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FERNANDO AUGUSTO ALVES DA COSTA
Estudo comparativo entre grupos de pacientes diabéticos e
não diabéticos portadores de doença arterial coronária que
receberam tratamento clínico, cirúrgico ou através da
angioplastia. Seguimento clínico em longo prazo
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Whady Armindo Hueb
São Paulo
2006
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
Dedicatória
À minha esposa, Elizabeth Menezes Alves da Costa.
Aos meus filhos Leandro e Guilherme
Meu pai, minha mãe (in memoriam) e irmãos,
além de todas as pessoas de bem do meu convívio.
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Ao Prof. Dr. Whady Armindo Hueb
Nestes anos de convívio pude reconhecer suas virtudes, admirar sua
capacidade de trabalho, seu otimismo, seu caráter e principalmente sua
humildade o que seguramente o tornaram grande e merecedor de todos os
elogios que ecoam, tanto pelos corredores do InCor como em toda
comunidade científica nacional e internacional. O meu profundo
agradecimento pela orientação sempre presente e efetiva.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Sérgio Diogo Giannini (in memoriam)
“Peculiaridades anamnésticas e ao exame físico” – essa aula ministrada
no curso acadêmico na Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi
das Cruzes foi importante para minha opção pela cardiologia, além de
tantos outros ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Luiz V. Décourt
Belas palavras com imenso significado... “creio na medicina que serve os
doentes e não se serve deles”.
Ao Prof. Dr. Euriclides de Jesus Zerbini (in memoriam), que me acolheu
como médico residente no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Qualidades profissionais indiscutíveis, humildade, competência,
organização e capacidade ímpar na comunicação precisa com pacientes
e familiares, sempre levando uma mensagem de otimismo, esperança e fé
foram ensinamentos valiosos para minha formação profissional.
Ao Professor Dr. Radi Macruz
Sou grato pela oportunidade de estar e continuar ao seu lado dia a dia,
por longos anos, observando, aprendendo, e acima de tudo respeitando o
próximo. O raciocínio lógico em Medicina, a visão futurista e a inesgotável
energia para o trabalho são verdadeiros ensinamentos que levarei sempre
comigo e passarei para os colegas mais novos...
À Profa. Dra. Valéria Bezerra de Carvalho,
Pelo incentivo permanente, sua capacidade de avaliar e valorizar os
mínimos detalhes da história e exame físico do paciente, além da
constante preocupação na atualização científica e seu emprego racional
no tratamento das doenças.
À Dra. Neuza Helena Moreira Lopes, que esteve sempre presente,
colaborando de forma significativa neste trabalho.
Ao Dr. José Ramón Lanz Luces, Dr. Alexandre da Costa Pereira e à Dra.
Fernanda Marciano Consolim-Colombo, pelo incentivo, apoio e
colaboração, indispensáveis principalmente naqueles momentos onde
encontrei em vocês energia e motivação para continuar o trabalho.
À estaticista Júlia Fukushima, pela qualidade do seu trabalho na análise
dos resultados.
À secretária Eliana Olímpio Lima, pela sua dedicação, organização e
seriedade, qualidades indispensáveis para a confecção desta tese.
Aos pacientes pertencentes ao estudo e a todos os profissionais
envolvidos, sem os quais este trabalho não seria realizado.
Dedicatória Especial
Ao Prof. Dr. José Antonio Franchini Ramires, pela oportunidade e pela
confiança depositadas.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO........................................................................ 1
2. MÉTODOS.............................................................................. 5
2.1 Seleção dos Pacientes........................................................ 6
2.2 Análise Estatística............................................................... 10
2.3 Características da População............................................. 11
3. RESULTADOS........................................................................ 14
3.1 Resultados imediatos.......................................................... 16
4. DISCUSSÃO........................................................................... 32
5. CONCLUSÕES....................................................................... 38
6. REFERÊNCIAS....................................................................... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA Artéria descendente anterior
ARTS Arterial revascularization therapy study
BARI Bypass angioplasty revascularization investigation
CABG Coronary artery bypass surgery
CAD Coronary artery disease
CCS Canadian Cardivascular Society
CK-MB Fração cardíaca da enzima Creatinofosfoquinase
DAC Doença arterial coronária
DM Diabetes Mellitus
ECA Enzima de conversão da angiotensina
ECG Eletrocardiograma
HDL-Colesterol High density lipoprotein
IAM Infarto agudo do miocárdio
LDL-Colesterol Low density lipoprotein
MASS Medicine, Angioplasty or Surgery Study
MI Myocardial infarction
MT Medical therapy
NDM Não diabéticos
PCI Percutaneus coronary intervention
RCM Revascularização cirúrgica do miocárdio
TC Tratamento clínico
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Curva livre de morte cardíaca na população estudada........... 20
Figura 2.
Curva livre de eventos combinados em pacientes DM e NDM
na população estudada............................................................
20
Figura 3.
Curva livre de eventos combinados em pacientes diabéticos
com tratamento cirúrgico vs clínico...............................................
21
Figura 4.
Curva livre de morte em pacientes diabéticos entre grupos
intervenção vs tratamento clínico..................................................
21
Figura 5.
Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM
com doença uniiarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo
intervenção (RCM + PCI)..................................................................
23
Figura 6.
Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM
com doença biarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo
intervenção (RCM + PCI)...................................................................
24
Figura 7.
Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM
com doença triarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo
intervenção (RCM + PCI)...................................................................
26
Figura 8.
Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com
doença uniarterial...................................................................
27
Figura 9.
Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com
doença biarterial.....................................................................
27
Figura 10.
Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com
doença triarterial.....................................................................
28
Figura 11.
Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do
grupo clínico vs intervenção (RCM + PCI)............................
29
Figura 12.
Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do
grupo PCI vs RCM..................................................................
29
Figura 13.
Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do
grupo clínico vs RCM.............................................................
30
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Características clínicas e demográficas dos pacientes
relacionadas a DM e NDM................................................................
13
Tabela 2.
Distribuição dos pacientes segundo comprometimento arterial
e presença de DM............................................................................
15
Tabela 3.
Distribuição dos pacientes uniarteriais segundo os eventos
estratificados por tratamento e DM.............................................
22
Tabela 4.
Distribuição dos pacientes biarteriais segundo os eventos
estratificados por tratamento e DM.............................................
24
Tabela 5.
Distribuição dos pacientes triarteriais segundo os eventos
estratificados por tratamento e DM.............................................
25
Tabela 6.
Modelo de regressão de Cox para eventos combinados............ 31
Tabela 7.
Modelo de regressão de Cox para óbito..................................... 31
Resumo
Alves da Costa FA. Estudo comparativo entre grupos de pacientes
diabéticos e não diabéticos portadores de doença arterial coronária que
receberam tratamento clínico, cirúrgico ou através da angioplastia.
Seguimento clínico em longo prazo [tese]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 57p.
