prata em dentes caninos, pré-molares ou molares da
mandíbula, em razão da presença de cárie dentária de Classe I, II, III e V de
Black, ou com restaurações com infiltração marginal com cárie reincidente
diagnosticada clínica e radiograficamente.
Casuística e Métodos
13
3.2. Critérios de não inclusão
Clínicos
Pacientes com história de recente infarto agudo do miocárdio (menos
de três meses), angina instável, arritmia ventricular grave, hipertensão
arterial maligna, insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III da New
York Heart Association (NYHA), neoplasias, septicemia e gestantes.
Odontológicos
Pacientes desdentados totais ou dentados parciais com ausência de
dentes caninos, pré-molares e molares inferiores, assim como portadores
desses elementos dentários citados hígidos ou com restaurações sem
infiltração marginal, com coroas protéticas ou com indicação de tratamento
endodôntico ou exodontia.
3.3. Randomização para solução anestésica
Trinta (30) pacientes foram randomizados para receber anestesia
local com solução de Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 e
compuseram o grupo LCA e 32 para Lidocaína a 2% sem vasoconstritor,
grupo LSA.
A randomização para a solução anestésica foi realizada em duas
fases: Inicialmente foi realizado sorteio por meio de moeda (cara ou coroa)
Casuística e Métodos
14
para associação de um número a um grupo de anestésico (LCA ou LSA).
Em uma segunda fase, já no dia do procedimento odontológico, sorteio por
meio de cartões numerados para associação de um paciente a um grupo
(LCA ou LSA).
A quantidade de solução anestésica injetada em cada paciente foi de
1,8ml (1cartucho) ou 3,6ml (2 cartuchos). Quando analisamos os dois grupos
relacionando com a quantidade de solução anestésica injetada,
compusemos quatro subgrupos: LCA 1c (1 cartucho), LCA 2c (2 cartuchos),
LSA 1c e LSA 2c. O Anexo C, Tabela 4, mostra a randomização para o tipo
de anestésico.
3.4. Quanto ao número de artérias coronárias com obstrução da luz
vascular
A análise da cinecoronariografia baseada na classificação quanto ao
número de artérias coronárias com lesão >
70% de obstrução da luz
vascular, identificou sete (11,3%) pacientes com lesão uniarterial, 18 (29%)
biarterial e 37 (59,7%) triarterial. A tabela com detalhamento das artérias
com lesão, pode ser consultada no Anexo D, Tabela 5
Casuística e Métodos
15
3.5. Caracterização dos grupos LCA e LSA
Houve a seguinte distribuição de idade nos grupos, conforme
apresentado na Tabela 6.
Tabela 6. Distribuição da amostra segundo média de idade e presença
ou não de adrenalina na solução anestésica
Grupos de pacientes média de idade n
LCA 58,03 ± 8,85 30
LSA 59,38 ± 8,76 32
TOTAL DA AMOSTRA 58,73 ± 8,76 62
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
Segundo sexo, a distribuição dos grupos ocorreu da seguinte forma,
conforme apresentado na Tabela 7.
Tabela 7. Distribuição da amostra segundo sexo e presença ou não de
adrenalina na solução anestésica
Sexo
feminino masculino
TOTAL
Grupos de
pacientes
n % n % n %
LCA 6 9,7 24 38,7 30 48,4
LSA 5 8,1 27 43,5 32 51,6
TOTAL 11 17,8 51 82,2 62 100,0
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
A distribuição da amostra segundo dados antropométricos e grupo a
que pertence, está apresentada na Tabela 8.
Casuística e Métodos
16
Tabela 8. Distribuição da amostra segundo peso, altura e índice de
massa corporal e presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
Dados antropométricos
média
Grupos de
pacientes
Peso (kg) Altura (m) IMC
n
LCA 76,54 ± 14,99 1,65 ± 0,07 28,19 ± 5,12 30
LSA 73,29 ±10,01 1,66 ± 0,07 26,60 ± 3,23 32
TOTAL 74,86 ± 12,66 1,65 ± 0,07 27,37 ± 4,29 62
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
IMC = índice de massa corporal
A classificação quanto ao número de artérias coronárias obstruídas,
baseada nos laudos médicos das cinecoronariografias, está apresentada na
Tabela 9.
Tabela 9. Distribuição do número e porcentagem da amostra segundo
classificação quanto ao número de artérias coronárias
obstruídas e presença ou não de adrenalina na solução
anestésica.
Classificação quanto ao número de artérias
coronárias obstruídas
uniarterial biarterial triarterial
TOTAL
Grupos
de
pacientes
n % n n % n %
LCA 2 3,23 10 16,13 18 29,03 30 48,39
LSA 5 8,06 8 12,90 19 30,65 32 51,61
TOTAL 7 11,29 18 29,03 37 59,68 62 100,00
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
Distribuição dos grupos segundo presença de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e diabete melito (DM) é apresentada na Tabela 10. A
distribuição das doenças associadas – HAS e DM – por paciente está
apresentada no Anexo E, Tabela 11.
Casuística e Métodos
17
Tabela 10. Distribuição da amostra segundo presença de hipertensão
arterial sistêmica (HAS) e/ou diabete melito (DM) e presença
ou não de adrenalina na solução anestésica.
HAS DM HAS + DM
sem
doença
TOTAL
Grupos
de
pacientes
n % n % n % n % n %
LCA 2 3,23 6 9,68 6 9,68 16 25,81 30 48,4
LSA 9 14,51 5 8,06 7 11,30 11 17,74 32 51,6
TOTAL 11 17,74 11 17,74 13 20,98 27 43,55 62 100,0
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
A distribuição da amostra segundo o número de cartuchos de
anestésico aplicados e grupo a que pertence, está apresentada na Tabela
12.
Tabela 12. Distribuição da amostra segundo número de cartuchos
aplicados e presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
Número de cartuchos de solução
anestésica
1 2
TOTAL
Grupos de
pacientes
n % n % n %
LCA 15 24,2 15 24,2 30 48,4
LSA 15 24,2 17 27,4 32 51,6
TOTAL 30 48,4 32 51,6 62 100,0
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
volume por cartucho = 1,8ml
Casuística e Métodos
18
3.6. Monitorização intermitente da pressão arterial
Técnica do exame de registros
A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) realizada de
forma intermitente, proveu 24 horas consecutivas de medidas, utilizando
aparelho Meditech Cardio Tens, tendo sido programado para realizar seis
medidas por hora da pressão arterial (PA) em milímetros de mercúrio
(mmHg) e da freqüência cardíaca em batimentos por minuto (bpm), durante
o período de vigília e quatro medidas durante o período do sono. Os
resultados da medição foram armazenados, esperando pela próxima
medição programada. O tempo médio de uma medição variou de acordo
com a pressão arterial e a atividade física, estando ao redor de 30 segundos.
Para segurança do paciente, o dispositivo abortou qualquer processo de
medição de PA que não foi bem sucedido após 90 segundos. Quando uma
medição de PA não foi bem sucedida por alguma razão ou foi cancelada
pelo paciente, o dispositivo armazena códigos de erros específicos, para
identificar a causa do erro e reiniciar uma nova medida.
O manguito foi aplicado com firmeza de forma a se ajustar
adequadamente ao braço, pois o dispositivo primeiro infla o manguito para
chegar à pressão necessária à medição e posteriormente desinflar.
O dispositivo Meditech Cardio Tens é um monitor ambulatorial de PA,
sendo uma unidade compacta e leve usada pelo paciente por 24 horas.
Para análise do exame o monitor pode ser conectado à porta serial de
um computador PC IBM – compatível e, utilizando-se o software fornecido
Casuística e Métodos
19
pelo fabricante, pode-se proceder à sua programação, coleta e análise dos
registros após a retirada do monitor.
O equipamento foi instalado duas horas antes do início do
procedimento odontológico. Isto aconteceu sempre no período da manhã,
sendo retirado na manhã seguinte.
Coleta de dados durante o período basal
Para avaliação da PA sistólica (PAS) e da PA diastólica (PAD) no
período basal consideramos os valores válidos registrados nos 60 minutos
que antecederam o procedimento odontológico. Em todos os casos foram
computados de cinco a sete medidas.
Coleta de dados durante o procedimento odontológico
Para avaliação da PAS e PAD durante o procedimento, consideramos
os registros válidos, desde o momento da aplicação da solução anestésica
até o final do procedimento. Em todos os casos computamos de duas a nove
medidas, dependendo do tempo de duração da intervenção em cada
paciente.
Método de tabulação e cálculo dos registros obtidos
As médias obtidas de todos os pacientes foram tabuladas e desta
forma obtivemos as médias e os desvios padrão da amostra para cada
parâmetro.
Casuística e Métodos
20
Assim, pudemos obter os resultados para analisar as variações de
PA, separadamente dos grupos LCA e LSA.
Foram também tabuladas as médias da PAS e PAD do período de
vigília e do sono para comparação com os dados do período basal e do
procedimento.
Incluímos na categoria normal, as categorias ótima (<120mmHg),
normal (120 a 129mmHg) e limítrofe (130 a 139mmHg), por considerarmos
fundamental salientar as alterações ocorridas com os pacientes que já
apresentavam no período basal, níveis critérios de hipertensão arterial
segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH).
3.7. Monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas
(Sistema Holter)
O monitor ambulatorial foi instalado no paciente duas horas antes do
procedimento odontológico e permaneceu por 24 horas.
Técnica do exame de registro
A monitoração foi feita por meio de gravador portátil Marquete 8.000,
com calibração fixa em 1mV=10mm e com registro de ondas em amplitude
modulada (AM), em fita cassete com capacidade para gravação contínua de
24 horas. Os pacientes foram orientados a informar sobre ocorrência de
episódios de dor ou desconforto torácico, similares àqueles habituais que
Casuística e Métodos
21
identificam crise de angina pectoris, registrando horário do evento no diário
que recebeu do Serviço de Holter, para que pudéssemos identificar evento
sintomático ou assintomático.
Para aquisição do traçado eletrocardiográfico foram utilizados
eletrodos revestidos com cloreto de prata, a fim de obtermos duas
derivações bipolares (MC1 e MC5). Foram colocados da seguinte forma:
a. para a derivação CM5 um eletrodo positivo colocado sobre a
quinta costela e exatamente na linha axilar anterior esquerda e
um negativo sobre a clavícula direita e justamente ao lado do
osso esterno.
b. para a derivação CM1 um eletrodo positivo colocado sobre a
quarta articulação esterno-costal esquerda e um negativo sobre
a clavícula direita e exatamente ao lado do osso esterno.
c. para a obtenção do neutro ou terra um eletrodo colocado junto
aos últimos arcos costais direitos, próximo à linha hemi-
clavicular.
Coleta de dados durante o período basal
Para avaliação do traçado eletrocardiográfico no período basal
consideramos os valores válidos registrados de freqüência cardíaca (FC),
extra-sístoles supra-ventriculares (ESV), extra-sístoles ventriculares (EV) e
episódios isquêmicos nos 60 minutos que antecederam o procedimento
odontológico.
Casuística e Métodos
22
Coleta de dados durante o procedimento odontológico
Durante o procedimento foram consideramos os registros
eletrocardiográficos desde o momento da aplicação da solução anestésica
até o final do procedimento.
Interpretação do exame eletrocardiográfico
Após a retirada do monitor as fitas foram analisadas por meio do
Processador DMI-Burdick Holter System – Versão 600B (ano 2005), da DMI-
Burdick e por profissional da Seção de Monitoração Ambulatorial. Os
batimentos foram classificados e analisados automaticamente e revisados
manualmente. Para diagnóstico dos eventos isquêmicos, no momento da
leitura automática, ajuste manual de um ponto isoelétrico (intervalo PQ) e um
ponto de 60ms do ponto Y, para determinar a linha de base do segmento
ST, a partir do qual, as variações para cima – elevação, e para baixo –
depressão, foram consideradas. O ponto Y é o que se encontra a 80ms do
final do QRS. As variações do segmento ST foram observadas visualmente,
e a linha isoelétrica e o ponto Y, ajustados manualmente. Quando o ponto de
observação se colocava sobre a onda T, foi realizado ajuste manual, para
uma posição mais apropriada e a mais próxima do ponto J. A linha de base
do segmento ST foi definida como a média obtida durante os 30 minutos
anteriores aos episódios isquêmicos. Quando esta linha base era positiva
em relação à linha isoelétrica, a medida das depressões do segmento ST foi
considerada a partir da linha isoelétrica.