Introdução: Diabetes Mellitus (DM) é admitido como uma das principais
causas da doença arterial coronária (DAC). Ainda que se observem
importantes avanços no tratamento dos pacientes com DAC estável, a
presença da DM permanece como fator adverso, importante no aumento da
morbidade e mortalidade cardiovascular. O crescente número de
intervenções percutâneas ou cirúrgicas em pacientes com uma ou múltiplas
artérias comprometidas e portadores de DM não tem demonstrado,
objetivamente, ser melhor que o tratamento clínico em determinados grupos
arteriais, na angina estável e com função ventricular preservada. Métodos:
Foi comparada a evolução clínica entre os tratamentos por angioplastia, por
cirurgia ou medicamentoso em pacientes com DAC uni e multiarteriais. Os
pacientes portadores de DM totalizaram 499 (38,5%) e os não diabéticos
NDM 799 (61,5%).Os objetivos primários foram definidos como: morte de
origem cardiovascular, infarto do miocárdio não complicado, e angina
instável que necessitasse de revascularização. Resultados: Dos 1298
pacientes que compuseram esta amostra, 524 formaram o grupo cirúrgico,
378, o grupo angioplastia e 396, o grupo clínico. Além disso, 214 pacientes
eram portadores de doença coronária uniarterial, 420 pacientes, biarterial e
664, triarterial. O percentual de sobrevida em 5 anos de seguimento foi de
83,34% para o grupo clínico, de 88,17% para o grupo cirúrgico e 88,89%
para o grupo angioplastia, independentemente da presença ou não de DM.
Quando se analisou a sobrevida de pacientes DM vs NDM com qualquer
número de comprometimento arterial, observou-se pior prognóstico para
pacientes DM (p=0,005). Além disso, a análise do comprometimento arterial
relacionado ao DM foi significativa somente para pacientes triarteriais
(p=0,012) com a observância de pior prognóstico para o tratamento clínico.
Conclusão: Os pacientes diabéticos tiveram mortalidade significativamente
aumentada quando comparada com os pacientes não diabéticos,
independentemente da terapêutica empregada. Os pacientes diabéticos que
receberam tratamento clínico tiveram pior prognóstico que aqueles que
receberam intervenções. Nesses pacientes observou-se também maior
número de novas intervenções no grupo angioplastia quando comparado
com o grupo cirúrgico.
Summary
Alves da Costa FA. Long-term follow-up of stable coronary artery disease in
diabetics patients undergoing surgery, angioplasty or medical therapy
[thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;
2006. 57p
Background: Diabetes mellitus (DM) is a major cause of coronary artery
disease (CAD). Despite improvement in the management of patients with
stable CAD, Diabetes remains a major cause of adverse risk factor for
increased morbidity and mortality. Furthermore, the wide spread use of
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) and Percutaneous Coronary
Intervention (PCI) has not lead to conclusive evidence that both (CABG and
PCI) treatment modality are better than Medical Therapy (MT) alone for the
treatment of stable single or multivessel CAD diabetic patients with preserved
ventricular function. Methods: We compared the treatment assigned to MT,
PCI and CABG in patients with single or multivessel disease in 499 diabetic
patients (38.5%) and in 799 non-diabetic patients (61.5%). The composite
primary end-point was defined as cardiac- related death, Q-wave myocardial
infarction (MI); or refractory angina requiring revascularization. Results: A
total of 1298 patients were assigned to either CABG (n=524), PCI (n=378) or
MT (n=396). Besides, 214 patients had single vessel disease, 420 patients
with two vessels disease and 664 patients had three vessel disease. The
five-years follow-up rates were 88.17% for CABG; 88.89% for PCI; and
83.34% for MT treatments. This results included diabetics DM and NDM
patients. When we compared DM versus NDM the results was worse to DM
(p=0.005). There was a significant higher mortality (only for three vessel
disease) in diabetic compared to non-diabetic patients regardless of the three
therapeutic options (p<0.012), with worst results for medical treatment when
compared to CABG in diabetic patients (p=0.005). Conclusion: All three
therapeutic regimens resulted in higher rates of cardiac-related death in
diabetic compared with non diabetic patients. Moreover, we observed in this
group of patients a higher number of procedures in the PCI group when
compared to the CABG group.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Estima-se que nos Estados Unidos da América existam cerca de 17
milhões de diabéticos e que cerca de 95% deles sejam do tipo 2. Dentre
estes, seis milhões desconhecem a doença
(1)
. Além disso, 35 milhões de
pessoas apresentam algum tipo de sinais clínicos ou laboratoriais de
resistência à insulina, o que os torna pessoas de alto risco para desenvolver
diabetes tipo 2
(1,2)
.
Resistência à insulina e diabetes acometem igualmente homens e
mulheres e freqüentemente incidem em idades mais precoces, tornando-os
assim candidatos com maior probabilidade de desenvolver complicações
cardiovasculares
(2)
.
Dados epidemiológicos indicam que a doença arterial coronária (DAC)
contribui em 75% das mortes nos pacientes portadores de diabetes tipo
2
(1,2,3)
e 30% deles morrem de infarto agudo do miocárdio (IAM)
(3,5-8)
.
Por outro lado, a taxa de mortalidade entre pacientes com doença
coronária vem declinando nas últimas duas décadas e, em contrapartida,
tem-se observado um aumento na mortalidade dos pacientes com diabetes
tipo 2
(9)
. Estima-se que pacientes diabéticos associados a DAC têm uma taxa
de mortalidade de 43% em sete anos e 75% em 10 anos
(8)
. Esses pacientes
têm risco aumentado de desenvolver DAC duas a quatro vezes
(10,11)
e não
têm sido beneficiados com os avanços tecnológicos oferecidos pelos
tratamentos intervencionistas. Além disso, a diminuição da enfermidade e
controle dos fatores de risco em pacientes portadores de DAC sem diabetes
não tem beneficiado os portadores de DAC com diabetes
(9)
.
Introdução
3
Mesmo após o primeiro evento coronariano agudo, aproximadamente
50% dos portadores de diabetes tipo 2 podem morrer em um ano de
seguimento e metade deles morre antes da chegada a um hospital
(12)
.
Estes dados permitem considerar que a detecção precoce da DAC
pode desempenhar um importante papel na redução da morbi-mortalidade
da DAC em portadores de diabetes tipo 2.
Pacientes diabéticos podem cursar sem manifestação clínica de dor
cardíaca ou até mesmo de infarto do miocárdio, fato que pode contribuir para
o aumento da mortalidade nesses pacientes
(13)
. Eles também podem ser
menos sensíveis às anginas esforço induzidas, potencializando assim um
aumento da dificuldade de se diagnosticar DAC
(13,14),
visto que a incidência
de isquemia miocárdica silenciosa em diabéticos varia entre 8 a 26%,
dependendo da idade e do tempo de duração da doença
(14,15)
.
Pacientes com diabetes tipo 2 têm, freqüentemente, aterosclerose
mais grave que os não diabéticos, permitindo assim maior probabilidade de
isquemia no órgão alvo. Estratégias para revascularizar o miocárdio nesses
pacientes podem conduzir a um alto índice de reestenose ou oclusão do
enxerto, incluindo maior probabilidade de seqüelas
(16,17)
.
O Bypass Angioplasty Revacularization Investigation (BARI)
(18)
observou que a taxa de sobrevida foi melhor nos pacientes diabéticos
tratados com cirurgia que naqueles tratados através da angioplastia. Neste
estudo Stents não foram usados. Por outro lado, na série de pacientes
diabéticos incluídos no estudo “ARTS”
(19)
, observou-se que a sobrevida livre
de eventos foi menor nos pacientes tratados com Stents que naqueles
submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.
Introdução
4
Assim, objetivando avaliar comparativamente pacientes diabéticos e
não diabéticos, portadores de doença arterial coronária, angina estável e
função ventricular preservada, avaliamos prospectivamente, com
seguimento clínico de longo prazo, pacientes submetidos à cirurgia
angioplastia ou ao tratamento clínico.
2. MÉTODOS
Métodos
6
2.1 Seleção dos pacientes
Critérios para inclusão
Foram considerados para inclusão neste estudo, pacientes com
DAC que tivessem obstrução luminar maior que 70% em pelo menos
uma artéria principal diagnosticada visualmente pela cinecoronariografia.
Isquemia miocárdica foi documentada pelo teste ergométrico ou
sintomas anginosos considerados típicos e graduados pela Canadian
Cardiovascular Society (CCS).
Os pacientes foram incluídos neste estudo, se aceitos pelo cirurgião
ou hemodinamicista para as respectivas intervenções e que fosse factível
para qualquer uma das opções terapêuticas.
Após terem assinado o termo de consentimento para o estudo, os
pacientes foram encaminhados para os tratamentos clínico, cirúrgico ou
através da angioplastia. Este estudo foi aprovado pela Comissão Científica
do Instituto do Coração sob o número 946/94/11.
Todos os procedimentos foram realizados de acordo com os termos
da declaração de Helsinque.
Métodos
7
Critérios para não inclusão
Os critérios para não inclusão fundamentaram-se na presença de
angina instável, aneurisma ventricular que requeresse intervenção
cirúrgica, disfunção ventricular com fração de ejeção <45%, e
intervenções percutâneas ou cirúrgicas prévias.
Não foram incluídos pacientes com doenças cardíacas congênitas,
doença valvar, miocardiopatia, impossibilidade do paciente em cooperar
com o protocolo de estudo ou acompanhamento ambulatorial, pacientes
com expectativa de vida limitada à doença grave por neoplasia,
insuficiência renal ou hepática, doença hematológicas ou discrasias
sangüíneas. Além disso, a presença de estenose de 50% ou mais, no
tronco da artéria coronária esquerda, gravidez suspeitada ou planejada,
ou qualquer condição que contra indicasse os tratamentos percutâneos e
cirúrgicos, foram considerados critérios para exclusão do estudo.
Intervenções terapêuticas
Neste estudo, todos os pacientes foram submetidos a um completo
regime terapêutico os quais incluíram: nitratos, aspirina, beta-bloqueadores,
bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA, inibidores da
Hydroxymethylglutaryl-Coenzima-A redutase, ou uma combinação desses
fármacos, a menos que contra-indicados, além da recomendação de dieta
pobre em gorduras saturadas e carboidratos. Insulina e hipoglicemiantes
orais foram prescritos para o melhor controle do diabetes. Todos os
Métodos
8
medicamentos estavam disponíveis sem ônus para os pacientes no Instituto
do Coração e eram prescritos massivamente para os três grupos
terapêuticos. Além disso, foi recomendada aos cirurgiões a abordagem do
maior número de artérias possíveis, contudo revascularização equivalente
para os dois grupos não era mandatória.
Para pacientes encaminhados para o tratamento percutâneo, o
procedimento estava disponível três semanas depois de assinado o termo
de consentimento. Recursos utilizados para terapêutica através de cateter
incluíram: Stents, LASER, aterectomia direcional e balão. A angioplastia foi
realizada de acordo com protocolo padronizado
(20)
. Glicoproteina IIb/IIIa não
foi usada nesse grupo de pacientes e o procedimento percutâneo foi
considerado como sucesso, quando a estenose residual fosse reduzida a
< 30% do diâmetro luminal e fluxo TIMI-3.
Para pacientes encaminhados para revascularização cirúrgica, o
procedimento estava disponível quatro semanas depois de assinado o termo
de consentimento. Revascularização completa foi alcançada, se
tecnicamente factível e com uso de todos os recursos, os quais incluíram:
veia safena, artérias mamárias, artéria radial ou gastroepiplóicas. A técnica
cirúrgica foi utilizada de acordo com o procedimento padronizado
(21)
. O
procedimento também incluiu cardioplegia. Não foi utilizada técnica cirúrgica
sem circulação extracorpórea.
Métodos
9
Seguimento
Eventos clínicos foram considerados a partir da data da assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes tiveram
seguimento clínico ambulatorial trimestralmente no primeiro ano de
seguimento e semestralmente nos anos subseqüentes. Todos os pacientes,
a menos que contra-indicado, submeteram-se ao teste de esforço de acordo
com o protocolo de Bruce na admissão do estudo e também anualmente. Foi
considerado como positivo o surgimento de sintomas anginosos ou, registro
no ECG, depressão do segmento ST (1 mm para homens e 2mm para
mulheres). Exames laboratoriais de rotina foram feitos a cada seis meses,
bem como o ECG de repouso além de ecocardiograma anual.
A cinecoronariografia foi realizada segundo a técnica de Sones ou
Seldinger. Para a obtenção da função ventricular, foi usada a projeção
oblíqua anterior direita e o cálculo da fração de ejeção foi feito segundo a
fórmula de Dodge
(22)
.
Sintomas anginosos foram graduados de acordo com a gravidade,
em 1 a 4 como previamente definido
(23)
. Angina foi considerada instável
somente quando os pacientes recebiam dose plena de medicamentos
antiisquêmicos sem resposta efetiva.
Infarto do miocárdio foi considerado presente na observância de
novas ondas Q patológicas em pelo menos duas derivações do ECG ou,
sintomas de dor torácica característica associado ao aumento do nível sérico
da enzima CK-MB acima de três vezes o valor normal de referência.
Métodos
10
Os objetivos primários do estudo foram definidos como a combinação
dos principais eventos tais como: infarto do miocárdio, morte de origem
cardíaca ou angina instável que necessitasse de intervenção. Foram
considerados objetivos secundários a incidência de sintomas anginosos e o
surgimento de acidente vascular cerebral.
2.2 Análise Estatística
A sobrevida livre de eventos foi definida como o intervalo entre a
assinatura do termo de consentimento informado e a ocorrência do primeiro
evento considerado como objetivo primário ou a última avaliação do
seguimento. A sobrevida livre de eventos foi estimada pelo método de
Kaplan-Meier e as diferenças entre os grupos foram comparadas através do
teste log-rank. Variáveis contínuas foram estimadas por média ± desvio
padrão comparadas entre os três grupos através de análise de variância
com um fator de classificação, seguida de teste de comparações múltiplas
de Turkey. Qui-quadrado e teste exato de Fisher foram usados para
comparar variáveis qualitativas entre os três grupos. Todos os testes foram
bi-caudais e p<0,05 foi considerada estatisticamente significante. As
variáveis que mostraram significância estatística na análise univariada foram
utilizadas para um ajuste de modelo de regressão de Cox multivariada.