Casuística e Métodos
23
Critério diagnóstico dos eventos isquêmicos
Para diagnóstico de evento isquêmico foi considerada elevação
>1mm ou uma depressão horizontal ou descendente >1mm do segmento ST
a partir da linha de base, persistindo por pelo menos um minuto e revertendo
à linha de base por pelo menos um minuto. Os eventos assim identificados,
foram definidos como episódios isquêmicos e cada um deles registrados em
papel na velocidade de 25mm/s, como o padrão de 1mV, utilizando-se uma
impressora a laser HP 4000. As variações do segmento ST foram revisadas
manualmente. Desta forma, foi impresso o tempo de isquemia de cada
evento, bem como os horários de suas ocorrências.
Para avaliarmos os eventos isquêmicos foi considerado o número
total de episódios e a soma do tempo em minutos de todos os episódios em
cada indivíduo durante todo o período de monitorização.
3.8. Método do procedimento odontológico
3.8.1. Primeira consulta: exame clínico
Realizamos anamnese, exame clínico odontoestomatológico,
diagnóstico e planejamento de tratamento, para constatar a presença de
cárie dentária ou restauração com necessidade de substituição em dentes
caninos, pré-molares ou molares da mandíbula, contemplando, assim, os
critérios de inclusão relativos ao procedimento odontológico.
Casuística e Métodos
24
Para todos os pacientes, solicitamos radiografia panorâmica da maxila
e mandíbula e realizamos radiografia periapical da região do dente
selecionado para o procedimento.
Nesta oportunidade foi explicado verbalmente ao paciente o objetivo
da pesquisa, quando então era convidado a participar do projeto. Quando de
sua anuência, apresentávamos o Termo de Consentimento Esclarecido para
leitura e assinatura. O dia do procedimento era agendado para instalação
dos dispositivos MAPA e HOLTER.
3.8.2. Segunda consulta: procedimento com monitorização
Todos foram submetidos às mesmas condições no período basal e do
procedimento, recebendo as mesmas orientações e explicações sobre o ato
operatório. Todos os atendimentos foram realizados no período da manhã
pelo próprio pesquisador.
Durante o procedimento os pacientes foram observados e
questionados continuamente quanto à presença de eventos clínicos.
Foi realizado um procedimento restaurador por paciente (30 no grupo
LCA e 32 no grupo LSA), utilizando-se a mesma técnica anestésica.
3.8.3.Técnica anestésica
A técnica selecionada foi do bloqueio do nervo dentário inferior (BDI),
por ser esta a técnica mais utilizada para procedimentos odontológicos em
mandíbula, mantendo anestesiados dentes mandibulares até a linha
média
30
. O ponto de penetração da agulha foi previamente identificado, seco
Casuística e Métodos
25
e aplicado anestésico tópico à base de benzocaína 20% por cerca de um
minuto. Um cartucho de solução anestésica, colocado em uma seringa
Carpule, foi depositado ao redor do nervo dentário inferior, por meio da
introdução de agulha longa de calibre 25, segundo técnica descrita por
Malamed
30
.
O paciente foi colocado em decúbito ou semi-decúbito dorsal, boca
bem aberta permitindo maior visibilidade e acesso ao local da injeção. O
dedo indicador ou o polegar ficou colocado sobre a incisura coronóide para
tracionar os tecidos, reduzir o trauma na introdução da agulha e melhorar a
visibilidade do campo. Palpadas as linhas oblíqua interna e externa,
identificando o ponto médio da incisura coronóide e a rafe pterigomandibular
no ponto em que esta se curva para cima em direção ao palato, traçou-se
uma linha imaginária unindo estes dois pontos. Dividindo esta linha
imaginária em quatro partes, o ponto de penetração da agulha nesta linha,
estava a ¾ da distância antero-posteriormente. O cilindro da seringa foi
posicionado bem próximo ao ângulo da boca, formando um ângulo de
aproximadamente 40°com uma linha imaginária ao longo do dorso da língua,
posição esta que geralmente corresponde à localização dos pré-molares do
lado oposto ao que estava sendo anestesiado. A agulha foi introduzida
lentamente até encontrar resistência óssea, injetando-se neste trajeto
pequenos volumes à medida que ocorria a penetração da agulha através
dos tecidos. A profundidade média de penetração até tocar o osso e
recuando 1mm foi de aproximadamente 20 a 25mm, o que equivale a cerca
de dois terços a três quartos do comprimento da agulha utilizada, evitando
Casuística e Métodos
26
sempre a introdução da agulha até o “hub” (parte de acabamento plástico
onde está conectada a cânula em aço inoxidável), pois existe o risco de
fratura da agulha neste ponto caso o paciente se movimente bruscamente. A
seguir a aspiração era efetuada para saber se a agulha estava posicionada
dentro ou fora do vaso sangüíneo, para, então, reposicionar a agulha ou
iniciar a injeção, respectivamente. O tempo para injetar um cartucho foi em
média de um minuto. O paciente era então colocado em posição ortostática
ou semi-ortostática durante três a cinco minutos, ficando mais bem
acomodado neste período de aguardo dos sinais e sintomas que indicavam
que o nervo dentário inferior estava anestesiado, como: formigamento ou
dormência do lábio inferior, sintomas estes, confirmados pelos passos
seguintes de início do procedimento odontológico, que ocorriam sem
manifestação de dor.
3.9. Avaliação da ansiedade
A mensuração da ansiedade foi baseada em manifestações
subjetivas (quando o paciente não apresentava sintomas ou ações) e
manifestações objetivas através de respostas fisiológicas e comportamentais
(quando o paciente apresentava sintomas ou ações).
Antes do início do procedimento os pacientes receberam informações
detalhadas sobre o tratamento a ser realizado colaborando, desta forma
para tranqüilizá-los.
Casuística e Métodos
27
Durante o procedimento, através de observação e de perguntas
anotamos a ocorrência ou não de alterações relacionadas com sinais e
sintomas ansiosos como:
a. sensação de nervosismo
b. taquicardia
c. sudorese
d. tontura
e. sensação de desmaio e descontrole
f. não permissão de intervir momentânea ou definitivamente
Classificamos em ausente, discreta, moderada ou acentuada em
função dos sinais e sintomas apresentados, conforme Tabela 13.
Tabela 13. Classificação da ansiedade segundo sinais e sintomas
Classificação da ansiedade Sinais e sintomas
Ausente Ausentes
Discreta a
Moderada b e/ou c e/ou d
Acentuada e e/ou f
Casuística e Métodos
28
3.10. Análise estatística
O tamanho amostral requerido para o estudo da Análise de Variância
com medidas repetidas em quatro momentos de avaliação (basal,
procedimento, sono e vigília) é de no mínimo 23 casos em cada grupo
36
.
Todas as variáveis inicialmente foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita através da observação
dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios-padrão e
medianas. Para as variáveis qualitativas calcularam-se freqüências
absolutas e relativas.
Para a comparação entre dois grupos em relação a médias utilizamos
o teste t de Student
37
.
Para a comparação entre quatro grupos em relação a médias
utilizamos a Analise de Variância
38
a um fator com comparações múltiplas
realizadas através do teste de Bonferroni
37
.
Para testarmos a homogeneidade dos grupos, em relação às
proporções, utilizamos o teste exato de Fisher
37
(indicado quando ocorrerem
freqüências esperadas menores do que cinco).
Para averiguar o comportamento dos grupos considerando as
condições estudadas, fizemos uso da técnica Análise de Variância com
medidas repetidas
38
, a qual consiste no ajuste de um modelo linear
multivariado a partir do qual as seguintes hipóteses foram testadas:
Casuística e Métodos
29
H
01
: os perfis médios de resposta correspondentes aos grupos são
paralelos, ou seja, não existe interação entre o fator grupo e o fator condição
de avaliação.
H
02
: os perfis médios de resposta são coincidentes, ou seja, não
existe efeito do fator grupo.
H
03
: os perfis médios de resposta são paralelos ao eixo das
abscissas, ou seja, não há efeito do fator condição de avaliação.
As hipóteses H
02
e H
03
só foram testadas quando não se rejeitou H
01
.
Para averiguar o comportamento dos grupos considerando varias condições
estudadas, quando a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada, foi
utilizado o teste não-paramétrico de Friedman
37
e o teste não-paramétrico de
Mann-Whitney
37
.
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% (p=0,05).
Resultados
Resultados
31
4. RESULTADOS
4.1. Procedimento odontológico
O tempo de duração dos procedimentos variou de 22 a 69 (média de
40±12) minutos no grupo LSA e de 12 a 94 (média de 35±15) minutos no
grupo LCA. O teste t de Student mostrou que não houve diferença
significativa entre os grupos (p=0,200). O tipo de restauração, respectivos
dentes, duração dos procedimentos e número de cartuchos da solução
anestésica aplicada estão relacionados no Anexo F, Tabela 14.
Não houve eventos clínicos.
4.2. Avaliação da ansiedade
Grau de ansiedade foi considerado ausente em 54 (87,1%) pacientes
e, discreto nos demais, oito (12,9%). O teste Exato de Fisher não mostrou
diferença entre os grupos (Tabela 15). O grau de ansiedade da amostra está
detalhado no Anexo G, Tabela 16.
Resultados
32
Tabela 15. Distribuição do número e porcentagem de pacientes
segundo grau de ansiedade e presença ou não de
adrenalina na solução anestésica
Ansiedade
ausente discreto moderada acentuada TOTAL
Grupos
de
pacientes
n % n % n % n % n %
LCA 26 41,9 4 6,5 0 0,0 0 0,0 30 48,4
LSA 28 45,2 4 6,5 0 0,0 0 0,0 32 51,6
TOTAL 54 87,1 8 12,9 0 0,0 0 0,0 62 100,0
Nomenclatura: LCA = lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
LSA = lidocaína 2% sem vasoconstritor
Teste exato de Fisher, p = 1,000
4.3. Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA)
4.3.1. Período basal e procedimento
4.3.1.1. Grupo LSA
Durante o período basal, o valor mínimo da PAS foi 95mmHg e o
máximo 169mmHg. Em relação à PAD, o valor mínimo foi 56mmHg e o
máximo 106mmHg.
No período do procedimento o valor mínimo da PAS foi 109mmHg e o
máximo 205mmHg, enquanto que o valor mínimo da PAD foi 66mmHg e o
máximo 117mmHg.
4.3.1.2. Grupo LCA
O valor mínimo da PAS no período basal foi 94mmHg e o máximo
166mmHg, enquanto que o valor mínimo da PAD foi 51mmHg e o máximo
96mmHg.
Resultados
33
No período do procedimento o valor mínimo da PAS foi 93mmHg e o
máximo 196mmHg, enquanto que o valor mínimo da PAD foi 59mmHg e o
máximo 109mmHg.
4.3.1.3. Comparação entre os grupos
A análise de variância com medidas repetidas, não identificou
diferença entre os grupos LCA e LSA em relação à PAS (p=0,8025). Não
ocorreu diferença na comparação das médias entre período basal e do
procedimento (p=0,2614). Houve elevação da PAS do período basal para o
do procedimento nos dois grupos, quando avaliados separadamente
(p<0,001). Resultados apresentados na Tabela 17 e Gráfico 1.