Métodos
11
2.3 Características da amostra
No período de maio de 1995 a maio de 2000 foram encaminhados
e submetidos a estudo cinecoronariográfico 21.082 pacientes (Projeto
MASS) com história presuntiva de doença arterial coronária no Instituto do
Coração. Destes, 19.784 (94%) não preencheram os critérios clínicos e
angiográficos determinados para inclusão no estudo. Os mais freqüentes
critérios de exclusão foram: angina instável, estenose luminar arterial
< 70%, cirurgia de revascularização miocárdica e angioplastia coronária
prévia, aneurisma do ventrículo esquerdo, disfunção ventricular grave e
doença valvar concomitante. Os 2.390 pacientes remanescentes (11%)
preencheram simultaneamente todos os critérios clínicos e angiográficos
para qualquer um dos três procedimentos oferecidos, quais sejam,
cirurgia, angioplastia ou tratamento clínico. Desses pacientes, 611 (25%)
foram randomizados para cada uma das opções terapêuticas. Além disto,
481 pacientes (20%) foram excluídos por motivo de recusa de participar
da pesquisa. Os 1.298 pacientes restantes (55%) não aceitaram a
randomização, porém concordaram em participar do estudo, sendo a
indicação terapêutica determinada, ou pelo médico de origem, ou então
pelo médico assistente da própria instituição. Dessa forma, esses
pacientes (1.298) formaram os três grupos terapêuticos desta pesquisa,
sendo assim distribuídos: revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM),
524 pacientes (40,4%), angioplastia coronária percutânea (PCI), 378
pacientes (29,1%) e tratamento clínico (TC), 396 pacientes (30,5%).
Métodos
12
A verificação dos dados clínicos, do surgimento dos sintomas, da
ocorrência de eventos e do óbito foi encerrada em maio de 2005. O tempo
de duração máxima individual do seguimento foi de cinco anos. A seleção
dos pacientes encaminhados para um dos três tipos de tratamento formou
grupos semelhantes entre si.
Os pacientes diabéticos em relação aos não diabéticos tiveram
média de idade maior, percentual maior de pacientes do sexo feminino, de
hipertensão arterial, de doença coronária biarterial e de cirurgia de
revascularização do miocárdio. Além disso, os pacientes diabéticos tiveram
percentual menor em relação aos níveis de LDL colesterol e tabagismo. Em
relação às demais variáveis, tais como: IAM prévio, níveis de colesterol
total, HDL colesterol e de triglicérideos foram homogêneas entre os dois
grupos (Tabela 1).
Métodos
13
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes
relacionadas ao DM e NDM
Característica DM NDM p
Características demográficas
Idade (anos)* 61 + 9 59 + 9 0,004
Feminino (%)** 33 26 0,006
Fumante (%)** 26 36 0,001
Tratamento**
PCI 24 32
RCM 44 38 0,006
TC 32 30
História clínica admissional
Infarto do miocárdio (%)** 36 37 0,644
Hipertensão (%)** 68 51 0,001
Laboratório (mg/dL)
Colesterol total* 222 + 49 227 + 46 0,086
LDL colesterol* 146 + 41 152 + 38 0,019
HDL colesterol* 37 + 10 38 + 10 0,159
Triglicérides* 206 + 136 184 + 91 0,144
Dados angiográficos**
Doença Uniarterial (%) 13 19
Doença Biarterial (%) 31 33 0,011
Doença Triarterial (%) 56 48
* teste da soma de postos de Wilcoxon
** teste qui-quadrado
TC= tratamento clínico; PCI= angioplastia; RCM= cirurgia de revascularização miocárdica;
DM= Diabetes Mellitus;NDM: não diabéticos
3. RESULTADOS
Resultados
15
Dos 1.298 pacientes, 214 (16,5%) eram portadores de estenose
uniarterial, 420 (32,5%) eram biarterial, e 664 (51%) tinham estenose nas
três artérias coronárias principais. Além disso, 499 (38,5%) pacientes eram
portadores de Diabetes Mellitus e 799 (61,5%) não possuíam essa
enfermidade. A distribuição dos pacientes portadores de diabetes
relacionados ao número de artérias coronárias comprometidas e os tipos
de procedimento terapêutico aplicado estão listados na Tabela 1.
Tabela 2. Distribuição dos pacientes segundo comprometimento
arterial e presença de DM
Uniarterial Biarterial Triarterial Subtotal
DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM
Total
Clínico 23 49 55 71 80 118 158 238 396
Cirúrgico 23 47 58 86 140 170 221 303 524
Angioplastia 21 51 41 109 58 98 120 258 378
Subtotal 67 147 154 266 278 386 499 799 1298
Total 214 420 664 1298 1298
DM = Diabetes Mellitus; NDM = Sem Diabetes Mellitus
Resultados
16
3.1 Resultados imediatos
Não foram observadas diferenças significativas relativas às
complicações no período de internação hospitalar entre os pacientes
submetidos à cirurgia ou à angioplastia. Os mesmos resultados foram
observados em relação à ocorrência de infarto do miocárdio. Nenhum
paciente do grupo cirúrgico necessitou de angioplastia ou reoperação no
período hospitalar, contudo dois pacientes do grupo angioplastia
necessitaram de nova angioplastia antes da alta hospitalar.
Tratamento clínico
Durante os 5 anos de seguimento, dos 396 pacientes encaminhados
para o tratamento clínico, 35 (8,83%) foram vitimados de infarto não
complicado do miocárdio, 53 (13,38%) foram encaminhados para a cirurgia
de revascularização e 23 (5,80%) receberam angioplastia por apresentarem
angina refratária ao tratamento. Durante este período de seguimento, 66
(16,66%) morreram por causas cardíacas. Além disso, nove (2,30%) foram
acometidos de acidente vascular cerebral. Ainda neste período, 12 (3,0%)
pacientes não completaram o acompanhamento.
Resultados
17
Tratamento cirúrgico
Dos 524 pacientes encaminhados para o tratamento cirúrgico, 519
(99%) receberam a revascularização enquanto 5 (1%) foram tratados de
maneira conservadora por terem recusado o procedimento cirúrgico.
Desses, quatro permaneceram vivos até o final da análise.
Pacientes multiarteriais encaminhados para a cirurgia receberam
uma média de 3,4 ± 0,9 enxertos por paciente. Revascularização completa
foi alcançada em 78% dos pacientes e pelo menos uma artéria torácica
interna esquerda foi aplicada como anastomose em 94% dos pacientes.
Duplo enxerto das artérias torácicas internas associadas à artéria
radial foi usado em 41% dos pacientes. Além disso, a artéria epigástrica foi
empregada, como anastomose, em 10% dos pacientes.
Durante os cinco anos de seguimento, 18 (3,43%) dos pacientes desse
grupo foram acometidos de infarto não complicado do miocárdio, 11 (2,09%)
foram encaminhados para angioplastia e 8 (1,52%) receberam nova cirurgia
de revascularização miocárdica, por apresentarem angina refratária ao
tratamento. Além disso, neste período de seguimento, 62; (11,83%) dos
pacientes morreram por causas cardíacas. Além disso, 20 (3,0%) foram
vitimados de acidente vascular cerebral. Durante o seguimento, 45 (8,60%)
pacientes não completaram o acompanhamento.
Resultados
18
Angioplastia coronária
Dos 378 pacientes encaminhados para angioplastia, 369 (97%)
receberam o tratamento indicado. Seis (1,7%) foram encaminhados à
cirurgia por apresentarem angina instável antes da intervenção percutânea.
Dois (0,5%) morreram antes de receberem o tratamento. As mortes foram
ocasionadas por acidente ocupacional e automobilístico. Além disso, três
(0,8%) pacientes receberam tratamento clínico por terem recusado o
procedimento por cateter. Dois desses pacientes permaneceram vivos até o
final deste estudo.