Tabela 17. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS nos períodos basal e procedimento
segundo presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
PAS
grupo LCA grupo LSA
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
124,17 17,08 94,00 166,00 30 129,84 21,54 95,00 169,00 32
procedimento
137,97 21,35 93,00 196,00 30 144,28 24,69 109,00 205,00 32
PAS = pressão arterial sistólica
LCA = lidocaína com adrenalina LSA = lidocaína sem adrenalina
Confrontando grupos – p=0,8025
Confrontando períodos– p=0,2614 Grupos separadamente – p<0,001
Resultados
34
Gráfico 1 - Distribuição das médias da PAS nos
períodos basal e procedimento segundo a presença
(LCA) ou não de adrenalina (LSA) na solução anestésica
50,00
100,00
150,00
200,00
basal procedimento
Períodos
PAS (mmHg)
grupo LCA grupo LSA
Os grupos LCA e LSA não apresentaram diferença em relação à PAD
(p=0,4567). Não houve diferença na comparação das médias entre período
basal e do procedimento (p=0,3326). Houve elevação da PAD do período
basal para o do procedimento nos dois grupos, quando avaliados
separadamente (p<0,001). Resultados apresentados na Tabela 18 e gráfico
2.
Tabela 18. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD nos períodos basal e procedimento
segundo presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
PAD
grupo LCA grupo LSA
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
75,70 10,34
51,00 96,00 30
79,28 13,76
56,00 106,00 32
procedimento
81,33 10,83
59,00 109,00 30
83,75 14,22
66,00 117,00 32
PAD = pressão arterial diastólica
LCA = lidocaína com adrenalina LSA = lidocaína sem adrenalina
Interação grupos e períodos –
p=0,4567
Confrontando períodos– p=0,3326 Grupos separadamente – p<0,001
Resultados
35
Gráfico 2 - Distribuição das médias da PAD nos
períodos basal e procedimento segundo a presença
(LCA) ou não de adrenalina (LSA) na solução anestésica
50,00
70,00
90,00
110,00
basal procedimento
Períodos
PAD (mmHg)
grupo LCA grupo LSA
A avaliação em função do número de cartuchos da solução
anestésica aplicada, 1 (1c) ou 2 cartuchos (2c), em relação à variação da
PAS, não mostrou diferença entre os grupos LSA e LCA estatisticamente
significativa (p=0,7615). Não ocorreu diferença na comparação das médias
entre período basal e do procedimento (p=0,2083). Ocorreu elevação
significativa da PAS do período basal para o procedimento nos quatro sub-
grupos (LCA 1c, LCA 2c, LSA 1c e LSA 2c) quando avaliados
separadamente (p<0,001). Resultados apresentados nas Tabelas 19 e 20 e
Gráfico 3.
Tabela 19. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS no grupo LCA (lidocaína com adrenalina)
nos períodos basal e procedimento segundo número de
cartuchos aplicados de solução anestésica
PAS do Grupo LCA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
130,73
18,10 94,00 166,00 15
117,60
13,58 96,00 143,00 15
procedimento
142,67
26,20 93,00 196,00 15
133,27
14,49 113,00 157,00 15
PAS = pressão arterial sistólica
LCA = lidocaína com adrenalina
Resultados
36
T
abela 20. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS no grupo LSA (lidocaína sem adrenalina)
nos períodos basal e procedimento segundo número de
cartuchos aplicados de solução anestésica
PAS do Grupo LSA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
134,20
21,77 97,00 169,00 15
126,00
21,23 95,00 164,00 17
procedimento
148,13
25,24 111,00 205,00 15
140,88
24,44 109,00 179,00 17
PAS = pressão arterial sistólica
LSA = lidocaína sem adrenalina
Gráfico 3 - Distribuição das médias da PAS nos
períodos basal e procedimento segundo a presença
(LCA) ou não de adrenalina (LSA) na solução anestésica
e número de cartuchos aplicados
70,00
90,00
110,00
130,00
150,00
170,00
basal procedimento
Períodos
PAS (mmHg)
grupo LCA 1c grupo LCA 2c
grupo LSA 1c grupo LSA 2c
A avaliação em função do número de cartuchos da solução
anestésica aplicada, 1 (1c) ou 2 cartuchos (2c), em relação à variação da
PAD, não mostrou diferença entre os grupos LCA e LSA estatisticamente
significativa (p=0,6944). Não ocorreu diferença na comparação das médias
entre período basal e do procedimento (p=0,1186). Ocorreu alteração
significativa das medidas nos quatro subgrupos (LCA 1c, LCA 2c, LSA 1c e
LSA 2c) quando avaliados separadamente (p<0,001). Ocorreu elevação
significativa da PAD do período basal para o do procedimento nos quatro
sub-grupos. Resultados apresentados nas Tabelas 21 e 22 e Gráfico 4.
Resultados
37
Tabela 21. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD no grupo LCA (lidocaína com adrenalina)
nos períodos basal e procedimento segundo número de
cartuchos aplicados de solução anestésica
PAD do Grupo LCA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
80,33
8,36 65,00 96,00 15
71,07
10,27 51,00 89,00 15
procedimento
85,07
11,97 66,00 109,00 15
77,60
8,36 59,00 88,00 15
PAD = pressão arterial diastólica
LCA = lidocaína com adrenalina
Tabela 22. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD no grupo LSA (lidocaína sem adrenalina)
nos períodos basal e procedimento segundo número de
cartuchos aplicados de solução anestésica
PAD do Grupo LSA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
81,53
13,79 63,00 106,00 15
77,29
13,83 56,00 105,00 17
procedimento
86,60
15,10 66,00 117,00 15
81,24
13,34 66,00 112,00 17
PAD = pressão arterial diastólica
LSA = lidocaína sem adrenalina
Gráfico 4 - Distribuição das médias da PAD nos
períodos basal e procedimento segundo a presença
(LCA) ou não de adrenalina na (LSA) solução anestésica
e número de cartuchos aplicados
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
basal procedimento
Períodos
PAD (mmHg)
grupo LCA 1c grupo LCA 2c
grupo LSA 1c grupo LSA 2c
Resultados
38
4.3.2. Período basal, procedimento, vigília e sono (n=52)
A análise de variância com medidas repetidas não mostrou diferença
entre os grupos LCA e LSA estatisticamente significativa em relação à PAS
(p=0,459). Não houve diferença na comparação das médias entre período
basal, procedimento, vigília e sono (p=0,2076). Houve elevação significativa
nas medidas da PAS do período basal para o do procedimento quando
avaliados separadamente (p<0,001). Não ocorreu diferença significativa da
PAS entre o período basal e a vigília (p=0,1189). Houve decréscimo
significativo nas medidas da PAS do período do procedimento para o
período da vigília e para o período do sono (p<0,001). O mesmo ocorreu da
vigília para o sono (p<0,001). Resultados apresentados na Tabela 23 e
Gráfico 5.
Tabela 23. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS nos períodos basal, procedimento, vigília e
sono segundo presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
PAS
grupo LCA grupo LSA
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
123,27 17,30 94,00 166,00 26 126,77 21,62 95,00 169,00 26
procedimento
137,58 20,03 93,00 196,00 26 142,65 25,36 109,00 205,00 26
vigília 123,65 12,01 97,00 146,00
26
130,65 20,09 101,00 174,00
26
sono 113,81 15,47 89,00 139,00
26
124,23 23,53 86,00 171,00
26
PAS = pressão arterial sistólica
LCA = lidocaína com adrenalina
LSA = lidocaína sem adrenalina
Resultados
39
Gráfico 5 - Distribuição das médias da PAS nos
períodos basal, procedimento, vigília e sono segundo a
presença (LCA) ou não de adrenalina (LSA) na solução
anestésica
50
100
150
200
basal procedimento vigilia sono
Períodos
PAS (mmHg)
grupo LCA grupo LSA
Não houve diferença entre os grupos LCA e LSA estatisticamente
significativa em relação à PAD (p=0,5708). Não ocorreu diferença na
comparação das médias avaliadas nos períodos: basal, procedimento, vigília
e sono (p=0,5936). Houve elevação significativa nas medidas da PAD do
período basal para o do procedimento (p<0,001) quando avaliados
separadamente. Não ocorreu diferença significativa nas medidas da PAD
entre período basal e vigília (p=0,6201). Houve decréscimo significativo nas
medidas da PAD do período do procedimento para o período da vigília e
para o período do sono (p<0,001). O mesmo ocorreu da vigília para o sono
(p<0,001). Resultados apresentados na Tabela 24 e no Gráfico 6.
Resultados
40
Tabela 24. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD nos períodos basal, procedimento, vigília e
sono segundo presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
PAD
grupo LCA grupo LSA
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
75,73 11,06
51,00 96,00 26
77,35 13,35
56,00 105,00 26
procedimento
82,12 11,01
59,00 109,00 26
82,23 13,96
66,00 117,00 26
vigília 76,46 6,71 62,00 89,00
26
77,58 11,19 62,00 101,00
26
sono 66,77 8,82 50,00 84,00
26
69,92 12,51 50,00 99,00
26
PAD = pressão arterial diastólica
LCA = lidocaína com adrenalina
LSA = lidocaína sem adrenalina
Gráfico 6 - Distribuição das médias da PAD nos
períodos basal, procedimento, vigília e sono segundo a
presença (LCA) ou não de adrenalina (LSA) na solução
anestésica
50,00
70,00
90,00
110,00
basal procedimento vigilia sono
Períodos
PAD (mmHg)
grupo LCA grupo LSA
4.3.3 Uso ou não de medicação beta-bloqueadora adrenérgica
O teste não paramétrico de Mann-Whitney, não mostrou diferença
entre os grupos LCA e LSA significativa em relação à PAS e PAD no período
basal e do procedimento. Resultados apresentados nas Tabelas 25, 26, 27 e
28.
Resultados
41
Tabela 25. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS do grupo LCA nos períodos basal e
procedimento segundo a prescrição ou não de beta-
bloqueador
PAS do grupo LCA
sem beta-bloqueador com beta-bloqueador
período n média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
basal 4 122 24,2 120 94 153 26 125 16,3 124 96 166
procedimento 4 129 30,6 130 93 163 26 139 20,0 137 113 196
PAS = pressão arterial sistólica
LCA = lidocaína com adrenalina
Período basal - p=0,5620
Período procedimento - p=0,6038
Tabela 26. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAS do grupo LSA nos períodos basal e
procedimento segundo a prescrição ou não de beta-
bloqueador
PAS do grupo LSA
sem beta-bloqueador com beta-bloqueador
período n
média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
basal 4
135 24,9 133 107 165 28 129 21,5 133 95 169
procedimento 4
148 22,1 142 130 176 28 144 25,4 140 109 205
PAS = pressão arterial sistólica
LSA = lidocaína sem adrenalina
Período basal - p=0,5882
Período procedimento - p=0,7756
Tabela 27. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD do grupo LCA nos períodos basal e
procedimento segundo a prescrição ou não de beta-
bloqueador
PAD do grupo LCA
sem beta-bloqueador com beta-bloqueador
período n
média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
basal 4
79 13,2 77 65 96 26 75 10,1 77 51 96
procedimento 4
82 20,4 76 66 109 26 81 9,3 84 59 109
PAD = pressão arterial diastólica
LCA = lidocaína com adrenalina
Período basal - p=0,7600
Período procedimento - p=0,7598
Resultados
42
Tabela 28. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da PAD do grupo LSA nos períodos basal e
procedimento segundo a prescrição ou não de beta-
bloqueador
PAD do grupo LSA
sem beta-bloqueador com beta-bloqueador
período n
média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
mediana
valor
mínimo
valor
máximo
basal 4
83 18,2 80 65 106 28 79 13,4 77 56 105
procedimento 4
88 19,0 81 73 115 28 83 13,8 84 66 117
PAD = pressão arterial diastólica
LSA = lidocaína sem adrenalina
Período basal - p=0,7109
Período procedimento - p=0,7318
4.3.4. Análise das alterações da PAS segundo níveis critérios
baseados na classificação da Sociedade Brasileira de Hipertensão
(SBH)
A classificação da SBH foi aqui aplicada no intuito de ilustrar os níveis
de PA alcançados nos diferentes períodos analisados e não de classificá-los
como hipertensos ou não hipertensos, pois, como sabemos, para tal
diagnóstico, outras informações e condutas são necessárias.
Resultados
43
Tabela 29. Distribuição da amostra conforme ocorrência de transição
de níveis critérios da PAS (classificação da SBH) nos
períodos basal e procedimento, segundo presença ou
ausência de adrenalina na solução de lidocaína
transição da PAS nos períodos avaliados Grupo LSA Grupo LCA Total
basal procedimento n % n % n %
normal normal 16 25,8% 17 27,4% 33 53,2%
normal Estágio 1 3 4,8% 8 12,9% 11 17,7%
normal Estágio 2 1 1,6% 0 0% 1 1,6%
normal Estágio 3 0 0% 0 0% 0 0%
Estágio 1 Estágio 1 4 6,5% 2 3,2% 6 9,7%
Estágio 1 Estágio 2 4 6,5% 1 1,6% 5 8,1%
Estágio 1 Estágio 3 0 0% 1 1,6% 1 1,6%
Estágio 2 Estágio 2 3 4,8% 0 0% 3 4,8%
Estágio 2 Estágio 3 1 1,6% 1 1,6% 2 3,2%
Estágio 3 Estágio 3 0 0% 0 0% 0 0%
Total 32 51,6% 30 48,4% 62 100,0%
PAS = pressão arterial sistólica
LSA = lidocaína sem adrenalina
SBH = Sociedade Brasileira de Hipertensão
LCA = lidocaína com adrenalina
normal (ótima, normal e limítrofe) = <120 a 139mmHg)
Estágio 1= 140 a 159mmHg
Estágio 2 = 160 a 179mmHg
Estágio 3 = ≥180mmHg
Em relação à amostra total, conforme exposto na Tabela 29,
33(53,2%) pacientes apresentaram média da PAS, no período basal e no
procedimento, dentro dos limites da normalidade, segundo níveis critérios da
SBH, sendo 16 (25,8%) pacientes do grupo LSA e 17 (27,4%) do grupo LCA.
Doze (19,4%) pacientes da amostra que apresentaram durante o período
basal, média da PAS variando dentro dos níveis critérios de PA normal,
alcançaram no período do procedimento, níveis que caracterizam
hipertensão (PAS>140mmHg): 11 pacientes passaram para o Estágio 1 –
Resultados
44
Hipertensão leve (140 a 159mmHg) e um paciente passou para o Estágio 2
– Hipertensão moderada (160 a 179 mmHg).
Os outros 17(27,4%) pacientes da amostra já apresentavam no
período basal, média da PAS em níveis critérios de hipertensão. Destes, seis
pacientes permaneceram no Estágio 1 durante o procedimento, cinco
atingiram o Estágio 2, um paciente passou do Estágio 1 para o Estágio 3
(PAS>180mmHg), três pacientes permaneceram no Estágio 2 e dois
pacientes passaram do Estágio 2 para o Estágio 3.
Os valores das médias individuais da PAS e PAD nos períodos
estudados estão apresentados no Anexo H, Tabela 30.
Resultados
45
4.4. Monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas
(Sistema Holter)
Da amostra de 62 pacientes, foram excluídos seis pacientes, três
pertencentes ao grupo LSA e três ao grupo LCA por problemas técnicos no
registro (artefatos e ruídos >2%).
4.4.1. Freqüência cardíaca nos períodos basal e procedimento
e nas 24 horas (n=56)
4.4.1.1. Grupo LSA (n=29)
Durante o período basal, o valor mínimo da FC encontrado foi de 48
batimentos por minuto (bpm) e o máximo 108 bpm, com média de
66bpm±11,9. No período do procedimento, o valor mínimo foi 48 bpm e o
máximo 103 bpm, com média de 66bpm±10,8. Nas 24 horas a FC mínima foi
53 bpm e a máxima encontrada foi de 86 bpm, com média de 69 bpm±8,8.
4.4.1.2. Grupo LCA (n=27)
O valor mínimo da FC no período basal foi de 48 bpm e máximo de
90bpm, com média de 63bpm±8,2, enquanto que o valor mínimo no período
do procedimento foi de 48 bpm e o máximo 95 bpm, com média de
63bpm±8,5. Nas 24 horas a FC mínima foi 45 bpm e a máxima encontrada
foi de 86 bpm, com média de 68bpm±7,8.
Resultados
46
4.4.1.3. Comparação entre os grupos nos períodos basal e
procedimento
A análise de variância com medidas repetidas mostrou que os grupos
LCA e LSA não apresentaram diferença estatisticamente significativa de
variação em relação à FC média (p=0,4450) quando comparados entre si.
Não ocorreu diferença na comparação das médias entre período basal e do
procedimento (p=0,1967) e não houve alteração da FC média do período
basal para o do procedimento nos dois grupos, quando avaliados
separadamente (p=0,4038). (Tabela 31).
Tabela 31. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da FC nos períodos basal e procedimento
segundo presença ou não de adrenalina na solução
anestésica
FC (bpm)
grupo LCA grupo LSA
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
63 8,2 48 90 27 66 11,8 48 108 29
procedimento
63 8,4 48 95 27 66 10,8 48 103 29
FC = freqüência cardíaca
LCA = lidocaína com adrenalina LSA = lidocaína sem adrenalina
Confrontando grupos– p=0,4450
Confrontando mesmos períodos
nos 2 grupos– p=0,1967
Confrontando períodos de um
mesmo grupo – p=0,4038
A avaliação em função do número de cartuchos da solução
anestésica aplicada (1 ou 2 cartuchos) em relação à variação da FC média,
não mostrou diferença estatisticamente significativa (p=0,4351). Não ocorreu
diferença na comparação das médias entre período basal e do procedimento
(p=0,1405) e não houve diferença da FC do período basal para o do
Resultados
47
procedimento nos quatro subgrupos (LCA 1c, LCA 2c, LSA 1c e LSA 2c)
quando avaliados separadamente (p=0,4958). (Tabelas 32 e 33).
Tabela 32. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da FC no grupo LCA (lidocaína com adrenalina)
nos períodos basal e procedimento segundo número de
cartuchos aplicados de solução anestésica
FC (bpm) do Grupo LCA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
66
8,7 54 90 13
59
6,3 48 70 14
procedimento
66
9,2 60 95 13
60
6,6 48 70 14
FC = freqüência cardíaca
LCA = lidocaína com adrenalina
Confrontando grupos– p=0,4351
Confrontando mesmos períodos
nos 2 grupos -
p=0,1405
Confrontando períodos de um
mesmo grupo - p=0,4958
Tabela 33. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da FC média no grupo LSA (lidocaína sem
adrenalina) nos períodos basal e procedimento segundo
número de cartuchos aplicados de solução anestésica
FC do Grupo LSA
1 cartucho 2 cartuchos
período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
basal
68
8,3 54 82 12
66
14,0 48 108 17
procedimento
68
7,8 52 82 12
64
12,4 48 103 17
FC = freqüência cardíaca
LSA = lidocaína sem adrenalina
Confrontando grupos– p=0,4450
Confrontando mesmos períodos
nos 2 grupos –
p=0,1967
Confrontando períodos de um
mesmo grupo – p=0,4038
4.4.1.4. Comparação entre os grupos nas 24 horas
O teste t de Student mostrou que os grupos não diferem em relação
aos valores de FC média nas 24 horas (p=0,8417). Resultados apresentados
na Tabela 34.
Resultados
48
Tabela 34. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da FC nas 24 horas segundo presença ou não de
adrenalina na solução anestésica
FC (bpm)
grupo LCA grupo LSA
Período
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
24 horas
68 7,8 45 86 27 69 8,8 53 86 29
FC = freqüência cardíaca
LCA = lidocaína com adrenalina
LSA = lidocaína sem adrenalina
p = 0,8417
A avaliação em função do número de cartuchos da solução
anestésica aplicada, (1ou 2 cartuchos), em relação à variação da FC média,
por meio da análise de variância a um fator, mostrou que os grupos diferem
significativamente nas 24 horas (p=0,0326). O teste de Bonferroni mostrou
que os sub-grupos LCA 1c difere significativamente do sub-grupo LCA 2c
(p>0,05), apresentando valores significativamente maiores. (Tabela 35).
Tabela 35. Distribuição das médias, desvio padrão, valor mínimo e
máximo da FC nas 24 horas nos grupos LSA e LCA
segundo número de cartuchos aplicados de solução
anestésica
FC (bpm) nas 24 horas
1 cartucho 2 cartuchos
Grupo
média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n média
desvio
padrão
valor
mínimo
valor
máximo
n
LSA
71
7,6 58 82 12
66
9,1 53 86 17
LCA
72
5,7 65 86 13
64
7,8 45 75 14
FC = freqüência cardíaca
LSA = lidocaína sem adrenalina
LCA = lidocaína com adrenalina
Confrontando nº de cartuchos e
média da FC – p=0,0326
Confrontando os sub-grupos
LCA1c e LCA2c– p > 0,05
Os valores das médias individuais da FC nos períodos estudados,
estão apresentados no Anexo I, Tabela 36.
Resultados
49
4.4.2. Desnível do segmento ST nos períodos basal e
procedimento e nas 24 horas (n=56)
Dez (17,9%) pacientes apresentaram depressão do segmento ST,
todos acima de 1mm a partir da linha de base, sendo que os episódios
isquêmicos variaram de 1,9 a 20,1 minutos e o número de eventos variou de
um a cinco. Não ocorreram eventos durante o período basal ou do
procedimento. Todos os episódios não incidiram antes de completadas duas
horas do término do procedimento odontológico.
Houve registro de 23 episódios isquêmicos em 10 pacientes (dois
deles tiveram um episódio, cinco tiveram dois, dois tiveram três e, um
paciente cinco episódios). Seis (20,7%) pacientes pertenciam ao grupo LSA
e quatro (14,8%) ao grupo LCA. O Teste Exato de Fisher mostrou que não
houve diferença entre os grupos (p=0,731).
A distribuição do número de episódios isquêmicos, dos horários
destas ocorrências, freqüência máxima durante os eventos, para cada caso,
está apresentada no Anexo J, Tabela 37.
4.4.3. Arritmias nos períodos basal e procedimento e nas 24 h
(n=56)
Durante a monitorização eletrocardiográfica de 24 horas, o ritmo de
base predominante foi sinusal.
Resultados
50
Ocorreram extra-sístoles supra-ventriculares (ESV) e/ou extra-sístoles
ventriculares (EV) no período basal, no procedimento e durante as 24 horas.
Alguns pacientes não apresentaram arritmias, enquanto outros
apresentaram em um ou mais períodos estudados. (Tabelas 38 e 39).