Os pacientes encaminhados para angioplastia tiveram uma média de
2,2 ± 0,8 vasos dilatados por paciente. Procedimentos multiarteriais foram
alcançados em 298 (81%) deles. Os procedimentos alcançados com sucesso
foram obtidos em 94% dos pacientes nos quais a angioplastia foi realizada e
pelo menos um Stent foi implantado em 301 (82%).
Revascularização completa (definida como intervenção com sucesso
em todas as artérias com estenose luminar de, pelo menos, 70%), foi
alcançada em 61% dos pacientes. Dois (0,5%) pacientes, nos quais o
procedimento não teve sucesso, porém não se observaram complicações,
foram encaminhados para cirurgia eletiva de revascularização miocárdica.
Além disso, outros dois (0,5%) necessitaram de nova angioplastia antes da
alta hospitalar.
Resultados
19
Durante os cinco anos de seguimento, 77 (20,37%) pacientes foram
submetidos a angioplastia adicional e 37 (9,78%) à cirurgia eletiva de
revascularização miocárdica. Nesse período, 33 (8,73%) pacientes foram
vitimados de infarto não complicado do miocárdio, 10 (2,60%) foram
acometidos de acidente vascular cerebral. Além disso, 42 (11,11%) tiveram
mortes relacionadas ao coração. Neste grupo, 14 (3,70%) foram perdidos
do acompanhamento.
Sobrevida livre de eventos
Quando analisamos a mortalidade geral dos 1298 pacientes,
observamos, independentemente do tipo de terapêutica empregada,
significativa diferença entre os pacientes diabéticos e não diabéticos
(p=0,005) (Figura 1). Por outro lado, quando analisamos a incidência de
eventos combinados entre pacientes DM e NDM independentemente da
terapêutica aplicada, observamos uma tendência favorável aos pacientes
NDM (p=0,061) (Figura 2). Por outro lado, observamos significativo
percentual de incidência de eventos nos pacientes DM tratados de maneira
conservadora, quando comparados com aqueles que receberam o
tratamento cirúrgico, independentemente do número de artérias
comprometidas (p<0,001) (Figura 3). Além disso, quando se considerou a
combinação, cirurgia mais angioplastia, como intervenção, e relacionou-se à
incidência de morte, observamos pior prognóstico para os pacientes tratados
clinicamente (p=0,004) (Figura 4). Este resultado foi mais bem avaliado na
análise multivariada,
Resultados
20
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
p=0,005
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
NDM
DM
p=0,005
100
80
60
40
20
0
Figura 1. Curva livre de morte cardíaca na população estudada
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
NDM
DM
p=0,061
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
NDM
DM
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
NDM
DM
NDM
DM
p=0,061
Meses após a entrada no estudo
Figura 2. Curva livre de eventos combinados em pacientes DM e NDM na
população estudada
Resultados
21
100
80
60
40
20
0
p
p
<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
1
1
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
p<0,001
100
80
60
40
20
0
p
p
<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
1
1
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
100
80
60
40
20
0
p
p
<
<
0
0
,
,
0
0
0
0
1
1
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
p<0,001
Figura 3. Curva livre de eventos combinados em pacientes diabéticos com
tratamento cirúrgico vs clínico
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
0
0
0
0
4
4
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
Angioplastia
p=0,004
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
0
0
0
0
4
4
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
Angioplastia
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
0
0
0
0
4
4
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
Cirúrgica
Clínico
Angioplastia
Cirúrgica
Clínico
Angioplastia
p=0,004
Figura 4. Curva livre de morte em pacientes diabéticos entre grupos intervenção vs
tratamento clínico
Resultados
22
Comprometimento uniarterial
Os 214 pacientes portadores de estenose uniarterial, que receberam
os tratamentos clínico, cirúrgico ou angioplastia, evoluíram de maneira
semelhante quando se avaliaram os eventos combinados
independentemente da presença do diabetes. Nesse grupo, 14 pacientes
morreram, outros 14 foram vitimados de infarto não fatal e 42 receberam
intervenções adicionais. Os eventos principais do estudo selecionados por
grupo terapêutico estabelecido para pacientes diabéticos e não diabéticos,
com envolvimento uniarterial, estão listados na Tabela 3. Quando se
considerou a combinação, cirurgia mais angioplastia, versus tratamento
clínico relacionado à DM e incidência de eventos por grupo terapêutico,
verificou-se pior prognóstico para pacientes do grupo clínico (p=0,016)
(Figura 5).
Tabela 3. Distribuição dos pacientes uniarteriais segundo os eventos
estratificado por tratamento e DM
Morte Infarto RCM PCI Subtotal Total
DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM
Clínico 3(23) 3(49) 2(23) 3(49) 5(49) 4(49) 1(23) 2(49) 23 49 72
Cirúrgico 0(23) 2(47) 0(23) 3(47) 0(23) 0(47) 0(23) 0(47) 23 47 70
Angioplastia 3(21) 3(51) 2(21) 4(51) 4(21) 6(51) 4(21) 16(51) 21 51 72
Subtotal 6(67) 8(147) 4(67) 10(147) 9(67) 10(147) 5(67) 18(147) 67 147 214
Total 14(214) 14(214) 19(214) 23(214) 214 214
RCM = Revascularização cirúrgica do miocárdio; PCI = Angioplastia; DM = Diabetes Mellitus; NDM = Sem Diabetes Mellitus
a(b): a=número de eventos; b=total de pacientes
Resultados
23
100
80
60
40
20
0
Meses após a entrada no estudo
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p=0,016
100
80
60
40
20
0
Meses após a entrada no estudo
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
100
80
60
40
20
0
Meses após a entrada no estudo
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p=0,016
Figura 5. Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM com doença
uniarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo intervenção (RCM + PCI)
Comprometimento biarterial
Nos 420 pacientes portadores de estenose biarterial, que receberam
uma das três formas terapêuticas, observamos a mesma tendência de
ocorrência de eventos combinados nos pacientes diabéticos e não
diabéticos, independentemente da terapêutica aplicada. Nesse grupo, 56
pacientes morreram, 33 foram vitimados de infarto não fatal e outros 79
receberam intervenções adicionais. Os eventos principais do estudo,
selecionados por grupo terapêutico, estabelecidos para pacientes diabéticos
e não diabéticos estão listados na tabela 4. Considerando-se a mesma
combinação (cirurgia mais angioplastia) versus tratamento clínico
relacionado à DM, verificou-se pior prognóstico para os pacientes tratados
clinicamente (p<0,001) (Figura 6).