Tabela 38. Distribuição das EV nos sub-grupos com ou sem
adrenalina e número de cartuchos segundo período(s) de
ocorrência
EV
(0-0-0) (0-0-s) (0-s-s) (s-0-s) (s-s-s) total
sub-
grupo
n % n % n % n % n % n %
1C-LCA 2 15,4 3 23,1 1 7,7 1 7,7 6 46,2 13 23,2
2C-LCA 4 28,6 3 21,4 2 14,3 2 14,3 3 21,4 14 25,0
1C-LSA 1 8,3 7 58,3 3 25,0 0 0,0 1 8,3 12 21,4
2C-LSA 5 29,4 6 35,3 0 0,0 1 5,9 5 29,4 17 30,4
total 12 21,4 19 33,9 6 10,7 4 7,1 15 26,8 56 100,0
sub-grupos
de ES:
(0-0-0) = não apresentaram EV
p=0,230
(0-0-s) = apresentaram EV somente no período 24 horas
(0-s-s) = apresentaram EV no período do procedimento e no período 24 horas
(s-0-s) = apresentaram EV no período basal e no período 24 horas
(s-s-s) =
apresentaram EV nos período basal, período do procedimento e no período 24
horas
1C-LCA = 1 cartucho de lidocaína com vasoconstritor
2C-LCA = 2 cartuchos de lidocaína com vasoconstritor
1C-LSA = 1 cartucho de lidocaína sem vasoconstritor
sub-grupos
de nº
cartuchos
e presença
de
adrenalina: 2C-LSA = 2 cartuchos de lidocaína sem vasoconstritor
Resultados
51
Tabela 39. Distribuição das ESV nos sub-grupos com ou sem
adrenalina e número de cartuchos segundo período(s) de
ocorrência
ESV
(0-0-0) (0-0-s) (0-s-s) (s-0-s) (s-s-s) total
sub-
grupo
n % n % n % n % n % n %
1C-LCA 0 0,0 11 84,6 0 0,0 2 15,4 0 0,0 13 23,2
2C-LCA 2 14,3 8 57,1 1 7,1 2 14,3 1 7,1 14 25,0
1C-LSA 0 0,0 4 33,3 2 16,7 3 25,0 3 25,0 12 21,4
2C-LSA 0 0,0 12 70,6 1 5,9 2 11,8 2 11,8 17 30,4
total 2 3,6 35 62,5 4 7,1 9 16,1 6 10,7 56 100,0
sub-grupos
de EV: (0-0-0) = não apresentaram ESV
p=0,238
(0-0-s) = apresentaram ESV somente no período 24 horas
(0-s-s) = apresentaram ESV no período do procedimento e no período 24 horas
(s-0-s) = apresentaram ESV no período basal e no período 24 horas
(s-s-s) =
apresentaram ESV nos período basal, período do procedimento e no período 24
horas
1C-LCA = 1 cartucho de lidocaína com vasoconstritor
2C-LCA =
2 cartuchos de lidocaína com
vasoconstritor
1C-LSA = 1 cartucho de lidocaína sem vasoconstritor
sub-grupos
de nº
cartuchos e
presença
de
adrenalina: 2C-LSA =
2 cartuchos de lidocaína sem
vasoconstritor
O Teste Exato de Fisher não mostrou diferença entre os grupos
quanto às ESV (p=0,238) e EV (p=0,230).
ESV e/ou EV consideradas em número, maior do que 10 por hora
39
durante as 24 horas, estiveram presentes em 17 (30,4%) pacientes, sendo
10 (34,5%) do grupo LSA e sete (25,9%) do grupo LCA.
No período basal, 14 (25%) pacientes apresentaram (ESV) e ou (EV),
sendo seis (22,2%) do grupo LCA e oito (27,6%) do LSA. O teste do Qui-
quadrado mostrou que não houve diferença entre os grupos (X
2
=0,215).
Durante o período do procedimento, 14 (25%) pacientes
apresentaram (ESV) e ou (EV), sendo sete (24,1%) do grupo LSA e sete
(25,9%) do LCA. O teste do Qui-quadrado mostrou que não houve diferença
entre os grupos (X²=0,24). Porém, apenas sete (12,5%) pacientes,
Resultados
52
apresentaram arritmias durante o período do procedimento consideradas em
número maior do que 10 por hora
39
, sendo quatro (13,8%) doentes do grupo
LSA e três (11,1%) do grupo LCA. O teste Exato de Fisher mostrou que não
houve diferença entre os grupos (p=1,000).
Em apenas um paciente, observou-se episódio único de taquicardia
ventricular monomórfica não sustentada, com três batimentos e ciclo de alta
freqüência (125 bpm). O evento ocorreu 14 minutos após o término do
procedimento e o paciente pertencia ao grupo LSA, que recebeu anestesia
sem vasoconstritor.
A descrição do número de EV e ESV no grupo LSA nos períodos
estudados, está apresentada no Anexo K, Tabela 40 e o número de EV e
ESV no grupo LCA no Anexo L, Tabela 41.
Discussão
Discussão
54
5. DISCUSSÃO
5.1. Considerações iniciais
O nosso estudo foi aplicado a pacientes que apresentavam doença
arterial coronária com obstrução da luz do vaso >70%, a maioria (59,7%),
com lesão triarterial. Houve prevalência de homens (82,3%), o que se
mostrou concordante com a literatura
40, 41
.
A média de idade (59 anos ± 8,75) dos homens, ligeiramente maior à
das mulheres (57,5 anos ± 9,13) divergiu de vários estudos epidemiológicos;
de fato dados da literatura indicam que a doença coronária verifica-se de
modo mais precoce no homem
40
. Certamente o número reduzido de
mulheres na amostra (n=11), exerceu influência sobre este comportamento.
Os fatores de risco clássicos para doença arterial coronária
apresentaram-se freqüentes, especialmente o distúrbio metabólico como
diabetes melito (38,7% vs 7,5% da média populacional) e a condição
circulatória como hipertensão arterial sistêmica (38,7% vs 20% da média
populacional)
42
.
A prevalente utilização dos beta-bloqueadores adrenérgicos, ácido
acetilsalicílico, hipolipemiantes e nitratos, mostrou-se igualmente de
Discussão
55
acordo com a observada em séries de portadores de doença arterial
coronária
40, 43, 44
. Os nossos 87,1% de pacientes que faziam uso de beta-
bloqueadores adrenérgicos e os 54,8% que usavam nitratos assemelharam-
se aos 60% e 85% respectivamente encontrados por Leviner e col
18
(1992);
todavia, eles foram mais elevados que os índices reportados por Cintron e
col
24
, 27,5% e 32,5%, encontrados em uma amostra de 40 pacientes com
recente infarto agudo do miocárdio.
A seleção dos pacientes em função da necessidade de dentística
objetivou a homogeneização das fases do estudo; ela proporcionou a
uniformização de tempo de procedimento e das doses de anestésico, o que
não habitualmente acontece, em procedimentos endodônticos e cirúrgicos,
assim contribuindo para reduzir a sempre cogitada influência do estresse.
Além disso, visando o aspecto prático, o tratamento de cáries é o
procedimento prevalente no cotidiano do consultório odontológico. Cumpre
salientar, contudo, que apesar desta habitualidade poucos pesquisadores,
dentre eles, Leviner e col
18
, Cioffi e col
9
, Corah
45
e Oliver e col
46
, estudaram
os efeitos do vasoconstritor em pacientes submetidos à anestesia
odontológica para tratamento restaurador.
5.2. Comportamento da pressão arterial sistêmica
Ainda que a randomização para a solução anestésica tenha sido
realizada, o grupo LSA - o que não recebeu vasoconstritor já apresentava no
Discussão
56
período basal, média da PAS e PAD mais elevada que a do grupo LCA – o
que recebeu vasoconstritor, o que se repetiu no período do procedimento,
vigília e sono.
Nossos resultados mostraram aumento significativo da PAS e PAD
nos dois grupos de pacientes do período basal para o período do
procedimento, quando analisados separadamente. Contudo, quando
confrontamos os dois grupos, LCA e LSA, não observamos diferença
estatisticamente significante de comportamento (período basal,
procedimento, vigília e sono). Ocorreu o mesmo quando confrontamos os
grupos em relação à dose da solução anestésica recebida: 1,8ml (1
cartucho) e 3,6ml (2 cartuchos).
Nos dois grupos, observamos elevação na PAS de aproximadamente
14mmHg e PAD de 5 a 7mmHg durante o procedimento.
Assim, entendemos que a elevação da PA ocorreu
independentemente da presença ou ausência do vasoconstritor na solução
anestésica, e deve ser creditada ao estresse do próprio procedimento
odontológico.
Nossos resultados se contrapõem aos encontrados por Cintron e col
24
(1986) que durante tratamento odontológico em 40 pacientes, três semanas
após infarto agudo do miocárdio, utlilizando o mesmo tipo de anestésico
usado em nossa pesquisa, não observaram alterações na PA, antes, durante
e após o procedimento. Os autores injetaram volume menor de anestésico,
(1ml vs 1,8 ou 3,6ml em nosso estudo) e, consequentemente, menor
Discussão
57
quantidade de vasoconstritor (10µg vs 18 ou 36µ) e não houve grupo
controle.
Os dados por nós verificados indicam que 53,2% dos pacientes não
apresentaram alterações significativas da PA, permanecendo em níveis
critérios de PA dentro dos limites da normalidade durante o procedimento,
segundo classificação da SBH
35
, entretanto, 12 pacientes (19,4% da
amostra) que apresentavam durante o período basal média da PAS variando
dentro dos limites da normalidade, atingiram no período do procedimento
níveis que caracterizam hipertensão.
Existem controvérsias quanto à significância clínica das alterações
cardiovasculares e hemodinâmicas causadas pela liberação de
catecolaminas endógenas relacionadas ao estresse e à administração de
agentes anestésicos com vasoconstritores simpaticomiméticos; a
combinação destes fatores podem produzir complicações significantes em
pacientes com o sistema cardiovascular comprometido e por esta razão,
muitos autores
16, 21, 22, 25, 28, 47-56
recomendam monitorizar o paciente para
maior segurança.
Abraham-Inpijn e col
52
estudaram as alterações da PA, durante
exodontias com uso de anestesia local. Seus quarenta pacientes foram
divididos em quatro grupos de acordo com o nível da sua PA inicial. A PA foi
registrada 30 minutos antes do procedimento, a cada cinco minutos durante
o tratamento e até 45 minutos após. Os autores observaram elevação da PA
em todos os grupos, sendo que nos grupos onde os pacientes apresentavam
maior pressão arterial inicial, o aumento encontrado foi maior. Neste estudo
Discussão
58
os autores não tiveram um grupo controle, o que diverge de nosso método
que incluiu um grupo controle, comparando os efeitos da lidocaína com e
sem adrenalina.
Hasse e col
16
estudaram 37 pacientes, 19 apresentavam doença
cardíaca, sendo 12 portadores de doença arterial coronária, três de prótese
valvar, sete hipertensão arterial e os outros 18 pacientes eram saudáveis.
Todos foram submetidos a exodontias sob anestesia local com cloridrato de
lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. Os autores encontraram elevação
da PAS de aproximadamente 8mmHg no grupo cardiopata e 2mmHg no
grupo não cardíaco. A PAD não apresentou variação nos dois grupos.
No estudo descrito acima, os pesquisadores avaliaram um grupo com
cardiopatias de etiologias diferentes e com amostra de tamanho pequeno em
relação à cardiopatia, e conseqüentemente os resultados não podem ser
adotados como referência, pois, as cardiopatias diferem quanto à
fisiopatologia.
Os valores da pressão arterial sistêmica tem sido usada como índice
indireto de aumento de atividade simpática durante estresse, embora
pesquisas não tenham demonstrado a real validade desses parâmetros na
detecção precoce de alterações cardiocirculatórias que poderiam ocorrer em
situações de emergências
57-59
Vanderheyden e col
25
realizaram procedimentos periodontais em 20
pacientes com história de cardiopatia isquêmica, usando como anestésico
local cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. Os autores
verificaram elevação na PAS de aproximadamente 6mmHg e não
Discussão
59
observaram alteração na PAD, porém essa alteração foi considerada
estatísticamente não significante. Estes resultados são semelhantes aos
reportados por Findler e col
60
que realizaram um estudo com 26 portadores
de doença arterial coronária considerados de alto risco, porém, índices
menores que os encontrados em nossa pesquisa, no entanto, os
pesquisadores não se valeram de um grupo controle.
Em contrapartida, Canonico
61
avaliou a PA de 20 pacientes sem
comprometimento sistêmico submetidos a cirurgias orais para colocação de
implantes dentários, usando como anestésico local mepivacaína a 2% com
adrenalina 1:100.000, encontrando alterações significantes na PAS e PAD
sendo que as maiores elevações ocorreram durante o transoperatório,
porém, os autores realizaram procedimento cirúrgico para implantes
dentários, o que pode ter provocado maior grau de ansiedade com elevação
da PA, mesmo nos pacientes saudáveis.
Em estudo de 40 pacientes saudáveis submetidos a tratamento
restaurador dental, a PA foi registrada 10 minutos antes e após a
intervenção. Divididos em dois grupos, 25 não receberam anestesia e 15
anestesia local com articaína com 1:100.000 de adrenalina. No grupo sem
anestesia ocorreu aumento significante na média da PA e nos pacientes que
receberam anestesia, variação não significante, que foi diminuindo e
estabilizando com a remoção da agulha. Após o tratamento a PA foi
estabilizada nos dois grupos
62
, o que está em concordância com nossos
resultados que evidenciaram decréscimo da PA do período do procedimento
para a vigília.
Discussão
60
A resposta da PA é superior em pacientes cujo procedimento é
acompanhado de dor
63, 64
.
Em estudo mais recente, Niwa e col
3
avaliaram 27 pacientes
portadores de cardiopatias de diversas etiologias, sendo que oito
apresentavam doença arterial coronária. Utilizando método não invasivo,
registraram PA 30 minutos antes e até 10 minutos após anestesia local com
lidocaína a 2% com adrenalina 1:80.000 para tratamento dentário.
Observaram elevação de aproximadamente 4.1% na PAS sendo que a PAD
se manteve inalterada em relação ao basal e os pacientes não apresentaram
sintomas clínicos, mas o estudo incluiu apenas oito portadores de doença
coronária, o que tornou difícil a comparação com nossos resultados pela
disparidade da amostra.
A possibilidade de interações adversas entre adrenalina e
medicamentos beta-bloqueadores não específicos tem sido sugerida
65, 66
como fator de indução de aumento exagerado da pressão arterial. Este
comportamento, contudo, não ocorreu com nossos pacientes que não
mostraram diferença na PA quando da comparação quanto ao uso ou não
de medicação beta-bloqueadora adrenérgica.
A IV Diretriz para uso da monitoração ambulatorial da pressão arterial
e a II Diretriz para uso da monitoração residencial da pressão arterial
35
,
estabeleceram por meio de consenso entre a Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de
Nefrologia, que existe uma variação contínua da PA, de batimento a
batimento, de acordo com as atividades do indivíduo, sendo que, em
Discussão
61
pacientes hipertensos, a variabilidade da PA apresenta maior amplitude do
que em indivíduos normotensos. (Tabela 42).
Tabela 42. Variações da pressão arterial (mmHg) de acordo com
várias situações e atividades
Atividades PAS PAD
Reuniões +20,2 +15,0
Trabalho +16,0 +13,0
Caminhar +12,0 +5,5
Vestir +11,5 +9,7
Tarefas domésticas +10,7 +6,7
Telefonar +9,5 +7,2
Conversar +6,7 +6,7
Assistir TV +0,3 +1,1
Repouso 0 0
Dormir -10,0 -7,6
Fonte: IV Diretriz para uso da monitoração ambulatorial da pressão arterial e II Diretriz para uso da monitoração
residencial da pressão arterial.
Não existe consenso em relação à variação da PA durante
procedimentos odontológicos. Nossos resultados mostraram variação da PA
durante procedimento restaurador nos dois grupos de portadores de doença
arterial coronária, estudados, portanto, indicando a não participação do
vasoconstritor na elevação da PA. Nossa pesquisa contribuiu com valores de
referência para variação média da PA, neste grupo de pacientes medicados.
5.3. Avaliação da freqüência cardíaca (FC)
A avaliação da FC não mostrou diferença entre os grupos LSA e LCA.
Não ocorreu diferença nas médias da FC do período basal para o período do
procedimento, quando comparamos os dois grupos. O mesmo resultado foi
Discussão
62
observado quando utilizamos um e dois cartuchos da solução anestésica,
contudo, 92,9% desses pacientes faziam uso de medicação beta-
bloqueadora adrenérgica.
Nossos resultados são semelhantes aos registrados por Cintron e
col
24
, que trataram 40 doentes após infarto agudo do miocárdio, com o
mesmo anestésico utilizado por nós e não observaram alteraçoes na FC, e
também suportados por Findler e col
60
(1993), que ao estudarem 26
pacientes portadores de doença arterial coronária durante tratamento
odontológico utilizando anestésico local (lidocaína a 2% com adrenalina
1:100.000) em 25 dos doentes, não encontraram alterações em 12, e
discreto decréscimo na FC em 14 deles, porém todos haviam recebido antes
das intervenções, medicação com ansiolíticos, 10mg ou 5mg de
diazepínicos.
No entanto, Leviner e col
18
, estudando 20 doentes também portadores
de doença arterial coronária, que não foram pré-medicados com ansiolíticos
encontraram aumento significativo na FC no grupo que recebeu anestesia
com vasoconstritor em comparação com o que não recebeu. Seus
resultados se contrapõem aos nossos que não mostraram alterações entre
período basal e procedimento nas médias da FC, quando do uso de
anestésico com e sem adrenalina.
Pesquisa
3
com 27 pacientes portadores de cardiopatias de várias
etiologias, observou aumento na FC de 5,1% após injeção com 1,8ml de
anestésico local com lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000. Todos os
doentes estavam sob controle farmacológico sendo que nove faziam uso de
Discussão
63
beta-bloqueadores seletivos e três não seletivos. As alterações foram
consideradas estatisticamente não significativas. Nossa pesquisa diferiu
porque obtivemos a média da FC no período do procedimento, ao passo que
no estudo descrito acima a FC foi avaliada imediatamente após a injeção do
anestésico e, além disso, nossos pacientes eram todos coronariopatas, a
maioria 92,9%, em uso de medicação beta-bloqueadora adrenérgica.
Estudo duplo-cego
67
avaliou as alterações da concentração
plasmática em resposta a duas diferentes doses de adrenalina - lidocaína a
2% com 1:100.000 ou 1:25.000 em 12 homens normotensos. Foi observado
que o anestésico contendo 1:100.000 de adrenalina causava em média um
aumento na FC de 4 batimentos por minuto e com 1:25.000 de 13
batimentos por minuto.
Chernow e col
68
observaram que a FC diminuiu imediatamente após o
uso de anestésico sem vasoconstritor, porém manteve-se aumentada em
dois a 10 batimentos por minuto com uso de vasoconstritor. Contudo, outro
estudo
67
identificou que quanto maior a dose de vasoconstritor injetada,
maior era a FC, contrapondo-se aos nossos resultados que não mostrou
diferença na FC quando da administração de 0,018 mg ou 0,036 mg de
adrenalina.
Outros pesquisadores
69
estudaram os efeitos e as respostas
cardiovasculares causadas por doses maciças de anestésicos locais
aplicados em pacientes jovens e saudáveis. Observaram que a
administração de oito cartuchos de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000
(144 μg) resultou em aumento na FC de 33% aproximadamente. Em outro
Discussão
64
grupo, que recebeu anestesia com mepivacaína a 3% sem vasoconstritor
estas alterações não ocorreram. Os autores relatam que quantidades
significantes de adrenalina podem ser absorvidas sistemicamente após
injeção intra-oral do anestésico local podendo aumentar a FC de pacientes
normais e por isso deve-se ter cautela no uso de anestésicos locais com
adrenalina em pacientes cardiopatas.
Estudo de Blinder
28
e col (1998) com 40 pacientes cardiopatas
submetidos a exodontias, utilizou anestésico (lidocaína a 2% com adrenalina
1:100.000) e monitorização por meio de sistema Holter. Os autores
observaram taquicardia (>120 batimentos por minuto) em cinco pacientes e
em três, o aumento da FC, não categorizada como taquicardia. A ocorrência
dessas alterações nas duas primeiras horas após a injeção do anestésico
local, também foi observada em outro estudo dos mesmos pesquisadores de
1996, quando utilizaram anestésico sem vasoconstritor e encontraram menor
elevação da FC, 7,1% versus 53,3% em pacientes que receberam
vasoconstritor no estudo de 1998, diferentemente de nossos resultados que
não mostraram alterações nos dois grupos, com e sem vasoconstritor.
5.4. Avaliação da ansiedade
Os pacientes não apresentaram graus expressivos de ansiedade, o
que de certa forma diminui a influência negativa do vasoconstritor como
responsável por distúrbios cardiovasculares durante tratamento
Discussão
65
odontológico. A elevação semelhante da PA nos dois grupos de pacientes,
também indica a não participação do vasoconstritor, o que nos faz refletir,
pois frente a esses resultados, devemos levar em consideração que mesmo
os pacientes não demonstrando ansiedade durante nossa avaliação, ela
esteve presente.
Muitos procedimentos odontológicos estão associados com reação
cardiovascular, usualmente mais amena em indivíduos saudáveis, mas
podendo ser exacerbada em pacientes com doença cardíaca
70, 71
.
O medo e a ansiedade podem ser considerados como resposta
emocional individual de percepção ao perigo. As respostas fisiológicas
causadas por fatores emocionais ou dor em situações de estresse agudo
preparam o corpo para um estado de alerta e, como conseqüência dessa
ativação, pode ocorrer aumento da concentração de cortisol e de
catecolaminas no plasma sanguíneo, que promovem alterações na dinâmica
cardíaca aumentando FC, volume do fluxo sanguíneo e reduzindo o leito
vascular, observados clinicamente por alterações na PA, na FC e ritmo
cardíacos
29
.
Lamb e Plant
72
observaram o grau de ansiedade em três fases
distintas do tratamento odontológico. Quarenta pacientes (22 mulheres)
foram avaliados por meio de questionários para definir o grau de ansiedade:
(1) antes da consulta; (2) durante o tratamento; e (3) logo após o tratamento.
Observaram aumento na escala de ansiedade entre os eventos 1 e 2 e
decréscimo entre 2 e 3.
Discussão
66
Em outra pesquisa
73
, os autores compararam o nível de ansiedade
associado aos diversos procedimentos odontológicos, por meio de respostas
a formulários enviados a 349 pacientes. Os tratmentos endodônticos e as
cirurgias orais foram classificados como alto nível de ansiedade; como nível
moderado as restaurações e os procedimentos para a confecção de
próteses e as profilaxias e os exames clínicos iniciais em baixo nível de
ansiedade.
Piccirillo e colaboradores
74
, estudando a modulação autonômica em
pacientes com ansiedade, relataram que a ansiedade, a preocupação e a
raiva estão entre as condições psicológicas associadas ao aumento no risco
de morte devido às alterações coronarianas. A ansiedade está associada a
mudanças no controle neuroautonômico, apresentando aumento na
modulação simpática e/ou redução na modulação parassimpática.
Com o objetivo de avaliar o grau de ansiedade no consultório médico
e odontológico, alguns pesquisadores
75
mensuraram a PA nos dois
ambientes, informando aos pacientes de que não haveria intervenção e,
ainda assim, observaram elevação de 5mmHg no consultório odontológico,
em relação à aferição da PA no consultório médico. Nossos resultados
apontaram níveis mais elevados, entretanto, obtivemos os dados durante
procedimento para tratamento de cárie dentária, com o uso de turbina de
alta-rotação em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica.
Outros pesquisadores
45, 46
demonstraram que estudantes tiveram a
FC aumentada ao assistirem um vídeo de apresentação de restauração de
amálgama. Os autores identificaram que o aumento da PA não foi causado
Discussão
67
pelos equipamentos de proteção individual usados pelo dentista como:
máscara, óculos e luvas
76
, mas sim, pelas cenas do procedimento.
Estudos
9, 77
identificaram aumento na FC de três a 11bpm durante
escavação manual para remoção de tecido dentinário cariado, o que não
observamos em nossos resultados, nos quais a FC não apresentou
alteração quando comparamos período basal com procedimento.