Resultados
24
Tabela 4. Distribuição dos pacientes biarteriais segundo os eventos
estratificado por tratamento e DM
Morte Infarto RCM PCI Subtotal
DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM
Total
Clínico
14
(5)
8
(71)
8
(55)
7
(71)
8
(55)
11
(71)
6
(55)
8
(71)
55 71 126
Cirúrgico
6
(58)
13
(86)
2
(58)
5
(86)
2
(58)
1
(86)
0
(58)
3
(86)
58 86 144
Angioplastia
4
(41)
11
(109)
5
(41)
6
(109)
8
(41)
4
(109)
9
(41)
19
(109)
41 109 150
Subtotal
24
(154)
32
(266)
15
(154)
18
(266)
18
(154)
16
(266)
15
(154)
30
(266)
154 266 420
Total
56
(420)
33
(420)
34
(420)
45
(420)
15
(420)
266
(420)
420
RCM = Revascularização cirúrgica do miocárdio; PCI = Angioplastia; DM = Diabetes Mellitus; NDM = Sem Diabetes Mellitus
Meses após a entrada no estudo
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p<0,001
Meses após a entrada no estudo
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
Meses após a entrada no estudo
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre eventos combinados (%)
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p<0,001
Figura 6. Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM com
doença biarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo intervenção (RCM + PCI)
Resultados
25
Comprometimento triarterial
Nos 664 pacientes portadores de estenose triarterial, observamos
que independentemente da terapêutica aplicada ou da presença de
diabetes, não foram observadas diferenças significantes em relação à
incidência de eventos entre os três grupos terapêuticos. Nesse grupo, 99
pacientes morreram, 39 foram vitimados de IAM e 88 receberam novas
intervenções. Os eventos principais do estudo, selecionados por grupo
terapêutico, número de artérias comprometidas, estabelecidos para
pacientes DM e NDM, estão listados na tabela 5. Considerando-se, por
outro lado, a combinação (cirurgia mais angioplastia) versus tratamento
clínico, observamos pior prognóstico para pacientes que receberam
tratamento clínico (p=0,001) (Figura 7). Mesmo avaliando-se isoladamente
o tratamento conservador versus cirurgia, notou-se pior prognóstico para o
tratamento clínico.
Tabela 5. Distribuição dos pacientes triarteriais segundo os eventos
estratificado por tratamento e DM
Morte Infarto RCM PCI Subtotal
DM
NDM DM NDM DM NDM DM NDM DM NDM
Total
Clínico
21
(80)
16
(118)
7
(80)
8
(118)
9
(80)
16
(118)
2
(80)
4
(118)
80 118 198
Cirúrgico
22
(141)
19
(169)
5
(141)
3
(169)
2
(141)
3
(169)
3
(141)
5
(169)
141 169 310
Angioplastia
9
(58)
12
(98)
6
(58)
10
(98)
6
(58)
9
(98)
12
(58)
17
(98)
58 98 156
Subtotal
52
(279)
47
(385)
18
(279)
21
(385)
17
(279)
28
(385)
17
(279)
26
(385)
279 385 664
Total
99
(664)
39
(664)
45
(664)
43
(664)
279
(664)
385
(664)
664
RCM = Revascularização cirúrgica do miocárdio; PCI = Angioplastia; DM = Diabetes Mellitus; NDM = Sem Diabetes Mellitus
Resultados
26
Meses após a entrada no estudo
Probabilidade livre eventos combinados (%)
100
80
60
40
20
0
pp==
00
,,
00
00
11
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p=0,001
Meses após a entrada no estudo
Probabilidade livre eventos combinados (%)
100
80
60
40
20
0
pp==
00
,,
00
00
11
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p=0,001
Figura 7. Curva livre de eventos por grupo terapêutico entre pacientes DM com doença
triarterial submetidos a tratamento clínico vs grupo intervenção (RCM + PCI)
Mortes relacionadas ao coração
Nesta amostra não observamos diferenças de mortalidade
estatisticamente significante entre pacientes diabéticos e não diabéticos nos
grupos uniarterial (p=0,89) (Figura 8) ou biarterial (p=0,129) (Figura 9).
Todavia o grupo de pacientes triarteriais revelou-se de maior gravidade,
alcançando significativa diferença estatística entre os pacientes DM e NDM
(p=0,012) (Figura 10). Houve seis (2,80%) mortes de pacientes diabéticos
versus 8 (3,73%) de pacientes não diabéticos no grupo uniarterial, 24
(5,71%) versus 32 (7,61%) no grupo biarterial e 52 (7,83%) versus 47
(7,07%) no grupo triarterial, respectivamente.
Resultados
27
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre de morte (%)
p
p
=
=
0
0
,
,
8
8
9
9
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
p=0,89
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre de morte (%)
p
p
=
=
0
0
,
,
8
8
9
9
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
100
80
60
40
20
0
Probabilidade livre de morte (%)
p
p
=
=
0
0
,
,
8
8
9
9
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
NDM
DM
p=0,89
Figura 8. Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com doença
uniarterial
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
1
1
2
2
9
9
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
p=0,129
NDM
DM
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
1
1
2
2
9
9
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
p=0,129
NDM
DM
NDM
DM
Figura 9. Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com doença
biarterial
Resultados
28
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
0
0
1
1
2
2
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
p=0,012
100
80
60
40
20
0
p
p
=
=
0
0
,
,
0
0
1
1
2
2
Probabilidade livre de morte (%)
Meses após a entrada no estudo
NDM
DM
NDM
DM
p=0,012
Figura 10. Curva livre de morte cardíaca em pacientes DM e NDM com doença
triarterial
Revascularização adicional
Observamos uma diferença estatisticamente significante entre os três
grupos terapêuticos em relação à necessidade de novas intervenções.
Considerando o grupo clínico comparado ao grupo intervenção (cirurgia e
angioplastia) observa-se diferença estatisticamente significativa em relação
à necessidade de novas intervenções (p=0,044) (Figura 11). Quando se
comparou o grupo angioplastia com o grupo cirurgia, observamos
significativa diferença entre eles independentemente do número de artérias
comprometidas, ou seja, 43 (12,6%) intervenções no grupo angioplastia
versus 7 (1,5%) intervenções no grupo cirurgia (p<0,001) (Figura 12). O
mesmo comportamento foi observado na comparação entre o grupo clínico e
o cirúrgico, ou seja, 27 (8,13%) intervenções no grupo clínico versus sete
(1,5%) intervenções no grupo cirúrgico (p<0,001) (Figura 13).
Resultados
29
100
80
60
40
20
0
Pr
Figura 11. Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do grupo
clínico vs intervenção (RCM + PCI)
Figura 12. Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do grupo PCI
vs RCM
obabilid de a inte en (%)ade nov rv ção
Meses após a entrada no estudo
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p<0,044
100
80
60
40
20
0
Pr ilid de a inte en (%)
Meses após a entrada no estudo
Intervenção (RCM + PCI)
Clínico
p<0,044
ção rv novadeobab
100
80
60
40
20
0
Probabilidade de nova intervenção (%)
Meses após a entrada no estudo
RCM
PCI
p<0,001
Resultados
30
100
80
60
40
20
0
Probabilidade de nova intervenção (%)
Meses após a entrada no estudo
RCM
PCI
p<0,001
Figura 13. Curva livre de novas intervenções entre pacientes DM do grupo
clínico vs RCM
Análise multivariada dos eventos combinados
Houve um efeito significante entre presença de DM em relação ao
tratamento estabelecido. O DM aumentou o risco de incidência de
eventos combinados em 1,317 em relação aos pacientes NDM. A
angioplastia aumentou o risco em 1,382 em relação ao tratamento clínico,
enquanto que a cirurgia foi protetora em relação ao tratamento clínico
(Tabela 6).
Esses riscos foram corrigidos por idade, sexo, tabagismo,
hipertensão arterial, LDL colesterol e número de artérias comprometidas.