Pesquisas
9, 78
semelhantes às citadas anteriormente, identificaram
que o uso de motor de baixa e alta rotação para remoção de tecido cariado,
causava aumento na FC, entretanto, outros autores
79
observaram que o
motor de alta rotação causava um aumento maior na FC em comparação
com o de baixa rotação, e ainda, outra pesquisa
80
mostrou que o som do
equipamento de alta rotação induz a uma elevação maior na PAS em
relação ao som produzido pelo motor de baixa rotação.
Revisão de literatura evidenciou a existência de individualidade em
relação às reações frente aos vários procedimentos durante tratamento
odontológico.
Em nossa pesquisa usamos turbina de alta rotação, mas outras
manobras também foram realizadas, como aplicação de anestesia, remoção
de tecido cariado com auxílio de escavadores e a realização de
restaurações, por esta razão, creditamos a elevação da PA à fase do
procedimento em geral.
Outros pesquisadores observaram, que pacientes submetidos a
cirurgia oral tiveram a PAS 13mmHg e a PAD 5mmHg mais elevada em
comparação com o dia após a intervenção
81
, níveis semelhantes aos
Discussão
68
registrados durante procedimento restaurador em nossos pacientes. Em
contraste, pacientes que aguardavam na sala de espera a entrada para a
realização de limpeza dentária, somente um limitado aumento de 3mmHg na
PAS ocorreu
82
, o que está em concordância com os achados de Wong e
Lytle
73
que classificaram as profilaxias como baixo nível de ansiedade.
O sistema cardiovascular está em constante adaptação às variações
dos meios interno e externo e, portanto, afetado tanto pelo sistema nervoso
simpático como por fatores endocrinológicos
83
.
Entretanto, outros autores
12
estudaram a concentração plasmática
arterial de epinefrina após a injeção de anestésico local com ou sem
adrenalina 1:100.000 para exodontia de terceiros molares superiores em
pacientes jovens e saudáveis. Observaram aumento de epinefrina na
concentração plasmática de até duas vezes os valores basais com
pequenas e insignificantes alterações hemodinâmicas, três a cinco minutos
após, período no qual, associam-se essas reações, à ação dos
vasoconstritores de origem exógena. Quando utilizado anestésico sem
vasoconstritor, as concentrações plasmáticas se mantiveram próximas aos
valores basais. Os autores sugeriram que se o aumento fosse devido
somente ao estresse emocional, teria ocorrido também com o anestésico
sem vasoconstritor, mostrando que o uso da epinefrina exógena pode
acarretar alterações plasmáticas, mas que essas elevações não foram
suficientes para promover mudanças hemodinâmicas significantes em
pacientes sem comprometimento sistêmico.
Discussão
69
Cioff e col
9
estudaram a resposta hemodinâmica e a concentração de
catecolaminas plasmáticas, após injeção de anestésico local (cloridrato de
lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000) em restaurações de molares
superiores. Os autores observaram aumento de aproximadamente cinco
vezes os valores plasmáticos basais, porém, consideraram as alterações
pequenas e sem significância clínica.
Muito embora a ação do vasoconstritor possa ocasionar aumento na
concentração plasmática de catecolaminas, proporcionando riscos ao
paciente, ainda existe bastante controvérsia a esse respeito. Acredita-se que
as alterações referentes ao estresse sejam mais importantes, mesmo
porque, quando o anestésico local é administrado cuidadosamente, os riscos
de sua toxicidade diminuem bastante. A quantidade de agentes
simpatomiméticos presentes em um cartucho de anestésico (1,8ml com
epinefrina 1:50.000), quando injetada na velocidade de 1ml por minuto,
libera na corrente sanguínea cerca de 1µg/min, valores bem menores que a
liberação de epinefrina diante de uma situação de estresse agudo, com
liberação endógena de aproximadamente 280µg/min
4
.
Outros pesquisadores acreditam que as alterações hemodinâmicas
vistas com elevados níveis de adrenalina no plasma são de curta duração
devido à meia vida muita curta desta catecolamina no plasma (geralmente
menor do que um minuto)
84
. A adrenalina é em grande quantidade
eliminada para o sangue em 10 minutos
84
ou menos
85
.
Discussão
70
5.5. Quantidade do vasoconstritor na solução anestésica
Em 1964, a Working Conference of the American Dental Association e
a American Heart Association
86
declararam que as concentrações de
vasoconstritores normalmente usadas em anestésico local, não eram
contraindicadas em pacientes com doença cardiovascular quando
administradas cuidadosamente e com preliminar aspiração. Contudo, não
sugeriram a dose máxima de vasoconstritor recomendada para pacientes
cardíacos.
Perusse e col
87
em 1992 contra-indicaram o uso de vasoconstritores,
particularmente em pacientes com angina instável, recente infarto do
miocárdio, recente cirurgia de revascularização do miocárdio, arritmias
refratárias, hipertensão arterial descompensada e insuficiência cardíaca
congestiva o que foi também suportado por Meechan e col
88
em 1994. Não
obstante, outros pesquisadores
89
verificaram que um ou dois cartuchos de
lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 (0,018mg e 0,036mg), as
quantidades utilizadas em nosso estudo, provocaram efeitos clínicos pouco
significantes para a maioria de pacientes com hipertensão arterial ou outras
doenças cardiovasculares.
Malamed
90
recomenda não mais do que 0,04mg de adrenalina por
procedimento, para pacientes com doença cardiovascular grave e 0,2mg
para pacientes saudáveis, índices também suportados por outros autores
91,
92
e que corresponde às doses administradas em nosso estudo, porém,
outros pesquisadores
93
consideram 0,054mg de adrenalina a dose limite.
Discussão
71
Ao contrário do que se pensava, isto é, que a administração intra-oral
de volumes “habituais” de adrenalina, contidos nos anestésicos locais não
produzia resposta cardiovascular e, que os pacientes corriam mais risco com
a adrenalina endógena do que com a exógena
94
, evidências recentes
demonstram que depois de uma injeção intra-oral, podem ser atingidos
níveis plasmáticos de adrenalina equivalentes aos alcançados durante
exercício moderado a intenso
95
.Tais níveis aumentam moderadamente o
débito cardíaco e o volume de ejeção. Essas doses aumentam pouco a PA e
a FC
96
.
Entretanto, outros autores acreditam que devem ser pesados os
efeitos colaterais da adrenalina absorvida em pacientes com doença
cardiovascular preexistente com os causados por níveis sanguíneos
elevados de um anestésico local. Relatam que os efeitos cardiovasculares
de doses convencionais de adrenalina têm pouca importância prática,
mesmo nos pacientes com cardiopatia
10
.
Em conseqüência da rica vascularização da região de cabeça e
pescoço, deve ser observado o cuidado para se evitar a injeção intravenosa.
Estudos identificaram que a injeção intravascular de 0,015mg de adrenalina
com lidocaína aumenta a FC de 25 a70 batimentos por minuto e eleva a
PAS de 20 a 70mmHg
10, 97
.
A adrenalina atua diretamente nos receptores α- e β- adrenérgicos,
havendo predomínio dos efeitos β. Estimula os receptores β
1
do miocárdio.
Há um efeito inotrópico (força de contração) e cronotrópico (velocidade de
contração) positivos. O débito cardíaco e a FC aumentam. Ocorre
Discussão
72
irritabilidade das células marcapasso, determinando incidência maior de
disritmias, sendo comuns a taquicardia ventricular e as extra-sístoles. Dilata
as artérias coronárias, aumentando o fluxo sanguíneo nesses vasos.
Em pequenas doses, a adrenalina eleva a PAS e diminui a PAD, uma
vez que os receptores β
2
dos vasos que irrigam os músculos esqueléticos
são mais sensíveis à adrenalina do que os receptores α. A PAD se eleva
quando são administradas doses grandes, em virtude da contração dos
vasos que irrigam os músculos esqueléticos determinada pela estimulação
do receptor α
90
.
A adrenalina é rapidamente inativada no organismo a despeito de sua
instabilidade no sangue. O fígado, que é rico em ambas as enzimas
responsáveis pela destruição da adrenalina circulante no sangue, catecol-O-
metiltransferase (COMT) e monoamino-oxidase (MAO) é um tecido
importante, porém não essencial para o processo de degradação. A maior
parte de uma dose de adrenalina injetada no ser humano é excretada na
urina sob a forma de metabólitos e a maior parte da droga injetada é
inicialmente metabolizada pelas COMT e MAO
98
.
5.6. Desnível do segmento ST
Nossos resultados não mostraram sinais de isquemia durante o
período basal e procedimento. Dez pacientes tiveram episódios isquêmicos
sendo que todos ocorreram após duas horas ou mais do término do
Discussão
73
procedimento. Entendemos que não houve critério para associar esses
resultados ao uso do vasoconstritor; nada menos do que seis dos pacientes
que apresentaram isquemia pertenciam ao grupo LSA, portanto isentos do
efeito vasoconstritor da adrenalina.
Analisando as informações do diário onde os doentes faziam
anotações, não conseguimos correlacionar o horário das isquemias com os
relatos dos pacientes.
Os dados obtidos sugerem fortemente que os episódios isquêmicos
registrados foram em conseqüência da própria doença do paciente. No
entanto, todos os nossos pacientes eram medicados, o que também pode ter
contribuído, pois, outros pesquisadores
99
constataram que o uso de
medicações pode diminuir a incidência e duração de episódios de isquemia
durante atividades diárias.
O segmento ST representa o período entre o final da repolarização
ventricular (inscrição do complexo QRS) e o início da repolarização
ventricular (inscrição da onda T) e corresponde à fase dois do potencial de
ação trans-membrana da célula miocárdica. Sob condições normais, o
segmento ST aparece isoelétrico, como resultado da inexistência de
diferenças regionais significativas do potencial elétrico do miocárdio
ventricular
100
.
Alguns autores têm observado relação entre as alterações
eletrocardiográficas em repouso no período pré-operatório e as
complicações cardíacas durante e após a cirurgia. De forma genérica, os
autores relatam que as alterações que demonstram maior valor de detecção
Discussão
74
de risco cardíaco são aquelas que apontam para a possibilidade de doença
arterial coronária (ondas Q patológicas, alterações do segmento ST e
inversões da onda T) ou que sejam indicativas de instabilidade elétrica
(extra-sístoles ventriculares , supra-ventriculares, e ritmo não sinusal)
56
.
Hasse e col
16
avaliaram a resposta eletrocardiográfica em cirurgias
orais menores para exodontias com uso de anestésico local (cloridrato de
lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000). Observaram que a incidência de
depressão do segmento ST foi significativamente maior em pacientes
cardiopatas (63%) do grupo comparativamente aos não cardiopatas,
indicando certa freqüência de isquemia miocárdica durante o tratamento
nesses pacientes. Comparando a ocorrência entre a fase da anestesia e o
procedimento cirúrgico, não encontraram diferença significativa entre os
grupos, sugerindo que a administração do anestésico local mostrou-se tão
estressante quanto o procedimento de exodontia. Entretanto, os autores
estabeleceram o critério de 0,5mm ao invés de 1mm, conforme o que é
aceito pelos cardiologistas como padrão
101, 102
de indicador de depressão ou
elevação do segmento ST, observando desta forma a incidência de falso-
positivos.