Resultados
31
Tabela 6. Modelo de regressão de Cox para eventos combinados
Variável Risco Relativo IC 95% P
Angioplastia / Clínico 1,382 1,042 1,834 0,025
Cirurgia / Clínico 0,398 0,281 0,564 <0,001
DM / NDM 1,317 1,017 1,704 0,037
Corrigido por: idade, sexo, tabagismo, hipertensão, LDL colesterol, doença Uni, Bi ou Triarterial
Análise multivariada do óbito
Não observamos o efeito do tratamento na análise de regressão de
Cox para o óbito na população estudada, contudo a presença do DM
aumentou o risco de óbito em 1,778 em relação aos NDM (Tabela 7).
Esses riscos foram corrigidos por idade, sexo, tabagismo,
hipertensão arterial, LDL colesterol e número de artérias comprometidas.
Tabela 7. Modelo de regressão de Cox para óbito
Variável Risco Relativo IC 95% P
Angioplastia / Clínico 0,948 0,558 1,611 0,845
Cirurgia / Clínico 0,585 0,341 1,003 0,052
DM / NDM 1,778 1,135 2,784 0,012
Corrigido por: idade, sexo, tabagismo, hipertensão, LDL colesterol, doença Uni, Bi ou Triarterial
4. DISCUSSÃO
Discussão
33
Distúrbios pluri-metabólicos associados a diabetes mellitus (DM)
podem comprometer os esforços multidisciplinares dirigidos ao controle da
DAC. Respostas adversas ao tratamento percutâneo (PCI) em pacientes
portadores de DM são freqüentes e de difícil controle. Essa condição reflete
as diferentes causas das reestenoses nessa amostra de pacientes quando
comparada com pacientes não diabéticos (NDM) submetidos a intervenções
semelhantes. Além disso, o DM é reconhecido como fator de pior
prognóstico em longo prazo nos pacientes submetidos a RCM quando
comparados com pacientes NDM que receberam o mesmo tipo de
tratamento. Essas observações sugerem que, independentemente da
intervenção empregada, os pacientes com DM têm pior prognóstico. Isto
posto, permitimo-nos alguns questionamentos: A DAC associada ao DM,
está particularmente inclinada a tornar-se generalizada, manifestar-se em
múltiplas artérias e apresentar-se por evolução de instabilização da placa
aterosclerótica e, conseqüentemente, do quadro clínico. Essa condição torna
possível a instalação da síndrome isquêmica aguda. Uma outra observação
considera que a resposta do vaso coronariano nos pacientes com DM
encaminhados a PCI é provavelmente menos favorável à intervenção que a
dos pacientes NDM. De fato o risco de reestenose comprometendo o
prognóstico dos pacientes submetidos a PCI é considerado maior nos
pacientes DM que naqueles NDM
(16,24)
. Por outro lado, o Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation (BARI) demonstrou que após cinco anos de
seguimento, o percentual de sobrevida foi maior nos pacientes DM que
receberam RCM que aqueles que receberam PCI
(18)
. Esses resultados
devem considerar que para o tratamento percutâneo não foram utilizados
Discussão
34
Stents. Outro dado importante diz respeito à observação de menor
incidência de reestenose nos pacientes diabéticos submetidos à PCI com
Stents comparados com aqueles que receberam somente o balão
(25)
. Estudo
mais recente em pacientes diabéticos incluídos no estudo ARTS
(26)
com
seguimento de cinco anos, mostrou que a necessidade de reintervenções
foi maior nos pacientes que receberam Stents quando comparados com
aqueles que foram submetidos a RCM. A necessidade de reintervenções
foi maior (42,9% vs 10,9%) comparado com pacientes não diabéticos
(27,5% vs 8,4%), respectivamente p<0,001 para ambas as comparações.
Estabelecida a superioridade da intervenção cirúrgica sobre a intervenção
percutânea em pacientes diabéticos de maneira geral é oportuno salientar
que esses estudos não separaram os pacientes por número de artérias
comprometidas ou por função ventricular. Assim resta estabelecer nesse
cenário do DM associado a DAC, qual das duas formas de intervenções, PCI
ou RCM, interfere no aumento da sobrevida desses pacientes. Além disso,
um enigma análogo se interpõe entre as duas formas de intervenções e diz
respeito ao tratamento clínico da DAC associado ao DM.
Em nossa amostra observamos diferença estatisticamente
significativa entre a mortalidade de pacientes DM versus pacientes NDM
independentemente do número de artérias comprometidas ou do tipo de
tratamento realizado (p=0,005). Por outro lado, quando se analisou a
incidência de eventos combinados (morte, infarto não fatal ou
necessidade de novas intervenções) nas mesmas condições anteriores,
observou-se somente uma tendência de pior prognóstico para pacientes
diabéticos (p=0,061).
Discussão
35
Na análise multivariada, considerou-se o DM como uma variável
preditora de pior prognóstico (maior risco de morte), independentemente do
tratamento realizado.
Quando se analisou a incidência de morte entre pacientes diabéticos
tratados clinicamente, observou-se pior prognóstico quando comparados
com aqueles que receberam qualquer tipo de intervenção,
independentemente do número de artérias comprometidas. Além disso,
observamos que somente nos pacientes triarteriais, os NDM tiveram menor
incidência de morte comparados com pacientes DM.
Quando se comparou a necessidade de novas intervenções entre
pacientes diabéticos que receberam tratamento clínico versus pacientes que
receberam PCI ou RCM, verificamos diferença significativa entre os grupos,
revelando pior prognóstico para pacientes com tratamento clínico.
Outros estudos randomizados e comparativos entre o tratamento
medicamentoso versus intervencionista (ambos PCI ou RCM) revelaram que
para pacientes com função ventricular preservada e angina estável,
independentemente do número de artérias envolvidas, houve similaridade da
incidência de morte de origem cardíaca
(27,28)
. Nessas amostras o percentual
de DM variou de 20 a 30%. Cabe aqui ressaltar que, em uma população de
diabéticos, encontramos pacientes com diferentes níveis prognósticos
relacionados ao grau da enfermidade diabética, ou seja, aqueles que
necessitam de baixas doses de hipoglicemiante oral ou simplesmente dietas
restritivas e aqueles com grau avançado da doença onde se incluem
alterações macro vasculares e renais e que dependem da insulina para o
efetivo controle da moléstia.
Discussão
36
Assim, atento a essas condições, a análise global dos diabéticos
dessa amostra de pacientes revelou maior incidência de LDL-colesterol,
maior número de fumantes, de pacientes hipertensos e com
hipertrigliceridemia. Além disso, esses pacientes tinham maior incidência de
doença coronária triarterial quando comparados com os pacientes NDM.
Dessa forma, o prognóstico de pacientes portadores de DAC
associado a DM deve ser analisado no contexto de uma enfermidade
plural com diferentes estadiamentos de evolução e com envolvimento em
múltiplos órgãos.
Implicações clínicas
A enfermidade diabética é admitida como fator potencial de pior
prognóstico a curto e médio prazo, aumentando substancialmente os riscos
para associação com a doença arterial coronária, acidente cérebro vascular
e aterosclerose periférica, com conseqüências clínicas para instalação
precoce de IAM, isquemia de membros inferiores e morte. Uma abordagem
medicamentosa intensa direcionada para o controle da glicemia, da
correção da dislipemia, da hipertensão arterial e da inibição agregação
plaquetária pode provavelmente reduzir os efeitos adversos dos eventos
cardiovasculares. Em pacientes com doença aterosclerótica a cirurgia de
revascularização é freqüentemente necessária para proteção do órgão-
alvo. A escolha da intervenção percutânea ou cirurgia cardíaca
convencional depende de diversos fatores entre os quais estão incluídos o
Discussão
37
estado anginoso, a presença e o grau de comorbidades e a região
circulatória envolvida. O médico e especialmente o médico cardiologista
devem estar inteirados para importante relação entre o diabetes e a
aterosclerose e estar preparados para instituir a medicação apropriada ou
uma intervenção terapêutica objetivando reduzir o risco de morte ou a
incapacitação desses pacientes.