Vanderheyden e col
25
(1989) avaliaram a incidência de isquemia
miocárdica em pacientes submetidos a tratamento odontológico rotineiro, por
meio da análise da depressão do segmento ST >1mm no registro do
eletrocardiograma. Foram realizados procedimentos cirúrgicos em 20
pacientes com histórico de cardiopatia isquêmica, que estavam em
tratamento de rotina para a manutenção do tratamento periodontal. Foi
Discussão
75
utilizado cloridrato de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 como
anestésico local, seringa para a injeção com sistema de aspiração e
administração lenta do anestésico. Os autores não encontraram episódio de
isquemia do miocárdio no experimento. Relataram que seus resultados
podem ter sido influenciados pelo fato de que seus pacientes estavam
acostumados ao tratamento e que, portanto, o procedimento não causou
estresse, diferenciando-se de outros trabalhos previamente publicados que
atribuem ao estresse do procedimento a ocorrência desses eventos. Os
dados encontrados nesse estudo confirmam as normas da American Heart
Association com relação ao uso de anestésicos locais com vasoconstritores
em pacientes cardiopatas, desde que em baixa concentração (adrenalina
1:100.000), com seringa que permita aspiração, no máximo 3 cartuchos por
paciente e tecnicamente correto, o que vai de encontro também aos
métodos e aos resultados encontrados em nossa pesquisa.
Em estudo
55
de 40 pacientes com comprometimento cardíaco, os
autores avaliaram as alterações eletrocardiográficas durante cirurgias orais
para exodontias com uso de anestésico local (cloridrato de mepivacaína a
3%) sem vasoconstritores. O eletrocardiograma foi analisado duas horas
após a injeção do anestésico e durante as subseqüentes 22 horas com uso
do sistema Holter. Todas as alterações (35% do total examinado) foram
observadas durante as primeiras duas horas após a injeção do anestésico
local. Quatro pacientes (10%) apresentaram desnível do segmento ST,
índices menores que os nossos 17,9%, no entanto, todos os eventos
Discussão
76
registrados em nossos pacientes ocorreram no mínimo duas horas após o
procedimento.
Os autores associaram as alterações no eletrocardiograma em
decorrência do uso de digoxina, pois, 75% dos doentes que faziam uso de
digoxina, apresentaram alterações, porém, os autores não apresentaram
literatura que justificasse essa associação. Em nosso estudo apenas um
paciente fazia uso de digoxina.
Em outro estudo
28
, dois anos mais tarde, os mesmos autores
avaliaram 40 pacientes portadores de cardiopatias de várias etiologias sendo
que 18 eram portadores de doença arterial coronária. A proposta deste
estudo foi com o objetivo de analisar as alterações eletrocardiográficas, com
o uso de anestésico com vasoconstritor e comparar com o estudo prévio.
Utilizando métodos semelhantes, mas com anestésico (lidocaína a 2% com
adrenalina 1:100.000), observaram alterações em ( 37,5%) dos pacientes.
Depressão do segmento ST foi registrado em apenas um paciente. Assim
como no estudo anterior os autores verificaram a maioria das alterações
(53,3%) nos pacientes medicados com digoxina e encontraram menos
alterações no eletrocardiograma dos pacientes cardiopatas que receberam
anestesia com vasoconstritor.
Leviner e col
18
submeteram 20 portadores de doença arterial
coronária a tratamento odontológico divididos em três grupos: sete pacientes
não receberam anestesia durante raspagem dentária para remoção de
cálculo salivar, sete receberam anestesia com vasoconstritor para
restauração e seis receberam anestesia sem vasoconstritor também para
Discussão
77
tratamento restaurador. Os autores não encontraram alterações no
segmento ST em nenhum dos grupos estudados durante o procedimento,
resultados que se superpõem aos encontrados em nossa pesquisa.
5.7. Arritmias cardíacas
As arritmias cardíacas podem ser evidenciadas em pacientes
saudáveis, naqueles que usam certos medicamentos ou em algumas
doenças sistêmicas. Podem ser assintomáticas, sintomáticas e podem até
mesmo causar risco de vida. Os cirurgiões dentistas devem estar atentos
para identificar o paciente com arritmia ou com risco de desenvolver arritmia,
obtendo e avaliando dados presentes na história médica
53
.
A atividade elétrica do miocárdio também poderá ser alterada pela
ação moduladora autonômica referente à resposta à ansiedade e ao
estresse emocional, assim como a ação de substâncias simpatomiméticas.
O desenvolvimento de arritmias em procedimentos odontológicos tem sido
avaliado por diversos autores que, por meio de registros eletrocardiográficos,
relataram a presença de arritmias com uso de anestésicos gerais e, também
locais, em pacientes considerados sistemicamente normais, mas
principalmente exacerbadas em pacientes com doença cardiovascular
16, 22
.
As alterações no ritmo cardíaco podem sobrevir em corações
normais, constituir complicação ou expressão de cardiopatia, ou mesmo
traduzir repercussões cardíacas de desequilíbrios neurovegetativo, hormonal
Discussão
78
ou metabólico. O exame clínico bem orientado do aparelho circulatório
permite, em alguns casos, diagnosticar o tipo de disritmia, porém somente a
eletrocardiografia fornece os elementos de segurança para a interpretação
correta do distúrbio em questão
103
.
Goldman e col
104
(1977) encontraram nove fatores de risco com valor
preditivo significativo, para eventos cardíacos entre 1001 pacientes com
mais de 40 anos de idade, submetidos a intervenções não cardíacas. As
alterações eletrocardiográficas que fazem parte desse grupo de fatores são:
presença de ondas Q patológicas, ESV com freqüência maior do que cinco
por minuto, outro ritmo que não o sinusal e EV.
Arritmias cardíacas, consideradas em número maior do que 10 por
hora
39
, estiveram presentes em 12,5% de nossos pacientes no período do
procedimento, no entanto, esses doentes apresentaram um número
proporcionalmente maior durante as 24 horas, o que nos leva concluir que
as alterações do ritmo cardíaco ocorreram em conseqüência da doença
coronária pré-existente.
Em uma pesquisa
21
com 63 pacientes, os autores avaliaram as
alterações eletrocardiográficas durante exodontias com uso de anestésico
(cloridrato de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000) A seleção dos
pacientes levou em consideração apenas a indicação de exodontia, sem
limitações com idade, sexo ou presença de doenças cardiovasculares ou
outras alterações sistêmicas. Cinqüenta pacientes não receberam
medicação prévia e 13 receberam administração subcutânea de sulfato de
atropina 30 minutos antes do procedimento. Foram realizados
Discussão
79
eletrocardiogramas de controle 30 minutos antes do procedimento e um
eletrocardiograma contínuo foi registrado desde a injeção do anestésico até
o período pós-operatório. Dos 63 pacientes monitorizados, 16 (26,2%)
desenvolveram desordens arrítmicas significantes, índices mais elevados
comparados com os nossos (12,5%) em portadores de doença coronária. O
evento arrítmico mais frequentemente observado foi a EV (50% do total).
Apenas dois dos 16 pacientes que desenvolveram uma desordem
significante apresentavam doença cardiovascular. A idade não foi fator
crítico, e apenas seis pacientes (37,5%) tinham mais de 60 anos de idade.
Apenas três dos doentes pré-medicados com sulfato de atropina
desenvolveram arritmia.
Abraham-inpijn e col
52
estudaram as alterações eletrocardiográficas
de quarenta pacientes submetidos a exodontias com uso de anestésico
local. Observaram arritmias em nove pacientes, resultados que se
superpõem aos encontrados em nosso estudo. Em seis pacientes,
observaram cinco EV e, em outro, uma extra-sístole bigeminada. Um
paciente de 82 anos de idade apresentou ESV multifocais e uma jovem de
27 anos de idade, apresentou ausência de atividade elétrica por 10
segundos, porém, os autores não especificaram o tipo de anestésico local
usado na pesquisa.
Outros investigadores
105
avaliaram 91 pacientes por meio de
eletrocardiógrafo submetidos a tratamento odontológico. Observaram que 24
pacientes (26%) apresentaram arritmias cardíacas, sendo 18 sem
significância clínica. Seis pacientes apresentaram arritmia que exigiu
Discussão
80
tratamento médico, o que diferiu dos nossos pacientes que não
apresentaram sintomas.
Blinder e col
28
(1998) avaliaram a presença de arritmias em 40
portadores de cardiopatias por meio de monitoração eletrocardiográfica
(sistema Holter) durante exodontias. O anestésico local usado foi cloridrato
de lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000. Os pacientes foram medicados
com 5mg de diazepínico via oral, 30 minutos antes do procedimento. Seis
pacientes apresentaram uma nova arritmia, sendo três com aumento do
número de ESV, dois com bigeminismo e aumento do número de EV e um
com bigeminismo.
No estudo prévio dos mesmos autores
55
(1996) a utilização de
anestésico sem vasoconstritor, associou-se a número maior (64,4% versus
40%) de arritmias cardíacas registradas em relação ao estudo de 1998, de
certa forma, numa contraposição aos nossos dados que não apontaram
diferença entre os grupos.
Campbell e col
47
avaliaram a incidência e significância de arritmias
durante cirurgias orais em pacientes geriátricos. Foram selecionados 40
pacientes, 24 mulheres e 16 homens, sendo 20 com utilização de
medicamentos para doenças cardiovasculares e 20 não medicados.
Observaram arritmias em 17 pacientes (42,5%), as quais não apresentaram
riscos. Foram encontradas mais alterações no período anterior à injeção do
anestésico local com vasoconstritor e durante o procedimento, quando
comparados com o momento da administração do anestésico local. Não
houve diferença estatisticamente significante quando comparados sexo,
Discussão
81
idade ou uso de medicamentos. Os autores concluíram que, embora as
arritmias em tratamentos ambulatoriais de pacientes idosos são comuns, são
consideradas de caráter benigno e o uso de medicamentos não foi indicativo
da sua presença.
5.8. Considerações finais
A importância de um agente vasoconstritor no anestésico local é
incontestável
13
. Lidocaína com adrenalina tem sido o anestésico local mais
utilizado no mundo
3
.
Durante a revisão da literatura pudemos concluir que embora exista
muita controvérsia em relação aos procedimentos odontológicos, com
elevado nível de estresse e conseqüente liberação de catecolaminas
endógenas, a utilização de anestésicos locais associados aos
vasoconstritores simpaticomiméticos, pode acarretar alteração no sistema
cardiovascular, proporcionando riscos ao paciente, principalmente àquele
com comprometimento sistêmico
9, 12, 52, 72-74, 83, 87, 90
.
Entretanto, poucas pesquisas foram realizadas com amostras
homogêneas de portadores de doença arterial coronária
18, 25, 60
. A maioria
dos estudos foi realizada em indivíduos saudáveis
9, 21, 61, 62, 67, 69, 72, 73, 78-80
cujos resultados não podem ser extrapolados para pessoas com doença
cardiovascular pré-existente, pois, alterações hemodinâmicas em indivíduos
Discussão
82
saudáveis podem ser bem toleradas, porém, ainda não está claro se seriam
bem suportadas por pacientes com doença cardíaca pré-existente.
Outra parcela considerável dos estudos, ocorreu com amostras
compostas por portadores de cardiopatias de várias etiologias
3, 9, 16, 28, 55
e
estes resultados também não devem ser transferidos a todos os portadores
de cardiopatias, pois, os efeitos da adrenalina podem depender do tipo e
especificidade da doença cardiovascular.
Nosso estudo avaliou os efeitos do anestésico local com e sem adrenalina,
em portadores de doença arterial coronária, medicados. Evidenciou que o
uso de 0,018mg ou 0,036mg de adrenalina foi seguro e bem tolerado pelos
pacientes. Mais observações nesta linha de pesquisa com outros grupos
específicos de portadores de cardiopatias são desejáveis para a
beneficência da relação dentista-médico-paciente.
Conclusões
Conclusões
84
6. CONCLUSÕES
1- Não houve diferença de comportamento da PA com uso de
anestésico local com vasoconstritor em relação ao sem
vasoconstritor.
2- A FC não se alterou com uso de anestésico com ou sem
vasoconstritor.
3- Não houve evidência de isquemia miocárdica quando da utilização
dos dois tipos de anestésico, durante o procedimento
odontológico.
4- Não houve indução de arritmia cardíaca proporcionada pelo
anestésico com ou sem vasoconstritor.
Anexos
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