5. CONCLUSÕES
Conclusões
39
Os pacientes diabéticos tiveram mortalidade significativamente
aumentada quando comparada com os pacientes não diabéticos,
independentemente da terapêutica empregada,
Os pacientes diabéticos que receberam tratamento clínico tiveram
pior prognóstico que aqueles que receberam intervenções. Nesses
pacientes, observou-se maior número de novas intervenções no grupo
angioplastia quando comparado com o grupo cirúrgico.
6. REFERÊNCIAS
Referências
41
1. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics -2004
Update. Dallas; 2003.
2. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome
among us adults: findings from the third national health and nutrition
examination survey. JAMA. 2002;287:356-9.
3. Hockman JS, Mccabe CH, Stone PH, Becker RC, Cannon CP, Fraulini
TD, Thompson B, Steingart R, Knatterud G, Braunwald E. For the Timi
Investigators. Outcome and profile of women and men presenting with
acute coronary syndromes:a report from TIMI IIIB. TIMI Investigators.
Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 1977;30:141-8.
4. Scirica BM, Mohterno DJ, Every NR, Anderson HV, Aguirre FV, Granger
CB, Lambrew CT, Rabbani LE, Arnold A, Sapp SK, Boot JE, Ferguson
JJ, Cannon CP. The GUARANTEE Investigators. Differences between
men and women in the management of unstable angina pectoris (The
Guarantee Registry). Am J Cardiol. 1999;84:1145-50.
5. Malmberg K, Rydén L. Myocardial infarction in patients with diabetes
mellitus. Eur Heart J. 1988;9:259-64.
6. Bitti JA, Strony J, Brinker JA, Ahmed WH, Meckel CR, Chaitman BR,
Maraganore J, Deutsch E, Adelman B. Hirulog angioplasty study
investigators treatment with bivaludin (Hirulog) as compared with
heparin during coronary angioplanty for unstable or postinfarction
angina. N Engl J Med. 1995;333:764-9.
7. Topol EJ, Fuster V, Harrington RA, Califf RM, Kleiman NS, Kereiaskes
DJ, Cohen M, Chapekis A, Gold HK, Tannenbaum MA, Konetirao A,
Debowey D, Schartz D, Hensis M, Chesebro J. Unstable angina
/myocardial infarction:recombinant hirudin for unstable angina pectoris:a
multicenter randomized angiographic trial. Circulation. 1994;89:1557-66.
Referências
42
8. Stone PH, Thompson B, Anderson HV, Kronemberg MW, Gibson S,
Rogers WJ, Diver DJ, Therous P, Warnica JW, Nasmith Gl, Braumwald
E. Influence of race, sex and age on management of unstable angina
and non-Q wave myocardial infarction:the TIMI III Registry. JAMA.
1996;275:1104-12.
9. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Diabetes and decline in heart disease
mortality in US adults. JAMA. 1999;281:1291-7.
10. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risck
factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the
Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 1993;16:434-4.
11. Uusitupa MI, Niskanem LK, Sütonen O,Voutilainen E, Pyöraä K. Ten-
year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities
in lipoprotein composition in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic and
non- diabetic subjects. Diabetologia. 1993; 36:1175-84.
12. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from
coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in
nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl
J Med. 1998;339:229-34.
13. Chiariello M, Indolfi C. Silent myocardial ischemia in patients with
diabetes mellitus. Circulation. 1996;93:2089-91.
14. Janand-Devenne B, Savin B, Habib G, Bory M, Vague P, Lassmann-
Vague V. Silent myocardial ischemia in patients with diabetes. Diabetes
Care. 1999;22:1396-400.
15. Koistinen MJ. Prevalence of asymptomatic myocardial ischaemia in
diabetic subjects. BMJ. 1990;301:92-5.
Referências
43
16. Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey SF, Currier JW, Coronary
angioplasty in diabetic patients. The National Heart, Lung, and Blood
Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry.
Circulation. 1996;94:1818-25.
17. Stein B, Weintraub WS, Gebhart SGO, Cohen-Bernstein CL, Gronswald
R, Liberman HP, Douglas JS Jr, Morris C, King SB 3rd. Influence of
diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous
transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1995;91:979-89.
18. Influence of diabetes on 5-year mortality in a randomized trial
comparing CAGB and PTCA in patients with multivessel disease: the
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation.
1997;96:1761-9.
19. Abizaid A, Costa MA, Centemero M, Abizaid AS, Legrand VMG, Limet
RV, Schuler G, Mohr FW, Lindeboom W, Sousa AG, Souza JE, van Hout
B, Hugenholtz PG, Unger F, Serruys PW. Arterial Revascularization
Therapy Group. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on
percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease
patients:insights from the Arterial Revascularizations Therapy Stud
(ARTS) trial. Circulation. 2001;104:533-8.
20. Douglas JR, King SBIII, Roubim GS. Techmique of percutaneous
Transluminal angioplasty of coronary, renal mesenteric and peripheral
arteries. In: Hurst JW, Schlant RC, Rackehy CE, editors. The heart. 7
th
ed. New York: Mc Graw Hill;1990.2131-56.
21. Jones EL, Craver JM, King SB. 3
rd
, Douglas JS, Bradford JM, Brown M,
Bone DK, Hatcher CR Jr. Clinical, anatomic and functional descriptors
influencing morbidity, survival and adequacy of revascularization
following coronary bypass. Ann Surg. 1980;192:390-402.
Referências
44
22. Dodge HT, Sandler H, Baxley WA, Hawbly RR. Usefulness and
limitations of radiographic methods for determining left ventricular
volume. Am J Cardiol. 1966;18:10-24.
23. Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54:522-3.
24. Stein B, Weintraub WS, Gebhart SGO, Cohen-Bernstein CL, Gronswald
R, Liberman HP, Douglas JS Jr, Morris C, King SB 3rd. Influence of
diabetes mellitus on early and late outcome after percutaneous
transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1995;91:979-89.
25. Van Behle E, Bauters C, Hubert E, Bodart JC, Abolmaali K, Meurice T,
McFadden EP, Lablanche JM, Bertrand ME. Reestenosis rates in
diabetics patients: a comparison of coronary stenting anal balloon ATC
in native coronary vessels. Circulation. 1997;96:1454-60.
26. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Souza JE, Jatene A, Bonnier
JJ, Shonberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Bachax B, Hugenholtz
PG, Firth BG, Unger F. Five years outcomes after coronary stenting
versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease:the final
analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS)
randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):589-91.
27. Califf RM, Harrell FE Jr, Lee kl, Rankin JS, Hlatky MA, Mark DB, Jones
RH, Muhlbaier LH, Oldhamm HN Jr, Prior DB. The evolution of medical
therapy for coronary disease: a 15 year perspective. JAMA.
1989;261:2077-86.
28. CABRI Trial Participants. First- year results of CABRI (Coronary
Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). Lancet.
1995;346:1179-84.
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